Эндодонтия - Бернс Р., Коэн С.

Автор: Бернс Р. Коэн С.

Теги: медицина стоматология диагностика лечение патологии переводная литература эндодонтия эндодонтическое лечение

Год: 2000

Похожие

Клинические аспекты профилактики и лечения кариеса временных и постоянных зубов у детей и подростков

Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы.

Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ

Терапевтическая стоматология

Текст

Стивен КОЭН Ричард БЕРНС
Сент-Луис • Вашингтон • Торонто • Санкт-Петербург
“Mosby”
Анжелика КУАДЖЕ, Олег ШУЛЬГА
“Мир и семья-95”, “Интерлайн”
эндодонтия
PATHWAYS of the PULP
Edited by
STEPHEN COHEN, M.A., D.D.S., F.I.C.D., F.A.C.D.
Clinical Professor and Chairman, Department of Endodontics,
University of the Pacific School of Dentistry, San Francisco, California;
Diplomate, American Board of Endodontics
RICHARD C. BURNS, D.D.S., F.I.C.D., F.A.C.D.
Assistant Clinical Professor, Department of Endodontics,
University of the Pacific School of Dentistry, San Francisco, California;
Diplomate, American Board of Endodontics
FOURTH EDITION
with 36 contributors,
2141 illustrations, and 1 color plate
Principal illustrator, Richard C. Burns
The C.V. Mosby Company
ST. LOUIS • WASHINGTON D. C. • TORONTO 1987
эндодонтия
Под редакцией
Стивена КОЭНА, Ричарда БЕРНСА
Перевод с английского языка
кандидата медицинских наук
О. А. Шульги и А. Б. Куадже
36 авторов,
2141 иллюстрация и 1 цветная вклейка
Главный иллюстратор Ричард Бернс
“Мосби”
СЕНТ-ЛУИС • ВАШИНГТОН • ТОРОНТО • 1987
Издание на русском языке
А. Б. Куадже и О. А. Шульги
Санкт-Петербург
“Мир и Семья-95”, “Интерлайн” 2000
ББК 617.5
Э64
серия книг для специалистов-^
ПРОФЕССИОНАЛА
'Мир и Семья'»"Интерлаин", Санкт Петфоург^ИИ
ЭНДОДОНТИЯ
перевод с английского О. А. Шульги и А. Б. Куадже
Главный научный консультант
Г. А. ХАЦКЕВИЧ,
академик Международной академии интегративной антропологии, д-р мед. наук,
профессор, зав кафедрой стоматологии детского возраста
и профилактики стоматологических заболеваний СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова
Редакционный совет:
канд. мед. наук, доцент кафедры стоматологии детского возраста
и профилактики стоматологических заболеваний СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова А. М. СОЛОВЬЁВА, главный редактор
Засл, врач России, академик МАИ ЭБ, член-корр. ПАНИ, д-р мед. наук С. Б. УЛИТОВСКИЙ,
д,-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой гистологии, эмбриологии и цитологии
СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова В. Л. БЫКОВ,
канд. мед. наук, старший научный сотрудник НИИЭМ им. Пастера Н. А. ЧАЙКА,
гл. врач стоматологического центра «МЕКО» И. М. КАЖДАН,
канд. мед. наук, доцент, зав кафедрой терапевтической стоматологии
Винницкого медицинского института В. Н. КУЛЫГИНА,
канд. мед. наук, доцент СПбМАПО А. В. ВАСИЛЬЕВ
Э 64 Эндодонтия. IПеревод с английского О. А. Шульги, А. Б. Куадже. — С.-Петербург: НПО «Мир
и семья-95», ООО «Интерлайн», 2000. — 696 с., илл.
Впервые на русском языке издается всемирно известный труд "Pathways of the Pulp” (русское название
«Эндодонтия»), по которому осваивало секреты эндодонтии не одно поколение стоматологов. "Pathways of the
Pulp” — основной учебник для студентов и настольная книга практикующих стоматологов всего мира Это
энциклопедическое издание подготовлено ведущими специалистами в области консервативной и хирургичес-
кой эндодонтии, оно охватывает научные и практические аспекты эндодонтического лечения.
В 25 главах книги изложены история развития эндодонтии как специальности, задачи и критерии успеха
эндодонтической помощи, принципы диагностики состояния пульпы и верхушечного периодонта, современные
представления об этиологии и патогенезе развития эндодонтической патологии, дано описание современного
эндодонтического инструментария и оснащения, клинические, психологические и правовые аспекты эндодон-
тического лечения. Особое внимание уделено сложным клиническим ситуациям, связанным с травмами зубов,
резорбцией корней, сочетанием патологии эидодонта и пародонта, лечением корневых каналов у детей, необ-
ходимостью повторного эндодонтического вмешательства и т.д.
Значительное место уделено разделу «Вопросы для самоконтроля», который завершает каждую из глав.
Он позволяет читателю проверить правильность и полноту своих знаний.
Издание великолепно иллюстрировано: практически все клинические ситуации и методы лечения, опи-
санные в тексте, отражены на более чем 2000 фотографиях, рентгенограммах, рисунках и схемах
Художественное оформление
Член-корр. ПАНИ Е. А. Осипов
Все права на издание этой книги на русском языке принадлежат Анжелике Борисовне Куадже и Олегу
Алексеевичу Шульге. Никакая часть данного издания не может быть воспроизведена или копирована
электронными, механическими или любыми другими средствами без письменного разрешения правооб-
ладателей. Нарушение авторских прав будет преследоваться в соответствии с законами.
ISBN 5-9212 0008-5
© The C.V. Mosby Company, 1987
© О. А. Шульга, А. Б. Куадже, перевод на русский язык, 2000
© А. Б. Куадже, О. А. Шульга, издание на русском языке, 2000
ПРЕДИСЛОВИЕ
Уважаемый читатель русского издания фундаменталь-
ного учебника для студентов и врачей-стоматологов!
Прочтение этого труда, относящегося к разделу тера-
певтической стоматологии, вызывает глубочайшее удов-
летворение от общения с опытными профессионалами, блес-
тяще знающими свое дело.
Эта книга по достоинству занимает значимое место в
серии Национальной медицинской библиотеки США, ведь
этот учебник выдержал 7 изданий и является первым в Рос-
сии переводным пособием, освещающим во всех аспектах
проблемы эндодонтии.
Нельзя не отметить, что если челюстно-лицевая хирур-
гия в России в прикладной и в научной сферах была близка
по уровню к достижениям Америки и Европы, то этим не
могли похвастать ортопеды и терапевты-стоматологи на-
шей страны.
Открытость нашего общества в последние 15 лет, интег-
рация с западными технологиями, «интервенция» на рынке
нашей страны современного оборудования, инструментов,
материалов, а также рост альтернативных отделений и ка-
бинетов не замедлили позитивно отразиться на уровне лече-
ния зубов. И сегодня результат лечения зависит уже не от
оснащенности и антуража офиса дантиста, а от знаний и
умений. В этом отношении труд, предлагаемый вашему вни-
манию, предназначен для достижения этой цели. Мощный
объем информации, компилирующий философию, результа-
ты научных исследований и прикладной опыт авторитет-
ных дантистов мира, несомненно послужит источником но-
вых знаний и творческого вдохновения.
Естественно, что мнения авторов во всех разделах из-
дания, будь то наука или искусство эндодонтии, смежные
клинические дисциплины, вопросы для самоконтроля, не
являются аксиомой. Этот учебник актуален и интересен
сегодня.
Ценность этой книги в том, что она помогает получить
необходимые знания, а также умение находить наиболее
правильное решение в вопросах диагностики, выбора
средств и методов лечения для достижения оптимальных
результатов.
Думаем, что эта книга будет вашим незаменимым спут-
ником!
Выходу учебника «Эндодонтия» в России мы обязаны энергии и напряженному труду
канд. мед. наук Олега Алексеевича Шульги, а также бескорыстной помощи Игоря Моисее-
вича Белкина, сделавшего все возможное, чтобы авторские права на «Эндодонтию» стали
доступными. В адаптации перевода к российской стоматологической терминологии много
потрудились сотрудники СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова и, в частности, профессор В.Л.Бы-
ков. Издатели признательны И. М. Каждану за помощь и поддержку при подготовке даннно-
го издания, а также врачам-стоматологам Д. О. Булавину, Ю. Г. Трофимовой.
Особая благодарность доценту Анне Михайловне Соловьевой за профессиональную адап-
тацию перевода и рецензирование основных разделов книги, относящихся непосредственно к
диагностике и лечению заболеваний зубов.
Хацкевич Г. А., доктор мед. наук, профессор, зав кафедрой
стоматологии детского возраста и профилактики
стоматологических заболеваний СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова
ОБРАЩЕНИЕ К ЧИТАТЕЛЮ
Вы держите в руках уникальное издание. Перед Вами пер-
вый русский перевод всемирно известного учебника
"Pathways of the Pulp”. По этой книге осваивало секреты эн-
додонтии не одно поколение стоматологов. Она является ос-
новополагающим учебным пособием для студентов и настоль-
ной книгой практикующих стоматологов во всем мире.
Этот учебник представляет собой коллективный труд
ведущих специалистов в области консервативной и хирур-
гической эндодонтии. Авторы ставили перед собой задачу
создать фундаментальное учебное пособие, охватывающее
как научные, так и практические аспекты эндодонтическо-
го лечения. Учебник помогает врачу в формировании кон-
цепции эндодонтического лечения, определении стратеги-
ческих задач и принятии тактических решений на клини-
ческом приеме. Глубокий анализ теории и практики эндо-
донтии позволяет не только начинающему стоматологу, но
и опытному клиницисту повысить уровень своих знаний и
достичь высокого профессионального мастерства.
Авторы не стремятся диктовать читателю ту или иную
схему действий, а представляют аналитический обзор на-
учных данных о преимуществах и недостатках различных
методов диагностики и лечения, призывая к дифференциро-
ванному подходу с учетом индивидуальных особенностей
клинической ситуации.
В 25 главах книги изложены история развития эндодон-
тии как специальности, задачи и критерии успеха эндодон-
тической помощи, принципы диагностики состояния пуль-
пы и верхушечного периодонта, современные представле-
ния об этиологии и патогенезе развития эндодонтической
патологии, дано описание современного эндодонтическо-
го инструментария и оснащения, клинические, психологи-
ческие и правовые аспекты эндодонтического лечения. Осо-
бое внимание уделено сложным клиническим ситуациям,
связанным с травмами зубов, резорбцией корней, сочета-
нием патологии эндодонта и пародонта, лечением корне-
вых каналов у детей, необходимостью повторного эндодон-
тического вмешательства.
Уникальным для отечественной литературы является
освещение правовых аспектов оказания эндодонтической
помощи, связанных с оформлением документации и разбо-
ром спорных ситуаций.
Важной особенностью данной книги как учебного посо-
бия является раздел «Вопросы для самоконтроля», кото-
рый завершает каждую из глав. Работа с этими раздела-
ми позволит читателю проверить глубину и полноту своих
знаний.
Издание великолепно иллюстрировано: практически
все клинические ситуации и методы лечения, описанные в
тексте, отражены на более чем 2000 фотографиях, рентге-
нограммах, рисунках и схемах.
Данная книга является переводом четвертого издания
“Pathways of the Pulp”. Это издание было существенно пере-
работано авторами и явилось, по их собственному мнению,
практически новой книгой. Текст данного учебника лег в
основу последующих изданий, которые содержат ряд совре-
менных дополнений и уточнений. Вместе с тем, именно чет-
вертое издание в наибольшей степени ориентировано на
базовые практические аспекты клинической эндодонтии.
Основополагающие принципы и методы эндодонтического
лечения в данном учебнике описаны весьма детально и в
доступной форме.
Читатель, очевидно, обратит внимание на то, что по ряду
проблем подходы, предлагаемые авторами, отличаются от
взглядов, принятых в отечественной научной школе. Пере-
водчики не ставили перед собой задачи критически перерабо-
тать текст учебника, но стремились сделать его текст наибо-
лее понятным и адаптированным для российского стоматоло-
га, сохранив в то же время оригинальный стиль авторов. В
связи с этим сохранена терминология, используемая автора-
ми в классификации патологических состояний, описании ин-
струментария, оборудования и лекарственных препаратов.
Хотелось бы особо отметить, что термин “эндодонтист”,
использованный переводчиками для определения специалис-
та в области эндодонтии, является прямой транскрипцией ан-
глийского аналога. Российской стоматологической обще-
ственности, по-видимому еще предстоит выработать терми-
нологию для определения данной специальности.
Мы надеемся, что данное издание внесет достойный
вклад в развитие и совершенствование эндодонтической
помощи в нашей стране.
А. М. Соловьева, капо. мед. наук, доцент кафедры стомато-
логии детского возраста и профилактики стоматологических
заболеваний СПбГМУ им. акад И. П Павлова
ВВЕДЕНИЕ
SAMUEL
SELTZER
За последние 50 лет в эндодонтии произошли значитель-
ные изменения. До начала XX века удаление зубов с пора-
жением пульпы или периодонта считалось приемлемой, а
во многих случаях - желательной манипуляцией. Научные
исследования причин кариеса и патологии периодонта
практически отсутствовали. Проводимые тогда обучаю-
щие курсы отражали преобладающие в то время теории.
Наиболее популярными были хирургия полости рта и про-
тезирование.
Необходимо было установить, можно ли сохранить зуб
при поражении пульпы или периодонта Первые исследо-
вания таких великих ученых, как Orban, Gottlieb, Kron-
feld, Blayney, Hatton, Massler, Coolidge и Grossman начали
оказывать свое влияние. В конце 30-х и начале 40-х годов
XX столетия микробиология уже достигла больших прак-
тических успехов Предположение о том, что если микро-
организмы удалить из корневого канала, то зуб больше не
будет являться очагом инфекции, оказалось правильным.
Установлено, что посевы материала, взятого из корневого
канала, являются надежным способом определения нали-
чия в нем микроорганизмов. Основываясь на этом, многие
исследования показали, что микроорганизмы из полости
зуба можно удалить полностью
Были установлены три основных принципа терапии кор-
невых каналов: очистка, стерилизация и обтурация, или
пломбирование. Очистку выполняли с помощью инструмен-
тов и орошающих растворов Для этого стандартные фай-
лы и боры использовали вручную. Чтобы убедиться в сте-
рильности корневого канала, проводили посев его содер-
жимого. Для определения наилучших условий роста микро-
организмов были выполнены многочисленные исследова-
ния. Вскоре стало очевидным, что корневые каналы могут
быть инфицированы различными грам-положительными и
грам-отрицательными микроорганизмами, а также грибами,
L-формами и спирохетами. До начала 70-х годов XX века
еще не применялись более совершенные методики (напри-
мер, культивирование в строгих анаэробных условиях), по-
зволившие выявить микроорганизмы, которые прежде в кор-
невых каналах не обнаруживали.
Для уничтожения микроорганизмов корневого канала
предлагалось много препаратов. Первоначально это были
сильнодействующие кислоты и щелочи. В последующем их
вытеснили менее токсичные вещества, такие как метакрези-
лацетат (крезатин) и камфоро-монохлорофенол. Вскоре пос-
ле открытия пенициллина для стерилизации каналов стали
использовать этот и другие антибиотики, в отдельности или
в различных комбинациях.
Результаты микробиологических исследований были
важным аргументом для убеждения стоматологов в том, что
с помощью эндодонтического лечения можно стерилизовать
корневой канал. Это позволило доказать, что санирован-
ный зуб перестает быть источником инфекции для всего орга-
низма. Чем чаще проводили эндодонтическое лечение, тем
больше зубов удавалось сохранить.
К сожалению, вскоре стало очевидным, что отсутствие
микробного роста не обязательно доказывает стерильность
корневого канала. Было обнаружено, что изначально отри-
цательные результаты культурального исследования в даль-
нейшем становятся положительными. Кроме того, из-за вы-
полнения посевов, лечение занимало много времени. Для
проведения эндодонтического лечения обычно требовалось
от двух до пяти посещений.
В 60-х и 70-х годах XX столетия необходимость получе-
ния отрицательных результатов микробиологического ис-
следования была подвергнута сомнению. Большее внима-
ние стали уделять не только микробиологии, но и иммуноло-
гическим процессам и биологическим аспектам эндодонтии.
Это привело к расширению эндодонтического лечения в
клинической практике. Эндодонтия как специальность была
признана в 1965 году. Стали развиваться последипломное
обучение и специализация по эндодонтии.
Эндодонтическое лечение в одно посещение начало ут-
верждаться как правомерный и успешный метод. Интерес к
биологическим механизмам развития патологии способ-
ствовал увеличению числа исследований различных ста-
дий эндодонтического лечения Возникло много вопросов.
Насколько чистым является корневой канал после ин-
струментальной обработки?
Какие орошающие растворы наиболее эффективны?
Какой метод пломбирования корневого канала явля-
ется лучшим?
Имеются ли более качественные материалы для плом-
бирования корневых каналов?
Какие материалы обладают наилучшей биосовмести-
мостью?
Эти и многие другие вопросы возникли, и их начали изу-
чать как эндодонтисты, так и студенты, обучающиеся эн-
додонтии.
8
ВВЕДЕНИЕ
Каковы наши перспективы? Хочется верить, что в бу-
дущем мы увидим разработки новых способов диагностики
состояния пульпы, методов компьютерной рентгенодиагно-
стики, биосовместимых инъецируемых корневых пломби-
ровочных материалов, ультразвуковых инструментов для
очистки системы корневых каналов, более совершенных
методик для идентификации микроорганизмов, химических
медиаторов и иммуноглобулинов, а также использование
для изучения внутренней структуры корневого канала ядер-
но-магнитного резонанса, а не рентгенографии.
По мере ликвидации кариеса необходимость в эндодон-
тическом лечении будет постепенно уменьшаться. Однако
диагностика и лечение болей в области головы и шеи пе-
рейдет в компетенцию эндодонтистов. Это найдет отраже-
ние в усовершенствовании учебных программ, в которых
диагностике и лечению боли в челюстно-лицевой области
будет уделяться большее внимание.
Специалистам всегда нужна современная информация о
состоянии эндодонтии. Такая информация мастерски пред-
ставлена в этой книге, подготовленной профессорами Сти-
веном Коэном и Ричардом Бернсом. Они подчеркивают
большие достижения в области эндодонтии и раскрывают
современное состояние данной проблемы. Я поздравляю их
с подготовкой этого прекрасного учебного руководства.
авторский коллектив
Donald Е. Arens, D.D.S., M.D.S., F.I.C.D., F.A.C.D.
Associate Professor, Department of Endodontics.
Indiana University School of Dentistry,
Indianapolis, Indiana;
Diplomate. American Board of Endodontics
Robert E. Averbach, D.D.S., F.l.C.D.
Professor and Chairman, Division of Endodontics
University of Colorado School of Dentistry
Denver, Colorado;
Diplomate, American Board of Endodontics
Richard C. Burns, D.D.S., F.I.C.D., F.A.C.D.
Assistant Clinical Professor. Department of Endodontics,
University of the Pacific School of Dentistry. San
Francisco California;
Diplomate, American Board of Endodontics
Joe H. Camp, D.D.S., M.D.S., F.l.C.D.
Private Practice of Endodontics.
Charlotte, North Carolina
Noah Chivian, D.D.S.. F.l.C.D.. F.A.C.D.
Director of Endodontics. Newark Beth Israel Medical
Center, Newark. New Jersey;
Diplomate. American Board of Endodontics
Stephen Cohen, M.A., D.D.S., F.l.C.D., F.A.C.D.
Clinical Professor and Chairman. Department of
Endodontics,
University of the Pacific School of Dentistry, San
Francisco California;
Diplomate, American Board of Endodontics
Quintiliano Diniz de Deus, D.D.S.
Professor Titular, The Dental Faculty,
Federal University of Minas Gerais.
Belo Horizonte, Brazil
Thomas C. Dumsha, M.S.. D.D.S.
Assistant Professor, Department of Endodontics,
The Baltimore College of Dental Surgery,
Dental School. University of Maryland at Baltimore,
Baltimore, Maryland
Harold F. Eissmann, D.D.S., F.A.C.D.
Clinical Professor, Division of Fixed Prosthodontics,
Department of Restorative Dentistry,
University of California School of Dentistry,
San Francisco. California
Ronald A. Feinman, B.S., D.M.D.
Special Lecturer in Esthetics.
Emory University School of Dentistry,
Atlanta, Georgia
Stuart B. Fountain, D.D.S., M.Sc.(Dent.), F.l.C.D., F.A.C.D.
Clinical Associate Professor. Department of
Endodontics,
University of North Carolina School of Dentistry,
Chapell Hill;
Private Practice, Greensboro. North Carolina;
Diplomate. American Board of Endodontics
Albert C. Goerig, D.D.S., M.S., F.l.C.D.
Colonel. Dental Corps, U.S. Army;
Endodontic Mentor for the General Dentistry
Residency,
Fort Ord. California:
Diplomate, American Board of Endodontics
Ronald E. Goldstein, D.D.S.
Clinical Professor of Restorative Dentistry,
Medical College of Georgia School of Dentistry,
Augusta. Georgia;
Associate Clinical Professor of Continuing Education.
Henry M. Goldman School of Graduate Dentistry,
Boston University, Boston. Massachusetts;
Special Lecturer in Esthetic Dentistry,
Emory University School of Dentistry,
Atlanta, Georgia
James L. Gutmann, D.D.S., F.A.C.D., F.l.C.D., F.A.I.D.S.
Professor and Chairman. Department of Endodontics,
Baylor College of Dentistry, Dallas, Texas;
Research Professor,
The Baltimore College of Dental Surgery, Dental School,
University of Maryland at Baltimore.
Baltimore, Maryland
Michael A. Heuer, D.D.S., M.S., F.A.C.D., F.l.C.D.
Professor of Endodontics,
Associate Dean for Academic Affairs.
Northwestern University Dental School,
Chicago, Illinois;
Diplomate. American Board of Endodontics
1(1
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Stngcuk Kim, D.D.S., Ph.D.
Chairman, Division of Endodontics;
Director, Laboratory of Oral Physiology,
School of Dental and Oral Surgery,
Columbia University, New York, New York
Donald J. Kleiner, D.M.D.
Associate Professor, Division of Endodontics,
University of Colorado School of Dentistry,
Denver, Colorado;
Diplomate, American Board of Endodontics
Anne-Li Knuut, D.D.S.
Assistant Clinical Professor, Department of Endodontics,
University of the Pacific School of Dentistry, San Francisco.
California
Stanley F. Malamed, D.D.S.
Associate Professor of Anesthesia and Medicine,
University of Southern California School of Dentistry,
Los Angeles, California
Howard Martin, D.M.D., F.A.C.D.
Clinical Associate Professor,
Georgetown University School of Dentistry,
V> ashington, D.C.:
Diplomate, American Board of Endodontics
Leo J. Miserendino, D.D.S., M.S.
Research Associate,
Departments of Biological Materials and Endodontics,
Northwestern University Dental School,
Chicago, Illinois;
Adjunct Clinical Assistant Professor,
Departments of Endodontics and Dental Materials.
Marquette University School of Dentistry,
Milwaukee, Wisconsin
Donald R. Morse. B.S., D.D.S., M.A.(Biol.), M.A.(PsychoL)
Professor and Research Director,
Department of Endodontology,
Temple University School of Dentistry,
Philadelphia, Pennsylvania;
Diplomate, American Board of Endodontics
Nguyen Thanh Nguyen, D.D.S., F.I.C.D., F.A.C.D.. F.A.A.E.
Clinical Professor and Former Chairman.
Division of Endodontics.
University of California School of Dentistry,
San Francisco, California;
Diplomate, American Board of Endodontics
Edward M. Osetek. D.D.S., M.A., F.LC.D.. F.A.C.D.
Chairman, Department of Endodontics,
Northwestern University Dental School, Chicago, Illinois;
Diplomate, American Board of Endodontics
Ryle A. Radke, Jr., D.D.S., F.A.C.D., F.A.C.P.
Associate Clinical Professor,
Division of Fixed Prosthodontics,
Department of Restorative Dentistry,
University of California School of Dentistry,
San Francisco, California;
Diplomate, American Board of Endodontics
Josef Schulz, A.B., D.D.S.
Assistant Clinical Professor, Department of Endodontics,
University of the Pacific School of Dentistry, San Francisco.
California
Stephen F. Schwartz, D.D.S., M.S., F.A.D.L
Assistant Professor, Department of Endodontics,
University of Texas Dental Branch, San Antonio, Texas;
Visiting Lecturer, University of Texas Dental Branch. Houston,
Texas;
Diplomate, American Board of Endodontics
Samuel Seltzer, D.D.S.
Professor of Endodontology, Director,
Maxillofacial Pain Control Center,
Temple University School of Dentistry,
Philadelphia, Pennsilvania
Thomas P. Serene, D.D.S., M.S.D.
Professor and Chairman, Department of Endodontics, College of
Dental Medicine,
Medical University of South Carolina,
Charleston, South Carolina;
Diplomate. American Board of Endodontics
James H.S. Simon, A.B., D.D.S., F.LC.D., F.A.C.D.
Chief, Endodontic Section,
Veterans Administration Medical Center,
Long Beach;
Professor of Endodontics,
Loma Linda University School of Dentistry,
Loma Linda;
Clinical Associate Professor of Endodontics,
University of Southern California School of Dentistry,
Los Angeles, California;
Diplomate. American Board of Endodontics
Henry O. Trowbridge, D.D.S., Ph.D.
Professor of Pathology,
University of Pennsylvania School of Dental Medicine,
Philadelphia. Pennsylvania
Fulton S. Yee, D.D.S.
Private Practice,
San Francisco, California
Paul Eugene Zeiger, B.A., D.D.S., F.A.C.D.
Consultant, United States Navy Regional Medical Center,
San Diego. California
Edwin J. Zinman, D.D.S., J.D.
Private Law Practice, San Francisco, California
Charles J. Cunningham, D.D.S., F.LC.D.
Associate Professor, Department of Endodontics;
Assistant Dean for Clinical Affairs,
University of Kentucky College of Dentistry,
Lexington, Kentucky;
Diplomate, American Board of Endodontics
Shannon Wong. D.D.S., M.S.
Assistant Clinical Professor, Department of Endodontics,
University of the Pacific School of Dentistry,
San Francisco, California
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ
ЭНДОДОНТИЯ
КАК ИСКУССТВО
ГЛАВАХ
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
STEPHEN COHEN
Koi да я пытаюсь лечь, этот туб начинает пульсировать.
Вчера утром я заметил припухлость у себя на десне.
На прошлой неделе я простудился, и с тех пор все верхние боковые
з>бы слева боляз при жевании.
Доктор, с тех пор как Вы запломбировали мой зуб, я не могу
пить ни горячего, ни холодного!
5 же два дня ощущается припухлость половины нижней челюсти.
После чистки зубов у гигиениста они болят, когда я дышу ртом.
На прошлой неделе, откусывая вишневый пирог в ресторане, я
услышал хруст; с тех пор я не могу кусать этой стороной.
Это несколько примеров обычных жалоб, которые стома-
толог может услышать от пациентов. Цель данной главы —
помочь врачу определить происхождение подобных симп-
томов (одонтогенное или неодонтогенное), установить их
локализацию и выявить причину жалоб пациента. Эндо-
донтическая диагностика требует применения на прак-
тике научных знаний, искусства клинического мышления
и интуиции.
Методично записывая имеющиеся у пациента признаки и
симптомы и правильно анализируя результаты клинических
тестов, врач обнаружит, что чаше всего диагностика не
представляет большой сложности Цель этой главы — опи-
сать и проиллюстрировать основы сбора и интерпретации
клинической информации, полученной в ситуациях обыч-
ных, неосложненных, вне обострения. На фоне неотложных
состояний диагностика нередко затруднена, а результаты
клинических тестов носят недостоверный характер. Мето-
ды диагностики и лечения i icot ложных состояний в эндодон-
тии обсуждаются в главе 2. Эндодонтические ситуации яв-
ляются испытанием диагностического мастерства врача, по-
этому правильное их решение вызывает у пациента чувство
искренней признательности.
АНАМНЕЗ
Клинический анамнез
Даже если общих противопоказаний к эндодонтичес-
кому лечению нет, необходимо обязательно записывать
на готовом бланке краткий, текущий и всесторонний кли-
нический анамнез (см. ниже), подписывать и датировать
его.
Некоторым пациентам с общесоматической патологи-
ей, например, при протезировании клапанов сердца, рев-
матических атаках в анамнезе или химио-лучевой терапии
опухолей, может потребоваться профилактическое лечение
антибиотиками. Если у пациента инфекционный гепатит,
герпес или СПИД, то врач и ассистент должны защищать
себя с помощью резиновых перчаток, маски и защитных
очков. Только при наличии клинического анамнеза можно
определить, нужна ли врачу и ассистенту специальная за-
щита перед выполнением диагностического обследова-
ния и лечения или нет. Более того, чтобы избежать несов-
местимости принимаемых пациентом лекарств с препа-
ратами, которые могут быть назначены во время эндо-
донтического лечения, врач должен знать, что принима-
ет пациент Довольно часто встречаются психические
расстройства. Некоторые пациенты знают о наличии у них
психического заболевания и сообщают о нем врачу, другие
могут не знать об этом.
Если есть какие-либо сомнения относительно сомати-
ческого или психического состояния пациента и относи-
тельно того, как оно может повлиять на стоматологичес-
кое лечение, всегда проконсультируйтесь с его лечащим
врачом. Краткое заключение врача общей практики дол-
жно быть четко записано и датировано в карточке паци-
ента
Стоматологический анамнез
После сбора клинического анамнеза врач должен со-
брать стоматологический анамнез, разборчиво записать его в
карте пациента, кратко излагая основные жалобы, симпто-
мы, отметить время начала заболевания и что, по мнению па-
циента, улучшает или ухудшает его состояние
Информацию получают, задавая пациенту наводящие
вопросы и внимательно выслушивая его. Например, мож-
но просто спросить: “Что Вас беспокоит?” Чтобы опреде-
лить основную жалобу, после этого вопроса задают несколь-
14
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
КЛИНИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Хорошее ли у Вас здоровье?______________________________________________________________
Находитесь ли Вы сейчас под наблюдением врача?Если да, то укажите причины лечения
Фамилия врача и адрес___________________________________________________________________
Дата последнего врачебного осмотра______________________________________________________
Принимаете ли в настоящее время какое-либо (назначенное или не назначенное) врачом лекарство?Если да. то
укажите какое и причины приема__________________________________________________________
Пожалуйста, обведите заболевание, которое у Вас имеется или было раньше
СПИД Повышенное АД Глаукома Болезни почек или печени Синусит
Алкоголизм Рак Травмы головы/шеи Психические болезни Язвы
Аллергии Диабет Заболевания сердца Мигрень Венерические
Анемия Лекарственная или Г ерпес Болезни дыхательной системы болезни
Астма наркотическая Инфекционный Ревматизм Другие
Эпилепсия зависимость гепатит
Имеется ли у Вас кардиостимулятор?____________________________________________________________________
Было ли у Вас когда-либо продолжительное кровотечение после хирургического вмешательства?
Были ли у Вас необычные реакции на анестетики или лекарства (подобные пенициллину)?
Есть ли какая-либо другая информация, которая должна быть известна о Вашем здоровье?
Предыдущие посещения стоматолога _____________________________________________________________________
Если женщина, то не беременны ли Вы?__________________________________________________________________
Проводилось ли Вам раньше эндодонтическое лечение (корневого канала)?
Дата _________________________________________________________________________________________________
Подпись_______________________________________________________________________________________________
ко других, например: “Когда Вы впервые это заметили?”
(начало заболевания). Нужно также выявить факторы,
улучшающие или ухудшающие состояние: “Вызывает ли
боль горячая, холодная, острая пища или жевание?”
(провоцирующие факторы). “Облегчает ли боль горя-
чее или холодное ?” (ослабляющие факторы). “Как час-
то она возникает?” (частота). “Какая у Вас боль —
слабая, умеренная или сильная?” (интенсивность). От-
веты на эти вопросы дают врачу необходимую информа-
цию для получения краткого представления о состоянии
пациента.
У большей части пациентов имеется явная боль или при-
пухлость, так что большинство вопросов должны быть об
этом. Например: “Не могли бы Вы указать место, которое,
на Ваш взгляд, отекло?” (локализация). “Когда холод (или
тепло) вызывает боль, то она проходит быстро, длится не-
сколько секунд или дольше?” (продолжительность).
“Возникает ли боль, когда Вы ложитесь или наклоняетесь?”
(обусловленность положением). “Возникали когда-ни-
будь приступы боли неожиданно, сами по себе?” (стиму-
лированная или спонтанная).
Вопросы, подобные этим, помогут установить ло-
кализацию, природу, характер и степень тяжести со-
стояния.
Если врач задает несколько наводящих вопросов, ука-
занных выше, то пациенты смогут не только ответить на
них, но также самостоятельно сообщить другие данные, до-
полняющие словесную картину их состояния. Довольно ча-
сто уже во время сбора стоматологического анамнеза мож-
но установить предварительный диагноз. Обследование и
тестирование, которые следуют за этим, как правило, под-
тверждают его. Тогда остается только определить поражен-
ный зуб.
При сборе стоматологического анамнеза должен пре-
обладать здравый смысл. Если диагноз сомнителен, то,
наряду с перечисленными здесь вопросами, нужно задать
вопросы, представленные в главе 2. Однако если врач,
общаясь с больным, видит сильно разрушенный зуб и па-
циент указывает на него, то стоматологический анамнез
должен быть кратким, так как проблема очевидна. Более
того, если у пациента имеется острое воспаление с выра-
женными симптомами, то сбор анамнеза также должен
быть по возможности кратким, чтобы быстрее оказать по-
мощь (глава 2).
Боль
Поскольку боль как правило возникает в результате
заболевания пульпы, то она является наиболее частым
симптомом, необходимым для постановки диагноза. Ис-
точник боли обычно выявляют во время сбора анамнеза,
осмотра и обследования. Иногда сразу определить ее при-
чину довольно трудно. Более того, из-за психологическо-
го состояния пациента, в частности страха, интенсивность
восприятия боли может быть непропорциональной раздра-
жителю. Если пациент жалуется на боль одонтогенного
происхождения, то в большинстве случаев она является
следствием хронического пульпита с частичным некрозом
или без него [16].
Пациенты могут описывать боль как острую, тупую,
продолжительную, периодическую, слабую, сильную и
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
15
т. д Так как пульпа содержит только болевые оконча-
ния, то в случае, если воспаление ограничено только ее
тканью, пациенту бывает трудно определить источник
боли. Однако если воспалительный процесс распростра-
няется за апикальное отверстие и вовлекает периодон-
тальную связку, которая содержит также и проприоцеп-
тивные окончания, то пациент уже сможет указать на
причинный зуб. Это подтверждается после перкуссии
больного зуба.
Боль может иррадиировать в полости рта, а иногда
и за ее пределы. Более часто ее ощущают в зубах того же
квадранта или в зубах-антагонистах. Она почти никог-
да не пересекает срединную линию головы. Однако боль
необязательно иррадиирует только в другие зубы. Она
может, например, отдавать в околоушную область с той же
стороны, вниз по шее или вверх к височной области. В этих
случаях источником экстраорально иррадиирующей
боли является моляр. Зубная боль предположительно не
одонтогенного происхождения (вследствие неврологи-
ческих, сердечно-сосудистых, злокачественных заболе-
ваний или гайморита) описана в главе 2.
Пациенты могут сообщать, что зубная боль усилива-
ется в положении лежа или при наклоне туловища. Это
происходит вследствие увеличения притока крови к
голове, что, в свою очередь, повышает кровяное дав-
ление в пульпе.
Врач должен помнить о пациентах, у которых эмоцио-
нальные расстройства проявляются в виде зубной боли.
Если причину состояния, которое проявляется как зубная
боль, установить невозможно, то больного необходимо на-
править на консультацию к врачу общего профиля. Паци-
енты с атипичной болью в области лица скорее функцио-
нальной, чем органической природы могут начать свои дли-
тельные хождения по врачам общего профиля с кабинета
стоматолога.
Если можно определить начало, продолжительность,
частоту, характер боли и факторы, изменяющие ее воспри-
ятие, и если она запускается или облегчается клинически-
ми тестами, то, несомненно, она имеет одонтогенное проис-
хождение. Пациент обычно испытывает психологическое
облегчение, если врач демонстрирует убежденность в том,
что источник боли установлен, и будет немедленно произ-
ведено лечение, необходимое для устранения болевого син-
дрома.
ОБСЛЕДОВАНИЕ И ТЕСТИРОВАНИЕ
Нужно тщательно выполнять осмотр полости рта и
смежных областей Методичный подход помогает врачу
выработать полезные практические навыки и снизить ве-
роятность неполного или недостаточного обследования
какой-либо области. Осмотр тканей вне полости рта нуж-
но начинать уже во время сбора стоматологического
анамнеза.
В процессе беседы врач оценивает проявление на лице
возможных симптомов заболевания. Врач должен осматри-
вать больного для выявления асимметрии лица или оте-
ка, которые могут указывать на опухоль одонтогенного
происхождения или системное заболевание (рис. 1-1, А).
Необходимо смотреть, нет ли сужения или расширения
зрачков, что может указывать на системное заболевание,
премедикацию или страх. Кроме того, нужно осматри-
вать кожные покровы пациента, и если у него имеются
какие-либо поражения, то нужно выяснить, как они рас-
положены — беспорядочно или по ходу нервных волокон,
и их количество.
После тщательного наружного осмотра с помощью
стоматологического зеркала и тупоконечного инстру-
мента начинают обследование полости рта на пред-
мет патологии твердых и мягких тканей При хоро-
шем освещении необходимо бегло осмотреть губы,
щеки, язык, небо и горло. Как писал Eversole, при ос-
мотре различных поражений мягких тканей должен
преобладать высокий “коэффициент подозрительнос-
ти” [5]. Это подразумевает также выявление необыч-
ных изменений цвета или контуров мягких тканей. На-
пример, врач должен быть внимательным, чтобы не
пропустить такие одонтогенные поражения, как сви-
щевые ходы (фистулы), локальное покраснение или
припухлость с поражением фиксирующего аппарата
(рис. 1-2). Наличие свища может означать, что источ-
ником периапикального нагноения может быть пуль-
па, которая полностью некротизировалась по край-
ней мере в одном корне. Воспалительный процесс от
губчатой кости через кортикальную пластинку рас-
пространился в сторону слизистой оболочки. Для вы-
явления источника воспаления все свищевые ходы
нужно исследовать гуттаперчевым штифтом (рис. 1-2).
Изоляция от влаги и высушивание производится очень
тщательно для этого настоятельно рекомендуется ис-
пользовать марлевые салфетки, ватные валики и слю-
ноотсос (рис. 1-1, В). Во время осмотра врач должен
также проверить гигиеническое состояние полости
рта и целостность зубочелюстной системы. Плохая ги-
гиена полости рта и/или отсутствие многих зубов мо-
гут свидетельствовать о том, что пациент не заинте-
ресован в сохранении здоровья зубов.
Осмотр зубов начинают с подсушивания области ис-
следования и выявления кариеса (пришеечные пораже-
ния иногда остаются незамеченными), потемневших зу-
бов, видимых припухлостей, сломанных или треснувших
коронок и дефектов пломб (рис. 1-1, С, D, Е, G).
Нужно оценить цвет и прозрачность зубов, являются
ли они интактными и нет ли признаков повреждения, сти-
рания, пришеечной эрозии или дефектов развития коро-
нок (рис. 1-1, F). Использование сильного волоконного
источника света очень помогает выявлять дефекты зу-
бов, которые в противном случае могли бы остаться не-
замеченными.
Все данные, указывающие на патологию, нужно сразу
записывать в карте пациента. Если предполагается эндо-
донтическое лечение, то нужно оценить возможность вос-
становления зуба, его стратегическое значение и прогнози-
ровать отдаленный результат.
16
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 1-1. А — при сборе стоматологического анамнеза можно легко увидеть припухлость в
области нижней челюсти слева. В-— после просушивания марлей проводят первичный ос-
мотр зубов и окружающих тканей при сомкнутых челюстях пациента. При хорошем освеще-
нии и увеличении во время осмотра можно выявить изменения формы и цвета ткани зубов.
С— можно увидеть не всегда определяемый рентгенологически V класс кариозного пора-
жения или патологическую стираемость. D — изменение цвета зуба после травмы. Хотя зуб
выглядит как депульпированный, тем не менее нужно определять жизнеспособность пульпы,
так как она может оставаться живой Е — внутриротовая припухлость при патологии пери-
апикальных тканей появляется обычно по переходной складке, однако нужно тщательно
обследовать всю полость рта, так как при периапикальном заболевании она может появлять-
ся в необычных местах, например на небе. F дефект развития. Слева: вертикальная гипокаль-
цифицированная линия между эмалево-дентинным соединением и камерой пульпы в первом
моляре является ранним признаком dens evaginatus. Справа: бугорки (стрелки) dens evaginatus,
которые обеспечивают легкий доступ к пульпе на интактном, здоровом зубе. G — при тща-
тельном осмотре можно увидеть переломы коронок, которые могут не выявляться рентгено-
логически. (Снимок F, слева, любезно предоставил доктор Mitsuko Ishii)
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
17
Рис. 1-2. Свищевой ход (фистула). А — после выявления свища его нужно исследовать гуттаперчевым штифтом.
В данном случае свищ появился между первым и вторым молярами. В — как показывает проба с гуттаперчевым
штифтом, источником свища является второй премоляр. С — для исследования свища используют гуттаперче-
вый штифт (стрелка). Две недели назад другой врач удалил первый премоляр, считая его источником свища. D —
настоящей причиной свища был неправильно запломбированный клык. Е — канал правильно запломбирован.
F — после пломбирования канала свищ быстро закрылся. G — свищ может локализоваться на коже лица. На
место его выхода влияют длина корня и места прикрепления мышц. Источником этого свища, который 6 месяцев
безуспешно лечил дерматолог, был резец нижней челюсти. Н — при рентгенографии причина была найдена. I —
снимок сразу после пломбирования канала. J — через 2 недели от свища остался только небольшой рубец.
(Снимки C-F любезно предоставил доктор John Sapone; G-J — доктор Stephen Schwartz)
2 Заказ № 3b
18
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 1-3. А— пальпация. Двусторонняя внутриротовая паль-
пация помогает врачу выявить изменение контуров или кон-
систенции мягких тканей и подлежащей кости. Пастозность
при пальпации в области переходной складки может быть пер-
вым клиническим признаком начинающегося воспаления. Для
безопасности врача и пациента настоятельно рекомендуется
использованье перчаток. В — бимануальная экстраоральная
пальпация для определения реакции лимфатических узлов при
одонтогенной инфекции нижней челюсти. При пальпации ис-
следуются подчелюстные (как показано на рисунке), нижнече-
люстные и шейные лимфатические узлы
Пальпация
Если воспаление периапикальных тканей развилось
вследствие некроза пульпы, то воспалительный экссудат
может проникнуть через наружную кортикальную пластин-
ку под надкостницу. До того, как припухлость начнет оп-
ределяться клинически, ее может выявить как врач, так и
сам пациент при легкой пальпации указательным пальцем
(рис. 1-3, А). Подушечкой пальца прижимают слизистую
оболочку к кости и производят пальпацию перекатываю-
щими движениями. Если периост воспален, то пациент обыч-
но ощущает болезненность. Чтобы развить свое тактиль-
ное ощущение и значь границы нормы, врач должен выпол-
нять пальпацию постоянно
Другие методы экстраоральной бимануальной пальпа-
ции (например, пальпация лимфатических узлов или дна
полости рта) подробно описаны Rose и Кауе [14].
Иногда пациент определяет чувствительную область на
лице во время бритья или нанесения косметики. Врач может
выполнить пальпацию переходной складки, что поможет
выявить область воспалительных изменений.
Если при пальпации выявлена чувствительная об-
ласть, то необходимо записать ее локализацию, протя-
женность и плотность. Это дает важную информацию при
необходимости выполнения разреза или дренирования.
При наличии абсцесса в области зубов нижней челюсти
целесообразно пропальпировать подчелюстную область для
определения поражения подчелюстных лимфатических уз-
лов (рис. 1-3, В).
Чтобы выявить увеличение или уплотнение шейных
лимфоузлов, их нужно пальпировать бимануально
Внеротовая пальпация наряду с внутриротовой поможет
врачу определить степень распространения патологическо-
го процесса.
Перкуссия
Перкуссия позволяет заподозрить о воспалении перио-
донтальной связки. Врач должен помнить, что перкуссия не
дает каких-либо сведений о состоянии или целостности тка-
ни пульпы, она указывает только на наличие или отсутствие
воспаления в периодонте. Перед выполнением теста паци-
ента нужно проинструктировать, что если он во время ис-
следования будет ощущать “повышенную чувствитель-
ность”, “различие ощущений” или болезненность, то он дол-
жен сообщить об этом врачу, подав знак голосом или подни-
мая руку
Перед перкуссией зубов рукояткой стоматологичес-
кого зеркала можно предварительно пропальпировать
зубы указательным пальцем. Пальпация пальцем менее
болезненна, чем перкуссия рукояткой инструмента. Зубы
необходимо перкутировать избирательно, а не в опреде-
ленной последовательности, так чтобы пациент не мог
предвидеть, когда какой зуб будут простукивать. Если
он не чувствует различий при пальпации разных зу-
бов, тогда необходимо использовать инструмент, чтобы
проперкутировать окклюзионную, вестибулярную или
лингвальную поверхности зубов (рис. 1-4). Сила перкус-
сии является одним из мануальных навыков, которые раз-
виваются у врача как часть “искусства” эндодонтичес-
кой диагностики. Слишком сильная перкуссия может
вызвать ненужные боль и беспокойство пациента. Для
определения ее силы нужно опираться на основные жало-
бы и стоматологический анамнез. Сила перкуссии долж-
на быть достаточной, чтобы пациент мог определить раз-
ницу между здоровым зубом и зубом с воспаленной пери-
одонтальной связкой. Проприоцептивные окончания,
имеющиеся в периодонтальной связке, помогут пациенту
и врачу определить источник боли при перкуссии. При
постукивании по всем буграм иногда выявляют перело-
мы коронок.
Положительная реакция на перкуссию, указывающая
на воспаление периодонтальной связки, может быть вызва-
на разными причинами (например, быстрым ортодонтичес-
ким перемещением зубов, недавним пломбированием с
завышением окклюзии, латеральным периодонтальным
абсцессом и, конечно, частичным или полным некрозом
пульпы). Однако при хроническом периапикальном
воспалении весьма возможно отсутствие реакции на
перкуссию.
Подвижность
Для выявления степени подвижности зуба в альвеоле
врач с помощью указательных пальцев или рукояток двух
металлических инструментов пытается покачивать его
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
19
Fwc. 1-4. Перкуссия для выявления апикального периодонти-
та Если пациент отмечает боль при жевании, то перкуссию
:но проводить очень легко. Необходимо использовать толь-
ко указательный палец (верхний снимок). Зубы нужно перкути-
ровать с вестибулярной поверхности и со стороны режущего
края Если пациент не отмечает чувствительности при перкус-
сяи пальцем, то более четкую перкуссию можно выполнить
рукояткой стоматологического зеркала (нижний снимок)
в вестибуло-оральном направлении (рис. 1-5). Кроме того,
выполняют тесты на вдавливание. Для этого зуб вдавлива-
ют в лунку и отмечают его вертикальное смещение. При
первой степени подвижности отмечается едва заметное сме-
шение зуба, при второй — происходит горизонтальное сме-
шение до 1 мм, при третьей — горизонтальное смещение бо-
лее 1 мм, часто сопровождаемое вертикальным компонен-
том. Подвижность зуба обычно отражает степень воспале-
ния периодонтальной связки.
Давление, оказываемое гнойным экссудатом острого
апикального абсцесса, может вызвать некоторую подвиж-
ность зуба. В этой ситуации после дренирования и восста-
новления окклюзии зуб можно быстро стабилизировать. К
другим причинам подвижности зуба относятся прогресси-
рующие заболевания пародонта, горизонтальный перелом
корня в средней или коронковой части и хронический брук-
сизм или сжимание челюстей.
Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование является необходи-
мым подспорьем в эндодонтической диагностике. К сожа-
лению, некоторые врачи при постановке диагноза пола-
гаются только на рентгенологические данные. Очевид-
но, что это может привести к большому количеству оши-
Рис. 1-5. Степень подвижности лучше всего определять, оказы-
вая боковое давление в вестибуло-лингвальном направлении
тупоконечным инструментом
бок в диагностике и лечении. Так как рентгеновский сни-
мок является двухмерным изображением трехмерного
объекта, то всегда есть вероятность его неправильной ин-
терпретации. Однако при правильном расположении тубу-
са, пленки, соблюдения правил ее проявки, хорошей осве-
щенности и использовании увеличительного стекла риск
такой ошибки можно существенно снизить. Преимущества-
ми периапикальной рентгенографии для диагностики
можно воспользоваться по следующей методике.
При правильно установленной пленке эффективными яв-
ляются оба метода: биссектрисы угла и параллельной рент-
генографии. Крайне необходимо делать два диагностичес-
ких снимка. Сохраняя тот же вертикальный угол наклона
тубуса и изменяя его горизонтальный угол на 10-15° для
второго снимка, врач при последующем сравнении пленок
сможет получить представление о трехмерном изображении
зуба, что позволит распознать наслоение теней корней и ана-
томических образований (рентгенография зубов обсужда-
ется в главе 4).
Состояние пульпы или ее некроз нельзя определить рент-
генологически, но описанные ниже признаки должны выз-
вать подозрение на наличие дегенеративных изменений пуль-
пы: глубокие кариозные поражения, глубокие и обширные
восстановления, наличие защитных подкладок в области
рога пульпы, пульпотомии, дентикли, выраженная облите-
рация канала, резорбция корня, рентгенопрозрачность в
области верхушки, переломы корня, утолщение периодон-
тальной щели и рентгенологически очевидное поражение
пародонта.
Интерпретация рентгенологических данных
Интерпретацию качественных диагностических рентге-
нограмм нужно выполнять последовательно и точно. При
хорошем освещении и увеличении врач может выявить из-
менение многих оттенков серого цвета, что позволит опре-
делить ранние патологические изменения зуба или тканей
вокруг него. Сначала тщательно рассматривают коронку
каждого зуба и его корни, затем систему корневых каналов,
а после lamina dura, архитектонику кости и, наконец, ана-
томические образования, которые могут быть видны на
снимке. Степень кариозного поражения, глубину пломбиро-
вания, покрытие пульпы (pulp-cap) или пульпотомии, а также
20
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
с
Рис. 1-6. Интерпретация рентгеновских
данных. А — резкое изменение темно-
го цвета канала на светлый указывает
на бифуркацию системы корневых ка-
налов (стрелка). В — латеральный ре-
зец с двумя каналами. С — первый
нижний моляр с тремя корнями (обра-
тите внимание на разветвление систе-
мы корневых каналов премоляра в апи-
кальной части). D — клык с двумя кор-
нями. Е — верхние премоляры с тремя
корнями. F — поражение указывает на
воспаление или дегенерацию пульпы. На
рисунке показано, как при дегенерации
ткани пульпы токсины могут выйти
из латерального канала, вызывая дест-
рукцию кости вдоль корня и, наобо-
рот, этот латеральный канал может
быть воротами для внедрения токсинов,
которые могут разрушить пульпу и
вызвать периапикальное поражение
dens invaginatus или dens evaginatus в молярах лучше все-
го помогает выявить снимок вприкус (bite-wing). В целом
считается, что чем глубже кариес и обширнее восстановле-
ние, тем вероятнее поражение пульпы. Следуя lamina dura,
обычно можно определить количество и изгибы корней.
Корневой канал должен четко прослеживаться: если его
цвет резко меняется от темного к светлому, то это указыва-
ет на его бифуркацию или разделение на три более мелких
канала (рис. 1-6, А). Дополнительные каналы во всех зубах
встречаются чаще, чем считалось ранее (рис. 1-6, В-Е). Если
контур корня нечеткий или он смещается, то возникает по-
дозрение на наличие дополнительного корня [17]. Таким
образом, кроме выявленных рентгенологически каналов,
всегда нужно подозревать наличие как минимум одного
дополнительного канала (корня), пока клинически не бу-
дет доказано обратное. Благодаря проницательности
врача в плане анатомии зубов и его “коэффициенту по-
дозрительности” чаще будут выявляться трехкорневые
нижние моляры и верхние премоляры, а также двухкорне-
вые клыки, что улучшит диагностику (рис. 1-6, С, D, Е).
Зуб с нежизнеспособной пульпой не имеет рентгено-
логических изменений в области верхушки до тех пор,
пока периапикальный патологический процесс не разру-
шит костные трабекулы в месте их соединения с кортикаль-
ной пластинкой [15]. Поэтому до появления каких-либо
рентгенологических признаков может произойти значитель-
ная деструкция кости. При воспалении или распаде пульпы
очаг просветления на рентгенограмме не обязательно на-
ходится в области верхушки корня. Возникающие при рас-
паде ткани пульпы токсины, выходящие из латерального
канала, могут вызвать деструкцию кости в любом месте
вдоль корня. И наоборот, при выраженных заболеваниях
пародонта латеральный канал может быть входными воро-
тами для проникновения потенциально опасных токсинов в
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
21
G
Рис. 1-6, продолжение. G—дентикли (широкая
стрелка), кариес (изогнутая стрелка), обшир-
ность и глубину пломбирования можно более
четко выявить с помощью снимка вприкус (bite-
wing). Н — периапикальный остеосклероз, выз-
ванный, по-видимому, слабым раздражителем
пульпы. I — dens in dente (слева)-, после эндо-
донтического лечения (справа). J — внутреннюю
резорбцию нужно лечить сразу после выявле-
ния, пока она не перфорировала корень. К —
горизонтальный перелом корня обычно мож-
но выявить на качественной рентгенограмме.
L — тесты на жизнеспособность пульпы у зуба
с несформированной верхушкой могут давать
ошибочные результаты
пульпу (рис. 1-6, F). Если разрушение пародонта распрост-
раняется в апикальном направлении и достигает отверстия
и терального канала, то токсины, продуцируемые при за-
болеваниях пародонта, могут через него проникнуть в жи-
вую пульпу и вызвать раздражение, воспаление вплоть до
ее некроза во внешне здоровом зубе. Заболевания пародон-
та, достигающие апикального отверстия, обязательно вы-
зовут патологические изменения в пульпе.
Дентикли и облитерация каналов не всегда являются па-
тологическими образованиями (рис. 1-6. G). Они могут быть
проявлениями дегенеративного старения ткани пульпы. Их
наличие может способствовать другим поражениям пуль-
пы и затруднять прохождение корневых каналов. Распро-
страненность облитерации пульпарной камеры или ка-
налов может увеличиваться при заболеваниях пародон-
та, обширном восстановлении или при старении организ-
ма. С ростом числа пожилых пациентов врач должен быть
готов к частому выявлению дентиклей и облитерации ка-
налов [22].
Внутренняя резорбция (иногда встречается после трав-
матического повреждения) является показанием для эндо-
донтического лечения (рис. 1-6, J). Воспаленную пульпу,
22
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 1-6. продолжение. М, слева — лингваль-
ная эволюционная бороздка. Эта рентгено-
грамма показывает четкое различие между
каналами обоих центральных резцов. Стрел-
ки указывают на бороздку вдоль корня. Спра-
ва — серебряный штифт по дефекту борозд-
ки проходит до верхушки. Хотя пульпа зуба
была жизнеспособной, эту проблему могла
решить только экстракция. N — вертикаль-
ные переломы редко выявляются на снимке,
пока не наступит значительное разделение
корня. Слева — мезиальный корень с невы-
явленным вертикальным переломом. Спра-
ва — через 1 год после явного отделения от-
ломка вертикальный перелом корня стал оче-
видным. (Снимок В любезно предоставил
доктор Irving Fried, снимки С и Е — доктор
James Campbell)
или электрических тестов пульпы, так как эти зубы
при таких тестах часто дают ложные результаты.
И наконец, врач должен понимать, что есть слу-
чаи, когда снимков периапикальной области и типа
bite-wing, обзорных рентгенограмм может быть не-
достаточно. Для постановки диагноза могут потре-
боваться другие виды внеротовых рентгенограмм
(особенно при травматических повреждениях).
Ошибки интерпретации рентгенограмм
Один стоматолог с юмором утверждал, что если
врач будет смотреть на рентгенограмму достаточ-
но долго, то он увидит на ней то, что искал. Это
отчасти может быть преувеличением, но иногда так
и бывает.
Возможно, нам следует начать с общего правила:
к тому, что очевидно на рентгенограмме, относитесь
осторожно, но необязательно недоверчиво. Изучение
более 250 случаев, когда одни и те же эндодонтисты
повторно оценивали те же снимки через 6-8 месяцев,
заполняющую место резорбированного дентина, нужно уда-
лять как можно быстрее, иначе может произойти латераль-
ная перфорация. Нелеченная внутренняя резорбция, веду-
щая к перфорации корня, увеличивает вероятность потери
зуба (глава 16).
Переломы корня могут вызвать дегенерацию пульпы. По
рентгенограмме иногда трудно определить перелом корня.
Вертикальные переломы корня редко выявляются на сним-
ках, кроме случаев, когда имеется значительное расхожде-
ние отломков (рис. 1-6, N). Большинство горизонтальных
переломов корня можно легко выявить на правильно снятом
и обработанном снимке (рис. 1-6. К). Однако горизонталь-
ные переломы можно спутать с линейными костными трабе-
кулами. Линии костных трабекул выходят за пределы кор-
ня, а перелом корня часто вызывает утолщение периодон-
тальной связки.
Рентгенография имеет важное значение для выявления
зубов с ^сформированными верхушками (рис. 1-6, L). Врач
должен знать об их наличии до выполнения температурных
показало, что интерпретация рентгенологических данных
всегда довольно субъективна. В этом исследовании три
врача согласились со своим предыдущим заключением в
72-88% случаев [7]. В более раннем исследовании показа-
но, что шесть эндодонтистов согласились с мнением друг
друга менее, чем в половине случаев [6]. Ниже представле-
ны некоторые примеры, позволяющие раскрыть причины
этого явления:
1. Диффузное просветление в области верхушки
(рис. 1-7, С). На первый взгляд это может выглядеть как
периапикальное поражение. Однако положительный ре-
зультат тестов на жизнеспособность (витальность) пуль-
пы, интактная lamina dura, отсутствие симптомов и веро-
ятной причины, а также анатомическое расположение
явно указывают, что это подбородочное отверстие.
2. Четко ограниченное просветление в области верху-
шек или рядом с ними (рис. 1-7, D, Е, F и G). На пер-
вый взгляд это может выглядеть как периапикальное
поражение. Однако, изменив горизонтальный угол и
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
23
EG
был бессимптомным, а также в связи с положительны-
рентгенограмм.
периапикальное
поражение находится над верхушкой латераль-
ного резца (стрелка). В — при изменении верти-
кального угла положения тубуса “поражение”
исчезло Этот эффект вызван наслоением тени
хоан на верхушку латерального резца. С — под-
бородочное отверстие, которое можно ошибоч-
но принять за периапикальное поражение. Температурный и электри-
ческий тесты пульпы и интактная lamina dura свидетельствуют, что
пульпа зуба является нормальной. D (слева) — тесты на жизнеспособ-
ность показали, что пульпа первого премоляра была некротизирована.
Рядом стоящие зубы были живыми. Справа— через 1 год после эндо-
донтического лечения произошла реминерализация кости. Е — паро-
донтальная киста. Температурные и электрические тесты пульпы уста-
новили, что рядом стоящие зубы имели жизнеспособную пульпу. F —
просветление в области верхушки корня, которое можно принять за
периапикальное поражение (стрелка). G— при изменении горизон-
тального угла снимка образование сместилось к срединной линии (стрел-
ки) Им оказалось резцовое отверстие, спроецированное на верхушку
центрального резца (снимок В любезно предоставил доктор James
Campbell; снимок D — доктор Nguyen Т Nguyen)
выполнив второй снимок, можно увидеть, что оно
“сместилось”. Например, на рис. 1-7, F имеется про-
светление в области верхушки резца. На рис. 1-7 G
при изменении горизонтального смещения отмечено
смещение очага к средней линии. В связи с тем, что зуб
ми результами тестов на жизнеспособность пульпы и
анатомическим расположением зуба, эффект рентге-
нологического просветления, по всей вероятности, сле-
дует отнести за счет резцового отверстия.
3. Диффузное просветление в области верхушки, которое
можно принять за периапикальное поражение. Темпе-
24
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ратурные тесты и ЭОМ показали, что пульпа является
жизнеспособной. Выполняя повторный снимок под дру-
гим вертикальном углом, врач может отметить ис-
чезновение очага просветления на рентгенограмме
(рис. 1-7, А, В). Наслоение тени хоан или истончение
кортикальной пластинки над верхушками латеральных
резцов верхней челюсти давало рентгенологическую
картину периапикального поражения
Таким образом, НИКОГДА не ставьте диагноз, опира-
ясь только на рентгенограмму, на которой вы видите очаго-
вое просветление в области верхушки. Для подтверждения
клинического диагноза ВСЕГДА выполняйте температур-
ные и электрические тесты пульпы.
Температурные тесты
Одним из наиболее частых симптомов при воспалении
пульпы является боль, вызываемая горячими или холодными
раздражителями. Температурные тесты являются ценным ди-
агностическим подспорьем, так как при некоторых видах
воспаления пульпы боль при температурных воздействиях
может усиливаться или ослабевать. Реакция пациента на го-
рячие или холодные раздражители часто дает врачу инфор-
мацию о состоянии пульпы. Для более точной диагностики
чувствительности к температурным раздражителям целесо-
образно провести тестирование в области нескольких ря-
дом стоящих зубов.
Перед исследованием пациенту следует сказать, какие
будут выполняться тесты и зачем, а также дать ему некото-
рые представления о том, с какими ощущениями они будут
связаны. Сначала проверяют один или два зуба на проти-
воположной стороне, чтобы пациент имел представление о
том, какие при этом могут быть ощущения.
Важно сказать пациенту, как он должен реагировать,
когда будет испытывать какие-либо ощущения, тогда он
будет вести себя спокойно и предсказуемо. Например, как
только у него появится какое-либо ощущение, он должен
поднять руку. Пациент должен быть уверен, что если его
рука поднимется, врач немедленно прекратит воздействие.
Вначале зубы исследуемой области нужно изолировать
и просушить марлевой салфеткой, установить слюноотсос.
Зубы нельзя сушить струей воздуха, так как при этом мо-
жет возникнуть реакция на переохлаждение и произойти
разбрызгивание слюны (рис. 1-8, В).
Тест с нагреванием
Для этого теста временный (резиноподобный) пломби-
ровочный материал или гуттаперчу несколько секунд на-
гревают над пламенем, пока она не станет блестящей и мяг-
кой. Нельзя допускать, чтобы она начала дымиться. Затем ее
сразу помещают на среднюю треть вестибулярной поверхнос-
ти коронки (рис. 1-9). Если материал очень горячий (напри-
мер, дымящаяся гуттаперча), то он может вызвать ожог здоро-
вой пульпы. Злоупотребление этим видом исследования мо-
жет вызвать дополнительную травму пульпы. При здоровой
пульпе реакция пациента на этот тест обычно слабая или уме-
ренная и преходящая. Пациент не должен терпеть боль. Если
Рис. 1-8. Подготовка зубов для температурных и электричес-
ких тестов. А— перед исследованием зубы нужно изолиро-
вать ватными валиками и просушить марлей. В — зубы нельзя
сушить струей воздуха, так как он может оказывать темпера-
турное воздействие
Рис. 1-9. Температурный тест с нагреванием. А— временный
пломбировочный материал нагревают над пламенем, пока он
не станет мягким и гибким. В — затем этот материал прикла-
дывают к сухой поверхности зуба (слегка покрытый кокосо-
вым маслом, чтобы не прилипал)
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
25
Рис. 1-10. Тест с охлаждением. А— чтобы приготовить ку-
сочки сухого льда для этого теста, можно использовать дву-
окись углерода. В— одного кусочка «сухого льда», удержи-
ваемого марлевой салфеткой, достаточно для проверки всех
зубов. С— хлорэтилом орошают ватный шарик (пли ватку
на палочке). D — ватку на палочке (или ватный шарик) при-
кладывают к зубу. После удаления избыточной жидкости на-
чинают образовываться кристаллы «льда»
зуб полностью покрьгг искусственной коронкой, то можно
над пламенем горелки 5-10 секунд нагреть шпатель и
приложить его прямо к металлу. Иногда металлокерами-
ческие коронки на язычной стороне имеют участок, не по-
крытый керамикой, куда можно непосредственно приложить
нагретый инструмент. Другой метод нагревания металла ко-
ронки для получения реакции заключается в изоляции зуба
коффердамом и орошении его горячей водой.
При выполнении этих температурных тестов нужно со-
блюдать осторожность, так как при перегревании зуба мож-
но повредить пульпу. Для теста с нагреванием рекоменду-
ют использовать температуру примерно 65,5 °C.
Тест с охлаждением
При проведении этого теста зубы должны оставаться
изолированными и сухими. Наиболее распространены ме-
тодики с использованием хлорэтила, кусочков льда или “су-
хого льда” двуокиси углерода или фреона-12 [19] Хотя все
они эффективны, наиболее предпочтительной является ме-
тодика с хлорэтилом. Для приготовления кусочков льда не-
обходимо дополнительное время, а при помещении на по-
верхность зуба они могут упасть на десну, вызывая ложную
реакцию пациента. “Сухой лед” двуокиси углерода очень
холодный (-77,7 °C) и резкий перепад температур может выз-
вать образование трещин эмали или повреждение здоровой
пульпы [1.2].
Хлорэтилом орошают ватку на палочке, а затем излиш-
нюю жидкость стряхивают. Ватку сразу же прикладывают к
средней трети вестибулярной поверхности зуба (рис. 1-10).
Методика с хлорэтилом эффективна даже в зубах с литыми
металлическими коронками. Непосредственно орошать зуб
хлорэтилом не рекомендуется, гак как он является общим
анестетиком, легко воспламеняется и при таком использо-
вании представляет потенциальную опасность для пациен-
та. Ватку удерживают в плотном контакте с поверхностью
зуба несколько секунд или до появления у пациента чувстви-
тельности.
Возможные реакции. Реакция пациентов на тепловые и
холодовые раздражители одинакова, так как нервные во-
локна пульпы передают только болевые ощущения. Бывает
четыре типа реакций- 1 - отсутствие реакции; 2 — медлен-
но преходящая реакция; 3 — болевая реакция, быстро исче-
зающая после прекращения действия раздражителя и 4
болевая реакция, сохраняющаяся после прекращения дей-
ствия температурного раздражителя
Если нет никакой реакции, значит пульпа погибла или,
возможно, жива, но дает ложно-отрицательную реакцию
из.-за значительной ее облитерации, недоразвития вер-
хушки, недавно перенесенной травмы или премедикации
пациента. Умеренную преходящую реакцию обычно рас-
ценивают как вариант нормы. Для обратимого пульпита
характерна болевая реакция, которая быстро уменьша-
ется после устранения раздражителя. Наконец, болевая
реакция, сохраняющаяся после прекращения действия тем-
пературного раздражителя, указывает на необратимый
пульпит.
Электрические методы диагностики (тесты пульпы)
Принцип работы прибора для электро-диагностики со-
стояния пульпы основан на стимуляции нервных окончаний
пульпы электрическим током. Реакция пациента на элект-
рическую стимуляцию пульпы не дает достаточной ин-
26
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 1-11. Иллюстрация диагностической ценности тестов на жизнеспособность зуба. А—левый латеральный резец, по
данным рентгенографии, является кандидатом на проведение эндодонтического лечения. Очаговое разрежение большо-
го размера окружает апикальную треть корня, его верхушка выглядит резорбированной, а мезиальный угол корон-
ки выглядит сломанным и утраченным. Левый латеральный резец и клык реагировали на температурные и электри-
ческие раздражители. Два центральных резца не давали никаких реакций В — в обоих центральных резцах было
выполнено эндодонтическое лечение С— повторный осмотр через 18 месяцев. Обратите внимание, что очаг разре-
жения костной ткани вокруг латерального резца реминерализовался Латеральный резец и клык по-прежнему нор-
мально реагировали на электрические и температурные тесты. D — разрежение костной ткани над латеральным резцом
могло бы указывать, что именно он является источником поражения. Температурные и электрические тесты показали,
что пульпа в латеральном резце была жизнеспособной, а в клыке некротизированной. Е — выполнено эндодонтическое
лечение клыка. F — через 6 месяцев после лечения кость в области верхушки латерального резца полностью реминера-
лизовалась (снимки любезно предоставил доктор John Sapone) (см. продолжение рисунка на следующей странице)
формации для диагностики. Электрическое тестирование
пульпы дает только предположение о ее жизнеспособности
и не информирует о состоянии или целостности живой пуль-
пы. Напоминаем еще раз, что электрическое тестирование
пульпы не дает какой-либо информации о кровоснабжении
зуба, которое фактически определяет его жизнеспособность.
К тому же, во многих ситуациях бывают ложно-положитель-
ные или ложно-отрицательные реакции, поэтому для по-
становки окончательного диагноза необходимо использо-
вать другие диагностические тесты.
Прибор для электроодонтометрии пульпы является цен-
ным инструментом для дифференциальной диагностики
(рис. 1-12). Он не только помогает врачу определить жизне-
способность пульпы, но наряду с температурными тестами и
оценкой состояния периодонта может помочь при дифферен-
циации рентгенологических признаков заболевания или па-
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
27
Рис. 1-11, продолжение. См. описание к рисунку на стр. 26
тологии пульпарного, периодонтального или неодонтоген-
ного происхождения
В настоящее время наиболее распространенными и удоб-
ными электрическими тестерами пульпы являются портатив-
ные приборы, работающие на батарейках (рис. 1-12).
Методика. Как и при температурных тестах, зубы нуж-
но изолировать, просушить марлей и установить слюноот-
сос. Затем пациенту необходимо объяснить о важности это-
го теста и то, как он будет выполняться. Желательно прове-
рить симметричный одноименный зуб, чтобы пациент мог
ознакомиться с ощущением во время теста. Тестирование
зубов на противоположной стороне позволяет врачу опре-
делить реакцию здоровой пульпы. Электрод тестера пуль-
пы следует тщательно смазать хорошим проводником (на-
пример зубной пастой), а затем поместить его на здоровую
сухую эмаль в средней трети вестибулярной поверхности
зуба.
На пломбы электрод лучше не ставить, так как это мо-
жет вызвать ложный результат. Каждое показание прибора
надо записывать в карточку пациента. Электрод можно
устанавливать на сухой дентин, но поскольку он прекрас-
но проводит электрический ток, то врач должен быть очень
осторожным, а пациента нужно заранее предупредить, что
он может почувствовать боль, а не только тепло или пощи-
пывание Рекомендуется применять аналитический тестер
пульпы (рис. 1-12, А), так как при работе с ним исследова-
ние всегда начинается с нулевого тока, не требуется руч-
ной настройки и он лишен двух недостатков, характерных
Рис. 1-12. Электроодонтодиагностика
А — аналитический тестер пульпы фирмы
Analytic Technology — это портативный
прибор с напряжением от -15 до -300 вольт
и силой тока 1050 цА. При каждом увели-
чении показаний прибора на одну цифру
в зуб подается серия из 10 отрицатель-
ных заряженных импульсов. После пре-
рывания контакта с зубом и повторно-
го приложения тестер автоматически ус-
танавливает ток на «0». В — электрод
прибора прикладывают к сухой поверх-
ности. Чтобы электрическая цепь была
замкнутой, врач во время исследования
не должен надевать перчатки, в против-
ном случае можно получить ложную ре-
акцию. В скором будущем появятся элект-
рические тестеры пульпы, позволяющие
врачу работать в перчатках
28
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
для других портативных тестеров пульпы: случайного бо-
лезненного удара электрическим током или неумышленно-
го включения сильного тока в начале теста [4]. Пациенту
необходимо сказать, что как только он почувствует лег-
кое пощипывание или тепло, он должен поднять руку.
Ток нужно увеличивать медленно, так как при слишком
резком его увеличении пациент может испытать боль еще
до того, как успеет поднять руку. Как и при применении
других тестеров пульпы, между пациентом, врачом и при-
бором во время исследования должна быть замкнутая
цепь, иначе можно получить ложные результаты Поэто-
му во время выполнения теста врач не должен надевать
перчатки.
Каждый зуб нужно проверять дважды или трижды, после
чего определяют среднее значение тока. 11ри этом реакция
пациента может меняться незначительно (чаще всего) или
значительно (что указывает на ложно-положительную или
ложно-отрицательную реакцию).
Обычно чем толще эмаль, тем больше отсрочена реак-
ция. Таким образом, в зубах фронтальной группы будет бы-
страя реакция, а в молярах, из-за большей толщины эмали и
дентина. замедленная. Дополнительной функцией элект-
рических тестеров пульпы является проверка жизнеспособ-
ных зубов, находящихся под анестезией для удаления пуль-
пы. Если глубокая анестезия живой пульпы достигнута, то
при использовании тестера болевые ощущения не должны
возникать даже при максимальной силе тока.
Электрический тест пульпы является одним из последних
тестов, которые нужно выполнять. Еще до его начала
врач должен иметь достаточно четкое представление о
том, какой зуб является подозрительным. Этот тест толь-
ко доказывает, что всегда необходимо применять и дру-
гие пробы.
Предостережение. Если у пациента установлен сердеч-
ный стимулятор, то использование электрического тесте-
ра пульпы (как и других электрохирургических инстру-
ментов) 1гротиво показано из-за его возможных взаимодей-
ствий со стимулятором [21].
Ложные результаты. Электрический тестер пульпы
обычно является надежным для определения жизнеспособ-
ности пульпы, однако есть ситуации, когда возможен лож-
ный результат Ложно-положительный результат означа-
ет, что пульпа некротизирована, но пациент дает положи-
тельную реакцию. Ложно-отрицательный результат озна-
чает, что пульпа жизнеспособна, но у пациента отсутствует
реакция на электрические тесты.
Основные причины ложно-положительных реакций
1. Контакт проводника/электрода с обширным метал-
лическим восстановлением (мост, пломба класса II)
или с десной, позволяющий току пойти через перио-
донт.
2. Волнение пациента, когда ему правильно не разъяс-
нили, чего можно ожидать. Возбужденный, нервный
или напуганный пациент может поднять руку, как
только подумает, что прибор уже включен или ког-
да его спросят, чувствует ли он что-нибудь.
3. Влажный (колликвационный) некроз пульпы. (Ток
может проходить периодонт, и пациент может медлен-
но поднять руку при почти максимальных показаниях
прибора).
4. Отсутствие изоляции от слюны.
Основные причины ложно-отрицательных реакций
1. Пациент под воздействием анальгетиков, наркотиков,
алкоголя или транквилизаторов.
2. Плохой контакт с эмалью (например, недостаточное
количество проводника или контакт только с компо-
зиционным пломбировочным материалом).
3 Недавно перенесенная травма зуба.
4. Значительная облитерация канала.
5. Батарейки сели или прибор не включен в сеть.
6. Недавно прорезавшийся зуб с несформированной вер-
хушкой.
7 Неполный некроз пульпы (хотя пульпа все еще частич-
но жизнеспособна, при тестировании она может ка-
заться полностью некротизированной).
8. Врач работает в перчатках (обрывается электричес-
кая цепь).
Исследование пародонта
Неотъемлемой частью всех наборов эндодонтических
инструментов должен быть пародонтальный зонд. С помо-
щью тонкого, градуированного пародонтального зонда
врач исследует зубо-десневую борозду и записывает дан-
ные пародонтологического исследования (рис. 1-13). Мно-
гокорневые зубы тщательно обследуют пародонтальным
зондом, чтобы установить, не поражена ли зона бифуркации
корней При заболевании пародонта сообщающийся с рото-
вой полостью латеральный канал может стать входными во-
ротами для токсинов, вызывающих поражение пульпы.
Для дифференциальной диагностики поражений паро-
донтального и пульпарного происхождения, наряду с ис-
следованием пародонта, нужны температурные и электри-
ческие тесты пульпы.
Иногда для целей диагностики или по юридическим при-
чинам наличие и глубину зубо-десневого (костного) карма-
на нужно подтверждать рентгенологически с введением в
него гуттаперчевого или серебряного штифтов. Такой сни-
мок может быть эффективным для оценки восстановления
пародонта в последующем или для подтверждения наличия
вертикального перелома корня (рис. 1-15, J )
Диагностическая полость
Для определения жизнеспособности пульпы производит-
ся небольшое удаление эмали и дентина. Без анестезии, ис-
пользуя маленький круглый бор. врач удаляет дентин, на-
правляя турбинный бор прямо на пульпу. Если она жиз-
неспособна, то в области эмалево-дентинного соедине-
ния или сразу после нее пациент ощутит острую боль.
Этот тест быстро и точно определяет жизнеспособность
пульпы. Однако поскольку эти полости часто приходит-
ся делать сквозь реставрации, то данный тест использу-
ют только тогда, когда все другие способы диагностики
дали сомнительные результаты. Например, у пациентов
с множественными металлокерамическими коронками
температурные и электрические тесты пульпы могут быть
неэффективными. Если перкуссия, пальпация или рентгене-
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
29
графия указывают на один зуб, то для подтверждения или
опровержения результатов других тестов можно использо-
вать тест с диагностической полостью.
Проба с обезболиванием
Если пациент жалуется на диффузную боль неясного про-
исхождения и все другие пробы неубедительны, для выявле-
ния источника боли можно выполнить проводниковую, ин-
фильтрационную или интралигаментарную анестезию
Принцип этой пробы заключается в том, что боль при пуль-
пите, даже если она иррадиирует, почти всегда односторон-
няя и распространяется только по одной или двум ветвям
тройничного нерва, обеспечивающим чувствительную ин-
нервацию челюстей.
Например, пациент жалуется на боль во всей половине
лица, но никаких патологических изменений на рентгено-
грамме нет. Если после проводниковой мандибулярной ане-
стезии боль в течение 2-3 минут полностью исчезает, то
можно предположить, что источником боли является зуб
нижней челюсти. В других случаях нужно применять под-
надкостничную инфильтрацию верхних зубов, начиная с
дистальных. После каждой поднадкостничной инфильтра-
ции (0,25 мл раствора анестетика) нужно ждать 3 минуты.
В конечном счете при анестезии в области причинного зуба
боль полностью прекратится.
Болес эффективна методика интралигаментарного вве-
дения анестетика в мезиальную и дистальную части зубо-
десневой борозды каждого подозреваемого зуба. После та-
кой анестезии пораженного зуба боль сразу прекратится
(рис. 1-14) [10].
В редких случаях, когда после правильно проведенной
анестезии боль все еще сохраняется, необходимо шире
взглянуть на ситуацию. Например, боль от нижних моля-
ров часто иррадиирует в околоушную область. В таком
случае мандибулярная проводниковая анестезия снимет
ее. Если боль сохраняется, то в качестве дифференциаль-
ного диагноза можно предположить, что у пациента имеется
органическое заболевание неодонтогенной этиологии [3].
Трансиллюминация (просвечивание)
Отличить живую пулыгу от некротизированной у моло-
дых пациентов, выявить расположение устьев каналов и
диагностировать вертикальные переломы коронок можно
при помощи источника волоконного света:
1. В затемненном кабинете при просвечивании фронталь-
ных зубов волоконно-оптическим источником света
здоровый зуб выглядит прозрачным и слегка розова-
тым, а некротизированный зуб из-за нарушения кро-
вотока в пульпе может быть непрозрачным и потем-
невшим. Эта методика особенно полезна при лечении
детей, которые по-разному реагируют на обычные ди-
агностические тесты.
2. При просвечивании зуба источником синего света в
горизонтальном направлении относительно дна поло-
сти пульпы устье дополнительного канала может выг-
лядеть как темное пятно на фоне хорошо освещенно-
го дна полости пульпы.
3. Часто вертикальные переломы коронки или корня
выявляются после удаления зуба как крайнего метода
Рис. 1-13. Исследование зубо-десневой борозды. Для определе-
ния ее целостности используется тонкий, градуированный па-
родонтальный зонд
Рис. 1-14. Интралигаментарная анестезия для дифференциаль-
ной диагностики А— если зуб является причиной боли, то
введение 0.2 мл местного анестетика в мезиальную и дисталь-
ную части зубо-десневой борозды немедленно уст ранит ее В —
короткую иглу диаметра 0,3, обращенную срезом от зуба, вво-
дят в зубодесневую борозду под углом 30°
30
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 1-15. Методики обнаружения вертикальных переломов зу-
бов. Исследование с использованием волоконного источника све-
та. А — подзаряжаемый источник света. В — трансиллюмина-
ция. Все пломбы удалены. Зуб изолирован ватными валиками,
дентин просушен ватными шариками. Сильный свет направ-
ляют на зуб со щечной или язычной стороны. Вертикальный
перелом в дентине может иметь вид черной линии. С — если
свет падает неправильно, то вертикальный перелом может ос-
таться незамеченным. D — при правильном угле направле-
ния света появляется темная линия перелома (стрелка). Е —
исследование светом может выявить вертикальный перелом
бугра (стрелка) (снимки А, С-Е любезно предоставил доктор
Ronald Borer)
лечения. Хотя 100%-ой гарантии выявления вертикаль-
ных переломов коронки или корня не дает никакой ме-
тод, просвечивание в комбинации с некоторыми други-
ми методиками указывает на наличие трещины.
Методики выявления вертикальных
переломов коронки и корня
В зубах с жизнеспособной пульпой часто причиной вер-
тикальных переломов коронки или корня является травма.
В депульпированных зубах (если они не защищены метал-
лическими коронками) травма может быть дополнительным
фактором, но наиболее частой причиной является эндо-
донтическое лечение с грубым введением штифта или
слишком большое усилие при конденсации корневой плом-
бы [11, 12, 20].
1. Просвечивание. На рис. 1-15, А-Е видно, что на фоне
хорошо освещенного дна пульпы выявляется темная
непрерывная линия (в боковых зубах она обычно на-
правлена мезиодистально) [13]. Это нужно расцени-
вать как возможный вертикальный перелом. Надеж-
ные результаты получаются, если перед просвечива-
нием старые пломбы удалены.
2. Вклинивание и окрашивание. Трещины зубов можно
выявить вклиниванием и окрашиванием (рис. 1-15, F
и G). Вклинивание используют для разведения двух
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
31
н
Рис. 1-15, продолжение. Вклинивание и окрашивание F — круглый бор № 6 заворачивают в
целлофановую пленку G — устанавливая головку бора на различные бугры, пациента про-
сят накусить ее. Рентгенограммы: Н — вертикальный перелом в зубе, в котором было про-
ведено эндодонтическое лечение не виден. 1 — при изменении горизонтального угла снимка
вокруг корня выявлена характерная диффузная деминерализация в виде нимба. J — диаг-
ностические серебряные штифты проходят через дефект периодонта до верхушки
участков перелома. Независимо от того, сохранена
ли жизнеспособность пульпы сломанного зуба, во вре-
мя жевания он может быть болезненным. Эту боль не
всегда можно выявить при перкуссии под разными уг-
лами, однако, когда пациент накусывает ватный ва-
лик, как показано на рис. 2-3, А, или палочку с ватой,
то можно подозревать об имеющейся трешине в зубе.
Если накусывание ватного валика или ватного
аппликатора не дает убедительных результатов, то
на окклюзионные поверхности различных бугров ус-
танавливают обернутую целлофаном головку шаро-
видного бора № 6 и пробу с накусыванием повторя-
ют. Это помогает выявить вертикальный перелом
зуба (рис. 1-15, F и G).
Линию вертикального перелома легче обнаружить
с помощью пищевого красителя, помещенного на су-
хую окклюзионную поверхность перед вклинивани-
ем. Краситель обозначит линию перелома. После
вклинивания окклюзионную поверхность очищают
ватным шариком, слегка смоченным 70%-ым спиртом.
Спирт смоет пищевой краситель с поверхности, но в
области линии перелома он останется и будет виден.
32
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 1-15, продолжение. К— пациент жаловался, что мост
из двух коронок постоянно выпадал. Первый снимок
выявил плохо установленный штифт в корне клыка.
L— изменяя горизонтальный угол, обнаружили яв-
ный вертикальный перелом корня (снимки К и I лю-
безно предоставил доктор Richard Cohan). Исследова-
ние пародонта-. М — этот пациент жаловался на пери-
одические выделения в области верхнего премоляра.
Вокруг первого премоляра врач заметил небольшую
убыль десны (стрелка). N — выявлен пародонтальный
карман. О— при откидывании слизисто-надкостнич-
ного лоскута обнаружен вертикальный перелом
(стрелка) (снимки М — О любезно предоставлены док-
тором Walter Hall)
3. Рентгенография. На рис. 1-15, Н показан зуб с не-
видимым вертикальным переломом. На рис 1-15, I
тот же зуб снят под другим горизонтальным углом. От
десневой бороздки до верхушки вдоль корня видно диф-
фузное просветление (“нимб”). На рис. 1-15, J показано
исследование пародонта диагностическими серебря-
ными штифтами, проходящими с губной и небной сто-
рон корня от десны до верхушки. Если врач видит диф-
фузный (“нимб”) вокруг корня и при этом диагности-
ческие зонды проходят от зубо-десневой борозды до
верхушки, значит имеется большая вероятность вер-
тикального перелома.
А.Тщателъный сбор стоматологического анамнеза.
Если пациент продолжительное время жалуется на
боли при накусывании (после многократного пришли-
фовывания зубов по прикусу) или на боль при гори-
зонтальном постукивании по коронке, то врач дол-
жен заподозрить вертикальный перелом. Эти симпто-
мы могут развиться в любое время — до, во время или
после эндодонтического лечения. Периапикальные
поражения, не рассасывающиеся после качественно-
го пломбирования канала и повторных хирургичес-
ких вмешательств на верхушке, могут указывать на
расщепление корня.
Внешне здоровый зуб может быть гиперчувстви-
тельным к перепадам температур. Возможны внезап-
ная боль после неожиданного надкусывания фрукто-
вой косточки, а также при явлениях бруксизма или
скрежетания зубов Многократное пломбирование
этого зуба все равно приводит к выпадению пломбы.
Перед тем, как предпринять дальнейшие попытки
восстановления зуба, необходимо провести тщательное
исследование на наличие вертикального перелома.
5. Устойчивое повреждение пародонта. Если после
обычного лечения пародонта зубо-десневой карман
не исчезает, то можно заподозрить наличие вертикаль-
ного перелома коронки или корня [8,13]. Если не-
смотря на все попытки лечения данный карман про-
должает расширяться и последующая бактериаль-
ная инвазия вызывает воспаление пародонта вок-
руг только одного зуба, тогда как остальные зубы
имеют здоровый пародонт, значит можно предполо-
жить наличие вертикального перелома коронки или
корня. После отслойки слизисто-надкостничного лос-
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
33
кута с помощью источника волоконного света мож-
но выявить четкую линию вертикального перелома
(рис. 1-15, О).
Даже в настоящее время лечение вертикальных
переломов однокорневых зубов или мезиально-дис-
тальных переломов нижнечелюстных многокорневых
зубов не всегда возможно и приходится прибегать к
их удалению. Для некоторых многокорневых зубов
проблему перелома можно успешно решить с помощью
ампутации коронки или корня с удалением наиболее под-
вижного сегмента.
Ранняя диагностика перелома коронки или корня
как для врача, так и для пациента предпочтительнее,
чем вынужденное удаление после неудачных попы-
ток лечения, которое и прольет свет на окончатель-
ный диагноз.
Для диагностики вертикальных переломов зубов ни
один из описанных выше признаков или симптомов не
может быть решающим, но, рассматривая их в совокуп-
ности, можно поставить точный диагноз вертикально-
го перелома коронки или корня.
Возможные причины заболевания
До установления возможных причин заболевания пуль-
пы или периапикальной области лечение зубов проводить
нетьзя. Любое заболевание зубов должно иметь идентифи-
цируемую причину (например бактериальную, химичес-
кую, физическую, ятрогенную или системную). До выявле-
ния вероятной причины заболевания, врач должен прояв-
лять осторожность. Ошибка при диагностике может приве-
сти к неправильному лечению Если причины остаются не-
ясными, пациента следует направить на консультацию к
специалисту.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
Клиническая классификация болезней пульпы и периа-
пикальной области не может включить все возможные виды
воспаления, изъязвления, пролиферации, облитерации или
дегенерации пульпы и периодонта и имеет практическую
направленность. Она предназначена для того, чтобы
дать только общее описание данных заболеваний, кото-
рое подразумевает дальнейшее расширение представле-
ний об этих заболеваниях Основная цель клинической
классификации — определить термины и словосочета-
ния, характеризующие признаки и симптомы патологи-
ческого процесса, которые можно использовать при обще-
нии стоматологов.
При окончательном анализе нужно определить состоя-
ние пульпы и необходимость ее удаления или сохранения.
От распространенности патологического процесса может
зависеть метод лечения, начиная от седативной повязки и
заканчивая пульпоэкстракцией. Описанные ниже термины
обобщают клинические признаки и симптомы различных
степеней воспаления и дегенерации пульпы или характера,
продолжительности и вида экссудата, сопровождающего
периапикальное воспаление. Попытки связать эти термины
с гистопатологическими изменениями не предпринимались,
так как на современном уровне развития знаний сделать
это практически невозможно [16, 18].
Норма
Здоровый зуб является бессимптомным и дает слабую
или умеренную преходящую реакцию на термические или
электрические раздражители пульпы Реакция исчезает по-
чти немедленно после прекращения действия раздражите-
ля. Отсутствуют болезненные реакции при перкуссии и
пальпации зуба и его фиксирующего аппарата. На рентгено-
грамме выявляется четко видимый канал, сужающийся к вер-
хушке, признаки облитерации канала и резорбции корня от-
сутствуют, компактная кортикальная пластинка интактна.
Обратимый пульпит
Пульпа воспалена настолько, что температурные стиму-
лы вызывают быструю, острую и гиперчувствительную реак-
цию, уменьшающуюся сразу после прекращения их действия.
В остальном зуб является бессимптомным. Любой раздражи-
тель, воздействующий на пульпу, (например кариес, глубо-
кий кюретаж, пломбирование без подкладки) может вызвать
обратимый пульпит.
Обратимый пульпит является не заболеванием, а толь-
ко симптомом. После устранения причины пульпа должна
вернуться в исходное состояние и симптомы должны исчез-
нуть. Напротив, если причина сохраняется, симптомы мо-
гут оставаться неопределенно долго или воспаление может
распространиться дальше, приводя в конечном счете к нео-
братимому пульпиту. Клинически обратимый пульпит от
симптоматичного необратимого пульпита можно отличить
по двум признакам:
1. При обратимом пульпите на термические раздражи-
тели имеется острая, болезненная реакция, уменьша-
ющаяся почти сразу после прекращения их действия.
При необратимом пульпите на температурные раз-
дражители возникает острая болевая реакция, но
боль после их устранения сохраняется.
2. При обратимом пульпите не бывает спонтанной
боли, которая часто встречается при остром необра-
тимом пульпите. Чаще всего врач может легко диаг-
ностировать обратимый пульпит во время сбора сто-
матологического анамнеза (например, после пломби-
рования или после удаления зубного камня пациент
отмечает появление боли от холодной пищи или при
дыхании открытым ртом). Однако диагноз нужно под-
тверждать температурными тестами, чтобы опреде-
лить, сколько зубов поражено — один или несколько.
Лечение заключается в наложении седативной подклад-
ки или десневой повязки с цинк-оксид-эвгенолом. Если
пульпу защитить от дальнейших температурных воздей-
ствий, то она может вернуться в нормальное состояние.
Например, удаление кариозного дентина, глубоко постав-
ленной амальгамы и временное пломбирование полости
должно дать быстрое облегчение. Через несколько недель
седативную повязку можно заменить постоянной пломбой с
изолирующей подкладкой.
Необратимый пульпит
Необратимый пульпит бывает острым, подострым или
хроническим, частичным или полным. Пульпа может быть
инфицированной или стерильной. Клинически острое вос-
паление пульпы имеет определенные симптомы, а хроничес-
3 Заказ № 36
34
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
кое — течет бессимптомно. Эти мнения часто не соответ-
ствуют гистологическим наблюдениям (глава 11). Клини-
чески определить степень воспаления пульпы (частичного
или полного) невозможно. По современным представлени-
ям, любой вид необратимого пульпита требует эндодонти-
ческого лечения.
В пульпе всегда происходят динамические измене-
ния — от вялотекущего бессимптомного хронического
процесса до острого состояния с выраженной симпто-
матикой. Они могут развиваться в период от нескольких
часов до нескольких лет. При воспалении пульпы выде-
ляется экссудат. Если есть отток из полости пульпы, то
боли, вызванной отеком, не будет. В этом случае зуб мо-
жет оставаться бессимптомным. Напротив, если накап-
ливающийся длительное время экссудат остается в огра-
ниченном пространстве корневого канала, то боль будет
усиливаться.
Симптоматичный необратимый пульпит
(острый или обострившийся хронический)
Этот вид необратимого пульпита характеризуется спон-
танными периодическими или постоянными приступами
боли. Под спонтанными подразумеваются боли, характери-
зующиеся отсутствием явного раздражителя. Резкое изме-
нение температурных условий будет вызывать продолжи-
тельные приступы боли. Может иметь место длительная (пос-
ле прекращения действия раздражителя) болезненная реак-
ция на холодное, ослабевающая при действии тепла. Также
бывает длительная болезненная реакция на горячее, кото-
рая может ослабляться холодом, или продолжительная бо-
лезненная реакция как на горячее, так и на холодное.
Продолжительная спонтанная боль может возникать
только при изменении положения тела (например, когда па-
циент ложится или наклоняется).
Боль при симптоматичном необратимом пульпите быва-
ет от умеренной до сильной, в зависимости от выраженнос-
ти воспаления. Она может быть острой или тупой, местной
или иррадиирующей (например, с иррадиацией от нижних
моляров в ухо или в височную область), периодической или
постоянной.
Для диагностики симптоматичного необратимого пульпи-
та одной рентгенографии недостаточно. Снимки полезны для
выявления “подозрительных зубов” (например, с глубоким
кариесом и обширными восстановлениями). В далеко зашед-
ших стадиях воспалительный процесс может вызвать неболь-
шое расширение периодонтальной щели.
Дифференциальную диагностику симптоматичного нео-
братимого пульпита можно проводить, тщательно собирая
стоматологический анамнез, осматривая больного, выполняя
рентгенографию и температурные тесты. Электрические тес-
ты пульпы имеют сомнительное значение для точной диагнос-
тики заболевания. Если воспалительный экссудат дренирует-
ся (например, через глубокую кариозную полость, сообщаю-
щуюся с пульпарной камерой), то нелеченный симптоматич-
ный необратимый пульпит может сохраняться. Если воспале-
ние при необратимом пульпите нарастает, то оно вызывает
некроз пульпы. При переходе пульпита в некроз типичные сим-
птомы необратимого пульпита изменяются соответственно
степени некроза.
Бессимптомный необратимый пульпит
Другим видом необратимого пульпита является бес-
симптомный пульпит. Это связано с тем, что воспалитель-
ный экссудат быстро дренируется. Бессимптомный нео-
братимый пульпит развивается из симптоматичного нео-
братимого пульпита или изначально является таковым
вследствие воздействия слабого раздражителя пульпы.
Это можно легко выявить при тщательном сборе стома-
тологического анамнеза наряду с рентгенологическим
исследованием и осмотром.
Бессимптомный необратимый пульпит обычно развива-
ется в результате глубокого кариеса или после травмати-
ческих поражений, вызвавших продолжительное безболез-
ненное обнажение пульпы.
Гиперпластический пульпит. Одним из видов бессимп-
томного необратимого пульпита являются красноватые раз-
растания ткани пульпы в кариозной полости и вокруг нее,
похожие на цветную капусту. Пролиферативная природа это-
го пульпита обусловлена слабым хроническим раздражением
и обильной васкуляризацией пульпы, что обычно характерно
для молодых людей. Иногда имеется слабая преходящая
боль при жевании. Если верхушки сформировались, то нуж-
но провести полноценное эндодонтическое лечение.
Внутренняя резорбция. Еще одним из видов бессимптом-
ного необратимого пульпита является внутренняя резорб-
ция. Она характеризуется наличием клеток хронического
воспаления в грануляционной ткани и протекает бессимп-
томно (пока не перфорирует корень). Разные виды резорб-
ции, их причины, диагностика и лечение описаны
в главе 16.
Внутренняя резорбция наиболее часто диагностирует-
ся рентгенологически, когда выявляется расширение пуль-
пы с явной деструкцией дентина. При выраженной внут-
ренней резорбции в коронке через эмаль можно увидеть
розовое пятно.
При внутренней резорбции нужно немедленно выпол-
нять эндодонтическое лечение. Несвоевременное лечение
может привести к перфорации корня и вызвать потерю зуба.
Облитерация канала. Побочное действие пломбирова-
ния, лечения пародонтита, удаления зубных отложений, кю-
ретажа, травм может на фоне здоровой пульпы вызвать раз-
витие необратимого пульпита, проявляющегося отложени-
ем большого количества репаративного дентина по всей
длине канала [16]. Впервые это состояние выявляется
рентгенологически. Некроз отдельных участков пульпы
вследствие микротравм (например, при глубоком кюрета-
же, нарушающем кровоток в латеральном канале) часто
вызывает локальную облитерацию, являющуюся защит-
ной реакцией. Эта патологическая кальцификация про-
исходит внутри и вокруг сосудов пульпы. Зубы при этом
остаются бессимптомными, но цвет коронки может менять-
ся. В пульпе встречаются несколько типов кальцификатов,
вызванных множеством факторов (дентикли, камни пуль-
пы) (глава 10).
• • •
Необратимый пульпит может существовать длительное
время, но пульпа, в конечном счете, “уступает” воспале-
нию и некротизируется.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
35
Некроз
Некроз, являющийся гибелью пульпы, может быть ре-
зультатом нелеченного необратимого пульпита или может
развиться сразу после травмы, нарушающей кровоток в
пульпе. Независимо от вида некроза сухого или влажно-
го — пульпа нежизнеспособна и эндодонтическое лечение
будет одинаковым. Воспаленная пульпа может некротизи-
роваться в течение нескольких часов.
Некроз пульпы может быть частичным или полным.
При частичном некрозе могут быть некоторые симптомы
необратимого пульпита. Полный некроз обычно остается
бессимптомным, пока не разовьется поражение периодон-
тальной связки. При этом реакции на температурные или
электрические тесты не будет, коронки фронтальных зубов
могут потемнеть.
Нелеченный некроз распространяется за апикальное
отверстие, вызывая воспаление периодонта. Это приводит
к его утолщению и повышению чувствительности зуба при
перкуссии.
При наличии в зубе более одного канала проверяются
диагностические способности врача. Например, в моляре с
тремя каналами пульпа в одном из них может быть интакт-
ной, в другом — воспаленной, а в третьем — полностью не-
кротизированной. Это объясняет те редкие случаи, когда
пациент неоднозначно реагирует на тесты, определяющие
жизнеспособность пульпы.
Естественного разделения между здоровьем и болезнью
не существует, по крайней мере когда речь идет о пульпе.
Ткань пульпы может иметь весь спектр состояний — от
здоровой до воспаления и некроза. Клинически можно
дифференцировать обратимый и необратимый пульпит от
некроза. Некротизированный зуб может сохранять васку-
ляризацию в апикальной трети канала, но это подтверж-
дается только при хемо-механической очистке канала.
Если при гибели пульпы зуб не лечить, то продукты распа-
да бактерий, белков и токсины могут распространиться за
апикальное отверстие в периапикальную область, вызы-
вая таким образом периапикальное заболевание.
Периапикальные заболевания
Острый апикальный периодонтит
Под острым апикальным периодонтитом подразумева-
ют воспаление вокруг верхушки корня. Острый - значит
быстро развившийся и болезненный, а апикальный — озна-
чает область верхушки. Периодонтит происходит от гре-
ческих слов peri- (вокруг), odonto- (зуб) и -itis (воспаление).
Таким образом, острый апикальный периодонтит нредстав-
ляег собой острое болезненное воспаление вокруг верхуш-
ки корня.
Его причиной может быть распространение заболева-
ния пульпы на периапикальную ткань, непреднамеренная
эндодонтическая манипуляция за пределами апикального
отверстия. Он также может развиваться при здоровой пуль-
пе, когда зуб получает окклюзионную травму вследствие
высокого восстановления или при хроническом бруксизме.
В связи с этим врач должен понимать, что острый апи-
кальный периодонтит может выявляться как в зубе с жизне-
способной пульпой, так и с нежизнеспособной. Поэтому
температурные и электрические тесты нужно выполнять
до начала лечения. Рентгенологически апикальная перио-
донтальная щель может выглядеть нормальной или слегка
расширенной, но зуб будет резко чувствительным к пер-
куссии. При пальпации также может быть небольшая бо-
лезненность. Нелеченный локальный острый апикальный
периодонтит при распространении может вызвать появле-
ние новых симптомов и развитие острого апикального абс-
цесса.
Если пульпа некротизировалась, то нужно немедленно
начать эндодонтическое лечение. Однако, если она жизне-
способна, то устранение причины (например, коррекция при-
куса) должно быстро нормализовать состояние.
Острый апикальный абсцесс
Под этим термином подразумевают развитие острого
гнойно-воспалительного процесса в области верхушки кор-
ня зуба. Острый апикальный абсцесс является одним из наи-
более серьезных стоматологических заболеваний, хотя зуб
при этом рентгенологически может выглядеть совершено
нормальным или иметь слегка расширенную периодонталь-
ную щель. Причиной является развитая стадия острого апи-
кального периодонтита вследствие некроза пульпы, при-
водящего к острому гнойному воспалению.
Острый апикальный абсцесс легко диагностировать по
клиническим признакам и симптомам: быстрое появление
небольшой или выраженной припухлости, боль разной ин-
тенсивности, боль при перкуссии и пальпации и, возможно,
подвижность зуба. В более тяжелых случаях у пациента мо-
жет быть повышена температура. Рентгенологически периа-
пикальная область может выглядеть нормальной, так как
молниеносная инфекция может не успеть разрушить корти-
кальную пластинку, что будет видно на снимке.
Степень и распространенность припухлости зависят от
расположения верхушки, мест прикрепления соседних
мышц и толщины кортикальной пластинки.
Острый апикальный абсцесс легко отличить от пародон-
тального абсцесса и от феникс-абсцесса.
1 При пародонтальном абсцессе возможны припухлость
и боль, а рент генологически зуб может выглядеть от-
носительно нормальным, однако температурные и
электрические тесты пульпы покажут, что пульпа со-
храняет жизнеспособность. Кроме того, почти всегда
имеется пародонтальный свищ, из которого при зон-
дировании может выделяться гнойный экссудат.
2 При феникс-абсцессс вокруг верхушки зуба имеет ме-
сто разрежение костной ткани. Все другие признаки
и симптомы будут такими же, как при остром апикаль-
ном абсцессе.
Хронический апикальный периодонтит
Под этим термином подразумевают продолжительное
бессимптомное воспаление вокруг верхушки. Хотя хрони-
ческий апикальный периодонтит чаще всего протекает асим-
птомно, периодически при пальпации и перкуссии может
отмечаться легкая болезненность. Природу этих апикаль-
ных изменений (гранулема, абсцесс или киста) можно ус-
тановить только с помощью биопсии и микроскопическо-
го исследования. Динамическое равновесие между за-
щитными механизмами и микробным инфицированием из
36
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
канала в периапикальную ткань проявляется рентгено-
логическим просветлением в области верхушки корня.
Конечно, многое зависит от интерпретации рентгенологи-
ческих данных: то что один врач считает расширением пе-
риодонтальной щели, другой может принять за небольшое
просветление.
Так как полностью некротизированная пульпа создает
хорошие условия для размножения микроорганизмов и про-
дукции микробных токсинов (отсутствие васкуляризации оз-
начает отсутствие защитных клеток), то устранить эти нару-
шения можно только с помощью эндодонтического лечения.
Диагноз подтверждается полным отсутствием симпто-
мов. наличием разрежения костной ткани и нежизнеспособ-
ной пульпы. Рентгенологически поражения могут выглядеть
большими или маленькими, диффузными или четко отграни-
ченными.
Наличие свищевого хода указывает на образование
гноя. При этом, поскольку гной по мере его выработки
дренируется через свищевой ход, других симптомов обыч-
но нет. Иногда пациенты беспокоятся по поводу “прыщика
на десне”.
Периапикальные изменения являются постоянными, но
периодическая выработка гноя может самопроизвольно на
некоторое время прекращаться и свищевой ход закрывает-
ся. После удаления некротического содержимого канала и
эндодонтического лечения свищевой ход вскоре закрыва-
ется полностью.
Феникс-абсцесс
Для этого вида поражения подходит имя птицы феникс,
которая, согласно египетской мифологии, каждые 500 лет
возрождается из пепла в пустыне и затем снова сгорает в
огне. Феникс-абсцесс является хроническим периапикаль-
ным периодонтитом, который может внезапно обостриться.
Его симптомы такие же, как при остром апикальном абс-
цессе, но главное различие в том, что феникс-абсцессу пред-
шествует хронический процесс. Для него характерно чет-
кое просветление, сопровождаемое симптомами острого
апикального абсцесса. Спонтанное превращение из дрем-
лющего хронического процесса во внезапное, бурное ско-
ротечное заболевание схоже с возрождением птицы феникс.
Феникс-абсцесс может развиться внезапно, почти сразу
после начала эндодонтического лечения зуба с диагности-
рованным хроническим периапикальным периодонтитом
без свищевого хода. Начатое эндодонтическое лечение,
при котором в периапикальные ткани непреднамеренно вы-
талкиваются микроорганизмы или другие раздражители,
может нарушить динамическое равновесие при хроничес-
ком периапикальном периодонтите. Если это случается, то
пациент может потребовать объяснений: “Как Вам удалось
так быстро добиться результата?” (имеется в виду припух-
лость и боль), поскольку он пришел к Вам без каких-либо
симптомов!
Периапикальный остеосклероз
Этот термин подразумевает обширную минерализацию
кости вокруг верхушки корня. Слабое, относительно бес-
симптомное хроническое воспаление пульпы периодически
вызывает реакцию организма в виде обширной минерали-
зации кости вокруг верхушки. Наиболее часто это встре-
чается у молодых людей. После эндодонтического лечения
рентгеноконтрастный участок вокруг верхушки корня мо-
жет превратиться в нормальное трабекулярное строение ко-
сти и наоборот, избыточная периапикальная реминерализа-
ция после эндодонтического лечения может привести к ос-
теосклерозу (рис. 1-6, Н) [9]. Так как это состояние являет-
ся бессимптомным и самоограничивающимся, то вопрос о
необходимости эндодонтического лечения в этом случае яв-
ляется спорным.
ЛИТЕРАТУРА
1. Andreasen, J.O.: Traumatic injuries of the teeth, ed. 2, Philadelphia,
1981. W.B. Saunders Co.
2. Chambers, I.G.: The role and methods of pulp testing: a review, Int.
Endod. J. 15:10, 1982.
3. Cohen, S., et al.: Oral prodromal signs of a central nervous system
malignant neoplasm — glioblastoma multiforme: report of a case, J.
Am. Dent. Assoc. 112:643, 1986.
4. Cooley, R.L., and Lubow, R-M.: Evaluation of a digital pulp tester,
J. Oral Maxillofac. Surg. 58:437. 1984.
5. Eversole, L.R.: Clinical outline of oral pathology: diagnosis and
treatment, Philadelphia, 1978, Lea & Febiger.
6. Goldman, M., Pearson, A., and Darzenta, N.: Endodontic success -
who’s reading the radiograph? Oral Surg. 33:432, 1972.
7. Goldman, M., Pearson, A., and Darzenta, N.: Reliability of
radiographic interpretations. Oral Surg. 32:287, 1974.
8. Goldstein, A.R.: Periodontal defects associated with root fracture.
J. Am. Dent. Assoc. 102:863, 1981.
9. Grossman, L.I.: Endodontic practice, ed. 10, Philadelphia, 1981,
Lea & Febiger.
10. Littner, M.M., Tarose, A., and Kaffe, L: A new technique of selec-
tive anesthesia for diagnosing acute pulpitis in the mandible, J. En-
dod. 9:116, 1983.
11. Lommel, J.J., et al.: Alveolar bone loss associated with vertical root
fractures: reports of 6 cases. Oral Surg. 45:909, 1978.
12. Meister, F., Jr.. Lommel. J.J.. and Gerstein. H.: Diagnosis and pos-
sible causes of vertical root fractures. Oral Surg. 49:243, 1980.
13. Poison, A.M.: Periodontal destruction associated with vertical root
fracture, J. Periodontol. 48:27, 1977.
14. Rose, L.F., and Kayo, D.: Internal Medicine for Dentistry, St. Louis,
1983, The C.V. Mosby Co.
15. Schwartz, S., and Foster, J.: Roentgenographic interpretation of ex-
perimentally produced bony lesions. Oral Surg. 32:606, 1971.
16. Seltzer, S„ and Bender, 1.В.: The dental pulp: biologic considerations
in dental procedures, ed. 3. Philadelphia, 1984, J.B. Lippincott Co.
17. Slowey, R.I.: Radiographic aids in the detection of extra root canals.
Oral Surg. 37:762, 1974.
18. Smulson, M.H.: Classification and diagnosis of pulp pathosis, Dent.
Gun. North Amer. 28:699, 1984.
19. Trowbridge, H.O.: Changing concepts in endodontic therapy, J. Am.
Dent. Assoc. 110:479, 1985.
20. Wechsler, S.M., et al.: Iatrogenic root fractures: a case report,
J. Endod. 4:251, 1978.
21. Woodley, L., Woodworth, J., and Dobbs. J.L.: A preliminary eval-
uation of the effects of electric pulp testers on dogs with artificial
pacemakers. J. Am. Dent. Assoc. 89:1099. 1974.
22. Zakariasen, K.L., and Walton, R.E.: Complica-tions in endodontic
therapy for the geriatric patient, Gerodontics 1:34, 1985.
Общие источники
de Deus, Q.: Endodontia, ed. 4, Rio de Janeiro, 1986, Medsi
Co. Basrani, E.: Fractures of the teeth, Philadelphia, 1985.
Lea & Febiger.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
37
Вопросы для самоконтроля
1 Подробный стоматологический анамнез относительно ос-
новной жалобы пациента
а. Устраняет необходимость обычных клинических тестов,
b Позволяет поставить предварительный диагноз.
с. Выявляет причину симптомов пациента.
d. Выявляет пораженный зуб.
2. Боль одонтогенного происхождения:
а. Обычно характерна для необратимого пульпита с частич-
ным некрозом или без него.
Ь. Может мигрировать через срединную линию головы и
ощущаться в конечном счете на противоположной сто-
роне.
с. Будет реагировать на перкуссию, даже если воспаление ло-
кализуется только в пульпе.
d. Если иррадиирует в околоушную область, неизменно про-
исходит от фронтальных зубов.
3. Цель пальпации:
а. Оценить степень поражения десен при заболевании
пульпы.
Ь. Определить, имеется ли распространение периапикально-
го воспалительного процесса через кортикальную плас-
тинку.
с. Улучшить тактильные ощущения врача для выявления пе-
риапикального воспаления.
d. Массаж альвеолярного отростка в области ограниченной
инфильтрации для облегчения дренирования
4. Перкуссия:
а. Указывает на наличие или отсутствие воспаления перио-
донтальной связки.
Ь. Выявляет состояние пульпы.
с. Стимулирует проприоцептивные волокна в воспаленной
пульпе.
d. Выявляет наличие хронического периапикального перио-
донтита.
5. Видимая подвижность зуба обычно указывает на:
а. Хроническое заболевание пульпы.
Ь. Нормальную реакцию на внешнее давление
с. Необходимость периодонтального лечения.
d. Воспаление периодонтальной связки.
6. Болезненная реакция, быстро уменьшающаяся при устране-
нии действия раздражителя, характерна для:
а. Нормальной пульпы.
Ь. Обратимого пульпита
с. Необратимого пульпита
d. Нежизнеспособной пульпы.
7. Проба с обезболиванием используется:
а. Как дополнительное средство для определения жизнеспо-
собности пульпы.
Ь. Для выявления источника двухсторонней боли в области
нижней челюсти.
с. Обычно при эндодонтической диагностике.
d. Для определения происхождения диффузной боли неяс-
ной этиологии.
8. Наиболее эффективным методом диагностики вертикально-
го перелома коронки или корня является:
а. Трансиллюминация зуба.
Ь. Рентгенография.
с. Тщательный сбор стоматологического анамнеза.
d. Выявление периодонтального дефекта.
9. Обратимый пульпит обычно характеризуется:
а. Острой, быстро возникающей болью в ответ на темпера-
турные стимулы.
Ь. Наличием пальпируемого инфильтрата над верхушкой
подозреваемого зуба.
с. Сильной, спонтанной, периодической болью.
d. Умеренной болью при перкуссии.
10. Необратимый пульпит может быть бессимптомным, если:
а. Он развился вследствие острой инфекции пульпы.
Ъ. Воспалительный экссудат дренируется.
с. Он сопровождается сильным раздражением пульпы.
d. Он вызван начальным кариесом.
11. Рекомендуемым лечением при внутренней резорбции яв-
ляется:
а. Наблюдение с периодическим выполнением периапикаль-
ных снимков
Ь. Наблюдение до появления симптомов.
с. Незамедлительное лечение корневых каналов.
d. Убедить пациента, что резорбция является самоограничи-
вающейся.
12. Полный некроз пульпы:
а. Потребует усиленной стимуляции при электрических тес-
тах пульпы
Ь. Обычно является бессимптомным, пока он не вышел за ее
пределы.
с. Точно диагностируется на периапикальных снимках.
d. Может проявляться как в виде обратимого, так и необра-
тимого пульпита.
13. Острый апикальный периодонтит может развиваться вслед-
ствие:
а. Периапикального распространения пульпита.
Ь. Манипуляций в пределах корневого канала.
с. Недавно восстановленных дефектов II и III классов вос-
становлений.
d. Чрезмерной пальпации в проекции верхушки корня.
14. Острый апикальный абсцесс:
а. Является критерием компетентности врача в вопросах
эндодонтической диагностики.
Ь. Развивается на начальных стадиях острого апикального
периодонтита.
с. Проявляется сильной болью, подвижностью зуба и поло-
жительными реакциями на пальпацию и перкуссию.
d. Всегда очевиден на периапикальных снимках.
ГЛАВА!
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
В ЭНДОДОНТИИ
STEPHEN COHEN
ANNE-LI KNUUT
ALBERT GOERIG
FULTON S. YEE
Большинство людей, нуждающихся в неотложном сто-
матологическом лечении, испытывают боль, возникающую
вследствие поражения пульпы или периапикальной области.
В этом случае пациент всегда должен иметь возможность
обратиться к стоматологу (даже в вечернее время или вы-
ходные дни!). Пациенты рассчитывают на это и для стомато-
логов оказание такой помощи является одной из наиболее
важных задач. Врачу трудно лечить неотложные состояния,
так как для этого нужно изменить время приема других паци-
ентов. быстро и точно поставить диагноз и оказать эффек-
тивную помощь. Напряжение врача может возрастать, если
пациент к нему не расположен.
Нужно соблюдать особую осторожность, если врач ре-
шается лечить неотложное состояние вне часов основного
приема. Сначала нужно определить, действительно ли име-
ется неотложное состояние и не является ли данный паци-
ент наркоманом. Необходимо также помнить о личной
безопасности и возможности обращения пациента в суд,
если лечение проводится в отсутствие среднего медицинс-
кого персонала [10].
В этой главе описываются диагностика и лечение нео-
тложных состояний в эндодонтии. Здесь представлены ал-
горитмы диагностики, после чего следует описание быст-
рого и эффективного лечения острых неотложных состоя-
ний в стоматологии в соответствии с имеющимися у паци-
ента проявлениями и симптомами. Глава также содержит
методики общения с пациентом, помогающие снизить на-
пряжение, которое испытывает и пациент, и лечащий врач.
ДИАГНОСТИКА
Для правильного лечения пациента с наличием симпто-
мов в челюстно-лицевой области необходимо поставить точ-
ный диагноз неотложного состояния. Как было отмечено в
главе 1, эндодонтическая диагностика не представляет боль-
шой сложности. Манипуляции и методики, описанные и про-
иллюстрированные в предыдущей главе, позволят поста-
вить диагноз в большинстве неургентных и неосложненных
случаев.
Процесс эндодонтической диагностики сконцентриро-
ван на остром и потенциально сложном состоянии, требую-
щем неотложной помощи, и его разделяют на следующие
этапы:
1. Сбор диагностических данных:
а. Расспрос.
б. Клиническое исследование.
в. Рентгенологическое исследование.
2. Постановка диагноза:
а. Характер поражения пульпы.
б. Вовлечение периодонта.
в. Оценка пломбирования.
г. Дифференциальный диагноз.
Соблюдение этой последовательности сбора и анализа
необходимых данных при обследовании пациента увеличит
диагностические возможности врача.
Сбор диагностических данных
Опрос
Клинический анамнез. Диагностический процесс дол-
жен начинаться со всесторонней оценки клинического анам-
неза пациента. Кроме обеспечения юридической стороны
вопроса тщательное изучение клинического статуса паци-
ента поможет выявить ситуации с высоким риском и при-
нять решение о необходимости изменения каких-либо ле-
чебных мероприятий (например, назначение пациента с
ишемической болезнью сердца на прием в утренние часы
для максимального снижения стресса), их расширения (на-
пример, профилактика антибиотиками у пациентов с врож-
денными или ревматическими заболеваниями сердца) или
даже их отсрочки (например, необходимость консультации
специалиста для пациента с неконтролируемым сахарным
диабетом).
С точки зрения дифференциального диагноза, тщатель-
ная оценка клинического анамнеза может раскрыть важ-
ные факты, которые, в свою очередь, могли бы помочь ус-
тановить этиологию основной жалобы пациента с неот-
ложным состоянием. Например, наличие в анамнезе серпо-
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ в эндодонтии
39
КЛИНИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Фамилия врача: Алрес: Телефон: Последний осмотр врача: Возраст:
Состояние ССС стенокардия коронарные сосуды хирургии, вмешат. кардиостимулятор Ревматизм шум Г ипертензия Анемия/Кровоточивость Диабет'Почки Гепатит/Печень Герпес Щитовидная железа Бр. астма/ Нарушение дыхания Язвы/ЖКТ Мигрснь/Головные боли Эпилепсия/Обмороки Синусит Г лаукома Психические/Нервные расстройства Опухоли Инфекц. заболевания Венерические заб. Аллергия: пенициллин/антибиотики аспирин /тайленол кодеин/наркотики местные анестетики N2O/O2 другие: Основные медицинские проблемы: Женщины: беременность Стац. лечение/Операции Имеющиеся медицинские проблемы Прием лекарств Клинический статус
видно-клеточной анемии или витамин-D резистентного ра-
хита может указывать на вероятность спонтанного некроза
пульпы [2, 7].
Использование стандартных бланков, в которых пред-
ставлен перечень специфических заболеваний, является удоб-
ным методом сбора клинического анамнеза, особенно если
пациент заполняет их до исследования. Однако необходимо
подчеркнуть, что для сбора более подробной информации и
выявления не указанных из-за недосмотра или замешатель-
ства состояний врач должен просмотреть весь перечень вмес-
те с пациентом Более того, некоторые заболевания, беспоко-
ящие пациента, но не отраженные в клиническом анамнезе,
могут остаться не замеченными врачом. Пациент может про-
сто решить, что это состояние не имеет большого значения,
так как не было включено в стандартный бланк расспроса.
Врач, проводящий диагностику, должен расширять
клинический анамнез, задавая пациенту подробные вопро-
сы и выслушивая ответы. Нужно обращать внимание на
следующее:
1) серьезные соматические заболевания;
2) серьезные повреждения;
3) эмоциональность пациента;
4) привычки (например, курение, алкоголь, употреб-
ление наркотиков);
5) предшествующие госпитализации;
6) применение лекарств;
7) текущее лечение;
8) симптомы, которые могут указывать на недиагнос-
тированную патологию или нарушение различных
систем организма.
При необходимости стоматолог должен наблюдать и за-
писывать состояние жизненно важных функций пациента
(пульс, артериальное давление, частоту дыхания и темпе-
ратуру). Если имеется какое-либо сомнение относительно
состояния пациента, го необходимо проконсультироваться
с соответствующим специалистом.
Важные для стоматолога клинические данные нужно ме-
тодично записывать в карточку пациента. Правильно со-
бранный клинический анамнез включает системную оцен-
ку специфических заболеваний и медицинских состояний, а
также оценку различных систем организма. Нужно также
оценивать состояние пациента на момент лечения (см. при-
лагаемую форму вверху страницы).
Стоматологический анамнез. Стоматологический анам-
нез является следующим шагом диагностического процес-
са. Подробно и методично собранный стоматологический
анамнез наряду с оценкой клинического состояния пациен-
та при тщательном расспросе и правильном анализе отве-
тов обычно позволяет выявить причину и выбрать правиль-
ный метод лечения.
Прежде всего пациента нужно попросить своими сло-
вами, в повествовательной форме указать на основную
жалобу. Необходимо попытаться максимально точно
связать основные симптомы и обстоятельства, при кото-
рых они появляются. После записи этих данных в кар-
точку врач путем расспроса может попросить пациента
более подробно описать их и дать дополнительную важ-
ную информацию.
Врач, проводящий диагностику, во многом полагается
на словесное описание проблемы пациентом во время рас-
спроса. Необходимо помнить, что рассказ пациента зави-
сит от таких факторов, как интеллект, словарный запас,
психосоциальные факторы (например, этническое проис-
хождение, культура, религия), эмоциональное состояние и
понимание того, что происходит. На эмоциональный ком-
понент боли могут влиять возраст, пол, опыт предыдущих
обращений, культурное развитие, социально-экономичес-
кий уровень и ситуационные факторы [34].
Врач должен знать, что поскольку боль является слож-
ным, субъективным феноменом, то интерпретировать или
проверить реакцию пациента может быть трудно. Чтобы не
ошибиться, врач, выслушивая больного, должен проявлять
терпение и понимание.
В процессе расспроса должны освещаться несколько ас-
пектов симптоматики:
1. Локализация - место(а), где ощущаются симптомы.
2. Хронология — начало, клиническое течение и времен-
ные параметры симптомов.
3. Качество — описание характера преобладающей
жалобы.
4. Интенсивность — сила ощущаемых симптомов.
5. Влияющие факторы раздражители, которые уси-
ливают, облегчают или оказывают другое влияние
на симптомы.
6. Дополнительный анамнез — ранее выполнявшееся
лечение и другие подробности, относящиеся к пора-
женной области.
Целью такой систематизации является обеспечение все-
сторонней и логической оценки основной жалобы. Эти кате-
гории не являются взаимоисключающими. Действительно,
40
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 2-1. Пациенту рекомендуется указать причинный зуб
пальцем
адекватная оценка какого-либо аспекта жалобы может
также содержать детали, относящиеся к нескольким ка-
тегориям. Врач, проводящий исследование, должен про-
водить расспрос в соответствии с клинической ситуаци-
ей. Чтобы не запутать пациента, все вопросы должны
быть точными и грамотно сформулированными. При не-
обходимости врач должен быть готов задать их повторно
или перефразировать какой-либо вопрос и уточнить любой
полученный ответ, чтобы убедиться, что он правильно по-
нимает пациента.
Локализация. Первый аспект жалобы, который должен
рассматриваться, — это ее локализация.
Пациента просят указать локализацию основной жало-
бы пальцем (рис. 2-1). Это позволяет избежать двусмыслен-
ности или ошибки, которые могут сопровождать словесное
описание. Пациента специально инструктируют, чтобы он
указал место в полости рта, которое является причиной
жалоб, а врач отмечает, указано оно точно или неопреде-
ленно, локально или диффузно. Если боль иррадиирует или
отдает в другие области, то пациента просят указать на-
правление и протяженность.
Следует помнить, что боль эндодонтического происхож-
дения из одного источника (например, первый левый ниж-
ний моляр с необратимым пульпитом) может ощущаться в
другой области или в нескольких местах с той же стороны
(одном или нескольких зубах, в области в/ч слева, левой
околоушной, глазничной, височной или левой шейной об-
ласти). Эта находка выявляется, как правило, при выра-
женных пульпитах, но может также встречаться и в депуль-
пированных зубах [36, 46]. Считается аксиомой, что до
начала какого-либо необратимого паллиативного или те-
рапевтического лечения локализацию и причину основ-
ной жалобы нужно подтверждать с помощью диагностичес-
ких методов.
На этой начальной стадии обследования врач может
собрать достаточно сведений для постановки правильно-
го диагноза, а если этого не происходит, то могут потребо-
ваться дальнейшие исследования.
Хронология. Временные проявления эндодонтических сим-
птомов крайне вариабельны и потенциально обманчивы. По-
этому врач должен попросить пациента точно изложить фак-
ты, необходимые для постановки правильного диагноза.
Начало. Пациента просят уточнить, когда впервые по-
явились симптомы, связанные с основной жалобой. После
этого его просят вспомнить подробности каких-либо специ-
фических событий (например, стоматологическое лечение,
случаи травм) или состояний (например, эмоциональный
стресс), которые могут быть связаны с началом проявления
симптомов.
Клиническое течение и временные проявления. После
этого описываются начальные и все последующие эпизоды
боли или других симптомов. Врач должен сделать обобще-
ние и записать подробности всего клинического течения
симптомов, обращая особое внимание на следующее:
1. Характер проявления — возникновение или исчезно-
вение каждого проявления симптомов, спонтанное или
спровоцированное, внезапное или постепенное? Мож-
но ли с чем-либо связать провоцирование или ос-
лабление симптомов и установить провоцирующие
факторы? При воздействии провоцирующих факто-
ров симптомы возникают сразу или через некоторое
время?
2. Периодичность — повторяются ли симптомы регуляр-
но? Является ли начало симптомов прогнозируемым
или оно случайно?
3. Частота — сохраняются ли симптомы постоянно с мо-
мента возникновения или возникают периодически?
Если они были эпизодическими, то как часто они про-
являлись? Оставалась ли частота возникновения каж-
дого симптома неизменной, увеличивалась или умень-
шалась?
4. Продолжительность — после появления сохранялись
симптомы кратковременно или длительно? Продол-
жительность сохранения симптомов нужно установить
хотя бы приблизительно, в секундах, минутах, часах
или более. Если провоцирующие факторы установле-
ны, то нужно выяснить, ощущаются ли индуцирован-
ные симптомы только во время действия раздражите-
ля или сохраняются после его устранения?
С приобретением опыта врач должен научиться кратко и
со всеми временными параметрами, как изложено выше,
описывать всю хронологическую последовательность сим-
птомов пациента, от момента их появления до осмотра.
Точные результаты этой фазы расспроса могут быть осо-
бенно полезными для интерпретации и оценки данных, по-
лученных во время клинического воспроизведения симп-
томов.
Качество. Затем пациента просят подробно описать каж-
дый симптом, связанный с данным неотложным состоянием.
Характер симптомов имеет большое значение для диффе-
ренциальной диагностики, так как может помочь врачу ус-
тановить причину основной жалобы.
Например, тупое, ноющее или тянущее ощущение обыч-
но характеризует глубокую тканевую боль (например, при
хирургическом вмешательстве по поводу внутрикостной ре-
тенции зуба или при ретроградном пломбировании). Пульси-
рующая или дергающая боль обычно указывает, что патоло-
гическая стимуляция связана с артериальными сосудами
(например, необратимый пульпит, головные боли по типу
мигрени). Острая, повторяющаяся кинжальная боль
обычно вызвана поражением нервных сплетений корня,
чувствительных ганглиев или периферических нервов (на-
пример, необратимый пульпит, невралгия тройничного не-
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ в эндодонтии
41
рва), тогда как однократный Эпизод боли может быть ре-
зультатом повреждения мышцы или связки (например, под-
вывих нижней челюсти, перелом корня, ятрогенная перфо-
рация периодонта). Боль при стенокардии описывают
как сжимающую или раздавливающую, подразумевая
возможный непроизвольный компонент сокращения груд-
ных мышц.
Так как пульпа зуба является соединительной тканью,
состоящей из различных элементов (нервов, сосудов, во-
локон, клеток и межклеточного вещества), и поскольку
ткань пульпы сообщается с периодонтальной связкой и
близко расположена к костным структурам лицевого ске-
лета, то не следует удивляться многочисленным и край-
не вариабельным субъективным проявлениям острых эн-
додонтических состояний. Для описания симптомов эн-
додонтического происхождения используется много тер-
минов: болезненные, тянущие, иррадиирующие, острые
кинжальные, жгучие, ноющие, пульсирующие, стреля-
ющие и т. д.
Хотя эти термины могут точно отражать различный
характер эндодонтической боли, врач должен помнить,
что некоторые из них указывают также на состояния не-
эндодонтического происхождения, такие, как мышечный
спазм, болезни сердца или психические нарушения [5].
При подробном опросе, ошибок и неверной интерпрета-
ции можно избежать или, по крайней мере, свести их к
минимуму.
После установления характера боли врач должен по-
просить пациента описать все влияющие на нее факторы.
Сюда относятся все состояния, влияющие на локализацию,
временной или градационный характер боли. Например,
температурный раздражитель может уменьшить или уси-
лить боль, вызвать иррадиацию и отражение пульсиру-
ющей боли, вызванной необратимым пульпитом и даже
изменить характер основной боли.
Интенсивность. Интенсивность боли при стоматологи-
ческом заболевании может значительно колебаться. На-
пример, бессимптомный хронический апикальный перио-
донтит иногда обостряется и проявляется в виде феникс -
абсцесса.
Реакция пациента на боль, как функция центральной не-
рвной системы, также крайне вариабельна. На нее влияют
многие факторы, зависящие от пациента и клинической си-
туации. Развитие или тяжесть патологического процесса
нельзя определить только по выраженности боли, которую
испытывает пациент. Однако для эндодонтиста интенсив-
ность боли часто является наиболее важным фактором при
выборе способа лечения неотложной ситуации.
Врач должен измерить интенсивность любой боли, на ко-
торую жалуется пациент. Для этого можно применить раз-
ные методы:
1. Индекс боли. Пациента просят оценить интенсивность
боли по шкале от 0 до 10 баллов, при условии, что 0
баллов означает отсутствие дискомфорта, а 10 бал-
лов — сильную или невыносимую боль. Такая систе-
ма рекомендуется в связи с тем, что она использует
количественные единицы, позволяет точно опреде-
лить изменение интенсивности боли в любой момент
клинического течения болезни.
2. Оценка боли. Пациента просят оценить уровень боли
по одной из трех категорий: слабая, умеренная, выра-
женная.
3. Роль боли. Степень боли также можно оценить а) по
тому, как она влияет на ежедневный распорядок дня
пациента и б) какие меры необходимо принять для того,
чтобы вызвать симптоматическое облегчение (напри-
мер, анальгетики, отдых).
Как правило, боль, которая мешает профессиональ-
ной активности или отдыху, вызывает необходимость
постельного режима, требует применения сильных
анальгетиков или лишает пациента сна. может рас-
сматриваться как более выраженная, чем боль с менее
явными проявлениями.
Пациента также необходимо спросить о том, изменяется
ли интенсивность каждого типа боли — она уменьшается,
остается такой же или увеличивается.
В каждой отдельной эндодонтической ситуации боль
может быть различной интенсивности в зависимости от типа
патологии. Например, острый апикальный периодонтит,
вторичный по отношению к необратимому пульпиту, кли-
нически может проявляться слабой, тупой, постоянной бо-
лью с умеренной, пульсирующей, длительно сохраняющей-
ся болезненностью при нагревании и сильной, резкой, про-
должительной болью при перкуссии
Всегда, когда можно выявить клинически вызываемые
симптомы, как в предыдущем примере, интенсивность боли,
как правило, указывает, какой из диагностических тестов яв-
ляется наиболее уместным. Для определения источника бес-
покойства врач обычно стремится спровоцировать симпто-
мы с наибочьшей интенсивностью боли. Симптомы, кото-
рые отражают более слабые различия реакции пациента,
могут быть не столь надежно вызваны или интерпретирова-
ны по сравнению с тестами в области здоровых зубов с нор-
мальной реакцией.
Влияющие факторы. Целью этой части расспроса являет-
ся установление факторов, которые провоцируют, усилива-
ют, облегчают симптомы или иначе влияют на них. Пациента
просят вспомнить все состояния, вызывающие изменение ощу-
щений. В своем ответе он должен указать уровень интенсив-
ности боли, вызываемый влияющим на ощущение фактором
Особое внимание нужно обращать на промежуток времени
между воздействием стимула и появлением реакции (напри-
мер, является реакция быстрой или отсроченной?). Такой
тщательный расспрос нужно проводить до выполнения ка-
ких-либо подтверждающих тестов, в противном случае мож-
но неточно интерпретировать симптомы, несмотря на их точ-
ное клиническое воспроизведение.
Предположим, например, что у мужчины 24 лет при теп-
ловом воздействии возникает неопределенно локализован-
ная интенсивная иррадиирующая боль. Пытаясь воспроиз-
вести основную жалобу пациента, врач последовательно
прикладывает тепло к нескольким зубам. Боль имеет отсро-
ченное начало (например, через несколько минут), но врач,
не зная этого, пытается определить больной зуб сразу. Че-
рез некоторое время, во время проверки уже другого зуба,
у пациента появляется реакция действительно поражен-
ного зуба Это приводит к диагностической ошибке, ос-
нованной на неправильной интерпретации фактов, после
42
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
которой выполняют эндодонтическое лечение здорового
зуба. Вскоре пациент снова обращается с первоначальной
жалобой.
Симптомы можно оценить точнее, если врач знает ситуа-
ции, в которых они проявляются.
1. Местные влияющие стимулы, обычно вызывающие
одонтогенные симптомы:
а. Тепло
б. Холод
в. Сладкое.
г. Накусывание.
д. Жевание.
е. Перкуссия.
ж. Покачивание.
з. Пальпация.
Значение этих факторов для диагностики различных
эндодонтических заболеваний было рассмотрено в преды-
дущей главе 1 Наряду с симптомами, провоцируемыми эти-
ми факторами, пациент может ощущать спонтанную боль
различного характера, интенсивности, локализации и про-
должительности
2. Ситуационные факторы. Они также могут повлиять на
восприятие боли. Пациент должен описать все ситуа-
ции, когда симптомы возникают или исчезают:
а. Изменение положения — головная боль, усиливаю-
щаяся при наклоне или сильном сморкании, указы-
вает на вовлечение верхнечелюстных пазух.
б. Время суток — скованность и боль в челюстях ут-
ром после сна может указывать на нарушение окк-
люзии или дисфункцию височно-нижнечелюстного
сустава.
в. Физическая нагрузка — боль при напряжении или
сильной физической нагрузке может указывать на
патологию пульпы или ишемическую болезнь сер-
дца. Появление симптомов при изменении атмос-
ферного давления во время погружения под воду с
аквалангом или полета на большой высоте мо-
жет указывать на поражение пульпы или носа
(гайморит)
г. Гормональные изменения могут быть причиной воз-
никновения зубных болей, например, зубная боль
при менструации [5].
Для улучшения точности диагностики врачу нужно со-
четать субъективное восприятие им ситуации с методичес-
ким подходом. Методичная оценка факторов, влияющих на
основную жалобу пациента, позволит врачу распознать точ-
ную локализацию и причину запутанного диагностическо-
го случая.
Дополнительный анамнез. Если неотложное состояние
возникает сразу после стоматологического лечения (напри-
мер, острая боль при воздействии тепла после постановки
большой амальгамовой пломбы), то выявить причину про-
сто и поставить диагноз несложно.
Однако врач может оказаться в ситуации, когда нужно
ставить диагноз и лечить неотложное состояние с неясными
симптомами или неясной этиологией. В таких случаях об-
легчить диагностику может повторный анализ анамнеза,
предшествующих симптомов, ранее проводившегося лече-
ния и осложнений основного заболевания.
Нужно выявлять и другие симптомы, связанные с основ-
ной жалобой или совпавшие с ней в настоящее время или в
недавнем прошлом. Они могут иметь важное значение для
постановки диагноза.
Например, области нарушения зрения в пределах зри-
тельных полей (скотомы) могут указывать на классическую
мигрень или поражение зрительных путей.
Любые дополнительные подробности, относящиеся
к жалобам пациента, независимо от их значимости, нужно
записывать во время осмотра (например, выявление триг-
герной зоны, патогномоничной для идиопатической неврал-
гии тройничного нерва, при поспешном и поверхностном
обследовании может остаться незамеченной).
Должны также оговариваться семейные заболевания (на-
пример, головная боль, ишемическая болезнь сердца, нео-
пластические состояния).
• • •
Каждый симптом, связанный с основной жалобой паци-
ента, нужно оценивать по всем описанным выше парамет-
рам. При отсутствии видимых клинических проявлений или
рентгенологических нарушений может возникнуть необхо-
димость использования полученных при расспросе словес-
ных данных как единственной основы для предварительно-
го диагноза.
Все диагностические данные, полученные при сборе сто-
матологического анамнеза, следует записывать на стандар-
тном бланке
После систематизации, анализа и проверки всех фактов
врач может продолжить диагностический процесс.
Клиническое исследование
В неотложной ситуации основной целью клиническо-
го исследования является выявление и точное определе-
ние источника основной жалобы.
Исследовать твердые и мягкие экстра- и интраораль-
ные ткани нужно в строгой последовательности. Сохране-
ние установленного методичного подхода и определенного
порядка обследования позволит быстро выявить признаки
заболевания Данные всестороннего клинического иссле-
дования, включая результаты диагностических тестов,
нужно записывать в амбулаторную карту пациента.
Клиническое обследование состоит из двух частей:
1) физическое обследование, после которого следуют
2) диагностические тесты.
Физическое обследование. Должно начинаться с тща-
тельного осмотра, после чего обычно выполняют пальпа-
цию, перкуссию и исследование пародонта.
Исследование пародонта включает в себя вниматель-
ное зондирование глубины зубо-десневых карманов, опре-
деление уровня прикрепления десны и установление под-
вижности зуба [21, 41]. Десневые свищи нужно на всю дли-
ну исследовать гуттаперчевыми штифтами [42] Основные
методики, применяемые в этой части исследования, описа-
ны в главе 1.
Диагностические тесты. Вторая фаза клинического ис-
следования состоит из различных диагностических тестов,
описанных в предыдущей главе. Все вместе эти методики
служат двойной цели:
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ в эндодонтии
43
1) вызвать местные провоцируемые симптомы, характе-
ризующие основную жалобу и
2) провести сравнительное исследование дентоальвео-
лярных структур для выявления нарушений, являю-
щихся причиной жалоб пациента.
Информативность диагностических тестов зависит от
их точного применения, а также от способности врача гра-
мотно интерпретировать их результаты. Диагностические
возможности стоматолога в значительной степени зависят
от профессионального понимания им нормальной и пато-
логической анатомии, а также физиологии челюстно-ли-
цевой области и его опыта в выполнении различных клини-
ческих тестов.
Как из-за неверной методики могут оспариваться дан-
ные научного эксперимента так и выводы, полученные при
диагностических тестах, могут быть недействительными
вследствие неточного выполнения тестов. Поэтому, стремясь
спровоцировать основные жалобы болезни пациента, врач
должен максимально точно воссоздать исходные условия си-
туации, в которой они возникают. Это поможет до минимума
снизить противоречивость реакции пациента и уменьшить
вероятность неправильной интерпретации
Врач должен стандартизировать каждый диагностичес-
кий раздражитель по продолжительности, силе и методу
применения и, чтобы не испугать пациента, кратко объяс-
нить ему сущность применяемого теста.
Свою реакцию на данный тест пациент может обозна-
чать поднятием руки или пальца сразу после появления
ощущений, сохраняя их в таком положении до исчезнове-
ния реакции.
Нужно проводить адекватный контроль всех проводи-
мых тестов. До исследования подозреваемого зуба, что-
бы установить нормальный уровень реакции пациента, сле-
дует проверить несколько случайно выбранных соседних,
противостоящих и контралатеральных зубов. Основываясь
на результатах тестов, врач не должен заранее высказывать
предположение о том, какой именно зуб является вероятной
причиной основной жалобы.
После каждого диагностического теста пациента нужно
попросить еще раз оценить локализацию, характер, интен-
сивность и временные параметры индуцированной реакции.
Эту информацию позже можно будет сравнить с результа-
тами тестов, полученными на других зубах. Реакцию па-
циентов на диагностическое тестирование надо сравни-
вать с соответствующими субъективными данными, по-
лученными при сборе стоматологического анамнеза.
Только тогда врач может быть уверен, что конкретный
симптом воспроизведен правильно и его источник лока-
лизован точно.
Основные принципы диагностических эндодонтических
методик и методы их интерпретации представлены в главе 1.
В данной главе разговор пойдет о клинических аспектах,
которые могут иметь большое значение в сложных диагнос-
тических ситуациях
Температурные тесты. Некоторые методы температур-
ных воздействий (например, нагретая гуттаперча или ин-
струмент, резиновый полировочный круг, хлорэтил, ле-
дяная ампула или сухой лед) могут давать недостаточно
надежные данные для диагностики. Хотя эти методики
представляются целесообразными, они не всегда оказы-
вают на зуб воздействие, достаточное для диагностичес-
ких целей Площадь поверхности соприкосновения и тем-
пература применяемого раздражителя могут значитель-
но колебаться.
Если симптомы пульпита провоцируются горячими или
холодными жидкостями, нужно изолировать проверяемый
зуб коффердамом и орошать всю коронку водой. Темпера-
туру воды врач должен подобрать с помощью пациента, что-
бы она соответствовала температуре, вызывающей боль,
которую описывает пациент.
В сложных диагностических ситуациях этот мегод явля-
ется более точным, чем другие варианты тепловых воздей-
ствий, так как он реально воспроизводит исходные прово-
цирующие условия (рис 2-2).
Врач должен знать, что повторные термические стиму-
ляции одного и того же зуба в течение короткого периода
времени (например, нескольких секунд) могут давать про-
тиворечивые результаты. Такое эмпирическое наблюдение,
обусловленное снижением чувствительности, подчеркива-
ет необходимость разработки дополнительных диагности-
ческих методов, гарантирующих достоверность ответной
реакции пациента.
Рис. 2-2. Температурное тестирование в сложных ситуациях
А пациент подбирает температуру воды так. чтобы она со-
ответствовала той, которая вызывает у него реакцию пульпы.
В шприц на 12 мл наполняют водой соответствующей темпе-
ратуры. С — проверяемый зуб изолируют коффердамом и оро-
шают водой из шприца
44
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 2-3. А — если имеется боль при жевании, то для выявления
чувствительной зоны пациента просят накусывать ватный ап-
пликатор. В — перкуссия рукояткой инструмента, как прави-
ло, позволяет выявить пораженный зуб
Перкуссия. Если боль возникает при накусывании, то в
неясных клинических ситуациях нужно попросить пациен-
та накусывать ватный аппликатор, последовательно пе-
ремещаемый от зуба к зубу, что может быть более точным
и информативным для диагностики, чем простая аксиаль-
ная перкуссия (рис. 2-3, А).
Выполнение жевательных движений может облегчить
выявление вертикальных переломов корня или коронки,
нарушений окклюзии, патологии височно-нижнечелюст-
ных суставов или миофациальных дисфункций, а также вос-
паления периодонтальной связки, возникшего в результате
прогрессирования заболевания пульпы или пародонта. Пос-
ле сужения зоны чувствительности при жевании до двух зу-
бов (например, зуб и его антагонист) для выявления при-
чинного зуба необходимо выборочно под различными уг-
лами простучать их рукояткой инструмента (рис. 2-3, В)
Электрическое тестирование пульпы. Надежность элек-
трических тестов пульпы имеет важное значение для вра-
ча. Ошибочные результаты можно получить за счет неточ-
ности электронных приборов, искажения реакции зубов, не-
последовательности клинической методики (например, раз-
личные углы установки и контакта кончика инструмента с
поверхностью зуба) и других причин, рассмотренных в гла-
ве 1 [12]. Эти факторы всегда нужно учитывать при исполь-
зовании результатов электрических тестов пульпы для по-
становки диагноза.
Электрическое тестирование следует рассматривать как
вспомогательный метод для определения реакции пульпы,
он не имеет количественных корреляций с патологическим
процессом в ней.
Трансиллюминация. Вертикальные и горизонтальные пе-
реломы коронок легче определять новыми, усовершенство-
ванными световолоконными приборами. Для выявления
скрытых переломов коронки всегда нужно выполнять
трансиллюминацию.
Отек. Отек в челюстно-лицевой области является час-
тым и потенциально опасным проявлением одонтогенной
патологии (например, периапикального или пародонталь-
ного абсцесса). Отек мягких тканей, связанный с состояни-
ем зубов, может проявляться, начиная от обычного флюса
до обширных, опасных для жизни инфекций глубоких тка-
ней и флегмон, быть единственным симптомом или сопро-
вождаться другими клиническими проявлениями, например
болью, от слабой до невыносимой [27, 49].
Большинство отеков эндодонтического происхождения
развивается вследствие выхода из системы корневого ка-
нала бактерий или некротических масс, которые, распрос-
траняясь по периапикальным или перилатеральным альве-
олярным путям, инфильтрируют мягкие ткани.
Ятрогенными причинами эндодонтических отеков явля-
ются неправильные или неадекватные доступ, очистка, фор-
мирование и обтурация канала, а также потенциально раз-
дражающие свойства материалов для пломбирования кор-
невых каналов. Описаны также острые симптомы отека и
эмфиземы, возникшие вследствие неосторожности при
выполнении манипуляций (например, небрежное приме-
нение гипохлорита натрия и перекиси водорода для ирри-
гации канала) [4, 26, 30]. Отек может развиться как резуль-
тат хирургических эндодонтических вмешательств, и в
этом случае он не рассматривается как острое неотлож-
ное состояние.
Причину возникновения отеков в челюстно-лицевой
области можно легко установить из стоматологического
обследования, сопоставленного с клиническим и рентге-
нологическим исследованиями. Однако стоматолог,
сталкивающийся с неотложным состоянием, при котором
отек является основным или единственным симптомом,
должен отличать одонтогенные отеки от других (напри-
мер, при системных заболеваниях, неодонтогенных вос-
палительных состояниях, неопластических процессах)
[13, 16, 25].
Для диагностики отеков в челюстно-лицевой области ре-
комендуется следующий алгоритм:
1 Установите клинические проявления отека. Это дос-
тигается при системном осмотре и мануальной паль-
пации внутриротовых и экстраоральных тканей. Осо-
бое внимание нужно обращать на следующие особен-
ности:
а. Топография:
1) локализация;
2) размер;
3) форма.
б. Физические свойства:
1) консистенция;
2) подвижность;
3) флюктуация,
4) Поверхностная температура.
в. Пораженные ткани:
1) выявление пораженных тканей (например, кость
или мягкие ткани);
2) распространенность поражения в тканях и ана-
томических пространствах.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ в эндодонтии
45
2. Для определения характера и степени поражения кос-
ти выполните необходимое рентгенологическое иссле-
дование. Нужно установить, является ли природа по-
ражения остеосклеротической, остеогенной или осте-
олитической. Для более точного определения границ
обширных поражений могут потребоваться дополни-
тельные снимки.
3. Тщательно исследуйте пародонт. При отеках паро-
донтального и эндодонтально-пародонтального про-
исхождения при зондировании обычно выявляется
глубокий десневой карман.
4. Для выявления поражения пульпы выполните соот-
ветствующие диагностические тесты. Все располо-
женные близко к месту отека зубы нужно проверить
на жизнеспособность Как правило, причиной отека
одонтогенного происхождения являются зубы с некро-
тизированной пульпой.
5. Для постановки окончательного гистологического ди-
агноза любая атипичная припухлость неодонтогенной
этиологии должна быть подвергнута биопсии.
6. До начала хирургического вмешательства содер-
жимое отека мягких тканей нужно исследовать путем
аспирации шприцем. Если при осмотре содержимого
шприца наличие гноя не подтверждается, то разрез и
дренирование выполнять не нужно (рис. 2-4)
Рентгенологическое исследование
После подробного сбора анамнеза и физикального ис-
следования врач должен сделать необходимые рентгено-
вские снимки. Выполнять нужно только те снимки, которые
помогут установить причину беспокойства пациента.
Снимки полости рта чрезвычайно важны для дифферен-
циальной диагностики Однако стоматолог должен избегать
ненужных рентгенологических исследований При элект-
рорентгенографии величина ионизирующего излучения, не-
обходимого для получения четкого, легко читаемого сним-
ка, значительно меньше.
Хотя излишняя рентгенография крайне нежелательна,
при изучении диагностических снимков, выполненных дру-
гим врачом, нужно быть осторожным, независимо от того,
когда они были выполнены. Такие рентгенограммы могут
неточно отражать состояние зубов в настоящий момент (на-
пример, степень патологического поражения или восста-
новления, которое произошло к моменту исследования).
Более того, ятрогенные поражения (например, образование
выступов в канале, перфорация или перелом эндодонтичес-
кого инструмента) не будут выявлены, если они произошли
после выполнения снимков.
Диагностические снимки должны охватывать площадь
исследуемой области, а также иметь удовлетворительное
качество изображения. Для получения высококачествен-
ных снимков необходимы правильное расположение плен-
ки, экспозиция, проявка. Данные рентгенологического ис-
следования записывают в карту пациента. Ошибки при
выполнении этих методик могут приводить к ошибочному
диагнозу.
Диагностические снимки нужно интерпретировать очень
внимательно. Лупа и хорошее освещение помогут разли-
чить на рентгенограмме тонкие и сложные детали (напри-
Рис. 2-4. Чтобы убедиться в наличии гноя в области инфильт-
рата, перед выполнением разреза производят аспирацию через
иглу. А — ампулу местного анестетика, установленную в аспи-
рационный шприц, наполовину опорожняют. После введения
иглы в область инфильтрата поршень медленно оттягивают.
В — наличие гнойного экссудата при аспирации достаточно
очевидно
Исследование Рентгенография
Зуб Фиксирующий аппарат
В пределах нормы Кариес Восстановление Кальцификация Резорбция Перелом Перфорация неудачно запломбированные кор- невые каналы Перелом инструмента Обструкция канала Штифт/укрепление Открытая верхушка ПС периодонтальная щель ПС периодонтальная щель расширена Альвеолярная кость, норма Диффузная прозрачность Ограниченная прозрачность Резорбция Апикальная Латеральная Гиперцементоз Остеосклероз Состояние пародонта
46
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 2-5. Обзорный снимок. Эта проек-
ция полезна для оценки всей зубочелюс-
тной системы и прилежащих тканей.
(Публикуется с любезного согласия док-
тора James Campbell)
мер, непрерывность периодонтальной щели, начинающие-
ся патологические изменения кости и твердых тканей зу-
бов, признаки разветвления системы корневого канала).
Для точной интерпретации рентгенологических данных не-
обходимо понимание принципов рентгенографии и ограничен-
ных возможностей этого метода. Чтобы правильно выявить
любые рентгенологические изменения, которые могут объяс-
нить причину симптоматики пациента, врач должен знать ана-
томию этой области, варианты нормы и патологии [48, 52].
Врач должен знать о различных видах рентгенологичес-
ких исследований, используемых для дифференциальной
диагностики боли в челюстно-лицевой области. Их класси-
фицируют следующим образом:
1. Внутриротовые снимки:
а. Периапикальная проекция.
Ь. Интерпроксимальная проекция (bite-wing).
с. Окклюзионные проекции.
2. Обзорные (панорамные) снимки.
3. Внеротовые снимки:
а. Транспариетальная проекция.
б. Трансфарингеальная проекция.
в. Латеральные проекции нижней челюсти.
1) косой латеральный снимок;
2) профильный снимок.
г. Передне-задние проекции:
1) проекция Ватерса (Waters);
2) проекция Кальдвелла (Caldwell).
д. Боковая проекция черепа.
Внутриротовые снимки. Они постоянно используются сто-
матологами и легко выполняются:
1. Периапикальные снимки с большим разрешением обес-
печивают обзор всего зуба, фиксирующего аппарата и
близлежащих тканей. На периапикальных снимках вер-
хних боковых зубов часто хорошо просматриваются
нижние отделы верхнечелюстных пазух. Чтобы разоб-
раться в наслоении теней различных структур, может
понадобиться изменение горизонтальных или вертикаль-
ных углов направления луча. Для улучшения диагнос-
тической ценности рентгенограмм может также потре-
боваться изменение контрастности и плотности пленки.
(Методики выполнения периапикальных снимков опи-
саны в главе 4).
2. Снимки вприкус (bite-wing) полезны для исследова-
ния состояния коронки и шейки зуба, нечетко види-
мого на периапикальных снимках. На этих снимках
можно выявить обструкции и облитерации пульпар-
ной камеры, резорбтивные дефекты, кариозные пора-
жения и наличие защитного покрытия пульпы под име-
ющимися восстановлениями, а также поражения об-
ласти бифуркации корня и интерпроксимальной тка-
ни альвеолы.
3. Окклюзионные снимки позволяют исследовать боль-
шие участки нижней и верхней челюстей. Они полез-
ны также для выявления и пространственной оценки
патологических состояний, степени и смещения пере-
ломов, не прорезавшихся и ретинированных зубов.
На окклюзионных снимках верхней челюсти можно
также увидеть участки верхнечелюстных пазух. На
нижнечелюстных окклюзионных снимках можно вы-
явить конкременты в подъязычной и подчелюстной
слюнных железах и протоках.
Обзорные (панорамные) снимки. Обзорные снимки яв-
ляются универсальным и важным диагностическим допол-
нением к внутриротовым проекциям. Несмотря на недоста-
точную четкость мелких деталей, искажения, наслоение те-
ней, смещения и затемнения, обзорные снимки полезны для
оценки общего состояния зубочелюстной системы и распо-
ложения всех нижних и верхних зубов, альвеолярной кости
и смежных тканей, глазничной, носовой области и сосед-
них пазух [32] (рис. 2-5).
Внеротовые снимки. Для этих снимков применяют плен-
ку размером 20 х 25 см в кассетах. Иногда их используют
как дополнение к различным внутриротовым и обзорным
проекциям. Для дифференциальной диагностики они могут
давать информацию о височно-нижнечелюстных суставах,
верхней и нижней челюстях и всей челюстно-лицевой облас-
ти. С помощью различных экстраоральных рентгеновских ис-
следований можно уточнить наличие инородных тел, пораже-
ний, костной патологии и других состояний.
Технические подробности разных рентгеновских иссле-
дований описаны и доступны для изучения [51, 53].
Хотя при обычном рентгенологическом исследовании
можно выявить патологию, о которой ранее не подозрева-
ли, при диагностике неотложного состояния рентгеногра-
фия должна рассматриваться как дополнительное подтвер-
ждение. Врач обязан помнить о возможности неверной ин-
терпретации рентгенологических данных и не должен рас-
сматривать рентгенографию как единственный критерий
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ в эндодонтии
47
для начала лечения. Таким образом, данные рентгеногра-
фии должны сочетаться с анамнезом и результатами клини-
ческого исследования и подтверждаться дополнительными
диагностическими методами.
Постановка диагноза
Последний этап диагностического процесса заключа-
ется в анализе всех существенных данных, полученных при
расспросе, клинических и рентгенологических исследовани-
ях Его целью является установление точной причины симп-
томатики пациента, позволяющей выполнить или рекомен-
довать соответствующее лечение неотложного состояния.
Поражение пульпы
Сначала врач должен установить, действительно ли
причиной симптоматики пациента является поражение пуль-
пы. Если это так, то затем нужно определить его локализа-
цию и установить специфический характер. Необходимо
выяснить степень распространенности патологического
процесса — ограничен он только пульпой зуба или распро-
странился в прилегающие периапикальные или перилате-
ральные ткани? После этого нужно установить специфичес-
кие этиологические факторы (например, кариес, травма,
пломбирование, аномалии развития). Независимо от нали-
чия или отсутствия явного поражения пульпы всегда следу-
ет помнить, что причины основной жалобы могут быть раз-
ными [16].
Оценка состояния тканей пародонта
После анализа состояния пульпы нужно оценить резуль-
таты исследования пародонта. Если эндодонтическая при-
чина не установлена, то необходимо определить, не являет-
ся ли источником имеющихся симптомов состояние паро-
донта. Даже если патология пульпы точно установлена,
врач должен определить, не оказывают ли влияния на ос-
новную симптоматику пародонтальные факторы (напри-
мер, сочетанное поражение пульпы и пародонта) и не влия-
ет ли такое сопутствующее поражение пародонта на про-
гноз для сохранения зуба [19, 24]. Если в пародонте име-
ется выраженный воспалительный процесс, то необходи-
мо определить его характер и распространенность. Пос-
ле этого следует точно установить специфические при-
чинные факторы (например, неадекватное эпителиальное
прикрепление, лингвальная эволюционная бороздка,
“эмалевая капля”) Точное определение клинического
состояния пародонта поможет выбрать вид паллиатив-
ного или радикального лечения. Например, если обшир-
ная резорбция альвеолярной кости указывает, на то, что
сохранение зуба не оправдано, то предпочтительным лече-
нием будет удаление, даже несмотря на то, что острые сим-
птомы можно эффективно устранить консервативными эн-
додонтическими методами.
Оценка возможности восстановления
После исследования пародонта необходимо подумать о
возможности восстановления пораженного зуба в дальней-
шем Если зуб нельзя будет так восстановить, чтобы он мог
полноценно функционировать, тогда нужно думать о его
удалении
Дифференциальный диагноз
Поскольку признаки и симптомы заболеваний челюст-
но-лицевой области могут иметь неодонтогенное проис-
хождение и такие патологические процессы могут соче-
таться с подтвержденной патологией пульпы и пародонта,
то при оценке причин симптоматики дифференциальный ди-
агноз нужно всегда проводить с учетом их возможно нео-
донтогенного происхождения [9, 22, 44] (рис. 2-6). Это по-
ложение особенно важно, если имеющиеся симптомы не пол-
ностью соответствуют патологии пульпы или пародонта.
Такой же принцип применяют, когда симптомы согласуются
с одонтогенной патологией, но их локализацию и причину
нельзя подтвердить соответствующими диагностически-
ми методами.
Неодонтогенные причины симптоматики в челюстно-
лицевой области можно разделить на несколько катего-
рий: 1) органические, 2) функциональные, 3) сосудистые,
4) невралгические. 5) психогенные
Иногда патологический процесс может относиться
к более чем одной из этих групп, особенно если первичные
причины являются мультифакторными, не доказанными или
не совсем понятными. Однако необходимо подчеркнуть, что
разделение различных состояний неодонтогенного проис-
хождения на категории облегчает направление пациента
Рис. 2-6. Периапикальное разрежение системного происхож-
дения. А — эозинофильная гранулема (гистиоцитоз X). В
остеогенная саркома. В каждом случае пораженные зубы име-
ли нормальную реакцию на термическое и электрическое раз-
дражение пульпы. Пренебрежение результатами клиническо-
го обследования в обоих случаях привело к ошибочной диаг-
ностике и необоснованному эндодонтическому лечению
48
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
к соответствующему специалисту. Классификация имею-
щегося заболевания имеет второстепенное значение по
сравнению с его точной диагностикой и правильным лече-
нием.
Ниже описываются различные заболевания, с которыми
следует проводить дифференциальную диагностику, а так-
же клинические состояния, с которыми может встретиться
стоматолог в неотложной ситуации.
Органические нарушения. К ним относятся поражения
структуры органов или тканей, приспособленных к выпол-
нению специфической функции(-ий).
Симптомы в челюстно-лицевой области неодонтогенно-
го происхождения должны заставить врача помимо других
этиологических факторов подумать о возможных органи-
ческих причинах. Например, неодонтогенная парестезия
нижней челюсти больше всего наводит на мысль о наличии
опухолевого процесса [11]. Парестезия в области верхней
челюсти и лица неодонтогенного происхождения возникает
вследствие заболевания верхнечелюстной пазухи
Патологические состояния с поражением верхнечелюс-
тной пазухи (например, воспаления, кисты, опухоли, трав-
мы) являются наиболее частыми неодонтогенными органи-
ческими причинами появления различной симптоматики.
Тот факт, что альвеолярный отросток боковых отделов вер-
хней челюсти участвует также в формировании нижнего от-
дела верхнечелюстной пазухи, помогает объяснить это на-
блюдение.
Заболевания верхнечелюстной пазухи могут проявлять-
ся офтальмологическими жалобами (например, нарушения
зрения, повышенная слезоточивость, парестезия, боль), жа-
лобами со стороны лор-органов (выделения, носовое крово-
течение. заложенность) и лицевыми симптомами (парестезия
подглазничной области, крыльев носа или верхней губы,
отек. боль). К внутриротовым проявлением относятся боль,
парестезия, анестезия, чувствительность и болезненность об-
ласти верхних моляров и премоляров на стороне поражения
при перкуссии и пальпации [17]. Можно выявить вестибу-
лярное и альвеолярное распространение процесса и крепи-
тацию стенок пазухи.
Воспаление верхнечелюстной пазухи (гайморит) явля-
ется наиболее частым заболеванием, которое может проте-
кать в хронической, подострой и острой формах. Гайморит
обычно обостряется при инфекциях верхних дыхательных
путей или аллергическом рините, обострение может быть
связано с искривленной носовой перегородкой, расщели-
ной неба, полипами носа, беременностью (в этих случаях
он вторичен по отношению к риниту) и повреждающими
стоматологическими манипуляциями [6]. Острые симптомы
гайморита могут усиливаться при смыкании зубов или на-
клоне тела. Пациент может сообщить об ощущении «вы-
росшего зуба», боли в лобной области. К сопутствующим
симптомам относятся серозно-гнойные или слизисто-гнойные
выделения, недомогание, а при распространении инфекции за
пределы пазух — лихорадка и озноб.
Около 25% случаев диагностированного хронического
гайморита являются вторичными по отношению к одонто-
генной инфекции [8]. Если у пациента имеются признаки
острого или хронического гайморита, то для выявления или
исключения заболевания зубов врач всегда должен прове-
сти всестороннее обследование. Для точного дифференци-
ального диагноза необходимо выполнять пальпацию, пер-
куссию и тесты на жизнеспособность пульпы.
Функциональные расстройства. При функциональных
расстройствах происходит нарушение нормального состо-
яния органа или ткани без явных органических или струк-
турных изменений. К ним относится синдром болевой ми-
офациальной дисфункции (БМД). Наиболее часто встре-
чающееся состояние при этом синдроме — вовлечение
области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). С
этим психофизиологическим синдромом связаны сильный
эмоциональный стресс; сжатие зубов и бруксизм; нарушения
окклюзии.
Основными свойствами БМД являются боль с одной
стороны, ограничение подвижности нижней челюсти и
болезненность жевательных мышц при пальпации. Ощу-
щаемая боль обычно тупая и может быть различной интен-
сивности. Клинически синдром может проявляться щелка-
ньем в ВНЧС вследствие бруксизма и стираемостью зубов.
Аускультация и пальпация могут способствовать выявле-
нию таких “хрустящих” звуков в ВНЧС [3]. Боль в челюс-
тно-лицевой области является, вероятно, результатом спаз-
ма жевательных мышц. Она может иррадиировать или от-
давать в зубы, язык, небо, ВНЧС, ухо, голову или шею.
Синдром БМД имеет для стоматолога важное значение,
так как он часто встречается среди пациентов стоматоло-
гического профиля. Симптомы этого состояния имеются при-
мерно у 20% пациентов [45]. Проявления синдрома намного
чаще встречаются у женщин, чем у мужчин [36]
Диагностика БМД основывается на клинических дан-
ных. Рентгенологическое исследование ВНЧС обычно не-
информативно, хотя на развернутых стадиях иногда выяв-
ляются вторичные дегенеративные изменения.
Болевые синдромы сосудистого происхождения явля-
ются клиническими состояниями с наличием симптомов от-
даленного сосудистого происхождения.
Значительная часть головных болей вызвана сосудис-
тыми нарушениями в области черепа. Среди таких наруше-
ний преобладают функциональные расстройства, связанные
с мигренью
Мигрень клинически проявляется сильными приступа-
ми пульсирующей головной боли с одной стороны. Боль,
однако, может быть и двусторонней и обычно локализуется
позади глазного яблока. Во время приступа часто появля-
ются тошнота и рвота. Его продолжительность может ис-
числяться часами и даже днями. Иногда оказывается, что
причиной мигренозных головных болей являются моляры и
премоляры верхней челюсти.
Продромальными симптомами классической мигрени
являются головокружение, бледность, потливость, озноб и
тремор конечностей. Аура, которая предшествует и сигна-
лизирует о неминуемом начале приступа, в классическом
варианте включает нарушения зрительных полей (ското-
мы), гиперчувствительность к свету (фотофобия), шуму и
стрессовым ситуациям [14].
Мигренозная боль вызывается расширением экстракра-
ниальных артерий и обычно провоцируется психическими
факторами. Предрасполагающими факторами могут быть
эмоциональное беспокойство и стрессы.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ в эндодонтии
49
Головная боль является частым симптомом острой внут-
ричерепной или системной инфекции, гипертензии, травмы
черепа и внутричерепных опухолей [29]. Заболевания глаз,
ушей, носа, горла и зубов также могут вызывать головную
боль. Врач, проводящий исследование, должен помнить об
этих состояниях всегда, когда основные симптомы заболе-
вания сопровождаются головной болью.
Невралгические нарушения — это состояния, при кото-
рых доминирующая приступообразная боль распространя-
ется по ходу нерва или области его иннервации.
Для стоматолога наибольшее значение имеет неврал-
гия тройничного нерва, так как при этом поражается пятая
пара черепных нервов (обычно вторая или третья ветвь)
[20]. Хотя этиология истинной невралгии тройничного не-
рва в настоящее время неизвестна, самой распространен-
ной причиной невралгии считают хроническое раздраже-
ние тройничного нерва и отсутствие торможения в его яд-
рах, что приводит к пароксизмальным электрическим раз-
рядам в них [18, 19, 39, 40].
Боль при невралгии тройничного нерва отчетливо ощу-
щается в виде острого, простреливающего или внезапного
приступа, похожего на удар электрического тока. Присту-
пы характеризуются внезапным повторением, выраженной
интенсивностью и короткой продолжительностью (обычно
длятся несколько секунд). Менее типична интенсивная боль
после длительной неопределенной боли или жжения. При
каждом отдельном приступе острые симптомы ощущаются
с одной стороны.
Основным патогномоничным признаком невралгии
тройничного нерва является наличие триггерной зоны —ло-
кальной области вокруг рта, лица или горла, чувствитель-
ной к прикосновению или движению. Причиной появления
боли могут служить легкое прикосновение, разговор, же-
вание, глотание, умывание лица или сморкание.
Невралгию тройничного нерва следует дифференциро-
вать с острым пульпитом, переломом зуба. Для постановки
окончательного диагноза пациенты с острыми невралги-
ческими болями, провоцируемыми движением или стимуля-
цией триггерной зоны и с невыявленной одонтоальвеоляр-
ной причиной, должны направляться к невропатологу.
Психогенные расстройства — это состояния, при кото-
рых симптомы имеют эмоциональное или психическое про-
исхождение, а не органическую причину.
Боль в челюстно-лицевой области может быть преобла-
дающим симптомом у пациентов с психосоматическими за-
болеваниями. Психогенная боль в области лица и головная
боль иногда возникают в результате меланхолии и депрес-
сии. Пациенты, страдающие ипохондрией, как правило,
проявляют необоснованное беспокойство по поводу свое-
го здоровья и могут стать жертвой симулированных забо-
леваний [50]. Ошибочное мнение о наличии у них пораже-
ния органа или нарушения физиологической функции при-
водит к появлению симптомов соматического бреда. Пси-
хогенная боль может быть вторичной как следствие кон-
версионной истерической реакции, при которой эмоции
трансформируются в сенсорные или двигательные прояв-
ления [1].
Когда при сборе анамнеза выявляются нехарактерные
симптомы, а клиническое и рентгенологическое исследова-
ния не выявляют органических причин, при дифференциаль-
ной диагностике боли в челюстно-лицевой области стома-
толог должен всегда помнить о возможности ее психогенно-
го происхождения.
• • •
При установлении точного диагноза полученные при
исследовании диагностические данные должны согласо-
вываться с жалобами пациента. Иногда необходимо отло-
жить диагностику и лечение для выявления причинного
зуба или получения дополнительной информации.
Если установлено, что причина заболевания имеет эн-
додонтическое происхождение и локализация ее точно оп-
ределена, то врач должен сообщить пациенту об этом (на-
пример, о состоянии периодонта, пульпы, степени пораже-
ния альвеолы, соображения по поводу восстановления, ре-
комендуемый план лечения, альтернативные возможности
лечения, степень риска и прогноз). Перед началом эндодон-
тического лечения пациента всегда нужно подробно про-
консультировать.
ЛЕЧЕНИЕ
При лечении неотложных состояний в эндодонтии необ-
ходимо руководствоваться тремя правилами:
1. Никогда не проводите лечение, пока не убедитесь в
диагнозе
2. Лучше вообще не лечить, чем лечить неправильно.
3. Если сомневаетесь— направьте пациента к другому
врачу!
Соблюдение этих правил поможет врачу работать ка-
чественно и без стрессов. В начале главы говорилось, по-
чему так необходимо записывать все существенные диаг-
ностические данные, полученные в процессе расспроса,
клинического и рентгеновского исследований. Перед на-
чалом какого-либо лечения врач должен быть уверен, что
все признаки и симптомы согласуются с установленным ди-
агнозом.
Если предварительный диагноз не соответствует имею-
щимся у пациента проявлениям и симптомам, то следует не-
медленно снова обратиться к пациенту. Если при исследова-
нии становится ясно, что предстоит сложное эндодонтичес-
кое лечение, то было бы лучше и для пациента, и для врача
обратиться за помощью к специалисту в области эндодон-
тии. Если исследование показывает, что заболевание может
иметь неодонтогенную этиологию, тогда пациента надо на-
править к соответствующему специалисту (например, невро-
патологу или ЛОР-врачу).
Все описанное ниже лечение относится к постоянным зу-
бам со сформированными корнями. Лечение временных зу-
бов описано в главе 22.
Лечение в соответствии с симптомами заболевания
Боль при температурном воздействии
Если при температурном воздействии у пациента возни-
кает острая боль, то она обычно ощущается в течение не-
скольких секунд или больше, когда зуб (или зубы) контак-
тирует с термическим раздражителем. В целом имеется три
категории случаев, когда пациент может ощущать такую
боль.
4 Заказ № 36
50
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Перед эндодонтическим лечением: если боль ощущает-
ся до эндодонтического лечения, то необходимо установить
ее источник.
Если симптомы и анамнез свидетельствуют, что окон-
чательным диагнозом является обратимый пульпит, то при
выборе вида лечения опираются на следующие соображения:
1. Наложение на несколько недель седативной повязки
может дать пульпе возможность вернуться в клиничес-
ки интактное и невоспаленное состояние.
2. Если выявлена кариозная полость, то после местной
анестезии и изоляции коффердамом ее нужно обрабо-
тать и запломбировать.
3. Если появлению боли на температурные раздражи-
тели предшествовало пломбирование, то пломбу
нужно удалить Затем препарированную полость зак-
рывают временной пломбой (например, цинк-оксид-
эвгенолом, LR.M). После прекращения действия ане-
стезии пациент должен сразу отметить улучшение.
Через несколько недель, если все симптомы исчезли
и пульпа дает умеренную, преходящую реакцию на
температурные и электрические тесты, временную
пломбу нужно заменить постоянной пломбой с изо-
лирующей подкладкой.
Если симптомы и стоматологический анамнез указыва-
ют. что окончательным диагнозом является необратимый
пульпит, то пульпу необходимо немедленно удалить. До-
биться глубокой анестезии зуба при обострении необрати-
мого пульпита иногда бывает трудно, особенно в области
нижних моляров. В таких случаях, если периодонт не пора-
жен, дополнительно к обычной местной анестезии настоя-
тельно рекомендуем применять интралигаментарную анес-
тезию (например, Ligmaject, Peripress). Правильно выпол-
ненная интралигаментарная инъекция очень эффективна
для достижения глубокой анестезии при наличии острых
симптомов. Кроме того, она помогает уменьшить волнение
пациента и напряжение врача. (Более полная информация
по технике интралигаментарных инъекций изложена в гла-
ве 19). После глубокой анестезии и изоляции коффердамом
весь кариозный дентин, если он есть, удаляют. Затем нужно
осуществить доступ и выполнить полную экстирпацию
пульпы. Глубокая пульпотомия в большинстве случаев мо-
жет уменьшить температурные симптомы, но наиболее пред-
почтительным является лечение с полным удалением пульпы и
тщательной очисткой системы корневого канала (глава 7).
Вопрос о необходимости использования внутриканальных
препаратов является спорным. Если пульпа тщательно удале-
на и все каналы правильно очищены и сформированы, то
необходимости для внутриканальной повязки нет. Поэто-
му в полость доступа рекомендуется поместить сухой ват-
ный шарик и закрыть его временной пломбой. Если эндо-
донтическому лечению подвергается моляр без литых ме-
таллических коронок, то для уменьшения симптомов воз-
можного апикального периодонтита, вторичного по отно-
шению к удалению пульпы, и для снижения вероятности пе-
релома коронки зуб нужно вывести из прикуса. (Читатель
должен знать, что среди эндодонтистов нет единого мнения
относительно необходимости выведения зуба из прикуса
для уменьшения боли после лечения) [47]. Для предотвра-
щения перелома коронки после эндодонтического лечения
все моляры нуждаются в восстановлении литыми металли-
ческими конструкциями. Выведение из прикуса поможет
обеспечить большую уверенность в том, что пациент будет
чувствовать себя комфортно. Можно на несколько дней на-
значить слабые анальгетики (например, аспирин или ацета-
минофен), но большинство пациентов в них не нуждаются.
После начала эндодонтического лечения, но до пломби-
рования канала: если анамнез указывает на диагноз обра-
тимого или необратимого пульпита, то после полного уда-
ления пульпы (если она действительно удалена), любая боль
от температурных раздражителей вызвана другим зубом.
Иррадиация боли в зуб, который ранее уже подвергал-
ся эндодонтическому лечению, не является редкостью. Что-
бы доказать это пациенту (бывают недоверчивые пациен-
ты), дайте ему зеркало и пусть он посмотрит, как Вы произ-
водите термическую стимуляцию депульпированного зуба.
Когда пациент увидит, что температурная стимуляция зуба
не приводит к возникновению боли, тогда для выявления
истинного источника исследуйте другие зубы в этом или в
противоположном квадранте. После выявления причинно-
го зуба экстирпация пульпы быстро устранит температур-
ную чувствительность.
После обтураннн канала: подход такой же, как в пре-
дыдущем случае, так как в обоих ситуациях источником
термически обусловленной боли является другой зуб.
Боль при перкуссии
Если основной жалобой пациента является боль при на-
кусывании или жевании, которая подтверждается при пер-
куссии, то это явно указывает на воспаление периодонталь-
ной связки. Этот симптом не указывает на состояние пуль-
пы, поэтому необходимо выполнять ее термическое и элек-
трическое тестирование, чтобы определить ее состояние до
начала лечения. Если зуб полностью покрыт коронкой (на-
пример, металлокерамической), то для проверки состояния
пульпы может потребоваться небольшая диагностическая
полость в коронке.
До эндодонтического лечения: если перкуссия вызывает
боль, то нужно проверить жизнеспособность пульпы.
Если пульпа жизнеспособна, (например, при остром
апикальном периодонтите), то с помощью артикуляцион-
ной бумаги проверьте прикус зуба и проведите корректи-
ровку окклюзии. Жалобы такого типа чаще всего встре-
чаются после недавно выполненного пломбирования мо-
ляров. После точечной пришлифовки посоветуйте пациен-
ту несколько дней не жевать на этой стороне. Через несколь-
ко дней периодонтальная связка должна вернуться в нор-
мальное состояние, и пациент не должен испытывать ника-
кого дискомфорта при жевании.
Если пульпа нежизнеспособна (например, в случае не-
кроза пульпы с периапикальным распространением про-
цесса, как при остром апикальном абсцессе или обостре-
нии хронического периодонтита), то эндодонтическое ле-
чение нужно начинать немедленно. После местной анесте-
зии и изоляции коффердамом осуществляют доступ, как
описано в главе 6. После определения длины канала(-ов)
нужно полностью удалить все остатки пульпы и тщатель-
но очистить каналы. В полость пульпы помещают сухой
ватный шарик и закрывают ее временной пломбой. Как
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ в эндодонтии
51
правило, если выделения экссудата нет, то полость не
нужно оставлять открытой [47]. Если поражен моляр, то
врач должен вывести его из прикуса. Если зуб имеет ли-
тую металлическую конструкцию, то рекомендуется то-
чечная пришлифовка зуба-антагониста. Если после
вскрытия канала интенсивного выделения экссудата не
отмечается, то в назначении антибиотиков нет необходи-
мости при условии, что отсутствует отек и общее недомо-
гание. Если каналы хорошо очищены, то в большинстве
случаев назначения слабых анальгетиков (аспирина или
ацетаминофена) более, чем достаточно.
Врач, щепетильно относящийся к своей репутации, обя-
зан на следующий день позвонить пациенту, так как к это-
му времени он должен уже чувствовать себя более комфор-
тно. Пациенты позитивно реагируют на подобные телефон-
ные звонки. В основном, большинство из них сообщат, что
они чувствуют значительное улучшение, и если даже ка-
кие-либо симптомы еще остаются, то они будут довольны
Вашим вниманием, которое показывает, как сильно Вы о
них заботитесь.
После начала эндодонтического лечения, но до обтура-
ции канала жалобы на боль при накусывании или жевании
должны подтверждаться перкуссией. Есть несколько при-
чин, вследствие которых этот симптом может появляться
или сохраняться после лечения: выход файла за апикаль-
ное отверстие (избыточное инструментальное воздействие),
выход бактерий или некротизированной пульпы в периапи-
кальную ткань или преждевременный окклюзионный кон-
такт.
Эндодонтическое лечение в зубах с жизнеспособной пуль-
пой. Так как экстирпация живой пульпы является процеду-
рой хирургической, то, естественно, может развиваться не-
большое преходящее воспаление периодонтальной связки.
Возможность этого следует четко объяснить пациенту пе-
ред лечением. Большинство пациентов перенесут неболь-
шое воспаление без жалоб, некоторые будут нуждаться в
назначении слабых анальгетиков.
Вероятность воспаления можно уменьшить, если вывес-
ти зуб из прикуса до начала эндодонтического вмешатель-
ства. Лечение основывается на степени выраженности дис-
комфорта, испытываемого пациентом. Если зуб только слег-
ка чувствителен к перкуссии и все каналы тщательно очи-
щены, то будет достаточно просто успокоить пациента. Од-
нако, если имеется умеренная или сильная чувствитель-
ность зуба при перкуссии, тогда после местной анестезии и
изоляции коффердамом нужно удалить временную повязку
и тщательно исследовать систему корневого канала на на-
личие экссудата. Если он имеется, то канал(-ы) следует
обильно промыть слабым раствором гипохлорита натрия.
Затем нужно перепроверить длину канала(-ов) и повторить
их очистку и формирование.
Перед пломбированием зуба убедитесь, что каналы пол-
ностью высушены. Поместите сухой ватный шарик в пуль-
парную камеру и закройте зуб временной пломбой. Снова
проверьте прикус и проведите корректировку окклюзии.
Можно назначить слабые анальгетики, а пациенту в тече-
ние нескольких дней надо рекомендовать не пользоваться
данной стороной при жевании. (Большинство пациентов ин-
туитивно знают это).
Эндодонтическое лечение в зубах с нежизнеспособной
пульпой. Лечение в основном такое же, как и лечение зуба с
жизнеспособной пульпы. Во всех случаях после местной
анестезии и изоляции коффердамом временную повязку нуж-
но удалить. Тщательно проверьте канал на наличие экссу-
дата и, если он имеется, то определите его характер и
объем. Если экссудата в канале нет, то будет достаточно
поместить в пульпарную камеру сухой ватный шарик, зак-
рыть ее временной пломбой и еще раз проверить прикус. Если
имеется какое-либо количество экссудата, то нужно записать
его характер и объем (например, “слегка геморрагический
экссудат”, “выраженный гнойный экссудат”). После
обильного орошения повторите очистку и формирование
системы канала, как описано в главе 7. С помощью бумаж-
ных штифтов убедитесь, что каналы высушены полностью.
Если после тщательной очистки и формирования кана-
лов выделение экссудата сохраняется, то оставьте зуб от-
крытым на сутки для дренирования. В пульпарную камеру
поместите маленький ватный шарик и попросите пациента
придти на следующий день, чтобы выполнить обработку
каналов и герметизацию временной пломбой. Если зуб нуж-
но оставить открытым для дренирования, пациенту реко-
мендуют жевать только на другой стороне, часто делать
теплые полоскания, тщательно чистить зубы. Необходимо
особо подчеркнуть, что всегда, когда это возможно, зуб
нужно закрывать временной пломбой, так как открытый
зуб создает условия для инфицирования корневых каналов
микрофлорой полости рта, что увеличивает вероятность
вспышек инфекции в дальнейшем [47].
После обтурации канала при накусывании или жева-
нии довольно часто возникает небольшая болезненность.
Чтобы пациент не волновался, нужно четко объяснить ему,
что зуб может оставаться болезненным при накусывании в
течение нескольких дней. Если пациенту заранее сообщить
об этом, то он не будет беспокоиться. Если не предупредить
пациента, то малейшая болезненность при накусывании или
жевании может вызвать у него тревогу (“Как может болеть
зуб, у которого удален нерв?”).
Поэтому нужно подробно устно и письменно проинст-
руктировать пациента, как он должен себя вести. Чтобы
убедиться в отсутствии завышения прикуса, используйте
артикуляционную бумагу. Назначения легких анальгети-
ков и теплых полосканий в такой ситуации будет достаточ-
но. Однако если боль при перкуссии сильная или длится
более нескольких дней, то еще раз внимательно изучите
рентгенограмму после лечения. Вероятной причиной этого
может быть выход гуттаперчи за апикальное отверстие, не-
полные очистка и обтурация канала.
Если канал заполнен гуттаперчей не полностью, то не-
обходимо произвести повторное пломбирование. Если гут-
таперча выходит за верхушку и боль при накусывании (пер-
куссии) сохраняется, рекомендуется периапикальное хирур-
гическое лечение.
В ситуациях, когда боль при накусывании (перкуссии)
сохраняется, длительное применение анальгетиков не реко-
мендуется по двум причинам: 1) при длительном употреб-
лении все анальгетики и антибиотики имеют нежелатель-
ные побочные эффекты; 2) они не устраняют причину забо-
левания.
52
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Отек
До эндодонтического лечения: характер, локализация
и размеры припухлости, наряду с определением жизнеспо-
собности пульпы покажут, какой нужно применить вид ле-
чения.
Если при расспросе, клиническом и рентгенологичес-
ком исследовании установлено, что отек является одонто-
генным, а пульпа — жизнеспособной (находится в преде-
лах нормы), то наиболее вероятным диагнозом будет лате-
ральный пародонтальный абсцесс. Эндодонтическое лече-
ние при этом не показано. Простое зондирование паролон-
тального кармана позволит дренировать этот абсцесс че-
рез зубо-десневой карман.
Если пульпа нежизнеспособна, то эндодонтическим ди-
агнозом может быть только острый апикальный абсцесс или
феникс-абсцесс. Пальпация и осмотр покажут, каким явля-
ется отек — мягким с флюктуацией или твердым с индура-
цией, расположенным близко к верхушке или несколько от-
даленным от зуба, широко распространяющимся под пери-
остом по фасциальным пространствам или локализован-
ным вокруг одного зуба.
Если инфильтрат мягкий, с флюктуацией и выявлен зуб с
нежизнеспособной пульпой, то показаны разрез и дрениро-
вание. Иногда пальпируется инфильтрат с размягчением, но
после разреза обнаруживается только геморрагическое со-
держимое. Разрез в этом случае не поможет пациенту и мо-
жет даже осложнить его состояние.
Перед выполнением разреза для дренирования отека ре-
комендуется всегда выполнять следующие манипуляции:
1. После проводниковой анестезии под слизистую в об-
ласти отека введите иглу диаметра 0,4 мм, установ-
ленную на аспирационном шприце, содержащем по-
ловину карпулы анестетика; выдавите две-три капли
анестетика, а затем потяните поршень на себя.
2. Если имеется гнойный экссудат, то он появится в кар-
пуле (рис. 2-4). Убедитесь в его наличии до выпол-
нения разреза и дренирования, так как если экссудат
будет геморрагическим, то разрез делать преждевре-
менно.
3. Если выясняется, что размягчение отсутствует и очаг
не готов к разрезу и дренированию, то рекомендуется
делать частые полоскания. Назначьте соответствую-
щие антибиотики и попросите пациента придти, если
отек увеличится или станет более мягким.
Независимо от выполнения разреза и дренирования, зуб,
являющийся причиной припухлости, подлежит немедленно-
му лечению.
После проводниковой анестезии (если она возможна) и
изоляции коффердамом зуб выводят из прикуса (кроме слу-
чаев с литыми металлическими конструкциями) и осуще-
ствляют доступ (с помощью высокоскоростного наконеч-
ника для уменьшения вибрации). Простое вскрытие полос-
ти пульпы может способствовать дальнейшему дренирова-
нию. Иногда после доступа в полость пульпы каналы ока-
зываются сухими, но при прохождении канала тонким фай-
лом врач может “разблокировать” закупоренный проход.
Тогда через несколько секунд после удаления файла из ка-
нала начинает выделяться гнойный или геморрагический
экссудат [47].
Если из канала появляется экссудат, то нужно дать ему
несколько минут для дренирования. В большинстве случа-
ев оно быстро прекращается. Затем канал(-ы) следует тща-
тельно очистить и сформировать, при условии, что имеется
достаточное количество времени и пациент может вынести
в кресле всю процедуру очистки канала. Если через 5-10 ми-
нут выделения из каналов не прекращаются, то зуб нужно ос-
тавить открытым для дренирования до следующего дня.
Тип, дозировка и количество антибиотиков для пациен-
тов с отеками описаны в главе 12. Если основным симпто-
мом является отек в области пораженного зуба, то необхо-
димости в сильных анальгетиках обычно нет. Очевидно,
что этот тип неотложных состояний требует наблюдения
врача. По возможности пациента нужно осмотреть на сле-
дующий день, чтобы можно было убедиться в степени улуч-
шения его состояния. В подавляющем большинстве случа-
ев рекомендованного выше лечения достаточно для умень-
шения отека. Однако, поскольку у многих микроорганиз-
мов к наиболее часто используемым антибиотикам раз-
вивается устойчивость, то при неэффективности обычно-
го лечения антибиотиками (например, пенициллином или
эритромицином) может потребоваться микробиологичес-
кое исследование экссудата. Иногда бывает, что врач ме-
няет один антибиотик широкого спектра на другой, и в боль-
шинстве случаев эффект наступает и отек уменьшается. К
счастью, такая эмпирическая смена антибиотиков в конеч-
ном счете оказывается успешной, но у некоторых невезу-
чих пациентов, носителей вирулентных и резистентных мик-
роорганизмов, такое использование антибиотиков может
только тормозить эффективное лечение. Следовательно, при
выявлении гнойного или геморрагического экссудата насто-
ятельно рекомендуется всегда выполнять тест на чув-
ствительность к антибиотикам.
После начала эндодонтического лечения, но до обтура-
ции канала: основными ситуациями, предрасполагающими
к этому типу неотложных состояний, являются:
1. Хронический апикальный периодонтит без образова-
ния свищевого хода.
2. Повторное эндодонтическое вмешательство в об-
ласти ранее леченного корневого канала.
3. Неполное удаление некротизированной пульпы зуба.
4. Необратимое блокирование ирригационной иглы
в канале при введении орошающего раствора (напри-
мер, гипохлорита натрия).
Для первых трех ситуаций общим является нарушение
динамического равновесия между микроорганизмами, ток-
синами, некротическим детритом в системе корневого ка-
нала и клетками хронического воспаления, окружающими
верхушку. Этот тип неотложных состояний особенно рас-
страивает пациентов. В конце концов, когда пациент при-
шел на лечение, у него изначально не было симптомов. За-
тем, после очистки канала и наложения временной пломбы
(обычно через несколько часов после посещения врача), у
него появляется отек. Некоторые пациенты могут даже с
сарказмом спросить у доктора: “Как Вам удалось так быс-
тро добиться результата?” Лечение отека было описано
выше. Врач обязательно должен 1) проверить жизнеспособ-
ность пульпы соседних зубов, так как всегда есть вероят-
ность совпадения, когда причиной отека является соседний
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ в эндодонтии
53
Рис. 2-7. Лечение отека мягких тканей с флюктуацией, вторичного по отношению к феникс-абсцессу над
вторым премоляром. А явная припухлость лица В после подтверждения наличия гнойного
экссудата при аспирации будет выполнен разрез скальпелем и установлен дренаж. С сразу после
разреза уменьшается давление гнойного экссудата, что приводит к уменьшению отека. D имеющиеся
в распоряжении врача средства для выявлении возбудителей с помощью теста на чувствительность к
антибиотикам: А аэробная пробирка для выращивания культуры; В анаэробная пробирка; С —
пробирка с транспортной средой и ваткой на палочке для взятия мазка; D — предметное стекло для
окраски по Граму. Е подготовка дренажа (резиновой полоски из коффердама). F — дренаж подшит
к краям раны. Обратите внимание, что отек слизистой оболочки уже уменьшился
зуб, 2) проверить пародонт, так как есть вероятность того,
что вокруг зуба, получающего эндодонтическое лечение,
может развиться латеральный пародонтальный абсцесс.
При таком лечении неотложных эндодонтических состоя-
ний пациент чувствует значительное облегчение уже через
несколько минут (рис. 2-7).
Другой тип неотложных состояний с отеком и болью мо-
жет встречаться еще тогда, когда пациент сидит в стомато-
логическом кресле. Во время ирригации корневого канала
может произойти следующее: 1) внезапная резкая боль
(даже после предварительно выполненной анестезии);
2) отек, развившийся за несколько минут; 3) профузное,
продолжительное кровотечение из корневого канала. Эти
симптомы патогномоничны для случаев неосторожного
применения гипохлорита (рис. 2-8). Причиной является бло-
кирование орошающей иглы в корневом канале во время
введения раствора. Это вызывает выход ирриганта за пре-
делы корневого канала, в периапикальные ткани. Врач без
труда поставит такой диагноз. Реакция пациента настоль-
ко быстрая, сильная, что требует самообладания со сторо-
ны врача, чтобы избежать паники!
Лечение этого состояния следующее-
1. Сохраняйте самоконтроль, не паникуйте!
2. При необходимости вызовите нескольких помощни-
ков для удержания пациента в кресле, чтобы можно
было выполнить проводниковую анестезию для об-
легчения боли. Желательно внутримышечное введе-
ние седативных средств и анальгетиков
3. Не останавливайте кровотечение. Организм самосто-
ятельно стремится разбавить токсичную жидкость
и избавиться от нее. I [родолжайте аспирацию, пока кро-
вотечение не начнет уменьшаться. Это займет
5-20 минут, в зависимости от количества, концентрации
и температуры вышедшего за верхушку раствора.
4. Внутримышечно (более предпочтительно) или для при-
ема внутрь назначьте соответствующий сильный ан-
тибиотик
5. Для дальнейшего лечения незамедлительно направьте
пациента к челюстно-лицевому хирургу или эндодон-
тисту.
Конечно, неотложных состояний такого типа можно пол-
ностью избежать, если во время ирригации корневого кана-
54
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 2-8. Случай неосторожного применения гипохлорита на-
трия. А — сразу после неудачного использования орошающе-
го раствора. Отечность появилась через несколько минут пос-
ле введения 0,5 мл 5,25%-ного раствора гипохлорита натрия.
Через 20 минут отек достиг подглазничной и скуловой облас-
ти. В — состояние через сутки. Отечность и кровоподтек оче-
видны. С — через 1 месяц. Черты лица стали обычными
ла выполнять два простых правила: 1) не допускать блока-
ды иглы в канале; 2) вводить раствор медленно.
После обтурации канала. Хотя эту ситуацию могут вы-
зывать несколько факторов, наиболее частыми из них яв-
ляются файлы и пломбировочные материалы, инфициру-
ющие периапикальные ткани микроорганизмами или их ток-
синами.
Поскольку каналы запломбированы, то план лечения
будет несколько ограничен. Если каналы тщательно зап-
ломбированы до апикального отверстия, то удалением
пломбировочных материалов можно добиться немного-
го. Если припухлость небольшая и локальная, то нужно
назначить частые полоскания теплой водой, что поможет
организму справиться самостоятельно, без необходимос-
ти дальнейшего лечения или системного назначения пре-
паратов. Если отек сохраняется более чем несколько
дней, увеличивается или становится мягким и флюктуи-
рующим, то для проверки характера экссудата нужно вы-
полнить аспирацию через иглу. Многие врачи в такой си-
туации для перестраховки назначают антибиотики, осо-
бенно если область отека кажется увеличивающейся. По-
вторим еще раз, что в случае, когда быстрое улучшение
не достигнуто, настоятельно рекомендуется провести
культуральное исследование экссудата для последующего
определения чувствительности к антибиотикам.
Лечение данного состояния в первую очередь зависит
от консистенции припухлости (мягкая или плотная), ее ло-
кализации, качества и объема пломбирования канала. Ле-
чение в зависимости от плотности и локализации отека уже
описывалось. Оценка качества пломбирования корневого
канала может повлиять на планирование лечения. Если ка-
нал(-ы) запломбированы хорошо (трехмерно и без пустот
до апикального отверстия), то хирургического вмешатель-
ства можно избежать. Если имеется неадекватная обтура-
ция системы корневого канала или грубый выход пломби-
ровочного материала за апикальное отверстие, то решить
эту задачу можно только при повторном лечении или хи-
рургическом вмешательстве. Если хирургическое лече-
ние является единственным вариантом, то врач должен
внимательно изучить анатомическое расположение вер-
хушки. Если хирургический доступ выполнить трудно
или верхушка близко расположена к подбородочному от-
верстию, нижнечелюстному каналу или верхнечелюстным
пазухам, то стоматологу общей практики рекомендуется
направить пациента к специалисту в области эндодон-
тии или челюстно-лицевому хирургу, иначе при попытке
хирургического лечения он может повредить анатомичес-
кие образования.
Как указывалось выше, и это необходимо подчеркнуть,
нужно убедиться, что соседние зубы и пародонт не являются
причиной отека.
Спонтанная боль
Боль как основная жалоба может иметь место в любое
время: до, в течение или после завершения эндодонтичес-
кого лечения. Диагностические методы, используемые для
оценки боли, описаны в главе 1 и выше в этой главе. Опи-
санное ниже лечение основывается на уверенности, что ис-
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ в эндодонтии
55
точник боли точно установлен. Основной целью этого раз-
дела является описание методов, которые обеспечивают
простое, быстрое и эффективное облегчение боли.
До эндодонтического лечения. Если основной жалобой
пациента является боль пульпарного происхождения, то
диагнозом является симптоматический необратимый пуль-
пит, частичный некроз или некроз пульпы с поражением пе-
риапикальной области. Значительный клинический опыт
наряду с научными исследованиями показывает, что при
боли пульпарного происхождения примерно 90% пациен-
тов нуждаются в неотложном лечении [28, 35]. Лучше
всего облегчает боль полная очистка всей системы кор-
невого канала независимо от распространенности вос-
паления пульпы или некроза [15]. Эту цель лечения хоро-
шо описал Natkin: ’’При любом отступлении от методики
оптимального лечения, например, полной инструменталь-
ной обработки, шансы на успешное устранение боли умень-
шаются” [37]
Возможно, некоторые пациенты из-за болезненного со-
стояния долго не спали или не ели. Истощенных и голод-
ных пациентов лечить трудно. Если они испытывали про-
должительную, интенсивную, непрекращающуюся боль до
того, как пришли к врачу, то нередко можно увидеть слезы
от облегчения, последовавшего после введения местного
анестетика. Врач и его помощники, которые могут проявить
большое сочувствие пациенту, будут иметь успех и полу-
чат положительные отзывы. Непосредственный контакт рук
врача с пациентом и словесное убеждение имеют большое
значение. Не лишним будет предложить пациенту теплые
освежающие напитки, например горячий сладкий чай (до
начала лечения, но после того, как боль под действием ане-
стетика прекратилась), это может продемонстрировать за-
ботливое отношение врача (психологическую поддержку),
а также является источником энергии (сахар).
После постановки диагноза врач должен выполнить
анестезию, вывести зуб из окклюзии, наложить коффердам
и путем тщательной очистки и формирования удалить пуль-
пу и ее остатки. Поскольку после лечения может ощущать-
ся временная болезненность, то можно назначить анальге-
тики средней силы (например, ибупрофен). В такой ситуа-
ции это аналогично страховому полису. Вероятно, что па-
циент не будет нуждаться в этом, но лучше их назначить
“на тот самый случай”. Домашний уход заключается в от-
дыхе, частых теплых полосканиях в течение нескольких
последующих дней и полноценном питании, чтобы пациент
смог вновь обрести силы
После начала эндодонтического лечения, но до обту-
рации канала. Наиболее вероятной причиной такой си-
туации является неполная экстирпация пульпы из-за не-
адекватной очистки или наличия дополнительного кана-
ла, который остался незамеченным При наблюдении
1000 зубов Schilder сообщил, что после неполной инст-
рументальной обработки обострения были более чем в 2
раза чаще, чем после полной обработки [43]. Если пациент
обращается с болью сразу после начала эндодонтичес-
кого лечения, то прежде всего врач должен убедиться,
что причиной боли является именно тот зуб, который ле-
чили. По простому совпадению новым источником боли
может быть соседний зуб или антагонист. Пациенту мо-
жет показаться, что боль исходит из зуба, подвергнутого
лечению. Если установлено, что источником боли является
именно этот зуб, то для устранения боли нужно выполнить
местную анестезию.
После установки коффердама удалите временную плом-
бу. Чтобы определить, нет ли в каналах экссудата, про-
верьте каждый канал тонким бумажным штифтом. Повтор-
но изучите рентгенограммы и проверьте пульпарную каме-
ру, тщательно осматривая ее на наличие дополнительных
каналов. Серозный или геморрагический экссудат может
быть результатом оставшейся ткани пульпы в канале или
выхода инструментов за пределы апикального отверстия.
Если из канала выделяется серозная или геморрагическая
жидкость, то повторите очистку и формирование канала
(глава 7). После тщательной очистки высушите канал бу-
мажными штифтами. Если боль была вызвана остатками
пульпы, то канал будет легко высушен, а если она имела
периапикальное происхождение, то выделение экссудата,
несмотря на повторную очистку и формирование канала,
может продолжаться. Паста гидроксида кальция, введен-
ная в канал с помощью узких штопферов и файлов, может
действовать как внутриканальный препарат, прекращаю-
щий выделение экссудата.
После удаления повязки врач может обнаружить, что
каналы сухие. Zeltzer и Naidorf указывают, что если пер-
воначальным диагнозом был необратимый пульпит и кана-
лы при повторном вскрытии были сухими, то однократное
местное применение кортикостероидов при отсутствии спе-
цифических противопоказаний может быстро облегчить
боль без каких-либо побочных эффектов [47]. Например,
введение глазного раствора Metimyd или глазо-ушных ка-
пель Neo-Cortef (гидрокортизон с неомицином) в канал и за
его пределы с помощью тонкого стерильного файла или
бумажного штифта может через несколько минут дать сим-
птоматическое облегчение. При тщательном отборе паци-
ентов есть веские клинические основания считать этот ме-
тод лечения целесообразным. Некоторые исследователи
считают, что стероиды не оказывают полезного действия.
Для того чтобы иметь собственное мнение, рекомендуем
ознакомиться с литературой по этому вопросу.
После обтурации канала. Основными причинами боли
являются выход инструментов за апикальное отверстие (из-
быточное инструментальное воздействие) и выталкивание
пломбировочных материалов или твердого штифта за вер-
хушку Однако стоматолог всегда должен иметь высокий
“индекс подозрительности” относительно того, что источ-
ником боли может быть другой зуб или неодонтогенная
причина. Если каналы хорошо запломбированы и нет
признаков выхода материала в периапикальные ткани,
то уменьшить боль, пока она не прекратится, помогут
противовоспалительные средства и анальгетики. Если
оказывается, что канал запломбирован более чем на 1 мм
не доходя до рентгенологической верхушки или по другой
причине обтурирован не полностью (неполное запечаты-
вание верхушки), то рекомендуется выполнить его повтор-
ное пломбирование.
Если каналы запломбированы хорошо, но пломбиро-
вочный материал вышел за верхушку, то пациенту следует
об этом сказать. Если он знает, что после лечения может
56
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ощущаться некоторая боль, то это уменьшит его волнение.
Обычно для облегчения временной боли, которая часто бы-
вает после обтурации канала, необходимы только слабые
анальгетики. При небольшом выходе пломбировочного ма-
териала за апикальное отверстие (например менее 1 мм)
организм сам справится с этим и через несколько дней эта
боль пройдет. Однако, если в периапикальные ткани выш-
ло значительное количество пломбировочного материала
и боль сохраняется более чем несколько дней, тогда, чтобы
устранить хроническое воспаление, потребуется хирурги-
ческое лечение.
При возникновении боли после лечения всегда необхо-
димо проверить прикус. Нередко небольшое периапикаль-
ное воспаление выталкивает зуб в гиперокклюзию В таких
случаях, конечно, необходимо немедленно откорректиро-
вать прикус.
Иногда для облегчения боли требуется назначение сред-
них и сильных анальгетиков. К сожалению, из-за увеличе-
ния количества людей, злоупотребляющих лекарствами,
стоматолог должен строго контролировать назначение нар-
котиков. Такие назначения редко требуются более чем на
3—4 дня Повторное выписывание рецептов на наркотики
для лечения боли после обтурации канала подобно попыт-
ке остановить часы для того, чтобы сохранить время. Врач
должен быть осторожным, когда пациент просит дать ему
сильные наркотики или назначить их повторно.
При отсутствии специфических противопоказаний для
уменьшения боли после обтурации каналов Grossman,
Marshall и Walton рекомендуют системное использование
комбинации стероидов с антибиотиками [23, 33]. Из-за про-
тиворечивых мнений по этому вопросу, прежде чем назна-
чить системное лечение стероидами и антибиотиками, ре-
комендуем читателям тщательно ознакомиться со специаль-
ной литературой.
В заключение отметим, что при наличии боли после об-
турации каналов, необходимо критически оценить качество
пломбирования. Если канал правильно запломбирован, то
альтернативами удалению зуба остаются применение аналь-
гетиков или хирургическое лечение корня зуба.
Косметические аспекты лечения
неотложного состояния
Косметические проблемы возникают тогда, когда от
зуба, который подвергается или подвергся эндодонтичес-
кому лечению, отламывается вся коронка или ее часть.
Если это происходит в области центрального зуба, то про-
блема становится неотложной. Даже при отсутствии жа-
лоб ситуация является достаточно неприятной, особен-
но когда из-за нее приходится откладывать деловые
встречи.
Если произошел отлом части зуба, то исправить ситуа-
цию можно путем установки временной пластмассовой ко-
ронки на временный цемент (например, Temp-Bond).
Если произошел отлом целой коронки, то характер лечения
зависит от того, был ли запломбирован канал.
1 Канал еще не запломбирован В идеальном варианте
(если позволяет время) корневой канал нужно обра-
ботать в соответствии с требованиями к обтурации
(глава 8) и запломбировать. Затем на металлический
Рис. 2-9. Временное лечение перелома коронки, который про-
изошел до обтурации канала
штифт, зацементированный в подготовленное про-
странство, устанавливают временную пластмассо-
вую коронку (рис. 2-9)
2. Канал запломбирован. Если произошел отлом всей
коронки, то с помощью Peeso reamer подготавливают
пространство, которое сможет удерживать штифт из
нержавеющей стали (например, Unitek или Parkell).
Такие штифты хорошо удерживают временные плас-
тмассовые коронки или постоянные металлокерами-
ческие коронки. Другой альтернативой в этой ситуа-
ции является снятие слепка и подготовка временного
пластмассового протеза в лаборатории.
3. Канал не запломбирован и пациент обратился на при-
ем вне плановой записи. В такой ситуации рекоменду-
ется выполнить следующее
а. Введите в канал тонкий бумажный штифт; обрежь-
те его тупой конец так, чтобы он занял только апи-
кальную часть канала.
Ь. Поверх бумажного штифта поместите в канал не-
много ваты.
с. Временно зацементируйте в канале подходящий по
длине и диаметру штифт из нержавеющей стали.
d. Установите временную пластмассовую коронку
(рис. 2-9)
е. Проинструктируйте пациента, чтобы до окончания
эндодонтического лечения и протезирования он
воздерживался от накусывания на этот зуб.
• • •
Точная диагностика и эффективное лечение острых со-
стояний — важная обязанность и гордость для стоматоло-
гической клиники. Эффективное, внимательное лечение
неотложных эндодонтических состояний является не толь-
ко помощью людям, но и укрепляет положительное мнение
о стоматологии.
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ в эндодонтии
57
ЛИТЕРАТУРА
I Alling СС. editor Facial pain Philadelphia 1977, Lea & Febiger
2 Andrews, C H., England. M.C., and Kemp, W.B .: Sickle cell anemia:
an etiological factor in pulp necrosis, J. Endod. 9:249, 1983.
3 Auvenshine, R.C.: Etiology, diagnosis and treatment of temporomandibular
joint derangements, J Calif. Dent. Assoc. 13.64, 1985.
4 Becker. G.L., Cohen, S.. and Borer, R.: The sequence of acciden-
tally injecting sodium hypochlorite beyond the root apex: report of a
case Oral Surg. 38:633, 1974
5 Bell, W.E.: Orofacial pains, ed 3, Chicago, 1985, Year Book Med-
ical Publishers, Inc.
6 . Bellizzi, R.. et al.: Sinusitis secondary to pregnancy rhinitis,
mimicking pain of endodontic origin: a case report J. Endod
9.60, 1983
7 Bender, 1 B., and Naidorf, I.J Dental observations in Vitamin D-
resistant rickets with special reference to periapical lesions, J. En-
dod. I 1:514, 1985.
8 . Berkow R , editor The Merck manual of diagnosis and therapy
ed. 14 Rahway, N J . 1982 Merck Sharpe & Dohme Research
Laboratories.
9 . Burkes, E.J.. Jr.: Adenoid cystic carcinoma masquerading as
periapical inflammation, J. Endod 1:76, 1975
10 Case, J The best way to handle after hours emergencies, Dent
Manage. 25:26. 1985.
11 . Cohen, S., et al.: Oral prodromal signs of a central nervous system
malignant neoplasm J Am Dent Assoc. 112:643, 1986
12 Cooley, R L., and Robinson, S F : Variables associated with electric
pulp testing. Oral Surg. 50:66, 1980.
13 . Copeland, R.R.: Carcinoma of the antrum mimicking peri-apical
pathology of pulpal origin: a case report, J Endod 6 655, 1980
14 Dalessio D.J.. editor: Wolffs headache and other head pain, ed 4
New York, 1980, Oxford University Press. Inc.
15 . Dorn, S O., et al.: Treatment of the endodontic emergency: a report
based on a questionaire. part I, J Endod. 3 94, 1977
16 Eversole L.R.: Clinical outline of oral pathology: diagnosis and
treatment, ed. 2. Philadelphia. 1984. Lea & Febiger.
17 . Farb. S.N.: Otorhinolaryngology, ed. 2, New York, 1980. Medical
Examination Publishing Company, Inc.
18 Fromm G.H.. Terrence. C.F., and Maroon J.C.: Trigeminal neur
algia: current concepts regarding etiology and patho-genesis. Arch.
Neural. 41:1204, 1984.
19 Gargiulo A.V.: Endodontic-periodontic interrelationships: diagnosis
and treatment. Dent. Clin. North Am. 28 767, 1984
20 . Gayford. J.J., and Haskell, R : Clinical oral medicine, ed. 2. Bristol.
1979, John Wright & Sons, Ltd.
21 Goldman H.M., and Cohen, D.W.: Periodontal therapy, ed. 6 St
Louis; 1980 The С V. Mosby Co
22 . Gregory. W.B.. Brooks, L.E., and Penick, B.C.: Herpes zoster as-
sociated with pulpless teeth, J. Endod. 1:32, 1975.
23 Grossman L.I.: Endodontic practice, ed. 10, Philadelphia, 1981,
Lea & Febiger.
24 . Guldener, P.N.A.: The relationship between periodontal and pulpal
disease, Int. Endod. J. 18:41. 1985.
25 Gutmann J.L., and Tillman, J L : Rhabdomyosarcoma: report of a
case. J. Endod. 2:250, 1976.
26 Hermann. J.W.. and Heicht. R.C.: Complications in thera peutic use
of sodium hypochlorite J Endod. 5 160, 1979
27 . Hought, R.T., et al.: Ludwig's angina: report of two cases and review
of the literature from 1945 to January 1979, J. Oral Surg. 38:849, 1980.
28 Husler. J F , and Mitchell, D.F. Analysis of 1628 cases ofodontolgia
a corroborative study J Indianapolis Dist. Dent. Soc. 17 23. 1963
29 Isselbacher, K.J., et aL, editors: Harrison’s principles of internal
medicine, ed. 9, New York. 1980. McGraw-Hill Book Co.
30 Kaufman, A.Y.: Facial emphysema caused by hydrogen peroxide
irrigation: report of a case. J. Endod 7:470, 1981
31 . Kerr, D.A., Ash. M.M.. and Millard, H.D.: Oral diagnosis, ed. 6. St
Louis, 1983, The C.V. Mosby Co.
32 . Manson-Hing, L.R.: Panoramic dental radiography, Spring-field
Ill 1976, Charles C Thomas. Publisher.
33 . Marshall. J.G., and Walton, R.E.; The effect of intramus-cular
injection of steroid on posttreatment endodontic pain, J. Endod.
10:584, 1984.
34 McGrath P.A.: Pam control in dentistry: psychologic factors that
modify the perception of pain. Comp. Contin. Educ. 8.574 1985.
35 . Mitchell, D.F., and Tarplee, R.E.: Painful pulpitis: a clinical and
microscopic study. Oral Surg. 13:1360. 1960.
36 Mumford J.M.: Toothache and related pain, Edinburgh. 1973
Churchill Livingstone.
37 . Natkin, E.: Treatment of endodontic emergencies, Dent, Clin. North
Am. 18:243, 1974.
38 Pitts, D.L., and Natkin E.: Diagnosis and treatment of vertical root
fractures, J. Endod. 9 338, 1983.
39 . Ratner, E.J., et al.: Jawbone cavities and trigeminal and atypical
facial neuralgias. Oral Surg. 48:3, 1979.
40 Roberts, A M and Person, P.: Etiology and treatment of idiopathic
trigeminal and atypical facial neuralgias. Oral Surg. 48.298 1979.
41 . Robinson, P.J., and Vitek. R.M.: Periodontal examination, Dent.
Clin. North Am. 24:597, 1980.
42 Rossman L.E., Rossman S.R., and Garter D A. The endodontic-
periodontic fistula. Oral Surg. 53 78 1982.
43 . Schilder, H.: Cleaning and shaping the root canal, Dent, Clin. North
Am. 18:269, 1974.
44 Selden. H.S : The endo-antral syndrome J Endod. 3 462, 1977
45 Seltzer. S Pain control in dentistry, Philadelphia, 1978. J В
Lippincott Co.
46 . Seltzer, S., and Bender, I B : The dental pulp, ed. 3, Phila-delphia
1984, J.В Lippincott Co
47 Seltzer, S and Naidorf LJ.: Flare ups in endodontics II Thera-
peutic measures. J Endod. 11:559, 1985.
48 . Stafne, E.C.: Oral roentgenographic diagnosis, ed. 3, Phila-delphia.
1969, W.B Saunders Co
49 Topazian, R G . and Goldberg, M.H : Management of infec-tions of the
oral and maxillofacial regions, Philadelphia, 1981, W.B. Saunders Co.
50 . Usdin.G.. and Lewis, J.M.: Psychiatry in general medical practice,
New York 1979, McGraw-Hill Book Co.
51 Wood, N К and Goaz P.W.: Differential diagnosis of oral lesions,
ed. 3, St. Louis. 1985, The C.V. Moshy Co.
52 . Wuehrmann, A.H . and Manson-Hing. L.R.: Dental radiology, ed.
5 St. Louis, 1981. The C.V Mosby Co.
53 X-rays in dentistry, Rochester. N Y , 1977, Eastman Kodak Co.
Вопросы для самоконтроля
1 Наиболее важными факторами, определяющими объем и ха-
рактер лечения при неотложных эндодонтических состоя-
ниях, являются:
а Интенсивность боли.
b Реакция на температурные раздражители.
с. Продолжительность дискомфорта.
d. Локальный отек.
2 Первый левый нижний моляр может вызывать боль, которая
ощущается в разных местах с одной стороны, когда имеется:
а. Хронический апикальный периодонтит
Ь. Феникс-абсцесс.
с. Обратимый пульпит.
d Необратимый пульпит.
3 Как правило, отек челюстно-лицевой области эндодонтичес-
кого происхождения:
а. Требует выполнения биопсии для точного планирования
лечения
Ь. Дает глубокие поднадкостничные дефекты при зондировании.
58
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
с Развивается в результате бактериального или некротичес-
кого раздражения пульпы.
d. Требует разреза и дренирования для облегчения боли.
4. Один из следующих признаков не является проявлением за-
болевания верхнечелюстной пазухи:
а. Чувствительность при пальпации области верхних моля-
ров и премоляров
b Боль с иррадиацией в ухо.
с. Усиление симптомов при наклоне вперед.
d. Боль при перкуссии верхних моляров.
5. Лечащий! врач должен делать диагностические снимки в ходе
обследования, так как предыдущие рентгенограммы:
а Могут неточно отражать текущее состояние
Ь. Не представляют ценности для каждого последующего
врача.
с. Не выявляют степени периапикальной патологии.
d. Могут выявить фрагмент сломанного в канале эндодон-
тического инструмента.
6. Характерным симптомом невралгии тройничного нерва, о
котором нужно помнить при дифференциальной диагнос-
тике стоматологического заболевания, является:
а. Боль при стимуляции холодом
Ь. Острая иррадиирующая боль
с Наличие триггерной зоны.
d. Боль при тепловой стимуляции.
7. Неотложным лечением боли при температурной стимуля-
ции, возникающей вследствие обратимого пульпита после
недавнего восстановления, является:
а. Замена пломбы седативной повязкой.
Ь. Выполнение повторного постоянного восстановления зуба
с использованием большего количества изолирующей под-
кладки.
с Назначение анальгетиков и убеждение пациента, что сим-
птомы скоро уменьшатся.
d. Выведение зуба из прикуса.
8. Наиболее эффективным методом лечения зуба с необрати-
мым пульпитом является.
а. Удаление кариеса и наложение седативной повязки.
Ь. Полное удаление пульпы и тщательная очистка системы
корневого канала.
с. Глубокая пульпотомия и наложение сухих ватных шари-
ков на устья каналов.
d Выведение пораженного зуба из прикуса для предотвра
щения перелома коронки.
9. Боль при перкуссии до начала эндодонтического лечения ука-
зывает на
а. Обратимый пульпит.
Ь. Необратимый пульпит.
с. Некроз пульпы.
d. Воспаление периодонтальной связки.
10. Наиболее частой причиной болезненности недавно леченно-
го зуба при накусывании является:
а. Инструментальное воздействие в пределах канала.
Ь. Инструментальная обработка за пределами апикального
отверстия.
с. Невыявленный вертикальный перелом коронки
d. Ирригация 5,25% раствором гипохлорита натрия с выхо-
дом его за верхушку.
11. При наличии плотного инфильтрата по переходной складке
в области зуба с некрозом пульпы требуется:
а. Немедленный разрез и дренирование
Ъ. Биопсия для неотложного лечения
с. Выполнение доступа и инструментальная обработка ка-
нала.
d. Зондирование десневой борозды для выявления свища.
12. Неотложным эндодонтическим лечением при остром и обо-
стрившемся пульпите с распространением процесса в периа-
пикальные ткани является:
а. Вскрытие зуба и дренирование до уменьшения симптомов.
Ь. Коррекция окклюзии, назначение анальгетиков и антиби-
отиков
с. Коронковая пульпотомия и временное восстановление.
d. Удаление остатков пульпы, очистка и формирование ка-
налов и закрытие полости доступа.
13. Рекомендуемым лечением зуба, у которого после тщатель-
ной очистки и формирования продолжает выделяться экссу-
дат, является:
а. Закрытие полости доступа с заполнением канала турун-
дой, пропитанной формокрезолом.
Ь. Удаление временной повязки и сохранение канала откры-
тым до исчезновения симптомов.
с. Закрытие канала и назначение антибиотиков
d. Закрытие канала и назначение противовоспалительных
средств
14. При остром апикальном абсцессе зуб можно оставить от-
крытым до следующего посещения, если:
а. Выделения из каналов не прекращаются через 10 минут.
Ь. Экссудат является гнойным или геморрагическим
с. Выполнен разрез с дренированием
d. Врач не назначает антибиотики.
ГЛАВА 3
ВЫБОР И ПЛАНИРОВАНИЕ
ЛЕЧЕНИЯ
EDWARD М. OSETEK
В клинической практике диагностика, выбор и планиро-
вание лечения происходят уже при первом контакте врача с
пациентом, будь то телефонный разговор, обычное обсле-
дование или неотложное лечение.
В процессе диагностики, выбора и планирования лече-
ния врач должен ответить на ряд вопросов Во первых, с
чем мы имеем дело? Имеется ли у пациента воспалительный
или патологический процесс, и если имеется — то обратимо
ли это состояние? Можно ли помочь в данном случае? Ка-
кое лечение необходимо для коррекции этого состояния?
Какие возможны альтернативные виды лечения? Эти воп-
росы помогают сконцентрировать внимание на цели этой
главы — выборе и планировании лечения
ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ
Выбор лечения в эндодонтии является процедурой,
когда врач с согласия пациента принимает решение о не-
обходимости выполнения соответствующего лечения.
Этот выбор основан на анализе проявлений и симптомов,
и он может быть разным — от наблюдения до удаления
зуба. Выбор лечения требует оптимального ответа на
каждый из двух основных вопросов: 1) Может ли быть вы-
полнено эндодонтическое лечение? 2) Нужно ли прово-
дить его?
Может ли быть выполнено эндодонтическое
лечение?
Границы возможностей врача
Этот вопрос адресован врачу и относится к его опыту и
знаниям При этом врач должен спросить себя: “Смогу ли я
обеспечить качественное выполнение эндодонтического
лечения?” На ответ влияют такие факторы, как продолжи-
тельность обучения, опыт и степень заинтересованности
врача в выполнении эндодонтического лечения. Врач, про-
шедший расширенную программу обучения по эндодонтии,
имеет намного больше возможностей, чем недавний вы-
пускник, который может лечить неосложненную патоло-
гию пульпы.
Подлежит ли зуб лечению?
Проблема возможностей для врача, однако, не является
единственной. На нее влияет и другой фактор — подлежит
ли зуб лечению.
Анатомические соображения. Зубы со значительно изог-
нутыми или атипичными корнями представляют проблему
для любого врача (рис. 3-1). Эту проблему должен решать
опытный и высококвалифицированный стоматолог, тогда
как другие врачи с меньшим опытом обязаны направлять
таких пациентов к эндодонтисту.
Патологические состояния. То же самое относится к зу-
бам с выраженной облитерацией каналов, внутренней или
наружной резорбцией и зубам с горизонтальными перелома-
ми корней (рис. 3-2 — 3-5).
Повторное лечение. В некоторых случаях из-за неудач-
ного лечения корневых каналов требуется повторное лече-
ние. Неудача начального лечения может быть вызвана не-
достаточной очисткой или неправильным формированием
из-за блокады канала, его неровной поверхности или пере-
лома инструментов в канале (рис. 3-6 и 3-7). В других слу-
чаях первичное лечение может быть неудачным из-за того,
что врач не может адекватно выполнить пломбирование
верхушки во время первичной обтурации (например, из-за
неполного формирования апикальной части корня или
транспортации верхушки во время инструментальной об-
работки) (рис. 3-8 и 3-9)
Изоляция, доступ и возможность выполнения лечения.
Возможность лечения зависит от таких факторов, как изо-
ляция и доступ. Можно ли зуб изолировать коффердамом
(рис. 3-10)? Если нет, то не следует начинать эндодонтичес-
кое лечение, пока изоляция не будет выполнена, для этого
может потребоваться удлинение коронки, оперативное уд-
линение шейки зуба, пломбирование амальгамой или ком-
позитом. Можно ли обеспечить доступ к зубу9 Эту пробле-
му также нужно иметь в виду. Иногда по рентгенограмме
врач может определить, что в отношении эндодонтическо-
го лечения зуб не представляет технических трудностей, а
при клиническом обследовании выявляется, что у пациен-
60
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 3-2. Латеральный резец
нижней челюсти с рентгенологи-
ческими признаками облитера-
ции канала за счет дистрофичес-
кой кальцификации
Рис. 3-1. А — первый нижний премоляр, имею-
щий крайне сложное строение. В — второй ниж-
ний моляр с сильно изогнутыми корнями. Обе
клинические ситуации требуют высшего эндо-
донтического мастерства
Рис. 3-4. Центральный резец нижней челюсти с рентгенологи-
ческим проявлением наружной резорбции через 2 года после
травматического поражения
та крайне ограничено открывание рта. Иногда это ограни-
чение является временным, как при тризме, и пациенту
можно помочь путем выполнения пульпотомии или с по-
мощью лекарств. В других случаях это ограничение от-
крывания является постоянным из-за микростомии, луче-
вой терапии, радикального хирургического вмешатель-
ства, несчастного случая, анкилоза височно-нижнечелюс-
тного сустава или некоторых других состояний. Все выше-
Рис. 3-3. Центральный резец верхней
челюсти с обширной внутренней ре-
зорбцией, перфорирующей стенку
корня
изложенное предъявляет серьезные требования к компетен-
ции врача. Иногда пациента в этом случае лучше всего
направить к эндодонтисту, а иногда выполнить нехирур-
гическое лечение канала вообще невозможно. Альтерна-
тивное лечение, такое как реплантация, является комп-
ромиссом, но оно может быть наилучшим из всего, что мож-
но предложить пациенту.
Возможно ли лечение у данного пациента? Согласен ли
пациент с врачом? При ответе на вопрос “Может ли быть вы-
полнено эндодонтическое лечение?” на эти два момента час-
то не обращают внимания. Иногда бывает, что случай от-
вечает всем критериям отбора для эндодонтического ле-
чения, но пациент не может соблюдать расписания по-
вторных посещений для лечения, и это никак нельзя изме-
нить. Пациента нужно проинформировать о сроках лече-
ния до того, как оно будет начато. Здесь снова имеет значе-
ние квалификация врача. Высококвалифицированный спе-
циалист может лечить намного быстрее, чем менее опыт-
ный врач.
Содействие со стороны пациента и финансовую догово-
ренность относительно лечения нельзя не подчеркнуть осо-
бо. Многих проблем можно избежать, если пациент четко
понимает свою ответственность в отношении лечения.
Когда все факторы рассмотрены и установлено, что ле-
чение корневых каналов возможно, то нужно поставить сле-
дующий фундаментальный вопрос.
Нужно ли проводить эндодонтическое лечение?
Даже если выполнить эндодонтическое лечение техни-
чески возможно, в некоторых случаях оно может быть про-
тивопоказано по следующим соображениям (рис. 3-1-3-9).
ВЫБОР И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
61
Рис. 3-5. Горизонтальный перелом корня центрального верхне-
го резца с облитерацией канала за счет дистрофической кальци
фикации
Рис. 3-7. Первый нижний моляр со сломанным инструмен-
том в мезиобуккальном канале, что привело к неполноцен-
ной обработке
Рис. 3-6. Неудачное эндодонтическое лечение первого нижнего
моляра из-за неполноценной обработки мезиальных каналов
Рис. 3-9. Центральный верх-
ний резец с не полностью
сформированным корнем,
что также затрудняет плом-
бирование верхушки
Рис. 3-8. Верхний латераль-
ный резец с обширной резор-
бцией верхушки, что затруд-
няет ее пломбирование
Функциональная ценность зуба
Насколько важно сохранить какой-либо конкретный
зуб? Очевидно, что не все зубы имеют одинаковую функци-
ональную ценность и в некоторых случаях, таких как
неправильное расположение зуба или значительное его бо-
ковое отклонение, смещение или зубоальвеолярное выдви-
жение, наилучших результатов можно действительно дос-
тичь только при удалении. Чем же именно определяется
стратегическое значение зуба?
Целостность зубного ряда. Любой зуб, утрата которо-
го может привест и к потере целостности зубного ряда, име-
ет наибольшее стратегическое значение. Если зубы паци-
ента интактны и один зуб имеет необратимое поражение
пульпы, то нужно приложить все усилия для его сохране-
ния. Если, например, из интактного зубного ряда удалить
первый моляр, то его нужно заменить несъемным мостом,
обычно с использованием соседних зубов в качестве опор-
ных. В этой ситуации риску подвергаются не только опор-
ные зубы, но у пациента возникают также проблемы с под-
держанием гигиены полости рта. Если зуб не заместить
протезом, то могут развиться такие тяжелые последствия,
как смещение, наклон, зубоальвеолярное выдвижение и за-
болевания пародонта. Кроме того, нарушается функция же-
вания.
Протезирование. Вследствие утраты зуба и последую-
щей потери целостности зубного ряда у пациентов могут
развиваться нарушения функции жевания. Как это влияет
на определение функциональной ценности зуба?
Если зуб служит опорой для несъемного мостовидного
протеза и его утрата вызовет необходимость установки
большего несъемного протеза или съемного частичного
протеза, то он имеет серьезную функциональную ценность.
В этом случае эндодонтическое лечение по возможности
должно выполняться. Если зуб является последним в зуб-
ном ряду и служит опорой для несъемного или съемного ча-
62
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 3-10. Центральный верхний резец и клык, которые служи-
ли опорами для несъемного мостовидного протеза. Перелом
этих зубов ниже уровня десны требует выполнения специаль-
ного корригирующего лечения перед наложением коффердама
Рис. 3-11. Второй нижний моляр, служащий опорой для несъем-
ного мостовидного протеза. Утрата этого зуба потребует ус-
тановки съемного протеза, опирающегося на десну
Рис. 3-12. Второй нижний моляр, служащий опорой для съем-
ного протеза. Утрата этого зуба приведет к необходимости ус-
тановки съемного протеза, опирающегося на десну
стичного протеза, то он приобретает еще большую функцио-
нальную ценность, так как его утрата приведет к появлению
протяженного концевого дефекта и необходимости протези-
рования съемным протезом с опорой на десну (рис. 3-11).
Если зуб является опорным для съемного протеза и его
утрата может привести к необходимости изготовления бо-
лее сложной конструкции съемного протеза или полного
съемного протеза, то он также имеет большую функциональ-
ную ценность (рис. 3-12 и 3-13).
Эстетика. Эстетические соображения очень важны при
отборе зуба для эндодонтического лечения. Примером яв-
ляется случай диастемы (рис. 3-14). Если один из зубов в об-
ласти диастемы будет утрачен, то врач столкнется с про-
блемой реставрации. Замена зуба несъемным частичным про-
тезом потребует изготовления более широких коронок, кото-
рые устраняют диастему, но сильно ухудшают эстетику. Аль-
тернативное замещение консольным несъемным частичным
протезом или съемным частичным протезом для сохранения
диастемы и естественного эстетического вида является рис-
кованным. Было бы намного лучше выполнить эндодонти-
ческое лечение и сохранить зуб.
Местные клинические факторы
К местным факторам, которые нужно учитывать при
отборе зубов для лечения корневых каналов, относятся
возможность их восстановления, протезирования и состо-
яние пародонта.
Возможность восстановления. Можно ли восстановить
зуб? Оценка возможности восстановления должна быть про-
изведена прежде, чем будет принято решение о лече-
нии корневых каналов.
Другие соображения по восстановлению, связанные с от-
бором зуба для эндодонтического лечения, касаются “предуп-
редительной”, или профилактической эндодонтии. Пациенты,
нуждающиеся в обширном восстановлении, часто уже имеют
определенные изменения в пульпе, а дополнительные восста-
новительные процедуры увеличивают их [1, 14]. Необходимо
помнить об этом “напряженном состоянии пульпы” и оце-
нивать способность такой пульпы реагировать на дальней-
шее повреждение при реставрации дефектов твердых тканей
[1,14]. Если состояние пульпы ухудшается в результате много-
численных восстановительных процедур, которые потенци-
ально могут повреждать ее (например, механическая и хи-
мическая обработка дентина, высушивание, снятие слеп-
ков), то может быть показано превентивное эндодонтичес-
кое лечение. Обязательно нужно учитывать соотношение
степени риска и преимуществ лечения. Вопрос о необходи-
мости выполнения профилактического эндодонтического ле-
чения является сложным, так как он требует прогнозирова-
ния, основанного на недостаточных и часто косвенных дан-
ных. Иногда прогнозирование основывается на опыте и об-
щей интуиции врача.
Врач, соблюдающий этические нормы, не будет реко-
мендовать ненужное лечение. Однако как пациент, так и
врач будут огорчены и смущены, если в недавно восста-
новленном зубе с красивой и дорогой металлокерамичес-
кой коронкой разовьется необратимое поражение пуль-
пы, требующее лечения корневых каналов. Конечно, эн-
додонтическое лечение намного проще выполнять до вое-
ВЫБОР И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
63
становления зуба штифтами и амальгамой или композит-
ными материалами и коронкой, а не после него.
Независимо от внимательности врача при оценке по-
казаний для лечения, иногда принимаются решения, ко-
торые, в конечном счете, оказываются неверными. Если
эндодонтическое лечение не выполняется, то в некото-
рых случаях оно потребуется позже. Так как эта пробле-
ма очень серьезная, важно, чтобы в принятии решения о
необходимости эндодонтического лечения перед выпол-
нением постоянного пломбирования или протезирования
активно участвовал сам пациент. Чтобы он мог созна-
тельно участвовать в принятии решения, врач должен
объяснить ему все факторы, необходимые для четкого по-
нимания и сознательного согласия на лечение.
Возможность протезирования. Если предполагается,
что рассматриваемый зуб будет служить опорой для проте-
за, то при оценке показаний для лечения нужно учитывать
различные факторы. Клиническое исследование показало,
что частота успеха эндодонтического лечения зубов, вос-
становленных одиночной коронкой, значительно выше, чем
в области зубов, которые использовались как опора для
несъемного или съемного частичного протеза [26]. Таким об-
разом, при отборе зубов, которые должны стать опорными,
необходима правильная диагностика. Крайне важной в этих
случаях является адекватность остающейся ткани зуба для
обеспечения опоры и фиксации реставрационной конструк-
ции. Если ее недостаточно, то врач должен подумать о воз-
можности обеспечения опоры и фиксации восстановления с
помощью внутрикорневого штифта.
Наиболее важным фактором для обеспечения хорошей
ретенции штифта является его длина. Поэтому длина корня
должна быть достаточной для удержания штифта, обеспе-
чивая в то же время хорошее запечатывание верхушки.
Недостаточная длина штифта может быть причиной неудач-
ного восстановления, а неадекватное пломбирование вер-
хушки может привести к эндодонтической неудаче Иссле-
дование показало, что апикальную герметизацию обеспе-
чивает минимум 4 мм корневой пломбы и что наилучшее
пломбирование будет достигнуто при глубине пломбиро-
вания корневого канала не менее 7 мм [17, 29]. В опреде-
ленных клинических ситуациях необходим компромисс
между длиной внутрикорневого штифта и запечатыванием
верхушки, однако при этом успех всего лечения становит-
ся сомнительным.
Иногда зуб с интактной и здоровой пульпой, но со значи-
тельным разрушением коронки, препятствующим адекватно-
му восстановлению, подвергается лечению корневого кана-
ла только из-за того, что необходимо пространство для обес-
печения ретенции штифта и установки коронки (рис. 3-15).
Для зубов, которые подлежат протезированию, нужно
принимать в расчет те же соображения относительно “со-
стояния напряженной пульпы” и профилактического эндо-
донтического лечения.
Состояние пародонта. При выборе метода лечения, кро-
ме факторов восстановления и протезирования, нужно так-
же учитывать состояние тканей пародонта. Прогноз для зу-
бов с сомнительным состоянием пародонта нужно оцени-
вать до того, как будет принято решение об эндодонти-
ческом лечении. Если врач не может этого сделать, то он
Рис. 3-13. Два нижних клыка, служащие единственными опора-
ми для съемного частичного протеза. Их утрата приведет к не-
обходимости установки полного съемного протеза
Рис. 3-14. А — центральный верхний резец с изменением цвета. Из-
за диастемы утрата этого зуба может создать затруднительную си-
туацию при реставрации. В—лечение корневого канала с последу-
ющим отбеливанием дает лучший результат
Рис. 3-15. Второй верхний моляр без признаков эндодонтической
патологии, который нуждается в лечении корневых каналов
для восстановления штифтом и полной коронкой
64
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
должен направить пациента к специалисту для дальней-
ших консультаций.
Заболевания и лечение пародонта влияют на пульпу и на
“состояние напряженной пульпы” (см. главу 17).
При пародонтологическом лечении, особенно когда оно
включает резекцию или гемисекцию корня, терапия корне-
вых каналов часто является вспомогательной процедурой.
Последствия лечения в этих случаях имеют большое значе-
ние и будут рассмотрены ниже, в разделе по планированию
лечения.
Системные факторы
Если раньше общие заболевания были абсолютными
противопоказаниями для лечения корневых каналов, сегод-
ня при многих из них появилась возможность эндодонтичес-
кого лечения вместо удаления зубов.
Безусловными общими противопоказаниями для какой-
либо плановой стоматологической процедуры, включая эндо-
донтическое лечение, остаются недавно перенесенный (в пре-
делах 6 месяцев) инфаркт миокарда и неконтролируемые за-
болевания (например, гипертензия, диабет, туберкулез или си-
филис).
Бактериемия и инфекция. Было четко показано, что эн-
додонтическое лечение создает значительно меньшую угро-
зу развитию бактериемии, чем удаление зуба [4, 5]. Следо-
вательно, терапия корневых каналов рассматривается не-
которыми авторами как метод более предпочтительный для
пациентов с повышенным риском транзиторной бактерие-
мии, по сравнению с удалением зуба. К этой категории отно-
сятся пациенты, которые входят в одну из следующих групп
риска [7, 12, 15, 16]:
1. Ревматическое заболевание сердца в анамнезе
2. Протезирование клапанов сердца.
3. Протезирование суставов.
4. Протезирование врожденных пороков сердца.
5. Некоторые врожденные заболевания сердца.
6. Установка водителя ритма сердца.
7. Пересадка почек.
8 Иммуносупрессивное лечение.
9. Химиотерапия по поводу рака и выраженная нейтро-
пения.
10. Больные после аорто-коронарного шунтирования
11. Идиопатический гипертрофический субаортальный
стеноз.
12. Бактериальный эндокардит в анамнезе.
13. Пролапс митрального клапана.
14. Нелеченный диабет.
15. Системное лечение кортикостероидами.
Некоторые соматические заболевания также требуют
всячески избегать удаления зуба в связи с возможными не-
благоприятными последствиями. Если пациент подвергся
лучевой терапии в области головы или шеи, то удаление
может вызвать развитие лучевого некроза кости, лече-
ние корневых каналов значительно снижает риск его раз-
вития. Пациенты с геморрагическими диатезами во вре-
мя хирургических манипуляций тоже подвергаются риску.
Повторим еще раз, что лечение корневых каналов зна-
чительно уменьшает степень риска, который возникает при
удалении зуба.
Сердечно-сосудистые заболевания. Основными проти-
вопоказаниями для эндодонтических манипуляций у паци-
ентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями являются не-
давно (в пределах 6 месяцев) перенесенный инфаркт мио-
карда и неконтролируемая гипертензия. При лечении паци-
ентов с сердечно-сосудистым заболеванием в анамнезе не-
обходимо соблюдать правила для уменьшения стресса, та-
кие, как рекомендует Malamed [16]
1. Определение медицинского риска.
2. Консультация врача перед началом лечения.
3 Утреннее время посещения
4. Наблюдение за жизненно важными функциями орга-
низма до лечения и после него.
5. Психологический комфорт пациента во время лечения.
6. Уменьшение длительности процедуры лечения.
7. Уменьшение боли и страха во время и после лечения.
Такие правила ослабления стресса нужно применять для
всех пациентов, которые наиболее подвержены риску, с ме-
дицинской точки зрения.
Сахарный диабет. Больные с диабетом, даже если он
контролируется, в медицинском отношении подвергаются
риску, и при их лечении нужно соблюдать правила для сни-
жения стресса. Если заболевание контролируется с помо-
щью инсулина, то стоматолог должен убедиться, что паци-
ент получил свою дозу инсулина и поел незадолго перед ле-
чением. Пациента нужно проинструктировать, что если во
время приема он ощутит какие-либо симптомы гипогликемии,
то следует сообщить об этом врачу. Для быстрого купирова-
ния этих симптомов в кабинете стоматолога должны быт ь на-
готове источники сахара, например апельсиновый сок.
Больные диабетом из-за нарушения микроциркуляции
чувствительны к инфекциям, поэтому при наличии таких ак-
тивных инфекций как острый апикальный абсцесс нужно на-
значать антибиотики широкого спектра. Все больные диабе-
том имеют нарушения метаболизма, что замедляет скорость
заживления после лечения корневых каналов.
Недостаточность функции надпочечников и лечение
кортикостероидами. Состояние пациентов с недостаточно-
стью функции надпочечников, которые получают лечение
кортикостероидами, можно контролировать, но такие паци-
енты являются чувствительными к симпатико-адреналовому
кризу при стрессе. Поэтому нужно соблюдать правила для
снижения стресса. Лечение корневых каналов таким паци-
ентам не противопоказано, но врач должен знать, что, кро-
ме риска, связанного со стрессом, пациент может иметь повы-
шенную чувствительность к инфекциям. Очень важно, чтобы
пациент проконсультировался с лечащим врачом.
Для определения риска развития у пациента недоста-
точности функции надпочечников Malamed рекомендует
применять “правило двоек”: снижение функции надпочеч-
ников нужно подозревать, если за последние 2 года паци-
ент получал лечение кортикостероидами в дозе 20 мг кор-
тизона (или эквивалентную) ежедневно в течение 2 недель
или более [16]. В таком случае, чтобы выяснить, показана
ли дополнительная терапия кортикостероидами, крайне не-
обходима консультация врача.
Геморрагические диатезы. Пациенты с геморрагичес-
кими заболеваниями не должны получать стоматологичес-
кое лечение без предварительной консультации со своим
ВЫБОР И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
65
врачом. Это уменьшит риск осложнений. При планирова-
нии лечения стремятся по возможности избегать хирурги-
ческих манипуляций. Если лечение для коррекции гемор-
рагического заболевания не назначено, то эндодонтичес-
кое лечение всегда предпочтительнее экстракции. Кроме
четко установленной гемофилии, существует много клини-
ческих ситуаций, которые должны вызвать настороженность
врача относительно кровотечения. К ним относятся [15]:
1 Длительное лечение аспирином в больших дозах.
2. Лечение кумариновыми препаратами
3. Заболевания печени.
4. Злоупотребление алкоголем в анамнезе.
5. Лейкемия.
6. Длительное лечение антибиотиками или другие со-
стояния. нарушающие всасывание витамина К.
7. Почечный диализ.
8. Аутоиммунные нарушения.
Лучевая терапия. Удаления зубов у пациентов, получа-
ющих лучевую терапию в области головы и шеи, необходи-
мо по возможности избегать. После удаления зуба имеется
большой риск лучевого остеонекроза, поэтому таким боль-
ным настоятельно рекомендуется проводить эндодонтичес-
кое лечение [28].
Беременность. Противопоказаний для эндодонтическо-
го лечения во время беременности нет. Однако целесооб-
разно избегать по возможности лечения во время первого и
третьего триместров беременности. Наибольшему риску
плод подвергается во время первого триместра. Лечение,
выполняемое в это время, должно ограничиваться только
неотложной помощью. Прежде чем назначить пациентке
какое-либо лекарство, которое может проникать через ге-
мато-плацентарный барьер, рекомендуется проконсульти-
роваться с врачом Во время третьего триместра беремен-
ности пациентка может испытывать наибольший диском-
форт. Когда она находится в стоматологическом кресле в
положении на спине, то расширенная матка давит на диаф-
рагму, что увеличивает дискомфорт, обусловленный таким
положением тела.
ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
Очень часто, когда пациенты испытывают боль, требу-
ющую немедленной помощи, эндодонтическое вмешатель-
ство, несмотря на необходимость всестороннего обследо-
вания, проводится в первую очередь Врач должен научить-
ся концентрировать свое внимание на подробном осмотре
пациента и проводить эндодонтическое лечение только в
то время, когда это будет возможно. В клинической прак-
тике, когда пациента беспокоит сильная боль пульпарного
происхождения, лучше всего оказать ему только неотложное
лечение, чтобы уменьшить болевые ощущения После этого
нужно тщательно разработать план лечения Только пра-
вильная последовательность лечения приведет к успешно-
му результату, тогда как неверная последовательность мо-
жет привести к неудаче и неудовлетворенности пациента.
При разработке общего плана лечения после тщатель-
ного осмотра и постановки диагноза (и неотложной помо-
щи при необходимости) для каждого пациента нужно раз-
работать индивидуальный план лечения, который следует
выполнять в такой последовательности [27]
1 Хирургическое удаление зубов, не подлежащих сохра-
нению.
2. Пломбирование глубоких кариозных поражений, ко-
торые могут создавать угрозу для пульпы.
3. Лечение заболеваний пародонта.
4. Эндодонтическое лечение бессимптомных зубов с не-
крозом пульпы и перелечивание неудачно запломби
рованных зубов.
5. Протезирование.
При изменении клинической ситуации эта последова-
тельность может меняться. Например, если лечение патоло-
гии пародонта должно включать резекцию корня или геми
секцию, то сначала нужно выполнить эндодонтическое ле-
чение. Необходимость эндодонтического лечения может
также возникнуть во время пломбирования или протезиро-
вания Однако, как правило, нужно сохранять описанную
выше последовательность.
Существуют важные факторы, которые могут нарушить
план и последовательность лечения - - это общее состояние
пациента, его отношение к стоматологии и финансовое по-
ложение.
После того как эндодонтия займет соответствующее ме-
сто в общем плане лечения, врач должен остановиться на
конкретном плане эндодонтического лечения. Существует
несколько подходов к оказанию эндодонтической помощи
пациентам. В каждом конкретном случае они могут значи-
тельно меняться в зависимости от обстоятельств.
Неотложная помощь
Зачастую, когда пациента беспокоит боль пульпарного
происхождения, требующая неотложной помощи, врач
сталкивается с ситуацией, при которой недостаточно вре-
мени для подробного обследования, позволяющего разра-
ботать общий план лечения. В таких случаях лучше всего
сначала облегчить боль у пациента. Помощь может заклю-
чаться в пульпотомии пульпэктомии, разрезе и дренирова-
нии или лекарственном лечении. В любой ситуации при ока-
зании неотложной помощи не нужно поддаваться соблазну
выполнить слишком большой объем лечения. Врачи, увле-
кающиеся неотложным лечением и делающие больше, чем
это действительно необходимо для облегчения боли у паци-
ента, превратили очень много обычных случаев в крайне
трудные и осложненные.
Как было отмечено в главе 2, полную очистку и форми-
рование пространства корневого канала нужно выполнять
при первом посещении. Однако поспешное выполнение
этих процедур при значительной нехватке времени может
привести к перфорации, образованию уступов или блоки-
рованию канала, перелому инструмента или другим ятроген-
ным нарушениям, которые могут осложнить обычный в ос-
тальных отношениях случай. После облегчения боли паци-
енту назначают время повторного визита, когда можно бу-
дет провести клиническое обследование и принять важные
решения, связанные с выбором и планированием лечения.
Одно посещение или несколько?
Одним из спорных вопросов, который десятилетиями об-
суждается эндодонтистами, является вопрос о преимуществе
лечения корневых каналов в одно посещение по сравнению
5 Зака» № 36
66
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
с лечением в несколько визитов. Сторонники традиционных
подходов решительно (и эмпирически) связывают эндодон-
тическое лечение в одно посещение с повышенной частотой
таких неблагоприятных последствий, как боль. Однако для
поддержания такой позиции нет достаточных клинических
оснований.
Для выяснения вопросов, связанных с болью и частотой
успешного исхода после лечения каналов в одно посеще-
ние по сравнению с лечением в несколько визитов, были
выполнены многочисленные клинические исследования [2,
3, 8, 9, 18—25]. Их результаты представлены в табл. 3-1.
Ясно, что интерес к эндодонтическому лечению в одно по-
сещение возрастает. При изучении данных этих исследова-
ний становится очевидным, что представление о том, что
боль после эндодонтического лечения в одно посещение
возникает значительно чаще, является ошибочным. Это не
соответствует действительности.
При общенациональном опросе эндодонтистов 90% из
них указали, что некоторые состояния они лечат в одно по-
сещение; зубы с жизнеспособной пульпой в одно посещение
лечат 67% врачей, тогда как зубы с некрозом пульпы в одно
посещение лечат только 16,7% опрошенных [6]
В указанных выше исследованиях имеется достаточно
доказательств того, что одномоментное эндодонтическое
лечение может быть успешным и не обязательно приво-
дит к возникновению боли после него.
Однако врачу рекомендуется установить общие прави-
ла отбора зубов для лечения в одно посещение. Критерии
Oliet для отбора случаев, несомненно, позволят снизить
число послеоперационных осложнений. К ним относятся.
1) положительное отношение пациента, 2) наличие доста-
точного количества времени для правильного выполнения
процедуры, 3) отсутствие острых симптомов, требующих
дренирования через канал, а также отсутствие постоянно-
го выделения экссудата и 4) отсутствие анатомических пре-
пятствий (денгикли в каналах, узкие искривленные каналы,
раздвоение каналов) и осложнений во время лечения (обра-
зование уступов, блокад, перфорации, неадекватные плом-
бы) [20]. Ashkenaz установил специфические противопоказа-
ния для эндодонтического лечения в одно посещение [3]
I. Наличие периапикальных изменений в зубах с жизне-
способной или нежизнеспособной пульпой.
2. Анатомические особенности (уменьшение размеров
пульпарной камеры, облитерация каналов, сильные
изгибы каналов, раздвоение каналов).
3. Многокорневые зубы. Хотя их лечение не является
абсолютным противопоказанием, именно оно вызы-
вает проблемы при выполнении манипуляций (допол-
нительные каналы, сильные изгибы, дентикли и каль-
цификаты), поэтому для большинства врачей общей
практики выполнять эндодонтическое лечение моля-
ров и некоторых премоляров в одно посещение не ре-
комендуется.
Лечение нескольких зубов
Иногда пациент нуждается в лечении корневых каналов
нескольких зубов. При этом возникает вопрос: “Можно ли
лечить два и более зубов в одно посещение?” В основном,
ответ на него утвердительный, однако лечить больше одного
многокорневого зуба за один визит, вероятно, было бы неце-
лесообразно. Многокорневые зубы обычно создают врачу
наибольшие технические трудности, и i|ужно быть вниматель-
ным, чтобы избежать спешки при выполнении процедуры.
За одно посещение можно лечить больше одного одно-
корневого зуба, однако врач должен оценивать трудности от-
дельных случаев и взвешивать их, исходя из своего опыта,
знаний и наличия времени. При наличии анатомических
особенностей или патологических изменений, таких как
аномальное строение корней или облитерация каналов, пы-
таться лечить более одного зуба было бы неразумно.
Таблица 3-1. Эндодонтическое лечение в одно посещение по сравнению с лечением в несколько посещений
АвТОр Общее число зубов Состояние пульпы * ОДНО ПОСЕЩЕНИЕ НЕСКОЛЬКО ПОСЕЩЕНИЙ
Боль (%) Боль (%)
Отсутствует или слабая От умеренной до сильной Излечение (%) Отсутствует или слабая От умеренной до сильной Излечение (%)
Ferranti [8] 340 N 91 9 — 96,2 3
Fox и др. [9] 270 V-N 90 10 — — — —
O’Keefe [19] 125 V-N 98 2 — 91 9 —
Soltanoff [25] 282 V-N 81 19 85 86 14 88
Ashkenaz[23] 195 V 96 4 97** — — —
Rndner and Oliet [24] 283 V-N 88,7 11,2 89,7 88,6 11,4 88,6
Pekruhn [21] 102 V-N 84,4 15,6 — 84,4 15,6 —
Mulhem и др. [18] 60 N 76,7 23,3 4 73,3 26,7 —
Roane J. и др. [23] 359 V-N 84,4 15,2 — 68,8 31,2 —
Oliet S. [20] 387 V-N 89,3 18,7 §9*** 93,5 6,5 89
Pekruhn [22] 925 V-N — — 94,7 — — —
(96,4)****
* V жизнеспособная; N — нежизнеспособная.
** Проценты на основе 101 наблюдения.
*** Проценты на основе 338 наблюдений.
**** Число в скобках отражает % неудач поэндодонтическим причинам, который составил 3,6%.
ВЫБОР И ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
67
При лечении двух соседних зубов в одно посещение мо-
жет развиться обострение. В таких случаях бывает трудно
определить, с каким из двух зубов оно связано.
Если предстоит лечить более одного зуба за одно по-
сещение, то лучше закончить инструментальную обра-
ботку одного зуба, а затем препарировать доступ к дру-
гому. Однако препарирование доступов к обоим зубам
одновременно (если они расположены рядом) является
предпочтительным, так как позволяет определять рабо-
чую длину каналов по одному рентгеновскому снимку.
После определения рабочей длины сначала нужно закон-
чить инструментальную обработку одного зуба, заплом-
бировать его, а затем для завершения работы на втором
зубе использовать отдельный набор стерильных инстру-
ментов.
ПРОГНОЗ
Эндодонтическое лечение является одной из наиболее ус-
пешных стоматологических процедур При тщательной очист-
ке, формировании, санации и обтурации системы корневого
канала можно ожидать успешного исхода приблизительно в
90% случаев [10,13].
Между прогнозом, выбором метода и планированием
лечения существует прямая зависимость. Во время выбора
метода и планирования лечения об этом следует помнить.
Случай, слишком трудный для врача общей практики, мо-
жет иметь более благоприятный прогноз, если его будет ле-
чить эндодонтист.
Многие врачи, проводившие эндодонтическое лечение
зубов, терпели неудачу не по эндодонтическим причинам,
а в связи с патологией пародонта или из-за неправильного
восстановления после лечения корневых каналов. Этих не-
удач можно избежать, если врач помнит о них на протяже-
нии всего процесса лечения и в общей стратегии поддержа-
ния здоровья полости рта ставит эндодонтическое лечение
на соответствующее место.
ЛИТЕРАТУРА
1. Abou-Rass М The stressed pulp condition an endodontic-
restorative diagnostic concept, J. Prosthet. Dent. 48:264, 1982.
2. Ashkenaz, P.J.: One visit endodontics: a preliminary report, Dent.
Surv. 55:62, 1979.
3. Ashkenaz, P.J.: One-visit endodontics. Dent, Clin. North Am. 28:853,
1984.
4. Baumgartner, J C and Harrison, J.W.: The incidence of bacteremias
related to endodontic procedures. J Nonsurgical endodontics, J
Endod. 2 135, 1976.
5 Bender, 1.В., Seltzer, S and Yermish, M.: Incidence of bacteremia in
endodontic manipulation Oral Surg. 13:350, 1960
6. Calhoun, R.L., and Landers, R.R.: One-appointment endodontic
therapy: a nationwide survey of endodontists, J. Endod 8 (I).35, 1982.
7 Council on Cardiovascular Disease in the Young Prevention of
bacterial endocarditis. Circulation 70:1123 A, 1984
8 Ferranti, P.: Treatment of the root canal of an infected tooth in one
appointment: a report of 340 cases, Dent. Diag. 65:490, 1959.
9. Fox, J., et al.: Incidence of pain following one-visit endodontic
treatment. Oral Surg. 30:123, 1970.
10. Grossman, L.I., Shepard, L 1., and Pearson, L A : Roent-genologic
and clinical evaluation of endodontically treated teeth Oral Surg.
17:367, March 1964
11. Harrison, J.W., Baumgartner, J.C., and Svec, T A.: Incidence of
pain associated with clinical factors during and after root canal ther-
apy II. Postobturation pain, J Endod. 9:434, 1983.
12. Holroyd, S.V., and Wynn, R.L.: Clinical pharmacology in dental
practice, ed. 3, 1983, St. Louis, The C.V. Mosby Co.
13. Kerekes, K., and Tronstad, L.: Long term results of endodontic
treatment performed with a standardized technique, J. Endod.
5:83, March 1979.
14. Langeland, K., and Langeland, L.: Pulp reactions to crown prepa-
ration, impression, temporary crown fixation and permanent cemen-
tation, J. Prosthet. Dent 15 129 1965.
15 Little, J.W., and Falace, D.A.: Dental management of the medically
compromised patient, ed. 2 1984 St. Louis, The CV Mosby Co.
16 Malamed, S.F.: Handbook of medical emergencies in the dental
office, ed. 3, 1986, St. Louis, The C.V. Mosby Co.
17. Mattison, G.D., et al.: Effect of post preparation on the apical seal , J.
Prosthet. Dent. 51:785, 1984.
18. Mulhern, J., et al.: Incidence of postoperative pain after one-ap-
pointment endodontic treatment of asymptomatic pulpal necrosis in
single-rooted teeth, J Endod 8:370, 1982.
19 O’Keefe, E.: Pain in endodontic therapy: preliminary study, J. En-
dod 2:315, 1976.
20 Oliet, S.: Single-visit endodontics: a clinical study J. Endod 9:147,
1983.
21 Pekruhn, R.: Single-visit endodontics: a preliminary clinical study,
J. Am. Dent. Assoc. 103:875, 1981.
22. Pekruhn, R.B.: The incidence of failure following single-visit
endodontic therapy, J. Endod. 12:68, 1986.
23. Roane, J.B., Dryden, J.A., and Grimes, E.W.: Incidence of
postoperative pain after single- and multiple-visit endodontic
procedures, Oral Surg. 55:68 1983.
24 Rudner, W.L., and Oliet, S Single-visit endodontics a concept and
clinical study, Compend Contin. Educ. 2:63, 1981
25. Soltanoff, W., A comparative study of single-visit and multiple-visit
endodontic procedures, J Endod 9:278, 1978
26. Sorensen, J.A., and Martinoff, J.T.: Endodontically treated teeth as
abutments, J. Prosthet. Dent. 53:631, 1985.
27. Wood, N.K.: Treatment planning: a pragmatic approach, St. Louis,
1978, The C.V. Mosby Co.
28. Wright, W.E., et al.: An oral disease prevention program for patients
receiving radiation and chemotherapy, J. Am. Dent. Assoc. 110:43,
1985.
29 Zmener, O.: Effect of dowel preparation on the apical seal of
endodontically treated teeth. J. Endod. 6:687, 1980
Вопросы для самоконтроля
1. При гибели пульпы в зубах с сильно изогнутыми корнями:
а. Требуется большой клинический опыт для эндодонтичес-
кого лечения
Ь. Не подлежит лечению.
с. Обычно требуется удлинение коронки для улучшения до-
ступа к каналу
d. Данная ситуация не представляет особой проблемы для
врача.
2. Считается, что зуб имеет наибольшую функциональную
ценность, если его удаление приведет к:
а. Стабилизации сил окклюзии.
Ь. Необходимости усложнения протеза.
с. Утрате целостности зубного ряда.
d. Косметическому дефекту.
3. Если зуб с пульпой в “состоянии напряжения” планируется
восстановить ортопедической конструкцией, то лечение кор-
невых каналов нужно:
а. Отложить, если зуб является бессимптомным.
Ь. Выполнить до начала восстановительного лечения.
с. Начинать, только если появляются симптомы.
68
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
d. Выполнить после протезирования.
4. Депульпированный зуб, который предстоит использовать
в качестве опоры для несъемного частичного протеза, дол-
жен иметь:
а. Достаточно твердых тканей для его фиксации и ретенции.
Ь. Соотношение длин коронки и корня 1:1.
с. Достаточно ткани коронки, чтобы совсем не удалять пломбиро-
вочный материал из канала.
d. Прямой корень с одним каналом.
5. Чтобы после подготовки пространства для штифта сохра-
нить адекватную герметизацию верхушки, остающаяся плом-
ба корневого канала должна иметь длину минимум:
а. 3 мм.
Ь. 4 мм.
с. 5 мм.
d. 6 мм
6. Для уменьшения стресса у пациентов, относящихся к группе
риска, необходимо:
а. Длительное время посещения, чтобы снизить количество
визитов.
Ь. Вечерние часы приема, чтобы избежать стресса утром,
с. Консультация врача перед лечением.
d. Контроль страха только при большом объеме лечения.
7. Абсолютным противопоказанием к эндодонтическому лече-
нию является:
а. Сахарный диабет.
Ь. Недостаточность функции надпочечников.
с. Лучевая терапия.
d. Недавно перенесенный инфаркт миокарда.
8. Согласно общему плану лечения, лечебные мероприятия (кро-
ме неотложных случаев) нужно начинать с:
а. Лечения заболеваний пародонта.
Ь. Выявления кариеса.
с. Эндодонтического лечения.
d. Удаления зубов, которые нельзя сохранить.
9. В неотложной ситуации, из-за недостатка времени для разра-
ботки общего плана лечения, автор рекомендует, чтобы врач:
а. Выполнял лечение в максимально возможном объеме.
Ь. Лучше недолечил, чем выполнил излишнее лечение.
с. Оказывал только неотложную помощь, направленную на
облегчение и ликвидацию боли.
d. Не проводил лечение, пока оно не будет окончательно
спланировано.
10. При всех прочих равных условиях принципы лечения кор-
невых каналов с живой и некротизированной пульпой яв-
ляются:
а. Заметно различными.
Ь. В целом одинаковыми.
с. Несущественными для планирования лечения.
d. Различными у каждого врача.
11. Важным критерием отбора зуба для лечения в одно посещение
является:
а. Отсутствие жалоб.
Ь. Однокорневой зуб.
с. Многокорневой зуб.
d. Некроз пульпы.
12. Имеется достаточно доказательств в пользу того, что плом-
бирование корневых каналов в одно посещение по сравне-
нию с лечением за несколько посещений:
а. Обычно является более болезненным.
Ь. Имеет неблагоприятный прогноз.
с. Не рекомендуется.
d. Может быть довольно успешным.
13. При лечении нескольких зубов в одно посещение автор реко-
мендует:
а. Последовательно выполнять инструментальную обработ-
ку всех каналов.
Ь. Использовать отдельные стерильные инструменты для
каждого зуба.
с. Выполнять отдельные снимки для соседних зубов.
d. Использовать отдельные стерильные инструменты для
каждого канала.
14. На основе клинических исследований лечение корневых ка-
налов:
а. В целом дает очень хороший прогноз.
Ь. Не зависит от состояния пародонта.
с. Можно ожидать, что будет успешным в 100% случаев.
d. Имеет сомнительный прогноз в трудных случаях.
ГЛАВА 4
ПОДГОТОВКА К ЛЕЧЕНИЮ
STEPHEN F. SCHWARTZ
ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА
Планирование эндодонтического лечения подразумева-
ет значительно больше, чем проведение определенных ди-
агностических исследований и выбор необходимого инст-
рументария. Залогом успеха в эндодонтии является нали-
чие у пациента мотивации к лечению. Важными факторами
являются как позитивное отношение пациента к плану ле-
чения, так и доверие к лечащему врачу. Пациент должен
быть убежден в способностях врача и необходимости лече-
ния. Такое положительное отношение необходимо для
уменьшения волнения и преодоления страха, который у
многих пациентов ассоциируется с удалением “нерва”
Исследования общественного мнения показали, что эндо-
донтическое лечение окружено мифом, тайной, и многие
боятся его. Это нежелательное и, конечно, незаслуженное
предубеждение относительно современной эндодонтии воз-
никает по двум причинам. Во-первых, в прошлом эндодонти-
ческое лечение выполнялось без эффективного местного
обезболивания, в отсутствии адекватной рентгенологичес-
кой диагностики, без возможности применения современ-
ных стандартизованных эндодонтических инструментов. Во-
вторых, некоторые пациенты часто не могут провести грань
между болевыми ощущениями, которые заставили их обра-
титься к стоматологу, и лечением, которое почти всегда быс-
тро устраняет боль. Врач должен выявлять неверные пред-
ставления о предстоящем лечении, которые могут быть у
пациента.
Взаимоотношения стоматолога с пациентом должны стро-
иться на основе сочувствия, заботы и искренности. Пациент
должен знать, в чем будет заключаться лечение. Краткий, хо-
рошо организованный рассказ может успокоить пациента и
ответить на вопросы, которые, несомненно, у него возника-
ют: “Что случилось?”, “Как это можно исправить?”, “Ка-
кие возможны альтернативы?”, “Как долго это продлит-
ся?”, “Будет ли больно?”, “Сколько это будет стоить?”.
Ответы на них врач должен представить с помощью раз-
личных наглядных вспомогательных средств.
Беседа должна начинаться с описания проблемы и за-
канчиваться тем, как ее можно решить. Как и в любом дру-
гом случае, важную роль здесь играют наглядные пособия.
К ним относятся печатный информационный материал, рен-
тгеновские снимки пациента, рисунки, модели и видеома-
териалы. Наиболее эффективным методом обеспечения не-
посредственного личного участия пациента является ана-
лиз его собственных рентгенограмм.
Ниже представлен типичный вариант беседы, затраги-
вающей наиболее важные моменты:
Что
необходимо
сделать?
Что такое
пульпа?
Что происходит
с пульпой?
Нужна ли нам
пульпа?
Господин Джонс, я вижу. Вы уже просмотрели
наши памятки. Теперь Вы, наверное, лучше по-
нимаете, зачем нужно лечить корневые кана-
лы. Сейчас давайте рассмотрим Ваши рентге-
нограммы. Судя по снимку, этот зуб нуждается
в эндодонтическом лечении (показать на сним-
ке). Эти тонкие линии в корне зуба корневые
каналы, внутри которых находится пульпа Не-
которые называют ее “нервом”, но это не толь-
ко нерв. Пульпа состоит из высокоспециали-
зированных тканей, отвечает за формирование
зуба и после его прорезывания участвует в об-
менных процессах. Большие пломбы, бакте-
рии из кариозного очага или травмы зуба мо-
гут привести к повреждению ткани пульпы.
Часто это повреждение небольшое, и пульпа
может восстановиться, ио если оно слишком
выражено или раздражение пульпы происхо-
дит в течение какого-то периода времени, то
оиа может начать разрушаться. Продукты рас-
пада ее ткани могут выйти за пределы корня и
разрушить кость. Вот почему это часто приво-
дит к абсцессу. [Если имеется разрежение, то
его показывают на снимке. Если его нет, то
пациенту объясняют, что эндодонтическое ле-
чение с большой вероятностью предотвраща-
ет его образование].
Поэтому, господин Джонс, чтобы предотвра-
тить дальнейшее ухудшение и вылечить забо-
левание, а также чтобы устранить имеющиеся
у Вас жалобы, эту разрушенную ткань пульпы
нужно удалить.
70
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Как Вы
собирае-
тесь сделать
это?
Как долго это
продлится?
Будет ли
больно?
Какая есть
альтернатива?
Стоит ли это
делать?
После введения эффективного местного
анестетика, мы сделаем отверстие в зубе,
чтобы получить доступ к корневым кана-
лам. Затем ткань пораженной пульпы очень
тонкими инструментами удалим на всем
протяжении корня. После удаления пульпы
и обработки каналов мы их запломбируем,
чтобы предотвратить всякое раздражение
окружающей кости в дальнейшем. Тща-
тельное пломбирование канала предотвра-
щает повторное размножение бактерий в
канале и их проникновение в окружающую
кость, благодаря чему разрушенная кость
будет заменяться новой тканью.
Эта процедура часто выполняется за одно посе-
щение, но может понадобиться один или два до-
полнительных визита, чтобы дать время для пол-
ного устранения инфекции, чтобы лекарства
(если они применялись) в каналах подействовали
эффективно и, наконец, чтобы окружающие ко-
рень ткани прореагировали на наше лечение.
Эта процедура не должна быть болезненной,
так как мы используем местное обезболива-
ние. После окончания лечения корневого ка-
нала и правильного пломбирования коронки
скорее всего форма и функция зуба будут
восстановлены полностью. Господин Джонс,
если не провести эндодонтического лечения,
то зуб придется удалить. [В этот момент нуж-
но обсудить финансовые и функциональные
преимущества сохранения зуба по сравне-
нию с протезированием. Кроме того, нужно
разъяснить функциональную неэффектив-
ность и дисгармонию, которые могут возник-
нуть, если зуб просто удалить без замены его
протезом].
Необходимо ответить на часто возникающие вопросы,
например: “Будет ли зуб мертвым?” или “Потемнеет ли
зуб?” Врач должен объяснить, что зуб еще сохраняет актив-
ную связь с окружающими тканями, утрачивая только спо-
собность ощущать тепло, холод и сладкое и что такой де-
пульпированный зуб требует такого же гигиенического ухо-
да, как и другие зубы. Пациента нужно убедить, что для
предотвращения изменения цвета зуба будут соблюдены не-
обходимые меры предосторожности во время лечения, но
если изменение цвета зуба все-таки происходит или оно уже
имеется, то зуб можно будет отбелить или восстановить кос-
метической коронкой или вениром. Пациент должен четко по-
нимать, что после эндодонтического лечения зуб может ста-
новиться более хрупким. Поэтому для предотвращения пере-
лома боковые зубы нужно защищать вкладкой или коронкой.
В конце посещения печатный информационный матери-
ал можно дать пациенту с собой. Это способствует укреп-
лению решимости слишком нервозных больных, которые
не в состоянии полностью усвоить устную информацию о
необходимости эндодонтического лечения.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА
Развитие эндодонтии происходило параллельно усовер-
шенствованию методик рентгенографии. Улучшение обору-
дования и качества пленок непосредственно повлияло на ре-
зультаты эндодонтического лечения как с диагностической
точки зрения, так и в плане лечения. Однако для получения
максимальной информации из снимка врач должен понимать,
какие факторы влияют на его выполнение и интерпретацию.
Правильность диагностики зависит как от расположе-
ния рентгеновской пленки, правильного выбора экспози-
ции рентгеновского излучения и соблюдения правильной
техники, так и от компетентности специалиста, анализи-
рующего рентгеновский снимок. Интерпретация снимков
зависит не только от их технического качества, но и от
способности врача дифференцировать патологию от нор-
мы (глава 1). В пределах нормы может существовать
большое разнообразие структурных вариантов. Нако-
нец, при интерпретации снимка нужно оценивать и при-
нимать во внимание ограничения рентгенографии как ме-
тода.
Техника выполнения рентгеновского снимка
Установка пленки и тубуса
Рентгенография в технике “половины угла” и “параллель-
ной” технике при правильном выполнении дают снимки с наи-
меньшим искажением или наслоением теней (рис. 4-1).
Основным недостатком техники “половины угла” является
некоторое неизбежное пространственное искажение. Это зат-
рудняет определение длины канала и точное воспроизведение
его анатомии.
Техника “параллельной” рентгенографии дает меньшее
искажение. Пленку устанавливают параллельно продоль-
ной оси зуба, и рентгеновские лучи проецируются перпен-
дикулярно пленке. При этой методике расстояние между
пленкой и объектом увеличивается, поэтому для того, что-
бы изображение не увеличивалось (или увеличивалось ми-
нимально) источник излучения нужно располагать дальше
от пленки (на расстоянии 40-50 см). Эта методика более
точно воспроизводит зуб во всех измерениях, облегчая та-
ким образом определение длины корня и его соотношение с
окружающими анатомическими образованиями. Кроме
того, угловое отклонение по вертикали, необходимое для
боковых зубов верхней челюсти, меньше, чем при методи-
ке “половины угла” и наложения тени скулового отростка
на верхушки зубов при этом не происходит.
Анатомические особенности полости рта часто дела-
ют невозможной абсолютно параллельную установку
пленки. Однако она не является безусловно необходи-
мой: отклонение пленки от продольной оси зуба до 20°
дает минимальное продольное искажение [3].
Экспозиция
Сложности выбора правильного напряжения, силы тока
и экспозиции упоминаются здесь как примеры того, как из-
менения плотности и контрастности пленки могут влиять
на диагностическое качество снимка.
Плотность — это степень потемнения пленки. Она зави-
сит от длины волны и количества воздействовавшего на
пленку излучения. Сила тока определяет величину потока
электронов от катода к аноду, и чем поток больше за еди-
ницу времени, тем больше количество образующегося из-
лучения. Плотность является функцией силы тока и време-
ни. Напряжение, определяя проникающую способность из-
лучения, также влияет на плотность пленки. Более высокое
напряжение дает более короткую длину волны, которая
обладает большей проницаемостью, чем более длинные
волны, образующиеся при низком напряжении. Проницае-
ПОДГОТОВКА К ЛЕЧЕНИЮ
71
Рис. 4-1. А — методика ’‘половины” угла. В — наслоение тени скулового отростка на
верхушки корней первого верхнего моляра. С — “параллельная” методика. D — при
этом скуловой отросток проецируется выше верхушек корней, что позволяет увидеть
периапикальную патологию (стрелка}
мость лучей за счет изменения напряжения влияет на коли-
чество излучения, достигающего пленки и степень ее по-
темнения или плотность
Контрастность — это различие между оттенками чер-
ного, серого и белого. Изменения контрастности зависят
прежде всего от изменения напряжения. Пленки, экспони-
рованные при низком напряжении (60 кВ), дают “короткую
шкалу” контрастности с четкими различиями между не-
сколькими оттенками черного, серого и белого. Снимки,
экспонированные при высоком напряжении (90 кВ), из-за
повышенной проницаемости лучей дают “длинную шкалу”
контрастности. Это дает изображение со значительно боль-
шим количеством степеней серого оттенка и менее четкими
различиями [12] (рис. 4-2). Хотя интерпретировать их труд-
нее, пленки, экспонированные при более высоком напря-
жении, позволяют лучше видеть различия между изображе-
ниями, что повышает точность диагностики.
Проявка
Для получения снимков высокого качества важное зна-
чение имеют правильная организация лаборатории, обра-
щение с пленкой и поддержание температурно-временного
режима проявления пленки. Для стандартизации выполне-
ния “рабочих” эндодонтических снимков эмпирический ме-
тод “проявки на глаз” часто заменяют методом с выдерж-
кой точного времени и температуры. Ingle и соавторы [18]
показали, что рентгенограммы, обработанные проявителем
и фиксажем фирмы Кодак при 33°С, дают изображения вы-
сокого качества менее чем за 1 минуту . Такое сокращение
времени, по сравнению с рекомендованными производите-
лем стандартными 4-5 мин, делает эндодонтическое ле-
чение менее сложным как для пациента, так и для врача.
Быстро проявляющие растворы имеются в продаже, но их
сроки хранения и использования значительно варьируют,
как и качество постоянной фиксации снимка.
72
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 4-2. Сравнение короткой и длинной шкал контрастности, полученных при разных напря-
жениях. Обратите внимание на увеличение количества оттенков серого цвета на снимке, выпол-
ненном при 90 кВ (снимок представлен с любезного согласия Rinn Corporation, Elgin, Ill.)
Рис. 4-3. Оборудование темной комнаты для проявки эндодонтических пленок. Для снимков,
выполненных до и после лечения, используется стандартная кювета. Для быстрой проявки
рабочих снимков можно использовать маленькую кювету
Для достижения необходимого качества снимков до
и после лечения рекомендуется придерживаться стандарт-
ного времени и температуры проявления. Можно использо-
вать более быстрый метод для определения глубины пломби-
рования корневых каналов (рис. 4-3).
Основные принципы интерпретации рентгенограмм
Точная интерпретация рентгенограмм является, несомнен-
но, одним из наиболее ценных источников информации для
постановки эндодонтического диагноза. Тем не менее, сни-
мок является вспомогательным средством. Информация, по-
лученная при его правильном анализе, не всегда является аб-
солютно точной и, поэтому, не всегда соответствует инфор-
мации, полученной при тщательном сборе клинического и сто-
матологического анамнеза, клиническом исследовании и тес-
тировании пульпы.
Эффективное использование рентгенографии зависит от
понимания ее преимуществ и ограничений. Ее явные пре-
имущества заключаются в том, что она позволяет увидеть
то, что недосягаемо для невооруженного глаза. Информа-
ция, которую она дает, очень важна, и ее нельзя получить
из какого-либо другого источника [28].
Ограниченные возможности рентгенографии
Важной и часто не вполне осознаваемой особенностью
рентгенографии является неполное выявление истинного
объема деструкции кости. Это было показано в многочис-
ленных исследованиях, и в настоящее время разработаны
определенные критерии, при наличии которых появляются
рентгенологические изменения [1, 5, 26, 29, 31].
Деструкция в пределах губчатой кости рентгенологически
не определяется. Несмотря на то, что на снимке может
отмечаться небольшое просветление, разрежение появля-
ется только при наличии внутренней или наружной резор-
бции или деструкции кортикальной кости (рис. 4-4)
Эта особенность рентгенографии особенно важна при эн-
додонтической диагностике (глава 1). Деструкция периапи-
кальных тканей (в пределах губчатой кости) может не прояв-
ляться рентгенологически (рис. 4-5) До тех пор, пока в пато-
логический процесс не будет вовлечена кортикальная плас-
тинка альвеолярного отростка, эта деструкция не будет вид-
на на рентгенограмме. Это утверждение объясняет появле-
ние во время лечения или сразу после его начала не выяв-
лявшихся ранее разрежений (рис. 4-6). Деструкция кости име-
ется, но она не видна. Только когда она достигнет кортикаль-
ПОДГОТОВКА К ЛЕЧЕНИЮ
73
Рис. 4-4. А — до удаления кости. В на буккально-лингвальном разрезе видны кортикальная и
губчатая кость. С — после удаление губчатой кости без разрушения соединительных трабекул и
кортикальной кости. D — участок, удаленный для демонстрации степени деструкции. Е — учас-
ток прикреплен к нижней челюсти акриловой пластмассой. F — после удаления губчатой кости
ной кости, она становится рентгенологически видимой. Этот
фактор также нужно учитывать при оценке результатов лече-
ния зубов, если они начинают беспокоить пациента после
лечения при отсутствии каких-либо рентгенологических из-
менений. Деструкция может начинаться исподволь и со вре-
менем может разрушить кортикальный слой кости.
Диагностика облегчается тем, что верхушки большин-
ства зубов прилегают непосредственно к кортикальной
пластинке, поэтому уже минимальное разрушение корти-
кальной кости становится видимым на рентгенограмме [2].
Компактная пластинка альвеолы (lamina dura): вопрос
целостности. Целостность компактной пластинки или ее
нарушение имеет большое диагностическое значение, осо-
бенно для оценки состояния пульпы. Компактная плас-
тинка представляет собой слой плотной кости, окружаю-
щей лунку зуба [11, 19]. Токсические вещества, поступа-
ющие в периодонт из корневого канала, могут вызывать
ее повреждение, приводящее к рентгенологически види-
мым изменениям. Manson [24] графически показал, что
компактная пластинка является слоем кости, который вы-
стилает лунку зуба. Рентгеновские лучи, тангенциально
проходящие через вытянутую лунку, должны проходить
через ткань большей плотности, чем прилежащая альвео-
лярная кость; они ослабляются за счет большей толщины
кости, образуя характерную “белую линию” (рис. 4-7). По-
этому наличие, отсутствие или целостность компактной
74
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 4-5. А — рентгенограмма до исследования. В — второй моляр удален, чтобы создать
периапикальные дефекты. С — периапикальные дефекты, распространяющиеся в подлежа-
щую губчатую кость. D — металлические маркеры, введенные в дефекты. Е — маркеры
находятся в местах дефектов. F — маркеры удалены для сравнения со снимками до исследо-
вания. G — электрорентгенография участка, показанного на снимке F
пластинки определяются главным образом формой и поло-
жением корня и костной лунки относительно рентгеновско-
го луча. Этим объясняются те случаи, когда зубы с совер-
шенно здоровой пульпой не имеют видимой компактной
пластинки.
Нарушения целостности периодонта, компактной плас-
тинки и окружающей перикорневой кости несомненно мо-
гут иметь диагностическое значение, особенно при сравне-
нии с предыдущими снимками. Значение, придаваемое этим
изменениям, должно основываться на глубоком понимании
признаков, вызывающих их появление. Чтобы выяснить, в
какой мере на обычных снимках отражаются гистологи-
ческие изменения в области верхушек корней верхних рез-
цов, выполняли их рентгенографию и гистологические ис-
следования [7-9]. Для дифференциальной диагностики здо-
ровых зубов и зубов с периапикальными изменениями, свя-
занными с патологией пульпы, применялся метод анализа
признаков, оценивающий степень патологических измене-
ний в кости, компактной пластинке и периодонте. Метод
оказался эффективным в 98% случаев. Этот метод интер-
претации снимков является перспективным для более точ-
ной рентгенологической диагностики, но целесообразность
его клинического применения должна быть подтверждена
другими исследователями.
Особенности выполнения рентгенограмм
Тщательное обследование. Рентгенография не являет-
ся единственным точным средством для постановки диаг-
ноза. Мелкие участки резорбции, инвагинаты эмали, тон-
кие линии перелома, дополнительные или облитерирован-
ные каналы часто остаются незамеченными, а следова-
тельно, могут создавать вероятность различных осложне-
ний во время лечения (рис. 4-8). Осложнений при лечении, а
также связанных с ними затрат времени и материалов мож-
ПОДГОТОВКА К ЛЕЧЕНИЮ
75
А ВС
Рис. 4-6. А — левый верхний центральный резец с некрозом пульпы, покрытый жакетной
коронкой. В — не выявлявшиеся ранее периапикальные изменения в области левого боко-
вого резца, наблюдаются через 10 дней после первого снимка. С — деструкция периапи-
кальной кости вокруг бокового резца через 3 недели после первого снимка
Рис. 4-7. А — ослабление рентгеновских лучей, тангенциально проходящих через лун-
ку, за счет большей толщины кости на периферии лунки. Это дает большую рентген-
контрастность контура лунки по сравнению с соседней альвеолярной костью. В — бе-
лые линии (компактная пластинка) обусловлены частично поглощенными лучами
но избежать или, по крайней мере, предвидеть их при вни-
мательном изучении рентгенограмм. Чтобы иметь возмож-
ность сравнения желательно выполнять как минимум два
снимка под разными углами в горизонтальной плоскости
(рис. 1-14, Ни I. 3-22 и4-9).
Правило щечного объекта. При выполнении снимков
под разными углами в горизонтальной плоскости для уста-
новления буккально-лингвального соотношения анатоми-
ческих структур нужно применять правило щечного объек-
та. Согласно этому правилу, наиболее далеко (щечно) рас-
положенный от пленки объект при изменении угла распо-
ложения тубуса в горизонтальной плоскости перемещается
на пленке на наибольшее расстояние. Например, если на
двухкорневом премоляре угол тубуса меняется с мезиаль-
ного на дистальный, то на рентгенограмме щечный корень
относительно небного корня сместится дистально. При из-
менении дистального угла расположения тубуса на мези-
альный щечный корень сместится мезиально (рис. 4-9). Это
правило позволяет различать каналы и корни для опреде-
ления длины, подгонки пломб и выявления дополнитель-
ных каналов.
Дифференциальная диагностика. Анатомические обра-
зования и остеолитические поражения могут быть ошибоч-
но приняты за пульпо-периапикальные поражения.
Наиболее часто ошибочно интерпретируемыми анато-
мическими образованиями являются подбородочное
76
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 4-8. Случаи, требующие внимательной интерпретации рентгенограмм: А инвагинация эма-
ли на резцовой поверхности верхнего бокового резца (стрелка), которую нужно запломбировать
после эндодонтического лечения для предотвращения реинфицирования через инвагинационный
канал. В—облитерация корневого канала верхнего центрального резца после травматического
повреждения С выраженная облитерация каналов нижнего моляра и области бифуркации кор-
ня второго премоляра. D — противоположная реакция верхних центральных резцов на травмати-
ческое повреждение. На правом резце отмечается почти полная облитерация канала, тогда как
левый резец вследствие некроза пульпы и прекращения отложения дентина имеет в коронковых
двух третях слишком широкий канал. Е — выполнено эндодонтическое лечение. F — бифуркация
корневого канала первого нижнего премоляра (стрелка) G - выполнено эндодонтическое лечение,
во время которого подтверждено наличие двух каналов
и резцовое отверстия (рис, 4-10). Участки просветления
в местах расположения этих отверстий можно дифференци-
ровать от патологических изменений с помощью дополни-
тельных снимков под разными углами и тестирования пуль-
пы. При изменении горизонтального угла расположения ту-
буса просветления, не связанные с верхушкой корня, изме-
няют свое положение.
Часто ошибочно интерпретируют такое остеолитичес-
кое поражение, как цементома (рис. 4-11). Тестирование
пульпы с последующим рентгенологическим исследованием
позволит исключить ошибочную диагностику пульпо-пери-
апикального поражения. Процесс развития цементомы мож-
но проследить рентгенологически от ее остеолитической до
остеогенной стадии.
Другими анатомическими образованиями, которые нуж-
но дифференцировать на рентгенограмме от пульпо-периа-
пикальных поражений, являются заднее небное отверстие,
которое может проецироваться в области небного корня
первого верхнего моляра, фолькмановские каналы, нео-
бычное разветвление трабекулярной сети и углубление
нижней челюсти в области прилегания подчелюстной слюн-
ной железы.
ПОДГОТОВКА К ЛЕЧЕНИЮ
77
Рис. 4-9. А сравнение прямой и дистальной проекций двухкорневого премоляра.
При прямой проекции этот зуб выглядит как однокорневой. При расположении
тубуса под дистальным углом можно увидеть два корня. В - прямая проекция
верхнечелюстного премоляра с файлами в щечном и небном каналах С мезио-
дистальная проекция демонстрирует наличие двух корней Щечный корень смеща-
ется дистально по отношению к небному корню
78
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 4-10. Второй нижний премоляр с явным периапикальным
разрежением. Тестирование пульпы подтвердило ее жизнеспо-
собность и то, что просветлением являлось подбородочное от-
верстие
В
Рис. 4-11. Различные проявления цементомы. А — остеолити-
ческая стадия. В — один год спустя. Регенерация кости вокруг
верхушки левого латерального резца и появление очага рент-
генологического просветления в области верхушки левого цен-
трального резца
На рентгенологическую картину альвеолярного отрос-
тка могут влиять многие системные состояния. В этой главе
они не рассматриваются, но читатель может найти их пол-
ное описание в книге Bhaskar [6]
Радиационная гигиена
Целью любого рентгенологического исследования яв-
ляется получение максимальной информации при минималь-
ном риске для пациента. В настоящее время осведомлен-
ность людей о вредном влиянии рентгеновского излучения
постоянно растет. Пациент может сомневаться в необходи-
мости рентгенологического исследования или даже полно-
стью отказаться от него. Этот страх или беспокойство ос-
новывается на широком, но не всегда обоснованном осве-
щении этого вопроса различными средствами массовой ин-
формации.
Врач должен разъяснять своим пациентам, что только
при рентгенографии можно получить ценную информацию
и что это связано с минимальным риском. Чтобы убедить
пациента, врач должен знать биологическое действие ра-
диационного излучения.
Рентген (R) является единицей измерения излучения. На-
циональный Совет по Исследованиям Национальной Ака-
демии Наук рекомендует: средняя доза искусственно вы-
зываемого облучения не должна превышать 10 R на чело-
века в период от зачатия до 30 лет. Это называют облуче-
нием всего организма или соматическим облучением. Не-
смотря на то, что нужно стремиться максимально ограни-
чить соматическое облучение, основное внимание должно
уделяться влиянию облучения на репродуктивные органы у
детородной части населения.
Рентгенография в стоматологии ограничивается областя-
ми головы и шеи. Гонады получают очень незначительное об-
лучение. Наблюдение в течение месяца с использованием вы-
сокочувствительной пленки при напряжении 65 кВ и силе тока
10 мА показало, что облучение не вызывает видимого влияния
на половые органы [27] При облучении головы и шеи, облас-
ти гонад достигает около 0,00001 части излучения [30]. Такая
лучевая нагрузка в течение месяца может привести к облуче-
нию гонад в пределах 0,0005 R.
Эти факты позволяют провести интересное сравнение ис-
кусственно вызываемого облучения и облучения от есте-
ственного фона радиации, обусловленного радиоактивны-
ми элементами земли, воды, воздуха и космическими луча-
ми. Установлено, что фоновое облучение составляет 0,1 R в
год или 0,00027 R в день [12, 22]. Поэтому, при правильном
выполнении рентгенографии облучение гонад при этом будет
эквивалентно 2 дням облучения от естественного фона или
1 дню, проведенному под солнцем на пляже [27]. Для эндодон-
тического лечения обычно требуется только 4-6 снимков, по-
этому уровень облучения при этом максимально низкий.
Хотя эти факты показывают, что преимущества рентгено-
логического исследования значительно превышают любую
потенциальную опасность, мы обязаны принять все меры для
уменьшения риска негативного влияния ионизирующего из-
лучения на пациента. Опасность кумулятивных эффектов об-
лучения имеется тогда, когда врач не стремится максимально
снизить риск облучения. Практикующий врач должен отве-
чать за определение показаний к рентгенографии, за свою тех-
ническую компетентность и высокий уровень интерпретации
снимков [22].
Факторами, которые контролирует врач, являются пра-
вильная фильтрация, поглощающая лучи с меньшей прони-
цаемостью, и устранение периферического облучения с по-
мощью свинцовой диафрагмы. Диаметр полезного пучка
излучения должен быть ограничен до 69,8 мм (2,75 дюйма)
на конце тубуса, независимо от его длины. Для уменьше-
ния облучения имеют значение размер тубуса и его форма.
Рекомендуется использовать тубус, покрытый свинцом и
открытый с одной стороны [33].
ПОДГОТОВКА К ЛЕЧЕНИЮ
79
Одним из наиболее важных факторов снижения облуче-
ния пациента является чувствительность пленки. Для пле-
нок с низкой чувствительностью необходимо почти в 12 раз
большее излучение, чем для высокочувствительных пленок.
Лучшему разрешению изображения на пленках с низкой
чувствительностью в значительной мере противопоставля-
ются усовершенствованные высокочувствительные плен-
ки. Улучшенное качество наряду со значительным сниже-
нием времени экспозиции способствуют использованию вы-
сокочувствительных пленок.
Наконец, для снижения рентгеновского облучения не
меньшее значение имеет правильная обработка пленки.
Аккуратное обращение с пленкой и выполнение указа-
ний производителя позволяет получать снимки высокого
качества, что исключает ненужное дополнительное об-
лучение.
Электрорентгенография
Электрорентгенография основана на использовании
обычного рентгенологического оборудования в сочетании
со специальными внутриротовыми кассетами с пленкой и
фотопроцессором, разработанными фирмой Xerox
Corporation. Эта система позволяет почти на две трети
уменьшить облучение пациента по сравнению с обычной
рентгенографией.
Снимок появляется на сухой, ламинированной пленке
через 20 с после помещения ее в фотопроцессор. Техни-
ческие аспекты электрорентгенографии, а также подтвер-
ждение способности этого метода давать изображения с
очень высоким разрешением и четкими границами опи-
саны многими исследователями [13-16, 21, 32]. Несмотря
на то, что снимки по этой методике лучше отражают мел-
кие детали, чем обычные рентгенограммы, с диагностичес-
кой точки зрения эти две методики являются равноценными
[23] (рис. 4-5, G).
Позиции тубуса и пленки такие же, как и при обычной
рентгенографии, но размер и жесткость кассет с пленкой в
некоторых ситуациях могут затруднять их правильное рас-
положение в полости рта. Наряду с исходно высокой сто-
имостью кассет и фотопроцессора дополнительными недо-
статками этой методики являются отсутствие двойной ук-
ладки пленки и невозможность проецировать электрорент-
генографическое изображение на экран.
В эпоху повышенной настороженности к облучению воз-
можность получить высококачественные диагностические
снимки при менее чем половине обычной экспозиции излу-
чения является важной победой над потенциально вредны-
ми свойствами рентгеновского излучения.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗУБА
Преимущества использования коффердама
Использование коффердама в эндодонтии является ак-
сиомой. Его преимущества и абсолютная необходимость
всегда должны брать верх над мыслями об экономии вре-
мени и привычкой. Говорят, что “больше всего времени
уходит на то, чтобы убедить стоматолога использовать
коффердам” [10]. Правильно подготовить и установить
коффердам можно быстро, и это облегчит весь процесс ле-
чения.
Использование коффердама в эндодонтии обеспечи-
вает следующее:
1) защиту пациента от аспирации или заглатывания ин-
струментов, осколков зубов, медикаментов и орошаю-
щих растворов (юридические проблемы, которые могут
возникнуть при заглатывании и аспирации материалов
пациентом при работе без коффердама рассматривают-
ся в работах Grossman, Cohen, Zinman в главе 9);
2) хирургическую стерильность операционного поля;
3) ретракцию и защиту мягких тканей — десен, языка,
губ и щек;
4) хороший обзор рабочего поля;
5) рабочую эффективность — это мешает пациенту разго-
варивать во время манипуляций и устраняет необходи-
мость частых полосканий
Методика с коффердамом
Различные типы коффердамов, скобы (клампы), рамки и
щипцы описаны в главе 5.
Методы установки коффердама
Целесообразным методом установки является наложе-
ние коффердама вместе с клампом, изгиб которого распо-
лагают дистально относительно изолируемого зуба. Для
этого необходимо использовать кламп с крыльями. Его
растягивают щипцами, чтобы он сохранял свое положе-
ние в латексной пластине, которую укрепляют в рамке,
что позволяет установить всю конструкцию одномоментно
(рис. 4-12). После укрепления клампа на зубе латекс про-
талкивают под ее крылья гладилкой.
Другим методом является установка клампа на зуб и
затем натягивание на него латексной пластины. Этот метод
имеет то преимущество, что врач точно видит, где края
клампа охватывают зуб, избегая таким образом травмы дес-
ны. Проверить надежность крепления клампа перед уста-
новкой коффердама можно путем легкого пальцевого дав-
ления со щечной или лингвальной стороны (рис. 4-13).
Третий, сплит-метод, может применяться для изоляции
фронтальных зубов без использования клампа. Эта методи-
ка полезна не только при малой высоте коронки, как, напри-
мер, при горизонтальных переломах. Она также предотвра-
щает возможное откалывание клампом края зубов, восста-
новленных фарфоровыми или пластмассовыми коронками.
При сплит-методе в резиновой части коффердама дела-
ют два частично перекрывающихся отверстия. Над зубом,
который будут лечить, на переходную складку укладыва-
ют ватный валик. Затем коффердам натягивают на подле-
жащий лечению зуб и на соседние зубы с двух сторон. Его
края тщательно проталкивают через контакты апрокси-
мальных поверхностей двух соседних зубов. Протолкнуть
коффердам вниз к десне можно с помощью флосса. Напря-
жение, вызванное растяжением коффердама, при помощи
рамки обеспечивает фиксацию. Плотная установка и ват-
ный валик обеспечивают полную сухость операционного
поля (рис. 4-14). Если коффердам соскальзывает, то на зуб,
расположенный дистально относительно изолированных
зубов, можно установить дополнительный кламп. Его по-
мещают над коффердамом, который действует как подуш-
ка для крыльев клампа.
80
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 4-12. А — скоба (кламп), расположенная в коффердаме и удерживаемая на месте
щипцами. В и С — коффердам, скоба (кламп) и рамка введены в полость рта как одно
целое и установлены на зубе. Отверстия в верхней части коффердама (стречка) служат
ориентиром для его повторной установки на рамке
Рис. 4-13. А — скобу устанавливают на зубе и проверяют ее фиксацию путем легкого пальце-
вого давления со щечной или лингвальной стороны. В — затем коффердам располагают на
рамке и слегка натягивают над зубом указательными пальцами обеих рук
ПОДГОТОВКА К ЛЕЧЕНИЮ
81
Рис. 4-14. А — центральный верхний резец с горизонтальным переломом на уровне шейки.
В — внд после удаления коронки. С — на переходной складке установлен ватный валик и
коффердам натянут над двумя соседними зубами. D — вид после экстирпации пульпы
Независимо от применяемого метода после изоляции зуб
и коффердам перед началом лечения нужно обработать де-
зинфицирующим раствором.
Помощь в установке коффердама
Создание и расположение отверстий. Коффердам можно
разделить на четыре равные квадранта и отверстия распола-
гать соответственно зубу, подвергаемому лечению. Чем дис-
тальнее находится зуб, тем ближе к центру располагают от-
верстие. Этот метод становится более простым по мере приоб-
ретения опыта врачом . Альтернативный метод заключается в
использований шаблона (рис. 4-15). Он позволяет ассистенту
и врачу точно расположить отверстие. Оно должно быть сде-
лано чисто, без надрывов или надрезов. Если латекс разорвал-
ся. то он может давать краевую проницаемость или продол-
жать разрываться при натяжении во время установки на зуб.
Предотвращение сморщивания коффердама. Чтобы
предотвратить сморщивание коффердама перегородку меж-
ду отверстиями нужно погрузить в межзубной промежуток,
одним из краев. Затем, чтобы провести коффердам через
контактные пункты, используют флосс. Перед установкой
коффердама эти контакты нужно всегда проверять таким
флоссом.
Негерметичное прилегание коффердама. Если в коффер-
даме образуются маленькие надрывы или отверстия, то их
можно закрыть с помощью препаратов Orabase или Cavil.
При изоляции опорного зуба несъемного моста для предот-
вращения краевой проницаемости вокруг клампа и коффер-
дама можно наложить десневую повязку.
Правильная ориентация коффердама. Перед установ-
кой коффердама в его верхней части можно сделать два от-
верстия. Они будут служить точками ориентира для пра-
вильной повторной установки латекса, если рамка удаля-
лась для выполнения снимка. Это предотвращает скручива-
ние и сморщивание коффердама при его повторной установ-
ке на рамке (рис. 4-12, В и С).
Правильная установка клампа. Нужно убедиться в на-
личии контакта клампа коффердама с изолируемым зубом в
четырех точках (рис. 4-16).
Особые ситуации
Иногда для облегчения установки коффердама может по-
требоваться специальная подготовка зуба. Такая ситуация
может возникнуть при необычном расположении или форме
зуба, обширной утрате его ткани вследствие кариеса, трав-
мы или при разрастании десны.
Необычное расположение или форма зуба. Форма не-
которых зубов не соответствует разнообразию имеющихся
клампов. Кроме метода с использованием стандартных
клампов может применяться альтернативный метод.
6 Заказ № 36
82
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 4-15. Использование шаблона для правильного располо-
жения отверстий в коффердаме. (Публикуется с любезного со-
гласия фирмы Hygienic Corp., Akron, Ohio.)
Ireland [20] называет его методом с бусинками. “Бусин-
ка” может быть похожей на бусинку женского ожерелья и
представлять собой резиновый полировочный диск или пор-
шень из карпулы анестетика. Через отверстие в бусинке или
диске или вокруг резинового поршня протягивают флосс,
оставляя два его конца достаточно длинными, чтобы они
могли охватить зуб. Бусинку располагают на язычной по-
верхности зуба, а два конца флосса плотно связывают на
щечной поверхности. Затем на зубе под бусинкой устанав-
ливают коффердам (рис. 4-17).
Рис. 4-16. Контакт между клампом и зубом в четырех точках
Утрата ткани зуба. Если для установки клампа ткани
зуба недостаточно, то на остающейся части зуба можно за-
цементировать готовое контурное кольцо или временную
коронку. Они не только позволят клампу хорошо держать-
ся, но будут также удерживать внутриканальные препара-
ты и временные пломбы. Благодаря наличию готовых кон-
турных колец различных размеров и форм время их уста-
новки минимальное (рис. 4-18).
Иногда остается настолько малая часть зуба, что невоз-
можно даже наложить кольцо. В таких случаях для облег-
чения установки клампа коффердама и предотвращения
краевой проницаемости с инфицированием полости пульпы
во время лечения необходимо заместить отсутствующую
часть зуба. Это можно сделать с помощью амальгамовых
восстановлений с парапульпарным штифтом, композитов,
коронки и моста (рис. 4-19).
А
В
Рис. 4-17. А — бусинки можно сделать из использованного резинового полировочного
диска и резинового поршня карпулы анестетика. В — бусинка расположена на язычной
поверхности зуба, удерживая коффердам на месте
ПОДГОТОВКА К ЛЕЧЕНИЮ
83
Рис. 4-18. А - обширная кариозная деструкция коронки верхнего премоляра. В
обратите внимание на степень кариозного поражения. С — на оставшуюся коронку
установлено и зацементировано готовое контурное кольцо. D - снимок с кольцом.
(Снимки любезно предоставлены доктором Frank В. Trice.)
Рис. 4-19. А — верхний премоляр с обширной деструкцией коронки. В - - для амальга-
мового восстановления коронки установлен парапульпарный штифт и матрицедержа-
тель. С для установки клампа коффердама выполнено восстановление коронки амаль-
гамой. (Снимки любезно предоставлены доктором Fred Simmons.)
84
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 4-20. А — второй нижний премоляр с обширным кариозным поражением ко-
ронки и разрастанием окружающих тканей. В — сразу после гингивопластики, обна-
жающей дополнительную часть зуба. С — увеличение видимой части зуба позволяет
использовать изоляцию коффердамом
Влияние десны на установку коффердама. При обшир-
ном разрушении коронки или неполном прорезывании зуба
десна может мешать установке клампа коффердама. В та-
ких случаях показаны гингивэктомия или гингивопласти-
ка с помощью скальпеля или электрохирургического мето-
да (рис. 4-20).
Последний метод имеет преимущество, так как он не
дает кровотечения и позволяет сразу устанавливать коффер-
дам. Электрохирургия и оборудование для нее подверглись
значительному усовершенствованию. В настоящее время
имеется аппаратура, позволяющая формировать импульсы
тока произвольной формы, вплоть до постоянного тока. Эти
приборы вырабатывают токи с режущим и коагулирующим
действием, которые при правильном использовании не раз-
рушают клеток [25]. Широкое разнообразие размеров и
форм хирургических электродов позволяет врачу достигать
областей, не доступных для обычного скальпеля. Более того,
электрохирургическое воздействие так удаляет нежелатель-
ные ткани, что восстанавливается нормальная архитектони-
ка десен. Это наряду с контролируемым гемостазом делает
“электронож” исключительно полезным для подготовки не-
которых зубов к установке клампов коффердама (рис. 4-21).
Влияние клампов на установку рентгеновской пленки.
Различные варианты использования устройств для парал-
лельной установки тубуса могут предотвращать смещение
клампа коффердама и увеличивают охват периапикальной
области во время эндодонтических процедур. В этих уст-
ройствах пленку с прицельным кольцом смещают латераль-
но от центра тубуса, что позволяет устанавливать этот блок
рядом с клампом, не изменяя параллельности расположе-
ния тубуса относительно пленки (рис. 4-22).
Для облегчения получения параллельных “рабочих
снимков” при установленном клампе коффердама были раз-
работаны другие специальные держатели пленки. Обычно
они имеют приспособление, направляющее рентгеновский
пучок, модифицированный прикусный блок и держатель
пленки для соответствующего расположения над клампом
коффердама или вокруг нее (рис. 4-23 и 4-24).
ПОДГОТОВКА К ЛЕЧЕНИЮ
85
В
Рис. 4-21. А — V класс поражения, распространяющийся ниже края десны. В
для обнажения области поражения краевая десна удалена электрохирургичес-
ким методом. С — обнажение области поражения с полным гемостазом обеспе-
чивает свободный доступ для удаления пульпы. D — полость запломбирована
амальгамой. (Снимки любезно предоставлены доктором Fred Simmons.)
Рис. 4-22. А — установка прикусного блока на зуб
рядом с клампом. В — нецентрированная установка
пленки в блоке. С - установка рентгеновской труб-
ки в соответствии с положением пленки
86
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 4-23. А компоненты системы Crawford для удержания
пленки; гемостатический зажим Kelly с прикрепленным стерж-
нем, прицельным кольцом и прикусным блоком. В — пациент
удерживает пленку с помощью гемостатического зажима, кото-
рый соединяет всю конструкцию (обратите внимание, что при
наличии клампа прикуской блок не используется). (Снимок А
любезно предоставлен фирмой C.F.H. Со., Fort Worth )
Рис. 4-24. А и В — передний и задний держатели пленки Endo Ray. С и D —
передний и задний держатели пленки, установленные над клампом. Рукоятка
помогает определить положение тубуса и угол съемки (снимки А и В любезно
предоставлены фирмой Demac, Ltd., St. Charles. Ill.)
ЛИТЕРАТУРА
1. Ardran. С M.: Bone destruction not demonstrable by radiograph,
Br J Radiol 24:107. 1951
2. Arens. DE: Endodontic surgery. New York, 1981, Harper & Row
Publishers Inc.
3 Barr J.H and Gron, P.: Palatal contour as a limi-ting factor in
intraoral x-ray techniques, Oral Surg. 12:459, 1959.
4. Barr, J.H and Stephens, R G. Dental radiology, Philadelphia, 1980,
W В Saunders Co.
5 Bender 1 В and Seltzer. S : Roentgenographic and direct observation
of experimental lesions in bone, parts 1 and II J. Am. Dent Assoc.
62:152.708. 1961.
6. Bhaskar, S.N.: Radiographic interpretation for the dentist, ed 3.
St. Louis. 1979, The C.V. Mosby Co.
7. Brynolf, I.: A histologic and roentgenological study of the periapical
region of upper incisors, Odont. Revy. 18 (suppl. 11):7, 1967
8. Brynolf. 1.: Radiography of the periapical region as a diagnostic aid.
I. Diagnosis of marginal changes, Dent. Radiogr. Photogr. 51.21,
1978.
9 Brynolf, L. Radiography of the periapical region as a diagnostic
aid. II. Diagnosis of pulp-related changes, Dent. Radiogr. Photogr.
52:25, 1979.
9a Cohen. S.. and Schwartz, S.: Endodontic complications and the law,
J. Endod., 1987 (In press.)
10. Cragg. I.K.: The use of rubber dam in endodontics, J. Can. Dent.
Assoc. 38:376, 1972.
11. Elfenbaum A : Alveolar lamina dura. Dent Radiogr. Photogr 31:21.
1958.
12. Ennis, L M Berry. H.M.. and Phillips, J.E.: Dental roentgenology.
Philadelphia. 1967, Lea & Febiger.
13. Gratt, B.M.: Xeroradiography of dental structures. Ill Pilot clinical
studies. Oral Surg. 48:276. 1979.
14 Gratt. B.M . Sickles. E A and Nguyen. N T : Dental xeroradiogra-
phy for endodontics: a rapid x-ray system that produces high quality
images, J. Endod. 5:266, 1979.
15. Gratt, B.M.. Sickles, E.A., and Parks. С P : Xeroradiography of dental
structures. II. Image analysis. Oral Surg. 46:156. 1978.
16. Gratt, B.M.. et al.: Xeroradiography of dental structures. IV
Image properties of a dedicated intraoral system Oral Surg.
50:572 1980.
17. Grossman, L.I. Prevention in endodontic practice, J Am Dent
Assoc. 82:395. 1971.
18. Ingle. J.I., Beveridge, E.E., and Olson, C.: Rapid processing of endo-
dontic “working films,” Oral Surg. 19:101. 1965.
19. Ingram, F.L.: Radiology of the teeth and jaws, London, 1950, Ed-
ward Arnold (Publishers). Ltd.
20. Ireland, L.: The rubber dam— its advantages and application, Tex.
Dent J. 80:6, 1962
21. Jeromin, L.S., et al : Xeroradiography for intraoral dental radiology
Oral Surg. 49:178. 1980.
22. Karen, K., and Wuehrmann, A.H.: Manual on radiation protection
in hospitals and general practice, vol. 4. Geneva, 1977, World Health
Organization.
23. Leff, G.S., Schwartz, S.F and del Rio C.E.: Xeroradiographic
interpretation of experimentally induced jaw lesions, J. Endod.
10:188. 1984.
24. Manson J.D. The lamina dura Oral Surg 16:432, 1963.
25. Oringer M.J.: Electrosurgery in dentistry, ed 2, Philadelphia, 1975,
W.B. Saunders Co.
26. Pauls. V., and Trott. J.R.: A radiological study of experimentally
produced lesions in bone, Dent Pract. 16:254. 1966
27. Philips, J.D.: Dental x-rays: a justifiable public concern? J. Ky Dent
Assoc. 25:11, 1973.
28. Prichard. J.F.: Advanced periodontal disease: surgical and
prosthetic management, Philadelphia, 1965, W.B Saunders Co.
29. Ramadan, A.E. and Mitchell. D.F.: A roentgenographic study of
experimental bone destruction. Oral Surg. 15:934. 1962.
30. Richards. A.G.: Roentgen— ray doses in dental roentgenography,
J. Am. Dent. Assoc. 56:35, 1958.
ПОДГОТОВКА К ЛЕЧЕНИЮ
87
31. Schwartz S F. and Foster J К . Roentgenographic interpretation of
experimentally produced honey lesions, pan 1. Oral Surg 32 606.
1971
32. White S C Stafford. M.L.. and Boeninga. L.R.: Intraoral xeroradi-
ography Oral Surg. 46:862. 1978.
33. Wuehrmann, A H._ and Manson-Hing. L.R.: Dental radiology ed. 5,
St Louis, 1981 The С V. Mosby Co
Вопросы для самоконтроля
1. Ясное представление о клинической ситуации, технике лече-
ния и желаемых результатах лечения позволит:
а. Обеспечить успех предлагаемому лечению.
b Установить положительные взаимоотношения между вра-
чом и пациентом.
с. Четко объяснить пациенту смысл лечения корневых ка-
налов.
d. Исключить необходимость обеспечения пациента печат-
ными материалами по эндодонтическому лечению.
2. Методика установки пленки и тубуса под прямым углом
(параллельная) предпочтительнее методики биссектрисы
угла, так как:
а. Позволяет снизить расстояние между объектом и пленкой.
Ь. Вертикальный угол при съемке на верхней челюсти больше.
с. Дает снимки с меньшим искажением.
d. Рентгеновские лучи проецируются параллельно пленке.
3. Чтобы скорректировать проецирование тени скуловой дуги
на апикальную область корней, рекомендуется:
а. Увеличить вертикальный угол луча.
Ь. Изменить горизонтальный угол до 20°.
с. Увеличить напряжение для улучшения контрастности.
d. Увеличить расстояние между пленкой и объектом при па-
раллельной методике.
4. Снимки, выполненные при высоком напряжении, более
предпочтительны для диагностики, так как волны корот-
кой длины
а. Дают лучшую контрастность изображения.
Ь. Дают "короткую шкалу” контрастности.
с. Меньше проникают в ткани, чем длинные волны.
d. Дают легче читаемые снимки.
5. Рентгенологические признаки деструкции кости можно оп-
ределить, если:
а. Правильно выполнен снимок и проявлена пленка
Ь. В периапикальной области имеется резорбция губчатой
кости.
с. Проявку выполнят с контролем времени и температуры
d. Происходит резорбция внутренней или наружной кор-
тикальной кости.
6. Рентгенологическая целостность (непрерывность) компакт-
ной пластинки:
а. Является признаком здоровой пульпы.
Ь. Зависит от формы и положения корня относительно
рентгеновского пучка.
с. Указывает на необходимость лечения корневых каналов.
d. Проявляется в виде тонкой темной тени, ограничивающей
альвеолу.
7. В соответствии с правилом щечного объекта при дисталь-
ном отведении рентгеновской трубки:
а. Тень мезиально-щечного канала будет находиться мези-
ально относительно тени мезиально-язычного канала
Ь. Тень дистально-щечного канала будет находиться мези-
ально относительно тени дистально-язычного канала
с. Тень мезиально-щечного канала будет находиться дис-
тально от тени мезиально-язычного канала.
d Тень мезиально-щечного канала будет наслаиваться на
тень мезиально-язычного канала.
8. Образованием, которое обычно ошибочно принимают за
пульпарно-периапикальное поражение, на рентгенограмме
является.
а. Подбородочное (ментальное) отверстие.
Ь. Нижнечелюстное отверстие.
с. Подбородочный симфиз
d. Милохиоидный гребень
9. Эндодонтическое лечение сопровождается выполнением
нескольких рентгеновских снимков. В связи с этим врач
должен:
а. Убедить пациента в том, что рентгеновские лучи не облу-
чают пациента.
b Максимально снизить соматическое облучение
с. Для получения лучших изображений использовать плен-
ки с низкой чувствительностью.
d. Использовать тубус с защитным чехлом для безопасности
пациента.
10. Применение коффердама:
а. Является сложным и занимает много времени.
Ь. Очень нежелательно для большинства пациентов.
с. Особенно рекомендуется на боковых зубах.
d. Является аксиомой при лечении корневых каналов.
II. Чтобы установить коффердам, кламп и рамку одномомент-
но врач должен использовать.
а. Кламп с крыльями.
Ь. Кламп в виде бабочки.
с. Кламп без крыльев.
d. Кламп для ретракции десны.
12. Чтобы не устанавливать скобу на фронтальный зуб, вос-
становленный фарфоровой или пластмассовой коронкой,
врач может:
а. Не использовать коффердам
Ь. Установить кламп на ткань десны.
с. Применить сплит-метод установки коффердама.
d. Перед лечением удалить коронку.
13. Быстрым и эффективным методом устранения краевой про-
ницаемости коффердама является:
а. Ушивание его шелком.
Ь. Использование препаратов Cavit или Orabase.
с. Применение изолирующего лака.
d. Дополнительное сжатие клампа.
14. Если ткань десны мешает установке коффердама, то реко-
мендуется:
а. Удалить зуб как не поддающийся лечению.
b Установить кламп на ткань десны.
с. Выполнить ретракцию десны едкими веществами
d. Сначала выполнить гингивэктомию или гингивопластику.
ГЛАВА 5
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ
И ПОДГОТОВКА ИНСТРУМЕНТОВ
ROBERT Е. AVERBACH
DONALD J. KLEIER
ИНСТРУМЕНТЫ
ROBERT E. AVERBACH
Более быстрое, чистое и гладкое препарирование корневого
канала.
Самое значительное достижение в эндодонтии за 65 лет.
Эти фразы из стоматологической рекламы демонстриру-
ют тот быстрый темп, с которым в настоящее время появляют-
ся новые эндодонтические инструменты, материалы и мето-
дики. Масштабы ежегодно выполняемого эндодонтического
лечения продолжают увеличиваться с огромной скоростью.
По мере того, как эндодонтическое лечение становится обыч-
ной частью общей стоматологической практики, врачам
предлагается разнообразие новых средств, предназна-
ченных для того, чтобы сделать лечение более быстрым и
эффективным. В эндодонтии наступила эра высоких тех-
нологий и в этой главе представлен обзор ее современ-
ных тенденций и описаны наиболее распространенные ин-
струменты. Во второй части этой главы на основе новых
знаний подробно обсуждаются вопросы клинической асеп-
тики и контроля за инфекцией.
Все технологические достижения и маркетинговые данные
производителей не могут заменить особое внимание, уделяе-
мое основным биологическим принципам высококачествен-
ного эндодонтического лечения. Технические достижения дол-
жны подкрепляться надежными экспериментальными и кли-
ническими доказательствами того, что эндодонтия продолжа-
ет успешно развиваться как научная дисциплина. Основные
требования, которые предъявляются к современным эндодон-
тическим инструментам — это простота, рациональная кон-
струкция и легкость стерилизации. Эффективная организация
позволит снизить количество неудач и облегчить лечение.
РЕНТГЕНОГРАММЫ
Решающее значение для эндодонтического лечения име-
ет высококачественная рентгенограмма. Как описано в
главе 4, методика рентгенографии в параллельной технике
с использованием специальных держателей пленки дает
снимки с минимальным искажением. Измерение длины зуба
и диагностическая информация, полученные при параллель-
ной методике рентгенографии, являются более точными.
Рентгеновские снимки, полученные во время эндодон-
тического лечения, преследуют иные цели. Они нужны для
определения длины корня, контроля положения пломбиро-
вочного штифта и т. д. При этом коффердам установлен
так, что может затруднять позиционирование этих “рабо-
чих” снимков В последнее время для преодоления пробле-
мы искажения рентгеновского изображения предложены
разнообразные держатели пленки (рис 4-22 — 4-24). Все
они разработаны специально для облегчения установки
пленки и головки тубуса в правильном положении относи-
тельно подвергаемого эндодонтическому лечению зуба.
Эти приспособления имеют большое значение для получе-
ния точных и не искаженных “рабочих” снимков во время
лечения, когда в зубе находятся файлы или пломбировоч-
ные штифты и установлен коффердам.
Выбор рентгеновской пленки для использования в эндо-
донтии должен ограничиваться пленками Ultraspeed и
Ektaspeed (Eastman Kodak Со., Rochester, N.Y). Несмотря
на то, что Ektaspeed в два раза чувствительней и, следова-
тельно, требует половины дозы излучения, есть сведения,
что она имеет большую зернистость и дает меньшую контрас-
тность изображения по сравнению с пленкой Ultraspeed [22].
Был проделан следующий эксперимент: 30 стоматологов
попросили сравнить две расположенные рядом пленки с од-
ним изображением, не информируя их о типе используемой
пленки В отношении контрастности и качества изображе-
ния эти специалисты выше оценили пленку Ultraspeed, а не
Ektaspeed [27].
Варианты обработки пленки в эндодонтии описаны в
главе 4. После экспозиции и проявки пленки тщательное
изучение и интерпретация позволят получить наибольшее
количество информации. Помочь врачу увидеть тонкие из-
менения на рентгенограмме можно двумя методами: исполь-
зовать увеличительное стекло и защиту от бокового света.
Любое качественное увеличительное стекло с 2-5 кратным
увеличением часто позволяет разглядеть дополнительные
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ И ПОДГОТОВКА ИНСТРУМЕНТОВ
89
каналы или плохо видимую верхушку. Использование на
смотровом экране блокатора бокового света из черной бу-
маги позволяет увидеть мелкие детали (рис. 5-1).
ДИАГНОСТИКА
Оборудование для диагностики подробно описано в
главе I. Методики тестирования пульпы продолжают со-
вершенствоваться и становятся более надежными. Спосо-
бы выявления переломов зубов с помощью источника воло-
конного света также описаны в главе 1. Трансиллюмина-
ция используется для выявления “свечения” пульпы после
обширного препарирования зуба. Для этого свет в кабине-
те выключают и трансиллюминатор устанавливают на лин-
гвальную поверхность зуба (рис. 5-2).
Методики выявления трещины зуба путем расклинива-
ния бугров ватным валиком или головкой круглого бора
описаны в главе I. Дополнительным расклинивающим
средством для диагностики переломов зубов является “зуб-
ной сыщик”, показанный на рис. 5-3. Этот пластмассовый
инструмент используется для селективного расклинивания
Рис. 5-1. Блокатор бокового света и увеличительное стекло для
рассматривания рентгенограмм
Рис. 5-2. “Свечение" пульпы при трансиллюминации: А —
трансиллюминатор установлен на лингвальной поверхности
коронки. В — светильники выключены— демонстрация “све-
чения” пульпы
на буграх или между ними во время накусывания. Острая
боль, возникающая при ослаблении силы накусывания, ча-
сто указывает на трещину в зубе.
Система организации
Тенденция к использованию в эндодонтии готовых на-
боров и укладок инструментов упростила и рационализи-
ровала организацию, хранение и транспортировку эндо-
донтических инструментов. Конкретные инструменты и
наборы врач выбирает сам, но для них характерны неко-
торые общие основные принципы. В основной набор вхо-
дит большинство обычно используемых инструментов, та-
кие как: стоматологическое зеркало, эндодонтический
зонд, удлиненный стоматологический экскаватор, штоп-
фер-гладилка и пинцет с зажимом (рис. 5-4). Эту простую
укладку часто дополняют системой для промывания, со-
держащей ирригационный шприц с иглами, линейкой, сте-
рильными бумажными штифтами, борами и клампами. При-
мерный набор инструментов показан на рис. 5-5. В настоя-
щее время имеется большое разнообразие подставок и
эндо-боксов для файлов, упрощающих организацию и со-
блюдение режима стерильности (рис. 5-6). Нужно подчер-
кнуть, что независимо от выбранного набора, он должен
Рис. 5-3. Инструмент для определения трещин в зубе (фирма
Encino. Calif.), “зубной сыщик”
Рис. 5-4. Основные эндодонтические инструменты (сверху вниз):
пинцет с зажимом (любезно предоставлен фирмой Premier
Dental Products Со., Norristowm, Ра.); инструмент Woodson
(любезно предоставлен фирмой Hu-Friedy Со, Chicago, III.);
двусторонний стоматологический экскаватор (любезно предо-
ставлен фирмой Hu-Friedy Со, Chicago, III.); эндодонтический
зонд DG-16 (любезно предоставлен фирмой Hu-Friedy Со,
Chicago. Ill.); стоматологическое зеркало
90
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
легко восполняться, стерилизоваться и быть удобным для
врача как при самостоятельной работе, так и при работе с
ассистентом
КОФФЕРДАМ
В настоящее время для коффердама используют матери-
алы различных размеров, цветов, толщины и даже запахов!
Сторонники коффердама из плотного материала предпочи-
тают его хорошее прилегание к коронке зуба, подвергае-
Рис. 5-5. Пример эндодонтического набора
мого лечению, и устойчивость к разрыву. Однако многие
врачи выбирают средний или тонкий материал, ссылаясь
на его повышенную эластичность и легкость наложения.
Цвет коффердама также является делом личного выбора.
Темный материал создает резкий контраст между зубом и
коффердамом, а светлый коффердам позволяет определять
положение держателя рентгеновской пленки при выполне-
нии рабочих снимков. Имеются варианты зеленого коффер-
дама с запахом “мяты” и голубой коффердам, приятный для
глаз и дающий хороший визуальный контраст. Независимо
от выбранного цвета и толщины, для предотвращения высы-
хания и утраты эластичности латекс должен храниться вдали
от источников тепла и яркого света. Надрыв коффердама
при установке обычно указывает, что материал пересушен
и использоваться не должен. Хранение латекса при низкой
температуре способствует удлинению срока его годности.
Для изоляции зубов в различных ситуациях имеется ог-
ромный выбор клампов. Однако подавляющее большин-
ство зубов можно изолировать с помощью трех, показан-
ных на рис. 5-7. Клампы с крыльями более предпочтитель-
ны, так как они обеспечивают лучшую ретракцию тканей и
позволяют устанавливать коффердам как одно целое, это
описано в главе 4.
Ровное отверстие для зуба в коффердаме можно создать
с помощью любого качественного перфоратора. Чтобы сде-
лать отверстие без краевых трещин и предотвратить над-
рывы и протечки коффердама, нужно быть внимательным.
В эндодонтии для установки клампов предпочитают щип-
В
Рис. 5-6. Хранение, стерилизация и транспортировка файлов: А — стерилизационные бок-
сы. В — эндобокс Split-Kit. С — губка Вапкег’а для мелких инструментов. D — подставка
для файлов. Е — губка для файлов (снимок А любезно предоставлен фирмой Union Broach,
New York, N.Y.; В— фирмой Star Dental Products, Valley Forge, Pa.; D и E— фирмой Premier
Dental Products Co., Norristown, Pa.)
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ И ПОДГОТОВКА ИНСТРУМЕНТОВ
91
цы фирмы Ivory, так как они позволяют глубже установить
кламп на сломанный зуб, что обеспечивает устойчивость
клампа. Нерентгеноконтастная пластмассовая рамка коф-
фердама исключает необходимость ее удаления при выпол-
нении рабочих снимков (рис. 5-8).
ДОСТУП ЧЕРЕЗ КОРОНКУ
Доступ через металлокерамическую коронку выполнять
труднее, чем через естественную ткань зуба или пломбиро-
вочные материалы. Одним из способов создания отверстия
в фарфоре является применение круглого алмазного бора с
обильным водным орошением. Затем металлическую часть
коронки пенетрируют твердосплавным конусовидным или
новым карбидным бором (рис. 5-9). При такой двухэтап-
ной методике вероятность перелома или откалывания фар-
фора уменьшается.
РУЧНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ
Пример эндодонтического набора показан на рис 5-5.
Удлиненный, двусторонний экскаватор специально пред-
назначен для эндодонтического лечения. Он позволяет уда-
лять коронковую пульпу, кариозно измененные ткани или
ватные шарики, находящиеся глубоко в полости зуба. Для
выявления и зондирования устьев корневых каналов ис-
пользуют двусторонний эндодонтический зонд. Пинцет с
зажимом облегчаез передачу бумажных штифтов и гутта-
перчевых штифтов от ассистента к врачу (рис. 5-10). Плас-
тмассовые инструменты предназначены для внесения и кон-
денсации временных пломб (рис. 5-11). Пародонтальный
зонд завершает основной набор инструментов.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ КАНАЛА
Методики определения "рабочей длины” корневого ка-
нала перед его инструментальной обработкой описаны в
главе 7. На рис. 5-12 и 5-13 показаны различные типы сили-
коновых ограничителей, специальные миллиметровые ли-
нейки и устройства для установки стоп-отметчиков. Ис-
пользование электронных апекслокаторов как вспомога-
тельных средств при рентгенологическом определении дли-
ны пока остается проблематичным, так как они не всегда
дают точные результаты, но постепенно они становятся
более надежными (рис. 5-14). По мере усовершенствова-
ния точность этих приборов возрастает [56].
Как описано в главе 7, основными составляющими кли-
нического успеха являются очистка, формирование и плом-
бирование корневого канала [8]. При препарировании ка-
Рис. 5-7. Клампы (слева направо): № 9 - для зубов фронталь-
ной группы; № 1 — для премоляров; № 14— для моляров
Рис. 5-8. Инструментарий для наложения коффердама А
перфораторы. В — щипцы фирмы Ivory для установки клам-
пов. С — пластмассовая рентгенопрозрачная рамка (снимок А
любезно предоставлен фирмой Union Broach, New York, N.Y.)
Рис. 5-9. Ьоры для создания эндодонтического доступа (сверху
вниз): круглый высокоскоростной алмазный бор; высокоско-
ростной бор № 1557; круглый длинный бор
92
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 5-10. А — передача бумажного штифта пинцетом с зажи-
мом при работе с ассистентом. В — эндодонтический пинцет с
зажимом (снимки любезно предоставлены фирмой Premier
Dental Products Со., Norristown, Ра.)
Рис. 5-12. Силиконовые стоп-отметчики и устройства для их
установки: А — круглый стоп-отметчик и стоп-отметчик с указа-
нием направления. В — контейнер со стоп-отметчиками “sure
stop". С — приспособление для установки стоп-отметчика
Рис. 5-11. Пластмассовые пломбировочные инструменты и эн-
додонтический экскаватор (снимки любезно предоставлены фир-
мой Union Broach Со., New York, N.Y.)
нала наиболее часто используют такие ручные инструмен-
ты, как пульпоэкстракторы, римеры и файлы. Пульпоэкст-
рактор применяют, в основном, для удаления ткани пульпы
из широких каналов (рис. 5-15). Его вводят в канал и пово-
рачивают, чтобы он захватил ткань пульпы. Поскольку эти
инструменты являются хрупкими и могут ломаться, то ис-
пользовать их нужно очень осторожно [18].
За последние несколько лет конструкция римеров и фай-
лов значительно изменилась. Для производства этих руч-
ных инструментов обычно используют треугольные, квад-
ратные и ромбовидные заготовки (рис. 5-16). Различные ва-
рианты расположения угла режущего края, степени скру-
чивания, шага режущего края, наличие режущего или не
режущего кончика затрудняют выбор инструментов врачом
(рис. 5-17). Инструменты подробно описаны в главе 13.
•* It W <в » S® S» 5^ г ж П •• г>
Рис. 5-13. А - эндодонтическая линейка, укрепленная на коль-
це. В — измерительная подставка
Появление автоматических систем для препарирования
корневых каналов также является огромным прогрессом.
Механические системы, такие как наконечники Giromatic,
используются в течение многих лет и описаны в главе 7.
Перспективным усовершенствованием эндодонтичес-
кого оборудования является появление звуковых и ультра-
звуковых систем для препарирования канала [15]. Все эти при-
боры в большей или меньшей степени соответствуют ос-
новным принципам, которые позволяют инструментам эф-
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ И ПОДГОТОВКА ИНСТРУМЕНТОВ
93
фективно очищать корневой канал, сохраняя при этом его
естественную конфигурацию [17] (глава?). Они генериру-
ют колебания или вибрацию различной частоты. Затем ко-
лебания передаются внутриканальным инструментам, ис-
пользуемым для очистки и формирования канала. Враще-
ния инструментов не происходит, что, теоретически, долж-
но сохранять форму канала и его естественное анатомичес-
кое сужение (глава 7). Кроме того, все звуковые и ультра-
звуковые приборы во время инструментальной обработки
доставляют в пространство канала обильный поток оро-
шающих растворов, обеспечивая таким образом хорошее
промывание и удаление остатков тканей [14, 28].
Вращающиеся инструменты применяют главным обра-
зом для расширения коронковой части канала (рис. 5-18).
Наиболее часто используют боры Gates-Glidden и Peeso
(рис. 5-19). Они имеют разные диаметры, от самого узко-
го (№ 1) до самого широкого (№ 6), и должны использо-
ваться без усилий для увеличения устья и расширения пре-
парированного канала Приложение избыточного усилия
может привести или к перфорации корня или к перелому
инструментов. Бор Gates-Glidden сконструирован так, что
если инструмент испытывает сильное сопротивление, то
происходит его перелом у основания хвостовика, это по-
зволяет врачу легко удалить отломившийся фрагмент
(рис. 5-20).
ИРРИГАЦИЯ
Ирригация канала во время инструментальной обработ-
ки описана в главе 7.
Для доставки ирригационных растворов в корневые ка-
налы имеются различные системы — от простых шприцов
до сложных устройств, способных выполнять орошение и
аспирацию одновременно. Врач выбирает то, с чем ему
удобнее работать, учитывая при этом стоимость оборудо-
Рис. 5-14. Электронный апекс-локатор в работе (снимок любез-
но предоставил доктор Stephen Cohen )
Рис. 5-15. Пульпоэкстрактор
Рис. 5-16. Треугольная, квадратная и ромбовидная заготовки и
инструменты, которые из них получаются (снимок любезно пре-
доставлен фирмой Kerr Manufacturing Со., Romulus, Mich.)
Рис. 5-17. А — варианты конструкции К-файлов. В — микрофо-
тография вершин пяти различных файлов. / — Flex R (Union
Broach); 2 — К-Flex (Kerr); 3 — Kerr standart; 4 — Maillefer; 5 —
VDW (Vereinigte Dentalwerke) (Снимок В любезно предоставлен
фирмой Union Broach Со., New York, N.Y.)
94
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 5-18. Устья корневых каналов расширены бором Гейтс-
Глиддена (Gates-Glidden) (снимок любезно предоставил доктор
Stephen Cohen.)
Рис. 5-19. Вверху бор Peeso № 5. Внизу - бор Gates-Glidden № 5.
количество колец на хвостовике означает размер инструмента
вания. Шприцы с объемом (менее 10 мл) во время инстру-
ментальной обработки требуют более частого повторного
наполнения. С пластиковыми шприцами объемом 10-20 мл
работать легче, так как они вмещают достаточное коли-
чество раствора. “Ретроградное наполнение” шприца из
пластиковой лабораторной бутылки на 500 мл, наполнен-
ной выбранным ирригантом, выполнять проще и быст-
рее, чем набирать раствор шприцом из бутылки, аспири-
руя его поршнем (рис. 5-21). Чтобы предотвратить случай-
ное соскакивание иглы во время ирригации, кончик шпри-
ца должен быть типа Luer-Lock. а не фрикционного типа
(рис. 5-22).
На рис. 5-23 показаны три основных типа игл: стандар-
тная подкожная игла со скошенным кончиком, тупоконеч-
ные иглы с выемкой или боковыми отверстиями. Две после-
дние конфигурации помогают предотвратить случайный
выход орошающего раствора в периапикальные ткани при
заклинивании иглы в канале. Если это происходит, то раз-
виваются тяжелые осложнения [5].
Для высушивания канала после ирригации используют
бумажные штифты различных размеров, которые с помо-
щью пинцета последовательно вводят в канал до исчезнове-
ния влаги. Для поддержания асептики лучше использовать
штифты в упаковке, чем без нее (россыпью) (рис. 5-24).
Рис. 5-20. Сломанный бор Gates-Glidden
Рис. 5-22. Ирригационные шприцы. Вверху — фрикционного
типа. Внизу — с фиксатором типа Luer-Lock
Рис. 5-21. Обратное наполнение ирригационного шприца из
бутылки
Рис. 5-23. Ирригационные иглы: А — тупой кончик с выемкой;
В — стандартная подкожная; С — закрытый кончик с боковы-
ми отверстиями
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ И ПОДГОТОВКА ИНСТРУМЕНТОВ
95
ОБТУРАЦИЯ (ЗАПОЛНЕНИЕ) КАНАЛА
В большинстве методов обтурации пломбировочный ма-
териал для корневого канала является неотъемлемой час-
тью методики. Наиболее популярным классом пломбиро-
вочных цементов в эндодонтии являются составы на осно-
ве цинк-оксид-эвгенола. Для их смешивания до желаемой
консистенции необходимо иметь стекло и шпатель. Недав-
но появились два состава, содержащие в качестве лечебно-
го ингредиента гидроксид кальция (рис. 5-25). В научной
литературе только начинают появляться сообщения о гер-
метичности этих цементов по сравнению с традиционными
составами на основе цинк-оксид-эвгенола [38]. Методики
пломбирования корневых каналов описаны в главе 8. В со-
временной эндодонтии наиболее часто используемым
пломбировочным материалом является гуттаперча Она
выпускается в виде стандартных штифтов, которые при-
мерно соответствуют размеру инструментов корневого ка-
нала (№№ 15 140). Нестандартизованные штифты являют-
ся более конусовидными и обозначаются в зависимости от
размера, от очень тонких (extrafine) до очень толстых (extra
large). Сравнение стандартизованных и нестандартизован-
ных штифтов показано на рис. 5-26.
Для пломбирования корневого канала гуттаперчей ис-
пользуют специальные инструменты — спредеры и плагге-
ры (рис. 5-27). Спредеры имеют различную длину и степень
конусности вершины и применяются в основном при мето-
дике латеральной конденсации гуттаперчи в канале. Плаг-
геры, называемые также конденсорами, имеют тупую вер-
шину и применяются для вертикальной конденсации плом-
бировочных материалов.
Не так давно с помощью современных высоких техно-
логий созданы приспособления для нагревания, внесения и
уплотнения гуттаперчи в препарированный корневой ка-
нал, Подробно они описываются в главе 8. К ним относят-
ся системы Obtura фирмы Unitek и Ultrafil фирмы Hygienic
(рис. 5-28)
Временные пломбировочные материалы, используемые
в эндодонтии, должны обеспечивать высококачественное
запечатывание полости эндодонтического доступа для пре-
дотвращения микробной контаминации корневого канала.
Для временного пломбирования полости доступа в настоя-
- 25
.---------, .-'-30
______________ 35
. ._.,./.".,1 40
.... 48
' 50
.....
-------г— *
---• ^5
rt to
— ас
-----------
-
- «О'
. vjO
«(мммммммб . ;
Рис. 5-24. Бумажные штифты — россыпью и в упаковке (Лю-
безно предоставлены фирмой Hygienic Corp.. Akron. Ohio)

Рис. 5-25. Пломбировочные материалы для корневых каналов
на основе гидроксида кальция: А — CRCS. В — Kerr Sealapex.
(Любезно предоставлены фирмой Hygienic Corp.. Akron, Ohio)
Рис. 5-26 Нестандартизованные и стандартизованные гутта-
перчевые штифты. (Любезно предоставлены фирмой Hygienic
Corp., Akron, Ohio)
96
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
шее время популярны однокомпонентные препараты, такие
как Cavit (рис. 5-29). Они легко вводятся и удаляются, а
также препятствуют нарушению краевого прилегания
пломбы при толщине материала не менее 3,5 мм [41].
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЕРМИНОВ
Цель этого раздела — дать определение терминов, при-
меняемых для описания методов контроля за инфекцией в
стоматологическом кабинете.
Стерилизация — применение физических или химических воз-
действий для разрушения всех живых микроорганизмов,
включая высокоустойчивые бактериальные эндоспоры.
Процесс стерилизации можно контролировать.
Дезинфекция — процесс, который уничтожает микроорганиз-
мы в меньшей степени, чем стерилизация. Она устраняет
практически все патогенные вегетативные микроорганиз-
мы, но необязательно все микробные формы (например,
споры). Ее обычно применяют для больших поверхнос-
тей, которые нельзя простерилизовать (например, стома-
тологического кресла). Дезинфекция не создает такого ре-
зерва безопасности, как стерилизация, и не подвергается
контролю качества.
Носитель — человек, который перенес заболевание и который
выздоровел, но продолжает быть переносчиком патоген-
ных микроорганизмов, что может вызвать заболевание у
других.
Бактериальные вегетативные формы — активные, размножа-
ющиеся микроорганизмы.
Бактериальные споры (эндоспоры) — более сложные структу-
ры, чем вегетативные клетки, из которых они образуются.
Споры образуются в ответ на неблагоприятные условия
среды и являются более устойчивыми к стерилизации, чем
вегетативные формы.
Рис. 5-27. А ручные спредеры (любезно предоставлены фир-
мой Union Broach, New York. N.Y.). В — калиброванный руч-
ной плаггер. (Любезно предоставлен фирмой Hu-Friedy,
Chicago, III)
Вирус — мельчайший возбудитель, который растет и размно-
жается только в живых клетках хозяина. Он состоит из
составляющей ядро нуклеиновой кислоты и наружной бел-
ковой оболочки. В целом считается, что вирусы менее ус-
тойчивы к термическому воздействию, чем бактериальные
споры [7].
Патогенные микроорганизмы — микроорганизмы, которые вы-
зывают заболевание.
Перекрестная инфекция — передача инфекционного агента от
одного человека к другому.
Биологический индикатор — это микроорганизмы, обычно
бактериальные споры, служащие показателем эффективно-
сти данного процесса или цикла стерилизации. Отсутствие
бактериального роста биологического индикатора подтвер-
ждает стерилизацию.
Индикатор процесса — это тест-полоски, укладываемые в сте-
рилизатор. При воздействии высокой температуры, пара
или химических паров имеющиеся на них специальные кра-
сители или химические вещества изменяют свой цвет, что
указывает на проведение стерилизации. Индикатор процес-
са не подтверждает полноту стерилизации.
ПОДГОТОВКА ИНСТРУМЕНТОВ
Контакт с инструментами после лечения, обработка и
укладка загрязненных инструментов часто являются при-
чинами травмирования и возможного инфицирования. Со-
трудники стоматологического кабинета, выполняющие та-
кие процедуры, должны надевать толстые резиновые пер-
чатки, которые используются в домашнем хозяйстве [1]
Загрязненные инструменты, которые не будут очищаться
сразу после лечения, нужно поместить в замачивающий ра-
створ, чтобы на их поверхности не засохли кровь, слюна и
Рис. 5-28. Системы для работы с теплой гуттаперчей: А — ульт-
рафил (любезно предоставлена фирмой Hygienic Corp., Akron,
Ohio). В - обтура (любезно предоставлена фирмой Unitek Corp.,
Monrovia, Calif.)
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ И ПОДГОТОВКА ИНСТРУМЕНТОВ
97
остатки тканей. Для замачивания рекомендуется использо-
вать ванночку с детергентом или с раствором йодофора.
Окончательная обработка инструментов производится
с помощью прибора для ультразвуковой очистки, которая
во много раз эффективней и безопасней ручной очистки
(рис. 5-30). Ультразвуковые очистители генерируют высо-
кочастотную вибрацию, создавая эффект кавитации в жид-
кой среде. Эти пузырьки создают гидравлические удары,
которые обеспечивают очищающее действие приборов.
Грязные инструменты должны при этом находиться в пер-
форированной корзинке. Аппарат должен иметь пластмас-
совую крышку и корзинки с полированным дном из нержа-
веющей стали. При работе ультразвукового очистителя
ничто не должно контактировать с дном резервуара, кото-
рый должен быть закрыт крышкой [20]. Продолжительность
одного цикла обработки должна быть не менее 5 мин. Пос-
ле завершения цикла обработки чистые инструменты про-
мывают большим количеством холодной воды, укладыва-
ют на чистое сухое полотенце и протирают, а затем про-
сушивают воздухом. Менять раствор и очищать резер-
вуар ультразвукового прибора нужно каждый день. Пос-
ле обработки загрязненные инструменты становятся чисты-
ми, но не стерильными. Соблюдение мер предосторожности
необходимо до тех пор, пока инструменты не будут просте-
рилизованы.
Если предварительная очистка инструментов может
быть опасной, например, когда они заражены вирусом ге-
патита В, то загрязненные инструменты можно простери-
лизовать еще до очистки [3]. Инструменты из нержавею-
щей стали можно уложить в лоток с горячим раствором три-
натрия фосфата (1 столовая ложка на 1 л горячей воды),
чтобы он покрывал их во время автоклавирования. После
окончания стерилизации следует сразу выпустить пар. Те-
перь стерильные инструменты готовы для более тщатель-
ной очистки и повторной стерилизации.
Чистые, подготовленные инструменты нужно уложить
в контейнеры, предназначенные для стерилизации (рис. 5-31).
Стерилизующий агент должен проникать через упаковку
инструментов и находиться в непосредственном контакте с
микроорганизмами.
МЕТОДЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ
Дезинфекция, при которой споры не погибают, должна
использоваться для обработки больших поверхностей, та-
ких, как поверхности столиков и стоматологических кре-
сел. Для этой цели хорошо подходят растворы таких жид-
ких дезинфектантов как гипохлорит натрия и йодофоры.
Эти химические вещества имеют широкий спектр действия
и могут убивать многие микроорганизмы. Они лучше спир-
тов, фенолов и аммиачных соединений. Последние призна-
ны Американской Стоматологической Ассоциацией непри-
емлемыми для дезинфекции инструментов или окружающих
поверхностей [2].
Гипохлорит натрия, или бытовой отбеливатель, в виде
раствора (1/4 стакана вещества на 3,75 ли гра воды) можно
использовать для обработки различных поверхностей. Де-
зинфицируемые поверхности должны оставаться влажны-
ми в течение минимум 10 мин, а в идеальном случае —
30 мин [7, 13, 35]. Считается, что свободный хлор в раство-
Рис. 5-29. Временные пломбировочные материалы Cavit-G и
Cavit (любезно предоставлены фирмой Premier Dental Products
Со., Norristown, Ра.)
Рис. 5-30. Прибор для ультразвуковой очистки инструментов
(снимок любезно предоставлен фирмой L & R Со., Kearny, N.J.)
Рис. 5-31. Система для упаковки инструментов (снимок любез-
но предоставлен фирмой The Lorvic Со., St. Louis, Mo.)
pax гипохлорита натрия инактивирует сульфгидрильные
ферменты, нуклеиновые кислоты и вызывает денатурацию
белков. Гипохлорит натрия обладает сильной бактерицид-
ностью по отношению к вегетативным формам бактерий,
вирусам и некоторым спорам, но, к сожалению, он вызыва-
ет коррозию металлов, раздражает кожу, глаза и имеет
сильный запах.
Иодофоры являются комбинациями йода с растворите-
лями. При разведении водой они долгое время выделяют
небольшие количества свободного йода. Для выделения оп-
7 Заказ № 36
98
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
тимального количества свободного йода необходимо стро-
го придерживаться рекомендаций производителя по разве-
дению. Иодофоры инактивируются в жесткой воде при на-
гревании и загрязнении органическими веществами. Их ра-
створы содержат цветовой индикатор, который меняет свой
цвет при выделении молекул свободного йода. Поверхнос-
ти или оборудование, обработанные йодофорами, должны
оставаться влажными в течение 10—30 мин. Эти вещества
обладают бактерицидным действием на вегетативные бак-
терии, вирусы и некоторые споры. Они меньше подвергают
металлы коррозии и обладают более слабым раздражаю-
щим действием, чем гипохлорит. Этот метод дезинфекции
является эффективным, практичным и не имеет недостат-
ков, характерных для других дезинфектантов [7, 13, 35].
СТЕРИЛИЗАЦИЯ ГУТТАПЕРЧЕВЫХ
ШТИФТОВ
Поскольку гуттаперча является материалом выбора для
пломбирования корневых каналов, то стерилизация гут-
таперчевых штифтов имеет большое значение для эндодон-
тической практики. Так как во время пломбирования этот
материал может непосредственно контактировать с пе-
риапикальными тканями, то он не должен являться ис-
точником распространения патогенных микроорганиз-
мов. Было установлено, что 8% продающихся гуттапер-
чевых штифтов при извлечении из упаковки загрязнены па-
тогенными микроорганизмами [31]. Гуттаперчу нельзя сте-
рилизовать путем нагревания, кроме того, ее необходимо
стерилизовать быстро и непосредственно у рабочего мес-
та стоматолога. Замачивание гуттаперчевых штифтов
в 5,25% растворе гипохлорита натрия (неразбавленный
бытовой отбеливатель) в течение 1 мин очень эффек-
тивно уничтожает вегетативные формы микроорганиз-
мов и споры [21, 37].
ВЛИЯНИЕ ПОВТОРНОЙ
СТЕРИЛИЗАЦИИ НА ИНСТРУМЕНТЫ
В нескольких исследованиях изучалось влияние повтор-
ной стерилизации на физические свойства эндодонтичес-
ких файлов [26, 30, 33]. Повторная стерилизация файлов из
нержавеющей стали любым методом с нагреванием, опи-
санным в этой главе, не вызывает коррозии, уменьшения
прочности или увеличения количества повреждений во вре-
мя работы.
ЛИТЕРАТУРА
1. American Dental Association, Council on Dental Materials, Instru-
ments, and Equipment: Current status of sterilization instruments,
devices, and methods for the dental office, J. Am. Dent. Assoc.
103:683, 1981.
2. American Dental Association, Council on Dental Therapeutics: Qua-
ternary ammonium compounds not accepted for disinfection of
instruments, and environmental surfaces in dentistry, J. Am. Dent.
Assoc. 97:855, 1978.
3. American Dental Association, Council on Dental Therapeutics:
Accepted dental therapeutics, ed. 40, Chicago 1984, The Association.
4. Babb, J.R., Bradley, C.R., and Ayliffe. G.A.J.: Sporicidal activity of
glutaraldehydes and hypochlorites and other factors influencing their
selection for the treatment of medical equipment, J. Hosp. Infect.
1:63, 1980.
5. Becker, G.L., Cohen, S., and Borer, R.: The sequelae of accidently
injecting sodium hypochlorite beyond the root apex. Oral Surg.
38:633, 1974.
6. Berman. L.H., and Fleischman. S.B.: Evaluation of the accuracy
of the Neosono-D electronic apex locator, J. Endod. 10:164,
1984.
7. Block, S., et al.: Disinfection, sterilization and preservation, ed. 3,
Philadelphia, 1983, Lea & Febiger.
8. Chivian, N.: Endodontics: an overview. Dent. Clin. North Am.
28(4):637, 1984.
9. Cooley, R.L., Stilley, J., and Lubow, R.M.: Formaldehyde emitted
by chemical vapor sterilizers. Oral Surg. 57:28, 1984.
10. Cooley, R.L., Stilley, J., and Lubow, R.M.: Mercury vapor produced
during sterilization of amalgam-contaminated instruments, J. Prosthet.
Dent. 53:304. 1985.
11. Cottone, J.A., and Goebel, W. M.: Hepatitis B: the clinical detection
of the chronic carrier dental patient and the effects of immunization
via vaccine. Oral Surg. 56:449, 1983.
12. Cottone, J., et al.: Hepatitis В and the dental profession. J. Am. Dent.
Assoc. 110:614. 1985.
13. Crawford, J.: Clinical asepsis in dentistry, ed. 2, Dallas, 1978, R.A.
Kolstad.
14. Cunningham. W.T., and Martin, H.: A scanning electron microscope
evaluation of root canal debridement with the endosonic ultrasonic
synergistic system. Oral Surg. 53:527, 1982.
15. Cunningham, W.T., et al.: Changing concepts in endodontic therapy,
J. Am. Dent. Assoc. 110(4):471. 1985.
16. Dayoub, M.: Endodontic dry heat sterilizer effectiveness, J. Endod.
2:343. 1976.
17. DeDeus, Q., and Cohen, S.: A comparison of ultrasonic, sonic and manual
instrumentation of curved root canals, J. Endod.. 1987. (In press.)
18. Dentists’ Desk Reference, ed. 2, Chicago, 1983, American Dental
Association, p. 318.
19. Department of Health and Human Services: Progress on AIDS. FDA
Drug Bull. 15:27, 1985.
20. Eames. W.B.. Bryington. S.Q.. and Neal. S.B.: A comparison of eight
ultrasonic cleaners, Gen. Dent. 30:242, 1982.
21. Frank. R.J.. and Pelleu. G.B.: Glutaraldehyde decontamination of
gutta-percha cones, J. Endod. 9:368. 1983.
22. Girsch, W.J., Matteson, S.R., and McKee, M.N.: An evaluation of
Kodak Ektaspeed periapical film for use in endodontics, J. Endod.
9:282, 1983.
23. Goldstein, J., Morse, K„ and Gullen, W.: Epidemiology of hepatitis В
among endodontists, J. Endod. 4:336, 1978.
24. Grossman, L.: Dental instrument sterilization by glass bead conduction
of heat, J. Dent. Res. 57:72, 1978.
25. Harty, F.J., and Stock. C.J.R.: The Giromatic system compared with
hand instruments in endodontics, Br. Dent. J. 137:239, 1974.
26. Iverson, G.W, von Fraunhofer, J.A., and Hermann, J.W.: The effects
of various sterilization methods on the torsional strength of endodontic
files, J. Endod. 11:266, 1985.
27. Kleier, D.J., Benner, S.J., and Averbach, R.E.: Two dental x-ray
films compared for rater preference using endodontic views. Oral
Surg. 2:201, 1985.
28. Langeland, K., Liao, K., and Pascon, E.: Work-saving devices in
endodontics: efficacy of sonic and ultrasonic techniques, J. Endod.
11:499, 1985.
29. Merchant, V.A., Molinari, J.A., and Sabes, W.R.: Herpetic whitlow:
report of a case with multiple recurrences. Oral Surg. 55:568, 1983.
30. Mitchell, B.F., James. G.A.. and Nelson. R.C.: The effect of autoclave
sterilization on endodontic files. Oral Surg. 55:204, 1983.
31. Montgomery. S.: Chemical decontamination of gutta percha cones
with polyvinyl pyrrolidone-iodine. Oral Surg. 31:258, 1971.
32. Mosley, J.W., and White, E.: Viral hepatitis as an occupational haz-
ard of dentists, J. Am. Dent. Assoc. 90:992, 1975.
33. Neal, R.G., Craig, R.G., and Powers, J.M.: Effect of sterilization
and irrigants on the cutting ability of stainless steel files, J. Endod.
9:93, 1983.
34. Rabin, A.N., and Crawford, J.J.: Use of a home oven in a dental
office for instrument sterilization, N. C. Dent. J. 57:12, 1974.
35. Runnells, R.: Infection control in the wet finger environment. Salt
Lake City, 1984, Publishers Press.
36. Seligmann, et al.: Immunologic reevaluation of AIDS, New EngL J.
Med. 311:1286, 1984.
37. Senia. S.E., et aL: Rapid sterilization of gutta percha cones with
5.25% sodium hypochlorite, J. Endod. 1:136, 1975.
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ И ПОДГОТОВКА ИНСТРУМЕНТОВ
<Р)
38. Shiveley, J et al In vitro autoradiographic study comparing the apical
seal of uncatalyzed Dycal to Grossman’s sealer, J. Endod. 11 62 1985
39. Stonehill A Buffered glutaraldehyde, a new chemical sterilizing
solution. Am. J Hosp. Pharm. 20 458, 1963.
40. Turek, T., and Langeland, K.: A light microscopic study of the
efficacy of the telescope and-the Giromatic preparation of root canals,
J. Endod. 8:437, 1982.
41. Webber R., et al.: Sealing quality of a temporary filling material,
Oral Surg 46:123, 1978.
42. Windeler, S.A., and Walter, RG : The sporicidal activity of glass
bead sterilizers, J. Endod. 1 273, 1975.
Вопросы для самоконтроля
1. Эндодонтические снимки легче читать:
а. На пленке Ultraspeed.
b. На пленке Ektaspeed.
с. Без увеличения
d. При боковом освещении.
2. Материал для коффердама имеет следующие свойства
а. Одинаковую толщину.
Ь. Разные цвета.
с. Не изменяется под действием тепла и света.
d. Имеет один размер.
3. Звуковая и ультразвуковая системы препарирования канала
а. Используются прежде всего для расширения коронковой
части канала
Ь. Вращаются в канале при работе.
с. Подают большие объемы ирригационного раствора.
d. Являются научно обоснованными методами препариро-
вания канала.
4. Какие из вращательных инструментов предназначены глав-
ным образом для расширения коронковой части канала* * * * * * 7 8 9 10
а. Круглый бор.
Ь. Бор Гейтс-Глидден.
с. Обратноконусный бор.
d. Зубчатый фиссурный бор.
5. Наибольшую опасность для стоматологов и персонала пред-
ставляют заболевания (-е):
а. Грипп.
Ь. Простудные заболевания.
с. СПИД и гепатит В.
d. Фарингит.
6. Какое из определений является правильным?
а. Дезинфекция — это контролируемый метод или процесс,
который уничтожает все микробные формы жизни.
Ь. Стерилизация — это контролируемый физический или хи-
мический процесс, который разрушает все микробные
формы жизни.
с. Носитель — человек, у которого имеется острое инфекци-
онное заболевания
d. Патогенные микроорганизмы — это микроорганизмы, ко-
торые не вызывают заболевание и не связаны с ним.
7. Прибор для ультразвуковой очистки:
а. Использует холодную воду в качестве жидкой среды.
Ь. Должен работать минимум 10 минут.
с. Стерилизует загрязненные инструменты.
d. Во много раз эффективнее и безопаснее ручной очистки.
8. Какое утверждение относительно индикаторов стерилиза-
ции является правильным9
а. Они не считаются абсолютно необходимыми.
Ь. Они указывают, что стерилизация достигнута.
с. Биологические индикаторы определяют, произошла ли
стерилизация инструментов
d. Индикаторы процесса должны использоваться каждые
1-2 недели.
9. Дезинфектанты:
а. Убивают все споры.
Ь. К ним относятся растворы гипохлорита натрия и йо-
дофоры.
с. Используются главным образом для стерилизации инст-
рументов.
d. Все перечисленное выше.
10. Стерилизацию гуттаперчи в кабинете лучше всего выполнять:
а. 90%-м спиртом.
Ь. 3%-й перекисью водорода.
с. 70%-м спиртом.
d. 5,25%-м гипохлоритом натрия.
ГЛАВА 6
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ
И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
RICHARD С. BURNS
ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ МОРФОЛОГИЕЙ ЗУБА
И ПОДГОТОВКОЙ ПОЛОСТИ ДОСТУПА
Учебники по эндодонтии обучают препарированию
полостей доступа на примерах, где зубы имеют идеаль-
ное анатомическое строение коронки и корневых кана-
лов. Появление этой главы должно особо подчеркнуть
практическое разнообразие морфологии канала со все-
ми ее сложностями.
Начиная с ранней работы Hess и до последних исследо-
ваний, демонстрирующих анатомические особенности стро-
ения системы корневых каналов, было установлено, что ко-
рень с плавно расширяющимся каналом и одним апикаль-
ным отверстием является скорее исключением, чем прави-
лом [8]. В большинстве зубов исследователи выявили на-
личие корней с несколькими апикальными отверстиями, вы-
ступами, трехгранными поверхностями, петлями, разветв-
лениями дополнительных каналов и т. д. К лечению зуба
студент и врач должны подходить, понимая, что эти “от-
клонения” встречаются настолько часто, что должны рас-
сматриваться как нормальная анатомия канала.
Подготовка доступа основывается на визуальной и ги-
потетической оценке анатомии зуба. Анатомия пульпарной
камеры, в каком бы она состоянии не была, является пер-
вым указанием на предполагаемое расположение корня и
систему корневого канала.
Перед открытием доступа обязательно проводят тща-
тельное исследование борозд и фиссур, пломб и коронок,
угла наклона зубов, положения бугров, оценивают со-
стояние прикуса и окклюзионных контактов. Положение
корня поможет определить пальпация буккальных или
лабиальных мягких тканей (рис. 16-4, Е). Чтобы предот-
вратить дезориентацию, некоторые врачи рекомендуют
препарировать эндодонтический доступ до установки
коффердама.
Перед созданием доступа врач должен мысленно пред-
ставить предполагаемое расположение пульпарной каме-
ры и устьев каналов. Избыточное удаление твердых тка-
ней зуба может затруднять окончательное восстановление.
При выполнении доступа нужно опираться на знания мор-
фологии зубов.
СЛОЖНАЯ АНАТОМИЯ
Сагиттальный срез первого нижнего премоляра демон-
стрирует одну из действительно трудных ситуаций, с кото-
рой сталкивается врач (рис. от 6-1 до 6-3). Вместо четких
отдельных каналов этот зуб имеет систему канала щеле-
видной формы, которую почти невозможно тщательно очи-
стить и сформировать и гораздо труднее обтурировать
(рис. 6-3). Срез, показанный на рис. 6-2, выполнен на 8 мм
апикально от цементо-эмалевой границы. Длина корня
была 14 мм [5].
Такой пример сложной анатомии может быть преамбу-
лой к этой главе, в которой мы стремились наглядно пока-
зать непредсказуемость внутренней морфологии зубов, хотя
в большинстве случаев эти особенности строения можно
определить.
ДОСТУП В ПОЛОСТЬ ПУЛЬПЫ
Начальный доступ лучше всего делать фиссурным бо-
ром с режущей вершиной либо обратным конусовидным бо-
ром через эмаль или реставрационные конструкции (рис. 6-4).
Правильной формой доступа, как показано на иллюстра-
циях 1-Х VI. является доступ в дентине в виде колодца. Если
относительно расположения полости пульпы и устья(-ев)
канала имеются сомнения, то доступ нужно делать осто-
рожно, пока полость пульпы не будет открыта.
Затем продолжают работать удлиненным шаровидным
бором № 4 или 6. После того как бор пройдет сквозь кры-
шу пульпарной камеры, дальнейшее вертикальное погру-
жение бора не требуется (рис. 6-5). Все действия нужно про-
водить в виде “выметающих” движений, пока не будет со-
здан хороший доступ к устью(-ям) канала без необходимо-
сти дополнительной инструментальной коррекции в после-
дующем (рис. 6-6).
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
101
В это время нужно удалить все имеющиеся дентикли,
пломбировочные материалы и остатки тканей.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЗОНДА ДЛЯ
ВЫЯВЛЕНИЯ УСТЬЕВ КАНАЛОВ
После открытия доступа в пульпарную камеру устья
корневых каналов выявляют с помощью эндодонтического
зонда (рис. 6-7) Для эндодонтиста этот инструмент являет-
ся тем же, что и зонд для пародонтолога Поиск устьев, их
зондирование и даже внедрение в твердые ткани с его помо-
щью делает эндодонтический зонд как бы продолжением
пальцев врача. Обычное расположение устьев канала оп-
ределяется естественной анатомией, однако пломбы, высту-
пы дентина и дистрофические кальцификаты могут нарушать
естественную конфигурацию канала. При зондировании дна
пульпарной камеры часто происходит пенетрация или сме-
щение кальцификатов, блокирующих устья каналов.
Введение инструмента в устье позволяет врачу прове-
рить гладкость его стенок. Кроме того, зонд используют
для определения осевого положения каналов относительно
дна пульпарной камеры (рис. 6-7 и 6-12, С).
Эндодонтический зонд является более предпочтитель-
ным инструментом для определения устьев каналов, чем
Рис. 6-1. Первый нижнечелюстной премоляр А — вид с дисталь-
ной стороны. В вид с язычной стороны (Из статьи Gher,
ME., and Vermino. AR.: Int. J. Period. Restor. Dent 1:53, 1981)
Таблица 6-1. Определение длины зуба
Верхнечелюстные Длина (мм) Нижнечелюстные Длина (мм)
Центральный резец Средняя 22,5 Центральный резец Средняя 20,7
Наибольшая 27,0 Наибольшая 24.0
Наименьшая 18,0 Наименьшая 16,0
Латеральный резец Средняя 22,0 Латеральный резец Средняя 21,1
Наибольшая 26,0 Наибольшая 27.0
Наименьшая 17,0 Наименьшая 18.0
Клык Средняя 26,5 Клык Средняя 25.6
Наибольшая 32,0 Наибольшая 32,5
Наименьшая 20,0 Наименьшая 18,0
Первый премоляр Средняя 20,6 Первый премоляр Средняя 21,6
Наибольшая 22,5 Наибольшая 26,0
Наименьшая 17,0 Наименьшая 18,0
Второй премоляр Средняя 21,5 Второй премоляр Средняя 22,3
Наибольшая 27,0 Наибольшая 26,0
Наименьшая 16,0 Наименьшая 18.0
Первый моляр Средняя 20,8 Первый моляр Средняя 21,0
Наибольшая 24,0 Наибольшая 24,0
Наименьшая 17,0 Наименьшая 18.0
Второй моляр Средняя 20,0 Второй моляр Средняя 19,8
Наибольшая 24.0 Наибольшая 22,0
Наименьшая 16,0 Наименьшая 18,0
Третий моляр Средняя 17,1 Третий моляр Средняя 18,5
Наибольшая 22,0 Наибольшая 20.0
Наименьшая 14,0 Наименьшая 16,0
Вестибулярная поверхность
Рис. 6-2. Поперечный срез премоляра, показанного на рис. 6-1
102
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 6-3. Плоские щелевидные Рис. 6-4. Фиссурный бор с ре-
каналы жущей вершиной в турбинном
наконечнике
Рис. 6-5. После трепанации кры-
ши полости пульпы переходят
к использованию удлиненного
бора № 2 или 4. “Выметаюгци-
ми”движениями врач очищает
и формирует стенки пульпар-
ной камеры
Рис. 6-6. Окончательное фор-
мирование верхней части
пульпарной полости
Рис. 6-7. Незаменимый при лечении
эндодонтический зонд служит для
определения устьев каналов, углов
их отхождения и часто как инстру-
мент для удаления дентиклей
Рис. 6-8. Высокоскоростной турбинный наконечник Lares с фиб-
рооптикой. (Снимок любезно предоставлен фирмой Lares
Research, San Carlos, Calif.)
вращающийся бор. Двусторонние инструменты имеют раз-
личные углы отклонения от оси.
Турбинные наконечники (рис 6-8)
Для формирования эндодонтического доступа целесо-
образно использовать высокоскоростные турбинные нако-
нечники. Использование при этом волоконной оптики по-
зволяет лучше видеть более глубокие участки пульпарной
камеры.
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТИ
ДОСТУПА В РЕЗЦАХ (рис. 6-9)
Удаление значительной части тканей зуба при создании
доступа часто приводит к ослаблению коронок резцов, осо-
бенно нижних. Мезиально-дистальная ширина пульпарной
камеры часто бывает уже бора, используемого для первич-
ного доступа. Благодаря хорошей видимости и четкому оп-
ределению наружной анатомии, латеральные перфорации
(по направлению к шейке или поверхности корня) в этих
зубах встречаются редко.
Чаще встречаются щечные перфорации (в области шей-
ки или поверхности корня), особенно при наличии дентик-
лей. Для их предотвращения врач должен принимать во вни-
мание соотношение между резцовым краем и локализацией
камеры пульпы. Если резцовый край интактен, то перфо-
рировать язычно почти невозможно. Поэтому, при нали-
чии дентиклей, когда бор не может легко пройти в каме-
ру пульпы, нужно использовать бор меньшего диаметра
и, представляя направление длинной оси зуба, оказывать
режущее воздействие в апикально-язычном направлении.
Если и после этого устье канала не появляется, тогда нуж-
но снять бор, установить его в полость доступа и выполнить
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
103
рентгенографию. Снимок поможет выявить глубину и угол
проникновения бора в мезиально-дистальном направлении
(рис. 6-15, Е).
ПРЕПАРИРОВАНИЕ ОСНОВНОЙ
ПОЛОСТИ ДОСТУПА (рис. 6-10)
Последовательность препарирования зуба для доступа
к системе корневого канала аналогична подготовке полос-
ти для пломбирования.
Исследуют анатомию коронки (Л,) и визуально опреде-
ляют место первичной трепанации. Предпочтение от-
дают фиссурному бору с режущей вершиной (£,).
Первичный доступ начинают в центральной ямке, про-
ходя через эмаль и образуя в дентине “колодец” (А,),
направляя угол режущего действия к центру коронки.
Удлиненным шаровидным бором проходят через крышу
пульпарной камеры (£,) и “выметающим” движением
постепенно удаляют ее полностью (В3).
Окклюзионное отверстие расширяют, формируя оконча-
тельный контур трепанационного отверстия (В,). При
необходимости создания свободного доступа к усть-
ям каналов, бугры частично удаляют (А4 и В3).
Проверка прямолинейности доступа эндодонтическим
зондом гарантирует легкое прохождение ручных и ме-
ханических инструментов.
На схемах (С,—С4) представлено правильное расшире-
ние полости доступа в мезиальном и дистальном на-
правлении.
Строение корневого канала, которое может значительно
варьировать (О,—D^, находится вне видимого досту-
па. Чтобы получить максимум информации по предпо-
лагаемой анатомии канала, обратитесь к рис. 6-12.
МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ
АНАТОМИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ КОРНЯ
Сложная анатомия системы корневых каналов часто яв-
ляется невидимой (рис. 6-11). До начала инструментальных
воздействий врач должен использовать все имеющиеся сред-
ства для определения анатомического строения корня.
На рис. 6-12 показано несколько методик и способов
для этого:
1. Если на снимке видно, что канал в области корня вне-
запно обрывается (т^), то предполагают его разделение
на два или три канала меньшего диаметра. Для под-
тверждения этого выполняют другой снимок под мези-
альным углом 10—30°. На нем выявится большее коли-
чество корней или множественные вертикальные линии,
являющиеся поверхностями периферических участков
дополнительных корней (Л,) (рис. 4-8, F, G и 4-9).
2. Рентгенография позволит также распознать многие
анатомические “аномалии”: участки латерального
рентгенологического просветления, указывающие на
наличие латеральных или дополнительных каналов
(S,); внезапный обрыв широкого канала, означающий
его бифуркацию (В} и £,); колбовидное утолщение,
указывающее, что верхушка изогнута по направле-
нию к лучу рентгеновского аппарата или от него (£,);
множественные вертикальные линии, как на этом изог-
Рис. 6-9. А — “выметающее” движение, направленное слегка
вниз и язычно-щечно (стрелки), пока не будет достигнута пуль-
парная камера для наилучшего доступа к язычному каналу.
В — неправильный подход: расположение вершины режуще-
го бора горизонтально в язычно-щечном направлении. На та-
ком маленьком и узком резце это приведет к излишней обра-
ботке и перфорации
нутом мезиальном корне (В4), указывающие на веро-
ятность тонкого корня, который в поперечном сече-
нии имеет форму песочных часов и может быть перфо-
рирован.
3. Эндодонтический зонд, введенный в устье, поможет
определить направление каналов, выходящих из ос-
новной пульпарной камеры (С).
4. При исследовании ручным инструментом можно выя-
вить изгибы, обструкции, разделение корня и допол-
нительные устья каналов (D).
5. С помощью волоконной оптики выявляют дентикли,
локализацию устьев и переломы (£).
6. Знание анатомии корневого канала будет побуждать
врача всегда искать устья дополнительных каналов там,
где они встречаются, например, четвертый канал пер-
вого постоянного верхнего моляра обычно располага-
ется между мезиально-щечным и небным каналами вдоль
соустья (F).
7. Кроме того, знание процесса формирования корня мо-
жет предохранять врача от осложнений при инстру-
ментальной обработке. Например, несмотря на рент-
генологическую картину прямого небного корня пер-
вого постоянного верхнего моляра (67,), определяется
корень с резким изгибом верхушки в щечном направ-
лении (67,).
104
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 6-10. Препарирование основной полости доступа
Рис. 6-11. А — внешний вид зуба. В — изначально предпо-
лагаемое обычное анатомическое строение корня. С — как
показали Hess и Zurcher, в действительности имеет место
сложная система каналов [8].
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
105
Рис. 6-12. Методики определения анатомического строения корня
106
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
8. Этнические особенности, а также другие анатомичес-
кие различия могут проявиться и в морфологии зуба
например, у лиц азиатских национальностей часто
встречается четыре канала (Н).
ПРЕДИСЛОВИЕ К ИЛЛЮСТРАЦИЯМ I — XVI
Анатомия зубов, представленная на иллюстрациях, вос-
произведена максимально точно*. На каждом изображе-
нии слева показан вестибулярный и апроксимальный вне-
шний вид зуба. Эти иллюстрации предназначены для озна-
комления и создания представления о типичном анатоми-
ческом строении зубов В нижней части картинок слева
представлено описание данного зуба. Правые страницы
разделены на три части.
1. В верхней части показан продольный срез эмали, ден-
тина и полости пульпы На апроксимальной проекции по-
казано место препарирования полости доступа. Между дву-
мя продольными срезами находится лингвальный или окк-
люзионный внешний вид зуба с указанием места для препа-
рирования полости доступа.
Опытные врачи обратят внимание, что показанные здесь
контуры эндодонтических доступов несколько шире, чем
на иллюстрациях в других учебниках. Такие большие раз-
меры отверстий необходимы, по общему мнению несколь-
ких ведущих эндодонтистов США, и отражают изменения в
эндодонтическом обучении и клинической практике.
В области контуров доступа видна сетка с указанием
проекции устьев каналов на боковых зубах. Это крайне важ-
но, особенно при прохождении через облитерированную
пульпарную камеру. Наряду с другими анатомическими
особенностями, возможны различные варианты расположе-
ния устьев.
2. Вторая (средняя) часть страницы — это иллюстрации
нескольких анатомических вариантов. Они взяты из боль-
шой работы доктора Quintiliano de Deus (Бразилия) [4] и
представляют собой продольные срезы зубов человека. Они
использованы для информирования читателя о сложностях,
которые могут встречаться в каждом зубе.
3 В третьей части показаны частые отклонения от нор-
мальной анатомии. Если врач подозревает необычную мор-
фологию зуба, то в первую очередь он должен искать осо-
бенности, представленные в этой главе.
• • •
Средние сроки прорезывания зубов и формирования
корней взяты из книги Brand и Isselhard “Анатомия челюстно-
лицевой области”[2]. Средняя длина взята из Таблицы 6-1.
* Многие иллюстрации являются классическими и взяты из
книги Zeisz и Nuckolls [16]. Все иллюстрации были воспроизве-
дены или видоизменены благодаря очень точной и превосход-
ной работе этих авторов и таланту художника, господина
Walter В Schwarz.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ
и
ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
108
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ I —ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВЕРХНИЙ РЕЗЕЦ
Средний возраст прорезывания: 7-8 лет
Средний возраст формирования корня: 10 лет
Средняя длина: 22,5 мм
Коронка центрального верхнего резца, близкая к пря-
моугольной с вестибулярной стороны и клиновидная с ап-
роксимальной стороны, позволяет создать удобный эндо-
донтический доступ и идеально расположена для непосред-
ственного осмотра с помощью зеркала. Зуб особенно подхо-
дит для начинающего врача, так как в нем канал непосред-
ственно просматривается на треть длины. При наличии осве-
щения волоконной оптикой обзор канала можно улучшить.
Первичное раскрытие с помощью фиссурного бора де-
лают сразу над эмалевым небным бугорком экваториальной
трети коронки на лингвальной поверхности зуба (рис. 6-4).
Инструмент направляют вдоль длинной оси корня. Ори-
ентируясь на окончательную форму полости доступа, де-
лают треугольное отверстие. Трепанация полости зуба
часто происходит уже во время первого внедрения После
ощущения “проваливания” в камеру пульпы фиссурный бор
заменяют шаровидным бором № 4-6 с удлиненным хвосто-
виком (рис. 6-5).
Шаровидный бор используют для расширения отверстия
по направлению к резцовому краю. Нужно убедиться, что
полость пульпы открыта полностью (рис. 6-6). Для расши-
рения полости доступа и придания ей окончательной формы
может опять потребоваться фиссурный бор. В это время уда-
ляют весь кариозный дентин, значительно изменивший свой
цвет и кальцификаты пульпы. Необходимо удалить негер-
мстичные пломбы и обработать апроксимальные кариозные
полости, проведя адекватное временное пломбирование.
Для корня довольно характерна конусовидная и резко
сужающаяся к верхушке форма. Поперечное сечение кор-
невого канала приближается к треугольному в цервикаль-
ной части, постепенно округляясь ближе к апикальному от-
верстию.
Несколько каналов в корне встречаются редко, но до-
полнительные и латеральные каналы встречаются часто.
Апикальное отверстие редко расположено точно на верхуш-
ке, обычно оно находится латерально в пределах 2 мм.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
109
'i j j j, t j5:11
110
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ II —ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ВЕРХНИЙ РЕЗЕЦ
Средний возраст прорезывания: 8-9 лет
Средний возраст формирования корня: 11 лет
Средняя длина: 22,0 мм
Коронка латерального верхнего резца, приближаясь к
овальной форме, является почти идеальной для эндодонти-
ческого доступа, как в случае с центральным резцом. При
выполнении доступа к этому зубу также полезно применять
освещение волоконной оптикой.
Начальное раскрытие с помощью фиссурного бора де-
лают сразу над эмалевым бугорком в экваториальной тре-
ти на небной поверхности зуба. Полость доступа овальной
формы. Фиссурный бор при выполнении начального рас-
крытия часто занимает всю узкую полость коронковой пуль-
пы. После удаления крыши пульпарной камеры для ее очи-
стки от кариозного дентина, пигментированных участков
и кальцификатов используют шаровидный бор № 4 или 6.
Для окончательного формирования овальной формы по-
лости доступа может снова потребоваться фиссурный бор.
Затем с помощью шаровидных боров создают адекватное
расширение. Нужно быть внимательным, чтобы зонды,
режущие эндодонтические инструменты и инструменты
для конденсации не контактировали со стенками полос-
ти доступа.
Для обеспечения чистоты стенок канала и их герметич-
ного пломбирования все кариозные ткани и негерметичные
пломбы нужно удалить и заменить временными пломбиро-
вочными материалами.
Поперечное сечение канала изменяется от овального в
цервикальной части до круглого в области апикального
отверстия. Корень имеет слегка конусовидную форму и в
апикальной части может изгибаться, обычно в дисталь-
ном направлении. Апикальное отверстие чаще располо-
жено ближе к анатомической верхушке, чем у централь-
ного резца, но может находиться латерально в пределах 1-
2 мм от нее.
В редких случаях доступ осложняется наличием анома-
лии развития ‘‘зуб в зубе”, инвагинацией части лингваль-
ной поверхности зуба в коронку. Это создает в зубе про-
странство, окруженное эмалью и сообщающееся с полос-
тью рта. “Зуб в зубе” наиболее часто встречается в лате-
ральных верхних резцах, но может встречаться и в других
зубах. Из-за анатомических дефектов развития эти зубы
предрасположены к кариесу и пульпа может погибнуть до
полного формирования верхушки [7]. Это образование
(“зуб в зубе”) локализуется в коронке, его нужно обрабо-
тать механически и удалить или обойти.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
111
112
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ III —ВЕРХНИЙ КЛЫК
Средний возраст прорезывания: 10-12 лет
Средний возраст формирования корня: 13-15 лет
Средняя длина: 26,5 мм
Как самый длинный зуб, клык имеет внушительную фор-
му, предназначенную для противостояния сильному окклю-
зионному воздействию. Его длинная коронка с толстым сло-
ем эмали подвергается истиранию режущего края. При ста-
рении она часто имеет глубокие цервикальные эрозии.
Полость доступа соответствует форме лингвальной
поверхности коронки и является овальной. Для получения
прямого доступа полость нужно расширять в резцовом на-
правлении, но не настолько, чтобы ослабить активно функ-
ционирующий бугор. Начальный доступ делают в средней
части коронки со стороны неба. Если полость пульпы рас-
положена глубже, то может потребоваться шаровидный уд-
линенный бор № 4 или 6. При выполнении “выметающего”
движения этим бором откроется овальная полость пульпы.
По мере продвижения через цервикальную часть и ниже
апикально она остается овальной. Тщательная очистка дан-
ной овальной формы канала затруднена, поэтому нужно
уделять внимание направленной обработке файлами.
Корневой канал достаточно прямой и длинный. Для
большинства клыков необходимы инструменты длиной
25 мм и более. Последние 2 3 мм верхушки часто изгиба-
ются в каком-либо направлении.
Морфология клыков редко меняется радикально, а ла-
теральные и дополнительные каналы встречаются реже,
чем у верхних резцов.
Вестибулярная кортикальная пластинка над верхушкой
корня зуба часто разрушается с образованием фенестра-
ции. Апикальное отверстие обычно близко расположено к
анатомической верхушке, но может располагаться лате-
рально, особенно при наличии апикального изгиба корня.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
из
8 Заказ № 36
114
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ IV —ПЕРВЫЙ ВЕРХНИЙ ПРЕМОЛЯР
Средний возраст прорезывания: 10-11 лет
Средний возраст формирования корня: 12-13 лет
Средняя длина: 20,6 мм
Первый верхний премоляр является переходным зубом
между резцом и моляром и чаще всего бывает двухкорневым
При утрате моляров па премоляры падает основная жеватель-
ная нагрузка. При съемном протезировании эти зубы исполь-
зуют как опорные, что увеличивает воздействие на них вра-
щательного момента. Дополнительные силы вращатель-
ного момента вместе с глубокими кариозными поражениями
могут вызывать выраженную кальцификацию полости пуль-
пы. Ранняя утрата моляров часто вызывает ротацию премоля-
ров, что может осложнять выявление камеры пульпы.
Устья каналов находятся ниже и несколько к центру от
вершин бугров (рис. 6-10, АД. Начальное раскрытие дела-
ют в центральной фиссуре, придавая ему овальную форму
в щечно-небном направлении. После выявления устья врач
должен точно определить наличие соустья, ведущего к ус-
тью другого канала. Направление корней можно опреде-
лить с помощью эндодонтического зонда (рис. 6-12, С). Ви-
димое на обычном периапикальном снимке раздвоение кор-
ней может указывать на ротацию зуба (рис. 6-12, А). При
расходящихся корнях требуется меньшее расширение окк-
люзионного доступа, а при параллельных, наоборот, мо-
жет потребоваться удаление ткани коронки по направле-
нию к вершинам бутров. Весь инфицированный дентин и
негерметичные пломбы нужно удалить и заменить подходя-
щими временными пломбами.
Вариантами анатомии корня могут быть сросшиеся кор-
ни с раздельными каналами, с сообщающимися каналами
или “паутиной”, с общим апикальным отверстием и возмож-
ным наличием трех корней, что встречается редко, но о нем
всегда нужно помнить. В последнем случае устья щечных
каналов не будут хорошо видны с помощью стоматологи-
ческого зеркала. Определить строение канала поможет эн-
додонтический зонд или тонкий файл. Cams и Skidmore [3]
сообщают, что верхние премоляры с тремя корнями и тремя
апикальными отверстиями выявляются в 6% случаев. Дли-
на корня значительно меньше, чем у клыка, и дистальный
изгиб встречается не часто. Апикальное отверстие обычно
расположено близко к анатомической верхушке. Длина
корней при использовании интактных бугров как точек от-
счета обычно одинакова. Апикальная часть корней часто
резко сужается, заканчиваясь очень узкими и изогнутыми
верхушками.
Учитывая возможность вертикальных мезиально-дис-
тальных переломов коронки или корня первого премоляра,
перед эндодонтическим лечением нужно удалить все плом-
бы и тщательно исследовать коронку при волоконном ос-
вещении.
Для предотвращения вертикальных переломов коронки
или корня после эндодонтического лечения необходимо вы-
полнить полное закрытие полости окклюзионного доступа.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
115
116
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ V—ВТОРОЙ ВЕРХНИЙ ПРЕМОЛЯР
Средний возраст прорезывания 10-12 пет
Средний возраст формирования корня: 12-14 лет
Средняя длина 21,5 мм
Похожий на первый премоляр по форме коронки, вто-
рой премоляр отличается, главным образом, формой кор-
ня. Его коронка более узкая в щечно-небном и несколько
шире в мезиально-дистальном направлениях. Устье канала
расположено по центру, но оно скорее щелевидное, чем
овальное. При наличии щелевидного устья врач должен
предполагать наличие двух каналов, пока не будет доказа-
но обратное.
Внешняя форма зуба слегка овальная, но в мезиально-
дистальном направлении шире, чем у первого премоляра.
Весь инфицированный дентин и негерметичные пломбы нуж-
но удалить и заменить временными пломбами.
Корень может иметь два отдельных канала, соединяю-
щиеся в один, или два канала, взаимосообщающиеся в виде
“паутины”. Дополнительные или латеральные каналы воз-
можны, но встречаются реже, чем в резцах. Vertucci с соав-
торами [14] установили, что 75% вторых верхних премоля-
ров имели на верхушке одно отверстие, 24% имели два от-
верстия и в 1% зубов было три отверстия. Из всех изучен-
ных зубов 59,5% имели дополнительные каналы. Эти ис-
следователи сообщили, что если два канала соединяются в
один, то небный канал часто направлен к верхушке по прямой
линии. Далее они указали, что “если на прямом периапи-
кальном снимке корневой канал резко сужается или даже ис-
чезает, то это значит, что в этом месте он разделяется на два
канала, которые или остаются раздельными (тип V), или не
доходя до верхушки, снова сливаются (тип II)”.
Длина корня второго верхнего моляра сопоставима с та-
ковой у первого премоляра. Апикальный изгиб встречается
часто, особенно при большом объеме гайморовой пазухи.
Для предотвращения вертикальных коронковых или ко-
роно-корневых переломов после эндодонтического лече-
ния необходимо полное закрытие полости окклюзионного
доступа.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
117
ОМИМЙ
118
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ VI —ПЕРВЫЙ ВЕРХНИЙ МОЛЯР
Средний возраст прорезывания: 6-7 лет
Средний возраст формирования корня: 9-10 лет
Средняя длина: 20,8 мм
Самый большой по величине, со сложной анатомией
корня и системы корневых каналов, так называемый 6-лет-
ний моляр”, чаще всего подвергается лечению, представляя
при этом наибольшие трудности в лечении среди боковых зу-
бов (рис. 6-12, G). При его лечении возникает наибольшее
число эндодонтических ошибок и осложнений, и он, несом-
ненно, является одним из функционально важных зубов.
Три отдельных корня первого верхнего моляра образу-
ют трифуркацию: небный корень самый длинный, а дисталь-
но-щечный и мезиально-щечный корни имеют примерно оди-
наковую длину.
Небный корень в апикальной трети часто изгибается в
щечном направлении. Из всех трех каналов у него самый боль-
шой диаметр и к нему легче всего выполнять доступ. Его ус-
тье смещено к небной стенке коронки. Корень резко отклоня-
ется от срединной оси зуба. В поперечном сечении корень уп-
лощен и имеет лентовидную форму, что требует особого вни-
мания при его очистке и инструментальной обработке. К сча-
стью, он редко имеет больше одного апикального отверстия.
Дистально-буккальный корень конусовидный и обычно
прямой. Он всегда имеет один канал.
Мезиально-щечный корень первого моляра породил
больше исследований, клинического поиска и нескрывае-
мого разочарования, чем любой другой корень в полости
рта [6]. Green показал, что у 14% мезиально-буккальных
корней изученных первых верхних моляров имелось два
апикальных отверстия, а у 36% корней было два устья
(рис. 24-20). Pineda сообщил, что 42% этих корней имели
два канала и два апикальных отверстия [10]. Slowey под-
твердил данные Pineda с различием в пределах нескольких
процентов [12]. Тот факт, что почти половина этих корней
имеют два канала, независимо от того, заканчиваются они
одним отверстием или нет, является достаточной причиной,
чтобы всегда предполагать наличие двух каналов до тех
пор, пока тщательное исследование не докажет обратное.
Дополнительное устье лежит по центру, между устьями ме-
зиально-щечного и небного каналов. Поиск облегчается
при использовании волоконной оптики и путем выявления
соустья между устьями мезиально-щечного и небного кана-
лов. Второй канал в мезиально-щечном корне всегда будет
уже других каналов, поэтому его сложнее подвергать очи-
стке и формированию. Доступ к основному каналу мези-
ально-щечного корня легче выполнить при правильном со-
здании прямолинейного входа (рис. 6-10).
Все кариозные ткани, негерметичные пломбы и дентик-
ли нужно удалить до начала эндодонтического лечения.
После лечения для предотвращения вертикальных корон-
ковых или короно-корневых переломов необходимо выпол-
нить полное закрытие доступа. При показаниях рекоменду-
ется внутреннее усиление внутрикорневыми штифтами.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
119
120
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ VII —ВТОРОЙ ВЕРХНИЙ МОЛЯР
Средний возраст прорезывания: 11-13 лет
Средний возраст формирования корня: 14 16 лет
Средняя длина: 20,0 мм
По форме коронки второй верхний моляр очень напоми-
нает первый верхний моляр, хотя он не такой прямоуголь-
ный и массивный. Адекватные доступы на обоих зубах
обычно можно выполнить без нарушения поперечного эма-
левого валика. Второй моляр зачастую легко препариро-
вать из-за прямолинейности доступа к устьям.
Отличительной особенностью морфологии второго вер-
хнего моляра являются близко расположенные и иногда
сросшиеся три корня. Тени параллельных корневых кана-
лов часто наслаиваются на рентгенограмме. Его корни
обычно короче, чем у первого моляра и не так изогнуты.
Три устья могут формировать тупоконечный треугольник,
а иногда они расположены почти по прямой линии. Дно
пульпарной камеры заметно выпукло, создавая слегка ворон-
кообразную форму устьев каналов. Иногда каналы отходят
от дна пульпарной камеры под острым углом, вследствии чего
возникает необходимость удалить край дентина с целью
создания прямолинейного доступа [6].
Осложнения при выполнении доступа происходят, если
моляр наклонен дистально. Начальное раскрытие выпол-
няют фиссурным бором с режущей вершиной, а затем рабо-
тают коротким шаровидным бором, который лучше всего
подходит для раскрытия пульпарной камеры и формирова-
ния полости доступа. Затем для установления проходимос-
ти канала и его рабочей длины используют ручные инстру-
менты малых размеров. После этого основной объем очис-
тки и формирования можно выполнить при механической
обработке файлами в эндодонтическом наконечнике.
Для улучшения рентгенологической видимости, особен-
но при наслоении тени отростка скуловой кости, можно вы-
полнить снимки в перпендикулярной и дистальной проек-
ции под углом.
Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и
дентикли нужно удалить до начала эндодонтического ле-
чения. Для предотвращения вертикальных коронковых или
короно-корневых переломов необходимо полностью зак-
рыть полость доступа. При показаниях сразу после эндо-
донтического лечения необходимо применить внутреннее
усиление внутрикорневыми штифтами.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
121
ИНЙЙ»
122
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ VIII —ТРЕТИЙ ВЕРХНИЙ МОЛЯР
Средний возраст прорезывания: 17-22 года
Средний возраст формирования корня: 18-25 лет
Средняя длина: 17,0 мм
Утрата первого и второго верхних моляров часто явля-
ется причиной рассмотрения третьего моляра в качестве ос-
новного опорного зуба. Другим показанием для его эндо-
донтического лечения и покрытия коронкой является нали-
чие полностью функционирующего третьего нижнего моляра.
Прежде чем рекомендовать лечение нужно тщательно ис-
следовать морфологию корня. Многие третьи моляры име-
ют адекватно сформированный корень и хороший доступ, и
нет причин, чтобы не проводить эндодонтическое лечение
таких зубов.
Анатомия корня третьего моляра абсолютно непредска-
зуема, и прежде чем обещать успешный исход лечения, ре-
комендуем исследовать морфологию корневого канала.
Проблему доступа может упростить использование ме-
ханических файлов в эндодонтическом наконечнике. Пред-
варительное изгибание инструментов облегчит их продвиже-
ние по извитым каналам.
Учитывая, что после лечения обязательно будет выпол-
нено покрытие зуба коронкой, доступ для лучшей видимос-
ти и удобства работы можно слегка расширить. Весь инфи-
цированный дентин, негерметичные пломбы и кальцифика-
ты пульпы нужно удалить до начала лечения.
Некоторые третьи моляры могут иметь только один, не-
которые — два, но большинство имеет три канала. Их ус-
тья могут располагаться в виде треугольника или почти по
прямой линии.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА 123
ода»
124
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ IX —ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НИЖНИЙ РЕЗЕЦ
Средний возраст прорезывания: 6-7 лет
Средний возраст формирования корня: 9 лет
Средняя длина: 20,7 .w.u
Узкий и плоский в вестибуло-язычном направлении,
центральный нижний резец является самым маленьким зубом
взрослого человека. Рентгенологически он виден только в од-
ной проекции и таким образом выглядит более доступным,
чем является в действительности. Узкая в язычной проекции
коронка имеет ограниченную площадь для доступа. Для ща-
дящего формирования доступа используют фиссурный бор и
шаровидный бор № 2. Полость доступа должна быть оваль-
ной и выполняться с лингвальной стороны (рис. 6-9).
Центральный нижний резец часто имеет два канала. В
одном исследовании сообщалось, что 41,4% изученных цен-
тральных нижних резцов имели два отдельных канала, из
них только 1,3% имели два отдельных апикальных отвер-
стия [1]. После завершения формирования доступа врач
должен исследовать полость зуба для выявления дополни-
тельного канала. Неудачи эндодонтического лечения в об-
ласти нижних резцов чаще всего связаны с невыявленным
каналом, обычно язычной локализации. Для создания ус-
ловий прямолинейного вхождения эндодонтических инст-
рументов в дополнительный канал, доступ можно расши-
рить в резцовом направлении.
Велика опасность перфорации вестибулярной стенки,
но ее можно избежать, если врач помнит, что в лингваль-
ном направлении перфорировать почти невозможно, так
как ось бора контактирует с резцовым краем. Щелевидный
просвет канала встречается настолько часто, что его мож-
но считать вариантом нормы, и это требует особого внима-
ния при очистке и формировании (рис. 6-3).
Латеральные перфорации и анатомия пульпы будут рас-
сматриваться на иллюстрации XV.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
125
126
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ X — ЛАТЕРАЛЬНЫЙ НИЖНИЙ РЕЗЕЦ
Средний возраст прорезывания: 7-8 чет
Средний возраст формирования корня: 10 чет
Средняя длина: 21,1 мм
Очень похож на центральный нижний резец, поэтому пре-
парирование полости доступа выполняется в соответствии
с теми же принципами.
Их схожесть может быть причиной редких, но серьез-
ных ошибок. Поспешная установка коффердама, одинако-
вые пломбы и небрежность могут привести к препарирова-
нию полости доступа не на том зубе (рис. 6-17, F). Эту ошиб-
ку можно предотвратить, помечая перед наложением коф-
фердама вестибулярную поверхность зуба фломастером.
Травма, заболевания пародонта, кариозные поражения
и нарушения прикуса могут привести к облитерации кана-
ла. При продвижении апикально для выявления устья нуж-
но быть очень осторожным, чтобы предотвратить ненужное
разрушение коронки и корня. О лабиальных перфорациях
говорилось на иллюстрации IX. Если бор не ориентирован
вдоль длинной оси зуба, то возникает опасность латераль-
ной перфорации. Ситуация осложняется при травматичес-
кой утрате анатомической коронки. Без анатомических ори-
ентиров при продвижении в коронковом направлении мож-
но легко сделать латеральную перфорацию Для ее предот-
вращения доступ осуществляют без коффердама, чтобы
можно было пропальпировазь корень.
Латеральной перфорации эндодонтическими файлами и
борами Гейтс-Глиддена способствует наличие щелевидных
каналов с узким поперечным сечением в виде песочных ча-
сов. Во избежание вертикального перелома вдоль апрокси-
мальной стенки корня показано минимальное расширение
и препарирование пространства для опорного штифта.
В нижних резцах часто встречаются апикальные изгибы
и дополнительные каналы.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
127
128
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ XI—КЛЫК НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Средний возраст прорезывания: 9-10 лет
Средний возраст формирование корня 13 iem
Средняя длина: 25 б м.м
Клык нижней челюсти мощнее и значительно шире резцов
в мезиально-дистальном направлении. Он редко вызывает
проблемы при лечении. Атипичная форма с наличием двух кор-
ней может вызвать затруднения, но она встречается редко.
Полость доступа овальная и для облегчения вестибуло-
язычного доступа ее можно расширять в резцовом направ-
лении. В области шейки капал овальный, в средней трети
он округляется. Для полной очистки его стенок необходи-
мо направленное инструментальное воздействие.
При наличии двух корней один из них всегда будет
легче поддаваться инструментальной обработке. Другой
канал также нужно открыть и воронкообразно расши-
рить в соответствии с первым, чтобы предотвратить по-
падание в него дентинных опилок и нарушение доступа
(рис. 6-19). Предварительное изгибание инструментов
при начальном доступе позволит врачу пройти по стен-
кам щечного или язычного корня, пока кончик инстру-
мента не войдет в устье. После выявления труднодоступ-
ного канала нужно приложить все усилия, чтобы сфор-
мировать и создать воронкообразное устье для сохране-
ния доступа открытым.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
129
9 Заказ № 36
130
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ XII —ПЕРВЫЙ НИЖНИЙ ПРЕМОЛЯР
Средний возраст прорезывания: 10-12 лет
Средний возраст формирования корня: 12-13 лет
Средняя длина: 21,6 мм
Часто считавшийся загадкой для эндодонтистов первый
нижний премоляр с двумя каналами, разделяющимися на
различных уровнях корня, может вызывать большие труд-
ности при его механической обработке.
Коронка состоит из хорошо развитого щечного бугра и
маленького или почти не существующего язычного высту-
па эмали. Доступ выполняют щечно от центральной бороз-
ды и направляют вдоль длинной оси корня к центральной
цервикальной области. Пульпарную камеру овальной фор-
мы раскрывают с помощью фиссурных боров с режущей
вершиной и удлиненных шаровидных боров № 4 или 6. В
зубах с одним каналом полость пульпы в области шейки
имеет почти круглое поперечное сечение, а в зубах с двумя
каналами — овальное.
В одном исследовании сообщалось, что “второй или тре-
тий канал имеют минимум 23% первых нижних премоля-
ров” [17]. Каналы могут разделяться почти в любом месте
корня. Из-за отсутствия прямого доступа, очистка, форми-
рование и пломбирование этих зубов могут быть крайне
затруднительными.
В недавнем исследовании Vertucci [13] показал, что пер-
вый нижний премоляр имеет в области верхушки один ка-
нал в 74,0% случаев, два канала в 25,5% и три канала в
остальных 0,5% случаев (таблица 6-2).
Таблица 6-2. Классификация и частота (%) типов каналов
у первых и вторых нижних премоляров
Классификация У первых премоляров (%) У вторых премоляров (%)
Один канал в области верхушки Тип 1 70,0 97,5
Тип 2 4,0 0,0
Всего 74,0 97,5
Два канала в области верхушки Тип 3 1,5 0,0
Тип 4 24,0 2,5
Всего 25.5 2,5
Три канала в области верхушки Тип 5 0,5 0,0
Всего 0,5 0,0
По Vertucci, F.J. Am. Dent. Assoc. 97:47, 1978.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
131
132
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ ХШ —ВТОРОЙ НИЖНИЙ ПРЕМОЛЯР
Средний возраст прорезывания: 11—12 лет
Средний возраст формирования корня: 13 14 лет
Средняя длина: 22,3 им
У второго нижнего премоляра, очень похожего по форме
коронки на первый премоляр, корень менее сложный.
Его коронка имеет хорошо развитый щечный бугор и
намного лучше, чем на первом премоляре, сформирован-
ный язычный бугор. Доступ делают слегка овальным, шире
в мезиально-дистальном направлении. Начинают формиро-
вание доступа в центральной борозде фиссурным бором с ре-
жущей вершиной, а затем расширяют и формируют контур
трепанационного отверстия шаровидными борами № 4 и 6.
Исследователи сообщают, что второй или третий канал
имели только 12% изученных вторых нижних премоля-
ров [17]. Vertucci [13] также показал, что вторые премоля-
ры имели одно апикальное отверстие в 97,5%, а два отвер-
стия имели только 2,5% исследованных зубов.
Важным обстоятельством, о котором нельзя забывать,
является анатомическое расположение подбородочного от-
верстия и проходящих через него сосудов и нервов. Из-за
близости этих структур острый воспалительный процесс в
области нижних премоляров может быть причиной времен-
ной парестезии. Обострение патологического процесса в
этой области более сильное и устойчивое к консервативно-
му лечению, чем в других областях.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
133
шин
134
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ XIV —ПЕРВЫЙ НИЖНИЙ МОЛЯР
Средний возраст прорезывания: 6 лет
Средний возраст формирования корня: 9-10 лет
Средняя длина: 21,0 мм
Первый моляр нижней челюсти прорезывается раньше
других постоянных зубов и наиболее часто нуждается в эн-
додонтическом лечении. Обычно он имеет два корня, но
иногда встречается три корня, с двумя каналами в мезиаль-
ном и одним или двумя каналами в дистальном корне.
Дистальный корень легко доступен для препарирова-
ния эндодонтической полости и механической обработки.
Врач может непосредственно увидеть устье(-я) канала. Ка-
налы дистального корня шире, чем у мезиального. Иногда
устье бывает шире в щечно-язычном направлении. Это ука-
зывает на наличие двух каналов или щелевидного канала
со сложной сетевидной конфигурацией, которая может ос-
ложнять очистку и формирование.
Мезиальные корни обычно изогнуты, с наибольшим из-
гибом в мезиально-щечном канале. Устья каналов на дне
пульпарной камеры как правило отчетливо отделены друг
от друга и расположены щечно и язычно относительно вер-
хних бугров.
Зуб часто подвергается обширному пломбированию. Он
почти всегда испытывает сильную жевательную нагрузку,
поэтому полость коронковой пульпы может быть облитери-
рована. Легче всего выявлять устья дистальных каналов.
Затем находят устья мезиальных каналов, которые будут
располагаться в вышеуказанных местах в той же горизон-
тальной плоскости.
Так как устья мезиальных каналов лежат под мезиаль-
ными буграми, то при обычном препарировании полости они
могут не выявляться. В этом случае для определения их рас-
положения нужно удалить твердые ткани бугра или плом-
бы. В ходе препарирования доступа нависающие бугры мо-
ляров нужно сошлифовывать [15]. Помните, что этот зуб,
как и все другие боковые зубы, после эндодонтического ле-
чения требует полной реставрации всей площади окклюзи-
онной поверхности. Поэтому для определения анатомичес-
ких ориентиров и устьев лучше сделать более широкую по-
лость доступа, чем пропустить один или больше каналов
ради “щадящей” подготовки, которая может стать причи-
ной неудачи.
Skidmore и Bjomdal [11] установили, что примерно тре-
тья часть исследованных первых нижних моляров имеет че-
тыре корневых канала. При наличии двух каналов “они
либо остаются раздельными с отдельными апикальными от-
верстиями, или объединяются и формируют общее апикаль-
ное отверстие, или сообщаются один с другим поперечны-
ми анастомозами частично или полностью... Если бы зуб
вместо обычной треугольной формы имел более прямоу-
гольную, то это позволило бы лучше видеть и исследовать
возможный четвертый канал в дистальном корне”.
В области бифуркации корней нижних моляров распо-
лагается несколько устьев дополнительных каналов [9]. Их
как правило невозможно очистить и сформировать, они ред-
ко видны, кроме как случайно на рентгенограммах, когда
при лечении они заполняются корневым цементом или на-
гретой гуттаперчей. Было бы правильно считать, что если
ирригационные растворы имеют свойство очищать канал
от продуктов разложения белков, то область бифуркации
корней в пульпарной камере нужно тщательно очищать
(удалить дентикли и т.д.), чтобы растворы могли достичь
мелких устьев каналов.
Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и
дентикли пульпы нужно удалить до начала эндодонтичес-
кого лечения. Рекомендуется полное перекрытие бугров
реставрационной конструкцией после эндодонтического ле-
чения.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
135
а в ® 8'»®
136
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ XV —ВТОРОЙ НИЖНИЙ МОЛЯР
Средний возраст прорезывания: 1113 лет
Средний возраст формирования корня: 14—15 лет
Средняя длина: 19,8 ми
Несколько меньший по размеру коронки, чем первый
моляр, и более симметричный второй нижний моляр отлича-
ется близким расположением корней. Корни постепенно схо-
дятся дистально и имеют близко расположенные верхушки.
Раскрытие делают в мезиальной части коронки с досту-
пом, расширяющимся только слегка дистально к централь-
ной борозде. После трепанации полости фиссурным бором
с режущей вершиной для ее расширения используют удли-
ненный шаровидный бор, пока не будет достигнут сво-
бодный доступ. Дистальные углы корней часто позволяют
делать менее широкое открытие, чем у первого нижнего
моляра.
Особое внимание должно уделяться форме устья дис-
тального канала. Узкое овальное устье указывает на нали-
чие щелевидного просвета дистального канала, требующе-
го более тщательной обработки.
Все кариозные ткани, негерметичные пломбы и дентик-
ли нужно удалить и заменить подходящей временной плом-
бой до эндодонтического лечения.
Второй нижний моляр наиболее подвержен вертикаль-
ным переломам. После подготовки доступа, но до начала
эндодонтического лечения, врач должен обследовать дно
полости пульпы с помощью волоконной оптики. При мези-
ально-дистальных переломах коронки или корня прогноз
крайне неблагоприятный.
Во избежание вертикальных переломов после эндодон-
тического лечения необходимо выполнить полное перекры-
тие бугров реставрационной конструкцией.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
137
и w
138
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
ИЛЛЮСТРАЦИЯ XVI—ТРЕТИЙ НИЖНИЙ МОЛЯР
Средний возраст прорезывания: 17-21 год
Средний возраст формирования корня: 18-25 год
Средняя длина: 18,5 мм
Непредсказуемый в анатомическом отношении, третий
нижний моляр нужно оценивать по форме его корня. Хоро-
шо сформированные коронки часто располагаются на спа-
янных, коротких, сильно изогнутых или с нарушениями раз-
вития корнях. Несмотря на анатомические особенности,
большинство таких зубов можно успешно лечить эндодон-
тически, но отдаленный прогноз определяется именно пло-
щадью поверхности контакта корня с костью.
Врач может выявить один канал, широкий в устьевой
части и сужающийся к единственному апикальному отвер-
стию. Доступ делают через мезиальную половину окклюзи-
онной поверхности коронки. Дистально изогнутые корни
часто не позволяют делать широкую полость доступа. Ус-
ловия для доступа затруднены из-за положения в зубном
ряду, но обработку можно облегчить за счет использования
механических файлов в наконечниках с возвратно-посту-
пательным вращением.
Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и
дентикли нужно удалить и заменить адекватными времен-
ными пломбами. Если зуб несет большую жевательную на-
грузку, то после эндодонтического лечения показано пол-
ное перекрытие бугров реставрационной конструкцией.
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
139

140
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 6-13. Подготовка полости доступа через металлокерамическую коронку: А — коронка. В — шаровид-
ный алмазный бор. С — форма полости доступа, препарированной с водяным орошением до металлической
поверхности. D — фиссурный бор с режущей вершиной в турбинном наконечнике. Е — полость доступа,
препарированная с водяным орошением до пульпарной камеры. F проверочные файлы введены, не касаясь
стенок полости доступа. G — временная пломба, установленная после инструментальной обработки
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
141
Рис. 6-14. Ошибки формирования полости доступа при отсутствии коронки А — первый нижний
премоляр с отсутствующей коронкой. В — эндодонтический зонд не может пройти в облитериро-
ванную пульпарную камеру. С - удлиненный шаровидный бор направлен по предполагаемой
длинной оси корня. D перфорация его стенки (стрелка) произошла из-за того, что врач не учел
угол отклонения корня. Е — пальпация щечного корня для определения угла его отклонения. F —
после восстановления места перфорации бор направляют под правильным углом
142
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 6-15. Лечение зуба при частичной облитерации пульпарной камеры: А — типичный нижний
моляр с облитерированными каналами. В — на глубину имеющейся пломбы сформирована нормаль-
ная полость доступа. С — хорошая видимость дна полости обычно позволяет выявить старое место
открытия. Если длинный бор (№ 4) не “проваливается” в основную камеру, продолжайте манипули-
ровать крайне осторожно, двигаясь вниз на среднюю ее глубину. Репаративный дентин может отли-
чаться от нормального по цвету, что позволяет увидеть наружную границу кальцифицированной
полости. D — волоконная оптика может помочь выявить внешнюю границу дна полости пульпы.
Если никаких ориентиров не видно, исследуйте наружную анатомию и продолжайте медленно рабо-
тать в направлении обычного расположения устьев каналов. Для проверки направления инструмен-
та часто останавливайтесь, так как в это время происходит большинство перфораций. Одним из
способов определения глубины является помещение размягченной гуттаперчи глубоко в полость и
выполнение рентгенографии. Гуттаперча рентгеноконтрастна, недорогая и легко удаляется. Е — дру-
гой метод заключается во введении отсоединенного от наконечника бора в область наиболее глубоко-
го проникновения, тампонировании его ватными шариками и выполнении рентгенографии. Снимок
выявит как глубину, так и направление доступа. F — после выявления расположения мелких устьев
эндодонтический зонд становится щупом и одновременно средством для расширения каналов. G —
маленькие кальцифицированные дентикли можно удалять до тех пор, пока не будет ощущаться плот-
ное заклинивание и сопротивление зонду. Н — чтобы облегчить очистку и формирование, нужно
смазать всю полость RC-Prep или другим комплексоном. RC-Prep можно хранить в шприце и инъеци-
ровать непосредственно в полость доступа
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
143
Рис. 6-15, продолжение: I — выберите небольшой ример, который практически не застревает в канале и
введите его в устье. Его продвижение можно обеспечить легким, без скручивания, движением вверх-
вниз. J — после достаточного проникновения можно будет использовать файлы и режущие инструмен-
ты большего размера. Рекомендуется постоянно использовать раствор комплексона. К — после прохож-
дения файла № 35 на максимальную глубину для расширения коронковой части каналов можно будет
использовать бор Гейтс-Глиддена, применяя раствор комплексона в качестве смазки. Для механическо-
го (и быстрого) расширения устьев каналов на начальных стадиях опытный врач может использовать
бор Гейтс-Глиддена. Однако его нельзя использовать как вертикально режущий инструмент. L и М —
обтурация канала, установка штифта, восстановление и литая коронка
F
Рис. 6-16. Трудности, вызванные неправильным формированием доступа:
А — недостаточная ширина доступа затрудняет инструментальную обра-
ботку, вызывает изменение цвета коронки и препятствует хорошей обтура-
ции. В — избыточное удаление ткани зуба, вызывающее повреждение ко-
ронки и ее ослабление, приводит к перелому. С — неполное удаление кари-
озных тканей, ведущее к кариозной деструкции и изменению цвета зуба в
будущем. D — щечная перфорация (язычная перфорация при интактных
коронках встречается во всех зубах, кроме резцов). Хирургическое восста-
новление возможно, но оно вызовет постоянный дефект и разрушение пери-
одонта. Е— любая перфорация в зоне бифуркации корней, которая (1) труд-
но поддается восстановлению, (2) вызывает деструкцию периодонта и (3) ос-
лабляет структуру зуба, способствует перелому. F — ошибочное представле-
ние об угле отклонения корня (особенно часто встречается, если зуб покрыт
искусственной коронкой) с последующей перфорацией корня Она очень труд-
но поддается восстановлению, но даже если оно выполнено правильно, из-за
плохого доступа к области перфорации развивается патология пародонта
144
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 6-17. Часто встречающиеся ошибки при препарировании полости доступа: А— непра-
вильное расположение входа в полость доступа и недостаточное его расширение, вследствие
чего устья каналов остаются недоступными. В — более правильное расширение доступа, но
он не захватывает устье четвертого канала. С — слишком широкий доступ, ослабляющий
коронку зуба и подвергающий риску окончательное пломбирование. D — нераскрытое ос-
новной пульпарной камеры является серьезной ошибкой, кроме случаев когда ее простран-
ство сильно облитерировано. Снимок, выполненный вприкус, помогает выявить вертикаль-
ную глубину доступа. Е — ятрогенной проблемой является конденсация дентинной стружки
и пломбировочных материалов в устьях каналов. Стружки амальгамовых пломб и дентина
могут блокировать доступ и приводить к неудаче эндодонтического лечения. F — наиболее
неприятной ошибкой является лечение не того зуба, что ставит врача в уязвимое в юридичес-
ком отношении положение. Обычно это происходит с зубами, имеющими одинаковую фор-
му коронки, когда ошибочно устанавливают коффердам не на тот зуб. Избежать этой ошиб-
ки поможет начало формирования полости доступа до наложения коффердама
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
145
10 Заказ № 36
Рис. 6-18. Устранение перфорации: А — доступ выполнен в двух каналах, но не в кальцифицированном
третьем канале. В — во время поиска невыделенного канала в области бифуркации произошла неболь-
шая перфорация. С — исследование места перфорации эндодонтическим зондом. D — использование
бумажного абсорбирующего штифта для остановки кровотечения. Е — толстый конец штифта имеет
углубление, образовавшееся при скручивании тонкой бумаги во время изготовления штифта. F — в это
углубление помещают маленький кусочек свежей амальгамы. G — абсорбирующий бумажный штифт
удаляют. Н — штифт переворачивают и укладывают амальгаму в место перфорации (с минимальным
давлением). I — коррекция направления шаровидного бора для определения локализации канала
146
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 6-19. А — первый нижний премоляр с бифуркацией систе-
мы каналов в области корня. В — предварительное изгибание
эндодонтического файла облегчает доступ. С — предваритель-
но изогнутый инструмент скользит вниз по стенке корня, пока
его кончик не достигнет места бифуркации
Рис. 6-22. А — вестибулярный нВ — лингвальный вид непра-
вильно расположенных фронтальных зубов с затрудненным
доступом
Рис. 6-20. А — обширная пломба V класса, сочетающаяся с кари-
есом корня и пародонтитом, привела к облитерации канала
(стрелка). В — для доступа в эти облитерированные каналы
может потребоваться удаление вестибулярной пломбы и вы-
полнение доступа со щечной поверхности
Рис. 6-21. На этом почти полностью ротированном централь-
ном резце для прямого доступа необходимо вестибулярное на-
правление
ПУЛЬПАРНО-ПАРОДОНТАЛЬНЫЕ
ПОРАЖЕНИЯ
С возрастом затрудняется определение локализации ус-
тья канала. Остеопороз, хроническое воспаление периодон-
тальной связки, подвижность зубов и негерметичность сис-
темы корневого канала приводят к сочетанию патологии
пульпы и пародонта. По мере рассасывания защитного кос-
тного покрытия на поверхности корня наблюдается посте-
пенная облитерация внутренних пространств зуба. Высота
полости пульпы сокращается, затрудняя окклюзионный до-
ступ. Перфорации стенок корня и зон бифуркации чаще все-
го происходят при работе длинными борами на большой
глубине. Одним из способов определения положения бора и
угла доступа является следующий. Манипуляцию прекра-
щают, бор вынимают из наконечника, устанавливают в по-
лость доступа и фиксируют его ватным тампоном. После
этого выполняют внутриротовой снимок (рис. 6-15, Е).
У пациентов с заболеваниями пародонта возможен ка-
риес обнаженных поверхностей корня. Такие пациенты нуж-
даются в обширном пломбировании дефекта V класса. По-
добные восстановления и часто сопровождающая их обли-
терация могут делать окклюзионный доступ к некоторым
каналам невозможным. В необычных случаях для удаления
пломбировочного материала, определения локализации ус-
тьев, очистки и формирования каналов может потребовать-
ся вестибулярный доступ (рис. 6-20).
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ЗУБАХ,
ПОКРЫТЫХ ПОЛНЫМИ КОРОНКАМИ
Хорошо смоделированная коронка обязательно должна
иметь правильное окклюзионное соотношение с зубами-ан-
тагонистами. Литая коронка может иметь любую форму, ди-
аметр, высоту или угол наклона. Подобная модификация
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
147
может нарушить визуально определяемую продольную ось
коронки (рис. 6-16, F). При тщательном изучении рентгено-
грамм до лечения большинство таких ситуаций предупреж-
дается.
Доступ через искусственную коронку должен выполнять-
ся с охлаждением, даже при наличии коффердама. Образую-
щееся при трении тепло может повредить прилегающие мяг-
кие ткани, включая периодонтальную связку, а при анестезии
или девитальном зубе пациент не будет ощущать боли. После
трепанации металла врач может перейти к использованию
острого шаровидного бора, продвигаясь по направлению к
основной полости пульпы. Металлические стружки и остатки
тканей нужно удалять из полости доступа, так как их мелкие
кусочки могут перекрывать вход в узкие каналы.
После достижения достаточного доступа нужно иссле-
довать края и внутренние пространства полости для выяв-
ления кариозного дентина, а также участков нарушения
краевого прилегания пломб. Дно полости обследуют для
выявления перелома или перфорации. Кариозные ткани уда-
ляют через окклюзионную полость доступа и затем пломби-
руют зуб (рис. 6-25). Состояние культи зуба под коронкой
непредсказуемо — от тотального кариеса до интактного
дентина (как при гибели пульпы вследствие заболевания
пародонта).
Рис. 6-23. Перфорация при формировании ложа для опорного
штифта: А — на выполненном ранее снимке виден здоровый вер-
хний клык. В — через 14 месяцев после утраты первого премоляра
был сделан мост с использованием клыка в качестве опоры. С —
негерметичность и кариес под вкладкой со штифтом вызвали по-
ражение пульпы. Проведено эндодонтическое лечение. Во время
препарирования пространства опорного штифта произошла пер-
форация. В месте перфорации выполнено эндодонтическое лече-
ние. D — конфигурация канала похожа на естественную. Е —
установлен новый штифт и сделан несъемный мост
148
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 6-24. Гемисекция как альтернатива при разрушении зуба во время препарирования доступа: А — обли-
терация в результате глубокого кариеса и применения гидроксида кальция может вызвать серьезные пробле-
мы в создании доступа. В — I, инструмент сломался в мезиальном канале; 2. второй мезиальный канал выгля-
дит полностью облитерированным; и 3, третий канал в дистальном корне проходим. С — поиск каналов и
отломков инструментов могут привести к разрушению тканей зуба. D — при подготовке к гемисекции (С)
произведена обтурация одного корня и полость доступа закрыта амальгамой. До окончательного восстанов-
ления можно ввести внутрикорневой штифт
Рис. 6-25. Сохранение искусственной коронки пу-
тем внутренней реставрации: А — рентгенологи-
ческие признаки кариеса в области края коронки
представляют эндодонтическую проблему. В боль-
шинстве случаев коронку нужно удалять. Однако,
пока кариес остается доступным для обработки и
коронка подлежит восстановлению, ее можно со-
хранить. В— исследование края коронки зондом
и определение распространенности и глубины ка-
риеса позволяет врачу установить, можно ли со-
хранить коронку. С — кариозное поражение не-
большого размера. D — для удаления керамики ис-
пользуют алмазные инструменты. Е - для трепа-
нации металла и дентина над пульпарной камерой,
применяют фиссурный бор с режущей вершиной.
F — шаровидными борами расширяют доступ и
удаляют кариозный дентин. G — устанавливают
матрицу и в полость укладывают амальгаму. Н —
особое внимание нужно уделять удалению кари-
озных тканей и контролю влажности. Ватные ша-
рики, помещенные в устья, предотвратят попада-
ние остатков амальгамы в каналы. I — после изо-
ляции выполняют эндодонтическое лечение и ус-
танавливают внутрикорневые штифты, на кото-
рых моделируют культю зуба
МОРФОЛОГИЯ ЗУБОВ И ФОРМИРОВАНИЕ ДОСТУПА
149
ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ
За помощь при подготовке иллюстраций к этой главе я
хочу выразить свою глубокую признательность перечислен-
ным ниже выдающимся эндодонтистам: Quintilano de Deus,
Nguyen T. Nguyen, Herbert Schilder, Noach Chivian, Donald
Arens, David Moore, Fulton Yee, Ronald Borer. Gerald Dietz
и Jean-Marie Laurichesse.
ЛИТЕРАТУРА
1. Benjamin K.A, and Dowson J.: Incidence of two-root canals in human
mandibular incisor teeth. Oral Surg. 38:122 1974
2. Brand R.W. and Isselhard D.E.: Anatomy of orofacial structures,
ed. 3, St Louis, 1986 C.V. Mosby Co.
3. Carns E.J., and Skidmore A.E.: Configurations and deviations of
root canals of maxillary first premolars. Oral Surg. 36:880, 1973.
4. de Deus Q.D.: Endodontia, ed. 4, Rio de Janeiro. 1986, Medsieditora
Medica e Cientifica, Ltda
5. Gher M E., and Vemino A.R.: Root anatomy: a local factor in inflammatory
periodontal disease. Int. J. Period. Restor. Dent. 1:53, 1981.
6. Green D.: Double canals in single roots. Oral Surg. 35:689, 1973.
7. Grossman L.I Endodontic practice, ed 10, Philadelphia, 1981, Lea
& Febiger.
8. Hess W., and Zurcher E.: The anatomy of the root canals of the teeth of
the permanent and deciduous dentitions. New York. 1925. William Wood
& Co.
9 Koenigs J.F., Brilliant J D.. and Foreman D W , Jr.: Preliminary
scanning electron microscope investigation of accessory foramina
in the furcation areas of human molar teeth. Oral Surg. 38:773.
1974.
10. Pineda F.: Roentgenographic investigations of the mesiobuccal root
of the maxillary first molar. Oral Surg. 36:253, 1973.
11. Skidmore A.E., and Bjorndal A.M.: Root canal morphology of the
human mandibular first molar. Oral Surg. 32:778, 1971.
12. Slowey R.R.: Radiographic aids in the detection of extra roots canals.
Oral Surg. 37:762, 1974
13 Vertucci F.J.: Root canal morphology of mandibular premolars. J.
Am. Dent. Assoc. 97 27, 1978.
14 Vertucci F., Seelig A and Gillis R.: Root canal morphology of the
human maxillary second premolar. Oral Surg. 38 456, 1974.
15. Weine F.S., et aL: Canal configuration in the mesiobuccal root of the
maxillary first molar and its endodontic significance, Oral Surg.
28:419, 1969.
16. Zeisz R.C.. and Nuckolls J.: Dental anatomy, St. Louis, 1949, The
C.V. Mosby Co.
17. Ztllich R., and Dowson J : Root canal morphology of mandibular
first and second premolars. Oral Surg. 36:738 1973
Вопросы для самоконтроля
1. Морфология зубов и препарирование полости доступа:
а. Являются независимыми факторами при лечении корне-
вых каналов:
Ь. Одинаковы на разных зубах.
с. Строго взаимосвязаны с лечением корневых каналов.
d. Стандартны для похожих зубов
2. Полость доступа должна препарироваться.
а. Глубоко в дентине.
Ь. Поверхностно в эмали.
с. С помощью бора Ns 4 или № 6.
d. В устьях каналов.
3. Устья каналов лучше всего определять с помощью:
а. Пародонтального зонда.
Ь. Эндодонтического экскаватора.
с. Вращающегося шаровидного бора
d. Эндодонтического зонда.
4. Наиболее частой клинической ошибкой при вскрытии пуль-
парной камеры нижнего резца является:
а. Язычная перфорация.
Ь. Щечная перфорация.
с. Перелом резца.
d. Латеральная перфорация.
5. При препарировании полость доступа окклюзионную (языч
ную) расширяют, чтобы:
а. Она охватывала все окклюзионные углубления и фис-
суры.
Ь. Создать свободный доступ к устьям каналов.
с. Включить бугры для предотвращения возможных пере-
ломов.
d. Обеспечить визуальный обзор устьев каналов.
6. Второй снимок под мезиальным углом 30° поможет выя-
вить или идентифицировать:
а. Возможные дополнительные корни.
Ь. Вертикальные переломы корня.
с. Точную длину зуба.
d. Локализацию апикального отверстия.
7. Врач может распознать изгибы, обструкции, разделения
корней и дополнительные устья каналов, используя:
а. Освещение коронки зуба волоконной оптикой.
Ь. Эндодонтический зонд в устьях каналов.
с. Знания анатомии корневых каналов.
d Тактильные ощущения при работе ручными инструмен-
тами.
8 Форма полости доступа на центральном и латеральном верхних
резцах наиболее часто
а. Похожа из-за схожести их коронок и корней
Ь. Треугольная, и расположена в резцовом направлении по
отношению к эмалевому бугру пришеечной трети на неб-
ной поверхности зуба.
с. Треугольная и овальная, соответственно.
d. Выполняется одним фиссурным бором.
9. С эндодонтической точки зрения первый и второй пре-
моляры:
а Похожи по форме коронок и корней.
b В основном отличаются формой корней.
с. Нуждаются в консервативном восстановлении после лече-
ния корневых каналов.
d. Имеют латеральные, расходящиеся устья каналов.
10. Мезиально-щечный корень первого верхнего моляра мо-
жет:
а Иметь два больших устья каналов одинакового размера,
b В большинстве случаев иметь два канала.
с. Иметь второе устье расположенное по направлению к ус-
тью дистально-щечного канала.
d. Иметь второе устье канала, расположенное по направле-
нию к небному каналу.
11. Отличительной морфологической чертой второго верхнего
моляра является:
а. Расходящиеся щечные корни.
b Непараллельные корневые каналы.
с Три корня, расположенные близко друг к другу
d. Прямоугольная форма дна полости зуба.
12 Наибольший изгиб среди корневых каналов первого моляра
нижней челюсти имеет.
а. Мезиально-щечный канал.
Ь. Мезиально-язычный канал.
с. Дистально-щечный канал.
d. Дистально-язычный канал.
150 ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
13. Недостаточное раскрытие полости доступа: а. Позволяет полноценно очистить полость. Ь. Мешает инструментальной обработке каналов. с. Снижает вероятность изменения цвета коронки. d. Помогает при обтурации системы канала. 14. Доступ через литую коронку лучше всего выполнять: а. Низкоскоростным фиссурным бором с режущим дей- ствием. Ь. Высокоскоростным бором перпендикулярно к окклюзи- онной поверхности. с. При сухом рабочем поле для сохранения видимости. d. При наличии охлаждения для уменьшения тепла, образу- ющегося в результате трения.
ГЛАВА 7
ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ
СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
JAMES L. GUTMANN
THOM DUMSHA
В течение многих лет стоматологи, говоря об успешном
или неудачном лечении корневых каналов, опирались на
представление о том, что для окончательного излечения и
сохранения зуба необходима полная трехмерная обтурация
системы корневого канала. Такой подход был прочно свя-
зан с мнением о том, что нарушение краевого прилегания
корневого пломбировочного материала к стенке препари-
рованного корневого канала с накоплением тканевой жид-
кости и бактерий в образовавшемся пространстве является
источником раздражения и хронического воспаления, и в
конечном счете служит причиной неэффективного лечения,
приводящего к неудачам. В настоящее время в представле-
нии многих практикующих врачей эта теория также являет-
ся основной и считается главным принципом при лечении
корневых каналов. Ее подтверждают исследования степе-
ни герметизма пломбирования апикальной части канала
[17] и изучение отдаленных результатов [36]. Хотя трехмер-
ная обтурация корневого канала является требованием для
всех клинических ситуаций, добиться ее выполнения не все-
гда просто [6, 9, 69]. Кроме того, исследования показали,
что при стерильности канала нарушение краевого прилега-
ния не обязательно приводит к длительному воспалению и
раздражению [61, 80, 81]. Поэтому логично было бы скон-
центрировать внимание на других возможных причинах не-
удачного лечения.
Если источник хронического воспаления вне системы
корневого канала не найден (например, депонирование жид-
костей или гематогенное бактериальное обсеменение — ана-
хорез), то этиологические факторы нужно искать в самом
канале или в полости рта. Проникновение возбудителей в
околокорневые ткани через другие пути поступления инфек-
ции в любом случае приведет к неблагоприятным послед-
ствиям. Поэтому, хотя пломбирование системы корневого
канала играет важную роль, все же тщательная очистка
от микроорганизмов является гчавным условием успешно-
го лечения.
Правильной очистки системы корневого канала можно
достичь только путем тщательного удаления возбудителей
из всех ее отделов, включая боковые ответвления, слепые
ходы, анастомозы и т. д. Для эффективного выполнения этой
задачи необходимо не только очистить, но и правильно сфор-
мировать канал, чтобы ликвидировать все неровности, ко-
торые могут содержать остатки органических тканей и мик-
роорганизмы [67]. Такое формирование не только санирует
систему канала, оно также готовит ее для более гомогенной
трехмерной обтурации и изоляции от проникновения инфек-
ции из полости рта, блокируя в труднодоступных отделах
канала остаточное количество раздражителей, которые не-
возможно удалить существующими методами очистки, и пре-
пятствуя выходу тканевой жидкости и микроорганизмов че-
рез апикальное отверстие.
Эта концепция лечения корневых каналов не является
новой. В течение многих лет в эндодонтии считалось аксио-
мой, что более важно то, что удаляют из канала, а не то, что
вводят в него для обтурации. Однако в течение многих лет
основное внимание уделяли пломбированию апикальной
части канала. Дело доходило даже до отрицания возможно-
сти существования других путей сообщения пульпы с окру-
жающими тканями, таких как дополнительные каналы, ла-
теральные каналы и дентинные канальцы. С появлением
усовершенствованных методик препарирования канала и
признанием важности его хемо-механической обработки,
очистка и формирование достигли высочайшего уровня,
обеспечивая полную дезинфекцию и последующее трехмер-
ное пломбирование всех ответвлений канала (рис. 7-1).
Цель этой главы — рассказать о принципах и техничес-
ких приемах очистки и формирования системы корневого
канала, которые позволяют достичь ее полной обтура-
ции [67]. Следует понимать, что как и в других разделах
стоматологии, если протез не может быть лучше слепка, а
вкладка лучше препарированной полости, то и в данном
случае, обтурация канала не бывает лучше, чем очистка и
формирование всей его системы.
Сначала речь пойдет о различных этапах данной фазы
лечения, касаясь всего, что необходимо для достижения
цели. Затем каждый этап будет поставлен на свое логичес-
152
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 7-1. А — потенциальные пульпарные ходы, которые для
успешного лечения нужно очистить и запломбировать. В, С, D
и Е — правильно выполненные очистка и формирование облег-
чают пломбирование разнообразных вариантов конфигурации
пространства канала. F — недостаточно эффективная очистка
основного канала и большого латерального канала. Обратите
внимание на боковую кисту в области средней части корня ниж-
него премоляра. (Снимки В и С любезно предоставлены докто-
ром David Р. Rossiter, Northampton, Mass.)
кое место в процессе тщательной очистки и формирования
системы корневого канала.
Препарирование корневого канала можно разделить на
три этапа. Они взаимосвязаны, дополняют друг друга и со-
стоят из манипуляций, направленных на: 1) первичную очи-
стку канала от измененных тканей или инородных веществ,
2) удаление дентинных опилок и начальное формирование
канала и 3) формирование устьевой и средней третей ка-
нала для облегчения окончательной очистки и трехмерной об-
турации. Для ясности каждая фаза будет рассматриваться от-
дельно, но все они тесно взаимосвязаны и для их выполнения и
успешного исхода лечения нужен целенаправленный и компе-
тентный подход.
ПЕРВИЧНАЯ ОЧИСТКА
Очистка канала подразумевает удаление остатков жи-
вых и некротизированных тканей, а также продуктов тка-
невого распада и микроорганизмов, если таковые имеются.
Изначально это достигается путем экстирпации жизнеспо-
собной пульпы или очистки системы канала (при некрозе
пульпы) с помощью экскаваторов, боров, пульпоэкстрак-
торов и файлов наряду с обильным промыванием вещества-
ми, предназначенными для растворения остатков органи-
ческих тканей, уничтожения микроорганизмов и служащи-
ми в качестве смазки.
Тщательная очистка корневого канала от грубого заг-
рязнения является первым шагом в дезинфекции системы
канала, или тем, что раньше называлось “стерилизацией”.
Однако при очистке и формировании канала какая-либо
одна процедура не может считаться основной или единствен-
но необходимой для достижения дезинфекции. Раньше осо-
бое внимание уделяли использованию медикаментов для
обработки корневых каналов, и даже применяли эти препа-
раты для нейтрализации органических остатков в системе
канала. Однако современное лечение корневых каналов в
большей степени ориентировано на тщательную хемо-меха-
ническую обработку, а не на использование едких внутри-
канальных препаратов. Достижение этой цели основывает-
ся на правильном использовании как внутриканальной ир-
ригации, так и ручной очистки, которые вместе обеспечива-
ют тщательную санацию системы канала [64].
Ирригация корневых каналов
Несмотря на то, что очистку канала выполняют внутри-
канальными инструментами, одной лишь механической об-
работки недостаточно для удаления остатков тканей из си-
стемы канала. Наряду с механической очисткой системы
канала выполняют ее тщательное промывание эффектив-
ными ирригационными растворами (хемо-механическая об-
работка).
В литературе представлены результаты исследований,
в которых превозносится комплексная эффективность мно-
гих ирригационных растворов — гипохлорита натрия, пе-
рекиси водорода, комплексонов и т. д. [36, 44]. Однако, в
целом признано, что наиболее важным орошающим раство-
ром, используемым в эндодонтии, является гипохлорит на-
трия (NaOCl) [67]. Концентрация применяемого раствора
колеблется от 0,5 до 5,25% [82, 84], но обычно она состав-
ляет 2.5% [63]. Гипохлорит натрия обладает свойством хо-
ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
153
рошо растворять живые, некротизированные и фиксирован-
ные ткани [32, 63, 76, 84]. Он обладает выраженным бакте-
рицидным действием, является прекрасной смазкой и отбе-
ливающим средством, длительно сохраняется и экономи-
чески эффективен. Кроме того, его действие в системе кор-
невого канала значительно усиливается при обильном оро-
шении во время очистки и формирования канала. При мно-
гократном промывании канала гипохлорит натрия прони-
кает в труднодоступные отделы системы канала, что спо-
собствует полноценному удалению всех неминерализован-
ных тканей.
Длительное время в качестве ирриганта для каналов ре-
комендовали 3% раствор перекиси водорода (Н О,), так как
этот препарат обладает дезинфицирующими свойствами и
дает вспенивание [30] Такое вспенивающее действие было
особенно показано для нижних зубов, где, как считалось,
пузырьки перекиси, преодолевая силу тяжести, поднимают
остатки органических тканей из системы канала [67]. Од-
нако перекись водорода не растворяет ткани и неэффектив-
на как смазка.
Чтобы вызвать выделение кислорода, увеличивая та-
ким образом вспенивание и образование пузырьков, необ-
ходимых для удаления остатков органических веществ, ре-
комендовалось комбинировать гипохлорит натрия с 3% пе-
рекисью водорода в канале [72]. Однако это ингибирует их
индивидуальные антибактериальные свойства [33].
При использовании любого из этих двух ирригантов
следует помнить, что их применение должно быть ограни-
чено пространством канала. Попадание этих растворов
за пределы канала, особенно под давлением, приведет к
сильному токсическому воздействию, повреждению тканей,
а также возникновению острой боли и отека [340]. Эти опа-
сения побуждают врачей либо отказываться от использо-
вания данных ирригантов, заменяя их водой или физра-
створом, либо значительно снижать концентрацию ис-
пользуемых растворов. Однако снижение концентрации
часто приводит к существенному ухудшению эффективно-
сти ирриганта [347]. Поэтому, несмотря на то, что 3% ра-
створ перекиси водорода, а также 2,5-5,25% раствор ги-
похлорита натрия рекомендованы к использованию, их
следует применять осторожно и в клинически безопасных
пределах.
Оба раствора вводят в систему канала из ирригацион-
ных шприцов. Манипуляции нужно проводить осторожно,
вводя иглу в просвет канала так, чтобы это не вызвало вы-
ход ирригантов под давлением, особенно за пределы кана-
ла, как упоминалось выше (рис. 7-2). Для этого имеются
различные специальные шприцы.
Кроме растворения тканей, бактерицидного действия и
смазывания, достигаемых при использовании гипохлорита
натрия, ирригация данным препаратом помогает удерживать
дентинные опилки в растворе, который эффективно удаляет
неорганические остатки во время очистки и формирования и
предотвращает конденсацию дентинных опилок в виде “проб-
ки” в области верхушки (рис. 7-3). Это особенно важно:
1) для удаления инфицированного дентина и 2) сохранения
проходимости канала от устья до апикального отверстия.
Значение этого станет достаточно очевидным, когда будут
обсуждаться прохождение и формирование канала.
Неверно
Верно
Рис. 7-2. Иглу орошающего шприца свободно вводят в устье
канала. Не пытайтесь установить иглу близко к верхушке или
вводить ее в канал с усилием
Рис. 7-3. Дентинные опилки и остатки тканей, скопившиеся в
апикальной части канала
Еще одной группой химических веществ, рекомендован-
ных для применения при очистке и формировании, являются
комплексоны (хелаты), в первую очередь этилендиаминтет-
рауксусная кислота (ЭДТА), имеющая коммерческое назва-
ние RC-Prep* (рис. 7-4). Этот препарат, состоящий из 15%
ЭДТА и 10% перекиси мочевины на органической водора-
створимой основе, в присутствии гипохлорита натрия дей-
ствует как окислитель и как смазка для канала. Он эффек-
тивно размягчает минерализованный дентин, что облегчает
прохождение, очистку и формирование стенок канала, осо-
бенно корневого дентина.
Если при очистке и формировании раствор ЭДТА** ис-
пользовать в сочетании с раствором гипохлорита натрия,
то при этом эффективно удаляется аморфный слой из дентин-
ных опилок, образовавшийся на стенках канала в резуль-
тате трения при инструментальной обработке канала [25].
Удаление этого аморфного слоя приводит к эффективной
* Premier Dental Products Со., Norristown, Ра.
** Roth Drug Co., Chicago, III.
154
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 7-4. Обычно используемый комплексон RC-Prep (Любез-
но предоставлен фирмой Premier Dental Products Со..
Norristown. Ра.)
Рис. 7-5. Правильное использование пульпоэкстрактора Инст-
румент нельзя вводить в апикальную треть канала
Рис. 7-6. Правильно захвачена и удалена вся пульпа
очистке стенок и создает условия для лучшего прилегания не
только пломбировочных материалов, но и штифтов [53, 24].
Ввиду своей химической природы и механизма дей-
ствия, комплексоны [23], оказывается, имеют самоограни-
чивающееся действие и поэтому во время очистки должны
использоваться периодически. Хотя комплексоны и эффек-
тивны для очистки канала в течение определенного пери-
ода времени, их использование не может заменить примене-
ния гипохлорита натрия в процессе очистки и формирования.
Несмотря на то. что изучалось много эксперименталь-
ных ирригантов [36], клинических данных относительно их
токсичности, биологической совместимости и лечебного эф-
фекта недостаточно Однако решающими факторами для
всех используемых ирригантов являются диаметр канала,
поверхностное натяжение или вязкость раствора, располо-
жение орошающей иглы и объем орошения в ходе эндодон-
тической обработки (рис. 7-2). Удержание раствора в пре-
делах канала также имеет крайне важное значение. Нако-
нец, необходимо помнить, что ни один корневой канал
нельзя очистить или сформировать без использования кли-
нически приемлемого ирригационного раствора.
Удаление жизнеспособной ткани:
экстирпация пульпы
Слово “экстирпация” происходит от латинского слова
ex(s)tirpare, что означает “вырывать с корнем”. Экстирпа-
ция пульпы или пульпэктомия — это удаление всей нормаль-
ной или патологически измененной ткани пульпы на началь-
ных стадиях пульпита или дегенерации. Эффективное и ра-
циональное удаление ткани пульпы лучше всего выполня-
ется в широких прямых каналах с помощью пульпоэкст-
рактора Для удаления пульпы в более узких и изогну-
тых каналах требуется тщательная очистка с помощью К-
файлов.
Эффективное использование пульпоэкстракторов для
удаления ткани пульпы зависит от следующих факторов:
1) доступ должен быть достаточно широким, чтобы через
него можно было ввести пульпоэкстрактор и удалить пуль-
пу; 2) пульпоэкстрактор должен иметь достаточную тол-
щину, чтобы захватывать пульпу, не касаясь стенок кана-
ла. Тонкие инструменты легко входят в пульпу, не обеспе-
чивая достаточного захвата ее ткани, в результате чего она
разрывается с образованием нескольких фрагментов, ко-
торые при неполном удалении могут вызвать боль после
лечения; 3) пульпоэкстрактор не должен быть настолько
широким, чтобы контактировать со стенками канала. Это
может привести к перелому инструмента.
Имеются некоторые дополнительные рекомендации по
использованию пульпоэкстракторов:
1. Работайте инструментом только в прямой части канала.
2. Не продвигайте инструмент глубже, чем на две трети
длины канала (рис. 7-5).
3. Не проталкивайте инструмент в канал с усилием.
4. Не используйте инструмент при наличии рентгеноло-
гически видимой выраженной облитерации канала.
Перед использованием пульпоэкстрактора следует про-
мыть пульпарную камеру и устья каналов раствором ги-
похлорита натрия. Введите выбранный пульпоэкстрактор
примерно на две трети длины канала и поверните на 180°.
ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
155
затем осторожно извлеките его. Если диаметр эндодонти-
ческого доступа и пульпоэкстрактор примерно соответ-
ствуют по размерам, то жизнеспособная пульпа будет зах-
вачена крючками инструмента и без разрывов отделится от
стенок канала целиком (рис. 7-6). Снова промойте канал
раствором гипохлорита натрия. Теперь нужно определить
точную длину канала, после чего выполнить очистку и фор-
мирование. При очень широком канале в него одновремен-
но можно ввести два пульпоэкстрактора— мезиодисталь-
но или буккально-лингвально. При вращении рукояток
двух пульпоэкстракторов пульпа захватывается между
ними и легко удаляется (рис. 7-7).
При использовании пульпоэкстрактора слово «осто-
рожность» является ключевым. Несмотря на то, что инст-
румент легко погружается в корневой канал благодаря гиб-
кости крючков, которые легко сдавливаются стенками ка-
нала, извлечение пульпоэкстрактора может быть затрудне-
но из-за распрямления крючков и заклинивания в участках
сужения просвета канала. Это может привести к перелому
инструмента и полной потере проходимости канала.
Альтернативный метод удаления пульпы заключается в
достаточно широком использовании нового, острого фай-
ла Хедстрема для погружения в канал вдоль тяжа пульпы.
Пульпу с усилием прижимают к дентинной стенке, затем файл
извлекают, при этом пульпа выводится из канала на режущих
гранях файла, обращенных в сторону устья канала.
Удаление нежизнеспособных тканей: очистка канала
Под очисткой подразумевают “хирургическое удаление
некротизированных и нежизнеспособных тканей и всего
инородного материала из раны” [2а]. Конечно, это слово
наиболее четко определяет то, что нужно выполнить, если
канал заполнен некротизированными тканями, бактерия-
ми, их токсинами и продуктами распада тканей. Однако
некротический материал не так легко удаляется из канала,
как живая пульпа, особенно когда выраженная дегенера-
ция пульпы не позволяет эффективно использовать пульпо-
экстрактор для удаления ее ткани целиком. В таких случа-
ях пульпоэкстрактор может быть полезен только для удале-
ния отдельных крупных фрагментов некротизированной
пульпы или остатков пищи, заполнивших просвет корнево-
го канала, сообщающийся с полостью рта. Удаление из ка-
нала некротизированных и инфицированных тканей зави-
сит в первую очередь от эффективности вымывания и ра-
створения остатков тканей в ходе ирригации, а также от
последующих очистки и формирования. Для эффективного
удаления из канала содержимого, способного оказывать
раздражающее действие, в процессе механической очистки
и формирования, настоятельно рекомендуется часто и
обильно промывать канал раствором гипохлорита натрия.
ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ
Специфические требования
В широком смысле, при очистке и формировании кана-
ла имеются две основные группы требований: биологичес-
кие и механические. С биологической точки зрения, целью
обработки канала является удаление всех остатков ткани
пульпы, микроорганизмов и их субстратов вместе с инфи-
цированными предентином и дентином. С механической точ-
Рис. 7-7. Вся пульпа целиком захвачена между двумя пульпоэк-
стракторами
ки зрения, трехмерное формирование канала является обя-
зательным условием для обеспечения его биологической
очистки. Достижение этих важных целей возможно при на-
личии достаточно широкого доступа для прямого, беспре-
пятственного прохождения канала от устья к апикальному
отверстию (см. главу 6).
Биологические требования
С биологической точки зрения, соблюдение определен-
ных требований должно быть главной задачей для каждого
врача. В этом случае вероятность достижения хороших ре-
зультатов будет больше, кроме того пациенты будут испы-
тывать меньший дискомфорт во время и после лечения. Био-
логическими требованиями являются следующие:
1. Проводить все инструментальные манипуляции в
пределах корневого канала. При определении рабочей дли-
ны следует обращать внимание на все детали. Это позво-
лит точно установить рабочие параметры канала. В после-
дующем, продвигая файлы по каналу, нужно соблюдать ос-
торожность, особенно в области физиологического апи-
кального сужения. Неосторожное выведение тонкого инст-
румента за апикальное отверстие при определении рабочей
длины или однократное продвижение инструмента в конце-
вой 1 мм канала для проверки проходимости канала не яв-
ляется серьезным раздражителем для периапикальных
тканей. Однако многократные инструментальные мани-
пуляции за пределами апикального сужения недопусти-
мы. Они вызывают периапикальное воспаление и часто
разрушают нормальное физиологическое апикальное суже-
ние корня. Перфорации дна полости носа, верхнечелюст-
ной пазухи или нижнечелюстного канала вследствие чрез-
мерного продвижения инструментов, хотя и редко, но встре-
чаются, вызывая сильные боли после лечения, замедление
восстановления и, в конечном счете, неудачный исход ле-
чения. Преднамеренное выдвижение тонких инструментов
за апикальное сужение допустимо только для дренирова-
ния периапикальных тканей при таких состояниях (см. гла-
ву 2), как острый апикальный абсцесс или феникс-абсцесс
(рис. 7-8).
156
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 7-8. А — дренирование гноя, вызванное введением инстру-
мента. В — виден выход инструмента за апикальное сужение
Рис. 7-9. Избегайте выталкивания инфицированных фрагмен-
тов органических тканей за апикальное сужение
Рис. 7-10. Окончательная форма корневого канала: А — апи-
кальный упор. В — слегка расходящиеся стенки в апикальной
трети. С — канал воронкообразной или пламевидной формы,
повторяющий форму корня
2. Избегать проталкивания инфицированных тканей за
апикальное сужение (рис. 7-9). Во многих случаях возник-
новение боли и отека после лечения является следствием
выведения некротизированных тканей, микроорганизмов и
их токсинов в периапикальные ткани в результате непра-
вильной методики очистки канала. Подобное инфицирова-
ние периапикальных тканей вызывает быстрый иммунный
ответ [79] (см. главу 12). Вначале следует осторожно уда-
лить тканевой распад с помощью обильных, многократных
ирригаций и активной механической очистки. Часто эту
процедуру выполняют до установления точной рабочей дли-
ны канала.
3. Удалить все потенциальные раздражители из сис-
темы корневых каналов. Это позволит избежать рецидиви-
рующего периапикального воспаления и создаст условия
для быстрого, беспрепятственного излечения. В связи с на-
личием многочисленных слепых каналов необходимо про-
водить обильное орошение 2,5-5,25% раствором гипохло-
рита натрия.
4. Определить точную рабочую длину и полностью очи-
стить и сформировать систему канала во время первого
посещения. Микробные и химические факторы, которые мо-
гут провоцировать периапикальное воспаление, нужно ус-
транить. В случаях, когда в зубе имелась живая пульпа и
после определения рабочей длины канал не был достаточ-
но хорошо очищен, обострение часто возникает как резуль-
тат наличия в канале остатков и фрагментов жизнеспособ-
ной ткани. Врач не должен приступать к обработке апи-
кальной трети корневого канала до тех пор, пока не будет
точно установлена длина канала и проведена тщательная
очистка устьевой части. Эта концепция особенно актуаль-
на при наличии некротизированной пульпы. Оставшиеся в
канале микроорганизмы, фрагменты мягких тканей или ток-
сины предрасполагают к развитию осложнений после лече-
ния, особенно в зубах с некротизированной пульпой. Быст-
рое устранение провоцирующих периапикальное воспале-
ние этиологических факторов создает условия для оконча-
тельного излечения.
5. В достаточной степени расширить устьевую часть
канала для обильного промывания и очистки. Исследова-
ния показали, что при правильном формировании каналов
с достаточно большим диаметром и дивергенцией стенок в
них остается меньше остатков тканей, что позволяет оро-
шающим растворам проникать глубже в канал [12, 44, 85].
Механические требования
С механической точки зрения имеется пять требований,
которые необходимо выполнить в ходе очистки и формиро-
вания корневого канала.
I. Создать апикальный упор в области дентинно-цемен-
тного соединения. Создание апикального упора придает про-
свету канала необходимую форму, обеспечивая препятствие
при конденсации пломбировочного материала (рис. 7-10, А).
Препятствие предупреждает апикальное продвижение ин-
струментов в периодонт и контролирует апикальное продви-
жение гуттаперчи и корневого цемента в ходе обтурации.
2. Придать каналу конусовидную форму с наименьшим
диаметром просвета в области апикального упора. Что-
бы обеспечить плотное прилегание гуттаперчи и корневого
ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
157
цемента, апикальная треть канала должна иметь конусооб-
разную или цилиндрическую конфигурацию (рис. 7-10, В).
Это обеспечивает герметизацию апекса при пломбирова-
нии. Пространственная конфигурация канала, особенно в
апикальной трети, должна представлять собой сужаю-
щуюся ретенционную полость, которая способствует кон-
денсации.
3. Придать воронкообразную форму с плавным суже-
нием всей системе корневого канала. Тщательная очистка и
формирование канала основываются на придании ему ко-
нусо- или воронкообразной формы в процессе препаровки.
Это снижает инфицированность канала благодаря созданию
достаточного доступа при инструментальной обработке и
ирригации. Кроме того, эта задача решает вопрос об инди-
видуальном подходе, каждая система корневого канала рас-
сматривается как уникальная трехмерная структура. Пос-
ле окончания формирования система корневого канала дол-
жна точно повторять первоначальную конфигурацию кана-
ла по форме, сужению и изгибам, но иметь больший диаметр
(рис. 7-10, С). Если врач не принимает в расчет простран-
ственные соотношения канала с формой всего корня, осо-
бенно с его наружными изгибами, сужениями и кривизной, то
Рис. 7-11. “Просверливание насквозь” апикаль-
ной трети канала, при котором не выполне-
ны очистка и формирование части системы
корневого канала
верстия. Соблюдение этого принципа пре-
дотвращает повреждение периапикальных
тканей. Это становится очевидным при
смещении отверстия во время грубых ма-
нипуляций в области верхушки.
Смещение апикального отверстия бы-
вает наружным или внутренним.
Наружное смещение бывает двух
видов и может про-
исходить при выполнении инструментальных манипуля-
ций за пределами апикального сужения (рис. 7-12, А). В
первом случае происходит отрыв апикального кончика ка-
нала с образованием каплевидного, эллиптического или зуб-
чатого контура отверстия [88]. Более грубое наружное сме-
щение приводит к прямой перфорации корня (рис. 7-12, С).
очень часто каналы оказываются “просверленными на-
сквозь” (рис. 7-11). Систему корневых каналов нужно фор-
мировать на основе их исходной анатомии и при соблюде-
нии всех требований. Эта концепция перекликается с кон-
цепцией «профилактического расширения» и заключается в
том, что тщательное удаление раздражителей способствует
хорошей обтурации канала.
4. Выполнять очистку и формирование в пределах кана-
ia, сохраняя таким образом целостность апикального от-
Перфорация
Пятый инструмент
Четвертый инструмент
Третий инструмент
Второй инструмент
Первый инструмент
Рис. 7-12. А — в результате применения инструмен-
тов большого диаметра, оказывающих режущее
действие независимо от направления изгиба канала
и расположения апикального отверстия, образует-
ся каплевидное или зубчатое отверстие. В — пря-
мая перфорация. С — нижний моляр с прямой пер-
форацией. D — нижний моляр с правильно уста-
новленной рабочей длиной и проходимостью ка-
налов. Е - перфорация очевидна на мезиальных
каналах, имеющих чрезмерный изгиб
158
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 7-13. А — латеральный изгиб стенки канала с нарушением
пространственного положения и направления по отноше-
нию к апикальному отверстию; обычно это может вызвать
не перфорацию, а образование уступа, непроходимость или
потерю направления. В и С — явное внутреннее смещение на
нижнечелюстном и верхнечелюстном (мезиально-буккаль-
ный корень) молярах
Рис. 7-14. Предварительное сгибание всех внутриканальных ин-
струментов: А — естественный изгиб канала В —- сгибание ин-
струмента перед введением в канал. С — изогнутый инструмент
в канале
Внутреннее смещение может также произойти при ис-
пользовании чрезмерно больших инструментов в апикаль-
ной трети изогнутого канала (рис. 7-13). Даже если перфо-
рация не происходит, апикальная часть системы канала ут-
рачивает созданное в ходе препаровки сужение, а кроме
того нарушается пространственное отношение препаровки
к апикальному отверстию
В целом, оба типа смещений апикального отверстия
можно предотвратить, манипулируя в пределах канала
предварительно изогнутыми инструментами, избегая чрез-
мерного расширения апикальной части канала, проводя
обильные промывания и предотвращая скопление дентин-
ных опилок путем частых ирригаций канала с проверкой
его проходимости (см. пункт 5 ниже).
5. После очистки и формирования удалить оставшиеся
в канале фрагменты мягких тканей и дентинные опилки,
которые могут закрывать просвет апикального отвер-
стия. Тщательная очистка канала не только обеспечит уда-
ление раздражителей, но также предотвратит возможные
проблемы, с которыми сталкиваются при выполнении опи-
санных выше механических и биологических требований.
Это особенно касается проталкивания остатков органичес-
ких тканей за апикальное сужение или их скопления в апи-
кальной части канала. Если апикальная треть не будет ос-
таваться проходимой, то даже при частом промывании воз-
никает опасность закупорки апикального отверстия “проб-
кой” из дентинных опилок (рис. 7-3 и 7-9). Удаление этих
остатков выполняют файлом № 10 или 15 в сочетании с
обильной и частой ирригацией. Эта процедура называется
рекапитуляцией. Она необходима при всех манипуляциях
очистки и формирования. Игнорирование данной процеду-
ры ведет’ к образованию внутриканальных уступов, потере
рабочей длины канала и образованию ложных каналов из-
за внутриканальных отклонений инструмента (внутреннее
смещение), латеральных или апикальных перфораций (на-
ружное смещение).
Подготовительные манипуляции
После удаления основной массы тканевых остатков
из системы канала следует определить ее границы для
проведения более тщательной очистки и начального фор-
мирования. Установление границ системы канала под-
разумевает определение положения апекса, которым ог-
раничиваются процедуры по очистке канала, а также
анатомии канала и ее особенностей.
Раньше для определения изгибов канала, его проходи-
мости, расположения дентинно-цементного соединения и
апикального отверстия использовали корневую иглу. В
настоящее время для первоначального прохождения кана-
ла используют тонкие К-файлы (№ 10 или 15, в зависимос-
ти от величины канала, его формы и степени сужения).
Можно предварительно изогнуть инструмент для прохож-
дения канала, чтобы облегчить их продвижение через пред-
полагаемые неровности системы канала, ориентируясь на
ее рентгеновское изображение (рис. 7-14).
Предварительное сгибание эндодонтических инструмен-
тов обычно выполняют, помещая кончик инструмента в сте-
рильный ватный валик или марлю и сгибая большим пальцем
(рис. 7-15). Можно также использовать щипцы, однако в
ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
159
этом случае существует опасность повреждения рабочей по-
верхности инструмента. В настоящее время промышленнос-
тью производятся различные приспособления для изгибания
эндодонтических инструментов. В любом случае нужно из-
бегать прямого контакта стерильных инструментов с несте-
рильными поверхностями и руками врача.
Использование предварительно изогнутых инструмен-
тов при прохождении каналов с неровностями и сужениями
просвета более безопасно (рис. 7-16). Вращая инструмент,
можно обойти препятствия и значительные искривления сте-
нок канала (рис. 7-17). Выполняя зондирование путем
продвижения и вращения тонких изогнутых инструмен-
тов, врач почти всегда может пройти весь канал. Извле-
кая зондирующий инструмент из канала, нужно запоми-
нать траекторию движения, а также отмечать визуаль-
ные ориентиры Обращая внимание на направление из-
гиба и любые другие изменения конфигурации инструмен-
та, можно обеспечить постоянное продвижение файлов к
апикальному отверстию.
Из-за высокой гибкости более тонких файлов и возмож-
ности их сгибания или скручивания при первичном исследо-
вании сильно изогнутых или облитерированных каналов
были разработаны зондирующие инструменты небольшо-
го диаметра с большей степенью жесткости (рис. 7-18).
Некоторые врачи, для того чтобы сначала определить
проходимость канала, изгибы и его анатомические особен-
ности, выполняю!' первичное прохождение канала до оп-
ределения истинной рабочей длины зуба. Рекомендуется
Рис. 7-15. Предварительное сгибание эндодонтического инстру-
мента с помощью стерильного ватного валика
Рис. 7-16. А — использования прямых инструментов в канале
нужно избегать. В — инструмент изогнут неправильно. Рабо-
чая часть инструмента ближе к верхушке прямая. С — правиль-
но изогнутый инструмент
Рис. 7-17. А — имеющиеся в каналах препятствия можно обой-
ти, В — слегка вращая предварительно изогнутый инструмент
и С — осторожно выбирая в канале путь наименьшего сопро-
тивления
Рис. 7-18. Новые зондирующие инструменты тонкие, но доста-
точно жесткие, для облегчения прохождения изогнутых или час-
тично кальцифицированных каналов. (Вверху, любезно предос-
тавлен фирмой Kerr Manufacturing Со., Romulus, Mich.; Внизу,
любезно предоставлен фирмой J.S. Dental Mfg., Inc., New York, N.Y.)
160
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 7-19. Файлы установлены на рабочую длину в нижнем
моляре. В мезиальных каналах находятся файлы № 15, а в дис-
тальном канале файл № 25 Снимок выполнен под углом 20°
мезиально
Рис. 7-20. Внизу. Ограничители следует устанавливать перпен
дикулярно оси инструмента. Вверху. Неправильная установка
ограничителя становится причиной неточных измерений
Дентинно-цементное
соединение
Дентинно-цементное
соединение
Рис. 7-21. Дентинно-цементное соединение наиболее часто рас-
полагается на 0,5-1,0 мм от анатомической верхушки корня
другой подход, при котором первичное инструменталь-
ное исследование направлено не только на проверку про-
ходимости канала, но и на определение рабочей длины под-
лежащего лечению зуба. Это обеспечивает точное измере-
ние длины канала еще до каких-либо инструментальных воз-
действий в его апикальной трети.
Определение рабочей длины
Возьмите файл, соответствующий просвету канала, ви-
димому на хорошем диагностическом рентгеновском сним-
ке. Для более мелких и изогнутых корней он чаще всего
будет иметь размер № 10-15 Однако для более широких
каналов используйте файлы больших размеров (рис. 7-19).
Для большинства каналов однокорневых зубов и широких
каналов моляров подойдут файлы № 20-25 или большие.
На инструменты под прямым углом к их оси устанавлива-
ют резиновые или силиконовые ограничители (рис. 7-20).
Длину зуба измеряют по диагностическому снимку и вычи-
тают 1 мм, а затем на стержневую часть инструмента на
этом расстоянии от кончика устанавливают резиновый ог-
раничитель. Например:
Длина зуба 22,0 мм
Вычесть 1,0 мм
Устанавливаемая длина инструмента 21,0 мм
Установка длины первого файла на 1 мм меньше изме-
ренной длины зуба обычно предотвращает выход инстру-
мента за апикальное сужение После определения положе-
ния файла можно легко выполнить коррекцию его рабочей
длины.
Затем инструмент изгибают в соответствии с рекомен-
дациями, данными выше. Если канал относительно прямой,
инструмент перед введением изгибают незначительно. Если
на снимке виден более изогнутый или облитерированный
канал, го изгиб инструмента должен быть большим и рас-
полагаться ближе к верхушке рабочей части (рис. 7-16). Со
временем у врача развивается тонкая тактильная чувстви-
тельность, когда при зондировании изогнутым инструмен-
том он аккуратно продвигает инструмент вдоль стенки ка-
нала по мере прохождения к апикальному отверстию. Пер-
вый файл никогда нельзя сразу продвигать к верхушке,
даже в самых простых случаях, иначе файл может заклини-
вать даже при наличии самых незначительных неровностей
канала. При первичном зондировании с самого начала не-
обходимо ориентироваться на тактильное ощущение.
Идеальной апикальной границей при проведении лю-
бых внутриканальных манипуляций является область наи-
меньшего просвета канала — апикальное сужение или ден-
тинно-цементное соединение (рис. 7-21). Однако вари-
абельность локализации данного анатомического образова-
ния [18, 42] требует формулировки такого стандарта, кото-
рый был бы применим к любой индивидуальной ситуации.
В целом принято считать, что расстояние 0,5-1,0 мм от рен-
тгенологической верхушки является местом (в пределах
дентина), ограничивающим любые манипуляции в кор-
невом канале [86]. Отступления [18] от данного правила
возможны, если канал открывается на боковой поверх-
ности корня, или каналы соединяются перед выходом из
корня, когда имеются множественные апикальные отвер-
стия, при облитерации каналов, либо когда корень изог-
нут щечно или небно в апикальной трети (рис. 7-22).
Технически методика, при которой манипуляции в кана-
ле осуществляют не доходя 0,5-1,0 мм до рентгенологичес-
кого апекса в пределах цельного дентина, обеспечивает со-
здание надежного апикального упора в ходе очистки и фор-
мирования. Кроме того, снижается вероятность выхода ин-
струментов за пределы апикальной части канала, а также
становится возможным контроль заполнения канала плом-
бировочным материалом.
С биологической точки зрения, ограничение внутрика-
нальных манипуляций в здоровом дентине защищает куль-
тю апикальной пульпы, в случае сохранения ее жизнеспо-
ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
161
собности, а также часто предотвращает возникновение дис-
комфорта после лечения, который является результатом
продвижения инструментов в периодонт. Некоторые авто-
ры рекомендуют выполнять внутриканальные процедуры
не доходя 0,5 мм [70] до рентгенологического апекса или
непосредственно в рентгенологическом апексе, особенно
при некрозе пульпы. Однако внутриканальные манипуля-
ции, достигающие рентгенологической верхушки, в боль-
шинстве случаев травмируют ткань периодонта. Подобная
обработка не имеет большого смысла, так как защитные
механизмы организма обеспечивают нормальную физио-
логическую очистку данной области Необходимо также
отметить, что во многих случаях при наличии рентгеноло-
гических признаков разрежения кости в периапикальной об-
ласти и резорбции верхушки корня подготовка верхуш-
ки должна заканчиваться не доходя еще дополнительно
0,5 мм до рентгенологической верхушки (всего 1,5 мм),
или, в некоторых случаях с обширной трехмерной резор-
бцией, на 2,0 мм и более до рентгенологической верхушки
(рис. 7-22, D).
После введения начального файла на предварительно
установленную глубину необходимо выполнить снимок в
соответствии с рекомендациями, данными выше (гла-
ва 4). Пленки проявляют и тщательно изучают при хоро-
шем освещении и увеличении. Если файл находится на
1,0 мм или меньше от своего идеального апикального по-
ложения, производят коррекцию и делают соответствую-
щую запись в карте, а затем начинают очистку и формиро-
вание. Однако, если файл находится более чем на 1,0 мм
от своего идеального или желаемого положения, выпол-
няют коррекцию исходной длины и делают новый снимок
для проверки апикального положения файла (рис. 7-23).
Подчеркиваем еще раз, что если нужна коррекция в преде-
лах 1,0 мм или меньше, ее выполняют без дополнительных
снимков. Мастерство и опыт при определении точной ра-
бочей длины и достижении ее начальным инструментом
позволяют уменьшить количество рентгенологических
исследований.
Кроме апикальной границы, необходимо также иметь в
качестве ориентира окклюзионную точку, от которой ве-
дется отсчет рабочей длины зуба. Во фронтальных зубах
такой точкой обычно является резцовый край, а в боковых —
бугор или маргинальный эмалевый валик (рис. 7-24). Нужно
быть внимательным и выбирать точку ориентира в преде-
лах здоровых тканей зуба (без пломб), чтобы ее можно было
воспроизвести. По мере приближения ограничителя инст-
румента к выбранному ориентиру все манипуляции очист-
ки и формирования канала выполняются более осторожно.
Этот ориентир наряду с рабочей длиной каждого канала
также нужно описать в истории болезни. Например:
Канал Точка отсчета Рабочая длина
МВ МВ бугор 21,0 мм
DB МВ бугор 20,0 мм
Р Небный бугор 23,5 мм
Рис. 7-22. А — слияние каналов в апикальной трети (мезиальная
проекция нижнего моляра). В - несколько отверстий в апи-
кальной трети. С выход дистально-буккального канала на
дистальную стенку дистально-буккального корня в коронко-
вом направлении от верхушки. D — резорбтивные дефекты, из-
меняющие положение апикального отверстия
Рис. 7-23. А—В канал удаленного зуба, использованного в каче-
стве модели, введен файл Рабочий файл более чем на 1 мм не
доходит до идеальной апикальной границы. В - новая рентге-
нограмма. Файл введен на идеальную рабочую длину
Во многих ситуациях чисто физически невозможно прой-
ти инструментом на идеальную глубину. Это может быть
вызвано выраженными неровностями канала, изгибами, на-
11 Заказ № 36
162
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 7-24. Ограничитель инструмента должен быть установ-
лен: А — на режущем крае фронтального зуба или В — на
вершине бугра бокового зуба
Рис. 7-25. Апекс-локатор Mark III. (Любезно предоставлен фир
мой Union Broach Со., New York, N.Y.)
личием инородных тел или облитерацией. Если пытаться с
силой пройти на дополнительную глубину, могут произой-
ти такие осложнения, как поломка инструмента, образо-
вание уступов или блокада канала. Часто разумнее при-
нять условия, продиктованные природой, и продвигать
инструменты в пределах возможного
Некоторые авторы для определения рабочей длины зуба
рекомендуют использовать математические формулы [36].
Из-за различных углов выполнения рентгеновских сним-
ков, изгибов корней в трехмерном пространстве и непосто-
янства клинической интерпретации использовать эти фор-
мулы не рекомендуется. Кроме того, не доказано, что их
использование дает лучший клинический результат или
уменьшение частоты осложнений после лечения.
Электронные приборы
для определения рабочей длины
До появления в эндодонтии электронных приборов для
определения длины корневого канала врач мог опираться
только на рентгенографию и свои тактильные ощущения.
При использовании рентгенографии всегда имеются харак-
терные недостатки.
1. Анатомия корневых каналов и их апикальных отвер-
стий очень вариабельна [27, 28, 42].
2. При изучении трехмерного объекта на двухмерной
плоскости снимка часто отмечаются наслоения и ис-
кажения изображения.
3. При интерпретации рентгенологических данных по-
тенциальной ошибкой является субъективность иссле-
дователя.
4. Выполнение рентгенографии и проявление качествен-
ных снимков могут занимать много времени.
5. Рентгеновское излучение представляет потенциальную
опасность для здоровья пациентов и персонала.
Электронные измерительные приборы можно рассмат-
ривать как перспективную альтернативу рентгенологичес-
ким исследованиям. Эти аппараты не являются новыми для
эндодонтии В 1942 году Suzuki описал корреляции вели-
чины электрического сопротивления между введенным в
корневой канал эндодонтическим инструментом и электро-
дом, прикладываемым к слизистой оболочке полости рта
[74]. Двадцать лет спустя Sunada сообщил о возможности
использования экспериментально установленного электри-
ческого сопротивления между слизистой оболочкой полос-
ти рта и периодонтом для измерения длины корневого кана-
ла [73] В 1972 году другой клинический исследователь
описал использование эндометра— прибора (фирма
Dentotronics Corp., San Antonio, Тех.), в котором для измере-
ния электрического потенциала периодонтальной связки при-
менялась улучшенная система считывания данных [9, 10].
Позже был разработан электронный прибор Sono-
Explorer для аудиометрического определения длины кана-
ла [37] (фирма Electro-Dent Corp., Cherry Hill, N.J.). В од-
ном исследовании показано, что данные Sono-Explorer и
истинная длина зуба совпадали в 92% случаев [38]. Другие
исследователи, обследовав 72 пациентов, установили, что
данные Sono-Explorer в 93,3% случаев соответствовали
рентгенологически полученным результатам с точностью
до 0,5 мм [7]. Еще в одном исследовании выявлено, что из-
мерения с помощью Sono-Explorer в 83% случаев совпада-
ли с величинами, полученными непосредственно при экст-
ракции зубов, а в остальных 17% находились в пределах
±0,5 мм [60].
При использовании в клиническом исследовании ново-
го апекс-локатора Mark III (Sono-Explorer фирмы Union
Broach Co., New York, N.Y.) установлено, что в 94,5% слу-
чаев апекс определялся в пределах ±1,0 мм от рентгеноло-
гической верхушки и только в 2,4% ошибка составила бо-
лее чем 1,0 мм [83] (рис. 7-25). Кроме того, выявлены ситу-
ации, когда использование апекс-локатора особенно пред-
почтительно. К ним относятся: нечеткое рентгенологичес-
кое изображение верхушек корней, перфорации, противо-
показания к рентгенографии, сливающиеся каналы и нали-
чие сильного рвотного рефлекса у пациентов.
ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
163
Рис. 7-26. Электронные приборы для измерения длины корневого канала. А — Neosono-M.
В и С — Neosono-D (цифровой). Прибор непосредственно указывает расстояние от верши-
ны инструмента до апикального отверстия в миллиметрах с точностью до 0,10 мм
Научные исследования, клинические испытания и до-
полнительные усовершенствования применяемой техноло-
гии способствовали разработке многих электронных апекс-
локаторов нового поколения [5, 7, 60, 62, 68]. Одной из
наиболее современных разработок является прибор
Neosono, характеризующийся существенно повышенной
клинической точностью и простотой применения (фирма
Amadent, Inc., Cherry Hill, N.J.).
Стоматологам предложены три модификации нового
Neosono (рис. 7-26). Базовая модель — Neosono-M — явля-
ется портативным прибором, питающимся от батареек и
имеющим: 1) заземляющий зажим, который при измерении
длины канала крепится к губе пациента и 2) держатель вве-
денного в канал эндодонтического инструмента, который
прикрепляют к файлу или римеру. При включении прибора
ручки силы звукового сигнала и калибровки настраивают
согласно инструкции [57, 58]. Эндодонтический инструмент
с резиновым ограничителем вводят в канал и медленно про-
двигают к верхушке (рис. 7-27). Положение апикального
отверстия определяют по трем признакам: установке стрел-
ки прибора на ноль, прекращению звукового сигнала и све-
чению апекс-индикатора на панели прибора. После того
как резиновый ограничитель подойдет к точке ориентира,
инструмент удаляют и измеряют длину канала. Самая но-
вая модель — Neosono-D - работает таким же образом, но
для определения положения апикального отверстия вместо
стрелки в ней используется усовершенствованный цифро-
вой индикатор Другой новой моделью является Neosono-D-
SE. Она полностью основана на цифровой системе считыва-
ния, т. е. звуковой компонент определения отсутствует
В одном исследовании клиническую надежность
Neosono-D проверяли на пациентах, имеющих показания к
удалению зубов [4]. При сравнении такого способа опреде-
ления длины с рентгенографией и непосредственным изме-
164
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 7-27. Использование электронного
прибора для определения первичной
длины канала. Эндодонтический инст-
румент с прикрепленным к нему держа-
телем продвигают до апикального от-
верстия. Ограничитель инструмента ус-
танавливают, ориентируясь на корон-
ковую точку отсчета
нением рекомендаций производителя,
различиями в оборудовании и окон-
чательной клинической интерпрета-
цией полученных данных. Другие ис-
следователи, сравнивая рентгеноло-
рением установлено, что Neosono-D обычно достаточно
точно определяет апекс канала и начало периодонтальной
связки в технически допустимых пределах отклонений для
клинической практики.
Производители отмечают несколько функциональных
ограничений всех приборов Neosono:
1 . Во время измерения инструмент не должен контактиро-
вать с какими-либо металлическими поверхностями (на-
пример, амальгамой или литьем).
2 Перед включением прибора растворы электролитов, та-
ких как гипохлорит натрия, нужно или нейтрализовать,
или удалить из корневого канала. Местные анестетики
нельзя использовать для орошения, так как они могут на-
рушать считывание показаний. Канал нужно очистить
от гнойного или геморрагического содержимого.
3 Прикрепленный к держателю эндодонтический инструмент
должен иметь пластмассовую рукоятку или иначе изоли-
роваться от руки врача.
Несмотря на несколько этих функциональных ограниче-
ний, преимущества усовершенствованного прибора, удоб-
ство и надежность делают Neosono важным клиническим
подспорьем при эндодонтическом лечении.
При использовании электронных приборов для измере-
ния рабочей длины ошибки в основном, связаны с невыпол-
Рис. 7-28. Использование электрорентгенографии для определе-
ния рабочей длины. Обратите внимание на четкое изображение
рентгеноконтрастных образований
гические методы с электронными, ут-
верждают, что “электронные приборы могут применяться
при эндодонтическом лечении, особенно, если врач хоро-
шо знает их особенности и они доступны в разнообразных
вариантах исполнения” [78].
Новые исследования методик определения длины кана-
ла сконцентрированы на сравнении обычного и электро-
рентгенографического способов [65]. При электрорентге-
нографии верхушка видна более детально и получается
более качественное изображение тканей зуба, металличес-
ких инструментов и пломбировочных материалов [29, 90]
(рис. 7-28). Хотя статистически достоверных различий меж-
ду обычными и электрорентгенографическими измерения-
ми не выявлено, субъективно электрорентгенография да-
вала лучшую видимость костных трабекул, вершин меж-
зубных перегородок, конфигурации и морфологии корне-
вого канала, контура корня и периодонтальной щели [65].
Поскольку при электрорентгенографии получается четкое
изображение и происходит меньшее облучение, то ее реко-
мендуется выполнять в первую очередь.
Методы инструментальной обработки
Множество различных методов инструментальной об-
работки системы канала применялось в практике клиничес-
кой эндодонтии. Чаще применяют возвратно-поступатель-
ное движение с вращением, когда К-файл вводят на рабо-
чую длину и поворачивают на 1/16, 1/8 или 1/4 оборота, с
внедрением режущих граней инструмента, а затем инстру-
мент удаляют, прижимая к стенке. Когда файл начинает
свободно входить в канал, берут инструмент следующего
размера и повторяют обработку до тех пор, пока канал не
будет иметь желаемый размер (обычно считается, что он
должен быть в три раза больше, чем первый инструмент,
достигший апикальной трети). Остатки органических ве-
ществ удаляют с инструмента каждый раз после его извле-
чения из канала (рис. 7-29). Возвратно-поступательное дви-
жение с вращением называют “пилящим” и для прямых ка-
налов большинства зубов оно считается адекватным.
Сверлящие движения используются для формирования
апикальной матрицы и устранения неровностей в апикаль-
ной трети канала (рис. 7-11). Как и при пилящих движениях,
сверлящее движение применяют в зубах с прямыми корнями
и широкими каналами. Движение при этом такое же, как
при работе бытовой электродрелью.
ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
165
Основной проблемой этих техник считается то, что ни
одна из них не принимает в расчет часто встречающуюся
разнообразную атипичную анатомию каналов. Наиболее
трудно предсказуемыми являются изгибы каналов в трех
плоскостях и их расширения перпендикулярно рентгеноло-
гически видимой границе пульпы. Кроме того, атипичное
строение корней и каналов затрудняет точное выполнение
этих двух методик. Интересно, что методики препарирова-
ния каналов с помощью механических наконечников осно-
ваны на тех же принципах и их недостатки будут обсуж-
даться в этой главе.
“Опиливающий характер движений” определяется как
движение файла по окружности канала с одновременным пи-
лящим движением инструментом с амплитудой 1,0-3,0 мм
(рис. 7-30, А). Такой подход к инструментальной обработке
способствует сохранению пространственного контура кана-
ла в корне и положения апикального отверстия. В сочетании с
постепенным сокращением глубины погружения инструмента
в канал (опиливание step back) данный метод способствует
формированию воронкообразного канала (рис. 7-30, В). На-
конец, это облегчает устьевое расширение и выпрямление ка-
нала, которое способствует проникновению в апикальную
часть как инструментов, так и орошающих растворов.
Несмотря на то, что для препарирования канала приме-
няются все методики, выбор одной из них или их комбина-
ции должен определяться анатомией зуба. Однако при лю-
бом лечении нужно соблюдать описанные выше биологичес-
кие и механические особенности. На выбор методики лече-
ния, его качество и конечный результат влияют также воз-
можности практикующего врача, его представление об имею-
щейся ситуации и объективная оценка его возможностей.
Обработка апикальной части канала
После определения рабочей длины зуба врач должен со-
средоточиться на препарировании верхушки. Тот же файл,
которым определяли рабочую длину, или файл на размер
меньше предварительно изгибают и осторожно продвига-
ют на установленную рабочую длину. Стенки канала очи-
щают опиливающими движениями файла с амплитудой воз-
вратно-поступательных движений 1,0-3,0 мм. Канал нуж-
но проходить осторожно, особенно при наличии изгибов. В
идеальном варианте этот процесс должен продолжаться до
тех пор, пока К-файл не будет свободно входить в канал до
планируемого положения апикального дентинного препят-
ствия. Если в канале имеется много органических остат-
ков, то файл периодически вынимают и очищают стериль-
ной марлей, смоченной дезинфицирующим раствором
(рис. 7-29). Чтобы образующиеся в результате обработки
канала опилки не конденсировались и легко удалялись, а
также для облегчения скольжения инструмента выполняют
также обильное и активное орошение.
Затем применяют один из двух подходов: или препари-
рование верхушки продолжают К-файлами таким же обра-
зом до достижения желаемого размера, или проводят об-
ратное опиливающее препарирование К-файлами (step
back), чтобы облегчить не только препарирование верхуш-
ки, но и начальное расширение канала и очистку его сред-
ней и устьевой частей. В любом случае, рекапитуляцию
нужно всегда сочетать с частыми орошениями.
Рис. 7-29. Удалить с инструмента остатки тканей можно с помо-
щью марли, смоченной дезинфектантом
Рис. 7-30. А — схема опиливающей обработки канала на его
поперечном срезе. Инструмент круговым движением переме-
щают по стенке канала с амплитудой 1,0 — 3,0 мм. В — вид
обратной опиливающей обработки на продольном срезе. Ин-
струмент очищает и формирует стенку по окружности и в ко-
ронково-апикальной плоскости. Постепенно, с каждым фай-
лом, вся внутренняя стенка корня очищается и формируется,
расширяясь от дентинно-цементного соединения до устья ка-
нала. При каждом увеличении размера инструмента необхо-
димы орошение и очистка канала от скопления образующихся
опилок
Ранее упоминалось, что основным ориентиром для пре-
кращения препарирования верхушки является прохожде-
ние апикальной части канала инструментом на три размера
больше исходного, который входил внатяг в области апек-
са. Как показано в одном исследовании, этот подход адек-
ватен при размере инструмента более № 35 [31]. Некото-
рые авторы рекомендуют в прямых каналах расширять апи-
кальную часть не менее, чем до № 40 [36]. Однако это не
относится к прямым каналам с трехмерными, не определяе-
мыми рентгенологически изгибами, к распространенной
форме штыковидных изгибов корней верхних боковых рез-
цов и большинства боковых зубов.
166
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рекомендуется ориентироваться на следующие оконча-
тельные размеры расширения апикальной части канала:
Рис. 7-31. А — система канала с ну-
левым изгибом В изгиб канала в
10° С и D — изгиб 10° — 20°. Е
изгиб канала 20°
30 25
25
Рис. 7-32. Стандартная методика обратного препарирования
(step back), при которой апикальный отдел канала обрабатыва-
ют К-фаилом № 25 Длину последующих 3 или 4 инструментов
уменьшают, чтобы ограничить их проникновение в канал и сфор
мировать расширяющийся канал В течение всей процедуры не-
обходимы ирригация и контроль проходимости канала
Окончательный
апикальный размер
Группа зубов
Центральные верхние резцы 35 — 60
Боковые верхние резцы 25 — 40
Верхние клыки 30 — 50
Верхние премоляры 25 — 40
Верхние моляры МЩ/ДЩ 25 — 40
Небные 25 — 50
Нижние резцы 25 40
Нижние клыки 30 50
Нижние премоляры 30 50
Нижние моляры МЩ/МЯ 25 — 40
Дистальные 25 — 50
Если корни у данного зуба относительно прямые, то окон-
чательный апикальный размер может быть в указанных пре-
делах с тенденцией к верхней границе.
Чем сильнее изгиб канала, тем меньше должен быть раз-
мер последнего расширяющего файла, достигающего фи-
зиологического апекса (рис. 7-31). Однако в каждом слу-
чае он определяется сложностью системы канала, типом и
гибкостью используемого инструмента, а также техникой и
опытом врача.
Препарирование средней части корня
Если апикальную часть корня препарировали без ис-
пользования опиливающей методики step back, то для фор-
мирования воронкообразного перехода от апикальной к
средней части канала выполняют классическое препари-
рование step back или воронкообразное формирование ка-
нала. Эта методика описана Mullaney и Tidmarsh [56, 77]
(рис. 7-32).
Если минимальный апикальный размер соответствует,
например, № 25, то для расширения канала в направлении
коронки длину последующих 3 или 4 инструментов разме-
рами № 30, 35,40 и 45 уменьшают на 1, 2, 3 и 4 мм, соответ-
ственно, и последовательно работают ими. Инструментами
для методики step back могут быть К- или Н-файлы. Провер-
ка проходимости апикальной части канала производится пе-
риодическим использованием файла № 25 на всю длину (ре-
капитуляция) наряду с обильным орошением после каждого
инструментального воздействия.
Укорочение каждого последующего инструмента на
1,0 мм для постепенного расширения канала не является
строгим правилом. В зависимости от анатомии канала и
клинической ситуации их можно укорачивать на 0,5. 1,5
или 2,0 мм.
Если апикальная и средняя части изначально препари-
ровались опиливающей методикой step back, то для форми-
рования воронкообразного расширения канала рекомен-
дуется ее дальнейшее применение. Например, для препа-
рирования апикального препятствия используют К-файл
№ 25-30 (рис. 7-33. А). Затем вводят Н-файл № 25 и вы-
полняют опиливающую step back обработку канала по всей
ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
167
длине, после чего проверяют проходимость канала К-фай-
лом № 25 и промывают канал. Затем длину следующих 3
или 4 Н-файла больших размеров укорачивают каждый
на 1,0-1,5 мм по сравнению с предыдущим и последова-
тельно обрабатывают ими канал, исходно погружая на
установленную длину, с последующей опиливающей ме-
тодикой step back в средней и коронковой частях канала
(рис. 7-33, В).
Использование описанных выше методик предпола-
гает выполнение механических задач обработки канала.
Это особенно важно при формировании канала на грани-
це апикальной и средней трети (рис 7-33, С-F). Если этот
переход не является плавным, сужающимся, свободно
проходимым, то все методики пломбирования его гутта-
перчей могут быть неудачными из-за невозможности по-
гружения на достаточную глубину конденсирующих ин-
струментов: спредера (латеральная конденсация), плаг-
гера (вертикальная конденсация); или из-за непроходи-
мости канала для гуттаперчи (диффузионная методика;
термопластическая методика, глава 8) [2, 66, 47].
Правильно сформировать переход от верхушки к
средней части легче с помощью Н-файлов и обильного
орошения. Кроме того, в средней трети корня можно так-
же использовать боры Гейтс-Глиддена (ГГ). В каналах,
где верхушка сформирована файлом № 25, используют
боры ГГ № 2 или 3, но только если врач уверен, что инст-
румент свободно проходит в канал и спиливает только
выступающие его части, в результате опиливающего ха-
рактера движений (рис. 7-33, Е). Между обработкой ка-
нала инструментами разных размеров его необходимо
тщательно промывать. Часто бор ГГ № 3 проходит толь-
ко в устьевую треть канала, поэтому его нужно исполь-
зовать только на этом участке, особенно в изогнутых
каналах.
Единственным вариантом анатомического строения в
средней трети прямых каналов, создающих проблемы при
обработке, является наружная инвагинация. В таких слу-
чаях нужно применять осторожные и консервативные мето-
дики препарирования. Однако в изогнутых корнях, где есть
истончение или вогнутость стенок корня на внутренней кри-
визне, при обработке средней трети канала нужно быть
очень осторожным. Как файлы, так и боры Гейтс-Глид-
дена нельзя направлять в эти участки, особенно часто
встречающиеся в мезиальных корнях моляров Иссече-
Рис. 7-33. А — препарирование канала с изгибом 10 — 20° с помощью К-фанла № 25-30 на уровне апикаль-
ного сужения. В — увеличение ширины канала при опиливающей обработке Н-файлами. С и D — форми-
рование перехода от апикальной к устьевой трети: наиболее важна тщательная обработка канала в средней
трети. Е — формирование средней и устьевой частей канала бором Гейтс-Глиддена, который выравнивает
поверхность. F — клинический пример правильного формирования канала
168
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 7-34. Антикурватурная об-
работка (файлинг): А — бли-
зость каналов к наружным из-
гибам корня, особенно при
изогнутых корнях, требует
концентрации усилий, чтобы
направить процесс формирова-
ния в большую толщу денти-
на. В нижний моляр с лате-
ральной перфорацией стенки
канала

в
ние твердых тканей зуба для уменьшения кривизны изги-
бов и вогнутостей называется “выпрямляющим спилива-
нием”. Оно создает опасность развития боковых и про-
дольных перфораций стенок корней (рис. 7-34) [1]. Такие
врачебные ошибки встречаются особенно часто, когда
узкие изогнутые каналы “просверливают” большими
файлами или римерами или когда при подготовке сред-
ней трети корня злоупотребляют большими борами ГГ
или римерами Пеесо.
Последние достижения по ультразвуковой очистке и
формированию средней трети канала помогают снизить ча-
стоту этих ошибок, поскольку ткань зуба при этом удаля-
ется равномерно по всей системе канала (см. раздел по уль-
тразвуковым эндодонтическим приборам).
Препарирование устьевой части канала
Формирование устьевой части канала выполняется в со-
четании с препарированием средней трети, особенно если
применяются боры Гейтс-Глиддена Однако некоторые ав-
торы рекомендуют делать дополнительное формирование
устьевой части, плавно соединяя ее с апикальным и сред-
ним сегментами в постепенно сужающийся канал. В то вре-
мя как форма воронки в апикальной части должна быть от-
носительно круглой, в средней и устьевой частях круглая
форма канала обычно не встречается или не является обя-
зательной и зависит от формы подлежащего лечению кор-
ня. Кроме того, формирующаяся воронка по мере прибли-
жения от верхушки к устьевой трети должна постепенно
увеличиваться в диаметре (рис. 7-35) С биологической точ-
ки зрения, это обеспечивает удаление остатков органичес-
ких тканей из неровностей канала. С механической точки
зрения, это создает форму, которую можно обтурировать
гуттаперчей с помощью современных методик
Новые подходы к очистке
и формированию каналов
Несколько лет назад была предложена методика препа-
рирования канала “от коронки к верхушке без оказания
давления” (crown-down) [48]. Она подразумевает изначаль-
ное расширение устьевой части или препарирование кана-
ла методом “step down” с помощью боров ГГ, с последую-
щим пошаговым удалением содержимого канала и дентина
от устья до апикального отверстия. Прямые файлы исполь-
зуют последовательно в порядке убывания их размеров. При
этом производят сверлящее воздействие без давления в апи-
кальном направлении. Так продолжают до достижения же-
лаемой глубины (рис. 7-36). Эта методика имеет двойное
логическое обоснование. Во-первых, продвижение от ко-
ронки к верхушке без применения усилий снижает загряз-
нение канала опилками и поэтому уменьшает выталкива-
ние инфицированных масс за апикальное сужение. Во-вто-
рых, подобная обработка уменьшает изгибание инструмен-
тов в устьевой части канала, которое затрудняет контро-
лируемую очистку и формирование апикальной части ка-
нала [44].
В последнее время препарирование устьевой части ка-
нала до начала обработки апикальной трети получает все
больше одобрения [19, 20, 22, 44, 54].
Goerig и соавторы рекомендуют комбинировать методи-
ки crown-down и step back, особенно в изогнутых корнях [22].
Н-файлы от № 15 до № 25 вводят на две трети глубины изог-
нутого канала и выполняют круговую обработку его сте-
нок. Затем для создания устьевого расширения используют
боры ГГ № 2 и № 3. Наконец, определяют рабочую длину и
верхушку расширяют до 25-го размера К-файла и выпол-
няют препарирование методом step back.
Morgan и Montgomery сравнивали методику crown down
со стандартной методикой step back в изогнутых каналах
[55]. Их целью было определение частоты образования ус-
тупов, выходов за апикальное отверстие и перфораций при
этих двух методиках. Оценку эффективности инструмен-
тальной обработки и статистические сравнения проводили
пять экспертов. Были сделаны следующие выводы:
1. Методика обработки канала “от коронки к верхушке
без давления” (crown-down) получила более высокую
оценку, чем методика “обратного препарирования”
(step back).
2. Распространенность таких деформаций как колбовид-
ное расширение апикальной части канала и овальная
деформация апикального отверстия одинаково часто
встречались при обоих методах.
3. Различие частоты образования уступов и перфораций
канала при этих методиках было недостоверным.
Несмотря на то, что методика обработки crown-down в
отдельности или в комбинации с методикой step back дает,
по-видимому, лучшие результаты, необходимо помнить, что
для успешного лечения нужно соблюдать биологические и
механические принципы обработки. Однако выполнение
этих задач в большей мере зависит от квалификации врача,
чем от самих методов
ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
169
Препарирование канала с помощью
эндодонтических наконечников, акустических
и ультразвуковых систем
Наконечники с возвратно-поступательным
вращением
Поиски инструментов для сокращения времени очистки
и формирования канала привели к разработке наконечни-
ков с возвратно-поступательным вращением, таких как
Giromatic (фирма Micro-Mega S, Женева, Швейцария). Раз-
ные авторы проводили изучение этого наконечника с точ-
ки зрения клинической эффективности, а также его способ-
ности правильно очищать, формировать канал и вероятно-
сти развития осложнений при работе с ним [21, 35, 39, 41,
59, 84, 87].
Общими выводами исследований оригинальной методи-
ки использования наконечника Giromatic на основании ис-
следований in vitro являются следующие:
1. Выполнение манипуляций вручную занимает пример-
но столько же времени, сколько и механическая обра-
ботка.
2. При воронкообразном препарировании канала вруч-
ную удаляется больше органического содержимого
из канала, чем при механической обработке.
3. Механические системы труднее использовать в дис-
тальных отделах зубных рядов.
4. Механические системы чаще вызывают образование
дополнительных боковых каналов, уступов, апикаль-
ных перфораций и скопление остатков органических
веществ в канале.
Однако недавние клинические наблюдения отдельных
результатов применения усовершенствованной модели
Giromatic одобряют его использование в руках опытного
врача [89].
В 1981 году появилась контролируемая автоматичес-
кая система, не имеющая некоторых характерных для
Giromatic недостатков. Это система Dynatrac (фирма R &
R/Dentsply, Philadelphia, Ра.), в которой используются внут-
риканальные инструменты из нержавеющей стали с повышен-
ной гибкостью для изогнутых каналов, одинаковой высо-
той рабочих краев и неактивной вершиной, что позволяет
уменьшить количество и контролировать образование неров-
ностей и перфораций. Применение системы Dynatrac на моде-
лях зубов продемонстрировало положительные результаты,
создавая симметричную коническую форму канала.
Акустические (sonic-) системы
Разработка систем Endostar 5 (фирма Syntex Dental
Products, Valley Forge, Pa.) (рис 7-37) и Endo Sonic Air
3000 (фирма Medidenta International Inc., Woodside, N Y.)
(рис. 7-38) позволила применять в эндодонтии звуковые ко-
лебания для очистки и формирования каналов. Для этого
внутриканальные инструменты должны вибрировать с точ-
ной амплитудой (рис. 7-39). Есть данные, что акустическая
очистка канала наряду с акустическим полем в ирригаци-
онных растворах уменьшает деформацию и стресс инстру-
ментов во время подготовки канала и дает лучший резуль-
тат. Обе системы полностью совместимы со стандартными
установками, в которых используются наконечники и на-
садки для ирригации.
Рис. 7-35. Окончательная форма ка-
нала должна постепенно расширять-
ся от дентинно-цементного соедине-
ния до устья. На рисунках 7-10 и 7-33
показана правильная форма препа-
рированного канала
Рис. 7-36. А — определение глубины введения и препарирова-
ние корня. В — предварительное определение рабочей длины
при работе первым инструментом С — определение истинной
рабочей длины при работе первым инструментом. (По матери-
алам Morgan, L.F., and Montgomery, S.: An evaluation of the
crown-down pressureless technique, J. Endod. 10: 491, 1984.)
170
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 7-37. Endostar 5. (Любезно предоставлен фирмой Syntex
Dental Products. Valley Forge, Pa.)
Рис. 7-38. Endo Sonic Air 3000. (Любезно предоставлен фирмой
Medidenta Int., Inc., Woodside, N.Y.)
Рис. 7-39. Sonic-файлы вибрируют с точной и определенной ам-
плитудой, что улучшает очистку канала и активирует орошаю-
щие растворы
Ультразвуковые системы
Появление ультразвука в эндодонтии дало толчок но-
вой эре биотехнологии при лечении корневых каналов. Эта
технология, использующая ультразвуковую энергию, соче-
тает в себе традиционные эндодонтические принципы очис-
тки и ирригации с ультразвуковым, биологическим, хими-
ческим и физическим воздействиями. Эти эффекты раздель-
ные, но они являются взаимодополняющими и взаимодейству-
ют между собой. С помощью ультразвуковой системы врач
быстро и эффективно очищает, орошает, дезинфицирует и
формирует систему корневых каналов.
Ультразвук является механической формой энергии. Эти
системы генерируют ультразвуковые волны, которые затем
передаются файлам в наконечнике (рис. 7-40). Ирригация мо-
жет осуществляться из отдельного орошающего цилиндра (си-
стема Кави-Эндо фирмы Caulk-Dentsply, Milford, Del.) или из
водной системы в составе стоматологической установки. Уль-
тразвуковые системы имеют узлы, позволяющие орошающим
растворам проходить в каналы вокруг файла или по нему,
облегчая таким образом орошение и удаление остатков тка-
ней. Для улучшения обработки и дезинфекции каналов пред-
лагают также сочетать ультразвуковую очистку и ирригацию
с использованием алмазных файлов [52] (рис. 7-41).
Препарирование корневого канала ультразвуковыми
системами состоит из четырех взаимосвязанных и взаимо-
зависимых фаз: механическое удаление твердых и мягких
тканей, химическая очистка, дезинфекция и окончательное
формирование канала для заполнения его пломбировочным
материалом.
В одном исследовании показано, для что удаления ос-
татков тканей, предентина и дентина ультразвуковые ал-
мазные файлы более эффективны, чем К- и Н-файлы [51]
(рис. 7-42). В связи с активирующим действием ультразву-
ковых волн увеличивается режущая способность файлов, а
алмазные файлы очищают даже более эффективно, чем фай-
лы Хедстрема за счет пространственного сглаживания сте-
нок канала. Это делает поверхность стенок канала очень
гладкой, что облегчает обтурацию. Алмазные файлы очень
тверды, устойчивы к износу, химически инертны и имеют ост-
рые края. Они прекрасно проводят ультразвуковые волны и
требуют приложения небольшого усилия для очистки. Посто-
янное проточное орошение и вибрация оказывают самоочи-
щающее действие, которое способствует дезинфекции и очи-
шает канал одновременно.
Начальное определение длины корневого канала и пре-
парирование верхушки выполняют тонкими ручными фай-
лами (рис. 7-43). Последующее препарирование канала про-
водят ультразвуковыми файлами небольшого размера, ко-
торые перед введением в канал изгибают. Движение фай-
ла, используемое при ультразвуковой обработке канала,
является в основном колебательным, что улучшает удале-
ние дентина (рис. 7-44). Чтобы создать оптимальную для
обтурации плавно расширяющуюся форму канала, реко-
мендуется также применять опиливающий характер движе-
ния файла (рис. 7-45). Боковое движение или латеральное
перемещение файла активирует орошающий раствор, что
улучшает его дезинфицирующее и очищающее действие.
Ирригация, или химическая очистка, является обяза-
тельной для лучшей очистки системы корневого канала.
Для более тщательной обработки канала как в системе
Endosonic (фирма Caulk-Dentsply Int., Inc., Milford, Del.),
так и в системе Епас (фирма Osada Electric Со., Ltd., Tokyo,
Japan) используется объемное непрерывное проточное оро-
шение с эффективным файлингом.
Проточную орошающую систему получают путем при-
соединения емкости с орошающим раствором к наконечни-
ку Endosonic. Ирригационный раствор (вода или гипохло-
рит натрия) проходит через наконечник и омывает файл со
всех сторон (рис. 7-46). Основной ультразвуковой эффект
кавитации достигается путем механического вибрационно-
го перемешивания и активации ирриганта за счет передачи
ему энергии. Остатки органических веществ вымываются
ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
171
Рис. 7-40. А — ультразвуковой наконечник с установленным в
нем файлом и орошающими трубками. В — прибор Кави-
Эндо. (Любезно предоставлен фирмой Caulk Dentsply Int., Inc.,
Milford, Del.)
в основной поток ирриганта. где быстро удаляются при по-
мощи мощной аспирации. Для достижения большего эффек-
та от ультразвуковой обработки при использовании систе-
мы Endosonic производители рекомендуют применять 2,5%
раствор гипохлорита натрия.
Изучение поперечных срезов каналов, препарирован-
ных вручную и с помощью ультразвуковых методик, свиде-
тельствует об улучшении качества очистки при использо-
вании ультразвука (рис. 7-47) [14]. С помощью ультразвука
содержимое канала эффективно удаляется из многочислен-
ных его разветвлений [43]. Сканирующая электронная мик-
роскопия стенок канала показывает, что смазанный слой
значительно истончается и раскрываются дентинные ка-
нальцы [13] (рис. 7-48).
Непрерывное проточное орошение большим объемом
жидкости и аспирация в пределах корневого канала создают
эквивалент “ультразвуковой ванны”. Это способствует трех-
мерной очистке сложного строения системы канала за счет
гидродинамического действия и улучшения физико-хими-
ческих свойств активированного ирриганта. Комбинирова-
ние непрерывного активированного орошения и воздействия
файлов создает многомерную синергичную систему, которая
дает лучшую биологическую очистку корневого канала.
Эффективность хемо-механической очистки и формиро-
вания канала с помощью ультразвуковых систем в после-
дних исследованиях получила различные отзывы [8, 11, 16,
26, 43, 75]. Наряду с лабораторным характером исследо-
ваний на расхождение мнений, возможно, повлияли также
различия в клинических ситуациях, оборудовании и в зна-
нии методик. В то же время клиническое использование уль-
тразвуковых методов расширилось. Теперь их применяют
для прохождения каналов, удаления обструкций, установ-
ки серебряных и опорных штифтов [71].
Рис. 7-41. Ультразвуковые эндодонтические алмазные файлы.
Крупнозернистый (вверху), среднезернистый (по центру) и К-
типа № 30 (внизу)
Рис. 7-42. Удаление дентина ультразвуковыми эндодонтически-
ми файлами: А — лечение при помощи системы Endosonic. В —
лечение вручную. Белая полоса вокруг канала указывает на ко-
личество удаленного дентина
Ультразвуковая химическая очистка выполняется за
счет непрерывного объемного орошения в сочетании с био-
цидным действием активированного ирриганта. Механи-
ческое промывание активированным ирригантом в сочета-
нии с аспирацией физически удаляет остатки органических
веществ и бактерий. Было установлено, что ультразвуко-
вая энергия убивает бактерии [49]. Поэтому ультразвуко-
вая очистка может быть даже более эффективным средством
дезинфекции канала [15].
Комбинирование ультразвука и биоцидных средств (на-
пример, 1,0-2,5% раствора гипохлорита натрия) делает об-
работку очень эффективной. Лучший эффект очистки обус-
ловлен возбуждением, акустическими потоками и кавита-
цией, вызванными исходящими от активированного файла
ультразвуковыми волнами, которые являются каталитичес-
ким фактором, увеличивающим, ускоряющим и улучшающим
химическое действие раствора. Бактерии становятся более
чувствительными к химическому действию ирриганта.
Во время хемо-механической очистки системы корнево-
го канала с помощью ультразвука и при использовании ал-
мазных файлов происходит также правильное формирова-
172
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 7-43. Определение рабо-
чей длины и начальное препа-
рирование верхушки выпол-
няют файлами (Ks 10-20) вруч-
ную. (Снимок любезно предо-
ставлен доктором Howard
Martin, Silver Spring, Md.)
Рис. 7-44. Двунаправленное
движение ультразвукового
файла способствует удале-
нию дентина. (Снимок лю-
безно предоставлен докто-
ром Howard Martin, Silver
Spring, Md.)
Рис. 7-45. Круговое движение
файла способствует форми-
рованию канала. (Снимок
любезно предоставлен док-
тором Howard Martin. Silver
Spring, Md.)
Рис. 7-46. В растворе гипохло-
рита натрия возникают вихре-
вые потоки, благодаря ультра-
звуковым колебаниям файла,
способствующие удалению
дентина и остатков органичес-
ких тканей. (Снимок любезно
предоставлен доктором Howard
Martin Silver Spring, Md.)
ние канала в средней и устьевой третях (рис 7-49). Такая
идеальная форма канала, необходимая для трехмерной об-
турации, быстро создается в результате возвратно-посту-
пательных, опиливающих и боковых движений файлов.
После завершения формирования окончательное сглажи-
вание стенок и проверку проходимости можно выполнить
файлами вручную (рис 7-50). Как показано на рис 7-51,
безопасное и эффективное применение ультразвуковой ме-
тодики в определенных участках канала требует осторож-
ного использования как ручных, так и ультразвуковых фай-
лов. Однако особую осторожность нужно соблюдать в тех
местах канала, где имеется истончение стенки корня, на-
пример, в мезиальных корнях нижнечелюстных моляров. В
связи с высокой эффективностью ультразвукового воздей-
ствия возможны быстрые перфорации [43] (рис. 7-47).
Боль при эндодонтических процедурах связана с воспа-
лительным процессом. Наиболее часто причинами воспа-
ления являются бактерии, некротические ткани, химичес-
Рис. 7-48. Сканирующий электронно-микроскопический сни-
мок демонстрирующий гладкие и чистые стенки канала после
обработки системой Endosonic
Рис. 7-47. Ультразвуковое лечение мезиального корня нижнего мо-
ляра Обратите внимание на характерную чистоту канала. Межка-
нальное пространство также хорошо очищено. Однако при неуме-
лом использовании ультразвуковых систем можно удалить такое
количество ткани зуба, что произойдет перфорация
ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
173
кое и механическое раздражение При сравнительном кли-
ническом изучении обычных и ультразвуковых манипуля-
ций боль после лечения при обеих методиках встречалась с
одинаковой частотой [50]. Таким образом, ультразвуковая
очистка не способствует выталкиванию раздражающих
веществ за пределы канала.
Последние достижения по ультразвуковому препарирова-
нию корневых каналов привели к разработке более совер-
шенного оборудования, в котором ультразвуковые коле-
бания используются не только для очистки канала, но и для
его обтурации (рис. 7-52). Таким образом, ультразвуковые
методики очистки, формирования и возможно даже обтура-
ции системы корневого канала имеют большое будущее
НЕОБХОДИМОСТЬ ВНУТРИКАНАЛЬНОГО
ПРИМЕНЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНЫХ
ПРЕПАРАТОВ
Для внутриканального использования медикаментоз-
ных препаратов после правильно выполненной очистки и
формирования канала существует немного показаний, если
они вообще имеются. Из системы корневого канала нужно
удалить остатки тканей и бактерии вместе с загрязненными
участками дентинных канальцев. Данные электронно-мик-
роскопического сканирования указывают, что после каче-
ственной очистки и формирования корневые каналы могут
быть полностью свободны от микроорганизмов и органи-
ческих веществ [46]. Если такую очистку и формирование
сочетать с тщательным орошением 2,5-5,0% раствором ги-
похлорита натрия, то систему корневого канала можно до-
статочно и эффективно санировать без применения токсич-
ных для тканей химических веществ.
Сторонники применения обычных внутриканальных
препаратов утверждают, что 1) клинические критерии до-
казательства того, что ткани и бактерии полностью удале-
ны из канала или обезврежены, отсутствуют; 2) способ кли-
нического определения глубины проникновения некротичес-
ких тканей и бактерий в канальцы также отсутствует; 3) внут-
риканальное применение медикаментозных препаратов мо-
жет быть полезным для профилактики реинфицирования
между посещениями Однако никакое количество препарата
не сможет продезинфицировать загрязненный канал, компен-
сировать его неполную очистку или предотвратить негер-
метичность пломбирования эндодонтического доступа.
Хотя частота успешного лечения корневых каналов не
зависит от внутриканального применения препаратов, име-
ется несколько показаний для использования таких препа-
ратов, как камфоромонохлорофенол (КМХФ) или формок-
резол. При полном некрозе пульпы и сообщении пульпар-
ной камеры с полостью рта или при необходимости наложе-
ния девитализирующего средства для неотложного лечения,
некоторые клиницисты все еще продолжают использовать
небольшое количество формокрезола на ватном шарике,
помещенном в полость пульпы.
После завершения обработки корневой канал тщатель-
но высушивают. Если использовалась перекись водорода,
то нужно несколько раз промыть канал гипохлоритом на-
трия, так как кислород, выделяемый остатками перекиси в
закрытом канале, теоретически может вызвать раздраже-
ние периапикальных тканей [67].
Рис. 7-50. Шлифование стенок
канала и рекапитуляцию вы-
полняют ручными файлами.
(Снимок любезно предостав-
лен доктором Howard
Martin, Silver Spring, Md )
Рис. 7-51. Препарирование
канала в апикальной части
нужно выполнять ручными,
а в средней и коронковой ча-
стях — ультразвуковыми
алмазными файлами (Сни-
мок любезно предоставлен
доктором Howard Martin.
Silver Spring, Md.)
Рис. 7-49. Формирование сред-
ней и коронковой частей ка-
нала выполняют алмазными
файлами. (Снимок любезно
предоставлен доктором
Howard Martin, Silver Spring,
Md.)
Пульпарную камеру и каналы высушивают стерильными
ватными шариками и бумажными штифтами. Чтобы сэконо-
мить время и снизить количество используемых бумажных
штифтов, ирригант удаляют сначала с помощью аспирации.
Если планируется внутриканальное применение медикамента
то, в нем слегка смачивают стерильный ватный шарик, кото-
рый затем отжимают в стерильной марле. Количества остаю-
щегося на шарике лекарства более чем достаточно, чтобы
оно оказало свое временное антибактериальное действие.
174
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
Рис. 7-52. А — система Епас. (Любезно предоставлена фирмой
Osada Electric Со., Tokyo, Japan.) В — система Harmo -Sonic.
(Любезно предоставлена фирмой Sheikosha. Tokyo, Japan.)
Смоченный лекарством шарик помещают только в пуль-
парную камеру. Бумажные штифты, пропитанные препара-
том или без него, нельзя оставлять в каналах. Каналы также
нельзя промывать или заполнять препаратами между визи-
тами к врачу.
Если полость доступа сформирована с правильным рас-
ширением кнаружи, то между посещениями можно легко и
эффективно закрыть зуб пастой Cavit или аналогами. Что-
бы убедиться, что между посещениями ткани периодонта не
будут подвергаться травме, нужно внимательно проверить
прикус.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТУ
ПО ДОМАШНЕМУ УХОДУ
Пациенту прежде всего нужно сообщить о том, насколь-
ко часто лечение корневых каналов бывает успешным, а
также о возможности ощущения некоторого дискомфорта
после первого или второго посещения.
Наилучшая рекомендация пациенту заключается в ин-
формировании его о возможных последствиях терапии кор-
невых каналов. К ним относятся небольшой дискомфорт в
течение 24-72 часов после инструментального воздействия,
чувствительность при накусывании в течение 1-2 дней (ко-
торую можно уменьшить, выводя зуб из прикуса) и тупая
боль в области леченного зуба. Пациент, которого предуп-
редили, что возможен легкий или умеренный дискомфорт,
либо бывает доволен, если боли отсутствуют, либо не зво-
нит врачу в случае появления дискомфорта. Нужно также
напомнить, что всегда существует вероятность резкого обо-
стрения болезни, и тогда, при развитии сильного отека, уве-
личении лимфоузлов или при значительном дискомфорте,
пациент должен срочно сообщить об этом врачу. Хотя обыч-
но при лечении корневых каналов профилактическое на-
значение антибиотиков не показано, пациенту нужно ска-
зать, что иногда это может быть необходимо.
В настоящее время, когда появилось много нестероид-
ных противовоспалительных препаратов, пациенту можно
рекомендовать их, поскольку они воздействуют на причи-
ну дискомфорта — воспаление. Назначение анальгетиков
или антибиотиков обычно не показано, и врач, назначая
их, должен знать о возможностях выбора подходящего ле-
чения.
Стоматологи, выполняющие лечение корневых кана-
лов, должны понимать, что выход небольшого количества
микроорганизмов или дентинных опилок за апикальное от-
верстие в целом не является основной причиной воспале-
ния после лечения. Обычными ятрогенными причинами дис-
комфорта скорее являются плохая очистка каналов, неадек-
ватный рентгенологический контроль длины инструментов,
наружное смещение апикальных отверстий, избыточное
использование препаратов и неправильное пломбирование
доступа. В таких случаях пациенту остается позвонить вра-
чу, чтобы тот его срочно принял для облегчения боли. Од-
нако, если врач тратит достаточно времени для правиль-
ной очистки и формирования канала при первом посеще-
нии, то количество таких звонков можно свести к миниму-
му. Это не только уменьшает жалобы пациента после лече-
ния, но и значительно снижает необходимость назначения
лекарств, которые часто воздействуют только на симпто-
мы и не направлены на причину.
ЛИТЕРАТУРА
1. Abou-Rass, М., Frank, A.L., and Glick. D.H.: The anticurvature
method to prepare the curved root canal, J. Am. Dent. Assoc. 101:
792, 1980
2. Allison, C.A., Weber, C.R., and Walton, R.E.: The influence of the
method of canal preparation on the quality of apical and coronal
seal, J. Endod. 5:298, 1979.
2a. American heritage dictionary of the English language (new college
ed.), 1979
3. Becker G.L., Cohen. S., and Borer R.: The sequelae of acciden-
tally injecting sodium hypochlorite beyond the root apex. Oral
Surg. 38:633, 1974.
4. Berman, L.H., and Fleischman, S.B.: Evaluation of the accuracy of
the Neosono-D electronic apex locator, J. Endod 10:164, 1984
5. Blank L.W., Tenca, J.I., and Pelleu G.B., Jr.: Reliability of elec-
tronic measuring devices in endodontic therapy, J. Endod. 1:141,
1975.
6. Brayton, S.M., Davis, S.R., and Goldman, M.: Gutta-percha root
canal fillings. Oral Surg. 35:226 1973.
7. Busch, L.R., et al. Determination of the accuracy of the Sono-Ex-
plorer for establishing endodontic measurement control, J. Endod.
2:295, 1976.
8. Cameron, J.A.: The use of ultrasonics in the removal of smear layer:
a scanning electron microscope study, 9:289, 1983.
9 Cash, P.W.: Electronics in endodontics a clinical report on the
Endometer. Tex. Dent. J. 90:21. 1972.
10. Cash. P.W.: Electronics and root canals, J. Acad. Gen. Dent. 21:20,
1973.
ОЧИСТКА И ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОРНЕВОГО КАНАЛА
175
11 Chenail. B.L. and Teplitsky. Р.Е. Endosonics in curved root canals,
J. Endod 11:369, 1985
12. Coffae, K.P., and Brilliant, J.D.: The effect of serial preparation
versus nonserial preparation on tissue removal tn the root canals of
extracted mandibular human molars. J. Endod. 1:211, 1975.
13. Cunningham, W., and Martin, H. A scanning electron microscope
evaluation of root canal debridement with the endosome ultrasonic
synergistic system Oral Surg. 53:527, 1982
14. Cunningham, W., Martin, H., and Farrest, W.: Evaluation of root
canal debridement by the endosonic ultrasonic synergistic system.
Oral Surg. 53:401, 1982.
15. Cunningham, W., et al.: A comparison of antibacterial
effectiveness of endosonic and hand root canal therapy. Oral
Surg 54:238. 1982
16. Cymerman, J.J., Jerome, L.A., and Moodntk. RM.: A scanning
electron microscopic study comparing the efficacy of hand instru-
mentation with ultrasonic instrumentation of the root canal, J.
Endod. 9:327, 1983.
17 Dow, P.R., and Ingle J I.: Isotope determination of root canal fail-
ure Oral Surg. 8:1100, 1955.
18. Dummer, P.M.H , McGinn, J.H. and Rees, D.G.: The position and
topography of the apical canal construction and apical foramen, Int.
Endod. J. 17:192, 1984.
19. Fahid, A.: Coronal root canal preparation, Dent. Stud. 61:46, 1983.
20. Fava L.R.G.: The double-flared technique: an alternative for
biomechanical preparation, J. Endod. 9 76, 1983.
21. Frank, A.L.: An evaluation of the Giromatic endodontic handpiece.
Oral Surg. 24:419, 1967.
22. Goerig, A C., Micbelich. R.J., and Schultz, H.H.: Instrumentation
of root canals in molars using the step-down technique, J. Endod.
8 550, 1982.
23 Goldberg, F., and Spielberg, C.: The effect of EDTAC and the
variations of its working time analyzed with scanning electron mi-
croscopy. Oral Surg. 53:74, 1982.
24. Goldman, M., De Vitre, R., and Tenca. J.: Cement distribution and
bone strength in cemented posts, J. Dent. Res. 63:1392, 1984.
25. Goldman, L.B. et al : The efficacy of several irrigating solutions
for endodontics a scanning electron microscopic study, Oral Surg
52 197, 1981
26. Goodman, A., et al.: An in vitro comparison of the efficacy of the
step-back technique versus a step-back/ultrasonic technique in human
mandibular molars, J. Endod. 11:249, 1985.
27. Green, D.. A stereomicroscopic study of fee root apices of 400
maxillary and mandibular anterior teeth Oral Surg. 9.1224, 1956.
28 Green D.: Stereomicroscopic study of 700 root apices of maxillary
and mandibular posterior teeth. Oral Surg. 13:728, 1960.
29. Graft, B.M., Sickles, E.A., and Nguyen, N T.: Dental
xeroradiography for endodontics: a rapid x-ray system that produces
high quality images. J. Endod. 5:266, 1979.
30 Grossman, L.I.: Irrigation of root canals, J Am. Dent. Assoc. 30:1915
1943
31. Haga, C.S.: Microscopic measurements of root canal preparations
following instrumentation, J. Br. Endod. Soc. 2:41, 1969.
32. Hand, R.E., Smith, M.L., and Harrison. J.W.: Analysis of the effect
of dilution on the necrotic tissue dissolution property of sodium
hypochlorite. J. Endod 4:60.1978.
33 Harrison, J.W., and Hand, R.E.: The effect of dilution and organic
matter on the antibacterial property of 5,25% sodium hypochlorite, J.
Endod. 7:128, 1981.
34. Harrison, J.W., Svec, T.A., and Baumgartner, J.C.: Analysis of clinical
toxicity of endodontic irrigants, J. Endod. 4:6, 1978.
35. Harty F.J.. and Stock. C.J.R.: The giromatic system compared with
hand instrumentation in endodontics, Br Dent. J. 137 239, 1974.
36. Ingle, J.I., and Taintor J.F.: Endodontics, ed. 3., Philadelphia, 1985.
Lea & Febiger, p. 178.
37. Inoue, N.: An audiometric method for determining the length of root
canals, J. Can. Dent. Assoc. 50:544, 1955.
38. Inoue, N.: A clinico-anatomical study for the determining of root
canal length by use of a novelty low frequency oscillation device.
Bull Tokyo Dent. Coll 18:71, 1977
39. Jungmann. C.L., Uchin, R.A., and Buehler. J.P.: Effect of instru-
mentation on the shape of the root canal, J. Endod. 1:66, 1975.
40. Kaufman, A.Y : Facial emphysema caused by hydrogen peroxide
irrigation report of case, J Endod. 7:470, 1981
41. Klayman, S.M., and Brilliant, J.D.: A comparison of the efficacy of
serial preparation versus Giromatic preparation, J. Endod. 1:334, 1975.
42. Kuttler. Y.: Microscopic investigation of root apexes, J. Am. Dent.
Assoc. 50:544, 1955.
43. Langeland K. Liao, K., and Pascon, E.A Work-saving devices
in endodontics efficacy of sonic and ultrasonic techniques, J. Endod
11:499. 1985.
44. Leeb, J.: Canal orifice enlargement as related to biomechanical
preparation, J. Endod. 9:463, 1983.
45. Lehman J., Bell W.A. and Gerstein, H.: Sodium lauryl sulfate as an
endodontic irrigant, J. Endod. 7:381, 1981
46. Lifshitz, J Schilder, H., and Dameijer С H.: Scanning electron
microscope study of the warm gutta percha technique, J. Endod
9:17, 1983.
47. Martin, J., and Desilets, R.P.: Technique manual for the Obtura heated
gutta percha delivery system. Monrovia, Calif, 1984, Unitek Corp
48. Marshall F J., and Pappin, J A crown-down pressureless prepara-
tion root canal enlargement technique. In Technique manual Port-
land, Ore., 1980 Oregon Health Sciences University.
49. Martin, H.: Ultrasonic disinfection of the root canal. Oral Surg.
42:92. 1976.
50. Martin, H., and Cunningham, W.: An evaluation of postoperative
pain incidence following endosonic and conventional root canal
therapy. Oral Surg. 54:74, 1982
51 Martin, H , Cunningham, W., and Norris, J A quantitative com-
parison of the ability of diamond and К-type files to remove dentin.
Oral Surg. 50:566, 1980
52. Martin. H„ et al.: Ultrasonic versus hand filing of dentin: a quanti-
tative study Oral Surg. 39 79 1980.
53. McComb, D., and Smith. D.C.: A preliminary electron microscopic
study of root canals after endodontic procedures, J. Endod 1 238,
1975.
54. Montgomery, S.: Root canal wall thickness of mandi-bular molars
after biomechanical preparation, J. Endod. 11:257, 1985.
55 Morgan, L F. and Montgomery, S.: An evaluation of the crown-
down pressureless technique J Endod. 10 491, 1984.
56 Mullaney, T : Instrumentation of finely curved canals. Dent Clin.
North. Am. 23:575, 1979.
57. Neosono-electronic root canal measurement: instruction manual.
American Medical & Dental Corp., Cherry Hill, N.J.
58. Neosono-D-electronic root canal measurement, digital readout: in-
struction manual. American Medical & Dental Corp., Cherry Hill, NJ.
59. O’Connell D G., and Brayton, S.M.: Evaluation of root canal prep-
aration with two automated endodontic handpieces, Oral Surg.
39:298, 1975.
60. O'Neill, L.J.: A clinical evaluation of electronic root canal measure-
ment. Oral Surg. 38:469, 1974.
61. Phillips, J M : Rat connective tissue response to hollow polyethylene
tube implants J.Can. Dent. Assoc. 33:59 1967
62 Plant, J.J., and Newman, R.F.: Clinical evaluation of the Sono-
Explorer, J. Endod. 2:215, 1976.
63. Rosenfeld, E.F., James, G.A., and Burch, B.S.: Vital pulp tissue
response to sodium hypochlorite, J. Endod. 4:140, 1978.
64. Rubin, L., et al.: The effect of instrumentation and flushing of freshly
extracted teeth in endodontic therapy: a scanning electron mi-
croscope study J Endod 3 194, 1977.
65. Son Marco, P.A., and Montgomery, S.: Use of xeroradiography for
length determination in endodontics. Oral Surg. 57:308, 1984
66. Schilder, H.: Filling root canals in three dimensions. Dent Clin
North Am 11:723, 1967
67. Schilder, H., and Yee, F S.: Canal debridement and disinfection. In
Cohen, S„ and Burns, R.C., editors: Pathways of the pulp. ed. 3 St
Louis, 1984, The C.V. Mosby Co.
68. Seidberg, B.H.. et aL: Clinical investigation of measuring working
lengths of root canals with an electronic device and with digital-
tactile sense, J Am. Dent Assoc. 90:379. 1975
69. Seltzer, S.: Endodontology biologic considerations. In Endodontic
procedures. New York, 1971, MeGraw-Hill Book Co., pp. 318-325
70. Serene. T.P.: Principles of preclinical endodontics, Dubuque, 1983.
Kendall/Hunt, p. 76.
176
ЭНДОДОНТИЯ КАК ИСКУССТВО
71. Stamos, D.G., et al.: Endosonics: clinical impressions, J. Endod.
11:181, 1985.
72. Stewart, G., Cobe, H., and Rappaport, H.: A study of a new medi-
cament in the chemomechanical preparation of infected root canals,
J. Am. Dent. Assoc. 63:33, 1961.
73. Sunada, 1 New method for measuring the length of the root canal,
J. Dent. Res. 41 375, 1962
74. Suzuki, K.: Experimental study on iontophoresis, J. Jap. Stomatol.
16:414, 1942.
75. Tauber, R , et al.: A magnifying lens comparative evaluation of
conventional and ultrasonically energized filing, J. Endod.
9:269, 1983.
76. The, S D . The solvent action of sodium hypochlorite on fixed and
unfixed necrotic tissue. Oral Surg. 47:558, 1979.
77. Tidmarsh, B.G.: Preparation of the root canal. Int. Endod. J. 15:53,
1982.
78 Tidmarsh, B.G., Sherson W., and Stalker, N.L.: Establishing
endodontic working length: a comparison of radiographic and elec-
tronic methods, N.Z. Dent. J. 81:93, 1985.
79 Torabinejad, M., Walton, R.E., and Ogilvie, AL: Periapical pathosis.
In Ingle, J.I., and Taintor, J., editors: Endodontics, ed. 3, Philadelphia,
1985, Lea & Febiger. p. 421.
80. Torneck, C.D.: Reaction of rat connective tissue to polyethylene
tube implants, part I, Oral Surg. 21 379, 1966.
81. Torneck, C.D.: Reaction of rat connective tissue to polyethylene
tube implants, part II, Oral Surg. 24:674, 1967.
82. Trepagmer, С M., Madden, R.M., and Lazzari, E.P.: The effect of
instrumentation and flushing of freshly extracted teeth in endodontic
irrigant, Oral Surg. 49:175, 1980.
83. Trope, M., Rabie, G., and Tronstad L.: Accuracy of an electronic
apex locator under controlled clinical conditions, Endod. Dent.
Traumatol. 1:142, 1985.
84. Turek, T., and Langeland, K.: A light microscopic study of the
efficacy of the telescopic and the Giromatic preparation of root canals,
J. Endod. 8:437, 1982.
85. Walton, R.: Histologic evaluation of different methods of enlarging
the pulp canal space. J. Endod. 2 304, 1976
86. Weine, F.: Endodontic therapy, ed. 3, St. Louis, 1982. The C.V.
Mosby Co.
87. Weine, F.S., Kelly, R.F., and Bray, K.E.: Effect of preparation with
endodontic handpieces on original canal shape, J. Endod.
2:298,1976.
88. Weine, F.S., Kelly, R.F., and Lio, P.J.: The effect of preparation
procedures on original canal shape and on apical foramen shape, J.
Endod. 1:255, 1975.
89. Weisz, G.: A clinical study using automated instrumentation in root
canal therapy, Int. Endod J. 18:203, 1985.
90. White, S.: Intraoral xeroradiography. Oral Surg. 46:862, 1978.
Вопросы для самоконтроля
1. Or чего в первую очередь зависит успешный исход современ-
ного эндодонтического лечения?
а. От применения едких внутриканальных препаратов.
Ь. От тщательной механической санации.
с От ультразвуковой очистки.
d От стерилизации канала.
2. Наиболее широко признанным внутриканальным ирриган-
том. имеющим оптимальные очищающие и бактерицидные
свойства, является:
а. Формокрезол.
Ь. Перек