Текст
Стивен КОЭН Ричард БЕРНС
Сент-Луис • Вашингтон • Торонто • Санкт-Петербург
“Mosby”
Анжелика КУАДЖЕ, Олег ШУЛЬГА
“Мир и семья-95”, “Интерлайн”
эндодонтия
PATHWAYS of the PULP
Edited by
STEPHEN COHEN, M.A., D.D.S., F.I.C.D., F.A.C.D.
Clinical Professor and Chairman, Department of Endodontics,
University of the Pacific School of Dentistry, San Francisco, California;
Diplomate, American Board of Endodontics
RICHARD C. BURNS, D.D.S., F.I.C.D., F.A.C.D.
Assistant Clinical Professor, Department of Endodontics,
University of the Pacific School of Dentistry, San Francisco, California;
Diplomate, American Board of Endodontics
FOURTH EDITION
with 36 contributors,
2141 illustrations, and 1 color plate
Principal illustrator, Richard C. Burns
The C.V. Mosby Company
ST. LOUIS • WASHINGTON D. C. • TORONTO 1987
эндодонтия
Под редакцией
Стивена КОЭНА, Ричарда БЕРНСА
Перевод с английского языка
кандидата медицинских наук
О. А. Шульги и А. Б. Куадже
36 авторов,
2141 иллюстрация и 1 цветная вклейка
Главный иллюстратор Ричард Бернс
“Мосби”
СЕНТ-ЛУИС • ВАШИНГТОН • ТОРОНТО • 1987
Издание на русском языке
А. Б. Куадже и О. А. Шульги
Санкт-Петербург
“Мир и Семья-95”, “Интерлайн” 2000
ББК 617.5
Э64
серия книг для специалистов-^
ПРОФЕССИОНАЛА
'Мир и Семья'»"Интерлаин", Санкт Петфоург^ИИ
ЭНДОДОНТИЯ
перевод с английского О. А. Шульги и А. Б. Куадже
Главный научный консультант
Г. А. ХАЦКЕВИЧ,
академик Международной академии интегративной антропологии, д-р мед. наук,
профессор, зав кафедрой стоматологии детского возраста
и профилактики стоматологических заболеваний СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова
Редакционный совет:
канд. мед. наук, доцент кафедры стоматологии детского возраста
и профилактики стоматологических заболеваний СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова А. М. СОЛОВЬЁВА, главный редактор
Засл, врач России, академик МАИ ЭБ, член-корр. ПАНИ, д-р мед. наук С. Б. УЛИТОВСКИЙ,
д,-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой гистологии, эмбриологии и цитологии
СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова В. Л. БЫКОВ,
канд. мед. наук, старший научный сотрудник НИИЭМ им. Пастера Н. А. ЧАЙКА,
гл. врач стоматологического центра «МЕКО» И. М. КАЖДАН,
канд. мед. наук, доцент, зав кафедрой терапевтической стоматологии
Винницкого медицинского института В. Н. КУЛЫГИНА,
канд. мед. наук, доцент СПбМАПО А. В. ВАСИЛЬЕВ
Э 64 Эндодонтия. IПеревод с английского О. А. Шульги, А. Б. Куадже. — С.-Петербург: НПО «Мир
и семья-95», ООО «Интерлайн», 2000. — 696 с., илл.
Впервые на русском языке издается всемирно известный труд "Pathways of the Pulp” (русское название
«Эндодонтия»), по которому осваивало секреты эндодонтии не одно поколение стоматологов. "Pathways of the
Pulp” — основной учебник для студентов и настольная книга практикующих стоматологов всего мира Это
энциклопедическое издание подготовлено ведущими специалистами в области консервативной и хирургичес-
кой эндодонтии, оно охватывает научные и практические аспекты эндодонтического лечения.
В 25 главах книги изложены история развития эндодонтии как специальности, задачи и критерии успеха
эндодонтической помощи, принципы диагностики состояния пульпы и верхушечного периодонта, современные
представления об этиологии и патогенезе развития эндодонтической патологии, дано описание современного
эндодонтического инструментария и оснащения, клинические, психологические и правовые аспекты эндодон-
тического лечения. Особое внимание уделено сложным клиническим ситуациям, связанным с травмами зубов,
резорбцией корней, сочетанием патологии эидодонта и пародонта, лечением корневых каналов у детей, необ-
ходимостью повторного эндодонтического вмешательства и т.д.
Значительное место уделено разделу «Вопросы для самоконтроля», который завершает каждую из глав.
Он позволяет читателю проверить правильность и полноту своих знаний.
Издание великолепно иллюстрировано: практически все клинические ситуации и методы лечения, опи-
санные в тексте, отражены на более чем 2000 фотографиях, рентгенограммах, рисунках и схемах
Художественное оформление
Член-корр. ПАНИ Е. А. Осипов
Все права на издание этой книги на русском языке принадлежат Анжелике Борисовне Куадже и Олегу
Алексеевичу Шульге. Никакая часть данного издания не может быть воспроизведена или копирована
электронными, механическими или любыми другими средствами без письменного разрешения правооб-
ладателей. Нарушение авторских прав будет преследоваться в соответствии с законами.
ISBN 5-9212 0008-5
© The C.V. Mosby Company, 1987
© О. А. Шульга, А. Б. Куадже, перевод на русский язык, 2000
© А. Б. Куадже, О. А. Шульга, издание на русском языке, 2000
ПРЕДИСЛОВИЕ
Уважаемый читатель русского издания фундаменталь-
ного учебника для студентов и врачей-стоматологов!
Прочтение этого труда, относящегося к разделу тера-
певтической стоматологии, вызывает глубочайшее удов-
летворение от общения с опытными профессионалами, блес-
тяще знающими свое дело.
Эта книга по достоинству занимает значимое место в
серии Национальной медицинской библиотеки США, ведь
этот учебник выдержал 7 изданий и является первым в Рос-
сии переводным пособием, освещающим во всех аспектах
проблемы эндодонтии.
Нельзя не отметить, что если челюстно-лицевая хирур-
гия в России в прикладной и в научной сферах была близка
по уровню к достижениям Америки и Европы, то этим не
могли похвастать ортопеды и терапевты-стоматологи на-
шей страны.
Открытость нашего общества в последние 15 лет, интег-
рация с западными технологиями, «интервенция» на рынке
нашей страны современного оборудования, инструментов,
материалов, а также рост альтернативных отделений и ка-
бинетов не замедлили позитивно отразиться на уровне лече-
ния зубов. И сегодня результат лечения зависит уже не от
оснащенности и антуража офиса дантиста, а от знаний и
умений. В этом отношении труд, предлагаемый вашему вни-
манию, предназначен для достижения этой цели. Мощный
объем информации, компилирующий философию, результа-
ты научных исследований и прикладной опыт авторитет-
ных дантистов мира, несомненно послужит источником но-
вых знаний и творческого вдохновения.
Естественно, что мнения авторов во всех разделах из-
дания, будь то наука или искусство эндодонтии, смежные
клинические дисциплины, вопросы для самоконтроля, не
являются аксиомой. Этот учебник актуален и интересен
сегодня.
Ценность этой книги в том, что она помогает получить
необходимые знания, а также умение находить наиболее
правильное решение в вопросах диагностики, выбора
средств и методов лечения для достижения оптимальных
результатов.
Думаем, что эта книга будет вашим незаменимым спут-
ником!
Выходу учебника «Эндодонтия» в России мы обязаны энергии и напряженному труду
канд. мед. наук Олега Алексеевича Шульги, а также бескорыстной помощи Игоря Моисее-
вича Белкина, сделавшего все возможное, чтобы авторские права на «Эндодонтию» стали
доступными. В адаптации перевода к российской стоматологической терминологии много
потрудились сотрудники СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова и, в частности, профессор В.Л.Бы-
ков. Издатели признательны И. М. Каждану за помощь и поддержку при подготовке даннно-
го издания, а также врачам-стоматологам Д. О. Булавину, Ю. Г. Трофимовой.
Особая благодарность доценту Анне Михайловне Соловьевой за профессиональную адап-
тацию перевода и рецензирование основных разделов книги, относящихся непосредственно к
диагностике и лечению заболеваний зубов.
Хацкевич Г. А., доктор мед. наук, профессор, зав кафедрой
стоматологии детского возраста и профилактики
стоматологических заболеваний СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова
ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЮ
Вы держите в руках уникальное издание. Перед Вами пер-
вый русский перевод всемирно известного учебника
"Pathways of the Pulp”. По этой книге осваивало секреты эн-
додонтии не одно поколение стоматологов. Она является ос-
новополагающим учебным пособием для студентов и настоль-
ной книгой практикующих стоматологов во всем мире.
Этот учебник представляет собой коллективный труд
ведущих специалистов в области консервативной и хирур-
гической эндодонтии. Авторы ставили перед собой задачу
создать фундаментальное учебное пособие, охватывающее
как научные, так и практические аспекты эндодонтическо-
го лечения. Учебник помогает врачу в формировании кон-
цепции эндодонтического лечения, определении стратеги-
ческих задач и принятии тактических решений на клини-
ческом приеме. Глубокий анализ теории и практики эндо-
донтии позволяет не только начинающему стоматологу, но
и опытному клиницисту повысить уровень своих знаний и
достичь высокого профессионального мастерства.
Авторы не стремятся диктовать читателю ту или иную
схему действий, а представляют аналитический обзор на-
учных данных о преимуществах и недостатках различных
методов диагностики и лечения, призывая к дифференциро-
ванному подходу с учетом индивидуальных особенностей
клинической ситуации.
В 25 главах книги изложены история развития эндодон-
тии как специальности, задачи и критерии успеха эндодон-
тической помощи, принципы диагностики состояния пуль-
пы и верхушечного периодонта, современные представле-
ния об этиологии и патогенезе развития эндодонтической
патологии, дано описание современного эндодонтическо-
го инструментария и оснащения, клинические, психологи-
ческие и правовые аспекты эндодонтического лечения. Осо-
бое внимание уделено сложным клиническим ситуациям,
связанным с травмами зубов, резорбцией корней, сочета-
нием патологии эндодонта и пародонта, лечением корне-
вых каналов у детей, необходимостью повторного эндодон-
тического вмешательства.
Уникальным для отечественной литературы является
освещение правовых аспектов оказания эндодонтической
помощи, связанных с оформлением документации и разбо-
ром спорных ситуаций.
Важной особенностью данной книги как учебного посо-
бия является раздел «Вопросы для самоконтроля», кото-
рый завершает каждую из глав. Работа с этими раздела-
ми позволит читателю проверить глубину и полноту своих
знаний.
Издание великолепно иллюстрировано: практически
все клинические ситуации и методы лечения, описанные в
тексте, отражены на более чем 2000 фотографиях, рентге-
нограммах, рисунках и схемах.
Данная книга является переводом четвертого издания
“Pathways of the Pulp”. Это издание было существенно пере-
работано авторами и явилось, по их собственному мнению,
практически новой книгой. Текст данного учебника лег в
основу последующих изданий, которые содержат ряд совре-
менных дополнений и уточнений. Вместе с тем, именно чет-
вертое издание в наибольшей степени ориентировано на
базовые практические аспекты клинической эндодонтии.
Основополагающие принципы и методы эндодонтического
лечения в данном учебнике описаны весьма детально и в
доступной форме.
Читатель, очевидно, обратит внимание на то, что по ряду
проблем подходы, предлагаемые авторами, отличаются от
взглядов, принятых в отечественной научной школе. Пере-
водчики не ставили перед собой задачи критически перерабо-
тать текст учебника, но стремились сделать его текст наибо-
лее понятным и адаптированным для российского стоматоло-
га, сохранив в то же время оригинальный стиль авторов. В
связи с этим сохранена терминология, используемая автора-
ми в классификации патологических состояний, описании ин-
струментария, оборудования и лекарственных препаратов.
Хотелось бы особо отметить, что термин “эндодонтист”,
использованный переводчиками для определения специалис-
та в области эндодонтии, является прямой транскрипцией ан-
глийского аналога. Российской стоматологической обще-
ственности, по-видимому еще предстоит выработать терми-
нологию для определения данной специальности.
Мы надеемся, что данное издание внесет достойный
вклад в развитие и совершенствование эндодонтической
помощи в нашей стране.
А. М. Соловьева, капо. мед. наук, доцент кафедры стомато-
логии детского возраста и профилактики стоматологических
заболеваний СПбГМУ им. акад И. П Павлова
ВВЕДЕНИЕ
SAMUEL
SELTZER
За последние 50 лет в эндодонтии произошли значитель-
ные изменения. До начала XX века удаление зубов с пора-
жением пульпы или периодонта считалось приемлемой, а
во многих случаях - желательной манипуляцией. Научные
исследования причин кариеса и патологии периодонта
практически отсутствовали. Проводимые тогда обучаю-
щие курсы отражали преобладающие в то время теории.
Наиболее популярными были хирургия полости рта и про-
тезирование.
Необходимо было установить, можно ли сохранить зуб
при поражении пульпы или периодонта Первые исследо-
вания таких великих ученых, как Orban, Gottlieb, Kron-
feld, Blayney, Hatton, Massler, Coolidge и Grossman начали
оказывать свое влияние. В конце 30-х и начале 40-х годов
XX столетия микробиология уже достигла больших прак-
тических успехов Предположение о том, что если микро-
организмы удалить из корневого канала, то зуб больше не
будет являться очагом инфекции, оказалось правильным.
Установлено, что посевы материала, взятого из корневого
канала, являются надежным способом определения нали-
чия в нем микроорганизмов. Основываясь на этом, многие
исследования показали, что микроорганизмы из полости
зуба можно удалить полностью
Были установлены три основных принципа терапии кор-
невых каналов: очистка, стерилизация и обтурация, или
пломбирование. Очистку выполняли с помощью инструмен-
тов и орошающих растворов Для этого стандартные фай-
лы и боры использовали вручную. Чтобы убедиться в сте-
рильности корневого канала, проводили посев его содер-
жимого. Для определения наилучших условий роста микро-
организмов были выполнены многочисленные исследова-
ния. Вскоре стало очевидным, что корневые каналы могут
быть инфицированы различными грам-положительными и
грам-отрицательными микроорганизмами, а также грибами,
L-формами и спирохетами. До начала 70-х годов XX века
еще не применялись более совершенные методики (напри-
мер, культивирование в строгих анаэробных условиях), по-
зволившие выявить микроорганизмы, которые прежде в кор-
невых каналах не обнаруживали.
Для уничтожения микроорганизмов корневого канала
предлагалось много препаратов. Первоначально это были
сильнодействующие кислоты и щелочи. В последующем их
вытеснили менее токсичные вещества, такие как метакрези-
лацетат (крезатин) и камфоро-монохлорофенол. Вскоре пос-
ле открытия пенициллина для стерилизации каналов стали
использовать этот и другие антибиотики, в отдельности или
в различных комбинациях.
Результаты микробиологических исследований были
важным аргументом для убеждения стоматологов в том, что
с помощью эндодонтического лечения можно стерилизовать
корневой канал. Это позволило доказать, что санирован-
ный зуб перестает быть источником инфекции для всего орга-
низма. Чем чаще проводили эндодонтическое лечение, тем
больше зубов удавалось сохранить.
К сожалению, вскоре стало очевидным, что отсутствие
микробного роста не обязательно доказывает стерильность
корневого канала. Было обнаружено, что изначально отри-
цательные результаты культурального исследования в даль-
нейшем становятся положительными. Кроме того, из-за вы-
полнения посевов, лечение занимало много времени. Для
проведения эндодонтического лечения обычно требовалось
от двух до пяти посещений.
В 60-х и 70-х годах XX столетия необходимость получе-
ния отрицательных результатов микробиологического ис-
следования была подвергнута сомнению. Большее внима-
ние стали уделять не только микробиологии, но и иммуноло-
гическим процессам и биологическим аспектам эндодонтии.
Это привело к расширению эндодонтического лечения в
клинической практике. Эндодонтия как специальность была
признана в 1965 году. Стали развиваться последипломное
обучение и специализация по эндодонтии.
Эндодонтическое лечение в одно посещение начало ут-
верждаться как правомерный и успешный метод. Интерес к
биологическим механизмам развития патологии способ-
ствовал увеличению числа исследований различных ста-
дий эндодонтического лечения Возникло много вопросов.
Насколько чистым является корневой канал после ин-
струментальной обработки?
Какие орошающие растворы наиболее эффективны?
Какой метод пломбирования корневого канала явля-
ется лучшим?
Имеются ли более качественные материалы для плом-
бирования корневых каналов?
Какие материалы обладают наилучшей биосовмести-
мостью?
Эти и многие другие вопросы возникли, и их начали изу-
чать как эндодонтисты, так и студенты, обучающиеся эн-
додонтии.
8
ВВЕДЕНИЕ
Каковы наши перспективы? Хочется верить, что в бу-
дущем мы увидим разработки новых способов диагностики
состояния пульпы, методов компьютерной рентгенодиагно-
стики, биосовместимых инъецируемых корневых пломби-
ровочных материалов, ультразвуковых инструментов для
очистки системы корневых каналов, более совершенных
методик для идентификации микроорганизмов, химических
медиаторов и иммуноглобулинов, а также использование
для изучения внутренней структуры корневого канала ядер-
но-магнитного резонанса, а не рентгенографии.
По мере ликвидации кариеса необходимость в эндодон-
тическом лечении будет постепенно уменьшаться. Однако
диагностика и лечение болей в области головы и шеи пе-
рейдет в компетенцию эндодонтистов. Это найдет отраже-
ние в усовершенствовании учебных программ, в которых
диагностике и лечению боли в челюстно-лицевой области
будет уделяться большее внимание.
Специалистам всегда нужна современная информация о
состоянии эндодонтии. Такая информация мастерски пред-
ставлена в этой книге, подготовленной профессорами Сти-
веном Коэном и Ричардом Бернсом. Они подчеркивают
большие достижения в области эндодонтии и раскрывают
современное состояние данной проблемы. Я поздравляю их
с подготовкой этого прекрасного учебного руководства.
авторский коллектив
Donald Е. Arens, D.D.S., M.D.S., F.I.C.D., F.A.C.D.
Associate Professor, Department of Endodontics.
Indiana University School of Dentistry,
Indianapolis, Indiana;
Diplomate. American Board of Endodontics
Robert E. Averbach, D.D.S., F.l.C.D.
Professor and Chairman, Division of Endodontics
University of Colorado School of Dentistry
Denver, Colorado;
Diplomate, American Board of Endodontics
Richard C. Burns, D.D.S., F.I.C.D., F.A.C.D.
Assistant Clinical Professor. Department of Endodontics,
University of the Pacific School of Dentistry. San
Francisco California;
Diplomate, American Board of Endodontics
Joe H. Camp, D.D.S., M.D.S., F.l.C.D.
Private Practice of Endodontics.
Charlotte, North Carolina
Noah Chivian, D.D.S.. F.l.C.D.. F.A.C.D.
Director of Endodontics. Newark Beth Israel Medical
Center, Newark. New Jersey;
Diplomate. American Board of Endodontics
Stephen Cohen, M.A., D.D.S., F.l.C.D., F.A.C.D.
Clinical Professor and Chairman. Department of
Endodontics,
University of the Pacific School of Dentistry, San
Francisco California;
Diplomate, American Board of Endodontics
Quintiliano Diniz de Deus, D.D.S.
Professor Titular, The Dental Faculty,
Federal University of Minas Gerais.
Belo Horizonte, Brazil
Thomas C. Dumsha, M.S.. D.D.S.
Assistant Professor, Department of Endodontics,
The Baltimore College of Dental Surgery,
Dental School. University of Maryland at Baltimore,
Baltimore, Maryland
Harold F. Eissmann, D.D.S., F.A.C.D.
Clinical Professor, Division of Fixed Prosthodontics,
Department of Restorative Dentistry,
University of California School of Dentistry,
San Francisco. California
Ronald A. Feinman, B.S., D.M.D.
Special Lecturer in Esthetics.
Emory University School of Dentistry,
Atlanta, Georgia
Stuart B. Fountain, D.D.S., M.Sc.(Dent.), F.l.C.D., F.A.C.D.
Clinical Associate Professor. Department of
Endodontics,
University of North Carolina School of Dentistry,
Chapell Hill;
Private Practice, Greensboro. North Carolina;
Diplomate. American Board of Endodontics
Albert C. Goerig, D.D.S., M.S., F.l.C.D.
Colonel. Dental Corps, U.S. Army;
Endodontic Mentor for the General Dentistry
Residency,
Fort Ord. California:
Diplomate, American Board of Endodontics
Ronald E. Goldstein, D.D.S.
Clinical Professor of Restorative Dentistry,
Medical College of Georgia School of Dentistry,
Augusta. Georgia;
Associate Clinical Professor of Continuing Education.
Henry M. Goldman School of Graduate Dentistry,
Boston University, Boston. Massachusetts;
Special Lecturer in Esthetic Dentistry,
Emory University School of Dentistry,
Atlanta, Georgia
James L. Gutmann, D.D.S., F.A.C.D., F.l.C.D., F.A.I.D.S.
Professor and Chairman. Department of Endodontics,
Baylor College of Dentistry, Dallas, Texas;
Research Professor,
The Baltimore College of Dental Surgery, Dental School,
University of Maryland at Baltimore.
Baltimore, Maryland
Michael A. Heuer, D.D.S., M.S., F.A.C.D., F.l.C.D.
Professor of Endodontics,
Associate Dean for Academic Affairs.
Northwestern University Dental School,
Chicago, Illinois;
Diplomate. American Board of Endodontics
1(1
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Stngcuk Kim, D.D.S., Ph.D.
Chairman, Division of Endodontics;
Director, Laboratory of Oral Physiology,
School of Dental and Oral Surgery,
Columbia University, New York, New York
Donald J. Kleiner, D.M.D.
Associate Professor, Division of Endodontics,
University of Colorado School of Dentistry,
Denver, Colorado;
Diplomate, American Board of Endodontics
Anne-Li Knuut, D.D.S.
Assistant Clinical Professor, Department of Endodontics,
University of the Pacific School of Dentistry, San Francisco.
California
Stanley F. Malamed, D.D.S.
Associate Professor of Anesthesia and Medicine,
University of Southern California School of Dentistry,
Los Angeles, California
Howard Martin, D.M.D., F.A.C.D.
Clinical Associate Professor,
Georgetown University School of Dentistry,
V> ashington, D.C.:
Diplomate, American Board of Endodontics
Leo J. Miserendino, D.D.S., M.S.
Research Associate,
Departments of Biological Materials and Endodontics,
Northwestern University Dental School,
Chicago, Illinois;
Adjunct Clinical Assistant Professor,
Departments of Endodontics and Dental Materials.
Marquette University School of Dentistry,
Milwaukee, Wisconsin
Donald R. Morse. B.S., D.D.S., M.A.(Biol.), M.A.(PsychoL)
Professor and Research Director,
Department of Endodontology,
Temple University School of Dentistry,
Philadelphia, Pennsylvania;
Diplomate, American Board of Endodontics
Nguyen Thanh Nguyen, D.D.S., F.I.C.D., F.A.C.D.. F.A.A.E.
Clinical Professor and Former Chairman.
Division of Endodontics.
University of California School of Dentistry,
San Francisco, California;
Diplomate, American Board of Endodontics
Edward M. Osetek. D.D.S., M.A., F.LC.D.. F.A.C.D.
Chairman, Department of Endodontics,
Northwestern University Dental School, Chicago, Illinois;
Diplomate, American Board of Endodontics
Ryle A. Radke, Jr., D.D.S., F.A.C.D., F.A.C.P.
Associate Clinical Professor,
Division of Fixed Prosthodontics,
Department of Restorative Dentistry,
University of California School of Dentistry,
San Francisco, California;
Diplomate, American Board of Endodontics
Josef Schulz, A.B., D.D.S.
Assistant Clinical Professor, Department of Endodontics,
University of the Pacific School of Dentistry, San Francisco.
California
Stephen F. Schwartz, D.D.S., M.S., F.A.D.L
Assistant Professor, Department of Endodontics,
University of Texas Dental Branch, San Antonio, Texas;
Visiting Lecturer, University of Texas Dental Branch. Houston,
Texas;
Diplomate, American Board of Endodontics
Samuel Seltzer, D.D.S.
Professor of Endodontology, Director,
Maxillofacial Pain Control Center,
Temple University School of Dentistry,
Philadelphia, Pennsilvania
Thomas P. Serene, D.D.S., M.S.D.
Professor and Chairman, Department of Endodontics, College of
Dental Medicine,
Medical University of South Carolina,
Charleston, South Carolina;
Diplomate. American Board of Endodontics
James H.S. Simon, A.B., D.D.S., F.LC.D., F.A.C.D.
Chief, Endodontic Section,
Veterans Administration Medical Center,
Long Beach;
Professor of Endodontics,
Loma Linda University School of Dentistry,
Loma Linda;
Clinical Associate Professor of Endodontics,
University of Southern California School of Dentistry,
Los Angeles, California;
Diplomate. American Board of Endodontics
Henry O. Trowbridge, D.D.S., Ph.D.
Professor of Pathology,
University of Pennsylvania School of Dental Medicine,
Philadelphia. Pennsylvania
Fulton S. Yee, D.D.S.
Private Practice,
San Francisco, California
Paul Eugene Zeiger, B.A., D.D.S., F.A.C.D.
Consultant, United States Navy Regional Medical Center,
San Diego. California
Edwin J. Zinman, D.D.S., J.D.
Private Law Practice, San Francisco, California
Charles J. Cunningham, D.D.S., F.LC.D.
Associate Professor, Department of Endodontics;
Assistant Dean for Clinical Affairs,
University of Kentucky College of Dentistry,
Lexington, Kentucky;
Diplomate, American Board of Endodontics
Shannon Wong. D.D.S., M.S.
Assistant Clinical Professor, Department of Endodontics,
University of the Pacific School of Dentistry,
San Francisco, California
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ
ЭНДОДОНТИЯ
КАК ИСКУССТВО
ГЛАВАХ
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
STEPHEN COHEN
Koi да я пытаюсь лечь, этот туб начинает пульсировать.
Вчера утром я заметил припухлость у себя на десне.
На прошлой неделе я простудился, и с тех пор все верхние боковые
з>бы слева боляз при жевании.
Доктор, с тех пор как Вы запломбировали мой зуб, я не могу
пить ни горячего, ни холодного!
5 же два дня ощущается припухлость половины нижней челюсти.
После чистки зубов у гигиениста они болят, когда я дышу ртом.
На прошлой неделе, откусывая вишневый пирог в ресторане, я
услышал хруст; с тех пор я не могу кусать этой стороной.
Это несколько примеров обычных жалоб, которые стома-
толог может услышать от пациентов. Цель данной главы —
помочь врачу определить происхождение подобных симп-
томов (одонтогенное или неодонтогенное), установить их
локализацию и выявить причину жалоб пациента. Эндо-
донтическая диагностика требует применения на прак-
тике научных знаний, искусства клинического мышления
и интуиции.
Методично записывая имеющиеся у пациента признаки и
симптомы и правильно анализируя результаты клинических
тестов, врач обнаружит, что чаше всего диагностика не
представляет большой сложности Цель этой главы — опи-
сать и проиллюстрировать основы сбора и интерпретации
клинической информации, полученной в ситуациях обыч-
ных, неосложненных, вне обострения. На фоне неотложных
состояний диагностика нередко затруднена, а результаты
клинических тестов носят недостоверный характер. Мето-
ды диагностики и лечения i icot ложных состояний в эндодон-
тии обсуждаются в главе 2. Эндодонтические ситуации яв-
ляются испытанием диагностического мастерства врача, по-
этому правильное их решение вызывает у пациента чувство
искренней признательности.
АНАМНЕЗ
Клинический анамнез
Даже если общих противопоказаний к эндодонтичес-
кому лечению нет, необходимо обязательно записывать
на готовом бланке краткий, текущий и всесторонний кли-
нический анамнез (см. ниже), подписывать и датировать
его.
Некоторым пациентам с общесоматической патологи-
ей, например, при протезировании клапанов сердца, рев-
матических атаках в анамнезе или химио-лучевой терапии
опухолей, может потребоваться профилактическое лечение
антибиотиками. Если у пациента инфекционный гепатит,
герпес или СПИД, то врач и ассистент должны защищать
себя с помощью резиновых перчаток, маски и защитных
очков. Только при наличии клинического анамнеза можно
определить, нужна ли врачу и ассистенту специальная за-
щита перед выполнением диагностического обследова-
ния и лечения или нет. Более того, чтобы избежать несов-
местимости принимаемых пациентом лекарств с препа-
ратами, которые могут быть назначены во время эндо-
донтического лечения, врач должен знать, что принима-
ет пациент Довольно часто встречаются психические
расстройства. Некоторые пациенты знают о наличии у них
психического заболевания и сообщают о нем врачу, другие
могут не знать об этом.
Если есть какие-либо сомнения относительно сомати-
ческого или психического состояния пациента и относи-
тельно того, как оно может повлиять на стоматологичес-
кое лечение, всегда проконсультируйтесь с его лечащим
врачом. Краткое заключение врача общей практики дол-
жно быть четко записано и датировано в карточке паци-
ента
Стоматологический анамнез
После сбора клинического анамнеза врач должен со-
брать стоматологический анамнез, разборчиво записать его в
карте пациента, кратко излагая основные жалобы, симпто-
мы, отметить время начала заболевания и что, по мнению па-
циента, улучшает или ухудшает его состояние
Информацию получают, задавая пациенту наводящие
вопросы и внимательно выслушивая его. Например, мож-
но просто спросить: “Что Вас беспокоит?” Чтобы опреде-
лить основную жалобу, после этого вопроса задают несколь-
14
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
КЛИНИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Хорошее ли у Вас здоровье?______________________________________________________________
Находитесь ли Вы сейчас под наблюдением врача?Если да, то укажите причины лечения
Фамилия врача и адрес___________________________________________________________________
Дата последнего врачебного осмотра______________________________________________________
Принимаете ли в настоящее время какое-либо (назначенное или не назначенное) врачом лекарство?Если да. то
укажите какое и причины приема__________________________________________________________
Пожалуйста, обведите заболевание, которое у Вас имеется или было раньше
СПИД Повышенное АД Глаукома Болезни почек или печени Синусит
Алкоголизм Рак Травмы головы/шеи Психические болезни Язвы
Аллергии Диабет Заболевания сердца Мигрень Венерические
Анемия Лекарственная или Г ерпес Болезни дыхательной системы болезни
Астма наркотическая Инфекционный Ревматизм Другие
Эпилепсия зависимость гепатит
Имеется ли у Вас кардиостимулятор?____________________________________________________________________
Было ли у Вас когда-либо продолжительное кровотечение после хирургического вмешательства?
Были ли у Вас необычные реакции на анестетики или лекарства (подобные пенициллину)?
Есть ли какая-либо другая информация, которая должна быть известна о Вашем здоровье?
Предыдущие посещения стоматолога _____________________________________________________________________
Если женщина, то не беременны ли Вы?__________________________________________________________________
Проводилось ли Вам раньше эндодонтическое лечение (корневого канала)?
Дата _________________________________________________________________________________________________
Подпись_______________________________________________________________________________________________
ко других, например: “Когда Вы впервые это заметили?”
(начало заболевания). Нужно также выявить факторы,
улучшающие или ухудшающие состояние: “Вызывает ли
боль горячая, холодная, острая пища или жевание?”
(провоцирующие факторы). “Облегчает ли боль горя-
чее или холодное ?” (ослабляющие факторы). “Как час-
то она возникает?” (частота). “Какая у Вас боль —
слабая, умеренная или сильная?” (интенсивность). От-
веты на эти вопросы дают врачу необходимую информа-
цию для получения краткого представления о состоянии
пациента.
У большей части пациентов имеется явная боль или при-
пухлость, так что большинство вопросов должны быть об
этом. Например: “Не могли бы Вы указать место, которое,
на Ваш взгляд, отекло?” (локализация). “Когда холод (или
тепло) вызывает боль, то она проходит быстро, длится не-
сколько секунд или дольше?” (продолжительность).
“Возникает ли боль, когда Вы ложитесь или наклоняетесь?”
(обусловленность положением). “Возникали когда-ни-
будь приступы боли неожиданно, сами по себе?” (стиму-
лированная или спонтанная).
Вопросы, подобные этим, помогут установить ло-
кализацию, природу, характер и степень тяжести со-
стояния.
Если врач задает несколько наводящих вопросов, ука-
занных выше, то пациенты смогут не только ответить на
них, но также самостоятельно сообщить другие данные, до-
полняющие словесную картину их состояния. Довольно ча-
сто уже во время сбора стоматологического анамнеза мож-
но установить предварительный диагноз. Обследование и
тестирование, которые следуют за этим, как правило, под-
тверждают его. Тогда остается только определить поражен-
ный зуб.
При сборе стоматологического анамнеза должен пре-
обладать здравый смысл. Если диагноз сомнителен, то,
наряду с перечисленными здесь вопросами, нужно задать
вопросы, представленные в главе 2. Однако если врач,
общаясь с больным, видит сильно разрушенный зуб и па-
циент указывает на него, то стоматологический анамнез
должен быть кратким, так как проблема очевидна. Более
того, если у пациента имеется острое воспаление с выра-
женными симптомами, то сбор анамнеза также должен
быть по возможности кратким, чтобы быстрее оказать по-
мощь (глава 2).
Боль
Поскольку боль как правило возникает в результате
заболевания пульпы, то она является наиболее частым
симптомом, необходимым для постановки диагноза. Ис-
точник боли обычно выявляют во время сбора анамнеза,
осмотра и обследования. Иногда сразу определить ее при-
чину довольно трудно. Более того, из-за психологическо-
го состояния пациента, в частности страха, интенсивность
восприятия боли может быть непропорциональной раздра-
жителю. Если пациент жалуется на боль одонтогенного
происхождения, то в большинстве случаев она является
следствием хронического пульпита с частичным некрозом
или без него [16].
Пациенты могут описывать боль как острую, тупую,
продолжительную, периодическую, слабую, сильную и
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
15
т. д Так как пульпа содержит только болевые оконча-
ния, то в случае, если воспаление ограничено только ее
тканью, пациенту бывает трудно определить источник
боли. Однако если воспалительный процесс распростра-
няется за апикальное отверстие и вовлекает периодон-
тальную связку, которая содержит также и проприоцеп-
тивные окончания, то пациент уже сможет указать на
причинный зуб. Это подтверждается после перкуссии
больного зуба.
Боль может иррадиировать в полости рта, а иногда
и за ее пределы. Более часто ее ощущают в зубах того же
квадранта или в зубах-антагонистах. Она почти никог-
да не пересекает срединную линию головы. Однако боль
необязательно иррадиирует только в другие зубы. Она
может, например, отдавать в околоушную область с той же
стороны, вниз по шее или вверх к височной области. В этих
случаях источником экстраорально иррадиирующей
боли является моляр. Зубная боль предположительно не
одонтогенного происхождения (вследствие неврологи-
ческих, сердечно-сосудистых, злокачественных заболе-
ваний или гайморита) описана в главе 2.
Пациенты могут сообщать, что зубная боль усилива-
ется в положении лежа или при наклоне туловища. Это
происходит вследствие увеличения притока крови к
голове, что, в свою очередь, повышает кровяное дав-
ление в пульпе.
Врач должен помнить о пациентах, у которых эмоцио-
нальные расстройства проявляются в виде зубной боли.
Если причину состояния, которое проявляется как зубная
боль, установить невозможно, то больного необходимо на-
править на консультацию к врачу общего профиля. Паци-
енты с атипичной болью в области лица скорее функцио-
нальной, чем органической природы могут начать свои дли-
тельные хождения по врачам общего профиля с кабинета
стоматолога.
Если можно определить начало, продолжительность,
частоту, характер боли и факторы, изменяющие ее воспри-
ятие, и если она запускается или облегчается клинически-
ми тестами, то, несомненно, она имеет одонтогенное проис-
хождение. Пациент обычно испытывает психологическое
облегчение, если врач демонстрирует убежденность в том,
что источник боли установлен, и будет немедленно произ-
ведено лечение, необходимое для устранения болевого син-
дрома.
ОБСЛЕДОВАНИЕ И ТЕСТИРОВАНИЕ
Нужно тщательно выполнять осмотр полости рта и
смежных областей Методичный подход помогает врачу
выработать полезные практические навыки и снизить ве-
роятность неполного или недостаточного обследования
какой-либо области. Осмотр тканей вне полости рта нуж-
но начинать уже во время сбора стоматологического
анамнеза.
В процессе беседы врач оценивает проявление на лице
возможных симптомов заболевания. Врач должен осматри-
вать больного для выявления асимметрии лица или оте-
ка, которые могут указывать на опухоль одонтогенного
происхождения или системное заболевание (рис. 1-1, А).
Необходимо смотреть, нет ли сужения или расширения
зрачков, что может указывать на системное заболевание,
премедикацию или страх. Кроме того, нужно осматри-
вать кожные покровы пациента, и если у него имеются
какие-либо поражения, то нужно выяснить, как они рас-
положены — беспорядочно или по ходу нервных волокон,
и их количество.
После тщательного наружного осмотра с помощью
стоматологического зеркала и тупоконечного инстру-
мента начинают обследование полости рта на пред-
мет патологии твердых и мягких тканей При хоро-
шем освещении необходимо бегло осмотреть губы,
щеки, язык, небо и горло. Как писал Eversole, при ос-
мотре различных поражений мягких тканей должен
преобладать высокий “коэффициент подозрительнос-
ти” [5]. Это подразумевает также выявление необыч-
ных изменений цвета или контуров мягких тканей. На-
пример, врач должен быть внимательным, чтобы не
пропустить такие одонтогенные поражения, как сви-
щевые ходы (фистулы), локальное покраснение или
припухлость с поражением фиксирующего аппарата
(рис. 1-2). Наличие свища может означать, что источ-
ником периапикального нагноения может быть пуль-
па, которая полностью некротизировалась по край-
ней мере в одном корне. Воспалительный процесс от
губчатой кости через кортикальную пластинку рас-
пространился в сторону слизистой оболочки. Для вы-
явления источника воспаления все свищевые ходы
нужно исследовать гуттаперчевым штифтом (рис. 1-2).
Изоляция от влаги и высушивание производится очень
тщательно для этого настоятельно рекомендуется ис-
пользовать марлевые салфетки, ватные валики и слю-
ноотсос (рис. 1-1, В). Во время осмотра врач должен
также проверить гигиеническое состояние полости
рта и целостность зубочелюстной системы. Плохая ги-
гиена полости рта и/или отсутствие многих зубов мо-
гут свидетельствовать о том, что пациент не заинте-
ресован в сохранении здоровья зубов.
Осмотр зубов начинают с подсушивания области ис-
следования и выявления кариеса (пришеечные пораже-
ния иногда остаются незамеченными), потемневших зу-
бов, видимых припухлостей, сломанных или треснувших
коронок и дефектов пломб (рис. 1-1, С, D, Е, G).
Нужно оценить цвет и прозрачность зубов, являются
ли они интактными и нет ли признаков повреждения, сти-
рания, пришеечной эрозии или дефектов развития коро-
нок (рис. 1-1, F). Использование сильного волоконного
источника света очень помогает выявлять дефекты зу-
бов, которые в противном случае могли бы остаться не-
замеченными.
Все данные, указывающие на патологию, нужно сразу
записывать в карте пациента. Если предполагается эндо-
донтическое лечение, то нужно оценить возможность вос-
становления зуба, его стратегическое значение и прогнози-
ровать отдаленный результат.
16
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 1-1. А — при сборе стоматологического анамнеза можно легко увидеть припухлость в
области нижней челюсти слева. В-— после просушивания марлей проводят первичный ос-
мотр зубов и окружающих тканей при сомкнутых челюстях пациента. При хорошем освеще-
нии и увеличении во время осмотра можно выявить изменения формы и цвета ткани зубов.
С— можно увидеть не всегда определяемый рентгенологически V класс кариозного пора-
жения или патологическую стираемость. D — изменение цвета зуба после травмы. Хотя зуб
выглядит как депульпированный, тем не менее нужно определять жизнеспособность пульпы,
так как она может оставаться живой Е — внутриротовая припухлость при патологии пери-
апикальных тканей появляется обычно по переходной складке, однако нужно тщательно
обследовать всю полость рта, так как при периапикальном заболевании она может появлять-
ся в необычных местах, например на небе. F дефект развития. Слева: вертикальная гипокаль-
цифицированная линия между эмалево-дентинным соединением и камерой пульпы в первом
моляре является ранним признаком dens evaginatus. Справа: бугорки (стрелки) dens evaginatus,
которые обеспечивают легкий доступ к пульпе на интактном, здоровом зубе. G — при тща-
тельном осмотре можно увидеть переломы коронок, которые могут не выявляться рентгено-
логически. (Снимок F, слева, любезно предоставил доктор Mitsuko Ishii)
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
17
Рис. 1-2. Свищевой ход (фистула). А — после выявления свища его нужно исследовать гуттаперчевым штифтом.
В данном случае свищ появился между первым и вторым молярами. В — как показывает проба с гуттаперчевым
штифтом, источником свища является второй премоляр. С — для исследования свища используют гуттаперче-
вый штифт (стрелка). Две недели назад другой врач удалил первый премоляр, считая его источником свища. D —
настоящей причиной свища был неправильно запломбированный клык. Е — канал правильно запломбирован.
F — после пломбирования канала свищ быстро закрылся. G — свищ может локализоваться на коже лица. На
место его выхода влияют длина корня и места прикрепления мышц. Источником этого свища, который 6 месяцев
безуспешно лечил дерматолог, был резец нижней челюсти. Н — при рентгенографии причина была найдена. I —
снимок сразу после пломбирования канала. J — через 2 недели от свища остался только небольшой рубец.
(Снимки C-F любезно предоставил доктор John Sapone; G-J — доктор Stephen Schwartz)
2 Заказ № 3b
18
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 1-3. А— пальпация. Двусторонняя внутриротовая паль-
пация помогает врачу выявить изменение контуров или кон-
систенции мягких тканей и подлежащей кости. Пастозность
при пальпации в области переходной складки может быть пер-
вым клиническим признаком начинающегося воспаления. Для
безопасности врача и пациента настоятельно рекомендуется
использованье перчаток. В — бимануальная экстраоральная
пальпация для определения реакции лимфатических узлов при
одонтогенной инфекции нижней челюсти. При пальпации ис-
следуются подчелюстные (как показано на рисунке), нижнече-
люстные и шейные лимфатические узлы
Пальпация
Если воспаление периапикальных тканей развилось
вследствие некроза пульпы, то воспалительный экссудат
может проникнуть через наружную кортикальную пластин-
ку под надкостницу. До того, как припухлость начнет оп-
ределяться клинически, ее может выявить как врач, так и
сам пациент при легкой пальпации указательным пальцем
(рис. 1-3, А). Подушечкой пальца прижимают слизистую
оболочку к кости и производят пальпацию перекатываю-
щими движениями. Если периост воспален, то пациент обыч-
но ощущает болезненность. Чтобы развить свое тактиль-
ное ощущение и значь границы нормы, врач должен выпол-
нять пальпацию постоянно
Другие методы экстраоральной бимануальной пальпа-
ции (например, пальпация лимфатических узлов или дна
полости рта) подробно описаны Rose и Кауе [14].
Иногда пациент определяет чувствительную область на
лице во время бритья или нанесения косметики. Врач может
выполнить пальпацию переходной складки, что поможет
выявить область воспалительных изменений.
Если при пальпации выявлена чувствительная об-
ласть, то необходимо записать ее локализацию, протя-
женность и плотность. Это дает важную информацию при
необходимости выполнения разреза или дренирования.
При наличии абсцесса в области зубов нижней челюсти
целесообразно пропальпировать подчелюстную область для
определения поражения подчелюстных лимфатических уз-
лов (рис. 1-3, В).
Чтобы выявить увеличение или уплотнение шейных
лимфоузлов, их нужно пальпировать бимануально
Внеротовая пальпация наряду с внутриротовой поможет
врачу определить степень распространения патологическо-
го процесса.
Перкуссия
Перкуссия позволяет заподозрить о воспалении перио-
донтальной связки. Врач должен помнить, что перкуссия не
дает каких-либо сведений о состоянии или целостности тка-
ни пульпы, она указывает только на наличие или отсутствие
воспаления в периодонте. Перед выполнением теста паци-
ента нужно проинструктировать, что если он во время ис-
следования будет ощущать “повышенную чувствитель-
ность”, “различие ощущений” или болезненность, то он дол-
жен сообщить об этом врачу, подав знак голосом или подни-
мая руку
Перед перкуссией зубов рукояткой стоматологичес-
кого зеркала можно предварительно пропальпировать
зубы указательным пальцем. Пальпация пальцем менее
болезненна, чем перкуссия рукояткой инструмента. Зубы
необходимо перкутировать избирательно, а не в опреде-
ленной последовательности, так чтобы пациент не мог
предвидеть, когда какой зуб будут простукивать. Если
он не чувствует различий при пальпации разных зу-
бов, тогда необходимо использовать инструмент, чтобы
проперкутировать окклюзионную, вестибулярную или
лингвальную поверхности зубов (рис. 1-4). Сила перкус-
сии является одним из мануальных навыков, которые раз-
виваются у врача как часть “искусства” эндодонтичес-
кой диагностики. Слишком сильная перкуссия может
вызвать ненужные боль и беспокойство пациента. Для
определения ее силы нужно опираться на основные жало-
бы и стоматологический анамнез. Сила перкуссии долж-
на быть достаточной, чтобы пациент мог определить раз-
ницу между здоровым зубом и зубом с воспаленной пери-
одонтальной связкой. Проприоцептивные окончания,
имеющиеся в периодонтальной связке, помогут пациенту
и врачу определить источник боли при перкуссии. При
постукивании по всем буграм иногда выявляют перело-
мы коронок.
Положительная реакция на перкуссию, указывающая
на воспаление периодонтальной связки, может быть вызва-
на разными причинами (например, быстрым ортодонтичес-
ким перемещением зубов, недавним пломбированием с
завышением окклюзии, латеральным периодонтальным
абсцессом и, конечно, частичным или полным некрозом
пульпы). Однако при хроническом периапикальном
воспалении весьма возможно отсутствие реакции на
перкуссию.
Подвижность
Для выявления степени подвижности зуба в альвеоле
врач с помощью указательных пальцев или рукояток двух
металлических инструментов пытается покачивать его
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
19
Fwc. 1-4. Перкуссия для выявления апикального периодонти-
та Если пациент отмечает боль при жевании, то перкуссию
:но проводить очень легко. Необходимо использовать толь-
ко указательный палец (верхний снимок). Зубы нужно перкути-
ровать с вестибулярной поверхности и со стороны режущего
края Если пациент не отмечает чувствительности при перкус-
сяи пальцем, то более четкую перкуссию можно выполнить
рукояткой стоматологического зеркала (нижний снимок)
в вестибуло-оральном направлении (рис. 1-5). Кроме того,
выполняют тесты на вдавливание. Для этого зуб вдавлива-
ют в лунку и отмечают его вертикальное смещение. При
первой степени подвижности отмечается едва заметное сме-
шение зуба, при второй — происходит горизонтальное сме-
шение до 1 мм, при третьей — горизонтальное смещение бо-
лее 1 мм, часто сопровождаемое вертикальным компонен-
том. Подвижность зуба обычно отражает степень воспале-
ния периодонтальной связки.
Давление, оказываемое гнойным экссудатом острого
апикального абсцесса, может вызвать некоторую подвиж-
ность зуба. В этой ситуации после дренирования и восста-
новления окклюзии зуб можно быстро стабилизировать. К
другим причинам подвижности зуба относятся прогресси-
рующие заболевания пародонта, горизонтальный перелом
корня в средней или коронковой части и хронический брук-
сизм или сжимание челюстей.
Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование является необходи-
мым подспорьем в эндодонтической диагностике. К сожа-
лению, некоторые врачи при постановке диагноза пола-
гаются только на рентгенологические данные. Очевид-
но, что это может привести к большому количеству оши-
Рис. 1-5. Степень подвижности лучше всего определять, оказы-
вая боковое давление в вестибуло-лингвальном направлении
тупоконечным инструментом
бок в диагностике и лечении. Так как рентгеновский сни-
мок является двухмерным изображением трехмерного
объекта, то всегда есть вероятность его неправильной ин-
терпретации. Однако при правильном расположении тубу-
са, пленки, соблюдения правил ее проявки, хорошей осве-
щенности и использовании увеличительного стекла риск
такой ошибки можно существенно снизить. Преимущества-
ми периапикальной рентгенографии для диагностики
можно воспользоваться по следующей методике.
При правильно установленной пленке эффективными яв-
ляются оба метода: биссектрисы угла и параллельной рент-
генографии. Крайне необходимо делать два диагностичес-
ких снимка. Сохраняя тот же вертикальный угол наклона
тубуса и изменяя его горизонтальный угол на 10-15° для
второго снимка, врач при последующем сравнении пленок
сможет получить представление о трехмерном изображении
зуба, что позволит распознать наслоение теней корней и ана-
томических образований (рентгенография зубов обсужда-
ется в главе 4).
Состояние пульпы или ее некроз нельзя определить рент-
генологически, но описанные ниже признаки должны выз-
вать подозрение на наличие дегенеративных изменений пуль-
пы: глубокие кариозные поражения, глубокие и обширные
восстановления, наличие защитных подкладок в области
рога пульпы, пульпотомии, дентикли, выраженная облите-
рация канала, резорбция корня, рентгенопрозрачность в
области верхушки, переломы корня, утолщение периодон-
тальной щели и рентгенологически очевидное поражение
пародонта.
Интерпретация рентгенологических данных
Интерпретацию качественных диагностических рентге-
нограмм нужно выполнять последовательно и точно. При
хорошем освещении и увеличении врач может выявить из-
менение многих оттенков серого цвета, что позволит опре-
делить ранние патологические изменения зуба или тканей
вокруг него. Сначала тщательно рассматривают коронку
каждого зуба и его корни, затем систему корневых каналов,
а после lamina dura, архитектонику кости и, наконец, ана-
томические образования, которые могут быть видны на
снимке. Степень кариозного поражения, глубину пломбиро-
вания, покрытие пульпы (pulp-cap) или пульпотомии, а также
20
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
с
Рис. 1-6. Интерпретация рентгеновских
данных. А — резкое изменение темно-
го цвета канала на светлый указывает
на бифуркацию системы корневых ка-
налов (стрелка). В — латеральный ре-
зец с двумя каналами. С — первый
нижний моляр с тремя корнями (обра-
тите внимание на разветвление систе-
мы корневых каналов премоляра в апи-
кальной части). D — клык с двумя кор-
нями. Е — верхние премоляры с тремя
корнями. F — поражение указывает на
воспаление или дегенерацию пульпы. На
рисунке показано, как при дегенерации
ткани пульпы токсины могут выйти
из латерального канала, вызывая дест-
рукцию кости вдоль корня и, наобо-
рот, этот латеральный канал может
быть воротами для внедрения токсинов,
которые могут разрушить пульпу и
вызвать периапикальное поражение
dens invaginatus или dens evaginatus в молярах лучше все-
го помогает выявить снимок вприкус (bite-wing). В целом
считается, что чем глубже кариес и обширнее восстановле-
ние, тем вероятнее поражение пульпы. Следуя lamina dura,
обычно можно определить количество и изгибы корней.
Корневой канал должен четко прослеживаться: если его
цвет резко меняется от темного к светлому, то это указыва-
ет на его бифуркацию или разделение на три более мелких
канала (рис. 1-6, А). Дополнительные каналы во всех зубах
встречаются чаще, чем считалось ранее (рис. 1-6, В-Е). Если
контур корня нечеткий или он смещается, то возникает по-
дозрение на наличие дополнительного корня [17]. Таким
образом, кроме выявленных рентгенологически каналов,
всегда нужно подозревать наличие как минимум одного
дополнительного канала (корня), пока клинически не бу-
дет доказано обратное. Благодаря проницательности
врача в плане анатомии зубов и его “коэффициенту по-
дозрительности” чаще будут выявляться трехкорневые
нижние моляры и верхние премоляры, а также двухкорне-
вые клыки, что улучшит диагностику (рис. 1-6, С, D, Е).
Зуб с нежизнеспособной пульпой не имеет рентгено-
логических изменений в области верхушки до тех пор,
пока периапикальный патологический процесс не разру-
шит костные трабекулы в месте их соединения с кортикаль-
ной пластинкой [15]. Поэтому до появления каких-либо
рентгенологических признаков может произойти значитель-
ная деструкция кости. При воспалении или распаде пульпы
очаг просветления на рентгенограмме не обязательно на-
ходится в области верхушки корня. Возникающие при рас-
паде ткани пульпы токсины, выходящие из латерального
канала, могут вызвать деструкцию кости в любом месте
вдоль корня. И наоборот, при выраженных заболеваниях
пародонта латеральный канал может быть входными воро-
тами для проникновения потенциально опасных токсинов в
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
21
G
Рис. 1-6, продолжение. G—дентикли (широкая
стрелка), кариес (изогнутая стрелка), обшир-
ность и глубину пломбирования можно более
четко выявить с помощью снимка вприкус (bite-
wing). Н — периапикальный остеосклероз, выз-
ванный, по-видимому, слабым раздражителем
пульпы. I — dens in dente (слева)-, после эндо-
донтического лечения (справа). J — внутреннюю
резорбцию нужно лечить сразу после выявле-
ния, пока она не перфорировала корень. К —
горизонтальный перелом корня обычно мож-
но выявить на качественной рентгенограмме.
L — тесты на жизнеспособность пульпы у зуба
с несформированной верхушкой могут давать
ошибочные результаты
пульпу (рис. 1-6, F). Если разрушение пародонта распрост-
раняется в апикальном направлении и достигает отверстия
и терального канала, то токсины, продуцируемые при за-
болеваниях пародонта, могут через него проникнуть в жи-
вую пульпу и вызвать раздражение, воспаление вплоть до
ее некроза во внешне здоровом зубе. Заболевания пародон-
та, достигающие апикального отверстия, обязательно вы-
зовут патологические изменения в пульпе.
Дентикли и облитерация каналов не всегда являются па-
тологическими образованиями (рис. 1-6. G). Они могут быть
проявлениями дегенеративного старения ткани пульпы. Их
наличие может способствовать другим поражениям пуль-
пы и затруднять прохождение корневых каналов. Распро-
страненность облитерации пульпарной камеры или ка-
налов может увеличиваться при заболеваниях пародон-
та, обширном восстановлении или при старении организ-
ма. С ростом числа пожилых пациентов врач должен быть
готов к частому выявлению дентиклей и облитерации ка-
налов [22].
Внутренняя резорбция (иногда встречается после трав-
матического повреждения) является показанием для эндо-
донтического лечения (рис. 1-6, J). Воспаленную пульпу,
22
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 1-6. продолжение. М, слева — лингваль-
ная эволюционная бороздка. Эта рентгено-
грамма показывает четкое различие между
каналами обоих центральных резцов. Стрел-
ки указывают на бороздку вдоль корня. Спра-
ва — серебряный штифт по дефекту борозд-
ки проходит до верхушки. Хотя пульпа зуба
была жизнеспособной, эту проблему могла
решить только экстракция. N — вертикаль-
ные переломы редко выявляются на снимке,
пока не наступит значительное разделение
корня. Слева — мезиальный корень с невы-
явленным вертикальным переломом. Спра-
ва — через 1 год после явного отделения от-
ломка вертикальный перелом корня стал оче-
видным. (Снимок В любезно предоставил
доктор Irving Fried, снимки С и Е — доктор
James Campbell)
или электрических тестов пульпы, так как эти зубы
при таких тестах часто дают ложные результаты.
И наконец, врач должен понимать, что есть слу-
чаи, когда снимков периапикальной области и типа
bite-wing, обзорных рентгенограмм может быть не-
достаточно. Для постановки диагноза могут потре-
боваться другие виды внеротовых рентгенограмм
(особенно при травматических повреждениях).
Ошибки интерпретации рентгенограмм
Один стоматолог с юмором утверждал, что если
врач будет смотреть на рентгенограмму достаточ-
но долго, то он увидит на ней то, что искал. Это
отчасти может быть преувеличением, но иногда так
и бывает.
Возможно, нам следует начать с общего правила:
к тому, что очевидно на рентгенограмме, относитесь
осторожно, но необязательно недоверчиво. Изучение
более 250 случаев, когда одни и те же эндодонтисты
повторно оценивали те же снимки через 6-8 месяцев,
заполняющую место резорбированного дентина, нужно уда-
лять как можно быстрее, иначе может произойти латераль-
ная перфорация. Нелеченная внутренняя резорбция, веду-
щая к перфорации корня, увеличивает вероятность потери
зуба (глава 16).
Переломы корня могут вызвать дегенерацию пульпы. По
рентгенограмме иногда трудно определить перелом корня.
Вертикальные переломы корня редко выявляются на сним-
ках, кроме случаев, когда имеется значительное расхожде-
ние отломков (рис. 1-6, N). Большинство горизонтальных
переломов корня можно легко выявить на правильно снятом
и обработанном снимке (рис. 1-6. К). Однако горизонталь-
ные переломы можно спутать с линейными костными трабе-
кулами. Линии костных трабекул выходят за пределы кор-
ня, а перелом корня часто вызывает утолщение периодон-
тальной связки.
Рентгенография имеет важное значение для выявления
зубов с ^сформированными верхушками (рис. 1-6, L). Врач
должен знать об их наличии до выполнения температурных
показало, что интерпретация рентгенологических данных
всегда довольно субъективна. В этом исследовании три
врача согласились со своим предыдущим заключением в
72-88% случаев [7]. В более раннем исследовании показа-
но, что шесть эндодонтистов согласились с мнением друг
друга менее, чем в половине случаев [6]. Ниже представле-
ны некоторые примеры, позволяющие раскрыть причины
этого явления:
1. Диффузное просветление в области верхушки
(рис. 1-7, С). На первый взгляд это может выглядеть как
периапикальное поражение. Однако положительный ре-
зультат тестов на жизнеспособность (витальность) пуль-
пы, интактная lamina dura, отсутствие симптомов и веро-
ятной причины, а также анатомическое расположение
явно указывают, что это подбородочное отверстие.
2. Четко ограниченное просветление в области верху-
шек или рядом с ними (рис. 1-7, D, Е, F и G). На пер-
вый взгляд это может выглядеть как периапикальное
поражение. Однако, изменив горизонтальный угол и
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
23
EG
был бессимптомным, а также в связи с положительны-
рентгенограмм.
периапикальное
поражение находится над верхушкой латераль-
ного резца (стрелка). В — при изменении верти-
кального угла положения тубуса “поражение”
исчезло Этот эффект вызван наслоением тени
хоан на верхушку латерального резца. С — под-
бородочное отверстие, которое можно ошибоч-
но принять за периапикальное поражение. Температурный и электри-
ческий тесты пульпы и интактная lamina dura свидетельствуют, что
пульпа зуба является нормальной. D (слева) — тесты на жизнеспособ-
ность показали, что пульпа первого премоляра была некротизирована.
Рядом стоящие зубы были живыми. Справа— через 1 год после эндо-
донтического лечения произошла реминерализация кости. Е — паро-
донтальная киста. Температурные и электрические тесты пульпы уста-
новили, что рядом стоящие зубы имели жизнеспособную пульпу. F —
просветление в области верхушки корня, которое можно принять за
периапикальное поражение (стрелка). G— при изменении горизон-
тального угла снимка образование сместилось к срединной линии (стрел-
ки) Им оказалось резцовое отверстие, спроецированное на верхушку
центрального резца (снимок В любезно предоставил доктор James
Campbell; снимок D — доктор Nguyen Т Nguyen)
выполнив второй снимок, можно увидеть, что оно
“сместилось”. Например, на рис. 1-7, F имеется про-
светление в области верхушки резца. На рис. 1-7 G
при изменении горизонтального смещения отмечено
смещение очага к средней линии. В связи с тем, что зуб
ми результами тестов на жизнеспособность пульпы и
анатомическим расположением зуба, эффект рентге-
нологического просветления, по всей вероятности, сле-
дует отнести за счет резцового отверстия.
3. Диффузное просветление в области верхушки, которое
можно принять за периапикальное поражение. Темпе-
24
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ратурные тесты и ЭОМ показали, что пульпа является
жизнеспособной. Выполняя повторный снимок под дру-
гим вертикальном углом, врач может отметить ис-
чезновение очага просветления на рентгенограмме
(рис. 1-7, А, В). Наслоение тени хоан или истончение
кортикальной пластинки над верхушками латеральных
резцов верхней челюсти давало рентгенологическую
картину периапикального поражения
Таким образом, НИКОГДА не ставьте диагноз, опира-
ясь только на рентгенограмму, на которой вы видите очаго-
вое просветление в области верхушки. Для подтверждения
клинического диагноза ВСЕГДА выполняйте температур-
ные и электрические тесты пульпы.
Температурные тесты
Одним из наиболее частых симптомов при воспалении
пульпы является боль, вызываемая горячими или холодными
раздражителями. Температурные тесты являются ценным ди-
агностическим подспорьем, так как при некоторых видах
воспаления пульпы боль при температурных воздействиях
может усиливаться или ослабевать. Реакция пациента на го-
рячие или холодные раздражители часто дает врачу инфор-
мацию о состоянии пульпы. Для более точной диагностики
чувствительности к температурным раздражителям целесо-
образно провести тестирование в области нескольких ря-
дом стоящих зубов.
Перед исследованием пациенту следует сказать, какие
будут выполняться тесты и зачем, а также дать ему некото-
рые представления о том, с какими ощущениями они будут
связаны. Сначала проверяют один или два зуба на проти-
воположной стороне, чтобы пациент имел представление о
том, какие при этом могут быть ощущения.
Важно сказать пациенту, как он должен реагировать,
когда будет испытывать какие-либо ощущения, тогда он
будет вести себя спокойно и предсказуемо. Например, как
только у него появится какое-либо ощущение, он должен
поднять руку. Пациент должен быть уверен, что если его
рука поднимется, врач немедленно прекратит воздействие.
Вначале зубы исследуемой области нужно изолировать
и просушить марлевой салфеткой, установить слюноотсос.
Зубы нельзя сушить струей воздуха, так как при этом мо-
жет возникнуть реакция на переохлаждение и произойти
разбрызгивание слюны (рис. 1-8, В).
Тест с нагреванием
Для этого теста временный (резиноподобный) пломби-
ровочный материал или гуттаперчу несколько секунд на-
гревают над пламенем, пока она не станет блестящей и мяг-
кой. Нельзя допускать, чтобы она начала дымиться. Затем ее
сразу помещают на среднюю треть вестибулярной поверхнос-
ти коронки (рис. 1-9). Если материал очень горячий (напри-
мер, дымящаяся гуттаперча), то он может вызвать ожог здоро-
вой пульпы. Злоупотребление этим видом исследования мо-
жет вызвать дополнительную травму пульпы. При здоровой
пульпе реакция пациента на этот тест обычно слабая или уме-
ренная и преходящая. Пациент не должен терпеть боль. Если
Рис. 1-8. Подготовка зубов для температурных и электричес-
ких тестов. А— перед исследованием зубы нужно изолиро-
вать ватными валиками и просушить марлей. В — зубы нельзя
сушить струей воздуха, так как он может оказывать темпера-
турное воздействие
Рис. 1-9. Температурный тест с нагреванием. А— временный
пломбировочный материал нагревают над пламенем, пока он
не станет мягким и гибким. В — затем этот материал прикла-
дывают к сухой поверхности зуба (слегка покрытый кокосо-
вым маслом, чтобы не прилипал)
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
25
Рис. 1-10. Тест с охлаждением. А— чтобы приготовить ку-
сочки сухого льда для этого теста, можно использовать дву-
окись углерода. В— одного кусочка «сухого льда», удержи-
ваемого марлевой салфеткой, достаточно для проверки всех
зубов. С— хлорэтилом орошают ватный шарик (пли ватку
на палочке). D — ватку на палочке (или ватный шарик) при-
кладывают к зубу. После удаления избыточной жидкости на-
чинают образовываться кристаллы «льда»
зуб полностью покрьгг искусственной коронкой, то можно
над пламенем горелки 5-10 секунд нагреть шпатель и
приложить его прямо к металлу. Иногда металлокерами-
ческие коронки на язычной стороне имеют участок, не по-
крытый керамикой, куда можно непосредственно приложить
нагретый инструмент. Другой метод нагревания металла ко-
ронки для получения реакции заключается в изоляции зуба
коффердамом и орошении его горячей водой.
При выполнении этих температурных тестов нужно со-
блюдать осторожность, так как при перегревании зуба мож-
но повредить пульпу. Для теста с нагреванием рекоменду-
ют использовать температуру примерно 65,5 °C.
Тест с охлаждением
При проведении этого теста зубы должны оставаться
изолированными и сухими. Наиболее распространены ме-
тодики с использованием хлорэтила, кусочков льда или “су-
хого льда” двуокиси углерода или фреона-12 [19] Хотя все
они эффективны, наиболее предпочтительной является ме-
тодика с хлорэтилом. Для приготовления кусочков льда не-
обходимо дополнительное время, а при помещении на по-
верхность зуба они могут упасть на десну, вызывая ложную
реакцию пациента. “Сухой лед” двуокиси углерода очень
холодный (-77,7 °C) и резкий перепад температур может выз-
вать образование трещин эмали или повреждение здоровой
пульпы [1.2].
Хлорэтилом орошают ватку на палочке, а затем излиш-
нюю жидкость стряхивают. Ватку сразу же прикладывают к
средней трети вестибулярной поверхности зуба (рис. 1-10).
Методика с хлорэтилом эффективна даже в зубах с литыми
металлическими коронками. Непосредственно орошать зуб
хлорэтилом не рекомендуется, гак как он является общим
анестетиком, легко воспламеняется и при таком использо-
вании представляет потенциальную опасность для пациен-
та. Ватку удерживают в плотном контакте с поверхностью
зуба несколько секунд или до появления у пациента чувстви-
тельности.
Возможные реакции. Реакция пациентов на тепловые и
холодовые раздражители одинакова, так как нервные во-
локна пульпы передают только болевые ощущения. Бывает
четыре типа реакций- 1 - отсутствие реакции; 2 — медлен-
но преходящая реакция; 3 — болевая реакция, быстро исче-
зающая после прекращения действия раздражителя и 4
болевая реакция, сохраняющаяся после прекращения дей-
ствия температурного раздражителя
Если нет никакой реакции, значит пульпа погибла или,
возможно, жива, но дает ложно-отрицательную реакцию
из.-за значительной ее облитерации, недоразвития вер-
хушки, недавно перенесенной травмы или премедикации
пациента. Умеренную преходящую реакцию обычно рас-
ценивают как вариант нормы. Для обратимого пульпита
характерна болевая реакция, которая быстро уменьша-
ется после устранения раздражителя. Наконец, болевая
реакция, сохраняющаяся после прекращения действия тем-
пературного раздражителя, указывает на необратимый
пульпит.
Электрические методы диагностики (тесты пульпы)
Принцип работы прибора для электро-диагностики со-
стояния пульпы основан на стимуляции нервных окончаний
пульпы электрическим током. Реакция пациента на элект-
рическую стимуляцию пульпы не дает достаточной ин-
26
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 1-11. Иллюстрация диагностической ценности тестов на жизнеспособность зуба. А—левый латеральный резец, по
данным рентгенографии, является кандидатом на проведение эндодонтического лечения. Очаговое разрежение большо-
го размера окружает апикальную треть корня, его верхушка выглядит резорбированной, а мезиальный угол корон-
ки выглядит сломанным и утраченным. Левый латеральный резец и клык реагировали на температурные и электри-
ческие раздражители. Два центральных резца не давали никаких реакций В — в обоих центральных резцах было
выполнено эндодонтическое лечение С— повторный осмотр через 18 месяцев. Обратите внимание, что очаг разре-
жения костной ткани вокруг латерального резца реминерализовался Латеральный резец и клык по-прежнему нор-
мально реагировали на электрические и температурные тесты. D — разрежение костной ткани над латеральным резцом
могло бы указывать, что именно он является источником поражения. Температурные и электрические тесты показали,
что пульпа в латеральном резце была жизнеспособной, а в клыке некротизированной. Е — выполнено эндодонтическое
лечение клыка. F — через 6 месяцев после лечения кость в области верхушки латерального резца полностью реминера-
лизовалась (снимки любезно предоставил доктор John Sapone) (см. продолжение рисунка на следующей странице)
формации для диагностики. Электрическое тестирование
пульпы дает только предположение о ее жизнеспособности
и не информирует о состоянии или целостности живой пуль-
пы. Напоминаем еще раз, что электрическое тестирование
пульпы не дает какой-либо информации о кровоснабжении
зуба, которое фактически определяет его жизнеспособность.
К тому же, во многих ситуациях бывают ложно-положитель-
ные или ложно-отрицательные реакции, поэтому для по-
становки окончательного диагноза необходимо использо-
вать другие диагностические тесты.
Прибор для электроодонтометрии пульпы является цен-
ным инструментом для дифференциальной диагностики
(рис. 1-12). Он не только помогает врачу определить жизне-
способность пульпы, но наряду с температурными тестами и
оценкой состояния периодонта может помочь при дифферен-
циации рентгенологических признаков заболевания или па-
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
27
Рис. 1-11, продолжение. См. описание к рисунку на стр. 26
тологии пульпарного, периодонтального или неодонтоген-
ного происхождения
В настоящее время наиболее распространенными и удоб-
ными электрическими тестерами пульпы являются портатив-
ные приборы, работающие на батарейках (рис. 1-12).
Методика. Как и при температурных тестах, зубы нуж-
но изолировать, просушить марлей и установить слюноот-
сос. Затем пациенту необходимо объяснить о важности это-
го теста и то, как он будет выполняться. Желательно прове-
рить симметричный одноименный зуб, чтобы пациент мог
ознакомиться с ощущением во время теста. Тестирование
зубов на противоположной стороне позволяет врачу опре-
делить реакцию здоровой пульпы. Электрод тестера пуль-
пы следует тщательно смазать хорошим проводником (на-
пример зубной пастой), а затем поместить его на здоровую
сухую эмаль в средней трети вестибулярной поверхности
зуба.
На пломбы электрод лучше не ставить, так как это мо-
жет вызвать ложный результат. Каждое показание прибора
надо записывать в карточку пациента. Электрод можно
устанавливать на сухой дентин, но поскольку он прекрас-
но проводит электрический ток, то врач должен быть очень
осторожным, а пациента нужно заранее предупредить, что
он может почувствовать боль, а не только тепло или пощи-
пывание Рекомендуется применять аналитический тестер
пульпы (рис. 1-12, А), так как при работе с ним исследова-
ние всегда начинается с нулевого тока, не требуется руч-
ной настройки и он лишен двух недостатков, характерных
Рис. 1-12. Электроодонтодиагностика
А — аналитический тестер пульпы фирмы
Analytic Technology — это портативный
прибор с напряжением от -15 до -300 вольт
и силой тока 1050 цА. При каждом увели-
чении показаний прибора на одну цифру
в зуб подается серия из 10 отрицатель-
ных заряженных импульсов. После пре-
рывания контакта с зубом и повторно-
го приложения тестер автоматически ус-
танавливает ток на «0». В — электрод
прибора прикладывают к сухой поверх-
ности. Чтобы электрическая цепь была
замкнутой, врач во время исследования
не должен надевать перчатки, в против-
ном случае можно получить ложную ре-
акцию. В скором будущем появятся элект-
рические тестеры пульпы, позволяющие
врачу работать в перчатках
28
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
для других портативных тестеров пульпы: случайного бо-
лезненного удара электрическим током или неумышленно-
го включения сильного тока в начале теста [4]. Пациенту
необходимо сказать, что как только он почувствует лег-
кое пощипывание или тепло, он должен поднять руку.
Ток нужно увеличивать медленно, так как при слишком
резком его увеличении пациент может испытать боль еще
до того, как успеет поднять руку. Как и при применении
других тестеров пульпы, между пациентом, врачом и при-
бором во время исследования должна быть замкнутая
цепь, иначе можно получить ложные результаты Поэто-
му во время выполнения теста врач не должен надевать
перчатки.
Каждый зуб нужно проверять дважды или трижды, после
чего определяют среднее значение тока. 11ри этом реакция
пациента может меняться незначительно (чаще всего) или
значительно (что указывает на ложно-положительную или
ложно-отрицательную реакцию).
Обычно чем толще эмаль, тем больше отсрочена реак-
ция. Таким образом, в зубах фронтальной группы будет бы-
страя реакция, а в молярах, из-за большей толщины эмали и
дентина. замедленная. Дополнительной функцией элект-
рических тестеров пульпы является проверка жизнеспособ-
ных зубов, находящихся под анестезией для удаления пуль-
пы. Если глубокая анестезия живой пульпы достигнута, то
при использовании тестера болевые ощущения не должны
возникать даже при максимальной силе тока.
Электрический тест пульпы является одним из последних
тестов, которые нужно выполнять. Еще до его начала
врач должен иметь достаточно четкое представление о
том, какой зуб является подозрительным. Этот тест толь-
ко доказывает, что всегда необходимо применять и дру-
гие пробы.
Предостережение. Если у пациента установлен сердеч-
ный стимулятор, то использование электрического тесте-
ра пульпы (как и других электрохирургических инстру-
ментов) 1гротиво показано из-за его возможных взаимодей-
ствий со стимулятором [21].
Ложные результаты. Электрический тестер пульпы
обычно является надежным для определения жизнеспособ-
ности пульпы, однако есть ситуации, когда возможен лож-
ный результат Ложно-положительный результат означа-
ет, что пульпа некротизирована, но пациент дает положи-
тельную реакцию. Ложно-отрицательный результат озна-
чает, что пульпа жизнеспособна, но у пациента отсутствует
реакция на электрические тесты.
Основные причины ложно-положительных реакций
1. Контакт проводника/электрода с обширным метал-
лическим восстановлением (мост, пломба класса II)
или с десной, позволяющий току пойти через перио-
донт.
2. Волнение пациента, когда ему правильно не разъяс-
нили, чего можно ожидать. Возбужденный, нервный
или напуганный пациент может поднять руку, как
только подумает, что прибор уже включен или ког-
да его спросят, чувствует ли он что-нибудь.
3. Влажный (колликвационный) некроз пульпы. (Ток
может проходить периодонт, и пациент может медлен-
но поднять руку при почти максимальных показаниях
прибора).
4. Отсутствие изоляции от слюны.
Основные причины ложно-отрицательных реакций
1. Пациент под воздействием анальгетиков, наркотиков,
алкоголя или транквилизаторов.
2. Плохой контакт с эмалью (например, недостаточное
количество проводника или контакт только с компо-
зиционным пломбировочным материалом).
3 Недавно перенесенная травма зуба.
4. Значительная облитерация канала.
5. Батарейки сели или прибор не включен в сеть.
6. Недавно прорезавшийся зуб с несформированной вер-
хушкой.
7 Неполный некроз пульпы (хотя пульпа все еще частич-
но жизнеспособна, при тестировании она может ка-
заться полностью некротизированной).
8. Врач работает в перчатках (обрывается электричес-
кая цепь).
Исследование пародонта
Неотъемлемой частью всех наборов эндодонтических
инструментов должен быть пародонтальный зонд. С помо-
щью тонкого, градуированного пародонтального зонда
врач исследует зубо-десневую борозду и записывает дан-
ные пародонтологического исследования (рис. 1-13). Мно-
гокорневые зубы тщательно обследуют пародонтальным
зондом, чтобы установить, не поражена ли зона бифуркации
корней При заболевании пародонта сообщающийся с рото-
вой полостью латеральный канал может стать входными во-
ротами для токсинов, вызывающих поражение пульпы.
Для дифференциальной диагностики поражений паро-
донтального и пульпарного происхождения, наряду с ис-
следованием пародонта, нужны температурные и электри-
ческие тесты пульпы.
Иногда для целей диагностики или по юридическим при-
чинам наличие и глубину зубо-десневого (костного) карма-
на нужно подтверждать рентгенологически с введением в
него гуттаперчевого или серебряного штифтов. Такой сни-
мок может быть эффективным для оценки восстановления
пародонта в последующем или для подтверждения наличия
вертикального перелома корня (рис. 1-15, J )
Диагностическая полость
Для определения жизнеспособности пульпы производит-
ся небольшое удаление эмали и дентина. Без анестезии, ис-
пользуя маленький круглый бор. врач удаляет дентин, на-
правляя турбинный бор прямо на пульпу. Если она жиз-
неспособна, то в области эмалево-дентинного соедине-
ния или сразу после нее пациент ощутит острую боль.
Этот тест быстро и точно определяет жизнеспособность
пульпы. Однако поскольку эти полости часто приходит-
ся делать сквозь реставрации, то данный тест использу-
ют только тогда, когда все другие способы диагностики
дали сомнительные результаты. Например, у пациентов
с множественными металлокерамическими коронками
температурные и электрические тесты пульпы могут быть
неэффективными. Если перкуссия, пальпация или рентгене-
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
29
графия указывают на один зуб, то для подтверждения или
опровержения результатов других тестов можно использо-
вать тест с диагностической полостью.
Проба с обезболиванием
Если пациент жалуется на диффузную боль неясного про-
исхождения и все другие пробы неубедительны, для выявле-
ния источника боли можно выполнить проводниковую, ин-
фильтрационную или интралигаментарную анестезию
Принцип этой пробы заключается в том, что боль при пуль-
пите, даже если она иррадиирует, почти всегда односторон-
няя и распространяется только по одной или двум ветвям
тройничного нерва, обеспечивающим чувствительную ин-
нервацию челюстей.
Например, пациент жалуется на боль во всей половине
лица, но никаких патологических изменений на рентгено-
грамме нет. Если после проводниковой мандибулярной ане-
стезии боль в течение 2-3 минут полностью исчезает, то
можно предположить, что источником боли является зуб
нижней челюсти. В других случаях нужно применять под-
надкостничную инфильтрацию верхних зубов, начиная с
дистальных. После каждой поднадкостничной инфильтра-
ции (0,25 мл раствора анестетика) нужно ждать 3 минуты.
В конечном счете при анестезии в области причинного зуба
боль полностью прекратится.
Болес эффективна методика интралигаментарного вве-
дения анестетика в мезиальную и дистальную части зубо-
десневой борозды каждого подозреваемого зуба. После та-
кой анестезии пораженного зуба боль сразу прекратится
(рис. 1-14) [10].
В редких случаях, когда после правильно проведенной
анестезии боль все еще сохраняется, необходимо шире
взглянуть на ситуацию. Например, боль от нижних моля-
ров часто иррадиирует в околоушную область. В таком
случае мандибулярная проводниковая анестезия снимет
ее. Если боль сохраняется, то в качестве дифференциаль-
ного диагноза можно предположить, что у пациента имеется
органическое заболевание неодонтогенной этиологии [3].
Трансиллюминация (просвечивание)
Отличить живую пулыгу от некротизированной у моло-
дых пациентов, выявить расположение устьев каналов и
диагностировать вертикальные переломы коронок можно
при помощи источника волоконного света:
1. В затемненном кабинете при просвечивании фронталь-
ных зубов волоконно-оптическим источником света
здоровый зуб выглядит прозрачным и слегка розова-
тым, а некротизированный зуб из-за нарушения кро-
вотока в пульпе может быть непрозрачным и потем-
невшим. Эта методика особенно полезна при лечении
детей, которые по-разному реагируют на обычные ди-
агностические тесты.
2. При просвечивании зуба источником синего света в
горизонтальном направлении относительно дна поло-
сти пульпы устье дополнительного канала может выг-
лядеть как темное пятно на фоне хорошо освещенно-
го дна полости пульпы.
3. Часто вертикальные переломы коронки или корня
выявляются после удаления зуба как крайнего метода
Рис. 1-13. Исследование зубо-десневой борозды. Для определе-
ния ее целостности используется тонкий, градуированный па-
родонтальный зонд
Рис. 1-14. Интралигаментарная анестезия для дифференциаль-
ной диагностики А— если зуб является причиной боли, то
введение 0.2 мл местного анестетика в мезиальную и дисталь-
ную части зубо-десневой борозды немедленно уст ранит ее В —
короткую иглу диаметра 0,3, обращенную срезом от зуба, вво-
дят в зубодесневую борозду под углом 30°
30
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 1-15. Методики обнаружения вертикальных переломов зу-
бов. Исследование с использованием волоконного источника све-
та. А — подзаряжаемый источник света. В — трансиллюмина-
ция. Все пломбы удалены. Зуб изолирован ватными валиками,
дентин просушен ватными шариками. Сильный свет направ-
ляют на зуб со щечной или язычной стороны. Вертикальный
перелом в дентине может иметь вид черной линии. С — если
свет падает неправильно, то вертикальный перелом может ос-
таться незамеченным. D — при правильном угле направле-
ния света появляется темная линия перелома (стрелка). Е —
исследование светом может выявить вертикальный перелом
бугра (стрелка) (снимки А, С-Е любезно предоставил доктор
Ronald Borer)
лечения. Хотя 100%-ой гарантии выявления вертикаль-
ных переломов коронки или корня не дает никакой ме-
тод, просвечивание в комбинации с некоторыми други-
ми методиками указывает на наличие трещины.
Методики выявления вертикальных
переломов коронки и корня
В зубах с жизнеспособной пульпой часто причиной вер-
тикальных переломов коронки или корня является травма.
В депульпированных зубах (если они не защищены метал-
лическими коронками) травма может быть дополнительным
фактором, но наиболее частой причиной является эндо-
донтическое лечение с грубым введением штифта или
слишком большое усилие при конденсации корневой плом-
бы [11, 12, 20].
1. Просвечивание. На рис. 1-15, А-Е видно, что на фоне
хорошо освещенного дна пульпы выявляется темная
непрерывная линия (в боковых зубах она обычно на-
правлена мезиодистально) [13]. Это нужно расцени-
вать как возможный вертикальный перелом. Надеж-
ные результаты получаются, если перед просвечива-
нием старые пломбы удалены.
2. Вклинивание и окрашивание. Трещины зубов можно
выявить вклиниванием и окрашиванием (рис. 1-15, F
и G). Вклинивание используют для разведения двух
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
31
н
Рис. 1-15, продолжение. Вклинивание и окрашивание F — круглый бор № 6 заворачивают в
целлофановую пленку G — устанавливая головку бора на различные бугры, пациента про-
сят накусить ее. Рентгенограммы: Н — вертикальный перелом в зубе, в котором было про-
ведено эндодонтическое лечение не виден. 1 — при изменении горизонтального угла снимка
вокруг корня выявлена характерная диффузная деминерализация в виде нимба. J — диаг-
ностические серебряные штифты проходят через дефект периодонта до верхушки
участков перелома. Независимо от того, сохранена
ли жизнеспособность пульпы сломанного зуба, во вре-
мя жевания он может быть болезненным. Эту боль не
всегда можно выявить при перкуссии под разными уг-
лами, однако, когда пациент накусывает ватный ва-
лик, как показано на рис. 2-3, А, или палочку с ватой,
то можно подозревать об имеющейся трешине в зубе.
Если накусывание ватного валика или ватного
аппликатора не дает убедительных результатов, то
на окклюзионные поверхности различных бугров ус-
танавливают обернутую целлофаном головку шаро-
видного бора № 6 и пробу с накусыванием повторя-
ют. Это помогает выявить вертикальный перелом
зуба (рис. 1-15, F и G).
Линию вертикального перелома легче обнаружить
с помощью пищевого красителя, помещенного на су-
хую окклюзионную поверхность перед вклинивани-
ем. Краситель обозначит линию перелома. После
вклинивания окклюзионную поверхность очищают
ватным шариком, слегка смоченным 70%-ым спиртом.
Спирт смоет пищевой краситель с поверхности, но в
области линии перелома он останется и будет виден.
32
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 1-15, продолжение. К— пациент жаловался, что мост
из двух коронок постоянно выпадал. Первый снимок
выявил плохо установленный штифт в корне клыка.
L— изменяя горизонтальный угол, обнаружили яв-
ный вертикальный перелом корня (снимки К и I лю-
безно предоставил доктор Richard Cohan). Исследова-
ние пародонта-. М — этот пациент жаловался на пери-
одические выделения в области верхнего премоляра.
Вокруг первого премоляра врач заметил небольшую
убыль десны (стрелка). N — выявлен пародонтальный
карман. О— при откидывании слизисто-надкостнич-
ного лоскута обнаружен вертикальный перелом
(стрелка) (снимки М — О любезно предоставлены док-
тором Walter Hall)
3. Рентгенография. На рис. 1-15, Н показан зуб с не-
видимым вертикальным переломом. На рис 1-15, I
тот же зуб снят под другим горизонтальным углом. От
десневой бороздки до верхушки вдоль корня видно диф-
фузное просветление (“нимб”). На рис. 1-15, J показано
исследование пародонта диагностическими серебря-
ными штифтами, проходящими с губной и небной сто-
рон корня от десны до верхушки. Если врач видит диф-
фузный (“нимб”) вокруг корня и при этом диагности-
ческие зонды проходят от зубо-десневой борозды до
верхушки, значит имеется большая вероятность вер-
тикального перелома.
А.Тщателъный сбор стоматологического анамнеза.
Если пациент продолжительное время жалуется на
боли при накусывании (после многократного пришли-
фовывания зубов по прикусу) или на боль при гори-
зонтальном постукивании по коронке, то врач дол-
жен заподозрить вертикальный перелом. Эти симпто-
мы могут развиться в любое время — до, во время или
после эндодонтического лечения. Периапикальные
поражения, не рассасывающиеся после качественно-
го пломбирования канала и повторных хирургичес-
ких вмешательств на верхушке, могут указывать на
расщепление корня.
Внешне здоровый зуб может быть гиперчувстви-
тельным к перепадам температур. Возможны внезап-
ная боль после неожиданного надкусывания фрукто-
вой косточки, а также при явлениях бруксизма или
скрежетания зубов Многократное пломбирование
этого зуба все равно приводит к выпадению пломбы.
Перед тем, как предпринять дальнейшие попытки
восстановления зуба, необходимо провести тщательное
исследование на наличие вертикального перелома.
5. Устойчивое повреждение пародонта. Если после
обычного лечения пародонта зубо-десневой карман
не исчезает, то можно заподозрить наличие вертикаль-
ного перелома коронки или корня [8,13]. Если не-
смотря на все попытки лечения данный карман про-
должает расширяться и последующая бактериаль-
ная инвазия вызывает воспаление пародонта вок-
руг только одного зуба, тогда как остальные зубы
имеют здоровый пародонт, значит можно предполо-
жить наличие вертикального перелома коронки или
корня. После отслойки слизисто-надкостничного лос-
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
33
кута с помощью источника волоконного света мож-
но выявить четкую линию вертикального перелома
(рис. 1-15, О).
Даже в настоящее время лечение вертикальных
переломов однокорневых зубов или мезиально-дис-
тальных переломов нижнечелюстных многокорневых
зубов не всегда возможно и приходится прибегать к
их удалению. Для некоторых многокорневых зубов
проблему перелома можно успешно решить с помощью
ампутации коронки или корня с удалением наиболее под-
вижного сегмента.
Ранняя диагностика перелома коронки или корня
как для врача, так и для пациента предпочтительнее,
чем вынужденное удаление после неудачных попы-
ток лечения, которое и прольет свет на окончатель-
ный диагноз.
Для диагностики вертикальных переломов зубов ни
один из описанных выше признаков или симптомов не
может быть решающим, но, рассматривая их в совокуп-
ности, можно поставить точный диагноз вертикально-
го перелома коронки или корня.
Возможные причины заболевания
До установления возможных причин заболевания пуль-
пы или периапикальной области лечение зубов проводить
нетьзя. Любое заболевание зубов должно иметь идентифи-
цируемую причину (например бактериальную, химичес-
кую, физическую, ятрогенную или системную). До выявле-
ния вероятной причины заболевания, врач должен прояв-
лять осторожность. Ошибка при диагностике может приве-
сти к неправильному лечению Если причины остаются не-
ясными, пациента следует направить на консультацию к
специалисту.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Клиническая классификация болезней пульпы и периа-
пикальной области не может включить все возможные виды
воспаления, изъязвления, пролиферации, облитерации или
дегенерации пульпы и периодонта и имеет практическую
направленность. Она предназначена для того, чтобы
дать только общее описание данных заболеваний, кото-
рое подразумевает дальнейшее расширение представле-
ний об этих заболеваниях Основная цель клинической
классификации — определить термины и словосочета-
ния, характеризующие признаки и симптомы патологи-
ческого процесса, которые можно использовать при обще-
нии стоматологов.
При окончательном анализе нужно определить состоя-
ние пульпы и необходимость ее удаления или сохранения.
От распространенности патологического процесса может
зависеть метод лечения, начиная от седативной повязки и
заканчивая пульпоэкстракцией. Описанные ниже термины
обобщают клинические признаки и симптомы различных
степеней воспаления и дегенерации пульпы или характера,
продолжительности и вида экссудата, сопровождающего
периапикальное воспаление. Попытки связать эти термины
с гистопатологическими изменениями не предпринимались,
так как на современном уровне развития знаний сделать
это практически невозможно [16, 18].
Норма
Здоровый зуб является бессимптомным и дает слабую
или умеренную преходящую реакцию на термические или
электрические раздражители пульпы Реакция исчезает по-
чти немедленно после прекращения действия раздражите-
ля. Отсутствуют болезненные реакции при перкуссии и
пальпации зуба и его фиксирующего аппарата. На рентгено-
грамме выявляется четко видимый канал, сужающийся к вер-
хушке, признаки облитерации канала и резорбции корня от-
сутствуют, компактная кортикальная пластинка интактна.
Обратимый пульпит
Пульпа воспалена настолько, что температурные стиму-
лы вызывают быструю, острую и гиперчувствительную реак-
цию, уменьшающуюся сразу после прекращения их действия.
В остальном зуб является бессимптомным. Любой раздражи-
тель, воздействующий на пульпу, (например кариес, глубо-
кий кюретаж, пломбирование без подкладки) может вызвать
обратимый пульпит.
Обратимый пульпит является не заболеванием, а толь-
ко симптомом. После устранения причины пульпа должна
вернуться в исходное состояние и симптомы должны исчез-
нуть. Напротив, если причина сохраняется, симптомы мо-
гут оставаться неопределенно долго или воспаление может
распространиться дальше, приводя в конечном счете к нео-
братимому пульпиту. Клинически обратимый пульпит от
симптоматичного необратимого пульпита можно отличить
по двум признакам:
1. При обратимом пульпите на термические раздражи-
тели имеется острая, болезненная реакция, уменьша-
ющаяся почти сразу после прекращения их действия.
При необратимом пульпите на температурные раз-
дражители возникает острая болевая реакция, но
боль после их устранения сохраняется.
2. При обратимом пульпите не бывает спонтанной
боли, которая часто встречается при остром необра-
тимом пульпите. Чаще всего врач может легко диаг-
ностировать обратимый пульпит во время сбора сто-
матологического анамнеза (например, после пломби-
рования или после удаления зубного камня пациент
отмечает появление боли от холодной пищи или при
дыхании открытым ртом). Однако диагноз нужно под-
тверждать температурными тестами, чтобы опреде-
лить, сколько зубов поражено — один или несколько.
Лечение заключается в наложении седативной подклад-
ки или десневой повязки с цинк-оксид-эвгенолом. Если
пульпу защитить от дальнейших температурных воздей-
ствий, то она может вернуться в нормальное состояние.
Например, удаление кариозного дентина, глубоко постав-
ленной амальгамы и временное пломбирование полости
должно дать быстрое облегчение. Через несколько недель
седативную повязку можно заменить постоянной пломбой с
изолирующей подкладкой.
Необратимый пульпит
Необратимый пульпит бывает острым, подострым или
хроническим, частичным или полным. Пульпа может быть
инфицированной или стерильной. Клинически острое вос-
паление пульпы имеет определенные симптомы, а хроничес-
3 Заказ № 36
34
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
кое — течет бессимптомно. Эти мнения часто не соответ-
ствуют гистологическим наблюдениям (глава 11). Клини-
чески определить степень воспаления пульпы (частичного
или полного) невозможно. По современным представлени-
ям, любой вид необратимого пульпита требует эндодонти-
ческого лечения.
В пульпе всегда происходят динамические измене-
ния — от вялотекущего бессимптомного хронического
процесса до острого состояния с выраженной симпто-
матикой. Они могут развиваться в период от нескольких
часов до нескольких лет. При воспалении пульпы выде-
ляется экссудат. Если есть отток из полости пульпы, то
боли, вызванной отеком, не будет. В этом случае зуб мо-
жет оставаться бессимптомным. Напротив, если накап-
ливающийся длительное время экссудат остается в огра-
ниченном пространстве корневого канала, то боль будет
усиливаться.
Симптоматичный необратимый пульпит
(острый или обострившийся хронический)
Этот вид необратимого пульпита характеризуется спон-
танными периодическими или постоянными приступами
боли. Под спонтанными подразумеваются боли, характери-
зующиеся отсутствием явного раздражителя. Резкое изме-
нение температурных условий будет вызывать продолжи-
тельные приступы боли. Может иметь место длительная (пос-
ле прекращения действия раздражителя) болезненная реак-
ция на холодное, ослабевающая при действии тепла. Также
бывает длительная болезненная реакция на горячее, кото-
рая может ослабляться холодом, или продолжительная бо-
лезненная реакция как на горячее, так и на холодное.
Продолжительная спонтанная боль может возникать
только при изменении положения тела (например, когда па-
циент ложится или наклоняется).
Боль при симптоматичном необратимом пульпите быва-
ет от умеренной до сильной, в зависимости от выраженнос-
ти воспаления. Она может быть острой или тупой, местной
или иррадиирующей (например, с иррадиацией от нижних
моляров в ухо или в височную область), периодической или
постоянной.
Для диагностики симптоматичного необратимого пульпи-
та одной рентгенографии недостаточно. Снимки полезны для
выявления “подозрительных зубов” (например, с глубоким
кариесом и обширными восстановлениями). В далеко зашед-
ших стадиях воспалительный процесс может вызвать неболь-
шое расширение периодонтальной щели.
Дифференциальную диагностику симптоматичного нео-
братимого пульпита можно проводить, тщательно собирая
стоматологический анамнез, осматривая больного, выполняя
рентгенографию и температурные тесты. Электрические тес-
ты пульпы имеют сомнительное значение для точной диагнос-
тики заболевания. Если воспалительный экссудат дренирует-
ся (например, через глубокую кариозную полость, сообщаю-
щуюся с пульпарной камерой), то нелеченный симптоматич-
ный необратимый пульпит может сохраняться. Если воспале-
ние при необратимом пульпите нарастает, то оно вызывает
некроз пульпы. При переходе пульпита в некроз типичные сим-
птомы необратимого пульпита изменяются соответственно
степени некроза.
Бессимптомный необратимый пульпит
Другим видом необратимого пульпита является бес-
симптомный пульпит. Это связано с тем, что воспалитель-
ный экссудат быстро дренируется. Бессимптомный нео-
братимый пульпит развивается из симптоматичного нео-
братимого пульпита или изначально является таковым
вследствие воздействия слабого раздражителя пульпы.
Это можно легко выявить при тщательном сборе стома-
тологического анамнеза наряду с рентгенологическим
исследованием и осмотром.
Бессимптомный необратимый пульпит обычно развива-
ется в результате глубокого кариеса или после травмати-
ческих поражений, вызвавших продолжительное безболез-
ненное обнажение пульпы.
Гиперпластический пульпит. Одним из видов бессимп-
томного необратимого пульпита являются красноватые раз-
растания ткани пульпы в кариозной полости и вокруг нее,
похожие на цветную капусту. Пролиферативная природа это-
го пульпита обусловлена слабым хроническим раздражением
и обильной васкуляризацией пульпы, что обычно характерно
для молодых людей. Иногда имеется слабая преходящая
боль при жевании. Если верхушки сформировались, то нуж-
но провести полноценное эндодонтическое лечение.
Внутренняя резорбция. Еще одним из видов бессимптом-
ного необратимого пульпита является внутренняя резорб-
ция. Она характеризуется наличием клеток хронического
воспаления в грануляционной ткани и протекает бессимп-
томно (пока не перфорирует корень). Разные виды резорб-
ции, их причины, диагностика и лечение описаны
в главе 16.
Внутренняя резорбция наиболее часто диагностирует-
ся рентгенологически, когда выявляется расширение пуль-
пы с явной деструкцией дентина. При выраженной внут-
ренней резорбции в коронке через эмаль можно увидеть
розовое пятно.
При внутренней резорбции нужно немедленно выпол-
нять эндодонтическое лечение. Несвоевременное лечение
может привести к перфорации корня и вызвать потерю зуба.
Облитерация канала. Побочное действие пломбирова-
ния, лечения пародонтита, удаления зубных отложений, кю-
ретажа, травм может на фоне здоровой пульпы вызвать раз-
витие необратимого пульпита, проявляющегося отложени-
ем большого количества репаративного дентина по всей
длине канала [16]. Впервые это состояние выявляется
рентгенологически. Некроз отдельных участков пульпы
вследствие микротравм (например, при глубоком кюрета-
же, нарушающем кровоток в латеральном канале) часто
вызывает локальную облитерацию, являющуюся защит-
ной реакцией. Эта патологическая кальцификация про-
исходит внутри и вокруг сосудов пульпы. Зубы при этом
остаются бессимптомными, но цвет коронки может менять-
ся. В пульпе встречаются несколько типов кальцификатов,
вызванных множеством факторов (дентикли, камни пуль-
пы) (глава 10).
• • •
Необратимый пульпит может существовать длительное
время, но пульпа, в конечном счете, “уступает” воспале-
нию и некротизируется.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
35
Некроз
Некроз, являющийся гибелью пульпы, может быть ре-
зультатом нелеченного необратимого пульпита или может
развиться сразу после травмы, нарушающей кровоток в
пульпе. Независимо от вида некроза сухого или влажно-
го — пульпа нежизнеспособна и эндодонтическое лечение
будет одинаковым. Воспаленная пульпа может некротизи-
роваться в течение нескольких часов.
Некроз пульпы может быть частичным или полным.
При частичном некрозе могут быть некоторые симптомы
необратимого пульпита. Полный некроз обычно остается
бессимптомным, пока не разовьется поражение периодон-
тальной связки. При этом реакции на температурные или
электрические тесты не будет, коронки фронтальных зубов
могут потемнеть.
Нелеченный некроз распространяется за апикальное
отверстие, вызывая воспаление периодонта. Это приводит
к его утолщению и повышению чувствительности зуба при
перкуссии.
При наличии в зубе более одного канала проверяются
диагностические способности врача. Например, в моляре с
тремя каналами пульпа в одном из них может быть интакт-
ной, в другом — воспаленной, а в третьем — полностью не-
кротизированной. Это объясняет те редкие случаи, когда
пациент неоднозначно реагирует на тесты, определяющие
жизнеспособность пульпы.
Естественного разделения между здоровьем и болезнью
не существует, по крайней мере когда речь идет о пульпе.
Ткань пульпы может иметь весь спектр состояний — от
здоровой до воспаления и некроза. Клинически можно
дифференцировать обратимый и необратимый пульпит от
некроза. Некротизированный зуб может сохранять васку-
ляризацию в апикальной трети канала, но это подтверж-
дается только при хемо-механической очистке канала.
Если при гибели пульпы зуб не лечить, то продукты распа-
да бактерий, белков и токсины могут распространиться за
апикальное отверстие в периапикальную область, вызы-
вая таким образом периапикальное заболевание.
Периапикальные заболевания
Острый апикальный периодонтит
Под острым апикальным периодонтитом подразумева-
ют воспаление вокруг верхушки корня. Острый - значит
быстро развившийся и болезненный, а апикальный — озна-
чает область верхушки. Периодонтит происходит от гре-
ческих слов peri- (вокруг), odonto- (зуб) и -itis (воспаление).
Таким образом, острый апикальный периодонтит нредстав-
ляег собой острое болезненное воспаление вокруг верхуш-
ки корня.
Его причиной может быть распространение заболева-
ния пульпы на периапикальную ткань, непреднамеренная
эндодонтическая манипуляция за пределами апикального
отверстия. Он также может развиваться при здоровой пуль-
пе, когда зуб получает окклюзионную травму вследствие
высокого восстановления или при хроническом бруксизме.
В связи с этим врач должен понимать, что острый апи-
кальный периодонтит может выявляться как в зубе с жизне-
способной пульпой, так и с нежизнеспособной. Поэтому
температурные и электрические тесты нужно выполнять
до начала лечения. Рентгенологически апикальная перио-
донтальная щель может выглядеть нормальной или слегка
расширенной, но зуб будет резко чувствительным к пер-
куссии. При пальпации также может быть небольшая бо-
лезненность. Нелеченный локальный острый апикальный
периодонтит при распространении может вызвать появле-
ние новых симптомов и развитие острого апикального абс-
цесса.
Если пульпа некротизировалась, то нужно немедленно
начать эндодонтическое лечение. Однако, если она жизне-
способна, то устранение причины (например, коррекция при-
куса) должно быстро нормализовать состояние.
Острый апикальный абсцесс
Под этим термином подразумевают развитие острого
гнойно-воспалительного процесса в области верхушки кор-
ня зуба. Острый апикальный абсцесс является одним из наи-
более серьезных стоматологических заболеваний, хотя зуб
при этом рентгенологически может выглядеть совершено
нормальным или иметь слегка расширенную периодонталь-
ную щель. Причиной является развитая стадия острого апи-
кального периодонтита вследствие некроза пульпы, при-
водящего к острому гнойному воспалению.
Острый апикальный абсцесс легко диагностировать по
клиническим признакам и симптомам: быстрое появление
небольшой или выраженной припухлости, боль разной ин-
тенсивности, боль при перкуссии и пальпации и, возможно,
подвижность зуба. В более тяжелых случаях у пациента мо-
жет быть повышена температура. Рентгенологически периа-
пикальная область может выглядеть нормальной, так как
молниеносная инфекция может не успеть разрушить корти-
кальную пластинку, что будет видно на снимке.
Степень и распространенность припухлости зависят от
расположения верхушки, мест прикрепления соседних
мышц и толщины кортикальной пластинки.
Острый апикальный абсцесс легко отличить от пародон-
тального абсцесса и от феникс-абсцесса.
1 При пародонтальном абсцессе возможны припухлость
и боль, а рент генологически зуб может выглядеть от-
носительно нормальным, однако температурные и
электрические тесты пульпы покажут, что пульпа со-
храняет жизнеспособность. Кроме того, почти всегда
имеется пародонтальный свищ, из которого при зон-
дировании может выделяться гнойный экссудат.
2 При феникс-абсцессс вокруг верхушки зуба имеет ме-
сто разрежение костной ткани. Все другие признаки
и симптомы будут такими же, как при остром апикаль-
ном абсцессе.
Хронический апикальный периодонтит
Под этим термином подразумевают продолжительное
бессимптомное воспаление вокруг верхушки. Хотя хрони-
ческий апикальный периодонтит чаще всего протекает асим-
птомно, периодически при пальпации и перкуссии может
отмечаться легкая болезненность. Природу этих апикаль-
ных изменений (гранулема, абсцесс или киста) можно ус-
тановить только с помощью биопсии и микроскопическо-
го исследования. Динамическое равновесие между за-
щитными механизмами и микробным инфицированием из
36
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
канала в периапикальную ткань проявляется рентгено-
логическим просветлением в области верхушки корня.
Конечно, многое зависит от интерпретации рентгенологи-
ческих данных: то что один врач считает расширением пе-
риодонтальной щели, другой может принять за небольшое
просветление.
Так как полностью некротизированная пульпа создает
хорошие условия для размножения микроорганизмов и про-
дукции микробных токсинов (отсутствие васкуляризации оз-
начает отсутствие защитных клеток), то устранить эти нару-
шения можно только с помощью эндодонтического лечения.
Диагноз подтверждается полным отсутствием симпто-
мов. наличием разрежения костной ткани и нежизнеспособ-
ной пульпы. Рентгенологически поражения могут выглядеть
большими или маленькими, диффузными или четко отграни-
ченными.
Наличие свищевого хода указывает на образование
гноя. При этом, поскольку гной по мере его выработки
дренируется через свищевой ход, других симптомов обыч-
но нет. Иногда пациенты беспокоятся по поводу “прыщика
на десне”.
Периапикальные изменения являются постоянными, но
периодическая выработка гноя может самопроизвольно на
некоторое время прекращаться и свищевой ход закрывает-
ся. После удаления некротического содержимого канала и
эндодонтического лечения свищевой ход вскоре закрыва-
ется полностью.
Феникс-абсцесс
Для этого вида поражения подходит имя птицы феникс,
которая, согласно египетской мифологии, каждые 500 лет
возрождается из пепла в пустыне и затем снова сгорает в
огне. Феникс-абсцесс является хроническим периапикаль-
ным периодонтитом, который может внезапно обостриться.
Его симптомы такие же, как при остром апикальном абс-
цессе, но главное различие в том, что феникс-абсцессу пред-
шествует хронический процесс. Для него характерно чет-
кое просветление, сопровождаемое симптомами острого
апикального абсцесса. Спонтанное превращение из дрем-
лющего хронического процесса во внезапное, бурное ско-
ротечное заболевание схоже с возрождением птицы феникс.
Феникс-абсцесс может развиться внезапно, почти сразу
после начала эндодонтического лечения зуба с диагности-
рованным хроническим периапикальным периодонтитом
без свищевого хода. Начатое эндодонтическое лечение,
при котором в периапикальные ткани непреднамеренно вы-
талкиваются микроорганизмы или другие раздражители,
может нарушить динамическое равновесие при хроничес-
ком периапикальном периодонтите. Если это случается, то
пациент может потребовать объяснений: “Как Вам удалось
так быстро добиться результата?” (имеется в виду припух-
лость и боль), поскольку он пришел к Вам без каких-либо
симптомов!
Периапикальный остеосклероз
Этот термин подразумевает обширную минерализацию
кости вокруг верхушки корня. Слабое, относительно бес-
симптомное хроническое воспаление пульпы периодически
вызывает реакцию организма в виде обширной минерали-
зации кости вокруг верхушки. Наиболее часто это встре-
чается у молодых людей. После эндодонтического лечения
рентгеноконтрастный участок вокруг верхушки корня мо-
жет превратиться в нормальное трабекулярное строение ко-
сти и наоборот, избыточная периапикальная реминерализа-
ция после эндодонтического лечения может привести к ос-
теосклерозу (рис. 1-6, Н) [9]. Так как это состояние являет-
ся бессимптомным и самоограничивающимся, то вопрос о
необходимости эндодонтического лечения в этом случае яв-
ляется спорным.
ЛИТЕРАТУРА
1. Andreasen, J.O.: Traumatic injuries of the teeth, ed. 2, Philadelphia,
1981. W.B. Saunders Co.
2. Chambers, I.G.: The role and methods of pulp testing: a review, Int.
Endod. J. 15:10, 1982.
3. Cohen, S., et al.: Oral prodromal signs of a central nervous system
malignant neoplasm — glioblastoma multiforme: report of a case, J.
Am. Dent. Assoc. 112:643, 1986.
4. Cooley, R.L., and Lubow, R-M.: Evaluation of a digital pulp tester,
J. Oral Maxillofac. Surg. 58:437. 1984.
5. Eversole, L.R.: Clinical outline of oral pathology: diagnosis and
treatment, Philadelphia, 1978, Lea & Febiger.
6. Goldman, M., Pearson, A., and Darzenta, N.: Endodontic success -
who’s reading the radiograph? Oral Surg. 33:432, 1972.
7. Goldman, M., Pearson, A., and Darzenta, N.: Reliability of
radiographic interpretations. Oral Surg. 32:287, 1974.
8. Goldstein, A.R.: Periodontal defects associated with root fracture.
J. Am. Dent. Assoc. 102:863, 1981.
9. Grossman, L.I.: Endodontic practice, ed. 10, Philadelphia, 1981,
Lea & Febiger.
10. Littner, M.M., Tarose, A., and Kaffe, L: A new technique of selec-
tive anesthesia for diagnosing acute pulpitis in the mandible, J. En-
dod. 9:116, 1983.
11. Lommel, J.J., et al.: Alveolar bone loss associated with vertical root
fractures: reports of 6 cases. Oral Surg. 45:909, 1978.
12. Meister, F., Jr.. Lommel. J.J.. and Gerstein. H.: Diagnosis and pos-
sible causes of vertical root fractures. Oral Surg. 49:243, 1980.
13. Poison, A.M.: Periodontal destruction associated with vertical root
fracture, J. Periodontol. 48:27, 1977.
14. Rose, L.F., and Kayo, D.: Internal Medicine for Dentistry, St. Louis,
1983, The C.V. Mosby Co.
15. Schwartz, S., and Foster, J.: Roentgenographic interpretation of ex-
perimentally produced bony lesions. Oral Surg. 32:606, 1971.
16. Seltzer, S„ and Bender, 1.В.: The dental pulp: biologic considerations
in dental procedures, ed. 3. Philadelphia, 1984, J.B. Lippincott Co.
17. Slowey, R.I.: Radiographic aids in the detection of extra root canals.
Oral Surg. 37:762, 1974.
18. Smulson, M.H.: Classification and diagnosis of pulp pathosis, Dent.
Gun. North Amer. 28:699, 1984.
19. Trowbridge, H.O.: Changing concepts in endodontic therapy, J. Am.
Dent. Assoc. 110:479, 1985.
20. Wechsler, S.M., et al.: Iatrogenic root fractures: a case report,
J. Endod. 4:251, 1978.
21. Woodley, L., Woodworth, J., and Dobbs. J.L.: A preliminary eval-
uation of the effects of electric pulp testers on dogs with artificial
pacemakers. J. Am. Dent. Assoc. 89:1099. 1974.
22. Zakariasen, K.L., and Walton, R.E.: Complica-tions in endodontic
therapy for the geriatric patient, Gerodontics 1:34, 1985.
Общие источники
de Deus, Q.: Endodontia, ed. 4, Rio de Janeiro, 1986, Medsi
Co. Basrani, E.: Fractures of the teeth, Philadelphia, 1985.
Lea & Febiger.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
37
Вопросы для самоконтроля
1 Подробный стоматологический анамнез относительно ос-
новной жалобы пациента
а. Устраняет необходимость обычных клинических тестов,
b Позволяет поставить предварительный диагноз.
с. Выявляет причину симптомов пациента.
d. Выявляет пораженный зуб.
2. Боль одонтогенного происхождения:
а. Обычно характерна для необратимого пульпита с частич-
ным некрозом или без него.
Ь. Может мигрировать через срединную линию головы и
ощущаться в конечном счете на противоположной сто-
роне.
с. Будет реагировать на перкуссию, даже если воспаление ло-
кализуется только в пульпе.
d. Если иррадиирует в околоушную область, неизменно про-
исходит от фронтальных зубов.
3. Цель пальпации:
а. Оценить степень поражения десен при заболевании
пульпы.
Ь. Определить, имеется ли распространение периапикально-
го воспалительного процесса через кортикальную плас-
тинку.
с. Улучшить тактильные ощущения врача для выявления пе-
риапикального воспаления.
d. Массаж альвеолярного отростка в области ограниченной
инфильтрации для облегчения дренирования
4. Перкуссия:
а. Указывает на наличие или отсутствие воспаления перио-
донтальной связки.
Ь. Выявляет состояние пульпы.
с. Стимулирует проприоцептивные волокна в воспаленной
пульпе.
d. Выявляет наличие хронического периапикального перио-
донтита.
5. Видимая подвижность зуба обычно указывает на:
а. Хроническое заболевание пульпы.
Ь. Нормальную реакцию на внешнее давление
с. Необходимость периодонтального лечения.
d. Воспаление периодонтальной связки.
6. Болезненная реакция, быстро уменьшающаяся при устране-
нии действия раздражителя, характерна для:
а. Нормальной пульпы.
Ь. Обратимого пульпита
с. Необратимого пульпита
d. Нежизнеспособной пульпы.
7. Проба с обезболиванием используется:
а. Как дополнительное средство для определения жизнеспо-
собности пульпы.
Ь. Для выявления источника двухсторонней боли в области
нижней челюсти.
с. Обычно при эндодонтической диагностике.
d. Для определения происхождения диффузной боли неяс-
ной этиологии.
8. Наиболее эффективным методом диагностики вертикально-
го перелома коронки или корня является:
а. Трансиллюминация зуба.
Ь. Рентгенография.
с. Тщательный сбор стоматологического анамнеза.
d. Выявление периодонтального дефекта.
9. Обратимый пульпит обычно характеризуется:
а. Острой, быстро возникающей болью в ответ на темпера-
турные стимулы.
Ь. Наличием пальпируемого инфильтрата над верхушкой
подозреваемого зуба.
с. Сильной, спонтанной, периодической болью.
d. Умеренной болью при перкуссии.
10. Необратимый пульпит может быть бессимптомным, если:
а. Он развился вследствие острой инфекции пульпы.
Ъ. Воспалительный экссудат дренируется.
с. Он сопровождается сильным раздражением пульпы.
d. Он вызван начальным кариесом.
11. Рекомендуемым лечением при внутренней резорбции яв-
ляется:
а. Наблюдение с периодическим выполнением периапикаль-
ных снимков
Ь. Наблюдение до появления симптомов.
с. Незамедлительное лечение корневых каналов.
d. Убедить пациента, что резорбция является самоограничи-
вающейся.
12. Полный некроз пульпы:
а. Потребует усиленной стимуляции при электрических тес-
тах пульпы
Ь. Обычно является бессимптомным, пока он не вышел за ее
пределы.
с. Точно диагностируется на периапикальных снимках.
d. Может проявляться как в виде обратимого, так и необра-
тимого пульпита.
13. Острый апикальный периодонтит может развиваться вслед-
ствие:
а. Периапикального распространения пульпита.
Ь. Манипуляций в пределах корневого канала.
с. Недавно восстановленных дефектов II и III классов вос-
становлений.
d. Чрезмерной пальпации в проекции верхушки корня.
14. Острый апикальный абсцесс:
а. Является критерием компетентности врача в вопросах
эндодонтической диагностики.
Ь. Развивается на начальных стадиях острого апикального
периодонтита.
с. Проявляется сильной болью, подвижностью зуба и поло-
жительными реакциями на пальпацию и перкуссию.
d. Всегда очевиден на периапикальных снимках.
ГЛАВА!
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
В ЭНДОДОНТИИ
STEPHEN COHEN
ANNE-LI KNUUT
ALBERT GOERIG
FULTON S. YEE
Большинство людей, нуждающихся в неотложном сто-
матологическом лечении, испытывают боль, возникающую
вследствие поражения пульпы или периапикальной области.
В этом случае пациент всегда должен иметь возможность
обратиться к стоматологу (даже в вечернее время или вы-
ходные дни!). Пациенты рассчитывают на это и для стомато-
логов оказание такой помощи является одной из наиболее
важных задач. Врачу трудно лечить неотложные состояния,
так как для этого нужно изменить время приема других паци-
ентов. быстро и точно поставить диагноз и оказать эффек-
тивную помощь. Напряжение врача может возрастать, если
пациент к нему не расположен.
Нужно соблюдать особую осторожность, если врач ре-
шается лечить неотложное состояние вне часов основного
приема. Сначала нужно определить, действительно ли име-
ется неотложное состояние и не является ли данный паци-
ент наркоманом. Необходимо также помнить о личной
безопасности и возможности обращения пациента в суд,
если лечение проводится в отсутствие среднего медицинс-
кого персонала [10].
В этой главе описываются диагностика и лечение нео-
тложных состояний в эндодонтии. Здесь представлены ал-
горитмы диагностики, после чего следует описание быст-
рого и эффективного лечения острых неотложных состоя-
ний в стоматологии в соответствии с имеющимися у паци-
ента проявлениями и симптомами. Глава также содержит
методики общения с пациентом, помогающие снизить на-
пряжение, которое испытывает и пациент, и лечащий врач.
ДИАГНОСТИКА
Для правильного лечения пациента с наличием симпто-
мов в челюстно-лицевой области необходимо поставить точ-
ный диагноз неотложного состояния. Как было отмечено в
главе 1, эндодонтическая диагностика не представляет боль-
шой сложности. Манипуляции и методики, описанные и про-
иллюстрированные в предыдущей главе, позволят поста-
вить диагноз в большинстве неургентных и неосложненных
случаев.
Процесс эндодонтической диагностики сконцентриро-
ван на остром и потенциально сложном состоянии, требую-
щем неотложной помощи, и его разделяют на следующие
этапы:
1. Сбор диагностических данных:
а. Расспрос.
б. Клиническое исследование.
в. Рентгенологическое исследование.
2. Постановка диагноза:
а. Характер поражения пульпы.
б. Вовлечение периодонта.
в. Оценка пломбирования.
г. Дифференциальный диагноз.
Соблюдение этой последовательности сбора и анализа
необходимых данных при обследовании пациента увеличит
диагностические возможности врача.
Сбор диагностических данных
Опрос
Клинический анамнез. Диагностический процесс дол-
жен начинаться со всесторонней оценки клинического анам-
неза пациента. Кроме обеспечения юридической стороны
вопроса тщательное изучение клинического статуса паци-
ента поможет выявить ситуации с высоким риском и при-
нять решение о необходимости изменения каких-либо ле-
чебных мероприятий (например, назначение пациента с
ишемической болезнью сердца на прием в утренние часы
для максимального снижения стресса), их расширения (на-
пример, профилактика антибиотиками у пациентов с врож-
денными или ревматическими заболеваниями сердца) или
даже их отсрочки (например, необходимость консультации
специалиста для пациента с неконтролируемым сахарным
диабетом).
С точки зрения дифференциального диагноза, тщатель-
ная оценка клинического анамнеза может раскрыть важ-
ные факты, которые, в свою очередь, могли бы помочь ус-
тановить этиологию основной жалобы пациента с неот-
ложным состоянием. Например, наличие в анамнезе серпо-
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ в эндодонтии
39
КЛИНИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Фамилия врача: Алрес: Телефон: Последний осмотр врача: Возраст:
Состояние ССС стенокардия коронарные сосуды хирургии, вмешат. кардиостимулятор Ревматизм шум Г ипертензия Анемия/Кровоточивость Диабет'Почки Гепатит/Печень Герпес Щитовидная железа Бр. астма/ Нарушение дыхания Язвы/ЖКТ Мигрснь/Головные боли Эпилепсия/Обмороки Синусит Г лаукома Психические/Нервные расстройства Опухоли Инфекц. заболевания Венерические заб. Аллергия: пенициллин/антибиотики аспирин /тайленол кодеин/наркотики местные анестетики N2O/O2 другие: Основные медицинские проблемы: Женщины: беременность Стац. лечение/Операции Имеющиеся медицинские проблемы Прием лекарств Клинический статус
видно-клеточной анемии или витамин-D резистентного ра-
хита может указывать на вероятность спонтанного некроза
пульпы [2, 7].
Использование стандартных бланков, в которых пред-
ставлен перечень специфических заболеваний, является удоб-
ным методом сбора клинического анамнеза, особенно если
пациент заполняет их до исследования. Однако необходимо
подчеркнуть, что для сбора более подробной информации и
выявления не указанных из-за недосмотра или замешатель-
ства состояний врач должен просмотреть весь перечень вмес-
те с пациентом Более того, некоторые заболевания, беспоко-
ящие пациента, но не отраженные в клиническом анамнезе,
могут остаться не замеченными врачом. Пациент может про-
сто решить, что это состояние не имеет большого значения,
так как не было включено в стандартный бланк расспроса.
Врач, проводящий диагностику, должен расширять
клинический анамнез, задавая пациенту подробные вопро-
сы и выслушивая ответы. Нужно обращать внимание на
следующее:
1) серьезные соматические заболевания;
2) серьезные повреждения;
3) эмоциональность пациента;
4) привычки (например, курение, алкоголь, употреб-
ление наркотиков);
5) предшествующие госпитализации;
6) применение лекарств;
7) текущее лечение;
8) симптомы, которые могут указывать на недиагнос-
тированную патологию или нарушение различных
систем организма.
При необходимости стоматолог должен наблюдать и за-
писывать состояние жизненно важных функций пациента
(пульс, артериальное давление, частоту дыхания и темпе-
ратуру). Если имеется какое-либо сомнение относительно
состояния пациента, го необходимо проконсультироваться
с соответствующим специалистом.
Важные для стоматолога клинические данные нужно ме-
тодично записывать в карточку пациента. Правильно со-
бранный клинический анамнез включает системную оцен-
ку специфических заболеваний и медицинских состояний, а
также оценку различных систем организма. Нужно также
оценивать состояние пациента на момент лечения (см. при-
лагаемую форму вверху страницы).
Стоматологический анамнез. Стоматологический анам-
нез является следующим шагом диагностического процес-
са. Подробно и методично собранный стоматологический
анамнез наряду с оценкой клинического состояния пациен-
та при тщательном расспросе и правильном анализе отве-
тов обычно позволяет выявить причину и выбрать правиль-
ный метод лечения.
Прежде всего пациента нужно попросить своими сло-
вами, в повествовательной форме указать на основную
жалобу. Необходимо попытаться максимально точно
связать основные симптомы и обстоятельства, при кото-
рых они появляются. После записи этих данных в кар-
точку врач путем расспроса может попросить пациента
более подробно описать их и дать дополнительную важ-
ную информацию.
Врач, проводящий диагностику, во многом полагается
на словесное описание проблемы пациентом во время рас-
спроса. Необходимо помнить, что рассказ пациента зави-
сит от таких факторов, как интеллект, словарный запас,
психосоциальные факторы (например, этническое проис-
хождение, культура, религия), эмоциональное состояние и
понимание того, что происходит. На эмоциональный ком-
понент боли могут влиять возраст, пол, опыт предыдущих
обращений, культурное развитие, социально-экономичес-
кий уровень и ситуационные факторы [34].
Врач должен знать, что поскольку боль является слож-
ным, субъективным феноменом, то интерпретировать или
проверить реакцию пациента может быть трудно. Чтобы не
ошибиться, врач, выслушивая больного, должен проявлять
терпение и понимание.
В процессе расспроса должны освещаться несколько ас-
пектов симптоматики:
1. Локализация - место(а), где ощущаются симптомы.
2. Хронология — начало, клиническое течение и времен-
ные параметры симптомов.
3. Качество — описание характера преобладающей
жалобы.
4. Интенсивность — сила ощущаемых симптомов.
5. Влияющие факторы раздражители, которые уси-
ливают, облегчают или оказывают другое влияние
на симптомы.
6. Дополнительный анамнез — ранее выполнявшееся
лечение и другие подробности, относящиеся к пора-
женной области.
Целью такой систематизации является обеспечение все-
сторонней и логической оценки основной жалобы. Эти кате-
гории не являются взаимоисключающими. Действительно,
40
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 2-1. Пациенту рекомендуется указать причинный зуб
пальцем
адекватная оценка какого-либо аспекта жалобы может
также содержать детали, относящиеся к нескольким ка-
тегориям. Врач, проводящий исследование, должен про-
водить расспрос в соответствии с клинической ситуаци-
ей. Чтобы не запутать пациента, все вопросы должны
быть точными и грамотно сформулированными. При не-
обходимости врач должен быть готов задать их повторно
или перефразировать какой-либо вопрос и уточнить любой
полученный ответ, чтобы убедиться, что он правильно по-
нимает пациента.
Локализация. Первый аспект жалобы, который должен
рассматриваться, — это ее локализация.
Пациента просят указать локализацию основной жало-
бы пальцем (рис. 2-1). Это позволяет избежать двусмыслен-
ности или ошибки, которые могут сопровождать словесное
описание. Пациента специально инструктируют, чтобы он
указал место в полости рта, которое является причиной
жалоб, а врач отмечает, указано оно точно или неопреде-
ленно, локально или диффузно. Если боль иррадиирует или
отдает в другие области, то пациента просят указать на-
правление и протяженность.
Следует помнить, что боль эндодонтического происхож-
дения из одного источника (например, первый левый ниж-
ний моляр с необратимым пульпитом) может ощущаться в
другой области или в нескольких местах с той же стороны
(одном или нескольких зубах, в области в/ч слева, левой
околоушной, глазничной, височной или левой шейной об-
ласти). Эта находка выявляется, как правило, при выра-
женных пульпитах, но может также встречаться и в депуль-
пированных зубах [36, 46]. Считается аксиомой, что до
начала какого-либо необратимого паллиативного или те-
рапевтического лечения локализацию и причину основ-
ной жалобы нужно подтверждать с помощью диагностичес-
ких методов.
На этой начальной стадии обследования врач может
собрать достаточно сведений для постановки правильно-
го диагноза, а если этого не происходит, то могут потребо-
ваться дальнейшие исследования.
Хронология. Временные проявления эндодонтических сим-
птомов крайне вариабельны и потенциально обманчивы. По-
этому врач должен попросить пациента точно изложить фак-
ты, необходимые для постановки правильного диагноза.
Начало. Пациента просят уточнить, когда впервые по-
явились симптомы, связанные с основной жалобой. После
этого его просят вспомнить подробности каких-либо специ-
фических событий (например, стоматологическое лечение,
случаи травм) или состояний (например, эмоциональный
стресс), которые могут быть связаны с началом проявления
симптомов.
Клиническое течение и временные проявления. После
этого описываются начальные и все последующие эпизоды
боли или других симптомов. Врач должен сделать обобще-
ние и записать подробности всего клинического течения
симптомов, обращая особое внимание на следующее:
1. Характер проявления — возникновение или исчезно-
вение каждого проявления симптомов, спонтанное или
спровоцированное, внезапное или постепенное? Мож-
но ли с чем-либо связать провоцирование или ос-
лабление симптомов и установить провоцирующие
факторы? При воздействии провоцирующих факто-
ров симптомы возникают сразу или через некоторое
время?
2. Периодичность — повторяются ли симптомы регуляр-
но? Является ли начало симптомов прогнозируемым
или оно случайно?
3. Частота — сохраняются ли симптомы постоянно с мо-
мента возникновения или возникают периодически?
Если они были эпизодическими, то как часто они про-
являлись? Оставалась ли частота возникновения каж-
дого симптома неизменной, увеличивалась или умень-
шалась?
4. Продолжительность — после появления сохранялись
симптомы кратковременно или длительно? Продол-
жительность сохранения симптомов нужно установить
хотя бы приблизительно, в секундах, минутах, часах
или более. Если провоцирующие факторы установле-
ны, то нужно выяснить, ощущаются ли индуцирован-
ные симптомы только во время действия раздражите-
ля или сохраняются после его устранения?
С приобретением опыта врач должен научиться кратко и
со всеми временными параметрами, как изложено выше,
описывать всю хронологическую последовательность сим-
птомов пациента, от момента их появления до осмотра.
Точные результаты этой фазы расспроса могут быть осо-
бенно полезными для интерпретации и оценки данных, по-
лученных во время клинического воспроизведения симп-
томов.
Качество. Затем пациента просят подробно описать каж-
дый симптом, связанный с данным неотложным состоянием.
Характер симптомов имеет большое значение для диффе-
ренциальной диагностики, так как может помочь врачу ус-
тановить причину основной жалобы.
Например, тупое, ноющее или тянущее ощущение обыч-
но характеризует глубокую тканевую боль (например, при
хирургическом вмешательстве по поводу внутрикостной ре-
тенции зуба или при ретроградном пломбировании). Пульси-
рующая или дергающая боль обычно указывает, что патоло-
гическая стимуляция связана с артериальными сосудами
(например, необратимый пульпит, головные боли по типу
мигрени). Острая, повторяющаяся кинжальная боль
обычно вызвана поражением нервных сплетений корня,
чувствительных ганглиев или периферических нервов (на-
пример, необратимый пульпит, невралгия тройничного не-
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ в эндодонтии
41
рва), тогда как однократный Эпизод боли может быть ре-
зультатом повреждения мышцы или связки (например, под-
вывих нижней челюсти, перелом корня, ятрогенная перфо-
рация периодонта). Боль при стенокардии описывают
как сжимающую или раздавливающую, подразумевая
возможный непроизвольный компонент сокращения груд-
ных мышц.
Так как пульпа зуба является соединительной тканью,
состоящей из различных элементов (нервов, сосудов, во-
локон, клеток и межклеточного вещества), и поскольку
ткань пульпы сообщается с периодонтальной связкой и
близко расположена к костным структурам лицевого ске-
лета, то не следует удивляться многочисленным и край-
не вариабельным субъективным проявлениям острых эн-
додонтических состояний. Для описания симптомов эн-
додонтического происхождения используется много тер-
минов: болезненные, тянущие, иррадиирующие, острые
кинжальные, жгучие, ноющие, пульсирующие, стреля-
ющие и т. д.
Хотя эти термины могут точно отражать различный
характер эндодонтической боли, врач должен помнить,
что некоторые из них указывают также на состояния не-
эндодонтического происхождения, такие, как мышечный
спазм, болезни сердца или психические нарушения [5].
При подробном опросе, ошибок и неверной интерпрета-
ции можно избежать или, по крайней мере, свести их к
минимуму.
После установления характера боли врач должен по-
просить пациента описать все влияющие на нее факторы.
Сюда относятся все состояния, влияющие на локализацию,
временной или градационный характер боли. Например,
температурный раздражитель может уменьшить или уси-
лить боль, вызвать иррадиацию и отражение пульсиру-
ющей боли, вызванной необратимым пульпитом и даже
изменить характер основной боли.
Интенсивность. Интенсивность боли при стоматологи-
ческом заболевании может значительно колебаться. На-
пример, бессимптомный хронический апикальный перио-
донтит иногда обостряется и проявляется в виде феникс -
абсцесса.
Реакция пациента на боль, как функция центральной не-
рвной системы, также крайне вариабельна. На нее влияют
многие факторы, зависящие от пациента и клинической си-
туации. Развитие или тяжесть патологического процесса
нельзя определить только по выраженности боли, которую
испытывает пациент. Однако для эндодонтиста интенсив-
ность боли часто является наиболее важным фактором при
выборе способа лечения неотложной ситуации.
Врач должен измерить интенсивность любой боли, на ко-
торую жалуется пациент. Для этого можно применить раз-
ные методы:
1. Индекс боли. Пациента просят оценить интенсивность
боли по шкале от 0 до 10 баллов, при условии, что 0
баллов означает отсутствие дискомфорта, а 10 бал-
лов — сильную или невыносимую боль. Такая систе-
ма рекомендуется в связи с тем, что она использует
количественные единицы, позволяет точно опреде-
лить изменение интенсивности боли в любой момент
клинического течения болезни.
2. Оценка боли. Пациента просят оценить уровень боли
по одной из трех категорий: слабая, умеренная, выра-
женная.
3. Роль боли. Степень боли также можно оценить а) по
тому, как она влияет на ежедневный распорядок дня
пациента и б) какие меры необходимо принять для того,
чтобы вызвать симптоматическое облегчение (напри-
мер, анальгетики, отдых).
Как правило, боль, которая мешает профессиональ-
ной активности или отдыху, вызывает необходимость
постельного режима, требует применения сильных
анальгетиков или лишает пациента сна. может рас-
сматриваться как более выраженная, чем боль с менее
явными проявлениями.
Пациента также необходимо спросить о том, изменяется
ли интенсивность каждого типа боли — она уменьшается,
остается такой же или увеличивается.
В каждой отдельной эндодонтической ситуации боль
может быть различной интенсивности в зависимости от типа
патологии. Например, острый апикальный периодонтит,
вторичный по отношению к необратимому пульпиту, кли-
нически может проявляться слабой, тупой, постоянной бо-
лью с умеренной, пульсирующей, длительно сохраняющей-
ся болезненностью при нагревании и сильной, резкой, про-
должительной болью при перкуссии
Всегда, когда можно выявить клинически вызываемые
симптомы, как в предыдущем примере, интенсивность боли,
как правило, указывает, какой из диагностических тестов яв-
ляется наиболее уместным. Для определения источника бес-
покойства врач обычно стремится спровоцировать симпто-
мы с наибочьшей интенсивностью боли. Симптомы, кото-
рые отражают более слабые различия реакции пациента,
могут быть не столь надежно вызваны или интерпретирова-
ны по сравнению с тестами в области здоровых зубов с нор-
мальной реакцией.
Влияющие факторы. Целью этой части расспроса являет-
ся установление факторов, которые провоцируют, усилива-
ют, облегчают симптомы или иначе влияют на них. Пациента
просят вспомнить все состояния, вызывающие изменение ощу-
щений. В своем ответе он должен указать уровень интенсив-
ности боли, вызываемый влияющим на ощущение фактором
Особое внимание нужно обращать на промежуток времени
между воздействием стимула и появлением реакции (напри-
мер, является реакция быстрой или отсроченной?). Такой
тщательный расспрос нужно проводить до выполнения ка-
ких-либо подтверждающих тестов, в противном случае мож-
но неточно интерпретировать симптомы, несмотря на их точ-
ное клиническое воспроизведение.
Предположим, например, что у мужчины 24 лет при теп-
ловом воздействии возникает неопределенно локализован-
ная интенсивная иррадиирующая боль. Пытаясь воспроиз-
вести основную жалобу пациента, врач последовательно
прикладывает тепло к нескольким зубам. Боль имеет отсро-
ченное начало (например, через несколько минут), но врач,
не зная этого, пытается определить больной зуб сразу. Че-
рез некоторое время, во время проверки уже другого зуба,
у пациента появляется реакция действительно поражен-
ного зуба Это приводит к диагностической ошибке, ос-
нованной на неправильной интерпретации фактов, после
42
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
которой выполняют эндодонтическое лечение здорового
зуба. Вскоре пациент снова обращается с первоначальной
жалобой.
Симптомы можно оценить точнее, если врач знает ситуа-
ции, в которых они проявляются.
1. Местные влияющие стимулы, обычно вызывающие
одонтогенные симптомы:
а. Тепло
б. Холод
в. Сладкое.
г. Накусывание.
д. Жевание.
е. Перкуссия.
ж. Покачивание.
з. Пальпация.
Значение этих факторов для диагностики различных
эндодонтических заболеваний было рассмотрено в преды-
дущей главе 1 Наряду с симптомами, провоцируемыми эти-
ми факторами, пациент может ощущать спонтанную боль
различного характера, интенсивности, локализации и про-
должительности
2. Ситуационные факторы. Они также могут повлиять на
восприятие боли. Пациент должен описать все ситуа-
ции, когда симптомы возникают или исчезают:
а. Изменение положения — головная боль, усиливаю-
щаяся при наклоне или сильном сморкании, указы-
вает на вовлечение верхнечелюстных пазух.
б. Время суток — скованность и боль в челюстях ут-
ром после сна может указывать на нарушение окк-
люзии или дисфункцию височно-нижнечелюстного
сустава.
в. Физическая нагрузка — боль при напряжении или
сильной физической нагрузке может указывать на
патологию пульпы или ишемическую болезнь сер-
дца. Появление симптомов при изменении атмос-
ферного давления во время погружения под воду с
аквалангом или полета на большой высоте мо-
жет указывать на поражение пульпы или носа
(гайморит)
г. Гормональные изменения могут быть причиной воз-
никновения зубных болей, например, зубная боль
при менструации [5].
Для улучшения точности диагностики врачу нужно со-
четать субъективное восприятие им ситуации с методичес-
ким подходом. Методичная оценка факторов, влияющих на
основную жалобу пациента, позволит врачу распознать точ-
ную локализацию и причину запутанного диагностическо-
го случая.
Дополнительный анамнез. Если неотложное состояние
возникает сразу после стоматологического лечения (напри-
мер, острая боль при воздействии тепла после постановки
большой амальгамовой пломбы), то выявить причину про-
сто и поставить диагноз несложно.
Однако врач может оказаться в ситуации, когда нужно
ставить диагноз и лечить неотложное состояние с неясными
симптомами или неясной этиологией. В таких случаях об-
легчить диагностику может повторный анализ анамнеза,
предшествующих симптомов, ранее проводившегося лече-
ния и осложнений основного заболевания.
Нужно выявлять и другие симптомы, связанные с основ-
ной жалобой или совпавшие с ней в настоящее время или в
недавнем прошлом. Они могут иметь важное значение для
постановки диагноза.
Например, области нарушения зрения в пределах зри-
тельных полей (скотомы) могут указывать на классическую
мигрень или поражение зрительных путей.
Любые дополнительные подробности, относящиеся
к жалобам пациента, независимо от их значимости, нужно
записывать во время осмотра (например, выявление триг-
герной зоны, патогномоничной для идиопатической неврал-
гии тройничного нерва, при поспешном и поверхностном
обследовании может остаться незамеченной).
Должны также оговариваться семейные заболевания (на-
пример, головная боль, ишемическая болезнь сердца, нео-
пластические состояния).
• • •
Каждый симптом, связанный с основной жалобой паци-
ента, нужно оценивать по всем описанным выше парамет-
рам. При отсутствии видимых клинических проявлений или
рентгенологических нарушений может возникнуть необхо-
димость использования полученных при расспросе словес-
ных данных как единственной основы для предварительно-
го диагноза.
Все диагностические данные, полученные при сборе сто-
матологического анамнеза, следует записывать на стандар-
тном бланке
После систематизации, анализа и проверки всех фактов
врач может продолжить диагностический процесс.
Клиническое исследование
В неотложной ситуации основной целью клиническо-
го исследования является выявление и точное определе-
ние источника основной жалобы.
Исследовать твердые и мягкие экстра- и интраораль-
ные ткани нужно в строгой последовательности. Сохране-
ние установленного методичного подхода и определенного
порядка обследования позволит быстро выявить признаки
заболевания Данные всестороннего клинического иссле-
дования, включая результаты диагностических тестов,
нужно записывать в амбулаторную карту пациента.
Клиническое обследование состоит из двух частей:
1) физическое обследование, после которого следуют
2) диагностические тесты.
Физическое обследование. Должно начинаться с тща-
тельного осмотра, после чего обычно выполняют пальпа-
цию, перкуссию и исследование пародонта.
Исследование пародонта включает в себя вниматель-
ное зондирование глубины зубо-десневых карманов, опре-
деление уровня прикрепления десны и установление под-
вижности зуба [21, 41]. Десневые свищи нужно на всю дли-
ну исследовать гуттаперчевыми штифтами [42] Основные
методики, применяемые в этой части исследования, описа-
ны в главе 1.
Диагностические тесты. Вторая фаза клинического ис-
следования состоит из различных диагностических тестов,
описанных в предыдущей главе. Все вместе эти методики
служат двойной цели:
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ в эндодонтии
43
1) вызвать местные провоцируемые симптомы, характе-
ризующие основную жалобу и
2) провести сравнительное исследование дентоальвео-
лярных структур для выявления нарушений, являю-
щихся причиной жалоб пациента.
Информативность диагностических тестов зависит от
их точного применения, а также от способности врача гра-
мотно интерпретировать их результаты. Диагностические
возможности стоматолога в значительной степени зависят
от профессионального понимания им нормальной и пато-
логической анатомии, а также физиологии челюстно-ли-
цевой области и его опыта в выполнении различных клини-
ческих тестов.
Как из-за неверной методики могут оспариваться дан-
ные научного эксперимента так и выводы, полученные при
диагностических тестах, могут быть недействительными
вследствие неточного выполнения тестов. Поэтому, стремясь
спровоцировать основные жалобы болезни пациента, врач
должен максимально точно воссоздать исходные условия си-
туации, в которой они возникают. Это поможет до минимума
снизить противоречивость реакции пациента и уменьшить
вероятность неправильной интерпретации
Врач должен стандартизировать каждый диагностичес-
кий раздражитель по продолжительности, силе и методу
применения и, чтобы не испугать пациента, кратко объяс-
нить ему сущность применяемого теста.
Свою реакцию на данный тест пациент может обозна-
чать поднятием руки или пальца сразу после появления
ощущений, сохраняя их в таком положении до исчезнове-
ния реакции.
Нужно проводить адекватный контроль всех проводи-
мых тестов. До исследования подозреваемого зуба, что-
бы установить нормальный уровень реакции пациента, сле-
дует проверить несколько случайно выбранных соседних,
противостоящих и контралатеральных зубов. Основываясь
на результатах тестов, врач не должен заранее высказывать
предположение о том, какой именно зуб является вероятной
причиной основной жалобы.
После каждого диагностического теста пациента нужно
попросить еще раз оценить локализацию, характер, интен-
сивность и временные параметры индуцированной реакции.
Эту информацию позже можно будет сравнить с результа-
тами тестов, полученными на других зубах. Реакцию па-
циентов на диагностическое тестирование надо сравни-
вать с соответствующими субъективными данными, по-
лученными при сборе стоматологического анамнеза.
Только тогда врач может быть уверен, что конкретный
симптом воспроизведен правильно и его источник лока-
лизован точно.
Основные принципы диагностических эндодонтических
методик и методы их интерпретации представлены в главе 1.
В данной главе разговор пойдет о клинических аспектах,
которые могут иметь большое значение в сложных диагнос-
тических ситуациях
Температурные тесты. Некоторые методы температур-
ных воздействий (например, нагретая гуттаперча или ин-
струмент, резиновый полировочный круг, хлорэтил, ле-
дяная ампула или сухой лед) могут давать недостаточно
надежные данные для диагностики. Хотя эти методики
представляются целесообразными, они не всегда оказы-
вают на зуб воздействие, достаточное для диагностичес-
ких целей Площадь поверхности соприкосновения и тем-
пература применяемого раздражителя могут значитель-
но колебаться.
Если симптомы пульпита провоцируются горячими или
холодными жидкостями, нужно изолировать проверяемый
зуб коффердамом и орошать всю коронку водой. Темпера-
туру воды врач должен подобрать с помощью пациента, что-
бы она соответствовала температуре, вызывающей боль,
которую описывает пациент.
В сложных диагностических ситуациях этот мегод явля-
ется более точным, чем другие варианты тепловых воздей-
ствий, так как он реально воспроизводит исходные прово-
цирующие условия (рис 2-2).
Врач должен знать, что повторные термические стиму-
ляции одного и того же зуба в течение короткого периода
времени (например, нескольких секунд) могут давать про-
тиворечивые результаты. Такое эмпирическое наблюдение,
обусловленное снижением чувствительности, подчеркива-
ет необходимость разработки дополнительных диагности-
ческих методов, гарантирующих достоверность ответной
реакции пациента.
Рис. 2-2. Температурное тестирование в сложных ситуациях
А пациент подбирает температуру воды так. чтобы она со-
ответствовала той, которая вызывает у него реакцию пульпы.
В шприц на 12 мл наполняют водой соответствующей темпе-
ратуры. С — проверяемый зуб изолируют коффердамом и оро-
шают водой из шприца
44
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 2-3. А — если имеется боль при жевании, то для выявления
чувствительной зоны пациента просят накусывать ватный ап-
пликатор. В — перкуссия рукояткой инструмента, как прави-
ло, позволяет выявить пораженный зуб
Перкуссия. Если боль возникает при накусывании, то в
неясных клинических ситуациях нужно попросить пациен-
та накусывать ватный аппликатор, последовательно пе-
ремещаемый от зуба к зубу, что может быть более точным
и информативным для диагностики, чем простая аксиаль-
ная перкуссия (рис. 2-3, А).
Выполнение жевательных движений может облегчить
выявление вертикальных переломов корня или коронки,
нарушений окклюзии, патологии височно-нижнечелюст-
ных суставов или миофациальных дисфункций, а также вос-
паления периодонтальной связки, возникшего в результате
прогрессирования заболевания пульпы или пародонта. Пос-
ле сужения зоны чувствительности при жевании до двух зу-
бов (например, зуб и его антагонист) для выявления при-
чинного зуба необходимо выборочно под различными уг-
лами простучать их рукояткой инструмента (рис. 2-3, В)
Электрическое тестирование пульпы. Надежность элек-
трических тестов пульпы имеет важное значение для вра-
ча. Ошибочные результаты можно получить за счет неточ-
ности электронных приборов, искажения реакции зубов, не-
последовательности клинической методики (например, раз-
личные углы установки и контакта кончика инструмента с
поверхностью зуба) и других причин, рассмотренных в гла-
ве 1 [12]. Эти факторы всегда нужно учитывать при исполь-
зовании результатов электрических тестов пульпы для по-
становки диагноза.
Электрическое тестирование следует рассматривать как
вспомогательный метод для определения реакции пульпы,
он не имеет количественных корреляций с патологическим
процессом в ней.
Трансиллюминация. Вертикальные и горизонтальные пе-
реломы коронок легче определять новыми, усовершенство-
ванными световолоконными приборами. Для выявления
скрытых переломов коронки всегда нужно выполнять
трансиллюминацию.
Отек. Отек в челюстно-лицевой области является час-
тым и потенциально опасным проявлением одонтогенной
патологии (например, периапикального или пародонталь-
ного абсцесса). Отек мягких тканей, связанный с состояни-
ем зубов, может проявляться, начиная от обычного флюса
до обширных, опасных для жизни инфекций глубоких тка-
ней и флегмон, быть единственным симптомом или сопро-
вождаться другими клиническими проявлениями, например
болью, от слабой до невыносимой [27, 49].
Большинство отеков эндодонтического происхождения
развивается вследствие выхода из системы корневого ка-
нала бактерий или некротических масс, которые, распрос-
траняясь по периапикальным или перилатеральным альве-
олярным путям, инфильтрируют мягкие ткани.
Ятрогенными причинами эндодонтических отеков явля-
ются неправильные или неадекватные доступ, очистка, фор-
мирование и обтурация канала, а также потенциально раз-
дражающие свойства материалов для пломбирования кор-
невых каналов. Описаны также острые симптомы отека и
эмфиземы, возникшие вследствие неосторожности при
выполнении манипуляций (например, небрежное приме-
нение гипохлорита натрия и перекиси водорода для ирри-
гации канала) [4, 26, 30]. Отек может развиться как резуль-
тат хирургических эндодонтических вмешательств, и в
этом случае он не рассматривается как острое неотлож-
ное состояние.
Причину возникновения отеков в челюстно-лицевой
области можно легко установить из стоматологического
обследования, сопоставленного с клиническим и рентге-
нологическим исследованиями. Однако стоматолог,
сталкивающийся с неотложным состоянием, при котором
отек является основным или единственным симптомом,
должен отличать одонтогенные отеки от других (напри-
мер, при системных заболеваниях, неодонтогенных вос-
палительных состояниях, неопластических процессах)
[13, 16, 25].
Для диагностики отеков в челюстно-лицевой области ре-
комендуется следующий алгоритм:
1 Установите клинические проявления отека. Это дос-
тигается при системном осмотре и мануальной паль-
пации внутриротовых и экстраоральных тканей. Осо-
бое внимание нужно обращать на следующие особен-
ности:
а. Топография:
1) локализация;
2) размер;
3) форма.
б. Физические свойства:
1) консистенция;
2) подвижность;
3) флюктуация,
4) Поверхностная температура.
в. Пораженные ткани:
1) выявление пораженных тканей (например, кость
или мягкие ткани);
2) распространенность поражения в тканях и ана-
томических пространствах.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ в эндодонтии
45
2. Для определения характера и степени поражения кос-
ти выполните необходимое рентгенологическое иссле-
дование. Нужно установить, является ли природа по-
ражения остеосклеротической, остеогенной или осте-
олитической. Для более точного определения границ
обширных поражений могут потребоваться дополни-
тельные снимки.
3. Тщательно исследуйте пародонт. При отеках паро-
донтального и эндодонтально-пародонтального про-
исхождения при зондировании обычно выявляется
глубокий десневой карман.
4. Для выявления поражения пульпы выполните соот-
ветствующие диагностические тесты. Все располо-
женные близко к месту отека зубы нужно проверить
на жизнеспособность Как правило, причиной отека
одонтогенного происхождения являются зубы с некро-
тизированной пульпой.
5. Для постановки окончательного гистологического ди-
агноза любая атипичная припухлость неодонтогенной
этиологии должна быть подвергнута биопсии.
6. До начала хирургического вмешательства содер-
жимое отека мягких тканей нужно исследовать путем
аспирации шприцем. Если при осмотре содержимого
шприца наличие гноя не подтверждается, то разрез и
дренирование выполнять не нужно (рис. 2-4)
Рентгенологическое исследование
После подробного сбора анамнеза и физикального ис-
следования врач должен сделать необходимые рентгено-
вские снимки. Выполнять нужно только те снимки, которые
помогут установить причину беспокойства пациента.
Снимки полости рта чрезвычайно важны для дифферен-
циальной диагностики Однако стоматолог должен избегать
ненужных рентгенологических исследований При элект-
рорентгенографии величина ионизирующего излучения, не-
обходимого для получения четкого, легко читаемого сним-
ка, значительно меньше.
Хотя излишняя рентгенография крайне нежелательна,
при изучении диагностических снимков, выполненных дру-
гим врачом, нужно быть осторожным, независимо от того,
когда они были выполнены. Такие рентгенограммы могут
неточно отражать состояние зубов в настоящий момент (на-
пример, степень патологического поражения или восста-
новления, которое произошло к моменту исследования).
Более того, ятрогенные поражения (например, образование
выступов в канале, перфорация или перелом эндодонтичес-
кого инструмента) не будут выявлены, если они произошли
после выполнения снимков.
Диагностические снимки должны охватывать площадь
исследуемой области, а также иметь удовлетворительное
качество изображения. Для получения высококачествен-
ных снимков необходимы правильное расположение плен-
ки, экспозиция, проявка. Данные рентгенологического ис-
следования записывают в карту пациента. Ошибки при
выполнении этих методик могут приводить к ошибочному
диагнозу.
Диагностические снимки нужно интерпретировать очень
внимательно. Лупа и хорошее освещение помогут разли-
чить на рентгенограмме тонкие и сложные детали (напри-
Рис. 2-4. Чтобы убедиться в наличии гноя в области инфильт-
рата, перед выполнением разреза производят аспирацию через
иглу. А — ампулу местного анестетика, установленную в аспи-
рационный шприц, наполовину опорожняют. После введения
иглы в область инфильтрата поршень медленно оттягивают.
В — наличие гнойного экссудата при аспирации достаточно
очевидно
Исследование Рентгенография
Зуб Фиксирующий аппарат
В пределах нормы Кариес Восстановление Кальцификация Резорбция Перелом Перфорация неудачно запломбированные кор- невые каналы Перелом инструмента Обструкция канала Штифт/укрепление Открытая верхушка ПС периодонтальная щель ПС периодонтальная щель расширена Альвеолярная кость, норма Диффузная прозрачность Ограниченная прозрачность Резорбция Апикальная Латеральная Гиперцементоз Остеосклероз Состояние пародонта
46
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 2-5. Обзорный снимок. Эта проек-
ция полезна для оценки всей зубочелюс-
тной системы и прилежащих тканей.
(Публикуется с любезного согласия док-
тора James Campbell)
мер, непрерывность периодонтальной щели, начинающие-
ся патологические изменения кости и твердых тканей зу-
бов, признаки разветвления системы корневого канала).
Для точной интерпретации рентгенологических данных не-
обходимо понимание принципов рентгенографии и ограничен-
ных возможностей этого метода. Чтобы правильно выявить
любые рентгенологические изменения, которые могут объяс-
нить причину симптоматики пациента, врач должен знать ана-
томию этой области, варианты нормы и патологии [48, 52].
Врач должен знать о различных видах рентгенологичес-
ких исследований, используемых для дифференциальной
диагностики боли в челюстно-лицевой области. Их класси-
фицируют следующим образом:
1. Внутриротовые снимки:
а. Периапикальная проекция.
Ь. Интерпроксимальная проекция (bite-wing).
с. Окклюзионные проекции.
2. Обзорные (панорамные) снимки.
3. Внеротовые снимки:
а. Транспариетальная проекция.
б. Трансфарингеальная проекция.
в. Латеральные проекции нижней челюсти.
1) косой латеральный снимок;
2) профильный снимок.
г. Передне-задние проекции:
1) проекция Ватерса (Waters);
2) проекция Кальдвелла (Caldwell).
д. Боковая проекция черепа.
Внутриротовые снимки. Они постоянно используются сто-
матологами и легко выполняются:
1. Периапикальные снимки с большим разрешением обес-
печивают обзор всего зуба, фиксирующего аппарата и
близлежащих тканей. На периапикальных снимках вер-
хних боковых зубов часто хорошо просматриваются
нижние отделы верхнечелюстных пазух. Чтобы разоб-
раться в наслоении теней различных структур, может
понадобиться изменение горизонтальных или вертикаль-
ных углов направления луча. Для улучшения диагнос-
тической ценности рентгенограмм может также потре-
боваться изменение контрастности и плотности пленки.
(Методики выполнения периапикальных снимков опи-
саны в главе 4).
2. Снимки вприкус (bite-wing) полезны для исследова-
ния состояния коронки и шейки зуба, нечетко види-
мого на периапикальных снимках. На этих снимках
можно выявить обструкции и облитерации пульпар-
ной камеры, резорбтивные дефекты, кариозные пора-
жения и наличие защитного покрытия пульпы под име-
ющимися восстановлениями, а также поражения об-
ласти бифуркации корня и интерпроксимальной тка-
ни альвеолы.
3. Окклюзионные снимки позволяют исследовать боль-
шие участки нижней и верхней челюстей. Они полез-
ны также для выявления и пространственной оценки
патологических состояний, степени и смещения пере-
ломов, не прорезавшихся и ретинированных зубов.
На окклюзионных снимках верхней челюсти можно
также увидеть участки верхнечелюстных пазух. На
нижнечелюстных окклюзионных снимках можно вы-
явить конкременты в подъязычной и подчелюстной
слюнных железах и протоках.
Обзорные (панорамные) снимки. Обзорные снимки яв-
ляются универсальным и важным диагностическим допол-
нением к внутриротовым проекциям. Несмотря на недоста-
точную четкость мелких деталей, искажения, наслоение те-
ней, смещения и затемнения, обзорные снимки полезны для
оценки общего состояния зубочелюстной системы и распо-
ложения всех нижних и верхних зубов, альвеолярной кости
и смежных тканей, глазничной, носовой области и сосед-
них пазух [32] (рис. 2-5).
Внеротовые снимки. Для этих снимков применяют плен-
ку размером 20 х 25 см в кассетах. Иногда их используют
как дополнение к различным внутриротовым и обзорным
проекциям. Для дифференциальной диагностики они могут
давать информацию о височно-нижнечелюстных суставах,
верхней и нижней челюстях и всей челюстно-лицевой облас-
ти. С помощью различных экстраоральных рентгеновских ис-
следований можно уточнить наличие инородных тел, пораже-
ний, костной патологии и других состояний.
Технические подробности разных рентгеновских иссле-
дований описаны и доступны для изучения [51, 53].
Хотя при обычном рентгенологическом исследовании
можно выявить патологию, о которой ранее не подозрева-
ли, при диагностике неотложного состояния рентгеногра-
фия должна рассматриваться как дополнительное подтвер-
ждение. Врач обязан помнить о возможности неверной ин-
терпретации рентгенологических данных и не должен рас-
сматривать рентгенографию как единственный критерий
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ в эндодонтии
47
для начала лечения. Таким образом, данные рентгеногра-
фии должны сочетаться с анамнезом и результатами клини-
ческого исследования и подтверждаться дополнительными
диагностическими методами.
Постановка диагноза
Последний этап диагностического процесса заключа-
ется в анализе всех существенных данных, полученных при
расспросе, клинических и рентгенологических исследовани-
ях Его целью является установление точной причины симп-
томатики пациента, позволяющей выполнить или рекомен-
довать соответствующее лечение неотложного состояния.
Поражение пульпы
Сначала врач должен установить, действительно ли
причиной симптоматики пациента является поражение пуль-
пы. Если это так, то затем нужно определить его локализа-
цию и установить специфический характер. Необходимо
выяснить степень распространенности патологического
процесса — ограничен он только пульпой зуба или распро-
странился в прилегающие периапикальные или перилате-
ральные ткани? После этого нужно установить специфичес-
кие этиологические факторы (например, кариес, травма,
пломбирование, аномалии развития). Независимо от нали-
чия или отсутствия явного поражения пульпы всегда следу-
ет помнить, что причины основной жалобы могут быть раз-
ными [16].
Оценка состояния тканей пародонта
После анализа состояния пульпы нужно оценить резуль-
таты исследования пародонта. Если эндодонтическая при-
чина не установлена, то необходимо определить, не являет-
ся ли источником имеющихся симптомов состояние паро-
донта. Даже если патология пульпы точно установлена,
врач должен определить, не оказывают ли влияния на ос-
новную симптоматику пародонтальные факторы (напри-
мер, сочетанное поражение пульпы и пародонта) и не влия-
ет ли такое сопутствующее поражение пародонта на про-
гноз для сохранения зуба [19, 24]. Если в пародонте име-
ется выраженный воспалительный процесс, то необходи-
мо определить его характер и распространенность. Пос-
ле этого следует точно установить специфические при-
чинные факторы (например, неадекватное эпителиальное
прикрепление, лингвальная эволюционная бороздка,
“эмалевая капля”) Точное определение клинического
состояния пародонта поможет выбрать вид паллиатив-
ного или радикального лечения. Например, если обшир-
ная резорбция альвеолярной кости указывает, на то, что
сохранение зуба не оправдано, то предпочтительным лече-
нием будет удаление, даже несмотря на то, что острые сим-
птомы можно эффективно устранить консервативными эн-
додонтическими методами.
Оценка возможности восстановления
После исследования пародонта необходимо подумать о
возможности восстановления пораженного зуба в дальней-
шем Если зуб нельзя будет так восстановить, чтобы он мог
полноценно функционировать, тогда нужно думать о его
удалении
Дифференциальный диагноз
Поскольку признаки и симптомы заболеваний челюст-
но-лицевой области могут иметь неодонтогенное проис-
хождение и такие патологические процессы могут соче-
таться с подтвержденной патологией пульпы и пародонта,
то при оценке причин симптоматики дифференциальный ди-
агноз нужно всегда проводить с учетом их возможно нео-
донтогенного происхождения [9, 22, 44] (рис. 2-6). Это по-
ложение особенно важно, если имеющиеся симптомы не пол-
ностью соответствуют патологии пульпы или пародонта.
Такой же принцип применяют, когда симптомы согласуются
с одонтогенной патологией, но их локализацию и причину
нельзя подтвердить соответствующими диагностически-
ми методами.
Неодонтогенные причины симптоматики в челюстно-
лицевой области можно разделить на несколько катего-
рий: 1) органические, 2) функциональные, 3) сосудистые,
4) невралгические. 5) психогенные
Иногда патологический процесс может относиться
к более чем одной из этих групп, особенно если первичные
причины являются мультифакторными, не доказанными или
не совсем понятными. Однако необходимо подчеркнуть, что
разделение различных состояний неодонтогенного проис-
хождения на категории облегчает направление пациента
Рис. 2-6. Периапикальное разрежение системного происхож-
дения. А — эозинофильная гранулема (гистиоцитоз X). В
остеогенная саркома. В каждом случае пораженные зубы име-
ли нормальную реакцию на термическое и электрическое раз-
дражение пульпы. Пренебрежение результатами клиническо-
го обследования в обоих случаях привело к ошибочной диаг-
ностике и необоснованному эндодонтическому лечению
48
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
к соответствующему специалисту. Классификация имею-
щегося заболевания имеет второстепенное значение по
сравнению с его точной диагностикой и правильным лече-
нием.
Ниже описываются различные заболевания, с которыми
следует проводить дифференциальную диагностику, а так-
же клинические состояния, с которыми может встретиться
стоматолог в неотложной ситуации.
Органические нарушения. К ним относятся поражения
структуры органов или тканей, приспособленных к выпол-
нению специфической функции(-ий).
Симптомы в челюстно-лицевой области неодонтогенно-
го происхождения должны заставить врача помимо других
этиологических факторов подумать о возможных органи-
ческих причинах. Например, неодонтогенная парестезия
нижней челюсти больше всего наводит на мысль о наличии
опухолевого процесса [11]. Парестезия в области верхней
челюсти и лица неодонтогенного происхождения возникает
вследствие заболевания верхнечелюстной пазухи
Патологические состояния с поражением верхнечелюс-
тной пазухи (например, воспаления, кисты, опухоли, трав-
мы) являются наиболее частыми неодонтогенными органи-
ческими причинами появления различной симптоматики.
Тот факт, что альвеолярный отросток боковых отделов вер-
хней челюсти участвует также в формировании нижнего от-
дела верхнечелюстной пазухи, помогает объяснить это на-
блюдение.
Заболевания верхнечелюстной пазухи могут проявлять-
ся офтальмологическими жалобами (например, нарушения
зрения, повышенная слезоточивость, парестезия, боль), жа-
лобами со стороны лор-органов (выделения, носовое крово-
течение. заложенность) и лицевыми симптомами (парестезия
подглазничной области, крыльев носа или верхней губы,
отек. боль). К внутриротовым проявлением относятся боль,
парестезия, анестезия, чувствительность и болезненность об-
ласти верхних моляров и премоляров на стороне поражения
при перкуссии и пальпации [17]. Можно выявить вестибу-
лярное и альвеолярное распространение процесса и крепи-
тацию стенок пазухи.
Воспаление верхнечелюстной пазухи (гайморит) явля-
ется наиболее частым заболеванием, которое может проте-
кать в хронической, подострой и острой формах. Гайморит
обычно обостряется при инфекциях верхних дыхательных
путей или аллергическом рините, обострение может быть
связано с искривленной носовой перегородкой, расщели-
ной неба, полипами носа, беременностью (в этих случаях
он вторичен по отношению к риниту) и повреждающими
стоматологическими манипуляциями [6]. Острые симптомы
гайморита могут усиливаться при смыкании зубов или на-
клоне тела. Пациент может сообщить об ощущении «вы-
росшего зуба», боли в лобной области. К сопутствующим
симптомам относятся серозно-гнойные или слизисто-гнойные
выделения, недомогание, а при распространении инфекции за
пределы пазух — лихорадка и озноб.
Около 25% случаев диагностированного хронического
гайморита являются вторичными по отношению к одонто-
генной инфекции [8]. Если у пациента имеются признаки
острого или хронического гайморита, то для выявления или
исключения заболевания зубов врач всегда должен прове-
сти всестороннее обследование. Для точного дифференци-
ального диагноза необходимо выполнять пальпацию, пер-
куссию и тесты на жизнеспособность пульпы.
Функциональные расстройства. При функциональных
расстройствах происходит нарушение нормального состо-
яния органа или ткани без явных органических или струк-
турных изменений. К ним относится синдром болевой ми-
офациальной дисфункции (БМД). Наиболее часто встре-
чающееся состояние при этом синдроме — вовлечение
области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). С
этим психофизиологическим синдромом связаны сильный
эмоциональный стресс; сжатие зубов и бруксизм; нарушения
окклюзии.
Основными свойствами БМД являются боль с одной
стороны, ограничение подвижности нижней челюсти и
болезненность жевательных мышц при пальпации. Ощу-
щаемая боль обычно тупая и может быть различной интен-
сивности. Клинически синдром может проявляться щелка-
ньем в ВНЧС вследствие бруксизма и стираемостью зубов.
Аускультация и пальпация могут способствовать выявле-
нию таких “хрустящих” звуков в ВНЧС [3]. Боль в челюс-
тно-лицевой области является, вероятно, результатом спаз-
ма жевательных мышц. Она может иррадиировать или от-
давать в зубы, язык, небо, ВНЧС, ухо, голову или шею.
Синдром БМД имеет для стоматолога важное значение,
так как он часто встречается среди пациентов стоматоло-
гического профиля. Симптомы этого состояния имеются при-
мерно у 20% пациентов [45]. Проявления синдрома намного
чаще встречаются у женщин, чем у мужчин [36]
Диагностика БМД основывается на клинических дан-
ных. Рентгенологическое исследование ВНЧС обычно не-
информативно, хотя на развернутых стадиях иногда выяв-
ляются вторичные дегенеративные изменения.
Болевые синдромы сосудистого происхождения явля-
ются клиническими состояниями с наличием симптомов от-
даленного сосудистого происхождения.
Значительная часть головных болей вызвана сосудис-
тыми нарушениями в области черепа. Среди таких наруше-
ний преобладают функциональные расстройства, связанные
с мигренью
Мигрень клинически проявляется сильными приступа-
ми пульсирующей головной боли с одной стороны. Боль,
однако, может быть и двусторонней и обычно локализуется
позади глазного яблока. Во время приступа часто появля-
ются тошнота и рвота. Его продолжительность может ис-
числяться часами и даже днями. Иногда оказывается, что
причиной мигренозных головных болей являются моляры и
премоляры верхней челюсти.
Продромальными симптомами классической мигрени
являются головокружение, бледность, потливость, озноб и
тремор конечностей. Аура, которая предшествует и сигна-
лизирует о неминуемом начале приступа, в классическом
варианте включает нарушения зрительных полей (ското-
мы), гиперчувствительность к свету (фотофобия), шуму и
стрессовым ситуациям [14].
Мигренозная боль вызывается расширением экстракра-
ниальных артерий и обычно провоцируется психическими
факторами. Предрасполагающими факторами могут быть
эмоциональное беспокойство и стрессы.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ в эндодонтии
49
Головная боль является частым симптомом острой внут-
ричерепной или системной инфекции, гипертензии, травмы
черепа и внутричерепных опухолей [29]. Заболевания глаз,
ушей, носа, горла и зубов также могут вызывать головную
боль. Врач, проводящий исследование, должен помнить об
этих состояниях всегда, когда основные симптомы заболе-
вания сопровождаются головной болью.
Невралгические нарушения — это состояния, при кото-
рых доминирующая приступообразная боль распространя-
ется по ходу нерва или области его иннервации.
Для стоматолога наибольшее значение имеет неврал-
гия тройничного нерва, так как при этом поражается пятая
пара черепных нервов (обычно вторая или третья ветвь)
[20]. Хотя этиология истинной невралгии тройничного не-
рва в настоящее время неизвестна, самой распространен-
ной причиной невралгии считают хроническое раздраже-
ние тройничного нерва и отсутствие торможения в его яд-
рах, что приводит к пароксизмальным электрическим раз-
рядам в них [18, 19, 39, 40].
Боль при невралгии тройничного нерва отчетливо ощу-
щается в виде острого, простреливающего или внезапного
приступа, похожего на удар электрического тока. Присту-
пы характеризуются внезапным повторением, выраженной
интенсивностью и короткой продолжительностью (обычно
длятся несколько секунд). Менее типична интенсивная боль
после длительной неопределенной боли или жжения. При
каждом отдельном приступе острые симптомы ощущаются
с одной стороны.
Основным патогномоничным признаком невралгии
тройничного нерва является наличие триггерной зоны —ло-
кальной области вокруг рта, лица или горла, чувствитель-
ной к прикосновению или движению. Причиной появления
боли могут служить легкое прикосновение, разговор, же-
вание, глотание, умывание лица или сморкание.
Невралгию тройничного нерва следует дифференциро-
вать с острым пульпитом, переломом зуба. Для постановки
окончательного диагноза пациенты с острыми невралги-
ческими болями, провоцируемыми движением или стимуля-
цией триггерной зоны и с невыявленной одонтоальвеоляр-
ной причиной, должны направляться к невропатологу.
Психогенные расстройства — это состояния, при кото-
рых симптомы имеют эмоциональное или психическое про-
исхождение, а не органическую причину.
Боль в челюстно-лицевой области может быть преобла-
дающим симптомом у пациентов с психосоматическими за-
болеваниями. Психогенная боль в области лица и головная
боль иногда возникают в результате меланхолии и депрес-
сии. Пациенты, страдающие ипохондрией, как правило,
проявляют необоснованное беспокойство по поводу свое-
го здоровья и могут стать жертвой симулированных забо-
леваний [50]. Ошибочное мнение о наличии у них пораже-
ния органа или нарушения физиологической функции при-
водит к появлению симптомов соматического бреда. Пси-
хогенная боль может быть вторичной как следствие кон-
версионной истерической реакции, при которой эмоции
трансформируются в сенсорные или двигательные прояв-
ления [1].
Когда при сборе анамнеза выявляются нехарактерные
симптомы, а клиническое и рентгенологическое исследова-
ния не выявляют органических причин, при дифференциаль-
ной диагностике боли в челюстно-лицевой области стома-
толог должен всегда помнить о возможности ее психогенно-
го происхождения.
• • •
При установлении точного диагноза полученные при
исследовании диагностические данные должны согласо-
вываться с жалобами пациента. Иногда необходимо отло-
жить диагностику и лечение для выявления причинного
зуба или получения дополнительной информации.
Если установлено, что причина заболевания имеет эн-
додонтическое происхождение и локализация ее точно оп-
ределена, то врач должен сообщить пациенту об этом (на-
пример, о состоянии периодонта, пульпы, степени пораже-
ния альвеолы, соображения по поводу восстановления, ре-
комендуемый план лечения, альтернативные возможности
лечения, степень риска и прогноз). Перед началом эндодон-
тического лечения пациента всегда нужно подробно про-
консультировать.
ЛЕЧЕНИЕ
При лечении неотложных состояний в эндодонтии необ-
ходимо руководствоваться тремя правилами:
1. Никогда не проводите лечение, пока не убедитесь в
диагнозе
2. Лучше вообще не лечить, чем лечить неправильно.
3. Если сомневаетесь— направьте пациента к другому
врачу!
Соблюдение этих правил поможет врачу работать ка-
чественно и без стрессов. В начале главы говорилось, по-
чему так необходимо записывать все существенные диаг-
ностические данные, полученные в процессе расспроса,
клинического и рентгеновского исследований. Перед на-
чалом какого-либо лечения врач должен быть уверен, что
все признаки и симптомы согласуются с установленным ди-
агнозом.
Если предварительный диагноз не соответствует имею-
щимся у пациента проявлениям и симптомам, то следует не-
медленно снова обратиться к пациенту. Если при исследова-
нии становится ясно, что предстоит сложное эндодонтичес-
кое лечение, то было бы лучше и для пациента, и для врача
обратиться за помощью к специалисту в области эндодон-
тии. Если исследование показывает, что заболевание может
иметь неодонтогенную этиологию, тогда пациента надо на-
править к соответствующему специалисту (например, невро-
патологу или ЛОР-врачу).
Все описанное ниже лечение относится к постоянным зу-
бам со сформированными корнями. Лечение временных зу-
бов описано в главе 22.
Лечение в соответствии с симптомами заболевания
Боль при температурном воздействии
Если при температурном воздействии у пациента возни-
кает острая боль, то она обычно ощущается в течение не-
скольких секунд или больше, когда зуб (или зубы) контак-
тирует с термическим раздражителем. В целом имеется три
категории случаев, когда пациент может ощущать такую
боль.
4 Заказ № 36
50
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Перед эндодонтическим лечением: если боль ощущает-
ся до эндодонтического лечения, то необходимо установить
ее источник.
Если симптомы и анамнез свидетельствуют, что окон-
чательным диагнозом является обратимый пульпит, то при
выборе вида лечения опираются на следующие соображения:
1. Наложение на несколько недель седативной повязки
может дать пульпе возможность вернуться в клиничес-
ки интактное и невоспаленное состояние.
2. Если выявлена кариозная полость, то после местной
анестезии и изоляции коффердамом ее нужно обрабо-
тать и запломбировать.
3. Если появлению боли на температурные раздражи-
тели предшествовало пломбирование, то пломбу
нужно удалить Затем препарированную полость зак-
рывают временной пломбой (например, цинк-оксид-
эвгенолом, LR.M). После прекращения действия ане-
стезии пациент должен сразу отметить улучшение.
Через несколько недель, если все симптомы исчезли
и пульпа дает умеренную, преходящую реакцию на
температурные и электрические тесты, временную
пломбу нужно заменить постоянной пломбой с изо-
лирующей подкладкой.
Если симптомы и стоматологический анамнез указыва-
ют. что окончательным диагнозом является необратимый
пульпит, то пульпу необходимо немедленно удалить. До-
биться глубокой анестезии зуба при обострении необрати-
мого пульпита иногда бывает трудно, особенно в области
нижних моляров. В таких случаях, если периодонт не пора-
жен, дополнительно к обычной местной анестезии настоя-
тельно рекомендуем применять интралигаментарную анес-
тезию (например, Ligmaject, Peripress). Правильно выпол-
ненная интралигаментарная инъекция очень эффективна
для достижения глубокой анестезии при наличии острых
симптомов. Кроме того, она помогает уменьшить волнение
пациента и напряжение врача. (Более полная информация
по технике интралигаментарных инъекций изложена в гла-
ве 19). После глубокой анестезии и изоляции коффердамом
весь кариозный дентин, если он есть, удаляют. Затем нужно
осуществить доступ и выполнить полную экстирпацию
пульпы. Глубокая пульпотомия в большинстве случаев мо-
жет уменьшить температурные симптомы, но наиболее пред-
почтительным является лечение с полным удалением пульпы и
тщательной очисткой системы корневого канала (глава 7).
Вопрос о необходимости использования внутриканальных
препаратов является спорным. Если пульпа тщательно удале-
на и все каналы правильно очищены и сформированы, то
необходимости для внутриканальной повязки нет. Поэто-
му в полость доступа рекомендуется поместить сухой ват-
ный шарик и закрыть его временной пломбой. Если эндо-
донтическому лечению подвергается моляр без литых ме-
таллических коронок, то для уменьшения симптомов воз-
можного апикального периодонтита, вторичного по отно-
шению к удалению пульпы, и для снижения вероятности пе-
релома коронки зуб нужно вывести из прикуса. (Читатель
должен знать, что среди эндодонтистов нет единого мнения
относительно необходимости выведения зуба из прикуса
для уменьшения боли после лечения) [47]. Для предотвра-
щения перелома коронки после эндодонтического лечения
все моляры нуждаются в восстановлении литыми металли-
ческими конструкциями. Выведение из прикуса поможет
обеспечить большую уверенность в том, что пациент будет
чувствовать себя комфортно. Можно на несколько дней на-
значить слабые анальгетики (например, аспирин или ацета-
минофен), но большинство пациентов в них не нуждаются.
После начала эндодонтического лечения, но до пломби-
рования канала: если анамнез указывает на диагноз обра-
тимого или необратимого пульпита, то после полного уда-
ления пульпы (если она действительно удалена), любая боль
от температурных раздражителей вызвана другим зубом.
Иррадиация боли в зуб, который ранее уже подвергал-
ся эндодонтическому лечению, не является редкостью. Что-
бы доказать это пациенту (бывают недоверчивые пациен-
ты), дайте ему зеркало и пусть он посмотрит, как Вы произ-
водите термическую стимуляцию депульпированного зуба.
Когда пациент увидит, что температурная стимуляция зуба
не приводит к возникновению боли, тогда для выявления
истинного источника исследуйте другие зубы в этом или в
противоположном квадранте. После выявления причинно-
го зуба экстирпация пульпы быстро устранит температур-
ную чувствительность.
После обтураннн канала: подход такой же, как в пре-
дыдущем случае, так как в обоих ситуациях источником
термически обусловленной боли является другой зуб.
Боль при перкуссии
Если основной жалобой пациента является боль при на-
кусывании или жевании, которая подтверждается при пер-
куссии, то это явно указывает на воспаление периодонталь-
ной связки. Этот симптом не указывает на состояние пуль-
пы, поэтому необходимо выполнять ее термическое и элек-
трическое тестирование, чтобы определить ее состояние до
начала лечения. Если зуб полностью покрыт коронкой (на-
пример, металлокерамической), то для проверки состояния
пульпы может потребоваться небольшая диагностическая
полость в коронке.
До эндодонтического лечения: если перкуссия вызывает
боль, то нужно проверить жизнеспособность пульпы.
Если пульпа жизнеспособна, (например, при остром
апикальном периодонтите), то с помощью артикуляцион-
ной бумаги проверьте прикус зуба и проведите корректи-
ровку окклюзии. Жалобы такого типа чаще всего встре-
чаются после недавно выполненного пломбирования мо-
ляров. После точечной пришлифовки посоветуйте пациен-
ту несколько дней не жевать на этой стороне. Через несколь-
ко дней периодонтальная связка должна вернуться в нор-
мальное состояние, и пациент не должен испытывать ника-
кого дискомфорта при жевании.
Если пульпа нежизнеспособна (например, в случае не-
кроза пульпы с периапикальным распространением про-
цесса, как при остром апикальном абсцессе или обостре-
нии хронического периодонтита), то эндодонтическое ле-
чение нужно начинать немедленно. После местной анесте-
зии и изоляции коффердамом осуществляют доступ, как
описано в главе 6. После определения длины канала(-ов)
нужно полностью удалить все остатки пульпы и тщатель-
но очистить каналы. В полость пульпы помещают сухой
ватный шарик и закрывают ее временной пломбой. Как
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ в эндодонтии
51
правило, если выделения экссудата нет, то полость не
нужно оставлять открытой [47]. Если поражен моляр, то
врач должен вывести его из прикуса. Если зуб имеет ли-
тую металлическую конструкцию, то рекомендуется то-
чечная пришлифовка зуба-антагониста. Если после
вскрытия канала интенсивного выделения экссудата не
отмечается, то в назначении антибиотиков нет необходи-
мости при условии, что отсутствует отек и общее недомо-
гание. Если каналы хорошо очищены, то в большинстве
случаев назначения слабых анальгетиков (аспирина или
ацетаминофена) более, чем достаточно.
Врач, щепетильно относящийся к своей репутации, обя-
зан на следующий день позвонить пациенту, так как к это-
му времени он должен уже чувствовать себя более комфор-
тно. Пациенты позитивно реагируют на подобные телефон-
ные звонки. В основном, большинство из них сообщат, что
они чувствуют значительное улучшение, и если даже ка-
кие-либо симптомы еще остаются, то они будут довольны
Вашим вниманием, которое показывает, как сильно Вы о
них заботитесь.
После начала эндодонтического лечения, но до обтура-
ции канала жалобы на боль при накусывании или жевании
должны подтверждаться перкуссией. Есть несколько при-
чин, вследствие которых этот симптом может появляться
или сохраняться после лечения: выход файла за апикаль-
ное отверстие (избыточное инструментальное воздействие),
выход бактерий или некротизированной пульпы в периапи-
кальную ткань или преждевременный окклюзионный кон-
такт.
Эндодонтическое лечение в зубах с жизнеспособной пуль-
пой. Так как экстирпация живой пульпы является процеду-
рой хирургической, то, естественно, может развиваться не-
большое преходящее воспаление периодонтальной связки.
Возможность этого следует четко объяснить пациенту пе-
ред лечением. Большинство пациентов перенесут неболь-
шое воспаление без жалоб, некоторые будут нуждаться в
назначении слабых анальгетиков.
Вероятность воспаления можно уменьшить, если вывес-
ти зуб из прикуса до начала эндодонтического вмешатель-
ства. Лечение основывается на степени выраженности дис-
комфорта, испытываемого пациентом. Если зуб только слег-
ка чувствителен к перкуссии и все каналы тщательно очи-
щены, то будет достаточно просто успокоить пациента. Од-
нако, если имеется умеренная или сильная чувствитель-
ность зуба при перкуссии, тогда после местной анестезии и
изоляции коффердамом нужно удалить временную повязку
и тщательно исследовать систему корневого канала на на-
личие экссудата. Если он имеется, то канал(-ы) следует
обильно промыть слабым раствором гипохлорита натрия.
Затем нужно перепроверить длину канала(-ов) и повторить
их очистку и формирование.
Перед пломбированием зуба убедитесь, что каналы пол-
ностью высушены. Поместите сухой ватный шарик в пуль-
парную камеру и закройте зуб временной пломбой. Снова
проверьте прикус и проведите корректировку окклюзии.
Можно назначить слабые анальгетики, а пациенту в тече-
ние нескольких дней надо рекомендовать не пользоваться
данной стороной при жевании. (Большинство пациентов ин-
туитивно знают это).
Эндодонтическое лечение в зубах с нежизнеспособной
пульпой. Лечение в основном такое же, как и лечение зуба с
жизнеспособной пульпы. Во всех случаях после местной
анестезии и изоляции коффердамом временную повязку нуж-
но удалить. Тщательно проверьте канал на наличие экссу-
дата и, если он имеется, то определите его характер и
объем. Если экссудата в канале нет, то будет достаточно
поместить в пульпарную камеру сухой ватный шарик, зак-
рыть ее временной пломбой и еще раз проверить прикус. Если
имеется какое-либо количество экссудата, то нужно записать
его характер и объем (например, “слегка геморрагический
экссудат”, “выраженный гнойный экссудат”). После
обильного орошения повторите очистку и формирование
системы канала, как описано в главе 7. С помощью бумаж-
ных штифтов убедитесь, что каналы высушены полностью.
Если после тщательной очистки и формирования кана-
лов выделение экссудата сохраняется, то оставьте зуб от-
крытым на сутки для дренирования. В пульпарную камеру
поместите маленький ватный шарик и попросите пациента
придти на следующий день, чтобы выполнить обработку
каналов и герметизацию временной пломбой. Если зуб нуж-
но оставить открытым для дренирования, пациенту реко-
мендуют жевать только на другой стороне, часто делать
теплые полоскания, тщательно чистить зубы. Необходимо
особо подчеркнуть, что всегда, когда это возможно, зуб
нужно закрывать временной пломбой, так как открытый
зуб создает условия для инфицирования корневых каналов
микрофлорой полости рта, что увеличивает вероятность
вспышек инфекции в дальнейшем [47].
После обтурации канала при накусывании или жева-
нии довольно часто возникает небольшая болезненность.
Чтобы пациент не волновался, нужно четко объяснить ему,
что зуб может оставаться болезненным при накусывании в
течение нескольких дней. Если пациенту заранее сообщить
об этом, то он не будет беспокоиться. Если не предупредить
пациента, то малейшая болезненность при накусывании или
жевании может вызвать у него тревогу (“Как может болеть
зуб, у которого удален нерв?”).
Поэтому нужно подробно устно и письменно проинст-
руктировать пациента, как он должен себя вести. Чтобы
убедиться в отсутствии завышения прикуса, используйте
артикуляционную бумагу. Назначения легких анальгети-
ков и теплых полосканий в такой ситуации будет достаточ-
но. Однако если боль при перкуссии сильная или длится
более нескольких дней, то еще раз внимательно изучите
рентгенограмму после лечения. Вероятной причиной этого
может быть выход гуттаперчи за апикальное отверстие, не-
полные очистка и обтурация канала.
Если канал заполнен гуттаперчей не полностью, то не-
обходимо произвести повторное пломбирование. Если гут-
таперча выходит за верхушку и боль при накусывании (пер-
куссии) сохраняется, рекомендуется периапикальное хирур-
гическое лечение.
В ситуациях, когда боль при накусывании (перкуссии)
сохраняется, длительное применение анальгетиков не реко-
мендуется по двум причинам: 1) при длительном употреб-
лении все анальгетики и антибиотики имеют нежелатель-
ные побочные эффекты; 2) они не устраняют причину забо-
левания.
52
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Отек
До эндодонтического лечения: характер, локализация
и размеры припухлости, наряду с определением жизнеспо-
собности пульпы покажут, какой нужно применить вид ле-
чения.
Если при расспросе, клиническом и рентгенологичес-
ком исследовании установлено, что отек является одонто-
генным, а пульпа — жизнеспособной (находится в преде-
лах нормы), то наиболее вероятным диагнозом будет лате-
ральный пародонтальный абсцесс. Эндодонтическое лече-
ние при этом не показано. Простое зондирование паролон-
тального кармана позволит дренировать этот абсцесс че-
рез зубо-десневой карман.
Если пульпа нежизнеспособна, то эндодонтическим ди-
агнозом может быть только острый апикальный абсцесс или
феникс-абсцесс. Пальпация и осмотр покажут, каким явля-
ется отек — мягким с флюктуацией или твердым с индура-
цией, расположенным близко к верхушке или несколько от-
даленным от зуба, широко распространяющимся под пери-
остом по фасциальным пространствам или локализован-
ным вокруг одного зуба.
Если инфильтрат мягкий, с флюктуацией и выявлен зуб с
нежизнеспособной пульпой, то показаны разрез и дрениро-
вание. Иногда пальпируется инфильтрат с размягчением, но
после разреза обнаруживается только геморрагическое со-
держимое. Разрез в этом случае не поможет пациенту и мо-
жет даже осложнить его состояние.
Перед выполнением разреза для дренирования отека ре-
комендуется всегда выполнять следующие манипуляции:
1. После проводниковой анестезии под слизистую в об-
ласти отека введите иглу диаметра 0,4 мм, установ-
ленную на аспирационном шприце, содержащем по-
ловину карпулы анестетика; выдавите две-три капли
анестетика, а затем потяните поршень на себя.
2. Если имеется гнойный экссудат, то он появится в кар-
пуле (рис. 2-4). Убедитесь в его наличии до выпол-
нения разреза и дренирования, так как если экссудат
будет геморрагическим, то разрез делать преждевре-
менно.
3. Если выясняется, что размягчение отсутствует и очаг
не готов к разрезу и дренированию, то рекомендуется
делать частые полоскания. Назначьте соответствую-
щие антибиотики и попросите пациента придти, если
отек увеличится или станет более мягким.
Независимо от выполнения разреза и дренирования, зуб,
являющийся причиной припухлости, подлежит немедленно-
му лечению.
После проводниковой анестезии (если она возможна) и
изоляции коффердамом зуб выводят из прикуса (кроме слу-
чаев с литыми металлическими конструкциями) и осуще-
ствляют доступ (с помощью высокоскоростного наконеч-
ника для уменьшения вибрации). Простое вскрытие полос-
ти пульпы может способствовать дальнейшему дренирова-
нию. Иногда после доступа в полость пульпы каналы ока-
зываются сухими, но при прохождении канала тонким фай-
лом врач может “разблокировать” закупоренный проход.
Тогда через несколько секунд после удаления файла из ка-
нала начинает выделяться гнойный или геморрагический
экссудат [47].
Если из канала появляется экссудат, то нужно дать ему
несколько минут для дренирования. В большинстве случа-
ев оно быстро прекращается. Затем канал(-ы) следует тща-
тельно очистить и сформировать, при условии, что имеется
достаточное количество времени и пациент может вынести
в кресле всю процедуру очистки канала. Если через 5-10 ми-
нут выделения из каналов не прекращаются, то зуб нужно ос-
тавить открытым для дренирования до следующего дня.
Тип, дозировка и количество антибиотиков для пациен-
тов с отеками описаны в главе 12. Если основным симпто-
мом является отек в области пораженного зуба, то необхо-
димости в сильных анальгетиках обычно нет. Очевидно,
что этот тип неотложных состояний требует наблюдения
врача. По возможности пациента нужно осмотреть на сле-
дующий день, чтобы можно было убедиться в степени улуч-
шения его состояния. В подавляющем большинстве случа-
ев рекомендованного выше лечения достаточно для умень-
шения отека. Однако, поскольку у многих микроорганиз-
мов к наиболее часто используемым антибиотикам раз-
вивается устойчивость, то при неэффективности обычно-
го лечения антибиотиками (например, пенициллином или
эритромицином) может потребоваться микробиологичес-
кое исследование экссудата. Иногда бывает, что врач ме-
няет один антибиотик широкого спектра на другой, и в боль-
шинстве случаев эффект наступает и отек уменьшается. К
счастью, такая эмпирическая смена антибиотиков в конеч-
ном счете оказывается успешной, но у некоторых невезу-
чих пациентов, носителей вирулентных и резистентных мик-
роорганизмов, такое использование антибиотиков может
только тормозить эффективное лечение. Следовательно, при
выявлении гнойного или геморрагического экссудата насто-
ятельно рекомендуется всегда выполнять тест на чув-
ствительность к антибиотикам.
После начала эндодонтического лечения, но до обтура-
ции канала: основными ситуациями, предрасполагающими
к этому типу неотложных состояний, являются:
1. Хронический апикальный периодонтит без образова-
ния свищевого хода.
2. Повторное эндодонтическое вмешательство в об-
ласти ранее леченного корневого канала.
3. Неполное удаление некротизированной пульпы зуба.
4. Необратимое блокирование ирригационной иглы
в канале при введении орошающего раствора (напри-
мер, гипохлорита натрия).
Для первых трех ситуаций общим является нарушение
динамического равновесия между микроорганизмами, ток-
синами, некротическим детритом в системе корневого ка-
нала и клетками хронического воспаления, окружающими
верхушку. Этот тип неотложных состояний особенно рас-
страивает пациентов. В конце концов, когда пациент при-
шел на лечение, у него изначально не было симптомов. За-
тем, после очистки канала и наложения временной пломбы
(обычно через несколько часов после посещения врача), у
него появляется отек. Некоторые пациенты могут даже с
сарказмом спросить у доктора: “Как Вам удалось так быс-
тро добиться результата?” Лечение отека было описано
выше. Врач обязательно должен 1) проверить жизнеспособ-
ность пульпы соседних зубов, так как всегда есть вероят-
ность совпадения, когда причиной отека является соседний
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ в эндодонтии
53
Рис. 2-7. Лечение отека мягких тканей с флюктуацией, вторичного по отношению к феникс-абсцессу над
вторым премоляром. А явная припухлость лица В после подтверждения наличия гнойного
экссудата при аспирации будет выполнен разрез скальпелем и установлен дренаж. С сразу после
разреза уменьшается давление гнойного экссудата, что приводит к уменьшению отека. D имеющиеся
в распоряжении врача средства для выявлении возбудителей с помощью теста на чувствительность к
антибиотикам: А аэробная пробирка для выращивания культуры; В анаэробная пробирка; С —
пробирка с транспортной средой и ваткой на палочке для взятия мазка; D — предметное стекло для
окраски по Граму. Е подготовка дренажа (резиновой полоски из коффердама). F — дренаж подшит
к краям раны. Обратите внимание, что отек слизистой оболочки уже уменьшился
зуб, 2) проверить пародонт, так как есть вероятность того,
что вокруг зуба, получающего эндодонтическое лечение,
может развиться латеральный пародонтальный абсцесс.
При таком лечении неотложных эндодонтических состоя-
ний пациент чувствует значительное облегчение уже через
несколько минут (рис. 2-7).
Другой тип неотложных состояний с отеком и болью мо-
жет встречаться еще тогда, когда пациент сидит в стомато-
логическом кресле. Во время ирригации корневого канала
может произойти следующее: 1) внезапная резкая боль
(даже после предварительно выполненной анестезии);
2) отек, развившийся за несколько минут; 3) профузное,
продолжительное кровотечение из корневого канала. Эти
симптомы патогномоничны для случаев неосторожного
применения гипохлорита (рис. 2-8). Причиной является бло-
кирование орошающей иглы в корневом канале во время
введения раствора. Это вызывает выход ирриганта за пре-
делы корневого канала, в периапикальные ткани. Врач без
труда поставит такой диагноз. Реакция пациента настоль-
ко быстрая, сильная, что требует самообладания со сторо-
ны врача, чтобы избежать паники!
Лечение этого состояния следующее-
1. Сохраняйте самоконтроль, не паникуйте!
2. При необходимости вызовите нескольких помощни-
ков для удержания пациента в кресле, чтобы можно
было выполнить проводниковую анестезию для об-
легчения боли. Желательно внутримышечное введе-
ние седативных средств и анальгетиков
3. Не останавливайте кровотечение. Организм самосто-
ятельно стремится разбавить токсичную жидкость
и избавиться от нее. I [родолжайте аспирацию, пока кро-
вотечение не начнет уменьшаться. Это займет
5-20 минут, в зависимости от количества, концентрации
и температуры вышедшего за верхушку раствора.
4. Внутримышечно (более предпочтительно) или для при-
ема внутрь назначьте соответствующий сильный ан-
тибиотик
5. Для дальнейшего лечения незамедлительно направьте
пациента к челюстно-лицевому хирургу или эндодон-
тисту.
Конечно, неотложных состояний такого типа можно пол-
ностью избежать, если во время ирригации корневого кана-
54
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 2-8. Случай неосторожного применения гипохлорита на-
трия. А — сразу после неудачного использования орошающе-
го раствора. Отечность появилась через несколько минут пос-
ле введения 0,5 мл 5,25%-ного раствора гипохлорита натрия.
Через 20 минут отек достиг подглазничной и скуловой облас-
ти. В — состояние через сутки. Отечность и кровоподтек оче-
видны. С — через 1 месяц. Черты лица стали обычными
ла выполнять два простых правила: 1) не допускать блока-
ды иглы в канале; 2) вводить раствор медленно.
После обтурации канала. Хотя эту ситуацию могут вы-
зывать несколько факторов, наиболее частыми из них яв-
ляются файлы и пломбировочные материалы, инфициру-
ющие периапикальные ткани микроорганизмами или их ток-
синами.
Поскольку каналы запломбированы, то план лечения
будет несколько ограничен. Если каналы тщательно зап-
ломбированы до апикального отверстия, то удалением
пломбировочных материалов можно добиться немного-
го. Если припухлость небольшая и локальная, то нужно
назначить частые полоскания теплой водой, что поможет
организму справиться самостоятельно, без необходимос-
ти дальнейшего лечения или системного назначения пре-
паратов. Если отек сохраняется более чем несколько
дней, увеличивается или становится мягким и флюктуи-
рующим, то для проверки характера экссудата нужно вы-
полнить аспирацию через иглу. Многие врачи в такой си-
туации для перестраховки назначают антибиотики, осо-
бенно если область отека кажется увеличивающейся. По-
вторим еще раз, что в случае, когда быстрое улучшение
не достигнуто, настоятельно рекомендуется провести
культуральное исследование экссудата для последующего
определения чувствительности к антибиотикам.
Лечение данного состояния в первую очередь зависит
от консистенции припухлости (мягкая или плотная), ее ло-
кализации, качества и объема пломбирования канала. Ле-
чение в зависимости от плотности и локализации отека уже
описывалось. Оценка качества пломбирования корневого
канала может повлиять на планирование лечения. Если ка-
нал(-ы) запломбированы хорошо (трехмерно и без пустот
до апикального отверстия), то хирургического вмешатель-
ства можно избежать. Если имеется неадекватная обтура-
ция системы корневого канала или грубый выход пломби-
ровочного материала за апикальное отверстие, то решить
эту задачу можно только при повторном лечении или хи-
рургическом вмешательстве. Если хирургическое лече-
ние является единственным вариантом, то врач должен
внимательно изучить анатомическое расположение вер-
хушки. Если хирургический доступ выполнить трудно
или верхушка близко расположена к подбородочному от-
верстию, нижнечелюстному каналу или верхнечелюстным
пазухам, то стоматологу общей практики рекомендуется
направить пациента к специалисту в области эндодон-
тии или челюстно-лицевому хирургу, иначе при попытке
хирургического лечения он может повредить анатомичес-
кие образования.
Как указывалось выше, и это необходимо подчеркнуть,
нужно убедиться, что соседние зубы и пародонт не являются
причиной отека.
Спонтанная боль
Боль как основная жалоба может иметь место в любое
время: до, в течение или после завершения эндодонтичес-
кого лечения. Диагностические методы, используемые для
оценки боли, описаны в главе 1 и выше в этой главе. Опи-
санное ниже лечение основывается на уверенности, что ис-
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ в эндодонтии
55
точник боли точно установлен. Основной целью этого раз-
дела является описание методов, которые обеспечивают
простое, быстрое и эффективное облегчение боли.
До эндодонтического лечения. Если основной жалобой
пациента является боль пульпарного происхождения, то
диагнозом является симптоматический необратимый пуль-
пит, частичный некроз или некроз пульпы с поражением пе-
риапикальной области. Значительный клинический опыт
наряду с научными исследованиями показывает, что при
боли пульпарного происхождения примерно 90% пациен-
тов нуждаются в неотложном лечении [28, 35]. Лучше
всего облегчает боль полная очистка всей системы кор-
невого канала независимо от распространенности вос-
паления пульпы или некроза [15]. Эту цель лечения хоро-
шо описал Natkin: ’’При любом отступлении от методики
оптимального лечения, например, полной инструменталь-
ной обработки, шансы на успешное устранение боли умень-
шаются” [37]
Возможно, некоторые пациенты из-за болезненного со-
стояния долго не спали или не ели. Истощенных и голод-
ных пациентов лечить трудно. Если они испытывали про-
должительную, интенсивную, непрекращающуюся боль до
того, как пришли к врачу, то нередко можно увидеть слезы
от облегчения, последовавшего после введения местного
анестетика. Врач и его помощники, которые могут проявить
большое сочувствие пациенту, будут иметь успех и полу-
чат положительные отзывы. Непосредственный контакт рук
врача с пациентом и словесное убеждение имеют большое
значение. Не лишним будет предложить пациенту теплые
освежающие напитки, например горячий сладкий чай (до
начала лечения, но после того, как боль под действием ане-
стетика прекратилась), это может продемонстрировать за-
ботливое отношение врача (психологическую поддержку),
а также является источником энергии (сахар).
После постановки диагноза врач должен выполнить
анестезию, вывести зуб из окклюзии, наложить коффердам
и путем тщательной очистки и формирования удалить пуль-
пу и ее остатки. Поскольку после лечения может ощущать-
ся временная болезненность, то можно назначить анальге-
тики средней силы (например, ибупрофен). В такой ситуа-
ции это аналогично страховому полису. Вероятно, что па-
циент не будет нуждаться в этом, но лучше их назначить
“на тот самый случай”. Домашний уход заключается в от-
дыхе, частых теплых полосканиях в течение нескольких
последующих дней и полноценном питании, чтобы пациент
смог вновь обрести силы
После начала эндодонтического лечения, но до обту-
рации канала. Наиболее вероятной причиной такой си-
туации является неполная экстирпация пульпы из-за не-
адекватной очистки или наличия дополнительного кана-
ла, который остался незамеченным При наблюдении
1000 зубов Schilder сообщил, что после неполной инст-
рументальной обработки обострения были более чем в 2
раза чаще, чем после полной обработки [43]. Если пациент
обращается с болью сразу после начала эндодонтичес-
кого лечения, то прежде всего врач должен убедиться,
что причиной боли является именно тот зуб, который ле-
чили. По простому совпадению новым источником боли
может быть соседний зуб или антагонист. Пациенту мо-
жет показаться, что боль исходит из зуба, подвергнутого
лечению. Если установлено, что источником боли является
именно этот зуб, то для устранения боли нужно выполнить
местную анестезию.
После установки коффердама удалите временную плом-
бу. Чтобы определить, нет ли в каналах экссудата, про-
верьте каждый канал тонким бумажным штифтом. Повтор-
но изучите рентгенограммы и проверьте пульпарную каме-
ру, тщательно осматривая ее на наличие дополнительных
каналов. Серозный или геморрагический экссудат может
быть результатом оставшейся ткани пульпы в канале или
выхода инструментов за пределы апикального отверстия.
Если из канала выделяется серозная или геморрагическая
жидкость, то повторите очистку и формирование канала
(глава 7). После тщательной очистки высушите канал бу-
мажными штифтами. Если боль была вызвана остатками
пульпы, то канал будет легко высушен, а если она имела
периапикальное происхождение, то выделение экссудата,
несмотря на повторную очистку и формирование канала,
может продолжаться. Паста гидроксида кальция, введен-
ная в канал с помощью узких штопферов и файлов, может
действовать как внутриканальный препарат, прекращаю-
щий выделение экссудата.
После удаления повязки врач может обнаружить, что
каналы сухие. Zeltzer и Naidorf указывают, что если пер-
воначальным диагнозом был необратимый пульпит и кана-
лы при повторном вскрытии были сухими, то однократное
местное применение кортикостероидов при отсутствии спе-
цифических противопоказаний может быстро облегчить
боль без каких-либо побочных эффектов [47]. Например,
введение глазного раствора Metimyd или глазо-ушных ка-
пель Neo-Cortef (гидрокортизон с неомицином) в канал и за
его пределы с помощью тонкого стерильного файла или
бумажного штифта может через несколько минут дать сим-
птоматическое облегчение. При тщательном отборе паци-
ентов есть веские клинические основания считать этот ме-
тод лечения целесообразным. Некоторые исследователи
считают, что стероиды не оказывают полезного действия.
Для того чтобы иметь собственное мнение, рекомендуем
ознакомиться с литературой по этому вопросу.
После обтурации канала. Основными причинами боли
являются выход инструментов за апикальное отверстие (из-
быточное инструментальное воздействие) и выталкивание
пломбировочных материалов или твердого штифта за вер-
хушку Однако стоматолог всегда должен иметь высокий
“индекс подозрительности” относительно того, что источ-
ником боли может быть другой зуб или неодонтогенная
причина. Если каналы хорошо запломбированы и нет
признаков выхода материала в периапикальные ткани,
то уменьшить боль, пока она не прекратится, помогут
противовоспалительные средства и анальгетики. Если
оказывается, что канал запломбирован более чем на 1 мм
не доходя до рентгенологической верхушки или по другой
причине обтурирован не полностью (неполное запечаты-
вание верхушки), то рекомендуется выполнить его повтор-
ное пломбирование.
Если каналы запломбированы хорошо, но пломбиро-
вочный материал вышел за верхушку, то пациенту следует
об этом сказать. Если он знает, что после лечения может
56
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ощущаться некоторая боль, то это уменьшит его волнение.
Обычно для облегчения временной боли, которая часто бы-
вает после обтурации канала, необходимы только слабые
анальгетики. При небольшом выходе пломбировочного ма-
териала за апикальное отверстие (например менее 1 мм)
организм сам справится с этим и через несколько дней эта
боль пройдет. Однако, если в периапикальные ткани выш-
ло значительное количество пломбировочного материала
и боль сохраняется более чем несколько дней, тогда, чтобы
устранить хроническое воспаление, потребуется хирурги-
ческое лечение.
При возникновении боли после лечения всегда необхо-
димо проверить прикус. Нередко небольшое периапикаль-
ное воспаление выталкивает зуб в гиперокклюзию В таких
случаях, конечно, необходимо немедленно откорректиро-
вать прикус.
Иногда для облегчения боли требуется назначение сред-
них и сильных анальгетиков. К сожалению, из-за увеличе-
ния количества людей, злоупотребляющих лекарствами,
стоматолог должен строго контролировать назначение нар-
котиков. Такие назначения редко требуются более чем на
3—4 дня Повторное выписывание рецептов на наркотики
для лечения боли после обтурации канала подобно попыт-
ке остановить часы для того, чтобы сохранить время. Врач
должен быть осторожным, когда пациент просит дать ему
сильные наркотики или назначить их повторно.
При отсутствии специфических противопоказаний для
уменьшения боли после обтурации каналов Grossman,
Marshall и Walton рекомендуют системное использование
комбинации стероидов с антибиотиками [23, 33]. Из-за про-
тиворечивых мнений по этому вопросу, прежде чем назна-
чить системное лечение стероидами и антибиотиками, ре-
комендуем читателям тщательно ознакомиться со специаль-
ной литературой.
В заключение отметим, что при наличии боли после об-
турации каналов, необходимо критически оценить качество
пломбирования. Если канал правильно запломбирован, то
альтернативами удалению зуба остаются применение аналь-
гетиков или хирургическое лечение корня зуба.
Косметические аспекты лечения
неотложного состояния
Косметические проблемы возникают тогда, когда от
зуба, который подвергается или подвергся эндодонтичес-
кому лечению, отламывается вся коронка или ее часть.
Если это происходит в области центрального зуба, то про-
блема становится неотложной. Даже при отсутствии жа-
лоб ситуация является достаточно неприятной, особен-
но когда из-за нее приходится откладывать деловые
встречи.
Если произошел отлом части зуба, то исправить ситуа-
цию можно путем установки временной пластмассовой ко-
ронки на временный цемент (например, Temp-Bond).
Если произошел отлом целой коронки, то характер лечения
зависит от того, был ли запломбирован канал.
1 Канал еще не запломбирован В идеальном варианте
(если позволяет время) корневой канал нужно обра-
ботать в соответствии с требованиями к обтурации
(глава 8) и запломбировать. Затем на металлический
Рис. 2-9. Временное лечение перелома коронки, который про-
изошел до обтурации канала
штифт, зацементированный в подготовленное про-
странство, устанавливают временную пластмассо-
вую коронку (рис. 2-9)
2. Канал запломбирован. Если произошел отлом всей
коронки, то с помощью Peeso reamer подготавливают
пространство, которое сможет удерживать штифт из
нержавеющей стали (например, Unitek или Parkell).
Такие штифты хорошо удерживают временные плас-
тмассовые коронки или постоянные металлокерами-
ческие коронки. Другой альтернативой в этой ситуа-
ции является снятие слепка и подготовка временного
пластмассового протеза в лаборатории.
3. Канал не запломбирован и пациент обратился на при-
ем вне плановой записи. В такой ситуации рекоменду-
ется выполнить следующее
а. Введите в канал тонкий бумажный штифт; обрежь-
те его тупой конец так, чтобы он занял только апи-
кальную часть канала.
Ь. Поверх бумажного штифта поместите в канал не-
много ваты.
с. Временно зацементируйте в канале подходящий по
длине и диаметру штифт из нержавеющей стали.
d. Установите временную пластмассовую коронку
(рис. 2-9)
е. Проинструктируйте пациента, чтобы до окончания
эндодонтического лечения и протезирования он
воздерживался от накусывания на этот зуб.
• • •
Точная диагностика и эффективное лечение острых со-
стояний — важная обязанность и гордость для стоматоло-
гической клиники. Эффективное, внимательное лечение
неотложных эндодонтических состояний является не толь-
ко помощью людям, но и укрепляет положительное мнение
о стоматологии.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ в эндодонтии
57
ЛИТЕРАТУРА
I Alling СС. editor Facial pain Philadelphia 1977, Lea & Febiger
2 Andrews, C H., England. M.C., and Kemp, W.B .: Sickle cell anemia:
an etiological factor in pulp necrosis, J. Endod. 9:249, 1983.
3 Auvenshine, R.C.: Etiology, diagnosis and treatment of temporomandibular
joint derangements, J Calif. Dent. Assoc. 13.64, 1985.
4 Becker. G.L., Cohen, S.. and Borer, R.: The sequence of acciden-
tally injecting sodium hypochlorite beyond the root apex: report of a
case Oral Surg. 38:633, 1974
5 Bell, W.E.: Orofacial pains, ed 3, Chicago, 1985, Year Book Med-
ical Publishers, Inc.
6 . Bellizzi, R.. et al.: Sinusitis secondary to pregnancy rhinitis,
mimicking pain of endodontic origin: a case report J. Endod
9.60, 1983
7 Bender, 1 B., and Naidorf, I.J Dental observations in Vitamin D-
resistant rickets with special reference to periapical lesions, J. En-
dod. I 1:514, 1985.
8 . Berkow R , editor The Merck manual of diagnosis and therapy
ed. 14 Rahway, N J . 1982 Merck Sharpe & Dohme Research
Laboratories.
9 . Burkes, E.J.. Jr.: Adenoid cystic carcinoma masquerading as
periapical inflammation, J. Endod 1:76, 1975
10 Case, J The best way to handle after hours emergencies, Dent
Manage. 25:26. 1985.
11 . Cohen, S., et al.: Oral prodromal signs of a central nervous system
malignant neoplasm J Am Dent Assoc. 112:643, 1986
12 Cooley, R L., and Robinson, S F : Variables associated with electric
pulp testing. Oral Surg. 50:66, 1980.
13 . Copeland, R.R.: Carcinoma of the antrum mimicking peri-apical
pathology of pulpal origin: a case report, J Endod 6 655, 1980
14 Dalessio D.J.. editor: Wolffs headache and other head pain, ed 4
New York, 1980, Oxford University Press. Inc.
15 . Dorn, S O., et al.: Treatment of the endodontic emergency: a report
based on a questionaire. part I, J Endod. 3 94, 1977
16 Eversole L.R.: Clinical outline of oral pathology: diagnosis and
treatment, ed. 2. Philadelphia. 1984. Lea & Febiger.
17 . Farb. S.N.: Otorhinolaryngology, ed. 2, New York, 1980. Medical
Examination Publishing Company, Inc.
18 Fromm G.H.. Terrence. C.F., and Maroon J.C.: Trigeminal neur
algia: current concepts regarding etiology and patho-genesis. Arch.
Neural. 41:1204, 1984.
19 Gargiulo A.V.: Endodontic-periodontic interrelationships: diagnosis
and treatment. Dent. Clin. North Am. 28 767, 1984
20 . Gayford. J.J., and Haskell, R : Clinical oral medicine, ed. 2. Bristol.
1979, John Wright & Sons, Ltd.
21 Goldman H.M., and Cohen, D.W.: Periodontal therapy, ed. 6 St
Louis; 1980 The С V. Mosby Co
22 . Gregory. W.B.. Brooks, L.E., and Penick, B.C.: Herpes zoster as-
sociated with pulpless teeth, J. Endod. 1:32, 1975.
23 Grossman L.I.: Endodontic practice, ed. 10, Philadelphia, 1981,
Lea & Febiger.
24 . Guldener, P.N.A.: The relationship between periodontal and pulpal
disease, Int. Endod. J. 18:41. 1985.
25 Gutmann J.L., and Tillman, J L : Rhabdomyosarcoma: report of a
case. J. Endod. 2:250, 1976.
26 Hermann. J.W.. and Heicht. R.C.: Complications in thera peutic use
of sodium hypochlorite J Endod. 5 160, 1979
27 . Hought, R.T., et al.: Ludwig's angina: report of two cases and review
of the literature from 1945 to January 1979, J. Oral Surg. 38:849, 1980.
28 Husler. J F , and Mitchell, D.F. Analysis of 1628 cases ofodontolgia
a corroborative study J Indianapolis Dist. Dent. Soc. 17 23. 1963
29 Isselbacher, K.J., et aL, editors: Harrison’s principles of internal
medicine, ed. 9, New York. 1980. McGraw-Hill Book Co.
30 Kaufman, A.Y.: Facial emphysema caused by hydrogen peroxide
irrigation: report of a case. J. Endod 7:470, 1981
31 . Kerr, D.A., Ash. M.M.. and Millard, H.D.: Oral diagnosis, ed. 6. St
Louis, 1983, The C.V. Mosby Co.
32 . Manson-Hing, L.R.: Panoramic dental radiography, Spring-field
Ill 1976, Charles C Thomas. Publisher.
33 . Marshall. J.G., and Walton, R.E.; The effect of intramus-cular
injection of steroid on posttreatment endodontic pain, J. Endod.
10:584, 1984.
34 McGrath P.A.: Pam control in dentistry: psychologic factors that
modify the perception of pain. Comp. Contin. Educ. 8.574 1985.
35 . Mitchell, D.F., and Tarplee, R.E.: Painful pulpitis: a clinical and
microscopic study. Oral Surg. 13:1360. 1960.
36 Mumford J.M.: Toothache and related pain, Edinburgh. 1973
Churchill Livingstone.
37 . Natkin, E.: Treatment of endodontic emergencies, Dent, Clin. North
Am. 18:243, 1974.
38 Pitts, D.L., and Natkin E.: Diagnosis and treatment of vertical root
fractures, J. Endod. 9 338, 1983.
39 . Ratner, E.J., et al.: Jawbone cavities and trigeminal and atypical
facial neuralgias. Oral Surg. 48:3, 1979.
40 Roberts, A M and Person, P.: Etiology and treatment of idiopathic
trigeminal and atypical facial neuralgias. Oral Surg. 48.298 1979.
41 . Robinson, P.J., and Vitek. R.M.: Periodontal examination, Dent.
Clin. North Am. 24:597, 1980.
42 Rossman L.E., Rossman S.R., and Garter D A. The endodontic-
periodontic fistula. Oral Surg. 53 78 1982.
43 . Schilder, H.: Cleaning and shaping the root canal, Dent, Clin. North
Am. 18:269, 1974.
44 Selden. H.S : The endo-antral syndrome J Endod. 3 462, 1977
45 Seltzer. S Pain control in dentistry, Philadelphia, 1978. J В
Lippincott Co.
46 . Seltzer, S., and Bender, I B : The dental pulp, ed. 3, Phila-delphia
1984, J.В Lippincott Co
47 Seltzer, S and Naidorf LJ.: Flare ups in endodontics II Thera-
peutic measures. J Endod. 11:559, 1985.
48 . Stafne, E.C.: Oral roentgenographic diagnosis, ed. 3, Phila-delphia.
1969, W.B Saunders Co
49 Topazian, R G . and Goldberg, M.H : Management of infec-tions of the
oral and maxillofacial regions, Philadelphia, 1981, W.B. Saunders Co.
50 . Usdin.G.. and Lewis, J.M.: Psychiatry in general medical practice,
New York 1979, McGraw-Hill Book Co.
51 Wood, N К and Goaz P.W.: Differential diagnosis of oral lesions,
ed. 3, St. Louis. 1985, The C.V. Moshy Co.
52 . Wuehrmann, A.H . and Manson-Hing. L.R.: Dental radiology, ed.
5 St. Louis, 1981. The C.V Mosby Co.
53 X-rays in dentistry, Rochester. N Y , 1977, Eastman Kodak Co.
Вопросы для самоконтроля
1 Наиболее важными факторами, определяющими объем и ха-
рактер лечения при неотложных эндодонтических состоя-
ниях, являются:
а Интенсивность боли.
b Реакция на температурные раздражители.
с. Продолжительность дискомфорта.
d. Локальный отек.
2 Первый левый нижний моляр может вызывать боль, которая
ощущается в разных местах с одной стороны, когда имеется:
а. Хронический апикальный периодонтит
Ь. Феникс-абсцесс.
с. Обратимый пульпит.
d Необратимый пульпит.
3 Как правило, отек челюстно-лицевой области эндодонтичес-
кого происхождения:
а. Требует выполнения биопсии для точного планирования
лечения
Ь. Дает глубокие поднадкостничные дефекты при зондировании.
58
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
с Развивается в результате бактериального или некротичес-
кого раздражения пульпы.
d. Требует разреза и дренирования для облегчения боли.
4. Один из следующих признаков не является проявлением за-
болевания верхнечелюстной пазухи:
а. Чувствительность при пальпации области верхних моля-
ров и премоляров
b Боль с иррадиацией в ухо.
с. Усиление симптомов при наклоне вперед.
d. Боль при перкуссии верхних моляров.
5. Лечащий! врач должен делать диагностические снимки в ходе
обследования, так как предыдущие рентгенограммы:
а Могут неточно отражать текущее состояние
Ь. Не представляют ценности для каждого последующего
врача.
с. Не выявляют степени периапикальной патологии.
d. Могут выявить фрагмент сломанного в канале эндодон-
тического инструмента.
6. Характерным симптомом невралгии тройничного нерва, о
котором нужно помнить при дифференциальной диагнос-
тике стоматологического заболевания, является:
а. Боль при стимуляции холодом
Ь. Острая иррадиирующая боль
с Наличие триггерной зоны.
d. Боль при тепловой стимуляции.
7. Неотложным лечением боли при температурной стимуля-
ции, возникающей вследствие обратимого пульпита после
недавнего восстановления, является:
а. Замена пломбы седативной повязкой.
Ь. Выполнение повторного постоянного восстановления зуба
с использованием большего количества изолирующей под-
кладки.
с Назначение анальгетиков и убеждение пациента, что сим-
птомы скоро уменьшатся.
d. Выведение зуба из прикуса.
8. Наиболее эффективным методом лечения зуба с необрати-
мым пульпитом является.
а. Удаление кариеса и наложение седативной повязки.
Ь. Полное удаление пульпы и тщательная очистка системы
корневого канала.
с. Глубокая пульпотомия и наложение сухих ватных шари-
ков на устья каналов.
d Выведение пораженного зуба из прикуса для предотвра
щения перелома коронки.
9. Боль при перкуссии до начала эндодонтического лечения ука-
зывает на
а. Обратимый пульпит.
Ь. Необратимый пульпит.
с. Некроз пульпы.
d. Воспаление периодонтальной связки.
10. Наиболее частой причиной болезненности недавно леченно-
го зуба при накусывании является:
а. Инструментальное воздействие в пределах канала.
Ь. Инструментальная обработка за пределами апикального
отверстия.
с. Невыявленный вертикальный перелом коронки
d. Ирригация 5,25% раствором гипохлорита натрия с выхо-
дом его за верхушку.
11. При наличии плотного инфильтрата по переходной складке
в области зуба с некрозом пульпы требуется:
а. Немедленный разрез и дренирование
Ъ. Биопсия для неотложного лечения
с. Выполнение доступа и инструментальная обработка ка-
нала.
d. Зондирование десневой борозды для выявления свища.
12. Неотложным эндодонтическим лечением при остром и обо-
стрившемся пульпите с распространением процесса в периа-
пикальные ткани является:
а. Вскрытие зуба и дренирование до уменьшения симптомов.
Ь. Коррекция окклюзии, назначение анальгетиков и антиби-
отиков
с. Коронковая пульпотомия и временное восстановление.
d. Удаление остатков пульпы, очистка и формирование ка-
налов и закрытие полости доступа.
13. Рекомендуемым лечением зуба, у которого после тщатель-
ной очистки и формирования продолжает выделяться экссу-
дат, является:
а. Закрытие полости доступа с заполнением канала турун-
дой, пропитанной формокрезолом.
Ь. Удаление временной повязки и сохранение канала откры-
тым до исчезновения симптомов.
с. Закрытие канала и назначение антибиотиков
d. Закрытие канала и назначение противовоспалительных
средств
14. При остром апикальном абсцессе зуб можно оставить от-
крытым до следующего посещения, если:
а. Выделения из каналов не прекращаются через 10 минут.
Ь. Экссудат является гнойным или геморрагическим
с. Выполнен разрез с дренированием
d. Врач не назначает антибиотики.
ГЛАВА 3
ВЫБОР И ПЛАНИРОВАНИЕ
ЛЕЧЕНИЯ
EDWARD М. OSETEK
В клинической практике диагностика, выбор и планиро-
вание лечения происходят уже при первом контакте врача с
пациентом, будь то телефонный разговор, обычное обсле-
дование или неотложное лечение.
В процессе диагностики, выбора и планирования лече-
ния врач должен ответить на ряд вопросов Во первых, с
чем мы имеем дело? Имеется ли у пациента воспалительный
или патологический процесс, и если имеется — то обратимо
ли это состояние? Можно ли помочь в данном случае? Ка-
кое лечение необходимо для коррекции этого состояния?
Какие возможны альтернативные виды лечения? Эти воп-
росы помогают сконцентрировать внимание на цели этой
главы — выборе и планировании лечения
ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
Выбор лечения в эндодонтии является процедурой,
когда врач с согласия пациента принимает решение о не-
обходимости выполнения соответствующего лечения.
Этот выбор основан на анализе проявлений и симптомов,
и он может быть разным — от наблюдения до удаления
зуба. Выбор лечения требует оптимального ответа на
каждый из двух основных вопросов: 1) Может ли быть вы-
полнено эндодонтическое лечение? 2) Нужно ли прово-
дить его?
Может ли быть выполнено эндодонтическое
лечение?
Границы возможностей врача
Этот вопрос адресован врачу и относится к его опыту и
знаниям При этом врач должен спросить себя: “Смогу ли я
обеспечить качественное выполнение эндодонтического
лечения?” На ответ влияют такие факторы, как продолжи-
тельность обучения, опыт и степень заинтересованности
врача в выполнении эндодонтического лечения. Врач, про-
шедший расширенную программу обучения по эндодонтии,
имеет намного больше возможностей, чем недавний вы-
пускник, который может лечить неосложненную патоло-
гию пульпы.
Подлежит ли зуб лечению?
Проблема возможностей для врача, однако, не является
единственной. На нее влияет и другой фактор — подлежит
ли зуб лечению.
Анатомические соображения. Зубы со значительно изог-
нутыми или атипичными корнями представляют проблему
для любого врача (рис. 3-1). Эту проблему должен решать
опытный и высококвалифицированный стоматолог, тогда
как другие врачи с меньшим опытом обязаны направлять
таких пациентов к эндодонтисту.
Патологические состояния. То же самое относится к зу-
бам с выраженной облитерацией каналов, внутренней или
наружной резорбцией и зубам с горизонтальными перелома-
ми корней (рис. 3-2 — 3-5).
Повторное лечение. В некоторых случаях из-за неудач-
ного лечения корневых каналов требуется повторное лече-
ние. Неудача начального лечения может быть вызвана не-
достаточной очисткой или неправильным формированием
из-за блокады канала, его неровной поверхности или пере-
лома инструментов в канале (рис. 3-6 и 3-7). В других слу-
чаях первичное лечение может быть неудачным из-за того,
что врач не может адекватно выполнить пломбирование
верхушки во время первичной обтурации (например, из-за
неполного формирования апикальной части корня или
транспортации верхушки во время инструментальной об-
работки) (рис. 3-8 и 3-9)
Изоляция, доступ и возможность выполнения лечения.
Возможность лечения зависит от таких факторов, как изо-
ляция и доступ. Можно ли зуб изолировать коффердамом
(рис. 3-10)? Если нет, то не следует начинать эндодонтичес-
кое лечение, пока изоляция не будет выполнена, для этого
может потребоваться удлинение коронки, оперативное уд-
линение шейки зуба, пломбирование амальгамой или ком-
позитом. Можно ли обеспечить доступ к зубу9 Эту пробле-
му также нужно иметь в виду. Иногда по рентгенограмме
врач может определить, что в отношении эндодонтическо-
го лечения зуб не представляет технических трудностей, а
при клиническом обследовании выявляется, что у пациен-
60
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 3-2. Латеральный резец
нижней челюсти с рентгенологи-
ческими признаками облитера-
ции канала за счет дистрофичес-
кой кальцификации
Рис. 3-1. А — первый нижний премоляр, имею-
щий крайне сложное строение. В — второй ниж-
ний моляр с сильно изогнутыми корнями. Обе
клинические ситуации требуют высшего эндо-
донтического мастерства
Рис. 3-4. Центральный резец нижней челюсти с рентгенологи-
ческим проявлением наружной резорбции через 2 года после
травматического поражения
та крайне ограничено открывание рта. Иногда это ограни-
чение является временным, как при тризме, и пациенту
можно помочь путем выполнения пульпотомии или с по-
мощью лекарств. В других случаях это ограничение от-
крывания является постоянным из-за микростомии, луче-
вой терапии, радикального хирургического вмешатель-
ства, несчастного случая, анкилоза височно-нижнечелюс-
тного сустава или некоторых других состояний. Все выше-
Рис. 3-3. Центральный резец верхней
челюсти с обширной внутренней ре-
зорбцией, перфорирующей стенку
корня
изложенное предъявляет серьезные требования к компетен-
ции врача. Иногда пациента в этом случае лучше всего
направить к эндодонтисту, а иногда выполнить нехирур-
гическое лечение канала вообще невозможно. Альтерна-
тивное лечение, такое как реплантация, является комп-
ромиссом, но оно может быть наилучшим из всего, что мож-
но предложить пациенту.
Возможно ли лечение у данного пациента? Согласен ли
пациент с врачом? При ответе на вопрос “Может ли быть вы-
полнено эндодонтическое лечение?” на эти два момента час-
то не обращают внимания. Иногда бывает, что случай от-
вечает всем критериям отбора для эндодонтического ле-
чения, но пациент не может соблюдать расписания по-
вторных посещений для лечения, и это никак нельзя изме-
нить. Пациента нужно проинформировать о сроках лече-
ния до того, как оно будет начато. Здесь снова имеет значе-
ние квалификация врача. Высококвалифицированный спе-
циалист может лечить намного быстрее, чем менее опыт-
ный врач.
Содействие со стороны пациента и финансовую догово-
ренность относительно лечения нельзя не подчеркнуть осо-
бо. Многих проблем можно избежать, если пациент четко
понимает свою ответственность в отношении лечения.
Когда все факторы рассмотрены и установлено, что ле-
чение корневых каналов возможно, то нужно поставить сле-
дующий фундаментальный вопрос.
Нужно ли проводить эндодонтическое лечение?
Даже если выполнить эндодонтическое лечение техни-
чески возможно, в некоторых случаях оно может быть про-
тивопоказано по следующим соображениям (рис. 3-1-3-9).
ВЫБОР И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
61
Рис. 3-5. Горизонтальный перелом корня центрального верхне-
го резца с облитерацией канала за счет дистрофической кальци
фикации
Рис. 3-7. Первый нижний моляр со сломанным инструмен-
том в мезиобуккальном канале, что привело к неполноцен-
ной обработке
Рис. 3-6. Неудачное эндодонтическое лечение первого нижнего
моляра из-за неполноценной обработки мезиальных каналов
Рис. 3-9. Центральный верх-
ний резец с не полностью
сформированным корнем,
что также затрудняет плом-
бирование верхушки
Рис. 3-8. Верхний латераль-
ный резец с обширной резор-
бцией верхушки, что затруд-
няет ее пломбирование
Функциональная ценность зуба
Насколько важно сохранить какой-либо конкретный
зуб? Очевидно, что не все зубы имеют одинаковую функци-
ональную ценность и в некоторых случаях, таких как
неправильное расположение зуба или значительное его бо-
ковое отклонение, смещение или зубоальвеолярное выдви-
жение, наилучших результатов можно действительно дос-
тичь только при удалении. Чем же именно определяется
стратегическое значение зуба?
Целостность зубного ряда. Любой зуб, утрата которо-
го может привест и к потере целостности зубного ряда, име-
ет наибольшее стратегическое значение. Если зубы паци-
ента интактны и один зуб имеет необратимое поражение
пульпы, то нужно приложить все усилия для его сохране-
ния. Если, например, из интактного зубного ряда удалить
первый моляр, то его нужно заменить несъемным мостом,
обычно с использованием соседних зубов в качестве опор-
ных. В этой ситуации риску подвергаются не только опор-
ные зубы, но у пациента возникают также проблемы с под-
держанием гигиены полости рта. Если зуб не заместить
протезом, то могут развиться такие тяжелые последствия,
как смещение, наклон, зубоальвеолярное выдвижение и за-
болевания пародонта. Кроме того, нарушается функция же-
вания.
Протезирование. Вследствие утраты зуба и последую-
щей потери целостности зубного ряда у пациентов могут
развиваться нарушения функции жевания. Как это влияет
на определение функциональной ценности зуба?
Если зуб служит опорой для несъемного мостовидного
протеза и его утрата вызовет необходимость установки
большего несъемного протеза или съемного частичного
протеза, то он имеет серьезную функциональную ценность.
В этом случае эндодонтическое лечение по возможности
должно выполняться. Если зуб является последним в зуб-
ном ряду и служит опорой для несъемного или съемного ча-
62
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 3-10. Центральный верхний резец и клык, которые служи-
ли опорами для несъемного мостовидного протеза. Перелом
этих зубов ниже уровня десны требует выполнения специаль-
ного корригирующего лечения перед наложением коффердама
Рис. 3-11. Второй нижний моляр, служащий опорой для несъем-
ного мостовидного протеза. Утрата этого зуба потребует ус-
тановки съемного протеза, опирающегося на десну
Рис. 3-12. Второй нижний моляр, служащий опорой для съем-
ного протеза. Утрата этого зуба приведет к необходимости ус-
тановки съемного протеза, опирающегося на десну
стичного протеза, то он приобретает еще большую функцио-
нальную ценность, так как его утрата приведет к появлению
протяженного концевого дефекта и необходимости протези-
рования съемным протезом с опорой на десну (рис. 3-11).
Если зуб является опорным для съемного протеза и его
утрата может привести к необходимости изготовления бо-
лее сложной конструкции съемного протеза или полного
съемного протеза, то он также имеет большую функциональ-
ную ценность (рис. 3-12 и 3-13).
Эстетика. Эстетические соображения очень важны при
отборе зуба для эндодонтического лечения. Примером яв-
ляется случай диастемы (рис. 3-14). Если один из зубов в об-
ласти диастемы будет утрачен, то врач столкнется с про-
блемой реставрации. Замена зуба несъемным частичным про-
тезом потребует изготовления более широких коронок, кото-
рые устраняют диастему, но сильно ухудшают эстетику. Аль-
тернативное замещение консольным несъемным частичным
протезом или съемным частичным протезом для сохранения
диастемы и естественного эстетического вида является рис-
кованным. Было бы намного лучше выполнить эндодонти-
ческое лечение и сохранить зуб.
Местные клинические факторы
К местным факторам, которые нужно учитывать при
отборе зубов для лечения корневых каналов, относятся
возможность их восстановления, протезирования и состо-
яние пародонта.
Возможность восстановления. Можно ли восстановить
зуб? Оценка возможности восстановления должна быть про-
изведена прежде, чем будет принято решение о лече-
нии корневых каналов.
Другие соображения по восстановлению, связанные с от-
бором зуба для эндодонтического лечения, касаются “предуп-
редительной”, или профилактической эндодонтии. Пациенты,
нуждающиеся в обширном восстановлении, часто уже имеют
определенные изменения в пульпе, а дополнительные восста-
новительные процедуры увеличивают их [1, 14]. Необходимо
помнить об этом “напряженном состоянии пульпы” и оце-
нивать способность такой пульпы реагировать на дальней-
шее повреждение при реставрации дефектов твердых тканей
[1,14]. Если состояние пульпы ухудшается в результате много-
численных восстановительных процедур, которые потенци-
ально могут повреждать ее (например, механическая и хи-
мическая обработка дентина, высушивание, снятие слеп-
ков), то может быть показано превентивное эндодонтичес-
кое лечение. Обязательно нужно учитывать соотношение
степени риска и преимуществ лечения. Вопрос о необходи-
мости выполнения профилактического эндодонтического ле-
чения является сложным, так как он требует прогнозирова-
ния, основанного на недостаточных и часто косвенных дан-
ных. Иногда прогнозирование основывается на опыте и об-
щей интуиции врача.
Врач, соблюдающий этические нормы, не будет реко-
мендовать ненужное лечение. Однако как пациент, так и
врач будут огорчены и смущены, если в недавно восста-
новленном зубе с красивой и дорогой металлокерамичес-
кой коронкой разовьется необратимое поражение пуль-
пы, требующее лечения корневых каналов. Конечно, эн-
додонтическое лечение намного проще выполнять до вое-
ВЫБОР И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
63
становления зуба штифтами и амальгамой или композит-
ными материалами и коронкой, а не после него.
Независимо от внимательности врача при оценке по-
казаний для лечения, иногда принимаются решения, ко-
торые, в конечном счете, оказываются неверными. Если
эндодонтическое лечение не выполняется, то в некото-
рых случаях оно потребуется позже. Так как эта пробле-
ма очень серьезная, важно, чтобы в принятии решения о
необходимости эндодонтического лечения перед выпол-
нением постоянного пломбирования или протезирования
активно участвовал сам пациент. Чтобы он мог созна-
тельно участвовать в принятии решения, врач должен
объяснить ему все факторы, необходимые для четкого по-
нимания и сознательного согласия на лечение.
Возможность протезирования. Если предполагается,
что рассматриваемый зуб будет служить опорой для проте-
за, то при оценке показаний для лечения нужно учитывать
различные факторы. Клиническое исследование показало,
что частота успеха эндодонтического лечения зубов, вос-
становленных одиночной коронкой, значительно выше, чем
в области зубов, которые использовались как опора для
несъемного или съемного частичного протеза [26]. Таким об-
разом, при отборе зубов, которые должны стать опорными,
необходима правильная диагностика. Крайне важной в этих
случаях является адекватность остающейся ткани зуба для
обеспечения опоры и фиксации реставрационной конструк-
ции. Если ее недостаточно, то врач должен подумать о воз-
можности обеспечения опоры и фиксации восстановления с
помощью внутрикорневого штифта.
Наиболее важным фактором для обеспечения хорошей
ретенции штифта является его длина. Поэтому длина корня
должна быть достаточной для удержания штифта, обеспе-
чивая в то же время хорошее запечатывание верхушки.
Недостаточная длина штифта может быть причиной неудач-
ного восстановления, а неадекватное пломбирование вер-
хушки может привести к эндодонтической неудаче Иссле-
дование показало, что апикальную герметизацию обеспе-
чивает минимум 4 мм корневой пломбы и что наилучшее
пломбирование будет достигнуто при глубине пломбиро-
вания корневого канала не менее 7 мм [17, 29]. В опреде-
ленных клинических ситуациях необходим компромисс
между длиной внутрикорневого штифта и запечатыванием
верхушки, однако при этом успех всего лечения становит-
ся сомнительным.
Иногда зуб с интактной и здоровой пульпой, но со значи-
тельным разрушением коронки, препятствующим адекватно-
му восстановлению, подвергается лечению корневого кана-
ла только из-за того, что необходимо пространство для обес-
печения ретенции штифта и установки коронки (рис. 3-15).
Для зубов, которые подлежат протезированию, нужно
принимать в расчет те же соображения относительно “со-
стояния напряженной пульпы” и профилактического эндо-
донтического лечения.
Состояние пародонта. При выборе метода лечения, кро-
ме факторов восстановления и протезирования, нужно так-
же учитывать состояние тканей пародонта. Прогноз для зу-
бов с сомнительным состоянием пародонта нужно оцени-
вать до того, как будет принято решение об эндодонти-
ческом лечении. Если врач не может этого сделать, то он
Рис. 3-13. Два нижних клыка, служащие единственными опора-
ми для съемного частичного протеза. Их утрата приведет к не-
обходимости установки полного съемного протеза
Рис. 3-14. А — центральный верхний резец с изменением цвета. Из-
за диастемы утрата этого зуба может создать затруднительную си-
туацию при реставрации. В—лечение корневого канала с последу-
ющим отбеливанием дает лучший результат
Рис. 3-15. Второй верхний моляр без признаков эндодонтической
патологии, который нуждается в лечении корневых каналов
для восстановления штифтом и полной коронкой
64
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
должен направить пациента к специалисту для дальней-
ших консультаций.
Заболевания и лечение пародонта влияют на пульпу и на
“состояние напряженной пульпы” (см. главу 17).
При пародонтологическом лечении, особенно когда оно
включает резекцию или гемисекцию корня, терапия корне-
вых каналов часто является вспомогательной процедурой.
Последствия лечения в этих случаях имеют большое значе-
ние и будут рассмотрены ниже, в разделе по планированию
лечения.
Системные факторы
Если раньше общие заболевания были абсолютными
противопоказаниями для лечения корневых каналов, сегод-
ня при многих из них появилась возможность эндодонтичес-
кого лечения вместо удаления зубов.
Безусловными общими противопоказаниями для какой-
либо плановой стоматологической процедуры, включая эндо-
донтическое лечение, остаются недавно перенесенный (в пре-
делах 6 месяцев) инфаркт миокарда и неконтролируемые за-
болевания (например, гипертензия, диабет, туберкулез или си-
филис).
Бактериемия и инфекция. Было четко показано, что эн-
додонтическое лечение создает значительно меньшую угро-
зу развитию бактериемии, чем удаление зуба [4, 5]. Следо-
вательно, терапия корневых каналов рассматривается не-
которыми авторами как метод более предпочтительный для
пациентов с повышенным риском транзиторной бактерие-
мии, по сравнению с удалением зуба. К этой категории отно-
сятся пациенты, которые входят в одну из следующих групп
риска [7, 12, 15, 16]:
1. Ревматическое заболевание сердца в анамнезе
2. Протезирование клапанов сердца.
3. Протезирование суставов.
4. Протезирование врожденных пороков сердца.
5. Некоторые врожденные заболевания сердца.
6. Установка водителя ритма сердца.
7. Пересадка почек.
8 Иммуносупрессивное лечение.
9. Химиотерапия по поводу рака и выраженная нейтро-
пения.
10. Больные после аорто-коронарного шунтирования
11. Идиопатический гипертрофический субаортальный
стеноз.
12. Бактериальный эндокардит в анамнезе.
13. Пролапс митрального клапана.
14. Нелеченный диабет.
15. Системное лечение кортикостероидами.
Некоторые соматические заболевания также требуют
всячески избегать удаления зуба в связи с возможными не-
благоприятными последствиями. Если пациент подвергся
лучевой терапии в области головы или шеи, то удаление
может вызвать развитие лучевого некроза кости, лече-
ние корневых каналов значительно снижает риск его раз-
вития. Пациенты с геморрагическими диатезами во вре-
мя хирургических манипуляций тоже подвергаются риску.
Повторим еще раз, что лечение корневых каналов зна-
чительно уменьшает степень риска, который возникает при
удалении зуба.
Сердечно-сосудистые заболевания. Основными проти-
вопоказаниями для эндодонтических манипуляций у паци-
ентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями являются не-
давно (в пределах 6 месяцев) перенесенный инфаркт мио-
карда и неконтролируемая гипертензия. При лечении паци-
ентов с сердечно-сосудистым заболеванием в анамнезе не-
обходимо соблюдать правила для уменьшения стресса, та-
кие, как рекомендует Malamed [16]
1. Определение медицинского риска.
2. Консультация врача перед началом лечения.
3 Утреннее время посещения
4. Наблюдение за жизненно важными функциями орга-
низма до лечения и после него.
5. Психологический комфорт пациента во время лечения.
6. Уменьшение длительности процедуры лечения.
7. Уменьшение боли и страха во время и после лечения.
Такие правила ослабления стресса нужно применять для
всех пациентов, которые наиболее подвержены риску, с ме-
дицинской точки зрения.
Сахарный диабет. Больные с диабетом, даже если он
контролируется, в медицинском отношении подвергаются
риску, и при их лечении нужно соблюдать правила для сни-
жения стресса. Если заболевание контролируется с помо-
щью инсулина, то стоматолог должен убедиться, что паци-
ент получил свою дозу инсулина и поел незадолго перед ле-
чением. Пациента нужно проинструктировать, что если во
время приема он ощутит какие-либо симптомы гипогликемии,
то следует сообщить об этом врачу. Для быстрого купирова-
ния этих симптомов в кабинете стоматолога должны быт ь на-
готове источники сахара, например апельсиновый сок.
Больные диабетом из-за нарушения микроциркуляции
чувствительны к инфекциям, поэтому при наличии таких ак-
тивных инфекций как острый апикальный абсцесс нужно на-
значать антибиотики широкого спектра. Все больные диабе-
том имеют нарушения метаболизма, что замедляет скорость
заживления после лечения корневых каналов.
Недостаточность функции надпочечников и лечение
кортикостероидами. Состояние пациентов с недостаточно-
стью функции надпочечников, которые получают лечение
кортикостероидами, можно контролировать, но такие паци-
енты являются чувствительными к симпатико-адреналовому
кризу при стрессе. Поэтому нужно соблюдать правила для
снижения стресса. Лечение корневых каналов таким паци-
ентам не противопоказано, но врач должен знать, что, кро-
ме риска, связанного со стрессом, пациент может иметь повы-
шенную чувствительность к инфекциям. Очень важно, чтобы
пациент проконсультировался с лечащим врачом.
Для определения риска развития у пациента недоста-
точности функции надпочечников Malamed рекомендует
применять “правило двоек”: снижение функции надпочеч-
ников нужно подозревать, если за последние 2 года паци-
ент получал лечение кортикостероидами в дозе 20 мг кор-
тизона (или эквивалентную) ежедневно в течение 2 недель
или более [16]. В таком случае, чтобы выяснить, показана
ли дополнительная терапия кортикостероидами, крайне не-
обходима консультация врача.
Геморрагические диатезы. Пациенты с геморрагичес-
кими заболеваниями не должны получать стоматологичес-
кое лечение без предварительной консультации со своим
ВЫБОР И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
65
врачом. Это уменьшит риск осложнений. При планирова-
нии лечения стремятся по возможности избегать хирурги-
ческих манипуляций. Если лечение для коррекции гемор-
рагического заболевания не назначено, то эндодонтичес-
кое лечение всегда предпочтительнее экстракции. Кроме
четко установленной гемофилии, существует много клини-
ческих ситуаций, которые должны вызвать настороженность
врача относительно кровотечения. К ним относятся [15]:
1 Длительное лечение аспирином в больших дозах.
2. Лечение кумариновыми препаратами
3. Заболевания печени.
4. Злоупотребление алкоголем в анамнезе.
5. Лейкемия.
6. Длительное лечение антибиотиками или другие со-
стояния. нарушающие всасывание витамина К.
7. Почечный диализ.
8. Аутоиммунные нарушения.
Лучевая терапия. Удаления зубов у пациентов, получа-
ющих лучевую терапию в области головы и шеи, необходи-
мо по возможности избегать. После удаления зуба имеется
большой риск лучевого остеонекроза, поэтому таким боль-
ным настоятельно рекомендуется проводить эндодонтичес-
кое лечение [28].
Беременность. Противопоказаний для эндодонтическо-
го лечения во время беременности нет. Однако целесооб-
разно избегать по возможности лечения во время первого и
третьего триместров беременности. Наибольшему риску
плод подвергается во время первого триместра. Лечение,
выполняемое в это время, должно ограничиваться только
неотложной помощью. Прежде чем назначить пациентке
какое-либо лекарство, которое может проникать через ге-
мато-плацентарный барьер, рекомендуется проконсульти-
роваться с врачом Во время третьего триместра беремен-
ности пациентка может испытывать наибольший диском-
форт. Когда она находится в стоматологическом кресле в
положении на спине, то расширенная матка давит на диаф-
рагму, что увеличивает дискомфорт, обусловленный таким
положением тела.
ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
Очень часто, когда пациенты испытывают боль, требу-
ющую немедленной помощи, эндодонтическое вмешатель-
ство, несмотря на необходимость всестороннего обследо-
вания, проводится в первую очередь Врач должен научить-
ся концентрировать свое внимание на подробном осмотре
пациента и проводить эндодонтическое лечение только в
то время, когда это будет возможно. В клинической прак-
тике, когда пациента беспокоит сильная боль пульпарного
происхождения, лучше всего оказать ему только неотложное
лечение, чтобы уменьшить болевые ощущения После этого
нужно тщательно разработать план лечения Только пра-
вильная последовательность лечения приведет к успешно-
му результату, тогда как неверная последовательность мо-
жет привести к неудаче и неудовлетворенности пациента.
При разработке общего плана лечения после тщатель-
ного осмотра и постановки диагноза (и неотложной помо-
щи при необходимости) для каждого пациента нужно раз-
работать индивидуальный план лечения, который следует
выполнять в такой последовательности [27]
1 Хирургическое удаление зубов, не подлежащих сохра-
нению.
2. Пломбирование глубоких кариозных поражений, ко-
торые могут создавать угрозу для пульпы.
3. Лечение заболеваний пародонта.
4. Эндодонтическое лечение бессимптомных зубов с не-
крозом пульпы и перелечивание неудачно запломби
рованных зубов.
5. Протезирование.
При изменении клинической ситуации эта последова-
тельность может меняться. Например, если лечение патоло-
гии пародонта должно включать резекцию корня или геми
секцию, то сначала нужно выполнить эндодонтическое ле-
чение. Необходимость эндодонтического лечения может
также возникнуть во время пломбирования или протезиро-
вания Однако, как правило, нужно сохранять описанную
выше последовательность.
Существуют важные факторы, которые могут нарушить
план и последовательность лечения - - это общее состояние
пациента, его отношение к стоматологии и финансовое по-
ложение.
После того как эндодонтия займет соответствующее ме-
сто в общем плане лечения, врач должен остановиться на
конкретном плане эндодонтического лечения. Существует
несколько подходов к оказанию эндодонтической помощи
пациентам. В каждом конкретном случае они могут значи-
тельно меняться в зависимости от обстоятельств.
Неотложная помощь
Зачастую, когда пациента беспокоит боль пульпарного
происхождения, требующая неотложной помощи, врач
сталкивается с ситуацией, при которой недостаточно вре-
мени для подробного обследования, позволяющего разра-
ботать общий план лечения. В таких случаях лучше всего
сначала облегчить боль у пациента. Помощь может заклю-
чаться в пульпотомии пульпэктомии, разрезе и дренирова-
нии или лекарственном лечении. В любой ситуации при ока-
зании неотложной помощи не нужно поддаваться соблазну
выполнить слишком большой объем лечения. Врачи, увле-
кающиеся неотложным лечением и делающие больше, чем
это действительно необходимо для облегчения боли у паци-
ента, превратили очень много обычных случаев в крайне
трудные и осложненные.
Как было отмечено в главе 2, полную очистку и форми-
рование пространства корневого канала нужно выполнять
при первом посещении. Однако поспешное выполнение
этих процедур при значительной нехватке времени может
привести к перфорации, образованию уступов или блоки-
рованию канала, перелому инструмента или другим ятроген-
ным нарушениям, которые могут осложнить обычный в ос-
тальных отношениях случай. После облегчения боли паци-
енту назначают время повторного визита, когда можно бу-
дет провести клиническое обследование и принять важные
решения, связанные с выбором и планированием лечения.
Одно посещение или несколько?
Одним из спорных вопросов, который десятилетиями об-
суждается эндодонтистами, является вопрос о преимуществе
лечения корневых каналов в одно посещение по сравнению
5 Зака» № 36
66
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
с лечением в несколько визитов. Сторонники традиционных
подходов решительно (и эмпирически) связывают эндодон-
тическое лечение в одно посещение с повышенной частотой
таких неблагоприятных последствий, как боль. Однако для
поддержания такой позиции нет достаточных клинических
оснований.
Для выяснения вопросов, связанных с болью и частотой
успешного исхода после лечения каналов в одно посеще-
ние по сравнению с лечением в несколько визитов, были
выполнены многочисленные клинические исследования [2,
3, 8, 9, 18—25]. Их результаты представлены в табл. 3-1.
Ясно, что интерес к эндодонтическому лечению в одно по-
сещение возрастает. При изучении данных этих исследова-
ний становится очевидным, что представление о том, что
боль после эндодонтического лечения в одно посещение
возникает значительно чаще, является ошибочным. Это не
соответствует действительности.
При общенациональном опросе эндодонтистов 90% из
них указали, что некоторые состояния они лечат в одно по-
сещение; зубы с жизнеспособной пульпой в одно посещение
лечат 67% врачей, тогда как зубы с некрозом пульпы в одно
посещение лечат только 16,7% опрошенных [6]
В указанных выше исследованиях имеется достаточно
доказательств того, что одномоментное эндодонтическое
лечение может быть успешным и не обязательно приво-
дит к возникновению боли после него.
Однако врачу рекомендуется установить общие прави-
ла отбора зубов для лечения в одно посещение. Критерии
Oliet для отбора случаев, несомненно, позволят снизить
число послеоперационных осложнений. К ним относятся.
1) положительное отношение пациента, 2) наличие доста-
точного количества времени для правильного выполнения
процедуры, 3) отсутствие острых симптомов, требующих
дренирования через канал, а также отсутствие постоянно-
го выделения экссудата и 4) отсутствие анатомических пре-
пятствий (денгикли в каналах, узкие искривленные каналы,
раздвоение каналов) и осложнений во время лечения (обра-
зование уступов, блокад, перфорации, неадекватные плом-
бы) [20]. Ashkenaz установил специфические противопоказа-
ния для эндодонтического лечения в одно посещение [3]
I. Наличие периапикальных изменений в зубах с жизне-
способной или нежизнеспособной пульпой.
2. Анатомические особенности (уменьшение размеров
пульпарной камеры, облитерация каналов, сильные
изгибы каналов, раздвоение каналов).
3. Многокорневые зубы. Хотя их лечение не является
абсолютным противопоказанием, именно оно вызы-
вает проблемы при выполнении манипуляций (допол-
нительные каналы, сильные изгибы, дентикли и каль-
цификаты), поэтому для большинства врачей общей
практики выполнять эндодонтическое лечение моля-
ров и некоторых премоляров в одно посещение не ре-
комендуется.
Лечение нескольких зубов
Иногда пациент нуждается в лечении корневых каналов
нескольких зубов. При этом возникает вопрос: “Можно ли
лечить два и более зубов в одно посещение?” В основном,
ответ на него утвердительный, однако лечить больше одного
многокорневого зуба за один визит, вероятно, было бы неце-
лесообразно. Многокорневые зубы обычно создают врачу
наибольшие технические трудности, и i|ужно быть вниматель-
ным, чтобы избежать спешки при выполнении процедуры.
За одно посещение можно лечить больше одного одно-
корневого зуба, однако врач должен оценивать трудности от-
дельных случаев и взвешивать их, исходя из своего опыта,
знаний и наличия времени. При наличии анатомических
особенностей или патологических изменений, таких как
аномальное строение корней или облитерация каналов, пы-
таться лечить более одного зуба было бы неразумно.
Таблица 3-1. Эндодонтическое лечение в одно посещение по сравнению с лечением в несколько посещений
АвТОр Общее число зубов Состояние пульпы * ОДНО ПОСЕЩЕНИЕ НЕСКОЛЬКО ПОСЕЩЕНИЙ
Боль (%) Боль (%)
Отсутствует или слабая От умеренной до сильной Излечение (%) Отсутствует или слабая От умеренной до сильной Излечение (%)
Ferranti [8] 340 N 91 9 — 96,2 3
Fox и др. [9] 270 V-N 90 10 — — — —
O’Keefe [19] 125 V-N 98 2 — 91 9 —
Soltanoff [25] 282 V-N 81 19 85 86 14 88
Ashkenaz[23] 195 V 96 4 97** — — —
Rndner and Oliet [24] 283 V-N 88,7 11,2 89,7 88,6 11,4 88,6
Pekruhn [21] 102 V-N 84,4 15,6 — 84,4 15,6 —
Mulhem и др. [18] 60 N 76,7 23,3 4 73,3 26,7 —
Roane J. и др. [23] 359 V-N 84,4 15,2 — 68,8 31,2 —
Oliet S. [20] 387 V-N 89,3 18,7 §9*** 93,5 6,5 89
Pekruhn [22] 925 V-N — — 94,7 — — —
(96,4)****
* V жизнеспособная; N — нежизнеспособная.
** Проценты на основе 101 наблюдения.
*** Проценты на основе 338 наблюдений.
**** Число в скобках отражает % неудач поэндодонтическим причинам, который составил 3,6%.
ВЫБОР И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
67
При лечении двух соседних зубов в одно посещение мо-
жет развиться обострение. В таких случаях бывает трудно
определить, с каким из двух зубов оно связано.
Если предстоит лечить более одного зуба за одно по-
сещение, то лучше закончить инструментальную обра-
ботку одного зуба, а затем препарировать доступ к дру-
гому. Однако препарирование доступов к обоим зубам
одновременно (если они расположены рядом) является
предпочтительным, так как позволяет определять рабо-
чую длину каналов по одному рентгеновскому снимку.
После определения рабочей длины сначала нужно закон-
чить инструментальную обработку одного зуба, заплом-
бировать его, а затем для завершения работы на втором
зубе использовать отдельный набор стерильных инстру-
ментов.
ПРОГНОЗ
Эндодонтическое лечение является одной из наиболее ус-
пешных стоматологических процедур При тщательной очист-
ке, формировании, санации и обтурации системы корневого
канала можно ожидать успешного исхода приблизительно в
90% случаев [10,13].
Между прогнозом, выбором метода и планированием
лечения существует прямая зависимость. Во время выбора
метода и планирования лечения об этом следует помнить.
Случай, слишком трудный для врача общей практики, мо-
жет иметь более благоприятный прогноз, если его будет ле-
чить эндодонтист.
Многие врачи, проводившие эндодонтическое лечение
зубов, терпели неудачу не по эндодонтическим причинам,
а в связи с патологией пародонта или из-за неправильного
восстановления после лечения корневых каналов. Этих не-
удач можно избежать, если врач помнит о них на протяже-
нии всего процесса лечения и в общей стратегии поддержа-
ния здоровья полости рта ставит эндодонтическое лечение
на соответствующее место.
ЛИТЕРАТУРА
1. Abou-Rass М The stressed pulp condition an endodontic-
restorative diagnostic concept, J. Prosthet. Dent. 48:264, 1982.
2. Ashkenaz, P.J.: One visit endodontics: a preliminary report, Dent.
Surv. 55:62, 1979.
3. Ashkenaz, P.J.: One-visit endodontics. Dent, Clin. North Am. 28:853,
1984.
4. Baumgartner, J C and Harrison, J.W.: The incidence of bacteremias
related to endodontic procedures. J Nonsurgical endodontics, J
Endod. 2 135, 1976.
5 Bender, 1.В., Seltzer, S and Yermish, M.: Incidence of bacteremia in
endodontic manipulation Oral Surg. 13:350, 1960
6. Calhoun, R.L., and Landers, R.R.: One-appointment endodontic
therapy: a nationwide survey of endodontists, J. Endod 8 (I).35, 1982.
7 Council on Cardiovascular Disease in the Young Prevention of
bacterial endocarditis. Circulation 70:1123 A, 1984
8 Ferranti, P.: Treatment of the root canal of an infected tooth in one
appointment: a report of 340 cases, Dent. Diag. 65:490, 1959.
9. Fox, J., et al.: Incidence of pain following one-visit endodontic
treatment. Oral Surg. 30:123, 1970.
10. Grossman, L.I., Shepard, L 1., and Pearson, L A : Roent-genologic
and clinical evaluation of endodontically treated teeth Oral Surg.
17:367, March 1964
11. Harrison, J.W., Baumgartner, J.C., and Svec, T A.: Incidence of
pain associated with clinical factors during and after root canal ther-
apy II. Postobturation pain, J Endod. 9:434, 1983.
12. Holroyd, S.V., and Wynn, R.L.: Clinical pharmacology in dental
practice, ed. 3, 1983, St. Louis, The C.V. Mosby Co.
13. Kerekes, K., and Tronstad, L.: Long term results of endodontic
treatment performed with a standardized technique, J. Endod.
5:83, March 1979.
14. Langeland, K., and Langeland, L.: Pulp reactions to crown prepa-
ration, impression, temporary crown fixation and permanent cemen-
tation, J. Prosthet. Dent 15 129 1965.
15 Little, J.W., and Falace, D.A.: Dental management of the medically
compromised patient, ed. 2 1984 St. Louis, The CV Mosby Co.
16 Malamed, S.F.: Handbook of medical emergencies in the dental
office, ed. 3, 1986, St. Louis, The C.V. Mosby Co.
17. Mattison, G.D., et al.: Effect of post preparation on the apical seal , J.
Prosthet. Dent. 51:785, 1984.
18. Mulhern, J., et al.: Incidence of postoperative pain after one-ap-
pointment endodontic treatment of asymptomatic pulpal necrosis in
single-rooted teeth, J Endod 8:370, 1982.
19 O’Keefe, E.: Pain in endodontic therapy: preliminary study, J. En-
dod 2:315, 1976.
20 Oliet, S.: Single-visit endodontics: a clinical study J. Endod 9:147,
1983.
21 Pekruhn, R.: Single-visit endodontics: a preliminary clinical study,
J. Am. Dent. Assoc. 103:875, 1981.
22. Pekruhn, R.B.: The incidence of failure following single-visit
endodontic therapy, J. Endod. 12:68, 1986.
23. Roane, J.B., Dryden, J.A., and Grimes, E.W.: Incidence of
postoperative pain after single- and multiple-visit endodontic
procedures, Oral Surg. 55:68 1983.
24 Rudner, W.L., and Oliet, S Single-visit endodontics a concept and
clinical study, Compend Contin. Educ. 2:63, 1981
25. Soltanoff, W., A comparative study of single-visit and multiple-visit
endodontic procedures, J Endod 9:278, 1978
26. Sorensen, J.A., and Martinoff, J.T.: Endodontically treated teeth as
abutments, J. Prosthet. Dent. 53:631, 1985.
27. Wood, N.K.: Treatment planning: a pragmatic approach, St. Louis,
1978, The C.V. Mosby Co.
28. Wright, W.E., et al.: An oral disease prevention program for patients
receiving radiation and chemotherapy, J. Am. Dent. Assoc. 110:43,
1985.
29 Zmener, O.: Effect of dowel preparation on the apical seal of
endodontically treated teeth. J. Endod. 6:687, 1980
Вопросы для самоконтроля
1. При гибели пульпы в зубах с сильно изогнутыми корнями:
а. Требуется большой клинический опыт для эндодонтичес-
кого лечения
Ь. Не подлежит лечению.
с. Обычно требуется удлинение коронки для улучшения до-
ступа к каналу
d. Данная ситуация не представляет особой проблемы для
врача.
2. Считается, что зуб имеет наибольшую функциональную
ценность, если его удаление приведет к:
а. Стабилизации сил окклюзии.
Ь. Необходимости усложнения протеза.
с. Утрате целостности зубного ряда.
d. Косметическому дефекту.
3. Если зуб с пульпой в “состоянии напряжения” планируется
восстановить ортопедической конструкцией, то лечение кор-
невых каналов нужно:
а. Отложить, если зуб является бессимптомным.
Ь. Выполнить до начала восстановительного лечения.
с. Начинать, только если появляются симптомы.
68
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
d. Выполнить после протезирования.
4. Депульпированный зуб, который предстоит использовать
в качестве опоры для несъемного частичного протеза, дол-
жен иметь:
а. Достаточно твердых тканей для его фиксации и ретенции.
Ь. Соотношение длин коронки и корня 1:1.
с. Достаточно ткани коронки, чтобы совсем не удалять пломбиро-
вочный материал из канала.
d. Прямой корень с одним каналом.
5. Чтобы после подготовки пространства для штифта сохра-
нить адекватную герметизацию верхушки, остающаяся плом-
ба корневого канала должна иметь длину минимум:
а. 3 мм.
Ь. 4 мм.
с. 5 мм.
d. 6 мм
6. Для уменьшения стресса у пациентов, относящихся к группе
риска, необходимо:
а. Длительное время посещения, чтобы снизить количество
визитов.
Ь. Вечерние часы приема, чтобы избежать стресса утром,
с. Консультация врача перед лечением.
d. Контроль страха только при большом объеме лечения.
7. Абсолютным противопоказанием к эндодонтическому лече-
нию является:
а. Сахарный диабет.
Ь. Недостаточность функции надпочечников.
с. Лучевая терапия.
d. Недавно перенесенный инфаркт миокарда.
8. Согласно общему плану лечения, лечебные мероприятия (кро-
ме неотложных случаев) нужно начинать с:
а. Лечения заболеваний пародонта.
Ь. Выявления кариеса.
с. Эндодонтического лечения.
d. Удаления зубов, которые нельзя сохранить.
9. В неотложной ситуации, из-за недостатка времени для разра-
ботки общего плана лечения, автор рекомендует, чтобы врач:
а. Выполнял лечение в максимально возможном объеме.
Ь. Лучше недолечил, чем выполнил излишнее лечение.
с. Оказывал только неотложную помощь, направленную на
облегчение и ликвидацию боли.
d. Не проводил лечение, пока оно не будет окончательно
спланировано.
10. При всех прочих равных условиях принципы лечения кор-
невых каналов с живой и некротизированной пульпой яв-
ляются:
а. Заметно различными.
Ь. В целом одинаковыми.
с. Несущественными для планирования лечения.
d. Различными у каждого врача.
11. Важным критерием отбора зуба для лечения в одно посещение
является:
а. Отсутствие жалоб.
Ь. Однокорневой зуб.
с. Многокорневой зуб.
d. Некроз пульпы.
12. Имеется достаточно доказательств в пользу того, что плом-
бирование корневых каналов в одно посещение по сравне-
нию с лечением за несколько посещений:
а. Обычно является более болезненным.
Ь. Имеет неблагоприятный прогноз.
с. Не рекомендуется.
d. Может быть довольно успешным.
13. При лечении нескольких зубов в одно посещение автор реко-
мендует:
а. Последовательно выполнять инструментальную обработ-
ку всех каналов.
Ь. Использовать отдельные стерильные инструменты для
каждого зуба.
с. Выполнять отдельные снимки для соседних зубов.
d. Использовать отдельные стерильные инструменты для
каждого канала.
14. На основе клинических исследований лечение корневых ка-
налов:
а. В целом дает очень хороший прогноз.
Ь. Не зависит от состояния пародонта.
с. Можно ожидать, что будет успешным в 100% случаев.
d. Имеет сомнительный прогноз в трудных случаях.
ГЛАВА 4
ПОДГОТОВКА К ЛЕЧЕНИЮ
STEPHEN F. SCHWARTZ
ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА
Планирование эндодонтического лечения подразумева-
ет значительно больше, чем проведение определенных ди-
агностических исследований и выбор необходимого инст-
рументария. Залогом успеха в эндодонтии является нали-
чие у пациента мотивации к лечению. Важными факторами
являются как позитивное отношение пациента к плану ле-
чения, так и доверие к лечащему врачу. Пациент должен
быть убежден в способностях врача и необходимости лече-
ния. Такое положительное отношение необходимо для
уменьшения волнения и преодоления страха, который у
многих пациентов ассоциируется с удалением “нерва”
Исследования общественного мнения показали, что эндо-
донтическое лечение окружено мифом, тайной, и многие
боятся его. Это нежелательное и, конечно, незаслуженное
предубеждение относительно современной эндодонтии воз-
никает по двум причинам. Во-первых, в прошлом эндодонти-
ческое лечение выполнялось без эффективного местного
обезболивания, в отсутствии адекватной рентгенологичес-
кой диагностики, без возможности применения современ-
ных стандартизованных эндодонтических инструментов. Во-
вторых, некоторые пациенты часто не могут провести грань
между болевыми ощущениями, которые заставили их обра-
титься к стоматологу, и лечением, которое почти всегда быс-
тро устраняет боль. Врач должен выявлять неверные пред-
ставления о предстоящем лечении, которые могут быть у
пациента.
Взаимоотношения стоматолога с пациентом должны стро-
иться на основе сочувствия, заботы и искренности. Пациент
должен знать, в чем будет заключаться лечение. Краткий, хо-
рошо организованный рассказ может успокоить пациента и
ответить на вопросы, которые, несомненно, у него возника-
ют: “Что случилось?”, “Как это можно исправить?”, “Ка-
кие возможны альтернативы?”, “Как долго это продлит-
ся?”, “Будет ли больно?”, “Сколько это будет стоить?”.
Ответы на них врач должен представить с помощью раз-
личных наглядных вспомогательных средств.
Беседа должна начинаться с описания проблемы и за-
канчиваться тем, как ее можно решить. Как и в любом дру-
гом случае, важную роль здесь играют наглядные пособия.
К ним относятся печатный информационный материал, рен-
тгеновские снимки пациента, рисунки, модели и видеома-
териалы. Наиболее эффективным методом обеспечения не-
посредственного личного участия пациента является ана-
лиз его собственных рентгенограмм.
Ниже представлен типичный вариант беседы, затраги-
вающей наиболее важные моменты:
Что
необходимо
сделать?
Что такое
пульпа?
Что происходит
с пульпой?
Нужна ли нам
пульпа?
Господин Джонс, я вижу. Вы уже просмотрели
наши памятки. Теперь Вы, наверное, лучше по-
нимаете, зачем нужно лечить корневые кана-
лы. Сейчас давайте рассмотрим Ваши рентге-
нограммы. Судя по снимку, этот зуб нуждается
в эндодонтическом лечении (показать на сним-
ке). Эти тонкие линии в корне зуба корневые
каналы, внутри которых находится пульпа Не-
которые называют ее “нервом”, но это не толь-
ко нерв. Пульпа состоит из высокоспециали-
зированных тканей, отвечает за формирование
зуба и после его прорезывания участвует в об-
менных процессах. Большие пломбы, бакте-
рии из кариозного очага или травмы зуба мо-
гут привести к повреждению ткани пульпы.
Часто это повреждение небольшое, и пульпа
может восстановиться, ио если оно слишком
выражено или раздражение пульпы происхо-
дит в течение какого-то периода времени, то
оиа может начать разрушаться. Продукты рас-
пада ее ткани могут выйти за пределы корня и
разрушить кость. Вот почему это часто приво-
дит к абсцессу. [Если имеется разрежение, то
его показывают на снимке. Если его нет, то
пациенту объясняют, что эндодонтическое ле-
чение с большой вероятностью предотвраща-
ет его образование].
Поэтому, господин Джонс, чтобы предотвра-
тить дальнейшее ухудшение и вылечить забо-
левание, а также чтобы устранить имеющиеся
у Вас жалобы, эту разрушенную ткань пульпы
нужно удалить.
70
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Как Вы
собирае-
тесь сделать
это?
Как долго это
продлится?
Будет ли
больно?
Какая есть
альтернатива?
Стоит ли это
делать?
После введения эффективного местного
анестетика, мы сделаем отверстие в зубе,
чтобы получить доступ к корневым кана-
лам. Затем ткань пораженной пульпы очень
тонкими инструментами удалим на всем
протяжении корня. После удаления пульпы
и обработки каналов мы их запломбируем,
чтобы предотвратить всякое раздражение
окружающей кости в дальнейшем. Тща-
тельное пломбирование канала предотвра-
щает повторное размножение бактерий в
канале и их проникновение в окружающую
кость, благодаря чему разрушенная кость
будет заменяться новой тканью.
Эта процедура часто выполняется за одно посе-
щение, но может понадобиться один или два до-
полнительных визита, чтобы дать время для пол-
ного устранения инфекции, чтобы лекарства
(если они применялись) в каналах подействовали
эффективно и, наконец, чтобы окружающие ко-
рень ткани прореагировали на наше лечение.
Эта процедура не должна быть болезненной,
так как мы используем местное обезболива-
ние. После окончания лечения корневого ка-
нала и правильного пломбирования коронки
скорее всего форма и функция зуба будут
восстановлены полностью. Господин Джонс,
если не провести эндодонтического лечения,
то зуб придется удалить. [В этот момент нуж-
но обсудить финансовые и функциональные
преимущества сохранения зуба по сравне-
нию с протезированием. Кроме того, нужно
разъяснить функциональную неэффектив-
ность и дисгармонию, которые могут возник-
нуть, если зуб просто удалить без замены его
протезом].
Необходимо ответить на часто возникающие вопросы,
например: “Будет ли зуб мертвым?” или “Потемнеет ли
зуб?” Врач должен объяснить, что зуб еще сохраняет актив-
ную связь с окружающими тканями, утрачивая только спо-
собность ощущать тепло, холод и сладкое и что такой де-
пульпированный зуб требует такого же гигиенического ухо-
да, как и другие зубы. Пациента нужно убедить, что для
предотвращения изменения цвета зуба будут соблюдены не-
обходимые меры предосторожности во время лечения, но
если изменение цвета зуба все-таки происходит или оно уже
имеется, то зуб можно будет отбелить или восстановить кос-
метической коронкой или вениром. Пациент должен четко по-
нимать, что после эндодонтического лечения зуб может ста-
новиться более хрупким. Поэтому для предотвращения пере-
лома боковые зубы нужно защищать вкладкой или коронкой.
В конце посещения печатный информационный матери-
ал можно дать пациенту с собой. Это способствует укреп-
лению решимости слишком нервозных больных, которые
не в состоянии полностью усвоить устную информацию о
необходимости эндодонтического лечения.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА
Развитие эндодонтии происходило параллельно усовер-
шенствованию методик рентгенографии. Улучшение обору-
дования и качества пленок непосредственно повлияло на ре-
зультаты эндодонтического лечения как с диагностической
точки зрения, так и в плане лечения. Однако для получения
максимальной информации из снимка врач должен понимать,
какие факторы влияют на его выполнение и интерпретацию.
Правильность диагностики зависит как от расположе-
ния рентгеновской пленки, правильного выбора экспози-
ции рентгеновского излучения и соблюдения правильной
техники, так и от компетентности специалиста, анализи-
рующего рентгеновский снимок. Интерпретация снимков
зависит не только от их технического качества, но и от
способности врача дифференцировать патологию от нор-
мы (глава 1). В пределах нормы может существовать
большое разнообразие структурных вариантов. Нако-
нец, при интерпретации снимка нужно оценивать и при-
нимать во внимание ограничения рентгенографии как ме-
тода.
Техника выполнения рентгеновского снимка
Установка пленки и тубуса
Рентгенография в технике “половины угла” и “параллель-
ной” технике при правильном выполнении дают снимки с наи-
меньшим искажением или наслоением теней (рис. 4-1).
Основным недостатком техники “половины угла” является
некоторое неизбежное пространственное искажение. Это зат-
рудняет определение длины канала и точное воспроизведение
его анатомии.
Техника “параллельной” рентгенографии дает меньшее
искажение. Пленку устанавливают параллельно продоль-
ной оси зуба, и рентгеновские лучи проецируются перпен-
дикулярно пленке. При этой методике расстояние между
пленкой и объектом увеличивается, поэтому для того, что-
бы изображение не увеличивалось (или увеличивалось ми-
нимально) источник излучения нужно располагать дальше
от пленки (на расстоянии 40-50 см). Эта методика более
точно воспроизводит зуб во всех измерениях, облегчая та-
ким образом определение длины корня и его соотношение с
окружающими анатомическими образованиями. Кроме
того, угловое отклонение по вертикали, необходимое для
боковых зубов верхней челюсти, меньше, чем при методи-
ке “половины угла” и наложения тени скулового отростка
на верхушки зубов при этом не происходит.
Анатомические особенности полости рта часто дела-
ют невозможной абсолютно параллельную установку
пленки. Однако она не является безусловно необходи-
мой: отклонение пленки от продольной оси зуба до 20°
дает минимальное продольное искажение [3].
Экспозиция
Сложности выбора правильного напряжения, силы тока
и экспозиции упоминаются здесь как примеры того, как из-
менения плотности и контрастности пленки могут влиять
на диагностическое качество снимка.
Плотность — это степень потемнения пленки. Она зави-
сит от длины волны и количества воздействовавшего на
пленку излучения. Сила тока определяет величину потока
электронов от катода к аноду, и чем поток больше за еди-
ницу времени, тем больше количество образующегося из-
лучения. Плотность является функцией силы тока и време-
ни. Напряжение, определяя проникающую способность из-
лучения, также влияет на плотность пленки. Более высокое
напряжение дает более короткую длину волны, которая
обладает большей проницаемостью, чем более длинные
волны, образующиеся при низком напряжении. Проницае-
ПОДГОТОВКА К ЛЕЧЕНИЮ
71
Рис. 4-1. А — методика ’‘половины” угла. В — наслоение тени скулового отростка на
верхушки корней первого верхнего моляра. С — “параллельная” методика. D — при
этом скуловой отросток проецируется выше верхушек корней, что позволяет увидеть
периапикальную патологию (стрелка}
мость лучей за счет изменения напряжения влияет на коли-
чество излучения, достигающего пленки и степень ее по-
темнения или плотность
Контрастность — это различие между оттенками чер-
ного, серого и белого. Изменения контрастности зависят
прежде всего от изменения напряжения. Пленки, экспони-
рованные при низком напряжении (60 кВ), дают “короткую
шкалу” контрастности с четкими различиями между не-
сколькими оттенками черного, серого и белого. Снимки,
экспонированные при высоком напряжении (90 кВ), из-за
повышенной проницаемости лучей дают “длинную шкалу”
контрастности. Это дает изображение со значительно боль-
шим количеством степеней серого оттенка и менее четкими
различиями [12] (рис. 4-2). Хотя интерпретировать их труд-
нее, пленки, экспонированные при более высоком напря-
жении, позволяют лучше видеть различия между изображе-
ниями, что повышает точность диагностики.
Проявка
Для получения снимков высокого качества важное зна-
чение имеют правильная организация лаборатории, обра-
щение с пленкой и поддержание температурно-временного
режима проявления пленки. Для стандартизации выполне-
ния “рабочих” эндодонтических снимков эмпирический ме-
тод “проявки на глаз” часто заменяют методом с выдерж-
кой точного времени и температуры. Ingle и соавторы [18]
показали, что рентгенограммы, обработанные проявителем
и фиксажем фирмы Кодак при 33°С, дают изображения вы-
сокого качества менее чем за 1 минуту . Такое сокращение
времени, по сравнению с рекомендованными производите-
лем стандартными 4-5 мин, делает эндодонтическое ле-
чение менее сложным как для пациента, так и для врача.
Быстро проявляющие растворы имеются в продаже, но их
сроки хранения и использования значительно варьируют,
как и качество постоянной фиксации снимка.
72
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 4-2. Сравнение короткой и длинной шкал контрастности, полученных при разных напря-
жениях. Обратите внимание на увеличение количества оттенков серого цвета на снимке, выпол-
ненном при 90 кВ (снимок представлен с любезного согласия Rinn Corporation, Elgin, Ill.)
Рис. 4-3. Оборудование темной комнаты для проявки эндодонтических пленок. Для снимков,
выполненных до и после лечения, используется стандартная кювета. Для быстрой проявки
рабочих снимков можно использовать маленькую кювету
Для достижения необходимого качества снимков до
и после лечения рекомендуется придерживаться стандарт-
ного времени и температуры проявления. Можно использо-
вать более быстрый метод для определения глубины пломби-
рования корневых каналов (рис. 4-3).
Основные принципы интерпретации рентгенограмм
Точная интерпретация рентгенограмм является, несомнен-
но, одним из наиболее ценных источников информации для
постановки эндодонтического диагноза. Тем не менее, сни-
мок является вспомогательным средством. Информация, по-
лученная при его правильном анализе, не всегда является аб-
солютно точной и, поэтому, не всегда соответствует инфор-
мации, полученной при тщательном сборе клинического и сто-
матологического анамнеза, клиническом исследовании и тес-
тировании пульпы.
Эффективное использование рентгенографии зависит от
понимания ее преимуществ и ограничений. Ее явные пре-
имущества заключаются в том, что она позволяет увидеть
то, что недосягаемо для невооруженного глаза. Информа-
ция, которую она дает, очень важна, и ее нельзя получить
из какого-либо другого источника [28].
Ограниченные возможности рентгенографии
Важной и часто не вполне осознаваемой особенностью
рентгенографии является неполное выявление истинного
объема деструкции кости. Это было показано в многочис-
ленных исследованиях, и в настоящее время разработаны
определенные критерии, при наличии которых появляются
рентгенологические изменения [1, 5, 26, 29, 31].
Деструкция в пределах губчатой кости рентгенологически
не определяется. Несмотря на то, что на снимке может
отмечаться небольшое просветление, разрежение появля-
ется только при наличии внутренней или наружной резор-
бции или деструкции кортикальной кости (рис. 4-4)
Эта особенность рентгенографии особенно важна при эн-
додонтической диагностике (глава 1). Деструкция периапи-
кальных тканей (в пределах губчатой кости) может не прояв-
ляться рентгенологически (рис. 4-5) До тех пор, пока в пато-
логический процесс не будет вовлечена кортикальная плас-
тинка альвеолярного отростка, эта деструкция не будет вид-
на на рентгенограмме. Это утверждение объясняет появле-
ние во время лечения или сразу после его начала не выяв-
лявшихся ранее разрежений (рис. 4-6). Деструкция кости име-
ется, но она не видна. Только когда она достигнет кортикаль-
ПОДГОТОВКА К ЛЕЧЕНИЮ
73
Рис. 4-4. А — до удаления кости. В на буккально-лингвальном разрезе видны кортикальная и
губчатая кость. С — после удаление губчатой кости без разрушения соединительных трабекул и
кортикальной кости. D — участок, удаленный для демонстрации степени деструкции. Е — учас-
ток прикреплен к нижней челюсти акриловой пластмассой. F — после удаления губчатой кости
ной кости, она становится рентгенологически видимой. Этот
фактор также нужно учитывать при оценке результатов лече-
ния зубов, если они начинают беспокоить пациента после
лечения при отсутствии каких-либо рентгенологических из-
менений. Деструкция может начинаться исподволь и со вре-
менем может разрушить кортикальный слой кости.
Диагностика облегчается тем, что верхушки большин-
ства зубов прилегают непосредственно к кортикальной
пластинке, поэтому уже минимальное разрушение корти-
кальной кости становится видимым на рентгенограмме [2].
Компактная пластинка альвеолы (lamina dura): вопрос
целостности. Целостность компактной пластинки или ее
нарушение имеет большое диагностическое значение, осо-
бенно для оценки состояния пульпы. Компактная плас-
тинка представляет собой слой плотной кости, окружаю-
щей лунку зуба [11, 19]. Токсические вещества, поступа-
ющие в периодонт из корневого канала, могут вызывать
ее повреждение, приводящее к рентгенологически види-
мым изменениям. Manson [24] графически показал, что
компактная пластинка является слоем кости, который вы-
стилает лунку зуба. Рентгеновские лучи, тангенциально
проходящие через вытянутую лунку, должны проходить
через ткань большей плотности, чем прилежащая альвео-
лярная кость; они ослабляются за счет большей толщины
кости, образуя характерную “белую линию” (рис. 4-7). По-
этому наличие, отсутствие или целостность компактной
74
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 4-5. А — рентгенограмма до исследования. В — второй моляр удален, чтобы создать
периапикальные дефекты. С — периапикальные дефекты, распространяющиеся в подлежа-
щую губчатую кость. D — металлические маркеры, введенные в дефекты. Е — маркеры
находятся в местах дефектов. F — маркеры удалены для сравнения со снимками до исследо-
вания. G — электрорентгенография участка, показанного на снимке F
пластинки определяются главным образом формой и поло-
жением корня и костной лунки относительно рентгеновско-
го луча. Этим объясняются те случаи, когда зубы с совер-
шенно здоровой пульпой не имеют видимой компактной
пластинки.
Нарушения целостности периодонта, компактной плас-
тинки и окружающей перикорневой кости несомненно мо-
гут иметь диагностическое значение, особенно при сравне-
нии с предыдущими снимками. Значение, придаваемое этим
изменениям, должно основываться на глубоком понимании
признаков, вызывающих их появление. Чтобы выяснить, в
какой мере на обычных снимках отражаются гистологи-
ческие изменения в области верхушек корней верхних рез-
цов, выполняли их рентгенографию и гистологические ис-
следования [7-9]. Для дифференциальной диагностики здо-
ровых зубов и зубов с периапикальными изменениями, свя-
занными с патологией пульпы, применялся метод анализа
признаков, оценивающий степень патологических измене-
ний в кости, компактной пластинке и периодонте. Метод
оказался эффективным в 98% случаев. Этот метод интер-
претации снимков является перспективным для более точ-
ной рентгенологической диагностики, но целесообразность
его клинического применения должна быть подтверждена
другими исследователями.
Особенности выполнения рентгенограмм
Тщательное обследование. Рентгенография не являет-
ся единственным точным средством для постановки диаг-
ноза. Мелкие участки резорбции, инвагинаты эмали, тон-
кие линии перелома, дополнительные или облитерирован-
ные каналы часто остаются незамеченными, а следова-
тельно, могут создавать вероятность различных осложне-
ний во время лечения (рис. 4-8). Осложнений при лечении, а
также связанных с ними затрат времени и материалов мож-
ПОДГОТОВКА К ЛЕЧЕНИЮ
75
А ВС
Рис. 4-6. А — левый верхний центральный резец с некрозом пульпы, покрытый жакетной
коронкой. В — не выявлявшиеся ранее периапикальные изменения в области левого боко-
вого резца, наблюдаются через 10 дней после первого снимка. С — деструкция периапи-
кальной кости вокруг бокового резца через 3 недели после первого снимка
Рис. 4-7. А — ослабление рентгеновских лучей, тангенциально проходящих через лун-
ку, за счет большей толщины кости на периферии лунки. Это дает большую рентген-
контрастность контура лунки по сравнению с соседней альвеолярной костью. В — бе-
лые линии (компактная пластинка) обусловлены частично поглощенными лучами
но избежать или, по крайней мере, предвидеть их при вни-
мательном изучении рентгенограмм. Чтобы иметь возмож-
ность сравнения желательно выполнять как минимум два
снимка под разными углами в горизонтальной плоскости
(рис. 1-14, Ни I. 3-22 и4-9).
Правило щечного объекта. При выполнении снимков
под разными углами в горизонтальной плоскости для уста-
новления буккально-лингвального соотношения анатоми-
ческих структур нужно применять правило щечного объек-
та. Согласно этому правилу, наиболее далеко (щечно) рас-
положенный от пленки объект при изменении угла распо-
ложения тубуса в горизонтальной плоскости перемещается
на пленке на наибольшее расстояние. Например, если на
двухкорневом премоляре угол тубуса меняется с мезиаль-
ного на дистальный, то на рентгенограмме щечный корень
относительно небного корня сместится дистально. При из-
менении дистального угла расположения тубуса на мези-
альный щечный корень сместится мезиально (рис. 4-9). Это
правило позволяет различать каналы и корни для опреде-
ления длины, подгонки пломб и выявления дополнитель-
ных каналов.
Дифференциальная диагностика. Анатомические обра-
зования и остеолитические поражения могут быть ошибоч-
но приняты за пульпо-периапикальные поражения.
Наиболее часто ошибочно интерпретируемыми анато-
мическими образованиями являются подбородочное
76
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 4-8. Случаи, требующие внимательной интерпретации рентгенограмм: А инвагинация эма-
ли на резцовой поверхности верхнего бокового резца (стрелка), которую нужно запломбировать
после эндодонтического лечения для предотвращения реинфицирования через инвагинационный
канал. В—облитерация корневого канала верхнего центрального резца после травматического
повреждения С выраженная облитерация каналов нижнего моляра и области бифуркации кор-
ня второго премоляра. D — противоположная реакция верхних центральных резцов на травмати-
ческое повреждение. На правом резце отмечается почти полная облитерация канала, тогда как
левый резец вследствие некроза пульпы и прекращения отложения дентина имеет в коронковых
двух третях слишком широкий канал. Е — выполнено эндодонтическое лечение. F — бифуркация
корневого канала первого нижнего премоляра (стрелка) G - выполнено эндодонтическое лечение,
во время которого подтверждено наличие двух каналов
и резцовое отверстия (рис, 4-10). Участки просветления
в местах расположения этих отверстий можно дифференци-
ровать от патологических изменений с помощью дополни-
тельных снимков под разными углами и тестирования пуль-
пы. При изменении горизонтального угла расположения ту-
буса просветления, не связанные с верхушкой корня, изме-
няют свое положение.
Часто ошибочно интерпретируют такое остеолитичес-
кое поражение, как цементома (рис. 4-11). Тестирование
пульпы с последующим рентгенологическим исследованием
позволит исключить ошибочную диагностику пульпо-пери-
апикального поражения. Процесс развития цементомы мож-
но проследить рентгенологически от ее остеолитической до
остеогенной стадии.
Другими анатомическими образованиями, которые нуж-
но дифференцировать на рентгенограмме от пульпо-периа-
пикальных поражений, являются заднее небное отверстие,
которое может проецироваться в области небного корня
первого верхнего моляра, фолькмановские каналы, нео-
бычное разветвление трабекулярной сети и углубление
нижней челюсти в области прилегания подчелюстной слюн-
ной железы.
ПОДГОТОВКА К ЛЕЧЕНИЮ
77
Рис. 4-9. А сравнение прямой и дистальной проекций двухкорневого премоляра.
При прямой проекции этот зуб выглядит как однокорневой. При расположении
тубуса под дистальным углом можно увидеть два корня. В - прямая проекция
верхнечелюстного премоляра с файлами в щечном и небном каналах С мезио-
дистальная проекция демонстрирует наличие двух корней Щечный корень смеща-
ется дистально по отношению к небному корню
78
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 4-10. Второй нижний премоляр с явным периапикальным
разрежением. Тестирование пульпы подтвердило ее жизнеспо-
собность и то, что просветлением являлось подбородочное от-
верстие
В
Рис. 4-11. Различные проявления цементомы. А — остеолити-
ческая стадия. В — один год спустя. Регенерация кости вокруг
верхушки левого латерального резца и появление очага рент-
генологического просветления в области верхушки левого цен-
трального резца
На рентгенологическую картину альвеолярного отрос-
тка могут влиять многие системные состояния. В этой главе
они не рассматриваются, но читатель может найти их пол-
ное описание в книге Bhaskar [6]
Радиационная гигиена
Целью любого рентгенологического исследования яв-
ляется получение максимальной информации при минималь-
ном риске для пациента. В настоящее время осведомлен-
ность людей о вредном влиянии рентгеновского излучения
постоянно растет. Пациент может сомневаться в необходи-
мости рентгенологического исследования или даже полно-
стью отказаться от него. Этот страх или беспокойство ос-
новывается на широком, но не всегда обоснованном осве-
щении этого вопроса различными средствами массовой ин-
формации.
Врач должен разъяснять своим пациентам, что только
при рентгенографии можно получить ценную информацию
и что это связано с минимальным риском. Чтобы убедить
пациента, врач должен знать биологическое действие ра-
диационного излучения.
Рентген (R) является единицей измерения излучения. На-
циональный Совет по Исследованиям Национальной Ака-
демии Наук рекомендует: средняя доза искусственно вы-
зываемого облучения не должна превышать 10 R на чело-
века в период от зачатия до 30 лет. Это называют облуче-
нием всего организма или соматическим облучением. Не-
смотря на то, что нужно стремиться максимально ограни-
чить соматическое облучение, основное внимание должно
уделяться влиянию облучения на репродуктивные органы у
детородной части населения.
Рентгенография в стоматологии ограничивается областя-
ми головы и шеи. Гонады получают очень незначительное об-
лучение. Наблюдение в течение месяца с использованием вы-
сокочувствительной пленки при напряжении 65 кВ и силе тока
10 мА показало, что облучение не вызывает видимого влияния
на половые органы [27] При облучении головы и шеи, облас-
ти гонад достигает около 0,00001 части излучения [30]. Такая
лучевая нагрузка в течение месяца может привести к облуче-
нию гонад в пределах 0,0005 R.
Эти факты позволяют провести интересное сравнение ис-
кусственно вызываемого облучения и облучения от есте-
ственного фона радиации, обусловленного радиоактивны-
ми элементами земли, воды, воздуха и космическими луча-
ми. Установлено, что фоновое облучение составляет 0,1 R в
год или 0,00027 R в день [12, 22]. Поэтому, при правильном
выполнении рентгенографии облучение гонад при этом будет
эквивалентно 2 дням облучения от естественного фона или
1 дню, проведенному под солнцем на пляже [27]. Для эндодон-
тического лечения обычно требуется только 4-6 снимков, по-
этому уровень облучения при этом максимально низкий.
Хотя эти факты показывают, что преимущества рентгено-
логического исследования значительно превышают любую
потенциальную опасность, мы обязаны принять все меры для
уменьшения риска негативного влияния ионизирующего из-
лучения на пациента. Опасность кумулятивных эффектов об-
лучения имеется тогда, когда врач не стремится максимально
снизить риск облучения. Практикующий врач должен отве-
чать за определение показаний к рентгенографии, за свою тех-
ническую компетентность и высокий уровень интерпретации
снимков [22].
Факторами, которые контролирует врач, являются пра-
вильная фильтрация, поглощающая лучи с меньшей прони-
цаемостью, и устранение периферического облучения с по-
мощью свинцовой диафрагмы. Диаметр полезного пучка
излучения должен быть ограничен до 69,8 мм (2,75 дюйма)
на конце тубуса, независимо от его длины. Для уменьше-
ния облучения имеют значение размер тубуса и его форма.
Рекомендуется использовать тубус, покрытый свинцом и
открытый с одной стороны [33].
ПОДГОТОВКА К ЛЕЧЕНИЮ
79
Одним из наиболее важных факторов снижения облуче-
ния пациента является чувствительность пленки. Для пле-
нок с низкой чувствительностью необходимо почти в 12 раз
большее излучение, чем для высокочувствительных пленок.
Лучшему разрешению изображения на пленках с низкой
чувствительностью в значительной мере противопоставля-
ются усовершенствованные высокочувствительные плен-
ки. Улучшенное качество наряду со значительным сниже-
нием времени экспозиции способствуют использованию вы-
сокочувствительных пленок.
Наконец, для снижения рентгеновского облучения не
меньшее значение имеет правильная обработка пленки.
Аккуратное обращение с пленкой и выполнение указа-
ний производителя позволяет получать снимки высокого
качества, что исключает ненужное дополнительное об-
лучение.
Электрорентгенография
Электрорентгенография основана на использовании
обычного рентгенологического оборудования в сочетании
со специальными внутриротовыми кассетами с пленкой и
фотопроцессором, разработанными фирмой Xerox
Corporation. Эта система позволяет почти на две трети
уменьшить облучение пациента по сравнению с обычной
рентгенографией.
Снимок появляется на сухой, ламинированной пленке
через 20 с после помещения ее в фотопроцессор. Техни-
ческие аспекты электрорентгенографии, а также подтвер-
ждение способности этого метода давать изображения с
очень высоким разрешением и четкими границами опи-
саны многими исследователями [13-16, 21, 32]. Несмотря
на то, что снимки по этой методике лучше отражают мел-
кие детали, чем обычные рентгенограммы, с диагностичес-
кой точки зрения эти две методики являются равноценными
[23] (рис. 4-5, G).
Позиции тубуса и пленки такие же, как и при обычной
рентгенографии, но размер и жесткость кассет с пленкой в
некоторых ситуациях могут затруднять их правильное рас-
положение в полости рта. Наряду с исходно высокой сто-
имостью кассет и фотопроцессора дополнительными недо-
статками этой методики являются отсутствие двойной ук-
ладки пленки и невозможность проецировать электрорент-
генографическое изображение на экран.
В эпоху повышенной настороженности к облучению воз-
можность получить высококачественные диагностические
снимки при менее чем половине обычной экспозиции излу-
чения является важной победой над потенциально вредны-
ми свойствами рентгеновского излучения.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗУБА
Преимущества использования коффердама
Использование коффердама в эндодонтии является ак-
сиомой. Его преимущества и абсолютная необходимость
всегда должны брать верх над мыслями об экономии вре-
мени и привычкой. Говорят, что “больше всего времени
уходит на то, чтобы убедить стоматолога использовать
коффердам” [10]. Правильно подготовить и установить
коффердам можно быстро, и это облегчит весь процесс ле-
чения.
Использование коффердама в эндодонтии обеспечи-
вает следующее:
1) защиту пациента от аспирации или заглатывания ин-
струментов, осколков зубов, медикаментов и орошаю-
щих растворов (юридические проблемы, которые могут
возникнуть при заглатывании и аспирации материалов
пациентом при работе без коффердама рассматривают-
ся в работах Grossman, Cohen, Zinman в главе 9);
2) хирургическую стерильность операционного поля;
3) ретракцию и защиту мягких тканей — десен, языка,
губ и щек;
4) хороший обзор рабочего поля;
5) рабочую эффективность — это мешает пациенту разго-
варивать во время манипуляций и устраняет необходи-
мость частых полосканий
Методика с коффердамом
Различные типы коффердамов, скобы (клампы), рамки и
щипцы описаны в главе 5.
Методы установки коффердама
Целесообразным методом установки является наложе-
ние коффердама вместе с клампом, изгиб которого распо-
лагают дистально относительно изолируемого зуба. Для
этого необходимо использовать кламп с крыльями. Его
растягивают щипцами, чтобы он сохранял свое положе-
ние в латексной пластине, которую укрепляют в рамке,
что позволяет установить всю конструкцию одномоментно
(рис. 4-12). После укрепления клампа на зубе латекс про-
талкивают под ее крылья гладилкой.
Другим методом является установка клампа на зуб и
затем натягивание на него латексной пластины. Этот метод
имеет то преимущество, что врач точно видит, где края
клампа охватывают зуб, избегая таким образом травмы дес-
ны. Проверить надежность крепления клампа перед уста-
новкой коффердама можно путем легкого пальцевого дав-
ления со щечной или лингвальной стороны (рис. 4-13).
Третий, сплит-метод, может применяться для изоляции
фронтальных зубов без использования клампа. Эта методи-
ка полезна не только при малой высоте коронки, как, напри-
мер, при горизонтальных переломах. Она также предотвра-
щает возможное откалывание клампом края зубов, восста-
новленных фарфоровыми или пластмассовыми коронками.
При сплит-методе в резиновой части коффердама дела-
ют два частично перекрывающихся отверстия. Над зубом,
который будут лечить, на переходную складку укладыва-
ют ватный валик. Затем коффердам натягивают на подле-
жащий лечению зуб и на соседние зубы с двух сторон. Его
края тщательно проталкивают через контакты апрокси-
мальных поверхностей двух соседних зубов. Протолкнуть
коффердам вниз к десне можно с помощью флосса. Напря-
жение, вызванное растяжением коффердама, при помощи
рамки обеспечивает фиксацию. Плотная установка и ват-
ный валик обеспечивают полную сухость операционного
поля (рис. 4-14). Если коффердам соскальзывает, то на зуб,
расположенный дистально относительно изолированных
зубов, можно установить дополнительный кламп. Его по-
мещают над коффердамом, который действует как подуш-
ка для крыльев клампа.
80
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 4-12. А — скоба (кламп), расположенная в коффердаме и удерживаемая на месте
щипцами. В и С — коффердам, скоба (кламп) и рамка введены в полость рта как одно
целое и установлены на зубе. Отверстия в верхней части коффердама (стречка) служат
ориентиром для его повторной установки на рамке
Рис. 4-13. А — скобу устанавливают на зубе и проверяют ее фиксацию путем легкого пальце-
вого давления со щечной или лингвальной стороны. В — затем коффердам располагают на
рамке и слегка натягивают над зубом указательными пальцами обеих рук
ПОДГОТОВКА К ЛЕЧЕНИЮ
81
Рис. 4-14. А — центральный верхний резец с горизонтальным переломом на уровне шейки.
В — внд после удаления коронки. С — на переходной складке установлен ватный валик и
коффердам натянут над двумя соседними зубами. D — вид после экстирпации пульпы
Независимо от применяемого метода после изоляции зуб
и коффердам перед началом лечения нужно обработать де-
зинфицирующим раствором.
Помощь в установке коффердама
Создание и расположение отверстий. Коффердам можно
разделить на четыре равные квадранта и отверстия распола-
гать соответственно зубу, подвергаемому лечению. Чем дис-
тальнее находится зуб, тем ближе к центру располагают от-
верстие. Этот метод становится более простым по мере приоб-
ретения опыта врачом . Альтернативный метод заключается в
использований шаблона (рис. 4-15). Он позволяет ассистенту
и врачу точно расположить отверстие. Оно должно быть сде-
лано чисто, без надрывов или надрезов. Если латекс разорвал-
ся. то он может давать краевую проницаемость или продол-
жать разрываться при натяжении во время установки на зуб.
Предотвращение сморщивания коффердама. Чтобы
предотвратить сморщивание коффердама перегородку меж-
ду отверстиями нужно погрузить в межзубной промежуток,
одним из краев. Затем, чтобы провести коффердам через
контактные пункты, используют флосс. Перед установкой
коффердама эти контакты нужно всегда проверять таким
флоссом.
Негерметичное прилегание коффердама. Если в коффер-
даме образуются маленькие надрывы или отверстия, то их
можно закрыть с помощью препаратов Orabase или Cavil.
При изоляции опорного зуба несъемного моста для предот-
вращения краевой проницаемости вокруг клампа и коффер-
дама можно наложить десневую повязку.
Правильная ориентация коффердама. Перед установ-
кой коффердама в его верхней части можно сделать два от-
верстия. Они будут служить точками ориентира для пра-
вильной повторной установки латекса, если рамка удаля-
лась для выполнения снимка. Это предотвращает скручива-
ние и сморщивание коффердама при его повторной установ-
ке на рамке (рис. 4-12, В и С).
Правильная установка клампа. Нужно убедиться в на-
личии контакта клампа коффердама с изолируемым зубом в
четырех точках (рис. 4-16).
Особые ситуации
Иногда для облегчения установки коффердама может по-
требоваться специальная подготовка зуба. Такая ситуация
может возникнуть при необычном расположении или форме
зуба, обширной утрате его ткани вследствие кариеса, трав-
мы или при разрастании десны.
Необычное расположение или форма зуба. Форма не-
которых зубов не соответствует разнообразию имеющихся
клампов. Кроме метода с использованием стандартных
клампов может применяться альтернативный метод.
6 Заказ № 36
82
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 4-15. Использование шаблона для правильного располо-
жения отверстий в коффердаме. (Публикуется с любезного со-
гласия фирмы Hygienic Corp., Akron, Ohio.)
Ireland [20] называет его методом с бусинками. “Бусин-
ка” может быть похожей на бусинку женского ожерелья и
представлять собой резиновый полировочный диск или пор-
шень из карпулы анестетика. Через отверстие в бусинке или
диске или вокруг резинового поршня протягивают флосс,
оставляя два его конца достаточно длинными, чтобы они
могли охватить зуб. Бусинку располагают на язычной по-
верхности зуба, а два конца флосса плотно связывают на
щечной поверхности. Затем на зубе под бусинкой устанав-
ливают коффердам (рис. 4-17).
Рис. 4-16. Контакт между клампом и зубом в четырех точках
Утрата ткани зуба. Если для установки клампа ткани
зуба недостаточно, то на остающейся части зуба можно за-
цементировать готовое контурное кольцо или временную
коронку. Они не только позволят клампу хорошо держать-
ся, но будут также удерживать внутриканальные препара-
ты и временные пломбы. Благодаря наличию готовых кон-
турных колец различных размеров и форм время их уста-
новки минимальное (рис. 4-18).
Иногда остается настолько малая часть зуба, что невоз-
можно даже наложить кольцо. В таких случаях для облег-
чения установки клампа коффердама и предотвращения
краевой проницаемости с инфицированием полости пульпы
во время лечения необходимо заместить отсутствующую
часть зуба. Это можно сделать с помощью амальгамовых
восстановлений с парапульпарным штифтом, композитов,
коронки и моста (рис. 4-19).
А
В
Рис. 4-17. А — бусинки можно сделать из использованного резинового полировочного
диска и резинового поршня карпулы анестетика. В — бусинка расположена на язычной
поверхности зуба, удерживая коффердам на месте
ПОДГОТОВКА К ЛЕЧЕНИЮ
83
Рис. 4-18. А - обширная кариозная деструкция коронки верхнего премоляра. В
обратите внимание на степень кариозного поражения. С — на оставшуюся коронку
установлено и зацементировано готовое контурное кольцо. D - снимок с кольцом.
(Снимки любезно предоставлены доктором Frank В. Trice.)
Рис. 4-19. А — верхний премоляр с обширной деструкцией коронки. В - - для амальга-
мового восстановления коронки установлен парапульпарный штифт и матрицедержа-
тель. С для установки клампа коффердама выполнено восстановление коронки амаль-
гамой. (Снимки любезно предоставлены доктором Fred Simmons.)
84
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 4-20. А — второй нижний премоляр с обширным кариозным поражением ко-
ронки и разрастанием окружающих тканей. В — сразу после гингивопластики, обна-
жающей дополнительную часть зуба. С — увеличение видимой части зуба позволяет
использовать изоляцию коффердамом
Влияние десны на установку коффердама. При обшир-
ном разрушении коронки или неполном прорезывании зуба
десна может мешать установке клампа коффердама. В та-
ких случаях показаны гингивэктомия или гингивопласти-
ка с помощью скальпеля или электрохирургического мето-
да (рис. 4-20).
Последний метод имеет преимущество, так как он не
дает кровотечения и позволяет сразу устанавливать коффер-
дам. Электрохирургия и оборудование для нее подверглись
значительному усовершенствованию. В настоящее время
имеется аппаратура, позволяющая формировать импульсы
тока произвольной формы, вплоть до постоянного тока. Эти
приборы вырабатывают токи с режущим и коагулирующим
действием, которые при правильном использовании не раз-
рушают клеток [25]. Широкое разнообразие размеров и
форм хирургических электродов позволяет врачу достигать
областей, не доступных для обычного скальпеля. Более того,
электрохирургическое воздействие так удаляет нежелатель-
ные ткани, что восстанавливается нормальная архитектони-
ка десен. Это наряду с контролируемым гемостазом делает
“электронож” исключительно полезным для подготовки не-
которых зубов к установке клампов коффердама (рис. 4-21).
Влияние клампов на установку рентгеновской пленки.
Различные варианты использования устройств для парал-
лельной установки тубуса могут предотвращать смещение
клампа коффердама и увеличивают охват периапикальной
области во время эндодонтических процедур. В этих уст-
ройствах пленку с прицельным кольцом смещают латераль-
но от центра тубуса, что позволяет устанавливать этот блок
рядом с клампом, не изменяя параллельности расположе-
ния тубуса относительно пленки (рис. 4-22).
Для облегчения получения параллельных “рабочих
снимков” при установленном клампе коффердама были раз-
работаны другие специальные держатели пленки. Обычно
они имеют приспособление, направляющее рентгеновский
пучок, модифицированный прикусный блок и держатель
пленки для соответствующего расположения над клампом
коффердама или вокруг нее (рис. 4-23 и 4-24).
ПОДГОТОВКА К ЛЕЧЕНИЮ
85
В
Рис. 4-21. А — V класс поражения, распространяющийся ниже края десны. В
для обнажения области поражения краевая десна удалена электрохирургичес-
ким методом. С — обнажение области поражения с полным гемостазом обеспе-
чивает свободный доступ для удаления пульпы. D — полость запломбирована
амальгамой. (Снимки любезно предоставлены доктором Fred Simmons.)
Рис. 4-22. А — установка прикусного блока на зуб
рядом с клампом. В — нецентрированная установка
пленки в блоке. С - установка рентгеновской труб-
ки в соответствии с положением пленки
86
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 4-23. А компоненты системы Crawford для удержания
пленки; гемостатический зажим Kelly с прикрепленным стерж-
нем, прицельным кольцом и прикусным блоком. В — пациент
удерживает пленку с помощью гемостатического зажима, кото-
рый соединяет всю конструкцию (обратите внимание, что при
наличии клампа прикуской блок не используется). (Снимок А
любезно предоставлен фирмой C.F.H. Со., Fort Worth )
Рис. 4-24. А и В — передний и задний держатели пленки Endo Ray. С и D —
передний и задний держатели пленки, установленные над клампом. Рукоятка
помогает определить положение тубуса и угол съемки (снимки А и В любезно
предоставлены фирмой Demac, Ltd., St. Charles. Ill.)
ЛИТЕРАТУРА
1. Ardran. С M.: Bone destruction not demonstrable by radiograph,
Br J Radiol 24:107. 1951
2. Arens. DE: Endodontic surgery. New York, 1981, Harper & Row
Publishers Inc.
3 Barr J.H and Gron, P.: Palatal contour as a limi-ting factor in
intraoral x-ray techniques, Oral Surg. 12:459, 1959.
4. Barr, J.H and Stephens, R G. Dental radiology, Philadelphia, 1980,
W В Saunders Co.
5 Bender 1 В and Seltzer. S : Roentgenographic and direct observation
of experimental lesions in bone, parts 1 and II J. Am. Dent Assoc.
62:152.708. 1961.
6. Bhaskar, S.N.: Radiographic interpretation for the dentist, ed 3.
St. Louis. 1979, The C.V. Mosby Co.
7. Brynolf, I.: A histologic and roentgenological study of the periapical
region of upper incisors, Odont. Revy. 18 (suppl. 11):7, 1967
8. Brynolf. 1.: Radiography of the periapical region as a diagnostic aid.
I. Diagnosis of marginal changes, Dent. Radiogr. Photogr. 51.21,
1978.
9 Brynolf, L. Radiography of the periapical region as a diagnostic
aid. II. Diagnosis of pulp-related changes, Dent. Radiogr. Photogr.
52:25, 1979.
9a Cohen. S.. and Schwartz, S.: Endodontic complications and the law,
J. Endod., 1987 (In press.)
10. Cragg. I.K.: The use of rubber dam in endodontics, J. Can. Dent.
Assoc. 38:376, 1972.
11. Elfenbaum A : Alveolar lamina dura. Dent Radiogr. Photogr 31:21.
1958.
12. Ennis, L M Berry. H.M.. and Phillips, J.E.: Dental roentgenology.
Philadelphia. 1967, Lea & Febiger.
13. Gratt, B.M.: Xeroradiography of dental structures. Ill Pilot clinical
studies. Oral Surg. 48:276. 1979.
14 Gratt. B.M . Sickles. E A and Nguyen. N T : Dental xeroradiogra-
phy for endodontics: a rapid x-ray system that produces high quality
images, J. Endod. 5:266, 1979.
15. Gratt, B.M.. Sickles, E.A., and Parks. С P : Xeroradiography of dental
structures. II. Image analysis. Oral Surg. 46:156. 1978.
16. Gratt, B.M.. et al.: Xeroradiography of dental structures. IV
Image properties of a dedicated intraoral system Oral Surg.
50:572 1980.
17. Grossman, L.I. Prevention in endodontic practice, J Am Dent
Assoc. 82:395. 1971.
18. Ingle. J.I., Beveridge, E.E., and Olson, C.: Rapid processing of endo-
dontic “working films,” Oral Surg. 19:101. 1965.
19. Ingram, F.L.: Radiology of the teeth and jaws, London, 1950, Ed-
ward Arnold (Publishers). Ltd.
20. Ireland, L.: The rubber dam— its advantages and application, Tex.
Dent J. 80:6, 1962
21. Jeromin, L.S., et al : Xeroradiography for intraoral dental radiology
Oral Surg. 49:178. 1980.
22. Karen, K., and Wuehrmann, A.H.: Manual on radiation protection
in hospitals and general practice, vol. 4. Geneva, 1977, World Health
Organization.
23. Leff, G.S., Schwartz, S.F and del Rio C.E.: Xeroradiographic
interpretation of experimentally induced jaw lesions, J. Endod.
10:188. 1984.
24. Manson J.D. The lamina dura Oral Surg 16:432, 1963.
25. Oringer M.J.: Electrosurgery in dentistry, ed 2, Philadelphia, 1975,
W.B. Saunders Co.
26. Pauls. V., and Trott. J.R.: A radiological study of experimentally
produced lesions in bone, Dent Pract. 16:254. 1966
27. Philips, J.D.: Dental x-rays: a justifiable public concern? J. Ky Dent
Assoc. 25:11, 1973.
28. Prichard. J.F.: Advanced periodontal disease: surgical and
prosthetic management, Philadelphia, 1965, W.B Saunders Co.
29. Ramadan, A.E. and Mitchell. D.F.: A roentgenographic study of
experimental bone destruction. Oral Surg. 15:934. 1962.
30. Richards. A.G.: Roentgen— ray doses in dental roentgenography,
J. Am. Dent. Assoc. 56:35, 1958.
ПОДГОТОВКА К ЛЕЧЕНИЮ
87
31. Schwartz S F. and Foster J К . Roentgenographic interpretation of
experimentally produced honey lesions, pan 1. Oral Surg 32 606.
1971
32. White S C Stafford. M.L.. and Boeninga. L.R.: Intraoral xeroradi-
ography Oral Surg. 46:862. 1978.
33. Wuehrmann, A H._ and Manson-Hing. L.R.: Dental radiology ed. 5,
St Louis, 1981 The С V. Mosby Co
Вопросы для самоконтроля
1. Ясное представление о клинической ситуации, технике лече-
ния и желаемых результатах лечения позволит:
а. Обеспечить успех предлагаемому лечению.
b Установить положительные взаимоотношения между вра-
чом и пациентом.
с. Четко объяснить пациенту смысл лечения корневых ка-
налов.
d. Исключить необходимость обеспечения пациента печат-
ными материалами по эндодонтическому лечению.
2. Методика установки пленки и тубуса под прямым углом
(параллельная) предпочтительнее методики биссектрисы
угла, так как:
а. Позволяет снизить расстояние между объектом и пленкой.
Ь. Вертикальный угол при съемке на верхней челюсти больше.
с. Дает снимки с меньшим искажением.
d. Рентгеновские лучи проецируются параллельно пленке.
3. Чтобы скорректировать проецирование тени скуловой дуги
на апикальную область корней, рекомендуется:
а. Увеличить вертикальный угол луча.
Ь. Изменить горизонтальный угол до 20°.
с. Увеличить напряжение для улучшения контрастности.
d. Увеличить расстояние между пленкой и объектом при па-
раллельной методике.
4. Снимки, выполненные при высоком напряжении, более
предпочтительны для диагностики, так как волны корот-
кой длины
а. Дают лучшую контрастность изображения.
Ь. Дают "короткую шкалу” контрастности.
с. Меньше проникают в ткани, чем длинные волны.
d. Дают легче читаемые снимки.
5. Рентгенологические признаки деструкции кости можно оп-
ределить, если:
а. Правильно выполнен снимок и проявлена пленка
Ь. В периапикальной области имеется резорбция губчатой
кости.
с. Проявку выполнят с контролем времени и температуры
d. Происходит резорбция внутренней или наружной кор-
тикальной кости.
6. Рентгенологическая целостность (непрерывность) компакт-
ной пластинки:
а. Является признаком здоровой пульпы.
Ь. Зависит от формы и положения корня относительно
рентгеновского пучка.
с. Указывает на необходимость лечения корневых каналов.
d. Проявляется в виде тонкой темной тени, ограничивающей
альвеолу.
7. В соответствии с правилом щечного объекта при дисталь-
ном отведении рентгеновской трубки:
а. Тень мезиально-щечного канала будет находиться мези-
ально относительно тени мезиально-язычного канала
Ь. Тень дистально-щечного канала будет находиться мези-
ально относительно тени дистально-язычного канала
с. Тень мезиально-щечного канала будет находиться дис-
тально от тени мезиально-язычного канала.
d Тень мезиально-щечного канала будет наслаиваться на
тень мезиально-язычного канала.
8. Образованием, которое обычно ошибочно принимают за
пульпарно-периапикальное поражение, на рентгенограмме
является.
а. Подбородочное (ментальное) отверстие.
Ь. Нижнечелюстное отверстие.
с. Подбородочный симфиз
d. Милохиоидный гребень
9. Эндодонтическое лечение сопровождается выполнением
нескольких рентгеновских снимков. В связи с этим врач
должен:
а. Убедить пациента в том, что рентгеновские лучи не облу-
чают пациента.
b Максимально снизить соматическое облучение
с. Для получения лучших изображений использовать плен-
ки с низкой чувствительностью.
d. Использовать тубус с защитным чехлом для безопасности
пациента.
10. Применение коффердама:
а. Является сложным и занимает много времени.
Ь. Очень нежелательно для большинства пациентов.
с. Особенно рекомендуется на боковых зубах.
d. Является аксиомой при лечении корневых каналов.
II. Чтобы установить коффердам, кламп и рамку одномомент-
но врач должен использовать.
а. Кламп с крыльями.
Ь. Кламп в виде бабочки.
с. Кламп без крыльев.
d. Кламп для ретракции десны.
12. Чтобы не устанавливать скобу на фронтальный зуб, вос-
становленный фарфоровой или пластмассовой коронкой,
врач может:
а. Не использовать коффердам
Ь. Установить кламп на ткань десны.
с. Применить сплит-метод установки коффердама.
d. Перед лечением удалить коронку.
13. Быстрым и эффективным методом устранения краевой про-
ницаемости коффердама является:
а. Ушивание его шелком.
Ь. Использование препаратов Cavit или Orabase.
с. Применение изолирующего лака.
d. Дополнительное сжатие клампа.
14. Если ткань десны мешает установке коффердама, то реко-
мендуется:
а. Удалить зуб как не поддающийся лечению.
b Установить кламп на ткань десны.
с. Выполнить ретракцию десны едкими веществами
d. Сначала выполнить гингивэктомию или гингивопластику.
ГЛАВА 5
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ
И ПОДГОТОВКА ИНСТРУМЕНТОВ
ROBERT Е. AVERBACH
DONALD J. KLEIER
ИНСТРУМЕНТЫ
ROBERT E. AVERBACH
Более быстрое, чистое и гладкое препарирование корневого
канала.
Самое значительное достижение в эндодонтии за 65 лет.
Эти фразы из стоматологической рекламы демонстриру-
ют тот быстрый темп, с которым в настоящее время появляют-
ся новые эндодонтические инструменты, материалы и мето-
дики. Масштабы ежегодно выполняемого эндодонтического
лечения продолжают увеличиваться с огромной скоростью.
По мере того, как эндодонтическое лечение становится обыч-
ной частью общей стоматологической практики, врачам
предлагается разнообразие новых средств, предназна-
ченных для того, чтобы сделать лечение более быстрым и
эффективным. В эндодонтии наступила эра высоких тех-
нологий и в этой главе представлен обзор ее современ-
ных тенденций и описаны наиболее распространенные ин-
струменты. Во второй части этой главы на основе новых
знаний подробно обсуждаются вопросы клинической асеп-
тики и контроля за инфекцией.
Все технологические достижения и маркетинговые данные
производителей не могут заменить особое внимание, уделяе-
мое основным биологическим принципам высококачествен-
ного эндодонтического лечения. Технические достижения дол-
жны подкрепляться надежными экспериментальными и кли-
ническими доказательствами того, что эндодонтия продолжа-
ет успешно развиваться как научная дисциплина. Основные
требования, которые предъявляются к современным эндодон-
тическим инструментам — это простота, рациональная кон-
струкция и легкость стерилизации. Эффективная организация
позволит снизить количество неудач и облегчить лечение.
РЕНТГЕНОГРАММЫ
Решающее значение для эндодонтического лечения име-
ет высококачественная рентгенограмма. Как описано в
главе 4, методика рентгенографии в параллельной технике
с использованием специальных держателей пленки дает
снимки с минимальным искажением. Измерение длины зуба
и диагностическая информация, полученные при параллель-
ной методике рентгенографии, являются более точными.
Рентгеновские снимки, полученные во время эндодон-
тического лечения, преследуют иные цели. Они нужны для
определения длины корня, контроля положения пломбиро-
вочного штифта и т. д. При этом коффердам установлен
так, что может затруднять позиционирование этих “рабо-
чих” снимков В последнее время для преодоления пробле-
мы искажения рентгеновского изображения предложены
разнообразные держатели пленки (рис 4-22 — 4-24). Все
они разработаны специально для облегчения установки
пленки и головки тубуса в правильном положении относи-
тельно подвергаемого эндодонтическому лечению зуба.
Эти приспособления имеют большое значение для получе-
ния точных и не искаженных “рабочих” снимков во время
лечения, когда в зубе находятся файлы или пломбировоч-
ные штифты и установлен коффердам.
Выбор рентгеновской пленки для использования в эндо-
донтии должен ограничиваться пленками Ultraspeed и
Ektaspeed (Eastman Kodak Со., Rochester, N.Y). Несмотря
на то, что Ektaspeed в два раза чувствительней и, следова-
тельно, требует половины дозы излучения, есть сведения,
что она имеет большую зернистость и дает меньшую контрас-
тность изображения по сравнению с пленкой Ultraspeed [22].
Был проделан следующий эксперимент: 30 стоматологов
попросили сравнить две расположенные рядом пленки с од-
ним изображением, не информируя их о типе используемой
пленки В отношении контрастности и качества изображе-
ния эти специалисты выше оценили пленку Ultraspeed, а не
Ektaspeed [27].
Варианты обработки пленки в эндодонтии описаны в
главе 4. После экспозиции и проявки пленки тщательное
изучение и интерпретация позволят получить наибольшее
количество информации. Помочь врачу увидеть тонкие из-
менения на рентгенограмме можно двумя методами: исполь-
зовать увеличительное стекло и защиту от бокового света.
Любое качественное увеличительное стекло с 2-5 кратным
увеличением часто позволяет разглядеть дополнительные
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ И ПОДГОТОВКА ИНСТРУМЕНТОВ
89
каналы или плохо видимую верхушку. Использование на
смотровом экране блокатора бокового света из черной бу-
маги позволяет увидеть мелкие детали (рис. 5-1).
ДИАГНОСТИКА
Оборудование для диагностики подробно описано в
главе I. Методики тестирования пульпы продолжают со-
вершенствоваться и становятся более надежными. Спосо-
бы выявления переломов зубов с помощью источника воло-
конного света также описаны в главе 1. Трансиллюмина-
ция используется для выявления “свечения” пульпы после
обширного препарирования зуба. Для этого свет в кабине-
те выключают и трансиллюминатор устанавливают на лин-
гвальную поверхность зуба (рис. 5-2).
Методики выявления трещины зуба путем расклинива-
ния бугров ватным валиком или головкой круглого бора
описаны в главе I. Дополнительным расклинивающим
средством для диагностики переломов зубов является “зуб-
ной сыщик”, показанный на рис. 5-3. Этот пластмассовый
инструмент используется для селективного расклинивания
Рис. 5-1. Блокатор бокового света и увеличительное стекло для
рассматривания рентгенограмм
Рис. 5-2. “Свечение" пульпы при трансиллюминации: А —
трансиллюминатор установлен на лингвальной поверхности
коронки. В — светильники выключены— демонстрация “све-
чения” пульпы
на буграх или между ними во время накусывания. Острая
боль, возникающая при ослаблении силы накусывания, ча-
сто указывает на трещину в зубе.
Система организации
Тенденция к использованию в эндодонтии готовых на-
боров и укладок инструментов упростила и рационализи-
ровала организацию, хранение и транспортировку эндо-
донтических инструментов. Конкретные инструменты и
наборы врач выбирает сам, но для них характерны неко-
торые общие основные принципы. В основной набор вхо-
дит большинство обычно используемых инструментов, та-
кие как: стоматологическое зеркало, эндодонтический
зонд, удлиненный стоматологический экскаватор, штоп-
фер-гладилка и пинцет с зажимом (рис. 5-4). Эту простую
укладку часто дополняют системой для промывания, со-
держащей ирригационный шприц с иглами, линейкой, сте-
рильными бумажными штифтами, борами и клампами. При-
мерный набор инструментов показан на рис. 5-5. В настоя-
щее время имеется большое разнообразие подставок и
эндо-боксов для файлов, упрощающих организацию и со-
блюдение режима стерильности (рис. 5-6). Нужно подчер-
кнуть, что независимо от выбранного набора, он должен
Рис. 5-3. Инструмент для определения трещин в зубе (фирма
Encino. Calif.), “зубной сыщик”
Рис. 5-4. Основные эндодонтические инструменты (сверху вниз):
пинцет с зажимом (любезно предоставлен фирмой Premier
Dental Products Со., Norristowm, Ра.); инструмент Woodson
(любезно предоставлен фирмой Hu-Friedy Со, Chicago, III.);
двусторонний стоматологический экскаватор (любезно предо-
ставлен фирмой Hu-Friedy Со, Chicago, III.); эндодонтический
зонд DG-16 (любезно предоставлен фирмой Hu-Friedy Со,
Chicago. Ill.); стоматологическое зеркало
90
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
легко восполняться, стерилизоваться и быть удобным для
врача как при самостоятельной работе, так и при работе с
ассистентом
КОФФЕРДАМ
В настоящее время для коффердама используют матери-
алы различных размеров, цветов, толщины и даже запахов!
Сторонники коффердама из плотного материала предпочи-
тают его хорошее прилегание к коронке зуба, подвергае-
Рис. 5-5. Пример эндодонтического набора
мого лечению, и устойчивость к разрыву. Однако многие
врачи выбирают средний или тонкий материал, ссылаясь
на его повышенную эластичность и легкость наложения.
Цвет коффердама также является делом личного выбора.
Темный материал создает резкий контраст между зубом и
коффердамом, а светлый коффердам позволяет определять
положение держателя рентгеновской пленки при выполне-
нии рабочих снимков. Имеются варианты зеленого коффер-
дама с запахом “мяты” и голубой коффердам, приятный для
глаз и дающий хороший визуальный контраст. Независимо
от выбранного цвета и толщины, для предотвращения высы-
хания и утраты эластичности латекс должен храниться вдали
от источников тепла и яркого света. Надрыв коффердама
при установке обычно указывает, что материал пересушен
и использоваться не должен. Хранение латекса при низкой
температуре способствует удлинению срока его годности.
Для изоляции зубов в различных ситуациях имеется ог-
ромный выбор клампов. Однако подавляющее большин-
ство зубов можно изолировать с помощью трех, показан-
ных на рис. 5-7. Клампы с крыльями более предпочтитель-
ны, так как они обеспечивают лучшую ретракцию тканей и
позволяют устанавливать коффердам как одно целое, это
описано в главе 4.
Ровное отверстие для зуба в коффердаме можно создать
с помощью любого качественного перфоратора. Чтобы сде-
лать отверстие без краевых трещин и предотвратить над-
рывы и протечки коффердама, нужно быть внимательным.
В эндодонтии для установки клампов предпочитают щип-
В
Рис. 5-6. Хранение, стерилизация и транспортировка файлов: А — стерилизационные бок-
сы. В — эндобокс Split-Kit. С — губка Вапкег’а для мелких инструментов. D — подставка
для файлов. Е — губка для файлов (снимок А любезно предоставлен фирмой Union Broach,
New York, N.Y.; В— фирмой Star Dental Products, Valley Forge, Pa.; D и E— фирмой Premier
Dental Products Co., Norristown, Pa.)
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ И ПОДГОТОВКА ИНСТРУМЕНТОВ
91
цы фирмы Ivory, так как они позволяют глубже установить
кламп на сломанный зуб, что обеспечивает устойчивость
клампа. Нерентгеноконтастная пластмассовая рамка коф-
фердама исключает необходимость ее удаления при выпол-
нении рабочих снимков (рис. 5-8).
ДОСТУП ЧЕРЕЗ КОРОНКУ
Доступ через металлокерамическую коронку выполнять
труднее, чем через естественную ткань зуба или пломбиро-
вочные материалы. Одним из способов создания отверстия
в фарфоре является применение круглого алмазного бора с
обильным водным орошением. Затем металлическую часть
коронки пенетрируют твердосплавным конусовидным или
новым карбидным бором (рис. 5-9). При такой двухэтап-
ной методике вероятность перелома или откалывания фар-
фора уменьшается.
РУЧНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ
Пример эндодонтического набора показан на рис 5-5.
Удлиненный, двусторонний экскаватор специально пред-
назначен для эндодонтического лечения. Он позволяет уда-
лять коронковую пульпу, кариозно измененные ткани или
ватные шарики, находящиеся глубоко в полости зуба. Для
выявления и зондирования устьев корневых каналов ис-
пользуют двусторонний эндодонтический зонд. Пинцет с
зажимом облегчаез передачу бумажных штифтов и гутта-
перчевых штифтов от ассистента к врачу (рис. 5-10). Плас-
тмассовые инструменты предназначены для внесения и кон-
денсации временных пломб (рис. 5-11). Пародонтальный
зонд завершает основной набор инструментов.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КАНАЛА
Методики определения "рабочей длины” корневого ка-
нала перед его инструментальной обработкой описаны в
главе 7. На рис. 5-12 и 5-13 показаны различные типы сили-
коновых ограничителей, специальные миллиметровые ли-
нейки и устройства для установки стоп-отметчиков. Ис-
пользование электронных апекслокаторов как вспомога-
тельных средств при рентгенологическом определении дли-
ны пока остается проблематичным, так как они не всегда
дают точные результаты, но постепенно они становятся
более надежными (рис. 5-14). По мере усовершенствова-
ния точность этих приборов возрастает [56].
Как описано в главе 7, основными составляющими кли-
нического успеха являются очистка, формирование и плом-
бирование корневого канала [8]. При препарировании ка-
Рис. 5-7. Клампы (слева направо): № 9 - для зубов фронталь-
ной группы; № 1 — для премоляров; № 14— для моляров
Рис. 5-8. Инструментарий для наложения коффердама А
перфораторы. В — щипцы фирмы Ivory для установки клам-
пов. С — пластмассовая рентгенопрозрачная рамка (снимок А
любезно предоставлен фирмой Union Broach, New York, N.Y.)
Рис. 5-9. Ьоры для создания эндодонтического доступа (сверху
вниз): круглый высокоскоростной алмазный бор; высокоско-
ростной бор № 1557; круглый длинный бор
92
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 5-10. А — передача бумажного штифта пинцетом с зажи-
мом при работе с ассистентом. В — эндодонтический пинцет с
зажимом (снимки любезно предоставлены фирмой Premier
Dental Products Со., Norristown, Ра.)
Рис. 5-12. Силиконовые стоп-отметчики и устройства для их
установки: А — круглый стоп-отметчик и стоп-отметчик с указа-
нием направления. В — контейнер со стоп-отметчиками “sure
stop". С — приспособление для установки стоп-отметчика
Рис. 5-11. Пластмассовые пломбировочные инструменты и эн-
додонтический экскаватор (снимки любезно предоставлены фир-
мой Union Broach Со., New York, N.Y.)
нала наиболее часто используют такие ручные инструмен-
ты, как пульпоэкстракторы, римеры и файлы. Пульпоэкст-
рактор применяют, в основном, для удаления ткани пульпы
из широких каналов (рис. 5-15). Его вводят в канал и пово-
рачивают, чтобы он захватил ткань пульпы. Поскольку эти
инструменты являются хрупкими и могут ломаться, то ис-
пользовать их нужно очень осторожно [18].
За последние несколько лет конструкция римеров и фай-
лов значительно изменилась. Для производства этих руч-
ных инструментов обычно используют треугольные, квад-
ратные и ромбовидные заготовки (рис. 5-16). Различные ва-
рианты расположения угла режущего края, степени скру-
чивания, шага режущего края, наличие режущего или не
режущего кончика затрудняют выбор инструментов врачом
(рис. 5-17). Инструменты подробно описаны в главе 13.
•* It W <в » S® S» 5^ г ж П •• г>
Рис. 5-13. А - эндодонтическая линейка, укрепленная на коль-
це. В — измерительная подставка
Появление автоматических систем для препарирования
корневых каналов также является огромным прогрессом.
Механические системы, такие как наконечники Giromatic,
используются в течение многих лет и описаны в главе 7.
Перспективным усовершенствованием эндодонтичес-
кого оборудования является появление звуковых и ультра-
звуковых систем для препарирования канала [15]. Все эти при-
боры в большей или меньшей степени соответствуют ос-
новным принципам, которые позволяют инструментам эф-
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ И ПОДГОТОВКА ИНСТРУМЕНТОВ
93
фективно очищать корневой канал, сохраняя при этом его
естественную конфигурацию [17] (глава?). Они генериру-
ют колебания или вибрацию различной частоты. Затем ко-
лебания передаются внутриканальным инструментам, ис-
пользуемым для очистки и формирования канала. Враще-
ния инструментов не происходит, что, теоретически, долж-
но сохранять форму канала и его естественное анатомичес-
кое сужение (глава 7). Кроме того, все звуковые и ультра-
звуковые приборы во время инструментальной обработки
доставляют в пространство канала обильный поток оро-
шающих растворов, обеспечивая таким образом хорошее
промывание и удаление остатков тканей [14, 28].
Вращающиеся инструменты применяют главным обра-
зом для расширения коронковой части канала (рис. 5-18).
Наиболее часто используют боры Gates-Glidden и Peeso
(рис. 5-19). Они имеют разные диаметры, от самого узко-
го (№ 1) до самого широкого (№ 6), и должны использо-
ваться без усилий для увеличения устья и расширения пре-
парированного канала Приложение избыточного усилия
может привести или к перфорации корня или к перелому
инструментов. Бор Gates-Glidden сконструирован так, что
если инструмент испытывает сильное сопротивление, то
происходит его перелом у основания хвостовика, это по-
зволяет врачу легко удалить отломившийся фрагмент
(рис. 5-20).
ИРРИГАЦИЯ
Ирригация канала во время инструментальной обработ-
ки описана в главе 7.
Для доставки ирригационных растворов в корневые ка-
налы имеются различные системы — от простых шприцов
до сложных устройств, способных выполнять орошение и
аспирацию одновременно. Врач выбирает то, с чем ему
удобнее работать, учитывая при этом стоимость оборудо-
Рис. 5-14. Электронный апекс-локатор в работе (снимок любез-
но предоставил доктор Stephen Cohen )
Рис. 5-15. Пульпоэкстрактор
Рис. 5-16. Треугольная, квадратная и ромбовидная заготовки и
инструменты, которые из них получаются (снимок любезно пре-
доставлен фирмой Kerr Manufacturing Со., Romulus, Mich.)
Рис. 5-17. А — варианты конструкции К-файлов. В — микрофо-
тография вершин пяти различных файлов. / — Flex R (Union
Broach); 2 — К-Flex (Kerr); 3 — Kerr standart; 4 — Maillefer; 5 —
VDW (Vereinigte Dentalwerke) (Снимок В любезно предоставлен
фирмой Union Broach Со., New York, N.Y.)
94
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 5-18. Устья корневых каналов расширены бором Гейтс-
Глиддена (Gates-Glidden) (снимок любезно предоставил доктор
Stephen Cohen.)
Рис. 5-19. Вверху бор Peeso № 5. Внизу - бор Gates-Glidden № 5.
количество колец на хвостовике означает размер инструмента
вания. Шприцы с объемом (менее 10 мл) во время инстру-
ментальной обработки требуют более частого повторного
наполнения. С пластиковыми шприцами объемом 10-20 мл
работать легче, так как они вмещают достаточное коли-
чество раствора. “Ретроградное наполнение” шприца из
пластиковой лабораторной бутылки на 500 мл, наполнен-
ной выбранным ирригантом, выполнять проще и быст-
рее, чем набирать раствор шприцом из бутылки, аспири-
руя его поршнем (рис. 5-21). Чтобы предотвратить случай-
ное соскакивание иглы во время ирригации, кончик шпри-
ца должен быть типа Luer-Lock. а не фрикционного типа
(рис. 5-22).
На рис. 5-23 показаны три основных типа игл: стандар-
тная подкожная игла со скошенным кончиком, тупоконеч-
ные иглы с выемкой или боковыми отверстиями. Две после-
дние конфигурации помогают предотвратить случайный
выход орошающего раствора в периапикальные ткани при
заклинивании иглы в канале. Если это происходит, то раз-
виваются тяжелые осложнения [5].
Для высушивания канала после ирригации используют
бумажные штифты различных размеров, которые с помо-
щью пинцета последовательно вводят в канал до исчезнове-
ния влаги. Для поддержания асептики лучше использовать
штифты в упаковке, чем без нее (россыпью) (рис. 5-24).
Рис. 5-20. Сломанный бор Gates-Glidden
Рис. 5-22. Ирригационные шприцы. Вверху — фрикционного
типа. Внизу — с фиксатором типа Luer-Lock
Рис. 5-21. Обратное наполнение ирригационного шприца из
бутылки
Рис. 5-23. Ирригационные иглы: А — тупой кончик с выемкой;
В — стандартная подкожная; С — закрытый кончик с боковы-
ми отверстиями
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ И ПОДГОТОВКА ИНСТРУМЕНТОВ
95
ОБТУРАЦИЯ (ЗАПОЛНЕНИЕ) КАНАЛА
В большинстве методов обтурации пломбировочный ма-
териал для корневого канала является неотъемлемой час-
тью методики. Наиболее популярным классом пломбиро-
вочных цементов в эндодонтии являются составы на осно-
ве цинк-оксид-эвгенола. Для их смешивания до желаемой
консистенции необходимо иметь стекло и шпатель. Недав-
но появились два состава, содержащие в качестве лечебно-
го ингредиента гидроксид кальция (рис. 5-25). В научной
литературе только начинают появляться сообщения о гер-
метичности этих цементов по сравнению с традиционными
составами на основе цинк-оксид-эвгенола [38]. Методики
пломбирования корневых каналов описаны в главе 8. В со-
временной эндодонтии наиболее часто используемым
пломбировочным материалом является гуттаперча Она
выпускается в виде стандартных штифтов, которые при-
мерно соответствуют размеру инструментов корневого ка-
нала (№№ 15 140). Нестандартизованные штифты являют-
ся более конусовидными и обозначаются в зависимости от
размера, от очень тонких (extrafine) до очень толстых (extra
large). Сравнение стандартизованных и нестандартизован-
ных штифтов показано на рис. 5-26.
Для пломбирования корневого канала гуттаперчей ис-
пользуют специальные инструменты — спредеры и плагге-
ры (рис. 5-27). Спредеры имеют различную длину и степень
конусности вершины и применяются в основном при мето-
дике латеральной конденсации гуттаперчи в канале. Плаг-
геры, называемые также конденсорами, имеют тупую вер-
шину и применяются для вертикальной конденсации плом-
бировочных материалов.
Не так давно с помощью современных высоких техно-
логий созданы приспособления для нагревания, внесения и
уплотнения гуттаперчи в препарированный корневой ка-
нал, Подробно они описываются в главе 8. К ним относят-
ся системы Obtura фирмы Unitek и Ultrafil фирмы Hygienic
(рис. 5-28)
Временные пломбировочные материалы, используемые
в эндодонтии, должны обеспечивать высококачественное
запечатывание полости эндодонтического доступа для пре-
дотвращения микробной контаминации корневого канала.
Для временного пломбирования полости доступа в настоя-
- 25
.---------, .-'-30
______________ 35
. ._.,./.".,1 40
.... 48
' 50
.....
-------г— *
---• ^5
rt to
— ас
-----------
-
- «О'
. vjO
«(мммммммб . ;
Рис. 5-24. Бумажные штифты — россыпью и в упаковке (Лю-
безно предоставлены фирмой Hygienic Corp.. Akron. Ohio)
Рис. 5-25. Пломбировочные материалы для корневых каналов
на основе гидроксида кальция: А — CRCS. В — Kerr Sealapex.
(Любезно предоставлены фирмой Hygienic Corp.. Akron, Ohio)
Рис. 5-26 Нестандартизованные и стандартизованные гутта-
перчевые штифты. (Любезно предоставлены фирмой Hygienic
Corp., Akron, Ohio)
96
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
шее время популярны однокомпонентные препараты, такие
как Cavit (рис. 5-29). Они легко вводятся и удаляются, а
также препятствуют нарушению краевого прилегания
пломбы при толщине материала не менее 3,5 мм [41].
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЕРМИНОВ
Цель этого раздела — дать определение терминов, при-
меняемых для описания методов контроля за инфекцией в
стоматологическом кабинете.
Стерилизация — применение физических или химических воз-
действий для разрушения всех живых микроорганизмов,
включая высокоустойчивые бактериальные эндоспоры.
Процесс стерилизации можно контролировать.
Дезинфекция — процесс, который уничтожает микроорганиз-
мы в меньшей степени, чем стерилизация. Она устраняет
практически все патогенные вегетативные микроорганиз-
мы, но необязательно все микробные формы (например,
споры). Ее обычно применяют для больших поверхнос-
тей, которые нельзя простерилизовать (например, стома-
тологического кресла). Дезинфекция не создает такого ре-
зерва безопасности, как стерилизация, и не подвергается
контролю качества.
Носитель — человек, который перенес заболевание и который
выздоровел, но продолжает быть переносчиком патоген-
ных микроорганизмов, что может вызвать заболевание у
других.
Бактериальные вегетативные формы — активные, размножа-
ющиеся микроорганизмы.
Бактериальные споры (эндоспоры) — более сложные структу-
ры, чем вегетативные клетки, из которых они образуются.
Споры образуются в ответ на неблагоприятные условия
среды и являются более устойчивыми к стерилизации, чем
вегетативные формы.
Рис. 5-27. А ручные спредеры (любезно предоставлены фир-
мой Union Broach, New York. N.Y.). В — калиброванный руч-
ной плаггер. (Любезно предоставлен фирмой Hu-Friedy,
Chicago, III)
Вирус — мельчайший возбудитель, который растет и размно-
жается только в живых клетках хозяина. Он состоит из
составляющей ядро нуклеиновой кислоты и наружной бел-
ковой оболочки. В целом считается, что вирусы менее ус-
тойчивы к термическому воздействию, чем бактериальные
споры [7].
Патогенные микроорганизмы — микроорганизмы, которые вы-
зывают заболевание.
Перекрестная инфекция — передача инфекционного агента от
одного человека к другому.
Биологический индикатор — это микроорганизмы, обычно
бактериальные споры, служащие показателем эффективно-
сти данного процесса или цикла стерилизации. Отсутствие
бактериального роста биологического индикатора подтвер-
ждает стерилизацию.
Индикатор процесса — это тест-полоски, укладываемые в сте-
рилизатор. При воздействии высокой температуры, пара
или химических паров имеющиеся на них специальные кра-
сители или химические вещества изменяют свой цвет, что
указывает на проведение стерилизации. Индикатор процес-
са не подтверждает полноту стерилизации.
ПОДГОТОВКА ИНСТРУМЕНТОВ
Контакт с инструментами после лечения, обработка и
укладка загрязненных инструментов часто являются при-
чинами травмирования и возможного инфицирования. Со-
трудники стоматологического кабинета, выполняющие та-
кие процедуры, должны надевать толстые резиновые пер-
чатки, которые используются в домашнем хозяйстве [1]
Загрязненные инструменты, которые не будут очищаться
сразу после лечения, нужно поместить в замачивающий ра-
створ, чтобы на их поверхности не засохли кровь, слюна и
Рис. 5-28. Системы для работы с теплой гуттаперчей: А — ульт-
рафил (любезно предоставлена фирмой Hygienic Corp., Akron,
Ohio). В - обтура (любезно предоставлена фирмой Unitek Corp.,
Monrovia, Calif.)
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ И ПОДГОТОВКА ИНСТРУМЕНТОВ
97
остатки тканей. Для замачивания рекомендуется использо-
вать ванночку с детергентом или с раствором йодофора.
Окончательная обработка инструментов производится
с помощью прибора для ультразвуковой очистки, которая
во много раз эффективней и безопасней ручной очистки
(рис. 5-30). Ультразвуковые очистители генерируют высо-
кочастотную вибрацию, создавая эффект кавитации в жид-
кой среде. Эти пузырьки создают гидравлические удары,
которые обеспечивают очищающее действие приборов.
Грязные инструменты должны при этом находиться в пер-
форированной корзинке. Аппарат должен иметь пластмас-
совую крышку и корзинки с полированным дном из нержа-
веющей стали. При работе ультразвукового очистителя
ничто не должно контактировать с дном резервуара, кото-
рый должен быть закрыт крышкой [20]. Продолжительность
одного цикла обработки должна быть не менее 5 мин. Пос-
ле завершения цикла обработки чистые инструменты про-
мывают большим количеством холодной воды, укладыва-
ют на чистое сухое полотенце и протирают, а затем про-
сушивают воздухом. Менять раствор и очищать резер-
вуар ультразвукового прибора нужно каждый день. Пос-
ле обработки загрязненные инструменты становятся чисты-
ми, но не стерильными. Соблюдение мер предосторожности
необходимо до тех пор, пока инструменты не будут просте-
рилизованы.
Если предварительная очистка инструментов может
быть опасной, например, когда они заражены вирусом ге-
патита В, то загрязненные инструменты можно простери-
лизовать еще до очистки [3]. Инструменты из нержавею-
щей стали можно уложить в лоток с горячим раствором три-
натрия фосфата (1 столовая ложка на 1 л горячей воды),
чтобы он покрывал их во время автоклавирования. После
окончания стерилизации следует сразу выпустить пар. Те-
перь стерильные инструменты готовы для более тщатель-
ной очистки и повторной стерилизации.
Чистые, подготовленные инструменты нужно уложить
в контейнеры, предназначенные для стерилизации (рис. 5-31).
Стерилизующий агент должен проникать через упаковку
инструментов и находиться в непосредственном контакте с
микроорганизмами.
МЕТОДЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ
Дезинфекция, при которой споры не погибают, должна
использоваться для обработки больших поверхностей, та-
ких, как поверхности столиков и стоматологических кре-
сел. Для этой цели хорошо подходят растворы таких жид-
ких дезинфектантов как гипохлорит натрия и йодофоры.
Эти химические вещества имеют широкий спектр действия
и могут убивать многие микроорганизмы. Они лучше спир-
тов, фенолов и аммиачных соединений. Последние призна-
ны Американской Стоматологической Ассоциацией непри-
емлемыми для дезинфекции инструментов или окружающих
поверхностей [2].
Гипохлорит натрия, или бытовой отбеливатель, в виде
раствора (1/4 стакана вещества на 3,75 ли гра воды) можно
использовать для обработки различных поверхностей. Де-
зинфицируемые поверхности должны оставаться влажны-
ми в течение минимум 10 мин, а в идеальном случае —
30 мин [7, 13, 35]. Считается, что свободный хлор в раство-
Рис. 5-29. Временные пломбировочные материалы Cavit-G и
Cavit (любезно предоставлены фирмой Premier Dental Products
Со., Norristown, Ра.)
Рис. 5-30. Прибор для ультразвуковой очистки инструментов
(снимок любезно предоставлен фирмой L & R Со., Kearny, N.J.)
Рис. 5-31. Система для упаковки инструментов (снимок любез-
но предоставлен фирмой The Lorvic Со., St. Louis, Mo.)
pax гипохлорита натрия инактивирует сульфгидрильные
ферменты, нуклеиновые кислоты и вызывает денатурацию
белков. Гипохлорит натрия обладает сильной бактерицид-
ностью по отношению к вегетативным формам бактерий,
вирусам и некоторым спорам, но, к сожалению, он вызыва-
ет коррозию металлов, раздражает кожу, глаза и имеет
сильный запах.
Иодофоры являются комбинациями йода с растворите-
лями. При разведении водой они долгое время выделяют
небольшие количества свободного йода. Для выделения оп-
7 Заказ № 36
98
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
тимального количества свободного йода необходимо стро-
го придерживаться рекомендаций производителя по разве-
дению. Иодофоры инактивируются в жесткой воде при на-
гревании и загрязнении органическими веществами. Их ра-
створы содержат цветовой индикатор, который меняет свой
цвет при выделении молекул свободного йода. Поверхнос-
ти или оборудование, обработанные йодофорами, должны
оставаться влажными в течение 10—30 мин. Эти вещества
обладают бактерицидным действием на вегетативные бак-
терии, вирусы и некоторые споры. Они меньше подвергают
металлы коррозии и обладают более слабым раздражаю-
щим действием, чем гипохлорит. Этот метод дезинфекции
является эффективным, практичным и не имеет недостат-
ков, характерных для других дезинфектантов [7, 13, 35].
СТЕРИЛИЗАЦИЯ ГУТТАПЕРЧЕВЫХ
ШТИФТОВ
Поскольку гуттаперча является материалом выбора для
пломбирования корневых каналов, то стерилизация гут-
таперчевых штифтов имеет большое значение для эндодон-
тической практики. Так как во время пломбирования этот
материал может непосредственно контактировать с пе-
риапикальными тканями, то он не должен являться ис-
точником распространения патогенных микроорганиз-
мов. Было установлено, что 8% продающихся гуттапер-
чевых штифтов при извлечении из упаковки загрязнены па-
тогенными микроорганизмами [31]. Гуттаперчу нельзя сте-
рилизовать путем нагревания, кроме того, ее необходимо
стерилизовать быстро и непосредственно у рабочего мес-
та стоматолога. Замачивание гуттаперчевых штифтов
в 5,25% растворе гипохлорита натрия (неразбавленный
бытовой отбеливатель) в течение 1 мин очень эффек-
тивно уничтожает вегетативные формы микроорганиз-
мов и споры [21, 37].
ВЛИЯНИЕ ПОВТОРНОЙ
СТЕРИЛИЗАЦИИ НА ИНСТРУМЕНТЫ
В нескольких исследованиях изучалось влияние повтор-
ной стерилизации на физические свойства эндодонтичес-
ких файлов [26, 30, 33]. Повторная стерилизация файлов из
нержавеющей стали любым методом с нагреванием, опи-
санным в этой главе, не вызывает коррозии, уменьшения
прочности или увеличения количества повреждений во вре-
мя работы.
ЛИТЕРАТУРА
1. American Dental Association, Council on Dental Materials, Instru-
ments, and Equipment: Current status of sterilization instruments,
devices, and methods for the dental office, J. Am. Dent. Assoc.
103:683, 1981.
2. American Dental Association, Council on Dental Therapeutics: Qua-
ternary ammonium compounds not accepted for disinfection of
instruments, and environmental surfaces in dentistry, J. Am. Dent.
Assoc. 97:855, 1978.
3. American Dental Association, Council on Dental Therapeutics:
Accepted dental therapeutics, ed. 40, Chicago 1984, The Association.
4. Babb, J.R., Bradley, C.R., and Ayliffe. G.A.J.: Sporicidal activity of
glutaraldehydes and hypochlorites and other factors influencing their
selection for the treatment of medical equipment, J. Hosp. Infect.
1:63, 1980.
5. Becker, G.L., Cohen, S., and Borer, R.: The sequelae of accidently
injecting sodium hypochlorite beyond the root apex. Oral Surg.
38:633, 1974.
6. Berman. L.H., and Fleischman. S.B.: Evaluation of the accuracy
of the Neosono-D electronic apex locator, J. Endod. 10:164,
1984.
7. Block, S., et al.: Disinfection, sterilization and preservation, ed. 3,
Philadelphia, 1983, Lea & Febiger.
8. Chivian, N.: Endodontics: an overview. Dent. Clin. North Am.
28(4):637, 1984.
9. Cooley, R.L., Stilley, J., and Lubow, R.M.: Formaldehyde emitted
by chemical vapor sterilizers. Oral Surg. 57:28, 1984.
10. Cooley, R.L., Stilley, J., and Lubow, R.M.: Mercury vapor produced
during sterilization of amalgam-contaminated instruments, J. Prosthet.
Dent. 53:304. 1985.
11. Cottone, J.A., and Goebel, W. M.: Hepatitis B: the clinical detection
of the chronic carrier dental patient and the effects of immunization
via vaccine. Oral Surg. 56:449, 1983.
12. Cottone, J., et al.: Hepatitis В and the dental profession. J. Am. Dent.
Assoc. 110:614. 1985.
13. Crawford, J.: Clinical asepsis in dentistry, ed. 2, Dallas, 1978, R.A.
Kolstad.
14. Cunningham. W.T., and Martin, H.: A scanning electron microscope
evaluation of root canal debridement with the endosonic ultrasonic
synergistic system. Oral Surg. 53:527, 1982.
15. Cunningham, W.T., et al.: Changing concepts in endodontic therapy,
J. Am. Dent. Assoc. 110(4):471. 1985.
16. Dayoub, M.: Endodontic dry heat sterilizer effectiveness, J. Endod.
2:343. 1976.
17. DeDeus, Q., and Cohen, S.: A comparison of ultrasonic, sonic and manual
instrumentation of curved root canals, J. Endod.. 1987. (In press.)
18. Dentists’ Desk Reference, ed. 2, Chicago, 1983, American Dental
Association, p. 318.
19. Department of Health and Human Services: Progress on AIDS. FDA
Drug Bull. 15:27, 1985.
20. Eames. W.B.. Bryington. S.Q.. and Neal. S.B.: A comparison of eight
ultrasonic cleaners, Gen. Dent. 30:242, 1982.
21. Frank. R.J.. and Pelleu. G.B.: Glutaraldehyde decontamination of
gutta-percha cones, J. Endod. 9:368. 1983.
22. Girsch, W.J., Matteson, S.R., and McKee, M.N.: An evaluation of
Kodak Ektaspeed periapical film for use in endodontics, J. Endod.
9:282, 1983.
23. Goldstein, J., Morse, K„ and Gullen, W.: Epidemiology of hepatitis В
among endodontists, J. Endod. 4:336, 1978.
24. Grossman, L.: Dental instrument sterilization by glass bead conduction
of heat, J. Dent. Res. 57:72, 1978.
25. Harty, F.J., and Stock. C.J.R.: The Giromatic system compared with
hand instruments in endodontics, Br. Dent. J. 137:239, 1974.
26. Iverson, G.W, von Fraunhofer, J.A., and Hermann, J.W.: The effects
of various sterilization methods on the torsional strength of endodontic
files, J. Endod. 11:266, 1985.
27. Kleier, D.J., Benner, S.J., and Averbach, R.E.: Two dental x-ray
films compared for rater preference using endodontic views. Oral
Surg. 2:201, 1985.
28. Langeland, K., Liao, K., and Pascon, E.: Work-saving devices in
endodontics: efficacy of sonic and ultrasonic techniques, J. Endod.
11:499, 1985.
29. Merchant, V.A., Molinari, J.A., and Sabes, W.R.: Herpetic whitlow:
report of a case with multiple recurrences. Oral Surg. 55:568, 1983.
30. Mitchell, B.F., James. G.A.. and Nelson. R.C.: The effect of autoclave
sterilization on endodontic files. Oral Surg. 55:204, 1983.
31. Montgomery. S.: Chemical decontamination of gutta percha cones
with polyvinyl pyrrolidone-iodine. Oral Surg. 31:258, 1971.
32. Mosley, J.W., and White, E.: Viral hepatitis as an occupational haz-
ard of dentists, J. Am. Dent. Assoc. 90:992, 1975.
33. Neal, R.G., Craig, R.G., and Powers, J.M.: Effect of sterilization
and irrigants on the cutting ability of stainless steel files, J. Endod.
9:93, 1983.
34. Rabin, A.N., and Crawford, J.J.: Use of a home oven in a dental
office for instrument sterilization, N. C. Dent. J. 57:12, 1974.
35. Runnells, R.: Infection control in the wet finger environment. Salt
Lake City, 1984, Publishers Press.
36. Seligmann, et al.: Immunologic reevaluation of AIDS, New EngL J.
Med. 311:1286, 1984.
37. Senia. S.E., et aL: Rapid sterilization of gutta percha cones with
5.25% sodium hypochlorite, J. Endod. 1:136, 1975.
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ И ПОДГОТОВКА ИНСТРУМЕНТОВ
<Р)
38. Shiveley, J et al In vitro autoradiographic study comparing the apical
seal of uncatalyzed Dycal to Grossman’s sealer, J. Endod. 11 62 1985
39. Stonehill A Buffered glutaraldehyde, a new chemical sterilizing
solution. Am. J Hosp. Pharm. 20 458, 1963.
40. Turek, T., and Langeland, K.: A light microscopic study of the
efficacy of the telescope and-the Giromatic preparation of root canals,
J. Endod. 8:437, 1982.
41. Webber R., et al.: Sealing quality of a temporary filling material,
Oral Surg 46:123, 1978.
42. Windeler, S.A., and Walter, RG : The sporicidal activity of glass
bead sterilizers, J. Endod. 1 273, 1975.
Вопросы для самоконтроля
1. Эндодонтические снимки легче читать:
а. На пленке Ultraspeed.
b. На пленке Ektaspeed.
с. Без увеличения
d. При боковом освещении.
2. Материал для коффердама имеет следующие свойства
а. Одинаковую толщину.
Ь. Разные цвета.
с. Не изменяется под действием тепла и света.
d. Имеет один размер.
3. Звуковая и ультразвуковая системы препарирования канала
а. Используются прежде всего для расширения коронковой
части канала
Ь. Вращаются в канале при работе.
с. Подают большие объемы ирригационного раствора.
d. Являются научно обоснованными методами препариро-
вания канала.
4. Какие из вращательных инструментов предназначены глав-
ным образом для расширения коронковой части канала* * * * * * 7 8 9 10
а. Круглый бор.
Ь. Бор Гейтс-Глидден.
с. Обратноконусный бор.
d. Зубчатый фиссурный бор.
5. Наибольшую опасность для стоматологов и персонала пред-
ставляют заболевания (-е):
а. Грипп.
Ь. Простудные заболевания.
с. СПИД и гепатит В.
d. Фарингит.
6. Какое из определений является правильным?
а. Дезинфекция — это контролируемый метод или процесс,
который уничтожает все микробные формы жизни.
Ь. Стерилизация — это контролируемый физический или хи-
мический процесс, который разрушает все микробные
формы жизни.
с. Носитель — человек, у которого имеется острое инфекци-
онное заболевания
d. Патогенные микроорганизмы — это микроорганизмы, ко-
торые не вызывают заболевание и не связаны с ним.
7. Прибор для ультразвуковой очистки:
а. Использует холодную воду в качестве жидкой среды.
Ь. Должен работать минимум 10 минут.
с. Стерилизует загрязненные инструменты.
d. Во много раз эффективнее и безопаснее ручной очистки.
8. Какое утверждение относительно индикаторов стерилиза-
ции является правильным9
а. Они не считаются абсолютно необходимыми.
Ь. Они указывают, что стерилизация достигнута.
с. Биологические индикаторы определяют, произошла ли
стерилизация инструментов
d. Индикаторы процесса должны использоваться каждые
1-2 недели.
9. Дезинфектанты:
а. Убивают все споры.
Ь. К ним относятся растворы гипохлорита натрия и йо-
дофоры.
с. Используются главным образом для стерилизации инст-
рументов.
d. Все перечисленное выше.
10. Стерилизацию гуттаперчи в кабинете лучше всего выполнять:
а. 90%-м спиртом.
Ь. 3%-й перекисью водорода.
с. 70%-м спиртом.
d. 5,25%-м гипохлоритом натрия.
ГЛАВА 6
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ
И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
RICHARD С. BURNS
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ МОРФОЛОГИЕЙ ЗУБА
И ПОДГОТОВКОЙ ПОЛОСТИ ДОСТУПА
Учебники по эндодонтии обучают препарированию
полостей доступа на примерах, где зубы имеют идеаль-
ное анатомическое строение коронки и корневых кана-
лов. Появление этой главы должно особо подчеркнуть
практическое разнообразие морфологии канала со все-
ми ее сложностями.
Начиная с ранней работы Hess и до последних исследо-
ваний, демонстрирующих анатомические особенности стро-
ения системы корневых каналов, было установлено, что ко-
рень с плавно расширяющимся каналом и одним апикаль-
ным отверстием является скорее исключением, чем прави-
лом [8]. В большинстве зубов исследователи выявили на-
личие корней с несколькими апикальными отверстиями, вы-
ступами, трехгранными поверхностями, петлями, разветв-
лениями дополнительных каналов и т. д. К лечению зуба
студент и врач должны подходить, понимая, что эти “от-
клонения” встречаются настолько часто, что должны рас-
сматриваться как нормальная анатомия канала.
Подготовка доступа основывается на визуальной и ги-
потетической оценке анатомии зуба. Анатомия пульпарной
камеры, в каком бы она состоянии не была, является пер-
вым указанием на предполагаемое расположение корня и
систему корневого канала.
Перед открытием доступа обязательно проводят тща-
тельное исследование борозд и фиссур, пломб и коронок,
угла наклона зубов, положения бугров, оценивают со-
стояние прикуса и окклюзионных контактов. Положение
корня поможет определить пальпация буккальных или
лабиальных мягких тканей (рис. 16-4, Е). Чтобы предот-
вратить дезориентацию, некоторые врачи рекомендуют
препарировать эндодонтический доступ до установки
коффердама.
Перед созданием доступа врач должен мысленно пред-
ставить предполагаемое расположение пульпарной каме-
ры и устьев каналов. Избыточное удаление твердых тка-
ней зуба может затруднять окончательное восстановление.
При выполнении доступа нужно опираться на знания мор-
фологии зубов.
СЛОЖНАЯ АНАТОМИЯ
Сагиттальный срез первого нижнего премоляра демон-
стрирует одну из действительно трудных ситуаций, с кото-
рой сталкивается врач (рис. от 6-1 до 6-3). Вместо четких
отдельных каналов этот зуб имеет систему канала щеле-
видной формы, которую почти невозможно тщательно очи-
стить и сформировать и гораздо труднее обтурировать
(рис. 6-3). Срез, показанный на рис. 6-2, выполнен на 8 мм
апикально от цементо-эмалевой границы. Длина корня
была 14 мм [5].
Такой пример сложной анатомии может быть преамбу-
лой к этой главе, в которой мы стремились наглядно пока-
зать непредсказуемость внутренней морфологии зубов, хотя
в большинстве случаев эти особенности строения можно
определить.
ДОСТУП В ПОЛОСТЬ ПУЛЬПЫ
Начальный доступ лучше всего делать фиссурным бо-
ром с режущей вершиной либо обратным конусовидным бо-
ром через эмаль или реставрационные конструкции (рис. 6-4).
Правильной формой доступа, как показано на иллюстра-
циях 1-Х VI. является доступ в дентине в виде колодца. Если
относительно расположения полости пульпы и устья(-ев)
канала имеются сомнения, то доступ нужно делать осто-
рожно, пока полость пульпы не будет открыта.
Затем продолжают работать удлиненным шаровидным
бором № 4 или 6. После того как бор пройдет сквозь кры-
шу пульпарной камеры, дальнейшее вертикальное погру-
жение бора не требуется (рис. 6-5). Все действия нужно про-
водить в виде “выметающих” движений, пока не будет со-
здан хороший доступ к устью(-ям) канала без необходимо-
сти дополнительной инструментальной коррекции в после-
дующем (рис. 6-6).
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
101
В это время нужно удалить все имеющиеся дентикли,
пломбировочные материалы и остатки тканей.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЗОНДА ДЛЯ
ВЫЯВЛЕНИЯ УСТЬЕВ КАНАЛОВ
После открытия доступа в пульпарную камеру устья
корневых каналов выявляют с помощью эндодонтического
зонда (рис. 6-7) Для эндодонтиста этот инструмент являет-
ся тем же, что и зонд для пародонтолога Поиск устьев, их
зондирование и даже внедрение в твердые ткани с его помо-
щью делает эндодонтический зонд как бы продолжением
пальцев врача. Обычное расположение устьев канала оп-
ределяется естественной анатомией, однако пломбы, высту-
пы дентина и дистрофические кальцификаты могут нарушать
естественную конфигурацию канала. При зондировании дна
пульпарной камеры часто происходит пенетрация или сме-
щение кальцификатов, блокирующих устья каналов.
Введение инструмента в устье позволяет врачу прове-
рить гладкость его стенок. Кроме того, зонд используют
для определения осевого положения каналов относительно
дна пульпарной камеры (рис. 6-7 и 6-12, С).
Эндодонтический зонд является более предпочтитель-
ным инструментом для определения устьев каналов, чем
Рис. 6-1. Первый нижнечелюстной премоляр А — вид с дисталь-
ной стороны. В вид с язычной стороны (Из статьи Gher,
ME., and Vermino. AR.: Int. J. Period. Restor. Dent 1:53, 1981)
Таблица 6-1. Определение длины зуба
Верхнечелюстные Длина (мм) Нижнечелюстные Длина (мм)
Центральный резец Средняя 22,5 Центральный резец Средняя 20,7
Наибольшая 27,0 Наибольшая 24.0
Наименьшая 18,0 Наименьшая 16,0
Латеральный резец Средняя 22,0 Латеральный резец Средняя 21,1
Наибольшая 26,0 Наибольшая 27.0
Наименьшая 17,0 Наименьшая 18.0
Клык Средняя 26,5 Клык Средняя 25.6
Наибольшая 32,0 Наибольшая 32,5
Наименьшая 20,0 Наименьшая 18,0
Первый премоляр Средняя 20,6 Первый премоляр Средняя 21,6
Наибольшая 22,5 Наибольшая 26,0
Наименьшая 17,0 Наименьшая 18,0
Второй премоляр Средняя 21,5 Второй премоляр Средняя 22,3
Наибольшая 27,0 Наибольшая 26,0
Наименьшая 16,0 Наименьшая 18.0
Первый моляр Средняя 20,8 Первый моляр Средняя 21,0
Наибольшая 24,0 Наибольшая 24,0
Наименьшая 17,0 Наименьшая 18.0
Второй моляр Средняя 20,0 Второй моляр Средняя 19,8
Наибольшая 24.0 Наибольшая 22,0
Наименьшая 16,0 Наименьшая 18,0
Третий моляр Средняя 17,1 Третий моляр Средняя 18,5
Наибольшая 22,0 Наибольшая 20.0
Наименьшая 14,0 Наименьшая 16,0
Вестибулярная поверхность
Рис. 6-2. Поперечный срез премоляра, показанного на рис. 6-1
102
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 6-3. Плоские щелевидные Рис. 6-4. Фиссурный бор с ре-
каналы жущей вершиной в турбинном
наконечнике
Рис. 6-5. После трепанации кры-
ши полости пульпы переходят
к использованию удлиненного
бора № 2 или 4. “Выметаюгци-
ми”движениями врач очищает
и формирует стенки пульпар-
ной камеры
Рис. 6-6. Окончательное фор-
мирование верхней части
пульпарной полости
Рис. 6-7. Незаменимый при лечении
эндодонтический зонд служит для
определения устьев каналов, углов
их отхождения и часто как инстру-
мент для удаления дентиклей
Рис. 6-8. Высокоскоростной турбинный наконечник Lares с фиб-
рооптикой. (Снимок любезно предоставлен фирмой Lares
Research, San Carlos, Calif.)
вращающийся бор. Двусторонние инструменты имеют раз-
личные углы отклонения от оси.
Турбинные наконечники (рис 6-8)
Для формирования эндодонтического доступа целесо-
образно использовать высокоскоростные турбинные нако-
нечники. Использование при этом волоконной оптики по-
зволяет лучше видеть более глубокие участки пульпарной
камеры.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТИ
ДОСТУПА В РЕЗЦАХ (рис. 6-9)
Удаление значительной части тканей зуба при создании
доступа часто приводит к ослаблению коронок резцов, осо-
бенно нижних. Мезиально-дистальная ширина пульпарной
камеры часто бывает уже бора, используемого для первич-
ного доступа. Благодаря хорошей видимости и четкому оп-
ределению наружной анатомии, латеральные перфорации
(по направлению к шейке или поверхности корня) в этих
зубах встречаются редко.
Чаще встречаются щечные перфорации (в области шей-
ки или поверхности корня), особенно при наличии дентик-
лей. Для их предотвращения врач должен принимать во вни-
мание соотношение между резцовым краем и локализацией
камеры пульпы. Если резцовый край интактен, то перфо-
рировать язычно почти невозможно. Поэтому, при нали-
чии дентиклей, когда бор не может легко пройти в каме-
ру пульпы, нужно использовать бор меньшего диаметра
и, представляя направление длинной оси зуба, оказывать
режущее воздействие в апикально-язычном направлении.
Если и после этого устье канала не появляется, тогда нуж-
но снять бор, установить его в полость доступа и выполнить
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
103
рентгенографию. Снимок поможет выявить глубину и угол
проникновения бора в мезиально-дистальном направлении
(рис. 6-15, Е).
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ОСНОВНОЙ
ПОЛОСТИ ДОСТУПА (рис. 6-10)
Последовательность препарирования зуба для доступа
к системе корневого канала аналогична подготовке полос-
ти для пломбирования.
Исследуют анатомию коронки (Л,) и визуально опреде-
ляют место первичной трепанации. Предпочтение от-
дают фиссурному бору с режущей вершиной (£,).
Первичный доступ начинают в центральной ямке, про-
ходя через эмаль и образуя в дентине “колодец” (А,),
направляя угол режущего действия к центру коронки.
Удлиненным шаровидным бором проходят через крышу
пульпарной камеры (£,) и “выметающим” движением
постепенно удаляют ее полностью (В3).
Окклюзионное отверстие расширяют, формируя оконча-
тельный контур трепанационного отверстия (В,). При
необходимости создания свободного доступа к усть-
ям каналов, бугры частично удаляют (А4 и В3).
Проверка прямолинейности доступа эндодонтическим
зондом гарантирует легкое прохождение ручных и ме-
ханических инструментов.
На схемах (С,—С4) представлено правильное расшире-
ние полости доступа в мезиальном и дистальном на-
правлении.
Строение корневого канала, которое может значительно
варьировать (О,—D^, находится вне видимого досту-
па. Чтобы получить максимум информации по предпо-
лагаемой анатомии канала, обратитесь к рис. 6-12.
МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
АНАТОМИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ КОРНЯ
Сложная анатомия системы корневых каналов часто яв-
ляется невидимой (рис. 6-11). До начала инструментальных
воздействий врач должен использовать все имеющиеся сред-
ства для определения анатомического строения корня.
На рис. 6-12 показано несколько методик и способов
для этого:
1. Если на снимке видно, что канал в области корня вне-
запно обрывается (т^), то предполагают его разделение
на два или три канала меньшего диаметра. Для под-
тверждения этого выполняют другой снимок под мези-
альным углом 10—30°. На нем выявится большее коли-
чество корней или множественные вертикальные линии,
являющиеся поверхностями периферических участков
дополнительных корней (Л,) (рис. 4-8, F, G и 4-9).
2. Рентгенография позволит также распознать многие
анатомические “аномалии”: участки латерального
рентгенологического просветления, указывающие на
наличие латеральных или дополнительных каналов
(S,); внезапный обрыв широкого канала, означающий
его бифуркацию (В} и £,); колбовидное утолщение,
указывающее, что верхушка изогнута по направле-
нию к лучу рентгеновского аппарата или от него (£,);
множественные вертикальные линии, как на этом изог-
Рис. 6-9. А — “выметающее” движение, направленное слегка
вниз и язычно-щечно (стрелки), пока не будет достигнута пуль-
парная камера для наилучшего доступа к язычному каналу.
В — неправильный подход: расположение вершины режуще-
го бора горизонтально в язычно-щечном направлении. На та-
ком маленьком и узком резце это приведет к излишней обра-
ботке и перфорации
нутом мезиальном корне (В4), указывающие на веро-
ятность тонкого корня, который в поперечном сече-
нии имеет форму песочных часов и может быть перфо-
рирован.
3. Эндодонтический зонд, введенный в устье, поможет
определить направление каналов, выходящих из ос-
новной пульпарной камеры (С).
4. При исследовании ручным инструментом можно выя-
вить изгибы, обструкции, разделение корня и допол-
нительные устья каналов (D).
5. С помощью волоконной оптики выявляют дентикли,
локализацию устьев и переломы (£).
6. Знание анатомии корневого канала будет побуждать
врача всегда искать устья дополнительных каналов там,
где они встречаются, например, четвертый канал пер-
вого постоянного верхнего моляра обычно располага-
ется между мезиально-щечным и небным каналами вдоль
соустья (F).
7. Кроме того, знание процесса формирования корня мо-
жет предохранять врача от осложнений при инстру-
ментальной обработке. Например, несмотря на рент-
генологическую картину прямого небного корня пер-
вого постоянного верхнего моляра (67,), определяется
корень с резким изгибом верхушки в щечном направ-
лении (67,).
104
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 6-10. Препарирование основной полости доступа
Рис. 6-11. А — внешний вид зуба. В — изначально предпо-
лагаемое обычное анатомическое строение корня. С — как
показали Hess и Zurcher, в действительности имеет место
сложная система каналов [8].
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
105
Рис. 6-12. Методики определения анатомического строения корня
106
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
8. Этнические особенности, а также другие анатомичес-
кие различия могут проявиться и в морфологии зуба
например, у лиц азиатских национальностей часто
встречается четыре канала (Н).
ПРЕДИСЛОВИЕ К ИЛЛЮСТРАЦИЯМ I — XVI
Анатомия зубов, представленная на иллюстрациях, вос-
произведена максимально точно*. На каждом изображе-
нии слева показан вестибулярный и апроксимальный вне-
шний вид зуба. Эти иллюстрации предназначены для озна-
комления и создания представления о типичном анатоми-
ческом строении зубов В нижней части картинок слева
представлено описание данного зуба. Правые страницы
разделены на три части.
1. В верхней части показан продольный срез эмали, ден-
тина и полости пульпы На апроксимальной проекции по-
казано место препарирования полости доступа. Между дву-
мя продольными срезами находится лингвальный или окк-
люзионный внешний вид зуба с указанием места для препа-
рирования полости доступа.
Опытные врачи обратят внимание, что показанные здесь
контуры эндодонтических доступов несколько шире, чем
на иллюстрациях в других учебниках. Такие большие раз-
меры отверстий необходимы, по общему мнению несколь-
ких ведущих эндодонтистов США, и отражают изменения в
эндодонтическом обучении и клинической практике.
В области контуров доступа видна сетка с указанием
проекции устьев каналов на боковых зубах. Это крайне важ-
но, особенно при прохождении через облитерированную
пульпарную камеру. Наряду с другими анатомическими
особенностями, возможны различные варианты расположе-
ния устьев.
2. Вторая (средняя) часть страницы — это иллюстрации
нескольких анатомических вариантов. Они взяты из боль-
шой работы доктора Quintiliano de Deus (Бразилия) [4] и
представляют собой продольные срезы зубов человека. Они
использованы для информирования читателя о сложностях,
которые могут встречаться в каждом зубе.
3 В третьей части показаны частые отклонения от нор-
мальной анатомии. Если врач подозревает необычную мор-
фологию зуба, то в первую очередь он должен искать осо-
бенности, представленные в этой главе.
• • •
Средние сроки прорезывания зубов и формирования
корней взяты из книги Brand и Isselhard “Анатомия челюстно-
лицевой области”[2]. Средняя длина взята из Таблицы 6-1.
* Многие иллюстрации являются классическими и взяты из
книги Zeisz и Nuckolls [16]. Все иллюстрации были воспроизве-
дены или видоизменены благодаря очень точной и превосход-
ной работе этих авторов и таланту художника, господина
Walter В Schwarz.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ
и
ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
108
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ I —ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВЕРХНИЙ РЕЗЕЦ
Средний возраст прорезывания: 7-8 лет
Средний возраст формирования корня: 10 лет
Средняя длина: 22,5 мм
Коронка центрального верхнего резца, близкая к пря-
моугольной с вестибулярной стороны и клиновидная с ап-
роксимальной стороны, позволяет создать удобный эндо-
донтический доступ и идеально расположена для непосред-
ственного осмотра с помощью зеркала. Зуб особенно подхо-
дит для начинающего врача, так как в нем канал непосред-
ственно просматривается на треть длины. При наличии осве-
щения волоконной оптикой обзор канала можно улучшить.
Первичное раскрытие с помощью фиссурного бора де-
лают сразу над эмалевым небным бугорком экваториальной
трети коронки на лингвальной поверхности зуба (рис. 6-4).
Инструмент направляют вдоль длинной оси корня. Ори-
ентируясь на окончательную форму полости доступа, де-
лают треугольное отверстие. Трепанация полости зуба
часто происходит уже во время первого внедрения После
ощущения “проваливания” в камеру пульпы фиссурный бор
заменяют шаровидным бором № 4-6 с удлиненным хвосто-
виком (рис. 6-5).
Шаровидный бор используют для расширения отверстия
по направлению к резцовому краю. Нужно убедиться, что
полость пульпы открыта полностью (рис. 6-6). Для расши-
рения полости доступа и придания ей окончательной формы
может опять потребоваться фиссурный бор. В это время уда-
ляют весь кариозный дентин, значительно изменивший свой
цвет и кальцификаты пульпы. Необходимо удалить негер-
мстичные пломбы и обработать апроксимальные кариозные
полости, проведя адекватное временное пломбирование.
Для корня довольно характерна конусовидная и резко
сужающаяся к верхушке форма. Поперечное сечение кор-
невого канала приближается к треугольному в цервикаль-
ной части, постепенно округляясь ближе к апикальному от-
верстию.
Несколько каналов в корне встречаются редко, но до-
полнительные и латеральные каналы встречаются часто.
Апикальное отверстие редко расположено точно на верхуш-
ке, обычно оно находится латерально в пределах 2 мм.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
109
'i j j j, t j5:11
110
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ II —ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ВЕРХНИЙ РЕЗЕЦ
Средний возраст прорезывания: 8-9 лет
Средний возраст формирования корня: 11 лет
Средняя длина: 22,0 мм
Коронка латерального верхнего резца, приближаясь к
овальной форме, является почти идеальной для эндодонти-
ческого доступа, как в случае с центральным резцом. При
выполнении доступа к этому зубу также полезно применять
освещение волоконной оптикой.
Начальное раскрытие с помощью фиссурного бора де-
лают сразу над эмалевым бугорком в экваториальной тре-
ти на небной поверхности зуба. Полость доступа овальной
формы. Фиссурный бор при выполнении начального рас-
крытия часто занимает всю узкую полость коронковой пуль-
пы. После удаления крыши пульпарной камеры для ее очи-
стки от кариозного дентина, пигментированных участков
и кальцификатов используют шаровидный бор № 4 или 6.
Для окончательного формирования овальной формы по-
лости доступа может снова потребоваться фиссурный бор.
Затем с помощью шаровидных боров создают адекватное
расширение. Нужно быть внимательным, чтобы зонды,
режущие эндодонтические инструменты и инструменты
для конденсации не контактировали со стенками полос-
ти доступа.
Для обеспечения чистоты стенок канала и их герметич-
ного пломбирования все кариозные ткани и негерметичные
пломбы нужно удалить и заменить временными пломбиро-
вочными материалами.
Поперечное сечение канала изменяется от овального в
цервикальной части до круглого в области апикального
отверстия. Корень имеет слегка конусовидную форму и в
апикальной части может изгибаться, обычно в дисталь-
ном направлении. Апикальное отверстие чаще располо-
жено ближе к анатомической верхушке, чем у централь-
ного резца, но может находиться латерально в пределах 1-
2 мм от нее.
В редких случаях доступ осложняется наличием анома-
лии развития ‘‘зуб в зубе”, инвагинацией части лингваль-
ной поверхности зуба в коронку. Это создает в зубе про-
странство, окруженное эмалью и сообщающееся с полос-
тью рта. “Зуб в зубе” наиболее часто встречается в лате-
ральных верхних резцах, но может встречаться и в других
зубах. Из-за анатомических дефектов развития эти зубы
предрасположены к кариесу и пульпа может погибнуть до
полного формирования верхушки [7]. Это образование
(“зуб в зубе”) локализуется в коронке, его нужно обрабо-
тать механически и удалить или обойти.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
111
112
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ III —ВЕРХНИЙ КЛЫК
Средний возраст прорезывания: 10-12 лет
Средний возраст формирования корня: 13-15 лет
Средняя длина: 26,5 мм
Как самый длинный зуб, клык имеет внушительную фор-
му, предназначенную для противостояния сильному окклю-
зионному воздействию. Его длинная коронка с толстым сло-
ем эмали подвергается истиранию режущего края. При ста-
рении она часто имеет глубокие цервикальные эрозии.
Полость доступа соответствует форме лингвальной
поверхности коронки и является овальной. Для получения
прямого доступа полость нужно расширять в резцовом на-
правлении, но не настолько, чтобы ослабить активно функ-
ционирующий бугор. Начальный доступ делают в средней
части коронки со стороны неба. Если полость пульпы рас-
положена глубже, то может потребоваться шаровидный уд-
линенный бор № 4 или 6. При выполнении “выметающего”
движения этим бором откроется овальная полость пульпы.
По мере продвижения через цервикальную часть и ниже
апикально она остается овальной. Тщательная очистка дан-
ной овальной формы канала затруднена, поэтому нужно
уделять внимание направленной обработке файлами.
Корневой канал достаточно прямой и длинный. Для
большинства клыков необходимы инструменты длиной
25 мм и более. Последние 2 3 мм верхушки часто изгиба-
ются в каком-либо направлении.
Морфология клыков редко меняется радикально, а ла-
теральные и дополнительные каналы встречаются реже,
чем у верхних резцов.
Вестибулярная кортикальная пластинка над верхушкой
корня зуба часто разрушается с образованием фенестра-
ции. Апикальное отверстие обычно близко расположено к
анатомической верхушке, но может располагаться лате-
рально, особенно при наличии апикального изгиба корня.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
из
8 Заказ № 36
114
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ IV —ПЕРВЫЙ ВЕРХНИЙ ПРЕМОЛЯР
Средний возраст прорезывания: 10-11 лет
Средний возраст формирования корня: 12-13 лет
Средняя длина: 20,6 мм
Первый верхний премоляр является переходным зубом
между резцом и моляром и чаще всего бывает двухкорневым
При утрате моляров па премоляры падает основная жеватель-
ная нагрузка. При съемном протезировании эти зубы исполь-
зуют как опорные, что увеличивает воздействие на них вра-
щательного момента. Дополнительные силы вращатель-
ного момента вместе с глубокими кариозными поражениями
могут вызывать выраженную кальцификацию полости пуль-
пы. Ранняя утрата моляров часто вызывает ротацию премоля-
ров, что может осложнять выявление камеры пульпы.
Устья каналов находятся ниже и несколько к центру от
вершин бугров (рис. 6-10, АД. Начальное раскрытие дела-
ют в центральной фиссуре, придавая ему овальную форму
в щечно-небном направлении. После выявления устья врач
должен точно определить наличие соустья, ведущего к ус-
тью другого канала. Направление корней можно опреде-
лить с помощью эндодонтического зонда (рис. 6-12, С). Ви-
димое на обычном периапикальном снимке раздвоение кор-
ней может указывать на ротацию зуба (рис. 6-12, А). При
расходящихся корнях требуется меньшее расширение окк-
люзионного доступа, а при параллельных, наоборот, мо-
жет потребоваться удаление ткани коронки по направле-
нию к вершинам бутров. Весь инфицированный дентин и
негерметичные пломбы нужно удалить и заменить подходя-
щими временными пломбами.
Вариантами анатомии корня могут быть сросшиеся кор-
ни с раздельными каналами, с сообщающимися каналами
или “паутиной”, с общим апикальным отверстием и возмож-
ным наличием трех корней, что встречается редко, но о нем
всегда нужно помнить. В последнем случае устья щечных
каналов не будут хорошо видны с помощью стоматологи-
ческого зеркала. Определить строение канала поможет эн-
додонтический зонд или тонкий файл. Cams и Skidmore [3]
сообщают, что верхние премоляры с тремя корнями и тремя
апикальными отверстиями выявляются в 6% случаев. Дли-
на корня значительно меньше, чем у клыка, и дистальный
изгиб встречается не часто. Апикальное отверстие обычно
расположено близко к анатомической верхушке. Длина
корней при использовании интактных бугров как точек от-
счета обычно одинакова. Апикальная часть корней часто
резко сужается, заканчиваясь очень узкими и изогнутыми
верхушками.
Учитывая возможность вертикальных мезиально-дис-
тальных переломов коронки или корня первого премоляра,
перед эндодонтическим лечением нужно удалить все плом-
бы и тщательно исследовать коронку при волоконном ос-
вещении.
Для предотвращения вертикальных переломов коронки
или корня после эндодонтического лечения необходимо вы-
полнить полное закрытие полости окклюзионного доступа.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
115
116
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ V—ВТОРОЙ ВЕРХНИЙ ПРЕМОЛЯР
Средний возраст прорезывания 10-12 пет
Средний возраст формирования корня: 12-14 лет
Средняя длина 21,5 мм
Похожий на первый премоляр по форме коронки, вто-
рой премоляр отличается, главным образом, формой кор-
ня. Его коронка более узкая в щечно-небном и несколько
шире в мезиально-дистальном направлениях. Устье канала
расположено по центру, но оно скорее щелевидное, чем
овальное. При наличии щелевидного устья врач должен
предполагать наличие двух каналов, пока не будет доказа-
но обратное.
Внешняя форма зуба слегка овальная, но в мезиально-
дистальном направлении шире, чем у первого премоляра.
Весь инфицированный дентин и негерметичные пломбы нуж-
но удалить и заменить временными пломбами.
Корень может иметь два отдельных канала, соединяю-
щиеся в один, или два канала, взаимосообщающиеся в виде
“паутины”. Дополнительные или латеральные каналы воз-
можны, но встречаются реже, чем в резцах. Vertucci с соав-
торами [14] установили, что 75% вторых верхних премоля-
ров имели на верхушке одно отверстие, 24% имели два от-
верстия и в 1% зубов было три отверстия. Из всех изучен-
ных зубов 59,5% имели дополнительные каналы. Эти ис-
следователи сообщили, что если два канала соединяются в
один, то небный канал часто направлен к верхушке по прямой
линии. Далее они указали, что “если на прямом периапи-
кальном снимке корневой канал резко сужается или даже ис-
чезает, то это значит, что в этом месте он разделяется на два
канала, которые или остаются раздельными (тип V), или не
доходя до верхушки, снова сливаются (тип II)”.
Длина корня второго верхнего моляра сопоставима с та-
ковой у первого премоляра. Апикальный изгиб встречается
часто, особенно при большом объеме гайморовой пазухи.
Для предотвращения вертикальных коронковых или ко-
роно-корневых переломов после эндодонтического лече-
ния необходимо полное закрытие полости окклюзионного
доступа.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
117
ОМИМЙ
118
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ VI —ПЕРВЫЙ ВЕРХНИЙ МОЛЯР
Средний возраст прорезывания: 6-7 лет
Средний возраст формирования корня: 9-10 лет
Средняя длина: 20,8 мм
Самый большой по величине, со сложной анатомией
корня и системы корневых каналов, так называемый 6-лет-
ний моляр”, чаще всего подвергается лечению, представляя
при этом наибольшие трудности в лечении среди боковых зу-
бов (рис. 6-12, G). При его лечении возникает наибольшее
число эндодонтических ошибок и осложнений, и он, несом-
ненно, является одним из функционально важных зубов.
Три отдельных корня первого верхнего моляра образу-
ют трифуркацию: небный корень самый длинный, а дисталь-
но-щечный и мезиально-щечный корни имеют примерно оди-
наковую длину.
Небный корень в апикальной трети часто изгибается в
щечном направлении. Из всех трех каналов у него самый боль-
шой диаметр и к нему легче всего выполнять доступ. Его ус-
тье смещено к небной стенке коронки. Корень резко отклоня-
ется от срединной оси зуба. В поперечном сечении корень уп-
лощен и имеет лентовидную форму, что требует особого вни-
мания при его очистке и инструментальной обработке. К сча-
стью, он редко имеет больше одного апикального отверстия.
Дистально-буккальный корень конусовидный и обычно
прямой. Он всегда имеет один канал.
Мезиально-щечный корень первого моляра породил
больше исследований, клинического поиска и нескрывае-
мого разочарования, чем любой другой корень в полости
рта [6]. Green показал, что у 14% мезиально-буккальных
корней изученных первых верхних моляров имелось два
апикальных отверстия, а у 36% корней было два устья
(рис. 24-20). Pineda сообщил, что 42% этих корней имели
два канала и два апикальных отверстия [10]. Slowey под-
твердил данные Pineda с различием в пределах нескольких
процентов [12]. Тот факт, что почти половина этих корней
имеют два канала, независимо от того, заканчиваются они
одним отверстием или нет, является достаточной причиной,
чтобы всегда предполагать наличие двух каналов до тех
пор, пока тщательное исследование не докажет обратное.
Дополнительное устье лежит по центру, между устьями ме-
зиально-щечного и небного каналов. Поиск облегчается
при использовании волоконной оптики и путем выявления
соустья между устьями мезиально-щечного и небного кана-
лов. Второй канал в мезиально-щечном корне всегда будет
уже других каналов, поэтому его сложнее подвергать очи-
стке и формированию. Доступ к основному каналу мези-
ально-щечного корня легче выполнить при правильном со-
здании прямолинейного входа (рис. 6-10).
Все кариозные ткани, негерметичные пломбы и дентик-
ли нужно удалить до начала эндодонтического лечения.
После лечения для предотвращения вертикальных корон-
ковых или короно-корневых переломов необходимо выпол-
нить полное закрытие доступа. При показаниях рекоменду-
ется внутреннее усиление внутрикорневыми штифтами.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
119
120
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ VII —ВТОРОЙ ВЕРХНИЙ МОЛЯР
Средний возраст прорезывания: 11-13 лет
Средний возраст формирования корня: 14 16 лет
Средняя длина: 20,0 мм
По форме коронки второй верхний моляр очень напоми-
нает первый верхний моляр, хотя он не такой прямоуголь-
ный и массивный. Адекватные доступы на обоих зубах
обычно можно выполнить без нарушения поперечного эма-
левого валика. Второй моляр зачастую легко препариро-
вать из-за прямолинейности доступа к устьям.
Отличительной особенностью морфологии второго вер-
хнего моляра являются близко расположенные и иногда
сросшиеся три корня. Тени параллельных корневых кана-
лов часто наслаиваются на рентгенограмме. Его корни
обычно короче, чем у первого моляра и не так изогнуты.
Три устья могут формировать тупоконечный треугольник,
а иногда они расположены почти по прямой линии. Дно
пульпарной камеры заметно выпукло, создавая слегка ворон-
кообразную форму устьев каналов. Иногда каналы отходят
от дна пульпарной камеры под острым углом, вследствии чего
возникает необходимость удалить край дентина с целью
создания прямолинейного доступа [6].
Осложнения при выполнении доступа происходят, если
моляр наклонен дистально. Начальное раскрытие выпол-
няют фиссурным бором с режущей вершиной, а затем рабо-
тают коротким шаровидным бором, который лучше всего
подходит для раскрытия пульпарной камеры и формирова-
ния полости доступа. Затем для установления проходимос-
ти канала и его рабочей длины используют ручные инстру-
менты малых размеров. После этого основной объем очис-
тки и формирования можно выполнить при механической
обработке файлами в эндодонтическом наконечнике.
Для улучшения рентгенологической видимости, особен-
но при наслоении тени отростка скуловой кости, можно вы-
полнить снимки в перпендикулярной и дистальной проек-
ции под углом.
Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и
дентикли нужно удалить до начала эндодонтического ле-
чения. Для предотвращения вертикальных коронковых или
короно-корневых переломов необходимо полностью зак-
рыть полость доступа. При показаниях сразу после эндо-
донтического лечения необходимо применить внутреннее
усиление внутрикорневыми штифтами.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
121
ИНЙЙ»
122
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ VIII —ТРЕТИЙ ВЕРХНИЙ МОЛЯР
Средний возраст прорезывания: 17-22 года
Средний возраст формирования корня: 18-25 лет
Средняя длина: 17,0 мм
Утрата первого и второго верхних моляров часто явля-
ется причиной рассмотрения третьего моляра в качестве ос-
новного опорного зуба. Другим показанием для его эндо-
донтического лечения и покрытия коронкой является нали-
чие полностью функционирующего третьего нижнего моляра.
Прежде чем рекомендовать лечение нужно тщательно ис-
следовать морфологию корня. Многие третьи моляры име-
ют адекватно сформированный корень и хороший доступ, и
нет причин, чтобы не проводить эндодонтическое лечение
таких зубов.
Анатомия корня третьего моляра абсолютно непредска-
зуема, и прежде чем обещать успешный исход лечения, ре-
комендуем исследовать морфологию корневого канала.
Проблему доступа может упростить использование ме-
ханических файлов в эндодонтическом наконечнике. Пред-
варительное изгибание инструментов облегчит их продвиже-
ние по извитым каналам.
Учитывая, что после лечения обязательно будет выпол-
нено покрытие зуба коронкой, доступ для лучшей видимос-
ти и удобства работы можно слегка расширить. Весь инфи-
цированный дентин, негерметичные пломбы и кальцифика-
ты пульпы нужно удалить до начала лечения.
Некоторые третьи моляры могут иметь только один, не-
которые — два, но большинство имеет три канала. Их ус-
тья могут располагаться в виде треугольника или почти по
прямой линии.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА 123
ода»
124
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ IX —ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НИЖНИЙ РЕЗЕЦ
Средний возраст прорезывания: 6-7 лет
Средний возраст формирования корня: 9 лет
Средняя длина: 20,7 .w.u
Узкий и плоский в вестибуло-язычном направлении,
центральный нижний резец является самым маленьким зубом
взрослого человека. Рентгенологически он виден только в од-
ной проекции и таким образом выглядит более доступным,
чем является в действительности. Узкая в язычной проекции
коронка имеет ограниченную площадь для доступа. Для ща-
дящего формирования доступа используют фиссурный бор и
шаровидный бор № 2. Полость доступа должна быть оваль-
ной и выполняться с лингвальной стороны (рис. 6-9).
Центральный нижний резец часто имеет два канала. В
одном исследовании сообщалось, что 41,4% изученных цен-
тральных нижних резцов имели два отдельных канала, из
них только 1,3% имели два отдельных апикальных отвер-
стия [1]. После завершения формирования доступа врач
должен исследовать полость зуба для выявления дополни-
тельного канала. Неудачи эндодонтического лечения в об-
ласти нижних резцов чаще всего связаны с невыявленным
каналом, обычно язычной локализации. Для создания ус-
ловий прямолинейного вхождения эндодонтических инст-
рументов в дополнительный канал, доступ можно расши-
рить в резцовом направлении.
Велика опасность перфорации вестибулярной стенки,
но ее можно избежать, если врач помнит, что в лингваль-
ном направлении перфорировать почти невозможно, так
как ось бора контактирует с резцовым краем. Щелевидный
просвет канала встречается настолько часто, что его мож-
но считать вариантом нормы, и это требует особого внима-
ния при очистке и формировании (рис. 6-3).
Латеральные перфорации и анатомия пульпы будут рас-
сматриваться на иллюстрации XV.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
125
126
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ X — ЛАТЕРАЛЬНЫЙ НИЖНИЙ РЕЗЕЦ
Средний возраст прорезывания: 7-8 чет
Средний возраст формирования корня: 10 чет
Средняя длина: 21,1 мм
Очень похож на центральный нижний резец, поэтому пре-
парирование полости доступа выполняется в соответствии
с теми же принципами.
Их схожесть может быть причиной редких, но серьез-
ных ошибок. Поспешная установка коффердама, одинако-
вые пломбы и небрежность могут привести к препарирова-
нию полости доступа не на том зубе (рис. 6-17, F). Эту ошиб-
ку можно предотвратить, помечая перед наложением коф-
фердама вестибулярную поверхность зуба фломастером.
Травма, заболевания пародонта, кариозные поражения
и нарушения прикуса могут привести к облитерации кана-
ла. При продвижении апикально для выявления устья нуж-
но быть очень осторожным, чтобы предотвратить ненужное
разрушение коронки и корня. О лабиальных перфорациях
говорилось на иллюстрации IX. Если бор не ориентирован
вдоль длинной оси зуба, то возникает опасность латераль-
ной перфорации. Ситуация осложняется при травматичес-
кой утрате анатомической коронки. Без анатомических ори-
ентиров при продвижении в коронковом направлении мож-
но легко сделать латеральную перфорацию Для ее предот-
вращения доступ осуществляют без коффердама, чтобы
можно было пропальпировазь корень.
Латеральной перфорации эндодонтическими файлами и
борами Гейтс-Глиддена способствует наличие щелевидных
каналов с узким поперечным сечением в виде песочных ча-
сов. Во избежание вертикального перелома вдоль апрокси-
мальной стенки корня показано минимальное расширение
и препарирование пространства для опорного штифта.
В нижних резцах часто встречаются апикальные изгибы
и дополнительные каналы.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
127
128
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ XI—КЛЫК НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Средний возраст прорезывания: 9-10 лет
Средний возраст формирование корня 13 iem
Средняя длина: 25 б м.м
Клык нижней челюсти мощнее и значительно шире резцов
в мезиально-дистальном направлении. Он редко вызывает
проблемы при лечении. Атипичная форма с наличием двух кор-
ней может вызвать затруднения, но она встречается редко.
Полость доступа овальная и для облегчения вестибуло-
язычного доступа ее можно расширять в резцовом направ-
лении. В области шейки капал овальный, в средней трети
он округляется. Для полной очистки его стенок необходи-
мо направленное инструментальное воздействие.
При наличии двух корней один из них всегда будет
легче поддаваться инструментальной обработке. Другой
канал также нужно открыть и воронкообразно расши-
рить в соответствии с первым, чтобы предотвратить по-
падание в него дентинных опилок и нарушение доступа
(рис. 6-19). Предварительное изгибание инструментов
при начальном доступе позволит врачу пройти по стен-
кам щечного или язычного корня, пока кончик инстру-
мента не войдет в устье. После выявления труднодоступ-
ного канала нужно приложить все усилия, чтобы сфор-
мировать и создать воронкообразное устье для сохране-
ния доступа открытым.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
129
9 Заказ № 36
130
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ XII —ПЕРВЫЙ НИЖНИЙ ПРЕМОЛЯР
Средний возраст прорезывания: 10-12 лет
Средний возраст формирования корня: 12-13 лет
Средняя длина: 21,6 мм
Часто считавшийся загадкой для эндодонтистов первый
нижний премоляр с двумя каналами, разделяющимися на
различных уровнях корня, может вызывать большие труд-
ности при его механической обработке.
Коронка состоит из хорошо развитого щечного бугра и
маленького или почти не существующего язычного высту-
па эмали. Доступ выполняют щечно от центральной бороз-
ды и направляют вдоль длинной оси корня к центральной
цервикальной области. Пульпарную камеру овальной фор-
мы раскрывают с помощью фиссурных боров с режущей
вершиной и удлиненных шаровидных боров № 4 или 6. В
зубах с одним каналом полость пульпы в области шейки
имеет почти круглое поперечное сечение, а в зубах с двумя
каналами — овальное.
В одном исследовании сообщалось, что “второй или тре-
тий канал имеют минимум 23% первых нижних премоля-
ров” [17]. Каналы могут разделяться почти в любом месте
корня. Из-за отсутствия прямого доступа, очистка, форми-
рование и пломбирование этих зубов могут быть крайне
затруднительными.
В недавнем исследовании Vertucci [13] показал, что пер-
вый нижний премоляр имеет в области верхушки один ка-
нал в 74,0% случаев, два канала в 25,5% и три канала в
остальных 0,5% случаев (таблица 6-2).
Таблица 6-2. Классификация и частота (%) типов каналов
у первых и вторых нижних премоляров
Классификация У первых премоляров (%) У вторых премоляров (%)
Один канал в области верхушки Тип 1 70,0 97,5
Тип 2 4,0 0,0
Всего 74,0 97,5
Два канала в области верхушки Тип 3 1,5 0,0
Тип 4 24,0 2,5
Всего 25.5 2,5
Три канала в области верхушки Тип 5 0,5 0,0
Всего 0,5 0,0
По Vertucci, F.J. Am. Dent. Assoc. 97:47, 1978.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
131
132
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ ХШ —ВТОРОЙ НИЖНИЙ ПРЕМОЛЯР
Средний возраст прорезывания: 11—12 лет
Средний возраст формирования корня: 13 14 лет
Средняя длина: 22,3 им
У второго нижнего премоляра, очень похожего по форме
коронки на первый премоляр, корень менее сложный.
Его коронка имеет хорошо развитый щечный бугор и
намного лучше, чем на первом премоляре, сформирован-
ный язычный бугор. Доступ делают слегка овальным, шире
в мезиально-дистальном направлении. Начинают формиро-
вание доступа в центральной борозде фиссурным бором с ре-
жущей вершиной, а затем расширяют и формируют контур
трепанационного отверстия шаровидными борами № 4 и 6.
Исследователи сообщают, что второй или третий канал
имели только 12% изученных вторых нижних премоля-
ров [17]. Vertucci [13] также показал, что вторые премоля-
ры имели одно апикальное отверстие в 97,5%, а два отвер-
стия имели только 2,5% исследованных зубов.
Важным обстоятельством, о котором нельзя забывать,
является анатомическое расположение подбородочного от-
верстия и проходящих через него сосудов и нервов. Из-за
близости этих структур острый воспалительный процесс в
области нижних премоляров может быть причиной времен-
ной парестезии. Обострение патологического процесса в
этой области более сильное и устойчивое к консервативно-
му лечению, чем в других областях.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
133
шин
134
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ XIV —ПЕРВЫЙ НИЖНИЙ МОЛЯР
Средний возраст прорезывания: 6 лет
Средний возраст формирования корня: 9-10 лет
Средняя длина: 21,0 мм
Первый моляр нижней челюсти прорезывается раньше
других постоянных зубов и наиболее часто нуждается в эн-
додонтическом лечении. Обычно он имеет два корня, но
иногда встречается три корня, с двумя каналами в мезиаль-
ном и одним или двумя каналами в дистальном корне.
Дистальный корень легко доступен для препарирова-
ния эндодонтической полости и механической обработки.
Врач может непосредственно увидеть устье(-я) канала. Ка-
налы дистального корня шире, чем у мезиального. Иногда
устье бывает шире в щечно-язычном направлении. Это ука-
зывает на наличие двух каналов или щелевидного канала
со сложной сетевидной конфигурацией, которая может ос-
ложнять очистку и формирование.
Мезиальные корни обычно изогнуты, с наибольшим из-
гибом в мезиально-щечном канале. Устья каналов на дне
пульпарной камеры как правило отчетливо отделены друг
от друга и расположены щечно и язычно относительно вер-
хних бугров.
Зуб часто подвергается обширному пломбированию. Он
почти всегда испытывает сильную жевательную нагрузку,
поэтому полость коронковой пульпы может быть облитери-
рована. Легче всего выявлять устья дистальных каналов.
Затем находят устья мезиальных каналов, которые будут
располагаться в вышеуказанных местах в той же горизон-
тальной плоскости.
Так как устья мезиальных каналов лежат под мезиаль-
ными буграми, то при обычном препарировании полости они
могут не выявляться. В этом случае для определения их рас-
положения нужно удалить твердые ткани бугра или плом-
бы. В ходе препарирования доступа нависающие бугры мо-
ляров нужно сошлифовывать [15]. Помните, что этот зуб,
как и все другие боковые зубы, после эндодонтического ле-
чения требует полной реставрации всей площади окклюзи-
онной поверхности. Поэтому для определения анатомичес-
ких ориентиров и устьев лучше сделать более широкую по-
лость доступа, чем пропустить один или больше каналов
ради “щадящей” подготовки, которая может стать причи-
ной неудачи.
Skidmore и Bjomdal [11] установили, что примерно тре-
тья часть исследованных первых нижних моляров имеет че-
тыре корневых канала. При наличии двух каналов “они
либо остаются раздельными с отдельными апикальными от-
верстиями, или объединяются и формируют общее апикаль-
ное отверстие, или сообщаются один с другим поперечны-
ми анастомозами частично или полностью... Если бы зуб
вместо обычной треугольной формы имел более прямоу-
гольную, то это позволило бы лучше видеть и исследовать
возможный четвертый канал в дистальном корне”.
В области бифуркации корней нижних моляров распо-
лагается несколько устьев дополнительных каналов [9]. Их
как правило невозможно очистить и сформировать, они ред-
ко видны, кроме как случайно на рентгенограммах, когда
при лечении они заполняются корневым цементом или на-
гретой гуттаперчей. Было бы правильно считать, что если
ирригационные растворы имеют свойство очищать канал
от продуктов разложения белков, то область бифуркации
корней в пульпарной камере нужно тщательно очищать
(удалить дентикли и т.д.), чтобы растворы могли достичь
мелких устьев каналов.
Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и
дентикли пульпы нужно удалить до начала эндодонтичес-
кого лечения. Рекомендуется полное перекрытие бугров
реставрационной конструкцией после эндодонтического ле-
чения.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
135
а в ® 8'»®
136
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ XV —ВТОРОЙ НИЖНИЙ МОЛЯР
Средний возраст прорезывания: 1113 лет
Средний возраст формирования корня: 14—15 лет
Средняя длина: 19,8 ми
Несколько меньший по размеру коронки, чем первый
моляр, и более симметричный второй нижний моляр отлича-
ется близким расположением корней. Корни постепенно схо-
дятся дистально и имеют близко расположенные верхушки.
Раскрытие делают в мезиальной части коронки с досту-
пом, расширяющимся только слегка дистально к централь-
ной борозде. После трепанации полости фиссурным бором
с режущей вершиной для ее расширения используют удли-
ненный шаровидный бор, пока не будет достигнут сво-
бодный доступ. Дистальные углы корней часто позволяют
делать менее широкое открытие, чем у первого нижнего
моляра.
Особое внимание должно уделяться форме устья дис-
тального канала. Узкое овальное устье указывает на нали-
чие щелевидного просвета дистального канала, требующе-
го более тщательной обработки.
Все кариозные ткани, негерметичные пломбы и дентик-
ли нужно удалить и заменить подходящей временной плом-
бой до эндодонтического лечения.
Второй нижний моляр наиболее подвержен вертикаль-
ным переломам. После подготовки доступа, но до начала
эндодонтического лечения, врач должен обследовать дно
полости пульпы с помощью волоконной оптики. При мези-
ально-дистальных переломах коронки или корня прогноз
крайне неблагоприятный.
Во избежание вертикальных переломов после эндодон-
тического лечения необходимо выполнить полное перекры-
тие бугров реставрационной конструкцией.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
137
и w
138
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ XVI—ТРЕТИЙ НИЖНИЙ МОЛЯР
Средний возраст прорезывания: 17-21 год
Средний возраст формирования корня: 18-25 год
Средняя длина: 18,5 мм
Непредсказуемый в анатомическом отношении, третий
нижний моляр нужно оценивать по форме его корня. Хоро-
шо сформированные коронки часто располагаются на спа-
янных, коротких, сильно изогнутых или с нарушениями раз-
вития корнях. Несмотря на анатомические особенности,
большинство таких зубов можно успешно лечить эндодон-
тически, но отдаленный прогноз определяется именно пло-
щадью поверхности контакта корня с костью.
Врач может выявить один канал, широкий в устьевой
части и сужающийся к единственному апикальному отвер-
стию. Доступ делают через мезиальную половину окклюзи-
онной поверхности коронки. Дистально изогнутые корни
часто не позволяют делать широкую полость доступа. Ус-
ловия для доступа затруднены из-за положения в зубном
ряду, но обработку можно облегчить за счет использования
механических файлов в наконечниках с возвратно-посту-
пательным вращением.
Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и
дентикли нужно удалить и заменить адекватными времен-
ными пломбами. Если зуб несет большую жевательную на-
грузку, то после эндодонтического лечения показано пол-
ное перекрытие бугров реставрационной конструкцией.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
139
140
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 6-13. Подготовка полости доступа через металлокерамическую коронку: А — коронка. В — шаровид-
ный алмазный бор. С — форма полости доступа, препарированной с водяным орошением до металлической
поверхности. D — фиссурный бор с режущей вершиной в турбинном наконечнике. Е — полость доступа,
препарированная с водяным орошением до пульпарной камеры. F проверочные файлы введены, не касаясь
стенок полости доступа. G — временная пломба, установленная после инструментальной обработки
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
141
Рис. 6-14. Ошибки формирования полости доступа при отсутствии коронки А — первый нижний
премоляр с отсутствующей коронкой. В — эндодонтический зонд не может пройти в облитериро-
ванную пульпарную камеру. С - удлиненный шаровидный бор направлен по предполагаемой
длинной оси корня. D перфорация его стенки (стрелка) произошла из-за того, что врач не учел
угол отклонения корня. Е — пальпация щечного корня для определения угла его отклонения. F —
после восстановления места перфорации бор направляют под правильным углом
142
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 6-15. Лечение зуба при частичной облитерации пульпарной камеры: А — типичный нижний
моляр с облитерированными каналами. В — на глубину имеющейся пломбы сформирована нормаль-
ная полость доступа. С — хорошая видимость дна полости обычно позволяет выявить старое место
открытия. Если длинный бор (№ 4) не “проваливается” в основную камеру, продолжайте манипули-
ровать крайне осторожно, двигаясь вниз на среднюю ее глубину. Репаративный дентин может отли-
чаться от нормального по цвету, что позволяет увидеть наружную границу кальцифицированной
полости. D — волоконная оптика может помочь выявить внешнюю границу дна полости пульпы.
Если никаких ориентиров не видно, исследуйте наружную анатомию и продолжайте медленно рабо-
тать в направлении обычного расположения устьев каналов. Для проверки направления инструмен-
та часто останавливайтесь, так как в это время происходит большинство перфораций. Одним из
способов определения глубины является помещение размягченной гуттаперчи глубоко в полость и
выполнение рентгенографии. Гуттаперча рентгеноконтрастна, недорогая и легко удаляется. Е — дру-
гой метод заключается во введении отсоединенного от наконечника бора в область наиболее глубоко-
го проникновения, тампонировании его ватными шариками и выполнении рентгенографии. Снимок
выявит как глубину, так и направление доступа. F — после выявления расположения мелких устьев
эндодонтический зонд становится щупом и одновременно средством для расширения каналов. G —
маленькие кальцифицированные дентикли можно удалять до тех пор, пока не будет ощущаться плот-
ное заклинивание и сопротивление зонду. Н — чтобы облегчить очистку и формирование, нужно
смазать всю полость RC-Prep или другим комплексоном. RC-Prep можно хранить в шприце и инъеци-
ровать непосредственно в полость доступа
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
143
Рис. 6-15, продолжение: I — выберите небольшой ример, который практически не застревает в канале и
введите его в устье. Его продвижение можно обеспечить легким, без скручивания, движением вверх-
вниз. J — после достаточного проникновения можно будет использовать файлы и режущие инструмен-
ты большего размера. Рекомендуется постоянно использовать раствор комплексона. К — после прохож-
дения файла № 35 на максимальную глубину для расширения коронковой части каналов можно будет
использовать бор Гейтс-Глиддена, применяя раствор комплексона в качестве смазки. Для механическо-
го (и быстрого) расширения устьев каналов на начальных стадиях опытный врач может использовать
бор Гейтс-Глиддена. Однако его нельзя использовать как вертикально режущий инструмент. L и М —
обтурация канала, установка штифта, восстановление и литая коронка
F
Рис. 6-16. Трудности, вызванные неправильным формированием доступа:
А — недостаточная ширина доступа затрудняет инструментальную обра-
ботку, вызывает изменение цвета коронки и препятствует хорошей обтура-
ции. В — избыточное удаление ткани зуба, вызывающее повреждение ко-
ронки и ее ослабление, приводит к перелому. С — неполное удаление кари-
озных тканей, ведущее к кариозной деструкции и изменению цвета зуба в
будущем. D — щечная перфорация (язычная перфорация при интактных
коронках встречается во всех зубах, кроме резцов). Хирургическое восста-
новление возможно, но оно вызовет постоянный дефект и разрушение пери-
одонта. Е— любая перфорация в зоне бифуркации корней, которая (1) труд-
но поддается восстановлению, (2) вызывает деструкцию периодонта и (3) ос-
лабляет структуру зуба, способствует перелому. F — ошибочное представле-
ние об угле отклонения корня (особенно часто встречается, если зуб покрыт
искусственной коронкой) с последующей перфорацией корня Она очень труд-
но поддается восстановлению, но даже если оно выполнено правильно, из-за
плохого доступа к области перфорации развивается патология пародонта
144
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 6-17. Часто встречающиеся ошибки при препарировании полости доступа: А— непра-
вильное расположение входа в полость доступа и недостаточное его расширение, вследствие
чего устья каналов остаются недоступными. В — более правильное расширение доступа, но
он не захватывает устье четвертого канала. С — слишком широкий доступ, ослабляющий
коронку зуба и подвергающий риску окончательное пломбирование. D — нераскрытое ос-
новной пульпарной камеры является серьезной ошибкой, кроме случаев когда ее простран-
ство сильно облитерировано. Снимок, выполненный вприкус, помогает выявить вертикаль-
ную глубину доступа. Е — ятрогенной проблемой является конденсация дентинной стружки
и пломбировочных материалов в устьях каналов. Стружки амальгамовых пломб и дентина
могут блокировать доступ и приводить к неудаче эндодонтического лечения. F — наиболее
неприятной ошибкой является лечение не того зуба, что ставит врача в уязвимое в юридичес-
ком отношении положение. Обычно это происходит с зубами, имеющими одинаковую фор-
му коронки, когда ошибочно устанавливают коффердам не на тот зуб. Избежать этой ошиб-
ки поможет начало формирования полости доступа до наложения коффердама
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
145
10 Заказ № 36
Рис. 6-18. Устранение перфорации: А — доступ выполнен в двух каналах, но не в кальцифицированном
третьем канале. В — во время поиска невыделенного канала в области бифуркации произошла неболь-
шая перфорация. С — исследование места перфорации эндодонтическим зондом. D — использование
бумажного абсорбирующего штифта для остановки кровотечения. Е — толстый конец штифта имеет
углубление, образовавшееся при скручивании тонкой бумаги во время изготовления штифта. F — в это
углубление помещают маленький кусочек свежей амальгамы. G — абсорбирующий бумажный штифт
удаляют. Н — штифт переворачивают и укладывают амальгаму в место перфорации (с минимальным
давлением). I — коррекция направления шаровидного бора для определения локализации канала
146
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 6-19. А — первый нижний премоляр с бифуркацией систе-
мы каналов в области корня. В — предварительное изгибание
эндодонтического файла облегчает доступ. С — предваритель-
но изогнутый инструмент скользит вниз по стенке корня, пока
его кончик не достигнет места бифуркации
Рис. 6-22. А — вестибулярный нВ — лингвальный вид непра-
вильно расположенных фронтальных зубов с затрудненным
доступом
Рис. 6-20. А — обширная пломба V класса, сочетающаяся с кари-
есом корня и пародонтитом, привела к облитерации канала
(стрелка). В — для доступа в эти облитерированные каналы
может потребоваться удаление вестибулярной пломбы и вы-
полнение доступа со щечной поверхности
Рис. 6-21. На этом почти полностью ротированном централь-
ном резце для прямого доступа необходимо вестибулярное на-
правление
ПУЛЬПАРНО-ПАРОДОНТАЛЬНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ
С возрастом затрудняется определение локализации ус-
тья канала. Остеопороз, хроническое воспаление периодон-
тальной связки, подвижность зубов и негерметичность сис-
темы корневого канала приводят к сочетанию патологии
пульпы и пародонта. По мере рассасывания защитного кос-
тного покрытия на поверхности корня наблюдается посте-
пенная облитерация внутренних пространств зуба. Высота
полости пульпы сокращается, затрудняя окклюзионный до-
ступ. Перфорации стенок корня и зон бифуркации чаще все-
го происходят при работе длинными борами на большой
глубине. Одним из способов определения положения бора и
угла доступа является следующий. Манипуляцию прекра-
щают, бор вынимают из наконечника, устанавливают в по-
лость доступа и фиксируют его ватным тампоном. После
этого выполняют внутриротовой снимок (рис. 6-15, Е).
У пациентов с заболеваниями пародонта возможен ка-
риес обнаженных поверхностей корня. Такие пациенты нуж-
даются в обширном пломбировании дефекта V класса. По-
добные восстановления и часто сопровождающая их обли-
терация могут делать окклюзионный доступ к некоторым
каналам невозможным. В необычных случаях для удаления
пломбировочного материала, определения локализации ус-
тьев, очистки и формирования каналов может потребовать-
ся вестибулярный доступ (рис. 6-20).
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ЗУБАХ,
ПОКРЫТЫХ ПОЛНЫМИ КОРОНКАМИ
Хорошо смоделированная коронка обязательно должна
иметь правильное окклюзионное соотношение с зубами-ан-
тагонистами. Литая коронка может иметь любую форму, ди-
аметр, высоту или угол наклона. Подобная модификация
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
147
может нарушить визуально определяемую продольную ось
коронки (рис. 6-16, F). При тщательном изучении рентгено-
грамм до лечения большинство таких ситуаций предупреж-
дается.
Доступ через искусственную коронку должен выполнять-
ся с охлаждением, даже при наличии коффердама. Образую-
щееся при трении тепло может повредить прилегающие мяг-
кие ткани, включая периодонтальную связку, а при анестезии
или девитальном зубе пациент не будет ощущать боли. После
трепанации металла врач может перейти к использованию
острого шаровидного бора, продвигаясь по направлению к
основной полости пульпы. Металлические стружки и остатки
тканей нужно удалять из полости доступа, так как их мелкие
кусочки могут перекрывать вход в узкие каналы.
После достижения достаточного доступа нужно иссле-
довать края и внутренние пространства полости для выяв-
ления кариозного дентина, а также участков нарушения
краевого прилегания пломб. Дно полости обследуют для
выявления перелома или перфорации. Кариозные ткани уда-
ляют через окклюзионную полость доступа и затем пломби-
руют зуб (рис. 6-25). Состояние культи зуба под коронкой
непредсказуемо — от тотального кариеса до интактного
дентина (как при гибели пульпы вследствие заболевания
пародонта).
Рис. 6-23. Перфорация при формировании ложа для опорного
штифта: А — на выполненном ранее снимке виден здоровый вер-
хний клык. В — через 14 месяцев после утраты первого премоляра
был сделан мост с использованием клыка в качестве опоры. С —
негерметичность и кариес под вкладкой со штифтом вызвали по-
ражение пульпы. Проведено эндодонтическое лечение. Во время
препарирования пространства опорного штифта произошла пер-
форация. В месте перфорации выполнено эндодонтическое лече-
ние. D — конфигурация канала похожа на естественную. Е —
установлен новый штифт и сделан несъемный мост
148
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 6-24. Гемисекция как альтернатива при разрушении зуба во время препарирования доступа: А — обли-
терация в результате глубокого кариеса и применения гидроксида кальция может вызвать серьезные пробле-
мы в создании доступа. В — I, инструмент сломался в мезиальном канале; 2. второй мезиальный канал выгля-
дит полностью облитерированным; и 3, третий канал в дистальном корне проходим. С — поиск каналов и
отломков инструментов могут привести к разрушению тканей зуба. D — при подготовке к гемисекции (С)
произведена обтурация одного корня и полость доступа закрыта амальгамой. До окончательного восстанов-
ления можно ввести внутрикорневой штифт
Рис. 6-25. Сохранение искусственной коронки пу-
тем внутренней реставрации: А — рентгенологи-
ческие признаки кариеса в области края коронки
представляют эндодонтическую проблему. В боль-
шинстве случаев коронку нужно удалять. Однако,
пока кариес остается доступным для обработки и
коронка подлежит восстановлению, ее можно со-
хранить. В— исследование края коронки зондом
и определение распространенности и глубины ка-
риеса позволяет врачу установить, можно ли со-
хранить коронку. С — кариозное поражение не-
большого размера. D — для удаления керамики ис-
пользуют алмазные инструменты. Е - для трепа-
нации металла и дентина над пульпарной камерой,
применяют фиссурный бор с режущей вершиной.
F — шаровидными борами расширяют доступ и
удаляют кариозный дентин. G — устанавливают
матрицу и в полость укладывают амальгаму. Н —
особое внимание нужно уделять удалению кари-
озных тканей и контролю влажности. Ватные ша-
рики, помещенные в устья, предотвратят попада-
ние остатков амальгамы в каналы. I — после изо-
ляции выполняют эндодонтическое лечение и ус-
танавливают внутрикорневые штифты, на кото-
рых моделируют культю зуба
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
149
ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ
За помощь при подготовке иллюстраций к этой главе я
хочу выразить свою глубокую признательность перечислен-
ным ниже выдающимся эндодонтистам: Quintilano de Deus,
Nguyen T. Nguyen, Herbert Schilder, Noach Chivian, Donald
Arens, David Moore, Fulton Yee, Ronald Borer. Gerald Dietz
и Jean-Marie Laurichesse.
ЛИТЕРАТУРА
1. Benjamin K.A, and Dowson J.: Incidence of two-root canals in human
mandibular incisor teeth. Oral Surg. 38:122 1974
2. Brand R.W. and Isselhard D.E.: Anatomy of orofacial structures,
ed. 3, St Louis, 1986 C.V. Mosby Co.
3. Carns E.J., and Skidmore A.E.: Configurations and deviations of
root canals of maxillary first premolars. Oral Surg. 36:880, 1973.
4. de Deus Q.D.: Endodontia, ed. 4, Rio de Janeiro. 1986, Medsieditora
Medica e Cientifica, Ltda
5. Gher M E., and Vemino A.R.: Root anatomy: a local factor in inflammatory
periodontal disease. Int. J. Period. Restor. Dent. 1:53, 1981.
6. Green D.: Double canals in single roots. Oral Surg. 35:689, 1973.
7. Grossman L.I Endodontic practice, ed 10, Philadelphia, 1981, Lea
& Febiger.
8. Hess W., and Zurcher E.: The anatomy of the root canals of the teeth of
the permanent and deciduous dentitions. New York. 1925. William Wood
& Co.
9 Koenigs J.F., Brilliant J D.. and Foreman D W , Jr.: Preliminary
scanning electron microscope investigation of accessory foramina
in the furcation areas of human molar teeth. Oral Surg. 38:773.
1974.
10. Pineda F.: Roentgenographic investigations of the mesiobuccal root
of the maxillary first molar. Oral Surg. 36:253, 1973.
11. Skidmore A.E., and Bjorndal A.M.: Root canal morphology of the
human mandibular first molar. Oral Surg. 32:778, 1971.
12. Slowey R.R.: Radiographic aids in the detection of extra roots canals.
Oral Surg. 37:762, 1974
13 Vertucci F.J.: Root canal morphology of mandibular premolars. J.
Am. Dent. Assoc. 97 27, 1978.
14 Vertucci F., Seelig A and Gillis R.: Root canal morphology of the
human maxillary second premolar. Oral Surg. 38 456, 1974.
15. Weine F.S., et aL: Canal configuration in the mesiobuccal root of the
maxillary first molar and its endodontic significance, Oral Surg.
28:419, 1969.
16. Zeisz R.C.. and Nuckolls J.: Dental anatomy, St. Louis, 1949, The
C.V. Mosby Co.
17. Ztllich R., and Dowson J : Root canal morphology of mandibular
first and second premolars. Oral Surg. 36:738 1973
Вопросы для самоконтроля
1. Морфология зубов и препарирование полости доступа:
а. Являются независимыми факторами при лечении корне-
вых каналов:
Ь. Одинаковы на разных зубах.
с. Строго взаимосвязаны с лечением корневых каналов.
d. Стандартны для похожих зубов
2. Полость доступа должна препарироваться.
а. Глубоко в дентине.
Ь. Поверхностно в эмали.
с. С помощью бора Ns 4 или № 6.
d. В устьях каналов.
3. Устья каналов лучше всего определять с помощью:
а. Пародонтального зонда.
Ь. Эндодонтического экскаватора.
с. Вращающегося шаровидного бора
d. Эндодонтического зонда.
4. Наиболее частой клинической ошибкой при вскрытии пуль-
парной камеры нижнего резца является:
а. Язычная перфорация.
Ь. Щечная перфорация.
с. Перелом резца.
d. Латеральная перфорация.
5. При препарировании полость доступа окклюзионную (языч
ную) расширяют, чтобы:
а. Она охватывала все окклюзионные углубления и фис-
суры.
Ь. Создать свободный доступ к устьям каналов.
с. Включить бугры для предотвращения возможных пере-
ломов.
d. Обеспечить визуальный обзор устьев каналов.
6. Второй снимок под мезиальным углом 30° поможет выя-
вить или идентифицировать:
а. Возможные дополнительные корни.
Ь. Вертикальные переломы корня.
с. Точную длину зуба.
d. Локализацию апикального отверстия.
7. Врач может распознать изгибы, обструкции, разделения
корней и дополнительные устья каналов, используя:
а. Освещение коронки зуба волоконной оптикой.
Ь. Эндодонтический зонд в устьях каналов.
с. Знания анатомии корневых каналов.
d Тактильные ощущения при работе ручными инструмен-
тами.
8 Форма полости доступа на центральном и латеральном верхних
резцах наиболее часто
а. Похожа из-за схожести их коронок и корней
Ь. Треугольная, и расположена в резцовом направлении по
отношению к эмалевому бугру пришеечной трети на неб-
ной поверхности зуба.
с. Треугольная и овальная, соответственно.
d. Выполняется одним фиссурным бором.
9. С эндодонтической точки зрения первый и второй пре-
моляры:
а Похожи по форме коронок и корней.
b В основном отличаются формой корней.
с. Нуждаются в консервативном восстановлении после лече-
ния корневых каналов.
d. Имеют латеральные, расходящиеся устья каналов.
10. Мезиально-щечный корень первого верхнего моляра мо-
жет:
а Иметь два больших устья каналов одинакового размера,
b В большинстве случаев иметь два канала.
с. Иметь второе устье расположенное по направлению к ус-
тью дистально-щечного канала.
d. Иметь второе устье канала, расположенное по направле-
нию к небному каналу.
11. Отличительной морфологической чертой второго верхнего
моляра является:
а. Расходящиеся щечные корни.
b Непараллельные корневые каналы.
с Три корня, расположенные близко друг к другу
d. Прямоугольная форма дна полости зуба.
12 Наибольший изгиб среди корневых каналов первого моляра
нижней челюсти имеет.
а. Мезиально-щечный канал.
Ь. Мезиально-язычный канал.
с. Дистально-щечный канал.
d. Дистально-язычный канал.
150 ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
13. Недостаточное раскрытие полости доступа: а. Позволяет полноценно очистить полость. Ь. Мешает инструментальной обработке каналов. с. Снижает вероятность изменения цвета коронки. d. Помогает при обтурации системы канала. 14. Доступ через литую коронку лучше всего выполнять: а. Низкоскоростным фиссурным бором с режущим дей- ствием. Ь. Высокоскоростным бором перпендикулярно к окклюзи- онной поверхности. с. При сухом рабочем поле для сохранения видимости. d. При наличии охлаждения для уменьшения тепла, образу- ющегося в результате трения.
ГЛАВА 7
ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ
СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
JAMES L. GUTMANN
THOM DUMSHA
В течение многих лет стоматологи, говоря об успешном
или неудачном лечении корневых каналов, опирались на
представление о том, что для окончательного излечения и
сохранения зуба необходима полная трехмерная обтурация
системы корневого канала. Такой подход был прочно свя-
зан с мнением о том, что нарушение краевого прилегания
корневого пломбировочного материала к стенке препари-
рованного корневого канала с накоплением тканевой жид-
кости и бактерий в образовавшемся пространстве является
источником раздражения и хронического воспаления, и в
конечном счете служит причиной неэффективного лечения,
приводящего к неудачам. В настоящее время в представле-
нии многих практикующих врачей эта теория также являет-
ся основной и считается главным принципом при лечении
корневых каналов. Ее подтверждают исследования степе-
ни герметизма пломбирования апикальной части канала
[17] и изучение отдаленных результатов [36]. Хотя трехмер-
ная обтурация корневого канала является требованием для
всех клинических ситуаций, добиться ее выполнения не все-
гда просто [6, 9, 69]. Кроме того, исследования показали,
что при стерильности канала нарушение краевого прилега-
ния не обязательно приводит к длительному воспалению и
раздражению [61, 80, 81]. Поэтому логично было бы скон-
центрировать внимание на других возможных причинах не-
удачного лечения.
Если источник хронического воспаления вне системы
корневого канала не найден (например, депонирование жид-
костей или гематогенное бактериальное обсеменение — ана-
хорез), то этиологические факторы нужно искать в самом
канале или в полости рта. Проникновение возбудителей в
околокорневые ткани через другие пути поступления инфек-
ции в любом случае приведет к неблагоприятным послед-
ствиям. Поэтому, хотя пломбирование системы корневого
канала играет важную роль, все же тщательная очистка
от микроорганизмов является гчавным условием успешно-
го лечения.
Правильной очистки системы корневого канала можно
достичь только путем тщательного удаления возбудителей
из всех ее отделов, включая боковые ответвления, слепые
ходы, анастомозы и т. д. Для эффективного выполнения этой
задачи необходимо не только очистить, но и правильно сфор-
мировать канал, чтобы ликвидировать все неровности, ко-
торые могут содержать остатки органических тканей и мик-
роорганизмы [67]. Такое формирование не только санирует
систему канала, оно также готовит ее для более гомогенной
трехмерной обтурации и изоляции от проникновения инфек-
ции из полости рта, блокируя в труднодоступных отделах
канала остаточное количество раздражителей, которые не-
возможно удалить существующими методами очистки, и пре-
пятствуя выходу тканевой жидкости и микроорганизмов че-
рез апикальное отверстие.
Эта концепция лечения корневых каналов не является
новой. В течение многих лет в эндодонтии считалось аксио-
мой, что более важно то, что удаляют из канала, а не то, что
вводят в него для обтурации. Однако в течение многих лет
основное внимание уделяли пломбированию апикальной
части канала. Дело доходило даже до отрицания возможно-
сти существования других путей сообщения пульпы с окру-
жающими тканями, таких как дополнительные каналы, ла-
теральные каналы и дентинные канальцы. С появлением
усовершенствованных методик препарирования канала и
признанием важности его хемо-механической обработки,
очистка и формирование достигли высочайшего уровня,
обеспечивая полную дезинфекцию и последующее трехмер-
ное пломбирование всех ответвлений канала (рис. 7-1).
Цель этой главы — рассказать о принципах и техничес-
ких приемах очистки и формирования системы корневого
канала, которые позволяют достичь ее полной обтура-
ции [67]. Следует понимать, что как и в других разделах
стоматологии, если протез не может быть лучше слепка, а
вкладка лучше препарированной полости, то и в данном
случае, обтурация канала не бывает лучше, чем очистка и
формирование всей его системы.
Сначала речь пойдет о различных этапах данной фазы
лечения, касаясь всего, что необходимо для достижения
цели. Затем каждый этап будет поставлен на свое логичес-
152
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 7-1. А — потенциальные пульпарные ходы, которые для
успешного лечения нужно очистить и запломбировать. В, С, D
и Е — правильно выполненные очистка и формирование облег-
чают пломбирование разнообразных вариантов конфигурации
пространства канала. F — недостаточно эффективная очистка
основного канала и большого латерального канала. Обратите
внимание на боковую кисту в области средней части корня ниж-
него премоляра. (Снимки В и С любезно предоставлены докто-
ром David Р. Rossiter, Northampton, Mass.)
кое место в процессе тщательной очистки и формирования
системы корневого канала.
Препарирование корневого канала можно разделить на
три этапа. Они взаимосвязаны, дополняют друг друга и со-
стоят из манипуляций, направленных на: 1) первичную очи-
стку канала от измененных тканей или инородных веществ,
2) удаление дентинных опилок и начальное формирование
канала и 3) формирование устьевой и средней третей ка-
нала для облегчения окончательной очистки и трехмерной об-
турации. Для ясности каждая фаза будет рассматриваться от-
дельно, но все они тесно взаимосвязаны и для их выполнения и
успешного исхода лечения нужен целенаправленный и компе-
тентный подход.
ПЕРВИЧНАЯ ОЧИСТКА
Очистка канала подразумевает удаление остатков жи-
вых и некротизированных тканей, а также продуктов тка-
невого распада и микроорганизмов, если таковые имеются.
Изначально это достигается путем экстирпации жизнеспо-
собной пульпы или очистки системы канала (при некрозе
пульпы) с помощью экскаваторов, боров, пульпоэкстрак-
торов и файлов наряду с обильным промыванием вещества-
ми, предназначенными для растворения остатков органи-
ческих тканей, уничтожения микроорганизмов и служащи-
ми в качестве смазки.
Тщательная очистка корневого канала от грубого заг-
рязнения является первым шагом в дезинфекции системы
канала, или тем, что раньше называлось “стерилизацией”.
Однако при очистке и формировании канала какая-либо
одна процедура не может считаться основной или единствен-
но необходимой для достижения дезинфекции. Раньше осо-
бое внимание уделяли использованию медикаментов для
обработки корневых каналов, и даже применяли эти препа-
раты для нейтрализации органических остатков в системе
канала. Однако современное лечение корневых каналов в
большей степени ориентировано на тщательную хемо-меха-
ническую обработку, а не на использование едких внутри-
канальных препаратов. Достижение этой цели основывает-
ся на правильном использовании как внутриканальной ир-
ригации, так и ручной очистки, которые вместе обеспечива-
ют тщательную санацию системы канала [64].
Ирригация корневых каналов
Несмотря на то, что очистку канала выполняют внутри-
канальными инструментами, одной лишь механической об-
работки недостаточно для удаления остатков тканей из си-
стемы канала. Наряду с механической очисткой системы
канала выполняют ее тщательное промывание эффектив-
ными ирригационными растворами (хемо-механическая об-
работка).
В литературе представлены результаты исследований,
в которых превозносится комплексная эффективность мно-
гих ирригационных растворов — гипохлорита натрия, пе-
рекиси водорода, комплексонов и т. д. [36, 44]. Однако, в
целом признано, что наиболее важным орошающим раство-
ром, используемым в эндодонтии, является гипохлорит на-
трия (NaOCl) [67]. Концентрация применяемого раствора
колеблется от 0,5 до 5,25% [82, 84], но обычно она состав-
ляет 2.5% [63]. Гипохлорит натрия обладает свойством хо-
ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
153
рошо растворять живые, некротизированные и фиксирован-
ные ткани [32, 63, 76, 84]. Он обладает выраженным бакте-
рицидным действием, является прекрасной смазкой и отбе-
ливающим средством, длительно сохраняется и экономи-
чески эффективен. Кроме того, его действие в системе кор-
невого канала значительно усиливается при обильном оро-
шении во время очистки и формирования канала. При мно-
гократном промывании канала гипохлорит натрия прони-
кает в труднодоступные отделы системы канала, что спо-
собствует полноценному удалению всех неминерализован-
ных тканей.
Длительное время в качестве ирриганта для каналов ре-
комендовали 3% раствор перекиси водорода (Н О,), так как
этот препарат обладает дезинфицирующими свойствами и
дает вспенивание [30] Такое вспенивающее действие было
особенно показано для нижних зубов, где, как считалось,
пузырьки перекиси, преодолевая силу тяжести, поднимают
остатки органических тканей из системы канала [67]. Од-
нако перекись водорода не растворяет ткани и неэффектив-
на как смазка.
Чтобы вызвать выделение кислорода, увеличивая та-
ким образом вспенивание и образование пузырьков, необ-
ходимых для удаления остатков органических веществ, ре-
комендовалось комбинировать гипохлорит натрия с 3% пе-
рекисью водорода в канале [72]. Однако это ингибирует их
индивидуальные антибактериальные свойства [33].
При использовании любого из этих двух ирригантов
следует помнить, что их применение должно быть ограни-
чено пространством канала. Попадание этих растворов
за пределы канала, особенно под давлением, приведет к
сильному токсическому воздействию, повреждению тканей,
а также возникновению острой боли и отека [340]. Эти опа-
сения побуждают врачей либо отказываться от использо-
вания данных ирригантов, заменяя их водой или физра-
створом, либо значительно снижать концентрацию ис-
пользуемых растворов. Однако снижение концентрации
часто приводит к существенному ухудшению эффективно-
сти ирриганта [347]. Поэтому, несмотря на то, что 3% ра-
створ перекиси водорода, а также 2,5-5,25% раствор ги-
похлорита натрия рекомендованы к использованию, их
следует применять осторожно и в клинически безопасных
пределах.
Оба раствора вводят в систему канала из ирригацион-
ных шприцов. Манипуляции нужно проводить осторожно,
вводя иглу в просвет канала так, чтобы это не вызвало вы-
ход ирригантов под давлением, особенно за пределы кана-
ла, как упоминалось выше (рис. 7-2). Для этого имеются
различные специальные шприцы.
Кроме растворения тканей, бактерицидного действия и
смазывания, достигаемых при использовании гипохлорита
натрия, ирригация данным препаратом помогает удерживать
дентинные опилки в растворе, который эффективно удаляет
неорганические остатки во время очистки и формирования и
предотвращает конденсацию дентинных опилок в виде “проб-
ки” в области верхушки (рис. 7-3). Это особенно важно:
1) для удаления инфицированного дентина и 2) сохранения
проходимости канала от устья до апикального отверстия.
Значение этого станет достаточно очевидным, когда будут
обсуждаться прохождение и формирование канала.
Неверно
Верно
Рис. 7-2. Иглу орошающего шприца свободно вводят в устье
канала. Не пытайтесь установить иглу близко к верхушке или
вводить ее в канал с усилием
Рис. 7-3. Дентинные опилки и остатки тканей, скопившиеся в
апикальной части канала
Еще одной группой химических веществ, рекомендован-
ных для применения при очистке и формировании, являются
комплексоны (хелаты), в первую очередь этилендиаминтет-
рауксусная кислота (ЭДТА), имеющая коммерческое назва-
ние RC-Prep* (рис. 7-4). Этот препарат, состоящий из 15%
ЭДТА и 10% перекиси мочевины на органической водора-
створимой основе, в присутствии гипохлорита натрия дей-
ствует как окислитель и как смазка для канала. Он эффек-
тивно размягчает минерализованный дентин, что облегчает
прохождение, очистку и формирование стенок канала, осо-
бенно корневого дентина.
Если при очистке и формировании раствор ЭДТА** ис-
пользовать в сочетании с раствором гипохлорита натрия,
то при этом эффективно удаляется аморфный слой из дентин-
ных опилок, образовавшийся на стенках канала в резуль-
тате трения при инструментальной обработке канала [25].
Удаление этого аморфного слоя приводит к эффективной
* Premier Dental Products Со., Norristown, Ра.
** Roth Drug Co., Chicago, III.
154
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 7-4. Обычно используемый комплексон RC-Prep (Любез-
но предоставлен фирмой Premier Dental Products Со..
Norristown. Ра.)
Рис. 7-5. Правильное использование пульпоэкстрактора Инст-
румент нельзя вводить в апикальную треть канала
Рис. 7-6. Правильно захвачена и удалена вся пульпа
очистке стенок и создает условия для лучшего прилегания не
только пломбировочных материалов, но и штифтов [53, 24].
Ввиду своей химической природы и механизма дей-
ствия, комплексоны [23], оказывается, имеют самоограни-
чивающееся действие и поэтому во время очистки должны
использоваться периодически. Хотя комплексоны и эффек-
тивны для очистки канала в течение определенного пери-
ода времени, их использование не может заменить примене-
ния гипохлорита натрия в процессе очистки и формирования.
Несмотря на то. что изучалось много эксперименталь-
ных ирригантов [36], клинических данных относительно их
токсичности, биологической совместимости и лечебного эф-
фекта недостаточно Однако решающими факторами для
всех используемых ирригантов являются диаметр канала,
поверхностное натяжение или вязкость раствора, располо-
жение орошающей иглы и объем орошения в ходе эндодон-
тической обработки (рис. 7-2). Удержание раствора в пре-
делах канала также имеет крайне важное значение. Нако-
нец, необходимо помнить, что ни один корневой канал
нельзя очистить или сформировать без использования кли-
нически приемлемого ирригационного раствора.
Удаление жизнеспособной ткани:
экстирпация пульпы
Слово “экстирпация” происходит от латинского слова
ex(s)tirpare, что означает “вырывать с корнем”. Экстирпа-
ция пульпы или пульпэктомия — это удаление всей нормаль-
ной или патологически измененной ткани пульпы на началь-
ных стадиях пульпита или дегенерации. Эффективное и ра-
циональное удаление ткани пульпы лучше всего выполня-
ется в широких прямых каналах с помощью пульпоэкст-
рактора Для удаления пульпы в более узких и изогну-
тых каналах требуется тщательная очистка с помощью К-
файлов.
Эффективное использование пульпоэкстракторов для
удаления ткани пульпы зависит от следующих факторов:
1) доступ должен быть достаточно широким, чтобы через
него можно было ввести пульпоэкстрактор и удалить пуль-
пу; 2) пульпоэкстрактор должен иметь достаточную тол-
щину, чтобы захватывать пульпу, не касаясь стенок кана-
ла. Тонкие инструменты легко входят в пульпу, не обеспе-
чивая достаточного захвата ее ткани, в результате чего она
разрывается с образованием нескольких фрагментов, ко-
торые при неполном удалении могут вызвать боль после
лечения; 3) пульпоэкстрактор не должен быть настолько
широким, чтобы контактировать со стенками канала. Это
может привести к перелому инструмента.
Имеются некоторые дополнительные рекомендации по
использованию пульпоэкстракторов:
1. Работайте инструментом только в прямой части канала.
2. Не продвигайте инструмент глубже, чем на две трети
длины канала (рис. 7-5).
3. Не проталкивайте инструмент в канал с усилием.
4. Не используйте инструмент при наличии рентгеноло-
гически видимой выраженной облитерации канала.
Перед использованием пульпоэкстрактора следует про-
мыть пульпарную камеру и устья каналов раствором ги-
похлорита натрия. Введите выбранный пульпоэкстрактор
примерно на две трети длины канала и поверните на 180°.
ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
155
затем осторожно извлеките его. Если диаметр эндодонти-
ческого доступа и пульпоэкстрактор примерно соответ-
ствуют по размерам, то жизнеспособная пульпа будет зах-
вачена крючками инструмента и без разрывов отделится от
стенок канала целиком (рис. 7-6). Снова промойте канал
раствором гипохлорита натрия. Теперь нужно определить
точную длину канала, после чего выполнить очистку и фор-
мирование. При очень широком канале в него одновремен-
но можно ввести два пульпоэкстрактора— мезиодисталь-
но или буккально-лингвально. При вращении рукояток
двух пульпоэкстракторов пульпа захватывается между
ними и легко удаляется (рис. 7-7).
При использовании пульпоэкстрактора слово «осто-
рожность» является ключевым. Несмотря на то, что инст-
румент легко погружается в корневой канал благодаря гиб-
кости крючков, которые легко сдавливаются стенками ка-
нала, извлечение пульпоэкстрактора может быть затрудне-
но из-за распрямления крючков и заклинивания в участках
сужения просвета канала. Это может привести к перелому
инструмента и полной потере проходимости канала.
Альтернативный метод удаления пульпы заключается в
достаточно широком использовании нового, острого фай-
ла Хедстрема для погружения в канал вдоль тяжа пульпы.
Пульпу с усилием прижимают к дентинной стенке, затем файл
извлекают, при этом пульпа выводится из канала на режущих
гранях файла, обращенных в сторону устья канала.
Удаление нежизнеспособных тканей: очистка канала
Под очисткой подразумевают “хирургическое удаление
некротизированных и нежизнеспособных тканей и всего
инородного материала из раны” [2а]. Конечно, это слово
наиболее четко определяет то, что нужно выполнить, если
канал заполнен некротизированными тканями, бактерия-
ми, их токсинами и продуктами распада тканей. Однако
некротический материал не так легко удаляется из канала,
как живая пульпа, особенно когда выраженная дегенера-
ция пульпы не позволяет эффективно использовать пульпо-
экстрактор для удаления ее ткани целиком. В таких случа-
ях пульпоэкстрактор может быть полезен только для удале-
ния отдельных крупных фрагментов некротизированной
пульпы или остатков пищи, заполнивших просвет корнево-
го канала, сообщающийся с полостью рта. Удаление из ка-
нала некротизированных и инфицированных тканей зави-
сит в первую очередь от эффективности вымывания и ра-
створения остатков тканей в ходе ирригации, а также от
последующих очистки и формирования. Для эффективного
удаления из канала содержимого, способного оказывать
раздражающее действие, в процессе механической очистки
и формирования, настоятельно рекомендуется часто и
обильно промывать канал раствором гипохлорита натрия.
ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ
Специфические требования
В широком смысле, при очистке и формировании кана-
ла имеются две основные группы требований: биологичес-
кие и механические. С биологической точки зрения, целью
обработки канала является удаление всех остатков ткани
пульпы, микроорганизмов и их субстратов вместе с инфи-
цированными предентином и дентином. С механической точ-
Рис. 7-7. Вся пульпа целиком захвачена между двумя пульпоэк-
стракторами
ки зрения, трехмерное формирование канала является обя-
зательным условием для обеспечения его биологической
очистки. Достижение этих важных целей возможно при на-
личии достаточно широкого доступа для прямого, беспре-
пятственного прохождения канала от устья к апикальному
отверстию (см. главу 6).
Биологические требования
С биологической точки зрения, соблюдение определен-
ных требований должно быть главной задачей для каждого
врача. В этом случае вероятность достижения хороших ре-
зультатов будет больше, кроме того пациенты будут испы-
тывать меньший дискомфорт во время и после лечения. Био-
логическими требованиями являются следующие:
1. Проводить все инструментальные манипуляции в
пределах корневого канала. При определении рабочей дли-
ны следует обращать внимание на все детали. Это позво-
лит точно установить рабочие параметры канала. В после-
дующем, продвигая файлы по каналу, нужно соблюдать ос-
торожность, особенно в области физиологического апи-
кального сужения. Неосторожное выведение тонкого инст-
румента за апикальное отверстие при определении рабочей
длины или однократное продвижение инструмента в конце-
вой 1 мм канала для проверки проходимости канала не яв-
ляется серьезным раздражителем для периапикальных
тканей. Однако многократные инструментальные мани-
пуляции за пределами апикального сужения недопусти-
мы. Они вызывают периапикальное воспаление и часто
разрушают нормальное физиологическое апикальное суже-
ние корня. Перфорации дна полости носа, верхнечелюст-
ной пазухи или нижнечелюстного канала вследствие чрез-
мерного продвижения инструментов, хотя и редко, но встре-
чаются, вызывая сильные боли после лечения, замедление
восстановления и, в конечном счете, неудачный исход ле-
чения. Преднамеренное выдвижение тонких инструментов
за апикальное сужение допустимо только для дренирова-
ния периапикальных тканей при таких состояниях (см. гла-
ву 2), как острый апикальный абсцесс или феникс-абсцесс
(рис. 7-8).
156
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 7-8. А — дренирование гноя, вызванное введением инстру-
мента. В — виден выход инструмента за апикальное сужение
Рис. 7-9. Избегайте выталкивания инфицированных фрагмен-
тов органических тканей за апикальное сужение
Рис. 7-10. Окончательная форма корневого канала: А — апи-
кальный упор. В — слегка расходящиеся стенки в апикальной
трети. С — канал воронкообразной или пламевидной формы,
повторяющий форму корня
2. Избегать проталкивания инфицированных тканей за
апикальное сужение (рис. 7-9). Во многих случаях возник-
новение боли и отека после лечения является следствием
выведения некротизированных тканей, микроорганизмов и
их токсинов в периапикальные ткани в результате непра-
вильной методики очистки канала. Подобное инфицирова-
ние периапикальных тканей вызывает быстрый иммунный
ответ [79] (см. главу 12). Вначале следует осторожно уда-
лить тканевой распад с помощью обильных, многократных
ирригаций и активной механической очистки. Часто эту
процедуру выполняют до установления точной рабочей дли-
ны канала.
3. Удалить все потенциальные раздражители из сис-
темы корневых каналов. Это позволит избежать рецидиви-
рующего периапикального воспаления и создаст условия
для быстрого, беспрепятственного излечения. В связи с на-
личием многочисленных слепых каналов необходимо про-
водить обильное орошение 2,5-5,25% раствором гипохло-
рита натрия.
4. Определить точную рабочую длину и полностью очи-
стить и сформировать систему канала во время первого
посещения. Микробные и химические факторы, которые мо-
гут провоцировать периапикальное воспаление, нужно ус-
транить. В случаях, когда в зубе имелась живая пульпа и
после определения рабочей длины канал не был достаточ-
но хорошо очищен, обострение часто возникает как резуль-
тат наличия в канале остатков и фрагментов жизнеспособ-
ной ткани. Врач не должен приступать к обработке апи-
кальной трети корневого канала до тех пор, пока не будет
точно установлена длина канала и проведена тщательная
очистка устьевой части. Эта концепция особенно актуаль-
на при наличии некротизированной пульпы. Оставшиеся в
канале микроорганизмы, фрагменты мягких тканей или ток-
сины предрасполагают к развитию осложнений после лече-
ния, особенно в зубах с некротизированной пульпой. Быст-
рое устранение провоцирующих периапикальное воспале-
ние этиологических факторов создает условия для оконча-
тельного излечения.
5. В достаточной степени расширить устьевую часть
канала для обильного промывания и очистки. Исследова-
ния показали, что при правильном формировании каналов
с достаточно большим диаметром и дивергенцией стенок в
них остается меньше остатков тканей, что позволяет оро-
шающим растворам проникать глубже в канал [12, 44, 85].
Механические требования
С механической точки зрения имеется пять требований,
которые необходимо выполнить в ходе очистки и формиро-
вания корневого канала.
I. Создать апикальный упор в области дентинно-цемен-
тного соединения. Создание апикального упора придает про-
свету канала необходимую форму, обеспечивая препятствие
при конденсации пломбировочного материала (рис. 7-10, А).
Препятствие предупреждает апикальное продвижение ин-
струментов в периодонт и контролирует апикальное продви-
жение гуттаперчи и корневого цемента в ходе обтурации.
2. Придать каналу конусовидную форму с наименьшим
диаметром просвета в области апикального упора. Что-
бы обеспечить плотное прилегание гуттаперчи и корневого
ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
157
цемента, апикальная треть канала должна иметь конусооб-
разную или цилиндрическую конфигурацию (рис. 7-10, В).
Это обеспечивает герметизацию апекса при пломбирова-
нии. Пространственная конфигурация канала, особенно в
апикальной трети, должна представлять собой сужаю-
щуюся ретенционную полость, которая способствует кон-
денсации.
3. Придать воронкообразную форму с плавным суже-
нием всей системе корневого канала. Тщательная очистка и
формирование канала основываются на придании ему ко-
нусо- или воронкообразной формы в процессе препаровки.
Это снижает инфицированность канала благодаря созданию
достаточного доступа при инструментальной обработке и
ирригации. Кроме того, эта задача решает вопрос об инди-
видуальном подходе, каждая система корневого канала рас-
сматривается как уникальная трехмерная структура. Пос-
ле окончания формирования система корневого канала дол-
жна точно повторять первоначальную конфигурацию кана-
ла по форме, сужению и изгибам, но иметь больший диаметр
(рис. 7-10, С). Если врач не принимает в расчет простран-
ственные соотношения канала с формой всего корня, осо-
бенно с его наружными изгибами, сужениями и кривизной, то
Рис. 7-11. “Просверливание насквозь” апикаль-
ной трети канала, при котором не выполне-
ны очистка и формирование части системы
корневого канала
верстия. Соблюдение этого принципа пре-
дотвращает повреждение периапикальных
тканей. Это становится очевидным при
смещении отверстия во время грубых ма-
нипуляций в области верхушки.
Смещение апикального отверстия бы-
вает наружным или внутренним.
Наружное смещение бывает двух
видов и может про-
исходить при выполнении инструментальных манипуля-
ций за пределами апикального сужения (рис. 7-12, А). В
первом случае происходит отрыв апикального кончика ка-
нала с образованием каплевидного, эллиптического или зуб-
чатого контура отверстия [88]. Более грубое наружное сме-
щение приводит к прямой перфорации корня (рис. 7-12, С).
очень часто каналы оказываются “просверленными на-
сквозь” (рис. 7-11). Систему корневых каналов нужно фор-
мировать на основе их исходной анатомии и при соблюде-
нии всех требований. Эта концепция перекликается с кон-
цепцией «профилактического расширения» и заключается в
том, что тщательное удаление раздражителей способствует
хорошей обтурации канала.
4. Выполнять очистку и формирование в пределах кана-
ia, сохраняя таким образом целостность апикального от-
Перфорация
Пятый инструмент
Четвертый инструмент
Третий инструмент
Второй инструмент
Первый инструмент
Рис. 7-12. А — в результате применения инструмен-
тов большого диаметра, оказывающих режущее
действие независимо от направления изгиба канала
и расположения апикального отверстия, образует-
ся каплевидное или зубчатое отверстие. В — пря-
мая перфорация. С — нижний моляр с прямой пер-
форацией. D — нижний моляр с правильно уста-
новленной рабочей длиной и проходимостью ка-
налов. Е - перфорация очевидна на мезиальных
каналах, имеющих чрезмерный изгиб
158
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 7-13. А — латеральный изгиб стенки канала с нарушением
пространственного положения и направления по отноше-
нию к апикальному отверстию; обычно это может вызвать
не перфорацию, а образование уступа, непроходимость или
потерю направления. В и С — явное внутреннее смещение на
нижнечелюстном и верхнечелюстном (мезиально-буккаль-
ный корень) молярах
Рис. 7-14. Предварительное сгибание всех внутриканальных ин-
струментов: А — естественный изгиб канала В —- сгибание ин-
струмента перед введением в канал. С — изогнутый инструмент
в канале
Внутреннее смещение может также произойти при ис-
пользовании чрезмерно больших инструментов в апикаль-
ной трети изогнутого канала (рис. 7-13). Даже если перфо-
рация не происходит, апикальная часть системы канала ут-
рачивает созданное в ходе препаровки сужение, а кроме
того нарушается пространственное отношение препаровки
к апикальному отверстию
В целом, оба типа смещений апикального отверстия
можно предотвратить, манипулируя в пределах канала
предварительно изогнутыми инструментами, избегая чрез-
мерного расширения апикальной части канала, проводя
обильные промывания и предотвращая скопление дентин-
ных опилок путем частых ирригаций канала с проверкой
его проходимости (см. пункт 5 ниже).
5. После очистки и формирования удалить оставшиеся
в канале фрагменты мягких тканей и дентинные опилки,
которые могут закрывать просвет апикального отвер-
стия. Тщательная очистка канала не только обеспечит уда-
ление раздражителей, но также предотвратит возможные
проблемы, с которыми сталкиваются при выполнении опи-
санных выше механических и биологических требований.
Это особенно касается проталкивания остатков органичес-
ких тканей за апикальное сужение или их скопления в апи-
кальной части канала. Если апикальная треть не будет ос-
таваться проходимой, то даже при частом промывании воз-
никает опасность закупорки апикального отверстия “проб-
кой” из дентинных опилок (рис. 7-3 и 7-9). Удаление этих
остатков выполняют файлом № 10 или 15 в сочетании с
обильной и частой ирригацией. Эта процедура называется
рекапитуляцией. Она необходима при всех манипуляциях
очистки и формирования. Игнорирование данной процеду-
ры ведет’ к образованию внутриканальных уступов, потере
рабочей длины канала и образованию ложных каналов из-
за внутриканальных отклонений инструмента (внутреннее
смещение), латеральных или апикальных перфораций (на-
ружное смещение).
Подготовительные манипуляции
После удаления основной массы тканевых остатков
из системы канала следует определить ее границы для
проведения более тщательной очистки и начального фор-
мирования. Установление границ системы канала под-
разумевает определение положения апекса, которым ог-
раничиваются процедуры по очистке канала, а также
анатомии канала и ее особенностей.
Раньше для определения изгибов канала, его проходи-
мости, расположения дентинно-цементного соединения и
апикального отверстия использовали корневую иглу. В
настоящее время для первоначального прохождения кана-
ла используют тонкие К-файлы (№ 10 или 15, в зависимос-
ти от величины канала, его формы и степени сужения).
Можно предварительно изогнуть инструмент для прохож-
дения канала, чтобы облегчить их продвижение через пред-
полагаемые неровности системы канала, ориентируясь на
ее рентгеновское изображение (рис. 7-14).
Предварительное сгибание эндодонтических инструмен-
тов обычно выполняют, помещая кончик инструмента в сте-
рильный ватный валик или марлю и сгибая большим пальцем
(рис. 7-15). Можно также использовать щипцы, однако в
ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
159
этом случае существует опасность повреждения рабочей по-
верхности инструмента. В настоящее время промышленнос-
тью производятся различные приспособления для изгибания
эндодонтических инструментов. В любом случае нужно из-
бегать прямого контакта стерильных инструментов с несте-
рильными поверхностями и руками врача.
Использование предварительно изогнутых инструмен-
тов при прохождении каналов с неровностями и сужениями
просвета более безопасно (рис. 7-16). Вращая инструмент,
можно обойти препятствия и значительные искривления сте-
нок канала (рис. 7-17). Выполняя зондирование путем
продвижения и вращения тонких изогнутых инструмен-
тов, врач почти всегда может пройти весь канал. Извле-
кая зондирующий инструмент из канала, нужно запоми-
нать траекторию движения, а также отмечать визуаль-
ные ориентиры Обращая внимание на направление из-
гиба и любые другие изменения конфигурации инструмен-
та, можно обеспечить постоянное продвижение файлов к
апикальному отверстию.
Из-за высокой гибкости более тонких файлов и возмож-
ности их сгибания или скручивания при первичном исследо-
вании сильно изогнутых или облитерированных каналов
были разработаны зондирующие инструменты небольшо-
го диаметра с большей степенью жесткости (рис. 7-18).
Некоторые врачи, для того чтобы сначала определить
проходимость канала, изгибы и его анатомические особен-
ности, выполняю!' первичное прохождение канала до оп-
ределения истинной рабочей длины зуба. Рекомендуется
Рис. 7-15. Предварительное сгибание эндодонтического инстру-
мента с помощью стерильного ватного валика
Рис. 7-16. А — использования прямых инструментов в канале
нужно избегать. В — инструмент изогнут неправильно. Рабо-
чая часть инструмента ближе к верхушке прямая. С — правиль-
но изогнутый инструмент
Рис. 7-17. А — имеющиеся в каналах препятствия можно обой-
ти, В — слегка вращая предварительно изогнутый инструмент
и С — осторожно выбирая в канале путь наименьшего сопро-
тивления
Рис. 7-18. Новые зондирующие инструменты тонкие, но доста-
точно жесткие, для облегчения прохождения изогнутых или час-
тично кальцифицированных каналов. (Вверху, любезно предос-
тавлен фирмой Kerr Manufacturing Со., Romulus, Mich.; Внизу,
любезно предоставлен фирмой J.S. Dental Mfg., Inc., New York, N.Y.)
160
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 7-19. Файлы установлены на рабочую длину в нижнем
моляре. В мезиальных каналах находятся файлы № 15, а в дис-
тальном канале файл № 25 Снимок выполнен под углом 20°
мезиально
Рис. 7-20. Внизу. Ограничители следует устанавливать перпен
дикулярно оси инструмента. Вверху. Неправильная установка
ограничителя становится причиной неточных измерений
Дентинно-цементное
соединение
Дентинно-цементное
соединение
Рис. 7-21. Дентинно-цементное соединение наиболее часто рас-
полагается на 0,5-1,0 мм от анатомической верхушки корня
другой подход, при котором первичное инструменталь-
ное исследование направлено не только на проверку про-
ходимости канала, но и на определение рабочей длины под-
лежащего лечению зуба. Это обеспечивает точное измере-
ние длины канала еще до каких-либо инструментальных воз-
действий в его апикальной трети.
Определение рабочей длины
Возьмите файл, соответствующий просвету канала, ви-
димому на хорошем диагностическом рентгеновском сним-
ке. Для более мелких и изогнутых корней он чаще всего
будет иметь размер № 10-15 Однако для более широких
каналов используйте файлы больших размеров (рис. 7-19).
Для большинства каналов однокорневых зубов и широких
каналов моляров подойдут файлы № 20-25 или большие.
На инструменты под прямым углом к их оси устанавлива-
ют резиновые или силиконовые ограничители (рис. 7-20).
Длину зуба измеряют по диагностическому снимку и вычи-
тают 1 мм, а затем на стержневую часть инструмента на
этом расстоянии от кончика устанавливают резиновый ог-
раничитель. Например:
Длина зуба 22,0 мм
Вычесть 1,0 мм
Устанавливаемая длина инструмента 21,0 мм
Установка длины первого файла на 1 мм меньше изме-
ренной длины зуба обычно предотвращает выход инстру-
мента за апикальное сужение После определения положе-
ния файла можно легко выполнить коррекцию его рабочей
длины.
Затем инструмент изгибают в соответствии с рекомен-
дациями, данными выше. Если канал относительно прямой,
инструмент перед введением изгибают незначительно. Если
на снимке виден более изогнутый или облитерированный
канал, го изгиб инструмента должен быть большим и рас-
полагаться ближе к верхушке рабочей части (рис. 7-16). Со
временем у врача развивается тонкая тактильная чувстви-
тельность, когда при зондировании изогнутым инструмен-
том он аккуратно продвигает инструмент вдоль стенки ка-
нала по мере прохождения к апикальному отверстию. Пер-
вый файл никогда нельзя сразу продвигать к верхушке,
даже в самых простых случаях, иначе файл может заклини-
вать даже при наличии самых незначительных неровностей
канала. При первичном зондировании с самого начала не-
обходимо ориентироваться на тактильное ощущение.
Идеальной апикальной границей при проведении лю-
бых внутриканальных манипуляций является область наи-
меньшего просвета канала — апикальное сужение или ден-
тинно-цементное соединение (рис. 7-21). Однако вари-
абельность локализации данного анатомического образова-
ния [18, 42] требует формулировки такого стандарта, кото-
рый был бы применим к любой индивидуальной ситуации.
В целом принято считать, что расстояние 0,5-1,0 мм от рен-
тгенологической верхушки является местом (в пределах
дентина), ограничивающим любые манипуляции в кор-
невом канале [86]. Отступления [18] от данного правила
возможны, если канал открывается на боковой поверх-
ности корня, или каналы соединяются перед выходом из
корня, когда имеются множественные апикальные отвер-
стия, при облитерации каналов, либо когда корень изог-
нут щечно или небно в апикальной трети (рис. 7-22).
Технически методика, при которой манипуляции в кана-
ле осуществляют не доходя 0,5-1,0 мм до рентгенологичес-
кого апекса в пределах цельного дентина, обеспечивает со-
здание надежного апикального упора в ходе очистки и фор-
мирования. Кроме того, снижается вероятность выхода ин-
струментов за пределы апикальной части канала, а также
становится возможным контроль заполнения канала плом-
бировочным материалом.
С биологической точки зрения, ограничение внутрика-
нальных манипуляций в здоровом дентине защищает куль-
тю апикальной пульпы, в случае сохранения ее жизнеспо-
ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
161
собности, а также часто предотвращает возникновение дис-
комфорта после лечения, который является результатом
продвижения инструментов в периодонт. Некоторые авто-
ры рекомендуют выполнять внутриканальные процедуры
не доходя 0,5 мм [70] до рентгенологического апекса или
непосредственно в рентгенологическом апексе, особенно
при некрозе пульпы. Однако внутриканальные манипуля-
ции, достигающие рентгенологической верхушки, в боль-
шинстве случаев травмируют ткань периодонта. Подобная
обработка не имеет большого смысла, так как защитные
механизмы организма обеспечивают нормальную физио-
логическую очистку данной области Необходимо также
отметить, что во многих случаях при наличии рентгеноло-
гических признаков разрежения кости в периапикальной об-
ласти и резорбции верхушки корня подготовка верхуш-
ки должна заканчиваться не доходя еще дополнительно
0,5 мм до рентгенологической верхушки (всего 1,5 мм),
или, в некоторых случаях с обширной трехмерной резор-
бцией, на 2,0 мм и более до рентгенологической верхушки
(рис. 7-22, D).
После введения начального файла на предварительно
установленную глубину необходимо выполнить снимок в
соответствии с рекомендациями, данными выше (гла-
ва 4). Пленки проявляют и тщательно изучают при хоро-
шем освещении и увеличении. Если файл находится на
1,0 мм или меньше от своего идеального апикального по-
ложения, производят коррекцию и делают соответствую-
щую запись в карте, а затем начинают очистку и формиро-
вание. Однако, если файл находится более чем на 1,0 мм
от своего идеального или желаемого положения, выпол-
няют коррекцию исходной длины и делают новый снимок
для проверки апикального положения файла (рис. 7-23).
Подчеркиваем еще раз, что если нужна коррекция в преде-
лах 1,0 мм или меньше, ее выполняют без дополнительных
снимков. Мастерство и опыт при определении точной ра-
бочей длины и достижении ее начальным инструментом
позволяют уменьшить количество рентгенологических
исследований.
Кроме апикальной границы, необходимо также иметь в
качестве ориентира окклюзионную точку, от которой ве-
дется отсчет рабочей длины зуба. Во фронтальных зубах
такой точкой обычно является резцовый край, а в боковых —
бугор или маргинальный эмалевый валик (рис. 7-24). Нужно
быть внимательным и выбирать точку ориентира в преде-
лах здоровых тканей зуба (без пломб), чтобы ее можно было
воспроизвести. По мере приближения ограничителя инст-
румента к выбранному ориентиру все манипуляции очист-
ки и формирования канала выполняются более осторожно.
Этот ориентир наряду с рабочей длиной каждого канала
также нужно описать в истории болезни. Например:
Канал Точка отсчета Рабочая длина
МВ МВ бугор 21,0 мм
DB МВ бугор 20,0 мм
Р Небный бугор 23,5 мм
Рис. 7-22. А — слияние каналов в апикальной трети (мезиальная
проекция нижнего моляра). В - несколько отверстий в апи-
кальной трети. С выход дистально-буккального канала на
дистальную стенку дистально-буккального корня в коронко-
вом направлении от верхушки. D — резорбтивные дефекты, из-
меняющие положение апикального отверстия
Рис. 7-23. А—В канал удаленного зуба, использованного в каче-
стве модели, введен файл Рабочий файл более чем на 1 мм не
доходит до идеальной апикальной границы. В - новая рентге-
нограмма. Файл введен на идеальную рабочую длину
Во многих ситуациях чисто физически невозможно прой-
ти инструментом на идеальную глубину. Это может быть
вызвано выраженными неровностями канала, изгибами, на-
11 Заказ № 36
162
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 7-24. Ограничитель инструмента должен быть установ-
лен: А — на режущем крае фронтального зуба или В — на
вершине бугра бокового зуба
Рис. 7-25. Апекс-локатор Mark III. (Любезно предоставлен фир
мой Union Broach Со., New York, N.Y.)
личием инородных тел или облитерацией. Если пытаться с
силой пройти на дополнительную глубину, могут произой-
ти такие осложнения, как поломка инструмента, образо-
вание уступов или блокада канала. Часто разумнее при-
нять условия, продиктованные природой, и продвигать
инструменты в пределах возможного
Некоторые авторы для определения рабочей длины зуба
рекомендуют использовать математические формулы [36].
Из-за различных углов выполнения рентгеновских сним-
ков, изгибов корней в трехмерном пространстве и непосто-
янства клинической интерпретации использовать эти фор-
мулы не рекомендуется. Кроме того, не доказано, что их
использование дает лучший клинический результат или
уменьшение частоты осложнений после лечения.
Электронные приборы
для определения рабочей длины
До появления в эндодонтии электронных приборов для
определения длины корневого канала врач мог опираться
только на рентгенографию и свои тактильные ощущения.
При использовании рентгенографии всегда имеются харак-
терные недостатки.
1. Анатомия корневых каналов и их апикальных отвер-
стий очень вариабельна [27, 28, 42].
2. При изучении трехмерного объекта на двухмерной
плоскости снимка часто отмечаются наслоения и ис-
кажения изображения.
3. При интерпретации рентгенологических данных по-
тенциальной ошибкой является субъективность иссле-
дователя.
4. Выполнение рентгенографии и проявление качествен-
ных снимков могут занимать много времени.
5. Рентгеновское излучение представляет потенциальную
опасность для здоровья пациентов и персонала.
Электронные измерительные приборы можно рассмат-
ривать как перспективную альтернативу рентгенологичес-
ким исследованиям. Эти аппараты не являются новыми для
эндодонтии В 1942 году Suzuki описал корреляции вели-
чины электрического сопротивления между введенным в
корневой канал эндодонтическим инструментом и электро-
дом, прикладываемым к слизистой оболочке полости рта
[74]. Двадцать лет спустя Sunada сообщил о возможности
использования экспериментально установленного электри-
ческого сопротивления между слизистой оболочкой полос-
ти рта и периодонтом для измерения длины корневого кана-
ла [73] В 1972 году другой клинический исследователь
описал использование эндометра— прибора (фирма
Dentotronics Corp., San Antonio, Тех.), в котором для измере-
ния электрического потенциала периодонтальной связки при-
менялась улучшенная система считывания данных [9, 10].
Позже был разработан электронный прибор Sono-
Explorer для аудиометрического определения длины кана-
ла [37] (фирма Electro-Dent Corp., Cherry Hill, N.J.). В од-
ном исследовании показано, что данные Sono-Explorer и
истинная длина зуба совпадали в 92% случаев [38]. Другие
исследователи, обследовав 72 пациентов, установили, что
данные Sono-Explorer в 93,3% случаев соответствовали
рентгенологически полученным результатам с точностью
до 0,5 мм [7]. Еще в одном исследовании выявлено, что из-
мерения с помощью Sono-Explorer в 83% случаев совпада-
ли с величинами, полученными непосредственно при экст-
ракции зубов, а в остальных 17% находились в пределах
±0,5 мм [60].
При использовании в клиническом исследовании ново-
го апекс-локатора Mark III (Sono-Explorer фирмы Union
Broach Co., New York, N.Y.) установлено, что в 94,5% слу-
чаев апекс определялся в пределах ±1,0 мм от рентгеноло-
гической верхушки и только в 2,4% ошибка составила бо-
лее чем 1,0 мм [83] (рис. 7-25). Кроме того, выявлены ситу-
ации, когда использование апекс-локатора особенно пред-
почтительно. К ним относятся: нечеткое рентгенологичес-
кое изображение верхушек корней, перфорации, противо-
показания к рентгенографии, сливающиеся каналы и нали-
чие сильного рвотного рефлекса у пациентов.
ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
163
Рис. 7-26. Электронные приборы для измерения длины корневого канала. А — Neosono-M.
В и С — Neosono-D (цифровой). Прибор непосредственно указывает расстояние от верши-
ны инструмента до апикального отверстия в миллиметрах с точностью до 0,10 мм
Научные исследования, клинические испытания и до-
полнительные усовершенствования применяемой техноло-
гии способствовали разработке многих электронных апекс-
локаторов нового поколения [5, 7, 60, 62, 68]. Одной из
наиболее современных разработок является прибор
Neosono, характеризующийся существенно повышенной
клинической точностью и простотой применения (фирма
Amadent, Inc., Cherry Hill, N.J.).
Стоматологам предложены три модификации нового
Neosono (рис. 7-26). Базовая модель — Neosono-M — явля-
ется портативным прибором, питающимся от батареек и
имеющим: 1) заземляющий зажим, который при измерении
длины канала крепится к губе пациента и 2) держатель вве-
денного в канал эндодонтического инструмента, который
прикрепляют к файлу или римеру. При включении прибора
ручки силы звукового сигнала и калибровки настраивают
согласно инструкции [57, 58]. Эндодонтический инструмент
с резиновым ограничителем вводят в канал и медленно про-
двигают к верхушке (рис. 7-27). Положение апикального
отверстия определяют по трем признакам: установке стрел-
ки прибора на ноль, прекращению звукового сигнала и све-
чению апекс-индикатора на панели прибора. После того
как резиновый ограничитель подойдет к точке ориентира,
инструмент удаляют и измеряют длину канала. Самая но-
вая модель — Neosono-D - работает таким же образом, но
для определения положения апикального отверстия вместо
стрелки в ней используется усовершенствованный цифро-
вой индикатор Другой новой моделью является Neosono-D-
SE. Она полностью основана на цифровой системе считыва-
ния, т. е. звуковой компонент определения отсутствует
В одном исследовании клиническую надежность
Neosono-D проверяли на пациентах, имеющих показания к
удалению зубов [4]. При сравнении такого способа опреде-
ления длины с рентгенографией и непосредственным изме-
164
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 7-27. Использование электронного
прибора для определения первичной
длины канала. Эндодонтический инст-
румент с прикрепленным к нему держа-
телем продвигают до апикального от-
верстия. Ограничитель инструмента ус-
танавливают, ориентируясь на корон-
ковую точку отсчета
нением рекомендаций производителя,
различиями в оборудовании и окон-
чательной клинической интерпрета-
цией полученных данных. Другие ис-
следователи, сравнивая рентгеноло-
рением установлено, что Neosono-D обычно достаточно
точно определяет апекс канала и начало периодонтальной
связки в технически допустимых пределах отклонений для
клинической практики.
Производители отмечают несколько функциональных
ограничений всех приборов Neosono:
1 . Во время измерения инструмент не должен контактиро-
вать с какими-либо металлическими поверхностями (на-
пример, амальгамой или литьем).
2 Перед включением прибора растворы электролитов, та-
ких как гипохлорит натрия, нужно или нейтрализовать,
или удалить из корневого канала. Местные анестетики
нельзя использовать для орошения, так как они могут на-
рушать считывание показаний. Канал нужно очистить
от гнойного или геморрагического содержимого.
3 Прикрепленный к держателю эндодонтический инструмент
должен иметь пластмассовую рукоятку или иначе изоли-
роваться от руки врача.
Несмотря на несколько этих функциональных ограниче-
ний, преимущества усовершенствованного прибора, удоб-
ство и надежность делают Neosono важным клиническим
подспорьем при эндодонтическом лечении.
При использовании электронных приборов для измере-
ния рабочей длины ошибки в основном, связаны с невыпол-
Рис. 7-28. Использование электрорентгенографии для определе-
ния рабочей длины. Обратите внимание на четкое изображение
рентгеноконтрастных образований
гические методы с электронными, ут-
верждают, что “электронные приборы могут применяться
при эндодонтическом лечении, особенно, если врач хоро-
шо знает их особенности и они доступны в разнообразных
вариантах исполнения” [78].
Новые исследования методик определения длины кана-
ла сконцентрированы на сравнении обычного и электро-
рентгенографического способов [65]. При электрорентге-
нографии верхушка видна более детально и получается
более качественное изображение тканей зуба, металличес-
ких инструментов и пломбировочных материалов [29, 90]
(рис. 7-28). Хотя статистически достоверных различий меж-
ду обычными и электрорентгенографическими измерения-
ми не выявлено, субъективно электрорентгенография да-
вала лучшую видимость костных трабекул, вершин меж-
зубных перегородок, конфигурации и морфологии корне-
вого канала, контура корня и периодонтальной щели [65].
Поскольку при электрорентгенографии получается четкое
изображение и происходит меньшее облучение, то ее реко-
мендуется выполнять в первую очередь.
Методы инструментальной обработки
Множество различных методов инструментальной об-
работки системы канала применялось в практике клиничес-
кой эндодонтии. Чаще применяют возвратно-поступатель-
ное движение с вращением, когда К-файл вводят на рабо-
чую длину и поворачивают на 1/16, 1/8 или 1/4 оборота, с
внедрением режущих граней инструмента, а затем инстру-
мент удаляют, прижимая к стенке. Когда файл начинает
свободно входить в канал, берут инструмент следующего
размера и повторяют обработку до тех пор, пока канал не
будет иметь желаемый размер (обычно считается, что он
должен быть в три раза больше, чем первый инструмент,
достигший апикальной трети). Остатки органических ве-
ществ удаляют с инструмента каждый раз после его извле-
чения из канала (рис. 7-29). Возвратно-поступательное дви-
жение с вращением называют “пилящим” и для прямых ка-
налов большинства зубов оно считается адекватным.
Сверлящие движения используются для формирования
апикальной матрицы и устранения неровностей в апикаль-
ной трети канала (рис. 7-11). Как и при пилящих движениях,
сверлящее движение применяют в зубах с прямыми корнями
и широкими каналами. Движение при этом такое же, как
при работе бытовой электродрелью.
ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
165
Основной проблемой этих техник считается то, что ни
одна из них не принимает в расчет часто встречающуюся
разнообразную атипичную анатомию каналов. Наиболее
трудно предсказуемыми являются изгибы каналов в трех
плоскостях и их расширения перпендикулярно рентгеноло-
гически видимой границе пульпы. Кроме того, атипичное
строение корней и каналов затрудняет точное выполнение
этих двух методик. Интересно, что методики препарирова-
ния каналов с помощью механических наконечников осно-
ваны на тех же принципах и их недостатки будут обсуж-
даться в этой главе.
“Опиливающий характер движений” определяется как
движение файла по окружности канала с одновременным пи-
лящим движением инструментом с амплитудой 1,0-3,0 мм
(рис. 7-30, А). Такой подход к инструментальной обработке
способствует сохранению пространственного контура кана-
ла в корне и положения апикального отверстия. В сочетании с
постепенным сокращением глубины погружения инструмента
в канал (опиливание step back) данный метод способствует
формированию воронкообразного канала (рис. 7-30, В). На-
конец, это облегчает устьевое расширение и выпрямление ка-
нала, которое способствует проникновению в апикальную
часть как инструментов, так и орошающих растворов.
Несмотря на то, что для препарирования канала приме-
няются все методики, выбор одной из них или их комбина-
ции должен определяться анатомией зуба. Однако при лю-
бом лечении нужно соблюдать описанные выше биологичес-
кие и механические особенности. На выбор методики лече-
ния, его качество и конечный результат влияют также воз-
можности практикующего врача, его представление об имею-
щейся ситуации и объективная оценка его возможностей.
Обработка апикальной части канала
После определения рабочей длины зуба врач должен со-
средоточиться на препарировании верхушки. Тот же файл,
которым определяли рабочую длину, или файл на размер
меньше предварительно изгибают и осторожно продвига-
ют на установленную рабочую длину. Стенки канала очи-
щают опиливающими движениями файла с амплитудой воз-
вратно-поступательных движений 1,0-3,0 мм. Канал нуж-
но проходить осторожно, особенно при наличии изгибов. В
идеальном варианте этот процесс должен продолжаться до
тех пор, пока К-файл не будет свободно входить в канал до
планируемого положения апикального дентинного препят-
ствия. Если в канале имеется много органических остат-
ков, то файл периодически вынимают и очищают стериль-
ной марлей, смоченной дезинфицирующим раствором
(рис. 7-29). Чтобы образующиеся в результате обработки
канала опилки не конденсировались и легко удалялись, а
также для облегчения скольжения инструмента выполняют
также обильное и активное орошение.
Затем применяют один из двух подходов: или препари-
рование верхушки продолжают К-файлами таким же обра-
зом до достижения желаемого размера, или проводят об-
ратное опиливающее препарирование К-файлами (step
back), чтобы облегчить не только препарирование верхуш-
ки, но и начальное расширение канала и очистку его сред-
ней и устьевой частей. В любом случае, рекапитуляцию
нужно всегда сочетать с частыми орошениями.
Рис. 7-29. Удалить с инструмента остатки тканей можно с помо-
щью марли, смоченной дезинфектантом
Рис. 7-30. А — схема опиливающей обработки канала на его
поперечном срезе. Инструмент круговым движением переме-
щают по стенке канала с амплитудой 1,0 — 3,0 мм. В — вид
обратной опиливающей обработки на продольном срезе. Ин-
струмент очищает и формирует стенку по окружности и в ко-
ронково-апикальной плоскости. Постепенно, с каждым фай-
лом, вся внутренняя стенка корня очищается и формируется,
расширяясь от дентинно-цементного соединения до устья ка-
нала. При каждом увеличении размера инструмента необхо-
димы орошение и очистка канала от скопления образующихся
опилок
Ранее упоминалось, что основным ориентиром для пре-
кращения препарирования верхушки является прохожде-
ние апикальной части канала инструментом на три размера
больше исходного, который входил внатяг в области апек-
са. Как показано в одном исследовании, этот подход адек-
ватен при размере инструмента более № 35 [31]. Некото-
рые авторы рекомендуют в прямых каналах расширять апи-
кальную часть не менее, чем до № 40 [36]. Однако это не
относится к прямым каналам с трехмерными, не определяе-
мыми рентгенологически изгибами, к распространенной
форме штыковидных изгибов корней верхних боковых рез-
цов и большинства боковых зубов.
166
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рекомендуется ориентироваться на следующие оконча-
тельные размеры расширения апикальной части канала:
Рис. 7-31. А — система канала с ну-
левым изгибом В изгиб канала в
10° С и D — изгиб 10° — 20°. Е
изгиб канала 20°
30 25
25
Рис. 7-32. Стандартная методика обратного препарирования
(step back), при которой апикальный отдел канала обрабатыва-
ют К-фаилом № 25 Длину последующих 3 или 4 инструментов
уменьшают, чтобы ограничить их проникновение в канал и сфор
мировать расширяющийся канал В течение всей процедуры не-
обходимы ирригация и контроль проходимости канала
Окончательный
апикальный размер
Группа зубов
Центральные верхние резцы 35 — 60
Боковые верхние резцы 25 — 40
Верхние клыки 30 — 50
Верхние премоляры 25 — 40
Верхние моляры МЩ/ДЩ 25 — 40
Небные 25 — 50
Нижние резцы 25 40
Нижние клыки 30 50
Нижние премоляры 30 50
Нижние моляры МЩ/МЯ 25 — 40
Дистальные 25 — 50
Если корни у данного зуба относительно прямые, то окон-
чательный апикальный размер может быть в указанных пре-
делах с тенденцией к верхней границе.
Чем сильнее изгиб канала, тем меньше должен быть раз-
мер последнего расширяющего файла, достигающего фи-
зиологического апекса (рис. 7-31). Однако в каждом слу-
чае он определяется сложностью системы канала, типом и
гибкостью используемого инструмента, а также техникой и
опытом врача.
Препарирование средней части корня
Если апикальную часть корня препарировали без ис-
пользования опиливающей методики step back, то для фор-
мирования воронкообразного перехода от апикальной к
средней части канала выполняют классическое препари-
рование step back или воронкообразное формирование ка-
нала. Эта методика описана Mullaney и Tidmarsh [56, 77]
(рис. 7-32).
Если минимальный апикальный размер соответствует,
например, № 25, то для расширения канала в направлении
коронки длину последующих 3 или 4 инструментов разме-
рами № 30, 35,40 и 45 уменьшают на 1, 2, 3 и 4 мм, соответ-
ственно, и последовательно работают ими. Инструментами
для методики step back могут быть К- или Н-файлы. Провер-
ка проходимости апикальной части канала производится пе-
риодическим использованием файла № 25 на всю длину (ре-
капитуляция) наряду с обильным орошением после каждого
инструментального воздействия.
Укорочение каждого последующего инструмента на
1,0 мм для постепенного расширения канала не является
строгим правилом. В зависимости от анатомии канала и
клинической ситуации их можно укорачивать на 0,5. 1,5
или 2,0 мм.
Если апикальная и средняя части изначально препари-
ровались опиливающей методикой step back, то для форми-
рования воронкообразного расширения канала рекомен-
дуется ее дальнейшее применение. Например, для препа-
рирования апикального препятствия используют К-файл
№ 25-30 (рис. 7-33. А). Затем вводят Н-файл № 25 и вы-
полняют опиливающую step back обработку канала по всей
ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
167
длине, после чего проверяют проходимость канала К-фай-
лом № 25 и промывают канал. Затем длину следующих 3
или 4 Н-файла больших размеров укорачивают каждый
на 1,0-1,5 мм по сравнению с предыдущим и последова-
тельно обрабатывают ими канал, исходно погружая на
установленную длину, с последующей опиливающей ме-
тодикой step back в средней и коронковой частях канала
(рис. 7-33, В).
Использование описанных выше методик предпола-
гает выполнение механических задач обработки канала.
Это особенно важно при формировании канала на грани-
це апикальной и средней трети (рис 7-33, С-F). Если этот
переход не является плавным, сужающимся, свободно
проходимым, то все методики пломбирования его гутта-
перчей могут быть неудачными из-за невозможности по-
гружения на достаточную глубину конденсирующих ин-
струментов: спредера (латеральная конденсация), плаг-
гера (вертикальная конденсация); или из-за непроходи-
мости канала для гуттаперчи (диффузионная методика;
термопластическая методика, глава 8) [2, 66, 47].
Правильно сформировать переход от верхушки к
средней части легче с помощью Н-файлов и обильного
орошения. Кроме того, в средней трети корня можно так-
же использовать боры Гейтс-Глиддена (ГГ). В каналах,
где верхушка сформирована файлом № 25, используют
боры ГГ № 2 или 3, но только если врач уверен, что инст-
румент свободно проходит в канал и спиливает только
выступающие его части, в результате опиливающего ха-
рактера движений (рис. 7-33, Е). Между обработкой ка-
нала инструментами разных размеров его необходимо
тщательно промывать. Часто бор ГГ № 3 проходит толь-
ко в устьевую треть канала, поэтому его нужно исполь-
зовать только на этом участке, особенно в изогнутых
каналах.
Единственным вариантом анатомического строения в
средней трети прямых каналов, создающих проблемы при
обработке, является наружная инвагинация. В таких слу-
чаях нужно применять осторожные и консервативные мето-
дики препарирования. Однако в изогнутых корнях, где есть
истончение или вогнутость стенок корня на внутренней кри-
визне, при обработке средней трети канала нужно быть
очень осторожным. Как файлы, так и боры Гейтс-Глид-
дена нельзя направлять в эти участки, особенно часто
встречающиеся в мезиальных корнях моляров Иссече-
Рис. 7-33. А — препарирование канала с изгибом 10 — 20° с помощью К-фанла № 25-30 на уровне апикаль-
ного сужения. В — увеличение ширины канала при опиливающей обработке Н-файлами. С и D — форми-
рование перехода от апикальной к устьевой трети: наиболее важна тщательная обработка канала в средней
трети. Е — формирование средней и устьевой частей канала бором Гейтс-Глиддена, который выравнивает
поверхность. F — клинический пример правильного формирования канала
168
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 7-34. Антикурватурная об-
работка (файлинг): А — бли-
зость каналов к наружным из-
гибам корня, особенно при
изогнутых корнях, требует
концентрации усилий, чтобы
направить процесс формирова-
ния в большую толщу денти-
на. В нижний моляр с лате-
ральной перфорацией стенки
канала
в
ние твердых тканей зуба для уменьшения кривизны изги-
бов и вогнутостей называется “выпрямляющим спилива-
нием”. Оно создает опасность развития боковых и про-
дольных перфораций стенок корней (рис. 7-34) [1]. Такие
врачебные ошибки встречаются особенно часто, когда
узкие изогнутые каналы “просверливают” большими
файлами или римерами или когда при подготовке сред-
ней трети корня злоупотребляют большими борами ГГ
или римерами Пеесо.
Последние достижения по ультразвуковой очистке и
формированию средней трети канала помогают снизить ча-
стоту этих ошибок, поскольку ткань зуба при этом удаля-
ется равномерно по всей системе канала (см. раздел по уль-
тразвуковым эндодонтическим приборам).
Препарирование устьевой части канала
Формирование устьевой части канала выполняется в со-
четании с препарированием средней трети, особенно если
применяются боры Гейтс-Глиддена Однако некоторые ав-
торы рекомендуют делать дополнительное формирование
устьевой части, плавно соединяя ее с апикальным и сред-
ним сегментами в постепенно сужающийся канал. В то вре-
мя как форма воронки в апикальной части должна быть от-
носительно круглой, в средней и устьевой частях круглая
форма канала обычно не встречается или не является обя-
зательной и зависит от формы подлежащего лечению кор-
ня. Кроме того, формирующаяся воронка по мере прибли-
жения от верхушки к устьевой трети должна постепенно
увеличиваться в диаметре (рис. 7-35) С биологической точ-
ки зрения, это обеспечивает удаление остатков органичес-
ких тканей из неровностей канала. С механической точки
зрения, это создает форму, которую можно обтурировать
гуттаперчей с помощью современных методик
Новые подходы к очистке
и формированию каналов
Несколько лет назад была предложена методика препа-
рирования канала “от коронки к верхушке без оказания
давления” (crown-down) [48]. Она подразумевает изначаль-
ное расширение устьевой части или препарирование кана-
ла методом “step down” с помощью боров ГГ, с последую-
щим пошаговым удалением содержимого канала и дентина
от устья до апикального отверстия. Прямые файлы исполь-
зуют последовательно в порядке убывания их размеров. При
этом производят сверлящее воздействие без давления в апи-
кальном направлении. Так продолжают до достижения же-
лаемой глубины (рис. 7-36). Эта методика имеет двойное
логическое обоснование. Во-первых, продвижение от ко-
ронки к верхушке без применения усилий снижает загряз-
нение канала опилками и поэтому уменьшает выталкива-
ние инфицированных масс за апикальное сужение. Во-вто-
рых, подобная обработка уменьшает изгибание инструмен-
тов в устьевой части канала, которое затрудняет контро-
лируемую очистку и формирование апикальной части ка-
нала [44].
В последнее время препарирование устьевой части ка-
нала до начала обработки апикальной трети получает все
больше одобрения [19, 20, 22, 44, 54].
Goerig и соавторы рекомендуют комбинировать методи-
ки crown-down и step back, особенно в изогнутых корнях [22].
Н-файлы от № 15 до № 25 вводят на две трети глубины изог-
нутого канала и выполняют круговую обработку его сте-
нок. Затем для создания устьевого расширения используют
боры ГГ № 2 и № 3. Наконец, определяют рабочую длину и
верхушку расширяют до 25-го размера К-файла и выпол-
няют препарирование методом step back.
Morgan и Montgomery сравнивали методику crown down
со стандартной методикой step back в изогнутых каналах
[55]. Их целью было определение частоты образования ус-
тупов, выходов за апикальное отверстие и перфораций при
этих двух методиках. Оценку эффективности инструмен-
тальной обработки и статистические сравнения проводили
пять экспертов. Были сделаны следующие выводы:
1. Методика обработки канала “от коронки к верхушке
без давления” (crown-down) получила более высокую
оценку, чем методика “обратного препарирования”
(step back).
2. Распространенность таких деформаций как колбовид-
ное расширение апикальной части канала и овальная
деформация апикального отверстия одинаково часто
встречались при обоих методах.
3. Различие частоты образования уступов и перфораций
канала при этих методиках было недостоверным.
Несмотря на то, что методика обработки crown-down в
отдельности или в комбинации с методикой step back дает,
по-видимому, лучшие результаты, необходимо помнить, что
для успешного лечения нужно соблюдать биологические и
механические принципы обработки. Однако выполнение
этих задач в большей мере зависит от квалификации врача,
чем от самих методов
ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
169
Препарирование канала с помощью
эндодонтических наконечников, акустических
и ультразвуковых систем
Наконечники с возвратно-поступательным
вращением
Поиски инструментов для сокращения времени очистки
и формирования канала привели к разработке наконечни-
ков с возвратно-поступательным вращением, таких как
Giromatic (фирма Micro-Mega S, Женева, Швейцария). Раз-
ные авторы проводили изучение этого наконечника с точ-
ки зрения клинической эффективности, а также его способ-
ности правильно очищать, формировать канал и вероятно-
сти развития осложнений при работе с ним [21, 35, 39, 41,
59, 84, 87].
Общими выводами исследований оригинальной методи-
ки использования наконечника Giromatic на основании ис-
следований in vitro являются следующие:
1. Выполнение манипуляций вручную занимает пример-
но столько же времени, сколько и механическая обра-
ботка.
2. При воронкообразном препарировании канала вруч-
ную удаляется больше органического содержимого
из канала, чем при механической обработке.
3. Механические системы труднее использовать в дис-
тальных отделах зубных рядов.
4. Механические системы чаще вызывают образование
дополнительных боковых каналов, уступов, апикаль-
ных перфораций и скопление остатков органических
веществ в канале.
Однако недавние клинические наблюдения отдельных
результатов применения усовершенствованной модели
Giromatic одобряют его использование в руках опытного
врача [89].
В 1981 году появилась контролируемая автоматичес-
кая система, не имеющая некоторых характерных для
Giromatic недостатков. Это система Dynatrac (фирма R &
R/Dentsply, Philadelphia, Ра.), в которой используются внут-
риканальные инструменты из нержавеющей стали с повышен-
ной гибкостью для изогнутых каналов, одинаковой высо-
той рабочих краев и неактивной вершиной, что позволяет
уменьшить количество и контролировать образование неров-
ностей и перфораций. Применение системы Dynatrac на моде-
лях зубов продемонстрировало положительные результаты,
создавая симметричную коническую форму канала.
Акустические (sonic-) системы
Разработка систем Endostar 5 (фирма Syntex Dental
Products, Valley Forge, Pa.) (рис 7-37) и Endo Sonic Air
3000 (фирма Medidenta International Inc., Woodside, N Y.)
(рис. 7-38) позволила применять в эндодонтии звуковые ко-
лебания для очистки и формирования каналов. Для этого
внутриканальные инструменты должны вибрировать с точ-
ной амплитудой (рис. 7-39). Есть данные, что акустическая
очистка канала наряду с акустическим полем в ирригаци-
онных растворах уменьшает деформацию и стресс инстру-
ментов во время подготовки канала и дает лучший резуль-
тат. Обе системы полностью совместимы со стандартными
установками, в которых используются наконечники и на-
садки для ирригации.
Рис. 7-35. Окончательная форма ка-
нала должна постепенно расширять-
ся от дентинно-цементного соедине-
ния до устья. На рисунках 7-10 и 7-33
показана правильная форма препа-
рированного канала
Рис. 7-36. А — определение глубины введения и препарирова-
ние корня. В — предварительное определение рабочей длины
при работе первым инструментом С — определение истинной
рабочей длины при работе первым инструментом. (По матери-
алам Morgan, L.F., and Montgomery, S.: An evaluation of the
crown-down pressureless technique, J. Endod. 10: 491, 1984.)
170
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 7-37. Endostar 5. (Любезно предоставлен фирмой Syntex
Dental Products. Valley Forge, Pa.)
Рис. 7-38. Endo Sonic Air 3000. (Любезно предоставлен фирмой
Medidenta Int., Inc., Woodside, N.Y.)
Рис. 7-39. Sonic-файлы вибрируют с точной и определенной ам-
плитудой, что улучшает очистку канала и активирует орошаю-
щие растворы
Ультразвуковые системы
Появление ультразвука в эндодонтии дало толчок но-
вой эре биотехнологии при лечении корневых каналов. Эта
технология, использующая ультразвуковую энергию, соче-
тает в себе традиционные эндодонтические принципы очис-
тки и ирригации с ультразвуковым, биологическим, хими-
ческим и физическим воздействиями. Эти эффекты раздель-
ные, но они являются взаимодополняющими и взаимодейству-
ют между собой. С помощью ультразвуковой системы врач
быстро и эффективно очищает, орошает, дезинфицирует и
формирует систему корневых каналов.
Ультразвук является механической формой энергии. Эти
системы генерируют ультразвуковые волны, которые затем
передаются файлам в наконечнике (рис. 7-40). Ирригация мо-
жет осуществляться из отдельного орошающего цилиндра (си-
стема Кави-Эндо фирмы Caulk-Dentsply, Milford, Del.) или из
водной системы в составе стоматологической установки. Уль-
тразвуковые системы имеют узлы, позволяющие орошающим
растворам проходить в каналы вокруг файла или по нему,
облегчая таким образом орошение и удаление остатков тка-
ней. Для улучшения обработки и дезинфекции каналов пред-
лагают также сочетать ультразвуковую очистку и ирригацию
с использованием алмазных файлов [52] (рис. 7-41).
Препарирование корневого канала ультразвуковыми
системами состоит из четырех взаимосвязанных и взаимо-
зависимых фаз: механическое удаление твердых и мягких
тканей, химическая очистка, дезинфекция и окончательное
формирование канала для заполнения его пломбировочным
материалом.
В одном исследовании показано, для что удаления ос-
татков тканей, предентина и дентина ультразвуковые ал-
мазные файлы более эффективны, чем К- и Н-файлы [51]
(рис. 7-42). В связи с активирующим действием ультразву-
ковых волн увеличивается режущая способность файлов, а
алмазные файлы очищают даже более эффективно, чем фай-
лы Хедстрема за счет пространственного сглаживания сте-
нок канала. Это делает поверхность стенок канала очень
гладкой, что облегчает обтурацию. Алмазные файлы очень
тверды, устойчивы к износу, химически инертны и имеют ост-
рые края. Они прекрасно проводят ультразвуковые волны и
требуют приложения небольшого усилия для очистки. Посто-
янное проточное орошение и вибрация оказывают самоочи-
щающее действие, которое способствует дезинфекции и очи-
шает канал одновременно.
Начальное определение длины корневого канала и пре-
парирование верхушки выполняют тонкими ручными фай-
лами (рис. 7-43). Последующее препарирование канала про-
водят ультразвуковыми файлами небольшого размера, ко-
торые перед введением в канал изгибают. Движение фай-
ла, используемое при ультразвуковой обработке канала,
является в основном колебательным, что улучшает удале-
ние дентина (рис. 7-44). Чтобы создать оптимальную для
обтурации плавно расширяющуюся форму канала, реко-
мендуется также применять опиливающий характер движе-
ния файла (рис. 7-45). Боковое движение или латеральное
перемещение файла активирует орошающий раствор, что
улучшает его дезинфицирующее и очищающее действие.
Ирригация, или химическая очистка, является обяза-
тельной для лучшей очистки системы корневого канала.
Для более тщательной обработки канала как в системе
Endosonic (фирма Caulk-Dentsply Int., Inc., Milford, Del.),
так и в системе Епас (фирма Osada Electric Со., Ltd., Tokyo,
Japan) используется объемное непрерывное проточное оро-
шение с эффективным файлингом.
Проточную орошающую систему получают путем при-
соединения емкости с орошающим раствором к наконечни-
ку Endosonic. Ирригационный раствор (вода или гипохло-
рит натрия) проходит через наконечник и омывает файл со
всех сторон (рис. 7-46). Основной ультразвуковой эффект
кавитации достигается путем механического вибрационно-
го перемешивания и активации ирриганта за счет передачи
ему энергии. Остатки органических веществ вымываются
ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
171
Рис. 7-40. А — ультразвуковой наконечник с установленным в
нем файлом и орошающими трубками. В — прибор Кави-
Эндо. (Любезно предоставлен фирмой Caulk Dentsply Int., Inc.,
Milford, Del.)
в основной поток ирриганта. где быстро удаляются при по-
мощи мощной аспирации. Для достижения большего эффек-
та от ультразвуковой обработки при использовании систе-
мы Endosonic производители рекомендуют применять 2,5%
раствор гипохлорита натрия.
Изучение поперечных срезов каналов, препарирован-
ных вручную и с помощью ультразвуковых методик, свиде-
тельствует об улучшении качества очистки при использо-
вании ультразвука (рис. 7-47) [14]. С помощью ультразвука
содержимое канала эффективно удаляется из многочислен-
ных его разветвлений [43]. Сканирующая электронная мик-
роскопия стенок канала показывает, что смазанный слой
значительно истончается и раскрываются дентинные ка-
нальцы [13] (рис. 7-48).
Непрерывное проточное орошение большим объемом
жидкости и аспирация в пределах корневого канала создают
эквивалент “ультразвуковой ванны”. Это способствует трех-
мерной очистке сложного строения системы канала за счет
гидродинамического действия и улучшения физико-хими-
ческих свойств активированного ирриганта. Комбинирова-
ние непрерывного активированного орошения и воздействия
файлов создает многомерную синергичную систему, которая
дает лучшую биологическую очистку корневого канала.
Эффективность хемо-механической очистки и формиро-
вания канала с помощью ультразвуковых систем в после-
дних исследованиях получила различные отзывы [8, 11, 16,
26, 43, 75]. Наряду с лабораторным характером исследо-
ваний на расхождение мнений, возможно, повлияли также
различия в клинических ситуациях, оборудовании и в зна-
нии методик. В то же время клиническое использование уль-
тразвуковых методов расширилось. Теперь их применяют
для прохождения каналов, удаления обструкций, установ-
ки серебряных и опорных штифтов [71].
Рис. 7-41. Ультразвуковые эндодонтические алмазные файлы.
Крупнозернистый (вверху), среднезернистый (по центру) и К-
типа № 30 (внизу)
Рис. 7-42. Удаление дентина ультразвуковыми эндодонтически-
ми файлами: А — лечение при помощи системы Endosonic. В —
лечение вручную. Белая полоса вокруг канала указывает на ко-
личество удаленного дентина
Ультразвуковая химическая очистка выполняется за
счет непрерывного объемного орошения в сочетании с био-
цидным действием активированного ирриганта. Механи-
ческое промывание активированным ирригантом в сочета-
нии с аспирацией физически удаляет остатки органических
веществ и бактерий. Было установлено, что ультразвуко-
вая энергия убивает бактерии [49]. Поэтому ультразвуко-
вая очистка может быть даже более эффективным средством
дезинфекции канала [15].
Комбинирование ультразвука и биоцидных средств (на-
пример, 1,0-2,5% раствора гипохлорита натрия) делает об-
работку очень эффективной. Лучший эффект очистки обус-
ловлен возбуждением, акустическими потоками и кавита-
цией, вызванными исходящими от активированного файла
ультразвуковыми волнами, которые являются каталитичес-
ким фактором, увеличивающим, ускоряющим и улучшающим
химическое действие раствора. Бактерии становятся более
чувствительными к химическому действию ирриганта.
Во время хемо-механической очистки системы корнево-
го канала с помощью ультразвука и при использовании ал-
мазных файлов происходит также правильное формирова-
172
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 7-43. Определение рабо-
чей длины и начальное препа-
рирование верхушки выпол-
няют файлами (Ks 10-20) вруч-
ную. (Снимок любезно предо-
ставлен доктором Howard
Martin, Silver Spring, Md.)
Рис. 7-44. Двунаправленное
движение ультразвукового
файла способствует удале-
нию дентина. (Снимок лю-
безно предоставлен докто-
ром Howard Martin, Silver
Spring, Md.)
Рис. 7-45. Круговое движение
файла способствует форми-
рованию канала. (Снимок
любезно предоставлен док-
тором Howard Martin. Silver
Spring, Md.)
Рис. 7-46. В растворе гипохло-
рита натрия возникают вихре-
вые потоки, благодаря ультра-
звуковым колебаниям файла,
способствующие удалению
дентина и остатков органичес-
ких тканей. (Снимок любезно
предоставлен доктором Howard
Martin Silver Spring, Md.)
ние канала в средней и устьевой третях (рис 7-49). Такая
идеальная форма канала, необходимая для трехмерной об-
турации, быстро создается в результате возвратно-посту-
пательных, опиливающих и боковых движений файлов.
После завершения формирования окончательное сглажи-
вание стенок и проверку проходимости можно выполнить
файлами вручную (рис 7-50). Как показано на рис 7-51,
безопасное и эффективное применение ультразвуковой ме-
тодики в определенных участках канала требует осторож-
ного использования как ручных, так и ультразвуковых фай-
лов. Однако особую осторожность нужно соблюдать в тех
местах канала, где имеется истончение стенки корня, на-
пример, в мезиальных корнях нижнечелюстных моляров. В
связи с высокой эффективностью ультразвукового воздей-
ствия возможны быстрые перфорации [43] (рис. 7-47).
Боль при эндодонтических процедурах связана с воспа-
лительным процессом. Наиболее часто причинами воспа-
ления являются бактерии, некротические ткани, химичес-
Рис. 7-48. Сканирующий электронно-микроскопический сни-
мок демонстрирующий гладкие и чистые стенки канала после
обработки системой Endosonic
Рис. 7-47. Ультразвуковое лечение мезиального корня нижнего мо-
ляра Обратите внимание на характерную чистоту канала. Межка-
нальное пространство также хорошо очищено. Однако при неуме-
лом использовании ультразвуковых систем можно удалить такое
количество ткани зуба, что произойдет перфорация
ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
173
кое и механическое раздражение При сравнительном кли-
ническом изучении обычных и ультразвуковых манипуля-
ций боль после лечения при обеих методиках встречалась с
одинаковой частотой [50]. Таким образом, ультразвуковая
очистка не способствует выталкиванию раздражающих
веществ за пределы канала.
Последние достижения по ультразвуковому препарирова-
нию корневых каналов привели к разработке более совер-
шенного оборудования, в котором ультразвуковые коле-
бания используются не только для очистки канала, но и для
его обтурации (рис. 7-52). Таким образом, ультразвуковые
методики очистки, формирования и возможно даже обтура-
ции системы корневого канала имеют большое будущее
НЕОБХОДИМОСТЬ ВНУТРИКАНАЛЬНОГО
ПРИМЕНЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ
ПРЕПАРАТОВ
Для внутриканального использования медикаментоз-
ных препаратов после правильно выполненной очистки и
формирования канала существует немного показаний, если
они вообще имеются. Из системы корневого канала нужно
удалить остатки тканей и бактерии вместе с загрязненными
участками дентинных канальцев. Данные электронно-мик-
роскопического сканирования указывают, что после каче-
ственной очистки и формирования корневые каналы могут
быть полностью свободны от микроорганизмов и органи-
ческих веществ [46]. Если такую очистку и формирование
сочетать с тщательным орошением 2,5-5,0% раствором ги-
похлорита натрия, то систему корневого канала можно до-
статочно и эффективно санировать без применения токсич-
ных для тканей химических веществ.
Сторонники применения обычных внутриканальных
препаратов утверждают, что 1) клинические критерии до-
казательства того, что ткани и бактерии полностью удале-
ны из канала или обезврежены, отсутствуют; 2) способ кли-
нического определения глубины проникновения некротичес-
ких тканей и бактерий в канальцы также отсутствует; 3) внут-
риканальное применение медикаментозных препаратов мо-
жет быть полезным для профилактики реинфицирования
между посещениями Однако никакое количество препарата
не сможет продезинфицировать загрязненный канал, компен-
сировать его неполную очистку или предотвратить негер-
метичность пломбирования эндодонтического доступа.
Хотя частота успешного лечения корневых каналов не
зависит от внутриканального применения препаратов, име-
ется несколько показаний для использования таких препа-
ратов, как камфоромонохлорофенол (КМХФ) или формок-
резол. При полном некрозе пульпы и сообщении пульпар-
ной камеры с полостью рта или при необходимости наложе-
ния девитализирующего средства для неотложного лечения,
некоторые клиницисты все еще продолжают использовать
небольшое количество формокрезола на ватном шарике,
помещенном в полость пульпы.
После завершения обработки корневой канал тщатель-
но высушивают. Если использовалась перекись водорода,
то нужно несколько раз промыть канал гипохлоритом на-
трия, так как кислород, выделяемый остатками перекиси в
закрытом канале, теоретически может вызвать раздраже-
ние периапикальных тканей [67].
Рис. 7-50. Шлифование стенок
канала и рекапитуляцию вы-
полняют ручными файлами.
(Снимок любезно предостав-
лен доктором Howard
Martin, Silver Spring, Md )
Рис. 7-51. Препарирование
канала в апикальной части
нужно выполнять ручными,
а в средней и коронковой ча-
стях — ультразвуковыми
алмазными файлами (Сни-
мок любезно предоставлен
доктором Howard Martin.
Silver Spring, Md.)
Рис. 7-49. Формирование сред-
ней и коронковой частей ка-
нала выполняют алмазными
файлами. (Снимок любезно
предоставлен доктором
Howard Martin, Silver Spring,
Md.)
Пульпарную камеру и каналы высушивают стерильными
ватными шариками и бумажными штифтами. Чтобы сэконо-
мить время и снизить количество используемых бумажных
штифтов, ирригант удаляют сначала с помощью аспирации.
Если планируется внутриканальное применение медикамента
то, в нем слегка смачивают стерильный ватный шарик, кото-
рый затем отжимают в стерильной марле. Количества остаю-
щегося на шарике лекарства более чем достаточно, чтобы
оно оказало свое временное антибактериальное действие.
174
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 7-52. А — система Епас. (Любезно предоставлена фирмой
Osada Electric Со., Tokyo, Japan.) В — система Harmo -Sonic.
(Любезно предоставлена фирмой Sheikosha. Tokyo, Japan.)
Смоченный лекарством шарик помещают только в пуль-
парную камеру. Бумажные штифты, пропитанные препара-
том или без него, нельзя оставлять в каналах. Каналы также
нельзя промывать или заполнять препаратами между визи-
тами к врачу.
Если полость доступа сформирована с правильным рас-
ширением кнаружи, то между посещениями можно легко и
эффективно закрыть зуб пастой Cavit или аналогами. Что-
бы убедиться, что между посещениями ткани периодонта не
будут подвергаться травме, нужно внимательно проверить
прикус.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТУ
ПО ДОМАШНЕМУ УХОДУ
Пациенту прежде всего нужно сообщить о том, насколь-
ко часто лечение корневых каналов бывает успешным, а
также о возможности ощущения некоторого дискомфорта
после первого или второго посещения.
Наилучшая рекомендация пациенту заключается в ин-
формировании его о возможных последствиях терапии кор-
невых каналов. К ним относятся небольшой дискомфорт в
течение 24-72 часов после инструментального воздействия,
чувствительность при накусывании в течение 1-2 дней (ко-
торую можно уменьшить, выводя зуб из прикуса) и тупая
боль в области леченного зуба. Пациент, которого предуп-
редили, что возможен легкий или умеренный дискомфорт,
либо бывает доволен, если боли отсутствуют, либо не зво-
нит врачу в случае появления дискомфорта. Нужно также
напомнить, что всегда существует вероятность резкого обо-
стрения болезни, и тогда, при развитии сильного отека, уве-
личении лимфоузлов или при значительном дискомфорте,
пациент должен срочно сообщить об этом врачу. Хотя обыч-
но при лечении корневых каналов профилактическое на-
значение антибиотиков не показано, пациенту нужно ска-
зать, что иногда это может быть необходимо.
В настоящее время, когда появилось много нестероид-
ных противовоспалительных препаратов, пациенту можно
рекомендовать их, поскольку они воздействуют на причи-
ну дискомфорта — воспаление. Назначение анальгетиков
или антибиотиков обычно не показано, и врач, назначая
их, должен знать о возможностях выбора подходящего ле-
чения.
Стоматологи, выполняющие лечение корневых кана-
лов, должны понимать, что выход небольшого количества
микроорганизмов или дентинных опилок за апикальное от-
верстие в целом не является основной причиной воспале-
ния после лечения. Обычными ятрогенными причинами дис-
комфорта скорее являются плохая очистка каналов, неадек-
ватный рентгенологический контроль длины инструментов,
наружное смещение апикальных отверстий, избыточное
использование препаратов и неправильное пломбирование
доступа. В таких случаях пациенту остается позвонить вра-
чу, чтобы тот его срочно принял для облегчения боли. Од-
нако, если врач тратит достаточно времени для правиль-
ной очистки и формирования канала при первом посеще-
нии, то количество таких звонков можно свести к миниму-
му. Это не только уменьшает жалобы пациента после лече-
ния, но и значительно снижает необходимость назначения
лекарств, которые часто воздействуют только на симпто-
мы и не направлены на причину.
ЛИТЕРАТУРА
1. Abou-Rass, М., Frank, A.L., and Glick. D.H.: The anticurvature
method to prepare the curved root canal, J. Am. Dent. Assoc. 101:
792, 1980
2. Allison, C.A., Weber, C.R., and Walton, R.E.: The influence of the
method of canal preparation on the quality of apical and coronal
seal, J. Endod. 5:298, 1979.
2a. American heritage dictionary of the English language (new college
ed.), 1979
3. Becker G.L., Cohen. S., and Borer R.: The sequelae of acciden-
tally injecting sodium hypochlorite beyond the root apex. Oral
Surg. 38:633, 1974.
4. Berman, L.H., and Fleischman, S.B.: Evaluation of the accuracy of
the Neosono-D electronic apex locator, J. Endod 10:164, 1984
5. Blank L.W., Tenca, J.I., and Pelleu G.B., Jr.: Reliability of elec-
tronic measuring devices in endodontic therapy, J. Endod. 1:141,
1975.
6. Brayton, S.M., Davis, S.R., and Goldman, M.: Gutta-percha root
canal fillings. Oral Surg. 35:226 1973.
7. Busch, L.R., et al. Determination of the accuracy of the Sono-Ex-
plorer for establishing endodontic measurement control, J. Endod.
2:295, 1976.
8. Cameron, J.A.: The use of ultrasonics in the removal of smear layer:
a scanning electron microscope study, 9:289, 1983.
9 Cash, P.W.: Electronics in endodontics a clinical report on the
Endometer. Tex. Dent. J. 90:21. 1972.
10. Cash. P.W.: Electronics and root canals, J. Acad. Gen. Dent. 21:20,
1973.
ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
175
11 Chenail. B.L. and Teplitsky. Р.Е. Endosonics in curved root canals,
J. Endod 11:369, 1985
12. Coffae, K.P., and Brilliant, J.D.: The effect of serial preparation
versus nonserial preparation on tissue removal tn the root canals of
extracted mandibular human molars. J. Endod. 1:211, 1975.
13. Cunningham, W., and Martin, H. A scanning electron microscope
evaluation of root canal debridement with the endosome ultrasonic
synergistic system Oral Surg. 53:527, 1982
14. Cunningham, W., Martin, H., and Farrest, W.: Evaluation of root
canal debridement by the endosonic ultrasonic synergistic system.
Oral Surg. 53:401, 1982.
15. Cunningham, W., et al.: A comparison of antibacterial
effectiveness of endosonic and hand root canal therapy. Oral
Surg 54:238. 1982
16. Cymerman, J.J., Jerome, L.A., and Moodntk. RM.: A scanning
electron microscopic study comparing the efficacy of hand instru-
mentation with ultrasonic instrumentation of the root canal, J.
Endod. 9:327, 1983.
17 Dow, P.R., and Ingle J I.: Isotope determination of root canal fail-
ure Oral Surg. 8:1100, 1955.
18. Dummer, P.M.H , McGinn, J.H. and Rees, D.G.: The position and
topography of the apical canal construction and apical foramen, Int.
Endod. J. 17:192, 1984.
19. Fahid, A.: Coronal root canal preparation, Dent. Stud. 61:46, 1983.
20. Fava L.R.G.: The double-flared technique: an alternative for
biomechanical preparation, J. Endod. 9 76, 1983.
21. Frank, A.L.: An evaluation of the Giromatic endodontic handpiece.
Oral Surg. 24:419, 1967.
22. Goerig, A C., Micbelich. R.J., and Schultz, H.H.: Instrumentation
of root canals in molars using the step-down technique, J. Endod.
8 550, 1982.
23 Goldberg, F., and Spielberg, C.: The effect of EDTAC and the
variations of its working time analyzed with scanning electron mi-
croscopy. Oral Surg. 53:74, 1982.
24. Goldman, M., De Vitre, R., and Tenca. J.: Cement distribution and
bone strength in cemented posts, J. Dent. Res. 63:1392, 1984.
25. Goldman, L.B. et al : The efficacy of several irrigating solutions
for endodontics a scanning electron microscopic study, Oral Surg
52 197, 1981
26. Goodman, A., et al.: An in vitro comparison of the efficacy of the
step-back technique versus a step-back/ultrasonic technique in human
mandibular molars, J. Endod. 11:249, 1985.
27. Green, D.. A stereomicroscopic study of fee root apices of 400
maxillary and mandibular anterior teeth Oral Surg. 9.1224, 1956.
28 Green D.: Stereomicroscopic study of 700 root apices of maxillary
and mandibular posterior teeth. Oral Surg. 13:728, 1960.
29. Graft, B.M., Sickles, E.A., and Nguyen, N T.: Dental
xeroradiography for endodontics: a rapid x-ray system that produces
high quality images. J. Endod. 5:266, 1979.
30 Grossman, L.I.: Irrigation of root canals, J Am. Dent. Assoc. 30:1915
1943
31. Haga, C.S.: Microscopic measurements of root canal preparations
following instrumentation, J. Br. Endod. Soc. 2:41, 1969.
32. Hand, R.E., Smith, M.L., and Harrison. J.W.: Analysis of the effect
of dilution on the necrotic tissue dissolution property of sodium
hypochlorite. J. Endod 4:60.1978.
33 Harrison, J.W., and Hand, R.E.: The effect of dilution and organic
matter on the antibacterial property of 5,25% sodium hypochlorite, J.
Endod. 7:128, 1981.
34. Harrison, J.W., Svec, T.A., and Baumgartner, J.C.: Analysis of clinical
toxicity of endodontic irrigants, J. Endod. 4:6, 1978.
35. Harty F.J.. and Stock. C.J.R.: The giromatic system compared with
hand instrumentation in endodontics, Br Dent. J. 137 239, 1974.
36. Ingle, J.I., and Taintor J.F.: Endodontics, ed. 3., Philadelphia, 1985.
Lea & Febiger, p. 178.
37. Inoue, N.: An audiometric method for determining the length of root
canals, J. Can. Dent. Assoc. 50:544, 1955.
38. Inoue, N.: A clinico-anatomical study for the determining of root
canal length by use of a novelty low frequency oscillation device.
Bull Tokyo Dent. Coll 18:71, 1977
39. Jungmann. C.L., Uchin, R.A., and Buehler. J.P.: Effect of instru-
mentation on the shape of the root canal, J. Endod. 1:66, 1975.
40. Kaufman, A.Y : Facial emphysema caused by hydrogen peroxide
irrigation report of case, J Endod. 7:470, 1981
41. Klayman, S.M., and Brilliant, J.D.: A comparison of the efficacy of
serial preparation versus Giromatic preparation, J. Endod. 1:334, 1975.
42. Kuttler. Y.: Microscopic investigation of root apexes, J. Am. Dent.
Assoc. 50:544, 1955.
43. Langeland K. Liao, K., and Pascon, E.A Work-saving devices
in endodontics efficacy of sonic and ultrasonic techniques, J. Endod
11:499. 1985.
44. Leeb, J.: Canal orifice enlargement as related to biomechanical
preparation, J. Endod. 9:463, 1983.
45. Lehman J., Bell W.A. and Gerstein, H.: Sodium lauryl sulfate as an
endodontic irrigant, J. Endod. 7:381, 1981
46. Lifshitz, J Schilder, H., and Dameijer С H.: Scanning electron
microscope study of the warm gutta percha technique, J. Endod
9:17, 1983.
47. Martin, J., and Desilets, R.P.: Technique manual for the Obtura heated
gutta percha delivery system. Monrovia, Calif, 1984, Unitek Corp
48. Marshall F J., and Pappin, J A crown-down pressureless prepara-
tion root canal enlargement technique. In Technique manual Port-
land, Ore., 1980 Oregon Health Sciences University.
49. Martin, H.: Ultrasonic disinfection of the root canal. Oral Surg.
42:92. 1976.
50. Martin, H., and Cunningham, W.: An evaluation of postoperative
pain incidence following endosonic and conventional root canal
therapy. Oral Surg. 54:74, 1982
51 Martin, H , Cunningham, W., and Norris, J A quantitative com-
parison of the ability of diamond and К-type files to remove dentin.
Oral Surg. 50:566, 1980
52. Martin. H„ et al.: Ultrasonic versus hand filing of dentin: a quanti-
tative study Oral Surg. 39 79 1980.
53. McComb, D., and Smith. D.C.: A preliminary electron microscopic
study of root canals after endodontic procedures, J. Endod 1 238,
1975.
54. Montgomery, S.: Root canal wall thickness of mandi-bular molars
after biomechanical preparation, J. Endod. 11:257, 1985.
55 Morgan, L F. and Montgomery, S.: An evaluation of the crown-
down pressureless technique J Endod. 10 491, 1984.
56 Mullaney, T : Instrumentation of finely curved canals. Dent Clin.
North. Am. 23:575, 1979.
57. Neosono-electronic root canal measurement: instruction manual.
American Medical & Dental Corp., Cherry Hill, N.J.
58. Neosono-D-electronic root canal measurement, digital readout: in-
struction manual. American Medical & Dental Corp., Cherry Hill, NJ.
59. O’Connell D G., and Brayton, S.M.: Evaluation of root canal prep-
aration with two automated endodontic handpieces, Oral Surg.
39:298, 1975.
60. O'Neill, L.J.: A clinical evaluation of electronic root canal measure-
ment. Oral Surg. 38:469, 1974.
61. Phillips, J M : Rat connective tissue response to hollow polyethylene
tube implants J.Can. Dent. Assoc. 33:59 1967
62 Plant, J.J., and Newman, R.F.: Clinical evaluation of the Sono-
Explorer, J. Endod. 2:215, 1976.
63. Rosenfeld, E.F., James, G.A., and Burch, B.S.: Vital pulp tissue
response to sodium hypochlorite, J. Endod. 4:140, 1978.
64. Rubin, L., et al.: The effect of instrumentation and flushing of freshly
extracted teeth in endodontic therapy: a scanning electron mi-
croscope study J Endod 3 194, 1977.
65. Son Marco, P.A., and Montgomery, S.: Use of xeroradiography for
length determination in endodontics. Oral Surg. 57:308, 1984
66. Schilder, H.: Filling root canals in three dimensions. Dent Clin
North Am 11:723, 1967
67. Schilder, H., and Yee, F S.: Canal debridement and disinfection. In
Cohen, S„ and Burns, R.C., editors: Pathways of the pulp. ed. 3 St
Louis, 1984, The C.V. Mosby Co.
68. Seidberg, B.H.. et aL: Clinical investigation of measuring working
lengths of root canals with an electronic device and with digital-
tactile sense, J Am. Dent Assoc. 90:379. 1975
69. Seltzer, S.: Endodontology biologic considerations. In Endodontic
procedures. New York, 1971, MeGraw-Hill Book Co., pp. 318-325
70. Serene. T.P.: Principles of preclinical endodontics, Dubuque, 1983.
Kendall/Hunt, p. 76.
176
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
71. Stamos, D.G., et al.: Endosonics: clinical impressions, J. Endod.
11:181, 1985.
72. Stewart, G., Cobe, H., and Rappaport, H.: A study of a new medi-
cament in the chemomechanical preparation of infected root canals,
J. Am. Dent. Assoc. 63:33, 1961.
73. Sunada, 1 New method for measuring the length of the root canal,
J. Dent. Res. 41 375, 1962
74. Suzuki, K.: Experimental study on iontophoresis, J. Jap. Stomatol.
16:414, 1942.
75. Tauber, R , et al.: A magnifying lens comparative evaluation of
conventional and ultrasonically energized filing, J. Endod.
9:269, 1983.
76. The, S D . The solvent action of sodium hypochlorite on fixed and
unfixed necrotic tissue. Oral Surg. 47:558, 1979.
77. Tidmarsh, B.G.: Preparation of the root canal. Int. Endod. J. 15:53,
1982.
78 Tidmarsh, B.G., Sherson W., and Stalker, N.L.: Establishing
endodontic working length: a comparison of radiographic and elec-
tronic methods, N.Z. Dent. J. 81:93, 1985.
79 Torabinejad, M., Walton, R.E., and Ogilvie, AL: Periapical pathosis.
In Ingle, J.I., and Taintor, J., editors: Endodontics, ed. 3, Philadelphia,
1985, Lea & Febiger. p. 421.
80. Torneck, C.D.: Reaction of rat connective tissue to polyethylene
tube implants, part I, Oral Surg. 21 379, 1966.
81. Torneck, C.D.: Reaction of rat connective tissue to polyethylene
tube implants, part II, Oral Surg. 24:674, 1967.
82. Trepagmer, С M., Madden, R.M., and Lazzari, E.P.: The effect of
instrumentation and flushing of freshly extracted teeth in endodontic
irrigant, Oral Surg. 49:175, 1980.
83. Trope, M., Rabie, G., and Tronstad L.: Accuracy of an electronic
apex locator under controlled clinical conditions, Endod. Dent.
Traumatol. 1:142, 1985.
84. Turek, T., and Langeland, K.: A light microscopic study of the
efficacy of the telescopic and the Giromatic preparation of root canals,
J. Endod. 8:437, 1982.
85. Walton, R.: Histologic evaluation of different methods of enlarging
the pulp canal space. J. Endod. 2 304, 1976
86. Weine, F.: Endodontic therapy, ed. 3, St. Louis, 1982. The C.V.
Mosby Co.
87. Weine, F.S., Kelly, R.F., and Bray, K.E.: Effect of preparation with
endodontic handpieces on original canal shape, J. Endod.
2:298,1976.
88. Weine, F.S., Kelly, R.F., and Lio, P.J.: The effect of preparation
procedures on original canal shape and on apical foramen shape, J.
Endod. 1:255, 1975.
89. Weisz, G.: A clinical study using automated instrumentation in root
canal therapy, Int. Endod J. 18:203, 1985.
90. White, S.: Intraoral xeroradiography. Oral Surg. 46:862, 1978.
Вопросы для самоконтроля
1. Or чего в первую очередь зависит успешный исход современ-
ного эндодонтического лечения?
а. От применения едких внутриканальных препаратов.
Ь. От тщательной механической санации.
с От ультразвуковой очистки.
d От стерилизации канала.
2. Наиболее широко признанным внутриканальным ирриган-
том. имеющим оптимальные очищающие и бактерицидные
свойства, является:
а. Формокрезол.
Ь. Перекись водорода.
с. Стерильный физраствор.
d. Гипохлорит натрия.
3. Какое из утверждений относительно использования пуль-
поэкстракторов является правильным?
а. Пульпоэкстрактор можно использовать в изогнутых ка-
налах.
Ъ Пульпоэкстрактор нужно вводить на всю длину корнево-
го канала.
с. Пульпоэкстрактор можно вводить в канал с усилием.
d Пульпоэкстрактор должен иметь такой размер, чтобы он
мог захватить пульпу, не касаясь стенок канала.
4. Стандартом для определения рабочей длины является:
а Вычитание 1 мм из длины зуба
b Вычитание 2 мм из длины зуба.
с. Ориентация на ощущение препятствия в области верхуш-
ки зуба
d. Измерение по диагностической рентгенограмме до лечения.
5. Одной из биологических задач при очистке и формировании
системы канала является
а Выполнение всех инструментальных воздействий в преде-
лах корневого канала.
b Предотвращение выталкивания инфицированных тканей
за апикальное отверстие.
с. Удаление всех потенциальных раздражителей из системы
корневого канала.
d. Все перечисленное выше.
6. Проверка проходимости канала (рекапитуляция) это:
а. Последовательное использование инструментов возраста-
ющих размеров для расширения канала.
Ь. Удаление дентинных опилок инструментом меньшего раз-
мера, чем окончательный инструмент для обработки апи-
кальной части канала в сочетании с обильной ирригацией.
с. Использование файла № 35 для очистки апекса.
d. Опиливающее движение Н-файла.
7. Основным осложнением “пилящего” или “сверлящего” дви-
жения является:
а. Слишком медленная обработка.
Ь. Недостаточная эффективность очистки канала.
с. То, что в расчет не принимается степень сложности строе-
ния канала.
d. То, что оно не эффективно для работы К-файлами.
8. При определении рабочей длины канала повторную рентге-
нограмму рекомендуется выполнить:
а. Для подтверждения установленной длины.
Ь. Если глубина погружения начального файла не соответ-
ствует оптимальному уровню менее, чем на I мм.
с. Если глубина погружения начального файла не соответ-
ствует оптимальному уровню более, чем на 1 мм.
d. Во всех случаях при значительном искривлении корней.
9. Механическими задачами при очистке и формировании кор-
невых каналов являются:
а. Формирование апикального препятствия.
Ь. Удаление всех жизнеспособных тканей.
с. Придание параллельности стенкам канала.
d. Использование раствора гипохлорита натрия.
10. Внутриканальное введение медикаментозных препаратов
а. Необходимо для полной очистки канала.
ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
177
Ь. Применяется для профилактики боли после лечения.
с. В целом противопоказано.
d. Вводят в канал с помощью бумажных штифтов.
11. Какой недостаток рентгенологического определения длины
корня не характерен для электронных измерительных
средств?
а. Непредсказуемость положения апикального отверстия от-
носительно рентгенологического апекса.
Ь. Наслоение теней и искажение изображения.
с. Опасность рентгеновского облучения для здоровья.
d. Все перечисленное выше.
12. Почему определение рабочей длины, очистку и формиро-
вание канала рекомендуется выполнять за одно посеще-
ние?
а. Чтобы предотвратить обострения в период лечения.
Ь. Чтобы уменьшить количество посещений.
с. Чтобы создать апикальное препятствие.
d. Чтобы обеспечить оптимальное пространство для внут-
риканальных медикаментов.
13. Наружное смещение:
а. Это разрыв апикальной части канала.
Ь. Это образование перфорации.
с. Является желательным для правильного формирования ка-
нала.
d. Вызывается проходимостью каналов.
14. К рекомендациям пациенту по домашнему уходу относятся:
а. Перечисление возможных последствий лечения корневого
канала.
Ь. Особое указание пациенту, чтобы он звонил врачу при
любом ощущении дискомфорта.
с. Назначение антибиотиков.
d. Назначение аналгетиков.
12 Заказ № 36
ГЛАВА 8
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ
КОРНЕВОГО КАНАЛА
NGLYEN THANH NGUYEN
ЦЕЛИ ПЛОМБИРОВАНИЯ КАНАЛА
Последней стадией эндодонтического лечения является
полное, плотное и герметичное заполнение системы корне-
вого канала и всех труднодоступных отделов нераздража-
ющими материалами. Для успешного лечения необходимо
трехмерное пломбирование всего пространства канала,
апикального отверстия в области дентинно-цементного соеди-
нения и дополнительных каналов инертным, имеющим про-
странственную стабильность и биологически совместимым
материалом (рис. 8-1). Эндодонтические поражения, рас-
положенные в области боковой поверхности корня или
асимметрично по отношению к верхушке, а также зубо-дес-
невые карманы эндодонтического происхождения наглядно
свидетельствуют о сложности строения системы корневого ка-
нала и о значительном разнообразии локализации латераль-
ных и дополнительных каналов, что было многократно опи-
сано исследователями (рис. 8-2 — 8-4).
Чтобы быть всесторонне подготовленным, врач должен
владеть несколькими основными методами пломбирования
системы корневого канала. Знать только одну методику или
материал — значит ограничить свою способность справ-
ляться с разнообразием сложных случаев. В особо слож-
ных эндодонтических ситуациях лучшие результаты не-
редко дает комбинирование нескольких материалов и
методов пломбирования. Использование растворителей,
вертикальной конденсации, нагревания, корневых це-
ментов и механической конденсации для трехмерного
пломбирования сложной системы корневого канала по-
вышает шансы на успех (рис 8-3 и 8-65). Около 60% эн-
додонтических неудач вызваны неполной обтурацией
пространства канала [27] При отсутствии герметичного
пломбирования канала с хорошим прилеганием матери-
ала прогноз может быть сомнителен независимо от того,
насколько хорошо выполнены другие фазы лечения. Хотя
корневые цементы улучшают пломбирование канала, пред-
почтительно максимально увеличить объем штифта и умень-
шить количество корневого цемента между инертным штиф-
том и стенкой канала. Хорошая конденсация и краевое
прилегание пломбы должны предотвратить возможность
образования щели между дентинной стенкой и поверхно-
стью штифта, обеспечивая надежное пломбирование вер-
хушки [22, 23, 27, 34, 35, 37, 39. 41. 43-46, 48. 61, 62. 65 и
71-73].
Успех пломбирования канала зависит от формы эндо-
донтической полости и тщательной очистки и формирова-
ния канала. Усилия, направленные на достижение полной
очистки и проходимости сложной системы корневых кана-
лов, способствуют их успешному трехмерному пломбиро-
ванию независимо от метода обтурации (рис. 8-5).
Современные исследования показали, что расширяю-
щаяся форма препарирования канала, позволяющая более
тщательно его очищать и глубже проникать обтурирующи-
ми инструментами к верхушке, приводит к более эффектив-
ной конденсации и лучшему пломбированию всех его раз-
ветвлений [2, 11, 23, 136, 140].
Тщательное трехмерное пломбирование системы корне-
вых каналов дает следующее:
1 Предотвращает просачивание экссудата из периапи-
кальной области в корневой канал. (При неплотном
пломбировании канала тканевой экссудат проника-
ет в него и застаивается там. Последующий его рас-
пад и диффузия обратно в периапикальные ткани дей-
ствует как физико-химический раздражитель, вызы-
вающий периапикальное воспаление [рис. 8-6, А]).
2 Предотвращает повторное инфицирование (Хорошее
пломбирование апикального отверстия предотвраща-
ет повторное инфицирование корневого канала в ре-
зультате транзиторной бактериемии. Бактерии, зане-
сенные кровью в периапикальную область, могут по-
вторно попасть в канал, инфицировать его и в после-
дующем поражать периапикальные ткани).
3 . Создает благоприятные биологические условия для
процесса заживления тканей (рис. 8-6, В и С).
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
179
Рис. 8-1. А - латеральный резец с большим эндодонтическим поражением
вдоль дистальной поверхности корня. В при контрольном осмотре через
6 месяцев отмечаются рентгенологические признаки ликвидации очага дест-
рукции. (Снимки любезно предоставлены доктором L. Stephen Buchanan.)
Рис. 8-2. А — множественные ворота для вы-
хода раздражителей из корня, способствую-
щие развитию асимметричных поражений.
В — поражения периодонта эндодонтическо
го происхождения. (Материал любезно пре
доставлен докторами L. Stephen Buchanan и
Clifford J. Ruddle.)
Рис. 8-3. A — резиновый слепок системы корневого канала с широким латеральным кана-
лом. (Walter Hess, 1925.) В подобный клинический случай. Обратите внимание на отсут-
ствие периапикальной патологии и большой латеральный канал, сообщающийся с лате-
ральным поражением корня. Обратите также внимание на бифуркацию системы корневого
канала латерального резца. С — снимок до лечения. Центральный резец с гуттаперчевым
штифтом, проходящим через свищевой ход к большому мезиальному поражению альвео-
зярной кости. Межкорневая перегородка, к счастью, была интактна. D на снимке после
пломбирования видно хорошо обтурированное пространство канала с заполнением лате
ральных каналов корневым цементом и его выходом за пределы канала вдоль дистального
края дефектной коронки (стрелка). Е — при рентгенографии через 6 месяцев видна новая
коронка и штифт, а также существенное заживление латерально и апикально (Снимки лю-
безно предоставлены доктором Clifford J. Ruddle.)
180
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-4. А рентгенограмма до лечения выявляет атипичное
строение корня первого нижнечелюстного премоляра. В - сни-
мок после пломбирования канала. Обратите внимание на три
отдельных канала с множественными разветвлениями. С — че-
рез 1 год после лечения отмечаются рентгенологические призна-
ки восстановления кости. Была выполнена вертикальная кон-
денсация теплой гуттаперчи. (Снимки любезно предоставлены
доктором L. Stephen Buchanan.)
С
А ВС
Рис. 8-5. А — рентгенограмма до лечения. Обширный латеральный патологический про-
цесс. По свищевому ходу введен гуттаперчевый штифт. При такой атипичной морфоло-
гии канала возможны и другие внутренние патологические изменения. В на снимке
после пломбирования отмечается быстрое восстановление кости. Обратите внимание
на обтурацию большого латерального канала (или дефекта) и других разветвлений. С —
через 8 месяцев отмечаются рентгенологические признаки восстановления кости Была
выполнена вертикальная конденсация теплой гуттаперчи. (Снимки любезно предостав-
лены доктором Clifford J. Ruddle.)
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
181
Рис. 8-6. Неудача, выз-
ванная неполным плом-
бированием канала: А —
причиной персистирую-
щего периапикального
поражения является про-
сачивание раздражителей
в плохо запломбирован-
ную часть канала. В —
после повторного нехи-
рургического лечения.
Канал плотно запломби-
рован гуттаперчей. С —
через 1 год видно хоро-
шее восстановление
ВРЕМЯ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ
После завершения очистки и формирования корневой
канал готов к пломбированию при наличии следующих кри-
териев:
1. Зуб является бессимптомным и не беспокоит. Отсутству-
ют боль, чувствительность или апикальный периодонтит.
2. Канал сухой. Чрезмерного выделения экссудата или
отделяемого, встречающихся при широко раскрытых кана-
лах и наличии кист, не отмечается. Для уменьшения отделя-
емого Grossman рекомендует минимум на 24 часа заполнять
канал раствором цинк-йодид-йода [45].
3. Свищевые ходы отсутствуют. (Если имелись ранее,
они должны быть закрыты).
4. Отсутствует зловонный запах. (Он указывает на воз-
можность сохранения инфекции или экссудации).
5. Получены отрицательные результаты посевов из ка-
нала. Вопрос о необходимости посевов, однако, является
спорным. Morse считает их ненужными и утверждает:
“Хотя, на мой взгляд, при обычном эндодонтическом лече-
нии посевы не нужны, я также считаю, что микробную обсе-
мененность нужно уменьшать максимально”. (Глава 12.)
[93]. Без бактериологического посева определить, когда
количество микробов наименьшее, можно только предпо-
ложительно. Пломбирование корневого канала считается
нецелесообразным, если обнаружен микробный рост при
посеве содержимого канала на питательных средах. При-
веденные некоторыми авторами клинико-статистические
данные показывают, что при отсутствии микробного роста
успешное излечение происходит в среднем на 11% чаще [9,
20, 45, 102, 145]. Кроме того, пломбирование заведомо ин-
фицированного канала повышает вероятность дискомфор-
та после лечения [62].
6. Временная пломба не повреждена. Нарушенная или
негерметичная пломба вызывает реинфицирование канала.
Перед эндодонтическим лечением обязательно нужно адек-
ватно восстановить зуб. Для предотвращения загрязнения
и противостояния жевательной нагрузке временный плом-
бировочный материал должен быть герметичным и доста-
точно прочным. При отсутствии значительной нагрузки
Рис. 8-7. Процедура двойного пломбирования: А — для нелету-
чих препаратов контактного типа: а) для достижения плотного
контакта препарата со стенками канала используют короткий
бумажный штифт с обрезанным кончиком; Ь) стерильные ват-
ные шарики в камере пульпы; с) подкладка из гуттаперчи;
d) временная пломба из Cavit или I.R.M. В — для внутриканаль-
ных повязок с летучими препаратами, такими как камфоро-па-
рахлорофенол, бумажный штифт не нужен; можно использо-
вать ватный тампон, слегка смоченный препаратом
наиболее эффективное пломбирование с хорошим краевым
прилеганием обеспечивают цементы на основе цинк-оксид-
эвгенола. Удовлетворительными временными пломбиро-
вочными материалами на основе оксида цинка и смол явля-
ются такие препараты, как Cavit или I.R.M. Поскольку они
затвердевают медленно, то пациенту рекомендуют воздер-
живаться от еды примерно 45 минут. Обычно достаточной
является двухслойная пломба в виде подкладки из гутта-
перчи и наружной части из LR.M. или Cavit. При сильном
окклюзионном давлении используют LR.M. Двойная плом-
ба имеет несколько преимуществ (рис. 8-7): а) обеспечива-
ет дополнительное сопротивление жевательной нагрузке и
182
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-8. А — вид левого цен-
трального резца до (слева) и
после лечения (справа) Боль-
шое периапикальное пора-
жение распространяется к
верхушке соседнего лате-
рального резца. Хирургичес-
кое лечение не проводилось.
Резец был запломбирован
гуттаперчей. В — через 18 ме-
сяцев отмечается хорошее
восстановление кости. Ин-
тенсивный белый цвет этой
пломбы свидетельствует о ее
плотности
эффективную защиту от разрушения пломбы и нарушения
прилегания; б) временная гуттаперчевая подкладка не вли-
яет на эффективность вводимого в канал препарата, так
как является практически нерастворимой и ареактивной;
в) препятствует попаданию кусочков цемента в корневой
канал при удалении временной пломбы.
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ
КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
Виды
В течение многих лет для пломбирования корневых ка-
налов предложено много разных материалов, начиная с
гипса, асбеста, бамбука и заканчивая драгоценными ме-
таллами, такими как золото и иридоплатина Многие ис-
пользовавшиеся ранее материалы отвергнуты стоматоло-
гами как непрактичные, иррациональные или биологичес-
ки неприемлемые. Используемые в настоящее время или
находящиеся в процессе клинических испытаний материа-
лы для пломбирования каналов можно разделить на следу-
ющие категории.
Пасты. К ним относятся цинк-оксид-эвгенол (ZOE) с
различными добавками, оксид цинка и синтетические смо-
лы (Cavit), эпоксидные смолы (АН-26), акриловые, поли-
этиленовые и поливиниловые смолы (Diaket), поликарбок-
силатные цементы и силиконовая резина. Иногда в качестве
самостоятельного пломбировочного материала используется
хлороперча Однако чаще ее используют в сочетании с гут-
таперчей по методикам Johnston-Callahan и Nygaard-Ostby.
Материал N-2 также можно отнести к пастам.
Полутвердые материалы. К категории полутвердых ма-
териалов относятся гуттаперчевые, акриловые штифты и
другие материалы, имеющие в своем составе гуттаперчу
(рис. 8-8).
Твердые материалы. Твердые пломбировочные мате-
риалы можно разделить на 1) полужесткие или гибкие и
2) жесткие. К первым относятся серебряные штифты и инст-
рументы из нержавеющей стали, которые можно согнуть
перед введением и заставить продвигаться по извилистым
каналам (рис. 8-9 и 8-104). Штифты из виталлиума и хромо-
Рис. 8-9. Второй нижний моляр запломбирован полужесткими
серебряными штифтами: А — сразу после лечения Обратите
внимание на большое диффузное апикальное разрежение В
полное восстановление через 2 года
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
183
кобальта являются негибкими и не могут проходить по из-
гибам каналов (рис. 8-10). Их используют как эндодонти-
ческие имплантаты или стабилизаторы и как штифты для
внутреннего усиления при переломах (глава 15), резорб-
ции корней (глава 16) и для восстановления разрушенных
коронок
Серебряная амальгама. Она является материалом, ши-
роко используемым в хирургической эндодонтии, при на-
ружной и внутренней резорбции или перфорации корня,
пломбировании больших дополнительных каналов и вер-
хушки (рис. 8-11).
Роль корневых цементов
В современных методиках пломбирования часто приме-
няются полутвердые, твердые или жесткие штифты, уста-
навливаемые в канале с корневым цементом в качестве свя-
зывающего агента, который должен заполнить неровности
и небольшие пространства между пломбой и стенкой кана-
ла. Он действует как смазка и облегчает установку штиф-
тов, а также заполняет открытые дополнительные каналы
и множественные отверстия. (Различные типы применяю-
щихся корневых цементов обсуждаются дальше).
Требования к идеальным материалам
для пломбирования каналов
Согласно Grossman [45], идеальный материал для плом-
бирования корневых каналов должен:
1 Легко поддаваться манипулированию в течение дос-
таточного рабочего времени.
2. Обладать пространственной стабильностью: не да-
вать усадки и не менять форму после введения в ка-
нал.
3. Заполнять канал латерально и апикально, повторяя
его контуры.
4. Не раздражать периапикальные ткани.
5 Быть влагоустойчивым, непористым.
6. Не поддаваться воздействию тканевых жидкостей и
не растворяться в них, быть устойчивым к коррозии и
окислению.
7 Обладать бактериостатическими свойствами; по край-
ней мере не поддерживать рост бактерий.
8. Быть рентгеноконтрастным, легко определяться на
снимках.
9. Не изменять цвет зуба.
10 Быть стерильным или легко и быстро подвергаться сте-
рилизации непосредственно перед использованием.
11. При необходимости легко удаляться из канала.
Требования к идеальному корневому цементу
Идеальный корневой цемент должен:
1. Иметь вязкую консистенцию и обладать хорошей ад-
гезией к стенке канала.
2. Иметь достаточное время отвердевания, позволяя вра-
чу подготовить пломбировочный материал.
3. Обеспечивать герметичное пломбирование.
4. Иметь очень мелкие частицы порошка, которые бу-
дут легко смешиваться с жидкой частью цемента.
5. Быть рентгеноконтрастным, способствуя выявлению,
таким образом, дополнительных каналов, множе-
Рис. 8-10. Верхний премоляр запломбирован жестким виталли-
евым штифтом: А — сразу после лечения. Штифт увеличивает
устойчивость зуба к перелому. В — зуб использован в качестве
опоры для несъемного протеза
Рис. 8-11. Верхний премоляр ретроградно запломбирован
амальгамой. А — неудача вызвана плохим пломбированием
верхушки. Выполнено ретроградное пломбирование верхуш-
ки небного корня серебряной амальгамой. В — хорошее вос-
становление через 18 месяцев
ственных отверстий, областей резорбции, линий пе-
реломов и других необычных изменений морфологии
корня.
6. Расширяться при отвердевании.
7 Обладать бактериостатическим действием.
8. Быть биологически приемлемым, не раздражать пери-
апикальные ткани.
184
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-12. Комбинированное пломбирование второго нижнего
моляра; в мезиальном корне гуттаперча сконденсирована вок-
руг серебряного штифта, а в дистальном корне установлены
гуттаперчевые штифты: А — сразу после лечения. В — хорошее
восстановление через 18 месяцев
9. Не растворяться в тканевых жидкостях.
10. Не окрашивать ткани зуба.
11. Растворяться в обычных растворителях при необхо-
димости его удаления.
К вышеперечисленным требованиям можно добавить,
что идеальный корневой цемент:
12. Не должен вызывать иммунную реакцию в периапи-
кальных тканях [13-15, 131].
13. Не должен обладать мутагенными или канцерогенны-
ми свойствами [49, 77].
Для научной оценки токсических эффектов эндодонтичес-
ких материалов в настоящее время используют четыре подхо-
да: 1) исследование их цитотоксичности, 2) подкожную имп-
лантацию, 3) внутрикостную имплантацию и 4) изучение ре-
акции периапикальных тканей in vivo.
Предварительный подбор штифта
Выбор материала штифта зависит от состояния зуба,
типа и размера каналов, необходимости его частичного уда-
ления и представлений врача.
При пломбировании каналов часто комбинируют раз-
ные методы. Вокруг основного серебряного штифта или в
коронковом направлении от обтурирующего верхушку ко-
роткого серебряного штифта можно конденсировать гутта-
Рис. 8-13. Сравнение нестан-
дартизованного и стандар-
тизованного гуттаперчевых
штифтов: А — нестандарти-
зованные штифты имеют бо-
лее конусовидную форму.
Они могут использоваться
как вспомогательные или в
некоторых каналах необыч-
ной формы как основные
штифты. В — стандартизо-
ванный штифт имеет такую
же конусность, как и файлы,
стандартизованные по ISO
Рис. 8-14. Стандартизованный
гуттаперчевый штифт имеет
конусность как у файла Хед-
стрема: А — файл (инструмент
наибольшего размера, прохо-
дящий на рабочую длину).
В— стандартизованный гут-
таперчевый штифт соответ-
ствующего размера
перчу (рис. 8-12). Другим примером комбинированного
пломбирования является использование серебряных штиф-
тов в мезиальных, а гуттаперчи в дистальных каналах ниж-
нечелюстных моляров.
ПЛОМБИРОВАНИЕ КАНАЛА ПОЛУТВЕРДЫМ
МАТЕРИАЛОМ — ГУТТАПЕРЧЕЙ
Гуттаперча, широко пропагандируемая Bowman в
1867 г., и в настоящее время является наиболее часто ис-
пользуемым и приемлемым материалом для пломбирова-
ния корневых каналов [18]. Из всех доступных пломби-
ровочных материалов она обладает наименьшей токсич-
ностью, раздражением тканей и аллергенными свойства-
ми (глава 13). Каждая ее марка имеет свой состав. Врач
должен знать о возможных токсических свойствах ком-
понентов, добавляемых в каждую марку гуттаперчи. Она
является резиноподобным веществом, из которого дела-
ют стандартизованные и нестандартизованные штифты
(рис. 8-13).
Поскольку стандартизованные штифты (№ 15-140) при-
мерно соответствуют диаметру и форме инструментов для
корневых каналов, то их обычно используют в качестве ос-
новных штифтов (рис. 8-14).
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
185
Рис. 8-15. Нестандартизован-
ные штифты различных раз-
меров
Рис. 8-16. Нестандартизованный
штифт с таким же расширением,
как у спредера корневого кана-
ла. Их используют при латераль-
ной и вертикальной конденсации
Нестандартизованные штифты, более заостренные по
форме, используют в качестве вторичных или вспомога-
тельных штифтов при латеральной и вертикальной
конденсации (рис. 8-15 и 8-16). Нестандартизованные
штифты размеров ХХ-/гие, X-fine и fine, благодаря боль-
шей конусности надежнее заполняют просвет тонких ка-
налов по сравнению с тонкими стандартизованными
штифтами.
Гуттаперча плохо растворяется в эвкалиптоле и хоро-
шо растворима в хлороформе, эфире или ксилоле. Гутта-
перчевые штифты продаются в стерильных упаковках и для
удлинения срока их годности должны храниться в прохлад-
ном месте. Если гуттаперча становится ломкой от времени
и окисления, ее нужно выбрасывать, хотя было отмечено,
что ее можно восстановить, чередуя нагревание и охлажде-
ние [122].
Гуттаперча, по возможности, всегда должна быть мате-
риалом выбора. Ее используют в следующих случаях:
1. В зубах, где для усиления или восстановления корон-
ки нужен опорный штифт.
2. Во фронтальных зубах, где необходимо отбеливание
или в случаях с апикоэктомией.
3. Всегда при неровных стенках канала или некруглой
его форме (овальной, бобовидной, лентовидной),
обусловленных анатомией канала или неправильным
препарированием (рис. 8-17).
4. Когда предполагается наличие латеральных или до-
полнительных каналов (рис. 8-18, 8-19), нескольких
апикальных отверстий (рис. 8-20) или при внутренней
резорбции (рис. 8-21).
5. В очень широких каналах, когда требуется специаль-
но изготовить гуттаперчевый штифт (рис. 8-22).
Рис. 8-17. Поперечный срез небных корней верхнего моляра.
Обратите внимание на бобовидную форму каналов (материал
любезно предоставлен доктором Gery Grey.)
Рис. 8-18. Премоляр нижней челюсти запломбирован гуттапер-
чей: А — сразу после лечения. Обратите внимание на хорошо
запломбированный латеральный канал (стрелка) и область внут-
ренней резорбции. В — цемент, вышедший из корневого кана-
ла, рассосался и имеется полное восстановление периапикаль-
ной кости через 2 года
Преимущества
Преимущества гуттаперчи как пломбировочного мате-
риала следующие:
1. Хорошо уплотняется и точно повторяет неровности и
контуры стенок канала при латеральной и вертикаль-
ной конденсации.
2. Может размягчаться и делается пластичной при на-
гревании или воздействии обычных растворителей (эв-
калиптол, хлороформ, ксилол).
186
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
А
Рис. 8-19. Использование нижнего премоляра в качестве опо-
ры мостовидного протеза. Обширное периапикальное пора-
жение сообщается с полостью рта через десневую бороздку:
А — в качестве зонда использован серебряный штифт. В —
после пломбирования. Обратите внимание на то, что допол-
нительный канал запломбирован корневым цементом. С —
хорошее восстановление кости через 18 месяцев
Рис. 8-20. Верхушка корня центрального резца верхней челюс-
ти. Обратите внимание на наличие нескольких апикальных от-
верстий (стрелки). (Снимок любезно предоставлен доктором
Seymour Oliet.)
Рис. 8-21. А — центральный резец с большой областью внутрен-
ней резорбции. В — D — пломбирование канала методом лате-
ральной и вертикальной конденсации гуттаперчи. (Снимки лю-
безно предоставлены доктором John Sapone.)
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
187
Рис. 8-22. Не полностью сформированный премоляр нижней челюсти с широким
каналом и недоразвитой верхушкой. А — апексификация гидроксидом кальция в
течение 2 лет не вызвала закрытия верхушки у этой 22-летней женщины. В
сразу после периапикального хирургического вмешательства Канал был заплом-
бирован специально изготовленным гуттаперчевым штифтом и цементом Diaket.
С — через 1 год отмечается почти полное восстановление кости, указывающее на
успешное пломбирование канала
3. Является химически инертной.
4. Имеет пространственную стабильность; не дает усад-
ки, если не подвержена действию органических ра-
створителей
5. Хорошо переносится тканями (не аллергенна).
6. Не изменяет цвет зуба.
7. Обладает рентгеноконтрастностью.
8. При необходимости легко удаляется из канала.
Недостатки
Недостатками гуттаперчи как пломбировочного мате-
риала являются:
1. Недостаточная жесткость Ее относительно трудно ис-
пользовать, если не расширить канал до размера боль-
ше № 30. Благодаря своей большей конусности, тон-
кие дополнительные штифты являются более жестки-
ми, чем тонкие стандартизованные штифты и поэто-
му в узких каналах их часто используют в качестве
основных штифтов.
2. Недостаточная адгезивность. Гуттаперча не прилипает
к стенкам канала, а следовательно, нужен корневой це-
мент. Необходимость применения цемента привносит
риск использования раздражающих ткани материалов.
3. Легко смещается под давлением. Допускает верти-
кальную деформацию при растяжении. Это свойство
может вызывать выход материала за пределы канала
во время конденсации Если гуттаперча не встречает
сопротивления или не укладывается в сформирован-
ное апикальное ложе, то может легко выталкиваться
за апикальное отверстие. Чтобы избежать этого, не-
обходимо тщательно препарировать эндодонтичес-
кую полость с формированием четкого апикального
ложа или сужения в месте дентинно-цементного со-
единения (глава 7) (рис. 8-38).
Стремясь улучшить рабочие свойства гуттаперчи, для
усиления жесткости в ее состав добавили акриловую смо-
лу. Группа исследователей из Калифорнийского универси-
тета сообщает, что усиленная акрилом гуттаперча имеет те
же недостатки, что и обычная [90].
Методики пломбирования
Наиболее важной задачей является полная и плотная
обтурация системы канала и герметизация апикального
отверстия. Эффективное заполнение канала может быть
затруднено, если он не был специально подготовлен для
использования гуттаперчевых штифтов. Препарирова-
ние канала с плавным расширением и четким сужением
или минимальным отверстием в месте дентинно-цемент-
ного соединения облегчает конденсацию в нем гуттапер-
чи и делает ее более эффективной. Наличие дополнитель-
ных каналов и нескольких апикальных отверстий услож-
няет полную очистку и пломбирование системы корнево-
го канала.
Подгонка основного гуттаперчевого штифта
При определении размера основного штифта врач ори-
ентируется на размер наибольшего римера или файла, ис-
пользовавшегося при окончательном препарировании кор-
невого канала (рис. 8-14).
Выбранный стандартизованный штифт держат пинце-
том на расстоянии, равном рабочей длине. Его вводят в
канал до тех пор, пока бранши пинцета не подойдут к краю
зуба или ориентировочному бугру (рис. 8-23).
Основной штифт должен: 1) плотно прилегать к стен-
кам канала в его апикальной трети (иметь плотное вхож-
дение), 2) соответствовать каналу по длине (т. е. дохо-
дить до дентинно-цементного соединения или находиться
на расстоянии 1 мм от рентгенологической верхушки) и
3) быть устойчивым к выталкиванию за апикальное от-
верстие.
На гуттаперчевом штифте со стороны резцового края
зуба или ориентировочного бугра брашнами пинцета, ост-
[88
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-23. Гуттаперчевый штифт плотно подогнан в апикаль-
ной части канала
Рис. 8-25. Центральный резец верх-
ней челюсти запломбирован гутта-
перчей: А — определение длины
зуба. В — основной штифт плотно
подогнан на 1 мм от апикального
отверстия. С — окончательная ус-
тановка штифта с конденсацией и
корневым цементом. Для установ-
ки опорного штифта гуттаперча
была удалена из коронковой трети
канала. D — опорный штифт заце-
ментирован
Рис. 8-24. Острием зонда, расположенным под прямым углом к
резцовому краю зуба, на гуттаперчевом штифте сделана пометка
рием файла или зонда, слегка нагретыми над горелкой, де-
лают маленькую пометку. Кончик файла или зонда распо-
лагают под прямым углом к резцовому или окклюзионному
краю зуба (рис. 8-24). Некоторые врачи предпочитают
отрезать лишнюю часть штифта до уровня резцового или
окклюзионного края зуба. При этом штифт будет труд-
нее захватывать пинцетом и манипулировать им.
После фиксации штифта в канале стерильными ватны-
ми шариками выполняют рентгенографию.
Если на снимке видно, что штифт находится в пределах
0,5-1,0 мм от верхушки, значит он имеет приемлемую дли-
ну. При точном совпадении тени штифта с рентгенологи-
ческой верхушкой штифт может выходить за апикальное
отверстие. Если он не доходит до рентгенологической вер-
хушки на 1,0-1,5 мм, то для погружения на необходимую
длину достаточно обильно смазать его корневым цементом
и оказать дополнительное вертикальное давление для «про-
саживания» штифта (рис. 8-25).
Если на снимке видно, что штифт слишком короткий,
тогда правильно установить его можно одним из следую-
щих способов:
1. Перепроверить рабочую длину зуба и соответствен-
но ей повторно препарировать канал.
2. Расширить канал файлами, а затем снова попытаться
ввести штифт.
3. Сделать штифт более тонким, прокатывая его между
двумя стерильными стеклами или шпателем и стек-
лом или взять более тонкий штифт.
4. Использовать для пломбирования канала методику с
погружением в хлороформ (см. ниже).
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
189
5. Проверить канал на наличие остатков органических
тканей, обтурирующих его в области верхушки (луч-
ше всего их удалять римером или Н-файлом с обиль-
ной ирригацией).
Если штифт слишком длинный, то его пропорциональ-
но уменьшают с апикальной стороны, затем повторно плот-
но вводят в канал и выполняют рентгенографию, чтобы убе-
диться в его нормальной установке (рис 8-26)
Наличие на снимке темной линии между гуттаперчевым
штифтом и стенкой канала указывает на то, что штифт
слишком тонкий (рис. 8-27), канал не является круглым или
имеется дополнительный канал (рис. 8-28).
Методика с погружением в хлороформ используется для
подгонки штифта при широких каналах, когда нужны спе-
циально изготовленные гуттаперчевые штифты или когда
необходимо установить штифт размером № 50 или больше,
который на 2 или 3 мм не доходит до рентгенологической
верхушки (рис. 8-29 и 8-30). Эту методику можно приме-
нять и при цементировании (см. ниже).
Примечание. Хотя исследования Фармакологического
комитета показали, что хлороформ может быть потен-
циальным канцерогеном, мне не известно ни одного случая
злокачественных новообразований после его использования
при эндодонтическом лечении. Вместо хлороформа мож-
но использовать другие органические растворители, на-
пример эвкалиптол или ксилол.
Во время подгонки штифта. Слепок апикальной части
препарированного канала можно получить с помощью хло-
роформа, который размягчает поверхность гуттаперчевого
штифта.
Канал нужно сохранять влажным путем орошения, ина-
че к сухому дентину может прилипнуть некоторое количе-
ство размягченной гуттаперчи. Иногда размягченная
апикальная часть штифта отделяется и прилипает к ка-
налу. Отделившийся сегмент можно легко удалить фай-
лом Хедстрема на один размер меньше последнего, ис-
пользовавшегося при препарировании апикальной части
канала
Штифт держат пинцетом на уровне, соответствующем
рабочей длине. Апикальные 4-5 мм штифта на 4-6 с погру-
жают в хлороформ.
Размягченный штифт вводят в канал с легким усилием,
пока бранши пинцета не коснутся ориентировочной отмет-
ки. Затем его немного оттягивают и снова погружают в ка-
нал. Так повторяют несколько раз, пока не будет получен
удовлетворительный слепок
На штифте на уровне резцового края коронки делают
установочную отметку, а для проверки правильности под-
гонки штифта выполняют рентгенографию.
Во время проявки снимка штифт нужно удалить из кана-
ла и погрузить в 99%-ный изопропиловый спирт. Он будет
использоваться позже, когда канал будет готов к пломби-
рованию.
Для удаления остатков хлороформа канал снова про-
мывают.
Во время цементирования Плотно входящий гуттапер-
чевый штифт, на 2-3 мм короче препарированного канала,
можно установить следующим образом:
1. Стенки канала покрывают корневым цементом.
Рис. 8-26. А — гуттаперчевый штифт, выступающий за верхуш-
ку. В — для лучшей подгонки штифт укоротили на соответству-
ющую длину
Рис. 8-27. Гуттаперчевый штифт прижимается к стенкам канала в
коронковой части (стрелка), но свободно расположен в апикаль-
ной части, создавая ложное ощущение плотного вхождения
2. Штифт держат пинцетом на уровне, соответствующем
рабочей длине, и его апикальные 4-5 мм на 4-8 с по-
гружают в хлороформ. Продолжительность погруже-
ния зависит от желаемой степени размягчения и рас-
стояния, которое штифт должен пройти до апикально-
го отверстия
3. Размягченный штифт с равномерным давлением вво-
дят в канал до тех пор, пока пинцет не коснется ориен-
тировочной отметки (рис. 8-31).
190
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-28. Центральный резец нижней челюсти с тремя корнями (встречается очень редко): А —
плотно подогнанный гуттаперчевый штифт. Линии просветления с обеих сторон штифта
указывают на наличие двух дополнительных каналов. В— основной канал запломбирован
гуттаперчей, а два меньших— серебряными штифтами. С — после пломбирования. Обратите
внимание на три отдельных канала. D — полное излечение через 1 год
Рис. 8-29. А — штифт не доходит до рабочей длины. В — хоро-
шая подгонка штифта достигнута после погружения его на не-
сколько секунд в хлороформ и повторного введения в канал.
(Примечание: чтобы предотвратить прилипание размягченно-
го штифта к стенкам канала, последний нужно сохранять влаж-
ным с помощью ирриганта.)
Рис. 8-30. Влияние хлороформа на гуттаперчевый штифт, пока-
занный на рис. 8-29. Слева — до погружения в хлороформ. Спра-
ва — после него. Обратите внимание на отпечаток стенки кана-
ла на размягченном штифте
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
191
Исследуя свойства воспроизведения формы канала и
объемные изменения гуттаперчи при трех методиках плом-
бирования с хлороформом, Wong и соавторы установили,
что при методике с погружением в хлороформ происходит
значительно меньшая усадка пломбы, чем при использова-
нии хлороперчи или клороперки N-0 [140]. При пломбиро-
вании с погружением в хлороформ отмечаются наименьшие
изменения объема пломбы со средней усадкой 1,4% за две
недели, при пломбировании хлороперчей — 12,42%, а кло-
роперкой N-0 4,86%. Методика с погружением в хлоро-
форм более предпочтительна, так как для нее характерны
небольшая усадка гуттаперчи и хорошее воспроизведение
формы канала (рис. 8-66).
Другие исследователи герметичности пломбирования
верхушки сообщили, что кратковременное размягчение
основного штифта хлороформом дает некачественное
пломбирование [64, 104, 109] Одна группа исследовате-
лей считает, что хлороформ может приводить к разруше-
нию красителя гузтаперчи [69]. Кроме того, причиной не-
герметичного пломбирования может быть усадка гуттапер-
чи и физическое или химическое повреждение корневого
цемента. Другие авторы считают, что “хлороформ раство-
ряет поверхностный слой корневого цемента” [104]. Хотя
методики размягчения гуттаперчевых штифтов хлорофор-
мом признаны успешными, они. несомненно, нуждаются в
дальнейших исследованиях.
КОРНЕВЫЕ ЦЕМЕНТЫ И ИХ СВОЙСТВА
Цементы, используемые в эндодонтии, часто называют
корневыми цементами. Большинство из них состоит из окси-
да цинка и эвгенола с различными добавками, делающими
их рентгеноконтрастными, антибактериальными и адгезив-
ными. Некоторые цементы содержат эпоксидные смолы
(АН-26) или поливиниловые смолы (Diaket).
Корневой цемент действует как связующий агент (1) для
цементирования хорошо подогнанного основного штифта
в канале, подобно тому как цинк-фосфатный цемент связы-
вает хорошо подогнанную вкладку в полости препариро-
вания, как заполнитель (2) пространства между штифтом и
стенками канала и как смазка (3) для облегчения установки
основного штифта в канале.
Прежде чем цемент затвердеет, нужно чтобы он запол-
нил дополнительные каналы и множественные апикальные
отверстия Это делают с помощью метода латеральной и вер-
тикальной конденсации.
Хороший корневой цемент должен быть биологически
совместимым и хорошо переноситься периапикальными тка-
нями [123, 124]. Сразу после приготовления все корневые
цементы обладают цитотоксичностью [126]. Однако, после
затвердевания она значительно уменьшается. В течение не-
скольких дней после цементирования практически все це-
менты вызывают периапикальное воспаление различной вы-
раженности (обычно временное), но оно, как правило, не
нарушает заживление и восстановление тканей.
Корневой цемент не должен вызывать иммунной реак-
ции в периапикальных тканях [13-15, 78, 131]. Есть дан-
ные, что препараты типа паст цинк-оксид-эвгенола, моди-
фицированных параформальдегидом, вызывают поражение
ткани пульпы у собак, делая ее антигенно активной [13-15].
Рис. 8-31. Методика с хлороформом во время пломбирова-
ния: А — основной штифт плотно подогнан не доходя 2 мм до
верхушки. В — размягченный хлороформом штифт полностью
достиг верхушки
Установлено, что эвгенол и его метаболиты, также подо-
зреваемые в мутагенности или канцерогенности, в бактери-
альном тесте на мутагенность постоянно давали отрицатель-
ный результат [49]. Поэтому вероятность канцерогенного
действия эвгенола относительно низкая. Но есть подозре-
ние, что корневые цементы, содержащие формальдегид и па-
раформальдегид, обладают такими нежелательными свой-
ствами. На основе последующего изучения этого вопроса
Национальной академией наук. Американской комиссией
по безопасности продуктов потребления (FDA) сделано пре-
дупреждение об опасности формальдегида [36, 51].
При изучении реакций тканей на корневые цементы по-
казано, что хотя большинство цементов оказывали силь-
ное раздражающее действие на периапикальные ткани,
наиболее выраженные поражения костной ткани были
вызваны недостаточной очисткой и пломбированием ка-
нала [30, 31]. Наименьшие реакции тканей отмечались
тогда, когда материал не выходил за пределы канала.
Эти данные подтвердили и другие авторы, установившие
в ходе клинических исследований и экспериментов на
обезьянах, что инструментальное воздействие с выходом
за верхушку и выведение пломбировочного материала
за пределы корневого канала вызывали периапикальное
воспаление, со склонностью к персистирующему тече-
нию, эпителиальной пролиферации и формированию кист
[119] В группе, где каналы были заполнены близко к
апикальному отверстию, реакция была преходящей с
полным восстановлением в последующем.
Существует много корневых цементов, применяемых под
различными торговыми марками. Американские стоматоло-
ги наиболее часто используют Rickert’s sealer, Tubliseal,
Wach’s sealer, хлороперчу, эвкаперчу и Grossman’s sealer.
Некоторые хорошо известные корневые цементы ис-
пользуются реже. Это оксид цинка и синтетические смолы
192
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
(Cavit), эпоксидные смолы (АН-26), полиакрилаты и поли-
виниловые смолы (Diaket) и поликарбоксилатные цементы.
К другим, недавно предложенным корневым цементам от-
носятся оксид цинка без эвгенола (Nogenol), цемент с гид-
роксидом кальция (Dycal и Calciobiotic), цементы, содер-
жащие пластмассу, такие, как Silastic medical adh. type A,
силиконовая масса для инъекций из шприца (Endo-Fili) и
стекло-иономерный цемент Fuji typel [40,110,147]. Прово-
дились также экспериментальные исследования с силико-
новой массой, зацементированной в канале на цианоакри-
лате, поликарбоксилатном или силиконовом адгезиве, либо
на Silastic [66, 108, 141].
Rickert’s sealer. Содержит порошок оксида цинка
(41,2%), осажденное серебро (30%), белую смолу (16%), йо-
дид тимола (12,8%) и жидкость— масло гвоздики (78%) и
канадский бальзам (22%). Обладает антимикробным дей-
ствием, имеет превосходные смазывающие и адгезивные
свойства и затвердевает примерно через полчаса. Из-за
содержания в нем серебра этот корневой цемент может выз-
вать изменение цвета зуба, поэтому его нужно тщательно
удалять из коронки и камеры пульпы с помощью ксилола.
Tubliseal. Он содержит оксид цинка (57,4%), триоксид
висмута (7,5%), олео-смолы (21,25%), йодид тимола
(3.75%), масла (7,5%) и модификатор (2,6%). Материал
выпускают в двух тубах, содержащих основу и катализа-
тор, которые при смешивании в равных частях образуют
пасту. Tubliseal хорошо смешивается, имеет хорошие сма-
зывающие свойства и не окрашивает ткань зубов, однако,
имеет относительно короткий период отверждения, особен-
но в присутствии влаги.
Wach’s sealer. Состоит из порошка оксида цинка (10 г),
фосфата кальция (2 г), нитрит висмута (3,5 г), йодат висму-
та (0,3 г), оксида магния (0,5 г) и жидкости: канадский баль-
зам (20 мл) и гвоздичное масло (6 мл) [88]. Обладает бакте-
рицидным действием, относительно слабо раздражает тка-
ни и имеет достаточно продолжительное время затвердева-
ния, однако у него ограниченные смазывающие свойства.
Его нужно смешивать до однородной, пастообразной кон-
систенции. Правильно замешанный материал должен тя-
нуться за шпателем минимум на 1 дюйм. Из-за слабого раз-
дражения тканей и ограниченных смазывающих свойств
этот корневой цемент желательно использовать тогда,
когда возможен выход материала за пределы корневого
канала.
Хлороперча и эвкаперча. Образуются в результате ра-
створения гуттаперчи в хлороформе или эвкалиптоле, со-
ответственно. Некоторые врачи используют их как само-
стоятельный пломбировочный материал, но чаще их приме-
няют в комбинации с гуттаперчевыми штифтами. Их недо-
статками являются некоторая усадка после испарения ра-
створителя и раздражение периапикальных тканей хлоро-
формом. Применение хлороперчи может давать прекрасные
результаты при пломбировании сложных изгибов каналов
или образовании перфораций и неровностей.
Grossman's sealer. Широко используется и отвечает
большинству требований, предъявляемых самим Гроссма-
ном к идеальному корневому цементу. Он меньше всех раз-
дражает ткани и имеет высокую антимикробную актив-
ность. Состоит из порошка оксида цинка (42%), стейбели-
товой смолы (27%), основной карбонат висмута (15%),
сульфата бария (15%), бората натрия безводного (1%) и
жидкости — эвгенола.
Для смешивания небольшого количества порошка до
пастообразной консистенции используют стерильные стек-
ло и шпатель (рис. 8-32). Для одноразового использования
необходимо брать не более 3 капель жидкости. Для сме-
шивания большего количества препарата нужно больше
времени и усилий.
Для проверки его консистенции используют тесты с кап-
лей и растяжением.
Для теста с каплей цемент набирают на шпатель и пово-
рачивают вертикально. Цемент не должен стечь с его по-
верхности раньше, чем через 10 12 с (рис. 8-32, А). Для
этого теста можно также использовать эндодонтические ин-
струменты. Ример или файл № 25 погружают в цемент и
проворачивают в нем, затем его вынимают и держат верти-
кально. Правильно замешанный цемент должен оставаться
на инструменте в течение 5—10 с с очень небольшим смеще-
нием вдоль его оси. Если капля легко стекает со стержня,
значит смесь слишком жидкая и нужно добавить больше
порошка.
При тесте на растяжение цемент возвращают на стекло.
После прикосновения к нему плоской поверхностью шпа-
теля последний .медленно поднимают над стеклом. Це-
мент должен растягиваться минимум на 1 дюйм без разрыва
(рис. 8-32, В).
Grossman’s sealer не затвердевает на стекле в течение
6-8 ч. поэтому его можно использовать в течение несколь-
ких часов. Если он загустеет, то при перемешивании обра-
зующиеся кристаллы разрушаются и его нормальная кон-
систенция снова восстанавливается. В канале из-за нали-
чия влаги в дентинных канальцах цемент начинает затвер-
девать через полчаса.
Этот цемент популярен благодаря своей пластичности и
длительному времени затвердевания, что обусловлено на-
личием ангидрированного бората натрия. Он хорошо уп-
лотняется и его объем мало изменяется при затвердевании
Однако эвгенол может растворяться в воде, делая цинк-
оксид-эвгеноловый цемент слабым, нестабильным матери-
алом. Поэтому использование Grossman’s sealer в качестве
основного материала для ретроградного пломбирования и
хирургических манипуляций в области верхушки корня яв-
ляется сомнительным [121]. С другой стороны, его преиму-
ществом является способность рассасываться при значи-
тельном выходе за пределы канала во время обтурации.
Цемент растворим в хлороформе, четыреххлористом уг-
лероде, ксилоле или эфире. Он легко удаляется со стекла и
шпателя спиртом или хлороформом.
Diaket. Усиленный смолой комплексон, по составу на-
ходящийся между оксидом цинка и дикетоном, известен сво-
ей высокой устойчивостью к рассасыванию. Впервые о нем
сообщалось в 1951 году. В одном исследовании упоминает-
ся, что Diaket является менее эффективным корневым це-
ментом, чем Tubliseal, но они оба эффективнее цинк-оксид-
эвгенола с параформальдегидом [141]. Другие исследова-
тели показали, что Diaket и АН-26 являются удовлетвори-
тельными корневыми цементами [32, 67]. Их часто исполь-
зуют для цементирования эндодонтических имплантатов.
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
193
Рис. 8-32. Смешивание цемента Гроссмана до густой и пастообразной консистенции. А —
тест с каплей. Цемент должен упасть с края шпателя min через 10-15 с. В — тест на растяже-
ние. Цемент должен тянуться медленно за шпателем минимум на 2,5 см
АН-26. Впервые о нем сообщили примерно в 1957 году.
Он является эпоксидной смолой с плохой растворимостью.
Состоит из порошка серебра (10%), триоксида висмута
(60%), диоксида титана (5%) и гексаметилен тетрамина
(25%), которые смешиваются до консистенции густой пас-
ты с жидкостью — бисфенол диглицидиловым эфиром
(100%). Имеет хорошие адгезивные свойства, антибакте-
риальную активность, низкую токсичность и хорошо пере-
носится периапикальными тканями [30, 33, 103].
Путем имплантации в подкожную соединительную
ткань крыс проверяли несколько корневых цементов, вклю-
чая N-2 [47, 107]. Установлено, что через 35 дней АН-26 не
вызывал реакции, тогда как “наиболее выраженное воспа-
ление” из всех проверяемых материалов провоцировал N-2
[107]. Есть сообщения, что после выхода АН-26 за апикаль-
ное отверстие возникала парестезия [127, 129]. Опублико-
вана статья о развитии парестезии ментального нерва
вследствие грубого избыточного пломбирования АН-26,
однако после удаления причинного второго нижнечелюст-
ного премоляра функция нерва через 14 недель полностью
восстановилась [6].
АН-26, как и Rickert’s seal, содержит порошок серебра,
поэтому, чтобы избежать изменения цвета зуба, все ос-
татки корневого цемента нужно удалять до уровня края
десны.
Поликарбоксилатный цемент. В некоторых работах в
корневых каналах предлагают использовать поликарбок-
силатный цемент [87, 121]. Состоящий из оксида цинка и
полиакрилонта в качестве жидкости, он связывается с эма-
лью и дентином. Поликарбоксилаты затвердевают во влаж-
ной среде и не растворяются в воде. К сожалению, их бы-
строе отверждение не обеспечивает достаточной продол-
жительности рабочего времени. Другие исследования
дали неблагоприятные результаты и показали, что ис-
пользование поликарбоксилатов нежелательно в эндо-
донтии [7, 112, 118, 138].
Nogenol. Цемент оксида цинка без эвгенола, Nogenol,
рекомендуется как корневой цемент, наименее раздражаю-
щий ткани. В одном исследовании сравнивали Nogenol и
два эвгенол содержащих цемента (Tubliseal и Rickert’s seal)
при их подкожном введении [25]. Установлено, что через
24 часа все цементы вызвали значительное воспаление.
Через 96 часов Nogenol оказывал значительно меньшее раз-
дражающее действие, чем два других корневых цемента и
даже контрольные полиэтиленовые трубки. Через 6 меся-
цев Tubliseal сохранял большее раздражающее действие,
чем Rickert’s seal, Nogenol или контрольный полиэтилен. В
другом исследовании показано, что Nogenol при затверде-
вании расширяется и со временем улучшаются его герме-
тизирующие свойства [135].
Методики пломбирования
Методика пломбирования одним штифтом. Может ис-
пользоваться когда 1) стенки канала относительно парал-
лельны и основной штифт плотно входит в апикальную треть
канала и 2) канал слишком широкий и имеющиеся готовые
гуттаперчевые штифты не могут адекватно его обтуриро-
вать. В этом случае выбирают стандартизованный гутта-
13 Заказ № 36
194
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-33. Метод с одним штифтом в цент-
ральных резцах верхней челюсти. А — до
лечения. В — основные гуттаперчевые штиф-
ты подогнаны с использованием хлорофор-
ма. С — на обработанном хлороформом
штифте виден отпечаток канала. D — после
лечения. Е — хорошее восстановление кос-
ти через 1 год (материал любезно предостав-
лен доктором John Sapone.)
перченый штифт, который припасовывают в канале с по-
мощью хлороформной техники (рис. 8-33).
Специальное изготовление гуттаперчевого штифта.
Берут три или больше гуттаперчевых штифта, нагревают
их над пламенем, сжимают и слегка скручивают в косич-
ку (рис. 8-34, А и В). Затем нагретые штифты скатывают
между двумя стерильными стеклами, расположенными
под таким углом, чтобы образующийся штифт имел при-
мерно такой же диаметр как и канал (рис. 8-34, С). Если
угол расположения стекол слишком велик для канала, то
штифт повторно нагревают и раскатывают до меньшего
диаметра.
Затем штифту дают остыть и затвердеть или охлажда-
ют, орошая его хлорэтилом, после чего апикальную часть
размягчают в хлороформе. Размягченный штифт с легким
давлением вводят в канал, пока он не достигнет рабочей
длины.
Изготовленный штифт является слепком внутренней
формы канала и при цементировании он должен вводиться
таким же образом и в то же положение (рис. 8-35).
Когда специально изготовленный штифт цементируют
без дополнительных штифтов, его нужно вводить очень
медленно, иначе он будет выталкивать корневой цемент за
апикальное отверстие (рис 8-36, С) Медленное введение
штифта позволяет цементу сместиться обратно в направле-
нии коронки (рис. 8-37). При методе с одним штифтом в
устьевой части канала нередко остается небольшое негер-
метично запломбированное пространство. Для его плотно-
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО К4НАЛА
195
го заполнения иногда может потребоваться латеральная
конденсация с добавлением нескольких гуттаперчевых
штифтов.
Метод латеральной конденсации. Он часто является бо-
лее предпочтительным, чем метод одного штифта, так как
большинство зубов имеют широкие каналы или ответвле-
ния, которые невозможно плотно запломбировать одним
гуттаперчевым или серебряным штифтом. Введенные и ла-
терально конденсированные вокруг основного дополни-
тельные штифты эффективно пломбируют каналы асиммет-
ричной формы.
В исследовании in vitro Wong и соавторы выявили, что
при латеральной конденсации форма литого золотого ис-
кусственного корневого канала воспроизводилась замет-
но хуже, чем при вертикальной конденсации теплой гутта-
перчи, при которой в канале помещалось больше гуттапер-
чи (рис. 8-61 и 8-62) [139]. По способности воспроизводить
форму стандартного литого золотого корневого канала ме-
ханическая конденсация оценена выше, чем латеральная
(рис. 8-64).
Метод латеральной и вертикальной конденсации
(рис. 8-64 и 8-47). Для эффективного использования гутта-
перчевых штифтов в качестве пломбировочного материа-
ла просвет корневого канала нужно специальным образом
сформировать и подготовить. Он должен иметь равномерно
расширяющуюся конусообразную форму с максимальным
сужением в области дентинно-цементной границы (на рас-
стоянии около 1 мм от рентгенологической верхушки) и наи-
большим диаметром в области эндодонтического доступа.
Это сужение с минимальным открытием верхушечного от-
верстия действует как матрица, являющаяся упором для
эффективной конденсации гуттаперчи. Физиологическое
апикальное сужение в области дентинно-цементного соеди-
нения предотвращает выход пломбировочного материала
за пределы корневого канала (рис. 8-38, А и В).
Избыточное инструментальное воздействие разрушает
апикальное сужение и способствует выходу пломбировоч-
ного материала во время конденсации за пределы канала
(рис. 8-38, С и D). Результатом этого является плохая кон-
денсация материала с сомнительным качеством герметиза-
ции верхушечного отверстия. Выход любого пломбировоч-
ного материала в периапикальные ткани вызовет периапи-
кальное воспаление.
Подготовка к цементированию. Канал снова дезинфи-
цируют ирригационным раствором, как описано в главе 7.
Файлом № 15 или 20 врач проверяет проходимость канала
на всю рабочую длину и убеждается, что в его апикаль-
ной части не осталось фрагментов пульпы или органичес-
ких веществ.
Проверяют правильную плотную припасовку основно-
го штифта, который должен погружаться в канал на 1 мм не
доходя до рентгенологической верхушки корня, извлека-
ют его и помещают в 70%-ный изопропиловый спирт.
Для удаления остаточной влаги из канала его стенки
перед пломбированием необходимо высушить. Это можно
сделать орошая канал раствором 95%-ного этилового или
99%-ного изопропилового спирта с помощью ирригацион-
ного шприца. Для эффективного воздействия спирт должен
оставаться в канале 2-3 мин. Затем канал высушивают сте-
Рис. 8-34. Изготовление специального гуттаперчевого штифта:
А и В — несколько гуттаперчевых штифтов нагревают над го-
релкой и кончики их скатывают вместе. С образовавшийся
толстый штифт. D — наибольший размер (.Кв 140) готового гут-
таперчевого штифта
Рис. 8-35. Слева — специально изготовленный гуттаперчевый
штифт, обработанный хлороформом. В центре — точечные от-
метки (стрелка) на лабиальной поверхности штифта, сделанные
кончиком зонда со стороны резцового края для облегчения вве-
дения при цементировании. Справа — наибольший размер
(№ 140) готового гуттаперчевого штифта для сравнения
196
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-36. А — каналы с несформированными
апикальными отверстиями. В — специально из-
готовленные и обработанные хлороформом
штифты в каналах. С — штифты зацементиро-
ваны. Излишки корневого цемента вышли за апи-
кальные отверстия. D — сразу после кюретажа в
области верхушки. Е — через 1 год. Хорошее вос-
становление кости
рильными абсорбирующими штифтами, введенными на глу-
бину на 1 мм короче рабочей длины. Пока врач готовится к
пломбированию, в канал для впитывания экссудата вводят
абсорбирующий бумажный штифт.
Для латеральной и вертикальной конденсации использу-
ют стерильные спредеры и плагтеры (рис. 8-39). Спредеры —
это длинные, конусовидные и остроконечные инструменты
для конденсации пломбировочного материала латерально к
стенке канала, что создает пространство для введения допол-
нительных штифтов. Плаггеры, или компактеры, независимо
от их ширины, имеют тупую апикальную вершину и приме-
няются для вертикальной конденсации гуттаперчи (рис. 8-40
и 8-41). Подобно спредерам, плагтеры бывают разных разме-
ров, имеют градуировку на рабочей части и зафиксированы
на длинных или коротких рукоятках (рис. 8-40 — 8-44).
Выбор плаггеров. Для использования в коронковой, сред-
ней и апикальных частях канала предварительно выбирают
три или четыре плагтера, чтобы они свободно входили в про-
свет канала (рис. 8-41). Во время вертикальной конденсации
плагтер будет конденсировать гуттаперчу апикально, не ис-
пытывая сопротивления со стороны стенок канала.
Внесение цемента. Наличие влаги в канале определяют
по абсорбирующему штифту при его удалении. При необхо-
димости канал повторно высушивают дополнительными
штифтами.
Цемент вносят в канал небольшими порциями на сте-
рильном римере, на один размер меньше последнего инст-
румента, использовавшегося для расширения канала. Если
сначала вносить корневой цемент очень маленькими пор-
циями, то в канал будет попадать меньше воздуха. Ример,
на 1 мм не достигающий рабочей длины, вращают против
часовой стрелки, одновременно вынимая его и распределяя
корневой цемент по каналу. Затем для тщательного покры-
тия стенок канала и удаления воздушных пузырьков из це-
мента производят осторожное медленное нагнетающее дви-
жение вместе с латеральным вращением инструмента. Про-
цедуру повторяют до тех пор, пока стенки канала не будут
хорошо покрыты цементом.
Для внесения корневого цемента можно также использо-
вать абсорбирующий штифт или каналонаполнитель. Это
спиралевидный проволочный инструмент для внесения пас-
ты (рис. 8-45). Его вращают между большим и указатель-
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
197
А
Рис. 8-37. А — для высушивания широкого канала используют несколько абсорбирую-
щих штифтов. В — D — очень медленное введение хорошо подогнанного специально
изготовленного штифта дает достаточно времени (12 мин), для того чтобы корневой
цемент выдавился в сторону коронки
ным пальцами или используют в наконечнике. При враще-
нии по часовой стрелке он вносит корневой цемент в апи-
кальную часть канала. При его механическом использова-
нии в канал сначала вручную вводят немного цемента на
глубину 2-3 мм от верхушки. Затем инструмент очень мед-
пенно вращают по мере удаления из канала С приобретени-
ем навыка излишки цемента не будут выходить за пределы
апикального отверстия. При внезапном блокировании в
изогнутом или узком канале или при реверсном вращении
двигателя каналонаполнитель может сломаться. Спираль,
сломанную в канале, почти невозможно удалить, так как ее
кольца плотно прижимаются к его стенкам.
Методика латеральной и вертикальной конденсации.
Основной штифт вынимают из спирта и высушивают воз-
духом. Его апикальную часть покрывают корневым цемен-
том (рис. 8-47, В) и осторожно медленно вводят в канал на
установленную длину (пока отметка на штифте не совпа-
дет с резцовым или окклюзионным краем зуба) (рис. 8-47. С).
После паузы в несколько секунд штифт продвигают
дальше, пока он не войдет на всю глубину. Медленное
введение штифта отдавливает излишки корневого цемен-
та в направлении коронки (рис. 8-37).
Примечание: если не проводилась анестезия, то при до-
стижении штифтом апикальной части канала пациент мо-
жет испытывать небольшой дискомфорт. Он может быть
обусловлен попаданием воздуха. Чтобы воздух и излишки
цемента, вышедшего за верхушку, рассосались, необходи-
мо время.
Рис. 8-38. А и В апикальная часть канала обрабатывается до
дентино-цементной границы. С и D — избыточное инструмен-
тальное воздействие разрушает апикальное сужение
Вдоль основного можно ввести один-два вспомогатель-
ных штифта без использования спредера. Если есть какие-
либо сомнения относительно взаиморасположения основно-
го штифта и верхушки, то перед введением дополнитель-
ных штифтов с помощью спредера необходимо выполнить
рентгенологическое исследование. Если штифт выходит за
198
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-40. Слева — тонкий гут-
таперчевый штифт (нестандар-
тизованный). Справа — тонкий
плаггер такого же размера
Рис. 8-39. Слева — плаггер с
тупым кончиком и градуи-
ровкой 10 и 15 мм. Справа —
спредер с острой вершиной
Рис. 8-41. Двусторонние плаггеры, созданные в Калифорнийском
университете (Nguyen Т. Nguyen)
Рис. 8-42. Пальцевые
спредеры и плаггеры
фирмы Union Broach
с цветным кодирова-
нием, установленные
на пластмассовых ру-
коятках
Рис. 8-43. Набор из четырех пальцевых плаггеров фирмы Luks
Рис. 8-44. Набор плаггеров фирмы Kerr с длинными рукоятками
пределы отверстия, обычно из-за неправильного препари-
рования верхушки, то пока цемент еще сохраняет свою плас-
тичность, штифт можно легко удалить, укоротить и про-
цедуру повторить. Если штифт короткий, то можно выпол-
нить вертикальную конденсацию гуттаперчи с продвижени-
ем к верхушке.
После этого вдоль основного штифта вводят спредер,
прижимая штифт к стенке канала, и, вращая инструмент на
пол-оборота, оказывают латеральное и апикальное давле-
ние, создавая пространство для дополнительного штифта
(рис. 8-47, D).
Спредер удаляют одной рукой, а в это время другой ру-
кой в только что созданное инструментом пространство
вводят гуттаперчевый штифт соответствующего размера
(рис. 8-47, Е).
Покрывать дополнительные штифты корневым цемен-
том перед введением в канал необязательно. Некоторые
врачи для смазки и облегчения введения в подготовленное
пространство погружают штифты в цемент или эвкалиптол.
Затем спредер снова с усилием вводят в апикальном на-
правлении, создавая пространство для другого штифта. Так
повторяют несколько раз, пока вклиненные штифты не заб-
локируют дальнейший доступ в канал (рис. 8-46, С и 8-47. F).
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
199
В настоящее время для достижения большей плотности
и компактности пломбы и для заполнения пломбировочным
материалом всех сложных конфигураций и разветвлений
системы корневого канала комбинируют методики верти-
кальной и латеральной конденсации
Толстые концы штифтов на уровне устья канала обре-
зают нагретым докрасна инструментом (рис. 8-47, G); пока
гуттаперча еще мягкая вследствие нагревания, сразу же вы-
полняют ее вертикальную конденсацию. Предварительно
выбранным холодным плаггером ее с усилием конденсиру-
ют апикально. Для предотвращения прилипания теплой гут-
таперчи к инструменту и ее вытяжения при удалении плаг-
гера, его погружают в порошок цемента.
Нагретым докрасна плаггером подходящего размера гут-
таперчу удаляют на 3-4 мм ниже устья канала (рис. 8-47. Н).
Пока гуттаперча еще теплая, для ее дальнейшей вертикаль-
ной конденсации используют предварительно подобранный
плаггер меньшего диаметра (рис. 8-47, I).
Плаггеры должны свободно входить в канал и все вре-
мя двигаться в гуттаперче, не испытывая сопротивления со
стороны стенок канала. Благодаря вертикальной конден-
сации гуттаперча проталкивается в апикальную часть ка-
нала, а корневой цемент в его разветвления, вследствие
чего увеличивается вероятность пломбирования дополни-
тельных каналов и отверстий (рис. 8-47, J).
Затем, продолжая работать спредерами, вводят допол-
нительные штифты и таким образом пломбируют весь ка-
нал. Если инструмент погружается в канал менее чем на
3-4 мм от устья канала, работу спредерами прекращают
(рис. 8-47, К).
Выступающие свободные толстые концы штифтов уда-
ляют нагретым докрасна инструментом и гуттаперчу плот-
но конденсируют вертикально (рис. 8-47, L и М).
Чтобы убедиться в наличии гомогенного пломбирова-
ния на расстоянии 1,0-0,5 мм от апикального отверстия и
отсутствии в канале рентгенопрозрачных включений или
пузырьков воздуха, выполняют рентгенографию. Если
пломба короткая или имеет пустоты, то гуттаперчу удаля-
Рис. 8-45. Каналонаполнитель
ют нагретым докрасна плаггером настолько,
насколько это необходимо Для апикальной
конденсации размягченной гуттаперчи исполь-
зуют холодный плаггер меньшего диаметра.
Вертикальную конденсацию в сочетании с ла-
теральной повторяют до тех пор, пока канал не
будет запломбирован на желаемую длину.
Процедуру пломбирования завершают
следующим образом.
После плотного и полного пломбирова-
ния канала, подтвержденного рентгенологи-
чески, коронковую часть гуттаперчи нагре-
тым инструментом удаляют до уровня устья
канала. Затем гуттаперчу конденсируют апи-
кально холодным плаггером. образуя чистую
и гладкую ее поверхность несколько ниже ли-
нии шейки (рис 8-47, О). Цемент из пуль-
парной камеры удаляют и протирают ее спир-
том или хлороформом (рис. 8-47, N).
Коронку пломбируют небольшим количе-
ством цемента (постоянную пломбу ставят
позже). Коффердам удаляют, проверяют при-
кус и выполняют два снимка под разными горизонтальными
углами для сравнений в будущем.
Если предполагается установка опорного штифта, то
гуттаперчу удаляют нагретым докрасна калиброванным
плаггером или подходящим вращающимся инструментом
апикально несколько глубже, камеру заполняют ватными
шариками и доступ закрывают временным цементом.
Комбинирование латеральной и вертикальной конден-
сации при правильном выполнении дает пломбу большой
плотности и позволяет эффективно трехмерно и полнос-
тью запломбировать сложную систему корневого канала
(рис. 8-48 и 8-49).
Рис. 8-46. Латеральная и вертикаль-
ная конденсация: А — выбранный
основной штифт слишком корот
кий. В — правильная апикальная ус-
тановка штифта достигнута путем
погружения его на несколько секунд
в хлороформ и повторного введе-
ния на рабочую длину. С — штифт
зацементирован с несколькими до
полнительными штифтами, введен
ными между ним и стенкой канала.
D — после выполнения латеральной
и вертикальной конденсации отме-
чается полная обтурация канала
200
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-47. Последовательность выполнения латеральной и вертикальной конденсации А — цемент вносят в
канал с помощью римера, не доходящего на 1 мм до рабочей длины. Ример вращают против часовой стрелки,
распределяя корневой цемент в канале. Обратите внимание на сужение в верхней части эндодонтической поло-
сти. В — основной гуттаперчевый штифт покрывают корневым цементом. С — штифт вводят в канал до совпа-
дения отметки на нем с резцовым краем зуба. Стрелка указывает на поперечный срез канала в области средней
трети. D — спредером создают пространство для дополнительного штифта Е — в образованное пространство
вводят вспомогательный штифт. F с помощью спредера добавляют несколько дополнительных штифтов.
Стрелка указывает на поперечный срез канала в области средней трети G - толстые концы штифтов обрезают
нагретым инструментом. II - вертикально конденсируют еще теплую гуттаперчу апикально I после удале-
ния гуттаперчи до апикальной трети канала для дальнейшей ее вертикальной конденсации апикально использу-
ют предварительно подобранные плаггеры. J и К — работая спредером, продолжают добавлять штифты до
достижения плотного пломбирования остальной части канала. L — толстые концы дополнительных штифтов
обрезают нагретым докрасна инструментом. М — еще теплую размягченную гуттаперчу вертикально конденси-
руют предварительно подобранным холодным плаггером до уровня устья канала. N — пломбировочный
материал удаляют из камеры пульпы и ее рогов. О — окончательный вид пломбы после конденсации
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
201
Рис. 8-48. Второй премоляр верхней
челюсти: А — до лечения. Возможно
наличие латеральных каналов, на что
указывает необычное расположение
участка разрежения на мезиальной
поверхности корня. В — канал зап-
ломбирован методом латеральной и
вертикальной конденсации. Обрати-
те внимание на дополнительные от-
верстия и латеральные каналы. С —
через 2 года отмечается полное восста-
новление кости
Методика латеральной конденсации теплой гуттапер-
чи. Для латеральной конденсации теплой гуттаперчи
Martin разработал бесшнуровой портативный нагреваю-
щийся плаггер [84а]. Он оснащен сменными гибкими насад-
ками в виде спредера/плаггера, соответствующего К-фай-
лу № 30 35 (рис. 8-50).
Данная методика позволяет достичь лучшего трехмер-
ного пломбирования, чем обычная латеральная конденса-
ция холодной гуттаперчи. После покрытия канала корне-
вым цементом и установки основного штифта на соответ-
ствующую длину тепловой компактор Мартина вводят в
канал вдоль гуттаперчевого штифта как обычный спредер.
Затем нажимают кнопку включения и в течение 2 с кончик
инструмента нагревается. Теплый компактор продвига-
ют апикально и латерально в канал с легким усилием и
вращением, заставляя гуттаперчу распространяться ла-
терально и апикально для более полной обтурации про-
странства канала. Затем инструмент аккуратно удаляют
и в только что образованный им канал вводят дополни-
тельный штифт. Эту процедуру повторяют, добавляя, раз-
двигая и уплотняя гуттаперчевые штифты до полного плом-
бирования канала.
Поскольку гуттаперча размягчается тепловым компак-
тором, то для ее апикального и латерального распределе-
ния и конденсации необходимо небольшое усилие. Замече-
но, что при использовании теплового компактора можно
добавлять на 3 или 4 гуттаперчевых штифта больше, чем
при обычной методике латеральной конденсации. Когда
для конденсации термопластифицированной гуттаперчи не-
обходимо большее давление, можно использовать обычный
плаггер или спредер.
Тепловой компактор гуттаперчи Мартина — бесшну-
ровой, питающийся от батареек прибор. Его насадка имеет
вершину, которая по размеру соответствует файлу и заост-
рена как у файла/спредера/плаггера. Это позволяет нагре-
тому инструменту глубоко проникать в канал для эффек-
тивной конденсации. Для контроля глубины можно уста-
навливать резиновый стоп-отметчик.
Инструмент можно использовать для удаления гутта-
перчи при подготовке ложа для опорного штифта или при
перелечивании плохо запломбированных каналов. Итак,
тепловой компактор Мартина — инструмент, наиболее ус-
пешно применяемый при латеральной конденсации теплой
гуттаперчи.
Рис. 8-49. Первый моляр верхней челюсти: А — опорный зуб для мостовидного протеза с хроническим апи-
кальным периодонтитом и свищевым ходом В — канал запломбирован гуттаперчей методом латеральной и
вертикальной конденсации. С — через 18 месяцев отмечаются рентгенологические признаки восстановления
202
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-50. Прототип нагревающего конденсора гуттаперчи Мар-
тина для латеральной конденсации гуттаперчи (Материал лю-
безно предоставлен доктором Martin, L.D., фирма Caulk Со.)
Послойный метод. Данный метод имеет ряд модифи-
каций. Суть его заключается в пломбировании канала
фрагментами гуттаперчи длиной по 3-4 мм (рис. 8-51).
Берут плаггер и надевают на него подходящий стоп-от-
метчик для контроля длины. Глубину погружения плаггера
в канал устанавливают на 3-4 мм короче рентгенологичес-
кого апекса.
Гуттаперчевый штифт, примерно соответствующий раз-
меру канала, подгоняют так, чтобы он на несколько милли-
метров не доходил до верхушки, затем удаляют его и раз-
резают на кусочки по 3-4 мм.
После нагревания плаггера над горелкой к нему при-
крепляют апикальный участок гуттаперчевого штифта.
Этот кусочек погружают в эвкалиптол и затем вводят до
апикального отверстия. Некоторые врачи перед введением
гуттаперчи покрывают стенки канала тонким слоем корне-
вого цемента. Перемещая пчаггер по дуге вперед-назад,
освобождают его от кусочка гуттаперчи.
Для определения положения штифта выполняют снимок.
Если штифт не доходит до верхушки, то для его апикально-
го продвижения можно использовать более тонкий плаггер
с резиновым стоп-отметчиком для контроля длины.
Для окончательного пломбирования канала в него вво-
дят дополнительные кусочки гуттаперчи Если предпола-
гается установка опорного штифта, то после конденсации
нескольких кусочков гуттаперчи пломбирование прекра-
щают.
Эта методика полезна при пломбировании каналов ци-
линдрической формы или сильно изогнутых каналов, но она
требует от врача очень точного контроля длины. Если ока-
зывать слишком большое давление, то апикальный кусо-
чек гуттаперчи может выйти в периапикальное простран-
ство или произойдет перелом корня.
Методика вертикальной конденсации теплой гуттапер-
чи. Различные варианты послойного метода, предложенные
и популяризованные Schilder, называют методом с теплой
гуттаперчей [115].
Методика заключается в установке мастер-штифта в
препарированный канал с минимальным количеством
корневого цемента. Нагретым инструментом размягчают
гуттаперчу, затем набором предварительно подобранных
плаггеров выполняют ее постепенную вертикальную
конденсацию, чтобы обеспечить трехмерную обтурацию
канала.
Оборудование состоит из набора плаггеров, экскавато-
ров и нагревающего инструмента (рис. 8-53).
Гуттаперча плохо проводит тепло, но путем нагревания
ее можно размягчить на 4-6 мм, а затем выполнить верти-
кальную конденсацию.
Апикальное продвижение конденсируемой гуттаперчи
зависит от глубины прогревания и силы конденсации, теп-
ловое размягчение гуттаперчи — от количества передан-
ной ей теплоты, которая находится в прямой зависимости
от близости и интенсивности источника тепла, частоты на-
гревания и количества гуттаперчи в канале [42]. Наиболее
эффективная конденсация достигается при значительном на-
гревании гуттаперчи. Отмечено, что термопластифициро-
ванная гуттаперча расширяется при данной методике на 1-
2% [22]. Недавнее исследование показало, что теплая гут-
таперча после охлаждения уменьшается в объеме примерно
на 0,45% [139]
Рис. 8-51. Нарезанные кусочки гуттаперчи различных диаметров для использования в кусочковом методе
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
203
Для противодействия влиянию теплового размягчения
на гуттаперчу во время охлаждения необходимо непрерыв-
но выполнять ее конденсацию. Под сильным давлением кон-
денсации разветвления канала заполняются размягченной гут-
таперчей или корневым цементом (рис. 8-52).
Для выполнения этой методики необходимо подготовить
оптимальный доступ и плавное расширение канала (гла-
ва 7). Это облегчает очистку системы канала и последую-
щее введение серий градуированных плаггеров до уров-
ня 4-6 мм от апикального отверстия во время обтурации
(рис. 8-53 и 8-54. В). Для более эффективной конденса-
ции и оптимизации, контроля с минимальным риском вы-
хода пломбировочных материалов за верхушку диаметр по-
перечного сечения апикального отверстия обычно делают
как можно меньшим с практической точки зрения (файл
№ 20-25).
Методика
Припасовка штифта. Поскольку форма нестандарти-
зованных гуттаперчевых штифтов приближается к форме
препарированного канала, то в этой методике их использу-
ют в качестве основных.
Для качественной подгонки острую вершину штифта
на несколько миллиметров укорачивают. Чтобы штифт хо-
рошо прилегал в области верхушки, его устанавливают на
1-1,5 мм короче глубины обработки канала. Это расстоя-
ние зависит от диаметра отверстия, апикального изгиба и
степени расширения канала, вязкости корневого цемента и
давления при конденсации. Если для более точной припа-
совки в канале с апикальным отверстием неправильной
формы или необычным контуром просвета форму штифта
нужно сильно изменить, можно специально изготовить нуж-
ный штифт с помощью растворителей.
Выбор плаггеров. Три или четыре плагтера, которые бу-
дут использоваться в апикальной, средней или коронковой
третях канала, нужно отобрать заранее, чтобы они свобод-
но входили в канал (рис. 8-54). Во время вертикальной кон-
денсации плаггером конденсируют термически размягчен-
ную гуттаперчу апикально, так, чтобы инструмент не кон-
тактировал со стенками препарированного канала. Пра-
вильно подобранный плаггер захватывает максимальное
количество размягченной гуттаперчи и продвигает ее
апикально. Слишком большой плаггер касается стенок
канала и не может эффективно конденсировать гуттапер-
чу в направлении верхушки. С другой стороны, узкий
плаггер в более широкой части канала не эффективен, он
прокалывает размягченную гуттаперчу и не конденсирует
ее эффективно.
Корневой цемент. Хотя при этой методике можно успеш-
но использовать любой биологически активный корневой
цемент, в первую очередь рекомендуется применять Kerr’s
seal, так как он имеет хорошую адгезивность, может изме-
нять вязкость и быстрее отвердевает в присутствии тепла.
Канал орошают 99%-ным изопропиловым спиртом и вы-
сушивают абсорбирующими штифтами. Стенки канала по-
крывают очень тонким слоем корневого цемента. Основ-
ной штифт, слегка покрытый цементом в апикальной тре-
ти, аккуратно вводят и прочно устанавливают в препари-
рованном канале. Если канал резко или слишком сильно
Рис. 8-52. А — рентгенограмма до лечения. Первый моляр ниж-
ней челюсти со свищевым ходом, по которому прошел гутта-
перчевый штифт, указывающий на дистально-буккальный ко-
рень с большим латеральным поражением. Обратите внима-
ние на асимметричное поражение на дистальной поверхности
мезиального корня и вовлечение зоны бифуркации. В — сни-
мок после пломбирования. Обратите внимание на наличие боль-
ших дополнительных каналов и их расположение, которое и
объясняет асимметрию периапикальных поражений. Выпол-
нена вертикальная конденсация теплой гуттаперчи. С хоро-
шая динамика через 6 месяцев. В этом случае изначально пла-
нировалась гемисекция с последующим протезированием, од-
нако из-за возраста пациента (83 года) было решено открыть
область бифуркации со щечной и лингвальной стороны (одон-
топластика) и восстановить зуб одиночной коронкой (снимки
любезно предоставлены доктором Clifford J. Ruddle.)
204
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-53. Инструменты для вертикальной конденсации теплой
гуттаперчи. Представлены экскаваторы, нагреватели № 0 и 00
набор градуированных плаггеров для корневых каналов боко-
вых зубов (фирма Ransom & Randolf) и чашка Даппена для по-
рошка цемента (любезно предоставлены докторами L. Stephen
Buchanam и Clifford J. Ruddle.)
расширяется в средней и коронковой частях, то для усиле-
ния начальной конденсации вдоль основного штифта вво-
дят дополнительные гуттаперчевые штифты.
Конденсация гуттаперчи в апикальной части канала
Нагретым докрасна стоматологическим экскаватором основ-
ной и дополнительные штифты (если таковые имеются) обреза-
ют на уровне устья канала (рис. 8-55, А). Для вертикальной
конденсации еще теплой гуттаперчи используют холодный
плаггер. Чтобы гуттаперча не прилипала к нему, его погружа-
ют в порошок цемента. Так как плаггер был подобран для
свободного вхождения в коронковую треть канала, то он
конденсирует гуттаперчу без сопротивления со стороны сте-
нок канала. Во время этой первой “волны конденсации” не-
сколько миллиметров размягченной устьевой гуттаперчи
конденсируют латерально и апикально, заполняя ею канал
на этом уровне (рис. 8-55, В). Гуттаперча в средней и апи-
кальной частях канала менее подвержена воздействию на-
гревания и сил конденсации.
Примечание: Источником тепла может быть спир-
товая, газовая горелка или любое другое нагревательное
средство (рис. 8-56). Образовавшаяся пломба устьевой
части канала наряду с хорошо апикально подогнанным
основным штифтом при дополнительных волнах конден-
сации может создавать значительное латеральное и апи-
кальное гидравлическое давление. Этот динамический
гидравлический эффект заставляет корневой цемент про-
двигаться в сложные конфигурации и разветвления систе-
мы корневого канала.
Для продолжения конденсации нагретый докрасна ин-
струмент на 3-4 мм вводят в устьевую часть гуттаперчи и
быстро удаляют (рис. 8-55, С). Так как дентин плохо про-
водит тепло, то нагретые докрасна инструменты можно
кратковременно вводить в канал, не повреждая фиксиру-
ющий аппарат зуба.
Нагревателем удаляют некоторое количество гутта-
перчи. Затем быстро выполняют вертикальную конденса-
цию этой термопластифицированной гуттаперчи в канале
В зависимости от близости источника тепла и силы нагре-
вания гуттаперчу можно размягчить на глубину до 4-5 мм.
Холодным плаггером, выбранным для средней трети кана-
ла, выполняют вертикальную конденсацию термопласти-
фицированной гуттаперчи (рис. 8-55, D). Плаггер продви-
гает ее на 2-3 мм апикально. Для хорошей конденсации
Рис. 8-54. А — выбор штопферов для вертикальной конденсации. А — подготовлен канал с макси-
мально узким апикальным упором. Подогнанный гуттаперчевый штифт припасован в правильном
положении Коронковую часть штифта удаляют нагретым экскаватором, после чего штифт готов для
вертикальной конденсации. В D — предварительно отобранные плаггеры должны свободно входить
в устьевую, среднюю и апикальную трети канала, не касаясь его стенок. Во время вертикальной кон-
денсации они все время должны находиться в гуттаперче, не испытывая сопротивления со стороны
стенок канала (материал любезно предоставлен доктором Frank Casanova.) В — набор плаггеров
корневых каналов, модифицированных Schilder для методики с теплой гуттаперчей
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
205
Рис. 8-55. Конденсация в апикальной части канала: А — гуттаперчевый штифт удаляют до устья канала
нагретым докрасна экскаватором. В — еще теплую гуттаперчу вертикально конденсируют предваритель-
но выбранным холодным плаггером. С — нагретый докрасна инструмент на 3-4 мм вводят в гуттаперчу
и быстро удаляют Вместе с инструментом удаляется некоторое количество гуттаперчи. D — для верти-
кальной конденсации размягченной гуттаперчи используют предварительно выбранный холодный плаг-
гер, легко входящий в среднюю часть канала Е нагретый докрасна инструмент снова вводят в гуттапер-
чу и быстро удаляют. F — для выполнения последней волны вертикальной конденсации используют
холодный плаггер, легко входящий в апикальную часть канала. G — конденсация апикальной части кана-
ла с добавлением и уплотнением кусочков гуттаперчи. Н — канал запломбирован на 1 мм ниже устья
(материал любезно предоставлен докторами L. Stephen Buchanan и Clifford J. Ruddle.)
важно как можно лучше очистить стенки канала от гутта-
перчи, удаляя и снова вводя плаггер несколько раз Рабо-
чий уровень гуттаперчи поддерживают даже в конце каж-
дой серии вертикальной конденсации. Инструмент снова на-
гревают докрасна, вводят на 3-4 мм в остающуюся гутта-
перчу и быстро удаляют (рис. 8-55, Е).
Холодным плаггером, выбранным для апикальной тре-
ти канала, плотно конденсируют гуттаперчу вертикально,
создавая последнюю волну конденсации (рис. 8-55, F). Под
таким воздействием размягченная гуттаперча и корневой
цемент проталкиваются в труднодоступные отделы и раз-
ветвления каналов, создавая желаемый эффект пломби-
рования. Для выявления пустот между стенкой канала и
пломбой и определения ее апикального положения вы-
полняют рентгенографию. После конденсации апикаль-
но в канале должно оставаться около 5 мм гуттаперчи
(рис. 8-55, G и 8-57).
Пространство для опорного штифта. Если необходи-
мо подготовить пространство для опорного штифта, то на
этом этапе процесс обтурации заканчивают. В пульпарную
206
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-56. А — вместо спиртовки или горелки для нагревания
инструмента можно использовать специальный прибор. В —
работающий от батареек нагревательный прибор “Touch ’n Heat”.
При работе по методике с размягченной гуттаперчей инструмент
нагревается докрасна за несколько секунд. С — портативная
газовая (на бутане) горелка является удобным и эффективным
источником тепла (снимки А и В любезно предоставлены фир-
мой Analytic Technology, Redmond. Wash.; снимок С любезно
предоставлен фирмой Phoenix-Dent Со., Ltd., Tokyo, Japan)
камеру помещают ватный шарик, а для временного плом-
бирования используют Cavit или I.R.M., пока не будет
введен опорный штифт и выполнено окончательное плом-
бирование.
Конденсация гуттаперчи в остальной части канала.
Если опорный штифт не требуется, то оставшуюся часть ка-
нала пломбируют на желаемую глубину по нижеприведен-
ной методике.
Несколько гуттаперчевых штифтов, имеющих одинако-
вую конусность с основным штифтом, разрезают на кусоч-
ки по 3-5 мм длиной и последовательно помещают на стек-
ло Слегка нагретым инструментом подбирают каждый ку-
сочек (рис. 8-58), нагревают его до соответствующего раз-
мягчения, быстро вводят в канал, отделяют от стержня вра-
щательным движением и удаляют инструмент (рис. 8-55, G).
Холодным плаггером, выбранным для работы в апикаль-
ной трети, выполняют вертикальную конденсацию кусоч-
ка гуттаперчи. Методичная и сильная конденсация предва-
рительно выбранным плаггером по периферии корневого
канала обеспечивает гомогенное и плотное пломбирова-
ние (рис. 8-55, Н и 8-59). Некоторые врачи при пломбиро-
вании остальной части канала для введения в него кусоч-
ков гуттаперчи вместо нагревателя предпочитают исполь-
зовать пинцет (рис. 8-58, E-I).
Эту процедуру повторяют до тех пор, пока канал не бу-
дет запломбирован на 1 мм глубже устья.
Типичные ошибки при вертикальной конденсации
теплой гуттаперчи
1. Основной штифт может прилипать к плаггеру и сме-
щаться при обратном движении инструмента. Этого
можно избежать, погружая плаггер в порошок цемен-
та и перемещая его в канале по дуге вперед и назад,
чтобы он освободился от нагретой гуттаперчи.
2. Основной штифт может смещаться нагретым докрас-
на инструментом. Это обычно происходит из-за недо-
статочно быстрого удаления инструмента из канала.
Если смещенный основной штифт не поврежден, то
его просто отделяют от инструмента, повторно тща-
тельно устанавливают в канал и конденсируют апи-
кально.
3. Если фрагменты гуттаперчи не отделяются от стерж-
ня, вероятными причинами являются наличие кор-
невого цемента на стенках канала или неправиль-
ное крепление фрагмента к нагретому инструмен-
ту. Для введения их в канал можно также использо-
вать пинцет. Холодным плаггером конденсируют
гуттаперчу.
4. Негомогенное пломбирование, вызванное наличием
пустот и швов, можно предотвратить, внимательно
выбирая величину фрагментов, выполняя адекватное
нагревание и тщательную конденсацию.
5. Неточность при манипуляциях и нанесение вреда па-
циенту могут возникать при передаче горячих инст-
рументов во время эндодонтического лечения в че-
тыре руки. Этого можно избежать, поместив ассис-
тента с той же стороны, где находится врач. Это
облегчает ритмичный и эффективный обмен инстру-
ментами.
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
207
Рис. 8-57. А рентгенограмма до лечения, демонстрирующая свищевой ход к обширному латеральному
поражению корня, вызванному неудачным пломбированием серебряным штифтом. В рабочий сни-
мок, демонстрирующий обтурацию латерального канала. Давление при вертикальной конденсации про-
толкнуло размягченную гуттаперчу и корневой цемент в разветвления канала на мезиальной поверхно-
сти корня. С - на снимке после пломбирования видна обтурация многочисленных латеральных кана-
лов. D - через 3 года отмечается излечение (снимки любезно предоставлены доктором C.J. Ruddle)
АВ CD
Рис. 8-58. Пломбирование остальной части канала А и В —
кусочек гуттаперчи длиной 3-5 мм прикрепляют к кончи-
ку нагретого штопфера, вводят в канал и устанавливаю!
вращательным движением. С нагреватель накаляют док-
расна, вводят в гуттаперчу и быстро удаляют. D - для
вертикальной конденсации гуттаперчи используют холод-
ный предварительно подобранный плаггер. Процедуру по-
вторяют до тех пор, пока канал не будет запломбирован
на 1 мм глубже устья канала. Е — фрагмент гуттаперчи
длиной 4—5 мм вводят в канал пинцетом (гуттаперчу мож-
но слегка нагреть над пламенем). F — холодная “сварка”
гуттаперчи с помощью большого плаггера. G инстру-
мент нагревают и быстро вводят в гуттаперчу для ее раз-
мягчения. Н — конденсацию сегмента выполняют с помо-
щью меньшего плаггера. I — процесс повторяют до тех
пор, пока канал не будет запломбирован до желаемого
уровня (снимки А и В любезно предоставлены доктором
Frank Casanova; Е — 1 доктором Robert J Rosenberg)
208
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
6. Проблемы при пломбировании каналов со сложными
изгибами, когда плаггеры небольшого диаметра нельзя
ввести в апикальную треть канала для эффективной
конденсации, можно преодолеть путем точной подгон-
ки штифта и больше полагаясь на гидравлические
свойства цемента (рис. 8-60, А и D).
Wong и соавторы в исследовании in vitro установили,
что при методике вертикальной конденсации теплой гутта-
перчи форма литого золотого корневого канала воспро-
изводилась значительно лучше, чем при латеральной или
механической конденсации (рис. 8-61 8-64) [139]. При
механической конденсации результат был лучше, чем при
латеральной, когда пломбирование всеми исследователя-
ми было оценено как едва ли приемлемое. При вертикаль-
ной конденсации в пространство искусственного канала
поступало больше гуттаперчи, чем при латеральной кон-
денсации. В этом исследовании вертикально конденсиро-
ванная теплая гуттаперча сморщивалась на 0,45% по срав-
нению с 0,62% у термомеханически конденсированной гут-
таперчи.
Метод вертикальной конденсации теплой гуттаперчи на-
дежно обеспечивает плотное, гомогенное пломбирование с
хорошим прилеганием пломбы. При этой методике часто
пломбируются дополнительные каналы (рис. 8-4. 8-5, 8-51,
8-60 и 8-65 -8-67). Ее рекомендуется использовать в большин-
Рис. 8-59. Сканирующий электронный снимок области контак-
та гуттаперчи и дентина в канале, обтурированном методом
вертикальной конденсации теплой гуттаперчи. Полоски на гут-
таперче отражают воздействие инструментов на стенки денти-
на. Обратите также внимание на отпечаток слепого канала (cul-
de-sac) (х 500) (снимок любезно предоставлен доктором Clifford
J. Ruddle)
стве клинических случаев, когда нет подозрения на перелом
корня. Однако данная методика требует достаточно большо-
го количества времени и выполнения нескольких рентгено-
Рис. 8-60. А — премоляр с изгибом канала более 90°. Обратите
внимание на выход корневого цемента из разветвления изогну-
той части запломбированного канала. В — снимок до лечения.
Первый премоляр нижней челюсти с двумя корнями Обратите
внимание на область рентгеновского просветления на поверх-
ности мезиального корня С - рентгенограмма после пломби-
рования. Обратите внимание на разветвления и сложную мор-
фологию запломбированной системы канала. Выполнена лате-
ральная конденсация теплой гуттаперчи. D — излечение че-
рез 18 месяцев (снимок А любезно предоставлен доктором
Clifford J. Ruddle; а снимки В, С и D — доктором Robert J.
Rosenberg)
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
209
Рис. 8-61. А - гуттаперчевая пломба (вертикальная конденсация) перед удалением из ли-
того канала (х 10). В большее увеличение апикальной части пломбы, показанной на
снимке А (х 25). С — пломба, полученная при вертикальной конденсации, гомогенна и
имеет гладкую поверхность. Прекрасный оттиск апикальной части канала (х25) (снимки
любезно предоставлены докторами М. Wong. D. D. Peters и L. Lorton)
Рис. 8-62. Силиконовый оттиск ис-
кусственного корневого канала
(х 25) (снимок любезно предостав-
лен докторами М. Wong.
D. D. Peters и L. Lorton)
Рис. 8-63. А - одна из лучших пломб,
полученных при латеральной конден-
сации. Имеется некоторое слияние ос-
новного и дополнительных штифтов,
отмечается неполное прилегание плом-
бы в апикальной части эксперименталь-
ного канала (х 10). В - пломба при ла-
теральной конденсации перед удалени-
ем из литого канала. Имеется частичное
слияние основного и дополнительных
штифтов. Обратите внимание на непол-
ное воспроизведение апикальной части
канала (х 25 раз). С та же пломба че-
рез три недели. Имеется некоторая тен-
денция к отделению дополнительных
штифтов (х 25) (снимки любезно предо-
ставлены докторами М. Wong, D. D
Peters и L. Lorton)
14 Заказ № Зб
Рис. 8-64. Пломба при термомехани-
ческой конденсации: А — на пломбе
видны включения золота. Ее поверх-
ность не гомогенна. На поверхности
гуттаперчи имеется много горизон-
тальных полос. Отпечаток апикальных
2-3 мм канала и поверхность пломбы
лучше, чем при латеральной конден-
сации (х 25). В — в результате недо-
статочной тепловой конденсации в
апикальной части пломба имеет спи-
ралевидную форму (х 25). С — при-
мер наилучшего слепка, полученного
при этом исследовании (х 25) (сним-
ки любезно предоставлены доктора-
ми М Wong D D. Peters и L Lorton)
210
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-65. А — на рентгенограмме до
лечения в области мезиально-бук-
кального корня наблюдается вееро-
образное поражение, связанное с не-
удачным пломбированием серебря-
ным штифтом. В — на снимке после
пломбирования гуттаперчей видны
множественные веерообразные раз-
ветвления канала, объясняющие при-
чину неэффективности предыдуще-
го пломбирования мезиально-бук-
кального корня серебряным штиф-
том (снимки любезно предоставлены
доктором L. Stephen Buchanan)
Рис. 8-66. Пломба, полу-
ченная при погружении в
хлороформ, является го-
могенной с прекрасной
репликацией апикальной
части и поверхности со-
прикосновения с каналом
(х 25) (материал любезно
предоставлен докторами
М Wong, D. D. Peters,
L. Lorton и W. Bernier)
Рис. 8-67. Первый моляр нижней челюсти запломбирован теп
лой гуттаперчей методом латеральной конденсации. Обратите
внимание на хорошее пломбирование множественных апикаль-
ных отверстий Белый цвет пломбы указывает на ее плотность
(снимок любезно предоставил доктор Frank Casanova)
грамм для определения положения пломбы. Чтобы предотв-
ратить образование трещин и раскалывание слабых корней
вследствие неправильного выбора размера плаггера или
слишком сильной вертикальной конденсации нужно работать
осторожно.
Метод с хлороперчей. Хлороперча образуется при ра-
створении гуттаперчи в хлороформе. Некоторые врачи ис-
пользуют пасту хлороперчи в качестве самостоятельного
пломбировочного материала. Как таковая эта методика не-
достаточно хороша из-за чрезмерной усадки пломбы после
испарения хлороформа. Однако используемая в качестве
корневого цемента вместе с хорошо подогнанным основ-
ным штифтом хлороперча может успешно применяться при
пломбировании основных и дополнительных каналов. Ме-
тодика полезна также при перфорациях и пломбировании
необычно изогнутых каналов, или каналов, имеющих очень
сложную форму (рис. 8-68).
Модифицированные методы с хлороперчей. Есть две мо-
дификации метода с хлороперчей: метод Johnston-Callahan
и метод Nygaard Ostby.
Johnston модифицировал методику Callahan с хлоропер-
чей, в результате чего была создана диффузионная методи-
ка Johnston-Callahan [21, 65]. Согласно этому методу, ка-
нал несколько раз орошают 95%-ным спиртом, а затем
высушивают абсорбирующими штифтами. После этого
его 2-3 мин орошают раствором смолы Каллахана в хлоро-
форме. Если вследствие диффузии или испарения паста ста-
новится слишком густой, то в нее добавляют больше хлоро-
форма. В канал вводят подходящий гуттаперчевый штифт и
конденсируют его латерально и апикально, совершая на-
гнетающие движения плаггером до тех пор, пока гутта-
перча полностью не растворится в этой смеси. Затем по
одному вводят дополнительные штифты и растворяют их
таким же образом. Для оказания латерального и верти-
кального давления на хлороперчу, чтобы она заполнила
дополнительные каналы и апикальные отверстия, исполь-
зуют плаггер. Нужно быть осторожным, чтобы предотв-
ратить переполнение канала, так как свежеприготовлен-
ная хлороперча до испарения растворителя токсична
[126]. Процесс испарения хлороформа из хлороперчи
вызывает значительные объемные изменения пломбы,
возможны даже нарушения пломбирования верхушки
[140]. Если в процессе обтурации распространению хло-
роформа в канале уделяется достаточно времени и кон-
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
211
Рис. 8-68. Латеральный резец нижней
челюсти: А — до лечения. Обратите
внимание на кальцификацию корон-
ковой части полости пульпы и узкий
штыковидный канал. В — поиск на-
правления канала и доступ выполне-
ны длинным круглым бором № 2, уг-
ловым наконечником с миниатюрной
головкой для улучшения обзора. С —
канал был непроходим, но его пол-
ностью запломбировали, комбини
руя диффузию хлороперчи с верти-
кальной конденсацией. Обратите
внимание на хорошее пломбирова
ние латеральных каналов и множе-
ственных отверстий. D — после лече-
ния. Через 5 месяцев произошло су-
щественное восстановление кости
Рис. 8 69. Пломба из хло-
роперчи Она гомогенна
с прекрасным отпечатком
апикальной части и по-
верхности канала (* 25)
(материал любезно пре-
доставлен докторами
М Wong, D.D. Peters,
L. Lorton и W. Bernier)
Рис. 8-70. Пломба из хлороперчи. Она гомогенна с прекрасным
отпечатком апикальной части и внутренней поверхности кана
ла А - сразу после пломбирования. В - через 3 недели после
пломбирования (х 25) (материал любезно предоставлен докто-
рами М. Wong, D.D. Peters, L. Lorton и W. Bernier)
денсацию гуттаперчи выполняют до гомогенной массы, то
с помощью этого метода можно добиться успешного плом-
бирования (рис. 8-69).
Nygaard-Ostby модифицировал метод с хлороперчей,
добавляя состав из тонко измельченной гуттаперчи, канад-
ского бальзама, колофония и порошка оксида цинка, сме-
шанных с хлороформом в чашке Даппена или на стекле
[100]. После покрытия стенок канала хлороперчей основ-
ной штифт, погруженный в корневой цемент, вводят с уси-
лием проталкивая его частично растворенную вершину в
апикальную часть канала. Для получения удовлетвори-
тельной пломбы в канал вводят дополнительные штифты
смоченные в пасте (рис. 8-70). Nygaard-Ostby предлагает
выполнять дополнительную латеральную конденсацию, но,
чтобы избежать переполнения канала при методике с хло-
роперчей, использование спредера откладывают до следу-
ющего посещения. В первый раз для размягчения и удале-
ния коронковой части хлороперчи несколько ниже апикаль-
ной трети канала используют хлороформ В коронковых
двух третях канала тщательно работают спредером. Нена-
рушенная апикальная часть пломбы действует как ограни-
читель для предотвращения выхода материала за пределы
канала. Имеются сообщения, что при методе Nygaard-
Ostby значительно реже происходит как выход материала
за пределы канала, так и усадка окончательной пломбы.
Метод с гуттаперчей-эвкаперчей. Исследования Фарма-
кологического комитета показали, что хлороформ является
потенциальным канцерогеном [35]. Совет по терапевтичес-
кой стоматологии Американской ассоциации стоматологов
принял решение изъять хлороформ из перечня средств, раз-
решенных к применению в терапевтической стоматологии
[4]. Эта акция служит прекращению клинического исполь-
зования хлороформа в стоматологии. Хотя случаи малиг-
низации вследствие применения хлороформа в эндодонти-
ческой практике мне не известны, многие врачи, пересматри-
вая старую методику с гуттаперчей-эвкаперчей, вместо хло-
роформа рекомендуют использовать эвкалиптол, также яв-
ляющийся органическим растворителем [84, 94, 101].
212
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-71. Слева - конденсор Мак-Спадде-
на. Справа — файл Хедстрема (любезно
предоставлены доктором J.T. McSpadden)
Эвкалиптол получают из эвкалипто-
вого дерева, и он является основным ком-
понентом эвкалиптового масла [80]. Он
менее токсичен чем хлороформ и исполь-
зуется в медицине как противоотечное и
местнораздражающее средство. Хотя
для растворения в нем гуттаперчи нужно
намного больше времени, чем в случае с
хлороформом (минуты по сравнению с
секундами), эвкалиптол можно нагре-
вать до 30 °C (86 °F) в чашке Даппена и
тогда он растворяет гуттаперчу до эвка-
перчи примерно за 1 мин. Есть сообще-
ния, что эвкалиптол обладает антибак-
териальным и противовоспалительным
действием [94, 95]. Оба эти качества яв-
ляются желательными для ингредиентов
корневых пломб.
Препарирование эндодонтической
полости выполняют как обычно, что-
бы получить гладкий, расширяющийся
канал. Поскольку гуттаперча-эвкаперча может диффунди-
ровать и затекать в узкие и изогнутые каналы, то препари-
рование в области верхушки не должно быть чрезмерным.
Для работы в области апикального отверстия обычно ис-
пользуют файл № 25-30. Для предотвращения выхода эв-
каперчи за пределы канала при его препарировании нужно
создавать четкое апикальное сужение.
Основной штифт надо очень плотно установить на рас-
стоянии 1-1,5 мм от рентгенологической верхушки. Канал
орошают, высушивают, а затем тонким файлом проверяют
по всей рабочей длине до апикального отверстия, чтобы
убедиться в его проходимости на всем протяжении.
Большую чашку Даппена на две трети наполняют эвка-
липтолом и помещают туда кусочки гуттаперчи (рис. 8-51).
Удерживая чашку пинцетом, ее в течение 20 30 с нагрева-
ют над пламенем спиртовки или горелки. При нагревании
эвкалиптола его способность растворять гуттаперчу повы-
шается. Затем чашку помещают на рабочий стол и ее содер-
жимое размешивают пластмассовым инструментом до ра-
створения кусочков гуттаперчи. Смесь эвкаперчи превра-
щается в мутную массу.
Предварительно припасованный основной штифт удер-
живают пинцетом на расстоянии рабочей длины. Его апи-
кальную часть погружают в смесь теплой эвкаперчи и вра-
щают в ней в течение 30-45 с. Продолжительность погруже-
ния зависит от того, насколько близко штифт находится от
верхушки: чем дальше он располагается от нее, тем дольше
он должен находиться в смеси эвкаперчи. Основной штифт
может находиться в теплой эвкаперче около минуты, не те-
ряя своей основной формы. Покрытый эвкаперчей штифт
вводят в канал до тех пор, пока бранши пинцета не совпа-
дут с анатомическим ориентиром-отметкой на резцовой или
окклюзионной поверхности зуба.
Для определения положения штифта в канале выполня-
ют рентгенограмму. Затем для завершения пломбирования
выполняют латеральную и вертикальную конденсацию.
Иногда, чтобы размягчить пломбировочный материал и
продвинуть гуттаперчу-эвкаперчу апикально, в канал до-
бавляют несколько капель теплого эвкалиптола. Для вер-
тикальной конденсации используют предварительно подо-
бранные и измеренные плаггеры. Чтобы достичь трехмер-
ного пломбирования канала, в него добавляют вспомога-
тельные штифты и конденсируют их к массе гуттаперчи-
эвкаперчи.
Для облегчения введения дополнительных штифтов их
лучше не погружать в смесь эвкаперчи. Правильность рас-
положения и плотность пломбы еще раз проверяют с помо-
щью рентгенографии. Грубой перепломбировки обычно
можно избежать, если в канале в качестве матрицы создано
апикальное сужение, к которому конденсируют эвкаперчу.
При правильном соблюдении методики с использовани-
ем гуттаперчи-эвкаперчи можно эффективно пломбировать
латеральные и дополнительные каналы. Однако тонкие ка-
налы не будут выглядеть такими рентгеноконтрастными,
как при использовании гуттаперчи с корневым цементом,
содержащим сульфат бария.
Смесь эвкаперчи в чашке Даппена будет сохраняться
дольше, если ее накрыть бумагой. Может пройти целый день
без значительного испарения, тогда как хлороперча испа-
ряется за несколько минут.
Метод термокомпакции гуттаперчи. Его предложил
Me Spadden в 1978 году [117].
Принципы. Согласно новой методике, известной как тер-
мокомпакция, используют калиброванный компактор Мак-
Спаддена из нержавеющей стали (фирма L.D. Caulk Со.,
Milford, Del.).
Механический компактор с цветовым кодированием мо-
жет иметь различные размеры и напоминает файл Хедстре-
ма с инвертированными рабочими краями (т.е. края рабо-
чей поверхности обращены к кончику инструмента, а не к
его рукоятке) (рис. 8-71). При установке и работе в обыч-
ном угловом наконечнике со скоростью вращения как мини-
мум 10 000 об/мин компактор генерирует фрикционное теп-
ло, достаточное для размягчения, нагнетания и конденса-
ции гуттаперчи в пространство корневого канала. Так как
конденсация эффективна в пределах 1,5 мм кпереди и лате-
рально от оси инструмента, то апикальную глубину плом-
бирования можно контролировать, устанавливая длину ком-
пактора соответственно длине канала (рис. 8-72). Тщатель-
ный контроль глубины введения инструмента предотв-
ращает его выход за пределы канала даже при открытой
верхушке (рис. 8-73). Термокомпакция выполняется очень
быстро — используя ее, можно запломбировать канал за
несколько секунд.
Тщательно очищенный и сформированный канал оро-
шают, высушивают абсорбирующими штифтами и слегка
покрывают небольшим количеством корневого цемента.
Выбор гуттаперчевого штифта. Очень важно выбрать
гуттаперчевый штифт правильного размера, чтобы его вер-
шина не могла пройти через апикальное отверстие. Это пре-
дотвратит любой выход размягченной гуттаперчи за пре-
делы канала.
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
213
1. Верхушечный диаметр наибольшего инструмента, ис-
пользовавшегося для формирования апикального упо-
ра измеряют калибратором Boley (рис 8-74, А). Сред-
ний гуттаперчевый штифт вводят между щечками из-
мерительного инструмента до плотного вхождения
(рис. 8-74, В).
2. В этом месте штифт обрезают, так, чтобы его диаметр
был равен диаметру апикальной части препарирован-
ного канала (рис 8-74, С).
3 Длину штифта измеряют (рис 8-74, D) и слегка по-
крывают корневым цементом в апикальной трети
(рис. 8-74, Е).
4. После введения штифт будет находиться в канале при-
мерно на 1,5 мм от апикального упора.
Примечание: Если диаметр вершины гуттаперчевого
штифта меньше просвета апикального упора то при ра-
боте механическим кондесором он будет выталкиваться
за пределы верхушки (рис 8-75).
Выбор компактора. Первый компактор должен иметь
такой же размер, как наибольший файл, использовавшийся
в пределах 1-1,5 мм от апикального сужения (рис. 8-76).
Для широкой коронковой части канала может потребовать-
ся больший компактор.
Этапы термокомпакции.
1. Выбранный компактор вводят в канал сбоку от гут-
таперчевого штифта до появления ощущения сопротивле-
ния. Канал должен иметь достаточное расширение, чтобы
компактор прямо входил в канал на глубину примерно 4 мм
до появления ощущения сопротивления Он должен слегка
вклиниваться между штифтом и стенкой канала (рис. 8-77, А).
Если первый гуттаперчевый штифт полностью закры-
вает коронковую часть канала, препятствуя введению ком-
пактора на достаточную глубину, его излишек обрезают.
Направление вращения компактора необходимо прове-
рить, чтобы обеспечить движение гуттаперчи в апикальном
направлении.
2. Микромотор включают на полную мощность, не про-
изводя какого-либо давления инструментом апикально.
Фрикционное тепло размягчит гуттаперчу и ее сопротивле-
ние уменьшится. Примерно через 1 с вращения на макси-
мальной скорости компактор одним плавным движением
вводят апикально на глубину, не превышающую предва-
рительно установленной глубины канала (рис. 8-77, В и С).
Когда он только начинает вращаться в неразмягченном гут-
таперчевом штифте, сразу же начинается усадка части
штифта, выступающей из полости доступа. Затем штифт
уплотняется и нагнетается вглубь канала.
Наиболее важным навыком является ощущение обрат-
ного выталкивания инструмента. Оно обычно указывает,
что канал запломбирован полностью. Однако при введении
конденсора сначала всегда ощущается некоторое сопротив-
ление гуттаперчевого штифта. Его нужно компенсиро-
вать или преодолеть. Слишком сильное обратное вытал-
кивание инструмента может происходить вследствие
того, что он задевает стенки канала, особенно при нали-
чии резких изгибов. Оно может также произойти в резуль-
тате введения конденсора до апикального отверстия. Что-
бы определить, запломбирован ли канал, выполняют рент-
генографию.
Рис. 8-72. Центральный и латеральный резцы, запломбирован-
ные методом термомеханической конденсации (снимок любез-
но предоставлен доктором J.T. McSpadden)
Рис. 8-73. Центральный резец с широким плотно запломбиро-
ванным каналом. Имеется минимальный выход пломбировоч-
ного материала за апикальное отверстие (снимок любезно пре-
доставлен доктором J.T. McSpadden)
214
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-74. Термокомпакция. Выбор гуттаперчевого штифта' А — измеряют калибратором Boley
кончик наибольшего файла, использовавшегося в области апекса препарированного канала. В
гуттаперчевый штифт размера medium-fine вводят между щечками измерительного инструмента
до момента достижения соответствия диаметру файла. С — в этом месте гуттаперчевый штифт
отсекают и получают одинаковый диаметр штифта и канала на уровне рабочей длины. D —
гуттаперчевый штифт измеряют. После введения он должен войти в канал на глубину примерно
1-1,5 мм от апикального упора. Е — на апикальную четверть штифта наносят корневой цемент
Рис. 8-75. Если диаметр вершины 1уттаперчевого штифта мень-
ше диаметра апикального отверстия, то при работе компакто-
ром он будет выталкиваться за верхушку
Рис. 8-76. Выбор компактора. Первый компактор должен быть
такого же размера, как и наибольший файл использовавшийся
на расстоянии 1-1,5 мм от верхушки (материал любезно предос-
тавлен доктором J.T. McSpaddcn)
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
215
Рис. 8-77. А — предварительно измеренный компактор вводят в канал сбоку от гуттаперчевого штифта,
пока он слегка не начнет вклиниваться между штифтом и стенкой канала на глубине как минимум 4 мм. В —
компактор включают на максимальную скорость на 1 секунду, не прикладывая усилий в апикальном направ-
лении. С — примерно через 1 секунду его одним легким движением вводят апикально на предварительно
установленную глубину. D — затем его постепенно удаляют при вращении на полной скорости
Чтобы предотвратить вертикальное выталкивание гут-
таперчи, необходимо избегать нагнетательных (вперед-на-
зад) движений инструмента. Размягчение и конденсация
гуттаперчи происходят вследствие вращения компактора с
высокой скоростью и его плавного апикального движения
до желаемого уровня, а не вследствие нагнетательных вер-
тикальных движений. Нагнетательные движения использу-
ют только при обтурации очень узких и изогнутых кана-
лов. недоступных для компактора.
3. При вращении на полной скорости компактор посте-
пенно удаляют (рис. 8-77, D). Если его удалить раньше, чем
гуттаперча заполнит канал, тогда в ней могут образовы-
ваться пустоты. До этого момента процесс термокомпак-
ции занимает 4-6 с. Если при удалении компактора размяг-
ченная гуттаперча прилипает к его поверхности, значит он
слишком долго находился в канале и в гуттаперче образо-
вались пустоты, приводящие к неполной обтурации. Слиш-
ком длительное пребывание инструмента в канале вызыва-
ет образование воздушных полостей в гуттаперче (на рент-
генограмме она имеет вид “попкорна”).
В этот момент выполняют рентгенографию. Если в ка-
нале выявляют пузырьки воздуха или пломба не достигает
верхушки, то нужно сразу же выполнить повторную кон-
денсацию. Если гуттаперча была перегрета, то ее следует
удалить с помощью инструмента Гейтс-Глиддена, взять но-
вый штифт и снова выполнить его конденсацию.
4. Для широкой коронковой части канала может потребо-
ваться другой, больший компактор. Для эффективного воз-
действия он должен контактировать с гуттаперчей и стенками
канала. Если гуттаперчевый штифт не конденсируется в ка-
нале, а начинается его “взбивание", значит нужен больший
компактор. Его диаметр должен примерно соответствовать
размеру канала. Средний канал можно запломбировать од-
ним или двумя штифтами med-fine. Иногда в большом канале
или при наличии внутренней резорбции может понадобиться
третий штифт. При выведении из канала компактор переме-
щают от стенки к стенке, для уплотнения гуттаперчи.
5. Для пломбирования изогнутых каналов нужно очищать
и формировать их как можно шире. Конденсацию выполняют
путем введения гуттаперчи и инструмента до глубины изгиба,
затем для размягчения гуттаперчи включают компактор. Уда-
ляют его при работающем наконечнике, а когда он останав-
ливается, тогда размягченный материал сразу же дважды кон-
денсируют апикально. В большинстве случаев пломбировоч-
ный материал продвинется на всю глубину препарированно-
го канала. При необходимости наконечник включают снова
и вращающимся на полной скорости компактором два-четы-
ре раза конденсируют гуттаперчу апикально.
Альтернативный метод заключается в подгонке стан-
дартного гуттаперчевого штифта в области изгиба и це-
ментировании его на этом месте. С помощью спредера, как
при латеральной конденсации, добавляют один дополни-
тельный штифт и затем вводят компактор и вращают его на
полной скорости. Гуттаперча возле верхушки не размягча-
ется, а компактор плотно пломбирует эту часть канала.
Предотвратить нежелательные результаты при термо-
компакции помогут некоторые меры предосторожности:
1. Компактор должен примерно соответствовать разме-
ру канала и для эффективного воздействия контакти-
ровать с его стенками и гуттаперчей.
216
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-78. Фрагмент сломанного файла (стрелка) выдавлен из канала при термо-
компакции и конденсации гуттаперчи апикально от него
Рис. 8-79. Внутренняя резорбция (стречка) эффективно запломбирована мето-
дом термокомпакции
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
217
Проблема
1. Перелом компактора
2. На рентгенограмме гуттаперча имеет
вид “попкорна”
3. Наличие диагональных рентгенопроз-
рачных линий на гуттаперче, видимых
на снимке
4. «Взбивание» гуттаперчи вокруг кон-
денсора и отсутствие ее укладки в ка-
нал
5. Гуттаперча не размягчается до апи-
кальной трети канала
6. Не размягченная концевая часть гут-
таперчевого штифта вытолкнута за
апикальное отверстие
7. Выход гуттаперчи через апикальное
отверстие
Причина
Недостаточная скорость наконечника, из-
быточное вертикальное давление, рез-
кий изгиб канала
Образование пустот в пломбе из-за слиш-
ком длительного пребывания инстру-
мента в канале
Скручивание гуттаперчи при использова-
нии слишком маленького компактора
Неадекватный контакт гуттаперчи с ком-
пактором
Недостаточное введение на предваритель-
но измеренную глубину
Вершина гуттаперчевого штифта тоньше
диаметра апикального отверстия
Компактор введен на глубину, превышаю-
щую уровень желаемой конденсации
Решение проблемы
Увеличить скорость, сменить наконеч-
ник, медленно вводить компактор с
меньшим вертикальным давлением,
использовать модификацию для изог-
нутых каналов
Старайтесь находиться в канале менее 10
секунд
Используйте больший компактор в корон-
ковой части канала
Используйте больший компактор
Используйте формулу для определения
глубины введения
Обрежьте концевую часть гуттаперчи до
диаметра большего, чем апикальное
отверстие
Ориентируйтесь по калибровочным лини-
ям или используйте резиновые стоп-
отметчики для предотвращения введе-
ния инструмента на избыточную глу-
бину
2. Компактор нужно вводить в канал сбоку от гуттапер-
чевого штифта, на глубину минимум 4 мм до появле-
ния ощущения сопротивления и для размягчения гут-
таперчи он должен вращаться на полной скорости.
3. Никогда не продвигайте компактор глубже рабочей
длины канала.
4. Никогда не препятствуйте сильному обратному ходу
компактора.
5. Старайтесь, чтобы инструмент находился в канале не
более 10 с.
Хотя для эффективного применения термокомпакции
требуется большое терпение, настойчивость и контроль,
этот метод имеет также несколько преимуществ он быстро
выполняется и позволяет запломбировать большинство ка-
налов за несколько секунд (рис. 8-72). Его можно использо-
вать для повторной конденсации неадекватно запломбиро-
ванных каналов, не удаляя старую гуттаперчу. Иногда он
может применяться для удаления сломанных инструментов,
не очень плотно застрявших в канале (гуттаперча, конден-
сированная апикально, может вытолкнуть сломанный
фрагмент инструмента в сторону коронки) (рис. 8-78). Этим
методом можно эффективно запломбировать канал с боль-
шой внутренней резорбцией (рис. 8-79). Имеется также эко-
номическая выгода, которая заключается в уменьшении ко-
личества гуттаперчевых штифтов, необходимых для трех-
мерной обтурации канала.
McSpadden указал несколько характерных для этой ме-
тодики проблем, их причины и методы решения [117] (см.
ниже).
В одном из исследований, основанном на собственных
рентгенологических данных, для сравнения герметичности
пломбирования верхушки методами латеральной и верти-
кальной конденсации (теплая гуттаперча) с пломбировани-
ем по методике термокомпакции (по Мак-Спаддену) исполь-
зовали изотоп кальция-45 [11]. Статистический анализ ре-
зультатов показал, что между тремя методиками, независи-
мо от наличия корневого цемента, были только незначи-
тельные различия и что термокомпакция, по сравнению с
латеральной и вертикальной, более эффективна. Оказы-
вается, что вертикальная конденсация без корневого це-
мента дает лучшее апикальное пломбирование. Однако ис-
пользование корневого цемента при методиках термичес-
кой и латеральной конденсации уменьшало проникнове-
ние изотопов и давало лучшее апикальное пломбирование,
чем без него
Сравнивая термокомпакцию с методиками вертикаль-
ной (теплой) и латеральной конденсации без корневого це-
мента Wong в исследовании in vitro установил, что при тер-
мокомпакции пломбирование стандартного искусственно-
го корневого канала лучше, чем при латеральной конденса-
ции, но хуже, чем при вертикальной (рис. 8-61 — 8-64) [ 139].
В другом исследовании in vitro сравнивали вертикаль-
ную (теплую) конденсацию и термокомпакцию [79]. При
рентгенологической оценке обе методики дали хорошие
клинические результаты. Пломбы были плотными,
рентгеноконтрастными и без пустот (рис. 8-80 и 8-82). Од-
нако при сканирующей электронной микроскопии выявле-
но, что гуттаперча была не такой гомогенной, как ожи-
далось При использовании теплой гуттаперчи наблюда-
лись небольшие складки пустоты и включения в лате-
ральные каналы выходил преимущественно корневой це-
мент (рис. 8-81). Глубина, на которую гуттаперча конден-
сируется в латеральные каналы, зависит от их диаметра,
близости источника тепла и давления, оказываемого на ма-
териал. Основными видимыми отличиями при методе вра-
щательной (механической) конденсации были типичные
скручивания и изгибы гуттаперчи, косые холодные швы
штифтов, большие скопления корневого цемента в разных
218
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-80. На центральном резце верхней челюсти выполнена
вертикальная конденсация теплой гуттаперчи: А — лабиально-
лингвальная и В — мезиально-дистальная проекции, а — холод-
ная сварка штифтов. Ь — латеральный канал, с апикальное
скопление корневого цемента (снимки любезно предоставлены
докторами A A Lugassy и F. Yee.)
местах вдоль гуттаперчевой пломбы и относительно нена-
рушенная апикальная часть гуттаперчевого штифта (рис.
8-83). В целом, пломба имела хорошую плотность и приле-
гание к стенкам корневого канала.
Fisher в исследовании in vitro изучал свойства ком-
пактора Мак-Спаддена на основании оценки генерирова-
ния им тепла и его пломбировочных свойств [34]. Для изме-
рения вырабатываемого тепла в массе гуттаперчи и на
наружной поверхности удаленного зуба через 10 с после
конденсации использовали термисторы. Максимальная
температура гуттаперчи была 120 °C при использовании
инструмента № 120. Максимальная зафиксированная тем-
пература на наружной поверхности зуба была выше
100 °C. Чем больше был размер инструмента и частота
вращения тем выше была температура, образующаяся
через 10 с работы.
Для анализа качества пломбирования использовали ин-
фузионный метод с чернилами «Пеликан». Fisher устано-
вил, что апикальное пломбирование было эффективнее с
корневым цементом, чем без него [34]. В широких каналах
с лучшим доступом к верхушке ее пломбирование происхо-
дило чаще. В зубах с узкими каналами было запломбирова-
но только 44% верхушек. Среди них у 62,5% зубов гутта-
перча использовалась с корневым цементом. При широких
каналах было запломбировано 50% зубов Из них корне-
вой цемент использовался в 66,7% случаев. При изогнутых
каналах только 39% проверенных зубов были запломбиро-
ваны до апекса. В зубах с открытыми апексом и незавер-
шенным формированием корней только 25% были заплом-
бированы в апикальной части.
Kerekes и Rowe установили, что термокомпакция при
пломбировании каналов с апикальными отверстиями не-
правильной формы давала лучшие результаты, чем лате-
ральная [70]. Другое радиоизотопное исследование герме-
тичности пломбирования верхушки и результаты собствен-
ных рентгенологических исследований автора методики по-
казали, что методика Мак-Спаддена эффективнее, чем ла-
теральная конденсация [50, 51, 63, 104]. В одном исследо-
вании показано, что при латеральной конденсации в апи-
кальную часть канала попадало значительно меньше гут-
таперчи, чем при термокомпакции или при методике с по-
гружением в хлороформ [28].
При термокомпакции на стенки канала не оказывается
такое сильное латеральное давление, как при вертикаль-
ной (теплой) конденсации. Однако при вращении компак-
тора на 360° на полной скорости инструмент вследствие
усталости может подвергаться повреждению, особенно в
атипичных или изогнутых каналах. При неосторожном ис-
пользовании инструмента, вращающегося со скоростью
10 000 12 000 об/мин, может возникнуть его резкая вибра-
ция с разбиванием и прорезыванием дентинных стенок ка-
нала и высокой вероятностью перфорации или перелома
тонких или изогнутых корней. Однако в некоторых случа-
ях термокомпакция является оптимальным методом обту-
рации корневого канала.
Метод инъецирования термопластифицированной гут-
таперчи. Методика пломбирования канала путем инъеци-
рования термопластифицированной гуттаперчи с помощью
шприца была предложена в 1977 г. [142].
В очищенный и сформированный канал in vitro инъеци-
ровали нагретую гуттаперчу с корневым цементом и без
него. Качество пломбирования оценивали по проникнове-
нию в канал красителей. Исследование показало, что in vitro
можно добиться эффективного пломбирования корневого
канала, тогда методику модифицировали и усовершенство-
вали для использования in vivo.
Экспериментальная методика. Систему канала удален-
ного зуба тщательно очищают и формируют для заполне-
ния ее гуттаперчей. Эндодонтический шприц (рис. 8-84) ис-
пользуют с иглой длиной от 18 до 22 мм, чтобы она прохо-
дила в канал на глубину в пределах 4 мм от верхушки
(рис. 8-85). Наполненный гуттаперчевыми штифтами шприц
(рис. 8-86) помещают в емкость для плавления, содержащую
глицерин, нагретый над горелкой до 160 °C (рис. 8-87). Тер-
моразмягченную гуттаперчу инъецируют в канал до желае-
мого уровня обтурации. Рентгенография показывает, что гут-
таперча имеет одинаковую плотность с редко встречающими-
ся мелкими пузырьками, вызванными, вероятно, захватом
воздуха при отсутствии корневого цемента.
Yee и др. сообщили, что при использовании корневого
цемента пустоты вдоль стенок корневого канала рентгено-
логически не выявляются [142]. Оказывается, что при инъ-
ецировании расплавленной гуттаперчи можно запломбиро-
вать множественные отверстия и другие апикальные раз-
ветвления канала (рис 8-88).
Инъецирование гуттаперчи в препарированный канал
производится в течение не менее 20 с. Для облитерации воз-
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
219
Рис. 8-81. Снимок при сканирующей электронной микроскопии. Пломба при вертикальной конденсации
теплой гуттаперчи: А — GP (холодная сварка штифтов); LC (выступ гуттаперчи в области латерального
канала); S (область апикального скопления корневого цемента); R (корень) (хЮО). В — R (корень);
S (корневой цемент); СР (складка гуттаперчи) (х 250). С — тонкая полоска в месте соединения штифтов при
холодной сварке; LC (устье латерального канала); R (корень). D — устье латерального канала, в котором
находится корневой цемент (х 200) (снимки любезно предоставлены докторами A. A. Lugassy и F. Yee.)
можных пустот, оставленных иглой, можно применять руч-
ную конденсацию, так как гуттаперча остается мягкой в
течение 2 мин после инъецирования.
Хотя шприц и игла нагревались до 160 °C, инъецируе-
мая гуттаперча имеет более низкую температуру и хорошо
переносится слизистой оболочкой полости рта. При клини-
ческих испытаниях побочных эффектов не отмечено.
Метод инъецирования терморазмягченной гуттаперчи
является перспективным способом пломбирования системы
корневого канала.
Для оценки прилегания гуттаперчи к окружающим ден-
тинным стенкам, наличия пустот, распространенности и
колличества корневого цемента при этом методе in vitro
Torabinejad и др. использовали сканирующую электронную
Рис. 8-82. Механическая термическая конденсация в премоляре
нижней челюсти: А — буккально-лингвальная и В — мезиально-
дистальная проекции, а (уступ); b (апикальное скопление кор-
невого цемента (снимки любезно предоставлены докторами
A. A. Lugassy и F. Yee.)
220
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-83. Сканирующий электронный снимок. Термокомпакция в премоляре нижней челюсти:
А— GP (холодная косая сварка гуттаперчи); S (скопление корневого цемента); R (корень)
(х 100). В скопление корневого цемента в области уступа в апикальной трети пломбы (х 250)
С - апикальная часть пломбы. Обратите внимание на угловатую конфигурацию гуттаперче-
вого штифта в области верхушки (х 250). D разрыв гуттаперчи в средней части пломбы
(х 250) (снимки любезно предоставлены докторами A. A. Lugassy и F. Yee )
Рис. 8-84. Клиническое оснащение Счева направо, плаггер, на-
бор игл. разобранный шприц, ножницы, гуттаперчевые
штифты
Рис. 8-85. Рентгенологическое подтверждение расположения
иглы в апикальной трети корневого канала
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО К 4 НАЛА
221
Рис. 8-86. А укладка гуттаперчевых штифтов в шприц. Обратите внимание на взаимное
расположение узких и широких кончиков штифтов В проталкивание гуттаперчи в шприц
плаггером (снимки любезно предоставлены доктором F. Yee.)
Рис. 8-87. Глицериновая ванна в емкости для плавления гутта-
перчи. Обратите внимание, что при работе со шприцем исполь-
зуют защитные перчатки (снимок любезно предоставлен докто-
ром F. Yee.)
микроскопию [132]. Их исследование показало, что при
инъецировании термопластифицированной гуттаперчи с
корневым цементом корневой канал пломбировался так же
хорошо, как и при других принятых методах обтурации.
Однако система доставки гуттаперчи в канал была громоз-
дкой. Более того, как пациенты, так и врачи, должны быть
защищены от технических средств, работающих при темпе-
ратуре выше 155 °C.
Используя более простую систему наполнения, Marlin и
соавторы на основе клинических и рентгенологических
данных изучили 125 случаев с применением этого метода и
сообщили о хороших результатах [83]. “Метод является
перспективным, так как частота успешного пломбиро-
вания сопоставима с другими методами обтурации гутта-
перчей”.
Система Obtura и РАС-160. В последнее время разра-
ботаны более удобные системы для наполнения канала гут-
Рис. 8-88. А — лабиально лин-
гвальная проекция корневого
канала, запломбированного
терморазмягченной гуттапер-
чей. В мезиально-дистальная
проекция. С - корневая илом
ба канала, полученная при инъ-
ецировании терморазмягчен-
ной гуттаперчи Обратите вни-
мание на дополнительный ка-
нал и асимметричную форму
основного канала (снимки лю-
безно предоставлены доктором
F. Yee)
таперчей (рис. 8-89 и 8-90). Для введения размягченной гут-
таперчи в препарированный канал используют относитель-
но гибкие серебряные иглы различных размеров (18, 20 и
25 мм). Среднее время инъецирования составляет менее
20 с. После введения в канал гуттаперча остается доволь-
но мягкой до 2 мин, что достаточно для ее ручной конденса-
ции. Для предотвращения нарушения пространственной
стабильности гуттаперчи после термического размягчения
во время ее остывания необходимо постоянно выполнять
конденсацию.
222
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-89. Наполнительная система для методики с инъецированием термопластифицированной
гуттаперчи Obtura: А — прибор электронного контроля со шприцем в форме «пистолет», В
щель для загрузки гуттаперчи открывающаяся при оттягивании поршня. С — загрузка гутта-
перчи. D — при достаточной температуре гуттаперча свободно вытекает из иглы. При этом она
липкая, имеет хорошую консистенцию и не оказывает раздражающего действия при контакте
(материал любезно предоставлен фирмой Unitek Со.. Long Beach. Calif.)
Рис. 8-90. Разработанный фирмой Whaledent International (New
York, N.Y ) прибор РАС-160 для инъецирования теплой размяг-
ченной гуттаперчи. Он сконструирован так, что позволяет сво-
бодно и безопасно манипулировать при температуре 160 °C (сни-
мок любезно предоставлен доктором C.J. Schoeffel.)
Рис. 8-91. Инъекционное введение терморазмягченной гуттапер-
чи. Рентгенограмма выполнена после пломбирования моляра
нижней челюсти. После обтурации выявляется дополнительный
канал (снимок любезно предоставлен доктором С J Schoeffel )
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
223
Хотя сокращение продолжительности манипуляции яв-
ляется важным преимуществом, в узкие каналы трудно глу-
боко апикально вводить иглы имеющихся размеров. На
прохождение гуттаперчи по серебряным иглам влияют тол-
щина их стенок, которая усиливает отдачу тепла, и диа-
метр просвета, вызывающий сопротивление трения. Недо-
статочно нагретая гуттаперча не будет хорошо протекать
по каналу, что может нарушать его успешную трехмерную
обтурацию.
В 1981 г. Schoeffel разработал и создал прототип напол-
нительной системы, которой можно свободно и безопасно
манипулировать при температуре 160 °C (рис. 8-90) [116].
Этот новый и безопасный шприц облегчает клиническое
применение методики инъецирования термопластифициро-
ванной гуттаперчи. Созданный Schoeffel прибор со свой-
ствами наполнительной системы показан на рис. 8-90 Для
него используют стандартную стоматологическую гутта-
перчу, которая имеет параметры, клинически сходные с ус-
тановленными экспериментально [142] Прибор известен
как РАС-160 (Precise Apical Control at 160 °C, что в переводе
означает “точный апикальный контроль при 160 °C”), а выхо-
дящая из него гуттаперча называется РАС-160 гуттаперчей
Методом инъецирования термопластифицированной
гуттаперчи можно запломбировать множественные апи-
кальные отверстия и другие асимметричные конфигурации
системы канала (рис 8-91 — 8-93, А) Для компенсации
усадки гуттаперчи при охлаждении необходимо проводить
ее постоянную ручную конденсацию. Вертикальная конден-
сация подобранными плаггерами служит также для ограни-
чения или предотвращения образования пустот, вызван-
ных, вероятно, захватом воздуха, улучшая таким образом
плотность и компактность пломбы. Препарирование эндо-
донтической полости с небольшим расширением и четким
сужением или минимальным открытием в апикальной части
облегчает получение трехмерной, плотной гуттаперчевой
пломбы с минимальным апикальным выходом материала.
Модификации методики с термопластифицированной
гуттаперчей. Несколькими клиницистами предложены тех-
нические варианты термопластифицированной гуттаперчи
для улучшения и облегчения ее конденсации в канале.
Применение ультразвука. Для лучшей конденсации
Moreno использовал ультразвуковой прибор для снятия зуб-
ного камня (Cavitron), с помощью которого нагревается и
размягчается гуттаперча [91, 92]. Файл № 25, присоеди-
ненный к гнезду PR 30 ультразвукового прибора, вводят
вдоль основного гуттаперчевого штифта, не доводя около
5 мм до рабочей длины. Ультразвуковой прибор с реоста-
том, установленным на отметке 1, включают на 3—4 с. Теп-
ло, выделяемое при вибрации активированного ультразву-
ком файла, размягчает гуттаперчу. После удаления файла
сразу вводят спредер, чтобы создать пространство для до-
полнительных штифтов. Размягченный основной штифт по-
зволяет спредеру глубже проникать в канал, и поэтому для
достижения большей плотности пломбы можно использо-
вать больше гуттаперчевых штифтов.
Для сравнения герметичности пломбирования при этой
методике и обычной латеральной конденсации проведено
радиоизотопное исследование с использованием йода-131.
Moreno сообщил, что при обычной латеральной конденса-
Рис. 8-92. Перелом центрального резца. Оба сегмента успешно
запломбированы РАС-160 гуттаперчей (рис. 8 90) без чрезмер-
ного переполнения области линии перелома. Апикальные 1,5 мм
канала были препарированы до файла №45, а остальная часть
канала до файла № 100, чтобы была возможность создать
давление, необходимое для тщательной обтурации в этой уни-
кальной ситуации (снимок любезно предоставлен доктором
С J. Schoeffel )
ции средняя глубина заполнения оказалась на 2 мм (1 3 мм)
короче верхушки, а при модифицированной методике
0,6 мм [91, 92].
Другой врач Martin предложил размягчать апикальную
часть гуттаперчи разработанным им ультразвуковым рас-
ширяющим инструментом Cavi-Endo (фирма Dentsply) [84].
Терморазмягченная гуттаперча позволяет спредерам и плаг-
герам глубже и эффективнее проникать в канал и облегча-
ет латеральную и вертикальную конденсацию.
Методика пломбирования при инъецировании термо-
размягченной гуттаперчи низкой температуры (70 °C).
Когда методика инъецирования терморазмягченной гутта-
перчи для пломбирования корневого канала стала попу-
лярной, врачи разработали остроумную систему инъециро-
вания. Возможно, что в недалеком будущем обтурация ка
нала будет заключаться в инъецировании идеального плом-
бировочного материала в пространство канала с помощью
совершенного приспособления.
Недавно Czonstkowsky с соавторы и Michanovicz раз-
работали и испытали новый способ пломбирования системы
корневого канала [26, 89], с применением размягченной гут-
таперчи низкой температуры (70 °C), называемый системой
Ультрафил. При этом используется инъекционный шприц, ка-
нюли с гуттаперчей и иглами и маленький портативный на-
греватель с регулируемой температурой (рис. 8-93, В)
224
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-93. А — метод инъецирования
терморазмягченной гуттаперчи в ниж-
нем моляре с общим каналом в апикаль-
ной трети. Этот случай показал спо-
собность РАС-160 гуттаперчи обхо-
дить внутриканальные обструкции
(снимок любезно предоставлен докто-
ром С. J. Schoeffel.J. В — прототип
системы для инъецирования гутта-
перчи низкой температуры. Порта-
тивный нагреватель, нагнетаюший
шприц, картридж-иглы, канюли с гут-
таперчей. С — иглу канюли можно
согнуть об цилиндр шприца. D -
иглу вводят на глубину около 6 мм
от верхушки. Обратите внимание на
апикальное сужение препарирован-
ного канала. Методика инъецирования гуттаперчи системой
Ультрафил. Е — на снимке после пломбирования видна внут-
ренняя резорбция. F — через 1 год на снимке отмечается хо-
рошее восстановление. G — на сканирующем электронном
снимке видны выступы проникающей в дентинные канальцы
низкотемпературной гуттаперчи. G — гуттаперча, D — ден-
тин (х 1000) (снимки В и С любезно предоставлены фирмой
Hygienic Со., Akron, Ohio. Рисунок D взят из технического
бюллетеня фирмы Hygienic Со.; снимки Е — G любезно пре-
доставлены доктором А. Е. Michanowicz.)
Используемая гуттаперча имеет тот же состав, что и гутта-
перчевые штифты, но содержит больше парафина. Разра-
ботанный фирмой Hygienic Corporation метод позволяет
гуттаперче вытекать при температуре 70 °C. Для удобства
гуттаперчу укладывают в картридж с иглой или в канюли
(рис. 8-93, В).
Для лучшего доступа в канал и видимости игла во вре-
мя инъекции должна входить в канал на глубину около 6 мм
от верхушки и перед нагреванием ее сгибают соответствен-
но изгибу канала. Сгибание выполняют большим пальцем,
помещая иглу на цилиндр шприца (рис. 8-93, С). При сгиба-
нии иглы пинцетом можно деформировать или повредить ее
и нарушить этим свободное вытекание гуттаперчи.
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
225
Затем канюли помещают в портативный нагреватель с
температурой около 90 °C (194 °F) и перед использованием
нагревают не менее 15 мин. Общая продолжительность пре-
бывания канюль Ультрафила в нагревателе не должна пре-
вышать 4 ч, в противном случае гуттаперча необратимо
теряет свои свойства. Канюли можно нагревать повторно,
однако когда общее время нагревания превысит 4 ч, их нуж-
но выбрасывать. Неиспользованные канюли лучше хранить
при низкой температуре. С помощью одной канюли можно
запломбировать один зуб, однако при неполном использо-
вании ее можно применять повторно.
После прекращения нагревания и установки иглы на
шприц размягченная гуттаперча может вытекать из иглы в
течение 1 мин. Чтобы получить хорошие результаты проце-
дура инъецирования должна выполняться спокойно и быст-
ро. Заполнение большинства каналов без ручной конден-
сации занимает обычно 15-30 с.
Чтобы выдавить через иглу некоторое количество гут-
таперчи, перед тем как она будет введена в канал на рас-
стояние 6—8 мм от верхушки, спусковой крючок медленно
нажимают, а затем отпускают (рис. 8-93, D). Так как в игле
гуттаперча остывает быстрее, чем в канюле, то во время
инъекции необходимо поддерживать ее постоянный поток.
Нужно быть осторожным, чтобы игла не контактировала
плотно со стенками канала.
Для предотвращения нарастания избыточного внутрен-
него давления в канюле нужно усвоить концепцию “пас-
сивной инъекции”. Размягченную гуттаперчу выталкива-
ют из канюли не так, как при подкожной инъекции. Движе-
нием крючка “надавливание-ослабление-пауза-надавлива-
ние-ослабление" нужно дать ей возможность вытекать из
иглы самотеком. По мере заполнения канала размягченной
гуттаперчей обратным давлением, создаваемым свободно
вытекающей гуттаперчей, игла будет постепенно вытал-
киваться из канала. Удаление иглы без ощущения этого об-
ратного выталкивания может привести к образованию пус-
тот или неполному пломбированию.
При пломбировании многокорневых зубов после обту-
рации одного канала и перед заполнением других врач мо-
жет снова на несколько минут поместить канюлю со шпри-
цем в нагреватель.
По методике Ультрафил ручная конденсация не реко-
мендуется, но при ее необходимости плаггеры перед исполь-
зованием нужно погрузить в изопропиловый спирт для пре-
дотвращения прилипания и смещения гуттаперчи. Ручную
конденсацию плаггерами выполняют с легким усилием, в
отличие от вертикальной конденсации.
При необходимости можно использовать методику пос-
ледовательной обтурации. В то время как канюля со шпри-
цем нагревается, в канал инъецируют небольшое количе-
ство гуттаперчи, которую слегка конденсируют тонким
плаггером. Затем инъецируют дополнительное количество
гуттаперчи и слегка конденсируют ее большим плаггером.
Процесс продолжают до полного пломбирования канала.
При изучении методики инъецирования Ультрафил с ис-
пользованием корневого цемента и без него было установ-
лено, что она дает хорошее апикальное пломбирование
(рис. 8-93, Е и F). Как показало исследование in vitro с ис-
пользованием метиленовой сини, инъецирование низкотем-
пературной гуттаперчи (70 °C) дает такое же или несколь-
ко лучшее пломбирование, чем латеральная конденсация с
использованием гуттаперчевых штифтов и корневого це-
мента Гроссмана [89]. Другое исследование с применением
радиоактивных изотопов для количественного определе-
ния герметичности дало такие же результаты [26]. Наилуч-
шая герметичность отмечалась при инъецировании низко-
температурной гуттаперчи с цементом Гроссмана, затем
следовала латеральная конденсация гуттаперчи с тем же
корневым цементом. При инъецировании низкотемператур-
ной гуттаперчи без цемента отмечалось несколько большее
проникновение изотопа, чем в двух других группах. В це-
лом в трех группах отмечалось хорошее апикальное плом-
бирование с минимальной негерметичностью.
Недавно с использованием сканирующей электронной
микроскопии было показано, что при методике инъецирова-
ния низкотемпературной гуттаперчи без корневого цемента
достигалось плотное прилегание гуттаперчи к дентинной стен-
ке с ее проникновением в дентинные канальцы (рис. 8-93, G)
[89а]. Методика Ультрафил с применением корневого це-
мента обеспечивает хорошее прилегание, но гуттаперча в
канальцы не проникала.
Позже Evans и Simon сообщили, что как латеральная
конденсация, так и инъецирование термопластифицирован-
ной гуттаперчи без корневого цемента не обеспечивают та-
кой герметичности апикального пломбирования, чтобы кра-
ситель не проникал, даже при удалении смазанного слоя
[32]. Эффективное пломбирование верхушки достигается
при обеих этих методиках, если используется цемент. На-
личие или отсутствие смазанного слоя не оказывало значи-
тельного влияния на апикальное пломбирование in vitro.
Поэтому рекомендуется выполнять инъецирование термо-
пластифицированной гуттаперчи с использованием корне-
вого цемента независимо от того, удален смазанный слой
или нет.
Как и все инъекционные методики, система Ультрафил
подразумевает сохранение целостности апикального суже-
ния, поэтому в области дентинно-цементного соединения
нужно создавать “упор”, чтобы ограничить выход гутта-
перчи за верхушку. Канал расширяют и препарируют так,
чтобы игла 22-го калибра (0 0,6 мм) входила примерно на
6 мм, не достигая рабочей длины, так как размягченная
гуттаперча может пройти 6-8 мм до верхушки. Такой
ширины канала можно добиться, расширяя его среднюю
треть при помощи бора Гейтс-Глиддена № 2 или 3 или фай-
лом № 70,
В случае, если верхушка открыта, апикальное сужение
можно создать одним из двух методов:
1. Обработайте файлом стенки канала и в область верхуш-
ки сконденсируйте дентинные опилки, используя файл
или пальцевой плагтер. Дентинные опилки можно полу-
чить с помощью Н-файла или бора Гейтс-Глиддена.
2. Плотно установите основной штифт в области вер-
хушки. После цементирования удалите большую
часть штифта горячим эндодонтическим экскавато-
ром или плаггером. Оставшаяся апикальная часть
будет выполнять роль ограничителя. Инъецируемая
гуттаперча будет затекать вокруг штифта, но не за
апикальное отверстие.
15 Заказ № ^6
226
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-94. Система для пломбирования каналов гидроном.
Шприц с иглами 25, 27 и 30 калибра (0,5, 0,4 и 0,3 мм 0); капсулы
для смешивания, пестик, гидроновая паста для корневого кана-
ла, порошок и другие материалы (снимок любезно предостав-
лен фирмой NPD Dental Systems, Inc., New Brunswick, N.J.)
Система Ультрафил, в которой используется низкотем-
пературная гуттаперча (70 °C) с корневым цементом, явля-
ется перспективной. Минимальное время пломбирования
канала и отсутствие необходимости ручной конденсации
являются ее дополнительными преимуществами. Однако
прежде чем практикующие врачи смогут применить ее для
обтурации канала, эта методика и средства ее выполне-
ния нуждаются в независимом клиническом исследовании.
ПЛОМБИРОВАНИЕ КАНАЛА ПАСТАМИ
Пасты бывают мягкими или полутвердыми. В основном
они состоят из оксида цинка с различными добавками, в
которые добавляют глицерин или эфирное масло (обычно
эвгенол). Их или смешивают непосредственно перед ис-
пользованием (мягкая паста), или они продаются уже гото-
выми к применению (Cavit, полутвердая паста).
Раньше пасты использовались как самостоятельный
материал для пломбирования каналов. Некоторые пасты
содержат йодоформ, который является рентгеноконтраст-
ным и рассасывается. Maisto и Erausquin предложили мед-
ленно рассасывающуюся, антисептическую пасту из йодо-
форма и других добавок и использовали ее вместе с гутта-
перчевыми штифтами [81]. Выход материала из канала мо-
жет вызвать у пациента дискомфорт, пока материал не рас-
сосется. Добиться плотной, непористой обтурации про-
странства канала с помощью мягких паст сложнее, чем при
использовании более надежных твердых штифтов с корне-
вым цементом. Недоверие к рассасывающимся пастам ос-
новано на трудности удаления воздуха, попавшего в плом-
бу. Если он образует пустоты возле апикального отверстия,
то экссудат может просочиться в канал. Кроме того, без
давления на пасты нельзя эффективно запломбировать до-
полнительные каналы.
Пасты, несмотря на их низкую плотность и склонность к
легкому выталкиванию за апикальное отверстие, могут
быть полезны только в одном случае — при пломбировании
корневых каналов временных зубов. В данном случае пас-
та будет рассасываться наряду с физиологической резорб-
цией корней. Густой пастой, состоящей из оксида цинка и
эвгенола, можно пломбировать каналы временных моля-
Рис. 8-95. Верхняя треть иглы плотно введена в препарированный канал, не доходя около
1 мм до рабочей длины (снимок любезно предоставлен доктором Melvin Goldman.)
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
227
Рис. 8-96. Гидроновый слепок пространства корневого канала.
Обратите внимание на уступы и выступы
Рис. 8-97. Клык нижней челюсти запломбирован гидроном и
усилен опорным штифтом с искусственной коронкой. Обрати-
те внимание на различную рентгеноконтрастность гуттаперчи
(латеральный резец) и гидрона (клык) (снимок любезно предос-
тавлен доктором Melvin Goldman.)
ров с помощью тюбика Джиффи и плаггеров. Для контроля
глубины пломбирования пастой и ее пребывания в преде-
лах корня выполняют рентгенографию.
Гидрон, гидрофильный пластичный материал
для пломбирования корневых каналов
Гидрон (гель на основе продуктов спиртовой реэстерифи-
кации метилметакрилата с этиленгликолем) является гидро-
фильным пластиком, который продается в виде инъецируемо-
го материала для пломбирования корневых каналов.
Вначале сообщалось, что гидрон является инертным, не-
токсичным, биосовместимым, не рассасывающимся, не спо-
собствующим воспалению материалом, соответствующим
критериям идеального материала для пломбирования ка-
налов [10, 108]. Однако последующие исследования физи-
ческих, химических и биологических его свойств дали раз-
личные результаты [41 72, 75, 126, 130]. Хотя механичес-
кое смешивание материала и использование нового шпри-
ца упростили систему введения, рабочее время материала
в 6-8 минут может оказаться недостаточным для устране-
ния препятствий в процессе работы (рис. 8-94).
Рентгеноконтрастность гидрона очень низкая, намного
меньше, чем у гуттаперчи (рис. 8-97 и 8-98). Это осложняет
рентгенологический контроль переполнения, особенно в
рентгеноконтрастных областях (рис. 8-99).
Pl kl rk ah Is
hy g end dk
Рис. 8-98. Сравнительная рентгеноконтрастность девяти разных
пломбировочных материалов: йодоформная паста Маисто (/>/),
клороперка N-0 (W), корневой цемент (гА), АН-26 (ah), тублисил
(ts), гидрон (hy), цемент Гроссмана (g), эндометазон (end) и диа-
кет A (dk) (материал любезно предоставлен доктором
F. Goldberg )
228
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-99. Снимок после лечения. Центральный верхний резец
запломбирован гидроном в апикальной трети (стречка). Рент-
геноконтрастность гидрона очень слабая (снимок любезно пре-
доставил доктор F. Goldberg.)
Рис. 8-100. Поперечный срез корневого канала, запломбирован-
ного гидроном. Обратите внимание на наличие большой пус-
тоты размером примерно 300 мкм (стречка) (х 100) (снимок лю-
безно предоставлен доктором F. Goldberg.)
Использование шприца при пломбировании гидроном
затрудняет контролирование точного введения геля и обра-
зования в нем пустот (рис. 8-95 и 8-100).
Отмечено, что гидрон может проникать за уступы, сде-
ланные инструментом ступеньки и в дентинные канальцы
(рис. 8-96), однако другие исследователи не выявили, что он
проникает в дентинные канальцы (рис. 8-101) [41, 72]
Относительно инертности и переносимости гидрона тка-
нями имеются противоречивые мнения. Некоторые авторы
сообщают о его прекрасной биосовместимости, а другие
указывают на наличие длительного воспаления, рассасы-
вание и транспортировку материала и высказывают сомне-
ния в использовании гидрона при постоянном пломбирова-
нии (рис. 8-102) [10, 72, 108, 126].
Наблюдения некоторых исследователей показали, что
выход гидрона из канала вызывает длительную, выражен-
ную воспалительную реакцию периапикальных тканей с ак-
тивацией большого количества макрофагов, содержащих
частицы гидрона [72, 75, 126]. Лимфоциты наблюдались в
меньшем количестве. После затвердевания гидрона в про-
цессе полимеризации удалить его из канала для установки
опорного штифта или повторного лечения можно только с
помощью боров, таких, как римеры Пеесо.
В недавнем исследовании с использованием сканирую-
щей электронной микроскопии установлено, что гидрон
значительно более проницаем для ионов марганца, чем гут-
таперча с цементом Гроссмана [97].
В связи с наличием противоречивых взглядов необхо-
димо дальнейшее изучение гидрона как материала для
пломбирования корневых каналов. Прежде чем он будет
постоянно использоваться для пломбирования корневых ка-
налов, нужно выполнить радиоизотопные или другие ис-
следования, чтобы определить, не переносится ли он к дру-
гим частям тела.
Методика инъецирования шприцем
Krakow и Berk популяризовали разработанный Green-
berg “пистолет” для введения материала (рис. 8-103) [43,
44, 71]. Он обеспечивает эффективное введение материала
в канал. При этом канал можно полностью запломбировать
цементом без использования твердого гуттаперчевого или
серебряного штифта.
Модифицированный сверхмелкозернистый корневой це-
мент Ваха смешивают, загружают в шприц и вводят тонкой
иглой на расстояние около 2 мм от апикального отверстия.
Положение иглы определяют по маркеру и проверяют на рен-
тгенограмме. Цемент выдавливают поворачивая рукоятку
шприца на четверть оборота. Дополнительный цемент выдав-
ливают из шприца поэтапно, до полного заполнения канала.
Методика инъецирования прессующим “пистолетом” ис-
пользуется при пломбировании непроходимых для инструмен-
тов тонких извилистых каналов, временных зубов и некото-
рых широких каналов. Выход цемента в периапикальное про-
странство контролировать достаточно сложно.
N-2 и аналоги
Пломбировочный материал корневого канала N-2,
предложенный Sargenti, можно отнести к группе паст [114].
Его рекомендуется использовать при “стерилизации” и
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
229
Рис. 8-101. Плотное прилегание гидрона к дентинной стенке без проникновения материала в
дентинные канальцы (х 1000) (снимок любезно предоставлен доктором F. Goldberg.)
Рис. 8-102. Полиэтиленовый тюбик наполнен гидроном и по-
гружен в дистиллированную воду на 3 месяца. Вокруг тюбика
можно увидеть выходящие наружу частицы гидрона (снимок
любезно предоставлен доктором F. Goldberg.)
Рис. 8-103. Прессующий шприц и аксессуары для введения це-
мента в корневой канал (снимок любезно предоставлен фирмой
Pulpdent Corporation of America, Boston, Mass.)
пломбировании канала в одно посещение. В течение после-
дних 20 лет N-2 как пломбировочный материал корневого
канала и метод с его применением были предметом противо-
речий. Оказывается, что этот материал и метод являются
модификацией так называемой методики “мумификации”,
уже не популярной в США, но еше применяемой в некото-
рых странах Европы.
За последние 15 лет состав и название N-2 менялись не-
сколько раз. Препараты N-2 (R-C, RC-2B, RET-B и др.)
наряду с оксидом цинка и эвгенолом содержат парафор-
230
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
мальдегид (основа многих старых методик мумификации),
органическую ртуть (борат фенил ртути), оксид свинца и
кортикостероиды Параформальдегидсодержащие пасты
являются сильными раздражителями и в случае выхода за
апикальное отверстие небезопасны Один состав N-2 (1972)
содержит гидрокортизон (1,5%), оксид титана (2%), триок-
симетилен (параформальдегид) (7%), оксид свинца (16,5%)
и оксид цинка (73%) (проценты указаны по массе). Другие
составы, различаются в основном количеством и процент-
ным соотношением компонентов.
В июне 1962 г. возглавляемая Sargenti компания, кото-
рая распространяет препарат N-2, подала в Фармакологи-
ческий комитет новую заявку на его применение. Представ-
ленная компанией информация вместо данных, подкреплен-
ных адекватными и хорошо проверенными клиническими
исследованиями, состояла из аттестаций [74, 11]. Позже
Фармакологический комитет отклонил применение данно-
го препарата. В июне 1967 г. компания Sargenti отозвала
заявку. Совет по терапевтической стоматологии Американ-
ской ассоциации стоматологов также классифицировал N-2
как неприемлемый препарат [4].
Научные исследования показали, что N-2 потенциально
опасен для пациентов [19, 48, 126]. Он запрещен к примене-
нию во многих странах, в Калифорнии и в нескольких ро-
дах Американских вооруженных сил. Поэтому дальнейшее
обсуждение в этой книге методик с препаратом N-2 нецеле-
сообразно.
Недостатки, возникающие при
инъекционной методике
При введении в канал всех паст, цементов, пластичных
и размягченных материалов или смол с помощью нагнета-
ния, каналонаполнителя Лентуло или при инъецировании
шприцами возникают некоторые недостатки
1. Трудно контролировать выход материала за апикаль-
ное отверстие, что вызывает воспалительную реакцию
тканей и чувство дискомфорта. В литературе описано
много случаев от слабых до выраженных реакций с
разрежением кости и парестезией [5, 90, 96, 125, 137].
Несмотря на то, что первые сообщения о силиконо-
вых смолах являются положительными [76, 128], прак-
тически все пломбировочные материалы, особенно те,
которые содержат формальдегид и его производные,
обладают токсичностью и вызывают воспалительные
реакции тканей [24, 98]. Цинк-оксид-эвгеноловый це-
мент длительное время считавшийся стандартом, по
сравнению с N-2, цементом Рикерта и Cavil довольно
токсичен [5] При окончательном отверждении корне-
вых цементов начальная воспалительная реакция
обычно стихает и наступает излечение, если материал
не продолжает разрушаться, выделяя токсичные про-
дукты некоторых своих компонентов. При всех мето-
диках с нагнетанием или инъецированием материала
сохранение апикального сужения крайне важно. Пос-
ледние усовершенствования конструкции прессующих
шприцов позволяют в некоторой степени предотвра-
щать переполнение канала Недавно фирмой Lee
Pharmaceutical были предложены шприцы с дозато-
ром, позволяющим при каждом обороте поршня инъе-
цировать одинаковое и небольшое количество мате-
риала (рис 8-130)
2. Сложно контролировать недостаточное заполнение ка-
нала. Гарантий эффективного пломбирования нет, так
как точно и надежно контролировать или конденси-
ровать вязкие или пастовидные материалы не всегда
возможно. Это может приводить к неполной обтура-
ции канала. Недостаточное заполнение канала наря-
ду с резорбцией материала и его растворимостью мо-
гут привести к просачиванию в него тканевой жидко-
сти и последующему периапикальному воспалению.
Исследование с введением шприцем в каналы Adaptic,
АН-26, Cavit, Durelon и цинк-оксид-эвгенолового це-
мента Fogel показало, что через 30 дней все материа-
лы давали негерметичное пломбирование, но наилуч-
ший результат был при использовании АН-26 [34а].
3. Трудно предотвратить образование пустот в пломбе
Если пустота располагается в области незапломби-
рованного дополнительного канала или отверстия, то
может произойти просачивание туда тканевой жид-
кости и полное излечение может быть под угрозой.
Пломбировочные материалы, содержащие более
рентгеноконтрастные вещества, такие, как свинец,
серебро, висмут, йод или барий, при наличии неболь-
ших пустот в пломбе могут создавать впечатление о
ее гомогенной плотности. Введенные в канал пасты
эвкаперчи или хлороперчи по мере испарения раство-
рителя будут постепенно давать усадку. В результате
этого пустоты будут увеличиваться и пломбирование
может быть нарушено [114]. При методике инъециро-
вания гуттаперчи при низкой температуре (70 °C) (Уль-
трафил) ручная конденсация после инъекции не реко-
мендуется. Это ставит серьезный вопрос о возможно-
сти образования пустот или слабой плотности в ре-
зультате усадки гуттаперчи по мере ее остывания от
70 °C до температуры тела. Кроме того, во время при-
готовления пасты или силиконовой смолы нужно из-
бегать слишком быстрого размешивания или взбива-
ния, так как при этом в смесь могут попасть пузырьки
воздуха.
4. Пастами, цементами или пластическими материала-
ми трудно эффективно и надежно запломбировать сложную
систему корневых каналов с дополнительными каналами,
так как отсутствует положительное давление.
Учитывая свойства и недостатки цементов, паст и плас-
тических материалов, используемых без твердого штифта,
нельзя безоговорочно согласиться с возможностью их по-
стоянного применения
Твердые штифты с корневым цементом
На основе опубликованных исследований можно счи-
тать, что в настоящее время наиболее надежным и пред-
сказуемым является пломбирование твердым штифтом с
корневым цементом. Материал штифта должен быть дос-
таточно пластичным и мягким, чтобы оказывать минималь-
ное давление на корневой цемент. Последний действует как
цемент, который заполняет пространство между штифтом и
стенками канала, включая проходимые дополнительные ка-
налы. В настоящее время материалом, рекомендуемым для
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
231
штифтов, является гуттаперча. Серебряные штифты теперь
используются редко. Популярными корневыми цементами
являются составы Рикерта, Гроссмана и смола АН-26. Не-
давно предложенная силиконовая смола, или резиновый
корневой цемент, также завоевывает все большую попу-
лярность.
Силиконовую смолу можно использовать как корневой
цемент или как самостоятельный пломбировочный матери-
ал для инъецирования в канал шприцем.
Метод пломбирования или комбинация методов, наибо-
лее подходящих для лечения и трехмерной обтурации спе-
цифической системы корневого канала, каждый врач вы-
бирает по своему усмотрению.
Однако, независимо от метода обтурации, хорошая очи-
стка и формирование расширяющегося канала с четким су-
жением или минимальным открытием в месте дентинно-це-
ментного соединения позволяет достигнуть плотного трех-
мерного пломбирования системы корневого канала.
ПЛОМБИРОВАНИЕ КАНАЛОВ
ТВЕРДЫМИ МАТЕРИАЛАМИ
Хотя наиболее предпочтительным материалом в насто-
ящее время является гуттаперча, для обтурации каналов
успешно применяются и другие твердые материалы. Наи-
более часто используются серебряные штифты. Штифты из
нержавеющей стали и хромо-кобальтового сплава, хотя и
применимы в определенных ситуациях, но используются
редко.
Твердые материалы можно разделить на полужесткие
(гибкие) и жесткие (негибкие). Полужесткие материалы, та-
кие, как серебряные штифты и инструменты из нержавею-
щей стали, являются гибкими и могут легко сгибаться, по-
вторяя значительную кривизну каналов. Для всех практи-
ческих целей жесткие материалы, такие, как штифты из
виталлиума (хромо-кобальт), являются негибкими и не мо-
гут повторять кривизну канала.
Серебряные штифты
Преимущества
Серебряные штифты изготавливают в соответствии с
размерами инструментов, что облегчает подбор штифтов.
Они являются гибкими и перед введением их можно согнуть
в соответствии с изгибом канала (рис. 8-104). Их можно ис-
пользовать в узких или извилистых каналах, где расширять
канал инструментами, больше чем 20-25 размеров опасно и
не рекомендуется. В связи с их относительной жесткостью,
легкостью введения и контролем длины, серебряные штифты
иногда используют, чтобы обойти неровности канала или вза-
мен сломанных инструментов, или при пломбировании слож-
ных многокорневых зубов (рис. 8-105). Их также можно ис-
пользовать для пломбирования части канала (рис. 8-106)
или в качестве диагностического зонда (рис. 8-19, А).
Недостатки
Для точной установки серебряных штифтов нужно по-
вышенное внимание, т. к. они могут сгибаться в эллипсо-
видном канале, контактируя с его стенками только в двух
местах, создавая видимость плотного вхождения. В отли-
чие от гуттаперчи, серебряные штифты не сжимаются и не
могут заполнять все неровности канала. В овальных кана-
лах это отсутствие прилегания вызывает необходимость за-
полнения пространства между штифтом и дентинной стен-
кой толстым слоем цемента, что усложняет качественное
пломбирование (рис. 8-107).
Удаление серебряного штифта для повторного лечения
или установки опорного штифта иногда бывает затруднено.
Потенциальной опасностью для серебряных штифтов яв-
ляется коррозия (рис. 8-108) [16, 17, 39, 120]. Она вызывается
проникновением интерстициальных жидкостей в канал и вы-
ходом штифта за апикальное отверстие. Вот почему признаки
коррозии наиболее очевидны в апикальной трети штифтов
(рис. 8-109). Поэтому предотвращение коррозии серебряного
штифта зависит от тщательности и качества пломбирования.
Рис. 8-104. А — штыковидно изогнутый клык верхней челюсти. Файл предварительно изгибают,
чтобы он смог пройти по извилистому каналу. В — серебряный штифт. Как твердый, но гибкий
материал, серебряный штифт перед введением в канал можно согнуть. С — файл и изогнутый
серебряный штифт повторяют изгиб канала
232
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-105. Первый премоляр нижней челюсти с тремя корнями (встречается очень редко): А — до
лечения. Обратите внимание на обширную хроническую периапикальную деминерализацию кости
В — после пломбирования. Три устья канала настолько близко расположены друг к другу, что
использовать лля пломбирования гуттаперчу было затруднительно. Хирургическое лечение не про-
водилось. С — пять лет спустя. Окончательное восстановление кости
Рис. 8-106. Пломбирование части
канала серебряным штифтом.
После удаления коронковой час-
ти штифта остальную часть кана-
ла запломбировали гуттаперчей.
Позже можно подготовить отвер-
стие для опорного штифта, уда-
ляя часть гуттаперчи нагретым
плаггером, бором Гирдвуда или
Гейтс-Глиддена
Рис. 8-107. Пломба из сереб-
ряного штифта и корнево-
го цемента. Обратите вни-
мание на толстый слой це-
мента (с) между серебряным
штифтом (sc) и дентинной
стенкой (х 60) (снимок лю-
безно предоставил доктор
F. Goldberg.)
Исследуя связь между коррозией серебряных штифтов и
неудачами эндодонтического лечения, Goldberg устано-
вил, что наличие или отсутствие коррозии, наблюдаемой
при сканирующей электронной микроскопии, подтвержда-
лось методом микроанализа [39]. Микроанализ электрон-
ным зондом выявил, что в апикальной части подвергнутых
Рис. 8-108. А и В — рентгенограммы после лечения. Буккально-
лингвальная и мезиально-дистальная проекции корневого ка-
нала, запломбированного серебряным штифтом с корневым
цементом Гроссмана. С - ауторадиограмма, демонстрирую-
щая значительное проникновение радиоактивного I [131] (сним-
ки любезно предоставлены доктором F. Goldberg.)
коррозии серебряных штифтов присутствовали фосфор,
сера, хлор, кальций и некоторые количества натрия и калия.
Используя сканирующий электронный микроскоп.
Seltzer и соавторы установили, что в случаях неудачного
лечения контактирующие с тканевыми жидкостями сереб-
ряные штифты подвергались коррозии, в результате чего
образовывались сульфид, сульфат и карбонат серебра
[120]. Эти вещества могут повреждать периапикальные тка-
ни, хотя концентрация ионов металла, необходимая для по-
вреждения тканей, неизвестна
Zielke и соавторы имплантировали серебряные штифты
в большеберцовую кость крыс и выявили их хорошую пере-
носимость тканями, несмотря на коррозию [146]. Это под-
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
233
Рис. 8-109. А — снимок через 4 года после лечения демонстрирует выход серебряного
штифта в небном корне. В — интенсивная коррозия выступающей апикальной части штифта
(х 80). С и D — при большем увеличении видна "шелушащаяся” поверхность серебряного
штифта (х 200 и х 600) (снимки любезно предоставлены доктором F. Goldberg.)
тверждает данные Goldberg о том, что в некоторых явно
успешных случаях пломбирования серебряными штифтами,
оцененных по клиническим и рентгенологическим критери-
ям, в действительности имела место некоторая апикальная
коррозия этих штифтов (рис. 8-110) [39].
Серебряные штифты лучше не устанавливать в следую-
щих ситуациях:
1. В широких каналах фронтальных зубов верхней челюсти.
2. В подковообразных или овальных каналах премоля-
ров, небных корнях верхних или дистальных корнях
нижних моляров (рис. 8-17).
3. В зубах у молодых пациентов, когда корни неполнос-
тью сформированы, а каналы широкие или асиммет-
ричные.
4. В хирургических случаях, когда предполагается ре-
зекция корня.
5. В зубах, где трудно избежать выведения пломбировоч-
ного материала за верхушку (в этом случае предпоч-
тительна гуттаперча, так как она лучше переносится
периапикальными тканями).
Выбор и подгонка штифтов
Теоретически серебряный штифт такого же стандартного
размера как последний инструмент, использовавшийся для
расширения канала, должен плотно входить в препарирован-
ный канал. Однако опыт показывает, что это происходит ред-
ко. Поэтому выбор и подгонку серебряных штифтов нужно
проводить очень внимательно.
Выбор штифта. Для быстрого выбора основного сереб-
ряного штифта можно использовать стандартный микро-
метр или специальный измерительный инструмент (калиб-
ратор) (рис. 8-111). Последний файл, использовавшийся для
расширения канала, устанавливают в отверстии измерите-
ля таким образом, чтобы его апикальная часть выступала
примерно на 2 мм. Нужно подобрать серебряный штифт,
чтобы он выступал на такую же длину через это же отвер-
стие. Если в процессе подобного скрининга апикальная
часть штифта ломается, то его шлифуют мелким наждач-
ным кругом. Штифт, продезинфицированный в спирте или
в солевом стерилизаторе, вводят в канал с помощью зажи-
ма или пинцета. Рентгенографию не проводят до тех пор,
пока не будут выполнены следующие требования:
1. Выбранный штифт погружается в обработанный ка-
нал на полную рабочую длину. Если он короткий, то апи-
кальные 2-3 мм можно сделать несколько тоньше, обтачи-
вая их на шлифовальном круге, или можно слегка расши-
рить канал и обильно промыть его для удаления остатков
органических тканей. После этого штифт вводят повторно.
2. Штифт подогнан плотно и для его удаления из канала
необходимо значительное усилие. Если он удаляется легко,
то нужно укоротить его на 0,5 мм, отшлифовать и снова
ввести в канал. Процедуру повторяют до получения очень
плотной установки. Часто штифт, слегка выступающий за
апикальное отверстие, создает ощущение плотной установ-
ки. Укорочение штифта, чтобы он не выходил за апикаль-
ное отверстие, покажет, что в действительности он распо-
234
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-110. А — на снимке через 5 лет
после лечения видны явные клинические
и рентгенологические критерии успеш-
ного лечения. В( — слева — серебряный
штифт фирмы Union Broach без корро-
зии (х 100); В2 справа — серебряный
штифт с участками коррозии (х 300).
С — большое увеличение (х 2000). D —
при наибольшем увеличении видны от-
деляющиеся от штифта кусочки серебра
(х 4000). Е — новый серебряный штифт
без коррозии (х 150) (снимки любезно
предоставлены доктором F. Goldberg.)
лагался в канале свободно. В этом случае штифт нужно
укоротить больше и установить повторно до очень плотно-
го вхождения. В овальном канале он может контактиро-
вать со стенками канала только в двух точках и создавать
впечатление плотной установки (рис. 8-112 и 8-113). Для
успешного использования серебряных штифтов необходи-
мо очень внимательно препарировать канал, чтобы попе-
речное сечение апикальной части канала было округлым.
Герметичность пломбирования верхушки не должна зави-
сеть от цемента корневого канала или от сжимаемости ден-
тина и серебра, а должна основываться на точной подгонке
круглого штифта и круглой форме последних 2—3 мм кана-
ла. В апикальных 2 мм хорошо подогнанный серебряный
штифт должен подходить так же плотно и точно, как хоро-
шая золотая вкладка.
3. Штифт нельзя проталкивать с каким-либо усилием
апикально. В идеальном варианте апикальный кончик
штифта должен очень плотно устанавливаться на расстоя-
нии 0,5-1,0 мм от апикального отверстия. При цементиро-
вании он будет покрыт корневым цементом и не будет не-
посредственно контактировать с тканевыми жидкостями
(рис. 8-9 и 8-120). Корневой цемент будет защищать штифт
от коррозии.
Когда все три перечисленных требования к выбору и ус-
тановке штифта будут выполнены, его сгибают над резцо-
вым или окклюзионным краем, плотно прижимая стержень к
анатомическому ориентиру на окклюзионной поверхности
(рис. 8-114). При сгибании штифта пинцетом оказывают
сильное апикальное давление для продвижения на полную
рабочую длину. Для проверки положения штифта выполня-
ют рентгенографию. Если он находится в пределах 1 мм от
рентгенологической верхушки, то можно выполнять цемен-
тирование.
Цементирование штифта. На зацементированном штиф-
те, для обозначения места отламывания, делают насечку
карборондовым диском на малой скорости, примерно на
2 мм выше цервикальной линии (рис. 8-115).
После внесения цемента в канал штифт дезинфициру-
ют, как упоминалось выше, и с легким, но настойчивым
апикальным давлением медленно вводят в канал на пол-
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
235
ную рабочую длину, когда согнутый участок вплотную по-
дойдет к месту, где его предварительно изгибали. Затем для
заполнения пустоты и всего пространства канала выполня-
ют латеральную конденсацию дополнительных гуттапер-
чевых штифтов. Для проверки пломбирования выполняют
рентгенографию.
Если до цементирования штифт был надсечен, то его
коронковую часть можно легко удалить пинцетом, переме-
щая назад и вперед, пока она не отломается. Чтобы не на-
рушить установку штифта во время удаления остальной его
части, пинцетом оказывают постоянное апикальное дав-
ление. Штифт осторожно сгибают над дном полости и
покрывают гуттаперчей, а затем цементом цинка фос-
фата (рис. 8-116). Выступающую коронковую часть
штифта можно также удалить с помощью изогнутых нож-
ниц (рис. 8-117). Другой способ удаления выступающей ко-
ронковой части штифта заключается в следующем В по-
лость вокруг штифта укладывают цемент цинка фосфата.
Когда он затвердеет, выступающую часть штифта удаля-
ют новым обратноконусным бором, затем ставят времен-
ную пломбу, удаляют коффердам и проверяют прикус.
Метод с использованием части штифта
Сплит-метод, или метод с использованием части штифта,
применяют главным образом тогда, когда предполагается
установка коронки с опорным штифтом. Серебряный штифт
тщательно подгоняют и на несколько миллиметров от вер-
хушки надсекают карборундовым диском, чтобы обозна-
(4 f.f, U, г»7 »л. г/?' 7G
./ (»'г( (I <• . ; Я» ,4 h; < •
Рис. 8-111. А - специальный измерительный инструмент (ка-
либратор) В - выступание кончиков инструментов или штиф-
тов (различные отверстия пригодны только для сравнения вели-
чины выступания, а не для определения размера)
Рис. 8-112. А — центральный резец нижней челюсти через 4 года после апикоэктомии. Имел место
свищ с персистирующим периапикальным поражением. Темная линия вдоль серебряного штифта
и стенки канала указывает на плохую подгонку и негерметичное пломбирование верхушки. В —
после удаления серебряного штифта канал запломбировали гуттаперчей. С — положительная
динамика через 6 месяцев
236
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-115. Серебряный штифт с насечкой, сделанной карборун-
довым диском, обозначающей место отламывания после цемен-
тирования
Рис. 8-116. Цементирование серебряных штифтов: А — после
плотной и полной установки серебряных штифтов для запол-
нения пространства между ними и стенками каналов добавля-
ют вспомогательные гуттаперчевые штифты. В — серебряные
штифты, выступающие над дном камеры пульпы, согнуты и
покрыты гуттаперчей (область точечной штриховки) и цинк-
фосфатным цементом (заштриховано)
Рис. 8-113. Слева — мезиально-дистальный вид обработанного
хлороформом гуттаперчевого штифта, демонстрирующего
овальную форму канала, которую трудно увидеть в буккально-
лингвальной проекции. Справа — буккально-лингвальная про-
екция штифта, установленного с помощью хлороформа. Обра-
тите внимание на значительные различия размеров гуттаперче-
вых и серебряного штифтов. По центру — удаленный из канала
серебряный штифт, показанный на рис. 8-112, А. Отмечается его
недостаточный диаметр и коррозия
Рис. 8-114. Подгонка серебряных штифтов: А после плотной
установки в апикальной трети препарированного канала их сги-
бают над определенной отметкой на окклюзионной поверхнос-
ти. В подогнанные и согнутые штифты. Для отличия их друг
от друга применяют двойное сгибание
Рис. 8-117. Изогнутые ножницы используют для обрезания вы-
ступающих участков серебряных штифтов глубоко в пульпар-
ной камере
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
237
Рис. 8 118. Последовательность пломби-
рования латеральных каналов централь-
ного резца нижней челюсти методом с ис-
пользованием части серебряного штиф-
та: А до лечения. На наличие латераль-
ных каналов указывает мезиальное и дис-
тальное разрежение кости в области вер-
хушки. В — серебряный штифт подогнан.
С после создания насечки штифт це-
ментируют. Его коронковую часть откру-
чивают ниже уровня латеральных кана-
лов. D - с помощью каналонаполнителя
Лентуло в канал внесли дополнительное
количество цемента и оставшуюся его
часть запломбировали гуттаперчей Ла-
теральные каналы переполнены цемен-
том. Е — хорошее восстановление кости
через I год
чить место его отламывания после плотной установки апи-
кально. Внесение корневого цемента и введение штифта вы-
полняют как обычно.
После цементирования и рентгенологического контро-
ля. оказывая пинцетом значительное давление в направле-
нии верхушки, штифт откручивают, оставляя его кончик
прочно вклиненным в область верхушки (рис. 8-118, С).
Вместо пинцета подогнанный штифт, для улучшения его
маневренности при цементировании, можно прочно держать
в контрольной рукоятке [136]. Поэтому штифт можно лег-
ко вводить с помощью тонкого тактильного ощущения и
точно и надежно устанавливать одними пальцами. При
установке в контрольной рукоятке штифт легче откру-
чивается.
Незапломбированную часть канала готовят для уста-
новки опорного штифта и коронки или добавляют гутта-
перчевые штифты и выполняют их вертикальную конден-
сацию к находящемуся в апикальной части кончику сереб-
ряного штифта. Такая конденсация гуттаперчи эффектив-
на и применяется при внутренней резорбции или пломбиро-
вании латеральных каналов с контролем выхода пломби-
ровочных материалов за верхушку (рис. 8-118).
Методика с усовершенствованными серебряными
штифтами. Усовершенствованные серебряные штифты ус-
танавливают в рукоятках с цветовым кодированием, име-
ющим те же размеры, что и стандартные инструменты. Ими
работают большим и указательным пальцами, а не пинце-
том. При этом подгонку и цементирование штифта врач
контролирует при помощи тактильной чувствительности.
Хорошо контролируемое апикальное давление в сочетании
с вращением вперед-назад позволяет прочно и надежно ус-
тановить штифт в более мягкий дентин. Удерживаемые ру-
ками усовершенствованные серебряные штифты можно ус-
пешно использовать в сплит-методике.
Методика с апикальными серебряными насадками.
Апикальные штифты или серебряные насадки имеют стан-
дартные размеры и длину 3 или 5 мм (рис. 8-119). Их при-
кручивают к 40-миллиметровой рукоятке. После подгонки
и цементирования штифта рукоятку отвинчивают, остав-
ляя насадку в апикальной части канала. Апикальные се-
ребряные насадки являются усовершенствованием сплит-
Рис. 8-119. Вверху — апикальная серебряная насадка и апплика-
тор. Внизу — апикальные серебряные насадки по 3 и 5 мм дли-
ной в увеличенном виде
методики или методики с использованием части штифта и
применяются при показаниях к установке коронки с опор-
ным штифтом.
Роль корневых цементов при цементировании
серебряных штифтов
Гуттаперчу можно размягчить и под сильным давлени-
ем конденсации она будет прилегать ко всей сложной внут-
ренней структуре канала. Пространство канала почти пол-
ностью пломбируется твердым штифтом из инертной гутта-
перчи с минимальным количеством рассасывающегося кор-
невого цемента. Серебряные штифты, хотя они и гибкие, не
могут подвергаться достаточной пластической деформа-
ции, чтобы в полной мере соответствовать неровностям ка-
нала. Поэтому для пломбирования пространства между
штифтом и стенками канала корневые цементы абсолютно
необходимы. Для успешного пломбирования серебряными
штифтами нескольких миллиметров апикальной части не-
обходимо препарировать как совершенно круглый канал,
чтобы штифт плотно прилегал к его стенкам.
Можно использовать любой биологически совместимый
корневой цемент, но серебряные штифты предпочтительнее
цементировать корневым цементом, который быстро зат-
вердевает и имеет слабую растворимость. Лучше исполь-
зовать пластиковые смолы, такие, как Diaket-A или АН-26.
238
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-120. Третий моляр нижней челюсти в качестве опоры частичного протеза у 65-летнего пациента: А —
до лечения. Обратите внимание на выраженное периапикальное поражение, сообщающееся с полостью
рта, к которому проходит гуттаперчевый штифт. В — после пломбирования серебряными и вспомога-
тельными гуттаперчевыми штифтами. С — через 2 года отмечается полное восстановление кости
являющиеся относительно не рассасывающимися и облада-
ющие адгезивными свойствами.
Gutierrez и др. пломбировали корни удаленных зубов
серебряными штифтами с использованием Diaket-A, АН-26
или Tubliseal в качестве корневых цементов [45]. Затем эти
корни имплантировали в подкожные ткани крыс. Результа-
ты, проанализированные через 30, 90 и 150 дней, показали,
что при адекватном покрытии серебряных штифтов корне-
выми цементами коррозии не было. Пластиковые смолы
(Diaket-A, АН-26) дали лучшие результаты, чем Tubliseal.
Для цементирования серебряного штифта корневой це-
мент нужно смешать до густой, пастовидной консистен-
ции и хорошо покрыть им стенки канала. Даже при хоро-
шем покрытии штифта цементом перед введением из-за
плотного вхождения цемент часто стирается со штифта
до того, как он достигнет верхушки. Если стенки канала
недостаточно хорошо покрыты цементом, то апикальная
часть штифта не достигнет рабочей длины без корневого
цемента, результатом чего будет плохое пломбирование
верхушки с последующим проникновением туда жидко-
сти и коррозией.
В очень узких каналах боковое пространство между
штифтом и стенками полностью пломбируется корневым це-
ментом. Однако по возможности нужно выполнять лате-
ральную и вертикальную конденсацию дополнительными
гуттаперчевыми штифтами.
Рис. 8-121. Латеральный резец верхней челюсти с внутрикостным эндодонтическим стабилизато-
ром. А — резекция корня была выполнена 5 лет назад. Киста подтверждена гистологически. Обра-
тите внимание на соотношение коронки и корня с минимальной ретенцией зуба. В — после лечения.
Зацементирован хромокобальтовый имплантант. С — через 2 года вокруг имплантированного
штифта отмечается почти полное восстановление кости. Зуб прочно стабилизирован
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
239
Рис. 8-122. А пораженный кариесом резец верхней челюсти. В канал запломбирован гутта-
перчей и виталлиевым штифтом, выступающим в сторону коронки. Коронка была восстановле-
на с помощью дополнительных парапульпарных штифтов и композита. С через 18 месяцев
отмечается полное восстановление кости и видна новая металлокерамическая коронка (снимки
любезно предоставлены доктором John Sapone.)
Существует методика, согласно которой канал снача-
ла пломбируют корневым цементом и гуттаперчей, затем
вводят нагретый серебряный штифт до апикального отвер-
стия [1]. Штифт можно удалять, повторно нагревать и вво-
дить несколько раз, пока он не установится в нужном апи-
кальном положении.
Другой метод заключается в покрытии серебряного
штифта хлороперчей. После внесения цемента в канал в
него вводят серебряный штифт, покрытый слоем сухой хло-
роперчи. Во время апикального продвижения штифта он
должен контактировать с горячим пинцетом или щипцами.
Тепло размягчает хлороперчу и позволяет штифту устано-
виться апикально
Преимущества гуттаперчи по сравнению с
серебряными штифтами
Для успешной обтурации каналов используется мно-
го материалов и методик. Серебряные штифты, правиль-
но подогнанные и зацементированные в круглой апи-
кальной части канала, могут давать хорошие результа-
ты (рис. 8-120). Однако, как упоминалось выше, они име-
ют больше недостатков, чем гуттаперча. Они были очень
популярны во многих стоматологических школах и сре-
ди частнопрактикующих врачей 15-20 лет назад. В на-
стоящее время основное внимание уделяется гуттаперче
как более предпочтительному материалу для пломбирова-
ния каналов.
При использовании серебряных штифтов каналы часто
оказываются неадекватно очищенными и сформированны-
ми. Более того, получение хороших рентгенограмм при
пломбировании серебряными штифтами необязательно оз-
начает достижение плотной и правильной апикальной ус-
тановки штифтов, особенно если канал имеет овальную
форму в буккально-лингвальном направлении (рис. 8-112 и
8-113). Только одно это уже может увеличить частоту не-
удач при пломбировании серебряными штифтами. В насто-
ящее время с помощью боров (Gates-Glidden, Jovanovic и
Girdwood) (глава 13), стандартных файлов, римеров и эф-
фективных комплексонов очистка каналов выполняется
лучше и быстрее. Такое большое внимание, уделяемое
тщательной очистке и формированию канала оптималь-
ных размеров, уменьшает вероятность нахождения в нем
раздражителей, бактерий и остатков органических тканей
и делаез укладку гуттаперчи в канал более простой и эф-
фективной. С помощью тщательной латеральной и вер-
тикальной конденсации разнообразными удобными
плаггерами гуттаперчу можно плотно конденсировать и
заполнять ею неровности и труднодоступные отделы сис-
темы канала без больших усилий. При обтурации каналов
гуттаперчей часто выявляются хорошо запломбированные
дополнительные каналы и множественные отверстия, что
повышает частоту успешного эндодонтического лечения
(рис. 8-18, 8-48 и 8-49).
Жесткие штифты
В связи со своей жесткостью, предполагаемой инертно-
стью и приписываемым отсутствием электрогальванизма
виталлиевые эндодонтические имплантаты можно ис-
пользовать для улучшения соотношения коронки и корня
(рис. 8-121). При необходимости восстановления разрушен-
ной коронки жесткие виталлиевые штифты можно приме-
нять в сочетании с дополнительными тонкими штифтами
[113] (рис. 8-122). Их можно также использовать в качестве
усиливающих штифтов при непреднамеренной репланта-
240
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-123. А — травматический вывих центрального резца, реп-
лантированного после апикальной установки амальгамы. Жес-
ткий штифт был зацементирован через 3 месяца, когда появи-
лась резорбция корня. В — обширная резорбция корня через
3 года. Жесткий штифт выполняет функцию внутрикостного
стабилизатора. (Снимки любезно предоставлены доктором John
Sapone.)
ции, когда в будущем предполагается возможность разви-
тия внутренней и наружной резорбции или перелома корня
(рис. 8-123 — 8-125).
При реплантации травматически вывихнутых зубов в
качестве твердого штифта обычно используют жесткие хро-
мокобальтовые штифты с корневым цементом. При разви-
тии резорбции жесткий штифт будет действовать как эндо-
донтический стабилизатор для ретенции зуба. Вывихнутый
зуб обычно реплантируют до эндодонтического лечения
Через 4-6 недель, когда зуб стабилизируется в лунке, мож-
но начинать эндодонтическое лечение. При реплантации
зуба для предотвращения резорбции корня лучше исполь-
зовать пасту гидроксида кальция (глава 16).
При очень широких каналах может потребоваться специ-
альное изготовление литого виталлиевого штифта. Оттиск
канала делают из специально изготовленного гуттаперчево-
го штифта, обработанного хлороформом (рис. 8-126). Этот
штифт отдают в лабораторию для литья. Для растворения
и удаления этого гуттаперчевого штифта используют хло-
роформ, так как с помощью нагревания невозможно полно-
стью удалить гуттаперчу и будет получена неправильная
форма для литья. Сотрудников лаборатории нужно предуп-
редить, чтобы они не полировали полученный штифт до
блеска, а оставили его матовым.
Файлы из нержавеющей стали
Для пломбирования некоторых сложных, тонких и из-
вилистых каналов в качестве твердых штифтов иногда ис-
пользуют файлы из нержавеющей стали с корневым цемен-
том [111]. Берут новый файл такого же размера, как после-
дний файл, использовавшийся для расширения канала, и
изгибают его в соответствии с кривизной канала. Стенки
канала тщательно покрывают корневым цементом. Файл,
хорошо покрытый цементом, с усилием прочно устанавли-
вают в апикальное положение После рентгенографии лиш-
нюю часть файла можно отсечь высокоскоростным алмаз-
ным бором.
Другой способ удаления выступающего участка файла
заключается в следующем. На файле на 2 мм ниже устья
канала карборундовым диском делают насечку до полови-
ны его толщины. После цементирования выступающую ко-
ронковую часть удаляют пинцетом, перемещая ее в сторо-
ны, пока она не отломается.
Иногда при переломах корней в качестве усиливающих
штифтов используют большие файлы из нержавеющей ста-
ли (рис. 8-127).
Эндо-Филл
Недавно фирмой Lee Pharmaceutical Со. предложен инъ-
ецируемый эндодонтический корневой цемент из силиконо-
вой смолы— Endo-Fili. Производители утверждают, что
его можно использовать как корневой цемент в сочетании с
гуттаперчевыми штифтами или как самостоятельный плом-
бировочный материал для инъецирования в пространство
канала с помощью шприца.
Endo-Fill, силиконовый полимер, состоит в основном из
силиконового мономера, катализатора и наполнителя в
виде нитрита висмута. После смешивания силиконовая
смола имеет низкую рабочую вязкость, хорошо прилегает
к ткани зуба и хорошо проникает в дополнительные кана-
лы (рис. 8-128). При отверждении она становится бледно-
розовым резиноподобным веществом, по свойствам напо-
минающим гуттаперчу. Силиконовые полимеры имеют низ-
кую токсичность, инертны по отношению к тканям и не вы-
зывают воспаления. При исследовании реакции макрофа-
гов крыс на имплантированные корневые цементы Biggs и
соавторы в качестве контроля использовали силиконовую
смолу (силастик 500-9, фирма Dow Coming Corp.) [ 12]. Дру-
гие исследования сообщают, что возможности пломбиро-
вания у этого материала примерно такие же, как у более
известных корневых цементов [3, 76].
При использовании силиконовой смолы в качестве кор-
невого цемента в сочетании с твердым штифтом, таким,
как гуттаперча, предлагают следующий метод. Сначала ре-
комендуется хорошо очистить и сформировать канал, с по-
мощью ЭДТА или лимонной кислоты удалить смазанный
слой, чтобы обеспечить проникновение корневого цемента
в дентинные канальцы и открытые дополнительные кана-
лы. Подгоняют основной штифт из гуттаперчи, чтобы он
плотно устанавливался на рабочей глубине. Апикальные
4 мм хорошо подогнанного гуттаперчевого штифта отсе-
кают для использования в качестве апикальной пломбы, а
остальную часть штифта не используют (рис. 8-129, А).
Эндо-филл замешивают в соответствии с инструкцией. Че-
тырехмиллиметровый кусочек гуттаперчи более толстым
концом прикрепляют к кончику слегка нагретого плагге-
ра. Сегмент гуттаперчи погружают в силиконовую смесь,
затем вводят в канал и конденсируют к его апикальному
сужению (рис. 8-129, В). Плаггер скручивающим движени-
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
241
Рис. 8-124. Последовательность лечения переломов корней путем внутреннего усиления жестким штиф-
том: А — обширные переломы корня правого центрального резца и девитализация двух соседних зубов
вследствие удара. Обратите внимание на одну линию перелома в коронковой части корпя. Зуб имел
крайнюю степень подвижности. Удаление сломанных апикальных частей сделало бы корень слишком
коротким для успешной внутрикостной имплантации. В каналы расширены и подогнаны гуттаперче-
вые штифты. С — каналы запломбированы гуттаперчей с цементом Гроссмана. D коронковая гутта-
перча удалена нагретыми плаггерами. Апикальная часть пломбы осталась интактной
ем отделяют от гуттаперчи и удаляют. Если сразу после
этого на рентгенограмме выявляется удовлетворительное
пломбирование верхушки, то канал с помощью каналона-
полнителя Лентуло или шприца заполняют силиконовым
корневым цементом. Затем берут гуттаперчевый штифт на
один или два размера меньше наибольшего файла, исполь-
зовавшегося для расширения средней части канала. Апи-
кальные 5 мм отрезают, а его большую часть пальцами как
можно глубже вводят в канал (рис. 8-129, С). Гуттаперча
будет действовать как поршень, продвигающий силиконо-
вый корневой цемент в открытые дополнительные каналы
и дентинные канальцы.
При использовании эндо-филла в качестве самостоя-
тельного пломбировочного материала применяют методи-
ку его инъецирования. При этом для введения силиконовой
смолы в пространство канала используют точный микро-
метрический эндодонтический шприц фирмы Lee
Pharmaceutical Со. Он обеспечивает стабильность и вос-
производимость методики, так как нарезной поршень при
каждом его повороте выдавливает одинаковое и неболь-
шое количество материала (рис. 8-130). Как и при всех ме-
тодиках с инъецированием, канал надо достаточно расши-
рить, чтобы в него входили иглы различных размеров.
Чтобы ввести иглу 30-го калибра до апикального суже-
ния, канал нужно расширить файлом № 20-25. Для введе-
ния иглы 27-го калибра нужно использовать файл № 30-40,
для иглы 25-го калибра — 50, для иглы 22-го калибра —
60-80, а для иглы 18-го калибра 90. Рекомендуется пре-
парировать канал параболической формы или с расширяю-
щимся апикальным сужением, которое будет выполнять
функцию матрицы, предотвращающей переполнение.
При такой форме создается резервуар для уменьшения
16 Заказ № 36
242
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-124. Продолжение. Е — подогнаны жесткие хромо-кобальтовые штифты. Для стабилизации всех
сломанных участков штифт правого центрального резца заходит за линию апикального перелома. F
жесткие виталлиевые штифты зацементированы с диакетом. Такие же штифты использованы на несломан-
ных левом центральном и латеральном резцах в качестве эндодонтических стабилизаторов для предупрежде-
ния возможной резорбции корня в будущем. Все три зуба были зашинированы металлокерамическими
коронками. G — через 1 год резорбции корня не отмечается. Зубы стабильны и бессимптомны
давления и снижения вероятности выталкивания материала
за апикальное отверстие мощным шприцем (рис. 8-131).
Смесь силиконовой смолы готовят только тогда,
когда канал готов к пломбированию. Не использованная
в течение 20 мин после приготовления она теряет адге-
зивные свойства по отношению к стенкам канала. Перед
пломбированием канал орошают стерильной водой и вы-
сушивают абсорбирующими штифтами. (Внимание', пос-
ледним орошающим раствором не должны быть перекись
водорода или гипохлорит натрия, так как они могут на-
рушить полимеризацию силикона.) Тупоконечную иглу
вводят на глубину примерно 1 мм от апикального отвер-
стия и, едва-едва поворачивая поршень (примерно на 2
градуса), медленно выдавливают примерно 1 мм силико-
нового корневого цемента (рис. 8-131, А). После паузы в не-
сколько секунд иглу слегка оттягивают от апикального
Рис. 8-125. А — до лечения. Наружная резорбция корня через 3 месяца после реплантации централь-
ного резца. В — подогнан жесткий виталлиевый штифт. С — штифт зацементирован с диакетом и
дополнительными гуттаперчевыми штифтами. D — вскоре после лечения. Корневой цемент расса-
сывается. Повторное исследование будет выполнено через несколько лет
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
243
Рис. 8-126. А - через 3 месяца после реплантации вывихнутого
в результате травмы центрального резца Обратите внимание
на наружную резорбцию корня и широкий канал. В специ-
ально изготовленный гуттаперчевый штифт подогнан по мето-
дике с хлороперчей. С — гуттаперчевый штифт вне канала. D —
неотполированный виталлиевый штифт, изготовленный на ос-
нове оттиска канала из гуттаперчи. Е - штифт готов к цементи-
рованию. F — жесткий штифт зацементирован с диакетом. G и
Н сравнение рентгенограмм до лечения и через 2 года. Обра-
тите внимание на дальнейшую резорбцию корня с хорошим
восстановлением кости вокруг штифта Зуб не имеет подвиж-
ности и является бессимптомным
Рис. 8-127. Перелом корня централь-
ного резца. Зуб стабилизирован фай-
лом из нержавеющей стали: А до
лечения. Линия перелома в средней
трети корня. В — файл из нержаве-
ющей стали зафиксирован цементом
Керра. С — через 2 года признаков
патологии вокруг области перело-
ма не отмечается (снимок из статьи
S. Cohen в журнале Dent. Dig. 74:162,
1968)
С
244
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-128. А — набор
Эндо-филл с силиконовым
корневым цементом фир-
мы Lee Pharmaceutical
В — микрометрический
шприц инъецирующий
одинаковое и небольшое
количество материала
при каждом повороте
поршня по мере медлен-
ного удаления иглы
сужения в область расширения и затем снова постепенно
выдавливают силиконовую пасту (рис. 8-131, В). Мате-
риал необходимо выдавливать из шприца медленно. Вра-
щая поршень слишком быстро, можно создать большое
местное давление, которое выталкивает пломбировоч-
ный материал за апикальное отверстие и вызывает пе-
реполнение канала. Во время инъецирования иглу необ-
ходимо держать погруженной в материал и вынимать ее
медленно, пока не будет заполнен весь канал или пока
материал не будет выступать наружу из камеры пульпы.
Сразу после этого выполняют рентгенографию. Благо-
даря высокому содержанию субнитрата висмута, эндо-филл
является достаточно рентгеноконтрастным. Если в пломбе
выявляются пустоты, то иглу снова вводят ниже их распо-
ложения и медленно выдавливают больше материала. Это
заставляет пузырьки воздуха подниматься на поверхность.
Для вертикального уплотнения пломбы используют влаж-
ный ватный шарик, а излишки материала из пульпарной
камеры удаляют. Примечание-, вода значительно ускоряет
отверждение
Изменяя количество катализатора можно регулировать
время затвердевания эндо-филла от 8 до 90 мин. Чем боль-
ше капель катализатора используется, тем быстрее матери-
ал застывает и тем больше будет сморщивание, которое яв-
ляется его недостатком. Другим недостатком является то,
что адгезивная способность эндо-филла к стенкам канала
уменьшается, если он не использован в течение 20 мин пос-
ле смешивания Эндо-филл затвердевает до плотной розо-
вой резины, которую для введения в канал опорного штиф-
та или повторного лечения можно удалить с помощью бо-
ров Гейтс-Глиддена, римеров Пеесо или эндодонтических
файлов. Если материал еще полностью не затвердел, то
Рис. 8-129. Методика с использованием одного штифта и эндо-филла А— хорошо подогнанный основ-
ной штифт из гуттаперчи Апикальные 4 мм штифта используют для пломбирования верхушки. В —
плаггер с прикрепленным к нему апикальным сегментом основного штифта (предварительно погружен-
ным в уплотнитель эндо-филл), используют для конденсации его на рабочей глубине, а затем канал запол-
няют силиконовым корневым цементом. С — от гуттаперчевого штифта, на один или два размера больше
последнего файла, использовавшегося для расширения основной части канала, отрезают 5 мм. Затем его
большую часть пальцами как можно глубже апикально вводят в канал для конденсации эндо-филла (рису-
нок из технического бюллетеня 9085 фирмы Lee Pharmaceutical Со.)
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
245
Шарик
сила, применяемая для удаления верх-
ней части пломбы, может сместить ее
остальную часть, что вызовет необхо-
димость повторного пломбирования
канала. Если предполагается установ-
ка опорного штифта, то лучше всего
пломбировать канал только до опреде-
ленного уровня. Эндо-филл не меняет
свой цвет со временем и после отверж-
дения имеет небольшое сморщивание
(или оно вовсе отсутствует). В настоя-
щее время все применяемые в эндодонтии цементы, пасты и
пластиковые корневые цементы, кроме силиконовой смолы
и поликарбоксилатных цементов, рассасывающиеся.
Хотя предварительные сообщения о силиконовой смоле
(эндо-филл) были положительными, для массового исполь-
зования этого материала в качестве корневого цемента или
самостоятельного инъецируемого пломбировочного матери-
ала он должен пройти проверку временем и подвергнуться
независимым исследованиям [76, 128].
Методика пломбирования верхушки
дентинными опилками
Проводя постоянный поиск биосовместимых материа-
лов и стремясь не допускать контакта раздражающих ве-
ществ с периапикальными тканями, врачи стали все боль-
ше интересоваться пломбированием верхушки дентинны-
ми опилками Оказывается, что пробка из дентинных опи-
лок образуется неизбежно, даже если врачи стремятся избе-
гать этого. Она создает эффективный апикальный барьер,
который способствует излечению. На основе этих наблю-
дений была специально создана методика пломбирования
дентинными опилками.
Она заключается в пломбировании как минимум 1 мм
верхушки корня дентинными опилками для закрытия апи-
кального отверстия Затем к этому апикальному барьеру
или «биологической» пломбе конденсируют другие мате-
риалы, обычно гуттаперчу с корневым цементом.
Дентинные опилки создают только после тщательной
очистки, формирования, стерилизации и высушивания ка-
нала. Они образуются из верхних двух третей канала при
работе файлом Хедстрема или бором Гейтс-Глиддена. Что-
бы протолкнуть их апикально, используют тонкий плаггер
или тупоконечный бумажный штифт. Опилки, поднятые
файлом или бором со дна камеры пульпы, нужно осторожно
собрать и аккуратно уложить в область верхушки. Для это-
го используют файл на 1 или 2 размера больше основного
файла, очень тонкий плаггер или бумажный штифт. Плот-
ность апикальной пломбы проверяют файлом № 15 или 20.
Плотная пломба, толщиной минимум 1 мм, должна оказы-
вать сопротивление перфорации файлом. Затем канал плом-
бируют гуттаперчей с корневым цементом, другими плас-
тическими материалами или силиконовой смолой.
Эта методика популярна в основном в Европе. Есть со-
общения об успешном пломбировании 91% из 1300 зубов, в
которых верхушка была запломбирована “дентином”, а ос-
тальная часть канала цементом [86]. В последующей пуб-
ликации Ketterl сообщил об успехе в 95% случаев [70а].
Еще в одном исследовании показано, что пломбирование
Рис. 8-130. Точный микрометрический эндодонтический шприц,
наполненный силиконовым корневым цементом и готовый к
использованию (рисунок любезно предоставлен фирмой Lee
Pharmaceutical Со., El Monte, Calif.)
Рис. 8-131. А и В — "параболическая” форма препарирования
апикальной трети канала, рекомендуемая для шприца с силико-
ном или другим пластическим материалом. А — иглу устанав-
ливают на 1 мм не доходя апикального сужения и вводят “проб-
ку” из пломбировочного материала. В — после паузы в несколь-
ко секунд иглу медленно удаляют из области "шейки” в область
расширения и вводят больше материала путем медленного вра-
щения поршня. Расширяющаяся форма канала дает возможность
материалу распространяться вокруг иглы по мере ее удаления.
С — для методики с использованием шприца препарирование
канала с прямыми стенками противопоказано. Поскольку игла
препятствует снижению давления, то материал будет выталки-
ваться за апикальное отверстие (рисунок из технического бюл-
летеня 9103 фирмы Lee Pharmaceutical Со.)
верхушки «остеодентином» пропорционально зависит от
толщины дентинной пломбы, при этом на всех сериях сре-
зов отмечалась неполная кальцификация [8]. Другие авто-
ры выявили, что при пломбировании верхушек дентинны-
ми опилками происходило излечение зубов в эксперимен-
тах на обезьянах [134]. Еще в одном исследовании установ-
лено, что при применении дентинных пломб отмечалось бо-
лее быстрое излечение, даже если апикальное отверстие
было перфорировано [105] Исследователи выявили, что
дентинные пломбы наиболее эффективно способствовали
удержанию орошающих растворов и пломбировочных ма-
териалов в пределах канала [29].
Однако некоторые исследователи менее расположены к
этой методике. Недавно отмечено, что в зубах с дентинны-
ми пломбами негерметичность пломбирования наблюда-
лась чаще, чем без них [64]. Другие авторы также сообщи-
ли, что дентинные пломбы имеют сомнительную ценность
[16, 143].
246
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-132. Первый моляр нижней челюсти запломбирован серебряными штифтами: А — имеется
грубый выход штифта, недостаточное пломбирование дистальных каналов и свободное расположе-
ние штифтов в мезиальных каналах. В — после удаления серебряных штифтов каналы запломбиро-
ваны гуттаперчей. Обратите внимание на переполнение канала и выход цемента. С— через 18 меся-
цев отмечается хорошее восстановление кости с полным рассасыванием корневого цемента
Инфицированные дентинные опилки могут серьезно пре-
пятствовать излечению, обладать раздражающим действи-
ем и нарушать процесс восстановления [57, 133].
Согласно опубликованным данным, методика с исполь-
зованием дентинных опилок является жизнеспособной и
приемлемой, когда апикальное отверстие перфорировано
или открыто.
Пасты гидроксида кальция как
корневые цементы и апикальные пломбы
Успех применения гидроксида и фосфата кальция для
закрытия несформированных верхушек стимулировал ис-
пользование составов с кальцием в качестве корневых це-
ментов, пломбировочных паст или апикальных пломб [52,
54-56, 58-60, 77, 78, 82]. В одном исследовании сообщает-
ся, что пломбы из гидроксида кальция и дентинных опилок
давали выраженную кальцификацию в области апикально-
го отверстия [106]. Однако кальцификация была более вы-
раженной при использовании дентинных опилок, чем гид-
роксида кальция. В другом исследовании установлено, что
пломбы из гидроксида кальция вызывают периапикальную
реакцию, которая в целом не отличается от таковой при
использовании дентинных опилок [53].
Гидроксид кальция или составы с кальцием можно вно-
сить в канал с помощью тонкого инструмента для амальга-
мы, обычно используемого при ретроградном пломбирова-
нии. Для этой цели подходит инструмент Мессинга для на-
несения амальгамы. При проталкивании и укладке матери-
ала апикально используют тонкий плаггер или бумажный
штифт и формируют апикальную пломбу или барьер, к ко-
торому потом конденсируют штифты, обычно гуттаперче-
вые и корневой цемент.
Поиск совершенного пломбировочного материала про-
должается. Некоторые врачи экспериментируют с состава-
ми, содержащими кальций, такими, как Proplast или исполь-
зуют гель коллаген-кальция-фосфат для стимуляции денти-
ногенеза, цементогенеза и закрытия верхушки. Другие при-
меняют силиконовую смолу как самостоятельный пломби-
ровочный материал, вводимый микрометрическим шпри-
цем без применения ультразвуковых приборов для облегче-
ния обтурации канала.
Поиск пломбировочного материала, не зависящего оз
пространства и времени, имеет много сторонников. Это бу-
дет чудесный материал, который сможет соответствовать
всем требованиям Гроссмана и другим требованиям, пере-
численным выше. Он станет достаточно жидким и вязким,
чтобы затекать во все разветвления системы корневого ка-
нала, образуя механическую и даже химическую связь с
дентинными канальцами, абсолютно биосовместимым,
способным стимулировать дентиногенез, цементогенез и
закрытие верхушки. Когда такой идеальный пломбиро-
вочный материал и совершенная система наполнения по-
явятся, пломбирование каналов станет приятным и люби-
мым занятием.
РАСПОЛОЖЕНИЕ ПЛОМБ
В ОБЛАСТИ ВЕРХУШКИ
Вопрос о том, как нужно пломбировать канал — на всю
длину канала, не доходя до верхушки или с выходом мате-
риала за рентгенологическую верхушку, требует разъяс-
нения. Рентгенологическая верхушка — это видимое на
снимке соединение верхушки корня и периодонтальной связ-
ки. Подавляющее большинство эндодонтистов предпочи-
тает пломбировать канал до дентинно-цементного соеди-
нения (апикальное отверстие) так, чтобы материал не вы-
ходил в периапикальные ткани, создавая таким образом фи-
зиологическое закрытие корневого канала цементом. Вер-
тикальное расположение дентинно-цементного соединения
в каждом зубе разное. Оно может находиться на расстоя-
нии от 0,5-2 мм до 3 мм от рентгенологической верхушки
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
247
Рис. 8-133. А лабиально-лингвальная проекция центрально-
го резца Канал выглядит хорошо запломбированным. В
мезиально-дистальная проекция. Обратите внимание на пло-
хое наполнение канала и большие пустоты в пломбе
Рис. 8-134. А - верхний премоляр запломбирован серебряны-
ми штифтами. Обратите внимание на массивный выход корне-
вого цемента в верхнечелюстную пазуху. В — через 9 месяцев
отмечается почти полное его рассасывание
(рис. 8-12, А и 8-120, С и глава 10). При таком расположе-
нии пломбы канал выглядит полностью заполненным и рас-
смотрение рентгенологической верхушки на снимке достав-
ляет удовольствие. Однако в действительности пломба, ве-
роятно, выходит на 0,5-2 мм за апикальное отверстие,
особенно в изогнутых в буккально-лингвальном направ-
лении корнях. Из-за физических свойств рентгеновских
лучей на снимке редко виден истинный изгиб корня (гла-
ва 4). Лучше всего, чтобы гомогенно плотная пломба по
вертикали не доходила до рентгенологической верхуш-
ки на 0,5-1 мм. В подавляющем большинстве успешных
случаев пломбирование каналов было выполнено имен-
но так (рис. 8-9, 8-12 и 8-120). При экстирпации жизне-
способной пульпы пломбы, несколько не достигающие
апикального отверстия, легче переносятся пациентами,
чем когда они доходят до рентгенологической верхушки.
Несмотря на старые представления о необходимости
пломбирования до рентгенологической верхушки или не-
сколько ниже ее при наличии области разрежения, мы на-
блюдали многочисленные случаи успешного нехирургичес-
кого излечения периапикальных поражений при пломбиро-
вании, которое на 0,5-2 мм не доходит до рентгенологичес-
кой верхушки (рис. 8-12, В и 8-120). Особое внимание дол-
жно уделяться тому, насколько плотно и полностью заплом-
бировано пространство канала.
Schilder особо подчеркнул различия между переполне-
нием канала, его недостаточным наполнением, а также меж-
ду выходом пломбы за верхушку и недостаточно глубоким
ее расположением [115].
При переполнении пространство канала полностью об-
турировано, но имеется выход излишка материала за апи-
кальное отверстие (рис. 8-132). При этом достигается плом-
бирование верхушки, и исход лечения обычно успешный
(рис. 8-4, 8-5, 8-18 и 8-19).
При недостаточной наполнении пространство канала
обтурировано не полностью, при этом остаются пустоты
как потенциальные области загрязнения и реинфицирова-
ния (рис. 8-6, А).
Под выходом пломбы за верхушку или недостаточно
глубоком ее расположением подразумевается только вер-
тикальная позиция пломбы, независимо от ее объема [115].
Слишком глубоко расположенная пломба в действительнос-
ти может недостаточно заполнять пространство канала. При
этом в канале могут иметь место большие мертвые простран-
ства или пустоты, ведущие к просачиванию жидкости и
окончательной неудаче лечения (рис. 8-132, А).
Поэтому для достижения плотного, гомогенного плом-
бирования нужно предпринимать серьезные усилия для вы-
полнения вертикальной конденсации материала. Пломба
может выглядеть плотной в буккально-лингвальной проек-
ции, но при этом она может иметь большие пустоты при ее
рассмотрении в мезиально-дистальной проекции (рис. 8-133).
Несмотря на то, что для успешного исхода эндодонтического
лечения основное значение имеет герметичное пломбирова-
ние верхушки, для приближения шансов успешного излече-
ния к 100% не менее важным является пломбирование до-
полнительных каналов, расположенных вне области вер-
хушки. Использование эндодонтического имплантата для
улучшения соотношения коронка/корень предусматривает
преднамеренный выход металлических штифтов за верхуш-
ку. Многие неудачи при использовашги эндодонтических им-
плантатов вызваны плохим пломбированием верхушки.
Стремясь герметично запломбировать ее, многие врачи полу-
чают выход материала из канала (рис. 8-132, В и 8-134, А).
248
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-135. А — центральный резец. При обширном хроничес-
ком периапикальном поражении выполнено пломбирование
гуттаперчей до дентинно-цементного соединения. Хирургичес-
кое лечение не проводилось. В — через 18 месяцев отмечается пол-
ное излечение, определяемое по наличию непрерывной тени пери-
одонтальной щели и компактной пластинки вокруг верхушки
Рис. 8-136. А — файл Хедстрема
похож на шуруп. В — удаление
гуттаперчевого штифта файлом
Хедстрема Файл захватывает ма-
териал рабочими краями
Рис. 8-137. На увеличенном
изображении файла Хедст-
рема видны его режущие
края
Применяемые в настоящее время пломбировочные ма-
териалы сразу после замешивания цитотоксичны [126]. Вы-
ход большого количества за апикальное отверстие являет-
ся нежелательным, поскольку это может вызывать боль и
дискомфорт после пломбирования. К счастью, переноси-
мость тканями часто применяемых пломбировочных мате-
риалов хорошая, выходящий за апикальное отверстие кор-
невой цемент обычно рассасывается и прогноз при этом бла-
гоприятный (рис. 8-18 и 8-132, В и С).
РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТУ
ПОСЛЕ ПЛОМБИРОВАНИЯ КАНАЛОВ
Пациенту необходимо сообщить, что в течение несколь-
ких дней зуб может быть слегка чувствительным. Диском-
форт возникает вследствие выхода пломбировочного мате-
риала за апикальное отверстие. Излишки корневого цемен-
та обычно рассасываются в течение нескольких месяцев
(рис. 8-134, В) Боль, вызванную временным воспалением
периапикальных тканей, можно облегчить с помощью анал-
гетиков и частых теплых солевых полосканий (1 чайная
ложка соли на стакан теплой воды). Пациенту рекоменду-
ют держать теплую воду во рту над областью поражения
10 с, затем сплюнуть ее и повторять процедуру, пока не из-
расходуется весь стакан воды. Если есть припухлость, то
на эту область необходимо на 10 мин приложить холод-
ный компресс со льдом, затем убрать его на 20 мин и так
повторять в течение нескольких часов. Нагревание из-
нутри и охлаждение снаружи обычно эффективно умень-
шает отек и дискомфорт после эндодонтического лечения.
В тяжелых случаях можно назначить противовоспалитель-
ные средства, такие как кортикостероиды в сочетании с
антибиотиками (глава 12) Пациенту рекомендуют воздер-
жаться от накусывания на этот зуб до установки постоян-
ной пломбы.
ПОВТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Повторное обследование необходимо для клинической
оценки восстановления тканей и динамики состояния Если
имеется выраженное разрежение кости или проводилось
нестандартное или продолжительное лечение, то первый по-
вторный осмотр нужно провести через 3 месяца. В боль-
шинстве случаев пациентов повторно обследуют через
6 месяцев. Сравнение новой рентгенограммы с предыдущей
должно выявить процесс регенерации кости. Для полной
регенерации и излечения требуется от нескольких месяцев
до 4 лет. После эндодонтического лечения периодонталь-
ная щель в области зуба, исходно не имевшего очага разре-
жения при повторном обследовании должна иметь нормаль-
ный вид. При удачном пломбировании корневого канала
на снимке вдоль латеральных поверхностей корня и вокруг
верхушки должны прослеживаться периодонтальная щель
одинаковой толщины и компактная пластинка (рис. 8-9,
8-18 и 8-135). Нарушение целостности компактной плас-
тинки вокруг верхушки не обязательно является признаком
возможного патологического процесса. Корневая пломба
должна иметь гомогенную плотность и доходить до дентин-
но-цементного соединения Пациент не должен испытывать
дискомфорт в области этого зуба и должен ухаживать за
ним как за полноценным членом зубного ряда.
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
249
УДАЛЕНИЕ ПЛОМБИРОВОЧНЫХ
МАТЕРИАЛОВ ИЗ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
Пломбировочные материалы для корневых каналов,
будь то пасты, цементы, гуттаперча или серебряные штиф-
ты, иногда требуется удалять для повторного лечения или
делать в них отверстие для установки опорного штифта.
Гуттаперча
Гуттаперчу можно удалить из канала с помощью файла
Хедстрема или растворителей.
Использование файла Хедстрема
Если гуттаперчевые штифты свободно зацементирова-
ны в канале, то их можно быстро и эффективно удалить
файлом Хедстрема.
Сначала длинным круглым бором № 2 или 4 в мини-
атюрном или детском наконечнике из устья канала удаля-
ют как можно больше пломбировочного материала.
Новый файл Хедстрема № 30 или больший, в зависимо-
сти от размера канала, вводят с вращением по часовой
стрелке между пломбой и стенкой канала до плотного вхож-
дения (рис. 8-136-8-138). Затем его прижимают к противо-
положной стенке канала и с усилием удаляют.
Часто гуттаперча захватывается режущими краями
файла и удаляется целым куском (рис. 8-139, В) Если с пер-
вых двух или трех попыток не удается вытянуть штифт,
тогда для его повторного захвата используют другой но-
вый файл Хедстрема, на один или два размера больший.
Рис. 8-138. Файл Хедстрема введен в ка-
нал вдоль серебряного штифта и про-
двинут путем вращения по часовой
стрелке
Обычно штифт удаляется с первой
или двух последующих попыток.
Метод с файлом Хедстрема все-
гда нужно применять в первую оче-
редь, особенно когда гуттаперчевая
пломба выходит за апикальное от-
верстие (рис. 8-139). Если в таких
случаях использовать растворитель,
то выступающая за верхушку гутта-
перча может остаться в периапи-
кальных тканях или будет проталки-
ваться еще глубже в апикальном на-
правлении.
Применение растворителя
Благодаря растворимости гутта-
перчу можно удалить из канала пос-
ле размягчения ее хлороформом или
ксилолом. Размягченную гуттапер-
чу удаляют по частям с помощью ри-
мера, файла Хедстрема или абсорбирующего штифта. При-
менение растворителя в сочетании с файлом занимает на-
Рис. 8-139. А — моляр нижней челюсти неадекватно запломбирован гуттаперчей. Коронковая часть
пломбы удалена длинным круглым бором № 2. Гуттаперчевые штифты выходят за верхушки, но
каналы заполнены не полностью. В — гуттаперчевые штифты удалены файлом Хедстрема. С — кана-
лы перепломбированы 1'уттаперчей. D — через 6 месяцев отмечается процесс восстановления кости
250
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-140. А — щипцы Штиглитца. Тонкие бранши нужны для
работы с серебряными штифтами и установки их в каналы, а
также для удаления из каналов сломанных инструментов и се-
ребряных штифтов. В — щипцы с более узкими браншами мо-
гут глубже проникать в канал для удаления сломанных инстру-
ментов или серебряных штифтов
в
Рис. 8-141. Инструменты для удаления серебряных штифтов.
(Любезно предоставлены фирмой Union Broach Со., Inc., Long
Island City, N.Y.)
много больше времени, чем методика с файлом Хедстрема,
и этот способ применяют тогда, когда гуттаперчу не удает-
ся удалить одними файлами. До использования раствори-
теля для удаления как можно большего количества плом-
бировочного материала применяют круглые боры и боры
Г ейтс-Г лиддена.
По этой методике в пульпарную камеру шприцом вво-
дят несколько капель хлороформа. Размягченную гутта-
перчу по частям удаляют файлом Хедстрема или риме-
ром. Каждый раз после ее удаления из канала инстру-
мент очищают, прокручивая его в ватном валике против
часовой стрелки. Время от времени в канал добавляют
свежий хлороформ и процесс повторяют, пока не достиг-
нут апикального отверстия.
Рис. 8-142. Прибор Кавитрон, предназначенный для очистки
наружной поверхности зубов, используется как источник уль-
тразвуковой энергии для разрушения и отделения цемента вок-
руг зуба после-снятия коронки
Рис. 8-143. Ослабленный ультразвуковыми волнами серебряный
штифт удаляют щипцами Штиглитца. (Снимок любезно предо-
ставлен доктором R. Wilcox.)
Процедуру выполняют с использованием коффердама и
частыми орошениями для удаления образующихся опилок.
Другой способ удаления гуттаперчи из устьевой части
канала заключается в применении нагретого докрасна плаг-
гера соответствующего размера.
Для введения опорного штифта, гуттаперчу из устьевой
части удаляют борами Гейтс-Глиддена и Гирдвуда.
Серебряные штифты
При наличии терпения и правильном соблюдении мето-
дики можно удалить большинство серебряных штифтов. Од-
нако иногда плотно установленный штифт удалить невоз-
можно. В таком случае для улучшения видимости и свобо-
ды манипуляции нужно расширить полость доступа.
Для лучшей видимости при удалении цемента вокруг
штифта используют длинный круглый бор № 2 в миниатюр-
ном наконечнике с поворотной головкой. Нужно быть вни-
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
251
мательным, чтобы не распилить штифт бором. Непосред-
ственно прилежащий к штифту цемент удаляют зондом или
инструментом для поиска устьев каналов.
Затем для размягчения корневого цемента камеру пуль-
пы заполняют хлороформом или ксилолом. Распределение
хлороформа вокруг штифта выполняют маленьким файлом
или римером, еще больше разрушая цемент. Пульпарную
камеру просушивают струей воздуха и снова заполняют
свежим хлороформом.
Если толстый конец штифта выступает в пульпарную
камеру, то его можно захватить узкими или острыми щип-
цами Штиглитца и удалить (рис. 8-140). Если штифт
только слегка выступает в пульпарную камеру, то его мож-
но приподнять экскаватором или инструментом для уда-
ления серебряных штифтов (рис. 8-141). Часто вдоль
штифта можно ввести маленький файл или ример. При
терпении и настойчивости будет разрушаться все боль-
ше корневого цемента и он будет растворяться глубже в
апикальном направлении. При этом камеру пульпы снова
заполняют хлороформом.
Новый файл Хедстрема большего размера можно глу-
боко и плотно ввести вдоль штифта, вращая его по часовой
стрелке (рис. 8-138). Поскольку режущие части файла твер-
же серебра, то он может врезаться в стенку штифта. Затем
файл с усилием удаляют из канала, вытаскивая вместе с
ним штифт. Введение и удаление файла повторяют несколь-
ко раз, с каждым разом продвигаясь все глубже, пока се-
ребряный штифт не будет смещен и удален из канала.
Этот метод можно также использовать для удаления из
канала сломанных инструментов. При этом каждый раз
нужно использовать новый файл. Чтобы предотвратить пе-
реломы инструментов, нужно избегать их чрезмерного вра-
щения и изгибания. Для удаления образующихся опилок вы-
полняют частые ирригации канала. Roiggreene описал уда-
ление инородных тел из корневых каналов с помощью тон-
кой стальной проволоки, введенной через просвет стома-
тологической инъекционной иглы и крепко сжатой малень-
кими гемостатическими щипцами [108а].
Пасты
Большинство паст хорошо растворяются в обычных ра-
створителях и относительно просто удаляются из канала
(кроме паст типа N-2). Для этого сначала используют тон-
кие длинные круглые боры и боры Гирдвуда, а затем новые
римеры или файлы Хедстрема. Длина зуба должна быть точ-
но установлена рентгенологически, а канал нужно часто
орошать для удаления образующихся опилок, так как при
выталкивании их за апикальное отверстие может возник-
нуть обострение этого в остальном бессимптомного зуба.
Цементы
Фосфат цинка и силикофосфатные цементы (иногда ис-
пользуемые для пломбирования корневых каналов) трудно
удалять из канала. Для медленного высверливания цемен-
та используют длинные шаровидные боры небольшого ди-
аметра в детском наконечнике с поворотной головкой. Для
подтверждения направления сверления, чтобы избежать ла-
теральной перфорации корня, нужно часто выполнять рен-
тгенографию.
Использование ультразвука для удаления
зацементированных твердых
предметов из каналов
Ультразвуковая энергия, почти три десятилетия исполь-
зуемая для очистки зубов, получила широкое распростра-
нение в стоматологии, особенно в эндодонтии [38]. Ультра-
звуковые волны можно применять для ослабления и разру-
шения цемента вокруг опорных, коронковых или серебря-
ных штифтов в канале. Их воздействие позволяет врачу
относительно легко и не повреждая корень удалять штифты
щипцами Штиглитца (рис. 8-140 и 8-143) или файлом Хед-
стрема (рис. 8-138).
Удалить прочно зацементированные в канале опорные,
коронковые или серебряные штифты иногда бывает очень
трудно, это требует много времени, а часто это опасно или
даже невозможно. Пытаясь удалить прочно установленный
штифт, во время высверливания можно повредить корень
Рис. 8-144. Удаление серебряных штифтов ультразвуком: А
премоляр с двумя серебряными штифтами, которые подлежат
удалению для повторного лечения зуба, усиления его опорным
штифтом и восстановления коронки. В — рентгенограмма после
лечения. Серебряные штифты удалены с помощью ультразву-
ка, хлороформа и щипцов Штиглитца (снимки любезно предо-
ставлены доктором R. Wilcox.)
252
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 8-145. При ограниченном доступе вдоль удаляемого объек-
та можно ввести файл. Ультразвуковые волны передаются объек-
ту при контакте ультразвукового зонда с файлом (снимок лю-
безно предоставлен доктором R. Wilcox.)
Рис. 8-146. Острие ультразвукового зонда помещают на заце-
ментированный штифт, подлежащий удалению. Для уменьше-
ния тепла, выделяемого ультразвуковыми волнами, использу-
ют водное орошение и вакуумный отсос (suction) (снимок лю-
безно предоставлен доктором R Wilcox.)
Рис. 8-147. Удаление зацементированных штифтов при помощи ультразвука: А — для по-
вторного лечения и установки более длинных штифтов в двух центральных резцах две
золотые культевые вкладки необходимо удалить. В — после воздействия разрушающим
цемент ультразвуком вкладки удалены щипцами Штиглитпа. С — зацементированы новые
золотые вкладки (снимки любезно предоставлены докторами R. Wilcox и К. Muzikar.)
или сломать его. При попытке с силой вытянуть труднопод-
дающийся штифт отмечались случаи непреднамеренного
удаления однокорневых зубов.
За многие годы для удаления штифтов стоматологами
были разработаны многочисленные инструменты, приме-
нявшиеся с различной эффективностью. Использование уль-
тразвуковой энергии является высокоэффективным и ус-
пешным способом удаления зацементированных в корне-
вом канале твердых предметов с наименьшим повреждени-
ем структуры корня.
Для разрушения цемента с помощью звуковой энер-
гии можно использовать прибор Кавитрон (модель НОМ)
(рис. 8-142).
Методика требует тщательного соскабливания цемен-
та с предмета, подлежащего удалению, как это описано для
удаления серебряных штифтов.
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
253
Для изоляции зуба по возможности используют коффер-
дам. Если необходимо удалить серебряный штифт, то пуль-
парную камеру заполняют хлороформом. Включают Кавит-
рон на мощность 3 и острие зонда вводят вдоль серебряно-
го штифта так, чтобы между ними был контакт. Вибрация
кончика передается штифту, разрушая окружающий цемент
и освобождая штифт. Ультразвуковая энергия возбуждает
ударные волны в растворе хлороформа и заставляет его
проникать глубже в пространство канала, способствуя бо-
лее быстрому растворению корневого цемента. Генериро-
ванное ультразвуковыми волнами тепло размягчает неко-
торые смолоподобные цементы. После этого ослабленный
серебряный штифт можно удалить с минимальным усилием
(рис. 8-143 и 8-144).
На нижнечелюстных резцах, где полость доступа может
быть слишком узкой для глубокого проникновения зонда,
чтобы он достиг серебряного штифта, вдоль штифта можно
ввести файл. Ультразвуковой зонд, контактируя с файлом,
передает, таким образом, энергию штифту, чтобы облег-
чить его удаление (рис. 8-145).
Чтобы уменьшить количество тепла, генерируемого
ультразвуковыми волнами при удалении зацементирован-
ного нерастворимым цементом опорного штифта, можно ис-
пользовать ультразвуковой прибор с вакуумным отсосом и
водным орошением (рис. 8-146). Для ослабления и удале-
ния некоторых прочно зацементированных штифтов может
потребоваться более 20 мин (рис. 8-147). Нужно быть вни-
мательным, чтобы кончик зонда не контактировал с зубом
длительное время.
Несмотря на то, что ультразвуковая энергия в стомато-
логии используется почти тридцать лет, необходимо боль-
ше внимания уделять возможности отрицательного влия-
ния ее на окружающие зуб ткани.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Целью пломбирования канала является полное и плот-
ное заполнение его пространства, включая открытые до-
полнительные каналы и множественные отверстия биоло-
гически инертными и совместимыми материалами. Незави-
симо от используемой методики, нужно предпринимать се-
рьезные усилия для достижения герметичного пломбирова-
ния верхушки и удержания пломбировочных материалов в
пределах канала. Препарирование эндодонтической поло-
сти с небольшим расширением и четким сужением или ми-
нимальным открытием в области дентинно-цементного со-
единения облегчает получение трехмерной, хорошо конден-
сированной гуттаперчевой пломбы с минимальным апи-
кальным выходом материала. Необходимо избегать ненуж-
ной инвазии периапикального пространства с грубым вы-
ходом пломбировочных материалов, так как это биологи-
чески не оправдано.
ЛИТЕРАТУРА
1. Allen, D.: Method of hermetically sealing smaller root canals, J.
Am. Dent. Assoc. 76:579. 1968.
2. Allison, D.. Weber, C., and Walton, R.: The influence of the
method of canal preparation on the quality of apical and coronal
obturation, J. Endod. 5:298, 1979.
3. Al Rafei. S.R.. Sayegh. F.S.. and Wright, G.: Sealing ability of a new
root canal filling material. JOE, 8:152, Apr., 1982.
4. American Dental Association, Council on Dental Therapeutics:
Accepted dental therapeutics, ed. 35, Chicago, 1973-1974, The
Association.
5. Antrim, D.D.: Evaluation of the cytotoxicity of root canal sealing
agents on tissue culture cells in vitro. Grossman’s sealer. N-2 (per-
manent), Rickert’s sealer and Cavit, J. Endod. 2:111. Apr. 1978.
6. Barkhordar. R.A.. and Nguyen. N.T.: Paresthesia of the mental nerve
after overextension with AH-26 and gutta-percha: report of case, J.
Am. Dent. Assoc. 110:202, 1985.
7. Barry. G.N., and Fried. I.L.: Sealing quality of two polycarboxylate
cements used as root canal sealers, J. Endod. 1:107, Mar. 1975.
8. Baume, L., Holz, J., and Risk, L.B.: Radicular pulpotomy for Cat-
egory III pulps, parts I to III, J. Prosthet. Dent. 25:418, 1971.
9. Bender, 1.В., et al.: To culture or not to culture? Oral Surg. 18:527.
1964.
10. Benkel. B.H., et al.: Use of a hydrophilic plastic as a root canal filling
material, J. Endod. 2:196, 1976.
11. Benner, M.D., Peters, D.D., Grover, M., and Bernier, W . Eval-
uation of a new thermoplastic gutta-percha obturation technique
using 4 Ca. J. Endod. 7:500. 1981.
12. Biggs, J.T., Kaminiski, E.J., and Ostek, E.M.: Rat macrophage
response to implanted sealer cements, J. Endod. 11:30. 1985.
13. Block, R.M., Lewis. R.D., Sheats, J.B., and Burke, S.H.: Antibody
formation to dog pulp tissue altered by N-2 type paste within the root
canal, J. Endod., 8:309, Aug. 1977.
14. Block, R.M., Lewis, R.D., Sheats, J.B., and Fawley, J.: Cell-mediated
immune response to dog pulp tissue altered by Kerr (Rickert’s) sealer
via the root canal, J. Endod. 4:110, Apr. 1978.
15. Block. R.M.. Sheats. J.B., Lewis. R.D., and Fawley, J.: Cell-mediated
response to dog pulp tissue altered by N-2 paste within the root
canal. Oral Surg. 45:131, Jan. 1978.
16. Brady, J.E., Himal. V.T., and Weir, J.C.: Periapical response to an
apical plug of dentin fillings intentionally placed over root canal
overcementation, J. Endod. 11:323, Aug. 1985.
17. Brady, J.M., and del Rio. C.E.: Corrosion of endodontic silver cones
in humans: a scanning electron microscope and x-ray microprobe
study. J. Endod. 1:250. 1975.
18. Bowman, G.A.: History of dentistry in Missouri, Pulton, Mo., 1983,
Ovid Bell Press.
19. Brewer, D.L.: Histology of apical tissue reaction to overfill (Sargcnti
formula vs. gutta-percha-Grossman), J. Calif. Dent. Assoc. 3:58, 1975.
20. Buchbinder, M.: Statistical comparison of cultured and noncultured
root canal cases, J. Dent. Res. 20:93, 1941.
21. Callahan, J.R.: Resin solution for the sealing of the dentinal tubuli
and as an adjuvant in the filling of root canals, J. Allied Dent. Soc.
9:53, 1914.
22. Carnes, E., and Skidmore. A.: Configurations and deviations of root
canals of maxillary premolars, Oral Surg. 36:880, 1973.
23. Coffae. K.. and Brilliant. J.: The effect of serial preparation versus
nonserial preparation on tissue removal in the root canals of ex-
tracted mandibular human molars, J. Endod. 1:211. 1975.
24. Cohler, C.M., Newton. C.W., Patterson, S.S., and Kafrawy, A H.
Studies of Sargenti’s technique of endodontic treatment: short term
response in monkeys, J. Endod. 6:473, Mar. 1980.
25. Crane, D.L.. Heuer, M.A.. Kaminski, E.J., and Moser. J.B.: Bi-
ological and physical properties of an experimental root canal sealer
without eugenol, J. Endod. 6:438, Feb. 1980.
26. Czonstkowsky, M., Michanowicz, A.E., and Vasquez, J.A.: Eval-
uation of an injection of thermoplasticized low-temperature gutta-
percha using radioactive isotopes, J. Endod. 11:71, 1985.
27. Dow, P.R., and Ingle, J.L: Isotope determination of root canal fail-
ure. Oral Surg. 8:1100, 1955.
28. Eguchi. D.S., Peters, D.D.. Hollinger, J., and Lorton, L.: A com-
parison of the area of the canal space occupied by gutta-percha
following four gutta-percha techniques using Procosol sealer, J. En-
dod. 11:166, 1985.
29. El Deeb. M.E., Nguyen T.T.Q., and Jensen. J.R.: The dentinal plug:
its effects on confining substances to the canal and on the apical seal.
J. Endod. 9:355, 1983.
30. Erausquin, J., and Muruzabal, M.: Response to periapical tissues in
the rat molar to root canal fillings with Diaket and AH-26, Oral Surg.
21:786, 1966.
254
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
31. Erausquin, J., and Muruzabal, М.: Tissue reactions to root canal
cements in the rat molar. Oral Surg. 26:360, Sept. 1968.
32. Evans, J.T., and Simon, J.S.: Evaluation of the apical seal produced
by injected thermoplasticized gutta-percha in the absence of smear
layer and root canal sealer, J. Endod. 12:101, 1986.
33. Feldman G. and Nyborg, H. Tissue reaction to root canal filling
material. Odontol Revy. 15:33, 1964
34. Fisher, J.: Preliminary investigation in. the effectiveness of the
McSpadden automated thermatic condenser. Thesis, Boston Uni-
versity School of Graduate Dentistry. 1980.
34a Fogel, B.A.: A comparative study of five materials for use in filling
root canal spaces. Oral Surg. 43 284, 1977.
35. Food and Drug Administration Memorandum to state drug offi-
cials, Washington, D C., 1974, U.S. Government Printing Office.
36. Formaldehyde an assessment of its health effect. National Acad-
emy of Sciences, Mar. 1980.
37. Frank, A.L.: Improvement of the crown-root ratio by endodontic
endosseous implants. J. Am. Dent. Assoc. 14:451, 1967.
38. Gaffney, J.L., et al.: Expanded use of the ultrasonic sealer, J. Endod.
5:228, 1981.
39. Goldberg F.: Relation between corroded silver points and
endodontic failures, J. Endod. 7 224, 1981.
40. Goldberg, F and Gurfinkel, J : Analysis of the use of Dycal with
gutta-percha points as an endodontic filling technique Oral Surg.
47:78, Jan. 1979.
41. Goldberg, F., and Massone, E.J.: Analysis of Hydron as an endodontic
filling material. Transactions, 36th Annual Session, American
Association of Endodontists. Los Angeles. 1980.
42. Goodman, A., Schilder, FL, and Aldrich, W.: The thermomechanical
properties of gutta-percha. IV. A thermal profile of the warm gutta-
percha packing procedure. Oral Surg 51:544, May 1981
43. Greenberg M : Filling root canals m deciduous teeth by an injec-
tion technique, Dent. Dig. 67:574, 1961
44. Greenberg, M.: Filling root canals by an injection technique, Dent.
Dig. 69:61, 1963.
45. Grossman, L.L: Endodontics, ed. 9, Philadelphia, 1978, Lea &
Febiger.
46. Gutierrez, J.FL, et al.: Personal communication with F. Goldberg,
1979.
47. Guttuso. J.: Histopathologic study of rat connective tissue response
to endodontic materials. Oral Surg 16:7, 1963.
48 Hardt N., and Kaul, A.: Untersuchungen uber den Verbleib des
Bleies im Wurzelkanalfilllmaterial N-2, Dtsch. ZahnaertzL Z. 28:580,
1973.
49. Harnden, D.G.: Tests for carcinogenicity and mutagenicity, Int.
Endod. J., 14:35, 1981.
50. Harris. G.Z., Dickey D.J., Lemon R.R.. and Luebke, R G Apical
seal McSpadden vs lateral condensation; J. Endod. 6 273, 1982.
51. The hazards of formaldehyde. Alert Sheet. U.S. Consumer Product
Safety Commission (Bulletin). Mar 1980.
52. Hendry, J.A., Jeansonne, E.G., Dummett, C.O., Jr., and Burrell,
W.E.: Comparison of calcium hydroxide and zinc oxide and eugenol
pulpectomies in primary teeth of dogs. Oral Surg. 54:445, 1982.
53. Holland. G.R.: Periapical response to apical plugs of dentin and
calcium hydroxide in ferret canines, J. Endod. 10:71, Feb. 1984.
54. Holland, R. de Mello, W., Nery, M J., Bernabe, P.P E , and de
Souza, V. Reaction of human periapical tissue to pulp extirpation
and immediate root canal filling with calcium hydroxide, J. Endod.
3:63, Feb 1977
55. Holland, R., de Souza.V., Nery, M J Bernabe.P.F.E., de Mello,
W.. and Otoboni Filho. J.A.: Apical hard tissue deposition in adult
teeth of monkeys with use of calcium hydroxide, Aust. Dent. J. 25:189,
1980.
56. Holland, R., de Souza, V., Nery, M.J., Bernabe, P.F.E., de Mello,
W., and Otoboni Filho. J.A.: Overfilling and refilling monkey’s pulpless
teeth. J Can Dent. Assoc. 6:387 1980
57. Holland. R., de Souza, V., Nery, M.J., de Mello, W., Bermabe,
C.D and Octoboni, J.A.: Tissue reaction following apical plugging
of the root canal with infected dentin chips,. Oral Surg. 49 366,
Apr. 1980.
58 Holland. R.. Nery. M.J., de Mello, W., de Souza, V., Bernabe, C.D.,
and Otoboni Filho, C.D : Root canal treatment with calcium
hydroxide. 1. Effect of overfilling and refilling. Oral Surg. 47:87, Jan.
1979.
59. Holland. R , Nery, M.J., de Mello, W., de Souza, V., Bernabe, C.D..
and Otoboni Filho, C.D. Root canal treatment with calcium
hydroxide. II. Effect of instrumentation beyond the apices. Oral Surg.
47 93 Jan. 1979.
60. Holland, R., Nery, M.J., de Mello W., de Souza, V„ Bernabe C.D.,
and Otoboni Filho, C.D.: Root canal treatment with calcium hydroxide.
III. Effect of debris and pressure filling. Oral Surg. 47:185, Feb. 1979.
61. Ingle, J.I., and Beveridge, E.E.: Endodontics ed. 2, Philadelphia,
1976, Lea & Febiger.
62. Ingle, J.I., and Zeldow, В J : An evaluation of mechanical instru-
mentation and negative culture in endodontic therapy, J Am Dent.
Assoc. 57 471, 1958.
63. Ishley D J , and Eldeeb M E.: An in vitro assessment of the quality
of apical seal of thermomechanically obturated canals with and
without sealer, J. Endod. 9:242, 1983.
64. Jacobson, E.L., Вегу, P.P., and BeGole, E.A.: The effectiveness of
apical dentin plugs in sealing endodontically treated teeth. J. Endod.
11:289, July 1985.
65. Johnston, H B.: The principle of diffusion applied to the Callahan
method of pulp canal filling, Dent. Summ. 43:743, 1927.
66. Jones, G.: The use of Silastic as an injectable root canal obturating
material, J. Endod. 6:552, May 1980.
67. Kapsimalis, P., and Evans, R.: Sealing properties of endodontic
filling materials using radioactive isotopes. Oral Surg. 22:386. Sept.
1966.
68. Keane. K., and Harrington, O.W.: The use of a chloroform-soft-
ened gutta-percha master cone and its effect on the apical sea], J.
Endod 10:57, 1984.
69. Kennedy, W.A., Walker, W A., and Gough, R.W : Smear layer
removal effects on apical leakage J. Endod. 1:21, 1986.
70. Kerekes К and Rowe, A.H.R Thermomechanical compaction of
gutta-percha root filling, Int. Endod. J. 15:27, 1982.
70a. Ketterl, W.: Kriterion fur den Erfolg der Vital-exstirpation, Dtsch.
Zahnaerztl. Z. 20:407, 1965.
71. Krakow, A.A., and Berk, H.: Efficient endodontic procedure with the
use of a pressure syringe, Dent, Clin. North Am.. July 1965. p. 387.
72. Kronman, J.H., et aL: Evaluation of intracytoplasmic particles in
histiocytes after endodontic therapy with a hydrophilic plastic, J.
Dent Res 56:795, 1977.
73. Kuttler, Y : Microscopic investigation of root apexes, J. Am Dent.
Assoc. 50:554, 1955.
74. Langeland, K.: Is N-2 an acceptable method of treatment? In
Grossman, L.L, editor: Transactions, Fifth International Confer-
ence on Endodontics, Philadelphia, 1973, University of Pennsyl-
vania
75. Langeland, K., Olsson, B.. and Pascon, E.A.: Biological evaluation
of Hydron, J. Endod. 7:196, 1981.
76. Lee, H, and Teigler, D. Review of biological safety testing of Endo-
Fill, research report RR-82-101, South El Monte, Calif , Apr 1982,
Lee Pharmaceuticals
77. Leonardo, M R., Leal, J.M., and Simoes Filho, A.P.: Pulpectomy:
immediate root canal filling with calcium hydroxide. Oral Surg.
49:441, May 1980.
78. Lewis В В., and Chestner, S B.: Formaldehyde in dentistry: a re-
view of the mutagenic and carcinogenic potential, J Am Dent.
Assoc 103 429. Sept. 1981.
79. Lugassy A.A., and Yee, F Root canal obturation with gutta-
percha: a scanning electron microscope comparison of vertical
compaction and automated thematic condensation, J. Endod.
8:120, 1982.
80 Lysenko, L.V.: Antiphlogistic action of eucalyptus oil azulene,
Farmakol. Toksikol. 30:341, 1967.
81. Maisto O.A , and Erausquin, J Reaccion de los tejidos penapicales
del molar de la rata a las prastas de obturacion reabsorbibles, Rev.
Assoc. Odontol. Argent. 53:12, 1965.
82. Manhart, J.J.: The calcium hydroxide method of endodontic seal-
ing. Oral Surg. 54:219, 1982.
83. Marlin, J., et al.: Clinical use of injection-molded thermoplasticized
gutta-percha for obturation of the root canal system, a preliminary
report, J. Endod. 7:277, 1981.
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
255
84. Martin Н Personal communication. April 1985.
84а. Martin, Н : Personal communication. April 20, 1986
85. Maruzzela, J.C., and Sicurella N.A.: Antibacterial activity of es-
sential oil vapors, J Am. Pharm Assoc. 49:692, 1960.
86 Mayor A , and Ketterl. W Dauerefolge bei der Pulpitisbehandlung.
Dtsch. Zahnaeztl. Z . 13 883 1958.
87. McComb D and Smith D C.: Comparison of the physical prop-
erties of polycarboxylate-based and conventional root canal sealers.
J. Endod. 2:228, Aug. 1976.
88. McElroy, D.L. and Wach, E.C.: Endodontic treatment with a
zinc oxide-Canada balsam filling material J Am. Dent. Assoc.
56:801 1958.
89. Michanowicz. A.E., and Czonstkowsky. M Sealing properties of an
injection thermoplastieized low-temperature (70° C) gutta-percha,
a preliminary study. J. Endod 10:563. 1984.
89a. Michanowicz, A.E., Czonstkowsky. M., and Peisco. N.: Low-
temperature (70°C) injection gutta-percha: a scanning electron mi-
croscopic investigation, J Endod 12:64, 1986.
90. Mohammad A.R. Mincer H.H., Hounis О . Dillingham E.,
and Siskin M Cytotoxicity evaluation of root canal sealers by
fee tissue culture-agar overlay technique Oral Surg. 45 768,
May 1978.
91. Moreno, A.: Thermomechanical softened gutta-percha technique,
J. Mex. Dent. Assoc. 33 13, Mar 1976.
92. Moreno A Thermomechamcally softened gutta-percha root canal
filling, J Endod. 3:186, May 1977.
93. Morse D R : The endodontic culture technique: an impractical and
unnecessary procedure, Dent, Clin. North Am 15:793, 1971.
94. Morse, D R , and Wilcko, J.M.: Gutta-percha-eucapercha: a new
look at an old technique. Gen. Dent. 26:58, 1978.
95. Morse, D R Wilcko, J.M Pulton, P.A.. et al.: A comparative tissue
toxicity evaluation of the liquid components of gutta-percha root
canal sealers, J Endod. 7 545 1981.
*96. Munaco F.S.. Miller. W A and Everett, M.M.: A study of long-
term toxicity of endodonic materials with use of an in vitro model. J.
Endod. 4:151. May 1978.
97. Murrin, J R Reader. A., Foreman. D.W., Beck. F.M.. and Meyers,
W.J.: Hydron versus gutta percha and sealer a study of endodontic
leakage using the scanning electron microscope and energy-
dispersive analysis, J Endod 11:101 1985
98. Newton, C.W., Patterson. S.S., and Kafrawy, A.H.: Studies of
Sargenti’s technique of endodontic treatment: six-month and one-
year responses, J. Endod. 6:509. Apr. 1980.
99. Nicholson R.J.. Nguyen, N T.. Merrill, P.W , and Casanova F
Tissue response to an acrylic reinforced gutta-percha, J. Cal Dent.
Assoc. 7 55, Sept. 1979
100 Nygaard-Ostby. В : Introduction to endodontics, Oslo. 1971, Scan-
dinavian University Books.
101. Ochi, S.: Studies on the cellular response to various root canal filling
materials. Bull. Exp Biol. 14:1, 1964.
102. Oliet, S.: Evaluation of culturing in endodontic therapy. Oral Surg.
15:727, 1962.
103 Olsson, В Sliwkowski A and Langeland, К : Subcutaneous im-
plantation for the biological evaluation of endodontic materials. J.
Endod. 7:355, 1981.
104 O’Neil, K.J , Pitts, D.S.. and Harrington, G.W.: Evaluation of the
apical seal produced by the McSpadden Compactor and by lateral
condensation with a chloroform softened primary cone, J. Endod
9:190, 1983.
105. Oswald, R.J., and Friedman, C.E.: Periapical response to dentin
filings. Oral Surg. 49:344, Apr. 1980.
106. Pitts. D.L , Jones. J.E., and Oswald, R.J.: A histological compar-
ison of calcium hydroxide plugs and dentin plugs used for the
control of gutta-percha root canal filling material, J Endod
10:283, July 1984.
107. Rappaport, H.M., Lilly. G.E., and Kapsimalis. P_: Toxicity of
endodontic filling materials. Oral Surg. 18:785, Dec. 1964.
108 Rising, D.W., Goldman M., and Brayton, S.M.: Histologic appraisal
of three experimental root canal filling materials, J. Endod. 1:172,
May 1975
108a. Roiggreene, J.L.: The retrieval of foreign from root canals: a simple
aid J Endod. 9:394. Sept 1983.
109. Russin, T.P., Zardiachas L.D., Reader A , and Menke, R A : Apical
seals obtained with laterally condensed, chloroform softened gutta
percha and Grossman's sealer, J. Endod. 6:678, 1980.
110. Saito, S.: Characteristics of glass ionomer cements and clinical ap-
plication. J. Dent Med 10:1, July 1979
111 Sampeck, A.J.: The stainless steel endodontic file: its use in obtur-
ation of difficult root canals. Thesis, School of Dentistry University
of Michigan, Ann Arbor, Mich., 1961.
112. Sanders, S.H., and Dooley, R.J.: A comparative evaluation of
polycarboxylate cement as a root canal sealer utilizing roughened
and nonroughened silver points. Oral Surg. 37:629, Apr. 1974.
113. Sapone, J: Endodontic abutment prosthesis J. Prosthet Dent. 29:210,
1973
114 Sargenti. A.: Endodontic course for the general practitioner, ed. 4,
Brussels, 1965. European Endodontic Society.
1 15. Schilder, H.: Filling root canals in three dimensions, Dent, Clin.
North Am., Nov. 1967, p. 723.
I 16. Schoeffel, C.J.. Lancaster, Calif.; Personal communication. May
1982
117 Self-study course for the thematic condensation of gutta-percha
(pamphlet), Toledo, 1979, Ransom & Randolph.
118. Seltzer. S.. Maggio, J., Wollard, R.R., Brough. S O., and Barnett.
A.: Tissue reactions to polycarboxylate cements, J. Endod. 2:208,
July 1976.
119. Seltzer. S., Soltanoff W., and Smith J Periapical tissue reactions
to root canal instrumentation beyond the apex and root canal
fillings short of and beyond the apex Oral Surg. 36 725 Nov.,
1973.
120. Seltzer, S., et al.: A scanning electron microscope examination
of silver cones removed from endodontically treated teeth. Oral
Surg 33:589, 1972
121 Smith D.C. Some observations on endodontic cements.
Presented at meeting of Canadian and American Association of
Endodontics, Apr. 1972
122. Solomon. S.M.. and Oliet, S.: Rejuvenation of aged (brittle)
endodontic gutta-percha cones. J. Endod. 5:233, Aug. 1979.
123. Spangberg, I..: Biologic effect of root canal filling materials, Odontol.
Tdskr 77:502, 1969
124. Spangberg, L_: Biological effects of root canal filling materials,
Odontol.Revy 20 133, 1969.
125. Spangberg, L.: Studies on root canal medicaments, Swed Dent. J.,
64:1, 1971.
126. Spaangberg, L., and Langeland, K.: Biologic effects of dental ma-
terials. L Toxicity of root canal filling materials on HeLa cells in
vitro Oral Surg 35 402 1973.
127 Spielman, A., Gutman. D., and Laufer, D.: Anesthesia following
endodontic overfilling with AH-26. Oral Surg. 52:554 1981
128. Spradling, P M., and Senia. E.S.: The relative sealing ability of
paste-type filling materials. J. Endod. 8:543, Dec. 1982.
!29. Tamse, A., et al.: Paresthesia following overextension of AH-26:
report of two cases and review of the literature, J. Endod 8 88, 1982.
130. Tanzilli, J.P., Nevins, A.J., and Borden, B.B.: A histologic study
comparing Hydron and gutta-percha as root canal filling materials
in monkeys, J Endod. 7:396, 1981.
131. Torabinejad, M., Kettering. J.D., and Bakland, L.K.: Evaluation of
systemic immunogical reactions to AH-26 root canal sealer, J. Endod.
5 196 July 1979.
132 Torabinejad, M., et al.: Scanning electron microscopic study of root
canal obturation using thermoplasticized gutta-percha, J Endod 4:250,
1978.
1 33. Torneck.C.D.. Smith, J.S., and Grindall P.: Biologic effects of
procedures on developing incisor teeth. IL Effect of pulp injury and
oral contamination Oral Surg. 35:378. Mar. 1973.
134. Tronstad L.: Tissue reactions following apical plugging of the root
canal with dentin chips in monkey teeth subjected to pulpectomy.
Oral Surg. 45:297, Feb 1978.
135. von Fraunhofer, J.A., and Branstetter, J.: The physical properties of
four endodontic sealer cements, J. Endod. 8:126, Mar. 1982.
136. Weine, F.S.: Endodontic therapy, ed. 3, St. Louis, 1982. The C.V.
Mosby Co.
137. Wennberg. A. Biological evaluation of root canal sealers using in
vitro and in vivo methods, J. Endod. 6 784 Oct. 1980
256
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
138. Wollard, R., Brough, S., Maggio, J., and Seltzer. S.: Scanning and
electron microscopic examination of root canal filling materials,
J. Endod 2:98, Apr 1976.
139. Wong, M , Peters, D.D., and Lorton, L.: Comparison of gutta-
percha filling techniques: compaction (mechanical), vertical
(warm), and lateral condensation techniques, part 1, J. Endod.
7:151, 1981
140 Wong M . Peters. D D„ Lorton, L and Bernier W.E.: Comparison
of gutta-percha filling techniques: three chloroform-gutta-percha
filling techniques, part 2, J. Endod. 8:4. 1982.
141. Yates. J., and Hembree, J.: Microleakage of three root canal ce-
ments. J Endod. 6:591, June 1980.
142 Yee, F.S., et al. Three dimensional obturation of the root canal
using injection-molded, thermoplasticized dental gutta-percha,
J. Endod. 3:168, 1977.
143. Yec, R.D.J., Newton. C.W., and Patterson, S.S.: The effects of canal
preparation and leakages characteristic of the apical dentin plug,
J. Endod. 10:308 1984.
144. Zakariasen, K.L., and Stadem. P.S.: Microleakage associated with
modified eucapercha and chlorapercha root-canal-filling
techniques. Int. Ended J. 15:67, 1982.
145. Zeldow, B.F., and Ingle, J.l Correlation of the positive culture to
the prognosis of endodontically treated teeth: a clinical study
J. Am. Dent. Assoc. 66:9. 1963.
146. Zielke, D.R.. Brady, J.M., and del Rio, C.E.: Corrosion of silver
cones in bone: a scanning electron microscope and microprobe
analysis J. Endod 1:356, 1975.
147. Zmener, O., and Dominguez, F.V.: Tissue response to a glass ionomer
used as an endodontic cement. Oral Surg. 56:198. Aug. 1983.
Вопросы для самоконтроля
1 Основной целью обтурации канала является:
а. Уравнивание количества материала штифта и корневого
цемента в канале.
Ь. Трехмерное пломбирование пространства канала.
с. Изоляция основного канала от окружающих тканевых
жидкостей.
d. Пломбирование латеральных или периапикальных эндо-
донтических поражений.
2. Пломбирование лучше всего отложить, если зуб:
а. Является бессимптомным.
Ь. Имеет сухие каналы.
с. Не имеет свищевого хода.
d. Имеет нарушенную временную пломбу
3. Идеальный пломбировочный материал должен:
а. Иметь достаточную усадку, чтобы запломбировать канал.
Ь. Пломбировать канал латерально и апикально, прилегая к
его стенкам.
с. Рассасываться под действием тканевых жидкостей, чтобы
не вызывать раздражения.
d. Иметь пористую поверхность для поддержания роста тканей.
4. Идеальный корневой цемент, используемый с полутвердым
штифтом:
а. Заполняет неровности между пломбой и стенками ка-
нала.
b Обычно раздражает периапикальные ткани.
с. Является рентгеноконтрастным при нанесении, а не при
окончательном отвердевании.
d Мало влияет на окончательный исход лечения.
5 Стандартные гуттаперчевые штифты используют в качестве
основных штифтов, так как они:
а. Являются длинными, конусовидными и растворимы в хло-
роформе.
Ь. Хорошо входят в узкие, изогнутые каналы.
с. Имеют такой же диаметр и форму, как инструменты для
корневых каналов.
d Являются жесткими, прочными и легко устанавливаются
в канале.
6. Большим недостатком гуттаперчи как пломбировочного ма-
териала является:
а Реакция периапикальных тканей на нее
Ь. Трудность создания в ней пространства для опорного
штифта.
с. Ее растворимость в хлороформе и ксилоле.
d. Недостаточная жесткость тонких штифтов
7. Основной гуттаперчевый штифт должен плотно устанавли-
ваться в канале в:
а. Апикальной трети.
Ь. Средней трети
с. Устьевой части.
d. По всему каналу.
8. Если при рентгенографии выявляется, что штифт слишком
короткий, то врач может:
а. Использовать смазку для более глубокой его установки.
Ь. Расширить канал и повторно установить штифт.
с. Укорачивать вершину штифта на 1 мм и ввести его
повторно.
d. Использовать больший штифт и установить его с апи-
кальным усилием.
9. Основным компонентом большинства корневых цементов
является:
а. Эпоксидная смола.
Ь. Поливиниловая смола
с. Цинк-оксид-эвгенол.
d. Осажденное серебро.
10. Наиболее широко используемым корневым цементом в на-
стоящее время является:
а. Корневой цемент Рикерта
Ь. Корневой цемент Ваха.
с. Хлороперча.
d. Корневые цементы типа цемента Гроссмана.
11. До пломбирования гуттаперчей канал препарируют так, что-
бы его стенки:
а. Были параллельными по всей длине.
Ь. Слегка сходились к апикальному сужению.
с. Расширялись к апикальному отверстию.
d. Были наиболее широкими в апикальной и средней третях
корня
12. При методике вертикальной конденсации теплой гутта-
перчи:
а. Ее размягчают нагреванием и для трехмерного пломбиро-
вания канала конденсируют вертикально.
Ь. Нужно плотно или туго установить основной штифт на
всю длину препарированного канала.
с. Используют остроконечные холодные спредеры.
ПЛОМБИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
257
d. Ее размягчают растворителем, а затем вертикально кон-
денсируют нагретыми тупоконечными плаггерами.
13. Наиболее желаемым вертикальным уровнем расположения
корневой пломбы является:
а. Уровень рентгенологической верхушки.
Ь. 0,5 мм глубже рентгенологической верхушки.
с. 0,5 мм не доходя рентгенологической верхушки.
d. 0,5-1,0 мм не доходя рентгенологической верхушки.
14. Показаниями к пломбированию каналов серебряными штиф-
тами являются:
а. Узкие, изогнутые каналы, расширять которые инструмен-
тами больше № 20-25 не рекомендуется.
Ь. Широкие каналы фронтальных верхних зубов.
с. Хирургические случаи, когда предполагается резекция корня.
d. Несформированные, широкие или неровные каналы у мо-
лодых пациентов.
17 Заказ № 36
ГЛАВА 9
РЕГИСТРАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ
И ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
JOSEPH SCHULTZ
EDWIN J. ZINMAN
FULTON S. YEE
РЕГИСТРАЦИЯ И ЕЕ ЦЕЛИ
В любой стоматологической практике ведение записей
необходимо для того, чтобы регистрировать пациентов,
фиксировать их состояние до, во время и после лечения, до-
кументировать их согласие или несогласие с планом лечения,
записывать последовательность, прогноз, результаты лечения,
отмечать динамику при повторных обращениях, записывать
данные консультативных заключений и дополнительных
исследований. Записи облегчают обращение к другим спе-
циалистам, а также используются для оформления финан-
совой документации и предупреждения судебных исков.
Записи должны быть полными, точными, легко читае-
мыми, написанными нестираемыми чернилами и датирован-
ными. Несмотря на то, что исправления в записях запреще-
ны законодательством, можно делать дополнения, чтобы
расширить, уточнить, изменить или прояснить информацию
с указанием даты подобных отметок [4].
Усовершенствование письменной регистрации привело
к появлению комбинированных карч для регистрации, име-
ющих вид бланков для заполнения и анкет (опросников).
Бланки для заполнения позволяют подробнее ответить
на вопросы, давая возможность более детального описа-
ния проблемы, однако они также позволяют упустить неко-
торые моменты при недостаточно сознательном анализе
всей клинической информации (рис. 9-1).
Некоторые аспекты регистрации, особенно сбор анамне-
за, не позволяют за короткое время получить всю необходи-
мую информацию при использовании бланков для заполне-
ния Анкеты более практичны и лучше подходят для этой
цели (рис. 9-2). Анкеты с вопросами, разработанными для вы-
явления важных данных, позволяют привлечь внимание вра-
ча к клиническим состояниям, которые могут повлиять на при-
нятие решений до начала лечения.
ОСНОВНЫЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ
ДОКУМЕНТЫ
Бланки основных документов могут иметь разный вид, но
обязательно должны содержать паспортные данные, анам-
нез, данные клинического обследования, рентгенографии,
диагноз, информированное согласие и записи о проводимом
лечении. (Финансовые записи здесь обсуждаться не будут)
Данные о пациенте
Пациента обычно просят заполнить бланк, где указы-
вают паспортные данные и другую необходимую информа-
цию (рис. 9-3). Домашний адрес, место работы и номера
телефонов необходимы для того, чтобы можно было свя-
Основная жалоба:________________________
Анамнез заболевания:
Диагноз:________________________________
Лечение:________________________________
Рис. 9-1. Бланк для заполнения
РЕГИСТРАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ И ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
259
Дата
Ф.И.О.Адрес_______________________________________________________________________
улица и номер дома
город область индекс домашний телефон служебный телефон
Дата рождения Пол Рост Вес Род занятий
Номер социальной страховки Семейное положение Имя супруга
Ближайшие родственники Телефон
Если Вы заполняете этот документ за другое лицо то какое Вы имеете к нему отношение?
Кем направлен ________________________________________________________________________
В следующих вопросах обведите Да или Нет — то, что подходит. Ваши ответы необходимы только для наших записей и
будут считаться конфиденциальными.
1. Здоровы ли Вы?............................................................Да....Нет
2. Изменялось ли Ваше здоровье за последний год?.............................Да....Нет
3. Мой последний осмотр у врача был___________________________________________________
4. Находитесь ли Вы под наблюдением врача9 Да ...Нет
а. Если да, то по поводу какого заболевания? ______________________________________
5. Имя и адрес моего врача ___________________________________________________________
6. Были ли у Вас какие-либо серьезные заболевания или операции9................................................ Да ...Нет
а. Если да, то какие ?_________________________________________________________________________________________________
7. Были ли у Вас госпитализации или серьезные заболевания за последние 5 лет?...................................Да....Нет
а. Если да то какое было печение?______________________________________________________________________________________
8 Страдали ли Вы когда-либо алкоголизмом или лекарственной зависимостью?.......................................Да ...Нет
9. Были ли у Вас раньше или имеются ли сейчас перечисленные ниже заболевания:
а. Ревматизм или ревматическое заболевание сердца?.....................................................Да ...
б. Врожденные пороки сердца............................................................................Да ...
в. Сердечно-сосудистые заболевания (сердечная недостаточность, сердечные приступы, коронарная недостаточность,
стеноз коронарных артерий высокое кровяное давление, артериосклероз, инсульт) Да
(1) Бывает ли у Вас боль в груди при физической нагрузке? ... Да
(2) Всегда ли у Вас одышка после небольшой нагрузки?.................................... Да .
(3) Не отекают ли у Вас лодыжки9 Да
(4) Наступает ли у Вас одышка, когда ложитесь, или нужны ли Вам дополнительные подушки во время сна?. Да
(5) Не установлен ли Вам сердечный стимулятор или клапан сердца?.....................................Да ...
г. Нет ли у Вас протезов бедренного или коленного суставов?............................................Да ...
д. Нет ли аллергии?....................................................................................Да ...
е. Заболевания придаточных пазух носа..................................................................Да ...
ж. Астма или сенная лихорадка.......................................................................... Да
з Крапивница или сыпь на коже.................................................. Да
и. Периоды потери сознания или эпилептические припадки............................ Да
к. Диабет . Да
(1) Происходит ли мочеиспускание более шести раз в день9................. .. . Да
(2) Часто ли у Вас бывает жажда?... .............. ................................................Да
(3) Часто бывает у Вас сухо во рту? ................................................................Да ..
л. Гепатит, желтуха или заболевание печени.............................................................Да ...
м. Артрит............................................................................................Да...
н. Болезненное увеличение суставов.....................................................................Да . .
о. Язвы желудка .... Да
п. Нарушения функции почек.................................................................... Да
р. Туберкулез ...................................................................Да
с. Нет пи у Вас постоянного кашля или кашля с кровью?......................... Да
т. Низкое кровяное давление..................................... .. .. Да
у. Венерические заболевания....................... ....................................................Да
ф. СПИД...............................................................................................Да ...
(см. на обороте)
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Рис. 9-2. Карта истории болезни (любезно предоставлена Американской стоматологической ассоциацией) См продолжение
260
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
10 Были ли у Вас раньше длительные кровотечения после удаления зубов, хирургических вмешательств или травм?..Да ... . Нет
а. Легко ли у Вас образуются кровоподтеки?..............................................................Да.....Нет
б. Требовалось ли Вам когда-либо переливание крови?.....................................................Да.....Нет
Если да, то при каких обстоятельствах___________________________________________________________________________
11. Есть ли у Вас какие-либо заболевания крови, например, анемия?.......................................Да.....Нет
12. Были ли у Вас хирургические вмешательства или лучевая терапия по поводу новообразований в области головы и шеи? Да.Нет
13. Принимаете ли Вы какие-либо лекарства?..........................................................Да.... Нет
Если да, то какие?______________________________________________________________________________________________________
14. Принимаете ли что-либо из нижеперечисленного:
а Антибиотики или сульфаниламидные препараты............................................................
б. Антикоагулянты...................................................................................
в. Гипотензивные препараты..........................................................................
г. Кортизон (стероидные препараты)...................................................................
д. Транквилизаторы..................................................................................
е. Антигистаминные...................................................................................
ж. Аспирин................................................................. ........................
з. Инсулин или ему подобные препараты...............................................................
и. Препараты дигиталиса или другие препараты для лечения сердечной недостаточности..................
к. Нитроглицерин....................................................................................
п. Оральные контрацептивы или другие гормональные препараты.........................................
м. Другие препараты__________________________________________________________________________________
Да.....Нет
Да.....Нет
Да.....Нет
Да.....Нет
Да.....Нет
Да.....Нет
Да.... Нет
Да.....Нет
Да.....Нет
Да ....Нет
Да Нет
15. Есть ли у Вас аллергия или были ли побочные реакции на:
а. Местные анестетики..............................................................................Да
б. Пенициллин или другие антибиотики................................................................Да
в. Сульфаниламидные препараты.......................................................................Да
г Барбитураты, седативные или снотворные............................................................Да
д. Аспирин..........................................................................................Да
е. Йод..............................................................................................Да
ж. Кодеин или другие наркотики......................................................................Да
з Драгоценности, наручные часы......................................................................Да
и. Другие препараты____________________________________________________________________________________
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
16. Были ли у Вас раньше какие-либо проблемы, связанные со стоматологическим лечением?.......................Да.....Нет
Если да, то укажите, какие_________________________________________________________________________________________
17. Есть ли у Вас какие-либо другие заболевания, состояния или проблемы, не указанные выше, о которых,
по Вашему мнению, нужно сообщить врачу?..........................................................................Да..... Нет
Если да, то укажите, какие______________________________________________________________________________________________
18 Не подвергаетесь ли Вы регулярно воздействию рентгеновского или другого облучения?
Да
Нет
19. Носите ли Вы контактные линзы?
Да
Нет
ДЛЯ ЖЕНЩИН
20. Не беременны ли Вы?
Да
Нет
21. Есть ли у Вас какие-либо проблемы связанные с месячными?
Да
Нет
22. Не кормите ли Вы грудью?
Да
Нет
ОСНОВНАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ЖАЛОБА:
ПОДПИСЬ ПАЦИЕНТА
ПОДПИСЬ ВРАЧА
Рис. 9-2, продолжение. Карта истории болезни
РЕГИСТРАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ И ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
261
РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА
Дата______________________
Имя Номер социального страхования
Дата рождения Если несовершеннолетний, то имя родителей
Семейное положение: Холост (не замужем) Женат (замужем) В разводе Вдовец (-а)
Адрес Телефон
Город Область Индекс
Род занятий Работодатель___________________________________________________________
Служебный адрес Телефон
Город Область Индекс
Имя супруга________________________________________________________________________
Род занятий Работодатель___________________________________________________________
Служебный адрес Телефон
Город Область Индекс
Кто отвечает за счет_______________________________________________________________
Адрес (если не тот же, что и у пациента)Телефон
Город Область Индекс
Кем направлен:_____________________________________________________________________
Страховой агент Группа # Местный #
Имя страховщика Номер социального страхования
Взаимоотношение с пациентом________________________________________________________
Второй страховой агент
(при двойном покрытии) Группа# Местный#
Имя страховщика Номер социального страхования
Взаимоотношение с пациентом________________________________________________________
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
Я понимаю, что лечение корневых каналов проводится для того, чтобы сохранить зуб, который в
противном случае придется удалить. Хотя лечение корневых каналов имеет высокую вероятность
клинического успеха, оно является биологической процедурой, поэтому гарантий быть не может. Иногда
после лечения корневых каналов может потребоваться повторное лечение, хирургическое вмешательство
или даже удаление зуба.
Я также понимаю, что в этом кабинете может быть выполнено только лечение корневых каналов.
Постоянное восстановление (пломба, вкладка, коронка и т.д.) будет сделано моим постоянным стоматологом.
Я также подтверждаю полную ответственность за оплату таких услуг и согласен произвести оплату
полностью К МОМЕНТУ ИЛИ ДО ЗАВЕРШЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ, если не будет другой особой договоренности с
секретарем.
Я даю согласие моему страховому агенту выдать стоматологические страховые пособия
непосредственно в этот стоматологический кабинет. Я также разрешаю предоставлять любую информацию,
необходимую для получения стоматологической страховки.
Подпись: ПАЦИЕНТ, РОДИТЕЛИ или АГЕНТ
Рис. 9-3. Информация о пациенте (любезно предоставлена Американской стоматологической ассоциацией)
заться с пациентом для назначения времени приема или что-
бы узнать о его состоянии после лечения. Нужно также иметь
подобную информацию о супруге, родственниках или близ-
ком друге, которых можно поставить в известность в случае
неотложного состояния. Если пациент является несовершен-
нолетним, заполнять бланк должны родители или опекуны
или они должны подтвердить ее. Часто, для того чтобы из-
бежать недопонимания в последующем, в анкету включают
вопросы о стоматологической страховке и финансовой со-
стоятельности [2, 4].
История болезни
Перед началом лечения стоматолог должен ознакомить-
ся с историей болезни пациента и состоянием его здоровья
262
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
на момент осмотра. Это должно дать адекватную информа-
цию для начала безопасного лечения (рис. 9-2). Анкеты о
состоянии здоровья позволяют оценить состояние основных
систем и важнейших биохимических показателей организ-
ма (например, свертываемость крови). В результате такого
обзора стоматолог может предложить или даже настоять на
обследовании пациента врачом общей практики, чтобы оп-
ределить, не возникнут ли осложнения во время эндодонти-
ческого вмешательства, нужно ли провести коррекцию
плана лечения (например, в случае повышенной чувстви-
тельности к лекарствам) [1, 4].
Каждый бланк истории болезни должен содержать ин-
формацию о любом проводимом лечении, физическом или
психологическом состоянии пациента, а также имя леча-
щего врача. Именно он может дать наилучший совет в
неотложных ситуациях. Консультация с лечащим врачом
может быть крайне необходимой для безопасности паци-
ента.
Эти бланки должны содержать общие вопросы по сто-
матологическому анамнезу и информацию обо всех ослож-
нения, встречавшихся ранее. Положительный ответ должен
предполагать дальнейшее консультирование больного.
И, наконец, клинический анамнез нужно периодически
обновлять. Пациента необходимо попросить ознакомиться
с оригиналом и подписать его, если его состояние не изме-
нилось. В противном случае нужно заполнить новый бланк,
сохранив старый, к которому можно будет обратиться в бу-
дущем [2].
Рентгенограммы
Рентгенограммы очень важны, так как они являются до-
полнительным подтверждением состояния пациента перед
началом лечения. Панорамные снимки не обеспечивают
точной диагностики, но могут служить в качестве ориенти-
ра. Для облегчения диагностики, выполнения эндодонти-
ческого лечения, регистрации конечного результата и на-
блюдения в динамике нужны хорошие периапикальные
снимки [2, 3].
Объективное обследование и диагностика
В истории болезни должно быть место, куда записыва-
ют данные анамнеза, результаты клинического исследова-
ния, тестирования пульпы и рентгенографии Эта информа-
ция является основой для диагностики (рис 9-4). Если по-
казано лечение, то обоснование для его проведения содер-
жится в истории болезни в систематизированном виде.
Иногда, когда на прогноз могут повлиять другие факторы
(например функциональная ценность или возможность вос-
становления зуба), до начала какого-либо лечения потре-
буется углубленный анализ.
Информированное согласие
После того как план эндодонтического лечения и его
альтернативные варианты, основанные на клиническом
и стоматологическом статусе, будут представлены паци-
енту или его опекуну, необходимо подробно обсудить труд-
ности, с которыми может быть связано предлагаемое ле-
чение, и проблемы, которые могут возникнуть, если паци-
ент откажется от лечения. После этой беседы необходимо
зафиксировать в истории болезни согласие или отказ
пациента от рекомендаций, заверенные подписью пациен-
та (или опекуна) и датой. Изменения в плане предлагаемо-
го лечения, возникающие в дальнейшем, также обсуждают
с пациентом, и начинать подобный разговор нужно по
инициативе пациента, что укажет на то, что он согласен
с этим лечением и понимает риск и возможные альтерна-
тивы [2, 4].
Эндодонтическая карта — врачебные записи (рис. 9-4)
Для облегчения записи информации, относящейся к ди-
агностике и лечению, была создана эндодонтическая кар-
та пациента.
Систематизированный сбор и запись данных, получен-
ных при опросе, клиническом и рентгенологическом иссле-
дованиях, будут способствовать постановке точного диаг-
ноза. Кроме систематизации первичного обследования, эн-
додонтическая карта дает возможность врачу подробно за-
писывать все проводимое лечение с минимальными затра-
тами времени и усилий.
Карта содержит несколько разделов, которые описаны
ниже с указаниями по их заполнению.
Общие сведения о пациенте
В этом разделе записывают имя, адрес и номера телефо-
нов направляющего врача. Эту информацию секретарь пи-
шет печатными буквами или печатает на машинке в соот-
ветствующем месте при первом посещении пациентом сто-
матологического кабинета.
График посещений и деловые записи
Эта графа разделена на две части:
1. Первую часть заполняет лечащий врач после поста-
новки диагноза, составления плана лечения и пред-
ставления его пациенту. Затем пациенту сообщают
номер больного зуба, назначают оплату и план лече-
ния фиксируют путем обведения соответствующей
надписи. В графе ОСОБЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
направляющий стоматолог обводит особые требова-
ния к лечению. Подробности запланированных вспо-
могательных процедур (например, гемисекция, резек-
ция корня) можно записать рядом. Наряду с данными
о пациенте их используют для получения общего пред-
ставления о пациенте при будущих обращениях, для
назначения времени приема и установления финансо-
вых договоренностей.
2. Остальную часть заполняет вспомогательный персо-
нал. Сюда включается информация о финансовых ас-
пектах, гарантиях третьей стороны и состоянии сче-
та. Записывают также дату приема, включая день
недели, число и планируемую процедуру.
• • •
Следующие далее разделы для записи данных диагнос-
тики и лечения могут заполняться врачом или его ассистен-
том. В соответствии с юридическими требованиями, леча-
щий стоматолог обязан просмотреть, одобрить и подтвер-
дить записи, сделанные его помошниками.
РЕГИСТРАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ И ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
263
Фамилия Имя, Отчество Холост Замужем (женат) Адрес Дом. телефон Раб. телефон
Направивший врач Адрес направившего врача Телефон направившего врача
3} право 'б П лево редопла: а План лечения Консулы. Консерв. Хирург, эндодонт. лечение лечение Специальные инструкции — подготовка канала под литой штифт - готовый внутри корн, штифт — временная реставрация композитом/ амальгамой
Фамилия Имя Отчество
Страховка история болезни дата день время процедуры рентген Дополнительная информация
Вил страховки
% покрытия
Подтверждение
Подпись формы
Пациент проинфор.
Часть, оплач. пац-м
Куда наир, страховка
Дата Дополнительная информация Подпись
мес. день год
Рис. 9-4. Место в истории болезни для деловых записей и назначений времени приема
264
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Фамилия Имя, Отчество 3) право б Пр лево едоплап а План лечения
Специальные
инструкции
история болезни
Основные жалобы: симптоматическая
— асимптомапгческая
Симптомы! Локали- I зация Хронология Тип реакции Реакция на
локализо- относящийся ванный иррадии- диффузный рующий клинический курс: постоянно мгновенно периодически отсроченно остро Интенсивно тупо ++++++ спонтанно пульсирует прогнозирующийся постоянно периодический подвижность ВРемеННОЙ горячее пальпацию холодное давление положение накусывание головы жевание движения перкуссию головы время дня
Ранее проведенное эндодонтическое лечение
пломба Да Нет
неотл. помощь Да Нет
хирург, вмеш-во Да Нет
до лечения (разрез) Да Нет
после лечения Да Нет
(резекц. верх.)
Анамнез
Адрес
Телефон
Пос ледняя диспансеризация
Паспортный
возраст____
Лечащий врач
(обшей практики)
Состояние сердца стенокардия (ИБС) атеросклероз протезирование клапанов кардиостимулятор Шумы в сердце Гипертония Анемия/кровотечение Диабет/патология почек Гепатит/патология печени Герпес Патол. щитовидной железы Астма/ХНЗЛ Язвы/патология жкт Мигрень/Головные боли Эпилепсия Синусит Глаукома расстр.ЛЧеврологические Опухоль/Новообразования Алкоголизм/Зависимость Инфекционные заболевания Венерические заболевания Аллергия пеницили н/антибиотик аспирин/Тупенол кодеин/наркотики местная анестезия NOVO, другие: Основной соматический диагноз: Женщины: беременность месяцев Недавняя госпитализация/Операция Текущий медицинский статус Медикаментозная терапия в наст, время Медицинский статус
Обследование | Рентгенологическое Клиническое
Периодонтальная, щель Зуб Мягкие ткани
вариант N периодонтальная щель вариантN в пределах нормы
кариес в норме Нарушение цвета отек мягк. тк. лица
пломба расширение периодом- кариес внутри ротовой
кальцификация тальной щели гипертрофия пульпы отек
резорбция костная часть альвеолы. дополнительный свищ
перелом вариант N доступ л имфоаденопатия
перфорация/девиаиия диффузное разрежение стираемость височно-нижнече-
неудачное эндодонт. лечение циркулярное разрежение перелом люсной сустав
обломок инструмента резорбция восстановление состояние пародонта
канальная обструкция апикальная (пломба)
внутрикор. штифт боковая амальгама щечно
открытая верхушка гиперцементоз композит
остеосклероз подкладка/изоляция
состояние пародонта временная мезиально дистально
коронка
соединение
лингвально
нодаижность
перкуссия
пальпация
холодное
горячее
полость
дата
глу бина ЗД
кармана
Диагностические тесты
Зуб№
эом
просвечивание
Диагноз Пульпа Периапикально Этиология
в пределах нормы возвратный (обратный) пульпит необратимый пульпит некроз некачеств. пломбир, каналов в пределах нормы острый верхушечный периодонтит острый верхушечный абсцесс хроническое периапикальное воспаление Феникс абсцесс остеосклероз идиопатическая травма кариес патология парадонта пломба ортодонтическая нагрузка стираемость некач. пломбир, каналов пороки развития подготовка к протез-ю
-Эндодонтический
положительный
под вопросом
плохой
П рактику ющий
консультант
— Обнаружение при осмотре
— План лечения
— Пародонтальный статус
— Пломба
— Перелом
— Изменение цвета
Прогноз
Пародонтическин
положительный
под вопросом
плохой
Пломба
положительный
под вопросом
плохой
— Хирургия
Пересмотр
— Прогноз
— Согласие
Подпись
Эндодонтическое лечение
Подготовительное
Лечение
Обтурация
Консультация
Хирург
Рецепт
Замечания
/ 4
Канал анатом ориентир Алекс- лок. Рент- Доп ориеит Р.Д Оконч РД. ’азмер ос- нов. файла Рецепт Лекарство Доза Схема применения По вт. пос. Дата Замечания
Б Фр
Л П
Мез Б
Мез Лингв.
Дне Б
Дист Лингв.
Рис. 9-4, продолжение. Диагностические и лечебные эндодонтические записи. Сокращения объясняются на рис. 9-5
РЕГИСТРАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ И ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
265
Стоматологический анамнез
После надписи ОСНОВНАЯ ЖАЛОБА сначала отме-
чают, имеются ли у пациента жалобы на момент осмотра.
Затем в отведенном месте записывают характеристики жа-
лобы. Дополнительные подробности, характеризующие
основную жалобу и полученные при последовательном оп-
росе, отмечают путем обведения соответствующих значков
у каждого симптома (глава 2). Индекс интенсивности боли
(от 0 до 10) или ее градацию (слабая +, умеренная + +, силь-
ная + + +) можно записать сбоку от соответствующего опи-
сания. Для точной оценки результатов предшествующего
стоматологического лечения, относящегося к рассматри-
ваемому случаю, нужно записывать общее число посеще-
ний. Описывают также все симптомы до и после лечения.
Клинический анамнез
Здесь записывают всю информацию о больном (напри-
мер, имя лечащего врача, адрес, телефон, возраст пациен-
та и дату последнего осмотра). Стоматолог должен собрать
подробный клинический анамнез, делая пометки в перечне
важных для стоматологии общих заболеваний и наруше-
ний, и провести подробный обзор соответствующих систем
органов и физиологических состояний. Основные заболе-
вания, которые могут повлиять на пациента, обводят. Не-
обходимые пометки относительно этих состояний (напри-
мер подробности консультаций пациента с врачом) нужно
записывать ниже. Клинический анамнез завершается оцен-
кой состояния пациента (включая состояние в прошлом или
в настоящее время, проводимое лечение и принимаемые пре-
параты).
Обследование
После опроса (стоматологический и клинический анам-
нез) записывают данные, полученные на разных этапах кли-
нических и рентгенологических исследований. Прилагае-
мый в каждой графе перечень дает врачу систематизиро-
ванную форму, позволяющую различать подробности, от-
носящиеся к диагностике. Соответствующие надписи обво-
дят, а затем рядом делают необходимые пометки. Таблич-
ная форма позволяет легко записывать и сравнивать дан-
ные диагностических тестов, полученные в области одного
зуба в разное время, а также в разных зубах одновременно.
По возможности, как и при записи стоматологического
анамнеза, для документального подтверждения результа-
тов диагностических тестов необходимо использовать ин-
декс интенсивности боли (от 0 до 10 баллов) или ее града-
цию (слабая +, умеренная + +, сильная + + +).
Диагноз
Тщательный анализ данных обследования должен при-
вести к точной постановке диагноза состояния пульпы и
периапикальных тканей. В карте обводят соответствующие
клинические состояния и его возможные этиологические
факторы. Рассматриваются и анализируются альтернатив-
ные методы лечения. Затем обводят рекомендуемый план и
прогноз намеченного лечения.
Консультация пациента
Пациенту нужно сообщить диагноз и план лечения до
начала его проведения. При этом ему разъясняют возмож-
ные методы лечения и их целесообразность, а также все име-
пт. (pt) = пациент врем. пл. (temp.) = временная пломба
Др. (DR) = доктор Г.Т. (GP) = гуттаперча
местн. (local) = местный анестетик К.Ц. ( sealer) = вид корневого цемента
К.Д. (R.D.) = коффердам обтур. (tech.) = метод обтурации канала
ос. пр. (recol) — выведен из прикуса штифт (post) = готовый внутрикорневой штифт
В.Д. (O.D.) = вскрытие и дренаж культ. (BU) = восстановление культи под коронку
доступ (access) = эндодонтический доступ Р. иД. (I&D) = разрез и дренирование
пульпэкт. (pulpec) = пульп эктомия ретро ( retro) = ретроградное пломбирование
канал (canal) = выявлен, очищен и сформирован канал Ш/У (S/R) = удаление шва
тест ф. (test) = проверочный файл аналг. ( analg) = анальгетик
окон, файл (final) = последний файл АБ (АЬ) = антибиотик
Г.Г.Б. (G.G.B) = бор Гейтс-Глиддена ЕД(БИ) = единичная страховка или двойное покрытие
сер. обр. (s.file) = серийная обработка файлами ДН (YN) = использование страховки предварительно разрешено, ДА или НЕТ
тампон ( cotton) = между посещениями в полость пульпы помещен ватный тампон В п/н (WNL) = в пределах нормы
Рис. 9-5. Раздел лечебных записей, используемый для отметок процесса лечения и процедур (См. продолжение)
266
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ющиеся у пациента патологические изменения и их ослож-
нения, которые могут повлиять на исход планируемого ле-
чения. Результаты беседы фиксируют путем простого за-
полнения и подписи пациентом прилагаемой карты.
Лечение
Все выполненное лечение отмечают в соответствующем
месте значком (V). В таблицу включены только наиболее
часто выполняемые лечебные процедуры. Описание редко
выполняемых манипуляций или сопроводительные пометки
о лечении заносятся вручную. Каждое посещение пациента,
общение по телефону (например, консультации с пациентом
или другими докторами) и корреспонденцию (например, ре-
зультаты биопсии, письма по поводу лечения) отмечают и
датируют отдельно.
Длину каналов и метод ее определения (рентгенологи-
ческий или с помощью апекслокатора) отмечают путем по-
меток в соответствующих графах, записывая все данные в
миллиметрах и указывая анатомические ориентиры для от-
счета длины.
Назначение или отмену препарата, его вид и дату отме-
чают в таблице лечения под значком “рецепт”. Название,
дозу, количество и рекомендации по приему этих препара-
тов сразу же записывают в соседних графах.
Периодичность, даты и результаты звонков пациенту
записывают в отдельных графах.
Образец заполнения эндодонтической карты показан на
рис. 9-5. К ней прилагается также список используемых
стандартных сокращений.
Юридическая ответственность
Краеугольным камнем хорошей в юридическом плане
стоматологической практики является профилактика. Вы-
полнение эндодонтического лечения в объеме требуемого
стандарта помощи не только сохраняет леченные зубы, но
также предохраняет врача от судебной тяжбы по поводу
профессиональной халатности. Профилактика правонару-
шений в эндодонтии, уделяя особое внимание принципам
обязательной помощи, защищает пациента от ненужного
риска, связанного с эндодонтическим лечением.
Определенную степень риска имеет любая процедура,
но при нарушении принципов нормальной стоматологичес-
кой практики вероятность получения плохих результатов
вследствие халатности увеличивается. Следовательно, ос-
новной принцип закона о халатности направлен на профи-
лактику таких осложнений.
СТАНДАРТНЫЙ ОБЪЕМ ПОМОЩИ
Полноценной эндодонтической помощью, по определе-
нию суда, является оказание стоматологом стандартного
объема помощи в соответствии с юридическими требова-
ниями. Стандартный объем не подразумевает выполне-
ния идеального лечения или лечения качества А+, как в
эндодонтии. Юридическим стандартом является такой
объем помощи, который достаточно внимательный или
предусмотрительный врач оказал бы в таких же или по-
добных обстоятельствах. Этот стандарт довольно гибок
и допускает индивидуальные варианты при лечении. По
закону обязательной помощью является оказание мини-
мальной помощи. Дополнительные меры, превышающие
минимальный объем помощи и приближающиеся к идеаль-
ной помощи, похвальны, но в юридическом отношении не
обязательны.
Стандартная стоматологическая практика иногда не
соответствует обычной практике. Традиционность — это
признак рациональной практики, но она не всегда явля-
ется ее эквивалентом. Следовательно, то лечение, кото-
рое большинство практикующих врачей проводит по по-
воду конкретного заболевания, может не соответствовать
обоснованной или разумной помощи [5]. Часто небреж-
ность, хотя она и широко распространена, не является ни
противозаконной, ни похвальной. Обычными примерами
этого являются неосторожный переход улицы, превышение
лимита скорости 55 миль/час и неиспользование ремней бе-
зопасности.
Примерами обычной халатной практики являются не-
выполнение большинством стоматологов качественных
рентгеновских снимков, неадекватная стерилизация
инструментов, неиспользование коффердама при эндодон-
тическом лечении, ориентация только по снимку, а не по
калиброванному зонду для диагностики зубо-десневых
карманов и диагностика кариеса или переломов с исполь-
зованием обзорных, а не периапикальных снимков или
снимков вприкус (bite-wings) [6-10].
Тот, кто обязуется оказывать профессиональные или
коммерческие услуги, должен обладать знаниями, которы-
ми владеют представители этой профессии, обладающие
высокой квалификацией [11]. Этот стандарт применяется
также и для стоматологии, но при этом врач, кроме того,
обязан оказывать помощь, проявлять разумное старание и
профессионализм в такой же степени, как и авторитетные
представители этой профессии в подобных ситуациях [12,
13]. Это правило включено в инструкцию для суда присяж-
ных о профессиональной халатности медицинских работ-
ников [14].
ОБЫЧНАЯ ПОМОЩЬ СООТВЕТСТВУЕТ
РАЗУМНОМУ ОБЪЕМУ ЛЕЧЕНИЯ
В быту под обычной помощью понимают “а) отсутствие
высокого качества; б) плохое или среднее качество”. Одна-
ко, как сказано в описании халатных действий, “обычная”
помощь имеет правовое определение, несколько отличаю-
щееся от ее бытового понимания. В Своде Законов под ре-
дакцией Блэка, 4-е издание, обычная помощь определяется
как “такой объем лечения, который обычно оказывают вра-
чи, обладающие средней ответственностью и предусмотри-
тельностью... т. е. это разумный объем помощи”.
Правовой стандарт обычной помощи не предусматрива-
ет средней квалификации специалистов по шкале: наилуч-
шие — наихудшие или наиболее опытные — наименее опыт-
ные. “Мы не можем объединять в один класс шарлатанов,
молодых специалистов, которые не имеют практики, опыт-
ных специалистов, которые ушли из практики, хороших и
самых лучших и вывести для них среднее значение” [16].
Хотя стандарт для профессионала нельзя устанавливать
по наиболее высококвалифицированному специалисту,
никто не может быть средним специалистом, поскольку те,
кто имеют уровень ниже среднего, могут оставаться компе-
РЕГИСТРАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ И ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
267
тентными и квалифицированными [17]. По такому нелогич-
ному определению половина стоматологов автоматически
получила бы более низкую оценку и они стали бы считаться
в юридическом отношении халатными [18].
ВАЖНОСТЬ ПРИВЫЧКИ
Стандарт помощи, которую должен уметь оказывать
специалист и которую он обязан реально оказывать, опреде-
ляется экспертами [19]. Однако есть случаи, когда врачи опи-
раются на свои представления, а не на экспертные оценки. В
частности, это относится к лицам, проверяющим факты ха-
латности, допущенные при стоматологическом лечении [20].
Проверка качества оказанной помощи обычно основа-
на на оценке выполнения стандартного объема помощи, тре-
буемой в данных обстоятельствах [21, 22].
Вместе с тем, тот факт, что лечение соответствует приня-
тому стандарту, не исключает возможности, что этот стан-
дарт несовершенен [23]. “То, что делают обычно, может
быть доказательством того, что так должно быть сделано,
но то, что должно быть сделано, в свою очередь, нуждается
в рациональном обосновании, независимо от того, выпол-
няется это обычно или нет” [24].
Так, например, было бесспорно доказано, что фактичес-
ки никто из офтальмологов во всем штате Вашингтон обыч-
но не проверял пациентов в возрасте до 40 лет на глаукому,
поскольку частота ее встречаемости составляла только 1 слу-
чай на 25 000 человек [25]. Тем не менее, Верховный суд
штата Вашингтон согласно закону признал офтальмолога
виновным в халатности, несмотря на обычную практику
ведения таких больных
Более того, устав безопасности неубедительно опреде-
ляет стандартную помощь, поскольку правила требуют ока-
зания только минимальной помощи, а не обязательно макси-
мально возможного ее объема или такого объема, который
закон рассматривает как обязательную помощь [24]
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ
Этические аспекты
Эндодонтия является одной из семи специальностей,
признанных Американской стоматологической ассоциа-
цией [26]. Несмотря на то, что оказывать эндодонтичес-
кую помощь юридически может любой лицензированный
стоматолог, без специального обучения было бы неэтич-
но называть его специалистом в области эндодонтии [27].
Стоматологу общей практики, который хочет дополнить
или ограничить свою практику эндодонтией, в этичес-
ком отношении разрешается объявлять или называть себя
только так: стоматолог обшей практики — эндодонтист.
Для стоматолога общей практики в этическом отноше-
нии недопустимо объявлять себя только эндодонтистом.
Мошенничество
Неспециалист в области эндодонтии, который представ-
ляется эндодонтистом или врачом, специализирующимся в
области эндодонтии, подвергает себя следующим видам
юридической ответственности:
1 Получение оплаты путем мошенничества или ложно-
го представления [28].
2 Умышленное введение в заблуждение [28].
Несмотря на то, что стоматолог, направляющий паци-
ента к специалисту, обычно застрахован от любого халат-
ного действия, выполняемого этим специалистом, исклю-
чением является тот случай, когда стоматолог общей прак-
тики направляет пациента к другому стоматологу, зная что
тот является некомпетентным. Кроме того, направляющий
стоматолог юридически отвечает за умышленное введе-
ние в заблуждение, если при направлении к неспециалисту
в области эндодонтии он представил его пациенту как эн-
додонтиста или специалиста по лечению корневых кана-
лов, а не как стоматолога общей практики, выполняющего
также и эндодонтическое лечение.
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ (рис. 9-6-9-8)
Доктрина информированного согласия требует, чтобы
пациенту сообщали о допустимом риске при эндодонтичес-
ком лечении, характере лечения, приемлемых альтернатив-
ных вариантах и последствиях при отсутствии лечения [29].
Эта доктрина основывается на юридическом принципе, что
каждый человек имеет право поступать со своим телом так,
как он считает нужным, включая право умереть, независи-
мо от целесообразного метода стоматологического лече-
ния. Таким образом, взрослому здравомыслящему человек}
дано право выбора— игнорировать эндодонтическое забо-
левание или предпочесть лечение после того, как стоматолог
сообщит ему диагноз, рекомендуемое или альтернативное
лечение, объяснит возможность риска и прогноз, а также
последствия при невыполнении рекомендованного лече-
ния.
Лечение против воли пациента по закону можно прово-
дить только в том случае, если он юридически не компетен-
тен принимать осознанное и самостоятельное решение (на-
пример, человек несовершеннолетний, в состоянии комы
или слабоумный) [30].
Информированное согласие является гибким стандар-
том, который учитывает допустимые последствия в зависи-
мости от клинической ситуации до и во время лечения. На-
пример, вероятность благополучного исхода при переломе
эндодонтического инструмента, оставленного в канале, бу-
дет зависеть от того, где произошел этот перелом — в ко-
ронковой, средней или апикальной части корневого кана-
ла. Поэтому стоматолог должен сообщить пациенту о воз-
можных последствиях в будущем, чтобы он мог сделать ра-
зумный выбор — делать апикоэктомию, обратиться к эндо-
донтисту для удаления отломка или ждать, находясь под
наблюдением у стоматолога.
Отказ врача от лечения
Если врач начал выполнять эндодонтическое лечение,
то юридически он обязан завершить его независимо от спо-
собности пациента оплатить любые непредвиденные рас-
ходы Это требование основывается на юридической пред-
посылке, что любой человек, который стремится избавить
другого от вреда, должен разумно завершить свою по-
мощь с пользой для него [31]. Иначе говоря, если при
невыполнении дальнейшего лечения пациент подвергает-
ся опасности, то врач должен выполнить разумные лечеб-
ные мероприятия, чтобы предотвратить опасные послед-
ствия [32].
268
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Мне, , доктор сообщил, что мне показано
лечение корневых каналов зуба .
Доктор разъяснил мне метод и способ выполнения предложенного
лечения, преимущество лечения корневых каналов перед удалением и последствия,
которые могут наступить при невыполнении лечения, включая перечисленные ниже и
другие возможные осложнения:
1. Ощущение дискомфорта после лечения, продолжающееся от нескольких часов до
нескольких дней, по поводу чего доктор назначит препараты, если сочтет это
нужным.
2. Отечность десны в области леченного зуба или лица после лечения, которые
могут сохраняться в течение нескольких дней или больше.
3. Инфекция.
4. Тризм (ограниченное открывание рта), который обычно длится несколько дней,
но может и дольше.
5. Частота неудач составляет 5-10%. (При неудаче может потребоваться повторное
лечение, хирургическое вмешательство в области верхушки или удаление зуба.)
6. Переломы инструментов во время лечения корневого канала, которые (по
усмотрению врача) могут быть оставлены в леченном канале или может
потребоваться их хирургическое удаление.
7. Перфорация корневого канала инструментами, что может потребовать дополнительной
хирургической коррекции или привести к преждевременной утрате зуба или
удалению.
8. Преждевременная утрата зуба вследствие прогрессирующего заболевания
пародонта.
Я понимаю, что после лечения корневых каналов мой зуб будет более хрупким и его
нужно будет защитить от перелома путем установления коронки (вкладки).
Я понимаю, что через месяцев я должен прийти на повторный осмотр для
того, чтобы доктор мог оценить результаты лечения корневых
каналов.
При лечении корневых каналов никакой гарантии успешного лечения нет и не может
быть дано.
На все мои вопросы доктор ответил, и я полностью понимаю все, о чем сказано
выше в этой согласительной форме.
Дата______________ _________________________________________________________
полнись пациента или попечителя
Рис. 9-6. Форма согласия на лечение
Чтобы врача не обвинили в отказе от выполнения своих
обязанностей, нужно соблюдать определенные меры предо-
сторожности:
1) Юридически врач не обязан брать на лечение всех
пациентов, и он, следовательно, может отказаться ле-
чить пациента, несмотря на сильную боль или инфек-
цию [32]. Если лечение ограничено только неотлож-
ными мероприятиями, то убедитесь, что пациент знает,
что ему будет проведено не полное, а только неотлож-
ное эндодонтическое лечение. В карте пациента запи-
сывают, например, так:
“Только неотложное лечение. Эндодонтическое лечение
зуба №должно быть завершено другим врачом”.
Пациент также должен подтвердить, что лечение бу-
дет ограничено только имеющимся неотложным
состоянием и подписать карту с согласием на нео-
тложное лечение.
“Я согласен на неотложное лечение корневых каналов
моего зуба и осведомлен о том, что а) неотложное лечение
выполняется для того, чтобы временно облегчить боль и
б) для предупреждения в будущем боли, инфекции,
перелома, абсцесса или утраты зуба необходимо
дальнейшее лечение корневых каналов”.
РЕГИСТРАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ И ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
269
Я, согласен на неотложное лечение
корневых каналов, чтобы, возможно, сохранить зуб
от удаления. После этого неотложного лечения для
устранения инфекции потребуется дополнительное лечение
корневых каналов. Я понимаю, что если в течение нескольких
последующих дней и до недель оно не будет выполнено
доктором или другим стоматологом на
мой выбор, то воспаление может возобновиться или
продолжаться и неотложное лечение корневых каналов для
сохранения моего зуба будет неэффективным.
Дата ______________ _________________________
подпись пациента или попечителя
Рис. 9-7. Согласие на неотложное лечение корневых каналов
Я, , согласен на выполнение цветных
слайдов доктором или его сотрудниками
для тиражирования или изучения их другими стоматолога-
ми для учебных или научных целей в научных публикациях
или на стоматологических обществах.
Дата _________ _______________________________
подпись пациента или попечителя
Рис. 9-8. Согласие на выполнение фотографий
2) Знайте, что юридически врач не обязан продолжать
лечить своих прежних пациентов при новых обраще-
ниях или неотложных состояниях, если проведенное
ранее лечение было закончено. Так, выполнение эн-
додонтического лечения зуба №18 при предыдущем
посещении юридически не обязывает стоматолога на-
чинать эндодонтическое лечение зуба №13, заболе-
вание которого началось уже после завершения лече-
ния зуба №18.
3) Пациента можно исключить из своей практики по лю-
бой причине, кроме расовой, если все начатое ранее
лечение закончено [33]. Следовательно, пациенту, с
которым у вас не было взаимопонимания или кото-
рый не является ответственным в финансовом отно-
шении, или тому, кто приходит в Ваш кабинет после
нескольких лет отсутствия с острым апикальным аб-
сцессом, локализованным не там, где Вами прово-
дилось лечение, юридически можно отказать в лече-
нии.
4) Не считается отказом, если пациенту рекомендуют об-
ратиться за эндодонтической помощью к другому вра-
чу, и он желает этого [33]. Таким образом, при отсут-
ствии взаимопонимания с пациентом не сомневайтесь и
скажите ему, что будет лучше для него и для Вас, если
все остальное эндодонтическое лечение будет выполне-
но в другом месте и другим врачом.
Дефекты инструментов
Производитель инструментов несет безусловную ответ-
ственность за травмы, возникающие вследствие поломки ин-
струмента, если будет доказано, что инструмент имел дефек-
ты изготовления [34]. Поэтому, если инструмент сломался,
нужно сохранить его оставшуюся часть, чтобы можно было
определить качество его изготовления. Если доказано, что
инструмент был дефектным, то юридическую ответственность
несет производитель.
Парестезия
При эндодонтическом лечении зубов вблизи ментально-
го отверстия имеется риск повреждения подбородочного не-
рва. Следовательно, перед проведением лечения нужно в
популярной форме информировать пациента о том, что воз-
можно развитие временного или постоянного нарушения
чувствительности или парестезии.
Неудача
Здравомыслящий стоматолог не может гарантировать
успешного исхода лечения, ручаться за сохранение зуба или
получение превосходного результата [35]. Эндодонтичес-
кие неудачи могут происходить, даже несмотря на наилуч-
шее оказание эндодонтической помощи [36]. Поэтому до на-
чала лечения пациенту нужно сообщить о возможной, но от-
носительно небольшой вероятности неудачи [36]. Можно
270
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
также сказать о высокой статистической вероятности успе-
ха эндодонтического лечения, так как она основывается на
клиническом состоянии зуба и прошлом опыте успешного
лечения у врача [37]. Нельзя ориентироваться на общую
частоту успеха эндодонтического лечения при попытке про-
гнозировать результат конкретного стоматолога в данной
клинической ситуации в случае, если: 1) зуб имеет сомни-
тельное состояние периодонта и 2) эндодонтическое лече-
ние у данного врача имеет более высокую частоту неудач.
Доктрина информированного согласия защищает как
врача, так и пациента. Если при эндодонтическом лечении
случается неудача, то наличие подписанного информиро-
ванного согласия может напомнить пациенту о том, что риск
осложнений обсуждался с ним до начала лечения и что, к
сожалению, неудача произошла именно в его случае.
Соскальзывание бора
Соскальзывание бора или попадание языка под бор может
быть непреднамеренным, но тем не менее вызывает травми-
рование. Повреждение языка или губ обычно является ре-
зультатом ошибки врача. Alexandr Pope говорит, что челове-
ку свойственно ошибаться, а Господу— проявлять терпение.
Чтобы пациент проявил терпимость и не обращался в суд из-
за ранения губы или языка, врач должен сделать следующее:
1) Сказать пациенту, что он действительно очень сожа-
леет. Это является не юридическим признанием вины,
а скорее признанием того, что он по-человечески со-
переживает
2) Восстановить поврежденную ткань самостоятельно
или направить пациента к челюстно-лицевому хирур-
гу или специалисту по пластической хирургии, в зави-
симости от величины поражения и необходимости пла-
стического вмешательства для предотвращения обра-
зования рубца.
3) Сообщить пациенту, что он оплатит счет за лечение у
челюстно-лицевого хирурга.
4) Послать счет от челюстно-лицевого хирурга Вашему
страховому агенту по профессиональной ответствен-
ности. В большинстве случаев страховая компания
оплатит его по полису общей ответственности как за
“случайность”, а не как травму вследствие врачеб-
ной ошибки, которая компенсируется по полису про-
фессиональной ответственности.
Лечение здорового зуба по ошибке
Совершение ошибки при диагностике не является халат-
ностью [38]. Например, может быть трудно определить источ-
ник эндодонтической боли, и для его выявления жизнеспособ-
ной пульпой иногда можно пожертвовать.
Тем не менее, недопустимо и поэтому непростительно
лечить не тот зуб вследствие неправильной записи в направ-
лении, неправильного выполнения рентгенографии или рас-
положения снимка при его изучении.
Если происходит подобная ошибка, тогда посочув-
ствуйте пациенту, откажитесь от оплаты за все эндодонти-
ческое лечение и предложите оплатить счет за реставра-
цию напрасно вылеченного зуба [38]. Большинство стра-
ховых агентов оплачивают “врачебные расходы” в полисе
как за “случайность”, которая толкуется широко и не счита-
Рис. 9-9. Проглоченный файл демонстрирует смысл использова-
ния коффердама (стрелка)
ется для стоматолога врачебной ошибкой. Иначе говоря, оп-
лата должна быть сделана по части “врачебных расходов”
полиса обшей ответственности, а не по разделу “ошибок или
упущений” полиса профессиональной ответственности.
Проглатывание эндодонтических файлов
Использование коффердама в эндодонтии обязательно
[39]. Поэтому, если пациент проглатывает файл, то это проис-
ходит вследствие нарушения стоматологом стандарта оказа-
ния помощи (рис. 9-9). Если это произошло, то принесите па-
циенту свои искренние извинения. Направьте его для немед-
ленного оказания помощи, чтобы установить, не застрял ли
файл в бронхах или желудке, и принять соответствующие меры
по его удалению. И наконец, предложите оплатить счет за до-
полнительные расходы при получении медицинской помощи.
Избыточное пломбирование канала
Стандарт оказания помощи допускает возможность
очень небольшого выведения пломбировочного материала
за пределы корневого канала (глава 24). Значительное вы-
ведение пломбировочного материала обычно указывает на
неправильное выполнение методики. Тем не менее, если
выведенный из канала пломбировочный материал не кон-
тактирует с жизненно важными образованиями, такими как
нижнечелюстной нерв или пазухи носа, то никакого вреда
от этого, вероятно, не будет [5]. Если из-за избыточного
пломбирования возникает сильная боль, то пациенту необ-
ходимо сообщить о дискомфорте после лечения вследствие
контакта пломбировочного материала с окружающими тка-
нями. Если выведение пломбировочного материала незна-
чительно или усиления боли после лечения не наблюдается,
то пациенту не нужно говорить об этом, чтобы не вызвать
лишней тревоги. Однако в карте пациента нужно сделать
отметку о выведении пломбировочного материала за преде-
РЕГИСТРАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ И ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
271
лы корневого канала и указать причину, по которой паци-
ента об этом не проинформировали К счастью, незначитель-
ное переполнение канала обычно используемыми инертны-
ми пломбировочными материалами (например, гуттапер-
чей), как правило, восстанавливается самопроизвольно
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ
Диагностика
Компетентное эндодонтическое лечение начинается с
соответствующих диагностических процедур, описанных в
главах I и 2.
Эндодонтическая диагностика всегда должна сопровож-
даться адекватной оценкой состояния пародонта, что тре-
бует выполнения диагностической рентгенографии, клини-
ческого осмотра и оценки тканей пародонта, а также зонди-
рования калиброванным пародонтальным зондом для выяв-
ления зубо-десневых карманов (особенно в областях бифур-
кации корней) [40].
Несмотря на успешное эндодонтическое лечение, в резуль-
тате прогрессирования нелеченного пародонтита может про-
изойти утрата зуба. Следовательно, оценка состояния паро-
донта и определение прогноза обязательны, чтобы пациент
и врач могли принять обоснованное решение, выбрав эндо-
донтическое лечение, сочетание пародонтологического и
эндодонтического лечения (глава 17) или удаление зуба.
Рентгенография до и после лечения
Стоматолог должен выполнять только необходимые
снимки и избегать ненужного облучения пациента. Это яв-
ляется аксиомой. Стоматологические общества обратились
с ходатайством к страховым компаниям не требовать вы-
полнения рентгенографии в отдаленные сроки после лече-
ния, если это не является лечебной необходимостью.
Обзорные снимки не настолько диагностически точны, как
прицельные периапикальные, и поэтому они не должны ис-
пользоваться для точных апикальных измерений [10]. Снимки
в процессе работы нужны для контроля глубины обработки,
формирования и пломбирования канала.
Рентгенография после лечения нужна для определения
адекватности эндодонтической пломбы (глава 8), и поэто-
му ее рекомендуется выполнять, чтобы убедиться в клини-
ческом результате лечения.
Клинический анамнез
Поскольку благодаря развитой медицине пациенты сей-
час живут дольше, точность и регулярность сбора клини-
ческого анамнеза приобретают особую значимость [41]. На-
пример, выход эндодонтического файла за апикальное от-
верстие или введение любого внутрикостного имплантата
является потенциальным очагом инфекции для развития по-
дострого бактериального эндокардита, которого можно
избежать у пациента с повреждением клапанов сердца, про-
филактически применяя антибиотики [42].
Если при очередном посещении оказывается, что необ-
ходимо выполнить какое-либо лечение (например, апикаль-
ную хирургию), то нужно уточнить анамнез. Пациента про-
сят просмотреть ранее подписанный им анамнез и, если ни-
чего не изменилось, снова расписаться под ним и поставить
дату. Анамнез нужно дополнять при любых изменениях в
состоянии здоровья, записывая характерные изменения, от-
личающиеся от предыдущего анамнеза.
Хранение записей
Словесные, письменные, документальные или косвен-
ные данные одинаково полноправны и приемлемы при су-
дебном разбирательстве [43]. Тем не менее, письменные за-
писи заслуживают большего доверия в суде, так как они
вызывают меньше сомнений. Воспоминания сглаживаются
и заслуживают не такого доверия, как письменные доказа-
тельства. Короткая ручка лучше, чем длинная память.
Например, доказательством пародонтального зондиро-
вания является запись его результатов в эндодонтической
карте. Если наличие зубо-десневых карманов не выявлено,
то в карте нужно записать, что данные всех измерений нахо-
дятся в пределах нормы [44]
Сокращения юридически допустимы, если они стандар-
тны Трудности возникают при использовании сокращений,
которые не вызывают доверия, например, направление к па-
родонтологу в виде буквы П*, на которое пациент не обра-
тил внимания, вместо записи “направлен к доктору
для оценки состояния пародонта”.
Взаимоотношения с пациентом
Сострадательный и заботливый врач сможет предотв-
ратить множество судебных исков со стороны пациентов.
Так, в случае ятрогенной патологии врачу следует быть с
пациентом искренним и честным. Сокрытие халатности мо-
жет сделать ошибку юридически наказуемой, поскольку в
большинстве штатов нанесение вреда признается не толь-
ко при его обнаружении в момент нанесения, но и позже,
когда пациент обнаружил, что причиной поражения явля-
лась халатность [45]. Более того, именно запоздалое выяв-
ление поражения другим стоматологом вызывает у пациен-
та ощущение предательства и разрушает имевшееся ранее
доверие, которое в другом случае могло бы заставить па-
циента отказаться от судебного разбирательства.
Согласительная комиссия
Если, несмотря на честные взаимоотношения, искреннее
признание ошибки и предложение оплатить счета за корри-
гирующее или хирургическое лечение, пациент все еще наста-
ивает на судебном разбирательстве, врач должен помнить о
возможности обращения в согласительную комиссию.
В ней рассматривают только те виды ущерба, которые
вызвали непредвиденные расходы. Общий ущерб, такой как
боль и страдания или утрата зарплаты, не рассматривают-
ся. Следовательно, даже если решение согласительной ко-
миссии является неблагоприятным, иск о нанесении ущер-
ба, вероятно, будет меньшим, чем вердикт суда. Если ко-
миссия выносит решение в пользу стоматолога, то у паци-
ента может исчезнуть желание дальнейшего судебного раз-
бирательства. Решение комиссии не может использоваться
в суде какой-либо из сторон [46].
Страховые компании обычно оплачивают решение согла-
сительной комиссии. Поскольку достоинства врача были оце-
нены благоприятно, размер компенсации меньше, чем потен-
циальное решение присяжных, и при этом сохраняются сред-
ства, которые пришлось бы потратить на защиту и адвоката.
272
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Направления
Эндодонтический случай, казавшийся неосложненным,
может измениться, если в ходе лечения выявляются такие
осложнения, как перфорация, облитерация каналов или пе-
релом корня.
Некоторые стоматологические процедуры обычно вы-
полняются специалистом, а не стоматологом общей прак-
тики, поэтому при их проведении обеспечивается наивыс-
ший стандарт помощи [5]. Например, резекция верхушки
корня вблизи верхнечелюстной пазухи или подбородочно-
го отверстия должна выполняться только квалифицирован-
ными хирургами. При таких осложнениях как перфорация
или перелом корня обычная эндодонтическая ситуация мо-
жет измениться. Стоматолог общей практики может брать-
ся за эндодонтическое лечение, но в случае осложнения,
которое не входит в область его компетенции или опыта,
лучше направить пациента к специалисту.
Чрезканальные внутрикостные имплантаты
Чрезканальная внутрикостная имплантация, в целом, не
считается заведомо надежной методикой [47]. Следователь-
но, пациенту нужно сказать, что успешный исход не гаранти-
рован, и попросить его подписать согласительную форму, име-
ющую следующие пункты:
1) Мне сообщили и я понимаю, что отдаленные результаты
использования предложенных для лечения имплантатов еще
окончательно не установлены. Гарантий успеха при использо-
вании предложенного имплантата нет и не может быть.
2) Я также понимаю, что в результате применения чрезка-
нального внутрикостного имплантата возможны перечисленные
ниже осложнения:
I. Утрата зуба.
2. Инфекция.
3. Перфорация пазухи.
4 Временное или постоянное онемение губы или подбородка.
5 Перелом имплантата.
6. Хирургическое удаление имплантата.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Если стоматолог выполняет эндодонтическое лечение в
пределах стандартов помощи, изложенных в этой главе, то
не нужно беспокоиться об успешном исходе судебного
процесса по поводу профессиональной халатности.
Предложенные в этой главе практические рекомендации
помогут избежать судебного разбирательства путем сни-
жения риска, связанного с оказанием эндодонтической
помощи. Как пациент, так и врач получают выгоду от
снижения риска. Для врача намного лучше и проще по-
тратить немного больше времени, чтобы сделать это пра-
вильно, чем подвергать пациента возможному несчастью на
всю жизнь.
ЛИТЕРАТУРА
1. Keeling, D.: Malpractice claim prevention, J. Calif. Dent Assoc.
3(8):55, 1975.
2. Morris, W.O.: Dental litigation, ed. 2, Charlottesville, Va., 1977, The
Michie Co.
3. Terezhalmy, G., and Bottomley, W.: General legal aspects of diag-
nostic dental radiography, Oral Surg. 48.486, 1979.
4. Welchman. J.: Malpractice prevention and defense,. J. Calif. Dent.
Assoc. 3(8):58, 1975
5 Zinman E.J.: Usual and customary versus prudent practice, Tenn.
Dent. J. 60:9, 1980; Kelly v. Cunningham, I Col. 365 (1850) Katz v.
Hebbing, 205 Cal. 629; 271 P. 1062; 62 A.L.R. 825 (1928); Restatement
of the law of torts, ed. 2, §245A, Comment (c); Helling v. Carrey. 519
P. 2d 981 (Washington) (1974); Cates v. Jensen, 595 P. 2d 919 (1979);
Kircos.L.T., Vandre, R.H., and Lorton, L.: Exposure reduction of
96% in intraoral radiography, J. Am. Dent. Assoc. 113:746 1986.
6 Biederaan. R. W., Johnson, 0. N._ and Alcox. R. W.: A study to
develop a rating system and evaluate dental radiographs submitted
to a third party carrier, J. Am. Dent. Assoc. 93:1010, 1976. (Majority
of radiographs not diagnostic.)
7. Silverman, S.: Cold sterilization methods examined Dent. Surv., p.
8, Oct. 1978. See also American Dental Association, Council on
Dental Therapeutics: Quaternary compounds not acceptable for dis-
infection of instruments and environmental surfaces in dentistry, J.
Am Dent. Assoc. 97 855, 1978.
8. Simpson v. Davis, 219 Kan. 584; 549 P 2d 950 (1976).
9. Glavind, C., and Loe, H.: Errors in the clinical assessment of
periodontal destruction, J. Periodont. Res. 2:180, 1967; Glazer, S.A.:
Reliability of x-ray scores in Navy periodontal disease index, U.S.
Navy Medical 60:34, 1972; Morgulis, J.: Developing a periodontal
screening evaluation, J. Calif. Dent. Assoc 7:59, Jan. 1979
10 American Dental Association: Report of the Council on Dental Ma-
terials, Instruments, and Equipment, J Am Dent. Assoc. 94 147,
1977; Christen, A.G., and Segreto, V.A.: Distortion and artifacts
encountered in Panorex radiographs, J. Am. Dent. Assoc. 77:1096,
1968; Mitchell, L.D., Jr.: Panoramic roentgenography, J. Am. Dent.
Assoc. 66:777, 1963; Brueggemann, 1.А.: Evaluation of the Panorex
unit Oral Surg. 24 348, 1967; Updegrave, W.G.: Panoramic dental
radiography. Dent. Radiogr Photogr. 36:76, 1963.
11. Agnew v. Lawn, 82 Cal. App. 2d 176, 183; 185 P. 2d 851 (1947).
12. Keen v. Prisinyana, 23 Cal. App. 3d 275, 279; 100 Cal. Rptr. 82 (1972).
13. Folk v. Kilk. 53 CoL App. 3d 176; 126 Col. Rptr. 172 (1975),
Bartesonno v. Michels, 3 Col. 3d 780; 91 Col. Rptr. 760 (1970);
478 P. 2d 480, Am. Jur. 2d, Physicians and surgeons and other
healers, 138(1972)
14 California book of approved jury instructions, Civil, 6 00 et seq.;
Wttkin, B.: Summary of California law, ed 8, Torts, §§ 514 and 516.
15. Switzer v. Alchison, Topeka. & Santa Fe Railroad Co., 7 CaL App
2d 661; 47 P. 2d 353 (1935).
16. Scarano v. Schnoor, 158 Cal. App. 2d 618; 323 P. 2d 178 (1958).
Citing Sims v. Weeks, 7 Cal. App. 28, 42 (1935).
17. Restatement of the law of torts, ed. 2, § 299A, Comment (e)
18 See 61 Am. Jur. 2d, Physicians and surgeons and other healers § 110
19 Sinz v Owens. 33 Cal 2d749, 753; 205 P 2d 3; 8 A.L.R 2d 757
(1949).
20. Folk v. Kilk. 53 Col. App. 3d 176, 185 (1975).
21. Tucker v. Lombardo, 47 Col. 2d 457; 303 P. 2d 1041 (1956); Barton
v. Owen, 7 Cal. App. 2d 28; 45 P. 2d 350; 139 Cal. Rptr. 498 (1977).
22. Cyerman v. United States Lines Co., 102 Col. Rptr. 795; 498 P 2d
1041 (1972).
23. Kelly v. Cunningham I Cal. 365 (1850); Katz v. Hebbing, 205 Cal.
629; 271 P. 1062; 62 A.L.R.825 (1928); Restatement of the law of
torts, ed. 2, § 245A, Comment (c).
24. Texas & Pacific Railway Co. v. Behymer, 189 U.S. 468, 470; 47 L. Ed.
905; 23 S. Ct. 622 (1903).
25 Helling v. Carrey, 83 Wash. 2d 514; 519 P 2d 981 (1974). But see
Meeks v. Marx, 15 Wash App. 571; 556 P. 2d 1158 (1976); Gates v.
Jensen, 595 P. 2d (1979)
26. Lawyers’ medical encyclopedia, § 1.17(D) (rev. ed. 1966).
27. American Dental Association: Principles of ethics and code of
professional conduct, §§ 5-C and 5-D; California Dental Association,
§§ 8 and 9.
28 See California business and professions code 1680 (a) and (h).
29 Congrove v. Holmes, 37 Ohio Misc.95; 308 NE. 2d 765 (1973); Lien v.
Wisner. 557 P. 2d 805 (Mont.) (1976) Morgenroth v. Pacific Medical
Center. Inc., 54 Cal. App. 3d 531; 126 Cal. Rptr. 681 (1976); Scoria v.
St. Paul Fire A Marine Insurance Co., 68 Wis. 201; 227 N.W. 2d 647
(1975); Zinman, E.: Informed consent to periodontal surgery. Advise
before you incise, J. West. Soc. Periodontol. 24(3):10I, 1976.
30. Matter of Quintan 348 A 2d 801, 355 A 2d 647 (1976); Bowler v.
Superior Court 179 CA 3d 1127 (1986); Randolph v. Upper Manhattan
Medical Group. 501 NYS 2d 837 (1986)
РЕГИСТРАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ И ЮРИДИЧЕСКАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
273
31 Lee V. Deubre 362 S.W 2d 900 (Тех Civ. Арр.. 1962): Clark v
Ноек. 219 Col. Rptr. 845 (1985).
32. McNamara v. Emmons, 36 Col. App. 2d 199: 97 P. 2d 503 (1939);
Small v. Wegner, 267 S.W. 2d 26; 50 A L.R.2d 170 (Mo 1954).
33 Murray V. U.S.. 329. F. 2d 270 (4 Va. Civ App.. 1964).
34. Barker v. Lull Engineering Co., 20 Col 3d 413; 143 Cal. Rptr. 225,
573 P. 20 443 (1978); Grimshaw v Ford Motor Co.. 119 Col. Rptr
757(1974), Cal Rptr. 348 (1975)
35 Christ v. Lipsitz, 160 Cal Rpti 498: 99 Cal. App 3d 894 (1980).
36. Ingle, J., and Beveridge. E.: Endodontics, ed. 2. Philadelphia. 1976,
Lea & Febiger, pp. 34 and 597; "Maloccurrence docs noi per se
equal malpractice.” Gurdin v Dongieux. 468 So. 2d 1241 (1985)
37 Hales v. Pittman, 118 Ariz. 305: 576 P 22 493.
38. Witkin. B.r Summary of California law, ed. 8. Vol. 4. Torts. §514, Fraijo
v. Hartland Hospital. 99 Cal. App. 3d 331 160 Cal Rptr 246(1979).
39. Simpson v. Davis. 219 Kan. 584; 549 P 2d 950 (1976).
40. Grant. D., Stem. 1.. and Everett. F.: Periodontics. In the tradition of Orban
and Gottlieb, St. Louis, 1979, The C.V. Mosby Co., pp. 443 to 506.
41 McCarthy, F.M “A new patient-administered medical history de-
veloped for dentistry,” J. Am Dent Assoc 111 595, 1985
42. Crespi, P. and Friedman. R.: “Dental examination guides for chil-
dren requiring infective endocarditis prophylaxis,” J. Am. Dent
Assoc. 11 1:931. 1985
43. Witkin. В . California procedures, ed. 2, Vol. 4. Trial, §224; Tropani
v. Holzer. 158 Cal. App 2d 1; 321 P 2d 803.
44. Brady, W F , and Martinoff. J T A simplified examination, diag-
nosis. and treatment classification of periodontal disease J Am.
Dent. Assoc. 104:313, 1982.
45. Franklin v. Albert, 411 N.E.2d 458 (Mass.) 1980, See "Developments
in the law: statutes of limitations,” Harvard L. Rev. 63:1177, 1203-05.
May 1950 Teeters v. Currey. 518 S.W. 2d 512 (1974) (negligent
sterilization operation case in which the Tennessee Supreme Court,
reversing a 47-year-old lime-of-negligent-act rule, shifted to the
equitable “discovery doctrine”) Prosser Torts, ed. 4. 144-145 1971.
Note, 38 Montana L. Rev 399, 401 n.22 (1977); Annot 80 A.L.R 2d
368, §7(b) (196!) and Late/ Case Service (collecting statutes and
cases); 70 A.L.R. 3d 7 (leaving foreign objects In the body); see also
Raymond v. Eli Hay, 412 F. Supp. 1392 (D.N.H. 1976). qff d, 556 F 2d
628 (1st Cir. 1977) (Malpractice discovery rule applied in drug products
liability case involving plaintiff’s blindness from use of C-Quens, an
oral contraceptive); 32 A.T.L.A. L.J. 260-265 (1968) (collecting cases
adopting, equitable discovery rule); Grey v. Silver Bow Cly. 425 P. 2d
819 (Mont. 1967) (extending discovery rule beyond “foreign-object"
cases and applying it in case in which failure of defendant’s hospital to
use sterile techniques permitted introduction into plaintiff's body of
staphylococcus infection). Ayers v. Morgan, 154 A. 2d 788. 792 (Pa
1959), 25 N A.C.C.A L.J. 131-141 (I960) (“the man who buries a time
bomb would argue futilely that he could not be held responsible for a
resulting death because the explosion and death of his victim did not
occur until more than a year after he had placed the bomb.”): Berry v.
Brunner. 421 P 2d 966 (Ore. 1966). 10 A.T.L.A. News L. 105 (April
1967) (a foreign-object case with strong influential impact upon
subsequent decisional law around the country, including its emphatic
rejection of the defense argument that prior refusals of the legislature
in a state to adopt the discovery rule by statute disables courts in that
state from thereafter abandoning the time-of-the-negligent-act rule
and adopting the .discovery rule): note especially Ruttl v. Dight 453
P. 2d 631 (Wash. 1969) (a remarkable case applying the discovery
rule to a case in which a sponge was left in plaintiff s body for 23 years);
Sacks, Statutes of limitation and undiscovered malpractice. 16
Cleveland-Marshall, L Rev, 65 (1967) Note, 30 Ohio St. L.J 425
(1969).
46. California evidence code 1157.
47. American Dental Association: Report of the Council on Dental
Materials, Instruments and Equipment J. Ain Dent. Assoc
100:1247. 1980. The Biotes implant, classified as provisionally
acceptable by the ADA Council on Dental Materials, Instruments
and Equipment in 1985 is the notable exception
Вопросы для самоконтроля
1.По юридическим причинам записи в стоматологии должны:
а. Быть точными, разборчивыми и датированными.
Ь. Отражать клиническое и стоматологическое состояние
пациента до и во время лечения.
с. Пояснять рентгеновские снимки
d Все перечисленное выше.
2. Одно из перечисленных ниже утверждений относительно
анамнеза является неправильным:
а. Он должен быть достаточно подробным, чтобы любое
стоматологическое лечение можно было считать безопас-
ным.
Ь. Врач может предложить или настоять, чтобы перед сто-
матологическим лечением пациент прошел медицинское
обследование.
с. Он должен отражать любое текущее лечение пациента,
соматическое или психическое, а также данные консуль-
тации лечащего врача.
d. Проблемы, связанные с предыдущим стоматологическим
лечением, обычно не записывают.
3. Стандарт оказания помощи, по определению суда:
а. Требует абсолютного совершенства помощи.
Ь. Не допускает индивидуальных вариантов лечения
с. Соответствует тому, что сделал бы в подобных обстоя-
тельствах внимательный и предусмотрительный врач.
d. Соответствует тому, что выполняется традиционно боль-
шинством врачей.
4. Одно из перечисленных ниже утверждений является пра-
вильным:
а. Стоматолог общей практики в этическом плане может на-
зывать себя “стоматолог общей практики — эндодонтист”.
b Для стоматолога общей практики в этическом отноше-
нии допустимо называть себя только эндодонтистом.
с. Без специального обучения лицензированный стоматолог юри-
дически не может выполнять эндодонтического лечения.
d. Стоматолог, направляющий пациента к специалисту,
обычно отвечает за любую его халатность.
5. Доктрина информированного согласия
а Не требует, чтобы пациент знал о допустимом предвиден-
ном риске лечения.
Ь. Не требует сообщать пациенту о разумных альтернати-
вах лечения
с. Не исключает права пациента поступать со своим орга-
низмом так, как он считает нужным.
d. Не требует сообщать пациенту о последствиях при невы
полпенни лечения.
6. Какое из следующих утверждений является правильным?
а. Стоматолог юридически может отказаться лечить нового
пациента, несмотря на сильную боль или инфекцию.
Ь. Стоматолог юридически обязан продолжать лечить
своих пациентов при повторных обращениях или нео
тложном состоянии, если предыдущее лечение закон
чено.
с Пациент не может быть исключен из практики, пока не
будет выполнено все предложенное лечение.
d. Пациенту не нужно сообщать, что лечение ограничивает-
ся только неотложной помощью.
18 Заказ №36
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
274
7. Что юридически является корректным?
а. При манипулировании в области подбородочного нерва
необходимо сообщить пациенту о возможности разви-
тия парестезии.
Ь. Подписанное информированное согласие гарантирует па-
циенту успех лечения.
с. Лечение здорового зуба считается халатностью, если до-
пущенная ошибка при диагностике явилась причиной эн-
додонтической боли.
d. Использование коффердама для предотвращения заглаты-
вания эндодонтических инструментов обязательно.
8. Какое из утверждений является правильным?
а. Эндодонтическая диагностика обычно не требует оценки
состояния пародонта.
Ь. Словесные и письменные документальные свидетельства
одинаково приемлемы для суда.
с. Согласительные комиссии рассматривают общий ущерб
при наличии боли и страдания.
d. Чрезканальные внутрикостные имплантаты в целом счи-
таются предсказуемой надежной методикой.
Стивен КОЭН Ричард БЕРНС
Сент-Луис • Вашингтон • Торонто • Санкт-Петербург
“Mosby”
Анжелика КУАДЖЕ, Олег ШУЛЬГА
“Мир и семья-95”, “Интерлайн”
ЧАСТЬ ВТОРАЯ
ЭНДОДОНТИЯ
КАК НАУКА
ГЛАВА 10
СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ПУЛЬПЫ
HENRY О. TROWBRIDGE
SYNGCUK KIM
Пульпа зуба во многом похожа на другие соединитель-
ные ткани организма, но ее особые свойства заслуживают
серьезного внимания. Даже зрелая пульпа очень напомина-
ет эмбриональную соединительную ткань, однако на ее пе-
риферии есть слой высокодифференцированных клеток —
одонтобластов. Окружающие пульпу твердые минерализо-
ванные ткани придают ей некоторые характерные свой-
ства. Например, способность пульпы увеличиваться в
объеме при вазодилятации очень ограничена. Полость
пульпы заполняют нервы, сосуды, волокна, межуточное
вещество, интерстициальная жидкость, одонтобласты,
фибробласты и другие клетки. Поскольку каждый из этих
компонентов является относительно несжимаемым, то об-
щий объем крови в полости пульпы не может увеличивать-
ся, хотя между артериолами и венулами могут происхо-
дить взаимные объемные изменения. Таким образом,
пульпа представляет собой малоподатливую систему,
для которой крайне важным является тонкое регулирова-
ние кровотока.
В пульпу не входят и из нее не выходят собственно арте-
рии или вены, поэтому кровеносной системой пульпы фак-
тически является микроциркуляторная система, наиболее
крупные сосуды которой — артериолы и венулы. В отличие
от большинства тканей, пульпа не имеет истинной системы
коллатералей и зависит от относительно небольшого числа
артериол, входящих через отверстия корней и единичных
артериол, входящих через латеральные каналы Посколь-
ку с возрастом диаметр просвета этих отверстий постепен-
но уменьшается, то сосудистая система пульпы также про-
грессивно редуцируется.
Пульпа в известной мере является также уникальным
чувствительным органом. Поскольку пульпа заключена в
защитный слой дентина, который в свою очередь покрыт
эмалью, можно ожидать, что она совсем не реагирует на
стимуляцию. Однако, несмотря на низкую теплопровод-
ность дентина, пульпа обладает несомненной чувствитель-
ностью к температурным раздражителям, таким, например,
как мороженое и теплые напитки. Ниже в этой главе мы
рассмотрим необычный механизм, который позволяет ден-
тинно-пульпарному комплексу функционировать как ис-
ключительно чувствительной сенсорной системе.
После окончания развития зуба пульпа сохраняет свою
способность к формированию дентина в течение всей жиз-
ни. Это позволяет жизнеспособной пульпе частично ком-
пенсировать утрату эмали или дентина, вызванную меха-
нической травмой или заболеванием. То, насколько хоро-
шо она справляется с этой функцией, зависит от многих фак-
торов, но возможность ее регенерации и восстановления та-
кая же, как и у других соединительных тканей организма.
Целью этой главы является стремление объединить всю
возможную информацию о развитии, структуре и функции
дентинно-пульпарного комплекса в надежде, что эти зна-
ния станут твердой биологической основой для принятия
клинических решений.
РАЗВИТИЕ
Эмбриологические исследования показали, что пульпа
происходит из цефального нервного гребня. Его клетки об-
разуются из эктодермы вдоль латеральных краев нервной
пластинки и активно мигрируют. Те клетки, которые дви-
жутся вдоль головы в верхнюю и нижнюю челюсти, уча-
ствуют в формировании зубных зачатков. Зубные сосочки,
из которых образуется зрелая пульпа, развиваются по мере
пролиферации эктомезенхимальных клеток, которые кон-
центрируются рядом с зубной пластинкой в местах, где бу-
дут развиваться зубы (рис. 10-1). Важно помнить о мигра-
ционном потенциале эктомезенхимальных клеток, так как
ниже в этой главе мы будем рассматривать способность кле-
ток пульпы двигаться к области повреждения и замещать
разрушенные одонтобласты.
Формирование зуба начинается на шестой неделе эмб-
риональной жизни с локальной пролиферации эктодермы,
связанной с верхне- и нижнечелюстным отростками. Эта
пролиферативная активность приводит к образованию
двух структур в виде подковы, по одной на каждом отрос-
тке, которые называются первичными зубными пластинка-
278
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Рис. 10-1. Зубная пластинка (стрелка), образующаяся из рото-
вой эктодермы
Вестибулярная
пластинка
Зубная
пластинка
Рис. 10-2. Схема, демонстрирующая образование вестибуляр-
ной и зубной пластинок из ротовой эктодермы
ми. Каждая такая пластинка расщепляется на вестибуляр-
ную и зубную пластинки (рис. 10-2).
Многие исследования показали, что эмбриональное раз-
витие любой ткани происходит во взаимодействии с сосед-
ними тканями [82, 108, 109, 170-172, 181, 182]. Сложные
эпителиально-мезенхимальные взаимодействия, происхо-
дящие при развитии зуба, широко изучались и в целом счи-
тается, что дифференциацией амелобластов и одонтоблас-
тов управляют элементы зубной базальной мембраны, зас-
тавляя их изменить экспрессию генов. Зубная базальная
мембрана состоит из базальной пластинки, которая форми-
руется эпителиальными клетками, и слоя межклеточного
вещества (МКВ), произошедшего из прилежащей мезенхи-
мы. Макромолекулярный состав МКВ включает гликоп-
ротеины, такие как ламинин и фибронектин, и протеогли-
каны, такие как гепарансульфат, гиалуронат, хондроитин-
4-сульфат, хондроитин-6-сульфат и коллаген I, III и IV ти-
пов [34, 118, 121, 195—197]. Состав базальной мембраны во
время развития зуба меняется, и эти изменения модулируют
последовательные этапы одонтогенеза [171-173]. Считает-
ся, что такие компоненты МКВ, как фибронектин, ламинин
и коллаген влияют на дифференциацию развивающихся
А
Рис. 10-3. Схематическое представление стадий формирования
зуба: А — почка, В — колпачок, С — колокольчик
амелобластов и одонтобластов путем связывания с рецеп-
торами на поверхностной мембране этих клеток.
Начальная стадия развития зубного сосочка характе-
ризуется пролиферативной активностью под зубной плас-
тинкой в местах, где будут располагаться будущие времен-
ные зубы. Даже до того, как зубная пластинка начнет фор-
мировать эмалевый орган, в эктомезенхиме начинает раз-
виваться сосудистая капиллярная сеть, по-видимому, для
того чтобы поддержать повышенную метаболическую ак-
СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ПУЛЬПЫ
279
тивность будущих зубных зачатков [67]. Считается, что эта
васкуляризация играет ключевую роль в индукции одонто-
генеза. Было также показано, что нервные волокна появля-
ются под зубной пластинкой до возникновения зубных за-
чатков [159]. Существует гипотеза, что эта ранняя иннер-
вация способствует инициации и формированию зубных
зачатков [ИО].
Формирование зуба является непрерывным процессом,
но для удобства его разделяют на три стадии: почка, кол-
пачок и колокольчик (рис. 10-3) Почка является начальной
стадией формирования зуба, когда эпителиальные клетки
зубной пластинки пролиферируют и образуют выступ в при-
лежащую эктомезенхиму. Стадия колпачка наступает пос-
ле образования пролиферирующими клетками зубной плас-
тинки вогнутости в форме колпачка (рис. 10-4). Наружные
клетки колпачка являются кубическими и составляют на-
ружный эмалевый эпителий Клетки на внутренней или вог-
нутой поверхности колпачка несколько удлинены и пред-
ставляют собой внутренний эмалевый эпителий Между
внутренним и наружным эпителием находится сеть клеток,
которая состоит из ветвящихся ретикулярно расположен-
ных элементов и поэтому называется звездчатым ретикулу-
мом. Край эмалевого органа (т. е. место, где соединяются
внутренний и наружный эпителий) называется цервикаль-
ной (шеечной) петлей. По мере пролиферации образующих
петлю клеток происходит дальнейшее погружение эмалевого
органа в мезенхиму. Он приобретает форму колокольчика, и
развитие зуба вступает в стадию колокольчика (рис. 10-5). В
этой стадии эктомезенхима зубного сосочка частично ок-
ружается инвагинирующим эпителием. В это время в со-
сочке зуба закладываются также кровеносные сосуды [15].
Уплотненная эктомезенхима, окружающая комплекс
эмалевого органа и зубного сосочка, образует зубной ме-
шочек и в конечном итоге формируется в периодонтальную
связку (рис 10-5). По мере роста зачаток зуба увлекает за
собой часть зубной пластинки. Ее называют латеральной
пластинкой. В стадии колокольчика латеральная пластин-
ка дегенерирует и подвергается инвазии и замещению ме-
зенхимальной тканью. Таким образом, эпителиальная связь
между эмалевым органом и эпителием полости рта обрыва-
ется. Свободный конец зубной пластинки, связанной с каж-
дым из временных зубов, продолжает расти и формирует
заместительную пластинку (рис. 10-5). Именно из нее воз-
никает зачаток постоянного зуба. По мере удлинения верх-
не- и нижнечелюстного отростков из задних расширений
зубной пластинки образуются постоянные первые моляры.
После рождения, когда зубная пластинка пролиферирует в
подлежащую мезенхиму, появляются зачатки второго и тре-
тьего моляров.
Дифференциация эпителиальных и мезенхимальных кле-
ток в амелобласты и одонтобласты, соответственно, про-
исходит в стадии колокольчика. Эта дифференциация все-
гда более выражена в области его верхушки (участок, где
будет развиваться верхушка бугорка), чем в области цер-
викальной петли. От петли вверх к верхушке клетки стано-
вятся более дифференцированными. Преамелобласты диф-
ференцируются быстрее, чем соответствующие одонтобла-
сты, поэтому на всех уровнях зрелые амелобласты появля-
ются раньше полностью созревших одонтобластов. Несмот-
Рис. 10-4. Развитие
зуба в стадии колпач-
ка. Уплотненная экто-
мезенхима (ЕМ), из
которой будет форми-
роваться зубной сосо-
чек, прилежит к вог-
нутой части эмалево-
го органа
Рис. 10-5. Развитие
зуба в стадии коло-
кольчика Виден на-
ружный эмалевый
эпителий (ОБЕ),
звездчатый ретику-
лум (SR), внутрен-
ний эмалевый эпите-
лий (IEE), зубной со-
сочек (DP), церви-
кальная петля (CL),
заместительная плас-
тинка (SL) и зубной
мешочек (DS)
ря на это различие в скорости созревания, дентинная мат-
рица формируется раньше эмалевой.
Принято считать, что наличие эмалевого органа необ-
ходимо для дифференциации одонтобластов, но в экспери-
ментах на культуре in vitro показано, что клетки пульпы
могут превращаться в активные преодонтобласты без ин-
дуктивных влияний внутреннего эмалевого эпителия. Это
свидетельствует о том, что эктомезенхима пульпы имеет
определенную способность самостоятельно дифференци-
роваться в одонтогенную ткань [160]. Это свойство кле-
ток пульпы следует иметь в виду, когда выявляют форми-
рование дентинного мостика в области обнажения пульпы,
где нет эпителия, который мог бы индуцировать дифферен-
циацию
При развитии зуба в стадии колокольчика относитель-
но незрелые клетки внутреннего эмалевого эпителия в об-
ласти цервикальной петли все еще имеют митотическую ак-
тивность. Когда клетки начинают созревать до амелоблас-
тов, митотическая активность снижается, клетки удлиня-
280
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Рис. 10-6. Стадия ко-
локольчика. Видны
преодонтобласты
(РО), окружающие
базальную мембрану
(ВМ), отделяющую
внутренний эмале-
вый эпителий (IEE)
от зубного сосочка
(DP)
ются и в них появляются признаки активного синтеза белка
(например, хорошо развитая гранулярная эндоплазмати-
ческая сеть, комплекс Гольджи, многочисленные митохон-
дрии).
По мере дифференциации амелобластов в базальной
мембране прилежащего зубного сосочка происходят изме-
нения. Благодаря ряду углубленных исследований прояс-
нилась полная картина развития дентина [130, 147, 148,
172, 180]. До дифференциации одонтобластов зубной сосо-
чек состоит из редких полиморфных мезенхимальных кле-
ток с широкими межклеточными пространствами (рис. 10-6).
С началом дифференциации вдоль базальной мембраны выст-
раивается единичный слой клеток, презумптивных одонтоб-
ластов (преодонтобластов), который отделяет внутренний
эмалевый эпителий от зубного сосочка (рис. 10-6). Эти клет-
ки прекращают деление и вытягиваются в короткие столбча-
тые клетки с базально расположенными ядрами (рис. 10-7).
Несколько цитоплазматических отростков каждой из этих
клеток достигают базальной пластинки. На этой стадии
преодонтобласты все еще остаются относительно недиффе-
ренцированными
По мере дифференциации преодонтобласты больше вы-
тягиваются и приобретают ультраструктурные свойства
белок-секретирующих клеток. Их цитоплазматические от-
ростки проходят через базальную мембрану к базальной
пластинке и в МКВ появляется все больше и больше колла-
геновых волокон. Большие веерообразные пучки волокон
диаметром от 1000 до 2000 А (иногда называемых волокна-
ми Корфа) располагаются под более или менее прямым уг-
лом к базальной пластинке. Накапливаются также мелкие
коллагеновые волокна с диаметром примерно 500 А, но они
лежат более параллельно к базальной пластинке. Проис-
хождение волокон Корфа было объектом многочисленных
споров с тех пор, как они впервые были описаны Карлом
фон Корфом еще в 1905 году [111]. Некоторые авторы
утверждают, что они образуются фибробластами пульпы
и достигают области дентинного матрикса, проходя по
периферии между дифференцирующимися одонтобласта-
ми [12, 19, 112, 137, 142]. Другие считают, что коллагено-
вых фибрилл между дифференцирующимися одонтобласта-
ми очень мало или их вообще нет и что все коллагеновые
фибриллы в дентине образуются одонтобластами [192—
194]. Последнее мнение подтверждается исследования-
ми, демонстрирующими, что плащевой дентин зубов
крупного рогатого скота и людей не содержит коллагена
III типа, вырабатываемого фибробластами зубного сосоч
ка [127, 129].
Дентиногенез в развивающихся зубах сначала проис-
ходит в местах, где будут формироваться верхушки бугор-
ков или режущий край. Именно в этой области одонто-
бласты полностью созревают и становятся высокими стол-
бчатыми клетками, иногда достигая высоты 50 мкм и более
(рис. 10-7). Ширина этих клеток остается достаточно ста-
бильной, примерно 7 мкм. Выработка первого дентинного
матрикса включает формирование, организацию и созре-
вание коллагеновых фибрилл и протеогликанов. По мере
накопления коллагеновых фибрилл под базальной пластин-
кой последняя становится прерывистой и со временем исче-
Базальная
пластинка
Базальная
мембрана
Внутренний
эмалевый эпителий
Эктомезенхимальные
клетки
Преодонтобласты
Амелобласты
Одонтобласты
Амелобласты
Одонтобласты
Рис. 10-7. Схематическое изображение стадий дифференциации одонтобластов
СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ПУЛЬПЫ
281
зает. Это происходит по мере организации и распростране-
ния коллагеновых волокон между отростками амелоблас-
тов. Одновременно одонтобласты образуют несколько не-
больших отростков, направленных к амелобластам. Неко-
торые из них располагаются между отростками амелоблас-
тов, приводя к образованию эмалевых веретен (дентинных
канальцев, которые выходят в эмаль). От отростков одон-
тобластов отделяются ограниченные мембраной везикулы
и распространяются среди коллагеновых волокон дентин-
ного матрикса. Эти везикулы в последующем играют важ-
ную роль в инициации минерализации (она будет рассмот-
рена ниже). С началом дентиногенеза зубной сосочек ста-
новится пульпой зуба.
После формирования матрикса предентина одонтобла-
сты начинают перемещаться к центральным отделам пуль-
пы, откладывая по пути своего движения матрикс со скоро-
стью примерно 4-8 мкм в день. В пределах этого матрикса
отросток каждого одонтобласта становится более выра-
женным и образует первичный отросток одонтобласта.
Именно вокруг этих отростков формируются дентинные ка-
нальцы.
Корень
Развитие корня начинается после завершения формиро-
вания эмали. Клетки внутреннего и наружного эмалевого
эпителия, которые образуют цервикальную петлю, начина-
ют пролиферировать и формируют структуру, называемую
эпителиальным корневым влагалищем Гертвига (рис. 10-8).
Она определяет размер и форму корня или корней зуба. Ока-
зывается, что как и при формировании коронки, клетки
внутреннего эмалевого эпителия вызывают дифференци-
ацию прилежащих мезенхимальных клеток в преодонтоб-
ласты и одонтобласты. После минерализации первого
слоя дентинного матрикса в корневом влагалище появ-
ляются отверстия, позволяющие мезенхимальным клеткам
из зубного мешочка двигаться до контакта с вновь образо-
ванным дентином. Затем эти клетки дифференцируются в
цементобласты и откладывают цементный матрикс на
дентин корня.
Эпителиальные остатки Малассе
Эпителиальное корневое влагалище с началом дентино-
генеза исчезает не полностью. В периодонтальной связке
остается некоторое количество клеток, которые называют-
ся эпителиальными остатками Малассе. С возрастом их ко-
личество постепенно уменьшается, но некоторые их них со-
храняют способность к делению [212] (рис. 10-9). Если поз-
же в результате заболевания пульпы в периапикальных тка-
нях развивается хроническое воспаление, то пролиферация
эпителиальных остатков может вызвать образование пе-
риапикальной (корневой) кисты.
Дополнительные каналы
Иногда во время формирования корневого влагалища
его целостность нарушается и образуется маленькое от-
верстие. В этом случае в зоне дефекта дентиногенез не проис-
ходит. Результатом этого становится образование мелкого
“дополнительного” канала между зубным мешочком и пуль-
пой. Дополнительный канал может образоваться в любом
Рис. 10-8. Развитие
корня. Видны пуль-
па (DP), зубной ме-
шочек (DS) и эпите-
лиальное корневое
влагалище (ERS)
Рис. 10-9. Радиоав-
тограф клетки эпи-
телиального остат-
ка с ядром, мечен-
ным 3Н-тимиди-
ном. Клетка гото-
вится к делению (из
статьи Trowbridge,
Н.О., and Shibata,
F.: Periodontics
5:109,1967)
месте корня, обеспечивая таким образом сообщение между
пародонтом и пульпой и создавая возможные ворота для
проникновения инфекции в пульпу при поражении тканей
пародонта. Пародонталъный карман, образующийся при
заболевании пародонта, может обнажить дополнитель-
ный канал и, таким образом, дать микроорганизмам и про-
дуктам их метаболизма доступ к пульпе.
ДЕНТИН
Полностью зрелый дентин по массе примерно на 65%
состоит из неорганического вещества, которое почти все
находится в виде кристаллов гидроксиапатита. Содержа-
ние коллагена в дентине — около 20%. Цитрат, хондрои-
тинсульфат, неколлагеновый протеин, лактат и липиды со-
ставляют примерно 2%. Остальные 13% приходятся на воду.
282
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
По объему неорганическое вещество занимает 45% денти-
на. органические молекулы — 33% и вода — 22%. Для чело-
веческого дентина характерно наличие канальцев, которые
занимают от 20 до 30% объема интактного дентина. В них
располагаются главные клеточные отростки одонтоблас-
тов. Эластичность дентина обеспечивает гибкость лежащей
сверху хрупкой эмали.
Дентин и эмаль плотно связываются друг с другом в об-
ласти эмалево-дентинного соединения, а с цементом дентин
соединяется в области дентинно-цементного соединения. С
помощью электронной микроскопии установлено, что кри-
сталлы гидроксиапатита дентина и эмали взаимно смеши-
ваются в области, где ранее находилась базальная плас-
тинка внутреннего эмалевого эпителия [93]. Поскольку
базальная пластинка растворяется до начала дентиногене-
за, то кристаллы эмали и дентина не разделяются никакой
органической мембраной. Клиницистам хорошо известно,
что эмалево-дентинное соединение характеризуется высо-
кой чувствительностью. Причина этого не совсем ясна, но
считается, что определенную роль здесь играет разветвле-
ние дентинных канальцев в этой области.
Типы дентина
Первичный дентин — это дентин, формирующийся во
время развития зуба. Дентин, физиологически образующий-
ся после окончания развития корня зуба, называется вто-
ричным. Первичный дентин классифицируют как ортоден-
тин — тубулярную форму дентина, выявляемую у всех мле-
копитающих, имеющих зубы. Плащевой дентин образуется
первым и располагается непосредственно под эмалью или
цементом. Его распознают по наличию в нем толстых вее-
рообразных коллагеновых волокон, откладывающихся ря-
дом с базальной мембраной в начальных стадиях дентино-
генеза. Пространства между волокнами заполнены более
мелкими коллагеновыми волокнами, лежащими более или
менее параллельно с эмалево-дентинным или дентинно-це-
ментным соединением. Толщина плащевого дентина у че-
ловека составляет от 80 до 100 мкм [12, 130, 137].
Околопульпарный дентин формируется после отложе-
ния слоя плащевого дентина и составляет большую часть
первичного дентина. Органический матрикс состоит в ос-
новном из коллагеновых фибрилл, примерно 500 А в диа-
метре. расположенных под прямыми углами к продольной
оси дентинных канальцев. Эти фибриллы плотно уложены
и формируют густо переплетенную сеть.
Предентин является неминерализованным органичес-
ким матриксом дентина, расположенным между слоем одон-
тобластов и минерализованным дентином. Он состоит из
макромолекул коллагена I типа, хондроитин-4-сульфата,
хондроитин-6-сульфата, гиалуроната, дерматансульфата и
кератансульфата [37, 125]. Возле границы кальцификации
накапливаются протеогликаны, главным образом хондро-
итинсульфат. Они взаимодействуют с коллагеном и в опре-
деленной мере влияют на фибриллогенез. Кроме протеог-
ликанов и коллагена, одонтобласты секретируют фосфо-
форин, фосфопротеин, участвующий во внеклеточной ми-
нерализации. Он характерен только для клеток дентина и
пульпы и не встречается ни в каких других мезенхималь-
ных клетках [214].
Минерализация дентина
Минерализация дентинного матрикса начинается во
время начального отложения плащевого дентина. В преден-
тине в матричных пузырьках начинают накапливаться кри-
сталлы гидроксиапатита [42]. Предположительно эти пу-
зырьки отделяются от цитоплазматических отростков одон-
тобластов [180]. Хотя матричные пузырьки распределены
по всему предентину, больше всего их возле базальной пла-
стинки. Кристаллы апатитов быстро растут в пузырьках, и
со временем эти пузырьки разрываются. Высвобожденные
при этом кристаллы смешиваются с кристаллами из со-
седних пузырьков и формируют прогрессивно расширяю-
щиеся зоны кристаллов, которые сливаются и образуют не-
большие глобулы. По мере их увеличения они сливаются
с соседними глобулами и так до полной минерализации
матрикса.
Матричные пузырьки, по-видимому, участвуют только
в минерализации начального слоя дентина. По мере мине-
рализации ее фронт перемещается вдоль коллагеновых фиб-
рилл предентинного матрикса [42]. В процессе минерализа-
ции кристаллы гидроксиапатита появляются на поверхнос-
ти и в фибриллах и продолжают расти, что приводит к по-
вышенному содержанию минеральных веществ в дентине.
Кристаллы в конечном счете достигают длины 300-600 А и
ширины 20-45 А [189].
Дентинные канальцы
Ортодентин зубов млекопитающих характеризуется на-
личием канальцев. Они формируются вокруг отростков
одонтобластов и, таким образом, проходят через весь ден-
тин от эмалево-дентинной или дентинно-цементной грани-
цы к пульпе. Они слегка конические, при этом более широ-
кая часть располагается ближе к пульпе. Такое сужение
является результатом прогрессивного образования периту-
булярного дентина, которое ведет к постепенному умень-
шению диаметра канальцев по направлению к эмали.
В дентине коронки, где канальцы проходят от эмалево-
дентинного соединения к пульпе, они имеют слегка S-об-
разную форму. Такой S-образный изгиб является, по-види-
мому, результатом скопления одонтобластов при их мигра-
ции к центру пульпы. Приближаясь к пульпе, канальцы кон-
вергируют, так как поверхность пульпарной камеры имеет
намного меньшую площадь, чем поверхность дентина в об-
ласти эмалево-дентинного соединения.
Количество и диаметр канальцев на разном расстоянии
от пульпы указаны в табл. 10-1 [66]. Исследователи уста-
новили, что количество и диаметр дентинных канальцев у
крыс, собак, обезьян и человека примерно одинаковы. Это
свидетельствует о том, что ортодентин млекопитающих
развивается совершенно одинаково [1] (табл. 10-2).
Другие исследователи выявили латеральные канальцы,
содержащие ответвления основных отростков одонтоблас-
тов и сделали предположение, что они формируют пути для
движения веществ между основными отростками и более
удаленным матриксом [100]. Возможно также, что направ-
ление ответвлений влияет на расположение коллагеновых
фибрилл в интертубулярном дентине.
Около эмалево-дентинного соединения дентинные ка-
нальцы разветвляются на одну или более конечных вето-
СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ПУЛЬПЫ
283
чек (рис. 10-10 и 10-11). Это происходит вследствие того,
что во время начальной стадии дентиногенеза дифференци-
рующиеся одонтобласты отдают несколько цитоплазмати-
ческих отростков по направлению к эмалево-дентинному
соединению, но при смещении одонтобластов их отростки
соединяются в один большой отросток (рис. 10-7).
Перитубулярный дентин
Дентин, выстилающий канальцы, называется перитубу-
лярным, а дентин между канальцами — интертубулярным
(рис. 10-12). Компоненты дентинного матрикса, который
откладывается вокруг каждого отростка одонтобласта,
синтезируются, предположительно, одонтобластами, пере-
носятся в секреторных везикулах в отросток и выделяются
механизмом обратного пиноцитоза. После формирования
перитубулярного дентина происходит соответствующее
уменьшение диаметра отростка.
Перитубулярный дентин является специализированной
формой ортодентина, не характерной для всех млекопита-
Таблица 10-1.* Среднее количество дентинных канальцев
на 1 мм' и их диаметр на различном расстоянии от пульпы
на зубах человека
Расстояние от пульпы, мм Количество канальцев. 1000/мм2 Диаметр канальцев, мкм
Среднее Колебания Среднее Колебания
Стенка
пульпы 45 30-52 2,5 2.0-3.2
0,1-0,5 43 22-59 1,9 1.0-2,3
0.6-1.0 38 16-47 1.6 1,0-1,6
1,1 1,5 35 21—47 1.2 0,9-1,5
1.6-2.0 30 12-47 1,1 0,8-1,6
2.1-2.5 23 11-36 0,9 0,6-1,3
2.6-3.0 20 7 40 0,8 0,5-1,4
3.1-3.5 19 10-25 0.8 0,5-1,2
* Из статьи Garberoglio, R., and Brannstrom. М.: Arch. Oral Biol.
21:355, 1976.
Таблица 10-2.* Диаметр, количество канальцев на 1 мм2 и
относительная площадь (°о%), занимаемая канальцами у че-
ловека и различных животных (средние значения на середи-
не расстояния между пульпой и эмалью)
Животное Диаметр, мкм Количество на 1 мм2 Площадь, занятая канальцами
Крыса:
резец 1,0 50 3,9
моляр 1.1 49 4.6
Кошка 1,0 41 3,2
Собака 1,3 43 5,7
Обезьяна 1.1 37 3,5
Человек
Молодой 1,4 30 4.6
Пожилой 1.1 29 2,8
*Из статьи Ahlberg. К., Brannstrom, М„ and Edwall, L.: Acta Odontol.
Scand. 33:243, 1975.
ющих. Из-за более низкого содержания коллагена периту-
булярный дентин быстрее растворяется в кислоте, чем ин-
тертубулярный.
Было также показано, что перитубулярный дентин бо-
лее минерализован, и поэтому он тверже интертубулярного
дентина [38, 39, 46, 56, 57, 94, 120, 207, 215]. Благодаря
своей твердости перитубулярный дентин оказывает допол-
нительную структурную поддержку интертубулярному ден-
тину. Матрикс перитубулярного дентина также отличается
от матрикса интертубулярного. Он имеет относительно
меньше коллагеновых волокон и больше сульфатирован-
ных протеогликанов.
Рис. 10-10. Шлиф зуба, демонстрирующий разветвление дентин-
ных канальцев возле эмалево-дентинного соединения. Это раз-
ветвление может быть причиной повышенной чувствительнос-
ти зуба в области эмалево-дентинного соединения
Рис. 10-11. Сканирующая электронная микрофотография раз-
ветвления дентинных канальцев возле дентинно-цементного со-
единения. Эмаль (£) находится вверху слева (х 4800) (с любезно-
го согласия Keith W. Kelley and Charles F. Cox, School of
Dentistry, University of Michigan.)
284
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Рис. 10-12. Схема, изображающая перитубулярный и интер-
тубулярный дентин (из статьи Trowbridge. Н.О.: Dentistry
82 2:22,1982)
Интертубулярный дентин
Интертубулярный дентин располагается между коль-
цами перитубулярного дентина и составляет основную
массу околопульпарного дентина (рис. 10-12). Его
органический матрикс состоит в основном из коллаге-
новых фибрилл диаметром от 500 до 1000 А, распола-
гающихся примерно под прямыми углами к дентинным
канальцам.
Склерозирование дентина
Вследствие старения или реакции на такие патологи-
ческие процессы, как стирание поверхности зуба или кари-
ес, может происходить частичная или полная облитерация
дентинных канальцев [183]. При заполнении их минераль-
ными отложениями происходит склерозирование дентина.
Оно легко распознается на гистологических шлифах бла-
годаря своей прозрачности, обусловленной гомогенностью
дентина, поскольку как матрикс, так и канальцы являются
минерализованными. Исследования с использованием кра-
сителей, растворителей и радиоактивных ионов показали,
Рис. 10-13. Срез, демонстрирующий интерглобулярный дентин
(ID) в молочном резце 3-летнего мальчика, страдающего детской
гипофосфатазией
что склерозирование приводит к снижению проницаемости
дентина [11, 14, 50, 135]. Таким образом, склерозирование
дентина за счет ограничения диффузии через него вредных
веществ способствует защите пульпы от раздражения.
Считается, что одной из форм склерозирования дентина
является ускоренное образование перитубулярного денти-
на, которое является физиологическим процессом и разви-
вается с возрастом в апикальной трети корня [183]. Ден-
тинные канальцы также могут блокироваться при отложе-
нии в них кристаллов гидроксиапатита и витлокита [191].
Это происходит в прозрачной зоне кариозного дентина, а
также при явлениях стираемости дентина и называется “па-
тологическим склерозом” [215]. В одном исследовании вы-
явлено, что при кариесе отложение минералов в канальцах
происходит как в периодонтобластическом пространстве,
так и в цитоплазме отростков одонтобластов.
Интерглобулярный дентин
Термином “интерглобулярный дентин” обозначают
органический матрикс, который остается неминерализо-
ванным вследствие того, что минерализованные глобулы
не сливаются. Чаще всего это происходит в околопульпар-
ном дентине под плащевым дентином, где минерализация
является глобулярной, а не сливной. Наличие больших уча-
стков интерглобулярного дентина характерно для некото-
рых аномалий зубов (например, витамин-О-резистентного
рахита и гипофосфатазии) (рис. 10-13).
Дентинная жидкость
Свободная жидкость занимает около 22% всего объема
дентина. Она является ультрафильтратом крови капилля-
ров пульпы и по составу во многом напоминает плазму.
Жидкость течет кнаружи между одонтобластами, в дентин-
ные канальцы и в конечном счете выходит через мелкие
поры в эмали. Было показано, что давление в ткани пульпы
составляет примерно 6 мм рт. ст. [83]. Следовательно, меж-
ду пульпой и полостью рта имеется градиент давления, от-
вечающий за ток жидкости кнаружи. Обнажение каналь-
цев при переломе зуба или во время препарирования полос-
ти часто приводит к движению жидкости к открытой повер-
хности дентина, где она появляется в виде мельчайших ка-
пель. Это ее движение кнаружи можно усилить путем высу-
шивания поверхности дентина сжатым воздухом, сухим теп-
лом или адсорбирующей бумагой. Считается, что быстрый
ток жидкости через канальцы является причиной чувстви-
тельности дентина.
В результате кариеса, пломбирования или размножения
бактерий под пломбами в дентинную жидкость могут по-
пасть бактериальные продукты или другие раздражающие
вещества [22, 23, 208]. Таким образом, дентинная жидкость
может служить резервуаром, из которого повреждающие
факторы могут попадать в пульпу, вызывая ее воспалитель-
ную реакцию [13].
Проницаемость дентина
Проницаемость дентина хорошо изучена [132, 151, ИЗ-
ИТ, 165]. Основными путями диффузии жидкости по денти-
ну являются дентинные канальцы. Поскольку проникнове-
ние жидкости пропорционально диаметру канальцев и их
СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ПУЛЬПЫ
285
количеству, проницаемость дентина по мере схождения ка-
нальцев к пульпе увеличивается (рис. 10-14) [151]. Общая
площадь поверхности канальцев возле эмалево-дентинно-
го соединения составляет примерно 1% от общей площади
поверхности дентина, тогда как ближе к пульпарной каме-
ре она может достигать 45% [152]. Таким образом, с клини-
ческой точки зрения, нужно отметить, что на дне глубокой
полости дентин обладает значительно большей проницае-
мостью, чем на дне поверхностной полости. По этой же при-
чине периферический дентин прочнее дентина, находяще-
гося ближе к пульпе.
К факторам, влияющим на проницаемость дентина, от-
носятся наличие в канальцах отростков одонтобластов,
коллагеновых фибрилл и присутствие внутри канальцев
выстилки, похожей на оболочку - пограничной пластинки
(lamina limitans). Таким образом, функциональный или фи-
зиологический диаметр канальцев составляет только око-
ло 5-10% от анатомического диаметра, т. е. диаметра, ви-
димого на гистологических срезах [132].
При кариесе воспалительная реакция в пульпе развива-
ется задолго до ее фактического инфицирования [28, 166,
208]. Это свидетельствует о том, что бактериальные про-
дукты попадают в пульпу раньше, чем сами бактерии Скле-
розирование дентина под кариозным поражением уменьша-
ет это проникновение за счет закупорки канальцев, снижая
таким образом концентрацию попадающих в пульпу раз-
дражителей.
Иссечение дентина во время препарирования полости
вызывает образование слоя микрокристаллических опилок,
который покрывает дентин и закупоривает устья дентин-
ных канальцев. Слой этих опилок называется аморфным
или смазанным слоем (smear layer). Благодаря малому раз-
меру частиц смазанный слой способен предотвращать про-
никновение бактерий в дентин [133]. Удаление слоя ден-
тинных опилок при протравливании кислотой значительно
увеличиваег проницаемость дентина за счет снижения по-
верхностного сопротивления и расширения устьев каналь-
цев. Следовательно, при протравливании полости кисло-
той и неиспользовании изолирующей прокладки частота
воспаления пульпы может значительно возрастать.
При обработке полости с помощью кислотного очисти-
теля (50-процентный раствор лимонной кислоты) частота
воспаления пульпы была значительно выше, чем в контро-
ле, где кислота не использовалась [33].
В живых зубах бактерии не могут легко проникнуть че-
рез обнаженные дентинные канальцы в пульпу. Сужения и
неровности в дентинных канальцах способны остановить
99,8% попадающих на поверхность дентина бактерий [133,
150]. Такое внутриканальцевое сопротивление создает
функциональный или физиологический тубулярный ради-
ус, который составляет примерно одну десятую часть от
анатомического радиуса [132]. В зубах с удаленной пуль-
пой бактерии проходят в полость пульпы за относительно
короткое время [31]. Это обусловлено, по-видимому, сопро-
тивлением, оказываемым дентинной жидкостью и отрост-
ками одонтобластов в канальцах живых зубов. Возможно
также, что в отвез на бактериальную инфекцию дентина в
дентинной жидкости появляются антитела или другие ан-
тимикробные агенты.
Рис. 10-14. Схема, иллюстрирующая различие размеров и коли-
чества канальцев в подлежащем дентине при поверхностной (А)
и глубокой (В) полостях препарирования (из статьи Trowbridge
НО.: Dentistry 82 2:22, 1982)
Поскольку бактерии неподвижны, то они продвигают-
ся по канальцам путем повторных клеточных делений [133].
Если на обнаженный дентин оказывает воздействие такая
сила, как гидростатическое давление, возникающее при
жевании или выполнении слепков, то бактерии могут про-
талкиваться через дентин и попадать в пульпу.
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЗОНЫ ПУЛЬПЫ
Слой одонтобластов
Самым наружным слоем клеток здоровой пульпы явля-
ется слой одонтобластов (рис. 10-15 и 10-16). Он располо-
жен непосредственно под предентином. Поскольку озрост-
ки одонтобластов располагаются в дентинных канальцах,
то слой одонтобластов состоит в основном из тел клеток
одонтобластов. Кроме того, между одонтобластами могут
располагаться капилляры и нервные волокна.
В коронковой пульпе недавно прорезавшихся зубов
одонтобласты имеют форму высоких столбчатых клеток.
Плотное скопление этих высоких тонких клеток имеет вид
частокола. Одонтобласты имеют разную высоту, поэтому
их ядра располагаются на разных уровнях и выстроены ха-
отично. Это часто создает впечатление, что слой одонтоб-
ластов состоит из трех-пяти рядов клеток. Между одонтоб-
ластами находятся небольшие межклеточные пространства
шириной примерно 300 400 А.
Слой одонтобластов в коронковой пульпе содержит
больше клеток на единицу площади, чем в корневой пуль-
пе. Одонтобласты зрелой коронковой пульпы обычно явля-
ются столбчатыми (рис. 10-17), а в средней части пульпы
корня они кубические (рис. 10-18). Возле апикального от-
верстия одонтобласты расположены в виде уплощенного
слоя. Поскольку в корне на единицу площади приходится
меньше дентинных канальцев, чем в коронке, то одонтоб-
ласты расположены дальше друг оз друга и могут расхо-
диться в стороны. Клеточные тела большинства одонтоб-
ластов граничат с предентином, но их отростки через пре-
дентин проходят в дентин.
Между соседними одонтобластами имеются специ-
ализированные межклеточные контакты [80, 86, 88, 91, 107.
170]. Десмосомоподобные контакты имеют пластинки при-
286
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Дентин
Предентин
Слой одонтобластов
Бедная клетками зона
Богатая клетками зона
Собственно пульпа
Рис. 10-15. Морфологические зоны зрелой пульпы
Рис. 10-16. Схематическое изображение слоя одонтобластов и
субодонтобластической области пульпы
крепления, которые механически соединяют одонтобласты
почти в непрерывный слой возле границы с предентином
[91]. Щелевые контакты образуют каналы с низким со-
противлением. по которым электрическое возбуждение
быстро передается от клетки к клетке, возможно, позволяя
одонтобластам функционировать как синцитий (рис. 10-20).
Эти межклеточные контакты не создают полного и непре-
рывного соединения одонтобластов, поэтому между ними
могут проходить жидкость, белки плазмы, капилляры и
нервные волокна. Отмечено, что в субодонтобластичес-
кой области одонтобласты соединяются с фибробласта-
ми посредством щелевых и десмосомоподобных контак-
тов [107].
Зона, бедная клетками
Непосредственно под слоем одонтобластов в коронковой
пульпе часто имеется узкая зона шириной примерно 40 мкм,
относительно не заполненная клетками (рис. 10-15 и 10-16)
Через нее проходят кровеносные капилляры, безмиелино-
вые нервные волокна и тонкие цитоплазматические отрос-
тки фибробластов. Наличие или отсутствие этой бедной
клетками зоны зависит от функционального состояния пуль-
пы В молодой пульпе, которая быстро формирует дентин,
или в стареющей пульпе, где вырабатывается репаратив-
ный дентин, она может быть невыраженной.
Зона, богатая клетками
В субодонтобластической области обычно имеется
слой, содержащий относительно больше фибробластов, чем
в центральной области пульпы (рис. 10-15). Этот слой бо-
лее выражен в коронковой, чем в корневой пульпе. Кроме
фибробластов, эта богатая клетками зона может содержать
различное количество макрофагов, лимфоцитов или плаз-
матических клеток.
СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ПУЛЬПЫ
287
На основе данных, полученных на молярах крыс, было
сделано предположение, что богатая клетками зона форми-
руется в результате периферической миграции клеток из
центральных участков пульпы, которая начинается пример-
но во время прорезывания зуба [68]. Хотя в нормальной
пульпе клеточное деление в этой зоне происходит редко,
гибель одонтобластов вызывает значительное повышение
частоты митозов [69]. Поскольку необратимо поврежден-
ные одонтобласты замещаются клетками, мигрирующими
в слой одонтобластов из богатой клетками зоны, то эта ми-
тотическая активность является, вероятно, первым шагом
в регенерации слоя одонтобластов [223].
Собственно пульпа
Собственно пульпой является центральная масса пуль-
пы (рис. 10-15). В ней находятся наиболее крупные крове-
носные сосуды и нервные волокна Клетки соединительной
ткани в ней представлены в основном фибробластами. Они
вместе с сетью коллагеновых волокон погружены в основ-
ное вещество соединительной ткани
КЛЕТКИ ПУЛЬПЫ
Одонтобласты
Поскольку одонтобласты отвечают за дентиногенез как
во время развития, так и в зрелом зубе, то они являются
наиболее характерными клетками дентинно-пульпарного
комплекса. Во время дентиногенеза одонтобласты форми-
руют дентинные канальцы, и их присутствие в канальцах
делает дентин живой тканью.
Дентиногенез, остеогенез и цементогенез во многих от-
ношениях схожи. Поэтому неудивительно, что одонтоблас-
ты, остеобласты и цементобласты имеют много одинаковых
свойств. Каждая из этих клеток вырабатывает матрикс, со-
стоящий из коллагеновых волокон и протеогликанов и спо-
собный к минерализации. Ультраструктурные свойства одон-
тобластов, остеобластов и цементобластов сходны в том, что
в каждой из этих клеток имеется высокоорганизованная гра-
нулярная эндоплазматическая сеть, выраженный комплекс
Гольджи, секреторные гранулы и многочисленные митохон-
дрии Кроме того, эти клетки богаты РНК, и их ядра содер-
жат одно или два крупных ядрышка. Эти свойства являют-
ся общими характеристиками белок-секретирующих клеток.
Возможно, что наибольшими различиями между одон-
тобластами, остеобластами и цементобластами являются
их морфологические свойства и анатомические взаимосвя-
зи между клетками и структурами, которые они образуют.
Остеобласты и одонтобласты имеют полигональную или
кубическую форму, тогда как зрелые одонтобласты корон-
ковой пульпы являются высокими столбчатыми клетками.
В кости и цементе остеобласты и цементобласты окружа-
ются матриксом, как остеоциты или цементоциты, соответ-
ственно. С другой стороны, одонтобласты отдают клеточ-
ные отростки и образуют дентинные канальцы. Латераль-
ные ветви между основными отростками одонтобластов со-
единяют отростки посредством каналов, точно так же, как
остеоциты и цементоциты соединяются посредством каналь-
цев в кости и цементе. Это обеспечивает межклеточное со-
общение, а также циркуляцию жидкостей и метаболитов по
минерализованному матриксу.
Рис. 10-17. Высокие столбчатые одонтобласты (О) коронковой
пульпы. Обратите внимание на наличие богатой клетками зоны
(CRZ)
Рис. 10-18. Низкие столбчатые одонтобласты корневой пульпы.
Богатая клетками зона не выражена
Ультраструктурные свойства одонтобластов исследо-
вались многими [57, 65, 92, 94, 147, 148, 167, 168, 186, 190]
Тело клетки активного одонтобласта имеет большое ядро,
которое может содержать до четырех ядрышек (рис. 10-19
и 10-20). Ядро расположено у базального конца клетки и
покрыто ядерной оболочкой. Комплекс Гольджи хорошо
развит и расположен в центре цитоплазмы над ядром. Он
состоит из множества гладкостенных везикул и цистерн.
Многочисленные митохондрии равномерно распределены
по цитоплазме. I ранулярная эндоплазматическая сеть осо-
бенно развита и состоит из плотно упакованных и парал-
лельно расположенных цистерн, диффузно распределенных
по всей цитоплазме. В местах синтеза белков расположены
многочисленные рибосомы, прочно связанные с мембрана-
ми цистерн. В просвете цистерн можно наблюдать нитевид-
ные структуры, являющиеся, вероятно, вновь синтезиро-
ванным белком.
По-видимому, одонтобласты синтезируют только кол-
лаген I типа и необычный тример I типа, имеющий три аль-
фа-цепи [125]. Кроме протеогликанов и коллагена, одон-
тобласты секретируют фосфофорин, фосфопротеин, уча-
ствующий во внеклеточной минерализации. Это вещество
288
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Рис. 10-19. Схематическое изображение полностью дифферен-
цированного одонтобласта
является уникальным для дентина и не встречается ни в ка-
ких других мезенхимальных клетках [214].
В комплексе Гольджи и лизосомах, расположенных в
теле клетки близко к предентину, отмечается активность
кислой фосфатазы [99]. Некоторая активность этого фер-
мента выявляется и в базальной части отростков одон-
тобластов. Было сделано предположение, что ферменты
лизосом, такие как кислая фосфатаза, могут участвовать
в переваривании материала, резорбированного из мат-
рикса предентина. Это могут быть протеогликаны, свя-
занные с минерализацией [44, 99]. Одонтобласты секре-
тируют также щелочную фосфатазу — фермент, связан-
ный с минерализацией, но точная функция его еще не рас-
крыта.
В области комплекса Гольджи расположены две цент-
риоли. Одна из них дает начало единичной неподвижной
ресничке, которая может оставаться рудиментарной или
развиваться дальше и проникать в межодонтобластическое
пространство [65].
Микротрубочки цитоплазмы проходят из тела клетки в
отростки одонтобласта. Эти прямые структуры располага-
ются параллельно длинной оси клетки и создают впечатле-
ние жесткой структуры Хотя точное их назначение неизве-
стно, теории об их функциональной роли указывают, что
они могут участвовать в расширении цитоплазмы, транс-
порте материалов или просто в образовании структурного
каркаса.
В отличие от активных, покоящиеся или неактивные
одонтобласты имеют меньше органелл и могут постепенно
укорачиваться. Эти изменения начинаются после оконча-
ния развития корня.
Рис. 10-20. А — электрон-
ная микрофотография
одонтобласта моляра
мыши, на которой видны
щелевые контакты (стрел-
ки). ядро (N), митохонд-
рии (М). комплекс Голь-
джи (G) и гранулярная
эндоплазматическая сеть
(RER). В — срез фиксиро-
ванного и окрашенного
нитратом лантана типич-
ного щелевого контакта
под большим увеличени-
ем (с разрешения доктора
Charles F. Сох, School of
Dentistry, University of
Michigan.)
СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ПУЛЬПЫ
289
Отросток одонтобласта
Основными ультраструктурными элементами отростка
одонтобласта и его латеральных ответвлений являются
микротрубочки и микрофиламенты [90]. Они располагают-
ся преимущественно параллельно продольной оси отрост-
ка. Плазматическая мембрана отростка одонтобласта на-
ходится в тесном контакте со стенкой дентинного каналь-
ца. Местные сужения отростка иногда вызывают образова-
ние относительно больших 11ространств между ним и стенкой
канальца [57, 58, 198]. Эти пространства могут содержать
коллагеновые фибриллы и мелкозернистый материал, пред-
положительно являющийся основным веществом. Периту-
булярный дентинный матрикс, выстилающий каналец, ок-
ружен электронно-плотной пограничной мембраной [198].
От плазматической мембраны отростка одонтобласта она
обычно отделена узким пространством, кроме упоминав-
шихся выше участков, где отростки имеют сужения
Глубина проникновения отростка одонтобласта в ден-
тин является предметом значительных споров. Длительное
время считалось, что отросток проходит на всю толщину
дентина [7, 137, 161, 202]. Однако во многих ультраструк-
турных исследованиях с использованием сканирующей и
трансмиссионной электронной микроскопии указано, что
отросток находится только во внутренней трети дентина
[26, 64, 85, 87, 198]. С другой стороны, с помощью сканиру-
ющей электронной микроскопии выявлены отростки в пе-
риферическом дентине, при этом они часто достигали эма-
лево-дентинного соединения [35, 71, 73. 101, 219] В одном
исследовании показано, что просвет дентинного канальца
окружен электронно-плотной структурой — пограничной
пластинкой, которую трудно отличить от отростка одон-
тобласта. Было высказано предположение, что она являет-
ся тем, что многие авторы описывают как отросток одон-
тобласта [198-200]. С помощью антител к микротрубочкам
исследователи показали наличие иммунореактивности по
всему дентинному канальцу. Это указывает на то, что от-
росток проходит на всю толщину дентина [178, 179] Дан-
ная проблема, очевидно, требует дальнейшего изучения.
Поскольку при высокоскоростном препарировании полос-
ти зуба одонтобласты могут разрушаться, то окончатель-
ное определение глубины проникновения отростков одон-
тобластов в дентин человека имело бы большое клиничес-
кое значение Зная это, врачи могли бы лучше оценивать
влияние методов реставрации твердых тканей на подлежа-
щий слой одонтобластов.
Считается, что одонтобласт является стационарной пост-
митотической клеткой в связи с тем, что он полностью диф-
ференцирован и не может подвергаться дальнейшему кле-
точному делению. Если это действительно так, то продол-
жительность жизни одонтобластов совпадает с продолжи-
тельностью жизни пульпы. Однако, возможно, что для за-
мены погибших одонтобластов в их слой мигрируют клет-
ки из богатой клетками зоны.
Взаимосвязь структуры и функции
Изотопные исследования во многом прояснили функци-
ональное значение органелл цитоплазмы активного одон-
тобласта [60, 167, 217]. На экспериментальных животных
после внутрибрюшинного введения таких предшественни-
ков коллагена, как 3Н-пролин, показано, что одонтобласты
и матрикс предентина становились мечеными изотопами
(рис. 10-21). Быстрое поглощение изотопа гранулярной эн-
доплазматической сетью вскоре приводит к тому, что на
участке, где проколлаген накапливается и концентриру-
ется в секреторных везикулах, комплекс Гольджи стано-
вится меченым. Затем можно проследить пути движения
меченых везикул, пока они не достигнут основания отро-
стка одонтобласта. Здесь они сливаются с клеточной мем-
браной и путем обратного пиноцитоза выделяют свои мо-
лекулы тропоколлагена в матрикс предентина. В настоя-
щее время известно, что фибриллы коллагена осаждают-
ся из раствора тропоколлагена, и агрегация фибрилл про-
исходит на наружной поверхности плазматической мем-
браны одонтобласта. Фибриллы выделяются в предентин
и, когда достигают границы кальцификации, увеличивают-
ся в толщине. У основания отростка одонтобласта фиб-
риллы имеют диаметр примерно 150 А, тогда как в обла-
сти границы минерализации они достигают диаметра око-
ло 500 А.
С помощью подобных исследований с радиоактивными
метками установлены пути синтеза, транспорта и секреции
протеогликанов пре дентина [216]. Белковая часть этих мо-
лекул синтезируется гранулярной эндоплазматической се-
тью одонтобластов, а сульфатирование и присоединение
гликозаминогликанов к молекулам белка происходит в
комплексе Гольджи. Затем секреторные везикулы транс-
портируют протеогликаны к основанию отростков одон-
тобластов, где они выделяются в предентинный матрикс.
Протеогликаны, главным образом хондроитинсульфат,
накапливаются возле границы кальцификации. Роль про-
теогликанов является предположительной, однако воз-
растает число доказательств того, что, связывая кальций,
они замедляют минерализацию. Представляется, что перед
минерализацией протеогликаны удаляются, вероятно, ли-
зосомальными ферментами, секретируемыми одонтоблас-
тами [44].
Рис. 10-21. Радиоавтограф, демонстрирующий одонтобласты
и пре дентин в развивающемся моляре крысы через 1 час посте
внутрибрюшинного введения Н-пролина
19 Заказ № 3 b
290
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Фибробласты
Фибробласты являются наиболее многочисленными
клетками пульпы. Они вырабатывают ее коллагеновые во-
локна. Поскольку эти клетки также участвуют в деграда-
ции коллагена, они отвечают за его обновление. Хотя фиб-
робласты встречаются во всей пульпе, особенно их много в
богатой клетками зоне. Фибробласты на ранних этапах
дифференциации имеют полигональную форму, они далеко
расположены друг от друга и равномерно распределены в
основном веществе [6]. Между многочисленными отрост-
ками каждой клетки устанавливаются межклеточные кон-
такты. Многие из них представлены щелевыми контакта-
ми, которые обеспечивают электрическую связь клеток
между собой. В ультраструктурном плане органеллы не-
зрелых фибробластов в целом находятся в рудиментарной
стадии развития со слабо выраженным комплексом Гольд-
жи, многочисленными свободными рибосомами и слабо
развитой гранулярной эндоплазматической сетью. По мере
созревания клетки приобретают звездчатую форму, увели-
чивается комплекс Гольджи, пролиферирует гранулярная
эндоплазматическая сеть, появляются секреторные везику-
лы, и фибробласты приобретают характерный вид белок-
синтезирующих клеток. Вдоль наружной поверхности
тела клетки начинают появляться коллагеновые фибрил-
лы. С увеличением количества кровеносных сосудов, не-
рвов и волокон относительное количество фибробластов в
пульпе уменьшается [6].
Наш коллега однажды отметил, что фибробласты пуль-
пы очень похожи на Питера Пэна тем, что они никогда не
“взрослеют”. В этом утверждении есть доля правды, так
как действительно складывается впечатление, что эти клет-
ки, по сравнению с фибробластами большинства других со-
единительных тканей, остаются относительно недифферен-
цированными [76]. Это ощущение усиливается благодаря
наличию большого числа ретикулиновых волокон в пуль-
пе [130, 140, 161]. Одно время считалось, что ретикулино-
вые волокна по своей природе являются проколлагеновы-
ми, и поэтому их рассматривали как продукт незрелых кле-
ток, который окрашивается серебром и похож на аргиро-
фильные волокна пульпы. Однако при тщательном на-
блюдении за ними и, основываясь на отчетливых гисто-
химических различиях, Baume пришел к выводу, что в
пульпе нет ретикулиновых волокон, таких как в десне и
лимфоидных органах [12]. Он предложил называть эти во-
локна пульпы аргирофильными коллагеновыми волокна-
ми. Они, по-видимому, имеют гликозаминогликановую
оболочку, и именно она окрашивается серебром. В моло-
дой пульпе неаргирофильные коллагеновые волокна встре-
чаются редко, но при старении пульпы их количество воз-
растает.
Для изучения процесса заживления раны пульпы, осо-
бенно формирования дентинного мостика после ее обнаже-
ния, разработано много экспериментальных моделей. В од-
ном исследовании показано, что митотическая активность,
предшествующая дифференциации заместительных одон-
тобластов, имеет место в основном среди молодых фиб-
робластов. Были получены данные, что новые одонтоблас-
ты происходят из фибробластов пульпы, которые подверг-
лись дедифференциации и вновь превратились в недиффе-
ренцированные мезенхимальные клетки [221]. Посредством
повторных клеточных делений они, по-видимому, дают но-
вые клетки, которые дифференцируются в одонтобласты.
Фиброциты
Фиброциты пульпы распознают по большому полимор-
фному ядру, окруженному небольшой цитоплазмой. Эти
клетки содержат относительно мало органелл и синтезиру-
ют очень мало коллагена или совсем не синтезируют его.
Несмотря на то, что в молодой пульпе они встречаются ред-
ко, при старении пульпы, когда в ней скапливается много
коллагеновых волокон, их количество увеличивается. Счи-
тается, что фиброциты участвуют в сохранении коллагено-
вых волокон.
Мезенхимальные клетки
Недифференцированные мезенхимальные клетки явля-
ются стволовыми, способными дифференцироваться в та-
кие клетки, как остеобласты, фибробласты кожи, цемен-
тобласты и т. д. При созревании мезенхимальные клетки
становятся специфическими тканевыми стволовыми клет-
ками, способными дифференцироваться только в конкрет-
ную ткань. В конечном счете они дифференцируются в
клетки-предшественники. Например, в пульпе они стано-
вятся клетками-предшественниками одонтобластов, спо-
собными дифференцироваться в дентин-продуцирующие
клетки. Таким образом, они являются единственными ме-
зенхимальными клетками, способными вырабатывать
фосфофорин, фосфопротеин, характерный только для ден-
тинного матрикса [214]. Если после повреждения слоя одон-
тобластов возникает необходимость в новых одонтоблас-
тах, то фибробласты пульпы после повторного митоза диф-
ференцируются в одонтобласты [220].
Другие клеточные элементы
В коронковой или корневой пульпе здорового зуба иног-
да встречаются лимфоциты и плазматические клетки. Одна-
ко чаще их можно обнаружить в субодонтобластической об-
ласти коронковой пульпы. Присутствие иммунокомпетент-
ных клеток указывает на наличие антигенного материала,
вероятно, вырабатываемого микрофлорой полости рта. По-
падание бактериальных антигенов из полости рта в пульпу
зубов теоретически возможно, но в одном исследовании вос-
палительные клетки, особенно лимфоциты и нейтрофильные
лейкоциты, выявили в экстраваскулярной ткани пульпы
непрорезавшихся (ретенированных) зубов [116]. Посколь-
ку в пульпе этих зубов плазматические клетки встречались
редко, то возможно, что лимфоциты и нейтрофилы выполня-
ли только функцию надзора, а не реагировали на специфи-
ческие воспалительные стимулы.
Тканевые макрофаги (часто называемые гистиоцитами)
являются моноцитами, вышедшими из кровеносного русла
в ткани. В здоровой пульпе они часто находятся рядом с
фибробластами, хотя они редко встречались в пульпе не-
прорезавших ся (ретенированных) зубов [116]. Эти клетки
обладают сильной способностью к фагоцитозу и удалению
чужеродных веществ из ткани пульпы. Они могут накапли-
вать такие вещества, как гемосидерин, гидроксид кальция
и частицы амальгамы.
СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ПУЛЬПЫ
291
Тканевые тучные клетки составляют предмет особого
интереса, возможно, из-за их ведущей роли в некоторых вос-
палительных реакциях, в которых важным химическим
медиатором является гистамин (например, в анафилактичес-
ких реакциях). Они часто выявляются в хронически воспа-
ленной пульпе, но в здоровой пульпе исследователи до не-
давнего времени их не находили [134, 222]. Однако оказы-
вается, что тучные клетки могут присутствовать и в невос-
паленной пульпе [47].
МЕТАБОЛИЗМ
Метаболическую активность пульпы исследовали пу-
тем измерения скорости поглощения кислорода и выработ-
ки углекислого газа или молочной кислоты тканью пульпы
in vitro [51, 52, 174]. В последних исследованиях использо-
вался метод радиоспирометрии [75].
Из-за наличия в пульпе относительно небольшого коли-
чества клеток скорость поглощения ею кислорода, по срав-
нению с большинством других тканей, является относи-
тельно низкой. Во время активного дентиногенеза метабо-
лическая активность намного выше, чем после завершения
развития коронки [52, 174]. Как и можно было предвидеть,
наибольшая метаболическая активность отмечена в слое
одонтобластов [51].
Пульпа зубов крупного рогатого скота, кроме обычно-
го гликолитического пути, может вырабатывать энергию
по фосфоглюконатному (пентозо-фосфатному) пути метабо-
лизма углеводов, что указывает на возможность ее функци-
онирования при ишемии различной степени [54]. Этим
можно объяснить то, как пульпа справляется с периодами
вазоконстрикции, наступающими после инфильтрационной
анестезии с содержащими адреналин местными анестети-
ками [104].
Было показано, что некоторые часто применяемые сто-
матологические материалы (например, эвгенол, цинк-ок-
сид-эвгенол, гидроксид кальция, серебряная амальгама)
снижают потребление кислорода тканью пульпы. Это сви-
детельствует о том, что эти вещества могут уменьшать ме-
таболическую активность клеток пульпы [53, 98]. В одном
исследовании установлено, что приложение ортодонтичес-
кой тяги к премолярам человека на 3 дня приводило к сни-
жению дыхательной активности пульпы на 27% [75].
ОСНОВНОЕ ВЕЩЕСТВО
Основное вещество составляет матрикс, в котором на-
ходятся клетки и волокна соединительной ткани. Волокна
и клетки пульпы имеют определенную форму, тогда как
основное вещество описывают как аморфное. Клетки, вы-
рабатывающие волокна соединительной ткани, синтезиру-
ют также главные компоненты основного вещества.
Основное вещество можно представить как золь (жид-
кую коллоидную систему) или гель, трудноотделяемый от
соединительной ткани. В этом отношении оно отличает-
ся от тканевой жидкости, большую часть которой можно
удалить путем дренирования. В раннем периоде эмбрио-
нального развития основное вещество является довольно
жидким, а в зрелой соединительной ткани оно становится
более желеобразным. Способность соединительной ткани
удерживать воду приписывают гликозаминогликанам, ко-
торые являются характерными компонентами основного ве-
щества.
Главными молекулярными компонентами основного ве-
щества часто называют мукополисахариды. Поскольку они
имеют очень кислую реакцию, то их также называют кислы-
ми мукополисахаридами. Состоят они из полисахаридов или
гликозаминогликанов, имеющих ковалентную связь с моле-
кулами белка. Для демонстрации наличия мукополисаха-
ридов в пульпе применяют специальную гистохимическую
окраску (например, альциановый синий, коллоидное желе-
зо). Вместо термина мукополисахариды теперь часто ис-
пользуют более современный термин — протеогликаны.
В пульпе зуба основными протеогликанами являются
хондроитин-6-сульфат, хондроитин-4-сульфат, гепаран-
сульфат, гиалуроновая кислота и дерматансульфат [124].
Примечание'. Поскольку пока еще есть некоторое сомне-
ние относительно того, связывается ли гиалуроновая кис-
ита с белком, то ее, вероятно, нужно относить к глико-
заминогликанам, а не к протеогликанам. При прорезыва-
нии зуба содержание протеогликанов в ткани пульпы сни-
жается примерно на 50% [126]. Во время активного денти-
ногенеза основным протеогликаном является хондрои-
тинсульфат, особенно в предентин-одонтобластическом
слое, где он участвует в минерализации. Однако после про-
резывания зубов содержание гиалуроновой кислоты и дерма-
тансульфата увеличивается, а количество хондроитинсуль-
фата значительно уменьшается.
Еще одним компонентом основного вещества пульпы
является фибронектин, который действует как медиатор кле-
точной адгезии и выявляется по всей пульпе [127].
Консистенция такой соединительной ткани как пульпа
во многом определяется протеогликановыми компонента-
ми основного вещества. Длинные гликозаминогликановые
цепи молекул протеогликанов образуют относительно жес-
ткие кольца, формирующие сеть, которая удерживает воду,
создавая таким образом характерный гель. Гиалуроновая
кислота имеет особенно сильное сродство к воде и является
главным компонентом основного вещества в тканях с вы-
соким содержанием воды, таких как вартонов студень (в
пупочном канатике новорожденных). Содержание воды в
пульпе очень высокое (примерно 90%), и за счет этого ос-
новное вещество формирует подушку, способную защищать
клетки и сосудистые компоненты зуба.
Основное вещество действует так же, как молекуляр-
ное сито, не пропускающее большие белки и мочевину. Кле-
точные метаболиты, питательные вещества и отработан-
ные продукты проходят через основное вещество между
клетками и кровеносными сосудами. В некоторых отноше-
ниях основное вещество можно сравнить с ионообменной
смолой, поскольку полианионные заряды гликозаминогли-
канов связываются с катионами. Кроме того, осмотичес-
кое давление может изменяться путем удаления осмотичес-
ки активных молекул. Таким образом, протеогликаны мо-
гут регулировать дисперсию растворенных в интерстици-
альном матриксе веществ, коллоидов и воды и в значитель-
ной мере определять физические свойства пульпы.
Разрушение основного вещества происходит при неко-
торых воспалительных поражениях, когда имеется боль-
шая концентрация лизосомальных ферментов. Гидролити-
292
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
ческими ферментами, способными воздействовать на ком-
поненты основного вещества, являются протеолитические
ферменты, гиалуронидазы и хондроитинсульфатазы лизо-
сомального и бактериального происхождения. На пути рас-
пространения воспаления и инфекции сильно влияет состо-
яние полимеризации компонентов основного вещества.
ВОЛОКНА ПУЛЬПЫ
В пульпе имеется два типа структурных белков: колла-
ген и эластин. Однако эластические волокна находятся в
стенках артериол и, в отличие от коллагена, не являются
частью межклеточного матрикса.
Единичная молекула коллагена, называемая тропокол-
лагеном, состоит из трех полипептидных цепей, обозначае-
мых а-1 или а-2, в зависимости от их аминокислотного со-
става и последовательности расположения аминокислот. В
зависимости от различных комбинаций и связей цепей, со-
ставляющих молекулу тропоколлагена, коллаген разделя-
ют на несколько типов. Тип I находится в коже, сухожили-
ях, костях, дентине и пульпе. Тип II встречается в хрящах.
Тип III выявляют в большинстве видов неминерализован-
ной соединительной ткани. Это фетальная форма, выявляе-
мая в зубном сосочке и зрелой пульпе. В пульпе крупного
Рис. 10-22. Плотные пучки коллагеновых волокон (CF) в апи-
кальной пульпе
рогатого скота она составляет 45% всего коллагена на всех
стадиях развития [119]. Коллаген типа IV находится только
в базальных мембранах.
При синтезе коллагена белковая часть его молекулы
образуется полирибосомами гранулярной эндоплазмати-
ческой сети клеток соединительной ткани. Пролиновые и
лизиновые группы полипептидных цепей подвергаются гид-
роксилированию в цистернах гранулярной эндоплазмати-
ческой сети и скапливаются в виде тройной спирали в агра-
нулярной эндоплазматической сети. Образующийся при этом
продукт называется проколлагеном. На своем конце он имеет
цепочку аминокислот, известную как телопептид молеку-
лы проколлагена. Когда эти молекулы достигают комплек-
са Гольджи, они подвергаются гликолизу и накапливаются
в секреторных везикулах. Везикулы транспортируются к
плазматической мембране и путем экзоцитоза выделяются
во внеклеточную среду, высвобождая таким образом про-
коллаген. Здесь концевой телопептид расщепляется гидроли-
тическими ферментами, и начинается соединение молекул тро-
поколлагена и формирование коллагеновых фибрилл. Счита-
ется, что агрегация тропоколлагена происходит при посред-
стве гликозаминогликанов. Превращение растворимого
коллагена в нерастворимые волокна происходит в резуль-
тате перекрестного связывания молекул тропоколлагена.
Мелкие коллагеновые волокна пульпы при окраске се-
ребром обычно становятся черными и поэтому называются
аргирофильными волокнами. Большие коллагеновые во-
локна, чаще наблюдаемые в стареющей пульпе, не являют-
ся аргирофильными, но их можно выявить специальными
гистохимическими методами, такими как зрихромная ок-
раска по Гомори или окраска анилиновым синим по Мал-
лори. На электронно-микроскопическом уровне коллаге-
новые фибриллы пульпы имеют характерную поперечную
исчерченность с периодичностью 640 А [70]. Коллагено-
вые волокна молодой пульпы обычно являются мелкими и
расположены хаотично [78]. В стареющей пульпе видны
большие ггучки волокон, особенно в центральной ее части.
Больше всего коллагеновых волокон обычно находится
возле верхушки (рис. 10-22). Поэтому во время пульпэкто-
мии Tomeck рекомендует захватывать пульпу пульпоэкст-
рактором в области верхушки, что обычно лучше всего по-
зволяет удалить ее без разрывов [206].
ИННЕРВАЦИЯ
Пульпа является чувствительным органом, способным
передавать информацию от своих чувствительных рецеп-
торов в центральную нервную систему. Независимо от ха-
рактера стимуляции (например, изменения температуры, ме-
ханической деформации, повреждения тканей) все афферен-
тные импульсы из пульпы вызывают огцущение боли. Пуль-
пу иннервируют как афферентные нейроны, проводящие
сенсорные импульсы, так и автономные волокна, которые
обеспечивают нейрогенную регуляцию микроциркуляции
и, возможно, дентиногенеза. Было высказано предположе-
ние, что некоторые нервные волокна в зубах действитель-
но могут замедлять формирование дентина [ 10]
Нервные волокна, как показано в табл. 10-3, классифи-
цируют по их функции, диаметру и скорости проведения
импульса. Большинство нервов пульпы разделяют на две
СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ПУЛЬПЫ
293
основные категории: Л-8 и С-волокна. Основные свойства
этих волокон представлены в табл 10-4.
Первые нервные волокна врастают в зубной сосочек
вдоль кровеносных сосудов в стадии колокольчика [48].
Хотя в зубном сосочке имеются только безмиелиновые во-
локна, часть из них является, вероятно, А-волокнами, не
успевшими миелинизироваться. Миелиновые волокна яв-
ляются последними главными структурами, появляющими-
ся в развивающейся пульпе зубов человека [6]. Количество
нервных волокон постепенно увеличивается, и возле ден-
тина происходит некоторое их разветвление, но в стадии
колокольчика в предентин заходит очень мало волокон.
Чувствительные нервы пульпы происходят из тройнич-
ного нерва и пучками проходят в корневую пульпу через
отверстие вместе с артериолами и венулами (рис. 10-23).
Каждый из входящих в пульпу нервов окружен шванновс-
кой клеткой, и А-волокна получают свою миелиновую обо-
лочку из этих клеток. После завершения развития корня
миелиновые волокна группируются в пучки в центральной
части пульпы (рис. 10-24). Большинство из входящих в пуль-
пу безмиелиновых С-волокон находятся в этих пучках, а
остальные располагаются ближе к периферии пульпы [164].
Исследователи выявили, что в премолярах человека ко-
личество входящих в зуб через верхушку безмиелиновых
аксонов максимально сразу после прорезывания [95]. На
этом этапе они наблюдали в среднем 1800 безмиелино-
вых аксонов и до 400 миелиновых, хотя в некоторых зу-
бах имелось менее 100 миелиновых аксонов. Через 5 лет
после прорезывания зубов количество А-волокон постепен-
Таблица 10-3. Классификация нервных волокон
Тип волокна Функция Диаметр, мкм Скорость проведения, м/сек
А-а Двигательная, проприоцептивная 12-20 70-120
А-Р Давление, тактильная 5-12 30-70
А—У Двигательная, к нервно-мышечному веретену 3-6 15-30
А-8 Болевая, температурная, тактильная 1-5 6-30
В Преганглионарная автономная <3 3 15
С Болевая 0,4-1,0 0,5-2
Симпа- тические Постганглионарная симпатическая 0,3-1,3 0,7-2,3
Рис. 10-23. Поперечный срез апикальной пульпы премоляра с
несформированным корнем, на котором видны пучок нервных
волокон (N), артериолы (стрелки) и венулы (V)
но увеличивалось до 700 Относительно более позднее
появление А-волокон в пульпе объясняет факт, почему элек-
трические тесты на электровозбудимость пульпы в зубах
с несформированными корнями являются не очень надеж-
ными [62, 63].
В результате исследования количества нервных аксо-
нов на 1—2 мм выше верхушки корня полностью сформиро-
ванных клыков и резцов человека установлено, что в сред-
нем они имеют по 361 и 359 миелиновых аксонов, соответ-
ственно [96]. Безмиелиновых аксонов было намного боль-
ше, в среднем 2240 в клыках и 1591 в резцах. Таким обра-
зом, примерно 80% нервных волокон были безмиелино-
выми. Однако перед верхушкой некоторые миелиновые
волокна теряют свою оболочку или еще не имеют' ее в зубах
с несформированными корнями. Следовательно, точно оце-
нить истинное соотношение входящих в пульпу миелиновых
и безмиелиновых волокон трудно.
Нервные пучки вместе с сосудами проходят через кор-
невую пульпу к коронке. Достигая коронковой пульпы, они
веерообразно расходятся под богатой клетками зоной, раз-
деляются на более тонкие пучки и в конечном счете образу-
ют сплетение отдельных нервных аксонов, называемое спле-
тением Рашкова (рис. 10-25). Полностью оно развивается
на конечных стадиях формирования корня зуба [49]. Было
установлено, что каждое входящее в пульпу нервное во-
локно посылает как минимум восемь ответвлений к сплете-
нию Рашкова. В нем происходят множественные разветвле-
ния волокон, создающие мощное перекрытие рецепторных
Таблица 10-4. Свойства чувствительных волокон
Волокно Миелинизация 1окализация окончаний Характеристика боли Порог стимуляции
А-8 С Да Нет В основном в области дентинно-эмалевого соединения Вероятно распределены по всей пульпе Острая, колющая Жгучая, тупая, менее выносимая, чем при стимуляции А-8 волокон Относительно низкий Относительно высокий, обычно сочетается с поражением ткани
294
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
полей [79]. Именно в этом сплетении А-волокна освобож-
даются от своих миелиновых оболочек и, находясь еще в ок-
ружении шванновских клеток, многократно разветвляются и
образуют субодонтобластическое сплетение (рис. 10-26).
И наконец, терминальные аксоны выходят из своей оболоч-
ки из шванновских клеток и проходят между одонтобласта-
ми как свободные нервные окончания (рис. 10-27 и 10-28).
Один исследователь изучал распределение и организа-
цию нервных волокон в области дентинно-пульпарной гра-
ницы на зубах человека [72]. На основе характера их лока-
лизации и разветвления он описал несколько типов нервных
окончаний (рис. 10-29). Он выявил простые волокна, кото-
Рис. 10-24. На электронной микрофотографии апикальной пуль-
пы клыка с несформированным корнем видны в поперечном
сечении миелиновые нервные аксоны (М), окруженные шван-
новскими клетками (S). Более мелкие безмиелиновые аксоны
окружены шванновскими клетками поодиночке или группами
(снимки опубликованы с разрешения доктора David С. Johnsen,
School of Dentistry, Case Western Reserve University.)
рые идут от субодонтобластического нервного сплетения к
слою одонтобластов, но не доходят до предентина. Эти во-
локна заканчиваются во внеклеточных пространствах бо-
гатой клетками зоны, бедной клетками зоны или слоя одон-
тобластов. Другие волокна заходят в предентин и идут пря-
мо или в виде спирали через дентинные канальцы в близком
контакте с отростками одонтобластов. Большинство из
этих интратубулярных волокон заходят в дентинные ка-
нальцы только на несколько микрометров, но некоторые
проникают на глубину примерно до 100 мкм. Он также на-
блюдал комплексные волокна, которые достигают преден-
тина и интенсивно разветвляются (рис. 10-30). Площадь,
охватываемая таким единичным терминальным комплек-
сом, часто достигает тысяч квадратных микрон.
Анатомические соотношения между одонтобластами, их
отростками и интратубулярными нервными окончаниями изу-
чались несколькими исследователями [5, 59, 86, 87, 169]. Ока-
зывается, что эти волокна лежат в бороздке или желобке
вдоль поверхности отростка одонтобласта [59]. Ближе к
своим окончаниям нервные волокна скручиваются вокруг
отростка, как спирали штопора. Клеточные мембраны от-
ростка одонтобласта и нервного волокна сильно сближа-
ются и идут параллельно по всей длине [59].
Интратубулярные нервные окончания наиболее много-
численны в области рогов пульпы, где они имеются в каж-
дом четвертом канальце [89, 122]. В других участках ден-
тина количество интратубулярных нервных волокон мень-
ше, и в корневом дентине они имеются только в одном из
десяти канальцев [122]. Функциональное значение интра-
тубулярных волокон не установлено и пока еще не ясно,
Рис. 10-25. Париетальный слой нервных волокон (сплетение
Рашкова) под богатой клетками зоной (из статьи Avery, J.K.:
J. Endod. 7:205, 1981)
Рис. 10-26. Нервные волокна (стрелки) в субодонтобластичес-
кой области видны при окраске серебром по Пирсону
СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ПУЛЬПЫ
295
являются они автономными или чувствительными волокна-
ми. Было даже высказано предположение, что они пассив-
но попадают в канальцы в последней стадии формирования
дентина [32].
Несмотря на соблазн сделать предположение, что одон-
тобласты и ассоциированные с ними нервные аксоны функ-
ционально взаимосвязаны и что вместе они влияют на чув-
ствительность дентина, доказательства этого отсутствуют.
Если бы одонтобласт действовал как рецепторная клетка,
то он имел бы синаптический контакт с прилежащим не-
рвным волокном. Примечание: Рецепторная клетка — это
не нервная клетка, способная возбуждать примыкающие к
ней афферентные нервные волокна. Рецепторные клетки
соединяются с афферентными нервами через синаптичес-
кие контакты. Однако Byers не смог обнаружить синапти-
ческие контакты, которые бы функционально соединяли одон-
тобласты и нервные волокна [30]. Имеются данные, что мем-
бранный потенциал одонтобластов низкий (около -30 мВ)
и что они не реагируют на электрическую стимуляцию [115,
218]. Таким образом, можно считать, что одонтобласты не
обладают свойствами возбудимой клетки. Это подтвержда-
ется также тем, что после разрушения слоя одонтобластов чув-
ствительность дентина не уменьшается [24, 123]
Глубина иннервации дентина была предметом много-
численных исследований. Дентин, за исключением обсуж-
давшихся выше интратубулярных волокон, полностью ли-
шен нервных волокон. Это объясняет тот факт, почему та-
кие стимуляторы боли как ацетилхолин и хлорид калия не
вызывают боли при воздействии на обнаженный дентин [2].
Нанесение растворов местных анестетиков на дентин так-
же не снижает его чувствительности.
Во время формирования в зубном сосочке сосудистой
сети вместе с ней, кроме чувствительных нервов, появля-
ются симпатические волокна, исходящие из верхнего шей-
ного ганглия. У взрослых симпатические волокна зуба
обычно формируют сплетения вокруг артериол пульпы [4].
При стимуляции они вызывают сужение артериол, приводя
к снижению кровотока. В области расположения одон-
тобластов выявлены также симпатические нервные волок-
на, лежащие отдельно от кровеносных сосудов, ('читается,
что они могут участвовать в регуляции формирования ден-
тина. В одном исследовании выявлено, что между одонтоб-
ластами находятся как адренергические, так и холинерги-
ческие нервные окончания [9]
В другом исследовании показано, что снижение крово-
тока в пульпе, вызванное стимуляцией идущих к ней симпа-
тических волокон, приводит к снижению возбудимости ее
А-волокон [4]. На возбудимость С-волокон оно влияет
меньше [205].
Тот факт, что нервные волокна пульпы относительно
устойчивы к некрозу, представляет большой клинический
интерес [43, 141]. Это, по-видимому, происходит вслед-
ствие того, что нервные пучки вообще более устойчивы к
аутолизу. Даже в дегенерирующей пульпе нервные волок-
на все еще могут отвечать на стимуляцию [43]. Возможно,
что С-волокна сохраняют способность к возбуждению даже
при нарушении кровотока в патологически измененной
пульпе благодаря тому, что они лучше сохраняют свою фун-
кциональную целостнос ть при гипоксии [205]. Этим объяс-
няется тот факт, почему инструментальная обработка кор-
невых каналов при явном некрозе пульпы иногда вызывает
болевые ощущения.
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ДЕНТИНА
Механизмы, лежащие в основе чувствительности ден-
тина, в последние годы вызывают большой интерес. Как
передаются импульсы от периферического дентина к чув-
ствительным рецепторам, расположенным в области ден-
тинно-пульпарной границы9 Имеются убедительные дока-
зательства того, что основным моментом в возникновении
боли является движение жидкости в дентинных канальцах
[209] В настоящее время считается, что все вызывающие боль
раздражители, такие как тепло, холод, потоки воздуха и зон-
дирование кончиком инструмента, стимулируют движение
жидкости в канальцах [21, 25, 27, 211]. Brannstrom и его
сотрудниками в Стокгольме была разработана гидродина-
Рис. 10-27. Нервные волокна, проходящие между одонтоблас-
тами к предентину (PD)
Рис. 10-28. Безмиелиновое нервное волокно (NF), не покрытое
шванновской клеткой, расположено между соседними одон-
тобластами (О) рога пульпы моляра мыши. Предентин (PD)
находится вверху справа. Внутри нерва имеются продольно
расположенные тонкие нейрофиламенты, микровезикулы и ми-
тохондрии (из статьи Corpron, R.E., and Avery, J.К.: Anat. Rec.
175-585, 1973)
296
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
В
Рис. 10-30. Гистологический срез, показывающий терминаль-
ное разветвление комплексного нервного волокна предентина
(снимки опубликованы с разрешения Т. Gunji, Niigata
University, Япония)
Рис. 10-29. Схематическое изображение четырех типов нервных
волокон в области дентинно-пульпарной границы: А — во-
локна, идущие от субодонтобластического сплетения к слою
одонтобластов, но не к предентину. D - дентин; PD — преден-
тин; ОР — отросток одонтобласта; OL — слой одонтобластов;
Fb — фибробласт. В — волокна, проходящие в дентинные ка-
нальцы в предентине. С — сложные волокна, интенсивно раз-
ветвляющиеся в предентине. D — интратубулярные волокна,
заходящие в дентин (снимки опубликованы с разрешения
Т. Gunji, Niigata University, Япония)
мическая теория чувствительности дентина [21, 22, 25, 29].
Она объясняет, как движение жидкости в дентинных ка-
нальцах преобразуется чувствительными рецепторами
пульпы в электрические сигналы.
В клинических исследованиях кратковременное прило-
жение тепла или холода к наружной поверхности премоля-
ров вызывало болезненную реакцию раньше, чем могли
произойти температурные изменения, способные возбу-
дить чувствительные рецепторы подлежащей пульпы
[211]. Вызванная боль была очень кратковременной, она
продолжалась всего 1-2 с. Теплопроводность дентина от-
носительно низкая, однако реакция зуба на температурную
стимуляцию является быстрой и часто возникает менее, чем
за секунду. Чем это можно объяснить? Имеются доказатель-
ства того, что температурная стимуляция зубов приводит к
быстрому движению жидкости в дентинных канальцах, ко-
торое вызывает деформацию чувствительных нервных
окончаний в подлежащей пульпе. Тепло вызывает рас-
ширение жидкости в канальцах, заставляя ее двигаться к
пульпе, тогда как при охлаждении жидкости она сжима-
ется и движется наружу (рис. 10-31). Быстрое движение
жидкости через клеточную мембрану чувствительного ре-
цептора, по-видимому, активирует его. Все нервные клет-
ки имеют в мембранах каналы, по которым проходят заря-
женные ионы, и если их поток достаточно большой, то он
стимулирует клетку и она посылает импульсы к головному
мозгу. Одни каналы активируются электрическим током,
другие — химическими веществами или механическим дав-
лением. В случае с нервными волокнами пульпы, которые
активируются гидродинамическими силами, давление уве-
личивает поток ионов калия и натрия через активируемые
давлением каналы, генерируя, таким образом, клеточные
потенциалы.
Дентинный каналец является капиллярной трубкой с
очень маленьким диаметром. (Чтобы хорошо представить
размеры дентинных канальцев, нужно понимать, что их ди-
аметр намного меньше, чем у эритроцитов, который состав-
ляет примерно 8 мкм). Поэтому в дентинных канальцах эф-
фекты капиллярности хорошо выражены, так как чем мень-
ше просвет капилляра, тем сильнее капиллярный эффект.
Таким образом, если из наружного конца вскрытых каналь-
цев удалить влагу путем высушивания поверхности денти-
на потоком воздуха или абсорбирующей бумагой, то ка-
пиллярные силы вызовут в канальце быстрое движение жид-
кости наружу (рис. 10-32). По данным Brannstrom, высу-
шивание дентина теоретически может вызвать движение
дентинной жидкости наружу со скоростью 2-3 мм в секун-
ду [22]. Кроме потоков воздуха, боль при попадании на об-
наженный дентин могут вызывать дегидратирующие ра-
створы, содержащие гиперосмолярные концентрации саха-
розы или хлорида кальция [3, 128].
Рис. 10-31. Схема, иллюстрирующая движение жидкости в ден-
тинных канальцах, возникающее в результате воздействия теп-
ла или холода на наружную поверхность зуба
СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ПУЛЬПЫ
297
Несколько исследователей показали, что такими раз-
дражителями обнаженного дентина, как тепло, холод, по-
токи воздуха, активируются именно А-волокна, а не С-во-
локна [ 144]. Однако если тепло воздействует достаточно
долго и в области дентинно-пульпарной границы вызывает
повышение температуры на несколько градусов по Цель-
сию, то могут реагировать и С-волокна, особенно если воз-
никает повреждение. Оказывается, что А-волокна активи-
зируются только при очень быстром смещении содержимо-
го канальцев [145]. Медленное нагревание зуба не вызы-
вало реакции, пока температура не достигала 43,8 °C,
при которой активировались С-волокна, видимо, вслед-
ствие теплового поражения пульпы [145].
Было также показано, что вызывающие боль стимулы
легче передаются от поверхности дентина тогда, когда ус-
тья обнаженных канальцев широкие и находящаяся внутри
них жидкость может свободно двигаться наружу [97]. В
ходе ряда исследований установлено, что кислотное про-
травливание обнаженного дентина для удаления аморфно-
го слоя открывает устья канальцев и повышает чувстви-
тельность дентина к таким стимулам, как движение пото-
ков воздуха и зондирование [84]
Возможно, что наиболее трудным для объяснения фено-
меном является боль, вызванная легким зондированием ден-
тина. Даже легкое давление кончиком зонда на дентин мо-
жет вызывать мощные силы. (Приложение силы в 10 г на
зонд с кончиком 0,05 см в диаметре вызывает давление око-
ло 500 кг на квадратный сантиметр дентина.) Эти силы, по-
видимому, механически сжимают устья канальцев и вызы-
вают смещение жидкости, достаточное для возбуждения
чувствительных рецепторов подлежащей пульпы. Учиты-
вая высокую плотность канальцев, в которых при зондиро-
вании будут возникать гидродинамические силы, при этом
одновременно стимулируются тысячи нервных окончаний,
вызывая таким образом кумулятивный эффект.
Другим примером влияния возникающих в дентинных
канальцах мощных гидродинамических сил является фено-
мен смещения тел одонтобластов вверх, в сторону дентин-
ных канальцев, по-видимому, за счет быстрого движения
жидкости в канальцах, вызванного высушиванием обна-
женного дентина, как это происходит при использовании
воздуха или средств, высушивающих полость (рис 10-33).
Подобное смещение приводит к гибели одонтобластов, по-
скольку пораженные таким образом клетки вскоре подвер-
гаются аутолизу и исчезают из канальцев. Смещенные одон-
тобласты могут заменяться клетками, мигрирующими из бо-
гатой клетками зоны пульны. (Это явление будет рассмот-
рено ниже).
Гидродинамическая теория применима также для объяс-
нения механизма гиперчувствительности дентина. Она свя-
зана с обнажением дентина, который в норме покрыт це-
ментом. Тонкий слой цемента часто исчезает при рецессии
десны, когда обнаженный цемент начинает подвергаться
воздействию внешних факторов ротовой полости, и при
чистке зубов щетками или межзубных промежутков нитью
он постепенно удаляется. Обнаженный таким образом ден-
тин реагирует на те же стимулы, что и любая обнаженная
поверхность дентина: механическое давление, дегидрати-
рующие средства и т. д. Сначала дентин бывает очень
Рис. 10-32. Схема, иллюстрирующая движение жидкости в ден-
тинных канальцах, возникающее в результате высушивания по-
током воздуха
чувствительным, но через несколько недель его чувстви-
тельность уменьшается. Считается, что это происходит в
результате постепенной закупорки канальцев минеральны-
ми отложениями, ослабляющими гидродинамические силы.
Кроме того, отложение репаративного дентина в пульпар-
ных отрезках вскрытых канальцев также, вероятно, сни-
жает его чувствительность [210].
Рис. 10-33. Ядра одонтобластов (стрелки), смещенные в дентин-
ные канальцы
298
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Болевая реакция, связанная с воспалением пульпы
Вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что
боль, связанная со стимуляцией А-8 волокон, не обязатель-
но означает, что пульпа воспалена или что имеется повреж-
дение тканей. Эти волокна имеют относительно низкий по-
рог возбудимости, и более вероятно, что боль при пульпите
связана с ноцицептивной активностью С-волокон. (Ноци-
цептивное волокно проводит боль и реагирует на стимулы,
способные вызывать повреждение тканей.) Прежде чем по-
ставить диагноз «пульпит», врач должен внимательно об-
следовать причинный зуб, чтобы исключить возможность
гиперчувствительности дентина, дефектов пломб или пере-
лом зуба, каждое из которых можег вызывать гидродина-
мические силы.
Пульпит, или воспаление пульпы, может сопровож-
даться или не сопровождаться болью, но боль скорее явля-
ется исключением, а не правилом. Однако при длительном
воспалении порог стимуляции нервных волокон, проводя-
щих болевые импульсы, как правило, снижается. В этом
случае воспаленная пульпа может становиться гиперчув-
ствительной ко всем стимулам. Клинически отмечено, что
при остром воспалении подлежащей пульпы чувствитель-
ность дентина увеличивается, и зуб труднее поддается ане-
стезии. Хотя точного объяснения этой гипералгезии (т. е.
снижения порога болевой чувствительности) нет, важную
роль при этом играет, по-видимому, местное повышение
тканевого давления, сопровождающее острое воспаление
[185, 213]. Гипералгезию как проявление заболевания пуль-
пы клинически можно определить с помощью температур-
ных тестов со льдом, хлорэтилом или “снегом” из двуокиси
углерода.
Как воспаление снижает болевой порог7 Ответ на этот
вопрос неясен, но изменение давления, несомненно, играет
при этом важную роль. Клинически мы знаем, что при
вскрытии полости пульпы зуба с абсцессом дренирование
быстро уменьшает боль. Кроме того, известно, что вызы-
вающие боль средства изменяют порог чувствительности
ноцицептивных волокон. Эндогенные химические медиато-
ры воспаления, такие как брадикинин, 5-гидрокситрипта-
мин (5 ГТ) и простагландины являются непосредственны-
ми или опосредованными стимуляторами боли и могут вли-
ять на возбудимость чувствительных нервных волокон. 5-
ГТ повышает проницаемость мембран нервных клеток для
ионов натрия и, таким образом, изменяет мембранный по-
тенциал, снижая порог возбудимости.
В одном исследовании установлено, что аппликация
5-ГТ на дно глубоких полостей в дентине всегда активи-
ровала чувствительные нервные волокна пульпы у кошек
[149]. Было показано, что такие вазоактивные вещества, как
гистамин и брадикинин, активируют С-волокна пульпы [146].
Они вызывают вазодилятацию и увеличивают проницаемость
сосудов, приводя к повышению интерстициального давления
возле нервных окончаний. Давление, несомненно, играет
важную роль в формировании порога стимуляции.
Боль, связанная с воспалением или дегенерацией пуль-
пы, может быть провоцированной или спонтанной. При ги-
пералгезии пульпа реагирует на стимулы, обычно не вызы-
вающие боли, или имеющаяся боль усиливается и сохраня-
ется дольше. С другой стороны, боль может возникнуть
спонтанно, без воздействия каких-либо внешних стимулов.
Удовлетворительного объяснения того, почему воспаленная
пульпа, будучи бессимптомной неделями или месяцами, вне-
запно начинает болеть в 3 часа утра, не имеется. Такая не-
спровоцированная боль обычно проявляется в виде тупой
боли, трудно локализуемого ощущения, которое качествен-
но отличается от кратковременного острого, точно лока-
лизованного ощущения, связанного с гидродинамическим
движением жидкости в дентинных канальцах. По-видимому,
было бы разумно предположить, что при спонтанной боли в
первую очередь активируются ноцицептивные С-волокна.
Исследователь Narhi много сделал для выяснения роли
изменений гидростатического давления в активации не-
рвных волокон пульпы [143] В его эксперименте на соба-
ках и кошках с помощью введенной в дентин канюли в пуль-
пе создавалось как положительное, так и отрицательное из-
менения давления. Применяя методику записи с единично-
го волокна, он выявил положительную корреляцию между
степенью изменения давления и количеством исходящих из
пульпы нервных импульсов Он предположил, что измене-
ние давления вызывает местные деформации в ткани пуль-
пы, приводя к растяжению ее чувствительных нервных во-
локон (рис. 10-34 и 10-36).
500 msec
-----------1
500 msec
Рис. 10-34. Реакция единичного нер-
вного волокна пульпы собаки на
множественную стимуляцию им-
пульсами гидростатического давле-
ния. Нижняя сплошная волнистая
линия каждой записи отражает ока-
зываемое на пульпу давление стиму-
ляции. Верхняя линия (kPa) это
кривая кровяного давления в бед-
ренной артерии, показывающая от-
носительные изменения пульсового
давления и сердечного цикла (из ста-
тьи Narhi, М.: Proc. Finn Dent. Soc.
74[suppl. 5]:1, 1978)
СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ПУЛЬПЫ
299
КРОВОСНАБЖЕНИЕ
Гемодинамика
Кровь поступает в зуб из зубной артерии через артерио-
лы диаметром 100 мкм и меньше. Эти сосуды проходят че-
рез апикальное отверстие или отверстия вместе с пучками
нервных волокон (рис. 10-23). Более мелкие сосуды могут
проходить в пульпу через латеральные или дополнительные
каналы. Артериолы идут вверх по центру корневой пульпы и
дают латеральные ответвления к слою одонтобластов, под
которым они ветвятся и формируют капиллярное сплетение
(рис. 10-37) Проходя через коронковую пульпу, артериолы
веерообразно расходятся по направлению к дентину, умень-
шаются в размере и в субодонтобластической области обра-
зуют капиллярную сеть (рис. 10-38 и 10-39). Она является бо-
гатым источником питательных веществ для одонтобластов.
Капиллярный кровоток в коронковой пульпе почти в
два раза больше, чем в пульпе корня [105, 158]. Более того,
кровоток в области рогов пульпы больше, чем на других ее
участках [131].
Субодонтобластические капилляры окружены базаль-
ной мембраной, и иногда в их стенках имеются фенестра-
ции (поры) (рис. 10-40 и 10-41) [163]. Считается, что эти
фенестрации обеспечивают быструю транспортировку жид-
кости и метаболитов от капилляров к лежащим рядом одон-
тобластам. Кроме того, в одном исследовании в капилля-
рах пульпы у хомячков выявлены многочисленные пиноци-
тозные везикулы, на основании чего сделано предположе-
ние, что они также играют важную роль в транскапилляр-
ном транспорте метаболитов [77]. В недавно прорезавших-
ся зубах они заходят в слой одонтобластов, обеспечивая
таким образом адекватное снабжение этих метаболически
активных клеток питательными веществами.
Из капиллярного сплетения кровь оттекает сначала в
посткапиллярные, а затем во все более крупные венулы
(рис. 10-38). Венулы пульпы имеют необычно тонкие стен-
ки, что облегчает движение жидкости в сосуды или из них.
Мышечная оболочка этих сосудов тонкая и прерывистая.
Собирательные венулы по мере приближения к центру пуль-
пы постепенно расширяются. Наибольшие венулы имеют
диаметр до 200 мкм. Таким образом, они значительно шире
артериол пульпы. По данным одного исследования, основ-
ной венозный отток из многокорневых зубов иногда осуще-
ствляется через один корневой канал или через дополни-
тельный канал в области бифуркации корней зуба [114].
В коронковой и особенно в корневой пульпе встречают-
ся артериовенозные анастомозы (АВА) [102, 114, 162, 188].
Они обеспечивают прямое сообщение между артериолами
и венулами, обходя, таким образом, капиллярное русло.
АВА представляют собой относительно мелкие венулы с ди-
аметром примерно 10 мкм [105]. Существует предположе-
ние, что они играют важную роль в регуляции кровообра-
щения пульпы [102, 105, 113]. Теоретически они могут обес-
печивать шунтирование крови от участков повреждения,
где нарушение микроциркуляции может привести к тром-
бозу и кровотечению.
Среди тканей полости рта пульпа имеет наиболее высо-
кий объем кровотока, но он значительно ниже, чем в важ-
нейших внутренних органах (рис. 10-42) в связи с тем, что
скорость поглощения кислорода клетками пульпы относи-
(мм. рт. ст. х сек) (мм. рт. ст. х сек)
Импульсы давления (Р)
Рис. 10-35. Соотношение между количеством нервных импуль-
сов (N) и импульсов давления (Р) небольшой группы нервных
волокон пульпы кошки при трех стимуляциях: создании разре-
жения и четырех подъемах давления. Импульсы давления отме-
чены как мм. рт. ст. х сек, так и кПа х сек (из статьи Narhi. М.:
Proc. Finn. Dent. Soc 74[suppl. 5]:1, 1978)
Рис. 10-36. Теоретический эффект изменений гидростатическо-
го давления на область стимуляции пульпы (d - дентин; п —
нервные окончания): А — положительное давление. В - раз-
режение (из статьи Narhi, М.: Proc. Finn. Dent. Soc. 74[suppl.
5]: 1,1978)
тельно низкая [51]. Kim сообщил, что у молодых собак
кровоток в зубах с полностью сформированными корня-
ми составлял примерно 40-50 мл/мин на 100 г ткани пуль-
пы (рис. 10-42) [105].
Исследовалось также распределение регионарного кро-
вотока в пульпе собак [102]. Как и можно было ожидать,
кровоток был больше на периферии (т. е. в субодонтоблас-
тическом капиллярном сплетении), чем в центральной об-
ласти пульпы.
Оказывается, что кровоток пульпы в значительной степе-
ни контролирует адренергическая симпатическая система
[105]. Стенки артериол и венул связаны с гладкими мышцами,
300
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Рис. 10-37. Сканирующая электронная микрофотография, полу-
ченная при большом увеличении, сосудистой сети корневой пуль-
пы моляра собаки, демонстрирующая конфигурацию конечной ка-
пиллярной сети (TCN) субодонтобластической области. Показаны
венулы (VL) и артериолы (AL) (снимки опубликованы с разрешения
доктора Y.Kishi. Kanagava Dental College. Kanagava. Japan.)
которые иннервируются безмиелиновыми симпатическими
волокнами. При стимуляции эти волокна передают импуль-
сы. вызывающие сокращение мышечных волокон, умень-
шая таким образом диаметр сосудов (вазоконстрикция).
Экспериментально показано, что электрическая стимуляция
идущих к пульпе симпатических волокон приводит к сниже-
нию кровотока в ней [40, 102, 204]. Активация альфа-адре-
нергических рецепторов при введении адреналинсодержащих
растворов местных анестет иков приводит к заметному сниже-
нию кровотока в пульпе [104]. Функциональные доказатель-
ства холинергической парасимпатической регуляции кро-
вотока в пульпе отсутствуют. Однако есть сообщения, что
в пульпе мыши и обезьяны между одонтобластами имеются
окончания холинергических нервов, и существует предпо-
ложение, что эти волокна могут влиять на дентиногенез [8].
В одном исследовании измеряли тканевое и внутрисосу-
дистое давление в пульпе кошек [204]. Тканевое давление
было примерно 6 мм рт. ст., а давление в артериолах, ка-
пиллярах и венулах составляло 43, 35 и 19 мм рт. ст. соот-
ветственно (рис. 10-43).
Уникальным свойством пульпы является то, что она
жестко ограничена дентином. Подобно головному и кост-
ному мозгу, она заключена в неподатливое окружение. Та-
ким образом, возможность пульпы к расширению ограни-
чена, поэтому общий объем крови в ней не может быстро
увеличиваться до больших величин. Имеются данные о том,
что при воспалении тканевое давление в пульпе может уве-
личиваться на 8-10 мм рт. ст [213]. Однако это давление
может оставаться локальным в области поражения и не рас-
пространяться на остальную пульпу, если воспаление не
Рис. 10-38. Конечная капиллярная сеть (TCN) субодонтобластной области, артериолы (AL) и венулы
(VL) пульпы молодого клыка Дентин располагается слева, а центр пульпы с правого края снимка.
Длина масштабной линейки 100 мкм (Из статьи Takahashi, К., et al.: J. Endod. 8:131, 1982)
СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ПУЛЬПЫ
301
является сильным и персистирующим [83]. По-видимому,
любое внезапное повышение интрапульпарного давления
равномерно распределяется в пределах одной области,
включая кровеносные сосуды. Поскольку в венулах внут-
рисосудистое давление ниже, чем в капиллярах или артери-
олах, и их тонкие стенки делают их чувствительными к сдав-
лению, то при достижении критического давления в пульпе
они могут спадаться. Сдавление венул будет повышать со-
судистое сопротивление в пораженной области пульпы, а
это, в свою очередь, приводит к снижению кровотока и тка-
невой гипоксии. Этим можно объяснить, почему инъекция в
артерию, идущую к пульпе таких вазодилятаторов, как бра-
дикинин, приводит к снижению, а не к повышению пуль-
парного кровотока [106, 203].
Лимфатическая система пульпы
Наличие лимфатических сосудов в пульпе пока являет-
ся предметом обсуждения, поскольку при световой и элект-
ронной микроскопии их трудно отличить от венул Несмот-
ря на то, что морфологическое доказательство наличия лим-
фатической системы в пульпе было представлено в работе
[17], другие исследователи не смогли выявить лимфатичес-
кие сосуды в пульпе человека, кролика, морской свинки
или мыши [138, 187].
РЕГЕНЕРАЦИЯ
Присущий пульпе потенциал восстановления хорошо
известен. Как и во всех других соединительных тканях,
восстановление повреждения пульпы начинается с очис-
тки макрофагами, после чего наступает пролиферация
фибробластов, рост капилляров и образование коллагена.
Для заживления раны и регенерации крайне важное значе-
ние имеет местный кровоток. Для транспорта воспалитель-
ных элементов в очаг воспаления пульпы и для снабжения
молодых фибробластов питательными веществами, из ко-
торых будет синтезироваться коллаген, необходимо адек-
ватное кровоснабжение. В отличие от большинства тканей,
пульпа, по существу, не имеет коллатерального кровооб-
ращения и поэтому теоретически более уязвима. Поэтом)
при тяжелом повреждении восстановление зубов с ограни-
ченным кровоснабжением будет нарушено. Признано, что
в зубах, при незавершенном формировании корней, пуль-
па, которая содержит много клеточных элементов и харак-
теризуется наличием широко раскрытого апикального от-
верстия и обильного кровоснабжения, обладает значитель-
но большим потенциалом восстановления, чем пульпа на
фоне возрастных изменений с узким апикальным отверсти-
ем и ограниченным кровотоком.
Дентин, образовавшийся в отвез на повреждение пер-
вичных одонтобластов, называют по-разному:
иррегулярный вторичный дентин;
дентин, образовавшийся вследствие раздражения;
реактивный дентин;
защитный дентин;
заместительный дентин;
дополнительный дентин;
атипичный дентин;
третичный дентин;
репаративный дентин
Рис. 10-39. Сканирующая электронная микрофотография ко-
нечной капиллярной сети в роге пульпы моляра собаки (с разре-
шения профессора К. Takahashi. Kanagava Dental College
Kanagava, Japan.)
Рис. 10-40. Капилляр, прилежащий к предентину. Стрелки ука-
зывают на фенестрации. Эти отверстия размером от 300 до 500
аксонов А разделены тонким участком стенки эндотелиальной
клетки (из статьи Avery, J.K.. J. Endod 7:205, 1981)
302
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Рис. 10-41. Часть капилляра субодонтобластического слоя пуль-
пы человека, имеющего очень тонкую эндотелиальную стенку с
множественными фенестрациями (F) (из статьи Rapp, R., et al.:
Arch, Oral Biol. 22:317, 1977)
Рис. 10-42. Кровоток на 100 г ткани в различных органах и тка-
нях собак при 45% гематокрите (из статьи Kim, S.: J. Endod.
11:465 1985)
Рис. 10-43. Перепад кровяного давления в экстрапульпарных
и интрапульпарных сосудах (Адаптировано из статьи
Heyeraas, K.J.: J. Dent. Res. 64(spec. issue):585, 1985)
Несмотря на попытки принять одно название, пока еще
часто используют несколько из этих терминов. Неправиль-
но сформированный дентин наиболее часто называют ре-
паративным, по-видимому, из-за того что он часто форми-
руется в ответ на повреждение и его отложение является
частью репаративного процесса. Нужно, однако, признать,
что этот тип дентина также встречается в пульпе нормаль-
ных непрорезавшихся зубов без какого-либо явного по-
вреждения [116].
Напомним, что вторичный дентин откладывается в те-
чение всей жизни очень медленно по всему периметру пуль-
пы живого зуба. Напротив, образование репаративного
дентина происходит на пульпарной поверхности первично-
го или вторичного дентина в зонах, соответствующих об-
ласти раздражения. Например, на поражение дентина ка-
риесом пульпа обычно реагирует отложением слоя репара-
тивного дентина поверх дентинных канальцев первичного
или вторичного дентина, которые сообщаются с кариозным
поражением (рис. 10-44). Подобно этому, когда при стира-
нии окклюзионной поверхности эмаль удаляется и дентин
подвергается действию раздражающих факторов полости
рта, поверх обнаженных дентинных канальцев откладыва-
ется репаративный дентин. В целом, количество репаратив-
ного дентина, образовавшегося в ответ на кариес или сти-
рание поверхности зуба, пропорционально количеству раз-
рушенного первичного дентина. Таким образом, образова-
ние репаративного дентина позволяет пульпе “скрыться”
за барьером из минерализованной ткани.
По сравнению с первичным, репаративный дентин со-
держит меньше канальцев и они имеют более неправиль-
ную форму и широкие просветы. В некоторых случаях ка-
нальцы не образуются. Клетки, образующие репаратив-
ный дентин, не такие столбчатые, как первичные одонто-
бласты коронковой пульпы и часто имеют кубическую фор-
му (рнс. 10-45). Качество репаративного дентина (степень
его сходства с первичным дентином) достаточно вариабель-
но. Если раздражение пульпы относительно слабое, как при
поверхностном кариесе, то образовавшийся репаративный
дентин по содержанию канальцев и степени минерализации
похож на первичный дентин. С другой стороны, репаратив-
ный дентин, отложившийся в ответ на глубокое кариозное
поражение, может иметь относительно мало канальцев и
быть плохо минерализованным с многочисленными участ-
ками интерглобулярного дентина. Степень иррегулярности
репаративного дентина определяется, вероятно, такими
факторами, как характер воспаления, выраженность кле-
точного повреждения и состояние дифференциации замес-
тительных одонтобластов.
Наихудшее качество репаративного дентина обычно
отмечается при выраженном воспалении пульпы. Действи-
тельно, дентин может быть настолько плохо организован,
что в его матриксе находят участки включения мягких тка-
ней. На гистологических срезах они придают дентину вид
“швейцарского сыра” (рис. 10-46). Вещества, образующи-
еся при распаде этих включений, еще больше способству-
ют воспалительной стимуляции пульпы.
Имеются сообщения о том, что при препарировании ка-
риозной полости травма, будучи слишком слабой, чтобы
привести к утрате первичных одонтобластов, не вызывает
формирования репаративного дентина, даже если эта по-
лость относительно глубокая [36]. Это свидетельствует о
том, что репаративный дентин образуется в основном заме-
стительными клетками [136]. Регенерация слоя одонтобла-
стов была предметом многочисленных исследований. В те-
СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ПУЛЬПЫ
303
ченпе многих лет считалось, что вскоре после разрушения
первичных одонтобластов в подлежащей богатой клетка-
ми зоне начинается повышение митотической активности.
Однако происхождение заместительных клеток является
предметом дискуссии. Одонтобласты могут замещаться фиб-
робластами пульпы, дифференцирующимися в функциони-
рующие одонтобласты [55]. Другие исследователи при изу-
чении формирования дентинного мостика в зубах собак вы-
явили, что фибробласты пульпы подвергаются обратной де-
дифференциации и снова становятся недифференцирован-
ными мезенхимальными клетками [221] (рис. 10-47 и 10-48).
Они делятся и затем новые клетки повторно дифференциру-
ются уже в одонтобласты. Зная о миграционном потенциа-
ле эктомезенхимальных клеток, из которых происходят
фибробласты пульпы, нетрудно представить диффе-
ренцирующиеся одонтобласты, движущиеся от субодон-
тобластической зоны в область повреждения для образо-
вания нового слоя одонтобластов.
Baume показал, что образование бесканальцевого
“фибродентина” приводит к вторичной индукции диффе-
ренциации одонтобластов, при условии что под фиброден-
тином развивается капиллярное сплетение [12]. Это согла-
суется с наблюдениями других исследователей, что вновь
сформированный дентинный мостик сначала состоит из тон-
кого слоя бесканальцевого дентина, на котором отклады-
вается относительно толстый слой содержащего канальцы
дентина [221]. Фибродентин окружен клетками, напомина-
ющими недифференцированные мезенхимальные клетки,
тогда как содержащий канальцы дентин связан с клетка-
ми, очень напоминающими одонтобласты. (Фактически ис-
следователи использовали термин остеодентин, а не фиб-
родентин).
Другие исследователи изучали репаративный дентин,
образовавшийся в ответ на относительно травматичное эк-
спериментальное препарирование полости V класса на зу-
бах человека [184]. Они выявили, что формирование репа-
ративного дентина редко происходило ранее 30-х суток
после лечения, хотя в одном случае оно было отмечено
на 19-е сутки. Скорость отложения дентина в течение пер-
вых трех недель после начала этого процесса составляла
3,5 мкм в день. Затем она значительно снижалась. К 132-му
дню после лечения формирование дентина почти прекра-
щалось. Предполагая, что в этом эксперименте во время
препарирования полости большинство одонтобластов
было разрушено, можно считать, что период между пре-
парированием полости и началом образования репаратив-
ного дентина представляет собой время, необходимое для
пролиферации и дифференциации новых заместительных
одонтобластов
Защищает ли репаративный дентин пульпу или он про-
сто является разновидностью рубцовой ткани? Для выпол-
нения защитной функции он должен создавать относитель-
но непроницаемый барьер, который не пропустит раздра-
жителей в пульпу и будет компенсировать утрату первич-
ного дентина. Изучалось также место соединения первич-
ного и репаративного дентина [176]. В этом исследовании,
кроме значительного снижения количества дентинных ка-
нальцев, выявлено, что стенки канальцев в месте соедине-
ния разных видов дентина были утолщены и часто закупо-
Рис. 10-44. Репаратив-
ный дентин (RD),
отложившийся в от-
вет на кариозное по-
ражение дентина (из
статьи Trowbrid-
ge, Н.О.: J. Endod.
7:52, 1981)
рены материалом, похожим на перитубулярный матрикс
Более того, другие исследователи показали, что оно менее
проницаемо для красителей, чем нормальный первичный
дентин [135]. Эти наблюдения могут указывать на то, что
зона соединения первичного и репаративного дентина яв-
ляется областью относительно низкой проницаемости.
Одна группа ученых исследовала влияние золотой
фольги, помещенной на пульпу зубов человека, и выявила,
что она лучше переносилась зубами, в которых под полос-
тью препарирования ранее был сформирован репаратив-
ный дентин, чем зубами, где его не было. Таким образом,
может показаться, что репаративный дентин может защи-
щать пульпу, но нужно подчеркнуть, что так бывает не все-
гда. Хорошо известно, что репаративный дентин может от-
кладываться в необратимо воспаленной пульпе, и что его
наличие необязательно указывает на благоприятный прогноз
Рис. 10-45. Слой клеток, образующих репаративный дентин. Об-
ратите внимание на меньшее содержание канальцев в репара-
тивном дентине по сравнению с первичным дентином, располо-
женным выше
304
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Рис. 10-46. Репаративный дентин, имеющий вид “швейцарского
сыра”. Обратите внимание на множественные участки включе-
ния мягких тканей и инфильтрацию пульпы воспалительными
клетками
(рис. 10-46). Качество образованного дентина, а значит, и его
способность защищать пульпу, в большой мере зависит от сре-
ды, окружающей вырабатывающие матрикс клетки.
Зубы с патологией пародонта имеют корневые каналы
.меньшего диаметра, чем зубы без заболевания пародонта
[117]. Корневые каналы таких зубов сужаются за счет от-
ложения больших количеств репаративного дентина на ден-
тинных стенках [177]. Возрастное уменьшение диаметра
корневого канала при отсутствии заболевания пародонта
скорее всего вызвано образованием вторичного дентина.
В исследовании на крысах показано, что удаление зуб-
ного камня и другое воздействие на корень часто приводит
к образованию репаративного дентина в проекции зоны по-
верхности корня, где выполнялось инструментальное воз-
действие [81].
Фиброз
Нередко клеточные элементы пульпы в значительной
мере замещаются фиброзной соединительной тканью. Ока-
зывается, что в некоторых случаях на повреждающие сти-
мулы пульпа реагирует не выработкой репаративного ден-
тина, а накоплением больших пучков коллагеновых воло-
кон. Однако фиброз и образование репаративного дентина
часто происходят одновременно, указывая на то, что оба эти
процесса являются проявлениями репаративного потенциала.
КАЛЬЦИФИКАТЫ ПУЛЬПЫ
Кальцификация ткани пульпы, которую обычно рас-
сматривают как патологическое состояние, встречается
очень часто. В коронковой пульпе облитерация проявляет-
ся в форме отдельных кальцификатов (рис. 10-49), а в кор-
невой пульпе она чаще диффузная (рис. 10-50).
Кальцификаты пульпы бывают разных размеров — от
микроскопических частиц до разрастаний, занимающих
почти всю ее камеру (рис. 10-51). Гистологически выделя-
ют два типа кальцификатов пульпы: круглые или овальные
с гладкой поверхностью и концентрической слоистостью
(рис. 10-49) и не имеющие определенной формы, слоистос-
ти, с шероховатой поверхностью (рис. 10-52). Оба типа
имеют органический матрикс, состоящий в основном из кол-
лагеновых волокон с включением кристаллов гидроксиапа-
тита. Оказывается, что слоистые кальцификаты увеличива-
ются в размере за счет присоединения к их поверхности колла-
геновых фибрилл, тогда как кальцификаты без слоистости ра-
Рис. 10-47. Радиоавтографы моляров собаки, иллюстрирующие
захват Н-тимидина клетками пульпы, готовящимися к делению
после пульпотомии и нанесения защитного покрытия гидрокси-
дом кальция: А — через 2 дня после нанесения защитного по-
крытия пульпы. Под областью обнажения пульпы наблюдаются
меченые фибробласты, эндотелиальные клетки и перициты. В —
к четвертому дню оказались мечеными преодонтобласты, приле-
жащие к предентину (PD) и фибробласты (F), что указывает на
то, что дифференциация преодонтобластов произошла в течение
2 дней. С — через 6 дней после нанесения защитной прокладки
оказались мечеными новые одонтобласты и формировался содер-
жащий канальцы дентин (в случаях В и С Н-тимидин вводился
через 2 дня после нанесения защитного покрытия пульпы) (из
статьи Yamamura, Т., et al.: Bull. Tokyo Dent. Coll. 21:181, 1980)
СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ПУЛЬПЫ
305
стут путем минерализации образовавшихся ранее пучков кол-
лагеновых волокон. В последнем случае граница минерали-
зации расширяется вдоль грубых волокон, делая поверх-
ность камней шероховатой (рис. 10-53). Часто эти грубые
пучки волокон подвергаются гиалинизации, напоминая ста-
рую рубцовую ткань.
Кальцификаты пульпы, образующиеся вокруг эпители-
альных клеток (остатки эпителиального корневого влага-
лища Гертвига), называют дентиклями [139]. По-видимо-
му, остатки эпителия индуцируют дифференциацию сосед-
них мезенхимальных клеток в одонтобласты. Обычно эти
кальцификаты пульпы располагаются возле верхушки кор-
ня и имеют дентинные канальцы.
Причина кальцификации пульпы до конца не известна.
Кальцификация может происходить вокруг очага дегене-
рации клеток, кровяных тромбов или коллагеновых воло-
кон. Многие авторы считают, что она является формой ди-
строфической кальцификации. При этом кальций отклады-
вается в тканях, где происходят дегенеративные изменения.
При дегенерации клеток в них могут откладываться кристал-
лы фосфата кальция. Сначала это происходит в митохондри-
ях из-за повышенной проницаемости их мембран для кальция,
возникающей вследствие неспособности поддерживать сис-
темы активного транспорта в клеточных мембранах. Таким
образом, дегенерирующие клетки могут инициировать каль-
цификацию тканей и служить ее ядром. При отсутствии явной
дегенерации тканей причина облитерации пульпы остается за-
гадкой. Кальцификаты пульпы часто бывает трудно считать
проявлением дистрофической кальцификации, так как их
слишком часто выявляют в здоровой пульпе. Есть сообще-
ния, например, о кальцификатах пульпы в еще не прорезав-
шихся зубах. Это указывает на то, что для облитерации
наличие функционального стресса не обязательно [116]. Од-
нако между облитерацией пульпы и ее патологией признает-
ся наличие положительной взаимосвязи, особенно при длитель-
ном хроническом раздражении, как при кариесе [74, 75].
Хотя коллаген мягких тканей обычно не подвергается
кальцификации, иногда ее можно выявить в старой гиали-
низированной рубцовой ткани на коже. Это может быть
вызвано увеличением перекрестного связывания между
молекулами коллагена, поскольку считается, что оно уве-
личивает склонность коллагеновых волокон к кальцифи-
кации. Таким образом, между патологическими изменения-
ми молекул коллагена в пульпе и ее кальцификацией имеет-
ся взаимосвязь.
Диффузная кальцификация наиболее часто выявляется
в периваскулярной адвентициальной оболочке и на стен-
ках сосудов корневой пульпы. Этот вид кальцификации
чаще встречается в старшем возрасте и сопровождается
снижением васкуляризации и иннервации, которые, как счи-
тается, свидетельствуют о возрастных изменениях в пульпе.
Кальцификаты замещают клеточные элементы пульпы
и, возможно, даже затрудняют кровоток, хотя четкие дока-
зательства этого отсутствуют. Боль часто объясняют на-
личием кальцификатов пульпы, но поскольку кальцификация
слишком часто встречается при патологии пульпы, то при-
чинно-следственные взаимоотношения установить трудно,
особенно из-за того, что кальцификаты пульпы столь часто
наблюдаются в зубах, которые раньше не болели. (Возможно,
Рис. 10-48. Электронная микрофотография новых меченых одон-
тобластов, показанных на рис. 14-45, С (из статьи Yamamura, Т.,
et al.: Bull. Tokyo Dent. Coll. 21:181, 1980)
Рис. 10-49. Кальцификат пульпы недавно прорезавшегося пре-
моляра. удаленного при ортодонтическом лечении, имеет глад-
кую поверхность и концентрическую слоистость
что отрицательная роль кальцификатов пульпы для эндодон-
тии заключается в том, что они мешают инструментальной
обработке корневых каналов). Исследователи описали вли-
яние кальцификации на стареющую пульпу [18].
ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Постоянное образование вторичного дентина в течение
всей жизни вызывает постепенное уменьшение просвета ка-
меры пульпы и корневых каналов. Кроме того, с процессох
20 Заказ № 36
306
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Рис. 10-50. Диффузная кальцификация в корневой пульпе рядом
с нервными волокнами (N)
Рис. 10-51. Кальцификаты пульпы, занимающие большую часть
ее камеры
старения связаны некоторые регрессивные изменения в
пульпе. Происходит постепенное снижение количества кле-
ток и сопутствующее увеличение содержания коллагена,
особенно в корневой пульпе [20]. Одонтобласты уменьша-
ются в размере и количестве, а в некоторых участках пуль-
Рис. 10-52. Шероховатая поверхность камней пульпы. Обрати-
те внимание на гиалинизированный вид коллагеновых волокон
пульпы
Рис. 10-53. Большое увеличение камня пульпы, показанного
на рис. 10-52. Видны взаимоотношения границы минерали-
зации и коллагеновых волокон
пы могут совсем исчезнуть, особенно в области дна каме-
ры пульпы над местом разделения корней многокорневых
зубов.
Считается, что уменьшение пульпы в размере связано
со снижением количества нервов и кровеносных сосудов
[16, 18]. Фиброз, очевидно, происходит вдоль подверг-
шихся дегенерации сосудов или нервов, а толстые кол-
лагеновые волокна могут служить очагами кальцифика-
ции пульпы [18].
Имеются также данные, что при старении ткани пульпы
ее устойчивость к действию протеолитических ферментов,
а также гиалуронидазы и сиалидазы повышается, что ука-
зывает на изменение как коллагена, так и протеогликанов
в пульпе старых зубов [20, 224].
СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ПУЛЬПЫ
307
Основными изменениями дентина, связанными со старе-
нием, являются увеличение перитубулярного дентина, скле-
розирование дентина и появление слепых путей. Примеча-
ние: термином “слепые пути ” называют группу дентин-
ных канальцев, в которых отсутствуют отростки одон-
тобластов. Они легко распознаются на срезах, так как пу-
стые канальцы отражают свет, и путь выглядит темным,
в отличие от светлой окраски нормального дентина. Скле-
розирование дентина вызывает постепенное снижение его
проницаемости, так как дентинные канальцы непрерывно
уменьшаются в диаметре.
ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ
Мы глубоко признательны людям, чьи исследования,
советы, техническая помощь и моральная поддержка
очень нам помогли и направляли нас при написании этой
главы.
James К. Avery, D.D.S., Ph.D., Professor of Oral Biolo-
gy, University of Michigan.
Louis J. Baume, D.D.S., Professor of Dentistry, Universi-
ty of Geneva, Switzerland.
I.B. Bender, D.D.S., Emeritus Professor of Endodontics,
University of Pennsylvania.
Martin Brannstrom, Odont. Dr., Professor of Histopathol-
ogy, Karolinska Institute, Stockholm, Sweden.
Charles F. Cox, M.S., Instructor in Oral Histology, Uni-
versity of Michigan.
Robert Emling, D. Ed., Director of Admissions, School of
Dental Medicine, University of Pennsylvania.
Patricia Jenks, Sonoma California.
David H. Pashley, D.D.S., Ph D., Professor of Oral Biolo-
gy, Medical College of Georgia.
ЛИТЕРАТУРА
I. Ahlberg, K., Brannstrom, M., and Edwall, L The diameter and
number of dentmai tubules in rat, cat, dog and monkey. A
comparative scanning electronic microscopic study, Acta.
Odontol. Scand. 33:243, 1975.
2. Anderson, D.J., Curwen, M.P., and Howard. L V.: The sensitivity of
human dentm. J. Dent. Res. 37:669 1958.
3. Anderson, D.J., Matthews, B., and Goretta, C.: Fluid flow through human
dentine, Arch. Oral Biol 12:209, 1967
4. Anneroth, G., and Nordenberg, K.A.: Adrenergic vasoconstrictor
innervation in the human dental pulp. Acta Odontol. Scand. 26:89, 1968.
5. Arwill, T Studies on the ultrastructure of dental tissues. II The
predentin-pulpal border zone, Odontol. Rev. 18:191, 1967.
6. Avery, J.K.: Structural elements of the young normal human pulp,
Oral Surg 32:113, 1971.
7. Avery. J.K.: Dentin. In Bhaskar, S.N., editor: Orban's oral histology
and embryology, ed 9, St. Louis, 1980, The C.V. Mosby Co
8. Avery, J.K.: Repair potential of the pulp, J. Endod. 7.205, 1981.
9. Avery, J.K., Cox, C.F., and Chiego, D.J., Jr.: Presence and location
of adrenergic nerve endings in the dental pulps of mouse molars,
Anat. Rec. 198:59, 1980.
10. Avery, J.K., Cox, C.F., and Corpron, R.E.: The effects of combined nerve
resection and cavity preparation and restoration on response dentine
formation in rabbit incisors, Arch. Oral Biol. 19:539, 1974.
11. Barber, D , and Massler, M. Permeability of active and arrested carious
lesions to dyes and radioactive isotopes, J. Dent. Child. 31:26, 1964.
12. Baume, L.J.: The biology of pulp and dentine. In Myers, H.M., editor:
Monographs in oral science, Vol 8. Basel, 1980 S. Karger AG.
13. Bergenholtz, G.: Effect of bacterial products on inflammatory re-
actions in the dental pulp, Scand J. Dent Res. 85:122, 1977.
14 Berggren, H. The reaction of the translucent zone of dentine to dyes and
radioisotopes, Acta Odontol. Scand. 23:197, 1965.
15. Bernick, S.: Vascular supply to the developing teeth of rats, Anat.
Rec. 137:141, 1960
16. Bernick, S.: Effect of aging on the nerve supply to human teeth, J.
Dent. Res. 46:694, 1967.
17. Bernick, S. Lympatic vessels of the human dental pulp J. Dent. Res.
56170. 1977.
18. Bernick, S., and Nedelman, C.: Effect of aging on the human pulp. J.
Endod. 1:88. 1975
19. Bevelander, G.: The development and structure of the fiber system
of dentin, Anat. Rec. 81.79 1941.
20 Bhussry, В R.: Modification of the dental pulp organ during
development and aging In Finn, S.B., editor: Biology of the dental
pulp organ: a symposium, Birmingham 1968, University of Alabama
Press.
21. Brannstrom, M.: The transmission and control of dentinal pain In
Grossman, L.J., editor: Mechanisms and control of pain. New York.
1979, Masson Publishing USA, Inc.
22 Brannstrom, M.: Dentin and pulp in restorative dentistry, Nacka.
Sweden, 1981, Dental Therapeutics AB
23. Brannstrom, M: Communication between the oral cavity and the
dental pulp associated with restorative treatment Oper. Dent 9157,
1984.
24. Brannstrom, M., and Astrom, A.: A study of the mechanism of pain
elicited from the dentin, J Dent. Res. 43:619, 1964.
25. Brannstrom, M., and Astrom, A.: The hydrodynamics of the dentine
its possible relationship to dentinal pain, Int Dent. J. 22 219, 1972
26 Brannstrom, M., and Garberoglio, R.: The dentinal tubules and the
odontoblast processes, Acta Odontol. Scand. 30:291, 1972.
27 Brannstrom, M., and Johnston, G: Movements of the dentine and
pulp liquids on application of thermal stimuli An in vitro study, Acta
Odontol. Scand. 28:59, 1970.
28 Brannstrom, M.. and Lind. P.O Pulpal response to early dental
caries, J. Dent. Res. 44:1045, 1965.
29 Brannstrom, M., Linden, L.-A., and Astrom, A : The hydrodyna-
mics of the dental tubule and of pulp fluid. A discussion of its signifi-
cance in relation to dentinal sensitivity. Caries Res. 1:310, 1967.
30 Byers, M.R : Large and small trigeminal nerve endings and their
association with odontoblasts in rat molar dentin and pulp. In Bonica,
J.J., Liebeskind, J.C., and Able-Fessard, D G., editors Advances in
pain research and therapy, Vol. 3, New York, 1979, Raven Press.
31. Chirnside, I.M.: Bacterial invasion of nonvital dentin, J. Dent. Res
40:134, 1961
32 Corpron R.E., and Avery, J.K.: The ultrastructure of intradental
nerves in developing mouse molars, Anat. Rec. 175:585, 1973.
33. Cotton, W.R., and Siegel, R.L. Human pulpal response to citric acid
cavity cleanser, J. Am. Dent. Assoc. 96:639, 1978.
34. Cournil. I., et al.: Immunohistochemical localization of proteoglycans
I. Light microscopic distribution of procollagen 1, III, and IV
antigenicity in the rat incisor tooth by the indirect peroxydase-
antiperoxydasc method. Histochem Cytochem. 27 1059, 1979
35 Crooks, P.V., O’Reilly C.B., and Owens, P.D A Microscopy of
the dentine of enamel-free areas of rat molar teeth. Arch Oral Biol
28:167, 1983.
36. Diamond, R.D., Stanley, U.K., and Swerdlow, H.: Reparative dentin
formation resulting from cavity preparation, J. Prosthet Dent. 161127,
1966
37. Dodd, C M., and Carmichael, D.J.: The collagenous matrix of bo-
vine predentin, Biochem. Biophys. Acta 577:117, 1979.
38. Dreyfuss, F., Frank, R.M., and Gutmann, B. La scleose dentinaire.
Bull. Groupe Int. Recherch. Scientific. Stomatol. 7:207, 1964.
39. Eda, S., and Takuma, S. Microstructure of the peritubular matrix in
horse dentin, Bull. Tokyo Dent. Coll. 6:1, 1965.
40 Edwall, L., and Kindlova, M.: The effect of sympathetic nerve
stimulation on the rate of disappearance of tracers from various oral
tissues, Acta Odontol. Scand. 29:387, 1971.
41. Edwall, L., and Scott, D Jr Influence of changes in microcirculation
on the excitability of the sensory unit in the tooth of the cat, Acta
Physiol. Scand. 82:555, 1971.
42 Eisenmann, D.R., and Glick, P.L. Ultrastructure of initial crystal
formation in dentin, J. Ultrastruct. Res. 41:18, 1972.
43. England M.C., Pellis, E.G., and Michanowicz, A E. Histopathologic
study of the effect of pulpal disease upon nerve fibers of the human
dental pulp. Oral Surg. 38:783, 1974.
308
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
44. Engstrom, С., Linde, A., and Persliden, В.: Acid hydrolases in the
odontoblast-predentin region of dentiongenically active teeth, Scand
J. Dent. Res 84:76, 1976.
45. Engstrom, C., and Rockert, H.O E Effects of local anestetics on
aerobic and anaerobic metabolism of the dental pulp, Swed. Dent J
4.119, 1980
46. Ericsson, S.G.: Quantitative microradiography of cementum and
abraded dentine, Acta Radial. (Supply. 246). 1965.
47. Farnoush, A.: Mast cells in human dental pulp, J. Endod. 10:250,
1984.
48. Fearnhead, R.W.: The neurohistology of human dentine. Proc. Roy.
Soc. Med. 54:877, 1961.
49. Fearnhead, R.W.: Innervation of dental tissues. In Miles A.E.W ,
editor Structure and chemical organization of teeth. Vol. I, New
York, 1967 Academic Press, Inc.
50. Fish. E W. Experimental investigation of the enamel, dentine and
dental pulp, London, 1932, John Bale Sons & Danielson, Ltd.
51. Fisher, A.K.: Respiratory variations within the normal dental pulp.
J., Dent. Res. 46:424, 1967.
52. Fisher, A.K., ei al.: The influence of the stage of tooth development
on the oxygen quotient of normal bovine dental pulp, J. Dent. Res.
38:208, 1959.
53. Fisher, A.K., et al.: Effects of dental drugs and materials on the rate of
oxygen consumption in bovine dental pulp, J Dent. Res. 36:447, 1957
54. Fisher, A K_, and Walters, V.E.: Anaerobic glycolysis in bovine
dental pulp, J. Dent. Res. 47:717, 1968
55. Fitzgerald, M.: Cellular dynamics of dentinal bridge repair using
ЗН-thymidme, J. Dent. Res. 58:(D):2198, 1979.
56. Frank, R.M.: Electron microscopy of undecalcified sections of hu-
man adult dentine, Arch. Oral Biol. 1:29, 1959.
57. Frank, R.M.: Etude au microscope electronique de 1’odontoblaste
et du canalicule dentinaire humain, Arch. Oral Biol. 11:179, 1966.
58. Frank, R.M.: Ultrastructure of human dentine. In Fleisch, FL,
Blackwood. H.J.J., and Owen, M. editors- Third European Symposium
on Calcified Tissues, New York, 1966 Springer-Verlag New York, Inc.
59. Frank, R.M.: Ultrastructural relationship between the odontoblast,
its process and the nerve fibre. In Symons, N.B.B., editor: Dentine
and pulp. Dundee, 1968, University of Dundee.
60. Frank, R.M.: Etude autogradiographique de la dentinogenese en
microscopic electronique a 1’aide de la praline tritiee chez le chat.
Arch. Oral Biol. 15:583, 1970.
61. Frank, R.M., and Voegel, J.C.: Uitrastructure of the human
odontoblast process and its mineralization during dental caries,
Caries Res. 14:367, 1980.
62. Fulling, H -J., and Andreasen, J O.: Influence of maturation status
and tooth type of permanent teeth upon electrometric and thermal
pulp testing, Scand. J. Dent. Res. 84:286, 1976.
63. Fuss, Z., et al Assessment of reliability of electrical and thermal pulp
testing agents J Endod. 12:301, 1986
64. Garant, P R.: The organization of microtubules within rat odontoblast
processes revealed by perfusion fixation with gluteraldehyde. Arch.
Oral Biol. 17:1047, 1972.
65. Garant, P R., Szabo, G., and Nalbandian, J.: The fine structure of
the mouse odontoblast, Arch. Oral Biol. 13:857, 1968.
66. Garberoglio, R., and Brannstrom, M.: Scanning electron micro-
scopical investigation of human dentinal tubules, Arch. Oral Biol
21 355, 1976
67. Gaunt, W.A.: The vascular supply to the dental lamina during early
development, Acta Anat. 37:232, 1959.
68. Gotjamanos, T : Cellular organization in the subodontoblastic zone
of the dental pulp. 2. Period and mode of development of the cell-
rich layer in rat molar pulps, Arch. Oral Biol. 14:1011, 1969
69. Gotjamanos, T.: Mitotic activity in the subodontoblastic cell-rich
layer of adult rat molar pulps, Arch. Oral Biol. 15:905, 1970.
70. Griffin, C.J., and Harris, R.: Ultrastructure of collagen fibrils and
fibroblasts of the developing human dental pulp. Arch. Oral Biol.
11 659, 1966.
71. Grossman, E S., and Austin, J.C Scanning electron microscope
observations on the tubule content of freeze-fractured peripheral
vervet monkey dentine (Ceropithecus pygerythrus), Arch. Oral Biol
28:279, 1983.
72. Gunji, T.: Morphological research on the sensitivity of dentin, Arch.
Histol. Jap. 45:45, 1982.
73. Gunji. T., and Kobayashi. S.: Distribution and organization of odontoblast
processes in human dentin, Arch. Histol. Jap 46 213, 1983
74 Hall, D.C.: Pulpal calcifications - a pathological process? In Symons.
N.B.B., editor: Dentine and pulp, Dundee, 1968, University of Dundee.
75 Hamersky, P.A Weimer, A.D., and Taintor, J.F.: The effect of
orthodontic force application on the pulpal tissue respiration rate in
the human premolar, Am. J. Orthod. 77:368, 1980.
76. Han. S.S.: The fine structure of cells and intercellular substances of
the dental pulp. In Finn, S.B., editor: Biology of the dental pulp
organ, Birmingham, 1968, University of Alabama Press.
77. Man, S.S., and Avery, J.K.: The ultrastructure of capillaries and
arterioles of the hamster dental pulp, Anat. Rec. 145.549, 1963.
78. Hams. R.: Histogenesis of fibroblasts in the human dental pulp. Arch.
Oral Biol. 12:459, 1967.
79. Karris, R., and Griffin C.J.: Fine structure of nerve endings in the human
dental pulp. Arch. Oral Biol. 13:773, 1968.
80. Kasty, D.L.: Freeze-fracture studies of neonatal mouse incisors, Anat.
Rec. 205:405, 1983.
81. Hattier. A.B., and Listgarten, M.A.: Pulpal response to root planing in a
rat model, J. Endod. 10:471, 1984.
82. Hay, E.D., and Meier, S.: Tissue interaction in development. In Shaw,
J.H., Sweeney, E.A., Cappuccino, C.C. and Meller, S.M., editors:
Textbook of oral biology Philadelphia, 1978, W B. Saunders Co.
83. Heyeraas, K.J.: Pulpal microvascular, and tissue pressure J. Dent. Res.
64:(Spec. lss.):585, 1985
84. Hirvonen, T„ and Narhi, M.: The excitability of dog pulp nerves in
relation to the condition of dentine surface, J Endod 10:294, 1984.
85. Holland, G.R. The dentinal tubule and odontoblast process in the
cat, J. Anat. 120:169, 1975.
86. Holland, G.R.: Membrane junctions on cat odontoblasts. Arch. Oral
BioL 20:551, 1975.
87. Holland, G.R.: The extent of the odontoblast process in the cat, J.
Anat. 121:133, 1976.
88. Holland, G.R.: Lanthanum hydroxide labelling of gap junctions in
the odontoblast layer, Anat. Rec. 186.121, 1976
89. Holland, G.R.: The incidence of dentinal tubules containing morp
than one process in the cuspal dentin of cat canine teeth, Anat. Rec.
200:437, 1981.
90 Holland, G.R.: The odontoblast process: form and function. J Dent.
Res. 64(Spec. lss.):499, 1985.
91. Iguchi, Y., et al.: Intercellular junctions in odontoblasts of the rat incisor
studied with freeze-fracture, Arch. Oral Biol. 29:487, 1984.
92. Jessen, H.: The uitrastructure of odontoblasts in perfusion fixed,
demineralized incisors of adult rats, Acta Odontol. Scand. 25:491, 1967.
93. Johansen, E.: Ultrastructure of dentine. In Miles, A E.W., editor:
Structural and chemical organization of the teeth, Vol 2, New York, 1967,
Academic Press, Inc.
94. Johansen. E., and Parks H.F.: Electron microscopic observations on
sound human dentine, Arch. Oral BioL 7:185, 1962.
95. Johnsen, D C., Harshbarger, J., and Rymer, H.D.: Quantitative as-
sessment of neural development in human premolars, Anat. Rec.
205:421, 1983.
96. Johnsen, D., and Johns, S.: Quantitation of nerve fibers in the
primary and permanent canine and incisor teeth in man, Arch.
Oral Biol. 23:825, 1978.
97. Johnson, G., and Brannstrom M.: The sensitivity of dentin. Changes
in relation to conditions at exposed tubule aperatures, Acta Odontol.
Scand. 32:29, 1974.
98. Janes, P.A., Taintor J.F., and Adams, A.B. Comparative dental
material cytoxoicity measured by depression of rat incisor pulp res-
piration, J. Endod. 5:48, 1979.
99. Katchburian, E., and Holt, S.J.: Ultrastructural studies on lysosomes
and acid phosphatase in odontoblasts. In Symons, N.B.B., editor:
Dentine and pulp, Dundee, 1968, University of Dundee.
100. Kayo, H_, and Herold, R.C.: Structure of human dentine. 1. Phase
contrast, polarization, interference, and bright field microscopic ob-
servations on the lateral branch system, Arch Oral Biol. 11:355, 1966.
101. Kelley, K.W., Bergenholtz, G., and Cox, C.F The extent of the
odontoblast process in rhesus monkeys (Macaca mulatta) as observed
by scanning electron microscopy. Arch. Oral Biol 26 893 1981.
102. Kim. S.: Regulation of blood flow of the dental pulp:
macrocirculation and microcirculation studies, Doctoral thesis,
Columbia University, 1981.
СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ПУЛЬПЫ
309
103. Kim, S.: Microcirculation of the dental pulp in health and disease, J.
Endod. 11:465, 1985.
104 Kim, S. et al Effects of local anesthetics on pulpal blood flow in
dogs, J. Dent Res. 63:650, 1984.
105 Kim, S., Schuessler G., and Chien, S Measurement of blood flow
in the dental pulp of dogs with the 133xenon washout method. Arch.
Oral Biol. 28:501, 1983.
106. Kim, S , et al.: Effects of bradykinin on pulpal blood flow in dogs, J.
Dent. Res. 61 293, 1982.
107 Koling, A., Rask-Andersen, H., and Bagger-Sjoback, D . Mem
brane junctions on odontoblasts A freeze-fracture study Acta
Odontol. Scand. 39:355.1981.
108. Kollar. E.J., and Baird, G.R.: Tissue interactions in embryonic mouse
tooth germs. I. Reorganization of the dental epithelium during tooth-
germ reconstruction. J Embryol. Exp. Morphol. 24:159, 1970.
109. Kollar, E.J., and Baird, G.R.: Tissue interactions in embryonic mouse
tooth germs. 2. The inductive role of the dental papilla, J. Embryol.
Exp. Morphol. 24 173, 1970.
110. Kollar, E.J., and Lumsden. A.G.S Tooth morphogenesis The role
of the innervation during induction and pattern formation, J. Biol.
Buccale 7 49 1979
111 von Korff, К : Die Entwicklung der Zahnbein-grundsubstanz der
Saugetiere, Arch. Mikrosckp. Anat. 67:1, 1905.
112. von Korff, K.: Zur Histologie and Histogenese des Bindegewebes.
bcsonders der Knochen-und Dentingrundsubstanz, Ergeb. Anat.
Entwickl 17:251, 1909.
113. Kramer, I.R H The vascular architecture of the human dental pulp
Arch. Oral Biol. 2:177, 1960.
114 Kramer, 1 R H The distribution of blood vessels in the human dental
pulp. In Finn, S В editor: Biology of the dental pulp organ
Birmingham, 1968, University of Alabama Press.
115. Kroeger. D.C.. Gonzales, F., and Krivoy, W.: Transmembrane po-
tentials of cultured mouse dental pulp cells, Proc. Soc. Exptl. Med.
108:134, 1961.
116. Langeland, K. and Langeland, L К Histologic study of 155 im
pacted teeth, Odontol. Tidskr. 73.527 1965
117. Lantelme, RL Handleman, S.L and Herbison, R.J.: Dentin for-
mation in penodontally diseased teeth, J. Dent. Res. 55:48, 1976
118. Lau, E.C., and Ruch. J.V.: Glycosaminoglycans in embryonic mouse
teeth and the dissociated dental constituents. Differentiation 23:234,
1983.
119. Lechner, J.H., and Kalmtsky, G.: The presence of large amounts of
type 111 collagen in bovine dental pulp and its significance with regard
to the mechanism of dentinogenesis, Arch. Oral Biol. 26 265, 1981
120 Lefevre, R. Frank R.M., and Voegel J C.: The study of human
dentine with secondary ion microscopy and electron diffraction,
Calcif. Tiss. Res. 19:251, 1976.
121. Lesot, H., Osman, M., and Ruch, J.V.: Immuno-fluorescent locali-
zation of collagens, fibronectin and laminin during terminal differ-
entiation of odontoblasts, Dev. Biol. 82:371, 1981.
122. Lilja, J.: Innervation of different parts of the predentin and dentin m
young human premolars. Acta Odontol. Scand. 371339 1979.
123 Lilja, J., Noredenvall, K.-J., and Brannstrom.M.: Dentin sensitivity,
odontoblasts and nerves under desiccated or infected experimental
cavities, Swed. Dent J. 6:93, 1982.
124. Linde, A.: Glycosaminoglycans (mucopolysaccharides) of the por-
cine dental pulp, Arch. Oral Biol. 15:1035, 1970.
125. Linde, A.: Glycosaminoglycans of the odontoblast-predentin layer in
dentinogenically active porcine teeth, Calcif Tissue Res. 12 281, 1973
126 Linde, A A study of the dental pulp glycosaminoglycans from
permanent human teeth and rat and rabbit incisors, Arch. Oral
Biol. 18:49, 1973
127 Linde, A.: The extracellular matrix of the dental pulp and dentin, J.
Dent. Res. 64(Spec. Iss.):523. 1985.
128. Linden, L.A., and Brannstrom, M.: Fluid movements in dentine and pulp,
Odontol. Rev. 18:227, 1967.
129 Magloire, H et al Distribution of type 111 collagen in the pulp
parenchyma of the human developing tooth. Light and electron
microscope immunotyping. Histochemistry. 74:319, 1982
130 Martens, P Human dentinogenesis with special regard to the for-
mation of peritubular crown dentin and zones in fetal deciduous and
unabraded permanent teeth. A morphologic, microradiographic,
and histochemic study, Odontol. Tidskr. 76:5, 1968.
131. Meyer, M.W.. and Path, M.G.: Blood flow in the dental pulp of dogs
determined by hydrogen polarography and radioactive microsphere
methods Arch Oral Biol 24 601 1979.
132. Michelich, V., Pashley, D H., and Whitford, G M Dentin perme-
ability a comparison of functional versus anatomical tubular radii, J.
Dent Res. 57:1019, 1978.
133. Michelich, V.J., Schuster. O S., and Pashley, D.H.: Bacterial pen-
etration of human dentin in vivo, J. Dent. Res. 59:1398, 1980.
134. Miller. G.S., et al.. Histologic identification of mast cells in human
dental pulp. Oral Surg. 46 559, 1978.
135. Miller. W.A. and Massler M Permeability and staining of active
and arrested lesions in dentine Br. Dent. J. 112:187, 1962.
136. Mjor LA.: Dentin-predentin complex and its permeability: pathol-
ogy and treatment overview. J. Dent. Res. 64(Spec. lss.):621, 1985
137. Mjor, LA., and Pindborg, J.J.: Histology of the human tooth, Co-
penhagen, 1973, Einar Munksgaard.
138. Mori. K.: Identification of lymphatic vessels after intra-arterial injection
of dyes and other substances, Microvasc. Res. 1:268, 1969.
139. Moss Salentijn, L„ and Klyvert, M.H.: Epithellally induced denticles in
the pulps of recently erupted, noncarious human premolars, J. Endod.
9:554 1983
140. Mowry, R W.: The histochemical detection and identification
of complex carbohydrates in human connective tissues. In Finn,
S.B., editor: Biology of the dental pulp organ, Birmingham, 1968.
University of Alabama Press.
141 Mullaney T.P., Howell, R.M.. and Petrich, J.D.: Resistance of nerve
fibers to pulpal necrosis. Oral Surg 30:690 1970
142. Mummary J.H.: Microscopic anatomy of the teeth. Oxford, 1919,
Oxford University Press.
143. Nahri, M. Activation of dental pulp nerves of the cat and the dog
with hydrostatic pressure. Proc. Finn. Dent. Soc. 74(Suppl 5):I, 1978.
144. Narhi, M.V.O., Hirvonen, T.J.. and Hakumaki.M.O.K.: Activation
of intradental nerves in the dog to some stimuli applied to the dentine.
Arch. Oral Biol. 27:1053, 1982.
145. Narhi M., et al.: Activation of heat-sensitive nerve fibers in the
dental pulp of the cat. Pain 14 317, 1982.
146. Narhi, M , et al.: Functional differences in intradental A- and C-
nerve units in the cat Pain Suppl 2:5242 (abstract), 1984
147. Nylen, M.U., and Scott, D.B.' An electron microscopic study of the
early stages of dentinogenesis, USPHS Publication No. 613,
Washington, D.C., 1958, Government Printing Office.
148 Nylen, M.U., and Scott, D.B.: Electron microscopic studies of
dentinogenesis, J. Indiana Dent Assoc. 39:406, 1960
149 Olgart. L Infiuence of pharmacologic agents on blood flow
and sensory nerves in the pulp. Grossman, L I , editor: The
mechanism and control of pain New York, 1979, Masson
Publishing USA, Inc.
150. Olgart, L., Brannstrom, M., and Johnson, G.: Invasion of bacteria
into dentmal tubules. Experiments in vivo and in vitro, Acta Odontol.
Scand. 32:61, 1974
151. Outhwaite, W.C., Livingston, M.J., and Pashley, D.H.: Effects
of changes in surface area, thickness, temperature, and post-
extraction time on human dentine permeability Arch. Oral Biol.
21 599, 1976.
152. Pashley, D.J.: Dentin conditions and disease, (n Lazzari. G., editor:
CRC handbook of experimental dentistry, Boca Ratan, FL, 1893,
CRC Press.
153. Pashley, D.H.: Dentin-predentin complex and its permeability:
physiologic overview, J Dent Res. 64 (Spec. Iss ) 613, 1985.
154. Pashley D.H., et al.: Comparison of in vitro and in vivo dog dentin
permeability, J. Dent. Res 60 763, 1981.
155. Pashley, D H., and Livingston. M.J.: Effect of molecular size on
permeability coefficients in human dentine, Arch. Oral Biol. 23:391,
1978.
156. Pashley, D.H., Livingston,M.J., and Greenhill, J.D.: Regional re-
sistances to fluid flow in human dentine, in vitro, Arch. Oral Biol
23 807, 1978.
157. Pashley, D H. Nelson, P, and Pashley, E.: In vivo fluid movement
across dentine, in the dog Arch. Oral Biol. 26:707, 1981.
158. Path M G., and Meyer, M W Heterogeneity of blood flow in the canine
tooth of the dog. Arch Oral Biol. 25:83, 1980.
159. Pearson, A.A.: The early innervation of the developing deciduous
teeth, J. Anat. 123:563, 1977.
310
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
160. Pourtois, М.: Etude de la differentiation des odontoblastes en cul-
ture in vitro, Arch. Biol. (Liege) 77:107, 1966.
161. Provenza, D.V.: Oral histology. Inheritance and development, Phil-
adelphia, 1964, J.B. Lippincott Co.
162. Provenza, D.V.: Comparative morphology of the pulp vascular sys-
tem. In Finn. S B. editor Biology of the dental pulp organ: a sym-
posium. Birminghan, 1968 University of Alabama Press.
163. Rapp, R., et al.: Ultrastructure of fenestrated capillaries in human
dental pulps, Arch. Oral Biol 22 317, 1977.
164 Reader, A., and Foreman, D.W An ultrastructural qualitative in-
vestigation of human intradental innervation. J. Endod. 7:161, 1981
165 Reeder, O.W., et al.: Dentin permeability: determinants of hydraulic
conductance, J. Dent. Res. 57:187, 1978.
166. Reeves, R., and Stanley, H R.: The relationship of bacterial pene-
tration and pulpal pathosis in carious teeth. Oral Surg. 22:59, 1966.
167. Reith. E.J.; Collagen formation in developing molar teeth of rats, J.
Ultrastruct. Res. 21:383, 1968.
168. Reith, E.J.: Ultrastructural aspects of dentinogenesis. In Symons,
N.B.B., editor: Dentine and pulp, Dundee, 1968, University of
Dundee.
169. Roane, J.B., et aL: An ultrastructural study of dentinal innervation in
the adult human tooth. Oral Surg. 35:94, 1973.
170. Ruch. J.V.: Odontoblast differentiation and the formation of the
odontoblast layer. J. Dent Res. 64(Spec. lss.):489, 1985.
171 Ruch, J.V., and Karcher-Djuricic V : On odontogenic tissue interactions.
In Slavkin, H.C., and Greulich, R.C. editors: Extracellular matrix influences
on gene expression. New York, 1975, Academic Press, Inc.
172. Ruch, J.V., Karcher-Djuricic, V., and Thiebold, J.: Cell division
and cytodifferentiation of odontoblasts, Differentiation 5:165, 1976.
173. Ruch, J.V... et al.: Facts and hypotheses concerning the control of
odontoblast differentiation. Differentiation 21:7, 1982.
174. Sasaki. S.: Studies on the respiration of the dog tooth germ, J. Biochem.
46:269, 1959.
175. Sayegh. F.S.. and Reed, A J.: Calcification in the dental pulp Oral
Surg.25:873, 1968.
176. Scott. J.N., and Weber. D.F. Microscopy of the junctional region between
human coronal primary and secondary dentin, J. Morphol. 154:133,
1977.
177 Seltzer, S., Bender, LB., and Ziontz, M.: The interrelationship of pulp
and periodontal disease. Oral Surg 16:1474, 1963.
178. Sigal, M.J., et aL: The odontoblast process extends to the dentin-
oenamel junction: An immunocytochemical study of rat dentine, J.
Histochem. Cytochem. 32:872, 1984.
179. Sigal, M.J., et al.: A combined scanning electron microscopy and
immunofluorescence study demonstrating that the odontoblast pro-
cess extends to the dentinoenamel junction in human teeth, Anat.
Rec. 210:453, 1984.
180 Sisca, R.F., and Provenza, D.V.: Initial dentin formation in human
deciduous teeth. An electron microscopic study, Cacif. Tiss. Res
9:1, 1972.
181 Slavkin, H.C.: The nature and nurture of epithelial-mesenchymal
interactions during tooth morphogenesis, J. Biol. Buccale. 6:189, 1978.
182. Slavkin, H.C., et aL: editors Epithelial derived basal lamina regu
lation of mesenchymal cell differentiation. In Weber, R., and Burger,
M.: Proceedings of the International Society of Developmental
Biologists, New York, 1982, A.R. Liss.
183. Stanley, H R., et aL: The detection and prevalance of reactive and
physiologic sclerotic dentin, reparative dentin and dead tracts be-
neath various types of dental lesions according to tooth surface and
age, J. Oral Pathol. 12:257, 1983.
184. Stanley, H.R., White, C.L., and McCray, L.: The rate of tertiary
(reparative) dentin formation in the human tooth. Oral Surg. 21:180,
1966.
185. Stenvik. A.. Iverson, J., and Mjor I A Tissue pressure and histology
of normal and inflamed tooth pulps in Macaque monkeys, Arch
Oral Biol. 17:1501, 1972.
186. Symons, N.B.B.: The microanatomy and histochemistry of dentinogenesis.
In Miles, A.E.W., editor Structural and chemical organization of the teeth,
Vol. I, New York, 1967, Academic Press, Inc.
187. Takada, T.: The structures of the vessels in the dental pulp studied
by light and electron microscopy, with special reference to presence
or absence of lymphatic vessels and fine structure of venules (Jap-
anese), Katbogaku Zasshi. 48:118, 1973.
188. Takahashi, K., Kishi, Y., and Kim, S.: A scanning electron micro-
scope study of the blood vessels of dog pulp using corrosion resin
casts, J. Endod. 8:131, 1982.
189. Takuma, S.: Ultrastructure of dentinogenesis. In Miles, A.E.W. editor:
Structure and chemical organization of the teeth. Vol. I, New York,
1967, Academic Press, Inc.
190 Takuma, S., and Nagai, N Ultrastructure of rat odontoblasts in
various stages of their development and maturation. Arch. Oral
Biol. 16:993, 1971.
191 Takuma, S..et aL: Electron microscopy of carious lesions in human
dentin. Bull. Tokyo Dent. Coll. 81143,1967
192. Ten Cate, A.R.: A fine structural study of coronal and root den-
tinogenesis in the mouse: observations on the so-called «von
Korff fibers» and their contribution to mantle dentin. J. Anat.
125:183, 1977.
193. Ten Cate, A.R.: Oral histology: development, structure, and func-
tion, ed. 2, St. Louis, 1985, The C.V. Mosby Co.
194. Ten Cate, A.R., et al.: The non-fibrous nature of the von Korff fibers in
developing dentine. A light and electron microscopic study, Anat. Rec.
168:491, 1970.
195 Thesleff, L, et al.: Changes in the distribution of type IV collagen, laminin
proteoglycan and fibronectin during mouse tooth development, Dev. Biol.
81:182, 1981.
196. Thesleff, L, Lehtonen, E., and Saxon, L.: Basement membrane
formation in transfilter tooth culture and its relations to odontoblast
differentiation. Differentiation. 10:71, 1978.
197. Thesleff, L, et al.: Changes in the matrix proteins, fibronectin and
collagen during differentiation of mouse tooth germs, Dev. Biol.
70:116, 1979.
198. Thomas, H P.: The extent of the odontoblast process in human dentin,
J. Dent. Res. 58(D):2207, 1979.
199. Thomas. H.F.: The lamina limitans of human dentinal tubules, J.
Dent. Res.63:1064, 1984.
200 Thomas. H P., and Payne, R.C.. The ultrastructurc of dentinal tubules
from erupted human premolar teeth, J Dent. Res. 62:532, 1983.
201 Thomas J.J., Stanley H R and Gilmore, H.W.: Effects of gold foil
condensation on human dental pulp, J. Am. Dent. Assoc. 78:788,
1969.
202 Tomes, J.: On the presence of the fibrils of soft tissue in the dentinal
tubules, Philos. Trans. 146 515, 1956.
203. Tonder, K..J.H.: Effect of vasodilating drugs on external carotid
and pulpal blood flow in dogs: «stealing» of dental perfusion pressure,
Acta Physiol. Scand. 97:75. 1976.
204. Tonder, K.J.H., and Naess, G.: Nervous control of blood flow in the
dental pulp in dogs, Acta Physiol. Scand. 104:13, 1978.
205. Torebjork, H E., and Hanin, R.G.: Perceptual changes accompa-
nying controlled preferential blocking of A and C-fiber responses in
intact human skin nerves, Exp Brain Res. 16:321, 1973.
206. Torneck, C.D.: Dentin-pulp complex. In Ten Cate, A.R.: Oral his-
tology: development, structure and function, ed. 2, St. Louis, 1985,
The C.V. Mosby Co.
207. Tronstad, L.: Quantitative microradiography of intact and worn
human coronal dentine, Arch Oral Biol 18:533, 1973.
208. Trowbridge, H.O.: Pathogenesis of pulpitis resulting from dental
cartes, J. Endod. 7:52, 1981
209. Trowbridge, H.O.: Intradental sensory units: physiological and
clinical aspects, J. Endod. 11:489, 1985.
210. Trowbridge, H.O.: Mechanisms of pain induction in
hypersensitive teeth. In Rowe, N.H., editor: Hypersensitive
dentin: origin and management, Ann Arbor, 1985, University of
Michigan.
211. Trowbridge, H.O., et al.: Sensory response to thermal stimulation in
human teeth, J. Endod. 6 405 1980
212. Trowbridge, H.O., and Shibata F. Mitotic activity in epithelial rests
of Malassez, Periodontics. 51:09, 1967
213. Van Hassel, H.J.: Physiology of the human dental pulp. Oral Surg.
32:126, 1971.
214 Veis, A., Tsay, T.-G., and Kanwar, Y : The preparation of antibodies
to dentin phosphophoryns. In Ruch I.V., and Belcourt, A.B.. editors
Tooth morphogenesis and differentiation, Paris, 1984, Inserm
Symposia Series. (In press.)
215. Weber, D.F.: Human dentine sclerosis: a microradiographic study,
Arch. Oral Biol. 19:163, 1974.
СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ ПУЛЬПЫ
311
216. Weinstock. A., Weinstock М., and Leblond С.Р.: Autoradiographic
detection of H-fucose incorporation into glycoprotein by
odontoblasts and its deposition at the site of the calcification front in
dentin, Calcif. Tiss. Res 8 181. 1972.
217. Weinstock. M., and Leblond. C.P.: Synthesis, migration and release
of precursor collagen by odontoblasts as visualized by raioautography
after 3H-praline administration. J. Cell Biol. 60:92, 1974.
218. Winter, H.F., Bishop, J.G., and Dolman, H.L. Transmembrane potentials
of odontoblasts, J. Dent Res. 42:594. 1963
219. Yamada T , et al. The extent of the odontoblast process in normal
and carious human dentin. 1 Dent. Res. 62:798. 1983.
220. Yamamura, T.: Differentiation of pulpal cells and inductive influ-
ences of various matrices with reference to pulpal wound healing, J.
Dent. Res. 64(Spec. lss.):530, 1985.
221. Yamamura. T., et al.: Differentiation and induction of undifferen-
tiated mesenchymal cells in tooth and periodontal tissue during
wound healing and regeneration. Bull. Tokyo Dent. Coil. 21:181,
1980
222. Zachrisson, B.U.: Mast cells in human dental pulp. Arch. Oral Biol. 16:555,
1971.
223. Zander. H.A.: The physiology of the dental pulp, Queensland Dent.
1 6:33 1953.
224. Zerlotti E.: Histochemical study of the connective tissue of the
dental pulp, Arch Oral Biol. 9:149, 1964.
Вопросы для самоконтроля
1. Развитие корня начинается:
а. До формирования эмали.
Ь. Одновременно с формированием эмали.
с. После завершения формирования эмали
d. До образования эпителиального корневого влагалища
Гертвига.
2. Характерным свойством человеческого дентина является на-
личие'
а. Канальцев, занимающих от 20 до 30% интактного дентина.
Ь. Волокон Корфа в слое предентина.
с. Минерализованного предентина рядом с дентином.
d. Одонтобластов в дентинных канальцах.
3. При кариесе воспалительная реакция развивается в пульпе
до ее фактического инфицирования из за того, что:
а. Кариесу предшествует склерозирование дентина.
Ь. Бактериальные продукты попадают в пульпу раньше бак-
терий.
с. Проницаемость дентина ближе к пульпе уменьшается.
d.Периферический дентин обладает намного большей про-
ницаемостью.
4. Хотя одонтобласты и похожи по функции на остеобласты и
цементобласты, они отличаются от них.
а. По морфологическим свойствам.
Ь. Своими ультраструктурами.
с. Выработкой матрикса.
d. Способностью к выработке белка.
5. Глубина, на которую отростки одонтобластов входят в
дентин
а. Окончательно установлена в последние годы.
Ь. Различная, в зависимости от жизнеспособности пульпы.
с. Зависит от сохранения митотической активности одонто-
бластов.
d. Предохраняет пульпу от воздействия на нее восстанови-
тельных процедур.
6. Фибробласты:
а. Являются самыми малочисленными клетками пульпы.
Ь. Вырабатывают и разрушают коллагеновые волокна
пульпы.
с. Увеличиваются в количестве при повышении числа крове-
носных сосудов, нервов и волокон.
d. Подвергаются активной дифференциации в пульпе, как и
фибробласты других соединительных тканей.
7 На воспаление пульпы и ее инфекции сильно влияют:
а. Два структурных белка в пульпе: коллаген и эластин
Ь. Стоматологические материалы, подавляющие ее метабо-
лическую активность
с. Состояние полимеризации компонентов ее основного ве-
щества.
d. Регулируемое протеогликанами осмотическое давление.
8. Независимо от природы сенсорного стимула все афферент-
ные импульсы от пульпы приводят к ощущению:
а. Проприоцепции.
Ь. Боли.
с. Тепла.
d. Прикосновения.
9. Нервные волокна пульпы:
а. Являются безмиелиновыми С-волокнами.
Ь. Относительно устойчивы к некрозу.
с. Происходят главным образом из лицевого нерва
d Равномерно распределены по всей пульпе.
10 Движение жидкости в дентинных канальцах известно как:
а. Гидродинамическая теория
Ь. Теория осмотического давления.
с. Теория механической деформации.
d. Гидравлическая теория.
11 Болевая реакция, связанная с воспалением или дегенерацией
пульпьг
а Вызывается снижением интрапульпарного давления
Ь. Развивается вследствие снижения проницаемости нервных
клеток.
с. Связана со стимуляцией А-волокон.
d Наиболее вероятно обусловлена ноцицептивной актив-
ностью С-волокон.
12 Капилляры выявляются по всей пульпе, но больше всего их в:
а. Рогах пульпы.
Ь. Центральной пульпе.
с. Субодонтобластической области.
d В области корня
13 . Здоровая пульпа зуба реагирует на повреждение:
а. Эффективным коллатеральным кровообращением для
транспорта воспалительных элементов к участку повреж-
дения.
Ь. Отложением хорошо минерализованного и высокотубу-
лярного репаративного дентина.
с. Развитием воспалительной реакции, после которой насту-
пает частичный или полный некроз пульпы.
d. Образованием репаративного дентина на поверхности
пульпы под очагами раздражения.
14 Кальцификаты пульпы:
а. Могут нарушать кровоток в ней.
Ь. Не влияют на лечение корневых каналов.
с. Обычно имеют неорганический матрикс из коллагена.
d. Не связаны с возрастом, стиранием эмали или патологией.
ГЛАВА 11
ПАТОЛОГИЯ ПУЛЬПЫ
JAMES Н. S. SIMON
Изучение заболеваний пульпы и периапикальных тка-
ней дает врачу научную основу для диагностики и лечения,
а также возможность оценки их успеха или неудачи. В этой
главе речь пойдет главным образом о развитии заболева-
ния на микроскопическом уровне, о котором врач должен
помнить, когда сталкивается с клинической действитель-
ностью в эндодонтической практике.
В прошлом предпринималось много попыток установить
корреляции между клиническими проявлениями и характер-
ной гистологической картиной пульпы. Сейчас показана бес-
перспективность такого подхода [19, 60, 63] Поскольку счи-
тается, что надежной корреляции не существует, то гистоло-
гические и клинические данные обычно изучают раздельно.
Поэтому после сбора клинических данных врач не имеет пред-
ставления о гистологическом состоянии пульпы. Однако, по-
нимая изложенные ниже основы патологического процесса,
можно принять достаточно правильное решение о необходи-
мости лечения пульпы, и если оно показано, то установить,
какое нужно проводить лечение — профилактическое или эн-
додонтическое. Именно это важно для врача. Более того, пос-
ле эндодонтического лечения врач должен быть в состоянии
сделать прогноз и оценить результаты лечения.
СТАРЕНИЕ
Чтобы понять патологию пульпы, нужно досконально
знать, что считается нормой (глава 10). Старение не счита-
ется патологическим процессом в строгом смысле, но неко-
торые факторы заслуживают рассмотрения в этой главе из-
за их влияния на течение заболевания. При диагностичес-
ких затруднениях врач должен учитывать возраст пациен-
та и связанные с ним изменения.
С возрастом пульпа подвергается регрессивным или ат-
рофическим изменениям, на фоне которых могут развивать-
ся другие процессы:
1 . Уменьшение размера и объема ткани пульпы вслед-
ствие образования репаративного дентина. В результате
этого уменьшается пространство, в котором может разви-
ваться патологический процесс.
2 . Число клеточных элементов обычно уменьшается и
соответственно увеличивается количество и толщина кол-
лагеновых волокон. Zach сообщил об уменьшении количе-
ства и размера одонтобластов [90].
Рис. 11-1. Пульпа, удаленная из небного корня верхнечелюст-
ного моляра. Обратите внимание на многочисленные очаги ди-
строфической кальцификации (DC). На рентгенограмме они
не выявлялись
ПАТОЛОГИЯ ПУЛЬПЫ
313
3 Васкуляризация и количество нервных волокон так-
же уменьшаются качественно и количественно. Этим час-
тично можно объяснить снижение чувствительности зубов
и активности их метаболизма при старении [8-10]. Любая
ткань с ослабленным кровотоком хуже реагирует на по-
вреждение.
4 С возрастом в пульпе чаще встречаются дентикли и
дистрофические кальцификаты. В апикальной пульпе пре-
обладают диффузные очаги кальцификации (рис. 10-48).
Описано, что большинство из них расположено периваску-
лярно и периневрально [57]. Другие кальцификаты разделя-
ют на истинные и ложные. Истинные дентикли состоят из
дентина с наличием дентинных канальцев и одонтоблас-
тов. Ложные дентикли состоят из концентрических слоев
кальцифицированного материала вокруг очагов, обра-
зованных некротизированными клетками или тромбом в кро-
веносных сосудах. Причина этих кальцификаций неизвестна,
но они могут усиливать или замедлять воспалительную реак-
цию в пульпе (рис. 11-1). Таким образом, при определении
способности пульпы с возрастными изменениями к восстанов-
лению и при трактовке ее реакций нужно учитывать уже име-
ющиеся в ней изменения.
ВОСПАЛЕНИЕ
Основным патологическим процессом в пульпе и периа-
пикальных тканях является инфекция. Имеется много опре-
делений воспаления, но ни одно из них не является точным
[17, 54, 56, 59, 84, 88]. Menkin определяет воспаление как
комплексную сосудистую, лимфатическую и местную ре-
акцию тканей высшего организма на раздражитель [35].
Поскольку инфекция является реакцией на живые раздра-
жители (т. е микроорганизмы), то термины воспаление и
инфекция не являются взаимозаменяемыми Такое разгра-
ничение является важным. У пациента может быть воспа-
лительная реакция без инфекции Однако, обратное утвер-
ждение не обосновано. В любом случае воспаление являет-
ся в основном сосудистым феноменом.
Сосудистые изменения
Начальными сосудистыми изменениями при воспалении
являются транзиторное сокращение участков микроцирку-
ляторного русла, имеющих мышечную ткань: артериол,
прекапилляров и прекапиллярных сфинктеров. После их со-
кращения почти сразу наступает дилятация сосудов (рис. 11-2
и 11-3). Вследствие дилятации кровоток замедляется, и лей-
коциты, обычно перемещающиеся в цен тре сосуда, прибли-
жаются к его периферии и прилипают к эндотелиальной вы-
стилке его стенки. Это называется маргинацией (рис. 11-4).
Дилятация артериол приводит к повышению давления в
микроциркуляторном русле и диффузии жидкости через эн-
дотелий стенки венул. Несмотря на то, что тромбоциты
стремятся закупорить эти отверстия, жидкость (плазма) про-
сачивается в ткани. Вследствие этого давление в тканях
повышается, пока оно не уравняется с давлением в сосу-
дах. Тогда отток жидкости в ткани прекращается. Однако
прекапиллярные сфинктеры пропускают в капилляры и ве-
нулы больше крови, чем в норме, что еще больше способ-
ствует выделению белков плазмы в ткани. Все это приво-
дит к отеку.
Обычно транссудация в венулах бывает гистаминного
типа, когда при сокращении эндотелиальных клеток в стен-
ке сосуда открываются фенестрации, через которые выде-
ляется жидкость. Отток жидкости может также происходить
и при непосредственном повреждении стенки сосуда. Тог-
да транссудация длится дольше, чем при гистаминном типе.
Рис. 11-2. Микрофотография области воспаления с двумя ка-
пиллярами, содержащими в просвете лейкоциты и эритро-
циты (стрелки), (х 400)
Рис. 11-3. Электронная микрофотография капилляра с полимор-
фноядерными лейкоцитами и эритроцитами внутри. Обратите
внимание на нейтрофилы, вышедшие из сосудов (стрелки)
(х 3450)
314
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Рис. 11-4. А — электронная
микрофотография участка
большого сосуда с марги-
нальным расположением
двух лейкоцитов (стрел-
ки). (х 11 000). В — более
мелкий сосуд с ПМЯ нейт-
рофилом, стремящимся
пройти через его стенку
Рис. 11-5. А -- в тканях на
срезе толщиной в один
микрометр виден фибрин
ограничивающий участок
резекции. В — ультра-
структурный вид фибрина
в ткани (стрелки)
При увеличении проницаемости стенок сосудов в ткани
выходят крупные молекулы белков плазмы. Например, фиб-
риноген в тканях превращается в фибрин и действует как
сеть, ограничивающая реакцию (рис. 11 -5). Лейкоциты, рас-
положенные на эндотелии стенки сосудов, посредством аме-
боидного движения выходят через их отверстия в ткани.
Это движение клеток через стенки сосуда без диффузии жид-
кости вдоль поверхности клеток называется диапедезам.
Острое воспаление
При остром воспалении первыми из сосудов выходят по-
лиморфноядерные нейтрофилы (ПМН), а затем моноциты.
После выхода в ткани моноциты называют макрофагами (рис.
11-6). Нейтрофилы при этом живут несколько часов, а моно-
циты от нескольких дней до нескольких месяцев Нейтрофилы
характеризуются наличием дольчатого ядра и множествен-
ных цитоплазматических гранул, тогда как макрофаги имеют
одно большое ядро. Кроме того, их цитоплазма содержит мно-
го плотных гетерогенных гранул и пиноцитозных пузырьков.
Фагоцитоз. При воспалении оба эти типа клеток функ-
ционируют как фагоциты Процесс фагоцитоза состоит из
трех этапов:
1. Прилипание— перед фагоцитозом бактерии или анти-
гены покрываются, или опсонизируются, IgG, IgM или
СЗЬ компонентом системы комплемента.
2. Поглощение — после прилипания бактерия посту-
пает в клетку. Выступающие из клетки псевдоподии
охватывают ее вокруг, образуя фагосому. В это же
время к фагосоме приближаются цитоплазматичес-
кие гранулы, сливаются с ней, а затем происходит
дегрануляция, или выделение их содержимого на бак-
терию.
3. Разрушение бактерии или антигена — бактерия уби-
вается или разрушается с участием'
а. Гидролитических ферментов лизосом.
б Кислой pH в вакуоле.
в Катионных белков.
г. Лактоферрина.
д Супероксид аниона.
е. Перекиси водорода.
Таким образом, процесс фагоцитоза включает прилипа-
ние, поглощение и затем разрушение бактерии.
Медиаторы. Описанными сосудистыми и клеточными
изменениями управляют нервы и в большой степени неко-
торые химические вещества, называемые медиаторами вос-
паления Медиаторы бывают экзогенные (например, пред-
ставленные бактериальными продуктами) или эндогенные.
Эндогенные медиаторы поступают из плазмы или выделя-
ются из тканей. Из плазмы поступают:
1. Система кининов.
ПАТОЛОГИЯ ПУЛЬПЫ
315
2. Система комплемента.
3. Система свертывания.
Из тканей выделяются:
1. Вазоактивные амины (гистамин из тучных клеток, базофи-
лов и тромбоцитов). Они выделяются в ответ на:
а. Физическое повреждение (т. е. травму).
б. Химические вещества (т. е. лизосомальный катион-
ный белок нейтрофилов).
в. Сенсибилизированные IgE клетки.
г. Воздействие СЗа и С5а.
2. Кислые липиды (т.е. SRS-A и простагландины).
3. Компоненты лизосом:
а. Катионные белки.
б. Кислые протеазы.
в. Нейтральные протеазы.
4. Продукты лимфоцитов (т. е. лимфокины из Т-клеток).
5. Другие факторы.
Полиморфноядерные нейтрофилы и макрофаги, а также
медиаторы вызывают гистологическую картину и цепь ре-
акций острого воспаления (рис. 11-7). Поэтому в настоя-
щее время можно дать объяснение пяти начально описан-
ным признакам воспаления.
1. Покраснение происходит вследствие повышенной ва-
зодилятации и в некоторой степени кровоизлияния.
2. Припухлость развивается вследствие выхода в ткани
жидкости, вызывающей отек.
3. Боль возникает вследствие скопления жидкости в тка-
нях, которое оказывает повышенное давление на не-
рвные окончания
4. Повышение температуры, ткани - усиленный приток
крови вызывает нагревание тканей.
5. Нарушение функции - это результат деструкции тка-
ни вследствие острого воспалительного процесса. Ге-
мостаз приводит к снижению обмена кислорода, а фер-
менты вызывают некроз.
Восстановление. После разрушения бактерий или анти-
гена наступает восстановление. Если ткань возвращается
в свое исходное состояние, то это называется регенераци-
ей. Замену изначальной ткани плотной фиброзной соедини-
тельной тканью называют рубцеванием.
В восстановлении участвуют два типа клеток: 1) мак-
рофаги, которые очищают участок воспаления от остатков
разрушенных тканей и 2) фибробласты, которые восста-
навливают поврежденный участок. Поскольку этот про-
цесс требует большого количества кислорода, то в тка-
нях должны присутствовать зачатки капилляров и лим-
фатические сосуды. При формировании рубца преобла-
дают миофибробласты, содержащие актин. Поскольку они
действуют как гладкие мышцы и могут сокращаться, то в
ткани имеется типичная картина волнистых пучков колла-
геновых волокон.
Хроническое воспаление
Если острое воспаление сохраняется и восстановления
не наступает, то процесс становится хроническим. Начи-
нают преобладать лимфоциты и плазматические клетки. Це-
лью иммунной системы является нейтрализация, инактива-
ция или разрушение раздражителя (антигена или бактерии).
Это достигается за счет:
Рис. 11-6. А — расположенный в капилляре моноцит (М) образу-
ет три псевдоподии (х 12 900). Одна (слева вверху) начинает про-
ходить через межклеточную щель (стрелка). Обратите внимание
на хорошо видимые эндотелиальные клетки (ЕС). В — электрон-
ная микрофотография макрофага уже в ткани
1. Прямой нейтрализации путем связывания антитела
раздражителем (антигеном) и/или его разрушения сен-
сибилизированными лимфоцитами.
2. Активации биохимической и клеточной медиаторных
систем, которые могут разрушить антиген.
Состояние иммунитета может характеризоваться как
иммунокомпетентность, или иммунодефицит. Иммуноком-
петентность — это способность развивать иммунную реак-
цию, которая может преодолеть многие заболевания и ин-
фекции. У людей с иммунодефицитом нарушено развитие
316
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Рис. 11-7. Мелкая венула с маргинальным положением ПМН и
эритроцитами (RBC) в просвете (х 4400). Другие ПМН уже
вышли в интерстициальную ткань. Хорошо просматриваются
эритроциты и эндотелиальные клетки (ЕС)
этой реакции, в связи с чем они подвержены многим воспа-
лительным и инфекционным заболеваниям. Такая специфи-
ческая реакция на антиген или иммуноген детерминирова-
на генетически, и каждый человек имеет свою реакцию на
различные антигены. Она называется резистентностью.
Происхождение лимфоцитов. Образование клеток на-
чинается сразу после оплодотворения в желточном мешке
Формируются гемопоэтические стволовые клетки, которые
дают начало красным кровяным клеткам (эритроцитам),
гранулоцитам, макрофагам и лимфоцитам. По мере разви-
тия плода эти клетки перемещаются в селезенку и печень, а
затем в костный мозг. Незрелые лимфоциты развиваются в
двух направлениях:
1. Одна группа стволовых клеток мигрирует в вилочко-
вую железу, где одни созревают и становятся Т-клетками (ти-
мус-зависимыми лимфоцитами). Они обеспечивают клеточный
иммунитет и формируют следующие субпопуляции:
а. Т-киллеры;
б. Т-эффекторы;
в. Т-хелперы, которые помогают В-клетке вырабаты-
вать антитела;
г. Т-супрессоры, которые подавляют реакцию и предот-
Рис. 11-8. Электронная микрофотография многочисленных лим-
фоцитов (стрелки) в лимфобластной стадии, трансформирую-
щихся в плазматические клетки. Обратите внимание на присут-
ствие макрофага (х 5240)
вращают аутоиммунные реакции.
Т-эффекторы — это специфически реагирующие лимфо-
циты, происходящие от распознающих Т-клеток предше-
ственников. После стимуляции иммуногеном они становятся
лимфобластами и делятся путем экспансии клона. Они не ста-
новятся плазматическими клетками, у них отсутствует грану-
лярная эндоплазматическая сеть и они не вырабатывают ан-
титела. как плазматические клетки. Однако они имеют изо-
билие рибосом. В Т-эффекторах реакции с антигеном проис-
ходят в цитоплазме. В результате этого выделяются активные
биохимические и биологические медиаторы (лимфокины).
2. Другая группа клеток остается в костном мозге и со-
(ревает до В-клеток (лимфоциты, произошедшие из костно-
го мозга, или бурса-зависимые лимфоциты). В-клетки пре-
вращаются в плазмоциты, вырабатывающие антитела.
Затем обе группы клеток мигрируют в периферические
лимфоидные ткани: лимфу, кровь, лимфатические узлы, се-
лезенку, пейеровы бляшки, аппендикс и миндалины. Хотя
гистологически оба типа клеток выглядят одинаково, их
можно различать. С помощью иммунофлюоресцентных ме-
тодов В-клетки можно распознать по наличию рецепторов
иммуноглобулинов и комплемента на клеточной мембране,
а Т-клетки участвуют в образовании розеток с эритроцита-
ми барана.
Распознавание. Каждая Т- и В-клетка на поверхности сво-
ей мембраны имеет специфические участки, которые могут
химически распознавать специфические антигены и реагиро-
вать с ними. Особые участки для специфических антигенов
имеет только небольшое число клеток из общего числа. Та-
ким образом, после стимуляции клеток они быстро делятся
путем экспансии клона, чтобы образовалось достаточное ко-
личество клеток против специфического антигена.
Стимуляция запускает также дифференциацию В-клеток
в бластные клетки, которые затем становятся плазмоцита-
ми (рис. 11-8). Для этого процесса необходимы Т-хелперы и
макрофаги (чтобы удерживать антиген на поверхности
клетки). Плазматические клетки живут примерно 12 часов.
ПАТОЛОГИЯ ПУЛЬПЫ
317
Антигены (иммуногены). Антигенами являются любые
биологические или химические макромолекулы, которые
реагируют с антителом или клеточным продуктом иммун-
ной реакции. Ими обычно бывают
1 Чужеродные вещества
2 . Макромолекулы.
3 Белки, углеводы, гликопротеины или нуклеиновые
кислоты.
Жиры не являются антигенами.
Каждый лимфоцит специфичен по своим рецепторам, по-
этому он не может связывать два разных антигена на своей
поверхности. Антитело реагирует только с шестью амино-
кислотами. Эта область антигена с аминокислотами назы-
вается антигенной детерминантой. Антиген имеет два типа
молекулярных детерминант:
1. Гаптеновые детерминанты — это мелкие молекулы,
которые сами по себе не вызывают образования анти-
тел. Чтобы это произошло, они должны прикреплять-
ся к молекуле-переносчику. (Гаптены не стимулиру-
ют выработку антител В-клетками, но при наличии
антител они могут вызвать реакцию).
2. Детерминанты молекулы-переносчика менее доступ-
ны, намного больше гаптенов и находятся в молеку-
лярной сети или вдоль нее.
В целом В-клетки реагируют главным образом с гаптена-
ми. а Т-клетки с детерминантами молекул-переносчиков
Антитела. Антителами являются иммуноглобулины —
белки, синтезированные плазматическими клетками. Плаз-
матические клетки вырабатывают пять классов иммуногло-
булинов: IgG, IgA, IgM, IgE и IgD (рис. 11-9). Каждый
класс вырабатывается специфическими лимфоцитами, ко-
торые не могут синтезировать больше одного типа иммуно-
глобулинов.
В общем виде функцию иммуноглобулинов можно пред-
ставить следующим образом:
IgG активирует комплемент в тканях и крови. Больше
всего его имеется в сыворотке. Проходит через пла-
центарный барьер.
IgM активирует комплемент в тканях и крови. Является
наиболее эффективным фиксатором комплемента.
IgE связывается с клеточными мембранами тучных кле-
ток и базофилов в Fc-участке. После реакции с анти-
геном на поверхности клеточной мембраны тучная
клетка или базофил выделяют вазоактивные факто-
ры, вызывающие отек и припухлость.
IgA находится на эпителиальных поверхностях в сек-
ретируемых жидкостях организма и блокирует по-
ступление антигена через слизистые оболочки. Он
также активирует альтернативный путь компле-
мента. Наивысшая концентрация его содержится
в слюне.
IgD функционирует как молекула клеточной поверхнос-
ти (рецептор) созревающих В-лимфоцитов.
Более подробная информация представлена в главе 12.
Комплемент. Комплемент имеет девять компонентов
(С1-С9) со многими субъединицами. Он вырабатывается пе-
ченью и макрофагами, но находится в неактивной форме.
Поэтому, чтобы он работал, его нужно активировать.
Существует два пути активации каскада комплемента:
Рис. 11-9. А — электронная микрофотография двух плазмати-
ческих клеток: одной с нормальной гранулярной эндоплазма-
тической сетью, а другой с очень расширенной. Считается, что
такое расширение указывает на выработку и синтез иммуно-
глобулина (х 3450). В — электронная микрофотография части
плазматической клетки с гранулярной эндоплазматической се-
тью, рибосомами на ее поверхности и миелиновыми струк-
турами в комплексе Гольджи (стрелка) под большим увети-
чением (х 23 700)
1. Классический путь — запускается реакцией антиген
антитело в последовательности С1-С2-СЗ-С5-С6-С7-
С8-С9. Его могут активировать IgG и IgM.
2. Пропердиновый, или альтернативный путь — неим-
мунный путь, который запускается клеточными по-
верхностями, растительными и бактериальными уг-
леводами, а не реакциями антиген/антитело. Этот путь
318
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
активируется в последовательности СЗ-С5-С6-С7-С8-
С9. Он может запускаться различными веществами,
включая IgA, лизосомальные ферменты, стенки кле-
ток грам-положительных бактерий и эндотоксины
В системе комплемента участком распознавания являет-
ся С1, участком активации — С2-С4, а участком, атакую-
щим мембрану, — С5-С9.
С1 связывает комплекс антиген/антитело и запускает всю
цепь реакций.
С2 и С2а активируют кининовую систему, которая вы-
зывает сокращение эндотелиальных клеток и таким
образом повышает проницаемость сосудов.
СЗа и С5а вызывают хемотаксис ПМН и моноцитов. Они
также имеют анафилактический эффект, т. е. взаимо-
действуют со специфическими рецепторами на повер-
хности тучных клеток и базофилов, что приводит к:
1. Дегрануляции и выделению гистамина.
2. Выработке SRS-A и промежуточных продуктов
простагландинов.
3.Высвобождению ферментов для образования бра-
дикинина.
Все они повышают проницаемость сосудов.
СЗЬ связывается с клеточными мембранами и участву-
ет в фагоцитозе и реакциях иммунной адгезии.
С5Ь связывается с клеточными мембранами.
С5Ь, 6, 7 также вызывают хемотаксис ПМН, которые вы-
деляют ферменты, разрушающие клетки.
С8 и С9 приводят к лизису клеток.
Поскольку альтернативный путь начинается с СЗ, то в
нем не участвует С2а, который активирует кининовую
систему. Таким образом, имеется два вида повреждений,
опосредованных комплементом:
1. Цитотоксическое. Оно происходит на клеточной мемб-
ране и приводит к фагоцитозному разрушению и лизису
клеток при участии комплекса антиген/антитело. Ата-
кующие клетки сенсибилизируются IgG, реагирующим
с антигенами на их клеточных поверхностях, а Т-килле-
ры разрушают клетки-мишени.
2. Иммунокомплексное. Оно происходит после отложе-
ния иммунных комплексов в тканях в результате ре-
акции на бактериальные антигены, фрагменты бакте-
рий, вирусы, чужеродные белки, лекарства и т. д.
Эти комплексы оказывают свое воздействие по-
средством IgG или IgM и активируют комплемент
классическим путем. Это привлекает ПМН, которые
выделяют лизосомальные ферменты, вызывающие
деструкцию и некроз ткани (рис. 14-9). Они разруша-
ют основное вещество, коллаген, эластическую ткань,
углеводы, нуклеиновые кислоты и другие тканевые
белки. Примером реакции с комплементом является
феномен Артюса.
Иммунопатологические реакции. Иммунопатологичес-
кие реакции разделяют на две большие группы:
1. Реакции гиперчувствительности немедленного типа
происходят в течение 24 часов и вызываются антите-
лами сыворотки.
а. Анафилаксия бывает местной или системной, но сен-
сибилизирующим антителом всегда является IgE.
Он фиксируется на мембранах тучных клеток и ба-
зофилов и запускает дегрануляцию, которая вызы-
вает повышение проницаемости сосудов и сокра-
щение гладких мышц. В реакциях участвуют гис-
тамин, серотонин, SRS-A, ECF и ферменты, катали-
зирующие образование брадикинина.
б. При иммунокомплексном заболевании сенсибили-
зирующими антителами являются IgG и IgM, ком-
племент активируется классическим путем. При-
мером является реакция Артюса, которая протека-
ет между базальной мембраной и эндотелиальны-
ми клетками сосудов, приводя к местному некрозу.
2. Реакции гиперчувствителыюсти замедленного типа —
реакции, которые происходят в период от 24 до
96 часов и опосредованы Т-клетками.
а. Контактный дерматит вызывается жирораствори-
мыми аллергенами, которые проникают через кожу
и соединяются с ее белками. Они действуют как гап-
тены.
б. Инфекционно-аллергические реакции — реакции,
опосредованные Т-эффекторами, но требующие
также присутствия Т-хелперов и макрофагов. Т-
эффекторы вырабатывают лимфокины, которые
притягивают и активируют макрофаги. После-
дние выделяют ферменты, разрушающие антиген
и собственные ткани. Эти реакции вызываются ин-
фекционными агентами (например, возбудителем
туберкулеза).
Данные свидетельствуют, что при описанных ниже вос-
палительных реакциях в пульпе и периапикальных тканях
имеют место все эти процессы.
Патофизиология пульпы
Воспалительный процесс в пульпе в основном протекает
так же, как и в других соединительных тканях организма.
Однако, при этом комбинируется несколько факторов, что
в некоторой мере отличает эту реакцию:
1. Пульпа является уникальным примером соединитель-
ной ткани, которая почти полностью окружена твер-
дой тканью — дентином. Он ограничивает возмож-
ность расширения пульпы, уменьшая таким образом
ее способность переносить отек.
2. Почти полное отсутствие коллатерального кровото-
ка ограничивает способность пульпы к восстановле-
нию. Имеется несколько основных сосудов, питающих
пульпу через апикальное отверстие и несколько мел-
ких сосудов, входящих через латеральные или допол-
нительные каналы, но такая система не сравнима с
коллатеральным кровотоком в других соединитель-
ных тканях. Этот фактор наряду с фактором 1 значи-
тельно ограничивает способность пульпы справлять-
ся с некротической тканью и детритом.
3. Пульпа является единственным органом, способным
вырабатывать репаративный дентин для защиты себя
от повреждения.
Во время воспалительного процесса роль тканевого
давления становится крайне важной [88]. При выделении
воспалительного экссудата из сосудов вследствие повы-
шенного гидростатического давления происходит соот-
ветствующее повышение интерстициального давления.
ПА ТОЛОГИЯ ПУЛЬПЫ
319
Поскольку жидкость не сжимается и для отека имеется не-
большое пространство, то повышение давления может выз-
вать местное спадение венул Так как это нарушает крово-
ток, то наступают местная гипоксия и аноксия тканей, ко-
торые в свою очередь могут привести к локальному некро-
зу. Некротическая ткань также выделяет продукты распа-
да, увеличивая интерстициальную концентрацию осмоти-
чески активных мелких молекул белка. Это еще больше от-
тягивает жидкости из сосудов, вызывая повышение давле-
ния. Эти вещества увеличивают также проницаемость со-
седних сосудов, приводя к дальнейшему распространению
воспаления. При образовании нагноения и микроабсцесса
процесс становится необратимым. Вследствие продолжаю-
щегося распространения местного воспаления может про-
изойти полный некроз пульпы. В конечном счете в резуль-
тате воспалительного процесса пульпа некротизируется и
теряет жизнеспособность.
Этиологические факторы
Этиологические факторы, обусловливающие воспале-
ние пульпы, можно разделить на четыре общие категории:
бактериальные, ятрогенные, травматические и идиопати-
ческие
Бактериальный фактор
Бактерии и их продукты являются наиболее частой при-
чиной эндодонтических заболеваний [27, 81, 82, 85]. В ис-
следовании на обычных и гнотобиотических крысах нагляд-
но показано значание бактерий, а именно: обнаженная пуль-
па может подвергаться дегенерации и полному некрозу с
образованием абсцесса только в присутствии бактерий [25].
У крыс-гнотобионтов не только не было инфекции, но и про-
исходило восстановление мягких и твердых тканей [27].
Реакция пульпы на кариес. Реакция пульпы на кари-
ес является воспалительной, так как дентинные каналь-
цы обладают проницаемостью. Через них могут прохо-
дить многие биологически активные вещества (фермен-
ты бактерий, пептиды, эндотоксины, полисахариды, ан-
титела, иммунные комплексы, белки комплемента и про-
дукты распада тканей). Однако их движение происходит
не только в одном направлении. Исследование показа-
ло, что белки сыворотки могут перемещаться из пульпы
кнаружи [50].
Первой реакцией дентина на кариес является склерози-
рование. Матрикс и канальцы кальцифицируются с отло-
жением вещества, похожего на перитубулярный дентин.
Целью склерозирования является снижение проницаемости
дентина. Канальцы могут также блокироваться игольча-
тыми кристаллами. При более выраженном кариесе одон-
тобласты и их отростки быстро разрушаются, оставляя сле-
пые тракты, имеющие высокую проницаемость. Если одон-
тобласты не разрушены, то на границе пульпы и дентина
формируется репаративный дентин.
По данным Trowbridge, кариозное поражение дентина
имеет четыре зоны [82]:
I В наружной зоне деструкции находятся бактерии и
продукты распада ткани, канальцы разрушены.
2. В зоне инфекции канальцы еще различимы и могут
содержать бактерии.
3. В зоне деминерализации имеется утрата перитубуляр-
ного дентина и снижение размера кристаллов. Ранее
склерозированные канальцы снова открываются и
становятся проницаемыми.
4. В зоне склероза канальцы стремятся ограничить раз-
вивающееся поражение.
Если кариес небольшой и поражение развивается мед-
ленно, то для его ограничения формируется репаративный
дентин и ткань пульпы остается невоспаленной (рис. 11-10).
Однако этот репаративный дентин содержит меньше каналь-
цев. более неоднородный и просветы его канальцев больше,
чем у первичного дентина. Он может также быть лишенным
канальцев, плохо кальцифицированным и содержать интег-
лобулярный дентин, чего для предотвращения раздражения
пульпы вредными веществами может быть недостаточно.
При активном течении кариеса или длительно сохраняю-
щемся кариозном очаге наступают изменения пульпы [3-7. 21.
45]. Поскольку кариес — это хроническое заболевание, то
считается, что начальные изменения также являются хро-
ническими - в виде иммунной реакции с участием лимфоци-
тов, плазматических клеток и макрофагов. Исследование
показало, что лимфоциты в пульпе имеются уже тогда, ког-
да кариес еще только поражает эмаль [13]
Изменения одонтобластов. При увеличении проницае-
мости дентина в пульпу могут проникать антигены. После
повреждения одонтобластов выделяются ферменты и раз-
виваются воспалительные сосудистые изменения (рис. 11-11 и
11-12). Считается, что эта начальная хроническая воспа-
лительная реакция является гиперчувствительностью, опос-
редованной иммунными комплексами, или гиперчувстви-
тельностью замедленного типа При удалении кариеса и
лечении эти изменения пульпы могут быть обратимыми и
может произойти восстановление.
Образование абсцесса. При проникновении бактерий
через первичный или репаративный дентин к этой области
Рис. 11-10. При большом увеличении рога пульпы видно отто-
жение репаративного дентина в ответ на начальный кариес без
явной инфильтрации воспалительными клетками. RD — репа-
ративный дентин; D — дентин
320
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Рис. 11-12. Начальная стадия воспаления. Очевидны разрыв одон-
тобластов и инфильтрация субодонтобластической области вос-
палительными клетками. Обратите внимание на полнокровные
сосуды (стрелки). D — дентин
Рис. 11-13. Лингвальная поверхность фронтального зуба верх-
ней челюсти, который сильно реагировал на эндодонтические
тесты. После вскрытия камеры пульпы выделилось несколько
капель гноя, а затем крови (стрелка). В апикальной части кана-
ла находилась жизнеспособная пульпа
за счет хемотаксиса привлекаются нейтрофилы. Они уча-
ствуют в фагоцитозе, но также могут разрушать ткань пуль-
пы. В конечном счете ПМН вызывают нагноение, которое
может быть диффузным или мелкоочаговым с образовани-
ем микроабсцессов. При этом бактерий выявляют мало, так
как они поглощаются ПМН и макрофагами. Фибробласты
стремятся ограничить область воспаления. Такая реакция
в пульпе считается необратимой и в конечном счете приво-
дит к ее некрозу (рис. 11-13).
Гиперпластический пульпит. При кариозном обнажении
пульпы происходит ее поверхностное изъязвление. Иногда
оно вызывает пролиферативную реакцию пульпы и разви-
тие гиперпластического пульпита. Ткань пульпы разраста-
ется из кариозного отверстия и в конечном счете может по-
крываться эпителием из окружающей слизистой оболочки
(рис. 11-14). Это также возможно в зубах с травматическим
обнажением пульпы.
Ятрогенные факторы
Вторая наиболее частая причина эндодонтических за-
болеваний возникает при лечении стоматологических за-
болеваний. Влияние лечебных манипуляций, приводящих к
избыточному нагреванию, высушиванию или к тому и дру-
гому, описано в главе 14. Изменения пульпы происходят
также в ответ на снятие слепков, когда бактерии через ден-
тинные канальцы проталкиваются в пульпу. Кроме того,
установлено, что раздражение пульпы вызывают многие ис-
пользуемые в стоматологии материалы и препараты.
Реакции пульпы на лечебные манипуляции и препара-
ты. При оценке реакции пульпы на лечебные манипуляции
нужно принимать во внимание много факторов (глава 14).
Пульпа реагирует на них воспалительными реакциями, ко-
торые могут быть обратимыми или необратимыми. Один
выдающийся исследователь утверждает, что единственным
наиболее важным фактором, определяющим реакцию пуль-
пы на раздражитель, является толщина дентина между ними
[71, 77]. Во время препарирования полости минимальная
толщина дентина должна составлять 2 мм.
При сочетании таких факторов, как высокая скорость
вращения бора (50 000 - 300 000 об/мин), контроль темпе-
ратуры и незначительное давление, развивающиеся в пуль-
пе изменения минимальны. Stanley выявил, что чем меньше
реакция пульпы, тем больше шансов ее полного восстанов-
ления, поэтому описанная выше методика обработки зуба
признана оптимальной [71].
После повреждения признаки формирования репаратив-
ного дентина наблюдаются не ранее, чем на двадцатые сут-
ки. Затем он откладывается со скоростью около 1 мкм в
день. При работе высокоскоростным наконечником с вод-
ным охлаждением вероятность образования репаративно-
го дентина тем меньше, чем больше расстояние от дна поло-
сти препарирования до пульпы.
Другим фактором, о котором нужно помнить при препа-
рировании коронки или полости, является сила оказывае-
мого давления. Давление более 220 г может вызвать силь-
ное воспаление, тогда как биологически приемлемым счи-
тается давление не более, чем в 110 г.
Если из-за неадекватного охлаждения, отсутствия вод-
ного орошения или воздействия токсических материалов
ПАТОЛОГИЯ ПУЛЬПЫ
321
происходит сильное нагревание, то реакцией пульпы мо-
жет быть коагуляционный некроз и формирование интра-
пульпарного абсцесса. Область некроза распространяется
за пределы зоны вскрытых дентинных канальцев, так что
ожог пульпы может привести к ее полному некрозу. В отли-
чие от кариеса, начальной реакцией на лечебные манипу-
ляции и материалы обычно является острое воспаление,
которое может привести или не привести к восстановле-
нию. Более того, оно не является иммунной реакцией. Та-
ким образом, во время лечения заболевания можно еще
больше его усугубить.
Травмы
Реакции на травму в значительной мере зависят от ее
тяжести (глава 15). Например, относительно легкая трав-
ма, связанная с нарушением окклюзии, может вызвать не-
большую реакцию или вообще ее не вызвать. Однако более
тяжелая травма вследствие нарушения окклюзии может ока-
зать сильное воздействие на пульпу. В одной статье сообща-
лось о случае некроза пульпы вследствие бруксизма [24, 27].
Реакция на травму при ударах или несчастных случаях
бывает разной. Иногда пульпа восстанавливается без ос-
ложнений, а иногда некротизируется. Оказывается, что
имеется еще и промежуточное состояние, т. е. некоторые
зубы реагируют на травму усиленной кальцификацией
пульпы. Она бывает настолько выраженной, что рентге-
нологически весь канал выглядит облитерированным. На
рис. 11-15 показаны две разные реакции на одну травму.
Пульпа одного зуба некротизировалась, а в другом зубе
развилась сильная облитерация.
Травма, вызывающая трещину или перелом зуба, созда-
ет путь для вторичного инфицирования пульпы микрофло-
рой из полости рта. Если пульпа открыта для ее воздействия,
то можно прогнозировать развитие воспаления (рис. 11-16).
Зубы с трещинами могут давать нетипичные клинические
симптомы, что очень затрудняет диагностику (глава 1).
Реакция пульпы на травму. При достаточно сильной
травме происходит непосредственное повреждение сосудов
и кровотечение, приводящее к воспалению и деструкции
тканей. Обычно это заканчивается или восстановлением
или полным некрозом пульпы. Точный прогноз в таких слу-
чаях невозможен. Исследования интактных зубов с некро-
зом пульпы и травмой в анамнезе показывают, что во мно-
гих из них содержатся бактерии. Их присутствие объясня-
ется анахорезом, т. е. процессом скопления микроорганиз-
мов в ранее поврежденной ткани. Острое и хроническое
воспаления не являются иммунными процессами до тех пор,
пока в тканях присутствуют бактерии.
При нарушении кровотока через верхушку вследствие
сильной травмы пульпа имеет совсем другую гистологи-
ческую картину. Некоторые исследователи описали это со-
стояние как ишемический инфаркт [72]. Закупорка апикаль-
ных сосудов приводит к ишемии, стенки капилляров по-
вреждаются, и эритроциты изливаются в ткани. Гемогло-
бин превращается в гомогенное гранулярное вещество, за-
мещающее ткань пульпы. В конечном счете исчезают все
клетки и остается только однородный материал. Из-за на-
рушения кровотока клетки воспалительного экссудата не
могут попасть в ткани, поэтому нервы, сосуды и фибробла-
Рис. 11-14. Два клинических примера гиперпластического пуль-
пита. В результате поражения пульпа не подверглась некрозу, а
произошло разрастание ее ткани (стрелки)
Рис. 11-15. Различные реакции на травму: кальцификация (спра-
ва) и некроз (слева)
21 Заказ № 36
322
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Рис. 11-16. А вид до лечения. Окклюзионная и буккальная пломбы, без особенностей. В зуб изолировали
и пломбу на окклюзионной поверхности удалили. После этого стала видна трещина (стрелка), идущая в
мезиально-дистальной плоскости. С на поперечном разрезе другого зуба видна глубина трещины (стрел
ка). Обратите внимание на частичный пульпит и внутреннюю резорбцию (IR)
Рис. 11-17. А — изменение цвета части коронки, прилежащей к
десне, левого латерального резца нижней челюсти (стрелка).
Была сразу заподозрена внутренняя резорбция В клиничес-
кое впечатление о наличии внутренней резорбции подтверди-
лось. Она привела к развитию хронического апикального пе-
риодонтита
сты подвергаются дегенерации в отсутствие воспалитель-
ной реакции. В таких случаях от пульпы остается только
коллагеновый ‘’каркас”. Это те случаи, когда пульпа не
реагирует на тесты, а при ее экстирпации получают некро-
воточащий материал, имеющий форму пульпы. Клиничес-
ки это называют “фиброзной” пульпой. Даже если присут-
ствуют бактерии, то нет кровотока, который мог бы обес-
печить реакцию на них. Однако продукты распада клеток
и тканей диффундируют через верхушку зуба и вызывают
периапикальное воспаление с появлением участка просвет-
ления на рентгеновском снимке.
Идиопатические факторы
Изменения пульпы часто происходят по неясным причи-
нам (т. е. являются идиопатическими). Распространенным
примером этого является внутренняя резорбция (рис. 11-17).
Хотя в ее развитии определенную роль может играть трав-
ма, но она не объясняет феномен целиком [43]. Эти зубы
часто бывают бессимптомными и патология выявляется слу-
чайно при плановой рентгенографии (глава 16). При гисто-
логическом исследовании вблизи участка резорбции ден-
тина выявляются многоядерные гигантскме клетки. Ткань,
замещающая утраченный дентин, обычно находится в со-
стоянии хронического воспаления. После некроза пульпы
резорбция прекращается так как для нее нужна живая
ткань Эндодонтическое лечение останавливает процесс
внутренней резорбции, но при перфорации участка резорб-
ции кнаружи прогноз становится более сомнительным. При
внутренней резорбции может также наблюдаться просвет-
ление в периапикальной области на рентгеновских сним-
ках, указывающее на некроз пульпы как осложнение пато-
логического процесса (рис. 11-17).
Классификация. Поскольку отсутствует точное соот-
ветствие между клиническим состоянием пульпы и гисто-
логическими данными, то в основу многих классификаций
положены разные принципы [19, 30, 6163]. Наиболее труд-
но понять факт отсутствия корреляции .между выражен-
ностью боли и степенью поражения пульпы [36, 45]. Для
врача крайне важно определить, какое показано лечение —
эндодонтическое или профилактическое. Если принимает-
ПА ТОЛОГИЯ ПУЛЬПЫ
323
Рис. 11-18. А — начальная вос-
палительная реакция на кариес
(стрелка) в роге пульпы нижне-
го моляра при небольшом уве-
личении. Остальная пульпа не
содержит воспалительного ин-
фильтрата. В области дна каме-
ры в остающейся пульпе видны
кальпификаты и репаративный
дентин В при большом уве-
личении участка рога пульпы
видны воспалительный инфиль-
трат и расширенные кровенос-
ные сосуды (ВУ)
ся решение выполнять эндодонтическое лечение, то точное
гистологическое состояние пульпы представляет только
академический интерес, так как лечение предполагает ее
полное удаление. Однако на ранних стадиях патологии
пульпы возможны ее обратимые состояния, которые позже
переходят в необратимый пульпит. Поставить диагноз в та-
ких случаях не всегда легко, так как отличия между ними
бывают очень неопределенными
Обратимый и необратимый пульпит. Чтобы опреде-
лить, является пульпит обратимым или необратимым, мы
опираемся на результаты тестирования, симптомы и клини-
ческую опенку состояния (глава 1). Важное значение отво-
дят наличию боли в анамнезе и наличию или отсутствию
спонтанной боли. Под последней понимают боль, которая
не вызывается специфическим воздействием (теплом, холо-
дом или др.).
Например, пациент, у которого месяц назад была заме-
нена пломба, приходит с жалобой на боль. После периода
покоя боль появляется и исчезает в неопределенное время.
За последний год у него было несколько эпизодов спонтан-
ной боли. Сразу возникает подозрение на необратимый
пульпит. В этой стадии важны температурные тесты, так
как после прекращения действия раздражителя боль обыч-
но сохраняется. Тестер пульпы может показать более высо-
кие значения на соседних или противоположных зубах.
Если боль возникает только при температурной стиму-
ляции и исчезает сразу после устранения воздействия, по-
дозревают обратимый пульпит. Отсутствие боли в анамне-
зе будет подтверждать этот диагноз. Однако при более ост-
рой боли или ее длительном сохранении обычно ставят ди-
агноз необратимого пульпита.
Seltzer считает, что наиболее важным фактором при нео-
братимом пульпите является интрапульпарный абсцесс [60].
Этот диагноз основывается на наличии боли в анамнезе (оз
умеренной до выраженной), отсутствии реакции при тести-
ровании пульпы или значительном отличии результатов
электродонтометрии в области пораженного зуба по срав-
нению с контрольными зубами Кроме того, на необрати-
мый пульпит обычно указывает наличие сильной спонтан-
ной боли или длительной реакции после температурной сти-
муляции. При наличии двух или более признаков диагнос-
тировать необратимый пульпит достаточно легко. Реаль-
ной диагностической проблемой является наличие переход-
ного состояния, предшествующего этой стадии. Ошибки
при диагностике возможны, но хорошая клиническая оцен-
ка ситуации и понимание основ патологического процесса
сводят их до минимума.
Весь спектр патогистологии пульпы Seltzer обобщил в
следующей классификации [60]:
Атрофия пульпы
Транзиторная стадия.
Острый частичный пульпит.
Хронический частичный пульпит.
Хронический частичный пульпит с колликвационным
некрозом.
Полный некроз пульпы.
Каждую из этих стадий можно рассматривать как от-
дельный этап воспалительного процесса. Стадии являются
фиксированными и постоянными только на гистологичес-
ких срезах, a in vivo воспалительный процесс является ди-
намичным и постоянно меняющимся (рис. 11-18 11-22)
Распространение воспаления пульпы
в периапикальные ткани
Периапикальное воспаление развивается раньше чем
произойдет полный некроз пульпы. Продукты бактерий,
медиаторы воспаления и распадающаяся ткань пульпы про-
сачиваются за верхушку и вызывают хроническую воспа-
лительную реакцию, опосредованную сосудами в перио-
донтальной связке Это объясняет то, почему при наличии
периапикальной области просветления на рентгеновских
снимках в корневом канале иногда остается некоторое ко-
личество живой пульпы. Реакция сосудов при этом такая
же, как в пульпе, однако в ней принимает участие еще и
коллатеральный кровоток периодонтальной связки и про-
исходит более быстрое рассасывание кости по сравнению с
дентином. Воспалительная реакция бывает острой, хрони-
ческой или смешанной, в зависимости от времени, когда ее
наблюдают [14]. Ее развитие можно разделить на несколь-
ко отдельных гистологических этапов, но все они являются
стадиями воспалительной реакции [55, 56. 66. 69. 79. 88].
Хроническое воспаление (гранулема)
Хроническое апикальное воспаление является относи-
тельно вялой, длительнотекущей реакцией на поступающее
из каналов раздражение. Клинически оно обычно является
бессимптомным и определяется по наличию апикальной об-
ласти просветления на рентгеновских снимках. Гистологи-
324
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Рис. 11-19. А — моляр нижней челюсти с обширным кариозным
поражением (С), проникающим в репаративный дентин при
малом увеличении. Обратите внимание на то, что рог пульпы
сообщается с полостью рта (стрелка). В — зона хронического
воспаления пульпы под средним увеличением. С — большое уве-
личение места открытия пульпы в полость рта с наличием остро-
го воспаления (А) над участком хронического воспаления (С)
чески оно характеризуется преобладанием лимфоцитов,
плазматических клеток и макрофагов, окруженных от-
носительно невоспаленной фиброзной капсулой из колла-
гена, фибробластов и капиллярных ростков (рис. 11-23).
В участках воспаления встречаются большие аморфные
округлые образования с очень бледной окраской. Это
гельца Русселя, которые, как считается, связаны с плаз-
матическими клетками. Могут встречаться длинные тяжи
или полоски пролиферирующего эпителия. Это пораже-
ние по своей природе обычно не является чисто хрони-
ческим, так как при нем могут наблюдаться редко распо-
ложенные ПМН.
Гнойное воспаление (гранулема со свищом)
Апикальное поражение с дренированием через свище-
вой ход называется гнойным воспалением. Клинически па-
циент может жаловаться на “флюс’’ или плохой привкус во
рту. При небольшом надавливании через отверстие может
выделяться гной. Для определения причины поражения вы-
полняют рентгенографию с введением гуттаперчевого
штифта в свищевой ход. Гистологически он может быть за-
полнен ПМН или гноем. Клетки хронического воспаления
располагаются по периферии, а в более поздних стадиях
может выявляться эпителий.
Острое воспаление
Острое апикальное воспаление является очень болезнен-
ной реакцией, протекающей до начала резорбции альвео-
лярной кости. В периодонтальной связке между зубом и ко-
стью быстро появляются ПМН и развивается отек. По-
скольку жидкость не сжимается, то любое внешнее давле-
ние на зуб вызывает сдавливание нервных окончаний, что
приводит к острой боли. Она сохраняется до тех пор, пока
не начнется резорбция кости и не образуется пространство
для скопления отечной жидкости. Пациент также будет
жаловаться на ощущение выступания зуба из лунки, но на
рентгеновском снимке поражения не выявляется.
Рис. 11-20. Микроабсцесс в пульпе (стрелка) под участком ре-
паративного дентина
ПА ТОЛОГИЯ ПУЛЬПЫ
325
Острый апикальный абсцесс
Острый апикальный абсцесс образуется, когда за вер-
хушку выходит большое количество бактерий и они пре-
одолевают защитные силы организма. При этом развива-
ется острая воспалительная реакция с преобладанием
ПМН, в результате чего возникает нагноение (рис. 11-24).
Локальное скопление гноя называют абсцессом. Все ткани
в области абсцесса разрушаются в его очень кислой среде.
Клинически наряду с болью имеется припухлость и ощуще-
ние выступания зуба из лунки. Дополнительными симпто-
мами являются повышение температуры и недомогание.
Организм стремится справиться с абсцессом, превратив его
в хроническое поражение и установить его дренирование
за счет свища, выходящего на наружную поверхность. Од-
нако, если абсцесс распространяется по фасциальным про-
странствам лица и вызывает целлюлит, то могут развиться
такие серьезные инфекции, как ангина Людвига и тромбоз
кавернозного синуса. Гистологически гной состоит из мер-
твых клеток, остатков тканей, ПМН и макрофагов.
Если эта острая воспалительная реакция развивается
на фоне имевшегося хронического воспаления с наличием
области просветления на рентгеновском снимке, то она на-
зывается феникс-абсцессом. Он представляет собой резкое
обострение ранее имевшегося хронического воспаления.
Реакция на инородное тело
Многие типы веществ вызывают реакцию на инородное
тело. Она может быть острой или хронической. Гистологичес-
ки она обычно отличается наличием многоядерных гигантс-
ких клеток, окружающих инородное вещество (рис. 11 -25).
Если материал растворим в веществах, используемых для
изготовления гистологических срезов, то гигантские клет-
ки окружают пустое пространство. Обычно гигантские
клетки окружает хронический воспалительный инфильт-
рат. Считается, что гигантские клетки образуются при объе-
динении нескольких макрофагов в одну клетку, но с сохра-
нением нескольких ядер (рис. 11-26). Эта гигантская фаго-
цитирующая клетка может поглощать ПМН, которые дол-
жны переваривать инородное тело. Такие поражения бывают
симптоматичными или бессимптомными в зависимости от
того, в какой стадии врач наблюдает пациента.
Остеосклероз или склерозирующий остеит
Воспалительная реакция может зависеть от характера,
продолжительности воздействия и вирулентности раздра-
жителя. Очень слабая, субклиническая реакция скорее мо-
жет привести к увеличению плотности кости, а не к ее резорб-
ции. Клинически это поражение может быть бессимптомным,
а рентгенологически оно проявляется повышенной плотнос-
тью кости и усиленным рисунком трабекул (рис. 11-27). При
небольшом хроническом воспалительном инфильтрате в кос-
тномозговых пространствах гистологически наблюдается
плотная кость с линиями роста. Об этом поражении известно
немного, но если оно сочетается с некрозом пульпы, то эн-
додонтическое лечение может приводить к излечению.
Остеомиелит
Остеомиелит, как описано в главе 12, может быть серь-
езным следствием периапикальной инфекции, которая диф-
Рис. 11-21. А — обширный воспалительный инфильтрат (стрел-
ка), занимающий почти всю камеру пульпы. Обратите внима-
ние на репаративный дентин (RD) в области дна камеры пуль-
пы и возможный интрапульпарный абсцесс (А). В — воспали-
тельный инфильтрат, начинающий проникать в корневую пуль-
пу (стрелка), под большим увеличением
Рис. 11-22. Полный некроз пульпы с попаданием в камеру пуль-
пы остатков пищи
326
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУ К 4
Рис. 11-23. А — на срезе толщиной в один микрометр, окрашенном толиудиновым синим, в грануле-
ме видны клетки острого и хронического воспаления (х 400). В — на электронной микрофотографии
видны преимущественно ПМН, плазматические клетки и фибробласты. С — электронная микрофо-
тография деструкции ткани при воспалении. Клетки теряют свои цитоплазматические мембраны,
гранулы выделяются в ткани, и наблюдается отек. Хроматин в ядрах располагается в виде крупных
глыбок и происходит разрушение ядерных мембран (хЗООО)
Рис. 11-24. А — клиничес-
кая картина острого апи-
кального абсцесса. В —
из вскрытого абсцесса
гной и кровь дренируют-
ся наружу в почкообраз-
ный тазик-
Рис. 11-25. А - реакция на инородное тело в области верхушки. Обратите
внимание на гигантские клетки и чужеродный материал (стрелки) (х 400) В —
микрофотография среза толщиной 1 мкм материала, полученного у другого
пациента: видны многоядерные гигантские клетки (стрелка) (х400). С — при
электронной микроскопии части этой же клетки видны множественные ядра и
два поглощенных ПМН (стрелки) (х 11 000)
ПАТОЛОГИЯ ПУЛЬПЫ
327
фузно распространяется по костномозговым пространствам
и приводит к некрозу кости различной величины. Острый
остеомиелит может быть локальным или захватывать боль-
шие участки кости. Пациент обычно жалуется на сильную
боль, повышение температуры и реакцию лимфатических
узлов. Зубы подвижны и болезненны, но на ранних стадиях
отека или рентгенологических изменений не выявляется. Ко-
стномозговые пространства заполнены преимущественно
нейтрофилами с образованием гноя или без него. Остеобла-
сты разрушаются, и начинается резорбция кости.
При отсутствии лечения острая форма переходит в хро-
ническую или последняя развивается как первично хрони-
ческий одонтогенный процесс. Хронический гнойный ос-
теомиелит клинически проявляется как острый процесс,
но симптомы при этом выражены слабее, и на рентгено-
граммах видна диффузная резорбция кости. Остеомиелит
является очень серьезным последствием периапикально-
го заболевания и его нужно лечить быстро и правильно
(рис. 11-28).
Роль эпителия
Одним из нормальных компонентов латеральной и апи-
кальной периодонтальной связки являются эпителиальные
островки Малассе. Термин островки вводит в заблужде-
ние, поскольку они, как было показано, представляют со-
бой сетевидную, трехмерную, взаимосвязанную сеть эпи-
телиальных клеток. При многих периапикальных пораже-
ниях эпителий не выявляют и поэтому считают, что он раз-
рушен [64]. Если остатки эпителия сохраняются, их первой
реакцией на стимуляцию из канала будет пролиферация. Для
ограничения поступающих из верхушки раздражителей эпи-
телий окружается участком хронического воспаления, и это
называется эпителиальной гранулемой (рис. 11-29, А). Если
источник раздражения сохраняется, то эпителий продолжа-
ет пролиферировать и ограничивать раздражители. Гисто-
логическая картина этого процесса называется “застой-
ной” кистой (рис. 11-29, В). Это хроническое воспалитель-
ное поражение с наличием эпителия, изнутри покрывающе-
го полость, которая имеет прямое сообщение с корневым
каналом. Это не истинная киста, так как киста представля-
ет собой трехмерную, окруженную эпителием полость, не
имеющую связи с системой канала.
При изучении связи периапикальных поражений с
корневым каналом выявляют отдельные полости, покры-
тые изнутри эпителием [68]. Их называют “истинными”
кистами (рис. 11-29, С). При исследовании их только на
материале, полученном при кюретаже, возможны ошибки.
Рис. 11-26. Электронная микрофотография макрофага, погло-
тившего ПМН. Это, возможно, является началом формирова-
ния гигантской клетки (х 11 000)
Рис. 11-27. Повышенная рентгеноконтрастность (стрелки) и уси-
ление рисунка трабекул вокруг дистальной части корня перво-
го моляра нижней челюсти
Рис. 11-28. А — рентгенограмма боль-
ного хроническим остеомиелитом:
видна обширная костная деструкция
нижней челюсти. В — гистологический
срез некротизированной кости с коло-
ниями бактерий
328
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Рис. 11-29. А — хронический апикальный периодонтит с тяжами пролиферирующего эпителия. В — микрофотогра-
фия “застойной” кисты или апикального периодонтального кармана при небольшом увеличении. Корневой канал
открывается непосредственно в просвет этой выстланной эпителием полости. С — микрофотография истинной кис-
ты при небольшом увеличении. Ее полость целиком покрыта эпителием и не сообщается с системой корневого канала
Рис. 11-30. А — до лечения. В — после лечения. С — спустя 6 месяцев. D — повторный осмотр через 6 лет.
Обратите внимание на восстановление периапикальной области. Е — при биопсии выявлена плотная
соединительная ткань с редкими воспалительными клетками. Диагностирован апикальный рубец (х 200).
F — фибробласт окружен плотными коллагеновыми волокнами (х 12 400)
ПА ТОЛОГИЯ ПУЛЬПЫ
329
Поскольку зуб не связан с поражением, то ориентация на
верхушку утрачивается. Таким образом, критерием для ди-
агностики кисты является “слой эпителия, выстилающий
полость”. Легко увидеть, что как “застойная”, так и “ис-
тинная” кисты, полученные при кюретаже, могут иметь оди-
наковую гистологическую картину, и это затрудняет их
различие. “Застойная” киста может быть рассечена так,
что она будет напоминать или давать ложное впечатление
“истинной” кисты.
Различие “застойных” и “истинных” кист очень важно с
точки зрения лечения. Эндодонтисты утверждают, что они
излечивают некоторые кисты нехирургическими методами
лечения корневых каналов, тогда как хирурги говорят, что
кисты нужно удалять хирургическим путем [10 12, 29, 31,
32, 39-41, 64, 66, 75]. Возможно, что “истинные” кисты
нужно удалять хирургически, а “застойные” кисты, сооб-
щающиеся с корневым каналом, можно лечить консерва-
тивно. Поскольку лечение корневых каналов может не-
посредственно влиять на просвет “застойной” кисты, то
изменение окружающей среды может вызвать ее разреше-
ние. ‘'''Истинная" киста, однако, не имеет никакой связи с
системой корневого канала, поэтому лечение корневых ка-
налов не влияет на нее Этим можно объяснить разногласия
во мнениях эндодонтистов и хирургов относительно лече-
ния кист.
Заживление
В некоторых случаях периапикальное воспаление при-
водит к образованию рубца. Это происходит тогда, когда
после устранения раздражителя изначальная ткань замеща-
ется плотной фиброзной соединительной тканью или после
хирургического вмешательства с удалением щечной и
язычной кортикальных пластинок. На рентгеновском
снимке рубец проявляется в виде участка просветления,
который не требует лечения, так как произошло заживле-
ние. Гистологически отмечается много плотных пучков кол-
лагеновых волокон с небольшим количеством фиброблас-
тов. На более ранних стадиях встречаются макрофаги с
большим числом фибробластов и ростками капилляров
(рис. 11-30).
Иммунологические аспекты
При гистологическом исследовании воспаления в пери-
апикальных тканях находят клетки, участвующие в иммун-
ных реакциях [16, 18, 20, 26, 28, 33, 34, 37, 38, 42, 46, 47,
70, 73, 76]. Кроме того, выявляют фрагменты СЗ компле-
мента и иммуноглобулины М, G, Е и А. Таким образом,
раздражители из каналов (бактерии, продукты бактерий и
распада тканей) могут сенсибилизировать хозяина и вызы-
вать иммунные реакции.
Реакция периапикальных тканей на раздражающие ве-
щества, поступающие из корневого канала, является вос-
палительной. Обе эти реакции представляют собой не раз-
ные заболевания, а скорее различные аспекты воспалитель-
ной реакции, которые выглядят стабильными только под
микроскопом. Острые и хронические реакции могут про-
грессировать или иметь обратное развитие, очень часто они
выявляются не только в различных участках одного среза,
но могут также наблюдаться вместе.
Болезнь иммунных комплексов
При этом варианте гиперчувствительности немедлен-
ного типа сенсибилизирующими антителами являются IgG
и IgM (глава 12). Комплемент активируется по классичес-
кому пути. Для реакции Артюса необходимы иммунные
комплексы, система комплемента и ПМН. Все они выявля-
ются в периапикальных очагах. Таким образом, комплек-
сы “антиген-антитело” по классическому пути активируют
комплемент, который обладает хемотаксической активно-
стью для ПМН. Поскольку антиген продолжает поступать
из корневого канала, то процесс становится хроническим и
дает гистологическую картину хронического воспаления
(гранулемы).
Анафилаксия
В области верхушки встречается еще один тип гипер-
чувствительности немедленного типа — анафилаксия Сен-
сибилизирующим антителом является IgE, который также
выявляют при периапикальных поражениях наряду с туч-
ными клетками и IgE-содержащими плазматическими
клетками (глава 12). Таким образом, предполагается, что
в области верхушки могут происходить анафилактические
реакции
Инфекционные аллергии
Эти реакции гиперчувствительности замедленного типа
опосредованы Т-эффекторами при участии Т-хелперов и
макрофагов (глава 12). Антитела при этом не требуются.
Взаимодействие антигена и ранее сенсибилизированных
лимфоцитов стимулирует выработку лимфокинов Они вы-
зывают повышенную активность макрофагов, которые по-
глощают и переваривают инородные вещества. Кроме того,
в результате воздействия лимфотоксина происходит лизис
клеток и резорбция кости Последствия этой реакции сопо-
ставимы с периапикальными поражениями.
ПЕРИАПИКАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
НЕПУЛЬПАРНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Не все участки просветления и уплотнения на рентгено-
граммах в области верхушки являются результатом забо-
левания пульпы. Кроме воспалительных поражений, встре-
чаются и другие патологические состояния, часто настоль-
ко напоминающие эндодонтические поражения, что неопыт-
ный врач может ошибиться. Они могут быть реактивными,
неопластическими или связанными с развитием Для под-
робного ознакомления со всеми этими поражениями мы ре-
комендуем обратиться к учебнику патологии, однако не-
сколько характерных примеров будет представлено в этом
разделе.
Как упоминалось выше, с зубом могут быть связаны вос-
палительные заболевания (например, лучевой некроз, ос-
теомиелит).
Иногда встречаются реактивные поражения (например,
центральная гигантоклеточная гранулема) (рис. 11-31). Не-
смотря на то, что мнения об этом заболевании противоречи-
вы, оно является доброкачественным процессом, который
гистологически характеризуется наличием гигантских кле-
ток в строме из фиброзной ткани с многочисленными проли-
ферирующими фибробластами и мелкими капиллярами [53].
330
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Рис. 11-31. А очаг диффузного рентгенологического разрежения в области верхушки. Все зубы нормально реагиро-
вали на тесты. В при биопсии в строме фиброзной ткани выявлена многоядерная гигантская клетка Была диагности-
рована гигантоклеточная гранулема. (С любезного разрешения докторов Albert М. Abrams и Raymond J. Melrose)
Рис. 11-32. А — множественные периапикальные участки рентгенологического разрежения. У пациента не
было никаких симптомов. В — при биопсии апикальной ткани первого левого нижнего премоляра в клеточ-
ной фиброзной строме соединительной ткани выявлены множественные кальцификаты. Воспалительного
инфильтрата не было. Диагностирована периапикальная костная дисплазия
Рис. 11-33. А — диффузная область рентгенологического разрежения в области клыка верхней челюсти. В —
на биопсии при большом увеличении виден плотный инфильтрат из лимфоцитов. Диагностирована злока-
чественная лимфома. (Снимки любезно предоставлены докторами Albert М. Abrams и Raymond J. Melrose)
ПАТОЛОГИЯ ПУЛЬПЫ
331
Диагноз ставят по клиническим, гистологическим и лабо-
раторным данным. (Подобную картину может давать ги-
перпаратиреоз.) Центральная гигантоклеточная грануле-
ма в области верхушки может симулировать эндодонтичес-
кое заболевание. Поэтому при проведении дифференциаль-
ного диагноза о ней нужно всегда помнить.
Имеются также промежуточные формы, представлен-
ные так называемыми фиброзно-костными поражениями
(например, периапикальная костная дисплазия [цементома])
(рис. 11-32) Гистологически она состоит из фибробластов,
коллагена и небольшого количества кровеносных сосудов.
В своем развитии она проходит три стадии, и в каждой из
них кальцификация усиливается. На рис. 11-32 представ-
лен случай с наличием множественных участков снижен-
ной плотности на рентгенограммах При выполнении толь-
ко одного периапикального снимка их можно ошибочно
принять за заболевание пульпарного происхождения. Все
зубы в области поражения нормально реагировали на эн-
додонтические тесты
В области верхушки зуба встречаются также злокаче-
ственные опухоли (например, злокачественная лимфома)
(рис. 11-33). В этом случае единственной жалобой пациента
может быть онемение и ощущение покалывания над верхуш-
кой клыка Эти симптомы указывают на прорастание опу-
холи в периневральное пространство Поэтому, хотя эти сим-
птомы встречаются и при других состояниях, в первую оче-
редь нужно исключить злокачественное новообразование.
Процессы, связанные с пороками развития (например,
примордиальные кисты) также бывают похожи на периапи-
кальные заболевания пульпарного происхождения
В заключение можно сказать, что в большинстве случа-
ев участки просветления в апикальной области имеют пуль-
парное происхождение, но врач не должен терять бдитель-
ности, чтобы не пропустить что-либо другое. Поэтому при
диагностике нельзя игнорировать или недооценивать эндо-
донтические тесты.
ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ
Особую признательность выражаем Sol Bernik, M.D., с
кафедры анатомии медицинской школы Университета Юж-
ной Калифорнии за предоставление большого количества
гистологического материала по заболеваниям пульпы. (Ра-
боты по трансмиссионной электронной микроскопии, пред-
ставленные в этой главе, выполнены Sant S. Sekhon, Ph.D.
и Nora L Tong, M.A. из Медицинского центра для ветера-
нов, Лонг Бич, Калифорния).
ЛИТЕРАТУРА
1. Andreason, J.O., and Hjorting-Hansen. Е.: Replantation of teeth. I
Radiographic and clinical study of 110 human teeth replanted after
accidental loss. Acta Odontol. Scand. 24:287, 1966.
2. Andreason, J.O., and Hjorting-Hansen, E.: Replantation of teeth. II.
Histological study of 22 replanted anterior teeth in humans, Acta
Odontol. Scand. 24 287 1966.
3. Avery J Repair potential of the pulp J Endod. 7 205 1981.
4. Avery. J.K.: Symposium on pulpal response to dental caries. J. Endod.
7(l):6, 1981.
5. Baume, L.J.: Diagnosis of diseases of the pulp. Oral Surg. 29:102. 1970
6. Bender I B Pulp biology conference: A discussion J Endod
4(2):37, 1978.
7. Bergenholtz. G.: Inflammatory response of the dental pulp to bacte-
rial irritation. J. Endod. 7:100, 1981.
8. Bernick S Age changes in the blood supply to human teeth, J.
Dent. Res. 46:544, 1967.
9. Bernick. S.: Effect of aging on the nerve supply to human teeth, J.
Dent. Res. 45:694, 1967.
10. Bhaskar S N Periapical lesions-types, incidence, and clinical fea-
tures Oral Surg. 21:657 1966.
11. Bhaskar SN Nonsurgical resolution of radicular cysts Oral Surg
38:458, 1972.
12. Block. R.M., et al.: A histopathologic, histobactcriologic. and
radiographic study of periapical endodontic surgical specimens. Oral
Surg. 42(5):656. 1976
13. Brannstrom M., and Lind P.O.. Pulpal response to early dental
caries, J Dent Res. 44 1045 1965.
14 Brynolf 1 : A histologic and roentgenologic study of the periapical
region of human upper incisors, Odont. Rev. 18(Supp. II):1. 1976.
15. Cohen, M.: Pathways of inflammatory cellular exudate through
radicular cyst epithelium SCM study, J. Oral Pathol. 8.369, 1979.
16. Dwyer T.G., and Torabinejad, M. Radiographic and histologic
evaluation of the effect of endotoxin on the periapical tissues of the
cat, J. Endod 7:31, 1981.
17. Eisen. H.N.: Immunology, ed. 2, New York, 1980, Harper & Row.
Publishers.
18. Eleazer. P.D., Farber P A . and Seltzer S.: Lack of lymphocyie
stimulation by root canal products, J Endod 1:388, 1975.
19. Garfunkel A. Sela.J and Ulmansky M : Dental pulp pathosis:
clinicopathologic correlations based on 109 cases. Oral Surg. 35:110. 1973.
20. Greening, A.B., and Schonfeld, S.E.: Apical lesions contain ele-
vated immunoglobulin G levels. J. Endod. 6:867, 1980.
21. Grossman, L L: Origin of microorganisms in traumatized pulpless
sound teeth, J. Dent Res. 26:551, 1967
22 Honjo H et al.: Localization of plasma proteins in the human dental
pulp, J. Dent. Res. 49:888, 1970.
23. Howell, F.V., de la Rosa, V.M., and Abrams, A.M.: Cytologic
evaluation of cystic lesions of the jaw: a new diagnostic technique,
J.S.C. Dent. Assoc. 36 161 1968.
24. Ingle. J.L: Alveolar osteoporosis and pulpal death associated with
compulsive bruxism. Oral Surg. 13:1371 1960.
25. Kakehashi, S., Stanley, H R. and Fitzgerald, R.J.: The effects ot
surgical exposure of dental pulps in germ-free and convennonal
laboratory rats. Oral Surg. 20:340, 1965.
26. Kettering J.D., and Torabinejad, M.: Concentrations of immune
complexes, IgG, IgM IgE and C3 in patients with acute apical ab-
scesses, J. Endod. 10 417, 1984
27. Korzen, B.H., Krakow, A.A., and Green, D.B.: Pulpal and periapical
tissue responses in conventional and noninfected gnotobiotic rats.
Oral Surg 37:782 1974.
28. Kuntz. D D et al.: Localization of immunoglobulins and the third
component of complemeni in dental periapical lesions, J. Endod.
3:68, 1977
29. Lalonde, E.R., and Luebke, R.G.: The frequency and distribution of
periapical cysts and granulomas. Oral Surg. 25:861, 1968.
30. Langeland, K.: Management of the inflamed pulp associated with
deep carious lesions, J Endod. 7:169 1981
31. Langeland, K. Block, RM , and Grossman L.L: A histopathologic
and histobacteriologic study of 35 periapical endodontic surgical
specimens, J. Endod. 3:8, 1977.
32. Langeland. K.. Rodrigues, H., and Dowden. W.: Periodontal dis-
ease, bacteria and pulpal histopathology. Oral Surg. 37:257, 1974.
33. Malmstrom M.: Immunoglobulin classes of IgG, IgM IgA and
complement components C3 in dental periapical lesions of patients
with rheumatoid disease, Scand J. Rheumatol. 4:57, 1975.
34. Mathiesen, A.: Preservation and demonstration of mast cells in
human periapical granulomas and radicular cysts, Scand. J. Dent
Res. 81 218. 1973.
35. Menkin, V : Dynamics of inflammation. New York, 1940 Macmillan
Publishing Co.. Inc.
36. Mitchell. D . and Tarpley R Painful pulpitis. Oral Surg. 13:1360.
1960.
37. Morse, D.R., Lasater, D.R., and White. D.: Presence of immunoglobulin
producing cells in periapical lesions, J Endod 1:338. 1975.
38. Morse, DR , Lasater, D.R., and White. D.: Presence of
immunoglobulin-producmg cells in periapical lesions J Endod
l(10):338, 1975.
332
ЭНДОДОНТИЯ КАК НА УКА
39. Morse, D.R., Patnick, J.W., and Schoeterle, G.R.: Electro-
phoretic differentiation of radicular cysts and granulomas, Oral
Surg. 35:249, 1973.
40. Mortenson, H.: Periapical granulomas of cysts, Scand. J. Dent. Res.
78:241, 1970.
41. Mortenson, H., Winther, J.E., and Birn, H.: Periapical granulomas
and cysts: an investigation of 1600 cases, Scand. J. Dent. Res. 78:141,
1971.
42. Morton, Т.Н., Clagett, J.A., and Yavorsky, J.D.: Role of immune
complexes in human periapical periodontitis, J. Endod. 3:261,
1977.
43. Mount. G.J.: Idiopathic internal resorption, Oral Surg. 33:801, 1972.
44. Mullaney, T.P., Howell, R.M., and Petrich, J.D.: Resistance of nerve
fibers to pulpal necrosis. Oral Surg. 30:690, 1970.
45. Mumford, J.M.: Relationship between the pain-perception threshold
of human teeth and their histological condition of the pulp, J. Dent.
Res. 44:1167, 1965.
46. Naidorf, I.J.: Immunoglobulins in periapical granulomas: a prelimi-
nary report, J. Endod. 1:15, 1975.
47. Nisengard, R.J.: The role of immunology in periodontal disease, J.
Periodontol. 48:505, 1977.
48. Norton. L.A., Proffit. W.R., and Moore, R.R.: In vitro bone growth
inhibition in the presence of histamine and endotoxins, J. Periodontol.
41:153. 1970.
49. Nyborg, H., and Tullin, B.: Healing processes after vital extirpation,
Odontol. Tidskr. 73:430, 1965.
50. Okamura, K., et al.: Serum proteins and secretory component in
human carious dentin, J. Dent. Res. 58:1127, 1979.
51. Patterson, S.S., Shafer, W.G., and Healey, H.J.: Periapical lesions
associated with endodontically treated teeth, J. Am. Dent. Assoc.
68:191, 1964.
52. Quint, J.H., Lehnnan, M., and Loveman, C.E.: Reparative giant-
cell granuloma. Oral Surg. 17:142, 1964.
53. Roane, J.B., and Marshall, P.J.: Osteomlyelitis: a complication of
pulpless teeth. Oral Surg. 34:257, 1972.
54. Roitt, L, Brostoff, J., and Male, D.: Immunology, London, 1985,
Gower Medical Publishing.
55. Rowe, A.H.R., and Binnie. W.H.: Correlation between radiological
and histological inflammatory changes following root canal treat-
ment. J. Br. Endod. Soc. 7:57. 1974.
56. Ryan, G.B., and Majno, G.: Inflammation, Kalamazoo, MI, 1977,
The Upjohn Company.
57. Sayegh, F.S., and Reed, A.J.: Calcification in the dental pulp. Oral
Surg. 25:873, 1968.
58. Schein, B._ and Schilder, H.: Endotoxin content in endodontically
involved teeth, J. Endod. 1:19, 1975.
59. Sell, S.: Immunology, immunopathology and immunity, ed. 2, New
York, 1975, Harper & Row, Publishers.
60. Seltzer. S.: Classification of pulpal pathosis, Oral Surg. 34:269, 1972.
61. Seltzer, S., and Bender, I.B.: The Dental Pulp, ed. 3, Philadelphia,
1985, J.B. Lippincott Co.
62. Seltzer, S., Bender, I.B., and Nazimov, H.: Differential diagnosis of
pulp conditions. Oral Surg. 19(3):383, 1965.
63. Seltzer, S., Bender, I.B., and Ziontz, M.: The dynamics of pulp
inflammation: correlations between diagnostic data and actual
histologic findings in the pulp: I and II, Oral Surg. 16:846, 969,
1963.
64. Seltzer, S., Soltanoff. W., and Bender. I.B.: Epithelial proliferation in
periapical lesions. Oral Surg. 27:111, 1969.
65. Seltzer, S., et al.: Biologic aspects of endodontics: III. Periapical
tissue reactions to root canal instrumentation. Oral Surg. 26:694,
1968.
66. Seltzer, S„ Soltanoff, W., and Smith, J.: Biologic aspects of endo-
dontics. V. Periapical tissue reactions to root canal instrumentation
beyond the apex and root canal fillings short of and beyond the
apex, Oral Surg. 36:725, 1973.
67. Shear. M.: Cholesterol in dental cysts. Oral Surg. 16:1465, 1963.
68. Simon, J.H.S.: Incidence of periapical cysts in relation to the root
canal, J. Endod. 6:845, 1980.
69. Sinai, L, et al.: Biologic aspects of endodontics. 11. Periapical tissue
reactions to pulp extirpation. Oral Surg. 23:664, 1967.
70. Stabholz, A., and McArthur. W.P.: Cellular immune response of
patients with periapical pathosis to necrotic dental pulp antigens
determined by release of LIF, J. Endod. 4:282, 1978.
71. Stanley, H.R.: Human pulp response to operative procedures,
Gainesville, 1976, University of Florida.
72. Stanley, H.R.. et al.: Ischemic infarction of the pulp: sequential de-
generative changes of the pulp after traumatic injury, J. Endod. 4:325,
1978.
73. Stuart, W.W., et al.: Humoral response to endodontic cements, J.
Endod. 5:214, 1979.
74. Ten Cate. A.R.: The epithelial cell rests of Malassez and the genesis
of the dental cyst. Oral Surg. 34:957, 1972.
75. Toller, P.: Origin and growth of cysts of the jaws. Ann. R. Coll. Surg.
Engl. 40:306, 1967.
76. Torabinejad, M., and Bakland. L.K.: Immunopathogenesis of chronic
periapical lesions. Oral Surg. 46:685, 1978.
77. Torabinejad, M„ and Bakland, L.K.: Prostaglandins: their possible
role in the pathogenesis of pulpal and periapical diaease. Part I, J.
Endod. 6:733, 1980; Part II, J. Endod. 6:769, 1980.
78. Torabinejad, M., and Kettering, J.D.: Detection of immune com-
plexes in human dental periapical lesions by anticomplement
immunofluorescence technique. Oral Surg. 48:256, 1979.
79. Torabinejad, M., and Kettering, J.D.: Identification and relative
concentration of В and T lymphocytes in human chronic periapical
lesions, J. Endod. 11:122, 1985.
80. Torabillejad, M., Kettering, J.D., and Bakland, L.K.:
Localization of IgE immunoglobulin in human dental periapical
lesions by the peroxidase-antiperoxidase method. Arch. Oral
Biol. 26:677, 1981.
81. Torneck, C.D.: A report of studies into changes in the fine structure
of the dental pulp in human caries pulpitis. J. Endod. 7:8. 1981
82. Trowbridge, H., and Daniels, T.: Abnormal immune response to
infection of the dental pulp. Oral Surg. 43:902, 1977.
83. Trowbridge, H.O.: Pathogenesis of pulpitis resulting from dental
caries, J. Endod. 7:52, 1981.
84. Trowbridge, H., and Daniels, T.: Abnormal immune response to
infection of the dental pulp. Oral Surg. 43:902, 1977.
85. Trowbridge, H.O., and Emling, R.C.: Inflammation, a review of the
process, Bristol, 1978, Distribution Systems Inc.
86. Tucker, E.S.: I: Basic concepts of Immunology. 11: Mechanisms of
immunologic tissue injury, Chicago, 1978, American Society of
Clinical Pathologists.
87. Van Hassel, H.J.: Physiology of the human dental pulp. Oral Surg.
32:126, 1971.
88. Van Hassel, H.J.: Inflammation, Atlanta, 1978, American Associa-
tion of Endodontists.
89. Wesselink, P.R., Thoden van Velzen, S.K., and Makkes, P.C.: Re-
lease of endotoxin in an experimental model simulating the dental
root canal. Oral Surg. 45(5):789, 1978.
90. Zach, L.: Pulp liability and repair; effect of restorative procedures.
Oral Surg.33:lll. 1972.
91. Zweifach, B.W.: Microcirculatory aspects of tissue injury, Ann. N.Y.
Acad. Sci. 116:831. 1964.
ПАТОЛОГИЯ ПУЛЬПЫ
333
Вопросы для самоконтроля
1. Как процесс старения влияет на ткань пульпы?
а. Уменьшается размер и объем ее ткани.
Ь. Вместо волокон появляется больше клеток.
с Увеличивается кровоток и уменьшается количество во-
локон.
d. Уменьшается кровоток за счет увеличения количества волокон.
2. Какие клетки первыми появляются в области раздражения
ткани после начальных микроциркуляторных воспалитель-
ных изменений?
а Макрофаги
Ь. Лимфоциты.
с. Полиморфноядерные нейтрофилы (ПМН).
d Моноциты.
3. Какова роль фибрина в воспалительном процессе?
а. Действует как ячеистая сеть для ограничения реакции.
Ь. Повышает проницаемость сосудов.
с. Высвобождает антитела.
d Оказывает гемостатический эффект на ПМН.
4. Каково наиболее вероятное влияние микроабсцесса на жи-
вую ткань пульпы?
а. Незначительное; ткань пульпы остается жизнеспособной
и здоровой.
Ь. Происходит циклический распад очага повреждения тка-
ни и увеличение области деструкции.
с. Вызывает образование кальцифицированного барьера,
способствующего сохранению жизнеспособности пульпы.
d Вызывает некроз пульпы вследствие ухудшения кровотока.
5. Какие клетки преобладают при хроническом воспалении?
а. Моноциты.
Ь. Полиморфноядерные лейкоциты (ПМН).
с. Лимфоциты.
d Фибробласты
6. Чем воспалительный процесс в пульпе отличается от воспа-
ления мягких тканей?
а. Пульпа покрыта твердой тканью, которая ограничивает
ее расширение.
b Пульпа не имеет репаративных клеток.
с. Пульпа имеет хорошую систему коллатерального крово-
обращения.
d Пульпа легко справляется с некротической тканью и тка-
невым детритом.
7. Как влияет отек на физиологию пульпы?
а. Он не влияет на циркуляцию крови.
Ь. Происходит спазм сосудов, препятствующий повышению
внутритканевого давления.
с Происходит уменьшение интерстициального давления
вследствие повышенной васкуляризации.
d. Происходит локальный некроз тканей вследствие гипок-
сии и аноксии.
8. Какое утверждение является неправильным?
а. Периапикальное воспаление является следствием распрос-
транения воспалительного процесса в пульпе.
Ь. В периапикальном воспалении участвует слабая сосудис-
тая сеть, поэтому возможность восстановления в облас-
ти верхушки низкая.
с. Периапикальное воспаление в начальной стадии трудно
выявить рентгенологически
d. В одном зубе одновременно возможно наличие живой
части пульпы и периапикальных изменений.
9. Хронический гнойный апикальный периодонтит характе-
ризуется
а. Наличием клеток острого воспаления вокруг дренирую-
щего свищевого хода.
Ь. Наличием поражения с установившимся дренированием
через свищевой ход.
с. Наличием сильной или умеренной боли у пациента.
d. Наличием отека и/или флегмоны.
10. Острый апикальный периодонтит характеризуется:
а. Гистологическим преобладанием ПМН и отека.
Ь. Наличием жалоб на длительно сохраняющуюся боль при
употреблении сладкого.
с. Отсутствием дискомфорта при перкуссии.
d. Наличием дренирующего свищевого хода.
11. Острый апикальный абсцесс характеризуется
а. Образованием гноя.
Ь. Отеком различной степени.
с. Болью различной степени.
d. Всем вышеперечисленным
12. Периапикальный остеосклероз характеризуется:
а. Резистентностью хозяина к раздражению пульпы.
Ь. Уменьшением плотности кости.
с. Наличием острого воспаления.
d. Расширением кортикальных пластинок кости
13. Какой тип заживления можно ожидать при поражении щеч-
ной и язычной кортикальных пластинок?
а. Анкилоз.
Ь. Рубцовая ткань
с. Нормальная регенерация кости
d. Остеосклероз.
14. К периапикальной патологии непульпарного происхождения
относятся:
а. Гигантоклеточная гранулема
Ь. Злокачественная опухоль.
с. Цементома.
d. Все вышеперечисленное.
ГЛАВА 12
МИКРОБИОЛОГИЯ
И ФАРМАКОЛОГИЯ
DONALD R. MORSE
В этой главе рассматриваются микробиологические и
фармакологические аспекты эндодонтии. В разделе по мик-
робиологии обсуждаются: 1) микрофлора корневого кана-
ла, 2) пути распространения инфекции в пульпу, 3) взаимо-
действия хозяина и паразита (включая факторы вирулент-
ности микробов и резистентности хозяина), 4) пути распро-
странения инфекции в полости рта, включая гематогенные,
5) иммунологические аспекты, 6) выявление микроорганиз-
мов и 7) местные антимикробные средства. Раздел по мик-
робиологии заканчивается антибиотиками и ими же начи-
нается раздел по фармакологии. Помимо антибиотиков рас-
смотрены: 1) анальгетики, 2) седативные средства, 3) про-
тивовоспалительные препараты и 4) пищевые добавки.
МИКРОФЛОРА КОРНЕВОГО КАНАЛА
В многочисленных исследованиях микрофлоры пульпы
и периапикальных тканей применялись разные среды и ме-
тоды. Количество и типы выделенных при этом микроорга-
низмов различны и зависят от следующих факторов [148.
150, 153, 213, 245]:
1. Типы используемых питательных сред. Все среды, включая
транспортные, угнетают рост некоторых микроорганизмов [88а].
Однако, по данным ряда исследователей, бактерии хорошо сохра
няются, если в качестве транспортной среды используется жидкая
тиогликолевая среда U.S.P. [43].
2. Применялась ли фазово-контрастная и темнопольная микро-
скопия, эти методы необходимы для выявления спирохет.
3. Применялось ли окрашивание мазков по Граму Многие бак-
терии, видимые в окрашенных мазках, не дают роста культуры.
4. Выявились ли микробы в срезах тканей. Иногда микробы мо-
гут присутствовать в периапикальных тканях Например, недавно в
периапикальных гранулемах были выявлены колонии актиномице-
тов и стрептококков, а иногда микроорганизмы находили в макро-
фагах периапикальных тканей [86, 128. 161, 172, 214, 237]. В двух
недавних исследованиях в периапикальной области также были
выявлены микробы, особенно облигатные анаэробы (обычно при
некрозе ткани и абсцессах) [15а, 130а].
5. Аэробные или анаэробные условия. (Благодаря использова-
нию новых методов выявления облигатных анаэробов из корневых
каналов было выделено значительно больше бактерий).
6. Факторы внешней среды и питания — такие как температура,
влажность, pH осмотическое давление, концентрация кислорода и
питательные компоненты среды Большинство микроорганизмов
лучше всего растет в условиях, сходных с условиями in vivo. Наибо-
лее требовательными бактериями являются анаэробы [214].
7 Методы выделения: а) количество использованных абсор-
бирующих штифтов (чем их больше, тем больше посевного мате-
риала); б) глубина их введения (результаты зависят от локализа-
ции микробов. Недавно было установлено, что облигатные анаэ-
робы преобладают в апикальной части корневого канала [74]);
в) использование влажных или сухих штифтов (влажные штифты
обычно захватывают больше посевного материала); г) строгое
соблюдение правил асептики (например, контаминация может про-
исходить при негерметичной временной пломбе, неправильной ус-
тановке коффердама, из слюны воздуха, рук и вследствие дыха-
ния); д) выделение микроорганизмов начинающим или опытным
врачом (начинающий врач может выполнять манипуляции недоста-
точно чисто) е) продолжительность инкубации (колонии некото-
рых анаэробов вырастают только через I 2 недели) [74] ж) способ
выполнения посева микробов — через корневой канал или альвео-
лярную слизистую (в последнем случае имеется большая возмож-
ность контаминации); з) является ли зуб интактным (при закрытом
поражении обычно выделяют один или два вида микроорганизмов,
а если оно открывается в полость рта, то обычно выявляют сме-
шанную микрофлору).
8 Время выделения культуры Посев материала в конце посе
щения позволяет выявить меньше микробов. При посевах до или
после очистки и формирования системы корневого канала выявля-
ют разные типы микробов Это происходит вследствие механичес-
кого удаления некоторых микробов и химического уничтожения
остальных после орошения и внутриканального применения пре-
паратов. В недавнем исследовании было показано, что после ме-
ханической инструментальной обработки выявляется значительно
меньше бактерий, чем до нее [74]. В некоторых стоматологических
школах учат, что посев культуры из корневого канала необходимо
делать в отдельное посещение. Из-за негерметичности временных
пломб при использовании соответствующей питательной среды
почти всегда будет получен рост бактерий [150]. В других сто-
матологических школах посев делают в конце инструменталь-
ной обработки. После тщательной обработки и орошения резуль-
таты посева обязательно будут отрицательными [40]. Однако мик-
робы еще могут оставаться в тканях Было показано что при хро-
нических инфекциях корневого канала микробы проникают в цен
тинные канальцы и дополнительные каналы, где они защищены от
обычных инструментальных воздействий и ирригации которые эф-
фективны главным образом на поверхности стенок корневого ка
нала [12].
9. Ширина канала. Узкий канал может быть инфицированным,
но в то же время непроходимым. Микробы также могут находиться
МИКРОБИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ
335
в периапикальной ткани, но быть недоступными для выявления
микробиологическими методами. Недавно было установлено, что
неудачи статистически чаше встречаются при периапикальных по-
ражениях с апикальной кальцификацией, когда канал нельзя обра-
ботать с выходом за верхушку, чем в случаях, когда можно было
пройти в периапикальные ткани [154].
10. Получает ли пациент системное лечение антибиотиками
Антибиотики могут вызывать гибель одних микроорганизмов корне-
вого канала и не влиять на избыточный рост других. Например, есть
сообщение о случае, когда пациента с циститом лечили бактримом
[86]. В результате в верхнем центральном резце развилось резкое
обострение инфекции, вызванной Streptococcus faecalis.
11. Резистентность хозяина. При интенсивной ответной реакции
в образцах ткани выявляют только фагоциты, но однако позже могут
быть выделены бактерии.
12. Наличие системного заболевания или бактериемии. При та-
ких заболеваниях как туберкулез, актиномикоз и лепра (с гемато-
генным распространением) в корневом канале можно выявить их
возбудителей. В норме эти бактерии не выявляются. Микроорганиз-
мы могут также попадать в пульпу из вторичных очагов после тран-
зиторной бактериемии (анахорез).
13. Вид исследуемых зубов. Количество возбудителей и виды
микробов бывают различными в зависимости от того, а) сохранена
ли жизнеспособность пульпы, б) имеются ли периапикальные рен-
тгенологические изменения или нет и в) проводилось ли ранее эн-
додонтическое лечение. Например, в зубах с сохраняющей жиз-
неспособность пульпой, которая обычно стерильна и куда многие
выявляемые микроорганизмы могут быть занесены случайно из
ротовой полости [198]. Такие случаи можно без опасений лечить за
одно посещение. Зубы с периапикальными рентгенологическими
изменениями почти всегда имеют инфицированные корневые ка-
налы с высокой частотой встречаемости облигатных анаэробов,
особенно бактероидов [41. 213]. При хронических периодонтитах
преобладают облигатные анаэробы вместе с «-гемолитическими и
негемолитическими стрептококками [210]. При персистирующей
инфекции и неэффективном эндодонтическом лечении иногда вы-
являют Streptococcus faecalis [150]. В некоторых случаях с неудов-
летворительными результатами лечения обнаруживали также
Actinomyces Israeli [214]. Однако другие исследователи при персис-
тирующих эндодонтических инфекциях не выявили каких-либо спе-
цифических микроорганизмов [41].
14. Привычки пациента. В системе корневого канала или рото-
вой полости нетипичные микроорганизмы можно выявить только
случайно. Если посевы выполнены в разное время, то типичная
микрофлора полости рта может разрушить временную и после-
дняя не будет выявлена.
Несмотря на влияние этих факторов на разнообразие
выявляемых микроорганизмов, большинство проведенных
в 60-х годах исследований показали, что в каналах преоб-
ладают факультативно анаэробные а-гемолитические
стрептококки [148, 150, 153, 213, 245]. Часто выделяют так-
же энтерококки, микрококки, стафилококки, лактобацил-
лы, кишечные палочки, грибы рода Candida, нейссерии и
бактерии рода Veillonella. Эти микроорганизмы были об-
наружены с помощью стандартных методов выделения
аэробов на таких средах, как мясной бульон, тиогликоле-
вая среда и триптиказно-соевый агар. При изменении мето-
дик выделения и культивации менялись также виды и ко-
личество определяемых микроорганизмов. Например,
при использовании фазово-контрастной и гемнопольной
микроскопии обнаружили большое количество спирохет
и фузобактерий, а при использовании бульона с лактозой
и фуксином отмечали повышенный рост Со//-формных
бактерий и грибов рода Candida [148, 220а, 153].
В 70-х годах, благодаря значительному усовершенство-
ванию методики выделения облигатных анаэробов, в мик-
робиологии был отмечен значительный прогресс [148]. Эти
методики, в которых использовали предварительно восста-
новленную среду и вращающиеся пробирки, были сначала
разработаны для медицинской микробиологии, но вскоре
их адаптировали для эндодонтической микробиологии. При
анализе литературы выявлено, что эти облигатные анаэроб-
ные методики использовались по меньшей мере в 22 эндо-
донтических исследованиях. Общим результатом этих
исследований было то, что при пульпарно-периапикаль-
ных заболеваниях обычно выявляются облигатные анаэ-
робы. которые имеют клиническое значение и могут быть
преобладающим видом. Исследователи, не использовав-
шие строгие анаэробные методики, выявили преоблада-
ние ot-гемолитических стрептококков.
Было установлено, что при пульпарно-периапикальных
заболеваниях преобладают облигатные анаэробы [16, 168].
По данным исследования на обезьянах, в корневых кана-
лах с некрозом пульпы редко выявляются стафилококки,
нейссерии, лактобациллы и грибы [74]. В начальных стади-
ях инфекции пульпы выявляются факультативно анаэроб-
ные стрептококки и стафилококки. Одной группой иссле-
дователей выявлено, что возбудителями могут быть такие
микробы, как Streptococcus salivarius и Staphylococcus
epidermidis [90—92]. Однако, ко времени формирования пе-
риапикальных «очагов», корневые каналы всегда инфици-
рованы, а микрофлора почти всегда состоит из облигатных
анаэробов, включая бактероиды, фузобактерии и некото-
рые грамположительные палочки [41, 74, 213, 214]. Оказы-
вается, что глубоко в корневом канале через некоторое вре-
мя создаются анаэробные условия и в нем имеется доста-
точно питательных для микробов веществ, поступающих
из некротизированной ткани пульпы и сыворотки [74]. В
ранних исследованиях на людях было выявлено, что кор-
невые каналы зубов с периапикальными поражениями были
инфицированы чаще [25]. Sundqvist обнаружил, что при раз-
витии пульпита наиболее важными микробами являются
грамположительные факультативные анаэробы [214]. Он
также выявил, что в зубах с некрозом пульпы и периапи-
кальными поражениями микрофлора почти исключительно
состоит из облигатных анаэробов. В одном исследовании
показано, что при изучении проб из зубов без периапикаль-
ных рентгенологических изменений микробный рост был по-
лучен только в 28% случаев [210] В более поздних иссле-
дованиях случаев обострения хронического периодонтита
установлено, что наибольшую частоту обострений имели
зубы с очень большими периапикальными поражениями
Другие авторы выявили, что чем больше периапикальное
поражение, тем больше имеется облигатных анаэробов
[213]. Эти обострения являются тем, что Ingle назвал «фе-
никс-абсцессом» [115]. В том же исследовании было выяв-
лено, что при небольших периапикальных поражениях обо-
стрения встречались несколько реже [155]. Эти зубы имели
изначальную острую фазу и, возможно, были случаями ост-
рого апикального абсцесса [94]. Хотя из-за недавнего раз-
вития периапикального поражения микробиологические
исследования не проводились, при этих обострениях можно
было бы выявить больше факультативных, чем облигатных
анаэробов. Sundqvist утверждает, что в ротовой полости
имеется свыше 500 видов микроорганизмов, но только не-
многие из них постоянно выявляются в корневых каналах
336
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
[214] . Он также указывал, что микрофлора корневого ка-
нала является частью микрофлоры периодонтального кар-
мана, которая, в свою очередь, является частью микрофло-
ры полости рта. Поэтому современная концепция заключа-
ется в том, что наибольшее клиническое значение имеют
облигатные анаэробы, особенно при периапикальных по-
ражениях. Перечень микроорганизмов, выявляемых в кор-
невых каналах, представлен ниже.
Проводились также исследования по выявлению вирусов
при эндодонтических заболеваниях, однако они не были
обнаружены [201]. Как можно видеть из перечня микрофлоры,
при эндодонтических заболеваниях многие микроорганизмы
выявляют как самостоятельно, так и в сочетании с другими
микроорганизмами. До 1976 года между каким-либо
микроорганизмом корневого канала и эндодонтическим
заболеванием или клиническим проявлением корреляции
не было установлено. Однако, Sundqvist выполнил
исчерпывающее бактериологическое исследование
некротизированной ткани пульпы и во всех зубах с острым
периапикальным воспалением (болезненность, припухлость
и экссудация) выделил Bacteroides melaninogenicus,
которых не было в зубах без этих симптомов [213]. Эти
бактерии всегда присутствовали одновременно с
некоторыми другими микроорганизмами (Peptostreptococcus
anaerobicus, Peptostreptococcus micros и Campylobacter
sputorum).
Другие исследования не подтвердили данные Sundqvist,
но в них использовались иные методики и виды патологии.
Matusow, как и Sundqvist, исследовал интактные зубы (без
кариеса или травматического обнажения пульпы), но для
выделения культур он не использовал строгие анаэробные
условия [139]. При «синдроме острого пульпарно-альвео-
лярного целлюлита» он выявил, что преобладали стрепто-
кокки, a Bacteroides melaninogenicus полностью отсутство-
вали. Другие авторы частично подтвердили данные
Sandqvist [91, 92]. Они исследовали пульпу как травмиро-
ванных, гак и кариозных зубов. Используя специально раз-
работанную анаэробную методику, они выявили, что при
наличии боли, образовании свищевого хода и неприятного
запаха часто выявляются Bacteroides melaninogenicus.
Было также указано на связь между этим микроорганиз-
мом, апикальной чувствительностью и локальной припух-
лостью. Однако они, в отличие от Sandqvist. не выявили
100% корреляции между выявлением Bacteroides
melaninogenicus и наличием боли и периапикальных рент-
генологических изменений. Другие исследователи также
изучали пульпарную ткань травмированных и кариозных
зубов с помощью строгого облигатного анаэробного мето-
да [16. 168]. Они не выявили корреляции между микроорга-
низмами корневого канала и наличием пульпарно-периа-
пикальных симптомов. Было бы соблазнительно предполо-
жить наличие причинно-следственной связи между специ-
фическими микроорганизмами и эндодонтическими прояв-
лениями, недействительность не подтверждает этого. Тем
не менее, Bacteroides melaninogenicus, по-видимому, име-
ет большое значение в случаях с наличием симптомов.
Однако эндодонтические инфекции являются, как пра-
вило, смешанными [96, 213]. При инфекционных пора-
жениях слизистых оболочек ротовой полости микробы по-
лости рта обычно взаимодействуют синергично, а
Bacteroides melaninogenicus являются, по-видимому, основ-
ными из них. Экспериментальные периапикальные забо-
левания редко протекают при наличии одного микроор-
ганизма. Чтобы вызвать такое заболевание, почти все-
гда необходима смешанная инфекция. При использова-
нии темнопольной микроскопии установлено, что эндо-
донтические абсцессы отличаются от пародонтальных
[233а]. При эндодонтических поражениях выявляли зна-
чительно больше кокков, а при патологии пародонта —
спирохет.
ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ ПУЛЬПЫ
Микробы и их продукты попадают в пульпу нескольки-
ми путями:
1. Непосредственно через кариозную полость или ден-
тинные канальцы [198].
2. Через полость доступа при непосредственном откры-
тии пульпы или через дентинные канальцы.
3. В результате заболевания пародонта из кармана или
места разделения корней через латеральные каналы или ден-
тинные канальцы (рис. 17-19), через верхушку по кровенос-
ным или лимфатическим сосудам из пародонтального кар-
мана [109]. В недавнем исследовании в глубоких карманах
и пульпе одних и тех же зубов выявлены одинаковые анаэ-
робные микроорганизмы [126].
4. Через ламеллы и кристы.
5. Из соседних периапикальных поражений через апи-
кальные отверстия или латеральные каналы [109, 126].
6. В результате анахореза. Микробы, имеющиеся в кро-
ви (бактериемия), могут оседать в травмированной или вос-
паленной пульпе. Под пломбами пульпа имеет воспаление
различной степени. Неизвестно, каким должно быть воспа-
ление, чтобы привлечь микроорганизмы. Однако клиничес-
ки часто наблюдается, что пульпа некротизируется и инфи-
цируется под полноценными пломбами, установленными
много лет назад [198].
7. От нагревания и давления через дентинные канальцы
(например, при выполнении оттисков) [198].
8. При абразии, эрозии, стирании, переломе или анома-
лиях развития, таких как “зуб в зубе” или небно-десневая
бороздка [64, 143, 147].
Чаще всего микробы попадают в пульпу непосредствен-
но из кариозной полости и полости доступа [198]. Тем не
менее, у большинства пациентов многие эндодонтисты не
наблюдают кариеса, достигающего пульпы; чаще зубы име-
ют хорошие пломбы, установленные несколько месяцев или
лет назад. Наиболее вероятно, что события в этих случаях
развиваются по следующему сценарию: сочетание карие-
са, лечебных манипуляций, установки пломб, исходящего
из них химического раздражения и их негерметичность вы-
зывают кумулятивное повреждение пульпы. Это приводит
к ее воспалению различной степени тяжести [198]. При до-
статочной интенсивности оно притягивает микроорганиз-
мы (анахорез) [60, 62]. Затем развивается хронический
пульпит и/или некроз с необходимостью эндодонтического
вмешательства. В отношении кариеса, независимо от его
типа, большинство исследований показали, что более глу-
бокие слои являются стерильными [198]. Следовательно,
МИКРОБИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ
337
МИКРООРГАНИЗМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
1 а-гемолитические стрептококки (зеленящие стрептококки):
a. S. mitis.
b. S. salivarius.
с. 5. mutans [121,208].
d. .S', sanguis.
e. S. milleri [40].
f. S. mitior.
g. S. morbillorum.
h. S. intermedius.
2. Энтерококки (стрептококки группы Д):
a. S. juecalis.
b. S. liquefaciens.
c. S. zymogenes.
d. S. faecium.
3. Стафилококки:
a. S. epidermidis (albus) [90].
b. S. citreus (редко выявляемый).
c. S. aureus (редко выявляемый) [242].
4. Коринебактерии (дифтериоды):
а. С. xerose.
b. С hofmannii (С. pseudodiphtheriticum).
5. Лактобациллы:
a. L. casei.
b. L. acidophilus.
с. L. fermenti.
d. Анаэробные лактобациллы (например, L. catinaforme).
6. Грибы рода Candida:
а. С albicans.
b. С. krusei.
с. С. mortifera.
d. С. guilliermondi.
7. Грамотрицательные кокки:
а. Штаммы Neisseria (N. catarrhalis [Branhamella catarrhalis],
N. flava, N. sicca).
b. Штаммы Veillonella (V. alcalescens, V. parvula).
8. Облигатные анаэробные грамположительные кокки:
a. Peptostreptococcus (Р. intermedius, Р. anaerobius, P.micros).
b. Peptococcus (P. morbillorum, P. variabilis, P. magnus).
9. Р-гемолитические стрептококки (преимущественно из
групп Н и К).
10. Микрококки.
11. Грамотрицательные, неспорообразующие факультативно
анаэробные палочки (Enterobacteriaceae или кишечные
бактерии и близкие к ним группы):
a. Aerobacter aerogenes.
b. Escherichia coli.
c. Klebsiella pneumoniae (палочка Фридлендера).
d. Proteus vulgaris.
e. Salmonella typhosa (брюшнотифозная бактерия).
f. Alcaligenes faecalis.
g. Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas pyocyanea).
h. Haemophilus influenzae (палочка Пфейффера).
i. Mima polymorpha.
j. Campylobacter sputorum [218]
k. Eikenella corrodens [63].
1. Enterobacter agglomerans.
12. Pneumococcus (Diplococcus pneumoniae).
13. Актиномицеты [34, 161, 237].
a. A. israelii.
b. A. bovis.
c. A. viscosus.
d. A. naeslundii.
e. A. odontolyticus.
f. A. propionicus (Arachnia propionicus).
g. Streptobacillus monoiliformis.
h. Bacterionema matruchotii.
14. Norcardia asteroides.
15. Bacillus.
a. B. subtilis.
b. B. cereus.
16. Грамотрицательные, неспорообразующие облигатно
анаэробные палочки:
а. Бактероиды (B.fragilis, В. asaccharolyticus.B. endodontalis,
В. gingivalis [выявлена при некоторых распространяю-
щихся инфекциях], B.intermedius [выявлена при неко-
торых локальных инфекциях ], В. melaninogenicus [213,
218], В. oralis, В. ruminicola, B.fragilis, В. disastonics.
b. Фузобактерии (F. fusiforme, F. varium, F. nucleatum, F.
necrophorum).
c. Leptotrichia buccalis.
d. Selenomonas sputigena.
e. Actinobacillus actinomycetemcomitans [выявляется редко]
[2И].
f. Wolinella (раньше называлась Vibrio sputorum, V.
succinogenes и Bacteroides corrodens) [218]
1) W. succinogenes
2) IV. recta (выявляется часто)
g. Capnocytophaga [87] (ранее называлась В. ochraceus)
17. Грамположительные, неподвижные, неспорообразую-
щие палочки:
a. Propionibacterium acnes.
b. Propionibacterium avidum.
c. Bifidobacterium dentium.
d. Bifidobacterium adolescentis.
e. Eubacterium alactolyticum.
f. Eubacterium lentum.
18. Спирохеты:
a. Borrelia vincentii.
b. Treponema microdentium.
c. Treponema macrodentium
19. Микобактерии:
a. Mycobacterium tuberculosis (возбудители туберкулеза)
b. Mycobacterium leprae (возбудители лепры)
20. Mycoplasma salivarium.
21. Дрожжи:
a. Saccharomyces.
b. Cryptococcus.
22 Заказ № 36
338
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
при правильном отборе случаев возможно непрямое защит-
ное покрытие пульпы зуба (глава 22).
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПАРАЗИТА И ХОЗЯИНА
Результаты взаимодействия между хозяином и парази-
том зависят от вирулентности микробов и резистентности
хозяина.
Факторы вирулентности микробов
Факторами вирулентности микробов являются имеющи-
еся в них или вырабатываемые ими вещества, придающие
им способность поражать ткани. Если развивается заболе-
вание, то микробы считаются патогенными. Микробы, вы-
являемые при заболеваниях пульпы и периапикальной об-
ласти, являются относительно авирулентными, однако не-
которые из них вырабатывают факторы, способные пора-
жать ткани. Выявляемые in vitro факторы вирулентности
микробов не обязательно будут коррелировать с деструк-
цией тканей in vivo. Микробы могут быть вирулентными,
но не патогенными. Возможность развития заболевания оп-
ределяется результатом взаимодействия между паразитом
и хозяином.
Корреляции между количеством различных факторов
вирулентности, вырабатываемых микроорганизмами
корневого канала, и размером или видом периапикальных
поражений, не выявлено [29]. Однако возможно, что с хозя-
ином взаимодействуют определенные комбинации мик-
робных продуктов и вызывают патологическое состоя-
ние [125]. Веществами, связанными с вирулентностью,
могут быть экзотоксины, капсулы, эндотоксины, фермен-
ты, конечные продукты метаболизма или антигенные
компоненты [135].
Недавно выявлено, что заболевания пульпы и периапи-
кальной области могут быть обусловлены компонентами и
продуктами оболочки бактериальных клеток [208]. Наличие
живых бактерий при этом не обязательно. Факторы вирулент-
ности микробов корневого канала представлены ниже.
Факторы резистентности хозяина
Реакция хозяина на микробы или их продукты могут
быть положительной или негативной. Во время воспали-
тельной реакции вырабатываются определенные вещества,
которые могут быть более вредными, чем сами микробы.
Положительными являются различные факторы и состоя-
ния, которые важны для резистентности хозяина. Имеются
также регулирующие факторы, которые смягчают воспа-
лительные и иммунные реакции. Они представлены ниже.
ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ
В ПОЛОСТИ РТА
При инфекции пульпы имеется несколько возможных
путей ее распространения [147].
1. Инфекция может оставаться в пульпе и вызывать раз-
витие гранулемы (латеральной или периапикальной), кор-
невой кисты или склерозирующего остеита (глава 11).
2. Она может выходить через верхушку, временно пре-
одолевая защитные клетки хозяина и вызывая развитие ост-
рого апикального абсцесса (если ранее не было периапи-
кальных поражений), резкое обострение периапикальной
гранулемы (например, феникс-абсцесс) или радикулярной
кисты (глава 1).
3. Может выйти через верхушку, пенетрировать
назальную ямку и вызвать формирование абсцесса носа или
пенетрировать гайморову пазуху и вызвать синусит.
4. Может иметь повторные обострения и формировать
хронический апикальный абсцесс с последующим
дренированием через альвеолярную слизистую или кожу.
Это называется свищевым ходом (если он ограничен
гранулематозной тканью) или фистулой (если он окружен
эпителием) [197]. Свищевые ходы встречаются чаще.
Дренаж может происходить: а) через лабиальную (щечную)
или небную (лингвальную) слизистую в полость рта; б) в
десневую борозду (или периодонтальный карман); в) в
область разделения корней моляров и г) через кожу в области
лица. Последнее наиболее вероятно в длительнотекущих,
нелеченых случаях. В полости рта, в месте, где периодически
выделяется гной (разжиженные продукты разрушения тканей
и микробов), пролиферация гранулематозной ткани может
вызывать развитие острого одонтогенного периостита (флюс,
десневой абсцесс) (глава 18).
5. Наконец, инфекция может попадать в кровь и
лимфатическую систему. Это будет рассмотрено ниже.
Микроорганизмы в кровеносном русле
Бактериемия, септицемия, септический шок, целлюлит,
ангина Людвига, актиномикоз, флегмона глазницы, остео-
миелит, тромбоз кавернозного синуса, абсцесс головного
мозга, медиастинит, гемиплегия, парестезия, хирургичес-
кая эмфизема, эмболия и очаговые заболевания являются
серьезными, а иногда фатальными состояниями и могут раз-
виваться при попадании микроорганизмов в кровь. До по-
явления антибиотиков они были нередкими последствиями
периапикальной патологии пульпарного происхождения.
Вследствие применения антибиотиков и повышения уровня
образованности пациентов количество этих неблагоприят-
ных осложнений уменьшилось. Однако в последнее время,
главным образом из-за страха вызвать серьезные реакции
гиперчувствительности, многие стоматологи стали реже
применять соответствующие антибиотики при периапи-
кальной патологии, связанной с заболеваниями пульпы. В
результате этого частота угрожающих жизни состояний
возросла (по данным обзора новейшей литературы). Давай-
те теперь рассмотрим эти серьезные состояния.
Микробы и их продукты могут попадать в кровь и
лимфатическую систему из периапикальной области. Ос-
новной путь попадания бактерий в кровь из первичного
очага (например верхушки корня) является непрямым — че-
рез лимфатическую систему [23]. Клинический исход бак-
териемии зависит от вирулентности микробов и резистент-
ности хозяина. Присутствие микроорганизмов в крови
обозначают разными терминами — бактериемия (бакте-
рии), септицемия (бактерии и токсины), токсемия (токси-
ны), пиемия (гной) и вирусемия (вирусы).
Бактериемия
После различных стоматологических манипуляций, та-
ких как удаление зуба или эндодонтическое лечение, бакте-
рии могут попадать в кровь здоровых людей. Бактериемия
МИКРОБИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ
339
ФАКТОРЫ ВИРУЛЕНТНОСТИ МИКРОБОВ КОРНЕВОГО КАНАЛА
1. Коагулаза образуется стафилококками, со/г-формами и
псевдомонадами.
2. Коллагеназа образуется бактероидами, эубактериями, би-
фидобактериями, пептострептококками, пептококками
и стрептококками [92 135].
3. Дезоксирибонуклеаза (стрептодорназа) образуется стреп-
тококками.
4. Лейкоцидин образуется стрептококками и стафилокок-
ками. Бактероиды могут нарушать функционирование
полиморфноядерных нейтрофилов и фагоцитоз путем
разрушения иммуноглобулинов и С3 [90, 125]
5. Гемолизин образуется стрептококками и стафилокок-
ками.
6. Некротоксин образуется стафилококками. А.А. ингиби-
рует репродукцию фибробластов, эпителиальные и эн-
дотелиальные клетки, разрушает полиморфноядерные
нейтрофилы, ингибирует лимфоциты и имеет коллаге-
назную активность [100]
7. Желатиназа образуется бактероидами, бифидобактерия-
ми, пропионибактериями, пептострептококками, пепто-
кокками, актиномицетами, Veillonella, стафилококками и
стрептококками [125].
8. Капсулы образуются бактероидами и пневмококками [90].
9. Антиопсонины (факторы, подавляющие фагоцитоз по-
лиморфноядерными нейтрофилами) образуются бакте-
роидами, колиформами, стафилококками и микобакте-
риями [223].
10. Каротиноидные пигменты (дают синглетный кислород,
позволяющий микробам выжить при полиморфноядер-
ном нейтрофильном «дыхательном взрыве») образуют-
ся Staphylococcus aureus [223].
11. Плазмиды, наделенные устойчивостью к лизису, опосредо-
ванному комплементом, образуются Staphylococcus aureus.
12. Факторы, ингибирующие хемотаксис, образуются
Bacteroides melaninogenicus.
13. Факторы, индуцирующие хемотаксис Патогенность пи-
огенных бактерий может зависеть от их высокой спо-
собности привлекать полиморфноядерные нейтрофилы,
которые затем разрушаются и освобождают поврежда-
ющие лизосомальные ферменты [215].
14. Киназы (фибринолизины) образуются стрептококками
(стрептокиназа), стафилококками (стафилокиназа) и
Bacteroides melaninogenicus.
15. Лецитиназу образуют Bacteroides melaninogenicus [90].
16. Протеазы образуются стрептококками, фузобактериями
и грамположительными кокками. S.sanguis вырабаты-
вает протеазу, разрушающую IgA.
17. Сульфатазы образуются фузобактериями.
18. Р-глюкуронидаза образуется стрептококками [125].
19. Хондроитин сульфатаза образуется дифтероидами, стреп-
тококками, стафилококками, лактобациллами, бактеро-
идами, бифидобактериями, пропионибактериями, пеп-
тострептококками и фузобактериями [125].
20. Гиалуронидаза (фактор распространения) [125] образу-
ется стрептококками, стафилококками, дифтероидами.
пневмококками, клостридиями, бактероидами, фузобак-
териями, эубактериями, бифидобактериями, пропиони-
бактериями и пептострептококками.
21. Фактор, продуцирующий отек, образуется пневмокок-
ками.
22. Каталаза (превращает перекись водорода полиморфноя-
дерных нейтрофилов в воду и кислород) образуется мно-
гими факультативными анаэробами.
23 Экзотоксины образуются клостридиями, которые очень
редко выявляются в корневых каналах.
24 Эндотоксины обладают особенно повреждающим дей-
ствием и имеют следующие свойства: обладают хемо-
таксисом для полиморфноядерных нейтрофилов; вызы-
вают поражение тромбоцитов, дегрануляцию тучных
клеток с освобождением гистамина; активируют фак-
тор Хагемана (инициирует тромбообразование и ведет
к выработке брадикинина-медиатора, вызывающего
сильную боль); активируют макрофаги; уменьшают кле-
точное дыхание; активируют систему комплемента; сти-
мулируют и привлекают остеокласты; стимулируют
резорбцию кости; индуцируют лейкопению; вызывают
лихорадку; приводят к гипотензии; могут индуциро-
вать шок; нарушают кровоснабжение жизненно важ-
ных органов; запускают местную и общую реакцию
Шварцмана (неспецифический воспалительный от-
вет); индуцируют реакцию Артюса и могут привести
к смерти [65, 125, 173, 191, 194]. Введение эндотоксина в
дозе 0,1 мкг/ кг веса у добровольцев оказывало замет-
ный повреждающий эффект на распределение и функ-
цию лимфоцитов [78] Schein и Schilder наблюдали вы-
деление эндотоксина в больших концентрациях из эн-
додонтически пораженных зубов, особенно при пе-
риапикальных изменениях [191] Schenfeld и др. выя-
вили эндотоксин в 75% случаев периапикальных гра-
нулем [194].
25. Пептидогликаны производные клеточной стенки грам-
положительных бактерий. Они вызывают такие же, но
менее выраженные эффекты, чем эндотоксины [39].
26 Плазмиды, обусловливающие резистентность к антиби-
отикам (например, пенициллиназа), имеются у зеленя-
щих стафилококков
27. Резистентность к внутриклеточному разрушению. Ми-
кобактерии и коринобактерии могут поглощаться мак-
рофагами, но репродуцироваться внутри них и быть не-
досягаемыми для антител хозяина - таким образом им-
мунный ответ будет неэффективным [223].
28 Глутатион-пероксидаза (разрушает перекись водорода
и восстанавливает антимикробный ион гипотиоциани-
та и производные сульфенила) образуется некоторыми
факультативными анаэробами.
340
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
29. Иммуносупрессивные факторы образуются Wolinella
(Vibrio) и микобактериями [223]
30. Циклические антигенные изменения происходят при раз-
рушении местной иммунной реакции многих бактерий
(например Campylobacter), при этом остается некоторая
часть микробов, имеющих другие антигены, чем изна-
чальная популяция [223] Эти остающиеся микробы мо-
гут размножаться и позже удаляться с помощью дру-
гой иммунной реакции, при этом остается часть микро-
бов с третьим типом антигенов. Этот процесс может
повторяться и из-за слабой памяти ответа 1g А, эти мик-
робы могут повторно использовать свои антигены, не
вызывая сильной иммунной реакции.
31. Различные продукты распада микроорганизмов с пло-
хим запахом — индол, скатол, разные амины, аммиак и
антигены [147]. Экспериментальные данные показали, что
основной причиной неприятного запаха изо рта явля-
ется гниение содержащих серу белковых веществ, обус-
ловленное преимущественно грамотрицательными мик-
робами полости рта [*225]. Griffee и др выявили корреля-
цию между плохим запахом и наличием Bacteroides
melaninogenicus [92] Неприятный запах может быть даже
вызван разложением стерильных клеток самого хозяина,
поэтому, если эндодонтически пораженный зуб выделяет
сильный запах, то наиболее вероятно, что он обуслов-
лен грамотрицательными анаэробами.
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ХОЗЯИНА
1. Тромбоцитарные факторы, включая Р-лизины, плакин, и основные полиамины, полипептиды и протеины (актив-
ны против грамположительных микробов) [223].
2 Сывороточные факторы [29, 113, 223], включая антитела (IgG, IgM активны против бактерий; IgA активен против
вирусов; IgE активен против гельминтов), комплемент (активен против грамположительных микробов, а с лизо-
цимом активен против грамотрицательных микробов; также активен против вирусов и простейших), трансфер-
рин (белок, связывающий железо; активен против грамположительных и грамотрицательных микробов); гап-
тоглобин [67] (связывающий гемоглобин белок, не дающий бактериям использовать железо гемоглобина как пита-
тельное вещество); опсонины (у-глобулины, которые способствуют фагоцитозу, покрывая инородные частицы),
тафтсин (тетрапептид, активирующий фагоциты для более сильного поглощения инородных частиц) и имеющаяся
при воспалении кислая pH, которая также может разрушать микроорганизмы.
3 Лейкоцитарные факторы [76, 143, 238], включая лизоцим (гидролизирует гликозидные связи между N-ацетил-мура
миловой кислотой и N-ацетил глюкозамином пептидогликана клеточной стенки грамположительных бактерий,
разрушая таким образом их; вместе с комплементом он разрушает грамотрицательные бактерии); лейкин (основ-
ной протеин, обладающий активностью против грамположительных бактерий); фагоцитин (основной протеин,
обладающий активностью против грамположительных бактерий); лактоферрин [8] (связывающий железо белок,
активный против грамположительных и грамотрицательных бактерий); система миелопероксидаза-галидного
иона — Н,О, [76, 143, 234 238] («дыхательный взрыв») (происходит в фаголизосоме, но может также высвобож-
даться вне клетки более предпочтительным субстратом для системы является пептидогликан).
Супероксид
* дисмутаза Миелопероксидаза
О2 —» О2--------» Н2О2* ----------» НОС1 + Аминокислоты
Супероксид-ион I \ С1 Ион гипохлорита
*, \ Ион хлора 1
Ol* I
2 V ОН * Хлорамин*
Свободный кислород Гидроксильный I \
радикал NH, СО, С1“ Альдегид*
4. Факторы макрофагов, включая ферменты и протеины лизосом (похожие на таковые у полиморфноядерных нейтро-
филов); «дыхательный взрыв» (меньшей интенсивности, чем у полиморфноядерных нейтрофилов, без миелоперокси-
дазы, но с каталазой); фибронектин (связывается с несколькими видами бактерий и может способствовать зах-
вату бактерий фагоцитирующими клетками, то есть действует как опсонин); интерферон (антивирусное
действие); фактор, активирующий лимфоциты и лейкотриены (обладает хемотаксисом для полиморфноя-
дерных нейтрофилов, способствует образованию коллагена фибробластами и стимулирует выделение остро-
фазовых белков из печени) [223].
5. Фагоцитоз. На ранних стадиях преобладают полиморфноядерные нейтрофилы; на поздних — макрофаги.
6. Факторы лимфоцитов, включая лимфотоксин (лимфокин, выделяемый Т-лимфоцитами, который разрушает клет-
ки); фактор, активирующий макрофаги (выделяемый Т-клетками лимфокин, который усиливает бактерицидность
макрофагов — например, позволяет разрушать внутриклеточные паразиты, такие как микобактерии и коринебак-
терии); интерферон (выделяемый Т-клетками и имеющий антивирусную активность) [223]. Из В-клеток образуются
плазматические клетки, которые являются предшественниками антител сыворотки.
МИКРОБИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ
341
7. Факторы слюны, включая лизоцим; антитела (в основном IgA), «поток» слюны (физически смывает микробы
которые затем проглатываются или выплевываются); антибиотики, выделяемые нормальной микрофлорой (раз-
рушают измененные микробы [например, пероксид, выделяемый стрептококками, и молочная кислота, выделяемая
лактобациллами]); анаэробные состояния (могут разрушать факультативные анаэробы); блокада мест или ниш
нормальной микрофлорой (внедряющиеся микробы не имеют своих ниш) и лактопероксидазно-тиоцианат-Н,О2
система (несколько похожа на миелопероксидазную систему полиморфноядерных нейтрофилов; антимикробное
действие частично зависит от ее проникновения в клетки; она более эффективна против грамположительных, чем
против грамотрицательных бактерий) [1, 80, 81, 175, 221]. Мелкие катионные белки, муцины лактоферрин и комп-
лемент также выявляются в слюне и имеют антимикробную активность [81].
8. Желудочная кислота. В желудке НС1 быстро разрушает проглоченные микробы.
9. Лихорадка. При повышенной температуре тела происходит усиленное разрушение грамотрицательных, но не
грамположительных микробов [26, 127, 134]. Это может быть частично связано с термическими изменениями стен-
ки грамотрицательных бактерий. В эксперименте всех животных инфицировали грамотрицательными бактерия-
ми [26]. Половине из них давали аспирин; у них не было лихорадки и они в последующем умерли. Другая половина
не получала аспирина; у них развивалась лихорадка и они выжили (подумайте об этом, когда стараетесь снижать
повышенную температуру тела).
* Считается, что эти вещества обладают антимикробной активностью. Метионин сульфоксид является еще одним продуктом
системы, имеющим антимикробную активность. Предполагается, что гипохлорит хлорирует стенку бактериальной клетки и
вызывает разрушение ее аминокислотного состава. Эта система действует против грамположительных и грамотрицатель-
ных бактерий, вирусов и простейших. Коллагеназы, липазы и рибонуклеазы наиболее важны при разрушении мертвых, а не
живых микробов. Имеются также антимикробные катионные белки, образующиеся из липидов [66]
ПОВРЕЖДАЮЩИЕ ФАКТОРЫ
РЕЗИСТЕНТНОСТИ ХОЗЯИНА
1. Лизосомальные ферменты и факторы «дыхательного
взрыва» [113].
2. Кислые полисахариды и нуклеиновые кислоты.
3. Простагландины, коллагеназа, фибринолизин, протеа-
зы, комплемент и кортикостероиды.
4. Гистамин и другие вазоактивные амины (при гиперчув-
ствительности I типа) [223, 229].
5. Лимфотоксины (при гиперчувствительности IV типа)
[223,229]
6. Продукты метаболизма, включая индол, скатол, различ-
ные амины, аммоний и антигены [147].
ФАКТОРЫ, РЕГУЛИРУЮЩИЕ
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ХОЗЯИНА
1. Ингибиторы ферментов воспаления, включая антипро-
теазы, такие как а^антитрипсин и а,-макроглобулин
(блокируют протеазы, выделяющиеся из лизосом поли-
морфноядерных нейтрофилов); карбокси пептидаза плаз-
мы (инактивирует С5а, Су и брадикинин); ингибиторы
системы комплемента и ферменты эозинофилов (могут
разрушать основные медиаторы воспаления) [46, 223]
2. Острофазовые белки, включая С-реактивный белок (ак-
тивирует систему комплемента, подавляет иммунный
ответ и может предотвращать выработку аутоантител
к белкам, выделяемым пораженными клетками); церу-
лоплазмин и ферритин (ограничивают повреждение и
способствуют восстановлению) [46. 223].
3. При стрессе повышается уровень эндогенных кортикос
тероидов, образующихся даже в нормальных условиях
[148, 151, 152]. Так как кортикостероиды тормозят воспали
тельную и иммунную реакции, то они могут также регули-
ровать сильную воспалительную и иммунную реакции.
также может возникать в результате простого акта жева-
ния или чистки зубов. В кровь из полости рта могут попа-
дать любые микроорганизмы, но раньше наиболее часто
выявляли а-гемолитические стрептококки, а в последнее
время в строгих анаэробных условиях все чаще стали вы-
делять Bacteroides melaninogenicus [155]. Одна из наиболь-
ших опасностей этих микроорганизмов состоит в том, что
они обладают большой способностью проникать в вены.
При инфекциях такого типа есть опасность септической эм-
болии. Небольшие инфаркты, образующиеся вследствие эм-
болии, являются питательной средой для микробов и поэто-
му часто развиваются метастатические абсцессы [23].
У пациентов с ревматическими атаками в анамнезе, ко-
торые имеют шум в сердце или пролапс митрального клапа-
на, происходит поражение клапанов сердца [35]. Находя-
щиеся в крови бактерии могут оседать на пораженных кла-
панах и приводить к серьезному, а иногда фатальному забо-
леванию — инфекционному эндокардиту (ранее называв-
шемуся подострым бактериальным эндокардитом) [35, 142].
Недавно было показано, что это потенциально фатальное
заболевание чаще встречалось у пациентов без явных пред-
располагающих к нему факторов [130, 195]. В настоящее
время имеется больше пожилых пациентов, и у них чаще
встречается первичный эндокардит [224]. Инфекционный
эндокардит, связанный с приемом наркотиков, в 50-80%
случаев встречается у пациентов, которые раньше не имели
заболевания сердца [118].
У здоровых людей бактерии обезвреживаются в тече-
ние 10 минут с помощью механизмов очистки крови (в пер-
вую очередь антител и фагоцитоза) [17, 21] У пациентов с
нарушением механизмов защиты (сниженный иммунитет)
вследствие воздействия химических веществ (например, ал-
коголя, кортикостероидов, других иммунодепрессантов,
стимуляторов, галлюциногенов, наркотиков), заболеваний,
342
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
дегидратации, недостатка витаминов, недоедания, недосы-
пания и общего упадка сил нормальные механизмы очистки
крови ослаблены или не работают. Микробы могут размно-
жаться в крови и приводить к серьезным или смертельным
заболеваниям [147]. Многие из этих пациентов не имеют
явных признаков и симптомов, а анамнез часто бывает не
отягощен. Например, установлено, что в США почти 5%
людей имеют сахарный диабет и что почти у 50% из них
заболевание не диагностировано [241]. Слабо- или неконт-
ролируемый диабет часто вызывает обострение инфекций
[116]. У больных с плохо контролируемым диабетом име-
ются нарушения в структуре эритроцитов и сосудистые за-
болевания, которые препятствуют хорошему заживлению
раны вследствие ее плохой оксигенации. У них также нару-
шена реакция полиморфноядерных нейтрофилов на стресс,
снижена адгезия лейкоцитов и нарушены их миграция, хе-
мотаксис, фагоцитоз и разрушение микробов [101]. Напри-
мер, есть сообщение о случае у пациента с нелеченным диа-
бетом [101]. У него удалили левый нижний центральный
резец без применения антибиотиков. В результате из обыч-
ного пародонтального абсцесса развилась угрожающая
жизни глубокая инфекция шеи. Это серьезный в медицинс-
ком и юридическом отношении случай, который может про-
изойти в подобных ситуациях после эндодонтического ле-
чения без использования антибиотиков.
Алкоголизм также может быть нераспознанным предрас-
полагающим фактором. У людей, злоупотребляющих алко-
голем, имеют место иммунные нарушения и возможны серь-
езные осложнения [176]. Стресс, который в кабинете стома-
толога резко усиливается, приводит к повышению уровня
кортикостероидов в крови, что способствует быстрому рас-
пространению инфекции [151]. В рекомендациях Американ-
ской ассоциации кардиологов 1985 года указано, что пери-
апикальные инфекции могут вызывать бактериемию даже
без стоматологических манипуляций [55]. Позже Bender ска-
зал: «Иногда эти бессимптомные хронические поражения
спонтанно переходят в острые абсцессы (феникс-абсцесс)
даже без инструментальных стоматологических воздей-
ствий» [22]. Таким образом, врач должен знать о возможно-
сти серьезных реакций у пациентов с эндодонтически обус-
ловленной периапикальной патологией, особенно если есть
подозрение на употребление наркотиков или алкоголя или
на недиагностированное серьезное заболевание (такое как
диабет) и стресс.
Пациенты с трансплантацией органов или с искусствен-
ными клапанами сердца подвергаются двойному риску. Во-
первых, они должны получать иммунодепрессанты, кото-
рые серьезно нарушают сопротивляемость к инфекции. Во-
вторых, на искусственные клапаны или места крепления
трансплантата легче оседают микробы и размножаются
на них.
Разные стоматологические процедуры отличаются по
своей способности вызывать бактериемию. По данным
Bender и др., реже всего бактериемия встречалась после
нехирургического эндодонтического лечения (табл. 12-1)
[21]. После удаления зубов она отмечена в 51,5% случаев
(при удалении одного зуба) и в 93,4% (при удалении не-
скольких зубов, тяжелая травма). Из этой таблицы видно,
что нехирургическое эндодонтическое лечение в пределах
корневых каналов с наименьшей вероятностью (из всех
проверенных манипуляций) вызывает бактериемию. Осно-
вываясь на отрицательных результатах, полученных через
10 минут после манипуляции, можно считать, что даже ак-
тивное эндодонтическое вмешательство с выходом инст-
румента за верхушку менее опасно, чем удаление зуба или
лечение периодонта. Эти данные подтверждены двумя иссле-
дованиями с использованием как анаэробных, так и аэроб-
ных методик [17].
Несмотря на это пациенты с особым риском, такие как
1) получающие иммунодепрессанты, 2) имеющие искусст-
венные клапаны сердца или трансплантанты, 3) имеющие в
анамнезе ревматические атаки или пролапс митрального
клапана и 4) со сниженной сопротивляемостью — все они во
время эндодонтического лечения должны получать антиби-
отики. Из-за низкой резистентности и нарушения механиз-
мов очистки крови даже слабая бактериемия у них может
иметь разрушительное действие.
Необходимость назначения антибиотиков пациентам
с искусственными суставами точно не установлена [133].
Многие ортопеды хотят, чтобы их пациентам при стома-
тологических манипуляциях назначались антибиотики,
но общего мнения о том, какие именно, в каких дозах и с
какой продолжительностью, нет. Считается, что до на-
значения каких-либо антибиотиков этих пациентов сна-
чала нужно проконсультировать с их лечащим врачом.
(Препараты и дозировки представлены в разделе «Анти-
биотики»).
Септицемия
Септицемия — это попадание микроорганизмов и их ток-
синов в кровь. Это серьезное, опасное для жизни состояние.
Септицемия обычно развивается при нарушении резистент-
ности и/или активизации инфекции и сопровождается тяже-
лыми проявлениями и симптомами [147].
В одном случае пациентом была здоровая 13-летняя де-
вочка с жалобами на периодическую боль, вызываемую ле-
вым верхним центральным резцом [129]. Имели место не-
кроз пульпы и повреждение периапикальной области. Ав-
тор утверждал, что при инструментальной обработке он,
вероятно, вышел за апикальное отверстие и затем из кана-
ла выделилось небольшое количество гноя. Зуб оставили
открытым для дренирования и пациентке была назначена
повторная явка через 3 дня при условии, что до этого мо-
мента не появится никаких осложнений. Антибиотики не на-
значались, так как признаков местного распространения
инфекции или системной реакции не было. На следующий
день пациентка почувствовала себя хуже и, несмотря на то,
что ее губа и щека опухли, она не обратилась к врачу, как
было рекомендовано. К ночи у нее появилась температура.
При поступлении в госпиталь у нее была сонливость, высо-
кая температура, нехарактерная агрессивность и отсут-
ствие ориентации во времени и пространстве. Пульс со-
ставлял 156 ударов. Диагностирован септический менин-
гит. Была назначена массивная терапия пенициллином и, к
счастью, через 7 дней она поправилась. Затем было закон-
чено эндодонтическое лечение без осложнений. Автор выс-
казал предположение, что к распространению инфекции
глубоко в периапикальные ткани привели небрежное инет-
МИКРОБИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ
343
Таблица 12-1. Частота бактериемии при стоматологических манипуляциях
Манипуляция Количество наблюдений Положительные культуры
Частота бактериемии Сразу после удаления Через 10 минут после удаления
при неэндодонтических манипуляциях (количество) (%) (количество) (%)
Множественное удаление 93 79 84,9 41 44,0
Тяжелая травма 61 57 93,4 30 49,2
Легкая травма 32 22 68,7 11 34,4
Единичное удаление 33 17 51,5 8 24,2
Частота бактериемии при манипуляциях Сразу после манипуляции Через 10 минут после манипуляции
на периодонте (количество) (%) (количество) (%)
Г ингивэктомия Глубокое удаление зубного 12 10 83,3 3 25,0
камня 15 8 53,3 2 13,3
Поверхностное удаление зубного камня 20 6 30,0 1 5,0
Частота бактериемин после эндодонтических манипуляции
Группа А (в пределах корне- вого канала) Группа В (за пределами кор- 50 0 0,0 0 0.0
невого канала) 48 15 31,2 0 0,0
ВСЕГО: 98 15 15,3 0 0,0
рументальное воздействие за пределами верхушки или бло-
када корневого канала. Из результатов исследований дру-
гих авторов видно, что при наличии периапикальных изме-
нений, на рентгенограмме эндодонтического происхожде-
ния блокада корневого канала является более вероятным
этиологическим фактором, чем инструментальные манипу-
ляции за пределами верхушки [155, 239].
В исследовании по дифференциации корневых кист и
гранулем методом электрофореза было установлено, что
примерно в 25% периапикальных гранулем был выявлен
колликвационный некроз (гной) и при работе инструмента-
ми примерно в центре этой гранулемы он дренировался
только через корневой канал(-ы) [157]. Исследователи так-
же наблюдали, что при выходе инструментов за верхушку
около 50% радикулярных кист дренировались только че-
рез корневые каналы. Поэтому во многих случаях периа-
пикальных поражений для обеспечения дренирования был
необходим вывод файлов небольшого размера за верхуш-
ку («избыточное инструментальное воздействие»). Это
имеет большое значение. Описывая периапикальную
гранулему, Seltzer говорил: «В результате продолжаю-
щегося колликвационного некроза она может давать вы-
раженные симптомы. Не дренирующийся гной в ограничен-
ном пространстве оказывает давление на нервные оконча-
ния, вызывая сильную боль и припухлость. После удаления
гноя симптомы уменьшаются и восстанавливается прежнее
состояние» [197].
Описывая излечение периапикальных кист в результате
инструментального воздействия, Bender говорит: «Когда
воспаление (вызванное избыточным инструментальным воз-
действием), стихает, излишняя жидкость дренируется или
рассасывается окружающими клетками и начинается про-
лиферация фибробластов. После созревания они начинают
вырабатывать коллаген. Он попадает на богатую капил-
лярную сеть гранулематозной ткани и кровоснабжение кле-
ток окончательно прекращается. Этот процесс подобен пре-
вращению грануляционной ткани в рубцовую во время за-
живления. По мере отложения большего количества колла-
гена погибшие эпителиальные клетки захватываются, под-
вергаются дегенерации и удаляются макрофагами» [20].
Bender поддержал концепцию выхода тонких файлов в
область с периапикальным разрежением (рентгенопрозрач-
ность), утверждая: «Инструмент вводят для того, чтобы раз-
рушить стенку кисты или абсцесса, дренировать и умень-
шить давление в тканях [20]. Лучше, когда инструмент до-
ходит как минимум до центра области разрежения, чтобы
быть уверенным, что он достигает гранулемы или кисты.
Полость кисты обычно располагается в центре гранулемы.
Если инструмент проходит через поражение, то дренирова-
ние достигается чаще».
Однако другие авторы придерживаются мнения, что ин-
тенсивное инструментальное воздействие в таких случаях
способствует распространению инфекции и вызывает кли-
ническое обострение [129]. Grossman считает, что избыточ-
ное инструментальное воздействие может вызвать «нео-
тложное эндодонтическое состояние» [93]. Несколько ис-
следователей также полагают, что интенсивное инструмен-
тальное воздействие может привести к обострению [13, 30,
163]. Ingle показал, что при инструментальном воздействии
за пределами верхушки токсические вещества выталкива-
ются в периапикальные ткани и дезинтеграция ткани усили-
вается, оказывая повреждение за счет механического раз-
дражения [115]. Клинически это проявляется ятрогенным
обострением [30]. Однако клинических доказательств того,
что инструментальное воздействие в бессимптомной обла-
сти разрежения костной ткани зубов вызывает «ятрогенное
344
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
обострение», не получено [30]. В действительности более
вероятно, что при этих бессимптомных периапикальных по-
ражениях избыточное инструментальное воздействие фай-
лами небольшого диаметра удаляет микробы и продукты
воспаления и/или переносит их в области с сильной защи-
той организма, а не вызывает инфекционные обострения.
Такой областью является периапикальная гранулема, где
имеется много кровеносных, лимфатических сосудов и за-
щитных клеток (например лимфоцитов, плазматических кле-
ток, макрофагов, гигантских клеток и полиморфноядерных
лейкоцитов) [197]. Поскольку микробы могут оседать в ден-
тинных канальцах и позже вызывать патологические изме-
нения, то для удаления этих микробов при некрозе пульпы
более логичной представляется тщательная обработка ка-
налов (легче это делать файлом, продвигая его за верхуш-
ку, а затем в окклюзионном направлении) [187, 202]. Как
упоминалось выше, при длительно текущих инфекциях кор-
невого канала (как в случаях с наличием периапикальной
области) микробы проникают в дентинные канальцы и до-
полнительные каналы и становятся недоступными для
обычной инструментальной обработки и ирригации, кото-
рые эффективны главным образом на поверхностных слоях
стенок корневого канала» [12, 187, 202]. У здоровых лю-
дей микробы, неумышленно вытолкнутые за верхушку,
быстро разрушаются.
Замечено, что бессимптомные зубы с некрозом пульпы и
областью периапикального разрежения при более полной
инструментальной обработке реже дают обострения [13].
Инструментальные воздействия, не доходящие до верхуш-
ки (на глубине двух третей корневого канала), вызывали
обострения в 14,3% случаев, а воздействия в области рент-
генологической верхушки (которые в действительности ча-
сто сопровождаются небольшим выходом инструмента за
пределы канала) вызывали обострения в 10% случаев. Один
исследователь отметил, что в случаях без полной инстру-
ментальной обработки обострения происходили более чем
в два раза чаще, чем при ее выполнении [192]. Это поддер-
жало концепцию, что избыточное инструментальное воздей-
ствие обострений в таких случаях не вызывает [213]. Были
проведены три исследования бессимптомных зубов с не-
крозом пульпы и наличием периапикальных изменений
[155]. Они выполнялись в разных клиниках и в разные
годы. В первом исследовании до обострения антибиоти-
ки не назначали и инструментальное воздействие выпол-
няли в пределах рентгенологической верхушки (период
с 1963 по 1970 год). В этой группе обострения (неотлож-
ные обращения, вызванные болью и отеком или только
отеком) отмечены в 19,6%. Во втором исследовании анти-
биотики назначали пациентам при появлении первых при-
знаков отека, а инструментальное воздействие выполняли
примерно до центра периапикального поражения (период с
1978 по 1983 год). В этой группе частота обострений соста-
вила 4,3%. В третьем исследовании антибиотики использо-
вали обязательно, а инструментальное воздействие также
выполнялось до центра периапикального поражения, и ле-
чение заканчивали за одно посещение (период с 1983 по
1985 год). В этой группе обострения отмечены только в 1,5%
случаев, лечение проходило легко и хорошо поддавалось
контролю Основное значение придавали использованию
антибиотиков, но оказалось, что инструментальное воздей-
ствие с выходом инструмента за верхушку снижало часто-
ту обострений.
В верхушечной части корней зубов с патологическими
периапикальными изменениями эндодонтического проис-
хождения часто наблюдается обширная резорбция дентина
и цемента. Кроме того, гранулематозная ткань из периапи-
кальной области врастает в корневой канал и продвигает-
ся на несколько миллиметров в направлении коронки. Из-
быточное инструментальное воздействие способствует уда-
лению некротизированного дентина и цемента и, возмож-
но, разрушает грануляционную ткань. По-видимому, преж-
де чем наступит излечение, она сначала должна разрушить-
ся, а затем рассосаться. В зубах с периапикальными грану-
лемами и корневыми кистами ткань пульпы, дентин, цемент
и часть эпителия поражаются вследствие хронического
воспаления. Эти пораженные ткани вместе с микробами кор-
невого канала являются в антигенном отношении чужерод-
ными для хозяина [149, 229]. Антигенно чужеродный мате-
риал вызывает реакцию гиперчувствительности немедлен-
ного или замедленного типа (обсуждаются ниже), которая
может быть составной частью реакций обострения. При из-
быточной инструментальной обработке эти чужеродные ве-
щества или удаляются через полость доступа, или вытал-
киваются в периапикальные ткани, где имеется активная
система удаления Поэтому гипотеза о том, что избыточ-
ное инструментальное воздействие отчасти может быть
причиной септицемии, является необоснованной [129].
Вторая гипотеза развития септицемии —- блокада корне-
вого канала после того, как зуб был оставлен открытым
для дренирования — указывает на одну из причин, вызыва-
ющих серьезные последствия периапикальных заболева-
ний. По клиническому опыту многих эндодонтистов извес-
тно, что при оставлении зуба открытым для дренирования
имеется большая вероятность блокирования канала пищей
или остатками тканей зуба. Это даст возможность микро-
бам, попавшим в канал из полости рта, размножаться в от-
носительно защищенных условиях. Поэтому считают, что
оставлять зуб открытым для дренирования нужно только
при наличии непрерывного выделения гноя, не уменьшаю-
щегося при тщательной инструментальной обработке и оро-
шении.
Из других исследований также видно, что профилакти-
ческое назначение антибиотиков при периапикальных по-
ражениях пульпарного происхождения может предотвра-
тить развитие тяжелой септицемии (раздел «Антибиотики»)
[137, 155].
Септический шок
Септический шок развивается у лиц, страдающих алко-
голизмом [176]. При угнетении костного мозга алкоголем
отсутствуют здоровые и сильные полиморфноядерные ней-
трофилы; бактерии у таких людей хуже удаляются из кро-
ви. У этих пациентов имеется склонность к септическому
шоку, который для них часто является фатальным. Септи-
ческий шок является вторичным по отношению к выделе-
нию эндотоксина, который в зубах с некрозом пульпы и пе-
риапикальными изменениями имеется в высоких концент-
рациях [191, 194] Недавно сообщалось о случае одонто-
МИКРОБИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ
345
генного септического шока, связанного с алкоголизмом
[176]. Поскольку алкоголь употребляют многие пациенты,
а некоторые из них являются скрытыми алкоголиками, то
при периапикальной патологии эндодонтического проис-
хождения нужно помнить об этих серьезных последствиях.
Анахорез
Под анахорезом понимают скопление занесенных кро-
вью микробов или их продуктов в области воспаления. Этот
процесс экспериментально был продемонстрирован на жи-
вотных [3, 60, 62, 149] и косвенно на людях [153]. Им мож-
но объяснить случаи инфицирования пульпы и периапикаль-
ных областей 1) травмированных зубов, не имевших ранее
обнажения пульпы или пломб и 2) зубов с хорошим крае-
вым прилеганием пломб и воспалением подлежащей пуль-
пы. В одном исследовании показано, что в застойной тка-
невой жидкости обработанных, но не запломбированных
корневых каналов, анахорез не происходит [62]. Было выс-
казано предположение, что для анахореза нужен пульпар-
ный кровоток (как в воспаленной пульпе травмирован-
ных зубов или в пульпе под герметичными пломбами). В
другом исследовании выявлено, что бактерии из периа-
пикальных гранулем могут распространяться в изначаль-
но не инфицированные, но депульпированные корни [3].
Кроме того, показано, что анахорез может происходить в
обработанных, но не запломбированных каналах, если пос-
ле избыточной инструментальной обработки в них было
кровотечение [60].
Воспаление подкожной клетчатки(флегмона)
В клинической практике нередко встречается вторич-
ное по отношению к периапикальной патологии эндодон-
тического происхождения воспаление подкожной клетчат-
ки. Оно представляет собой острое воспаление альвеоляр-
ной и свободной соединительной ткани и является диффуз-
ным, разлитым типом воспаления. Выделяют два основных
типа флегмон: поверхностные и глубокие. Поверхностные
развиваются тогда, когда экссудат проходит между повер-
хностной фасцией и верхним листком глубокой фасции шеи
[147]. Эти инфекционные процессы кажутся очень серьез-
ными, но в целом довольно легко поддаются лечению анти-
биотиками и дренированию Примерами поверхностного
подкожного воспаления являются воспаление клетчатки в
области клыка, щеки и подбородка. При глубокой флегмо-
не экссудат проходит под верхний листок глубокой фасции
шеи, под местами прикрепления мышц и между листками
фасции [147]. Эти инфекционные процессы являются серь-
езными и представляют потенциальную опасность; они тре-
буют применения более сильных антибиотиков, дренирова-
ния и вспомогательных мероприятий. Например, есть сооб-
щение о почти фатальном случае, когда были выявлены об-
лигатные анаэробные пептококки и бактероиды [132]. При-
мером глубоких флегмон является распространение процес-
са в подбородочное, подъязычное, подверхнечелюстное
(поднижнечелюстное), подвисочное, височное, поверхнос-
тное и глубокое пространство жевательных мышц и боко-
вое пространство глотки. При тяжелых инфекционных за-
болеваниях и низкой резистентности пациента могут вов-
лекаться задние отделы шеи, включая позадиглоточное,
“опасное” и прсвертебральное пространство. Эти ослож-
нения потенциально смертельны. Флегмона является кли-
ническим проявлением того, что обычно называют обостре-
нием. Рассмотрим кратко возможные пути развития обо-
стрения.
1. При подготовке доступа в корневой канал поступает
кислород, способствующий размножению факультативных
анаэробов, их взаимодействию с облигатными анаэробами и
образованию веществ, вызывающих воспаление и отек [160]
2. С 1905 года считалось, что при избыточном инстру-
ментальном воздействии за верхушку выталкиваются не-
кротические ткани и микроорганизмы, которые впослед-
ствии могут временно преодолеть защитные клетки хозяина
и вызвать сильное воспаление [37]. Однако бактериемия,
даже после интенсивного инструментального воздействия,
через 10 минут полностью исчезает [21].
3. В обострении принимают участие Bacteroides
melaninogenicus [90, 92, 213]. Травма при инструменталь-
ных эндодонтических манипуляциях может косвенно при-
водить к пролиферации этих микробов и их синергичному
взаимодействию с другими микроорганизмами [90].
4. В периапикальную область могут попадать такие
микробные продукты, как эндотоксин и ферменты. Многие
грамотрицательные микроорганизмы, выявляемые в кор-
невых каналах с наличием рентгенологического просвет-
ления, вырабатывают эндотоксин [92, 123, 191, 194]. Эн-
дотоксин, компоненты стенок микробных клеток, фермен-
ты, токсины и антигены, вызывая воспалительный отек,
могут служить этиологическими факторами обострений
[125, 226].
5. Нарушенная резистентность и стресс дают микробам
возможность размножаться и диссеминировать [151].
6. Реакции гиперчувствительности на микробы и их про-
дукты могут быть составной частью обострения [199].
7. Иногда обострения могут быть вызваны инородными
телами. Наблюдались обострения, связанные с выходом
в периапикальную область бумажных штифтов или воло-
кон ваты
8. Seltzer указывал: «Обильное кровотечение является
причиной перицементита, так как экстравазальная кровь
вызывает сдавление ткани и воспалительные изменения
[197]. Кровь вне сосуда является прекрасной средой для
роста микробов».
9. Наконец, независимо от этиологии (например, мик-
роорганизмы, инородные тела) происходит выделение пред-
шественников воспаления и медиаторов, таких как фактор
Хагемана, плазмин, гистамин, серотонин, простагландины,
лейкотриены, кинины, комплемент, лизосомальные фермен-
ты, лимфокины. тромбоцит-активирующий фактор и цик-
лические ГМФ. Они вызывают боль и отек, способствуя
таким образом развитию обострения [199, 226].
Главным этиологическим фактором обострений являют-
ся микроорганизмы. Основным методом лечения и профи-
лактики целлюлита является применение соответствую-
щих антибиотиков (в первую очередь пенициллина и эрит-
ромицина).
Пациенты могут выражать недовольство даже в случа-
ях осложнений, не являющихся серьезными (например, по-
верхностная флегмона щечного пространства). Причина
346
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
этого заключается в том, что до лечения они не ощущали
дискомфорта (обычно пациенты впервые узнают об эн-
додонтических проблемах при выявлении у них периапи-
кального поражения). Даже после предупреждения о воз-
можном обострении многие из них трудно переносят боль
и асимметрию лица.
Недавно Американская эндодонтическая ассоциация
сделала определенную попытку улучшить негативное пред-
ставление людей об эндодонтии [193]. Несмотря на это, па-
циенты, у которых развились обострения вследствие лече-
ния зубов, бывших до этого бессимптомными, имеют нега-
тивное впечатление об эндодонтии. Если уменьшить число
таких обострений или не допускать их при правильной про-
филактике антибиотиками, то это улучшит мнение людей
об эндодонтии.
Ангина Людвига
Одним из наиболее серьезных осложнений является вне-
запно развивающееся двустороннее поражение подчелюст-
ного, подъязычного, подбородочного, бокового глоточно-
го и позадиглоточного пространств, называемое ангиной
Людвига. Язык увеличивается и смещается вверх и кзади к
мягкому небу, вызывая затруднение дыхания. В области дна
полости рта формируется инфильтрат плотной консистен-
ции. Инфекция может быстро распространяться в череп или
средостение [147]. Другими возможными осложнениями яв-
ляются менингит, септицемия, пневмония и смерть [112]. До
появления антибиотиков летальность при ангине Людвига
составляла 54%. После появления пенициллина она умень-
шилась до 4% [4].
Актиномикоз
Актиномикоз является гнойным инфекционным заболе-
ванием, вызываемым различными видами актиномицетов
(например, A. israeli, A. bovis, A. viscosus, A. naeslundii), дей-
ствующих синергично со стрептококками и стафилококка-
ми [24, 147]. Считается, что началу заболевания предше-
ствуют травмы, включая эндодонтическое инструменталь-
ное воздействие, но чаще — удаление [122]. Основным ме-
стом развития патологии в полости рта является нижняя че-
люсть, где часто встречаются выходящие через кожу мно-
жественные свищи. За последние несколько лет сообща-
лось о нескольких случаях актиномикоза пульпы и периа-
пикальной области различных степеней тяжести [24, 34,
161, 237]. Нелеченый или неадекватно леченный актино-
микоз может быть серьезным заболеванием. К счастью, он
поддается лечению пенициллином, но лечение должно быть
длительным [122].
Флегмона глазницы
Воспаление подкожной клетчатки глазницы может быть
следствием пульпарно-периодонтальной патологии и при-
водить к абсцессу глазницы, невриту зрительного нерва, па-
раличу нервов отводящих мышц глаза, тромбозу каверноз-
ного синуса, слепоте и смерти [117].
В литературе имеются данные о случаях такого заболе-
вания, развившегося из периапикального поражения у здо-
ровых людей. В одном случае источником был кариозный
второй нижний левый премоляр с некрозом пульпы и периа-
пикальными изменениями. Исходом его стала слепота на
один глаз [211 ]. В другом случае имел место серьезный глаз-
ничный целлюлит у 14-летнего мальчика, у которого зуб-
ная боль и отек сохранялись в течение 4 дней. Причиной
был кариес первого верхнего моляра с периапикальным по-
ражением в области мезиобуккального корня [117]. Еще в
одной статье представлены четыре случая целлюлита глаз-
ницы и обзор нескольких других случаев. Один случай из
четырех, произошедший у здорового 12-летнего мальчика,
был смертельным. Антибиотики во время удаления первого
правого верхнего премоляра не применялись. Через две
недели мальчик умер.
Остеомиелит
Остеомиелит является воспалением кости, которое на-
чинается в костномозговых пространствах, затем поража-
ется прилегающий периост и. наконец, вовлекается корти-
кальная пластинка кости [147]. В результате развивается
ишемия с некрозом и секвестрацией различных участков
кальцинированных тканей. Остеомиелит развивается в ре-
зультате прямого распространения острого или хроничес-
кого воспаления периапикальной области в костномозго-
вое пространство. Нижняя челюсть поражается намного
чаще верхней, возможно, из-за ее худшего кровоснабже-
ния. Есть сообщения о нескольких серьезных случаях [9,
174, 184, 205, 236]. Лечить остеомиелит труднее, чем по-
ставить этот диагноз. Вот почему важно предотвращать за-
болевание путем профилактического применения антибио-
тиков (см. раздел «Антибиотики»),
Тромбоз кавернозного синуса (тромбофлебит)
Тромбофлебит кавернозного синуса может быть вызван
прямым распространением инфекции по дренажным венам
(например, вены лица, внутренняя яремная вена или крыло-
видное сплетение) [27]. Однако наиболее часто инфекция
распространяется от третьих моляров обеих челюстей че-
рез крыловидное сплетение.
Тромбоз кавернозного синуса является опасным состо-
янием, нарушающим кровообращение мозга. После появ-
ления антибиотиков он встречается значительно реже, но
все еще бывает у ослабленных людей после тяжелой периа-
пикальной патологии. В результате отрыва тромбов и их
прохождения по кровеносному руслу могут возникать сеп-
тические эмболы, приводящие к образованию абсцессов
легких, головного мозга и других органов. Даже сегодня
тромбоз кавернозного синуса является серьезным состоя-
нием, а после выздоровления возможны остаточные пора-
жения мозга. Лечение заключается в массивной терапии ан-
тибиотиками и хирургическом дренировании.
Абсцесс головного мозга
Имеются многочисленные сообщения о тяжести абсцес-
сов головного мозга [11, 49, 121, 182]. Они могут разви-
ваться в результате пульпо-периодонтальной патологии.
После эндодонтического лечения или удаления зуба и до
появления клинических проявлений абсцесса головного моз-
га обычно имеется латентный период в несколько дней или
недель [ПО]. Инкапсулирование абсцесса мозга начинается
через неделю и обычно продолжается 4—6 недель [141].
МИКРОБИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ
347
Медиастинит
Медиастинит — серьезное и обычно смертельное ослож-
нение периапикального патологического процесса, имею-
щего пульпарное происхождение [51]. Его клиническими
проявлениями являются боль в груди, персистирующая ли-
хорадка, диспноэ и рентгенологические признаки расши-
рения средостения [147].
Гемиплегия
Гемиплегия — это паралич одной половины тела. До
появления антибиотиков такие неврологические осложне-
ния встречались нередко и часто были фатальными [104]
Парестезия
С точки зрения опасности для жизни парестезия отно-
сится к менее тяжелым неврологическим осложнениям, чем
гемиплегия. Тем не менее она очень беспокоит пациентов и
часто является причиной многих исков в суд о преступной
небрежности врача при лечении. Парестезией называют
патологическое, нарушенное или извращенное ощущение,
такое, как жжение, покалывание, онемение или зуд; под ней
можно подразумевать любые изменения нормальной чув-
ствительности [82]. Парестезия нижнего альвеолярного не-
рва обычно вызывается травмой при периапикальном хи-
рургическом вмешательстве (встречается часто) и избыточ-
ным инструментальным воздействием (встречается редко),
давлением и химическим раздражением при избыточном
пломбировании (часто, особенно при использовании пара-
формальдегидсодержащих паст), но она может также быть
следствием микробной инфекции [7. 84, 217].
Относительно поражений нерва микроорганизмами ис-
следователи установили, что у пациентов с идиопатичес-
кой невралгией тройничного нерва и атипичной лицевой
невралгией костные полости в местах удаления зубов со-
держали смешанную полимикробную аэробную и анаэроб-
ную флору [178, 185]. Лечение заключалось в кюретаже
этих полостей и применении антибиотиков. Обычно про-
цесс заканчивался выздоровлением.
Хирургическая эмфизема и воздушная эмболия
Хирургическая эмфизема — это попадание воздуха под
кожу, приводящее к заметному отеку с обычно наблюдае-
мым изменением цвета кожи [147]. Чаще всего она развива-
ется сразу после таких манипуляций как 1) использование
воздушного турбинного наконечника во время лечения,
2) высушивание корневого канала сжатым воздухом из
шприца и 3) обильное орошение канала перекисью водоро-
да [75]. Достаточно часто в ткани вместе с воздухом попа-
дают микроорганизмы и тогда ситуация может осложниться.
Попадание воздуха (с микроорганизмами) в кровеносные
сосуды называется воздушной эмболией. Эмболия легких
или головного мозга является очень серьезным и потенци-
ально смертельным осложнением [179]. Если врач неосто-
рожно ввел сжатый воздух в корневой канал, то необходи-
мо немедленно назначить антибиотики (лучше пенициллин),
а пациент должен находиться под строгим наблюдением.
Однако основной принцип эндодонтии — никогда не исполь-
зовать сжатый воздух в корневых каналах. Имеется не-
сколько сообщений, в которых указано на явные причин-
но-следственные связи между различными заболеваниями
и эндодонтической патологией [171, 196, 200].
Очаговое заболевание
Очаговое заболевание (очаговая инфекция) является вто-
ричным заболеванием, развивающимся в результате занесе-
ния с кровью инфекции из первичного места [147]. Первичное
место называется очагом инфекции. При обсуждении бакте-
риемий указывалось, что бактерии могут оседать и образовы-
вать колонии на пораженных клапанах сердца, вызывая та-
кое серьезное заболевание как инфекционный эндокардит.
Это единственный точно установленный пример очагового
заболевания, развивающегося из очага инфекции в полости рта.
Инфекции глаз, уха и носа могут возникать в результате
непосредственного распространения периапикального пато-
логического процесса и, возможно, вследствие гематогенно-
го попадания микроорганизмов и их токсинов. При заболева-
ниях глаз, явно связанных с очагами инфекции в полости рта,
были проведены исследования [149], свидетельствующие о
том, что при наличии у пациента периапикальной патологии и
сопутствующего заболевания глаз, ушей или носа есть веро-
ятность очагового заболевания. Однако если после норма-
лизации состояния зубов симптомы поражения глаз, ушей или
области носа сохраняются, пациента необходимо направить
к соответствующему специалисту для консультации.
Хотя это и не было доказано, но микробы полости рта
(например, а-гемолитические стрептококки) могут сенси-
билизировать ткани в другом месте, например в суставах.
Затем сенсибилизированные тканевые антигены могут выз-
вать аутоиммунную реакцию и развитие вторичного забо-
левания. Это может произойти, даже если вызвавшие эту
реакцию микробы были разрушены. Было сделано предпо-
ложение, что подобный аутоиммунный механизм имеется
при развитии ревматизма. Несмотря на то, что концепция
очагового заболевания в настоящее время непопулярна,
есть данные, что из очага инфекции в полости рта могут
развиваться вторичные заболевания.
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
При взаимодействии микроорганизмов или других чу-
жеродных антигенов с хозяином развивается иммунная ре-
акция Она может быть благоприятной (защитной или про-
филактической), приводящей к разрушению микробов или
других чужеродных антигенов, или неблагоприятной, ко-
торая проявляется в виде реакции гиперчувствительности
немедленного или замедленного типа (аллергическая реак-
ция). Иммунный ответ также может состоять из комбина-
ции благоприятных и неблагоприятных реакций. Существу-
ет два типа лимфоцитов: В- и Т-клетки. В-лимфоциты пре-
вращаются в плазматические клетки, которые затем синте-
зируют антитела. При защитной реакции В-клеток проис-
ходит взаимодействие антигена с антителами и комплемен-
том (образуются комплексы антиген-антитело или иммун-
ные комплексы). Это приводит к удалению и разрушению
антигенов (микробов, токсинов или микробных продуктов)
фагоцитами. При этом происходит минимальное поврежде-
ние клеток тканей хозяина. Антигены являются для хозяина
инородными веществами; они стимулируют выработку
сывороточных антител или развитие реакции гиперчув-
348
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
ствительности замедленного типа (клеточной). Антитела яв-
ляются гуморальными (сывороточными) факторами и де-
лятся на пять классов: IgG, IgM, IgE, IgA и IgD [58, 149,
223, 229].
IgG являются основными антителами, участвующими в
защитной реакции против микробов и их продуктов. IgM
также участвуют в защитной реакции и имеют большую
молекулу, которая обычно образуется в ответ на большие
микробы. IgA, выявляемые в моче, женском молоке, секре-
тах дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта,
слезах и слюне, оказывают антивирусное действие. Они
нарушают адгезию бактерий и вирусов к эпителиальным
поверхностям.
Функция IgD окончательно не установлена, но исследо-
вания показали, что они находятся на поверхности В-лим-
фоцитов (продуцентов антител) и могут принимать участие
в переключении лимфоцитов с выработки IgM на IgG. Они
также могут участвовать в предотвращении иммунной то-
лерантности (отсутствие иммунного ответа) [149]. IgE ак-
тивны против паразитарных инфекций (гельминтов). Комп-
лемент является сложной системой, активной вместе с IgG
и IgM. Он способствует фагоцитозу и вызывает лизис кле-
ток, включая микробы.
В Т-клеточных защитных реакциях принимают участие
четыре типа Т-клеток.
1. Т-индукторы вырабатывают лимфокины. Эти веще-
ства притягивают воспалительные клетки к месту реакции,
активируют и поддерживают их.
2. Т-хелперы стимулируют дифференциацию В-лимфо-
цитов в зрелые плазматические клетки, секретирующие ан-
титела. Они также стимулируют превращение предшествен-
ников Т-лимфоцитов в Т-клетки третьего типа, цитотоксич-
ные Т- лимфоциты.
3. Т-цитотоксичные лимфоциты лизируют клетки, инфи-
цированные чужеродными антигенами (прежде всего виру-
сами).
4. Т-супрессоры уменьшают выработку антител плаз-
матическими клетками и тормозят превращение предше-
ственников Т-лимфоцитов в цитотоксичные Т-клетки (в
сущности, они предотвращают избыточную киллерную ак-
тивность).
Оказывается, что основной защитной реакцией Т-кле-
ток является разрушение опухолевых клеток.
Неблагоприятные реакции гиперчувствительности бы-
вают четырех типов. В них участвуют как В-, так и Т-клет-
ки. При реакциях I типа (гиперчувствительность немедлен-
ного типа) на поверхности тучных клеток происходит свя-
зывание IgE с последующим выделением из них вазоактив-
ных веществ: гистамина, серотонина, кининов и лейкотри-
енов. Выявляются большие скопления эозинофилов, выде-
ляющих энзимы, нейтрализующие выделенные тучными
клетками вещества (предотвращают гиперергическую ре-
акцию). Клиническими проявлениями гиперчувствительно-
сти I типа являются анафилаксия, дыхательная аллергия
(например, сенная лихорадка, ринит, астма) и пищевая ал-
лергия (приводит к диарее). При реакции гиперчувстви-
тельности II типа (цитотоксичная гиперчувствительность)
происходит разрушение клеток хозяина (таких как эритро-
циты) за счет действия антител (в основном IgM). компле-
мента и цитотоксичных клеток, таких как активированные
Т-клетки, макрофаги и полиморфноядерные нейтрофилы.
Разрушение эритроцитов происходит при переливании кро-
ви другому человеку. Перелитые эритроциты удаляются ан-
тителами, комплементом и макрофагами (клиническим при-
мером является фетальный эритробластоз). В реакции ги-
перчувствительности III типа (реакция иммунных комплек-
сов, феномен Артюса) образуются иммунные комплексы (ан-
тиген-антитело) и активируется комплемент. Разрушитель-
ное действие связано с выделением лизосомальных фермен-
тов из полиморфноядерных нейтрофилов, которых привле-
кают к месту реакции два фактора комплемента. В реакции
гиперчувствительности IV типа (отсроченная, клеточно-
опосредованная гиперчувствительность) участвуют Т-лим-
фоциты. Реакция является поздней и развивается через
24 часа или более после первичного контакта. При этом
выделяются различные лимфокины и окружающие клетки
разрушаются (деструкция происходит вследствие выделе-
ния лимфокинов, лимфотоксинов и вазоактивных факторов
из тучных клеток). Происходит также инфильтрация моно-
цитами. Клиническими примерами гиперчувствительности
IV типа являются контактный дерматит от формальдегида;
гранулематозная реакция на вирус и бактерии, такие как
туберкулез и отторжение трансплантата. Одним из лимфо-
кинов, выделяемых при периапикальной патологии, явля-
ется остеокласт-активирующий фактор, который частично
отвечает за деструкцию периапикальной кости.
Аллергические реакции (гиперчувствительность) разви-
ваются в ответ на 1) антигены микробов, 2) измененные ан-
тигены тканей хозяина (аутоиммунитет). 3) микробные и
тканевые антигены одновременно (индуцированный мик-
робами аутоиммунитет, как предполагается при ревматиз-
ме), 4) внутриканальные препараты, ирриганты и 5) плом-
бировочные материалы корневых каналов.
В различных исследованиях иммунологических факто-
ров при пульпарно-периапикальных заболеваниях получе-
ны доказательства наличия гиперчувствительности I, II, III
и IV типов [29, 31, 32, 58, 124, 148, 149, 167, 226 230].
Большинство этих исследований посвящено периапикаль-
ным поражениям. Поэтому был предложен следующий ги-
потетический иммунный механизм развития периапикаль-
ного заболевания (рис. 12-1). Так как периапикальная об-
ласть окружена альвеолярной костью, то антиген в месте
инокуляции может длительно подавляться. При жевании
эта область подвергается давлению и раздражению, что при-
водит к попаданию небольших количеств антигена в лимфа-
тические сосуды или кровь. Повторное попадание антигена
может активировать циркулирующие антитела и лимфоциты
в регионарных лимфоузлах. Если продукты распада ткани в
хронически воспаленной периапикальной области становят-
ся антигенно активными (в результате обнажения закрытого
места или взаимодействия с микробным антигеном), то воз-
можно, что антитела к этим антигенам будут вырабатываться
постоянно. Эти антитела могут перекрестно реагировать с из-
мененными компонентами тканей и вызывать развитие ауто-
иммунной реакции. Поэтому иммунный ответ в периапикаль-
ных тканях является, вероятно, комбинацией защитных
(разрушающих антиген) и аллергических реакций.
МИКРОБИОЛОГИЯ и ФАРМАКОЛОГИЯ
349
В нескольких исследованиях установлено, что при хро-
нических периапикальных поражениях иммунные комплек-
сы образуются из антигенов корневого канала и периапи-
кальных антител [228-230]. Эти иммунные комплексы в ос-
новном остаются локальными, поэтому представляется, что
хронические периапикальные поражения не могут дей-
ствовать как очаг, вызывающий системные заболевания
посредством образования иммунных комплексов. Другие
исследователи, напротив, выявили, что у пациентов с ос-
трыми апикальными абсцессами имеются статистически
более высокие уровни циркулирующих иммунных комплек-
сов и других иммунных компонентов [ 124]. Эти иммунные ком-
плексы у некоторых пациентов могут вызвать системные за-
болевания. Таким образом, несмотря на то, что механизм сис-
темного вовлечения антигенов корневых каналов неизвестен,
такие системные реакции вследствие пульпарно-периапи-
кального поражения являются возможными.
Участие различных компонентов периапикальных ре-
акций (боль, припухлость и деструкция кости) можно обоб-
щить следующим образом (рис. 12-2):
1. Факторы вирулентности микробов (например, кол-
лагеназа, гиалуронидаза, стрептокиназа). После эндодон-
тического лечения ирригантами вместо микробов могут ста-
новиться выделяющиеся из пломбировочных материалов
раздражающие вещества (например, продукты коррозии
серебряных штифтов).
2. Продукты тканей хозяина (например, гистамин, бра-
дикинин, простагландины).
3. Реакции гиперчувствительности. В развитии периа-
пикального поражения могут участвовать такие антигены
как продукты бактерий, тканей хозяина или даже лекар-
ства, находящиеся внутри канала. Низкомолекулярные хи-
мические вещества, такие, как внутриканальные препара-
ты, могут действовать как гаптены и вызывать реакции ги-
перчувствительности. При лечении пульпы крыс и собак с
использованием восьми различных компонентов, включая
формальдегид, она становилась антигенно активной [31,
32, 167]. Врач должен знать, что компоненты пломбиро-
вочных материалов корневых каналов взаимодействуют с
белками хозяина и образуют антигенно активные вещества,
которые могут вызвать аллергическую реакцию [108]. На
пенициллин, содержащийся в антимикробной повязке в кор-
невом канале, у пациентов может развиться реакция гипер-
чувствительности I типа. Было показано, что другие веще-
ства, используемые при эндодонтическом лечении, действу-
ют как гаптены. К ним относятся фенол и камфора (оба со-
держатся в камфорированном парахлорофеноле, СМСР),
составы с йодом, эвгенол, бальзам перуанский (в некото-
рых цементах корневого канала), креозот, мочевина, хло-
рид бензалкония (зефиран), гипохлорит натрия, перекись
водорода (последние четыре являются ирригантами), ЭДТА
и местные анестетики, иногда используемые для интрапуль-
парной анестезии или орошения [31, 32]. Гуттаперча также
может действовать как гаптен [149]. Зная об этих особен-
ностях, для орошения, внутриканального лечения и плом-
бирования необходимо использовать препараты, в наимень-
шей степени вызывающие воспаление.
Существует мнение, что активированные эпителиаль-
ные клетки в периапикальной области приобретают анти-
Рис. 12-1. Предполагаемый иммунный механизм развития пе-
риапикального заболевания. Кровеносное русло. Выделивший-
ся антиген стимулирует образование антител. Лимфатический
узел — выделившийся антиген стимулирует лимфоциты. Альве-
олярная кость способствует длительной задержке антигена на
месте. Жевание может через некоторые промежутки времени
вызвать повторное выделение антигена в лимфатические сосу-
ды или кровь
Продукты тканей
хозяина
Реакция
гиперчувствительности
Факторы
вирулентности
микробов
Феномен
Шварцмана
Рис. 12-2. Деструкция периапикальной ткани
350
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
генные свойства и развивающиеся в результате этого им-
мунные реакции разрушают пролиферирующие эпителиаль-
ные клетки и таким образом способствуют образованию пе-
риапикальной кисты [227]. В работе [227] перечисляются
четыре возможных пути приобретения эпителием антиген-
ных свойств: 1) эпителиальные клетки поглощают антиген-
ный материал из корневых каналов, 2) между антигенами
корневого канала и островками пролиферирующих клеток
имеется перекрестная антигенная реактивность, 3) иммун-
ные реакции в пролиферирующем эпителии могут быть на-
правлены против продуктов метаболизма этих пролифери-
рующих эпителиальных клеток и 4) стареющие эпителиаль-
ные клетки имеют измененные антигены, вследствие чего
развивается аутоиммунная реакция.
4. Феномен Шварцмана. Эта реакция связана с наличи-
ем эндотоксина. Она является неиммунным феноменом, вы-
зывающим локальное разрушение тканей и происходит
вследствие выхода лизосомальных ферментов из полиморф-
ноядерных нейтрофилов. Эндотоксин, выделяющийся из
грамположительных микробов, имеет и другие эффекты,
включая стимуляцию резорбции кости, привлечение осте-
окластов и воздействие в качестве активатора антигена и
комплемента.
ВЫЯВЛЕНИЕ МИКРООРГАНИЗМОВ
Выявление микроорганизмов выполняют следующими
методами: окраска мазков по Граму, посев, проверка на
чувствительность к антибиотикам и фазовая микроско-
пия. Для этого используют экссудат из корневого канала
и жидкость из дренирующегося свищевого хода или очага
флюктуации.
Окраска по Граму
При окраске мазков по Граму выявляют наличие или
отсутствие микроорганизмов (грамположительных или гра-
мотрицательных), эпителиальных клеток, эритроцитов и
полиморфноядерных нейтрофилов. Так как при эндодонти-
ческой патологии могут выявляться практически любые
микроорганизмы из полости рта, то окраска по Граму и
посев микроорганизмов не являются специфическими мето-
дами диагностики какого-либо эндодонтического симпто-
ма или заболевания. По окраске по Граму также нельзя от-
личить живые микроорганизмы от мертвых. Однако она
выявляет, какая микрофлора участвует в конкретном забо-
левании. Одним из преимуществ окраски по Граму являет-
ся то, что она также дает некоторое представление о реак-
ции хозяина. Большое число полиморфноядерных нейтро-
филов или отсутствие микроорганизмов указывает на бла-
гоприятную реакцию хозяина. Наличие многих микробов и
отсутствие полиморфноядерных нейтрофилов указывает на
загрязнение слюной. Однако это также может быть призна-
ком иммунной недостаточности.
Посев микроорганизмов
Считается, что при пломбировании корневого канала
посев для выявления микробов не нужен, но для диагности-
ки он может иметь некоторое значение. Даже при диагнос-
тике посев не должен выполняться на одной среде. Наибо-
лее часто используемые среды (такие как сердечно-мозго-
вой бульон, триптиказно соевый бульон с агаром, глюкоз-
но-асцитная среда и тиогликолатный бульон) не обеспечи-
вают рост всех имеющихся микроорганизмов. При исполь-
зовании этих сред обычно происходит усиленный рост грам-
положительных кокков. Другой проблемой является то, что
некоторые облигатные анаэробы не растут на этих сре-
дах даже в анаэробных условиях. Многие инфекционные
заболевания (вероятно, включая эндодонтические) и
большинство инфекций крови вызываются облигатными
анаэробами. В настоящее время есть методы, позволяю-
щие выделять облигатные анаэробы из корневых каналов.
Однако для большинства коммерческих лабораторий они
пока недоступны. Таким образом, врач, заинтересованный
в определении эндодонтической инфекции, зависит от не
очень надежных питательных сред, имеющихся в лаборато-
рии. Недавно разработанная упрощенная методика взятия
и обработки проб в стоматологическом кабинете может сде-
лать культуральные методы диагностики более практичны-
ми [44, 91, 189]. Тем не менее определение микроорганиз-
мов in vivo имеет значение только тогда, когда выявляет-
ся специфический эндодонтический патоген (или комби-
нация патогенов) или какой-нибудь редкий или необыч-
ный микроб, ранее не встречавшийся в каналах (напри-
мер, некоторые виды актиномицетов, Mycobacterium
tuberculosis).
Культуральные методы диагностики в качестве вспомо-
гательного метода при пломбировании канала не рекомен-
дуются по следующим соображениям [147, 148, 150]:
1. Имеется много причин получения ложноположитель-
ных результатов при культуральном исследовании: нару-
шение стерильности операционного поля и инструментов;
негерметичное прилегание коффердама; использование не-
стерильных бумажных штифтов и ватных тампонов; вытал-
кивание микробов за верхушку; загрязнение из воздуха при
дыхании и от рук; переломы корня; инфицирование верхне-
челюстной пазухи; открытый свищевой ход; пародонталь-
ный карман с открытыми латеральными каналами и плохая
установка временной пломбы.
2. Ложноотрицательные результаты культурального ис-
следования бывают в следующих случаях: неглубокое вве-
дение бумажного штифта в канал для взятия мазка; исполь-
зование слишком узкого бумажного штифта; относительно
сухой канал; невыявляемые микроорганизмы (находящие-
ся в дентинных канальцах, дополнительных или латераль-
ных каналах или лакунах цемента); выполнение посева в
конце посещения; наличие фагоцитов в пробе; наличие не-
активных микробов в пробе; присутствие антимикробных
препаратов в канале; недостаточное время инкубации;
только визуальное выявление роста; неучтенная возмож-
ность реактивации (отрицательные результаты культураль-
ной диагностики во время пломбирования и положитель-
ные после него); использование одной среды, на которой
могут не расти облигатные анаэробы и другие труднорас-
тущие виды бактерий.
3. Отсутствие положительных корреляций между микро-
организмами (или их продуктами) и каким-либо эндодонти-
ческим заболеванием или клиническим проявлением. Таким
образом, нет определенной необходимости полностью уда-
лять какой-либо особый микроорганизм, как при системном
МИКРОБИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ
351
заболевании (например, актиномикоз). Однако есть данные,
что Bacteroides melaninogenicus в комбинации с другими
микроорганизмами могут коррелировать с обострениями
хронического периодонтита [92, 213].
4. При выращивании культур не определяются вирулен-
тность микробов, их количество или резистентность хозяи-
на. Для определения момента пломбирования канала наи-
более важной является реакция хозяина.
5. Неблагоприятная реакция хозяина (боль, отек, обра-
зование гноя) может возникать в результате аллергической
реакции на продукты ткани самого хозяина, а также на мик-
роорганизмы или их продукты. Поэтому, если рассматри-
вать реакцию хозяина как основной показатель того, ког-
да нужно проводить пломбирование, то выявление изна-
чальной причины неуместно, пока эта реакция не норма-
лизуется. (Показания для обтурации канала описаны в
главе 8).
6. Все исследования [6, 14, 57, 138, 187, 197] кроме од-
ного [172], показали, что микробы, остающиеся в дополни-
тельных или латеральных каналах, дентинных канальцах
и лакунах цемента, являются неактивными или погибают
(вероятно, из-за отсутствия питательных веществ).
7. Результаты клинических исследований связи успеха
или неудачи с положительными или отрицатёльными рсзуль-
тами культуральных исследований не являются убедитель-
ными.
8. Наибольшей опасностью при использовании резуль-
татов культурального исследования является ориентация
врача на результаты роста и неиспользование других пока-
зателей готовности к пломбированию (например, отсут-
ствие экссудации и жалоб). Так как временные пломбы яв-
ляются пористыми и большинство лекарств, находящихся в
зубном канале, инактивируются через 48 ч, то при пра-
вильном выполнении культуральных методик (включая
строгие анаэробные условия и фазовую микроскопию) вы-
деление положительной культуры будет скорее правилом,
чем исключением [145, 147, 148]. При отсутствии осложня-
ющих факторов (например, боли, отека, недостатка време-
ни) будет более логично и биологически приемлемо лечить
пациента за одно посещение всегда, когда это возможно.
При таком подходе не будет проблем с пористыми пломба-
ми, неэффективными внутриканальными препаратами и не-
надежными результатами культуральных исследований.
Если корневой канал запломбирован хорошо, то все ос-
тавшиеся в нем микробы погибнут (см. п. 6).
Однако выделение культур все же необходимо для про-
верки соблюдения асептики при лечении (хороший способ
для обучения студентов-стоматологов) и демонстрации
важного значения микроорганизмов в развитии эндодонти-
ческих заболеваний [28, 278]. Врачи правы, когда хотят
использовать выращивание микроорганизмов в качестве
одного из индикаторов того момента, когда нужно пломби-
ровать корневой канал, при условии, что они знают веро-
ятность ошибки метода и продлевают лечение небезосно-
вательно.
Врач должен понимать, что наиболее важным факто-
ром является резистентность хозяина. При нормальной ре-
зистентности (например, боль, экссудация, отек и чувстви-
тельность отсутствуют) зуб никогда нельзя удалять только
из-за того, что результаты культуральных исследований ос-
таются положительными.
Определение чувствительности к антибиотикам
Некоторые врачи рекомендуют брать материал для по-
сева при первом посещении пациента с эндодонтическим
заболеванием [160]. Они считают, что нужно послать этот
материал в микробиологическую лабораторию для иденти-
фикации бактерий и определения их чувствительности к ан-
тибиотикам. Смысл этого заключается в том, что при раз-
витии острых симптомов врач будет знать эффективный ан-
тибиотик. Ошибочность такого подхода и некоторые недо-
статки определения чувствительности к антибиотикам зак-
лючаются в следующем:
1. Выращивать микробы с использованием только од-
ной среды трудно; выделенные штаммы могут не являться
причиной заболевания.
2. Микробы, имеющиеся при первом посещении, могут
отличаться от микробов, которые вызывают острые симп-
томы при последующих визитах.
3. Выявить облигатные анаэробы трудно, так как боль-
шинство микробиологических лабораторий в стоматологи-
ческих учреждениях не имеют необходимого оборудования.
Кроме того, определение чувствительности к антибиотикам у
облигатных анаэробов является более сложным, чем у аэро-
бов и факультативных анаэробов. Однако в этом отношении
могут быть полезны несколько методик [44, 91, 189].
Другой большой проблемой является то, что большин-
ство клинических лабораторий не хотят выполнять рутин-
ные пробы на чувствительность анаэробов к антибиотикам
из-за 1) технических трудностей получения чистых культур
выделенных микробов и 2) из-за отсутствия стандартных
методов анализа [59]. Дополнительной проблемой является
то, что многие анаэробные инфекции вызываются смешан-
ной анаэробной флорой (как при эндодонтической инфек-
ции). Выделить и проверить все имеющиеся виды за корот-
кий период времени невозможно. Кроме того, как будет ука-
зано ниже, эмпирическое применение пенициллина V и эрит-
ромицина (в меньшей степени) эффективно против анаэро-
бов полости рта [2, 73]. Поэтому определение чувствитель-
ности к антибиотикам не является строго обязательным.
4. Целлюлит может развиться и при реакции гиперчув-
ствительности (аллергической). Поскольку в пробе на чув-
ствительность к антибиотикам вирулентность микробов не
определяется, то возможно, что микробы являются только
“немыми свидетелями” и не имеют причинной связи с забо-
леванием.
5. При интерпретации результатов нужно принимать во
внимание клиническую дозу, на которую могут влиять ал-
лергенность, токсичность, методы введения антибиотиков,
возраст, вес и общее состояние пациента.
Тем не менее иногда (например, при тяжелом неподдаю-
щемся лечению целлюлите) для врача важно определить,
какие микробы его вызывают, чтобы назначить соответ-
ствующие антибиотики. Таким образом, проба на чувстви-
тельность к антибиотикам, даже с учетом ее недостатков,
может понадобиться тогда, когда можно аспирировать
гнойный экссудат и выполнить посев культуры в анаэроб-
ных условиях.
352
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Фазово-контрастная микроскопия
Фазово-контрастный микроскоп является специальным оп-
тическим микроскопом, который позволяет видеть живые нео-
крашенные микроорганизмы. Его можно использовать для
демонстрации пациенту живых микробов корневого канала
во время обсуждения важности применения методик удаления
этих микробов (например, очистки и формирования).
МЕСТНЫЕ АНТИМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА
Местное противомикробное действие оказывают пятью
способами: 1) механической инструментальной обработкой
канала, 2) ирригацией канала (физическим удалением мик-
робов и антисептическим действием препарата), 3) внутри-
канальным применением препарата (антисептическое дей-
ствие), 4) обтурацией канала (блокирует микробы; цемен-
ты и пломбы также имеют антимикробную активность) и
5) кюретажем периодонта (при пульпарно-периодонталь-
ных заболеваниях периодонтального происхождения).
Механическая инструментальная обработка
системы корневого канала
При пульпэктомии и инструментальной обработке про-
исходит удаление основной части микробов [95]. Последу-
ющие исследования показали, что некоторые микробы мо-
гут оставаться в дентинных канальцах [187, 202]. Однако
при хорошем пломбировании канала они обычно погибают
или остаются неактивными.
Ирригация
При жизнеспособной пульпе использовать гипохлорит
натрия в высоких концентрациях не рекомендуется, так
как он растворяет ее и может раздражать ткань в латераль-
ных каналах [162]. Полученные in vitro данные показали,
что 5,25% раствор гипохлорита натрия (обычная клини-
ческая концентрация) больше разрушает живые ткани,
чем микробы, тогда как в концентрации 0,5% он растворя-
ет не живую, а некротическую ткань [207]. Следователь-
но, при жизнеспособной пульпе рекомендуется использо-
вать гипохлорит натрия в концентрации 0,5-1,0%. При не-
крозе пульпы, когда в латеральных и дополнительных ка-
налах может быть мертвая ткань, рекомендуется проводить
орошение раствором гипохлорита натрия более высокой
концентрации, так как он хорошо растворяет некротизиро-
ванные ткани [162]. В таких случаях его также рекоменду-
ют из-за антимикробного действия. В одной статье сообща-
ется, что 0,5%-ный гипохлорит натрия как антимикробное
средство был эффективнее физиологического раствора [40].
Однако там же показано, что инструментальная обработка
и ирригация физраствором может временно делать канал
стерильным в 50% случаев. Не выявлено также значитель-
ного различия антимикробного эффекта 0,5% и 5,0% ги-
похлорита натрия. Те же исследователи указывают, что в
антимикробном отношении наиболее эффективной являет-
ся комбинация ЭДТА с 5,0% гипохлоритом натрия. Было
также показано, что применение ультразвука вместе с оро-
шением гипохлоритом натрия увеличивает эффективность
удаления остатков тканей из канала [146]. Кавитация, ко-
торая происходит при ультразвуковом воздействии, разру-
шает бактерии.
Необходимо соблюдать осторожность, чтобы раствор
гипохлорита натрия не выходил за апикальное отверстие,
так как это вызывает боль и отек [19]. Перекись водорода
(3%) в отдельности и в комбинации с гипохлоритом натрия
(5%) также эффективна для орошения. Однако выход пере-
киси водорода за апикальное отверстие может привести к
возникновению боли и эмфиземы [123]. В одном исследова-
нии показано, что комбинирование гипохлорита натрия с
другими препаратами является не более эффективным, чем
использование его в чистом виде [216]. Выявлено также, что
использование гли-оксида (10% раствор перекиси мочеви-
ны в безводном глицерине) и 5,25% гипохлорита натрия не
было более эффективным для разрушения Bacteroides
melaninogenicus, чем одного гипохлорита [76]. Физиологи-
ческий раствор оказался неэффективным против этих мик-
робов. Было также выявлено, что наиболее эффективным
ирригантом против Bacteroides melaninogenicus был 5,25%
гипохлорит натрия. Как уже подчеркивалось в данной гла-
ве, этот анаэроб является опасным патогеном корневого ка-
нала. Тем не менее Grossman считает, что для разрушения
облигатных анаэробов достаточно одного лишь открытия
канала и попадания в него атмосферного воздуха [94]. Одна-
ко Foley и др. выявили, что атмосферный кислород абсолют-
но неэффективен против Bacteroides melaninogenicus. При
правильном использовании 5,25% гипохлорит натрия вызы-
вает боль не чаще, чем физраствор, и является наиболее эф-
фективным ирригантом для хемо-механического удаления ос-
татков пульпы и дентина [103]. Другие авторы выявили так-
же, что гипохлорит натрия эффективно нейтрализует бакте-
риальные эндотоксины [39]. В качестве антибактериально-
го ирриганта корневого канала применяли и хлоргексидин
[181]. Он оказался намного эффективнее физраствора, но
менее эффективным, чем 2,5% гипохлорит натрия. Прини-
мая во внимание все данные, можно считать, что гипохло-
рит натрия является ирригантом выбора, но оптимальная
его концентрация еще окончательно не установлена.
Внутриканальные препараты
Основной целью использования их в депульпированных
зубах является уничтожение микробов. Они могут также
применяться для облегчения боли и удаления жидкости. При
использовании полиантибиотиковой пасты в корневом ка-
нале заживление периапикальных тканей может происхо-
дить быстрее, но контролируемое исследование не выявило
различий при лечении полиантибиотиками и неспецифичес-
кими внутриканальными препаратами [212].
Фармакологический комитет изъял из клинического
применения смесь антибиотиков PBSC [114]. Ее не рекомен-
дуется использовать в связи с тем, что имеющийся в ней
пенициллин может вызывать аллергию. Формокрезол об-
ладает сильным раздражающим действием и его нужно ос-
торожно использовать в канале в разбавленном виде (1:50).
Было установлено, что пропиленгликоль эффективен для
разведения формокрезола [222].
Формокрезол может также действовать как гаптен, так
как содержит формалин и поэтому может вызывать реакции
гиперчувствительности [206]. Было показано, что креозот
Бичвуда обладает менее раздражающим действием, но фор-
мокрезол имеет большую бактерицидную активность [136].
МИКРОБИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ
353
Установлено, что камфоро-монохлорофенол (СМСР) обла-
дает меньшим раздражающим действием, чем формокрезол
[220]. Другие исследования показали, что глютаральдегид
является эффективным и менее токсичным, чем формальде-
гид [240]. Недавно in vitro установлено, что новый препа-
рат диметилсубермидат фиксирует ткани так же, как фор-
малин, или даже лучше и обладает меньшим аллергизирую-
щим действием, чем формалин или глютаральдегид [177]. В
исследованиях in vitro показано, что комбинация 2%-ного
йода и йодида калия хорошо переносится большинством
тканей и обладает антимикробным действием, но йод может
также действовать как гаптен [52, 148, 207]. Об этом следу-
ет помнить при лечении пациентов с аллергией. Еще одним
комбинированным препаратом с йодом, который предлагал-
ся как потенциальный препарат корневого канала, являет-
ся смесь повидона с йодом [45]. Есть сообщения, что она
имеет низкую токсичность и широкий антимикробный
спектр действия. Было показано, что она обладает меньшим
раздражающим действием, чем камфоро-монохлорофенол и
эвгенол, и большей антимикробной активностью, чем эвге-
нол и крезатин. В одном исследовании сообщается, что аце-
тат деквалина является эффективным ирригантом и внутри-
канальным препаратом с низкой тканевой токсичностью
[243]. Гидроксид кальция (Са[ОН]2) обладает антимикроб-
ным действием и недавно его изучали как внутриканальный
препарат. Было выявлено, что по эффективности он уступа-
ет СМСР [209]. В двух более поздних исследованиях пока-
зано, что гидроксид кальция имеет лучшую и более длитель-
ную антримикробную активность, чем 2% комбинация йода
с йодидом калия или СМСР [42, 190]. Следовательно, гид-
роксид кальция можно считать внутриканальным препа-
ратом выбора для депульпированных зубов.
В зубах с живой пульпой, если лечение заканчивают за
одно посещение, внутриканальные препараты не использу-
ются. При выполнении лечения за несколько посещений
можно использовать седативную повязку из эвгенола или
метакрезилацетата (крезатина) [15, 222]. Для внутрика-
нального седативного действия используют также корти-
костероиды. В двойном слепом исследовании было показа-
но, что внутриканальное применение раствора кортикос-
тероида декадрона (дексаметазон, 4 мг/мл) в качестве ир-
риганта и внутриканального препарата для лечения боли в
первые 24 часа после инструментальной обработки зубов с
живой воспаленной пульпой оказывало статистически зна-
чительно лучшее действие, чем плацебо в контроле [159]. В
другой статье, наоборот, утверждается, что для уменьшения
боли между посещениями лучше всех препаратов, включая
крезатин и эвгенол, был сухой ватный шарик [135].
Еще одной возможной проблемой при использовании
внутриканальных препаратов является кратковременность
их антибактериальной активности. Частичное логическое
обоснование применения внутриканальных препаратов
заключается в том, что они, возможно, предотвращают ре-
инфицирование в связи с негерметичностью коронки или
верхушки и снижают риск размножения микробов внутри
канала. В исследовании [145] было выявлено, что 90-95%
СМСР исчезает в течение 24 часов, а в работе [214] указа-
но, что гидроксид кальция сохраняет антимикробную ак-
тивность в течение нескольких недель. Предложенный экс-
периментальный метод контролируемого высвобождения
внутриканальных препаратов, возможно, поможет решить
проблему их быстрой инактивации [232].
Обтурация канала
Некоторые цементы (например, параформальдегидсо-
держащие пасты) обладают антимикробным действием, но
в то же время они вызывают деструкцию тканей. Считает-
ся, что серебряные штифты и амальгама имеют олигодина-
мический эффект (антимикробное действие за счет ионов
тяжелых металлов). В этих случаях также может произойти
деструкция тканей. Процесс обтурации сам по себе может
вызвать блокирование микробов в канале. В недавнем ис-
следовании показано, что после этого они погибают [61].
Кюретаж пародонта
Иногда встречается пульпарно-пародонтальный синд-
ром, при котором микробы и их продукты попадают в пуль-
пу из пародонтального кармана через открытые латераль-
ные каналы или дентинные канальцы (глава 17). Вероятно,
лечение пародонтита, включая кюретаж и хирургические
манипуляции, может уменьшать проникновение микробов
в пульпу.
АНТИБИОТИКИ
Если отек небольшой и если при дренировании корне-
вого канала или мягких тканей он уменьшается, то приме-
нять антибиотики необязательно. Однако в тех нечастых
случаях, когда он возникает повторно или когда дрениро-
вание не дает эффекта через 24 часа, для предотвращения
обсуждавшихся выше серьезных осложнений нужно приме-
нять антибиотики.
При целлюлите и остеомиелите необходимо использо-
вать антибиотики. Антибиотики также нужно назначать при
следующих состояниях: ревматических или врожденных за-
болеваниях сердца, наличии искусственных клапанов сер-
дца, трансплантатов органов, болезни Аддисона, болезни
Кушинга (или состояния, которые лечат кортикостероида-
ми), иммуноглобулинопатии или Т-клеточной недостаточ-
ности, после удаления селезенки, не леченном или плохо
контролируемом сахарном диабете, протезировании бедра,
уремии, лейкемии, гранулоцитопении, гипотиреозе, множе-
ственной миеломе, болезни Педжета, состояниях, которые
лечат иммунодепрессантами, облучением, антиметаболи-
тами, и дистрофиях [101, 147, 219]. Ранее уже упоминалось
о нарушении резистентности при диабете. У пациентов с
лейкемией имеется нейтропения, нарушение миграции и сни-
жение киллерной функции полиморфноядерных нейтрофи-
лов, снижение уровня иммуноглобулинов и нарушение Т-
клеточных иммунных реакций [89]. Пациенты с сосудисты-
ми аутотрансплантантами обычно не нуждаются в профи-
лактике антибиотиками, но при имплантации синтетичес-
ких сосудистых протезов она обязательна [131]. Необходи-
мость назначения антибиотиков при обычном периапикаль-
ном хирургическом лечении является спорной. Однако было
показано, что обычное хирургическое лечение заметно на-
рушает киллерную функцию полиморфноядерных нейтро-
филов в отношении микроорганизмов [70]. Кроме того, свя-
занные с лечением стресс и повышенный катаболизм бел-
23 Заказ № 36
354
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
ков временно нарушают иммунные реакции. Следователь-
но, перед периапикальным хирургическим лечением нужно
профилактически назначать антибиотики.
Для предотвращения осложнений из-за наличия микроб-
ного загрязнения при реплантации травматически вывих-
нутого зуба обычно рекомендуется системное назначение
антибиотиков. Недавно было также показано, что это при-
водит к заметному уменьшению воспалительной резорбции
корня [99а].
При эндодонтических манипуляциях у пациентов с па-
тологическими сердечными шумами также должны приме-
няться антибиотики. Это необходимо в связи с тем, что мик-
роорганизмы из полости рта могут попадать в кровь и осе-
дать на пораженных клапанах сердца. Результатом этого
может быть такое серьезное и трудно поддающееся лече-
нию заболевание, как инфекционный эндокардит. У этих
пациентов пенициллин нужно применять перед каждым по-
сещением, но лучше лечить их за одно посещение. При ал-
лергии на пенициллин показан эритромицин.
Комитет по ревматизму и инфекционному эндокардиту
Американской ассоциации кардиологов совместно с Коми-
тетом по терапевтической стоматологии Американской ас-
социации стоматологов рекомендуют следующие схемы ле-
чения [55].
1. Стандартная схема. Пенициллин перорально, 2 г за 1 ч до
лечения, а затем 1 г через 6 ч Пациентам, которые не могут прини-
мать антибиотики внутрь, внутривенно или внутримышечно вводят
2 млн. ед водного раствора пенициллина G за 30-60 мин до лече-
ния, а затем 1 млн. ед через 6 час
2. Стандартная схема для пациентов с аллергией на пенициллин
Эритромицин 1 г за 1 ч до лечения а затем 500 мг через 6 ч Те, кто
не переносит пенициллин или эритромицин, могут внутрь принимать
цефалоспорин по такой же схеме, как эритромицин. Однако относи-
тельно этой схемы данных нет. Назначать тетрациклины не реко-
мендуется.
3. Схема для пациентов, принимающих перорально пенициллин
для вторичной профилактики ревматизма или по другим причинам.
Эритромицин по схеме, представленной в п. 2, или ванкомицин (1 г)
внутривенно мелленно в течение 1 ч, начиная за 1 ч до лечения.
4. Схема для пациентов с протезами клапанов сердца и других
больных, имеющих наиболее высокий риск развития эндокардита.
Ампициллин 1-2 г плюс гентамицин 1 5 мг/кг. оба внутримышечно
или внутривенно за 30 мин до лечения. Через 6 ч после лечения
назначают 1 г пенициллина внутрь или повторяют парентеральное
введение через 8 ч.
Во всех этих случаях врач сначала должен убедиться,
что пациент получил соответствующие антибиотики. До-
казательств того, что пациенты с аортокоронарными шун-
тами подвержены риску инфекционного эндокардита, не
имеется. Пациенты с кардиостимуляторами имеют невысо-
кий риск развития эндокардита, но стоматологи предпочи-
тают профилактически назначать им антибиотики.
При инфекциях пульпы и отсутствии аллергии препара-
тами выбора являются пенициллины G и V или калиевая
соль фенетициллина (для приема внутрь). Как уже упоми-
налось, при инфекциях полости рта микроорганизмы обыч-
но взаимодействуют синергично, а пенициллин, убивая чув-
ствительные к нему микробы и делая резистентные к нему
микробы непатогенными, подавляет эту синергичную ак-
тивность [96]. Даже несмотря на то, что пенициллин не воз-
действует на клеточную стенку грам отрицательных микро-
бов, таких, как Bacteroides melaninogenicus, он может де-
лать их неэффективными путем деструкции грамположи-
тельных микробов, от которых грамотрицательные микро-
бы зависят. Один из возможных способов его действия ос-
нован на том, что некоторые грам положительные микробы
поставляют для Bacteroides витамин К как необходимый
метаболит. При разрушении грамположительных бактерий
пенициллином бактероиды перестают получать витамин К
и поэтому погибают [92]. Почти все последние исследова-
ния свидетельствуют о том, что для амбулаторного лече-
ния одонтогенных инфекций наиболее предпочтительным
антибиотиком остается пенициллин V [48, 96, 105, 120, 165,
166, 169, 204, 243]. Он имеет слабое непосредственное ток-
сическое влияние на ткани, но из всех применяемых в эндо-
донтии антибиотиков вызывает большее число аллергичес-
ких реакций [83]. Если его использовать нельзя, то следую-
щим препаратом выбора является эритромицин. Можно
применять и другие антибиотики — такие, как клиндами-
цин (клеоцин) и цефалоспорины (кефлекс, дурицеф). Одна-
ко есть данные, что при использовании клиндамицина мо-
гут развиваться серьезные или даже фатальные реакции.
Поэтому его нужно применять при неэффективности дру-
гих антибиотиков. Тетрациклины и линкомицин (линкоцин)
показаны редко.
Пенициллины и цефалоспорины обладают бактерицид-
ным действием. Они действуют селективно, ингибируя фор-
мирование стенок бактериальных клеток [119]. Конечны-
ми результатами их действия являются. 1) образование про-
топластов (бактерий без клеточной стенки), которые легко
разрушаются или 2) непосредственный лизис бактерий.
Учитывая, что грамположительные бактерии легче подвер-
гаются воздействию, можно предположить, что стенки грам-
положительных и грамотрицательных бактерий имеют разную
химическую структуру. Лучше применять бактерицидные
средства, чем бактериостатические. Это особенно относит-
ся к пациентам со сниженной резистентностью к инфекци-
ям — таким, как больные диабетом и принимающим иммуно-
депрессанты. Другим преимуществом пенициллина является
его узкий спектр действия, что уменьшает возможность супе-
ринфекции (она вызывает расстройство желудочно-кишечно-
го тракта) и формирования устойчивых штаммов [204].
Эритромицин, линкомицин, клиндамицин и тетрацикли-
ны ингибируют синтез белка бактерией. Так как при этом
непосредственной гибели микробов не происходит (как в
случае с пенициллином), то для их разрушения нужна по-
мошь защитных клеток хозяина.
Если формируются альтернативные ферментные пути
синтеза белков, то бактерии могут выжить. Кроме того, при
достаточно низкой резистентности хозяина или неадекват-
ной дозе антибиотика микробы также могут выжить. При
недостаточном лечении имеется также вероятность образо-
вания резистентных штаммов. Против чувствительных к
пенициллину микробов эритромицин эффективен, но в мень-
шей степени, чем пенициллин. Тем не менее установлено,
что при синдроме острого пульпарно-альвеолярного цел-
люлита эритромицин является антибиотиком выбора [140]
Одна из форм эритромицина, ERYC, выпускается в виде
пилюль. Они предназначены для того, чтобы обеспечить
лучшее всасывание и вызвать меньше побочных эффектов
МИКРОБИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ
355
со стороны желудочно-кишечного тракта по сравнению с
другими его формами.
Линкомицин может вызвать тяжелое расстройство же-
лудочно-кишечного тракта, а клиндамицин — серьезные
или фатальные реакции. Одним из преимуществ клиндами-
цина является то, что он дает мало реакций гиперчувстви-
тельности. Ни линкомицин, ни клиндамицин не являются
такими эффективными в отношении чувствительных к пе-
нициллину микробов, как сам пенициллин. Цефалоспори-
ны могут давать перекрестную аллергию с пенициллином,
поэтому пациентам с аллергией на пенициллин они не пока-
заны. Они имеют более широкий спектр действия и облада-
ют бактерицидностью, но более токсичны, чем пенициллин.
Антибиотики широкого спектра, включая ампициллин
(полусинтстический пенициллин) и тетрациклины, менее
эффективны, так как эндодонтические инфекции чаще вы-
зываются грамположительными микробами, которые обыч-
но чувствительны к пенициллину. Пенициллин и эритроми-
цин (в высоких дозах) имеют бактерицидное действие, тог-
да как тетрациклины обладают только бактериостатичес-
ким действием. Другие недостатки тетрациклинов перечис-
лены ниже [72, 111, 164].
1. Их применение может приводить к усиленному росту
других, не чувствительных к ним микроорганизмов.
2. Они могут вызывать частое развитие неблагоприят-
ных реакций взаимодействия как между собой, так и с раз-
личными другими препаратами
3. При их использовании в период развития зубных за-
чатков может измениться цвет зубов (фоточувствитель-
ность).
4. Вызывают больше побочных эффектов, чем пеницил-
лин или эритромицин.
Ампициллин имеет более широкий спектр действия, чем
пенициллин V, но он менее эффективен против обычных
грамположительных микробов, выявляемых при пульпар-
но-периапикальных заболеваниях. Недавно было показа-
но, что для лечения анаэробных инфекций в стоматологии
эффективным и относительно нетоксичным антимикробным
средством является метронидазол (флагил) [48, 105]. Он об-
ладает бактерицидным действием и не дает перекрестной
аллергии с пенициллином, эритромицином и клиндамицином,
так как имеет другую химическую структуру. Следователь-
но, его можно назначать пациентам с аллергией на другие
антибиотики. Метронидазол может вызывать непереноси-
мость алкоголя, поэтому их нельзя принимать вместе [48].
Для элиминации микробов лечение антибиотиками нуж-
но проводить примерно 5 дней. Лечение в течение 2 недель
или больше может вызвать аллергические реакции, токси-
ческое действие препарата и суперинфекции устойчивых
штаммов, поэтому его нужно избегать.
Проба на чувствительность к антибиотикам может да-
вать ошибочный результат, но для нее имеются свои пока-
зания. Например, если через 36 48 ч назначенный пациен-
ту с целлюлитом антибиотик оказывается неэффективным,
то после аспирации жидкости (если она имеется) нужно вы-
полнить пробу на чувствительность к антибиотикам Одна-
ко, как упоминалось выше, в развитии целлюлита обычно
участвуют анаэробы. Их трудно выращивать и проверять
на чувствительность к антибиотикам. Кроме того, доволь-
но часто инфильтрат бывает плотным и при разрезе получа-
ют только кровь. Поэтому возникает необходимость эмпи-
рического выбора другого антибиотика. Тремя основными
возможными этиологическими факторами целлюлита явля-
ются микроорганизмы, вырабатывающие пенициллиназу,
грамотрицательные и облигатные анаэробные микробы.
Микроорганизмы, вырабатывающие пенициллиназу, чаще
могут выявляться в ограниченном пространстве лечебного
учреждения, где быстро появляются устойчивые виды и ча-
сто встречаются факультативные микробы, такие, как
Staphylococcus aureus. В этом случае нужно применять по-
лусинтетические, устойчивые к пенициллиназе пеницилли-
ны (например, юнипен). Эти препараты не должны приме-
няться изолированно, так как против большинства микро-
организмов полости рта они не настолько эффективны, как
пенициллины G и V или калиевая соль фенетициллина (син-
циллин). Большинство инфекций полости рта вызваны
грамположительными, синергичными с грамотрицательны-
ми штаммами, но если пенициллин V не дает результатов,
то можно сделать вывод о преимущественном участии гра-
мотрицательных бактерий. Кроме того, если целлюлит глу-
бокий, то в его развитии, вероятно, участвуют облигатные
анаэробы (преобладают при инфекциях глубоких про-
странств). Зная, что многие патогенные облигатные анаэ-
робы являются также грамотрицательными (например,
Bacteroides melaninogenicus), в этой ситуации необходимо
выбрать антибиотик, эффективный против грамотрица-
тельных анаэробов. Таким препаратом является клиндами-
цин. Поскольку возможные токсические реакции при его
использовании обычно развиваются после продолжитель-
ного применения (2 недели или более), то желательной до-
зой является 300 мг каждые 6 ч до исчезновения целлюлита
(обычно в течение 3 дней) и затем по 150 мг каждые 6 ч
остальные 4 дня (для удаления устойчивых микробов).
Клиндамицин эффективен также против большинства грам-
положительных микроорганизмов. Тем не менее из-за воз-
можных серьезных побочных эффектов его нужно назна-
чать только тогда, когда ни один из других антибиотиков
не является эффективным. Против облигатных анаэробов
эффективен также метронидазол (табл. 12-2).
Как упоминалось выше, из-за редкого использования
антибиотиков стоматологами в связи с опасениями вызвать
серьезные реакции гиперчувствительности и появления ус-
тойчивых штаммов микробов произошло тревожное уве-
личение частоты опасных для жизни инфекций, вторичных
по отношению к пульпарно-периапикальным заболевани-
ям. Многие из пациентов не имеют каких-либо клиничес-
ких признаков нарушения резистентности и в их анамнезе
нет указаний на это. Кроме того, некоторые опасные для
жизни последствия периапикальной патологии пульпарно-
го происхождения развились у людей, у которых при пер-
вом посещении не было неблагоприятных симптомов или
имелись минимальные отрицательные клинические прояв-
ления. Как упоминалось выше, было выявлено, что во всех
случаях с некрозом пульпы и периапикальным поражением
корневой канал был инфицирован облигатными анаэроба-
ми [41, 213]. Упомянутые выше опасные для жизни инфек-
ции почти всегда вызывались комбинацией облигатных
анаэробов. Поскольку пенициллин V и эритромицин обычно
356
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Таблица 12-2. Применяемые антибиотики
Вид антибиотика Использование Обычная дозировка
Пенициллин V Антибиотик выбора при отсутствии аллергии По одной таблетке (500 мг) каждые 6 ч
Эритромицина стеарат или основание (ERYC)** Антибиотик выбора при аллергии на пенициллин По одной капсуле или таблетке (500 мг) каждые 6 ч
Устойчивые к пенициллиназе пенициллины (стафциллин, простафлин, юнипен) При выявлении продуцирующих пенициллиназу ви- дов, чувствительных к этим антибиотикам По одной таблетке (500 мг) каждые 6 часов
Ампициллин (пенбритин, омнипен, полициллин) Выявление грамотрицательных микробов, чувстви- тельных к этим антибиотикам По одной капсуле (500 мг) каждые 6 ч
Цефалексина моногидрат (кефлекс) Цефадроксил (дуринеф, ультрацеф) Цефрадин (анспор, велосеф) Клиндамицин (клеоцин)*** Более широкий спектр, чем у пенициллина, не разру- шается пенициллиназой, но разрушается цефалорида- зой, дает больше побочных реакций, чем пенициллин, не может использоваться у пациентов с аллергией на пенициллин По две таблетки (500 мг) каждые 6 ч По одной капсуле (500 мг) два раза в день или по одной таблетке (1 г) один раз в день По две таблетки (всего 300 мг) каждые 6 ч первые 3 дня (или пока отек существенно не уменьшится), затем по одной таблетке каж- дые 6 ч в течение следующих 2 дней.
Метронидазол (флагил) Неэффективность пенициллина и эритромицина при целлюлите (очевидно анаэробном), который не уменьшается По две таблетки (всего 500 мг) каждые 6 ч первые 3 дня (или пока отек существенно не уменьшится), затем по одной таблетке каж- дые 6 ч в течение 4 дней
* Для пациентов с целлюлитом и отсутствием симптомов токсемии (высокая температура, дезориентация) доза для взрослых должна быть
как минимум по 500 мг каждые 6 часов в течение 2-3 дней, затем по 250 мг каждые 6 часов в течение 4-5 дней. При целлюлите с признаками
токсемии может потребоваться внутривенное или внутримышечное введение больших доз антибиотиков или госпитализация.
** Рекомендуются стеарат или основание, так как побочным эффектом эстолатной формы иногда является холестатический гепатит [161].
*** ПоМните о возможности развития псевдомембранозного колита (смотрите текст).
эффективны против них, то для профилактики таких серь-
езных последствий целесообразно применять один из этих
препаратов. (Использование антибиотиков при наличии
асимптомных зубов с некрозом пульпы и сочетанными пе-
риапикальными поражениями не является профилактикой в
строгом смысле слова, так как исследования не выявили, что
в этих случаях всегда имеется инфицирование опасными
облигатными анаэробами [41]. Следовательно, лечение —
это воздействие на действительно существующую инфек-
цию до того, как она получит возможность активизировать-
ся). Однако сравнивая риск и преимущества профилакти-
ческого назначения антибиотиков в случаях с неживой
пульпой, можно считать, что риск обострений существенно
снижается [155].
При профилактическом назначении пенициллина V или
эритромицина серьезные последствия заболевания не раз-
виваются. Смысл профилактики антибиотиками заключа-
ется в том, что антибиотик поражает микробы в период ин-
фицирования, т. е. до того, как произойдет их колонизация
или, если она произошла, то до начала их глубокой инва-
зии (т. е. пока микробы находятся в корневом канале).
Было показано, что профилактика антибиотиками пре-
дотвращает серьезные последствия пульпарно-периапи-
кальной патологии. Давайте рассмотрим возможные воз-
ражения. Прежде всего это реакции гиперчувствительнос-
ти. Основным недостатком пенициллина является его вы-
сокая склонность вызывать аллергию [83]. При широком
использовании пенициллина в клинической медицине и сто-
матологии, ветеринарии, промышленности и сельском хо-
зяйстве многие люди подвергаются его действию без их ве-
дома [5]. Это частично объясняет наличие аллергических
реакций у пациентов, впервые сталкивающихся с пеницил-
лином в условиях клиники. Тем не менее, в отношении ре-
акций гиперчувствительности оральное введение пеницил-
лина безопаснее, чем парентеральное.
Теперь рассмотрим образование устойчивых видов мик-
робов вследствие использования антибиотиков. Микроор-
ганизмы все чаще становятся устойчивыми к антибиотикам
[48]. Тем не менее с этой точки зрения получается, что нуж-
но использовать антибиотики, являющиеся наиболее эффек-
тивными в настоящее время (например, пенициллин V при
грамположительных смешанных анаэробных инфекциях
пульпы и периапикальной области). Если в будущем будут
появляться устойчивые виды, то в ответ на это будут посто-
янно производиться новые антибиотики, которые смогут
воздействовать на большинство из этих устойчивых
штаммов.
При патологии периапикальной области имеется еще
одно преимущество профилактического использования ан-
тибиотиков — это уменьшение боли.
МИКРОБИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ
357
В недавнем исследовании с использованием антибиоти-
ков отмечено, что хотя назначали пациентам наркотичес-
кие анальгетики, во многих случаях больные не использо-
вали эти препараты [155]. Видимо, уменьшая отек, антиби-
отики одновременно эффективно уменьшали боль. Наибо-
лее вероятно, что отек уменьшается вследствие антимик-
робного действия. Разрушение или ингибирование микро-
бов предотвращает выделение веществ, вызывающих вос-
паление и экссудацию. При инактивации микробных раз-
дражителей вскоре перестают вырабатываться собствен-
ные индукторы воспаления. Затем лимфатическая система
дренирует экссудат. В конечном счете отек исчезает или
уменьшается. Этим объясняется уменьшение боли, так как
отек вызывает сдавление нервных окончаний. Микробы и
защитные клетки хозяина также вырабатывают вызываю-
щие боль факторы воспаления. В результате действия анти-
биотиков сдавление нервных окончаний уменьшается, что
приводит к уменьшению боли. При ингибировании или раз-
рушении микробов выделение вызывающих боль веществ
микробами и клетками хозяина вскоре уменьшается. Это
приводит к уменьшению или исчезновению боли.
В связи с этим получается, что при профилактике анти-
биотиками состояний с наличием асимптомных зубов с не-
крозом пульпы и периапикальными поражениями пациент в
отношении аллергии и бактериальной резистентности подвер-
гается значительно меньшему риску, чем риск развития таких
серьезных последствий как септицемия, ангина Людвига,
тромбоз кавернозного синуса и абсцесс головного мозга.
При неудачах и когда периапикальные поражения уве-
личиваются или не поддаются лечению (кроме случаев с
корневыми кистами, где поражение самостоятельно поддер-
живается раздражением или на иммунной основе), основ-
ным этиологическим фактором являются микробы [157, 158,
227]. Главной причиной неудач является неполная обтура-
ция канала [115]. В действительности в системе корневого
канала имеются пустоты и разрушение периапикальных
тканей вызывают не тканевые жидкости, как показали ис-
следования, опровергающие теорию “полой трубки” [77,
85, 170, 231]. Причиной являются микробы. Откуда они
появляются? В двух исследованиях было показано, что ана-
хорез не происходит в некротических тканях. Для него нуж-
на живая воспаленная ткань [60, 62]. Откуда в запломбиро-
ванных корневых каналах появляется жизнеспособная вос-
паленная ткань? Есть два источника [197]. Первый — это
остатки ткани пульпы, которые не были удалены перед об-
турацией. Они могут находиться в дополнительных, лате-
ральных, вторичных или основных каналах. Второй — это
гранулематозная ткань (при периапикальных поражениях),
которая внедряется в корневой канал через верхушку и за-
полняет в нем все пустоты. Она имеет хорошее кровоснаб-
жение и защищена твердыми стенками дентина. Поэтому
анахорез может также происходить и в этой ткани. Может
возникнуть вопрос: «Как насчет микробов, которые могут
оставаться в дентинных канальцах или в системе корнево-
го канала?» Это обсуждалось выше. Несколько исследова-
телей показали, что после обтурации остающиеся микробы
блокируются, становятся инертными или погибают, в связи
с чем на частоту успешного исхода не влияют [6, 14, 57, 61,
138, 187, 197]. Поэтому логично заключить, что система
корневого канала должна быть надежно обтурирована ма-
териалом, который вначале обладает антимикробным дей-
ствием, а затем, через относительно короткое время, стано-
вится инертным (в отличие от подвергающихся коррозии
серебряных штифтов, которые долго обладают раздража-
ющим действием и, наиболее вероятно, являются основным
немикробным источником патологии периапикальных тка-
ней). Даже неэндодонтические последствия эндодонтичес-
ких случаев имеют сильный микробный этиологический
компонент. Неудачи происходят также вследствие негер-
метичного пломбирования коронки или его отсутствия. При
этом микробы из полости рта вдоль дефектов пломбы про-
ходят в основной или латеральный каналы (никакая плом-
ба не является совершенной). При переломах зубов микро-
бы движутся по линии перелома. Если неудачи происходят
вследствие подготовки к установке штифта, значит вдоль
пломбы образовались дефекты, по которым перемещаются
микробы и/или их продукты. Наконец, при перфорациях
штифтов микробы движутся вдоль перфораций.
ДРУГИЕ ТИПИЧНЫЕ СИСТЕМНЫЕ
ПРЕПАРАТЫ И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ
СРЕДСТВА В ЭНДОДОНТИИ
В этом разделе обсуждаются следующие категории пре-
паратов и вспомогательных средств: анальгетики, седатив-
ные, успокоительные, противовоспалительные средства и
пищевые добавки. По каждой категории представлена оп-
ределенная информация: показания, побочное действие,
противопоказания и дозы. Выписывая рецепты, врач дол-
жен указывать коммерческое название лекарства. Такая
предосторожность поможет не перепутать лекарства.
При аллергических реакциях, взаимодействии лекарств и
их токсичном действии это может иметь большое значение.
Анальгетики
Анальгетики — это препараты, уменьшающие боль. Их
применяют до, во время и после лечения. Используемые
анальгетики представлены в табл. 12-3.
Назначая и давая пациенту анальгетики, нужно по-
мнить об эффекте плацебо. Считается, что в плацебо-анал-
гезии принимают участие эндорфины (естественные морфи-
ноподобные вещества, уменьшающие боль) [71]. Следова-
тельно, врач может выписывать и рекомендовать анальге-
тики с уверенностью, что это максимально увеличит эффект
плацебо
Анальгетики бывают двух видов: наркотические и не-
наркотические [33, 111]. Ненаркотические анальгетики в
основном воздействуют на периферические нервные окон-
чания путем ингибирования синтеза простагландинов. Они
не вызывают привыкания или толерантности и их токсич-
ность намного меньше, чем у наркотиков. Однако они эф-
фективны только при слабой или умеренной боли. Нарко-
тики действуют на ЦНС и вызывают привыкание и толе-
рантность, но зато они оказывают сильное обезболиваю-
щее, седативное действие и вызывают эйфорию различной
степени. Комбинирование наркотических и ненаркотичес-
ких анальгетиков обычно очень эффективно при лечении
зубной боли, так как они имеют различные точки приложе-
ния и механизм действия.
358
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Таблица 12-3. Применяемые анальгетики
Ингредиенты Выраженность боли* Обычная доза
Аспирин (ацетилсалициловая кислота) От легкой до умеренной По 300-600 мг каждые 3-4 ч
Darvocet-N Пропоксифена напсилат (50 мг) и ацетаминофен (325 мг) От легкой до умеренной По 2 таблетки каждые 4 ч
Darvon(32 мг пропоксифена гидрохлорида) От легкой до умеренной По одной капсуле каждые 4 ч
Tylenol (ацетаминофен) От легкой до умеренной По одной - две таблетки (325-650 мг) каждые 3-4 ч
Ponstel (мефенамовая кислота) От легкой до умеренной Начать с двух таблеток (500 мг), затем по одной таблетке каждые 6 ч
Motrin Ибупрофен (400, 600, 800 мг) От умеренной до сильной По одной таблетке каждые 4—8 ч в зависимости от формы дозировки
Dolobid Дифлунизал (500 мг) От умеренной до сильной Начать с двух таблеток, затем по 1 таб- летке каждые 12 часов (некоторым пациентам может потребоваться по таблетке каждые 8 ч)
Suprol Супрофен От умеренной до сильной По 1 таблетке каждые 4-6 ч
Anaprox Напроксен (275 мг) От умеренной до сильной Начать с двух таблеток, затем по 1 таблетке каждые 6-8 ч
Codeine или его комбинации От умеренной до сильной По 30 мг каждые 4 ч
Vicodin Гидрокодона битартрат (5 мг) и ацетаминофен (500 мг) От умеренной до сильной По 1 таблетке каждые 6 ч
Synalgos-DC Дигидрокодеин (16 мг), аспирин (356,4 мг), кофеин (30 мг) От умеренной до сильной По 1-2 капсулы каждые 4 ч
Talwin (пентазоцина гидрохлорид) От умеренной до сильной По 1 таблетке (50 мг) каждые 3-4 ч
Percodan Оксикодона гидрохлорид (4,5 мг), оксикодона терефталат (0,38 мг), аспирин (325 мг) Сильная По 1 таблетке каждые 6 ч
Demerol (меперидина гидрохлорид) Сильная По 1 таблетке (50 мг) каждые 4 ч
* Мнение авторов
** Для взрослых весом 70 кг
Слабая и умеренная боль
Для лечения слабой и умеренной боли используют не-
наркотические препараты (аспирин, составы с пропокси-
феном, ацетаминофен, мефенамовая кислота).
Аспирин (ацетилсалициловая кислота). Он остается наи-
более широко применяемым анальгетиком и противопока-
зан пациентам, получающим кортикостероиды и антикоа-
гулянты, имеющим подагру, язву желудка, астму и аллер-
гию на него. Иногда на аспирин развивается идиосинкра-
зия, включающая триаду: “хронический ринит, полипоз
носа и астму”. Стоматологи не должны рекомендовать его
пациентам, имеющим в анамнезе любой из симптомов этой
триады.
Обычная доза составляет 1-2 таблетки (300 или 600 мг)
каждые 3-4 ч. Аспирин содержат такие препараты, как
Anacin (аспирина 400 мг и кофеина 32 мг), Bufferin (324 мг
аспирина, 49 мг глицината алюминия и 97 мг карбоната
магния), Ecotnn (таблетки аспирина в оболочке для умень-
шения раздражения им желудочно-кишечного тракта [это
не было доказано]), Excedrin (250 мг ацетаминофена, 250 мг
аспирина, кофеина 65 мг) и Empirin (325 мг аспирина). Оп-
ределенных доказательств того, что эти средства эффек-
тивней самого аспирина, нет. Однако в некоторые препа-
раты для повышения тонуса добавляют кофеин, а в буффе-
рин для уменьшения раздражения аспирином желудка, хотя
это и не доказано, добавляют алюминий и магний [49].
Составы, содержащие пропоксифен. Все эти препара-
ты (Darvon, дарвон-32, дарвон-65, дарвон-N с ацетилсали-
циловой кислотой, Darvocet-N) состоят из одного или не-
скольких веществ: гидрохлорида пропоксифена, напсила-
та пропоксифена, аспирина и ацетаминофена Darvon мож-
но назначать пациентам с аллергией на аспирин Наиболее
популярен Darvon-65. Однако исследования компании
Lilly показали, что он не более эффективен, чем аспирин,
хотя доказательства этого не убедительны [69].
Раньше считалось, что привыкание к дарвону не развива-
ется, но недавние исследования показали, что оно возмож-
но [111], Darvon-100 с ацетилсалициловой кислотой был со-
здан для предотвращения использования этого вещества нар-
команами (внутривенное введение пропоксифена) Darvocet-
N является комбинацией ацетаминофена и дарвона (без ас-
пирина) и обладает преимуществами этих препаратов. Он
МИКРОБИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ
359
особенно показан пациентам которым противопоказан ас-
пирин. Его побочными эффектами являются головокруже-
ние, эйфория, желудочно-кишечные расстройства, седатив-
ное действие и кожные высыпания. Средняя доза — по 1 кап-
суле каждые 4 6 ч для Darvon-65 и Darvon-N с ацетилсалици-
ловой кислотой. Darvocet-N нужно принимать по 2 таблетки
каждые 4 часа. Пропоксифен может вызвать головокружение
и эйфорию, поэтому пациентов нужно предупреждать о не-
обходимости избегать вождения транспортных средств.
Ацетаминофен (N-ацетил-р-аминофенол). Ацетамино-
фен (фенафен) синтезируется из фенацетина. Его назначают
пациентам с аллергией на аспирин или тем, кто принимает
средства для выведения мочевой кислоты при подагре. В
отличие от аспирина он не нарушает действие антикоагу-
лянтов и не вызывает желудочно-кишечных кровотечений
[111]. Длительный его прием не показан лицам с патологи-
ей почек или печени.
Ацетаминофен входит в состав таких препаратов, как
Tylenol (325 мг ацетаминофена), Nebs (325 мг ацетамино-
фена), Valadol (325 мг ацетаминофена), Phenaphen (325 мг
ацетаминофена), Empracet (300 мг ацетаминофена), Anacin-3
(500 мг ацетаминофена), Percogesic (325 мг ацетаминофена
и 30 мг фенитоксамина цитрата), Trigesic (125 мг ацетами-
нофена, 230 мг аспирина и 30 мг кофеина) и вышеупомяну-
тый Darvocet-N. Обычной дозой является 1-2 таблетки
(325 мг) каждые 3 4 часа. Trigesic и Excedrin содержат ас-
пирин, поэтому они противопоказаны всем, кто не может
его принимать. В отличие от аспирина и нестероидных
противовоспалительных средств, ацетаминофен имеет сла-
бую противовоспалительную активность или совсем ее не
имеет [111]. Так как пульпарная и периапикальная боль
связаны с воспалением, то для се уменьшения лучше приме-
нять аспирин и нестероидные противовоспалительные пре-
параты. если нет противопоказаний.
Мефенамовая кислота. Обычным ее препаратом явля-
ется Ponstel (250 мг мефенамовой кислоты).
Он полезен пациентам с аллергией на аспирин. Его не
следует назначать: 1) пациентам с язвами или воспалитель-
ными изменениями желудочно-кишечного тракта, астмой,
нарушением функции почек, 2) детям до 14 лет; 3) женщи-
нам детородного возраста (или беременным). Побочными
эффектами являются головная боль, головокружение, сон-
ливость, тошнота и нервозность. Обычная доза — 2 таблет-
ки в начале лечения (500 мг), затем по 1 таблетке (250 мг)
каждые 6 ч. Ponstel нельзя применять больше 1 недели. Па-
циентов нужно предупреждать о необходимости избегать
управления транспортными средствами из-за возможных
побочных эффектов [49].
Триптофан. В двойном слепом исследовании показано,
что для уменьшения боли пульпарного происхождения в
первые 24 часа после начала лечения триптофан был зна-
чительно эффективнее, чем плацебо [203]. При этом изуча-
лись все зубы (передние, задние, с воспаленной жизнеспо-
собной и некротизированной пульпой с периапикальными
поражениями и без них). Информация об эффективности
триптофана для облегчения боли важна по двум причинам.
1) обычно наиболее интенсивная и часто возникающая эн-
додонтически обусловленная боль возникает в первые
24 часа после начала лечения, а именно в этот период трип-
тофан был наиболее эффективен, 2) он является незамени-
мой аминокислотой с минимальными побочными эффекта-
ми по сравнению с другими анальгетиками. Для подтверж-
дения или опровержения этих интересных данных нужны
дальнейшие исследования.
Умеренная и сильная боль
Нестероидные противовоспалительные средства. В
стоматологии у пациентов с умеренной и сильной болью
они используются недавно. Основными препаратами явля-
ются Motrin (ибупрофен 400, 600, 800 мг), Dolobid (дифлу-
синал/MSD 500 мг), Апаргох (напроксен 275 мг) и Meclomen
(меклофенамат 100, 200 мг) [188]. Показано, что некото-
рые из них лучше снимают зубную боль, чем кодеин [56, 68].
Клинический опыт свидетельствует, что эти препараты так
же эффективны, как 30 мг кодеина. Основным их преиму-
ществом перед наркотиками является отсутствие привыка-
ния и хорошая переносимость. Наиболее частым побочным
эффектом является легкое раздражение желудочно-кишеч-
ного тракта (обычно встречается реже и менее выражено,
чем у аспирина) [111].
Ненаркотические средства. Основным препаратом этой
группы является бензоморфан пентазоцина.
Пентазоцина гидрохлорид. Есть данные, что Talwin
(бензоморфан) в лозе 50 мг равен по эффективности 60 мг
кодеина и полезен пациентам с аллергией на кодеин. Его
действие наступает быстрее, но оно несколько короче, чем
у кодеина. Он противопоказан пациентам с астмой или дру-
гими заболеваниями легких, травмами черепа или циано-
зом, а также детям до 12 лет (о детях недостаточно клини-
ческих данных). Ранее считалось, что к нему не развивает-
ся привыкание, но уже появились сообщения о зависимости
[97]. Обычная доза составляет 50 мг каждые 3 4 часа. При
сильной боли можно применять 100 мг препарата. Из-за воз-
можных побочных эффектов пациентов нужно предупреж-
дать о необходимости избегать вождения транспортных
средств.
Наркотические анальгетики. Эти препараты показаны
при сильной и невыносимой боли; они оказывают седатив-
ное действие. При сильной боли эффективны кодеин, гид-
рокодона битартрат (викодин) и оксикодона гидрохлорид
(перкодан), а при еще более интенсивной боли — мепериди-
на гидрохлорид (демерол) [98].
Наркотики не должны назначаться пациентам с заболе-
ваниями дыхательной системы и гипотензией, если их кли-
ническое состояние не выяснено Пациентов нужно предуп-
реждать о запрещении вождения транспортных средств во
время приема наркотиков из-за их депрессивного действия.
Их также нельзя давать пациентам с заболеваниями и трав-
мами головного мозга.
Кодеин. Для облегчения сильной боли в стоматологии наи-
более часто назначают кодеин. Его используют отдельно, в
комбинации с аспирином или в составе других прописей. При-
выкание к кодеину развивается меньше, чем ко всем осталь-
ным наркотикам. Его побочными эффектами являются запо-
ры, тошнота, седативное действие и угнетение дыхания.
Аллергия на кодеин бывает, но из сильных анальгети-
ков он является наиболее безопасным. Обычно его исполь-
зуют в следующих дозах: 1 таблетка фосфата кодеина
360
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
(30 мг) с 2 таблетками аспирина (600 мг) каждые 4 ч; 1 кап-
сула Phenaphen с 32,4 мг фосфата кодеина каждые 4 ч;
1 таблетка Empirin N 3 (30 мг кодеина) каждые 4 ч; 1 таб-
летка Tylenol с 30 мг кодеина каждые 4 ч; 1 капсула
Fiorinal № 3 с кодеином (30 мг кодеина, 50 мг буталбитала,
40 мг кофеина, 325 мг аспирина) каждые 4-6 часов и 1 кап-
сула Percogesic с кодеином (32,4 мг кодеина). Tylenol и
Phenaphen можно использовать у пациентов с аллергией на
аспирин. Fiorinal и Percogesic содержат седативный ком-
понент, используемый для лечения страха, который часто
сопровождает боль (страх снижает болевой порог) [49].
Препараты гидрокодона. В продаже имеются два препа-
рата, содержащих гидрокодон: Vicodin и Synalgos-DC [49,98]
Vicodin является препаратом для облегчения умеренной
и умеренно сильной боли. Он содержит гидрокодона битар-
трат (5 мг), полусинтетический аналог кодеина, который в
6 раз сильнее кодеина, и ацетаминофен почти в двойной
дозе, имеющийся в большинстве других комбинаций кодеи-
на с ацетаминофеном. Vicodin действует быстро и длитель-
но (начинает действовать через 30 мин). Обычная доза для
взрослых — по 1 таблетке каждые 6 ч. Его не следует на-
значать детям. Возможно развитие привыкания. В большин-
стве американских штатов Vicodin можно назначать по те-
лефону; он может быть эффективным анальгетиком при
боли, вызванной патологией пульпы.
Еще одним, несколько похожим на кодеин препаратом, эф-
фективно используемым в эндодонтии, является Synalgos-DC.
Он содержит дигидрокодеин (16 мг) в комбинации с аспири-
ном (356,4 мг) и кофеином (30 мг). Обычная доза — по
2 капсулы каждые 4 ч.
Сильная боль
Двумя основными препаратами для ее лечения являются
Percodan и Demerol.
Препараты оксикодона. Полный состав Percodan сле-
дующий: гидрохлорид оксикодона (4,5 мг), терефталат ок-
сикодона (0,38 мг) и аспирин (325 мг). Анальгезирующий
эффект сравним с кодеином, но перкодан имеет меньшую
продолжительность действия. Возможность привыкания к
нему больше, чем у кодеина. Percodan не следует назначать
пациентам с аллергией на любой из его компонентов. Обыч-
ной дозой является 1 таблетка каждые 6 ч.
При менее интенсивной боли или детям до 12 лет можно
назначить Percodan-Demi. Он содержит примерно половину
взрослой дозы. Для пациентов, которые не могут принимать
аспирин, имеется состав с ацетаминофеном — перкоцет-5
(5 мг гидрохлорида оксикодона и 325 мг ацетаминофена).
Было показано, что он эффективен при умеренной и сильной
зубной боли [54]. Подобный состав анальгетиков имеет Tylox.
Меперидина гидрохлорид. Демерол обладает более вы-
раженным анальгезирующим действием, чем кодеин, гидро-
кодон или оксикодон.
Седативные препараты и транквилизаторы
(табл. 12-4)
Седативные и успокоительные препараты показаны для
премедикации и в качестве дополнительных средств у паци-
ентов, испытывающих страх. Они не оказывают анальгези-
рующего эффекта. Однако испытывающие страх пациенты
будут чувствовать меньшую боль, если вместе с анальгети-
ками применять некоторые седативные препараты. Возни-
кающая в результате этого релаксация усиливает эффект
анальгетика [50]. Имеется три группы препаратов: барби-
тураты, седативные небарбитураты и транквилизаторы
(мепробамат, фенотиазины, диазепины и гидроксизин). Се-
дативные препараты воздействуют на центры коры голов-
ного мозга. Транквилизаторы селективно подавляют под-
корковые области и меньше снижают скорость умственных
процессов, уменьшают агрессивность.
Наиболее популярными транквилизаторами являются
бензодиазепины. Они имеют определенные преимущества
перед седативными препаратами: вызывают меньше побоч-
ных реакций; реже развивается толерантность; меньше вза-
имодействуют с другими препаратами и, в отличие от седа-
тивных лекарств, смертность от их передозировки при са-
мостоятельном приеме почти неизвестна. При длительном
приеме может возникнуть зависимость (есть сообщения о
диазепаме), но синдром отмены переносится легче, чем у
барбитуратов. Все бензодиазепины начинают действовать
через 30 мин после перорального приема. Типичным бензо-
Таблица 12-4. Седативные препараты и анксиолитики
Препарат Г руппа Обычнаи доза*
Секобарбитал (секонал) Пентобарбитал (нембутал) Хлоралгидрат (ноктек)** Этинамат (валмид) Диазепам (валиум) Гидроксизина гидрохлорид (атаракс, вистарил) Мепробамат (экванил, милтаун) Седативное Седативное Седативное Седативное Анксиолитик Анксиолитик Анксиолитик 50 мг на ночь перед лечением; 50 мг за 30 мин до лечения 50 мг на ночь накануне лечения; 60 мг за 30 мин до лечения 500 мг (в сиропе) за 30 мин до лечения Одна-две таблетки (500 мг - 1 г) на ночь накануне лечения; одна таблетка за 30 мин до лечения Одна таблетка (5 мг) на ночь; одна таблетка после сна; одна таблетка за 2 ч перед лечением 50 мг на ночь накануне лечения. 50 мг за 30 мин до лечения Одна таблетка (400 мг) 4 раза в день, начиная с вечера накануне лечения
* Для взрослых весом 70 кг
** Никогда не должен назначаться пациентам, принимающим антикоагулянты. В результате взаимодействия препаратов может развиться
кровотечение [36].
МИКРОБИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ
361
Таблица 12-5. Противовоспалительные средства
Препарат Группа Обычная доза*
Аспирин (ацетилсалициловая кислота) Ибупрофен (мотрин) Дифлунизал/MSD (долобид) Напроксен (анапрокс) Дексаметазон (декадрон) Анальгетик Анальгетик Анальгетик Анальгетик Кортикостероид По 300-600 мг каждые 3-4 ч в течение нескольких дней По 400 мг каждые 4 ч в течение нескольких дней По 500 мг каждые 12 ч в течение нескольких дней 275 мг; сначала две таблетки, затем по 1 таблетке каждые 6-8 ч По 2 таблетки (0,75 мг) два раза в день в течение 2 дней, затем по 1 таблетке два раза в день в течение 2 дней, наконец по 1 таблетке один раз в день в течение 2 дней
* Для взрослых весом 70 кг
диазепином является Valium (5 мг диазепама). Если нужно,
чтобы пациент хорошо спал ночью перед эндодонтическим
лечением, можно использовать бензодиазепины, являющи-
еся хорошими снотворными. Это 1) Dalmane (флюразепам)
30 мг на прием перед сном и 2) Restoril (темазепам) 15-30 мг
на прием перед сном.
Алкоголь и другие депрессанты ЦНС нельзя смешивать
ни с какими бензодиазепинами из-за сильного депрессивно-
го эффекта их взаимодействия Эти препараты противопо-
казаны беременным, так как они могут вызвать поражение
плода. Принимающих транквилизаторы нужно предостеречь
о запрещении вождения транспортных средств, так как эти
препараты могут вызвать сонливость или заторможенность.
Пациенты, принимающие седативные препараты, так-
же не должны водить транспортные средства. Встревожен-
ному пациенту можно дать снотворную дозу ночью накану-
не эндодонтического лечения
Противовоспалительные средства (табл. 12-5)
Для уменьшения отека после эндодонтического лечения
используют противовоспалительные препараты. Однако от-
носительно их необходимости и эффективности имеется много
противоречивых мнений [11, 98]. В необходимости воздей-
ствия на воспаление можно сомневаться, так как оно является
нормальной реакцией на повреждение и после него начинает-
ся восстановление. Тем не менее, по эстетическим и функцио-
нальным причинам отек после лечения лучше ограничивать.
При наличии инфекции или подозрении на нее нужно также
назначать антибиотики. Кроме того, поскольку боль пульпар-
ного происхождения обязательно связана с воспалением, было
бы целесообразно контролировать его. Иестероидные проти-
вовоспалительные средства и аспирин оказывают как обез-
боливающее, так и противовоспалительное действие и долж-
ны быть полезными при эндодонтическом воспалении.
Из кортикостероидов наивысшую противовоспалитель-
ную активность имеет дексаметазон (Decadron) (в 30 раз
больше, чем кортизон) [11]. Как упоминалось выше,
Decadron эффективен для облегчения боли.
Пищевые добавки
Для ускорения восстановления пациент должен полу-
чать достаточно белков, минеральных веществ, витаминов
А, В, С и жидкости (около 2,5 литров воды ежедневно).
Было показано, что при стрессе количество витамина С в
крови уменьшается, а большинство пациентов подверга-
ются стрессу до, во время или после лечения [180]. Перед
эндодонтическим лечением пациенты часто испытывают
стресс [148]. Показано, что высокие дозы витамина С (500-
3000 мг) существенно улучшают заживление ран у пациен-
тов, не имеющих его дефицита [182]. Более того, установ-
лено. что витамин С обладает антимикробной активностью
[183]. Поэтому таким пациентам целесообразно назначать
витамин С до эндодонтического лечения и в течение не-
скольких дней после него (по 500 мг два раза в день, лучше
в медленно рассасывающихся капсулах).
Так как витамин С участвует в образовании костной
ткани, то он особенно необходим при периапикальных по-
ражениях. Seltzer указывал: «Для ускорения восстановле-
ния костной ткани после эндодонтического лечения, особен-
но зубов с областями разрежения кости, диету пациентов
нужно ежедневно обогащать витамином С (по 300 мг) и боль-
шим количеством белка» [197].
ЛИТЕРАТУРА
1. Adams, М.. and Carlsson, J.: Lactoperoxidase and thiocyanate
protect bacteria from hydrogen peroxide, Infect. Immun. 35:20, 1982.
2. Allard, U., Dornbusch, K., and Erik-Nord, C.: Susceptibility of
bacteria isolated from oral infeciions to nine antibiotics in vitro. Swed.
Dent. J 2:1, 1978.
3. Allard, U., et aL: Experimental infections with Staphylococcus aureus.
Streptococcus sanguis, Pseudomonas aeruginosa and Bacteroides
fragilis in the jaws of dogs. Oral Surg. 48:454, 1979.
4. Allen, D., Loughnan, T.E., and Ord, R.A.: A re-evaluation of the
role of tracheostomy in Ludwig’s angina, J Oral Maxillofac Surg.
43:436, 1985.
5. Altman, L.C., and Tomkins. L.S.: Toxic and allergic manifestations
of antimicrobials, Postgrad. Med. 64:157, 1978.
6. Andreasen, J.O., and Rud, J.: A histobacteriologic study of dental
and periapical structures after endodontic surgery, Int. J. Oral Surg.
1:272, 1972.
7. Antrum. D.D.: Paresthesia of the inferior alveolar nerve caused by
periapical pathology, J. Endod. 4:220, 1978.
8. Arnold, R.R., et al.. Bactericidal activity of human lactoferrin,
differentiation from the stasis of iron deprivation, Infect. Immun.
35:792 1982.
9 Austin. G., Deasy, M., and Walsh, R.F.: Osteomyelitis associated
with routine endodontic and periodontal therapy: a case report, J.
Oral Med. 33:120, 1978.
10. Baddour, H.M., Durst, N.L., and Tilson. H.B.: Frontal lobe abscess
of dental origin: report of case. Oral Surg. 47 303, 1979.
11. Bahn, S.L.: Glucocorticosteroids in dentistry, J. Am Dent. Assoc.
105:476, 1982.
12. Baker. N.A., et al.: Scanning electron microscopic study of the
efficacy of various irrigating solutions, J. Endod 1 127, 1975
362
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
13. Balaban, F.S., Skidmore, А.Е., and Griffin, J.A.: Acute exacerbations
following initial treatment of necrotic pulps, J. Endod. 10:78, 1984.
14. Barker. B.C.W., and Lockett. B.C.: Concerning the fate of bacteria
following the filling of infected root canals. Aust. Dent. J. 17:98, 1972.
15. Barnett, P., et al.: Tissue response to anodyne medicaments. Oral
Surg. 58:605,1984.
15a. Barnett, F., et al.: Anaerobic bacteria in periapical lesions of human
teeth (abstract 29), J. Endod. 12:131, 1986.
16. Baum, R.H., et al.: Persistence of bacteria in infected root canals,
Abstracts of the American Society of Microbiologists, no. B52, 77th
annual meeting, 1977.
17. Baumgartner, J.C., Heggers, J.P., and Harrison, J.W.: Incidence of
bacteremias related to endodontic procedures. II. Surgical endo-
dontics, J. Endod. 3:399, 1977.
18. Baumgartner, J.C., and Plack. W.F., III: Dental treatment and
management of a patient with a prosthetic heart valve, J. Am. Dent.
Assoc. 104:181, 1982.
19. Becker, G.L., Cohen, S., and Borer, R.: The sequelae of acciden-
tally injecting sodium hypochlorite beyond the root apex. Oral Surg.
38:633, 1974.
20. Bender, 1.В.: A commentary on General Bhaskar’s hypothesis. Oral
Surg. 34:469, 1972.
21. Bender, I.B., et aL: Dental procedures in patients with rheumatic
heart disease. Oral Surg. 16:466, 1963.
22. Bender, I.B.: Recommendations questioned. J. Am. Dent. Assoc.
110:874, 1985.
23. Bennett, I.L., Jr., and Beeson, P.B.: Bacteremia: a consideration of
some experimental and clinical aspects, Yale J. Biol. Med. 26:241,
1954.
24. Benoliel, R., and Asquith, J.: Actinomycosis of the jaws, Int. J. Oral
Surg. 14:195,1985.
25. Bergenholtz, G.: Microorganisms from necrotic pulp of traumatized
teeth, Odont. Rev. 25:347, 1974.
26. Bernheim, H.A., and Kluger, M. J.: Fever: effect of drug-induced
antipyresis on survival. Science. 193:237, 1976.
27. Bhaskar, S.: Synopsis of oral pathology, ed. 7, St. Louis, 1986. The
C.V. Mosby Co.
28. Biesterfeld, R.C., James, G.A., and Taintor, J.F.: Endodontic
culturing - an educational aid, Dent. Manag. 19:41, 1979.
29. Blechman, H.: Infections of pulp and periapical tissues. In Note,
W.A., editor: Oral microbiology, ed. 4, St. Louis, 1982, The C.V.
Mosby Co.
30. Block, R.M., et aL: A histopathologic, histobacteriologic, and
radiographic study of periapical endodontic surgical specimens. Oral
Surg. 42:656, 1976.
31. Block, R.M., et aL: Cell-mediated immune response to dog pulp
tissue altered by formocresol within the root canal, J. Endod. 3:424,
1977.
32. Block, R.M., et aL: Antibody formation and cell-mediated immu-
nity to dog pulp tissue altered by either endodontic sealers via the
root canal, Int. Endod. J. 15:105, 1982.
33. Bloomquist, D.S.: Pain control in endodontics, Dent, Clin. North
Am. 23:543, 1979.
34. Borssen, E., and Sundqvist, G.: Actinomyces of infected dental root
canals. Oral Surg. 51:643, 1981.
35. Brackett, S.E.: Infective endocarditis and mitral valve prolapse —
the unsuspected risk. Oral Surg. 54:273, 1982.
36. Brown, A.A.: Sedatives, hypnotics, and anxiolytics, Ont. Dent.
54(2): 14, 1977.
37. Buckley, J.P.: The chemistry of pulp decomposition, with a rational
treatment for this condition and its sequelae. Dent. Cosmos 47:223,
1905.
38. Bullock, J.D., and Fleishman, J.A.: The spread of odontogenic in-
fections to the orbit: diagnosis and management, J. Oral Maxillofac.
Surg. 43:749, 1985.
39. Buttler, T.K., and Crawford, J.J.: The detoxifying effect of varying
concentrations of sodium hypochlorite on endotoxins, J. Endod.
8:59, 1982.
40. Bystrom, A., and Sundqvist, G.: Bacteriologic evaluation of the
efficacy of mechanical root canal instrumentation in endodontic
therapy, Scand. J. Dent. Res. 89:321, 1981.
41. Bystrom, A., and Sundqvist. G.: The antibacterial action of sodium
hypochlorite and EDTA in 60 cases of endodontic therapy, Int.
Endod. J. 18:35. 1985.
42. Bystrom, A., Claesson, R.. and Sundqvist, G.: The antibacterial
effect of camphorated paramonochloro-phenol, camphorated phenol
and calcium hydroxide in the treatment of infected root canals.
Endod. Dent. Traumatol. 1:170, 1985.
43. Carlsson, J., and Sundqvist, G.: Evaluation of methods of transport
and cultivation of bacterial specimens from infected dental root
canals. Oral Surg. 49:451, 1980.
44. Carlsson. J., Frolander, R.F., and Sundqvist, G.: Oxygen tolerance
of anaerobic bacteria isolated from necrotic dental pulps, Acta Odont.
Scand. 35:139, 1977.
45. Cartwright, J.W.. Jr., and Todd. M.J.: A comparison of endodontic
medications, Gen. Dent. 30:334, 1982.
46. Cejka, J.: Laboratory consultant: what is the mechanism of the acute-
phase response? Clin. Chem. News 11(10):12. 1985.
47. Churton, M.C., and Greer, N.D.: Intracranial abscess secondary to
dental infection. N. Z. Dent. J. 76:58, 1980.
48. Ciancio, S.G.: Drugs in dentistry: antibiotics, Dent. Manag. 24(9):
48, 1984.
49. Ciancio, S.G.: Drugs in dentistry: analgesics. Dent. Manag. 24(4):64,
1984.
50. Ciancio, S.G.: Drugs in dentistry: agents for anxiety disorders. Dent.
Manag. 25(6):66, 1985.
51. Cogan, M.I.C.: Necrotizing mediastinitis secondary to descending
cervical cellulitis, Oral Surg. 44:7, 1977.
52. Collet, R., et al.: The biocompatibility of some root canal medica-
ments and irrigants, Int. Endod. J. 14:115, 1981.
53. Conover, M.A., Kaban, L.B., and Mulliken, J.B.: Antibiotic pro-
phylaxis for major maxillocraniofacial surgery, J. Oral Maxillofac.
Surg. 43:865, 1985.
54. Cooper, S.A., et aL: Evaluation of oxycodone and
acetaminophen in treatment of postoperative dental pain. Oral.
Surg. 50:496, 1980.
55. Council on Dental Therapeutics: Prevention of bacterial endocardi-
tis: a committee report of the American Heart Association, J. Am.
Dent. Assoc. 110:98, 1985.
56. Crossley, H.L., Bergman, S.A., and Wynn,R.L.: Nonsteroidal anti-
inflammatory agents in relieving dental pain: a review, J. Am. Dent.
Assoc. 106:61, 1983.
57. Cvek, M„ Hollender, L., and Nord, C.E.: Treatment of non-
vital permanent incisors with calcium hydroxide. VI. A clinical,
microbiological and radiological evaluation of treatment in one
sitting of teeth with mature or immature root, Odont. Rev. 27:93.
1976.
58. Cymerman, J.J., et aL: Human T lymphocyte subpopulations in
chronic periapical lesions, J. Endod. 10:9. 1984.
59. Dalton, H.P.: State of the art of antimicrobial agent susceptibility
testing: a clinical microbiologist’s view, Am. Soc. Microb. News
48:513, 1982.
60. Delivanis, P.D., and Fan, V.S.C.: The localization of blood-borne
bacteria in instrumented unfilled and overinstrumented canals, J.
Endod. 10:521, 1984.
61. Delivanis, P.D., Mattison, G.D., and Mendel, R.W.: The survivability
of F strain of Streptococcus sanguis in root canals filled with gutta-
percha and Procosol cement, J. Endod. 9:407, 1983.
62. Delivanis, P.D., Snowden, R.B., and Doyle, R.J.: Localization of
blood-borne bacteria in instrumented unfilled root canals. Oral Surg.
52:430, 1981.
63. DeMello, F.J., and Leonard, M.S.: Eikenella corrodens: a new
pathogen, Oral Surg. 47:401. 1979.
64. DeSmit, A., and Demaut, L.: Nonsurgical endodontic treatment of
invaginated teeth, J. Endod. 8:506, 1982.
65. Dwyer, T.G., and Torabinejad, M.: Radiographic and histologic
evaluation of the effect of endotoxin on the periapical tissues of the
cat, J. Endod. 7:31, 1981.
66. Dye, E.S., and Kapral, F.A.: Partial characterization of a bactericidal
system in staphyloccal abscesses. Infect. Immun. 30:198. 1980.
67. Eaton, J.W., Brandt, P., and Malloney, J.R.: Haptoglobin: a natural
bacteriostat, Science. 215:691, 1982.
МИКРОБИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ
363
68. Editorial: New drugs beat codeine in relieving postoperative pain,
Med. World News. 20(21): 14, 1981.
69. Eli Lilly & Co. Newsletter, May 19, 1972.
70. El-Maullem, H , and Fletcher, J.: Effects of surgery on neutrophil
granulocyte function. Infect. Immun 32'38, 1981.
71. Epstein J.B.: Understanding placebos in dentistry J Am. Dent.
Assoc 109:71, 1984
72. Epstein, S., and Scopp, I.W.: Antibiotics and the intraoral abscess, J.
Periodontol. 48:236, 1977.
73. Ernest, M.A., Conte, M.V., and Keudell, K.C.: Antibiotic sensitivity
patterns of facultative and obligate anaerobic bacteria from pulp
canals, J. Endod. 3 106 1977.
74. Fabricus, L.: Oral bacteria and apical periodontitis: an experimental
study in monkey (thesis). Department of Oral Microbiology, Uni-
versity of Goteborg, Goteborg, Sweden, 1982.
75. Falomo, O.O.: Surgical emphysema following root canal therapy,
Oral Surg. 58:101,1984
76. Foley D.B., et al.: Effectiveness of selected irrigants in the elimi
nation of Bacteroides melaninogenicus from the root canal system: an
in vitro study, J. Endod 9:236, 1983.
77. Friend, L.A., and Browne, R.M.: Tissue reactions to some root filling
materials, Br. Dent. J. 125:291, 1968.
78. Gale R.P. Opelz, G., and Golde D W The effect of endotoxin on
circulating lymphocytes in normal man, Br. J. Haem 36 49, 1977
79. Geisler, P.J.. et al.: Isolation of anaerobes in Ludwig’s angina, J. Oral
Surg. 37:60, 1979.
80. Germaine, G.R., and Tellefson, L.M.: Effect of human saliva on
glucose uptake by Streptococcus mutans and other oral microorgan-
isms, Infect. Immun 31 598, 1981.
81. Gilbert D.B.. Germaine, G.R., and Jensen, J R : Inactivation by
saliva and serum of the antimicrobial activity of some commonly
used root canal sealer cements, J. Endod. 4:100, 1978.
82. Gilbert, B.O., and Dickerson, A.W. II: Paresaesia of the mental
nerve after an acute exacerbation of chronic apical periodontitis, J.
Am Dent. Assoc. 103:588, 1981.
83. Glauda, N.M., Henefer, E.P.. and Super, S.: Nonfatal anaphylaxis
caused by oral penicillin: report of case, J. Am. Dent. Assoc. 90:159,
1975.
84. Goldberg, M.H., and Galbreath, D.A.: Late onset of mandibular
and lingual dysesthesia secondary to postextraction infection. Oral
Surg. 58:269, 1984
85. Goldman, M., and Pearson, A H. A preliminary investigation of the
«hollow tube» theory in endodontics, J. Oral Therap. Pharmacol
6:618, 1965.
86. Goldstein, J., and McKinney, R.: Development of a periapical
infection in the presence of antibiotic therapy, J Endod. 7:89.
1981.
87. Goodman. A.D.. and Munson, P.A Capnocytophaga found in root
canal system of a nonvital tooth Oral Surg. 53:622, 1982.
88. Goodman, A.D.: Eikenella corrodens isolated in oral infections of
dental origin. Oral Surg. 44:128, 1977.
88a. Goodman, A.D.: Isolation of anaerobic bacteria from the root canal
systems of necrotic teeth by the use of a transport system, Oral Surg
43 766, 1977.
89. Greenberg, M.S., et al.: The oral flora as a source of septicemia in
patients with acute leukemia, Oral Surg. 53:32, 1982.
90 Griffee, M B., et al.: Bacteriodes melaninogenicus and dental
infections: some questions and some answers. Oral Surg. 54:486,
1982.
91. Griffee, M.B., et al : Comparison of bacterial growth in an
improperly but commonly used medium versus reduced
thioglycolate with the use of an anaerobic sampling technique.
Oral Surg. 52:433, 1981
92. Griffee, M B , et al The relationship of Bacteroides
melaninogenicus to symptoms associated with pulpal necrosis.
Oral Surg. 50:457, 1980.
93. Grossman, L.L: Endodontic emergencies, Oral Surg. 43:948, 1977.
94. Grossman, L.L: Endodontic practice, ed. 10. Philadelphia, 1981,
Lea & Febiger.
95. Grossman, L.L: Endodontic treatment of pulpless teeth J. Am. Dent
Assoc 61:671, 1960
96. Guralnick, W.: Odontogenic infections, Br Dent. J. 156 440 1984.
97. Gurney, B.F.: Chemotherapy: non-narcotic analgesics. 1. Pentazocine,
Dent. Dig. 77:598, 1971.
98. Gurney, B.F.: Clinical pharmacology in endodontics and intracanal
medicaments. Dent. Clin North Am. 18 257, 1974.
99. Hall W.E.: Antibiotics: basic management principles. AAOMS Surg.
Update 1 2, 1985.
99a. Hammarstrom, L.. et al.: Replantation of teeth and antibiotic treat-
ment, Endod. Dent. Traumatol. 2:51. 1986.
100. Hammond, B.: Mechanisms of cytotoxicity and tissue destruction
Presented at the 8th International Conference on Endodontics. Phil-
adelphia, September, 1985.
101. Harrison, G.A., Schultz, T A., and Schaberg, S.J.: Deep neck in-
fection complicated by diabetes mellitus: report of a case. Oral Surg.
55:133, 1985.
102. Harrison, J.W., Baumgartner, J.C., and Svec, T.A.: Incidence of
pain associated with clinical factors during and after root canal
therapy Part 2. Postobturation pain, J Endod 9:434, 1983.
103. Harrison, J.W., Baumgartner. J.C., and Zielke, D.R.: Analysis of
interappointment pain associated with the combined use of endodontic
irrigants and medicaments, J. Endod. 7:272, 1981.
104. Haymaker, W.: Fatal infections of the central nervous system and
meninges after tooth extraction with analysis of 28 cases. Am J.
Orthodont. Oral Surg. 31:117, 1945.
105. Head, T.W., et al.: A comparative study of the effectiveness of
metronidazole and penicillin V in eliminating anaerobes from post-
extraction bacteremias. Oral Surg. 58:152, 1984.
106. Heidke, T.W.: Successful treatment of Ludwig's angina. Dent Surv.
52(19) 52, 1976.
107. Henig, E.F , et al.: Brain abscess following dental infection. Oral
Surg. 45 955, 1978.
108. Hensten-Pettersen, A., Orstavik, D., and Wennberg, A.: Allergic
potential of root canal sealers, Endod. Dent. Traumatol. 1:61, 1985.
109. Hildebrand, C.N., and Morse, D.R.: Periodontic-endodontic inter-
relationships, Dent, Clin North Am. 24:797, 1980.
110. Hollin, S A , Hayashi, H and Gross, S W Intracranial abscesses of
odontogenic origin. Oral Surg. 23:277, 1967
111. Holroyd, S.: Clinical pharmacology in dental practice, ed. 2, St.
Louis. 1983, The C.V. Mosby Co.
112. Hought, R.T., et al.: Ludwig’s angina: Report of two cases and review
of the literature from 1945 to January 1979, J. Oral Surg. 38:849, 1980.
113. lacono V.J., et al.: Selective antibacterial properties of lysozyme for
oral microorganisms. Infect. Immun. 29:623, 1980.
114. Ineffective drugs, FDA Papers 5:13, 1971.
115 Ingle, J.I.: Endodontics, Philadelphia, 1965, Lea & Febiger.
116. Isselbacher, K.J., et al.: Harrison’s principles of internal medicine,
ed. 9, New York, 1980 McGraw-Hill Book Co.
1 17. Janakarajah N., and Sukumaran, K.: Orbital cellulitis of dental
origin: case report and review of the literature, Br. J. Oral Maxillofac.
Surg. 23:140, 1985.
118. Jaspers, M.T., and Little. J.W.: Infective endocarditis: a review and
update. Oral Surg. 57 606, 1984.
119. Jawetz, E., Melnick, J L., and Adelberg, E.A.: Review of medical
microbiology, ed. 10 Los Altos, Calif 1972, Lange Medical
Publications.
120. Johnson, W.T.: Managing odontogenic infections, Am. Fain. Phy-
sician 29(5): 167, 1984.
121. Kantz, W E , and Henry, C A.: Incidence of Streptococcus mutans
in root canals J. Dent. Res. 52:1163, 1973.
122. Kanya, К J : Cervico-facial actinomycosis (a case report), J Oral
Med. 40:166, 1985.
123. Kaufman, A.Y.: Facial emphysema caused by hydrogen peroxide
irrigation: report of case, J. Endod. 7:470, 1981.
124. Kettering J.D., and Torabinejad, M.: Concentrations of immune
complexes IgG. IgM, IgE, and C in patients with acute apical
abscesses, J Endod. 10 417, 1984.
125. Keudell, K., and Conte, M.: Enzymes of microbial isolates from infected
pulp chambers — a preliminary report, J. Endod. 2:217, 1976.
126. Kiplioti, A., et al.: Microbiological findings of infected root canals
and adjacent periodontal pockets in teeth with advanced
periodontitis Oral Surg 58 213, 1984.
364
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
127. Kluger, M.J., and Rothenburg, В.A.: Fever and reduced iron: their
interaction as a host defense response to bacterial infection. Science.
203:374, 1979.
128. Langeland. K., Block, R.M., and Grossman, L.I.: A histopathologic
and histobacteriologic study of 35 periapical endodontic surgical
specimens, J. Endod. 3:8, 1977.
129. Lee, G.T.R.: Septicaemia as a complication of endodontic treat-
ment, J. Dent. 12:241, 1984.
130. Lorner, P.L, and Weinstein, L.: Infective endocarditis in the anti-
biotic era, N. Engl. J. Med. 274:199, 1966.
130a. Lin, L.M., et aL: Histopathologic and histobacteriologic study of
endodontic failure (abstract 38), J. Endod. 12:133, 1986.
131. Lindemann, R.A., and Henson, J.L.: The dental management of
patients with vascular grafts placed in the treatment of arterial
occlusive disease, J. Am. Dent. Assoc. 104:625, 1982.
132. Linkous, C.M., and Welch, J.T.: Massive facial infection of
odontogenic origin: report of case, J. Oral Surg. 33:209, 1975.
133. Little, J.W.: The need for antibiotic coverage for dental treatment of
patients with joint replacements. Oral Surg. 55:20, 1983.
134. Mackowiak, P.A., and Marling-Cason, M.: Hyperthermic enhance-
ment of serum antimicrobial activity: mechanism by which fever
might exert a beneficial effect on the outcome of gram-negative
sepsis, Infect. Immun. 39:38, 1983.
135. Maddox, D.L., Walton, R.E., and Davis. C.O.: Incidence of post-
treatment endodontic pain related to medicaments and other fac-
tors. J. Endod. 3:447, 1977.
136. Marquez-Aviles, J.R., and Miller, J.: Bactericidal and irritant prop-
erties for endodontics, Br. Dent. J. 149:105, 1980.
137. Mata, E.. et aL: Prophylactic use of penicillin V in teeth with
necrotic pulps and asymptomatic periapical radiolucencies, Oral
Surg. 60:201, 1985.
138. Matsumiya, S., and Kitamura, H.: Histopathological and
histobacteriological studies of the relation between the condition of
sterilization of the interior of the root canal and the healing process
of periapical tissues in experimentally infected root canal treatment.
Bull. Tokyo Dent. Coll. 1:1, 1960.
139. Matusow, R.J.: Acute pulpal-alveolar cellulitis syndrome. I. Clini-
cal study of bacterial isolates from pulps and exudates of intact
teeth, with description of a specific culture technique. Oral Surg.
48:70, 1979.
140. Matusow, R.J.: Acute pulpal-alveolar cellulitis syndrome. II. Clin-
ical assessment of antibiotic effectiveness against microbes isolated
from intact teeth. Oral Surg. 52:187. 1981.
141. McCann, V.J., et al.: Intracranial abscesses, Med. J. Aust.l:75, 1979.
142. McGowan, D.A.: Endodontics and infective endocarditis, Int. Endod.
J. 15:127, 1982.
143. Meister, F., et aL: Successful treatment of a radicular lingual groove:
case report, J. Endod. 9:561, 1983.
144. Melcher. A.: Repair of granulomatous lesions. Presented at Temple
University School of Dentistry, March, 1972.
145. Messer, H. H., and Chen, R.S.: The duration of effectiveness of root
canal medicaments, J. Endod. 10:240, 1984.
146. Moorer, W.R., and Wesselink, P.R.: Factors promoting the tissue
dissolving capability of sodium hypochlorite, Int. Endod. J. 15:187,
1982.
147. Morse, D.R.: Clinical endodontology: a comprehensive guide to
diagnosis, treatment and prevention. Springfield. IL, 1974. Charles
C Thomas Publisher.
148. Morse. D.R.: Endodontic microbiology in the 1970s, Int. Endod. J.
14:69, 1981.
149. Morse, D.R.: Immunologic aspects of pulpal-periapical diseases.
Oral Surg. 43:436. 1977.
150. Morse, D.R.: The endodontic culture technique: an impractical and
unnecessary procedure. Dent, Clin. North Am. 151793, 1971.
151. Morse. D.R., and Furst, M.L.: Stress and relaxation: application to
dentistry, Springfield, IL, 1978, Charles C Thomas, Publisher.
152. Morse, D.R., and Furst, M.L.: Stress and the oral cavity. In Selye,
H., editor: Selye’s guide to stress research, vol. 2, New York, 1983,
Van Nostrand Reinhold Co.
153. Morse, D.R., and Hoffman, H.: The presence of coliforms in root
canals: preliminary findings, Israel J. Dent. Med. 21:79, 1972.
154. Morse. D.R., et al.: A radiographic evaluation of the guttapercha-
eucapercha endodontic obturation method: a one-year follow-up
study. Oral Surg. 55:607; 56:89, 190, 1983.
155. Morse, D.R., et al.: Asymptomatic teeth with necrotic pulps and
associated periapical radiolucencies: relationship of flare-ups to
endodontic instrumentation, antibiotic usage and stress in three
separate practices at three different time periods. Int. J. Psychosom.
33(1):3, 1986.
156. Morse. D.R., et aL: Stress, meditation and saliva: a study of separate
salivary gland secretions in endodontic patients, J. Oral Med. 38:150,
1983.
157. Morse, D.R., Patnik, J.W., and Schacterle, G.R.: Electrophoretic
differentiation of radicular cysts and granulomas, Oral Surg. 35:249,
1973.
158. Morse, D.R., Wolfson, E„ and Schacterle, G.R.: Nonsurgical repair of
electrophoretically diagnosed radicular cysts, J. Endod. 1:158, 1975.
159. Moskow, A., et al.: Intracanal use of a corticosteroid solution as an
endodontic anodyne. Oral Surg. 58:600, 1984.
160. Naidorf, I.J.: Endodontic flare-ups: bacteriological and immunological
mechanisms, J. Endod. 11:462, 1985.
161. Nair, P.N.R., and Schroeder, H.E.: Periapical actinomycosis, J.
Endod. 10:567, 1984.
162. Nakamura, H., et aL: The solvent action of sodium hypochlorite on
bovine tendon collagen, bovine pulp, and bovine gingiva, Oral Surg.
60:322, 1985.
163. Natkin. E.: Treatment of endodontic emergencies. Dent. Clin. North
Am. 18:243, 1974.
164. Neidle, E.A., Kroeger, D.C., and Yagiela, J.A.: Pharmacology and
therapeutics for dentistry, St. Louis, 1980, The C.V. Mosby Co.
165. Nelson, C.I., and Hutton, C.E.: Biosis, antibiosis, and how to select
an antibiotic, Compend. Contin. Ed. Dent. 5:815, 1984.
166. Neu, H.C.: Anaerobes in endodontic abscesses show need for more
than penicillin. Infect. Dis., vol. 16, 1984.
167. Nishida, O., et aL: Investigation of homologous antibodies to an
extract of rabbit dental pulp. Arch. Oral Biol. 16:735, 1971.
168. Pakman, L.M., et aL: Root canal infections: symptoms versus
bacterial isolates. Abst. Am. Soc. Microbiol., no. C-38, 80th Annual
meeting, 1980.
169. Pecuch, J.F.: Odontogenic infections, Dent, Clin. North Am. 26:129,
1982.
170. Phillips, J.M.: Rat connective tissue response to hollow polyethylene
tube implants, J. Can. Dent. Assoc. 33:59, 1967.
171. Pickney. L.E.. Currarino, G., and Highgenboten. C.L.: Osteomyeli-
tis of the cervical spine following dental extraction. Radiology.
135:335, 1980.
172. Pitt Ford. T.R.: The effects on the periapical tissues of bacterial
contamination of the filled root canal, Int. Endod. J. 15:16, 1982.
173. Pitts. D.L.. Williams. B.L.. and Morton. Т.Н.. Jr.: Investigation of the
role of endotoxin in periapical inflamation. J. Endod. 8:10, 1982.
174. Price, J.D.: Bone sequestration following root canal therapy: a case
report, Int. Endod. J. 18:55, 1985.
175. Purdy, M.A., et aL: Effect of growth phase and cell envelope
structure on susceptibility of Salmonella typhimurium to the
lactoperoxidase-thiocyanate-hydrogen peroxide system. Infect.
Immun. 39:1187, 1983.
176. Quinn, P., and Guernsey, L.H.: The presentation and complications
of odontogenic septic shock. Oral Surg. 59:336, 1985.
177. Ranly, D.M., and Lazzari, E.P.: A biochemical study of two
bifunctional reagents as alternatives to formocresol, J. Dent. Res.
62:1054, 1983.
178. Ratner, E.J., et aL: Jawbone cavities and trigeminal and atypical
facial neuralgias. Oral Surg. 48:3, 1979.
179. Rickies, N.H., and Joshi. B.A.: Death from air embolism during root
canal therapy, J. Am. Dent. Assoc. 67:397, 1963.
180. Riccitelli, M.L.: Vitamin C.: a review and reassessment of
pharmacological and therapeutic uses. Conn. Med. 39:609, 1975.
181. Ringel. A.M., et aL: In vivo evaluation of chlorhexidine gluconate
solution and sodium hypochlorite solution as root canal irrigants. J.
Endod. 8:200, 1982.
182. Ringsdorf, W.M., Jr., and Cheraskin, E.: Vitamin C and human
wound healing. Oral Surg. 53:231. 1982.
МИКРОБИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ
365
183. Ringsdorf, W.M. Jr., Cheraskin, Е., and Medford, F.H.: Vitamin C
and antibiotics, J. Oral Med. 35(1):14, 1980.
184. Roane, J.B., and Marshall, F.J.: Osteomyelitis: a complication of
pulpless teeth. Oral Surg. 34:257, 1972.
185. Roberts, A.M., and Person, P.: Etiology and treatment of
idiopathic trigeminal and atypical facial neuralgia. Oral Surg.
48:298, 1979.
186. Roberts, P.: The effect of dietary zinc sulfate supplements on the
healing of extraction wounds, Chron. Omaha Dist. Dent., Soc.
26:127, 1973.
187. Rowe, A.H.R. and Binnie, W.H.: The incidence and location of
microorganisms following endodontic treatment, Br. Dent. J. 142:91,
1977.
188. Rowe, N.H., Aseltine L.F., and Turner, J.L.: Control of pain with
meclofenamate sodium following removal of an impacted molar,
Oral Surg. 59:446, 1985.
189. Rysz. T.J.: A comparison of culture media and methods of specimen
collection, abst. 13, AAE Annual Meeting, J. Endod. 10:121, 1984.
190. Safavi, K.E., et al.: A comparison of antimicrobial effects of calcium
hydroxide and iodine-potassium iodide, J. Endod. 11:454, 1985.
191. Schein, B.. and Schilder, A.: Endotoxin content in endodontically
involved teeth, J. Endod. 1:19, 1975.
192. Schilder, H.: Cleaning and shaping the root canal. Dent, Clin. North
Am. 18:269, 1974.
193. Schilder, H.: Public awareness, J. Endod. 11:317, 1985.
194. Schonfeld, S.E., et aL: Endotoxic activity in periapical lesions. 53:82,
1982.
195. Scopp, LW., and Orvieto, L.D.: Gingival degerming by povidone-
iodine irrigation: bacteria reduction in extraction procedures, J.
Am. Dent. Assoc. 83:1294, 1971.
196. Sela. M., and Sharav, Y.: The dental focal infection as an origin for
uveitis, Isr. J. Dent. Med. 24:31, 1975.
197. Seltzer, S.: Endodontology: biologic considerations in endodontic
procedures. New York, 1971, McGraw-Hill Book Co.
198. Seltzer, S., and Bender, 1.В.: The dental pulp: biologic considerations
in dental procedures, ed. 3, Philadelphia, 1984, J.B. Lippincott Co.
199. Seltzer. S., and Naidorf. I.J.: Flare-ups in endodontics: I. Etiological
factors, J. Endod. 11:472, 1985.
200. Shepherd, J.P.: Osteomyelitis of the tibia following dento-alveolar
abscess: a case report, Br. Dent. J. 145:267, 1978.
201. Shindell, E.: Studies on the possible presence of a virus in subacute
and chronic periapical granulomas. Oral Surg. 13:1382, 1962.
202. Shovelton, D.S.: The presence and distribution of microorganisms
within non-vital teeth, Br. Dent. J. 117:101, 1964.
203. Shpeen, S.E., Morse, D.R., and Furst, M.L.: The effect of tryptophan
on postoperative endodontic pain. Oral Surg. 58:446, 1984.
204. Siegel, LA.: Pharmacology of antibiotics used in dentistry, Int. Dent.
J. 31:133. 1981.
205. Silberman, M., Maloney, P.L..and Doku, H.C.: Mandibular
osteomyelitis in the patient with chronic alcoholism: etiology, man-
agement, and statistical correlation. Oral Surg. 38:530, 1974.
206. Simon, M., VanMullem, P.J., and Larners, A.C.: Allergic skin
reactions provided by a root canal disinfectant with reduced form-
aldehyde concentration, Int. Endod. J. 17:199, 1984.
207. Spangberg, L.. Rutberg, M., and Rydinge, E.: Biologic effects of
endodontic antimicrobial agents, J. Endod. 5:166. 1979.
208. Stabholz, A., and Sola, M.N.: The role of oral microorganisms in the
pathogenesis of periapical pathosis. I. Effect of Streptococcus mutans
and its cellular constituents on the dental pulp and periapical tissue
of cats, J. Endod. 9:171, 1983.
209. Stevens, R.H., and Grossman, L.L: Evaluation of the antimicrobial
potential of calcium hydroxide as an intracanal medicament, J.
Endod. 9:372, 1983.
210. Stobberingh, E.E., and Eggink, C.O.: The value of the bacteriological
culture in endodontics. IL The bacteriological flora of endodontic
specimens, Int. Endod. J. 15:87, 1982.
211. Stone, A., and Stratigos. G.T.: Mandibular odontogenic infection
with serious complications. Oral Surg. 47:395, 1979.
212. Strindberg, L.Z.: Lokal anvandning av antibiotika vid konserverande
rotbehandling. En jamforande klinisk, bacteriologisk och rontgenologisk
undersokmng, Sven. Tandlak. Tidskr. 56:639, 1963.
213. Sundqvist, G.: Bacteriological studies of necrotic dental pulps, Umeaa
University Odontological Dissertations, no. 7, 1976.
214. Sundqvist, G.: Microbial etiology of pulpal and periodontal dis-
eases. Presented at the 8th International Conference on Endodontics,
September, 1985, Philadelphia.
215. Sundqvist, G., and Johansson, E.: Neutrophilic chemotax is induced
by anaerobic bacteria isolated from necrotic dental pulps, Scand. J.
Dent. Res. 88:113, 1980.
216. Svec, T.A., and Harrison, J.W.: The effect of effervescence on
debridement of the apical region of root canals in single-rooted
teeth, J. Endod. 7:335, 1981.
217. Szmigrelski, S., et aL: Injury of myelin sheaths in isolated rabbit
vagus nerves by alpha toxin of Staphylococcus aureus. Toxicol.
17:363, 1979.
218. Tanner, A.C.R., Visconti, R.A., Holdeman, L.V., et aL: Similarity of
Wolinella recta strains isolated from periodontal pockets and root
canals, J. Endod. 8:294, 1982.
219. Terezhalmy, G.T.. and Hall. E.H.: The asplenic patient: A
consideration for antimicrobial prophylaxis. Oral Surg. 57:114, 1984.
220. The, S.D., Maltha, J.C., and Plasschaert, A.J.M.: Reactions of guinea
pig subcutaneous connective tissue to direct or long distance exposure
to parachlorophenol-or formalin-containing endodontic drugs. J.
Endod. 7:22, 1981.
220a. Thilo, B.E., Bachni, P., and Holy, J.: Dark-field observation of the
bacterial distribution in root canals following pulp necrosis, J. Endod.
12:202, 1986.
221. Thomas, E.L.: Inhibition of Streptococcus mutans by the lactoperoxidase
antimicrobial system. Infect. Immun. 39:767, 1983.
222. Thomas, P.A., Bhat, K.S., and Kotian, K.M.: Antibacterial properties
of dilute formocresol and eugenol and propylene glycol, Oral Surg.
49:166, 1980.
223. Tizard, I.R.: Immunology: an introduction, Philadelphia. 1984. W.B.
Saunders Co.
224. Tomsect. R.. and Skryska, C.: Reappraising clinical features of
bacterial endocarditis, Postgrad. Med. 42:462, 1967.
225. Tonzetich, J.: Production and origin of oral malodor: a review of
mechanisms and methods of analysis. J. PeriodontoL 48:13, 1977.
226. Torabinejad, M.: Mediators of pulpal and periapical inflammation.
Presented at the 8th International Conference on Endodontics.
September, 1985, Philadelphia.
227. Torabinejad, M.: The role of immunological reactions in apical cyst
formation and the fate of epithelial cells after root canal therapy: a
theory, Int. J. Oral Surg. 12:14, 1983.
228. Torabinejad, M., and Kettering, J.D.: Identification and relative
concentration of В and T lymphocytes in human chronic periapical
lesions, J. Endod. 11:122, 1985.
229. Torabinejad, M., Eby, W.C., and Naidorf, I.J.: Inflammatory and
immunological aspects of the pathogenesis of human periapical le-
sions, J. Endod. 11:479, 1985.
230. Torabinejad, M., et aL: Quantitation of circulating immune com-
plexes, immunoglobulins G and M, and C complement component
in patients with large periapical lesions. Oral Surg. 55:186, 1983.
231. Torneck, C.D.: Reaction of rat connective tissue to polyethylene
tube implants. Oral Surg. 21:379, 1966.
232. Tronstad, L., et aL: Controlled release of medicaments in endodontic
therapy, Endod. Dent. TraumatoL 1:130, 1985.
233. Trope, M., and Grossman, L.L: Root canal culturing survey: Single
visit endodontics, J. Endod. 11:511, 1985.
233a. Trope, H., Rosenberg, E., and Tronstad, L.: Dark field micros-
copy as a diagnostic aid in differentiating endodontic and
periodontal abscesses. Presented at the 43rd Annual Session of the
American Association of Endodontists, Boston, April 16-20, 1986.
234. Tsan, M-F: Myeloperoxidase-mediated oxidation of methionine
and amino acid decarboxylation, Infect. Immun. 36:136, 1982.
235. Van DeWater, L., Destree, A.T., and Hynes, R.O.: Fibronectin
binds to some bacteria but does not promote their uptake by
phagocytic cells. Science. 220:204, 1983.
236. Walker, D.G.: Severe infection of the mandible, Proc. Roy. Soc.
Med. 40:309, 1947.
237. Weir, J.C., and Buck, W.H.: Periapical actinomy-cosis: report of a
case and review of the literature. Oral Surg. 54:336, 1982.
366
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
238. Weiss, S.T., Lampert, MB.. and Test, S.T.: Long-lived oxidants
generated by human neutrophils: characterization and bioactivity
Science 222:625. 1983.
239. Weisz, G.: A clinical study using automated instrumentation in root
canal therapy, Int Endod J. 18:203, 1985.
240. Wemes, J.C., Jansen. H.W B., Purdell-Lewis, D., and Boering, G
Histologic evaluation of the effect of formocresol and glutaralde-
hyde on the periapical tissues after endodontic treatment. Oral
Surg. 54:329. 1982
241. Wheat L.J.: Infection and diabetes mellitus. Diabetes Care 3:187,
1980.
242. Wyman, T.P., Dowden. W.E., and Langeland. K.: Staphylococcus
aureus isolation from a clinically nonexposed root canal. J. Endod
4.122. 1978.
243. Young, E W., et al.: Evaluation of treatment provided patients
hospitalized with orofacial odontogenic infections: a retrospective
study. Oral Surg. 59:28, 1985
244. Zach, A., and Kaufman, Y.: Quantitatitive evaluation of the influ-
ence of dequalinum acetate and sodium hypochlorite on human
dentition Oral Surg. 55:524, 1983.
245. Zavistoski, J., et aL: Quantitative bacteriology of endodontic
infections. Oral Surg. 49:171, 1980.
Вопросы для самоконтроля
1. Было выявлено, что при некрозе пульпы в сочетании с пери-
апикальной патологией микрофлора главным образом со-
стоит из
а. Факультативных грамположительных анаэробов.
Ь. Облигатных анаэробов.
с. Стафилококков и лактобацилл.
d. Факультативных анаэробных стрептококков.
2. Наиболее часто микробы и их продукты попадают в пульпу:
а. Непосредственно через кариозное поражение.
Ь. Через верхушку при заболеваниях пародонта.
с. При ее воспалении путем анахореза.
d. Из некротизированной пульпы соседнего зуба и периапи-
кальных поражений.
3. Исход микробной инфекции пульпы зависит от:
а. Вирулентности микробов.
Ь. Продуктов жизнедеятельности микробов.
с. Резистентности хозяина.
d. Взаимодействия макро- и микроорганизмов.
4. Автор считает, что при инструментальном воздействии в об-
ласти асимптомных периапикальных поражений можно:
а. Удалить микроорганизмы и их воспалительные продукты.
Ь. Разрушить кровеносные сосуды, лимфатические и защит-
ные клетки хозяина.
с. Вызвать ятрогенное обострение инфекции.
d. Вызвать значительное замедление восстановления.
5. При флегмоне между поверхностной фасцией и верхним ли-
стком глубокой фасции шеи нужны:
а. Интенсивное лечение антибиотиками и поддерживающие
мероприятия.
Ъ. Эндотоксины и дренирование
с. Назначение антибиотиков и дренирование.
d. Отдых, обильное питье и поддерживающие мероприятия.
6. Для уменьшения частоты обострений после лечения ра-
нее бессимптомных периапикальных областей автор ре-
комендует:
а. Профилактически назначать антибиотики.
Ь. Выполнять инструментальную обработку в пределах ка-
нала.
с. Назначать антибиотики при появлении симптомов.
d. Использовать пробы на чувствительность к антибиоти-
кам.
7 Американская ассоциация кардиологов в качестве премеди-
кации рекомендует перорально применять пенициллин в
дозе:
а. 4 таблетки (250 мг) за 1 час перед лечением, а затем по
1 таблетке (250 мг) каждые 6 часов в течение недели.
b 2 г за 30 минут до лечения, а затем по 500 мг каждые
6 часов, до 8 раз.
с. 2 г за час до лечения, а затем 1 г через 6 часов.
d по 250 мг каждые 6 часов накануне лечения, в день лечения
и в течение 3 дней после него.
8. 1g G является основным антителом, которое:
а Предотвращает адгезию бактерий и вирусов к эпителиаль-
ным поверхностям.
Ь. Обеспечивает защитную реакцию против микроорганиз-
мов и их продуктов.
с. Обладает активностью против паразитарных инфекций.
d. Предотвращает иммунную толерантность (отсутствие им-
мунной реакции).
9. Деструкция периапикальной кости может быть проявле-
нием гиперчувствительности IV типа (замедленной) вслед-
ствие:
а. Разрушения клеток хозяина антителами.
Ь. Образования комплексов антиген-антитело.
с Выработки лизосомальных ферментов.
d. Высвобождения фактора, активирующего остеобласты.
10. Пенициллин может вызывать немедленную или отсрочен-
ную реакцию гиперчувствительности, так как продукты его
метаболизма действуют как:
а. Полные антигены.
b IgE-антитела.
с. Гаптены.
d. Тканевые белки.
11. Ложноположительная культура может быть получена вслед-
ствие:
а. Нарушения герметичности прилегания коффердама в об-
ласти пораженного зуба
b Неглубокого введения бумажного штифта, которым бе-
рут пробы из корневого канала.
с Использования нестерильных бумажных штифтов
d Наличия пародонтального кармана с открытыми лате-
ральными каналами.
12 Наименьшее разрушение живой ткани вызывает гипохло-
рит натрия в концентрации:
а. 0,5%.
Ь. 1,0%.
с 2,25%.
d. 5,25%.
МИКРОБИОЛОГИЯ И ФАРМАКОЛОГИЯ 367
13. Согласно последним данным, внутриканальным препаратом с более длительным антимикробным действием является: а. Крезатин. Ь. Гидроксид кальция с. 2% раствор йода и йодида калия. d. Камфоро-монохлорофенол. 14. Какой из перечисленных ниже принципов не является основ- ным при лечении инфицированной некротизированной пульпы с сопутствующим периапикальным поражением: а. Определить и устранить причину, вызвавшую необходи- мость эндодонтического лечения. b Остановить рост микроорганизмов и удалить их путем химиотерапии. с. Удалить гной и установить дренаж. d. Обеспечить адекватное раздражение периапикальной об- ласти, чтобы сформировалась грануляционная ткань.
ГЛАВА 13
ИНСТРУМЕНТЫ И МАТЕРИАЛЫ
MICHAEL A. HEUER
LEO J. MISERENDINO
Данная глава содержит информацию о биологическом
действии и физических свойствах наиболее популярных ин-
струментов и материалов, применявшихся ранее или ис-
пользуемых в настоящее время для эндодонтического лече-
ния. Очевидно, что каждый врач выбирает для себя такие
инструменты и материалы, которые в наибольшей мере под-
ходят ему в профессиональном плане и в каждой отдельной
клинической ситуации.
За последние 20 лет сложность арсенала эндодонтиста
возрастала по мере того, как все большее число врачей пред-
лагали свои решения для часто встречающихся клиничес-
ких ситуаций. Высокий уровень мануальных навыков, необ-
ходимых в эндодонтии, неизбежно определяет совершенство-
вание персонального мастерства. Отсюда совершенно оче-
видно появление многочисленных публикаций, относящихся
к конкретному инструменту, материалу или методу.
Кроме личностных, субъективных влияний, в литерату-
ре по инструментам и материалам отражаются преобладаю-
щие в эндодонтической практике концепции, популярные на
данный период времени. Это происходит несмотря на по-
чти всеобщее убеждение, что основу клинической эндодон-
тической практики составляют очистка, формирование и
пломбирование системы корневого канала. Например, ког-
да специалисты были абсолютно уверены, что депульпиро-
ванные зубы являются «очагами инфекции», основной упор
они делали на инструментальные методики, направленные
на «дезинфекцию» корневого канала и на пломбировочные
материалы с сильным и длительным антисептическим дей-
ствием. Позже эндодонтические методы постепенно были пе-
реориентированы на уменьшение травматического повреж-
дения инструментами периодонтальной связки и на исполь-
зование материалов, которые лучше переносятся пульпой и
периапикальными тканями. До недавнего времени ни эндо-
донтические инструменты, ни материалы не исследовались
как таковые вне связи с клиническими методиками.
Предпочтение того или иного вида инструментальной
обработки, материала или метода пломбирования корне-
вых каналов не обязательно приводили к радикальному
изменению инструментов и материалов, используемых в эн-
додонтии за последние 50 лет. Напротив, большинство из
применяемых в настоящее время инструментов и материа-
лов успешно использовались в течение нескольких десяти-
летий. Основное внимание обычно уделялось клиническим
данным и исследованиям, направленным на улучшение или
модификацию устоявшихся клинических методов. Это час-
то приводило к усовершенствованию известных методик, а
не к разработке новых концепций, инструментов или мате-
риалов Представляется, что новые инструменты, матери-
алы или методы в эндодонтии были, большей частью, тех-
ническими усовершенствованиями существующих моде-
лей, а не новыми изобретениями.
ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ
Основные исследования конструкции и физических
свойств эндодонтических инструментов были начаты в 50-х
годах в Мичиганском университете. Выдающийся клини-
цист и преподаватель Ralph F. Sommer, возглавлявший от-
деление эндодонтии, был активным сторонником использо-
вания серебряных штифтов для пломбирования корневых
каналов. Его мнение основывалось на той гипотезе, что ес-
тественная форма верхушки является конусовидной и ее
можно легко и точно подготовить для установки и цементи-
рования готового штифта, пломбируя таким образом кор-
невой канал.
Поскольку Мичиганский университет начал одну из пер-
вых программ по постдипломному обучению эндодонтии, то
его выпускники успешно провели несколько взаимосвязан-
ных исследований, заложивших прочную научную основу для
высокоэффективной клинической методики, преподавае-
мой в университете. Было изучено строение апикального
сужения и его соотношение с размерами эндодонтических
инструментов, соотношение серебряных штифтов и формы
корневого канала, препарированного эндодонтическими фай-
лами. Возникла проблема точной подгонки серебряных штиф-
тов в корневых каналах и предложено несколько путей ее пре-
одоления.
ИНСТРУМЕНТЫ И МАТЕРИАЛЫ
369
Ingle и Levine на факультете Вашингтонского универси-
тета пропагандировали стандартизацию эндодонтических
инструментов [82].
Мичиганская группа также начала оценивать возмож-
ность применения эндодонтических файлов непосредственно
для пломбирования корневых каналов вместо серебряных
штифтов, таким образом пытаясь преодолеть проблемы, свя-
занные с соответствием размеров. Чтобы определить, срав-
нимы ли файлы из нержавеющей стали (считавшиеся в свое
время пригодными для имплантации в ткани) по физическим
и рабочим характеристикам с обычными файлами из угле-
родистой стали, исследователи должны были изучить их
свойства. Это было сделано путем анализа физических и
структурных свойств стандартных файлов и римеров в 1959
году. Эти и последующие исследования были первыми, в ко-
торых изучались эндодонтические инструменты как таковые,
вне их связи с клиническим использованием [35, 37]. Произ-
водителей эндодонтических инструментов обязали ужесто-
чить требования к контролю качества и стандартизации про-
дукции.
Попытки разработать методы, с помощью которых про-
свету корневых каналов можно было бы придавать форму,
точно соответствующую форме жесткого штифта, возмож-
но, не достигли цели, но именно они стимулировали инте-
рес к изучению эндодонтических инструментов и оборудо-
вания. Исследователи из Пенсильванского университета
изучали эффективность файлов и римеров на моделях кор-
невых каналов [129]. Одни авторы изучали изнашивание
римеров во время препарирования каналов, другие — пе-
реломы инструментов, встречающиеся в клинической прак-
тике. Сторонники методов пломбирования жесткими штиф-
тами остро нуждались в подтверждении своих гипотез. Раз-
личные данные подтверждали или опровергали предполо-
жение о том, что геометрически точная обработка системы
корневых каналов возможна.
Взаимосвязь инструментальной обработки и процесса
пломбирования корневого канала остается противоречи-
вой до настоящего времени. Стандартизация подразумева-
ет прежде всего стандартизацию инструментов и материа-
лов, а не препарирования или пломбирования канала. В
поисках более простых и эффективных методов инструмен-
тальной обработки вновь было предложено использование
машинных инструментов, и в литературе объективно осве-
щаются новые исследования по оценке их потенциальных
возможностей. Расхождение мнений относительно методик
инструментальной обработки постоянно находится в цент-
ре внимания специалистов по эндодонтии. Сторонники об-
работки корневого канала в виде геометрической формы
для пломбирования его жесткими штифтами называют ее
препарированием, а противники этой теории говорят толь-
ко об очистке и формировании. Часто делались взаимоиск-
лючающие утверждения относительно формы корневого ка-
нала после обработки. В общем, эти заявления не основы-
вались ни на исследовании, ни на наблюдении, а на заранее
сформулированных представлениях, какой метод пломби-
рования или материал нужны для соответствия реальным
или гипотетическим биологическим соображениям. Претен-
зий много, фактов мало, а критерии успеха или неудачи
остаются недостаточно определенными.
ТИПЫ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ
Международной организацией по стандартизации (ISO)
и Международной федерацией стоматологов (FDI) с помо-
щью совместной рабочей группы по эндодонтическим инст-
рументам последние классифицированы в соответствии с
их использованием [5].
I группа: инструменты только для ручного использования.
К ней относятся К- (Керр) и Н-файлы (Хедстрем),
К-римеры, R-рашпили (каналорасширители), пульпоэкстрак-
торы, зонды (корневые иглы), аппликаторы, конденсеры (плаг-
геры) и спредеры для пломбирования (рис. 13-1).
II группа: машинные инструменты, имеющие хвостовик и
рабочую часть. К ней относятся инструменты, имеющие хвос-
товик, предназначенный для использования в прямых, угло-
вых или специальных эндодонтических наконечниках. Рабо-
чая часть такая же, как у файлов, римеров, рашпилей или пуль-
поэкстракторов I группы или как у специальных инструмен-
К-ример
К-файл Н-файл R-рашпиль Пульпоэкстрактор Зонд Аппликатор
Пломбировочный конденсер
Пломбировочный спредер
fW.
24 Заказ № 36
Рис. 13-1 1 группа: эндодонтические инструменты только для ручного использования
370
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
тов для корневых каналов, таких как В-2 или четырехгранные
римеры или каналонаполнители Лентуло (рис. 13-2).
III группа: машинные развертки. К ней относятся римеры
В-1, G-типа (Gates-Glidden), P-типа (Peeso), А-, D-, О- Ко-, Т- и
М-типов, а также инструмент для обработки устья корня (root
facer) (рис 13 3)
IV группа: эндодонтические штифты. К ней относятся аб-
сорбирующие (бумажные) и пломбировочные штифты.
Описанные выше классификация и терминология эндо-
донтических инструментов были приняты Совместной ра-
бочей группой по эндодонтическим инструментам в
1973 году для представления странам-участникам Между-
народной организации по стандартизации (включая США)
и Комиссии международной федерации стоматологов по
стоматологическим материалам, инструментам, оборудо-
ванию и лечению. Кроме классификации, для быстрой
идентификации наиболее часто используемых эндодонти-
ческих инструментов проблемная группа по терминологии
дала им описательные определения и символьные коды.
Рашпили, пульпоэкстракторы и аппликаторы
R-рашпили, пульпоэкстракторы, аппликаторы и зонды
исторически являются наиболее старыми типами эндодон-
тических инструментов, которые использовались еще в XIX
столетии. Зонд является легким, тонким, гибким, гладким
или ребристым, обычно остроконечным и конусовидным
ручным металлическим инструментом. Его используют
для исследования корневых каналов. Зонды обычно де-
лают из мягкой стальной проволоки. Рашпили, пульпо-
экстракторы и аппликаторы делают из мягкой стальной
проволоки путем нанесения серии насечек вдоль оси с пос-
ледующим разгибанием их краев для создания режущих
выступов с зубцами или шероховатой поверхности. Основ-
ными показателями, определяющими тип инструмента, яв-
К-ример
К-файл
В-2 ример Четырехгранная Каналонаполнитель
развертка
Рис. 13-2. II группа: машинные инструменты, имеющие хвостовик и рабочую часть
В-1 ример Р-ример
G ример А-ример
О-ример Ко-ример Т-ример
М-ример Root facer, инструмент для обработки
устьевой части корневого канала
Рис. 13-3. III группа: машинные развертки
ИНСТРУМЕНТЫ И МА ТЕРИ АЛЫ
371
ляются глубина и угол расположения насечек относитель-
но оси (рис. 13-4).
Эндодонтические рашпили R-типа являются ручными ко-
нусовидными и остроконечными инструментами, на кото-
рых имеются четкие режущие выступы. Режущие грани вы-
пускаемых инструментов являются неглубокими и почти
перпендикулярны оси. В результате они имеют вид рядов
овальных или полукруглых зубцов на рабочей части инстру-
мента. Рашпили используют для расширения корневого ка-
нала за счет их абразивного действия на поверхность ден-
тина. Раньше их называли тонкими напильниками. Иден-
тификационный символ R-рашпилей — восьмиугольный
многогранник
Пульпоэкстракторы представляют собой тонкие, гиб-
кие, обычно конусовидные и остроконечные ручные метал-
лические инструменты с острыми зубцами, отходящими от
основного стержня под острым углом. Режущие насечки на
рабочей части инструмента располагаются в виде рядов
очень острых зубцов. Пульпоэкстракторы используют для
захвата и удаления пульпы и других объектов из корневого
канала или пульпарной камеры. Их идентификационным
символом является восьмиконечная звезда.
Эндодонтические аппликаторы являются легкими,
гладкими, конусовидными, легко сгибаемыми остроконеч-
ными инструментами, круглыми в поперечном сечении. Ра-
бочая головка имеет шероховатую поверхность для того,
чтобы удерживать вату или жидкость для аппликации в
корневые каналы Они похожи на некоторые корневые зон-
ды, но без шероховатой поверхности на рабочей части. На-
сечки на них мелкие и степень их отклонения от оси (как в
рашпилях или пульпоэкстракторах) небольшая.
Рашпили, пульпоэкстракторы, аппликаторы и зонды в
современной эндодонтической практике в США имеют ог-
раниченное использование. Обычно из этих четырех типов
инструментов специалисты по эндодонтии используют
только пульпоэкстракторы (и то лишь некоторые из них).
Файлы и римеры
Эндодонтические К-файлы и римеры были разработа-
ны в начале века фирмой Kerr Manufacturing Company для
того, чтобы удовлетворить потребность в более эффектив-
ных режущих инструментах для корневых каналов. Их
производят из углеродистой и нержавеющей стальной
проволоки, из которой делают трех- или четырехгран-
ные заготовки в виде пирамид. Затем их скручивают, что-
бы образовались спирали, которые и станут рабочей час-
тью инструмента (рис. 13-5). Римеры делают гак же, как и
файлы. Заготовка в поперечном сечении может быть квад-
ратной, ромбовидной или в виде равностороннего треу-
гольника.
Из заготовки, скрученной так, чтобы на 1 мм ее длины при-
ходилось от четверти до половины спирали и более, в зависи-
мости от размера, образуется инструмент, имеющий от 1,97 до
0,88 витков режущей грани на миллиметр длины рабочей по-
верхности. Его называют файлом. При скручивании заготов-
ки, так чтобы на 1 мм длины приходилось менее одной четвер-
ти — одной десятой части витка, в зависимости от размера,
получается инструмент, имеющий от 0,80 до 0,28 режущих вит-
ков на 1 мм рабочей поверхности. Его называют римером.
Рис. 13-4. Эндодонтические пульпоэкстракторы и рашпили. Зонд
из мягкой проволоки, в зависимости от глубины и угла распо-
ложения насечек, можно превратить в R-рашпиль или пульпо-
экстрактор
Рис. 13-5. Эндодонтические файлы и римеры К-типа
Основное различие между К-файлами и римерами зак-
лючается в количестве витков или режущих граней на еди-
ницу длины, но существует тенденция (особенно при диа-
метре проволоки больше 0,3 мм) из заготовок с квадрат-
ным поперечным сечением делать файлы, а из заготовок с
треугольным поперечным сечением — римеры. Большин-
ство инструментов К-типа, если не все, делают из загото-
вок с квадратным поперечным сечением и диаметром прово-
локи менее 0,30 мм. Таким образом, файлы обычно делают
из заготовок с квадратным сечением всех размеров, но это
не относится к римерам. Недавно была введена линия по
производству файлов из заготовок с поперечным сечением
в форме параллелограмма или ромба. Предполагается, что
эти инструменты должны иметь свойства, промежуточные
372
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Рис. 13-6. Эндодонтические Н-файлы
Рис. 13-7. Эндодонтические наконечники с поворотной головкой
между обычными файлами, сделанными из заготовок с
квадратным сечением, и римерами из заготовок с треуголь-
ным сечением.
Идентификация инструментов по форме их поперечного
сечения является причиной большой неразберихи в литерату-
ре по этим эндодонтическим инструментам. Выбор формы за-
готовки является прерогативой производителей, и они могут
изменять ее как для файлов, так и для римеров.
К-римеры (I и II группы) — обычно конусовидные и ос-
троконечные инструменты с винтообразным ходом режу-
щей грани, иногда зазубренной. Они используются для рас-
ширения корневых каналов за счет вращательно-режуще-
го действия. Их идентификационным символом является
равносторонний треугольник.
К-файлы являются ручными (I группа), конусовидными и
остроконечными металлическими инструментами с часто рас-
положенными витками режущих граней, так что режушее воз-
действие происходит при движении файла в обоих направле-
ниях Их используют для расширения корневого канала за
счет вращательно-режущего или пилящего действия Иден-
тификационным символом К-фаилов является квадрат.
Н-файлы (Хедстрем) изготавливают, вытачивая режущие
грани на рабочей части инструмента, чтобы сформировать
идущие один за другим и наслаивающиеся друг на друга ко-
нусы, постепенно увеличивающиеся в диаметре по направле-
нию к ручке (рис. 13-6). По форме они похожи на нарезные
винты. Угол спирали обычных Н-файлов близок к 90° или
почти перпендикулярен к центральной оси инструмента. Были
разработаны новые Н-файлы с углом резьбы значительно
меньше 90°. Они обладают лучшим режущим действием при
повороте и удалении файла из канала, что обычно не харак-
терно для инструментов Н-типа. Н-файлы являются конусо-
видными остроконечными металлическими инструментами,
ручными или машинными (группы I и II), с таким расположе-
нием спиралевидных режущих краев, чтобы их действие про-
исходило главным образом при обратном движении инстру-
мента (удалении). Они используются для расширения корне-
вого канала за счет режущего или пилящего действия. Их
идентификационным символом является круг.
Конденсеры и спредеры
Эндодонтические пломбировочные конденсеры и спре-
деры обычно имеют длинные ручки из нержавеющей стали
или хромированной меди, как инструменты, используемые в
хирургической стоматологии. Однако конденсеры и спреде-
ры с короткими ручками являются относительно новыми и
используются главным образом аналогично пальцевым
плаггерам (“finger plugger”, Luks). Рабочая часть конден-
сера может быть прямой или штыковидной (рис. 13-1).
Конденсер (плаггер) — это гладкий, тупоконечный, ко-
нусовидный металлический инструмент, используемый для
вертикальной конденсации пломбировочного материала в
корневом канале. Спредер — это гладкий, остроконечный
конусовидный металлический инструмент для латеральной
конденсации пломбировочного материала в канале.
Машинные инструменты
Исторически было разработано много машинных эндодон-
тических инструментов, но они не очень широко применялись
в Соединенных Штатах (главным образом из-за опасности пер-
форации корня или перелома инструмента). Появление меха-
нических наконечников, специально предназначенных для ис-
пользования в эндодонтии, с поворотной головкой (Giromatic
и Racer) возобновило давний интерес к работе машинными
инструментами. Наконечник Giromatic работает по принципу
возвратно-поступательного вращения по дуге 90°, тогда как
основное действие наконечника Racer заключается в верти-
кальных движениях в корневом канапе (рис. 13-7).
Имеются также инструменты, пригодные для низкоскоро-
стных наконечников с поворотной головкой, которыми мож-
но работать и при обычном вращении на 360°. Двумя инстру-
ментами, специально разработанными для машинной обра-
ботки каналов, являются ример В-2 и четырехгранная развер-
ИНСТРУМЕНТЫ И МА ТЕРИАЛЫ
373
тка. Они относятся ко II группе (рис. 13-2). Ример В-2 имеет
цилиндрическую рабочую часть с двумя режущими краями,
образующими спираль В поперечном сечении он имеет пря-
моугольную форму, а его рабочая часть такая же, как и у
более известных К-римеров Четырехгранная развертка яв-
ляется конусовидным остроконечным металлическим инстру-
ментом, предназначенным для использования в специальных
эндодонтических наконечниках. Она имеет четыре прямых
режущих края и используется для расширения корневого
канала за счет их режущего действия. По форме она похо-
жа на заготовку К-файла до скручивания.
Каналонаполнитель Лентуло (Lentulo) является машин-
ным инструментом и используется для введения в корневой
канал пломбировочного материала или лекарств (рис. 13-2)
Компактор Мак-Спаддена (McSpadden) является инст-
рументом, похожим на Н-файл, но с обратным направлени-
ем спирали. При вращении по часовой стрелке она направ-
ляет материал к верхушке корня, а не в направлении ко-
ронки. Его используют для пломбирования гуттаперчей,
при этом образующееся в результате трения тепло размяг-
чает ее, а апикально направленная спираль заполняет сис-
тему корневого канала.
В табл. 13-1 представлены различные инструменты
II группы и подходящие для них наконечники. Многие ин-
струменты сделаны так, что стержневая и рабочая часть
являются одним целым, как у большинства стоматологи-
ческих боров. Все инструменты III группы (рис. 13-3), кро-
ме root facer, называются римерами.
G-ример более известен как бор Gates-Glidden. Он име-
ет короткую рабочую часть пламевидной формы со слабой
спиралевидной закруткой боковых режущих граней и боль-
шим углом скоса между ними Для снижения риска перфо-
рации корня на вершине инструмента обычно имеется ко-
роткий тупой проводник. Головка соединяется с хвостови-
ком тонкой длинной шейкой. Инструмент может и не иметь
короткого тупого проводника на конце.
Ример В-1 похож на G-ример, но рабочая головка перво-
го обычно почти в два раза длиннее.
О-ример имеет довольно длинную конусовидную рабо-
чую часть, состоящую из трех спиралевидных лопастей, ко-
торые соединяются под тупым углом, образуя закруглен-
ную вершину инструмента. Рабочая часть связана с хвос-
товиком короткой шейкой.
Р-ример больше известен как бор Peeso. Он имеет длин-
ную, узкую, конусовидную рабочую часть со слабой спира-
левидной закруткой режущих граней, имеющих широкий угол
позиционирования относительно стержня. Рабочая часть свя-
зана с хвостовиком короткой толстой шейкой. Инструмент
может быть с тупым проводником на вершине или без него
А- и D-римеры похожи по форме. А-римеры имеют длин-
ную, конусовидную, пирамидальную, остроконечную ра-
бочую часть, квадратную в поперечном сечении, с четырь-
мя прямыми режущими краями и прямыми бороздками меж-
ду ними. Рабочая часть связана с хвостовиком короткой
узкой шейкой. У D-римера более массивная и короткая
шейка с более короткой пирамидальной вершиной.
Ко-, Т- и М-римеры являются расширителями устья ка-
нала, подходящими как для прямых наконечников, так и
для наконечников с поворотной головкой. Ко-ример имеет
Таблица 13-1. Эндодонтические инструменты II группы
Инструмент Тип используемых наконечников
с поворотной головкой прямые только Giromatic или Racer с поворот- ной головкой
К- ример X X —
Ример В-2 X X —
Н-файлы — — X
R- рашпиль — — X
Пульпоэкстрактор — — X
Четырехгранный ример — — X
Каналонаполнитель Лентуло X X —
такую же форму рабочей части, как конусовидный и остро-
конечный фиссурный бор, но длиннее. Его восемь режущих
лопастей слегка спиралевидно закручены. Рабочая часть
связана с хвостовиком короткой шейкой. Т-ример имеет от 12
до 16 прямых режущих лопастей и более короткую рабочую
часть. У М-римера рабочая часть круглая, с 6-8 режущими
лопастями, а шейка длинная и слегка гибкая
Root facer является машинным вращающимся инстру-
ментом, используемым для обработки устьевой части кор-
ней зубов с разрушенной коронкой. Он имеет колесовид-
ную головку, оказывающую режущее действие торцом и/или
боковой стороной. В центре головки находится цилиндри-
ческий усеченный конус или острый выступ с гладкими по-
верхностями, который вводят в корневой канал (рис. 13-3).
Абсорбирующие и пломбировочные штифты, хотя они и
не являются эндодонтическими инструментами в строгом
смысле, по международному стандарту считаются инстру-
ментами IV группы. Турунды скручивают из бумаги или дру-
гого абсорбирующего материала. Их используют для высу-
шивания канала, введения в него препаратов и взятия мате-
риала для посева. Пломбировочные штифты являются кону-
сами, их изготавливают из твердого материала и использу-
ют для пломбирования канала. Более подробно они рассмат-
риваются в разделе по пломбировочным материалам.
СТАНДАРТИЗАЦИЯ ИНСТРУМЕНТОВ
В 1962 году на ежегодной сессии Американской ассоци-
ации эндодонтистов произошла встреча группы исследо-
вателей с представителями производителей и поставщиков
инструментов, на которой обсуждалась стандартизация эн-
додонтических инструментов Вне этих дискуссий был
сформирован рабочий комитет по эндодонтическим инст-
рументам и материалам под руководством Североамери-
канского отделения Международной ассоциации стомато-
логических исследований. В 1964 году эта группа объеди-
нила свои усилия с Национальным бюро стандартов, На-
циональным институтом стоматологических исследований
и Американской ассоциацией стоматологов. На следую-
щий год Американская ассоциация эндодонтистов приняла
374
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
терминологию и номенклатуру предложенных систем стан-
дартизации инструментов как официальную систему Ассо-
циации. В ответ на многочисленные разработки, направ-
ленные на стандартизацию стоматологических материалов
и инструментов на мировом уровне, ответственность за раз-
работку стандартов была возложена на Американский на-
циональный институт стандартов (ANSI) и его Комитет Z-
156 (стоматология), позже названный как Комитет MD-156
(медицинские средства) с Советом по стоматологическим
материалам, инструментам и оборудованию Американской
ассоциации стоматологов, действующим как секретариат
для США [3].
Под совместным руководством FDI и ISO, членами ко-
торых являются несколько национальных институтов стан-
дартов, разработкой стандартов для эндодонтических ин-
струментов на мировом уровне руководил технический ко-
митет (ТС-106 JWG-1) (совместная рабочая группа — JWG) и
его группы по терминологии, величинам и системам измере-
ния, физическим свойствам и контролю качества [5].
FDITSO ТС-106 JWG-1 продолжает разрабатывать
международные стандарты для эндодонтических инстру-
ментов и его усилия координируются на многих уровнях.
Американский национальный стандарт (спецификация
№ 28) и разрабатываемый международный стандарт несколь-
ко отличаются от оригинальной концепции унификации инст-
рументов, предложенной Ingle и Lewine [4, 82] (рис. 13-8). Наи-
большие различия касаются участков измерения D, и D2 и уве-
личения разницы между D, и D, на 0,02 мм (от 0,30 до 0,32 мм).
Новые стандарты определяют форму и размеры вершин инст-
рументов, а в первоначальном предложении Ingle и Lewine
они не были установлены. Терминология остается такой же,
как была предложена вначале, но, кроме того, появилась
система идентификации с помощью цветового кодирования
(табл. 13-2).
Американский национальный стандарт (№ 28) создан
для К-римеров и файлов, и он не относится к Н-файлам,
рашпилям, пульпоэкстракторам, зондам, аппликаторам,
конденсерам или спредерам. Все они включены в I группу
Размер
Диаметры
Расширение
Угол вершины
= D, выраженный в сотых долях мм
D2= □,+ 0,32 мм
= 0,02 мм на миллиметр длины
= 75°± 15°
Допустимое отклонение = ± 0,02 мм
Длина рабочей части = 16,0 мм (от D1 до D2)
Рис. 13-8. Стандартные эндодонтические инструменты
разрабатываемой международной классификации. В 1981
году Советом по стоматологическим материалам, инстру-
ментам и оборудованию Американской ассоциации стомато-
логов и Американским национальным институтом стандар-
тов была разработана и принята отдельная спецификация
(№ 58) для инструментов Н-типа (Hedstrom) [6]. Подкоми-
тет продолжает работу по спецификации для пульпоэкст-
ракторов и инструментов этого типа (спецификация № 63).
Согласно американскому национальному стандарту фай-
лы и римеры делают из нержавеющей стали, так как большин-
ство производителей прекратили выпуск инструментов К-
типа из углеродистой стали. Спецификация подробно уста-
навливает размеры и допуски по диаметру, конусовидному
расширению, параметры вершины и длину спиралевидной ра-
бочей части инструмента. В ней излагаются специальные при-
емы для измерений. В отличие от международных стандартов,
которые еще предстоит принять, американская спецификация
включает контроль физических свойств инструментов, опре-
деляет оборудование и методы для регистрации приемлемых
лимитов устойчивости к перелому при скручивании, жесткос-
ти и устойчивости к коррозии. Цветовое кодирование также
включено в американскую спецификацию.
Американский стандарт требует, чтобы угол вершины
инструмента составлял 75°±15°. Длина вершины Н-файлов
не может быть более двух диаметров Dr Международный
стандарт включает описание оборудования для автомати-
ческого контроля и записи результатов физических тестов
в соответствии с американским стандартом. Жизнь пока-
зывает, что хотя некоторый прогресс в отношении стандар-
тизации эндодонтических инструментов уже достигнут, еще
предстоит много работы [87, 97].
Таблица 13-2. Размеры и цветовое кодирование
эндодонтических инструментов
Размер Диаметр инструмента Цвет Обозначение
Di, 1ШП D,, Мт
10 0,10 0,42 Фиолетовый Pur
15 0,15 0,47 Белый Wh
20 0,20 0,52 Желтый Yel
25 0,25 0,57 Красный Red
30 0,30 0,62 Синий Blu
35 0,35 0,67 Зеленый Gm
40 0,40 0,72 Черный Blk
45 0,45 0.77 Белый Wh
50 0,50 0.82 Желтый Yel
55 0,55 0,87 Красный Red
60 0,60 0,92 Синий Blu
70 0,70 1,02 Зеленый Gm
80 0,80 1,12 Черный Blk
90 0,90 1,22 Белый Wh
100 1,00 1,32 Желтый Yel
ПО 1,10 1,42 Красный Red
120 1,20 1,52 Синий Blu
130 1.30 1,62 Зеленый Gm
140 1,40 1,72 Черный Blk
150 1,50 1,82 Белый Wh
ИНСТРУМЕНТЫ И МА ТЕРИ АЛЫ
375
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ
ИНСТРУМЕНТОВ
Наиболее часто применяются пульпоэкстракторы,
К-файлы и Кримеры (рис. 13-9).
Пульпоэкстракторы используют в основном для удале-
ния интактной пульпы. Инструмент медленно вводят в кор-
невой канал до легкого контакта с его стенками. Затем, что-
бы захватить пульпу, его поворачивают на 360° по часовой
стрелке или против нее и удаляют из канала. При удачной
манипуляции пульпа удаляется полностью
Если жизнеспособная пульпа настолько воспалена, что
гелеобразное состояние ее основного вещества нарушено за
счет отека или разрушена фиброзная коллагеновая сеть, тог-
да ее, вероятно, не удастся удалить полностью, инструмент
только порвет уже геморрагически измененные ткани. Если
некротизированная пульпа не сохраняет клеточной и ткане-
вой целостности, то ее нельзя удалить пульпоэкстрактором.
Из-за этих биологических особенностей и конструкции
пульпоэкстрактора он имеет ограниченное использование
в клинической практике. Иногда им можно удалить бумаж-
ный штифт или ватную турунду, оставленную в канале
Пульпоэкстракторы изготавливают из мягкой проволоки,
они являются гибкими инструментами и при неосторожном ис-
пользовании могут легко ломаться (рис. 13-10). Насечки (из
которых при разгибании образуются зубцы), на определен-
ную глубину проникают в толщу несущего стержня и увели-
чивают вероятность перелома инструмента (рис. 13-4). Если
его с усилием глубоко вводить в узкий канал, то зубцы при-
жимаются к стержню инструмента, что дает ложное ощуще-
ние безопасности. Однако при удалении глубоко введенно-
го пульпоэкстрактора зубцы будут внедряться в окружаю-
щие ткани зуба и чем большее усилие при удалении инстру-
мента вы приложите, тем глубже они будут погружаться в
толщу предентина. При достаточном усилии зубцы могут:
1) выгнуться обратно (сжаться), позволяя удалить инстру-
мент из канала (происходит редко), 2) отломиться и остаться
в стенках корневого канала (более часто) или 3) привести к
перелому инструмента (наиболее часто). Для предупрежде-
ния этого врач должен иметь тонкую тактильную чувстви-
тельность. Использовать пульпоэкстракторы с массивными
ручками не рекомендуется. Более предпочтительны пульпо-
экстракторы без ручек или с легкими короткими ручками.
В эндодонтических наконечниках с поворотной голов-
кой переломы пульпоэкстракторов происходят нечасто
(табл. 13-1) [76]. Для использования в наконечниках
Giromatic с возвратно-поступательным вращением они
были выбраны прежде всего благодаря их гибкости. Ис-
следования установили, что в наконечниках с поворотной
головкой для очистки канала они неэффективны, так как
при вращении инструмента зубцы прижимаются к его стер-
жню и при обычном вращении 1000-1800 об/мин через не-
сколько минут стираются [96,118]. В результате этого пуль-
поэкстрактор быстро превращается в гладкий стержень и
оказывает очень слабое очищающее действие.
R-рашпили, похожие по форме на пульпоэкстракторы, но
с более поверхностными и округлыми зубцами, также исполь-
зуются в наконечниках с поворотной головкой (рис. 13-4). Эф-
фективность очистки при этом несколько выше, чем у пуль-
поэкстракторов [57]. По сравнению с другими внутрика-
Рис. 13-9. Эндодонтические инструменты: пульпоэкстрактор,
К-файл, К-ример
Размер инструмента
Рис. 13-10. Гибкость эндодонтических инструментов. Смеще-
ние кривых «-инструментов вправо указывает на измене-
ние формы заготовки с четырехгранной на трехгранную
376
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
нальными инструментами R-рашпили дают более грубое
препарирование стенок канала, чего и можно было ожи-
дать при такой форме. По эффективности препарирования
корневого канала они значительно уступают Н-файлам.
Эндодонтические аппликаторы и зонды в повседневной
практике используются редко (рис. 13-1). При необходимости
обработать корневой канал ватой в качестве металлического
инструмента можно использовать пульпоэкстрактор с мелки-
ми зубцами. Вместо зондов, ранее широко использовавшихся
для исследования канала перед инструментальной обработ-
кой, в настоящее время обычно используют тонкие К-файлы.
В современной эндодонтии наиболее часто применяются
файлы и римеры. Основными инструментами являются
К-файлы или Н-файлы. К-римеры менее полезны.
О К-файлах и римерах известно больше, чем о других
эндодонтических инструментах не только из-за их широко-
го применения, но также благодаря тому, что разработка
национальных и международных стандартов стимулирова-
ла их изучение. Внутриканальные инструменты К-типа бо-
лее жесткие и прочные, чем инструменты других типов та-
кого же размера (рис. 13-10). Это обусловлено, главным
образом, способом их изготовления, при котором зернис-
тая структура проволоки сохраняется, а режущие края об-
разуются из всей массы металла рабочей части инструмен-
та (рис. 13-5). Гибкость инструментов из углеродистой и
нержавеющей стали разная, в зависимости от закалки, по-
лученной при прокате и производстве.
Упрочнение зависит от размера, формы и плотности
скручивания. При одинаковом скручивании инструмент
большего размера такой же формы будет иметь большую
закалку благодаря более сильному натяжению на его на-
ружных поверхностях и краях. Подобно этому четырех-
гранные инструменты с большей массой металла на вне-
шних краях будут иметь большую прочность, чем трех-
гранные инструменты. Чем плотнее скручивание, тем боль-
ше будет прочность. Римеры скручивают почти в два раза
меньше, чем файлы такого же размера, поэтому прочность
у них в два раза меньше. Файл № 60, будучи в три раза
толще файла № 20, имеет примерно три четверти числа скру-
чиваний и примерно в 2,5 раза большую прочность. Нержаве-
ющая сталь более пластична, чем углеродистая, но для ри-
меров это не имеет большого значения Для клинических
целей файлы лучше изготавливать из нержавеющей стали.
Форма поперечного сечения инструмента также может
иметь важное значение для клинической практики. При тре-
угольном поперечном сечении для завершения режущего
цикла на стенке корневого канала необходимо повернуть
инструмент на одну треть оборота, тогда как при квадрат-
ном поперечном сечении, чтобы получить режущую окруж-
ность, необходимо повернуть инструмент на четверть обо-
рота. Инструмент с треугольным поперечным сечением де-
лает более глубокий срез, чем четырехгранный инструмент.
Это происходит вследствие меньшего угла контакта трех-
гранной поверхности со стенками канала [155]. Инструмент
с ромбовидным поперечным сечением имеет два края с ост-
рым углом и два с тупым, увеличивая за счет этого свою
режущую способность. При внедрении режущего края в
стенку корневого канала в дентине создается большое дав-
ление и происходит деформация, в результате чего образу-
ется трещина, которая увеличивается тангенциально к тра-
ектории движения режущего края. На определенной глуби-
не от поверхности отламывается кусочек дентина толщи-
ной 0,005 -0,01 мм и 14 мм длиной. Если режущий цикл
закончен, то конечный результат, независимо от использо-
вания К-файла или римера, будет одинаковым [72].
Из-за различий файлов с четырехгранным и трехгран-
ным сечением по массе, пластичности и углу контакта со
стенкой корневого канала их клиническая оценка и резуль-
таты применения могут значительно отличаться. Обратите
внимание, что кривая гибкости К-файлов на рис. 13-10 меж-
ду размерами 30 и 35 резко отклоняется, как и кривая К-
римеров между размерами 25 и 30. Это вызвано переходом
некоторых производителей от квадратных стержней для ин-
струментов малых размеров к треугольным для больших
размеров. Если бы поперечное сечение К-файлов остава-
лось четырехгранным, то кривая жесткости располагалась
бы на месте пунктирной линии. Если такое изменение фор-
мы поперечного сечения инструмента не учитывать и не ком-
пенсировать, то переломы инструментов, принимая во вни-
мание естественное увеличение усилия при инструменталь-
ном воздействии, будут, вероятно, происходить чаще [98].
На рис. 13-11 показано три типа К-файлов с квадрат-
ной, ромбовидной и трехгранной формами сечения. Неров-
ность поверхности файла с поперечным сечением в виде па-
раллелограмма обусловлена чередованием более низко рас-
положенных тупых углов с выступающими острыми углами.
Круглой в поперечном сечении формы корневого кана-
ла можно достичь только при вращательном движении
К-файла [170]. В относительно прямых каналах ее можно
создать на глубине 1 мм от верхушки в 80% случаев. В силь-
но изогнутых каналах ее можно создать примерно в 33%
случаев на том же уровне [146]. Ни К-файлы, ни римеры не
дадут какого-либо значимого отклонения от круглой фор-
мы канала, если использовать их сверлящее действие. Од-
нако если файлами оказывать пилящее действие, то это вы-
зовет значительные отклонения от круглой формы канала.
Кроме того, что К-римеры являются несколько более гибки-
ми и менее чувствительными к переломам, других преиму-
ществ перед К-файлами они не имеют.
Сравнение обычных файлов с четырехгранным попереч-
ным сечением и римеров с трехгранным поперечным сече-
нием представлено в табл. 13-3. Файлы с трехгранным или
ромбовидным сечением похожи на римеры, хотя их новая
конструкция более эффективна [171, 174]. Очищающий эф-
фект — это способность инструмента удалять остатки тка-
ней из корневого канала. При большинстве инструменталь-
ных воздействий К-файлы вытеснили К-римеры как альтер-
нативный инструмент.
При слишком глубоком внедрении режущего края
К-файла или римера в стенку корневого канала во время
вращения инструмент может заблокироваться в канале.
Если крутящий момент сохраняется при режущем воздей-
ствии по часовой стрелке, спирали вначале будут растяги-
ваться и затем перекручиваться, когда будет превышен пре-
дел упругости металла. Инструменты с неодинаковыми рас-
стояниями между спиралями или режущими краями подвер-
жены действию этих сил и легко ломаются. При выявлении
необратимого повреждения инструмента его выбрасывают.
ИНСТРУМЕНТЫ И МА ТЕРИАЛЫ
377
Таблица 13-3. Сравнение обычных К-файлов и римеров
Свойство Римеры Файлы
Угол режущего края Очищающий эффект Число скручиваний Тактильное ощущение в канале Способ режущего действия Маленький Слабый Мало Слабое Только враще- ние по часовой стрелке Большой Хороший Много Хорошее Вращение по часовой стрелке с протяги- ванием или только протягивание
Наблюдается два вида переломов инструментов К-типа
[94]. Первый — это продольное раскалывание инструмен-
та при воздействии активного крутящего момента по часо-
вой стрелке (рис. 13-12, А), а второй — это внезапный попе-
речный перелом инструмента, который обычно происходит
при воздействии крутящего момента против часовой стрелки
на заблокированный в канале инструмент (рис. 13-12, В).
Минимальные величины для крутящего момента, требуе-
мые по американской спецификации, показаны на рисун-
ке 13-13. Эти значения, при которых происходит перелом
инструмента в момент вращения по часовой стрелке, зна-
чительно выше, чем значения при его переломах во время
вращения против часовой стрелки.
В литературе описано много методов удаления сломан-
ных инструментов из корневого канала — от накручивания
ваты на пульпоэкстрактор для захвата и удаления свобод-
но лежащего сломанного фрагмента, выделения его при
помощи боров и удаления пинцетом, работы рашпилями или
файлами вдоль фрагмента для подготовки его к удалению,
до использования трепанационных боров, ультразвуковой
вибрации и экстрактора Masseran (полая трубка с замыка-
ющей иглой внутри) [54]. Ни один из известных методов не
является абсолютно эффективным и безопасным. Сломан-
ный фрагмент часто можно обойти и запломбировать, вклю-
чая его в корневую пломбу. Если отломок инструмента зак-
Рис. 13-11. Эндодонтические К-файлы. Слева направо: с квадрат-
ной, ромбовидной и трехгранной формами сечения
рывает апикальное отверстие, то при пломбировании он мо-
жет выполнять функцию апикальной пломбы. На прогноз в
этой ситуации влияют состояние зуба во время перелома
инструмента и локализация фрагмента. Если инструмент
сломался во время удаления живой интактной пульпы, то
прогноз лучше, чем при его переломе в зубах с хронически-
ми периапикальными поражениями и некрозом пульпы
Зубы с фрагментами инструментов, плотно застрявшими в
апикальном отверстии, имеют более благоприятный про-
гноз, чем при иной локализации фрагментов (подразумева-
ется. что их нельзя включить в корневую пломбу).
Рис. 13-12. Перелом К-файла при вращении: А — по часовой стрелке (х 100); В — против часовой стрелки (х 200)
378
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Рис. 13-13. К-файлы и римеры при воздействии крутящего мо-
мента; минимально допустимые стандарты только для враще-
ния по часовой стрелке
При показаниях нужно учитывать возможность резек-
ции верхушки корня и ретроградного пломбирования кор-
невого канала (глава 18). Врач должен помнить, что боль-
шое количество зубов со случайно или намеренно сломан-
ными инструментами, закрывающими апикальное отверстие,
были запломбированы так же успешно, как и при обычном
пломбировании в нормальных обстоятельствах [39].
При механической обработке К-файлы и римеры не ис-
пользуют, так как они слишком жесткие для прохождения
узких и искривленных каналов.
Вследствие жесткости этих инструментов при использо-
вании их во вращающихся механических наконечниках су-
ществует реальная опасность перелома зуба и перфорации
корневого канала. Чтобы преодолеть недостаток упругос-
ти обычных инструментов К-типа, для наконечника с пово-
ротной головкой был разработан четырехгранный ример
(рис. 13-2). Он не имеет спиралей, а значит и рабочей твер-
дости, характерной для К-инструментов. Он очень по-
хож на заготовку, из которой делают инструменты К-типа.
Данных об эффективности этого инструмента пока не по-
лучено.
Н-файлы, более известные как файлы Хедстрема, в эн-
додонтической практике часто используют для формирова-
ния расширения канала от апикальной области до его ус-
тья. Конструкция 11-файла такова, что он представляет со-
бой надетые друг на друга конусы. Часть конуса вместе с режу-
щгм краем находится внутри другого и не участвует в «резке»,
играя роль несущего нагрузку стержня (рис. 13-6). Такое соот-
ношение между общей толщиной инструмента и присущей ему
прочностью и гибкостью может быть обманчивым, так как
инструмент является настолько прочным и упругим, насколь-
ко прочен и упруг его несущий стержень, из которого высту-
пают его режущие края. При работе инструмента они контак-
тируют со стенкой под углом примерно 90°, а при его удале-
нии они эффективно обтачивают стенки. У Н-файлов, таких
как Юнифайл, разработанных Bums и McSpadden, режущие
Таблица 13-4. Сравнение обычных К- и Н-файлов (Хедстрема)
Качество К н
Метод использования Угол наклона края Очищающий эффект Режущая способность Формирование некруглого канала Устойчивость к перелому Поперечное сечение препарированного канала Вращение по часовой стрелке с протягиванием или только протягивание 45 градусов Хороший Средняя с тенденцией к хорошей Среднее Средняя с тенденцией к хорошей Круглое Только протягивание 90 градусов Хороший Превосходная Хорошее Слабая Вариабельно
края контактируют со стенкой канала под углом меньше
90° (рис. 13-14) Хотя это несколько снижает их эффектив-
ность как файлов, зато увеличивает их эффективность как ри-
меров. Таким образом, Юнифайлы полезны не только для об-
тачивания, но и для режущего действия при вращении.
В табл. 13-4 представлены различия обычных Н-инстру-
ментов с углом расположения спирали почти 90° и К-инст-
рументов с квадратным сечением. При сравнении Н-инстру-
ментов типа Юнифайл и К-инструментов с т реугольным или
ромбовидным сечением видно, что их свойства перекрывают-
ся по нескольким показателям. Нужно твердо помнить, что
выделение Н- или К-инструментов — это видовая классифи-
кация, основанная на способе производства, которая не учи-
тывает форму или контуры инструментов.
Для более эффективного препарирования круглой удер-
живающей формы верхушки Shoji рекомендует использовать
К-файлы, а для очистки и формирования коронковой части
системы канала— Н-файлы [155, 156]. Последовательность
препарирования, принятая многими врачами, заключается в
очистке и формировании канала посредством чередования
файлинга и рекапитуляции. Для этого К-файл поворачивают
на четверть оборота или более, затем следуют обратные дви-
жения, создавая таким образом коническую форму канала до
апикального отверстия. После этого, чтобы создать расши-
рение для хорошего доступа от апикальной трети канала до
устья, работают Н-файлами.
При исследовании состояния поверхности корневых ка-
налов после инструментальной обработки установлено, что
наиболее чистые и гладкие поверхности дают К-файлы [57].
Полученные при работе Н-файлами поверхности были хотя
и чистыми, но не такими гладкими. Никакие механические
инструменты не были настолько эффективными, как ручные
К- или Н-файлы [119, 141]. Н-файлы используют в наконеч-
никах с поворотной головкой, в которых, как полагают, их
возможности и конструкция реализуются лучше всего. Од-
нако поскольку они оказывают воздействие только при об-
ратном движении, то при возвратно-поступательном враще-
нии они неэффективны. Быстрые вертикальные движения вы-
ИНСТРУМЕНТЫ И МА ТЕРИАЛЫ
379
явили только обманчивую подверженность этих файлов пе-
реломам и не продемонстрировали их возможностей в узких
каналах. Nygaard-Ostby рекомендовал модифицировать ба-
зовые Н-файлы путем затупления или удаления их острого
кончика. Такие модифицированные файлы имеют некоторое
преимущество при использовании. Модификация базовых
Н-файлов путем уменьшения угла спирали описана выше.
МАШИННЫЕ РАЗВЕРТКИ
Различные неразъемные механические инструменты III
группы в основном используются в коронковой трети, или
устье канала (рис. 13-3). Они не очень хорошо приспособ-
лены для работы в более глубоких средней и апикальной
третях канала. Все они, включая инструмент для обработ-
ки поверхности корня, имеют специальное предназначение.
Наиболее часто в американской эндодонтии использу-
ются G-римеры (Gates-Glidden) и Р-римеры (Peeso). Оба ин-
струмента имеют длинную историю применения в эндодон-
тии, но в настоящее время интерес к ним возрождается. Не-
которые врачи рекомендуют их использование для оконча-
тельной шлифовки и расширения устья и коронковой части
канала, которые выполняются после файлинга и препариро-
вания сужающейся формы канала [1]. Однако неправильное
использование какого-либо из этих инструментов для рас-
ширения необработанного корневого канала или для подго-
товки корня к установке штифта чревато опасностью перфо-
рации. Канал, если в нем находятся остатки пульпы или
пломбировочные материалы, лучше расширять ручными ин-
струментами, а машинные инструменты 111 группы нужно
рассматривать как вспомогательные только для формирова-
ния конусовидной формы канала Во многих ситуациях для
этого можно использовать длинные заостренные алмазные
инструменты, при использовании которых не возникает ка-
кой-либо серьезной опасности избыточного удаления ткани
зуба или перфорации корня.
Как уже упоминалось, после появления в 1964 году на-
конечника Giromatic с поворотной головкой интерес к ма-
шинным инструментам для корневого канала возрождает-
ся. Механический принцип возвратно-поступательного
вращения и его применение в эндодонтических инструмен-
тах известны давно. Сельскохозяйственные рабочие хоро-
шо знают, насколько труднее забивать столбы в землю по
прямой линии по сравнению с вращением их вперед-назад.
Эндодонтические наконечники с поворотной головкой вы-
полняют это движение механически. В наконечниках Racer
инструмент также выполняет короткое возвратно-поступа-
тельное вертикальное движение. Зная об опасности вытал-
кивания инфицированных дентинных опилок за верхушку
вследствие грубой инструментальной обработки, боль-
шинство врачей осторожно относятся к выбору наконеч-
ников Racer. Инструментам Giromatic и подобного типа
уделяется больше внимания, хотя несколько источников
указывают, что «Giromatic-файлы» (R-рашпили) и Н-фай-
лы (Хедстрема) при использовании в этих наконечниках на-
много менее эффективны для очистки каналов, чем обыч-
ные ручные инструменты.
О рабочей эффективности машинных инструментов час-
то говорят, сравнивая их с ручными инструментами, работа
которыми занимает много времени. Однако при сравнении
Рис. 13-14. Н-файлы. Хедстрема (слева). Юнифаил Бернса (справа)
пульпоэкстракторов в наконечниках Giromatic и ручных
Н-файлов в 41 канале значительных различий по затратам
времени не установлено [76]. Нет также подтвержденных
сравнительными исследованиями данных о более низкой ча-
стоте переломов инструментов, особенно когда подразуме-
вают неэффективность использования инструментов в нако-
нечниках с поворотной головкой. Тонкий инструмент в на-
конечнике Giromatic может пройти в изогнутые и тонкие ка-
налы, несомненно, большей частью только за счет непрерыв-
ного механического качательно-вращательного движения.
Такое легкое прохождение корневого канала, наряду со зна-
чительным ослаблением тактильного ощущения, создает ос-
новные опасности использования наконечника: перфорация
апикального отверстия и отсутствие точного контроля рабо-
чей длины инструмента При соответствии размера наконеч-
ника и инструментов, должной их конструкции и точном кон-
троле длины инструментов наконечники с поворотной го-
ловкой более предпочтительны.
ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ОБРАБОТКИ
КОРНЕВОГО КАНАЛА
Измерение и сохранение точной рабочей длины
Время от времени в эндодонтии возникают проблемы
определения рабочей длины и положения инструмента в
пределах канала во время обработки. Их решают несколь-
кими способами. Исторически методом, выбранным для
определения рабочей длины зуба в эндодонтии была рент-
генография с рентгеноконтрастным инструментом, введен-
ным в канал до апикального сужения с помощью тактиль-
ного ощущения пальцев врача. Измерительный инструмент
изгибают или устанавливают на нем ограничитель, так что-
бы эта отметка проецировалась на анатомический ориен-
тир на рентгенограмме. Измерив длину рентгеновского
380
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
изображения зуба и инструмента, а также действительную
длину инструмента, анатомическую длину зуба можно оп-
ределить по математической формуле:
Анатомическая длина зуба=
Длина инструмента х Рентгенологическая длина чуба
Рентгенологическая длина инструмента
Это правило можно использовать при работе измеритель-
ными зондами, имеющими специальные окклюзионные ог-
раничители для облегчения ориентации как интраорально,
так и на рентгенограмме [22, 24].
Ingle и Tanter рекомендуют следующий метод: на снимке
до лечения измерьте примерную рабочую длину канала, ус-
танавливая резиновый ограничитель на используемый для
исследования файл. Введите файл в канал и выполните рен-
тгенографию. На снимке измерьте расстояние между верши-
ной инструмента и апикальным отверстием, затем установи-
те рабочую длину, соответственно перемещая ограничитель
стержневой части инструмента [83]. Другие авторы перед
выполнением первого снимка рекомендую! прикреплять к
поверхности зуба параллельно его длинной оси металличес-
кую булавку известной длины. С помощью специального про-
зрачного инструмента, которым измеряют длину булавки и
канала, делают поправку на рентгенологическое искаже-
ние и таким образом определяют рабочую длину зуба [16].
Метод определения рабочей длины корневого канала,
предложенный в 1962 году Sunada, не требует выполнения
рентгенографии (рис. 13-15) [161]. Работа Sunada основана
на экспериментальном изучении электрофореза Suzuki в 1942
году. В этих исследованиях электрическое сопротивление
между слизистой оболочкой полости рта и периодонтом счи-
талось постоянным. Сопротивление между слизистой и перио-
донтальной связкой также было бы, по-видимому, постоян-
ным, если бы измерительный зонд проходил к периодонту че-
рез корневой канал. При введении металлического инстру-
мента до апикальной области выявлено, что сопротивление
Внутрь <— Верхушка—> Кнаружи
Миллиметры
Рис. 13-15. Электрическая проводимость зубов (из статьи Sunada,
I.: J. Dent. Res. 41:375, 1962.)
электрическому току было постоянным и равным примерно
6,5 Ом. В настоящее время применяются несколько электрон-
ных приборов, основанных на этом принципе (рис. 7-26). Для
определения соотношения электрического сопротивления
между слизистой оболочкой полости рта и периодонтальной
связкой на верхушке используются приборы со звуковыми
сигналами.
Изучение различных методов и приборов для определе-
ния длины корня показывает, что рентгенографические ме-
тоды пока остаются наиболее точными [22, 132]. Измери-
тельный инструмент дает большие отклонения, как и ис-
пользование формулы для определения анатомической дли-
ны зуба с помощью рентгенографии, особенно если измери-
тельные зонды установлены не точно у апикального отвер-
стия [147]. Есть данные, что с помощью одного тактильно-
го ощущения опытного врача (без рентгенографии) точно
определизь апикальное сужение и рабочую длину можно в
60% случаев и более.
Клинические данные о точности электронных апекс-лока-
торов противоречивы Некоторые авторы говорят скорее о
высокой степени их точности (от 83% до 89%), тогда как дру-
гие сообщают о точности менее чем в 50% случаев. Рентге-
нологическое определение локализацшт апикального отверстия
в большинстве случаев является не более точным [32]. Нерентге-
нологические методы определения рабочей длины зуба имеют
свои достоинства, но отсутствие возможности сохранять по-
лученные данные для сравнений, технический и временной
факторы не привели к их широкому распространению.
Цифровой прибор NeoSono-D существенно уменьшил
затраты времени и технические трудности, связанные с элек-
тронным определением локализации апикального отвер-
стия (глава 7).
Для контроля рабочей длины инструмента уже во время
работы применяют несколько разновидностей маркеров или
ограничителей. Наиболее простыми и распространенными
являются маленькие кусочки коффердама различных раз-
меров и цветов, сделанные дыроколом или вырезанные из
полосок резины. Также используются маленькие разноцвет-
ные маркеры из нейлона или мягкой пластмассы. Применя-
ются трубчатые ограничители из пластмассы, которые об-
резают у основания ручки инструмента после того, как его
рабочая часть прошла через них. Таким образом, умень-
шая общую длину стержневой части инструмента, они уве-
личивают длину рукоятки и обеспечивают ограничение
продвижения инструмента. Такие ограничители имеют раз-
ные цвета, длину и размеры. Ограничитель Крюгера
(Kruegar) представляет собой скользящий металлический
хомутик, который прикрепляют к инструменту с длинной
ручкой и который выступает над осью инструмента, прохо-
дящего через него. Рабочую длину можно регулировать,
перемещая хомутик вдоль рукоятки
В другой методике используют сменную рукоятку с систе-
мой регулировки длины инструмента Unigauge. Эндодонти-
ческие инструменты (К-римеры, К- и И-файлы и R-рашпили)
отделяются от рукоятки и могут быть заменены. Сменная ру-
коятка Unigauge бывает длинной или короткой. С помощью
ограничительной гайки на передней поверхности рукоятки
в комбинации с прорезью на задней поверхности рукоятки,
длину рабочей части можно регулировать от 20 до 28 мм.
ИНСТРУМЕНТЫ И МА ТЕРИ АЛЫ
381
Ирригация
Ирригация во время инструментальной обработки не
только желательна, но и обязательна. В современной эндо-
донтии общепризнанным ирригантом выбора является ги-
похлорит натрия. Однако для химической очистки стенок
корневого канала наиболее эффективными среди извест-
ных средств является коммерческий препарат ЭДТА, со-
держащий цетил триметиламмоний бромид, раствор гидро-
ксида натрия и дистиллированную воду [ПО]. Он является
менее едким, чем гипохлорит натрия, и равен ему во всех
отношениях. Кроме того, он растворяет ткань пульпы и мик-
роорганизмы. Другие типы растворов ЭДТА и смазываю-
щих гелей или паст часто рекомендуют из-за присущих им
свойств комплексонов.
При исследовании со сканирующей электронной мик-
роскопией установлено, что для удаления из канала остат-
ков тканей не так важно, какой именно применяется ирри-
гант или смазывающий агент, как его объем [9]. Посколь-
ку удаление остатков органических тканей зависит от ко-
личества, а не от типа ирриганта, то во многих случаях
бывает вполне достаточно физиологического раствора, к
тому же он намного менее токсичен по отношению к живым
тканям. Однако другие гистологические и электронно-
микроскопические исследования показывают, что при
очистке и формировании корневого канала для удаления
органических веществ необходим гипохлорит натрия, а для
удаления неорганических тканей — растворы ЭДТА [62,
120, 162, 173].
При ирригации каналов имеется несколько техничес-
ки сложных задач: поступление достаточного объема ра-
створа на рабочую часть инструмента, особенно в узких
или извилистых каналах; аспирация выходящих из зуба
жидкостей и остатков тканей; предотвращение выхода
ирриганта или остатков тканей за апикальное отверстие
[141, 154].
Для решения этих проблем были разработаны вспомо-
гательные приспособления. Наиболее простое — это эн-
додонтический ирригационный шприц. Он состоит из шпри-
ца на 3 мл со специальной одноразовой иглой. Игла тупо-
конечная и с одной стороны имеет прорезь длиной 4-5 мм,
она обеспечивает выход раствора даже при случайном сги-
бании иглы в канале. Специально для эндодонтии были раз-
работаны иглы с глухим концом и сериями отверстий по
всей длине [60, 62]. Однако для выталкивания жидкости
через крошечные отверстия в этих иглах необходимо боль-
шое гидравлическое давление, что может сделать их не-
удобными для клинического использования [91].
Для работы с эндодонтическими ирригационными игла-
ми предложено несколько шприцов. Они обеспечивают аспи-
рацию ирриганта, введение его в пределах канала и могут
иметь вид от простой трубки, соединенной со слюноотсосом
(для аспирации), до сложных оригинальных устройств, кото-
рые вводят жидкость и аспирируют ее по желанию врача.
При неосторожном выведении орошающих растворов
в периапикальные ткани во время эндодонтических проце-
дур развиваются тяжелые поражения [11, 18, 74, 172]. Есть
сообщения о "воздушной эмболии вследствие введения
шприцом сжатого воздуха в открытые корневые каналы
[138]. Опыты на собаках демонстрируют возможность смер-
тельного исхода при этом. Тяжесть реакции, вызванной вы-
ходом ирригантов за верхушку, зависит от объема вышед-
шей жидкости, токсичности раствора и локализации. Экс-
периментально установлено, что при инструментальной об-
работке зубов файлами больших размеров (№ 45 и выше),
вероятность выхода остатков тканей и орошающих раство-
ров за верхушку увеличивается [169]. В конкретной клини-
ческой ситуации выбор ирриганта, средств для его введе-
ния и наиболее безопасного метода нужно делать, помня об
этих осложнениях.
Инструменты для пломбирования
корневого канала
Как указывалось выше, конденсеры и спредеры быва-
ют разных размеров и имеют разную форму ручки. При
пломбировании серебряными и гуттаперчевыми штифтами
применяют несколько типов щипцов, боров и пинцетов.
Подробности о них читатель найдет в любом из общих ка-
талогов, имеющихся в центрах по поставкам эндодонти-
ческих инструментов.
Для работы с пастами и корневыми цементами разрабо-
таны специальные инструменты. Широко используется кана-
лонаполнитель, или спираль Lentulo (рис. 13-2). После уста-
новки в наконечник, каналонаполнитель погружают в пасту,
затем вводят в корневой канал (при низкой скорости враще-
ния), постепенно заполняя глубокие отделы. После этого до-
бавляют очередную порцию пасты и заполняют более поверх-
ностные отделы корневого канала. Данный метод не дает плот-
ного пломбирования, при этом большая надежда возлагается
на то, что паста прилипнет к стенкам канала. Применяемые в
данной методике пломбировочные пасты часто содержат
рентгеноконтрастные добавки, создающие впечатление более
плотного пломбирования, чем оно есть на самом деле.
Каналонаполнитель рекомендуют использовать для вне-
сения корневых цементов в канал при пломбировании се-
ребряными или гуттаперчевыми штифтами.
Корневые цементы замешивают до текучей консистен-
ции для внесения каналонаполнителем. Пломбирование си-
стемы корневого канала временных зубов или в случаях,
где последствия выхода пломбировочного материала за
верхушку не такие серьезные (пломбирование перед РВК),
рекомендуют выполнять цинк-оксид-эвгеноловой пастой
более густой консистенции. Шприцы, предназначенные
для работы с эластичными оттискными материалами, не-
пригодны для подобной консистенции. Некоторые достоин-
ства имеют одноразовые туберкулиновые шприцы на 1 мл.
Благодаря размеру и конструкции шприца, можно вводить
густые смеси с помощью модифицированных 1,5-дюймо-
вых игл 18 размера или цементированных к шприцу плас-
тиковых инъекционных наконечников [84]. Чем гуще па-
ста, тем более плотной и прочной будет окончательная
пломба.
В отдельных случаях при пломбировании постоянных зу-
бов используют прессующий шприц фирмы Pulpdent, особенно
при ^сформированных корнях, тонких и искривленных кана-
лах и при ретроградном пломбировании (рис. 8-103) [66, 67].
Изнутри он представляет собой восьмигранный цилиндр, на од-
ном конце которого устанавливают тупоконечные иглы с нарез-
ными канюлями, а на другом конце имеется винтообразный
382
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
поршень, имеющий рукоятку с насечками. Корневой цемент
помещают в канюлю иглы, подобранной по размеру канала,
который предстоит пломбировать. Так, игла ЗО-го размера
соответствует инструменту корневого капала № 15 30, игла
25-го размера — инструменту № 50, а игла 18-го размера —
инструменту примерно № 100-110. В этом приспособлении
могут использоваться семь игл размером от 30 до 19. Напол-
ненную пастой иглу прикручивают к-шприцу, при этом в него
попадает некоторое количество материала. Дополнительное
количество пасты можно ввести, повторив процедуру напол-
нения канюли. Поршень с резьбой вставляют в свободный
конец цилиндра шприца и вращают по часовой стрелке до тех
пор, пока на кончике иглы не появится паста. Рукоятка порш-
ня имеет четыре линии, указывающие расстояние четверти по-
ворота винта. Осторожно манипулируя поршнем, из иглы мож-
но выдавливать определенное количество пасты. К шприцу
прилагается дополнительный ключ. Он не только помогает
плотнее установить иглу, но также может использоваться как
рукоятка этого приспособления, если его закрытый конец сме-
щается над цилиндром шприца со сгибанием ключа, направ-
ленным от операционного поля и пациента.
Считается, что прессующий шприц фирмы Pulpdent име-
ет ограниченную область применения [14]. С его помощью
могут применяться пасты такой же плотности, как и пасты
для временного пломбирования, при условии, что размер
частиц окиси цинка позволяет проходить через узкое от-
верстие в игле. Густые пасты, которые применяются для
временных восстановлений, можно использовать с его по-
мощью при условии, что содержащиеся в них частицы окси-
да цинка или другой основы по размеру смогут пройти че-
рез узкое отверстие в игле.
Для гуттаперчи McSpadden разработал механический
компактор. Этот инструмент, похожий на Н-файлы, но с
обратным направлением спиралей, подходит к наконечни-
Рис. 13-16. А — компактор Мак-Спаддена. В — продольный
срез компактора
кам с поворотной головкой (рис. 13-16). При вращении в
канале, содержащем гуттаперчевый штифт с минималь-
ным количеством цемента, он генерирует фрикционное
тепло, вызывающее размягчение гуттаперчи. За счет фор-
мы и направления его спирали размягченный материал
продвигается апикально и уплотняется, прилегая к неров-
ным поверхностям канала. Он эффективен при пломбиро-
вании тех каналов, где нет опасности выхода материала за
верхушку.
I
ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ
Современные концепции пломбирования корневых кана-
лов берут свое начало с 1840 года. С того времени использо-
вали многие материалы. Вот их неполный перечень: золотая
фольга, золотая фольга с покрытой шеллаком поверхностью,
трикальций фосфат с эвгенолом, оксид цинка с соляной кис-
лотой, растертый в порошок животный уголь с йодоформом,
штифты из апельсинового дерева, погруженные в 1-2-3 ра-
створы Black, йодоформная и феноловая пасты, оксихлорид
цинка, оловянная фольга, свинцовая фольга с феноловой или
йодоловой пастой, деревянные штифты, смоченные в дихло-
риде ртути (1:200), красный кедр, погруженный в парафин,
равные части оксида цинка и йодоформа в виде пасты с крео-
зотом, ватные штифты, пропитанные маслом корицы или кам-
форо-феником, йодид тимола и парафин, смешанные при сла-
бом нагревании, фенол салицилат и бальзам в конических фор-
мах, медная амальгама, паста цинк-оксид-эвгенола, собачий
и человеческий дентин, порошок слоновой кости. Однако к
середине XX столетия наиболее популярным материалом для
пломбирования корневых каналов стала гуттаперча в твер-
дом виде или с разнообразными растворителями.
Несмотря на широкое применение гуттаперчи, научного
исследования ее физических свойств до появления исчерпы-
вающего доклада Price и Miller в 1918 году не проводилось.
Эти авторы в основном изучали изменения физических свойств
гуттаперчи при нагревании. Они пришли к выводу, что если
во время введения в канал ее нагревали до 75°С, то в последу-
ющем происходило ее сжатие на 1-2%. Они также показали,
что такие растворители как хлороформ, эвкалиптол или сме-
си смолы и хлороформа лучше размягчали гуттаперчу, чем
нагревание, хотя было замечено, что в зубах, запломбирован-
ных гуттаперчей с помощью растворителей, происходило зна-
чительное уменьшение пломбы в объеме, а после испарения
растворителя она хуже прилипала к стенке канала. Усадка
происходила по направлению к центру пломбы. Комбиниро-
вание гуттаперчи с хлороформом по Callahan и эвкалиптолом
по Backley было направлено на преодоление трудностей, свя-
занных с усадкой материала, но конечный результат, как по-
казали Price и Miller, был одинаковым независимо от исполь-
зуемого растворителя. Они также отметили, что на поверхно-
сти хлороперчи образуется пленка, особенно при комбинации
хлороформа со смолой. Под этой поверхностной пленкой жид-
кость сохраняет всю свою начальную текучесть, так как плен-
ка ограничивает испарение растворителя. Поэтому, чтобы
произошло максимальное сжатие и затвердевание этих сме-
сей до зернистой массы, нужно много месяцев.
Современная эра материалов для пломбирования кор-
невых каналов началась с серии исследований, о которых
в 1930 году сообщили Dixon и Rickert [47, 48]. После пред-
ИНСТРУМЕНТЫ И МА ТЕРИАЛЫ
383
ложенной ими в 1931 году концепции «полой трубки» в
1933 году были проведены исследования переносимости
тканями стоматологических материалов, а в 1938 году ре-
зультаты лечения корневых каналов у экспериментальных
животных получили гистологическое подтверждение. Бла-
годаря этим исследованиям был разработан и проверен со-
став Рикерта как корневой цемент. Концепция «полой труб-
ки» оставалась неоспоримой до конца 60-х годов, когда
определение эффективности пломбирования каналов с по-
мощью радиоизотопов и новых флюоресцентных красите-
лей снова возродило интерес к исследованиям герметично-
сти пломбирования каналов [25, 63, 166, 167].
С появлением методик внутрикостной имплантации и
выращивания культур клеток, а также с усовершенствова-
нием использованных Dixon и Rickert методик подкожных
и внутримышечных имплантаций возможность оценки био-
совместимости пломбировочных материалов технически
улучшилась, но многие все еще считают, что основные
предпосылки Dixon и Rickert остаются обоснованными. В
середине столетия, после работ Price и Miller, в литературе
появились результаты новых исследований физических
свойств эндодонтических пломбировочных материалов.
В 1955 году McElroy отметил, что из многочисленных кли-
нических требований к пломбировочным материалам кор-
невых каналов только некоторые были подтверждены кли-
нически и что данных о физических свойствах эндодонти-
ческих материалов имеется очень мало [112]. С тех пор
опубликовано несколько исследований физических свойств
пломбировочных материалов и как минимум два труда в
виде пособий по стоматологическим материалам [4, 34].
Наиболее часто используемые методы пломбирования
корневых каналов описаны в главе 8.
Эффективность пломбирования каналов многими авто-
рами изучалась с использованием красителей или радио-
изотопов, но наиболее значительными являются труды
Marshall и Massler [103]. Они использовали четыре различ-
ных корневых цемента, три методики с гуттаперчевыми
штифтами и две методики с серебряными штифтами. Оцен-
ку пломбирования проводили с помощью шести разных изо-
топов для измерения герметичности пломбы изнутри и вне
канала. Во всех случаях при пломбировании серебряными
штифтами без корневого цемента происходило полное про-
никновение изотопа. Напротив, при пломбировании гутта-
перчевыми штифтами без корневого цемента полное про-
никновение изотопов происходило только в половине слу-
чаев, а в остальной половине отмечено их частичное про-
никновение. Гуттаперчевые штифты с корневым цементом
давали лучшее качество пломбирования, создавая боль-
шую герметичность, чем серебряные штифты с корневым
цементом. Конденсация дополнительных штифтов не вы-
полнялась. Апикальная конденсация кусочков гуттаперчи
без корневого цемента была не такой эффективной, как ме-
тодики с их использованием. Хотя между корневыми цемен-
тами на основе пасты цинк-оксид-эвгенола (Керра, Грос-
смана и Ваха) отмечены небольшие различия, все они в этом
исследовании как цементирующие вещества были лучше,
чем хлороперча. В отличие от описанных выше исследова-
ний с красителями, окклюзионные пломбы не влияли на ре-
зультаты проникновения радиоизотопов в зуб извне.
При исследовании свойств некоторых пломбировочных
материалов с помощью флюоресцентного красителя
Messing обобщил ситуацию и пришел к выводу, что при
правильном выполнении методики добиться хорошего
пломбирования канала можно любым принятым способом
[114]. Тот же вывод, за редким исключением, относится и к
большинству материалов, используемых для пломбирова-
ния каналов.
МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ
КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
Гуттаперча
Гуттаперча (от латинского гета - смола, Перча - назва-
ние острова Суматра) - твердый продукт, представляющий
собой отвердевший сок гуттоносных растений; использует-
ся в стоматологии с XIX столетия. Люди по-разному исполь-
зовали этот «продукт» и делали из него брелки, одежду. ин-
струменты и даже целые лодки.
Поскольку при нагревании гуттаперча деформирова-
лась, то под действием тепла изготовленные из нее одежда,
обувь и другие предметы размягчались. Сначала чистая
гуттаперча считалась непригодной для использования в сто-
матологии, но открытие того, что при добавлении оксида
цинка, сульфата цинка, квасцов, мела, осажденного мела
или извести в различных комбинациях ее природная твердость
уменьшается, позволило использовать гуттаперчу как вос-
становительный материал. Попытки применения ее с раз-
личными инертными наполнителями для постоянного плом-
бирования к середине XIX столетия оказались безуспешны-
ми, но для временного пломбирования ее продолжали исполь-
зовать более 100 лет. Как материал для пломбирования кор-
невых каналов гуттаперча упоминается еще с 1865 года.
Без добавления воска, наполнителей и контрастных ве-
ществ гуттаперча является серым полупрозрачным матери-
алом с красноватым оттенком, жестким и твердым при обыч-
ной температуре. При температуре 25-30 °C она становится
пластичной, при 60 °C — мягкой, а при 100 °C она плавится,
частично разлагаясь.
Лучшими растворителями гуттаперчи являются хлоро-
форм, дисульфид углерода и бензол, так как они содержат
больше углеводородов. Под воздействием воздуха и света
гуттаперча изменяет кристаллическую форму и окисляет-
ся, становясь хрупким смолистым материалом. Озон и сера
оказывают такой же эффект. При обычной температуре
гуттаперча на 60% является кристаллизованной, осталь-
ная ее часть аморфна. Она обладает характерной для поли-
меров тиксотропностью, являясь вязкой и эластичной од-
новременно.
Натуральный каучук и гуттаперча представляют собой
интересный пример изомерии: они являются высокомолеку -
лярными полимерами, имеющими одинаковую основную со-
ставную часть — мономер изопрена (рис. 13-17). У нату-
рального каучука (щ/с-полиизопрен) СН,-группы (связыва-
ющие отдельные молекулы изопрена) расположены с одной
стороны от двойной связи. У гуттаперчи (игранс-полиизоп-
рен) они расположены с разных сторон от двойной связи.
Транс-форма полиизопрена является более линейной и лег-
че кристаллизуется. Следовательно, гуттаперча является бо-
лее твердой, ломкой и менее эластичной, чем натуральный
384
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Beta gutta-percha
Iran s-Polyisoprene
Рис. 13-17. Химическая структура молекулы гуттаперчи [65]
каучук. Существует две кристаллические формы транс-
полиизопрена, отличающиеся только конфигурацией оди-
нарной связи и расстоянием между молекулами.
Если природную аль$а-кристаллическую гуттаперчу
нагревать свыше 65 °C, то она становится аморфной и пла-
вится. При очень медленном охлаждении аморфного мате-
риала (по 0,5 °C в час и меньше) альфа-форма будет снова
кристаллизоваться. Однако, при обычном охлаждении
аморфного материала образуется бета-кристаллическая
форма. Это происходит с коммерчески используемой гутта-
перчей, которая при повторном нагревании размягчается при
более низких температурах, чем натуральная гуттаперча.
Превращение бета-кристаллической формы гуттапер-
чи в более ломкую природную аль^а-кристаллическую
форму является, по данным исследователей, основной при-
чиной ломкости используемых в эндодонтии гуттаперче-
вых штифтов при их старении [130, 158]. Старение гутта-
перчи можно замедлить при хранении ее в условиях низкой
температуры, а вернуть ей утраченные свойства - погру-
жая ломкие штифты в горячую воду на несколько минут.
На температурно зависимые объемные изменения и физи-
ческие свойства гуттаперчи влияют сложная смесь альфа- и
бета-кристаллических форм, наличие кристаллического и
аморфного состояний в одной массе, чистота, молекуляр-
ный вес, состав и способ механической обработки данной
партии материала [145]. Производители стоматологичес-
кой гуттаперчи из-за коммерческой тайны не дают инфор-
мации о природе и источнике их основного материала или о
процессе производства. Из-за этого исследования исполь-
зуемого в стоматологии состава невозможно унифициро-
вать и трудно сопоставить [85].
Есть данные, что гуттаперчевые штифты, используемые
для пломбирования корневых каналов, содержат 17% гут-
таперчи, 79% оксида цинка и 4% силиката цинка или 15%
гуттаперчи, 75% оксида цинка и 10% парафинов, антиок-
сиданты, красящие и контрастные вещества [56]. Химичес-
кий анализ пяти используемых в настоящее время марок
штифтов выявил, что они содержат 18,9-21,8% гуттапер-
чи, 56,1-75,3% оксида цинка, 1,5-17,3% сульфатов тяже-
лых металлов, 1—4,1% парафинов и смол. Соотношение гут-
таперчи, органических парафинов и смол было довольно
постоянным, независимо от специфики органических или
неорганических компонентов. Несмотря на засекречивание
состава можно считать, что гуттаперчевые эндодонтичес-
ИНСТРУМЕНТЫ И МАТЕРИАЛЫ
385
Рис. 13-21. Кривые деформации-напряжения при растяжении
для пяти разных марок гуттаперчи [56]
кие штифты состоят примерно из 20% гуттаперчи, 66% на-
полнителя. 11 % рентгеноконтрастного и 3% размягчающе-
го вещества. Вид материала при сканирующей электрон-
ной микроскопии с высоким разрешением подтверждает хи-
мический анализ. При увеличении в 110 раз видна аморф-
ная неровная поверхность, где пятнистыми вкраплениями
являются, вероятно, частицы оксида цинка с парафина-
ми, действующими как размягчающие вещества и анти-
оксиданты (рис 13-18). При увеличении в 3000 раз в амор-
фной и кристаллической гуттаперчевой матрице видны
вкрапления мелких частиц оксида цинка (или сульфата ба-
рия) (рис. 13-19).
Деформация гуттаперчевых штифтов под воздействием
сил растяжения (рис. 13-20) и кривые деформация -растяже-
ние (рис. 13-21) характеризуют эластические и пластичес-
кие свойства материала [56]. Его механические свойства
Гуттаперчевый штифт Рис. 13-20. Деформация гуттаперчевого
штифта при растяжении [56]. UD - неде-
формированный штифт; CD штифт, де-
формированный под нагрузкой; MG, R и
Р зажимное устройство
соответствуют типичному тиксотропному, частично крис-
таллическому материалу. Это вещество, являющееся край-
не чувствительным к растяжению, имеет линейную зависи-
мость между нагрузкой и растяжением до критической точ-
ки, после чего наступает резкое снижение толерантности к
нагрузке. При сравнении диаграмм деформации с составом
материала выявляется обратная зависимость между концент-
рацией оксида цинка и относительным растяжением. Это.
возможно, свидетельствует о том, что оксид цинка действует
как вулканизирующий агент, а не просто как наполнитель.
Проверка пластических свойств стоматологической гут-
таперчи может проводиться с применением компрессионных
сил (рис. 13-22). Неограничиваемая податливость при нагруз-
ке по одной оси не позволяет развиться напряжению, доста-
точному для какого-либо молекулярного сжатия. Значения ко-
эффициента сжимаемости, полученные для стоматологичес-
кой гу ггаперчи при воздействии по трем осям, оказались мень-
ше, чем у воды, которая для всех практических целей считает-
ся несжимаемой [144]. При меньшем давлении уплотнение ма-
териала происходит вследствие сжатия и спадения внутрен-
них пустот, что можно было бы предвидеть по данным скани-
рующей электронной микроскопии с высоким разрешением.
В противоположность эмпирическим клиническим данным
нельзя ожидать, что при конденсации, рекомендуемой для
пломбирования каналов гуттаперчей, “отдача” молекул
улучшит прилегание гуттаперчи к дентину зуба.
Есть сообщения о некоторых других параметрах физи-
ческих свойств гуттаперчи [71]. Выход гуттаперчи при вы-
давливании ее модифицированным аппаратом Gilmore с
иглой демонстрирует непрерывную деформацию материа-
ла при постоянном давлении в течение определенного вре-
мени (рис. 13-23). Сопротивление материала при проталки-
25 Заказ № 36
386
ЭНДОДОНТИЯ КАК НА УКА
Рис. 13-22. Сравнение диаграмм деформации для гуттаперчи [144]
Рис. 13-23. Физические свойства гуттаперчи [71]
вании его иглой Gilmore зависит от его температуры. При
снижении температуры происходит постоянный рост сопро-
тивляемости и твердости или жесткости. При изменениях
температуры гуттаперча подвергается также линейному ра-
стяжению (рис. 13-23). Гуттаперчевый штифт, охлажден-
ный до 15 °C, растягивается на три четверти величины рас-
тяжения, возможного при температуре тела (37 °C). Попыт-
ки использовать возрастание жесткости и последующее рас-
ширение гуттаперчи при замораживании штифтов хлорэ-
тилом широко не применялись, так как при комнатной тем-
пературе 27 °C эти свойства сохранялись всего примерно
3 секунды [71]. Введение нагревательных инструментов в
частично заполненные гуттаперчей корневые каналы для
использования этих температурно-зависимых ее свойств,
возможно, имеет некоторый быстрый эффект, но при нагре-
вании в области верхушки во время обтурации на 4 °C или
меньше отдаленный результат был неубедительным. Так
как гуттаперча остается твердой при температуре 47 °C или
более, то изменения температуры в корневом канале во вре-
мя его пломбирования не имеют большого значения для кли-
нической практики [78]. Основным применением термораз-
мягченной инъецируемой гуттаперчи является пломбирова-
ние корневого канала (рис. 8-90) [183].
Изменение гуттаперчи под действием химических ра-
створителей имеет длинную историю в эндодонтии. Эффек-
тивность методик с растворителями для воспроизводства
сложного внутреннего строения системы корневых каналов
очевидна, однако по мере испарения растворителя из смеси
материал теряет пространственную стабильность [93, 112].
Чем жестче гуттаперчевый штифт, тем меньше он сжимает-
ся, и чем более жидкой будет гуттаперча, тем больше веро-
ятность ее усадки после испарения растворителя. В будущем
гуттаперчевые штифты, возможно, будут производить и мар-
кировать в зависимости от химического состава, а значит,
они будут иметь различные механические свойства.
Серебряные штифты
Металлы, как и гуттаперчу, давно используют для
пломбирования корневых каналов. Золото и свинец еще в
1757 году применяли для пломбирования корневых кана-
лов реплантируемых зубов. В XIX столетии для пломбиро-
вания корневых каналов часто использовались золотая про-
волока и золотая фольга. Время от времени для этой цели
рекомендовали оловянную фольгу, свинцовую проволоку
и штифты, серебряную и медную амальгаму и оловянно-
золотые сплавы.
Кроме пригодности к пломбированию и физических
свойств, одной из причин, по которой серебро предпочитали
другим металлам, была, несомненно, бактерицидность, при-
писываемая его олигодинамическому свойству. Термин
«олигодинамический» появился в 1980 году. Он означает
токсическое влияние чрезвычайно низких количеств веще-
ства в растворе на живые клетки. В 1920-30-х годах серебро
с его олигодинамическим эффектом широко рекомендова-
лось к применению. Считалось, что механизм олигодинами-
ческой активности связан с поверхностным растворением
солей серебра. Бактерицидные эффекты обусловлены срод-
ством ионов серебра к сульфгидридным энзимам, что вызы-
вает денатурацию белка.
ИНСТРУМЕНТЫ И МА ТЕРИ АЛЫ
387
В эндодонтии серебро используют в виде штифтов ко-
нусовидной формы, которая соответствует форме канала
после его очистки и формирования. Для пломбирования се-
ребряными штифтами необходимы корневые цементы. На
рис. 13-24—13-26 представлены три часто используемые
марки серебряных штифтов. Обратите внимание, что струк-
тура поверхности и форма серебряных штифтов разных про-
изводителей значительно отличаются. Относительно глад-
кой, но неровной поверхности и вершине штифта, показан-
ным на рис. 13-24, можно противопоставить механически
обработанную и ровную поверхность штифта на рис. 13-25
и грубую необработанную поверхность на рис. 13-26. Фор-
ма штифта влияет на точность его подгонки в канале, а
структура поверхности влияет как на адгезию цемента, так
и на степень коррозии [164].
Несмотря на различные условия производства, химичес-
кий состав этих марок одинаков и исследования показыва-
ют, что существенных различий в коррозии штифтов в физра-
створе, растворе Рингера или сыворотке крови нет. Содержа-
ние серебра в штифтах колеблется от 99,8% до 99,9%. Сле-
дующими элементами по концентрации являются никель и
медь, по 0,04-0,15% и 0,02-0,08% соответственно. Сред-
няя твердость серебряных штифтов составляет 112 единиц по
Клоор, приближаясь к величине твердости, характерной для
обработанного холодным способом коммерческого сереб-
ра (99,9%). Величины прочности на растяжение, установ-
ленные для серебряных штифтов (от 44,491 до 65,194 фунтов,
кв. дюйм) находятся в пределах, характерных для обработан-
ного холодным способом серебра. Данные механических ис-
следований показывают, что степень холодной обработки,
присущей серебряным штифтам, вероятно, находится в преде-
лах от 20% до 50%. Величины коэффициента удлинения, пре-
дела пропорциональности и модуля упругости были опреде-
лены, но из-за ошибок эксперимента они недостоверны.
При коррозии серебряных штифтов образуются хлори-
ды, карбонаты или оксид серебра. Корневые цементы за-
щищают вышедший в ткани штифт недолго, пока не рассо-
сутся Эвгенол, обычный ингредиент корневых цементов,
не подвергает серебро коррозии. Уменьшить коррозию се-
ребряного штифта можно, устанавливая его целиком в пре-
делах канала, чтобы он был окружен и защищен цементом.
Рис. 13-24. А серебряный штифт (Star) (х 110). В вершина
серебряного штифта (Star) (х ПО)
Большинство исследователей цитотоксичности серебра
пришли к выводу, что несмотря на то, что окружающая им-
плантат ткань имеет диффузную гранулярную пигментацию
и сам имплантат имеет признаки коррозии, в целом матери-
ал переносится хорошо [47, 51, 53]. Исследования на куль-
турах клеток выявили такую же толерантность тканей, но
это можно было предвидеть в связи с низкой растворимос-
тью серебра в этих методиках [159]. О тканевой токсично-
сти продуктов коррозии серебряных штифтов сообщали
Seltzer и др. [151]. Позже были проведены исследования
связи коррозии серебра с тканевой токсичностью [21] Гут-
таперча по сравнению с серебром имеет очень низкую ток-
сичность. Она, включая пластичные формы после испарения
растворителя, обладает наименьшей тканевой токсичностью
среди всех материалов в эндодонтии [51, 90, 100, 105, 159]
Почти во всех клинических ситуациях штифты исполь-
зуют с корневым цементом. Связь между корневым цемен-
том и материалом штифта является неадгезивной [23, 90].
Поэтому при пломбировании корневых каналов со штиф-
том и корневым цементом имеется две поверхности сопри-
косновения: между штифтом и цементом и между цемен-
том и дентином. Одним из требований пломбирования яв-
ляется получение пространственной стабильности за счет
Рис. 13-25. А серебряный штифт (фирма Kerr) (х ПО). В
вершина серебряного штифта (фирма Kerr) (xllO)
Рис. 13-26. А - серебряный штифт (фирма Premier) (X 110) В
вершина серебряного штифта (фирма Premier) (xl 10)
388
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Таблица 13-5. Корневые цементы на основе цинк-оксид-эвгенола
Корневой Состав %
цемент содержание
Корневой цемент фирмы Kerr (Rickert, 1931 г.)
Порошок Оксид цинка 34,0-41,2
Серебро (осажденное 25,0-30,0
молекулярное)
Олеосмолы (белая смола) 30.0-16.0
Йодид тимола 11,0-12.8
Жидкость Гвоздичное масло 78.0-80.0
Канадский бальзам 20.0-22.0
Рентгенконтрастный серебросодержаший цемент прокосол
(ProcoSol) (Grossman, 1936 г.)
Порошок Оксид цинка 45,0
Серебро (осажденное) 17,0
Гидрогенированная смола 36,0
Оксид магния 2,0
Жидкость Эвгенол 90,0
Канадский бальзам 10,0
Не окрашиваюший цемент прокосол (ProcoSol)
(Grossman, 1958 г.)
Порошок Оксид цинка (реагент) 40,0
Смола 27,0
Субкарбонат висмута 15,0
Сульфат бария 15,0
Жидкость Эвгенол 80,0
Миндальное масло 20,0
Корневой цемент Гроссмана (Grossman, 1974 г.)
Порошок Оксид цинка (реагент) 42,0
Смола 27,0
Субкарбонат висмута 15.0
Сульфат бария 15,0
Борат натрия 1,0
(ангидрированный)
Жидкость Эвгенол 100,0
Тублисил (Kerr, 1961 г.)
Основа Оксид цинка 59,0-57,4
Олеосмолы 18,5-21,25
Триоксид висмута 7,5
Йодид тимола 50-3,75
Масла и парафины 10,0-10,1
Катализатор Эвгенол
Полимеризованная смола
Аннидалин
Паста Ваха (Wach, 1925-1955 г.)
Порошок Оксид цинка 61,0-61,4
Фосфат кальция 12,0-12.2
трехосновной
Нитрит висмута 21,0-21,4
Йодит висмута 2,0-1,9
Оксид магния 4,0-3,1
Жидкость Канадский бальзам 74,0-76,9
Гвоздичное масло 22,0-23,1
Эвкалиптол 2,0
Буковый креозот 2,0
максимального увеличения массы штифта и снижения ко-
личества корневого цемента. Критическое соотношение ма-
териала штифта и цемента было показано в нескольких слу-
чаях, когда адгезия цемента к ткани зуба не соответствова-
ла адгезии к штифту [10, 23. 142]. Поэтому исследования
физических и химических свойств корневых цементов име-
ют первостепенную важность для понимания технических
аспектов эндодонтии.
КОРНЕВЫЕ ЦЕМЕНТЫ
Корневые цементы с эвгенолом
В эндодонтии используют несколько типов корневых це-
ментов. В настоящее время наиболее часто применяются це-
менты на основе цинк-оксид-эвгенола. К ним относятся кор-
невые цементы фирмы Kerr (состав Рикерта), прокосол (со-
став Гроссмана) и паста Ваха (Wach) (табл. 13-5). Они про-
изводятся и распространяются по всей территории США.
Состав Рикерта был разработан в 1931 году как альтер-
натива хлороперче и эвкаперче [48] так как они имеют не-
достаточную пространственную стабильность после затвер-
девания. Предлагалось несколько вариантов, в составе ко-
торых количество ингредиентов незначительно менялось.
Так как быстрое затвердевание состава Рикерта вызы-
вало некоторые клинические неудобства, то для их преодо-
ления в 1936 году был предложен состав Гроссмана. Они
имеют одинаковые основные компоненты и в обоих исполь-
зуется осажденное серебро. Однако применение осажден-
ного серебра для увеличения рентгеноконтрастности под-
верглось критике [68]. Проверка состава Гроссмана (под
названием неокрашивающий корневой цемент прокосол)
длилась много лет. Он снова был изменен путем добавле-
ния в порошок бората натрия и удаления из жидкости всех
ингредиентов, кроме эвгенола [70]. Такой состав в основ-
ном сохраняется в настоящее время, тогда как состав Ри-
керта остается почти неизменным почти 45 лет, со времени
его появления.
Среди корневых цементов на основе оксида цинка наи-
более широко применяются корневой цемент Kerr и проко-
сол. Паста Ваха, вариант состава на основе цинк-оксид-
эвгенола, была создана в 1925 году, но не получила широ-
кого распространения до появления публикации о ней и
повторного внедрения приблизительно в 1955 году. В на-
стоящее время она продается в виде разных торговых
марок с небольшими различиями в составе. Тублисил,
предложенный фирмой Kerr Manufacturing Company в 1961
году как альтернатива составу Рикерта, состоит из двух
паст, в отличие от систем порошок-жидкость у других це-
ментов на основе оксида цинка. Точная формула является
коммерческой тайной, но его примерный состав представ-
лен в табл. 13-5.
Цинк-оксид-эвгенол затвердевает при комбинации хи-
мических и физических процессов, образуя твердую массу
оксида цинка, включенного в матрицу из длинных в форме
оболочки кристаллов эвгенолата цинка ([C]0H„O,],Zn). Из-
быток эвгенола имеется всегда, и он абсорбируется как ок-
сидом цинка, так и эвгенолатом. Важными факторами в ре-
акции затвердевания являются присутствие воды, размер
частиц оксида цинка, pH и аддитивы [33, 35, 124]. Во время
этого процесса идет поглощение эвгенола. Затвердевание
ИНСТРУМЕНТЫ И МАТЕРИАЛЫ
389
смеси происходит благодаря образованию эвгенолата. Из-
быточный эвгенол остается в смеси и размягчает ее [157].
Время затвердевания смеси оксида цинка и эвгенола тесно
связано с методом приготовления оксида цинка. При повы-
шении температуры или влажности время затвердевания
уменьшается. Чем дольше и энергичней замешивается смесь,
тем быстрее она затвердеет. Увеличить время затвердевания
можно путем уменьшения частиц оксида цинка в размере.
После затвердевания цементов на основе цинк-оксид-эвге-
нола, включая корневые цементы, обычно остается свобод-
ный эвгенол и сравнительная твердость свежего дентина, кон-
тактирующего с цементом на основе цинк-оксид-эвгенола,
повышается прямо пропорционально его количеству [19].
Действие свободного эвгенола наиболее явно проявляется в
повышенной токсичности, а не в изменении физических
свойств дентина.
Корневые цементы без эвгенола
В табл. 13-6 представлены составы наиболее популяр-
ных корневых цементов без цинк-оксид-эвгенола. Клоро-
перка N-О была предложена примерно в 1939 году в Нор-
вегии. Она похожа на некоторые американские составы на-
чала XIX века. Хлороперча (Моусо) является ее прямым,
относительно неизмененным потомком и принадлежит к ма-
териалам, использующимся почти столетие Диакет являет-
ся органическим поликетоновым составом, предложенным
в Европе Schmitt (1951). Некоторую популярность в США
он получил после появления положительных сообщений о
его прочности и физических свойствах. Он состоит из очень
мелкого порошка и густой тягучей жидкости. Смола, обра-
зующаяся при смешивании компонентов цемента, является
очень липкой, легко прилипает к ткани зуба и зачастую с
ней бывает трудно манипулировать. Как поливиниловая
смола, диакет является в основном кето-комплексом, в ко-
тором соли и оксиды, являющиеся основной частью комп-
лекса, реагируют с нейтральными органическими веще-
ствами, образуя поликетоны, которые, в свою очередь, свя-
зываются с металлами в материале и образуют цикличес-
кие комплексы, нерастворимые в воде, но растворимые в
органических растворителях или хлороформе. АН-26, пред-
ложенный в Европе Schroeder (1957), коммерчески исполь-
зуется как промышленный адгезив и изоляционный матери-
ал. Он является эпоксисмолой, применяемой также и при
эндодонтическом лечении. Добавление способствующего
затвердеванию тетрамингексаметилена делает твердую
смолу химически и биологически инертной. Некоторые сто-
ронники АН-26 продемонстрировали его положительные
свойства как корневого цемента.
На Третьей международной конференции по эндодон-
тии, прошедшей в 1963 году в Филадельфии, Grossman вы-
разил мнение, что следующим большим прорывом в эндо-
донтии будет разработка более простых и надежных мате-
риалов для пломбирования каналов [69]. На том же симпо-
зиуме Buoncore указал, что полиэтилены, полипропилены,
нейлоны и тефлон оказались непригодны для использова-
ния в эндодонтии в связи с тем, что для их затвердевания
необходимы неприемлемо длительное время, высокая тем-
пература и давление, они также не образуют связей с дру-
гими материалами. Для винилов нужны высокотоксичные
Таблица 13-6. Корневые цементы без эвгенола
Корневой цемент Состав % содержание
Клороперка N-O (Nygaard-Ostby. 1939) Порошок Канадский бальзам 19,6 Смола 11,8 Гуттаперча 19,6 Оксид цинка 49 0 Жидкость Хлороформ 100.0 Диакет (Schmitt, 1951) Порошок Оксид цинка 98,0 Фосфат висмута 2,0 Жидкость 2,2-Дигидрокси-5,5- дихлордифе! шлметан Пропионилацетофенон Триэтаноламин Капроновая кислота Кополимеры винилацетата, винилхлорид и винилизобут иловый эфир AH-26 (Schroeder, 1957) Порошок Порошок серебра 10,0 Оксид висмута 60,0 Гексаметилентетрамин 5,0 Оксид титана 5,0 Жидкость Бис-фенолдиглициловый 100,0 эфир Хлороперча (Моусо) Гуттаперчевый состав 9,0 Хлороформ 91,0
растворители, и современные корневые цементы не прили-
пают к ним. Buoncore считает, что перспективными могут
стать инъецируемые корневые пломбы. Обнадеживающие
результаты в этом направлении недавно показали силасти-
ковые материалы и гидрофильная акриловая смола гидрон,
тогда как поликарбоксилатные корневые цементы в соче-
тании со штифтами не оправдали надежд [10, 139, 142].
Crane и др. сообщили о корневом цементе на основе ок-
сида цинка без эвгенола, который является аналогичным
десневым повязкам [38]. Он, как оказалось, имеет физичес-
кие и биологические свойства, позволяющие использовать
его в эндодонтии.
Терапевтические цементы
В табл. 13-7 представлены составы цементов для корне-
вых каналов, которым приписывают наличие терапевти-
ческих свойств. Они обычно используются без штифтов, а
значит, их вводят в канал с помощью каналонаполнителя
Лентуло или приспособлений для инъекций. Есть мнение,
особенно относительно составов, содержащих парафор-
мальдегид или йодоформ (а также другие сильные и токсич-
ные антисептики), что неспособность этих материалов обес-
печить плотное пломбирование канала компенсируется их
продолжительным или постоянным терапевтическим дей-
ствием. Наиболее ярким примером материалов этого типа
является паста Риблера, тогда как цемент минол и йодо-
формная паста по своему составу и применению несколько
390
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Таблица 13-7. Лечебные цементы
Корневой цемент Состав % содержание
Паста Риблера (Riebler) Порошок Оксид цинка Формальдегид (полимеризованный) Сульфат бария Фенол Жидкость Формальдегид Серная кислота Аммиак Глицерин Цемент мииол Порошок Оксид цинка Йодоформ Смола Нитрит висмута Жидкость Эвгенол Креозот Тимол Йодоформная паста (Wolkoff, 1928) Порошок Йодоформ Жидкость Парахлорофенол 45,0 Камфора 49,0 Ментол 6,0 Эндометазои Порошок Оксид цинка Оксид свинца Нитрит висмута Дексаметазон Г идрокортизон Йодид тимола Параформальдегид Жидкость Эвгенол N-2 (Sargenti, 1970) Порошок Оксид цинка 69,0-62,0 Тетроксид свинца 12,0-11.0 Параформальдегид 6,5 Основной карбонат висмута 5,0-9,0 Нитрит висмута 2,0-4,0 Диоксид титана 2,0-3,0 Сульфат бария 2.0-3,0 Борат фенилртути 0,1 Г идрокортизон 1,2 Преднизолон 0.2 Жидкость Эвгенол 92.0-100.0 Гераниол (ароматизатор) 8.0 Паста гидроксида кальция (Laws, 1962) Порошок Гидроксид кальция Жидкость Пропиленгликоль Паста гидроксида кальция (Frank. 1962) Порошок Гидроксид кальция Жидкость Камфорат парахлорофенола
похожи на корневые цементы, используемые со штифтами.
Эндометазон и N-2 (Sargenti, 1970) являются подобными,
так как кроме параформальдегида они содержат кортикос-
тероиды, которые облегчают болевой синдром после лече-
ния. Оба материала содержат оксид свинца, который уси-
ливает рентгеноконтрастность и не только создает впечат-
ление плотности пломбы, но также, по крайней мере в слу-
чае с N-2, может повышать твердость и снижает раствори-
мость затвердевшего материала. Оксид свинца, очевидно,
реагирует с эвгенолом и образует более постоянную связь,
чем оксид цинка. Некоторые составы N-2 не содержат ни
кортикостероидов, ни тетроксида свинца, но в них сохра-
няется параформальдегид.
Параформальдегидсодержащие цементы имеют длин-
ную и противоречивую историю применения в стоматоло-
гии. В современной практике их можно применять при пуль-
потомии во временных зубах, но они не показаны при то-
тальной пульпотомии или при лечении каналов с некрозом
пульпы в постоянных зубах. Параформальдегидсодержа-
щие пасты можно успешно клинически применять при пуль-
потомии живой пульпы и пульпэктомии, но нужно признать
и их недостатки. Формальдегид вызывает некроз живых
тканей. Он является основой при фиксации тканей форма-
тном для гистологических исследований. Так как фикса-
ция тканей формальдегидом является медленным слабоин-
тенсивным процессом, то боль встречается редко (если толь-
ко материал не вышел за апикальное отверстие) и врач мо-
жет считать, что клинический успех достигнут. Послед-
ствия случайного выхода этих материалов за верхушку
часто бывают тяжелыми, что признают даже сторонники
этих материалов. Йодоформ менее токсичен, но он пред-
ставляет подобную опасность, даже если не оказывает сво-
ей антибактериальной активности вследствие фиксации
клеток, как параформальдегид.
Включение ионов тяжелых металлов (например, ртути
или свинца) в корневые цементы потенциально опасно, так
как они распространяются по всему организму, создавая
проблемы для других органов-мишеней [31, 133]. Кортико-
стероиды, используемые в этих материалах для уменьше-
ния клинических симптомов, могут, кроме того, вызывать
осложнения, о которых врачи еще не знают.
Для пломбирования корневых каналов были созданы
пасты с гидроксидом кальция [85]. Они являются времен-
ными лечебными или промежуточными корневыми пломба-
ми в случаях, когда перед окончательным пломбированием
канала необходимо, чтобы произошло дальнейшее разви-
тие корня или восстановление кости. Пасты с гидроксидом
кальция и стерильная вода часто используются при пульпо-
томии живой пульпы по тем же причинам.
Пломбировочные пасты
без терапевтического эффекта
В свое время большинство корневых цементов, рекомен-
дованных для пломбирования каналов со штифтами, пыта-
лись применять в виде самостоятельных пломбировочных
материалов (как пасты), но только некоторые из них были
приняты для широкого использования в клинической прак-
тике. Густые липкие смеси PC А цемента, варианта пасты
Ваха, рекомендуют в качестве пломбировочного материа-
ИНСТРУМЕНТЫ И МАТЕРИАЛЫ
391
ла, вводимого прессующим шприцом. Методики с хлоропер-
чей, в которых гуттаперчу растворяют в хлороформе или
смеси хлороформа со смолой непосредственно в корневом
канале, исторически широко применялись для пломбирова-
ния. Использование лечебных цементов для пломбирования
корневых каналов уже описывалось. Общим у всех этих
систем является отсутствие одной из двух поверхностей
контакта, характерной для методик со штифтом и корне-
вым цементом. При этих методиках должна быть связь
между корневым цементом и дентином, с одной стороны, и
корневым цементом и штифтом, с другой, тогда как при
пломбировании пастами есть только одна поверхность со-
прикосновения — между корневой пломбой и дентином
Теоретическая привлекательность наличия одной такой
поверхности очевидна. Одним из материалов без терапев-
тических свойств, специально разработанных для пломби-
рования корневых каналов методом инъецирования, явля-
лась самополимеризующаяся гидрофильная акриловая смо-
ла гидрон [12].
Как пломбировочный материал для корневых каналов
он был предложен в 1978 году. Первые сообщения о нем
были многообещающими, но при более тщательных иссле-
дованиях появились серьезные сомнения в его стабильнос-
ти после полимеризации в канале, гомогенности как плом-
бировочного материала, способности пломбировать систе-
му канала, переносимости тканями до и сразу после поли-
меризации и возможности получения приемлемых клиничес-
ких результатов [61, 88, 92].
ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ
Безопасность, эффективность и пригодность эндодонти-
ческого материала можно определить тремя способами. В
порядке значимости они располагаются так: оценка его физи-
ческих, биологических свойств и, наконец, пригодность для
клинического применения. Хорошо продуманный план раз-
работки нового эндодонтического материала должен вклю-
чать изучение его физических свойств, чтобы убедиться,
подходят ли они для эндодонтии Затем последует изучение
биологических свойств, чтобы установить, совместим ли
материал с живыми тканями и, наконец, клинические испы-
тания, чтобы проверить его эффективность и безопасность
в условиях, в которых он будет использоваться. К сожале-
нию, сначала исследования были сосредоточены на биоло-
гических свойствах эндодонтических материалов, а их фи-
зическим свойствам или взаимосвязи с наблюдаемыми био-
логическими реакциями уделялось мало внимания
Комитет по стоматологическим материалам, инструмен-
там и оборудованию Американского национального инсти-
тута стандартов (ANSI MD-156) и Совет американской ас-
социации стоматологов приняли спецификацию (№ 57) для
эндодонтических пломбировочных материалов [6]. В лите-
ратуре перечисляется много требований к идеальному плом-
бировочному материалу для корневых каналов (глава 8),
но они не были научно определены в виде физических
свойств. Из обзора эндодонтической литературы по штиф-
там, корневым цементам и пломбировочным пастам можно
сделать общий вывод о том, какие из физических свойств
имеют первостепенную важность. Эти свойства указаны в
спецификации № 57, а также в спецификациях для эндодон-
тических пломбировочных материалов, разрабатываемых
рабочими группами ISO.
Спецификация № 57 классифицирует эндодонтические
пломбировочные материалы следующим образом.
Тип I. Основные (стандартизованные) и дополнительные штиф-
ты, используемые с корневыми цементами.
Класс 1. Металлические
Класс 2. Полимерные
Тип II. Корневые цементы, используемые со штифтами
Класс 1 Не полимеризующиеся порошок и жидкость
Класс 2 Не полимеризующиеся паста и паста
Класс 3. Полимерные смолы
Тип III. Пломбировочные материалы, используемые без штиф-
тов и корневых цементов.
Класс 1. Не полимеризующиеся порошок и жидкость
Класс 2. Не полимеризующиеся паста и паста
Класс 3 Металлические амальгамы
Класс 4 Полимеры
Все эндодонтические пломбировочные материалы дол-
жны соответствовать некоторым общим требованиям. Ме-
таллы или сплавы должны быть чистыми, не иметь включе-
ний и других примесей, признаков потускнения или корро-
зии при осмотре без увеличения. Полимеры должны состо-
ять из качественных материалов, не содержать примесей и
включений и иметь равномерное распределение добавок.
Компоненты этих материалов должны быть без посто-
ронних включений и производиться в соответствии со стро-
гими стандартами. Составляющие, а также смеси не долж-
ны быть токсичными, а при смешивании в соответствии с
инструкциями производителя должны затвердевать до тре-
буемого состояния в течение приемлемого времени. Мате-
риалы и компоненты также должны отвечать соответству-
ющим разделам документа № 41 Американского националь-
ного института стандартов (ANSI) и Американской ассоци-
ации стоматологов («Рекомендуемые практические стан-
дарты для биологической оценки стоматологических мате-
риалов») [7].
Считается, что материалы I типа (основные и дополни-
тельные штифты) должны иметь определенные форму, ка-
чество отделки и цвет [59]. Они представлены в табл. 13-8 и
на рис. 13-27 для основных и в табл. 13-9инарис. 13-28 для
дополнительных штифтов. Номинальная длина материалов
I типа должна быть не менее 30±2,0 мм с допустимым от-
клонением диаметра ±0,02 мм для штифтов I класса (ме-
таллических) и ±0,05 мм для штифтов II класса (полиме-
ров), к которым относится гуттаперча. Материалы I типа
имеют цветовое кодирование по отдельности или всей упа-
ковки соответственно размерам инструментов. После сте-
рилизации рекомендованными производителем методами
основные и дополнительные штифты должны еще соответ-
ствовать по физическим и механическим свойствам, ука-
занным в спецификации № 57, и ни их компоненты, ни мате-
риалы II и III типов не должны поддерживать рост микро-
организмов.
Все типы эндодонтических материалов, рассматривае-
мые в спецификации, должны иметь приемлемую рентгено-
контрастность [17]. Поскольку дентин или кортикальная
392
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
кость имеют рентгеноконтрастность, равную алюминиево-
му сплаву 1100, то эндодонтические материалы должны
быть более рентгеноконтрастными. Известно, что разница
в толщине алюминия на 2 мм при применении в клиничес-
кой эндодонтии дает допустимое различие рентгеноконт-
растное™ и большинство коммерческих материалов, если
не все, отвечают этому критерию.
Спецификация № 57 устанавливает требования к физи-
ческим свойствам эндодонтических материалов II и III ти-
пов (корневые цементы и пломбировочные пасты). Необхо-
димые тесты были стандартизированы. Для этого материа-
лы и их компоненты перед исследованием должны минимум
24 часа находиться при температуре 23±2 °C и относитель-
ной влажности 50±5%. Кроме испытаний на стенде при ком-
натной температуре и влажности, проводятся тесты на вре-
мя затвердевания, пространственную стабильность, раство-
римость и разрушение при температуре 37±1 °C и относи-
тельной влажности не менее 95%.
В спецификации рассматриваются следующие физичес-
кие свойства материалов:
1. Рабочее время. Определяется только для материалов, под-
готовка которых к работе требует менее 30 минут. Через 210±5
секунд после начала смешивания 0,5±0,02 мл материала поме-
щают между двумя стеклами, на верхнее кладут груз до 120 г и
регистрируют время, необходимое для формирования диска, ко-
торый на 10% меньше диска, образовавшегося через 10 минут.
Достаточное рабочее время является важным фактором для эн-
додонтических материалов. Оно связано с временем затверде-
вания, но не зависит от него. Необходимо, чтобы рабочее время
материала было в пределах ±10% от указанного производителем.
2. Текучесть Ее во многом определяют так же, как и рабо-
чее время. Через 10 минут после начала смешивания нагружен-
ное покровное стекло снимают и записывают средние величи-
ны наибольшего и наименьшего диаметров диска исследуемо-
го материала. Если эти диаметры отличаются больше чем на
1 мм, то тест повторяют. При тестировании этим методом ма-
териал должен формировать диск диаметром минимум 25 мм.
Текучесть корневых цементов регистрируют на основе а) про-
верки на смещение в стеклянных трубках, б) определения бес-
препятственного потока вниз по наклонной поверхности стек-
ла и в) рентгенологических исследований, дающих достовер-
ные данные [111, 168, 179. 174]. Никакой из этих методов не явля-
ется настолько простым и практичным, как используемый в
спецификации.
3. Толщина образуемой пленки. Ее определяют таким же ме-
тодом, как рабочее время и текучесть. Для этого материалом
заполняют все пространство между стеклами, которые поме-
щают под груз 15 кг. Через 10 минут после начала смешивания
толщину стекол и находящийся между ними слой корневого
цемента измеряют на ближайших 5 мм. Ее сравнивают с тол-
щиной, образуемой лучшими цементами в восстановительной
стоматологии. Другие авторы, измерявшие толщину пленки,
считают это требование допустимым [62].
4. Время затвердевания. Его определяют с помощью тупо-
конечной иглы Гилмора массой 100±0,5 г и диаметром
2,0±0,1 мм. Через 150±10 секунд после начала смешивания фор-
мочку с материалом помещают под вертикально опускаемую
иглу. Тест проводят при температуре 37 °C и влажности 95%.
Время затвердевания должно быть в пределах ±10% от указан-
Таблица 13-8. Идентификация и размеры основных стандартизованных штифтов
Размер Диаметр вершины (мм) Диаметр D, (1 мм от вершины, мм) Диаме । р D3 (3 мм от вершины, мм) Диаметр D16 (16 мм от верши к ы, мм)
10 0,10 0.12 0,16 0,42
15 0.15 0,17 0,21 0,47
20 0,20 0.22 0.26 0,52
25 0,25 0,27 0,31 057
30 0 30 0,32 0.36 0.62
35 0.35 0,37 0.41 0.67
40 0,40 0,42 0.46 0,72
45 0,45 0,47 0,51 0,77
50 0,50 0,52 0,56 0.82
55 0,55 0,57 0,61 0 87
60 0.60 0,62 0.66 0,92
70 0.70 0,72 0,76 1,02
80 0,80 0,82 0,86 1.12
90 0,90 0,92 0,96 1,22
100 1.00 1,02 1.06 1,32
110 1,10 1,12 1.16 1 42
120 1,20 1.22 1,26 1 52
130 1,30 1,32 1,36 1.62
140 1,40 1,42 1,46 1,72
Примечания
Все размеры должны определяться с точностью до 0,005 мм.
Для D , D, и Dh допустимы отклонения ± 0,02 мм для штифтов I класса и ± 0,05 мм для штифтов II класса.
Расширение конуса 0,02 мм на 1 мм длины является стандартным
Полная длина не менее 30 ± 2,0 мм, если не требуется другая.
ИНСТРУМЕНТЫ И МАТЕРИАЛЫ
393
ного производителем При условиях, подобных указанным в
спецификации, отмечено время затвердевания от 12 минут до
бесконечности Именно поэтому разрабатываемые ISO стан-
дарты разделяют материалы для корневых каналов на затвер-
девающие и незатвердевающие. В настоящее время еще нет об-
щего мнения о том, каким должно быть идеальное время зат-
вердевания пломбировочных материалов для корневых кана
лов Клинические требования могут быть такими, что дать опре-
деленный ответ на эти вопросы будет невозможно [15, 78. 111, 178]
5. Пространственная стабильность. Она является важным
свойством пломбировочного материала. Для целей специфика-
ции ее определяют, помещая свежий материал в формочке в каме-
ру с температурой 37 °C и относительной влажностью 95%. Пос-
ле затвердевания края всех образцов обтачивают или шлифуют,
чтобы они не были острыми, и измеряют толщину образца с
точностью до I мкм. Через 30 дней хранения в дистиллированной
воде при температуре 37 °C ее снова измеряют Максимальная
усадка материала по изменению его линейного размера не долж-
на превышать 1%. Есть сообщения о разных методах измерения
пространственной стабильности пломбировочных материалов и
все они подчеркивают, что от их усадки может зависеть сохране-
ние герметичности пломбирования верхушки [15. 178].
6. Растворимость и разрушение. Эти физические свойства
корневых цементов в дистиллированной воде измеряют путем
погружения образцов в бутылки с водой при 37 °C на 1 неделю.
Их вес до пребывания в воде, после него и после высыхания
регистрируют с точностью до 0,001 г. Растворимость материа-
лов не должна превышать 3% по весу, образцы также не долж-
ны иметь признаков разрушения. Есть сообщения о тестах, ког-
да образцы помещали как в воду, так и в разведенную уксусную
кислоту [78, 111] Соответствие такого теста подтверждено как
гистологически, так и клинически.
Спецификация № 57 не требует проверки пломбировоч-
ных материалов на сжатие или растяжение, так как нет уве-
ренности в том, что эту информацию можно применить к ус-
ловиям клиники, в которых они используются, и что выдви-
жение требований к прочности увеличит безопасность или
Таблица 13-9. Идентификация и размеры вспомогательных
штифтов
Нормальный размер Диаметр D3 (на 3 мм от вершины, мм) Диаметр D16 (на 16 мм от вершины, мм)
XF (Extra-Fine) 0,20 0,45
FF (Fine-Fine) 0,24 0,56
MF (Medium-Fine) 0.27 0 68
F(Fine) 0.31 0,80
FM (Fine-Medium) 0.35 0,88
M (Medium) 0,40 1.10
ML (Medium-Large) 0 43 1.25
L (Large) 0,49 1 55
XL (Extra-Large) 0,52 1 60
Примечания-.
Все размеры нужно определять с точностью до 0,005 мм.
Для D. и D16 допустимы отклонения ±0,05 мм.
Расширение конуса различно в зависимости от номинального
размера, но является постоянным
Полная длина не менее 30±2.0 мм. если не требуется другая
эффективность этих материалов. Поскольку прочность це-
ментов, используемых в восстановительной стоматологии,
изучалась, то она исследовалась и для эндодонтических ма-
териалов.
БИОСОВМЕСТИМОСТЬ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ
ПЛОМБИРОВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ
Токсичность эндодонтических пломбировочных матери-
алов является предметом особого внимания стоматологов в
течение многих десятилетий, поскольку материалы, приме-
няемые в эндодонтии непосредственно контактируют с со-
единительными тканями пульпы или периапикальной обла-
сти. Изучение биосовместимости всех используемых в эндо-
Диаметр вершины
I D( D3
D
1 mm
Нерабочая часть
Рис. 13-27. Схематическое изображение основного стандартизованного штифта. Диаметры D,. D, и D"
для каждого номинального размера (см. табл. 13-8). Пропорции расширения конуса: 0,02 мм на 1 мм. D6 =
диаметр вершины + 0,32 (табл. 13-8). Полная длина не менее 30±2,0 мм, если не требуется другая
394
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Нерабочая часть
Рис. 13-28. Схематическое изображение дополнительного штифта. Диаметры: D. и D16 (см. табл. 13-9).
Пропорции расширения конуса: различны в зависимости от номинального размера. Полная длина не
менее 30±2,0 мм, если не требуется другая
донтии материалов потребовало много времени и усилий
исследователей. До недавнего времени стандартных пра-
вил для биосовместимости оценки материалов не было, но в
1971 году Совет по стоматологическим материалам, инст-
рументам и оборудованию Американской ассоциации сто-
матологов одобрил для распространения и использования
на временный период (с 1972 по 1975 гг.) стандарты для
тестов стоматологических материалов на токсичность, раз-
работанные подкомитетом Американского национального
института стандартов.
Этот документ № 41 («Рекомендации по биологической
оценке стоматологических материалов») содержит методи-
ки изучения эндодонтических материалов. Согласно ему,
материалы III типа 2 класса рассматриваются как пломби-
ровочные материалы корневых каналов, для которых опи-
саны тесты на цитотоксичность, гемолиз, трансформацию
клеток, подкожную имплантацию, сенсибилизацию и на
возможность применения в эндодонтии.
После рабочего совещания, проведенного совместно
Американской ассоциацией стоматологов, Фармакологи-
ческим комитетом. Национальным институтом стоматоло-
гических исследований и Национальным институтом здо-
ровья в 1978 году, были также опубликованы правила кли-
нической оценки эндодонтических материалов [77]. На этом
совещании рассматривались: 1) клиническая оценка эндо-
донтических материалов, 2) материалы и методы соответ-
ствующих клинических исследований и 3) организацион-
ные моменты, связанные с ними. Совещание представило
мнение широкого круга врачей, преподавателей, исследо-
вателей и организаторов по этой проблеме.
Обзор исследований типов токсичности, которые пред-
лагались или выполнялись для оценки эндодонтических
пломбировочных материалов, представлен на рис. 13-29.
Изучение материалов in vivo включает оценку острых сис-
темных реакций, контактного раздражения, реакции на им-
плантацию и отдаленные реакции.
Острые системные реакции обычно оценивают мини-
мум на 10 мелких лабораторных животных путем введения
затвердевшего или прореагировавшего материала через же-
лудочный зонд. Доза составляет 1 мг материала на 1 кг веса
животного. Материал растворяют в соответствующем ра-
створителе или делают из него суспензию. Наблюдения о смер-
тности или токсических эффектах делают ежедневно в тече-
ние минимум 2 недель, после чего всех выживших живот-
ных усыпляют. Если умерло менее 50% животных, то матери-
ал в целом считается приемлемым. Следующей категорией
тестов на острые реакции является системное введение
свежеприготовленных материалов для определения мини-
мальной летальной дозы терапевтических средств и дозы, вы-
зывающей 50%-ную летальность. Однако к настоящему вре-
мени в литературе нет данных о проверке эндодонтических
пломбировочных материалов на острые системные реакции.
Тест на контактное раздражение, вызываемое стома-
тологическими материалами, обычно заключается в оцен-
ке раздражения слизистой оболочки. Его выполняют, при-
кладывая материалы к слизистой оболочке полости рта или
десне минимум 10 животным одинакового вида и размера.
Через 2 недели делают цветные снимки и биопсию исследу-
емых тканей. Использование контрольных материалов, на-
ряду с проверяемыми, обязательно. Проверку жидкостей,
таких как препараты для корневых каналов и свежеприго-
товленные пломбировочные материалы, выполняют, зака-
пывая их в глаза кроликам.
В литературе по эндодонтии имеются единичные иссле-
дования контактных раздражающих свойств пломбировоч-
ных материалов, которые основаны на оценке реакции
конъюнктивы глаз в эксперименте на кроликах. Для оцен-
ки эндодонтических пломбировочных материалов предпо-
читают изучать реакцию на их имплантацию. Свежеприго-
товленные материалы всегда раздражают ткани, но после
затвердевания они часто проявляют хорошую биосовмес-
тимость [13].
Исследования отдаленных реакций на эндодонтические
пломбировочные материалы in vivo не проводились. Число
случаев развития клеточной метаплазии или образования
опухолей, вызванных этими материалами, которую опре-
ИНСТРУМЕНТЫ И МАТЕРИАЛЫ
395
деляли через 1—2 года и более, не установлена. Иммуноло-
гические последствия применения этих материалов также
неизвестны. Некоторые материалы не только содержат бел-
ковые комплексы, способные вызвать реакции антиген-ан-
титело, они даже могут вызывать некроз и фиксацию тка-
ней (например, параформальдегид) и аутоиммунные реак-
ции [20]. Иммунная активность пульпы и периодонтальной
связки существует, однако пока не ясно, как на нее влияют
пломбировочные материалы
Для оценки цитотоксичности пломбировочных матери-
алов разработан метод с использованием культур клеток in
vitro [159]. Для этой цели наиболее широко используются
HeLa клетки человека. Для скрининга реакции в клеточ-
ных культурах являются очень чувствительными.
Из предшествующих казалось бы разрозненных данных
можно сделать некоторые общие выводы:
1. Все свежеприготовленные эндодонтические пломби-
ровочные материалы обладают цитотоксичностью. Ее сте-
пень зависит от используемых ингредиентов. Например эв-
генол, эвкалиптол, хлороформ, йодоформ, параформаль-
дегид и кислоты являются очень токсичными для тканей
(что отражено в исследованиях материалов, которые их со-
держат). Это также относится к свежеприготовленным
амальгамам
2. Чем быстрее и в большем объеме пломбировочный
материал затвердевает или становится химически стабиль-
ным, тем лучше его биосовместимость. Корневые цементы
с большим содержанием эвгенола (в результате чего в них
длительно присутствует свободный эвгенол) не только име-
ют более продолжительное время затвердевания, кроме
того, попадание эвгенола в ткани вызывает их длительное
раздражение. N-2 и некоторые другие «терапевтические це-
менты» являются обманчивыми, так как начальная воспа-
лительная реакция на них вследствие быстрого затверде-
вания материала, добавления противовоспалительных
средств или фиксации тканей оказывается отсроченной.
Однако по мере выхода «терапевтических» средств за вер-
хушку частота реакции тканей обязательно повышается,
после чего появляются реакции живой ткани на фиксацию.
Чем более инертен материал, тем более биосовместимым
он является. Осумковывание материала соединительно-
тканной капсулой не является реакцией отторжения, оно
указывает на стремление организма отграничить слабоин-
тенсивный раздражитель
3. Чем лучше материал разрушается живыми тканями, тем
лучше его биосовместимость Биорезорбируемые материа-
лы широко не изучались в эндодонтии и нуждаются в дальней-
ших исследованиях. В будущем важное место в эндодонтии
могут занять материалы, которые будут обтурировать корне-
вой канал, при этом полностью абсорбироваться и замещать-
ся тканями организма, так чтобы между материалом и живы-
ми тканями создавался контакт, сохраняя при этом обтурацию.
Резорбируемые терапевтические цементы являются более
биосовместимыми, чем нерезорбируемые, хотя оба эти типа.
In VIVO
1. Острые системные реакции
Пероральное введение
Инъекция
II Тест на контактное раздражение
Слизистая оболочка
Слизистая глаз
III. Реакции на имплантацию
Подкожно
Внутримышечно
Берцовая
Челюсть(и)
Пульпа
Периапикальная ткань
Онкологические
Иммунные
IV. Отдаленные реакции
Клетки
In vitro животных
V Использование культур клеток»
* Клетки людей
Доброкачественные
Злокачественные
Доброкачественные
Злокачественные
Рис. 13-29. Виды исследований токсичности эндодонтических материалов
396
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
в таком составе, какой они имеют в настоящее время, облада-
ют относительно высоким раздражением тканей по сравне-
нию с инертными пломбировочными материалами.
4. Чем эффективнее материал для пломбирования корне-
вых каналов и чем лучше его пространственная стабильность,
тем более биосовместимым он, вероятно, является. Материал
с очень низкой тканевой токсичностью может быть неэффек-
тивен в эндодонтии из-за неспособности к обеспечению или
сохранению герметичности корневой пломбы. Это относится
к пастам на основе гуттаперчи [133].
Зная физические и биологические свойства эндодонти-
ческих пломбировочных материалов и надеясь на будущие
клинические исследования, ответственные врачи должны
уметь выбирать материалы, которые больше всего подхо-
дят пациентам и их собственным нуждам. Разрабатывае-
мые национальные и международные стандарты способству-
ют этому, и все больше врачей хотят знать о них и их значе-
нии для развития стоматологической науки и практики.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ОБРАБОТКА
И ПЛОМБИРОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА
Тесная взаимосвязь инструментальной обработки (очис-
тки и формирования) и пломбирования корневого канала
составляет теоретическую основу эндодонтии XX века.
Одно из важнейших фундаментальных положений со-
стоит в том, что незапломбированная система корневого
канала функционирует как полая трубка и что даже при
отсутствии микроорганизмов, некротических тканей или
токсических веществ наличие таких незапломбированных
пространств приводит в конечном счете к периапикально-
му заболеванию. Возможный механизм его развития описа-
ли Rickert и Dixon [133]. Он заключается в следующем: пос-
ле попадания тканевых жидкостей в незапломбированное
пространство канала происходит их застой и разрушение с
последующим выделением токсинов, вызывающих воспали-
тельные периапикальные реакции. Эта концепция лежит в ос-
нове многих представлений в эндодонтии даже сегодня.
Исследуя тканевую токсичность внутриканальных пре-
паратов с помощью имплантатов из полиэтиленовых тру-
бок Tomeck открыл (1959-1960), что некроз тканей в обла-
сти открытого конца трубки не является обязательным яв-
лением [166, 167]. Продолжая исследования в течение не-
скольких лет (1966-1967) он сообщил, что эксперименталь-
ные данные по теории «полой трубки» были ошибочны и
что нужно пересматривать всю концепцию.
Результаты экспериментов других авторов подтверж-
дают выводы Tomeck: 1) внутри и снаружи имплантиро-
ванных трубок происходит циркуляция жидкости; 2) убе-
дительных данных за воспаление в области открытых кон-
цов имплантированных трубок нет и 3) происходит как про-
растание ткани в просвет открытых коротких трубок боль-
шого диаметра, так и инвагинация в трубки меньшего диа-
метра и с одним запломбированным концом [63]. Было по-
казано, что наименее благоприятный прогноз для восста-
новления был в случае, когда просвет имплантированной
трубки заполнен остатками тканей и микроорганизмами.
Still и др. показали, что фиброзная ткань заполняет про-
свет трубки длиной 5 мм и диаметром 0,5 мм, имплантиро-
ванной в ткани и заполненной изотоническим раствором,
если она открыта с двух концов, но просвет такой же трубки,
запаянной с одной из сторон, ткань не заполняет [25]. Отсут-
ствие воспалительных изменений в обоих случаях, а также при
заполнении трубок рассасывающимся цементом прямо про-
тиворечило данным Rickert и Dixon. Мы можем быть увере-
ны, что при отсутствии микроорганизмов или остатков тканей
незапломбированные корневые каналы или каналы, заплом-
бированные резорбируемыми и рассасывающимися матери-
алами, сами по себе не вызывают периапикального заболева-
ния.
Для облегчения восстановления апикальных тканей
Nygaard-Ostby рекомендовал создавать в незапломбиро-
ванной части канала кровяной тромб [26]. Фактически при
этом образуется естественный материал, который под дей-
ствием тканей резорбируется, рассасывается и замещается
растущей фиброзной тканью.
В одном из ключевых исследований оценивали послед-
ствия недостаточного или избыточного пломбирования гут-
таперчей [46]:
В / группе зубы были запломбированы со значительным
выведением гуттаперчи и корневого цемента за апикальное
отверстие; во всех этих случаях отмечены патологические
реакции.
Во // группе, где каналы были запломбированы до верхушки,
но корневой цемент выходил за пределы корня, в 60% случаев
отмечалось слабое хроническое воспаление, а в 40% случаев были
признаки разрежения кости с последующим восстановлением. Эти
результаты подтверждают данные Seltzer и др., полученные в те-
чение многих лет [148-150, 152].
В III группе была так называемая идеальная ситуация, когда
зубы были запломбированы на рабочую длину (в пределах 1 мм
от верхушки) и пломбировочные материалы не выходили за
пределы зуба. В 25% случаев отмечено умеренное воспаление с
признаками восстановления, в 10% случаев в разветвляющихся
корневых каналах была некротическая ткань с отчетливым вос-
палением и очаговым некрозом периодонта и в 65% были нор-
мальные интактные периапикальные ткани. Это подтверждают
данные Brynolf, полученные на аутопсии [26].
В IV группе инструментальную обработку каналов выпол-
няли на уровне 1 мм от верхушки, но запломбированы они были
на 3 мм или больше не доходя до нее. Во всех случаях имелось
хроническое воспаление, в 50% из которых был очаговый не-
кроз. Это подтверждает данные Dixon и Rickert и клиническую
точку зрения многих эндодонтистов [48].
В V группе каналы обрабатывали до самой верхушки или
несколько глубже, но запломбированы они были не доходя до
нее на 3 мм или более. Во всех случаях отмечено не только вос-
становление в периодонте, но также облитерация незапломби-
рованных пространств каналов. В этой группе в 25% случаев
сформировались пробки из дентинных опилок, покрытые но-
вым цементом, в 25% случаев имелись новообразованные кост-
ные структуры и в 50% отмечено формирование нового опор-
но-удерживающего аппарата, включая кость, связку и вторич-
ный цемент в корневом канале. Ни в одном из случаев не было
выявлено остаточного воспаления периодонта. Это подтверж-
дает данные Nygaard-Ostby и других скептиков относительно
теории «полой трубки».
Результаты по V группе не являются необычными, хотя
большинство имеющихся данных подтверждают мнение, что
инструментальная обработка без выхода файлов или римеров
за верхушку вызывает наименьшее раздражение мягких
тканей. Отдаленные результаты глубины инструменталь-
ной обработки, роли повреждения при очистке и формиро-
ИНСТРУМЕНТЫ И МА ТЕРИАЛЫ
391
вании канала, влияния пломбировочного материала и эф-
фективности пломбы изучены еще недостаточно.
Не является необычным и то, что обработка, вызывающая
незначительное воспаление в допустимых пределах, позволи-
ла получить положительные результаты. Примером этого мо-
жет быть случай с инструментальной обработкой корневого
канала при условии, что не было дополнительного поврежде-
ния при введении или использовании пломбировочных мате-
риалов с низкой биосовместимостью
Наконец, для читателя должно быть очевидно, что вра-
чи не могут четко установить цели эндодонтического лече-
ния в краткой форме или точно определить, что они хотят
сделать с помощью инструментов и как в этом им могут
помочь приспособления и материалы. Когда эти цели будут
определены, тогда можно и нужно будет провести тщатель-
ную оценку имеющихся инструментов, средств и материа-
лов, что поможет нам сделать их выбор и будет способство-
вать разработке новых инструментов и материалов. Мно-
гие самоотверженные врачи, исследователи и преподава-
тели должны провести большую работу, и они проводят ее.
Возможно, что следующее поколение достигнет большего
прогресса, чем их предшественники.
НОВЫЕ РАЗРАБОТКИ
ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ ИНСТРУМЕНТОВ,
МАТЕРИАЛОВ И СРЕДСТВ
Технические требования и уровень точности, необходи-
мый для успешного выполнения эндодонтических процедур,
традиционно достигаются за счет тщательного манипули-
рования ручными инструментами в пределах корневого
канала и путем строгого соблюдения биологических и хи-
рургических принципов дезинфекции и лечения. Успешный
и прогнозируемый исход эндодонтического лечения, дос-
тигаемый в результате соблюдения традиционных мето-
дов и принципов, вероятно, повлиял на то, что многие
врачи склонны скептически смотреть на радикальные пе-
ремены в методологии или отвергать их. По мере того, как
все больше пациентов узнавали о преимуществах эндодон-
тического лечения и сохранения своих зубов, спрос на эн-
додонтическое лечение за последние два десятилетия зна-
чительно увеличился [30]. Наряду с этим все больше вра-
чей, используя ускоренные и длительные программы обу-
чения, стремились усовершенствовать свои навыки и ме-
тодики, необходимые для оказания такой важной помощи
своим пациентам.
Зная о росте спроса среди пациентов на лечение корне-
вых каналов и об увеличении числа врачей, подготовлен-
ных для оказания эндодонтической помощи, производите-
ли стоматологических материалов и оборудования созна-
тельно расширили рынок сбыта в этой области. Следова-
тельно, стало появляться много новых приспособлений,
уменьшающих затраты рабочего времени, утомляемость
врача и предназначенных для повышения эффективности и
действенности эндодонтического лечения. В эндодонтии
большинство из этих средств можно считать новыми, но
многие из них уже используются в других областях стома-
тологии и промышленности и они были просто адаптирова-
ны для эндодонтических целей. Современное развитие ме-
ханических или автоматических систем можно объяснить
стремлением врачей к использованию инструментов, повы-
шающих скорость и эффективность лечения при сохране-
нии его точности и аккуратности. С исторической точки
зрения, это отражает основную тенденцию развития, начи-
ная от первых попыток стандартизации инструментов до
появления более эффективных инструментов. Возможно,
что еще слишком рано предсказывать, будет эта тенденция
иметь ощутимое влияние на клинический успех, достигав-
шийся при эндодонтическом лечении ранее, или нет.
Хотя в литературе отражены разные мнения о безопас-
ности и эффективности специальных средств и их использо-
вания врачами, общее мнение об основных целях и задачах
эндодонтического лечения остается в основном неизмен-
ным. Конечная цель эндодонтических инструментальных
методик и манипуляций остается направленной на соблю-
дение установленных биологических и лечебных принци-
пов асептики, очистки и обеспечения внешних условий, спо-
собствующих излечению и восстановлению. Разные авто-
ры могут иметь различные представления о таких понятиях
как «хемо-механическая» и «биомеханическая» обработ-
ка, но они касаются главным образом только небольших
расхождений в методологии, а не в самой концепции.
Признавая, что разработка новых средств является ско-
рее логическим следствием изменения технологии, а не
принципиальным отходом от целей эндодонтии, мы вклю-
чили их в этот раздел для того, чтобы читатель мог оценить
их в качестве альтернативы или дополнения к инструмен-
там, материалам и средствам, ранее применявшимся в эн-
додонтии.
Конструкция эндодонтических инструментов
Ручные инструменты
Для преодоления трудностей при инструментальных ма-
нипуляциях, таких как образование уступов, перфорация
стенки канала или прохождение и расширение сильно изог-
нутых или узких каналов, были предложены модификации
К-, Н- и R-файлов. В целом эти модификации заключаются
в 1) изменении формы поперечного сечения (рис. 13-30),
2) изменении высоты или угла режущих краев или 3) изме-
нении формы вершины инструментов.
Небольшие изменения конструкции инструментов зна-
чительно влияют на их физические и механические свойства,
такие как эффективность режущего действия, прочность
на скручивание и гибкость, определенных в лаборатор-
ных условиях [8, 49, 89, 123]. Другие авторы представи-
ли клинические данные в поддержку своих теорий о том.
что специфические модификации инструментов влияют
на их клинические свойства и способность врача успеш-
но достигать целей эндодонтического лечения [140].
Новым дополнением к эндодонтическим инструментам
является не включенный в классификацию ручной инстру-
мент, названный зондом (Pathfinder). Он создан специально
для прохождения сильно облитерированных каналов. Этот
инструмент, разработанный фирмой Kerr, похож на К-
файл, но имеет менее выраженную конусность, чтобы осе-
вое напряжение равномерно распределялось, уменьшая та-
ким образом возможность деформации вершины. Ручка ин-
струмента помечена оранжевым цветом, что отличает его
от стандартизированных инструментов.
398
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Рис. 13-30. Форма поперечного сечения инструментов: а) пря-
моугольная, в) треугольная, с) S-образная, d) ромбовидная. Раз-
личия массы у модификаций этих инструментов влияют на их
гибкость и другие физические свойства
Рис. 13-31. К-файл фирмы Kerr: А вид со стороны верши-
ны (х 100). В — вид сбоку (х 25)
Рис. 13-32. Файл K-flex фирмы Kerr: А — вид со стороны верши-
ны (х 100). В — вид сбоку (х 50)
Изменения формы поперечного сечения К-файлов из пря-
моугольной на треугольную или ромбовидную привели к по-
явлению у них значительно большей гибкости, особенно у
инструментов большего диаметра (рис. 13-31 и 13-32) [49,89].
Эффективность удаления тканей из узких каналов повышается
за счет чередования глубины режущих краев при ромбовид-
ном сечении инструмента и уменьшения его объема вдоль
оси [116, 123]. Изменение прямоугольной формы сечения на
треугольную при сохранении размера инструмента таким же
образом вызывает уменьшение площади поперечного сече-
ния на 37,5% (рис 13-33) [123,140].
Другие формы поперечного сечения К- и Н-инструмен-
тов получены путем фрезеровки или обточки, а не за счет
скручивания заготовки. Примерами таких инструментов
являются Юнифайл и S-файл. Они имеют S-образное попе-
речное сечение и режущие края с геометрическими форма-
ми, которых нельзя достичь при скручивании, как у К-фай-
лов (рис. 13-34). Эти инструменты по определению принад-
лежат к Н-типу. Несмотря на то, что благодаря положи-
тельному углу наклона они имеют режущую эффективность
как у Н-файлов, они несколько жестче и прочнее, так как
глубина режущих краев меньше и стержень инструмента
более массивен. S-файлы шведской конструкции, подобно
Юнифайлам и Н-файлам, вытачивают или производят из
твердой нержавеющей стальной проволоки, которая дает
очень острые режущие края. Юнифайлы и S-фаилы отлича-
ются от обычных Н-файлов тем, что в поперечном сечении
они имеют двойной режущий край (S-форма) Юнифайл от-
личается от S-файла тем, что углы режущих краев вдоль
оси инструмента разные. У S-файлов он одинаков, но высо-
та и глубина режущих краев от кончика до ручки увеличи-
вается. Режущие края вершины S-файла также располага-
ются под углом 90°, чтобы можно было создавать удобное
апикальное ложе для пломбирования. У обоих инструмен-
тов контроль глубины облегчается наличием миллиметро-
вой шкалы, выгравированной на стержне между рабочей
частью и ручкой.
S-файл имеет уникальные свойства, которые позволяют
использовать его как «универсальный инструмент» для пре-
парирования прямых и изогнутых каналов без необходимо-
сти использования других инструментов (рис. 13-35). Про-
изводители подтверждают, что уникальная форма режущих
краев дает большую эффективность при использовании его
в качестве файла, как в случае с Н-файлом и в качестве
римера, как в случае с К-файлами или римерами Лабора-
торные сравнения режущей эффективности S-файла с инст-
рументами другой формы подтверждают это. В последнее
время большее внимание уделяют не форме режущих краев
инструментов, а форме их вершины. Первые исследовате-
ли влияния инструментальных воздействий на форму кана-
ла отметили, что отсутствие режущих краев на вершине
предотвращает образование уступов и перфорацию изог-
нутых корней [117, 175, 176]. Более поздние исследования
дополнительно подтверждают мнение, что вершины эндо-
донтических инструментов имеют потенциально активные
режущие поверхности [140].
Файл Flex-R, разработанный фирмой Union Broach
Corp., является одним из примеров инструмента с нережу-
щей формой вершины По данным Roane, его разработчи-
ка, при инструментальной обработке изогнутых каналов
К-файлами есть тенденция к смещению апикального отвер-
стия [140]. Смещение или образование уступов обычно про-
исходят на наружном изгибе стенки апикальной части кана-
ла в результате действия несбалансированных сил и наличия
режуших краев на вершинах этих инструментов (К-типа).
Можно сделать вывод, что энергия, накапливающаяся при
сгибании инструмента, вызывает возвратную силу, пропор-
циональную гибкости металла и степени изгиба канала или
инструмента. Очевидно, что при концентрации этих сил в
области вершины инструмента срезание наружной дентин-
ной стенки произойдет легче, если вершина имеет режущие
края. По данным производителя (фирма Union Broach
Corp., NY.), Flex-R файл отличается от обычных инстру-
Н ИСТ РУ МЕНТЫ И МА ТЕРИАЛЫ
399
Рис. 13-33. А и В — файл Micro-Mega (х 100). С и D файл Triocut (х 50)
ментов тем, что режущие края в нем нарезают фрезой, а не
получают путем скручивания. Это позволяет регулировать
гибкость инструмента, эффективность его режущего дей-
ствия и влияет на прочность при скручивании. С помощью
точной нарезки производитель может изменять глубину и
угол режущего края, что определяет не только остроту ин-
струмента, но и площадь поперечного сечения. При измене-
нии последней у тонких инструментов повышается жест-
кость и прочность на скручивание, а у инструментов боль-
шего диаметра повышается гибкость с минимальным сни-
жением прочности на скручивание.
Образцы инструментов с неактивными вершинами по-
казаны на рис. 13-36. Они могут иметь специфическое кли-
ническое применение. Описанные ниже файлы Endosonic
Diamond, Rispi и Shaper представляют собой новые виды
эндодонтических инструментов.
Ультразвуковые и звуковые системы
В последнее время появилось новое поколение приборов
на основе вибрационного действия инструментов, активи-
руемых в корневом канале. Были разработаны две катего-
рии: основанные на частоте вибрации инструмента и на ис-
точнике энергии. Ультразвуковые системы, генерирующие
колебательные движения частотой выше уровня слухового
восприятия питаются от электрических токов, проходящих
через устройство из металлических пластинок. Переменные
притягивающие и отталкивающие силы между пластинка-
ми вызывают механические вибрационные движения, которые
затем передаются инструменту. Звуковые (соник) системы вы-
зывают вибрацию в пределах слышимой частоты посредством
сжатого воздуха, который активирует ротор-вал как источник
вибрации
Звуковые и ультразвуковые инструментальные воздей-
ствия отличаются от вращательных или ручных воздей-
ствий, так как срезание дентина в них облегчается механи-
ческим устройством, которое придает инструменту синусо-
идальное движение путем передачи вибрационной энергии
вдоль оси. Для описания систем такого типа применяют тер-
мин ультразвуковая обработка [81]. Первое использова-
ние ультразвука при лечении корневых каналов и резекции
корня приписывают Richman [136]. Комбинированное воз-
действие ультразвука при обработке и ирригации, дости-
гаемых с помощью этих средств, называют «эндосонико-
вой ультразвуковой синергичной системой» [43].
Первой системой такого типа, появившейся в продаже в
США, был ультразвуковой прибор «Cavi-Endo» Он был раз-
работан в результате исследования, выполненного докторами
Howard Martin и Walter Cunningham из Военно-морского ис-
следовательского центра в Бетезде. Вначале они хотели приме-
нить ультразвук для стерилизации корневого канала [105].
Предложенный намного позже ультразвуковой прибор «Епас»
имеет сменные насадки, используемые для удаления цемен-
тированного литья и для размягчения и конденсации гуттапер-
чи. Для облегчения работы к этой системе прилагаются взаи-
Рис. 13-34. А — инстру-
менты фирмы Union
Broach, вид со стороны
вершины (х 100). В —файл
Flex-R, вид сбоку (х 25)
400
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Рис. 13-35. А — файл Maillefer, вид со стороны вершины (х 100).
В — вид сбоку (х 50)
мозаменяемые держатели инструмента. «Endostar-5» и
«Endosonic-ЗООО» являются звуковыми эндодонтическими на-
конечниками, похожими на звуковые инструменты для снятия
зубного камня, модифицированные для использования в ка-
честве вибрационных средств.
Контроль длины во время инструментальной обработки в
вышеуказанных системах разный. В системах «Cavi-Endo» и
«Епас» для визуальной ориентации используют пластиковую
трубку как смещаемый маркер на оси инструмента. Резино-
вые эндодонтические ограничители не должны использовать-
ся, так как они мешают потоку ирригационного раствора.
Контроль глубины в звуковых системах осуществляют с помо-
щью металлического ограничителя, который предотвращает
избыточное инструментальное воздействие.
Еще одно важное различие между этими системами зак-
лючается в методе ирригации и типе используемого ирри-
гационного раствора. Как звуковые, так и ультразвуко-
вые системы позволяют врачу регулировать скорость или
объем орошения. Ультразвуковые системы, однако, позво-
ляют использовать стерильный инертный или химически ак-
тивный раствор, выбранный врачом, а в звуковых прибо-
рах ирригацию выполняют только фильтрованной водопро-
водной водой, подаваемой через охлаждающую систему
стоматологической установки. Другие различия, связанные
с размерами, длиной и типами инструментов, используемых
в системах, представлены в табл. 13-10.
Используемые в этих системах инструменты в большин-
стве случаев являются модификациями ручных К- или
R-файлов (табл. 13-10). С другой стороны, файл Endosonic
Рис. 13-36. А — файл Vereinigte, вид со стороны вершины (х 100).
В — файл Dental Werke. вид сбоку (х 50)
Diamond был специально разработан для использования в ка-
честве активируемого вибрационного инструмента и он зна-
чительно отличается от описанных выше типов инструмен-
тов (рис. 13-37). Абразивные свойства обусловлены гранями
алмазных частиц. Удаление дентина путем истирания проис-
ходит при контакте инструмента со стенкой канала за счет
вибрации, передаваемой механическим прибором, и при
движении файла вручную. Однако использование файла
Endosonic Diamond ограничивается коронковым расширени-
ем в пределах прямой части канала, так как по сравнению с
другими типами инструментов он менее гибкий.
Разработчики сообщают, что за счет механического удале-
ния остатков тканей с поверхности инструмента достигается
большая эффективность режущего действия этой системы
[106, 109]. Дентинные опилки и остатки тканей удаляются од-
новременно с их срезанием благодаря комбинации иррига-
ции и инструментального воздействия. Раньше инструмен-
тальную обработку, орошение и удаление остатков тканей из
канала и поверхности инструмента нужно было выполнять
раздельно.
Вибрационные инструменты R-типа (тонкий напильник)
называют Rispi и, с некоторой модификацией. Shaper (рис.
13-38 и 13-39). Подобно пульпоэкстракторам или ручным ин-
струментам типа рашпиля, режущие края у них создаются в
виде серий насечек, которые в процессе производства подни-
маются и образуют шероховатую поверхность. Механизм ре-
ИНСТРУМЕНТЫ И МАТЕРИАЛЫ
401
Таблица 13-10. Вибрационные системы
Размер/длина (мм) Cavi-Endo Enac Endostar Sonic-3000
21 | 25 21 1 25 | 30 25 19 21 | 22 1 25
10 Г Г Г Г
15 к к * * к г г&к г г&к
20 к * * * к г г&к г г&к
25 к d * * * г г&к г г&к
30 к * * г г&к г г&к
35 d * * * к г г&к г г&к
40 к * * г г&к г г&к
45 d * * *
50 * * *
к — К-файл, г — R-файл, d — алмазный файл; * — держатели подходят для использования с К-файлами от других изготовителей.
жущего действия, как и у алмазных файлов, заключается в сти-
рании, а не в срезании как таковом При использовании в со-
ник-системах, по сравнению с ручной обработкой, ультразву-
ковые алмазные файлы и звуковые инструменты R-типа име-
ют большую режущую эффективность, чем К-файлы. Эти три
инструмента также имеют неактивные вершины.
Рекомендуемой техникой применения этих инструментов
является опиливающая обработка. Есть сообщения о различ-
ном влиянии инструментальных воздействий на форму кор-
невого канала [29, 160,180]. Методика ультразвуковой инстру-
ментальной обработки позволяет сохранить изначальную фор-
му изгиба канала так же, как при работе ручными файлами
меньших размеров (№ 15), но при использовании больших
файлов отмечается тенденция к образованию уступов и пер-
фораций канала [29, 160,180].
Привычное тактильное ощущение при ручной обработ-
ке значительно отличается от такового при использовании
машинных систем, а поскольку они имеют большую режу-
щую эффективность, то при работе с ними во избежание пер-
форации нужно соблюдать осторожность [91]. Хотя о био-
логических эффектах избыточного инструментального воз-
действия на периапикальные ткани не сообщалось, некото-
рые производители предпочитают делать инструменты с не-
активными вершинами, чтобы предотвратить это возмож-
ное осложнение
Поскольку вращение инструмента в канале при исполь-
зовании этих систем ограничено, то текущие спецификации
№ 28 и № 57 для К- и Н-эндодонтических инструментов,
касающиеся прочности на скручивание, для них не подхо-
дят. Однако силы вибрации подвергают их напряжению,
которое не образуется при работе вручную. Хотя нет сведе-
ний о повышенной частоте их неудачного клинического
применения по сравнению с другими инструментами, веро-
ятность повреждений вследствие усталости инструментов
этого типа очень высока.
Поглощенная инструментом вибрационная энергия мо-
жет вызывать переломы в местах наибольшей концентра-
ции напряжения, таких как 1) трещины или участки корро-
зии на поверхности, 2) резкие сужения и неровности стержня, 3)
внутренние дефекты металла (пустоты, включения) и
4) места изгиба, где на инструмент падает более значитель-
ная нагрузка вследствие сгибательных движений, имеющих
место в подобных системах. На рис. 13-40 продемонстри-
рованы два типа повреждений при использовании этих инст-
рументов в экспериментальных условиях. На рис. 13-40, А пока-
зано разрушение вследствие усталости инструмента, что вид-
но по двум отличающимся поверхностям в месте перелома
Участок, обозначенный буквой А, имеет шероховатый, рва-
ный вид и характеризует пластическую деформацию. Область
В имеет гладкую наклонную поверхность с концентрически-
ми линиями в виде полумесяца, расширяющимися по направ-
лению к области пластической деформации. Обратите внима-
ние, что область В распространяется, начиная от поверхности
инструмента (стрелка), где находится место или места возник-
новения перелома, а концентрические серпообразные линии
показывают его распространение под циклической нагрузкой.
При распространении трещины в направлении стрелки пло-
щадь поперечного сечения прогрессивно уменьшается, пока
инструмент не будет ослаблен настолько, что образуется пе-
релом. С другой стороны, на рис. 13-40, В показан перелом не
вследствие усталости, а в результате хрупкого разрыва инстру-
мента под действием сил растяжения.
На основе данных наблюдений для этих типов инструмен-
тов можно рекомендовать разработку других стандартов бе-
зопасности, содержащих минимальную величину ожидаемо-
го срока службы, так чтобы врач мог предусмотрительно
изъять файлы из использования до того, как произойдет пере-
лом. Во избежание перелома файлов нужно придерживаться
рекомендаций производителей относительно их использова-
ния.
Оценка. О преимуществе этих средств перед ручной об-
работкой говорилось много, но до сих пор клинические и
лабораторные сравнения дают разные заключения об их эф-
фективности. Кроме использования для препарирования и
ирригации канала считается, что их можно также приме-
нять при удалении инородных предметов, зацементирован-
ных штифтов, серебряных штифтов или других пломбиро-
вочных материалов из канала [113, 160].
Клиническое применение некоторых из этих систем ис-
следовалось многими независимыми учеными, однако мас-
штаб и цели этих исследований были несколько ограничены.
Относительно безопасности и эффективности этих систем так-
же существует много неясностей, так как ранние исследова-
ния были выполнены или с прототипами, или с лабораторны-
ми моделями и они не обязательно соответствуют системам,
применяющимся в настоящее время. Поэтому для объектив-
26 Заказ № 36
402
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Рис. 13-37. Алмазный Endosonic файл: А — (х 30). В — (х 100).
С (х 300). Частицы алмаза на поверхности инструмента про-
изводят стирание дентинной стенки канала
Рис. 13-38. Rispi, R-тип файла (х 30). Приподнятые режущие
края оказывают воздействие на дентин путем стирания
оценки современных моделей, которые на рынке являются
относительно новыми, необходимо более тщательное иссле-
дование.
Клиническая эффективность ультразвукового прибора
«Cavi-Endo» изучалась в течение 10 месяцев путем оценки
его во время препарирования, зондирования канала и уда-
ления обструкций [160]. В результате был сделан вывод, что
прибор является «ценным многофункциональным сред-
ством».
Другие исследователи также считают прибор «Cavi-
Endo» полезным при удалении инородных тел из корневого
канала. Они смогли удалить отломок инструмента с мень-
шей потерей ткани зуба, чем при использовании других мето-
дов [113].
Одним из преимуществ ультразвукового инструменталь-
ного воздействия является сокращение частоты возникно-
вения болей после лечения за счет более полного удаления
остатков тканей из неровностей канала и уменьшения коли-
чества материала, выходящего за верхушку [42, 43, 108].
Многие авторы исследовали влияние температуры на ра-
створение тканей гипохлоритом натрия и его антимикроб-
ное действие [2, 40, 41, 134]. Ультразвуковая вибрация, оче-
видно, способна усиливать очистку и дезинфекцию вслед-
ствие нагревания инструментом орошающего раствора об-
разующимся фрикционным теплом. Увеличение растворе-
ния тканей и антимикробный эффект при воздействии ульт-
развука и орошении гипохлоритом натрия происходят за
счет механического возбуждения и повышения химичес-
кой активности ирриганта [42, 107]. Cameron показал,
что при ультразвуковом орошении с ЭДТА, выполняе-
мом после инструментальной обработки, с поверхности
дентина можно эффективно удалить смазанный слой [27].
В исследованиях с использованием адаптированных при-
боров «Cavitron» и моделей-прототипов современного
прибора «Cavi-Endo» выявлено, что ультразвуковое оро-
шение очень эффективно при удалении остатков тканей
или дентинных опилок [42]. Другие исследования, вы-
полненные с прибором «Cavi-Endo» или с эксперимен-
тальными системами, не согласуются с этими данными. С
помощью сканирующего электронного микроскопа были
выполнены сравнения корневых каналов, препарирован-
ных вручную и с помощью ультразвука с ирригацией [44].
Различия в состоянии поверхности каналов при препари-
ровании каким-либо из этих способов не выявлено.
Tauber и др. при сравнении с помощью увеличительного
стекла не выявили различий при обработке канала ульт-
развуком, вручную или при их сочетании [163]. Другие
авторы при количественном сравнении ультразвуковой,
ручной обработки и их сочетании установили, что наи-
более эффективной является их комбинация [64]. В одном
исследовании проводили гистологическое сравнение спо-
собности аппаратов «Endostar-5», «Micro-Mega 3000»,
«Cavi-Endo» и ручных инструментов очищать каналы уда-
ленных зубов человека и обезьян in vivo [91]. Они отметили,
что никакая из изучаемых систем инструментального воз-
действия не давала полной очистки каналов, и пришли к
выводу, что на ее эффективность влияла анатомия каналов
[91]. Еще в одном исследовании с использованием экспери-
ментальной ультразвуковой системы также было показано,
что ни ультразвуковая методика обратного препарирова-
ния (step back), ни методика серийного обратного препари-
рования с орошением не давала равномерной очистки кана-
лов и соустий каналов мезиальных корней моляров нижней
челюсти на всех уровнях. В некоторых участках ультразву-
ковая методика обратного препарирования была эффектив-
нее, но при этом были также отмечены различия в зависимос-
ти от техники оператора [64].
На основе этих исследований можно сделать вывод, что
эффективность ультразвукового орошения и инструмен-
тальных процедур при удалении остатков тканей зависит
ИНСТРУМЕНТЫ И МА ТЕРИАЛЫ
403
от типа применяемых систем, техники оператора и строения
каналов [27,42,44,64,91,163].
Хотелось бы иметь больше современных сведений о безо-
пасности и эффективности этих систем, но уже можно сделать
вывод, что при выполнении обычных эндодонтических про-
цедур они имеют некоторые преимущества. Должны ли они
заменить существующие или стать вспомогательными к ис-
пользовавшимся ранее инструментам — решает врач. При
выполнении эндодонтических манипуляций нужно соблюдать
осторожность независимо от типов выбранных инструмен-
тов или методов. Безопасность и эффективность эндодонти-
ческого лечения в конечном счете будет зависеть от умения
врача и его навыка работы инструментом, а также от знания и
понимания им принципов эндодонтии.
Средства, инструменты и материалы
для пломбирования
Пломбирование корневого канала обязательно подра-
зумевает введение подходящего, биологически совмести-
мого материала для предотвращения выхода микроорга-
низмов или токсических веществ в периапикальные ткани.
Поэтому обсуждение инструментов или средств, использу-
емых для пломбирования, требует некоторого упоминания
о пломбировочных материалах как таковых. Стремясь ука-
зать основные моменты и установить минимальные стан-
дарты для различных типов производимых и используемых
в эндодонтии пломбировочных материалов, Комитет по сто-
матологическим материалам, инструментам и оборудова-
нию Американского национального института стандартов
и соответствующий совет Американской ассоциации сто-
матологов принял для эндодонтических пломбировочных ма-
териалов спецификацию № 57. Она определяет требования к
физическим, пространственным и биологическим свойствам
как пломбировочных материалов, так и корневых цемен-
тов, используемых для пломбирования корневых каналов.
Инструменты и средства для
пломбирования корневого канала
Самые последние разработки эндодонтических пломби-
ровочных инструментов и приспособлений направлены на
облегчение введения полутвердой или размягченной гутта-
перчи в пространство канала. Стремление к использова-
нию инъецируемых материалов или материалов, способ-
ных точно повторять неровности системы канала, подтвер-
ждается появлением за последние несколько лет большого
количества синтетических полимеров для пломбирования
[12, 86, 182]. Попытки использовать термопластические
свойства гуттаперчи для гомогенного трехмерного плом-
бирования каналов, возможно, стали импульсом для разра-
ботки систем и средств заполнения каналов [143]. Незави-
симо от факторов, влияющих на их разработку, в после-
днее время появились приспособления, предназначенные
для введения терморазмягченной или расплавленной гут-
таперчи путем ее инъецирования.
Недавно стали доступными две новые системы. Система
«Обтура» состоит из аппарата в виде пистолета для введения
размягченной гуттаперчи в канал через серебряные инъекци-
онные наконечники 20-го или 23-го размера и соединенного с
ним электрическим шнуром контрольного прибора, который
Рис. 13-39. Файл Shaper: А — (х 30). В — (х 100). Уникальная
спиралевидная форма режущих краев создает шероховатую по-
верхность для стирания дентина
Рис. 13-40. А — перелом вследствие "усталости” инструмен-
та (х 100). В — перелом вследствие хрупкости (х 100)
регулирует температуру нагревательного элемента в аппара-
те, изменяя таким образом вязкость вводимой гуттаперчи (рис.
13-41). Максимальная внутренняя температура нагреватель-
ного элемента в этой системе составляет 204 °C. Температура
выходящей гуттаперчи 160 °C, при этом в корневом канале с
ней можно работать в течение 3—5 минут. Гуттаперчевые ша-
рики, загруженные в камеру наполнительной системы, при-
мерно через 2 минуты размягчаются достаточно, чтоб.ы мате-
404
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Рис. 13-41. Система «Obtura» для введения термопластической
гуттаперчи (фирма “Unitek Corp.”)
Рис. 13-42. Система «Ultrafil» для введения термопластической
гуттаперчи (фирма “Hygienic Corp.”)
риал можно было выдавить через серебряные наконечники с
помощью поршня. Рекомендуется вводить в канал гуттапер-
чу в течение 15 минут после ее помещения в камеру, но наи-
лучшие результаты достигаются в течение 4 минут. Для про-
филактики перекрестной инфекции используют одноразовые
полистиреновые тубусы. К системе прилагается специальное
приспособление для предварительного сгибания серебряных
наконечников, облегчающее их введение в труднодоступные
области. Насадки аппликатора можно стерилизовать и исполь-
зовать повторно.
Для заполнения системы корневого канала термораз-
мягченной гуттаперчей недавно была предложена система
«Ultrafil» (рис. 13-42). От системы «Obtura» она отличает-
ся тем, что температура выходящей из нее гуттаперчи со-
ставляет 70 °C, и поэтому она называется системой «низко-
температурного» введения. Другим отличием являются кон-
структивные особенности: «Ultrafil» состоит из трех пол-
ностью отдельных частей; 1) предварительно заполненных
гуттаперчей канюль с иглами 22-го размера из нержавею-
щей стали; 2) нагревательного прибора и 3) автоклавируе-
мого инъекционного шприца. Перед работой канюли пред-
варительно заполняют, а после использования выбрасыва-
ют. Для облегчения введения нержавеющие иглы перед поме-
щением в нагревательный прибор, вмещающий до четырех
канюль, можно предварительно изгибать. Необходимая для инъ-
екции температура достигается через 15 минут, а канюли могут
находиться в нагретом приборе до 4 часов. Пломбирование
производят путем установки предварительно нагретых канюль
на инъекционный шприц и медленного введения расплавлен-
ного материала в канал.
Для лучшего прохождения гуттаперчи производители
системы «Obtura» рекомендуют покрывать стенки каналов
корневыми цементами. Чтобы ввести инъекционный нако-
нечник или иглу на глубину 3-6 мм от верхушки, могут
потребоваться специальные методики препарирования.
Пломбирование можно выполнять путем пассивной инъек-
ции материала в канал или с помощью вертикальной кон-
денсации ручными инструментами. По имеющимся данным
один канал можно легко запломбировать за 30 секунд.
Качество пломбирования верхушки и прилегание плом-
бы, образующейся при инъецировании терморазмягченной
гуттаперчи, оценивали разработчики этих систем и другие
исследователи. При сравнении сканирующих электронно-
микроскопических снимков корневых пломб, полученных
при введении терморазмягченной гуттаперчи и при других
методиках, Torabinejad и соавт. выявили, что прилегание
гуттаперчи к поверхности канала было сопоставимо с та-
ковым при традиционных методах пломбирования [165].
Измерение герметичности пломбы по проникновению кра-
сителей и радиоактивных изотопов показало, что пломби-
рование терморазмягченной инъецируемой гуттаперчей с
корневым цементом так же эффективно, как и обычные ме-
тоды [45, 115]. Однако другие исследователи установили,
что качество пломбирования верхушки было приемлемым,
но при избыточной инструментальной обработке верхушек
или выполнении вертикальной конденсации часто наблю-
далось выведение пломбировочного материала в перио-
донт. При пассивном введении гуттаперчи без вертикаль-
ной конденсации частота перепломбировки снижалась с
75% до 12,5% [50]. Успех пломбирования терморазмягчен-
ной гуттаперчей, выполненного после биомеханической ин-
струментальной обработки, оценивали клинически и рент-
генологически в 125 наблюдениях [102]. Средняя частота
успешного лечения как при наличии, так и при отсутствии
рентгенологических периапикальных изменений составила
97% при наблюдении в течение года.
Результаты исследований указывают, что терморазмяг-
ченная гуттаперча обеспечивает качество пломбирования,
сопоставимое с другими методами как при клинических,
так и при лабораторных тестах. Системы, разработанные
для введения теплой полутвердой гуттаперчи, являются
более эффективными, так как они экономят время и дости-
гают целей, необходимых при пломбировании каналов.
Ручные инструменты для
пломбирования корневых каналов
Те, кто хорошо знают историю и процесс усовершен-
ствования эндодонтических инструментов, принятие специ-
фикаций № 28, 57 и 58 могут считать наибольшим успехом
для достижения целей эндодонтического лечения. Соответ-
ствие размеров инструментов разных марок и твердых
штифтов упростило и улучшило возможность эффективной
очистки, препарирования и пломбирования анатомически
сложной системы каналов. В последнее время стандартизи-
руют также и дополнительные гуттаперчевые штифты. Од-
нако преимущество пространственной однородности
пломбировочных материалов можно использовать только в
ИНСТРУМЕНТЫ И МАТЕРИАЛЫ
405
том случае, если и пломбировочные инструменты будут подоб-
ным образом стандартизированы как по размерам, так и по
форме. В недавнем обозрении эндодонтических ручных и паль-
цевых спредеров было выявлено, что номенклатура инстру-
ментов (размер спредера) у большинства проверенных марок
не давала сведений о соответствующем размере вспомогатель-
ных штифтов [115а]. Такие обозначения инструментов как«О-
11» или «D-11-Т» не дают информации о том, каких размеров
должны быть дополнительные штифты, и поэтому для выбора
штифтов подходящего размера возникает необходимость при-
менения метода проб и ошибок. Кроме того, было выявлено,
что инструменты различных марок с одинаковым обозначе-
нием номинального размера значительно отличаются по диа-
метру и конусности. Было бы логичным, если бы инструменты
для препарирования канала имели одинаковую конусность и
размер с пломбировочными штифтами для облегчения их ус-
тановки.
Из пяти основных исследованных марок инструментов
только у двух номенклатура и размеры соответствовали
требованиям спецификации № 57 для эндодонтических
пломбировочных материалов. Было установлено, что раз-
меру и величине дополнительных штифтов соответствова-
ли только пальцевые спредеры фирмы Кегт. Отмечено так-
же, что только стандартные ручные спредеры фирмы
Hygienic Corp, соответствовали по параметрам стандарт-
ным гуттаперчевым штифтам, производимым другой фир-
мой. Есть надежда, что все производители будут проводить
дальнейшее совершенствование инструментов и материа-
лов путем стандартизации
Корневые цементы
Биологическая активность гидроксида кальция при ле-
чении жизнеспособной пульпы и эндодонтических манипу-
ляциях широко освещена в литературе. С помощью иссле-
дований краевого прилегания многие препараты гидрокси-
да кальция также изучались экспериментально в качестве
пломбировочных материалов или корневых цементов [58,
80, 154]. Недавно появились два эндодонтических цемента
на основе гидроксида кальция, использующихся со штиф-
тами. Первым является кальциобиотический цемент
«CR.CS». Другой препарат на основе гидроксида кальция,
«Sealapex», появился сразу после первого. Они отличают-
ся тем, что CRCS состоит из комбинации порошок-жид-
кость, a Sealapex производится в виде двух паст в тюбиках.
Оба препарата можно классифицировать как биологичес-
ки активные цементы с гидроксидом кальция в качестве
активного ингредиента, предназначенные для ускорения
восстановления периапикальных тканей. Holland и de
Souza сообщили о способности Sealapex и гидроксида каль-
ция индуцировать закрытие верхушки путем отложения це-
мента, что выявлено при гистологическом исследовании у
приматов и собак- [79] Другие неопубликованные данные
подтверждают это [181].
ЛИТЕРАТУРА
1. Abou-Rass, М.. and Jastrab, R J The use of rotary instruments ancillary
aids to root canal preparation of molars. J. Endod. 1982.
2. Abou Rass, M., and Oglesby, S.W.: The effects of temperature,
concentration and tissue type on the solvent ability of sodium
hypochlorite. J. Endod. 7:376, 1981.
3. American Dental Association, Council on Dental Materials and
Devices: New American Dental Association, specification
no. 28 for endodontic files and reamers, J. Am. Dent. Assoc.
93:813, 1976
4 American Dental Association Council on Dental Materials, Instru-
ments, and Equipment: Revised American Dental Association spec-
ification no. 28 for endodontic files and reamers, J. Am. Dent. Assoc
104:506. 1982.
5 American National Standards Institute Meeting of the ISO Com-
mittee TC-I06 (Dentistry) Chicago 1974 American Dental Asso-
ciation.
6 American National Standards Institute. Meeting of the ISO Com-
mittee MD-156 (Dental Materials, Instruments, and Equipment).
Chicago, 1982, American Dental Association.
7. American National Standards Institutc/American Dental Association
Document no. 41. J. Am. Dent. Assoc. 99:697, 1979.
8. Anderson. J., Corcoran, J., and Craig, R.: Cutting ability of square
versus rhombus cross-sectional endodontic files. J. Endod. 11:212.
1985.
9. Baker, N.A., et al.: Scanning electron microscope study of the ef-
ficacy of various irrigating solutions. J Endod. 1:127. 1975
10 Barry, G.N.. Heyman, R A and Fried, I.L.: Sealing quality of
instruments cemented in root canals with polycarboxylate cements.
J. Endod. 1:112, 1975.
11 Becker, G.L., Cohen. S. and Borer R.: The sequelae of accidently
injecting sodium hypochlorite beyond the root apex. Oral Surg
38:633, 1974.
12. Benkel, B.H.. et al.: Use of a hydrophilic plastic as a root canal filling
material, J Endod. 2:196, 1976.
13. Benner, M.D., et al.: Evaluation of a new thermoplasticized
guttapercha obturation technique using Ca, J Endod. 7:500, 1981
14. Berk, H., and Krakow, A.: Efficient endodontic procedures with the
use of the pressure syringe. Dent, Clin. North Am, p. 387, July 1965
15 Bernatti, O.. Stolf, W.C. and Ruhnke, L.A.: Verification of the
consistency, setting times and dimensional changes of root canal
filling materials. Oral Surg 46 107. 1978.
16. Best, E.J., et al.: A new method of tooth length determination fo
endodontic practice. Dent Dig 66 450. 1960.
17. Beyer-Olsen, E.M., and Orstavik D Radiopacity of root canal
sealers. Oral Surg. 51:320. 1981.
18. Bhat. K.S.: Tissue emphysema caused by hydrogen peroxide Oral
Surg. 38:304. 1974
19. Biven. G.M., Bapna. R.J.. and Heuer, M.A.: Effect of eugenol and
eugenol-containing root canal sealers on the microhardness of human
dentin, J. Dent. Res. 51:1602, 1972.
20. Block, R.M.. et al.: Cell moderated immune response to dog pulp
tissue altered by N 2 paste within the root canal. Oral Surg. 45:131.
1978.
21 Brady. J.M.. and del Rio. С E.: Corrosion of endodontic silver cones
in humans: a scanning electron microscope and x-ray microprobe
study. J. Endod. 1:205. 1975
22. Bramante, C M., and Berbert, A. A critical evaluation of some
methods of determining root canal length. Oral Surg. 37:463. 1974
23 Brayton. S.M., Davis, S R . and Goldman, M.: Gutta percha root
canal fillings: an in vitro analysis I Oral Surg. 35:226, 1973.
24. Bregman, R.C.. A mathematical method of determining the length
of a tooth for root canal treatment and filling, J. Can Dent. Assoc
16:305, 1950.
25. Browne, R.M., and Friend, L.A.: An investigation into the irritant
properties of some root filling materials. Arch. Oral Biol. 13:1355. 1968
26. Brynolf, I.: A histological and roentgenological study of the periapical
region of human incisors. Odontol. Rev. I8(suppl.):ll. 1967.
27. Cameron, J.A.: The use of ultrasound in the cleaning of root canals,
a clinical report, J. Endod 8.472, 1982.
28 Canadian Dental Association Council for Dental Materials and De-
vices: Status report, root canal sealing materials, J.Can. Dent. Assoc
43:538. 1977.
29 Chenail, B., and Teplitsky P Endosonics in curved root canals. J
Endod. 11:369, 1985.
30. Chivian. N.: Endodontics: an overview, Dent, Clin. North Am. 28:637.
1984.
31. Chong, R.. and Senzer, J.: Systemic distribution of 210 PbO from root
canal fillings. J. Endod. 2:381, 1976.
32. Chunn, C.B., Zardiakas, L.P., and Menke, R.A.: In vivo root canal
406
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
length determination using the Forameter, J Endod. 7:515, 1981.
33. Copeland. Н.1., Brauer, G M., and Forziati A. The setting mechanism
of zinc oxide and eugenol mixtures, J. Dent. Res. 34:740, 1955
34. Craig, R.G., editor: Dental materials; a problem oriented approach, St.
Louis. 1986, The C.V. Mosby Co.
35. Craig, R.G., McIlwain, E.D., and Peyton, F.A.: Bending and torsion
properties of endodontic instruments. Oral Surg. 25:239, 1968.
36. Craig, R.G., and Peyton, F.A.: Physical properties of carbon steel
root canal files and reamers. Oral Surg. 15 213 1962.
37. Craig, R.G., and Peyton F A Physical properties of stainless steel
endodontic files and reamers. Oral Surg. 16 206, 1963.
38. Crane, D.L., et al.: Biological and physical properties of an
experimental root canal sealer without eugenol. J. Endod. 6:438.
1980.
39. Crump. M.C., and Natkin E.: Relationship of broken root canal
instruments to endodontic case prognosis a clinical investigation. J.
Am. Dent. Assoc 80 1341 1970
40. Cunningham, W.T., and Balekjian, A.Y. Effect of temperature on
collagen-dissolving ability of sodium hypochlorite endodontic irrigant.
Oral Surg. 49:175, 1980.
41. Cunningham, W.T., and Joseph S.W.: Effect ot temperature on the
bacteriocidal action of sodium hypochlorite endodontic irrigant Oral
Surg 50:569, 1980.
42. Cunningham, W.T., and Martin, H.: A scanning electron microscope
evaluation of root canal debridement with the endosonic synergistic
system. Oral Surg. 53:527, 1982.
43. Cunningham, W.T., Martin, FL, and Forrest, W.: Evaluation of root
canal debridement by the endosonic ultrasonic synergistic system.
Oral Surg. 53:401, 1982
44 Cymerman, J.J., Jerome L A. and Moodnick, R.M.: A scanning
electron microscope study of comparing the efficacy of hand instru-
mentation of the root canal, J. Endod. 9:327, 1983.
45. Czonstkowsky. M.. Michanowicz, A., and Vasquez, J.: Evaluation of
an injection of thermoplasticized low-temperature gutta-percha using
radioactive isotopes. J. Endod. 11:71, 1985.
46. Dacis, M.S., Joseph S.W., and Bucher J.F.: Periapical and
intracanal healing following incomplete root canal fillings tn dogs.
Oral Surg. 31:662, 1971.
47. Dixon. C.M ., and Rickert, U.G.: Tissue tolerance to foreign ma-
terials, Am. Dent. Assoc. J. 20:1458, 1933.
48. Dixon, C.M.. and Rickert, U.G.: Histologic verification of results of
root canal therapy in experimental animals Am. Dent. Assoc J.
25 1781. 1938.
49. Dolan, D.W., and Craig, R.G.: Bending and torsion of endodontic
files with rhombus cross sections, J. Endod. 8 260, 1982.
50. El Deeb, M.: The sealing ability of injection-molded
thermoplasticized gutta-percha, J. Endod. 11:84-86, 1985.
51. Feldman, G., and Nyborg, H.: Tissue reactions to root filling ma-
terials. I. Comparison between gutta percha and silver amalgam
implanted in rabbits. Odontol. Rev. 13:1 1962
52. Feldman G.. and Nyborg H.: Tissue reactions to filling materials II.
A comparison of implants of silver and root filling material AH-26 in
rabbits, Odontol. Rev. 15:33, 1964.
53. Feldman, G., Nyborg, H., and Conrado. C.A.: Tissue reactions to
root filling materials. Ill, A comparison between implants of root filling
material N 2 and silver in jaws of rabbits Odontol. Rev. 18:387, 1967.
54. Feldman, G., et al. Retrieving broken endodontic instruments, J.
Am Dent. Assoc. 88.588 1974.
55. Fragola, A.. et al.: The effect of varying particle size of the com-
ponents of Grossman’s cement, J. Endod. 5:366, 1979.
56. Friedman, C.E., et al.: The chemical composition and mechanical properties
of gutta-percha endodontic filling materials, J Endod. 3:304. 1977.
57. Fromme H.G., and Reidel. H.: Treatment of dental root canals and
the marginal contact between filling material and tooth, studied by
SEM J. Br. Endod. Soc 6:17, 1972.
58. Goldberg, E, and Garfinkel J.: Analysis of the use of Dycal with gutta-
percha points as an endodontic filling technique. Oral Surg. 47:78,
1979.
59. Goldberg. F., Garfinkel, J., and Spielberg, C : Microscopic study of
standardized gutta-percha points. Oral Surg. 47:275, 1979.
60. Goldman, L.B., et al.: Scanning electron microscope study of a new
irrigation method in endodontic treatment Oral Surg. 48:79. 1979
61. Goldman, L.B.. et al.: Adoption and porosity of poly-HEMA in a
model system using two microorganisms. J. Endod. 6:683, 1980.
62 Goldman, M., et al New method of irrigation during endodontic
treatment, J. Endod. 2:257, 1976.
63 Goldman, M., and Pearson. A.H.: A preliminary investigation of the
«hollow tube» theory in endodontics: studies with neotetrozolium, J.
Oral Ther. Pharmacol. 1:618, 1965.
64. Goodman, A., et al.: An in vitro comparison of the efficacy of the
step-back technique versus a step-back ultrasonic technique in hu-
man mandibular molars, J. Endod. I 1 249, 1985.
65. Goodman A., Schilder H., and Aldrich, W.: The thermomechanical
properties of gutta percha II. The history and molecular chemistry of
gutta percha, Oral Surg. 37:954, 1974.
66. Greenberg, M.: Filling root canals of deciduous teeth by an injec-
tion technique. Dent. Dig. 67:574, 1961.
67 Greenberg, M.: Filling root canals by an injection technique. Dent.
Dig 69:61, 1963.
68 Grossman, L.L: An improved root canal cement, J. Am Dent Assoc.
56:381, 1958.
69. Grossman, L.L: Present status of plastic root canal filling materials,
Transactions, Third International Conference on Endodontics. Phil-
adelphia, 1963, University of Pennsylvania.
70. Grossman. L.L: Endodontic practice ed 10. Philadelphia 1981,
Lea & Febiger.
71. Gurney. B.F., Best, E J., and Gervasio, G : Physical measurements
of gutta percha. Oral Surg. 32:260. 1971.
72. Gutierrez, J.H., and Garcia, J.: Microscopic and macroscopic
investigation on results of mechanical preparations of root canals.
Oral Surg. 25:108, 1968.
73. Gutierrez, J.H.. Gigoux, C.. and Sanhueza. J.: Physical and chem-
ical deterioration of endodontic reamers during mechanical prepa-
ration Oral Surg. 28 394 1969.
74 Harris, W.E.: Unusual endodontic complication: report of a case, J.
Am. Dent. Assoc. 83:358, 1971.
75. Harty, F.J., and Stock, C.J.R.: A comparison of the flexibility of
Giromatic and hand-operated instruments in endodontics, J. Br.
Endod Soc. 7:64 1974.
76. Harty F.J., and Stock C J.R.: The Giromatic system compared with
hand instrumentation in endodontics. Br Dent. J. 137:239 1974
77. Heuer, M.A.: Clinical evaluation of endodontic materials, J. Endod.
7:105, 1981.
78. Higginbotham, T.L.: A comparative study of the physical properties
of five commonly used root canal sealers Oral Surg. 24 89. 1967.
79 Holland R., and de Souza V. Ability of a new calcium hydroxide
root canal filling material to induce hard tissue formation J Endod
1 1:535, 1985.
80. Holland, R.. et al.: Reaction of the human periapical tissue to pulp
extirpation, and immediate root canal filling with calcium hydroxide,
J. Endod. 3:63, 1977.
81. Horton, J.E., Tarpley, T.M., and Jacoway, J.R.: Clinical applica-
tions of ultrasonic instrumentation in the surgical removal of bone,
Oral Surg. 51:236, 1981
82. Ingle J.I.. and Levine. M.: The need for uniformity of endodontic
instruments, equipment, and filling materials, Transactions, Second
International Conference of Endodontics, Philadelphia, 1958, Uni-
versity of Pennsylvania.
83. Ingle, J.E., and Tanter. J.F.: Endodontics, ed 2, Philadelphia, 1976,
Lea & Febiger.
84. Ireland J.F.. and Dolce. J.L.: Modification of technique for injec-
tion obturation, J. Endod. 1:156, 1975
85. Johansson. BL: A methodological study of the mechanical prop-
erties ofendodontic gutta-percha points, J. Endod. 6:781, 1980.
86. Jones. G.: The use of Silastic as an injectable root canal obturating
material, J. Endod. 6:552, 1980.
87. Kerekes K.: Evaluation of standardized root canal instruments and
obturating points, J. Endod. 5:145, 1979
88. Kronman. J.H., et al. Microscopic evaluation of poly-HEMA root
canal filling material. Oral Surg. 48:175, 1979.
89. Krupp J„ Brantley, W., and Gerstein. H.: An investigation of the
torsional and bending properties of seven brands of endodontic files,
J Endod. 10:372, 1984
90 Langeland, K.: Root canal sealants and pastes, Dent, Clin North
Am 18:309, 1974.
91. Langeland. K., Liao, K., and Pascon, E A Work-saving devices
ИНСТРУМЕНТЫ И МА ТЕРИ АЛЫ
407
in endodontics: efficacy of sonic and ultrasonic techniques. J. Endod.
11:499, 1985.
92. Langeland. K., Olsson. B., and Pascon. E.A.: Biological evaluation
of Hydron, J. Endod. 7:196. 1982.
93. Larder. T.C., Prescott, A.J., and Brayton, S.M.: Gutta-percha; a
comparative study of three methods of obturation. J. Endod. 2:289,
1976.
94. Lautenschlager, W.P.. et al.: Brittle and ductile torsional failures of
endodontic instruments. J Endod. 3:175, 1977.
95. Laws, A.J.: Calcium hydroxide as a possible root filling material,
N.Z. Dent. J. 58:199, 1962.
96. Laws, AJ.: Preparation of root canals - an evaluation of mechanical
aids, N.Z. Dent. J. 64:156, 1968.
97. Lentine, F.N.: A study of torsional deflection of endodontic files and
reamers, J. Endod. 5:181, 1979.
98. Lilley, J.D., and Smith, D.C.: An investigation of the fracture of root
canal reamers, Br. Dent. J. 120:364, 1966.
99. Luks, S.: Analysis of root canal instruments, J. Am. Dent. Assoc.
58:85, 1959.
100. Marcotte. L.R., Dowson, J., and Rowe, N.H.: Apical healing
with retrofilling materials, amalgam and gutta percha. J. Endod.
1:63, 1975.
101. Marlin, J., and Schilder, H.: Physical properties of gutta-percha when
subjected to heat and vertical condensation. Oral Surg. 36:872, 1973.
102. Marlin, J., et aL: Clinical use of injection-molded thermoplasticized
gutta-percha for obturation of the root canal system, J. Endod. 7:277,
1981.
103. Marshall, F.J., and Massler, M.: The sealing of pulpless teeth eval-
uated with radioisotopes, J. Dent. Med. 16:172. 1961.
104. Marshall, F.J., Massler, M., and Dute, H.L.: Effects of
endodontic treatments on permeability of root dentine. Oral Surg.
13:208, 1960.
105. Manin, FL: Ultrasonic disinfection of the root canal. Oral Surg. 42:92, 1976.
106. Martin, FL, and Cunningham, W.T.: The effect of endosonic and
hand manipulation on the amount of root canal material extruded.
Oral Surg.53:611,1982.
107. Martin, H., and Cunningham, W.T.: An evaluation of postoperative
pain incidence following endosonic and conventional root canal
therapy. Oral Surg. 54:74, 1982.
108. Martin, FL, Cunningham, W.T., and Norris, J.P.: A quantitative
comparison of the ability of diamond and К-type files to remove
dentin. Oral Surg. 50:566. 1980.
109. Martin, H„ et al.: Ultrasonic vs. hand filing of dentin: a quantitative
study. Oral Surg. 49:79. 1980.
110. McComb, D., and Smith, D.C.: A preliminary scanning electron
microscopic study of root canals after endodontic procedures, J.
Endod. 1:238, 1975.
111. McComb, D., and Smith, DC.: Comparison of physical properties of
polycarboxylate-based and conventional root canal sealers, J.
Endod. 2:228, 1976.
112. McElroy, D.L.: Physical properties of root canal filling materials, J.
Am. Dent. Assoc. 50:433, 1955.
113. Meidinger, D., and Kabes, B.: Foreign object removal utilizing the
Cavi-Endo ultrasonic instrument, J. Endod. 11:301, 1985.
114. Messing, J.J.: An investigation of the sealing properties of some root
filling materials, J. Br. Endod. Soc. 4:18, 1970.
115. Michanowicz, A., and Czonstkowsky, M.: Sealing properties of an
injection-thermoplasticized low-termperature (70°C) gutta-percha:
a preliminary study. J. Endod. 10:563. 1984.
115a. Miserendino, L.J.: Report submitted to ADA/ANS1 Committee on
Endodontists Instruments and Materials at the 42nd annual meeting of
the American Association of Endodontics, Son Diego, Col, 1985.
116. Miserendino, L.J., et aL: Cutting efficiency of endodontic instru-
ments. Part I. A quantitative comparison of the tip and fluted regions,
J. Endod. 11:435, 1985.
117. Miserendino, L.J., et aL: Cutting efficiency of endodontic instruments.
Part 2. An analysis of the design of the tip, J. Endod. 12:8, 1986.
118. Molven. O.: Engine- and hand-operated root canal exploration, OdontoL
Tidskr. 76:61, 1968.
119. Molven, O.: A comparison of the dentin removing ability of five root
canal instruments, Scand. J. Dent. Res. 78:500, 1970.
120. Moodnik, R.M., et aL: Efficacy of biomechanical instrumentation: a
scanning electron microscope study, J. Endod. 2:261, 1976.
121. Moser. J.B.. and Heuer. M.A.: Forces and efficacy in endodontic irrigation
systems. Oral Surg. 53:425, 1982.
122. Naidorf. I.J.: Clinical microbiology in endodontics. Dent. Clin. North
Am. 18:329. 1974.
123. Newman. J.G., Brantley. W.A.. and Gerstein. H.: A study of file
cutting efficiency of seven brands of endodontic files in linear mo-
tion. J. Endod. 9:316. 1983.
124. Norman, R.D., et aL: The effect of particle size on the physical properties
of zinc oxide eugenol mixtures. J. Dent. Res. 43:252. 1964.
125. Nyborg, H.. and Hailing. A.: Amputation instruments for partial
pulpal extirpation. IL A comparison between the efficiency of
the Antaeos root canal reamer and the Hedstrom file w'ith cut
tip, OdontoL Tidskr. 71:277, 1963.
126. Nygaard-Ostby, B.: Pulp and root canal treatment, Int. Dent. J.
13:23, 1963.
127. Nygaard-Ostby, B., and Hjortdal. O.: Tissue formation in the root
canal following pulp removal, Scand. J. Dent. Res. 79:333, 1971
128. O’Connell, D.T., and Brayton, S.M.: Evaluation of root canal
preparation with two automated endodontic handpieces. Oral Surg.
39:298, 1975.
129. Oliet. S.. and Sorin. S.M.: Cutting efficiency of endodontic reamers.
Oral Surg. 36:243. 1973.
130. Oliet. S.. and Sorin. S.M.: Effect of aging on the mechanical prop-
erties of hand-rolled gutta percha endodontic cones. Oral Surg.
43:954, 1977.
131. Olsson. B._ Slikowski, A., and Langeland, K.: Intraosseous im-
plantation for biological evaluation of endodontic materials. J.
Endod. 71253, 1981.
132. O’Neill, L.J.: A clinical evaluation of electronic root canal mea-
surement. Oral Surg. 38:469, 1974.
133. Osw'ald. R.J., and Cohen, S.A.: Systemic distribution of lead from
root canal fillings, J. Endod. 1:59, 1975.
134. Raphael. D., et al.: The effect of temperature on the bacteriocidal
efficiency of sodium hypochlorite, J. Endod. 7:330, 1981.
135. Rappaport, H.M.. Liny, G.E.. and Kapsimalis, P.: Toxicity of
endodontic filling materials. Oral Surg. 18:785, 1964.
136. Richman. M.J.: The use of ultrasonics in root canal therapy and root
resection, J. Dent. Med. 12:12, 1957.
137. Rickert. U.G.. and Dixon. C.M.: The controlling of root surgery
Transactions, Eighth International Dental Congress, sect. Illa. Pans, 1931.
138. Rickies, N.H., and Joshi. B.A.: Death from air embolism during root
canal therapy. J. Am. Dent. Assoc. 67:397. 1963.
139. Rising, D.W., Goldman. M., and Brayton, S.M.: Histologic appraisal of
three experimental root canal filling materials, J. Endod. 1:172, 1975.
140. Roane, J., Sabala, C., and Duncanson, M.: The balanced force
concept for instrumentation of curved canals, J. Endod. 11:203, 1985.
141. Salzgeber, R.M., and Brilliant, J.D.: An in vivo evaluation of the
penetration of an irrigating solution in root canals. J. Endod. 3:394.
1977.
142. Sanders. S.H., and Dooley, R.J.. A comparative evaluation of
polycarboxylate cement as a root canal sealer utilizing roughened
and nonroughened silver points. Oral Surg. 37:629, 1974.
143. Schilder, H.: Filling root canals in three dimensions. Dent, Clin.
North Am. 11:723, 1967.
144. Schilder. H„ Goodman, A., and Aldrich, W.: The thermomechanical
properties of gutta-percha. I. The compressibility of gutta-percha.
Oral Surg. 37:946, 1974.
145. Schilder. H., Goodman, A., and Aldrich, W.: The thermomechanical
properties of gutta-percha. III. Determination of phase transition
temperatures for gutta-percha. Oral Surg. 38:109, 1974.
146. Schneider, S.W.: A comparison of canal preparations in straight and
curved root canals. Oral Surg. 32:271, 1971.
147. Seidberg, B.H., et al.: Clinical investigation of measuring working
lengths of root canals with an electronic device and with digital-
tactile sense, J. Am. Dent. Assoc. 90:379, 1975.
148. Seltzer, S.. et aL: Biologic aspects of endodontics. Oral Surg. 22:375.
1966.
149. Seltzer, S., et aL: Biologic aspects of endodontics. III. Per apical tissue
reactions to root canal instrumentation. Oral Surg. 26:534. 694. 1968.
150. Seltzer, S., et al.: Biologic aspects of endodontics. IV. Periapical
tissue reactions to root filled teeth whose canals had been instru-
mented short of their apices. Oral Surg. 28:724, 1969.
151. Seltzer, S., et al.: A scanning electron microscope examination of
408
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
silver cones removed from endodontically treated teeth. Oral Surg 33:589,
1972.
152. Seltzer, S., Soltanoff, W., and Smith, J : Biologic aspects of
endodontics. V. Periapical tissue reactions to root canal
instrumentation beyond the apex and root canal fillings short of and
beyond the apex. Oral Surg. 36:725, 1973.
153. Senia. E.S., Marshall, F.J., and Rosen, S.: The solvent action of
sodium hypochlorite on pulp tissue of extracted teeth. Oral Surg.
31 96, 1971.
154. Shiveley, J., et al.: An in vitro autoradiographic study comparing
the apical seal of uncatalyzed dycal to Grossman’s sealer, J. Endod.
11 62, 1985.
155. Shoji, Y.: Studies on the mechanism of the mechanical enlargement
of root canals, Nihon Univ. Sch Dent. J. 70 71, 1965
156. Shoji, Y.: Systematic endodontics. Berlin. 1973, Such- mid
Zeitschriften-Verlag .
157. Smith, D.C The setting of zinc oxide-eugenol mixtures, Br. Dent. J
105:313, 1958.
158. Sorin, S.M., Oliet, S„ and Pearlstein, P.: Rejuvenation of aged (brittle)
endodontic gutta percha cones, J. Endod. 5:233, 1979
159. Spangberg, L., and Langeland. K.: Biologic effects of dental ma-
terials. I. Toxicity of root canal filling materials on HeLa cells in
vitro, Oral Surg. 35 402, 1973
160. Stamos, D.G., et al : Endosonics: clinical impressions, J. Endod.
11:181, 1985.
161. Sundada, 1.: New method for measuring the length of the root canal.
J. Dent. Res. 41:375 1962.
162. Svec, T.A., and Harrison, J.W.: Chemomechanical removal of pulpal
and dentinal debris with sodium hypochlorite and hydrogen per-
oxide vs. normal saline solution, J Endod. 3 49, 1977
163. Tauber. R., et al.: A magnifying lens comparative evaluation of conventional
and ultrasonically energized filing, J. Endod. 9:269, 1983.
164. Tayler, R.L., et al Characterization of endodontic silver points,
IADR Abstr. 54:520, 1975.
165. Torabinejad. M., et al.: Scanning electron microscopic study of
root canal obturation using thermoplasticized gutta-percha, J.
Endod. 4:245, 1978.
166. Torneck, C.D.: Reaction of rat connective tissue to polyethylene
tube implants. I, Oral Surg. 21:379 1966.
167. Torneck, C.D.: Reaction of rat connective tissue to polyethylene tube
implants. 11, Oral Surg. 24:674, 1967.
168. Urich, J. Moser, J.B.. and Heuer. M.A.- Rheology of selected root canal
sealer cements, J. Endod. 4:373, 1978.
169. Vandc Visse, J.E., and Brilliant, J.D.: Effect of irrigation on the production
of extruded material at the root apex during instrumentation, J. Endod
1:243, 1975.
170. Vessey, R.A.: The effect of filing versus reaming on the shape of the
prepared root canal Oral Surg. 27 543, 1969
171. Villalobos, R.L., Moser, J.B., and Heuer, M.A.: A method to determine
the cutting efficiency of root canal instruments in rotary motion. J.
Endod 6 667, 1980
172. Walker. I E.. Emphysema of soft tissues complicating endodontic
treatment using hydrogen peroxide; a case report, Br. J. Oral Surg.
13 98. July 1975.
173. Walton, R.E.: Histologic evaluation of different methods of enlarg-
ing the pulp canal space, J. Endod. 2:304, 1976.
174. Webber, J., Moser, J.B., and Heuer, M.A : A method to determine
the cutting efficiency of root canal instruments in linear motion. J.
Endod. 6:829. 1980.
175. Weine, F.S.. Kelly, R.F. and Brag, K.: Effect of preparation with
endodontic handpieces on original canal shape, J. Endod. 2:298,
1976.
176. Weine, F.S.. Kelly R.P. and Lio P S. The effect of preparation
procedures on canal shape and apical foramen shape. J. Endod.
8:255, 1975.
177. Weiner, B.H., and Schilder, H. A comparative study of important
physical properties of various root canal sealers. I Evaluation of
setting times. Oral Surg. 32:768, 1971.
178. Weiner, В IL, and Schilder, H.. A comparative study of important
physical properties of various root canal sealers. II Evaluation of
dimensional changes. Oral Surg. 32:928, 1971.
179. Weisman, M.I.: A study of the flow rate of ten root canal sealers, Oral
Surg. 29 255, 1970.
180. Weller, N.R., Brady, J.M., and Bernier. W.E.: Efficacy of ultrasonic
cleaning, J. Endod 6:740, 1980.
181. Wilcko. W.M.. Comparative study of two endodontic sealers in rats
(master’s thesis). West Virginia University, Morgantown, 1982.
182. Yee, F.S., Lugassy, A.A., and Peterson, J.N.: Filling of root canals
with adhesive materials, J. Endod. 1:145, 1975.
183. Yee, F.S., et al.: Three-dimensional obturation of the root canal
using injection-molded, thermoplasticized, dental gutta-percha, J
Endod 3.168, 1977
184. Young, A.R., et al.: Working and setting times of root canal sealers
via oscillating rheometer (Abstract 1152), J. Dent Res. 61:306,
1982.
Вопросы для самоконтроля
1. Пульпоэкстрактор является гибким ручным инструментом с ос-
трыми крючками, используемым для.
а. Удаления крыши камеры пульпы.
Ь. Захвата и удаления ткани пульпы из канала.
с. Шлифования дентинных стенок канала.
d. Создания апикального препятствия возле верхушки корня.
2. Основным различием между К-файлами и К-римерами являет-
ся:
а. Количество спиралей или режущих краев на единицу длины.
Ь. То, что все файлы делают из заготовок с квадратным попе-
речным сечением путем скручивания.
с. То, что все римеры делают из заготовок с треугольным сечени-
ем путем скручивания.
d. К-файлы бывают ручными и механическими.
3. Рабочая часть эндодонтического спредера является:
а. Гладкой, с тупой вершиной и слегка конусовидной формой.
Ь. Гладкой, с тупой вершиной и цилиндрической формой.
с Гладкой, с острой вершиной и цилиндрической формой.
d. Гладкой, с острой вершиной и слабо конусовидной фор-
мой.
4. Для того, чтобы инструмент с треугольным поперечным се-
чением завершил режущий цикл, на стенке канала требуется:
а Одна четверть оборота.
Ь. Одна треть оборота.
с. Пол-оборота.
d. Полный оборот
5. Значительные отклонения от круглой формы канала будут иметь
место при использовании:
а. К-римера с помощью сверлящих движений.
Ь. К-римера с помощью пилящих движений.
с К-файла с помощью пилящих движений.
d. К-файла с помощью сверлящих движений.
ИНСТРУМЕНТЫ И МАТЕРИАЛЫ
409
6. Важным фактором, который нужно оценивать при переломе инст-
румента в канале, является его:
а. Длина.
Ь. Диаметр.
с. Локализация.
d Гибкость.
7. Файл Хедстрема наиболее широко применяется:
а. Для расширения канала от верхушки до устья.
Ь. Для придания каналу округлой формы в апикальной трети,
с Для подготовки канала к восстановлению со штифтом,
d. Для вращательного срезания дентина со стенки канала.
8. Машинные римеры III группы рекомендуются для:
а. Удаления остатков пульпы и тканей.
b Инструментальной обработки средней и апикальной тре-
ти канала.
с Окончательной шлифовки и полировки всех стенок канала,
d. Шлифовки и расширения устья и коронковой трети канала.
9. Недостатком при использовании эндодонтических наконеч-
ников с поворотной головкой, является:
а Увеличение времени обработки.
Ь. Утрата тактильной чувствительности.
с Снижение эффективности при формировании канала.
d. Невозможность быстро пройти корневые каналы.
10 Некоторые исследователи показали, что при ирригации наиболее
важным является:
а. Объем используемого ирриганта.
Ь. Действие раствора как комплексона.
с. Просвет орошающей иглы.
d. Аспирация раствора.
11. Какое утверждение о гуттаперче верно?
а. Штифты из нее содержат примерно 20% гуттаперчи.
Ь. Ее молекулярные пружинистые свойства улучшают
герметичность пломбирования канала.
с. При использовании с химическим растворителем она об-
ладает пространственной стабильностью.
d. Ее старение при охлаждении ускоряется.
12. Какое утверждение о серебряных штифт ах верно?
а. Содержание серебра в них примерно 70%.
Ь. Текстура их поверхности не влияет на адгезию корневого
цемента.
с. Они являются наименее токсичными материалами в эндо-
донтии.
d. Они могут подвергаться коррозии, которая оказывает ци-
тотоксическое действие.
13. Свободный эвгенол в цементе-уплотнителе корневого кана-
ла повышает:
а. Пространственную стабильность.
Ъ. Время затвердевания.
с. Цитотоксичность.
d. Прочность.
14 Параформальдегидсодержащие цементы корневых каналов
можно использовать при
а. Временной пульпотомии.
Ь. Пульпэктомии.
с. Лечении некротической пульпы.
d. Пломбировании каналов.
ГЛАВА 14
РЕАКЦИЯ ПУЛЬПЫ НА КАРИЕС И
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
SYNGCUK KIM
HENRY О. TROWBRIDGE
Во время празднования 100-летнего юбилея стоматоло-
гии в Балтиморе в 1940 году Bodecker сказал: “Реконст-
руктивное лечение пораженных зубов всегда проводилось
по законам инженерии” [102]. Хотя это правило действует
и сейчас, спустя полвека со времени других основных кон-
цепций реставрационной стоматологии, многие параметры
значительно изменились. Одним из фундаментальных изме-
нений в стоматологическом лечении за последние 40 лет
стало сохранение пульпы и зубов. К сожалению, при со-
хранении зубов частота поражения пульпы увеличивается.
Из всех видов стоматологического лечения наиболее час-
той причиной поражения пульпы является препарирование
полости. Принято считать, что травмы пульпы не всегда
можно избежать, особенно в условиях обширного восста-
новления зуба. Тем не менее компетентный врач, зная об
опасностях каждого этапа восстановительного процесса,
часто может уменьшить или предотвратить травму и, та-
ким образом, сохранить жизнеспособность зуба.
Раньше реакция пульпы на различные стоматологичес-
кие процедуры и материалы рассматривалась почти исклю-
чительно с гистологической точки зрения. К счастью, физи-
ологические исследования в прошлом десятилетии проли-
ли новый свет на динамические изменения пульпы в ответ на
стоматологические манипуляции и материалы. Чтобы понять
реакцию пульпы на кариес, различные восстановительные
процедуры и материалы, в этой главе даны новые сведения
наряду со старыми взглядами на данную проблему.
КАРИЕС
Кариес представляет собой локальное, прогрессирую-
щее разрушение твердой ткани зуба и является наиболее
частой причиной патологии пульпы. В настоящее время при-
нято считать, что для развития кариеса необходимо нали-
чие специфических бактерий на поверхности зуба. Продук-
ты их метаболизма, особенно органические кислоты и про-
теолитические ферменты, вызывают деструкцию эмали и
дентина. Они могут также вызывать воспалительную реак-
цию. В конечном счете их массивная инвазия в дентин при-
водит к инфицированию пульпы. Основными реакциями,
направленными на защиту пульпы от кариеса, являются:
1) снижение проницаемости дентина, 2) формирование но-
вого дентина и 3) воспалительные и иммунные реакции.
Диффузия токсических веществ из очага кариозного по-
ражения внутрь зуба происходит главным образом по ден-
тинным канальцам. Поэтому глубина, на которую токсины
проникают в канальцы и достигают пульпы, имеет очень
важное значение для определения степени ее поражения.
Наиболее частой реакцией на кариес является склерозиро-
вание дентина. При этом дентинные канальцы частично
или полностью заполняются минеральными отложениями,
состоящими из кристаллов апатита и витлокита [28, 100].
Склерозирование дентина по периферии кариозных пора-
жений выявлено в 95,4% из 154 исследованных зубов [88].
Исследования с помощью красителей, растворителей и ра-
диоактивных изотопов показали, что при склерозировании
дентина снижается его проницаемость и пульпа защищает-
ся таким образом от раздражения [4, 9, 26, 56]. Для того,
чтобы произошло склерозирование, в канальцах должны
быть жизнеспособные отростки одонтобластов [11, 38].
Еще одним механизмом ограничения диффузии токси-
ческих веществ в пульпу является выработка ею восстано-
вительного (репаративного) дентина под очагом кариозно-
го поражения (рис. 10-44). Известно, что репаративный ден-
тин имеется в 63,6% зубов с кариозными поражениями и он
часто сочетается со склерозом дентина [88]. Свойства ре-
паративного дентина уже рассматривались в главе 10.
В целом количество образующегося репаративного денти-
на пропорционально количеству разрушенного первично-
го дентина. Скорость развития кариеса также влияет на этот
процесс, поскольку в ответ на медленно текущий хроничес-
кий кариес образуется больше дентина, чем при быстро раз-
вивающемся остром кариесе. Вероятно, именно поэтому об-
нажение пульпы при остром кариесе происходит быстрее,
чем при хроническом.
Исследования показали, что стенки дентинных каналь-
цев вдоль границы между первичным и репаративным ден-
РЕАКЦИЯ ПУЛЬПЫ НА КАРИЕС И СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
411
тином утолщены, а сами канальцы часто заполнены мате-
риалом, похожим на перитубулярный дентин [77]. Поэтому
эта граница имеет значительно меньшую проницаемость,
чем обычный дентин, и может служить барьером для бакте-
рий и их продуктов.
Еще одной реакцией, которая может развиваться в от-
вет на кариес, является образование мертвых путей в ден-
тине. В отличие от склерозирования и образования репара-
тивного дентина, эта реакция не считается защитной. Мер-
твые пути — это область дентина, где в дентинных каналь-
цах отсутствуют отростки одонтобластов. Происхождение
этих путей при кариесе неизвестно, но большинство авто-
ров считают, что они образуются в результате ранней гибе-
ли одонтобластов. Мертвые пути наиболее часто наблюда-
ются в зубах с незавершенным формированием корня с бы-
стро прогрессирующими поражениями. Поскольку дентин-
ные канальцы мертвых путей свободны, то они обладают
высокой проницаемостью и поэтому представляют потен-
циальную угрозу целостности пульпы [80]. К счастью, здо-
ровая пульпа реагирует на мертвые пути отложением по
контакту с ними слоя репаративного дентина, таким обра-
зом закрывая их [26]
Дентин деминерализуется органическими кислотами (в
основном молочной), которые являются продуктами фер-
ментативных процессов бактерий. Эти кислоты также уча-
ствуют в разрушении органического матрикса эмали и ден-
тина. Несмотря на то, что коллагеназы вырабатываются
немногими бактериями полости рта, коллагеновый матрикс
дентина может разрушаться их протеазами, если коллаген
сначала денатурируется кислотой.
Относительно того, когда кариес впервые вызывает вос-
палительную реакцию пульпы, есть некоторые разногла-
сия. В одном исследовании наблюдали скопление клеток
хронического воспаления в пульпе под очагом кариозно-
го поражения эмали, который еще не распространился в
дентин [16]. В другом исследовании до проникновения ка-
риеса глубже эмали воспаления пульпы не наблюдали
[54]. Известно, что к моменту поражения кариесом ден-
тина в пульпе происходят некоторые изменения. Они яв-
ляются реакцией на проникновение раздражителей и вос-
палительных субстанций в пульпу. К ним относятся ток-
сины бактерий, ферменты, антигены, хемотаксические
вещества, органические кислоты и продукты распада тка-
ней. Из пульпы в область кариозного поражения также вы-
ходят вещества Есть данные о выявлении в кариозном
дентине белков плазмы, комплемента и иммуноглобули-
нов [1,2, 63-65]. Возможно, что некоторые из этих фак-
торов могут ингибировать активность бактерий в облас-
ти поражения.
К сожалению, диагностика степени воспаления пульпы
под очагом кариозного поражения затруднительна. Харак-
тер кариозного процесса определяется множеством факто-
ров, поэтому нужен индивидуальный подход в каждом слу-
чае Реакция пульпы на кариес может быть разной в зависи-
мости от того, быстро или медленно он прогрессирует или
не является активным (остановившийся кариес). Более
того, кариес может быть перемежающимся процессом с пе-
риодами активности и затишья [54]. На частоту периодов
его активности могут влиять следующие факторы:
Рис. 14-1. Низкие кубовидные одонтобласты под очагом кари-
озного поражения. Сравните вид этих клеток с нормальными
одонтобластами на рис. 10-17
Возраст пациента
Состояние тканей зуба
Характер микробной флоры очага поражения
Саливация
Буферная емкость слюны
Наличие антибактериальных веществ в слюне
Гигиена полости рта
Кариесогенность диеты и употребление кислой пищи
Наличие факторов, ингибирующих кариес, в пище
Ранние морфологические признаки реакции пульпы на
кариес выявляются в слое одонтобластов. Еще до появле-
ния воспалительных изменений в пульпе происходит общее
снижение количества и размера тел одонтобластов [93]. В
норме они представляют из себя высокие, столбчатые клет-
ки, а при кариесе имеют плоскую форму с тенденцией к ку-
бовидной (рис. 14-1). Электронно-микроскопическое иссле-
дование одонтобластов под областью кариозного пораже-
ния выявило признаки их поражения в виде вакуолизации,
балонной дегенерации митохондрий и снижения количества
и размера других органелл цитоплазмы, особенно цитоплаз-
матического ретикулума [53] Эти данные согласуются с
биохимическими исследованиями, в которых отмечено сни-
жение метаболической активности одонтобластов [42, 43].
Наряду с изменениями в слое одонтобластов вдоль пуль-
парного края дентина может появляться гиперхроматичная
линия (кальциотравматическая реакция) (рис. 14-2). Счи-
тается, что ее образование свидетельствует о нарушении
нормального равновесия одонтобластов [49]. Она также мо-
жет отграничивать место, где первичные одонтобласты
были поражены кариесом и замещены клетками-предше-
ственниками, образующимися из богатой клетками зоны. В
любом случае при образовании нового дентина гиперхро-
матичная линия сохраняется.
Кариес является медленным процессом и поражение раз-
вивается в течение нескольких месяцев или лет. Один ис-
следователь установил, что у детей среднее время от на-
чальной стадии кариеса до появления клинических прояв-
412
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Рис. 14-2. Гиперхроматичная линия (стрелка) в дентине под об-
ластью кариозного поражения (из статьи Trowbridge, Н_: J. Endod.
7 52,1981)
Рис. 14-3. Хроническая воспалительная реакция пульпы, выз-
ванная кариесом
лений составляет 18±6 месяцев [68]. Поэтому неудивитель-
но, что вызванное кариесом воспаление пульпы начинает-
ся исподволь, как слабоинтенсивная, хроническая реакция,
а не как острый процесс (рис. 14-3). В начале воспаления
клеточный инфильтрат в основном состоит из лимфоци-
тов, плазматических клеток и макрофагов [19]. В этом
инфильтрате находятся иммунокомпетентные клетки, ре-
агирующие на антигены, попадающие в пульпу из очага
кариозного поражения [92]. Кроме того, происходит про-
лиферация мелких кровеносных сосудов и фибробластов, а
также отложение волокон коллагена. Такое воспаление
рассматривается как воспалительно-репаративный про-
цесс. Нужно помнить, что не все поражения приводят к раз-
витию постоянного повреждения. При устранении или ос-
тановке кариеса начинается соединительнотканное восста-
новление.
Выраженность воспаления пульпы под областью кари-
озного поражения зависит от глубины инвазии бактерий и
степени снижения проницаемости дентина за счет склероза
и образования репаративного дентина. При исследовании
46 кариозных зубов установлено, что если расстояние меж-
ду внедряющимися бактериями и пульпой (включая толщи-
ну репаративного дентина) составляло в среднем 1,1 мм и
более, то воспалительная реакция была небольшой [76].
Если область поражения находилась на расстояния 0,5 мм
от пульпы, то отмечалось значительное увеличение выра-
женности воспаления, но этого не происходило, пока бак-
терии не внедрялись в репаративный дентин, образовав-
шийся под очагом поражения.
Когда бактерии достигают пульпы, развиваются харак-
терные признаки острого воспаления: сосудистые и клеточ-
ные реакции в виде вазодилятации, увеличения проницае-
мости сосудов и скопления лейкоцитов В ответ на некото-
рые части комплемента, обладающие сильными хемотакси-
ческими свойствами, нейтрофилы мигрируют из кровенос-
ных сосудов к месту поражения. Эти вещества образуются
при активации комплемента в присутствии комплексов ан-
тиген-антитело.
Абсцесс пульпы
Обнажение пульпы при кариесе приводит к постепенно-
му накоплению нейтрофилов и в конечном счете к нагное-
нию, которое бывает диффузным или локальным, в виде аб-
сцесса. Выделяющийся при этом экссудат называется гно-
ем. Он образуется при выделении нейтрофилами лизосо-
мальных ферментов и размягчении окружающих тканей
(колликвационный некроз). Некротизированная ткань име-
ет большее осмотическое давление чем окружающие тка-
ни, и это является одной из причин частой болезненности
абсцесса и облегчения боли после его дренирования.
В абсцессе выявляют небольшое количество бактерий,
так как при попадании в область поражения они быстро
разрушаются антибактериальными компонентами нейтро-
филов. Кроме того, многие бактерии не выдерживают низ-
кого pH. развивающегося в результате выделения нейтро-
филами молочной кислоты. Однако при увеличении участ-
ка обнажения и попадании в пульпу большого количества
бактерий последние преодолевают защитные силы. Нужно
помнить, что пульпа имеет ограниченное кровоснабжение.
Поэтому, если механизмы иммунной защиты оказываются
несостоятельными, то бактерий становится слишком много
и они могут беспрепятственно размножаться. Это приводит
к некрозу пульпы.
Хронический язвенный пульпит
В некоторых случаях скопление нейтрофилов может вы-
зывать не абсцесс, а поверхностное поражение пульпы
(изъязвление), которое может развиваться при наличии дре-
нирования через разрушенный дентин. Изъязвление пред-
ставляет собой локальный дефект поверхности пульпы
вследствие колликвационного некроза ее ткани. Посколь-
ку дренаж препятствует повышению давления, то пораже-
ние может оставаться локальным и бессимптомным. Осно-
ву язвы составляют некротический детрит и плотное скоп-
ление нейтрофилов. В более глубоких слоях поражения
РЕАКЦИЯ ПУЛЬПЫ НА КАРИЕС И СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
413
выявляют грануляционную ткань, инфильтрированную
клетками хронического воспаления. В конечном счете меж-
ду областью нагноения и стенкой камеры пульпы образуется
пространство, придающее поражению вид язвы (рис. 14-4).
Гиперпластический пульпит
Гиперпластический пульпит встречается почти исклю-
чительно во временных зубах и в зубах с несформирован-
ными верхушками. Он развивается в ответ на кариозное
обнажение пульпы, когда участок обнажения увеличивает-
ся и образует зияющую полость в крыше пульпарной каме-
ры. Это отверстие позволяет воспалительному экссудату
дренироваться При наличии дренирования острое воспа-
ление стихает и хронически воспаленная ткань пролифери-
рует в виде “полипа пульпы” (рис. 14-5). Вероятно, что пос-
ле обнажения молодая пульпа не подвергается некрозу, так
как имеет хорошую естественную защиту и богатое крово-
снабжение, которые позволяют ей противостоять бактери-
альной инфекции. Клинически полип пульпы имеет вид мя-
систого разрастания, которое может покрывать большую
часть оставшейся коронки зуба.
ВЛИЯНИЕ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ
НА ПУЛЬПУ
Вазоконстрикторы добавляют в местные анестетики для
усиления и продления эффекта обезболивания за счет сни-
жения кровотока в области инъекции. Это усиливает анес-
тезию, хотя в настоящее время установлено, что 2%-ный
лидокаин с адреналином (1:100 000) может значительно сни-
жать кровоток в пульпе [48]. Такое снижение кровотока
может подвергнуть пульпу риску по причинам, описанным
ниже. Как инфильтрационная, так и проводниковая анес-
тезия вызывают значительное снижение кровотока в пуль-
пе, хотя оно длится относительно недолго (рис. 14-6). При
интралигаментарной инъекции 2%-ного лидокаина с адре-
налином (1:100 000) пульпарный кровоток полностью пре-
кращается на 30 мин (рис. 14-7) При более высокой кон-
центрации адреналина прекращение кровотока длится еще
больше. Между продолжительностью остановки кровото-
ка в пульпе и концентрацией вазоконстриктора имеется
прямая зависимость [47]. Поскольку скорость поглощения
кислорода в пульпе относительно низкая, то здоровая пуль-
па, вероятно, может выдержать период снижения кровотока.
Исследователи сообщают, что восстановление кровотока в
пульпе и активности чувствительных нервных окончаний
происходит через 3 ч после полного его прекращения [66],
Недавно установлено, что после интралигаментарного вве-
дения раствора анестетика с вазоконстриктором в пульпе
происходят небольшие гистологические изменения [51]. Од-
нако длительное снижение оксигенации может нарушать ме-
таболизм клеток и изменять реакцию пульпы на поврежде-
ние. Необратимое повреждение пульпы особенно часто про-
исходит, если такие манипуляции как полное препарирова-
ние коронки выполнять сразу после интралигаментарной
инъекции. Зарегистрировано как минимум четыре случая,
когда фронтальные зубы нижней челюсти были девитали-
зированы в результате препарирования коронки после инт-
ралигаментарной анестезии [47]. По-видимому, необрати-
мое повреждение пульпы в результате препарирования зуба
Рис. 14-4. Хронический язвенный пульпит
Рис, 14-5. Гиперпластический пульпит (полип пульпы) на пер-
вом нижнем постоянном моляре (снимок любезно предостав-
лен доктором A. Stabholz)
Рис. 14-6. Влияние инфильтрационной анестезии (2%-ный ли-
докаин с адреналином 1 100 000) на пульпарный кровоток в
верхних клыках собаки. Вскоре после инъекции происходит
значительное снижение пульпарного кровотока. Стрелка ука-
зывает на время инъекции (из статьи Kim, S.: J. Dent Res
63[5]:650,1984)
414
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Рис. 14-7. Влияние интралигаментарной анестезии (2%-ный ли-
докаин с адреналином 1:100 000) на пульпарный кровоток в ниж-
нечелюстных клыках и премолярах собаки. Инъекция выполня-
лась в мезиальную и дистальную зубо-десневую борозду премо-
ляров. Она вызвала полное прекращение кровотока в пульпе
моляров примерно на 30 мин. Стрелка указывает время инъек-
ции (из статьи Kim. S.: J. Dent. Res. 12[10]:486. 1986)
Полная анестезия
Отсутствие анестезии или
неполная анестезия
100
80
60
40
20
0
2%-ный лидокаин + адреналин (1:50 000)
2%-ный лидокаин + адреналин (1:100 000)
Мепивакаин
Рис. 14-8. Интралигаментарная инъекция была эффективной для
достижения анестезии примерно в 90% случаев при использова-
нии 2%-ного лидокаина с адреналином (1:50 000) и примерно в
80% при концентрации адреналина 1:100 000. Инъекция с мепи-
вакаином (карбокаином) практически не давала обезболивания.
Критерием полной анестезии является отсутствие боли при эк-
стирпации пульпы и внутриканальных манипуляциях. Непол-
ная анестезия характеризуется ощущением дискомфорта при
достижении файлом верхушки
вызывается выделением в межклеточное пространство
пульпы больших количеств вазоактивных веществ, таких,
как субстанция Р [67]. В норме эти вещества быстро удаля-
ются из пульпы за счет кровотока. Однако если он значи-
тельно снижен или полностью прекращен, то их выведение
из пульпы сильно замедлено. Накопление этих веществ и
других продуктов метаболизма может привести к постоян-
ному поражению пульпы. Известно, что концентрация ве-
ществ, диффундирующих через дентин в пульпу, частично
зависит от скорости удаления их кровотоком [69]. Таким
образом, значительное снижение кровотока во время вос-
становительной процедуры может привести к повышению
концентрации раздражителей, накапливающихся в пульпе.
Поэтому, по-возможности, при выполнении восстанови-
тельных манипуляций в зубах с жизнеспособной пульпой
всегда рекомендуется использовать местный анестетик
без вазоконстриктора. Поскольку добавление к анестети-
ку адреналина в концентрации 1:100 000 обеспечивает
адекватную вазоконстрикцию, то при обычном восстанов-
лении необходимо избегать больших его концентраций.
При эндодонтическом лечении и удалении зубов, когда
сохранение жизнеспособной пульпы не требуется, рекомен-
дуется использовать анестетики с вазоконстрикторами. Для
обезболивания эффективной является интралигаментарная
анестезия с адреналином (рис. 14-8). Свыше 80% зубов ус-
пешно обезболиваются анестетиком с содержанием адре-
налина 1:100 000. Установлено, что интралигаментарная
инъекция является важным средством для достижения глу-
бокой анестезии при лечении нижних моляров.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ
И КОРОНКИ ЗУБА
Препарирование зуба без соответствующего охлажде-
ния Bodecker [79] назвал “приготовлением пульпы в соб-
ственном соку”. Как показано на рис. 14-9, реакция пуль-
пы на препарирование кариозной полости и коронки зави-
сит от многих факторов. К ним относятся: термическое по-
вреждение, особенно фрикционное нагревание, пересече-
ние отростков одонтобластов, вибрация, пересушивание
дентина, обнажение пульпы, смазанный слой, толщина ос-
тающегося дентина и средства для очистки, высушивания,
стерилизации и кислотного протравливания.
Термическое повреждение
При обработке дентина вращающимся бором выделяет-
ся большое количество фрикционного тепла. Его количе-
ство зависит от скорости вращения, размера и формы режу-
щего инструмента, продолжительности его контакта с ден-
тином и давления, оказываемого на наконечник. При дли-
тельном воздействии на дентин без соответствующего ох-
лаждения в глубоких полостях образуется высокая темпе-
ратура и подлежащая пульпа может подвергаться сильно-
му повреждению [85]. По данным одного из исследовате-
лей, образование тепла является наиболее сильным воздей-
ствием на пульпу [102]. При обширном поражении пульпы
и разрушении богатой клетками зоны, формирование репа-
ративного дентина может не произойти [62].
Теплопроводность дентина относительно низкая, поэто-
му маловероятно, что при обработке поверхностной полос-
ти образующееся тепло будет повреждать пульпу. Это ско-
рее произойдет при препарировании глубокой полости. Ус-
тановлено, что при сухой обработке дентина температура
и давление достаточно высокие, чтобы оказать вредное воз-
действие на ткани зуба [20]. Также показано, что наибольшая
вероятность повреждения пульпы имеется в радиусе 1-2 мм
сохраняющейся толщины обрабатываемого дентина.
РЕАКЦИЯ ПУЛЬПЫ НА КАРИЕС И СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
415
Фрикционное нагревание
Вибрация
Высушивание
Очистка и стерилизация
Кислотное протравливание
Получение оттисков
Восстановительные материалы
Установка и цементирование Плохое краевое
реставрационных конструкций прилегание пломбы
Воспаление пульпы
Некроз пульпы
Рис. 14-9. Схематическое изображение факторов, которые мо-
гут вызывать реакцию пульпы
Важность водовоздушного орошения во время подго-
товки полости четко установлена. Например, более 15 лет
назад сообщалось, что при высокоскоростной обработке с
адекватным охлаждением пульпа охлаждалась ниже тем-
пературы окружающей среды [102]. Без охлаждения ее тем-
пература поднималась до критического уровня, на 11° по
Фаренгейту выше температуры окружающей среды. То же
самое происходило и при обработке на низкой скорости
(11 000 об/мин). Реакция пульпы на препарирование полос-
ти с водным орошением и без него изучали гистологически
(рис. 14-10—14-12) [86]. При водновоздушном охлаждении
имелась небольшая реакция, при условии, что толщина ос-
тающегося дентина была больше 1 мм (рис. 14-10). Однако,
при той же манипуляции без водного орошения под мес-
том обработки выявлялось тяжелое поражение пульпы
(рис. 14-13). Недавно в физиологическом исследовании
выявлено, что полное препарирование коронок клыков со-
баки без водного орошения с сохранением 1 мм толщины
дентина приводило к значительному снижению кровотока
в пульпе [46]. Кровоток оставался сниженным в течение 1
часа после завершения препарирования коронки, указывая
на необратимое поражение. В подобном эксперименте с
водным орошением наблюдались только минимальные из-
менения кровотока в пульпе (рис. 14-14).
Другие исследователи изучали влияние на пульпу на-
гревания в ходе препарирования под анестезией премоля-
ров, подлежащих ортодонтическому удалению [62]. В зу-
бах препарировали полости V класса, оставляя дентин тол-
щиной в среднем 0,5 мм. Затем поверхность дентина в тече-
ние 30 с нагревали до 150 °C. После этой процедуры зубы
оставались бессимптомными в течение месяца, после чего
их удаляли. Гистологическое исследование выявило пато-
логические изменения пульпы различной степени, такие как
образование гомогенной коллагеновой зоны вдоль стенки
дентина, исчезновение зоны, богатой клетками, и генера-
лизованная дегенерация клеток В некоторых зубах име-
лись локальные абсцессы.
Рис. 14-10. При адекватном водном охлаждении, одинаковых
инструментах и толщине остающегося дентина реакция пуль-
пы при высокоскоростной обработке (уменьшение силы воз-
действия) значительно слабее, чем при обработке на низкой ско-
рости (увеличение силы) (из статьи Stanley, H.R., and Swerdlow.
Н.: J. Prosthet. Dent. 14:365, 1964)
“Покраснение” зубов во время или после препарирова-
ния кариозной кополости или коронки объясняли фрикци-
онным нагреванием. Вскоре после воздействия появляется
розоватый оттенок дентина коронки. Это вызвано сосудис-
тым стазом в субодонтобластическом капиллярном сплете-
нии. При благоприятных условиях эта реакция является об-
ратимой и пульпа остается живой. Однако темно-багряный
цвет указывает на тромбоз, при котором прогноз хуже. Ги-
стологически ткань пульпы, прилежащая к покрасневшей
поверхности дентина, наполнена вышедшими из сосудов
эритроцитами, по-видимому, вследствие разрыва капилля-
ров субодонтобластического сплетения [58]. При полном
препарировании коронки зубов под интралигаментарной
анестезией 2%-ным лидокаином с адреналином (1:100 000)
частота покраснения дентина была наибольшей [47]. В таких
случаях прекращение кровотока в пульпе после интралига-
ментарной инъекции может быть отягчающим фактором
Препарирование зуба может приводить к выделению раз-
личных вазоактивных веществ, таких, как субстанция Р, а их
накопление, вследствие прекращения пульпарного кровото-
ка после анестезии, может вызывать "покраснение” зуба.
Пересечение отростков одонтобластов
Длина отростков одонтобластов в полностью сформи-
рованных зубах пока является предметом споров. Многие
годы считалось, что отростки не выходят за пределы внут-
ренней трети дентина. Однако последние исследования с
416
ЭНДОДОНТИЯ КАКНАУКА
Рис. 14-11. Гистологический срез, выполненный через два дня
после высокоскоростной обработки с водновоздушным оро-
шением. Поверхностные слои не инфильтрированы воспалитель-
ными клетками. Имеется некоторое смещение одонтобластов.
Строение пульпы в целом не нарушено (из статьи Swerdlow, Н„
and Stanley, H.R.: J. Prosthet. Dent. 9:121, 1959)
Рис. 14-12. Инструменты больших размеров, (например, алмаз-
ный бор № 37) без адекватного водного охлаждения при тол-
щине остающегося дентина менее 1,5 мм будут вызывать типич-
ный ожог пульпы (из статьи Stanley, H.R., and Swerdlow, Н.: J.
Prosthet. Dent. 14:365, 1964)
использованием сканирующей электронной микроскопии
показали, что многие отростки достигают линии эмалево-
дентинного соединения [45]. В любом случае во время пре-
парирования полости или коронки часто происходит ампу-
тация дистальных участков отростков одонтобластов. Ги-
стологическое исследование могло бы показать, что ампу-
тация части отростка необязательно приводит к гибели
одонтобласта. Из многочисленных цитологических иссле-
дований известно, что после разрушения отростка быстро
наступает восстановление клеточной мембраны. Однако
ампутация отростка одонтобласта близко к телу клетки
может приводить к ее необратимому повреждению [78].
Если после лечения одонтобласт погибает, то точную
причину этого установить можно не всегда, так как эти
клетки подвержены различным воздействиям. Фрикцион-
ное тепло, вибрация, удаление отростка, смещение вслед-
ствие высушивания, воздействие токсинов бактерий и дру-
гих химических раздражителей — все это может играть
свою роль в гибели одонтобластов.
Вибрация
О вибрации, которая может возникать при работе на вы-
сокой скорости, известно очень мало. В одном исследовании
под областью воздействия бора и в других зонах, отдаленных
от полости препарирования, выявлены серьезные нарушения
в состоянии пульпы [34]. Ударные волны, вызванные вибра-
цией, были особенно выражены при снижении скорости вра-
щения, поэтому важно, чтобы при увеличении давления на
наконечник, скорость вращения бора не замедлялась. Оче-
видно, что эта проблема заслуживает дальнейшего изучения.
Высушивание дентина
При высушивании поверхности свежеобработанного
дентина струей воздуха по дентинным канальцам происхо-
дит быстрое движение жидкости кнаружи в результате ак-
тивации капиллярных сил [15]. Согласно гидродинамичес-
кой теории чувствительности дентина, это движение жид-
кости стимулирует чувствительные нервные окончания
пульпы. Оно также может втягивать одонтобласт в каналь-
цы. Эти “смещенные” одонтобласты вскоре погибают и ис-
чезают, так как подвергаются аутолизу. Однако при высу-
шивании дентина во время препарирования или под дей-
ствием воздушной струи пульпа не повреждается [12, 15].
Можно было бы ожидать, что гибель одонтобластов вызо-
вет воспаление, но, очевидно, при этом поражается слиш-
ком мало клеток, чтобы вызвать значительную реакцию.
Более того, поскольку гибель происходит в дентинных ка-
нальцах, то дентинная жидкость разбавляет продукты де-
генерации клеток, которые могли бы вызвать воспалитель-
ную реакцию. В конечном счете разрушенные при высуши-
вании одонтобласты замещаются новыми, образующимися
из богатой клетками зоны пульпы и через 1-3 месяца обра-
зуется репаративный дентин [12].
Обнажение пульпы
Обнажение пульпы во время препарирования полости
чаще всего происходит при удалении кариозного дентина.
При установке парапульпарных или ретенционных штиф-
тов в дентин может произойти ее случайное механическое
РЕАКЦИЯ ПУЛЬПЫ НА КАРИЕС И СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
417
Рис. 14-13. Термическое поражение с некрозом и увеличиваю-
щимся абсцессом через 10 дней. Полость препарировали без вод-
ного охлаж-дения при скорости 20 000 об/мин. Толщина остаю-
щегося дентина составляла 0,23 мм (из статьи Swerdlow, Н.. and
Stanley, H.R.: J. Am Dent. Assoc. 56:317, 1958)
обнажение. В обоих случаях поражение пульпы является
первичным по отношению к бактериальной инфекции. Ис-
следователи показали, что после хирургического обнаже-
ния пульпы у стерильных крыс наступало ее полное восста-
новление без ощутимой воспалительной реакции [41.99]. В
другом исследовании установлено, что обнаженная при
удалении кариозного дентина пульпа инфицируется бакте-
риями. которые попадают в нее вместе с содержащими мик-
роорганизмы дентинными опилками [21]. Можно утверж-
дать, что кариозное обнажение приводит к значительно
большему бактериальному загрязнению пульпы, чем меха-
ническое
Смазанный слой
Смазанный слой является аморфным, относительно
гладким слоем микрокристаллического остатка тканей,
поверхность которого невозможно увидеть невооруженным
глазом [70]. Несмотря на то, что он может нарушать приле-
гание пломбировочных материалов к дентину, удаление
всего слоя нежелательно, так как это значительно повыша-
ет проницаемость дентина. При удалении большей части
слоя, но сохранении устьев канальцев, замурованных ден-
тинными опилками, проницаемость дентина не повышает-
ся. а стенки полости являются относительно чистыми. Не-
обходимость удаления смазанного слоя является спорным
вопросом. Одна из точек зрения заключается в том, что име-
ющиеся в смазанном слое микроорганизмы могут раздра-
жать пульпу. Изначально в нем имеется небольшое количе-
ство бактерий, но при благоприятных для роста условиях
они будуз размножаться, особенно если в пространство
между пломбой и стенкой кариозной полости попадает слю-
на [14]. Brannstrom считает, что большинство реставраци-
онных материалов не прилегает к дентину [14]. Следова-
тельно, из-за усадки пломбировочного материала между
ним и прилежащей тканью зуба образуется щель, куда по-
препарирования препарирование
Рис. 14-14. Влияние препарирования коронки на пульпарный
кровоток у собак с водновозлушным орошением и без него (ско-
рость 350 000 об/мин). Препарирование зуба без водного оро-
шения вызвало существенное снижение пульпарного кровото-
ка. тогда как при орошении его изменения были незначительны
падают бактерии из смазанного слоя или полости рта. В
результате этого бактериальные метаболиты проходят че-
рез дентинные канальцы и повреждают пульпу.
Толщина остающегося дентина
Как показано в главе 10, при увеличении глубины ка-
риозной полости проницаемость дентина увеличивается
почти в геометрической прогрессии вследствие различия
размера и количества дентинных канальцев. Это означает,
что при определении степени повреждения пульпы под вли-
янием пломбировочных материалов большое значение име-
ет проницаемость дентина. Stanley [86] выявил, что реак-
ция пульпы на пломбирование кариозной полости различ-
ными пломбировочными материалами в значительной мере
определяется расстоянием между дном кариозной полости
после препарирования и пульпой (т. е. толщина остающе-
гося дентина). Он показал, что при соблюдении всех дру-
гих предосторожностей слой дентина толщиной 2 мм защи-
щает пульпу от большинства воздействий.
Средства для очистки, высушивания,
стерилизации и кислотного протравливания
полости
Очищающие препараты используют для снижения ко-
личества микроорганизмов на поверхности обработанного
дентина и удаления смазанного слоя, который остается на
дентине после препарирования полости Считается, что
если этот поверхностный смазанный слой удалить,
подкладка или цемент будут лучше прилегать к поверхнос-
ти дентина. Препараты для очистки содержат кислоту или
комплексон, такой, как ЭДТА. Установлено, что по срав-
нению с контролем, где очиститель не использовался, час-
тота воспаления пульпы была значительно выше, если по-
лости перед пломбированием обрабатывали 50%-ной ли-
монной кислотой [22]. В другом исследовании показано,
что препарат для очистки полости Epoxylite Cavity Cleaner
при использовании вместе с композитными пломбировоч-
27 Заказ № ЗЬ
418
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Рис. 14-15. Влияние получения слепков с помощью оттискной
массы с медным кольцом на пульпарный кровоток у собак
ными материалами усиливал и продлевал острую реакцию
пульпы [87]. Было также показано, что при удалении сма-
занного слоя и расширении устьев дентинных канальцев
кислотные препараты значительно увеличивают проницае-
мость дентина, усиливая таким образом проникновение раз-
дражающих веществ через него [72]. Значит, если под плом-
бой происходит рост бактерий, то токсины, которые они
образуют, быстрее диффундируют через очищенный кисло-
той дентин. Для удаления остатков эвгенола после удале-
ния временных пломб был разработан еще один препарат —
Cavilax. Он содержит метилэтилкетон (50%) и этил ацетон
(50%). Установлено, что этот очиститель вызывает очень
слабую реакцию пульпы и небольшое смещение одонтоб-
ластов [23].
Высушивающие средства. Препараты для высушивания
полости обычно содержат органические растворители, такие,
как эфир и ацетон. Такие средства нельзя использовать в очень
глубоких полостях, так как они могут повредить отростки
одонтобластов и клетки пульпы. Очевидно, что при использо-
вании в поверхностных и неглубоких полостях они не вызы-
вают значительного воспаления пульпы, но из-за высушива-
ющего эффекта могут вызвать смещение одонтобластов.
Стерилизация полости. Ранее препараты для стерилиза-
ции полости, такие, как фенол, нитрат серебра и другие
бактерицидные средства использовались постоянно. Одна-
ко стало очевидным, что средства, способные эффективно
разрушать бактерии, также сильно раздражают ткань пуль-
пы, и сегодня они применяются редко. Недавно для сниже-
ния риска бактериального загрязнения под пломбами стали
применять такие дезинфектанты как хлорид бензалкония,
хлоргексидин и 9-аминоакридин. Один исследователь для
удаления поверхностного смазанного слоя рекомендует
очиститель полости, содержащий небольшую концентра-
цию ЭДТА (0,2%), а для дезинфекции стенок полости —
хлорид бензалкония [15].
Кислотное протравливание. Хотя кислотное протрав-
ливание стенок полости и обладает очищающим действи-
ем, оно было предложено, главным образом, для улучше-
ния адгезии пломбировочных материалов. Однако в слу-
чае с дентином его способность улучшать адгезию в отда-
ленные сроки является сомнительной [35]. Известно, что
кислотные очистители расширяют устья дентинных каналь-
цев, увеличивают проницаемость дентина и способствуют
проникновению через него бактерий [98]. Установлено, что
в глубоких полостях обработка дентина 50%-ной лимон-
ной и 50%-ной фосфорной кислотой в течение 60 с может
значительно увеличить реакцию пульпы на пломбировочные
материалы [87]. Результаты недавнего физиологического ис-
следования показали, что кислотное протравливание неболь-
шой полости V класса с толщиной остающегося дентина
1,5 мм оказывала небольшое влияние на кровоток в пульпе
[84]. Таким образом, эффект влияния кислоты на капилляры
пульпы является незначительным, вероятно, вследствие быст-
рой нейтрализации кислоты дентинной жидкостью. Однако
возможно, что в очень глубоких полостях кислотное протрав-
ливание оказывает повреждающее действие на пульпу.
ПОЛУЧЕНИЕ СЛЕПКОВ
Есть данные, что нагретый слепочный материал при попа-
дании в полость или на препарированную коронку вызывает
значительное повреждение пульпы. Это, по-видимому, проис-
ходит вследствие комбинированного воздействия тепла и дав-
ления на пульпу [79]. Выявлено, что при получении слепков
температура пульпы поднимается до 52 °C [31]. Другие иссле-
дователи показали, что это может привести к ее сильному по-
вреждению [103]. Отмечены также изменения сосудов и одон-
тобластов [52]. Препарирование коронки и получение слеп-
ков с помощью оттискного материала вызывало дилятацию
артериол и образование вторичного слоя одонтобластов. Сра-
зу после помещения нагретого материала на препарирован-
ную коронку клыков собаки наблюдалось значительное уве-
личение пульпарного кровотока [47]. Затем при контакте вре-
менного акрилового материала с препарированной поверх-
ностью зуба он значительно снижался (рис. 14-15). Использо-
вание оттискной массы с медным кольцом имеет две опаснос-
ти для пульпы: выделение тепла и гидравлическое воздей-
ствие, так как медное кольцо плотно сжимает препарирован-
ный зуб. Таким образом, выявление Lindholm вторичного слоя
одонтобластов и наше наблюдение изменений пульпарного
кровотока свидетельствуют, что такая методика получения
слепков может вызывать повреждение пульпы.
Гистологи, наоборот, выявили, что гидроколлоидные
оттискные материалы и материалы на основе резины хо-
рошо переносятся пульпой [50]. Последние физиологичес-
кие исследования подтверждают это. При получении слеп-
ков с помощью материалов на основе резины пульпарный
кровоток изменялся незначительно (рис. 14-16).
УСТАНОВКА ИЛИ ЦЕМЕНТИРОВАНИЕ
ВОССТАНОВЛЕНИЙ
При цементировании коронок и вкладок на пульпу воз-
действуют большие гидравлические силы, когда цемент
прижимают по направлению к центру зуба, оказывая таким
образом давление на жидкость в дентинных канальцах.
РЕАКЦИЯ ПУЛЬПЫ НА КАРИЕС И СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
419
В крайних случаях это может вызвать отделение слоя одон-
тобластов оз дентина. Однако этого не произойдет, если
обнаженный дентин сначала покрыть подкладкой. Кроме
гидравлического происходит химическое воздействие це-
ментов. Есть экспериментальные данные, что цементиро-
вание коронки цинк-фосфатным цементом вызывает воспа-
ление в пульпе. По мнению других авторов, молекулы свя-
зывающего агента не оказывают влияния на пульпу [73].
Очевидно, что необходимы дополнительные исследования
этого вопроса.
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Как восстановительные материалы вызывают реакцию
подлежащей пульпы? В течение многих лет считалось, что
причиной поражения пульпы являются токсические компо-
ненты материалов. Однако реакции пульпы, вызванные эти-
ми материалами, не коррелировали с их цитотоксическими
свойствами. Так, раздражающие материалы, такие, как
цинк-оксид-эвгенол (ZOE), при нахождении в полости да-
вали очень слабую реакцию пульпы, тогда как менее ток-
сичные материалы, такие, как композиты и амальгама, вы-
зывали более сильную реакцию. Кроме химической токсич-
ности, эти материалы имеют и некоторые другие свойства,
способные вызывать повреждение: кислотность (концент-
рация ионов водорода); поглощение воды во время зат-
вердевания; выделение тепла при затвердевании; наруше-
ние краевого прилегания, приводящее к бактериальному
загрязнению.
Исследователи выявили, что реакция пульпы под мате-
риалом не связана с концентрацией ионов водорода [73].
Кислота в пломбировочных материалах, вероятно, нейтра-
лизуется дентином и дентинной жидкостью [19]. По мере
деминерализации поверхностного дентина освобождаются
ионы фосфата, оказывая таким образом буферный эффект.
Однако материалы с кислой реакцией, такие, как фосфат
цинка в консистенции связывающего агента, в глубокой
полости могут оказывать токсическое воздействие на пуль-
пу, так как диффузионный барьер очень тонкий. В прове-
денном нами исследовании цинк-фосфатный цемент в рабо-
чей консистенции помещали в глубокую полость V класса
на зубе собаки (толщина остающегося дентина составляла
0,5 мм). Это вызывало умеренное снижение кровотока в
пульпе. После затвердевания цемента примерно через
30 мин кровоток снова увеличился, указывая на то, что це-
мент имел временное и преходящее влияние на кровообра-
щение в пульпе (рис. 14-17). Изменения кровотока в пульпе
могли происходить вследствие химического и/или экзотер-
мического воздействия цемента. В одном исследовании
выявлено, что из всех изученных материалов наибольшее
повышение температуры (на 2,14 °C) вызывал цинк-фосфат-
ный цемент [73]. Однако такого увеличения температуры
недостаточно, чтобы вызвать повреждение тканей [102].
При изучении микроциркуляции с использованием щечно-
го мешка хомяка установлено, что капля жидкого фосфата
цинка вызывала стаз крови, за которым следовал гемолиз,
приводящий к полному прекращению кровотока в сосудах,
которые контактировали с этой жидкостью. Таким обра-
зом, при плотном контакте с жидкой частью цемента имеет-
ся реальная возможность поражения пульпы. Поглощение
ционная ный акриловый спустя
нить материал материал
Рис. 14-16. Влияние получения слепков с использованием поли-
мерной оттискной массы на пульпарный кровоток у собак
42(0%) 33 (-21%)
56 ( + 33%) 28 (-33%)
Рис. 14-17. Влияние фосфата цинка на кровоток в пульпе
(мл/мин/100 г). Цемент рабочей консистенции помещали в глу-
бокую полость V класса на зубах собаки и измеряли кровоток в
пульпе. Сначала происходило его увеличение на 33%, но при
затвердевании цемента он уменьшался
воды во время затвердевания материала также может быть
причиной поражения пульпы. Обезвоживание дентина во
время препарирования полости (которое не вызывает вос-
палительной реакции в пульпе) намного больше, чем при
поглощении воды материалом. Связь между гидрофильны-
ми свойствами материалов и их влиянием на пульпу не вы-
явлена [73].
Это возвращает нас к признанию микробного загрязне-
ния. Долгое время считалось, что в целом стоматологичес-
420
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
кие материалы недостаточно хорошо прилегают к ткани
зуба, чтобы обеспечить герметичное пломбирование. Так,
было признано, что бактерии могут проникать между плом-
бировочным материалом и стенкой полости. Вероятно, при
росте бактерий под пломбировочным материалом образу-
ются токсические вещества, которые могут проникать че-
рез дентинные канальцы и вызывать воспалительную реак-
цию в пульпе. Совпадающие данные указывают, что основ-
ной причиной повреждения пульпы, развивающегося в ре-
зультате постановки восстановзений, являются продук-
ты метаболизма бактерий. Рассмотрим кратко некоторые
из этих данных. Показано, что композиты, фосфат цинка и
силикатные цементы при непосредственном контакте с об-
наженной пульпой у стерильных животных вызывали толь-
ко местную реакцию тканей [99]. Та же процедура у обыч-
ных животных приводила к тотальному некрозу пульпы.
Применяя методы окраски бактерий, исследователи пока-
зали, что рост микроорганизмов под пломбами коррелиро-
вал со степенью воспаления пульпы [19]. Они также выяви-
ли, что бактериальный рост отсутствовал, если пломбу
сверху покрывали цинк-оксид-эвгеноловым цементом. При
таком замедлении роста бактерий воспаление пульпы было
незначительным. Подобные исследования показали, что ко-
лонии бактерий выявляются под теми восстановительными
материалами, которые не обеспечивают адекватного крае-
вого прилегания [8]. Из всех проверенных материалов
(амальгама Dispersalloy, композит Concise, гуттаперча
Hygienic, силикатные цементы MQ и цинк-оксид-эвгеноло-
вые цементы) рост бактерий под пломбами надежно пре-
дотвращал только цинк-оксид-эвгенол.
При исследовании краевого прилегания восстанови-
тельных материалов in vitro и in vivo часто получали проти-
воречивые результаты, так как клинические условия труд-
но воспроизвести в лаборатории. Двумя важными факто-
рами, нарушающими краевое прилегание, являются темпе-
ратурные изменения и окклюзионное давление. Nelson и др.
первыми исследовали края реставраций, подвергнутых тем-
пературным изменениям [59]. Если материал имеет не та-
кой коэффициент теплопроводности, как ткань зуба, то тем-
пературные изменения, вероятно, вызывают образование
щелей между ним и стенкой полости. В другом исследова-
нии показано заметное влияние жевания на краевое приле-
гание композитных материалов [75]. Обнаружено образо-
вание щели в 71% запломбированных зубов, которые были
в функциональном прикусе, тогда как в зубах без антагонис-
тов разгерметизация имела место только в 28% случаев.
Так как ни один постоянный пломбировочный матери-
ал пока не имеет безупречного краевого прилегания, то цело-
стности пульпы всегда угрожают разгерметизация и бакте-
риальное загрязнение. Следовательно, для закрытия ден-
тинных канальцев перед постановкой пломбы должен при-
меняться адекватный подкладочный материал. Несмотря на
эти данные, нужно признать, что пульпа часто остается здоро-
вой и под негерметичными восстановлениями К факторам,
которые определяют, вызовет ли поражение пульпы рост
бактерий под пломбой, относятся патогенность микробов, про-
ницаемость дентина (например, степень склерозирования, ко-
личество канальцев, толщина дентина) и способность раз-
драженной пульпы вырабатывать репаративный дентин.
Так как есть убедительные данные, что основной при-
чиной поражения пульпы является рост бактерий под плом-
бами, то большое значение имеют антибактериальные
свойства пломбировочных материалов. Исследовались не
все материалы, но есть данные, что цинк-оксид-эвгеноло-
вый цемент гидроксид кальция и поликарбоксилатный це-
мент могут замедлять рост бактерий. Цинк-фосфатный це-
мент, композиты и силикатные цементы не имеют антибак-
териальных ингредиентов и именно при их использовании
поражения пульпы встречаются наиболее часто.
Цинк-оксид-эвгеноловый цемент (ZOE)
Цинк-оксид-эвгенол используется в стоматологии для
различных целей. Кроме того, что он является популярным
временным пломбировочным материалом, он используется
для временного и постоянного цементирования вкладок,
коронок и мостов, как защитное покрытие пульпы и как
подкладка. Известно, что эвгенол, как производное фено-
ла, является токсичным и при непосредственном контакте с
тканью пульпы может вызывать тромбоз ее кровеносных
сосудов [74] Он также имеет свойства анестетика и исполь-
зуется как болеутоляющее для облегчения симптомов ост-
рого пульпита. Это, по-видимому, происходит вследствие
блокирования им передачи потенциалов действия по не-
рвным волокнам [96]. Экспериментально было показано,
что при применении в глубокой полости цинк-оксид-эвге-
нол подавляет нервную возбудимость в пульпе [94]. Этот
эффект получают только при использовании очень жидкой
смеси цинк-оксид-эвгенола, например при соотношении по-
рошка к жидкости 2:1. По-видимому, именно свободный
эвгенол в цементе дает эффект анестезии. Цинк-оксид-эв-
геноловый цемент имеет два важных свойства, которыми
можно объяснить, почему он является таким эффективным
подкладочным материалом: 1) он очень плотно прилегает
к дентину, обеспечивая хорошее краевое прилегание и
2) благодаря его антибактериальным свойствам подавля-
ется рост бактерий на стенках полости. Однако поскольку
эвгенол обладает разрушающим действием на клетки, не-
которые авторы сомневаются, должен ли цинк-оксид-эвге-
ноловый цемент использоваться в глубоких полостях, где
есть риск обнажения пульпы.
Цинк-фосфатный цемент
Установлено, что при пломбировании глубоких полос-
тей V класса фосфат-цементом без подкладки во всех зубах
имелась выраженная реакция пульпы (в основном, образо-
вание абсцессов) [36]. Это объясняли наличием фосфорной
кислоты, содержащейся в цементе. Вероятно, что раздра-
жение пульпы происходило, главным образом, вследствие
краевой разгерметизации, а не воздействия кислоты [18].
В связи с высокой эластичностью, фосфат-цемент является
наилучшей подкладкой для амальгамовых пломб. Это
обусловлено тем, что он лучше противостоит нагрузке при
жевании, чем другие цементы [25].
Силикатные цементы
Пломбы из силикатных цементов без подкладки вызы-
вают очень сильное поражение пульпы. Многие исследова-
тели приписывают это его низкой pH. но возможно, что при-
РЕАКЦИЯ ПУЛЬПЫ НА КАРИЕС И СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
421
чиной поражений пульпы является краевая щель, приводя-
щая к росту числа бактерий на стенках полости под плом-
бой из силикатного цемента.
Поликарбоксилатные цементы
Поликарбоксилатный цемент хорошо переносится пуль-
пой, являясь в этом отношении примерно эквивалентным
цементам на основе цинк-оксид-эвгенола [36]. Это может
быть обусловлено его хорошим прилеганием к дентину,
кроме того, есть данные, что он обладает бактерицидными
свойствами [5].
Пломбировочные полимеры и композиты
Первые полимеры без наполнителей давали слабое кра-
евое прилегание, вызванное пространственными измене-
ниями вследствие высокого коэффициента термического
расширения. Это, в свою очередь, приводило к заметному
поражению пульпы. Разработка каталитических систем на
основе сульфоновой кислоты и методик постановки пломб
без конденсации значительно улучшили свойства поли-
мерных пломбировочных материалов. Эпоксидные смолы
с катализатором пероксида бензоила, которые на 75% на-
полнены стеклом или кварцем (так называемые композит-
ные полимеры), представляют другую группу полимерных
пломбировочных материалов. Они имеют лучшие поли-
меризационные свойства и более низкий коэффициент
температурного расширения, чем пластмассы без напол-
нителя. Краевое прилегание значительно улучшено за счет
кислотного протравливания эмали и использования связы-
вающего агента (бондинга) или дентинного адгезива (прай-
мера). Это снижает риск микробной инвазии, но не устра-
няет проникновения бактерий на стенки полости. Однако
при старении протравленных композитных восстановле-
ний краевое прилегание может нарушаться [40]. Более
того, при исследовании показано, что жевание может вы-
зывать образование щелей, которые приводят к негерме-
тичности [75]. Многие исследователи установили, что по-
лимеры без подкладки вредны для пульпы, в основном из-
за бактериального загрязнения под пломбами [19, 82]. Та-
ким образом, настоятельно рекомендуется использовать
защитную подкладку. Лечебные подкладки из гидрокси-
да кальция обеспечивают выраженный антибактериальный
эффект.
Пломбы из стеклоиономерных цементов
Исследования стеклоиономерных цементов показыва-
ют, что они хорошо переносятся пульпой [44, 61]. Однако
выявлено, что вокруг пломбы из стеклоиономерного цемен-
та может происходить разгерметизация, поэтому эти мате-
риалы нужно использовать совместно с подкладкой [3].
Есть сообщения о появлении чувствительности зубов после
цементирования золотого литья стеклоиономерными цемен-
тами, но причина этого не установлена.
Амальгама
Стоматологическая амальгама, впервые использован-
ная для восстановления кариозных зубов в XVI столетии, и
сейчас является популярным пломбировочным материалом.
Не покрытые лаком амальгамовые восстановления снача-
ла негерметичны, но в течение 12 недель развивается крае-
вое прилегание, которое не позволяет красителю проникать
за эмалево-дентинное соединение [37]. Один исследователь
выявил, что реакцией пульпы на амальгамы (Sybraloy,
Dispersalloy, Tytin и Spheraloy) без подкладки было легкое
или умеренное воспаление [33]. Со временем оно уменьша-
лось и в течение нескольких недель откладывался репара-
тивный дентин. Другой исследователь установил, что ртуть
под пломбой из амальгамы проникает в дентин и пульпу и
высказал предположение, что высокое содержание ртути в
амальгаме может оказывать на пульпу цитотоксическое воз-
действие [74]. Он также сообщил, что покрытие дна полос-
ти смесью гидроксида кальция и воды защищает пульпу от
раздражающего действия амальгамы. Под амальгамами
без подкладок были выявлены бактерии, тогда как при на-
личии подкладки из цинк-оксид-эвгенола пульпа имела ме-
нее сильную реакцию и бактерии отсутствовали. Тесты in
vitro показали, что амальгама не подавляет рост бактерий.
Хорошо известно, что после пост ановки пломб из амаль-
гамы может возникать повышенная чувствительность зу-
бов, даже при наличии неглубокой полости. Brannstrom [13]
считает, что это происходит вследствие расширения или
сжатия жидкости, находящейся между амальгамой и стен-
кой полости. Она сообщается с жидкостью в подлежащих
дентинных канальцах, поэтому изменения температуры мо-
гут вызвать аксиальное движение жидкости в канальцах.
Согласно гидродинамической теории чувствительности
дентина, это движение жидкости стимулирует нервные во-
локна в пульпе, вызывая таким образом боль [94]. Для пре-
дотвращения этого дискомфорта после лечения рекоменду-
ется предварительно покрывать полость лаком, чтобы зак-
рыть дентинные канальцы.
Покрытие полости лаком
Эффективность покрытия полости лаком для обеспече-
ния защиты пульпы является очень спорной. В одном иссле-
довании обратили внимание на то, что поверхности in vivo
являются влажными, поэтому применение подкладок или
лаков может не приводить к герметичному покрытию [27].
Даже двух- или трехкратное покрытие лаком может не пре-
дотвратить образование щелей в подкладке. Более того,
другие исследователи сообщили, что двойной слой Copalite
не предотвращал проникновения бактерий и их роста на
стенках полости [17]. Тем не менее, несколько исследова-
ний показывают, что лак может быть барьером для токси-
ческого действия пломб [24, 29, 83, 101]. При изучении спо-
собности некоторых лаков уменьшать микротрещины под
пломбой с высоким содержанием меди выявлено, что наи-
более эффективным является Copalite [60]
НАГРЕВАНИЕ ПРИ ПОЛИРОВКЕ
Есть данные, что при полировке амальгамовых пломб
температура в пульпе поднимается более чем на 20 °C [30].
Этого достаточно, чтобы вызвать ее тяжелые поражения.
Полировочные резинки вызывают большее нагревание,
чем щетки для полировки зубов. Продолжительное полиро-
вание с использованием высокоскоростного вращения вы-
зывало большее нагревание, чем прерывистое полирова-
ние при низких скоростях.
422
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Таблица 14-1. Поверхность дентина, где возможна диффузия, в зависимости от расстояния до пульпы
Расстояние от пульпы Количество канальцев (миллион/см2) Радиус канальцев (см х 104) Площадь поверхности (Ар) (%)*
(мм) среднее значение колебания среднее значение колебания среднее значение колебания
4,5 3.0-5.2 1,25 2,0-3,2 22,1 9-42
0,1-0,5 4,3 2,2-5,9 0,95 1,0-2,3 12,2 2-25
0,6-1,0 3.8 1,6-4,7 0,80 1,0-1,6 7,6 1-9,0
1.1-1.5 3,5 2,1-4,7 0,60 0,9-1,5 4,0 1-8,0
1.6-2,0 3,0 1,2-4,7 0,55 0,8-1,6 2,9 1-9,0
2,1-2,5 2,3 1,1-3,6 0,45 0,6-1,3 1,5 0,3-6
2,6-3,0 2,0 0,7-4,0 0,40 0,5 1,4 1,1 0,1 6
3,1-3,5 1,9 1,0-2,5 0,40 0,5-1,2 1.0 0,2-3
Адаптировано из Garberoglio and Brannstrom (1976); из Pashley, D.H.: Operative Dentistry (Suppl) 3:13, 1984.
*Ap=nr2, где n — это количество канальцев на см2; Ар — это процент от общей площади физической поверхности, способной к диффузии.
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ
Дискомфорт после лечения, даже преходящий, указы-
вает на то, что процедура пломбирования вызвала травму
зуба и/или поддерживающего аппарата. Сильная постоян-
ная боль почти всегда означает, что воспаление пульпы
привело к гипералгезии. При обследовании 40 пациентов,
которым были установлены амальгамовые и композитные
пломбы, выявлено, что 78% из них испытывали некоторый
дискомфорт [81]. Наиболее часто они жаловались на чув-
ствительность к холоду, тогда как чувствительность к теп-
лу встречалась реже. В другом исследовании выявлено, что
между чувствительностью к теплу и воспалением пульпы
есть положительная корреляция [39]. Значение чувствитель-
ности к холоду полностью не установлено. Так как после
попадания на зуб (мороженого, холодной воды и холодно-
го воздуха) реакция развивается очень быстро, то считает-
ся, что боль вызывается стимуляцией чувствительных не-
рвных волокон пульпы гидродинамическими силами [95].
Поскольку эти волокна имеют относительно низкий порог
возбудимости, то они реагируют и на слабые стимулы, ко-
торые необязательно вызывают повреждение тканей Од-
нако наличие гипералгезии в сочетании с воспалением вы-
зывает повышенную реакцию на холод. Чувствительность,
возникающая вскоре после восстановления, может также
быть результатом плохого краевого прилегания, приводя-
щего к попаданию слюны под пломбу.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
О ПРИЧИНЕ РЕАКЦИЙ ПУЛЬПЫ
НА ВОССТАНОВЛЕНИЕ
Раньше считалось, что реакции пульпы на стоматоло-
гические процедуры вызваны механическими повреждени-
ями, такими, как фрикционное нагревание, и, в целом, это
правильно. С другой стороны, реакция на стоматологичес-
кие материалы приписывалась химическим воздействиям,
таким, как кислотность пломбировочных материалов. Хи-
мические воздействия, особенно в глубоких полостях с
очень тонким слоем дентина, нельзя совсем не учитывать,
но по современным представлениям поражение пульпы про-
исходит, главны м образом, вследствие микротрещин и на-
рушения герметичности между пломбировочным матери-
алом и стенками полости. Считается, что при росте числа
бактерий в этих щелях образуются вещества, которые диф-
фундируют через дентинные канальцы и раздражают пуль-
пу. Нужно признать, что при использовании любых по-
стоянных пломбировочных материалов возможно образо-
вание этих микротрещин! Удивительно, что не все восста-
новленные зубы имеют воспаление пульпы. С другой сто-
роны, не удивительно, что после восстановления многие
зубы нуждаются в эндодонтическом лечении. В одном ис-
следовании показано, что количество бактериальных
токсинов, полученных со дна полости V класса, зависит
от типа пломбировочного материала [8]. Чаще всего раз-
герметизации происходили при использовании силикатных
цементов, композиционных материалов и амальгам. При
использовании цинк-оксид-эвгенола разгерметизация или
совсем не происходит или является незначительной Было
выявлено, что даже полные восстановления не являются
герметичными.
Без понимания структурных и функциональных свойств
дентина реакции пульпы изучать невозможно. Пульпа на-
чинает реагировать уже тогда, когда раздражители кон-
тактирую! с поверхностью дентина. При уменьшении тол-
щины дентина опасность развития реакций пульпы значи-
тельно увеличивается. Простой физиологический закон
диффузии гласит, что скорость диффузии зависит от двух
факторов: 1) градиента концентрации веществ и 2) площа-
ди поверхности диффузии. При определении выраженности
реакций пульпы важное значение имеет площадь поверхно-
сти дентина, где может происходить диффузия. Так как ден-
тинные канальцы на разной глубине дентина отличаются
по диаметру и плотности, то площадь поверхности (произ-
водное от тубулярности и плотности), где возможна диффу-
зия, на разных участках разная. В табл. 14-1 показана дос-
тупная для диффузии поверхность дентина на разном рас-
стоянии от пульпы. Например, в области эмалево-дентин-
ного соединения поверхность диффузии составляет 1% от
всей поверхности дентина, тогда как в области пульпы она
составляет 22% Таким образом, по мере уменьшения тол-
щины дентина над пульпой вредные влияния на нее значи-
тельно увеличиваются.
Следует признать наличие механизмов естественной за-
щиты зуба. В некоторых ситуациях дентинные канальцы
РЕАКЦИЯ ПУЛЬПЫ НА КАРИЕС И СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
423
могут блокироваться гидроксиапатитами и другими крис-
таллами. Это состояние называют склерозированием ден-
тина. Другой реакцией, приводящей к уменьшению прони-
цаемости дентина, является образование репаративного
дентина.
Смазанный слой также влияет на проницаемость денти-
на и защищает пульпу, препятствуя диффузии токсических
веществ через канальцы. По данным одного исследования,
смазанный слой обеспечивает 86% общей сопротивляемос-
ти движению жидкости [70] Таким образом, протравлива-
ние, при котором удаляется смазанный слой, значительно
увеличивает проницаемость дентина путем увеличения пло-
щади поверхности диффузии (рис. 14-18). Возникает воп-
рос — что делать со смазанным слоем? Удалять его или ос-
тавлять? Некоторые авторы считают, что его нужно уда-
лять, так как он может содержать бактерии. С другой сто-
роны, смазанный слой образует физический барьер для про-
никновения бактерий в дентинные канальцы [55, 98]. Одна-
ко в другом исследовании выявлено, что хотя смазанный
слой эффективно блокирует инвазию бактерий, он не мо-
жет предотвратить диффузию их токсинов [6]. Было пока-
зано, что достигающие пульпы продукты бактерий могут
вызывать воспалительную реакцию [7]. Из этого следует,
что наилучшим решением этой проблемы является удале-
ние смазанного слоя и замена его “стерильным, нетоксич-
ным” искусственным слоем, называемым гибридным. Ис-
следования выявили некоторые вещества, которые являют-
ся в этом плане перспективными. Это оксалат калия и 5%-
ный оксалат железа [10, 32].
Так как в настоящее время нет материала, который об-
разует химическую связь с дентином и предотвращает та-
ким образом разгерметизацию, то для закрытия дентина
настоятельно рекомендуется использовать подкладочный
материал. По данным одного исследователя, имеется три
возможных пути формирования микроскопических разгер-
метизаций: 1) в пределах смазанного слоя или через него,
2) между смазанным слоем и лаком или цементом и 3) меж-
ду лаком или цементом и пломбировочным материалом
(рис 14-19) [70]
Компенсаторная реакция пульпы на
внешние воздействия
Есть механизмы, с помощью которых пульпа может со-
противляться повреждающим воздействиям. Примером это-
го является ее способность формировать репаративный ден-
тин. Кроме того, на механические воздействия может реа-
гировать сосудистая система пульпы. Например, было по-
казано, что препарирование глубокой кариозной полости
без хорошего водного охлаждения вызывает снижение кро-
вотока в пульпе в области поражения. Кровь шунтируется
из этого участка путем резкого увеличения кровотока че-
рез артериовенозные анастомозы (AVAs) или U-образные
петли, расположенные в корневом канале (рис. 14-20).
Возможно, что открытие ранее закрытых артерио-веноз-
ных анастомозов происходит тогда, когда давление в тка-
ни пульпы увеличивается до критического уровня. Откры-
тие артерио-венозных анастомозов является компенсатор-
ным механизмом пульпы для поддержания кровотока в фи-
зиологически нормальных пределах (рис. 14-20).
Рис. 14-18. Сканирующая электронно-микроскопическая фото-
графия интактного смазанного слоя до и вид дентина после его
удаления Обратите внимание на открытые дентинные каналь-
цы (снимок публикуется с любезного согласия доктора
D.H.Pashley)
1 В пределах или через смазанный слой
Между смазанным слоем и лаком или
= цементом
---—3. Между лаком или цементом и восста-
новительным материалом
Восстановительный материел
Лак
или
цемент
Существует три основных пути для
краевой щели;
Рис. 14-19. Схематичное изображение области контакта денти-
на и восстановительного материала в типичной полости Зер-
нистые компоненты смазанного слоя были увеличены по срав-
нению с нормальным размером для того, чтобы обратить на
них внимание. Стрелками показаны три теоретические пути
образования краевой щели
Во многих точках такой сложной трех-
—мерной системы эти три пути пересека-
ются, открывая микробным продуктам
доступ к дентинным канальцам и к подле-
Дентинные ' >
канальцы
424
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Рис. 14-20. Схематичное изображение изменений распределе-
ния кровотока в пульпе в ответ на сухое препарирование. Об-
ратите внимание на увеличение кровотока по артериовеноз-
ным анастомозам
Повреждение (местное): глубокий кариес
или препарирование
Воспаление(местное)
| Выделение воспалительных веществ
Снижение реактивности сосудов
Вазодилятация(Г R)
Периферическое
распространение
iPO2, ТРСОДрН
(Метаболические факторы)
♦
Фильтрация
f Агрегации | R
эритроцитов /
Т Вязкости
f Сопротивления венул
Отек
|Р
Тр_
| V Т Проницаемость
Локальный некроз пульпы
Тотальный некроз пульпы
Рис. 14-21. Патофизиологический механизм воспаления и некроза
пульпы. Этот гипотетический механизм построен на результа-
тах многих морфологических и функциональных исследований
Необходимо помнить, что пульпа является очень устой-
чивой тканью и имеет большой потенциал для восстанов-
ления. Она некротизируется только тогда, когда все ком-
пенсаторные механизмы исчерпаны. На рис. 14-21 отраже-
ны современные представления о патофизиологических ме-
ханизмах некроза пульпы. Поскольку пульпа жестко окру-
жена минерализованными тканями, то она защищена от
большинства травм, которым подвергается зуб. Тем не ме-
нее такие поражения, как кариес и реставрационные про-
цедуры могут вызывать в ней локальные воспалительные
процессы. Соседние с областью воспаления ткани могут
не иметь признаков воспаления, и физиологический ана-
лиз может не выявить нарушений. Так, установлено, что
давление в ткани пульпы недалеко от места локального
воспаления было почти нормальным [91]. Это говорит о
том, что изменения тканевого давления не распространя-
ются быстро. Подобные данные получены и в другом ис-
следовании [97]. Местные повреждения вызывают воспа-
ление путем высвобождения различных медиаторов воспа-
ления и снижения реактивности сосудов. Эти медиаторы
вызывают вазодилятацию и снижение сопротивляемости
кровотоку в сосудах. Вазодилятация и сниженная сопро-
тивляемость кровотоку вызывают увеличение как внутри-
сосудистого давления, так и потока крови в капиллярах,
что, в свою очередь, увеличивает проницаемость сосудов,
способствуя выходу белков плазмы и жидкости из них. В
результате развивается отек ткани. Это приводит к увели-
чению тканевого давления. Так как пульпа окружена ми-
нерализованной тканью, она находится в среде с низкой
податливостью. При давлении в тканях, превышающем
давление в венулах, они будут сжиматься, вызывая тем са-
мым, увеличение сопротивления кровотоку. Это, в свою
очередь, приводит к снижению кровотока, так как веноз-
ный дренаж уменьшается Медленная скорость кровотока
вызывает агрегацию эритроцитов, что приводит к повыше-
нию вязкости крови. Этот порочный круг порождает еще
большие проблемы, вызывая гипоксию и подавляя таким
образом метаболизм клеток в пораженных участках пуль-
пы. Застой крови не только вызывает реологические из-
менения (например, агрегацию эритроцитов и повыше-
ние вязкости крови), при этом также повышается концен-
трация СО, и снижается pH крови. Увеличение концент-
рации СО, происходит вследствие нарушения удаления
метаболитов из тканей. Эти изменения местного метабо-
лизма приводят к вазодилятации в соседней области и по-
степенному распространению воспаления. Как показал в
эксперименте Van Hassel [97], воспаление распространяет-
ся от центра к периферии. Таким образом, тотальный не-
кроз пульпы является следствием постепенного накопления
локальных некрозов.
Пульпа имеет огромный потенциал восстановления
Возникает вопрос: как происходит восстановление пуль-
пы после неблагоприятных влияний местного воспале-
ния? Хотя точный физиологический механизм еще неиз-
вестен, результаты последних исследований указывают
на следующее. Сначала, при увеличении тканевого дав-
ления в результате повышения кровотока, открываются
артериовенозные анастомозы или U-образные сосудис-
тые петли и происходит шунтирование крови прежде, чем
она достигнет воспаленного участка коронковой пуль-
пы. Это предотвращает дальнейшее увеличение крово-
тока и тканевого давления. При увеличении тканевого
давления макромолекулы обратно выталкиваются в кро-
веносное русло через венулы в соседнем здоровом участ-
ке (рис. 14-22). Когда макромолекулы и жидкость поки-
дают внеклеточное пространство через венулы, ткане-
вое давление снижается и восстанавливается нормальный
кровоток.
РЕАКЦИЯ ПУЛЬПЫ НА КАРИЕС И СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
425
Есть три возможных пути образования краевой щели:
1) в пределах смазанного слоя или через него;
2) между смазанным слоем и лаком или цементом;
3) между лаком или цементом и восстановительным ма-
териалом.
Эти три пути во многих местах такой сложной трехмерной
системы пересекаются, позволяя микробам попадать в ден-
тинные канальцы и пульпу.
Практические рекомендации
Для сохранения целостности пульпы врач при выполне-
нии лечения должен соблюдать определенные меры предо-
сторожности, которые предотвращают или снижают часто-
ту поражений пульпы. Ниже представлен их перечень.
Удаление дентина выполняйте легко, с остановками,
применяйте эффективную охлаждающую систему и высо-
кую скорость вращения.
Избегайте высушивания дентина: не пересушивайте по-
лость препарирования.
Не наносите раздражающие препараты на свежеобра-
ботанный дентин.
Тщательно выбирайте пломбировочные материалы,
учитывая их физические и биологические свойства.
Не используйте в полости едкие стерилизующие средства.
Считайте, что все пломбировочные материалы негер-
метичны. Для закрытия устьев обнаженных дентинных ка-
нальцев применяйте подкладку.
Не применяйте больших конденсирующих усилий при
пломбировании.
Выполняйте полировку так, чтобы не подвергать пуль-
пу избыточному нагреванию.
Установите связь с пациентом, чтобы можно было пе-
риодически оценивать состояние пульпы, которая подвер-
глась повреждению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ackermans. F.. Klein. J.P., and Frank, R.M.: Ultrastructural lo-
calization of immunoglobulins in carious humane dentine, Arch Oral
Biol 26:879 1981
2 Ackermans. F. Klein. J P and Frank. R.M.: Ultrastructural lo-
calization of Streptococcus mutans and Streptococcus sanguis anti-
gens in carious human dentine. J. Biol. Buccale. 9:203, 1981
3 Alperstein, K.S Graver H.T. and Herold R.C.B.: Marginal
leakage of glass-ionomer cement restorations, J. Prosthet Dent.
50:803, 1983.
4. Barber D . and Massier, M : Permeability of active and arrested
carious lesions to dyes and radioactive isotopes, J.Dent Child
31:26, 1964.
5. Beagrie, G.S. and Smith, D C.: Development of a germicidal
polycarboxylate cement. J. Can. Dent Assoc. 44 409. 1978.
6. Bergenholtz, G.: Effect of bacterial products on inflammatory re-
actions in the dental pulp. Scand. J. Dent. Res. 85:122, 1977.
7. Bergenholtz, G., and Reit, C.: Reactions of the dental pulp to microbial
provocation of calcium hydroxide treated dentin, Scand. J. Dent.
Res. 88 187, 1980.
8. Bergenholtz, G., et al.: Bacterial leakage around dental restorations:
its effect on the dental pulp. J. Oral Path. 11:439. 1982.
9 Berggren, H.: The reaction of the translucent zone to dyes and
radio-isotopes, Acta Odontol. Scand. 23:197, 1965
10. Bowen, R.L., Cobb. E.N., and Rapson, J.E.: Adhesive bonding of
various materials to hard tooth tissues: improvement in bond strength
to dentin, J. Dent Res. 61:1070, 1982.
11. Bradford, E.W.: The dentine, a barrier to caries, Br. Dent. J.
109:387, 1960.
Рис. 14-22. Схематичное изображение компенсаторного меха-
низма пульпы при воспалении Рс и Рт — гидростатическое
давление капилляров и ткани соответственно, л и л, — осмоти-
ческое давление капилляров и ткани
12. Brannstrom, М.: The effect of dentin desiccation and aspirated
odontoblasts on the pulp. J Prosthet. Dent. 20 165,1968
13. Brannstrom, M A new approach to insulation. Dent Pract. 19 417, 1969
14. Brannstrom, M.: Dentin and pulp in restorative dentistry, London.
1982. Wolfe Medical Publications Ltd.
15 Brannstrom. M Communication between the oral cavity and the
dental pulp associated with restorative treatment Operative Dent
9:57, 1984.
16. Brannstrom. M.. and Lind. P.O.: Pulpal response to early dental
caries J. Dent. Res. 44:1045, 1965.
17. Brannstrom, M., et al.. Protective effect of polystyrene liners for
composite resin restorations, J. Prosthet. Dent. 49:331. 1983.
18. Brannstrom, M„ and Nyborg, H.: Pulpal reaction to polycarboxylate
and zinc phosphate cements used with inlays in deep cavitc
preparations, J. Am. Dent. Assoc. 94:308, 1977.
19. Brannstrom. M., Vojinovic, O., and Nordenval), K.J.: Bacterial
and pulpal reactions under silicate cement restorations J Prosthet
Dent. 41.290 1979
20. Brown, W.S., Christensen, D.O., and Lloyd, B.A.: Numerical and
experimental evaluation of energy inputs, temperature gradients,
and thermal stresses during restorative procedures, J Am. Dent
Assoc 96:451 1978.
21. Cotton. W.R. Bacterial contamination as a factor in healing of pulp
exposures. Oral Surg. 38:441. 1974.
22. Cotton, W.R and Siegel, R.L.: Human pulpal response to citric acid
cavity cleaner. J. Am. Dent. Assoc. 96:639, 1978.
23. Eames. W.B., Hedrix, K.. and Mohler.H.C.: Pulpal response in
rhesus monkeys to cementation agents and cleaners, J. Am. Dent
Assoc. 98:40. 1979.
24. Edwards, D.L.: The response of the human dental pulp to the use of
a cavity varnish beneath amalgam fillings, Br. Dent. J. 145139.
1978.
25. Farah, J.W. Hood, J A and Craig, R G Effects of cement
base on the stresses in amalgam restorations, J. Dent. Res. 54:10.
1975.
26. Fish. E.W. An experimental investigation of the enamel dentine
and dental pulp, London, 1933, John Bale Sons, and Damelson. Ltd
27. Frank, R.M.: Reactions of dentin and pulp to drugs and restorative
materials, J. Dent. Res. 54:176, 1975.
426
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
28. Frank R.M., and Voegel, J.С.: Ultrastructure of the human
odontoblast process and its mineralization during dental caries,
Caries Res 14:367, 1980.
29. Going, R E., and Massler, M Influence of cavity liners under
amalgam restorations or penetration by radioactive isotopes. J.
Prosthet Dent. 2:298, 1961.
30. Grajower, R., Kaufman, E., and Rajstein, J.: Temperature in the
pulp chamber during polishing of amalgam restorations, J. Dent.
Res. 53:1189. 1974.
31. Grajower, R., Kaufman, E., and Stern, N.: Temperature of the pulp
during impression taking of full crown preparations with modelling
compound. J Dent. Res. 54:212, 1975.
32. Greenhill, J.D., and Pashley, D.H The effects of desensitizing agents
on the hydrodynamic conductance of human dentin in vitro, J Dent.
Res. 60 686 1981.
33. Heys, D.R., et al.: Histologic and bacterial evaluation of conven-
tional and new copper amalgams, J. Oral Path. 8:65, 1979.
34. Holden, G.P.: Some observations on the vibratory phenomena as-
sociated with high-speed air turbines and their transmission to living
tissue, Br. Dent. J. 113:265, 1962.
35. Hoppenbrouwer, P.M.M., Driessens, F.C.M., and Stadhouders,
A M. Morphology, composition and wetting of dentinal cavity walls,
J. Dent Res. 53:1255, 1964.
36. Jendresen, M., and Trowbridge, H. Biologic and physical properties
of a zinc polycarboxylate cement, J. Prosthet. Dent. 28:264, 1972.
37. Jodaikin, A., and Austin, J.C.: The effects of cavity smear layer
removal on experimental marginal leakage around amalgam resto-
rations, J. Dent. Res. 60:1861, 1981.
38. Johnson, N.W., Taylor, B.R., and Berman, D.S.: The response of
deciduous dentine to caries studied by correlated light and electron
microscopy. Caries Res. 3:348, 1969
39. Johnson, R.H., Daichi, S.F., and Haley, J.V.: Pulpal hyperemia — a
correlation of clinical and histological data from 706 teeth, J Am.
Dent. Assoc., 81:108, 1970.
40. Janes, J.C.G., Grieve, A.R., and add, E.A.M: An In vitro com-
parison of marginal leakage associated with three resin based filling
materials, Br. Dent. J. 145:299, 1978.
41. Kakehashi, S., Stanley, H R., and Fitzgerald, R.J.: The effects of
surgical exposures of pulps in germ-free and conventional rats. Oral
Surg 20 340, 1965.
42. Karjalainen. S.: Metabolic alterations in the odontoblast-predentine region
during the propagation of caries, Finn. Dent. Soc. 75(Suppl ):1, 1979
43. Karjalainen, S., and Soderling, E.: The autoradiographic pattern of
the in vitro uptake of proline by the coronal areas of intact and
carious human teeth, Arch. Oral Biol. 24:909, 1980.
44. Kawahara, H., Imanishi, Y., and Oshima, H.: Biological evaluation
of glass ionomer cement, J. Dent. Res. 58:1080, 1979.
45. Kelley, K.W., Bergenholtz, G., and Cox, C.F.: The extent of the
odontoblast process in rheusus monkeys (Macaca mulatta) as
observed by scanning electron microscopy. Arch. Oral Biol.
26 893, 1981.
46. Kim, S Dynamic changes in the dental pulp circulation in
response to dental procedures and materials. In Rowe, N.H.,
editor: Dental pulp reactions to restorative materials in the
presence or absence of infection, Ann Arbor, Mich, 1982,
University of Michigan.
47. Kim, S.: Ligamental injection: a physiological explanation of its
efficacy, J Endod. 12:486. 1986
48. Kim, S., et al.: Effects of local anesthetics on pulpal blood flow in
dogs J Dent. Res. 63:650, 1984
49. Kuwabara, R.K., and Massler, M Pulpal reaction to active and
arrested caries, J. Dent. Child. 33:190, 1966.
50. Langeland, K., and Langeland. L.K.: Pulp reactions to crown prep-
aration. impression, temporary crown fixation and permanent ce-
mentation, J. Prosthet. Dent. 15:129, 1965.
51. Lin, L., et al.: Periodontal ligamental injection: effects on pulp tissue,
J. Endod. 11 529, 1985.
52. Lindholm, K.: The effect of crown preparation and compound
impressions on the diameter of the pulp arteriole. Proc. Finn Dent.
Soc. 71 10, 1975.
53. Magloire. H., et al.: Ultrastructural alterations of human odontoblasts
and collagen fibers in the pulpal border zone beneath early caries
lesions, Cell. Molec. Biol. 27:437, 1981.
54. Massler, M.: Pulpal reaction to dentinal caries. J. Dent. Res. 17:441. 1967.
55. Michelich, V.J., Schuster, G.S., and Pashley, D.H. Bacterial pen-
etration of human dentin in vitro J. Dent. Res. 59:1398 1980
56. Miller, W A., and Massler, M.: Permeability and staining of active
and arrested lesions in dentine, Br Dent. J. 112:187 1962.
57. Moller, B.: Reaction of the human dental pulp to silver amalgam
restorations: the modifying effect of treatment with calcium hydrox-
ide, Acta Odont. Scand. 33:233, 1975.
58. Mullaney, T.P., and Laswell. H.R.: Iatrogenic blushing of dentin
following full crown preparation, J. Prosthet. Dent. 22:354, 1969.
59. Nelson, R.J., Wolcott, R.B., and Paffenbarger, G.C.: Fluid ex-
change at the margins of dental restorations, J. Am. Dent Assoc.,
44 288 1952.
60. Newman, S.M.: Microleakage of a copal rosin cavity varnish, J.
Prosthet. Dent. 51:499. 1984.
61. Nordenvall, K-J., Brannstrom, M., and Torstensson, B.: Pulp re-
actions and microorganisms under ASPA and Concise composite
fillings, J. Dent. Child. 46:449, 1979.
62. Nyborg, H.. and Brannstrom, M.: Pulp reaction to heat, J. Prosthet.
Dent. 19:605, 1968.
63. Okamura K., et al.: Plasma components in deep lesions of human
carious dentin, J. Dent. Res 58:2010, 1979.
64. Okamura K., et al.: Dentmal response against carious invasion:
localization of antibodies in odontoblastic body and process J. Dent.
Res. 59:1368, 1980.
65. Okamura, K., et al.: Serum proteins and secretory component in
human carious dentin, J. Dent. Res. 58:1127, 1979.
66. Olgart, L., and Gazalius, B.: Effects of adrenaline and felypressln
(Octapressin) on blood flow and sensory nerve activity on the tooth.
Acta Odontol. Scand. 35:69 1977
67. Olgart. L . et al.: Localization of substance p-like immunoreaetivity
in nerves in the tooth pulp. Pam 4:153, 1977.
68. Parfitt. G.J.: The speed of development of the carious cavity, Br.
Dent. J. 100:204,1956.
69 Pashley, D.H.: The influence of dentin permeability and pulpal
blood flow on pulpal solute concentrations, J. Endod. 5:355, 1979.
70. Pashley, D.H.: Smear layer: physiological consideration. Operative
Dent.3:13, 1984.
71 Pashley, D.H., and Livingston, M. J Effect of molecular size on permeability
coefficients in human dentine. Arch Oral Biol. 23:391, 1978
72. Pashley, D.H., Michelich V., and Kehl, T.: Dentin permeability:
effects of smear layer removal, J. Prosthet. Dent. 46:531 1981.
73. Plant, C.G., and Jones, D.W The damaging effects of restorative
materials. Part 1, Physical and chemical properties, Br. Dent. J.
140:373, 1976.
74. Pohto, M., and Scheinin, A.: Microscopic observations on living dental
pulp. IV. The effects of oil of clove and eugenol on the circulation of
the pulp in the rats’s lower incisor, Dent. Abst.5:405, 1960.
75. Qvist, V.: The effect of mastication on marginal adaptation of com-
posite restorations in vivo, J. Dent. Res. 62:904, 1983.
76. Reeves, R , and Stanley. H R The relationship of bacterial pene-
tration and pulpal pathosis in carious teeth. Oral Surg. 22:59 1966.
77. Scott, J.N., and Weber. D.F.: Microscopy of the junctional region
between human coronal primary and secondary dentin, J.
Morphol. 154:133, 1977.
78. Searls, J.C.: Light and electron microscope evaluation of changes
induced in odontoblasts of the rat incisor by high-speed drill, J.
Dent. Res. 46:1344, 1967
79. Seltzer. S . and Bender, 1 В The dental pulp, ed. 3 Philadelphia,
1984, J.B Lippincott Co.
80. Silverstone. L.M., et al.: Dental caries: aetiology, pathology and
prevention, London, 1981, Macmillan Press, Ltd.
81. Silvestri. A.R., Cohen. S.N., and Wetz, J.H.: Character and fre-
quency of discomfort immediately following restorative procedures,
J. Am. Dent. Assoc. 95:85, 1977.
82. Skogedal, O., and Ericksen, H.M.: Pulpal reactions to surface-
sealed silicate cement and composite resin restorations. Can. J.
Dent Res 84:381, 1976.
83. Sneed, W.D., Hembree, J H., and Welsh, E.L.: Effectiveness of
three varnishes in reducing leakage of a high-copper amalgam, Op-
erative Dent. 9:32-34, 1984.
84. Son, H.G., Kiln, S., and Kiln, S.B.: Pulpal blood flow and bonding,
1ADR Abstract for The Hague Meeting. 1986.
РЕАКЦИЯ ПУЛЬПЫ НА КАРИЕС И СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
427
85. Stanley, HR.: Pulpal response to dental techniques and materials.
Dent. Clin. North Am. 15:115, 1971.
86 Stanley, H.R. Pulpal response. In Cohen, S., and Bums R.,
editors: Pathways of the pulp, ed. 3, St. Louis, 1984, The C.V.
Mosby Co.
87 Stanley H.R , Going, R.E., and Chauncey, H.H.: Human pulp
response to acid pretreatment of dentin and to composite restoration,
J. Am. Dent. Assoc. 91:817, 1975
88 Stanley H.R., et al.: The detection and prevalence of reactive and
physiologic sclerotic dentin, reparative dentin and dead tracts be-
neath various types of dental lesions according to tooth surface and
age, J. Pathol. 12:257, 1983.
89. Swerdlow. H., and Stanley, H.R.: Reaction of human dental pulp to
cavity preparation. 1. Effect of water spray at 20,000 rpm, J. Am.
Dent Assoc. 56 317, 1958.
90. Swerdlow, H. and Stanley, H.R.: Reaction of human dental pulp to
cavity preparation, J. Prosthet. Dent. 9 121, 1959
91 Tonder K., and Kvinnsland, 1 Micropuncture measurement of
interstitial tissue pressure in normal and inflamed dental pulp in cats,
J. Endod: 9:105, 1983.
92. Torneck, C.D . Changes in the fine structure of the dental pulp in
human caries pulpitis. 2. Inflammatory infiltration, J. Oral Pathol.
3:83, 1974.
93 Trowbridge, H O Pathogenesis of pulpitis resulting from dental caries,
J. Endod. 7:52, 1981.
94 Trowbridge, H.O., Edwall, L., and Panopoulos, P.: Effect of zinc
oxide-eugenol and calcium hydroxide on intradental nerve activity,
J. Endod 8 403, 1982.
95. Trowbridge. H.O., et al.: Sensory response to thermal stimulation in
human teeth J. Endod 6:405, 1980
96. Trowbridge, H.. Scott. D., and Singer. J.: Effects of eugenol on nerve
excitability, 1ADR Progr. Abst. 56:115, 1977.
97. Van Hassel H.J.: Physiology of the human dental pulp. In Siskin
editor: The biology of the human dental pulp, St. Louis, 1973. The C.V.
Mosby Co.
98. Vojinovic O. Nyborg, H., and Brannstrom, M.: Acid treatment of
cavities under resin fillings: bacterial growth in dentinal tubules and
pulpal reactions, J. Dent. Res. 52:1189. 1973.
99. Watts, A.: Bacterial contamination and toxicity of silicate and zinc
phosphate cements, Br.Dent. J. 146:7, 1979.
100. Yamada, T., et al.: The extent of the odontoblast process in normal
and carious human dentin J Dent Res. 62 798, 1983.
101. Yates, J.L., Murray, G.A., and Hembree, J H.: The effect of cavity
varnishes on certain insulating bases: a microleakage study. Op-
erative Dent 5:43. 1980.
102. Zach, L.: Pulp liability and repair: effect of restorative procedures.
Oral Surg. 33:111, 1972.
103. Zach, L., and Cohen, G.: Pulp responses to externally applied heat.
Oral Surg. 19:515, 1965.
Вопросы для самоконтроля
1. Всякое кариозное поражение индивидуально и на него влияют
многие факторы, но в целом кариозный процесс является:
а Длительным.
b Быстротекущим.
с. Перемежающимся.
d. Медленнотекущим.
2. Характерным свойством воспалительной реакции ткани пуль-
пы в ограниченном пространстве является:
а. Вазоконстрикция.
Ь. Повышенная проницаемость сосудов.
с Минимальная клеточная активность.
d. Застой крови в пульпе.
3. В абсцессе пульпы выявляют относительно мало бактерий
вследствие:
а. Иммунной реакции периапикальной ткани.
b Высокой pH ткани пульпы.
с. Механической блокады склерозированного дентина.
d. Действия антибактериальных продуктов нейтрофилов.
4 При интралигаментарной инъекции 2%-ного лидокаина с
адреналином (1:100 000) кровоток в пульпе:
а Прекращается примерно на 30 мин.
b Остается таким же.
с. Значительно увеличивается.
d Слегка уменьшается.
5. Интралигаментарная анестезия не рекомендуется, если пла-
нируется:
а. Экстирпация пульпы.
b. II класс восстановления амальгамой.
с Пульпотомия
d. Полное препарирование коронки.
6 Наиболее сильным воздействием на пульпу при восстанови-
тельных манипуляциях является:
а. Скорость вращения бора.
Ь. Образование фрикционного тепла.
с. Давление, оказываемое наконечником.
d. Продвижение бактерий по дентинным канальцам.
7. Согласно гидродинамической теории чувствительности ден-
тина, движение жидкости по дентинным канальцам:
а. Стимулирует чувствительные нервные волокна пульпы.
Ь. Смещает одонтобласты в ткань пульпы.
с. Оказывает минимальное влияние на одонтобласты.
d. Приводит к гибели многих одонтобластов.
8. Оптимальная толщина остающегося дентина, защищающе-
го пульпу от восстановительных процедур, составляет:
а. 0,5 мм.
Ь. 1,0 мм.
с. 1,5 мм.
d. 2,0 мм.
9. Последние исследования показали, что протравливание
дентина кислотой перед постановкой пломбы:
а. Защищает пульпу от инвазии бактерий.
Ь. Увеличивает проникновение бактерий через дентин.
с. Разрушает отростки одонтобластов в канальцах.
d. Снижает пульпарный кровоток.
10. Основной причиной поражения пульпы в результате плом-
бирования является:
а. Продукты метаболизма бактерий.
Ь. Высушивание пульпы пломбировочным материалом
с. Нагревание, возникающее при пломбировании.
d. Кислая реакция пломбировочных материалов.
11. Закрытие дентинных канальцев перед пломбированием по-
казано для того, чтобы:
а. В пульпе образовался дентинный мостик.
Ь. Уменьшить патогенность микроорганизмов
с. Снизить количество дентинных канальцев.
d. Снизить проницаемость дентина.
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
428
12. Какие из материалов не замедляют рост бактерий?
а. Амальгама.
Ь. Цинк-оксид-эвгеноловый цемент.
с. Гидроксид кальция.
d. Поликарбоксилатный цемент
13. Смазанный слой на поверхности дентина предотвращает
повреждение пульпы за счет:
а. Уменьшения диффузии токсических веществ по каналь-
цам.
Ь. Устойчивости к протравливанию дентина
с. Исключения необходимости наложения подкладки.
d. Его бактерицидной активности против бактерий поло-
сти рта.
14. Хотя пульпа является очень устойчивой тканью, она:
а. Имеет небольшой потенциал для восстановления после раз-
дражения.
Ь. Имеет ограниченный компенсаторный механизм для вос-
становления.
с. Не подвергается повышенному тканевому или сосудис-
тому давлению.
d. Не восстанавливается под влиянием местного воспаления.
ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ТЕМЫ
ГЛАВА 15
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
STUART В. FOUNTAIN
JOE Н. CAMP
Недальновидность объясняет причину травмы, а
предусмотрительность стремится ее предотвратить.
Автор неизвестен
Травматические повреждения зубов в большинстве сво-
ем являются незначительными, заключающимися в трещи-
нах и сколах. Это означает, что если бы каждый пациент
проявлял немного больше предусмотрительности, травмы
зубов можно было бы избежать Однако стоматолог дол-
жен быть готов лечить не только небольшие травмы, такие
как трещины и сколы, но и более значительные поврежде-
ния, в числе которых переломы коронок, корней, костей и
утрата зубов.
В этой главе обсуждаются эпидемиология травматичес-
ких повреждений, разнообразные методы лечения и некото-
рые меры профилактики для снижения их частоты и тяжести.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ТРАВМАТИЗМА
Хотя травмы зубов встречаются в любом возрасте, наи-
более часто они происходят в возрасте от 2 до 5 лет. В этот
период развития дети учатся ходить, а затем бегать. Так как
их координация и оценка окружающей ситуации развиты сла-
бо, то при падении часто возникают повреждения. Пример-
но 30% детей имеют травмы временных зубов, это в основном
переломы и вывихи верхних резцов [2, 18, 26, 70, 175]
Когда у детей появляются уверенность и координация
движений, частота травм зубов снижается. В возрасте от 8
до 12 лет, характеризующемся высокой активностью, в ре-
зультате падений с велосипеда, роликовых досок, игр на
детских площадках и занятий спортом травматизм снова
возрастает [26, 206, 130, 134].
К моменту окончания школы каждый третий мальчик
или каждая четвертая девочка имеют повреждения зубов
[134]. Такая высокая частота травматизма постоянных зу-
бов является результатом коллективной активности моло-
дежи во время обучения. В старшем школьном возрасте
повышенный интерес юношей и девушек к спортивным за-
нятиям создает большой риск повреждений.
До 60-х годов травмы зубов у юношей встречались в три
раза чаще, чем у девушек. В результате быстрого развития
атлетических видов спорта среди женщин в 70-е годы это
соотношение снизилось, но тем не менее, травмы у юношей
встречаются в 1,5 раза чаще, чем у девушек [106, 176].
В подростковом и юношеском возрасте травмы челюст-
но-лицевой области происходят, чаше всего, в результате
аварий транспортных средств, занятий спортом и случай-
ных падений. Исследования среди военнослужащих пока-
зали, что наибольшее число травм зубов у солдат происхо-
дило во внеслужебное время в результате избиений [114].
До 25% случаев стоматологического травматизма в шко-
лах связано с драками и падениями в результате столкнове-
ний [51].
Наиболее высока вероятность травм зубов в домашних
условиях. Бытовые травмы составляют 49-60% поврежде-
ний зубов [62, 74, 122].
Повреждения зубов преимущественно представляют
собой переломы только эмали или эмали и дентина верхних
резцов. Примерно 90% стоматологических повреждений
составляют сколы зубов, оставшуюся часть — переломы
коронок с вовлечением пульпы, ушибы или вывихи зубов
[106, 173, 176].
Наиболее уязвимым зубом является центральный резец
верхней челюсти, на долю которого приходится примерно
80% травм, после него идут верхние боковые и нижние цен-
тральные и боковые резцы [70, 106, 134, 173, 176].
Основным предрасполагающим фактором при травмах
зубов является протрузия верхних резцов. При увеличении
межрезцовой щели по сагитали от 0-3 мм в норме до 3-6 мм
частота повреждения резцов верхней челюсти увеличива-
ется в два раза. С увеличением степени протрузии верхних
резцов увеличивает ся и тяжесть повреждений. У детей при
крайне выраженной протрузии верхних резцов со щелью по
сагитали (до 6 мм) в 2 раза чаще наблюдаются поврежде-
ния двух и более резцов [104]. Возможной причиной т акого
утяжеления травм является несмыкание губ над резцами, в
результате чего уменьшается их амортизационная защита.
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
431
К сожалению, травмы зубов часто выявляются у изби-
ваемых детей. Обычно побоям подвергаются дети первых
лет жизни (младше 3 лет), их избивают приведенные в ярость
родители, они прибегают к силе, чтобы заставить плачуще-
го или кричащего ребенка замолчать Признаками побоев
являются множественные кровоподтеки на теле, а также
раны в полости рта и переломы зубов [160]. Для защиты
ребенка врач обязан сообщить об этих подозрительных сим-
птомах в компетентные органы.
АНАМНЕЗ И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Стоматологические травмы всегда происходят не вов-
ремя как для пациента, так и для врача В результате скла-
дывается экстренная ситуация, когда находящийся в состо-
янии стресса пациент и/или его родители часто встречают
спешащего врача. Это одно из испытаний, с которым стал-
кивается врач Он должен контролировать ситуацию, ус-
покоить пациента и родителей и уделить необходимое вре-
мя для качественной оценки травмы. Без этого в спешке
можно легко пропустить серьезные повреждения.
Основой всех исследований и лечения пациента являет-
ся история болезни (рис. 9-2). Без заполнения пациентом
стандартной медицинской анкеты местная анестезия может
быть небезопасной.
Анамнез травмы
Очень важно выяснить, кик, когда и где произошла травма 118].
Понимание того, как это произошло, поможет врачу оп-
ределить локализацию повреждений. Удар по губам и пе-
редним зубам может вызвать перелом коронки, корня или
челюсти спереди и с меньшей вероятностью повреждение
боковых отделов. Удар снизу под подбородок или челюсть
может вызвать перелом любого зуба. Мягкий удар (паде-
ние на обитый подлокотник кресла) может вызвать пере-
лом корня или вывих зуба, тогда как удар о жесткую по-
верхность (бетонный тротуар) скорее вызовет переломы
коронок.
Важно узнать, когда произошла травма. С течением вре-
мени начинается формирование и организация кровяного
сгустка, периодонтальная связка и зубы высыхают, слюна
загрязняет рану. Все это учитывают при принятии решения
о выборе метода лечения
Информация о том, где произошла травма, имеет значе-
ние для прогноза. Вывихнутый в плавательном бассейне
зуб имеет намного больше шансов для успешной репланта-
ции, чем зуб, лежащий в луже бензина или масла после ав-
томобильной аварии. На необходимость введения проти-
востолбнячной сыворотки влияет место, где произошла
травма. Это также может иметь большое значение для по-
лучения страховки и возможного судебного процесса.
Другой важный вопрос, который необходимо зада-
вать —- проводилось ли какое-либо лечение по поводу
травмы родителями, тренером, врачом, медсестрой в
школе, учителем или врачом неотложной помощи Напри-
мер, зуб, сохранивший целостность, мог быть реплантиро-
ван или установлен в нормальное положение этими лицами
или самим пациентом за несколько дней до обращения к
стоматологу, что будет влиять на прогноз и последствия
лечения.
Клиническое исследование
Основная жалоба
Кроме боли и кровотечения, может быть специфическое
ощущение дискомфорта. Если пациент жалуется, что зубы
“не смыкаются”, то врач должен заподозрить возможность
вывиха или перелом челюсти. Боль, которая имеется толь-
ко при смыкании зубов, может указывать на перелом ко-
ронки, корня, кости или вывих.
Неврологическое обследование
При сборе анамнеза травмы и основных жалоб врач
должен осмотреть пациента для выявления неврологичес-
ких или других нарушений. Повреждения зубов могут про-
исходить одновременно с травмами головы и шеи. Обрати-
те внимание на адекватность поведения пациента при об-
щении. Нет ли у пациента нарушений при фокусировке
взгляда, движении глазных яблок или дыхании? Следует
учитывать возможность обструкции дыхательных путей
зубными протезами или другими стоматологическими кон-
струкциями.
Может ли пациент поворачивать голову в стороны9 Нет
ли нарушения чувствительности губ или языка? Не жалует-
ся ли он на звон в ушах? Не было ли стойких головных
болей, головокружения, сонливости или рвоты после ин-
цидента?
До назначения анальгетиков или седативного воздей-
ствия путем ингаляции закиси азота врач должен убедить-
ся, что нет никаких неврологических нарушений [55] Если
относительно этого имеются какие-либо сомнения, то паци-
ента нужно направить на консультацию к соответствующе-
му специалисту.
Внешний осмотр
Перед осмогром полости рта врач сначала должен про-
вести внешний осмотр. Раны головы и шеи можно легко
обнаружить. При нарушении нормальных контуров костей
необходимо провести тщательное исследование. Височно-
нижнечелюстные суставы нужно пропальпировать снару-
жи при открытом и закрытом рте. Не происходит ли смеще-
ние нижней челюсти в какую-либо сторону при открыва-
нии рта? Если да, то это может указывать на ее перелом с
одной стороны. Двумя руками нужно пропальпировать
скуловую дугу, угол и край нижней челюсти и отметить
любые участки болезненности, припухлости или ушибы
лица, щек, шеи или губ. Они могут указывать на возмож-
ные переломы костей
Исследование мягких тканей полости рта
Далее изучают повреждения губ, языка, щек, неба и дна
полости рта. Пальпируют десну вестибулярно и язычно, а
также слизистую оболочку полости рта, обращая внимание
на участки болезненности, припухлости или кровоподте-
ки. Пальпируют передний край ветви нижней челюсти. Лю-
бые обнаруженные отклонения от нормы указывают на воз-
можный перелом зуба или кости, и в дальнейшем показано
рентгенологическое исследование этого участка. При ра-
нениях губ и языка нужно проверить, нет ли в них инород-
ных тел [43, 93].
432
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
ПОРЯДОК ПЕРВИЧНОГО НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА
С ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ТРАВМОЙ
Обратите внимание на отклонения со стороны поведенческих реакций или двигательных функций.
Проверьте, нет ли нарушений дыхания, обструкции дыхательных путей или опасности аспирации.
При наличии показаний выполните реплантацию вывихнутого зуба.
Соберите клинический анамнез и информацию о травме.
Измерьте артериальное давление и определите пульс
Проведите осмотр на предмет кровотечения из носа или уха.
Оцените состояние глаз — нет ли диплопии или нистагма, проверьте реакцию зрачков и движение глазных яблок.
Проверьте подвижность шеи — нет ли боли или ограничений подвижности?
Проверьте чувствительность кожи лица — нет ли явной парестезии или потери чувствительности?
Убедитесь, что не нарушена голосовая функция.
Проверьте способность высовывать язык.
Убедитесь в сохранении слуха — нет ли шума в ушах или головокружения?
Оцените способность различать запахи.
Обеспечьте наблюдение пациента в динамике.
И; статьи Стой, Т.Р., с соавт.: J. Am. Dent. Assoc. 100:530, 1980.
Исследование твердых тканей
Одним из самых надежных методов обследования при
травматических повреждениях зубов является вниматель-
ный осмотр. С помощью обычного и пародонтального зон-
да нужно обследовать каждый зуб и его связочный аппа-
рат До проведения температурных тестов или электроодон-
тометрии нужно ответить на основные вопросы, такие как
“Нет ли нарушения окклюзии?” и “Отсутствуют ли какие-
либо зубы?”
Сначала врач ищет грубые признаки повреждения. Если
из зубного ряда выступает несколько зубов, то наиболее
вероятной причиной этого является перелом кости. Для ди-
агностики перелома нижней челюсти указательные пальцы
помещают на окклюзионную поверхность боковых зубов,
а большие пальцы под нижнюю челюсть и затем смещают ее
в стороны и вперед-назад. При наличии перелома такие дви-
жения вызывают болезненные ощущения, и можно услы-
шать крепитацию фрагментов кости в области перелома
[43]. Чтобы предотвратить возможную дополнительную
травму нижнего альвеолярного нерва и кровеносных сосу-
дов, следует применять легкое, но ощутимое давление
Пальпаторно можно проверить подвижность каждого
зуба верхней или нижней челюсти в отдельности. Любое
увеличение подвижности зубов указывает на смещение кор-
ня зуба в лунке. Подвижность целого блока из нескольких
зубов — признак перелома альвеолярного отростка. Под-
вижность коронки нужно отличать от подвижности зуба.
При переломе коронки она будет подвижна, но корень бу-
дет сохранять свое положение. В отдельных случаях пере-
лом корня можно почувствовать пальцем, приложенным к
десне в момент смещения коронки.
Все свежие переломы бугров или резцового края долж-
ны быть зарегистрированы. Неполные переломы бугров
можно выявить с помощью стоматологического зонда, ис-
пользуя его в качестве клина в окклюзионных фиссурах мо-
ляров, выявляя подвижность любого из бугров. Для выяв-
ления чувствительности, которая может указывать на не-
полный перелом бугра или вывих зуба, пациента можно по-
просить последовательно накусывать каждым зубом рези-
новое полировочное кольцо.
Для выявления неполных переломов или небольших сме-
щений зуба из лунки каждый резцовый край и бугор можно
слегка проперкутировать рукояткой зубного зеркала. Скоп-
ление внесосудистой жидкости и разрыв волокон периодон-
та вокруг минимально смещенного зуба приводит к повы-
шенной чувствительности при перкуссии.
Кровотечение из десневой борозды может указывать на
вывих зуба. Нужно обращать внимание на любое измене-
ние цвета зуба. Осмотр фронтальных зубов с язычной по-
верхности при помощи отраженного света поможет в этом.
Нужно отмечать явное обнажение пульпы. Переломы ко-
ронок с небольшим обнажением пульпы можно выявить с по-
мощью ватного шарика, смоченного в физрастворе и прижа-
того к предполагаемой области вскрытия [18]. Механическое
давление ваты на обнаженную пульпу вызовет реакцию. Ис-
пользовать сухой вагный шарик не следует, так как он вызы-
вает ощущение боли за счет дегидратации дентинных каналь-
цев в области обнажения, что может осложнить диагностику.
После завершения визуального обследования и регист-
рации всех выявленных нарушений выполняют рентгено-
графию поврежденного участка. Пленки можно проявлять
во время проведения дополнительных тестов.
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
433
ОБРАЗЕЦ ПАМЯТКИ, ВЫДАВАЕМОЙ НА РУКИ ПАЦИЕНТУ С ТРАВМОЙ ЧЕЛЮСТНО-
ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ЛИБО ЛИЦУ, ЕГО СОПРОВОЖДАЮЩЕМУ
Внимание!
При повреждении органов и тканей полости рта возможно дополнительное повреждение, которое сразу может
не выявиться.
Если в течение 48 ч появится какой-либо из перечисленных ниже симптомов, пожалуйста, немедленно обратитесь
к своему врачу для дальнейшего обследования:
Затруднение дыхания
Нарушение зрения
Г оловокружение
Боль в области шеи или невозможность нормальных движений головы
Онемение любого участка тела
Звон в ушах
Повышенная сонливость
Тошнота или рвота
Другие нарушения нормальных функций
Если у Вас нет врача, который Вас регулярно наблюдает, пожалуйста, обратитесь в наш офис, и мы направим
Вас к специалисту для консультации.
Фамилия стоматолога
Адрес
Телефон
Из статьи Croll, Т.Р., et al.: J Am Dent Assoc. 100:530, 1980
Температурные и электрические тесты
В течение десятилетий вопрос об информативности ре-
зультатов температурного тестирования и элсктроодонто-
метрии травмированных зубов остается открытым. Опира-
ясь на эти тесты, можно было получить только общее впе-
чатление о состоянии пульпы после травмы. В действитель-
ности они являются тестами для определения чувствитель-
ности нервов пульпы и не указывают на наличие или отсут-
ствие циркуляции в ней крови. Предполагается, что после
травматического повреждения проводимость по нервным
окончаниям и/или чувствительным рецепторам уже нару-
шена, и они не могут нормально воспринимать нервные им-
пульсы при электрической и термической стимуляции. Вот
почему травмированные зубы при этих тестах могут давать
ложноотрицательные результаты.
Описание специфических тестов для пульпы приведено
в главе 1, но несколько общих условий при применении этих
тестов в области травмированных зубов могут помочь в
интерпретации результатов.
Температурные тесты и электроодонтометрия зубов в
области травмы должны выполняться во время первичного
обследования и тщательно записываться для сравнения с
последующими повторными тестами через несколько меся-
цев. Их необходимо повторить через 30, 90, 180 дней и
1 год после травмы.
Нельзя считать, что зубы, дающие положительную ре-
акцию при первичном осмотре, являются здоровыми и бу-
дут продолжать давать положительную реакцию спустя не-
которое время. Зубы, дающие отрицательную реакцию или
не реагирующие, не могут считаться зубами с некротизиро-
ванной пульпой, так как позже они могут дать положитель-
ную реакцию.
Изменение отрицательной реакции на положительную
при последующих тестах может считаться признаком здо-
ровой пульпы. Повторное получение положительной реак-
ции также может свидетельствовать о здоровой пульпе.
Изменение положительной реакции на отрицательную мо-
жет указывать на то, что пульпа, вероятно, подвергается
дегенерации. Сохранение отрицательной реакции может
свидетельствовать о том, что пульпа необратимо повреж-
дена, но даже это не является абсолютным признаком [35].
При проверке реакции зубов на холод, сухой лед дает
больше положительных реакций, чем лед из воды (глава 1).
Сильный холод (-78 °C) проникает через шины и пломбы и
достигает самых глубоких участков зуба. Кроме того, су-
хой лед не образует воды, которая может попадать на со-
седние зубы или десну и давать ложноположительную ре-
акцию.
Рентгенологическое обследование
Рентгенография нужна для более детального обследо-
вания травмированных твердых тканей. Она может выя-
вить переломы корней, поддесневые переломы коронок,
вывихи зубов, переломы кости или инородные тела.
28 Заказ № 36
434
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 15-1. Экстренное лечение перелома верхних резцов. А — первичное обсле-
дование через 4 дня после травмы. В — правый центральный резец с обнаже-
нием пульпы, левый центральный резец с обнажением дентина. С — подго-
товка к пульпотомии после остановки кровотечения влажным ватным шари-
ком. D — наложение Dycal на культю пульпы и обнаженный дентин. Е —
кислотное протравливание эмали. F и G — после протравливания установлена
пломба
Однако линия перелома зуба может идти в мезиодис-
тальном направлении и не определяться на рентгенограм-
ме. Она может идти по диагонали в вестибуло-лингваль-
ном направлении и быть незаметной на снимке. Очень тон-
кую линию перелома при первичном обследовании можно
не заметить на снимке, но позже она становится очевидной,
когда происходит расхождение сломанных фрагментов под
давлением тканевых жидкостей, или за счет их смещения.
При ранении мягких тканей рентгенографию рекомен-
дуется выполнять до наложения швов, чтобы убедиться, что
в ране не осталось инородных тел. Снимок мягких тканей
на пленке стандартного размера с малой экспозицией и по-
ниженной интенсивностью излучения поможет выявить на-
личие инородных тел, включая фрагменты зубов.
При осмотре снимков травмированных зубов особое
внимание нужно обращать на размер просвета корневого
канала, стадию формирования корня, близость перелома к
пульпе; отношение перелома корня к краю альвеолы. Обыч-
ные внутриротовые снимки в целом информативны, но для
диагностики переломов костей или наличия инородных тел
их могут дополнить обзорные снимки или ортопантомог-
рамма.
В заключение нужно сказать, что травматические по-
вреждения необходимо тщательно обследовать и подробно
регистрировать. Большинство травм компенсируются стра-
ховкой и во многих случаях они могут повлечь за собой
судебное разбирательство. Если спустя несколько месяцев
или лет врача попросят описать состояние пациента во вре-
мя первичного осмотра, он убедится, что полностью запол-
ненная карта пациента, включая качественные рентгено-
граммы, является неоценимой помощью. Эти записи важны
для обоснования последующего лечения и полученной вра-
чом оплаты. Кроме того, быстрый рост числа исков к сто-
матологам по вопросам, связанным с их профессиональной
деятельностью, еще больше подчеркивает необходимость
выполнения полных и точных записей (глава 9).
КЛАССИФИКАЦИЯ И ЛЕЧЕНИЕ
В течение многих лет разные авторы использовали фор-
мальную классификацию травматических повреждений [18,
30, 69, 82, 126, 166, 172]. Эти авторы действовали из луч-
ших побуждений, стараясь таким образом упростить опи-
сание травматических повреждений. В результате возник-
ла сложная система классов и подклассов, которые не со-
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
435
впадают у разных авторов. Поэтому, чтобы вернуться об-
ратно к основам, мы старательно избегали ссылок на клас-
сы травматических повреждений.
Переломы коронок
Переломы коронок по разным данным составляют от 26
до 92% травматических повреждений постоянных зубов и
от 4 до 38% повреждений временных зубов [2, 26, 70, 79,
83, 105, 177]. Широкий разброс данных обусловлен разно-
образием используемых методик выборки и классификации
повреждений.
Неотложное лечение
Все переломы зубов следует лечить как неотложные со-
стояния. Пациента после травмы нужно осмотреть как мож-
но скорее. При переломах коронки прежде всего нужно по-
думать о защите пульпы. Перелом коронки редко происхо-
дит без сопутствующего ушиба или вывиха, поэтому в этот
момент эстетическое восстановление зуба нежелательно
или не является необходимым, т. к может вызвать дальней-
шее повреждение тканей пульпы или периодонта.
Чтобы обеспечить защитное покрытие пульпы, всегда
рекомендуется выполнить восстановление композитом с кис-
лотным протравливанием, так как это можно делать без пре-
паровки зуба и приложения каких-либо сил, которые могли
бы еще больше повредить травмированный зуб (рис. 15-1).
Со времени предложения Buonocore [45] кислотного
протравливания для улучшения адгезии композита к эмали
эта методика стала широко применяться как метод выбора
для восстановления при переломах зубов у детей [46, 108,
139]. При соответствующих мерах защиты композиты не
вызывают повреждения пульпы [18, 90]. Для адекватной
защиты пульпы перед нанесением фосфорной кислоты на
обнаженный дентин наносят подкладку, содержащую гид-
роксид кальция (например, Dy cal, Life) (рис. 15-1). При ре-
ставрациях с помощью пластмасс или композитов нужно
избегать использования эвгенолсодержащих соединений
(например, цинк-оксид-эвгеноловых материалов), так как
они нарушают реакцию затвердевания полимерных плом-
бировочных материалов.
Если неотложным лечением должна стать постановка
временной коронки, то необходимо препарирование зуба.
Поскольку покрытие зуба временной коронкой в качестве
неотложной помощи требует препарирования зуба, этот
метод не следует применять, если только отлом не является
настолько значительным, что композит с протравливанием
применить невозможно. Препарирование зуба еще больше
повредит уже травмированный зуб. Коронки из нержавею-
щей стали на этой стадии лечения также противопоказаны,
так как в этом случае необходимо прилагать усилия для их
припасовки, кроме ситуаций, описанных ниже.
Одним из условий для восстановления композитом с
протравливанием является сохранение сухого поля во вре-
мя нанесения и затвердевания композитного материала.
При неотложном лечении применение коффердама не реко-
мендуется, но если его устанавливать без дополнительной
травмы зубов, то он может быть полезен. Кламп (clamp) коф-
фердама нельзя накладывать на травмированные зубы.
Большинство повреждений происходит при смешанном
прикусе, когда зубы не полностью прорезались и идеаль-
ная установка коффердама затруднена. Поэтому использо-
вать его при неотложном лечении обычно невозможно. Изо-
ляция достигается с помощью ватных валиков или губок.
Если десневая жидкость или кровь увлажняют рабочее
поле, то рекомендуется использовать кольцевую матрицу
из нержавеющей стали или формованное ортодонтическое
кольцо. Поверхность зуба высушивают и на обнаженный
дентин быстро накладывают защитную подкладку из гид-
роксида кальция или цинк-оксид-эвгенолового цемента.
Кольцевую матрицу изготавливают или выбирают из набо-
ра готовых ортодонтических колец. Над резцовым краем
ее запаивают, чтобы закрыть отверстие и предотвратить
утрату подкладки. После этого проверяют, не препятству-
ет ли она окклюзии. Затем ее фиксируют на зубе цинк- фос-
фатным или поликарбоксилатным цементом. Используют
постоянные цементы, так как ее фиксация зависит исклю-
чительно от цементировки. Эмаль перед цементированием
на поликарбоксилатный цемент можно протравить, чтобы
улучшить фиксацию там, где это необходимо (рис. 15-2).
Альтернативой такой полоске является использование
резцовой части коронки из нержавеющей стали. Коронку
подрезают, чтобы удалить пришеечную часть, и резцовую
часть коронки устанавливают на культю зуба, как напер-
сток. Коронка должна быть достаточно большой, чтобы ее
можно было установить без какого-либо давления В ос-
тальном методика такая же, как и для матрицы. Если пред-
стоит использовать материалы такого типа, то пациента и
родителей следует поставить в известность о том, что дан-
ное восстановление носит временный характер, а эстети-
ческое будет выполнено позже, после заживления.
Сложности возникают в случаях, когда имеются апрокси-
мальные контакты с соседними зубами и невозможно исполь-
зовать композиты с протравливанием из-за попадания влаги.
В таких случаях необходимо провести небольшое апрокси-
мальное сошлифовывание тканей зуба с помощью тонкого ал-
мазного бора. Такая необходимость возникает, так как боль-
шинство повреждений происходит в период смешанного при-
куса и у лиц с прогнатией резцов верхней челюсти.
После любых временных реставраций решающее зна-
чение имеет контроль высоты прикуса. Если поврежденный
зуб завышает прикус, это будет фактором дополнительной
травмы и может препятствовать нормальному заживлению.
Трещины коронки
Трещина коронки — это неполный перелом без наруше-
ния целостности зуба. Он происходит в результате удара
по эмали и имеет вид беспорядочных линий, идущих па-
раллельно направлению призм эмали и заканчивающихся в
месте эмалево-дентинного соединения (рис. 15-3) Образова-
ние трещин часто происходит при вывихах зубов [18].
Наиболее выраженная реакция пульпы нередко наблю-
дается в зубах с наименее явным повреждением. Andreasen
установил, что удары с низкой скоростью, такие как удар
зуба о землю или локтем, реже дают перелом коронки, но
вызывают наибольшее повреждение фиксирующего аппа-
рата. Переломы коронки чаще происходят в результате
удара зуба на большой скорости. Сила удара при переломе
рассеивается и вызывает меньшее повреждение фиксирую-
436
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 15-2. Установка временной полоски из
нержавеющей стали для удержания защит-
ной повязки над обнаженным дентином. А —
перелом коронки левого центрального рез-
ца. Обратите внимание на имевшийся ранее
перелом правого центрального резца. В —
наложение Dycal на весь обнаженный ден-
тин. С — выбор полоски. D — полоска из
нержавеющей стали с запаянным резцовым
краем для предотвращения утраты защитной
повязки. Е — зацементированная полоска
щего аппарата зуба [2, 18]. Часто пульпа травмированных
зубов остается жизнеспособной, тогда как в соседних ин-
тактных зубах развивается некроз пульпы.
Повреждения с трещинами коронки не требуют лечения,
но для определения степени поражения пульпы необходимо
провести тесты на ее жизнеспособность. Их следует выпол-
нить сразу при обращении по поводу травмы и записывать
результаты для сравнения в будущем. Пациента нужно пе-
риодически приглашать для контроля жизнеспособности
пульпы поврежденных зубов. Патология пульпы, возника-
ющая при травмах такого типа, будет обсуждаться в разде-
ле, посвященном ушибам.
Перелом коронки в пределах эмали
Неотложное лечение перелома коронки в пределах
только эмали (рис. 15-4, А) ограничивается удалением ост-
рых краев для предотвращения повреждений губ и языка и
выполнением тестов на жизнеспособность пульпы. Косме-
тическое восстановление поврежденного зуба и соседних
зубов нужно отложить на несколько недель, чтобы пульпа
и периодонт имели достаточно времени для заживления.
Большинство таких переломов можно откорректировать пу-
тем избирательного сошлифовывания и изменения контура
соседних зубов, но если это невозможно, то лечение заклю-
чается в восстановлении зуба композитом. Пациента нуж-
но периодически приглашать для контроля жизнеспособ-
ности пульпы.
Перелом коронки в пределах дентина
При переломе коронки в пределах дентина обнажается
большое количество дентинных канальцев, через которые
бактерии и другие вредные вещества получают прямой до-
ступ к пульпе (рис. 15-4, В). Неотложное лечение заключа-
ется в наложении защитного материала на обнаженный ден-
тин, чтобы пульпа могла сформировать защитный барьер
из репаративного дентина. Материалом выбора для удер-
жания защитной повязки является композитный материал с
протравливанием. Обнаженный дентин перед применением
фосфорной кислоты нужно покрыть слоем материала с гид-
роксидом кальция (например, Dycal, Life) (рис. 15-1, D).
Окончательной целью лечения является косметическое
восстановление, но при неотложной ситуации оно не имеет
основного значения. В этот момент нельзя проводить пре-
парирование зуба для окончательной реставрации компо-
зитом. Использование вращающихся инструментов еще
больше повредит травмированный зуб. Необходимо акку-
ратно моделировать композитный материал так, чтобы не
потребовалась значительная обработка пломбы. Следует
оставить зуб выведенным из окклюзии, а не восстанавли-
вать его до включения в окклюзию.
Постоянное восстановление зуба можно начинать через
6-8 недель после повреждения. Этого времени достаточно
для заживления пульпы, так как было установлено, что об-
разование заместительного дентина, в основном, происхо-
дит в течение первого месяца после повреждения дентина и
затем через 48 дней значительно снижается [157]. За это же
время полностью восстанавливаются поврежденные ткани
периодонта [11, 31].
Адгезивная реставрация широко применяется как метод
выбора при переломах коронок. В некоторых случаях при
выраженном переломе или по эстетическим соображениям
может потребоваться восстановление зуба коронкой.
Через определенные периоды времени проверяют жиз-
неспособность зуба. Это нужно делать через 1, 3 и 6 меся-
цев после повреждения и каждые 6 месяцев в течение не-
скольких последующих лет. При каждом посещении зуб
осматривают, выполняют тесты на жизнеспособность пуль-
пы, рентгенографию и сравнивают их с предыдущими. При
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
437
интерпретации результатов тестирования состояния пуль-
пы нужно быть осторожным, поскольку поврежденные зубы
в течение нескольких месяцев после травмы могут давать
ложные реакции [140, 148]. Если пульпа некротизирова-
лась, то нужно выполнить соответствующее эндодонтичес-
кое лечение.
Перелом коронки с обнажением пульпы
При переломах с обнажением пульпы, когда желатель-
но сохранить зуб живым, о благоприятном прогнозе можно
говорить тогда, когда лечение выполняется как можно
раньше после повреждения (рис. 15-4, С). Без лечения обна-
жение пульпы в конечном счете приведет к ее некрозу вслед-
ствие бактериальной инфекции. Опыты на животных-гно-
гобионтах показали влияние бактериального загрязнения на
заживление вскрытой пульпы. У животных-гнотобионтов не-
зависимо от степени обнажения пульпы происходило излече-
ние, но этого не наблюдалось в присутствии микробов [112].
По данным Cvek [58, 59], при травматическом вскрытии
пульпы немедленно происходит кровоизлияние в подлежа-
щую ткань, после которого развивается поверхностная вос-
палительная реакция на продукты распада и бактерии. За-
тем образуются тромбы. В последующие дни изменения тка-
ней могут быть как деструктивными (например, образова-
ние абсцесса или некроз), так и пролиферативными (гипер-
плазия). В срок до 2 недель механическое обнажение пуль-
пы в зубах без воспаления обычно приводит только к про-
лиферативной реакции с распространением воспаления не
более чем на 2 мм от места обнажения. В случае возникно-
вения поверхностного некроза, здоровая ткань пульпы
обычно располагается на несколько миллиметров глубже
[58, 84, 151]. Поэтому, если поверхностные слои пульпы
удалить, то остается здоровая ткань пульпы, которая бу-
дет реагировать на консервативное лечение (рис. 15-1).
Сохранение живой пульпы особенно важно в зубах с не-
сформированными корнями. Для них должна быть выбрана
методика, благоприятная для сохранения пульпы, так что-
бы могло завершиться развитие корня
Если целью лечения является сохранение жизнеспособ-
ности, то после обнажения пульпы нужно произвести по-
крытие или выполнить пульпотомию. Если сохранение
пульпы невозможно или нецелесообразно, то нужно выпол-
нить эндодонтическое лечение.
Кроме времени, на результат биологического метода
лечения с прямым покрытием пульпы и метода пульпотомии
влияют и другие факторы: 1) сопутствующие повреждения,
2) дегенеративные изменения пульпы, 3) способ ампутации
коронковой пульпы и 4) тип повязки, используемой для по-
крытия пульпы.
В зубах со сформированными корнями при поврежде-
нии с вывихом прогноз прямого (защитного) покрытия пуль-
пы и пульпотомии неблагоприятный, так как имеются на-
рушения кровообращения и воспаление, вызванное повреж-
дением. Однако это не относится к случаям вывиха зубов с
несформированными корнями.
В зубах с частичной облитерацией пульпы, указываю-
щей на ее дегенеративные и воспалительные изменения
вследствие кариеса или предыдущих повреждений, прямое
покрытие пульпы или пульпотомию не выполняют.
Рис. 15-3. Трещины в области коронковой части клыка и боко-
вого резца верхней челюсти в результате травмы
Рис. 15-4. Варианты переломов коронковой части зуба А
перелом только эмали. В перелом эмали и дентина. С — пе-
релом эмали и дентина с обнажением пульпы. D — перелом
эмали, дентина, пульпы и поверхности корня
Результаты ампутации ткани и типы материалов, исполь-
зуемых для защитного покрытия, обсуждаются ниже.
На практике большинство врачей применяют пульпо-
томию для лечения зубов с неполностью сформированными
корнями. Для зубов со сформированными корнями, при от-
сутствии показаний для биологического метода лечения,
методом выбора обычно является пульпэктомия и пломби-
рование канала.
При переломах со значительной утратой тканей, когда
для восстановления зуба требуется внугрикорневой штифт,
отдают предпочтение пульпэктомии, если корень сформиро-
ван полностью. Если он сформирован не полностью, то пулъ-
потомию нужно выполнять со временным штифтом и корон-
кой, пока не завершится развитие корня. Затем можно будет
выполнить пульпэктомию и установить постоянный штифт
Прямое (защитное) покрытие пульпы
(биологический метод)
Оно рекомендуегся при небольших травматических об-
нажениях пульпы, лечение которых проводят в течение не-
скольких часов после повреждения. Хотя было продемон-
стрировано, что прямое покрытие пульпы может быть эф-
438
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
фективным спустя много дней после обнажения пульпы [58],
до сих пор не установлен предельно допустимый срок для
успешного применения данного метода. Показано, что чем
больше времени прошло с момента травмы, тем более об-
ширной становится область повреждения тканей, что со-
кращает вероятность успешного лечения, особенно при раз-
витии воспаления в результате инфицирования обнаженно-
го участка пульпы [59].
Перед наложением повязки на область обнажения пуль-
пы поверхность сломанного зуба очищают влажным ват-
ным шариком и высушивают. Нельзя непосредственно на-
правлять поток воздуха на место обнажения. Обнаженный
дентин и пульпу покрывают отвердевающим материалом с
гидроксидом кальция (например, Dycal, Life). Затем зуб
протравливают и покрывают композитным материалом,
придерживаясь описанных в предыдущем разделе критери-
ев при переломах с вовлечением дентина.
Методики нанесения защитного покрытия пульпы и ма-
териалы более подробно обсуждаются в главе 21.
Пульпотомия (витальная ампутация)
При пульпотомии часть пульпы удаляют, чтобы дать воз-
можность наложить повязку в области здоровой ткани. Для
обнажения интактной ткани, без признаков воспаления,
можно удалить поверхностную часть пульпы, или, как было
показано[58], удаление небольшого количества ткани пуль-
пы. способствует созданию места для наложения повязки и,
таким образом, облегчит ее удержание во время последую-
щих реставрационных процедур (рис. 15-1, С). При использо-
вании этого метода Cvek добивался успеха в 96% случаев.
Чаще всего необходимо удалить только несколько мил-
лиметров ткани пульпы. Однако глубина ее удаления опре-
деляется тем, как врач оценивает клиническую ситуацию.
Традиционно термин пульпотомия подразумевает удале-
ние ткани пульпы до линии шейки. Но это не является обя-
зательным. Все ткани, считающиеся воспаленными, долж-
ны быть удалены, так чтобы повязка ложилась на здоро-
вую невоспаленную ткань пульпы.
Cvek [58] установил, что время между травмой и лече-
нием не имеет принципиального значения, поскольку вос-
паленная ткань пульпы удаляется перед лечением. При дли-
тельном обнажении пульпы, когда образовался поверхнос-
тный абсцесс или некроз, может понадобиться достаточно
глубокое внедрение в ее ткань. Очевидно, что глубокая пуль-
потомия будет выполняться только в зубах с несформирован-
ными корнями, где желательно их дальнейшее развитие.
Инструментом для удаления ткани при пульпотомии яв-
ляется абразивный алмазный бор, работающий на высокой
скорости и с водяным охлаждением. Эта методика дает наи-
меньшее повреждение подлежащей ткани [76].
Все ткани, расположенные коронально от уровня нало-
жения повязки, нужно удалить, так как они будут лишены
кровоснабжения и некротизируются, что приведет к неуда-
че пульпотомии [155]. Место ампутации нужно очистить,
чтобы нс оставалось фрагментов ткани пульпы или остат-
ков дентина Для очистки места ампутации необходимо
обильное промывание водой или физраствором.
Кровотечение останавливают, накладывая тщательно
отжагые влажные ватные шарики. Использование сухих
ватных шариков противопоказано, так как на сухих во-
локнах образуются сгустки и при их удалении кровотече-
ние может возобновиться.
После остановки кровотечения место ампутации покры-
вают повязкой с гидроксидом кальция (рис. 15-1, D). Если
место ампутации пульпы находится на глубине нескольких
миллиметров, то легче всего использовать хорошо отвер-
девающий материал (например, Dycal, Life). Однако мы
установили, что при более глубоких ампутациях самым лег-
ким методом аппликации является нанесение порошка гид-
роксида кальция с помощью инструмента для введения
амальгамы (amalgam carrier) в полость зуба. Нужно со-
блюдать осторожность, чтобы не наносить гидроксид
кальция на ткани пульпы с усилием. Для легкого нанесения
порошка гидроксида кальция на культю пульпы использу-
ют штопфер с закругленной рабочей поверхностью. Если
для повязки используют порошок гидроксида кальция, то
его и остающийся дентин покрывают более плотной под-
кладкой. Затем зуб протравливают и восстанавливают ком-
позитным материалом в последовательности, описанной в
разделе по переломам в пределах дентина.
Наблюдение после прямого защитного покрытия
пульпы и пульпотомии
После прямого (защитного) покрытия пульпы и пульпо-
томии, чтобы убедиться в успешности лечения, пациента
нужно периодически наблюдать в течение 2—4 лет. Хотя
после биологического метода и частичной пульпотомии
обычные тесты на жизнеспособность, такие как чувстви-
тельность к электрическим и термическим раздражителям,
являются надежными, для зубов с более глубокой пульпо-
томией они обычно малоинформативны. Несмотря на то,
что гистологическое состояние пульпы определить невоз-
можно, успех лечения оценивают по отсутствию каких-либо
клинических или рентгенологических признаков патоло-
гии, рентгенологически и клинически подтвержденному
образованию дентинного мостика и продолжению разви-
тия не полностью сформированных корней
Относительно необходимости повторного эндодонти-
ческого лечения после завершения формирования корней в
зубах, которые лечили методом пульпотомии, имеются про-
тиворечивые мнения Многие авторы считают, что прямое
(защитное) покрытие пульпы и пульпотомия неизбежно ве-
дут к нарастающей облитерации корневого канала. Одна-
ко по нашему опыту и опыту других исследователей
[58,115], при аккуратном выполнении методики и соблюде-
нии показаний, это происходит редко Если удалить пуль-
пу в сроки от 1 до 5 лет после клинически успешной пульпо-
томии, при гистологическом анализе она имеет нормаль-
ную картину. На основе гистологических данных иссле-
дователи пришли к выводу, что при травматическом об-
нажении пульпы пульпэктомия после пульпотомии не оп-
равдана [61]. Таким образом, повторное вмешательство
для удаления пульпы и пломбирования корневого канала
после завершения развития корня противопоказано, если
только не требуются восстановительные манипуляции, та-
кие как установка ретенционного штифта. Тем не менее,
потенциальными последствиями биологического метода и
пульпотомии являются облитерация канала, внутренняя ре-
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
439
зорбция и/или некроз пульпы. Они маловероятны, но все-
таки возможны, и пациент должен быть четко информиро-
ван об этом.
Лечение переломов коронок временных зубов
Переломы коронок временных зубов, не захватываю-
щие пульпу, лечатся так же, как аналогичные переломы по-
стоянных зубов. Лечение пульпы временных зубов более
подробно описано в главе 21.
Переломы корня
Из всех травматических повреждений зубов переломы
корня встречаются относительно редко и составляют не
более 7% повреждений постоянных зубов [2, 18]. Перело-
мы корней временных зубов и постоянных зубов с несфор-
мированными корнями встречаются нечасто. Эти зубы с
очень короткими корнями чаще подвергаются полным или
частичным вывихам, чем переломам корней.
Диагностика перелома корня основывается на клини-
ческой подвижности зуба, смещении коронки, болезненно-
сти при пальпации в области проекции корня и рентгеноло-
гической картине. Для того, чтобы отличить перелом кор-
ня от поддесневого перелома коронки или смещения зуба
часто необходимо тщательное обследование.
Помещая указательный палец одной руки на десну над
вестибулярной поверхностью корня пораженного зуба и
слегка покачивая коронку другой рукой, врач часто может
ощутить локализацию перелома Траектория движения ко-
ронки также поможет при дифференциальной диагностике
повреждения. Чем ближе перелом расположен к краю аль-
веолы, тем больше будет траектория движения коронки, и
чем ближе перелом к верхушке корня, тем короче будет тра-
ектория движения (рис. 15-5).
Рентгенологическая диагностика перелома корня тре-
бует тщательного анализа рентгеновских снимков области
повреждения, лучше с помощью увеличительной лупы.
Если повреждение вызвало расхождение отломков, то ди-
агноз поставить легко. Если центральный рентгеновский
луч не проходит в направлении перелома (рис. 15-6, А), или
перелом идет в косом направлении (рис. 15-6, В) а также
если не произошло какого-либо расхождения сегментов
корня, то диагностика затруднена или перелом вообще
может остаться незамеченным. Отмечено, что рентгено-
вские снимки при переломах, выполненные под вертикаль-
ным углом больше чем ± 15-20 градусов по отношению к
линии перелома, являются малоинформативными для диаг-
ностики [18, 63].
В ходе диагностического обследования можно обнару-
жить, что зуб с переломом корня обычно чувствителен к
перкуссии. Возможно кровотечение из зубо-десневой бороз-
ды, и зуб часто не реагирует на температурные и электри-
ческие тесты.
Оценка характера ответной реакции травмированного
зуба на тесты жизнеспособности пульпы, является скорее
искусством стоматологии, чем наукой.
Зубы с переломами корней часто сохраняют жизнеспо-
собность. Считается, что перелом создает отток для снижения
давления в области отека, а коллатеральный кровоток со сто-
роны периодонтальной связки помогает сохранить травмиро-
ванную пульпу живой [18, 131, 166, 174]. Как показали иссле-
дования только в 20 40% зубов с переломами корней в ко-
нечном счете развился некроз пульпы [18, 22, 174].
Если перелом корня сначала не является очевидным. он
может проявиться через несколько дней или недель, когда
пациент будет продолжать жаловаться на чувствительность
при накусывании. Это можно подтвердить наличием чув-
ствительности при перкуссии. На отсроченных рентгено-
граммах можно выявить отчетливую линию перелома бла-
годаря расхождению сломанных сегментов корня за счет
отека или воздействия сил при жевании [18].
Рис. 15-5. Диагностика локализации перелома корня: А — пальпация десны. Помещая указатель-
ный палец одной руки на десну и слегка покачивая коронку поврежденного зуба большим и
указательным пальцами другой руки, врач может ощутить движение коронкового сегмента кор-
ня. В и D — траектория движения коронкового сегмента зуба при переломе корня. Чем глубже в
лунке расположен перелом, тем меньше траектория вестибуло-лингвальной подвижности коронко-
вого сегмента. (В, перелом в апикальной трети; С, в средней трети; D, в коронковой трети корня)
440
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 15-6. Различная рентгенологическая картина перелома кор-
ня в зависимости от угла расположения центрального рентге-
новского луча: А — луч идет параллельно линии перелома. В -
луч расположен под углом к линии перелома. Эта проекция
создает ложное впечатление о двойном переломе корня
В
Рис. 15-7. Различные виды заживления перелома корня: А —
“сращение” за счет образования кальцифицированной мозоли.
В — соединительнотканное “сращение”. С — комбинированное
костное и соединительнотканное “сращение”. D — отсутствие
“сращения” и формирование грануляционной ткани. Апикаль-
ный сегмент пульпы часто остается жизнеспособным
Лечение переломов корней
Перед началом лечения переломов корней необходимо
обсудить основы тех процессов, которые обеспечивают
возмэжность излечения при переломах корней зубов. Зная
суть этих биологически нормальных процессов заживления,
врач должен выбрать метод лечения, который сможет по-
высить потенциал к заживлению при переломе корня. Мы
не намерены описывать поэтапные гистопатологические из-
менения в месте перелома, а хотим дать общее представле-
ние об этом процессе. Более подробно гистопатологичес-
кие описания и ссылки представлены в работах Andreasen
[18] и Vanek [166].
При переломе корня из разорванных капилляров в пуль-
пе и периодонтальной связке происходит кровотечение, в
результате которого образуется сгусток крови в месте пе-
релома и между сегментами корня. В процессе заживления
корня этот сгусток, благодаря фибробластам, постепенно
организуется в фиброзную соединительную ткань. Поверх-
ность дентина и цемента в области перелома постепенно
перестраивается за счет поверхностной резорбции и отло-
жения минерализованной ткани.
В зависимости от степени расхождения фрагментов опи-
сывают четыре классические формы заживления [18, 22].
Минерализованное заживление. При близком располо-
жении фрагментов и их небольшой подвижности в месте пе-
релома может образоваться кальцифицированная мозоль,
как на наружной поверхности корня, так и внутри, на стен-
ках корневого канала (рис. 15-7, А, 15-8, D и 15-9). В обла-
сти линии перелома может оставаться тонкий слой фиброз-
ной соединительной ткани, имеющий на рентгенограмме
вид тонкой линии перелома поперек корня. Пульпа, веро-
ятно, останется жизнеспособной, но ее реакции будут сни-
жены. Подвижность зуба будет в пределах нормы.
Соединительнотканное “сращение”. Если сломанные
фрагменты расходятся больше или имеется некоторая под-
вижность сегментов, то образование кальцифицированной
мозоли замедляется и между сломанными участками может
образоваться фиброзное соединение, похожее на периодон-
тальную связку (рис. 15-10, D и Е). Поверхность дентина в
области линии перелома может быть покрыта цементом, а
острые края перелома могут закругляться за счет поверх-
ностной резорбции. После заживления зуб будет иметь не-
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
441
Рис. 15-8. Перелом в области средней трети корня, леченный только путем шинирования: А — первич-
ное обследование центрального резца через час после травмы. Обратите внимание на расхождение
сегментов. В проволочная и акриловая шина. С — осмотр через 6 месяцев. Зуб живой и реагирует на
тесты. D — наблюдение через 9 лет. Оба центральных резца одинаково реагируют на тесты. Обратите
внимание на формирование мозоли (стрелка) и уменьшение просвета полости зуба
большую подвижность и тесты на жизнеспособность пуль-
пы будут, как правило, нормальными. Область заполнен-
ная соединительной тканью будет видна на рентгенограм-
ме в виде четкой линии перелома
Комбинированное костное и соединительнотканное
“сращение”. При большем расхождении и сохраняющейся
подвижности сломанных фрагментов между ними может
врастать новообразованная костная ткань (рис. 15-7, С).
Поверхности отломков по линии перелома будут покрыты
цементом с периодонтальной связкой между зубом и новой
костью. Фиксация в лунке зуба будет достаточно прочной,
и пульпа будет реагировать на тесты.
Заживление без “сращения” и с формированием грану-
ляционной ткани. Значительное смещение отломков и сооб-
щение линии перелома с полостью рта приводит к сильному
повреждению и инфицированию пульпы, вызывая ее некроз
в коронковом отломке. В апикальном сегменте пульпа час-
то сохраняет жизнеспособность [22, 174]. Некротизирован-
ная пульпа стимулирует воспаление и формирование гра-
нуляционной ткани в месте перелома Воспаление распрос-
траняется на альвеолярную кость, прилежащую к линии пе-
релома, вызывая резорбцию в этой области. Рентгенологи-
чески выявляется расширение линии перелома и утрата ча-
сти альвеолярной кости в области места перелома. Зуб бу-
дет подвижен, чувствителен к перкуссии, слегка выдвинут,
возможно, потемнеет (рис. 15-7. D).
Теория лечения переломов корней
Исследования показали, что у большинства зубов с пере-
ломами корней, пульпа остается жизнеспособной [18, 131,
166, 174]. Это оказало непосредственное влияние на подход к
лечению переломов корня. Учитывая тенденцию тканей пуль-
пы к сохранению жизнеспособности, основной целью лечения
является усиление этой природной склонности к заживлению.
Очевидно, что при формировании кальцифицированной
мозоли, соединяющей сломанные фрагменты, корень зуба
будет прочнее, чем без их соединения. Конечной цетью
врача, столкнувшегося со случаем перелома корня, долж-
но быть стремление добиться его восстановления за счет
образования минерализованного соединения отломков. Со-
хранение живой пульпы, несомненно, улучшит прогноз для
достижения этой цели, чего не даст немедленное лечение
каналов с большой вероятностью выхода корневого це-
мента в область перелома Хотя для заживления перело-
ма корня присутствие ткани пульпы необязательно [123].
но более желательно, чем наличие инородного материа-
ла в месте перелома. Поэтому при переломе нужно как
можно быстрее уменьшить расхождение отломков и вы-
полнить надежную иммобилизацию зуба Чтобы избежать
возможного разрыва тканей пульпы, во время репозиции
сегментов нельзя оказывать избыточного бокового давле-
ния на коронковую часть сло-
манного корня. Нужно тща-
тельно избегать загрязнения
пульпы слюной или другими
веществами через линию пере-
лома. При некрозе коронковой
части пульпы минерализован-
ное соединение отломков тка-
ней маловероятно. Нужно сде-
лать все возможное, чтобы
улучшить заживление нежной
ткани пульпы.
Рис. 15-9. Удаленный зуб со сфор-
мированной мозолью на корне
442
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
А В С D Е
Рис. 15-10. Перелом в области коронковой трети корня: А — левый центральный резец с переломом
коронки и корня. В — наложена шина из пластмассы (акрилат). С —через 3 месяца после травмы. D —
через 9 лет после травмы. Правому центральному резцу также требовалось эндодонтическое лечение. Об-
ратите внимание на облитерацию полости зуба левого центрального резца. Е — то же, что и D — но с
изменением вертикального угла снимка на 10 градусов. Обратите внимание на различный вид линии
перелома в зависимости от направления рентгеновского луча (сравните с рис. 15-6)
Принимая эту теорию лечения за основу, логично раз-
делить переломы корней на два типа: “сообщающиеся” и
“не сообщающиеся” с полостью рта.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОРНЕЙ,
НЕ СООБЩАЮЩИХСЯ С ПОЛОСТЬЮ РТА
Несообщающийся перелом обычно локализуется в апи-
кальной или средней трети корня. Важную роль в поста-
новке диагноза играют возможная подвижность или смеще-
ние зуба, чувствительность к перкуссии и правильность ус-
тановки угла при рентгенографическом исследовании.
Нужно выполнить обычные электрические и темпера-
турные тесты жизнеспособности пульпы и подробно их за-
писать В карте пациента нужно отметить степень подвиж-
ности и смещения, а также любое изменение цвета зуба
Если установлено, что пульпа жизнеспособна и реагирует
на клинические тесты, то единственным необходимым ле-
чением является репозиция зуба и его иммобилизация путем
шинирования. Чем раньше уменьшить расхождение отлом-
ков до начала организации фибринового сгустка, тем лег-
че выполняется их репозиция. Если фрагменты кости меша-
ют, они должны быть перемещены так, чтобы дать возмож-
ность для сопоставления отломков зуба. Для подтвержде-
ния правильности репозиции выполняют рентгенографию.
Продолжительность шинирования составляет от 1 не-
дели до 3 месяцев и более, в зависимости от локализации
перелома и степени подвижности зуба. Если перелом рас-
положен в апикальной трети корня и имеется минимальное
смещение или подвижность, то шинирование может не по-
требоваться, а если он находится в области края альвео-
лярной кости и имеется умеренное смещение и подвижность
коронки, то может потребоваться шинирование на 3 меся-
ца. Врач должен принимать решение в каждом конкретном
случае. Подробные клинические исследования с достаточ-
ным количеством случаев для определения связи между про-
должительностью шинирования и процессом заживления пе-
реломов корней не проводились Практически время зажив-
ления переломов средней трети корня составляет 2-3 меся-
ца. При переломе корня необходимо проверять стабиль-
ность шины через 30 и 60 дней после травмы.
После удаления шины нужно определить клиническое
состояние области травмы. Документируется степень под-
вижности, цвет коронки, чувствительность к перкуссии и
пальпации, а также реакции на электрические и темпера-
турные тесты Определяется глубина зубо-десневой бороз-
ды и записывается в карту пациента. Исследования пока-
зали, что переломы корней, при которых сохранена живая
пульпа, консолидируются в 77% случаев [174]. Продолжа-
ющееся формирование корня является индикатором жизне-
способности пульпы.
Если не произошло восстановление зубо-десневого при-
крепления и зонд погружается в периодонтальную щель на
глубину перелома, то прогноз заживления перелома и со-
хранения пульпы значительно ухудшается.
Если имеется минимальная подвижность, зуб положитель-
но реагирует на тесты жизнеспособности пульпы и не потем-
нел, пациент не чувствует дискомфорта и рентгенография по-
казывает, что идет процесс заживления, то никакого дальней-
шего лечения не требуется, кроме повторного осмотра через
6 месяцев и 1 год. Любое отклонение от этого перечня призна-
ков заживления указывает на наличие осложнений.
При наличии подвижности нужно повторно установить
шину и произвести коррекцию окклюзии, чтобы не было дав-
ления на пораженный зуб. Если через 4—6 месяцев подвиж-
ность сохраняется, но место перелома нельзя прозондиро-
вать через зубо-деснёвую борозду, необходимо произвести
постоянное шинирование данного зуба с соседними зубами.
Все переломы корней, не сообщающиеся с полостью рта,
после репозиции отломков нужно лечить так же, как и при
наличии жизнеспособной пульпы, независимо от результатов
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
443
ее тестирования при первичном осмотре. Если со временем
развиваются осложнения, указывающие на некроз пульпы,
то нужно выполнить эндодонтическое лечение [101, 103].
Переломы корня с некрозом пульпы
Наличие на рентгенограмме признаков деструкции кос-
ти в месте перелома или рядом с ним является верным пока-
зателем некроза пульпы, который может развиваться в те-
чение нескольких месяцев [101]. Отсутствие реакции на
электрические и температурные тесты жизнеспособности
пульпы без рентгенологических данных о деструкции кос-
ти в области места перелома не является основанием для
эндодонтического лечения [174]. Потемнение зуба и чув-
ствительность к перкуссии и пальпации являются более на-
дежными индикаторами некроза пульпы, чем электричес-
кие и температурные тесты.
Как показали исследования, некроз пульпы после пере-
лома корня происходит в 20 44% случаев. Развитие некро-
за пульпы зависит не столько от локализации места перело-
ма корня в его апикальной, средней или коронковой трети,
а больше от наличия его сообщения с полостью рта и степе-
ни смещения коронкового сегмента [18, 174]. Если имеется
некроз коронковой пульпы, то обычно считают, что ее апи-
кальная часть останется жизнеспособной [18, 22, 57, 101].
Поэтому эндодонтическое лечение обычно ограничивается
коронковым сегментом корневого канала (рис. 15-11).
Cvek [57, 59] на основании своих наблюдений сделал
интересный вывод о том, что смещенный коронковый сег-
мент зуба с переломом корня необходимо лечить как интак-
тный зуб с вывихом.
Коронковую часть зуба с переломом корня и некрозом
пульпы можно запломбировать гуттаперчей после обыч-
ной инструментальной обработки коронкового сегмента
(рис. 15-11), если он отвечает следующим критериям:
1. На снимке в периапикальной области нет признаков
рентгенологического просветления.
2. Расстояние между двумя фрагментами в месте перело-
ма является минимальным.
3. Пространство корневого канала в апикальной части
коронкового сегмента достаточно узкое и может ока-
зывать механическое сопротивление при конденсации
гуттаперчи.
4. Апикальный сегмент пульпы при прикосновении к нему
бумажным штифтом кровоточит, что указывает на то,
что васкуляризация не нарушена и имеется возмож-
ность его заживления
Пломбирование коронковой части корневого канала
гидроксидом кальция показано при наличии следующих
критериев [57, 59, 101]:
1. На снимке в периапикальной области нет признаков рент-
генологического просветления.
2. Пульпа апикального сегмента является жизнеспособной,
что подтверждается ее кровоточивостью при прикосно-
вении бумажным штифтом.
3. Между сломанными сегментами или рядом с ними на снимке
имеется участок просветления.
4 Пространство между сломанными фрагментами расши-
ряется.
5. Имеются признаки внутренней или наружной резорбции
коронкового сегмента.
6. Широкое пространство корневого канала затрудняет его
пломбирование с большой вероятностью выхода гутта-
перчи или цемента в место перелома.
Так как тесты на жизнеспособность коронковой пульпы
не являются надежными, то эндодонтическое лечение обыч-
но не начинают до тех пор, пока на рентгенограмме не бу-
дет видно просветление в области перелома. Поэтому боль-
шинство зубов с переломами корней, нуждающихся в эндо-
донтическом лечении коронкового сегмента, лечат гидро-
D
Рис. 15-11. Некроз коронкового сегмента пульпы с последующим эндодонтическим лечением толь-
ко коронкового сегмента: А - начальное повреждение. В - через 3 месяца коронковая пульпа
некротизировалась и было выполнено эндодонтическое лечение. В апикальном сегменте выявлена
жизнеспособная пульпа. С — после лечения. D — через 2 года после лечения коронкового сегмента
444
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 15-12. Варианты эндодонтического лечения переломов корня: А — коронковый и апикальный
сегменты. В — только коронковый сегмент. Пульпа апикального сегмента остается живой. С — корон-
ковый сегмент, оставшийся после хирургического удаления апикального сегмента, с абсцессом. D —
эндодонтический внутрикостный имплантат для стабилизации зуба с очень коротким корнем Е
ортодонтическое перемещение апикального сегмента после перелома резцовой трети F - восстанов-
ление ортодонтически перемещенного апикального сегмента
ксидом кальция. Если в период от 6 месяцев до 1 года за-
живление перелома становится очевидным, то гидроксид
кальция заменяют гуттаперчей.
Если периодонтальная связка интактна и предотвраща-
ет выход гидроксида кальция из области перелома, а под-
вижность зуба сведена к минимуму, то прогноз для заживле-
ния является однозначно благоприятным [57, 59, 101, 174].
Если в области верхушки зуба на рентгенограмме
имеется просветление, то это также указывает на некроз
пульпы апикального сегмента. В таком случае показано
лечение как коронкового, так и апикального сегментов
(рис. 15-12, А). Это возможно, если они хорошо сопостав-
Рис. 15-13. Резорбция после жесткого внутреннего шинирования
сегментов корня: А - пломбирование гуттаперчей до установки
жесткой внутренней шины В - через 1 год после установки шины.
Обратите внимание на резорбцию корня в области перелома
лены и доступ к корневому каналу апикальной части мож-
но выполнить через коронковый сегмент.
Для соединения этих двух фрагментов некоторые авто-
ры [77, 126, 170] рекомендуют использовать жесткие плом-
бировочные материалы. Такие материалы могут быть не-
обходимы при переломах с сохраняющейся подвижностью,
обычно в области коронковой трети корня. Однако с появле-
нием более эстетичного шинирования с использованием ком-
позитных материалов и техники протравливания, а также
большого количества подтверждений способности не со-
общающихся с полостью рта переломов к заживлению [18,
22, 57, 100, 101, 103, 174], эти концепции постепенно начали
меняться. Прогноз значительно ухудшается при сохраняющей-
ся подвижности, и заживление при использовании жесткой
внутренней шины является сомнительным (рис. 15-13).
Кроме того, есть мнение [73], что лучшая обтурацион-
ная способность гуттаперчи делает ее более подходящим
материалом для пломбирования. Более того, имеются дан-
ные о заживлении без жесткой внутренней шины [123].
Подробных исследований по сравнению характера вос-
становления переломов корней, имеющих некроз пульпы
коронкового и апикального сегментов, с использованием
гуттаперчи, гидроксида кальция и жесткого пломбировоч-
ного материала в качестве внутренней шины не проводи-
лось. Этот тип повреждений зубов составляет менее 1%, что
затрудняет клинические исследования.
Если патологический процесс локализуется в апикаль-
ном сегменте и эндодонтическое лечение выполнить невоз-
можно, то его нужно удалить хирургически (рис. 15-12, С и
15-14). Утрата апикального фрагмента часто не приводит
к возникновению подвижности.
Утрата апикального сегмента иногда создает пробле-
мы, вызванные неблагоприятным соотношением длины ко-
ронки и корня. С усовершенствованием методики исполь-
зования композитных материалов с кислотным протравли-
ванием стало возможно постоянное шинирование зубов с
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
445
Рис. 15-14. Перелом корня с некрозом пульпы и периапикальными изменениями: А — первичное
обследование. Пациент сообщил о травме, которая произошла примерно год назад. В — эндо-
донтическое лечение и хирургическое удаление апикального сегмента. С — через 9 месяцев после
лечения. Периапикальная область восстанавливается
минимальной длиной корня. Для постоянного шинирова-
ния к соседним зубам можно использовать протез типа “Ме-
риленд-моста” (Maryland bridge) или прямое интерпрокси-
мальное соединение (direct interproximal bonding).
Для улучшения стабильности коронкового сегмента ре-
комендуется устанавливать эндодонтический внутрикост-
ный имплантат (endodontic endosseus implant) [18, 72, 73,
146] (рис. 15-12, D). Однако, следует отметить, что Амери-
канская ассоциация стоматологов определила эндодонти-
ческие внутрикостные имплантаты как экспериментальный
метод лечения, так как имеются данные о том, что происхо-
дит их коррозия и постоянное воспаление вокруг них [18,
143]. Совет по стоматологическим материалам, инструмен-
там и оборудованию Американской ассоциации стомато-
логов недавно заявил, что в настоящее время использовать
эндодонтические внутрикостные имплантаты в обычной
клинической практике не рекомендуется [54]. К сожалению,
эндодонтический внутрикостный имплантат, который по-
зволяет сохранить естественный зуб с его периодонталь-
ным фиксирующим аппаратом, был отнесен в одну группу с
обычными внутрикостными имплантатами в области кото-
рых отсутствует периодонтальный фиксирующий аппарат.
Поэтому, учитывая такую официальную позицию Амери-
канской ассоциации стоматологов, рекомендуется, чтобы
перед установкой эндодонтического внутрикостного имп-
лантата для стабилизации зуба врач получал от пациента
письменное подтверждение информированности по данно-
му вопросу и согласие на проведение лечения.
Переломы корня с облитерацией пульпы
После уменьшения расхождения отломков, шинирова-
ния и коррекции окклюзии перелом, как правило, консоли-
дируется. Одним из проявлений этого процесса является вы-
раженная облитерация полости зуба, которая наблюдается
в 69-86% случаев [18, 103]. Она происходит по двум вари-
антам: частичная облитерация в апикальной части корня
и в области перелома с захватом коронкового участка на
1—2 мм или полная облитерация всей полости зуба.
На тип заживления влияет степень смещения фрагмен-
тов. При ее увеличении вероятность полной облитерации
пульпы увеличивается [103]. Исследования показали, что
21% зубов с переломами корней, в которых произошла пол-
ная облитерация пульпы, также имеют некроз пульпы [101].
Поскольку при наличии выраженной облитерации пульпар-
ной камеры имеется четыре шанса из пяти, что она не под-
вергнется некрозу, то профилактическое эндодонтическое
лечение для предотвращения дистрофической облитерации
пульпы не оправдано [100, 120].
Цвет зуба
После травматических повреждений может меняться
цвет зуба. Зачастую уловить и отметить изменения цвета
при динамическом наблюдении трудно. Освещение, плом-
бы соседних зубов, влажность, пятна и нормальные вариа-
ции окраски — все это вызывает ошибки при учете цвета
зуба в качестве диагностического критерия. Неточность в
определении цвета вызывается разными субъективными
суждениями врачей и применением различных описатель-
ных фраз.
Учитывая эти возможные факторы, можно утверждать,
что обращающее на себя внимание изменение цвета зуба от
нормального до отчетливо розового, пурпурного или тем-
но-серого в сочетании с чувствительностью к перкуссии и
рентгенологическими изменениями может указывать на не-
кроз пульпы. Изменение цвета на желтый или желто-корич-
невый может указывать на кальцификацию пульпы, что
подтверждается на рентгенограмме. При определении со-
стояния пульпы по цвету зуба нужно быть осторожным. Мы
446
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
наблюдали зубы с изменением цвета и отсутствием реакции
на тесты жизнеспособности, но пульпа в этих зубах остава-
лась живой.
Переломы постоянных зубов фронтальной группы с не-
сформированными корнями встречаются относительно ред-
ко, так как эти зубы имеют более короткие корни и больше
склонны к вывихам, а не к переломам. В этих редких случа-
ях заживлению, по-видимому, способствует широкое апи-
кальное отверстие. Если фиксирующий периодонтальный
аппарат зуба не поврежден и достигнута хорошая иммоби-
лизация, то зуб, вероятно, будет продолжать развиваться
нормально [99]. Однако в этих случаях более вероятна об-
литерация пульпы.
ПЕРЕЛОМЫ КОРНЕЙ, СООБЩАЮЩИХСЯ
С ПОЛОСТЬЮ РТА
Коронково-корневые переломы с нарушением целост-
ности зубо-десневого прикрепления имеют неблагоприят-
ный прогноз для заживления. Вдоль линии перелома проис-
ходи! нарушение целостности периодонта с последующим
некрозом пульпы вследствие ее инфицирования через об-
ласть перелома (рис. 15-15)
Типичной ситуацией является перелом верхнего резца с
расположением линии перелома на вестибулярной поверх-
ности на 2-3 мм выше края десны и погружением линии
перелома по косой на 2-5 мм под десну с язычной поверхно-
сти. Подобный перелом может наблюдаться и в области
бугров премоляров и моляров. Для неотложного лечения
потребуется вестибулярная и лингвальная анестезия зуба и
отрыв сломанной коронки от остатков периодонтальной
связки с язычной стороны. Эндодонтическое лечение нуж-
но завершить за одно посещение. Часто оз ломок естествен-
ной коронки можно зацементировать на корне зуба с помо-
щью временного штифта или шинировать к соседним зубам
композитом. Это создает прекрасное временное покрытие
и предотвращает инвагинацию язычной десны в место пе-
релома.
После выполнения неотложного лечения нужно соста-
вить план восстановления зуба. В этом случае очень важ-
ное значение имеет клиническая оценка ситуации. Возмож-
ными вариантами являются 1) гингивопластика и хирурги-
ческая редукция уровня кости для обнажения культи зуба,
достаточной для покрытия искусственной коронкой, 2) ор-
тодонтическое вытяжение корня до тех пор, пока вся линия
перелома не будет расположена над десной для восстанов-
ления зуба (рис. 15-12, Е и F), 3) комбинированное орто-
донтическое вытяжение и пародонтальная гингивопласти-
ка и остеопластика для адекватного краевого прилегания
и 4) удаление коронки и сохранение глубоко расположен-
ного корня с живой пульпой для последующей установки
несъемного моста через это пространство (рис. 15-16). При
некрозе пульпы корня нужно выполнить эндодонтическое
лечение. При неотложном лечении удаление коронки по-
зволяет оценить глубину перелома. Если на каком-либо
отрезке линия перелома располагается глубже, чем на 2 мм
относительно уровня кости, предпочтительным методом
лечения является ортодонтическое выдвижение зуба. Если
линия перелома на небной поверхности располагается глуб-
же уровня кости, однако менее чем на 2 мм, показано хи-
рургическое вмешательство с гингивопластикой и редук-
цией уровня костной ткани. Причина такого условного раз-
личия заключается в том, что минимальное хирургическое
вмешательство на небной поверхности не нарушит фикса-
цию зуба, не будет затрагивать соседние зубы, позволит
проводить гигиенические мероприятия и не нарушит внеш-
него вида зуба.
АВС
Рис. 15-15. Вертикальный перелом корня, сообщающийся с полостью рта- А — сразу после
травмы. Обратите внимание на вертикальный перелом (стрелка) В — корневой канал
запломбирован гуттаперчей. С — через 2 года рядом с вертикальным переломом корня
отмечается образование выраженного костного дефекта
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
447
Пародонтальное вмешательство на вестибулярной по-
верхности приведет к косметическим осложнениям, поэто-
му более предпочтительно ортодонтическое перемещение
зуба. После заживления пародонта зуб можно восстановить
штифтом и коронкой.
Ортодонтическое выдвижение корня целесообразно,
если для обнажения места перелома требуется обширное
хирургическое вмешательство на пародонте. Heithersay
[88, 89] к возможностям лечения добавил концепцию ком-
бинированного эндодонтически-ортодонтического лечения
переломов зубов (рис. 15-12, Е и F). В настоящее время эта
методика стала стандартом при лечении дефектов, распо-
ложенных глубже края альвеолы [64, 147, 171]. Последние
ее модификации [56] предполагают выполнять цементиров-
ку постоянной культевой вкладки со штифтом до начала
ортодонтического лечения, устраняя таким образом необ-
ходимость повторной установки штифта.
Ingber [97] предложил интересную концепцию лечения
переломов пришеечной трети корня. Используя маленькие
татуировочные пометки, он показал, что при ортодонти-
ческом вытяжении корня краевая десна движется за ним.
Сломанный корень вытягивают до тех пор, пока краевая
десна и подлежащая кость не сместятся выше уровня десне-
вого края соседних зубов. Затем зуб стабилизируют в но-
вом положении на 4-6 недель, чтобы произошла пере-
ориентация десневых волокон. Во время этого периода
стабилизации происходит рецессия десны, которая сме-
щается апикально [36], что уменьшает необходимость хи-
рургической гингивопластики по уровню соседних зу-
бов. Однако хирургическое удлинение коронки почти
обязательно потребуется перед протезированием. Такая
комбинированная эндодонтически-ортодонтически-па-
родонтальная методика имеет несколько преимуществ.
С помощью хирургического удлинения коронки достига-
ется лучшая видимость линии перелома для восстанов-
ления зуба с минимальным ортодонтическим смещением.
В отличие от пародонтального хирургического подхода,
методика Ingber не дает остаточного дефекта пародонта в
области сломанного зуба и не воздействует на соседние
зубы. При комбинации пародонтального и ортодонтичес-
кого подходов соотношение коронка/корень в результа-
те получается лучше, чем при любой из методик, применя-
емых отдельно. Корональное смещение кости требует
меньшего выдвижения и менее глубокого хирургического
обнажения.
Переломы корней временных зубов
Переломы корней временных зубов встречаются редко,
так как эти зубы имеют короткие корни, и поэтому обычно
происходит их вывих [3].
Перелом корня временного зуба заживает, если имеется
небольшое смещение коронкового фрагмента и произойдет
нормальная физиологическая резорбция [18].
При значительном смещении коронкового фрагмента
временный зуб следует удалить. Перелом корня, сообщаю-
щийся с полостью рта, также является показанием для уда-
ления. Любые мелкие фрагменты, остающиеся в лунке зуба,
извлекать не обязательно, так как они подвергнутся резор-
бции [22].
Рис. 15-16. Перелом корня на уровне края альвеолярного отро-
стка. Корень оставили, чтобы сохранить альвеолярный отрос-
ток: А — клиническая картина перелома латерального резца с
легким смещением коронки. В — рентгенологический вид пере-
лома корня. Пациент отказался от удаления корня, а пожелал
сохранить его, чтобы сберечь альвеолярный отросток. С —
эпителизация после удаления коронки. D — снимок сохранен-
ного корня через 18 месяцев после установки несъемного мос-
та. Обратите внимание на развитие патологического процесса
в периапикальной области опорного клыка. Е — клинический
вид моста
Вывихи зубов
Некоторые авторы [18, 77, 166] выделяют следующие
виды травмы зубов: ушибы, подвывихи и частичные или
полные вывихи. Относительно различий между этими тер-
минами единого мнения нет. Разные авторы используют раз-
личные определения. Ниже будут использоваться термины
ушиб, неполный вывих и полный вывих, так как они явля-
ются адекватными для клинического дифференцирования и
лечения травматических повреждений.
Ушиб — это повреждение зуба и его фиксирующего аппа-
рата без смещения его положения в альвеоле. Наиболее за-
метным клиническим проявлением ушиба является значитель-
но повышенная чувствительность к перкуссии. Хотя явного
смещения не наблюдается, может иметь место подвижность.
Неполный вывих — это повреждение, при котором зуб
смещается из своего положения в лунке. Если имеется какое-
либо изменение обычного положения зуба в лунке, такое со-
стояние считают частичным вывихом (рис. 15-17).
448
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 15-17. Виды смещения зубов: А — сагиттальное смещение. В этом случае коронка смещается в
лингвальном направлении, а корень в вестибулярном. Такое же смещение может быть характерно для
мезиально-дистальных латеральных смещений. В — экструзионное смешение. С. — большое сагитталь-
ное смещение с переломом альвеолярной кости. D интрузионное смещение
Полный вывих — это полное выпадение зуба из лунки.
Травматические повреждения зуба, вероятнее всего,
вызывают обструкцию основных сосудов пульпы в облас-
ти апекса. Впоследствии происходит выход крови с расши-
рением капилляров пульпы. После застоя в капиллярах на-
ступает их дегенерация с выходом эритроцитов и отеком
пульпы. Из-за недостатка коллатералей в пульпе развива-
ется только небольшая воспалительная реакция на повреж-
дение и может произойти частичный или полный инфаркт
пульны. При небольшом кровотоке или его отсутствии пуль-
па может находиться в таком состоянии в течение многих
месяцев или лет. При транзиторной бактериемии микробы
могут проникать через небольшие сосуды верхушки корня
в инфарктную ткань пульпы и оседать в ней.
Инфекция, которая развивается вследствие этого, мо-
жез быть первым клиническим признаком некроза пульпы.
Stanley с соавторами [156] отметил, что в некоторых случа-
ях инфаркт не является тотальным. Несколько сосудов про-
должают функционировать и транспортируют свежую
кровь к участкам пульпы. Эти участки останутся живыми.
Если тесты пульпы отрицательные, но в полости пульпы
имеются чувствительная ткань и кровоточивость более глу-
боких отделов, значит сохраняющийся кровоток поддер-
живает некоторые нервные волокна. По-видимому, пора-
женная инфарктом ткань блокирует термомеханические ре-
цепторы, предотвращая таким образом прохождение сти-
мулов, полученных через эмаль и дентин [156]
Это значит, что если травма зуба и пульпы минимальна,
то кратковременная ишемия пульпы может вызвать разви-
тие обратимых поверхностных инфарктов. Этим можно
объяснить восстановление положительных реакций пуль-
пы через несколько недель [140].
Ушиб
Ушиб зуба может вызвать кровотечение в периодон-
тальной связке и отек пульпы [18]. Повышение количества
жидкости в периодонтальной связке увеличивает давление
на зуб при жевании и из-за уже имеющегося интралигамен-
тарного давления вызывает у пациента дискомфорз
Сначала пульпа может не реагировать на тесты, но
через несколько недель или месяцев положительные ре-
акции могут восстановиться Зубы, которые сразу после
травмы дают положительную реакцию, впоследствии чаще
сохраняют жизнеспособность. Через 3 месяца отмечает-
ся значительное сходство между зубами, оцененными как
витальные, и зубами, витальность которых была сомнитель-
ной [33, 140].
При ушибах единственным необходимым лечением яв-
ляется выведение зуба из окклюзии. Тесты на жизнеспособ-
ность пульпы нужно повторять через 1, 3, 6 и 12 месяцев и
сравнивать их с полученными ранее. Если зуб сначала реа-
гирует положительно, а впоследствии отрицательно, то это
с большой вероятностью указывает на некроз пульпы.
Неполный вывих
При минимальном смещении зуба из лунки он будет
слегка подвижен и чувствителен к перкуссии и давлению
при накусывании. Вследствие повреждения периодонталь-
ной связки из зубо-десневой борозды возможно небольшое
кровотечение. Рентгенологически может выявляться утол-
щение периодонтальной щели. Такой зуб, вероятно, не бу-
дет нуждаться в шинировании. Если есть какие-либо сомне-
ния относительно необходимости шинирования, то его нуж-
но выполнить.
Есть данные, что сочетание подвижности с другими по-
вреждениями зуба значительно повышает частоту разви-
тия некроза пульпы. Переломы коронок без ушиба или воз-
никновение подвижности вызывают некроз пульпы в 3%
случаев. Однако при переломах с ушибами частота воз-
никновения некроза повышается до 30% и более [135-137]
При наличии явных клинических или рентгенологичес-
ких признаков смещения зубов нужно выполнить их репо-
зицию и шинирование. При небольшом смещении эндодон-
тическое лечение обычно не проводят, однако примерно в
ТРА ВМА ТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
449
половине таких зубов пульпа в конечном счете некротизи-
руется и возникает необходимость лечения корневых кана-
лов [141]. Поэтому для определения состояния пульпы сле-
дует продолжать клиническое наблюдение.
Неполный вывих со значительным смещением
При сильных повреждениях зубы подвергаются значи-
тельным смещениям из своего положения в лунке (более
5 мм). Эти повреждения могут сопровождаться переломами
альвеолярного отростка (рис. 15-17). Диагноз является оче-
видным при экструзии зуба из лунки или вестибуло-линг-
вальном смещении.
При повреждении нескольких зубов, как например при
автомобильной аварии, они могут быть настолько смеще-
ны, что их нормальное положение будет совершенно нару-
шено. Нужно выполнить репозицию этих зубов таким обра-
зом, чтобы произошло смыкание всех зубов антагонистов.
При экструзии зуба (вертикальное смещение из лунки) в
области верхушки рентгенологически будет определяться
явное расширение периодонтальной щели. Если корень сме-
щен мезиально или дистально, то расширение пространства
будет односторонним, на стороне, противоположной сме-
щению корня (рис. 15-18). При смещении корня в вестибу-
лярном или лингвальном направлении расширенное про-
странство может быть скрыто за корнем зуба в его новом
положении.
При смещении зубов температурные и электрические
тесты пульпы являются непредсказуемыми. Проблема на-
дежности тестов пульпы при травмах зубов уже обсужда-
лась Но в целом можно отметить, что чем больше смеще-
ние и подвижность, тем меньше вероятность сохранения
жизнеспособности пульпы [140].
Сагиттальные, латеральные и экструзионные вывихи.
При обнаружении значительных сагиттальных смещений,
когда корень сдвинут в вестибулярном направлении, а ко-
ронка в лингвальном, полезно пальпировать слизистую ве-
стибулярно на уровне верхушки. При сильном смещении
верхушка корня может пройти через кортикальную плас-
тинку кости и будет ощущаться при надавливании пальцем.
Зуб может заклиниться в кости в таком смещенном положении
и стать неподвижным. При репозиции необходимо оказать
пальцевое давление на верхушку корня в коронковом направ-
лении. Репозицию сломанной кортикальной пластинки мож-
но провести пальцами [18] (рис. 15-19). Чтобы убедиться в
правильном положении зубов, непосредственно перед ши-
нированием нужно выполнить рентгенографию.
При больших латеральных или экструзионных смеще-
ниях выполняют репозицию и шинируют зубы на 7-14 дней.
Эти зубы нужно вывести из гиперокклюзии. Время, прошед-
шее до репозиции смещенных зубов, является важным из-за
возможности резорбции корня. При репозиции зубов в тече-
ние 90 мин после травмы происходит наименьшая резорбция
корня. При отсроченной репозиции имеется закже большая
возможность утраты периодонтальной фиксации [3]
Зубы, которые оставались смещенными достаточно дол-
го и вокруг которых образовались сгустки крови, не долж-
ны подвергаться репозиции с усилием, так как это может
вызвать резорбцию корня Лучше установить их в нормаль-
ное положение ортодонтически после того, как произойдет
А
А — клиническая карти-
на повреждения. Обра-
тите внимание на крово-
течение из зубодесневой
борозды и переломы ко-
ронок. В — рентгеноло-
гическая картина по
вреждения. Периодон-
тальная щель правого
центрального резца рас-
ширена с мезиальной
стороны (стрелка)
f
заживление. Если зуб сильно смещен и мешает закрыванию
рта, то следует произвести коррекцию для нормализации
окклюзии. Если не удается достичь закрывания рта за счет
корректировки окклюзии, то необходимо удалить зуб, а за-
тем реплантировать его Для этого лунку орошают физио-
логическим раствором или водой и аспирируют ее содер-
жимое, чтобы удалить сгустки крови. Если для их удаления
нужен кюретаж, следует быть осторожным, чтобы не по-
вредить периодонтальную связку. В данном случае зуб не-
обходимо лечить как при вывихе.
Интрузионные вывихи. Вколоченный зуб является зна-
чительно травмированным и требует особого внимания.
Это повреждение по тяжести является вторым после вывиха.
В зависимости от силы удара при интрузионном смещении зуб
может выглядеть более коротким, и это состояние легко спу-
тать с переломом коронки. Иногда он может полностью вой-
ти в кость и ошибочно будет считаться утраченным. Зуб
настолько сильно вклинивается в кость, что становится не-
подвижным. При перкуссии будет слышен более тупой и
жесткий звук, по сравнению со здоровыми зубами. При пол-
ном внутреннем смещении постоянного центрального резца
он может пройти через дно носовой полости и даже оказаться
в ноздре [18] (рис. 15-20). При небольшом интрузионном сме-
щении на рентгенограмме можно наблюдать исчезновение пе-
риодонтальной щели вокруг зуба. При сильном смещении сни-
мок выявит локализацию зуба и степень интрузии.
29 Заказ № 36
450
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 15-19. Значительное экструзионное смещение центральных верхних резцов: А — клиническая
картина повреждения. Обратите внимание на экструзионное и лингвальное смешение обоих цент-
ральных резцов, предполагающее перелом кости ввиду сегментарности смещения. В — рентгено-
вский снимок, демонстрирующий смещение кости и зубов. Обратите внимание на интактную кость
между травмированными зубами. Белые пятна являются царапинами на пленке. С — выполнены
репозиция зубов и кости, а также шинирование. На десну наложены швы. D — наблюдение через
6 месяцев. В периапикальной области правого центрального резца развивается патологический про-
цесс. Е — клиническая картина через 6 месяцев. Коронка правого центрального резца потемнела.
Левый центральный резец нормально реагирует на тесты пульпы. F — через 1 год после травмы.
Наблюдается срастание кости и сохранение жизнеспособности левого центрального резца. G — через
8 лет после повреждения на рентгенограмме видна наружная резорбция корня. У пациента появи-
лась боль. Выполнено пломбирование корневых каналов гидроксидом кальция
Лечение вколоченного вывиха зуба может быть разное.
При минимальном смещении зуб часто сам встает на место,
особенно при неполном формировании корня. При сильном
смещении зуб нужно щипцами подтянуть в исходное поло-
жение и шинировать (рис. 15-20) либо следует установить
его в нормальное положение ортодонтически. Меньше все-
го осложнений в виде резорбции корня и утраты альвеоляр-
ной кости при вколоченном вывихе происходит тогда, ког-
да зуб перемещают в нормальное положение ортодонтичес-
ки в течение от 3 до 4 недель.
Вследствие резорбции корня может произойти анкило-
зирование. Как показали недавние исследования, у экс-
периментальных животных, которые подверглись дей-
ствию интрузионных сил, анкилоз наблюдается уже через
5-6 дней [164]. Наружное ортодонтическое перемещение
нужно начинать сразу после повреждения, чтобы устано-
вить зуб в правильное положение до начала возможного
анкилозирования [153].
Еще одним осложнением является некроз пульпы (наблю-
дается у 96% зубов с внутренним смещением) [3]. При не-
крозе пульпы увеличивается частота наружной резорбции
корня [18]. Чтобы предотвратить начало воспалительной
резорбции, при интрузионном смещении полностью сфор-
мированного зуба в течение 2-3 недель с момента повреж-
дения необходимо выполнить его эндодонтическое лече-
ние. Поэтому, чтобы был доступ к корневому каналу, зуб
должен находиться на своем месте, что еще больше оправ-
дывает быстрое начало ортодонтического лечения, а не
ожидание спонтанного восстановления положения зуба, ко-
торое может длиться несколько месяцев. Если внутреннее
смещение не нарушает доступ к пульпарной камере, то мож-
но ожидать спонтанное восстановление положения зуба.
ТРА ВМА ТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
451
В
Рис. 15-20. Значительная интрузия постоянных центрального и ла-
терального резцов: А — клиническая картина травматического по-
вреждения. Корни зубов вышли в полость носа. В выполнена
хирургическая репозиция зубов. Обратите внимание на небольшие
переломы коронок. С и D корневые каналы запломбированы
гидроксидом кальция с добавлением сульфата бария для лучшей
рентгенконтрастности Е наблюдение через 9 лет Через 2 года
гидроксид кальция удалили и корневые каналы запломбировали гут-
таперчей. Обратите внимание на минимальную резорбцию апикаль-
ной трети корня левого центрального резца. F — клинический вид
коронок, установленных на зубах
Однако, возможно развитие анкилоза, препятствующего
возврату зуба в нормальное положение.
Осложнении повреждений с вывихом. Основные ослож-
нения повреждений со смещением описал Andreasen [3]. Та-
ковыми являются: некроз, облитерация пульпы, резорбция
корня и потеря фиксации к маргинальной кости.
1. Некроз пульпы при вывихах происходит в 52% слу-
чаев, а при интрузионных вывихах в 96%. По разным дан-
ным частота некроза пульпы при экструзионных вывихах
составляет 64-98%. Он также более вероятен в зубах с пол-
ностью сформированными корнями, чем в зубах с несфор-
мированными корнями [3, 67, 68].
452
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
2. Дистрофическая кальцификация пульпы происходит
примерно в 20 25% случаев [3]. Это реакция на умеренное
повреждение, например, минимальное смещение. Вывих со
значительным смещением, наверняка, приведет к некрозу
пульпы. После травмы зубов с не полностью сформирован-
ными корнями, вероятноть, сохранения живой пульпы
выше, как и вероятность облитерации пульпы. При интру-
зионных вывихах часто развивается некроз пульпы, поэто-
му облитерация нехарактерна [3].
Некроз пульпы после ее кальцификации развивается
примерно у 10% травмированных зубов [3, 100]. Поэтому
профилактическая экстирпация пульпы, выполненная пос-
ле выявления ее дистрофической кальцификации, не явля-
ется оправданной [3, 18, 100, 120]. У 80% эндодонтически
леченных зубов с явлениями облитерации отмечен успеш-
ный исход [59].
3. После интрузионного смещения обычно наблюдается
резорбция корня. По частоте возникновения резорбции кор-
ня данный вид смещений является вторым, после экструзи-
онных смещений При интрузионном смещении также часто
развивается некроз пульпы. Счизается, что он способству-
ет резорбции корня [18]. Резорбция выявляется только че-
рез 2 месяца после повреждения, но может проявиться и че-
рез несколько месяцев [3].
4. Чем тяжелее травма зуба, тем значительнее травма
периодонта, особенно при повреждениях с экструзионным
и интрузионным смещениями. При отсроченной репозиции
зубов также повышается риск повреждения поддерживаю-
щих периодонтальных тканей [3].
Эндодонтическое лечение зубов при вывихе. Решение
об эндодонтическом лечении зуба при вывихе принимается
с учетом ситуации в каждом конкретном случае. При этом
следует обратить внимание на несколько факторов. При-
нимая решение о необходимости открытия корневого кана-
ла, полезно учитывать несколько факторов. Главным и реша-
ющим показателем является диагноз некроза пульпы. Он ос-
Рис. 15-21. Вывих временного зуба: А — из-за прорезывания
постоянного зуба происходит физиологическая резорбция
корней временных зубов с язычной стороны. Апикальная часть
корня временного зуба смещается вестибулярно. В травмы
временных зубов с латеральным вывихом обычно сопровожда-
ются смещением корня временного зуба вестибулярно с незначи-
тельным повреждением прорезывающегося постоянного зуба
новывается на чувствительности при перкуссии, заметном
изменении цвета зуба, отсутствии реакций пульпы на темпе-
ратурные и электрические тесты и на рентгенологических
данных (рис. 15-19) При травмах зубов реакция пульпы на
тесты является очень ненадежным показателем.
В постоянных зубах со сформированными корнями при
вывихе с сильным смещением (более 5 мм) некроз пульпы
наиболее вероятен. Поэтому для них показано лечение кор-
невых каналов, так как частота резорбции корня в таких
случаях особенно высока. Для предотвращения начала ре-
зорбции корня в качестве временного корневого пломби-
ровочного материала оправдано применение гидроксида
кальция (рис. 15-20)
Зубы с минимальным смещением нуждаются в шиниро-
вании и тщательном наблюдении за состоянием пульпы с
рентгенологическим контролем через 1, 3, 6 и 12 месяцев.
Если на снимке появляется периапикальное просветление
или явная воспалительная резорбция, то нужно немедленно
начать эндодонтическое лечение. Наличие периапикально-
го просветления без воспалительной резорбции в зубах со
сформированными корнями дает основание для эндодонти-
ческого лечения гуттаперчей. Любые признаки воспали-
тельной резорбции корня оправдывают временное пломби-
рование гидроксидом кальция для ее прекращения [59].
Смещенный зуб с несформированным корнем имеет бла-
гоприятный прогноз для сохранения пульпы [3]. Сохране-
ние живой пульпы способствует нормальному развитию
корня. С другой стороны, воспалительная резорбция корня
в зубах с формирующимся корнем прогрессирует быстрее
[18]. Поэтому за этими зубами необходимо тщательное рен-
тгенологическое наблюдение. Если диагностирован некроз
пульпы или имеется явное периапикальное просветление
или резорбция корня, то следует сразу начинать эндодонти-
ческое лечение. До момента закрытия верхушки и останов-
ки резорбции корня канал пломбируют гидроксидом каль-
ция Позже его удаляют и выполняют постоянное пломби-
рование гуттаперчей.
Вывихи временных зубов
У детей из-за эластичности альвеолярной кости и более
коротких корней чаще происходят вывихи зубов, чем пере-
ломы коронок или корней [2].
При диагностике вывихов временных зубов решающее
значение имеет определение угла смещения, так как корни
временных зубов очень близко расположены к развиваю-
щимся постоянным зубам Типичное повреждение со сме-
щением приводит к лингвальному движению коронки, тог-
да как корень движется вестибулярно, но зуб при этом ос-
тается интактным. Если корень временного зуба смещается
вестибулярно, то вероятность повреждения подлежащего
постоянного зуба меньше (рис. 15-21), чем при его линг-
вальном смещении или интрузии. В последних двух случа-
ях вероятность повреждения постоянного зуба значительно
возрастает.
Замечено, что гипоплазия эмали постоянных фронталь-
ных зубов примерно в 10% случаев является следствием
травмы временных зубов Пятна гипоплазии эмали бывают
белыми или желто-коричневыми [27]. Более серьезные по-
вреждения, такие как нарушение развития коронок или кор-
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
453
ней постоянных зубов и секвестрация зачатков постоянных
зубов возможны, но маловероятны [27].
Лечение ушибов и вывихов с незначительным смещени-
ем временных зубов ограничивается клиническим наблю-
дением и рентгенологическим контролем
При сильных латеральных смещениях и интрузии необ-
ходимо рентгенологическое подтверждение позиции корня.
Окклюзионный снимок, выполняемый для этих целей, тре-
бует определенных профессиональных навыков, он может
быть полезным для определения положения корня [18, 168].
Существует мнение, что если корень временного зуба
смещен вестибулярно, положение зуба должно восстано-
виться самопроизвольно [18, 25, 168]. По-видимому, нет
различий в осложнениях для временных и постоянных зу-
бов, если им будет предоставлена возможность самопроиз-
вольного восстановления [25]. Более того, при удалении
травмированного временного зуба есть вероятность по-
вреждения постоянного зуба [162]. Восстановление поло-
жения смещенного временного зуба обычно происходит че-
рез 1-6 месяцев [18, 133]. Если при интрузии временный зуб
не выдвигается обратно через 2-3 месяца, то, вероятно, раз-
вился анкилоз и его нужно удалить. При развитии воспале-
ния периапикальных тканей временный зуб с внутренним
смещением также подлежит удалению.
Если корень временного зуба смещен лингвально в сто-
рону развивающегося постоянного зуба, то его нужно уда-
лить [18]. Резорбция корня у фронтальных временных зубов
начинается с лингвальной поверхности. Происходи! также
вестибулярный изгиб оставшейся части корня. Поскольку
при большинстве травм удар направлен спереди, то при вы-
вихе фронтальных временных зубов коронка движется лин-
гвально, а корень вестибулярно (рис. 15-21). Следователь-
но, частота смещения фронтальных временных зубов в сто-
рону развивающихся постоянных зубов достаточно низкая.
Родителей и ребенка нужно предупредить о возможнос-
ти серьезного повреждения развивающегося постоянного
зуба, которое может произойти при внедрении в него вре-
менного зуба. Вероятность проблем со страховкой и судеб-
ного разбирательства требует тщательной регистрации дан-
ных по травме до момента, пока не прорежутся постоянные
зубы и они не будут тщательно обследованы на предмет
нарушения развития.
Относительно лечения вывихов временных зубов име-
ются противоречивые мнения. Одно из них заключается в
том, что их следует удалять [18, 59]. Противоположное мне-
ние, которого придерживаемся и мы, состоит в том, что вре-
менные зубы с вывихом нужно сохранять (рис. 15-22).
Наше мнение основано на том, что эндодонтическое
лечение временных зубов может быть успешным. Если вы-
вих временного зуба частичный, а не полный, то зуб обыч-
но имеет достаточную длину корня, чтобы снова закрепить-
ся в лунке. Поэтому, если можно выполнить его репозицию
и стабилизацию, то он должен быть сохранен, как сохраня-
ют постоянные зубы. По нашему опыту, вестибулярный из-
гиб корня временного зуба дает возможность поставить его
образно в исходное положение, часто даже без шинирова-
ния. Если зуб является подвижным, то желательно на 7-10
дней установить шину из композитного материала с про-
травливанием.
При открытой верхушке корня временного зуба имеет-
ся возможность для реваскуляризации [102]. Лишь при по-
явлении признаков некроза пульпы, таких как постоянная
чувствительность к перкуссии, рентгенологическое периа-
пикальное просветление или продолжающееся потемнение
зуба, необходимо выполнить эндодонтическое лечение.
Во временных зубах с интрузионным смещением, кото-
рым предоставлялась возможность для выдвижения обрат-
но, некроз пульпы происходит примерно в одной трети слу-
чаев [133]. Диагностика некроза пульпы основывается на
повышенной чувствительности, периапикальном просвет-
лении и изменении цвета зуба. В одном исследовании [102]
показано, что изменение цвета временных зубов на серый в
Рис. 15-22. Вывих временного зуба с внедрением: А — клиничес-
кий вид правого центрального временного резца верхней че-
люсти. В — через 6 недель зуб самопроизвольно выдвинулся в
исходное положение. С — клиническое наблюдение за прорезав-
шимся постоянным резцом через 6 лет. Обратите внимание на
маленький дефект эмали в виде гипоплазии на границе с десной
454
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
50% является обратимым Серый цвет, вследствие облите-
рации пульпы, в последующем превращается в желтый. При
диагностике некроза пульпы нужно быть внимательным.
Некроз пульпы у обезьян, протекающий в течение 6 недель
и сопровождающийся периапикальным воспалением, не вы-
зывал повреждения развивающегося постоянного зуба [28].
Если некроз пульпы временного зуба диагностирован, то
чтобы устранить периапикальное воспаление, нужно сразу
начать эндодонтическое лечение по принципам детской сто-
матологии.
Считается, что наибольшее повреждение развивающе-
гося постоянного зуба вызывает первичный удар времен-
ного зуба [25. 162, 168]. Следовательно, если принято ре-
шение сохранить временный зуб с вестибулярным смещени-
ем корня, то для устранения длительного периапикального
воспаления оправдано обычное эндодонтическое лечение.
Небольшие переломы альвеолярного отростка
Если при травме зубов одновременно происходя! не-
большие мелко оскольчатые переломы альвеолы и отломки
не утрачиваю! связь с десной, то их репозицию осуществля-
ют пальпаторно вместе с травмированным зубом (рис. 15-19).
Оставшиеся на месте костные фрагменты не удаляют. Чем
меньше промежуток времени между травмой и репозицией
костных фрагментов, тем больше вероятность сращения [3].
Это происходит вследствие того, что кровяные сгустки еще
не успевают организоваться и микробное загрязнение кос-
ти минимально. Если в последующем происходит секвест-
рация кости, то утрата периодонтальной фиксации пора-
женного зуба неизбежна, при этом зубы могут оставаться
клинически функциональными [3].
При разрыве десны на нее нужно наложить швы, с вос-
становлением контура десневого края. Зубы шинируют на
7-10 дней Однако если перелом кости обширный, то для
шинирования может потребоваться больше времени.
Полный вывих и реплантация
Полный вывих или экзартикуляция происходи! тогда,
когда при травме зуб полностью смещается из лунки. По
разным данным частота полного вывиха составляет 1-16%
от всех травматических повреждений постоянных зубов и
7-13% травм временных зубов [2, 66, 75, 138]. У мужчин
полный вывих происходит в три раза чаще, чем у женщин, а
наиболее часто он происходит в возрасте от 7 до 11 лет,
когда прорезываются постоянные резцы [20, 21, 78, 118].
По данным Andreasen [18], полному вывиху способствует
неплотная структура периодонтальных связок, окружаю-
щих прорезывающиеся зубы.
Центральные резцы верхней челюсти наиболее часто
подвергаются полному вывиху как во временном, так и в
постоянном прикусе. Обычно происходит вывих одного
зуба, а зубы нижней челюсти данному виду повреждений
подвергаются редко.
Факторы, влияющие на исход реплантации
Несмотря на наличие данных о том, что реплантирован-
ные зубы продолжали функционировать более 40 лет, в це-
лом реплантация вывихнутых зубов рассматривается толь-
ко как временная мера [20, 34]. Сообщается, что в среднем
реплантированные зубы служат 5-10 лет, но период ретен-
ции может длиться несколько недель или всю жизнь [98].
Несмотря на то, что обычно фиксация восстанавливается,
большинство зубов в конечном счете утрачивается вслед-
ствие прогрессирующей резорбции корня или проблем, свя-
занных с анкилозом у растущих детей.
Во многих случаях неправильный подход к ситуации
ставит под сомнение прогноз в отношении вывихнутого
зуба. Учитывая наличие многих противоречивых методик
и теорий, имеющихся в литературе по проблеме репланта-
ции, это не удивительно Большинство прежних стандар-
тов лечения вывихов зубов имели под собой чисто эмпири-
ческую подоплеку и не основывались на данных научных
исследований, и многие принципы лечения переломов кос-
тей ошибочно переносились на лечение вывихов зубов.
И хотя остается еще много неизученного, использование
результатов последних исследований существенно улучши-
ло прогноз для более длительного сохранения реплантиро-
ванных зубов.
Время пребывания вне полости рта. Всеми признано, что
чем короче время пребывания зуба вне полости рта. тем
лучше прогноз для сохранения реплантированного зуба.
Среди факторов, влияющих на резорбцию корня, решаю-
щее значение имеет время пребывания зуба вне полости рта
[2, 7, 20, 60] Установлено, что среда, в которой хранился
зуб вне полости рта, также оказывает большое влияние на
прогноз [12, 40] (смотри ниже).
Исследование, подкрепленное богатым клиническим и
рентгенологическим материалом, при котором наблюдения
проводились в течение 2 и более лет, показало, что у 90%
зубов, реплантированных менее чем через 30 мин после вы-
виха, видимой резорбции не было, тогда как 95% зубов,
реплантированных через 2 ч имели резорбцию корня [20].
Эти клинические данные были подтверждены в эксперимен-
тах на животных [1, 12, 18, 71, 113, 119]. Говоря о значимо-
сти времени пребывания зуба вне полости рта, Grossmann и
Ship [78] особо подчеркнули тот факт, что шансы на успех
уменьшаются с увеличением времени пребывания зуба вне
полости рта. чем больше время нахождения вне полости
рта. тем меньше шансов на успех реплантации.
Однако следует отметить, что зубы можно успешно реп-
лантировать через много часов или дней после вывиха.
Зубы, которые были реплантированы от 6 часов до 48 ча-
сов после вывиха и проведенного эндодонтического лече-
ния, при осмотре через 1-7 лет оказались клинически
функциональными. Несмотря на анкилоз и развивающу-
юся заместительную резорбцию, признаков периапикаль-
ной инфекции не было [86]. Зубы, реплантированные в
течение нескольких минут на месте происшествия, име-
ют наилучший прогноз для восстановления их фиксации
и длительной ретенции. Следовательно, если родители
или пациент по телефону сообщают врачу о вывихе зуба,
нужно проинструктировать их, как вставить зуб обратно
в лунку. Если зуб покрыт остатками тканей, то его мож-
но очистить путем облизывания или промывания холод-
ной водопроводной водой. Зуб нельзя скрести или очищать
химическими средствами. Затем его вставляют в лунку и
удерживают там до прибытия пациента в стоматологи-
ческий кабинет.
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
455
Обязанностью стоматологов является обучение предста-
вителей смежных профессий правилам оказания помощи на
месте травмы зубов. Медицинский персонал и люди других
профессий, которые могут оказаться рядом с пациентами
после травмы, должны уметь оказывать первую помощь и
проинструктировать пациента о необходимости получения
неотложной стоматологической помощи. Очевидно, что
другие тяжелые повреждения организма более важны, чем
повреждения зубов. Педиатры, врачи кабинетов неотлож-
ной помощи и лечащие врачи, школьные воспитатели, инст-
рукторы и тренеры, полицейские, пожарные и представите-
ли других профессий, которые наиболее часто первыми ока-
зываются на месте травмы или которые первыми будут кон-
сультировать пациента после травмы, должны знать прави-
ла оказания первой помощи при повреждении зубов [49].
Среда для хранения и транспортировки вывихнутых зу-
бов. Всегда, когда возможно, зуб нужно реплантировать
на месте повреждения. Если это невозможно, то его нужно
хранить во влажной среде. Последние исследования
(Andreasen [12]) показали, что среда, в которой хранится
зуб, имеет большее значение, чем продолжительность пребы-
вания зуба вне полости рта. Непродолжительное хранение в
сухом месте оказалось вредным, тогда как длительное хра-
нение в физиологическом растворе или слюне не нарушало
периодонтального заживления. Также им было выявлено,
что поверхностная резорбция была одинаковой, независимо
от времени пребывания зуба вне полости рта или среды хране-
ния, однако, воспалительная резорбция была намного боль-
ше при сухом хранении. Заместительная резорбция была
более значительной, когда зуб хранился в сухом виде или в
водопроводной воде. Был сделан вывод, что хранение зуба
вне полости рта в физиологическом растворе или слюне со-
здает хорошую защиту против резорбции корня [12].
Исследования [39-42] показали, что благодаря физиоло-
гической осмолярности и небольшой бактериальной обсеме-
ненности молоко является лучшей средой для хранения вы-
вихнутых зубов, чем слюна. Хотя физиологический раствор
обладает хорошими свойствами для хранения зубов, он не
всегда так легко доступен, как молоко. При хранении зубов в
молоке резорбция корня, особенно воспалительная, была зна-
чительно меньше, чем при хранении их в слюне. Хранение
вывихнутых зубов в слюне в течение 2-3 ч вызывает отек и
повреждение мембран клеток периодонтальной связки вслед-
ствие нефизиологичной осмолярности слюны [39,42]. К сожа-
лению, долгосрочных исследований, подтверждающих эти по-
лученные за короткий срок результаты, пока не проводилось.
Многочисленные исследования показали важность хра-
нения вывихнутых зубов во влажной среде во время их пре-
бывания вне полости рта [12, 14, 23, 38, 154]. Высушивание
клеток периодонтальной связки всегда стимулирует резор-
бцию и анкилозирование. Хотя наилучшими средами для
хранения вывихнутых зубов являются молоко и физиологи-
ческий раствор, в случаях, когда экстренное выполнение
реплантации невозможно, они не всегда доступны. В таких
случаях, во время транспортировки пациента к стоматоло-
гу, зуб нужно держать в преддверии полости рта или пол
языком. Если с учетом возраста и тяжести травмы есть опас-
ность аспирации, то зуб для транспортировки можно поло-
жить в рот отцу или матери. В самом крайнем случае хра-
нить зуб в чашке с водопроводной водой или во влажном
полотенце, полиэтиленовом пакете или фольге для сохране-
ния влаги лучше, чем допустить его высушивание.
Культуральные исследования Soder [152] с соавторами
показали, что через 2 ч после пребывания вне полости рта
без влаги клетки периодонтальной связки не проявляют при-
знаков жизнеспособности. С течением времени количество
живых клеток очень быстро уменьшается.
Сохранение периодонтальной связки и резорбция. Пе-
риодонтальную связку вокруг реплантированного зуба же-
лательно сохранить живой. Если перед реплантацией уда-
лить периодонтальные ткани, то в последующем происхо-
дит обширная заместительная резорбция [15, 18. 23, 119.
167]. Имеются данные о том, что даже после девитализа-
ции всех периодонтальных волокон реплантированный с
остатками периодонтальных тканей зуб подвергается ре-
зорбции медленнее, чем реплантированный зуб с очищен-
ными корнями [119]. Поэтому перед реплантацией вывих-
нутого зуба, независимо от продолжительности его пребы-
вания вне полости рта, периодонтальную связку не следует
удалять или орошать какими-либо едкими препаратами.
Andreasen [15] пришел к выводу, что наиболее важным
фактором в обеспечении заживления корня без резорбции
является наличие интактной и живой периодонтальной связ-
ки на его поверхности. Он также показал, что возникнове-
ние резорбции в определенных участках поверхности кор-
ня более вероятно, чем в других участках. Это поверхнос-
ти корня, которые получают наибольшую травму во время
вывиха, так как периодонтальная связка, прижимаясь к аль-
веолярному отростку, повреждает цементобласты. Резорб-
ция развивается на поверхности корня непосредственно под
участками повреждения цементобластов [16].
После реплантации в разорванной периодонтальной
связке образуется сгусток крови. Вскоре после этого начи-
нается ее заживление с пролиферацией клеток соединитель-
ной ткани. Целостность периодонтальной связки и соеди-
нительной ткани над альвеолярным корнем восстанавли-
вается через 1 неделю. Через 2 недели между цементом и
альвеолярной костью образуются новые коллагеновые во-
локна. Согласно гистологическим данным и тестам на под-
вижность полное заживление периодонтальной связки про-
исходит через 2 4 недели. Поверхностная резорбция корня
начинает проявляться через 1 неделю, а явной становится
через 2 недели [11, 21, 125].
Andreasen, а также Hjorting-Hansen [18, 21] на основе
гистологического исследования реплантированных зубов
человека и животных разделили заживление периодонталь-
ной связки на три типа:
Заживление с нормальной периодонтальной связкой.
При этом типе заживления происходит полное восстанов-
ление периодонтальной связки. На корне имеются неболь-
шие участки резорбции, соответствующие локальным уча-
сткам повреждения периодонтальной связки и называемые
поверхностной резорбцией. При этом обычно поражается
только цемент, но иногда вовлекается и дентин. При ре-
зорбции дентина заживление происходит с нарушением
контура корня [9, 12, 16]. Периодонтальная щель в норме
определяется рентгенологически. Анкилоз зуба не разви-
вается (рис. 15-23).
456
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 15-23. Заживление с нормальной периодонтальной связкой
после реплантации. Время пребывания зуба вне полости рта со-
ставило 30 мин: А — рентгенография сразу после реплантации
левого центрального резца. В — корневой канал реплантирован-
ного зуба запломбирован гидроксидом кальция. Вследствие не-
кроза пульпы в соседних зубах потребовалось обычное лечение
корневых каналов С — снимок через 3 года после реплантации.
Через 1 год гидроксид кальция был заменен гуттаперчей. D
через 7 лет после реплантации. Обратите внимание на нормаль-
ную периодонтальную щель и отсутствие резорбции корня
Заживление с анкилозом или заместительной резорбци-
ей. Анкилозирование происходит тогда, когда участки ре-
зорбции корня восстанавливаются за счет костных отложе-
ний, приводящих к срастанию поверхности корня и альвео-
лярной кости (рис. 15-24). Andreasen [8, 16] показал, что анки-
лоз развивается как реакция периодонта на повреждения
периодонтальной связки или поверхности корня, проис-
ходящие при вывихе зуба или вследствие условий его
хранения до реплантации. В участках с небольшими по-
вреждениями резорбция может быть временной и позже ис-
чезать. Andreasen назвал ее преходящей заместительной ре-
зорбцией [18].
При более обширных повреждениях (например, удале-
ние периодонтальных связок или высушивание вывихну-
тых зубов) весь корень постепенно резорбируется и заме-
щается костью Andreasen назвал это прогрессирующей за-
местительной резорбцией [ 18] (рис. 15-24).
Гистологически заместительная резорбция может выяв-
ляться через 2 недели [И], а рентгенологически — через
2 месяца [20]. Рентгенологически нормальная периодон-
тальная щель отсутствует, и участки просветления не выявля-
ются. Клинически зуб является неподвижным (рис. 15-24 и
15-25).
Анкилоз обычно не является проблемой для полностью
сформированного прикуса у взрослых. Анкилозированные
зубы могут сохраняться до тех пор, пока заместительная
резорбция не приведет к их ослаблению и выпадению. У
молодых пациентов, у которых созревание альвеолярного
отростка не закончилось, анкилоз может мешать нормаль-
ному росту и развитию. Если у таких пациентов развивает-
ся инфраокклюзия, то зуб нужно удалить и заменить проте-
зом, чтобы предотвратить нарушение прикуса.
Воспалительная резорбция. Этот тип характеризуется
наличием грануляционной ткани в периодонтальной связ-
ке, прилежащей к большим участкам резорбции корня [21]
(рис. 15-26) Andreasen [9] показал, что эти резорбтивные
дефекты образуются на поверхности корня, находящейся в
области повреждения периодонтальной связки во время вы-
виха или продолжительного высушивания зуба перед реп-
лантацией. Причиной воспалительной резорбции являет-
ся сообщение между поверхностной резорбцией и пуль-
пой через дентинные канальцы. Механизм действия зак-
лючается в проникновении в периодонтальные ткани ток-
сических веществ и бактерий из корневого канала, содер-
жащего некротизированную ткань, что вызывает воспа-
лительный процесс [5]. Резорбция, в свою очередь, уси-
ливается. Она может развиваться быстро, приводя к ос-
лаблению и раннему выпадению зуба В некоторых слу-
чаях эндодонтическое лечение может приводить к восста-
новлению.
Эндодонтическое лечение реплантированных зубов
Зубы с не полностью сформированными корнями. При
вывихах зубов с не полностью сформированными корнями
после реплантации может наступить реваскуляризация.
Шансы для восстановления жизнеспособности зуба
повышаются, если реплантацию выполнить сразу или в
течение 30 мин после вывиха.
Исследования показали, что через 2 ч пребывания зуба
вне полости рта пульпа погибает [20, 118, 129]. Поэтому
при вывихах зубов с не полностью сформированными кор-
нями и реплантации в срок до 2 ч удаление пульпы нужно
отложить до появления признаков ее некроза (рис. 15-27).
Эти зубы требуют внимательного наблюдения и при появ-
лении признаков некроза пульпы нужно немедленно начать
эндодонтическое лечение (рис. 15-28). Таких пациентов ре-
комендуется вызывать для повторных осмотров ежемесяч-
но, до окончания развития корня или пока не будет под-
твержден некроз пульпы.
После реваскуляризации в зубах с несформированным
корнем может происходить дальнейшее его развитие, однако
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
457
в большинстве случаев формирование корня прекращается и
происходит облитерация полости зуба [18, 150] (рис 15-27).
После реплантации обычные тесты на жизнеспособ-
ность пульпы не надежны. Нужно тщательно изучить рент-
генограмму для выявления каких-либо признаков развива-
ющейся патологии. Жизнеспособность можно проверить во
время определения цвета зубов при трансиллюминации, по
изменениям тканей (например, воспаление или формирова-
ние свищевого хода), путем определения чувствительности
к перкуссии или по наличию подвижности. Хотя было уста-
новлено, что после реплантации функциональное восста-
новление нервных волокон пульпы происходит примерно
через 35 суток, электрические тесты пульпы в зубах с не
полностью сформированными корнями не являются надеж-
ными [129].
Если до реплантации зуба с не полностью сформирован-
ным корнем прошло более 2 ч, то после нее пульпу нужно
удалить и выполнить шинирование. Лечение гидроксидом
кальция проводят так же, как при вывихах зубов со сфор-
мированными корнями (описано ниже). По нашему опыту
прогноз для таких зубов неблагоприятный.
Зубы с полностью сформированными корнями. Хотя о
реваскуляризации пульпы после реплантации вывихнутых
зубов с полностью сформированными корнями и сообща-
лось [20, 129], она встречается редко. Исследования пока-
зали, что ревитализация зубов сильно зависит от стадии
развития корня: от почти полной в несформированных зу-
бах, до почти полностью отсутствующей в сформирован-
ных зубах [117]. При полностью сформированных корнях
обычно развивается некроз пульпы и сопровождающая его
воспалительная резорбция. Поэтому все реплантированные
зубы с полным формированием корня нужно лечить эндо-
донтически.
Многочисленные исследования, сравнивающие полно-
стью сформированные реплантированные зубы с проведен-
ным эндодонтическим лечением и без него, показали, что
лучшие результаты были в первом случае [5, 13, 17, 20, 21,
31, 60]. В зубах, из которых не была удалена пульпа, обяза-
тельно формировались периапикальные абсцессы (рис. 15-26),
тогда как зубы с запломбированными корневыми канала-
ми абсцессов не имели (рис. 15-23 и 15-25).
Andreasen [13, 17] показал, что возникновение воспали-
тельного процесса обусловлено сообщением участков по-
верхностной резорбции на корне в области повреждения пе-
риодонтальной связки, с инфицированными дентинными ка-
нальцами. Если область резорбции достаточно глубокая и
сообщается с дентинными канальцами, то токсичные веще-
ства попадают в периодонтальную связку через открытые
канальцы и вызывают воспалительную реакцию. Воспали-
тельная резорбция корня всегда связана с лейкоцитарной
инфильтрацией или некрозом ткани пульпы, прилежащей к
дентинным канальцам, сообщающимся с областью резорб-
ции. При активной воспалительной резорбции корня пуль-
па никогда не сохраняет жизнеспособность. В присутствии
бактерий воспалительная резорбция более выражена. Если
очаг резорбции неглубокий и не проникает через цемент, то
воспалительная резорбция не развивается, так как токсич-
ные вещества не выходят в периодонтальную связку, а за-
держиваются цементом. Если ткань пульпы жизнеспособна
Рис. 15-24. Заживление с заместительной резорбцией и анкило-
зом. Пребывание зуба вне полости рта составило 90 мин: А
рентгенограмма сразу после реплантации правого центрально-
го резца верхней челюсти. В через 1 месяц после реплантации
канал запломбировали гидроксидом кальция. С — через 1 год
после реплантации гидроксид кальция был заменен гуттапер-
чей. D — через 2 года после реплантации. Происходит резорб-
ция и анкилозирование зуба. Обратите внимание на отсутствие
периодонтальной щели
или если выполнено пломбирование корневого канала, то
независимо от глубины очага резорбции происходит толь-
ко поверхностная резорбция [13, 17]. Поэтому раннее уда-
ление пульпы и пломбирование корневого канала должно
составлять часть процедуры реплантации.
Если воспалительная резорбция началась, то иногда ее
можно остановить путем удаления некротизированной
пульпы и пломбирования корневого канала гидроксидом
кальция [4].
458
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 15-25. Анкилоз после реплантации зуба через 3.5 часа после выви-
ха: А — клиническая картина. В — рентгенография через 1 год. Кана-
лы несколько раз пломбировались гидроксидом кальция. Обратите
внимание на исчезновение периодонтальной щели и небольшую ре-
зорбцию корня. С — наблюдение через 7 лет, демонстрирующее про-
грессирование заместительной, резорбции и анкилоза. D — клиничес-
кая картина через 7 лет после реплантации. Несмотря на анкилоз, зубы
функционируют нормально
Ранее имелись противоречия относительно того, когда
нужно выполнять эндодонтическое лечение — до репланта-
Рис. 15-26. Воспалительная резорбция корня после репланта-
ции. Лечение корневых каналов не проводилось. За 3 месяца
развилась обширная резорбция корня
ции или после нее. В настоящее время известно, что посколь-
ку при лечении корневых каналов продолжительность пре-
бывания зуба вне полости рта увеличивается, то его нужно
проводить после реплантации. При этом можно избежать
дальнейшего повреждения периодонтальной связки в ре-
зультате дальнейших лечебных манипуляций или воздей-
ствия химических веществ во время эндодонтического ле-
чения. Чем меньше лечебных процедур выполняется в об-
ласти реплантированного зуба, тем меньше опасность бак-
териального загрязнения, которое, как считает Andreasen,
может быть связано с резорбцией [19].
Хотя некоторые авторы [37, 53, 145] установили, что
при погружении корней реплантированных зубов экспери-
ментальных животных в 1—2-процентные растворы фторис-
того натрия или ацидилированного фтористого натрия пе-
ред реплантацией частота и выраженность резорбции кор-
ня уменьшались, другие [32] не выявили ее значительного
снижения. Соответствующих исследований, которые мог-
ли бы гарантированно рекомендовать эту процедуру, не
проводилось. Было также показано, что покрытие корней
вывихнутых зубов биорезорбирующимся составом, поли-
меризированной молочной кислотой с целью замедления ре-
зорбции и анкилозирования является неэффективным [81].
Методика реплантации
Вывихнутый зуб нужно реплантировать как можно быс-
трее, желательно непосредственно на месте, где произошла
травма. Это делают осторожно, чтобы избежать еще больше-
ТРА В MA ТИ ЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
459
Рис. 15-27. Реплантация зуба с не полностью сформированным корнем. Пребывание зуба
вне полости рта составило 15 мин: А — клинический вид шины из композита и проволоки
сразу после реплантации. В — рентгенография, выполненная в тот же день. С продолжа-
ющееся развитие корня и облитерация пульпы через 1 год. D полная облитерация пульпы
и остановка развития корня через 2 года после реплантации
го повреждения периодонтальных тканей. Явное загрязнение
землей или инородными веществами нужно смыть физра-
створом или водой. Периодонтальную связку зуба удалять
не следует, нельзя также каким-либо образом воздействовать
на корень и предпринимать попытки стерилизовать зуб.
Пульпу удалять не следует и альтернативное лечение,
такое как ретроградное пломбирование верхушки амаль-
гамой или другими материалами, противопоказано. Уда-
ление верхушки и создание отверстий на поверхности кор-
ня для облегчения реваскуляризации не дает эффекта [149].
Делать отверстие в тканевом лоскуте или откидывать
его для создания отверстия в кортикальной кости не нужно,
это вызывает еще большее повреждение и воспаление тка-
ней. Нужно обследовать лунку, и если произошел перелом,
то перед реплантацией может потребоваться репозиция сло-
манной кости. Имеются наблюдения, что перелом альвео-
лярной кости приводит к более раннему и быстрому про-
грессированию резорбции корня реплантированных зу-
бов [20]. Однако Andreasen сообщил, что живая периодон-
тальная связка может индуцировать формирование новой
альвеолярной кости [14]. Поэтому, если во время травмы
разрушена только часть лунки, фиксация реплантирован-
ного зуба может восстановиться.
Сохранение периодонтальных тканей в лунке имеет важ-
ное значение для противостояния резорбции и анкилозиро-
ванию [124]. Поэтому кюретаж лунки выполнять нельзя.
Если имеется сгусток крови, то его нужно удалить путем
промывания, а не кюретажа Andreasen получил одинако-
вые результаты в опыте на животных при удалении сгустка
перед реплантацией и без удаления [10].
Использование местного анестетика не является необ-
ходимостью. Часто боль от инъекции сильнее, чем от реп-
лантации. Даже если ранение мягких тканей вызывает не-
обходимость использования анестетика, зуб нужно реплан-
тировать сразу, чтобы максимально уменьшить время его
пребывания вне полости рта.
Реплантацию и репозицию выполняют путем легкого
давления пальцами. Для контроля репозиции делают рент-
генографию. На разрывы мягких тканей накладывают швы,
чтобы остановить кровотечение до начала шинирования.
Профилактическое назначение антибиотиков и проти-
востолбнячной сыворотки. Хотя Andreasen [ 19] представил
некоторые предварительные доказательства в пользу при-
менения антибиотиков, было показано, что их назначение
не способствует заживлению реплантированных зубов у
экспериментальных животных [121]. Поскольку при реплан-
тации вывихнутых зубов острые инфекции развиваются
редко, назначение антибиотиков не оправдано, так как
пульпу предстоит удалить в течение первых двух недель.
Исключение составляют пациенты с явно инфицированны-
ми зубами или медицинскими показаниями для профилакти-
ческого назначения антибиотиков.
460
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 15-28. Реплантация зуба с не полностью сформированным
корнем: А — сразу после реплантации. В — через два месяца
после реплантации очевидна резорбция корня. Чтобы ее оста-
новить, нужно немедленно начать эндодонтическое лечение с
гидроксидом кальция. Однако прогноз в данном случае небла-
гоприятный из-за глубокой резорбции не полностью сформи-
рованного корня
Если вывихнутый зуб или рана загрязнены землей, то
пациенту нужно ввести противостолбнячную сыворотку. В
других случаях при принятии такого решения нужно опи-
раться на клиническую оценку ситуации.
Экстирпация пульпы и пломбирование канала гидро-
ксидом кальция. Впервые об использовании гидроксида
кальция для лечения воспалительной резорбции корня со-
общил Andreasen [4]. Этот материал применяли в репланти-
рованных зубах с не полностью сформированными корня-
ми, в которых после некроза пульпы начиналась воспали-
тельная резорбция корня. Эта методика была разработана
на основе использования гидроксида кальция для апекси-
фикации в депульпированных зубах с незакрытыми верхуш-
ками. Позже сообщалось, что эндодонтическое лечение и
временное пломбирование каналов гидроксидом кальция
угнетает процесс резорбции корня [60]. С того времени ис-
пользование паст гидроксида кальция для угнетения про-
цесса резорбции корня стало общепринятым [50]. Точный
механизм замедления резорбции этим материалом неизвес-
тен. Выдвинуто много теорий, подробный обзор которых
представлен в статье Webber [169] о значительной роли гид-
роксида кальция в эндодонтии.
Чтобы предотвратить развитие воспалительной резорб-
ции корня эндодонтическое лечение нужно выполнить в те-
чение 1—2 недель после реплантации. Как уже говорилось
ранее, чтобы избежать дальнейшего повреждения перио-
донтальной связки и максимально сократить время пребы-
вания зуба вне полости рта. лечение корневых каналов вы-
полняют после реплантации.
Andreasen [13] показал, что если пломбирование кана-
лов вывихнутых зубов гуттаперчей выполнять перед реп-
лантацией, то развивается большая заместительная и по-
верхностная резорбция корня, чем в зубах, оставленных без
лечения или в зубах с экстирпированной пульпой. Это про-
исходит из-за увеличения времени пребывания зуба вне по-
лости рта и дальнейшего повреждения периодонтальной
связки вследствие манипуляций и/или контакта с химичес-
кими веществами. Экстирпация пульпы не повышает резор-
бцию в этих зубах по сравнению с зубами, из которых пуль-
па не была экстирпирована.
Чтобы предотвратить воспалительную резорбцию корня,
пульпу нужно удалить в течение 1-2 недель после репланта-
ции. Это можно сделать через шину, установленную при ока-
зании неотложной помощи. Поскольку зуб фиксирован не
прочно, то экстирпацию необходимо выполнить до удаления
шины. Наличие шины может затруднять использование коф-
фердама. Однако, как и при всех эндодонтических процеду-
рах, изоляция зуба является необходимой. Поэтому, если ус-
тановить коффердам затруднительно, то пациента лечат в по-
ложении сидя, используя губки и ватные валики.
При выполнении эндодонтического лечения без коффер-
дама нужно соблюдать строгие меры предосторожности,
чтобы избежать заглатывания или аспирации эндодонти-
ческих инструментов или ирригантов. Это достигается пу-
тем привязывания рукояток инструментов флоссом. В коф-
фердаме желательно делать большое отверстие, чтобы оно
охватывало несколько зубов. Кламп коффердама устанав-
ливают на зубы мезиально и дистально от зуба, который
подвергается эндодонтическому лечению. Формируют
обычный эндодонтический доступ, закрывают полость сте-
рильным ватным шариком и устанавливают временную
пломбу. Зуб никогда нельзя оставлять открытым для дрени-
рования, так как это создает доступ для бактерий и продук-
тов распада, что ведет к воспалительной резорбции корня.
Пломбирование канала гидроксидом кальция нужно
выполнять через 1-2 недели после реплантации. Andreasen
[11] показал, что применение гидроксида кальция сразу пос-
ле реплантации вызывает значительно большую замести-
тельную резорбцию, чем в зубах с экстирпированной пуль-
пой или пломбированных гуттаперчей. Он считает, что гид-
роксид кальция диффундирует через апикальное отверстие,
еще больше повреждая периодонтальную связку. Он также
установил, что воспалительная резорбция начинается при-
мерно через 2 недели, то есть тогда, когда происходит за-
живление периодонтальной связки [7]. Следовательно, это,
по-видимому, является идеальным временем для примене-
ния гидроксида кальция (рис. 15-23 по 15-25).
Перед введением гидроксида кальция корневой канал
тщательно очищают обычными эндодонтическими методами.
Как и при любой эндодонтической процедуре, рекомендуется
использовать коффердам. Рабочую длину устанавливают рен-
тгенологически или с помощью апекс-локатора. Нужно быть
осторожным, чтобы не выйти инструментом за апикальное от-
верстие. Канал очищают эндодонтическими инструментами и
часто промывают гипохлоритом натрия.
После механической очистки канала его тщательно вы-
сушивают и пломбируют густой пастой гидроксида каль-
ция с водой. Пасту вводят в канал инструментом для введе-
ния амальгамы (amalgam carrier) и конденсируют тупоко-
нечными штопферами (blunt-ended plugger), пока она не до-
стигнет верхушки. Добавление некоторого количества су-
хого порошка гидроксида кальция в канал облегчит кон-
денсацию материала к апексу. Введение материала в ка-
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
461
нал с помощью каналонаполнителя Lentulo, компактора
Mc-Spadden или шприцов также является приемлемым ме-
тодом пломбирования.
Для приготовления пасты из гидроксида кальция, кроме
воды, используют и другие растворители, такие как камфори-
рованный монохлорофенол (СМСР), креза! юл, физраствор и
раствор анестетика. Хотя клинические результаты при исполь-
зовании этих средств были одинаковыми, Cvek [59] предуп-
реждает о нежелательности комбинирования гидроксида
кальция с внутриканальными препаратами, так как было ус-
тановлено, что они повреждают периапикальные ткани.
В качестве паст для пломбирования используются ком-
мерческие препараты гидроксида кальция (например,
Pulpodent, Hypo-Cal, Calxyl). Препараты гидроксида каль-
ция, которые затвердевают полностью и имеют короткое
рабочее время (например, Dycal), неприемлемы, так как они
начинают отвердевать раньше окончания пломбирования и
их труднее удалять из канала для окончательного пломбиро-
вания гуттаперчей. Для облегчения интерпретации рентге-
нограмм в гидроксид кальция, не нарушая его свойств, до-
бавляют немного сульфата бария (рис. 15-20, С и D).
Канал обычно пломбируют без местной анестезии. Для
определения глубины пломбирования пастой ориентиру-
ются на ощущения пациента. Нужно стремиться запломби-
ровать канал полностью, но при этом избежать его пере-
полнения. Если оно произошло, то избыток материала уда-
лять не следует, так как он рассасывается [94]. Для провер-
ки глубины пломбирования выполняют рентгенографию.
Если после инструментальной обработки канала усло-
вия для его пломбирования не достаточны (например, ка-
нал невозможно тщательно просушить), зуб можно снова
временно закрыть. Обычно при таких обстоятельствах ка-
нал заполняют пастой гидроксида кальция и закрывают на
несколько недель, после чего повторно выполняют очистку
и пломбирование.
Если канал запломбирован удовлетворительно, то на-
ружные 3^4 мм полости доступа пломбируют постоянным
материалом. Для фронтальных зубов материалами выбора
являются силикатный цемент или композит, а для боковых
зубов — амальгама. Полость доступа необходимо закры-
вать материалом для постоянных пломб, поскольку потеря
наружной герметичности быстро приводит к вымыванию
пломбировочной пасты из канала и развитию инфекции с
воспалительной резорбцией корня.
Поскольку гидроксид кальция является рассасываю-
щимся материалом, то в некоторых зубах он в конечном
счете начинает вымываться из канала. Если это происхо-
дит, то канал инфицируется и может начаться воспалитель-
ная резорбция. Поэтому периодически канал следует зано-
во очищать и пломбировать. Оптимальное время для этого
не установлено и, вероятно, в каждом случае оно индиви-
дуально, но в целом считается, что это нужно делать каж-
дые 3-6 месяцев, пока не будет принято решение о постоян-
ном пломбировании гуттаперчей.
Мы заметили, что после пломбирования канала гидро-
ксидом кальция рентгенологически видимая резорбция пре-
кращается В зубах, леченных эндодонтически в течение
2 недель после реплантации и запломбированных гидрокси-
дом кальция, рентгенологические признаки резорбции
обычно отсутствуют, пока пломба из гидроксида кальция
остается интактной. Механизм ингибирования резорбции
гидроксидом кальция не установлен. Имеются данные, что
в запломбированных гидроксидом кальция зубах увеличи-
вается pH дентина [163]. Предполагают, что повышение
pH стимулирует репаративные процессы в тканях, в то вре-
мя как резорбтивные процессы снижаются, поскольку для
активности остеокластов необходима кислая среда.
Пока в канале находится гидроксид кальция, пациента
осматривают каждые 3 месяца и предупреждают, чтобы при
появлении каких-либо симптомов он немедленно обратил-
ся к врачу, не дожидаясь очередного осмотра. При нали-
чии признаков вовлечения в патологический процесс пери-
апикальных тканей вследствие распада пломбировочного
материала немедленно выполняют повторную очистку и
пломбирование канала. В остальных случаях это делают
через каждые 3-6 месяцев. Оптимальное время нахождения
гидроксида кальция в канале до постоянного пломбирова-
ния гуттаперчей не установлено. Эмпирически установле-
но, что минимальное время для сохранения гидроксида
кальция в канале составляет 1 год.
Если реплантируемый зуб находится рядом с прорезываю-
щимся зубом, как в случае с латеральным резцом перед проре-
зыванием клыка, то резорбтивный процесс ускоряется. В этих
случаях рекомендуется оставлять гадроксид кальция в кана-
ле до момента прорезывания соседнего зуба (рис. 15-29).
Постоянное пломбирование канала гуттаперчей. По-
скольку гидроксид кальция не является материалом для по-
стоянного пломбирования каналов, то реплантируемый зуб
в конечном счете подлежит пломбированию гуттаперчей
(рис. 15-23 и 15-25). Как говорилось выше, оптимальное
время пребывания гидроксида кальция в канале не уста-
новлено, но эмпирически показано, что в большинстве слу-
чаев адекватным является период минимум в 1 год [169].
После удаления гидроксида кальция из канала и плом-
бирования его гуттаперчей во многих реплантированных
зубах начинается заместительная резорбция. После нес мо-
жет развиться анкилоз и, возможно, зуб будет утрачен. Од-
нако во многих зубах имеется небольшая или очень медлен-
но текущая резорбция и прогноз для их длительного сохра-
нения очень хороший (рис. 15-25).
Хотя о реплантированных зубах известно много, оста-
ется ряд неясных вопросов. Некоторые аспекты репланта-
ции исследовались мало или вообще не исследовались К
ним относится роль иммунологических факторов. Есть на-
дежда, что в новых исследованиях будут разработаны ме-
тоды лечения, которые позволят врачам сохранять эти зубы
во всех ситуациях.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ ЗУБОВ
Переломы центральных зубов
1. Пульпа не обнажена:
а. Закройте обнаженный дентин гидроксидом кальция
или цинк-оксид-эвгеноловым цементом.
Ь. Для удержания материала нанесите композитный ма-
териал с протравкой (композит при контакте с цинк-
оксид-эвгеноловым материалом не затвердеет) или
металлическое кольцо поверх повязки.
462
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 15-29. Реплантация постоянного зуба рядом с прорезывающимся постоянным зубом: А —
через три недели после реплантации правого центрального и латерального резцов верхней челюсти
рядом с прорезывающимся клыком. В — в реплантированные зубы введен гидроксид кальция.
Выполнено обычное эндодонтическое лечение левого центрального резца. С — клык прорезался.
Обратите внимание на резорбцию латерального резца. В правом латеральном резце гидроксид
кальция заменяли каждые 3 месяца Правый центральный резец запломбирован гуттаперчей. D —
обширная резорбция корня правого латерального резца через 5 лет после реплантации
D
с. Через 6-8 недель выполните постоянное восстановле-
ние зуба.
2. Пульпа обнажена в зубе с открытой верхушкой корня'.
а. Если лечение выполняется в течение 3-4 ч после по-
вреждения, то на обнаженную пульпу нанесите покры-
тие с гидроксидом кальция.
Ь. Если имеется обширное обнажение пульпы или оно
длится в течение более чем 3-4 ч, то для ее сохране-
ния и для завершения развития корня выполните ви-
тальную ампутацию. После завершения формирова-
ния корня при необходимости выполните пломбиро-
вание корневых каналов
с. Если пульпа некротизирована, то чтобы индуциро-
вать закрытие верхушки, выполните процедуру апек-
сификации порошком гидроксида кальция. После за-
вершения формирования корня произведите постоян-
ное пломбирование каналов гуттаперчей.
3. Пульпа обнажена в зубе с полностью сформированным
корнем
а. Если сохранение жизнеспособности пульпы сомни-
тельно путем наложения повязки, то выполните лече-
ние корневых каналов.
Перелом корня
1. Решающее значение имеет время:
а. Как можно раньше выполните репозицию сегмента и
сохраните жизнеспособность пульпы.
v b. Репозицию нужно выполнить до образования кровя-
ных сгустков.
2. На 10-12 недель устанавливается дуговая проволочная
шина, зафиксированная композитом.
3. Лечение корневых каналов не проводится без признаков
патологии пульпы.
4. При сообщении перелома корня с полостью рта прогноз
для фиксации сегментов неблагоприятный.
Неполный вывих зуба
1. Время имеет решающее значение — немедленно выпол-
ните репозицию ( в течение 12 ч)
а. Правильно установите зуб.
b Наложите шину из проволоки и композита на 7-10
дней.
с Если при повторных осмотрах выявляется патология
пульпы, то выполните эндодонтическое лечение.
1) При вывихах со значительным смещением (более
5 мм) обычно требуется лечение корневых каналов
и пломбирование гидроксидом кальция (см. мето-
дику пломбирования корневого канала с примене-
нием Са(ОН),).
2) При небольших смещениях проводите тщательное
наблюдение, чтобы определить состояние пульпы.
Такие зубы могут не совсем нормально реагиро-
вать на электрические тесты пульпы в течение не-
скольких месяцев.
d При вовлечении кости — см. раздел по переломам
альвеолярной кости.
Интрузионный вывих зуба
1. Открытая верхушка, несформированный корень:
а. Если внутреннее смещение небольшое, то лечения не
требуется.
b Если значительное, то репозицию можно выполнить
хирургически или ортодонтически.
1) Может потребоваться эндодонтическое лечение.
2) Прогноз сомнительный.
2. Полностью сформированный корень:
а. Быстро выполнить репозицию хирургически или орто-
донтически.
Ь. При хирургической репозиции на 7 10 дней наложите
шину из проволочной дуги с композитом
с Пульпу нужно удалить в течение первых 2 недель.
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
463
d. Очистите канал и запломбируйте его порошком гид-
роксида кальция.
е. Через 6-12 месяцев выполните постоянное пломбиро-
вание канала гуттаперчей.
Небольшие переломы альвеолярного отростка
в сочетании с травмами зубов
1. Выполните репозицию костных фрагментов.
2. При необходимости наложите швы на мягкие ткани.
3. Зубы, шинированные проволочной дугой с композитом,
оставляют на 7-14 дней.
4. При обширных переломах необходимо более длительное
шинирование.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ
ЗУБОВ (продолжение)
Вывих зуба с пребыванием его вне полости рта
1. Немедленно, если это возможно, выполните реплантацию
сразу после повреждения:
а. Время имеет решающее значение. С увеличением вре-
мени пребывания зуба вне полости рта прогноз резко
ухудшается.
b Скажите пациенту или его родителям по телефону, что-
бы немедленно реплантировали зуб прямо на месте
происшествия.
1) Если зуб загрязнен, промойте его водой из крана.
Не скоблите корень. Вставьте его в лунку.
2) С небольшим усилием вдавите его в лунку
3) Во время транспортировки к стоматологу нужно
удерживать зуб в лунке.
с Если реплантация на месте невозможна:
1) Если можно, положите зуб в стакан с молоком или
физраствором
2) Если молока или физраствора нет, то во время
транспортировки в кабинет стоматолога держите
зуб за щекой. Если есть опасность аспирации или
пациент сильно травмирован, то не допускайте вы-
сушивания зуба. Поместите его в стакан с водой,
влажное полотенце или полиэтилен.
3) Сразу после прибытия пациента в кабинет выпол-
ните реплантацию зуба.
d. При переломе альвеолярного отростка обратитесь к
предыдущему разделу.
е. На 7-10 дней установите шину из проволочной дуги и
композита.
2. Реплантация зуба с открытой верхушкой (верхушка в виде
раструба):
а. Если прошло менее 2 ч, реплантируйте зуб и эндодон-
тическое лечение не выполняйте.
1) Желательно добиться восстановления жизнеспособ-
ности пульпы.
2) Если во время повторных осмотров выявляется про-
цесс некроза пульпы, то очистите корневой канал и
запломбируйте его порошком гидроксида кальция.
Ь. Если прошло более 2 ч, то в течение первых 2 недель
после реплантации очистите канал и запломбируйте
его пастой с порошком гидроксида кальция.
3. Реплантация зуба с полностью сформированным корнем:
а. В течение первых 2 недель удалите пульпу.
b Запломбируйте канал порошком гидроксида кальция,
с. Эндодонтическое лечение в зубах с полностью сфор-
мированным корнем нужно проводить всегда.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ
ЗУБОВ (продолжение)
Методика пломбирования канала с применением
Са(ОН)2
1. Пульпу удаляют, корневой канал тщательно обрабаты-
вают.
2. Порошком гидроксида кальция пломбируют канал:
а. Можно использовать сухой порошок.
Ь. Некоторые предпочитают делать из порошка паст),
разбавляя его водой.
с. Другие предпочитают пасту Са(ОН)2 с камфорирован-
ным монохлорофенолом (СМСР).
3. Канал вновь чистят и пломбируют Са(ОН), через каждые
3 месяца минимум в течение 1 года.
4. После выполнения п. 3, если резорбция прекратилась или
совсем отсутствует, канал пломбируют гуттаперчей.
Шинирование дуговой проволочно-композитной
шиной
1. Согните ортодонтическую проволоку, чтобы она повто-
ряла вестибулярные поверхности зубов, которые пред-
стоит шинировать:
а. Захватите как минимум по одному здоровому зубу с
каждой стороны от смещенного зуба или зубов.
Ь. Размер или форма проволоки не имеют значения.
2. Проволочная дуга крепится к зубам композитным мате-
риалом с использованием кислотного протравливания
а. Среднюю треть вестибулярной поверхности зуба про-
травливайте гелем фосфорной кислоты или ее раство-
ром в течение 1-2 мин.
Ь. Поверхность зубов тщательно промойте и высушите.
с. Проволочную дугу фиксируйте к вестибулярной по-
верхности зубов с помощью композита.
1) Допускается использование любого композита или
светоотверждаемого материала.
2) Для фиксации проволоки на вестибулярной повер-
хности коронки требуется небольшое количество
материала.
3) Соблюдайте осторожность, чтобы материал не кон-
тактировал с десной.
d. Во время фиксации проволоки нужно убедиться, что по-
врежденный зуб находится в правильном положении.
1) Для проверки положения поврежденного зуба пос-
ле шинирования выполните рентгенографию.
3. Инструкции пациенту:
а. Избегайте накусывания на шинированные зубы. Раз-
резайте пищу на маленькие кусочки и жуйте боковы-
ми зубами.
Ь. Содержите этот участок в чистоте.
4. Удаление шины:
а. Композит и проволоку высверлите и удалите.
Ь. При снятии шины удалять весь материал с поврежден-
ных зубов сразу нежелательно.
1) Излишние манипуляции на поврежденных зубах мо-
гут вызвать смещение.
464
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
2) Остатки композита следует сгладить и оставить на
несколько месяцев.
3) После того, как произойдет плотная фиксация зу-
бов (через 2 3 месяца), остаток материала удалите
острой гладилкой или скальпелем
Шинирование
Разработка методики с использованием кислотного про-
травливания и применение научных исследований в об-
ласти травматических повреждений зубов произвели ре-
волюцию в шинировании. Многие годы к травмирован-
ным зубам ошибочно применялись принципы и практика
лечения переломов костей. Многие из использовавшихся
ранее методик шинирования занимали много времени.
Шины было трудно не только накладывать, но и снимать.
Кроме того, они повреждали мягкие и твердые ткани поло-
сти рта.
Шинирование, которое может вызывать воспаление
десны, препятствует разрешению воспалительной реакции
в маргинальной десне и, вероятно, вокруг реплантанта.
Шины, которые могут оказывать на зубы и альвеолярную
кость давление и вызывают напряжение, также как актив-
ные ортодонтические аппараты, могут способствовать вос-
палению и резорбции. Пассивно выполнить межзубное ши-
нирование проволокой и наложить назубную ленточную
шину с лигатурами к зубам невозможно Поэтому при лече-
нии травм зубов этого не делают, кроме случаев, когда дру-
гого выбора нет. Проволочные шины активируют механизм
резорбции, вызывают раздражение десен, их трудно накла-
дывать а также снимать и чистить (рис 15-30).
Точное значение и роль шинирования в заживлении
пульпы и периодонта еще не установлены [18]. Имеются
данные о том, что шинирование не способствует заживле-
нию и оказывает вредное влияние на заживление периодон-
та путем увеличения степени некроза пульпы и воспали-
тельной резорбции корня по сравнению со случаями, когда
шинирование не применялось [116].
Исследования показали, что жесткое шинирование реп-
лантированных зубов увеличивает резорбцию корня [6]
После реплантации оно скорее вредно, чем полезно [96]
При продолжительном жестком шинировании отмечено
плохое формирование коллагеновых волокон и сделано
заключение о том, что незначительное напряжение, переда-
ющееся на зубы при жестком шинировании, может способ-
ствовать атрофии и повысить вероятность анкилозирова-
ния [96]. Поэтому для правильной регенерации, функцио-
нальной ориентации и развития зуба после начальной фик-
сации желательно, чтобы он имел некоторую степень под-
вижности [96]. В связи с этим, Andreasen [18] рекомендовал
шинировать реплантированные зубы минимум на 1 неде-
лю, так как такое время необходимо для адекватного за-
живления периодонта.
Требования к применяемой шине следующие [49]:
1. Должна легко создаваться непосредственно во рту
без длительной лабораторной подготовки.
2 Должна без усилий накладываться на зубы.
Рис. 15-30. Неправильное шинирование: А и В — реплантирован центральный левый резец верх-
ней челюсти. Обратите внимание на воспаление десневого края вокруг неправильно установлен-
ной проволоки. С и D — неправильное использование назубной ленточной шины. Проволока
вызвала воспаление десневого края и давление на зубы, приводящее к вестибулярному смеще
нию. Е и F — шинирование. Центральные резцы верхней челюсти реплантированы и шинирова-
ны с фиксацией к здоровому соседнему зубу
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
465
3. Не должна контактировать с тканями десны и вызы-
вать их воспаление.
4. Не должна нарушать нормальное смыкание зубов
5. Должна легко очищаться, позволяя соблюдать необ-
ходимую гигиену полости рта.
6. Не должна травмировать зубы или десны во время
наложения.
7. Должна создавать условия для эндодонтического ле-
чения
8. Должна легко сниматься
Шины с использованием композитного материала с кис-
лотным протравливанием и проволочных дуг, рекомендуе-
мые Heimann с соавторами [85], обычно удовлетворяют
всем перечисленным выше требованиям (рис. 15-31). Вмес-
то проволоки можно использовать 20- или 30-фунтовую од-
новолоконную нейлоновую нить, так как она допускает не-
которую степень физиологической подвижности зуба и, воз-
можно, вызывает меньшую резорбцию [29] (рис. 15-31).
По этой методике ортодонтическую проволоку сгиба-
ют так, чтобы она пассивно повторяла вестибулярную по-
верхность зубов, охватывая хотя бы по одному здоровому
зубу с каждой стороны от поврежденного зуба или зубов.
Проволока может быть любой толщины или формы, начи-
ная от 0,015 и выше. Среднюю часть вестибулярных повер-
хностей коронок протравливают фосфорной кислотой в те-
чение 1-2 мин. Гель для протравки дает лучший эффект чем
жидкость, так как выделяющийся тканевой экссудат обыч-
но затрудняет работу. После тщательного промывания и
высушивания зуба проволочную дугу прикрепляют к вес-
тибулярной поверхности коронок с помощью композитно-
го материала. Для фиксации проволоки к зубам можно при-
менять любые композитные материалы.
Сначала проволоку фиксируют к здоровым зубам и
дают возможность материалу застыть. Для удержания
шины необходимо нанести немного материала в средней
трети обработанной коронки Затем проволоку фиксируют
композитом к поврежденным зубам, уделяя особое внима-
ние тому, чтобы они находились в правильном положении.
Для проверки выполняют рентгенографию.
Альтернативой этой методике является фиксация орто-
донтической брекет-системы с наложением проволочной
дуги [95]. Однако это занимает больше времени и требует
мер по поддержанию проволочной дуги в пассивном состо-
янии.
Хотя возможно, что некоторые повреждения будут на-
столько обширны, что такая шина не будет эффективной
для лечения травмированных зубов, таких ситуаций мы не
встречали. Обширные повреждения, при которых выделе-
ние тканевых жидкостей мешает высушиванию зубов, мо-
гут потребовать изготовления акриловых или литых метал-
лических шин, которые цементируют или фиксируют про-
волокой. Однако такие типы шинирования оставляют для
ситуаций, когда методики прямой фиксации невозможны
или нецелесообразны.
Рис, 15-31. Дуговая проволочно-композитная шина: А шинирование при смешанном прикусе с ис-
пользованием временного и постоянного зубов в качестве опорных. В и С — шины прикреплены к
прорезывающимся зубам. D шинирование через пространство отсутствующего зуба. Е — использо-
вание скрепки для бумаги в качестве шины. F — вместо проволоки может использоваться одноволокон-
ная нейлоновая нить, которая допускает некоторую физиологическую степень подвижности
30 Заказ № 36
466
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
А
В
Рис. 15-32. Удаление дуговой проволочно-композитной шины: А — шина готова к сня-
тию. В — для удаления материала и проволоки используют турбинный алмазный бор с
обильным водным орошением. С — проволока удалена. D — композит сглажен. Его
остаток будет удален после полного заживления
При шинировании временных зубов по методике с про-
травкой, бондинг перед нанесением геля нужно усилить пу-
тем образования шероховатости на вестибулярной поверх-
ности зубов с помощью грубого алмазного бора. После уда-
ления шины эту шероховатость нужно отполировать.
Шинирование проволочной дугой с композитом и кис-
лотным протравливанием не нарушает смыкания зубов, по-
этому жевание возможно. Если во фронтальных нижних зу-
бах проволочная шина расположена на вестибулярной по-
верхности, она может мешать окклюзии, в этом случае ее
размещают на язычной поверхности. Пациента инструкти-
руют не накусывать на поврежденный зуб в течение не-
скольких недель. Пищу следует разрезать на мелкие кусоч-
ки и класть в рот, а не откусывать ее зубами.
Пациента учат правилам поддержания гигиены полос-
ти рта и объясняют, насколько важно содержать шину в
чистоте. Обычно сразу после постановки шины можно про-
должать чистить зубы и пользоваться флоссом.
Демонтировать дуговую проволочно-композитную
шину не составляет труда (рис. 15-32). Удаление компози-
та выполняют турбинным алмазным бором с обильным вод-
ным орошением. При снятии шины необязательно сразу уда-
лять весь композитный материал. Поскольку полного за-
живления периодонтальных тканей в течение 1 недели не
происходит, то избыточные манипуляции могут вызвать
смещение зубов. После удаления проволоки остающийся
материал несколько сглаживают и оставляют на месте на
несколько недель. После заживления его удаляют острым
скальпелем или гладилкой.
У детей младшего возраста или у пациентов с психичес-
кой патологией, которые не могут терпеть во рту такого
чужеродного материала, каким является шина, могут воз-
никнуть проблемы. Иногда во временном или смешанном
прикусе соседние зубы отсутствуют или они недостаточно
прорезались, чтобы к ним прикрепить композит. В этих слу-
чаях легко осуществляется и дает хорошую стабилизацию
шинирование швами (рекомендованное Rand [49] и моди-
фицированное Camp [132]). После репозиции поврежденно-
го зуба выполняют протравливание его вестибулярной по-
верхности. Затем проводят шов через край десны над вес-
тибулярной поверхностью и выводят нить на резцовый край
зуба, затем через язычный край десны и перекидывают об-
ратно над резцовым краем в ткань вестибулярной десны,
где ее затягивают и завязывают узел. Для фиксации нити в
области резцового края на вестибулярной поверхности зуба
накладывают немного композита (рис. 15-33).
Продолжительность шинирования
Относительно оптимальной продолжительности шини-
рования есть разные мнения. Это разногласие связано с раз-
нообразием ситуаций, в которых требуется шинирование.
Недавние исследования показали, что жесткое шини-
рование реплантированных зубов увеличивает резорбцию
и анкилозирование [6. 96], поэтому реплантированные
зубы нужно шинировать на минимальный период времени.
Andreasen [18] показал, что для обеспечения адекватной
периодонтальной фиксации зуба достаточно одной неде-
ли, поскольку за это время происходит заживление дес-
невых волокон. Вывихнутые зубы рекомендуется шини-
ровать на 7-10 дней.
Оптимальная продолжительность шинирования при не-
полном и полном вывихах зубов в сочетании с переломом
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
467
А
Рис. 15-33. Шинирование швами: А — верхнечелюстные центральные резцы были реплантирова-
ны. Короткие коронки временных зубов затрудняют установку проволочной шины с компози-
том и с протравливанием. В и С — накладывают шов вестибулярно на 5-6 мм выше десневого
края, проводят над резцовым краем зуба и через язычный край десны. Затем нить снова переки-
дывают через резцовый край, проводят через вестибулярную десну и завязывают. Чтобы удер-
жать шов в нужном положении, на вестибулярную поверхность зуба накладывают композит
альвеолярного отростка не установлена. Мы полагаем, что
она составляет 14 21 день. Более обширные переломы кос-
ти могут требовать более длительного шинирования. При
переломах корней необходимо более длительное шиниро-
вание (10-12 недель), так как для формирования мозоли на
корне требуется время.
ПРОФИЛАКТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ЗУБОВ
В этой главе мы рассматривали последствия недально-
видности т е. повреждения, которые уже произошли и обсуж-
дали методы их лечения. Теперь мы должны использовать пре-
дусмотрительность и обсудшъ пути профилактики некоторых
из этих повреждений. Несмотря на разнообразие причин
травм, большинство этих причин можно предотвратить.
История профилактики травм зубов в футболе должна
побудить стоматологов продолжать поиск новых путей в
этом направлении
Во времена жесткого футбола* без защитных средств
травмы лица составляли 50% повреждений во время игры
Игрок каждый год мог получить такую травму с вероятно-
стью в 10%. Однако с появлением защитных средств для
лица и шлемов число данных повреждений было снижено
наполовину [87]. В 1962 году Комитет по правилам футбо-
ла альянса национальной высшей школы принял правила,
требующие от игроков команд высших школ носить защит-
ные приспособления для зубов В результате за 5 лет часто-
та повреждений зубов снизилась до цифры менее 0.3% [159].
Явные преимущества средств для снижения частоты по-
вреждений головы, шеи и зубов побудили Комитет нацио-
нальной университетской атлетической ассоциации по пра-
вилам футбола в 1973 г. одобрить требования по примене-
нию средств для защиты полости рта [92, 158]. Обязатель-
ное использование защиты полости рта с помощью назуб-
* Имеется в виду американский футбол, в котором правила
разрешают жестокую силовую борьбу. Прим, переводчика
ных шин теперь распространяется и на профессиональный
футбол [44]. Установлено, что таким образом предупреж-
дается свыше 200 000 травм ежегодно [48].
Важным преимуществом использования назубных шин
явилось уменьшение количества ушибов головы и шеи. тре-
бующих шейного вытяжения [158]. Одна университетская
команда сообщила об отсутствии повреждений с ушибами
головы благодаря использованию игроками защитных
средств во время игрового сезона [127].
Стоматологи могут гордиться этими выдающимися ре-
зультатами, достигнутыми за последние 20 лет. В Соеди-
ненных Штатах назубные шины для футболистов из команд
высших школ изготавливаются практикующими стомато-
логами, как добровольная помощь при спонсорской под-
держке местных обществ стоматологов бесплатно или за
минимальную плату (только за материалы). Программа
защиты полости рта для футбольных команд местных выс-
ших школ является прекрасным проектом для региональ-
ных обществ стоматологов и повышает престиж стомато-
логической профессии.
Программа по защите полости рта в футболе не получи-
ла своего развития в других видах спорта. Большинство
боксеров используют назубные шины, но не все хоккейные
лиги требуют их применения. Частота повреждений в хок-
кее может быть в 3-6 раз выше, чем в футболе [52, 109].
Защитные назубные шины должны применяться в баскетбо-
ле, борьбе, регби, автомобильных гонках, карате, дзюдо,
хоккее на траве и бейсболе [47].
С развитием женского спорта возникла необходимость
в профилактике повреждений зубов у женщин-спортсменок.
В настоящее время в организованных женских видах спорта
использовать назубные шины необязательно [48]. Нужно
также подчеркнуть необходимость применения этих средств
при неорганизованных занятиях спортом [107]
Часто цитируют фразу футбольного тренера Vince
Lombardi, что “поцелуи являются контактным спортом, а
футбол — это спорт столкновений” [159]. Если в таком
468
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 15-34. Изготовление защитной назубной каппы для полости рта: А — гипсовая модель
обточена для получения лучшего результата при использовании вакуума. В — материал Sta-
Guard размягчен в кипящей воде. С — размягченный материал помешен на гипсовую модель
и создан вакуум. D — изготовление каппы с помощью вакуума. Е — окончательный вид
каппы. F — вид в полости рта (снимки любезно предоставил Dr. Paul Vanek)
спорте стоматологический травматизм можно уменьшить
настолько существенно, нужно сделать все возможное, что-
бы также максимально снизить число травм зубов в других
контактных видах спорта. В индивидуальных видах
спорта, таких, как горные лыжи, парашютный спорт, гим-
настика, бег с препятствиями и прыжки в воду также долж-
ны использоваться защитные средства.
Было замечено, что в настоящее время больше повреж-
дений происходит в неконтактных видах спорта, так как
спортсмены, занимающиеся контактными видами, исполь-
зуют защитные средства [62].
Функции назубных шин Stevens описал так [159]:
1. Изоляция мягких тканей губ и щек от зубов и предотв-
ращение ранений и ушибов губ и щек о твердые и не-
ровные зубы во время удара.
2. Амортизация и распределение сил, возникающих при
прямых ударах спереди, которые в противном случае
могли бы вызвать перелом или смещение фронталь-
ных зубов.
3. Препятствие удару зубов-антагонистов друг о друга,
которые могут вызвать сколы или переломы либо по-
вреждение фиксирующего аппарата.
4. Обеспечение упругой, но прочной фиксации нижней
челюсти, что смягчает удары, способные вызвать пе-
релом в области угла или мыщелкового отростка ниж-
ней челюсти.
5. Предотвращение ушибов головы, кровоизлияний го-
ловного мозга и возможной смерти, так как челюсти
удерживаются раздельно и имеются амортизаторы
удара, предотвращающие смещение головок нижней
челюсти по отношению к основанию черепа.
6. Защиты от повреждений шеи.
7. Оказывание психологического воздействия на спорт-
сменов, занимающихся контактными видами спорта,
для повышения их уверенности и агрессивности.
8. Заполняют пространство и поддерживают соседние
зубы, так что съемные протезы во время занятий кон-
тактным спортом можно удалить, предотвращая воз-
можное заглатывание или аспирацию свободно нало-
женных конструкций.
Применение спортсменами средств для защиты полос-
ти рта является очень важным. Подростки легче переносят
их, чем взрослые [65]. Для хороших назубных шин харак-
терны адекватная фиксация, комфортность при разговоре,
сопротивляемость к износу и разрыву, легкость дыхания и
защита зубов, десен и губ.
Наиболее часто используется три типа защитных средств
для полости рта: имеющиеся в продаже в готовом виде, фор-
мируемые во рту и изготавливаемые индивидуально.
Готовые назубные шины имеют одинаковый размер и
должны, по замыслу производителей, подходить .реем.
Поэтому они, вероятно, будут свободно располагаться
ТРА ВМА ТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
469
во рту и плохо фиксироваться. Защита, оказываемая ими,
сомнительна и их было рекомендовано изъять из прода-
жи [165].
Формируе мые во рту назубные шины поступают от про-
изводителей в виде набора и состоят из наружного пласти-
кового слоя и внутренней прокладки, которую можно по-
догнать к зубам путем прикусывания материала после на-
гревания его в теплой воде. Из всех трех типов протекто-
ров они наиболее популярны, так как имеют небольшую
стоимость и их можно быстро сделать для всей команды.
Защитная назубная каппа индивидуального изготовле-
ния делается на модели, отлитой из гипса по полученному
оттиску челюсти пациента. Эти приспособления дают луч-
шую защиту, но их изготовление занимает больше време-
ни, и они более дорогостоящие (рис. 15-34).
• • •
Приспособления для защиты полости рта также реко-
мендуется применять в операционной при даче ингаляцион-
ного наркоза [91 128, 142]. Во время интубации фронталь-
ные зубы подвержены откалыванию или вывиху. С распро-
странением методик микролярингоскопии и эзофагоскопии
фронтальные зубы и несъемные протезы чаще подвергают-
ся риску. Если оперативное вмешательство является пла-
новым, то до операции можно изготовить простой акрило-
вый протектор.
Дети-инвалиды, которые часто падают, нуждаются в
индивидуально изготовленных назубных каппах, которые
должны хорошо фиксироваться.
Еще одной профилактической мерой, уменьшающей
травматические повреждения, является профилактическое
ортодонтическое лечение. При значительной протрузии верх-
них зубов травмы наблюдаются в 2-3 раза чаще [104, 159].
Еще одной общепринятой мерой предосторожности яв-
ляется использование ремней безопасности в автомобилях.
Очень важное значение имеет санитарное просвещение
населения Общество стоматологов Северной Каролины
разработало профилактическую кампанию по обучению
тренеров, учителей, воспитателей, персонала скорой помо-
щи и родителей правилам оказания помощи при неотлож-
ных стоматологических ситуациях, особенно при вывихах
зубов. Среди стоматологов Северной Каролины были рас-
пространены описанные выше в этой главе алгоритмы дей-
ствий. чтобы они могли быстро вспомнить, как правильно
проводить неотложное лечение.
ЛИТЕРАТУРА
1. Anderson AW, Sharav, Y., and Massler. M.: Periodontal
reattachment after tooth replantation. Periodontics. 6:161, 1968.
2. Andreasen. J.O.: Etiology and pathogenesis of traumatic dental in-
juries: a clinical study of 1.298 cases, Scand. J. Dent. Res. 78:329,
1970.
3. Andreasen, J.O.: Luxation of permanent teeth due to trauma: a
clinical and radiographic follow-up study of 184 injured teeth. Scand.
J Dent. Res. 78:273, 1970.
4. Andreasen J.O.: Treatment of fractured and avulsed teeth. J. Dent.
Child. 38 29 1971
5. Andreasen J.О : Effect of pulpal necrosis upon peridental healing
after surgical injury in rats, Int. J. Oral Surg. 2:62, 1973.
6. Andreasen. J.O.: The effect of splinting upon periodontal healing
after replantation of permanent incisors in monkeys, Acta Odontol.
Scand. 33:313, 1975
7. Andreasen. J.O.: Periodontal healing after replantation of
traumatically avulsed human teeth: assessment by mobility testing
and radiography Acta Odontol. Scand 33 325, 1975.
8. Andreasen, J О Analysis of pathogenesis and topography of re-
placement root resorption (ankylosis) after replantation of mature
permanent incisors in monkeys, Swed Dent J 4 231, 1980.
9. Andreasen. J.O.: Analysis of topography of surface and inflamma-
tory root resorption after replantation of mature permanent incisors in
monkeys. Swed. Dent. J. 4:135, 1980.
10. Andreasen. J.O.: The effect of removal of the coagulum in the alveolus
before replantation upon periodontal and pulpal healing of mature
permanent incisors in monkeys, Int. J. Oral Surg. 9:458, 1980.
11. Andreasen. J O.. A time-related study of periodontal healing and
root resorption activity after replantation of mature permanent inci-
sors in monkeys Swed Dent. J. 4:101, 1980.
12 Andreasen, J О Effect of extra-alveolar period and storage
media upon periodontal and pulpal healing after replantation of
mature permanent incisors in monkeys, Int J Oral Surg. 10 43
1981.
13. Andreasen, J.O.: The effect of pulp extirpation or root canal treat-
ment on periodontal healing after replantation of permanent incisors
in monkeys. J. Endod. 7:245, 1981.
14. Andreasen, J.O.: Interrelation between alveolar bone and periodontal
ligament repair after replantation of mature permanent incisors in
monkeys, J Penodont Res. 16:228, 1981.
15. Andreasen, JO Periodontal healing after replantation and
autotransplantation of incisors in monkeys, Int J. Oral Sure. 10:4
1981
16. Andreasen. J.O.: Relationship between cell damage in the
periodontal ligament after replantation and subsequent development
of root resorption: a time related study in monkeys. Acta Odontol
Scand 39:15. 1981.
17. Andreasen, J.O.: Relationship between surface and inflammatorv
resorption and changes in the pulp after replantation of permanent
incisors in monkeys, J Endod. 7:294, 1981.
18. Andreasen. J.O.: Traumatic injuries of the teeth, ed. 2, Philadelphia.
1981, W.B. Saunders Co
19. Andreasen. J О : Root fractures, luxation and avulsion injuries
diagnosis and management. Presented at the International Confer-
ence on Oral Trauma. Dallas, Texas, November 9. 1984.
20. Andreasen. J.O.. and Hjorting-Hansen, E.: Replantation of teeth. I
Radiographic and clinical study of 110 human teeth replanted after
accidental loss, Acta Odontol Scand. 24:263, 1966.
21 Andreasen, J O and Hjorting-Hansen, E.: Replantation of teeth II
Histological study of 22 replanted anterior teeth in humans. Acta
Odontol. Scand. 24:287, 1966.
22. Andreasen, J О and Hjorting-Hansen, E Intraalveolar root
fractures; radiographic and histological study of 50 cases. Oral
Surg. 25:414. 1967.
23. Andreasen. J.O.. and Kristcnsson, L.: The effect of limited drving
or removal of the periodontal ligament: periodontal healing after
replantation of mature permanent incisors in monkeys, Acta
Odontol. Scand. 39:1, 1981.
24. Andreasen, J O. and Kristcnsson, L.: The effect of extra-alveolar root
filling with calcium hydroxide on periodontal healing after replantation
of permanent incisors in monkeys. J. Endod. 7:349, 1981.
25. Andreasen, J О and Ravn. J.J.: The effect of traumatic injuries to
the primary teeth on their permanent successors, Scand. J. Dent
Res. 79:284, 1971.
26. Andreasen, J O . and Ravn. J.J.: Epidemiology of traumatic dental
injuries to primary and permanent teeth in a Danish population sam-
ple. Int. J. Oral Surg. 1:235, 1972
27. Andreasen. J O., and Ravn, J.J.: Enamel changes in permanent
teeth after trauma to their primary predecessors Scand. J. Dent
Res. 81:203. 1973
28 Andreasen, J.O., and Rus I.: Influence of pulp necrosis and periapical
inflammation of primary teeth on their permanent successors. Int J
Oral Surg. 7:178. 1978
29. Antrim. D.D.. and Ostrowski, J.S.: A functional splint for traumatized
teeth. J. Endod. 8:328. 1982.
30. Bakland, L.K.: Traumatic injuries. In Ingle, J.I., and Taintor. J F
editors: Endodontids, ed. 3, Philadelphia, 1985, Lea & Febiger
470
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
31. Barbakow, F.H., Austin J.C., and Cleaton-Jones, P.E.: Experimental
replantation of root-canal-filled and untreated teeth in the vervet
monkey, J. Endod. 3:89, 1977.
32. Barbakow, F.H., Cleaton Jones, P.E., and Austin, J.C.: Healing of
replanted teeth following topical treatment with fluoride solution and
systemic admmission of thyrocalcitonin: a histometric analysis, J.
Endod. 7:302, 1981.
33. Barkin, P R : Time as a factor in predicting the vitality of traumatized
teeth, J. Dent. Child. 40:188, 1973.
34. Barry, G N.: Replanted teeth still functioning after 42 years: report of
a case, J. Am. Dent. Assoc. 92:412, 1976.
35. Bhaskar, S.N., and Rappaport, H.M.: Dental vitality tests and pulp
status, J. Am. Dent. Assoc. 86:409, 1973.
36. Bielak, S., Bimstein, E., and Eidelman, E.: Forced eruption: the
treatment of choice for subgingivally fractured permanent incisors,
J Dent. Child. 49:186, 1982.
37. Bjorvatn, K., and Massler, M.: Effect of fluoride on root resorption in
replanted rat molars, Acta Odontol. Scand. 29:17, 1971.
38. Blomlof, L., et al: Periodontal healing of replanted monkey teeth
prevented from drying, Acta Odontol. Scand. 41:117, 1983.
39. Blomlof, L., et al.: Storage of experimentally avulsed teeth in milk
prior to replantation, J Dent. Res. 6:912, 1983
40. Blomlof, L„ Lindskog, S„ and Hammarstrom. L : Periodontal healing
of exarticulated monkey teeth stored in milk or saliva, Scand. J.
Dent. Res. 89:251, 1981.
41. Blomlof, L., and Otteskog, P.: Viability of human periodontal
ligament cells after storage in milk or saliva, Scand. 1. Dent.
Res. 88 436, 1980.
42. Btomldf, L., Otteskog, P. and Hammatstrom, L.: Effect of storage in
media with different ion strengths and osmolalities on human
periodontal ligament cells, Scand. J. Dent. Res. 89:180, 1981
43. Braham. R.L., Roberts, M.W., and Morris, M.E.: Management
of dental trauma in children and adolescents, J. Trauma. 17:857,
1977.
44. Brotman, I.N., and Rothschild, H.L.: Report of a break-through in
preventive dental care for a National Football League team J Am
Dent Assoc 88:553, 1974
45. Buonocore, M.G.. A simple method of increasing the adhesion of
acrylic filling material to enamel surfaces, J. Dent. Res. 34:849,
1955.
46. Buonocore, M G., and Davila, J.: Restoration of fractured anterior
teeth with ultrviolet-light polymerized banding materials: a new
technique, J. Am. Dent Assoc. 86:1349, 1973
47. Bureau of Dental Health Education. Council on Dental Materials
and Devices: Mouth protectors: 11 years later J Am. Dent. Assoc.
86:1365, 1973.
48. Bureau of Health Education and Audiovisual Services, Council on
Dental Materials, Instruments and Equipment: Mouth protectors and
sports team dentists. J Am. Dent. Assoc. 109:84. 1984
49 Camp J.H.: Replantation of teeth following trauma. In McDonald.
R.E., et al , editors: Current therapy in dentistry, vol. 7, St. Louis,
1980, The C.V. Mosby Co.
50. Camp, J.H., et aL: Recommended guidelines for treatment of the
avulsed tooth, J. Endod. 9:571, 1983.
51. Carter, A.P., et aL: Dental injuries in Seattle's public school chil-
dren: school year 1969 70. J. Public Health Dent. 32:251, 1972
52. Castaldi, C.: Injuries to the teeth. In Vinger P F„ and Hoemer, E.F.,
editors: Sports injuries: the unthwarted epidemic. Littleton, MA. 1981
PSG Publishing Co., Inc.
53. Coccia. C.T.: A clinical investigation of root resorption rates in
reimplanted young permanent incisors: a five-year study, J. Endod.
6413, 1980.
54. Council on Dental Materials, Instruments and Equipment Council
reevaluates position on dental endosseous implants, J. Am Dent
Assoc.100:247,1980.
55. Croll, T.P., et aL: Rapid neurologic assessment and initial manage-
ment for the patient with traumatic dental injuries, J. Am. Dent.
Assoc. 100:530, 1980.
56. Cronin, R.J.: Prosthodontic management of vertical root extrusion.
J Prosthet Dent. 46:498 1981.
57. Cvek M Treatment of nonvital permanent incisors with calcium
hydroxide. Odontol. Rev. 25:239, 1974.
58. Cvek, M.: A clinical report on partial pulpotomy and capping with
calcium hydroxide in permanent incisors with complicated crown
fractures, J. Endod. 4:232, 1978.
59. Cvek, M.. Endodontic treatment of traumatized teeth In
Andreasen, J.O.: Traumatic injuries of the teeth, ed. 2, Philadelphia,
1981. W.B.Saunders Co.
60. Cvek, M., Granath, L.E., and Hollender, L.. Treatment of nonvital
permanent incisors with calcium hydroxide 2. Variation of occur-
rence of ankylosis of reimplanted teeth with duration of extra alveo-
lar period and storage environment, Odontol Rev. 25:43 1974
61. Cvek. M„ and Lundberg, M.: Histological appearance of pulps after
exposure by a crown fracture, partial pulpotomy, and clinical
diagnosis of healing, J. Endod. 9:8. 1983.
62. Davis, G.T., and Knott, S.C.: Dental trauma in Australia, Aust. Dent
J 29:217, 1984.
63. Degering, C.L: Radiography of dental fractures. Oral Surg. 30:213,
1970
64. Delivanis, P., Delivanis, H , and Kuftmec, M.M.. Endodontic-
orthodontic management of fractured anterior teeth, J. Am. Dent.
Assoc. 97:483, 1978.
65. de Wet, F.A.: The prevention of orofacial sports injuries in the ad-
olescent, Int. Dent J 31 313, 1981.
66. Down. C.H.: The treatment of permanent incisor teeth of children
following traumatic injury, Aust. Dent J 2:9 1957.
67 Dumsha, T„ and Hovland, E.J.: Pulpal prognosis following extrusive
luxation injuries in permanent teeth with closed apexes. J. Endod.
8:410, 1982.
68. Eklund. G., Stalhane. 1. and Hedegard, B.: A study of traumatized
permanent teeth in children aged 7-15 years, Swed. Dent J 69 179,
1976.
69. Ellis, R.G., and Davey, K.W.: The classification and treatment of
injuries to the teeth of children, ed. 5, Chicago, 1970, Year Book
Medical Publishers, Inc
70. Ferguson, F.S.. and Ripa, L.W.: Prevalence and type of traumatic
injuries to the anterior teeth of preschool children. J. Pedod. 4:3.
1979
71. Flanagan, V.O., and Myers. H.I.: Delayed reimplantation of second
molars in the Syrian hamster. Oral Surg. 1 1:179, 1958.
72. Frank, A.L.: Improvement of the crown-root ratio by endodontic
endosseous implants, J. Am. Dent. Assoc. 74:451, 1967.
73. Frank, A.L.: Resorption, perforations, and fractures. Dent, Clin.
North Am 18:465, 1974.
74. Galea, H.: An investigation of dental injuries treated in an acute
care general hospital, J Am. Dent. Assoc. 109:434, 1984
75 Gelbier, S.: Injured anterior teeth in children: a preliminary discus-
sion. Br. Dent. J. 123:331, 1967.
76. Granath, L.E.. and Hagman, G.: Experimental pulpotomy in human
bicuspids with reference to cutting technique Acta Odontol. Scand
29 155, 1971.
77. Grossman. L.I.: Endodontic practice, ed. 10. Philadelphia, 1981,
Lea &. Febiger.
78. Grossman. L.I., and Ship. l.L: Survival rate of replanted teeth. Oral
Surg. 29:899. 1970.
79. Haavikko. K... and Rantanen. L.: A follow-up study of injuries to
permanent and primary teeth in children. Proc Finn. Dent. Soc. 72:152,
1976.
80. Hallet. G.E.M.: Problems of common interest to the pedodontist and
orthodontist with special reference to traumatized incisor cases. Trans.
Eur. Orthod. Soc., p. 266, 1953.
81. Hardy, L.B., O’Neal, R.B., and del Rio, C.E.: Effect of polylactic
acid on replanted teeth in dogs. Oral Surg. 51:86. 1981.
82. Hargreaves, J.A., and Craig, J.W.: The management of traumatized
anterior teeth of children. Edinburgh, 1970 E. & S. Livingstone, Ltd
83. Hedegard. B., and Stalhane, L: A study of traumatized permanent
teeth in children aged 7-15 years, Swed. Dent. J 66:431, 1973.
84. Heide, S.: Pulp reactions to exposure for 4, 48, or 168 hours, J, Dent.
Res. 59:1910, 1980.
85. Heiman, G.R., et aL: Temporary splinting using an adhesive system
Oral Surg. 31:819, 1971
86. Heimdahl, A., von Konow, L.. and Lundquist, G.: Replantation of
avulsed teeth after long extraalveolar periods, Int. J. Oral Surg.
12:413, 1983.
ТРАВМА ТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
471
87. Heintz, W.D.: Mouth protectors: a progress report. J. Am. Dent.
Assoc. 77:632, 1968.
88. Heithersay, G.S.: Combined endodontic-orthodontic treatment of
transverse root fractures in the region on the alveolar crest. Oral
Surg. 36:404, 1973.
89. Heithersay, G.S., and Moule. A.J.: Anterior subgingival fractures: a
review of treatment alternatives. Aust. Dent. J. 27:368, 1982.
90. Helle. A., Sirkkanen, R., and Evalahti, M.: Repair of fractured
incisal edges with UV-light polymerized and self-polymerized fis-
sure sealants and composite resins: two-year report of 93 cases.
Proc. Finn. Dent. Soc. 71:87, 1975.
91. Henry. P.J.. and Barb. R.E.: Mouth protectors for use in general
anesthesia, J. Am. Dent. Assoc. 68:569, 1964.
92. Hickey, J.C., et al.: The relation of mouth protectors to cranial
pressure and deformation. J. Am. Dent. Assoc. 74:735, 1967.
93. Hill, F.J., and Picton, J.F.: Fractured incisor fragment in the tongue:
a case report, Pediatr. Dent. 3:337, 1981.
94. Holland. R.. et al.: Root canal treatment with calcium hydroxide. 1.
Effect of overfilling and refilling. Oral Surg. 47:87, 1979.
95. Hovland, E.J.. and Gutmann, J.L.: Atraumatic stabilization for
traumatized teeth, J. Endod. 2:390. 1976.
96. Hurst, R.B.: Regeneration of periodontal and transseptal fibers after
autografts in Rhesus monkeys; a qualitative approach, J. Dent. Res.
51:1183, 1972.
97. Ingber, J.S.: Forced eruption. 2. A method of treating
nonrestorable teeth — periodontal and restorative considerations,
J. Periodontal. 47:203. 1976.
98. Ingle, J.T., et al.: Diagnosis and treatment of traumatic injuries and
their sequelae. In Ingle, J.I., and Beveridge, E.E., editors: Endodontics,
ed. 2, Philadelphia. 1976. Lea & Febiger.
99. Jacobsen. 1.: Root fractures in permanent anterior teeth with incom-
plete root formation, Scand. J. Dent. Res. 84:210, 1976.
100. Jacobsen, I., and Kerekes, K.: Long-term prognosis of traumatized
permanent anterior teeth showing calcifying processes in the pulp
cavity. Scand. J. Dent. Res. 85:588, 1977.
101. Jacobsen, L, and Kerekes, K.: Diagnosis and treatment of pulp
necrosis in permanent anterior teeth with root fracture. Scand. J.
Dent. Res. 88:370. 1980.
102. Jacobsen. L, and Sangnes, G.: Traumatized primary anterior teeth.
Acta Odontol. Scand. 36:199, 1978.
103. Jacobsen. L, and Zachrisson, B.V.: Repair characteristics of root
fractures in permanent anterior teeth, Scand. J. Dent. Res 83:355,
1975.
104. Jarvinen, S.: Incisal overjet and traumatic injuries to upper perma-
nent incisors: a retrospective study, Acta Odontol. Scand. 36:359.
1978.
105. Jarvinen. S.: Extent to which treatment is sought for children with
traumatized permanent anterior teeth: an epidemiologic study. Proc.
Finn. Dent. Soc. 75:103, 1979.
106. Jarvinen. S.: Fractured and avulsed permanent incisors in Finnish
children: a retrospective study, Acta Odontol. Scand. 37:47, 1979.
107. Jarvinen, S.: On the causes of traumatic dental injuries with special
reference to sports accidents in a sample of Finnish children: a
study of a clinical patient material, Acta Odontol. Scand. 38:151,
1980.
108. Jordan, R.E., et al.: Restoration of fractured and hypoplastic incisors
by the acid-etch resin technique: a three-year report. J. Am. Dent.
Assoc. 95:795. 1977.
109. Josell, S.D., and Abrams, R.G.: Traumatic injuries to the dentition
and its supporting structures, Pediatr. Clin. North Am. 29:717. 1982.
110. Kahnberg, K.-E.: Intraalveolar transplantation of teeth with crown-
root fractures, J. Oral Maxillofac. Surg. 43:38, 1985.
111. Kahnberg, K., Warfvinge, J., and Birgersson. B.: Intraalveolar
transplantation, Int. J. Oral Surg. 11:372, 1982.
1 12. Kakehasi. S.. Stanley. H.R.. and Fitzgerald, R.T.: The effects of
surgical exposures of dental pulps in germ-free and conventional
laboratory rats. Oral Surg. 20:340, 1965.
113. Kaqueler, J.C., and Massler. M.: Healing following tooth replantation.
J. Dent. Child. 36:303, 1969.
114. Katz, R.V.. et al.: Epidemiologic survey of accidental dentofacial
injuries among U.S. Army personnel. Community Dent. Oral
Epidemiol. 7:30, 1979.
115. Krakow, A.A.. Berk, H., and Gron, P.: Therapeutic induction of root
formation in the exposed incompletely formed tooth with a vital
pulp. Oral Surg. 43:755, 1977.
116. Kristerson, L., and Andreasen, J.O.: The effect of splinting upon
periodontal and pulpal healing after autotrans-plantation of
mature and immature permanent incisors in monkeys. Int. J.
Oral Surg. 12:239, 1983.
117. Kristerson, L., and Andreasen. J.O.: Influence of root development
on periodontal and pulpal healing after replantation of incisors tn
monreys, Int. J. Oral Surg. 13:313, 1984.
118. Lenstrup, K., and Skieller, V.: A follow-up study of teeth replanted
after accidental loss, Acta Odontol. Scand. 17:503. 1959.
119. Loe, H.. and Waerhaug. J.: Experimental replantation of teeth in
dogs and monkeys. Arch. Oral BioL 3:176, 1961.
120. Lundberg, M., and Cvek, M.: A light microscopy study of pulps
from traumatized permanent incisors with reduced pulpal lumen.
Acta Odontol. Scand. 38:89, 1980.
121. Massler, M.: Tooth replantation. Dent, Clin. North Am. 18:445.
1974.
122. Meadow, D., Needleman, H., and Lindner, G.: Oral trauma in
children, Pediatr. Dent. 6:248. 1984.
123. Michanowicz, A.E., Michanowicz, J.P., and Abou-Rass, M
Cementogenic repair of root fractures, J. Am. Dent. Assoc. 82 ^69.
1971.
124. Morris. M.L., et al.: Factors affecting healing after experimentally
delayed tooth transplantation, J. Endod. 7:80, 1981.
125. Nasjleti. C.E., et al.: Healing after tooth reimplantation in monkeys
Oral Surg. 39:361, 1975.
126. Natkin, E.: Diagnosis and treatment of traumatic injuries and their
sequelae. In Ingle, J.I., editor: Endodontics, Philadelphia, 1965, Lea
& Febiger.
127. News of dentistry: Fitted mouthguards afford key protection, J. Am.
Dent. Assoc. 84:531, 1972.
128. Noyek, A.M.. and Winnick, A.N.: An acrylic dental protector in
peroral endoscopy, J. Otolaryngol. 5:1, 1976.
129. Ohman, A.: Healing and sensitivity to pain in young replanted hu-
man teeth: an experimental, clinical, and histological study, Odontol.
Tidskr. 73:165. 1965.
130. O'Mullane. D.M.: Injured permanent incisor teeth: an
epidemiological study, J. Irish Dent. Assoc. 18:160, 1972.
131. Pindborg, J.J.: Clinical, radiographic, and histological aspects of
intraalveolar fractures of upper central incisors, Acta Odontol. Scand.
13:41, 1955.
132. Rand, A.: Suture splint for displaced teeth, J. N.J. Dent. Assoc
46:30. 1975
133. Ravn, J.J.: Sequelae of acute mechanical trauma in the primary
dentition. J. Dent. Child. 35:281. 1968.
134. Ravn. J.J.: Dental injuries in Copenhagen school children, school
years 1967-1972, Community Dent. Oral Epidemiol. 2:231,1974.
135. Ravn, J.J.: Follow-up study of permanent incisors with enamel cracks
as a result of an acute trauma, Scand. J. Dent. Res. 89:117, 1981.
136. Ravn. J.J.: Follow-up study of permanent incisors with enamel-
dentin fractures after acute trauma. Scand. J. Dent. Res. 89:355.
1981.
137. Ravn, J.J.: Follow-up study of permanent incisors with enamel
fractures as a result of an acute trauma, Scand. J. Dent. Res. 89:213.
1981.
138. Ravn. J.J., and Rossen. L: Prevalence and distribution of traumatic
tooth injuries among Copenhagen school children, 1967-68.
Tandlaegebladet. 73:1. 1969.
139. Roberts, M.W., and Moffa. J.P.: Repair of fractured incisal
angles with an ultraviolet-light-activated fissure sealant and a
composite resin: two year report of 60 cases, J. Am. Dent. Assoc.
87:888. 1973.
140. Rock. W.P., et al.: The relationship between trauma and pulp death
in incisor teeth, Br. Dent. J. 136:236, 1974.
141. Rock. W.P., and Grundy, M.C.: The effect of luxation and
subluxation upon the prognosis of traumatized incisor teeth, J.
Dent. 9:224, 1981.
142. Salisbury, P.L., Curtis, J.W., and Kohut, R.I.: Appliance to protect
maxillary teeth and palate during endoscopy, Arch. Otolaryngol.
110:106, 1984.
472
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
143 Seltzer, S„ et al. Titanium endodontic implants: a scanning electron
microscope, electron microprobe, and histologic investigation. J.
Endod 2:267, 1976.
144 Shulman L.B.. Gedalia. I., and Feingold RM : Fluoride concen
tration in root surfaces and alveolar bone of fluoride-immersed
monkey incisors three weeks after replantation, J. Dent. Res.
52:1314 1973.
145 Shulman. L.B. Kalis, P.J.. and Goldhaber, P Fluoride inhibition of
tooth-replant root resorption in Cebus monkeys, J. Dent. Res. (abstr.
440), 1968.
146 Silverband. H., Rabkin. M and Crantn, A N.: The uses of endodontic
implant stabilizers in posttraumatic and periodontal disease. Oral
Surg. 45:920, 1978.
147 Simon J H.S. et al.: Extrusion of endodontically treated teeth, J
Am. Dent Assoc 97:17, 1978.
148. Skieller. V.: The prognosis for young teeth loosened after mechan-
ical injuries, Acta Odontol Scand. 18 171, 1980
149 Skoglund. A. Pulpal survival in replanted and autotransplanted
apicoectomized mature teeth of dogs with prepared nutritronal canals,
Int J Oral Surg. 12:31, 1983.
150 Skoglund. A., and Tronstad L.: Pulpal changes in replanted and
autotransplanted immature teeth of dogs. J. Endod. 7.309. 1981.
151. Smukler, H., and Tagger, N.: Vital root amputation: a clinical and
histological study J Periodontol. 47:324, 1976
152. Soder, P O., et al Effect of drying on viability of periodontal
membrane. Scand. J. Dent. Res. 85:164, 1977.
153. Spalding, P.M., et al.: The changing role of endodontics and
orthodontics in the management of traumatically intruded permanent
incisors, Pediatr Dent. 7:104, 1985.
154. Stanley. H R.. Laskin, J., and Broom, C.A.: Moistness, more than
temperature variations, prevents autolysis of pulp tissue in avulsed
teeth. J Endod 9 360, 1983
155. Stanley, H R., and Lundy, T.: Dycal therapy for pulp exposures.
Oral Surg. 34:818, 1972.
156 Stanley, H R. et al : Ischemic infarction of the pulp sequential
degenerative changes of the pulp after traumatic injury, J. Endod.
4:325. 1978.
157. Stanley, H.R., White, C.L., and McCray, L.: The rate of tertiary
(reparative) dentin formation in the human tooth. Oral Surg.
21:180, 1966.
158. Stenger. J.M.. et al.: Mouthguards: protection against shock to head,
neck, and teeth, J Am. Dent Assoc 69:273 1964.
159 Stevens, O.O. Prevention of traumatic dental and oral injuries. In
Andreasen, J.O.: Traumatic injuries of the teeth, ed 2, Philadelphia,
1981. W.B. Saunders Co.
160 Tate, R.J.: Facial injuries associated with the battered child syn-
drome, Br. J. Oral Surg. 9:41. 1971.
161 Tegsjo. U., Valerius-Olsson, H., and Olgart, K.: Intraalveolar
transplantation of teeth with cervical root fractures, Swed Dent J
2:73. 1978
162. Thylstrup, A., and Andreasen, J.O.. The influence of traumatic
intrusion of primary teeth on their permanent successors in monkeys,
J Oral Pathol. 6:296, 1977
163. Tronstad. L„ et al.: pH changes in dental tissues after root canal
filling with calcium hydroxide, J. Endod. 7:17 1981.
164 Turley P.K., Joiner. MW., and Hellstrom. S.: The effect of
orthodontic extrusion on traumatically intruded teeth. Am. J. Orthod.
85:47. 1984.
165. Turner C H Mouth protectors, Br. Dent J. 143:82. 1977
166 Vanek, P.M.: Traumatic injuries. In Cohen, S., and Bums, R.C.,
editors: Pathways of the pulp, ed. 2. St. Louis. 1980. The C.V.
Mosby Co.
167 Van Hassel, 11 J . Oswald. R.J . and Harrington, G.W. Replantation
2. The role of the periodontal ligament, J. Endod 6:506, 1980.
168 Wald. C : Consequences of intrusive injuries to primary teeth, J
Pedod. 3 67, 1978.
169. Webber. R.T.: Traumatic injuries and the expanded endodontic
role of calcium hydroxide. In Gerstein. H.. editor: Techniques in
clinical endodontics, Philadelphia 1983, W.B Saunders Co.
170 Weine, F S. Endodontic therapy, ed 3. St. Louis, 1982 The C.V
Mosby Co.
171. Worfson. E M., and Seiden. L.; Combined endodontic-orthodontic
treatment of subgtngivally fractured teeth, J. Can. Dent Assoc.
11:621. 1975.
172. World Health Organization: International classification of diseases:
application to dentistry and stomatology 1CD DA, Copenhagen
1969, W H O.
173. York, A.H., et al.: Dental injuries to 11-13 year old children. N.Z.
Dent. J. 74:218, 1978.
174 Zachrisson B.V., and Jacobsen, L: Long-term prognosis of 66 per
manent anterior teeth with root fracture, Scand J Dent. Res. 83:345.
1975.
175 Zadtk. D : A survey of traumatized primary anterior teeth in Jeru-
salem preschool children. Community Dent. Oral Epidemiol. 4:149
1976.
176. Zadik, D., Chosack, A., and Eidelman. E.:A survey of
traumatized incisors in Jerusalem school children, J Dent. Child.
39:185, 1972.
177. Zadik, D., et al.: Traumatized teeth: two-year results. J. Pedod.
4 116, 1980.
Вопросы для самоконтроля
1. Какой из симптомов может свидетельствовать о неврологи-
ческих осложнениях повреждений головы и шеи9
а Неспособность нормально поворачивать голову
Ь. Тошнота или рвота.
с. Головокружение.
d Все вышеперечисленные
2. Первичные температурные и электрические тесты травмиро-
ванных зубов:
а. Выявляют физиологическое состояние пульпы
Ь. Если являются положительными, то указывают на живую
пульпу.
с Если являются отрицательными, то это означает, что нуж-
но начать лечение корневых каналов.
d. Должны повторяться через 30 дней, чтобы окончательно
установить состояние пульпы
3. Первичное рентгенологическое исследование прн поврежде-
ниях зубов:
а. Выявляет тонкие линии переломов корней.
Ь. Выявляет линии переломов, которые идут диагонально в
вестибуло-лингвальном направлении.
с. Должно включать рентгенографию мягких тканей в мес-
тах ранения губ
d. Не указывает на необходимость дополнительных окклю-
зионных или панорамных снимков.
4 Желательной восстановительной процедурой при перело-
мах коронки является:
а. Препарирование под полную коронку и коронка из не-
ржавеющей стали.
Ь. Кольцо из нержавеющей стали или готовое ортодонти-
ческое кольцо.
с. Адгезивная реставрация композитным материалом.
d. Восстановление композитом с парапульпарным штифтом.
5. При переломе коронки в пределах дентина:
а. Неотложное лечение заключается в защите пульпы
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
Ь. Методом выбора является восстановление коронки с по-
мощью композитного материала и парапульпарного
штифта.
с. Постоянное восстановление можно выполнить сразу или
в течение 4 недель.
d Периодические повторные тесты на витальность пульпы
обычно не требуются.
6 Сохранение пульпы при переломах коронок с ее обнаже-
нием:
а. Улучшает прогноз с увеличением времени, прошедшим до
начала лечения.
b Является методом выбора для зубов с не полностью сфор-
мированными корнями.
с. Обычно выполняют в зубах со сформированными кор-
нями.
d. Рекомендуется для зубов с частичной дистрофической каль-
цификацией пульпы.
7 Процедура пульпотомии:
а. Ограничивается зубами с некрозом пульпы.
b Требует удаления всей ткани пульпы которая считается
воспаленной.
с. Выполняется круглым бором на низкой скорости для мак-
симального уменьшения повреждения подлежащей ткани.
d Не должна проводиться глубже линии шейки.
8 . Основным при лечении перелома корня является:
а Сохранение пульпы
b Репозиция и иммобилизация
с. Лечение корневых каналов
d. Лечение с применением гидроксида кальция
9 Стабилизированный сросшийся перелом с признаками ги-
перкальцификации пространства пульпы обычно требует:
а. Не проводить дальнейшего лечения.
Ь. Эндодонтического лечения гуттаперчей.
с Эндодонтического лечения гидроксидом кальция
d Хирургического удаления апикального сегмента
10 Переломы корней, сообщающиеся с ротовой полостью:
а Имеют хороший прогноз для заживления с жизнеспособ-
ной пульпой, если были стабилизированы.
b Нуждаются в хирургическом удлинении культи в качестве
средства выбора, если расположены глубже края кости
более чем на 2 мм.
473
с. Требуют лечения корневых каналов при жизнеспособной
пульпе, если предполагается интрузия корня
d. Нуждаются в наружном ортодонтическом вытяжении
корня, если для восстановления необходимо обширное
хирургическое вмешательство.
11. Эндодонтическое лечение зубов со сформированными кор-
нями при неполном вывихе
а. Зависит от реакции пульпы на тесты.
Ь. Оправдывает профилактическое применение гидроксида
кальция при вывихе с сильным смещением.
с. Требует пломбирования гуттаперчей при наличии воспа-
лительной резорбции корня.
d. Необходимо после доказательства облитерации пульпы.
12. Вывих временного зуба:
а. При смещении корня в лингвальном направлении повы-
шается вероятность повреждения постоянного зуба.
Ь. Встречается реже, чем переломы корней временных зубов.
с. Если оно минимально, то лечится эндодонтически и шини-
рованием.
d. Вызывает нормальное выпадение зуба в последующем,
если был анкилоз в положении интрузионного вывиха.
13. Реплантация зубов со сформированными корнями при пол-
ном вывихе:
а. В целом рассматривается как процедура с постоянным
успешным исходом.
Ь. Сохраняет зубы в среднем на 1- 5 лет
с. Является наиболее успешной при более длительном пре-
бывании их вне полости рта.
d. На нее оказывает влияние среда хранения вывихнутых
зубов во время их пребывания вне полости рта
14. Методика реплантации зубов со сформированными корня-
ми при полном вывихе требует:
а. Удаления любых загрязнений землей или инородными ве-
ществами путем смывания их водой с последующей сте-
рилизацией.
Ь. Оставлять ткань пульпы интактной и пломбировать вер-
хушки амальгамой до реплантации.
с. Удаления любых сгустков крови в лунке путем кюре-
тажа.
d. Репозиции пальцевым давлением, рентгенологического
контроля и шинирования
ГЛАВА 16
РЕЗОРБЦИЯ КОРНЯ
NOAH CHIVIAN
Эта глава посвящена проблемам диагностики и лечения
резорбции корня.
Ниже приведены основные термины, которые использу-
ются в этой главе [5]:
Резорбция — физиологический или патологический процесс, при-
водящий к убыли тканей, таких как дентин, цемент и кост-
ная ткань альвеолярного отростка.
Резорбция корня — резорбция цемента и/или дентина корня зуба.
В зависимости от места возникновения, резорбция корня
подразделяется на внутреннюю, наружную и резорбцию
верхушки корня.
Идиопатическая резорбция — резорбция, которая развивается
без явной причины.
Внутренняя резорбция — вид резорбции, которая начинается в
полости зуба. Если резорбция, развившаяся в коронковой
части полости зуба, достигает эмали, то на коронке можно
увидеть розовое пятно.
Наружная резорбция — резорбция, которая начинается в перио-
донте и поражает наружные или боковые поверхности зуба.
Диагностика
Анализ определения резорбции корня может дать ключ к
постановке диагноза. «В зависимости от места происхожде-
ния.... она бывает внутренней или наружной....» [5].
Согласно Kronfeld: “Клиническая диагностика внутренней
резорбции, как правило, не вызывает трудностей. Любой рент-
генологически видимый дефект в зубе, не вызванный кариесом,
является результатом процесса резорбции того или иного вида.
Труднее дать ее морфологическую интерпретацию. Существует
два варианта: либо резорбция начинается в пульпе, возникая
внутри зуба и распространяясь кнаружи, либо она вначале раз-
вивается в периодонтальной щели и внедряется в полость зуба
снаружи” [80]
Точный диагноз можно установить только на основании
гистологического исследования, но такой подход нереали-
стичен [140]. Поэтому основным клиническим способом диф-
ференциальной диагностики внутренней и наружной резор-
бции является рентгенография.
Поставить диагноз помогут дополнительные снимки, вы-
полненные в ангулированной (угловой) проекции (например,
в мезиальной или дистальной проекциях) (рис. 16-1). Если
очаг резорбции не меняет своего положения на выполненных
в разных проекциях рентгенограммах, значит он находится в
пределах корневого канала, и таким образом, является внут-
ренней резорбцией. Щечная или язычная наружная резорб-
ция. накладывающаяся на тень канала, может имитировать
внутреннюю резорбцию, но она будет менять свое положение
на разных снимках [11] (рис. 16-2 и 16-46) (см. правило щеч-
ного объекта в главе 4). Рентгенологические признаки на-
ружной резорбции корня описали Tamse и др. [133].
Обобщив рентгенологические проявления резорбции,
Gartner и другие упростили диагностический процесс.
Ключ к их критериям следующий [49]:
наружная резорбция — область поражения может проецировать-
ся на канал, и тень неизмененного канала можно проследить
на всем протяжении до верхушки (рис. 16-2);
внутренняя резорбция — канал или пульпарная камера имеют
область расширения, и в месте поражения его контуры не
определяются (рис. 16-3).
Для объяснения принципов лечения внутренней резорб-
ции в предыдущих изданиях этой книги использовалась ее
классификация 1958 г. [23]. Однако изучение рентгенограмм,
использовавшихся для иллюстрации симметричной и асим-
метричной внутренней резорбции, показало, что это разные
состояния. Случаи, которые были представлены как внут-
ренняя симметричная резорбция, были на самом деле внут-
ренней резорбцией, а случаи, которые назывались асиммет-
ричной внутренней резорбцией, в действительности были на-
ружной резорбцией. По определению, они начинались в пери-
одонте, и неизмененный канал можно было проследить на всем
протяжении до верхушки. В этом издании некоторые случаи,
которые раньше рассматривались как внутренняя резорбция,
теперь рассматриваются как наружная резорбция. Хотя оп-
ределения могли измениться, способы лечения прошли про-
верку временем и являются правомерными по сей день.
РЕЗОРБЦИЯ КОРНЯ
475
Рис. 16-1. Внутренняя резорбция. Рентгенография в двух разных горизонтальных проекци-
ях выявляет поражение в пределах корня
Рис. 16-2. Наружная резорбция. Изображение канала наклады-
вается на тень поражения
Frank [46] описал такой вид резорбции как «наружно-
внутренняя прогрессирующая резорбция», который, по его
мнению, отличается от ранее описанных видов. Pomeranz
сообщил о случае активной наружно-внутренней резорб-
ции корня [109]. Andreasen [11] использует термины “внут-
ренняя заместительная” и “внутренняя воспалительная” ре-
зорбция корня. По определению, обе они являются внутрен-
ней резорбцией и требуют однотипной тактики лечения.
Такое усовершенствование процесса дифференциаль-
ной диагностики произошло в результате переосмысления
литературы наряду с критической оценкой 25-летнего кли-
Рис. 16-3. Внутренняя резорбция. В области поражения отсутству-
ет линия контура канала
нического опыта. Применение жестких определений кли-
нических состояний в предыдущих изданиях этой книги
было вызвано стремлением упростить процесс лечения.
Однако на самом деле это, вероятно, привело к ошибкам.
Один философ сказал: “Зрелость определяется степенью
того сопротивления, которое приходится преодолеть для
принятия новой идеи". Способность к восприятию нового яв-
ляется частью процесса обучения, к которому мы, как прак-
тики в области искусства лечения, должны быть готовы.
ВНУТРЕННЯЯ РЕЗОРБЦИЯ
“Внутренняя резорбция является одной из основных за-
гадок в стоматологии. Почему в зубе вдруг начинается ре-
зорбция, тогда как в тысячах других зубов этого не проис-
ходит? Что запускает ее механизм?” Sweet изучал эти воп-
росы и выдвинул несколько гипотез, но не сделал опреде-
ленных выводов. Сходные результаты получены и другими
исследователями [132].
476
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 16-4. А — внутренняя резорбция первого моляра нижней челюсти В области поражения
контуры канала не просматриваются. В — внутренняя резорбция первого моляра верхней челю-
сти через 15 лет после покрытия пульпы
Рис. 16-5. Множественные очаги внутренней резорбции через 22 года после автомобильной
аварии: А — до лечения. В — после лечения
Рис. 16-6. Внутренняя резорбция вследствие травмы. На левом
центральном резце выполнено эндодонтическое лечение 18 лет
назад, на правом центральном резце — 10 лет назад. Оба зуба
были сломаны. В области правого латерального резца после
вывиха, во время той же травмы (20 лет назад), развилась внут-
ренняя резорбция и наружная резорбция верхушки
Установлено, что внутренняя резорбция встречается
чаще, чем считалось ранее. Она может поражать один или
несколько зубов (рис. 16-4 и 16-5). Чаще всего она встреча-
ется в области резцов, однако, наблюдается также и в об-
ласти зубов боковой группы. Этиология ее неизвестна, но
часто причиной считают травму (рис. 16-6) [35, 55, 58, 116].
Есть сообщения о том, что резорбция развивается в 2% слу-
чаев после вывиха зуба, может наступать после витальной
резекции корня, а также пульпотомии с применением гид-
роксида кальция [4, 6, 34, 67]. В эксперименте она может
быть вызвана диатермией [56]. Среди возможных ее причин
упоминался даже анахорез [107]. Weine [143] считает, что
этиологическим фактором может быть ортодонтическое
лечение (рис. 16-7).
Наблюдалось также сочетание внутренней резорбции с
наружной [40]. Внутренняя резорбция обычно не связана с
каким-либо системным заболеванием [126]. Еще в 1830 г.
[21] причиной внутренней резорбции считали воспаление
пульпы, а через 90 лет [97] был сделан вывод о том, что
внутренняя резорбция является следствием «хронического
РЕЗОРБЦИЯ КОРНЯ
477
Рис. 16-7. Внутренняя резорбция вследствие ортодонтического лечения. На небной поверхности ко-
ронки на уровне края десны имеется перфорирующая внутренняя резорбция (стрелка). Ортодонти-
ческое лечение было единственным стоматологическим вмешательством. Травмы в анамнезе не было
гипертрофического пульпита». В настоящее время считают,
что внутренняя резорбция, по-видимому, связана с хроничес-
ким необратимым пульпитом [26,35,113,117,143] (рис. 16-8).
Изучены многие аспекты внутренней резорбции, одна-
ко настоящий ее механизм пока еще не вполне ясен. В кор-
невом канале создаются благоприят ные условия для актив-
ности клеток, способных к резорбции твердых тканей. Про-
воцирующим фактором может быть травма в результате пре-
парирования коронки или повреждение вследствие удара. На
метаболизм клеток в значительной мере влияют изменения мик-
роциркуляции. Резорбция корня чаще развивается вблизи кро-
веносных сосудов [111]. Установлено, что активная гипере-
мия с высоким парциальным давлением кислорода поддержи-
вает и инициирует активность одонтокластов. Процессу ре-
зорбции может способствовать электрическая активность, та-
кая, как пьезоэлектрические потенциалы и потенциалы тока
крови (заряды, возникающие при токе крови по сосудам).
Цитологические изменения происходят в пульпе, когда
из недифференцированных резервных клеток соединитель-
ной ткани формируются одонтокласты [137]. (Это согласу-
ется с более ранними данными Thoma [55]) В зубах с внутрен-
ней резорбцией был выявлен ряд гистохимических изменений
[61]. Многоядерные клетки, которые обнаруживаются в зо-
нах лакунарной резорбции дентина, имели схожее строение с
клетками, участвующими в резорбции кости, и те же фермен-
ты (кислую фосфатазу и b-глюкуронидазу) (рис. 16-9) [65].
При сканирующей электронной микроскопии выявлена
еще одна возможная причина внутренней резорбции. Полу-
чены доказательства того, что в корне, пораженном резор-
бцией, имеются органические вещества и структуры, похо-
жие на микроорганизмы [79]. По данным Stanley [127], на-
ряду с резорбцией зуба часто происходит отложение мине-
рализованной ткани, похожей на кость или цемент. Обра-
зующаяся ткань не похожа на нормальную, поэтому назы-
вается «метапластической» тканью. Принято считать, что
любая резорбция развивается в следующей последователь-
ности: внезапная травма зуба вызывает внутрипульпарное
кровотечение [24]. Внутренней резорбции предшествует ис-
чезновение одонтобластов и появление в пульпе клеток, по-
Рис. 16-8. Внутренняя резорбция вследствие хронического нео-
братимого пульпита
Рис. 16-9. Внутренняя резорбция. Гистологический срез. Стрелка
указывает на многоядерную гигантскую клетку R - полость
резорбции в дентине (х 100) (снимок любезно предоставил
Dr. Harold Stanley.)
478
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 16-10. Быстрое разрушение зуба вследствие внутренней
резорбции- А — сразу после препарирования коронки. В
через 4 месяца
хожих на макрофаги [61]. Гематома организуется (т е за-
мещается грануляционной тканью). Пролиферирующая
грануляционная ткань оказывает давление на стенки ден-
тина, формирование предентина прекращается, из соеди-
нительной ткани дифференцируются одонтокласты и начи-
нается резорбция. Некроз пульпы может развиться тогда,
когда деструкция становится обширной, и происходит пер-
форация поверхности корня или коронки с развитием сооб-
щения между пульпой и полостью рта.
Heithersay [67] считает, что причиной внутренней ре-
зорбции может быть наличие коллатерального кровоснаб-
жения через шунты и крупные дополнительные латераль-
ные каналы, указанные особенности кровообращения мо-
гут создавать достаточные условия для развития резорб-
тивного процесса. Автор указывает на то, что при эндодон-
тическом лечении нередко выявляется крупный дополни-
тельный канал (рис. 16-14 и 16-16).
Внутренняя резорбция обычно протекает бессимптомно
и впервые выявляется при рентгенологическом исследова-
нии. Чтобы определить объем утраты ткани зуба и соста-
вить план лечения, нужно выполнить несколько снимков в
параллельной технике под разными углами. Боль может
появиться вследствие перфорации коронки, когда метапла-
стическая ткань подвергается раздражающему воздей-
ствию агрессивных факторов в полости рта. Перфорация
корня, приводящая к развитию патологических изменений
в периодонте, обычно сопровождается жалобами пациен-
та. При обширной резорбции коронки пациент может отме-
чать образование розового пятна [41].
Внутренняя резорбция может протекать быстро, разру-
шая зуб за несколько месяцев (рис. 16-10) или длиться года-
ми (рис. 16-11). Так как скорость разрушения предсказать
невозможно, то пораженную ткань пульпы нужно удалять
при первом выявлении патологического процесса. Если
пульпу не удалить, то план «внимательного наблюдения»
при внутренней резорбции может привести к развитию ос-
ложнений. Спонтанное восстановление встречается край-
не редко [63, 144] Поэтому во всех случаях диагностиро-
ванном внутренней резорбции необходимо как можно быс-
трее провести эндодонтическое чеченце.
Лечение
В соответствии с основными методами лечения внутрен-
ней резорбции, обсуждение данного вопроса разделено на
три части: консервативное эндодонтическое лечение, ре-
кальцификация с помощью гидроксида кальция и хирурги-
ческое лечение. Выбор подхода определяется возможнос-
тью, которая имеется для соблюдения врачом триады тре-
бований к эндодонтическому лечению (стерилизация, очи-
стка и обтурация корневого канала), а также распростра-
ненностью и локализацией дефекта.
Если требования могут быть выполнены, и очаг резорб-
ции не перфорирует стенку канала, консервативное эндо-
донтическое лечение является методом выбора
А ВС
Рис. 16-11. Медленное разрушение зуба вследствие внутренней резорбции (стрелки} А впер-
вые выявленный очаг В — через 4 года С — через 15 лет
РЕЗОРБЦИЯ КОРНЯ
479
Если три основных эндодонтических принципа могут
быть соблюдены, но имеется перфорация стенки канала, не
сообщающаяся с полостью рта, нужно использовать методи-
ку временного пломбирования канала гидроксидом кальция.
Если имеется обширная деструкция корня, длительное
кровотечение или перфорация сообщается с полостью рта,
необходим хирургический метод лечения, а в некоторых
случаях может потребоваться удаление (рис. 16-12).
Консервативное эндодонтическое лечение
После создания эндодонтического доступа и измерения
рабочей длины (рис. 16-3, А) необходимо расширить конту-
ры доступа до размера, необходимого для лечения резорб-
ции. Для этого устьевую часть корневого канала над обла-
стью резорбции необходимо расширить с помощью круг-
лых боров, боров Gates-Glidden (рис 16-13, В), или дриль-
боров Peeso. При травме обильно васкуляризованной гра-
нуляционной ткани обычно возникает сильное кровотече-
ние. Остановить его и разрушить ткань пульпы в недоступ-
ных углублениях можно путем ирригации полости большим
объемом неразведенного 5,25%-ного раствора гипохлори-
та натрия. Эффективным может быть и использование ульт-
развуковых эндодонтических инструментов. Для останов-
ки кровотечения можно использовать вазоконстрикторы
(orastat), кровоостанавливающие средства (gemodent) или
оксигенизаторы (superoxol). Для получения чистого рабо-
чего поля может потребоваться удаление пульпы и грану-
лематозной ткани. Это можно сделать с помощью удлинен-
ных шаровидных боров № 4 или № 6 в низкоскоростном
наконечнике или эндодонтического зонда 33L. Если кро-
вотечение не останавливается, то нужно применить хирур-
гический подход.
После высушивания рабочего поля выполняют инстру-
ментальную обработку апикальной части канала Как ука-
зывалось выше, в области дефекта резорбция может соче-
таться с отложением дентина. Во многих случаях это при-
водит к облитерации канала ниже очага резорбции, затруд-
няя эндодонтическое лечение. Обнаружить канал можно с
помощью зонда DG 16 или файла. Проходимость канала
Рис. 16-12. Внутренняя резорбция с обширной деструкцией кор-
ня Показано удаление (снимок любезно предоставлен докто-
ром Robert Uchin.)
может быть восстановлена путем выпиливания дентиклей
удлиненным шаровидным бором № 2 или № 4. Если обна-
ружить канал не удается, выполните еще один рентгено-
вский снимок и повторно определите положение канала
Если канал проходим до верхушки, то очистку и формиро-
вание выполняют по обычной методике. Канал высушива-
ют бумажными штифтами, а дефект — ватными тампонами.
Апикальную относительно области резорбции часть ка-
нала можно запломбировать гуттаперчей, методом лате-
ральной или вертикальной конденсации. Избыток гутта-
перчи удаляют из дефекта и еще раз выполняют проверку
на наличие перфораций. Если кровотечения нет, то патоло-
гический участок готов для пломбирования теплой термо-
пластифицированной гуттаперчей путем ее инъецирова-
ния или термомеханической конденсации (рис. 16-13, С и
16-14). На этом этапе для заполнения основного объема
можно использовать серебряную амальгаму (рис. 16-15).
быстро отвердевающий цинк-оксид-эвгеноловый цемент
(I.R.M) [22], эвкаперчу [27] и гидрофильный материал
(Hydron) [87]
Рис. 16-13. Внутренняя резорбция: А — измерение рабочей длины В — коронально от дефекта
канал расширен бором Гейтс-Глиддена. С — канал и дефект запломбированы термопластифи-
цированной гуттаперчей с корневым цементом
480
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
С
Рис. 16-14. Внутренняя резорбция. Нехирургическое лечение центрального резца: А —до лечения.
В— сразу после лечения. Дефект запломбирован методом вертикальной конденсации, корневой
цемент вышел через невыявленную перфорацию. С — через 2 года. Вышедший цемент рассосался
А ВС
Рис. 16-15. Неперфорирующая внутренняя резорбция: А — до лечения. В — апикальная часть канала
запломбирована нагретой гуттаперчей. Из остальной части канала удалена остеоидная ткань. С — 1 год
спустя. Резорбтивный дефект запломбирован серебряной амальгамой через полость доступа
Важно помнить, что успех в этом случае зависит не толь-
ко от герметизма пломбирования канала, но и от гомоген-
ности заполнения всего дефекта. Это необходимо по той
причине, что реальный объем резорбтивного дефекта не все-
гда виден клинически или рентгенологически (рис. 16-16).
Во всех случаях при резорбции корня следует рассмот-
реть вопрос о необходимости усиления зуба штифтом из не-
ржавеющей стали. Такое усиление может удвоить устойчи-
вость к перелому [78] (рис. 16-17 и 16-18).
Временное пломбирование гидроксидом кальция. До не-
давнего времени при перфорирующей внутренней резорб-
ции, локализующейся в неоперабельном месте, единствен-
ным методом был хирургический подход: удаление зуба,
резекция корня или реплантация [27]. При пломбировании
области резорбции через полость зуба возникала высокая
вероятность выхода пломбировочного материала в перио-
донт. Наблюдавшееся в отдельных случаях излечение про-
исходило скорее не благодаря, а вопреки проведенному
лечению (рис. 16-19).
В настоящее время известно, что густая паста Са(ОН), с
биологически совместимым растворителем способствует фи-
зиологическому восстановлению небольших перфораций.
РЕЗОРБЦИЯ КОРНЯ
481
С тех пор, как в 1930 г. Hermann [69] предложил
Са(ОН), как средство для пульпотомии, стоматологи про-
должали искать новые показания для применения этого ма-
териала самостоятельно или в комбинации с другими пре-
паратами. Кроме прямого покрытия пульпы и пульпотомии
некоторые врачи рекомендуют использовать его в сочета-
нии с растворителем для стимуляции дальнейшего разви-
тия корня в депульпированных зубах с несформированны-
ми верхушками [30, 42]. Клинические данные этих авторов
подтверждены гистологическими исследованиями [38,
136]. Смесь гидроксида кальция с растворителем позволяет
прекратить воспалительную резорбцию в реплантирован-
ных зубах, а также способствует образованию тканей кор-
ня и останавливает наружную резорбцию в зубах после
травмы [129]. В зубах с вертикальным переломом, развив-
шимся в результате рычагообразного действия штифта,
описано восстановление тканей зуба и непрерывности кор-
невого канала с помощью Са(ОН)2 и камфоро-монохлоро-
фенола (СМСР) [129].
Гидроксид кальция с растворителем можно использо-
вать для временного заполнения каналов между посещени-
ями [138], при восстановлении механических перфораций
стенок корня и области бифуркации [45, 143], при лечении
горизонтальных переломов корней [33, 83] и длительно су-
ществующих очагов хронического воспаления в периапи-
кальной области [125]. Таким образом, его большое значе-
ние для восстановления твердых тканей стало причиной
возникновения нового направления в оказании стоматоло-
гической помощи.
Имеются также прогнозируемые положительные резуль-
таты по улучшению физиологического восстановления не-
больших перфораций при использовании Са(ОН), с биоло-
гически совместимым растворителем, например, раствором
анестетика [142], физраствором, метилцеллюлозой, дистил-
лированной водой или даже камфорированным монохло-
рофенолом (хотя его биологическая приемлемость сомни-
тельна). Возможно, что и другие препараты дают такие же
результаты.
Механизм действия. Похоже, что использование гидро-
ксида кальция было научно обосновано лишь через 50 лет
после начала его применения. Однако точный механизм его
действия не вполне ясен и в настоящее время. Мы использу-
ем данный препарат потому, что клинически он дает хоро-
шие результаты и не оказывает явного вреда.
Наблюдения показали, что гидроксид кальция в прямом
контакте с жизнеспособной пульпой стимулирует выработ-
ку репаративного дентина [128]. При экспериментальном
пломбировании им каналов после витальной экстирпации
пульпы на гистологических срезах в периапикальной обла-
сти наблюдается процесс восстановления, аналогичный
заживлению пульпы при использовании этого же материа-
ла [71]. В зубах с несформированными корнями при гибели
пульпы временное пломбирование предварительно обрабо-
танного канала пастой на основе гидроксида кальция че-
рез некоторое время приводило к образованию апикаль-
ного минерализованного барьера [33, 136]. В этом случае
живой ткани пульпы нет. Заживление происходит в резуль-
тате стимуляции низкодифференцированных мезенхималь-
ных клеток в апикальной периодонтальной связке.
Рис. 16-16. Внутренняя резорбция. Нехирургическое лечение
первого моляра верхней челюсти: А — до лечения. В после
лечения. Дефект запломбирован методом вертикальной кон-
денсации. Обратите внимание на дополнительные каналы и рас-
пространенность дефекта
Рис. 16-17. Внутренняя
резорбция. Нехирур-
гическое лечение цент-
рального резца верх-
ней челюсти. Апикаль-
ная часть канала и де-
фект запломбированы
гуттаперчей методом
термической конденса-
ции. Место для штиф-
та было подготовлено
через гуттаперчу.
Штифт из нержавею-
щей стали (post) заце-
ментирован цинк-фос-
фатным цементом.
Латеральный резец
лечен ранее в другой
клинике
Рис. 16-18. Наружная резорбция шейки. Зуб с вестибулярным
наклоном и фасеткой стирания на щечном скате щечного бугра
А — снимок до лечения. Имеется пародонтальный карман глуби-
ной 11 мм. Тень дефекта наслаивается на корневой канал. В
после лечения. Лечение корневого канала было завершено с ис-
пользованием гуттаперчи и установкой внутрикорневого штиф-
та (parapost). Дефект запломбирован реставрационным матери-
алом во время хирургического вмешательства
31 Заказ № 36
482
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 16-19. Перфорирующая внутренняя резорбция в неоперабельном месте А гуттаперче-
вый штифт в свищевом ходе. (Хирургическое течение потребовало бы удаления края альвео-
лярной кости и травмы пародонта.) В канал и дефект запломбированы нагретой гуттапер-
чей. С — спустя 2 года избыточная гуттаперча рассосалась и в области латерального дефекта
происходит регенерация кости. Край альвеолярной кости интактен. D — 4 года спустя. Зуб бес-
симптомный. Признаки заболевания в области пародонта также отсутствуют (снимки любезно
предоставил Dr. Stanley М. Baer)
При восстановлении перфорирующей внутренней резор-
бции и ятрогенных перфораций на первый план выходит та
же самая соединительная ткань (периодонтальная связка).
В этих случаях периодонтальная связка поражена на лате-
ральной поверхности корня, а не в области верхушки. Она
имеет т акой же высокий репаративный потенциал — недиф-
ференцированные мезенхимальные клетки обычно присут-
ствуют в любой соединительной ткани. Пока перфорация со-
ставляет закрытую систему (т. е. находится апикально отно-
сительно зубо-десневого прикрепления), покрыта костью и не
сообщается с полостью рта, гидроксид кальция будет умень-
шать воспалительную реакцию и способствовать восстанов-
лению с образованием барьера из минерализованной ткани.
Гидроксид кальция имеет антибактериальные свойства
[34]. Микроорганизмы в прямом контакте с пастой, вероят-
но, гибнут под влиянием ее высокого pH [75]. Са(ОН)2 ока-
зывает активное влияние на области резорбции, локально
подавляя активность остеокластов и стимулируя регенера-
цию [139]. Это непосредственно связано со щелочной реак-
цией гидроксида кальция, которая после введения его в
полость зуба распространяется по дентину. Резорбция твер-
дой ткани, связанная с ферментной активностью, происхо-
дит в кислой среде. Гидроксид кальция создает щелочную сре-
ду, в которой эта реакция замедляется и может происходить
отложение твердой ткани. Изменение pH увеличивается к пе-
риферии, особенно там, где в результате резорбции обнажен
дентин [139]. Эти исследования обеспечивают понимание
роли гидроксида кальция при лечении наружной резорбции.
Хотя точный механизм действия Са(ОН),до конца неиз-
вестен, исследования показывают, что, используя его, мы
находимся на правильном пути.
Стандартная методика. В предыдущих изданиях этой
книги рекомендовалось использовать гидроксид кальция с
камфоро-монохлорофенолом, даже несмотря на то, что био-
логическая совместимость последнего была сомнительна. В
настоящее время в качестве растворителя для Са(ОН), ре-
комендуется использовать биологически более приемлемые
растворы анестетиков [142].
Гидроксид кальция смешивают с несколькими каплями
раствора анестетика в тигле или на стекле до консистенции
пломбировочной пасты. В полость зуба материал вносят
пластиковым инструментом, специальным инструментом
для введения амальгамы с тефлоновым покрытием или
шприцом для оттискной массы. Поскольку материал дол-
жен находиться в области резорбции, то его продвигают
вдоль просвета канала с помощью удлиненного эндодонти-
ческого штопфера. Для продвижения пасты в апикальную
часть канала лучше всего подходят штопферы Шильдера*
(Shilder Plugger) различных диаметров с метками через 5 мм
(глава 5). Для равномерного заполнения канала пастой гид-
роксида кальция с анестетиком необходимо контролируе-
мое давление Паста имеет такую же рентгенологическую
плотность, как и дентин, и ее легко можно отличить от не-
запломбированного пространства канала. Контроль каче-
ства пломбирования проводят на основании рентге-
нологического исследования. Чтобы сделать пасту Са-
(ОН), более рентгеноконтрастной, к ней добавляют суль-
фат бария (1 часть на 8 частей пасты) [142]. Поскольку от-
ветная реакция периодонта носит репаративный характер,
материал должен непосредственно контактировать с этими
тканями. Хотя требуется дальнейшее гистологическое под-
тверждение, механизм восстановления является таким же,
как при апексификации (глава 15).
После завершения данной процедуры необходима рент-
генография. Пациента следует назначить на прием через
* Caulk Со., Milford, Del.
РЕЗОРБЦИЯ КОРНЯ
483
Рис. 16-20. Перфорирующая внутренняя резорбция. Рекальцифицирующее лече-
ние центральных резцов верхней челюсти: А до лечения. На обоих зубах место
эпителиального прикрепления интактно. В — левый центральный резец через
6 месяцев после лечения гидроксидом кальция. Полная рекальцификация. Через
восстановленный дефект корневой цемент не вышел. Клиническое исследование
правого центрального резца через 6 месяцев после введения пасты гидроксида каль-
ция выявило сообщение с периодонтальной связкой. С — правый центральный
резец через 9 месяцев после начала лечения. В область дефекта поместили смесь
гидроксида кальция с раствором анестетика. D правый центральный резец через
15 месяцев после лечения пастой гидроксида кальция. Полное восстановление пер-
форации. Е и F — правый центральный резец (две проекции). Дефект запломбиро-
ван гуттаперчей, методом вертикальной конденсации. Цемент вышел через барьер
из цементоподобной ткани, хотя клинически отверстие не наблюдалось. G — через
1 год на левом центральном резце наблюдается дальнейшая кальцификация кости и
тканей зуба (сравните с В). В правом центральном резце избыток цемента рассо-
сался. Кортикальная пластинка интактна
6 недель для повторного снимка и замены временной корне-
вой пломбы. Если на рентгенограмме видно, что материал
вымывается или разрыхляется, то это указывает на актив-
ное взаимодействие с репаративными клетками. В этом слу-
чае в область дефекта помещают новую порцию пасты
Са(ОН), с анестетиком и снова проверяют через 6 недель.
Данную схему повторяют до тех пор, пока паста не будет
сухой при непосредственном осмотре. Если при первом по-
вторном осмотре рентгенологическая плотность пасты не
изменилась и при клиническом осмотре материал является
484
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 16-21. Неполностью сформированная верхушка и внутренняя резорбция: А до лечения Стрелка
указывает на резорбцию в апикальной трети. В - весь канал запломбирован смесью гидроксида каль-
ция с растворителем. С — через 6 месяцев, развитие верхушки продолжается. Канал запломбировали
размягченной гуттаперчей. D — 2 года спустя, дальнейшее развитие верхушки и регенерация кости
(стрелки) в области резорбции
твердым и сухим, то замену и проверку пасты проводят с
интервалами в 3 месяца.
Анестетик действует как растворитель и не изменяет хи-
мическую формулу гидроксида кальция. Между этими дву-
мя ингредиентами не происходит химической реакции. Па-
ста не затвердевает как стоматологический цемент и по-
этому легко удаляется из канала эндодонтическими инст-
рументами и с помощью ирригации.
Дефект нужно запломбировать тогда, когда имеются
клинические и рентгенологические признаки восстановле-
ния (т, е. появление барьера в месте перфорации). Восста-
новление может наблюдаться в сроки от 6 до 20 месяцев
после начала лечения.
Использование гидроксида кальция при перфорирующей
резорбции. Frank и Weine [47] сообщили о методике нехи-
рургического лечения внутренней перфорирующей резорб-
ции с использованием смеси Са(ОН), с камфоро-монохло-
рофенолом. В таких ситуациях использовались и аналогич-
ные методики, в которых конечным результатом является
отложение в месте дефекта цементоподобной или остеоид-
ной ткани. Они направлены на восстановление периодонта
в месте дефекта. Биологическое восстановление должно
служить ограничительным барьером для гуттаперчи и кор-
невого цемента.
В таких ситуациях залог успеха — это остановка кро-
вотечения. Если добиться гемостаза удалось с помощью
раствора хлорида алюминия (hemodent) или с использова-
нием orastat, то затем можно провести обычное эндодонти-
ческое лечение: очистку канала и его обтурацию гуттапер-
чей апикально до уровня перфорации (рис. 16-20, А и В). Ос-
тальную часть канала и полость заполняют пастой Са(ОН), с
раствором анестетика Затем полость доступа пломбируют
цинк-оксид-эвгеноловым цементом или материалом “Cavit”
и закрывают слоем цинк-фосфатного цемента или компо-
зитной пломбой Повторные осмотры выполняют каждые
3 месяца с проведением рентгенографии и клинического ис-
следования (рис. 16-20, С). Если зондирование через эндо-
донтический доступ приводит к сильному кровотечению, то
нужно заменить пасту и оставить ее в канале еще на 3 месяца.
Если в области дефекта произошло отложение достаточно-
го количества вновь образованных тканей зуба, и перфора-
ция непроходима для зонда, то оставшуюся часть канала мож
но запломбировать гуттаперчей (рис. 16-20, D G).
Если перфорация находится глубже зубо-десневого эпи-
телиального прикрепления, где она защищена альвеоляр-
ной костью, то шансы на успех при этой методике хорошие.
Если перфорация располагается выше зубо-десневого
прикрепления, то лечение будет неудачным. Наиболее
вероятно, что Са(ОН) будет вымываться ротовой жид-
костью, делая лечение неэффективным. В таких случаях
для восстановления дефекта, по-видимому, потребуется хи-
рургический подход.
Смесь Са(ОН),с раствором анестетика можно использо-
вать при внутренней резорбции и при несформированной
верхушке (рис. 16-21, А и В). Это будет способствовать
физиологическому восстановлению дефекта и дальнейше-
му созреванию верхушки. После этого канал и дефект плом
бируют гуттаперчей (рис. 16-21, С и D).
Лечение с использованием пасты Са(ОН) с раствором
анестетика может помочь в случаях, ранее считавшихся
безнадежными.
Хирургическое лечение
При отсутствии показаний к консервативному эндодон-
тическому временному заполнению канала гидроксидом
кальция, а также если консервативное лечение оказалось
неэффективным, то для устранения осложнений, вызванных
внутренней резорбцией, потребуется хирургическое лече-
РЕЗОРБЦИЯ КОРНЯ
485
Рис. 16-22. Внутренняя резорбция. Хирургическое лечение зуба после неудачного консервативного эндодон-
тического лечения: А — до лечения. Канал и дефект не запломбированы надлежащим образом. Гуттаперча
выходит за пределы корня. В — гуттаперча удалена. Снимок для измерения рабочей длины. С — канал и
дефект запломбированы гуттаперчей, методом вертикальной конденсации. Введен внутрикорневой штифт
(Para Post). D — после хирургического лечения. Кюретаж верхушки, избыток пломбировочного материала
удален. Апикальная пломба не нарушена. Е — спустя 2 года. Восстановление кости
Рис. 16-23. Внутренняя резорбция. Хирургическое лечение центрального резца верхней челюсти: А — до
лечения В — выполнена апикоэктомия и зафиксирован виталиевый штифт (Vitallium pin) цинк-фосфат-
ным цементом. С — через 5 лет после лечения. Правый центральный резец лечили ранее в другой клинике
486
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
А В С D
Рис. 16-24. Внутренняя перфорирующая резорбция. Хирургическое лечение перфорации на вести-
булярной поверхности корня: А — до лечения. В — длина канала установлена с помощью конт-
рольного файла, после чего выполнены тщательная очистка и формирование С — апикальная
часть канала запломбирована гуттаперчей, методом латеральной конденсации. Установка штиф-
та. Обратите внимание на то, что небная стенка дефекта интактна. D — после хирургического
лечения. Штифт (post) зацементирован и дефект запломбирован серебряной амальгамой
Рис. 16-25. Обширная внутренняя резорбция моляра нижней
челюсти, требующая гемисекции
ние (рис. 16-22). При этом способе лечения полноценная об-
работка и герметичное пломбирование канала и дефекта
сохраняют исключительную важность. Хирургическое вме-
шательство обеспечивает реализацию этих задач.
Основными показаниями для хирургического лечения
являются:
1. Резорбция верхушки корня с нарушением анатомичес-
кого строения [17] (рис. 16-23).
2. Плохо купирующееся кровотечение из перфорацион-
ного дефекта.
3 Перфорация, расположенная в области зубо-деснево-
го прикрепления (рис. 16-24).
При непосредственном исследовании дефекта через
хирургический доступ нередко обнаруживается, что утра-
та тканей зуба более обширна, чем предполагалось. Если
объем дефекта слишком велик, либо сохранившихся тка-
ней корпя недостаточно для фиксации зуба, может потребо-
ваться его удаление. В многокорневых зубах можно выпол-
нить гемисекцию (рис. 16-25).
Лечение должно быть тщательно спланировано, вклю-
чая ориентировочную продолжительность операции. Перед
тем как браться за скальпель, необходимо предвидеть воз-
можные осложнения и подготовиться к их решению Все-
гда, когда возможно, до начала хирургического вмеша-
тельства канал и дефект нужно исследовать инструменталь-
но. Это создаст у врача предварительное впечатление о том.
чего можно ожидать во время хирурги ческою лечения.
Пародонтологическое обследование с помощью паро-
донтального зонда дает важную информацию, необходи-
мую для правильного планирования лечения и выбора фор-
мы лоскута. С помощью зонда врач определяет локализа-
цию перфорации на вестибулярной поверхности корня, со-
общающейся с полостью рта (рис. 16-24) Поэтому обнаже-
ние и кюретаж дефекта выполняют до создания эндодонти-
ческого доступа. Поскольку область вмешательства на-
ходится в устьевой трети корня, то используют треуголь-
ный лоскут После высушивания операционного поля ин-
струментальную обработку и пломбирование апикальной
части корня выполняют как обычно. В канале цементиру-
ют внутрикорневой штифт, а дефект заполняют серебря-
ной амальгамой.
В результате любого хирургического эндодонтическо-
го вмешательства в области зубо-десневого прикрепления
может развиться пародонтальный дефект. Это происходит
как вследствие утраты альвеолярной кости в результате па-
тологического процесса или при удалении кости для создания
операционного доступа. Костный карман обычно достигает
апикальной границы реставрационного материала, заполня-
ющего дефект корня (т. е. амальгамы) (рис. 16-26). Это имеет
важное значение при определении плана действий и пациент
должен быть информирован о такой возможности. Если ре-
зорбция находится в апикальной трети корня, то резекцию
корня выполняю! ближе к коронке зуба, полностью иссекая
РЕЗОРБЦИЯ КОРНЯ
487
Рис. 16-26. Наружная резорбция (стрелка), требующая хирургического эндодонтического ле-
чения: А до лечения. В сразу после лечения С через 2 года. D через 12 лет после лечения
Пародонтальный дефект поддавался лечению с минимальной апикальной миграцией
область дефекта (рис. 16-27). При обширной деструкции
корня в средней или апикальной трети было предложено
применение внутрикорневых имплантатов [43] (рис. 16-23).
НАРУЖНАЯ РЕЗОРБЦИЯ
Утрата цемента и/или дентина корней зубов, начинаю-
щаяся в периодонте, называется наружной резорбцией.
Хотя этиология внутренней резорбции неизвестна, называ-
ют несколько причин наружной резорбции. Shafer и др. [119]
указывают следующие этиологические факторы:
периапикальное воспаление;
избыточные механические или окклюзионные силы;
реплантация зубов;
травмы зубов;
опухоли и кисты;
идиопатическая резорбция.
Частыми причинами наружной резорбции являются лу-
чевое лечение, вывихи зубов (рис. 16-28) и заболевания пе-
риодонта. В последнее время во многих случаях причиной
резорбции считают отбеливание эндодонтически леченных
зубов (рис. 16-29) [16, 54, 62, 74, 81, 82а, 93]. Указывают
также на гальваническую коррозию штифтов из недраго-
ценных металлов [92] и бактериальную инвазию.
Наружная резорбция может встречаться при гипопара-
тиреозе, кальцинозе, болезни Гоше (наследственный глю-
коцереброзидоз), гиперпаратиреозе, синдроме Тернера и
болезни Педжета [121].
Morse утверждает [95]; «Резорбция .... при системных
заболеваниях обычно развивается в области верхушек не-
скольких зубов и поражает симметричные зубы». Лече-
ние основного заболевания может привести к прекраще-
нию резорбции.
А ВС
Рис. 16-27. Перфорирующая внутренняя резорбция в апикальной части корня: А — до лечения. В - после
лечения. Апикоэктомия после пломбирования канала термопластифпцированной гуттаперчей. С через
18 месяцев. Регенерация кости в периапикальной области (снимок любезно предоставил Dr. Michael Anker)
488
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 16-28. Наружная резорбция как следствие ушиба 10 лет
назад Левый центральный резец - некроз пульпы и патологи-
ческие изменения в периапикальной области Правый централь-
ный резец апикальная резорбция корпя и кальцификация
пространства канала; результаты тестов на витальность отри-
цательные. Правый латеральный резец — апикальная резорб-
ция корня; положительные результаты тестов на витальность
Рис. 16-29. Наружная резорбция, развившаяся после отбелива-
ния А — сразу после лечения корневого канала выполнено
отбеливание. В - через 16 месяцев после отбеливания разви-
лась наружная резорбция. Спустя еще 6 месяцев зуб был уда-
лен (снимки любезно предоставлены докторами William Goon
и Stephen Cohen)
Наружная резорбция временных зубов в момент проре-
зывания постоянных зубов считается физиологическим про-
цессом (рис. 16-30). Описывают три стадии наружной ре-
зорбции: активную, фазу частичной резорбции и репара-
тивную [2, 3]. С секреторной активностью фибробластов
периодонта связана выработка фермента, подобного муко-
полисахаридазе. В зубах с явлениями резорбции происхо-
дит достоверное увеличение содержания гидроксипролина
и отсутствует воспалительный инфильтрат.
Рис. 16-30. Физиологическая резорбция молочных зубов
Наружную резорбцию без явной причины (идиопатичес-
кую) продолжают считать самостоятельной формой пато-
логии (рис. 16-31) [31, 72, 96, 112]. Например, в одной ста-
тье [31] пишут о пациенте, у которого на девяти премоля-
рах и молярах развилась апикальная резорбция корня без
видимой причины. Сведения о травме или ортодонтичес-
ком лечении в анамнезе отсутствовали, данные биохими-
ческого анализа крови в пределах нормы.
Резорбцию корня может вызвать давление от ретиниро-
ванного зуба [18, 57, 59, 101, 134] (рис 16-32). При подроб-
ном исследовании [101] ретинированных зубов сообщалось,
что наружная резорбция в области их контакта с корнями со-
седних зубов встречалась в 7,5% случаев. Чаще всего дан-
ный вид резорбции отмечен в более молодой возрастной груп-
пе (от 21 до 30 лет), у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин.
Авторы пришли к выводу, что в развитии резорбции кроме
давления может принимать участие и воспаление (рис. 16-33).
Клинически, резорбция после удаления соседнего рети-
нированного зуба исчезает Если резорбция слабо выраже-
на и дефект не сообщается с полостью рта, то можно наде-
яться на восстановление очага за счет продукции клеточ-
ного цемента (рис. 16-34).
Наружная резорбция характеризуется высокой распро-
страненностью. При изучении рентгенограмм 5800 зубов у
301 пациента молодого возраста все обследованные имели
признаки резорбции в области четырех или более постоян-
ных зубов [88]. Выраженность резорбции варьировала от
легкой с укорочением верхушки на 1-2 мм до ситуаций с
утратой более половины корня. В другом исследовании
выявлено, что из числа изученных 261 зубов, полученных
посмертно от 15 взрослых лиц, 90% имели резорбцию корня
[68]. Наружная резорбций выявлена у 49,6% исследованных
депульпированных постоянных зубов. Степень резорбции до-
стоверно коррелировала с наличием и размером периапикаль-
ного поражения Резорбция намного чаще встречалась в не-
запломбированных корнях, чем в запломбированных [77].
У пожилых лиц часто встречаются микроскопические об-
ласти латеральной резорбции. В некоторых случаях наблю-
дается восстановление этих участков с помошью цемента [24]
РЕЗОРБЦИЯ КОРНЯ
489
Рис. 16-31. Идиопатическая наружная резорбция. В анамнезе не
было сведений о травме, вредных привычках, ортодонтическом
лечении, заболеваниях пародонта или кариесе: А — рентгепо-
грамма первого моляра нижней челюсти; дефект на вестибуляр-
ной поверхности зуба В гистологический срез зуба при ма-
лом увеличении. BU, Буккальный; стрелка — край дентина, при-
лежащего к полости пульпы, противостоящий резорбции; 1-3.
участки срезов, показанные на последующих рисунках. С
большее увеличение участка. 1. Стречка - заместительный рост
кости внутрь. D — большее увеличение участка. 2. Стрелка
предентин без резорбции; d, дентин не поражен резорбтивным
процессом; ct, соединительная ткань с признаками легкого вос-
паления. Е — большее увеличение области 3. Происходят актив-
ная резорбция и отложение кости. О. одонтокласты, резорби-
рующие дентин — D, дентин; В — кость, отложившаяся в обла-
сти резорбированного дентина (снимки любезно предоставле-
ны докторами John Creech и Richard Е. Walton.)
Рис. 16-32. Наружная резорбция, причиной которой является ретинированный зуб: А — коронка пре-
моляра. контактирующая с дистальным корнем моляра. В — через 6 месяцев после лечения Молочный
моляр и ретинированный премоляр удалены. Обратите внимание на регенерацию альвеолярной кости
в области наружной резорбции. Периапикальная патология развившаяся в результате кариеса, не
связана с резорбцией (снимки любезно предоставлены докторами Michael Chusid и Robert Strausberg.)
490
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
А
С
Рис. 16-33. Наружная резорбция, причиной которой является ретинированный третий мо-
ляр: А — до лечения. Коронка третьего моляра упирается в корень второго моляра и дис-
тально вызывает резорбцию. В выполнено эндодонтическое лечение. С — боль от тре-
тьего моляра вызвала необходимость его удаления. При визуальном исследовании дисталь-
ного корня второго моляра выявлена обширная наружная резорбция
Рис. 16-34. Наружная резорбция ввиду наличия ретинированного клыка: А - резорбция вер-
хушки латерального резца. Для того, чтобы сделать возможным эндодонтическое лечение, клык
был хирургически обнажен. В — клык был ортодонтически перемешен от верхушки латерально-
го резца. С - восстановление верхушки (снимки любезно предоставлены доктором Issac Post.)
В одном исследовании с помощью метода световой мик-
роскопии [64] выявлено, что резорбцию корня имели 80%
здоровых зубов и 90% зубов с патологией периодонта. В
другом исследовании [118] резорбция дентина в пределах
канала и апикальной части корня выявлена в 62% случаев.
В том же исследовании резорбция выявлена в 100% случа-
ев при исследовании зубов, удаленных в связи с патологи-
ей пародонта. В обеих группах в большинстве случаев от-
мечена репарация дефектов тканью цемента.
Было высказано предположение [122], что резорбция
корня может быть одной из стадий в развитии заболеваний
пародонта, а не их причиной или следствием. При утрате
зубов в результате патологии пародонта происходит сме-
щение оставшихся зубов. Результирующая окклюзионных
сил становится скорее боковой, чем вертикальной, и на сто-
роне давления на поверхности корня, обычно образуется
кратерообразный очаг резорбции. По мере углубления зубо-
десневого кармана область резорбции корня может оказать-
ся покрытой зубным камнем прежде, чем произойдет заме-
щение дефекта тканью цемента. Камень плотно при-
крепляется к шероховатой поверхности цемента, и для уда-
ления таких отложений обычных гигиенических процедур
РЕЗОРБЦИЯ КОРНЯ
491
недостаточно. Таким образом, когда утрата кости и резор-
бция корня сочетаются с действием окклюзионных сил и
местных раздражителей, заболевание прогрессирует.
Периапикальное воспаление
Резорбция верхушки
Поскольку наружная резорбция встречается часто, важ-
но изучить ее влияние на прогноз эндодонтического лече-
ния. Два автора [48, 130] сообщают, что при наличии ре-
зорбции верхушки прогноз ухудшается. Многие годы ис-
следователи [58, 66, 70] считали, что резорбция верхушки
является противопоказанием к консервативному эндодон-
тическому лечению. Они пришли к выводу о нарушении
связи периодонтальных волокон с верхушкой корня зуба,
что приводит к некрозу цемента, появлению очага персис-
тирующей инфекции в некротизированном дентине и невоз-
можность пломбирования расширенной верхушки. Однако
другие исследователи [44, 91, 106] утверждают, что кана-
лы зубов с резорбированными верхушками могут быть вы-
лечены консервативным методом. Имеются данные о том,
что резорбция корня до лечения не коррелирует с неблагоп-
риятным прогнозом [100].
Гистологические исследования [Н7] указывают на за-
мещение тканью цемента участков резорбции как в цемен-
те, так и в дентине. Установлено также, что обширная ре-
зорбция верхушки обычно связана со значительным пора-
жением пульпы, т. е. хроническим воспалением или некро-
зом (рис. 16-35). Поскольку в таких ситуациях необходимы
экстирпация пульпы и полная очистка канала, витальные
методы лечения противопоказаны. Резорбция верхушки свя-
зана с хроническим апикальным периодонтитом [73].
Наряду с другими причинами, резорбция верхушки кор-
ня может развиваться при апикальной перфорации физио-
логического сужения в ходе обычной эндодонтической об-
работки Интенсивность ответной реакции значительно воз-
растает, если верхушка инфильтрирована бактериальны-
ми эндотоксинами [108]. Напротив, если физиологическое
апикальное сужение не перфорировано, то даже при нали-
чии бактериальных эндотоксинов ответная воспалительная
реакция в периодонте слабо выражена, и признаки резорб-
ции корня отсутствуют Поэтому инструментальную обра-
Рис. 16-35. Наружная резорбция вследствие хронического пери-
апикального воспаления с некрозом пульпы
ботку нужно выполнять в пределах канала. Более значи-
мым фактором в развитии резорбции стенок корневого ка-
нала является инструментальная обработка, а не антисеп-
тическая [120].
По мнению Strindberg [130], «широкое зияние апикаль-
ного отверстия приводит к значительному выведению плом-
бировочного материала в периодонт, что само по себе пред-
полагает ухудшение прогноза». Однако для современных
методов лечения этой старой проблемы консервативного
эндодонтического лечения при явлениях наружной резорб-
ции корня не существует. Новые методы пломбирования
гуттаперчей требуют обязательного формирования кони-
ческого контура канала с апикальным сужением. Большин-
ство каналов можно обработать так, чтобы пломбировоч-
ный материал не выходил за их пределы. После правиль-
ной подготовки канала (рис. 16-36) его пломбируют гут-
таперчей методом латеральной, вертикальной конденсации
или термокомпакции даже в случаях выраженной резорб-
ции верхушки (рис 16-37).
В
Рис. 16-36. Наружная резорбция верхушки. Консервативное эндодонтическое лечение: А —
до лечения. В сразу после лечения С - спустя 1 год отмечается хорошая минерализация
кости. Обратите внимание на физиологическое закругление дистального корпя
492
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 16-37. Выраженная наружная резорбция верхушки. Консервативное лечение: А — до лечения.
Обширная резорбция в апикальной трети, но канал не поражен. В после лечения. Латеральная
конденсация с помощью спредеров. В апикальной области латеральных дефектов не выявлено. С
через 6 месяцев после лечения отмечается частичное восстановление костной ткани. D — через
5 лет после лечения, жалоб нет. продолжается восстановление костной ткани
Если резорбция привела к расширению апикальной ча-
сти канала, мешающему правильной инструментальной об-
работке и пломбированию, то в целях улучшения прогноза
консервативного эндодонтического лечения нужно приме-
нить метод апексификации (рис. 16-38).
Если повторное рентгенологическое исследование че-
рез 6 месяцев или 1 год свидетельствует о сохраняющейся
резорбции или о наличии периапикальной патологии, то не-
обходимо провести хирургическое вмешательство в облас-
ти верхушки корня. Если хирургический доступ позволяет
сразу выполнить пломбирование латеральных дефектов
наружной резорбции, то его использование оправдано
(рис. 16-24). Однако обычно при наружной резорбции снача-
ла рассматривают возможность консервативного лечения.
Резорбция шейки
Наружная резорбция в устьевой трети корня области
эмалево-цементной границы обычно является результатом
воспалительной реакции в окружающих тканях и в перио-
донте. Она может развиться через много лет после травмы,
о которой пациент уже не помнит. В первую очередь это
наблюдается в реплантированных зубах и зубах с явления-
Рис. 16-38. Наружная резорбция верхушки. Методика апексификации: А — до лечения. В тот же
день, когда произошла травма при игре в бейсбол. Перелом коронки с обнажением пульпы
правого латерального резца. Центральные резцы имели живую пульпу. В — после лечения. Пра-
вый латеральный резец в тот же день. С — повторное обследование через 6 месяцев. Правый
латеральный резец: жалоб нет. Зацементирован литой внутрикорневой штифт. Оба центральные
резца имеют наружную апикальную и внутреннюю резорбцию. D — через 1 месяц. Гуттаперча
вышла за пределы канала левого центрального резца. В правом центральном резце была выпол-
нена апексификация пастой гидроксида кальция. Е через 6 месяцев: восстановление кости в
области верхушки корня левого центрального резца. Правый центральный резец: образовался
апикальный барьер, канал запломбирован гуттаперчей методом вертикальной конденсации. F —
через 1 год (25 месяцев после травмы) наблюдается восстановление кости в области всех зубов
РЕЗОРБЦИЯ КОРНЯ
493
ми анкилоза, но может происходить и после частичного
вывиха зуба [33]. Она может быть следствием ортодонти-
ческого перемещения (рис 16-39), и развиваться как в зу-
бах с жизнеспособной пульпой, так и в зубах, подвергших-
ся эндодонтическому лечению.
Резорбция шейки может распространяться на коронку.
Есть наблюдения, что обширная наружная резорбция мо-
жет окружать полость зуба, не пенетрируя ее. Слой одон-
тобластов и предентин вместе действуют как барьер про-
тив резорбции [61] (рис. 16-31). При значительной утрате
тканей происходит образование классического «розового
пятна» (рис. 16-40). Наружную резорбцию часто ошибочно
принимают за внутреннюю, а недавно выделили как новое
понятие [46]. Однако, поскольку канал по всей длине ин-
тактен и процесс начинается в периодонте, правильно клас-
сифицировать эту ситуацию как наружную резорбцию.
Принципы лечения такие же, как при внутренней резор-
бции. Еще раз повторим, что выбор лечения определяется
локализацией резорбции относительно зубо-десневого при-
крепления:
1. Если дефект распространяется в области зубо-
десневого прикрепления, то можно попытаться применить
консервативный подход [50] Экстирпация пульпы, очист-
Рис. 16-39. Наруж-
ная резорбция
шейки, развивша-
яся через 6 лет пос-
ле ортодонтичес-
кого лечения
ка, формирование и пломбирование канала выполняются в
обычной последовательности. Доступ к очагу резорбции,
который находится за пределами канала и пульпарной ка-
меры, выполняют с помощью большого шаровидного бора
со стороны пульпарной камеры. Материалами выбора для
пломбирования дефекта являются амальгама или композит
Зуб должен быть усилен внутрикорневым штифтом [15].
Однако консервативный подход при резорбции шейки
имеет свои ограничения. Он может использоваться только
тогда, когда сообщение с периодонтальной щелью неболь-
шое и пломбировочный материал может быть зафиксиро-
Рис. 16-40. Наружная резорбция: А и В —
до лечения. А — обратите внимание на де-
фект в области шейки и дефект канала в об-
ласти поражения На рис. В розовое пятно
перфорирует вестибулярную поверхность
коронки. С и D — пораженный участок был
иссечен а резорбтивный дефект запломби-
рован серебряной амальгамой. Е через
3 года. F через 10 лет зуб восстановили
металлокерамической коронкой
494
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
А В С D
Рис. 16-41. Наружная резорбция шейки через 5 лет после выполнения ортодонтического лечения А — до
эндодонтического лечения В верхушка запломбирована гуттаперчей Перфорация апикально от места
зубо-десневого прикрепления выявлена на язычной поверхности через расширенную полость доступа. В
дефект помещена паста гидроксида кальция. С — через 9 месяцев после лечения. Клинически перфорация не
выявляется. D — коронковая часть дефекта запломбирована методом вертикальной конденсации
Рис. 16-42. Наружная резорбция шейки (стрелка)'. А — до лечения. В — хирур-
гический доступ со стороны неба. Доступ к премоляру в виде треугольного
лоскута дает хорошую видимость. С — после лечения (снимки любезно предос-
тавил Dr. Hyman R. Baer.)
ван в пределах дефекта. Консервативное лечение может
быть подготовительным этапом перед хирургическим вме-
шательством в том случае, если происходит значительное
выведение пломбировочного материала за пределы зуба.
Обычно именно так и происходит. Избытки пломбировоч-
ного материала удаляют в ходе операции.
2. Если перфорация открывается в периодонтальную
щель и не сообщается с полостью рта, то выполняют вре-
менное пломбирование канала гидроксидом кальция
(рис. 16-41) При наличии сообщения с полостью рта, для
пломбирования дефекта показано хирургическое лечение
(рис. 16-18. 16-40 и 16-42).
В таких случаях требуется экстирпация пульпы. Выра-
женность резорбции и последующий процесс восстановле-
ния при хирургическом методе лечения окажут необрати-
мое повреждающее воздействие на ткань пульпы.
Отбеливание. В последнее время имеется много сооб-
щений [16, 54, 62, 74, 76, 81, 82а, 93] о том, что наружная
резорбция в области шейки зуба является возможным по-
следствием отбеливания (рис. 16-43). Harrington и Natkin
[62] высказали предположение о том, что просачивание су-
пероксола (Superoxol) через дентинные канальцы вызыва-
ет воспаление в прилежащих десневых тканях Другие [81 ]
показали, что цемент и эмаль не соединяются в месте эмале-
во-цементной границы примерно у 10% зубов. Они также
отметили, что при отбеливании происходит денатурация
коллагена дентина, обнаженного в области шейки зуба, и
он приобретает свойства чужеродности. Это вызывает им-
мунную реакцию отторжения. Развитию резорбции также
могут способствовать открытые дентинные канальцы, на-
личие травмы в анамнезе и протравливание дентина перед
отбеливанием. Если опросить всех стоматологов, выпол-
няющих отбеливание зубов, то, возможно, количество из-
вестных случаев резорбции увеличилось бы во много раз.
До недавнего времени стоматологи не сталкивались с
этой проблемой. Резорбцию не связывали с отбеливанием,
приписывая ее возникновение другим причинам или назы-
вая идиопатической. Проблема заключается в нас; наша
методика отбеливания должна быть направлена на умень-
шение вероятности развития резорбции.
РЕЗОРБЦИЯ КОРНЯ
495
1. Защита дентинных канальцев. Чтобы удалить изме-
нивший цвет дентин, нужно удалить гуттаперчу из устье-
вой части канала Однако не углубляйтесь в корень. В ка-
честве ориентира используйте край альвеолярной кости.
Чтобы отбеливающие препараты не просачивались вдоль
гуттаперчи, изолируйте ее слоем цемента (IRM, CAVIT или
стекло-иономерного).
2. Не применяйте тепло. Процедуры отбеливания [102,
123] являются эффективными свыше четверти века За не-
сколько сеансов можно добиться таких же результатов, как
после одной термокаталитической процедуры.
3. Не протравливайте дентин. Некоторые методики
предполагают протравливание дентина перед отбеливани-
ем [25]. Фосфорная или лимонная кислота раскрывают ден-
тинные канальцы, что может создать прямой доступ к тка-
ням десны. Следует избегать такого осложнения.
4. Остерегайтесь едкого воздействия супероксола
(Superoxol) [114]. Во многих случаях имеются данные
анамнеза о травме зуба в детстве на различных стадиях
развития корня Из-за нарушения формирования корня в
результате травмы дентинные стенки могут быть истонче-
ны и более проницаемы для супероксола. Spasser рекомен-
дует для отбеливания использовать перборат натрия (USP)
и воду. Он получал прекрасные результаты без развития
наружной резорбции [123, 124]. Так как желаемого конеч-
ного результата можно достичь без супероксола, то для от-
беливания предпочтительно использовать только перборат
натрия.
Недавно появилось сообщение о новом методе лечения
зубов, изменивших свой цвет вследствие употребления тет-
рациклина [1]. При этом выполняют преднамеренное лече-
ние корневых каналов и внутреннее отбеливание коронки.
Рис. 16-43. Наружная резорбция
шейки в виде дефекта на дисталь-
ной поверхности цементо-эмале-
вой границы, развившаяся после
отбеливания (стрелка) (из статьи
Montgomery, S.: Oral Surg. 57:203,
1984.1
Результаты отбеливания были успешными. Однако недав-
но появились сообщения о том, что при этой методике в од-
ном из шести леченных зубов развилась наружная резорб-
ция в цервикальной области [76] (рис. 16-44). Лечение гид-
роксидом кальция оказалось неэффективным, и прогноз не-
благоприятным. Поэтому концепция лечения «тетрацикли-
новых» зубов путем экстирпации пульпы и внутреннего от-
беливания нуждается в дополнительной проверке.
Латеральная резорбция
Основной причиной наружной резорбции на латераль-
ной поверхности корня являются неполные вывихи со сме-
щением в лунке. Вколоченный вывих чаще других вызыва-
ет наружную резорбцию корня, так как сопровождается раз-
мозжением периодонтальной связки [11]. Обычно пульпа
погибает, что вызывает необходимость эндодонтического
вмешательства.
Рис. 16-44. Наружная резорбция шейки после преднамеренного эндодонтического лечения и амбула-
торного отбеливания: А - до лечения — 4 года после неудачного наружного (на живом зубе) отбели-
вания зубов с тетрациклиновыми пятнами. В после лечения. Выполнено преднамеренное эндодонти-
ческое лечение фронтальных зубов верхней челюсти. Гуттаперчу удалили до цементо-эмалевой границы
и промывали зуб 50% раствором лимонной кислоты. Отбеливание выполнено за три посещения. С
через 2 года после лечения. Имеется наружная резорбция на центральном резце (стрелки). D — через 1 год
после лечения гидроксидом кальция. Наблюдается заживление периодонта на мезиальной поверхности
корпя, но происходит дальнейшее развитие резорбции шейки на лингвальной поверхности (снимки
любезно предоставлены докторами Bryce W. Bonness и William Т. Johnson.)
496
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 16-45. Наружная резорбция, выявленная через 11 лет после автомобильной аварии, при
которой произошел удар зубами о руль: А — Латеральный резец — небольшая область резор-
бции на мезиальной поверхности апикальной трети корня. Центральный резец — обширная
резорбция двух третей корня. В — через 1 месяц. Латеральный резец — консервативное эндо-
донтическое лечение. Канал запломбирован гуттаперчей, корневой цемент вышел через не-
большую перфорацию (стрелка). Центральный резец — при доступе к месту резорбции через
пульпарную камеру выявлена обширная перфорация на мезиально-щечной поверхности корня.
Проведено временное заполнение канала гидроксидом кальция. Его меняли каждые 3 месяца в
течение полутора лет. Коронально от дефекта канал пенетрации не имел. С — через 30 меся-
цев. Латеральный резец — избыток материала рассосался. Имеются признаки регенерации
кости в области верхушки. Центральный резец — поскольку признаков восстановления не
было, то применили хирургический метод. Устьевая часть канала над дефектом была заплом-
бирована цементом 1RM. Дефект запломбирован композитным материалом. D — через
26 месяцев после хирургического лечения. Латеральный резец — завершилась регенерация апи-
кальной кортикальной пластинки. Центральный резец — признаки регенерации кортикальной
пластинки в области хирургического вмешательства (стрелка)
Неперфорирующая резорбция. Если наружная лате-
ральная резорбция не перфорирует корневой канал, то для
прекращения дальнейшей утраты тканей достаточно кон-
сервативного эндодонтического лечения с пломбировани-
ем гуттаперчей. По утверждению Cvek [32], «остановить
наружную резорбцию корня, связанную с некрозом пуль-
пы, можно только путем удаления некротизированной пуль-
пы и антибактериального лечения канала» (рис. 16-45).
Подтвердить диагноз перфорирующей резорбции корня по-
может выход рентгеноконтрастной пасты (корневого цемен-
та) под давлением из канала в периодонтальную щель [39].
Все случаи вывихов я предпочитаю лечить с обязатель-
ным предварительным этапом временного заполнения кор-
невого канала пастой на основе гидроксида кальция и ра-
створа анестетика на срок от 6 до 12 месяцев [142]. Если к
этому времени рентгенологические признаки резорбции от-
сутствуют, то корневой канал пломбируют гуттаперчей.
Если латеральная резорбция замечена с самого начала, то
обязательно выполняют экстирпацию пульпы, очистку и ле-
чение гидроксидом кальция (рис. 16-46). Влияние Са(ОН),
на очаги воспаления в периодонте повышается, если це-
мент на поверхности корня резорбирован [139].
Перфорирующая резорбция. Если латеральная резорб-
ция погружается в дентин или перфорирует корневой ка-
нал, то Са(ОН), применяют после обработки канала. Он
подавляет деструкцию, а также способствует отложению
новых тканей зуба для физиологического восстановления
дефекта (рис. 16-45) [129].
Гидроксид кальция нужно выводить в очаг резорбции с
интервалами в 3 месяца до тех пор, пока не появятся при-
знаки восстановления твердой ткани. Это подтверждается
как рентгенологически, так и при непосредственном иссле-
довании через полость доступа. После образования физио-
логического барьера дефект можно запломбировать гутта-
перчей. Если восстановления твердых тканей не произош-
ло через 24-30 месяцев, то нужно применить хирургичес-
кое лечение. Выбор материала для пломбирования перфо-
рации (например, амальгама, IRM. кавит, композитный ма-
териал или стекло-иономер) определяется ее локализа-
цией относительно края десны (рис. 16-45).
На рис. 16-47 представлен случай лечения зуба после
неполного вывиха. После очистки в канал была помещена
паста на основе гидроксида кальция и камфоро-монохло-
рофенола (СМСР). Ее меняли через каждые 3 месяца в тече-
ние 9 месяцев. Когда появились рентгенологические при-
знаки восстановления и при зондировании из полости дос-
тупа перфорации не было выявлено, канал запломбирова-
ли термопластифицированной гуттаперчей методом верти-
кальной конденсации. Ни гуттаперча, ни корневой цемент
через дефекты не вышли. Для цементировки культевой
РЕЗОРБЦИЯ КОРНЯ
497
Рис. 16-46. Неперфорирующая наружная резорбция вследствие вывиха: А за 1 месяц до
травмы (обычная ортопантомография). В в день травмы. Ушиб центральных резцов без
смещения. Правый центральный резец имеет перелом коронки с обнажением пульпы. Пуль-
пу покрыли материалом Dycal и зубы зашинировали лигатурами и дугой. С через 1 месяц
На правом латеральном резце имеется наружная воспалительная резорбция. Реакция на тем-
пературные тесты отсутствует. D — через 1 неделю лигатуры были заменены брекет-систе-
мой. Резорбция корня продолжается. Е снимок с римером № 140 для точного измерения
канала. Апикальное сужение отсутствует. F — канал запломбирован пастой гидроксида каль-
ция с раствором анестетика. G — через 9 месяцев резорбция уменьшилась и имеются призна-
ки восстановления. Сформировался апикальный барьер и канал запломбировали гуттапер-
чей. методом вертикальной конденсации. Н — спустя 1 год (22 месяца после травмы), на
дистальной поверхности четко видна кортикальная пластинка и происходит восстановление
на мезиальной поверхности (сравните с D.) I — 5 лет спустя. Воспалительная резорбция
уменьшилась, однако, в области шейки выявлена заместительная резорбция (стрелка)
32 Заказ № 36
498
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 16-47. Наружная резорбция правого центрального резца верхней челюсти: А — до лечения. В — через 1 месяц.
В области соседних зубов выполнено эндодонтическое лечение. Канал очистили и запломбировали взвесью гид-
роксида кальция. С— 2 месяца спустя, резорбция продолжается. D — 6 месяцев спустя, резорбция уменьшается.
Е — апикальная часть канала запломбирована термопластифицированной гуттаперчей. Происходит регенера-
ция альвеолярной кости и восстановление дефектов в области корня зуба. F - зацементирована культевая
вкладка со штифтом. Цемент вышел через точечный дефект дистально G - дефект запломбирован амальга-
мой через хирургический доступ. Н — через 24 месяца отмечается регенерация кости I — через 48 месяцев
РЕЗОРБЦИЯ КОРНЯ
499
В
Е
Рис. 16-48. Лечение перфорирующей наружной резорбции, методика ре-
кальцификации: А и В — до лечения (две проекции). При изменении гори-
зонтального угла снимка область поражения сместилась. Перфорация на-
ходится апикально от места эпителиального прикрепления, покрыта кос-
тью и расположена слишком апикально для расширения корня. Поэто-
му выполнена рекальцификация. С — апикальная часть канала зап-
ломбирована гуттаперчей. D — полость доступа расширена Дефект
запломбирован гидроксидом кальция с раствором анестетика. Е — че-
рез 1 год образовался латеральный барьер из кальцифицированной ткани.
Клинически перфораций не выявлено F — дефект запломбирован гутта-
перчей, методом вертикальной конденсации. Излишний цемент прошел
через барьер. G — через 1 год отмечается восстановление кости в области
латерального дефекта
вкладки со штифтом канал распломбировали на 2/3 длины.
(Для того, чтобы уменьшить вероятность перелома корня,
штифт нужно внедрить по возможности апикально относи-
тельно очага бывшей резорбции.) При введении штифта це-
мент вышел через ранее леченный дефект. (Для уменьшения
давления цемента на стенки канала на штифте должен быть
вентиляционный канал, обращенный в сторону бывшего Оча-
G
га резорбции.) Для удаления цемента и восстановления точеч-
ного дефекта выполнено хирургическое вмешательство. Для
удержания амальгамы была создана небольшая полость.
После пломбирования дефекта контур корня не восстанав-
ливали. Через 24 месяца отмечена регенерация кости.
500
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 16-49. Перфорирующая наружная резорбция: хирургическое лечение А - до лечения
3 года после вывиха и нехирургического эндодонтического лечения дефекта корневого кана-
ла (стрелка) на мезиальной поверхности корня. В — до лечения. Гуттаперчевый штифт
прошел через свищевой ход до дефекта. С - после лечения. Было произведено хирургическое
вмешательство чтобы обнажить дефект, который распространился до просвета канала Его
запломбировали светоотверждаемым композитным материалом
Если причиной наружной резорбции является воспале-
ние пульпы или периапикальных тканей, которые можно
устранить путем эндодонтического лечения, прогноз будет
благоприятным.
Причиной скрытых очагов резорбции корня могут быть
спортивные травмы (рис. 16-48). Пациент получил удар
шайбой в область рта за 12 лет до первичного обследова-
ния. Произошел вывих без смещения. Зубы имели повышен-
ную чувствительность к температурным раздражителям в
течение нескольких недель; необходимости в стоматологи-
ческом лечении не было. Поверхностная пломба из сили-
катного цемента на дистальной поверхности зуба едва ли
могла вызвать наружную резорбцию. Было проведено эн-
додонтическое лечение с временным заполнением канала
пастой на основе Са (ОН),. Есть ситуации, когда из-за ло-
кализации дефекта или его позднего выявления необходим
хирургический метод лечения (рис. 16-49).
Избыточные механические силы:
ортодонтическое перемещение
О том, что после ортодонтического лечения может раз-
виться резорбция корня, известно давно (глава 20) Незна-
чительная резорбция корня происходит при любом методе
ортодонтического лечения [20, 37, 60, 82, 84, 86, 127, 131,
141, 147]. Особо велика опасность резорбции как при лече-
нии, так и при попытках перемещения зубов с укороченны-
ми корнями. Склонность к резорбции, предрасположенность
к частой и выраженной резорбции корня после ортодонти-
ческого лечения связывают с генетическими факторами
[99]. Во время ортодонтического лечения в зубах с укоро-
ченными корнями степень резорбции повышена [52]. В ор-
тодонтической литературе обычно сообщается, что при ле-
чении наблюдается незначительная утрата ткани зуба, и что
резорбция не нарушает ни стабильности, ни функции зубов.
Однако предложен индекс резорбции, позволяющий дать
количественную оценку развития и выраженности резорб-
ции корня во время ортодонтического лечения Через 6 ме-
сяцев после начала лечения резорбция корня чаще всего
выявлялась в центральных нижних резцах (95%), централь-
ных верхних резцах (90%) и в боковых верхних резцах
(87%). Реже всего резорбция встречалась у нижних премо-
ляров (53%) [52].
Статистический анализ результатов ортодонтическо-
го лечения показал, что риск развития резорбции верхуш-
ки корня выше у пациентов, достигших возраста 11 лет и
старше к моменту начала ортодонтического лечения, чем
у пациентов, которым лечение начато в более раннем воз-
расте В том же исследовании отмечено, что несъемная ап-
паратура вызывала значительно большую резорбцию кор-
ней, чем съемная [84]. Высказывалось предположение, что
зубы, подвергавшиеся травме, имеют повышенную склон-
ность к резорбции корня во время ортодонтического лече-
ния. Данное предположение не подтвердилось. Замече-
но, что только травмированные зубы с наличием призна-
ков резорбции корня до начала ортодонтического лече-
ния были склонны к резорбции в ходе ортодонтических пе-
ремещений [86].
В связи с этим возникает логичный вопрос: способству-
ет ли эндодонтическое лечение повышению предрасполо-
женности к резорбции корня во время ортодонтического ле-
чения? Есть сведения [53] о том, что депульпированный зуб
менее подвержен резорбции, чем зуб с живой пульпой у того
же пациента. Однако в другом исследовании [ 146] у депуль-
пированных зубов резорбция корня выявлялась чаще, чем
у нелеченных зубов. Еще в одном исследовании [145] зна-
чительных различий в резорбции корней депульпированных
и зубов с жизнеспособной пульпой при их ортодонтическом
перемещении не выявлено (рис. 16-50). Недавнее исследо-
вание zzz vivo [89] не показало значительного различия меж-
ду наружной резорбцией корня депульпированных и зубов
с жизнеспособной пульпой при воздействии на них орто-
донтических сил. По данному вопросу существуют разные
РЕЗОРБЦИЯ КОРНЯ
501
Рис. 16-50. Резорбция корня после выполнения ортодонтического лечения. А до лечения.
Левый центральный резец с вертикальным переломом коронки (стрелка) и некрозом пуль-
пы. Другие резцы реагировали на температурные тесты. В после лечения. С — повтор-
ный осмотр через 1 год. Реминерализация периапикальной кости, апикальная резорбция
корня левого центрального и латерального резцов. Активное перемещение было начато
через 6 недель после эндодонтического лечения
мнения, но из обзора литературы следует, что во время ор-
тодонтического лечения все зубы действительно в некото-
рой степени подвергаются резорбции
После завершения активной фазы и фазы ретенции ор-
тодонтического лечения связанная с ним резорбция корня
обычно прекращается. Однако в некоторых ситуациях про-
цесс продолжается Для уменьшения воспалительной резор-
бции верхушки, продолжающейся после окончания орто-
донтического лечения, возможно проведение эндодонтичес-
кого вмешательства и временное пломбирование канала
гидроксидом кальция [51, 90]
Поскольку во время ортодонтического лечения часто
происходит резорбция верхушки, то канал нужно пломби-
ровать гуттаперчей, гарантирующей равномерное запол-
нение, а не серебряными штифтами, особенно у пациентов,
которым, возможно, потребуется ортодонтическое лечение
[23]. Если даже резорбируется несколько миллиметров кор-
ня, то канал останется запломбированным только при хо-
рошей конденсации гуттаперчи.
Хирургическое обнажение и последующее ортодонти-
ческое перемещение повышают риск наружной пришееч-
ной и латеральной резорбции (рис. 16-51). Обширная на-
ружная резорбция коронки и корня может развиваться под
действием сил, возникающих при наклоне и корпусном пе-
ремещении (рис. 16-52). В некоторых крайних случаях мо-
жет потребоваться удаление (рис. 16-53).
Ортодонтическое лечение называют причиной внутрен-
ней резорбции, но это не доказано [143] (рис. 16-7).
Реплантация зубов
Резорбция корня после реплантации вывихнутых зубов
является реакцией, которую нужно предвидеть. Результа-
ты исследований [11] свидетельствуют, что частота про-
грессирующей резорбции корня после реплантации вывих-
нутых постоянных зубов составляет 80-96%.
Врач и пациент должны понимать, что реплантация яв-
ляется временной паллиативной процедурой Реплантиро-
ванные зубы редко имеют длительную «вторую жизнь».
Однако сохранение зуба в течение 5-7 лег может вполне
оправданно считаться успешным
В реплантированных зубах обычно происходит наруж
ная резорбция. Степень утраты ткани зуба прямо зависит от
тяжести поражения периодонтальной связки во время вы-
виха. Травму зуба может усугубить процесс реплантации,
который оказывает повреждающее действие на зубы и фик-
сирующий аппарат.
Рис. 16-51. Наружная резорбция через 10 лет после хирургичес-
кого обнажения ретинированного клыка и ортодонтического
лечения
502
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
А
Рис. 16-52. Наружная резорбция через 2 года после ортодонтического лечения. А и В — до
лечения — снимки под разными горизонтальными углами. Контуры пульпарной камеры хо-
рошо видны Пломба из амальгамы на окклюзионной поверхности стоит 7 лет. С и D — после
лечения. Доступ к дефекту выполнен через окклюзионную поверхность Имелась перфорация
выше края альвеолы на уровне десны в области края дистально-лингвального угла (стрелка).
Каналы запломбировали гуттаперчей с корневым цементом, а в дистально-лингвальном кана-
ле зацементирован Parapost. Дефект был запломбирован композитным материалом
Рис. 16-53. Наружная резорбция корня после ортодонтическо-
го лечения: А — эндодонтическое лечение было выполнено за
6 месяцев до начала перемещения зуба. Обратите внимание на
расстояние между дистальной поверхностью моляра и мези-
альной поверхностью премоляра. В — через 8 лет (6 лет после
ортодонтического лечения) в области дистальной поверхнос-
ти первого моляра имеется обширная резорбция шейки зуба
Признаков кариеса нет
Рис. 16-54. Поверхностная резорбция корня в результате трав
магического повреждения Резорбция корня прекратилась и вое
становление очевидно (на стенках очага резорбции сформиро-
вался клеточный цемент) (материал любезно предоставлен док-
тором Leif Tronstad.)
При исследовании более 1000 зубов после плановой
реплантации выявлено, что наибольшую резорбцию корня
вызывают [36]:
— использование перекиси водорода и гипохлорита на-
трия для промывания канала;
— травма вследствие грубых и избыточных манипуляций;
— кюретаж лунки.
Все эти процедуры являются вредными для периодон-
тальных тканей и их необходимо избегать. Погружение зу-
бов в 2%-ный раствор фторида натрия не замедляет скоро-
сти резорбции корня [НО] и, возможно, увеличивает часто-
ту заместительной резорбции [8]. Кратковременное иссле-
дование показало, что при воздействии на цемент фермен-
тами есть надежда на уменьшение постреплантационной ре-
зорбции [98].
В ходе клинического исследования результатов реплан-
тации после вывиха зуба изучалось влияние ряда факто-
ров, таких как состояние лунки [104], времени пребывания
РЕЗОРБЦИЯ КОРНЯ
503
Рис. 16-55. Наружная воспалительная резорбция корня трав-
мированного зуба Резорбтивный процесс начался вследствие
повреждения поверхности корня. Резорбция поддерживается
постоянным инфицированием из корневого канала с некроти-
зированной пульпой и раздражением бактериальными токси-
нами. проникающими из корневого канала на поверхность кор-
ня (материал любезно предоставлен доктором Leif Tronstad.)
зуба вне полости рта [10], среды хранения и транспорти-
ровки [10, 103], материала, содержащего гидроксид каль-
ция [14, 28] и метода лечения периодонтальной патологии
[11, 105] на выраженность резорбции. Специальные клини-
ческие методы профилактики и лечения резорбции корня
зубов после вывиха описаны в главе 15.
Andreasen выделяет три типа реакции периодонта после
реплантации вывихнутых зубов [7, 12]
1. Заживление с нормальной периодонтальной связкой
(рис. 16-54);
2. Заместительная резорбция (рис. 16-55);
3. Воспалительная резорбция (рис. 16-56).
Рис. 16-56. Анкилоз зуба в лунке с заместительной резорбцией
после травмы. Анкилоз происходит в местах некроза перио-
донтальной связки. Этот вид резорбции приводит к замеще-
нию корня костью и отторжению коронки зуба (материал лю-
безно предоставлен доктором Leif Tronstad)
Рентгенологически в одном зубе можно выявить не-
сколько типов реакции.
Заживление с нормальной периодонтальной связкой.
Если происходит заживление с нормальной периодонтальной
связкой, значит реплантация была успешной (рис. 16-57). Кли-
нически зуб имеет физиологическую степень подвижности,
не беспокоит пациента, окружающая десна не воспалена.
Согласно Andreasen [7], «корень может иметь небольшие
участки поверхностной резорбции, восстановленные це-
ментом. Это состояние, которое называется поверхностной
резорбцией, является самоограничивающимся и восстанав-
ливается спонтанно». Рентгенологически такая резорбция
не видна.
Заместительная резорбция. При заместительной резор-
бции развивается анкилоз. Корень резорбируется, и в этом
месте откладывается ткань альвеолярной кости. Этот про-
грессирующий процесс наиболее часто встречается как по-
следствие реплантации (рис. 16-58). Резорбция, если она
Рис. 16-57. Заживление с нормальной периодонтальной щелью после реплантации: А - в день репланта-
ции. В — 3 месяца спустя, канал запломбирован. С — 24 месяца спустя, развитие верхушки продолжает-
ся. Обратите внимание на то, что во время травмы латеральный резец был травмирован, но не вывихнут.
D —9 лет спустя, развитие верхушки закончилось, зуб подвергается ортодонтическому перемещению
504
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 16-58. Заместительная резорбция: А — через 1 год и, В — через 6 лет после
реплантации
Рис. 16-59. Воспалительная резорбция через
6 месяцев после реплантации. Резорбции
способствует неадекватное пломбирование
корневого канала
Рис. 16-61. Через 3 месяца после реплантации.
Патогномоничная картина воспалительной
резорбции при реплантации без пульпэк-
томии
Рис. 16-60. Воспалительная резорбция А сразу и, В — через 3 недели
после реплантации. Уже через 3 недели развилась выраженная и обширная
резорбция
РЕЗОРБЦИЯ КОРНЯ
505
Рис. 16-62. Реплантация зуба с открытой верхушкой, лечение гидроксидом кальция. А — через
1 неделю после реплантации. В — через 6 недель после реплантации, апикальная область рентгено-
контрастна. Канал запломбирован суспензией гидроксида кальция. С — через 5 месяцев после реп-
лантации. Гидроксид кальция в канале растворился, введена новая порция материала D — через
9 месяцев после реплантации Апикальная область нерентгеноконтрастна. При зондировании кана-
ла определяется четкий апикальный упор. Е — через 9 месяцев после реплантации. Канал запломби-
рован термопластифицированной гуттаперчей до косого апикального упора. F — через 21 месяц
после реплантации. Отмечается предварительное созревание апикального сегмента (стрелка)
имеется, обычно начинается в течение 1 года после реплан-
тации [7, 13]. В настоящее время это состояние плохо под-
дается лечению. К счастью, оно развивается редко. Зуб ос-
тается стабильным до тех пор, пока имеется небольшая
часть корня, а когда коронка уже удерживается только за
счет зубо-десневого прикрепления, показано удаление
Попытки ортодонтического перемещения зубов с явле-
ниями анкилоза являются безуспешными. Перемещению
зуба препятствует прилегание кости к резорбированному
зубу по типу “ключ-замок”.
Воспалительная резорбция. Воспалительную резорб-
цию можно сравнить с обоюдоострой саблей. С одной сто-
506
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
A BCD
Рис. 16-63. Воспалительная резорбция, нехирургическое лечение. А — непосредственно после
реплантации. В через 3 месяца. Обратите внимание на воспалительную резорбцию. С — через
5 месяцев после реплантации. Эндодонтическое лечение завершено. D— через 10 лет после реп-
лантации. Быстрая воспалительная резорбция сменилась более медленным процессом замести-
тельной резорбции (снимки В и С любезно предоставлены доктором Calvin Reeman )
роны, может произойти быстрая резорбция ткани корня. С
другой стороны, эта прогрессирующая реакция часто под-
дается лечению. Рентгенологически может выявляться ре-
зорбция корня и разрежение кости (рис. 16-59). Гистологи-
чески поражение имеет «кратерообразные области резорб-
ции, захватывающие цемент и дентин. В периодонтальной
связке выявляются признаки выраженной воспалительной
реакции с наличием лимфоцитов, плазматических клеток и
полиморфноядерных лейкоцитов в грануляционной ткани»
[7, 9]. По мере прогрессирования резорбции, если не прово-
дится своевременное лечение, зубы становятся подвижными.
Резорбция может развиваться с различной скоростью, с чере-
дованием периодов активации и стабилизации (рис. 16-60).
Некроз пульпы. В зубах, реплантированных без пуль-
пэктомии, на фоне некроза пульпы наблюдается нетипич-
ное воспаление. Для этой ситуации характерна рентгено-
логическая картина диффузного просветления окружаю-
щих зуб костных структур и обширная резорбция корня
(рис. 16-61). Для остановки процесса необходимо удалить
пульпу и очистить канал [19]. Если клиническая ситуация
контролируется, то канал можно запломбировать суспен-
зией гидроксида кальция на 1 год. С помощью этой мето-
дики Andreasen [7] смог остановить воспалительную ре-
зорбцию в девяти случаях из десяти при явлениях апикаль-
ного воспаления, a Burke [26] добился кальцификации на-
ружной резорбции корня с помощью пасты гидроксида
кальция.
Повторные осмотры каждые 3 месяца позволяют конт-
ролировать закрытие несформированных верхушек, чтобы
оценить прогрессирование резорбции и замещение дефек-
тов на наружной поверхности корня, если произошла лате-
ральная перфорация. Такой процесс биологического зажив-
ления облегчает пломбирование каналов обычными мето-
дами с гуттаперчей (рис. 16-62).
До появления метода лечения гидроксидом кальция в
вывихнутых зубах с воспалительной резорбцией происхо-
дила быстрая деструкция корня. При пломбировании в та-
ких случаях гуттаперчей с экстирпацией пульпы и очист-
кой канала быстрая воспалительная резорбция превра-
щалась в медленно текущую заместительную резорбцию
(рис. 16-63) Если после пломбирования канала отмечена
воспалительная резорбция, то для ее остановки может быть
показано хирургическое лечение.
При накоплении новых данных по реплантации вывих-
нутых зубов могут появиться более современные концеп-
ции и методы лечения
ЛИТЕРАТУРА
1. Abou-Rass. М The elimination of tetracycline discoloration by
intentional endodontics and internal bleaching, J Endod. 8:101.
1982.
2. Alexander, S.A., and Swerdloff, M.: Mucopoly-saccharidase activ-
ity during human deciduous root resorption. Arch. Oral Biol. 24735.
1979.
3. Alexander, S A., and Swerdloff M.: Collagen activity of the
periodontal ligament and hydroxyproline content during human
deciduous root resorption, J Penodont. Res. 15:434 1980.
4. Allen, A.L., and Gutman, J.L. Internal root resorption after vital root
resection. J. Endod. 3:438. 1977.
5. American Association of Endodontists: Annotated glossary of terms
used in endodontics, ed. 4. Chicago, 1984, The Association.
6. Andreasen J.O.: Luxation of permanent teeth due to trauma: a
clinical and radiographic follow-up study of 189 injured teeth Scand.
J. Dent. Res 78:273, 1970.
7. Andreasen. J О : Treatment of fractured and avulsed teeth, J. Dent.
Child. 38:29, 1971.
РЕЗОРБЦИЯ КОРНЯ
507
8 Andreasen. J O : Personal communication. April. 1976
9. Andreasen, J.O.: Analysis of topography of surface and inflamma-
tory root resorption after replantation of mature permanent incisors in
monkeys, Swed. Dent. J. 4:135, 1980.
10 Andreasen, J O A time-related study of periodontal healing and
root resorption activities after replantation of mature permanent in-
cisors in monkeys. Swed Dent. J. 4:101, 1980.
11. Andreasen, J.O.: Traumatic injuries of the teeth, ed 2, Philadelphia,
1981. W.B Saunders Co.
12. Andreasen. J O : External root resorption its implications in
dental traumatology, Paed. Periododon. Orthododon Endod
18(2):109. 1985.
13. Andreasen, J O., and Hjorting-Hansen, E.: Replantation of teeth 1
Radiographic and clinical study of 110 human teeth replanted after
accidental loss, Acta Odontol. Scand. 24:263, 1966
14. Andreasen, J O. and Kristerson. L.: The effect of extra-alveolar
root filling with calcium hydroxide on periodontal healing after
replantation of permanent incisors in monkeys, J. Endod 7:349,
1981.
15. Antrim. D.D. Hicks, ML., and Altaras. D.E.: Treatment of subosseous
resorption: a case report, J. Endod. 8(12):567. 1982.
16 Arens, D E Bleaching — an asset or a liability? American Acad
emy of Esthetic Dentistry Annual Meeting, August, 1985.
17 Arens. D.E., Adams, W.R , and DeCastro. R.A : Endodontic sur-
gery. New York, 1981. Harper & Row, Publishers, Inc.
18 Azaz. B., and Shtayer. A.: Resorption of the crown in the impacted
maxillary canines. Int. J. Oral Surg. 7:167, 1978.
19. Barbakow F.H , Austin, J C and Cleaton-Janes. P.E.: Experimental
replantation of root canal filled and untreated teeth in the vervet
monkey, J Endod. 3 89 1977.
20. Barber, A.F., and Sims, M R.: Rapid maxillary expansion and ex-
ternal root resorption in man. a scanning electron microscope study
Am J Orthod. 79(6):630, 1981.
21. Bell, T.: The anatomy, physiology, and diseases of the teeth Phil-
adelphia, 1830, Carey & Lea.
22. Bellizzi, R., and Cias. W.L . Endodontic management of extensive
root resorption, Oral Surg. 49:165, 1980.
23 Berning. H.P., and Lepp, F.L.: Progressive internal resorption in
permanent teeth. Dent. Abstr. 3.607, 1958.
24. Bhaskar. S.N.: Synopsis of oral pathology, ed. 7, St. Louis, 1986, The
C.V.Mosby Co.
25 Boksman, R., Jordan, R.E., and Skinner, D.H A conservative
bleaching treatment for the nonvital discolored tooth. Compend
Contin. Ed. 5(6):471, 1984.
26 Burke. J H Reversal of external root resorption J. Endod 2:87.
1976.
27. Chivian, N : Intentional replantation. J. N.J. Dent. Soc. 38:247 1967
28. Coccia, C.T.: A clinical investigation of root resorption in
replanted young permanent incisors a five year study. J. Endod
6:413. 1980.
29 Collins, N.A.. and Murrin J.R : Endodontic treatment of internal
resorption using a gutta percha-euchapercha technic: report of a
case, J. Ky Dent. Assoc. 31:19, 1979
30. Cooke. C., and Rowbotham, T.C.: Root canal therapy in non-vital
teeth with open apices, Br. Dent. J 108:147 1960
31. Cowie. P.. and Wright, B.A.: Multiple idiopathic root resorption.
Can. Dent. Assoc. J. 47:111 1981
32. Cvek, M.: Clinical procedures promoting apical closure and arrest
of external root resorption in non-vital permanent incisors. In
Transactions. Fifth International Conference on Endodontics. Phil-
adelphia. 1973. University of Pennsylvania
33. Cvek, M.: Endodontic treatment of traumatized teeth. In
Andreasen, J.O.: Traumatic injuries of the teeth, ed 2, Philadelphia
1981. W.B Saunders Co.
34. Cvek, M.. Hollander. L., and Nord, C.E.: Treatment of non-
vital permanent incisors with calcium hydroxide. VI. A clinical
microbiological, radiological evaluation of treatment in one
sitting of teeth with mature and immature roots, Odontol. Rev.
27:93, 1976.
35 Dargent. P A study of root resorption Actual. Odontostomatol.
117:47. 1977.
36 Deeb G.. Prictto, P.P., and McKenna, RC.. Reimplantation of
luxated teeth in humans. J.S. Calif. Dent. Assoc. 33:194, 1965.
37. Dougherty, H.L.: The effect of mechanical forces upon the
mandibular buccal segments during orthodontic treatment, Am
J. Orthod. 54:83, 1968.
38. Dylewski, J.J.: Apical closure of nonvital teeth. Oral Surg. 32:82,
1971.
39. England, M.C.: Diagnostic procedure for confirmation of a sus-
pected resorptive defect of the root J. Endod. 3:157. 1977
40. Fischer, W.G., and Guggenheimer. J.: Concurrent external and
internal resorption. Oral Surg. 43 161 1977.
41. Fothergill, J.A.: In Hutchinson. S.J., et al : Casual communications,
Trans. Odontol Soc. G.B 32 213, 1900.
42. Frank, A.L.: Therapy for the divergent pulpless tooth by continued
apical formation, J Am. Dent. Assoc. 72:87, 1966.
43. Frank, A.L.: Improvement of the crown-root ratio by endodontic
endosseous implants, J Am. Dent. Assoc. 74:451. 1967.
44 Frank. A.L.. Resorptions, perforations, and fractures. Dent. Clin.
North Am. 18:465 1974
45. Frank, A.L.: Calcium hydroxide: the ultimate medicament'’ Dent
Clin. North Am. 23 691. 1979.
46. Frank. A.L.: External-internal progressive resorption and its non-
surgical correction J. Endod. 7(10) 473, 1981.
47. Frank, A.L., and Weine, F.S.: Non-surgical therapy for the perfo-
rating defect of internal resorption, J Am. Dent. Assoc. 87 863, НГЗ.
48. Frostell, G : Factors influencing the prognosis of endodontic
therapy. In Grossman, L.L, editor Transactions. Third
International Conference on Endodontics, Philadelphia. 1963.
University of Pennsylvania.
49. Gartner AH et al Differential diagnosis of internal and external
resorption, J. Endod. 2:329, 1976.
50. Gelman. R A External (cervical) root resorption; a case report. J.
N.J. Dent. Assoc. 55(1):57, 1984.
51. Gholston, L.R.. and Mattison. G D : An endodontic-orthodontic
technique for esthetic stabilization of externally resorted teeth. Am
J. Orthod. 83(5):435, 1983.
52. Goldson, L., and Henrikson. C O.: Root resorption during Begg
treatment: longitudinal roentgenologic study. Am. J. Orthod 68 55
1975.
53. Goldson L., and Malmgren, O.: Orthodontic treatment of traumatized
teeth. In Andreasen. J.O.: Traumatic injuries of the teeth, ed 2.
Philadelphia 1981, W.B Saunders Co.
54. Goon, W., Cohen, S., and Boner. R.F.: External cervical root
resorption following bleaching, J. Endod. 12:414 1986.
55. Gorlin, R.J., and Goldman. H.M.. editors: Thoma’s oral pathology,
ed. 6. St. Louis, 1970. The C.V. Mosby Co
56. Gottlieb, B., and Orban. B.: Veranderungen im Periodontium nach
chirurgischer Diathermic, Z. J. StomatoL 28:1208, 1930.
57. Goultschin J Nitgan, D , and Azaz, B.: Root resorption — review
and discussion. Oral Surg. 54(5):586, 1982.
58. Grossman, L.L: Endodontic practice, ed 10, Philadelphia, 1981.
Lea & Febiger.
59. Halcomb, J.B , Dodds R.N and England M.C Endodontic
treatment modalities for external root resorption associated with im-
pacted mandibular third molars, J. Endod 9(8):335 1983
60. Hall, A M.: Upper incisor root resorption during stage 11 of the Begg
technique: two case reports, Br. J. Orthod. 5:47, 1978
61. Hammarstrom, L.. and Lindskog, S.: General morphologic aspects
of resorption of teeth and alveolar bone Int. Endod. J 18:293, 1985.
62. Harrington.G.W., and Natkin, E.: External resorption associated
with bleaching of pulpless teeth J. Endod 5:344 1979
63. Hartness, J.D.: Fractured root with internal resorption, repair and
formation of callus. J. Endod. 1:73, 1975.
64. Harvey, B.L., and Zander, H.A.: Root surface resorption of
periodontally diseased teeth. Oral Surg. 12:1439 1959
65. Hasselgren, G.. and Stomberg, T.: Histochemical demonstration
of acid hydrolase activity in internal dentinal resorption. Oral
Surg. 42:381. 1976.
66. Healy, H.J.: Endodontics selection of case treatment procedures. J.
Am Dent. Assoc. 53:434, 1956.
67. Heithersay. G.S.: Clinical endodontic and surgical management of
tooth and associated bone resorption, Int. Endod. J. 18(2) 93-108,
1985.
68. Henry. J.L.. and Weinmann, J.P.: Pattern of root resorption and
repair of human cementum, J. Am. Dent. Assoc. 42:270 1951.
508
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
69. Hermann, B.W.: Dentinobliteration der Wurzelkanale nach der
Behandlung mit Kolzium, Zahnaerztl. Rund. 39:888, 1930.
70. Hinman, T.P.: The interpretation of x-ray pictures of apical granu-
lations, giving differential diagnosis of cases favorable and cases
unfavorable for treatment and root canal filling. J. Natl. Dent. Assoc.
8:83, 1921.
71. Holland, R., et al.: Reaction of human periapical tissue to pulp
extirpation and immediate root filling with calcium hydroxide,
J. Endod. 3:63, 1977.
72. Hopkins, R., and Adams, D.: Multiple idiopathic resorption of teeth,
Br. Dent. J. 146:305, 1979.
73. Hoyer, I.: Pathologische Zahnwurzelresorption und ihr klinische
Bedeutung, StomatoL D.D.R. 27:46, 1977.
74. James, G.: Personal communication, 1985.
75. Jansen, H.: Ueber die bakterizide Wirkungdes Hermann schen
Calxyl-Praparates. Vergleichen mit dem Schweizer Praparat Endoxyl.
Unpublished dissertation. University of Bonn, 1949.
76. Johnson, W.T.: External cervical resorption: a case report, Iowa
City, 1985, Iowa Association of Endodontics.
77. Kaffe, I., et al.: A radiographic survey of apical root resorption in
pulpless permanent teeth. Oral Surg. 58(1): 109, 1984.
78. Kantor, M.E., and Pines, M.S.: A comparative study of restorative
techniques for pulpless teeth, J. Prosthet. Dent. 38:405, 1977.
79. Kaufman, A.Y., Tai, M., and Binderman, K.: Internal root
resorption: a report of a case with scanning electron microscopic
study, J. Endod. 3:236, 1977.
80. Kronfeld, R.: Histopathology of the teeth, Philadelphia, 1939, Lea &
Febiger.
81. Lado, E.A., Stanley, H.R., and Weissman, М.1.: Cervical resorption
in bleached teeth. Oral Surg. 55:78. 1983.
82. Langford, S.M., and Sims, M.R.: Root surface resorption and
periodontal attachment following rapid maxillary expansion in man,
Am. J. Orthod. 81:108, 1982.
82a. Latcham, N.L. Postbleaching cervical resorption, J. Endod. 12:262,
1986.
83. Leubke, R.: Personal communication.
84. Linge, B.O., and Linge, L.: Apical root resorption in upper anterior
teeth, Euro. J. Orthod. 5:173, 1983.
85. Lustman, J., and Ehrlich, J.: Deep external root resorption treatment
by combined endodontic and surgical approach, Int. Dent. J. 2:203,
1974.
86. Malomgren, O., et al.: Root resorption after orthodontic treatment of
traumatized teea. Am. J. Orthod. 82(6):487, 1982.
87. Mandor, R.B.: A tooth with internal resorption treated with a
hydrophilic paste material: a case report. J. Endod. 7:430. 1981.
88. Massler, M., and Perreault, J.G.: Root resorption of the permanent
teeth of young adults, J. Dent. Child. 21:158, 1954.
89. Mattison, G.D., et aL: Orthodontic root resorption of vital and
endodontically treated teeth, J. Endod. 10(8):354, 1984.
90. Mattison, G.D., Gholston, L.R., and Boyd, P.: Orthodontic exter-
nal resorption root resorption-endodontic considerations, J. Endod.
9(6):253, 1983.
91. Maurice, C.G.: Selection of teeth for root canal treatment, Dent.
Clin. North. Am., p. 761. November 1957.
92. Metzger, P.R.: Externe wortelresorptie bij endodontisch behandelde
elementen, Ned. Tijdschr. Tandhldkd. 88:256. 1981. (P.R. Wesselink,
translator.)
93. Montgomery, S.: External cervical resorption after bleaching a
pulpless tooth. Oral Surg. 57:203, 1984.
94. Morris, M.L., et al.: Factors affecting healing after experimentally
delayed tooth transplantation, J. Endod. 7:80, 1981.
95. Morse, D.R.: Clinical endodontology, Springfield, IL, 1974, Charles
C. Thomas, Publisher.
96. Mount, G.J.: Idiopathic internal resorption, Oral Surg. 33:80, 1972.
97. Mummery, F.J.H.: The pathology of «pink spots» on teeth. Br. Dent.
J. 41:7, 1920.
98, -Nevins, A.J.. et aL: Replantation of enzymatically treated teeth in
monkeys. 1, Oral Surg. 50:277, 1980.
99. Newman, G.W.: Possible etiologic factors in external root resorption,
Am. J. Orthod. 67:522, 1975.
100. Nichols, E.: An investigation, into the factors which may influence
the prognosis of root canal therapy. Master’s thesis, London, 1960,
Faculty of Medicine, University of London.
101. Nitzen, D., Kernan, T., and Marmany, Y.: Does an impacted tooth
cause root resorption of the adjacent one? Oral Surg. 51:221, 1981.
102. Nutting, E.B., and Poe, G.S.: A new combination for bleaching
teeth, J. South Calif. Dent. Assoc. 31:289, 1963.
103. Oswald, R.J.. Harrington. G.W., and Van Hassel. H.J.: A post-
replantation evaluation of air-dried and saliva-stored avulsed teeth,
J. Endod. 6:546, 1980.
104. Oswald, R.J., Harrington, G.W., and Van Hassel, H.J.: Replantation.
1. The role of the socket, J. Endod. 6:479, 1980.
105. Oswald. R.J., Harrington, G.W., and Van Hassel. H.J.: Replantation.
2. The role of the periodontal ligament, J. Endod. 6:506, 1980.
106. Penick, E.C.: The endodontic management of root resorption. Oral
Surg. 16:344. 1963.
107. Penido. R.S.. Carrel. R.. and Chialastri. A.J.: The anachoretic effect
in root resorption: report of a case, J. Pedod. 5:85, 1980.
108. Pitts, D.L., Williams, L„ and Morton, Т.Н.: Investigation of the role
of endotoxin in periapical inflammations, J. Endod. 8:10, 1982.
109. Pomeranz, H.: A very active case of idiopathic external root
resorption. Oral Surg. 55(5):521, 1983.
110. Robinson, P.J., and Shapiro, 1.М.: Effect of diphosphonates on root
resorption, J. Dent. Res. 55:166, 1976.
111. Rygh, P.: Orthodontic root resorption studied by electron micros-
copy. Angle Orthod. 47:1, 1977.
112. Sadler, A., and Ritchie, G.M.: Odontoclastoma or idiopathic exter-
nal resorption. Oral Surg. 52:304, 1981.
113. Schroeder, A.: Endodontics - science and practice, Chicago, 1981.
Quintessence Publishing Co., Inc.
114. Seale, N.S., McClintoch, J.E., and Taylor. A.N.: Pulpal reactions to
bleaching of teeth in dogs, J. Dent. Res. 60:948, 1981.
115. Deleted in proofs.
116. Seltzer, S.: Endodontology, New York, 1971, McGraw-Hill Book Co.
117. Seltzer, S., and Bender, I.B.: The dental pulp, ed. 2, Philadelphia,
1975, J.B. Lippincott Co.
118. Seltzer, S., et aL: Biologic aspects of endodontics. 1. Histologic
observations of the anatomy and morphology of root apices and
surrounding structures. Oral Surg. 22:375, 1966.
119. Shafer, W.G., Hine, M.K., and Levy, B.M.: A textbook of oral
pathology, ed. 3, Philadelphia, 1974, W.B. Saunders Co.
120. Simon, M., et al.: Hard tissue resorption and deposition after prep-
aration and disinfection of the root canal. Oral Surg. 56(4):421, 1983.
121. Smith, N.H.H.: Monostotic Paget’s disease of the mandible pre-
senting with progressive resorption of the teeth. Oral Surg. 46:246,
1978.
122. Sottosanti, J.S.: A possible relationship between occlusion, root
resorption, and the progression of periodontal disease. Pcriodont.
Abstr. 25:69, 1977.
123. Spasser. H.F.: A simple bleaching technique using sodium perborate,
N.Y. State Dent. J. 27:332, 1961.
124. Spasser, H.F.: Personal communication, 1986.
125. Spolnick, K.: Personal communication.
126. Stafne, E.C., and Slocumb, C.H.: Idiopatic resorption of teeth, Am.
J. Orthod. 30:41, 1944.
127. Stanley, H.R.: Diseases of the dental pulp. In Tiecke, R.W., editor:
Oral pathology, New York, 1965, McGraw-Hill Book Co.
128. Stanley, H.R., and Lundy, T.: Dycal therapy for pulp exposures,
Oral Surg. 34:818, 1972.
129. Stewart, G.G.: Calcium hydroxide-induced rooi healing, J. Am.
Dent. Assoc. 90:793, 1975.
130. Strindberg, L.Z.: Dependence of the results of pulp canal therapy on
certain factors; an analytic study based on radiographic and clinical
follow-up examination. Dent. Abstr. 2:176. 1956.
131. Stuteville, O.K.: Injuries caused by orthodontic forces and the ul-
timate result of these injuries. Am. J. Orthod. Oral Surg. 24:105. 1938.
132. Sweet, A.F.S.P.: Internal resorption. Dent. Radiogr. Photogr. 38:4,
1969.
133. Tamse, A., Littner, M.M., and Kaffe, L: Roentgenographic features
of external root resorption. Quint. Int. 13(1):51, 1982.
134. Tasch, E.G., and Kennon, S.: Implications of related impacted third
molars, J. Ky. Dent. Assoc. 30:13, 1978.
135. Torabinejad, M.: Personal communication, 1985.
136. Torneck, C.D., Smith, J.S., and Grindall. P.: Biologic effect of
endodontic procedures on developing incisor teeth. IV. Effect of
debridement procedures and calcium hydroxide-camphorated
РЕЗОРБЦИЯ КОРНЯ
509
parachlorophenol paste in the treatment of experimentally induced
pulp and periapical disease. Oral Surg. 35:541, 1973.
137. Toto, P.D., and Restarski, J.S.: The histogenesis of pulpal odontoclasts,
Oral Surg. 16:172, 1963.
138. Tronstadt, L.: Personal communication.
!39.Tronstadt, L., et al.: pH changes in dental tissues after root canal
filling with calcium hydroxide. J. Endod. 7:17, 1981.
140. Warner, G.R., et al.: Internal resorption of teeth: interpretation of
histologic findings, J. Am. Dent. Assoc. 34:468, 1947.
141. Watson. W.B.: Expansion and fenestration or dehiscence, editorial.
Am. J. Orthod. 77:330, 1980.
142. Webber. R.T.: Traumatic injuries and the expanded endodontic
roll of calcium hydroxide. In Gerstein, H., editor: Techniques in
clinical endodontics, Philadelphia, 1983, W.B. Saunders Co.
143. Weine, F.S.: Endodontic therapy, ed. 3, St. Louis, 1982, The C.V.
Mosby Co.
144. Weisman, M. I., and Rackley, R.H.: Recalcification of internal
resorption: a rare case. J. Ca. Dent. Assoc. 41:15, 1978.
145. Weiss, S.D.: Root resorption during orthodontic treatment in
endodontically treated and vital teeth. Master’s thesis. Memphis,
1969, University of Tennessee, College of Dentistry, Department of
Orthodontics.
146. Wickwire, N.A., et aL: The effects of tooth movement upon
endodontically treated teeth. Angle Orthod. 44:235. 1974.
147. Williams, S.: A histomotphometric study of orthodontically induced
root resorption, Eur. J. Orthod. 6(1):35, 1984.
Вопросы для самоконтроля
1. Внутренняя резорбция:
а. На рентгенограмме будет выглядеть как поражение, тень
которого накладывается на непораженный канал
Ь. Встречается при системных заболеваниях.
с. Часто связана с травмой.
d. Требует отложить лечение и проводить “тщательное на-
блюдение”.
2. По данным Chivian внутренняя резорбция является, вероят-
но, результатом:
а. Некроза пульпы.
Ь. Острого пульпита.
с. Обратимого пульпита.
d. Необратимого хронического пульпита.
3. Что из перечисленного ниже можно использовать для за-
полнения патологической пустоты при неперфорирующей
внутренней резорбции?
а. Серебряную амальгаму.
Ь. Гуттаперчу.
с. Оксид-эвгенол цинка.
d. Все перечисленное.
4. Хирургическое лечение внутренней резорбции показано
когда:
а. Процесс резорбции нарушает анатомию апикальной тре-
ти корня.
Ь. Не останавливается кровотечение из перфорационного де-
фекта.
с. Перфорация находится рядом или в области зубо-десне-
вого прикрепления.
d. Во всех перечисленных случаях.
5. Каким должно быть лечение небольшой перфорирующей внут-
ренней резорбции в хирургически неоперабельном месте:
а. Выжидание и наблюдение.
Ь. Обычное эндодонтическое лечение.
с. Лечение гидроксидом кальция.
d. Удаление.
6. Смысл применения гидроксида кальция для восстановления
перфорирующей внутренней резорбции заключается в
том, что:
а. Он снижает воспалительную реакцию и способствует за-
живлению с образованием барьера из минерализованной
ткани.
Ь. Он способствует активности остеокластов.
с. Создает кислую pH, дающую возможность отложения твер-
дой ткани.
d. Успех его применения связан с его антибактериальным
действием.
7. К причинам наружной резорбции относятся:
а. Периапикальное воспаление.
Ь. Избыточное действие механических или окклюзионных
сил.
с. Травма зуба.
d. Все перечисленное.
8. Наружная резорбция может выявляться при одном из сле-
дующих общих заболеваний:
а. Гипопаратиреозе.
Ь. Диабете.
с. Лейкемии.
d. Болезни Паркинсона.
9. Наружная резорбция верхушки:
а. Требует хирургического вмешательства для заживления.
Ь. Обычно происходит при жизнеспособной пульпе.
с. Сначала лечится иехирургически.
d. Имеет неблагоприятный прогноз и требует удаления зуба.
10. Резорбция шейки:
а. Обычно является результатом воспалительной реакции
пульпы.
Ь. В развернутых стадиях может давать классическое "розо-
вое пятно”.
с. Является формой внутренней резорбции.
d. Требует выполнения рекальцификации, если перфорация
находится выше края десны.
11. Латеральная резорбция корня:
а. Обычно является результатом ушибов зубов.
Ь. Обычно до пломбирования канала требует лечения гид-
роксидом кальция.
с. Наиболее часто встречается при жизнеспособной пульпе.
d. Требует удаления зуба.
12. Какое из утверждений относительно реплантированных
зубов является правильным?
а. Кюретаж периодонтальной связки увеличивает степень
резорбции корня.
Ь. После вывиха резорбция корня развивается у 20% посто-
янных зубов.
с. После реплантации обычно развивается внутренняя ре-
зорбция.
d. Погружение в 2%-ный раствор фторида натрия до реп-
лантации замедляет скорость резорбции.
ГЛАВА 17
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ
ПУЛЬПОЙ И ПАРОДОНТОМ
JAMES H.S. SIMON
QLITILIANO DINIZ De DEUS
Функция зуба зависит от состояния пародонта: десны,
цемента, периодонтальной связки и альвеолярной кости.
Заболевания тканей пародонта обычно являются следстви-
ем или непосредственного распространения инфекции из
корневого канала или прогрессированием воспаления дес-
ны в направлении верхушки корня и могут поражать це-
мент, периодонтальную связку и альвеолярную кость.
ВЛИЯНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПУЛЬПЫ
НА ФИКСИРУЮЩИЙ АППАРАТ
Как показано в главе 11, заболевание пульпы может
распространяться через апикальное отверстие и вовлекать
периодонтальную связку. Воспалительный процесс приво-
дит к замещению периодонтальной связки грануляционной
тканью, обычно с сопутствующей резорбцией альвеоляр-
ной кости, цемента или дентина. Однако апикальное отвер-
стие может быть не единственным отверстием, через кото-
рое пульпа сообщается с периодонтальной связкой.
Латеральные каналы
Установлено, что латеральные (дополнительные) кана-
лы являются нормальным анатомическим образованием
многих зубов, особенно в апикальной трети корня и в обла-
сти разделения корней моляров Поэтому в периодонталь-
ной связке в местах выходов латеральных каналов разви-
вается такая же воспалительная реакция, как и в области
верхушки корня. Результатом этого являются латеральные
участки рентгенологического просветления вдоль корня
(рис. 17-1 - 17-3). Апикальная область при этом может по-
ражаться или оставаться невовлеченной. Воспаление в об-
ласти верхушки и местах выхода латеральных каналов
может также распространяться вдоль латеральных поверх-
Рис. 17-1. А и В — латеральные каналы с прилегающими участками просветления на рентгенограмме
запломбированы корневым цементом и/или гуттаперчей. С — на гистологическом срезе видна воспали-
тельная реакция в периодонтальной связке напротив некротического содержимого латерального канала
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПУЛЬПОЙ И ПАРОДОНТОМ
511
Рис. 17-2. Второй премоляр нижней челюсти с поражением, имеющим вид латеральной кисты: А — до
лечения В после лечения. В месте просветления находится пломбировочный материал. С спустя
1 год отмечаются признаки заживления. Это поражение было явно эндодонтического происхождения
ностей корня к верхушке альвеолярного отростка и в ко-
нечном счете поражать область разделения корней, связоч-
ный аппарат или все вместе (рис. 17-4 и 17-5).
Дентинные канальцы
Еще один вариант патологического воздействия пуль-
пы на периодонт показали Seltzer и соавторы, индуцируя
периодонтальные изменения в области бифуркации у собак
и обезьян [35]. Выполняя пульпотомию с использованием
различных средств для защитного покрытия пульпы и об-
нажая коронковую пульпу, они смогли вызвать развитие
периодонтита (воспаление и резорбцию дентина, цемен-
та и альвеолярного отростка кости) в области разделения
корней в 21 из 100 исследованных зубов. Они пришли к
выводу, что воспаленная и некротизированная ткань пуль-
пы может вызывать и поддерживать межкорневые пораже-
ния фиксирующего аппарата не только через латераль-
ные каналы, но и через дентинные канальцы (рис. 17-6).
Таким образом, заболевание пульпы может оказывать
прямое воспалительное влияние на периодонтальную связ-
ку путем его непосредственного распространения через
апикальное отверстие, латеральные каналы и дентинные
канальцы [46]. Ятрогенное поражение фиксирующего ап-
парата может развиться в результате перфорации корня при
чрезмерной инструментальной обработке канала (рис. 17-7
и 17-8) или латеральной перфорации во время установки
штифта (рис. 17-9) [12, 37].
ВЛИЯНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ
ПАРОДОНТА НА ПУЛЬП}
Влияние заболевания пародонта на пульпу не настоль-
ко изучено, как влияние патологии пульпы на пародонт.
Воспаление пародонта может оказывать прямое влияние на
пульпу через те же латеральные каналы и дентинные ка-
нальцы. При удалении зубов с патологией периодонта без
кариеса и пломб Seltzer и др. выявили, что 37% из них име-
ли воспаление пульпы различной интенсивности, ее некроз
или и то и другое [36]. Другие авторы также установили
прямое распространение воспаления пародонта через лате-
ральные каналы [19, 32] Однако они не смогли показать,
Рис. 17-3. Два первых верхних моляра лечили эндодонтически.
а затем удалили. Латеральные каналы в мезиально-щечных кор-
нях запломбированы гуттаперчей, но из-за угла их наклона
они не видны на рентгенограмме
Рис. 17-4. А — снимок до лечения. Имеется большое латераль-
ное просветление, распространяющееся почти до верхушки аль-
веолярной кости. В — при повторном наблюдении через
18 месяцев после пломбирования виден широкий латеральный
и узкий апикальный канал и почти полное исчезновение про
светления на рентгенограмме (снимки любезно предоставлены
доктором Anthony D Goodman)
512
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 17-5. Область разделения корней моляра человека при ска-
нирующей электронной микроскопии. Отмечается большое до-
полнительное отверстие (Л), окруженное многочисленными
мелкими дополнительными отверстиями (х 20). Трещины на
препарате возникли вследствие дегидратации во время препа-
рирования (снимок любезно предоставил Dennis W. Foreman,
Стоматологический колледж, Университет штата Огайо)
Рис. 17-6. Пульпарно-дентинная граница в резце человека
(сканирующая электронная микроскопия, х 2000). Видны мно-
гочисленные дентинные канальцы (DT) и отростки одонтоб-
ластов (ОР) (снимок любезно предоставил Dennis W.
Foreman, Стоматологический колледж. Университет штата
Огайо)
Рис. 17-7. Нижний моляр, в котором произошла перфорация
мезиального корня во время препарирования канала. Иногда
эти перфорации могут выглядеть как латеральные каналы, от-
крывающиеся в область бифуркации корней
что причиной тотального некроза пульпы может быть рас-
пространение воспаления по латеральным каналам. Неко-
торые авторы утверждают, что если основной канал серь-
езно не поврежден, то пульпа может сохранять жизнеспо-
собность [19]. Другие исследователи, накладывая лигату-
ры вокруг шеек зубов, вызывали воспаление пародонта
у 6 обезьян [5]. Через 5-7 месяцев под воздействием зуб-
ного налета происходило обнажение и вовлечение в воспа-
лительный процесс более 30—40% длины корня. При срав-
нении пульпы этих зубов на сагитальных разрезах с нор-
мальными зубами установлено, что 57% из них имели пато-
логические изменения. В пульпе выявляли воспалитель-
ный клеточный инфильтрат и вторичный дентин. Однако
некроз пульпы развился только в одном зубе, и эти измене-
ния были слабо выражены.
Показано, что лечение пародонта может увеличивать
воспалительное влияние на пульпу [22]. При наружной об-
работке корней моляров в ходе кюретажа и введении в ка-
налы красителей эти авторы показали, что 59% моляров
имеют открытые дентинные канальцы. Открытые каналь-
цы в коронковой и средней частях имели 55% верхних мо-
ляров и 63% нижних моляров. Необработанные корни име-
ли их значительно меньше. Однако в другом эксперименте
исследователи вызывали заболевание пародонта у обезь-
ян, обрабатывая поверхности корней и затем давая возмож-
ность накапливаться на них зубному налету в течение до 30
дней [5]. При оценке гистологической картины пульпы тех
зубов, в области которых был индуцирован пародонтит,
никаких изменений не выявлено. Это позволило сделать вы-
вод, что инструментальная обработка корня с последую-
щим накоплением зубного налета не вызывала серьезных
изменений в пульпе. Однако есть данные, что пульпа чув-
ствительна к зубному налету только при наличии наруж-
ной резорбции. Другие исследователи выявили подобные
изменения пульпы при сглаживании цемента на мезиальной
поверхности корня первого верхнечелюстного моляра у
крыс [13]. Через различные промежутки времени в течение
1 года крыс выводили из эксперимента. У 32 из 35 живот-
ных происходило формирование репаративного или вторич-
ного дентина.
В продолжительном клиническом исследовании (наблю-
дение от 5 до 24 лет) изучали 387 верхнечелюстных моля-
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПУЛЬПОЙ И ПАРОДОНТОМ
513
Рис. 17-8. Первый моляр нижней челюсти: А — до лечения. В и С через 5 месяцев после лечения.
Произошел перелом щечного бугра и припухлость в области десны. На снимке С обратите внима-
ние на дистальное разрежение кости (верхняя стрелка) и вовлечение области бифуркации вследствие
перфорации мезиального корня (нижняя стрелка). D — сломанный сегмент удален. В дистальном
канале произошло обнажение гуттаперчи (стрелка). Е - удаленный зуб. Обратите внимание на
обширность перелома и грубое переполнение области перфорации гуттаперчей (стрелка)
ров, леченных по поводу пародонтита с вовлечением обла-
сти бифуркации корней [31]. Выявлено, что 366 зубов (94%)
никогда не подвергались эндодонтическому лечению.
Только в области 14 зубов (4%) после лечения пародонтита
было проведено эндодонтическое лечение. Причиной эндо-
донтической патологии послужил кариес или перерождение
пульпы под пломбами и поэтому был сделан вывод о том, что
эндодонтическое лечение не сыграло большой роли в сохра-
нении 341 зуба.
Дегенерация пульпы
Воспаление пульпы не является непосредственным ре-
зультатом воспаления тканей пародонта. При исследова-
ниях влияния повреждений десен на состояние пульпы у
крыс выявлено, что в пульпе напротив места повреждения
образуется вторичный дентин [44, 45]. Это обусловлено
раздражением отростков одонтобластов. Образованию ир-
регулярного дентина может способствовать резорбция це-
мента при воспалении пародонта.
Эти данные подтверждены другими исследованиями [19,
34, 42]: первым следствием влияния пародонтита на пульпу
может быть ее дегенерация. При некоторой резорбции ден-
тина выявлено формирование иррегулярного или репара-
тивного дентина. Было показано, что при нарушении кро-
воснабжения пульпы снижается количество клеток и уси-
ливаются дистрофическая кальцификация, фиброз, резорб-
ция коллагена и воспаление [34]. Исследователи показали,
33 Заказ № 36
Рис. 17-9. Латеральный верхний резец с дистальной перфора-
цией. Вокруг вышедшего штифта видно рентгенологическое
просветление (стрелка)
514
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
что влияние патологии пародонта на пульпу проявляется
позже и реже, чем влияние пульпы на пародонт [42]. Таким
образом, установлено, что заболевание пародонта может
оказывать влияние на пульпу не только через латеральные
каналы, но, очевидно, и через саму поверхность зуба.
С другой стороны, исследователи утверждают, что па-
тологические изменения пульпы встречаются одинаково
часто как при явлениях пародонтита, так и при их отсут-
ствии [24]. У одного и того же пациента не выявлено разли-
чий в состоянии пульпы, в зависимости от выраженности
патологии пародонта. По существу, исследователи пришли
к выводу, что заболевания пародонта не влияют на пульпу.
Еще в одном исследовании также сделали вывод, что хро-
нические воспалительные заболевания пародонта не влия-
ют на состояние пульпы [43]. Czarnecki и Schilder на 38 зу-
бах (интактных и без кариеса) и 12 зубах с кариесом или
пломбами выявили, что из 34 зубов с пародонтитом пато-
логические изменения пульпы были выявлены только у 6
зубов [8]. В группе с нормальным пародонтом изменений
пульпы не было, а из 8 зубов в группе с гингивитом патоло-
гические изменения пульпы отмечены в одном зубе. Они
отнесли эти патологические изменения за счет кариеса или
лечебных процедур, а не за счет развития патологии пуль-
пы. Лечение пародонта этих зубов не проводили.
Эти данные согласуются с данными другого исследова-
ния, в котором изучены 25 зубов одного пациента с измене-
ниями пародонта различной степени тяжести [49]. Пульпа у
всех зубов не имела патологических изменений. Хотя боль-
шинство зубов имели очаги кальцификации пульпы, состо-
яние ткани пульпы находилось в пределах нормы. Не было
выявлено причинно-следственных связей между заболева-
ниями пародонта и пульпы. Таким образом, рассмотрены
противоречивые исследования, показывающие, что влия-
ние заболеваний пародонта на пульпу не доказано.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПУТИ ФОРМИРОВАНИЯ
КОСТНЫХ ПОРАЖЕНИЙ
Применяя изложенные выше соображения и данные к
клинике, мы теоретически можем представить пути форми-
рования костных поражений [4, 6, 30, 33, 41, 47]. Возмож-
но, в результате этого читатель сумеет лучше понять взаи-
мосвязь патологических реакций между заболеванием пуль-
пы и пародонта и более точно оценивать результаты диаг-
ностики и лечения.
Первичные эндодонтические поражения
Было показано, что образование свищевого хода через
периодонтальную связку является одной из фаз естествен-
ного течения заболевания пульпы [48]. Свищевой ход, на-
чинающийся от верхушки или латерального канала, может
проходить вдоль поверхности корня и выходить через зубо-
десневую бороздку (рис. 17-10). Это не истинный зубо-дес-
невой карман, а свищ, который, вместо открытия на щеч-
ной или язычной поверхности десны, дренируется вдоль пе-
риодонтальной связки в зубо-десневую борозду. При та-
ком дренировании через зубо-десневую борозду часто име-
ется рентгеновское просветление вдоль мезиальной или ди-
стальной поверхности корня или в области бифуркации
(рис. от 17-11 до 17-13). Свищ обычно проходит только по
одной поверхности корня. Например, если свищ проходит
Рис. 17-10. Первичное эндодонтическое поражение: А — рентгенография до лечения с наличием
очага просветления в периапикальной области и в месте бифуркации корней. В — пародонталь-
ный зонд указывает на небольшую припухлость десны, которая выглядит как пародонтальный
абсцесс. С — снимок через 6 месяцев. Было выполнено только эндодонтическое лечение. Область
поражения исчезла. D — нормальная глубина погружения пародонтального зонда, демонстриру-
ющая заживление (фотографии любезно предоставлены доктором Frank J. Wilkinson)
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПУЛЬПОЙ И ПАРОДОНТОМ
515
через область бифуркации, то мезиальная и дистальная аль-
веолярная кость может быть не изменена.
Клинически можно увидеть дренирование в область бо-
роздки и некоторую припухлость, особенно в области би-
фуркации, похожие на пародонтальный абсцесс Однако это
может быть единственный участок явного вовлечения паро-
донта (рис. 17-10). Свищевой ход, как правило, можно прой-
ти гуттаперчевым, серебряным штифтом или пародонталь-
ным зондом до источника воспаления, которым обычно яв-
ляется верхушка корня или латеральный канал. Свищевой
ход обычно более округлый и тонкий, чем костный карман.
Боль обычно не характерна, хотя у пациента возможно чув-
ство некоторого дискомфорта. Эндодонтические тесты дол-
жны выявить некроз пульпы или во многокорневых зубах,
по крайней мере, нарушение значений тестов, указываю-
щее на то, что хотя бы один из каналов имеет некротизиро-
ванную пульпу. Поскольку данное поражение является эн-
додонтическим заболеванием, которое привело к формиро-
ванию свищевого хода через периодонтальную связку, пос-
ле выполнения эндодонтического лечения происходит лик-
видация клинических проявлений.
Первичные эндодонтические поражения со вторичным
вовлечением пародонта. Если первичное поражение не ле-
чить, оно может вызвать вторичное вовлечение пародонта.
Например, формирование зубного налета, начавшееся в
области устья свищевого хода, может вызвать образование
зубного камня и гингивита, ведущих к развитию пародон-
тита. Это усложняет не только диагностику, но и затрудняет
прогноз и лечение.
В ходе диагностического исследования этих поражений
при зондировании или рентгенографии выявляются некроз
пульпы и зубной налет или камень, или и то и другое. В таком
В
Рис. 17-11. Первичное эндодонтическое поражение: А — снимок до лечения с наличием вдоль всего мези-
ального корня просветления, создающего впечатление поражения пародонта В через 9 месяцев после
эндодонтического лечения кость в области мезиального корня почти полностью реминерализована
Рис. 17-12. Первичное эндодонтическое поражение' А — просветление вдоль мезиального корня,
которое рентгенологически выглядит как заболевание пародонта. В — повторный осмотр через
22 месяца после эндодонтического лечения. Поражение исчезло Обратите внимание на два лате-
ральных канала в мезиальном корне (стрелки). С — снимок до лечения с просветлением в области
бифуркации корней. D — повторный осмотр через 6 месяцев. Отмечается заживление в области
бифуркации корней и явный латеральный канал в дистальном корне. (Снимки любезно предос-
тавлены доктором Anthony D. Goodman)
516
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 17-13. Первый нижний моляр: А — просветление в области бифуркации (стрелка). У пациента также
отмечена пастозность в области десны со стороны преддверия полости рта и гнойные выделения. Мезиаль-
но и дистально кость расположена высоко (кроме места, где имеется нависание амальгамы). В после
лечения. С и D — повторный осмотр через 1 год. Признаки заживления кости. Примечание: снимок D
выполнен в угловой проекции, чтобы увидеть два мезиальных корня
Рис. 17-14. Первый нижний моляр с разрежением кости в области верхушки и бифуркации:
А - до лечения. В в щечную десневую борозду введен пародонтальный зонд, доходящий
почти до верхушки корня. Пульпа в каналах была некротизирована. С рентгенограмма
с диагностическими файлами. Обратите внимание на изгибы каналов. D — после лечения.
Обратите внимание на пломбирование мезиального канала и сравните его с изображением
на снимке С Эти каналы были перфорированы. Е — повторный осмотр через 2 года, почти
полное излечение. Однако, в области бифуркации и вокруг зуба еще имеются признаки
заболевания пародонта. Они могут быть вторичны по отношению к поражению пульпы
(снимки любезно предоставлены доктором Alfred L Frank)
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПУЛЬПОЙ И ПАРОДОНТОМ
517
Рис. 17-15. Заболевание пародонта: А — снимок после эндодонтического лечения зуба,
который хотели использовать для протезирования, но он имел поражение пародонта
почти до верхушки В — пародонтальный зонд, демонстрирующий глубину карма-
на. С — весь препарат, рассеченный через мезиальный карман, демонстрирующий хро-
ническое воспаление и деструкцию волокон. Видна явная апикальная миграция эпите-
лия. D — большее увеличение области основания кармана Е, эпителий, Р. карман,
D, дентин, CI, хроническое воспаление. Е — другой препарат основания зубодесневого
кармана. Сверху вниз: зубной налет,
зона без налета и волокна в месте
основания кармана. F большее
увеличение основания кармана.
Поверхность цемента обнажена,
но на ней имеются остатки тка-
ней и бактерии. G — большее
увеличение, демонстрирующее
бактерии и воспалительные ктет-
ки между волокнами
Е
G
518
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
случае необходимо как эндодонтическое, так и пародонтоло-
гическое лечение [14, 15]. Если эндодонтическое лечение
адекватно, то прогноз зависит от тяжести поражения паро-
донта и эффективности пародонтологического лечения При
выполнении только эндодонтического лечения можно ожидать
лишь частичного восстановления дефекта (рис. 17-14).
Первичные поражения пародонта
Известно, что прогрессирование заболеваний пародон-
та приводит к деструкции костной ткани, которая проявля-
ется рентгенологически в области латеральных поверхнос-
тей и бифуркации корней. Подобные очаги деструкции мо-
гут быть связаны или не связаны с окклюзионной травмой.
Однако зубы с заболеванием пародонта обычно дают нор-
мальную клиническую реакцию при тестировании пульпы.
Кроме того, при тщательном исследовании пародонта
обычно можно выявить зубо-десневой карман, наличие зуб-
ного налета и камня. Костные поражения при патологии
пародонта обычно более распространенные и генерализо-
ванные, чем при поражениях эндодонтического происхож-
дения (рис. 17-15). Поскольку они являются чисто пародон-
тальной патологией, то прогноз зависит исключительно от
эффективности пародонтологического лечения
Первичные поражения пародонта со вторичным пора-
жением пульпы. Как указывалось ранее, заболевание па-
родонта может влиять на пульпу через дентинные каналь-
цы, латеральные каналы или посредством обоих. Поэтому
неотъемлемой частью диагностики пародонта должны быть
эндодонтические тесты. Если зуб не реагирует на лечение
пародонта, то причиной этого может быть некроз пульпы.
При вторичном вовлечении пульпы она, в свою очередь,
может влиять на первичное поражение пародонта (посред-
ством описанного выше механизма). Это поражение стано-
вится похожим на первичное эндодонтическое поражение,
которое вторично развилось на фоне заболевания пародон-
та. Разница заключается только в последовательности раз-
вития патологических изменений.
Пародонтологическое лечение само по себе может при-
вести к вторичному вовлечению пульпы. Удаление зубного
камня, кюретаж и образование лоскута могут способство-
вать открытию латеральных каналов или дентинных ка-
нальцев в полость рта, приводя к заболеванию пульпы [22].
Однако это спорная точка зрения [5, 13-15, 31]. Во время
кюретажа можно также повредить кровеносный сосуд в ла-
теральном канале. После лечения этих зубов могут развить-
ся некроз пульпы или симптомы пульпита. Сильная боль
Рис. 17-16. А — до лечения отмечается поражение пародонта. В — после лечения. Виден
латеральный канал, открывающийся в полость рта (стрелка)
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПУЛЬПОЙ И ПАРОДОНТОМ
519
обычно указывает на поражение пульпы [4] Прогрессиру-
ющее заболевание пародонта может привести к некрозу
пульпы. Если при апикальной миграции эпителия латераль-
ный канал открывается в полость рта, то может развиться
некроз пульпы. В таком случае наряду с пародонтологи-
ческим будет показано эндодонтическое лечение. Посколь-
ку причину некроза пульпы на (рис. 17 16) установить не
удалось, то сделано предположение, что заболевание па-
родонта прогрессировало апикально до области, в кото-
рой открывался латеральный канал, результатом чего стал
некроз пульпы После эндодонтического лечения канал был
запломбирован
“Истинные’" комбинированные поражения
Во многих зубах заболевания пульпы и пародонта мо-
гут существовать независимо друг от друга. В таких слу-
чаях каждое заболевание может прогрессировать в отдель-
ности, пока они не объединятся и не дадут рентгенологи-
ческую и клиническую картину, такую как при других за-
болеваниях со вторичным вовлечением пульпы или паро-
донта (рис. 17-17 и 17-18). Некроз пульпы, зубной налет,
камень и пародонтит будут при этом выражены в разной
степени После того, как эти заболевания объединятся,
они могут не отличаться от вторичных поражений пульпы и
пародонта.
Таким образом, на основе данных научных исследова-
ний и клинического опыта можно теоретически представить
механизмы формирования костных поражений (рис. 17-19).
Это представление является алгоритмом для оценки и по-
нимания как нашего успеха, так и неудач при лечении зу-
бов с костными поражениями Понимая способы их форми-
рования, мы сможем лучше предвидеть вероятность зажив-
ления после лечения.
ВЕРОЯТНОСТЬ ИЗЛЕЧЕНИЯ
Многие костные поражения выявляются до того, как они
полностью сформируются, и поэтому они легче поддаются
лечению как в пародонтологическом отношении, так и эн-
додонтически. Клинически первичные эндодонтические по-
ражения обычно излечиваются полностью. При поражени-
ях с эндодонтическим компонентом, по нашему мнению,
добиться успеха можно в области очагов деструкции, име-
ющих эндодонтическое происхождение. Поэтому обычно
можно ожидать, что костная деструкция эндодонтического
происхождения будет излечена. Однако это не всегда про-
исходит при деструкции кости вследствие заболеваний па-
родонта. Она является обратимой только в трехстенном ко-
стном кармане и только сразу после острого пародонтально-
го (латерального) абсцесса [27]. Хотя по лечению пародонта
опубликовано много работ, ни одна из них не показала, как
происходит заживление эндодонтического поражения со
свищом через периодонтальную связку. Мы можем только
высказывать предположения о возможных вариантах.
При первичных эндодонтических поражениях явной
апикальной миграции эпителия не отмечается, возможно,
из-за того, что при обширном местном воспалении она за-
медляется [40, 46]. Кроме того, если с поверхности корня
удалить цемент, то эпителий мигрирует апикально, пока не
будет восстановлено соединительно-тканное прикрепле-
Рис. 17-17. А — изменение цвета резца (стрелка) с атрофией
десневого края. В — периапикальное просветление и признаки
поражения альвеолы кости. Пульпа зуба была некротизирова-
на. Считается что это проявление “истинных” комбинирован-
ных поражений, когда поражения пульпы и пародонта объе-
диняются в один процесс
А В
Рис. 17-18. Комбинированное лечение второго верхнечелюст-
ного премоляра А - эндодонтическое лечение выполнено по
поводу периапикальной деструкции (стрелка), а пародонто-
логическое лечение — по поводу патологических изменений в
области дистальной поверхности корня. Обратите внимание
на влияние повторного скалинга корня на дистальной поверх-
ности. В — повторный осмотр через 3 года. Ликвидация очага
деструкции эндодонтического происхождения и прекращение
развития пародонтита (снимки любезно предоставлены докто-
ром Alfred L Frank)
520
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 17-19. От А до С — эндодонтические поражения. А — свиш от верхушки или латерального
канала проходит через периодонтальную связку. В — выход свища через верхушку или латераль-
ный канал, вызывающий вовлечение области бифуркации. С — вторичное поражение пародонта.
Свищ выходит как на рис. А. Со временем в области шейки начинается пародонтит с образованием
зубного налета и камня. От D до F — поражения пародонта D — при прогрессировании пародон-
тита поражается верхушка. Пульпа сохраняет жизнеспособность. Е — вторичное поражение пуль-
пы. Такую картину дают первичное поражение пародонта на уровне шейки и некроз пульпы,
развивающийся в результате сообщения латерального канала с полостью рта F — “истинные”
комбинированные поражения — сочетание патологии пародонта и пульпы
—
С
D
Рис. 17-20. А — до лечения. В — после лечения. С — повторный осмотр через 9 месяцев Обратите
внимание на расположенное дистально просветление (стрелка). Пациент жаловался на диском-
форт при жевании. Мезиодистальный перелом был очевиден. D — после удаления и разделения
отломков. Обратите внимание на распространенность поражения
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПУЛЬПОЙ И ПАРОДОНТОМ
521
ние. При отсутствии длительного контакта со средой поло-
сти рта (бактерии, токсины и антигены) возможно, что це-
мент и волокна периодонта не будут необратимо поврежде-
ны при образовании свища эндодонтического происхожде-
ния через пространство периодонтальной щели.
Авторы, проводящие пародонтологические исследова-
ния, высказали предположение, что индуцировать зажив-
ление могут волокна периодонта, цемент или дентин [25,
26, 28, 46]. Так, если волокна повреждены, то чтобы выз-
вать заживление, цемент может индуцировать образование
нового цемента и связочного аппарата. Если же поврежде-
ны цемент и волокна периодонта, то индуцировать их фор-
мирование может дентин. Было сделано предположение, что
корень не содержит индукторов образования кости, но он
может быть со-индуктором с костью [25]. Хотя механизм
заживления поражений эндодонтического происхождения
не совсем ясен, клинически после эндодонтического лече-
ния отмечается их ликвидация.
При поражениях со вторичным поражением тканей па-
родонта после эндодонтического лечения может происхо-
дить частичное восстановление той области поражения,
которая не была обусловлена патологией пародонта. По-
этому прогноз результатов лечения поражений со вторич-
ным вовлечением пародонта обычно зависит от эффектив-
ности пародонтологического лечения. В целом можно ут-
верждать, что чем сильнее поражен пародонт, тем хуже про-
гноз. Напротив, чем в большей мере поражение вызвано
патологией пульпы, тем лучше прогноз. Лечение определя-
ется потенциалом заживления.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
При рентгенологической диагностике костных пораже-
ний не нужно поддаваться искушению называть их все ком-
бинированными поражениями. Разные состояния могут
иметь одинаковые проявления.
Зуб с длительно сохраняющейся трещиной или верти-
кальным переломом рентгенологически может иметь разре-
жение кости вдоль поверхности корня (рис. 17-20 и 17-21)
Оно может быть едва заметным рентгенологическим про-
светлением каплеобразной формы. Клинически в области
таких зубов возможны проявления всего спектра заболева-
ний пульпы или пародонта в зависимости от выраженности
и давности перелома. Диагностика перелома зуба обычно
довольно проста, однако трещины зубов могут сопровож-
Рис. 17-21. А — мезиально-дистальный перелом первого верхнего премоляра.В мезиальное просветление
(стрелка), имитирующее пародонтит. С — перелом (стрелка) и прикрепленная мягкая ткань D горизонталь-
ный гистологический срез через основание мягкой ткани, прикрепленной к зубу. Обратите внимание на эпите-
лий, прямо напротив перелома. RC, корневой канал; F, перелом; £, эпителий; С1, хроническое воспаление
522
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
даться необычными симптомами и трудно поддаются диаг-
ностике (глава 1). Поражения, возникающие в результате
вертикального перелома, могут в известном смысле рас-
сматриваться как “истинные” комбинированные пораже-
ния и имеют неблагоприятный прогноз.
Рудиментарные эволюционные бороздки вдоль корня, в
основном на центральных и латеральных верхних резцах,
также могут способствовать развитию локализованного
пародонтита и деструкции кости вдоль поверхности корня
[9, 21, 38]. Эти бороздки или морфологические инвагина-
ции обычно идут от базального гребня в пришеечной трети
фронтальных зубов апикально через эмаль, цемент и ден-
тин (рис. 17-22) По одной из теорий считается, что они мо-
гут быть отражением тенденции к формированию дополни-
тельного корня Однако когда зубной налет и камень нару-
шают эпителиальную фиксацию, бороздка становится
“раем” для бактерий и тканевого распада, приводя к само-
поддерживающемуся пародонтальному процессу. Костная
деструкция обычно является тубулярной и повторяет путь
бороздки.
Эти состояния легко диагностировать, если знать об их
существовании. Клинически они могут быть бессимптом-
ными или проявляться симптомами острого или хроничес-
кого пародонтита. Возможно также вторичное поражение
пульпы этих зубов и тогда появляются симптомы пульпита.
Эти поражения несколько похожи на выступы эмали в об-
ласть бифуркации корней нижних моляров [23]. В зависи-
мости от апикальной протяженности этих бороздок прогноз
для пародонта может быть и хорошим (зуб можно сохра-
нить), и плохим. Нужно также подчеркнуть, что причиной
данных симптомов могут быть системные заболевания и по-
ражения неодонтогенного происхождения.
ЛЕЧЕНИЕ
Диагностика состояния тканей пародонта в ходе эндо-
донтического лечения не должна ограничиваться выявле-
нием очагов деструкции кости. Поскольку эндодонтисты в
известном смысле являются апикальными пародонтолога-
ми, пародонтологическую диагностику зуба нельзя недо-
оценивать [33]. В конечном счете, если зуб нельзя вылечить
в пародонтологическом отношении, то попытки эндодон-
тического лечения будут неэффективны.
Хирургические аспекты
Диагностика состояния тканей пародонта играет важ-
ную роль в хирургической эндодонтии. Обычно выбор форм
лоскута определяется состоянием связочного аппарата зуба
и десны (рис. от 18-8 до 18-12). При конвертных типах лос-
кутов горизонтальный разрез делают в прикрепленной дес-
не. Если она небольшая или отсутствует, то весь лоскут нуж-
но откинуть, а затем сместить, по возможности, апикально,
чтобы создать новую прикрепленную десну. Другим факто-
Рис. 17-22. А — латеральный верхний резец с пародонтальным зондом в бороздке. В — латеральное
просветление с серебряными штифтами в двух лабиальных свищевых ходах. С — обратите внима-
ние на апикальную протяженность лингвальной эволюционной бороздки (стрелка)
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПУЛЬПОЙ И ПАРОДОНТОМ
523
ром при таком типе лоскута является подлежащая кость. Что-
бы создать благоприятные условия для заживления и избе-
жать развития атрофии десневого края или дефектов мяг-
ких тканей, после хирургического вмешательства края лос-
кута нужно сшивать над здоровой костью (рис. 17-23).
При наличии патологии пародонта после откидывания
лоскута необходимо удалить зубной камень, провести кю-
ретаж или контурную обработку кости. Поскольку лоскут
уже поднят, целесообразно выполнить местное пародонто-
логическое лечение одномоментно, а не подвергать паци-
ента дополнительной операции. Любая хирургическая эн-
додонтическая процедура требует тщательной оценки со-
стояния тканей пародонта и, при необходимости, выпол-
нения пародонтологического лечения (глава 18).
Еще одной задачей пародонтологического лечения яв-
ляется установка эндодонтического имплантата. Он обыч-
но показан, когда нужно повысить соотношение длины кор-
ня к коронке для стабилизации зубов с выраженными изме-
нениями пародонта или устранить вторичную окклюзион-
ную травму. Однако эндодонтический имплантат не явля-
ется методом лечения заболеваний пародонта [10 12]. Бо-
лее того, при его применении часто развиваются осложне-
ния. В настоящее время Американская стоматологическая
ассоциация рассматривает эндодонтический имплантат как
экспериментальное лечение [29J (рис. 17-24).
Гемисекция и ампутация корня
В последнее время возрастает интерес к методам сохра-
нения корней и частей зубов. Эта концепция не является
новой, так как попытку ампутации корня еще в 80-х годах
прошлого века сделал G.V.Black. Однако до конца 50-х
годов нашего столетия стоматологи не проявляли к этому
Рис. 17-23. А и В до лечения. Неадекватное пломбирование корневого канала и периапикальное
просветление. Гуттаперчевый штифт введен через вестибулярную область десневой борозды и до-
стигает апикальной области. С — сохраняющееся лабиальное дренирование делает попытку по-
вторного лечения корневого канала неудачной. D - обратите внимание на положение края десны
(стрелка) Е весь лоскут поднят. Полное отсутствие кости на вестибулярной поверхности от
коронки до верхушки (стрелка). F — осмотр через 3 месяца после лечения. Серебряный штифт
проходит по десневой бороздке до верхушки. G — через 3 месяца начинается рецессия десны и
формирование кармана (стрелка). Прогноз для этого зуба неблагоприятный
524
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 17-24. А — до лечения. Неблагоприятное соотношение длин
коронка/корень в центральном резце и неадекватное пломби-
рование каналов центрального и латерального резцов. В —
после лечения. Эндодонтический имплантат в центральном резце
улучшает соотношение длин коронка/корень и повышает ста-
бильность зуба в целом
интереса. Зубы, ранее считавшиеся безнадежными, теперь
можно сохранять за счет изменения их формы
Как при гемисекнии. так и при ампутации корня, когда
возможно, эндодонтическое лечение нужно выполнять до
хирургического вмешательства. При такой последователь-
ности лечения зуб обычно легче изолировать и предотвра-
тить попадание слюны и микробов.
Гемисекция и ампутация корня обычно показаны, когда
один или два корня не подлежат лечению по следующим
причинам:
1. Эндодонтические причины (сломанные в канале инст-
рументы, перфорации корня [вследствие резорбции],
облитерация каналов).
2. Пародонтологические причины (поражение области раз-
деления корней, выраженное поражение одного корня).
3. Реставрационные причины (деструкция вследствие ка-
риеса или эрозия большей части коронки и корня, пер-
форация при установке штифта или переломы).
4. Комбинированные причины [13].
Гемисекция. Если необходимо сохранить половину
зуба, т. е. превратить моляр в премоляр, в этом случае про-
водят обработку, формирование и пломбирование каналов
тех корней, которые предстоит сохранить, и пломбирова-
Рис. 17-25. Первый нижний моляр А и В — до лечения. Выраженный пародонтит с рецессией десны на
мезиальном корне. С и D - серебряный штифт проходит через мезиальную десневую бороздку почти
до верхушки. На эндодонтические тесты зуб реагирует нормально. Е — выполнено пломбирование
корневого канала. F — начало выполнения гемисекции с помощью алмазного бора. G — после гемисек-
ции. Н клинический вид после операции. I непосредственный вид и вид в зеркале, демонстрирую-
щие заживление лунки через 1 неделю после гемисекции. J — для моста подготовлен опорный зуб. К
вид моста. L осмотр через 3 месяца. М -- осмотр через 5 месяцев
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПУЛЬПОЙ И ПАРОДОНТОМ
525
Рис. 17-26. А снимок нижнего мо-
ляра с двумя дистальными корнями.
Обширный кариес привел к перфо-
рации бифуркации. В — после геми-
секции установлен мост из трех час-
тей. Обратите внимание, что мези-
альный край коронки не нависает.
526
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
АВС
Рис. 17-27. Бикуспидизация (превращение моляра в два премоляра путем его рассечения). А до
лечения. Первый моляр нижней челюсти с пульпитом и пародонтитом. В — выполнено эндодон-
тическое лечение. С — зуб рассечен пополам и восстановлен как два премоляра (снимки любезно
предоставили Drs. Melvin A. Coleman и Harold Nemetz)
ние всей пульпарной камеры амальгамой пли стеклоионо-
мерным цементом. Затем выполняют гемисекцию зуба и вос-
становление оставшейся части (рис 17-25 и 17-26).
Рассечение можно выполнить алмазным удлиненным
фиссурным бором. Изначальное рассечение не должно де-
лить коронку строго пополам, а располагаться с некото-
рым смещением в сторону корня, который будет удален (В
правильности направления рассечения обычно позволяет
убедиться рентгенография). При этой процедуре остается
достаточно ткани зуба, чтобы выполнить препарирова-
ние коронки. Отслаивание лоскута при гемисекции мо-
жет понадобиться или не понадобиться, в зависимости от
ситуации. (Например, поражение пародонта в области
разделения корней обычно дает достаточный доступ для
гемисекции и удаления корня, не требуя формирования лос-
кута). После гемисскции нужно выполнить рентгеногра-
фию, чтобы убедиться в отсутствии острых краев зуба
или кости. Остающийся корень восстанавливают штиф-
том с коронкой в форме премоляра. Она может быть или
не быть частью шины. В некоторых случаях этот корень
можно использовать для протезирования. Бывают ситуа-
ции, когда можно сохранить оба корня, и зуб рассекают
для того, чтобы открыть область разделения корней по
пародонтологическим причинам. Затем оба корня восста-
навливают коронками в виде двух премоляров (бикуспи-
дизация) (рис 17-27).
Ампутация корня. Эндодонтическая фаза лечения зак-
лючается в очистке и формировании подлежащего сохра-
нению корня (корней) файлами или борами Gates-Glidden.
После обтурации канала гуттаперчей устье канала в кор-
не, подлежащем ампутации, на глубину 2-3 мм расширяют
низкоскоростным, шаровидным бором № 4-6. Затем про-
свет канала и полости зуба тщательно пломбируют амаль-
гамой или стеклоиономерным цементом, чтобы обеспечить
герметичность после удаления корня.
В некоторых случаях разрежение кости и вовлечение
пародонта настолько выражены, что создавать лоскут не
нужно; в других случаях необходим маленький треуголь-
ный лоскут, как описано в главе 18.
В верхних молярах можно ампутировать один или даже
два корня. Процедура подобна гемисекции, но формирова-
ние коронки на сохранившейся культе более сложное. При
этом недостаточно просто провести рассечение корня. Ко-
ронку на сохранившемся корне, нужно сформировать так,
чтобы она отвечала новым требованиям окклюзии и позво-
ляла соблюдать гигиену полости рта [3, 17, 50]. Сначала
можно смоделировать коронку, а затем подлежащий ко-
рень удаляют, или коронку и корень удаляют вместе (рис.
от 17-28 до 17-31).
Повторим еще раз, что рассечение корня можно выпол-
нять алмазными или удлиненными фиссурными борами. Ам-
путированный корень легче удалять элеватором. После ам-
Рис. 17-28. А — гуттаперчевый штифт введен вдоль мезиально-щечного корня. В при
поднятии лоскута выявлен вертикальный перелом мезиально-щечного корня. Было при-
нято решение ампутировать корень. С — после ампутации корня коронке зуба придали
форму, соответствующую опорному корню. D — окончательное протезирование
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПУЛЬПОЙ И ПАРОДОНТОМ
527
Рис. 17-29. А — вид после верхнечелюстной остеотомии Один из швов вертикального
разреза разошелся и напротив мезиально-щечного корня первого моляра появилось
свищевое отверстие. В — на рентгенограмме видно, что во время лечения мезиально-
щечный корень был рассечен. С при поднятом лоскуте хорошо виден поврежден-
ный мезиально-щечный корень. D корень ампутирован и выполнено формирова-
ние культи коронки. Е через несколько недель после лечения отмечается закрытие
свища. F — окончательная реставрация Корень поддерживает остающуюся часть
зуба. G — спустя 5 лет. Обратите внимание на два небных канала
Рис. 17-30. А — снимок до лечения, демонстрирующий пародонтальный дефект на
дистально-щечном корне первого моляра. В для определения распространенности
патологии пародонта поднят лоскут С — в области сохраняющихся корней выпол-
нено эндодонтическое лечение. D — ампутация дистально-щечного корня. Е лос
кут уложен на место. F — окончательное протезирование
528
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 17-31. Ампутация небного корня. А до лечения. Эндодонтическое лечение неполноценное
Видны периапикальные поражения. В — сразу после лечения. Вдоль небного корня введен паро-
донтальный зонд. С — для обнажения дефекта периодонта, в области пораженного небного
корня, откинут небный лоскут. D — небный корень ампутирован. Е — после лечения. Мезиально-
щечный корень имеет два канала. F — через 10 дней заживление мягких тканей. G — окончатель-
ное протезирование на двух щечных корнях. Н окончательный результат
путации корпя остающуюся коронку и корень (корни) нуж-
но исследовать клинически и рентгенологически, чтобы
убедиться в полном удалении корня и отсутствии острых
краев корней. Чтобы убедиться в полном удалении корня и
избежать образования неровностей коронки или области
разделения корней, необходимо знание анатомии корня.
Сросшиеся корни как правило препятствуют гемисекции и
ампутации. Однако в любом случае оставшаяся часть зуба
должна быть достаточной для протезирования, чтобы мож-
но было восстановить ее функцию.
Эти операции полезны, если выполняются правильно и
по показаниям. При неправильном выполнении они могут
привести к неудаче как в пародонтологическом отноше-
нии, так и в плане протезирования.
При наблюдении в течение 10 лет 50 моляров нижней
челюсти после гемисекции и 50 верхнечелюстных моляров
с ампутацией корня выявлено, что эти зубы подвергались
лечению с целью устранения пародонтального кармана в
области разделения корней [20]. Через 10 лет у 38% из них
результаты были неудовлетворительные. Однако в первые
5 лет развилось только 15,8% от общего числа выявленных
осложнений, а в последующие 2 года — 55,3% осложнений.
В нижних зубах осложнения возникали в 2 раза чаще, чем в
области верхних моляров. Наиболее частой причиной был
перелом корня. Исследователи считали, что это было выз-
вано парафункциональными окклюзионными привычками,
небольшим размером корня и ослаблением латеральных сте-
нок при эндодонтическом лечении, подготовке к установке
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПУЛЬПОЙ И ПАРОДОНТОМ
529
штифта или его неправильной конструкцией. Большинство
осложнений было связано с эндодонтическими или рестав-
рационными причинами, а не заболеваниями пародонта.
Клиническую ситуацию необходимо разобрать до на-
чала лечения. Не исключается совместное эндодонтичес-
кое и пародонтологическое лечение. Несмотря на то, что
мы можем оказать пациентам необходимую помощь при
этой патологии, вероятность неудач все же существует.
Качество помощи зависит только от понимания взаимосвя-
зи всех стадий стоматологического лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1 Abrams, L., and Trachtenberg, D O.: Hemisection — technique and
restoration, Dent, Clin. North Am. 18:415, 1974.
2. Amsterdam. M.. and Rossmann. S.: Technique of hemisection of
multirooted teeth. Alpha Omegan. 53:4, 1960
3. Basaraba, N.: Root amputation and tooth hemisection. Dent, Clin.
North Am. 13:121, 1969.
4. Bender, I.B., and Seltzer, S.: The effect of periodontal disease on the
pulp. Oral Surg. 33 458. 1972.
5. Bergenholtz, G., and Lindhe, J Effect of experimentally induced
marginal periodontitis and periodontal scaling on the dental pulp,
J. Clin. Periodontol. 5:59, 1978.
6 Blair, H A Relationships between endodontics and periodontics, J
Periodontol 43:209 1972.
7. Cameron, C.E.: Cracked-tooth syndrome, J. Am. Dent. Assoc. 68:405.
1964.
8 Czarnecki, R.T., and Schilder H.: A histological evaluation of the
human pulp in teeth with varying degrees of periodontal disease, J
Endod. 5:242, 1979.
9. Everett, F.G., and Kramer, G.M.: The disto-lingual groove in the
maxillary lateral incisor; a periodontal hazard, J. Periodontol. 43:352,
1971.
10. Frank, A.L.: Endodontic endosseous implants and treatment of the
wide open apex. Dent, Clin. North Am. 11:675, 1967.
11. Frank, A L.: Improvement of the crown-root ratio by endodontic
endosseous implants, J Am. Dent. Assoc. 74.451, 1967
12. Frank, A.L.: Resorption, perforations, and fractures. Dent, Clin. North
Am. 18:465, 1974.
13 Hattier, A.B., and Listgarten, M A.: Pulpal response to root planing
in a rat model. J Endod 10:471, 1984.
14. Hiatt, W.H.: Regeneration of the periodontium after endodontic
therapy and flap operation. Oral Surg. 12:1471, 1959.
15. Hiatt, W H.: Periodontal pocket elimination by combined therapy
Dent. Clin. North Am p. 133, March 1964
16. Kipioti, A., et al.: Microbiological findings of infected root canals
and adjacent periodontal pockets in teeth with advanced
periodontitis, J. Oral Surg. 58 213, 1984.
17. Kirchoff. D.A., and Gerstein, H.: Presurgical crown con-touring for
root amputation procedures. Oral Surg. 27:379, 1969.
18. Koenigs, J.F., Brillant, J.D., and Foreman, D W., Jr.: Preliminary
scanning electron microscope investigations of accessory
foramina in furcation areas of human molar teeth Oral Surg.
38:773. 1974.
19. Langeland, K., Rodriques, H., and Dowden, W.: Periodontal
disease, bacteria and pulpal histopathology, Oral Surg 37.257
1974.
20. Langer, B., Stein, S.D., and Wagenberg. B.: An evaluation of root
resections: a ten-year study, J. Periodontol. 52:719, 1981.
21 Lee, K.W Lee В C., and Poon, K.Y.: Palate-gingival grooves in
maxillary incisors, Br. Dent. J 124:14, 1968.
22. Lowman, J.V., Burke, R.S., and Pelleu, G.B.. Patent accessory ca-
nals: incidence in molar furcation region. Oral Surg. 36 580. 1973
23 Masters, D.H., and Hoskins, S.W.. Projection of cervical enamel
into molar furcations, J. Periodontol. 35:49, 1964.
24. Mazur. B., and Massler, M.: The influence of periodontal disease on
the dental pulp. Oral Surg. 17:598, 1964.
25 Morris, M L . A study of the inductive properties of the organic
matrix of dentin and cementum, J. Periodontol. 43:10, 1972.
26. Morris, M.L.: The subcutaneous implantation of periodontally dis-
eased roots. J. Periodontol. 43:737, 1972.
27 Prichard J F Advanced periodontal disease, ed. 2. Philadelphia,
1972, W.B Saunders Co.
28. Register, A.A., et al.: Human bone induction by allogeneic dentin
matrix, J Periodontol 43:459, 1972.
29. Reports of Councils and Bureaus, J. Am. Dent. Assoc. 88 394 1974
30. Ross, I.F.: The relations between periodontal and pulpal disorders.
J. Am Dent. Assoc. 84:134, 1972.
31 Ross, I F and Thompson, R.H.: A long term study of root retention
in the treatment of maxillary molars with furcation involvement. J
Periodontol. 49:238, 1978.
32. Rubach, W.C., and Mitchell. D.P.: Periodontal disease, accessory
canals and pulp pathosis, J. Periodontol. 36 34, 1965.
33 Schilder, H.: The relationship of periodontics to endodontics In
Grossman, L.L. editor: Transactions. Third International
Conference on Endodontics, Philadelphia, 1963, Universitv of
Pennsylvania
34 Seltzer, S Endodontology, New York, 1971 McGraw-Hill Book Co
35. Seltzer, S., et al.: Pulpitis-induced interradicular periodontal changes
in experimental animals, J. Periodontol. 8:124, 1967.
36 Seltzer, S., Bender. LB . and Ziontz, M.: The interrelationship of pulp
and periodontal disease Oral Surg. 16:1474 1963.
37. Seltzer, S., Sinai, L, and August. D.: Periodontal effects of root
perforations before and during endodontic procedures, J. Dent
Res. 49:332, 1970.
38 Simon, J.H., Glick, D.H and Frank, A.L. Predictable endodontic
and periodontic failures as a result of radicular anomalies. Oral Sure
31:823, 1971.
39. Simon, J.H , Glick, D.H., and Frank, A.L.: The relation-ship of
endodontic-periodontic lesions. J Periodontol. 43:202 1972.
40. Simon, P., and Jacobs, D.: The so-called combined periodontal-
pulpal problem. Dent, Clin. North Am. 13:45, 1969.
41. Simring, M., and Goldberg, M.: The pulpal pocket approach: retro-
grade periodontitis, J Periodontol 35:22 1964
42. Sinai, TH., and Soltanoff, W.: The transmission of pathologic
changes between the pulp and the periodontal structures. Oral
Surg. 36:558, 1973.
43 Smukler, H.. and Tagger M.: Vital root amputation, a clinical and
histologic study. J. Periodontol. 47:324-330, 1976.
44 Stahl, S.S.: Pulpal response to gingival injury in adult rats. Oral Surg.
16:1116, 1963.
45 Stahl, S S.: Pathogenesis of inflammatory lesions in pulp and
periodontal tissues, Periodontics 4:190, 1966.
46. Stahl, S.S., et al.: Speculations about gingival repair, J. Periodontol.
43:595, 1972.
47. Stallard, R E. Periodontal disease and its relationship to pulpal
pathology. Annual Meeting, American Institute of Oral Biology .
1967.
48. Taggar. M., and Massler M.: Periapical tissue reactions after pulp
exposure in rat molars. Oral Surg. 39:304, 1975
49 Torabinejad, M. and Kiger, R D.: A histologic evaluation of
dental pulp tissue of a patient with periodontal disease. Oral
Surg. 59.198, 1985.
50 Weine, P S Endodontic therapy ed. 3, St. Louis, 1982, The
C.V. Mosby Co.
34 Заказ № 36
530
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Вопросы для самоконтроля
1. Какая область фиксирующего аппарата может быть пора-
жена в результате воспаления пульпы?
а. Латеральная поверхность корня.
Ь. Апикальная область корня.
с. Область разделения корней.
d. Любая из перечисленных выше.
2. При каком пути распространения инфекции из корневого
канала она не будет обязательно оказывать непосредственно-
го воспалительного влияния на периодонтальную связку?
а. Латеральные каналы.
Ь. Дентинные канальцы
с. Чрезмерное инструментальное воздействие.
d. Перфорация корня при подготовке под штифт.
3. Исследования показывают, что воспалительные заболевания
тканей пародонта вызывают в пульпе:
а. Уменьшение образования репаративного дентина.
Ь. Уменьшение клеточного состава пульпы.
с. Уменьшение дистрофической кальцификации.
d. Уменьшение фиброза.
4. Свишевой ход эндодонтического происхождения:
а. Обычно охватывает более одной поверхности зуба.
Ь. При его наличии обычные эндодонтические тесты выявля-
ют жизнеспособную пульпу.
с. При его эндодонтическом лечении ожидается неблагопри-
ятный прогноз.
d. Обычно можно пройти зондом до места его возникновения.
5. Первичные эндодонтические повреждения со вторичным вов-
лечением пародонта:
а. Могут полностью подвергаться излечению при проведе-
нии только эндодонтического лечения
b Клинически проявляются только некрозом пульпы
с. Обычно сначала лечатся путем хирургического вмеша-
тельства на пародонте, а затем эндодонтически.
d. Их прогноз зависит от степени вовлечения пародонта и
эффективности его лечения.
6. При первичном поражении пародонта:
а. Прогноз зависит от успеха лечения пародонта.
Ь. Поражение кости обычно более распространенное, чем
поражение пульпарного происхождения.
с. Зондируемый карман обычно имеет признаки образова-
ния зубного налета и камня.
d. Все перечисленное выше.
7. Какое утверждение является неправильным относительно
первичных поражений пародонта со вторичным вовлече-
нием пульпы?
а. Выполнение одного пародонтального лечения является
эффективным.
Ь. После лечения развивается некроз пульпы.
с. После лечения может развиться сильная боль.
d. Зуб не реагирует на пародонтальное лечение как ожи-
далось.
8 При “истинных” комбинированных поражениях
а. Обычно имеется жизнеспособная пульпа.
Ь. Имеется различие между пародонтальными поражениями
и поражениями пульпы, которые развиваются вторично.
с. Имеются выраженные в различной степени некроз пуль-
пы, зубной камень и пародонтит.
d Заболевания пульпы и пародонта обычно не прогресси-
руют до такой степени, что объединяются.
9 . Эволюционные бороздки:
а. Обычно вызывают первичные эндодонтические пораже-
ния со вторичным вовлечением пародонта.
Ь. Обычно выявляются по всей полости рта.
с Имеют прогноз, который зависит от степени поражения
пульпы.
d. Могут приводить к самоподдерживающемуся заболева-
нию пародонта со вторичным вовлечением пульпы.
10 . Зуб с длительно сохраняющейся трещиной или вертикаль-
ным переломом:
а. Может давать рентгенологическую картину вертикально-
го разрежения кости вдоль поверхности корня
Ь. Может давать необычные симптомы и затруднять диаг-
ностику.
с. Может рассматриваться как “истинное” комбинирован-
ное поражение с неблагоприятным прогнозом.
d Все перечисленное выше.
11 При каком состоянии не выполняется гемисекция или ампу-
тация?
а. Патологическая перфорация корня многокорневого зуба.
Ь. Вовлечение бифуркации корней со значительным разре-
жением кости в области одного корня.
с Кариозная деструкция большей части коронки и корня
нижиего моляра.
d. Перфорация корня во время установки штифта в верхний
клык.
12 .Перед ампутацией устье канала корня, подлежащего удале-
нию, пломбируют:
а. Гуттаперчей.
Ь. Поликарбоксилатным цементом.
с Амальгамой или стеклоиономерным цементом.
d. Композитным материалом.
ГЛАВА 18
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ
DONALD Е. ARENS
Методики очистки, формирования и пломбирования си-
стемы корневых каналов описаны в главах 7 и 8. Однако
есть ситуации, когда канал невозможно тщательно очис-
тить и правильно запломбировать. В этих случаях един-
ственной альтернативой удалению является хирургическое
лечение [29, 34, 37-39, 48, 62, 92]. Оно должно рассматри-
ваться только как альтернативное, а не как радикальный
эндодонтический метод [21].
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ЭНДОДОНТИИ
При решении вопроса о хирургическом лечении учиты-
вают функциональную ценность зуба и возможность вос-
становления пародонта. При этом первостепенное значе-
ние имеет общее состояние пациента Поскольку хирурги-
ческий доступ, безусловно, требует разреза мягких тканей
и удаления кости, то физическое и психологическое здоро-
вье пациента должны обеспечивать возможность перенести
хирургическое вмешательство без осложнений. Поэтому
нужно собрать и записать подробный клинический анамнез
(глава 1), оценить его и обсудить с пациентом, нет ли ка-
кой-либо потенциальной опасности для его здоровья.
Если при изучении анамнеза возникают любые сомне-
ния, то необходимо провести консультацию с лечащим вра-
чом общего профиля. Во время лечения стоматолог отвеча-
ет за состояние пациента, поэтому все вопросы нужно ре-
шить до хирургического вмешательства. Халатность или
игнорирование медицинских противопоказаний могут стать
причиной врачебной ошибки. Следует учесть, принимает
ли пациент какие-либо фармацевтические препараты, что-
бы предотвратить антагонизм или синергичное действие ле-
карств. Не рекомендуется менять препараты или прекра-
щать их прием без консультации врача, назначившего их.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
АНТИБИОТИКАМИ
Следующая информация взята из опубликованных в де-
кабре 1984 года рекомендаций, установленных Комитетом
по ревматизму и инфекционному эндокардиту Совета по сер-
дечно-сосудистым заболеваниям:
Любое стоматологическое лечение, хирургическое или ин-
струментальное вмешательство, которое затрагивает слизис-
тые оболочки или инфицированные ткани, скорее всего вызо-
вет транзиторную бактериемию. Находящиеся в кровеносном
русле бактерии могут оседать на пораженных, аномальных
или протезированных клапанах сердца или эндокарде в облас-
ти врожденных дефектов и вызывать бактериальный эндокар-
дит или эндартериит Так как предсказать, у каких пациентов
могут развиться такие последствия, невозможно, то антибио-
тики профилактически нужно назначать при любом патологи-
ческом процессе в полости рта, когда возможно кровотечение
из десен и бактериемия может вызвать вторичную инфекцию в
областях, отдаленных от зоны хирургического вмешательства.
Комитетом установлены следующие рекомендации
Заболевания сердца
Рекомендуется профилактика эндокардита при
протезировании клапанов сердца (включая биосинтетичес-
кие клапаны);
большинстве врожденных пороков сердца;
хирургически созданных шунтах в системе легочной ар-
терии;
ревматических и других приобретенных изменениях кла-
панов;
идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе;
наличии бактериального эндокардита в анамнезе,
пролапсе митрального клапана с недостаточностью.
Профилактика эндокардита не рекомендуется при:
изолированном дефекте межпредсердной перегородки;
дефекте межпредсердной перегородки, восстановленном без
рубцевания 6 или более месяцев назад;
перевязке открытого артериального протока 6 или более
месяцев тому назад,
состоянии после аортокоронарного шунтирования.
Манипуляции, при которых показана профилактика эндо-
кардита:
Все стоматологические процедуры, которые вызывают кро-
воточивость десен (подгонка ортодонтического устрой-
ства или удаление временных зубов).
532
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Тонзиллэктомия и/или удаление аденоидов.
Хирургические манипуляции или биопсия слизистой дыха-
тельных путей.
Бронхоскопия, особенно жестким бронхоскопом.
Разрез и дренирование инфицированной ткани.
Манипуляции на мочеполовых органах или органах же-
лудочно-кишечного тракта, перечисленные выше.
Комитет признал, что схемы лечения антибиотиками, ис-
пользуемые для профилактики рецидивов острого ревматиз-
ма, не пригодны для профилактики бактериального эндокар-
дита и что практикующие врачи, устанавливая продолжитель-
ность лечения и выбирая антибиотики при особых обстоятель-
ствах, должны оценивать ситуацию клинически. Следует особое
внимание обращать на необычные клинические проявления
после стоматологических или хирургических вмешательств.
При манипуляциях на органах полости рта и дыхания реко-
мендуются следующие схемы применения антибиотиков:
1. Стандартная схема
Оральное применение пенициллина. Для взрослых и детей ве-
сом более 27 кг: пенициллин V 2,0 г за 1 ч до манипуляции и
затем 1,0 г через 6 ч. Для детей весом менее 27 кг: 1,0 г за 1 ч до
процедуры и затем 500 мг через 6 ч.
Пациентам, которые не могут принимать антибиотики
внутрь, назначают 2 млн ЕД водорастворимого пенициллина
G (50 000 ЕД/кг для детей) внутривенно или внутримышечно за
30-60 мин до манипуляции и 1 млн ЕД (25 000 ЕД/кг для детей)
через 6 ч.
2. Схема для пациентов с протезами клапанов, с риском раз-
вития эндокардита.
Парентеральное применение ампициллина и гентамицина. Ам-
пициллин 1,0-2,0 г (50 мг/кг для детей) плюс гентамицин 1,5 г
(2,0 мг/кг для детей) внутримышечно или внутривенно за пол-
часа до вмешательства и 1,0 г пенициллина V внутрь через 6 ч
или в качестве альтернативы повторить парентеральное введе-
ние через 8 ч.
3. Стандартная схема для пациентов с аллергией на пени-
циллин.
Оральное применение эритромицина. Эритромицин назнача-
ют в дозе 1,0 г (20 мг/кг для детей) за 1 ч до вмешательства и затем
500 мг (10 мг/кг для детей) через 6 ч.
У пациентов, которые не переносят эритромицин перо-
рально, могут успешно применяться различные его комби-
нации. Тем пациентам, которые не переносят ни пеницил-
лин, ни эритромицин, можно перорально назначить цефа-
лоспорин (1,0 г до вмешательства плюс 500 мг через 6 ч), но
данные об однозначном использовании этой схемы отсут-
ствуют. Тетрациклин для этой цели не рекомендуется.
4. Лечение пациентов группы риска, имеющих аллергию на
пенициллин.
Внутривенное введение ванкомицина. Ванкомицин 1,0 г (20 мг/кг
для детей) применяют внутривенно медленно за 1 ч до процедуры.
В связи с большим периодом его полувыведения повторная доза
не нужна.
Примечание. При необычных обстоятельствах или в случае
замедления процесса излечения, даже несмотря на то, что бак-
териемия редко длится более 15 мин после процедуры, могут
понадобиться дополнительные дозы антибиотиков. Предпоч-
тительной формой перорального пенициллина является пени-
циллин V, так как он относительно устойчив к кислой среде
желудка.
У пациентов, принимающих пенициллин внутрь для вто-
ричной профилактики ревматизма или для других целей, в по-
лости рта могут находиться зеленящие стрептококки, отно-
сительно резистентные к этому антибиотику. В таких случа-
ях лечащий врач или стоматолог должны использовать эрит-
ромицин или одну из парентеральных схем лечения.
Некоторым пациентам с протезами клапанов сердца, с бла-
гополучным состоянием здоровья полости рта, при обычных
стоматологических процедурах можно рекомендовать перо-
ральную профилактику антибиотиками. Пациентам с проте-
зами клапанов сердца перед предстоящим выполнением обшир-
ных стоматологических вмешательств, особенно экстракций
зубов или хирургических вмешательств в полости рта, рекомен-
дуется парентеральное введение антибиотиков.
Другие показания для профилактики
эндокардита антибиотиками
1. У предрасположенных к эндокардиту пациентов профи-
лактика антибиотиками показана при хирургических манипу-
ляциях на любых инфицированных или воспаленных тканях,
СХЕМЫ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ,
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРИ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ОРГАНАХ ДЫХАНИЯ И ПОЛОСТИ РТА
Стандартная схема
При стоматологических процедурах, которые вызывают
кровотечение из десен и хирургических манипуля-
циях на органах полости рта и дыхательной
системы
Спепиальные схемы
Парентеральное лечение при необходимости макси-
мальной защиты: например, для пациентов с
протезами клапанов сердца
Пероральная схема для пациентов с аллергией на
пенициллин
Парентеральная схема для пациентов с аллергией на
пенициллин
Пенициллин V 2,0 г внутрь за 1 час до манипуляции, затем 1,0 г через
6 часов. Для пациентов, которые не могут принимать его внутрь,
назначают 2 млн. ЕД раствора пенициллина G внутривенно или
внутримышечно за 30-60 минут до процедуры и 1 млн. ЕД через 6 часов
Ампициллин 1,0-2,0 г внутримышечно или внутривенно плюс гентамицин
1,5 мг/кг внутримышечно или внутривенно за полчаса до процедуры и
1,0 г пенициллина V после нее через 6 часов или можно повторить
парентеральное введение через 8 часов.
Эритромицин 1,0 г внутрь за 1 час до процедуры, затем 500 мг через 6 часов
Ванкомицин 1,0 г внутривенно медленно за 1 час до манипуляции.
Повторная доза не требуется
Примечание: Детские дозы: ампициллин 50 мг/кг на дозу; эритромицин 20 мг/кг для первой дозы, затем 10 мг/кг, гентамицин
2,0 мг/кг на дозу; пенициллин V полная взрослая доза при весе более 27 кг, половина взрослой дозы при весе менее 27 кг; водный
раствор пенициллина G 50 000 ЕД/кг (25 000 ЕД/кг для повторного введения); ванкомицин 20 мг/кг на дозу. Промежутки между
введениями такие же, как у взрослых. Суммарные дозы не должны превышать дозы для взрослых
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ
533
включая разрез и дренирование абсцессов. При этом схема ле-
чения должна быть индивидуальной, но в большинстве случа-
ев она должна включать антибиотики, эффективно действую
щие против Staphylococcus aureus.
2. Профилактику антибиотиками при указанных выше сто-
матологических и хирургических манипуляциях нужно про
водить пациентам с наличием бактериального эндокардита в
анамнезе, даже при отсутствии клинически выявляемого забо-
левания сердца
3. Пациенты с постоянными стимуляторами сердечного
ритма имеют небольшой риск развития эндокардита, но в слу-
чаях его возникновения причиной чаще всего является стафи-
лококк. Однако при выполнении стоматологических или хи-
рургических манипуляций у таких пациентов из профилакти-
ческих соображений врачи общей практики и стоматологи ис-
пользуют антибиотики. Такие же рекомендации относятся к
пациентам, получающим почечный гемодиализ.
4 Профилактику эндокардита стоит выполнять у пациен-
тов с шунтами при гидроцефалии, потому что имеются доку-
ментальные сведения о случаях бактериального эндокардита у
таких больных
АНАТОМИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ
Местными факторами, которые могут влиять на реше-
ние о хирургическом вмешательстве в апикальной области
корня, являются состояния анатомических и сосудисто-не-
рвных структур. Хирургическое вмешательство часто ис-
ключается из-за сложности доступа и плохого обзора линг-
вальной поверхности нижней челюсти. Для доступа к вер-
хушке последнего моляра нижней челюсти требуется об-
ширное удаление кортикальной кости, однако, такой дос-
туп не является разумным. Аналогично этому, перфорации
латеральных поверхностей корня, вызванные внутренней
или наружной резорбцией или ятрогенным воздействием,
требуют удаления костной ткани, имеющей стратегическое
значение, что в таких случаях заканчивается возникнове-
нием у пациента нежелательного и неэстетичного дефекта
пародонта.
Риск повреждения сосудов и нервов переднего отдела
неба низкий, поскольку здесь имеются мелкие сосудистые
образования и нервные стволы, и при их пересечении кро-
вообращение и иннервация легко восстанавливаются. Од-
нако на большей части неба сосуды легко ранимы. Хотя
иннервация восстанавливается, при рассечении сосудов
иногда трудно остановить кровотечение. Еще одним объек-
том внимания являются сосуды и нервы нижнечелюстного
канала. Обычно они располагаются ниже верхушек моля-
ров и премоляров, но могут находиться в области верху-
шек корней или даже выше них. При манипуляциях в дис-
тальном отделе нижней челюсти врачу рекомендуется чаще
выполнять рентгенографию для ориентации. Сосуды и не-
рвы выходят из кости через ментальное отверстие, поэтому
при рассечении и разведении ткани в этой области требует-
ся особая концентрация внимания. Это отверстие обычно
находится в области верхушек премоляров, поэтому преж-
де чем трепанировать кость, необходимо найти сосуды, вы-
делить их и осторожно сместить. Только после определения
локализации сосудисто-нервного ствола можно будет уве-
ренно подойти к пораженному зубу или зубам. Так как
вследствие пересечения крупных нервных стволов во вре-
мя хирургического вмешательства может наступить парес-
тезия, то пациента необходимо предупредить об этом зара-
нее. При доступе к верхушкам верхних зубов можно перфо-
рировать дно гайморовой пазухи Нужно быть осторож-
ным, чтобы не допустить выталкивания через это отверстие
инфицированных тканей резецированных верхушек корней
или пломбировочных материалов. Проникающие патоло-
гические процессы часто дренируются через носовой ход.
Если это происходит, то во время и после хирургического
вмешательства возникает обильное кровотечение. При пра-
вильном выборе формы лоскута в обоих ситуациях должно
наступить излечение. Еще раз обращаем внимание на то,
что пациента нужно информировать об этой возможности
до начала хирургического лечения, а после него пациенту
дают специальные рекомендации. Остальное определяется
хирургическим опытом врача. Для безопасного и успешно-
го хирургического лечения нужны определенные знания,
умения и уверенность. Если врач чувствует себя неуверен-
ным относительно выполнения какой-либо манипуляции, то
он должен направить пациента к специалисту, это будет
лучше для обоих.
Дальнейшее обсуждение вариантов анатомии и мер пре-
досторожности изложено в этой главе ниже при рассмотре-
нии хирургических вмешательств в конкретных областях.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Когда консервативное лечение невозможно или неэф-
фективно при решении проблем, связанных с корневым ка-
налом или периапикальной областью, умелое применение
хирургических принципов имеет ряд преимуществ [6]. Та-
кие хирургические ситуации можно разделить на следую-
щие категории.
Облегчение боли
Выход токсических продуктов некротизированной
пульпы в периапикальную область приводит к ее воспале-
нию. По мере расширения кровеносных сосудов и накопле-
ния жидкости давление в периапикальной ткани начинает
увеличиваться. При остром апикальном периодонтите кор-
тикальная кость не успевает достаточно деминерализо-
ваться, и при рентгенографии изменения могут не выявлять-
ся (рис. 18-1, А) Давление в результате накопления жидко-
сти часто становится невыносимым. Сильная боль, если ее
не облегчить, может достичь уровня, когда не будут помо-
гать даже сильные наркотики. Одного удаления остатков пуль-
пы может оказаться недостаточно, и тогда единственной аль-
тернативой становится прямой доступ к верхушке через кость.
О такой стоматологической процедуре, как трепанация со-
общалось еще за 1500 лет до нашей эры [46]. Антропологи
нашли вещественное доказательство этого в виде углубле-
ний, высверленных в нижней челюсти древних египтян, кото-
рые, как предполагается, были сделаны для дренирования аб-
сцессов [65, 74]. Хотя цель трепанации остается той же, появ-
ление анестетиков и усовершенствование хирургических
методик значительно облегчили ее проведение [65, 71].
Методика трепанации. Поскольку воспалительный эк-
ссудат не вышел в мягкие ткани, то при остром апикальном
периодонтите эффективно обычное применение местных
анестетиков.
534
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Такие пациенты страдают от сильной боли и находятся в
состоянии стресса, поэтому нужно как можно быстрее выя-
вить причинный зуб, поставить диагноз и сделать анестезию.
Кроме обычной инфильтрационной или проводниковой
анестезии для достижения необходимого обезболивания ре-
комендуется интралигаментарная анестезия. Интралига-
ментарные инъекции нужно выполнять непосредственно пе-
ред хирургическим вмешательством. Чтобы уменьшить
дискомфорт и поддерживать контакт с пациентом, можно
назначить внутрь системный релаксант или седативное
средство. Устранить беспокойство и страх у взрослых па-
циентов помогут 10 мг диазепама (валиум) или 120 мг секо-
барбитала (секонал) или натрия пентобарбитала (нембу-
тал). Такие дозы не вызовут бессознательного состояния,
но обеспечат транквилизацию, уменьшат страх, усиливая
за счет этого влияние местных анестетиков. Аналгезия за-
кисью азота может быть полезна, поскольку она действует
кратковременно и поэтому может использоваться даже если
пациент пришел без сопровождающего.
Когда врач убедится, что анестезия подействовала, по-
раженный зуб вскрывают и удаляют остатки пульпы. Опре-
деляют рабочую длину рентгенологически или электрон-
ными приборами, затем выполняют очистку и формирова-
ние канала (глава 7). Полость доступа в корневой канал
временно пломбируют цинк-оксид-эвгеноловым цемен-
том. Затем выполняют хирургическое вмешательство.
Скальпелем № 15 делают небольшой полулунный разрез
(рис. 18-1, В). Его начинают на 1 мм ниже переходной склад-
ки над соседним зубом и продолжают в направлении десны
до точки на 4-6 мм ниже или выше установленной длины
причинного зуба. Это место можно точно установить, так
как длину канала предварительно измеряют. Разрез завер-
шают, направляя скальпель к переходной складке над со-
седним зубом с другой стороны.
Полный слизисто-надкостничный лоскут уверенно, но
осторожно отслаивают распатором (рис. 18-1, С). Острый
край распатора обязательно должен оставаться на кости в
течение всей манипуляции, чтобы вместе с лоскутом отсло-
ить надкостницу. После обнажения кости для трепанации
кортикальной пластинки и губчатой кости на 1 или 2 мм
ниже предполагаемой верхушки используют круглый бор
№ 6 (рис. 18-1, D). Если канал не был предварительно изме-
рен и обработан, то определить локализацию верхушки
трудно. Доступ к корню зависит от знания средних значе-
ний длины корней, пальпации поверхности кости для опре-
деления выпуклостей, образованных корнями и поддержа-
ния асептики поля после удаления кортикальной пластин-
ки [5].
Рис. 18-1. Острый апикальный периодонтит. А — схематическая и рентгенологическая де-
монстрация расширения периодонтальной щели без резорбции твердой ткани. В — скаль-
пелем выполняют полулунный разрез на прикрепленной десне. С — распатором отслаива-
ют лоскут. D — для удаления кортикальной и губчатой кости используют большой круг-
лый бор (№ 6-8). Е — после определения необходимой верхушки корня, кюретажа, ретрог-
радного пломбирования канала, лоскут возвращают на место и накладывают швы
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ
535
Примечание: Хирургические манипуляции нельзя вы-
полнять вслепую, поэтому искусственные свищи в совре-
менной стоматологии не применяются [76,82]. Если при пер-
вом доступе определить положение корня не удается, то в
костное отверстие нужно временно поместить кусочек сте-
рильной фольги и выполнить рентгенографию. Непроница-
емая для рентгеновских лучей фольга сориентирует врача
относительно расположения корня и тогда можно будет сде-
лать необходимую коррекцию. После того как установле-
но положение корня, обнажают верхушку и выполняют
кюретаж пораженных периапикальных тканей. Эту рану
нельзя оставлять открытой и ее ушивают одним или двумя
швами (рис. 18-1, Е).
Если во время посещения имеется достаточно времени
для инструментальной обработки и пломбирования кана-
ла, то хирургическое вмешательство действительно завер-
шит лечение. Это не создаст дополнительных трудностей
для пациента или врача и, очевидно, исключит необходи-
мость других визитов. Обычно такое вмешательство про-
исходит в незапланированное время, что делает полное ле-
чение трудным и неудобным. I котому в большинстве случа-
ев с острыми проявлениями выполняют трепанацию периа-
пикальной области, и канал корня оставляют под наблюде-
нием, пока не исчезнут острые воспалительные явления.
Назначение антибиотиков определяется клинической
оценкой ситуации врачом (глава 12). Желательно назна-
чить анальгетик, который уменьшит сильную боль. После
оперативного вмешательства пациенту нужно дать реко-
мендации, подчеркивая необходимость местного охлажде-
ния (лед), соблюдения диеты, дополнительного приема ви-
таминов и тщательной гигиены полости рта.
Введение дренажа
Если острое периапикальное воспаление не лечить, то
губчатая кость разрушается и начинает накапливаться гу-
стой гнойный экссудат [91] (рис. 18-1, F). Разрежение кости
продолжается и состояние пациента ухудшается, вызывая
в конечном счете появление общих симптомов [9, 13. 54]. У
пациента могут появиться лихорадка, озноб, тошнота и
недомогание. При разрушении гноем кортикальной плас-
тинки в области верхушки может появиться рентгенологи-
ческое просветление. Пациент, как правило, испытывает
непрекращающуюся, от умеренной до сильной, боль. Воз-
можно, что дренирование абсцесса через корневой канал
устранит необходимость хирургического вмешательства.
Поэтому выполняют вскрытие и инструментальную обра-
ботку канала. Его промывают до тех пор, пока не снизит-
ся давление и не прекратятся выделения из него. Пациент
Рис. 18-1, продолжение. Острый апикальный абсцесс F — схематическое и рентгенологическое
изображение разрежения губчатой кости без резорбции кортикальной пластинки. С и Н
разрез и отслоение лоскута. I — отверстие в кортикальной пластинке делают с помощью круг-
лого бора, но верхушку легче выявить по деструкции губчатой кости. J — края раны удержи-
вают от спадения с помощью введенной в разрез дренирующей турунды
536
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
обычно отмечает облегчение, и его состояние быстро улуч-
шается. Однако большинство авторов считают, что для
предотвращения попадания пищи, остатков тканей и допол-
нительных бактерий канал нужно закрывать, даже если
имеется риск возобновления острых проявлений [14, 44]
Когда закрывать полость доступа — зависит от различ-
ных факторов. Если, несмотря на дренирование, в облас-
ти верхушки предполагается хирургическое вмешатель-
ство, то герметизация полости доступа не обязательна.
Если пациент находится проездом, ограничен во времени
или не понимает необходимости герметизации зуба, то для
облегчения боли можно просто закрыть канал и выполнить
трепанацию кости. Методика трепанации такая же, как при
остром периодонтите (рис. 18-1, В-D). Однако, чтобы сни-
зить риск возникновения отека, края раны разводят путем
введения марли с йодоформом или полоски из коффердама
(рис. 18-1, J).
После оперативного лечения пациенту дают рекомен-
дации и назначают антибиотики в течение 5 дней. При по-
вторном осмотре через неделю выполняют очистку и фор-
мирование корневого канала и, если он сухой и без гни-
лостного запаха, пломбируют его гуттаперчей. Дренаж
оставляют еще на неделю и если участок поражения оста-
ется бессимптомным, то турунду удаляют. При наличии сви-
щевого хода производят кюретаж верхушки, апикоэкто-
мию и, при необходимости, ретроградное пломбирование
корневого канала.
Если апикальный абсцесс не лечить, то резорбтивный
процесс, вызванный воспалением, приведет к перфорации
кортикальной пластинки. Следующим тканевым барьером
становится надкостница, давление гнойного экссудата вы-
зывает отек слизисто-надкостничных тканей. Если корни
короткие или переходная складка находится высоко на вер-
хней челюсти или низко на нижней челюсти, то пациент об-
наружит “флюс” или десневой абсцесс. При этом боль
уменьшается, так как трепанация произошла самопроиз-
вольно. В таких ситуациях все, что необходимо для устра-
нения раздражителей и восстановления периапикальной об-
ласти, это раскрытие, очистка и формирование канала. Ког-
да припухлость становится отчетливой, то прокол скальпе-
лем производят в области наибольшего выбухания тканей,
это вызывает дренирование без оказания давления на осно-
вание абсцесса (рис. 18-2, В). Инструментальную обработ-
ку канала можно выполнить без анестезии. Введение анес-
тетиков в отекшие ткани усиливает боль за счет повыше-
ния давления жидкости, но если есть возможность сделать
проводниковую анестезию, то это нужно сделать.
Введение анестетика в области локализованной инфек-
ции часто неэффективно, так как: 1) его раствор быстро
разводится; 2) врач склонен уменьшать объем вводимого
препарата; 3) он быстрее рассасывается вследствие воспа-
ления и 4), что наиболее важно, различие pH между раство-
ром анестетика и гнойным содержимым ингибирует гидро-
лиз соли и предотвращает высвобождение свободного ал-
калоидного основания Поэтому делать анестезию непос-
редственно в область воспаления не рекомендуется.
Так как дренировать гнойное и геморрагическое содер-
жимое при острых абсцессах бывает достаточно трудно, то
при их прокалывающем разрезе нужно выполнять аспира-
цию. Когда выделение гноя прекратится, место перфора-
ции увеличивают кончиком тонкого скальпеля и край рас-
сеченного лоскута поднимают. Кончик скальпеля хорошо
рассекает отекшие ткани.
Если не происходит формирование локализованного
очага инфекции, то гнойный экссудат может распростра-
няться с поверхности в глубину тканей, вызывая отек губ,
лица или шеи (рис. 18-2, С) Такой отек становится плот-
ным, диффузным и вызывает дискомфорт, но поскольку дав-
ления уже нет, то он обычно менее болезненный. Инфекция
может распространяться по лимфатической системе, веноз-
ным или гематогенным путем, или непосредственно по фас-
циальным пространствам. Выраженность флегмоны зави-
сит от нескольких факторов, но особенно от локализации
очага. Чем ближе скопление гноя к крыловидным венам,
тем более опасной становится инфекция. Эти вены-выпуск-
ники не шунтируются и поэтому могут заносить инфекцию
в головной, спинной мозг или кавернозный синус.
При инфекциях в области нижней челюсти, когда гной
распространяется от одного анатомического пространства
к другому, отек может перекрывать дыхательные пути и
нарушать дыхание. Такие распространяющиеся гнойные
инфекции без быстрого и правильного лечения становятся
смертельно опасными. Поэтому нельзя быть благодушным
или сомневаться относительно лечения. Нужно немедленно
назначить большие дозы антибиотиков или их комбинации
(глава 12). Даже если вначале экссудат является геморра-
гическим, а не гнойным, то, по возможности область инфек-
ционно-воспалительного очага нужно вскрыть.
К счастью, большинство очагов можно дренировать ин-
траорально, но иногда необходимы наружные разрезы. Вы-
полненный врачом разрез намного лучше, чем неэстетич-
ное, неровное самопроизвольное вскрытие и рубец, кото-
рый образуется впоследствии.
Страдающие флегмоной имеют болезненный, раздражи-
тельный, сонливый вид, бывает повышение температуры.
Общение с ними может быть затруднено. Таких пациентов
нужно заранее предупредить, что при этом неотложном по-
сещении врача их должен сопровождать ответственный
взрослый человек, способный вести машину После осмот-
ра больного необходимо подробно обсудить диагноз и план
лечения. Некоторые пациенты, как упоминалось выше,
могут нуждаться в премедикации 120 мг секобарбитала (се-
конала) или натрия пентобарбитала (нембутала), после
чего им нужно дать 20-30 мин чтобы расслабиться. Мест-
ный анестетик нужно вводить в окружающие ткани, а не
прямо в область отека. Прикрепленная десна является удоб-
ным местом для выполнения инъекций. Ожидая наступле-
ния анестезии, можно провести обработку и формирование
канала (-ов) пораженного зуба. Если зуб имеет повышен-
ную подвижность, может потребоваться шинирование или
нужно будет крепко держать его во время эндодонтических
манипуляций. Решение о герметизации эндодонтического
доступа определяется наличием или отсутствием экссуда-
та в канале. Если экссудата нет или канал удается быстро
высушить, то зуб можно закрыть. Иногда выделения не пре-
кращаются, тогда зуб оставляют открытым минимум на 24 ч.
Пациента нужно заранее предупредить о возможности
некоторого дискомфорта во время хирургического лечения.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ
537
Рис. 18-2. Феникс-абсцесс. А — схематическое изображение перфорации кортикальной пластинки и
отслоения надкостницы за счет давления жидкости. В — через слизистую вводят скальпель. Флегмона.
С — гной продолжает вырабатываться и проникает в фасциальные пространства, приводя к отеку губ
и лица. D — разрез делают ближе к десневому краю относительно инфильтрата и отводят лоскут. Е —
края разреза удерживают от спадения путем введения дренажа из коффердама или марлевого тампо-
на. F и G для более длительного дренирования вводят специальную пластиковую втулку и фиксируют
ее швами. По мере стихания воспаления и исчезновения симптомов дренаж можно удалить. Н и I —
снимки до и после лечения, демонстрирующие уменьшение поражения путем марсупиализации
538
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Однако, выражая пациенту сочувствие, понимание и обща-
ясь с ним, любой дискомфорт можно значительно умень-
шить. Вежливый и заботливый врач может вызвать эффект
плацебо, чтобы выполнить разрез и дренирование отечных
тканей даже без глубокой анестезии. Для этого ближе к
десневому краю относительно инфильтрата делают не-
большой полулунный разрез (рис. 18-2, D). Первоначаль-
но экссудат может быть только геморрагическим, но вве-
дение в разрез кюреты малого размера и продвижение ее
вдоль кости под надкостницей к центру очага позволит
гною свободно эвакуироваться.
Если разрез делают в ранней стадии развития абсцесса,
то гной может не выделяться, но, когда очаг инфекции бу-
дет достаточно локализован, то путь для оттока уже будет
обеспечен. Края разреза держат разведенными путем вве-
дения в него марлевой турунды или полоски из кофферда-
ма. Так как марля может сдерживать вытекание вязкой
жидкости, то рекомендуется использовать резиновый вы-
пускник (рис. 18-2, Е). Если очаг дренируется, то оставлять
зуб открытым нет смысла.
Послеоперационный уход заключается в хорошей ги-
гиене полости рта, богатом белками и витаминами пита-
нии, лечении антибиотиками (большими дозами, чем обыч-
но) и применении анальгетиков средней силы.
Вопреки большинству мнений, разрез и дренирование
необязательно требуют последующего хирургического вме-
шательства на верхушке [33, 93]. Выполненное после раз-
реза обычное лечение канала, которое устранит источник
инфекции, часто прекращает обострение. Если симптомы
уменьшаются, то канал можно запломбировать обычным
способом и наиболее вероятно, что наступит излечение.
Если во время лечения из канала или области разреза
продолжает выделяться экссудат или при последующем об-
следовании в области поражения отмечается увеличение
очага рентгенологического просветления или образование
свища, то нужно выполнить хирургическое лечение периа-
пикальной области.
Если пациент во время развития воспалительного про-
цесса не обращается за медицинской помощью, то хрони-
ческие деструктивные процессы часто наносят большой
вред зубам и костной ткани. Воспалительная резорбция
может вызывать обширные поражения челюсти, и раньше
считалось, что для удачного исхода в таких случаях необ-
ходимо хирургическое вмешательство. Такое мнение
было неправильным. Удаление остатков всех некроти-
ческих тканей из инфицированного канала и установка
дренажа часто уменьшают размер этих поражений и
объем хирургического вмешательства. Это может пол-
ностью исключить необходимость хирургического воз-
действия. Некоторые авторы рекомендуют методики
длительного дренирования, часто называемые марсупи-
ализацией, но поскольку дренажи нужно устанавливать
на длительное время, то рекомендовано применять жесткие
трубки [18]. При этом успешно применяются полиэтилено-
вые трубки или пластиковые выпускники с фиксаторами
или без них (рис. 18-2, F и G). Пациентам рекомендуется
соблюдать гигиену полости рта, и они быстро обучаются
удалять, очищать и ставить обратно дренажную трубку
без особых усилий.
Отбор случаев для марсупиализации требует тщатель-
ной диагностики. Нужно принимать во внимание следую-
щие факторы:
1. Зона деструкции (на рентгенограмме) должна охва-
тывать один или более зубов с нежизнеспособной
пульпой.
2. При хирургической обработке верхушки без марсу-
пиализации можно повредить соседние зубы или ана-
томические образования.
3. После установки дренажа не должно быть симптомов
острого воспаления.
4. Очаг поражения не должен содержать плотных тка-
ней.
5. В сомнительных случаях, пока будет стоять дренаж-
ная трубка, нужно произвести биопсию. Если гисто-
логический диагноз требует полного иссечения, то па-
циенту нужно назначить время для операции.
Если принято решение о дренировании трубкой и она
установлена, то можно выполнить эндодонтическое лече-
ние. Во время и после него зуб и периапикальная область
должны оставаться бессимптомными и в течение 12—14 не-
дель появляются некоторые рентгенологические признаки
уплотнения периферической кости (рис. 18-2, Н и 1). Если
это происходит и зуб остается бессимптомным, то дренаж
можно удалить и дальнейшего лечения не требуется. Если
свищевой ход остается открытым, возобновляются симпто-
мы или поражение не восстанавливается, то производят хи-
рургическую обработку периапикальной области.
Анатомические осложнения
Из-за различных нарушений система корневых каналов
зубов может изменяться за счет кальцификации, роста и
развития. Дистрофические кальцификации, непроходимые
дентикли, необычная форма корней, их размеры, направле-
ние и резорбция могут стать проблемой даже для опытных
врачей [5, 22, 24, 43] (рис. 18-3, А — G). Появление новых
методик и материалов в некоторых случаях устранило не-
обходимость хирургического лечения верхушки, но для
большинства таких зубов часто нужны апикоэктомия (ре-
зекция верхушки корня зуба) и ретроградное пломбирова-
ние верхушки или любого другого отверстия в корне.
Если вестибулярная кортикальная пластинка в области
щечных корней моляров и премоляров, а также корней клы-
ков истончена или отсутствует, то в таких случаях, несмот-
ря на полноценное эндодонтическое лечение, сохраняются
признаки воспаления (рис. 18-3, Н). Если верхушки корней
не резецировать до уровня здоровой кости, то регенерация
кости может не произойти. После резекции верхушек кор-
ней, так чтобы они полностью находились в пределах кос-
ти, кортикальная пластинка восстанавливается и симпто-
мы исчезают.
Ятрогенные нарушения
Иногда мы, врачи, делаем ошибки. Мы можем игнори-
ровать указанные производителями или другими лицами
критерии использования инструментов и материалов, об-
турировать каналы нерастворимыми пломбировочными ма-
териалами, которые потом невозможно удалить из канала,
сломать инструменты, неразумными и непродуманными
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ
539
действиями вызвать образование уступов в каналах, пер-
форации корней, что приводит к периапикальным пораже-
ниям (рис. 18-4). Единственным выходом для исправления
допущенных ошибок является хирургическое эндодонти-
ческое вмешательство с ретроградным пломбированием
канала [1, 2].
Травмы
Если в результате травмы происходит внутреннее, на-
ружное или другое смещение зубов, то для их репозиции
усилия пальцев бывает недостаточно (рис 18-5, А). Более
эффективными могут быть назубная металлическая шина,
проволока или применение щипцов, но они более травма-
тичные. Отведение лоскута и обнажение пораженной аль-
веолы иногда решает проблему и позволяет аккуратно ат-
равматично установить зуб на место. При переломе корня
и некрозе пульпы лечение зависит от уровня расположения
перелома (рис. 18-5, В, глава 15).
Необходимость биопсии (рис. 18-6)
Чаще всего рентгенологические просветления в сто-
матологии являются периапикальными гранулемами и
радикулярными кистами, однако так могут выглядеть и
другие состояния, но их можно диагностировать только
D
Рис. 18-3. Анатомические ослож-
нения. А — кальцификация кана-
ла. В — камень пульпы. С — нару-
шение проходимости канала. D
двойной изгиб корня. Е — раздво-
ение корня на две верхушки. F —
несформированная верхушка,
внутренняя резорбция. G — на-
ружная резорбция, Н — фенест-
рация
540
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 18-4. Ятрогенные осложнения. А — каналы запломбированы нерастворимыми и неудаляемы-
ми материалами, которые нельзя обойти инструментами. В — не удаляющийся серебряный штифт.
С — застрявший в канале фрагмент инструмента. D - штифт, не обтурирующий корневой канал.
Е штифт и коронка с не полностью запломбированным каналом. F — вышедший из канала
пломбировочный материал. G — изгиб корня и перфорация канала (стрелка). Н — перфорирую-
щий штифт. I избыточное расширение канала с перфорацией поверхности корня
гистологически [43, 54]. Участки просветления могут
быть следствием нарушения развития, инфекции, мета-
болических, травматических, одонтогенных или неопла-
стических причин. Поражения, при которых пульпа жиз-
неспособна или очаги с необычной локализацией, вызы-
вающие сомнения, должны быть исследованы гистологи-
чески [84]. Это относится к любым тканям, удаляемым из
периапикальной области. Если ткань подлежит удале-
нию, то нужно провести ее гистологическое исследова-
ние [5]
Неудачи после эндодонтического лечения (рис. 18-7)
Неудачно вылеченные каналы по возможности необхо-
димо перелечить, прежде чем будет выполнено хирургичес-
кое вмешательство [16, 33, 93].
Исследования показывают, что наиболее часто неуда-
чи происходят из-за плохой обработки или пломбирования
каналов [41, 43, 77]. Если канал перелечить невозможно,
то кюретаж тоже может оказаться неэффективным. Поэто-
му, если качественное повторное лечение канала(ов) вы-
полнить нельзя, то показано ретроградное пломбирование.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ
541
Рис. 18-5. Травма. А — смещение центрального резца с необходимостью репозиции В —
перелом в средней трети корня с расхождением отломков
Рис. 18-6. Биопсия. В связи с локализацией, видом и симптома-
ми некоторых поражений нужно проводить их гистологичес-
кое исследование
Рис. 18-7. Неудачное эндодонтическое лечение. Из-за нарушения
развития системы каналов или недостаточно глубокого плом
бирования, в некоторых случаях без повторного лечения или
хирургического воздействия улучшение не наступает
Целесообразность
В некоторых случаях полное эндодонтическое лечение
успешно выполняется за одно посещение, при этом оно бла-
гоприятно и для врача, и для пациента. Однако при некрозе
пульпы, особенно при наличии периапикальных изменений,
видимых на рентгенограмме, и отсутствии свища, обычно
требуется несколько посещений. Если на планирование ле-
чения влияют время, стоимость, расстояние до клиники, то
в случаях с нежизнеспособной пульпой преимущество име-
ет сочетание эндодонтического лечения с хирургическим.
То же самое относится к случаям, когда повторные обо-
стрения ухудшают взаимоотношения между пациентом и
врачом и уменьшают доверие и уважение к последнему.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ
Форма лоскута
После принятия решения о проведении хирургического
вмешательства внимание врача должно быть сконцентри-
ровано на выборе формы будущего разреза и лоскута. При
этом следует оценить следующие факторы:
542
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 18-8. Полулунный лоскут выпуклой частью направлен к
зубодесневой борозде
Рис. 18-9. Лоскут Luebke-Ochsenbein является модификацией по-
лулунного лоскута с горизонтальным фасеточным разрезом
Рис. 18-10. Треугольный лоскут образуют одним вертикальным
разрезом от переходной складки до зубодесневой борозды и
горизонтальным разрезом вдоль альвеолярного отростка
1) количество пораженных зубов;
2) длину и форму вовлеченных корней;
3) наличие периапикальной патологии;
4) распространенность периапикальных поражений;
5) глубину зубо-десневой борозды;
6) расположение и размер уздечки и прикрепление мышц;
7) соседние анатомические образования;
8) толщину кости в области вмешательства;
9) высоту и глубину преддверия полости рта;
10) необходимый размер доступа;
11) типы пломб, протезов зубов и т. п. в области вмеша-
тельства.
После оценки этих факторов хирург-стоматолог должен
определить форму лоскута. Наиболее часто с небольшими
изменениями используют следующие лоскуты [45]: полулун-
ный; Luebke-Ochsenbeim (субмаргинальный); треугольный;
трапециевидный; десневой.
Полулунный (дугообразный) лоскут (рис. 18-8). Разрез
начинают на 1 мм над переходной складкой нижней челюс-
ти или на 1 мм ниже переходной складки верхней челюсти и
выполняют в виде полумесяца с выпуклостью, направлен-
ной к десне. Большая часть разреза должна находиться на
прикрепленной десне и минимум на 3 мм апикально относи-
тельно зубо-десневой борозды.
Хотя такой лоскут наиболее популярен и часто исполь-
зуется, он, возможно, имеет больше всего недостатков. Его
края трудно сводить и сшивать. Такой разрез создает ме-
нее удобный доступ для вмешательства. Его нельзя расши-
рить и продолжить, если потребуются больший доступ и луч-
шая видимость. Если он не совпадает с расположением ко-
стной полости, то вызывает замедленное или неполное из-
лечение. Для отслоения лоскута требуется большее усилие.
Наконец, он почти всегда дает неэстетичные, грубые руб-
цы на альвеолярной слизистой оболочке.
Его популярность вызвана тем, что разрез и отслаивание
лоскута выполняется легко и быстро. Его можно рекомендо-
вать только при хирургическом лечении одного зуба с длин-
ным корнем, при глубоком пред дверии, здоровой прикреплен-
ной десне и небольшом поражении или его отсутствии.
Лоскут Luebke-Ochsenbein (субмаргинальный) (рис. 18-9).
Это модификация полулунного лоскута. С двух сторон от
места вмешательства делают вертикальные разрезы и со-
единяют их фестончатым горизонтальным разрезом на 3 мм
апикально относительно зубо-десневой борозды. Важно,
чтобы вертикальные и горизонтальный разрезы соединя-
лись под тупым углом. Это делает основание более широ-
ким, чем свободный край, обеспечивая таким образом адек-
ватное кровоснабжение лоскута.
Такой разрез не только сохраняет простоту и скорость
выполнения полулунного лоскута, он также ослабляет его
натяжение. При этом увеличивается видимость и расширя-
ется доступ. Лоскут следует точно уложить на место и за-
фиксировать швами. Это ускорит заживление первичным
натяжением и снизит возможность образования рубца. Та-
кой лоскут показан в первую очередь, когда нежелательно
затрагивать ткани десен и зубные протезы, особенно если
причинные соседние зубы восстановлены металлокерами-
ческими конструкциями.
Такой лоскут все же недостаточно эффективен при
больших периапикальных поражениях, когда для хирурги-
ческого вмешательства необходимо достаточное простран-
ство, при коротких корнях или если кровоснабжение лос-
кута подвергается опасности из-за нарушения его геомет-
рической формы.
Треугольный (внутрибороздчатый) лоскут (рис. 18-10).
Один вертикальный разрез под тупым углом соединяется с
горизонтальным разрезом десны. Последний делают по
зубо-десневой борозде и обнажают ткани над корнем и
весь десневой сосочек. Вертикальный разрез делают в уг-
лублении между выступами корней от края десны до пере-
ходной складки.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ
543
Хотя выкраивать, сшивать и отслаивать такой лоскут
несколько труднее, он меньше всего ограничивает врача,
позволяет расширять доступ во время вмешательства. Он
хорош при любой длине зуба, хорошо укладывается на ме-
сто и позволяет одновременно выполнить кюретаж паро-
донта и альвеолопластику [23]. Кроме того, он имеет адек-
ватное кровоснабжение и поэтому образование рубца ма-
ловероятно. При внутрибороздчатом разрезе всегда имеет-
ся риск развития непредсказуемой рецессии десневого края.
Так как наиболее вероятно заживление вторичным натяже-
нием, то если при такой форме лоскута будут непосред-
ственно вовлечены металлокерамические конструкции, тог-
да нужно предпочесть субмаргинальный лоскут. Чтобы ус-
корить излечение, необходимо особое внимание уделять ги-
гиене полости рта.
Трапециевидный лоскут (рис. 18-11). При этом два вер-
тикальных послабляющих разреза соединяет горизонталь-
ный разрез десны. Поскольку углы, образующиеся при со-
единении разрезов, должны быть тупыми, то геометричес-
кой формой лоскута является трапеция.
Он напоминает лоскут Luebke-Ochsenbein, за исключе-
нием того, что горизонтальный разрез делают по деснево-
му краю. Он имеет все преимущества треугольного лоскута,
но главное — это уменьшение натяжения, что делает его бо-
лее удобным для врача и менее травматичным для пациента.
Его жизнеспособность зависит от поддержания адекватно-
го кровоснабжения и некроз ткани можно предотвратить,
только если основание лоскута шире свободного края.
Небо является удачным местом для использования мо-
дифицированного трапециевидного лоскута. Для доступа
к верхушкам фронтальных зубов со стороны .неба с двух
сторон выполняют вертикальные разрезы от угла дисталь-
ной язычной линии клыков до соединения горизонтальной
и альвеолярной костей свода.
Длина вертикальных разрезов зависит от необходимых
размеров доступа. Кровоснабжение ткани неба очень сла-
бое и любую попытку уменьшить размер лоскута нужно
анализировать Вертикальные разрезы соединяются гори-
зонтальным внутрибороздчатым разрезом. Носонебные не-
рвы являются мелкими и при рассечении легко восстанав-
ливаются. Кровотечение бывает минимальным, так как со-
суды в этой области также очень мелкие.
Чтобы подойти к небным корням моляров, горизонталь-
ным внутрибороздчатым разрезом освобождают десну от ди-
стальной части клыка до области на один или два зуба кза-
ди от пораженного. От горизонтального разреза выполня-
ют передний вертикальный разрез, проходящий от клыка до
соединения горизонтальной и альвеолярной костей свода.
Чтобы не повредить крупные небные сосуды, которые
проходят кпереди от соединения разрезов, задний верти-
кальный разрез должен быть послабляющим от горизон-
тального разреза до ближайшей точки соединения и доста-
точно длинным для удобного доступа. Сосуды, выходящие
из большого небного канала, нужно обойти, поскольку при
их рассечении они обильно кровоточат. К счастью, когда
сосуды пересекают кость спереди, то разветвляются и
уменьшаются в размерах, снижая опасность повреждения
при расширении переднего вертикального разреза до мес-
та соединения.
Рис. 18-11. Трапециевидный лоскут - это модифицированный
треугольный лоскут с наличием второго вертикального послаб-
ляющего разреза в наиболее дистальной точке горизонтального
разреза
Рис. 18-12. Десневой лоскут образуют горизонтальным разре-
зом вдоль борозд без вертикальных послабляющих разрезов
Десневой лоскут (рис. 18-12). Образуется в результате
сплошного и широкого отслоения без каких-либо верти-
кальных послабляющих разрезов. Поскольку он очень ог-
раничивает свободу действий, то для хирургической эндо-
донтии преимуществ не имеет. В основном его используют
при лечении заболеваний пародонта, когда обнажения вер-
хушек не требуется.
Принципы хирургического лечения. До XX столетия
хирургическая стоматология сталкивалась со многими про-
блемами [75]. После появления местной анестезии, антиби-
отиков, надежных методик стерилизации и материалов,
хирургия быстро стала предсказуемым успешным методом
лечения. Основу современной хирургии составляют “прин-
ципы Холстеда”:
1. С тканью нужно обращаться осторожно.
2. Рассечение тканей нужно выполнять с учетом анато-
мического строения.
3. Должны преобладать асептические методики.
4. Следует добиваться тщательного гемостаза.
5. Шовный материал должен быть тонким и не раздра-
жать ткани, нужно накладывать минимальное коли-
чество швов.
6. Некротизированные ткани должны быть удалены.
7. Нужно избегать натяжения тканей.
8. В послеоперационном периоде необходим покой.
Независимо от вида хирургического лечения, необходи-
мо прилагать все усилия для соблюдения этих принципов
544
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 18-13. Скальпель Bard-Parker №15 наиболее эффективен, если
его острие плотно прижимать к кости. Разрез должен быть уве-
ренным и непрерывным во всей эндодонтической хирургии
Рис. 18-14. Разрез с расслоением лоскута. (А) — отделит надко-
стницу от наружного слоя слизистой, тогда как разрез на всю
толщину лоскута, (В) — сделает надкостницу составной час-
тью лоскута. С — апикально направленный разрез, путем вве-
дения лезвия в зубодесневую борозду до контакта с гребнем
альвеолярной кости, мобилизует маргинальную десну и десне-
вые сосочки
Хирургические манипуляции
Разрез
Разрез выполняют острым инструментом [27, 45], чтобы
получить доступ к кортикальной кости, для рассечения тка-
ни более эффективным является скальпель Bard-Parker
№ 15. Последние 2 мм его лезвия плотно прижимают к кос-
ти. При разрезе рассекают слизистую оболочку, соедини-
тельную ткань и надкостницу (рис. 18-13). Скальпель нельзя
поднимать или удалять до окончания разреза. Это позволя-
ет избежать неровных краев раны, которые трудно отслаи-
вать, укладывать на место и фиксировать швами. Точный
разрез предполагает заживление первичным натяжением, а
не грануляционной тканью или рубцом. Рукоятка скальпе-
ля позволяет хирургу осуществлять больший контроль во
время выполнения разреза.
Поскольку для хирургического вмешательства в обла-
сти верхушки кость нужно полностью обнажить, то слизис-
то-надкостничный лоскут имеет определенные преимуще-
ства перед расщепленными лоскутами (рис. 18-14, А и В).
Разрезы для получения слизисто-надкостничных лоскутов
делать легче, так как кость является ориентиром, к которо-
му прижимают лезвие скальпеля. Благодаря наличию ин-
тактной надкостницы полнослойные лоскуты заживают с
меньшим числом осложнений.
Для простоты разрезы классифицируют по их направле-
нию относительно зубов. Вертикальные и горизонтальные
разрезы выполняют, располагая лезвие под прямым углом
к кортикальной пластинке. Ровные края лоскутов сопостав-
ляются легче, чем скошенные, так как они дают меньше шан-
сов для образования зазоров или перекрытия краев раны.
Апикально направленный разрез выполняют, устанав-
ливая скальпель в зубо-десневую борозду в области края
десны и продвигая его апикально до контакта с костью [3,
27, 50]. Разрез разделит вестибулярную и лингвальную ча-
сти десны за счет мобилизации маргинальной десны и дес-
невых сосочков [51]. Его называют также бороздчатым раз-
резом и используют при треугольном и трапециевидном лос-
куте. Если вертикальный разрез делают в пределах ткани
десны, и ткани борозды остаются ненарушенными, то об-
разуется расщепленный лоскут. Его используют прежде все-
го для хирургического лечения заболеваний пародонта, но в
последнее время возник интерес к комбинации этих двух ме-
тодик. При этом в области вершин межзубных перегородок
образуют расщепленный лоскут и продолжают его до уров-
ня прикрепленной десны. Затем в лоскут включают надко-
стницу, чтобы получить доступ к костному дефекту. Такой
двойной разрез выполнять очень трудно, так как нет ориенти-
ров, на которые можно опираться при отделении надкостни-
цы от ткани десны. Если какой-либо его слой слишком тон-
кий, то нарушается кровоток и некроз неизбежен. Кроме того,
при разделении этих слоев можно повредить и разорвать
ткани и их заживление будет нарушено (рис. 18-14, А).
Вертикальные разрезы нужно выполнять по вогнутым
межкорневым поверхностям, где ткань более толстая и име-
ет лучшее кровоснабжение. Все разрезы следует делать на
кости, и они никогда не должны пересекать имеющийся ко-
стный дефект или проходить в месте хирургического вме-
шательства. Поэтому нельзя недооценивать размеры кост-
ной деструкции, вызванной периапикальным поражением.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ
545
Очаг рентгенологического просветления отражает деструк-
цию кортикальной кости, но не выявляет истинной степени
разрежения губчатой кости [9, 54, 83]. Патологические про-
цессы могут быть значительно больше, чем это видно на
рентгенограмме, и их распространение по губчатой кости
может требовать удаления большего количества корти-
кальной кости для достаточного доступа. Следовательно,
если есть сомнение относительно размера периапикально-
го поражения, то вертикальный разрез(ы) нужно делать на
два или зри зуба в сторону от пораженного зуба (рис. 18-15).
Поскольку все разрезы заживают поперек линии рассече-
ния, то длина разреза на заживление не влияет [70, 87]. По-
этому лучше иметь больший лоскут, чем ограниченное опе-
рационное поле. Нужно обращать внимание на апикально-
пародонтальную костную деструкцию. Ее может быть труд-
нее выявить рентгенологически, так как она часто маски-
руется корнем. Вероятность этого подчеркивает недостат-
ки полулунного лоскута или лоскута Luebke-Ochsenbein и
доказывает преимущества треугольных или трапециевид-
ных лоскутов.
При любом лоскуте разрез должен начинаться от зуба в
направлении переходной складки, и он никогда, если это
возможно, не должен доходить до места прикрепления мышц
губ и щек. Эти ткани обильно васкуляризованы и при рас-
сечении дают продолжительное кровотечение во время все-
го вмешательства. Более того, после лечения у пациента
будет большая болезненность, отек мягких тканей и, воз-
можно, даже кровоподтеки.
При треугольном или трапециевидном лоскуте нужно
тщательно определить место соединения вертикальных и
горизонтального разрезов на десне. Разрез, заканчиваю-
щийся под углом к зубу, сохранит целостность маргиналь-
ной десны и десневого сосочка (рис. 18-16). Это позволит
сблизить края раны без угрозы расхождения швов
Элевация (отслоение лоскута)
Острый и ровный разрез упрощает отслоение лоскута.
Распатор Мольта № 9 с острым краем легко отделяет ткань
от кости. Его острый край выпуклостью вниз вводят между
краями разреза до контакта с костью Оказывая постоян
ное апикально направленное усилие и двигая инструмент
вдоль линии разреза, лоскут (включая надкостницу) отде-
ляют от кортикальной пластинки (рис 18-17, А и В). Лос-
кут поднимают апикально до тех пор, пока со всех сторон
поражения не будет видна здоровая кость (рис. 18-17, С).
Если патологический очаг сразу не виден, то ткань нужно
отвести на несколько миллиметров апикально от предпо-
лагаемой длины корня. Так как грануляционная ткань про-
растает из костной полости и становится составной частью
лежащего сверху слизисто-надкостничного лоскута, то это
может мешать его отслоению. Для беспрепятственной эле-
вации лоскута его нужно осторожно подсекать скальпелем
и освобождать, а не разрывать надкостницу и грануляци-
онную ткань (рис. 18-18). Это лучше, чем создать рваное
отверстие в лоскуте, способствуя таким образом попада-
нию пищи и бактерий в костную полость. Сразу после ук-
ладки лоскута на место интактная надкостница начнет сно-
ва прирастать к кости. Это даст возможность быстрого за-
живления и снизит боль и дискомфорт после операции.
Рис. 18-15. Точно определить размеры поражения рентгеноло-
гически невозможно, поэтому вертикальные разрезы нужно
делать более латерально, чтобы иметь больший доступ. 1 Уз-
кий лоскут. В Больший лоскут для широкого доступа
Рис. 18-16. Вертикальный разрез заканчивают под углом к зуб},
сохраняя таким образом десневой сосочек для наложения шва
Рис. 18-17. А — если разрез ровный и проникает до кости, то
распатор должен контактировать с ней и отслаивать надкост
ницу от кости. В — если разрез неровный или неполный, то
ткань будет разрываться, что нарушит заживление. С — от-
слоение лоскута продолжают, пока не откроется все пораже
ние и со всех сторон не будет видна здоровая кость
Если во время ретракции кровотечение не прекращает-
ся, то уменьшить его поможет инфильтрация анестетика с
вазоконстриктором вдоль разреза. При наличии неровнос-
тей кости или экзостозов нужно быть очень внимательным,
так как мягкая ткань над ними является особенно тонкой и
ранимой. При наличии неровностей в месте разреза вероят-
ность соскальзывания скальпеля или разрыва ткани можно
снизить, меняя направление разреза, угол наклона инстру-
мента и сохраняя постоянный контакт с костью. Такой под-
ход также имеет преимущества при отслаивании ткани с
35 Заказ № 36
546
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 18-18. Обширные хронические поражения иногда препят-
ствуют отслоению лоскута, так как грануляционная ткань про-
растает из костной полости и становится составной частью ле-
жащего сверху слизисто-надкостничного лоскута. Для отделе-
ния лоскута от патологического очага нужен скальпель
Рис. 18-19. Целью ретракции является отведение тканей от мес-
та хирургического вмешательства. Ретрактор должен оставать-
ся на кости и не внедряться в ткань
Рис. 18-20. Для удаления кортикальной и губчатой кости ис-
пользуют большой круглый бор. Начальный доступ необхо-
дим: А — чтобы точно установить расположение корня и за-
тем, В — расширяют окно для доступа к патологическому очагу
и верхушке и облегчения кюретажа
носовой ости. Отделение мест прикрепления мышц i уз-
дечки от кости является больше психологической, чем
хирургической проблемой. То же самое относится к вы-
явлению сосудов, выходящих из подбородочного отвер-
стия. При чистой и аккуратной элевации лоскута восста-
новление его фиксации неизбежно и парестезия развива-
ется редко.
Ретракция
Задача ретрактора (удерживающего крючка) — удер-
живать мягкие ткани отведенными. Ретракторы бывают
разные — от плоских тупоконечных до острозубых, и по-
скольку их устанавливают на кость и не внедряют в ткань,
то есть некоторая разница в том, какой тип использовать.
Если лоскут поднять выше поражения, то ретрактор смо-
жет опираться на твердую кость (рис. 18-19). Правильная
ретракция позволяет сохранять доступ к поражению и улуч-
шает видимость всего операционного поля.
Остеотомия
Цель апикальной хирургии — открыть верхушку пора-
женного зуба. Хотя резорбтивный процесс воспаления раз-
рушает кость и часто сам создает этот доступ, в большин-
стве случаев требуется трепанация через кортикальную
пластинку. Ее можно выполнить большими круглыми кар-
бидными борами в наконечниках с низкой скоростью вра-
щения или наконечниках с изменяемой скоростью враще-
ния. Весь процесс рассечения кости должен сопровождать-
ся непрерывным орошением водой для удаления опилок,
очистки бора от остатков кости и защиты кости от фрик-
ционного нагревания. Если кость плотная или толстая,
то при обильном орошении водой допустимо снижение
высокой скорости в современных наконечниках. Если кор-
тикальная пластинка интактна, то основная проблема со-
стоит в том, где осуществить доступ в кости. Определить
место помогут ранее полученные сведения о длине корня
пораженного зуба, измерения по рентгенограмме и зна-
ние средней длины зубов. Выпуклости или впадины на
поверхности кости часто могут служить ориентиром. Од-
нако в апикальной области поверхность кости уплощается
и при латеральном отклонении корня зуба место вскрытия
кости определить труднее.
Более надежный метод определения места доступа зак-
лючается в помещении кусочка стерильной фольги для
рентгенографии (или равноценного по плотности матери-
ала) в отверстие, сделанное бором небольшого диаметра
в предполагаемом месте расположения верхушки. При
рентгенографии фольга сориентирует врача относитель-
но верхушки, и тогда можно будет выполнить доступ че-
рез кость.
Предварительное удаление кости нужно делать только
для выявления пораженного корня (рис. 18-20, А). Из-за
различных углов расположения и направления корней вер-
хушки нельзя открывать до окончательного выявления кор-
ня. Это особенно важно в местах расположения премоля-
ров и клыков, где изгиб зубной дуги может дезориентиро-
вать место входа. После точного выявления пораженного
корня апикальную кость удаляют, пока не откроются мес-
то поражения и верхушка корня (рис. 18-20, В).
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ
547
Рис. 18-21. А — после полного обнажения области поражения острой кюретой отделяют ткань
от костн и удаляют из костной полости. В — ткань для биопсии нельзя удалять из полости при
наличии сопротивления (так как она фиксирована к корню). С — отсекая несколько последних
миллиметров корня фиссурным бором и удаляя их вместе с тканью, верхушку также можно
включить во фрагмент для биопсии
Кюретаж
После доступа к патологическому очагу часть изменен-
ных тканей берут для биопсии. Удаление всего очага пора-
жения в капсуле позволит поставить точный гистологичес-
кий диагноз. Это сделать легко, увеличивая размеры кост-
ного окна, пока кюрета не будет контактировать со всеми
стенками костной полости.
Кюрету с обращенной к кости вогнутой поверхностью
вводят в полость и пораженную ткань отделяют от кости и
удаляют (рис 18-21, А). До гистологического исследова-
ния ткань хранят в 10%-ном растворе формалина, который
предохраняет клетки от разрушения.
Часто ткань бывает настолько прочно фиксирована к
поверхности корня, что это препятствует ее удалению
(рис. 18-21, В). Отсекая ее конусовидным фиссурным бо-
ром вместе с 2 3 мм апекса корня, можно удалить ткань и
сегмент корня единым блоком (рис. 18-21, С). Даже если
имеются сомнения относительно необходимости удаления
всей воспаленной ткани, то лучше это делать всегда, когда
возможно. Хотя более 90% поражений являются периапи-
кальными гранулемами или кистами, встречаются и дру-
гие более серьезные состояния [84]. Поэтому ткань, ко-
торая подлежит удалению, нужно исследовать гистоло-
гически [5].
Апикоэктомия
Удаление верхушек корней зуба (зубов) показано в сле-
дующих случаях: 1) когда из-за анатомических особеннос-
тей системы каналов зуб не подлежит нехирургическому
лечению; 2) когда ятрогенные перфорации или неровности
поверхности не позволяют запломбировать верхушку; 3)
если верхушка резорбирована или сломана или 4) когда
нужно выполнить ретроградное пломбирование верхушки
в связи с наличием препятствия в канале, которое делает
невозможным обычное эндодонтическое лечение.
После удаления верхушки делают скос корня под уг-
лом 45°, обращенным к врачу (рис. 18-22). Это позволяет
выявить дополнительные каналы и обеспечивает ровную
поверхность для ретроградного пломбирования.
Завершение операции
После резекции верхушки корня лоскут укладывают на
место. Перед наложением швов нужно выполнить оконча-
тельную рентгенографию. В области резекции или на со-
седних участках часто остаются частицы тканей корня и
пломбировочного материала. При их поиске нужно осмат-
ривать внутреннюю поверхность лоскута. Пока снимок про-
является, врач может осмотреть область вмешательства на
предмет позднего кровотечения и выбрать методику нало-
жения швов. Если кровотечение продолжается, то нужно
выполнить следующее:
1. Область можно инфильтрировать раствором анесте-
тика с высокой концентрацией вазоконстриктора (на-
пример, 1:50 ООО). Это эффективно только при крово-
течении из мелких сосудов.
2. Участок можно тампонировать авитеном местным
рассасывающимся гемостатическим препаратом из
очищенного бычьего коллагена.
3. На область кровотечения можно положить марлю и
прижать ее пальцами на 5-10 мин.
4. Полость доступа можно тампонировать костным
воском.
Рис. 18-22. А — при удалении верхушки корня скос должен быть
обращен к врачу. В — это обеспечит лучшую видимость и дос-
туп в канал
548
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 18-23. Так как кровотечение является естественным след-
ствием хирургического вмешательства, то иногда требуется ис-
кусственный гемостаз. Для этой цели используют два препара-
та А — Surgicel, окисленная целлюлоза и В — Gelfoam, желати-
новая губка
Рис. 18-24. Стандартный стерильный шовный набор должен вклю-
чать остроконечные ножницы, кровоостанавливающие зажимы,
атравматичную иглу с нитью 4—0, ватные тампоны и марлю
Рис. 18-25. Все швы нужно начинать, проводя иглу сначала
через неприкрепленную ткань, а затем через фиксированную
5. Костную полость можно тампонировать искусствен-
ным коагулянтом.
6. Костную полость можно тампонировать искусствен-
ной костной керамикой (например, Synthograph).
Synthos, комплексный препарат трикальция фосфата,
в присутствии крови образует пористую биосовмес-
тимую керамическую массу. Предварительные иссле-
дования показывают, что он инертен и во время свое-
го рассасывания действует как матрица для регене-
рации кости [И, 12, 30].
После остановки кровотечения лоскут укладывают и
очищают. Важным условием заживления является точная
укладка лоскута. Для фиксации лоскута используют раз-
ные методы и материалы, включая тканевые скрепки, адге-
зивы, цианоакрилаты и акриловые приспособления, но на-
ложение шва остается общепринятым [18, 27]. Стандарт-
ный шовный набор должен включать от 3/8- до 1/2-дюймо-
вую полу- или полностью согнутую одноразовую атравма-
тичную круглую или треугольную иглу с соответствующей
шовной нитью (рис. 18-24). Для слизистой преддверия по-
лости рта подходит нить 4-0, но для неба может понадо-
биться нить 3 0. а повреждения губ и щек нужно сшивать
нитью 5 0.
Двумя наиболее предпочтительными не рассасывающи-
мися шовными материалами являются шелк и монофила-
мент [18, 19]. Многожильный шелк более популярен, с ним
легче работать, он хорошо виден в тканях, легко вяжется и
является самым дешевым. Однако он легко проницаем для
бактерий и остатков пищи, которые могут вызвать инфици-
рование области разреза [58]. Поэтому особое внимание
нужно уделять гигиене полости рта и перед удалением шел-
ковых швов их нужно очищать дезинфектантом. Монофи-
ламент (нейлон, дакрон, покрытый тефлоном) — это про-
дукт эры пластика и его преимуществом является проч-
ность. Он является инертным и непроницаемым для мик-
роорганизмов, выпускается в виде гладких нитей. Одна-
ко его трудно вязать, когда он мокрый, а при сильном
натяжении он разрезает ткани, как проволока режет сыр.
Это может стать проблемой в первые дни после опера-
ции. когда ткань увеличивается в объеме вследствие оте-
ка. Материал этот очень жесткий, и его обрезанные концы
могут раздражать слизистую губ и щек. Наиболее распрос-
траненными рассасывающимися материалами являются
кетгут, коллаген и синтетическая полигликолевая кисло-
та [72]. Они дорогие и трудно завязываются, так как склон-
ны к растяжению.
Их очевидным преимуществом является рассасывае-
мость, которая исключает необходимость визита к врачу
для снятия швов. Это особенно важно для ослабленных па-
циентов и пациентов с физическими недостатками, а также
для тех, кто далеко живет. Подобные материалы имеют пре-
имущество при использовании в труднодоступных местах
или когда удаление шва может быть болезненным, напри-
мер, глубоко в преддверии полости рта. Основная пробле-
ма заключается в том, что они не всегда рассасываются
полностью, что замедляет заживление.
Наибольшим достижением в наложении швов является
вероятно, фиксация нити к игле. Атравматичная без узла и
ушка игла с нитью легко проходит через ткани. Это умень-
шает размер отверстия и, поскольку для проведения иглы нуж-
но небольшое усилие, то разрыв тканей маловероятен.
Кровоостанавливающие зажимы и ножницы имеют раз-
личную форму, размеры и конструкцию. Поскольку необ-
ходимо иметь возможность остановки кровотечения во всех
отделах полости рта, то в наличии должен быть полный
набор данных инструментов. Хирургические требования
для ножниц такие же, как и для зажимов. Крайне важно
защищать кончики ножниц, чтобы сохранить их остроту и
целостность.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ
549
Рис. 18-26. Четыре методики наложения швов. А прерывистый (узловой). В непрерывный
матрацный С — непрерывный обвивной (захлестывающий). Г) непрерывный накидной
Все швы начинают накладывать сначала проводя иглу
через свободный край раны, а затем через фиксированный
[57] (рис. 18-25). Это облегчает фиксацию лоскута в пра-
вильном положении так как он постоянно притягивается
швами к линии разреза. Такая последовательность дей-
ствий облегчает наложение швов.
Чтобы уменьшить вероятность разрыва ткани, иглу
нужно вводит!, как минимум на 2 мм от края раны; расстояние
между соседними швами не должно превышать 2-3 мм.
Чтобы предотвратить разрывы, тонкую ткань деснево-
го края не нужно сшивать в области шеек зубов. Швы на-
кладывают в области зубо-десневых сосочков, лингвально
или просто делают петли вокруг шеек зубов
Существует четыре основных вида швов: узловой (преры-
вистый), непрерывный матрацный, непрерывный обвивной
(захлестывающий) и непрерывный накидной. Узловой шов
имеет одну петлю, заканчивающуюся узлом (рис. 18-26, А).
Это наиболее простой и часто используемый шов. Его при-
меняют. когда положение ткани не является критическим,
когда требуется одинаковое натяжение с обеих сторон разре-
за или когда послойный разрез требует связывания с подлежа-
щей надкостницей. Непрерывный матрацный шов начинают
как узловой, но продолжают по линии разреза и в конце завер-
шают узлом (рис. 18-26, В). Непрерывный обвивной (захле-
стывающий) шов отличается от матрацного только тем, что
каждый стежок образуег замыкающую петлю (рис. 18-26. С).
Непрерывный накидной шов также образует петли, но при
этом иглу вводят только в свободный край лоскута, нить
проводят между зубами или под точками их соприкоснове-
ния и делают петли вокруг шеек зубов по мере продвижения
вдоль разреза, а в конце завязывают узел (рис 18-26, D).
Все эти швы имеют свои преимущества и недостатки и
выбор какого-либо из них является делом опыта. Всегда,
когда можно, рекомендуется выполнять непрерывный шов.
так как он накладывается быстрее, имеет меньше узлов,
способствует поддержанию асептики и удаляется легче, чем
несколько узловых швов. Однако разрыв шва или нена-
дежность узла подвергает опасности весь лоскут.
Стерильный набор для удаления шва включает зерка-
ло, остроконечные ножницы, палочки с ватой для обработ-
ки слизистой, местные анестетики и марлевые салфетки для
просушивания. До и после удаления швов рекомендуется
обработка дезинфектантом, таким, как Gly-Oxide.
Хирт ргия различных областей
Современная эндодонтия требует от врача хирургичес-
кого мастерства во всех областях полости рта. Хирурги-
ческое лечение верхушки зуба можно выполнять, если врач
знает анатомию корней и основных окружающих анатоми-
ческих образований, может работать в ограниченной зоне,
справляться с такими осложнениями, как продолжающееся
кровотечение и прекращение действия анестетика и уверен,
что справится со стрессом при лечении, осложненном огра-
ниченными доступом и видимостью.
Верхняя челюсть
Центральные резцы и клыки верхней челюсти обычно
располагаются в альвеоле почти вертикально. Поэтому
вестибулярная кортикальная пластинка обычно очень тон-
кая, и губчатая кость отсутствует. Так как небная стенка
альвеолы может быть толще (до 5 мм), чем вестибулярная в
области верхушки, то эти зубы более склонны к естествен-
550
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
ной вестибулярной фенестрации и их абсцессы, как прави-
ло, дренируются лабиально. Верхушки латеральных верх-
нечелюстных резцов обычно направлены в сторону неба. Как
таковая, губчатая кость присутствует лабиально и в направ-
лении неба, и патологическая деструкция вследствие хрони-
ческого воспалительного процесса может вызвать ее обшир-
ное поражение раньше, чем оно будет выявлено. При анома-
лии развития и дистальном смещении латеральных резцов
возможно распространение патологического процесса на ме-
диальную поверхность корня клыка. Воспалительный процесс
в области латеральных резцов может приводить к отеку или
образованию свища на лабиальной или небной поверхнос-
ти или на обеих одновременно в зависимости от выражен-
ности и продолжительности действия причины.
Если при обширных периапикальных поражениях раз-
рушаются обе кортикальные пластинки (лабиальная и неб-
ная), то вероятность полной реминерализации кости после
лечения небольшая. После удаления патологического про-
цесса обычно наступает излечение, но вместо кости обра-
зуется рубец [4,70,87]. Этот бессимптомный рубец на сним-
ке выглядит как просветление в области верхушки. Гисто-
логически он состоит из плотной фиброзной соединитель-
ной ткани с грубыми коллагеновыми волокнами и фибро-
цитами. Точный диагноз апикального рубца без биопсии
поставить невозможно, поэтому необходимость хирурги-
ческого вмешательства определяют, анализируя анамнез,
признаки, симптомы и оценивая рентгенограммы.
Методика лечения, которая способствует заполнению
этих больших дефектов костью, предполагает использова-
ние в качестве матрицы имплантацию синтетических мате-
риалов. Исследования в университете штата Индиана с не-
рассасывающимся материалом Durapatite показывают, что
применение такого материала замедляет заживление. Ока-
зывается, что при использовании нерассасывающегося ма-
териала Synthograph заживление наступает медленнее, чем
обычно, но материал постепенно замещается регенерирую-
щей костью. Synthograph имеет такую же рентгеноконтрас-
тность как кость и является b-трикальция фосфатом (гидро-
ксиапатит) [11, 12, 30]. Этот пористый керамический мате-
риал в консистенции жидкой глины плотно укладывают в
костную полость. Он быстро пропитывается кровью и вско-
ре в него прорастают кровеносные сосуды и ткань, синте-
зирующая кость. Наблюдения показали, что при прямом
контакте с очищенной поверхностью патологического оча-
га он действительно выполняет роль матрицы с регенери-
рующей костью и со временем полностью рассасывается
Это свойство является его преимуществом перед нерасса-
сывающимися керамическими костными материалами.
Во фронтальной части верхней челюсти обычно имеется
8-10 мм прикрепленной десны, благодаря чему хирург име-
ет возможность выбора лоскута. При наличии коротких
боковых тяжей, целесообразно использовать треугольный
или трапециевидный разрез с последующим отслаиванием
лоскута под тяжами. Уздечку верхней губы нужно обойти
или произвести пластику При наличии мелкого преддве-
рия полости рта высота прикрепленной десны снижена или
отсутствует и хирург вынужден выполнять разрез и подни-
мать толстый слой мягкой ткани подвижной альвеолярной
слизистой. Будет иметь место обильное капиллярное кро-
вотечение и пропорционально длине корней и выраженнос-
ти поражения доступ и обзор будут ограничены. Снижение
высоты преддверия сочетается со снижением вертикально-
го размера фронтального участка верхней челюсти. Вслед-
ствие этого верхушки зубов намного ближе располагаются
к основным анатомическим образованиям, включая дно по-
лости носа, верхнечелюстную пазуху и носонебный канал.
После операции у этих пациентов возможны отек, боль и
носовое кровотечение. Такие осложнения могут привести
к гематоме или кровоподтекам на лице. Поэтому пациент
должен знать о потенциальных осложнениях и быть защи-
щенным от инфекпии, получая антибиотики, анальгетики и
выполняя рекомендации по уходу после операции
Из-за длины корней верхних клыков требуется элевация
свободной слизистой. Эта элевация и кюретаж выполняют-
ся вблизи от подглазничных сосудов Если вестибулярная
кортикальная пластинка в области верхушки корня отсут-
ствует, то корень нужно резецировать ниже зоны фенестра-
ции, чтобы создать возможность для вновь образующейся
кости покрыть культю корня. Небный подход к верхушкам
фронтальных зубов является трудным как с точки зрения
доступа, так и с точки зрения обзора.
Однако если восстановление перфорации и резорбции
требует небного подхода, то показана процедура образо-
вания лоскута, описанная ранее. Элевация переднего неб-
ного лоскута очень трудоемка, так как толстая жесткая
ткань неба прочно фиксирована к кости. Если предполага-
ется, что лоскут большой или свод неба неглубокий, то во
время обследования нужно сделать слепок для небной за-
щитной пластины. Она будет удерживать лоскут прижатым
к небной кости после его обратной укладки, предотвратит
образование гематомы и снизит риск отторжения.
Верхние премоляры имеют сложные варианты анатомии
корней (глава 6). Восемьдесят пять процентов первых верх-
них премоляров имеют два корня, 14%— один, а осталь-
ные — три корня. Шестьдесят процентов вторых верхних
премоляров имеют два корня, 40% — один и очень редко
они имеют три корня [35]. Поэтому оценку рентгенограмм
нужно делать по нескольким снимкам под разными углами
Треугольный лоскут является лоскутом выбора и при воз-
никновении непредвиденных осложнений обеспечивает до-
статочный доступ и удобство. Для доступа к первому пре-
моляру вертикальный разрез делают в углублении между
клыком и латеральным резцом, а для второго премоляра
между клыком и латеральным резцом или клыком и первым
премоляром, в зависимости от выступа кости и локализа-
ции поражения. Полезно выполнять послабляющий разрез
дистально от первого моляра. Однокорневые зубы покры-
ты более толстой щечной и небной костью, но их корни лег-
че выявлять и резецировать. Верхушки отсекают под уг-
лом 45°. обращая скос к врачу, чтобы облегчить обзор об-
наженного корня. В этих зубах всегда возможны дополни-
тельные каналы. Если предыдущее хирургическое лечение
было неудачным, то нужно подумать о ретроградном плом-
бировании [16, 22]. При дивергенции корней двухкорне-
вых премоляров могут возникнуть три проблемы. Подобно
клыкам в области верхушки щечного корня верхнего пре-
моляра может отсутствовать вестибулярная кортикальная
пластинка, в этом случае необходима резекция верхушки
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ
551
корня ниже зоны фенестрации. Щечные и небные корни мо-
гут расходиться настолько широко, что между ними вкли-
нивается пазуха или губчатая кость. Ширину их расхожде-
ния редко можно определить рентгенологически. Для дос-
тупа к небному корню может понадобиться радикальное
укорочение щечного корня, поэтому наилучшим является
щечный треугольный лоскут. Если укорочение щечного кор-
ня не позволяет выявить нужный корень или добраться до
него, то можно прекратить щечный доступ, выполнить раз-
рез и отслоить небный лоскут. Процедура двойного лоску-
та является более легкой, менее травматичной, так как к
небному корню обычно можно подойти не задевая крупные
сосуды неба или гайморову пазуху. Однако к верхушкам
премоляров может близко подходить кортикальная кость
дна пазухи, поэтому есть риск перфорации слизистой обо-
лочки гайморовой пазухи.
При перфорации пазухи есть опасность попадания в нее
верхушек корней, пломбировочных материалов или содер-
жимого корневых каналов Это особенно опасно при ис-
пользовании ретроградных пломб. Предотвратить такие
случаи можно, если врач и ассистент внимательно относят-
ся к деталям хирургического лечения. Если такая проблема
возникает, то образовавшееся соустье пазухи нужно рас-
ширить и тщательно промыть. Для исследования полости
пазухи наиболее эффективна волоконная оптика — фибро-
волоконные диагностические приборы Если анестезия не-
эффективна или инородное тело нельзя выявить и удалить,
то нужно обратиться к оториноларингологу.
В литературе имеется очень мало сведений о возникно-
вении сообщения с гайморовой пазухой при апикоэктомии.
Однако правильный выбор и отведение лоскута позволят
снизить число осложнений, так как перфорация пазухи пос-
ле обратной укладки и фиксации лоскута будет закрыта
Поскольку сообщение полости рта с пазухой прекращает-
ся, то сразу после уменьшения первичного воспаления, выз-
ванного хирургической травмой, начнется восстановление
слизистой оболочки пазухи. В качестве профилактики па-
циент должен получать соответствующие антибиотики:
амоксициллин (предпочтительней), цефалексин или эритро-
мицин (для лиц с аллергией на пенициллин), по 500 мг через
каждые 6 ч. Если развивается острый синусит, то пациента
нужно срочно направить к оториноларингологу.
Для верхних моляров лучшим является треугольный лос-
кут с коротким задним послабляющим разрезом Так как
мягкая ткань в задней части верхней челюсти обычно тон-
кая и легко отделяется, то ее отслойка обычно происходит
без осложнений. На щечной поверхности часто встречают-
ся экзостозы альвеолярной кости и поскольку покрываю-
щая их ткань является очень тонкой и ранимой, то ее нужно
отслаивать осторожно, чтобы избежать перфорации или
разрыва. После обнажения эти выступы удаляют путем со-
шлифовывания поверхности кости, пока она не станет глад-
кой. Мезиальные щечные корни первых и вторых верхнече-
люстных моляров представляю! такие же трудности, как у
верхнечелюстных премоляров: фенестрация корня и близ-
кое расположение пазухи.
В мезиальном щечном корне первого верхнечелюстного
моляра нужно всегда предполагать наличие дополнитель-
ных каналов [67, 80, 89]. При хирургическом лечении это-
го корня нужно думать о его ретроградном пломбирова-
нии. Дистальный щечный корень обычно расположен глуб-
же в кости и в норме имеет дистальное отклонение. Во вре-
мя вмешательства нужно не повредить пазуху и мезиаль-
ный щечный корень. Достичь верхушки небного корня со
стороны щеки без перфорирования дна верхнечелюстной
пазухи очень трудно, поэтому к нему осуществляют неб-
ный доступ. Выполняя задний послабляющий разрез, нуж-
но быть острожным, чтобы не повредить задний небный со-
судисто-нервный пучок. Это может вызвать обильное кро-
вотечение и онемение соответствующей половины неба
Для резекции корней вторых верхних моляров требова-
ния к лоскуту и удобству доступа такие же, как в случае
первого моляра. Корни у него короче, но гайморова пазуха
часто расположена близко К сожалению, щечные корни
иногда срастаются и щечная бороздка между корнями мо-
жет проходить по всей щечной поверхности. Кюретаж час-
то вызывает сообщение полости рта с верхушкой (как при
обнажении корня), и лечение в этом случае будет неудач-
ным. Если во время хирургического лечения перфорация
верхнечелюстной пазухи происходит при наличии большо-
го дефекта пародонта, то их сообщение может привести к
развитию гайморита. В качестве профилактики показаны там-
понирование и назначение антибиотиков. Ретроградное плом-
бирование второго моляра осложняется невозможностью
вертикального доступа к верхушкам Угол отклонения кор-
ней и скулоальвеолярный гребень дают возможность только
горизонтального доступа. Поэтому нужно использовать ме-
тодику с формированием щели. Если лечение верхушки рис-
кованно или успех лечения сомнителен, то как альтернати-
ву нужно рассматривать преднамеренную реплантацию.
Нижняя челюсть
Центральные и латеральные резцы нижней челюсти
покрыты очень тонкой вестибулярной кортикальной плас-
тинкой и часто происходит обнажение пришеечных участ-
ков корней. Ближе к верхушке толщина кости значительно
увеличивается и участок корня ниже средней трети покрыт
толстой плотной кортикальной пластинкой с подлежащей
губчатой костью. Так как обнажение пришеечного участ-
ка встречается часто, то показан субмаргинальный лоскут
Oschenbein-Luebke. В литературе указывается, что в 35
40% случаев имеется несколько каналов, поэтому для ис-
следования верхушки острый скос корня нужно обращать
к врачу. Если пломбирование верхушки сомнительно, а ко-
рень имеет форму овала или гантели или выявлен дополни-
тельный канал, то показано ретроградное пломбирование.
Подготовку верхушки к ретроградному пломбированию
могут затруднять лингвальный наклон корней, выпуклость
подбородка, толщина корня и напряжение m.m. mentalis и
depressor. При повреждении подбородочных сосудов воз-
можно профузное кровотечение. Сильное кровотечение мо-
жет быть вызвано пенетрацией дна полости рта лингвально
от верхушек во время их поиска или резекции
Лингвальный доступ к верхушке выполняют редко, так
как он является очень трудным. Для решения основных про-
блем на лингвальной поверхности корней центральных или
латеральных резцов нижней челюсти возможной альтерна-
тивой является преднамеренная реплантация.
552
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
M.m. mentalis и depressor затрудняют хирургию в обла-
сти верхушки нижнечелюстного клыка и делают ее утоми-
тельной. Место, где начинается m. depressor, увеличивает
толщину ткани над верхушкой клыка, и ее элевация может
затруднять остановку кровотечения, что осложняет доступ
и обзор. В зависимости от количества прикрепленной дес-
ны применяют субмаргинальный или треугольный лоскут.
Нужно тщательно определить угол отхождения корня, так
как при нарушении ориентации доступ можно выполнить в
области верхушки латерального резца или первого премо-
ляра. В норме коронка наклонена лабиально, что делает
верхушку наиболее труднодоступной. Ретроградное плом-
бирование требует горизонтального доступа и формирова-
ния щели.
Для хирургического лечения премоляров нижней челю-
сти достаточно эффективным является треугольный лос-
кут с вертикальным разрезом кпереди от клыка. Снизить
натяжение лоскута поможет короткий вертикальный по-
слабляющий разрез дистально от первого моляра. Слизис-
то-надкостничный лоскут в области премоляров легко от-
деляется от кости, и возможно лишь незначительное крово-
течение.
Однако по мере вертикальной элевации лоскута дохо-
дят до сосудисто-нервного пучка в области подбородочно-
го отверстия. Пучок достаточно эластичен и будет подни-
маться вместе с лоскутом. При его медленном щечном сме-
щении пучок будет вытягиваться из отверстия и его види-
мость значительно улучшится. Дальнейшее поднятие лос-
кута продолжают, сохраняя пучок в поле зрения. Нужно
все время наблюдать за положением ретрактора. Сжатие,
раздавливание или избыточное растяжение могут вызвать
временные или постоянные нарушения, от звона в ушах до
парестезии.
Самый неблагоприятный прогноз для регенерации ниж-
нечелюстного нерва возникает при его рассечении, посколь-
ку фрагменты нервного ствола трудно сопоставить. Из-за
движений челюсти обеспечить иммобилизацию тканей не-
возможно в течение длительного времени, чтобы произош-
ла реиннервация. Во время хирургического вмешательства
нужно обнаружить эти нервы, выделить, чтобы не повре-
дить. Невнимательный поиск или кюретаж (как очага вос-
паления) непростительны. Чтобы выявить корень, костное
окно должно быть достаточно широким. Кончик корня от-
секают фиссурным бором минимум на 2 мм выше верхушки
и удаляют через отверстие в кости. Очаг поражения часто
фиксирован к корню, и тогда его удаляют вместе с верхуш-
кой. Если он отделяется от корня, то в глубине альвеолы
аккуратно выполняют кюретаж, сохраняя сосудисто-не-
рвный пучок в поле зрения. Если кюрета повреждает сосу-
дисто-нервный пучок, то возникает кровотечение. В этом
случае наложение швов в глубине раны рискованно из-за
развития еще больших повреждений
Сложность хирургии корня нижних мочяров обуслов-
лена ограниченным доступом, уменьшением вертикально-
го размера альвеолярного отростка, длинными корнями,
наличием нижнечелюстного канала и толщиной щечной
кортикальной кости. Чтобы видеть положение первого ниж-
нечелюстного моляра, во время всего вмешательства по-
казан треугольный лоскут с вертикальным разрезом кпере-
ди от нижнечелюстного канала. Лоскут легко отводится,
сосудисто-нервный пучок нижнечелюстного канала выяв-
ляют и все время держат его в поле зрения.
Послабляющий разрез на альвеолярном отростке дис-
тально от последнего моляра или заходящий в ретромоляр-
ное нижнечелюстное пространство снизит натяжение лос-
кута и облегчит его вертикальное отведение. В кости в
области средней и нижней трети мезиального корня дела-
ют окно, помещают туда кусочек свинцовой фольги и вы-
полняют рентгенографию. Это помогает врачу сориенти-
роваться как в латеральном, так и вертикальном направ-
лениях.
После этого окно расширяют до тех пор, пока не будет
виден корень. Затем выполняют скос корня под углом 45—
55°, чтобы можно было видеть и исследовать каналы. Кю-
ретаж области поражения выполняют помня о том, что пря-
мо под верхушкой находится нижнечелюстной канал. Дос-
туп к дистальному корню такой же, но он обычно располо-
жен более лингвально, чем мезиальный корень. Может по-
требоваться обширное удаление кости со щечной стороны.
Доступ ко вторым нижнечелюстным молярам более сложен,
так как наружный косой гребень идет вниз и действует как
дополнительная кортикальная пластинка [42]. Вход облег-
чает работа стерильными высокоскоростными борами, но
это увеличивает и опасность. Сосудисто-нервный пучок
проходит в нижнечелюстном канале, и хотя в норме он на-
ходится ниже и слегка лингвально от этих зубов, он может
подходить к верхушкам или даже находиться выше них.
Хирургическое вмешательство в области верхушки любо-
го из нижнечелюстных моляров влечет за собой риск разви-
тия парестезии. Точно зная расположение анатомических
структур, эту проблему всегда можно свести к минимуму.
Пациента нужно проинформировать о такой возможно-
сти до начала хирургического лечения. В некоторых штатах
требуется письменное согласие пациента на хирургическое
лечение. Мы рекомендуем использовать его всем. Линг-
вальный доступ к молярам сдерживают длина их корней,
толшина кортикальной пластинки, выпуклость лингваль-
ной поверхности нижней челюсти, присутствие языка и тот
факт, что положение нижнечелюстного канала между вет-
вью нижней челюсти и подбородочным отверстием меняет-
ся со щечного (в области второго премоляра) на язычное (в
области моляров). Если планируется вмешательство на вер-
хушках моляров, то нужно выполнить обзорный снимок и
получить согласие пациента, знающего о риске, преимуще-
ствах и альтернативах, таких, как плановое повторное ле-
чение, гемисекция и преднамеренная реплантация.
Сочетание хирургического и эндодонтического
лечения
Еще в 1880 году была описана методика, предлагав-
шая до начала лечения корневых каналов обнажать вер-
хушку и удалять все имеющиеся патологические ткани [31,
74]. Методика до сих пор популярна среди стоматологов-
хирургов, но со временем она перестала представлять ин-
терес для эндодонтистов.
Эта процедура, которая более точно должна называть-
ся хирургически-эндодонтическим лечением, состоит из
трех фаз [20]:
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ
553
1. Фаза обнажения — включает подготовку операци-
онной, врача, пациента и зуба, выбор лоскута, разрез, эле-
вацию, ретракцию, остеотомию и кюретаж. Цель этой
фазы— обнажить верхушку корня, удалить все патологи-
ческие ткани для биопсии и при возможности удалить все
содержимое из канала зуба.
2. Эндодонтическая фаза включает очистку, форми-
рование и, если возможно, пломбирование канала гутта-
перчей с корневым цементом до верхушки. Если апикаль-
ное или другое отверстие в корне запломбировать обыч-
ным образом нельзя, то делают его ретроградное пломби-
рование при обнаженной верхушке.
3. Фаза закрытия — включает очистку операционного
поля от пломбировочных материалов, костного воска, мар-
ли и крови, укладку лоскута и наложение швов. Пациента
инструктируют, как себя вести после операции и, если не-
обходимо, назначают анальгетики и антибиотики.
Видимость верхушки корня во время эндодонтической
фазы является определенным преимуществом, но это может
иметь и некоторые недостатки:
I. Лечение корневого канала обычно выполняется без
коффердама, что увеличивает риск аспирации или заг-
латывания инструмента.
2. Без коффердама трудно поддерживать асептические
условия и это повышает риск неудачного лечения.
3. Так как иногда кровотечение остановить трудно, то
полного высушивания канала можно не добиться. Кор-
невые цементы в присутствии влаги неэффективны, что,
в свою очередь, вызывает неудачи при лечении.
4. Так как одновременно открыты и используются хирур-
гический и эндодонтический наборы, то сохранять хи-
рургическую асептику действительно невозможно.
5. Лоскут должен быть откинут на длительное время.
Повторные отведения, ретракция и кюретаж оказы-
вают травмирующее воздействие, и эти повторные
травмы обычно сказываются в послеоперационном
периоде в виде боли и отека.
Хотя вышеперечисленные аргументы против этого ме-
тода действительно имеют место, они основываются на мне-
нии, что все зубы можно лечить эндодонтически без хирур-
гического вмешательства. Это не всегда так и для описан-
ных ниже состояний этот метод может быть единственной
альтернативой удалению
1. Когда об этой методике сообщалось впервые, стома-
тологи не имели рентгеновского оборудования. Полноцен-
ное лечение корневых каналов можно было выполнить толь-
ко при хирургическом подходе. Хотя сейчас условия дру-
гие, еще встречаются случаи, когда такого оборудования
нет или оно недоступно, например, когда эндодонтические
манипуляции выполняются в госпитальных операционных,
хирургических клиниках или в других условиях, где лече-
ние проводится под наркозом.
2. Размер участка рентгеновского просветления можно
легко недооценить и при кюретаже поражения нередко мож-
но выявить незапломбированные верхушки соседних кор-
ней. Если такое происходит и жизнеспособность верхушки
сомнительна, то лоскут нужно временно уложить на место
и выполнить эндодонтическое лечение другого пораженно-
го зуба.
3. При лечении зубов с обширными поражениями иног-
да трудно предотвратить попадание гноя в канал зуба. Так
как эффективность корневых цементов снижается в при-
сутствии влаги, то наилучшие результаты достигаются,
когда жидкость удаляют хирургически и канал можно хо-
рошо высушить. Вторым осложнением во время лечения,
которое может произойти из-за влаги, является внезап-
ное появление крови. Это часто указывает на перфора-
цию, которая может нуждаться в коррекции до окончания
лечения канала
4. Канал часто блокируется инородными телами, таки-
ми как частицы цемента, пломбировочного материала, ден-
тинные опилки, фрагменты сломанных инструментов. Об-
нажение верхушки позволит хирургу удалить их. После ус-
транения этих препятствий в канале можно выполнить эн-
додонтическую фазу лечения обычным способом.
5. Переломы корней можно лечить разными способами,
но все они зависят от локализации, направления перелома
и сохранения ткани пульпы. Лечение переломов корней под-
робно описано в главе 15.
6 Вышеупомянутые причины для применения этого ме-
тода лечения являются важными, но они составляют толь-
ко малую часть ситуаций, когда можно выполнять комби-
нированное хирургически-эндодонтическое лечение. К бо-
лее частым причинам относятся необходимость ретроград-
ного пломбирования каналов, которое нельзя сделать при
нехирургическом подходе:
а. Анатомические:
1) скрученные или искривленные корни;
2) значительная кальцификация канала;
3) непроходимые параллельные каналы;
4) зуб-в-зубе (dens in dente);
5) дентикли, нарушающие проходимость канала,
6) внутренние или наружные перфорации корня (если
восстановление Са(ОН), неэффективно);
7) несформированная верхушка (если не происходит нор-
мального формирования апекса).
Ь. Ятрогенные:
1) трудноудаляемые штифты;
2) случаи неудачного лечения с трудноудаляемыми плом-
бировочными материалами;
3) сломанные инструменты, заклиненные в канале, кото-
рые невозможно обойти;
4) перфорации корня, которые нельзя восстановить из-
нутри.
с. Неадекватное пломбирование апикального отверстия —
мнение, сложившееся после клинического обследования
верхушки [7, 15, 25, 61, 78].
При хирургически-эндодонтическом лечении основные
хирургические манипуляции такие же. Однако форма лос-
кута может изменяться, так как требуется более широкий
доступ и лучший обзор. Поэтому следует применять трапе-
циевидный лоскут, не ограничивающий и не затрудняющий
действий врача.
Скос верхушки делают под углом 45 е с помощью кону-
совидного фиссурного бора на высокой или низкой скорос-
ти (рис. 18-27). При укорочении корня должна образо-
ваться гладкая плоская поверхность, обращенная к вра-
чу. Она должна быть достаточно широкой, чтобы можно
554
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
было выполнить препарирование I класса, после которого
ширина ткани корня вокруг полости препарирования со-
ставляла бы примерно 2 мм. Если созданный скос недоста-
точен для полноценного исследования корня, как в случаях
со многими молярами, то необходимо расширить доступ или
еще больше укоротить корень. Особенно важно исследовать
С-образные мезиальные корни моляров. Причинами многих
неудач являются наличие остатков органических тканей в пе-
решейке между каналами и анатомические особенности вер-
хушек многих зубов. После отсечения верхушки создают по-
лость препарирования I класса примерно 3—5 мм глубиной
в центре срезанной поверхности корня параллельно его
длинной оси. Это препарирование выполняют маленьким
круглым бором и затем обратноконусовидным бором (З3'/3
или 34) делают углубление (рис. 18-29) [5, 7]. Чтобы при
доступе не удалять лишней кости, препарирование полос-
ти делают наконечниками с миниголовкой и миниборами
(рис. 18-28). Если расположение корня или угол его изгиба
мешают наконечнику и не дают возможности параллельно-
го входа в канал, то для снижения риска перфорации реко-
мендуется модифицированное препарирование (называемое
щелью Matzuri) [62]. По этой методике скос корня делают как
обычно (рис. 18-30, А), но конусовидный фиссурный бор по-
мещают в отверстие апикальной части канала перпендику-
лярно длинной оси корня и на его поверхности в направле-
нии десны делают бороздку или паз 3-5 мм (рис. 18-30, В), а
затем круглым или обратноконусовидным бором делают уг-
лубление (рис. 18-30, С и D). Такое препарирование имеет
особые преимущества на нижних резцах и молярах.
Чтобы поддерживать чистое, сухое поле и предотвра-
тить распространение загрязнения, периапикальную об-
ласть тампонируют марлей или костным воском. Последний
состоит из высокоочищенного пчелиного воска, размягчи-
теля и кондиционера (пальмитат изопропила). Его исполь-
зуют с 1963 года как в медицине, так и в стоматологии. В
литературе указывается, что если оставить его в кости, он
оказывает воспалительное действие и имеются наблюде-
ния, что при укладке с усилием в костный мозг он вызывает
эмболию легких [52]. Использовать его в хирургической
эндодонтии еще в 1970 году рекомендовал Seldon. Так как
Рис. 18-27. Скос верхушки делают под углом 45°, обращая его к
хирургу, это дает возможность исследовать поверхность корня
и работать с ней
Рис. 18-28. Для препарирования верхушки корня нужны ми-
ниатюрные инструменты. Для наконечника с миниголовкой и
минибором требуется доступ всего 10 мм
Рис. 18-29. На срезе корня полость I класса препарируют маленьким круглым бором. А — вначале
головку наконечника размешают под углом. В — когда она установится параллельно оси зуба ее
вводят на глубину 3-5 мм. С — затем с помощью обратно-конусовидного бора в полости препариро-
вания делают углубление для удержания пломбы
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ
555
целью его применения является только создание барьера,
то перед закрытием доступа его удаляют. Костный воск
нужно укладывать на место до начала препарирования кор-
ня. Это предотвратит его попадание в апикальное отвер-
стие и нарушение пломбирования Хотя работать с кост-
ным воском несколько труднее чем с марлей, он имеет пре-
имущество, так как обладает гемостатическим действием
После препарирования в качестве альтернативы позади и
вокруг верхушки корня можно укладывать полоски марли,
смоченные йодоформом. Для гемостаза марлю можно про-
питать орастатом или любым другим подходящим жидким
коагулянтом. Марлю лучше всего использовать для закры-
тия перфорации пазухи во время ретроградного пломбиро-
вания. Нужно использовать одну предварительно измерен-
ную полоску, чтобы она выступала из места укладки и не
выталкивалась полностью через дефект в пазуху.
В заключение следует отметить, что оба материала от-
носительно легко использовать и удалять. Выбор остается
за врачом. Однако при выявлении перфорации пазухи или
подозрении на нее использовать костный воск не рекомен-
дуется.
После окончания препарирования верхушки, останов-
ки кровотечения, очистки и просушивания поверхности кор-
ня, выполняют пломбирование верхушки.
Для пломбирования корневых каналов обычно исполь-
зуют гуттаперчу [7, 41, 77]. Она нетоксична, хорошо пере-
носится тканями, имеет хорошие рабочие свойства, подда-
ется плавлению, инъецированию в канал и конденсации,
обеспечивает герметичность (глава 8). Если не злоупотреб-
лять ею, то она идеально обтурирует апикальное отверстие
Это ее свойство не утрачивается при резекции корня с хо-
рошей конденсацией гуттаперчи высокоскоростными вра-
щательными инструментами [40]. Апикоэктомия высоко-
скоростным наконечником не нарушает пломбу и не вызы-
вает необходимость ретроградного пломбирования. Основ-
ными причинами для ретроградного пломбирования кана-
лов являются анатомические и ятрогенные факторы, но кли-
ническое решение о пломбировании принимает хирург-сто-
матолог [7, 25, 61].
В течение многих лет для ретроградного пломбирова-
ния использовали разнообразные материалы, начиная от се-
ребряных штифтов, гуттаперчи, золотой фольги, “Stailene”,
поликарбоксилатных цементов, амальгам с цинком и без
него, медных цементов и сплавов, поли-НЕМА, кавита, ре-
стодента и заканчивая другими смесями цинк-оксид-эвге-
нола [44, 49, 69, 94]. Наиболее популярной остается амаль-
гама, хотя она имеет некоторые недостатки.
Ниже представлено обобщение современных исследова-
ний относительно использования амальгамы для ретроград-
ного пломбирования верхушки:
1. Об использовании карбоната цинка впервые сообщил
Omnell [68]. Более поздние исследования ясно пока-
зывают, что при препарировании в сухом поле амаль-
гама с цинком и без него переносится периапикальны-
ми тканями одинаково хорошо [28, 32, 47].
2 Исследования с проникновением красителей не выя-
вили значительных различий между сплавами на ос-
нове цинка и без него при укладке их в сухую среду и
сохранении их сухими во время первичного затверде-
вания [46, 60, 64]. Цинксодержащая амальгама, если
ее конденсировать в присутствии влаги, расширяет-
ся на 4% [55, 94].
3. Эффективность пломбирования амальгамой толщиной
3 мм значительно выше, чем при ее толщине в 1 мм.
4. Сплавы с высоким содержанием меди имеют хорошие
физические свойства, минимальную цитотоксичность
и устойчивы к коррозии
5 Независимо от выбора амальгамы, покрытие полости
прокладкой при сухом поле значительно улучшает
пломбирование верхушки.
6 Если ретроградно введенная амальгама будет контак-
тировать с металлическим опорным штифтом, то для
предотвращения электрохимических реакций между
двумя металлами нужно уложить изолирующий слой
гуттаперчи, цемента фосфата цинка, «cavit» или цинк-
оксид-эвгенола.
7. Амальгама может изменять цвет зуба и для больших вос-
становлений во фронтальном участке верхней челюсти
нужно применять ее неметаллические заменители.
Вместо амальгамы можно использовать цемент фосфата
цинка, поли-НЕМА, дюралон, кавит, рестодент, гуттапер-
чу и цинк-оксид-эвгенола [8. 14. 32. 44. 69, 73. 90, 94].
Рис. 18-30. Если доступ ограничен, то предпочитают формирование щели. А корень скошен
под углом 45°. В — конусовидным фиссурным бором вдоль вестибулярной поверхности обна-
женного корня создают щель 3-5 мм. С — затем круглым бором делают углубление для удержа-
ния пломбы. D — окончательная форма препарирования имеет вид щели для ключа
556
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 18-31. Миниатюрные каналонаполнители и штопферы позволяют направлять материал в
полость препарирования при ретроградном пломбировании. А — каналонаполнитель K-G.
В — штопфер-наполнитель Luebke
Костный
воск
Рис. 18-32. После окончания препарирования последовательно выполняют А введение
амальгамы в канал. В конденсапию ее миништопфером. С - кюретаж. D и Е обработ-
ку поверхности пломбы до гладкого состояния. F — никогда не накладывайте швы до
выполнения рентгенографии и удаления костного воска
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ
557
Каждый материал имеет преимущества и недостатки,
но последние данные литературы поддерживают методики
с холодной укладкой или холодной шлифовкой гуттаперчи
и цинк-оксид-эвгенола (чистый USP или продающийся под
названиями ресзодент и IRM) [14, 69]. Эти материалы дают
хорошее краевое прилегание, не изменяют цвет зуба и вы-
зывают меньшее воспаление [28, 61, 78].
Stabholz и др. выявили, что рестодент значительно луч-
ше цемента фосфата цинка. кавита-W, дюралона и амаль-
гамы как в отношении краевого прилегания, так и в плане
пломбирования [86].
С появлением новых систем введения гуттаперчи (на-
пример, "Обтура”), появилась возможность вводить ее в
подготовленный канал и конденсировать его к стенкам.
Этот метод введения теплой гуттаперчи для пломбирова-
ния верхушки является довольно перспективным.
Появление мининаполнителей и штопферов а также
оборудования для эффективной аспирации действительно
позволяет исключить попадание излишков материала в пе-
риапикальную область (рис. 18-31) [26]. Эти инструменты
позволяют врачу вводить в канал и работать с небольшими
количествами пломбировочного материала и при соблюде-
нии осторожности можно направлять весь материал в пре-
парированный канал. Каждую порцию материала вводят в
подготовленную область и конденсируют штопфером под-
ходящего размера (рис. 18-32, А и В) Поочередное введе-
ние и конденсация таких небольших порций материала обес-
печивают хорошее плотное пломбирование. В процессе
пломбирования и конденсации нужно сразу удалять избы-
ток материала по краям (рис. 18-32, С). Хорошо конден-
сированная амальгама должна иметь низкое остаточное со-
держание ртути. Перед окончательным моделированием плом-
бы все материалы должны немного затвердеть (рис. 18-32, D)
Это позволит создать гладкую, ровную и блестящую ее по-
верхность и избежать образования блюдцеобразного углуб-
ления (рис. 18-32, Е). Костный воск или марлю удаляют и,
как было указано выше, перед закрытием доступа выпол-
няют рентгенографию (рис. 18-32, F). Если в операционное
поле попадают частицы материала, то нужно внимательно
осмотреть костную полость и внутреннюю поверхность лос-
кута и удалить их. В данном случае может быть эффектив-
но применение волоконной оптики. Если рана чистая, то
лоскут укладывают на место и накладывают швы.
Некоторые ситуации требуют особого внимания.
1. В нижних резцах, премолярах и мезиально-щечных
корнях первых верхних моляров часто встречаются вторые
каналы (рис. 18-33, А) [10, 35, 67, 80, 89]. Поэтому при апи-
коэктомии эти зубы нужно осматривать особенно внима-
тельно. Их верхушки необходимо тщательно обследовать
на наличие второго канала Если поперечный срез корней
овальный или в виде гантели, то они, вероятно, имеют
два канала. Тогда на верхушке делают не одно круглое
отверстие, а два или одно овальное, охватывающее оба
канала
2. Если корень сильно изогнут, то можно резецировать
верхушку под углом 45° и не увидеть канал (рис. 18-33. В)
Это может также случиться при лингвальном наклоне кор-
ней (рис. 18-33, С). Найти канал нужно обязательно, и ко-
рень укорачивают до тех пор, пока он не будет виден.
3. Выявление и препарирование небного корня на пре-
молярах верхней челюсти требует большего укорочения
щечного корня. Так как эти зубы обычно короткие, то нуж-
но обращать внимание на соотношение длин коронки и ос-
тавшейся части корня и толщину слоя кортикальной кости
над щечным корнем.
4. Восстановление перфораций стенок корня требует
хорошей оценки и здравого смысла. Если восстановление
проводят глубоко в кости, то можно ожидать излечения,
однако если для открытия дефекта нужно удалить обшир-
ный участок межкорневой перегородки, в результате кото-
рого развивается неблагоприятное состояние пародонта, то
такое восстановление перфорации не оправдано [53. 79].
Хирургического восстановления корня также нужно избе-
гать, если во время доступа будут повреждены или подвер-
гнуты опасности соседние зубы. В таких случаях менее трав-
матичной альтернативой может быть преднамеренная реплан-
тация [36]. Если доступ для восстановления перфорирован-
ной стенки корня возможен, то кость вокруг места перфора-
ции удаляют, пока на 2 мм вокруг дефекта не будет видна
здоровая ткань корня. Препарирование 1 класса корня де-
лают круглым бором подходящего размера Прилагают все
усилия, чтобы оставаться в пределах имеющегося отвер-
стия и. если нужно, делают очень небольшое его расшире-
ние. Дополнительный доступ, если таковой потребуется, не
всегда возможен Если имеется штифт, то его укорачивают
и используют неметаллический пломбировочный материал.
Если штифт нужно сделать, то рекомендуется изготовить и
установить его во время предыдущего визита пли уже во вре-
мя хирургического лечения. Возможность выпадения восста-
новительной пломбы в будущем должна быть исключена.
Материал и методики конденсации такие же, как при
ретроградном пломбировании верхушки
Резекция корня и гемисекция
Методики резекции и гемисекции корня описаны в лите-
ратуре более 100 лет назад [75, 85] Успех в этих случаях
зависит от тщательного выполнения эндодонтических,
пародонтальных процедур и восстановления Неправиль-
ное выполнение любого из этапов могут привести в конеч-
ном счете к неудаче.
Показания. Существует несколько причин для резекции
корня [5, 17, 56]:
I .Неподдающееся лечению заболевание пародонта с
вовлечением области разделения корней.
2. Заболевания пародонта, которые не поддаются кор-
рекции и лечению.
3 Глубокие кариозные поражения вдоль стенки корня
многокорневого зуба, делающие этот участок корня
не подлежащим восстановлению.
4. Перелом, перфорация или выраженная резорбция од-
ного из корней многокорневого зуба
5. Непроходимый канал в одном из корней многокорне-
вого зуба, не поддающийся хирургическому вмеша-
тельству со стороны верхушки.
Прежде чем решиться на гемисекцию, нужно учесть сле-
дующее:
1. Будут ли сохраненные корни стабильными, особенно
если они короткие и тонкие?
558
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
45° скос у зуба
с лингвальным
смещением
45° скос у зуба
в нормальном
положении
Рис. 18-33. Ситуации, требующие особого внимания. А — зубы с часто встречающимися вторыми
каналами (1) действительно могут подвергнуться опасности при апикоэктомии, когда открывают-
ся незапломбированные вторые каналы (2). В таких зубах пломбирование одного канала не пре-
кращает выход токсинов из другого (3). Учитывая это, нужно изменить препарирование и плом-
бировать всю верхушку (4). В — при выраженных изгибах корня и его скосе под углом 45°
апикальное отверстие канала может не выявляться. С — такая же проблема может возникнуть при
выраженном лингвальном отклонении прямых корней. Скос под углом 45°, как показано в зубе с
нормальным положением, может не выявить канал, если зуб находится в лингвальном положении
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ
559
2. Будут ли остающиеся на верхнечелюстных молярах
области бифуркации корней здоровыми и доступными
для очистки9
3. Плохая гигиена полости рта и высокий индекс ка-
риеса.
4. Подлежат ли остающиеся корни эндодонтическому
лечению, а коронка — восстановлению?
5. Доступно ли место разделения корней для сепарации?
6. Нет ли у пациента медицинских противопоказаний?
7. Понимает ли пациент прогноз лечения?
8. Допускает ли пациент наличие риска?
Независимо от причин выполнения гемисекции в облас-
ти нижних моляров, основными задачами остаются те же:
разделить зуб в области бифуркации корней;
не повредить сохраненный корень;
удалить как можно меньше кости.
При гемисекции с наличием показаний к лечению паро-
донта необходимо образование лоскута [42. 56. 85]. Так
как доступ к верхушке не нужен, то можно использовать
лоскут с послабляющими разрезами или без них. Для удоб-
ства лучше всего отвернуть и лабиальную и лингвальную
ткань Это не только позволит открыть зону разделения
корней с двух сторон, но также обеспечит доступ в глубину
пародонтальных карманов. Если же корень глубже верхуш-
ки альвеолярного отростка не разрушен, то при гемисек-
ции. когда пародонт нс является причиной вмешательства,
лоскут не нужен.
Методика гемисекции
Полость пульпы вскрывают, очищают и выполняют ин-
струментальную обработку каналов в оставляемом корне
(рис. 18-34, А и В). После пломбирования канала гуттапер-
чу из коронковой полости пульпы удаляют и коронку плом-
бируют амальгамой (рис. 18-34. С). Для усиления коронки
можно установить опорный штифт из нержавеющей ста-
ли. Амальгаму можно конденсировать вокруг него. Пос-
ле затвердевания амальгамы делают подготовку к хирур-
гическому лечению.
Когда рассекают нижнечелюстной моляр, высоту ко-
ронки сначала уменьшают на 2—4 мм, чтобы вывести зуб из
прикуса. Затем продолжают уменьшать пораженную часть
коронки, пока она не будет выступать на 2 мм над краем
альвеолярного отростка (рис. 18-34, D). При этом удаляет-
ся вся ослабленная ткань коронки, что позволит хорошо
захватить ее щипцами для удаления Если на зубе имеются
щечная и язычная бороздки, то их используют как ориенти-
ры для разделения коронки. Чтобы определить направле-
ние вертикального рассечения коронки до места разделе-
ния корней, выполняют рентгенографию. Разделение всей
коронки и корня можно выполнить бором № 700 в высоко-
скоростном наконечнике, сопровождая его обильным вод-
ным орошением и аспирацией.
После ориентации в области разделения корней дела-
ют один вертикальный щечно-язычной пропил глубиной 2-
4 мм и не шире, чем бор (рис. 18-34, Е) Для ориентировки
выполняют второй снимок, затем устанавливают правиль-
ное направление и продолжают вертикальное рассечение
до полного разделения корней (рис. 18-34, F). Его можно
определить по:
I) ощущению — должно быть ощущение меньшего со-
противления бору, когда он достигает кости
2) рентгенографии — должен быть виден полный разрез;
3) подвижности — пораженная половина зуба должна
подниматься сама, без другого сегмента.
После подтверждения сепарации элевацию нужно про-
должать до тех пор, пока корень не будет иметь подвиж-
ность минимум III класса. Окружающая кость должна быть
рычагом для элеваторов или инструментов для очистки кор-
ня Ни для элевации, ни для того, чтобы подтвердить факт
сепарации или вызвать ее, инструмент никогда нельзя вкли-
нивать между двумя сегментами. После отделения поражен-
ного корня от альвеолы, бранши щипцов устанавливают
на теле корня и при удалении из лунки оказывают мини-
мальное его сжатие (рис. 18-34, G). Если во время удаления
корень не отделяется или ломается, то откидывают треу-
гольный лоскут и проводят альвеолотомию в проекции уда-
ляемого корня. Все острые края оставшейся коронки сгла-
живают и при необходимости для защиты устанавливают вре-
менную коронку. Для обследования альвеолы на наличие
фрагментов корня или остатков тканей, прежде чем отпус-
тить пациента, выполняют рентгенографию (рис. 18-34. Н).
Если вначале было выявлено заболевание пародонта, то
на оставшемся корне выполняют удаление зубного камня
или кюретаж. Лоскут укладывают на место и накладыва-
ют швы. В зависимости от диагноза и клинической оценки
ситуации после операции пациенту назначают соответству-
ющие антибиотики и анальгетики.
Для обеспечения достаточного доступа, лучшей види-
мости и предотвращения повреждения остающихся корней
и места разделения корней при резекции корня или корней
верхних зубов необходимо образование полного слизисто-
надкостничного лоскута. Удалять щечные корни верхних
моляров проще, если у пациента хорошее открывание рта.
После окончания эндодонтического лечения коронку сно-
ва пломбируют амальгамой и уменьшают ее высоту. Дела-
ют разрез слизистой со шечной стороны, откидывают лос-
кут, затем над корнем удаляют кортикальную кость. После
выявления пораженного корня в месте цементно-эмалевого
соединения конусовидным фиссурным бором начинают рас-
сечение и проходят в медиальном и апикальном направле-
нии от латеральной поверхности корня до места разделе-
ния корней. Для сохранения ориентации видимость должна
быть хорошей, но если относительно направления воздей-
ствия есть сомнение, то нужно выполнить рентгенографию.
Дойдя до места разделения корней, нужно прежде всего со-
блюдать осторожность, чтобы не отсечь соседние корни. Пос-
ле подтверждения сепарации пораженный корень удаляют из
лунки. Для удаления корня может потребоваться дополни-
тельное удаление кости, корня или щечной поверхности ко-
ронки. Затем выполняют очистку области вмешательства и
рентгенографию, лоскут укладывают на место [5. 42].
Weine рекомендует методику вертикальной триангуля-
ции [93]. Через коронку до места разделения корней дела-
ют вертикальные распилы, удаляя одновременно коронку
и сегменты корня. Принципы гемисекции соблюдаются,
если высоту коронки уменьшают и во время рассечения для
ориентира выполняют снимки. Образование лоскута не тре-
буется, но эту методику нужно использовать только при
560
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 18-34. Если после тщательного рассмотрения всех альтернатив предполагается гемисекция
зуба, то необходимо следующее: А — бифуркация должна быть отчетливой и находиться на
доступном расстоянии от вершины (края) альвеолярного отростка; В — выполнить инструмен-
тальную обработку оставляемого корня; С — после пломбирования канала гуттаперчей полость
пульпы пломбируют амальгамой; D — высоту коронки над пораженным корнем нужно умень-
шить до 2 мм; Е — сначала сепарацию делают фиссурным бором и для ориентации выполняют
рентгенографию: F — после определения ориентиров продолжают вертикальное рассечение до
полной сепарации G - ненужный корень удаляют; и Н оставшейся части зуба придают опре-
деленную форму и выполняют рентгенографию
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ
561
ампутации корня по причинам, не связанным с заболевани-
ями пародонта. Так как в области восстановленных после
гемисекции или удаления корня зубов возникают условия
для скопления остатков пищи, то для успеха этой процеду-
ры необходима хорошая гигиена полости рта.
Преднамеренная реплантация
Если хирургическое лечение корня может быть слож-
ным или травматичным, то редко используемой, но возмож-
ной альтернативой является удаление зуба, исследование
корня, устранение дефекта и реплантация зуба обратно в
альвеолу [36]. Почти все стоматологи проводят такое ле-
чение при травматических вывихах зубов, и нет оснований
не выполнять его в других ситуациях.
Показания для преднамеренной реплантации:
1. Наличие высокого риска необратимого повреждения
важных анатомических образований при выполнении
хирургического лечения верхушки.
2. Необходимость удаления инородного тела, находя-
щегося в области нижнего альвеолярного нерва со сто-
роны лунки.
3. Наличие исключительно толстой и плотной кортикаль-
ной кости в области верхушки корня.
4. Расположение единственного доступа к месту перфо-
рации в неоперабельном месте.
5. Сохранение боли неясного происхождения после ка-
залось бы успешного эндодонтического лечения и хи-
рургического лечения верхушки.
6. Невозможность эндодонтического лечения зуба из-за
тризма, неспособности долго держать рот открытым
или маленького межокклюзионного пространства.
7. Наличие предполагаемого, но не подтвержденного
повреждения корня (перелом, перфорация).
8. Удаление кости, необходимое для выполнения лече-
ния, может вызвать образование у пациента неизле-
чимого пародонтального кармана или поражение со-
седних зубов.
Имеются также противопоказания:
1. Риск для здоровья пациента.
2. Коронка не подлежит восстановлению.
3. Заболевания пародонта тяжелой степени.
4. Очень сложное или травматичное удаление, которое
может вызвать повреждение ткани пародонта или пе-
релом кортикальных пластинок.
5. Непонимание или нежелание пациента подвергаться
риску при сомнительном прогнозе.
Методика
Все каналы нужно очистить, сформировать и запломбиро-
вать насколько возможно, а коронку восстановить амальга-
мой. Укрепить зуб можно с помощью штифта из нержавею-
щей стали. Коронку нужно укоротить, чтобы временно вы-
вести зуб из прикуса. После реплантации возможно неко-
торое выдвижение зуба, даже если установлена шина. В пер-
вые 72 ч давление жидкости нарастает и если реплантирован-
ный зуб будет подвергаться окклюзионной травме, то боль
и неудачный исход лечения неизбежны.
Как и при гемисекции, наиболее важным моментом яв-
ляется элевация. При удалении зуба нельзя спешить. Для
пародонта благоприятным является неспешный, аккурат-
ный подход. Так как травма здорового фиксирующего ап-
парата вызывает анкилоз и резорбцию корня, то нужно
предпринять все меры для сохранения его целостности.
После отделения зуба от стенок альвеолы на него на-
кладывают щипцы и с усилием удаляют. Зуб, который во
время всей процедуры держат щипцами, аккуратно поме-
щают в стакан с теплым физраствором. В это время в глу-
бине альвеолы, но не на ее стенках, можно выполнить кю-
ретаж. Корни осматривают на предмет поражения и апи-
кальную часть укорачивают на 2—4 мм. После пломбиро-
вания канала гуттаперчей, а верхушки — амальгамой, вос-
становления видимого поражения корня и промывания физ-
раствором для удаления всех остатков тканей зуб готов к
реплантации. Нельзя обрабатывать корень марлей или ва-
гой, соскабливать или подвергать кюретажу стенки альве-
олы или выполнять аспирацию из лунки.
Зуб подносят к лунке и медленно реплантируют. Со-
хранение положения щипцов указывает на направление
введения.
После реплантации проверяют его центровку и окклю-
зию и при необходимости устанавливают шину. Она необ-
ходима только при явно повышенной подвижности и уста-
навливается не более чем на 7 10 дней. Для стабилизации
зуба лучшей является методика шинирования с протравли-
ванием акриловой кислотой, но можно выполнять тампона-
ду пародонта или наложение окружного шва, фиксирую-
щего зуб к слизистой оболочке.
Назначают соответствующие антибиотики и анальге-
тики, а пациента периодически вызывают на контрольные
осмотры (рис. 18-35).
РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТУ
ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ
Всем пациентам нужно подробно разъяснять роть пос-
леоперационного ухода для выздоровления [4, 70, 87]. Ре-
комендации должны быть заранее напечатаны и вручены
пациенту после хирургического лечения. Информацию
нужно излагать простыми словами, и она должна охваты-
вать все возможные проблемы. Изложенный ниже перечень
включает как небольшие, так и значительные осложнения:
1. Кровотечение. Может быть небольшое кровотече-
ние. Полосканий рта нужно избегать, но для очищения по-
лости рта можно делать “ванночки” слабым солевым ра-
створом (1/2 чайной ложки соли на стакан теплой воды).
Если кровотечение становится обильным, то выявите его
источник и надавливайте пальцем в этом месте в течение
10 мин. Если оно продолжается, то позвоните врачу в каби-
нет или домой (в неприемное время).
2. Отек. После хирургического лечения возможна не-
которая отечность. Его можно уменьшить путем приклады-
вания в первые сутки мешочка со льдом на 10 мин с 20 ми-
нутными перерывами в области вмешательства. В последу-
ющие дни до удаления швов прогревание увеличит васку-
ляризацию, расслабит ткани и будет способствовать зажив-
лению.
3. Боль. Продолжительное хирургическое лечение не
означает, что послеоперационная боль неизбежна, а с дру-
гой стороны, кратковременное хирургическое воздействие
36 Заказ № 36
S62
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
С
Рис. 18-35. А — снимок до лечения. Нижний моляр с перфорацией мезиального корня расположен-
ного близко к нижнечелюстному каналу. Пациент испытывал сильную боль. В — зуб удалили, его
верхушки запломбировали амальгамой, затем его реплантировали и шинировали. С — через 2 года
после лечения Заживление без видимой резорбции
не гарантирует полного комфорта. Охлаждение помогут
снизить вероятность развития боли и продлить действие
анестетика после хирургического лечения. До того, как
анестетик прекратит свое действие, рекомендуется принять
две таблетки аспирина или ацетаминофена, так как
анальгетики более эффективны до развития болевого син-
дрома.
Если боль усиливается, то применяют более сильные
препараты. Если через 48 ч боль сохраняется, то, пожалуй-
ста, позвоните врачу в кабинет или домой (в неприемное
время).
4. Гигиена полости рта. Чтобы снизить вероятность
послеоперационной инфекции, нужно соблюдать гигиену
полости рта. Ополаскиватели для полости рта (разведен-
ные) помогут снизить количество бактерий. Поскольку бу-
дет употребляться только мягкая пища, то необходимо час-
то чистить зубы. Нужно стараться, чтобы кончики швов не
повредили десну.
5. Инфекция. Послеоперационная инфекция встречает-
ся не часто, но если через 3 дня возникают такие симптомы,
как лихорадка, жар и обширный отек, то нужно обратиться
к врачу.
6. Питание Возможно ухудшение аппетита, рекомен-
дуется обильное питье и пища, богатая белками и вита-
минами.
7. Швы Назначают время для снятия швов. Если швы
ослабли раньше этого срока, то пожалуйста, позвоните
врачу, чтобы он назначил Вам более раннюю встречу
8. Активность В первый день разговоры, смех и дру-
гие движения мышцами лица следует ограничить. Губы
нельзя вытягивать, чтобы избежать расхождения или раз-
рыва швов Нормальную активность можно продолжать со
второго дня.
ЛИТЕРАТУРА
1. Abdal, А.К., and Retief, D.H.: The apical seal via the retrosurgical
approach. I. A preliminary study. Oral Surg. 53:614. 1982.
2. Abdal A K., Retief H.D., and Jamison, H.C. The apical seal via
the retrosurgical approach. II. An evaluation of retrofilling materials.
Oral Surg. 54:213. 1982.
3. Aeschlimann, C.R., Robinson P J., and Kaminski E.J.: Short
term evaluation of periodontal surgery, J. Periodontol. Res.
14:182, 1979.
4. Andreason, J О and Rud, J.: Modes of healing histologically after
endodontic surgery in 70 cases, Int .1 Oral Surg 1:148 1972.
5. Arens, D.E., Adams, W., and DeCastro, R.: Endodontic surgery.
New York, 1981, Harper & Row, Publishers.
6. Barnes, I.E Surgical endodontics — introduction, principles and
indications. Dent. Update 8:89, 1981
7. Barry, G., Heyman. R., and Elias. A.: A comparison of apical sealing
methods. Oral Surg. 39:806, 1975.
8. Barry, G.N et aL: Sealing quality of polycarboxylate cements
when compared to amalgam as retrofilling material Oral Surg
42:109, 1976.
9. Bender, LB.. and Seltzer, S.: Roentgenographic and direct observe
tions of experimental lesions in bone. J. Am. Dent. Assoc. 62.152
1961
10. Benjamin, K., and Dawson, J.: Incidence of two root canals in hu-
man mandibular teeth. Oral Surg 38:122, 1974
11. Bhaskar. S N., et al.: Biogradeable ceramic implants in bone. Oral
Surg. 32:336,1971.
12. Bhaskar. S.N., et al.: Tissue reaction to intrabony ceramic implants,
Oral Surg. 31:282,1971
13. Black C.V Special dental pathology, ed. 3, Chicago 1924, Med
ico-Dental Publishing Co.
14. Blaney, T.D., et aL: Marginal sealing quality of 1RM and Cavit as
assessed by microbial penetrations J Endod 7:453 1981.
15. Block R.M., and Bushell, A. Retrograde amalgam procedures for
mandibular posterior teeth, J. Endod. 8:107, 1982.
16. Block, R.M., et al.: Endodontic surgical re-treatment a clinical
and histopathological study. J. Endod 5:101, 1979.
17. Bresterfeld, R.C., and Taintor J.F.: Endodontic considerations
related to hemisection and root amputation. Northwest-Dent.
57:142, 1978.
18. Cassella, E A., Pickett A.B., and Chamberlin J.H.: Unusual man
agement problems in the treatment of a long standing destructive
periapical cyst: report of a case. Oral Surg. 51:93, 1981.
19. Castelli, W A et al. Gingival response to silk, cotton and nylon
suture materials Oral Surg 45 179 1978.
20. Chivian. N.: Surgical endodontics: a conservative approach. J. N.J.
Dent. Soc. 40:234. 1969.
21. Chivian. N.: Midsurgery endodontics. In Arens D Adonis. W and
Castro, R., editors: Endodontic surgery, Philadelphia, 1983, Harper
& Row, Publishers.
22. Citrome, G.P., Kaminski, E.J., and Heuer, M.A.: A comparative
study of tooth apexficiation in the dog, J, Endod. 5:200 1979.
23. Clarke, M.A., and Bueltman, К W Anatomical considerations in
periodontal surgery, J Periodont. 42:610. 1971.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ
563
24. Cohen, S., and Burns, H., editors: Pathways of the pulp, ed. 2, St.
Louis, 1980 The C.V Mosby Co.
25. Cunningham, J The seal of root fillings at apicectomy a scanning
electron microscope study, Br. Dent. J. 139: 430, 1975
26. Curson, I Instruments for placing an amalgam apical seal, J. Dent.
1:286, 1973.
27. Dahlberg. W.H.: Incisions and suturing in periodontal flap surgery,
Dent, Clin. North Am. 13:149, 1969.
28 Delivanis, P., and Tabibi, A.: A comparative sealability study of
different retrofilling materials. Oral Surg. 45:252, 1982.
29. Desirabode, A M.: Nouveaux elements complets de la science et
de 1’art du dentist, Paris, 1943, Lobe.
30. Driskell, T.D., et al.: The sign of absorbable bioceramic in the repair
of bone defects Proceedings, 26th Annual Conference on Engineer-
ing, Medicine and Biology, 1973.
31. Farrar J.N. Radical and heroic treatment of alveolar abscess by
amputation of roots of teeth, Dent. Cosmos. 26 79, 1884.
32. Flander, DH, et al Comparative histopathologic study of zinc-free
amalgam and Cavit in connective tissue of the rat, J Endod. 1:56,
1975.
33. Frank, A.C., and Weine, F.S.: Non-surgical therapy for the perforative
defect of internal resorption, J. Am. Dent. Assoc. 87:863, 1973
34. Goldsmith, J.P.: Salvaging teeth by molar apicoectomy, N. Y. J.
Dent. 49:324, 1979.
35. Green, D.: Double canals in single roots. Oral Surg. 35:689, 1973.
36. Grossman, L.L: Intentional replantation of teeth: a clinical evalua-
tion, J. Am Dent Assoc 104:633, 1982.
37. Gutmann, J 1 : Principles of endodontic surgery for the general
practioner. Dent. Clin. North Am. 28:895, 1984
38. Gutmann, J.I., and Harrison, J.W.: Posterior endodontic surgery:
anatomical considerations and clinical techniques, Int. Endod.
18:8, 1985.
39. Gutmann, J.I., and Hovland. E.: A critical reappraisal of the routine
use of periradicular surgery in conjunction with endodontics, J. D.
C. Dent. Soci. 53:17-21. 1978.
40. Harrison, J., and Todd, M.: The affect of root resection on the
sealing property of root canal obturations. Oral Surg. 50:264, 1980
4]. Harty, F.J.: Endodontics in clinical practice, ed. 2, Bristol, 1982.
John Wright & Sons.
42. Haskell E.W., and Stanley, H.R.: Vital hemisection of a mandibular
second molar case report, J. Am. Dent. Assoc. 102.503 1981.
43. Ingle, J.: Endodontics, ed. 2, Philadelphia, 1976, Lea & Febiger.
44. Jew, C.R.: A histologic evaluation of periodontal tissues adjacent
to root perforations filled with Cavit, Thesis, Chicago, 1979,
Loyola University
45. Johnson, R.H.: Basic flap management. Dent, Clin. North Am. 20:3,
1976.
46. Kaplan, S.D., et al.: A comparison of the marginal leakage of ret-
rograde techniques. Oral Surg. 54:583, 1982-.
47. Kimura, J.: A comparative analysis of zinc and non-zinc alloys in
retrograde endodontic surgery. Part 1: Apical seal and tissue reac-
tion, J. Endod. 8(8):359, 1982.
48. Koch, C. History of dental surgery, vol. 1. Chicago 1909, National
Art Publishing Co.
49. Kopp. W К and Resberg, H.: Apicectomy with retrograde gold
foil: a new technique, N.Y. State Dent. J. 39 8, 1973.
50. Long, N P., and Loe, H.: The relationship between the width of
keratinized gingiva and gingival health, J Periodontol 43:623,
1972.
51. Lang, N.P., et aL: Longitudinal therapeutic effects on the periodontal
attachment level and pocket depth in beagle dogs, J. Periodontol.
Res. 14:418, 1979.
52. Langeland, K., Dowden, W.E., and Tronstead, L.: Biologic aspects
of endodontic implants, I ADR Abstr. 1972.
53. Lantz, B., and Persson, P.A.: Periodontal tissue reactions after root
perforations in dog’s teeth: a histologic study, Odontol Tedsk. 75:209,
1967.
54. LeQuire, A., Cunningham, C., and Pelleu, G.: Radiographic inter-
pretation of experimentally produced osseous lesions of the human
mandible J Endod 3 274, 1977.
55. Liggett, W R. et al Light microscopy, scanning electron micros-
copy, and microprobe analyses of bone response to zinc and non-
zinc amalgam implants. Oral Surg. 49:263, 1980.
56. Lost, C. Hemisektionen and Wurzel amputationene. Altelinative
zur Extraktion spezlell nach endodontischen Misserfolgen.
Zahnaerztl Prax 31:47, 1980.
57. Macht, S.D., and Krizek, T.J.: Sutures and suturing — current con-
cepts J Oral Surg 36:710, 1978.
58. Manor, A., and Kaffe, L: Unusual foreign body reaction to a braided
silk suture: a case report, J. Periodontol. 53:86, 1982.
59. Marcotte, L.R., Dowson, J., and Rowe, N.H.: Apical healing
with retrofilling materials amalgam and gutta-percha, J. Endod
1:63, 1975.
60. Marosky, J.E.: Marginal leakage of temporary sealing materials
used between endodontic appointments and assessed by Ca; an in
vitro study, J. Endod. 3:110, 1977.
61. Matloff, l.R , et al. A comparison of methods used in root canal
scalability studies. Oral Surg. 53:203, 1982
62. Matsura S J A simplified root-end filling technique, J Michigan
State Dent Soc. 44:40, 1962.
63. McGivern В F.: Temporary filling favored over alloy in retrograde
root therapy, Clin. Dent. 2:5, 1974.
64. Moodnik, R et al.: Retrograde amalgam filling a scannipg electron
microscopic study, J. Endod. 1:28, 1975.
65. Munch, J.: Kieffer- und Schadeltrephanationen im Alter-tum
Quintessenz 18:123, 1967.
66. Nelson, E.H., Funakoshi, E., and O’Leary, T.J.: A comparison of the
continuous and interrupted suturing techniques, J. Periodontol. 48:2”3
1977.
67. Nosonorvitz, D., and Brenner, M. The major canals ot the mesio-
buccal root of the maxillary first and second molars, N.Y. Slate J
Dent 43 12, 1973.
68. Omnell, К A.: Electrolyte precipitation of zinc carbonate in the
jaw, an unusual complication after root resection. Oral Surg
12 846, 1959
69. Oynick. L. and Oynick. T.: A study of a new material for retrograde
fillings, J. Endod. 4:203, 1978.
70. Peacock. E.E., and van Winkle, W.: Surgery and biology of wound
repair, ed. 2, Philadelphia, 1976, W.B. Saunders Co.
71. Peters. D.: Evaluation of prophylactic alveolar trephination to avoid
pain. J. Endod. 6:518, 1980.
72. Racey. G.L., et al.: Comparison of a polyglycolic-polylactic acid
suture to black silk and plain catgut in human oral tissues, J. Oral
Surg 36 766 1978.
73. Retief D.H Austin, J.C., and Parti, L.P.: Pulpal response to phos-
phoric acid, J. Oral Pathol. 3:114, 1972.
74. Rhein, M L Amputation of roots as a radical cure in chronic alveo-
lar abscess. Dent Cosmos. 32:904, 1880.
75. Ring, M.: Dentistry — an illustrated history. New York, 1985. The
C.V. Mosby Co./Abrams.
76. Sargenti, A.: Apicoaeration made easy by a new instrument. J. Br
Endod. 6:49, 1972.
77. Schilder, H.: Filling root canals in three dimensions, Deni Clin
North Am. 11:723, 1967.
78. Schommer, J.D.: Sealing root perforations by apicoectomy, J. Canad
Dent Assoc 37:350, 1971.
79 Schwartz, S.F.: Treated perforations of the pulp chamber floor;
histopathologic and technological study. Thesis 970, University of
Texas Dental Branch at Houston.
80. Seidberg В H.: Frequency of two mesialbuccal root canals in max-
illary first molars, J. Am. Dent. Assoc. 87 852, 1973.
81. Seltzer, S., Sinai. L, and August. D.: Periodontal effects of root
perforations before and during endodontic procedures, J. Dent
Res. 49:332, 1970.
82. Serene, T.P., McKelvy, B.D., and Scaramella, V.M.: Endodontic
problems resulting from surgical fistulation: report of two cases, J
Am. Dent. Assoc. 96:101, 1978.
83. Shoha R R Dawson, J., and Richards, A.G.: Radiographic inter-
pretation of experimentally produced bony lesions. Oral Surg
38 294 1977.
84. Simon, J.H.: Incidence of periapical cysts in relation to the root
canal J Endod 6:845, 1980.
85. Smukler. H and Tagger, M.: Vital root amputation: a clinical and
histologic study, J. Periodontol. 47:324, 1976.
86. Stabholz, X., et al.: Marginal adaptation of retrograde fillings and its
correlation with sealability, J. Endod. 11:5, 1985.
564
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
87. Stakiw, J.: Wound healing and its periodontal implications, J. Can.
Dent. Assoc 42:35, 1976.
88. Tanzilli, J., Raphael, D., and Moodnik, R.: A comparison of the
marginal adaptation of retrograde techniques: a scanning electron
microscopic study. Oral Surg 50 74, 1980
89. Thews, M.E., Kemp, W.B., and Jones, C.R.: Aberrations in palatal
root and root canal morphology of two maxillary first molars, J.
Endod. 5 94, 1979
90. Todd, M., and Harrison, J.: An evaluation of the immediate and
early sealing properties of Cavit, J. Endod. 3:362, 1979.
91. Trowbridge, H.O., and Emling, R.C.: Inflammation, a review of the
process, Philadelphia, 1978, Distribution Systems, Inc
92. Uchin, R.A.: Surgical endodontics, Dent. Clin. North Am. 23:637,
1979.
93 Weine, F.S.: Endodontic therapy, ed. 3. St. Louis. 1982 The C.V.
Mosby Co.
94. Zartner, R., James, G.: and Burch. B.: Bone tissue response to zinc
polycarboxylate cement and zinc-free amalgam, J Endod. 2:203,
1976.
Вопросы для самоконтроля
1. До начала хирургического лечения определяют:
а. Общее состояние пациента.
Ь. Анатомическое положение корня для выполнения досту-
па и наличия хорошего обзора.
с. Близость крупных сосудисто-нервных образований к об-
ласти поражения.
d. Все перечисленное выше.
2. Трепанация:
а. Заключается в создании отверстия в кортикальной и губ-
чатой кости для облегчения боли.
Ь. Показана, когда установилось дренирование через корне-
вой канал.
с. Требует применения антибиотиков
d. Требует предварительной обтурации канала.
3. Флегмону лечат:
а. Большими дозами антибиотиков.
Ь. Иногда внутриротовым разрезом.
с. Герметизацией полости доступа, если установлено доста-
точное дренирование через разрез.
d. Всеми перечисленными методами.
4. Марсупиализация
а. Устраняет необходимость апикальной хирургии.
Ь. Предназначена для уменьшения размера апикального по
ражения.
с. Требует длительного дренирования через открытый кор-
невой канал.
d. Сдерживает обтурацию корневого канала до появления
признаков отложения кости
5 К анатомическим осложнениям, требующим хирургическо-
го вмешательства на верхушке, относятся:
а. Бессимптомные зубы с облитерацией каналов без призна-
ков периапикальной патологии.
Ь. Хорошо запломбированный щелевидный канал.
с. Обтурированные каналы с обширной резорбцией корня,
имеющей признаки заживления.
d. Отсутствие вестибулярной кортикальной пластинки над
корнями эндодонтически леченных зубов с сохраняю-
щимися симптомами воспалительного процесса.
6. Какое из утверждений является правильным?
а. Полулунный лоскут дает идеальный доступ и удобство в
области вмешательства.
Ь. Лоскут Luebke-Ochsenbein сохраняет определенные ана-
томические ориентиры для укладывания лоскута и нало-
жения швов.
с. Треугольный лоскут является идеальным при наличии ме-
таллокерамических конструкций.
d. Недостатком трапециевидного лоскута является необхо-
димость его натяжения для преодоления сил ретракции.
7. Разрез при хирургической эндодонтии:
а. Должен быть косым как в горизонтальном, так и в верти-
кальном направлениях.
Ь. Является непрерывным разрезом через слизистую, соеди-
нительную ткань и надкостницу.
с. Может перекрывать имеющийся или созданный дефект
кости.
d. Его вертикальный компонент можно выполнять на выс-
тупах кости над корнями.
8. Хирургический лоскут:
а. Поднимают так, чтобы надкостница оставалась фиксиро-
ванной к кортикальной пластинке.
b Тупо отслаивают от глубже лежащих патологических тка-
ней.
с. Подвергается ретракции с внедрением инструмента в
ткань лоскута для получения хорошего доступа к по-
ражению.
d. Может требовать дополнительной инфильтрации анес-
тетика с вазоконстриктором для остановки кровотече-
ния.
9 Наиболее надежным методом определения положения вер-
хушки для остеотомии является:
а. Измерение длины зуба по снимкам.
Ь. Помещение кусочка алюминиевой фольги в доступ и вы-
полнение рентгенографии.
с. Установление средней длины зубов.
d. Знание длины корней зубов.
10. Следующее утверждение относительно кюретажа является
правильным-
а. При необходимости, чтобы уменьшить количество уда-
ляемой кости, пораженные мягкие ткани удаляют по
частям.
Ь. В идеальном варианте удаление всех потенциально пато-
логических тканей не является необходимым.
с. Доступ к кости расширяют, чтобы выполнить кюретаж
со всех сторон костной полости.
d. Рассечение верхушки корня для облегчения кюретажа про-
тивопоказано.
11. Наложение швов требует:
а. Введения иглы от фиксированной ткани к подвижной.
Ь. Наложения шва минимум на 1 мм от линии разреза.
с. Чтобы расстояние между швами было не менее 4 мм.
d. Наложения шнов на десну в области сосочка или на языч-
ной поверхности.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ЭНДОДОНТИЯ
565
12. Апикальное пломбирование корневого канала при хирурги-
ческом вмешательстве требует:
а. Апикоэктомии со скосом поверхности перпендикулярно
длинной оси зуба
Ь. Ограничения ширины лоскута областью пораженного
зуба.
с. Препарирования полости I класса или щели в качестве ее
модификации.
d. Использования амальгамы или композита для пломбиро-
вания канала.
13. Показаниями для резекции корня являются:
а. Наличие излечимого заболевания пародонта с вовлечени-
ем области бифуркации корней.
Ь. Наличие восстановимых глубоких кариозных поражений
вдоль стенки корня.
с. Перфорация одного корня многокорневого зуба.
d. Непроходимый канал многокорневого зуба, поддающе-
гося апикальному хирургическому лечению.
14. Пациент должен знать, что после операции может быть:
а. Обильное кровотечение.
Ь. Боль, требующая назначения сильных анальгетиков.
с. Небольшая припухлость, уменьшающаяся при приклады-
вании льда.
d. Необходимость лечения антибиотиками для профилакти-
ки инфекции.
ГЛАВА 19
ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ И СТРАХА
STANLEY F. MALAMED
Проблема борьбы с болью и страхом имеет большое зна-
чение в практической стоматологии. Исследования выяви-
ли, что основная причина нежелания лечиться у стоматоло-
га более чем у 50% опрошенных взрослых американцев —
это страх боли. Пациенты считают, что даже если они не
испытывают боли при посещении стоматолога, подавляю-
щее большинство их опасается, что когда-нибудь во время
очередного посещения они испытают ее.
Боль и страх являются совершенно разными проблема-
ми, хотя, в то же время, они тесно взаимосвязаны. Боль,
связанную со стоматологическим лечением, обычно можно
уменьшить или полностью устранить, разумно пользуясь тех-
никой обезболивания, особенно методом местной анестезии.
Страх также можно “укротить”, однако, сначала нужно его
распознать. Основным фактором при лечении страха являет-
ся выявление его причины. Осознав, что пациент боится, со-
временный стоматолог имеет в своем распоряжении много
методик, позволяющих справиться с этим состоянием.
В большинстве областей стоматологии устранение стра-
ха более важно, чем устранение боли. Обезболивание обыч-
но легко достигается методом местной анестезии. При эф-
фективном обезболивании справиться со страхом легче
В эндодонтии, по сравнению с любой другой стоматологи-
ческой специальностью, обезболивание является более
сложной проблемой, чем лечение страха. Из-за трудности
достижения эффективного обезболивания пациент часто
смотрит на предстоящее эндодонтическое лечение с боль-
шим опасением.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Обычно при эндодонтическом лечении достигается
адекватное обезболивание, но есть много примеров, когда
удовлетворительный результат не получен. Наиболее ве-
роятным объяснением большей частоты неудач при прове-
дении анестезии в эндодонтии, по сравнению с другими ви-
дами лечения, является наличие в тканях изменений, кото-
рые развиваются внутри и вокруг зуба с патологией пуль-
пы. Чтобы врач мог лучше понять проблемы, связанные с
обезболиванием в эндодонтии, представляем обзор меха-
низма действия местных анестетиков.
Местные анестетики — как они действуют?
Известные инъецируемые местные анестетики являются
слабыми основаниями и плохо растворяются в воде. Для
клинического использования их соединяют с соляной кис-
лотой, чтобы образовались хлориды, которые растворяют-
ся в воде и имеют кислую реакцию.
Раствор местных анестетиков в виде соли содержит два
компонента: незаряженные молекулы (RN) и положительно
заряженные катионы (RNH4). Удельная часть каждой фор-
мы зависит от pH раствора и ткани и от рКа анестетика.
рКа — это величина pH, при которой состав содержит рав-
ные количества неионизированной формы основания и
ионизированной катионной формы.
рКа для каждого анестетика является постоянной вели-
чиной. Для нескольких местных анестетиков она указана в
табл. 19-1. Поскольку рКа является константой, то удель-
ная доля свободного основания (RN) и заряженных катио-
нов (RNH) в растворе местного анестетика будет зависеть
от pH раствора.
RNH <-> RN + Н4
При уменьшении pH раствора концентрация ионов во-
дорода (Н ) увеличивается и равновесие в уравнении сме-
щается в сторону заряженной катионной формы. Пропор-
ционально этому в растворе будет больше катионов, чем
свободного основания. Если pH раствора повышается, то
концентрация ионов водорода уменьшается и соответствен-
но больше местного анестетика будет находиться в виде
свободного основания.
Из табл. 19-1 можно увидеть, что при нормальной pH
ткани (7,4) большую часть раствора анестетика составля-
ют катионы, а не молекулы основания Чтобы анестетик
работал, нужны обе эти формы [26, 27].
В течение многих лет считалось, что за блокаду нерва
отвечает только неионизированная форма основания ра-
ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ И СТРАХА
567
створа анестетика. Исследования показали, что местные
анестетики более эффективны, если приготавливать их в
виде щелочных растворов [25]. Считалось, что катионная
форма является только удобным водорастворимым провод-
ником раствора по тканям и не имеет никаких свойств анесте-
тика. Известно, что несколько факторов определяют основ-
ные анестезирующие свойства каждого соединения. К ним
относятся: 1) диффузия соединения через богатую липида-
ми оболочку нерва (рК и растворимость в липидах) и
2) связывание соединения рецепторной области (связывание
с белками, диффузия через другие (не нервные) ткани) и при-
сущая им способность к вазодилятации) [9] (см. табл. 19-2).
Исследования связи между pH раствора, наличием или от-
сутствием оболочки нерва и активностью местного анес-
тетика показали, что в проникновении через оболочку не-
рва и блокировании проведения импульсов участвуют обе
формы его молекул [26, 27]. Растворимое в липидах незаря-
женное основание (RN) легче диффундирует через оболочку
нерва, чем катионная форма (RNH ), поэтому клинически
местные анестетики с более низкой рКа (больше незаряжен-
ных RN молекул) имеют более быстрое начало действия,
чем препараты с более высокой рК. (табл. 19-1).
Степень растворимости в липидах имеет важное значе-
ние для силы местного анестетика.
Таблица 19-1. Константы диссоциации (рКа) местных
анестетиков
Препарат рка % основания (RN) при pH 7,4 Примерное начало действия (мин)
Мепивакаин 7,6 40 2 4
Этидокаин 7,7 33 2 4
Лртикаин 7,8 29 2-4
Лидокаин 7.9 25 2-4
Прилокаин 7.9 25 2-4
Бупивакаин 8,1 18 5-8
Тетракаин 8,5 8 10 15
Хлоропрокаин 8,7 6 10-15
Прокаин 9,1 2 14-18
В табл. 19-3 представлена примерная растворимость
различных препаратов в липидах. Повышенная раствори-
мость в липидах позволяет анестетику лучше проникать че-
рез мембрану нерва, которая на 90% состоит из липидов
[5] Биологически это проявляется в виде силы его действия.
Препараты с большей растворимостью в липидах дают бо-
лее эффективную блокаду проведения при более низкой
концентрации, чем это делают менее растворимые в липи-
дах средства.
После проникновения через оболочку нерва, между ос-
нованием и катионной формой снова устанавливается рав-
новесие. Теперь на самой клеточной мембране нерва заря-
женные катионы связываются с белковым рецептором. Свя-
зывание молекулы анестетика с белком: 1) тормозит элект-
рофизиологические процессы, происходящие при блокаде
периферического нерва и 2) определяет продолжительность
действия анестетика. Белки составляют примерно 10% кле-
точной мембраны нерва. Местные анестетики (например,
этидокаин и бупивакаин), которые лучше связываются с
белками, чем другие (например, прокаин), крепче фиксиру-
ются к белковому рецептору и имеют большую продолжи-
тельность действия (табл. 19-4).
На рисунке 19-1 показана последовательность процес-
сов, происходящих при блокаде периферического нерва в
нормальной ткани. При нормальной pH (примерно 7,4) ра-
створ анестетика с рКа 7,9 будет иметь равновесие, когда
примерно 75% его молекул будут в заряженной катионной
форме и 25% в виде основания. Основание легче проходит
через диффузионный барьер, представленный оболочкой
нерва (эпиневрий), чем катионная форма. После проникно-
вения через оболочку нерва молекулы RN сталкиваются с
pH 7,4 внутриклеточных тканей, окружающих мембрану
клетки нерва. pH эпиневрия и тканей, окружающих сам
нерв, остается довольно постоянной даже при заметных из-
менениях pH внеклеточных тканей. Это происходит вслед-
ствие того, что ионы Н . как и катионы анестетика, не мо-
гут легко проникать через ткани. Поэтому pH внеклеточ-
ной жидкости может отличаться от pH на мембране нерва и
подобным образом соотношение анестетика в виде основа-
таблица 19-2. Объединенные факторы, влияющие на действие местных анестетиков
Фактор На что воздействует Описание
рКа Растворимость в липидах Связывание с белками Диффузия в другие ткани (не нервные) Способность к вазодилятации Начало действия Сила анестетика Продолжительность действия Начало действия Сила и продолжительность действия анестетика Более низкая рКа = более быстрое начало действия; больше молекул RN диффундирует через оболочку нерва, поэтому время действия уменьшается Повышенная растворимость в липидах Повышенная сила действия (пример прокаин = 1; этидокаин = 140) Этидокаин даст блокаду проведения при очень низкой концентрации, тогда как прокаин слабо снижает нервную проводимость, даже при более высоких концентрациях Повышенное связывание с белками дает возможность катионам анестетиков (RNH+) сильнее прикрепляться к белкам рецепторов, поэтому продолжительность действия увеличивается Повышенная проницаемость = Более быстрое начало действия Большая вазодилятация = Лучший кровоток в участке = Быстрое удаление молекул анестетика из места введения, поэтому снижается сила анестетика и продолжительность его действия
568
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Таблица 19-3. Растворимость местных анестетиков в липидах
Препарат Примерная растворимость Обычная эффективная концентрация %
Прокаин 1 2-4
Мепивакаин 1 2-3
Прилокаин 1.5 4
Лидокаин 4 2
Бупивакаин 30 0,5-0.75
Тетракаин 80 0,15
Этидокаин 140 0.5-0,75
Артикаин — —
Хлоропрокаин — —
Таблица 19-4 Связывание с белками и продолжительность
действия
П репарат П рнмерное связывание с белками Примерная продолжительность действия (мин)
Прокаин 5 60-90
Прилокаин 55 100-240
Лидокаин 65 90-200
Мепивакаин 75 120-240
Тетракаин 85 180-600
Этидокаин 94 180-600
Бупивакаин 95 180-600
Артикаин 95 —
Хлоропрокаин — —
Экстраневральное
пространство
(pH 7,4)
RNH+ о RN + Н'
(75) (25)
Эпиневрий
Невральное пространство
(pH 7,4)
RN
(25)
I
RNH‘ н RN + Н'
(18) (7)
Рецепторная область нерва
Рис. 19-1. Механизм действия местного анестетика в нормаль-
ной ткани (pH 7,4). Анестетик с рКа 7.9 вводят в экстраневраль-
ные ткани. Равновесие наступает, когда имеется примерно 75%
молекул в заряженной катионной форме и 25% в виде основа-
ния. (Числа в скобках обозначают соотношение катиона и ос-
нования в нервном волокне и экстрацеллюлярно)
ния и в катионной форме в этих местах также будет разным.
В такой среде восстанавливается равновесие и примерно
75% основания превращается в катионную форму, блоки-
руя рецепторы и вызывая блокаду нерва
Зубы с поражением пульпы
Проблему неадекватного обезболивания при эндодон-
тическом лечении отчасти можно объяснить наличием из-
менений периапикальных тканей. Патологические измене-
ния пульпы и периапикальных тканей (воспаление и/или ин-
фекция) приводят к снижению pH тканей вокруг верхушки
корня пораженного зуба. Гной имеет pH от 5,5 до 5,6. Из-за
низкой pH диссоциация раствора анестетика способствует
значительному повышению удельного веса катиона отно-
сительно свободного основания (рис. 19-2). Около 99% дан-
ного вещества (с рК 7,9) будет находиться в катионной
форме. К сожалению, электрически заряженные RNH* ка-
тионы не могут проникать через невральную оболочку без
помощи незаряженных молекул основания, формы, которая
в этой ситуации имеется в очень небольшом количестве.
Поэтому, меньше молекул анестетика достигает мембраны
нерва, где внутриклеточная pH остается нормальной и рав-
новесие между основанием и катионом может восстановить-
ся . При меньшем количестве катионов более вероятна не-
полная анестезия.
Механизм действия местной анестезии
Одним из методов достижения более эффективной анес-
тезии в области инфицирования может быть введение боль-
шего количества анестетика в этот участок. При этом бу-
дет выделяться больше молекул свободного основания с
большей диффузией через оболочку нерва и большей веро-
ятностью адекватного обезболивания.
Хотя эта процедура и эффективна в некоторой степени,
вводить анестетик в область инфицирования нежелательно
из-за возможности распространения инфекции. Достижение
адекватного обезболивания более вероятно при введении
раствора анестетика в отдаленный от пораженного зуба
участок, так как ткань здесь находится в нормальном со-
стоянии. Поэтому основным методом обезболивания зу-
бов с эндодонтической патологией является проводнико-
вая анестезия.
Иногда, к счастью редко, бывают случаи, когда даже
проводниковая анестезия не дает адекватного обезболива-
ния. Опуская на время такую вероятную причину этой си-
туации как неправильное выполнение методики, Najjar [23]
сделал предположение, что неадекватное обезболивание
может быть вызвано наличием морфологических изменений
(например, дегенеративные изменения в аксоне или присут-
ствие медиаторов воспаления). Он утверждает, что морфо-
логические изменения в воспаленном нерве, даже вдали от
очага воспаления, являются значительным барьером для
нормального электролитного обмена на уровне мембран.
Результатом этого является усиление способности нервных
волокон генерировать потенциалы действия. Исследова-
ния показали, что воспаление потенцирует возбудимость
периферических нервов [6. 28].
Есть в эндодонтии и другая ситуация, также нежелатель-
ная, когда при явлениях острого воспаления после прове-
ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ И СТРАХА
569
дения анестезии боль проходит, но попытки вскрыть пуль-
парную камеру и пройти каналы сопровождаются резкой
чувствительностью. Хотя для этой ситуации достаточно
удовлетворительного объяснения не существует, ее можно
объяснить тем, что при использовании высоко- или низ-
коскоростного наконечника увеличивается частота стиму-
ляции нервных окончаний. Степень блокады нерва перед
началом препарирования может быть достаточной для бо-
лее слабой стимуляции, однако она оказывается недоста-
точной, чтобы полностью заблокировать быстрый поток
импульсов, возникающих при работе наконечника. Это эк-
вивалентно так называемому “окну анестезии”, наблюдае-
мому при обезболивании в акушерстве и наступающему
после эпидуральной блокады во время родов. Степень
обезболивания при этом адекватна, кроме наиболее силь-
ных мышечных сокращений. Считается, что этот феномен
в эндодонтии вызван таким же увеличением частоты сти-
муляции нерва.
Методики местной анестезии
На выбор метода местной анестезии для предотвраще-
ния дискомфорта во время лечения влияет характер пато-
логических изменений в ткани и их возможное воздействие
на эффективность местных анестетиков. Существуют раз-
личные методы обезболивания: местная инфильтрационная
анестезия, проводниковая анестезия, мандибулярная анес-
тезия и дополнительные методики.
Местная инфильтрационная анестезия. Местную ин-
фильтрационную анестезию можно охарактеризовать как
метод, при котором раствор местного анестетика вводят в
область того зуба, который будет подвергаться лечению
[20]. Таким образом, в этом участке мелкие нервные окон-
чания блокируются и теряют способность проводить им-
пульсы. Местная инфильтрационная анестезия обычно при-
меняется для обезболивания пульпы зубов верхней челюс-
ти. Благодаря способности местных анестетиков диффун-
дировать через надкостницу и относительно пористую губ-
чатую структуру кости верхней челюсти этот метод обез-
боливания является эффективным при эндодонтических ма-
нипуляциях при отсутствии инфекции (сопровождаемой ме-
стным воспалением). Однако очень часто в начале эндо-
донтического лечения имеется инфекция и показано приме-
нение других надежных методов обезболивания. Инфильт-
рационная анестезия может быть эффективной при последу-
ющих визитах, когда очистка и формирование корневых
каналов уже выполнены.
У взрослых инфильтрационная анестезия на нижней че-
люсти в области премоляров и моляров редко бывает эф-
фективной из-за неспособности раствора анестетика про-
никать через более плотную кортикальную кость. Но она
может быть эффективна у значительного числа взрослых в
области центрального и латерального резцов и в меньшей
степени в области клыков.
У детей инфильтрационная анестезия в области нижней
челюсти выполняется более успешно. Как правило, инфиль-
трационная анестезия на нижней челюсти эффективна до
тех пор, пока имеются временные зубы. Когда временный
зуб замещается постоянным, нужно применять проводнико-
вую анестезию.
Экстраневральное
пространство RNH+ <н> RN + Н+
(pH 5,6) (Ю00) (10)
RN
(Ю)
I
RNH* -еэ RN + Н+
Рецепторная область нерва
Рис. 19-2. Механизм действия местного анестетика в области
воспаления/инфекции. Анестетик с рКо 7,9 вводят в экстранев-
ральные ткани (pH 5,6) Равновесие устанавливается, когда при-
мерно 99% молекул находится в катионной форме. К невраль-
ному пространству через эпиневрий проходит меньше молекул
анестетика. pH в невральном пространстве составляет 7.4 и мо-
лекулы уравновешиваются. Однако для глубокой клинической
анестезии молекул может быть недостаточно
При инфильтрационной анестезии раствор анестетика
вводят в область верхушки зуба, который будут лечить.
Для адекватного обезболивания достаточно ввести ОД-
НО мл раствора. До начала лечения должно пройти при-
мерно 3-4 мин. В редких случаях адекватное обезболива-
ние пульпы, даже если она не поражена, после инфильтра-
ции не наступает. Из клинического опыта известно, что наи-
более частой причиной этого является введение недоста-
точного количества раствора анестетика в область вер-
хушки зуба. Наиболее часто это происходит с резцами и
клыками верхней челюсти, имеющими относительно длин-
ные корни. Для инфильтрационной анестезии рекомендует-
ся использовать 1-дюймовую иглу 27 размера.
Проводниковая анестезия. При эндодонтической па-
тологии зубов велика вероятность того, что инфильтра-
ционная анестезия может быть неэффективной. В таких
случаях рекомендуется проводниковая анестезия. Ее оп-
ределяют как метод регионарной анестезии путем введе-
ния раствора соответствующего анестетика близко к ос-
новному стволу нерва, прекращая таким образом прохож-
дение афферентных импульсов выше места блокады [20].
Проводниковая анестезия, вероятно, будет успешной
тогда, когда инфильтрационная анестезия неэффективна.
Это обусловлено тем, что раствор анестетика вводят на
некотором расстоянии от воспаленной или инфицирован-
ной ткани, где pH тканей и другие факторы близки к нор-
мальным.
570
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
В стоматологии применяют несколько видов проводни-
ковой анестезии. Мы не можем подробно описывать каж-
дый из них и ниже представлен только их обзор.
Анестезия в области верхней челюсти. На верхней че-
люсти можно обезболивать следующие нервы: задний верх-
ний альвеолярный, передний верхний альвеолярный, боль-
шой небный, носо-небный и вторую или верхнечелюстную
ветвь тройничного нерва.
Проводниковая блокада заднего верхнего альвеолярно-
го нерва, называемая также скуловой или туберальной ане-
стезией, показана при необходимости обезболивания моля-
ров верхней челюсти, кроме мезиально-щечного корня
первого моляра. Кроме того, анестезируются подлежащий
альвеолярный отросток, надкостница, соединительная
ткань и слизистая оболочка со стороны щеки. При эндо-
донтическом лечении для анестезии мягких тканей неба
обычно требуется вводить препарат со стороны неба. При
лечении первого моляра нужно вводить 0,5 мл анестетика в
переходную складку над мезиально-щечным корнем перво-
го моляра.
Инфраорбитальная блокада выполняется легко и вы-
зывает анестезию трех нервов: подглазничного, переднего
верхнего альвеолярного и среднего верхнего альвеолярно-
го. Эта блокада обеспечивает анестезию пульпы централь-
ных и латеральных резцов, клыков, премоляров и мезиаль-
но-щечного корня первого верхнечелюстного моляра,
включая кость и мягкие ткани на щечной поверхности Для
анестезии мягких тканей неба обычно необходима небная
инфильтрация.
При проводниковой анестезии заднего верхнего альве-
олярного и подглазничного нервов в область инъекции вво-
дят 0,9 мл раствора анестетика. Для нижнеглазничной бло-
кады нерва используют 15/R-дюймовую иглу 25-го размера
(0 0,5 мм — 41 мм), тогда как для проводниковой блокады
заднего верхнего альвеолярного нерва рекомендуется ис-
пользовать 1-дюймовую иглу 25-го или 27-го размера.
При эндодонтическом лечении часто необходима анес-
тезия неба и десневого края зуба, на котором будет фикси-
рован кламп коффердама. Адекватного обезболивания
можно достичь путем введения 0,3 мл раствора анестетика
в слизистую оболочку неба на 3-5 мм от десневого края.
Большие участки неба редко хорошо обезболиваются,
но при необходимости можно легко выполнить две про-
водниковые блокады: большого небного и носо-небного
нервов.
Блокада большого (или переднего) небного нерва обес-
печивает анестезию твердых и мягких тканей от третьего
моляра до первого премоляра. В области первого премоля-
ра может быть частичная анестезия, так как этот участок
иннервируется также волокнами носо-небного нерва.
Носо-небный нерв выходит на небо через резцовое от-
верстие, расположенное на средней линии сразу за цент-
ральными резцами и прямо под резцовым сосочком. Он
обеспечивает чувствительную иннервацию твердых и
мягких тканей передней части верхней челюсти и дисталь-
но до первого премоляра, где уже появляются волокна
большого небного нерва. Для выполнения этого вида обез-
боливания рекомендуется применять 1-дюймовую иглу
27-го размера.
Из-за высокой плотности мягких тканей неба и их проч-
ной фиксации к кости небные инъекции считаются потенци-
ально травматичными Анатомически адекватная анесте-
зия, достаточное давление, медленное продвижение иглы
в ткани и плавное введение не более 0,5 мл раствора по-
могут выполнить анестезию неба с минимальной болез-
ненностью.
Проводниковая блокада верхнечелюстного нерва или
второй ветви тройничного нерва должна применяться тог-
да, когда другие методы обезболивания оказываются не-
эффективными из-за инфекции, сопровождающей воспале-
ние. Эта блокада обеспечивает анестезию всего верхнече-
люстного нерва к периферии от места инъекции: пульпы
всех верхних зубов на стороне инъекции, мягких тканей и
кости со стороны щеки, твердого неба на стороне инъекции
и верхней губы, верхнего отдела шеи, половину поверхно-
сти носа и нижнего века.
Для блокады верхнечелюстного нерва имеются две
внутриротовые методики [22, 25] Первая, высокая тубе-
ральная инъекция, как при блокаде заднего верхнего аль-
веолярного нерва, за исключением того, что в этом слу-
чае иглу вводят на большую глубину (1'/ дюйма (30 мм)
по сравнению с V,—3/4 дюйма (15 -20 мм) при блокаде зад-
него верхнего альвеолярного нерва). Применяют иглу
l5/g дюйма 25-го размера и вводят 1,8 мл раствора. При
второй внутриротовой методике входят в большое неб-
ное отверстие, которое обычно располагается на небе
между вторым и третьим верхними молярами в месте со-
единения альвеолярного отростка и небной кости [22].
Иглу l5/g дюйма 25-го размера осторожно вводят в отвер-
стие на глубину 1 7 дюйма (38 мм). После аспирации мед-
ленно вводят 1,8 мл раствора анестетика Данные виды
анестезии сопровождаются высоким риском развития ге-
матомы.
Мандибулярная анестезия. Обезболивание пульпы зу-
бов нижней челюсти обычно выполняют путем проводни-
ковой блокады нижнего альвеолярного нерва. Кроме того,
при этом развивается анестезия мягких тканей щеки и кос-
ти кпереди от нижних моляров. Вместе с нижним альвео-
лярным нервом, как правило, необходимо блокировать
язычный нерв. Наступает анестезия передних двух третей
языка, дна полости рта, слизистой оболочки и надкостни-
цы на язычной стороне нижней челюсти. Используют иглу
15/g дюйма 25-го размера и после тщательной аспирации вво-
дят 1,5 мл раствора анестетика.
Успешная блокада нижнего альвеолярного и язычного
нервов обеспечивает анестезию всех тканей нижней челюс-
ти, кроме слизистой щеки и надкостницы в области моля-
ров. Для обезболивания этой области нужно выполнить
блокаду щечного нерва. При блокаде нижнего альвеоляр-
ного нерва он не выключается, так как является передним
ответвлением нижнечелюстного нерва, а нижний альвео-
лярный и язычный нервы являются задними ответвлениями
нижнечелюстного нерва. Для блокады щечного нерва ис-
пользуют иглу на 1 или Р/ дюйма 25-го размера и вводят
0,3 мл раствора анестетика в слизистую дистально-шечно
от последнего моляра
При отсутствии патологии пульпы и периапикальных
тканей проводниковая блокада нижнего альвеолярного не-
ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ И СТРАХА
571
рва эффективна (адекватное обезболивание) в 80-85% слу-
чаев. При наличии патологических изменений в пульпе ее
эффективность будет значительно меньше. Из-за высокой
плотности кости нижней челюсти у взрослых инфильтраци-
онная анестезия в боковых участках в области премоляров
и моляров малоэффективна, поэтому основным способом
обезболивания становится проводниковая анестезия. Если
и она оказывается неэффективной, то альтернативных ме-
тодов остается немного. Однако в области нижней челюсти
можно выполнять блокады других нервов.
Резцовый и подбородочный нервы являются конечными
ветвями нижнего альвеолярного нерва в области подборо-
дочного отверстия. Подбородочный нерв, который вы-
ходит из подбородочного отверстия, обеспечивает чув-
ствительную иннервацию кожи и слизистой оболочки ниж-
ней губы, а также области подбородка. Резцовый нерв, ос-
таваясь в нижнечелюстном канале, обеспечивает чув-
ствительную иннервацию пульпы премоляров, клыков,
резцов и кости кпереди от подбородочного отверстия.
Для эндодонтического лечения зуба кпереди от подборо-
дочного отверстия нужно выполнять анестезию резцового
нерва. С помощью 1-дюймовой иглы 25-го или 27-го разме-
ра в область подбородочного отверстия вводят 0,5-1 мл
раствора анестетика. Попадание раствора в подборо-
дочное отверстие обеспечивается надавливанием паль-
ца на область инъекции в течение 1—2 мин после введения
раствора.
Как упоминалось выше, для обезболивания пульпы зу-
бов нижней челюсти инфильтрационная анестезия обычно
неэффективна. Единственным исключением является лате-
ральный и центральный резцы, где в переходную складку
на уровне верхушки зуба можно вводить до 1 мл раствора.
Для этого рекомендуется использовать I-дюймовую иглу
27-го размера.
Иногда на нижней челюсти развивается адекватное
обезболивание за исключением отдельных участков. Обыч-
но это область мезиального корня первого моляра. Успеш-
ной анестезии пульпы третьих моляров часто трудно до-
биться, по-видимому, из-за множества имеющихся допол-
нительных нервных волокон. Действительно, иногда лег-
че добиться надежной анестезии для удаления третьего мо-
ляра, чем для терапевтических или эндодонтических мани-
пуляций в этом зубе.
Мезиальная часть первого моляра нижней челюсти
иногда является чувствительной к болевым стимулам тогда,
когда дистальные отделы этого же зуба и прилежащие ткани
обезболены. Для объяснения этой ситуации выдвинуто мно-
го теорий (включая наличие шеечных дополнительных и по-
перечных нервов), но причиной этого, оказывается, является
челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus — ветвь задне-
го отдела нижнечелюстного нерва) [10] Ветви челюстно-
подъязычного нерва отделяются от нижнего альвеолярного
нерва до его входа в отверстие нижнечелюстного канала.
Он проходит вдоль язычного края нижней челюсти в че-
люстно-подъязычной бороздке (sulcus mylohyoideus), от-
давая двигательные волокна к переднему брюшку дву-
брюшной мышцы. Он может иметь чувствительные волок-
на, которые отделяются и входят в тело нижней челюсти
через маленькие отверстия на язычной поверхности в обла-
сти второго моляра. Эти волокна, по-видимому, проходят
кпереди через тело нижней челюсти к мезиальному корню
первого моляра.
Независимо от иннервации челюстно-подъязычным не-
рвом чувствительность воспаленной пульпы первого моля-
ра можно устранить путем введения 0,5 мл раствора анес-
тетика с язычной стороны нижней челюсти на уровне вер-
хушки второго моляра нижней челюсти с помощью 1-дюй-
мовой иглы 27-го размера. Адекватное обезболивание дол-
жно наступить через 2-3 мин. Проблема частичной анес-
тезии наиболее часто встречается в области первого мо-
ляра, но она также может иметь место и в других зубах. Ее
устраняют путем введения 0,5 мл раствора в область вер-
хушки корня зуба, расположенного дистально от пора-
женного зуба.
Мандибулярная блокада. Настоящую нижнечелюстну ю
блокаду, которая обеспечивает адекватную анестезию ос-
новных чувствительных волокон нижнечелюстного нерва
(щечного, нижнего альвеолярного, язычного, челюстно-
подъязычного), можно легко выполнить по методике, назы-
ваемой мандибулярной блокадой по Gow-Gates [13. 15].
Анестетик вводят выше, чем при традиционной блокаде
нижнего альвеолярного нерва, в область латеральной по-
верхности шейки мыщелка нижней челюсти ниже места при-
крепления m. pterygoideus lateralis (рис. 19-3) [13]
Только по этой причине частота успешной мандибуляр-
ной блокады по Gow-Gates должна быть выше, чем при тра-
диционной методике. Действительно, 97,25% пациентов,
которым выполнена блокада по Gow-Gates, не нуждаются
в дополнительной анестезии [17]. Другими преимущества-
ми методики Gow-Gates являются низкая частота позитив-
ной аспирации (1,8% по сравнению с примерно 10% при
традиционной методике) и отсутствие необходимости
дополнительной анестезии (например, челюстно-подъязыч-
ного нерва).
Рис. 19-3. По методике Gow-Gates раствор анестетика вводят в
область латеральной поверхности шейки мыщелка нижней че-
люсти (из Malamed, S.F.: Handbook of local anesthesia, ed.2. St.
Louis, The C.V. Mosby Co)
572
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 19-4. Для анестезии первого моляра необходимо отдельное
обезболивание мезиального и дистального корней. (Из Malamed.
S.F.: Oral Surg. 53:118, 1982)
Рис. 19-5. При интрасептальной инъекции 1-дюймовую иглу 27-го
размера вводят в межкорневую перегородку дистально от зуба,
который нужно обезболить. (Из Malamed, S F.: Handbook of
local anesthesia, ed.2. St. Louis. The C.V. Mosby Co)
Описаны также две другие эффективные методики анес-
тезии на нижней челюсти. Это анестезия периодонтальной
связки и методика Akinosi. Методика Akinosi (при закры-
том рте) позволяет надежно выполнить анестезию нижней
челюсти у пациентов с крайне ограниченным открыванием
рта. Она эффективна у пациентов с тризмом и/или выра-
женным воспалением.
Методика Akinosi. [I, 14]. В 1977 году Akinosi описал
еще один новый подход к анестезии в области зубов нижней
челюсти. Эта методика (анестезия при сомкнутых зубах)
имеет особое значение в случаях ограниченного открыва-
ния рта вследствие инфекции, травмы, тризма или других
причин. Она очень важна для эндодонтического лечения
из-за возможного наличия отека и/или инфекции. При
этом используют длинную стоматологическую иглу 25-го
размера, которую продвигают вдоль переходной складки
верхней челюсти на стороне инъекции. В мягкую ткань ее
вводяз на язычной поверхности ветви нижней челюсти
рядом с бугром верхней челюсти. Иглу проводят почти
параллельно ветви нижней челюсти на глубину 25 мм, за-
тем делают аспирацию, и если она отрицательна, то вво-
дят 1,8 мл раствора анестетика Основным недостатком
методики Akinosi является отсутствие контакта с костью
для ориентира перед началом введения раствора. Когда
при ограниченном открывании или невозможности откры-
вания рта неудача была почти гарантирована, нижнече-
люстная блокада по Akinosi обеспечивает успех в 80-85%
случаев.
Дополнительные методы местной анестезии
Иногда описанные выше методики местной анестезии
нс дают желаемой степени обезболивания. В таких случа-
ях, могут применяться дополнительные методы местного
обезболивания: 1) обезболивание периодонтальной связки
(интралигаментарная анестезия), 2) интрасептальное обез-
боливание, 3) интрапульпарное и 4) внутрикостное обезбо-
ливание.
Обезболивание периодонтальной связки. Интралига-
ментарная анестезия часто используется в восстановитель-
ной стоматологии, когда имеется недостаточное обезболи-
вание отдельных участков [31]. Она также может применять-
ся самостоятельно для адекватной анестезии пульпы отдель-
ных зубов нижней челюсти [18]. Ее преимуществом является
обезболивание пульпы минимальным количеством раство-
ра (0.2-0,4 мл) и отсутствие анестезии языка и верхней губы.
Эта методика может быть также эффективной в зубах с
поражением пульпы. Короткую иглу 27-го размера плотно
вводят между периодонтальной связкой и зубом, который
нужно обезболить Срез иглы обращают к корню зуба и вво-
дят примерно 0,2 мл раствора. На успешную анестезию пе-
риодонтальной связки обычно указывают сопротивление
введению раствора и побледнение тканей в месте инъекции
(ишемия) Для многокорневых зубов необходимо по 0,2 мл
раствора на каждый корень (рис. 19-4).
Введение избыточного объема анестетика может приве-
сти к такому осложнению, как дентоальвеолярное выдви-
жение зуба [24]. Недавно появилось несколько специаль-
ных устройств, облегчающих проведение инъекции (напри-
мер, Ligmaject, Peripress). Хотя они и удобны, но частота
успешных манипуляций при их использовании такая же,
как при использовании обычных шприцов. Обезболивание
периодонтальной связки является довольно ценным допол-
нительным методом к обычной проводниковой анестезии
зубов с патологией пульпы. Единственным противопоказа-
нием к ее применению является опасность введения иглы и
раствора анестетика в инфицированный участок.
Интрасептальное обезболивание. Этот метод, описан-
ный Saadoun и Malamed, является вариантом внутрикост-
ного обезболивания [29].
В область обезболиваемого зуба в межзубную перего-
родку вводят 1-дюймовую иглу 27-го размера (рис. 19-5).
Хотя этот способ применяется чаще, чем внутрикостное
обезболивание, частота его успешного применения не та-
кая высокая. Из-за меньшей плотности кости этот способ
более эффективен у молодых пациентов. Иглу нужно с уси-
лием внедрять в кортикальную пластинку кости. Мягкую
ткань обезболивают до введения иглы в кость. При введе-
нии раствора должно ощущаться сильное сопротивление
продвижению поршня шприца. Легкое введение обычно
ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ И СТРАХА
573
означает, что игла находится в мягкой тканц, а не в кости.
Желательно наличие сопротивления инъекции, когда ра-
створ медленно под давлением проталкивается в губчатую
кость. Чтобы анестетик дошел до периапикальных воло-
кон нерва, нужно ввести достаточное количество раствора
(примерно 0.3-0.5 мл).
Внутрипульпарное обезболивание. После того как по-
лость пульпы вскрыта хирургически или патологическим про-
цессом, достичь адекватного обезболивания можно применяя
интрапульпарное введение раствора анестетика.
В пульпарную камеру или определенный корневой ка-
нал вводят иглу длиной 1 или 15/8 дюйма 25-го или 27-го
размера. В идеальном варианте она должна плотно вкли-
ниваться в полость пульпы или канал (рис. 19-6). При инъ-
екции ощущается сильное сопротивление раствора, и его
нужно вводить под давлением. Анестезия развивается за
счет действия анестетика и давления. В начале инъекции
может быть короткий период чувствительности, но обыч-
но сразу после нее наступает анестезия и инструменталь-
ное воздействие можно выполнять безболезненно. Если
иглу плотно ввести в канал невозможно, то применяют две
методики: 1) вокруг иглы, находящейся в канале, вводят
теплую белую гуттаперчу, а после ее застывания можно вы-
полнять инъекцию под давлением; 2) раствор анестетика
можно ввести в полость пульпы или канала и анестезия
будет достигнута только за счет химического действия
раствора До начала инструментального вмешательства
должно пройти минимум 30 с. Первая методика более пред-
почтительна.
Внутрикостное обезболивание. Оно применяется редко,
но может быть эффективным для достижения анестезии, что-
бы открыть полость пульпы и затем выполнить интрапуль-
парную анестезию.
Чтобы правильно выполнить внутрикостную инъекцию,
нужно обезболить мягкие ткани и кость в проекции верхуш-
ки зуба методом местной инфильтрационной анестезии. За-
тем делают маленький (1~3 мм) разрез до надкостницы.
Круглым бором (№ V, или 1) в плотной кортикальной плас-
тинке делают отверстие до губчатой кости. Затем I -дюймо-
вой иглой 25-го размера в отверстие вводят примерно 1 мл
раствора анестетика (рис. 19-7).
Иногда у пациента бывает действительно “горячий”
зуб. В таком случае местная инфильтрация, регионарная
проводниковая анестезия и другие описанные здесь мето-
дики могут быть неэффективны Интрапул ьпарную анесте-
зию выполнить нельзя, пока не будет открыт доступ в по-
лость пульпы, который невозможно выполнить немедлен-
но. В этой ситуации можно применить такую последова-
тельность лечебных мероприятий:
1. Если обработка высокоскоростным бором слишком
травматична для костной ткани (хотя работа им зани-
мает меньше времени), можно использовать низкоско-
ростной бор.
2. Уменьшить страх и ослабить реакцию пациента на
болевые импульсы можно с помощью ингаляционной
или внутривенной анестезии.
3. После вскрытия пульпарной камеры можно выпол-
нить прямую интрапульпарную анестезию и она обыч-
но бывает эффективной.
Рис. 19-6. При интрапульпарной инъекции анестетика иглу вво-
дят непосредственно в камеру пульпы или определенный корне-
вой канал. В идеальном случае ощущается сопротивление и ра-
створ анестетика вводят под даштением
4.Если сохраняется сильная боль, мешающая дальней-
шей инструментальной обработке, берут маленький
ватный шарик, пропитанный раствором местного анес-
тетика без вазоконстрикторов, и свободно помещают
его в область препарирования. Через 30 с шарик про-
талкивают глубже в область вскрытой пульпы. Мо-
жет быть некоторая чувствительность, но через 2—3 мин
эта часть пульпы становится нечувствительной Шарик
удаляют и затем для адекватного обезболивания вы-
полняют прямую интрапульпарную инъекцию.
Обезболивание: дополнительные соображения
При большинстве эндодонтических процедур трудно-
сти с обезболиванием обычно возникают только при пер-
вом посещении. После нахождения корневых каналов и эк-
стирпации пульпы требования к обезболиванию становят-
ся минимальными. Для наложения коффердама может по-
требоваться обезболивание мягких тканей, но если корон-
ковая часть зуба не сильно разрушена, то этого даже не
нужно. При работе инструментами в пределах канала обез-
боливание требуется редко. Выход файлов за апикальное
574
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 19-7. Внутрикостная анестезия используется для адекватного обезболивания пульпы
только тогда, когда другие методы оказались неэффективны. Мягкие ткани над местом инъек-
ции предварительно обезболивают путем местной инфильтрационной анестезии. А — раз-
рез делают до надкостницы. В — круглым ('/2 или 1) бором делают отверстие в кортикаль-
ной пластинке. С — в отверстие вставляют иглу 25-го размера и вводят анестетик
отверстие может вызвать чувствительность, которая слу-
жит индикатором для врача. Если пациент реагирует на инст-
рументальное воздействие, то можно выполнить местную ин-
фильтрационную или прямую интрапульпарную анестезию.
При пломбировании каналов во время конденсации мо-
жет оказываться большое давление, что вызывает дискомфорт
или боль у пациента. Поэтому перед началом этой манипуля-
ции можно выполнять местную инфильтрационную анестезию.
Эффективное обезболивание достигается при такой пос-
ледовательности выполнения анестезии: 1) инфильтрацион-
ная анестезия (когда возможно), 2) регионарная проводни-
ковая анестезия, 3) интралигаментарная анестезия, 4) инт-
расептальная анестезия, 5) внутрипульпарная анестезия,
6) внутрикостная анестезия
В последнее время для обезболивания в стоматологии
привлекает внимание “электроаналгезия”. Приборы, мо-
дифицированные из чрезкожных электронейростимулято-
ров, первоначально с большим успехом использовались для
эффективного обезболивания при многих стоматологичес-
ких процедурах, включая экстирпацию пульпы при ее па-
тологии. Эти аппараты оказывают постоянную легкую сти-
муляцию нерва, “перегружая” его таким образом, что па-
тологические импульсы не могут достичь коры головного
мозга, где они воспринимаются пациентом как боль. Я по-
лучал адекватное обезболивание в зубах и с незначитель-
ным воспалением, которые нуждались в эндодонтическом
лечении Такими приборами, имеющимися в настоящее вре-
мя в распоряжении, являются “H-wave Dental Unit” и “The
Comfort Machine”. Прежде чем появятся какие-либо реко-
мендации относительно их эффективности в эндодонтии,
для оценки этой новой концепции и приборов еще нужно
выполнить много клинических исследований. Однако они
особенно привлекательны для обезболивания у пациентов,
которые “боятся иглы”.
Боль после лечения
Необходимо всегда помнить о возможности возникно-
вения боли после лечения. После эндодонтического лече-
ния пациенты довольно часто сообщают о дискомфорте раз-
личной степени выраженности. Наиболее часто его описы-
вают как “болезненность”, которая со временем умень-
шается. Как правило никакого лечения при этом не тре-
буется, кроме легких анальгетиков, таких как аспирин,
ацетаминофен или нестсроидные противовоспалительные
препараты.
Если после лечения развивается более интенсивная
боль, то предусмотрительный врач назначит два анальге-
тика. Один из них — более легкий ненаркотический аналь-
гетик, такой как упоминалось выше. Пациенту рекоменду-
ют принимать его при боли, а если она не купируется, то
нужно использовать второй, более сильный анальгетик.
Примером может быть комбинирование аспирина или аце-
таминофена с кодеином. Другие комбинации перечислены
в табл. 12-3. Назначение этих препаратов до момента появ-
ления боли значительно уменьшит количество полуночных
звонков от обеспокоенных пациентов. Унция профилакзи-
ки равноценна фунту лечения. Всегда лучше предотвра-
тить проблему, чем преодолевать ее последствия.
Неприятные ощущения после лечения обычно больше
всего причиняют беспокойство, когда пациент ложится
спать. В течение дня, когда человек отвлекается на другие
дела, дискомфорт ощущается меньше. Однако ложась в
постель, он может почувствовать, что неприятные ощуще-
ния в зубе усиливаются. В это время восприимчивость к
боли возрастает. Зная об этом, врач должен рекомендовать
прием анальгетиков за час до сна. Действие большинства
пероральных препаратов начинается минимум через 30 мин
и достигает максимума примерно через 60 мин.
ЛЕЧЕНИЕ СТРАХА
При посещении стоматолога есть много причин для вол-
нения, но наиболее частой является страх испытать боль.
Как упоминалось выше, ни в какой стоматологической спе-
циальности проблема боли не стоит так остро, как в эндо-
донтии. В связи с этим многие пациенты особенно боятся
эндодонтического лечения.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ И СТРАХА
575
Однако большинство взрослых пациентов не всегда от-
крыто выражают свой страх перед врачом. Скорее они бу-
дут сидеть в стоматологическом кресле, терпеть эндодон-
тическое лечение и “стойко переносить боль” или “перено-
сить это как мужчина”. Подавление этого страха не всегда
является безвредным. Действительно, многие потенциаль-
но опасные для жизни ситуации можно из-за этого не рас-
познать. Бывают разные проявления: от синдрома гипер-
вентиляции и вызванного вазодилятацией синкопального
состояния до инфаркта миокарда. Хотя синкопальные со-
стояния и гипервентиляция обычно протекают относитель-
но доброкачественно, при неправильном лечении они мо
гут привести к выраженному заболеванию и, возможно, к
летальному исходу.
У детей, наоборот, нет торможения, свойственного
взрослым при выражении страха. Ребенок в неприят ной
ситуации будет выражать свои ощущения вслух: плачем или
криком, возможно, даже кусаясь, пинаясь или дергаясь в
стоматологическом кресле. У здоровых детей обмороки или
гипервентиляция развиваются редко.
Возможно, что последствия нераспознанного и нелечен-
ного страха у пациентов со слабым здоровьем являются
даже более важными. Больные сердечно-сосудистыми, ле-
гочными, неврологическими заболеваниями и другими ме-
таболическими нарушениями (заболевания щитовидной
железы, сахарный диабет, патология надпочечников) не
могут нормально переносить чрезмерное напряжение. По-
этому они, если боятся ощутить или ощущают боль, явля-
ются группой повышенного риска во время стоматологи-
ческого лечения.
Bennett [4] полностью согласен с утверждением, что чем
выше риск общих осложнений у пациента, тем важнее до-
биться у него адекватного обезболивания и устранения стра-
ха. Ниже описаны методы распознавания страха у стома-
тологических пациентов и дан обзор наиболее часто при-
меняемых методик седативного воздействия с особым ак-
центом на их использование при эндодонтическом лечении.
Выявление страха у пациента
Большинство пациентов стараются не показывать свое-
го страха перед стоматологическим лечением, поэтому его
выявление становился настоящим детективом для врача и
вспомогательного персонала, которые стремятся обнару-
жить его признаки.
В этом отношении может помочь сбор стоматологичес-
кого анамнеза. При наличии в анамнезе частых отмен по-
сещений по разным причинам можно заподозрить, что за
этим стоит страх пациента. Кроме того, наличие в анамне-
зе посещений по поводу неотложного лечения болезненных
состояний (например, удаление зуба, экстирпация пуль-
пы), когда после уменьшения боли пациент опять не появ-
ляется до следующего приступа боли, должно вызвать по-
дозрение.
Когда пациент приходит в стоматологический кабинет,
он часто, сидя в приемной, обнаруживает свой страх перед
лечением, обсуждая его с другими пациентами или с адми-
нистратором Поэтому администратор должен иметь в виду
высказывания пациентов о своих опасениях перед лечени-
ем. Редко кто из пациентов высказывает свои опасения вра-
чу. Администратор должен сообщать ассистенту или вра-
чу, например: "миссис Смит сказала мне. что она ужасно
боится уколов” или что ’’она слышала, что обработка ка-
налов очень болезненна”. Вооруженные этими сведениями
врач и его помощники смогут лучше справляться со стра-
хом пациентов.
Когда такой пациент садится в стоматологическое
кресло, можно заметить и другие симптомы, связанные со
страхом. Я считаю, что при каждом посещении врач дол-
жен тратить некоторое время на разговор с пациентом.
Это позволяет последнему высказаться. Многие пациен-
ты жалуются, что врачи не позволяю! или не хотят, чтобы
они говорили. Во время разговора они могут высказать
свои опасения. Этому нужно посвящать очень немного
времени, но любое время, потраченное на это, будет по-
трачено не зря.
Прикоснитесь к своему пациенту. Кожа волнующегося
пациента, когда Вы пожимаете его руку, может сказать о
многом Холодные, влажные ладони обычно указывают на
волнение.
Посмотрите на пациента Взволнованные пациенты все
время смотрят на врача. Они боятся вида шприца или неко-
торых других неприятных для них инструментов Посмот-
рите на положение пациента в кресле. Спокойные пациен-
ты чувствуют себя комфортно, тогда как взволнованные
закрепощены, напряжены, готовы покинуть кресло. Руки
боящегося пациента могут крепко сжимать ручки кресла,
что известно как “симптом белого сустава”. Пациент так-
же может сжимать носовой платок или теребить его, даже
не осознавая этого.
Лоб и ладони нервничающего пациента могут быть мок-
рыми от пота, несмотря на хорошее кондиционирование
воздуха. Пациенты могут даже жаловаться на жару в каби-
нете. Врач стремится выявить наличие страха у пациента, а
пациент пытается скрыть свой страх от врача, так чтобы не
выглядеть “глупо”. К сожалению, во многих случаях врач,
не подозревая о его боязни, продолжает запланированное
лечение и выявляет, что на самом деле пациент боится и при
виде шприца для местной анестезии теряет сознание или в
решающий момент манипуляции отталкивает руку врача.
В это время страх становится очевидным, но в идеальном
варианте его нужно выявлять до начала лечения
Выявить страх на ранней стадии может помочь анкета
для сбора клинического анамнеза. Corah и Gale установи-
ли, что именно больше всего вызывает у пациентов страх
при стоматологическом лечении [8, 11]. Они составили ан-
кету, помогающую определить степень волнения пациента.
Стоматологическая школа Университета Южной Калифор-
нии включила несколько вопросов из этой анкеты в свою
карту по клиническому анамнезу:
Сильно ли Вы нервничаете во время стоматологическо-
го лечения?
Бывали ли у Вас неприятные ситуации в кабинете сто-
матолога?
Вел ли когда-либо стоматолог себя нетактично по отно-
шению к Вам?
Беспокоит ли Вас еще что-либо относительно стоматоло-
гического лечения? Если да, то, пожалуйста, укажите, что
именно
576
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 19-8. Методы обезболивания и лечения страха в стоматологии. Иллюстрация некоторых методик
в медицине и стоматологии. Вертикальный столбик изображает выключение сознания. (Из книги
Malamed, S.F.: Sedation: a giude to patient management. St. Louis, 1985, The C.V. Mosby Co).
Эти вопросы, возможно, впервые помогают пациенту
выразить свои ощущения относительно стоматологии.
По нашему опыту, пациенты, которые никогда бы не рас-
сказали о страхе, честно отвечают на эти вопросы. Весьма
рекомендуется добавлять в карточку медицинского анам-
неза несколько вопросов, касающихся отношения пациен-
та к стоматологическому лечению.
Страх можно легко распознать с помощью описанных
выше методов. Зная их, врач может повлиять на волнение
пациента и предотвратить его, чтобы оно не вызвало неже-
лательных проблем и осложнений во время лечения.
Как бороться со страхом?
В стоматологии имеются различные методы лечения
страха. Они определяют весь спектр обезболивания и лече-
ния страха и могут быть представлены, начиная от немеди-
каментозных методов до общего наркоза (рис. 19-8). Не-
смотря на то, что общее обезболивание в этом перечне за-
нимает важное место, в настоящее время его применение
вне челюстно-лицевой хирургии (и даже в этой специально-
сти) довольно ограничено. Причинами снижения доверия к
общему обезболиванию стали: 1) появление концепции се-
дативного воздействия в стоматологии и 2) разработка в
последние два десятилетия более эффективных средств для
лечения страха.
С практической точки зрения методики седативного воз-
действия являются относительно безопасными, надежными
и эффективными для лечения страха с небольшим дополни-
тельным риском или его отсутствием для пациента. Седа-
тивное воздействие — это уменьшение или устранение стра-
ха у пациента, находящегося в сознании [2]. Последнее озна-
чает, что он способен правильно реагировать на команды и
его защитные рефлексы не нарушены, включая способность
очищать и сохранять проходимость дыхательных путей [2].
Просматривая перечень методов, читатель может увидеть, что
есть два основных типа седативного воздействия: медика-
ментозный и немедикаментозный. Методики с применением
лекарственных препаратов называются фармакоседацией.
К ним относятся пероральная, внутримышечная, ингаляци-
онная и внутривенная седация. Немедикаментозные мето-
ды — гипноз, биологическая обратная связь, иглоукалыва-
ние, электроаналгезия, и, что очень важно, “манера поведе-
ния” — называются ятрогенной седацией.
Ятрогенная седация
Этот термин ввел доктор Nathan Friedman из Стомато-
логической школы Университета Южной Калифорнии. Им
определяют устранение эмоционального напряжения у па-
циента вследствие соответствующего поведения врача.
Перед обсуждением методик фармакоседации я хотел
бы рассмотреть немедикаментозные методы. Методики ят-
рогенной седации являются теми кирпичиками, из которых
строятся все методы фармакоседации. Непринужденные и
доверительные взаимоотношения врача и пациента хоро-
шо усиливают действие транквилизаторов. Пациенты, ко-
торые с врачом чувствуют себя спокойно, для достижения
желаемого эффекта нуждаются в меньших дозах лекарств и
они лучше реагируют на обычную дозировку. Этим они от-
личаются от пациентов, которые не имеют доверительных
отношений с врачом. Большое волнение или страх пациен-
та заставляют его сознательно или подсознательно сопро-
тивляться действию препарата, результатом чего будет пло-
хой седативный эффект и неприятные ощущения как у паци-
ента, так и у врача.
Чтобы уменьшить страх у пациента, на последнего долж-
ны оказывать посильное влияние все сотрудники кабинета.
Фармакоседация
Хотя отправной точкой для всех седативных процедур
в кабинете стоматолога является ятрогенная седация, страх
у многих пациентов оказывается слишком сильным, чтобы
выполнять лечение без фармакоседации. К счастью, чтобы
ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ И СТРАХА
577
снять напряжение у пациента, испытывающего страх, име-
ется несколько эффективных методик.
Какие же цели применения фармакоседации? Bennett [4]
называет следующие: 1) Изменение настроения пациента.
2) Сохранение сознания пациента. 3) Возможность взаи-
модействия пациента с врачом. 4) Сохранение всех защит-
ных рефлексов. 5) Стабильность и нормальные показатели
жизненно важных функций. 6) Увеличение болевого по-
рога. 7) Возможность амнезии. Эти несколько объектив-
ных предпосылок охватывают то, что можно считать иде-
альным седативным воздействием на стоматологическо-
го пациента.
Однако имеется второй важный компонент идеального
седативного воздействия, который нужно всегда прини-
мать во внимание: уровень седативного воздействия никог-
да не должен превышать состояние, когда врач расслабля-
ется и не выполняет лечения достаточно качественно. Дей-
ствительно, качество стоматологических манипуляций, вы-
полняемых при седативном воздействии на пациента, дол-
жно быть если не лучше, то таким же, как качество лече-
ния, выполняемого без фармакоседации. Применение седа-
тивных препаратов в стоматологии никогда не должно быть
оправданием для некачественного лечения. Придержива-
ясь этих важных критериев, можно безопасно и эффективно
применять описанные ниже методики.
Пероральное седативное воздействие. Наиболее часто
применяется пероральная методика фармакоседации, и она
имеет определенные преимущества.
Пероральный прием препаратов воспринимают практи-
чески все пациенты, и, кроме того, он является одним из
наиболее безопасных. После перорального приема побоч-
ные реакции на препараты могут возникать и возникают,
но они намного меньше выражены, чем при парентераль-
ном введении этих же средств.
Недостатки пероральной седации могут перевеши-
вать ее преимущества. Из-за описанных ниже недостат-
ков при пероральной седации нужно четко помнить о бе-
зопасности: медленное наступление эффекта (примерно
через 15-30 мин), достижение максимального клиническо-
го эффекта через 60 мин, большая продолжительность дей-
ствия (3-4 ч), невозможность удерживать концентрацию
препарата на идеальном уровне седации, невозможность
при необходимости быстро увеличить или уменьшить уро-
вень седации и изменить состояние пациента после оконча-
ния процедуры (необходимость сопровождения его домой).
Как видно из вышесказанного, врач почти не может конт-
ролировать седативное воздействие препарата на пациен-
та, при приеме внутрь.
Для достижения более глубокого эффекта седации пе-
роральный прием седативных препаратов не рекомендует-
ся из-за неконтролируемости. Для этого нужно использо-
вать другую, лучше контролируемую методику. К ситуа-
циям, когда пероральная седация может использоваться
безопасно, относятся небольшое седативное воздействие:
а) за 1 ч до лечения, чтобы уменьшить страх, и б) за 1 ч
перед сном накануне стоматологического лечения, если
страх сильно выражен.
Принимать внутрь можно многие препараты. Я настоя-
тельно рекомендую, чтобы врачи перед назначением каких-
либо средств для лечения страха обращались к справочни-
ку для определения соответствующей дозы, противопока-
заний, мер предосторожности и получения другой важной
информации [19]. По моему клиническому опыту, для дос-
тижения перечисленных выше целей высокоэффективными
являются следующие препараты: для уменьшения страха
до лечения — диазепам (Valium), оксазепам (Serax), гидро-
ксизин (Atarax, Vistaril) и гексобарбитал (Sombulex, Рге-
Sed), а для сна накануне стоматологического лечения —
флюразепам (Dalmane) или триазолам (Halcion). В табл. 19-5
перечислены обычно применяемые пероральные транкви-
лизаторы и седативные снотворные препараты. Дополни-
тельная информация о средствах для пероральной седации
представлена в главе 12
Нужно помнить, что стоматологические пациенты, по-
лучающие транквилизаторы перорально, не должны сами
вести автомобиль, направляясь к врачу и обратно.
Пероральная седация особенно может потребоваться
при первом посещении, так как пациенты с предвзятым от-
ношением могут иметь неправильное мнение об эндодонти-
ческом лечении. Правильная ятрогенная седация и обезбо-
ливание обычно снимают необходимость пероральной се-
дации при последующих визитах.
Внутримышечная седация. Внутримышечная седация
редко используется в стоматологии.
К преимуществам внутримышечной седации по сравне-
нию с пероральной относятся более быстрое начало дей-
ствия большинства препаратов (примерно через 10-15 мин),
наступление максимального клинического эффекта через
30 мин и более надежный эффект выбранной дозы. К недо-
статкам относятся: невозможность поддерживать идеаль-
ный уровень седативного воздействия, углублять его при
необходимости, большая продолжительность действия
Таблица 19-5. Анксиолитики и седативно-снотворные
препараты, часто используемые в стоматологии
Группа препаратов Коммерческое название препарата Доза (мг)*
Барбитураты
Г ексобарбитал Pre-Sed Sombulex 250-500
Секобарбитал Seconal 100
Пентобарбитал Nembutal 50-100
Бензодиазепины
Диазепам Valium 5 10
Флюразепам Dalman 15-30
Оксазепам Serax 15-30
Триазолам Halcion 0,25-0,5
Другие
Хлоралгидрат Noctec Kessodran Felsules 500-1500
Г идроксизин Atarax Vistaril 50-100
* Для здорового мужчины весом 70 кг. Реакция пациента на
эти дозы может быть разной, поэтому перед назначением
любого препарата рекомендуется ознакомиться с аннотацией
к нему.
37 Заказ № 36
578
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
(3-4 ч для большинства препаратов) и необходимость вы-
полнять инъекцию. Внутримышечный путь введения пре-
паратов, подобно пероральному приему, не дает желае-
мой степени контроля. Поэтому при внутримышечном вве-
дении препарата допустим уровень седативного воздей-
ствия от легкого до умеренного. Более глубокую седацию с
внутримышечным введением препаратов могут применять
только врачи, обученные этой методике и умеющие под-
держивать проходимость дыхательных путей.
Если пациенту необходимо ввести препарат, то логич-
нее его вводить внутривенно, тогда его клиническое дей-
ствие будет более контролируемым, чем при менее надеж-
ном внутримышечном введении.
Для седативного воздействия внутримышечно можно
применять такие наркотические анальгетики, как мепери-
дин (Deremol) и альфапродин (Nisentil). Мидазолам (Versed)
и диазепам (Valium) при глубоком внутримышечном введе-
нии являются эффективными средствами, хотя при неглу-
боком введении диазепам менее эффективен, чем при при-
еме внутрь [3, 12].
В эндодонтии внутримышечная седация не противопо-
казана. Однако, если рентгеновский аппарат не находится
рядом с креслом и пациенту нужно передвигаться к нему, то
после внутримышечного введения седативного препарата
больному будет нужна помощь. Если рентгеновский аппа-
рат находится рядом с креслом, эта проблема не возникает.
Пациенты, которым были внутримышечно введены какие-
либо препараты, угнетающие ЦНС, после лечения должны
покидать клинику с сопровождающими лицами.
Ингаляционное седативное воздействие. Ингаляция за-
киси азота (N,O) и кислорода (О,) является значительно бо-
лее контролируемой методикой фармакоседации, и в насто-
ящее время ее применяют 35% практикующих стоматоло-
гов в США [16].
Ингаляционная седация, благодаря ее преимуществам
перед другими методами, обычно является методом выбора
при необходимости седативного воздействия. К ее при-
знанным преимуществам относятся: быстрое начало дей-
ствия (примерно через 20 с, хотя может потребоваться
3—5 мин), способность поддерживать идеальный уровень
седативного воздействия (N,O вводят каждые 60-90 с,
повышая его концентрацию на 10%, пока не будет дос-
тигнут идеальный уровень седативного воздействия),
возможность быстро снизить или углубить степень седа-
тивного воздействия, быстрое клиническое восстановле-
ние пациента в течение 3—5 мин и возможность отпускать
большинство пациентов без каких-либо ограничений после
лечения.
Недостатков у этой методики несколько: высокая сто-
имость и размер оборудования плюс необходимость обуче-
ния врача и персонала этой методике и оказанию неотлож-
ных мероприятий.
Благодаря высокой степени контроля седации, поддер-
живаемой врачом во время ингаляции, можно достичь лю-
бого уровня седативного воздействия соответственно опы-
ту врача.
Хотя ингаляционная седация закисью азота и кислоро-
дом является почти идеальной методикой, могут быть слу-
чаи, как и со всеми препаратами, когда желаемое действие
не наступает. Примерно 70% всех пациентов, получающих
смесь закиси азота и кислорода, имеют идеальный седатив-
ный эффект при концентрации N,O от 30 до 40%, для 15%
пациентов требуется концентрация N,0 менее 30% и для
15% пациентов требуется более 40% N,O. Нужно сказать,
что 5-10% пациентов из последней группы не получат адек-
ватного седативного эффекта при концентрации N,O менее
70-75%. Новое оборудование для ингаляционной седации
имеет много приспособлений, основная цель которых —
предотвратить возможность получения пациентом менее
20% кислорода. Поэтому возможно, что примерно 5% па-
циентов, получающих ингаляционное седативное воздей-
ствие, никогда не получат адекватного седативного эффек-
та. Если к этим пациентам добавить тех. которые не могут
дышать носом, и тех, кто очень боится, то в целом возмож-
но, что при ингаляционной седации частота неудач будет
составлять 10—15%.
Я не стремлюсь принизить значение этой методики.
Указывая на возможность неудач, я хочу показать, что
никакая методика, даже ингаляционная седация, не яв-
ляется панацеей. Неудачи могут произойти и происходят
при любом способе введения препаратов. Врач, выполня-
ющий введение препарата, должен знать, когда нужно его
прекратить. Закись азота не обладает значительными
анальгезирующими свойствами, хотя у большинства паци-
ентов при концентрации N,O 30-35% наступает некото-
рая анестезия мягких тканей, поэтому местная анестезия
должна применяться всегда, когда она нужна в обычных
условиях.
Ингаляционная седация полностью совместима с эндо-
донтическим лечением. Действительно, применение коффер-
дама вынуждает большинство пациентов дышать носом,
что облегчает введение закиси азота. Ингаляционная седа-
ция закисью азота и кислородом является высокоэффектив-
ной, легко используемой и безопасной методикой фармако-
седации. Она наиболее эффективна у пациентов с неболь-
шим или умеренно выраженным чувством страха. Неудачи
бывают у больных, испытывающих непреодолимый страх,
но для них есть другие методики.
В последние годы появились некоторые опасения, свя-
занные с использованием закиси азота в стоматологии. Пер-
вое, это влияние длительного воздействия низких концент-
раций N?O на персонал стоматологического кабинета. Не-
смотря на отсутствие убедительных данных о какой-либо
его опасности для персонала, для удаления N,O из кабине-
та рекомендуется применять вытяжные устройства [7]. Дру-
гим опасением, которое нужно отметить, является примене-
ние N?O персоналом для достижения эффекта эйфории. Это
приводит к истощению нервной системы [21]. N.O является
сильным анестетиком, небезвредным газом, и поэтому им
нельзя злоупотреблять. Третьим возможным опасением яв-
ляется использование каких-либо препаратов, особенно
N,O, у пациентов противоположного пола. Описаны слу-
чаи, когда врача обвиняли в неприличном сексуальном по-
ведении во время ингаляции N,0 [15]. Чаще всего пациен-
ты обвиняли врача в том, что им были даны слишком высо-
кие концентрации закиси азота (свыше 60%) и врач прово-
дил лечение без ассистента. Эти обвинения можно предотв-
ратить, просто поддерживая идеальный уровень седации и
ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ И СТРАХА
579
проводя лечение в присутствии ассистента, лучше того же
пола, что и пациент.
Внутривенное седативное воздействие. Целью введения
любого препарата (кроме местных анестетиков) является
создание его адекватной концентрации в крови. Отсрочен-
ное начало действия, отмеченное при описанных выше ме-
тодиках, происходит вследствие медленного всасывания
препаратов из желудочно-кишечного тракта и мышц в
кровь. Очевидно, что непосредственное введение препара-
та в вену значительно ускоряет начало его действия и по-
зволяет контролировать его концентрацию лучше, чем при
других методиках фармакоседации.
Близкое к внутривенной седации начало действия имеет
только ингаляционная седация, когда вдыхаемые газы бы-
езро достигают альвеол и капилляров. Оз руки к сердцу и
затем к головному мозгу капля крови перемещается за 9-20 с.
Таким образом, можно легко подобрать дозу для идеально-
го уровня седативного действия. Начало действия зависит
оз препарата: для вводимого внутривенно диазепама или
мидазолама необходимо до 4 мин, тогда как при выполне-
нии методики Jorgensen может потребоваться 8-10 мин.
Степень седативного воздействия при необходимости мож-
но легко увеличить, но, в отличие от ингаляционной седа-
ции, его невозможно быстро уменьшить. Дополнительными
недостатками внутривенной седации являются: возмож-
ность быстрого возникновения потенциально опасных си-
туаций, особенно при неправильном выполнении методик,
необходимость дополнительного обучения как врача, так
и персонала кабинета безопасному выполнению методики,
необходимость сопровождения пациента домой из стомазо-
логического кабинета и значительное увеличение выплат
по страховке [2].
Венепункция требует квалификации, и для ее атрав-
матичного выполнения нужна постоянная тренировка.
Методика внутривенной седации выполняется довольно
легко. Благодаря контролю концентрации врачом, уро-
вень необходимой седации можно менять от легкой до
глубокой, в зависимости от опыта врача и требований
пациента.
Существуют различные методики внутривенной седа-
ции. В большинстве из них используют транквилизаторы
или седативно-снотворные препараты и наркотические
анальгетики. Хотя к эзим категориям относится много пре-
паратов и они могут успешно применяться для внутривен-
ного седативного воздействия, в последние годы довольно
популярными стали несколько методик: внутривенное вве-
дение диазепама, диазепама и наркотиков и пентобарбита-
ла и наркотиков Недавно появился мидазолам (Versed), и
он обещает стать очень важным препаратом для внутри-
венной седации.
1. Диазепам (Valium) является, вероятно, наиболее час-
то применяемым внутривенным препаратом в стоматоло-
гии. Как транквилизатор, диазепам в средней поддержива-
ющей дозе примерно 10-12 мг дает хорошее седативное дей-
ствие в течение 45-60 мин. У 75% наших пациентов седа-
тивное действие сопровождается периодом амнезии в тече-
ние 10—15 мин. В это время можно завершить травматич-
ные процедуры при сохранении нормальной реакции паци-
ента и без необходимости дополнительных вмешательств в
последующие визиты. Диазепам не имеет свойств анальге-
тика, поэтому для обезболивания нужно выполнять мест-
ную анестезию.
2. Чтобы вызвать более глубокое седативное действие
и усилить эффект обезболивания транквилизазор, можно
комбинировать с наркотическими агонистами/антагони-
стами наркотиков. Из-за возможных побочных эффектов
(например, тошнота, ортостатическая гипотензия, угне-
тение дыхания) эти препараты нужно использовать толь-
ко при необходимости При эндодонтическом лечении,
когда адекватное обезболивание может быть затрудни-
тельно, иногда показано применение наркотиков. Они
влияют на восприятие боли центральной нервной систе-
мой и вызывают более слабую реакцию, чем можно было
ожидать. В сочетании с местной анестезией наркозичес-
кие анальгетики могут помочь в достижении адекватно-
го обезболивания.
3. Седативно-снотворные средства (например, барбиту-
раты) не должны применяться в виде одного препараза для
внутривенного седативного действия. Оказывая седатив-
ное действие, они снижают порог чувствительности к
боли, вызывая повышенную реакцию пациента на любые
болевые импульсы. Пациент может подпрыгнуть в кресле,
создавая потенциально опасную ситуацию. Чтобы преодо-
леть это препятствие, наряду с седативными снотворными
препаратами часто вводят наркотические анальгетики. По
методике Jorgensen после седативного снотворного пен-
тобарбитала (Nembutal) вводят меперидин (в сочетании со
скополамином). Для обычного эндодонтического лечения
эта методика действует слишком длительно, так как про-
должительность клинического действия пентобарбитала
примерно 4 ч.
Для эндодонтического лечения идеально подходят ме-
тодики внутривенной седации, особенно с более коротким
действием (например, мидазолам, диазепам, диазепам или
мидазолам в сочетании с наркотиком). Если в лечебном
кабинете нет рентгеновского аппарата, то может быть труд-
но и неудобно перемещать пациента к нему. В начальной
стадии процедуры, сразу после инъекции препарата(/ов),
пациенту может быть закже трудно удерживать рот в от-
крытом положении. Для предотвращения закрывания рта
врач должен иметь специальные приспособления.
В табл. 19-6 обобщены все рекомендуемые уровни седа-
ции для обсуждавшихся в этой главе методик.
Сочетание методик. Иногда необходимо сочетание не-
скольких описанных выше методик. В связи с этим нужно
сделать несколько предупреждений.
Пациенты, которым необходимо ингаляционное или
внутримышечное седативное воздействие, достаточно час-
то испытывают страх и им необходимо пероральное введе-
ние седативных препаратов вечером накануне или в день
лечения. Противопоказаний для этого нет при условии, что
уровень перорального седативного действия невысокий и
ингаляционные или внутривенные препараты тщательно
дозированы. Так как в крови уже имеется уровень седатив-
ного препарата, то дозы других препаратов обычно умень-
шают. Если использовать “средние” дозы ингаляционных
или внутривенных средств без индивидуального их подбо-
ра, то может произойти передозировка. Подбор дозы явля-
580
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Таблица 19-6. Методы седативного воздействия в кабинете стоматолога
Путь введении Контроль Рекомендуемый безопасный уровень седации
дозировки быстрого обратного эффекта
Оральный Ректальный Внутримышечный Внутривенный Ингаляция Нет Нет Нет Нет Нет Нет Да Нет (большинство средств) Да (наркотики) Да Да Только легкий Только легкий Взрослые: легкий, умеренный Дети: легкий, умеренный, глубокий Дети*: легкий, умеренный глубокий Взрослые: легкий, умеренный, глубокий Любой
Из книги Malamed, S.F.: Handbook of local anesthesia, ed.2, St. Louis. 1986. The C.V. Mosby Co.
* Для нормальных здоровых детей нет большой необходимости во внутривенной седации. Большинство детей, которые позволяют
выполнить венепункцию, позволят также ввести анестетик интраорально. Однако внутривенная седация имеет большое преимущество
при лечении детей, находящихся в инвалидной коляске.
ется важным фактором обеспечения безопасности. Если
можно подобрать дозу, то было бы безрассудно не сде-
лать этого
Сочетания внутривенного и ингаляционного седативно-
го действия должны избегать все врачи, кроме самых опыт-
ных. Слишком часто сообщается о развитии патологии и
иногда смертности вследствие необдуманного сочетания
этих двух сильных методов. Уровни седативного воздей-
ствия могут быстро меняться, и при отсутствии постоянно-
го эффективного наблюдения может развиться обморочное
состояние с нарушением дыхания. Во время одного визита
смесь закиси азота с кислородом в сочетании с внутривен-
ным седативным воздействием можно успешно применять
следующим образом: если пациент, нуждающийся во внут-
ривенном введении препаратов, боится венепункции, то для
облегчения внутривенной инъекции можно использовать за-
кись азота. Ее преимуществами являются: 1) эффект вазо-
дилятации, 2) уменьшение страха и 3) легкое обезболива-
ние. После внутривенной инъекции пациенту рекомендует-
ся кислородная маска.
Лечение страха — обобщение
Страх является частой эмоцией во время стоматологи-
ческого лечения в целом и эндодонтического лечения в ча-
стности. Несмотря на то, что ятрогенные седативные воз-
действия существенно помогают уменьшить его, может воз-
никнуть необходимость использования фармакоседации. В
стоматологической практике существуют эффективные ме-
тодики. Нужно использовать наиболее простую и контро-
лируемую из них для уменьшения страха. Однако необхо-
димо соблюдать осторожность, чтобы не превысить уровень
седативного воздействия, который врач должен эффектив-
но и безопасно контролировать. В качестве последнего за-
мечания нужно напомнить, что никакая методика седатив-
ного воздействия не может быть всегда эффективной и что
возможны клинические особенности. Правильное примене-
ние методики ятрогенной и фармакологической седации по-
зволят врачу без увеличения риска успешно лечить пример-
но 95% эндодонтических пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Akinosi. J.O.: A new approach to the mandibular nerve block, Br. J.
Oral Surg 15:83, 1977
2. American Dental Association. Council on Dental Education: Guide
lines for teaching the comprehensive control of pain and anxiety in
dentistry, J. Dent Educ. 36:62. 1972.
3 Baird, E S Plasma level of diazepam and its major metabolic fol-
lowing intramuscular administration, Br. J Anaesth. 45 546, 1972.
4. Bennett. C.R.: Conscious sedation in dental practice, ed. 2, St. Louis,
1978, The C.V. Mosby Co.
5. Camejo, G., et aL: Characterization of two different membrane frac-
tions isolated from the first stellar nerves of the squid Dosidicus gigas
Biochim. Biophys. Acta 193:247. 1969.
6. Chapman, L.F., Goodell, H., and Wolff, H.G.: Tissue vulnerability,
inflammation and the nervous system. Read at American Academy
of Neurology, April 1959.
7. Cohen, F., et aL: Occupational disease in dentistry and chronic
exposure to trace anesthetic gases. J. Am. Dent. Assoc. 101:21,
1980.
8 Corah. N : Development of dental anxiety scale. J Dent. Res. 48:596
1969.
9. Covino, B.J.: Physiology and pharmacology of local anesthetic agents.
Anesth. Prog. 28:98, 1981.
10 Frommer, J , Mele, F A and Monroe. C W The possible role of the
mylohyoid nerve in mandibular posterior tooth sensation. J. Am
Dent. Assoc. 85:113, 1972
11. Gale, E.: Fears of the dental situation, J. Dent. Res. 51:964, 1972.
12. Gamble J A.S.: Plasma levels of diazepam Br. J Anaesth. 45:1085
1973.
13. Gow-Gates, G.A.E.: Mandibular conduction anesthesia: a new tech-
nique using extraoral landmarks. Oral Surg. 36:321, 1973.
14. Gustainis, J.F., and Peterson L.J.: An alternative method of
mandibular nerve block. J. Am. Dent. Assoc 103:33, 1981
15. Jastak, J.T., and Malamed, S.F.: Nitrous oxide sedation and sexual
phenomena. J. Am. Dent. Assoc. 101:38. 1980.
16. Jones, T W., and Greenfield W Position paper of the ADA Ad
Hoc Committee on trace anesthetics as a potential health hazard in
dentistry, J. Am. Dent. Assoc. 95:751, 1977.
17. Malamed, S.F.: The Gow-Gates mandibular block — evaluation
after 4275 cases. Oral Surg. 51:463, 1981
18. Malamed S.F.: The periodontal ligament injection — an alternative
to mandibular block. Oral Surg. 53:118, 1982.
19. Malamed, S.F.: Sedation: a guide to patient management. St. Louis,
1985.The C.V. Mosby Co.
20. Malamed, S.F.: Handbook of local anesthesia, ed.2, St Louis, 1986
The C.V Mosby Co
21. Malamed, S.F., et al.: The recreational abuse of nitrous oxide by
health professionals. J. Calif. Dent. Assoc. 8:38,1980.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ И СТРАХА
581
22. Malamed. S.F., and Trieger, N.T.: Intraoral maxillary nerve
block: an anatomical and clinical study, Anesth. Prog. 30:44,
1983.
23. Najjar, T.A.: Why can't you achieve adequate regional anesthesia
in the presence of infection? Oral Surg. 44:7, 1977.
24. Nelson. P.W.: Injection system (letter), J. Am. Dent. Assoc. 103:692,
1981.
25. Poore, T.E., and Carney, F.M.T.: Maxillary nerve block: a useful
technique, J. Oral Surg. 31:749, 1973.
26. Ritchie. J.M.. Ritchie. B.. and Greengard. P.: Active structure of
local anesthetics, J. Pharmacol. Exp. Ther. 150:152, 1965.
27. Ritchie, J.M., Ritchie, B., and Greengard, P.: The effect of the
nerve sheath on the action of local anesthetics, J. Pharmacol. Exp.
Ther. 150:160, 1965.
28. Rood, J.P., and Pateromichelakis, S.: Inflammation and peripheral
nerve sensitization. Br. J. Oral Surg. 19:67, 1981.
29. Saadoun, A.P., and Malamed, S.F.: Intraseptal anesthesia in
periodontal surgery, J. Am. Dent. Assoc. 111:249, 1985.
30. Shanes, A.M.: Electrochemical aspects of physiological and
pharmacological action in excitable cells. II. The action potential
and excitation. Pharmacol. Rev. 10:165, 1958.
31. Walton, R.E., and Abbott, B.J.: Periodontal ligament injection: a
clinical evaluation. J. Am. Dent. Assoc. 103:571, 1981.
Вопросы для самоконтроля
1. Неадекватное обезболивание при воспаленной или инфици-
рованной пульпе происходит вследствие:
а. Увеличения pH тканей вокруг пораженного зуба.
Ь. Низкого содержания катиона.
с. Высокого содержания свободного основания.
d. Малого количества катионов для связывания в области
рецептора нерва.
2. Идеальным методом анестезии инфицированного участка
является:
а. Использование анестетика без вазоконстриктора.
Ь. Инфильтрация анестетика в область воспаления.
с. Поднадкостничное введение анестетика.
d. Регионарная проводниковая анестезия.
3. Местная инфильтрационная анестезия:
а. Это методика, основанная на введении раствора в область,
проводимого лечения.
Ь. Наиболее эффективна при наличии инфекции и местного
воспаления.
с. Эффективна в участках с плотной кортикальной кос-
тью.
d. На нижней челюсти менее эффективна для временных, чем
для постоянных зубов.
4. Инфраорбитальная блокада:
а. Не анестезирует задний верхний альвеолярный нерв.
Ь. Не обеспечивает анестезию верхних премоляров.
с. Не обеспечивает анестезию мезиально-щечного корня пер-
вого верхнего моляра.
d. Не обеспечивает анестезию клыка верхней челюсти.
5. Блокада верхнечелюстной или второй ветви тройничного
нерва обеспечивает анестезию:
а. Всех зубов верхней челюсти на стороне инъекции.
Ь. Мягких тканей щеки и кости на стороне инъекции.
с. Твердого неба на стороне инъекции.
d. Всего вышеперечисленного.
6. Мандибулярная блокада по Gow-Gates:
а. Обеспечивает анестезию всех чувствительных ветвей ниж-
нечелюстного нерва.
Ь. Требует дополнительной инфильтрации вокруг поражен-
ного зуба.
с. Место инъекции расположено ниже, чем при традицион-
ной блокаде нижнего альвеолярного нерва.
d. Чаще дает положительную аспирацию по сравнению с
блокадой нижнего альвеолярного нерва.
7. Интрапульпарная анестезия:
а. Обеспечивает обезболивание за счет химического действия
анестетика и оказываемого давления.
Ь. Требует применения анестезиологической иглы, свободно
входящей в пульпарную камеру или канал.
с. Не вызывает какого-либо периода дискомфорта во время
инъекции.
d. Обычно обеспечивает анестезию через 30 с после введения
анестетика.
8. Одним из методов выявления страха пациента является:
а. Присутствие администратора, который слышит высказы-
вания пациентов, испытывающих страх.
Ь. Предоставление пациенту возможности высказаться.
с. Наблюдение физиологических реакций пациента, находя-
щегося в стоматологическом кресле.
d. Все вышеперечисленное.
9. Идеальная методика фармакоседации должна:
а. Влиять на настроение пациента.
Ь. Снижать порог боли у пациента.
с. Уменьшать защитные рефлексы пациента.
d. Отключать сознание пациента.
10. Какое из перечисленных средств редко используется при на-
личии страха в стоматологии?
а. Секобарбитал.
Ь. Оксикодона гидрохлорид.
с. Гидроксизин.
d. Диазепам.
11. Какое из утверждений характеризует прием препаратов
внутрь?
а. Невозможность поддерживать идеальный уровень седа-
тивного воздействия на пациента.
Ь. Любые побочные реакции препаратов более выражены,
чем при парентеральном введении тех же препаратов.
с. Начало действия обычно быстрое (примерно через 5-10 мин).
d. Наименее приемлем пациентами по сравнению с другими
способами введения препаратов.
12. Недостатком внутримышечного введения препаратов является:
а. Невозможность поддерживать идеальный уровень седа-
тивного действия.
Ь. Невозможность снизить уровень седативного действия.
с. Обычно продолжительное действие (3—4 ч для большин-
ства препаратов).
d. Все перечисленное выше.
582 СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
13. Ингаляционная седация смесью закиси азота и кислорода: а. Оказывает выраженное обезболивающее действие, исклю- чающее необходимость местной анестезии. Ъ. Имеет общий период клинического восстановления 15-20 мин. с. Позволяет регулировать идеальный уровень седативного воздействия. d. Не позволяет быстро снижать или углублять уровень воз- действия. 14. Внутривенное седативное действие: а. Характеризуется относительно медленным наступлением эффекта. Ь. Не требует дополнительного обучения стоматолога и пер- сонала с. Позволяет легко регулировать идеальный уровень седа- ции. d. Если слишком сильное, то его можно легко уменьшить.
ГЛАВА 20
ОТБЕЛИВАНИЕ ЗУБОВ
RONALD Е. GOLDSTEIN D.D.S.
RONALD A. FEINMAN D.M.D.
При тщательной диагностике, соблюдении показаний .
правильном планировании лечения и точности выполнения
технологии отбеливание может изменить внешний вид па-
циента. В ряде случаев его можно выполнить всего за одно
посещение, и почти всегда оно является менее инвазив-
ным и менее дорогостоящим, чем другие косметические
манипуляции, такие как покрытие зубов коронками или
облицовка венирами. Если при различных косметических
дефектах отбеливание применяется как вспомогательная
процедура, наряду с другими методами корректировки
цвета, то у большинства пациентов, желающих улучшить
внешний вид здоровых зубов, оно дает превосходные ре-
зультаты.
Хотя механизм отбеливания до конца не ясен и может
различаться при разных типах окраски зубов, в основе это-
го процесса почти всегда лежит окисление, во время кото-
рого молекулы, вызвавшие изменение цвета зуба, распада-
ются Следовательно, успех отбеливания зависит от спо-
собности отбеливающего агента проникать в участки зу-
бов с измененным цветом и оставаться там достаточно дол-
го для уменьшения интенсивности окрашивания.
Насколько эффективным окажется отбеливание и будет
ли оно носить универсальный характер, то есть в равной
мере давать эффект у всех пациентов, зависит от размера
участка, измененного в цвете, причины, вызвавшей изме-
нение цвета, и продолжительности проникновения окраши-
вающих веществ в структуру эмали.
За последние 18 лет нами и доктором Donald Arens [2]
было выполнено более 30 000 успешных отбеливаний жи-
вых зубов без каких-либо признаков девитализации, непос-
редственно связанных с отбеливанием. На сегодняшний
день исследования показывают, что осторожное витальное
отбеливание не вызывает в пульпе никаких хронических
(постоянных) воспалительных реакций [4].
С другой стороны, девитальное отбеливание может выз-
вать пришеечную резорбцию в области эмалево-цементной
границы, в том случае, если шейка зуба была недостаточ-
но защищена.
ИЗМЕНЕНИЕ ЦВЕТА ЗУБОВ
Изменение цвета зубов может произойти при окрашива-
нии или повреждении зубной бляшки, плотно связанной с
эмалью зуба, в результате чего появляется хорошо извест-
ная пигментация, вызванная табаком, кофе, чаем или про-
дуктами с высоким содержанием пигментов. Изменение цве-
та зубов происходит также вследствие проникновения в их
структуру красящих веществ при систематическом приме-
нении тетрациклина, избыточном потреблении фтора в пе-
риод формирования эмали зуба, попадании в дентинные
канальцы продуктов жизнедеятельности организма при за-
болеваниях (билирубин при жел тухе), травмах (в основном,
в результате распада гемоглобина) или окраске вследствие
выхода пигментов из лекарственных препаратов и матери-
алов, используемых при лечении зубов. Изменение цвета
зубов часто является следствием сочетания этих и других
причин — генетических, факторов окружающей среды, ме-
дицинских и стоматологических.
В большинстве случаев при осмотре пациентов стома-
толог, хорошо знакомый с различными вариантами измене-
ния цвета зубов, укажет на этиологию эстетического де-
фекта и, следовательно, сможет предложить наиболее под-
ходящую методику, гарантирующую высокую вероятность
успешного лечения [8].
Диагностика
Процесс диагностики должен включать профилактичес-
кое удаление поверхностного налета, так как он может со-
здавать впечатление более интенсивного изменения цвета.
При этом необходимо: 1) установить изначальный цвет зуба
до лечения, 2) обратить внимание на состояние зубов и по-
лости рта, 3) оценить чувствительность пациента, 4) со-
брать полный клинический анамнез, обращая особое вни-
мание на выявление каких-либо системных заболеваний
или прием препаратов, которые могут вызывать изменение
цвета зубов и 5) выявить наличие вредных привычек у па-
циента, таких как курение или употребление крепкого кофе,
которые могут способствовать изменению цвета зубов, и
584
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 20-1. Комбинированная методика. А - после нагревания
супероксола на ватном шарике его смешивают с перборатом
натрия до консистенции пасты и помещают в полость пульпы
на 3-7 дней. В — окончательное восстановление
от которых, если таковые имеются, пациент готов отказать-
ся для того, чтобы сохранить эффект лечения.
Основное различие в методиках отбеливания зависит
от того, является пульпа жизнеспособной или нет.
В зубах с жизнеспособной пульпой отбеливающее веще-
ство нужно наносить на наружную поверхность зуба, при
этом пациент должен быть неподвижен, а его лицо и ткани
полости рта должны быть полностью защищены. В ходе каж-
дого сеанса отбеливающее вещество проникает в соответ-
ствующую структуру окрашенного зуба (эмаль или дентин)
для того, чтобы высвободить молекулы, содержащие отбе-
ливающие вещества. Использование интенсивного освеще-
ния и увеличение времени экспозиции для отбеливающего
вещества повышает его проникающую способность в
ткани зуба. Протравливание также может увеличить эф-
фект отбеливания за счет удаления пелликулы или других
органических веществ, находящихся на поверхности зуба,
и незначительно увеличивая проницаемость с возможным
небольшим обнажением глубоких участков эмали для от-
беливания.
Если изменение цвета зуба начинается изнутри полости
пульпы вследствие ее некроза или влияния лекарственных
препаратов, помещенных в пульпарную камеру для лече-
ния, то отбеливание в таком случае также нужно прово-
дить изнутри пульпарной камеры. Это можно сделать в ка-
бинете стоматолога, используя специальную нагревательную
лампу для активации отбеливающего вещества, помещенно-
го в полость пульпы. При так называемом методе “амбула-
торного отбеливания” отбеливающее вещество оставляют в
пульпарной камере на несколько дней. Эта более длительная
процедура больше подходит для отбеливания зубов с глубо-
ким окрашиванием, давно изменившихся в цвете (рис. 20-1).
ОТБЕЛИВАНИЕ ЗУБОВ
С ЖИЗНЕСПОСОБНОЙ ПУЛЬПОЙ
Самые первые попытки отбеливания предпринимались
более ста лет назад и были направлены на поиск эффектив-
ного отбеливающего средства, которое можно было бы на-
носить на измененные в цвете зубы с жизнеспособной пуль-
пой. Читатель, интересующийся историей стоматологии,
может обратиться к подробной статье Zaragoza [23]. В
1918 году Abbot предложил прототип современной пропи-
си, применяемой для отбеливания зубов с жизнеспособной
пульпой в настоящее время: отбеливающее средство супе-
роксол или перекись водорода и ускоренная каталитичес-
кая химическая реакция, стимулированная нагреванием и
освещением Однако только за последнее десятилетие,
когда широко применялось отбеливание “тетрациклино-
вых зубов”, оно продвинулось вперед и стало основной ча-
стью косметической стоматологии. Поэтому было бы пра-
вильно начать описание состояний, поддающихся отбели-
ванию, с этой относительно новой нозологической фор-
мы, коррекция которой, в свою очередь, помогла найти
новые клинические решения для многих других проблем в
стоматологии.
Изменение цвета зуба вследствие применения тетрацик-
лина. В конце 50-х и начале 60-х годов нашего столетия
ученые и практикующие врачи начали признавать выра-
женное повреждающее действие новых антибиотиков из
группы тетрациклинов на формирование зубов [5, 13, 17,
21, 24]. У детей, которые получали тетрациклин хотя бы
3 дня, в течение всей жизни существовала проблема, свя-
занная с изменением цвета зубов В поисках лечения, кото-
рое бы смогло нейтрализовать окрашивание, вызванное ши-
роким примененим этого антибиотика стоматологи снова
обратились к отбеливанию. В 1970 году Cohen и Parkins
опубликовали метод отбеливания зубов у молодых людей,
которые применяли тетрациклин по поводу муковисцидоза
[7]. Результаты были обнадеживающими, и в последую-
щие годы другие практикующие врачи направили свои
усилия на разработку методов отбеливания, которые мог-
ли бы уменьшить не только тетрациклиновое окрашивание,
но и другие изменения цвета зубов, как внутренние, так и
внешние
Зубы наиболее чувствительны к окрашиванию тетра-
циклином в период их формирования, от второго тримес-
тра беременности и примерно до 8-летнего возраста. Ока-
зывается, что молекулы тетрациклина связываются с
кальцием и включаются в кристаллы гидроксиапатита
во фронте минерализации. Таким образом, зубы приоб-
ретают цвет минерализованной ткани. Это значит, что
тетрациклиновое окрашивание не ограничивается эма-
лью, а напротив, вовлекает преимущественно дентин,
матрикс которого формируется во время приема антиби-
отика.
Степень изменения цвета зубов и причина большого раз-
нообразия распространенности, окраски, глубины и лока-
лизации тетрациклинового окрашивания зависят от возра-
ста пациента и продолжительности применения препарата
из группы тетрациклинов, а также его дозировки.
Слабое желтоватое или серое тетрациклиновое окраши-
вание хорошо поддается отбеливанию за три или менее по-
сещений, тогда как для более темных желтых или серых
пятен потребуется в два раза больше визитов к врачу (цвет-
ная вклейка 1, А и В). Интенсивная тетрациклиновая ок-
раска с темно-серыми и голубыми пятнами и выраженны-
ми горизонтальными полосами поддается отбеливанию,
но полосы обычно остаются заметными даже после интен-
ОТБЕЛИВАНИЕ ЗУБОВ
585
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОТБЕЛИВАНИЯ
ЗУБОВ С ЖИЗНЕСПОСОБНОЙ ПУЛЬПОЙ
Показания
1. Слабая тетрациклиновая окраска
2. Флюороз
3. Возрастные изменения цвета
4. Желтые зубы
5. Системные заболевания
Противопоказания
1. Большой объем пульпы
2. Слишком завышенные требования пациента
3. Значительное изменение цвета зубов
4. Высокая чувствительность зубов
5. Нетерпеливость пациента
сивного лечения. При изменении цвета зубов в результате
приема тетрациклина с образованием видимых полос может
потребоваться сочетание отбеливания с облицовкой зуба
вениром.
Флюороз зубов. Развитие крапчатости эмали наблюда-
ется в тех случаях, если дети потребляют избыточное коли-
чество фтора во время формирования и минерализации эма-
ли. обычно это период от 3-х месяцев внутриутробного раз-
вития до 8 лет. Данная патология наблюдается преимуще-
ственно в областях, где естественное содержание фтора в
питьевой воде более I мг/л. При содержании фтора более
4 мг/л можно ожидать, что у большинства молодых людей
будет развиваться умеренное или выраженное изменение
цвета зубов.
Считается, что высокая концентрация фтора вызыва-
ет метаболическое повреждение амелобластов, что при-
водит к образованию дефектного матрикса и нарушению
минерализации. При гистологическом исследовании по-
раженных зубов под хорошо минерализованным поверх-
ностным слоем выявляется гипоминерализация и пористая
структура эмали.
Как правило, флюороз проявляется в области постоян-
ных зубов Наиболее часто поражаются премоляры, за-
тем вторые моляры, верхние резцы, клыки и первые моля-
ры, а менее всего ему подвержены нижние резцы. При
очень высокой концентрации фтора могут поражаться и
временные зубы.
Природа и выраженность нарушений, связанных с флю-
орозом, разнообразна и зависит от многих факторов, таких
как генетическая предрасположенность, интенсивность и
продолжительность воздействия фтора, а также период раз-
вития зубного зачатка, на фоне которого имеет место избы-
точное употребление фтора. Выделяют два типа проявле-
ний флюороза зубов — изменение цвета и поверхностные
дефекты, для которых эффективность отбеливания может
быть различной. Отбеливание является эффективным сред-
ством в большинстве случаев при изменении цвета зубов,
особенно когда пигментация находится на гладкой поверх-
ности эмали. Если изменение цвета сопровождается обра-
зованием эрозий и других поверхностных дефектов, отбе-
ливание является полезной вспомогательной процедурой.
Если флюороз вызвал выраженную утрату эмали зуба, то
отбеливание не проводят.
Намереваясь выполнить отбеливание при флюорозе ити
любом другом состоянии, стоматолог должен помнить о
белых или матовых, разноцветных пятнах, а также о нали-
чии меловидной штриховой исчерченности на эмали (см
цветную вклейку 1, К). При отбеливании зубы станут бо-
лее светлыми, но только относительно исходного цвета
интенсивность окрашивания снизится, однако сами пятна
останутся. Зубы с белыми или матовыми пятнами редко мож-
но отбелить до такой степени, чтобы пятна сталй незамет-
ны. В таких случаях отбеливание можно использовать как
подготовку к бондингу, удаляя некоторые или все темные
пятна или уменьшая различие в цвете перед установкой на
зуб венира.
Внешнее изменение цвета зуба. I Гри изменении цвета зу-
бов, вызванных табаком, кофе, чаем и сильно окрашенны-
ми продуктами, отбеливание дает хорошие и часто быст-
рые результаты. Однако оно имеет один большой недоста-
ток: даже массивные повторные отбеливания не могут про-
тивостоять продолжающемуся воздействию окрашиваю-
щего средства на зубы, и стоматолог должен убедить паци-
ента отказаться от привычки к употреблению некоторых
напитков и курению табака, которые могут нарушать эф-
фект отбеливания [8].
Структурные изменения и/или воздействие материалов,
используемых для пломбирования.
1. Пломбировочные материалы для эстетической рес-
таврации, такие как акриловые, силикатные цементы или
композитные материалы, могут стать причиной того, что
зуб приобретет серый оттенок и будет выглядеть окрашен-
ным. После замены структурно измененных пломбировоч-
ных материалов эти изменения цвета хорошо поддаются от-
беливанию.
2. Амальгамы, даже серебро и золото, могут вызывать
изменение цвета зуба за счет просвечивания через эмаль. В
некоторых случаях, если можно заменить пломбу, выпол-
нив ее из менее заметного материала, отбеливание может
не потребоваться. Если сделать это невозможно, то альтер-
нативой в этом случае может быть облицовка коронки зуба
с помощью адгезивной техники.
3. Масла, йодистые соединения, нитраты, корневые це-
менты, парапульпарные штифты и другие материалы, ис-
пользуемые при пломбировании зубов, могут вызвать их
окрашивание. Продолжительность проникновения крася-
586
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 20-2. А — при неадекватном доступе во время лечения об-
разуется полость, где могут скапливаться пульпарный распад и
остатки корневой пломбы. В — остатки могут проникать в ден-
тинные канальцы и вызывать изменение цвета зуба
щих веществ в дентинные канальцы будет определять сте-
пень изменения цвета зуба и, следовательно, оказывать вли-
яние на эффект отбеливания (рис. 20-2, А и В).
4. Кариес сам по себе является основной причиной пиг-
ментации, которая может выглядеть как матовый белый оре-
ол или серое окрашивание. Причину изменения цвета зуба
нужно устранить до начала отбеливания. В результате бак-
териального разложения остатков пищи в кариозных поло-
стях или в местах дефекта пломб цвет пигментации может
варьировать от темно-коричневого до черного. После уда-
ления распада и проведения соответствующей механичес-
кой обработки кариозной полости отбеливание может не
потребоваться.
Эндогенное окрашивание в период формирования зуб-
ного зачатка на фоне соматической патологии. Большин-
ство из причинных патологических состояний являются ред-
кими, и врач сталкивается с ними не часто. Вот некоторые
из них:
1. У детей, которые в младенческом возрасте перенесли
желтуху, могут быть голубовато-зеленые или коричневые
временные зубы, что является результатом постнатального
окрашивания дентина билирубином и биливердином.
2. Эмбриональный эритробластоз, как результат резус-
конфликта между матерью и плодом, характеризуется раз-
рушением большого количества эритроцитов. Кроме мно-
гих других нарушений, распад этих кровяных клеток вы-
зывает внутреннюю пигментацию дентина формирующих-
ся молочных зубов.
3. Порфирия, еще более редкое состояние, вызывает из-
быточную выработку пигмента, который проникает в ден-
тин и вызывает багряно-коричневую окраску временных и
постоянных зубов.
Иногда эти состояния довольно хорошо поддаются от-
беливанию.
Эндогенное окрашивание на фоне соматической пато-
логии, вызывающей изменение цвета зубов путем наруше-
ния формирования нормального матрикса или минерализа-
ции эмали.
1. Генетически обусловленные заболевания, вызываю-
щие гипокальцификацию или гипоплазию эмали: несовер-
шенный амелогенез, расщелины губы и неба.
2. Приобретенные заболевания со сходным эффектом:
церебральный паралич, паренхиматозные поражения почек
и выраженные аллергии. Мозговые и неврологические на-
рушения, а также травмы могут препятствовать нормаль-
ному созреванию эмали.
3. Недостаток витаминов А, С и D. а также кальция и
фосфора в период формирования может вызывать гипопла-
зию эмали. (Недостаток этих веществ не приводит к подоб-
ным изменениям у взрослых).
Если эти состояния вызывают порок развития зуба или
приводят к образованию белых пятен, то подобные измене-
ния плохо поддаются отбеливанию. В этих случаях больше
подойдет адгезивная реставрация или покрытие коронкой.
Порядок отбеливания зубов
с жизнеспособной пульпой
Независимо от причины изменения цвета зубов подго-
товку и изоляцию выполняют одинаково.
До начала каких-либо вмешательств, сфотографируй-
те пациента на позитивную пленку (на слайд-пленку) или
сделайте видеозапись. Это позволит зафиксировать состоя-
ние зубов до лечения. Некоторые пациенты могут забыть как
их зубы выглядели до лечения, особенно если изменения про-
исходят медленно. Фотографии также являются ценным сред-
ством для наблюдения изменения цвета зубов в динамике.
Тестирование
1. Непосредственно до начала отбеливания необходи-
мо провести диагностическое исследование состояния зу-
бов, чтобы не пропустить возможные очаги периапикаль-
ного воспаления или другие патологические состояния, ка-
риес или дефекты пломб, которые требуют корректировки
или замены перед отбеливанием, любое увеличение объема
пульпарной камеры, которое указывает на то, что зубы мо-
гут быть очень чувствительными к теплу. Современная тех-
нология предоставляет необходимые для этого средства.
Рентгенография, температурные и электрические тесты
пульпы позволяют установить размер и жизнеспособность
пульпы, что, в свою очередь, будет определять выбор мето-
да отбеливания. Единственным надежным методом диагно-
стики тетрациклинового окрашивания является ультрафи-
олетовый свет. Отложение тетрациклина в зубах дает флю-
оресцентное свечение. Методики трансиллюминации по-
зволяют врачу просмотреть зуб с разных сторон и выявить
помутнение, глубину и слоистое строение любых пятен. При
трансиллюминации также выявляют кариес, трещины, об-
ласти деминерализации и гипоминерализации, участки из-
быточной кальцификации, которые могут влиять на цвет
зуба и давать информацию, необходимую для установле-
ния причины.
2. С помощью струи воздуха проверьте жизнеспособ-
ность пульпы зубов и сравните ее с чувствительностью, за-
регистрированной во время первичного осмотра.
Очистка
3. Обычные профилактические пасты, даже очень хоро-
шие, недостаточно эффективны для очистки глубоко рас-
положенных пятен. Тщательная обработка с использовани-
ем Prophy-Jet (фирма Dentsply Int., York, РА) поможет очи-
ОТБЕЛИВАНИЕ ЗУБОВ
587
стать зуб, который предстоит отбеливать, от всех поверх-
ностных пятен и налета. (Иногда при такой тщательной
профилактике восстанавливается желаемый цвет зубов.
Намного чаще она служит двойной цели, позволяя стома-
тологу четко увидеть глубину распространения пятна и
лучше подготовить зубы для лечения).
Изоляция и защита зубов и мягких тканей полости рта
4. Для защиты мягких тканей полости рта на весь десне-
вой край и слизистую преддверия наносят мягкий Orabase
(фирма Colgate-Hoyt, Laboratories, Norwood, МА). Анесте-
зия не проводится, так как она может притупить реакцию
пациента и ухудшить возможность контроля за реакцией
пульпы
5. Для изоляции зубов, которые предстоит отбеливать,
установите коффердам и обвяжите все зубы вощенным флос-
сом. Сгибая углы латексной пластины, создайте защит-
ный карман и накладывайте Orabase на лингвальную и
лингво-апроксимальную поверхности только в области
десен, чтобы он дополнительно предотвращал протекание
отбеливателя. Также наложите Orabase на все имеющиеся
пломбы из амальгамы, чтобы они не нагревались от отбели-
вающей лампы.
Защита пациента и сотрудников кабинета
6. Во время отбеливания местную анестезию лучше не
использовать, чтобы пациент мог реагировать на попада-
ние отбеливающего раствора в полость рта или на слиш-
ком сильное надевание. Более того, пациент под анестези-
ей не почувствует возможного ожога слизистой полости
рта, губ, щек или другого участка ротовой полости. Одна-
ко некоторые пациенты настолько чувствительны к проце-
дурам, что они не могут перенести отбеливания без анесте-
зии. Поэтому для их лечения может понадобиться анестезия. В
таких случаях необходимо более слабое свечение лампы
для отбеливания и увеличение числа лечебных сеансов.
7. Все сотрудники стоматологического кабинета долж-
ны надевать резиновые хирургические перчатки и защит-
ные очки.
8. Руки и одежду пациента нужно защищать толстым по-
лиэтиленовым передником, а его глаза защитными очками.
9. Для защиты верхней губы и окружающих тканей под
коффердам поместите марлевый тампон, смоченный в хо-
лодной воде. При отбеливании зубов верхней челюсти еще
один марлевый тампон помещают поверх коффердама на
нижней губе, предварительно смочив марлю в холодной
воде. Чтобы защитить губы от нагревания лампой, сохра-
няйте эту марлю влажной в течение всей процедуры.
10 Сначала подготовьте зубы, которые нужно отбели-
вать, удалив лак и гель с поверхности эмали и отполировав
каждый зуб, чтобы удалить весь избыток препарата Orabase
или пигментированный зубной налет. Тщательно промойте
каждый зуб и, используя 35 45% фосфорную кислоту, про-
травите с вестибулярной и лингвальной поверхности в те-
чение 20 с. Это увеличит пористость эмали. Тщательно про-
мойте зубы в течение 30 с, а затем просушите их. Теперь
они должны выглядеть меловидно-белыми.
11. На высушенные зубы поместите кусочек марли, смо-
ченной супероксолом или 35% отбеливающим раствором
перекиси водорода (цветная вклейка 1, С).
Рис. 20-3. Лампу для отбеливания устанавливают примерно на
30 см от зубов на 30 мин и с помощью реостата устанавливают
комфортную для пациента температуру
12. Лампу для отбеливания установите на расстоянии
примерно 30 см от зубов, которые предстоит отбеливать,
включите ее и направьте свет прямо на зубы. Установите
реостат на отметке 5 и повышайте его значение до тех пор.
пока у пациента не появляется чувствительность. Лучшие
результаты достигаются при наибольшей интенсивности
света и тепла, но перегревание может вызвать поврежде-
ние тканей и болевые ощущения. Реостат на лампе позволя-
ет врачу точно подобрать температуру для процедуры. Ре-
комендуемая для отбеливания зубов с жизнеспособной пуль-
пой температура составляет 46-60° С (115-140° по Фарен-
гейту), а для зубов с нежизнеспособной пульпой— до 71° С
(160° по Фаренгейту) (рис. 20-3).
13. Марлю на отбеливаемых зубах постоянно смачивай-
те отбеливающим веществом, нанося свежий супероксол из
пипетки, сохраняйте контакт отбеливаемых зубов с супе-
роксолом и нагревайте его лампой в течение 30 мин (цвет-
ная вклейка 1, D). Затем, перед удалением флосса и коф-
фердама, снимите марлю и промойте зубы обильным коли-
чеством теплой воды.
14. Отполируйте зубы полировочными дисками с жел-
той маркировкой (Shofu Dental Corp., Menlo Park, CA).
В зубах, окрашенных кофе, чаем или другими вещества-
ми, впечатляющие изменения могут появиться уже после
первой или второй процедуры. При наличии тетрацикли-
ного окрашивания для получения хорошего результата
обычно требуется 5-10 процедур. Пациента лучше гото-
вить к более длительному лечению и тщательно контроли-
ровать ход лечения, проводя его каждые 2—4 недели. После
последней процедуры можно еще раз обработать зубы по-
лирами.
Отбеливание зубов при флюорозе
В отличие от экзогенного окрашивания или тетрацик-
линовых пятен, флюороз вызывает более серьезное измене-
ние цвета зубов. При этом поражаются только отдельные
зубы, и они скорее будут иметь пятнистый вид, а не сплош-
ное потемнение Поэтому воздействие на пятна при флюо-
розе является более селективным. Чтобы создать концент-
588
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 20-4. Лампа для отбеливания с реостатом для контроля тем-
пературы (ручка справа) и предохранителем (слева) (фирма Union
Broach)
рацию отбеливателя на самих пятнах, стоматолог наносит
его непосредственно на зубы, а не покрывает их смоченной
марлей. При флюорозе сначала лучше отбеливать зубы с
наибольшим изменением цвета, а затем менее пораженные,
используя в качестве контроля минимально изменившие
цвет или непораженные зубы.
Повторите пункты 1-9 для отбеливания зубов с жизне-
способной пульпой.
10. С помощью аппликатора нанесите свежеприготов-
ленный раствор отбеливающего вещества или Superoxola
на окрашенные участки зубов, изолированных кофферда-
мом. Подождите 5-10 мин.
11. Снова нанесите смесь и сразу обработайте эмаль
мелкозернистым полировочным диском.
12. Оставьте эту смесь на эмали и освещайте ее в тече-
ние 5 мин лампой так, чтобы она находилась на расстоянии
30 см от отбеливаемых зубов (рис. 20-4). Установите рео-
стат на отметке 5 и повышайте температуру до комфорт-
ной для пациента. Как и при тетрациклиновой окраске,
более эффективным отбеливание будет при наивысших
температурах, но поскольку сам зуб подвергается нагре-
ванию, то существует дополнительная опасность пораже-
ния пульпы.
13. Повторите аппликацию отбеливающего раствора с
последующим шлифованием абразивным диском и нагре-
вайте лампой до тех пор, пока не достигнете желаемого от-
тенка. Перед удалением коффердама и избытка Orabase,
нейтрализуйте отбеливающий раствор, смывая его тампо-
нами, пропитанными 5,25%-ным гипохлоритом натрия, и
обильно промывая теплой водой.
При флюорозе удовлетворительные результаты можно
получить даже после одного или двух сеансов. Чтобы до-
биться хорошего блеска эмали после последнего сеанса,
можно отполировать отбеленные зубы полировочными ре-
зинками и дисками.
Пациенту нужно объяснить, что вследствие дегидрата-
ции зубы могут иметь меловидный оттенок и что через не-
сколько дней после лечения они станут несколько темнее,
но не такими, как были раньше. Зубы некоторых пациен-
тов в течение 1-2 суток после отбеливания могут иметь по-
вышенную чувствительность к холоду, поэтому нужно из-
бегать употребления холодных напитков, пищи или дей-
ствия холодного воздуха. После отбеливания можно пол-
ностью устранить дискомфорт, принимая каждые 4-6 ч по 2
таблетки аспирина или парацетамола. Прогноз для зубов с
признаками флюороза за один или два сеанса положитель-
ный (цветная вклейка 1, G и Н). Успех методики отбелива-
ния непосредственно зависит от ожиданий пациента. Для
пациента, имевшего зубы грязно-желтого цвета, отбелива-
ние их до тусклого перламутрово-белого цвета является
большим достижением. Пациентов предупреждают, что для
удаления появляющихся новых пятен рекомендуется еже-
годное повторное отбеливание.
ОТБЕЛИВАНИЕ ДЕПУЛЬПИРОВАННЫХ ЗУБОВ
(рис. 20-5, А — G).
Для окрашенных депульпированных зубов отбеливание
является высокоэффективной методикой (цветная вклейка
1, Е и F). Тот факт, что жизнеспособность пульпы утраче-
на, сразу снимает одну из основных опасных проблем при
отбеливании — повреждение пульпы вследствие интенсив-
ного нагревания — и дает большую свободу действий в
отношении температуры при работе с одним зубом. Caldwell
считает, что депульпированный зуб можно нагревать при-
мерно до 74° С (165° по Фаренгейту), не вызывая ощущения
дискомфорта у пациента [6] Такая температура увеличи-
вает эффективность отбеливающего вещества примерно в
200 раз [12].
Выдержать такое нагревание, при котором отбелива-
ние было бы приемлемым, могут только депульпированные
зубы, у которых зачастую имеется выраженное изменение
цвета. Результаты отбеливания депульпированных зубов
Garretson опубликовал еше в 1895 году, но эта процедура,
в целом, выполнялась редко до 50-х годов XX столетия,
когда успехи в отбеливании живых зубов побудили иссле-
дователей вновь попытаться применить ее на депульпи-
рованных зубах [13]. Такие стоматологи как Pearson на-
чали применять ускоренное отбеливание депульпирован-
ных зубов путем использования химических веществ, ко-
торые не только имели отбеливающее действие, но и обла-
дали способностью выделять кислород: они обеспечивали
такую же активацию отбеливания, как и нагревание.
Pearson оставлял отбеливающее вещество (супероксол) в
полости пульпы на 3 дня [19]. В 1967 году Nutting и Рое
совершили еще один шаг вперед в развитии отбеливания —
это амбулаторная методика, при которой смесь супероксо-
ла и пербората натрия помещалась в пульпарную камеру
на одну неделю [18].
Противопоказания
1. Обширные пломбы из силикатных или акриловых
материалов. (Эти зубы могут иметь недостаточно эмали,
которая соответствующим образом реагирует на отбели-
вание).
2. Трещины и гипоплазия или сильное разрушение эмали.
ОТБЕЛИВАНИЕ ЗУБОВ
589
Рис. 20-5. А — из коронковой части зуба удаляют гуттаперчу и устьевую часть канала на глуби-
ну 1 мм пломбируют фосфат-цементом. В тканевой распад и поверхностно пигментирован-
ные ткани удаляют. С — в полость пульпарной камеры помещают ватный шарик, пропитанный
35%-ным раствором перекиси водорода D в полость вводят нагретый инструмент для отбе-
ливания. Е остальную часть пульпарной камеры заполняют ватным шариком, пропитанным
отбеливающей смесью. F тампон перекрывают цементной пломбой. G — после достижения
желаемого цвета весь отбеливающий материал удаляют а полость очищают и пломбируют
светлым композитным материалом (рисунки предоставлены Col. А.С. Goerig)
590
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 20-6. Прибор для отбеливания зубов имеет реостат и инди-
катор для точной установки температуры. (Любезно предос-
тавлен фирмой Union Broach Со.)
3. Изменение цвета зуба солями металлов, особенно се-
ребряной амальгамой. (Дентинные канальцы могут пропи-
таться этими веществами, которые вызывают стойкое ок-
рашивание. резистентное к действию отбеливающих
средств).
Показания
Некоторые типы окрашивания депульпированных зу-
бов можно устранить при поверхностном отбеливании, по-
скольку депульпированные зубы подвержены внешней ок-
раске и другим видам пятен, как и зубы с жизнеспособной
пульпой. Конечно, отбеливаемые депульпированные
зубы нужно подвергать такой же тщательной изоляции и
защите, как и живые зубы, и все неполноценные пломбы
нужно заменить.
Однако, если изменение цвета зуба происходит изнутри
самой пульпарной камеры, то отбеливание также необхо-
димо проводить изнутри. Если корневой канал ранее под-
вергался обработке, то это может позволить провести отбе-
ливание внутри пульпарной камеры.
Изменение цвета зубов вследствие дегенерации пульпы.
Наиболее частой причиной изменения цвета депульпиро-
ванных зубов, вероятно, является кровотечение в пульпар-
ной камере после тяжелой травмы. Кровь из разорванных
сосудов под давлением направляется в дентинные каналь-
цы, где эритроциты гемолизируются, выделяя гемоглобин.
Затем этот гемоглобин распадается, выделяя железо, кото-
рое создает темный оттенок за счет связывания с H,S-rpyn-
пами и превращения в сульфид железа (FeS) Образующая-
ся в результате этого серо-коричневая окраска зуба, из-за
наличия в некротизированной пульпе продуктов ее распа-
да, хорошо известна стоматологам.
Дегенерация пульпы без кровотечения также приводит
к некрозу ее ткани, которая содержит различные продукты
распада белка.
Плохая обработка корневого канала Другой частой
причиной изменения цвета зубов является плохая обработ-
ка корневого канала, в котором осталась часть ткани пуль-
пы или плохо запломбированная коронковая часть. К изме-
нению цвета зубов могут приводить неполное удаление
пульпы из канала, наличие ее остатков в рогах пульпы, при-
сутствие пломбировочного материала и внутриканальных
медикаментов (рис. 20-2). Во всех этих случаях степень из-
менения цвета зубов прямо зависит от продолжительности
интервала между гибелью пульпы и лечением. Чем дольше
вещества, изменяющие цвет зуба, находятся в пульпарной
камере, тем глубже они проникают в дентинные канальцы
и сильнее изменяют цвет зуба и. следовательно, тем труд-
нее его отбеливать. Наибольшие трудности при отбели-
вании депульпированных зубов возникают при давнем
изменении их цвета. Оно становится основным фактором,
который определяет, будет ли быстрое отбеливание в каби-
нете стоматолога эффективным или пациенту понадобит-
ся более длительное лечение, продолжающееся вне каби-
нета врача.
Порядок отбеливания депульпированных зубов
Доступ и очистка зуба
1. Изолируйте зуб, на мягкие ткани нанесите Orabase,
наложите коффердам и проведите защитные мероприятия,
описанные для живых зубов, соблюдая такие же меры пре-
досторожности для защиты пациента и персонала.
2. Для точности диагностики нужно тщательно очистить
наружную поверхность зуба, чтобы установить причину
изменения его цвета и подготовить его к отбеливанию. За-
тем проводят изоляцию отбеливаемого зуба. Перед отбели-
ванием все кариозно измененные ткани нужно удалить, а
также заменить все дефектные пломбы.
3. Чтобы обеспечить хороший доступ ко всей полости
пульпарной камеры и устью корневого канала, создайте
достаточно широкий язычный доступ. Все участки пуль-
парной камеры должны быть доступны для отбеливающего
вещества (рис. 20-5, А).
4. С помощью медленно вращающегося бора удалите
все остатки тканей и поверхностный слой дентина из пуль-
парной камеры. Обработка дентина позволит отбеливающе-
му средству легче проникать в толщу тканей (рис. 20-5, В).
5. В эндодонтически леченных зубах из устьевой части
корневого канала на глубину 2—3 мм удалите пломбиро-
вочный материал. Поверх него, нанесите слой цинк-фос-
фатного цемента или равноценного материала толщиной
1-2 мм (рис. 20-5, А). При сильной рецессии десны это
расстояние можно увеличить. Если зуб был восстанов-
лен серебряным штифтом, который нельзя удалить, то зап-
ломбируйте канал на 2 мм цинк-фосфатным цементом
[12а, 15].
6. Удалите бором все видимые поверхностные пятна
внутренних стенок полости зуба. В это время нужно прове-
рить краевое прилегание пломбы и убедиться в его надеж-
ности.
7. Для обезжиривания поверхности и облегчения про-
никновения отбеливателя в дентинные канальцы, всю по-
верхность пульпарной камеры протрите хлороформом или
70%-ным изопропиловым спиртом. Затем полость нужно вы-
сушить.
ПРИМЕЧАНИЕ: Отбеливание недопустимо проводить
в зубе, который не имеет герметичного пломбирования кор-
невого канала. Отбеливающее вещество может пройти че-
рез пористую корневую пломбу и вызвать у пациента ощу-
ОТБЕЛИВАНИЕ ЗУБОВ
591
щение дискомфорта, которое иногда требует выполнения
анестезии и эндодонтического лечения.
Отбеливание в стоматологическом кабинете
8. Заполните полость пульпарной камеры рыхлым ват-
ным тампоном и покройте ее вестибулярную поверхность
большим количеством ваты, чтобы образовался матрикс
для удержания отбеливающего раствора. С помощью стек-
лянного шприца с иглой из нержавеющей стали пропитайте
эту вату 35%-ным раствором перекиси водорода. Вводите
раствор медленно, тщательно пропитывая вату внутри
пульпарной камеры и на ее вестибулярной поверхности. Из-
быток раствора сразу же удалите (рис. 20-5, С).
9. Введите в полость горячую насадку нагревательно-
го прибора; нагревание продолжают в течение 5 мин, затем
на такое же время инструмент удаляют (рис. 20-5, D, 20-6 и
20-7).
10. Инструментом для отбеливания, который можно на-
гревать до температуры 71 °C (160°F), в течение 20-30 мин
с 5-минутными интервалами нагревайте пропитанный су-
пероксолом ватный тампон, заполняющий пульпарную ка-
меру (рис. 20-8). Затем вату удалите.
11. Пульпарную камеру снова заполните ватным там-
поном, прижав его к вестибулярной поверхности. Пропи-
тайте тампон отбеливающим раствором. Снова прило-
жите разогретый инструмент к пропитанной вате на 5 мин,
затем удалите вату.
12. Повторите процедуру 4-6 раз или в общей сложнос-
ти 20—30 мин, каждый раз удаляя старый и внося новый
тампон, пропитанный свежим отбеливающим раствором.
Как после отбеливания в кабинете стоматолога, так и
после описанного ниже амбулаторного отбеливания окон-
чательное пломбирование выполняется одинаково.
Амбулаторная методика отбеливания депульпирован-
ных зубов (вне стоматологического кабинета)
8. На стеклянной пластинке приготовьте отбеливаю-
щую смесь, состоящую из пербората натрия (амосан) и 35%-
ного раствора перекиси водорода, чтобы образовалась гу-
стая белая паста.
9. Пульпарную камеру заполните этой пастой, остав-
ляя место для временной пломбы (рис. 20-5, Е).
10. Для пломбирования доступа сначала нанесите по
краям эмали жидкость для замешивания цемента, а затем
закройте доступ цинк-фосфатным цементом умеренной вяз-
кости. Покройте пломбу целлулоидной полоской и попро-
сите пациента прикусить ватный тампон (рис. 20-5, F).
11. Пациент должен прийти на повторный осмотр че-
рез 5 дней или раньше, если возникнут какие-либо про-
блемы.
Окончательное пломбирование после отбеливания по
любой из методик
12. Карбидным бором № 2 или № 4 удалите временную
пломбу.
13. Удалите вату или отбеливающую пасту и тщатель-
но обработайте полость хлороформом.
14. Просушите полость воздухом, очистите ее, промой-
те и нанесите универсальный адгезив изнутри по всей отбе-
ленной поверхности коронки, чтобы закрыть дентинные ка-
нальцы. Для предотвращения повторного появления пятен
Рис. 20-7. Нагретая насадка инструмента для отбеливания, изог-
нутая в соответствии с вестибулярным контуром полости зуба
Рис. 20-8. Прямая насадка инструмента в пульпарной камере
на коронке нанесите адгезив в несколько слоев и полиме-
ризуйте его.
15. Чтобы обеспечить хорошее механическое связыва-
ние, выполните протравливание стенок полости 35°о-ной
фосфорной кислотой. Пломбу устанавливают в одно по-
сещение и так, чтобы она имела хорошее краевое приле-
гание.
16. Запломбируйте полость композитным материалом
самого светлого оттенка, косметически совместимого с цве-
том зуба (рис. 20-5, G).
Рекомендации и оценка результатов
Как и при отбеливании живых зубов, стоматолог стре-
мится добиться гиперкоррекции при отбеливании, так как
через некоторое время зубы несколько темнеют. Нужно
объяснить пациенту, какие меры он должен предпринимать
в случае повышенной чувствительности зуба к холоду или
при дискомфорте.
Одного отбеливания в кабинете стоматолога или 5-днев-
ного амбулаторного отбеливания во многих случаях будет
достаточно для достижения желаемого эффекта. Если ре-
зультат был недостаточным, то в дальнейшем можно про-
водить повторное отбеливание.
592
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДИК ОТБЕЛИВАНИЯ
ДЕПУЛЬПИРОВАННЫХ ЗУБОВ ДЛЯ ЗУБОВ
С ЖИЗНЕСПОСОБНОЙ ПУЛЬПОЙ
Abou-Rass рекомендует метод “преднамеренной эндо-
донтии”, который заключается в удалении здоровой пуль-
пы для того, чтобы поместить отбеливатель в пульпарную
камеру живого зуба с сильно измененным цветом [1]. Хотя
наша школа придерживается принципа неинвазивных ме-
тодов воздействия в отношении здоровых зубов, мы при-
знаем, что иногда зубы не реагируют на повторное отбели-
вание и что в некоторых случаях такой метод может быть
приемлемой альтернативой. Fields описывает случай эндо-
донтического лечения зубов с тетрациклиновым окраши-
ванием, которые не реагировали на повторное отбелива-
ние при живой пульпе [9].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Косметическая стоматология, подобно пластической и
реконструктивной хирургии, больше не рассматривается
как последняя надежда для людей с выраженными дефекта-
ми внешности, желающих ее улучшить. Хотя в косметоло-
гии и реконструктивной хирургии продолжают лечить та-
ких пациентов, часто совершая чудеса в отношении их
внешнего вида, более типичным пациентом стоматолога,
занимающегося проблемами косметологии, сегодня явля-
ется человек с нормальной внешностью, желающий выгля-
деть еще лучше, моложе и здоровее и считающий (обычно
правильно), что внешний вид его зубов мешает ему дос-
тичь целей в жизни. Отбеливание зубов является важным
средством для решения этой проблемы. Однако, оно явля-
ется относительно новым методом, и мы имеем мало досто-
верных продолжительных исследований по оценке его эффек-
тивности. Такая работа необходима как для оценки стабиль-
ности эффекта отбеливания, так и для сравнения преиму-
ществ и недостатков метода отбеливания, применяемого
самостоятельно и в сочетании с другими видами лечения.
Первым необходимым этапом для сбора подобных данных
должна стать разработка методики количественной и описа-
тельной оценки характера изменения цвета до и после лече-
ния. Следующий этап должен быть направлен на более глу-
бокое изучение механизма отбеливания, что позволит бо-
лее точно предсказывать, у каких пациентов оно окажется
наиболее успешным, и лучше понять, с чем связана различ-
ная продолжительность и непредсказуемый характер эффекта
отбеливания у разных пациентов. После отбеливания в боль-
шинстве случаев, как для живых, так и для депульпирован-
ных зубов необходим период наблюдения в течение 1-3 лет.
Однако, наряду с этими научными и клиническими ис-
следованиями необходимо шире и лучше ознакомить вра-
чей и пациентов с возможностями и ограничениями метода
отбеливания
ЛИТЕРАТУРА
1. Abou-Rass М The elimination of tetracycline discolo ration by in-
tentional endodontics and internal bleaching, J. Endod. 8(3): 101. 1982.
2. Arens, D.. Personal communications, Oct. 1985.
3. Arens, D.E.. Rich. J.J., and Healey. H J A practical method of
bleaching tetracycline-stained teeth. Oral Surg. 34:812, 1972.
4. Baumgartner, J C., Retd D..and Pickett, A.: New and pulpal re
actions to the modified Mclnnes bleaching technique, J. Endod
9:12. 1983.
5. Bevelander, G.: The effeci of the administration of tetracycline on
the development of teeth. J. Dent. Res. 49:1020, 1961.
6. Caldwell, C.B.: Heat source for bleaching discolored teeth. Ariz.
Dent J. 13 18, 1967
7. Cohen, S., and Parkins, F.M.: Bleaching tetracycline stained vital
teeth. Oral Surg. 29:465, 1970.
8. Feinman, R.A., and Goldstein. R E.. Bleaching, Chicago, 1986
Quintessence Publishing Co.
9. Fields, J.P.: Intracoronal bleaching of tetracycline-stained teeth: a
case report, J. Endod. 8:512, 1982
10. Garretson. J.E.: A system of oral surgery, ed. 6, Philadelphia. 1985,
J.B. Lippincott Co.
11. Goldstem, C. Bleaching-advanced prosthodontics. University of
Southern California, Presentation June 30, 1985.
12. Goldstein, R.E.: Esihetics in dentistry, Philadelphia, 1976, J В
Lippincott Co.
12a. Harrington, G.W., and Natkin, E.: External resorption associated
with bleaching of pulpless teeth J. Endod. 5:344, 1979.
13. Jordan, R.E., et al Conservative vital bleaching treatment of dis-
colored dentition. Comp. Cant. Ed. 5(!0):803, 1984.
14. Kehoe, J.C.: Bleaching today, Fla Dent J 55:12 1984
15. Lado, E.A., Stanley, H R., and Weisman, M L Cervical resorption
in bleached teeth. Oral Surg. 55:78, 1983.
16. Ledoux. W.R., et al : Structural effects of bleaching on tetracycline-
stained vital rat teeth, J. Prosth. Dent 54(1):55. 1985.
17. Mello. H.S.: The mechanism of tetracycline staining in primary and
permanent teeth, J. Dent. Child. 478, 1967
18. Nutting, E.B.. and Poe. G.S.: A new combination for bleaching teeth.
Dent, Clin. North Am. 655, 1967.
19. Pearson, H.H. Bleaching of the discolored pulpless tooth J Amer
Dent. Assoc. 56:64, 1958.
20. Robertson, W.D., and Melfi, R.C.: Pulpal response to vital bleaching
procedures, J. Endod. 6(7):645, 1980.
21. Shwachman. H., and Schuster, A.: The tetracyclines: applied phar-
macology, Pediatr. Clin. North Am. 3:295, 1956.
22. Zach L , and Cohen. G. Pulp response to externally applied heat
Oral Surg. 19(4):515, 1965.
23. Zaragoza Torres, V.M.: «Blanqueamiento de dientes con vitalidid
Metodologia» (Bleaching of Vital Teeth-Technique). Madrid 1984
Estomodeo.
24. Zegarelli, E.V., et al.: Discoloration of the teeth in patients with cystic
fibrosis of the pancreas, N Y State Dent J. 27:237, 1961.
Вопросы для самоконтроля
1. К средствам, вызывающим изменение цвета зубов относятся:
а Тетрациклиновые антибиотики.
Ь. Фтор.
с. Продукты распада гемоглобина.
d Все перечисленное
2. Отбеливание зубов с жизнеспособной пульпой:
а Вызывает необратимый пульпит.
Ь. Выполняется по “ходячей” методике.
с. Может вызвать начало резорбции шейки зуба
d. Вызывает поражение как эмали, так и дентина.
ОТБЕЛИВАНИЕ ЗУБОВ
593
3. Отбеливание депульпированных зубов:
а. Ограничиваетея поверхностью эмали
Ь. Трудно переносится пациентом.
с. Можно выполнить “ходячим” методом.
d. Является успешным независимо от вещества, изменивше-
го цвет зуба. .
4. Окончательным методом диагностики тетрациклиновых пя-
тен является:
а. Анамнез
Ь. Тесты на жизнеспособность.
с. Ультрафиолетовое освещение.
d. Визуальный осмотр.
5. При отбеливании живых зубов не применяют:
а. Защиту мягких тканей с помощью Orabase.
b. Обычное обезболивание (местную анестезию).
с. Супероксол или 35%-ный раствор перекиси водорода
d. Нагретый регулируемый источник тепла.
6. Противопоказаниями к отбеливанию депульпированных зу-
бов являются
а. Обширны». силикатные и акриловые восстановления.
Ь. Трещины и гипоплазия или сильное разрушение эмали.
с. Изменение цвета, вызванное серебряной амальгамой.
d. Все перечисленное выше.
7. До начала отбеливания депульпированных зубов:
а. Оцените доступ ко всем участкам пульпарной камеры
Ь. Удалите из корневого канала пломбировочный материал
на 2-3 мм апикально от уровня шейки.
с. Протрите подготовленную поверхность хлороформом или
70%-ным изопропиловым спиртом.
d. Все перечисленное выше.
8. “Ходячая” методика отбеливания:
а. Является лечебной процедурой.
Ь. Подразумевает использование смеси пербората натрия и
35%-го раствора перекиси водорода.
с. Требует повторного осмотра пациента через 24 ч.
d. Может использоваться в плохо запломбированном кор-
невом канале.
38 Заказ № 36
ГЛАВА 21
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
У ДЕТЕЙ
JOE Н. CAMP
Несмотря на фторирование воды и активное внедрение
других методов профилактики кариеса, преждевременная
утрата временных и постоянных зубов у детей остается рас-
пространенным явлением. Хотя основной целью стомато-
логии является профилактика кариеса, но в то же время
необходимо проводить мероприятия по сохранению разру-
шенных кариесом временных и постоянных зубов у детей.
Данной проблеме и посвяшена эта глава. Конечная цель
эндодонтического лечения - морфологическое и функцио-
нальное восстановление зуба.
Одной из главных задач детской стоматологии является
сохранение места в зубной дуге. Преждевременная утрата
временных зубов может вызвать сокращение протяженнос-
ти зубного ряда, ведущее к мезиальному смещению посто-
янных зубов и последующему нарушению прикуса.
По возможности временные зубы с воспалительными
изменениями в пульпе желательно сохранить в зубной дуге -
естественно, при условии эффективности консервативного
лечения и полноценного восстановления функции зуба.
Сохранять временные зубы необходимо и по ряду дру-
гих причин: для улучшения эстетики лица, поддержания
функции жевания и речи, профилактики развития парафун-
кции языка и предотвращения неблагоприятных психоло-
гических последствий, связанных с потерей зубов.
Гибель пульпы в постоянных зубах с незавершенным
формированием корней связана с целым рядом серьезных
осложнений. Поскольку пульпа является источником обра-
зования дентина, ее утрата ведет к нарушению роста корня
в длину и формированию неправильного пропорциональ-
ного соотношения длин коронки и корня зуба. В случае не-
кроза пульпы при незавершенном формировании корня
стенки корневого канала остаются истонченными, что по-
вышает склонность корня к перелому в случае травмы.
Проблемы при эндодонтическом лечении таких зубов свя-
заны с тем, что традиционные технологии неэффективны
для обтурации широких корневых каналов с воронкооб-
разным расширением в области верхушки. Для сохранения
депульпированного постоянного зуба с несформированным
корнем часто необходимы дополнительные процедуры в
виде апексификации или резекции верхушки корня. Про-
гноз отдаленных результатов лечения таких зубов хуже,
чем у постоянных зубов со сформированными корнями.
Основное внимание в данной главе уделено витальным
методам эндодонтического лечения временных и постоян-
ных зубов у детей. Методы, направленные на сохранение
жизнеспособности пульпы, могут предотвратить развитие
ряда осложнений, о которых идет речь в других разделах
книги.
Успешное эндодонтическое лечение временных зубов
невозможно без знания их морфологии, стадий формирова-
ния корня и изменений, связанных с резорбцией корней. В
этой главе описаны морфологические отличия пульпы вре-
менных и постоянных зубов, особенности стадий формиро-
вания корней, а также резорбции корней временных зубов.
Процесс формирования пульпы и дентина полностью изло-
жен в главе 10.
Особенности морфологии временных
и постоянных зубов (рис. 21-1)
По данным Finn и Wheeler, основные различия между
временными и постоянными зубами следующие [46, 205]:
1. Временные зубы меньше по размеру, чем соответству-
ющие постоянные зубы.
2. Относительно высоты коронки мезио-дистальный раз-
мер у временных зубов больше, чем у постоянных.
3. Временные зубы имеют более узкие и длинные корни
относительно длины и ширины коронки, чем постоян-
ные зубы.
4. В пришеечной трети коронки фронтальная группа вре-
менных зубов имеет более выпуклый контур вестибу-
лярных и оральных поверхностей.
5. У временных зубов имеется значительно более выра-
женное сужение в области эмалево-цементной грани-
цы в сравнении с постоянными зубами.
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ У ДЕТЕЙ
595
6. Щечные и язычные поверхности временных моляров
конвергируют в направлении окклюзионной плоско-
сти, в связи с чем всстибуло-оральный размер коро-
нок в окклюзионной трети значительно уже, чем в при-
шеечной трети.
7. Корни временных моляров сравнительно более тон-
кие и длинные, чем у постоянных моляров.
8. Корни временных моляров расставлены шире, чем
корни постоянных моляров.
9. Эмаль временных зубов более тонкая (около 1 мм),
чем у постоянных зубов, и характеризуется более рав-
номерной толщиной на всей поверхности коронки.
10. Толщина дентина у временных зубов меньше, чем у
постоянных.
11. Пульпарная камера у временных зубов имеет относи-
тельно больший размер, чем у постоянных.
12. Рога пульпы, особенно мезиальные, у временных зу-
бов располагаются выше, чем у постоянных.
Анатомия отдельных корневых каналов подробно об-
суждается в этой главе
Диагностика
До начала лечения зуба необходимо провести тщатель-
ное клиническое и рентгенологическое исследование. Важ-
но подробно изучить историю болезни и клинический анам-
нез пациента. Процесс диагностики описан в главе 1
Для постановки диагноза необходимы качественные
внугриротовые рентгенограммы периапикальной области
и снимки, выполненные вприкус. Оценка состояния слизис-
той оболочки полости рта и твердых тканей зубов для вы-
явления патологических изменений является обязательной
частью обычного клинического обследования
При необходимости лечения пульпы диагноз имеет ис-
ключительно важное значение, так как он должен опреде-
лять характер лечения. Если оценка состояния пульпы до
начала лечения не была проведена и эндодонтическое ле-
чение становится необходимым уже во время проведения
каких-либо манипуляций, то нередко установить точный ди-
агноз бывает уже невозможно.
Надежных клинических методов точной диагностики
состояния воспаленной пульпы нет. Без гистологического
исследования установить степень воспаления пульпы невоз-
можно [180]. Определить степень патологических измене-
ний пульпы у детей трудно, и корреляция между клиничес-
кими симптомами и гистопатологическими изменениями
слабо выражена [116].
Диагностические тесты, по общему мнению, неэффек-
тивны для оценки степени воспаления пульпы временных
зубов и постоянных зубов с ^сформированными корнями,
но их нужно всегда выполнять, чтобы получить максималь-
но полную информацию для точной диагностики до начала
лечения. Диагностические тесты, рекомендуемые для оцен-
ки состояния зубов у детей, описаны ниже.
Рентгенография
Для выявления кариеса и периапикальных изменений
нужны диагностические снимки. Интерпретация рентгено-
грамм у детей осложняется физиологической резорбцией
корней временных зубов и незавершенным формированием
Рис. 21-1. Поперечное сечение временного и постоянного мо-
ляров
Рис. 21-2. Дентикли в пульпарной камере. Имеется внутренняя
и наружная резорбция корня. Дентикли (стрелка) являются
защитной реакцией пульпы на глубокое кариозное пораже-
ние Из-за резорбции этот зуб нужно удалить Обратите вни-
мание на разрежение кости в области бифуркации корней
корней постоянных зубов. Если врач не имеет достаточно-
го опыта анализа рентгеновских снимков у детей или ис-
пользует снимки плохого качества, то эти нормальные фи-
зиологические явления легко принять за патологические
изменения.
По рентгенограмме не всегда можно выявить периапи-
кальные изменения и точно определить глубину кариозной
полости Несмотря на отсутствие ренгенологически види-
мого сообщения пульпарной камеры с кариозной полостью,
воспалительные изменения в пульпе могут быть значитель-
ными [116].
Наличие в пульпе дентиклей имеет значение для диаг-
ностики ее состояния (рис. 21-2). Слабое хроническое раз-
дражение пульпы стимулирует образование вторичного
дентина. При остром раздражении защитные реакции раз-
виваются слишком медленно для своевременного образо-
вания вторичного дентина. Если в пульпе развиваются вос-
палительные изменения, дентикли могут образоваться вда-
ли от области вскрытия рога пульпы. Наличие дентиклей
596
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 21-3. Внутренняя резорбция вследствие воспаления при ка-
риозном обнажении пульпы. А — обратите внимание на разре-
жение кости в области разделения корней и внутреннюю резор-
бцию в мезиальном корне. В — удаленный зуб. Обратите вни-
мание на перфорацию при внутренней резорбции. Зонд прохо-
дит через резорбтивный дефект
всегда связано с дегенерацией коронковой части пульпы и
воспалительными изменениями корневой пульпы [104, 116].
Патологические изменения в периапикальных тканях
временных моляров чаще всего наблюдаются в области
бифуркации или трифуркации корней, а не в области вер-
хушек, как у постоянных зубов (рис. 21-2 и 21-3, А). Дест-
рукция костной ткани и резорбция корня указывают на про-
грессирующий характер развития воспаления пульпы с рас-
пространением на периапикальные ткани. Однако даже при
таких далеко зашедших воспалительных изменениях ткань
пульпы может сохранять жизнеспособность.
Пульпит во временных зубах часто сопровождается внут-
ренней резорбцией, которая всегда сочетается с генерализо-
ванным воспалением пульпы и обычно развивается в корне-
вых каналах моляров в области бифуркации корней [65]. По-
скольку корни временных моляров относительно тонкие, внут-
ренняя резорбция, определяемая рентгенологически, обычно
сопровождается перфорацией корней (рис. 21-3, В). Если внут-
ренняя резорбция привела к перфорации корня временного
зуба, то любые виды эндодонтического лечения противопо-
казаны. Методом выбора является удаление зуба.
Тестирование пульпы
Во временных зубах или в постоянных зубах с несфор-
мированными корнями электроодонтометрия пульпы ма-
лоинформативна. Данные ЭОМ могут указывать на жиз-
неспособность пульпы, но не дают достоверных сведений о
степени воспалительных изменений. Многие дети с интакт-
ными зубами не реагируют на ЭОМ тестирование пульпы
даже при самой сильной стимуляции. Кроме того, неточ-
ность результатов связана с особенностями реакции малень-
ких детей: волнением, страхом, тревожностью или трудно-
стями общения с ними.
Температурные тесты для определения состояния пуль-
пы временных зубов также в целом недостоверны.
Перкуссия и подвижность
Зубы с генерализованным воспалением пульпы обычно
чувствительны к перкуссии, однако, у маленьких детей во
временных зубах этот тест не очень надежен в связи с осо-
бенностями их психологии а этом возрасте.
Подвижность зуба также не является надежным тестом для
выявления патологии пульпы временных зубов. В период фи-
зиологической резорбции корней временные зубы с нормаль-
ной пульпой могут иметь повышенную степень подвижности.
С другой стороны, зубы с воспалительными изменениями в
пульпе могут иметь очень низкую степень подвижности.
Сообщение пульпарной камеры
с кариозной полостью и кровотечение
Имеются сведения о том, что для диагностики выражен-
ности воспаления пульпы при сообщении пульпарной каме-
ры с кариозной полостью важными факторами являются
площадь сообщения пульпы с кариозной полостью, внешний
вид пульпы и выраженность кровотечения. Вскрытие рога
пульпы в результате кариозного поражения всегда сопро-
вождается воспалением пульпы [116, 180] (глава 14).
Точечное вскрытие пульпарной камеры может вызвать
воспаление пульпы, как очаговое, так и генерализованное,
вплоть до полного некроза. Широкое вскрытие пульпы все-
гда вызывает ее тотальное поражение или некроз, при этом
витальные методы лечения противопоказаны. Доказатель-
ством необратимого воспаления пульпы является ее силь-
ная кровоточивость в месте обнажения или во время ее ам-
путации. Эти зубы подлежат пульпэктомии или удалению.
Боли в анамнезе
Спонтанная зубная боль обычно сопровождается об-
ширными дегенеративными изменениями в пульпе
временного зуба. Тем не менее, при определении состояния
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ У ДЕТЕЙ
597
пульпы отсутствие боли еще не является определяющим
критерием, так как различные степени дегенерации или
даже полного некроза пульпы могут протекать без боли [65].
Чтобы облегчить определение степени дегенерации
пульпы, Guthrie и др. попытались использовать первую кап-
лю крови при кровотечении из места обнажения пульпы [65].
Для каждого из 53 исследуемых зубов была составлена ге-
мограмма. Был собран подробный анамнез, включая пер-
куссию, электрические, температурные тесты пульпы и под-
вижность. Затем зубы удаляли и исследовали гистологи-
чески. На основе корреляционного анализа гистологичес-
ких данных, гемограммы и подробного анамнеза установ-
лено, что перкуссия, электрические, температурные тесты
пульпы и подвижность не позволяют достоверно судить о
степени воспаления пульпы. Гемограмма не давала досто-
верных признаков дегенерации пульпы, даже если в крови
из зубов с выраженной дегенерацией пульпы в корневых
каналах было повышенное количество нейтрофилов. Од-
нако было установлено, что при наличии в анамнезе само-
произвольной зубной боли всегда имела место выраженная
дегенерация пульпы.
Во временных зубах с самопроизвольными болями ос-
новным видом эндодонтического лечения является пульпэк-
томия. Альтернативной возможностью является удаление
зуба.
НЕПРЯМОЕ ПОКРЫТИЕ ПУЛЬПЫ
Непрямое покрытие пульпы - это витальный метод эн-
додонтического лечения без вскрытия пульпарной камеры
в зубах, имеющих глубокое кариозное поражение, но без
клинических признаков воспаления пульпы или периодон-
та. Данная методика рассчитана на проявление естествен-
ных защитных механизмов, присущих пульпе. В основе ме-
тодики лежит представление о гистопатологии кариозного
очага: между слоем сильно инфицированного дентина и
пульпой зуба находится слой деминерализованного денти-
на. Если инфицированный дентин удалить, то поражен-
ный дентин может реминерализоваться, а одонтоблас-
ты сформируют заместительный дентин, что позволит из-
бежать обнажения пульпы [30].
Относительно того, инфицированы ли глубокие слои
кариозного дентина, имеются разные мнения. В нескольких
исследованиях показано, что глубокие кариозные пораже-
ния инфицированы, тогда как в других сообщают, что об-
ласть размягченного и измененного в цвете дентина появ-
ляется намного раньше бактериального обсеменения при
остром кариесе [57, 93, 100]. В ряде других исследований
выявлено, что после удаления размягченного дентина боль-
шинство микроорганизмов исчезает, хотя частота бактери-
ального загрязнения во временных зубах была выше, чем в
постоянных. Однако некоторые дентинные канальцы после
этого все еще продолжали содержать небольшое количе-
ство бактерий [168, 206].
Kopel обобщил результаты различных исследований
кариозного процесса и при активном кариесе выделил три
различных слоя: 1) размягченный некротизированный ден-
тин, безболезненный при стимуляции и обильно инфициро-
ванный бактериями, 2) плотный, но размягченный дентин,
болезненный при зондировании, но содержащий меньше
бактерий и 3) слабо измененный в цвете твердый здоровый
дентин, содержащий мало бактерий и болезненный при сти-
муляции [96].
При непрямом покрытии пульпы наружные слои кари-
озного дентина удаляют. Таким образом, из области по-
ражения удаляется также большинство бактерий. После
пломбирования области поражения субстрат для энерго-
обмена бактерий, приводящий к образованию органичес-
ких кислот, также исчезает. Обнажение пульпы происхо-
дит тогда, когда развитие кариозного процесса опережа-
ет скорость образования заместительного дентина. Если
темпы развития кариеса замедляются, то отложение за-
местительного дентина позволяет избежать обнажения
пульпы.
Хотя сохраняющийся на стенках полости кариозный
дентин также является инфицированным, степень микроб-
ной обсемененности можно значительно уменьшить за счет
использования лечебных подкладочных материалов на ос-
нове гидроксида кальция или цинк-оксид-эвгеноловых це-
ментов [44, 93].
В стоматологии давно признано наличие у пульпы репа-
ративного и восстановительного потенциала. В середине
XVIII столетия Pierre Fauchard из-за опасности обнажения
пульпы не рекомендовал удалять весь кариозный дентин в
глубоких полостях чувствительных зубов [96]. Принципы
непрямого лечения пульпы были признаны еще в 1850 году
[67, 81, 208]. Чтобы не обнажать пульпу, эти первые иссле-
дователи предлагали оставлять слой частично размягчен-
ного дентина. Они показали, что после пломбирования это-
го мягкого деминерализованного дентина под пломбой про-
исходила его деминерализация. Все эти первые исследова-
тели приписывали свой успех правильному отбору пациен-
тов. Предложенные методики были эффективны только в слу-
чаях, когда в анамнезе отсутствовали жалобы на самопроиз-
вольные боли или при слабовыраженных воспалительных яв-
лениях в пульпе. Хотя методики были эмпирическими, лече-
ние считалось успешным.
В исследовании Dimaggio и Hawes проводилось лече-
ние временных и постоянных зубов без клинических при-
знаков воспалительных изменений пульпы и периодонта,
имевших рентгенологические признаки сообщения пуль-
парной камеры с кариозной полостью [35, 36]. При удале-
нии всего кариозного дентина обнажение пульпы произош-
ло в 75% зубов. В другой группе зубов, которые клиничес-
ки выглядели как зубы первой группы, лечение проводи-
лось методом непрямого покрытия пульпы без ее обнаже-
ния, при этом положительные результаты были достигнуты
в 99% случаев. При наблюдении большого количества зу-
бов от 2 недель до 4 лет применение метода непрямого по-
крытия пульпы оказалось успешным в 97% [68].
Доказано, что при правильном отборе пациентов метод
непрямого покрытия пульпы является очень эффективной
методикой. Многочисленные публикации указывают на ус-
пех в 74 99% случаев [71, 92, 103, 132, 193]. Причинами
расхождения данных о частоте успешного лечения явля-
ются различия в выборе пациентов, продолжительности и
типах исследований. Полный обзор литературы по мето-
ду непрямого покрытия пульпы у детей изложен в статье
Frankl [50].
598
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 21-4, Непрямое лечение пульпы А при полном удалении кариеса пульпа будет обнажена В -весь
кариозный дентин, кроме лежащего сразу над пульпой, удален. Над остающимся кариесом и местом
глубокого удаления кариеса помещен гидроксид кальция и оксид-эвгенол цинка. (Гидроксид кальция
можно не использовать, а применять только цинк-оксид-эвгенол). С — зуб запломбирован амальгамой
Амальгама
Остающийся
кариес
Техника непрямого покрытия пульпы
Непрямое покрытие пульпы применяют в зубах с мини-
мальным воспалением пульпы, когда полное удаление ка-
риеса может вызвать ее обнажение (рис. 21-4, А). До начала
лечения проводят тщательную диагностику состояния пуль-
пы. Все зубы с необратимыми воспалительными изменения-
ми в пульпе или признаками периапикальной патологии
нужно лечить эндодонтически или удалять.
Лечение начинают с проведения анестезии и изоляции
зуба коффердамом. Весь кариозный дентин, кроме лежаще-
го непосредственно над пульпой, удаляют. Особое внима-
ние следует обращать на удаление кариозно измененных
тканей в области эмалево-дентинного соединения. Из-за
близости к поверхности, кариозно измененные ткани, ос-
тавленные в этой области, могут приводить к рецидиву.
Если отсутствует герметичность пломбирования кариозной
полости, патологический процесс будет продолжаться, при-
водя к неудачному исходу лечения.
Удаление кариозного дентина следует проводить осто-
рожно, чтобы не обнажить пульпу. Для некротомии лучше
использовать большой круглый бор. Стоматологический
экскаватор при удалении большого пласта кариозного ден-
тина может вызвать обнажение рога пульпы. Тем не менее,
при аккуратном использовании экскаватор не противопо-
казан для удаления кариозно измененных тканей в области
эмалево-дентинной границы Эмаль, остающуюся над мес-
том обработки кариеса, не удаляют, так как она поможет
удерживать временную пломбу.
После частичной некротомии с сохранением слоя раз-
мягченного дентина на дне кариозной полости, в проекции
полости зуба накладывают лечебную повязку на основе
цинк-оксид-эвгенолового цемента или гидроксида кальция.
Затем зуб можно запломбировать цинк-оксид-эвгеноловым
цементом или амальгамой (рис. 21-4, В и С).
При значительном разрушении коронки зуба, когда ус-
ловия для удержания временной пломбы неблагоприят-
ные, нужно использовать стальное кольцо или времен-
ную коронку (рис. 21-5). Если временная пломба выпада-
ет и остающийся кариес снова подвергается действию жид-
костей полости рта, то желаемый эффект не будет достигнут
и лечение будет неудачным.
Если подобное частичное удаление кариеса выполнено
успешно, то воспаление пульпы прекратится и отложение
заместительного дентина позволит в последующем удалить
оставшиеся кариозные ткани без обнажения пульпы
Лечебной повязкой при непрямом покрытии пульпы
может быть гидроксид кальция или цинк-оксид-эвгено-
ловый цемент. Исследования показали, что оба материа
ла являются эффективными, и доказательств того, что
гидроксид кальция лучше цинк-оксид-эвгенола, нет [40,
92, 184, 193].
Через 6-8 недель леченный зуб вскрывают и оставший-
ся кариозный дентин удаляют. Доказано, что после препа-
рирования кариозной полости в человеческом зубе ско-
рость отложения репаративного дентина составляет в сред-
нем 1,4 микрона в день. После 48 дней скорость образова-
ния репаративного дентина значительно снижается [177].
Наибольшая скорость отложения репаративного дентина
отмечается в первый месяц после непрямого покрытия пуль-
пы, затем она неуклонно снижается. По данным литерату-
ры, толщина дна полости пульпы мало влияет на количе-
ство образующегося репаративного дентина [193]. В дру-
гом исследовании, наоборот, сообщается о том, что при со-
хранении тонкого слоя дентина образование репаративно-
го дентина усиливается, а также указывается на то, что при
более длительном лечении образуется больше репаратив-
ного дентина, причем во временных зубах заместительный
дентин образуется активнее, чем в постоянных [153].
Если первый этап лечения был успешным, то при по-
вторном раскрытии кариозной полости будет видно, что ка-
риозный процесс остановлен. Цвет дентина меняется от
розоватого до слегка серого или темно-желтого. Его тек-
стура из губчатой и влажной становится твердой и сухой.
Под повязками из цинк-оксид-эвгенолового цемента и гид-
роксида кальция, помещенными в глубокие кариозные по-
лости, практически все бактерии погибают [2, 93].
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ У ДЕТЕЙ
599
В
Рис. 21-5. Метод непрямого по-
крытия пульпы. А — зубы, под-
лежащие лечению. Второй вре-
менный моляр верхней челюс-
ти не подлежит восстановлению
и должен быть удален. В —
зубы изолированы кофферда-
мом. С — весь кариозный ден-
тин, кроме прилегающего к
пульпе, удален. Для удержания
пломбы остается небольшое коли-
чество ткани зуба. D — для удер-
жания временных пломб из цинк-
оксид-эвгенола использованы
кольца из нержавеющей стали
После удаления остатков кариозного дентина можно бу-
дет выполнить постоянное пломбирование зуба. Перед этим
обязательно изолируют дно кариозной полости обычными
подкладочными материалами.
ПРЯМОЕ ЗАЩИТНОЕ ПОКРЫТИЕ
ПУЛЬПЫ И ПУЛЬПОТОМИЯ
Прямое защитное покрытие пульпы и пульпотомия
предполагают нанесение препарата или повязки на обна-
женную пульпу для сохранения ее жизнеспособности. Пуль-
потомия отличается от прямого защитного покрытия пуль-
пы только тем, что перед нанесением препарата часть оста-
ющейся пульпы удаляют. Согласно рентгенологическим
данным и учитывая отсутствие клинических проявлений,
эти методики часто оказываются эффективными при карие-
се, механическом и травматическом обнажении пульпы.
Однако при гистологическом исследовании пульпы под
многими лечебными прокладками обнаруживается нали-
чие хронического воспаления, что снижает успешный ис-
ход лечения.
Orban, описавший гистопатологию пульпы, пришел к вы-
воду, что клетки пульпы идентичны клеткам рыхловолокнис-
той соединительной ткани [135]. По его мнению, эти клетки
могут дифференцироваться, и в пульпе возможны процессы
регенерации. В последующие годы было проведено боль-
шое количество экспериментов, свидетельствующих как в
пользу, так и против прямого защитного покрытия пульпы и
пульпотомии
Хотя имеются разногласия относительно эффективнос-
ти методов прямого защитного покрытия пульпы и пульпо-
томии для лечения постоянных зубов у взрослых, все при-
знают, что в зубах с несформированными корнями при об-
нажении пульпы целесообразно применять витальные мето-
ды, направленные на сохранение жизнеспособности пуль-
пы. После окончания формирования корня можно выпол-
нить обычное эндодонтическое лечение.
Cvek сообщает, что при травматическом обнажении
пульпы прямое защитное покрытие пульпы и частичная
пульпотомия с гидроксидом кальция были успешны в 96%
случаев [26]. Он установил, что продолжительность време-
ни между травмой и лечением не имела большого значе-
ния, так как до нанесения защитного покрытия поверхност-
но воспаленную ткань пульпы удаляли. Степень обнажения
пульпы не влияла на успех или неудачу. Исследованию под-
вергались зубы, как со сформированными, так и с несфор-
мированными корнями. После прямого покрытия пульпы
лечебной повязкой образование заместительного дентина
продолжалось не всегда, а если происходило, то обычно
600
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
в течение первого года. Это подтвердили и последующие
исследования [28, 52, 94].
В результате возрастных изменений в пульпе шансы на
успешное лечение методом прямого покрытия с возрастом
снижаются. В стареющей пульпе наблюдаются процессы
фиброзного перерождения и отложение дентиклей с сокра-
щением ее объема. С возрастом пролиферация фиброблас-
тов, наблюдаемая в зубах молодых животных, значительно
уменьшается [166].
При наличии дентиклей в полости пульпы прямое защит-
ное покрытие пульпы не выполняют. Дентикли указывают на
имевшуюся ранее воспалительную реакцию или травмы, из-
за которых пульпа слабо реагирует на лечение [9, 27].
Целесообразность витальных методов лечения пульпы
в постоянных зубах с несформированными корнями обычно
не вызывает сомнений, однако вопрос об эффективности
данного метода при лечении постоянных зубов со сформи-
рованными корнями при кариозном обнажении пульпы, ос-
тается спорным. Покрытие пульпы при ее кариозном обна-
жении широко применяется как метод выбора. Многие вра-
чи считают, что гарантией успеха является строгое соблю-
дение показаний к проведению метода Прямое защитное
покрытие пульпы допустимо только при отсутствии в анам-
незе жалоб на самопроизвольные боли и при наличии сла-
бой кровоточивости или ее отсутствии в области обнаже-
ния [116]. Однако другие врачи рекомендуют экстирпаци-
онные методы лечения при вскрытии рога пульпы в резуль-
тате развития кариеса, кроме случаев с не полностью сфор-
мированными верхушками, считая, что даже при отсут-
ствии боли в пульпе остается достаточно токсических ве-
ществ, чтобы поддерживать воспаление [101].
Хроническое воспаление с нарушением микроциркуля-
ции в пульпе часто сопровождается облитерацией каналов,
резорбцией их стенок и кальцификацией пульпы. Воспале-
ние, образование заместительного дентина, облитерация и
резорбция могут происходить под лечебной подкладкой, не-
зависимо от того, из какого материала она выполнена. В
зубах с несформированными корнями при использовании
лечебной подкладки некоторые врачи рекомендуют выпол-
нять экстирпацию пульпы и пломбирование каналов после
окончательного формирования корня, так как продолжаю-
щаяся кальцификация может окончательно сделать их не-
проходимыми [101].
Не вызывает сомнений то, что наиболее надежным ле-
чением при кариозном обнажении пульпы в постоянных зу-
бах является экстирпация пульпы и эндодонтическое лече-
ние. Однако необоснованно считать, что его можно выпол-
нять во всех случаях. Экстирпация пульпы во многих слу-
чаях невозможна по финансовым причинам, занимает мно-
го времени и трудно выполняется на некоторых зубах. Если
сохранить жизнеспособность пульпы невозможно, то в за-
пасе обычно остается эндодонтическое лечение.
Известно, что при кариозном обнажении пульпы вре-
менных зубов накладывать лечебную повязку не целесооб-
разно. Прямое защитное покрытие выполняют во времен-
ных зубах с механическим обнажением пульпы. Было пока-
зано, что во временных зубах пульпотомия более эффек-
тивна, чем прямое защитное покрытие пульпы, а затраты
времени на их выполнение одинаковы. Поэтому прямое
защитное покрытие пульпы во временных зубах не реко-
мендуется [104, 179, 180].
По данным Seltzer и Bender, при кариозном обнажении
пульпы прямое защитное покрытие пульпы не рекомендует-
ся, так как оно всегда сопровождается микробной инвазией и
признаками воспаления [166]. Макроскопическое исследова-
ние таких обнажений пульпы затруднительно, и участки кол-
ликвационного некроза можно не увидеть. Из-за ускоренного
процесса старения пульпы при кариесе и в зубах, подвергших-
ся лечебным манипуляциям, прямое защитное покрытие пуль-
пы недостаточно эффективно. Зубы с патологией периодонта
при наложении лечебной повязки больше подвергаются рис-
ку из-за сниженного кровоснабжения.
Всеми признано, что чем обширнее кариозное обнаже-
ние пульпы, тем хуже прогноз для метода прямого покры-
тия [30, 106, 116, 166]. При таком обнажении воспаление
носит распространенный характер и имеется большая ве-
роятность ее микробного загрязнения. При большом обна-
жении пульпа также повреждается вследствие травмирова-
ния и кровотечения, вызывающих более сильное воспале-
ние. Однако при обнажении здоровой пульпы вследствие
травмы или механического повреждения размер очага сооб-
щения на процесс заживления не влияет [26, 138].
Локализация участка вскрытия пульпы имеет большое зна-
чение для прогноза. Если область перфорации находится на
аксиальной стенке пульпарной камеры, т. е. располагается ря-
дом с устьем корневого канала, коронковая часть пульпы мо-
жет лишиться кровоснабжения и подвергнуться некрозу. В
этом случае показано проведение пульпотомии или пульпэк-
томии, а не прямого защитного покрытия пульпы [176].
Удаление кариозного дентина над участком обнажения
пульпы перед наложением лечебной повязки или пульпото-
мией следует проводить осторожно, чтобы как можно мень-
ше опилок дентина внедрялось в оставшуюся ткань пуль-
пы. Исследования показали, что при попадании дентинных
опилок в подлежащую ткань пульпы успешный исход лече-
ния встречался реже [9, 89]. Вокруг этих дентинных опилок
развивается воспалительная реакция и происходит форми-
рование дентинной матрицы. Кроме того, с дентинными
опилками в ткань пульпы попадают микробы. Развиваю-
щееся воспаление может быть настолько сильным, что при-
ведет к развитию осложнений.
Эксперименты на животных-гнотобиотах показали зна-
чение микроорганизмов для заживления обнаженной пуль-
пы. Поврежденная ткань пульпы, загрязненная микробами,
не заживает, тогда как пульпа у стерильных животных за-
живает независимо от степени ее обнажения [88]. Чтобы пре-
дотвратить попадание микроорганизмов в ткань пульпы,
манипуляции в области пульпы всегда нужно выполнять с
использованием коффердама.
Краевое прилегание пломбы является определяющим в
достижении успеха при прямом защитном покрытии пульпы
или после пульпотомии. Было показано, что основными
факторами, способствующими сохранению жизнеспособно-
сти пульпы, являются бережное отношение к живой ткани
и достижение плотного краевого прилегания пломбы, пре-
дотвращающего попадание бактерий и повторное инфици-
рование [112]. Способность к репаративным процессам и
образованию вторичного дентина являются характерными
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ У ДЕТЕЙ
601
свойствами пульпы. Если это происходит, то заживление
пульпы, подобно любой другой соединительной ткани, про-
изойдет само по себе. Известно, что заживление пульпы
после ее ампутации является по существу таким же, как на-
чальная кальцификация, происходящая в других нормаль-
ных и патологических кальцифицированных тканях [69].
Заживлению способствуют такие факторы, как состояние
пульпы во время ампутации, устранение раздражителей и
правильное лечение после ампутации, например, хорошее
краевое прилегание пломбы.
После механического обнажения пульпы в этом месте раз-
вивается острое воспаление. Кровеносные сосуды расширя-
ются, происходит отек и скапливаются полиморфоядерные
лейкоциты. Если начальное повреждение тканей слишком
сильное, то развивается хроническое воспаление пульпы с
некрозом в конечном счете. Однако после обнажения пульпы
может произойти ее заживление. Благодаря отсутствию пред-
шествующих воспаления и инфекции, сопровождающих кари-
озное обнажение, прогноз при лечении травматических по-
вреждений значительно лучше, чем при кариозных. Зажив-
ление зависит от степени деструкции тканей, наличия крово-
течения, возраста пациента, резистентности его организма и
других факторов, влияющих на заживление соединительной
ткани [166].
После повреждения пульпы, как часть процесса восста-
новления, происходит формирование репаративного ден-
тина. Хотя образование дентинного мостика и используют
как один из критериев для оценки успешности прямого за-
щитного покрытия пульпы и пульпотомии, оно может про-
исходить и в зубах с необратимым воспалением пульпы
[195]. Более того, есть сообщения об успешном проведении
прямого защитного покрытия пульпы без образования мос-
тика из репаративного дентина над местом обнажения пуль-
пы [159, 202].
Препараты для прямого защитного покрытия
пульпы
Для прямого защитного покрытия пульпы применялись
многие материалы и препараты: антисептики, противовоспа-
лительные средства, антибиотики и ферменты, но обще-
признанным средством выбора является гидроксид каль-
ция [27, 116, 166].
До 1930 года, когда в качестве успешного средства для пря-
мого покрытия пульпы Hermann предложил гидроксид каль-
ция, лечение пульпы заключалось в ее девитализации мышья-
ком или мумифицирующими средствами [74]. Hermann пока-
зал, что после защитного покрытия гидроксидом кальция куль-
ти жизнеспособной пульпы, на границе нанесения материала
образуется вторичный дентин.
В 1938 году Teuscher и Zander предложили использо-
вать гидроксид кальция в США [189]. Они гистологически
подтвердили, что при нормальном состоянии корневой
пульпы под повязками из гидроксида кальция происходит
образование дентинного мостика. Дальнейшие исследова-
ния утвердили гидроксид кальция как средство выбора для
прямого защитного покрытия пульпы [62, 209]. После этих
первых работ во многих статьях сообщалось о применении
разных форм гидроксида кальция с успешным исходом ле-
чения в 30-98% случаев [50]. Различная частота успеха
Рис. 21-6. Кальцификация камеры пульпы и корневых каналов
после защитного покрытия пульпы гидроксидом кальция. Ка-
мера пульпы облитерирована полностью, а корневые каналы —
частично. Из-за кальцификации каналов после защитного по-
крытия пульпы выявить и пройти их крайне трудно
вызвана многими факторами, включая отбор зубов, исполь-
зование критериев оценки, различие реакций у разных жи-
вотных, продолжительность исследования, область пуль-
пы, на которую наносили препарат (коронка или шейка), и
форму применяемого гидроксида кальция.
При его непосредственном нанесении на ткань пульпы
развивается некроз поверхностного слоя ткани и асепти-
ческое воспаление нижележащих слоев ткани. Дентинный
мостик образуется в месте соединения некротизирован-
ной и живой воспаленной ткани. Хотя гидроксид каль-
ция высоко эффективен, точный механизм его действия
не до конца ясен. Составы с подобной щелочной реакци-
ей (pH 11) при контакте с тканью пульпы вызывают кол-
ликвационный некроз. Гидроксид кальция поддерживает
в тканях местную щелочную реакцию, которая необходима
для формирования кости и дентина. Под областью коагу-
ляционного некроза клетки ткани пульпы дифференциру-
ются в одонтобласты и вырабатывают дентинную матри-
цу [166].
Иногда, несмотря на успешное образование дентинно-
го мостика, пульпа остается хронически воспаленной или
некротизируется. После обнажения пульпы и нанесения ле-
чебной повязки из гидроксида кальция иногда развивается
внутренняя резорбция. В других случаях происходит ден-
тинная минерализация остающейся ткани пульпы, облите-
рируются каналы и при необходимости эндодонтического
лечения они оказываются непроходимыми. Поэтому, как
только формирование корня после применения гидроксида
кальция завершается, рекомендуется выполнять экстирпа-
цию пульпы и пломбирование канала [101, 166] (рис. 21-6).
Однако эти случаи встречаются редко, и такой подход не
602
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
оправдан, кроме случаев, когда это необходимо для целей
протезирования.
Раньше считалось, что кальций из повязки гидроксида
кальция может диффундировать в пульпу и участвовать в
образовании репаративного дентина [207]. Однако экспе-
рименты с радиоактивными изотопами показали, что ионы
кальция из гидроксида кальция не участвуют в образова-
нии нового дентина В дентинном мостике выявлены ионы
радиоактивного кальция, введенного внутривенно Так
было установлено, что источником кальция для минерализа-
ции дентинного мостика является кровь [4, 141, 161].
При обнажении пульпы различные формы гидроксида
кальция вызывают разное действие [11, 32, 77, 98, 140, 143,
160, 163, 176, 188, 194, 202].
Известно, что коммерческие препараты гидроксида
кальция в модифицированных формах имеют меньшую ще-
лочность и поэтому оказывают менее выраженное действие
на пульпу. Отмечено, что дентинный мостик образуется не-
посредственно под препаратами Dycal или Life [75, 84, 143,
176, 188, 194]. Сначала происходит резорбция тканей, хи-
мически поврежденных под воздействием этих препаратов,
а затем в месте контакта с материалом лечебной повязки
образуется дентинный мостик. При использовании порош-
ка гидроксида кальция (Pulpdent) мостик образуется в мес-
те контакта химически поврежденной ткани и остающейся
прилежащей жизнеспособной ткани пульпы. Поврежденная
ткань подвергается дегенерации и исчезает, оставляя меж-
ду лечебной подкладкой и дентинным мостиком простран-
ство. Поэтому рентгенологически мостик лучше виден при
использовании порошка гидроксида кальция или пульпден-
та, чем препаратов Dycal или Life. Качество образующего-
ся дентинного мостика было одинаковым при использова-
нии любого из этих материалов.
Относительно применения препарата Hydrex имеются
противоречивые данные [32, 77, 160, 163, 176]. При исполь-
зовании для прямого защитного покрытия катализатор по-
лимерной основы этого препарата вызывал некроз пульпы
[163] Установлено, что препарат МРС, один из вариантов
Hydrex, является неэффективным материалом для прямого
защитного покрытия пульпы [75, 142]. Reolit, еще один
твердеющий материал на основе гидроксида кальция, ока-
зался неудачным для прямого защитного покрытия, вероят-
но, из-за своего нейтрального pH [188].
Отмечено, что комбинация гидроксида кальция и осно-
вы из метил-целлюлозы и метакрезилацетата вызывает об-
разование мостика из репаративного дентина с наличием
пол ним нормальной, невоспаленной ткани пульпы [50,202].
Введение антибиотиков в препараты для прямого защит-
ного покрытия пульпы с целью подавления инфекционно-
воспалительного процесса привело к противоречивым ре-
зультатам В целом, для уменьшения воспаления или сти-
муляции образования репаративного дентина антибиотики
оказались неэффективными [6, 20, 59, 117, 173]. При их ис-
пользовании в качестве защитного покрытия пульпы име-
ется опасность иммунной сенсибилизации организма. Мес-
тное применение антибиотиков может вызвать развитие
опасной реакции гиперчувствительности [166].
Для уменьшения боли и воспаления в материал прямого
защитного покрытия пульпы добавляли кортикостероиды
[15, 20, 47]. Образование репаративного дентина кортико-
стероидами замедляется, кроме случаев, когда их добавля-
ют в гидроксид кальция. В научных статьях указывалось,
что хотя при использовании кортикостероидов боль обыч-
но исчезает, они приводят только к уменьшению выражен-
ности хронического воспаления и поэтому не имеют пре-
имуществ, а только замедляют гибель пульпы [101, 166].
Комбинация кортикостероидов и антибиотиков для защит-
ного покрытия пульпы также оказалась неэффективной [80].
Сообщалось, что изобутила цианоакрилат, благодаря
его гемостатическим и бактериостатическим свойствам, яв-
ляется прекрасным защитным покрытием пульпы. Он также
вызывает меньшее воспаление, чем гидроксид кальция [12,
14]. Однако в другом случае при использовании N-бутил-
цианоакрилата развилось выраженное воспаление [133].
Есть данные, что поликарбоксилатныс цементы хоро-
шо переносятся тканью пульпы, но они изначально облада-
ют раздражающим действием и не стимулируют образова-
ние дентинного мостика [41, 117, 156].
Для прямого защитного покрытия пульпы использовали
и другие материалы: дентин, альбумин, кислую и щелоч-
ную фосфатазу, хондроитин сульфат, хондроитин сульфат
и коллаген, цемент эвгенола кальция, кальцитонин (гормон,
регулирующий уровень кальция), гидроксид бария и строн-
ция и нативный обогащенный раствор коллагена [16, 55,
78, 79, 119, 166, 171, 198].
Сообщалось, что при прямом защитном покрытии пуль-
пы с использованием рассасывающейся формы керамики
грикальция фосфата формирование дентинного мостика у
обезьян происходило лучше и воспаление пульпы было ми-
нимальным по сравнению с контролем, где использовали
гидроксид кальция [72].
Цинк-оксид-эвгеноловые пасты при непосредственном
нанесении на ткань пульпы оценивают по-разному. По дан-
ным некоторых исследователей [98, 162, 202], они, по срав-
нению с гидроксидом кальция, дают хорошие результаты,
а по данным других авторов при использовании цинк-ок-
сид-эвгенола возможно развитие хронического воспаления
и некроза ткани пульпы в конечном счете [65, 114, 164]. В
норме под защитным покрытием из цинк-оксид-эвгенола об-
разование дентинного мостика не происходит, хотя имеют-
ся работы, утверждающие обратное [148].
Наносить лечебную повязку на основе цинк-оксид-эвге-
нола на воспаленную пульпу не рекомендуется, но было пока-
зано, что в таких случаях он является более предпочтитель-
ным, чем гидроксид кальция [195]. При помещении последне-
го на воспаленную пульпу происходит ее некроз.
Наиболее предпочтительным методом лечения для всех
случаев вскрытия пульпы в результате кариозного процес-
са, кроме зубов с несформированными корнями, является
экстирпация пульпы и пломбирование каналов. Тем не ме-
нее, для прямого защитного покрытия пульпы все же име-
ются показания. Причинами выбора метода прямого за-
щитного покрытия пульпы являются: экономичность, про-
стота выполнения и затрудненные условия для пломбиро-
вания корневых каналов некоторых зубов. В настоящее
время материалом выбора для прямого защитного покры-
тия пульпы остается гидроксид кальция. Если предпола-
гается нанесение защитного покрытия, то в каждом случае
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ У ДЕТЕИ
603
для определения прогноза нужно учитывать все факторы,
обсуждаемые в этой главе. В случае неудачи прямого за-
щитного покрытия пульпы можно выполнить эндодонтичес-
кое лечение.
Прямое защитное покрытие пульпы не проводят при ее
кариозном обнажении во временных зубах или в постоян-
ных зубах при наличии спонтанной боли в анамнезе, при
рентгенологических признаках патологии пульпы или пе-
риапикальных изменений, облитерации пульпарной каме-
ры или корневых каналов, при выраженном кровотечении
в месте обнажения пульпы или ее обнажении с наличием
гнойного или серозного экссудата
ПУЛЬПОТОМИИ
Методика пульпотомии предполагает удаление ткани
пульпы с воспалительными или дегенеративными измене-
ниями и сохранение интактной жизнеспособной ткани, на
которую затем наносят защитное покрытие, способствую-
щее заживлению в месте ампутации, или вещество, вызыва-
ющее фиксацию подлежащей ткани пульпы. Единственным
различием между пульпотомией и прямым защитным покры-
тием пульпы является то, что при пульпотомии удаляют до-
полнительное количество ткани пульпы. Традиционно тер-
мин “пульпотомия” предполагает ампутацию ткани пуль-
пы на уровне шейки зуба. Однако глубина, на которую уда-
ляют ткань пульпы, определяется клинически. Всю воспа-
ленную ткань нужно удалить, чтобы повязку наложить на
здоровую, невоспаленную ткань пульпы. В многокорневых
зубах процедуру можно упростить, удаляя ткань пульпы до
устьев каналов.
Трудности, встречающиеся при оценке распространенно-
сти воспаления пульпы при ее кариозном обнажении обсуж-
дались выше. Но в нескольких исследованиях показано, что
при травматическом обнажении воспаление ограничивается
поверхностными 2-3 миллиметрами пульпы даже если зуб ос-
тавляли без лечения на срок до 7 суток [28, 70, 199]. При
переломах и спиливании коронок у экспериментальных жи-
вотных результаты были одинаковы. Прямая инвазия бакте-
рий в живую ткань пульпы не происходила, даже если ее ос-
тавляли открытой для действия слюны. В то же время препа-
рирование полостей, в которых пища, остатки тканей и бакте-
рий контактировали с пульпой, глубина воспалительных изме-
нений в пульпе колебалась от 1 до 9 мм с образованием
абсцессов или гноя [28, 70]. Такие же результаты были по-
лучены в постоянных зубах с несформированными корня-
ми, а также в зубах со сформированными корнями. Пульпо-
томия во временных зубах обсуждается ниже в этой главе.
Есть сообщения о выполнении пульпотомии с использова-
нием лазера и электрохирургических методов [154,167]. Пре-
имуществами этих методик являются отсутствие кро-
вотечения и меньшее механическое повреждение подлежа-
щей ткани пульпы. Хотя эти методы являются перспектив-
ными, они недостаточно исследованы.
Пульпотомии с гидроксидом кальция
в постоянных зубах с несформированными корнями
Отношение к витальным методам лечения пульпы при
ее кариозном обнажении в зубах со сформированными кор-
нями остается противоречивым, но всеми признано, что в
зубах с несформированными корнями нужно применять ме-
тодики, сохраняющие пульпу жизнеспособной. Для прямо-
го защитного покрытия пульпы использовались многие ма-
териалы и препараты, но для стимуляции образования ден-
тинного мостика при травматическом или кариозном обна-
жении пульпы в постоянных зубах у детей средством выбо-
ра продолжает оставаться гидроксид кальция.
Чтобы избежать обнажения пульпы при глубоком карие-
се, целесообразно по возможности применять методику не-
прямого покрытия пульпы До окончания формирования
корня нужно делать все для сохранения жизнеспособности
пульпы этих зубов. Утрата пульпы до завершения форми-
рования корня повышает риск перелома корня. Кроме того,
утрата пульпы может быть причиной формирования непра-
вильного соотношения длин коронки и корня и большей
подверженности зуба патологии периодонта из-за избыточ-
ной подвижности. После окончания формирования корня
можно, при необходимости, выполнить экстирпацию осталь-
ной ткани пульпы и эндодонтическое лечение
В зубах с некротизированной пульпой и открытыми вер-
хушками эндодонтическое лечение значительно осложняет-
ся. Несмотря на успех апексификации, лечение является дли-
тельным и дорогим, а образующийся корень слабее, чем в зу-
бах со сформированными корнями. Если пульпотомия с гид-
роксидом кальция неэффективна, то можно выполнить апек-
сификацию или хирургическое эндодонтическое лечение.
Методика
После диагностического обследования выполняют мес-
тную анестезию. Чтобы предотвратить дальнейшее попа-
дание микробов в ткань пульпы, манипуляции, по возмож-
ности, нужно выполнять с наложением коффердама и в асеп-
тических условиях. При наложении коффердама на трав-
мированный зуб нужно соблюдать осторожность. Если зуб
подвижен, то кламп нужно накладывать на соседние непов-
режденные зубы. Если из-за их отсутствия или частичного
прорезывания соседних зубов коффердам наложить невоз-
можно, то для сохранения поля сухим можно тщательно изо-
лировать его ватными валиками и постоянно работать слю-
ноотсосом (рис. 21-7).
При травматическом обнажении пульпы удаляют толь-
ко воспаленную ткань. Cvek показал, что при травматичес-
ком обнажении пульпы, независимо от его размера и време-
ни, прошедшего после травмы, изменения в пульпе харак-
теризуются пролиферативной реакцией с воспалением, зах-
ватывающим всего несколько миллиметров ее ткани [26].
После удаления этой воспаленной ткани остается только здо-
ровая пульпа [26]. В зубах с кариозным обнажением может
потребоваться более глубокое удаление ткани пульпы, чтобы
достичь невоспаленной ткани.
Инструментом выбора для удаления ткани при пульпо-
томии является высокоскоростной абразивный алмазный
бор с водным охлаждением Отмечено, что эта методика
оказывает наименьшее повреждение подлежащей ткани
пульпы [63]. Нужно быть внимательным, чтобы удалить всю
пульпу выше места ампутации, в противном случае будет
невозможно остановить кровотечение. После ампутации
пульпы для удаления всех остатков органических тканей
область препарирования тщательно промывают физиоло-
604
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 21-7. Неотложное лечение перелома верхних резцов. А - первич-
ный осмотр через 4 дня после травмы В — правый центральный резец с
обнажением пульпы, а левый центральный резец с обнажением дентина.
С — после остановки кровотечения выполнена пульпотомия. D — нане-
сение препарата Dycal на культю пульпы и обнаженный дентин. Е —
кислотное протравливание эмали. F и G — окончательное восстановле-
ние композитным материалом
гическим раствором или стерильной водой. Воду удаляют
вакуумным отсосом и с помощью ватных шариков. Место
обнажения пульпы нельзя обдувать воздухом, так как это
вызовет высушивание и повреждение ее ткани.
Кровотечение останавливают слегка увлажненными
ватными шариками, смоченными и хорошо отжатыми, ко-
торые помещают на культю пульпы. Сухие шарики исполь-
зовать нельзя, так как ватные волокна прилипают к сгуст-
ку крови и при их удалении можно вызвать кровотечение.
Над влажными шариками кладут сухие и для остановки
кровотечения слегка прижимают. Таким способом кро-
вотечение должно через несколько минут остановиться
(рис. 21-7, С). Если кровотечение продолжается, то нужно
тщательно проверить, полностью ли удалена пульпа выше
места ампутации.
Если кровотечение все же не останавливается, то нуж-
но выполнить ампутацию более апикально. Во фронталь-
ных зубах с одним каналом для удаления ткани пульпы мож-
но использовать маленькую эндодонтическую ложечку
или круглый алмазный бор (рис 21-8). В боковых зубах
для ампутации пульпы в канале могут потребоваться эн-
додонтические файлы или римеры. Очевидно, что ампута-
цию пульпы в каналах выполняют только в зубах с несфор-
мированными верхушками.
Если в таких зубах после удаления ткани пульпы из ус-
тьевой части корневого канала кровотечение продолжает-
ся, нужно проводить альтернативное лечение. Кровотече-
ние останавливают такими химическими препаратами как
хлорид алюминия или другими кровоостанавливающими
средствами. После этого в канал на культю пульпы поме-
щают гидроксид кальция и зуб пломбируют. После лечения
требется диспансерное наблюдение. Если развивается не-
кроз оставшейся пульпы, то выполняют апексификацию.
Если пульпа сохраняет жизнеспособность, то обычно про-
исходит дальнейшее развитие корня с дистрофической каль-
цификацией. В таких случаях после формирования верхуш-
ки корня выполняют обычное эндодонтическое лечение с
пломбированием гуттаперчей.
При нормальной пульпотомии после остановки кровоте-
чения над местом ампутации пульпы наносят повязку из гид-
роксида кальция (рис. 21 -7, D). Если ампутация пульпы выпол-
няется на глубине только нескольких миллиметров, то легче
всего использовать отвердевающие материалы (например,
Dycal или Life) Однако при более глубокой ампутации поро-
шок гидроксида кальция легче всего наносить с помощью ин-
струмента для введения амальгамы. Этот инструмент плотно
наполняют порошком, затем некоторое количество материала
удаляют, оставляя 1/3 или 1/4 его часть Гидроксид кальция,
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ У ДЕТЕЙ
605
оставшийся в инструменте, выдавливают в область препа-
рирования и тщательно прижимают к культе пульпы с по-
мощью штопфера. Вся культя пульпы должна быть покры-
та тонким слоем гидроксида кальция. Нужно соблюдать ос-
торожность, чтобы не протолкнуть гидроксид кальция не-
посредственно в ткань пульпы, так как это вызовет еще
большее воспаление и повысит вероятность неудачи, или
если пульпотомия была успешной, то вокруг частиц гидро-
ксида кальция будет происходить усиленная кальцифика-
ция остающейся ткани пульпы.
Для пульпотомии можно использовать Pulpdent (гидро-
ксид кальция на основе из метилцеллюлозы). Применять
коммерческие препараты гидроксида кальция нужно осто-
рожно, чтобы при нанесении в них не образовывались пу-
зырьки воздуха.
На гидроксид кальция над культей пульпы нужно нане-
сти слой цинк-оксид-эвгенола пастовидной консистенции
или другую цементную основу и дать ей возможность пол-
ностью затвердеть. Если предполагается восстановление
композитом, то нужно избегать применения эвгенолсодер-
жащих компонентов, так как они нарушают реакцию от-
вердевания композитного материала. В таких случаях вто-
рой слой повязки делают из препаратов Dycal или Life.
После отвердевания слой цемента должен быть достаточно
толстым, чтобы для эффективного пломбирования зуба мож-
но было выполнить конденсацию постоянного восстанови-
тельного материала.
Для удержания повязки из гидроксида кальция и цемен-
та всегда нужно выполнять постоянное пломбирование
зуба. Для боковых зубов материалом выбора является
амальгама, а фронтальные зубы восстанавливают компо-
зитными материалами (рис. 21-7, Е — G).
Диспансерное наблюдение после нанесения прямого
защитного покрытия пульпы и пульпотомии
Чтобы убедиться в успешном исходе лечения пациента
после прямого защитного покрытия пульпы и пульпотомии,
необходимо диспансерное наблюдение не менее 2-4 лет. Пос-
ле защитного покрытия электрический и температурный тес-
ты на жизнеспособность пульпы являются достоверными, но
в зубах после пульпотомии они обычно не показательны. Не-
смотря на то, что гистологически подтвердить успешный ис-
ход нельзя, клинически его оценивают по отсутствию каких-
либо клинических или рентгенологических признаков патоло-
гии, рентгенологически и клинически подтвержденному об-
разования дентинного мостика и продолжению развития кор-
ней с незавершенным формированием.
Относительно необходимости повторного эндодонти-
ческого лечения после завершения развития корня в зубах,
леченных методом пульпотомии, есть разные мнения. Не-
которые исследователи считают, что прямое покрытие пуль-
пы и пульпотомия неизбежно приводят к прогрессирующей
облитерации корневых каналов [101, 166]. После заверше-
ния развития корня они предлагают проводить экстирпа-
цию оставшейся ткани пульпы и эндодонтическое лечение.
Данная рекомендация связана с тем, что продолжающаяся
облитерация может привести к непроходимости каналов и
сделать невозможным эндодонтическое лечение, которое
может потребоваться в отдаленные сроки. Однако, по мое-
Рис. 21-8. Глубокая пульпотомия с гидроксидом кальция. А -
центральный резец с несформированной верхушкой через 10 не-
дель после травматического обнажения пульпы и пульпото-
мии с гидроксидом кальция. Обратите внимание на образова-
ние дентинного мостика. В — через 3 года после пульпотомии.
Обратите внимание на утолщение дентинного мостика и за-
вершение развития корня. Зуб оставался бессимптомным.
В это время дальнейшее эндодонтическое лечение не показано
му опыту, при соблюдении показаний к выбору витальных
методов лечения, аккуратном удалении ткани пульпы, со-
блюдении мер предосторожности по защите пульпы от бак-
терий и дентинных опилок и нанесении гидроксида кальция
на подлежащую ткань пульпы без давления, прогрессиру ю-
щая облитерация после пульпотомии происходит редко
(рис. 21-9) [26, 94, 99, 148].
При наблюдении клинически успешных случаев пуль-
потомии, о которых сообщалось ранее, в связи с необходи-
мостью восстановления исследователи удаляли корневую
пульпу через 1-5 лет после пульпотомии и выявили, что ги-
стологически ткани были нормальными [26, 29]. Ученые
пришли к выводу, что гистологические изменения, наблю-
даемые в пульпе, не дают оснований рекомендовать обяза-
тельное выполнение пульпэктомии после пульпотомии при
травматических переломах зубов с обнажением пульпы.
Таким образом, если удаление пульпы и пломбирование
канала после окончания развития корня не продиктовано
необходимостью реставрационного лечения с цементиров-
кой внутрикорневых штифтов, то оно противопоказано.
Тем не менее, потенциальными последствиями прямого за-
щитного покрытия пульпы и пульпотомии могут быть обли-
терация канала, внутренняя резорбция и/или некроз пуль-
пы. Хотя и маловероятно, но они возможны, и пациента нуж-
но четко проинформировать об этом.
Если в боковых зубах, где трудно выполнять хирурги-
ческое эндодонтическое лечение, после формирования кор-
ня облитерация канала продолжается, то рекомендуется эн-
додонтическое лечение зуба. Если во фронтальных зубах,
из-за облитерации канала обычное эндодонтическое лече-
ние невозможно, относительно легко можно выполнить хи-
рургическое эндодонтическое лечение. Поэтому, при от-
606
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 21-9. Пульпотомия с гидроксидом кальция в постоянном резце с несформированной верхушкой. Трав-
матическое обнажение пульпы центрального резца лечили методом пульпотомии с гидроксидом кальция
Через 1, 5 и 8V2 лет зуб оставался асимптомным. Формирование корня завершилось, и корневой канал
остался таким же широким, как у соседнего резца (снимки любезно предоставил доктор Ralph McDonald)
сутствии клинических признаков патологии и необходимо-
сти реставрационного лечения (с цементированием внутри-
корневых штифтов), после завершения развития корня нет
необходимости повторного эндодонтического лечения в
области фронтальных зубов (рис. 21-10).
Пульпотомия с формокрезолом
во временных зубах
Применение формокрезола в стоматологии получило
противоречивую оценку, так как появились сообщения о
его распространении по всему организму после системного
введения и было показано развитие иммунных реакций на
фиксированную формокрезолом собственную ткань, имп-
лантированную в соединительные ткани или введенную в
корневые каналы [17, 124, 190]. Однако пульпотомия с фор-
мокрезолом продолжает оставаться методом выбора для
временных зубов с сохраняющей жизнеспособность пуль-
пой, в которой воспаление и/или дегенерация ограничены
коронковой частью. В настоящее время данный метод пре-
подают и широко применяют в клинической практике. Со-
временная методика пульпотомии с формокрезолом является
модификацией методики, описанной Sweet в 1930 году [186].
Гистологические исследования показали влияние фор-
мокрезола на пульпу временных и постоянных зубов чело-
века [111, 113]. Пропитанные формокрезолом ватные ша-
рики в течение нескольких минут вызывали фиброз и аци-
дофильное состояние поверхности пульпы. После воздей-
ствия формокрезола в течение 7-14 дней появлялись три
Рис. 21-10. Развитие верхушки после пульпотомии с гидроксидом кальция. А — при травме центрального
верхнего резца с не полностью сформированным корнем была обнажена пульпа. В через 2 месяца после
пульпотомии с гидроксидом кальция сформировался дентинный мостик. С через 2,5 года после пульпотомии
развитие корня завершилось Обратите внимание на отсутствие дальнейшей кальцификации пульпы и непра
вильно установленный штифт для ретенции временного композитного восстановления. D лечение корневого
канала выполнено так, чтобы зуб можно было окончательно восстанавить опорным штифтом и коронкой
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ У ДЕТЕЙ
607
отчетливые зоны: 1) широкая ацидофильная зона фиксации,
2) широкая бледноокрашенная зона с низким содержанием
клеток и волокон (атрофия) и 3) широкая зона воспалитель-
ных клеток, сконцентрированных в месте соединения с
бледной зоной и диффундирующих апикально в нормаль-
ную ткань пульпы. Признаков отграничения воспалитель-
ной зоны фиброзной тканью или дентинным мостиком не
выявлено. В период от 60 дней и до 1 года происходили
прогрессивная фиксация и окончательный фиброз всей
пульпы.
Последующие исследования показали, что влияние фор-
мокрезола на пульпу различно, в зависимости от продол-
жительности их контакта [42]. Через 5 мин отмечалась по-
верхностная фиксация, переходящая в нормальную ткань
пульпы апикально. При контакте с пульпой в течение 3-х
дней формокрезол вызывал склеротическую дегенерацию.
Методику, в зависимости от продолжительности воздей-
ствия формокрезола, называли витальной или девитальной.
Как часть этого исследования, были изучены клинические
данные из работы Sweet, они свидетельствовали об успеш-
ности лечения в 97% случаев.
Сообщалось, что после пульпотомии с формокрезолом в
интактных временных клыках происходило прорастание
фибробластов в подлежащую ткань пульпы [33]. Через
16 недель наступала дегенерация всей пульпы, и она заме-
щалась грануляционной тканью. Были также отмечены не-
большое воспаление и некоторая склеротическая дегене-
рация пульпы.
Doyle и др. сравнивали пульпотомию с гидроксидом
кальция и формокрезолом при механическом обнажении
здоровой пульпы во временных зубах [37]. Шарик с фор-
мокрезолом оставляли в полости на 4-7 дней и проводили
гистологическое исследование в период от 4 до 388 дней.
Из 18 зубов в группе, где проводилась пульпотомия с гид-
роксидом кальция, благоприятный исход лечения был от-
мечен только в 50% случаев, а из 14 зубов, леченных фор-
мокрезолом, успешный исход лечения гистологически вы-
явлен в 92% случаев. Рентгенологически успешное лече-
ние отмечено в 64% и 93% случаев, тогда как клинический
успех имел место в 71% и 100% соответственно (пульпото-
мия с гидроксидом кальция по сравнению с формокрезо-
лом). После пульпотомии с формокрезолом авторам удава-
лось выявить жизнеспособную ткань пульпы в апикальной
трети корневых каналов.
Изучение эффекта добавления формокрезола к пломбе
из цинк-оксид-эвгенола над местом 5-минутной экспозиции
формокрезола на культе пульпы временного зуба не выяви-
ли существенных различий между результатами с наличием
формокрезола в составе цемента и без него, а гистологи-
чески не выявлено значительных различий между 5-минут-
ной пульпотомией с формокрезолом за два сеанса и за один
[7, 149, 174, 197]
Отмечено, что формокрезол накапливается в пульпе,
дентине, периодонтальной связке и кости вокруг верхушек
зубов, подвергнутых пульпотомии [56, 126]. Выявлено, что
формальдегид, являющийся компонентом формокрезола,
взаимодействует с белками клеток. Оказывается, что до-
бавление крезола в формальдегид усиливает воздействие
формальдегида на белок [128].
При нанесении радиоактивного формокрезола на ампу-
тированную пульпу он быстро всасывается. Его общее
всасывание составляет примерно 1% от дозы, независимо
от продолжительности нанесения препарата. Формокре-
зол, вызывая тромбоз сосудов, нарушает микроциркуля-
цию, что ограничивает его дальнейшее накопление в орга-
низме [126].
Эксперименты на животных показали, что собствен-
ная ткань, фиксированная формокрезолом in vivo, при имп-
лантации в соединительные ткани или введении в корне-
вые каналы вызывает иммунную реакцию [17, 190]. Фор-
мокрезол изменяет антигенные свойства ткани и активи-
рует специфическую клеточно-опосредованную реакцию
лимфоцитов.
Другие исследования показали, что у несенсибилизиро-
ванных животных такой реакции не было, тогда как сенси-
билизированные животные имели только слабую аллерги-
ческую реакцию [169, 196]. Это согласуется с данными о
том, что формальдегид имеет низкий уровень антигенности
у кроликов и как таковой может быть приемлемым препа-
ратом для пульпы в иммунологическом отношении [34].
Другие ученые изучали реакцию бласт трансформации лим-
фоцитов, индуцированную обработанными и не обработан-
ными формокрезолом экстрактами гомологичной ткани
пульпы, у детей с проведенной ранее пульпотомией [107].
Значительные изменения реакции бласт трансформации
были отмечены более чем у половины детей, но они не
были связаны с клиническим анамнезом пульпотомии с
формокрезолом. Часто выявлялась сенсибилизация к ан-
тигенам пульпы. Авторы пришли к заключению о том. что
пульпотомия с формокрезолом не вызывает значительной
иммунологической сенсибилизации к вытяжке антигенов
гомологичной пульпы или антигенам пульпы, измененным
при лечении формокрезолом, и поэтому они не поддержива-
ют других исследований на животных, в которых проводи-
лась активная иммунизация [107]. Клиническое примене-
ние формокрезола в течение многих лет без сообщений об
аллергических реакциях достаточно очевидно подтверди-
ло эти данные.
При системном введении формокрезола эксперимен-
тальным животным он распределялся по всему организму
Метаболизм и выделение части всосавшегося формокрезо-
ла происходит через почки и легкие. Остальное количество
препарата связывается тканями преимущественно в почках,
печени и легких. При системном введении высоких доз от-
мечены острые токсические реакции (включая сердечно-со-
судистые изменения, изменения ферментов плазмы и мочи
и гистологические признаки клеточного повреждения
жизненно важных органов). Степень повреждения тканей
зависит от дозы, при этом некоторые изменения на ран-
них стадиях являются обратимыми. Авторы обращают
особое внимание на то, что вводимые дозы значительно
превышали клинически применяемые у людей и что их
нельзя непосредственно переносить в клиническую стома-
тологическую практику [124]. В другом исследовании те
же авторы подчеркнули, что при пульпотомии в кровь вса-
сывается небольшое количество формальдегида и это не
является противопоказанием для применения формокрезо-
ла [137].
608
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
В последующем экспериментальном исследовании, в ходе
которого у собаки пульпотомия была проведена в 16 зубах (с
5-минутной аппликацией концентрированного формокрезо-
ла), отмечены данные о паренхиматозных поражениях почек
и печени. Однако можно было ожидать восстановления кле-
ток, так как признаков развития воспалительной реакции не
было. У животных, которым проводилась только одна из че-
тырех пульпотомий, повреждения почек или печени нс обна-
ружено. Сердце и легкие всех животных были нормальными.
Авторы подчеркивают, что 16 пульпотомий у некруп-
ной собаки приводят к значительно большей степени сис-
темного всасывания формокрезола, чем можно ожидать у
человека после проведения пульпотомии в нескольких зу-
бах. На основании результатов был сделан вывод об от-
сутствии данных относительно токсичности всасывающе-
гося формокрезола. Другие исследователи показали, что
влияние формокрезола на пульпу определяется количе-
ством препарата, проникающего в ее ткань, а оно зависит
от продолжительности и метода аппликации, концентрации
препарата или комбинации этих факторов [58].
Имплантация тканей, фиксированных концентрирован-
ным формокрезолом, вызывает некроз окружающей соеди-
нительной ткани у животных, а при разбавлении формокре-
зола раздражение тканей уменьшается [19, 60]. Исследова-
ния с использованием '/ концентрации формокрезола для
пульпотомий выявили небольшое различие в отношении
раннего эффекта фиксации тканей. Однако при использо-
вании разбавленного формокрезола по сравнению с нераз-
бавленным было очевидным более раннее восстановление
активности ферментов. При разбавлении формокрезола ос-
ложнения после лечения наблюдаются реже и чаще проис-
ходит восстановление после его цитотоксического воздей-
ствия [108, 109, 185]. Сообщалось, что при использовании
как разбавленного, так и неразбавленного формокрезола
клинический результат был одинаков [53, 120, 121].
При выполнении пульпотомии рекомендуется использо-
вать формокрезол, разведенный в 5 раз, т. к. такое разведе-
ние обладает такой же эффективностью, как стандартный
препарат, но в меньшей степени повреждает ткани.
Чтобы получить необходимое разведение (в 5 раз), сна-
чала готовят растворитель, смешивая 3 части глицерина с
1 частью дистиллированной воды, затем к 4 частям ра-
створителя, при тщательном перемешивании, добавляют
1 часть формокрезола [121].
Гистологическое исследование зубов с индуцированной
патологией пульпы и периапикальных тканей выявило, что
после 5-минутной пульпотомии разрешения воспаления или
периапикальной патологии не наступало [91 ]. В каналах с жиз-
неспособной пульпой отмечалась более выраженная внутрен-
няя резорбция, чем сообщали другие исследователи, а зубы с
патологией периапикальных тканей и в области бифуркаций
имели большую степень резорбции верхушки, чем в зубах с
жизнеспособной пульпой. В каналах с некротизированной
пульпой прорастания грануляционной ткани в канал не на-
блюдалось. Также отмечено отсутствие признаков фиксации
формокрезолом поражений в области верхушки или бифур-
кации. Несмотря на обширные воспалительные изменения в
области верхушек корней временных зубов, расположен-
ных близко к зачаткам постоянных зубов, никакого пато-
логического влияния формокрезола на эти зачатки не вы-
явлено. Во всех случаях фиксация ткани формокрезолом
происходила только в пределах каналов. Так как авторы
пришли к выводу, что пульпотомия с формокрезолом в зу-
бах с патологией пульпы и периапикальными изменениями
неприемлема, то это исследование указывает на необходи-
мость выполнения пульпотомии с формокрезолом только во
временных зубах с жизнеспособной пульпой [91]
Аргументом против пульпотомии с формокрезолом во
временных зубах является опасение повредить зачаток посто-
янного зуба. В литературе имеются противоречивые данные,
начиная со сведений об отсутствии связи между применени-
ем формокрезола для пульпотомии во временных зубах и
развитием очаговой гипоплазии эмали у зачатков постоян-
ных зубов [153] и заканчивая данными о повышении часто-
ты нарушения формирования зачатков и изменения их по-
ложения в теле челюсти [118]. Нужно указать, что исследо-
вания такого плана проводятся через длительное время пос-
ле лечения, когда состояние, которое имела пульпа до пуль-
потомии, не известно. Если придерживаться строгих крите-
риев, изложенных в этом разделе, то частота развития оча-
говой гипоплазии постоянных зубов после пульпотомии с
формокрезолом не повышается.
Показания и противопоказания
Пульпотомия с формокрезолом показана при обнаже-
нии пульпы во временных зубах, в которых воспаление
и/или инфекция ограничены коронковой пульпой. Если вос-
паление распространилось в ткань корневой пульпы, то зуб
нужно рассматривать как подходящий для пульпэктомии и
пломбирования канала или удаления. Противопоказания-
ми для пульпотомии с формокрезолом во временных зубах
являются: 1) невозможность восстановления зуба, 2) зуб, близ-
кий к выпадению, или отсутствие кости над коронкой постоян-
ного зуба, 3) наличие спонтанной зубной боли в анамне-
зе, 4) признаки патологии периапикальных тканей или об-
ласти разделения корней, 5) отсутствие кровоточивости
пульпы, 6) невозможность остановить кровотечение после
ампутации коронковой пульпы, 7) серозные или гнойные
выделения из пульпы и 8) наличие свища.
Методика (рис. 21-11)
Пульпотомию с формокрезолом выполняют во времен-
ных зубах без воспаления и/или инфекции в корнях. Наруше-
ние этого принципа снижает вероятность успеха лечения и
создает риск повреждения зачатка постоянного зуба. Поэто-
му правильная диагностика исключительно важна.
После постановки диагноза проводят анестезию
временного зуба и изоляцию коффердамом. Обрабатывают
кариозную полость. С помощью высокоскоростного бора с
обязательным обильным водным орошением крышу камеры
пульпы полностью удаляют. Ампутацию коронковой пульпы
выполняют бором или экскаватором. Нужно обратить осо-
бое внимание на то, чтобы удалить всю коронковую пуль-
пу. Если в пульпарной камере остаются фрагменты тканей,
то есть вероятность того, что будет трудно остановить кро-
вотечение. Для удаления всех остатков пульпы полость
тщательно промывают водой, которую затем удаляют с по-
мощью вакуумного аспиратора и ватных шариков.
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ У ДЕТЕЙ
609
Рис. 21-11. Пульпотомия с формокрезолом. А - кариозное обнажение пульпы временного
зуба. В - удаление крыши камеры пульпы. С — культи пульпы после остановки кровотече-
ния. D нанесение формокрезола на 5 мин. После фиксации культей пульпы нанесена под-
кладка из цинк-оксид-эвгенолового цемента и выполнено постоянное восс тановление зуба
Кровотечение останавливают слегка увлажненными
ватными шариками (смоченными и хорошо отжатыми), ко-
торые помещают на культю пульпы в устьях каналов. Су-
хие ватные шарики использовать не рекомендуется, так как
волокна ваты прилипают к сгустку крови и при удалении
могут вызвать кровотечение. На увлажненные шарики на-
кладывают сухие и слегка прижимают. Такой метод позво-
ляет остановить кровотечение в течение нескольких минут.
Для его полной остановки может потребоваться замена ват-
ных шариков Если кровотечение продолжается, то нужно
убедиться, что вся коронковая часть пульпы удалена и что
линия ампутации чистая.
Если кровотечение в течение 5 мин не останавливается, то
пульпа в каналах, вероятно, воспалена и пулыютомию с фор-
мокрезолом выполнять не следует. В таких случаях показа-
на пульпэктомия или удаление зуба.
Если кровотечение остановилось, то непосредственно
на культю пульпы накладывают ватный шарик, смоченный
раствором формокрезола в разведении 1:5. При отсутствии
контакта формокрезола с культей пульпы ее фиксация не
произойдет. Перед внесением в полость зуба ватный там-
пон отжимают для удаления избытка формокрезола. Фор-
мокрезол обладает едким действием и при попадании на
десну вызывает сильные ожоги.
Формокрезол оставляют на культе пульпы в течение
5 мин После его удаления ткань будет иметь коричневый
цвет и кровотечения быть не должно. Если какая-либо часть
пульпы не контактировала с формокрезолом, то процедур)
нужно повторить. Для нанесения препарата лучше всего
использовать небольшие ватные шарики, так как они обес-
печивают наилучший контакт препарата с пульпой.
Культю пульпы покрывают цинк-оксид-эвгеноловым це-
ментом. Затем можно выполнить постоянное восстановление
зуба. Для временных моляров предпочтительным методом
реставрации является тонкостенная коронка из нержавеющей
стали. Во фронтальных временных зубах, если естествен-
ная коронка относительно хорошо сохранена, методом вы-
бора является восстановление композитным материалом.
При пульпотомии с формокрезолом дентинный мостик, как
в случае с гидроксидом кальция, не образуется (рис. 21-12).
Неудачный исход пульпотомии с формокрезолом обыч-
но выявляют рентгенологически (рис. 21-13). Первым при-
39 Заказ № 36
610
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 21-12. Пульпотомия с формокрезолом. А — первый и вто-
рой временные моляры с кариозным обнажением пульпы. В —
через 18 месяцев после пульпотомии. Обратите внимание на
прорезывание первого постоянного моляра
знаком неудачи часто является внутренняя резорбция кор-
ня рядом с областью применения формокрезола. Она может
сопровождаться наружной резорбцией, особенно если про-
цесс прогрессирует. Рентгенологически определяется очаг
разрежения в области бифуркации корней временных моля-
ров у зубов фронтальной группы область рентгенологичес-
кого просветления наблюдается в области верхушек кор-
ней или у латеральной поверхности корня. При обширной
деструкции кости зуб приобретает значительную степень
подвижности. Часто формируется свищ. При неудачной
пульпотомии с формокрезолом жалобы на боли отмечаются
редко. Следовательно, если после пульпотомии с формок-
резолом не проводить контрольные осмотры пациента, то
неудачный исход лечения может остаться невыделенным
Если зуб становится подвижным и в конечном счете выпа-
дает, то родители и ребенок считают это нормой.
Пульпотомия с глютаральдегидом
Во многих статьях сообщалось об использовании глю-
таральдегида в качестве препарата для пульпотомии во
временных зубах [31, 97, 155, 187, 203]. Известно, что 2%-
ный водный раствор глютаральдегида вызывает быструю
поверхностную фиксацию подлежащей ткани пульпы и
имеет ограниченную глубину проникновения. В отличие
от вариабельной реакции на формокрезол пульпа при этом
методе чаще всего остается жизнеспособной. Непосред-
ственно под местом нанесения препарата, который прони-
кал в жизнеспособную, неизмененную ткань, выявляется уз-
кая зона плотной фиксированной ткани, которая окраши-
вается эозином.
Исследователи показали, что со временем под действи-
ем макрофагов фиксированная глютаральдегидом зона за-
мещается грубоволокнистой соединительной тканью, по-
этому вся остальная ткань пульпы остается жизнеспособ-
ной [97]. Поскольку глютаральдегид не проникает в пуль-
пу до верхушки, то он не распространяется по всему орга-
низму как формокрезол [31, 105, 203, 204].
Благодаря этим особенностям биохимического влияния на
ткань пульпы, для пульпотомии во временных зубах рекомен-
довано использовать именно глютаральдегид, а не формокре-
зол. Однако было показано, что глютаральдегид вызывает об-
разование антигенных веществ так же, как и формокрезол [147].
Установлено также, что очищенные растворы глютараль-
дегида не обладают стабильностью [146]. Поэтому иссле-
дователи пришли к выводу, что замена в клинической прак-
тике формокрезола на глютаральдегид в качестве препара-
та для пульпотомии, пока что является недостаточно обо-
снованной.
ПУЛЬПЭКТОМИЯ ВО ВРЕМЕННЫХ ЗУБАХ
Анатомия корневого канала временного зуба
Для успешного эндодонтического лечения временных
зубов нужно хорошо знать анатомию корневых каналов и
варианты их нормального развития, а также понимать, что
некоторые варианты строения каналов временных зубов
требуют знания процесса формирования корня.
Формирование корня
По определению Orban, развитие корней начинается
после того, как формирование эмали и дентина достигнет
места будущей эмалево-цементной границы [136]. Эпите-
лиальный эмалевый орган формирует эпителиальную выс-
тилку Гертвиговского влагалища, которая является источ-
ником формирования корня. Гертвиговское влагалище при-
обретает форму одной или нескольких трубок (по числу кор-
ней). В период формирования апикальное отверстие каж-
дого корня имеет широкий просвет, ограниченный эпите-
лиальной диафрагмой. Дентинные стенки корня сужаются
апикально, так что канал имеет широкий раструб. В это
время в каждом корне имеется один канал, и число каналов
соответствует числу корней. После завершения роста кор-
ня в длину зона роста исчезает, но отложение дентина внут-
ри корней продолжается.
Формирование нескольких каналов внутри корня, как, на-
пример, в мезиальных корнях нижних моляров, происходит за
счет продолжающегося отложения дентина. При этом сооб-
щение между просветами каналов сужается, и процесс про-
должается до тех пор, пока внутри канала не образуются ост-
ровки дентина, что приводит к окончательному разделению
каналов. В ходе этого процесса между каналами имеется со-
общение в виде перешейка, а затем в виде плавников, со-
единяющих каналы. Формирование дентина и пульпы описа-
но в главе 10.
По мере роста корня канал сужается за счет продолжаю-
щегося отложения дентина, а объем пульпы сокращается. От-
ложение дентина и цемента приводит к формированию вер-
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ У ДЕТЕЙ
611
хушки зуба и создает апикальную конвергенцию стенок ка-
налов, характерную для полностью сформированных корней.
После прорезывания зуба в полость рта рост его корня в
длину продолжается в течение 1-4 лет. У временных зубов
рост корней завершается быстрее, чем у постоянных зубов.
Пропорциональное соотношение длин коронки и корня у
временных зубов больше, чем у постоянных. Корни у времен-
ных зубов более узкие, чем у постоянных. Корни временных
моляров имеют большую степень расхождения, чем корни
постоянных зубов. Данная анатомическая конфигурация со-
храняет больше места для развития зачатка постоянного
зуба [205].
Уникальность временных зубов, в том, что вскоре после
завершения роста корней в длину начинается их резорбция. В
это время форма корневых каналов примерно соответствует
внешней форме зубов. Однако резорбция корня и отложение
пристеночного дентина в каналах значительно изменяют
число, размер и форму каналов во временных зубах.
Нужно отметить, что вариабельность строения каналов
временных зубов проявляется в вестибуло-оральной плоско-
сти, а на рентгенограммах зубов эта плоскость обычно являет-
ся скрытой. Поэтому рентгенологическая диагностика мно-
гих из имеющихся вариантов строения корневых каналов вре-
менных зубов затруднена.
Фронтальная группа временных зубов (рис. 21-14
и 21-15)
Форма корневых каналов временных зубов фронтальной
группы соответствует форме корней этих зубов. Зачатки по-
стоянных зубов расположены орально и апикально относи-
тельно корней временных резцов и клыков. Из-за положения
зачатков постоянных зубов резорбция корней временных рез-
цов и клыков начинается на оральной поверхности в апикаль-
ной трети корня (рис. 21-14, А).
Верхние резцы. Каналы центральных и боковых времен-
ных резцов верхней челюсти почти круглые, но несколько вы-
тянуты в вестибуло-оральном направлении. В норме эти
зубы имеют один канал без бифуркаций, апикальные до-
полнительные и латеральные каналы, хотя и редко, но
встречаются [210] (рис. 21-14).
Нижние резцы. Корневые каналы временных центральных
и боковых резцов нижней челюсти уплощены на мезиальной
и дистальной поверхностях и иногда имеют бороздки, указы-
вающие на возможное разделение на два канала. Наличие двух
каналов наблюдается менее чем в 10% случаев. Иногда имеют-
ся латеральные и дополнительные каналы [210].
Клыки верхней и нижней челюсти. Каналы верхних и ниж-
них клыков соответствуют наружному контуру корня и имеют
закругленную треугольную форму с основанием на вестибу-
лярной поверхности. Иногда просвет капала сжат в мезиаль-
но-дистальном направлении. Клыки имеют наиболее простую
систему корневых каналов из всех временных зубов и не со-
здают особых проблем при эндодонтическом лечении. Раздво-
ение канала в норме не наблюдается. Латеральные и дополни-
тельные каналы встречаются редко [210] (рис. 21-15).
Временные моляры (рис. 21-16)
У временных моляров число и расположение корней
сходно с постоянными молярами. Верхние моляры имеют
Рис. 21-13. Неудачный исход пульпотомии с формокрезолом
Обратите внимание на внутреннюю резорбцию в мезиальном
корне и рентгенологический очаг разрежения в области би-
фуркации корней
три корня: два щечных и один небный. Нижние моляры име-
ют два корня: мезиальный и дистальный. Корни временных
моляров длинные и тонкие относительно коронки, а также
характеризуются большей степенью расхождения кнаружи,
чем у постоянных зубов, что связано с необходимостью
формирования зачатка постоянного зуба.
Имеются сообщения об отложении вторичного дентина
во временных зубах [13, 76,82]. Сразу после окончания фор-
мирования корней временных моляров каждый корень имеет
только один канал, но затем морфология каналов может ме-
няться как по числу, так и по форме просвета каналов вслед-
ствие отложения вторичного дентина. Этот процесс начинает-
ся примерно тогда, когда начинается резорбция корня. Вариа-
бельность конфигурации наиболее выражена в зубах с при-
знаками резорбции корня [76].
Более выраженные изменения в строении корневых ка-
налов проявляются в мезиальных корнях как верхних, так
и нижних временных моляров. Первые признаки изменении
морфологии каналов проявляются в апикальной области в
виде тонкого узкого перешейка между вестибулярной и
лингвальной стенками апикальной части канала. Последу-
ющее отложение вторичного дентина может вызвать пол-
ное разделение корневого канала на два или более отдель-
ных канала. Многочисленные боковые анастомозы или ла-
теральные каналы образуют сеть, соединяющую вестибу-
лярную и лингвальную стенки каналов.
Изменения морфологии определяются не только в мези-
альных, но и в дистальных и небных корнях, хотя выражены в
меньшей степени. Дополнительные латеральные каналы и апи-
кальные разветвления каналов во временных молярах выявля-
ются в 10-20% случаев [76,210].
Во временных молярах резорбция обычно начинается на
внутренней поверхности корней, рядом с межкорневой перего-
родкой. Влияние резорбции на строение и пломбирование кана-
лов временных зубов подробно обсуждается в этой главе ниже.
Первый временный моляр верхней челюсти. Первый
временный моляр верхней челюсти имеет от 2 до 4 каналов,
которые примерно соответствуют внешней форме зуба и ха-
рактеризуется вариабельностью строения. Небный корень
часто бывает круглым и более длинным, чем два щечных
612
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 21-14. Центральные временные резцы и силиконовые модели каналов. А — начинающаяся резорбция
корней в апикальной трети лингвальных поверхностей. В — вестибулярные поверхности. С — модели
каналов. В каналы ввели силикон, а ткань зуба декальцифицировали, в результате чего образовалась
модель системы корневых каналов. Обратите внимание на разделение канала на образце справа
корня. Разделение мезиально-щечного корня на два кана-
ла происходит примерно у 75% первых временных моля-
ров верхней челюсти [76, 210].
Срастание небного и дистально-щечного корней проис-
ходит примерно в одной трети случаев у первых временных
моляров верхней челюсти. Большинство этих зубов имеют
два отдельных канала с очень узким соединительным пе-
решейком. Между каналами могут находиться островки
дентина со многими соединяющими ветвями и волокнами
(рис. 21-16, А).
Второй временный моляр верхней челюсти. Второй вер-
хний временный моляр имеет от 2 до 5 каналов, которые
примерно соответствуют внешней форме корня. Мезиаль-
но-щечный корень обычно разделяется или имеет два от-
дельных канала. Это происходит примерно в 85-95% слу-
Рис. 21-15. Временный клык верхней челюсти и силиконовая мо-
дель канала. А — мезиальная поверхность. В — модель канала
Иногда происходит срастание небного и дистально-щеч-
ного корней. Эти сросшиеся корни могут иметь общий ка-
нал, два отдельных канала или два канала, разделенные
островками дентина и многими соединительными анасто-
мозами.
Первый временный моляр нижней челюсти. Обычно име-
ет 3 канала, примерно соответствующих внешней форме кор-
ня. но может иметь от 2 до 4 каналов. Есть сообщения, что
примерно 75% мезиальных корней имеют два канала, тогда
как только 25% дистальных корней имеют больше одного
канала [76, 210] (рис. 21-16, С и D).
Второй временный моляр нижней челюсти. Может иметь
от 2 до 5 каналов, но обычно их три. Мезиальный корень при-
мерно в 85% случаев имеет два канала, тогда как дистальный
корень имеет больше одного канала только в 25% случаев [76,
210] (рис. 21-16,Е).
ВЛИЯНИЕ РЕЗОРБЦИИ КОРНЯ НА АНАТОМИЮ
КАНАЛА И АПИКАЛЬНОЕ ОТВЕРСТИЕ
Сразу после завершения формирования временных зубов
апикальные отверстия расположены вблизи анатомических
верхушек корней. После отложения вторичного дентина и це-
мента появляются множественные апикальные разветвления
канала, как в постоянном зубе.
В связи с особенностями локализации зачатка постоянно-
го зуба физиологическая резорбция корней временных рез-
цов и клыков начинается на лингвальной поверхности в апи-
кальной трети корней. У временных моляров резорбция обыч-
но начинается на внутренней поверхности корней в области
межкорневой перегородки.
По мере прогрессирования резорбции апикальное отвер-
стие может проецироваться не вблизи анатомической верхуш-
ки корня, а располагаться ближе к коронке. Поэтому рентге-
нологическое определение длины корневого канала может
оказаться ошибочным. Резорбция корней может вызывать их
дополнительное сообщение с периапикальными тканями, кро-
ме уже имеющихся, через апикальные отверстия или лате-
ральные и дополнительные каналы (рис. 21-17).
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ У ДЕТЕЙ
613
Рис. 21-16. Силиконовые модели каналов временных моляров. А —
первый верхний моляр. Обратите внимание на сросшиеся дисталь-
ный и небный корни и тонкую перегородку между ними. В — вто-
рой моляр верхней челюсти, вестибулярная поверхность. С — пер-
вый нижний моляр, вестибулярный вид. D — тот же зуб со стороны
мезиальной поверхности. Обратите внимание на анастомозы, соеди-
няющие вестибулярный и лингвальный каналы. Е — второй нижний
моляр, дистальный вид. Имеется три канала
Зачаток постоянного зуба
Врача прежде всего должно интересовать влияние эн-
додонтического лечения временного зуба на формирова-
ние зачатка постоянного зуба.
Выведение инструментов за верхушку корня временно-
го зуба противопоказано из-за близости зачатка постоян-
ного зуба. Нужно избегать выведения инструментов и плом-
бировочных материалов за апикальное отверстие. При на-
личии рентгенологических признаков резорбции, рабочую
длину эндодонтических инструментов рекомендуется уста-
навливать на 2-3 мм короче рентгенологической верхуш-
ки. Для максимально точного определения длины каналов
рекомендуется длиннофокусная параллельная техника рен-
тгенографии.
Для экстирпации пульпы и обработки каналов обычно
требуется анестезия, но если пломбирование каналов про-
водится в последующее посещение, анестезия, как прави-
ло, не требуется. Длительное кровотечение после удаления
пульпы указывает на выход инструмента в периапикаль-
ные ткани.
Материал для пломбирования каналов временных зу-
бов должен при резорбции зуба рассасываться и не мешать
прорезыванию постоянного зуба. Пломбирование каналов
временных зубов гуттаперчей и серебряными штифтами
противопоказано.
Пулыпктомия
Целесообразность пульпэктомии и пломбирования ка-
налов временных зубов представляется сомнительной. Опа-
сение повредить развивающиеся зачатки постоянных зубов
и мнение, что извилистые каналы временных зубов невоз-
можно адекватно пройти, сформировать и запломбировать.
614
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 21-17. Два временных резца нижней челюсти с лингвальной
и апикальной резорбцией. Обратите внимание, что у левого рез-
ца апикальное отверстие находится сразу под цервикальной ли-
нией, тогда как апикальное отверстие правого резца находится
в области верхушки
приводит к расширению показаний для удаления многих
временных зубов с патологией пульпы.
О возможности повреждения зачатка постоянного зуба
при пломбировании каналов временных зубов написано
много. Придавая особое значение данному осложнению,
многие авторы рекомендуют удалять временные зубы с па-
тологией пульпы и устанавливать пассивные ортодонти-
ческие ретейнеры для сохранения места в зубной дуге. Од-
нако самым лучшим средством для удержания места в зуб-
ном ряду является сам зуб. Кроме того, ничего не упомина-
лось о повреждении ретейнером уже имеющихся в полости
рта зубов. Очень часто после установки таких ортодонти-
ческих устройств из-за небрежности врача или пациента
адекватное наблюдение не проводится. Вследствие на-
рушения цементировки колец часто развиваются демине-
рализация и острый кариес. Развитию кариеса и гингивита
способствует плохая гигиена полости рта вокруг ретейне-
ров. Несвоевременное удаление этих аппаратов может при-
водить к аномалиям прорезывания постоянных зубов. Если
пациент не соблюдает сроки контрольных осмотров, может
произойти утрата ретейнера с последующей потерей места
в зубной дуге. Это только несколько проблем, которых
можно избежать при сохранении временных зубов с па-
тологией пульпы.
Аргументом против эндодонтического лечения вре-
менных зубов являются соображения экономии, но этот
аргумент не настолько убедителен, если учесть сто-
имость изготовления ортодонтических ретейнеров для
сохранения места в зубной дуге и необходимость после-
дующего наблюдения. Фактически, если рассматривать
весь объем лечения, из этих двух альтернативных мето-
дов эндодонтическое лечение является, вероятно, менее
дорогим
Критерии оценки эффективности эндодонтического лече-
ния временных зубов такие же, как и для постоянных зубов
При успешном лечении временный зуб должен стабильно со-
хранять функциональную ценность, не должно быть призна-
ков воспаления или жалоб на боли. Рентгенологических
признаков воспалительного процесса периапикальной об-
ласти и области бифуркации корней также не должно быть.
Корень временного зуба должен подвергаться физиологи-
ческой резорбции и не мешать формированию или прорезы-
ванию постоянного зуба.
Качество пломбирования корневых каналов во времен-
ных зубах обычно исследуют клинически и рентгенологи-
чески. На наш взгляд, требуются дополнительные гистоло-
гические исследования в этой области.
В первых статьях по эндодонтическому лечению вре-
менных зубов обычно сообщалось, что в зубах с жизнеспо-
собной пульпой девитализацию проводили с помощью со-
единений мышьяка, а при гибели пульпы применяли пасты
креозота, формокрезола или параформальдегида. Каналы
пломбировали материалами на основе оксида цинка и раз-
личных добавок [39, 61, 86, 178].
Первую документированную научно обоснованную
статью об эндодонтическом лечении временных зубов опуб-
ликовал Rabinowitch в 1953 г. [145]. В течение 13 лет ис-
следовали результаты эндодонтического лечения 1363
временных моляров с частичной или полной гибелью
пульпы. Неудачный исход лечения отмечен только в 7 слу-
чаях. После лечения у большинства пациентов отдаленные
результаты оценивали в сроки до 1-2 лет на основании
клинического и рентгенологического исследования.
Пломбирование цинк-оксид-эвгеноловым цементом и
нитратом серебра выполняли только после получения
отрицательного результата микробиологического посе-
ва из корневых каналов. При наличии периапикальных из-
менений для завершения лечения потребовалось в среднем
7,7 посещений, а для зубов без периапикальной патоло-
гии— в среднем 5,5 посещений. Противопоказаниями для
пломбирования каналов временных зубов Rabinowitch
считал внутреннюю и выраженную патологическую на-
ружную резорбцию.
В другом исследовании установлено, что успешный ис-
ход лечения имел место в 95% случаев как в зубах с жизне-
способной пульпой, так и в зубах с инфицированными ка-
налами, при пломбировании каналов материалами на ос-
нове тимола, крезола, йодоформа и оксида цинка [1].
Обзор методик частичной и полной пульпэктомии пред-
ставлен в статье Bennett [8].
В ходе клинического исследования результатов эндодонти-
ческого лечения временных зубов, запломбированных пастой
Охрага, сообщалось о пяти предрасполагающих факторах,
ухудшающих прогноз перфорация области бифуркации, об-
ширная наружная резорбция корней, внутренняя резорбция,
обширное разрежение кости и патология периодонта в облас-
ти бифуркации [102]. При исключении зубов с такими измене-
ниями положительные результаты были достигнуты в 96% слу-
чаев. Если до пломбирования каналов все проявления оста-
точной инфекции были устранены, то частота успеха повыша-
лась. Рентгенологических признаков повреждения зачатков
постоянных зубов не отмечено.
Обзор литературы по результатам энододонтического ле-
чения временных зубов свидетельствует о недостатке гисто-
логических исследований в этой области, поэтому дальней-
шее изучение этого вопроса остается открытым.
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ У ДЕТЕЙ
615
Противопоказания к пломбированию
корневых каналов временных зубов
Временные зубы с патологией пульпы, которая распро-
странилась глубже уровня коронки, могут быть подвергну-
ты эндодонтическому лечению, кроме перечисленных ниже
ситуаций:
1 Зуб не подлежи! восстановлению.
2. Наличие рентгенологически видимой внутренней ре-
зорбции корней.
3 Зубы с механическими или кариозными перфорациями
дна пульпарной камеры.
4. Обширная патологическая резорбция, охватывающая
более трети корня.
5. Обширное патологическое нарушение костной фикса-
ции с утратой нормальной периодонтальной фиксации.
6. Наличие одонтогенной или фолликулярной кисты.
Внутренняя резорбция обычно начинается внутри канала
в области разделения корней. Так как корни у временных зу-
бов тонкие, то к тому моменту, когда внутренняя резорб-
ция становится видимой рентгенологически, наверняка
происходит перфорация корня (рис. 23-3) Малая площадь
тканей в области бифуркации корней временных зубов приво-
дит к быстрому возникновению сообщения между очагом
воспаления и ротовой полостью через зубо-десневую бо-
розду. Конечным результатом является повышенная под-
вижность зуба с дальнейшей его резорбцией и выпадением
Механические или кариозные перфорации в области дна
пульпарной камеры вызывают неудачу по тем же причинам.
ДОСТУП ДЛЯ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ
Доступ для эндодонтического лечения временных или
постоянных зубов фронтальной группы традиционно вы-
полняют на лингвальной поверхности. В настоящее время
это плавило соблюдается для всех зубов, кроме верхних
временных резцов Из-за возможности изменения цвета эн-
додонтически леченных временных резцов для улучшения
косметического эффекта рекомендуется использовать вес-
тибулярный доступ с последующим кислотным протравли-
ванием и композитным восстановлением [110] (рис. 21-18).
Методики отбеливания, которые достаточно эффективны в
постоянных зубах, оказываются неприменимы во времен-
ных зубах.
Многие временные резцы верхней челюсти, нуждающие-
ся в пульпэктомии, изменяют цвет, что вызвано выходом пиг-
мента гемосидерина в дентинные канальцы после предшеству-
ющей травмы. После пульпэктомии и пломбирования канала
цвет большинства временных резцов изменяется.
Строение временных резцов верхней челюсти позволяет
создать удобный доступ на вестибулярной поверхности. Един-
ственной особенностью этого доступа является большее,
чем при нормальном лингвальном доступе, расширение к
резцовому краю для создания максимально прямолинейно-
го доступа к каналу.
Канал пломбируют цинк-оксид-эвгеноловым цементом
(см. ниже), затем материал пломбы тщательно удаляют по-
чти до шейки зуба. Корневой пломбировочный материал
Рис. 21-18. Эндодонтическое лечение временного зуба через вестибулярный доступ. А - изме-
нение цвета центрального временного резца с некрозом пульпы. В — очистка канала. С — канал
запломбирован цинк-оксид-эвгеноловым цементом. Пломбировочный материал удалили до уров-
ня шейки зуба и покрыли подкладкой из препарата Dycal. Затем проведено кислотное протрав-
ливание зуба. D — для достижения косметического эффекта вестибулярная поверхность восста-
новлена композитным материалом. Е — рентгенограмма после лечения
616
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
покрывают изолирующей прокладкой, которая будет слу-
жить барьером между композитным материалом и корневой
пломбой. Прокладка, которая покрывает измененный в цве-
те дентин, служит опакером. Края эндодонтического досту-
па и всю вестибулярную поверхность протравливают кис-
лотой и пломбируют композитным материалом (рис. 21-18).
Боковые зубы
Доступы к каналам временных моляров аналогичны дос-
тупам в постоянных зубах (глава 6). Важными отличиями вре-
менных зубов от постоянных являются длина коронок, их
луковицеобразная форма и очень тонкие дентинные стенки
дна пульпарной камеры и корней. Глубина, необходимая для
трепанации пульпарной камеры, намного меньше, чем в по-
стоянных зубах Кроме того, расстояние от окклюзионной по-
верхности до дна пульпарной камеры также намного меньше.
Во временных молярах нужно соблюдать осторожность, что-
бы не перфорировать дно полости пульпы (рис. 21-19).
После трепанации крыши пульпарной камеры, необхо-
димо полностью удалить ее с помощью бора. Поскольку
коронки временных зубов более луковицеобразные, то для
выявления устьев корневых каналов необходим меньший
размер трепанационного доступа, чем в постоянных зубах.
Очистка и формирование канала
При любом эндодонтическом вмешательстве необходи-
мо использовать коффердам. Одним из самых важных эта-
пов эндодонтического лечения временных зубов является
очистка и формирование канала, как и при эндодонтичес-
ком лечении постоянных зубов. Принципы и методика этой
процедуры для постоянных зубов подробно описаны в
главе 7 и их рекомендуется выполнять также и при лече-
нии временных зубов. Основной целью хемо-механичес-
кой обработки временного зуба является санация кана-
Рис. 21-19. Доступ во временном моляре Для удаления крыши пуль-
парной камеры и дентина над устьями каналов используют круглый
бор № 4. Обратите внимание на минимальную длину бора, необхо-
димую для достижения дна пульпарной камеры. Нужно соблюдать
осторожность, чтобы не перфорировать дно полости зуба (из ста-
тьи Goerig, А.С. и Camp, J.H.: Pediatr. Dent. 5:33, 1983)
лов. Формирование апикального упора желательно, но до-
биваться правильной конической формы каналов, как при
пломбировании гуттаперчей, не обязательно
Важность установления точной рабочей длины обсужда-
лась в главе 7. Для предотвращения выведения пломбировоч-
ного материала за апикальное отверстие рабочую длину сле-
дует установить на 2-3 мм короче рентгенологической, осо-
бенно в зубах с признаками апикальной резорбции корня.
После установления рабочей длины очистку и формиро-
вание канала проводят как описано в главе 7. Использова-
ние боров Гейтс-Глиддена противопоказано из-за опаснос-
ти перфорации. В качестве исключения их можно использо-
вать только для расширения устьев каналов
Для облегчения прохождения каналов инструменты нуж-
но слегка изгибать. Формирование каналов выполняют во
многом так же, как это делают при пломбировании гуттапер-
чей. Нужно соблюдать осторожность, чтобы во время очис-
тки и формирования не перфорировать тонкие стенки кор-
ня. Каналы расширяют файлами на несколько размеров
относительно первоначального диаметра, не менее чем до
размера № 30-35.
Поскольку труднодоступные отделы канала невозмож-
но очистить механически, то во время обработки нужно про-
водить обильную ирригацию. Санация каналов временных
зубов чаще достигается химическими, а не механическими
методами [96]. Это утверждение не следует расценивать как
недооценку важности тщательной очистки и дезинфекции ка-
нала Использование гипохлорита натрия для растворения
органических остатков и RC-Prep должно играть важную
роль в удалении тканей из недоступных участков канала.
После обработки каналы снова промывают большим
объемом гипохлорита натрия, а затем высушивают стериль-
ными бумажными штифтами. В пульпарную камеру поме-
щают ватный шарик, увлажненный камфоро-парахлорфе-
нолом (СМСР) и пломбируют ее временным цементом.
При повторном посещении устанавливают коффердам
и снова вскрывают полость зуба. При отсутствии призна-
ков воспаления канал для подготовки к пломбированию
снова промывают гипохлоритом натрия и высушивают, а
при наличии воспаления проводят повторную механичес-
кую и медикаментозную обработку и откладывают плом-
бирование до следующего посещения.
Пломбирование каналов временных зубов
Как уже упоминалось, пломбировочный материал для
корневых каналов временных зубов должен быть рассасы-
вающимся, так чтобы по мере резорбции корня он рассасы-
вался и не препятствовал прорезыванию постоянного зуба.
Материалом выбора дчя пломбирования каналов времен-
ных зубов является цинк-оксид-эвгеноловый материал без
катализатора. Отсутствие катализатора необходимо для
того, чтобы иметь достаточно рабочего времени для плом-
бирования каналов Использование гуттаперчи или сереб-
ряных штифтов для пломбирования корневых каналов вре-
менных зубов противопоказано.
Временные зубы обычно пломбируют без анестезии. Если
это возможно, то это более предпочтительно, так как реак-
цию пациента можно использовать как показатель достиже-
ния апикального отверстия. Однако иногда для безболез-
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ У ДЕТЕЙ
617
ненного наложения коффердама необходимо обезболить дес-
ну аппликацией раствора анестетика.
Цинк-оксид-эвгеноловый материал замешивают до гу-
стой консистенции и вносят в канал стержневым инстру-
ментом или с помощью каналонаполнителя. Конденсиро-
вать материал в каналах можно штопфером или каналона-
полнителем. С помощью ватного шарика, зажатого в пин-
цете, можно достаточно эффективно сконденсировать
цинк-оксид-эвгеноловый материал в каналах. Для введе-
ния цинк-оксид-эвгеноловой пасты в каналы эффективно
также применение эндодонтического шприца [10, 64].
Независимо от методов пломбирования работать нуж-
но осторожно, чтобы материал не выходил в периапикаль-
ные ткани. Адекватность пломбирования канала проверя-
ют рентгенологически (рис 21-20 и 21-21).
Если за апикальное отверстие вышло небольшое коли-
чество пломбировочного материала, его оставляют, так
как он рассосется.
После удовлетворительного пломбирования каналов в
полость пульпы над корневой пломбой временно помещают
быстрозатвердевающий цемент. Затем выполняют постоян-
ное восстановление зуба.
Для предотвращения возможных переломов временных
моляров их постоянное восстановление рекомендуется выпол-
нять коронкой из нержавеющей стали.
Наблюдение после пульпэктомии
во временных зубах
Как было сказано выше, успешный исход после пуль-
пэктомии во временных зубах наблюдается часто. Однако
для исключения возможных осложнений эти зубы нужно пе-
риодически проверять. После эндодонтического лечения
временного зуба пациент не должен предъявлять жалоб на
боли, зуб должен сохранять физиологическую степень под-
вижности. Рентгенологически должны выявляться призна-
ки физиологической резорбции корней временного зуба
Рис. 21-20. Пульпэктомия и пломбирование корневого канала центрального резца цинк-
оксид-эвгенолом. А временный зуб с некрозом пульпы. В — канал запломбирован с
небольшим переполнением С — через 1 год. D через 3 года, зуб готов к физиоло-
гической смене. Обратите внимание, что резорбция корня несколько опережает
рассасывание цинк-оксид эвгенола. Е — постоянные зубы с небольшими остатками
цинк-оксид-эвгенола в мягких тканях, которые рассосутся F прорезавшиеся по-
стоянные резцы Обратите внимание на отсутствие дефектов на коронках, даже
несмотря на то, что каналы временных зубов были запломбированы с небольшим
переполнением. G — через 5 лет после пульпэктомии и пломбирования канала. Об-
ратите внимание на нормальное закрытие верхушки и почти полное рассасывание
остатков цинк-оксид-эвгенола
618
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 21-21. Пульпэктомия и пломбирование каналов верхнего временного моляра цинк-оксид-эвгеноловой
настой А кариозная полость в первом временном моляре В - каналы запломбированы цинк-оксид эвгено-
ловой пастой. С — через 1 год D - через 2,5 гола. Зуб готов к физиологической смене. Е - прорезавшийся
постоянный премоляр. Обратите внимание на небольшое количество пломбировочного материала, оставше-
гося в мягких тканях. Пломбировочный материал рассосется. F коронка постоянного зуба дефектов не имеет
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ У ДЕТЕЙ
619
без помех для прорезывания зачатка постоянного зуба.
При наличии патологических изменений рекомендуются
удаление зуба и установка ортодонтического ретейнера для
сохранения места в зубной дуге.
В литературе имеются сведения о задержке физиологи-
ческой смены временных зубов после эндодонтического
лечения [181]. Когда физиологическая резорбция корней
достигает пульпарной камеры, большое количество имею-
щегося пломбировочного материала может плохо подда-
ваться рассасыванию и привести к более длительной ре-
тенции коронки Лечение обычно заключается в удале-
нии коронки, что позволит постоянному зубу завершить
прорезывание.
АПЕКСИФИКАЦИЯ
Для понимания процессов, происходящих при лечении
постоянного депульпированного зуба с несформированной
верхушкой, необходимо хорошо знать, как происходит фор-
мирование корня в норме.
Эндодонтическое лечение депульпированных постоян-
ных зубов с несформированной верхушкой долгое время
являлось сложной проблемой для стоматологии. До появ-
ления методик закрытия верхушки обычно применяли хи-
рургический подход. Несмотря на его успешность, он имел
много противопоказаний в механическом и физиологичес-
ком отношении. Тонкие хрупкие стенки корня депульпиро-
ванного зуба с несформированной верхушкой значительно
затрудняли его ретроградное пломбирование. Резекция ча-
сти корня приводила к нарушению соотношений длин ко-
ронки и корня. Поскольку такая ситуация обычно встреча-
лась у детей, то нужен был менее травматичный подход.
Для лечения депульпированных постоянных зубов с не-
сформированной верхушкой предложено много методик.
Одну из них называют апексификацией. Она заключается в
следующем. Для стимуляции образования минерализованной
ткани в области верхушки каналы очищают и пломбируют вре-
менной пастой. Позже, после рентгенологического подтверж-
дения закрытия верхушки, временную пасту удаляют и канал
постоянно пломбируют гуттаперчей [186].
Сообщалось, что апексификацию хорошо стимулируют
многие материалы. Об использовании гидроксида кальция для
апексификации в депульпированном зубе впервые сообщил
Kaiser в 1964 году [87]. Методика была популяризирована ра-
ботой Frank [49]. С того времени наиболее широко применяе-
мым материалом, способствующим апексификации, стал
гидроксид кальция в отдельности или в комбинации с други-
ми препаратами.
Порошок Са(ОН), смешивали с камфоро-монохлорофе-
нолом (СМСР), метакрезил ацетатом, крезанолом (смесь
СМСР с метакрезил ацетатом), физиологическим раство-
ром, раствором Рингера, дистиллированной водой и раство-
ром анестетика. Хотя некоторые из этих материалов усилива-
ют действие гидроксида кальция лучше, чем другие, было
показано, что все они стимулируют апексификацию. В боль-
шинстве статей в американской литературе рекомендуется
смешивать гидроксид кальция с СМСР или крезанолом, тог-
да как в других странах в качестве растворителя также ус-
пешно применяют дистиллированную воду или физиологи-
ческий раствор [21, 25, 38, 49, 66, 87, 115, 127, 182, 183].
Имеются сообщения, что апексификации способству-
ют и такие материалы, как оксид цинка, пасты с антиби-
отиками, паста Walkoffn диакет [6, 18, 23, 51. 73]. Схо-
жие результаты были получены при кровотечении в ка-
нал, вызванном повреждением грануляционной ткани вне
канала [134].
Попытки апексификации с помощью хлорида кальция и
гидроксида бария оказались безуспешными [83, 172]. Однако
было показано, что при добавлении сульфата бария к
Са(ОН)2 для усиления рентгеноконтрастности апексифи-
кация происходит. Добавлять сульфат бария к гидрокси-
ду кальция рекомендуется в соотношении 1:8 [200. 201].
Как рентгеноконтрастное вещество эффективен также ди-
атризоат (органический йод) [170] Более полный обзор ли-
тературы по этому вопросу представлен в статье по апек-
сификации [200].
Кроме гидроксида кальция апексификации в зубах челове-
ка и приматов способствует также трикальция фосфат [95,152].
Материал помещали в апикальные 2 мм канала, чтобы он дей-
ствовал как барьер, к которому конденсировали гуттаперчу
[24]. Лечение выполняли за одно посещение. На основе дан-
ных рентгенографии авторы сообщили об успешной апекси-
фикации, сравнимой с несколькими посещениями при ис-
пользовании Са(ОН)2 [24].
Есть сообщения, что гель коллаген-кальция фосфат вы-
зывает кальцификацию быстрее, чем гидроксид кальция.
Было показано, что формирование минерализованного ба-
рьера в апикальной части канала происходит в течение
12 недель. В прорастающей внутрь соединительной ткани
было отмечено формирование цемента, кости и репаратив-
ного дентина. Сохранялась нормальная периодонтальная
щель, и отсутствовал анкилоз. Оказалось, что гель функ-
ционирует как рассасывающаяся матрица, поддерживаю-
щая формирование минерализованной ткани в обработан-
ных корневых каналах [129, 130, 131] Однако в противо-
положность этому, в другом исследовании показано, что
гель коллаген-кальция фосфат ингибирует репаративный
процесс и дает обширную деструкцию периапикальных тка-
ней без признаков апексификации [22]. Эта область иссле-
дований является перспективной, но в настоящее время ее
нужно считать экспериментальной.
Хотя апексификация происходит при использовании мно-
гих материалов, сообщалось, что после удаления некротичес-
кой ткани пульпы она происходит даже при отсутствии корне-
вой пломбы [43]. Наиболее важными факторами для достиже-
ния апексификации являются тщательная очистка канала (уда-
ление всей некротической ткани пульпы) и пломбирование
зуба (чтобы предотвратить попадание бактерий и питазельных
веществ). Было замечено, что если верхушка инструмента пе-
нетрирует кортикальную пластинку, то апексификация не про-
исходит. Для успешного исхода верхушка не должна выходить
за кортикальную пластинку [201 ].
Хотя апексификация часто является успешной, в зубах
с несформированным корнем она должна выполняться в са-
мом крайнем случае. Нужно направлять усилия на сохра-
нение жизнеспособности этих зубов, чтобы в корне отложи-
лось как можно больше дентина и он мог максимально сфор-
мироваться по длине. В таких случаях более успешны не-
прямое покрытие пульпы, нанесение прямого защитного по-
620
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
D
Рис. 21-22. Удаленный премоляр нижней челюсти и силиконовая модель канала. А — вестибуляр-
ная проекция. В — вид модели канала с вестибулярной поверхности. Обратите внимание на то, что канал
расширяется апикально, это соответствует рентгенологическому виду зуба в полости рта.
С — лингвальный вид. D — на проксимальной проекции модели виден апикально расходящийся
канал. При дальнейшем развитии корневой канал будет разделяться на два канала
крытия на жизнеспособную пульпу и пульпотомия, так как
при открытой верхушке успеху витальных методов лече-
ния способствует хорошее кровоснабжение. Если какой-
либо из этих методов имеет вероятность успешного исхо-
да, то ему следует отдать предпочтение. Если зуб с несфор-
мированной верхушкой депульпирован или развилось пе-
риапикальное заболевание, то предпочитают апексифи-
кацию.
Определить степень закрытия верхушки очень сложно. Рен-
тгенологическая интерпретация часто бывает ошибочной.
Нужно всегда помнить, что рентгеновские снимки в стомато-
логии являются двухмерным изображением трехмерного
объекта. В норме снимок показывает мезиально-дисталь-
ную, а не вестибулярно-лингвальную плоскость зуба. Одна-
ко по мере развития корня вестибулярно-лингвальное су-
жение просвета канала у апекса происходит в последнюю
очередь. Поэтому, хотя на снимке канал.может иметь апикаль-
ное сужение, в вестибулярно-лингвальной плоскости по пре-
жнему сохраняется воронкообразное апикальное расширение
(рис. 21-22).
В зубах с частично сохранившейся жизнеспособностью
пульпы, вплоть до окончательного формирования верхуш-
ки корня следует отдавать предпочтение витальным мето-
дам лечения, а не апексификации.
Методика
Без хорошего раскрытия пульпарной камеры диагноз
некроза пульпы в зубе с несформированной верхушкой
иногда поставить трудно.
Причиной поражения пульпы в зубе с нес формирован-
ным корнем обычно является травма. Подробный анамнез
любого повреждения как с диагностической, так и с лечеб-
ной точки зрения, а также для получения страховки и по
юридическим причинам имеет первостепенное значение.
Рентгенологическая диагностика заболевания в этих зу-
бах осложняется тем, что во время формирования корня в
области верхушки имеется нормальное рентгенологическое
просветление. Формирование корня всегда нужно сравни-
вать с симметричными зубами.
Электроодонтометрия пульпы в зубах с несформирован-
ными корнями точных результатов не дает. Для оценки жиз-
неспособности более достоверны температурные тесты, но
у детей они могут быть неточными.
При диагностике нужно учитывать наличие острой или
хронической боли, чувствительность к перкуссии, подвиж-
ность и любое изменение цвета коронки.
Если в зубах без обнажения пульпы после всех перечис-
ленных тестов имеется какое-либо сомнение, то прежде чем
вскрыть пульпарную камеру, чтобы окончательно убедить-
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ У ДЕТЕЙ
621
ся в наличии некроза пульпы, целесообразно применить на-
блюдательно-выжидательный подход. Если имеется обна-
жение дентина, то зуб нужно восстановить так, чтобы пре-
дотвратить дальнейшее раздражение пульпы.
При апексификации канал очищают и санируют обыч-
ным способом, применяемым в эндодонтии (глава 7). Как
при любой эндодонтической процедуре, использование коф-
фердама обязательно.
Формирование эндодонтического доступа выполняют
по обычной методике, но для очистки каналов инструмен-
тами большого размера, особенно в области фронтальной
группы зубов, может потребоваться некоторое расширение
доступа.
Длину канала устанавливают рентгенологически и ка-
нал тщательно очищают. Частое промывание раствором
гипохлорита натрия помогает удалить из канала остатки
органических веществ. Поскольку диаметр коронковой ча-
сти канала меньше, чем в апикальной трети, то инструмен-
ты для обработки корневого канала должны иметь мень-
ший диаметр, чем его просвет При механической очистке
и формировании канала инструменты должны контактиро-
вать поочередно со всеми его стенками, так как он расши-
ряется апикально.
После тщательной очистки канал просушивают и ув-
лажняют камфоро-парахлорфенолом или другим внутрика-
нальным препаратом. Затем канал пломбируют временным
цементом.
Если признаков инфекционного воспаления нет, то ка-
нал высушивают и пломбируют густой смесью Са(ОН), и
СМСР. Пломбирование обычно выполняют без местной
анестезии. Это более предпочтительно, так как для опре-
деления достижения апикального отверстия можно ис-
пользовать реакцию пациента.
Материал нужно смешивать как можно быстрее, так как
при этом уменьшается рабочее время и его затвердевание мо-
жет произойти до начала пломбирования. Если это проис-
ходит, то пломба может содержать пустоты и нужно будет
снова очищать канал и повторять пломбирование.
Пасту вносят в канал инструментом для амальгамы, ка-
налонаполнителем, одноразовым или эндодонтическим
шприцом. Для апикальной конденсации материала исполь-
зуют штопферы. Добавление в канал немного сухого по-
рошка Са(ОН)2 облегчит уплотнение пасты в области вер-
хушки. Канал нужно запломбировать пастой гомогенно,
но она не должна выходить за его пределы. Реакцию па-
циента используют как индикатор достижения верхушки,
однако из-за различия реакций у пациентов этот метод не
всегда надежен. Проверку адекватности и глубины плом-
бирования выполняют рентгенологически. Добавление не-
большого количества сульфата бария к пасте облегчает
рентгенологическую интерпретацию, не нарушая свойства
материала.
Есть сообщения, что успешная апексификация может
произойти и при выходе материала за апикальное отверстие.
Действительно, было показано, что переполнение канала
более предпочтительно, чем недостаточное пломбирование
[21]. При переполнении канала материал способен расса-
сываться, поэтому из апикальных тканей его не удаляют,
так как он редко вызывает боль после лечения.
После пломбирования канала эндодонтический доступ
нужно закрыть постоянным пломбировочным материалом.
Если внешняя пломба имеет дефект, то паста гидроксида
кальция выпадает и происходит реинфицирование. Поэто-
му для закрытия доступа после пломбирования канала ни-
когда не следует применять временные цементы. Во фронталь-
ных зубах рекомендуется использовать композитный материал
или стеклоиономерный цемент, а в боковых — амальгаму.
Повторные осмотры
Для апексификации обычно требуется от 6 до 24 меся-
цев. В течение этого времени пациента осматривают каж-
дые 3 месяца.
Если во время этой фазы лечения появляются какие-либо
признаки повторного инфицирования или патологических
изменений, то канал повторно очищают и пломбируют пас-
той гидроксида кальция. Пациента наблюдают до тех пор.
пока не появятся четкие рентгенологические признаки апек-
сификации Затем зуб опять вскрывают. Клиническим кри-
терием успешной апексификации является невозможность
вывести тонкий эндодонтический инструмент за верхушку
после удаления остатков Са (ОН)2. Если апексификация непол-
ная, то канал снова пломбируют пастой гидроксида каль-
ция и продолжают наблюдение (рис. 21-23).
Г истология апексификации
Изучение результатов апексификации в зубах с периа-
пикальной патологией показало, что минерализованный ма-
териал, который формируется над апикальным отверстием,
гистологически представляет собой остеоподобную (похо-
жую на кость) или цементоподобную ткань [21, 66. 95. 129.
152, 183, 200]. Сообщалось также, что после удаления жизне-
способной пульпы и пломбирования пастой гидроксида каль-
ция сразу происходило формирование остеодентина[38].
Гистологические исследования свидетельствуют об от-
сутствии эпителиальной выстилки Гертвиговского влага-
лища. После апексификации нормальное формирование
корня обычно не происходит. Вместо этого происходит диф-
ференциация клеток прилежащей рыхловолокнистой соеди-
нительной ткани в специализированные клетки. Наблюда-
ется также отложение минерализованной ткани на границе
с пломбировочным материалом. Минерализованная ткань
непосредственно прилегает к стенкам корневого канала.
Закрытие верхушки может быть частичным или полным, но
всегда имеется небольшое сообщение с периапикальными
тканями (рис. 21-24). Поэтому после апексификации всегда
нужно выполнять пломбирование канала таким постоянным
пломбировочным материалом, как гуттаперча.
При клинических исследованиях апексификации уста-
новлены различные типы закрытия верхушки. В свете гис-
тологических данных последующих работ видно, что они
зависят от уровня расположения пломбировочного матери-
ала относительно апикального отверстия.
Гистологически было показано, что многие неудачи
апексификации возникают из-за трудности адекватной очи-
стки и санации широко раскрытых каналов. Канал с ворон-
кообразным расширением просвета намного труднее тща-
тельно очистить, чем канал в сформированном корне, кото-
рый к верхушке сужается.
622
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 21-23. Апексификация в трех постоянных резцах с использованием Са(ОН), и СМСР. А
и В — открытые верхушки трех резцов с периапикальной патологией. Обратите внимание,
что в латеральном резце кальцификация произошла до развития некроза пульпы. С — в двух
зубах установлены пломбы из Са(ОН), и СМСР. В левом резце имеется пузырек воздуха,
требующий дополнительного пломбирования. D—рентгенологический вид апексификации
через 1 год. Е — после завершения апексификации выполнено постоянное пломбирование
канала гуттаперчей
Рис. 21-24. Гистологический препарат зуба собаки после апекси-
фикации. А — цементоподобная минерализованная ткань закры-
вает широкое апикальное отверстие. Обратите внимание на остат-
ки пульпы в просвете канала из-за некачественной эндодонтичес-
кой обработки до пломбирования. В— при большом увеличении
видны клеточные структуры. Периодонтальная связка не имеет
признаков воспаления. Пломбировочный материал FM: гидроксид
кальция + СМСР рассосался в ходе лечения. Обратите внимание
на наличие соединительно-тканных анастомозов в толще минера-
лизованного барьера (окраска гематоксилин-эозин)
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ У ДЕТЕЙ
623
Формирование минерализованной ткани происходило
и при небольшом воспалении, но при его отсутствии резуль-
таты были лучше. Поэтому очистку и пломбирование реко-
мендуется делать не в одно посещение. В идеальном случае
перед нанесением пасты гидроксида кальция никаких сим-
птомов инфекции и воспаления быть не должно.
Пломбирование гуттаперчей
После успешной апексификации канал тщательно, но
осторожно очищают, чтобы не повредить минерализован-
ный барьер в области верхушки. Затем его пломбируют
гуттаперчей, как обычно. При большом размере канала
может потребоваться специальная припасовка гуттапер-
чевых штифтов (глава 8). Хотя процедура апексификации
является высокоэффективной, корень такого зуба слабый
и при последующих повреждениях склонен к перелому.
Поэтому апексификацию нужно выполнять в последнюю
очередь, когда все витальные методы лечения оказались
неэффективны.
ЛИТЕРАТУРА
1. Andrew, Р.: The treatment of infected pulps in deciduous teeth Br
Dent. J. 98:122, 1955
2. Aponte A.J., Hartsook, J.T. and Crowley, M C. Indirect pulp
capping success verified, J. Dent. Child. 33:164. 1966.
3. Armstrong, R.L., et al.: Comparison of Dycal and formocresol
pulpotomtes tn young permanent teeth m monkeys. Oral Surg 48 160,
1979.
4. Attala. M N., and Noujaim, A A Role of calcium hydroxide tn the
formation of reparative dentin, J. Can Dent. Assoc. 35:267. 1969
5. Baker. G.R., and Mitchell, D.F.: Topical antibiotic treatment of
infected dental pulps of monkeys. J. Dent. Res. 48:351, 1969.
6. Ball. J.S Apical root formation m a non-vital immature permanent
incisor Br. Dent. J. 116:166,1964
7. Beaver H.A., Kopcl H.M., and Sabes, W R The effect of zinc
oxide-eugenol cement on a formocresolized pulp, J. Dent. Child
33:381, 1966.
8. Bennett, C.G.: Pulpal management of deciduous teeth, Pract. Dent
Monogr , p. 1, May-June, 1965
9. Berk, H., and Krakow. A.A.: A comparison of the management of
pulpal pathosis in deciduous and permanent teeth. Oral Surg. 34:944
1972.
10. Berk. H.. and Krakow A.A.: Endodontic treatment in primary teeth
In Goldman. H.M et al editors Cunent therapy in dentistry. Vol. 5,
St. Louis, 1974 The C.V. Mosby Co.
11. Berk H , and Stanley H R.: Pulp healing following capping in human
sound and carious teeth, J. Dent. Res. 37:66, 1958.
12. Berkman, M.. et al.: Pulpal response to isobutyl cyano-acrylate in
human teeth, J Am Dent. Assoc. 83:140. 1971
13. Bevelander, G., and Benzer. D. Morphology and incidence in secondary
dentin m human teeth J. Am. Dent Assoc. 30 1079 1943.
14. Bhasker. S.N., et al: Pulp capping with isobutyl cyano-acrylate, J
Am. Dent. Assoc. 79:640. 1969.
15. Bhaskat, S-, Cutright, D.E., and Van Osdel, V.: Tissue response to
cortisone-contaimng and cortisone-free calcium hydroxide, J Dent
Child 36 1, 1969
16. Bimstem, E., and Shoshan, S.: Enhanced healing of tooth-pulp wounds
in the dog by enriched collagen solution as a capping agent, Arch.
Oral Biol. 26:97. 1981
17. Block. R.M., et al Cell-mediated immune response to dog pulp tissue
altered by formocresol within the root canal, J. Endod. 3:424. 1977.
18. Bouchon, F.: Apex formation following treatment of necrotized im-
mature permanent incisor, J. Dent. Child. 33:378, 1966.
19. Brian. J.D.. et al.: Reaction of rat connective tissue to unfixed and
formaldehyde-fixed autogenous implants enclosed in tubes. J Endod
6:628, 1980.
20 Brosch J.W.: Capping pulps with a compound of calcium phos-
phate, neomycin and hydrocortisone, J. Dent. Child. 32:42, 1965.
21 Camp J.H.: Continued apical development of pulpless permanent
teeth following endodontic therapy (thesis), Indiana University School
of Dentistry, 1968.
22. Citrome, G.P., Kaminski. E.J., and Heuer, M.A.: A comparative
study of tooth apexification m the dog, J. Endod 5:290, 1979.
23 Cooke. C., and Rowbotham T C.: Root canal therapy in nonvital
teeth with open apices, Br. Dent J 108:147 1960
24. Coviello. J., and Brilliant, J.D.: A preliminary clinical study of
the use of tricalcium phosphate as an apical barrier. J. Endod.
5:6, 1979.
25. Cvek, M.: Treatment of non-vital permanent incisors with calcium
hydroxide, Odontol Rev. 23:27, 1972.
26 Cvek. M.: A clinical report on partial pulpotomy and capping with
calcium hydroxide in permanent incisors with complicated crown
fractures, J. Endod 4:232, 1978.
27. Cvek, M.: Endodontic treatment of traumatized teeth. In Andreasen.
J О Traumatic injuries of the teeth, ed. 2, Philadelphia. 1981. V\.B.
Saunders Co.
28. Cvek. M , et al.: Pulp reactions to exposure after experimental crown
fracture or grinding in adult monkey, J. Endod. 8:391. 1982.
29. Cvek, M , and Lundberg, M.: Histological appearance of pulps
after exposure by a crown fracture, partial pulpotomy. and clinical
diagnosis of healing, J. Endod 9:8, 1983.
30 Dannenberg. J L. Pedodontic endodontics, Dent. Clin. North Am.
18:367, 1974.
31. Davis, M.J., Myers, R., and Switkes, M.D.: Glutaraldehyde: an
alternative to formoscresol for vital pulp therapy. J. Dent Child
49 176. 1982
32. Delaney. J.M and Seyer A E.: Hard set calcium hydroxide as a
sole base in pulp protection, J. Dent Child 33:13, 1966
33. Dietz. D.: A histological study of the effects of formocresol on normal
primary pulpal tissue (thesis). School of Dentistry, University of
Washington, 1961
34 Dilley G.J and Courts, FJ. Immunological response to four pulpal
medicaments. Pediatr. Dent. 3.179, 1981.
35. Dimaggio, J.J., and Hawes. R.R.: Evaluation of direct and indirect pulp
capping (abstract), J. Dent. Res. 40:24. 1962
36 Dimaggio, J J and Hawes. R.R Continued evaluation of direct and
indirect pulp capping (abstract), J. Dent. Res. 4 38, 1963
37 Doyle. W.A., McDonald. R.E. and Mitchell, D F.: Formocresol versus
calcium hydroxide in pulpotomy, J. Dent. Child. 29:86, 1962
38. Dylewski, J.J.: Apical closure of non-vital teth. Oral Surg. 32:82
1971
39. Easlick, К A Operative procedures in management of deciduous
molars. Int. J. Orthod 20:585 1934.
40. Ehrenreich, D W.: A comparison of the effects of zinc oxide and
eugenol and calcium hydroxide on carious dentin in human primary
molars. J. Dent. Child. 35:451, 1968.
41. EI-Kafravvy, A H . et al Pulp reaction to a polycarboxylate cement
in monkeys, J Dent. Res. 53 15, 1974.
42. Emmerson, C., et aL: Pulpal changes following formocresol appli-
cations on rat molars and human primary teeth. J. South. Calif. Dent
Assoc. 27:309, 1959.
43. England, M.C., and Best, E.: Noninduced apical closure in immature
roots of dogs teeth J. Endod. 3 411. 1977
44 Fairbourn, D R Charbeneau. G.T.. and Loesche, W.J Effect of
improved Dycal and l.R.M. on bacteria in deep carious lesions, J
Am. Dent. Assoc. 100:547, 1980.
45 Feltman, E M A comparison of the formocresol pulpotomy tech-
niques and dycal pulpotomy technique in young permanent teeth
(thesis). School of Dentistry Indiana University 1972.
46 Finn, S.B. Morphology of the primary teeth. In Finn. S.B.. et aL, editors
Clinical pedodontics, ed. 3. Philadelphia. 1967, W.B. Saunders Co
47. Fiore-Donno, G., and Baume, L.J.: Effects of capping compounds
containing corticosteroids on the human dental pulp, Helv Odontol
Acta. 6:23, 1962.
48. Foster. H R : The pulpless deciduous teeth, J. Am. Dent Assoc
23:2057, 1936.
49. Frank, A. L.: Therapy for the divergent pulpless tooth by continued
apical formation, J Am. Dent Assoc. 72:87 1966.
50 Frankl, S.N.: Pulp therapy in pedodontics Oral Surg. 34 293, 19"?2
51 Friend L.A.: The root treatment of teeth with open apices. Proc R
Soc. Med. 59:1035, 1966.
624
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
52. Fuks, А.В.. Bielak, S., and Chosak, A.: Clinical and radiographic
assessment of direct pulp capping and pulpotomy in young perma-
nent teeth, Pediatr. Dent. 4:240, 1982.
53. Fuks, A.B., and Bimstein, E.C.: Clinical evaluation of diluted
formocresol pulpotomies in primary teeth of school children, Pediatr.
Dent. 3:321, 1981.
54. Fuks, A.B., Bimstein, E., and Bruchim, A.: Radiographic and
histologic evaluation of the effect of two concentrations of formocresol
on pulpotomized primary and young permanent teeth in monkeys,
Pediatr. Dent. 5:9, 1983.
55. Fuks, A.B., et al.: Enriched collagen solution as a pulp dressing in
pulpotomized teth in monkeys, Pediatr. Dent. 6:243, 1984.
56. Fulton, R., and Ranly, D.M.: An autoradiographic study of
formocresol pulpotomies in rat molars using H-formaldehyde, J.
Endod. 5:71. 1979.
57. Fusayama, T., Okuse, K., and Hosoda, H.: Relationship between
hardness, discoloration and microbial invasion in carious dentin. J.
Dent. Res. 45:1033, 1966.
58. Garcia-Godoy, F., Novakovic. D.P., and Carvajal, I.N.: Pulpal
response to different application times of formocresol, J. Pedodont.
6:176. 1982.
59. Gardner, D.E., Mitchell. D.F., and McDonald. R.E.: Treatment of
pulps of monkeys with Vancomycin and calcium hydroxide, J. Dent.
Res. 50:1273, 1971.
60. Gazi, H.A., Nayak. R.G., and Bhat, K.S.: Tissue-irritation potential
of dilute formocresol. Oral Surg. 51:74. 1981.
61. Gerlach, E.: Root canal therapeutics in deciduous teeth. Dent. Surv.
8:68, 1932.
62. Glass, R.L., and Zander, H.A.: Pulp healing, J. Dent. Res. 28:97,
1949.
63. Granath, L.E., and Hagman, G.: Experimental pulpotomy in human
bicuspids with reference to cutting technique. Acta Odontol. Scand.
29:155, 1971.
64. Greenberg, M.: Filling root canals of deciduous teeth by an injection
technique. Dent. Dig. 67:574. 1964.
65. Guthrie, T.J., McDonald, R.E., and Mitchell. D.F.: Dental hemogram. J.
Dent. Res. 44:678, 1965.
66. Ham, J.W.. Patterson, S.S. and Mitchell, D.F.: Induced apical closure
of immature pulpless teeth in monkeys. Oral Surg. 33:438, 1972
67. Harris. C.A.: The principles and practice of dental surgery, ed. 4.
Philadelphia, 1850, Lindsay & Blakiston.
68. Hawes. R.R.. Dimaggio. J.J., and Sayegh, F.: Evaluation of direct
and indirect pulp capping (abstract). J. Dent. Res. 43:808. 1964.
69. Hayashi. Y.: Ultrastructure of initial calcification in wound healing
following pulpotomy, J. Oral Pathol. 11:174, 1982.
70. Heide, S.: Pulp reactions to exposure for 4, 24 and 168 hours, J.
Dent. Res. 59:1910, 1980.
71. Held-Wydler, E.: «Natural» (indirect) pulp capping, J. Dent Child.
31:107. 1964.
72. Heller, A.L., et al.: Direct pulp capping of permanent teeth in pri-
mates using a resorbable form of tricalcium phosphate ceramic. J.
Endod. 1:95, 1975.
73. Herbert. W.E.: Three cases of disturbance of calcification of a tooth and
infection of the dental pulp following trauma. Dent. Pract. 9:176. 1961.
74. Hermann. B.W.: Dentinobliteration der Wurzelkanale nach der
Behandlung nut Kolzium, Zahnaertzl. Rund. 39:888, 1930.
75. Hays, D.R., et al.: Histological considerations of direct pulp capping
agents, J. Dent. Res. 60:1371, 1981.
76. Hibbard. E.D., and Ireland, R.L.: Morphology of the root canals of
the primary molar teeth. J. Dent. Child. 24:250, 1957.
77. Hirschfeld, Z.. Sela, J., and Ulmansky, M.: Hydrex and its effect on
the pulp. Oral Surg. 34:364. 1972.
78. Holland, R., et al.: Histochemical analysis of the dogs’ dental pulp
after pulp capping with calcium, barium and strontium hydroxides,
J. Endod. 8:444, 1982.
79. Horsted, P., El Attar. K., and Langeland, K.: Capping of monkey
pulps with Dycal and a Ca-eugenol cement. Oral Surg. 52:531, 1981.
80. Hume, W.R., and Testa Kenney, A.E.: Release of H-triamcinoIone
from Ledermix, J. Endod.7:509, 1981.
81. Inglis, O.E.: Can recalcification of dentin occur? A proposition. Pacific
Dent. Gaz. 8:763, 1900.
82. Ireland. R.L.: Secondary dentin formation in deciduous teeth, J.
Am. Dent. Assoc. 28:1626, 1941.
83. Javelet. J.. Torabinejad, M.. and Bakland. L.K.. Comparison of two
pH levels for the induction of apical barrier in immature teeth of
monkeys. J. Endod. 11:375. 1985.
84. Jerrell, R.G., Courts. F.J., and Stanley, H.R.: A comparison of two
calcium hydroxide agents in direct pulp capping of primary teeth. J.
Dent. Child. 51:34. 1984.
85. Johansson, B.I., Persson, I., and Manera, P.: Histologic effects of
collagen and chondroitin sulfate as capping agents in amputated rat
molar pulps, Arch. Oral Biol. 8:503, 1963.
86. Jordon, M.E.: Operative dentistry for children. New York. 1925,
Dental Items of Interest Publishing Co.
87. Kaiser, J.H.: Management of wide-open canals with calcium hy-
droxide. Presentaion at the American Association of Endodontics.
Washington, D.C.. April 17, 1964. Cited by Steiner, J.C., Dow, P.R..
and Cathey, G.M.: Inducing root end closure of non-vital permanent
teeth, J. Dent. Child. 35:47. 1968.
88. Kakehashi, S., Stanley, H.R., and Fitzgerald. R.T.: The effects of
surgical exposures of dental pulps in germ-free and conventional
laboratory rats. Oral Surg. 20:340. 1965.
89. Kalnins, V.. and Frisbie. H.E.: Effect of dentin fragments on the
healing of the exposed pulp. Arch. Oral Biol.2:96, 1960.
90. Kelley, M.A., Bugg. J.L.. and Skjonsby. H.S.: Histologic evaluation
of formocresol and oxpara pulpotomies in rhesus monkeys. J. Am.
Dent. Assoc. 86:123, 1973.
91. Kennedy. D.B.. et aL: Formocresol pulpotomy in teeth of dogs with
induced pulpal and periapical pathosis. J. Dent. Child. 40:44. 1973.
92. Kerkhove, B.C.. et aL: A clinical and television densi-tometric
evaluation of the indirect pulp capping technique. J. Dent. Child.
34:192. 1967.
93. King. J.B., Crawford, J.J„ and Lindahl. R.L.: Indirect pulp capping:
a bacteriologic study of deep carious dentine in human teeth. Oral
Surg. 20:663. 1965.
94. Klein, H._ et al.: Partial pulpotomy following complicated crown
fracture in permanent incisors: a clinical and radiographic study, J.
Pedodont. 9:142. 1985.
95. Koenigs, J.F., et al.: Induced apical closure of permanent teeth in
adult primates using a resorbable form of tricalcium phosphate ce-
ramic, J. Endod. 1:102, 1975.
96. Kopel, H.M.: Pediatric endodontics. In Ingle, J.I.. and
Beveridge. E.E., editors: Endodontics, ed. 2. Philadelphia, 1976,
Lea & Febiger.
97. Kopel, H.M.. et al.: The effects of glutaraldehyde on primary pulp
tissue following coronal amputation: an tn viva histologic study, J.
Dent. Child. 47:425, 1980.
98. Kozlov, M., and Massler. M.: Histologic effects of various drugs on
amputated pulps of rat molars. Oral Surg. 13:455, 1960.
99. Krakow. A.A., Berk, H., and Gron. P.: Therapeutic induction of root
formation in the incompletely formed tooth with a vital pulp. Oral
Surg. 43:755. 1977.
100. Langeland. K.: Management of the inflamed pulp associated with
deep carious lesion. J. Endod. 7:169. 1981.
101. Langeland, K., et al.: Human pulp changes of iatrogenic origin. Oral
Surg. 32:943, 1971.
102. Laurence. R.P.: A method of root canal therapy for primary teeth
(thesis). School of Dentistry, Emory University, 1966.
103. Law. D.B., and Lewis. T.M.: The effect of calcium hydroxide ondecp
carious lesions. Oral Surg. 14:1130. 1961.
104. Law, D.B., Lewis, T.M.. and Davis, J.M.: Pulp therapy. In Law.
D.B., et aL. editors: An atlas of pedodontics. Philadelphia, 1969.
W.B. Saunders Co.
105. Lekka. M.. Hume. W.R.. and Wolinsky, L.E.: Comparison between
formaldehyde and glutaraldehyde diffusion through the root tissues
of pulpotomy-treated teeth. J. Pedod. 8:185. 1984.
106. Lewis, T.M., and Law, D.B.: Pulpal treatment of primary teeth. In
Finn. S.B.. et al., editors: Clinical pedodontics. ed. 3. Philadelphia.
1967, W.B. Saunders Co.
107. Longwill. D.G., Marshall, P.J., and Creamer, H.R.: Reac-tivity of
human lymphocytes to pulp antigens, J. Endod. 8:27. 1982.
108. Loos. P.J.. and Han. S.S.: An enzyme histochemical study of the
effect of various concentrations of formocresol on connective tissues.
Oral Surg. 31:571. 1971.
109. Loos, P.J., Straffon, L.H., and Han, S.S.: Biological effects of
formocresol, J. Dent. Child. 40:193. 1973.
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ У ДЕТЕЙ
625
110. Mack, К В., and Halterman, C.W.: Labial pulpectomy access fol-
lowed by esthetic composite resin restoration for nonvital maxillary
deciduous incisors J. Am. Dent Assoc. 100:374, 1980.
111. Mansukhani, N Pulpal reactions to formocresol (thesis) College of
Dentistry. University of Illinois. 1959.
112. Massler, M.: Pulp protection and preservation, Pract Dent Monogr ,
p. 3, January, 1959
113. Massler, M., and Mansukhani, H.: Effects of formocresol on the dental
pulp. J. Dent. Child. 26:277, 1959
114. Masterson, J.B.: The healing of wounds of the dental pulp of man, Br.
Dent. J. 120:213, 1966.
115. Matsumiya, S.. Susula, A., and Takuma, S.: Atlas of clinical pa-
thology, Vol. 1, Tokyo, 1962, The Tokyo Dental College Press.
116. McDonald, R.E., and Avery, D.R.: Treatment of deep caries, vital
pulp exposure, and pulpless teeth in children. In McDonald, R.E.,
and Avery. D R , editors Dentistry for the child and adolescent,
ed. 3, St. Louis, 1978 The C.V. Mosby Co.
117. McWalter, G M., El-Kafrawy, A.H., and Mitchell, D.F.: Pulp capping
in monkeys with a calcium hydroxide compound an antibiotic and
a polycarboxylate cement. Oral Surg. 36:90, 1973.
118. Messer, LB., Cline, LT , and Korf, N.W.: Long-term effects of primary
molar pulpotomies on succedaneous bicuspids. J. Dent. Res. 59:116.
1980.
119. Molven, O.: Dental pulp lesions covered with albumin. Oral Surg.
30:413. 1970.
120. Moravva, A.P., et al.: Clinical studies of human primary teeth fol-
lowing dilute formocresol pulpotomies (abstract), J. Dent Res. 53:269,
1974.
121. Morawa. A.P et al.: Clinical evaluation of pulpotomies using dilute
formocresol, J. Dent. Res. 42:360, 1975.
122. Muniz, M A Keszler A and Dominguez, F V The formocresol
technique in young permanent teeth. Oral Surg. 55 61 1 1983
123. Myers. D.R.: Effects of formocresol on pulps of canously exposed
permanent molars (thesis). College of Dentistry, University of Ten-
nessee, 1972.
124. Myers, D.R., et aL: Acute toxicity of high doses of systemically
administered formocresol in dogs, Pediatr Dent. 3:37, 1981
125. Myers, D.R., et al.: Tissue changes induced by the absorption of
formocresol from pulpotomy sites in dogs, Pediatr. Dent 5:6 1983.
126. Myers, D.R., et al. Distribution of C-formaldehyde after pulpotomy
with formocresol J. Am Dent. Assoc. 96.805, 1978
127. Natkin, E Diagnosis and treatment of traumatic injuries and their
sequelae. In Ingle J 1 editor: Endodontics, Philadelphia 1965, Lea
& Pebiger.
128. Nelson, JR et al.: Biochemical effects of tissue fixatives on bovine
pulp. J. Endod. 5:139. 1979.
129 Nevins. A.J., et aL: Revitalization of pulpless open apex teeth in
rhesus monkeys, using collagen-calcium phosphate gel, J. Endod.
2:159, 1976.
130. Nevins, A., et aL: Induction of hard tissue into pulpless open-apex
teeth using collagen-calcium phosphate gel, J. Endod. 4:76. 1978
131. Nevins, A., et al Hard tissue induction into pulpless open-apex
teeth using collagen-calcium phosphate gel. J. Endod 3 431 1977.
132. Nirschl R F., and Avery, D R Evaluation of new pulp capping
agent in indirect pulp therapy, J. Dent. Child. 50 25, 1983.
133. Nixon. G.S. and Hannah C.M.: N-butyl cyanoacrylate as a pulp
capping agent Br Dent. J 133:14, 1972.
134. Nygaard-Otsby. В : The role of the blood clot in endodontic ther-
apy: an experimental histologic study. Acta Odontol. Scand. 19:323,
1961.
135. Orban, B.: Contribution to the histology of the dental pulp and
periodontal membrane with special reference to the cells of defense
of these tissues. Am. Dent. Assoc. J. 16:965. 1929.
136. Orban, В J., editor: Oral histology and embryology ed. 4 St. Louis,
1957. The C.V Mosby Co
137. Pashley, E.L et al.: Systemic distribution of C-formaldehyde from
fonnocresol-treated pulpotomy sites. J. Dent. Res. 59:603. 1980
138. Pereira, J..C.. and Stanley. H R/ Pulp capping influence of the
exposure site on pulp healing - histologic and radiographic study in
dogs’ pulp J. Endod. 7:213, 1981
139. Peron, L.C., Burkes. E.J., and Gregory, W.B.: Vital pulpotomy utilizing
variable concentrations of parafor maldehyde in rhesus monkeys
(abstract no. 269), J. Dent. Res. 55:B 129, 1976.
140. Phaneuf, R.A , Frankl, S.N., and Ruben, M.: A comparative
histological evaluation of three calcium hydroxide preparations on
the human primary dental pulp, J. Dent. Child 35:61, 1968.
141. Pisanti S and Sciaky, L: Origin of calcium in the repair wall after
pulp exposure in the dog, J. Dent. Res 43:641, 1964.
142. Pitt Ford. T R Pulpal response to MPC for capping exposures. Oral
Surg 50 81 1980.
143. Pitt Ford, T.R : Pulpal response to a calcium hydroxide material for
capping exposures. Oral Surg. 59:194, 1985.
144. Pruhs. R.J., et aL: Relationship between formocresol pulpotomies on
primary teeth and enamel defects on their permanent successors, J.
Am. Dent. Assoc. 94:698, 1977.
145 Rabinowitch, B.Z.: Pulp management in primary teeth. Oral Surg.
6:542, 1953.
146. Ranly. DM: Glutaraldehyde purity and stability implications for
preparation, storage, and use as a pulpotomy agent. Pediatr. Dent.
6:83 1984.
147. Ranly, D M., and Lazzari, E.P : A biochemical study of two
btofunctional reagents as alternatives to formocresol, J. Dent. Res.
62:1054, 1983
148. Ravn, J.J.: Follow up study of permanent incisors with complicated
crown fracture after acute trauma. Scand. J. Dent. Res 90:363.
1982.
149. Redig. D.F.: A comparison and evaluation of two formocresol
pulpotomy techniques utilizing Buckley’s formocresol. J. Dent Child
35:22, 1968.
150. Reynolds, R.L.: The determination of pulp vitality by means of thermal
and electric stimuli. Oral Surg. 22:231 1966
151. Ritchey W.H.: A very simple technique for abscessed deciduous
teth, Texas Dent. J. 82:5, 1964.
152. Roberts SC Jr and Brilliant, J.D. Tricalcium phosphate as an
adjunct to apical closure in pulpless permanent teeth J. Endod
1:263, 1975.
153. Rolling, L, and Poulsen, S.: Formocresol pulpotomy of primary teeth
and occurrence of enamel defects on the permanent successors.
Acta Odontol. Scand. 36:243, 1978.
154. Ruemping, D.R , Morton, T H., Jr., and Anderson. M \\
Electrosurgical pulpotomy in primates — a comparison with
formocresol pulpotomy, Pediatr. Dent. 5:14, 1983
155. “s-Gravenmade E.J.: Some biochemical considerations in
endodontics, J. Endod. 1:233, 1975.
156 Safer D.S., Avery, J.K., and Cox, D F Histopathologic evaluation
of the effects of new polcarboxylate cements on monkey pulps. Oral
Surg 33:966, 1972
157. Sanchez, Z M.C.: Effects of formocresol on pulp-capped and
pulpotomized permanent teeth of rhesus monkeys (thesis) University
of Michigan. 1971.
158. Sayegh. F.S.: Qualitative and quantitative evaluation of new dentin
in pulp capped teeth. J Dent. Child 35:7, 1968.
159. Sayegh, F.S.: The dentinal bridge in pulp-involved teeth. I. Oral
Surg. 28:579, 1969.
160. Sayegh, F S and Reed, A.J.: Correlated clinical and histological
evaluation of Hydrex in pulp therapy, J Dent. Child 34:471. 196’’
161. Sciaky I and Pisanti. S.: Localization of calcium placed over am-
putated pulps m dogs’ teeth, J. Dent. Res 39:1128 1960.
162. Sektne. N.. Hasegawa, M., and Saijo. Y Clinicopathological study
of vital pulpotomy. Bull. Tokyo Dent. Coll 1 29, 1960
163. Sela, J . Hirschfeld, Z„ and Ulmansky, M.: Reaction of the rat molar
pulp to direct capping with the separate components of Hydrex. Oral
Surg. 35:118, 1973.
164. Sela. J., and Ulmansky. M.: Reaction of normal and inflamed dental
pulp to Calxyl and zinc oxide-eugenol in rats. Oral Surg. 30:425. 19'0.
165. Seltzer. S.. Advances in biology of the human dental pulp. Oral Surg
32 454 1971.
166. Seltzer, S and Bender, I.B.: Pulp capping and pulpotomy. In Seltzer.
S.. and Bender LB., editors: The dental pulp, biologic
considerations in dental procedures, ed. 2, Philadelphia. 19'5.
J.В Lippincott Co
167. Shoji, S., Nakamura, M.. and Horiuchi, H Histopathological changes
in dental pulps irradiated by CO, laser: a preliminary report on laser
pulpotomy, J. Endod 11:379, 1985.
168. Shovelton, D.S.: A study of deep carious dentin, Int Dent. J. 18:392.
1968.
40 Зака! № 36
626
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
169. Simon, М., van Mullem, P.J., and Larners, A.C.: Formocresol: no
allergic effect after root canal disinfection in non-presensitized guinea
pigs, J. Endod. 8:269, 1982.
170. Smith. G.N., and Woods. S.: Organic iodine: a substitute for BaSO4 in
apexification procedures, J. Endod. 9:153, 1983.
171. Smith, U.S., and Soni, N.N.: Histologic study of pulp capping in rat
molars using calcitonin. Oral Surg. 53:311, 1982.
172. Smith, J.W., Leeb, I.J.. and Torney, D.L.: A comparison of calcium
hydroxide and barium hydroxide as agents for inducing apical
closure, J. Endod. 10:64, 1984.
173. Soldali. G.D.: Pulp capping with antibiotics, Fla. Dent. J. 46:18, 1975.
174. Spedding, R.H.: The one-appointment formocresol pulpotomy for
primary teeth. J. Tenn. Dent. Assoc. 48:263, 1968.
175. Spedding, R.H.: Pulp therapy for primary teeth — a survey of the
North American dental schools. J. Dent. Child. 35:360, 1968.
176. Stanley, H.R., and Lundy, T.: Dycal therapy for pulp exposures,
Oral Surg. 34:818, 1972.
177. Stanley, H.R., White, C.L., and McCray, L.: The rate of tertiary
(reparative) dentine formation in the human tooth. Oral Surg. 21:180,
1966.
178. Stanton, W.G.: The non-vital deciduous tooth, Int. J. Orthod. 21:181,
1935.
179. Starkey, P.E.: Methods of preserving primary teeth which have
exposed pulps, J. Dent. Child. 30:219. 1963.
180. Starkey, P.E.: Management of deep caries of pulpally involved
teeth in children. In Goldman. H.M., et al., editors: Current therapy
in dentistry, vol. 3, St. Louis, 1968, The C.V. Mosby Co.
181. Starkey, P.E.: Treatment of pulpally involved primary molars. In
McDonald, R.E., et aL, editors: Current therapy in dentistry, vol. 7,
St. Louis, 1980, The C.V. Mosby Co.
182. Steiner, J.G., Dow, P.R., and Cathey, G.M.: Inducing root end
closure of non-vital permanent teeth, J. Dent. Child. 35:47, 1968.
183. Steiner, J.C., and Van Hassel, H.J.: Experimental root apexification in
primates. Oral Surg. 31:409, 1971.
184. Stewart, D.J., and Kramer, I.R.H.: Effects of calcium hydroxide on
the unexposed pulp, J. Dent. Res. 37:758, 1958.
185. Straffon, L.H., and Han, S.S.: Effects of varying concentrations of
formocresol on RNA synthesis of connective tissue in sponge im-
plants. Oral Surg. 29:915, 1970.
186. Sweet, C.A.: Procedure for the treatment of exposed and pulpless
deciduous teeth. Am. Dent. Assoc. J. 17:1150, 1930.
187. Tagger, E., and Tagger, M.: Pulpal and periapical reactions of
glutaraldehyde and paraformaldehyde pulpotomy dressing in
monkeys, J. Endod. 10:364, 1984.
188. Tagger, M., and Tagger. E.: Pulp capping in monkeys with Reolite
and Life, two calcium hydroxide bases with different pH, J. Endod.
11:394, 1985.
189. Teuscher, G.W., and Zander, H.A.: A preliminary report on
pulpotomy, Northwest. Univ. Dent. Res. Grad. Q. Bull. 39:4.
1938.
190. Thoden Van Velzen, S.K., and Peltkamp-Vroom, T.M.: Immunologic
consequences of formaldehyde fixation of autologous tissue implants.
J. Endod. 3:179, 1977.
191. Tomes, J.: A system of dental surgery, Philadelphia, 1859, Lindsay &
Blakiston.
192. Trask, P.A.: Formocresol pulpotomy on (young) permanent teeth, J.
Am. Dent. Assoc. 85:1316, 1972.
193. Traubman, L.: A critical clinical and television radiographic eval-
uation of indirect pulp capping (thesis), Indiana University School of
Dentistry, 1967.
194. Tronstad, L.: Reaction of the exposed pulp to Dycal treatment. Oral
Surg. 38:945, 1974.
195. Tronstad, L., and Mjor, LA.: Capping of the inflamed pulp. Oral
Surg. 34:477. 1972.
196. van Mullen, P.J., Simon, M., and Larners, A.C.: Formocresol: a root
canal disinfectant provoking allergic skin reactions in presensitized
guinea pigs, J. Endod. 9:25, 1983.
197. Venham, L.L.: Pulpal responses to variations in the formocresol
pulpotomy technique: a histologic study (thesis). College of Dentistry.
The Ohio State University, 1967.
198. Walsh, M.: Pulp reaction to anorganic bovine dentin (thesis), Indi-
ana University School of Dentistry, 1967.
199. Watts, A., and Patterson, R.C.: Migration of materials and micro-
organisms in the dental pulp of dogs and rats, J. Endod. 8:53, 1982.
200. Webber, R.T.: Apexogenesis versus apexification. Dent, Clin. North
Am. 28:669, 1984.
201. Webber, R.T., Schwiebert, K.A., and Cathey, G.M.: A technique
for placement of calcium hydroxide in the root canal system, J. Am.
Dent. Assoc. 103:417, 1981.
202. Weiss, M.B., and Bjorvatn, K.: Pulp capping in deciduous and newly
erupted permanent teeth of monkeys. Oral Surg. 29:769, 1970.
203. Wemes, J.C., et al.: Histologic evaluation of the effect of formocresol
and glutaraldehyde on the periapical tissues after endodontic
treatment. Oral Surg. 54:329, 1982.
204. Wemes, J.C., et aL: Diffusion of carbon-14-labeled formocresol and
glutaraldehyde in tooth structures. Oral Surg. 54:341, 1982.
205. Wheeler, R.C.: A textbook of dental anatomy and physiology, ed. 4.
Philadelphia, 1965, W.B. Saunders Co.
206. Whitehead, F.I.. MacGregor, A.B., and Marsland, E.A.: The re-
lationship of bacterial invasions of softening of the dentin in per-
manent and deciduous teeth. Br. Dent. J. 108:261, 1960.
207. Willard, R.M.: Radiographic changes following formocresol
pulpotomy in primary molars, J. Dent. Child. 43:414, 1976.
208. Williams, J.L.: The non-removal of softened dentine before filling, Int.
Dent. J. 20:210, 1899.
209. Zander, H.A.: Reaction of the pulp to calcium hydroxide, J. Dent.
Res. 18:373, 1939.
210. Zurcher, E.: The anatomy of the root canals of the teeth of the
deciduous dentition and of the first permanent molars. New York,
1925, William Wood & Co.
Вопросы для самоконтроля
1 . Основной целью сохранения временных зубов является:
а. Сохранение целостности зубного ряда.
Ь. Сохранение эстетического вида и облегчение жевания.
с. Предотвращение возникновения вредных привычек языка.
d. Все перечисленное выше.
2 Наиболее эффективный диагностический критерий для
выявления необратимых воспалительных изменений в
пульпе:
а. Электроодонтометрия.
Ь. Самопроизвольные боли в анамнезе.
с. Реакция на температурные тесты.
d. Степень подвижности.
3, При методе непрямого покрытия пульпы:
а. Удаляют все слои кариозного дентина.
Ь. Удаляют весь инфицированный дентин.
с. Получают хороший результат в зубах с клиническими при-
знаками патологии пульпы или периапикальных тканей.
d. Результат зависит от реминерализации кариозно изме-
ненного дентина и формирования репаративного дентина.
4. Прямое защитное покрытие пульпы не применяют:
а. При кариозном обнажении пульпы временных зубов.
Ь. В постоянных зубах при наличии жалоб на самопро-
извольные боли в анамнезе.
с. При длительном кровотечении в области обнажения пульпы.
d. Во всех перечисленных случаях .
5. Гидроксид кальция:
а. Является материалом выбора для защитного покрытия
пульпы.
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ У ДЕТЕЙ
627
Ь. Не участвует в минерализации дентинного мостика.
с. Может вызвать полную облитерацию остающейся ткани
пульпы
d. Все перечисленное выше.
6. Пульпотомия с формокрезолом во временных зубах пока-
зана когда
а. Есть признаки патологии периодонта в области верхушек
корней или в области бифуркации.
Ь. Имеется свищ.
с. Воспаление и/или инфекция ограничены коронковой пульпой.
d. Близок срок физиологической смены зуба.
7. Пульпотомия с формокрезолом во временных зубах пред-
полагает:
а. Удаление ткани пульпы до средней трети корня.
Ь. Остановку кровотечения сухими ватными шариками.
с. Наложение формокрезола на культи пульпы в течение
15 мин.
d. Покрытие культи пульпы материалом на основе цинк-
оксид-эвгенола.
8. Пульпотомия с гидроксидом кальция в постоянных зубах с
несформированным корнем:
а. Показана для лечения некротизированной пульпы.
Ь. Является попыткой сохранить жизнеспособность пульпы.
с. Показана при травматическом обнажении пульпы и пол-
ностью сформированных корнях.
d. Является временной процедурой, пока не будет установ-
лено состояние пульпы.
9. Корни временных зубов имеют следующие особенности:
а. Соотношение коронка/корень меньше, чем у постоянных
зубов.
Ь. У временных моляров корни расходятся меньше, чем у
постоянных.
с. Их резорбция начинается вскоре после завершения фор-
мирования в длину.
d. Варианты развития их каналов обычно располагаются в
мезиодистальной плоскости.
10. Общими правилами при эндодонтическом лечении времен-
ных зубов являются
а. Возможность коронкового смещения апикального отвер-
стия во время резорбции.
Ь. Предотвращение выхода инструментов за апикальное от-
верстие и возможного повреждения зачатка постоянно-
го зуба.
с. Применение рассасывающегося материала для пломбиро-
вания корневого канала.
d. Все перечисленное выше.
11 Что не является противопоказанием для лечения корневых
каналов временных зубов?
а. Механическая или кариозная перфорация дна пульпар-
ной камеры.
Ь. Наличие одонтогенной или фолликулярной кисты.
с. Резорбция верхушки корня.
d. Рентгенологические признаки внутренней резорбции
корней.
12. Материалом выбора для пломбирования корневых каналов вре-
менных зубов является:
а. Кавит.
Ь. Хлороперча.
с. Цинк-оксид-эвгеноловая паста без катализатора
d. Паста гидроксида кальция.
13. Апексификация является лечением выбора для постоянных
зубов с широкими апикальными отверстиями, если
а. Имеется кариозное обнажение пульпы в сочетании с жа-
лобами на самопроизвольные боли в анамнезе.
Ь. Имеется некроз пульпы или явные признаки периапикаль-
ной патологии.
с. Имеется перелом клинической коронки с обнажением пуль-
пы, давность которого менее 24 ч.
d. Имеется большое травматическое обнажение пульпы с про-
фузным кровотечением из пульпы
ГЛАВА 22
НЕУДАЧИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
PAUL EUGENE ZEIGLER
THOMAS P. SERENE
ВВЕДЕНИЕ
DUDLEY H. GLICK
Многие авторы склонны настолько упрощать пробле-
мы, возникающие при лечении, что легкомысленный чита-
тель, склонный к поверхностному взгляду на предмет, мо-
жет получить ошибочное представление о нем.
Не так давно молодой выпускник, назначенный “эн-
додонтистом” сказал мне, что за два года он вылечил око-
ло 1 000 пациентов без единой неудачи. Действительно, он
чувствовал, что “эндодонтия была таким легким заняти-
ем”, что он скоро сможет самостоятельно заниматься толь-
ко ею. (Ах, молодость!) Эта необычная статистика порази-
ла меня, так как у меня никогда не было такого замеча-
тельного успеха, даже среди моих первых 100 пациентов.
Я спросил о количестве повторных вызовов и о том, была
ли рентгенологически выявлена какая-либо патология,
такая как периапикальное поражение. Он достаточно пря-
мо ответил, что не знает, однако, добавил, что после лече-
ния все симптомы быстро исчезли и его пациенты не жало-
вались — вот что действительно имело для него значение!
Этот молодой стоматолог упростил критерии успеш-
ного лечения до очень узкого определения: отсутствия
боли. Как было бы удобно, если бы его теория принима-
лась всеми. К сожалению, отсутствие боли не является
достаточно надежным критерием полного выздоровления
или успеха эндодонтического лечения. Недавно он дове-
рительно сообщил мне, что стал более внимательным и
иногда даже допускает ошибки.
Огромное количество людей страдают тем или иным
заболеванием без явно выраженного болевого синдрома.
Защитные силы организма способны на протяжении отно-
сительно продолжительного времени противостоять болез-
ни. В некоторых случаях эндодонтическое лечение бы-
вает явно успешным, но это не всегда происходит благо-
даря только нашим усилиям. Этот положительный исход
можно также приписать способности естественных за-
щитных сил организма противостоять инфекции и увели-
чивать его выживаемость.
Практикующие эндодонтисты знают, что отсутствие
боли не является единственным критерием успеха, но они
попали бы в затруднительное положение, если бы их по-
просили назвать универсальные критерии успеха или не-
удачи лечения. Это подтверждается обилием научных и
клинических исследований, полных предположений, ги-
потез и выводов. Обзор литературы раскрывает слож-
ность проблем успеха и неудачи лечения. Их основные
причины нельзя сократить до нескольких прост ых утверж-
дений или оценивать однозначно.
Ниже представлен перечень некоторых факторов, кото-
рые влияют на успех или неудачу эндодонтического лечения:
Возраст и пол пациента
Состояние здоровья и общий статус пациента
Интерпретация рентгенограмм
Степень инфицированности корневого канала (выявляется
при культуральных методах диагностики)
Использование коффердама
Вид проведенного лечения
Морфологические факторы
Очистка и формирование корневого канала
Неудачи при выполнении манипуляций (например, перелом
инструмента или перфорация корня)
Методики пломбирования (тип используемого материала и
уровень пломбирования верхушки)
Наличие вертикального перелома коронки и корня
Состояние пародонта
Резорбция корня
Идиопатическая причина неудачи
Окончательное восстановление
Длительно сохраняющаяся боль после лечения (упорная и
необъяснимая)
Этот перечень может быть бесконечным, поэтому подробно
изложить все факторы невозможно.
В 1973 году Frank и Weiner попытались исследовать
и оценить критерии, определяющие успех эндодонтичес-
кого лечения [6]. Были составлены планы исследований
и высказаны приемлемые гипотезы Однако вместо ре-
шения поставленных задач они смогли только поднять
НЕУДАЧИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
629
новые вопросы, требующие определенных ответов. Ра-
бота продолжалась длительно, но закончилась, к сожа-
лению, безрезультатно.
Окончательные выводы содержали критерии оценки
лечения:
1. Успех:
а. Жалоб нет, отсутствуют признаки воспаления, подвижность
физиологическая, зуб функционально полноценен.
Ь. Мягкие ткани имеют нормальный вид и реакцию на ману-
альное исследование.
с. При рентгенографии выявляется нормальная кортикаль-
ная пластинка.
2. Неудача:
а. Имеются жалобы или признаки воспаления, или изменен
цвет зуба.
Ь. Мягкие ткани патологически реагируют на мануальное ис-
следование.
с. Рентгенография выявляет, что
1) Очаг поражения остался таким же или только уменьши-
лось в размере, но полное восстановление не наступило.
2) Очаг поражения появился после эндодонтического ле-
чения или ранее имевшийся очаг поражения увеличил-
ся в размере.
3) Относительно симптомов, реакции тканей и оценки рен-
тгенограмм имеются противоречивые данные.
Подобно другим исследователям, Frank и Weiner при-
шли к выводу о том, что при определении успеха перво-
степенное значение имеют выявление симптомов и оценка
рентгенограмм.
Успех эндодонтического лечения является реальностью.
Миллионы счастливых людей, избавившихся от боли, со-
гласятся с этим. Однако небрежно выполненные методики
нельзя считать успешными только на основании отсутствия
у пациента явных симптомов.
Видимые доказательства успешных результатов могут
переходить от врача к врачу с помощью рентгенограмм.
Однако пациент, несмотря на наличие обоснованных рент-
генологических данных о явной патологии, может не ощу-
щать боли после лечения и наоборот, при нормальной рент-
генограмме могут иметь место боль, припухлость и образо-
вание свищевого хода. Как в таких случаях определять ус-
пех или неудачу?
Исследования результатов лечения нужно адекватно
оценивать, так как имеется слишком много самоудовлет-
воряющих критериев. Кроме того, многие статистические
данные по этому вопросу основаны на отборе случаев.
Goldman и др. провели клиническое исследование
разнообразия субъективной интерпретации рентгенограмм
[7, 8]. Оказывается, что рентгенография также является
спорным средством для определения успеха или неудачи.
Так, менее чем в половине случаев шесть опрошенных
врачей дали одинаковое заключение об одних и тех же
снимках, а три специалиста сошлись во мнении только в
65% случаев (очень часто при анализе снимков врачи ви-
дят то, что хотят увидеть). В этом исследовании рентгено-
лог (скептик) выявил меньшую частоту успеха, чем лечив-
ший зубы эндодонтист (оптимист), что указывает на то,
что наименее объективно врачи оценивают результаты
собственной работы.
Рис. 22-1. Латеральная периодонтальная киста (стрелка), свя-
занная с нижним клыком имеющим жизнеспособную пульпу
Bender и др. показали, что при “нормальной” рентге-
нограмме гистологически могут выявляться хроническое
воспаление и пролиферация эпителиальных клеток [2].
Они обнаружили, что апикальное поражение может раз-
виваться задолго до начала некроза пульпы и появления
разрежения на рентгенограмме, и, как многие другие ав-
торы, рекомендовали провести переоценку критериев
успеха.
Возможно, мы сами являемся самыми строгими крити-
ками и устанавливаем слишком жесткие критерии успеха,
основанные на рентгенографии. При раке врачи считают
успехом выживаемость в течение 5 лет, а при протезирова-
нии бедренной кости — в течение 3 5 лет. Являются ли эти
цифры произвольными? Имеют ли они реальную основу9
Считают ли врачи их обоснованными, если большинство
их пациентов укладываются в этот 3—5-летний срок? Долж-
ны ли мы, подобно этому, стремиться добиться кратковре-
менного успеха или в стоматологии нужно предвидеть от-
даленные неудачи?
Мы не должны обманывать себя. Неудачи случаются и
будут встречаться, несмотря на большие старания врачей и
лучшие методики. Наши цели могут быть благородными и
высокими, однако мы не всегда можем достичь их и зачас-
тую это происходит из-за того, что мы имеем дело с челове-
ческим организмом, который не всегда ведет себя так, как
написано в книгах.
Однако имеются некоторые переменные факторы, кото-
рые особенно влияют на успех или неудачу лечения. Неко-
торые из них рассматриваются в этой главе.
НЕУДАЧИ ВСЛЕДСТВИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ
ОШИБОК
Неудачи происходят прежде всего из-за ошибок в ди-
агностике. Это может быть вызвано тем, что многие пора-
жения полости рта по своим проявлениям похожи на эндо-
донтическую патологию. Несмотря на то, что поставить
630
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 22-2. Амелобластома нижней челюсти, подтвержденная на
биопсии. Обратите внимание на область деструкции кости. При
тестировании все зубы были с жизнеспособной пульпой
Рис. 22-3. Периапикальный остеофиброз (цементома), связан-
ная с латеральным резцом нижней челюсти. При тестировании
все зубы были с жизнеспособной пульпой. Обратите внима-
ние на непрерывность периодонтальной щели вокруг верхуш-
ки корня (с любезного согласия докторов James R Jensen и
Thomas Р. Serene)
точный диагноз можно не всегда, для предотвращения
ошибок в диагностике, независимо от используемых мето-
дов, необходимо применять диагностические тесты, описан-
ные в главе 1. Более того, при диагностике всегда нужно
полагаться не на один тест, а на их комбинацию
Ошибки интерпретации поражений полости рта
Одонтогенные поражения. Одонтогенные поражения пе-
риодонта (кисты) часто бывают похожи на поражения эндо-
донтического (пульпарного) происхождения. Некоторые из
них выглядят связанными с несколькими зубами, в то время
как другие очень напоминают периапикальное рентгеноло-
гическое просветление в области одного зуба с некротизиро-
ванной пульпой. Обычно все зубы с одонтогенными пора-
жениями имеют жизнеспособную пульпу и бессимптомны.
Рис. 22-4. Киста резцового (носонебного) канала была подтверж-
дена на биопсии. Диагноз осложнялся тем, что в расположенных
рядом зубах ранее проводилось эндодонтическое лечение
Рис. 22-5. Носоальвеолярная киста верхней челюсти, подтвер-
жденная на биопсии. При тестировании все зубы имели жизне-
способную пульпу
Латеральная периодонтальная киста встречается редко
и ее причина неизвестна [21] (рис. 22-1). Если такая киста
инфицируется, то клинически она может проявиться в виде
латерального периодонтального абсцесса. Амелобластома
является истинным новообразованием из ткани эмалевого
органа, которое не дифференцируется до степени эмали
(рис. 22-2). Довольно часто встречаются классические це-
ментомы (рис. 22-3). Некоторые теоретики считают, что они
имеют одонтогенное происхождение, другие полагают, что
они представляют собой только необычную реакцию пери-
апикальной кости [21].
Патология развития. Эволюционные поражения (кисты)
также бывают похожи на эндодонтические поражения
НЕУДАЧИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
631
Рис. 22-6. Центральная гигантоклеточная репаративная грану-
лема, подтвержденная гистологически. Пациент жаловался на
частичное онемение нижней губы и области иннервации под-
бородочного нерва. Внутриротовая припухлость в передне-зад-
нем направлении распространялась от латерального резца до
второго премоляра нижней челюсти и вниз почти от края десны
до края нижней челюсти. Примечание: Клык был предваритель-
но открыт (стрелка). Несмотря на то, что все проверенные зубы
(центральные и латеральные резцы, клык, первый премоляр) при
тестировании имели отрицательную реакцию на жизнеспособ-
ность, во время эндодонтического лечения в корневых каналах
была обнаружена кровоточащая ткань
Наиболее частым типом эволюционных поражений или
кист верхней челюсти является срединная киста, которая на-
ходится в резцовом канале или в этой области [21] (рис. 22-4).
Срединные эволюционные кисты нижней челюсти образу-
ются по средней линии и встречаются очень редко. Носо-
альвеолярная киста находится в кости в месте соединения
глобулярной части медиального носового и верхнечелюст-
ного отростков, обычно между латеральным резцом и клы-
ком верхней челюсти (рис. 22-5). Диагноз кисты резцового
канала и носоальвеолярной кисты можно поставить, отча-
сти, по их расположению и виду. Повторим еще раз, что
вовлеченные в процесс зубы обычно имеют жизнеспособ-
ную пульпу и бессимптомны.
Опухоли полости рта. Опухоли полости рта часто связа-
ны с одним или несколькими зубами.
Центральная гигантоклеточная репаративная грану-
лема встречается на обеих челюстях, но наиболее часто
поражается нижняя челюсть (рис. 22-6). Нейрофиброма,
опухоль, происходящая из нервной ткани, может прояв-
ляться в виде периодонтального поражения (рис. 22-7).
Наиболее частыми злокачественными новообразования-
ми полости рта являются плоскоклеточные карциномы
[21] (рис. 22-8). Окончательный диагноз всех опухолей
полости рта должен (и может) быть подтвержден только
на биопсии.
Физическое повреждение кости. Физическое поврежде-
ние кости, такое как травматическая костная киста, явля-
ется необычным поражением, которое наблюдается доволь-
Рис. 22-7. Нейрофиброма, подтвержденная на биопсии. Обра-
тите внимание, что она похожа на латеральное периодонталь-
ное поражение. При тестировании все зубы имели жизнеспо-
собную пульпу
но часто в челюстях и в других костях скелета (рис. 22-9)
Рентгенологически оно может быть очень похожим на хро-
нический апикальный периодонтит.
Ошибочная интерпретация
анатомических образований
Наслоение рентгенологических теней анатомических
образований на верхушки зубов затрудняет постановку ди-
агноза. Наиболее часто неправильно интерпретируют та-
кие анатомические образования, как подбородочное отвер-
стие и резцовый канал (рис. 22-10 и 22-11).
Кроме обычных диагностических тестов, подтвердить
диагноз часто помогают рентгенограммы, выполненные
под различными углами. Рентгенологически отличить ана-
томическое образование от периапикальной патологии мо-
жет помочь интактная кортикальная пластинка.
Неправильная интерпретация боли
Боль пульпарного происхождения, особенно при карие-
се, лучше всего диагностировать с помощью температур-
ных раздражителей (холодных или горячих) (рис 22-12)
Патологические реакции воспаленной пульпы обычно мож-
но разделить на три группы:
1. Боль, которая сохраняется только во время воздей-
ствия раздражителя, но является более сильной, чем у
“нормальных” зубов (обратимый пульпит).
2. Боль, которая вызывается раздражителем и сохраня-
ется после прекращения его действия (необратимый
пульпит).
3. Боль возникла до приложения раздражителя и после
его воздействия усиливается (более далеко зашедшая
стадия необратимого пульпита).
Иногда пульпарная боль связана с патологией периодон-
та или иррадиирует из других областей (рис. 22-13 и 22-14).
Пульпарная боль часто бывает сильной (острой или тупой
632
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 22-8. Плоскоклеточная карцинома, подтвержденная на биопсии Обратите внимание на
участки деструкции кости нижней челюсти (стрелки)
пульсирующей), тогда как боль периодонтального проис-
хождения обычно не бывает острой. Боль может указывать
на поражение тканей, но ее выраженность не всегда соот-
ветствует степени этого поражения.
НЕУДАЧИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ
АНАТОМИЧЕСКИМИ ОСОБЕННОСТЯМИ
Эндодонтические неудачи могут развиваться вслед-
ствие неправильного выявления, очистки, формирования и
пломбирования всей системы корневого канала (рис. 22-15).
Для выявления дополнительных каналов необходимо знать
возможные варианты строения системы корневого канала.
Наиболее часто они встречаются в нижних резцах, вторых
верхних премолярах, мезиально-щечных корнях первых
верхних моляров, нижних премолярах или дистальных кор-
нях нижних моляров. Часто зубы с короткими широкими
корнями имеют дополнительные каналы.
Наличие нескольких каналов и апикальных отверстий
Резец нижней челюсти. По данным большинства анато-
мических исследований, примерно 40% нижних резцов име-
ют лабиальный и лингвальный каналы [3, 10, 15, 16, 25]
(рис. 22-16). К счастью, примерно только 1% зубов имеет два
канала с самостоятельными апикальными отверстиями.
Если вовремя не обнаружить один из двух каналов с
общим апикальным отверстием, то это может повлиять на
отдаленный результат, особенно если произойдет сообще-
ние латерального канала с тканями Небольшой процент
зубов имеет два апикальных отверстия. Если в таком слу-
чае лечить только один канал, то неудача произойдет обя-
зательно. Поэтому, если на нижнем резце после эндодон-
тического лечения развивается поражение, то нужно пред-
положить наличие второго канала. Второй канал можно
выявить на снимке, выполненном под мезиальным или дис-
тальным углом. Поиск второго канала лучше всего прово-
дить, изменяя доступ (расширяя его контур в сторону режу-
щего края), чтобы иметь возможность лучше исследовать
дно камеры пульпы Если это оказывается неэффектив-
ным, то только тогда выполняют хирургический доступ к
верхушке.
Второй премоляр верхней челюсти. Второй верхний пре-
моляр часто имеет несколько каналов (около 25%) и одно
или несколько апикальных отверстий [9] (рис. 22-17). При
внимательном изучении снимков можно выявить признаки
наличия второго канала.
Если на снимке корневой канал исчезает или становит-
ся менее отчетливым, то это может свидетельствовать о
том. что широкий канал разделяется на два более тонких
(рис. 22-18). Часто основной канал снова становится от-
четливо видимым в области верхушки, указывая на то, что
дополнительные каналы соединились (рис 22-19) Для опи-
сания таких каналов Green использовал термин “латераль-
ная перегородка”[9] (рис. 22-17). Иногда эта перегородка
бывает достаточно короткой и во время очистки и форми-
рования системы канала может быть удалена, при этом об-
разуется один широкий (буккально-лингвальный) канал.
Мезиально-щечный корень первого моляра верхней че-
люсти. При анатомических исследованиях первых моляров
верхней челюсти установлено, что примерно 50% мезиаль-
но-щечных корней имеют два канала [9, 17 19]. Распрост-
раненность дополнительных каналов, выявляемых в кли-
нической практике, обычно меньше.
Тот факт, что неудачи при лечении первых моляров вер-
хней челюсти встречаются редко, указывает на то, что вто-
рые каналы сливаются с основным каналом (рис. 22-20, В),
или вторичный дентин настолько уменьшает просвет кана-
ла, что это предотвращает его негерметичность, вызываю-
щую развитие апикальных воспалительных поражений в
течение 2-летнего наблюдения. Однако, если эти каналы не
запломбированы, то положительный отдаленный результат
НЕУДАЧИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
633
Рис. 22-9. Травматические костные кисты нижней челюсти, под-
твержденные на биопсии. При тестировании все зубы имели
жизнеспособную пульпу
Рис. 22-11. Тень резцового канала (стрелки), наслоившаяся на
верхушку центрального верхнего резца. Обратите внимание
на непрерывность периодонтальной щели вокруг верхушки.
При тестировании все зубы были живыми
Рис. 22-10. А — тень предположительно ментального отвер-
стия спроецирована на верхушку нижнего премоляра. Диаг-
ностические тесты не выполнялись. В — через 1 год. Обратите
внимание на разрежение в апикальной области (оно увеличи-
лось). Премоляр оказался с нежизнеспособной пульпой. Вы-
полнение тестов могло предотвратить эту ошибку
Рис. 22-12. А — первый моляр верхней челюсти, направленный
на эндодонтическое лечение в связи с жалобами на боль и дис-
комфорт. Эту рентгенограмму прислали с пациентом. В — в
первый день выполнен снимок вприкус, так как при перкуссии
и температурных тестах резко болезненным был второй пре-
моляр верхней челюсти. Боль была вызвана кариозным пора-
жением премоляра (стрелка)
634
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 22-13. Боль и расширение периодонтальной щели вслед-
ствие травматической окклюзии При тестировании зуб имел
жизнеспособную пульпу (с любезного согласия докторов
James R. Jensen и Thomas Р. Serene)
Рис. 22-14. Первый моляр верхней челюсти (с обычным восста-
новлением) был слегка чувствительным к перкуссии и темпера-
турным тестам вследствие патологии верхнечелюстной пазу-
хи. Эндодонтическое лечение не потребовалось, поскольку сим-
птомы постепенно исчезли
менее вероятен. При рентгенологическом исследовании
мезиально-щечных корней первого моляра верхней челюс-
ти около 30% из них имели два канала с двумя апикальны-
ми отверстиями, а другие 12% давали картину одного ка-
нала с двумя отдельными апикальными отверстиями [17].
При такой частой встречаемости корней с двумя кана-
лами и двумя апикальными отверстиями в этих зубах поиск
дополнительных каналов в мезиально-щечных корнях дол-
жен быть обязательной частью их лечения. Хотя хирурги-
ческий доступ к мезиально-щечному корню обычно несло-
жен, пациент потратит намного меньше денег, если прежде
чем выполнять ретроградное пломбирование врач попыта-
ется найти устье возможного второго канала. Небольшой
процент первых моляров верхней челюсти имеет хорошо
развитые четвертые корни, соединенные с мезиально-щеч-
ным корнем (рис 22-21). Их обычно можно выявить рентге-
нологически, но прямой доступ в такой канал может быть
затруднен.
Премоляры нижней челюсти. Анатомически нижние пре-
моляры в плане лечения могут быть самыми легкими или
самыми трудными зубами.
Строение их каналов может быть самым разнообразным
(глава 6) (рис. 22-22). При рентгенологическом исследова-
нии 1393 первых премоляров около 70% из них имели один
канал, 23% имели два канала и менее 1% — три канала.
Примерно 8% первых премоляров имели открытые верхуш-
ки. Из 938 вторых премоляров 85% имели один канал,
12%— два канала и менее 1% —- три канала [27]. Откры-
тые верхушки имели менее 4% исследованных вторых ниж-
них премоляров (рис. 22-23, В). Большинство премоляров
нижней челюсти имеют один корень, но некоторые имеют
два отдельных отверстия (рис. 22-22, D).
А В С D
Рис. 22-15. Неудачное лечение латерального резца верхней челюсти из-за того, что не был запломби-
рован дополнительный корень. А - снимок зуба с неудачным исходом лечения (стречка). В —
повторное эндодонтическое лечение С — вид дефекта со стороны неба D заживление после
хирургического лечения (с любезного согласия докторов Irving L Fried и Alan A. Winter)
НЕУДАЧИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
635
АВС
Рис. 22-16. Система канала резца нижней челюсти. А - один канал с одним отверстием.
В — два канала с общим апикальным отверстием С два канала с отдельными апи-
кальными отверстиями (стрелки)
D
Рис. 22-17. Система канала второго верхнего премоляра. А — два канала с отдельными апикальны-
ми отверстиями. В один канал с широкой латеральной перегородкой С один канал с широ-
кой латеральной перегородкой D - один канал с маленькой латеральной перегородкой (стрелка)
636
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 22-18. Один канал, разделяющийся латеральной перего-
родкой на два канала, на что указывает резкое сужение канала.
Стрелки показывают, где основной канал разделяется на два
более тонких канала, которые затем апикально снова объеди-
няются в один канал
Доступ к устьям канала, если широкий овальный канал
разделяется на два канала, может быть затруднительным и
тогда необходимо изменить его (рис. 22-24). Если доступ по
прямой линии невозможен, то при оказании давления апи-
кально инструмент в овальной части канала будет изгибать-
ся. Если файл в такой ситуации врашать с усилием, то он
может сломаться.
Дистальный корень моляров нижней челюсти. Неболь-
шая часть дистальных корней моляров нижней челюсти
имеет два канала и два апикальных отверстия [9, 22]
(рис. 22-25).
Рис. 22-19. Два канала с общим апикальным отверстием (стрел-
ка) (тот же зуб, что на рис. 22-18. снимок после лечения)
Если первый введенный в канал файл направляется бук-
кально или лингвально, то нужно заподозрить наличие ус-
тья второго канала. Кроме того, если имеется два канала,
то каждый из них будет меньше в диаметре, чем единичный
канал (рис 22-26). Подтвердить наличие второго канала
помогут дополнительные снимки, выполненные под разны-
ми углами Если после полного пломбирования дистально-
го канала поражение сохраняется, то нужно думать о нали-
чии второго канала.
Дополнительные каналы
В зоне разделения корней верхних- и нижних моляров
возможно наличие дополнительных каналов. При исследо-
вании 22 верхних моляров выявлено, что 55% из них в об-
ласти разделения корней и средней трети корня имели до-
Рис. 22-20. Система канала мезиально-щечного корня первого моляра верхней челюсти.
А — два канала с отдельными апикальными отверстиями (стрелки)- В — два канала с
общим отверстием (стрелка). С — один плоский лентовидный канал
НЕУДАЧИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
637
А В
Рис. 22-21. Первый моляр верхней челюсти с четырьмя корнями. А — два мезиаль-
но-щечных корня. Стрелка указывает на перегородку между двумя каналами. Пря-
мой доступ к каналам получить очень трудно. В — два мезиально-щечных корня.
Здесь прямой доступ к каналам осуществить легче
Рис. 22-22. Система канала второго премоляра нижней челюсти. А — один плоский ленто-
видный канал. В — два канала с общим апикальным отверстием. С — два канала с отдель-
ными апикальными отверстиями. D — два канала с двумя верхушками (стрелки)
полнительные каналы. Из 24 нижних моляров 63% имели
дополнительные каналы в тех же участках [14]. В другом
исследовании 95 верхних моляров около 77% из них имели
один или несколько дополнительных каналов в зоне разде-
ления корней, а из 100 нижних моляров 76% имели допол-
нительные каналы [5].
Дополнительные каналы влияют на отдаленный резуль-
тат лечения, при неадекватном пломбировании области би-
фуркации они могут ухудшать его (рис. 22-27 и 22-28). Если
временная пломба выпала, то после лечения в зоне разделе-
ния корней обычно развивается поражение кости, поэтому
лучше зуб восстановить композитом.
638
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 22-23. Система канала премоляра нижней челюсти. А —
широкий лентовидный канал с двумя отдельными апикальны-
ми отверстиями. В широкий лентовидный канал с открытой
верхушкой
Рис. 22-24. А — лингвальный канал (стрелка), в который пря-
мой доступ будет затруднен. В — канал со сломанным инстру-
ментом (стрелка)
Рис. 22-25. Первый нижний моляр с четырьмя каналами. А —
мезиальный корень В — дистальный корень Стрелки указы-
вают на апикальные отверстия дистального корня
Рис. 22-26. Первый нижний моляр с четырьмя каналами. Все
каналы имеют примерно одинаковый диаметр. Если имеется три
канала, то дистальный канал значительно шире мезиальных
Рис. 22-27. Разрежение кости в области бифуркации корней и
апикальное поражение на мезиальном корне. Стрелки указыва-
ют на степень разрежения кости до эндодонтического лечения
Рис. 22-28. После эндодонтического лечения восстановление кос-
ти в области бифуркации не произошло. Апикальное поражение
исчезло. Эта неудача частично или полностью вызвана неадекват-
ным пломбированием сообщающихся дополнительных каналов в
области бифуркации. Стрелки указывают на степень разрежения
кости и апикальное заживление после эндодонтического лечения
НЕУДАЧИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
639
В
Рис. 22-29. Изгибы каналов. А — премоляр с небольшим S-
образным изгибом. В - небный корень моляра с серповидно-
изогнутым каналом
Рис. 22-31. Премоляр с выраженным S-образным изгибом Ка-
нал этого зуба трудно правильно очистить и сформировать до
апикального отверстия
Рис. 22-30. Серповидно-изогнутый канал запломбирован
Серповидные, S-образные каналы
Корни с сильными изгибами трудно поддаются правиль-
ной очистке и формированию (рис. 22-29). Серповидные из-
гибы и изгибы в виде залома при правильном использова-
нии инструментов обычно можно расширить и сформиро-
вать. Однако. S-образный изгиб пройти на всю длину зна-
чительно труднее. Если невозможно полностью запломби-
ровать канал, то пациенту нужно рекомендовать наблюде-
ние (рис. 22-30 и 22-31).
К счастью, большинство зубов с сильными изгибами
можно лечить хирургически. Можно ампутировать корень
апикально от места изгиба и затем выполнить ретроград-
ное пломбирование канала.
Рис. 22-32. Дисплазия дентина в зубах нижней челюсти
НЕУДАЧИ, ВЫЗВАННЫЕ ИЗМЕНЕНИЕМ
ПРОСВЕТА КАНАЛА
Кальцификация
Кальцификаты или дентикли, изменяющие просвет
канала, могут затруднять его очистку, формирование и
пломбирование. Такие пороки развития как дисплазия
дентина и нарушение дентиногенеза вызывают сужение
существующего просвета канала за счет вторичного ден-
тина (рис, 22-32).
Если происходит кальцификация длинных фибрилляр-
ных структур в стенках сосудов соединительной ткани
пульпы, то развивается диффузная облитерация канала.
Иногда эти кальцификаты становятся достаточно больши-
ми и мешают его очистке и формированию. В камере пуль-
пы часто образуются дентикли (камни пульпы). Они могут
быть фиксированными к дентинной стенке или свободно
располагаться в ткани пульпы (рис. 22-33). Кальцифика-
ция в пульпе является реакцией на кариес или раздражение
640
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 22-33. Дентикль (камень пульпы) (стрелка) в латеральном
резце верхней челюсти
Рис. 22-34. Первый нижний моляр с облитерацией пульпарной
камеры и каналов после нанесения защитного покрытия пуль-
пы. Примечание: Если потребуется эндодонтическое лечение, то,
вероятно, придется использовать комплексоны
вследствие восстановительных манипуляций (рис 22-34).
Эндодонтические проблемы возникают тогда, когда пуль-
па некротизируется или появляются болевые симптомы. Та-
кие кальцификаты препятствуют очистке и формированию
всех участков системы канала. Чтобы они не препятство-
вали выполнению очистки и формированию, их можно раз-
мягчить с помощью ЭДТА (рис. 22-35). Если каналы нельзя
полностью очистить и сформировать, то обычно выполня-
ют ретроградное пломбирование.
Облитерированные каналы нужно проходить острым
зондом или тонким файлом вместе с раствором комплек-
сона [20]. Боры могут внедряться в дно камеры пульпы и
вызывать перфорацию (рис. 22-36). Если необходимо
использовать бор, то было бы разумно сначала выпол-
нить рентгеновский снимок в технике bite-wing, предва-
рительно удалив кламп. Снимок обычно дает наиболее
четкую картину камеры пульпы и устьев каналов.
Внутренний резорбция
Внутренняя резорбция — это деструктивная форма вос-
палительной реакции пульпы на повреждение (глава 16).
Она коварна, так как обычно протекает бессимптомно,
пока не наступит перфорация корня. Ранняя диагностика
(которая возможна только при рентгенографии) может пре-
дотвратить латеральную перфорацию корня или коронки
(рис. 22-37). Для того, чтобы остановить дальнейшую ре-
зорбцию дентина необходима полная экстирпация пульпы.
Тщательная хемо-механическая обработка канала ос-
ложняется наличием грануляционной ткани в области ре-
зорбции дентина. Осуществить доступ к области резорбции
намного легче, если канал сначала расширить файлами, а
затем борами Gates-Glidden Грануляционную ткань мож-
но удалить предварительно изогнутым файлом с обильной
ирригацией раствором гипохлорита натрия. Пломбирова-
ние канала можно выполнить в два этапа: 1) Апикальную
Рис. 22-35. Латеральный нижний резец с наличием травмы в анамнезе. Поскольку зуб нуж-
дался в эндодонтическом лечении то для выявления и прохождения облитерированного
канала был необходим хелатный препарат. Примечание Чтобы пройти на всю рабочую
длину потребовалось несколько посещений. А — первое посещение. В — второе посещение.
С — сразу после пломбирования канала
НЕУДАЧИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
641
Рис. 22-36. А —эндодонтический зонд в облитерированном ка-
нале. В — перфорация дна камеры пульпы бором
А В
Рис. 22-38. А — внутренняя резорбция. В после пломбирования
Рис. 22-37. Внутренняя резорбция перфорирует наружную по-
верхность корня
А В
Рис. 22-39. А кратсрообразная наружная резорбция в облас-
ти верхушки (стрелка). В — создание апикального упора в ден-
тине позволяет выполнить пломбирование канала без выхода
материала за верхушку
треть пломбируют методом латеральной конденсации, а ос-
тавшуюся в коронковой трети гуттаперчу удаляют. 2) Вы-
полняют вертикальную конденсацию нагретой гуттаперчи,
чтобы заполнить область резорбции (рис. 22-38).
Наружная резорбция
Наружная резорбция может изменять просвет канала пу-
тем перфорации корня или разрушения естественного суже-
ния канала в области верхушки. Резорбция верхушки кор-
ня обычно имеет вид чашевидного кратера. Если резорб-
ция захватывает апикальное отверстие, то сужение канала
разрушается, и тогда правильное пломбирование становит-
ся затруднительным. Такие каналы нужно очистить и сфор-
мировать, не доходя до рентгенологической верхушки, так.
чтобы сформировать в дентине апикальный упор. Если со-
здать его невозможно, то пломбировочный материал может
выйти за верхушку (рис. 22-39).
НЕУДАЧИ, ВЫЗВАННЫЕ
ТЕХНИЧЕСКИМИ ОШИБКАМИ
Подготовка доступа
Перфорация. Наиболее частыми причинами неудач,
связанных с препарированием доступа, являются смешение
отверстия доступа в сторону от продольной оси зуба, а так-
же маленький размер и неправильное расположение на по-
верхности зуба. (Иллюстрированное обсуждение перфора-
4 ] Заказ № 36
642
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 22-40. А - перфорация мезиального корня вследствие не-
правильной подготовки доступа (верхняя стрелка). Обратите
внимание на бифуркацию системы корневого канала (нижняя
стрелка). В — область перфорации запломбирована вместе с
каналом. Наиболее вероятно, что в данном случае разовьется
заболевание пародонта и потребуется хирургическое лечение
Рис. 22-41. Разрушение дна пульпарной камеры вследствие не-
достаточно широкого, но глубокого препарирования. Из-за
неизбежности воспаления пародонта в области разделения кор-
ней прогноз эндодонтического лечения является неблагопри-
ятным. Стрелки указывают на недостаточно широкий доступ
ции корня представлено в главе 6). Неправильное положе-
ние доступа и его недостаточные размеры часто вызывают
перфорацию корней или области их разделения и утрату
зуба в конечном счете, если не будет выполнена хирурги-
ческая коррекция (рис. 22-40 22-42).
Продольная перфорация является разновидностью ла-
теральной перфорации корня, которая наиболее часто про-
исходит в мезиально-щечных или мезиально-язычных кана-
лах первых нижних моляров (рис. 22-43, А). Мезиальный
корень первого нижнего моляра имеет вогнутость на дис-
тальной поверхности, в результате чего каналы распола-
гаются ближе к поверхности, чем это видно на рентгено-
Рис. 22-42. Неправильный доступ при оказании неотложной
помощи. А — исходный снимок. В — перфорация в области
разделения корней при формировании доступа
грамме (рис. 22-43, В и С). Если имеются изгибы в коронко-
вой трети канала, то при его обработке файлами на внут-
ренней стороне изгиба удаляется больше дентина. Kessler,
Peters и Lorten показали, что очистить дистальную поверх-
ность канала позволяет именно продольная обработка, а
не опиливающий характер движений файлом [12]. Нужно
также соблюдать осторожность при использовании бо-
ров Gates-Glidden для расширения устьевой части кана-
ла. Если перфорация произошла, то ее можно выявить по
наличию крови на бумажном штифте (рис. 6-18, D и G).
Как и при любой перфорации, необходимо быстро заплом-
бировать этот участок. Если там развивается воспаление,
то восстановить поражение можно путем внесения в канал
гидроксида кальция.
Узкий доступ. Недостаточно широкий доступ не обяза-
тельно приводит к неудаче в лечении, но он, несомненно,
осложняет его. Наиболее частыми проблемами являются не-
возможность получить прямолинейный доступ и тщательно
очистить камеру пульпы, что приводит к изменению цвета
коронки или сохранению инфекции в канале. Показано, что
в некоторых корнях часто встречаются дополнительные ка-
налы [23]. Без хорошего визуального доступа в камеру
пульпы их можно не заметить и результат лечения будет
неблагоприятным.
Избыточное препарирование доступа. Избыточное пре-
парирование доступа в целом не настолько опасно, как не-
достаточно широкое, однако оно может настолько ослаб-
лять коронку, что простое постэндодонтическое восстанов-
НЕУДАЧИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
643
Рис. 22-43. Продольная перфорация. А — латеральная перфорация в мезиальном корне первого
нижнего моляра. В и С удаленный зуб с римером в месте перфорации
ление становится невозможным и возникает необходимость
выполнения сложных манипуляций для установки несъем-
ных протезов (рис. 22-44).
Рентгеновский снимок до лечения нужно тщательно изу-
чить на предмет каких-либо состояний, указывающих на
вероятность затрудненного выявления каналов. Если име-
ется сомнение, то доступ нужно расширить или изменить,
чтобы снизить вероятность перфорации. Другими словами,
нужно увеличить как визуальный, так и инструментальный
доступ.
Некоторыми состояниями, требующими более широ-
кого доступа, являются облитерация камеры пульпы вто-
ричным дентином, наличие коронки, полностью закрыва-
ющей зуб, значительное отклонение зубов от их продоль-
ной оси и подозрение на наличие дополнительных корней
или каналов.
Препарирование канала
Считается, что если зубы не поддаются лечению или при
контрольном осмотре после пломбирования каналов име-
ются признаки патологии, то эндодонтическое лечение
было неудачным. Существует группа неудач, связанная с
зубами, которую часто упускают из виду, когда пломбиро-
вание каналов не удалось провести из-за сохраняющейся
симптоматики. В таких случаях единственным выбором яв-
ляется хирургическое лечение.
Иногда зубы хорошо поддаются лечению, несмотря на
то, что врач не совсем правильно его выполняет Однако
для достижения высокой частоты успеха принципами лече-
ния пренебрегать нельзя.
Определение длины каналов
Самым важным является принцип выявления всех кана-
лов и определения их длины и изгибов Неправильное опре-
деление рабочей длины канала не позволяет качественно
очистить и сформировать его Пломбирование зуба после
неправильного определения и формирования его каналов
приводит к окончательной неудаче: в области ранее бес-
симптомных зубов могут внезапно возникать жалобы или
могут сохраняться уже имеющиеся симптомы патологии.
Рис. 22-44. Обширная утрата ткани коронки зуба в результате
избыточного препарирования. Стрелки указывают на грани-
цы более консервативного доступа
Для успешного эндодонтического лечения необходима
повторная очистка и формирование всех каналов, незап-
ломбированные пространства и отверстия которых явля-
ются источником инфекции. Чтобы предотвратить неудачу
и облегчить введение пломбировочного материала в канал,
можно изменить его форму. При этом корневая пломба дол-
жна заполнять все пространство канала, в том числе и из-
мененное. Если модификация просвета канала препятству-
ет адекватному пломбированию, повышается риск неудач-
ного исхода лечения. Неполноценные очист ка и формиро-
вание затрудняют процесс пломбирования и скорее способ-
ствуют распространению микроорганизмов в канале, а не
удаляют их. С другой стороны, избыточное инструменталь-
ное воздействие может привести к перфорации корня, попа-
данию микроорганизмов в периодонт и ухудшению состоя-
ния пациента. На рис. 22-45 показаны результаты недоста-
точной обработки изогнутой части канала и несоблюдения
рабочей длины в мезиальных каналах. Несмотря на то. что
определение длины каналов было правильным, плохая под-
644
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 22-45. Неудача была вызвана тем, что изгиб канала не был пройден файлом. Результа
том стало недостаточное пломбирование. А — определение длины. В — пломбирование,
не достигающее апикального отверстия. Здесь почти произошла перфорация (стрелка)
готовка произошла вследствие одной или нескольких пе-
речисленных ниже причин:
1. Потеря точной рабочей длины из-за недостаточного
использования тонких, предварительно изогнутых
инструментов
2. Недостаточное расширение канала инструментом од-
ного номера с преждевременным переходом к инстру-
ментам больших размеров.
3. Игнорирование методики серийной обработки файла-
ми с рекапитуляцией (восстановлением проходимости
файлом малого размера).
Переломы инструментов
Во время подготовки корневого канала иногда даже у
опытных врачей происходят переломы эндодонтических ин-
струментов. Пациенту необходимо сообщить о наличии
фрагмента инструмента в канале, о том, как это повлияет
на конечный результат лечения. Информацию нужно пре-
подносить так, чтобы не испугать пациента. В связи с этим
эндодонтисты называют сломанный файл “отделившимся”
инструментом. К счастью, современные эндодонтические
инструменты хорошо противостоят коррозии и их можно
включать в корневую пломбу. Отдаленный результат за-
висит от того, насколько хорошо канал будет запломбиро-
ван вокруг сломанного инструмента.
Инструменты маленького диаметра (№№ 10-25) мо-
гут отламываться, если во время предыдущих манипуля-
ций они подвергались чрезмерно большой нагрузке. По-
этому любой из таких инструментов нужно тщательно
проверять с лупой на “раскручивание”. Большинство
файлов и римеров имеют рабочую часть треугольного
или квадратного сечения, скрученную в виде спирале-
видной резьбы Продвижение инструмента в тонкий ка-
нал с усилием и вращением приводит в конечном счете к
раскручиванию и ослаблению его рабочей части Пере-
гревание инструментов при стерилизации уменьшает
прочность и упругость металла и приводит к перелому
файлов. Нужно особое внимание уделять методике сте-
рилизации, поскольку утрату прочностных свойств ме-
талла определить трудно. Любой инструмент, подверг-
шийся резкому сгибанию при работе, нужно немедленно
изъять из пользования.
При работе инструментами большего диаметра (№№ 30,
35, 40) перелом может произойти во время их вращения в
изогнутом канале. Переломы менее гибких инструментов
можно предотвратить, работая по прямой линии (например,
избегая вращения инструмента в канале, которое блокиру-
ет его режущие края в дентине).
Если сломанный инструмент застрял в апикальной трети
канала, то маловероятно, что его можно успешно удалить.
Иногда застрявший фрагмент можно обойти другим фай-
лом (рис. 22-46). Расширение канала шаровидными бора-
ми для извлечения инструмента часто вызывает латераль-
ную перфорацию корня. Пульпоэкстрактор, используемый
для захвата отделившихся частей инструмента, часто ло-
мается. Некоторые из сломанных инструментов можно уда-
лить с помощью набора Masserann К.И (фирма Medidenta
Со., Woodside, N.Y.).
Наиболее безопасным методом удаления сломанного
инструмента является попытка пройти вдоль него файлом
№ 10 после размягчения дентина с помощью ЭДТА. Для
введения достаточного количества ЭДТА необходимо рас-
ширить канал до сломанного сегмента с помощью файлов
или боров Gates-Glidden (рис. 22-46, А) Перед использова-
нием ЭДТА нужно высушить канал бумажными штифтами,
чтобы полностью удалить гипохлорит натрия. ЭДТА явля-
ется слабой кислотой, и наличие любого сильного основа-
ния нарушает ее pH, делая ее неэффективной. Прежде чем
предпринять попытку пройти рядом со сломанным инстру-
ментом, комплексон нужно оставить в канале на 5 мин.
Файл № 10 со слегка согнутым кончиком вводят в канал и
с легким апикальным усилием вращают на четверть оборо-
та, пока кончик не попадет в небольшое пространство меж-
ду стенкой канала и сломанным инструментом (рис. 22-46, В)
Постепенно расширяя это пространство, файлом № 10 можно
пройти вдоль сломанного инструмента (рис. 22-46, С). Для
дальнейшего расширения врач берет новый файл № 10 и
острыми кусачками укорачивает его вершину на 1 мм. Уда-
ление вершины файла делает рабочую часть инструмента
по диаметру равным файлу № 15. сохраняя при этом гиб-
НЕУДАЧИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
645
Рис. 22-46. А канал, в котором сломался файл. В — после использования файлов № 10 и № 15 кончик К-файла
№ 20 изгибают, чтобы он прошел вдоль сломанного файла. С — файл прошел вдоль сломанного инструмента
кость файла № 10. Удаление острого кончика также умень-
шает опасность латеральной перфорации канала инстру-
ментом Если тупоконечный инструмент проходит на рабо-
чую длину, то для расширения пространства вокруг сло-
манного инструмента можно использовать файл № 15. Для
прохождения вдоль отломанного фрагмента нельзя исполь-
зовать файл большего диаметра, так как можно вызвать
значительное искажение формы канала. Когда файл № 20
достигнет рабочей длины, пломбирование канала можно
выполнить гуттаперчей (глава 8).
Прогноз для зубов со
сломанными инструментами
В апикальной трети. Прогноз для зубов со сломанными
инструментами зависит от нескольких факторов. Если ин-
струмент ломается и обтурирует апикальную треть канала,
то прогноз может быть достаточно хорошим, особенно если
фрагмент можно обойти и конденсировать вокруг него гут-
таперчу (рис. 22-46, С). Если фрагмент инструмента обойти
невозможно, то он может служить эффективной корневой
пломбой, если он плотно стоит, а перед ним сконденсирова-
ны дентинные опилки. Чтобы избежать возможного судеб-
ного разбирательства в будущем, врач должен поставить
пациента в известность о наличии сломанного инструмента
и сомнительного прогноза.
В средней трети. При переломе инструмента в средней
трети канала и наличии незапломбированного апикально-
го пространства канала прогноз будет намного хуже. Если
перелом происходит в корне с двумя каналами и второй
канал проходим, то при общем апикальном отверстии име-
ется шанс на успех. Если в отдаленные сроки развивает-
ся апикальное поражение и к участку можно подойти хи-
рургически. то лучше выполнить ретроградное пломби-
рование.
За апикальным отверстием. Если отлом инструмента
происходит за апикальным отверстием, то его нужно уда-
лить. Каждый раз при сжатии зубов, выступающий фраг-
мент будет действовать как механический раздражитель
(рис 22-47).
Апикальную треть корня обнажают хирургическим
путем. Удаляя кость, врач должен быть осторожным, что-
бы не захватить бором выступающий через апикальное
отверстие инструмент. Если сломанный инструмент ви-
ден, то его иногда можно протолкнуть обратно в канал,
захватив его кровоостанавливающим зажимом. Затем
этот фрагмент можно расшатать и удалить из канала с
помощью тонкого файла Хедстрема Если его нельзя
продвинуть обратно в канал, то пытаться удалить его
через верхушку не следует. Этому обычно мешает ко-
нусообразная форма инструмента. На губной поверх-
ности верхушки корня круглым бором № '/, создают ще-
левидный доступ к инструменту (рис. 22-48). Когда его
поверхность в апикальной части становится видна, его
сгибают лабиально и у основания препарирования обре-
зают круглым бором № ’/ . Верхушку корня зуба резеци-
руют, формируют щелевидный доступ и затем пломби-
руют амальгамой. Вокруг фрагмента, остающегося в
канале, через коронковый доступ можно конденсировать
гуттаперчу.
Иногда при неправильном определении рабочей длины
отделившийся участок инструмента застревает в периапи-
кальной области и остается в кости возле верхушки. Чаще
646
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 22-47. А - сломанный файл, выступающий за апикальное
отверстие. В — файл удалили, а верхушку запломбировали
амальгамой
Рис. 22-48. А — сломанный файл, выступающий за апикальное
отверстие. В — щелевидный доступ, выполненный до инстру-
мента. С — лабиальное сгибание. D — скошенная верхушка.
Е инструмент отсечен у основания щелевидного доступа.
F — полость препарирования запломбирована амальгамой
Рис. 22-49. А — нижний моляр с вышедшим за апикальное отверстие серебряным штифтом. В —
фрагмент серебряного штифта был оставлен в периапикальной области, а канал запломбирова-
ли гуттаперчей. С — через 8 месяцев фрагмент инструмента инкапсулировался
сломанный инструмент выталкивается из канала в периа-
пикальную область при прохождении вдоль него другим ин-
струментом или при конденсации в канале пломбировочно-
го материала. Если хирургическое вмешательство в пери-
апикальной области возможно, то инструмент можно из-
влечь во время кюретажа. Пломбирование корневого ка-
нала нужно выполнить до кюретажа. Если качество плом-
бы в канале сомнительное, то во время хирургического
вмешательства можно выполнить ретроградное пломби-
рование. Если сломанный инструмент вышел за верхуш-
ку корня, где хирургическое вмешательство не рекомен-
дуется, то его можно оставить на месте. Фрагмент инст-
румента действует как инородное тело и инкапсулирует-
ся фиброзной тканью. В наблюдаемых нами случаях его
смещения не отмечалось. Пациенту нужно рекомендовать
регулярно проходить контрольное рентгенологичекое
обследование.
На рис. 22-49 показана попытка повторного лечения
нижнего моляра с выходящим за апикальное отверстие се-
ребряным штифтом. При инструментальной обработке дис-
тального канала произошло отделение участка инструмен-
та за пределами апикального отверстия. Поскольку двух-
миллиметровый фрагмент инструмента извлечь было невоз-
можно. то канал запломбировали гуттаперчей и фрагмент
серебряного штифта оставили на месте (рис. 22-49, А и В).
При рентгенографии через 8 месяцев в периапикальной об-
ласти выявлено стабильное инкапсулированное инородное
тело (рис. 22-49, С).
НЕУДАЧИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
647
Рис. 22-50. Недостаточно глубокое пломбирование канала. Ре-
зультатом стало периапикальное поражение (стрелка)
Рис. 22-51. Заживление вокруг вышедшей за апикальное отвер-
стие гуттаперчевой пломбы
Пломбирование канала
Неудачи, вызванные неадекватным пломбированием
канала, обычно связаны с его недостаточной подготовкой,
так как хорошо очищенные и сформированные корневые
каналы пломбируются хорошо. Если при подготовке кана-
ла допущены ошибки, то его часто невозможно запломби-
ровать полностью.
Недостаточное пломбирование. Пломбы, не достигаю-
щие апикального отверстия, являются неудачными по не-
скольким причинам. Наиболее очевидные неудачи проис-
ходят в зубах, где корневые каналы нельзя хорошо очис-
тить и в них имеются остатки органических тканей. Если
канал был очищен, но не полностью запломбирован, то про-
дукты распада тканевой жидкости могут вызвать хрони-
ческую воспалительную реакцию в периапикальной облас-
ти (рис. 22-50).
Недопломбировка корневого канала обычно хорошо
видна на рентгенограмме. Если очаг поражения в перио-
донте не исчезает или появляется на снимке при наблюде-
нии в динамике, то прежде всего нужно думать о повторном
лечении. Гуттаперчу можно удалить с помощью такого ра-
створителя, как ксилен, однако, требуется осторожность,
чтобы не вытолкнуть растворитель, обладающий раздра-
жающим действием, в периапикальную ткань. Для предот-
вращения этого в апикальной трети канала нужно оставить
небольшой участок интактной гуттаперчи. После удале-
ния растворителя бумажными штифтами эту гуттаперчу
можно будет удалить файлом. После этого канал нужно
полностью очистить и сформировать. Повторное пломби-
рование нужно отложить до тех пор, пока врач не убедится,
что в периапикальных тканях нет воспалительной реакции.
При удалении неадекватной корневой пломбы могут
возникнуть трудности. Например, иногда удалить плотно
установленный серебряный штифт невозможно Тогда мо-
жет потребоваться хирургический доступ к верхушке.
Выведение пломбировочного материала за пределы ка-
нала. Этого по возможности нужно избегать, так как избы-
точное пломбирование ограничивает биологическое вос-
становление в периапикальной области. Небольшой выход
гуттаперчи за верхушку замедляет, но обычно не исключа-
ет периапикального восстановления (рис. 22-51). Если хи-
рургический доступ не осложнен, то при выходе большого
количества пломбировочного материала за верхушку его
можно удалить с помощью апикального кюретажа.
Выход серебряных штифтов за верхушку, являющийся
следствием неправильной припасовки основного штифта,
создает серьезное препятствие для апикального восстанов-
ления (рис. 22-52). Зубы с выходящими за апикальное от-
верстие серебряными штифтами в действительности часто
оказываются негерметично запломбированными, так как
между стенками канала и серебряным штифтом имеется про-
странство (рис. 22-53). Нужно попытаться удалить сереб-
ряный штифт и повторно подготовить канал (рис. 22-54).
Удаление серебряного штифта можно выполнить, рабо-
тая вдоль него файлом N° 15 Во фронтальных нижних зу-
бах с овальными каналами обойти штифт легко Для разру-
шения пломбировочного материала и удаления серебряно-
го штифта вместе с файлом № 15 используют Эндосоник
(рис. 22-55, А и В). Систему канала повторно препариру-
ют, а пломбируют тогда, когда зуб станет бессимптом-
ным (рис 22-55, С). Если удалить штифт не удается, то
нужно рассматривать возможность резекции верхушки и
ретроградного пломбирования.
Выбор основного штифта. Неудачи могут происходить
и тогда, когда канал запломбирован гуттаперчей до апи-
кального отверстия, но она не обтурирует его простран-
ство. Этот тип неудач можно связать с основным штифтом,
который плотно прилегает в коронковой или средней трети
канала, но плохо контактирует со стенками канала в апи-
кальной части. В таких случаях плотная установка штиф-
та имеется не в тех участках, где нужно. Пытаться испра-
вить ситуацию путем латеральной конденсации обычно бес-
полезно, так как дополнительные штифты не могут пройти
в апикальную треть канала.
648
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 22-52. А — дистальный корень с периапикальным поражением вследствие выхода сереб-
ряного штифта за верхушку. В — канал повторно обработан и запломбирован гуттаперчей.
Апикальное поражение в области дистального корня восстанавливается, но периапикальное
поражение вокруг мезиального корня, запломбированного серебряными штифтами, увели-
чивается. С — через 2 года. Мезиальные корни повторно обработаны и запломбированы
гуттаперчей. Рентгенологические признаки восстановления периапикальных тканей
Рис. 22-53. Неудачное ле-
чение мезиально-шечного
корня первого моляра
нижней челюсти вероят-
но вследствие выхода се-
ребряных штифтов за
верхушку. Кроме того,
показано наличие второ-
го отверстия. А — рент-
генограмма неудачного
случая. В — удаленный
корень. С вид верхуш-
ки корня с дополнитель-
ным отверстием (стрел-
ка). D — снимок, демон-
стрирующий отверстие
(стрелка)
К счастью, неудачи такого типа можно исправить пу-
тем удаления гуттаперчи и создания правильного расшире-
ния канала. На рис. 22-56 показан случай, когда основной
серебряный штифт не соответствует трехмерному про-
странству канала.
Иногда во время латеральной или вертикальной кон-
денсации пломбировочного материала происходит раска-
лывание корней (вертикальный перелом). Обычно это слу-
чается с зубами, которые лечат повторно через несколько
лет после первичного пломбирования корневого канала.
Давление при латеральной или вертикальной конденсации
не должно быть слишком сильным Конденсацию в корон-
ковой трети нужно выполнять осторожно. При вертикаль-
ном переломе корня обычно показано удаление.
Ретроградное пломбирование небного
корня первого верхнего премоляра
Если эндодонтическая неудача происходит в небном
корне первого верхнего премоляра, то при вестибулярном
доступе к нему для улучшения обзора его шечной поверх-
НЕУДАЧИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
649
ности часто необходима ампутация щечного корня. Ее вы-
полняют в средней трети корня (рис. 22-57).
После резекции щечного корня выполняют кюретаж в
области пораженного небного корня. Если доступ к участ-
ку ограничен, то можно выполнить щелевидное препариро-
вание. Если верхушку небного корня нельзя резецировать
под углом, то щель можно подготовить на щечной поверх-
ности корня. Препарирование выполняют через канал и
для его герметизации пломбируют амальгамой, обтурируя
просвет канала выше апекса.
Неправильная установка внутрикорневого штифта
для реставрации коронки
Если предполагается постэндодонтическое восстановле-
ние, то очень важно сохранить внутреннюю структуру зуба
[19]. При использовании больших штифтов и неправиль-
ной их установке могут возникнуть осложнения (рис. 22-58 и
22-59). Кроме того, причиной неудачи может быть неадек-
ватная глубина погружения штифта в канале (рис. 22-60).
Обычно вначале, чтобы создать место для штифта, пред-
почтительно использовать нагретые инструменты (файлы и
римеры) большого размера. Затем для окончательной об-
работки канала можно применить машинные инструменты.
Иногда штифты в канале ломаются и их нужно удалять
(рис. 22-61, А и В). Поскольку их устанавливают с цемен-
том, то удалять сломанные штифты бывает трудно. Разру-
шить этот цемент можно с помощью ультразвукового при-
бора. Помещая насадку Кавитрон непосредственно на се-
ребряный штифт, цемент разрушают. Затем для его даль-
нейшего удаления вдоль штифта работают файлом № 15.
Если штифт нельзя захватить гемостатическим зажимом, то
для образования на нем выемки можно использовать обрат-
ноконусный бор № 35. Затем штифт с выемкой можно зах-
ватить экскаватором и удалить из канала.
НЕУДАЧИ ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ
Травматические повреждения
В зубах, которые после травматического повреждения
нуждаются в эндодонтическом лечении, чаше происходят
Рис. 22-54. А — негерметичное пломбирование канала и выход
серебряного штифта за апикальное отверстие. В — серебряный
штифт удален из канала. Для удаления старого пломбировоч-
ного материала используют файл Хедстрема
неудачи, чем в зубах с патологией пульпы другого проис-
хождения. После вывиха, реплантации и переломов кор-
ней со смещением коронкового сегмента, несмотря на
удовлетворительное эндодонтическое лечение, часто воз-
никают осложнения (глава 15). Это вызвано поражением
фиксирующего аппарата, которое приводит к резорбции
корня (рис. 22-62).
До начала лечения травмированных зубов нужно сооб-
щить пациенту об осторожном прогнозе и записать это в его
лечебной карте.
При разрушении периодонтальной связки заживление
происходит в виде анкилоза. Если между альвеолярной ко-
стью и цементом корня нет периодонтальной связки, то про-
исходит резорбция дентина и цемента. Скорость резорбции
Рис. 22-55. Удаление серебряного штифта Эндосоником. А — избыточно и недостаточно
запломбированные каналы серебряными штифтами. В — штифты удалены и выполнен
снимок для определения рабочей длины. С — каналы запломбированы повторно
650
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 22-56. А - нежизнеспособная пульпа с остановившимся развитием корня В — зуб, леченный серебря-
ным штифтом и цинк-оксид-эвгеноловым цементом С — лабиолингвальная проекция. D мезиодисталь-
ная проекция. Обратите внимание на незапломбировапное пространство лингвально от серебряного штифта.
Плотное вхождение штифта было достигнуто только в мезиально-дистальном направлении
Рис. 22-57. А — периапикальное поражение в области небного корня. В — после резекции
верхушек. С — пломбирование
Рис. 22-58. Перелом первого премоляра верхней челюсти. А — обширное разрежение кости вдоль
корня, доходящее почти до верхушки. Зуб имел большую подвижность. В — дистальный вид,
демонстрирующий винтовой штифт и образующиеся в результате переломы (стрелки}', разветвле-
ние канала в области верхушки. С — трещина вдоль поверхности дистального корня (стрелка)
НЕУДАЧИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
651
Рис. 22-59. Неправильная установка опорного штифта во втором верхнем премоляре вследствие перфорации механи-
ческим инструментом. А — перфорация штифтом и выход пломбировочного материала. В — хирургическое вмеша-
тельство. Отсутствие явного дефекта после резекции штифта. С — восстановление через 1 гол после лечения
Рис. 22-60. Перелом верхнего клыка с коротким штифтом и ко-
ронкой
Рис. 22-61. Удаление штифта с помощью Эндосоника. А — сло-
манный штифт. В — штифт удален и выполнено повторное ле-
чение канала
зависит от того, является она воспалительной или замести-
тельной. в первом случае в месте утраты цемента и дентина
остается грануляционная ткань (рис. 22-63), во втором слу-
чае утраченная структура зуба замещается костью. (При-
чины и лечение резорбции корня более подробно изложены
в главе 16).
Заместительная резорбция протекает намного медленнее,
но у молодых пациентов она, к сожалению, развивается бы-
стрее. Это может быть связано с более высокой скоростью
метаболических процессов в тканях вокруг зуба. В любом
зубе после вывиха имеют место подобные явления в различ-
ной степени выраженности. Еще раз повторим, что резорб-
ция зависит от степени поражения периодонтальной связки.
Одним из наиболее трудно диагностируемых состоя-
ний является неполный вертикальный перелом корня. Рен-
тгенологические признаки перелома обычно не проявля-
ются до тех пор, пока в этой области не разовьется резор-
бция (рис. 22-64). Если в зубе появляются симптомы, ука-
зывающие на поражение пульпы, и их причину установить
невозможно, то возникает подозрение о неполном верти-
кальном переломе корня. Если при ослаблении окклюзи-
онного давления зуб болит сильнее, то это может означать,
что при оказании окклюзионного давления место перело-
ма слегка раскрывается и туда попадает периодонталь-
ная связка, а после ослабления давления она зажимается в
месте перелома. Реакция на давление при накусывании на
бусину является основным тестом для диагностики непол-
ного вертикального перелома корня. Экстирпация пульпы
(если она жизнеспособна) уменьшит симптомы пульпита,
но не устранит основную причину. Если зуб остается чув-
652
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
Рис. 22-62. Воспалительная резорбция после реплантации вы-
вихнутого центрального резца
Рис. 22-63. А — сочетание наружной резорбции и апикального
воспалительного поражения. В — выполнено эндодонтическое
лечение. Наружная резорбция не перфорировала пространство
канала
Рис. 22-64. А - неполный вертикальный перелом. Обратите вни-
мание на типичный пример резорбции кости в виде нимба. В —
удаленный зуб с вертикальным переломом
ствительным к надавливанию, то выполнять лечение кор-
невого канала не следует. Перелом часто достигает степе-
ни, при которой коронковый фрагмент становится подвиж-
ным. Тогда подвижный фрагмент нужно удалить и попы-
таться восстановить оставшуюся часть зуба. Если восста-
новление коронки невозможно, то единственным выходом
является удаление (рис. 22-65).
Методика пломбирования пастами отличается от тех-
ники работы твердыми штифтами. При смещении апикаль-
ного отверстия легко может произойти выведение пломби-
ровочного материала за пределы канала (рис. 22-66). Если
пломбировочная паста является раздражающей, то в пери-
апикальных тканях часто возникает острое воспаление. В
исследованиях на культурах тканей и биоптатах, взятых из
периапикальных тканей при выведении пломбировочного
материала за пределы, было показано, что рекомендуемая
Sargenti паста на основе цинк-оксид-эвгенола, содержащая
параформальдегид и стероиды, очень токсична [1, 4, 13].
Пульпо-пародонтальные поражения
Лечение зубов с одновременной патологией пульпы и
пародонта является трудной задачей. Если апикальное по-
ражение распространяется вдоль корня до верхушки аль-
веолярного отростка, то необходимо определить что пер-
вично — заболевание пульпы или пародонта? Причины, ди-
агностика и лечение пульпарно-пародонтальных пораже-
ний описаны в главе 17.
Неудачи при лечении таких пациентов вызваны непра-
вильной диагностикой или лечением первичных и вторичных
факторов, связанных с пульпо-пародонтальным поражением.
Преднамеренная реплантация
Есть случаи, когда повторное эндодонтическое лечение
после неудачи обычным или хирургическим методом край-
не затруднено. После рассмотрения и отклонения всех дру-
гих возможных методов лечения можно попытаться выпол-
нить преднамеренную реплантацию.
Поскольку в реплантированных зубах часто бывает на-
ружная резорбция, то вероятность успеха в этих случаях
ниже, чем при обычном эндодонтическом лечении. Однако
в старшей возрастной группе, если зуб находился вне аль-
веолы несколько минут, резорбция происходит медленнее.
Для того чтобы извлечь зуб из альвеолы неповрежденным,
нужен тщательный отбор случаев.
Рис. 22-67 иллюстрирует случай преднамеренной реплан-
тации. В апикальной трети корня и пришеечной области име-
лись перфорации. После удаления зуба их полноценно зап-
ломбировали. Перед реплантацией ткани эпителия были ис-
сечены для предотвращения апикальной пролиферации тка-
ней во время заживления (“кревикулэктомия”). После реплан-
тации зуб шинировали, наложили пародонтальную повязку и
проверили прикус. Восстановление прошло без осложнений.
Неизвестные причины
Иногда неудачи происходят даже после казалось бы иде-
ального лечения. Некоторые из них могут возникать через
относительно короткое время (рис. 22-68), другие — через
много лет (рис. 22-69). Их этиологию трудно объяснить, и ча-
сто она остается открытой для обсуждения.
НЕУДАЧИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
653
А В
Рис. 22-66. Выведение параформальдегид-стероидной
пасты за пределы каналов
Рис. 22-65. Неполный вертикальный перелом. А — небольшой очаг рен-
тгенологического просветления в виде нимба на мезиально-щечном кор-
не (стрелки), указывающая на неполный перелом корня. В — удален-
ный зуб. Обратите внимание на протяженность перелома (стрелки)
А В С D Е F G
Рис. 22-67. Преднамеренная реплантация при неэффективности традиционного эндодонтического
лечения. А — верхний латеральный резец запломбирован серебряным штифтом. На неудачный
исход лечения указывает развитие апикального поражения. В — серебряный штифт удален. Име-
ется явная перфорация в апикальной трети корня и в области шейки. С — лабиально-лингвальная
проекция. Стрелка указывает на перфорацию в области шейки. D — мезиально-дистальная проек-
ция. Стрелка указывает на апикальную перфорацию. Е и F — перфорации и канал запломбирова-
ны. G — зуб реплантирован (снимок В любезно представил доктор Francis Howell)
Рис. 22-68. Первый нижний моляр у 20-летнего пациента, которому вследствие обнажения
жизнеспособной пульпы показано эндодонтическое лечение. А — до лечения. В — сразу
после лечения. С— через 5 лет. Обратите внимание на значительную апикальную резорб-
цию обоих корней. Биопсия подтвердила диагноз периапикальных гранулем
654
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
В
Рис. 22-69. Неудача, развившаяся через 30 лет после успешного лечения дистального корня первого
нижнего моляра А — после эндодонтического лечения, выполненного примерно 30 лет назад. При
настоящем обследовании в области верхушки дистального корня имелся хронический абсцесс со сви-
щевым ходом. В после апикэктомии в кабинете хирурга. Так как хирург не установил апикальную
пломбу, то через несколько месяцев свищевой ход появился снова. С — после удаления серебряных
штифтов свищевой ход не исчез даже при лечении Са(ОН),. Было заподозрено наличие дефекта или
трещины корня и принято решение выполнить пломбирование корневого канала и повторную апи-
кэктомию. Корневые каналы были запломбированы гуттаперчей с корневым цементом. D — сразу
после второй апикэктомии. Е — через 1 год после лечения, полное восстановление
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В этой главе рассматривались некоторые наиболее важ-
ные факторы, влияющие на возникновение неудач при эндо-
донтическом лечении. Мы надеемся, что знающий врач смо-
жет избежать их и получить личное удовлетворение от ус-
пешного эндодонтического лечения
ЛИТЕРАТУРА
1 Antrim, D : Evaluation of the cytotoxicity of root canal sealing agents
on tissue cells in vitro: Grossman’s sealer. N 2 (permanent), Richert s
sealer and Cavit, J. Endod. 2:111, 1976.
2 Bender, 1.В., Seltzer, S., and Soltanoff, W : Endodontic success — a
reappraisal of criteria. Oral Surg. 22:780, 1966.
3. Benjaminm, K., and Dowson, J.: Incidence of two root canals in
human mandibular incisor teeth. Oral Surg. 38 122, 1974
4. Block, R.M., Pascon, E.A., and Longeland, K.: Paste technique re-
treatment study: a clinical, histopathologic and radiographic evalua-
tion of 50 cases. Oral Surg. 60:76 1985
5. Burch, LG., and Hulen, S.: A study of the presence of accessory foramina
and the topography of molar furcations. Oral Surg. 38:451, 1974.
6 Frank, AL. and Weiner, J M Clinical studies in endodontics,
University of Southern California, 1973. (Unpublished data.)
7. Gelfand, M., Sundeman, E.J., and Goldman. M.: Reliability of
radiographical interpretations J. Endod 9:71, 1983.
8. Goldman. M., Pearson, A H and Darzenta. N.: Endodontic
success— who’s reading the radiograph? Oral Surg. 33:432, 1972.
9 Green, D : Morphology of the pulp cavity of permanent teeth. Oral
Surg. 8:743, 1955
10. Green, D.: A stereomicroscopic study of the root apices of 400
maxillary and mandibular anterior teeth. Oral Surg. 9:1224, 1956.
11. Grossman, L.I., editor Transactions Fifth International
conference on Endodontics, Philadelphia, 1973, University of
Pennsylvania.
12. Kessler. J . Peters, D and Lorten, L Comparison of the relative risk
of molar root perforations using various endodontic instrumentation
techniques, J. Endod. 9:439, 1983.
13. Langeland, K., Debate: Is N 2 an acceptable method of treatment7
Transactions of the Third International Conference on Endodontics,
Philadelphia, 1963.
14. Lowman J.V., Burfce, R.S , and Pelleu. G В Patent accessory ca
nals: incidence in molar furcation region. Oral Surg. 361580, 1973.
15. Madeira, M.C., and Hetem, S.: Incidence of bifurcations in
mandibular incisors Oral Surg. 36:589. 1973
16. Mueller, AH.. Anatomy of the root canals of the incisors, cuspids
and bicuspids of the permanent teeth, Am. Dent. Assoc. J.
20 1361, 1933.
17. Pineda, F.: Roentgenographic investigation of the mesiobuccal root
of the maxillary first molar. Oral Surg. 36:253, 1973.
18. Pomeranz, H.H., and Fishelberg, G The secondary mesiobuccal
canal of maxillary molars, J Am. Dent. Assoc. 88:119. 1974
19. Seidberg, B.H.. et al.: Frequency of two mesiobuccal root canals in
maxillaty permanent first molars, J Am. Dent Assoc. 87:852, 1973.
20. Serene, T.: Technique for the location and length determination of
calcified canals, J. Calif. Dent. Assoc., October, 1976.
21. Shafer, W.G., Mine M.K , and Levy, A В : A textbook of oral
pathology, ed 4. Philadelphia, 1983 W.B Saunders Co.
НЕУДАЧИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
655
22. Skidmore, А.Е., and Bjorndal. А.М.: Root canal morphology of the
human mandibular first molar. Oral Surg. 32:778, 1971.
23. Slowey, R.R.: Radiographic aids in the detection of the extra root
canals. Oral Surg. 37:762. 1974.
24. Trabert, K.C., Caputo, A.A., and Abou-Rass, M.: Tooth fracture —
a comparison of endodontic and restorative treatment, J. Endod
4:341, 1978.
25. Vertucci, F.J.: Root canal anatomy of the mandibular anterior teeth,
J. Am. Dent. Assoc. 89:369, 1974.
26. Weine, F.S.: Endodontic therapy, ed. 3, St. Louis, 1982, The C.V.
Mosby Co.
27. Zillich, R., and Dowson, J.: Root canal morphology of mandibular
first and second premolars. Oral Surg. 36:738, 1973.
Вопросы для самоконтроля
1. При постановке диагноза нужно помнить, что:
а. Более надежным является не один тест, а их сочетание.
Ь. Многие одонтогенные поражения выглядят похожими
на эндодонтические.
с. Неэндодонтические поражения обычно связаны с зубами,
имеющими жизнеспособную пульпу, бессимптомными.
d. Все вышеперечисленное.
2. В каком проценте случаев встречаются резцы с двумя само-
стоятельными апикальными отверстиями?
а. 1%.
Ь. 10%.
с. 20%.
d. 30%.
3. Какое новообразование наиболее часто встречается в поло-
сти рта?
а. Остеосаркома.
Ь. Фибросаркома.
с. Плоскоклеточная карцинома.
d. Аденокарцинома.
4. Как можно подтвердить наличие второго канала?
а. Выполнить дополнительный снимок под мезиальным или
дистальным горизонтальным углом.
Ь. Изменить формирование доступа.
с. Увеличить угол рентгенографии в вертикальной плос-
кости.
d. Выполнить снимок пульпарной камеры вприкус.
5. Облитерация канала;
а. Обычно указывает на неблагоприятный прогноз для со-
хранения зуба.
Ь. Обычно устраняется с помощью боров.
с. Наиболее часто встречается при патологии развития.
d. Может требовать использования комплексона для лече-
ния.
6. Резкое сужение корневого канала на снимке обычно указы-
вает на:
а. Облитерацию канала.
Ь. Ответвление или разделение канала.
с. Артефакт на рентгенограмме.
d. Дистрофическую кальцификацию.
7. Лечение внутренней резорбции:
а. Не выполняют до возникновения жалоб.
Ь. Отсрочено по времени за счет пульпотомии и применения
гидроксида кальция.
с. Осложняется наличием воспалительной ткани в области
резорбции.
d. Требует латеральной конденсации гуттаперчи для плом-
бирования области резорбции.
8. Узкое препарирование доступа:
а. Обеспечивает адекватный доступ ко всем каналам.
Ь. Исключает доступ в каналы по прямой линии.
с. Позволяет адекватно очистить камеру пульпы.
d. Позволяет хорошо рассмотреть возможные дополнитель-
ные каналы.
9. Частоту перелома файлов корневого канала можно умень-
шить:
а. Не оказывая чрезмерного усилия на файл и не позволяя
раскручиваться его режущим краям.
Ь. Выполняя полный поворот в канале (на 360°).
с. Используя инструмент многократно.
d. Резко изгибая их перед введением в канал.
10. Прогноз для нехирургического вмешательства в зубах со
сломанными инструментами является благоприятным,
если:
а. Фрагмент инструмента находится в средней трети и его
нельзя обойти.
Ь. Фрагмент инструмента обтурирует апикальную треть ка-
нала.
с. Инструмент отламывается за апикальным отверстием.
d. Инструмент имеет размер менее № 20.
11. Неудачи, вызванные неадекватным пломбированием канала
могут происходить вследствие:
а. Недостаточного пломбирования и остатков органических
тканей в незаполненном пространстве канала.
Ь. Выхода серебряных штифтов за верхушку или недоста-
точно плотного заполнения канала.
с. Плотного вхождения основного штифта не в том участке,
где это необходимо.
d. Все вышеперечисленное.
12. Какое утверждение характеризует неудачи после травмати-
ческих поражений?
а. Неудача связана с поражением пульпы.
Ь. Самая низкая частота неудач отмечается после полного
вывиха и реплантации зубов.
656
СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ
с. Неудача обычно проявляется в виде воспалительной или
заместительной резорбции.
d. Резорбция происходит медленнее у более молодых паци-
ентов
13. Неполные вертикальные переломы корней:
а Могут выявляться рентгенологически на ранних стадиях.
Ь. Не представляют трудностей для диагностике.
с. Нужно подозревать при развитии пульпарных симпто-
мов без явной причины.
d. Лечат путем экстирпации пораженной пульпы.
14. Преднамеренная реплантация:
а. Имеет такую же частоту успеха, как и обычное эндодон-
тическое лечение.
Ь. Редко вызывает наружную резорбцию.
с. Требует тщательного отбора случаев, так как зуб нужно
удалять неповрежденным.
d. Рассматривается как рутинная эндодонтическая про-
цедура.
ЧАСТЬ ЧЕТВЕРТАЯ
ИСТОРИЯ И ФИЛОСОФИЯ
в эндодонтии
42 Заказ № 36
ГЛАВА 23
ИСТОРИЯ
JAMES L. GUTMANN
ПРОИСХОЖДЕНИЕ ПОНЯТИЯ “ДАНТИСТ”
Исторически людей, занимающихся медициной, и па-
рикмахеров связывали с зубоврачеванием. Weinberger рас-
сказывает. что еще за 3 тысячи лет до нашей эры египтяне
предложили отличать специалистов, которые достигли зна-
чительных успехов в лечении заболеваний зубов, от дру-
гих врачей. Египетскими иероглифами их обозначали в
виде глаза и бивня (зуба) или в виде птицы и бивня. Эти
символы были переведены как “лечащий зубы”, “специа-
лист по зубам”. Позже греческие авторы использовали тер-
мин “зубной врач”, а в латинском языке для таких специа-
листов применялись термины dentalis medicus или dentarius
medicus.
Первое определение дантиста появилось в книге, напи-
санной в 1687 году Charles Allen из Йорка. В настоящее
время этот труд считается первой английской книгой по сто-
матологии (рис. 23-1).
В 1622 году звание “хирург-стоматолог” было присвое-
но Gillies и некоторым другим. В 1840 году колледж хи-
рургической стоматологии в Балтиморе выпустил первых
двух хирургов с присвоением степени “доктор хирургичес-
кой стоматологии".
ПРОИСХОЖДЕНИЕ ТЕРМИНА “ЭНДОДОНТИЯ”
В конце XIX и в начале XX столетия эндодонтия рас-
сматривалась как терапия корневых каналов или патодон-
тия. Доктор Harry В. Johnston из города Атланта, штат
Джорджия был хорошо известен в начале XX столетия
как лектор и специалист по лечению корневых каналов.
Он прославился благодаря своим лекциям и демонстра-
циям модифицированной версии лечения и пломбирова-
ния корневых каналов по Callahan, которая позже стала
известной как методика Johnston — Callahan. В 1928 году
Harry В. Johnston начал свою собственную практику,
которая впервые была названа эндодонтией. Johnston
создал термин эндодонтия из греческих слов еп, что обо-
значает “внутри”, и odous, зуб; т. е. процесс работы внут-
ри зуба.
Образование Американской эндодонтической
ассоциации
В 1943 году в Чикаго собрались специалисты, чтобы со-
здать ассоциацию практикующих стоматологов, заинтере-
сованных в лечении корневых каналов. Они использовали
термин “эндодонтия” и назвали свою организацию Амери-
канской эндодонтической ассоциацией. Они рассматрива-
ем U R. I О U S
OBSERVATIONS
In that difficult part of
CHIRURGERY.
Relating to the
TEETH
SHEWING,
How to Preferve the Teeth and Gums from all
Accidents they are liibjeft to.
AS,
I. An Account of their Nature, a. Their Alteration, with their
proper Remedies. ;. Their Caufc of Corruption and Putrefaction.
4. Directions for reftoring or fiipplying the defeCl of them in old or
young, f. Confiderations on the Tooth-Ache, Loofcnefs of the Teeth,
the decay of the Gums, with their Remedies and Rcftorativcs. 6. The
u(e of the P О LIC A N or Inflrument wherewith, they arc drawn on
all Occaftons. Laftly, Teeth in Children, what they are in the Origi-
nal, and how they come to Perfection, in what order produced, the
means tohaften them, and render them eafie inbreeding.
To which is added,
A Phyfical Difcourfe, wherein the Reafons of the beating of the
Pulfe, or Pulfation of the Arteries, together with thofe of the Circula-
tion of the Blood arc explained, and the Opinions of feveral Ancient
and Modem Phyficlans and Phylofophers, asGaJZrx, Gaf/rnAw, Cmtfnu,
Imit, Willit, &c. Upon this Subject are examined.
DViLTU, Printed and arc to be (bld in Lmnlw, by Wilitm
in Duck-Lmt, 1687.
Рис. 23-1. Репродукция титульной страницы книги о зубной хи-
рургии Чарльза Аллана, опубликованного в Лондоне в 1687 г.
ИСТОРИЯ
659
ли эндодонтию как новую специальную область стоматоло-
гической практики. В передовой статье первого издания
“Журнала по эндодонтии”, в 1946 году доктор Balint Orban
осветил необходимость достижения качества в этой новой
специальности
«...В настоящее время эндодонтист уже не является
больше “повстанцем” против “науки”, а признан специа-
листом в стоматологии. Методики отшлифованы до такой
степени, что они утверждают стоматолога даже в глазах
врачей других специальностей и обеспечивают безопас-
ность для пациентов. Поскольку лечение корневых кана-
лов возведено в статус отдельной специальности, то те, кто
хочет выполнять эту работу, должны тщательно себя под-
готовить к ней...»
К 1963 году уже более 200 стоматологов ограничили
свою практику только эндодонтией. Из-за значительного
роста и развития эндодонтии в предыдущие 25 лет и благо-
даря неутомимым усилиям лидеров Американской эндодон-
тической ассоциации, Американская ассоциация стомато-
логов в 1963 году признала эндодонтию как отдельную об-
ласть стоматологии. Первый экзамен и сертификация спе-
циалистов произошли 2 года спустя, в 1965 году.
ЭНДОДОНТИЯ — ЕЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ И МАСШТАБ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Современное определение и масштаб деятельности эн-
додонтии являются следующими:
Эндодонтия — это область стоматологии, которая изу-
чает морфологию, физиологию и патологию пульпы зубов
человека и тканей, окружающих корень зуба
Наука и практика эндодонтии охватывают базовые и
клинические аспекты, включая биологию нормальной пуль-
пы, этиологию, диагностику, лечение и профилактику забо-
леваний и повреждений пульпы и сочетающихся с ними око-
локорневых изменений.
Клиническая эндодонтия включает: дифференциальную
диагностику боли пульпарного и/или периапикального про-
исхождения, а также другие виды челюстно-лицевой или
другой боли в полости рта; лечение боли, исходящей из
пульпы и/или области зуба; лечение путем нанесения защит-
ного покрытия пульпы или пульпотомии, а также метода
пульпэктомии, очистки, препарирования и обтурации про-
странства корневого канала; селективное хирургическое
удаление патологических тканей, образующихся вслед-
ствие патологии пульпы; реплантацию; гемисекцию; ампу-
тацию корня; эндодонтические имплантаты и отбеливание
зубов, изменивших свой цвет.
Эндодонтия, как академическая дисциплина, способ-
ствует углублению знаний за счет исследований, передачу
информации о достижениях по биологически приемлемым
материалам, а также просвещению населения и специалис-
тов относительно важной роли эндодонтии в сохранении
функционального состояния зубов для поддержания здоро-
вья организма в целом, и полости рта в частности.
Несмотря на то, что это определение периодически пе-
ресматривается и обновляется, и читатель может полнос-
тью понять его составляющие, корни этих концепций часто
являются загадкой. Именно поэтому углубленное изучение
истории развития специальности является актуальным.
ЛЕЧЕНИЕ ЗУБНОЙ БОЛИ
"Еще не было философа, который мог бы
выносить зубную боль ".
Шекспир. “Много шума из ничего”
Как известно из истории медицины, зубная боль была
бичом всех возрастов Описано много необычных средств
для ее лечения и очевидно, что потребность, природная
склонность и просто случайность научила людей обычным
и необычным методам ее лечения. Некоторые из них записа-
ны на египетских плитах, в древнееврейской библии и в ки-
тайских, греческих и римских медицинских трудах.
В 1756 году немец L. В. Lenter написал книгу, в которой
для лечения зубной боли рекомендовалось использовать
электричество Другие авторы в качестве альтернативы
предлагали применять магнит.
В 1770 году Thomas Berdmore опубликовал "Трактат по
заболеваниям и аномалиям зубов и десен”. В нем он обра-
щает внимание на различные причины зубной боли и ее ле-
чение. Если зубная боль вызвана “обструкциями и воспале-
нием нервов и сосудов зуба”, то было показано “отвлекаю-
щее” и седативное лечение — главным образом для того,
чтобы отвлечь внимание от больного нерва. На практике в
качестве отвлекающего средства применялось прижигание
уха горячим железом.
История знает очень много сомнительных теорий и мето-
дов лечения всепоглощающей зубной боли, которая может
полностью овладеть человеком и заставить его потерять над
собой контроль.
РЕПЛАНТАЦИЯ / ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
Операции по реплантации/трансплантации зубов были
нередкими еще десять веков назад. Они применялись как
лечение при одонталгии. В то время было мало инструмен-
тов и отсутствовали анестетики.
Первый трактат по этим вопросам был написан выдаю-
щимся арабским хирургом Abulcasis (1050-1122). Как врач
эмира он создал трактат “Al-Tasrif” (“Метод”) — часть ко-
торого была переведена на латинский язык и называлась
“De Chirurgen”.
Иногда, при выпадении 1-2 зубов их помещали обратно
в лунку, фиксируя лигатурами из золотой проволоки к со-
седним зубам. Операция выполнялась с большой осторож-
ностью и умением, опытными руками.
Он также первым утверждал, что зубы можно трансплан-
тировать от одного человека к другому, сохраняя их жизне-
способными. Именно из-за этого утверждения доктор
Harvey Burdell в 1839 году резко критиковал концепцию,
выдвинутую Abulcasis.
Доктрина трансплантации зубов, при сохранении их здо-
ровыми, как собственные зубы, казалась абсурдной из-за ее
невозможности и противоречия законам науки и природы.
Возникали сомнения относительно возможности удаления
здорового зуба и реплантации его обратно в лунку того же
человека, не нарушая жизнеспособности, хотя знаменитый
Hunter уже тогда имел другое мнение.
Будучи скромным ученым, доктор Burdell цитировал
случай Ambrosie Раге (1561 г.), что позволило ему раскрыть
обстоятельства самой трансплантации:
660
ИСТОРИЯ И ФИЛОСОФИЯ в эндодонтии
Рис. 23-2. Репродукция ранней карикатуры Thomas Rowlandson (1756-1827), демонстрирую-
щая удаление зубов у бедняка для продажи их богатым людям с целью трансплантации
Принцесса была вынуждена удалить больной зуб, и пос-
ле обращения к хирургу она привела с собой одну из служа-
нок. После удаления зуба у хозяйки у девушки взяли один
здоровый зуб и поместили его в лунку госпожи, где он при-
жился и стал крепким и здоровым.
Раге также отмечал, что наиболее важное значение для
успеха имела быстрота трансплантации и "фиксация к со-
седнему зубу”.
В своей книге Fauchard указывал, что при случайном
удалении “не того зуба”, его нужно незамедлительно реп-
лантировать. То же самое нужно сделать, когда сильная
боль вызывает необходимость удаления здорового зуба.
В своем известном труде “Естественная история челове-
ческих зубов” (1778 г.) английский анатом John Hunter ука-
зывал:
В случаях, когда на зубе имеются не очень глубокие по-
лости без обширного разрушения коронки, наилучшим спо-
собом лечения является удаление и реплантация зуба после
его кипячения. Это делается для того, чтобы хорошо его
очистить и полностью девитализировать.
Согласно Hunter, такое лечение должно было предотв-
ратить дальнейшее разрушение зуба, который, утратив ви-
тальность, больше не мог быть источником болезни.
Однако если врачу необходимо выполнить прижигание
нерва, то это нужно сделать как можно ближе к верхушке,
но это не всегда возможно.
Hunter был первым, кто показал, что деструкция пульпы
была необходимой для ретенции зуба.
В 1778 г. в своем “Практическом трактате по заболе-
ваниям зубов” John Hunter установил очень четкие кри-
терии для трансплантации зубов, где он обсуждал про-
должительность трансплантации зубов, удаленных по
ошибке.
Вскоре после работы Hunter доктор М. N. Dubois De
Chemant написал “Диссертацию по искусственным зубам”,
в которой он резко критиковал трансплантацию зубов, ука-
зывая на возможность передачи системного заболевания.
Несмотря на большой объем, содержание этого доклада яв-
ляется наиболее интересным, особенно там, где отмечает-
ся, что Hunter принял точку зрения De Chemant.
ПЕРЕДАЧА СПЕЦИФИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ
Результатом грубой операции трансплантации зубов че-
ловека, удаленных у живых субъектов или трупов, была
передача некоторых болезней, таких как венерические (си-
филис), инфекционные (оспа) (рис. 23-2).
В конце XIX столетия доктор Н. N. Wadsworth обсуж-
дал эффективность и целесообразность реплантации, кро-
ме того, он описал алгоритм лечения в таких случаях.
В обобщенном виде они выглядят так:
1. Сначала запломбируйте корневой канал.
2. Для профилактики расшатывания зашинируйте зуб.
3. Не удаляйте здоровый периост.
4. Орошайте теплой водой.
5. Работайте как можно быстрее.
Объявления, появляющиеся в американских газетах в
конце XIX столетия свидетельствовали, что транспланта-
ция занимала значительную часть практики у некоторых
стоматологов в Америке (рис. 23-3).
В настоящее время исследования по трансплантации и
реплантации зубов продолжают проводиться, однако “новые
открытия” являются только повторением старых аксиом.
АНЕСТЕЗИЯ В СТОМАТОЛОГИИ
Развитие цивилизации позволило врачам открывать но-
вые способы устранения зубной боли Из самых первых ис-
ИСТОРИЯ
661
дорических записей мы знаем о широком использовании
мышьяка как противоболевого средства. Первое письмен-
ное упоминание об этом препарате имелось в переводе ки-
тайского манускрипта за 500 лет до нашей эры.
Наиболее ранние письменные упоминания об общей ане-
стезии имеются в работе Guy de Chauliac (1300 1368).
Некоторые врачи назначали препараты, от которых па-
циенты засыпали, и разрез становился безболезненным. К
ним относились опий, сок мака.
В соки этих растений погружали губку, затем высуши-
вали на солнце При необходимости ее снова погружали в
теплую воду, а затем помещали в ноздрю пациента, пока он
не уснет. После этого выполняли операцию.
Guerini пишет: “Наркоз, полученный таким образом,
был достаточно сильным, так как в данной работе говорит-
ся также о средствах, применявшихся для пробуждения. Для
этого подносили к носу другую губку, смоченную в уксусе,
или закапывали в нос и уши сок укропа”.
Эра кокаина началась в конце XVIII века. В 1884 г. Karl
Koller, венский врач, открыл кокаин как анестетик. Hall и
Halstead показали значение кокаинизации нерва в экспери-
ментах на себе и добровольцах, в 1884 г. Hall обезболил вер-
хние зубы путем блокады инфроорбитального нерва, а
Halstead получил полную анестезию ткани челюсти после инъ-
екции 4% раствора в область нижнечелюстного нерва.
Использование местных анестетиков для удаления пуль-
пы впервые было отмечено в публикации журнала Medical
Record в 1884 г. в письме от доктора Noyes из Нью-Йорка,
учившегося тогда в Германии. С тех пор стоматология ста-
новится безболезненной.
Сейчас, в период современной стоматологии, одним из
наибольших благ является открытие Alfred Einhorn новока-
ина в 1905 г. (рис. 23-4)
Наряду с разработкой анестетиков развивались и мето-
дики обезболивания. Так, в 1906 г. Noguie из Парижа пред-
ложил метод блокады нерва, известный как проводниковая
анестезия.
ЭКСТИРПАЦИЯ ПУЛЬПЫ
В прошлом удаление пульпы действительно требовало
большого нервного напряжения. Snell, писатель XIX столе-
тия, рассказал об использовании ацетата морфина и прижи-
гания для разрушения воспаленной пульпы (1832 г.).
Использовать мышьяковистую кислоту для девитализа-
ции пульпы впервые рекомендовал S. Spooner в 1836 г., ко-
торый предлагал сороковую или пятидесятую часть мышья-
ковой кислоты смешивать с разным количеством сульфата
морфия и наносить на обнаженную пульпу. Это должно де-
витализировать пульпу за 3-7 часов без боли.
Описание того, что может считаться современной мето-
дикой экстирпации пульпы, было дано Е. Baker в1839 г.
В этом же году Solyman Brown описал применение мы-
шьяка и креозота для “деструкции ткани живого нерва”.
В 1867 году трактат А. В. Bookins “Root Filling” был
серьезным обвинением шарлатанству, которое использова-
лось для девитализации пульпы.
В 1884 году Cassius М. Richmond предложил коронку,
которая впоследствии была названа его именем, и популяр-
ный метод пломбирования корневых каналов за одно посеще-
TEETH
ANY Perlon that is willing to difpofe of their
FROJJIT TEETH, may hear of a puicltafcr.
hy applying to No. ig, Maiden Lane, for which a
genii utis pl ice will be given.
N. B. Four Cuu/cai auill bt given for every Tooth.
В
T>R- Le MAYE UR, Dex
who transplants TEETH, at b
Maiden-Lane, will leave this City
ad. of February, and will not retun
May next.
Dri. FLAGG,
Cextijutetin, maertet, at SURGEON DENTIST ffccmM
fuctefful of the frofjjion, m all iff braafb.4,
pOR the extrading of the firft teeth in
children, and the regular arrangement of the ierond
Cfett ; for the prefcrv.np,drawing, minding, curing, making
or tranfplanting <>f teeth, f>r the adult. All who miy re-
quire his atfiftance, and with a confidence in l ire, are at
liberty to bring their phyfirian or furgeun with tht in, as lie
U emulous of giving pc rtcCi U’isfacbun.
He confidently aflerts, that the fenfation,
or nerves <>fthc tilth in the head, can be eitia.lt J, by a
finiplc, fafe*and tidy ргксЬ, with mliruiii'Mits, .-nd 'lie teeth
Hill ptefetved and p.ev n«id from a further dr .»•. On
the truth of what !u alh-rts i t this, or his hand bill he
rifqucs hi, prut rtiotial reputation.
er Caih is given for found live Teeth, nt
Lis Koom, near ths: corner of Hints г -Sin -r, a- о /.
Eju/I's Statue, Marlborough $trt t
F. К P I. A N А I I О N
s'f t’u CaliMiit, (M<rcurs‘« funlxil ot peace, v»l ir'.i ;. r
roi'H. s a» .'Mir-'i'i-n'a apn ‘fli 1 filing art, utn J :
IjicssU cute, and । n.ompafl’sd witfi the t tys of ftp lit. know
•.dr or <-\p. rn net .
’Flic Field erzafr is charred with a K'aducics aigc't, rn
circled with the rays of h.-ht-—Or—The Dgntal tvpn
the dexter chief arc two bruthen, whkh refer to cleanbin !&
and th-» iaftrunteini in the fmi icr are imblcr.tatical of th и
laft retort or curt, tor the anguifltuhkh*! incafioned bv irv
prudent n<-' Л c;. vlftiu-’c uM-ncv w dcaul reined).
Рис. 23-3. A — объявление, помещенное в газете New-York Royal
Gasette в августе 1782 г. Jean Piene Le Mayeur, прибывший в
Нью-Йорк из Франции в 1781 г. В объявление Le Mayeur в
феврале 1784 г. в Judenpendent Journal, сообщающее о его отъез-
де из города на некоторое время. С — объявление в Massachusetts
Magazine, данное в 1795 г доктором Josiah Flagg и объясняю-
щее характер его практики
662
ИСТОРИЯ И ФИЛОСОФИЯ в эндодонтии
Рис.23-4. Инструменты, использовавшиеся для
приготовления раствора новокаина до появ-
ления карпулы. В чашку набирали необходи-
мое количество воды и доводили ее почти до
кипения, затем добавляли 1 2 таблетки ново-
каина и охлаждали. После этого раствор на-
бирали в шприцы, которые показаны на ри
сунке
ние без предварительного лечения. Метод, который он исполь-
зовал для удаления живой пульпы из однокорневого зуба, зак-
лючался в выдавливании пульпы из канала с помощью конусо-
видной палочки из апельсинового дерева и нанесении фенола.
В 1866 году доктор J. Н. M’Quillen рекомендовал оро-
шать пульпу эфиром для ее обезболивания во время удаления.
В 1900 году Harlan применил растворение пульпы с по-
мощью природных ферментов (папаин).
Важным открытием, сделанным William J. Morton в 1897
году, было предложение растворять кокаин в гваякол-суль-
фатном эфире и наносить эту смесь на пульпу под давлением
в дополнение к анестезии.
Так был получен эффективный анестетик с гемостати-
ческими свойствами, что позволило избежать использова-
ние мышьяка.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ В СТОМАТОЛОГИИ
До открытия рентгеновских лучей эндодонтические ме-
тодики были эмпирическими. Перенесите себя в те времена
и попытайтесь представить, какими были бы ваши шансы
на успех в эндодонтической диагностике и лечении без ис-
пользования рентгенографии. Кратко определенная докто-
ром W. A. Price в 1901 году, стоматологическая рентгено-
графия пролила свет на нашу неспособность выполнять
адекватное лечение корневых каналов.
8 ноября 1895 года после многолетних экспериментов с
трубками Crookes, немецкий физик Wilhelm Comad Rontgen
объявил об открытии “нового вида света”, который он на-
звал “Х-лучами”.
Интересно отметить, что стоматологи быстро начали
экспериментировать с новыми открытиями. В немецкой ли-
тературе сообщается, что через 14 дней после объявления об
открытии Rontgen были выполнены первые снимки. И таким
образом появилась наука о стоматологической рентгеногра-
фии. Walkoff, немецкий стоматолог, для получения снимка
лежал на полу 25 минут, проявка этой пленки длилась 1час.
Вероятно, что первая стоматологическая рентгенограм-
ма была выполнена доктором William Herbert Rollins.
Он разработал конструкцию внутриротовой кассеты и
интраорального флюороскопа. Он также разработал рентге-
новский аппарат для использования в стоматологии (23-5).
Его изобретения были описаны в стоматологической лите-
ратуре спустя 9 месяцев после объявления в США об от-
крытии “рентгеновских лучей”.
Вклад Rollins в стоматологическую рентгенографию этим
не ограничивается Он сообщил об усовершенствованиях и
новых разработках рентгеновских методик и оборудования.
Рентгеновский аппарат, созданный Rollins в 1896 году,
был, очевидно, первым стоматологическим аппаратом, ра-
ботавшим на основе рентгеновских лучей.
Другой стоматолог, сделавший вклад в стоматологичес-
кую рентгенографию, Edmund Kell из Нового Орлеана по-
жертвовал своей жизнью, чтобы мы могли “видеть” После
утраты одной руки в результате облучения он обнаружил,
что другая рука также нуждается в ампутации. Kell предпо-
чел умереть.
АНТИСЕПТИКА КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
История методов и характера препарирования каналов
очень интересна. Изучение статей по терапевтической сто-
матологии осложняется обилием данных об источниках ма-
териалов
Внедрение креозота Reichenbach в 1830 г. и фенола
Runge в 1834 г. были наиболее ранними и важными откры-
тиями, которые способствовали использованию антисепти-
ков, каустических материалов и материалов, смягчающих
боль. Применяемые во многих составах, они заняли важ-
ную часть в стоматологии при лечении заболеваний пуль-
пы в XIX-XX столетиях.
При лечении тканей пульпы фенол получил большую
популярность После открытия комбинаций препаратов по-
пулярным стал метакрезилацетат (крезатин). Монохлоро-
фенол, внедренный Salkoff в 1891 г. (позже он добавил
камфору, которая снижает коагуляционное действие), стал
лидером в период активного поиска новых средств.
В 1894 г. был предложен формокрезол. Его открытие
приписывают целому списку исследователей: Marion
(1895 г.), Lepkowski (1898 г.), Schroder (1896 г), Witzel
(1898 г.), Bonnecker (1898 г.), Prinz (1898 г.) и Gysi (1899 г.).
После его внедрения Buckley в 1904 г. — перед IV Между-
народным конгрессом стоматологов, формокрезол занял
важное место в эндодонтическом лечении.
Известны были также комбинации препаратов, которые
при раздельном введении в канал могли вызывать взрыв
Широко использовались натрий в сочетании с калием и счи-
талось, что эта комбинация является надежным стерилизу-
ющим методом, так как она вызывала интенсивное нагре-
вание корня. После лечения канал промывали смесью пе-
роксида бихлорида ртути (1:500)
Взрывчатые вещества послужили источником вдохнове-
ния для изобретателей в области стоматологии и, по-видимо-
му, повлияли на доктора John Ross Callahan. В 1893 г. перед
стоматологическим обществом штата Огайо он представил ста-
тью “Серная кислота для открытия корневых каналов”.
ИСТОРИЯ
663
Gd
Он утверждал, что изобрел способ прохождения “труд-
ных” корневых каналов, даже несмотря на то, что использо-
вание такого сильного раствора казалось слишком риско-
ванным Метод Callahan заключался в использовании 20
50 % водного раствора кислоты на кусочке ваты, оставляе-
мом в зубе на 24^18 часов.
После удаления всех препятствий полость промывалась
водой, и кислый раствор нагнетался в канал до тех пор,
пока канал не очищался до верхушки. Кислота активно воз-
действовала на ткань зуба, растворяя минеральные соли.
Для нейтрализации кислоты и удаления остатков ткани в
канал вводили насыщенный раствор бикарбоната натрия,
вызывая реакцию с обильным пенообразованием.
В последние годы были предложены другие комбина-
ции препаратов, дающие такую же реакцию. После успеш-
ного использования раствора гипохлорита натрия во время
I Мировой войны было предложено много растворов с хло-
ром. Перекись водорода, предложенная в 1918 г., исполь-
зовалась после хлористых растворов, что давало желае-
мый эффект пенообразован ия
По мере развития эндодонтии появились свидетельства
о присутствии бактерий в корневых каналах. Эксперимен-
ты по элек гростерилизации (ионизации) проводились еще в
1883 г. (Cohn и Mendelsohn), 1890 г. (Apostali и Laquerrier),
1895 г. (Rhein) и 1900 г. (Lehman). Эти исследователи счи-
тали, что с помощью электростерилизации они могут разру-
шить патогенные ткани в периапикальной области Экспе-
рименты проводились со многими типами электролитов и
металических электродов.
ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
ДЛЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ
Имеется мало данных, указывающих на то, что стомато-
логи до XIX столетия удаляли пульпу из корневых каналов
и заменяли ее пломбировочными материалами. Fauchard
Рис. 23-5. А рентгеновский аппарат, разработанный Rollins
для стоматологического кабинета. В — интраоральный флюорос-
коп, предложенный Rollins. С — внутриротовая кассета с плен-
кой Rolhns для выполнения рентгенографии
664
ИСТОРИЯ И ФИЛОСОФИЯ в эндодонтии
говорит о пломбировании полости в зубе свинцом с после-
дующим введением штифта (вероятно, в пульпарную каме-
ру) для удержания искусственной коронки.
На рис. 23-6 показан счет, выписанный доктором Edward
Hudson (1783-1833) из Филадельфии. Датированный 1825
годом он включает расходы в сумме 20S: “один зуб, один
канал, запломбированный золотом, 20S”. Будучи признан-
ным лидером и автором стоматологических методик, Hudson
считался среди коллег родоначальником пломбирования
корневых каналов.
Несмотря на то, что запись Hudson является самой ран-
ней записью о пломбировании корневого канала золотом,
на этот способ пломбирования указывали и другие авторы,
такие как Bourdet (1757 г.) и Townsend (1804 г.) Позже ка-
налы стали пломбировать и другими материалами, напри-
мер, различными металлами, оксихлоридом цинка, парафи-
ном и амальгамой.
Гуттаперча
В ходе поиска был предложен материал, который перво-
начально использовался для пломбирования зубов а в пос-
ледующем применялся для пломбирования каналов — гут-
таперча.
Гуттаперча — это продукт, изготовляемый из смолы де-
ревьев рода Рауепа, растущих в основном в Индонезии и
Бразилии. Она считается самым ранним из известных плавя-
щихся материалов. Основным полимером гуттаперчи явля-
ется полимер изопрена (С.Н ) с весом 30,000 Структурно он
отличается от натуральной резины, так как является транси-
зомерной формой полимера, а резина представляет собой
цис-изомер.
Гуттаперча была внедрена в стоматологию не случай-
но. История начала ее применения во многом связана с дея-
тельностью доктора Asa Hill В результате проведенных им
многочисленных исследований была создана пропись на
основе гуттаперчи в 1847 г. В состав нового материала вхо-
дили отбеленная гуттаперча, известь и кварц.
В 1867 г. доктор G. A. Bowman впервые сообщил об ис-
пользовании гуттаперчи для пломбирования каналов на
удаленном первом моляре.
В 1887 г. компания S. S.White Manufacturing начала про-
изводство гуттаперчевых штифтов, но они подвергались
критике, так как к гуттаперче добавлялся чистый оксид рту-
ти, который является опасным для здоровья пациента
Появление рентгенографии позволило контролировать
пломбирование. Стало очевидным, что каналы не строго ци-
линдрические, как представлялось ранее, и что для заполне-
ния образующихся пустот нужен дополнительный пломбиро-
вочный материал. Использовавшиеся первоначально твер-
деющие стоматологические цементы оказались недостаточ-
но эффективными. Считалось также, что цемент должен иметь
сильное антисептическое действие. Так были разработаны
многие формалинсодержащие пасты. Позже оказалось, что
при выходе за верхушку они оказывают вредное воздействие.
Callahan в качестве пломбировочного материала, в кото-
ром могла бы растворяться гуттаперча, предложил раствор
смолы в хлороформе. Смесь была рассасывающаяся Другие
рассасывающиеся пасты были предложены также Walkoff
(1928 г.), Hellner (1932 г.). Munch (1932 г.) и Muller (1936 г.).
В течение многих лет в качестве пломбировочных мате-
риалов для корневых каналов использовались различные
металлы и составы, но все они были отвергнуты Наиболее
популярным из них было серебро Пионером в изучении се-
ребряных штифтов был доктор Elmer Yasper. В 1930 г. он
продемонстрировал, что если серебряные штифты стандар-
тизировать соответственно размеру эндодонтических инст-
рументов, то пломбирование будет более эффективным. Он
обратился к компании Young Dental Manufacturing с пред-
ложением по производству этих штифтов. Вначале их делали
вручную. 8-10 штук в неделю, а затем изобрели станок.
Рис. 23-6. Счет, выписанный доктором Edward Hudson. Среди всех стоматологов
того времени Hudson был признанным лидером и изобретателем методик стома-
тологического лечения
ИСТОРИЯ
665
Гидроксид кальция
Хотя самые ранние ссылки на использование гидрокси-
да кальция приписываю! Nygren, его применение в совре-
менной практике часто связывают с Hermann (1930 г.) и
Zander (1939 г.). Са (ОН), как повязка при витальных пуль-
потомиях в зубах с открытыми верхушками (апексогенез)
был рекомендован Eastlick в 1943 г.
В 1959 году Granath описал использование гидроксида
кальция для стимуляции апексификации после травмы верх-
него центрального резца с незавершенным формированием
корня. В США его использование для апексификации про-
пагандировали Kaiser и Frank в 1964 г. С тех пор гидроксид
кальция рекомендуется для лечения многих состояний в де-
пульпированных зубах.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОФФЕРДАМА
Лечение зубов в условиях сухого операционного поля
было проблемой, которой врачи уделяли много внимания в
течение нескольких столетий. При этом использовалось мно-
го средств и разработок, включая золотые полоски с сужа-
ющейся каймой, гипс, окружающий операционное поле.
Использовались также вата, резиновые трубки, кофферда-
мы из воска, гуттаперча, и, наконец, оригинальный слю-
ноотсос. Большинство этих методик были неудачными, за-
нимали много времени и были далеки от успеха.
Молодой стоматолог из Монтичелло предложил идею
использовать резиновую пластину для изоляции от слюны.
Эту методику он показал в Нью-Йорке некоторым из сво-
их коллег, которые с энтузиазмом приняли его предложе-
ние. Этот щедрый джентльмен, доктор Sanford Christie
Barnum, безвозмездно подарил свое открытие стоматоло-
гии (рис. 23-7).
Barnum родился в 1838 году в Окленд Вэллей, где он
получил начальное образование и посещал академию в
Монтичелло. Его дядя, доктор Yoseph Clowes имел стомато-
логическую практику в Нью-Йорке и брал племянника с
18 лет в свой кабинет в качестве ассистента. Через 4 года
Barnum оставил офис дяди и начал собственную практику в
Монтичелло. Обнаружив потребность в более глубоком об-
разовании, он закончил стоматологический колледж Нью-
Йорка и получил степень доктора хирургической стомато-
логии В 1868 году он был одним из первых выпускников
этого института. После возвращения в клинику своего дяди
он приобрел хорошую репутацию в области протезирова-
ния и оперативной стоматологии.
Впервые Barnum применил коффердам в 1862 году, ког-
да практиковал в Монтичелло. В 1864 году он продемонст-
рировал использование коффердама своему дяде, который
был поражен этой идеей. Дядя убедил его безвозмездно от-
дать свое открытие служению стоматологии. Реакция сто-
матологов на его открытие и отказ от вознаграждения дали
ему мировое признание.
После внедрения коффердама были разработаны различ-
ные методики для его установки и удержания на месте.
Для формирования отверстий в коффердаме был создан
ручной пресс. Резиновую пластину помещали над куском
олова или дерева с углублениями. Пытались также приме-
нять горячие инструменты. В 1882 году S. S. White предло-
жил перфоратор, напоминающий используемый сегодня.
Рис 23-7. Доктор Sanford Christie Barnum. изобретатель коф-
фердама
Для фиксации коффердама на зубе использовались мно-
гие средства, включая хлопчатобумажные нити, бечевку,
шелковые лигатуры, серебряную проволоку, нитку с бусин-
ками и даже зубной цемент.
В 1882 году доктор Delous Palmer предложил набор ме-
таллических клампов для каждого зуба (рис.23-8). В даль-
нейшем были разработаны различные типы клампов - вин-
товой. корневой, рычаговый, фестончатый, с широкими
краями, клювовидный молярный, шарнирно-суставной и
универсальный.
ИЗОБРЕТАТЕЛИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ИНСТРУМЕНТОВ
После открытия пульпы внутри зуба (а не “червя”), раз-
работчики направили свои усилия на создание инструмен-
тов для работы в узких каналах. В стоматологической лите-
ратуре имеется очень мало данных о изобретателях и их изоб-
ретениях. Когда изобретения попадали в руки производите-
лей, имя изобретателя обычно не указывалось. Как прави-
ло, если изобретатель был профессионалом (каким было
большинство из них), он был щедрым и отдавал свое откры-
тие без патента и вознаграждения.
Одним из таких изобретателей, неизвестным и забытым
стоматологами, был W. Н. Rollins Он интересовался сто-
матологией и в течение трех лет работал учеником в стома-
тологическом кабинете. Позже он поступил в Гарвард и в
1873 году получил степень доктора стоматологии, а в 1879
году степень доктора медицины. Его любознательность и
изобретательность были неослабевающими, и он опублико-
вал многие из своих идей в профессиональных журналах.
Возможно, несколько причин, почему Rollins был забыт
своими коллегами. Он был скромным и застенчивым чело-
веком, имел мало друзей. Он не посещал стоматологичес-
кие собрания, где мог популяризировать свои открытия
666
ИСТОРИЯ И ФИЛОСОФИЯ в эндодонтии
R I Ч
Рис. 23-8. 12 из 32 скоб (клампов), разработанных доктором
Delous Palmer
Вместо этого он публиковал свои сообщения в непопуляр-
ных, устаревших стоматологических журналах. Он считал,
что его изобретения должны быть свободно доступными всем
специалистам. Когда производители выходили с его изделия-
ми на рынок, то имя Rollins никогда не упоминалось.
William Н. Rollins был автором сотен изобретений и ра-
ционализаторских предложений в рентгенотехнике, меди-
цине (он первым рекомендовал безопасное применение ра-
дия при лечении рака), стоматологии (разработал мате-
риалы, методики и инструменты), физике генетике и ра-
диологии. .
Для эндодонтии Rollins разработал скобы для коффер-
дама с резиновыми краями, лучше охватывающие и защи-
щающие зубы (1889 г.), пилочки для резекции корней
(1889 г ), новый анестетик арсенид кокаина (1891 г.),
улучшенную гуттаперчу с добавлением ярко-красной крас-
ки (1893 г.), формальдегид в твердом виде (1898 г.) и дриль-
бор для корневого канала, использовавшийся в стоматоло-
гической установке с мотором и ножным выключателем;
скорость вращения установки с помощью передаточного ме-
ханизма уменьшалась до 100 об/мин для предотвращения
перелома тонкого дрильбора (1889) (рис. 23-9).
Помимо стоматологических разработок большой инте-
рес у Rollins вызвали исследования в области фотографии.
Он создал фотографическую пленку и внедрил стереоско-
пическую камеру. Перед своей смертью в 1929 году Rollins
писал, что созданное им новое радио было намного лучше
уже имеющегося.
Еще одним изобретателем, который получил большую
известность за свои разработки, был Edvard Maynard
(рис. 23-10). Родившись в Медисоне, в 1813 году, началь-
ное образование получил в Гамильтоновской академии.
В1835 году он начал работать в области стоматологии.
Рис. 23-9. Дрильбор. разработанный Rollins
В те времена стоматологические инструменты не были
систематизированы, и врачи создавали их сами для личного
пользования. У Maynard с этим трудностей не было, так как
он был талантливым механиком.
Maynard первым признал наличие зубных фибрилл (ден-
тинных канальцев) и установил, что во время препарирова-
ния полости их можно рассекать с меньшей болью, в зависи-
мости от направления режущего действия. На основе своих
исследований он предложил методики, позволяющие избе-
жать повреждения смежных тканей.
В 1838 году Maynard рекомендовал удалять пульпу и
приобрел хороший опыт пломбирования каналов премоля-
ров и моляров с помощью золотой фольги. Для удаления
ткани пульпы он изобрел пульпэкстрактор
Кроме удаления пульпы он рекомендовал также исполь-
зовать часовые пружины, превращенные в зонды, для опре-
деления длины клыков.
Репутация Maynard стала известна в Европе. Он полу-
чил приглашение показать свое стоматологическое умение
при дворе в Санкт-Петербурге После демонстрации его
приглашали в качестве стоматолога к членам императорс-
кой фамилии. Император Николай I предложил назначить
его “действительным стоматологом Его Высочества” в зва-
нии майора, если он останется в России для преподавания и
практики, но он отказался.
Maynard делал римеры из струн пианино и придавал им
желаемую форму Тонкие римеры имели 4 угла а тол-
стые— 3. Он утверждал, что струны пианино имеют пре-
ИСТОРИЯ
667
красную гибкость и их почти невозможно сломать незави-
симо от их толщины.
Еще одним человеком, о котором часто забывают, гово-
ря о разработках эндодонтических инструментов, является
доктор Robert Arthur из Балтимора. В 1852 году он описал,
как делать тонкий файл для обработки корневого канала и
его основные механические свойства.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПИЯВОК
Пиявки, которые широко применялись врачами, исполь-
зовались также для лечения абсцессов зубов. Их приклады-
вали с целью удаления “плохой крови”. Они, вероятно, об-
легчали боль за счет уменьшения напряжения в тканях.
В те времена, когда пиявки были популярны, мальчиш-
ки с восторгом разглядывали эти “черные чудища”, выс-
тавленные в банках на витринах аптек под светом ламп.
До появления “чудесных лекарств” пиявки имели боль-
шую популярность. Один из сторонников применения пия-
вок, Kells так описывал способ их применения лечение
обычно занимает 20-30 минут, в течение которых врач и
пациент не должны шевелиться. Десна в преддверии полос-
ти рта в апикальной области пораженного корня высуши-
вается, а затем надсекается быстро вращающимся абразив-
ным колесиком. Пиявка накладывается на эту область с
помощью трубки. Трубка выглядит как изогнутая стеклян-
ная пипетка, но имеет большее отверстие на изогнутой вер-
хушке (рис. 23-11). Пиявка имеет одинаковый вид с обеих
сторон, поэтому нужно определить “рабочую сторону”, ко-
торая всегда является свободной и подвижной. Пиявку по-
мещают в трубку, и затем изогнутый конец быстро прикла-
дывают к поврежденному участку десны. Процесс аппли-
кации требует хорошего навыка. Трудность заключается в
том, чтобы заставить пиявку прокусить ткань и начать от-
сасывать кровь. Этой процедуре, может быть, столь же
трудно научиться, насколько трудно убедить пациента ис-
пользовать ее.
В начале аппликации пиявка является длинным узким
созданием, однако, после отсасывания крови она становится
довольно толстой и заполняет трубку. В это время ее легким
движением трубки можно отделить от тканей и уничтожить.
Чтобы продлить кровотечение из пораженной ткани
десны пациенту дают горячую воду для частых полоска-
ний. Их нужно выполнять в течение 20-25 минут. Про-
должающееся кровотечение свидетельствует об “успехе”
процедуры.
Kells указывал, что в те времена это был единственный
способ лечения осложнений, развивающихся после пломби-
рования каналов.
УРОКИ ИСТОРИИ
Теперь, когда мы кратко рассмотрели эмпирическое раз-
витие эндодонтии (редко имевшее научную основу), необ-
ходимо снова вернуться назад, в недавнее прошлое, для того
чтобы внимательно проанализировать проницательные сло-
ва одного из пионеров эндодонтии XX столетия доктора
James Roy Blayney.
«Наступило время прекратить обмен личными мнени-
ями и проводить аналитический обзор работы, которая
была выполнена, для того чтобы дать основу для других
Рис. 23-10. Edvard Maynard
Рис. 23-11. Трубка для удержания пиявки
исследований на основе фактов, которые были четко ус-
тановлены Это утверждение относится не только к ис-
следователям, но и к врачам, которые должны применять
единообразную технологию и строить свой план лечения
на принципах, которые могут быть признаны и приемле-
мы сегодня».
Ясно, что до недавнего времени лечение корневых кана-
лов выполнялось на эмпирической основе и что опублико-
ванные статьи и доклады отражали только мнение авторов,
не являясь научно обоснованными и методологически пра-
вильно спланированными исследованиями.
Я считаю, что уровень оказания лечебной помощи повы-
сится, если основная масса стоматологов поставит лечение
корневых каналов на биологическую основу.
Если пульпа удалена и канал обработан и запломбиро-
ван так, что это будет способствовать развитию нормаль-
ной физиологической реакции, то можно рассчитывать на
успешный исход. Но если лечение выполняется так, что раз-
виваются реакции, нарушающие биологический процесс
заживления, то мы будем иметь высокую частоту неудач.
На наш взгляд, не имеет существенного значения, какой тип
инструментов использует врач — главное, чтобы они ис-
пользовались по назначению. Принципиально важна не но-
вая методика, препарат и т. д., а создание условий для про-
цессов естественной регенерации, которые обеспечиваю!
восстановление травматических повреждений или ликвида-
цию инфекционного процесса.
ГЛАВА 24
ВОПРОСЫ / ОТВЕТЫ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Вопрос:
Должны ли для пломбирования корневых каналов использо-
ваться пасты, содержащие параформальдегид, тетроксид
свинца, борат фенилртути и стероидные гормоны?
Ответ:
Howard Martin
За последние несколько лет эндодонтия значительно
продвинулась вперед. В настоящее время она имеет пред-
сказуемую, воспроизводимую, биологически ориентиро-
ванную основу для лечения.
Применение пасты, содержащей параформальдегид, от-
носится к категории сомнительных процедур. Все исполь-
зуемые в настоящее время пасты типа N-2 (например, RC-
2В, RET-B, RC-2 White) похожи по химическому составу.
Целью применения этих паст является достижение антисеп-
тической обтурации канала, создание склеротической об-
ласти для сохранения жизнеспособности апикальной пуль-
пы и облегчение техники пломбирования.
Пасты типа N-2 содержат формальдегид, тетроксид
свинца, двуокись титана, стероидные гормоны, борат фе-
нилртути и оксид цинка.
Как уже упоминалось выше, 6,5% пасты составляет па-
раформальдегид. Это очень едкое вещество с фиксирую-
щим действием, которое обычно используется для дезинфек-
ции. При контакте с периапикальными тканями он оказы-
вает сильное раздражающее действие. Сначала его исполь-
зовали в 1940-х годах в виде 3%-ной пасты на обнаженных
корнях для лечения повышенной чувствительности. Непос-
редственный контакт пасты с периапикальными тканями
вызывает коагуляционный некроз и фиксацию тканей. Фик-
сированная ткань в конечном счете действует как раздра-
житель на окружающую живую ткань и в будущем может
разрушаться. Параформальдегид часто приводит к плохо-
му заживлению или неудачному исходу лечения.
Свинец используется в составе N-2 главным образом для
того, чтобы сделать пасту рентгеноконтрастной. Однако
даже при его отсутствии паста является рентгеноконтраст-
ной. Свинец абсолютно не имеет никакого лечебного дей-
ствия. Он даже оказывает определенный токсический эф-
фект на клетки и внутренние органы.
Стероидные гормоны в составе пасты в основном пред-
назначены для уменьшения боли и других симптомов. Од-
нако они уменьшают нормальную воспалительную реак-
цию, необходимую для заживления раны. При попадании в
некротизированные участки они обостряют активную ин-
фекцию. Использование стероидных гормонов в пастах
может быть полезным при определенных типах эндодон-
тических проблем. Однако беспорядочное использование
потенциально хорошего препарата у всех пациентов без
учета показаний и противопоказаний нежелательно. Если
бы в составе паст использовались менее едкие материа-
лы и правильно выполнялись очистка и формирование
каналов, то необходимости в применении стероидов не
было бы.
Борат фенилртути является слабым антисептиком и раз-
дражает соединительную ткань. Было установлено, что при
правильном формировании, очистке и обтурации системы
корневого канала его применение необязательно.
Реакция культур тканей [11, 21, 23—27]. Пасты типа
N-2 сильно нарушают функции клеток. Нарушается деле-
ние клеток, в результате их регенеративная и восстанови-
тельная способность уменьшается. Свинец, ртуть и дву-
окись титана препятствуют делению клеток, тогда как па-
раформальдегид вызывает их дегенерацию. При всасыва-
нии N-2 паст в периапикальные ткани их токсичность со-
храняется, поскольку токсические компоненты являются
водорастворимыми. Пасты типа N-2, нарушая клеточ-
ное дыхание, вызывают дегенерацию клеток, приводя к
хроническому воспалению и замедлению роста и заживле-
ния тканей.
Реакция соединительной ткани [1. 4. 7, 12. 16, 21. 32].
Пасты типа N-2 имеют в целом продолжительное раздра-
жающее действие. Реакциями на эти медленно рассасыва-
ющиеся пасты являются анкилоз, резорбция и некроз. На-
ВОПРОСЫ/ ОТВЕТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
669
личие распределенных в пасте частиц указывает на отсут-
ствие стабильности. Со временем резорбция и разрушение
N-2 вызывают еще больший коагуляционный некроз и вос-
палительную реакцию [4].
Поскольку пасты типа N-2 являются сильными раздра-
жителями, то защитные механизмы периапикальных тканей
испытывают повышенную нагрузку. Характер заживления,
которое может произойти, является сомнительным, и фик-
сированные клетки могут попасть в очаг некротизирующе-
гося материала. Исследования реакции периапикальных
тканей на лечение пульпита пастами типа N-2 показывают,
что при этом развиваются поражения, начиная от апикаль-
ного периодонтита до остеомиелита.
Реакция костной ткани [3]. Она проявляется в виде сек-
вестрации, длительного хронического воспаления, анкило-
за и некроза. Имеют место замедленное заживление и со-
путствующая резорбция. Частицы пасты N-2 были обнару-
жены в гранулах макрофагов. Это указывает на постоян-
ную, но медленную всасываемость материала.
Реакция на свинец [9, 20, 22]. Было установлено, что
свинец очень токсичен и поражает кости. Всосавшийся из
корневой пасты свинец находится в повышенном количе-
стве в крови, надпочечниках, почках и селезенке. Нужно
иметь в виду и возможность повышенной токсической на-
грузки на организм. Осмотрительный врач, помня о про-
должительности и характере действия свинца на пациента,
должен выбирать в качестве альтернативы более безопас-
ные материалы и предсказуемые по действию.
Реакции на параформальдегид [13, 15, 17,27, 30,31].Па-
раформальдегид является эффективным антисептиком только
в больших концентрациях, но токсичное действие он оказы-
вает в любых концентрациях. При использовании в пастах
типа N-2 его антисептический эффект сохраняется в течение
7-10 дней, так как при температуре тела содержание формаль-
дегида заметно снижается, независимо от места применения
цемента. Параформальдегид вызывает прижизненную фик-
сацию тканей, которые при снижении концентрации парафор-
мальдегида разрушаются. Это приводит к полному некрозу
фиксированной ткани. Некротизирующее действие создает
зону дегенеративного материала, который может действовать
как постоянный источник хронического воспаления и потен-
циального распада. Как “фиксирующий агент’" он также по-
ражает ткань периодонта и таким образом вызывает потенци-
альный анкилоз и резорбцию.
Дальнейшая фиксация делает содержимое пульпарной
камеры вредным, приводя к хронической воспалительной
реакции в периапикальной ткани. Кроме того, было уста-
новлено, что за счет сенсибилизации пульпы, обработан-
ной формальдегидом, происходит формирование аутоанти-
тел. В таких случаях ткань, фиксированная пастой N-2. ста-
новится иммуногенной, вызывая реакции “антиген-антите-
ло” в периапикальной области.
Антигенные реакции [2, 5, 15,28,29]. Целью очистки и
формирования системы корневого канала является удале-
ние ткани пульпы, ее остатков, органического предентина
и инфицированного или некротизированного дентина. Со-
гласно биологическим представлениям об очищении раны
на химическую фиксацию пастой для достижения этой пер-
востепенной задачи полагаться нельзя.
Установлено, что фиксация остающейся в корневом ка-
нале ткани придает ей антигенные свойства и вызывает гу-
моральную реакцию. В качестве реакции на фиксирован-
ную и измененную этими пастами ткань пульпы образуются
антитела, поэтому паста N-2 может считаться гаптеном.
Существует концепция, что паста N-2 действует как гап-
тен, а остающаяся измененная ткань является поставщиком
белка и, таким образом, развивается клеточно-опосредо-
ванная иммунная реакция.
Имеется много доказательств, что воспалительная ре-
акция тканей на пасты типа N-2 является ярко выражен-
ной. Развитие и поддержка гранулематозного воспаления
подтверждается выявлением в макрофагах атипичных
включений. В клетках воспалительного инфильтрата нахо-
дят гранулы N-2 и частицы наполнителя.
Фиксация остающейся пульпы, периапикальной ткани
и сама паста N-2 вызывают антигенную реакцию. Канал
начинает непосредственно сообщаться с окружающей со-
единительной тканью, что вызывает запуск иммунной ре-
акции и таким образом, поддерживается периапикальный
воспалительный процесс. При фиксации формальдегидом
собственная ткань превращается в чужеродный матери-
ал, который вызывает иммунную реакцию. Это является
дополнительным свидетельством против использования
формальдегидсодержаших паст при эндодонтическом ле-
чении.
Реакции в зоне склерозирования [27]. Гистологически
было показано, что во всех случаях применения паст типа
N-2 зона склероза является некротической и должна рас-
сматриваться как потенциальный очаг постоянного раздра-
жения и источник разложения. Апикально от этой зоны
ткань подвергается метаплазии. Ее последствиями являют-
ся хроническое воспаление, резорбция, реакция на инород-
ное тело, рассасывание частиц N-2, анкилоз и некроз. Зона
склероза в качестве “барьера” неэффективна и своим при-
сутствием разрушает окружающие ткани.
Для хорошего заживления и успешного исхода лечения
необходима плотная трехмерная обтурация канала. N-2 па-
сты являются рассасывающимися и имеют недостаточную
стабильность вследствие дисперсии. Эти их свойства при-
водят к образованию пустот при псевдообтурации кана-
ла. Основной причиной неудач при эндодонтическом лече-
нии является образование пустот в пломбе или корневом
цементе (например, не полностью запломбированный кор-
невой канал).
Пасты N-2, неплотно внесенные в канал каналонапоз-
нителем, трудно поддаются контролю. Поскольку они иног-
да выходят за апикальное отверстие и вызывают обостре-
ния, то осмотрительный врач, использующий их, должен хо-
рошо помнить об их составе, особенно если они могут кон-
тактировать с сосудисто-нервными пучками [6, 19]. В лите-
ратуре описано несколько случаев парестезии при исполь-
зовании N-2 паст, наступивших после выхода пломбиро-
вочного материала за верхушку в нижних премолярах. (Не-
которые случаи описаны доктором Zinman ниже). Был под-
твержден случай инфицирования верхнечелюстной пазухи
при работе с N-2 [18].
Правильный подход к лечению эндодонтической пато-
логии включает применение асептичной методики, очистку
670
ИСТОРИЯ И ФИЛОСОФИЯ в эндодонтии
и формирование всей системы корневого канала, тщатель-
ную ирригацию и трехмерную обтурацию твердым инерт-
ным штифтом с корневым цементом. Биологически обосно-
ванное лечение обеспечит наибольший успех.
ЛИТЕРАТУРА
I. Asano. S.: Clinico-pathological study of direct pulp capping and
immediate root canal filling after vital pulp extirpation with N-2 and
“calvital". Shikwa Gakuho 73 989, 1973
2 Block, R., et al.: Antibody formation to dog pulp tissue altered by
N-2 type paste within the root canal, J. Endod. 3:309, 1977.
3 Brewer. D.: Histology of apical tissue reaction to overfill, J. Calif
Dent. Assoc. 3:58. 1975.
4. Brown, B.. Kafrawy, A.. and Patterson. S.: Studies of Sargenti
technique of endodotic - reactions to the materials, J. Endod. 4:238,
1978.
5. Campbell. A., et al.: Cell-mediated response to endodontic cements:
research report. J. Endod 4:147, 1978.
6. Ehrmann, E.: N2 root canal treatment Aust. Dent. J. 8:434, 1963
7. Engstrom. B., and Spagberg L : Effect of root canal filling material
N2 when used for filling after partial pulpectomy, Sven Tandak.
Tidskr 62:815, 1969.
8 Garry, J.: President’s message. Am Endod. Soc. Newsletter
September 1973.
9. Goodman, L.: and Gilman. A. The pharmacological basis of
therapeutics, ed. 3. New York. 1965. The Macmillan Co.
10. Grossman, L.: Paresthesia from N2, Oral Surg. 46:700. 1978.
11. Kcresztesi K., and Kellner, G.: Biological effect of root filling
materials, J. Fed. Dent. Int. 16:222. 1966.
12. Langeland. K., et al.: Methods in the study of biologic responses to
endodontic materials; tissue response to N2. Oral Surg. 27:522, 1969.
13. Lawrence, C._ and Block. S.: Disinfection, sterilisation and preservation.
Philadelphia, 1971, Lea & Febiger Chapters 32 and 41.
14 Makkes, P._ Thoden van Velzen. S and Vanden Hoff, A.: Response
of the living organism to deal and fixed deal enclosed homologous
tissue. Oral Surg. 46:296, 1978.
15 Makkes, P.. Thoden van Velzen, S and Wesselink, P.: Reactions of
the living organism to dead and fixed tissue, J. Endod. 4:17, 1978
16 Muruzabal, M.: Process of healing following endodntic treatment in
molar of the rat. Transactions, Fifth International Conference on
Endodontics, Philadelphia, 1973, University of Pennsylvania.
17. Nishida. O., et aL: Investigation of homologous antibodies to an
extract of rabbit dental pulp. Arch. Oral Biol. 16:733, 1971.
18. Norns, J.P.: Personal communication, 1976.
19. Orlay, H.: Overfilling in root canal treatment, two incidents with
N-2, Br Dent. J. 120:8. 1966
20 Oswald. R.. and Cohn. S : Systemic distribution of lead from root
canal fillings. J. Endod I 59, 1975
21 Rappaport. H., Lilly, G., and Kapsimalis, P.: Toxicity of endodontic
filling materials. Oral Surg 18 785. 1964
22 Shapiro. L. et aL: Blood-lead levels in monkeys treated with a lead-
containing (N-2) root canal cement a preliminary report. J. Endod
I 294. 1975.
23. Spangberg, L.: Biological effects of root canal filling materials. VI.
The inhibitory effects of solubilised root canal filling materials on
respiration of HeLa cells, Odontol. Tidskr. 77:121. 1969.
24. Spangberg, L.: Biological effects of root canal filling materials.
11. Effect in vitro of water-soluble components of root canal filling
materials on respiration of HeLa cells. Odontol. Rev. 20:133,
1969
25 Spangberg, L.: Biological effects of root canal filling materials
IL Effect in vitro of water-soluble components of root canal filling
materials on respiration of HeLa cells. Odontol. Rev. 20:289,
1969
26 Spangberg. L.: Biological effects of root canal filling materials V
Toxic effect in vitro of root canal filling materials on HeLa cells and
human skin fibroblasts, Odontol. Rev 20:427. 1969.
27. Spangberg. L.: Biological effects of root canal filling materials. Effect
on bone tissue of two formaldehyde-containing pastes: N2 and
Riebler’s paste, Oral Surg. 38:934, 1974.
28. Spector, W , and Heesom, N.: The production of granulomata by
antigen-antibody complexes. J. Pathol. 98:31, 1969
29. Thoden van Velzen, S., and Keltkramp-Vroom, T.. Immunologic
consequences of formaldehyde fixation of autologus tissue implants,
J. Endod. 3:179, 1977.
30. Sato, H., and Tsutsumi, S.: Tissue course changes in formaldehyde
content and paste containing paraformaldehyde. Bull Tokyo Dent.
Coll. 20:1, 1979.
31 Brian, J., Jr., Ranly, D., Fulton, R.. and Madden. R.: Reaction of rat
connective tissue to unfixed and formaldehyde-fixed autogenous
tissue enclosed in tubes J Endod 6 628. 1980.
32. Newton, C., Patterson, S., and Kafrawy, A.: Studies of Sargenti’s
technique of endodontic treatment. 6-month and one-year responses
J Endod. 6:509, 1980.
Вопрос:
Какой официальный статус формальдегидсодержащих
паст?
Ответ:
Edwin J. Zinman
Паста N-2 и подобные формальдегидсодержащие пасты
не одобрены Фармакологическим комитетом США [1]. Пра-
вила, принятые в соответствии с Федеральным актом по
продовольствию, лекарствам и косметике, предписывают,
что никакое новое лекарство не может распространяться в
стране до того, как оно будет одобрено Фармакологическим
комитетом на предмет безопасности и эффективности [2].
Заявка на применение нового препарата N-2, поданная
на рассмотрение в 1962 г., была отозвана в 1967 г. из-за
недостаточного обоснования эффективности и безопаснос-
ти N-2 [3]. Совещательная комиссия по стоматологическим
препаратам Фармакологического комитета в ноябре
1975 года пришла к выводу, что “научных данных за то,
чтобы считать N-2 и RC-2B (формальдегидсодержащие па-
сты) в целом безопасными и эффективными имеется недо-
статочно. Более того. Комиссия считает, что безопасность
и терапевтическая ценность некоторых ингредиентов мате-
риалов не доказана”.
Государственные законы по лекарствам предусматри-
вают отдельную ответственность и запреты в дополнение к
федеральным законам и правилам. Нарушение федераль-
ного или государственного закона само по себе может яв-
ляться преступной небрежностью [4].
Законными исключениями из этих правил являются препа-
раты, обычно признаваемые квалифицированными эксперта-
ми в области стоматологии безопасными и эффективными [5].
Цемент Гроссмана для корневых каналов, корневой цемент
Kerr, РСА и гуттаперча могут, вероятно, соответствовать вы-
шеупомянутым исключениям, так как они уже много лет ис-
пользуются Американской стоматологической школой.
В 1978 году мнение Генерального прокурора Калифор-
нии было следующим:
Ни государственные, ни федеральные законы не запрещают
фармацевту приготовлять или продавать N-2 или RC-2B пре
параты согласно рецепту стоматолога, если последний считает
их подходящими для лечения и составные элементы таких ма-
териалов в любой комбинации или отдельно не запрещены эти-
ми законами [2].
Несмотря на то, что беглое чтение мнения Генерального
прокурора Калифорнии на первый взгляд разрешает сто-
матологам Калифорнии выписывать и использовать пасты
ВОПРОСЫ/ОТВЕТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
671
Рис. 24-1. Случай судебного разбирательства, когда 33-летней женщине проводили лечение
второго правого нижнего премоляра пастой N-2. А июль, 1974 года, сразу после лечения.
В - февраль 1976 года. С — февраль 1976 года
типа N-2, это мнение не является официальным основанием
для их использования.
Во-первых, мнение Генерального прокурора Калифор-
нии может быть рекомендательным, а не решающим. Сле-
довательно, суды не обязаны придерживаться его. В дру-
гих штатах это мнение для интерпретации законов по ле-
карствам не может быть прецедентом для юрисдикции в та-
кой же мере, как в Калифорнии.
Во-вторых, это мнение перекладывает всю ответствен-
ность с фармацевта на стоматолога согласно с "выписан-
ным им рецептом для индивидуальных нужд пациента” [7].
Поэтому от стоматолога может потребоваться обеспечение
копий индивидуальных письменных рецептов для каждого
пациента. Более того, назначение N-2 или RC-2B как хими-
ческого состава юридически не защищает стоматолога и
применение данных препаратов должно быть индивидуаль-
но для каждого пациента [8].
В-третьих, это мнение особенно предостерегает: "Перед
началом стоматологического лечения необходимо получить
информированное согласие пациента, а при выполнении ле-
чения без него стоматолога можно обвинить в небрежности....
Пациента должны известить о препаратах, которые будут вы-
писаны для его лечения, об их использовании и свойствах, как
положительных, так и отрицательных [9, 10].
Несмотря на закон о сертификации лекарственных
средств, причина осложнений будет связана с необоснован-
ным применением N-2. Доктор Sargenti предупреждал, что
“чрезмерное инструментальное воздействие и избыточное
пломбирование с использованием N-2 не должны прощать-
ся” [11]. Ниже описано несколько примеров необоснован-
ного применения N-2:
Случай первый (рис. 24-1). У женщины 33 лет лечение 29 зуба
проводили пастой N-2. После лечения почти 8 лет сохранялась
парестезия. Перед судебным разбирательством случаи был оце-
нен в 80 000 долларов (включая оплату от производителя RC-2B в
размере 12 500 долларов) [12].
Случай второй (рис. 24-2). В этом случае было зафиксиро-
вано избыточное пломбирование параформальдегидсодержа
щей пастой 19 зуба у 9-летнего мальчика.
Случай третий (рис. 24-3). Этот случай демонстрирует зна-
чительное избыточное пломбирование 19 зуба у 26-летней жен-
щины. Парестезия сохранялась в течение 3 лет. Случай был в
конечном счете оценен в значительную денежную сумму для
компенсации.
672
ИСТОРИЯ И ФИЛОСОФИЯ в эндодонтии
Рис. 24-2. Случай, когда первый левый нижний моляр был из-
быточно запломбирован формальдегидсодержащей пастой. А
через 1 месяц после лечения. В — два года спустя. Обратите вни-
мание на явное дистальное смещение пасты. Парестезия сохра-
нялась до настоящего времени
Рис. 24-3. Случай, когда первый левый нижний моляр у 26-лет-
ней женщины был избыточно запломбирован. А — то лечения
В — после лечения
Ответственность производителей
за распространение параформальдегидсодержаших
паст
Производитель товара, такого, как лекарство, строго
отвечает за любые поражения, возникшие вследствие де-
фектов его состава. Доктрина строгой ответственности не
требует доказательства халатности, достаточно только
продемонстрировать дефект самого продукта [13]. Дефект
продукта трактуется широко и многочисленные прецеденты
ответственности за него показывают, что концепция дефекта
или дефект ности охватывает большое разнообразие недостат-
ков, начиная от продуктов, вызывающих повреждение из-за
несоответствия назначению (например, одна из десяти тысяч
бутылок содовой воды взрывается без видимой причины [14])
и до продуктов, которые, несмотря на “безупречное" изготов-
ление, представляют опасность из-за отсутствия средств безо-
пасности (например, бульдозер без зеркал заднего вида [15]),
а также включая продукты, которые являются опасными из-
за отсутствия соответствующих предупреждений и инструк-
ций (например, телескоп, который содержит неправильные
инструкции по установке “солнечного фильтра" [16]).
Фактически все производители формальдегидсодержа-
щих паст не дают инструкций по их правильной дозировке,
смешиванию или назначению. Они также не делают ника-
ких предупреждений об опасных последствиях. Поэтому
согласно доктрине строгой ответственности против них
имелись многочисленные судебные иски и по меньшей мере
был вынесен один вердикт на 150 000 долларов [17, 18].
Подобно этому, производителям фистулятора, рекомен-
дованного для использования вместе с N-2 пастами при тре-
панации, строго указано информировать стоматологов о
правилах его использования и/или предупреждать о любых
опасных последствиях вследствие его неправильного при-
менения [19].
Случай четвертый. Этот случай касается развития паресте-
зии после лечения пастой N-2 с последующим образованием
свища. Отвечая на вопросы, обвиняемый стоматолог высказал
мнение, что образование свища после обтурации канала фор-
мальдегидсодержащей пастой механически повредило подбо-
родочный нерв, что привело к парестезии, которая сохраня-
лась в течение 10 лет после лечения
Последние решения судов расширили доктрину строгой
ответственности.
После заявления истца, что поражение было непос-
редственно вызвано составом препарата, производитель
может доказать, что преимущества оспариваемого про-
дукта перевешивают риск опасности, присущей такому
составу [19].
Если сравнивать риск и преимущества, то возможность
и стоимость альтернативных составов могут рассматри-
ваться присяжными как уместные факторы. Более того, даже
если производитель предпринял меры предосторожности,
чтобы разработать безопасный продукт, или иным спосо-
бом действовал осмотрительно, чтобы освободить себя от
ответственности по халатности, то это, согласно доктрине
строгой ответственности, не исключает ее, если, при про-
верке сделан вывод, что состав препарата не был безопас-
ным для потребителя [20].
ВОПРОСЫ / ОТВЕТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Таким образом, от производителя пасты N-2 могут по-
требовать доказательств того, что риск, возникающий при
использовании пасты, не больше, чем при использовании
обычных эндодонтических паст. То, что N-2 дает больше
побочных эффектов, чем обычные пасты, очевидно [21].
Например, в литературе не зафиксировано случаев посто-
янной парестезии, связанной с пломбированием каналов
обычными эндодонтическими пастами, тогда как описаны
многочисленные примеры парестезии после применения па-
сты N-2 [22]. В первом случае, описанном выше, полное
восстановление не наступило даже через 19 лет [23].
В заключение отметим, что преимущество обычных эн-
додонтических пломбировочных материалов перед фор-
мальдегидсодержащими пастами состоит в большей безо-
пасности их применения.
Сомнительные оправдания по использованию
формальдегидсодержащих паст
Обычная практика. Обычная практика, которая не со-
ответствует разумной помощи, оказываемой при таких же
или подобных обстоятельствах, не оправдывает профессио-
нальную небрежность [24].
Например, при одном опросе 2423 стоматологов из Ка-
лифорнии оказалось, что 30% из них в своей практике ис-
пользовали пасту Sargenti [25]. Тем не менее присяжные со-
мневаются, является использование пасты N-2 при эндодон-
тическом лечении халатной привычкой или стандартной
практикой, поскольку обычная практика необязательно оз-
начает, что при этом соблюдается стандарт оказания помо-
щи, независимо от количества врачей, которые использу-
ют данный метод.
Недавно Верховный суд штата Вашингтон признал не-
брежность врача-ответчика, хотя фактически все другие
офтальмологи пациентам до 40 лет обычно не выполняют
простой и хорошо известный тест на глаукому [26]. При
вынесении решения суд полагался на предыдущий юриди-
ческий прецедент, который состоял в том, что “суды долж-
ны в конечном счете показать, что необходимо делать. Есть
настолько важные меры предосторожности, что даже при
всеобщем пренебрежении их невыполнение не прощается”.
Альтернативный метод лечения. Различие мнений вра-
чей относительно преимущества одной стоматологической
процедуры над другой не указывает на небрежность при
выборе лечения до тех пор, пока менее благоприятный ме-
тод применяется уважаемым меньшинством практикующих
врачей [19].
Однако будет ли уважаемое меньшинство соблюдать
методику эндодонтического лечения (например, с примене-
нием N-2), которой не обучают ни в одной из Американских
стоматологических школ и которая остается не одобрен-
ной Фармакологическим комитетом, является спорным. По-
этому решение, которое принимают судья или присяжные,
состоит не в том, имеет ли обычное эндодонтическое лече-
ние риск неудачи или осложнения, а в том, должен ли пре-
дусмотрительный врач отказываться от использования фор-
мальдегидсодержащих паст из-за повышенной опасности
неблагоприятных осложнений, таких как парестезия.
Подобно автомобилю Ford Pinto, паста N-2 может быть
удобной и недорогой альтернативой, но до тех пор, пока не
673
разовьется осложнение. Из-за неудачного состава, прису-
щего обоим этим продуктам, вероятность развития катаст-
рофического осложнения в результате их применения более
высокая. Например, такой компонент пасты N-2, как пара-
формальдегид, который далеко распространяется от места
его применения, вызвал многочисленные случаи постоян-
ной парестезии [22].
Поэтому Совет по терапевтической стоматологии Аме-
риканской ассоциации стоматологов специально предуп-
реждает “о тяжелых осложнениях после лечения этими ма-
териалами при неумышленном выведении пасты за верхуш-
ку” [28].
Небрежность пациента. Пациент юридически обязан
выполнять инструкции лечащего врача, но невыполнение
этого не будет считаться небрежностью пациента, если
врач-ответчик не докажет с помощью эксперта, что эта не-
брежность пациента реально повлияла на возникновение у
него повреждения. Поскольку при невыполнении инструк-
ций стоматолога у пациента могло бы произойти то же са-
мое независимо от поведения истца, то ответчик должен до-
казать, что непосредственной причиной поражения являет-
ся небрежность пациента [29].
Необходимость направления пациента к эндодонтисту.
Несколько недавних решений суда требовали от стомато-
логов общей практики проявлять такое же умение и внима-
ние при диагностике и выполнении эндодонтического лече-
ния, каким владеют эндодонтисты [30].
В деле Simson против Davis общее эндодонтическое ле-
чение не соответствовало стандарту помощи, так как врач
не использовал коффердам как меру предосторожности про-
тив аспирации, тогда как все эндодонтисты использовали
бы его при подобных обстоятельствах. Поскольку методи-
ка с использованием пасты N-2 не требовала применения
коффердама, то поражение, возникающее при выполнении
эндодонтического лечения без него, не является отклонени-
ем от стандартов стоматологической практики. Таким об-
разом, как стоматолог общей практики, так и узкий специ-
алист должны оказывать наивысший уровень помощи, тре-
буемый от специалиста в области эндодонтии [32]
Умышленное сокрытие. Заявление об умышленном со-
крытии позволяет обвинить стоматолога в небрежности че-
рез более длительное время, чем установлено законом [33].
В суде рассматривались заявления об обмане при утаива-
нии фактов переломов эндодонтических инструментов, а
также сокрытие того факта, что препараты типа N-2 не
были одобрены Фармакологическим комитетом [34, 35].
Доказательство обмана может повлечь наказание ответчи-
ка, которое обычно не покрывается страховкой по профес-
сиональной небрежности, поскольку большинство штатов
исключают покрытие страховки, если это противоречит об-
щественному мнению [36]. Действительно, при обманной
интерпретации данных и умышленном сокрытии присяжные
присуждали наказание [37].
Заключение. Преимущество всеми признанного большо-
го резерва безопасности и доказанной временем эффектив-
ности обычных эндодонтических пломбировочных мате-
риалов перевешивает потенциально больший риск, свя-
занный с применением формальдегидсодержащих эндодон-
тических паст.
43 Заказ № 36
674
ИСТОРИЯ И ФИЛОСОФИЯ в эндодонтии
ЛИТЕРАТУРА
1. Congressional hearing on Sargenti drug, J. Endod. 2:6, 1976.
2. 21 U.S.C.A., § 335.
3. Eleventh report by the Committee on Government Operations, House
report no. 94-787, January, 1976.
4. Toole v. Richardson-Merrell. Inc., 60 Cal. Rptr. 398 (1967); 251 Cal.
App. 2d 689.
5. Federal Food, Drug, and Cosmetics Act, 21 U.S.C.A. § 321 (p). See
also Drug Amendent Act of 1962, § 107 (c) (4) Pub. Law 87-781.
6. California Attorney General's opinion, CV 76/212, CV 77/236.
7. California Attorney General's opinion, supra, p. 28.
8. California Dental Association: Membership letter, June 26, 1978.
See also Cedars N. Towers Pharm., Inc., v. U.S.A.. Florida Fed. Dist.
Ct. No. 77-4965 (Aug. 18, 1978).
9. Cobbs v. Grant, 8 Cal. 3d 229, 242-244.
10. California Attorney General’s opinion, supra, p. 31.
11. Sargenti, A.: The Sargenti N-2 method, Dent. Surv., October, 1978.
12. Knapp v. Stein, Los Angeles County Superior Court, §15813
(Norwalk), J. Am. Dent. Assoc., Section on litigation, September,
1977.
13. Traynor, R.J.: The ways and means of defective products and strict
liability, Tenn. L. Rev. 32:363, 1965; Cronin v. J.B.E. Olson Corp.
(1972), 8 Cal. 3d 121; 104 Cal Rptr. 433 (1973); 501 P. 2d 1153;
Barcer v. Lull Engineering, Inc., 143 Cal. Rptr. 225 (1978).
14. Escola v. Coca Cola Bottling Co., 24 Cal. 2d 453, 150 P. 2d (436)
(1944).
15. Pike v. Frank G. Hough Co., 2 Cal. 3d 456; 85 Cal. Rptr. 629 (1970);
467 P. 2d 229 (1970).
16. Midgley v. S.S.Kresge Co., 55 Cal. App. 3d 67; 127 Cal. Rptr 217
(1976)/
17. Personal files of the author and communications with other attorneys.
18. Pierce v. Moore Drug, 83-22181, U.S. District Court, Colorado (1986).
19. Porter v. Hoyt and Medidenta et al., San Francisco, California
Superior Court no 741033.
20. Barker v. Lulli Engineering Co., Inc., 143 Cal. Rptr. 225 (1978); 20
Cal. 3d 413; 573 P. 2d 443. See also Henderson v. Ford Motor Co.
(Tex. 1974) 519 S.W. 2d 87, 92; Welch v. Outboard Marine Corp.
(5th Cir. 1973) 481 F 2d 252. 254.
21. American Dental Association, Council on Dental Therapeutics: Guide
to dental materials and devices, ed. 8. Chicago, 1977, The
Association, p.187.
22. Ehrmann, E.H.: Root canal treatment with N-2, Aust. Dent. J. 8:434.
1963; Orlay, H.G.: Overfilling in root canal treatment, Br. Dent. J.
120:376, 1966; Serene T.: Endodontic problems resulting from surgical
fistulation; report of two cases, J. Am. Dent. Assoc. 96:101, 1978.
23. Ehrmann, E.H.: Personal communication.
24. Hooper, T.J. (2nd Cir. 1932, Hand, L.J.) 60 F. 2d 737, 740, cert.,
den. sub. non. Eastern Transportation Co. L Northern Barge Corp.,
287 U.S. 662, 53 Sup. Ct. 220; 77 Law Ed. 571 (1932); Prosser. W.L.:
Law of torts, §33, St. Paul, Minn., 1971, West Publishing Co., pp. 166-
168; Barton v. Owens, 139 Cal. Rptr. 494 (1977).
25. Marketing Research Bureau report, September, 1978.
26. Helling v. Carey. 83 Wash 2d 514; 519 P. 2d 981 (1974).
27. Witkin, B.: Summary of California Law, ed. 8, Vol. 4. Torts, §515,
Hubbard v. Calvin, 147 Cal. Rptr. 905 (1978).
28. American Dental Association, Council on Dental Therapeutics, supra
(ref 21), p. 197.
29. Barton v. Owens. 139 Cal. Rptr. 494 (1977; LeMons v. Regents of the
University of California (1978), 21 Cal. 3d 874; 148 Cal. Rptr. 355
(1978).
30. Evans v. Ohanesian, 39 Cal. App. 121; 112 Cal. Rptr. 236 (1974).
31. Simpson V. Davis (Kan. 1976) 219 Kan. 584; 549 P. 2d 950.
32. Simpson v. Davis, supra 957; Komensky, A.M.: Dental professional
liability prevention. 2d Council on insurance, J. Am. Dent. Assoc.
97:1008, 1978.
33. Sanches v. Talley View Hospital and Medical Center (Colo. App.)
521 P. 2d 1290; Layton v. Allen (Sup.) 246 A. 2d 794; McCluskey v.
Tharaw, 31 Wis. 2d 245; 142 N.W. 2d 787.
34. Wallace v. Garrett, Marin Co., California Superior Court, Case no.
80946 (1978).
35. Billings v. Uzelac, Contra Costa Co., California Superior Court, Case
no. 179095 (1978).
36. California insurance code, §533.
37. Sinopoli v. Issvoran, Alameda Co., California Superior Court, Case
no. H-43098-0 ($20,000 punitive damages). See also Smith v. Conner,
535 S.W. 2d 199 (1974).
ГЛАВА 25
БУДУЩЕЕ
STEPHEN COHEN
RICHARD C. BURNS
Подготовка этого издания позволила нам общаться с
выдающимися специалистами в области стоматологии.
Результаты этого общения помогли нам немного заглянуть
в будущее.
Бернард Шоу говорил: “Некоторые смотрят в будущее
и говорят: «Почему?», а другие смотрят и говорят: «Поче-
му бы и нет»”. При написании этой последней главы авто-
ры чувствовали особое волнение, так как понимали, что
затронули действительно начало нового направления в
эндодонтии. Мы, стоматологи, являемся счастливыми
свидетелями быстро наступающих перемен в нашей специ-
альности.
Студент 1980-х годов выполнял рутинные эндодонти-
ческие манипуляции, не задумываясь о стандартах каче-
ства. В последнее время выпускник стоматологической
школы лучше выполняет почти все стадии обычного эндо-
донтического лечения. По мере того, как эндодонтическое
лечение без осложнений становится неотъемлемой частью
стоматологической помощи, его “тайна” исчезает.
Вероятно, что в результате широкого использования
местных и общих соединений фтора, адгезивных гермети-
ков фиссур зубов и противокариесной вакцины, о которой
вскоре появятся сообщения, потребность в восстановитель-
ной стоматологии из-за снижения частоты кариозного по-
ражения будет уменьшаться. Благодаря этому стоматологи
общей практики большую часть своего времени смогут уде-
лять профилактическим мероприятиям.
Эндодонтист, благодаря своей квалификации, станет
наиболее знающим и умелым исполнителем эндодонтичес-
кого лечения, способным проводить сложные эндодонти-
ческие манипуляции, тогда как неосложненные процедуры
будут выполняться в течение нескольких минут специалис-
том по восстановительному лечению. Знание населения о
том, что эндодонтическое лечение эффективно и почти все-
гда безболезненно, будет поощрять пациентов к его выпол-
нению. Следовательно, у пациентов, которые заботятся о
своих зубах, удаления будут реже, чем 40 лет назад, когда
пациенты не имели выбора.
Очевидно, что мы стоим на пороге новой эпохи Явля-
ется ли это утверждение только проявлением беспочвенных
надежд, или оно основано на фактах? Мы обсудим некото-
рые из наиболее заметных категорий эндодонтии, иллюст-
рируя развивающиеся направления и дадим возможность
читателю решить это самому
В области диагностики, благодаря появлению техноло-
гий с использованием ультразвука, инфракрасных датчи-
ков, магнитноядерного резонанса и трансиллюминации для
выявления ранних изменений структуры, температуры и со-
става твердых и мягких тканей меньше будут полагаться
на рентгенографию. Если рентгенографические исследова-
ния будут необходимы, то их качество будет улучшено с
меньшим облучением за счет использования усиливающих
экранов и электрорентгенографии. Электронные приборы
помогут быстро измерять длину корневого канала, еше
больше уменьшая потребность в рентгенографии.
Даже сегодня четкость рентгеновских снимков можно
значительно улучшить с помощью компьютеров. Станет
возможным дальнейшее развитие цифровых технологий и
компактного оборудования, дающего цветное изображение
форм и плотности. Действительно, уже сегодня имеются про-
тотипы приборов, которые дают трехмерное цветное изоб-
ражение на видеоэкране, снижая таким образом потреб-
ность в пленках любого типа.
Доступными станут усовершенствованные приборы для
определения жизнеспособности пульпы, которые количе-
ственно измеряют реакции пациента на термические и элек-
трические раздражители (рис. 1-12, Е).
Обезболивание станет более предсказуемым, чем ког-
да-либо. При широком использовании интралигаментар-
ных инъекций в дополнение к обычным методикам анесте-
зии потребность во внутрипульпарной анестезии исчезнет.
Уже сегодня имеются электрические стоматологические
приборы, которые изменяют или уменьшают болевые сти-
мулы, снижая необходимость в местных анестетиках.
Наиболее важным станет сохранение здоровой пульпы,
а не ее лечение. Все указывает на то, что при необходимое-
676
ИСТОРИЯ И ФИЛОСОФИЯ в эндодонтии
ти эндодонтического лечения в большинстве зубов оно бу-
дет полностью проводиться за одно посещение Более того,
при планирования лечения врач будет оценивать риск и ог-
раниченный прогноз витальных методов лечения в посто-
янных зубах по сравнению с высокой предсказуемостью те-
рапии корневых каналов, делая выбор эндодонтического
лечения неизбежным.
Полная очистка системы корневого канала будет вы-
полняться за несколько минут инструментами с вращатель-
ным и обратно-поступательным действием или ультразву-
ковыми приборами наряду с эффективными ручными инст-
рументами. С помощью компьютерного увеличения воло-
конно-оптических изображений стоматолог сможет на ви-
деоэкране рассмотреть весь корневой канал и убедиться в
его тщательной очистке. Точная локализация апикального
отверстия будет устанавливаться с помощью сверхчувстви-
тельных температурных измерительных приборов. Если
полное лечение нельзя будет выполнить за одно посещение,
то тщательная очистка канала устранит необходимость при-
менения потенциально раздражающих и обладающих анти-
генными свойствами внутриканальных препаратов. Вмес-
то грубых ирригантов будут использоваться мягкие био-
совместимые растворы.
После очистки система корневого канала за несколько
секунд будет пломбироваться полимерными материалами,
имеющими такие же или лучшие свойства, чем гуттапер-
ча . Эти биосовместимые материалы будут вводиться в
канал с помощью инъецирования, терморазмягчения или
конденсации. Технологически возможно, что контролиру-
емая сварка дентина верхушечного отверстия с помощью
лазерного луча сделает выход пломбировочных материа-
лов за его пределы проблемой прошлого. Демографичес-
кие исследования показывают, что люди стали жить
дольше, поэтому от стоматолога общей практики и эндо-
донтиста потребуется больше знаний и клинического опы-
та по диагностике и лечению эндодонтических проблем у
пожилых людей.
После обтурации канала особое внимание уделяется по-
вышению прочности коронковой части боковых зубов. Го-
товые металлические штифты, имеющие различную длину,
ширину и конусность, заменят сегодняшние литые опорные
штифты. Более того, для предотвращения перелома коро-
нок повышенное внимание будет уделяться полной защите
бугров всех боковых зубов. Для сохранения зубов иногда
нужно пожертвовать пульпой, если для восстановления ко-
ронки реставрационный материал необходимо установить
в пульпарной камере. Легкость, скорость и успех эндодон-
тического лечения позволят врачу рассматривать пульпар-
ную камеру как часть области восстановления.
Усовершенствование консервативной эндодонтии зна-
чительно уменьшит потребность в хирургических вмеша-
тельствах на верхушке, кроме случаев с обструкцией ка-
нала или других аномалий. При необходимости для рет-
роградного пломбирования будут использоваться неразд-
ражающие, неметаллические материалы, образующие с
дентином химическую связь.
Количество зубов, изменивших цвет вследствие лече-
ния, будет быстро уменьшаться. Особое внимание будет
уделяться правильному выполнению доступа, более широ-
кое использование не изменяющих цвет зуба пломбировоч-
ных материалов, меньшее доверие потенциально окраши-
вающим внутриканальным препаратам — все это действи-
тельно будет способствовать профилактике изменения цве-
та зубов. Эндодонтия и эстетика будут неразрывно связа-
ны. Сегодня врачи общей практики и стоматологи хорошо
знают о причинно-следственной связи между применением
тетрациклина в возрасте, когда формируются зубы, и изме-
нением их цвета. Поэтому изменение цвета зубов в резуль-
тате лекарственного лечения будет редкостью.
Эндодонтия будет продолжать стремиться к высоким
технологиям. Они действительно уже стали частью клини-
ческой практики. Однако никакая технология не заменит
тактильное ощущение и здравый смысл врача. Мы надеем-
ся, что стоматологи будут и далее контролировать совре-
менные механические приборы и не будут поддаваться гип-
нозу звонков, сигналов, свистков и яркого блеска прибо-
ров, которые не заменят ясное, здравое мышление
При увеличении скорости, простоты и надежности эн-
додонтического лечения излюбленные в прошлом способы
обтурации канала, которые периодически возобновляются
под новыми названиями как панацеи, исчезнут. Пасты, на-
деленные почти мистическими свойствами, будут представ-
лять только исторический интерес для стоматологии.
Несмотря на то, что все большее число обычных эндо-
донтических случаев будут лечить стоматологи общей
практики, потребность в квалифицированных эндодонтис-
тах для диагностики и лечения трудных случаев сохранит-
ся. Некоторые программы последипломной подготовки эн-
додонтистов будут прекращены. Однако они будут необхо-
димы для подготовки высококвалифицированных препода-
вателей, исследователей и клинических эндодонтистов, в
которых нуждается общественность и наша наука.
Использование лучших средств защиты полости рта у
спортсменов также позволит значительно уменьшить число
повреждений зубов. Будет снижена потребность в эндодон-
тическом лечении как результате травм при занятии кон-
тактными видами спорта.
Но наше профессиональное будущее неизбежно. То, что
произойдет завтра, зависит от нас. Однако готовность и
решительность позволят выполнить главную задачу эндо-
донтии — подчинить себе внутреннее пространство корне-
вого канала и освободить магистральные Пути Пульпы.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
SHANNON WONG
CHARLES J. CUNNINGHAM
1 - Методы диагностики 7 - Очистка и формирование системы корневого канала
lb 5d 9а 13a lb 5d 9а 13а
2 a 6b 10b 14c 2d 6b Юс 14а
3b 7d Нс 3d 7с Hd
4a 8c 12b 4а 8с 12а
2 - Неотложные состояния в эндодонтии 8-Пломбирование системы корневого канала
la 5а 9d 13b 1b 5с 9с 13d
2d 6с 10b 14a 2d 6d 10d 14а
Зс 7а 11с 3b 7а 11с
4b 8Ь 12d 4а 8Ь 12а
3 - Выбор и планирование лечения 9-Регистрация пациентов и юридическая ответственность
1 а 5Ь 9с 13b Id 5с
2с 6с 10b 14a 2d 6а
3b 7d Ila Зс 7d
4а 8d 12d 4а 8Ь
4 - Подготовка к лечению 10 - Структура и функции пульпы
lb 5d 9b 13b 1с 5d 9Ь 13d
2с 6Ь lOd 14d 2а 6Ь 10а 14а
3d 7с Ila ЗЬ 7с Hd
4а 8а 12c 4а 8Ь 12с
5 — Эндодонтическое оснащение и подготовка инстру ИЯЙ1ШВ 11 - Патология пульпы
1 а 5с 9c 13b 1 а 5с 9Ь 13b
2b 6Ь 10a 14d 2с 6а 10а 14d
Зс 7d lid За 7d 1 Id
4b 8а 12c 4b 8b 12а
6 - Морфология зубов и формирование доступа 12 - Микробиология и фармакология
1с 5Ь 9b 13b 1b 5с 9d 13b
2а 6а lOd 14d 2а 6а Юс 14d
3d 7d He 3d 7с 11b
4b 8с 12a * 4а 8Ь 12а
678
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
13 - Инструменты и материалы 18-Хирургическая эндодонтия
1b 5с 9b 13c Id 5d 9b 13c
2а 6с 10a 14a 2a 6b Юс 14c
3d 7а Ila 3d 7b lid
4Ь 8d 12d 4b 8d 12с
14- Реакция пульпы на кариес и стоматологические про- 19- -Лечение боли и страха
цедуры Id 5d 9а 13c
1с 5d 9b 13a 2d 6а 10b 14c
2Ь 6b 10a 14b 3a 7а 1 la
3d 7а 1 Id 4a 8d 12d
4а 8d 12a
20 - Отбеливание зубов
15-Травматические повреждения Id 5b
Id 5 a 9a 13d 2d 6d
2 a 6b lOd 14d 3c 7d
3c 7b lib 4c 8b
4c 8b 12a
21 - Эндодонтическое лечение у детей
16- Резорбция корня Id 5d 9c 13b
1c 5c 9c 2b 6c lOd
2d 6a 10b 3d 7d 11c
3d 7d 11b 4d 8b 12c
4d 8а 12а
22 - Неудачи при лечении
17- Взаимосвязь между пульпой и пародонтом Id 5d 9a 13c
Id 5d 9d 2a 6b 10b 14c
2b 6d lOd 3c 7c lid
3b 7a lid 4a 8b 12c
4d 8c 12c
предметный указатель
Абсорбирующая турунда 204, 206, 373, 402
Абсцесс 319. 354, 603, 667
— апикальный, острый 18, 35, 49, 50, 325, 335, 338,
536, 667
— латеральный пародонтальный 18
— мозга 346
— пародонтальный 35, 44, 52
— пульпарный 412
— феникс; см. феникс-абсцесс 335
— формирование, воспаление пульпы 319
АВА; см. Артерио-венозные анастомозы 424
А-волокна 293-294
Акиноши методика анестезии на нижней челюсти 572
Aktinomyces Israeli 337
Актиномикоз 335, 346-348
Альвеолярного нерва блокада, нижняя 571
Альвеолярный отросток, верхушка, перелом корня 454
Альвеолярный перелом 432
Амальгама 290, 421, 598, 605
— серебряная 183, 585, 590, 593
Амелобласты 280-281, 630
9-Аминоакридин 418
Ампициллин (Омнипен, Полициллин) 354, 355, 356
Ампутация корня 526, 603
АН-33 389
Анальгетики 357-361
— наркотические 359
— ненаркотические 359
— при сильной боли 359-360
— при слабой и умеренной боли 359
— при умеренной и сильной боли 359-360
— противовоспалительные 359
Анамнез 13, 38-48, 265, 596
— клинический 13, 38-39
— стоматологический 13-14, 39-40
Анатомическая коронка, отсутствие ошибки при подготов-
ке полости доступа 107-149
Анахорез 345
Анестезия 566-575
— верхнечелюстная 570
— влияние на пульпу 568, 573
— внутрикостная 573
— внутрипульпарная 573
— заднего верхнего альвеолярного нерва 570
— интралигаментарная 29, 414, 572, 574
— интрапульпарная 573
— интрасептальная 572
— инфильтрационная 569, 574
— местная; см. Местная анестезия 533-534, 569
— методика Акиноши, нижнечелюстная 572
— необратимый пульпит 33
— нижнечелюстная 570-572
— периодонтальной связки 572
— по Gow-Gates, нижнечелюстная, проводниковая 571
— регионарная проводниковая 569-570, 574
— резцового нерва, местная 569
Ангина Людвига 338, 346
Анкилоз, восстановление, реплантация 455 457, 458. 669
Антибиотики 13, 14, 52, 53, 54, 174, 334, 335, 342, 351. 353-
357, 359, 531, 601-602
— образование резистентных штаммов 354
— применение при протезировании клапанов сердца 532
680
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
— профилактическое лечение при хирургической эндо-
донтии 459, 531-533
— системное применение со стероидами 55
Антигены 317, 347, 348, 607
Антикоагулянты 358
Антикурватурная обработка 168
Антимикробные средства, местные 352
Антитела 317, 347, 348
Апекс-локатор электронный 162, 163
Апексификация 619—622
Апикальная глубина пломбы корневого канала 212
Апикальная наружная резорбция верхушки корня 474, 491
Апикальное отверстие 174, 212, 245, 612, 617, 676
Апикальный периодонтит
— острый 35, 41, 324
— хронический 35
Апикальное препарирование 165-166, 544, 547
Апикальное сужение 156-158
Апикальные серебряные штифты 237
Апикальный абсцесс, острый 35, 50, 52, 325, 335, 338
Апикоэктомия 485, 547
Аппликаторы 368, 369, 370, 588
Артюса феномен 348
Асимметрия лица 15
Аспирин 50, 51, 358, 359, 360, 361
— идиосинкразия 358
Атаракс; см. Гидроксизина гидрохлорид 360
Ацетаминофен (Тайленол) 50Т*, 51, 358, 359, 360
Л-Ацетил-г-амшюфенол 359
Ацетилсалициловая кислота 358
Б
Бактериальный эндокардит, подострый 341
Бактериемия 64, 335, 338
Bacteroides melaninogenicus 336, 337, 339, 340
Барбитураты 360
В-клетки 340
В-лимфоциты 340
Бензалкония хлорид 349
Бензодиазепины 360
Беременность, эндодонтическое лечение 65
Биопсия, хирургическая эндодонтия 539-540, 547
Блокада 566-574
— большого небного нерва 570
— нижнего альвеолярного нерва 570-571
— переднего небного нерва 570
— подглазничного нерва 570
* Т — обозначает таблицу
Боль 295, 533
— неодонтогенного происхождения 15, 41
— неотложные состояния в эндодонтии 38-58
— пломбирование корневого канала 53
— при жевании 44, 50, 51
- — спонтанная 14, 34, 42, 54, 55
Бор «8, 553-554
— Гейтс-Глиддена 93, 225, 244, 245, 250, 370, 373, 379
— Пеесо 93, 244, 373, 379
- — соскальзывание 270
Бородка, десневая, кровотечение 432
Брадикинин 298, 349
В
Взаимодействие хозяина и паразита 338
Внутривенное седативное действие 574-580
Внутрикостная инъекция 573
Внутрипульпарная инъекция 573
Внутрисосудистое давление в пульпе 298-300
Водопроводная вода как среда для хранения вывихнутого
зуба 455
Воспаление
— анафилаксия 291
— бактериальные факторы 319, 536
— гиперпластический пульпит 34, 320, 413
— иммунологические аспекты 329
инфекционная аллергия 329
— необратимый пульпит 33- 34, 50, 323-324
— периапикальное 323-329, 491—492
— пульпы 24, 283, 298, 314, 324, 412, 424
— образование абсцесса 535-537
— обратимый пульпит 33, 50, 323
— остеомиелит 325, 329. 346
— остеосклероз 325, 329
— острое 314, 324
— реакции на инородное тело 325
— реакция пульпы на
— кариес 283, 319, 410
— лечебные процедуры и медикаменты 320
— травму 321, 430-468
— склерозирующий остеомиелит 325, 329
— сосудистые изменения 313
— хроническое 314-316, 412
— этиологические факторы 316
— ятрогенные факторы 320, 538
Восстановительные материалы 419—421
Восстановление 593, 594
— реакция пульпы на 422—424
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
681
— стекло-иономерными цементами 421
— цементирование 418
Вывих
— неполный 448-453, 462
— полный, реплантация 240, 448, 454
—- смещение зубов 447, 539
— реплантация, резорбция 454—455, 458
Г
Гаптены 317, 349
Гемиплегия 347
Гемисекция 148, 524, 557-559
— как альтернатива при повреждении корня при подго-
товке доступа 158
Гемодинамика пульпы 290
а-гемолитические стрептококки 335, 337
Гиалуронидаза 292, 339
Гиалуроновая кислота 291
Гибкость инструмента 375
Гигантоклеточная гранулема, центральная 329-330, 631
Гигантские клетки 329
Гигиена радиационная 78 79
Гидрокодона битарграт (Викодин) 358, 360
Гидрокортизон плюс неомицин 55
Гидроксиапатита кристаллы 281
Гидроксизина гидрохлорид (Атаракс, Вистарил) 360
Гидроновая система 227, 360
Гидрофильные полимеры 389
Гипералгезия 298
Гиперпаратиреоидизм 331
Гиперхроматичная линия 411-412
Гистамин 298, 339, 341, 349
Гистиоцитоз X 47
Гистиоциты 290
Гликозаминогликаны 290 291
Гликопротеины 278
Гли-оксид 352
Глютаральдегид 610
Гной 35, 52
Головная боль 42, 48-49
Гольджи комплекс 288, 289, 292
Гранулема 323-325, 338, 631
— гигантоклеточная, центральная 329-330, 631
— со свищем 324
— эпителиальная 327
Гуттаперча 184-191, 204-224, 237-240, 555, 623
— пломбирование корневого канала 95, 184, 194-210,
221, 383, 461, 555
— методика с погружением в хлороформ 189
— удаление
— методом с файлом Хедстрема 249
— с помощью растворителей 249-250
д
Дезинфекция 97
Дентикли 313, 595
Дентин 281 285, 295
— первичный 282
— вторичный 282, 302
— дисплазия 331
— замещение 303
— интертубулярный 284
— минерализованный 282
— обезвоживание 284, 416
— перелом коронки с захватом 436
— перитубулярный 283-284
— проницаемость 284—285
— развитие 277
— - репаративный 302-304
— склерозирование 284
— теплопроводность 297
— толщина остаточного 417
— тубулярный 282
— чувствительность 295-298
Дентинные канальцы 282, 296, 494
Дентинные опилки 245, 600
Дентиногенез 283
Дентино-пульпарная граница 294, 296
Десневая бороздка
— взаимодействие с коффердамом 84
— кровотечение 432
Десневой лоскут 543
Диабет сахарный 64, 342
Диагностические процедуры 13 49, 595, 620, 659
Диазепам 360, 579
Диазепины 360
Диакет 389
Диастема 62
Диатез геморрагический 64—65
Дигидрокодеин 360
Дисплазия зубов
— периапикальная костная 331
Длина корня, точное измерение 379-380
Дополнительный анамнез 42
Дополнительный канал 281
Доступ к зубу 59-60, 108-146, 590, 615
Дренирование 535
44 Заказ № 36
682 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Е Иммунологические аспекты воспаления пульпы 317-318, 336-337, 347
Епак 399 Иммунопатология, хроническое воспаление пульпы 345 Имплантаты внутрикостные 272, 550 Ингаляционное седативное действие 578
Ж Индикаторы биологические 96 Инструменты для эндодонтического лечения 269, 369
Жалоба основная 13, 42—44, 260, 431 — вибрационные 400 — внутриканальные, предварительное сгибание 158-
3 160 — группа I 369, 397-398, 404
Закись азота и кислород, седативное действие 431 Записи и регистрация 258-272 — деловые 258-265 — лечение 266 — основные эндодонтические 59-62, 262 — юридическая ответственность 266 Зондирующие инструменты 101 Зонды 101, 369, 370, 371, 666 Зуб — изменение цвета, отбеливание; см. также Отбелива- ние 445, 615 — нормальный 33 — смещение 432, 447—454 — трещина 34, 89 Зубной ряд, целостность 63 Зубы — визуальный осмотр 15 — внешний вид 104, 106 — временные 594, 610-618 — открытие доступов для пульпэктомии 478—479, 533, 606-619 — перелом корня 22, 241, 439-445, 651 — смещение 447, 539 — длина, определение 17, 101Т, 379-380 — доступы 59-60, 91, 590, 615 — изоляция 65, 84-85 — переломы 22, 239 245, 651 — перкуссия 18, 44, 50, 596 — подвижность 18, 432, 596 — подготовка к эндодонтическому лечению 59-70 — с поражением пульпы 437, 443 — цвет 415, 445 — частично кальцифицированные, полное лечение 538 — группа 11 369 для пломбирования корневых каналов 197 206, 381, 554 — механические 372 — новые разработки 168, 397 — ручные 369 — сломанные 377, 644-645 — стандартизация 373 — удаление 645 — ультразвуковые 170-172, 399 Интралигаментарная инъекция 414, 572, 574 Иптрасептальная инъекция 572 Интратубулярные волокна 294-295 Инфекция 64, 96, 660 — очаговая 338 — патология пульпы 312-329 — перекрестная 96 пути распространения в полости рта 338-340 Ирриганты 352, 362, 676 — внутриканальные 93, 152-154, 156 й Йод 97, 260 Йодоформ 390 Йодофоры 97-98 К Кавернозный синус, тромбоз 346 Кавилакс 418 Кавит 96, 97, 174 Кавитрон, прибор 250, 253 Кави-Эндо 400, 401, 402
И Кальциотравматическая реакция 411 Кальцификация 34, 538, 639
Иглы ирригационные 94—95 Изоляция зуба 65, 84 — канала 16 — пульпы 304—305, 538
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
683
— эмали, патологическими веществами, вызывающими
изменение цвета зубов 415
Кальцифицированный зуб, частично, полное лечение 142—
143, 159, 415
Кальция гидроксид 50, 95, 353, 436, 438, 450, 456, 457, 458,
460, 461, 480, 665
Campylobacter sputorum 340
Камни пульпы 34
Камфорированный монохлорофенол 173, 353, 463
Канал 510, 610-611, 658, 663
— дополнительный 636, 637
— избыточное пломбирование 215, 270
— очистка 152, 197, 616
— пломбирование, неудачи при эндодонтическом лече-
нии 6, 269, 553, 616-617
— препарирование 92-93, 643
— серповидный 639
— S-образный 282, 639
— ультразвуковыми методами 170-173
Каналонаполнитель 197, 199, 381
— Лентуло 241, 370, 373
Карцинома плоскоклеточная 631
Киста 327-329
— застойная 328
— истинная 327-329
— костная, травматическая 633
— латеральная периодонтальная 343, 630
— носоальвеолярная 631
— резцового канала 630
— срединная, верхнечелюстная 631
— срединная, нижнечелюстная 631
Компактор 373
— выбор, при методе термомеханической конденсации
373
— Мак Спаддена 212, 373
Комплексоны 153
Комплемент, хроническое воспаление пульпы 317
Конденсация 195, 203, 206, 208, 218
— вертикальная, термопластифицированной гуттапер-
чи, фаза конденсирования нижней части канала 203,
206, 208
— латеральная 195-197, 201, 225
— термическая, механическая 219
Конденсоры 372
— тепловые для гуттаперчи, Мартина 203, 204, 206, 208
Корень 281, 439, 557, 632
— ампутация 526, 603
— неполное формирование, реплантация 456, 457
— обширная деструкция, внутренняя резорбция 479,640
— полное формирование, реплантация зубов 457, 458
— развитие 277-281
Корневой канал 199, 334, 676
— выполнение всех инструментальных воздействий в
пределах 156-160. 195
— инструменты и приспособления для пломбирования
182, 198, 403^405, 554
— коронковая часть 91, 156, 213, 414
— морфология, методы определения 100-103
— начальная очистка 151-154, 616
— не полностью запломбированный 202
— окончательное формирование 155 158
— очистка и формирование 151-177, 676
— рабочая длина 91, 160
— ручные инструменты для пломбирования 91, 182. 369,
397-394, 404
— удаление всех потенциальных раздражителей 154
155, 216
Коронка
— анатомическая, отсутствие, ошибки при подготовке
полости доступа 110-114
— металлокерамическая, подготовка полости доступа
140
— перелом 432, 436-445
— переломы коронка/корень, вертикальные, методика
выявления 22, 29 32, 431-434, 438-442,
— подвижность 432
— препарирование 419
— препарирование полости доступа 91
— сохранение посредством внутреннего восстановле-
ния 143, 148
Кортизон 55
Кортикостероиды 56, 64, 341, 353, 361, 602
Костного мозга угнетение, вызванное алкоголем 344
Кофеин 358, 359
Коффердам 65, 79-85, 265, 665
Крезанол 461
Креозот 352
Кровеносное русло, микроорганизмы 337
Кровотечение 596, 609
— в десневой бороздке 432
Кровоток пульпы 415
Культуры 53, 334
Кюретаж 353, 547
— пародонта 353
Л
Lamina dura 73-74
Лейкемия 353
Лейкотриены 340
684
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Лейкоциты 290
— нейтрофильные 290
Лекарства
— взаимодействие 13
— злоупотребление 56
Лимфома злокачественная 331
Лимфоциты 290, 316, 340, 347
— хроническое воспаление пульпы 316
Линкомицин (Линкоцин) 354, 355
Лоскут, его форма при эндодонтической хирургии 534, 541—
543
— внутрибороздчатый 542-543
— десневой 543
— Luebke-Ochsenbein 542
— полулунный 542
— трапециевидный 543
— треугольный 542-543
— элевация 545
м
Макрофаги 290
Медиастинит 314—316, 347
Мезенхимальные клетки 290
Местная анестезия 533-534, 569
Метакрезиацетат (Крезатин) 569
Mycobacterium tuberculosis 350
Микробная биоцидность, ультразвуковые волны 97
Микробная вирулентность, факторы 338, 349
Микроканальцы цитоплазматические 286-287
Микроорганизмы
— в кровеносном русле 338, 342, 349
— выявление 334—338, 339
— корневого канала 334—336
— образование резистентных штаммов вследствие ис-
пользования антибиотиков 338, 351
— патогенные 336-337
Минерализованный дентин 282
Молоко, как среда для хранения вывихнутых зубов 455
Монохлорофенол камфорированный 173, 353, 463
Мукополисахариды кислые 291
Мутагенность, пломбировочные материалы 191
Мягкие ткани, поражения 15
н
Наконечники
— высокоскоростные 102, 103
— Giromatic, с обратным углом 92, 372, 375
—- механические Racer 372, 379
— подготовка канала 169-174, 204, 215
— с возвратно-поступательным движением 169
— с головкой, устанавливаемой под разными углами
372, 379
Накусывание, боль 50-51, 596
Напроксен 358, 359, 361
Наркотики 56, 357-360
Начальная очистка корневого канала 151-154
Небарбитуратные седативные препараты 360
Небрежность
— пациента 267
— профессиональная 266, 267, 270, 271
Невралгические расстройства, неотложные состояния в эн-
додонтии 41, 48, 49, 65
Невралгия
— идиопатическая, тройничного нерва 42, 49, 347
— лица, атипичная 347
Неврологическое исследование при травматических по-
вреждениях 431, 432
Недостаточность надпочечников 64
Нежизнеспособная ткань, удаление 155
Нейрофиброма 631
Нейтрофилы 290, 314
Некроз 35, 594, 668, 669
— пульпы 35, 329, 443, 605
— радиационный 65
Нембутал; см. Пентобарбитал 360
Необратимый пульпит, асимптоматичный 33 34
Neo Sono 163, 460
Neo Sono-D 163, 380
Neo Sono-M 163
Неотложные состояния в эндодонтии 65
— боль при перкуссии 44, 50
— боль при температурном воздействии 43, 49
— дифференциальный диагноз 47
— клинический анамнез 47
— клиническое исследование 42
— неодонтогенные причины 41, 48
— органические заболевания 48
— рентгенологическая оценка 45, 262, 433
— функциональные нарушения 64
— электрические тесты пульпы 44
— электрорентгенография 79
Неудачи при эндодонтическом лечении; см; Эндодонтичес-
кие неудачи 628-654
Ногенол 193
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
685
О
Облучение 65, 78-79
— вид при рентгенографии 78
— доза при рентгенографии 78
— фоновое 78
Одонтобласты 278-279, 283, 285-289, 319, 415
Окраска по Граму 350
Опухоли злокачественные 631
Осмотр зубов 15, 621
Основная жалоба 260
выраженность 13, 14, 38—42
— начало 13, 14
— провоцирующие факторы 14
— продолжительность 14
— частота 14
Остеомиелит 325, 346, 353
— гнойный, хронический 325
— склерозирующий, воспаление пульпы 325, 329
Отбеливание зубов 445, 494-495, 583-593, 615
Отбеливатель бытовой 98
Отбор случаев и планирование лечения в эндодонтии 59-67
Отверстие резцовое 76
Отказ стоматолога от лечения пациента 267
Очаг инфекции 347
Очаговое заболевание 347
Очистка и формирование системы корневого канала 155—
174, 616, 623
— биологические предпосылки 155-156
— механические предпосылки 156-158
— химическая 171
— хемо-механическая 151, 171
п
Пасты 182, 226, 243, 246, 251, 382, 627, 673, 676
— Ваха 383, 388
— не лечебные, пломбировочные 182, 228, 390
— N-2 типа 228, 390
— Риблера 389-390
— удаление из запломбированного корневого кана-
ла 249
— формальдегидсодержащие 672
Пациент 65, 174, 265, 271, 597
— подготовка к эндодонтическому лечению 59-62
Пенициллин 13, 260, 354-356
- G 354, 355
-— для парентерального введения 355
— для перорального приема 354
— синтетический, резистентный к пенициллиназе 355,
356
— V 354, 355, 356
Пентобарбитал (Нембутал) 360
Peptostreptococcus anaerobius 336
Peptostreptococcus micros 337
Перекись водорода 152, 153, 173, 349
Перелом инструментов корневых каналов, удаление 403,
644-646
Перелом корня 22, 241, 439—445, 651
— альвеолярный 432
— бугров 432
— вертикальный 22, 30-33, 653
— вертикальный коронки/корня, методики определения
29-33, 435
— временные зубы 439, 447
— горизонтальный 22
— коронки 432, 436—445, 439
— не сообщающийся с ротовой полостью 442
— рентгенологическая диагностика 19-24. 433—134. 439
— с последующей резорбцией после жесткого внутрен-
него шинирования 464
— теория лечения 434-445
— цвет зуба 445
Периапикальная костная дисплазия 331
Периапикальная патология 331, 491—492, 536-537
— клиническая классификация 331
— непульпарного происхождения, патология пхльпы
331, 339
Периапикальная рентгенография 329
Периапикальные поражения, хронические, с некротизи-
рованной пульпой, наружной резорбцией корня 35.
323-329, 491-492, 650
Периапикальный остеосклероз 325, 329
Периодонтальная киста, латеральная 35
Периодонтальная связка, восстановление, реплантация 652
Перитубулярный дентин 283-284, 303
Перфорации 147, 536, 551, 641-642
Пломба, временная, см. Кавит\ 96-97, 174
Пломбирование корневого канала 181, 396-397, 403—405.
647-649
— боль при перкуссии 596
— выбор основного штифта 184, 555
— гуттаперчей, методика с погружением в хлороформ
189, 194, 195, 210, 555
— метод
— вертикальной конденсации теплой гуттаперчи 203.
206, 208
— латеральной и вертикальной конденсации 195.
197, 200
686
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
— латеральной конденсации 195, 201, 225
— температурной конденсации 204, 218
— термомеханической конденсации 219, 237-239
— методика 187, 203
— методика с гуттаперчей-эвкаперчей 184, 194, 211,
237-251
— методика с использованием апикальных дентинных
стружек 245
— методика с хлороперчей 192, 210
— модификация Джонстона — Каллахана 210
— модификация Нигаард — Остби 210-211
— методом латеральной конденсации 95, 195, 201, 225
— пастами 226
— пасты гидроксида кальция как апикальные пломбы 246
— пломбировочные материалы 181, 183, 193, 383-396
— подготовка для цементирования 189, 195
— применение ультразвука для удаления отломков ин-
струментов 251
— применение цемента 189, 191, 193, 196
— процедура двойного пломбирования 181
— рекомендации пациенту после лечения 248, 561-562
— спонтанная боль 42
— средства, инструменты и материалы 182, 403
— твердым штифтовым материалом с корневым цемен-
том 230-239, 647
— удаление
— пломбировочных материалов из канала 249, 647
— серебряных штифтов 250, 253
— цемента 251
— Эндо-Филлом 240
Повреждение 600
— термическое 414—415
— травматическое 430—468
Подбородочное отверстие 75-76
Подвижность 596, 597
— зуба 18, 432
— коронки 432
Полимеры 383
Полип пульпы 413
Полость
— очистка, средства 417
— покрытие лаком 421
— препарирование; см. также Препарирование полос-
ти доступа 414-417
— рта, исследование 15-35
— средства для очистки, просушки, стерилизации и кис-
лотной протравки 417
Поражения
— костные 484-487, 538
— одонтогенные 286, 319
— остеолитические 325, 329, 346
Преамелобласты (см. одонтобласты) 280
Предентин 282, 289
Премедикация 536
Преодонтобласты 279-280
Припухлость 536-537
Промежуточный восстановительный материал
Противовоспалительные средства 361
Профилактика
— антибиотиками 459, 531-533
— столбняка, реплантация 459
Психические расстройства 13
— неотложные состояния в эндодонтии 41, 49
Пульпа 593-597, 600-609, 661, 666, 676
— внутрисосудистое давление 298-300
— возрастные изменения 292, 305, 307, 312
— волокна 277, 278, 280, 292
— воспаление и некроз 283, 298, 314, 324, 424, 450
— воспаление периодонта 35, 323-329, 491—492, 650
— восстановление тканей при повреждении 301, 315
— гемодинамика 290, 299
— гнойное воспаление 324
— дегенерация, изменение цвета нежизнеспособных зу-
бов 513
— жизнеспособная 50
— зона с большим количеством клеток 285, 286
— зона с небольшим количеством клеток 286
— иннервация 292-295
— кальцификаты 304—305, 538
— клетки 278, 279, 286, 287, 290
— кровеносная система 286, 299
— кровоток 299, 319, 413, 419
— лимфатическая система 301
— местная анестезия 413-414
— метаболизм 291
— морфологические зоны 285-292
— обнажение 416, 436
— патология 312-329
— патофизиология 318
— предотвращение повреждения 424
— развитие 277-285
— реакция
— компенсаторная, на внешние воздействия 423-424
— на восстановления 422—424
— на кариес 319, 410—411
— на лечебные процедуры и химические вещества
320, 410
— на травму 321, 437—438
— слой одонтобластов 286, 319
— сосудистая сеть 300. 301, 313
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
687
— структура и функция 277, 289
— субодонтобластная зона 286
Пульпит 298
— болезненный 43, 298
— гиперпластический 34, 320, 413
— необратимый 33-34, 50, 323-324
— воспаление пульпы 24, 283, 298, 314, 315, 324,
412, 424
— хронический, внутренняя резорбция 34, 323, 412,
477, 640
— обратимый 33, 50, 323
— хронический язвенный 34, 412
Пульподент 602
Пульпотомия 438, 599, 600, 603, 605-610
— с гидроксидом кальция в постоянных зубах с несфор-
мированными корнями 603-605
— с глютаральдегидом 610
— с формокрезолом 606-610
Пульпэктомия 154, 610-618
— во временных зубах 606-619
— открытие доступа, во временных зубах 615-619
Пульпоэкстрактор 93, 375
Р
Развитие зуба, стадия колокольчика 277-278
Развитие зуба, стадия колпачка 278-279
Развитие зуба, эмбриональная стадия 277—281
Разрез при хирургической эндодонтии 544
Растворимость эндодонтических материалов 393
RC-Prep 153
Реакция
— гиперчувствительности 318, 348-349
— на инородное тело, воспаление пульпы 325
— отдаленная на эндодонтические материалы 173, 320
Регенерация 291, 301
Регистрация эндодонтического лечения; см. также Записи
258-273
Резекция корня 538, 557
Резорбция корня 474—505, 612, 640-641
— внутренняя 34, 128, 474-487, 640
— заместительная 456, 651
— лечение 478-487
— наружная 487-491, 641
— неперфорирующая 478
— несформированная верхушка 491
— нехирургическое лечение 478-484
— первого нижнего моляра 476
— перфорирующая 484, 496, 641
— после жесткого шинирования перелома корня 464
— с наружной резорбцией корня 474, 487
— с обширной деструкцией корня 479
— хирургическое лечение 484-487
— идиопатическая, наружная 322, 489
— корня, латеральная 495
— корня, наружная, перфорирующая 487-496
— наружная 487, 641
— последующая реплантация вывихнутых зубов 454—
459, 501
— последующее эндодонтическое лечение 478—479
— шейки корня, наружная 492—495
Рекальцификация гидроксидом кальция, внутренняя резорб-
ция 475-486
Рекапитуляция 158
Рентген 74, 75, 88
Рентгеновская пленка, установка, коффердам 88-89
Рентгеноконтрастность диффузная, в области верхушки
19, 20
Рентгенография 70-78, 271, 433-434, 595, 603, 662. 664
— вертикальный перелом, коронка/корень 32
— внутриротовая 46
— выполненная другим стоматологом 45
— дифференциальная интерпретация 72-73, 75-78
— до лечения 271
— изучение 72-73, 675
— интерпретация, основные принципы 19-24, 70-72
— интерпроксимальная 46
— контрастность 71
— методика длиннотубусная 19, 70
— неотложные состояния 46
— обзорная 46
— ограничения 72-74
— окклюзионная 46
— ошибочная интерпретация 22-24
— перелом корня 446, 447
— плотность 70-71
— после лечения 271
— правило щечного объекта 75
— правильная экспозиция 70-71
— проявка 71-72
— с межзубным удерживающим фиксатором 46
— травматические повреждения 433-434
— установка пленки и тубуса 70
— экстраоральная 46
Рентгенологическая подготовка к эндодонтическому лече-
нию 19, 70-79
Репаративный дентин 302-304
Реплантация 501, 561, 652, 659
— антибиотики 459
— воспалительная резорбция 456
688
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
— заживление с анкилозом или заместительной резорб- цией 456 — заживление с нормальной периодонтальной связ- кой 652 — методика 458-461, 561 — поверхностная резорбция 487-491, 641 — полный вывих 240, 454 — пребывание зуба вне полости рта 454 — преднамеренная 561, 652 — профилактика столбняка 459 — сохранение периодонтальной связки, резорбция 652 — транспортная среда 455 Рестодент 557 Ретракция при хирургической эндодонтии 546 Римеры 196, 369-379 — форма 261 Соно-Эксплорер 162 Состав Рикерта 388 Сосочек зуба 279, 280 Спираль Лентуло 381 Споровые формы бактерий 97 Спредер корневого канала 95, 96, 196, 369, 372, 374 Среда для хранения, реплантация 455 Staphylococcus aureus 339, 355 Стерилизация 96-98, 417 418 — в эндодонтии 96-98 — гуттаперчевых штифтов 98 — паром под давлением 96 — паром химических веществ, ненасыщенная 97 — повторная, влияние на инструменты 98 Страх 574-580 — анкета 575
С — лечение 574 — фармакологическое седативное воздействие 576-578
Свинец в пломбировочных материалах корневых кана- лов 230 Свищ 324 Свищевой ход 17, 36, 514 Седативное воздействие 360, 574—580 — внутривенное 579 — внутримышечное 577-578 — ингаляционное 578 — комбинированные методики 360. 579-580 Септицемия 342-344 Серотонин 348 Силастик 389 Силикатные цементы 420, 461 Силикофосфатные цементы 230, 246, 251 Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) 13, 259, 315 Синусит верхнечелюстной 46 Система — держателя пленки Кроуфорд 86, 88 — Динатрак 169 — орошающая, эндодонтическая 381 • — Эндосоник 170 Склероз — дентинный 284, 410 — патологический 284 Скотома 42, 48 Смягчающие факторы основной жалобы 14 Совет по ревматизму и инфекционному эндокардиту Амери- канской ассоциации кардиологов 354 Согласие пациента 271 — сознательное 261, 267 — ятрогенное седативное действие 576 Стрептококки 335 Супероксол 588 Сухое хранение вывихнутого зуба 455 Текучесть эндодонтических материалов 389-390 Теория чувствительности дентина гидродинамическая 296-301 Тест для проверки пульпы — температурный 47, 49-50 — электрический 25-28, 44, 433 Тесты термические 24-25, 43, 49 Травма 430-468, 649 — анамнез 431 — наружная резорбция корня 487 491, 641 — смещение зубов 447, 539 Трансиллюминация 44, 89 Умышленное сокрытие 267 Ф Фагосома 314 Фагоцитоз, острое воспаление пульпы 314 Фаза микроскопии 350
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
689
Файлы 240, 368-372, 644
— алмазный ультразвуковой эндодонтический 170, 400
— из нержавеющей стали 240, 242, 371
— из углеродистой стали 371
— К-типа 154, 166, 371, 372, 375-377, 397, 398
— Н-типа 166, 372, 373, 376-379, 397, 398
— покрытые алмазом 170
— R-типа 397
— ручные 170
— соник 170
— S-типа 398
— ультразвуковые 170
— Флекс-R 398
— Хедстрема 155, 170, 245, 248, 249, 369, 370, 372,
378, 379
— Эндосоник 170, 399
Фенафен 359, 360
Феникс-абсцесс 35-36, 52, 335, 341
Фенотиазин 360
Фибриллогенез 280, 282
Фибробласты 290, 303, 321
Фибродентин атубулярный 303
Фиброз 304, 306
Фибронектин 291
Фиброциты 290
Физиологический раствор 461
Флагил; см. Метронидазол 355, 356
Флегмона 345, 536
— глазницы 346
Флюороз, отбеливание 585
Формалин 352
Формальдегид 349, 390
Формальдегидсодержащие пасты 672
Формирование корня 456, 457, 610
Формокрезол 173, 352, 606, 607, 609, 662
X
Хемо-механическая очистка канала 35, 151, 171
Хирургическая эндодонтия 533
— анатомические осложнения 538
— анатомические соображения 533
— апикэктомия 485, 547
— дренирование 535-536
— закрытие доступа 536, 547
— инфекция 536
— кровотечение 545
— необходимость биопсии 539-540
— облегчение боли 533-535
— припухлость 536-537
— остеотомия 546
— резекция корня 547, 551, 557
— ретракция 546
— травма 430—468
— трепанация 536
— форма лоскута 541-543
— хирургические принципы 543
— швы 535, 543
— ятрогенные проблемы 538-539
Хлороперча 192, 210-211
Хондроитина сульфат 282, 289
ц
Цемент 183-250, 388-391, 405, 418, 630
— биосовместимость 393
— кальциобиотический 192
— неэвгеноловый 192, 193, 389
— оксида цинка эвгеноловый 191-192, 420
— поликарбоксилатный 193
— Рикерта 192
— роль при цементировании серебряных штифтов 239
— силикатный 240, 420
— силикофосфатный 230, 246, 251
— с наличием лекарственных средств 191-193
— стекло-иономерный 421
— терапевтический 389
— удаление, при обтурации корневого канала 249
— фосфат цинка 251, 419—420, 555
— цинка поликарбоксилатный 193, 421
— эвгеноловый 191, 388
— эндодонтический 418
Цементобласты 281, 287-290
Цементогенез 279-281
Цементома 78, 630
Цитотоксичность 230, 395
ч
Чувствительность к антибиотикам, тесты 347-351
— после лечения, восстановления 422
ш
Швы при хирургической эндодонтии 548-549
— кетгутовые 548
— методы наложения 547
— монофиламентный 548
— непрерывный матрацный 549
690
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
— непрерывный обвивной 549
— нерассасывающийся 548
— рассасываемость 548
— удаление 549
— узловой 549
— шелковой нитью 548
Шинирование 463—467
Шок септический 344
Шприцы 94, 381
— ирригационные 93-94, 152
— обратное наполнение 93-94
Штифты 95, 98, 181, 184, 230, 233, 239, 242, 647, 676
— выбор, неудачи при эндодонтическом лечении 233,
647
— гуттаперчевые 179, 182, 184, 187, 188, 194, 200, 212,
383-386
— гуттаперчевые, стерилизация 98, 194
— нестандартизированные гуттаперчевые 184, 185
— подгонка при методе вертикальной конденсации раз-
мягченной гуттаперчи 189, 190
— серебряные 182. 231, 235-239, 386-388, 616
— стандартизированные гуттаперчевые 184
— эндодонтические, идентификация и размеры 370,
388, 393
Штопфер
— корневого канала, калиброванный 89, 92
Шум сердечный 354
щ
Щипцы 90-91
— блокирующиеся, эндодонтические 91
э
Эвгенол 191, 388, 420
Эвкалиптол 212
Эвкаперча 192, 211-212
ЭДТА, этилендиаминтетрауксусная кислота 153
Экскаватор стоматологический 89, 92
Эктомезенхимальные клетки 279
Элевация в хирургической эндодонтии 545, 550
Электроаналгезия 25, 28
Электронные средства для определения рабочей длины ка-
нала 161-164
Эмалево-дентинная граница 283, 436
Эмаль 279, 436
Эмболия воздушная 347
Эмфизема хирургическая 347
Эндодонтическая ирригационная система 352, 362, 676
Эндодонтическая карта 259-272
Эндодонтические инструменты и стерилизация; см. также
Инструменты 368-382
Эндодонтические материалы 382-386
Эндодонтические неудачи 269, 540, 628-654
— анатомические варианты 632 639
— ошибочная диагностика 629
— ошибочная интерпретация анатомических образова-
ний 630-631
— поражений полости рта 630—631
— неизвестные причины 652
— обработка канала файлом 641-643
— одонтогенные поражения 286, 319
— опухоли полости рта 631
— патология развития 59, 630
— подготовка доступа 59, 641
— подготовка канала 641-643
— технические трудности 641-644
— травматическое поражение 270, 631, 633, 649
— эндодонтически-пародонтальные поражения 146
Эндодонтические поражения, первичные 178, 179, 515,
518-519
Эндодонтический зонд 91
Эндодонтический файл; см. Файл
Эндодонтическое лечение
— одно посещение по сравнению с несколькими 65—66
— перелома корня; см. также Перелом корня, общие
соображения 439—445
— подготовка зуба 65
— подготовка пациента 65
— прогноз 67
— профилактика 467-469
— рентгенологическая подготовка; см. также Рентге-
нография 19-20, 88
— реплантация 454-459, 501, 561, 652, 659
— смещение зубов 447
— соображения по поводу протезирования 63
— у детей 594-597
— апексификация 619-622
— влияние восстановления на анатомию канала и
апикальное формирование 212, 237
— диагностика 595
— непрямое покрытие пульпы 596-597
— открытие доступа для пульпэктомии во временных
зубах 606-619
— прямое нанесение защитного покрытия пульпы 438,
599-603
— различия в морфологии временных и постоянных
зубов 100-146
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 691
— ранняя утрата временных зубов 594, 610-618 — утрата жизнеспособности пульпы 155, 329, 605 Эндодонтия — будущее 675-676 — искусство 12 — наука 275 — отбор случаев и планирование лечения 59-70 — препараты общего действия и дополнительные 357-361 Эндодонто-пародонтальные взаимоотношения 146 Эндокардит 531-533 — профилактическое лечение антибиотиками 532-533 Эндо-Фил 240-245 Эпителиальная гранулема 327-329 Эпителий, функция, при воспалении пульпы 279-281, 327 Эритромицин 354 ю Юридическая ответственность, записи в карте 258-273
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие___________________________________________ 5
Stephen Cohen
Richard C. Burns
Введение______________________________________________7
Samuel Seltzer
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Глава 1. Методы диагностики...................13
Stephen Cohen
Глава 2. Неотложные состояния в эндодонтии.....38
Глава 7. Очистка и формирование системы
корневого канала.......................151
James L. Gutmann
Thom С. Dumsha
Глава 8. Пломбирование системы корневого
канала........................................178
Nguyen Thanh Nguyen
Глава 9. Регистрация пациентов и юридическая
ответственность...............................258
Joseph Schultz
Edwin J. Zinman
Fulton S. Yee
Stephen Cohen
Anne-Li Knuut
Albert Goerig
Fulton S. Yee
ЧАСТЬ ВТОРАЯ
ЭНДОДОНТИЯ КАК НАУКА
Глава 3. Выбор и планирование лечения...........59
Edward М. Osetek
Глава 4. Подготовка к лечению..................69
Stephen F. Schwartz
Глава 5. Эндодонтическое оснащение и подготовка
инструментов...................................88
Robert Е. Averbach
Donald J. Kleier
Глава 6. Морфология зубов и формирование
доступа.......................................100
Richard С. Burns
Глава 10. Структура и функции пульпы...........275
Henry О. Trowbridge
Syngcuk Kim
Глава 11. Патология пульпы.....................312
ч
James H.S. Simon
Глава 12. Микробиология и фармакология.........334
Donald R. Morse
Глава 13. Инструменты и материалы..............368
Michael A. Heuer
Leo J. Miserendino
Глава 14. Реакция пульпы на кариес и
стоматологические процедуры....................410
Syngcuk Kim и Henry О. Trowbridge
ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ СМЕЖНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТЕМЫ Глава 15. Травматические повреждения 429 Stuart В Fountain Joe Н.Сатр Глава 16. Резорбция корня .... 474 Noah Chivian Глава 17. Взаимосвязь между пульпой и пародонтом 510 James H.S. Simon Quintihano Diniz de Deus Глава 18. Хирургическая эндодонтия 531 Donald E. Arens Глава 19. Лечение боли и страха 566 Stanley F Malamed Глава 20. Отбеливание зубов .... 583 Ronald Е. Goldstein Ronald A Feinman Глава 21. Эндодонтическое лечение у детей 594 Joe Н. Camp Глава 22. Неудачи при лечении 628 Paul Eugene Zeigler Thomas P. Serene ЧАСТЬ ЧЕТВЕРТАЯ ИСТОРИЯ И ФИЛОСОФИЯ в эндодонтии Глава 23. История 658 James L. Gutmann Глава 24. Вопросы /ответы и их обсуждение 668 Howard Martin Edwin J. Zinman Глава 25. Будущее 675 Stephen Cohen Richard C. Burns Ответы на вопросы для самоконтроля 677 Shannon Wong Charles J. Cunningham Предметный указатель 679 ЦВЕТНАЯ ВКЛЕЙКА Отбеливание живых и депульпированных з> бов
Цветная вклейка 7. А - Тетрациклиновая окраска. В — тот же пациент после трех процедур отбеливания живых зубов. С - наложение
марли на передние зубы, которые будут отбеливать. Для лигирования каждого зуба, который нужно отбеливать, применяют нить для
очистки зубных промежутков. D — марлю, покрывающую поверхность зубов, во время всей процедуры орошают отбеливающим
раствором. Е — изменение цвета зуба после эндодонтического лечения, но до начала отбеливания. F — тот же пациент после однократного
отбеливания в кабинете стоматолога. G — изменение цвета зубов при эндемичном флюорозе. Н - после отбеливания. [ — изменение цвета
живого центрального резца. J - улучшение цвета зуба после одной процедуры отбеливания. К — зубы с выраженными полосками плохо
поддаются отбеливанию (снимки G и Е( любезно предоставлены доктором Р. Colon)
серия книг для специалистов^
ПРОФЕССИОНАЛА
"Мири Семья" * "Интерлайн", Санкт-Петербург^^ИИ
ЭНДОДОНТИЯ
перевод с английского О. А. Шучъги и А. Б. Куадже
Редакционный совет:
Академик Международной академии интегративной антропологии,
д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой стоматологии детского возраста
и профилактики стоматологических заболеваний
СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Г. А. ХАЦКЕВИЧ (главный научный консультант),
канд. мед. наук, доцент кафедры стоматологии детского возраста
и профилактики стоматологических заболеваний
СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова А. М. СОЛОВЬЁВА (главный научный редактор перевода),
засл, врач России, академик МАИ ЭБ, член-корр. ПАНИ, д-р мед. наук С. Б. УЛИТОВСКИЙ,
д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой гистологии, эмбриологии и цитологии
СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова В. Л. БЫКОВ,
канд. мед. наук, старший научный сотрудник НИИЭМ им. Пастера И. .4. ЧАЙКА,
гл. врач стоматологического центра «МЕКО» И. М. КАЖДАН,
канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой терапевтической стоматологии
Винницкого медицинского института В. Н. КУЛЫГИНА,
канд. мед наук, доцент СПбМАПО А. В. ВАСИЛЬЕВ
Руководитель серии: Александр Полуда
Ответственный за издание: Наталия Емельянова
Верстка: Наталья Коробова
Обработка иллюстраций: Ольга Лунева, Андрей Янишевский. Василий Матвиенко
Художественное оформление: Евгений Осипов
Дизайн обложки: Анжелика Куадже
Литературные редакторы: Нина Аникиева, Кира Успенская
Корректоры. Нина Атаманенко, Елена Белоус
Ответственный за подготовку Нина Атаманенко
Лицензия ЛП № 000242 от 27 августа 1999 г.
Оригинал-макет подготовлен в ЗАО НПО «Мир и семья-95», ООО «Интерлайн»
199155, Санкт-Петербург, ул. Уральская, д. 17
т. (812)350-17-74, 350-27-21 (доб. 244), 320-68-59
E-mail: interline@mail.ru; mis95@mail.ru: interline@newmail ги (для больших файлов)
Сдано в набор 04 09.1998. Подписано к печати 17.02.2000.
Формат 60x90 8. Бумага офсетная № 1, плотность 80 г/м2.
Объем 87 печ. л. Тираж 2000.
Издание выпущено при финансовой поддержке
С. В Синелыцикова
Отпечатано в ООО «Интерлайн»