/
Автор: Робустова Т.Г.
Теги: полость рта рот стоматология медицина зубы хирургическая стоматология
ISBN: 5-225-03367-9
Год: 2010
Текст
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
СТОМАТОЛОГИЯ
КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ
В нижнем ряду слева направо: В. В. Афанасьев,
А. Ю. Дробышев, I Г. Робустова, А. М. Панин, Я. М. Биберман.
В верхнем ряду слева направо: А. Г. Шамсудинов,
И. П. Гребенникова, А. И. Бычков, А. И. Ушаков, И. В. Решетов.
Учебная литература для студентов стоматологических
ФАКУЛЬТЕТОВ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
СТОМАТОЛОГИЯ
ПОД РЕДАКЦИЕЙ ПРОФЕССОРА Т. Г. РОБУСТОВОЙ
Издание четвертое, переработанное и дополненное
Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов, обучающихся по специальности "040400 - Стоматология"
МОСКВА «МЕДИЦИНА» 2010
УДК 616.31-089(075.8) ББК 56.6 Х50
Рецензенты:
А. А. Кулаков, доктор медицинских наук, профессор, лауреат Премии Правительства Российской Федерации, директор ЦНИИСиЧЛХ;
М. А. Губин — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, зав. кафедрой хирургической стоматологии Воронежской медицинской академии им. Н. Н. Бурденко
Хирургическая стоматология: Учебник / Под ред.
Х50 Т. Г. Робустовой. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2010.— 688 с.: ил. (Учеб. лит. Для студ. мед. вузов).
ISBN 5-225-03367-9
В учебнике даны краткие сведения об истории развития хирургической стоматологии и организации стоматологической хирургической помощи в условиях поликлиники и стационара. Приведены данные об общем и местном обезболивании и особенностях его применения при операциях в челюстно-лицевой области. Описаны инфекционные одонтогенные и неодонтогенные воспалительные заболевания, болезни слюнных желез, травма, современные методы их диагностики и лечения. Изложены клиническая картина, особенности развития опухолей и опухолеподобных заболеваний челюстно-лицевой области, современные методы их лечения. Представлены методы восстановительной хирургии лица и челюстей.
Для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов.
УДК 616.31-089(075.8) ББК 56.6
ISBN 5-225-03367-9 © Издательство «Медицина», Москва, 1990
© Коллектив авторов, 2003 © Коллектив авторов, 2010
Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.
КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ
РОБУСТОВА Татьяна Григорьевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологии общей практики ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета, заслуженный деятель науки Российской Федерации, лауреат Премии Правительства Российской Федерации, академик МАИ при ООН
АФАНАСЬЕВ Василий Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой травматологии Московского государственного медико-стоматологического университета
БИБЕРМАН Яков Маркович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета
БЫЧКОВ Алексей Игоревич — доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета
ГРЕБЕННИКОВА Ирина Петровна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры стоматологии общей практики ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета
ДРОБЫШЕВ Алексей Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета
ПАНИН Андрей Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета
РЕШЕТОВ Игорь Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заведующий отделом опухолей головы и шеи Московского научно-исследовательского онкологического института им. А. И. Герцена
СТАРОДУБЦЕВ Владимир Степанович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой травматологии Московского государственного медико-стоматологического университета
5
УШАКОВ Андрей Иванович — доктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологии обшей практики и анестезиологии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета
ЧЕРГЕШТОВ Юрий Иосифович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета
ШАМСУДИНОВ Александр Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии Московского областного научно- исследовательского клинического института
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие 11
Глава 1. Хирургическая стоматология: содержание, связь с другими медицинскими дисциплинами и этапы развития. — Т. Г. Робустова 12
Глава 2. Организация хирургической стоматологической помощи населению. — Т. Г. Робустова 21
2.1. Организация поликлинической хирур¬
гической стоматологической помощи населению 27
2.2. Организация работы стационара по профилю хирургической стоматологии
и челюстно-лицевой хирургии .... 31
2.3. Асептика 32
2.4. Антисептика 34
2.5. Этические и правовые нормы в хирур¬
гической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии 34
2.6. Медицинская документация 36
Глава 3. Особенности оперативных вмешательств в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. — Т. Г. Робустова.... 37
Глава 4. Обследование больного по профилю
хирургической стоматологии. — Т. Г. Робустова 52
Глава 5. Обезболивание 66
5.1. Местная анестезия. — Т. Г. Робустова 66
5.1.1. Анестетики, используемые для местной
анестезии 66
5.1.2. Препараты, пролонгирующие действие
местных анестетиков 69
5.1.3. Хранение растворов обезболивающих
средств 70
5.1.4. Инструментарий 70
5.1.5. Неинъекционная анестезия 72
5.1.6. Иннервация зубов и челюстей .... 73
5.1.7. Инфильтрационная анестезия .... 78
5.1.8. Проводниковая анестезия 83
5.1.9. Общие осложнения местной анестезии 99
5.1.10. Потенцированная местная анестезия
(премедикация) 101
5.1.11. Выбор метода обезболивания и подго¬
товка больных к оперативному вмешательству при сопутствующих заболеваниях 103
5.2. Общее обезболивание. — Т. Г. Робустова, В. С. Стародубцев 108
5.2.1. Наркоз 108
5.2.1.1. Ингаляционный наркоз 108
5.2.1.2. Неингаляционный наркоз 114
5.2.1.3. Электронаркоз 117
5.2.1.4. Проведение наркоза в поликлинике 117
5.2.2. Обезболивание с помощью иглоукалы¬
вания 118
5.2.3. Аудиоанестезия и гипноз 119
5.2.4. Центральная аналгезия, нейролептанал-
гезия, атаралгезия 119
5.3. Принципы сердечно-легочной реанимации 120
Глава 6. Удаление зубов. — Т. Г. Робустова 124
6.1. Показания и противопоказания к удалению постоянных зубов 124
6.2. Подготовка к удалению зуба 126
6.3. Методика удаления зуба 127
6.3.1. Щипцы для удаления зубов 128
6.3.2. Элеваторы для удаления зубов .... 131
6.3.3. Приемы удаления зубов щипцами. . . 132
6.3.4. Удаление зубов с сохранившейся
коронкой 135
6.4. Удаление корней зубов 138
6.4.1. Удаление корней зубов щипцами ... 139
6.4.2. Удаление корней зубов и зубов элеваторами 140
6.4.3. Удаление корней зубов с помощью бормашины 142
6.5. Обработка раны после удаления зуба
и уход за ней 146
6.6. Заживление раны после удаления зуба 147
7
6.7. Осложнения, возникающие во время
и после удаления зуба 148
6.7.1. Местные осложнения, возникающие во
время удаления зуба 148
6.7.2. Местные осложнения, возникающие
после удаления зуба 153
Глава 7. Одонтогенные воспалительные заболевания 159
7.1. Периодонтит. — Т. Г. Робустова ... 161
7.1.1. Острый периодонтит 162
7.1.2. Хронический периодонтит 165
7.2. Острый гнойный периостит челюсти. —
Т. Г. Робустова, А. М. Панин 191
7.3. Одонтогенный остеомиелит челюсти. —
Т. Г. Робустова 198
7.3.1. Острая стадия 202
7.3.2. Подострая стадия 205
7.3.3. Хроническая стадия 206
7.3.4. Лечение 209
7.4. Одонтогенные абсцессы и флегмоны
лица и шеи. — Т. Г. Робустова .... 215
7.4.1. Терминология, классификация, этиоло¬
гия, патогенез, типы воспалительных реакций 215
7.4.2. Клиническая картина абсцессов и флег¬
мон в отдельных областях и пространствах лица и шеи 217
7.4.3. Осложнения абсцессов и флегмон лица
и шеи 252
7.4.4. Диагностика абсцессов, флегмон лица,
шеи и их осложнений 258
7.4.5. Лечение абсцессов, флегмон лица, шеи
и их осложнений 259
7.5. Лимфангит, лимфаденит, аденофлегмона лица и шеи. — Т. Г. Робустова,
А. М. Панин 281
7.5.1. Лимфангит 281
7.5.2. Лимфаденит 284
7.5.3. Аденофлегмона 286
Глава 8. Болезни прорезывания зубов.—
Т. Г. Робустова, А. И. Бычков, Я. М. Биберман 288 8.1. Аномалия прорезывания зуба мудрости
нижней челюсти 289
8.1.1. Перикоронит, позадимолярный периостит 291
8.2. Аномалия положения зуба — дистопи-
рованный зуб 296
8.3. Аномалия (задержка) прорезывания
зуба — полуретенированный зуб . . . 296
8.4. Аномалия (задержка) прорезывания
зуба — ретенированный зуб 297
8.5. Затрудненное прорезывание третьего
коренного зуба верхней челюсти . . . 297
8.6. Особенности удаления отдельных групп
зубов 298
8.6.1. Удаление зубов верхней челюсти
при аномалии прорезывания и положения 298
8.6.2. Удаление зубов нижней челюсти при аномалии прорезывания и положения 299
8.7. Кисты прорезывания 305
Глава 9. Одонтогенный синусит верхнечелюстной пазухи. — Т. Г. Робустова 306
9.1. Перфоративный синусит верхнечелюстной пазухи 313
Глава 10. Специфические инфекционные воспалительные заболевания лица, челюстей и органов полости рта. — Т. Г. Робустова, А. И. Ушаков 322
10.1. Актиномикоз 322
10.2. Туберкулез 333
10.3. Сифилис 337
Глава 11. Неодонтогенные инфекционные и протозойные заболевания лица, челюстей и органов полости рта. — Т. Г. Робустова,
А. И. Ушаков 340
11.1. Фурункул, карбункул 340
11.2. Рожа 342
11.3. Сибирская язва 344
11.4. Нома и другие гнойно-некротические
заболевания 345
11.5. Лепра 347
11.6. Лейшманиоз 348
11.7. Туляремия 349
11.8. ВИЧ-инфекция 349
Глава 12. Заболевания и повреждения слюнных желез. — В. В. Афанасьев 353
12.1. Классификация заболеваний слюнных
желез 353
12.2. Методы исследования слюнных желез 354
12.3. Пороки развития слюнных желез . . . 354
12.4. Сиаладенозы 355
12.5. Воспаление слюнных желез (сиаладе-
ниты) 357
12.5.1. Острые сиаладениты 357
12.5.2. Хронические сиаладениты 359
12.6. Слюнно-каменная болезнь 361
12.7. Повреждение слюнных желез 365
12.7.1. Слюнной свищ 365
12.7.2. Сужение (стриктура) слюнного протока 366
12.7.3. Заращение слюнного протока 366
12.7.4. Травматическая киста слюнной железы
(слюнная опухоль) 366
12.8. Кисты и опухоли слюнных желез . . . 368
Глава 13. Травма зубов, мягких тканей лица и шеи, костей лицевого черепа. — Т. Г. Робустова 370
13.1. Неогнестрельная травма 370
13.1.1. Травма мягких тканей лица и шеи 370
13.1.2. Вывихи и переломы зубов 377
13.1.3. Переломы костей лицевого черепа 384
13.1.4. Методы иммобилизации при переломах
челюстей 414
13.1.5. Общие методы лечения больных с переломами челюстей и уход за ними . . . 437
13.1.6. Переломы костей носа 439
8
13.1.7. Изолированные переломы скуловой
кости и дуги 441
13.1.8. Переломы скуловой кости и верхней
челюсти 444
13.1.9. Множественные переломы костей лицевого черепа 447
13.1.10. Сочетанная и множественная че¬
люстно-лицевая и черепно-мозговая травмы 448
13.2. Огнестрельные повреждения лица и костей лицевого черепа. — Т. Г. Робу- стова, А. Г. Шамсудинов 455
13.2.1. Огнестрельные повреждения мягких
тканей лица 458
13.2.2. Огнестрельные повреждения костей лицевого черепа 463
13.2.3. Современные огнестрельные ранения
костей лицевого черепа 477
13.2.4. Сочетанные и множественные огне¬
стрельные повреждения костей лицевого черепа 478
13.3. Осложнения травмы мягких тканей лица
и шеи, костей лицевого черепа .... 480
13.4. Ожоги 490
13.4.1. Термические ожоги 490
13.4.2. Электроожоги 498
13.4.3. Химические ожоги 499
13.5. Отморожения 500
13.6. Комбинированные поражения лица и
тканей полости рта 502
13.6.1. Комбинированные радиационно-механические поражения 502
13.6.2. Комбинированные радиационно-термические поражения 505
13.6.3. Комбинированные радиационно-меха-
нотермические поражения 506
13.6.4. Ранения лица, органов полости рта при
чрезвычайных ситуациях 507
Глава 14. Заболевания и поражения нервов лица
и челюстей. — Т. Г. Робустова 510
14.1. Поражения тройничного нерва . ... 515
14.1.1. Невралгия тройничного нерва .... 515
14.1.2. Невропатия тройничного нерва ... 519
14.2. Невралгия языкоглоточного нерва . . 521
14.3. Поражения лицевого и других нервов 522
14.3.1. Поражения лицевого нерва 522
14.3.2. Аурикулотемпоральный синдром . . . 529
Глава 15. Заболевания и повреждения височно-
нижнечелюстного сустава. — А. Ю. Дробышев,
Ю. И. Чергештов 530
15.1. Анатомия височно-нижнечелюстного
сустава 530
15.2. Ютссификация заболеваний височно-
нижнечелюстного сустава 532
15.3. Основы клинико-рентгенологического
обследования больных 532
15.4. Артриты 534
15.5. Остеоартроз 535
15.6. Анкилоз 537
15.7. Контрактура 539
15.8. Синдром болевой дисфункции .... 540
Глава 16. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости рта,
челюстей и шеи. — А. Ю. Дробышев, Я. В. Реше-
тов 545
16.1. Обследование, организация лечения и
диспансеризация больных 545
16.2. Предраковые состояния кожи лица,
красной каймы губ и слизистой оболочки рта 549
16.3. Опухоли и опухолеподобные поражения
слизистой оболочки рта и челюстей, исходящие из многослойного плоского эпителия 553
16.4. Одонтогенные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты челюстей. . . 564
16.5. Опухоли, опухолеподобные поражения
и кисты слюнных желез 575
16.6. Опухоли, опухолеподобные поражения
кожи и кисты лица 582
16.7. Опухоли мягких тканей 590
16.7.1. Опухоли и опухолеподобные поражения
фиброзной ткани 591
16.7.2. Опухоли и опухолеподобные поражения
жировой ткани 594
16.7.3. Опухоли мышечной ткани 594
16.7.4. Опухоли и опухоле подобные поражения
кровеносных сосудов 594
16.7.5. Опухоли и опухолеподобные поражения
лимфатических сосудов 597
16.7.6. Опухоли и опухолеподобные поражения
периферических нервов 598
16.8. Костные опухоли, опухолеподобные
поражения и эпителиальные (неодонтогенные) кисты челюстей 599
16.8.1. Костеобразующие опухоли 599
16.8.2. Хрящеобразующие опухоли 603
16.8.3. Гигантоклеточная опухоль (остеокла-
стома) 605
16.8.4. Костно-мозговые опухоли 606
16.8.5. Сосудистые опухоли 607
16.8.6. Другие соединительнотканные и прочие
опухоли 608
16.8.7. Опухоле подобные поражения 609
16.8.8. Эпителиальные (неодонтогенные)
кисты 614
16.9. Методы операций на челюстях при
опухолях и опухолеподобных поражениях 614
16.10. Особенности послеоперационного тече¬
ния и ухода за онкологическими больными 619
16.11. Реабилитация больных с опухолями
лица, органов полости рта, челюстей и шеи 620
9
Глава 17. Восстановительная и пластическая
хирургия лица и челюстей. — А. Ю. Дробышев,
Ю. И. Чергештов 622
17.1. Особенности проведения операций в
челюстно-лицевой области 622
17.2. Планирование восстановительных операций 623
17.3. Пластика местными тканями 625
17.4. Пластика лоскутами на питающей
ножке 628
17.5. Пластика стебельчатым лоскутом Филатова 631
17.6. Свободная пересадка тканей 635
17.7. Использование трансплантатов на мик-
рососудистом анастомозе 639
17.8. Дистракционный метод при лечении
больных с дефектами челюстей .... 643
17.9. Хирургическое лечение аномалий и деформаций челюстей (ортогнатическая хирургия) 644
Глава 18. Зубная и челюстно-лицевая имплантация. — Т. Г. Робустова 651
18.1. Зубная имплантация 651
18.2. Челюстно-лицевая имплантация. . . . 665
Глава 19. Хирургическая подготовка полости рта к протезированию. — Т. Г. Робустова,
И. П. Гребенникова 666
Глава 20. Хирургические методы в комплексном лечении заболеваний пародонта. — Т. Г. Робустова 678
ПРЕДИСЛОВИЕ
Учебник «Хирургическая стоматология» создан группой сотрудников кафедр хирургической стоматологии Московского государственного медико-стоматологического университета, являющегося в России учебно-методическим центром по высшему стоматологическому образованию. Он отражает опыт одной из старейших школ хирургической стоматологии в нашей стране — школы основоположников стоматологии профессоров А. Н. Евдокимова и Г. А. Васильева и включает новые положения, классификации, методы лечения, утвердившиеся в данной специальности. В учебнике также нашел отражение опыт ведущих клиник хирургической стоматологии страны.
Материал изложен с учетом последних достижений медицинской науки и практики. В разделах хирургической стоматологии, касающихся истории ее развития, организации работы поликлинических и стационарных отделений, обследования больного, обезболивания, удаления зуба, воспалительных заболеваний, наряду с общепринятыми принципами и правилами отражены новые данные. В разделе, посвященном организации хирургической стоматологической службы, приведены основные директивные документы и приказы, даны рекомендации по работе врача- стоматолога в современных экономических условиях, представлены принципы этики и деонтологии, которым он должен следовать в своей работе.
При описании воспалительных заболеваний рассмотрены этиология, патогенез, патологическая анатомия, клиническая картина, диагностика каждой нозологической формы, а также методы лечения, принципы профилактики и реабилитации больных.
Среди воспалительных заболеваний наиболее многочисленную группу составляют одонтоген¬
ные процессы: периодонтит, периостит, остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит и др. В учебнике описаны их современное течение и изменения клинической картины. Особое внимание уделено хирургическому лечению: методам оперативных вмешательств, исходам, осложнениям и прогнозу.
В учебнике с современных позиций рассмотрена проблема травмы, в том числе черепно-мозговой, описаны традиционные методы диагностики и лечения повреждений. Освещены вопросы огнестрельных ранений лица и челюстей, возможности современной эвакуации и двухэтапного лечения комбинированных поражений, различных видов ожогов, отморожений. Изложены основные принципы диагностики, лечения доброкачественных и злокачественных опухолей и опухолеподобных образований, диспансерного наблюдения и реабилитации многочисленной группы пациентов с этими заболеваниями. Приведены основные методы оперативных вмешательств и комплексной терапии при этих заболеваниях. Уделено значительное внимание восстановительной хирургии лица и челюстей, новым методам возмещения дефектов и устранения деформаций челюстно-лицевой области. Представлены основные вмешательства, позволяющие улучшить условия для зубного протезирования. Подробно освещены вопросы зубной и челюстно-лицевой имплантации, описаны основные хирургические методы, используемые при постановке плоских и круглых имплантатов, поднадкостничных конструкций.
Учебник позволит изучить теоретические и практические основы хирургической стоматологии, необходимые будущему специалисту.
Авторы будут благодарны за критические замечания и предложения, направленные на совершенствование учебника.
11
Глава 1
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ: СОДЕРЖАНИЕ, СВЯЗЬ С ДРУГИМИ МЕДИЦИНСКИМИ ДИСЦИПЛИНАМИ И ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ
Хирургическая стоматология — одна из самостоятельных клинических дисциплин стоматологии, изучающая хирургические заболевания и повреждения зубов, органов полости рта, лица и шеи, костей лицевого черепа, при которых необходимо комплексное лечение. Среди методов такого лечения основными являются оперативные вмешательства.
Хирургическая стоматология тесно связана с другими стоматологическими специальностями: терапией, ортопедией, стоматологией детского возраста — и использует общие с ними методы диагностики и лечения. Эта связь обусловлена анатомо-топографическим и физиологическим единством зубов, органов полости рта, тканей челюстно-лицевой области и развивающихся в них патологических процессов. Комплексное лечение стоматологических заболеваний нередко состоит в последовательном проведении лечебных мероприятий с использованием методов терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии.
Кроме того, хирургическая стоматология связана с другими медицинскими специальностями: терапией, хирургией, оториноларингологией, офтальмологией, неврологией, рентгенологией и радиологией, что открывает большие возможности для ее развития и совершенствования. Эта дисциплина основывается также на достижениях естественных наук, физики, химии и многих разделов фундаментальной медицины: нормальной и топографической анатомии, нормальной и патологической физиологии, микробиологии, патологической анатомии, фармакологии и др.
Заболевания по профилю хирургической стоматологии разделены на ряд групп в зависимости от этиологии, патогенеза, патоморфологии, клинической картины и особенностей хирургического лечения.
1. Воспалительные заболевания зубов, челюстей, тканей лица и шеи, органов полости
рта. К ним относятся одонтогенные воспалительные процессы (острый и хронический периодонтит, острый периостит челюсти, остеомиелит челюсти, абсцессы, флегмоны, лимфадениты), затрудненное прорезывание зубов, одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазухи, инфекционные заболевания — специфические (актиномикоз, туберкулез, сифилис), неодонтогенные (фурункул, карбункул, рожа, сибирская язва, нома), воспалительные болезни слюнных желез. Они занимают по частоте одно из первых мест среди патологических процессов, наблюдающихся в условиях поликлиники и хирургического стоматологического стационара.
2. Травмы органов полости рта, лица, костей лицевого черепа неогнестрельного и огнестрельного происхождения, сочетанные повреждения, а также комбинированные поражения при лучевом воздействии, термические, химические и другие повреждения, отморожения.
3. Заболевания и поражения нервов лица и челюстей, височно-нижнечелюстного сустава.
4. Опухоли и опухолеподобные поражения лица, челюстей и органов полости рта, современные методы их диагностики согласно Международной классификации ВОЗ.
5. Врожденные и приобретенные дефекты и деформации лица, челюстей и методы их хирургического лечения.
При хирургических стоматологических заболеваниях нередко требуются экстренные оперативные вмешательства (острые воспалительные и травматические заболевания, в том числе возникающие при них удушье, кровотечения, шок и др.) и плановые операции (хронические воспалительные заболевания, травма, опухоли и опухолеподобные поражения, дефекты и деформа¬
12
ции лица, врожденные пороки и аномалии развития и др.).
Врач-стоматолог независимо от профиля своей работы должен уметь оказывать неотложную помощь при обмороке, коллапсе, шоке, коме, сердечной и дыхательной недостаточности, инфаркте миокарда, гипертоническом кризе, эпилептическом припадке, аллергических реакциях, острой травме, в том числе термической, укусах змей, отравлениях и т. д.
I Среди операций, которые должен уметь произвести врач-стоматолог, особое место занимает трахеотомия.
Совершенствование хирургической стоматологии отражает пути развития других медицинских специальностей и определяется социальнообщественным строем, состоянием экономики, науки, культуры (рис. 1.1).
Операция удаления зуба, вскрытие гнойников в полости рта, иммобилизация челюстей при их повреждении были известны еще в древности. Первое упоминание о щипцах из свинца встречается в трудах Гиппократа, Цельса, Галена. В древности была известна также челюстно-лицевая хирургия, свидетельства которой найдены при раскопках в Египте, Индии.
В течение многих веков хирургия зубов и полости рта развивалась медленно, вне медицинской науки и практики, оставаясь одним из разделов зубоврачевания. Важную роль в развитии зубоврачевания сыграл французский хирург XVI в. Амбруаз Паре, который сконструировал инструменты для удаления зубов, определил показания и противопоказания к этому вмешательству, разработал технику некоторых операций, в том числе реплантации зуба.
Большое значение в развитии хирургической стоматологии имели открытые в Италии, Франции, Швейцарии, Германии университеты, в которых проходила подготовка хирургов. Одновременно с общей хирургией начала развиваться пластическая хирургия, однако запреты церкви почти на два столетия приостановили развитие хирургии полости рта и восстановительных операций на лице.
Для развития хирургического раздела зубоврачевания в XVIII в. во Франции большое значение имела деятельность основоположника стоматологии Пьера Фошара, который в своем первом руководстве по стоматологии изложил вопросы зубоврачебной хирургии.
В феодальной и крепостной России развитие хирургии зубов и полости рта шло медленнее, чем в странах Европы. Потребность в хирургии полости рта и лица особенно остро ощущалась в период войн и эпидемий. Для выполнения операций в этой области при церквях организовывали больничные палаты. В XIV в. только в Моск-
Рис. 1.1. Удаление зуба в средние века.
ве было создано 18 обителей с больничными палатами, где монахи проводили лечение ран лица, удаление зубов. В период правления Дмитрия Донского на Руси появились первые лекари из Европы, а при Иване III — профессиональные врачи. В свите Софьи Палеолог были врачи, лечившие больные зубы и болезни полости рта. При дворе Ивана IV вместе с иностранными врачами работали русские врачи-самоучки. Царь Иван Грозный создал Аптекарский приказ, где были лекарства для лечения болезней зубов и ран лица. При Борисе Годунове в Аптекарском приказе состояло много врачей-иностранцев, а в период царствования Михаила Романова зубы стали удалять врачи-ремесленники; при царском дворе врачи-иностранцы проводили хирургические стоматологические операции.
Развитие отечественного зубоврачевания, в том числе отдельных оперативных вмешательств, связано с именем Петра I, с появлением при его дворе иностранных зубных врачей. В этот период впервые в России был построен завод по выпуску хирургического инструментария и мастером Потаповым сконструирован набор инструментов для удаления зубов.
В развитии хирургии зубов и полости рта большое значение имели школы ученичества иностранных зубных врачей, подготовки зубных лекарей и дантистов. Впервые зубоврачебную практику и школу ученичества организовал
13
Н. И. Пирогов
(1810-1881)
Ю. К. Шимановский
(1829-1868)
Я. Клере. В XIX в. большое влияние на развитие стоматологии оказала хирургия наряду с другими медицинскими специальностями. В этот период в хирургии стали складываться, развиваться и приобретать самостоятельность различные ее разделы, в том числе челюстно-лицевая хирургия.
На развитие общей хирургии и хирургического раздела зубоврачевания в период царствования Елизаветы Петровны большое влияние оказало открытие Московского университета (26 апреля 1755 г.) и его медицинского факультета (1758).
В 1808 г. профессор Ф. И. Буш выполнил первую операцию по поводу расщелины твердого неба (волчья пасть). В 1820 г. ученик Ф. И. Буша профессор Медицинского университета А. И. Поль разработал методики некоторых операций, в том числе резекции нижней челюсти. В 1843 г. И. В. Буяльский успешно выполнил резекцию нижней челюсти, упростив операцию.
Внимание к хирургическому разделу зубоврачевания способствовало совершенствованию челюстно-лицевых операций в рамках общей хирургии. Создателем многих из них по праву следует считать замечательного русского врача и ученого Н. И. Пирогова. Им разработаны основы лечения опухолей челюстно-лицевой области. Н. И. Пирогов предложил одномоментную пластику послеоперационных дефектов, дал основные рекомендации по лечению и хирургической обработке огнестрельных ран лица и челюстей, проведению пластических операций после ранения.
Большую роль в развитии пластической хирургии сыграла деятельность профессора Киевского
университета Ю. К. Шимановского. Он разработал системный принцип для определения показаний к пластическим операциям, предложил их усовершенствованные варианты, создал оригинальные методики оперативных вмешательств. Большое значение в развитии челюстных операций имели исследования В. Хандрикова, А. Дудукалова. Н. Воронцовского, А. Пель- шанского, Н. В. Высоцкого, И. Коровина, В. Антоневича, Н. В. Склифосовского и др.
В России в конце IX — начале XX в. появились первые зубоврачебные школы, где изучали хирургические аспекты стоматологии. В развитии этого направления специальности большая заслуга А. К. Лимбер- га, Г. И. Вильга, И. М. Кавар- ского, Ф. И. Визжинского.
Школами челюстно-лицевой хирургии стали хирургические клиники медицинских факультетов Московского и Киевского университетов, Петербургской медико-хирургической академии. Для организации стоматологической помощи населению большое значение имело зубоврачебное образование, которое контролировало государство.
Первой учебной школой будущих стоматологов стали приват-доцентские курсы одонтологии при кафедре госпитальной хирургии Московского университета (Н. Н. Знаменский), Петербургской медико-хирургической академии (П. Ф. Федоров) и Петербургских высших женских медицинских курсов (А. К. Лим- берг).
Все недостатки и трудности организации и оказания стоматологической помощи отчетливо проявились во время Русско-японской и Первой мировой войн, когда наблюдалось большое количество раненых с повреждениями челюстнолицевой области. В период Первой мировой войны русский зубной врач С. С. Тигерштедт (1914) предложил методику иммобилизации отломков челюстей при переломах с помощью на- зубных проволочных шин; Г. И. Вильга (1915) разработал метод закрепления отломков челюстей штампованными колпачковыми шинами с эластическим вытяжением; Р. Фальтин, систематизировав огнестрельные повреждения лица, дал конкретные практические рекомендации по их лечению.
Выделение хирургической стоматологии в самостоятельную дисциплину началось после Первой мировой войны.
14
А. И. Евдокимов
(1883-1979)
А. Э. Рауэр
(1871-1948)
Большую роль в развитии хирургической стоматологии сыграли впервые организованные в
1919 г. в Киеве Государственный одонтологический институт (впоследствии преобразованный в одонтологический факультет), в 1919 г. — кафедра одонтологии (затем стоматологии) в Донецком медицинском институте (Н. А. Астахов), в
1920 г. — кафедра одонтологии и челюстно-лицевой хирургии на медицинском факультете Московского университета (Л. А. Говсеев), кафедра одонтологии и стоматологии в Казанском медицинском институте (П. А. Глушков), в 1921 г.— одонтологический факультет в Харьковском государственном медицинском институте (E. М. Гофунг) и в 1922 г. — Государственный институт зубоврачевания (впоследствии переименованный в Государственный институт стоматологии и одонтологии) в Москве, директором которого с ноября 1922 г. стал профессор А. И. Евдокимов.
С 1920 г. в Высшей медицинской школе наравне с другими медицинскими дисциплинами начали изучать одонтологию (позднее — стоматологию). Это позволило создать кадровую основу стоматологии, в том числе хирургической, а вместе с тем заложить главную организационную, научную и практическую основу специальности. К 1927 г. в стране уже насчитывалось 1556 одонтологических кабинетов, где оказывали помощь по хирургической стоматологии. На кафедрах одонтологии, стоматологии, в научно-исследовательских институтах были организованы челюстно-лицевые стационары и выделены в общехирургических отделениях койки для больных стоматологического профиля.
По определению А. И. Евдокимова, хирургическая стоматология представляет собой отдельную стоматологическую дисциплину, в состав которой входит челюстно-лицевая хирургия. Это было доказано в период Первой мировой войны и подтверждено как во время Второй мировой войны, так и в последующих военных конфликтах в Афганистане и Чечне. Вместе с тем приказом М3 РФ № 33 от 16.03.95 г. челюстно-лицевая хирургия отнесена к «узким специализациям» по общей хирургии. После постдипломной 3-летней специализации и получения сертификата по челюстно-лицевой хирургии выпускники лечебного и педиатрического факультетов медицинских вузов, как и стоматологи, могут работать в стоматологических и челюстно-лицевых стационарах.
Окончательное становление хирургической стоматологии как самостоятельной медицинской специальности связано с организацией в 1935 г. 11 стоматологических институтов с выделением кафедр по основным разделам стоматологии, которые стали научными, лечебными и педагогическими центрами специальности. До начала Великой Отечественной войны в возрастающем темпе продолжались развитие практической, научной и учебной основ хирургической стоматологии, усовершенствование подготовки специалистов. Этому способствовали организация отделений хирургической стоматологии в стоматологических амбулаториях и поликлиниках, открытие специализированных стоматологических стационаров. Большую роль в развитии хирургической стоматологии сыграли А. И. Евдокимов, А. Э. Рауэр, А. А. Лимберг, Н. М. Михельсон, Г. А. Васильев, М. В. Мухин,
15
Н. М. Михельсон
(1883-1963)
А. А. Лимберг
(1894-1974)
М. В. Мухин
(1897-1973)
Г. А. Васильев
(1902-1974)
Б. Д. Кабаков
(1923-1979)
Ф. М. Хитров
(1901-1997)
П. В. Наумов
(1917-1990)
И. Г. Лукомский, С. Н. Вайсблат, М. Б. Фабрикант, И. М. Старобинский, П. П. Львов, Б. Д. Кабаков, Ф. М. Хитров, П. В. Наумов, Е. А. Домрачева, Г. К. Курбанов, М. Д. Дубов, Б. Д. Франкенберг, С. Ф. Косых, М. М. Великанова, В. А. Аронсон, Ю. К. Метлицкий, П. Н. Карташов. В этот период изданы монографии Б. Б. Брансбурга «Хирургические методы лечения переломов челюстей», Е. А. Верлоц- кого «Экстракция зубов», А. Э. Рауэра «Переломы челюстей и повреждения мягких тканей
лица», И. Г. Лукомского «Военная травма челюстно-лицевой области и уход за ранеными», С. Н. Вайсблата «Гнойные остеомиелиты челюстей», А. А. Лимберга «Шинирование челюстей», А. А. Кьянского «Протезы лица и челюстей и технические шины», а также учебники по хирургической стоматологии Е. И. Го- фунга и Г. И. Лукомского, А. А. Лимберга и П. П. Львова и учебные пособия зарубежных авторов: A. Kantorowich, Н. Bruhn, М. Wass- mund, Н. Axhansen.
16
Великая Отечественная война поставила перед медицинской службой, в том числе стоматологической, главную задачу — непосредственное оказание помощи раненым на этапах эвакуации и возвращение их в строй. Хирурги-стоматологи приняли активное участие в лечении бойцов, получивших ранения в челюстно-лицевую область.
В годы Великой Отечественной войны была создана эффективная система оказания специализированной помощи раненым с повреждениями челюстно-лицевой области. Этому способствовал опыт, накопленный в военных конфликтах у озера Хасан, на реке Халхин-Гол, в военных операциях против белофиннов. Он был отражен в книге Д. А. Энтина «Военная челюстно-лицевая хирургия» (1940). Лечение раненых проводили в соответствии с «Инструкцией по оказанию неотложной и первой специализированной помощи челюстно-лицевым раненым и эвакуации их в военное время» (1941) и другими документами: «Лечебно-эвакуационное обслуживание раненных в лицо и челюсти» (1941), «Лечение челюстно-лицевых ранений в эвакогоспиталях» (1942) и др. Это позволило усовершенствовать методы лечения травм лица и челюстей, разработать новые методики пластических операций, широко использовать лечебную физкультуру в комплексном лечении и др. Благодаря работе отечественных специалистов по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии более 80 % раненых этого профиля были возвращены в строй.
Совместная работа в годы ВОВ стоматологов- хирургов и общих хирургов, накопивших большой опыт лечения травм лица, позволила соединить в одну специальность хирургическую стоматологию, хирургию зубов и полости рта и челюстно-лицевую хирургию. Главным пропагандистом и горячим сторонником интеграции хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии был основоположник специальности А. И. Евдокимов.
В послевоенные годы хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия продолжали развиваться. Шла большая работа по долечиванию больных с челюстно-лицевыми ранениями, совершенствовались методы лечения травм лица и пластической хирургии. Обобщенный опыт лечения при таких ранениях, разработка новых методов восстановительной хирургии нашли отражение в VI томе книги «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.» (1951).
Одновременно в послевоенные годы уделяли большое внимание высшему стоматологическому образованию, унифицировали учебные планы и программы, расширяли преподавание теоретических, обшемедицинских и стоматологических дисциплин. С 1949 г. стоматологические вузы переименовывают в медицинские стоматологиче-
В. Ф. Рудько
(1918-2008)
ские, срок обучения увеличивают до 5 лет. В 1950—1959 гг. большинство стоматологических вузов объединяют с медицинскими институтами, и они приобретают статус факультетов. Московский медицинский стоматологический институт в 1999 г. переименован в Московский государственный медико-стоматологический университет (МГМСУ), который, выполняя функции головного стоматологического вуза в России, определяет развитие высшего и среднего стоматологического образования, координацию научных исследований и внедрение их в клиническую практику. В России 29 стоматологических факультетов работают как факультеты медицинских институтов, университетов, академий.
В 1999 г. приказом Минздрава РФ № 337 от 27.08.99 г. из хирургической стоматологии необоснованно была исключена челюстно-лицевая хирургия. В настоящее время квалификационную специальность «челюстно-лицевой хирург» могут получать специалисты стоматологического, лечебного и педиатрического факультетов медицинских вузов после окончания клинической ординатуры и получения сертификата «челюстнолицевой хирург». Специалисты «лечебное дело», педиатры должны пройти подготовку и знать основные разделы стоматологии.
Большую роль в развитии хирургической стоматологии сыграли союзное и республиканские научные общества стоматологов. Значительным был вклад в работу этих обществ Героя Социалистического Труда, заслуженного деятеля науки, члена-корреспондента АМН СССР (ныне РАМН) профессора А. И. Евдокимова. Велика роль жур-
17
ß. А. Дунаевский
(1921-1995)
И. С. Карапетян
(1927-1991)
Н. М. Александров
(1923-1992)
А. Г. Шаргородский
(1930-2006)
И. И. Ермолаев
(1930-1978)
В. М. Безруков
(1934-2007)
нала «Стоматология», главным редактором которого являлись профессора И. Г. Лукомский,
A. И. Евдокимов. Г. А. Васильев, В. Ф. Рудько,
B. М. Безруков, А. А. Кулаков. В последние 5— Шлет начали издавать и другие журналы: иностранный «Квинтэссенция», российские — «Российский стоматологический журнал», «Российский вестник дентальной имплантологии», «Клиническая стоматология», «Новое в стоматологии», «Стоматолог», «Ортодонт-Инфо», «Профилактика today», «Клиническая имплантология и стома¬
тология», «Челюстно-лицевая хирургия», а также газеты «Вестник стоматологии», «Dental News», «Дантист», «Стоматология сегодня».
Московский государственный медико-стоматологический университет, являясь ведущим учебно-методическим центром высшего стоматологического образования в стране, разрабатывает и усовершенствует программы и учебные планы, проводит интернатуру по хирургической стоматологии и циклы усовершенствования врачей; в университете работает факультет повышения
18
квалификации педагогов, где 1 раз в 5 лет ассистенты, доценты, профессора стоматологических кафедр проходят цикл по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
По данному плану осуществляют совместную работу специалисты МГМСУ и Центрального НИИ стоматологии.
Подготовке хирургов-стоматологов, повышению их квалификации способствуют учебники и руководства по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, изданные в последние 40 лет: под редакцией А. И. Евдокимова (1972), Ю. И. Вернадского (1985, 1998), В. А. Дунаевского (1979), В. И. Заусаева, Р. Д. Новоселова, П. В. Наумова (1981), «Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» под редакцией В. М. Безрукова, Т. Г. Робустовой (2000), «Одонтогенные воспалительные заболевания» под редакцией Т. Г. Робустовой (2006), «Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия» под редакцией В. М. Валина, Н. М. Александрова (1998), учебник «Хирургическая стоматология» под редакцией Т. Г. Робустовой (1990, 1996, 2000, 2003), а также значительное число монографий под редакцией Н. А. Плотникова, А. И. Неробеева (1997), В. В. Рогинского (1988), С. Ф. Грицука (1998), А. Г. Шаргородского (1998, 1999, 2000), В. С. Агапова и соавт. (2003), С. А. Рабиновича (2000), М. М. Соловьева, О. П. Большакова (2001), Т. Г. Робустовой (2003).
В университете организовано обучение помощника стоматолога — гигиениста стоматологического.
Стоматология в России имеет сильную, но недостаточно современную материально-техническую базу. Штатные нормативы стоматологических учреждений часто не соответствуют населенности регионов страны, разобщено управление стоматологической службой. В условиях рыночных отношений развивается новая стратегия подготовки кадров и организации управления стоматологическими учреждениями разных форм собственности. Большую роль в решении этих вопросов играют Российская стоматологическая ассоциация, региональные ассоциации и научно- практические конференции, проводимые в Москве 3 раза в год и в Санкт-Петербурге ежегодно, а также региональные симпозиумы, конференции по актуальным вопросам хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, международные научно-практические мероприятия.
К приказу Минздравмедпрома РФ «Об утверждении Положения об аттестации врачей, провизоров и других специалистов с высшим образованием в системе здравоохранения Российской Федерации» № 33 от 16.02.95 г. утверждено дополнение номенклатуры врачебных и провизорских специальностей в учреждениях здравоохра¬
нения Российской Федерации (приложение): 63 — «Стоматология», 64 — «Стоматология детская»; «Хирургическая» (приказ № 163 от 14.06.95 г. и приказ Минздравсоцразвития «О номенклатуре специальностей» № 112Н от 11.03.08 г.). В настоящее время разработаны квалификационная характеристика специалиста по хирургической стоматологической помощи и перечень его профессиональных обязанностей.
Квалификационная характеристика специалиста врача стоматолога-хирурга
В соответствии с требованиями специальности врач стоматолог-хирург должен знать и уметь:
1. Общие знания:
— основы законодательства о здравоохранении и директивные документы, определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения;
— общие вопросы организации стоматологической помощи в стране, работы скорой и неотложной помощи взрослому и детскому населению;
— правовые вопросы;
— топографическая анатомия головы, особенности кровоснабжения, иннервации и лим- фотока; строение зубов, эмбриология зубочелюстной области и основные нарушения эмбриогенеза;
— основные вопросы нормальной и патологической физиологии заболеваний челюстнолицевой области, взаимосвязь функциональных систем организма и уровни их регуляции;
— патофизиология, профилактика и терапия
шока и кровопотери;
— физиология и патофизиология свертывающей системы крови, показания и противопоказания к переливанию крови и ее компонентов;
— основы иммунобиологии;
— общие и функциональные методы обследования больных с патологией челюстно-лицевой области; показания и противопоказания к применению рентгеновского и радиологического методов обследования и лечения;
— клиническая симптоматика основных заболеваний челюстно-лицевой области, пограничных состояний у взрослых и детей, их профилактика, диагностика и лечение;
— вопросы асептики и антисептики; раневой процесс и его осложнения, гнойные инфекции;
— принципы, приемы и методы обезболивания в челюстно-лицевой хирургии, вопросы интенсивной терапии и реанимации взрослых и детей;
19
— основы фармакотерапии в хирургической стоматологии;
— принципы диетотерапии при заболеваниях челюстно-лицевой области;
— применение физиотерапии в челюстно-лицевой хирургии, показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению;
— принципы подготовки больных (взрослых и детей) к операции и ведение послеоперационного периода;
— вопросы временной и стойкой нетрудоспособности , врачебно-трудовой экспертизы; диспансеризация;
— организация диспансеризации стоматологических больных;
— оборудование операционных и палат интенсивной терапии, техника безопасности при работе с аппаратурой; хирургический инструментарий, применяемый при различных операциях в челюстно-лицевой области;
— вопросы организации и деятельности медицинской службы гражданской обороны и военно-полевой хирургии.
2. Общие умения:
— получить информацию о заболевании; выявить общие и специфические признаки заболевания, особенно в случаях, когда требуется неотложная помощь или интенсивная терапия; оценить тяжесть состояния, определить объем и последовательность реанимационных мероприятий, оказать необходимую срочную помощь больному;
— определить необходимость специальных исследований (лабораторных, рентгенологических, радиоизотопных, функциональных и др.), интерпретировать их результаты;
— провести дифференциальную диагностику основных стоматологических заболеваний у взрослых и детей; обосновать клинический диагноз, схему, план и тактику ведения больных, показания и противопоказания к операции; определить показания к госпитализации;
— разработать план подготовки больного к экстренной и плановой операции, определить степень нарушения гомеостаза, осуществить подготовку к операции всех функциональных систем;
— обосновать наиболее целесообразную технику операции при данной челюстно-лицевой патологии и выполнить ее в необходимом объеме;
— разработать схему послеоперационного ведения больного и меры профилактики послеоперационных осложнений;
— оформить медицинскую документацию;
— провести диспансеризацию больных.
3. Специальные знания и умения:
Специалист хирург-стоматолог должен знать меры профилактики, клиническую картину, методы диагностики и лечения следующих состояний:
— травматического шока;
— острого сосудистого коллапса;
— острой кровопотери;
— острой сердечной и дыхательной недостаточности.
Должен уметь установить диагноз и провести необходимое лечение следующих заболеваний:
— повреждений мягких тканей лица;
— ушибов лица;
— переломов нижней и верхней челюстей, скуловой кости и дуги, костей носа;
— острого привычного вывиха челюсти;
— ран языка и слизистой оболочки рта;
— переломов и вывихов зубов;
— переломов альвеолярного отростка;
— пульпита, периодонтита, перикоронарита;
— радикулярных и фолликулярных кист челюстей;
— периостита;
— абсцессов мягких тканей и дна полости рта; аденофлегмоны; флегмоны, расположенной около нижней челюсти; флегмоны, локализованной около верхней челюсти;
— артритов и артрозов височно-нижнечелюстного сустава;
— нервно-мышечного дисбаланса височно- нижнечелюстного сустава;
— острых и хронических воспалительных заболеваний слюнных желез и слюнных протоков;
— болезни Сьегрена;
— одонтогенного остеомиелита челюстей; травматического остеомиелита; гематогенного остеомиелита;
— гайморита острого и хронического;
— тромбофлебита вен лица;
— невралгии, неврита тройничного нерва;
— вегеталгии;
— глоссалгии и глоссодинии;
— лимфаденитов, фурункулов, карбункулов;
— слюнно-каменной болезни;
— ретенционных кист;
— лимфангиом, гемангиом;
— лейкоплакии;
— папилломы;
— атеромы;
— пигментных невусов;
— брахиогенных кист и свищей;
— злокачественных опухолей полости рта и языка; предраковых состояний слизистой оболочки рта;
— амелобластомы; одонтомы; остеокластобластомы;
— врожденных расщелин верхней губы и неба.
20
Должен уметь выполнять следующие операции и манипуляции:
— накладывание лигатурных повязок и повязок из быстротвердеющей пластмассы при переломах альвеолярного отростка и вывихах зубов;
— удаление ретенционных кист губы и полости рта, атеромы кожи лица;
— операцию у десневого края переходной складки по поводу периодонтита;
— ушивание ран при случайной перфорации верхнечелюстной пазухи;
— обработку ран лица и полости рта;
— вправление вывиха нижней челюсти;
— удаление камня из протока поднижнечелюстной слюнной железы;
— ампутацию корня или гемисекцию зуба;
— удаление уздечки языка и верхней губы;
— определение группы крови;
— внутривенные и внутриартериальные вливания;
— искусственное дыхание;
— массаж сердца;
— трахеостомию;
— промывание желудка.
Классификатор услуг, работ и технологий для оказания амбулаторно-поликлинической помощи при виде деятельности по специальности «Стоматология хирургическая» КУРТ-Х.2004
03.061.01
Инъекционное введение лекарственных средств в челюстнолицевую область
03.061.01.1
Введение анестетиков
03.061.01.1.1
Аппликационное введение анестетиков (аппликационная анестезия)
03.061.01.1.2
Инъекционное введение анестетиков
03.061.01.1.2.1
Инъекционное введение анестетиков внутриротовое
03.061.01.1.2.1.1
Инфильтрационная анестезия
03.061.01.1.2.1.2
Проводниковая анестезия
03.061.01.1.2.1.3
Внутрипульпарная анестезия
03.061.01.1.2.1.4
Интралигаментарная анестезия
03.061.01.1.2.2
Инъекционное введение анестетиков внеротовое (блокада)
03.061.01.2
Инъекционное введение лекарственных средств при лечении невралгий челюстно-лицевой области
03.061.01.3
Инъекционное введение лекарственных средств в височно- нижнечелюстной сустав
03.061.01.4
Инъекционное введение других лекарственных средств в челюстно-лицевую область
03.061.02
Удаление зуба
03.061.02.1
Удаление временного зуба
03.061.02.2
Удаление постоянного зуба простое
03.061.02.3
Удаление постоянного зуба сложное
03.061.02.3.1
Удаление постоянного зуба с разъединением корней
03.061.02.3.2
Удаление постоянного зуба с выкраиванием слизисто-надкостничного лоскута и частичной резекцией кортикальной пластинки кости
03.061.02.3.3
Удаление постоянного зуба с подготовкой альвеолярного отростка к протезированию
03.061.02.3.4
Удаление постоянного зуба с применением остеопластических материалов
03.061.02.4
Остановка луночкового кровотечения
03.061.02.4.1
Остановка луночкового кровотечения с наложением швов
03.061.02.4.2
Остановка луночкового кровотечения без наложения швов
03.061.02.4.3
Остановка луночкового кровотечения с использованием гемостатических материалов
03.061.03
Хирургическое лечение нарушения прорезывания зубов, ретени- рованных и дистопированных зубов
03.061.03.1
Лечение путем рассечения «капюшона» над причинным зубом
03.061.03.2
Лечение путем иссечения «капюшона» над причинным зубом
03.061.03.3
Лечение путем проведения операции по удалению ретениро- ванного (полуретенированно- го), дистопированного зуба
03.061.03.3.1
Лечение путем проведения операции по удалению ретениро- ванного (полуретенированно- го), дистопированного зуба с разъединением корней
03.061.03.3.2
Лечение путем проведения операции по удалению ретениро- ванного (полуретенированно- го), дистопированного зуба с выкраиванием слизисто-надкостничного лоскута и частичной резекцией кортикальной пластинки кости
03.061.03.3.3
Лечение путем рассечения слизистой оболочки и создания костного окна (туннеля) для фиксации брекетов
03.061.04
Хирургическое лечение болезней периапикальных тканей
21
03.061.04.01
Лечение болезней периапикальных тканей путем проведения остеоперфорации
03.061.04.02
Лечение болезней периапикальных тканей путем проведения коронорадикулярной сепарации
3.061.04.03
Лечение болезней периапикальных тканей путем проведения операции ампутации одного из корней многокорневых зубов
03.061.04.03.1
Лечение с использованием остеопластических материалов
03.061.04.03.2
Лечение без использования остеопластических материалов
03.061.04.04
Лечение болезней периапикальных тканей путем проведения операции цистотомии
03.061.04.04.1
Лечение болезней периапикальных тканей путем проведения операции цистотомии с резекцией верхушки корня причинного зуба
03.061.04.04.1.1
Лечение с ретроградным пломбированием корневого канала
03.061.04.04.1.2
Лечение без проведения ретроградного пломбирования корневого канала
03.061.04.04.1.3
Лечение с использованием остеопластических материалов
03.061.04.04.1.4
Лечение без использования остеопластических материалов
03.061.04.04.2
Лечение болезней периапикальных тканей путем проведения операции цистотомии без резекции верхушки корня причинного зуба
03.061.04.05
Лечение болезней периапикальных тканей путем проведения операции цистэктомии
03.061.04.05.1
Лечение болезней периапикальных тканей путем проведения операции цистэктомии с резекцией верхушки корня причинного зуба
03.061.04.05.1.1
Лечение болезней периапикальных тканей путем проведения операции цистэктомии с резекцией верхушки корня причинного зуба с ретроградным пломбированием корневого канала
03.061.04.05.1.1.1
Лечение с использованием остеопластических материалов
03.061.04.05.1.1.2
Лечение без использования остеопластических материалов
03.061.04.05.1.2
Лечение болезней периапикальных тканей путем проведения цистэктомии с резекцией верхушки корня причинного зуба без ретроградного пломбирования корневого канала
03.061.04.05.1.2.1
Лечение с использованием остеопластических материалов
03.061.04.05.1.2.2
Лечение без использования остеопластических материалов
03.061.04.05.2
Лечение болезней периапикальных тканей путем проведения цистэктомии с резекцией верхушки корня причинного зуба без ретроградного пломбирования корневого канала
03.061.04.05.2.1
Лечение с использованием остеопластических материалов
03.061.04.05.2.2
Лечение без использования остеопластических материалов
03.061.04.06
Хирургическое лечение болезней периапикальных тканей путем проведения гемисекции
03.061.04.07
Хирургическое лечение болезней периапикальных тканей путем проведения реплантации при резорбции корней зубов
03.061.04.08
Хирургическое лечение болезней периапикальных тканей путем проведения реплантации с устранением перфорации корней зубов
03.061.04.09
Лечение болезней периапикальных тканей путем проведения периостеотомии
03.061.04.10
Лечение болезней периапикальных тканей путем проведения реплантации зуба
03.061.05
Хирургическое лечение гингивита и болезней пародонта
03.061.05.1
Лечение гингивита и болезней пародонта путем проведения мукогингивопластики
03.061.05.1.1
Лечение гингивита и болезней пародонта путем проведения операций по пластике уздечек и тяжей
03.061.05.1.2
Лечение гингивита и болезней пародонта путем проведения вестибул опласти ки
03.061.05.2
Лечение гингивита и болезней пародонта путем проведения операций на пародонтальном кармане
03.061.05.2.1
Лечение гингивита и болезней пародонта путем проведения кюретажа пародонтальных карманов
03.061.05.2.1.1
Лечение путем проведения закрытого кюретажа
03.061.05.2.1.2
Лечение путем проведения открытого кюретажа
03.061.05.2.1.2.1
Лечение путем проведения открытого кюретажа с использованием остеопластических материалов
22
03.061.05.2.1.2.2
Лечение путем проведения открытого юоретажа без использования остеопластических материалов
03.061.05.2.2
Лечение гингивита и болезней пародонта путем проведения гингивэктомии
03.061.05.2.2.1
Лечение гингивита и болезней пародонта путем проведения гингивэктомии с гингивопла- стикой
03.061.05.2.2.2
Лечение гингивита и болезней пародонта путем проведения гингивэктомии без гингивопла- стики
03.061.05.3
Лечение болезней пародонта путем проведения операции с апи- кально смещенным лоскутом
03.061.05.4
Лечение болезней пародонта путем проведения лоскутных операций
03.061.05.4.1
Лечение болезней пародонта путем проведения лоскутных операций методом направленной регенерации костных тканей с использованием мембранной техники
03.061.05.4.2
Лечение болезней пародонта путем проведения лоскутных операций методом направленной регенерации костных тканей без использования мембранной техники
03.061.05.4.3
Лечение болезней пародонта путем проведения лоскутных операций с использованием остеопластических материалов
03.061.05.4.4
Лечение болезней пародонта путем проведения лоскутных операций без использования остеопластических материалов
03.061.06
Хирургическое лечение беззубого альвеолярного отростка
03.061.06.1
Лечение беззубого альвеолярного отростка путем проведения альвеолотомии
03.061.06.2
Лечение беззубого альвеолярного отростка путем проведения остеотомии
03.061.06.2.1
Лечение беззубого альвеолярного отростка путем проведения остеотомии с использованием остеопластических материалов
03.061.06.2.2
Лечение беззубого альвеолярного отростка путем проведения остеотомии без использования остеопластических материалов
03.061.06.3
Лечение беззубого альвеолярного отростка путем проведения операций по устранению торуса
03.061.06.3.1
Устранение торуса на нижней челюсти
03.061.06.3.2
Устранение торуса на твердом небе
03.061.06.4
Лечение беззубого альвеолярного отростка верхней челюсти путем проведения операций по поднятию дна верхнечелюстной пазухи
03.061.06.5
Проведение операций по повышению высоты альвеолярной части нижней челюсти
03.061.06.5.1
Проведение операций с использованием остеопластических материалов
03.061.06.5.2
Проведение операций с использованием компрессионно-дистракционных аппаратов
03.061.07
Хирургическое лечение воспалительных заболеваний челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области
03.061.07.1
Лечение путем проведения кю- ретажа альвеолы
03.061.07.2
Лечение остеомиелита челюстей путем проведения секвестрэкто- мии
03.061.07.3
Лечение болезней челюстей воспалительного характера путем удаления имплантата
03.061.07.3.1
Лечение путем проведения простого удаления имплантата
03.061.07.3.2
Лечение путем удаления имплантата с остеотомией
03.061.07.4
Лечение болезней мягких тканей челюстно-лицевой области путем вскрытия абсцесса
03.061.07.5
Хирургическое лечение путем иссечения подкожной мигрирующей гранулемы
03.061.08
Лечение болезней слюнных желез
03.061.08.1
Консервативное лечение болезней слюнных желез
03.061.08.2
Лечение болезней слюнных желез путем бужирования протоков
03.061.08.3
Лечение болезней слюнных желез путем проведения операции по извлечению конкрементов из протоков
03.061.08.4
Лечение болезней слюнных желез путем проведения операции по иссечению ретенционной кисты
03.061.08.5
Лечение болезней слюнных желез путем проведения пластики слюнного свища
23
03.061.09
Хирургическое лечение болезней верхнечелюстной пазухи
03.061.09.1
Консервативное лечение болезней верхнечелюстной пазухи
03.061.09.2
Лечение болезней верхнечелюстной пазухи путем проведения операций по удалению инородных тел
03.061.09.2.1
Удаление инородных тел с частичной гайморотомией
03.061.09.2.2
Удаление инородных тел с использованием эндоскопической (фиброоптической) техники
03.061.09.3
Лечение болезней верхнечелюстной пазухи путем проведения операций по пластике ее перфорации или свища
03.061.10
Хирургическое лечение травм головы (полости рта, зубов, неба, языка, челюстей, десны), инородные тела во рту
03.061.10.01
Лечение путем проведения первичной хирургической обработки раны
03.061.10.02
Лечение путем проведения операции по удалению инородных тел
03.061.10.03
Лечение путем остановки кровотечения
03.061.10.04
Лечение путем проведения реплантации зуба
03.061.10.05
Лечение переломов челюстных костей путем проведения временной иммобилизации
03.061.10.05.1
Лечение переломов челюстных костей путем проведения временной иммобилизации повязками
03.061.10.05.2
Лечение переломов челюстных костей путем проведения временной иммобилизации лигатурным связыванием
03.061.10.05.3
Лечение переломов челюстных костей путем проведения временной иммобилизации шинированием
03.061.10.06
Хирургическое лечение травм головы путем репозиции (вправления) костей носа и скуловой дуги
03.061.10.07
Лечение вывихов зубов путем проведения иммобилизации
03.061.10.07.1
Лечение вывихов зубов лигатурным связыванием
03.061.10.07.2
Лечение вывихов зубов шинированием
03.061.10.08
Снятие шины
03.061.10.09
Наложение шва
03.061.10.10
Лечение путем иссечения рубца кожи
03.061.11
Лечение болезней височно-нижнечелюстного сустава
03.061.11.1
Консервативное лечение болезней височно-нижнечелюстного сустава
03.061.11.2
Лечение болезней височно- нижнечелюстного сустава путем вправления вывихов и подвывихов
03.061.11.2.1
Вправление вывихов и подвывихов нижней челюсти
03.061.11.2.2
Вправление вывихов и подвывихов суставного диска
03.061.12
Хирургическое лечение доброкачественных и опухолеподобных образований челюстно-лицевой области
03.061.12.1
Взятие материала для проведения морфологических исследований
03.061.12.1.1
Взятие материала методом биопсии для проведения морфологических исследований
03.061.12.1.1.1
Взятие материала путем инци- зионной биопсии
03.061.12.1.1.2
Взятие материала с помощью эксцизионной биопсии
03.061.12.1.1.3
Взятие материала путем пункционной биопсии
03.061.12.1.1.4
Взятие материала с помощью трепанобиопсии
03.061.12.1.2
Взятие материала цитологическим методом для проведения морфологических исследований
03.061.12.1.2.1
Взятие материала эксфолиатив- ным методом
03.061.12.1.2.2
Взятие материала аспирационным методом
03.061.12.1.2.3
Взятие материала методом смыва
03.061.12.1.2.4
Взятие материала методом со- скоба
03.061.12.1.2.5
Взятие материала методом мазка-отпечатка
03.061.12.2
Хирургическое лечение доброкачественных образований и опухолеподобных поражений рта путем проведения операции по их иссечению
03.061.12.2.1
Иссечение доброкачественных образований и опухолеподобных поражений рта с использованием лазерной хирургической техники
24
03.061.13
Хирургическое лечение при аден- тии и потере зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита
03.061.13.1
Хирургическое лечение путем проведения имплантации
03.061.13.1.1
Проведение операции имплантации с использованием остеопластических материалов
03.061.13.1.2
Проведение имплантации без использования остеопластических материалов
03.061.14
Извлечение инородных тел ятрогенного происхождения
03.061.14.1
Извлечение инородных тел ятрогенного происхождения из мягких тканей
03.061.14.2
Извлечение инородных тел ятрогенного происхождения из челюстных костей
03.061.14.3
Извлечение инородных тел ятрогенного происхождения из нижнечелюстного канала
03.061.15
Лечение заболеваний нервов челюстно-лицевой области
03.061.15.1
Консервативное лечение заболеваний нервов челюстно-лицевой области
03.061.15.2
Инъекционное введение анестетиков и лекарственных средств при невралгиях челюстно-лицевой области
03.061.16
Перевязки при заболеваниях челюстно-лицевой области
03.061.16.1
Перевязка после внутриротово- го разреза
03.061.16.2
Перевязка после внеротового разреза
03.061.16.3
Перевязка после удаления зуба
03.061.16.4
Перевязка после других оперативных вмешательств
В соответствии с приказом Минздравмедпро- ма разработано положение о враче челюстно-лицевом хирурге.
Положение о враче челюстно-лицевом хирурге1
1. Общие положения
1.1. Врач челюстно-лицевой хирург — специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право оказывать первичную и плановую квалифицированную медикосоциальную помощь населению. На должность 11 Приложение 5 к приказу Минздравмедпрома РФ № 33 от 16.02.95 г.
«врач челюстно-лицевой хирург» назначают специалиста со стажем работы в специализированном стационаре не менее 3 лет, соответствующего требованиям квалификационной характеристики и получившего сертификат.
1.2. Подготовку врачей челюстно-лицевых хирургов осуществляют на стоматологических и лечебных факультетах вузов с последующим обязательным прохождением клинической ординатуры в специализированном стационаре. Тематическое усовершенствование врачей челюстно-лицевых хирургов осуществляют в институтах и на факультетах усовершенствования врачей с применением очных, прерывистых, выездных форм обучения.
1.3. Врач челюстно-лицевой хирург осуществляет свою деятельность, как правило, в государственном учреждении (стационар), при наличии лицензии — и в негосударственном медицинском учреждении (малое, акционерное, коллективное предприятие, кооператив), а также в порядке частной практики.
1.4. Врач челюстно-лицевой хирург может работать по контракту (договору) с государственными, муниципальными органами, страховыми медицинскими компаниями, медицинскими учреждениями.
1.5. Контингент составляют больные с врожденными и приобретенными деформациями и дефектами в области лица, поверхностных тканей головы и шеи.
1.6. Врач челюстно-лицевой хирург осуществляет также амбулаторно-консультативный прием, оказывает неотложную помощь при повреждениях лица, челюстей и поверхностных тканей головы и шеи.
1.7. Врач челюстно-лицевой хирург осуществляет амбулаторный прием, оказывает неотложную помощь, проводит комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.
1.8. Врачу челюстно-лицевому хирургу непосредственно подчиняется средний медицинский персонал, имеющий специальную подготовку, а также по согласованию с органами социальной защиты — социальный работник.
1.9. Врач челюстно-лицевой хирург руководствуется настоящим положением, законодательными и отраслевыми нормативными документами Российской Федерации по вопросам охраны здоровья населения.
1.10. Контроль за деятельностью врача челюстно-лицевого хирурга проводят в установленном порядке органы управления здравоохранением по месту работы врача.
1.11. Назначение и увольнение врача челюстно-лицевого хирурга осуществляются в соответствии с действующим законодательством и условиями контракта.
25
2. Обязанности врача челюстно-лицевого хирурга
Основной обязанностью является оказание первичной и плановой квалифицированной помощи в соответствии с квалификационной характеристикой и полученным сертификатом.
2.1. Проведение санитарно-просветительной работы по воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни, предупреждению развития заболеваний.
2.2. Оказание срочной помощи при неотложных и острых состояниях.
2.3. Своевременная консультация и госпитализация больных в установленном порядке.
2.4. Оказание лечебных и реабилитационных услуг в объеме, соответствующем требованиям квалификационной характеристики.
2.5. Ведение учетной и отчетной документации по утвержденным формам.
3. Права врача челюстно-лицевого хирурга
Челюстно-лицевой хирург имеет право:
3.1. Контролировать работу подчиненного ему среднего и младшего медицинского персонала.
3.2. Заключать договоры на оказание медицинских услуг в рамках программ обязательного и добровольного медицинского страхования с любыми органами, предприятиями, учреждениями, страховыми компаниями в установленном законом порядке.
3.3. Получать плату за медицинские услуги, не предусмотренные условиями контракта, на основе дополнительного договора.
3.4. Вносить предложения по вопросам улучшения медико-социальной помощи.
3.5. Принимать участие в совещаниях, научно-практических конференциях по вопросам лечебно-профилактической помощи, состоять членом различных общественных и профессиональных организаций, чья деятельность не противоречит целям и задачам врача общей практики, а также действующему законодательству.
3.6. Использовать медицинские учреждения для повышения своей квалификации на условиях договора с оплатой как за счет средств нанимателя, так и за собственный счет.
3.7. Проводить в установленном порядке экспертизу качества медицинской помощи, оказанной пациенту другими специалистами.
3.8. Заявлять исковые требования в суде и арбитраже и отвечать по ним.
4. Ответственность врача челюстно-лицевого хирурга
Врач челюстно-лицевой хирург в пределах своих прав несет ответственность за самостоятельно принимаемые решения. За противоправные действия или бездействие, повлекшее за собой ущерб здоровью или смерть пациента, врач несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.
В настоящее время имеются предпосылки для улучшения оказания помощи по профилю хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. В организованное Федеральное агентство по высоким технологиям при РАМН вошел Центральный научно-исследовательский институт стоматологии (ЦНИИС), переименованный в Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИСиЧЛХ). Институт планирует восстановить на уровне современных требований экспериментально-теоретические и клинические исследования по основным специальностям. МГСМУ и ЦНИИСиЧЛХ разработали новые программы и планы по национальным проектам «Здоровье и образование», которые положены в основу Федеральной целевой программы «Научно-педагогические кадры инновационной России» на 2008—2012 гг. Эта программа предусматривает внедрение в практику новых инновационных технологий и правильное управление ими отечественного и мирового опыта в технопарках. Последние приказы Минздравсоцразвития РФ и Федерального агентства по науке и технике РАМН базируются на увеличении бюджетного финансирования, более действенной и эффективной реализации программ профилактики и лечения заболеваний у детей (приказ МЗСР РФ № 289 от 14.04.06 г.), создании в РФ центров по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и внедрении новых технологий хирургического лечения.
Глава 2
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
НАСЕЛЕНИЮ
2.1. Организация поликлинической хирургической стоматологической помощи населению
В новых рыночных отношениях уменьшается роль централизованного управления и увеличивается значение регионального соподчинения стоматологической службы; возрастает значение профессиональных ассоциаций; уменьшается количество учреждений, работающих на бюджетной основе; увеличивается объем хозрасчетной стоматологической помощи, а также возможность перехода к системе медицинского страхования. В условиях перехода к рынку, согласно рекомендации Общероссийской ассоциации стоматологов, предлагается три уровня оказания стоматологической помощи: квалифицированная, специализированная и узкоспециализированная. В республиках, краях, областях, городах, городских районах работают стоматологические поликлиники, в состав которых входит хирургическое стоматологическое отделение или хирургический кабинет. В сельской местности стоматологические кабинеты действуют при центральной районной больнице. Кроме того, в отдельных медико-санитарных частях имеются хирургические кабинеты. Стоматологическое отделение поликлинического и стационарного профиля предусмотрено также в составе отделений скорой медицинской помощи (для оказания помощи по жизненным показаниям.
В последние годы были организованы стоматологические учреждения акционерного типа и на правах товариществ с ограниченной ответственностью, в которых оказывают хирургическую стоматологическую помощь.
В частных стоматологических кабинетах оказание хирургической стоматологической помощи (кроме экстренной помощи по жизненным показаниям) запрещено.
Помещение хирургического отделения (кабинета). При планировании хирургического отде¬
ления стоматологической поликлиники следует пользоваться «Санитарными правилами устройства, оборудования и эксплуатации амбулаторнополиклинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала» (Методическое письмо Государственного комитета санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации № 12/20-208 от 21.03.1995 г.). Отделение хирургической стоматологии в стоматологических поликлиниках должно иметь не менее 5 помещений:
• помещение для ожидания больных из расчета 1,2 м2 на одного больного с учетом не менее 4 больных, одновременно ожидающих приема врача (допускается ожидание хирургических больных в общем помещении поликлиники);
• предоперационная площадью не менее 10 м2;
• операционная с одним стоматологическим креслом (операционным столом) площадью не менее 23 м2, а при установке каждого последующего кресла (операционного стола) нужно добавлять по 7 м2;
• стерилизационная площадью не менее 8 м2;
• комната временного пребывания больных после операции.
В стоматологических поликлиниках при наличии хирургического кабинета должно быть не менее 3 помещений:
• помещение для ожидания больных (допускается ожидание больного в общем помещении);
• комната с вытяжным шкафом площадью не менее 10 м2 для стерилизации инструментов, приготовления материалов, подготовки персонала (мытье рук, переодевание);
• операционная площадью не менее 14 м2 на одно кресло и 7 м2 на каждое последующее кресло для удаления зубов и выполнения других амбулаторных операций.
27
Стены кабинетов хирургического отделения стоматологической поликлиники и стационара (операционной, предоперационной, перевязочной) должны быть гладкими, без щелей, облицованы на высоту не менее 1,8 м, а в операционной — на всю высоту плитками из полихлорвинила, полиэстирола или глазурованной плиткой. Пол в кабинетах настилают рулонным поливи- нилхлорированным материалом (линолеум) или покрывают керамической плиткой, а в операционной — полимерцементной мастикой или керамической плиткой.
Потолки операционной, предоперационной и стерилизационной окрашивают водоэмульсионными, масляными или клеевыми красками, двери и окна — глифталевыми эмалями и масляной краской. Дверные и оконные проемы должны быть гладкими, легко поддаваться влажному протиранию.
Хирургические кабинеты в стоматологических поликлиниках оборудуют водопроводом, центральным отоплением и горячим водоснабжением. В них устанавливают приточно-вытяжную вентиляцию с механическим побуждением: должны быть и фрамуги, и форточки. Обеззараживание воздуха можно проводить с помощью бактерицидной лампы до начала и после окончания работы с обязательной механической вентиляцией. Для очистки и обеззараживания воздуха используют также воздухоочиститель ОМ-22.
Оснащение хирургического отделения (кабинета). Отделение оснащают согласно табелю оборудования больниц и поликлиник с учетом «Временных норм расхода по основным видам стоматологических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника» (приказ М3 СССР № 670 от 12.06.84 г., приложение 1).
В хирургическом отделении (кабинете) необходимо иметь стоматологические кресла, бестеневые лампы, столики для инструментария, круглые винтовые табуреты со спинками и без них, электрическую бормашину с наконечниками, бактерицидные и ультрафиолетовые лампы. Стоматологический инструментарий включает шприцы разной вместимости, держатели для карпулированных анестетиков, одноразовые инъекционные иглы, пинцеты (стоматологические, хирургические, анатомические, глазные), зеркала и шпатели, наборы щипцов и элеваторов, скальпели и их держатели, наборы острых и тупых крючков, распаторов, кюретажных ложек, долот, молотков, костных кусачек, ножниц, кровоостанавливающих зажимов, игл и иглодержателей, иглы с тупыми концами, зонды прямые, изогнутые под углом, пуговчатые, зонды для исследования слюнных желез (см. главу 3).
В хирургическом отделении (кабинете, операционной) должна быть бормашина с набором
Рис. 2.1. Форма одежды хирурга-стоматолога на поликлиническом приеме.
боров, фрез, дрелей. Необходимы наборы для шинирования, стандартных шин, повязок (см. главу 12), языкодержатели, роторасширители, трахеотомические трубки, пародонтологические и эндодонтические наборы. В базовой стоматологической поликлинике в операционной желательно иметь лазерный скальпель.
Все кабинеты должны иметь естественное освещение и две системы искусственного освещения: общее, соответствующее санитарным требованиям, и рабочее в виде специальных рефлекторов. Мебель в хирургических кабинетах должна быть окрашена нитроэмалевой краской светлых тонов. Рабочие столы покрывают стеклом, пластиковым материалом, окрашенным нитроэмалевой краской или нитролаком.
В отделениях (кабинетах) хирургической стоматологии влажную уборку нужно проводить 2 раза в день: между рабочими сменами и в конце рабочего дня. Один раз в неделю следует проводить генеральную уборку помещений с использованием дезинфектантов. После дезинфекции осуществляют обеззараживание помещения с помощью бактерицидной лампы и механической вентиляции.
|При лечении хирургических стоматологических больных обязательно соблюдение правил асептики, в том числе при обработке рук врача.
Осмотр больного и все манипуляции врач проводит в маске, защитных очках, резиновых перчатках (рис. 2.1), а в операционной — в стерильных халате и бахилах.
28
Следует иметь в виду специфику работы хи- рурга-стоматолога и челюстно-лицевого хирурга — близкое «соседство» лица врача с полостью рта больного, т. е. возможность передачи инфекции от пациента. В связи с этим в процессе работы необходимо заменять маску, так как через 30 мин на ее внутренней стороне появляются микроорганизмы, обитающие в полости рта пациента. Возможно попадание слюны и крови пациента на лицо врача, в частности в глаза. Возможно также повреждение рук врача даже через перчатки при выполнении хирургических манипуляций. В таких случаях срочно промывают лицо и глаза изотоническим раствором натрия хлорида, лицо —0,12% раствором хлоргексидина, глаза — 1 % раствором борной кислоты, носовые ходы — 1 % раствором протаргола, полость рта — растворами хлоргексидина, гексэтидина, грамицидина. При ранении пальцев срочно снимают перчатки, выдавливают кровь из раны, обрабатывают ее 3 % раствором перекиси водорода, 70 % этиловым спиртом, 5 % спиртовым раствором йода, накладывают стерильный пластырь и надевают новые стерильные перчатки.
При лечении больных с ВИЧ-инфекцией, СПИДом, гепатитом В и С, сифилисом, туберкулезом должны быть соблюдены меры безопасности: специальная одежда, двойные перчатки, очистка и стерилизация инструментов, лотков и утилизация материала после приема пациента. После контакта с такими пациентами врача и медицинский персонал обследуют с целью выявления антител ВИЧ, гепатита В и С, туберкулеза, сифилиса. Обязательна ежегодная диспансеризация персонала; к работе не допускают лиц, имеющих острые и рецидивирующие вирусные заболевания различной локализации. При плановом приеме не проводят никаких стоматологических манипуляций и вмешательств, если у больного имеются герпетические высыпания на лице, в носовых ходах, полости рта и других областях тела (согласно данным анамнеза). До плановой операции пациенты должны пройти противогер- петическое лечение. Это касается также герпетических элементов в стадии эпителизации.
Стерилизационная должна располагаться в отдельном помещении, в которое инструментарий подают с помощью специального лифта, или находиться рядом с хирургическим кабинетом, чтобы инструментарий можно было передавать.
Критерием оценки санитарного состояния стерилизационной и операционной являются результаты бактериологического контроля (приказ М3 СССР № 720 от 31.06.78 г.).
Штатные нормативы бюджетных медицинских организаций устанавливают на основании приказа М3 СССР № 504 от 31.08.89 г., которым предусмотрено выделение 4 врачей-стоматологов на
10 000 населения. Число хирургов среди них зависит от обращаемости за помощью.
Штат медицинских сестер устанавливают из расчета одна должность на каждую должность врача-хирурга, штат санитарок — из расчета одна должность на каждую должность врача.
Организация труда и лечебной работы в хирургическом отделении (кабинете). В поликлинике, где работает один хирург в смену, наиболее опытного врача надо использовать в ту смену, в которую на прием приходит наибольшее число больных. Объем и характер оперативных вмешательств, выполняемых в отделении, должны зависеть от уровня квалификации работающего в нем хирурга.
Перед каждой сменой после проверки санитарного состояния хирургического кабинета медицинская сестра обязана накрыть два стерильных стола (для инструментов и перевязочного материала).
Первичные больные могут поступать в хирургическое отделение как из регистратуры, так и из терапевтического и ортопедического отделений; тяжелобольные и больные с повышенной температурой тела должны быть приняты в первую очередь с обязательным оформлением истории болезни. Ознакомившись с историей болезни, направлением, а также с теми медицинскими документами, которые имеет больной, врач начинает его опрос и обследование, при необходимости проводит несложные инструментальные исследования, используя и другие методы диагностики (рентгенологический, терапевтический или ортопедический, лабораторный).
При необходимости хирургического лечения устанавливают сроки, объем, место проведения и характер предоперационной подготовки больного.
В поликлинических условиях могут быть произведены только такие стоматологические операции, после которых больной может самостоятельно или в сопровождении родственников поехать домой. Из таких операций наиболее распространенной является удаление зуба.
К сложным операциям, выполняемым в поликлинике, относятся удаление дистопирован- ных, полуретенированных, ретенированных зубов, вскрытие и хирургическая обработка гнойного очага при остром периостите, остеомиелите, абсцессах, лимфаденитах, наложение швов на раны мягких тканей, репозиция отломков костей лицевого черепа и иммобилизация при переломах челюстей, вправление вывиха нижней челюсти. Перечисленные операции являются неплановыми.
В поликлиническом отделении могут быть проведены следующие плановые оперативные вмешательства: реплантация, трансплантация,
имплантация зубов, гемисекция, резекция вер-
29
Рис. 2.2. Оперирующий хирург и врач-ассистент во время выполнения операции в условиях поликлиники.
хушки корня зуба, удаление небольших доброкачественных новообразований мягких и костной тканей челюстно-лицевой области, взятие ткани для биопсии, а также операции по поводу пародонтита, кист челюстей, удаление слюнного камня из протока, несложные пластические операции при незначительных деформациях мягких тканей и челюстей, секвестрэктомия, удаление инородных тел.
Плановые операции назначают на специально предусмотренный операционный день. Для выполнения вмешательства хирургу необходим ассистент, роль которого может выполнить опытная медицинская сестра, врач или студент (рис. 2.2).
Результаты обследования больного, все манипуляции и назначения врача, результаты лечения должны быть отмечены в истории болезни. Посещение больного всегда регистрируют в специальном журнале.
До операции оценивают гигиеническое состояние полости рта; в случае необходимости обучают пациента самостоятельно проводить гигиенические мероприятия, а также в кабинете гигиены осуществляют профессиональную гигиеническую обработку полости рта (рис. 2.3).
Рис. 2.3. Кабинет гигиены полости рта. а — рабочее место гигиениста стоматологического; б — обучение пациента самостоятельно осуществлять гигиену полости рта.
В хирургическом отделении (кабинете) проводят динамическое наблюдение за больными, подлежащими диспансеризации у хирурга-сто- матолога. Кроме того, в состав базовых стоматологических поликлиник могут входить кабинеты восстановительного лечения и реабилитации.
Ежедневно проводят учет объема работы врача. Отчеты о работе врачей и выдачу листков временной нетрудоспособности ежемесячно анализирует руководитель отделения (кабинета).
30
Количество выданных листков временной нетрудоспособности, длительность освобождения от работы и диагноз, на основании которого больной был освобожден от работы, должны быть отмечены в специальной учетной книге. Для учета объема работы хирургических стоматологических отделений (кабинетов) поликлиники используют сводные ведомости. Заведующий отделением анализирует работу за месяц, полугодие, год и дает оценку ее качества.
2.2. Организация работы стационара по профилю хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
Стационар предназначен для обследования и лечения больных с заболеваниями челюстно-лицевой области, которым требуется хирургическое или консервативное лечение в клинических условиях. Больные с некоторыми состояниями и заболеваниями челюстно-лицевой области должны быть госпитализированы в срочном порядке через службу неотложной помощи. К ним относятся острые воспалительные заболевания: остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, фурункул, карбункул, а также травма, кровотечение и др. В хирургический, стоматологический или челюстно-лицевой стационар поступают также больные по поводу последствий травмы, врожденных пороков развития, доброкачественных новообразований. Им необходимы соответствующие оперативные вмешательства, которые могут быть произведены в плановом порядке. Эти больные должны быть заранее обследованы и подготовлены к госпитализации в условиях поликлиники.
В стационаре должны работать высококвалифицированные хирурги-стоматологи и челюстнолицевые хирурги. Это в основном врачи, окончившие клиническую ординатуру, аспирантуру при кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, имеющие опыт работы и высшую аттестационную категорию.
Хирургический стоматологический или челюстно-лицевой стационар должен иметь те же подразделения, что и хирургический стационар общего профиля: операционно-перевязочный
блок, процедурные комнаты, пищеблок, палаты, в том числе палаты интенсивной терапии, посты медицинских сестер и др.
В хирургическом стоматологическом или челюстно-лицевом стационаре следует организовать специальную комнату для проведения гигиенических процедур в полости рта.
Инструментарий для оснащения хирургического стоматологического или челюстно-лицевого
Штатные нормативы медицинского персонала стоматологических подразделений в составе больничных лечебно-профилактических учреждений
Должность
Врач стоматолог- хирург
Приказ Минздрава РФ № 600 от 6 июня 1997 г.
городские
больницы
детские
городские
больницы
Из расчета 1 должность на 25 коек
Врач-стоматолог Из расчета 1 должность на 300—
для оказания 400 коек
помощи больным в стационаре
Заведующий
стоматологическим
отделением
Медицинские сестры (палатные)
Средний медицинский персонал общебольничный: старшие медицинские сестры, младшие медицинские сестры по уходу за больными (или палатные санитарки)
Если в отделении не менее 30 коек. В отделении, где менее 60 коек, должность заведующего вводят вместо 0,5 ставки должности врача. Два отделения с установлением должностей заведующих организуют при наличии 90 коек и более соответствующего профиля Из расчета 1 круглосуточный пост:
— на 25 коек при 3-степенной системе обслуживания больных;
— на 20 коек при 2-степенной системе обслуживания больных;
— по штатным нормативам соответствующих больниц
Соответственно должностям заведующих отделениями.
Из расчета 1 круглосуточный пост:
— на 25 коек при 3-степенной системе обслуживания больных;
— на 30 коек при 2-степенной системе обслуживания больных
Санитарки стоматологического (зубоврачебного) кабинета для обслуживания стационарных больных
Соответственно должностям врачей-стоматологов, но не более 1 должности
отделения должен быть разнообразным: скальпели разных размеров, распаторы (прямые и изогнутые), долота, роторасширители, кровоостанавливающие зажимы. Кроме того, необходимы инструменты, используемые в оториноларингологии: лобный рефлектор, носовые зеркала, носовые долота, в том числе долото Воячека; в офтальмологии: глазные скальпели, пинцеты, ножницы, крючки (острые и лапчатые), зонды для слезного мешка. Операционная должна быть оснащена аппаратами: электрокоагулятором, дерматомам и,
31
приборами для охлаждения при выполнении манипуляций на костных структурах, костно-режущими инструментами и др., а также инструментарием и аппаратами для осуществления остеосинтеза, имплантации, восстановительных операций. Желательно наличие в операционной лазерной установки с разными абляционными режимами скальпеля, радиоволновой хирургической установки, а также аппаратуры для выполнения микрохирургических вмешательств (см. главу 3).
Согласно правилам асептики, необходимо организовать специальные отделения или палаты для пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями и соответствующие операционные и перевязочные (если отделение на 50 коек и более). Рекомендуется иметь в отделении анестезиологическую службу, выделить палаты для послеоперационных больных или палаты интенсивной терапии. В многопрофильных больницах лечение тяжелобольных проводят в отделениях интенсивной терапии.
В соответствии с задачами оказания стационарной помощи необходимо иметь анестезиологическое и реанимационное оборудование и оснащение.
В зависимости от профиля лечебного учреждения служба анестезиологии и реаниматологии может иметь одно или несколько отделений хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Эта служба может быть самостоятельным отделением, в штате которого предусмотрено 3 должности врача-анестезиолога; группой с наличием должностей врача-анестезиолога и 2 сес- тер-анестезистов; отделением анестезиологии и реаниматологии в составе собственных клиник хирургической стоматологии и реаниматологии медицинских вузов, университетов, академий, где имеются аналогичные кафедры; группой анестезиологов и реаниматологов в государственных и частных стоматологических поликлиниках.
Задачами анестезиологической службы являются оценка функционального состояния пациента, решение о применении общей или регионарной анестезии, выбор премедикации, подготовка больных к операции, поддержание и восстановление функций основных систем организма, в поликлинике — обеспечение анестезиологического пособия при стоматологических операциях. Обязательно ведение документации: запись в истории болезни и журнале анестезиологического обеспечения, отчетность по больнице, клинике, поликлинике.
Анестезиологическое отделение должно иметь специальное помещение для проведения анестезиологического пособия; помещение для хранения аппаратуры (наркозные и дыхательные аппараты, электрокардиограф, дефибриллятор и др.), инструментов и лекарственных средств для прове¬
дения реанимации, интенсивной терапии, перевязочного материала; комнаты для персонала.
При организации питания больного предусматривают специальные диеты (столы 0, № 2) и приспособления для приема пищи.
Для успешного лечения больных необходимы доброжелательное отношение медицинского персонала, добросовестное соблюдение им своих обязанностей, правил врачебной этики и деонтологии.
В стационаре проводят анализ итогов работы врача и всего коллектива отделения, хирургической активности, количества койкодней соответственно нозологическим формам заболевания за месяц, полугодие, год. В последние годы действует система учета труда врачей стоматологического профиля на основе единицы трудоемкости определенной лечебно-диагностической процедуры.
Больные, которым проводили лечение по поводу остеомиелита челюсти, актиномикоза челюстно-лицевой области, хронического заболевания слюнных желез, оральных манифестаций пред- ВИЧ- и ВИЧ-инфекций, одонтогенного гайморита, невралгии и невропатии тройничного нерва, предракового заболевания, после восстановительных операций, хирургического лечения доброкачественных и злокачественных опухолей в поликлинике или стационаре (при отсутствии онкологического и онкостоматологического кабинета), должны находиться на диспансерном учете.
Одним из направлений лечения хирургических стоматологических больных и пациентов с патологией челюстно-лицевой области является первичная и вторичная профилактика, включающая использование научно обоснованных программ в зависимости от этиологии и патогенеза заболевания, а также проведение общих оздоровительных лечебных мероприятий.
2.3. Асептика
Профессия стоматолога относится к группе повышенного риска заражения инфекционными болезнями. При хирургических стоматологических манипуляциях возможна передача инфекции от пациента пациенту, от пациента врачу, от врача, медицинского персонала больному.
Асептика — система защиты от попадания инфекции в рану во время операций, предупреждения развития внутрибольничной инфекции. Асептика включает комплекс мероприятий, обеспечивающих стерилизацию инструментов, материалов, и соблюдение определенных правил при выполнении операций и инвазивных хирургических манипуляций.
В операционных залах, перевязочных, процедурных кабинетах необходимо проводить текущую, постоянную и генеральную уборку с ис-
32
пользованием химических средств дезинфекции и физических факторов: бактерицидных, бактериостатических и механических воздействий. Бормашины и другие механические режущие инструменты должны легко поддаваться асептической обработке. После оперативных вмешательств предусматривается отдельный сбор в жесткие контейнеры использованных материалов: марлевых салфеток, шариков — и металлических инструментов: игл, лезвий, скальпелей.
Врачи, работающие в хирургическом отделении поликлиники и стационара, должны коротко стричь ногти, следить, чтобы не было трещин и заусениц. Перед операцией врач с помощью стерильной щетки и мыла моет кисти и предплечья, ополаскивает их и, вытерев стерильной салфеткой от кончиков пальцев к локтям, обрабатывает тампоном, смоченным спиртом или раствором антисептика. Используют способы Фюрбрингера и Альфельда (смесь 81 мл 85 % раствора муравьиной кислота и 171 мл 33 % раствора перекиси водорода), Спасокукоцкого—Кочергина. В последние годы распространены обработка рук пер- вомуром, 20 % раствором хлоргексидина, а также ускоренные методы обработки препаратами антибактериального действия (церигель, 96 % этиловый спирт), раствором НД-410.
Перед операцией обрабатывают лицо больного спиртом и полость рта 0,12 % раствором хлоргексидина или его производных и изолируют операционное поле стерильными простынями.
С помощью перечисленных мер создают барьер для экзогенной инфекции, которая в 90 % случаев попадает из внешней среды при нарушении стерильности во время операций: из воздуха, импостатным путем, вследствие инфицирования шовного материала, инструментов и аппаратов.
Инфицирование может происходить эндогенным путем: с кожи, из полости рта, ЛОР-орга- нов. Большое значение в активации эндогенной инфекции имеют факторы неспецифической защиты пациента и его иммунитета.
Как в поликлинике, так и в стационаре большое значение, особенно при воспалительных заболеваниях, приобретает перекрестная больничная инфекция, которая часто является причиной развития послеоперационных гнойных осложнений.
Соблюдение правил асептики имеет большое значение для охраны врача, медицинского персонала и пациентов от заражения вирусными гепатитами С и В, сифилисом, туберкулезом, столбняком, сибирской язвой, ВИЧ-инфекцией.
Важным звеном асептики является стерилизация инструментов. Она состоит из предстерили- зационной очистки, упаковки, стерилизации, контроля ее эффективности и доставки инструментов к месту операции.
Механическую очистку инструментов, шприцев или держателей карпул, систем аппаратов проводят с использованием щеток и стерильных моющих средств, антисептиков. Особенно тщательно необходимо обрабатывать боры, фрезы, дисковые пилы, острые кюретажные ложки, рашпили, инструменты для выполнения остеотомии. Механическую и антисептическую очистку инструментария дополняют его ультразвуковой обработкой. После вмешательств по поводу гнойных процессов инструменты подвергают особенно тщательному механическому очищению и дополнительно замачивают в растворах антисептиков.
Стерилизацию инструментов проводят с помощью физических факторов или химических веществ. К физическим способам стерилизации относятся паровая, горячевоздушная (суховоздушная), фильтрование, воздействие инфракрасным и радиационным излучением. В настоящее время наиболее распространена стерилизация в сухопаровых стерилизаторах с пакетированием каждого инструмента. При воздушной стерилизации применяют крафт-пакеты, при паровой — растительный многослойный пергамент. Наиболее надежна многослойная упаковка.
Отдельные аппараты (эндоскопы, блоки приборов для гемосорбции, лимфосорбции) очищают и стерилизуют в газовом стерилизаторе.
Наконечники стоматологических бормашин стерилизуют путем кипячения в вазелиновом масле с последующим центрифугированием.
Химическая стерилизация наиболее эффективна в виде низкотемпературного воздействия с использованием газов формальдегида и этилен- оксида. Такая стерилизация очень удобна, так как ее продолжительность всего 20 мин.
Перевязочный материал: салфетки, тампоны, шарики, бинты — запаковывают в полотенце или простыню и закладывают в биксы, стерилизуют при давлении 2 атм и температуре 132,9 °С в течение 20 мин. Так же стерилизуют халаты и простыни. Шовный материал сначала обрабатывают в тройном растворе, промывают проточной водой, просушивают и стерилизуют путем кипячения в дистиллированной воде в течение 20 мин. Эффективно также использование пакетированных одноразовых игл с шовным материалом.
Оттиски, защитные пластинки, каппы, зубные шины после ополаскивания в проточной воде в течение 1 мин дезинфицируют в 0,5 % растворе хлоргексидина, средстве МД-520 (50 % глутаровый альдегид и 50 % хлорид алкилбензил- диметиламмония), 0,1 % раствором дезоксона, 6 % растворе перекиси водорода, а также применяют плазменную дезинфекцию. После обработки дезинфицирующим средством ортопедические лечебные шины, каппы и зубные протезы промывают в проточной воде.
33
Для контроля стерилизации ампулы с бензойной кислотой, резорцином, антипирином, порошком аскорбиновой или янтарной кислоты, пилокарпина гидрохлорида, тиомочевиной закладывают между инуструментом и упаковочным материалом. Эти лекарственные вещества имеют высокую точку плавления (110—200 °С), и их расплавление свидетельствует об оптимальной температуре стерилизации.
Стерильность предоперационных комнат, операционных блоков, материалов и инструментария проверяют с помощью бактериологического метода: посевом в аэробных и анаэробных условиях, а также помещая в биксы пробирки со спороносной непатогенной культурой микроорганизмов. Отсутствие роста микроорганизмов свидетельствует о стерильности инструментов и материалов. Постоянный контроль процесса стерилизации можно осуществлять, закладывая в боксы биологические индикаторы. Следует иметь в виду, что эндоспоры столбняка, сибирской язвы, микобактерии туберкулеза, вирусы, в том числе ВИЧ, грибы, холерный вибрион трудно уничтожить и наиболее эффективны в борьбе с ними дезинфицирующие средства высокого и среднего уровней.
В поликлинических и стационарных отделениях по профилю хирургической стоматологии необходимо обследование персонала на носительст- во опасных и вирусных инфекций. Персонал должен ежегодно проходить диспансеризацию с исследованием крови на наличие вирусов гепатита А, В, С, D, ВИЧ, а также 2 раза в год необходима вакцинация против гепатита В и дифтерии.
Учитывая увеличение числа пациентов, инфицированных ВИЧ, и больных СПИДом, при выполнении неотложных операций необходимо принимать меры повышенной предосторожности и работать в двойных перчатках и очках, пользоваться только одноразовыми инструментами. Так же поступают при выполнении срочных операций больным с выявленными формами ВИЧ-инфекции. Операционный материал должен быть утилизирован и уничтожен.
2.4. Антисептика
Химическая антисептика предусматривает воздействие химических веществ на микрофлору, клеточные элементы в ране и организм в целом. С этой целью применяют фурановые препараты, кислоты, окислители, красители, детергенты, производные хиноксалина, метронидазол, антисептики: диоксидин, бетадин, поверхностно-активные антисептики ДМСО, ЭДТА, кетамин, этоний, катапол. Выраженное действие на воспалительный, гнойный процесс оказывают лекарственные вещества на гидрофильной основе, на¬
пример полиэтиленоксидный гель. Высокой осмотической активностью обладают диоксидино- вая, йодопироновая мази, азолы на водорастворимой основе в форме пенных аэрозолей: «Лево- сан», «Диоксизоль», «Сульйодовизоль», «Гипозоль», «Винизоль».
При биологической антисептике применяют антибиотики, протеолитические ферменты бактериального и растительного происхождения, бактериофаги, иммунные препараты. Антибиотики можно назначать эмпирически в тех случаях, когда не установлен микробный агент или агенты. Если последние выделены и идентифицированы, антибиотикотерапию проводят этиотропно. В определенных клинических ситуациях следует целенаправленно заменять один антибиотик другим (ступенчатая антибактериальная терапия). Из антибактериальных препаратов преимущества имеют макролиды, хорошо сочетающиеся с другими средствами и оказывающие иммуномодулирующее действие [Царев В. Н., 2006]. Иммунные средства используют для активной и пассивной иммунизации. Очень важны иммунные препараты для предупреждения столбнячной инфекции и газовой гангрены.
В комплексном лечении применяют неспецифические защитные препараты, в том числе стимуляторы фагоцитоза. Из неспецифических стимуляторов наиболее часто используют продигио- зан, метилурацил, дибазол, нуклеат натрия, настойки лимонника, женьшеня, делагил, лизоцим, милайф. В комплекс средств для общеукрепляющего лечения включают витамины С, В,, В2, В6, В12, PP. С целью коррекции иммунитета используют левамизол (декарис), тимоптин, тимоген, тималин, Т-активин. Для правильного применения этих препаратов необходимы диагностика иммунных нарушений и индивидуальный подбор иммунокорректора.
2.5. Этические и правовые нормы в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
Новые политические и экономические условия в России способствовали развитию стоматологии, в том числе хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, благодаря современному оснащению, внедрению более эффективных методов лечения, а главное благодаря повышению профессиональных теоретических и практических знаний и профессионального мастерства врачей. Однако при этом возникает проблема совершенствования взаимоотношений пациент—врач, которые должны основываться на высокой нравственности специалиста, честном отношении к осуществлению своих обязанностей
34
и совести. Выпускник высшего медицинского образовательного заведения дает клятву врача и должен честно выполнять врачебный долг. Нарушение клятвы врача карается по законам Российской Федерации согласно «Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан», утвержденного 22.07.1993 г. № 5487.
В то же время пациент во взаимоотношениях с врачом должен испытывать к нему доверие. От врача и пациента требуется создание доверительных взаимоотношений, основанных на общечеловеческой и медицинской этике и деонтологии. Нарушение или отсутствие взаимопонимания между пациентом и врачом, несоблюдение врачом и медицинским персоналом принципов этики и деонтологии, нетерпимость и отсутствие сострадания к больному часто приводят к возникновению конфликтных ситуаций. Врач и медицинский персонал должны знать юридические права пациента. Для предотвращения конфликтов между пациентом, с одной стороны, и врачом, средним и младшим медицинским персоналом — с другой, необходимо совершенствовать отношения пациент- врач. Начиная лечение пациента в поликлинике и стационаре по профилю хирургическая стоматология, челюстно-лицевая хирургия, врач должен рассказать ему о состоянии его здоровья и непосредственно о характере патологического процесса в области лица, шеи, лицевого черепа, полости рта и его органов и довести до его сведения, какое обследование предстоит провести для установления окончательного диагноза и возможный план лечения. Важно получить от больного информированное согласие на лечение. Необходимо, чтобы при выполнении обследования и подготовке пациента к лечению медицинский персонал работал в согласии с врачом. Большое значение имеет аккуратное и правильное ведение медицинской документации и фиксирование в истории болезни информированного согласия пациента.
Врач и подчиненный ему медицинский персонал должны помнить, что оказание неотложной и плановой медицинской помощи населению основано на актах гражданского кодекса РФ и правилах договора между пациентом и медицинским учреждением.
Пациент имеет большие права при получении медицинской помощи: гуманное отношение в клинике, право на выбор врача, право просить провести консилиум для обсуждения характера диагностированного у него заболевания и предложенного лечения.
Пациент имеет право на соблюдение в клинике врачом и медицинским персоналом врачебной тайны, допуск адвоката или другого представителя властных структур при обсуждении спорных вопросов, а также может претендовать на возме¬
щение ущерба в случае причинения вреда здоровью при лечении.
Одновременно пациент обязан соблюдать правила внутреннего распорядка лечебного учреждения и не нарушать режим, предписанный ему врачом.
Особенно важно получить информированное согласие пациента на выполнение оперативного вмешательства. Врач должен рассказать о предстоящих предоперационных инвазивных диагностических методах исследования и возможном риске и побочных явлениях. В ходе обследования после установления окончательного диагноза врач освещает суть операции, ее последствия для здоровья пациента, возможный риск, осложнения. Необходимо предоставить сведения об альтернативном лечении, в том числе без операции, или исходе болезни, а также качестве жизни во всех случаях.
В такой важной беседе не следует пугать пациента, а в опасных для здоровья и жизни ситуациях врач должен применить индивидуальный подход, проявить особую чуткость и гуманность. Необходимо получить от больного информированное согласие на операцию и зафиксировать этот документ в его истории болезни. Если по каким-либо причинам больной не может дать согласие на операцию, а промедление с ее выполнением представляет угрозу его жизни, желательно получить согласие близких пациента, в других случаях решение принимает консилиум специалистов и его фиксируют в истории болезни.
Учебники, руководства, монографии, директивные документы по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, описания клинических проявлений болезней и травм, методов исследований и их возможных результатов, предлагаемых консервативных и хирургических методов лечения дают основополагающие сведения о патологических процессах. Необходимо проводить клинические разборы, обсуждать ошибки, допущенные при лечении больного, учиться на них, повышать квалификацию специалистов. Хирург-стоматолог и челюстно-лицевой хирург должны подтверждать 1 раз в 5 лет свою квалификацию, пройдя цикл на соответствующей стоматологической кафедре усовершенствования врачей высшего медицинского учебного заведения.
Врачи, работающие в стоматологических и челюстно-лицевых стационарах, должны повышать свою квалификацию как по специальности «хирургическая стоматология», так и по специальности «челюстно-лицевая хирургия». Их знания должны оцениваться на сертификационных и квалификационных экзаменах, позволяющих контролировать уровень подготовки врачей, знание ими новых методов лечения и технологии.
35
2.6. Медицинская документация
Врач должен уметь грамотно заполнить историю болезни, в которой фиксируют всю информацию о состоянии больного и проведенном лечении, приводят описание оперативного вмешательства. История болезни является важным юридическим документом, в том числе при разрешении этических и юридических споров.
Все операции, выполняемые как в поликлинике, так и в стационаре (кроме удаления зубов I, II, III степени сложности), должны быть занесены в операционный журнал. В нем отмечают порядковый номер вмешательства, фамилию, имя, отчество больного, его возраст, номер истории болезни, диагноз, дату, название операции, вид обезболивания, описание операции, ее исход, фамилию хирурга и ассистента. На основании ведомости и операционного журнала в поликлинике составляют сводный отчет за день. Ежемесячно врач сдает отчет заведующему отделением, который суммирует данные за квартал и год на каждого врача и по отделению в целом. В проведении статистической работы помогают сестра и специальный статистик, если эта должность предусмотрена штатным расписанием.
Количество листков временной нетрудоспособности, длительность освобождения от работы и диагноз, на основании которого больной был освобожден от работы, должны быть отмечены в специальной учетной книге. В стационаре учитывают койкодень соответственно нозологическим формам заболевания.
Заведующий отделением должен располагать сведениями о хирургической активности врачей, об объеме консультативной работы, о числе посещений врачами больных на дому. Следует вести учет работы по повышению квалификации, санитарно-просветительной и воспитательной деятельности отделения.
Подводя итоги работы за квартал и истекший год, заведующие стационаром и отделением поликлиники сопоставляют сведения, приведенные в отчетах, устанавливают взаимосвязь всех цифровых данных, причину недостатков в работе и намечают пути их устранения. Особенно ценные сведения можно получить, сопоставляя отчеты разных лет. Изменение цифровых данных в лучшую или худшую сторону всегда заставляет руководителя определить причины недостатков и устранить их, а при хороших результатах закрепить успех.
Г л а в а 3
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ХИРУРГИИ
В хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии перед выполнением вмешательства от пациента должно быть получено добровольное информированное согласие на операцию. Для этого врач обсуждает с ним суть операции, возможный риск и ожидаемые результаты, а также может предложить альтернативные варианты лечения, отметив их возможные последствия. На основании полученной информации пациент принимает решение.
Большинство оперативных вмешательств на лице, шее, в полости рта выполняют в положении больного лежа в стоматологическом кресле или на операционном столе. Удаление зуба производят в положении больного сидя или лежа в стоматологическом кресле, за исключением отдельных клинических случаев.
Перед операцией пациент должен быть обследован с учетом патологического процесса, сложности вмешательства, возраста, общего состояния, наличия сопутствующих заболеваний и соответственно подготовлен. Перед операцией (кроме неотложных) больному проводят санацию полости рта, обеспечивающую ее хорошее гигиеническое состояние.
Накануне операции необходимо принять душ или гигиеническую ванну, тщательно побриться и сбрить волосы на операционном поле или вблизи него. При выполнении срочных вмешательств это делают непосредственно перед поступлением в перевязочную или операционную. В поликлинике пациент раздевается в предоперационной до нижнего белья и надевает стерильную рубашку или халат, на голову — шапочку или марлевую повязку; в стационаре больного привозят в операционную и на столе накрывают стерильными простынями.
Перед операцией кожу лица пациента обрабатывают спиртом или 1—3 % спиртовым раствором йода, полость рта — дезинфицирующим раствором, например 0,2-0,5 % раствором хлоргек- сидина.
В поликлинике и стационаре операции производят под местной анестезией или общим обезболиванием (см. главу 5).
При выполнении операций необходимо помнить о сложности строения лица, шеи, лицевого черепа, органов полости рта и высоких требованиях, предъявляемых к результатам оперативных вмешательств. Цель операции — удаление патологического очага, устранение нарушений функций пораженного органа и эстетики лица.
Основополагающими правилами оперативных вмешательств являются:
• аналитическая доступность, обеспечивающая рассечение тканей и подход к патологическому очагу без повреждения жизненно важных органов и образований;
• физиологическая дозволенность, обеспечивающая сохранение функции органа или органов после выполнения максимально щадящей операции;
• расширение возможностей операции благодаря использованию механических и других вспомогательных технологий при ее выполнении.
Различают три этапа выполнения оперативного вмешательства:
■ формирование оперативного доступа, позволяющее при наименьшей травме обеспечить рациональный подход и наилучшие условия для манипуляций, т. е. лучший доступ при наименьшей травме;
■ осуществление оперативного вмешательства с использованием наиболее эффективного метода;
■ выход из операции — ее окончание с восстановлением целостности тканей.
В процессе выполнения оперативного вмешательства следует различать ряд действий: разрез
37
(incisio) (продольный, поперечный, косой, угловой, комбинированный); рассечение (tomia) тканей или органов; наложение свища (stomia); сечение (sectio); прокол (punctio); удаление (ectomia); иссечение (resectio); отсечение (amputatio); вычленение (exarticulatio); наложение шва (rhaphia).
В зависимости от интенсивности кровотечения различают бескровные и кровавые вмешательства. В челюстно-лицевой области производят преимущественно кровавые операции, а бескровные, к которым относятся вправление височно-нижнечелюстного сустава, шинирование челюстей и др., — в единичных случаях. В зависимости от целей, характера и объема выделяют оперативные вмешательства: радикальные, при выполнении которых полностью удаляют патологический очаг, и паллиативные, направленные на уменьшение выраженности и частичное устранение симптомов заболевания.
Операции могут быть одномоментными, двух- моментными и многоэтапными. В зависимости от сроков выполнения различают экстренные, срочные и плановые операции. Первые производят по жизненным показаниям (трахеостомия, остановка кровотечения, удаление инородного тела из ротоглотки и дыхательных путей). Срочные операции осуществляют сразу после уточнения диагноза и предоперационной подготовки (вскрытие гнойных очагов при абсцессе, флегмоне, лимфадените, периостите и остеомиелите челюстей, а также их осложнениях). Плановые вмешательства выполняют после полного и всестороннего обследования больного и предоперационной подготовки. В зависимости от целей операции могут быть лечебными (удаление патологического очага, восстановление эстетики, функции) и диагностическими (пункция, биопсия).
При выполнении операции на лице, лицевом черепе, органах полости рта используют определенные инструменты, среди которых различают:
• режущие: скальпели, ножницы;
• сверлящие и пилящие: пилы для костей, боры, фрезы, дрели;
• скоблящие: долота, кюретажные ложки, рашпили;
• колющие, инъекционные, сшивающие, пункционные иглы, троакары;
• оттесняющие: ранорасширители, зеркала, шпатели, крючки, элеваторы, лопатки, диссекторы;
• зажимные: кровоостанавливающие (зажим Кохера, Пеана, Бильрота), зажимы —держатели для органов и тканей, белья, лигирования сосудов, наложения швов, иглодержатели, костные кусачки для челюстей, мукотомы, пинцеты (анатомический, хирургический, стоматологический, глазные
небольшого размера, анатомический и хирургический);
• зондирующие и бужирующие: набор слюнных зондов, желобоватый, пуговчатый, полый зонды, зонд Кохера для подведения лигатуры под сосуд крупного калибра;
• стоматологические инструменты для удаления зубов и корней: щипцы, элеваторы;
• механизированные инструменты для челюстно-лицевой хирургии: дерматомы различных конструкций; аппараты с накостными зажимами или клеммами для остеосинтеза (аппараты Рудько, Збаржа, Пенна—Брауна, Вернадского, Любарского, Уварова, Панчохи); штифтовые аппараты (Ермолаева и Кулагова, Маслова, Осипяна и соавт. и др.); сшивающие костные аппараты (Жа- довского, Карапетяна); компрессионные аппараты (Кагановича, Соловьева и Мага- рилла, Бадзошвили, Чудакова); компрессионно-дистракционные аппараты (Скагера, Швыркова, Швыркова—Шамсутдинова, Рогинского, Мелкого, Кацевляка).
При выполнении операций в области лица и на костях лицевого черепа применяют следующие материалы: марлевые салфетки, тампоны, марлевые полоски, пропитанные йодоформной жидкостью, шовные нити.
Любой шовный материал является инородным телом и может вызвать воспалительную реакцию, выраженность которой различна. Шовный материал должен отвечать следующим требованиям: быть стерильным, гипоаллергенным, нетоксичным, прочным и соответствовать по диаметру задачам определенного хирургического действия и способствовать созданию прочного соединения тканей — рубца. Для каждой ткани подбирают нить наименьшего диаметра, но достаточно прочную.
Существует два основных вида шовного материала — рассасывающийся и нерассасываю- щийся. Первый удалять не нужно, второй удаляют. Из рассасывающегося шовного материала наиболее часто используют кетгут, который сохраняет прочность в тканях в течение 5— 7 дней, кетгут, специально обработанный хромом, — 9—14 дней. Однако шовный материал из кетгута вызывает воспалительную реакцию, поэтому его использование при операциях на лице нежелательно.
К шовному материалу, применяемому для наложения погружных швов, предъявляют следующие требования: погружные швы, остающиеся в тканях как инородное тело, должны быть биосо- вместимыми, атравматичными, прочными и ре- зорбтивными. Наружные швы не должны раздражать ткани, должны обладать прочностью и обеспечивать эстетический эффект.
38
Резорбтивными, или рассасывающимися, являются шовные нити из естественных материалов: кетгут-плана, кетгут-хрома, коллагена — и синтетических: целлюлозы, полигликолидов, по- лидиоксанона. Нерассасывающиеся нити также изготовляют из естественных материалов: льна, хлопка, шелка, конского волоса — и синтетических: полиамидных, полилефинных, фторомерных (капрон, нейлон, дакрон, лавсан, этибонд, мерсилен, полиэстер, марилон). В зависимости от строения различают плетеную, крученую и монофалименторную нити.
Наиболее эстетичный рубец и менее выраженная воспалительная реакция наблюдаются при использовании нити из синтетического материала. Размер шовной нити зависит от особенностей операции. Основными условиями использования того или иного шовного материала являются легкость обращения с ним и способность прочно удерживать узел. Следует помнить, что каждый лишний прокол тканей ухудшает косметический эффект и создает угрозу развития воспаления.
При наложении разных шовных материалов фиксация их зависит от узлов. При лигировании сосудов применяют два или три шва; погружные швы фиксируют также двойным или тройным узлом; на лице фиксация нитей должна быть атравматичной, поэтому используют только двойной узел.
В качестве шовного материала используют также стальную проволоку, титановые пластины, винты и сетку. На кость накладывают стальную
хромокобальтовую проволоку, никелид-титано- вую проволоку с памятью формы, титановые мини-пластины, укрепляемые мини-винтами.
Оперативное вмешательство состоит из трех последовательно выполняемых этапов: послойного разъединения тканей острым и тупым путем, выполнения хирургических манипуляций на патологическом очаге, восстановление анатомии и функции органов и тканей посредством соединения их составляющих. При выполнении операции важен правильный выбор хирургического доступа с учетом локализации, формы и размера рассекаемых тканей, особенностей их разделения и инструментов для осуществления каждого действия, что обеспечит минимально травматичное, но достаточное раскрытие раны. Хирургический доступ должен обеспечить хороший обзор зоны «интереса», наименьшее повреждение тканей и сохранение эстетики лица. Важным условием хирургических действий является максимальное сохранение целостности сосудов, нервов, фасциальных прослоек и мышечных пучков.
Область лица характеризуется обширной сетью сосудов и поверхностным расположением нервов, особенно лицевого. Делая разрезы на лице, нужно хорошо знать ход ветвей лицевого нерва и крупных сосудов (рис. 3.1, а).
Ножи хирургические — скальпели — предназначены для выполнения разрезов и рассечения тканей. По форме различают брюшистые, остроко-
Рис. 3.1. Выполнение разрезов на лице и шее.
а —линии разрезов; б — виды скальпелей; в — правильное и неправильное направления рассечения тканей.
39
Рис. 3.2. Аппараты для щадящей хирургии.
а—лазерный аппарат; б — радиоволновой хирургический
прибор.
нечные, прямые скальпели, которые могут представлять собой единый инструмент или сборный со съемным лезвием. При проведении разрезов в области лица следует использовать одноразовые лезвия скальпелей разных размеров в зависимости от вида рассекаемых тканей (рис. 3.1, б).
Лезвие скальпеля должно быть острым, а движение им непрерывным. При определенной сопротивляемости тканей лезвие быстро затупится, в связи с чем потребуется его замена. Рассечение тканей строго послойное во избежание случайного повреждения крупных сосудов и нервов. Лезвие должно рассекать покровные ткани под углом 90°, чтобы края раны не имели наклона, что позволит их правильно сопоставить (рис. 3.1, в). В других случаях создается неправильный угол наклона тканей, вследствие чего ухудшается кровоснабжение, увеличивается их травмирование, а иногда развивается некроз краев раны.
При выполнении разрезов на лице и шее, а также в полости рта скальпель держат, как пис¬
чее перо или смычок; если требуется длинный разрез, инструмент можно держать, как столовый нож. Рассечение тканей можно производить ланцетообразным электродом электроножа или лазерным скальпелем, что позволяет одновременно осуществлять гемостаз. Использование лазерных хирургических аппаратов (рис. 3.2, а) обеспечивает дифференцированное воздействие на ткани лица, слизистую оболочку рта, надкостницу, костную ткань благодаря выбору параметров лазерного излучения соответственно оптической плотности ткани. В хирургии полости рта используют также радиоволновой хирургический прибор «Surgitron» (рис. 3.2, б).
Ножницы хирургические служат для разделения или отделения тканей либо их частей. В зависимости от типа соединения лезвий различают шарнирные (лезвия двигаются навстречу друг другу) и гильотинные (лезвия выдвигаются одно на другое) ножницы, по форме лезвия — прямые, вертикально (ножницы Рихтера) и горизонтально (ножницы Купера) изогнутые.
Разрез на коже лица и шеи необходимо проводить по ходу нервов и сосудов с учетом типа тканей и вдоль естественных складок и борозд: носогубной складки, средней и поперечной борозд, а при возрастных изменениях кожи — по новым, образовавшимся бороздам (см. рис. 3.1, а).
Мимические мышцы иннервируются лицевым нервом. Они располагаются перпендикулярно бороздам и складкам лица, поэтому их разъединяют по ходу волокон. Очень важно учитывать ход таких мышц, как мышца, опускающая угол рта, мышца смеха, мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа, мышца, опускающая нижнюю губу. Мышцы разводят или отделяют от кости в месте прикрепления к ней и при зашивании фиксируют в этом месте. Особая осторожность необходима при выполнении оперативного вмешательства на круговой мышце рта: ее всегда раздвигают, расслаивают или рассекают по ходу волокон и фиксируют тонкими погружными швами. Поперечную мышцу подбородка и щечную мышцу лучше отделить от кости тупым путем и, сместив ее книзу, наложить швы на уровне сухожильных пучков у мест прикрепления. При рассечении тканей в височной, скуловой, щечной, околоушной, поднижнечелюстной, позадичелюстной областях необходимо выделять конечные ветви лицевого нерва: височные, скуловые, щечные, краевую ветвь нижней челюсти, шейную. Особенно осторожно рассекают ткани фасций и паренхимы околоушной слюнной железы. При обширных операциях следует выделить ствол лицевого нерва до входа в слюнную железу и от него выделять периферические нервы. В других случаях разрезы в боковых отделах лица проводят радиально от козелка уха строго по ходу ветвей лицевого нерва.
40
Чувствительная иннервация лица осуществляется периферическими нервами первой, второй и третьей ветвей тройничного нерва, а также от ветвей шейного сплетения.
Выполняя операции на лице и шее, необходимо учитывать ход ветвей нервов и рассечение производить параллельно им. При рассечении следует помнить о расположении угла нижней челюсти по отношению к лицевым артериям и венам: в височной области — поверхностной височной артерии и ее ветви — средней височной артерии.
На шее при послойном рассечении тканей пересекают фасцию шеи и подкожную мышцу. Двубрюшную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы чаще отодвигают кзади, а при необходимости рассекают в нужном месте, при этом отсе- паровывают их от сосудов, нервов и берут на лигатуру. При выполнении вмешательства в области челюстно-подъязычной мышцы ее отсепа- ровывают от внутренней поверхности нижней челюсти, от которой отделяют также переднее брюшко двубрюшной мышцы при отсечении подбородочно-подъязычной и подбородочноязычной мышц. Следует иметь в виду, что это всегда опасно в связи с возможным западением языка и развитием асфиксии.
При формировании лоскутов мягких тканей следует соблюдать определенные правила, чтобы не возникли такие осложнения, как некроз, расхождение краев раны, разрывы. Для предупреждения некроза лоскута его верхушка не должна быть шире основания (исключением могут быть случаи, когда у основания расположена крупная артерия), а края должны быть параллельны или постепенно сходиться на конус; по возможности у основания лоскута нужно обеспечить достаточное кровоснабжение по осевой линии и исключить его травмирование (скручивание, растяжение). Предупредить расхождение краев раны позволяют их тщательное совмещение, отсутствие травмирования и натяжения. Предотвращение разрывов и отрывов лоскута обеспечивается правильным планированием его размеров и послойным рассечением тканей, отсепаровыванием их от кости; необходимо избегать травмирования краев раны пинцетом и зажимами.
При длительных операциях нельзя допускать обезвоживания тканей. Открытые раны следует часто смачивать изотоническим раствором натрия хлорида или накрывать влажной губкой.
В процессе выполнения вмешательства необходимо проводить тщательный гемостаз. Кровоснабжение мягких тканей лица осуществляется ветвями наружной сонной и внутренней сонной артерий. Ветвь наружной сонной артерии — наружная челюстная артерия может попасть в зону оперативного вмешательства в поднижнечелюстном треугольнике.
Производя операцию на лице, следует помнить о ходе крупных сосудов: лицевой артерии, идущей через поднижнечелюстную область, нижний отдел околоушно-жевательной, щечную, подглазничную области, и поверхностной височной артерии, расположенной в височной области. В верхнебоковом отделе шеи нужно фиксировать внимание на ходе сонной артерии и отходящих от нее сосудах, а также яремной вене, в которую оттекает кровь от тканей лица через лицевую вену и крыловидное венозное сплетение, связанные с кавернозным синусом твердой мозговой оболочки. При кровотечении из крупного сосуда для его временной и быстрой остановки осуществляют пальцевое прижатие сосуда, а для окончательной остановки кровотечения накладывают кровоостанавливающий зажим. Нельзя зажим накладывать вслепую, необходимо хорошо видеть сосуд, тогда надежно перекрывается ток крови и не повреждаются соседние ткани и сам сосуд. Мелкие сосуды перевязывают непосредственно у зажима, а крупные выделяют, накладывают на них зажимы и перевязывают и только после этого рассекают сосудистый ствол и стволик.
При капиллярных кровотечениях иногда осуществляют тугую тампонаду раны. К ней также прибегают, работая в крыловидно-небной ямке, когда кровит внутренняя челюстная артерия или не удается установить источник кровотечения. Тугую тампонаду сочетают с местными гемостатическими препаратами: раствором перекиси водорода, горячим изотоническим раствором натрия хлорида, используя гемостатическую губку — «Спонгостан», «Жельфорум», коллагеновые и желатиновые материалы, в том числе с фибриновым клеем.
Капиллярное кровотечение может быть остановлено путем прижатия сосуда марлевым тампоном или временного наложения кровоостанавливающего зажима. При перерезке сосуда следует наложить кровоостанавливающие зажимы на его концы и перевязать их кетгутом. При выделении сосуда следует взять его на лигатуры и только после этого перерезать каждый конец. В хирургической стоматологии используют как эластичные, так и жесткие зажимы; кровоостанавливающие зажимы Кохера, Бильрота, Пеана, Сытинского. В отдельных случаях наряду с прижатием сосуда тампоном применяют тромбин или коллаген. Остановку кровотечения можно осуществлять с помощью диатермокоагуляции — точечного прикосновения к кровоточащему сосуду, не дотрагиваясь до других тканей во избежание ожога. Для остановки кровотечения используют также микроволновый ультразвуковой нож, аргоновый лучевой коагулятор, лазеры.
Правильно проведенный гемостаз позволяет хирургу работать в «сухой» операционной ране.
41
Рис. 3.3. Наложение швов на раны в области лица и шеи. а — положение иглы при зашивании раны; б — погружной шов; в — узловые швы; г — непрерывный шов; д — матрацный шов.
При выполнении оперативного вмешательства на лице и в полости рта необходимо строго соблюдать технические условия наложения швов.
Форму иглы, которую применяют при работе на тканях лица, выбирают в зависимости от их строения: при наложении швов на кожу следует использовать острые режущие (трехгранные) иглы, на рыхлые мягкие ткани — круглые, конусообразные. Иглы бывают разной длины и диаметра, и всегда следует выбирать нужную или периодически менять их в зависимости от этапа операции.
Необходимо бережно относиться к кожным краям раны и фиксировать их тонкими крючками или с помощью ниток-держалок. Далее рассекают подкожную основу. Обнаженную фасцию нужно приподнять пинцетом или через отверстие в ней ввести желобоватый зонд и рассечь по нему фасцию. Жевательные мышцы (собственно жевательная, височная) в одних случаях расслаивают (выделяют отдельные пучки по ходу волокон), в других отсекают часть пучков. Если последующие хирургические действия предполагают выполнять в области угла или ветви нижней челюсти и височной области, то собственно жевательную мышцу отсекают в области угла нижней челюсти, височную — в нижнем отделе чешуйчатой части височной кости.
При наложении швов иглу в центре или на 3/4 длины от острого конца фиксируют иглодержателем. Иглу устанавливают перпендикулярно к поверхности раны и, прокалывая ткани без излишнего усилия, как бы повторяют в них ее изгиб (рис. 3.3, а). Работать должна только кисть хирурга. Пропуская иглу и нить через другой край раны, нужно без давления придерживать его пинцетом, стараясь не травмировать ткани. Совместив края раны без натяжения и стягивания, завязывают узел.
Раны следует зашивать послойно, накладывая швы на мышцы, фасции, подкожную основу, подслизистую ткань, слизистую оболочку, кожу (рис. 3.3, б). Необходимо проверять каждый слой зашиваемых тканей, чтобы не осталась полость и в ней не скопилась кровь. Для предотвращения этого погружные швы не должны быть туго затянуты. Края препарированной раны соединяют адаптирующим швом.
Послойное зашивание раны должно обеспечить максимальное сближение краев раны. При наложении узловых швов на кожу края раны должны ровно соприкасаться (рис. 3.3, в). Узел шва всегда должен быть смещен в сторону от линии раны. Можно накладывать непрерывный шов под эпидермисом, благодаря чему рубец менее заметен (рис. 3.3, г). Возможно завертывание краев раны внутрь или выступание одного края
42
над другим. Для того чтобы предотвратить завертывание краев раны, накладывают матрацные швы (рис. 3.3, д). Нить завязывают обычным узлом, не касаясь раны руками.
После операции до наложения швов или во время послойного ушивания раны может потребоваться ее дренирование, чтобы в глубине раны между слоями тканей не скапливалась жидкость, не образовывались полости и, следовательно, не было условий для развития инфекции. Наиболее эффективной мерой профилактики этого является дренирование раны. В качестве дренажей можно использовать трубки из мягкой резины, латекса, поливинилхлорида, фторопласта. Глубина погружения, направление введения и продолжительность функционирования дренажей зависят от особенностей патологического процесса, вида операции и течения послеоперационного периода. Особое место и виды дренирования применяют при вскрытии гнойных ран. В некоторых случаях в качестве дренажей, вводимых на 1—2 дня, используют марлевые полоски.
Вторичные швы применяют при хирургической обработке раны, лечении гнойных процессов в тканях лица. Перед наложением вторичных швов удаляют грануляции, освежают края раны. После наложения вторичных швов в ране не должно быть карманов и полостей, нерассасываю- щихся лигатур. Из вторичных швов наиболее эффективны швы Спасокукоцкого, вертикальный петлеобразный и многостежковый обвивной швы.
Фасции шеи (поверхностную пластинку) и околоушной области сшивают непрерывным и узловым швами из рассасывающихся материалов. На мышцы накладывают узловые или непрерывные швы параллельно ходу пучков и завязывают их слабо, чтобы не вызвать атрофию мышечной ткани.
Для сшивания мышц, рассеченных поперек хода их волокон, используют П-образные швы, лучше с захватом фасции.
Операции в полости рта имеют некоторые особенности, обусловленные необходимостью выполнения вмешательств на слизистой оболочке губ, щек, альвеолярных отростков, небе, язы¬
ке, в подъязычной области, в полости рта разрезы проводят острым одноразовым скальпелем.
При осуществлении операции на слизистой оболочке губ и щек обязательно применяют проводниковую анестезию, чтобы расчеты размеров иссечения и рассечения тканей были точными. После этого делают линейные сходящиеся разрезы, выкраивают треугольные лоскуты, производят клиновидное иссечение тканей. В зависимости от целей операции обращают внимание на подслизистую клетчатку с расположенными в ней слизистыми железами. В некоторых случаях перевязывают сосуды. При выполнении операции в щечной области обязательно фиксируют выводной проток околоушной железы, выше и ниже которого проводят разрезы параллельно ему.
Производя манипуляции у заднего брюшка двубрюшной мышцы, шилоподъязычной мышцы, под телом поднижнечелюстной железы, у переднего края жевательной мышцы, а также направляясь вверх к внутреннему углу глаза по поверхности щечной мышцы, следует предусмотреть расположение лицевой артерии, а также находящейся более поверхностно одноименной вены. В одних случаях эти сосуды следует отодвинуть и обойти, в других — взять на лигатуру и перевязать. От этих магистральных сосудов отходят ветви: подбородочная артерия, артерии верхней и нижней губы, которые анастомозируют друг с другом и с аналогичными сосудами, расположенными на противоположной стороне. В ходе выполнения оперативного вмешательства их следует выделять и перевязывать.
В преддверии рта производят вмешательства на слизистой оболочке свободной и прикрепленной десны. При выполнении вмешательств на свободной десне делают поперечные или продольные разрезы. На прикрепленной десне рекомендуется проводить полуовальные, углообразные (рис. 3.4, а) или трапециевидные (рис. 3.4, б) разрезы до кости, иногда по десневому краю, при этом скальпель должен быть расположен под углом 90° к кости. Далее откидывают слизисто-надкостничный лоскут с помощью распатора.
Рис. 3.4. Формирование слизисто-надкостничных лоскутов углообразной (а) и трапециевидной (б) формы в полости рта.
а
б
43
Рис. 3.5. Система охлаждения, используемая при операциях на костях черепа.
При осуществлении вмешательства на челюстях нужно делать разрезы в области неподвижной десны, отступив от патологического очага в кости. Это позволяет хорошо совместить края раны и зашить ее.
Хирургический доступ к телу верхней и/или нижней челюстей—линейный разрез в месте прикрепления десны у ее границы со свободной слизистой оболочкой. При формировании доступа в крыловидно-нижнечелюстное пространство разрез делают в области слизистой оболочки крыловидно-нижнечелюстной складки и далее тупым путем проходят в пространство.
Подходя к телу верхней челюсти, следует ске- летировать ее, стараясь вместе с надкостницей поднять ветви подглазничного нерва, выходящие из подглазничного отверстия, и не травмировать ствол нерва. Производя манипуляции в области тела нижней челюсти и симфиза, также нужно отделять ткани единым блоком, чтобы не были травмированы подбородочный нерв, ветви сплетения, петля подбородочного нерва.
При выполнении оперативных вмешательств на костных тканях лицевого черепа требуется осторожное и щадящее отношение к надкостнице:
ее отслаивают единым блоком в зоне операции. Остеотомию с помощью бормашины и специальных костережущих аппаратов проводят с обязательным охлаждением до температуры не выше 40 °С, используя изотонический раствор натрия хлорида или раствор Рингера (рис. 3.5). В настоящее время широко используют ультразвуковой хирургический аппарат. Пьезохирургический аппарат также работает с охлаждением, бережно сохраняя здоровые сосуды, нервы, мягкие ткани.
При осуществлении операции в подъязычной области фиксируют проток поднижнечелюстной слюнной железы и его выводное отверстие. Выполняя операции в дистальных отделах подъязычного пространства, следует помнить о расположении язычного нерва, одноименных артерии и вены во избежание их повреждения. Хирургический доступ в подъязычную область формируют с помощью разрезов по внутренней поверхности альвеолярной части нижней челюсти, направляя скальпель в сторону кости, и далее тупым путем проникают в передние и дистальные отделы пространства.
Осуществляя оперативное вмешательство на языке, его фиксируют с помощью марлевой салфетки или берут на лигатуру. На поверхности языка проводят полулунные разрезы слизистой оболочки с частью подслизистого слоя. При выполнении манипуляций в глубоких отделах языка делают вертикальные разрезы и далее используют распатор, ножницы Купера, «Москит». После остановки кровотечения накладывают погружные швы кетгутом, а слизистую оболочку языка сшивают матрацными швами кетгутом или синтетической нитью, реже — шелком. При вскрытии ограниченных абсцессов рекомендуют производить горизонтальные разрезы в месте наибольшего выбухания: в боковых отделах, на спинке и кончике языка.
Разрезы на небе делают, учитывая выход сосудисто-нервного пучка из большого небного и резцового отверстий. При выполнении операции на небе рекомендуют изготавливать защитные пластины, которые надевают на рану в послеоперационном периоде.
При зашивании слизистой оболочки и надкостницы фиксируют внимание на положении иглы под углом 90° (рис. 3.6, а).
В зависимости от глубины рассечения тканей в полости рта накладывают узловые или непрерывные швы на слизистую оболочку (рис. 3.6, б, в). После вскрытия абсцессов в полости рта раны дренируют тонкими трубочками, половинами трубок или полосками перчаточной резины. Дренажи следует фиксировать шелковыми или полиамидными нитями к зубам или пластырем к коже лица во избежание оставления их в ране или проталкивания в глубь тканей. Помимо дренирования ран полосками тонкой резины и
44
в
Рис. 3.6. Наложение швов на слизистую оболочку рта. а — положение иглы при зашивании раны; б — узловые швы; в — непрерывный шов.
хлорвиниловыми трубками, применяют йодо- и ксеноформные тампоны, тампоны, смоченные йодистой смесью, маслом шиповника, облепихи, а также мази, оказывающие обезболивающее или противовоспалительное действие (соркосерил, метилурациловая мазь, сок каланхоэ). Рану в полости рта не зашивают (тяж в преддверии рта при мигрирующей гранулеме и др.), а тампонируют на срок от 7 дней до 3 нед, периодически меняя тампон и обрабатывая рану йодистой смесью.
При зашивании раны на слизистой оболочке, покрывающей кость челюстей (лоскутные операции, цистэктомия и др.), когда соединяют один край препарированной раны с другим, используют адаптирующий шов.
После операции рану на лице закрывают марлевой повязкой разных видов (рис. 3.7), а также накладывают на нее специальные повязки с пластырным основанием, в марлевом слое или биоматериале которых содержатся антибактериальные или другие препараты, улучшающие асептику раны и обеспечивающие ее неосложненную регенерацию. На лице швы снимают на 6—7-й день, интрадермальный — на 8—10-й.
После операции в области лица, челюстей, полости рта часто назначают холод (лед в пузы¬
ре) на 2—4 ч, иногда лечение холодом проводят в течение 2—4 сут.
В послеоперационном периоде тактика лечения зависит от особенностей патологии и оперативного вмешательства, условий его проведения (в поликлинике или стационаре), а также индивидуальных особенностей пациента. В стационаре должны быть предусмотрены все условия и медикаментозное обеспечение для проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий. В комплексном лечении тяжелобольных эффективны УФО крови, гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, гипербарическая оксигенация.
При выполнении операций, перевязок, лечении необходимо придерживаться правил антисептики, которая может быть механической, физической, химической, биологической. К механической антисептике относятся обработка, некротомия, освежение раны. Физическая антисептика заключается в промывании, дренировании, диализе, вакуумном отсасывании, тампонаде. К физическим методам антисептики ран относятся ультрафиолетовое, магнитное и лазерное (гелий-неоновое, инфракрасное) воздействие.
После операции необходимо соблюдать гигиену полости рта: назначают полоскания антисептическими растворами, ирригации с использованием специальных кружек или ирригационных систем (рис. 3.8, а, б). Орошение, полоскание, ирригацию проводят 5—6 раз в день. Питание больного осуществляют через трубку или он принимает пищу самостоятельного с помощью поильника (рис. 3.8, в). Перевязки делают индивидуально. После операции и при перевязке раны в случае скопления тканевой жидкости и крови между швами вводят резиновые полоски, служащие дренажами, которые удаляют через 1—2 сут.
После операций, выполненных в условиях поликлиники, больным при наличии показаний рекомендуют прием жидкой пищи в течение нескольких дней, в стационаре назначают специальные диеты (столы «трубочный», «челюстной» № 2).
Одной из неотложных операций, техникой
выполнения которой должен владеть стоматолог, является трахеостомия.
Трахеостомия показана в 3 случаях:
— при острой обструкции дыхательных путей на уровне гортани или выше (инородное тело, опухоль гортани, отек, перелом, ожоги в полости рта и глотке, тяжелые инфекции глотки, флегмоны дна рта и шеи). Операцию производят по экстренным показаниям;
— при хронических или длительных нарушениях дыхания, вызванных общими соматическими патологическими процессами (неспособность к отхаркиванию трахеобронхи-
45
Рис. 3.7. Повязки.
а — циркулярная; б — круговая; в — крестообразная; г — «шапка» Гиппократа; д — «чепец»; е, ж — пращевидная; з—л — тотальные, функциональные.
ального секрета у парализованных или ослабленных больных, у больных, длительно находившихся в бессознательном состоянии после лекарственной интоксикации, ранения в область головы и некоторых нейрохирургических операций, а также у больных с бульбарным параличом или параличом мышц грудной клетки, как при полио¬
миелите). Операцию производят по срочным показаниям;
— с профилактической целью больным, которым планируется или была выполнена обширная операция в области головы и шеи (например, радикальная резекция тканей полости рта, челюстей, гортани и т. д.). Операцию производят в плановом порядке.
46
Рис. 3.8. Гигиена полости рта и питание больного.
а — орошение полости рта тяжелобольного; б — ирригация полоста рта; в — самостоятельный прием пищи больным с помощью поильника.
Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомии. В зависимости от места рассечения колец трахеи верхнюю трахеостомию производят над перешейком щитовидной железы, при средней рассечение проходит через перешеек щитовидной железы, при нижней линия разреза находится ниже перешейка щитовидной железы. При ургентных состояниях чаще выполняют нижнюю трахеостомию, так как в этом случае наиболее быстро устанавливают анатомические ориентиры, операция менее травматична, не повреждается щитовидная железа, что исключает обильное кровотечение. При таких состояниях стерильный набор для осуществления трахеостомии должен быть всегда готов к ее немедленному выполнению (рис. 3.9). Необходимо иметь антисептический раствор, перчатки, салфетки, мешок Амбу и кислород, шовный материал: шелковые нити 3/0, пропилен 2/0.
Предоперационная подготовка в экстренной ситуации невозможна, ее не проводят ввиду того, что больной обычно задыхается.
Больным с сочетанной патологией в экстренных ситуациях операцию чаще выполняют под местной инфильтрационной анестезией раствором анестетика амидного ряда с адреналином в концентрации 1:100 000 или 1:200 000. У больных, находящихся в коматозном состоянии или шоке, необходимости в обезболивании нет. В некоторых случаях трахеостомию производят на фоне интубации, что помогает обеспечить хорошее состояние дыхательных путей во время операции. Эндотрахеальная интубация показана больным, у которых в любой момент может произойти полная обструкция трахеи.
Оперативное вмешательство осуществляют в положении больного лежа на спине в нейтральной позиции. Подголовник операционного стола
Рис. 3.9. Набор инструментов для трахеостомии, а — скальпель; б — однозубый крючок; в — трахеорас- ширитель Труссо; г — зажим Пеана; д — трахеостомиче- ская трубка; е — иглодержатель Цвейфеля, режущая игла.
47
1
опускают, под плечи больного подкладывают валик, что помогает вытянуть шею (рис. 3.10), при этом подбородок должен располагаться строго по средней линии.
Для предупреждения повреждения спинного мозга ведение пациентов с травмой необходимо осуществлять, как при повреждении шейного отдела позвоночника, до тех пор пока этот диагноз не будет исключен.
В случае необходимости выполнения экстренной трахеостомии длительность подготовки стерильных материалов и операционного поля существенно уменьшается или от нее вовсе отказываются. При осуществлении трахеостомии в срочном или плановом порядке операционное поле обрабатывают по общепринятым правилам асептики.
Экстренная трахеостомия. Кольца трахеи рассекают вертикальным разрезом, длина которого соответствует диаметру трахеостомической трубки. Останавливают кровотечение и вводят трубку, обеспечивая свободное прохождение воздуха. В том случае, если нет времени на подготовку в связи с угрозой жизни больного, трахеостомию можно производить не только хирургическими инструментами, но и подручными средствами (режущие бытовые предметы), без ассистентов. Экстренный дыхательный путь создают с помощью поперечного разреза или прокола кольцеобразной оболочки щитовидной железы: здесь дыхательный путь проходит непосредственно под кожей (рис. 3.11). Рану держат раскрытой благодаря вкручиванию рукоятки скальпеля в рану. Позднее, когда дыхательный путь создан, пациента перевозят в операционную и заканчивают трахеостомию в установленном порядке.
Плановая трахеостомия. При нижней трахеостомии на шее пальпируют углубление, соответствующее перстневидно-щитовидной мембране. При инфильтрационном обезболивании врач прочно фиксирует пальцами одной руки щитовидный хрящ и делает поперечный или продоль¬
Рис. 3.11. Виды доступа к трахее.
1 — поперечное рассечение тканей; 2 — продольное рассечение; 3 — яремная вырезка.
ный разрез кожи. Вертикальный разрез производят по средней линии шеи, фиксируя пальцы рук на передних брюшках двубрюшных мышц. Рассечение начинают от середины щитовидного хряща до точки, находящейся выше вырезки над грудиной (рис. 3.12). Затем рассекают подкожную основу и поверхностную пластинку фасции шеи.
Подкожную основу отодвигают в стороны, при необходимости перевязывают и пересекают ветви глубокой шейной вены, рассекают собственную фасцию шеи и входят в надгрудинное клетчаточное пространство, расположенное между
Рис. 3.12. Ориентиры для рассечения тканей.
1 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 2 — вертикальный разрез; 3 — фиксация пальцев рук на передних брюшках двубрюшных мышц.
48
Рис. 3.13. Трахеостомия.
а —обнажение (1) и лигирование (2) передней яремной вены; б — обнажение перешейка щитовидной железы и предтрахеального венозного сплетения: 1 — перешеек щитовидной железы, 2 — передняя яремная вена; в — пальпация трахеи указательным пальцем; г — рассечение трахеи; д —расширение отверстия в трахее рукояткой скальпеля; е — в крестообразную рану трахеи вставляют трахеостоми- ческую трубку: 1 — крючок, поднимающий трахею; ж — фиксированная трахеостомическая трубка; з — больной после трахеостомии.
поверхностной и предтрахеальной пластинками фасции шеи. Следует иметь в виду, что в этом замкнутом пространстве находится яремная венозная дуга, ранение которой может вызвать воздушную эмболию, поэтому дугу тупым крючком смещают книзу (рис. 3.13, а). Частью нагрудин-
ного пространства является предтрахеальное пространство, в котором отделяют клетчатку от стенки трахеи снизу от перешейка щитовидной железы и осторожно смещают вниз глоточное сплетение и связку, поддерживающую щитовидную железу.
49
Кожу, подкожную основу и мышцы вытягивают в латеральном направлении для обнажения перешейка щитовидной железы. Срединную вену шеи отводят в сторону или пересекают между лигатурами. По средней линии шеи между грудинощитовидными мышцами вскрывают предтрахе- альное клетчаточное пространство (рис. 3.13, б).
После того как хирург пальцем нащупал кольцевидный хрящ трахеи (рис. 3.13, в), ее вскрывают вертикально через четвертое и пятое кольца (рис. 3.13, г). В зависимости от характера патологического процесса и предполагаемой продолжительности функционирования трахеостомы рассечение трахеи производят по Воячеку, как описано ранее. При длительном функционировании трахеостомы рекомендуется выкроить лоскут из второго и третьего кольца трахеи, который смещают вниз и подшивают к коже по Вьюрку. Во время выполнения вмешательства применяют трахеальный крюк для вытягивания и укрепления трахеи при проведении разреза.
Для облегчения введения трахеостомической трубки производят крестообразный разрез, либо расширяют рану рукояткой скальпеля, либо удаляют узкий сегмент одного кольца (рис. 3.13, д). Особое внимание следует уделить тому, чтобы не прорезать трахею слишком глубоко, так как ее задняя стенка является передней стенкой пищевода. В разрез трахеи вставляют ранее выбранную трахеостомическую трубку (рис. 3.13, е). Трубка № 6 обычно подходит взрослым мужчинам, а трубки № 5 и № 6 — взрослым женщинам. Ассистент должен удерживать трубку в трахее, положив один палец на фланец трубки, иначе пациент может вытолкнуть трубку при кашле. Обычно пластмассовые эндотрахеальные трубки с надувной манжетой имеют такой же размер, как трубки, которые применяют при пероральной интубации (рис. 3.13, ж).
Для поперечного рассечения тканей, которому некоторые хирурги отдают предпочтение из эстетических соображений, требуется больше времени. Различия в конечном результате с точки зрения эстетики ничтожны, так как трубка, а не форма раны определяет образование рубца.
Рану следует зашивать без натяжения для предотвращения возникновения подкожной эмфиземы. Швы накладывают только на кожу. Соединения удерживают трубку на месте (рис. 3.13, з). Под фланец трубки подкладывают хирургическую марлю во избежание ее давления на ткани.
Верхняя трахеостомия. Ее чаще производят при плановой операции. Под инфильтрационной анестезией по средней линии шеи производят разрез кожи и подкожной основы от нижнего края щитовидного хряща, идя книзу на 4—6 см. Отодвинув в стороны мягкие ткани, рассекают поверхностную и собственную фасции шеи по
белой линии. Раздвигают мышцы гортани и фиксируют ткани тупыми крючками. Обнажают перешеек щитовидной железы и отделяют от нее предтрахеальную пластинку фасции. Перешеек щитовидной железы оттесняют книзу тупым крючком и обнажают кольца трахеи. Остальные действия аналогичны выполняемым при нижней трахеостомии.
Средняя трахеостомия. Операцию выполняют при короткой шее и высоком расположении щитовидной железы и ее перешейка, а также при злокачественном новообразовании гортани. Методика операции такая же, как при низкой или верхней трахеостомии. Согласно этой методике, необходимо пересечение перешейка щитовидной железы, для того чтобы обеспечить доступ к гортани. При этом проводят остановку кровотечения из пересеченных фрагментов перешейка и их ушивание.
После операции необходим тщательный уход за трубкой. Внутреннюю трубку нужно прочищать через 1 или 2 ч, иначе ее может заблокировать скопившийся секрет. После формирования дыхательного пути, которое обычно происходит в течение 2—3 дней, наружная трубка может быть удалена, прочищена и заменена. Трубку следует заменять быстро, так как устье через 15— 20 мин сжимается, что затрудняет замену. Для облегчения вставления наружной трубки каждая трахеостомическая система оснащена обтуратором. У постели больного всегда должны быть две трахеостомические трубки.
При необходимости производят аспирацию слизи из трахеи. Пациенту, находящемуся в состоянии бодрствования, который может кашлять, аспирация не всегда требуется. Больным, пребывающим в коматозном состоянии, аспирацию необходимо производить каждые 15 мин. Обязательно увлажнение воздуха, которое осуществляют с помощью аэрозольных фонтанчиков или ультразвуковых распылителей. Мониторный контроль содержания газов и pH крови необходим до тех пор, пока не будут достигнуты стабильные удовлетворительнее результаты.
После трахеостомии могут возникнуть осложнения: кровотечение, пневмония, некроз тканей, подкожная эмфизема, попадание канюли в подслизистую ткань трахеи, повреждение задней стенки трахеи и пищевода, апноэ.
Поверхностное кровотечение останавливают с помощью давящей повязки. При повреждении крупных сосудов (внутренней яремной вены или общей сонной артерии) производят пальцевое прижатие сосуда с последующим наложением бокового сосудистого шва.
При развитии аспирационной пневмонии тщательная остановка кровотечения из поврежденных сосудов щитовидной железы предупреждает затекание крови в трахею и бронхи.
50
Хондроперихондриты и некроз хрящей трахеи возникают из-за небольшого разреза трахеи и последующего давления на нее трахеотомической трубки и поверхностного некроза тканей, поэтому разрез трахеи должен быть достаточной длины.
Подкожная эмфизема развивается при большой длине разреза и соответственно раны, превышающей диаметр трахеостомической трубки. Вследствие этого выдыхаемый воздух, минуя трубку, проходит в подкожную основу. В таких случаях следует снять 1—2 кожных шва вокруг трубки и дать возможность выдыхаемому воздуху выходить наружу.
Введение канюли в подслизистую ткань трахеи возможно при недостаточном рассечении слизистой оболочки, когда она легко отслаивается
благодаря наличию подслизистого слоя. Во время рассечения тканей необходимо убедиться, что они разъединены насквозь, свидетельством чего является выделение слизи из трахеи («плевок трахеи»).
Повреждение задней стенки трахеи и пищевода скальпелем происходит при надавливании им на ткани, поэтому такое давление должно быть «дозированным». Для этого хирург помещает указательный палец на спинку «брюшка» скальпеля на расстоянии 1 см от его кончика.
Апноэ — остановка спонтанного дыхания — возникает вследствие снижения концентрации углекислого газа в крови. Для предупреждения апноэ сразу после рассечения трахеи необходимо начать подачу смеси кислорода и углекислого газа в дыхательные пути.
Г л ава4
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ПО ПРОФИЛЮ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Цель обследования больного — установление диагноза на основании тщательного анализа жалоб, сбора анамнеза и объективного обследования.
Расспрос. Выясняют жалобы и анамнез болезни. Во время опроса необходимо установить доверительный контакт с больным, определить его нервно-психический статус, интеллект и на этом основании проанализировать жалобы, ход развития болезни. Врач наводящими вопросами должен помочь больному изложить историю болезни.
Обследование проводят по всем правилам деонтологии, учитывая особенности личности пациента.
Выделяют основные и дополнительные методы клинического исследования. К основным относят выяснение жалоб, тщательный сбор анамнеза, в том числе развитие заболевания, проводимое ранее лечение, его эффект. Важны все данные анамнеза жизни, перенесенных и сопутствующих болезней. Объективное обследование больного включает наружный осмотр лица и шеи, пальпаторное исследование околочелюст- ных мягких тканей, органов и костей лицевого и мозгового отделов черепа, определение функций открывания и закрывания рта, движений в височно-нижнечелюстных суставах, осмотр, пальпацию полости рта и ее составляющих, пальпацию и перкуссию зубов. К дополнительным относят различные инструментальные и лабораторные методы исследования.
Жалобы больных. Больные могут предъявлять жалобы, связанные с процессом в челюстно-лицевой области и относящиеся к сопутствующим заболеваниям. Тщательный и целенаправленный опрос больного позволяет врачу выделить основные и второстепенные жалобы, а также оценить их профессионально.
Наиболее характерными из них являются жалобы на болевые ощущения, которые могут быть
постоянными или временными, острыми или тупыми, локализованными или разлитыми, самопроизвольными или связанными с прикосновением к зубу, участку тканей лица, челюстей и другими раздражениями. Такой характер боли, как ее острота, специфичность, периодичность и другие особенности, может быть достаточным, чтобы квалифицированному врачу на I этапе опроса сделать диагностическое предположение. Патологические процессы, развивающиеся в челюстно-лицевой области, в большинстве случаев являются признаками воспаления, чаще одонтогенной природы. Они отличаются определенным характером боли, что может служить основанием для дифференциальной диагностики некоторых заболеваний. Так, при пульпите наблюдают острую боль разлитого характера, часто ночную боль, иррадиирующую по ходу нервных ветвей и стволов. Для острого периодонтита характерны острая боль, локализованная в зубе, а также боль при накусывании. Со временем она усиливается, становится постоянной и иррадиирует по ходу ветвей чувствительных нервов. Острый гнойный периостит челюсти проявляется распространением боли от причинного зуба на участок челюсти, т. е. боль имеет разлитой характер. Боль при остром остеомиелите челюсти в зависимости от локализации процесса и протяженности поражения кости разнообразна: острая, иррадиирующая по ходу нервов, сверлящая, разлитая. Абсцессы, острый лимфаденит, специфические воспалительные процессы головы, шеи, челюстей характеризуются болью ноющего характера в участке пораженных тканей, усиливающейся при пальпации. При флегмоне, аденофлегмоне, фурункулах, карбункулах боль разлитая, постоянная. В дальнейшем интенсивность боли усиливается, она становятся дергающей, пульсирующей. Помимо локальной боли, при воспалительных процессах наблюдают головную боль, недомогание, потерю аппетита, сна, озноб и другие проявления, отражающие степень интоксикации.
52
Болевые ощущения могут возникать при движении нижней челюсти, языка, глотании, дыхании, разговоре, что наблюдают при воспалительных, онкологических заболеваниях, травмах мягких и костных тканей лица, органов полости рта. Возможно нарушение жевания, глотания, открывания рта, вкуса, дыхания. Жалобы на затрудненное глотание, дыхание являются грозным симптомом, и в этих случаях требуется безотлагательное дальнейшее обследование больного.
Больные могут предъявлять жалобы на болезненность и припухлость слюнных желез, сухость в полости рта, неприятный солоноватый привкус, связанный с приемом пищи, что характерно для заболеваний слюнных желез. Они нередко жалуются на нарушение симметрии лица, что может происходить вследствие припухлости, новообразования тканей лица, челюстей, органов полости рта. Сопоставляя жалобы на боль с характером припухлости, в одних случаях можно говорить о заболеваниях воспалительного характера, в других — об опухоли или опухолеподобном образовании.
Возможны жалобы больных по поводу дефекта и деформации лица, которые вызывают функциональные и эстетические нарушения. В таких случаях следует выяснить природу дефекта или деформации (врожденная или приобретенная). При приобретенном дефекте важно установить его причину (травма, воспалительный, онкологический процессы, ранее проводимые операции и др.).
Анамнез болезни. Хирургические стоматологические заболевания являются болезнями целостного организма, и их диагностика основывается на принципах клинической медицины. Методология распознавания заболеваний полости рта и челюстно-лицевой области базируется на анамнестическом и объективном исследованиях, которые могут усложняться в зависимости от характера болезни, требовать более сложных приемов и использования новых технологий в диагностике.
При диагностике должны быть предусмотрены единый врачебный подход и выделение нозологических форм заболеваний согласно Международной классификации стоматологических болезней, травм и причин смерти на основе М КБ- 10 (1997). По ней следует различать следующие классы болезней1.
Класс I. Некоторые инфекционные и
паразитарные болезни Класс И. Новообразования
1 Представлены классы стоматологических заболеваний и травм.
Класс III.
Класс IV.
Класс V.
Класс VI. Класс IX.
Класс X. Класс XI. Класс XII.
Класс XIII.
Класс XIV. Класс XV.
Класс XVII. Класс XVIII
Класс XIX.
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ Психические расстройства и расстройства поведения Болезни нервной системы Болезни системы кровообращения
Болезни органов дыхания Болезни органов пищеварения Болезни кожи и подкожной клетчатки
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани Болезни мочеполовой системы Беременность, роды и послеродовой период
Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках
Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин
При диагностике следует иметь в виду общие и местные симптомы, связанные с отравлениями лекарственными средствами и биологическими веществами, действием токсичных веществ, внешних факторов, а также возникающие при терапевтических вмешательствах и последствиях травм.
В процессе расспрашивания уточняют динамику заболевания: когда появились первые симптомы, какими они были, кто их заметил (больной, окружающие, врач), куда обращался пациент за помощью, какое лечение проводили и с каким результатом. Следует ознакомиться с имеющейся у пациента документацией по поводу проведенного обследования (выписка из истории болезни, данные лабораторных и других исследований, рентгенограммы, заключения консультантов).
Следует уточнить при жалобах на боль и припухлость в челюстно-лицевой области, как развивался процесс, и установить источник инфекции. При нарастании общих и местных симптомов воспалительного процесса необходимы госпитализация и, возможно, экстренная операция.
53
При наличии специфических воспалительных очагов, язв, дефектов челюстно-лицевой области и слизистой оболочки рта следует собрать сведения о наследственности, образе жизни, контактах с больными людьми, животными, а для исключения туберкулеза, сифилиса, сибиреязвенной и ВИЧ-инфекции уточнить результаты обследований, проведенных при этих заболеваниях.
При локализации процесса в области слюнных желез нужно выяснить, была ли припухлость железы и была ли она связана с приемом пищи. Следует уточнить время развития заболевания после операций на внутренних органах, особенно брюшной полости и малого таза, вирусной или другой инфекции, а также при заболеваниях внутренних органов.
Необходимо уточнить при травме, при каких обстоятельствах она произошла, терял ли больной сознание и на какое время, были ли тошнота, головокружение, рвота, кровотечение из носа, ушей, какая была оказана помощь. Надо выяснить, вводили ли больному противостолбнячную сыворотку или столбнячный анатоксин, как, когда и в каких дозах. Требует уточнения факт получения травмы в состоянии алкогольного опьянения, наркотической интоксикации.
По поводу кровотечения, связанного с травмой или оперативным вмешательством (в том числе с удалением зуба), надо обязательно расспросить о его длительности при ранее перенесенных операциях, порезах, ушибах.
В случае возникновения болей, характерных для заболеваний и повреждений нервов лица и челюстей, нужно знать данные неврологического статуса. При обращении больных по поводу боли и нарушения функции височно-нижнечелюстных суставов необходимо установить связь процесса с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани.
При опухолях и опухолеподобных поражениях лица, челюстей, органов полости рта следует уточнить связь процесса с другими заболеваниями внутренних органов, ЛОР-органов, кожи и др., уточнить особенности роста новообразования (распространенный или ограниченный), сопровождающие симптомы (боль и ее характер, нарушение функции и др.).
У пациентов с врожденными дефектами надо выяснить данные семейного анамнеза (наследственность), особенности течения первой половины беременности и родов, развития в раннем возрасте и позже. При наличии приобретенных дефектов и деформаций важно узнать их причину (травма, ожог, воспалительный, специфический или онкологический процесс, ранее проводимые операции и т. д.), исключить такие заболевания, как сифилис, хронический остеомиелит челюсти, актиномикоз, нома, лейшманиоз.
Анамнез жизни. Собирают сведения об особенностях родов, здоровье родителей, условиях труда, быта, питания, отдыха, занятиях физической культурой, вредных привычках (курение, употребление алкоголя, наркотиков). Это позволяет получить правильное представление о физическом и нравственном здоровье. Следует выяснить также, какие заболевания перенес больной, как они протекали, какое проведено лечение и его результаты.
Необходимо выявить наследственные болезни и в дальнейшем при диагностике хирургического стоматологического заболевания учитывать генетические факторы. Большое значение генетический анамнез имеет при врожденных пороках развития, особенно множественных. Следует уточнить отягощенный акушерский анамнез и обратить внимание на такие факты, как бесплодие, выкидыши, мертворождение, ранняя детская смертность, вредные факторы воздействия на организм матери во время беременности: курение, прием алкоголя, наркотиков.
Собирая семейный анамнез, надо выяснить, не наблюдались ли у близких родственников аллергические, аутоиммунные, иммунопролифера- тивные болезни, не было ли злокачественных опухолей в нескольких поколениях, а также психических болезней, в том числе шизофрении.
У больного следует уточнить возможную связь болезни с укусами насекомых, нахождением в природных условиях, предрасполагающих к заражению редкими инфекциями, пандемией их в местности, где пребывал пациент.
Сопутствующие заболевания. Необходимо получить сведения о ранее перенесенных заболеваниях, их течении, эффективности проведенного лечения. Сопутствующие заболевания классифицируют по МКБ-10. Особое внимание обращают на заболевания, развивающиеся на фоне дефектов иммунной системы и ее недостаточности, а также на те перенесенные болезни, которые ведут к нарушениям иммунитета. Это позволяет объективно оценить функциональное состояние организма в целом, его систем и защитных реакций.
У пациента с заболеванием сердечно-сосудистой системы необходимо учитывать степень риска и на основании этого готовить к хирургическому лечению. Особое внимание надо обращать на больных с гипертонической болезнью, ИБС, стенокардией, так как всегда имеется риск осложнений в виде гипертонического криза, инфаркта миокарда, приступа стенокардии. Кроме того, следует учитывать наличие заболеваний сердца (миокардиты, кардиомиопатии, дистрофии миокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости, степень недостаточности кровообращения).
При болезнях сердца следует уточнить связь сердечных симптомов с гнойными заболевания¬
54
ми кожи, внутренних органов, удалением зубов или другими стоматологическими вмешательствами, так как инфекционные болезни сердечнососудистой системы, особенно недиагностиро- ванные, могут быть обусловлены этими факторами [Debeke Н. et al., 1992]. В последние годы определенную роль играют микроорганизмы полости рта, которые могут участвовать не только в формировании тромбов, но и атеросклероза.
У пациентов с заболеваниями соединительной ткани, в том числе с ревматической болезнью, часто выявляют ее признаки в полости рта и челюстно-лицевой области (гингивит, поражения слюнных желез, височно-нижнечелюстных суставов). Кроме того, следует учитывать развитие системного остеопороза с поражением костей лицевого отдела черепа. Наиболее выражен остеопороз на верхней челюсти, меньше — на нижней и чаще всего фиксируют поражение паро- донта. Такие системные заболевания соединительной ткани, как красная волчанка, склеродермия, васкулиты, протекают при значительных нарушениях иммунологической реактивности. Это следует учитывать при подготовке больного к операции.
При болезнях органов дыхания необходимо уточнить наличие рецидивирующих воспалительных заболеваний, легочной недостаточности, бронхиальной астмы. В случае указаний больных на заболевания органов дыхания необходимо уточнить такие этиологические факторы, как курение, прием антибиотиков, ингаляционных и системных глюкокортикостероидов. Обследуя больных с заболеваниями органов дыхания, важно оценить состояние гигиены полости рта, так как часто выявляют бактериемию и кандидоз.
При оценке общего, местного статуса и подготовке к операции следует учитывать как указанные заболевания, так и прием гормональных препаратов.
При заболевании почек необходимо узнать, какова степень острой или хронической недостаточности. Следует иметь в виду, что у таких пациентов нарушается водно-электролитный и белковый обмен, а также функция свертывающей системы крови. При указании на воспалительные заболевания почек характерны развитие гингивита, пародонтита, появление сухости в полости рта, неприятный привкус; при хронических заболеваниях мочевыводящих путей больные указывают на изменения вкусовой чувствительности в полости рта, частое развитие стоматита. Перед стоматологической, челюстно-лицевой операцией необходимо лабораторное исследование мочи и крови.
При заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы, щитовидной и околощитовидных желез и надпочечников особое внимание надо обратить на сахарный диабет. С этим заболеванием могут
быть связаны гнойные процессы в челюстно-лицевой области, в том числе поражения лимфатических узлов, слюнных желез, фурункулы и карбункулы лица.
Пациентов с асимптомными, недиагностиро- ванными случаями сахарного диабета, с избыточной массой тела, частыми обострениями гнойных заболеваний надо направлять на исследование мочи и крови на содержание глюкозы, а также к эндокринологу.
У женщин в возрасте 50—55 лет надо получить сведения о течении климактерического периода, психоэмоциональном состоянии. Кроме того, в этом возрасте у женщин может интенсивно развиваться остеопороз костей, в том числе челюстных.
При заболеваниях пищеварительной системы следует иметь в виду анатомо-физиологическую взаимосвязь слизистой оболочки рта и желудочно-кишечного тракта. Опрос, жалобы больных, визуальный осмотр полости рта и особенно языка могут дать важную информацию о заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Пациентов с хронической диареей, лихорадкой, сниженной массой тела следует обследовать на ВИЧ-инфекцию.
Заболевания крови и геморрагические синдромы характеризуются изменениями слизистой оболочки рта, тканей зуба, пародонта. Кроме того, врач должен учитывать, что при лечении стоматологических заболеваний и выполненных оперативных вмешательств у больных с болезнями системы крови существует опасность возникновения кровотечения.
Следует выяснить, не страдает ли пациент заболеваниями нервной системы, органов зрения, уха, горла, носа, а также других органов и кожи. Заболевания нервной системы часто связаны с патологией чувствительного, двигательного и вегетативного нервных аппаратов лица. Кроме того, нервная патология зубочелюстной системы может быть обусловлена заболеваниями ушей, околоносовых пазух носа, глаз, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, в том числе позвоночника.
Болезни кожи часто связаны с нарушениями деятельности внутренних органов, эндокринной и нервной систем. При них могут проявляться симптомокомплексы в полости рта и челюстнолицевой области.
Нередко причиной кожных болезней является нерациональное применение лекарственных препаратов. Болезни кожи могут быть обусловлены профессиональными вредностями, генетическими факторами. Необходимо иметь в виду их связь с патологическими проявлениями в полости рта и челюстно-лицевой области. Однотипность патологических симптомов на коже, в том числе лица, в полости рта, челюстно-лицевой области должна настораживать врача. В таких слу¬
55
чаях надо исключить сифилис. Кроме того, на коже могут наблюдаться патологические изменения, характерные для заразных инфекционных болезней (корь, скарлатина, дифтерия), которые могут поражать также полость рта и ротоглотку.
Опрашивая больного о сопутствующих болезнях, следует обращать внимание на увеличение регионарных лимфатических узлов, наличие хронических заболеваний легких. В настоящее время последнее особенно актуально в связи с ростом заболеваемости туберкулезом легких. Пациенты с лимфаденопатией, лихорадкой, туберкулезом нуждаются в обследовании для исключения ВИЧ- инфекции.
Для оценки функционального состояния организма значительную роль играют данные об иммунитете.
Многие заболевания легких, сердца, пищеварительной системы, печени, кожи, уха, горла, носа, глаз имеют аллергическую природу. Аллергологический анамнез важен как для диагностики стоматологического заболевания, так и для разработки общей тактики лечения. Аллергические заболевания всегда ведут к нарушению иммунитета, поэтому необходимо различать патологическое и атипичное функционирование иммунной системы. При сборе анамнеза и анализе данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, наследственных болезнях надо отмечать следующую патологию иммунной системы: инфекционные заболевания; аллергические и аутоиммунные заболевания; лейкопролиферативные и неопластические болезни; врожденные дефекты иммунной системы; атипичность функционирования иммунной системы на фоне сопутствующих заболеваний, в различные возрастные периоды, при стрессе, беременности.
К хирургу-стоматологу часто обращаются пациенты старшей возрастной группы, в том числе имеющие недиагностированные болезни. Перед операцией их следует рассматривать как группу риска. Дифференцированная оценка многих заболеваний и систематизация по этиологии и патогенезу обеспечивают правильное суждение о функциональном состоянии организма, возможной связи стоматологического заболевания с болезнями органов и систем.
Обследование больного начинают с общего осмотра. Отмечают температуру тела: субфебрильную (колебания в пределах 37—38 °С), фебрильную (от 38 до 39 °С), спиретическую (от 39 до 41 °С), гиперпиретическую (выше 41 °С). С учетом жалоб, анамнеза, индивидуальных особенностей органов и систем организма, сопутствующих заболеваний и характера хирургического стоматологического заболевания и температурной реакции определяют состояние больного (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое и крайне тяжелое).
В условиях стационара обследование проводят с учетом всех правил, принятых в клинической медицине. В поликлинике следует оценить телосложение больного, установить наличие дефектов и деформаций тела, определить пульс, артериальное давление, морально-психическое состояние.
При подозрении на острую инфекцию, сифилис, рожу, опухоль и другие заболевания осматривают кожу всего тела (наличие на ней высыпаний). Врача всегда должен настораживать бледный цвет кожи, так как это может свидетельствовать об интоксикации или об астенических синдромах, болезни крови. При подозрении на острую инфекцию, сифилис, рожу, опухоль, ВИЧ-инфекцию также осматривают кожу всего тела (наличие на ней высыпаний, кровоизлияний), пальпируют затылочные, латеральные шейные, подключичные, подмышечные лимфатические узлы, исследуют зрачковый рефлекс, симптом Кернига и др.
Обследование челюстно-лицевой области
включает внешний осмотр, пальпацию, осмотр полости рта, инструментальное исследование (зондами, тупыми и острыми иглами и др.). Клиническое обследование при необходимости может быть дополнено взятием соскоба, проведением пункции или биопсии, биохимическими, микробиологическими, иммунологическими исследованиями, рентгенографией, томографией и др.
Осмотр больного проводят в стоматологическом кресле. Его голова должна быть хорошо фиксирована на подголовнике; можно поднимать и опускать кресло, менять положение его спинки (прямо, под тупым углом) и подголовника (голова больного запрокинута или подбородок приближен к груди). При состоянии средней тяжести и тяжелом больного осматривают в кровати, на столе в перевязочной или в стоматологическом кресле, приведенном в горизонтальное положение.
Для обследования используют лоток со стерильными инструментами: шпатель (для отведения губ, щек и осмотра преддверия рта и собственно полости рта, отведения языка и осмотра подъязычной области, тела языка, миндалин, глотки) и стоматологический или анатомический пинцет (для определения подвижности зубов и их перкуссии). Стоматологическое зеркало в ходе обследования используют для осмотра зубов, подъязычной области, неба; зубной зонд, чаще под углом, — для зондирования дефектов коронки зубов, десневых сосочков, десневого края; ручку зонда — для перкуссии зубов; тонкий зонд Баумана, специальные слюнные зонды — для зондирования протоков, свищевых ходов; пугов- чатый зонд —для зондирования ран, свищей, перфорационных сообщений с верхнечелюстной
56
пазухой, дефектов неба и др. Полость носа, глотки, наружного уха лучше осматривать с помощью лобного рефлектора, носового и ушного зеркал.
Осмотр заключается в определении симметрии лица: его рельефа, обусловленного соединением костей лицевого скелета, уровнем развития подкожного жирового слоя; состояния хрящевого отдела носа, ротовой и глазных щелей, ушных раковин и кожного покрова. Лицо в норме чаще бывает асимметрично. Важно определить нарушение его симметрии вследствие воспалительных, травматических, опухолевых и других изменений. При заболеваниях и травмах челюстнолицевой области следует обращать внимание на характер нарушения симметрии лица и шеи (отек, инфильтрат, опухолевидное образование, деформация и т. д.).
Необходимо провести наклоны, повороты, запрокидывание головы, чтобы определить ее движения.
Пальпаторное исследование позволяет уточнить границы патологических изменений, консистенцию тканей, способность кожи собираться в складку, наличие рубцов, свищевых ходов. При припухлости околочелюстных мягких тканей определяют ее консистенцию, спаянность кожи с подлежащими тканями и ее цвет. Если тупой конец инструментов при давлении оставляет след, то это указывает на отек воспалительной природы. Он может иметь место при различных воспалительных заболеваниях, а также травме лица и челюстей.
Если при пальпации околочелюстные мягкие ткани уплотнены, болезненны, кожа с подлежащими тканями спаяна, с трудом собирается в складку или не образует ее, цвет изменен от интенсивно-розового до ярко-красного или багрово-синего, температура тканей повышена, то это свидетельствует о наличии инфильтрата. Все эти признаки могут наблюдаться при абсцессе, флегмоне, лимфадените и других воспалительных заболеваниях околочелюстных мягких тканей. При этом следует определить границы патологических изменений, участки наибольшей болезненности и флюктуации, спаянность пораженных тканей с подлежащими костями лицевого скелета и наличие свищей.
Конфигурация лица может быть изменена вследствие смещения нижней челюсти кзади, в сторону или западения в скуловой области, удлинения среднего отдела лица, западения спинки носа и других нарушений, обусловленных травмой. Обращают внимание также на ушибы, ссадины, раны, гематомы.
Сравнительное пальпаторное исследование костей лицевого скелета проводят по костным контурам лица и главным образом в местах соединения костей, обращая внимание на нети¬
пичные неровности кости, болевые ощущения при пальпации.
При переломе челюстей, скуловой кости нарушается функция открывания рта в виде ограничения, смещения нижней челюсти в сторону и др. Пальпаторно исследуют височно-нижнечелюстной сустав: головку мыщелкового отростка, сочленения ее с суставной впадиной, определяют объем движений нижней челюсти при открывании и закрывании рта, в стороны.
Пальпацией определяют чувствительность выхода периферических ветвей тройничного нерва (надглазничного, подглазничного и подбородочного нервов). Различные заболевания и повреждения нервов лица и челюстей сопровождаются болью, нарушением чувствительности.
Для определения тактильной чувствительности дотрагиваются до исследуемого участка кожи марлевой салфеткой, куском бумаги. Болевую чувствительность проверяют с помощью иглы и сравнивают ее с ощущениями противоположной стороны — кожи или слизистой оболочки. Температурную чувствительность исследуют, прикладывая емкости с холодной водой, льдом или горячей водой.
П роверя ют чувствител ьность конъюн кти вы, роговицы, слизистой оболочки носа, губ, переходных складок преддверия рта. По силе движения и тонусу жевательных мышц судят о функции двигательных ветвей тройничных нервов. Пальпируют собственно жевательные, височные мышцы, участок прикрепления внутренних крыловидных мышц у внутренней поверхности угла нижней челюсти.
Отмечают движения мимических мышц, синхронность их функции с обеих сторон лица. Фиксируют внимание на образовании кожных складок на лбу, закрывании век и симметричность глазных щелей, носогубных складок, углов рта. При пальпаторном исследовании могут усилиться боль и развиться приступ. При обследовании можно выявить также нарушение чувствительности кожи лица (анестезия, парестезия, ги- пестезия, гиперестезия).
При подозрении на онкологические заболевания выполняют глубокую пальпацию. Опухоли и опухолеподобные поражения могут иметь различную консистенцию: тестоватую, плотноэластическую, хрящеватую и др., гладкую или бугристую поверхность, четкие или плохо определяемые границы.
Фиксируют спаянность кожи с подлежащими тканями, ее цвет, применяя глубокую и бимануальную пальпацию. При пульсации образования проводят аускультацию, что позволяет дифференцировать аневризмы сосудов и сосудистые опухоли.
При онкологических заболеваниях должны настораживать такие симптомы, как боль, выде¬
57
ления из полости носа, заложенность носового хода на верхней челюсти и нарушение чувствительности нижнего альвеолярного нерва на нижней челюсти.
Важное значение имеет пальпация регионарных лимфатических узлов: щечных, губных, околоушных (рис. 4.1, а—в), поднижнечелюстных, подподбородочных, шейных (рис. 4.1, г, д), надключичных (рис. 4.1, е) и др. Для пальпации поднижнечелюстных лимфатических узлов врач правой рукой наклоняет голову больного вниз, а левой последовательно ощупывает их тремя пальцами, наклоняя голову больного в соответствующую сторону; подподбородочные ощупывает в таком же положении 1 пальцем, а сосцевидные — И пальцем, двигая его вперед к заднему краю ветви нижней челюсти и кзади — к переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Лицевые лимфатические узлы (щечный, носогубной, скуловой, нижнечелюстной) пальпируют бимануально — пальцами правой руки со стороны полости рта и левой — снаружи. Околоушные лимфатические узлы пальпируют в проекции поверхности ветви нижней челюсти, в позадичелюстной области — в толще слюнной железы и бимануально — по переднему краю околоушной слюнной железы. Латеральные шейные лимфатические узлы пальпируют 2—3 пальцами кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от сосцевидного отростка книзу — к ключице. Далее, став позади больного, тремя пальцами (II, III, IV), помещенными на ключице, ощупывают наключичные лимфатические узлы.
Увеличение, болезненность, ограничение подвижности лимфатического узла или пакета узлов могут свидетельствовать об остром воспалении бактериальной, вирусной, протозойной или гис- топлазмоидной природы. Увеличение, плотная консистенция, распад с образованием «холодных» абсцессов характерны для хронического воспаления и могут быть при актиномикозе, туберкулезе, сифилисе, лепре, саркоидозе. Плотность, неподвижность, спаянность с подлежащими тканями должны настораживать: возможно наличие злокачественного новообразования. Генерализованное увеличение лимфатических узлов, сопровождающееся общими симптомами—лихорадкой, диареей, снижением массы тела, может свидетельствовать о наличии ВИЧ-инфекции и СПИДа.
При деформации лица необходимо зафиксировать ее локализацию (челюсти, губы, нос, око- лочелюстные мягкие ткани) и определить характер изменений (увеличение, уменьшение, укорочение, искривление). Математический анализ позволяет получить объективные данные о глубине и протяженности деформации.
Обследование полости рта заключается в определении степени открывания рта, осмотре преддверия рта, собственно полости рта и глотки.
Отмечают открывание рта (в норме оно должно быть 5 см или на три поперечника И, III, IV пальцев, введенных между центральными резцами); определяют, свободно или безболезненно оно, нет ли хруста в сочленении, каково смещение нижней челюсти в стороны. Воспалительные процессы с вовлечением жевательных мышц делают открывание рта затруднительным и болезненным. В таких случаях следует отметить сведение челюстей (воспалительная контрактура жевательных мышц I, II и III степени).
При поражении височно-нижнечелюстного сустава наблюдают ограничение открывания рта в сочетании с болезненностью, хрустом в височно-нижнечелюстном суставе, толчкообразными его движениями, смещением нижней челюсти в сторону.
Ограничение открывания рта, связанное с рубцовыми изменениями жевательных мышц, возникает после патологических процессов, чаще инфекционной природы, травм, операций, системных заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани. При пальпации головок мыщелковых отростков через наружный слуховой проход ощущаются их подвижность, а также степень качательных и боковых движений. Это позволяет дифференцировать рубцовые контрактуры от ограничений открывания рта и сведения челюсти при поражении височно-нижнечелюстного сустава.
Контрактура челюсти возникает также при опухолевом процессе в результате прорастания новообразования, чаще злокачественного, из челюстей, слизистой оболочки ротоглотки в жевательные мышцы.
Осмотр преддверия рта начинают с губ, отмечая характер окраски каймы; исследуют слизистую оболочку, ее цвет, степень увлажненности; пальпируют щеку, область жирового тела щеки. Собственно полость рта осматривают при хорошем освещении, лучше всего с помощью лобного рефлектора или стоматологического зеркала с вмонтированной в него лампочкой. Осматривают также десны (десневой край, десневые сосочки, десневая борозда, уздечки губ, подъязычные складки и сосочки, резцовый сосочек, поперечные небные складки). При осмотре слизистой оболочки рта фиксируют внимание на малых слюнных железах: губных, щечных, молярных, небных, язычных. Пальпаторно исследуют альвеолярный отросток (альвеолярную часть) челюстей (альвеолярные дуги, альвеолярные возвышения), небный отросток верхней челюсти (носовой гребень, резцовый шов, небные ости и борозды) и ткани за бугром верхней челюсти.
Пальпаторно исследуют альвеолярный отросток верхней челюсти с вестибулярной, язычной и небной сторон, цвет слизистой оболочки над этими участками. При обнаружении свищевого
58
Рис. 4.1. Пальпация лимфатических узлов в области лица и шеи.
а, б — поднижнечелюстных; в — глубоких поднижнечелюстных; г — щечных, губных, околоушных; д — латеральных шейных; е — надключичных.
59
хода, выделении из него гноя, выбухании грануляций при помощи зонда исследуют ход, уточняют его связь с костью челюсти, наличие узуры в кости, которая может распространяться к зубу или зубам. Пальпируя свод преддверия рта, отмечают тяж по переходной складке. Такие симптомы характерны для хронического гранулирующего периодонтита. При таком процессе, радикулярной кисте, опухолеподобных и опухолевых поражениях челюсти может наблюдаться выбухание кости.
Если пальпаторно в области вестибулярного свода преддверия рта, на нижней челюсти с язычной стороны либо на небе отмечается выбухание в виде болезненного округлого инфильтрата, можно предположить наличие острого периостита. Периостальная воспалительная инфильтрация тканей по поверхности альвеолярного отростка (альвеолярной части) с вестибулярной, язычной и небной сторон, болезненная перкуссия нескольких зубов, гноетечение из десневых карманов, свищей характеризуют острый, подострый остеомиелит челюсти. На нижней челюсти на уровне моляров и премоляров это может сопровождаться нарушением чувствительности тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и подбородочным нервами (симптом Венсана). Периостальное плотное утолщение челюсти, свищи на коже лица и в полости рта типичны для хронических форм одонтогенного остеомиелита, а также специфических воспалительных поражений. Вместе с тем при подвижности зубов, сочетающейся с подобными клиническими симптомами, надо проявлять онкологическую настороженность.
Фокус воспалительных изменений в околоче- люстных мягких тканях требует уточнения локализации и границ инфильтрата со стороны рта. Обычно используют бимануальную пальпацию, выявляют нарушение функции открывания рта, глотания, дыхания и нарушение речи. Особое внимание обращают на корень языка, подъязычное, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства.
Оттянув щеку шпателем, отмечают состояние сосочков околоушных желез; приподняв язык к небу, обследуют протоки околоушных, поднижнечелюстных и подъязычных (большой и малые протоки) слюнных желез и выделение ими слюны.
Делая массаж слюнных желез, следует обращать внимание на возможные характерные изменения: густую консистенцию слюны, мутный цвет, наличие в ней хлопьев, сгустков, слюнных тромбов.
При заболеваниях слюнных желез проводят зондирование протоков, что позволяет установить их направление, наличие стеноза, стриктуры или полной облитерации его, конкремент в протоке.
При осмотре языка обращают внимание на его форму, размер, состояние слизистой оболочки, ее цвет и степень влажности, выраженность сосочков. Язык пальпируют при выдвижении его кпереди, захватив кончик марлевой салфеткой. Исследуя глотку, осматривают мягкое небо (небный язычок, небно-язычные, небно-глоточные дужки), трубно-небную складку, небную миндалину и др., определяют глоточный рефлекс.
Осматривая язык, зев, необходимо помнить о возможности заболеваний языка, миндалин, глотки. Их диагностика очень важна как для разработки тактики общего лечения, так и для распознавания первых проявлений острых инфекционных заболеваний: сифилиса, туляремии, дифтерии, скарлатины, кори, а также симптомо- комплекса ВИЧ-инфекции.
К стоматологу часто обращаются пациенты с жалобами на боль, жжение в языке и слизистой оболочке полости рта, сухость в полости рта. В связи с этим при осмотре важно диагностировать как самостоятельные заболевания, так и симптомы болезней желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и др.
При осмотре и исследовании подъязычных областей выполняют бимануальную пальпацию: со стороны подъязычной складки и поднижнечелюстной области исследуют глубокие ткани дна полости рта.
В случае перфорации дна верхнечелюстной пазухи при удалении зуба исследуют альвеолу, определяют попадание в полость носа через рот жидкости. Устанавливают глубину пазухи, вводя в нее зонд.
В последние годы в диагностике патологических процессов, главным образом верхнечелюстной пазухи, применяют эндохирургическую технику, которая помогает клинической диагностике и визуальному ее осмотру. Местами доступа для аппаратуры являются естественное отверстие верхнечелюстной пазухи, открывающееся в среднем носовом ходу, полости носа. Через отверстие вводят световод, осматривая пазуху и выводя изображение на экран монитора. Можно также вводить эндоскоп пункцией через нижний носовой ход, переднюю стенку верхней челюсти и верхнечелюстную пазуху или бугор верхней челюсти. Помимо визуального осмотра пазухи и верхней челюсти изнутри, эндоскопические инструменты позволяют осуществить соскоб, пункцию, биопсию для последующего цитологического и морфологического исследований.
Обследуя больного с травмой костей лица, определяют патологическую подвижность, болезненность зубов, разрыв слизистой оболочки. При пальпации отломков отмечают их подвижность, крепитацию и болезненность. При этом обращают внимание на смыкание зубов, смещение нижней челюсти при открывании рта.
60
При подозрении на опухоль и опухолеподобное заболевание требуется уточнить локализацию образования, его размеры, консистенцию, подвижность, связь с зубами и др. При язве исследуют плотность ее краев, состояние дна.
Осмотр полости рта при дефектах и деформациях лица и челюстей начинают с ротовой щели (форма губ), обращая внимание на открывание рта. Исследуют альвеолярные и небный отростки верхней челюсти, небную кость и мягкое небо. Определяют локализацию и размер дефекта, состояние окружающей его слизистой оболочки.
Зубы осматривают независимо от определенных жалоб пациента и фиксируют их состояние справа налево вначале на верхней, затем на нижней челюсти. Используют зеркало и острый зонд, что позволяет установить целостность эмали или обнаружить полость, отметить ее глубину и размеры, а также сообщение с полостью зуба. Следует обратить внимание на цвет зубов. Сероватый и мутный цвет эмали зуба может свидетельствовать о некрозе пульпы. Имеют значение также форма и величина зубов, в том числе аномалии зубов: зубы Гетчинсона, Фурнье, что может указывать на общие заболевания и наследственные признаки патологии.
Обследуя зубы, производят их перкуссию, пинцетом определяют подвижность, наличие сверхкомплектных или молочных зубов в постоянном прикусе, прорезывание нижних зубов мудрости, а также характер смыкания зубов. Исследуют десневые сосочки, определяют состояние пародонта. Инструментом постукивают по режущей или жевательной (вертикальная перкуссия) и по вестибулярной поверхности зуба (горизонтальная перкуссия). Если при перкуссии отмечают боль, это свидетельствует о наличии околоверхушечного или маргинального очага в периодонте. Производят также пальпацию зубов — ощупывание, что позволяет установить их подвижность и болезненность. Захватив коронку зуба зубоврачебным пинцетом, отмечают степень подвижности — I, II и III. С помощью зубного зонда определяют десневые карманы, их глубину, кровоточивость при зондировании, выделения из карманов и их характер.
При подвижности зубов следует уточнить распространенность процесса (локальный или диффузное поражение пародонта), а также проявить онкологическую настороженность. Патологическая подвижность ряда зубов в сочетании с болезненностью при перкуссии может быть одним из симптомов остеомиелита челюсти.
Обязательно оценивают гигиеническое состояние полости рта. При необходимости экстренных оперативных вмешательств проводят простейшие гигиенические процедуры, уменьшающие количество зубного налета. При плано¬
вых операциях осуществляют весь комплекс лечебных процедур и оценивают гигиеническое состояние по индексу Грина—Вермиллиона или Федорова—Володкиной и только при высоком индексе гигиены выполняют оперативное вмешательство.
Результаты осмотра зубов фиксируют в специальной схеме (зубная формула), где молочные зубы обозначают римскими цифрами, постоянные — арабскими. В настоящее время принято обозначать номер зуба по международной классификации.
Клиническое обследование пациента должно включать ряд диагностических методов и исследований. Вид и объем их зависят от характера заболевания или травмы челюстно-лицевой области и от условий проведения обследования (в поликлинике или стационаре), а также от уровня оснащенности лечебного учреждения.
Рентгенологические исследования имеют важное значение для диагностики поражения зубов, челюстей и других костей лицевого черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных суставов, желез полости рта. Производят контактную внутриротовую рентгенографию зубов, альвеолярного и небного отростков верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти, дна полости рта, позволяющую уточнить локализацию и характер изменений в периодонте, кости, отметить наличие конкремента. Имеется 4 методики внутриротовой рентгенографии: рентгенография периапикальных тканей по правилу изометрической проекции; интерпроксимальная съемка вприкус или окклюзионная; рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей.
Изометрические съемки применяют для оценки периапикальных тканей, однако они дают искажения по величине, что может привести к ги- пер- или гиподиагностике. Интерпроксимальные рентгенограммы отображают зубы, периапикальные ткани, краевые участки обеих челюстей. Окклюзионная рентгенография позволяет получить снимок участка альвеолярного отростка. Наиболее часто эта проекция дает представление о кортикальной пластинке альвеолярного отростка с вестибулярной и язычной сторон, в том числе о толщине надкостницы. В другой плоскости можно судить более точно о патологии: кистах, ретенированных зубах, линии перелома челюсти, наличии инородного тела (конкремента) в поднижнечелюстной и подъязычной слюнных железах. Окклюзионные снимки производят дополнительно к предыдущим.
Длиннофокусную рентгенографию проводят на аппаратах, имеющих более мощную рентгеновскую трубку и длинный конус-локализатор. Метод используют преимущественно для отображения краевых отделов альвеолярных отростков,
61
структуры костной ткани, формы корней и деструктивных изменений вокруг них.
Рентгенологическое исследование зубов, челюстей и других костей лицевого скелета имеет принципиальное значение для суждения о наличии кариозных полостей зубов, форме корней, степени заполнения их пломбировочной массой, состоянии периодонта, кости и др.
Внеротовую рентгенографию применяют для исследований верхней и нижней челюстей, скуловых, лобных, носовых, височных и других костей лицевого черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височно-нижнечелюстных суставов. Используют следующие проекции рентгенографии: прямую, боковую, полуаксиальную, аксиальную, а также косые контактные и тангенциальные. Для диагностики применяют линейную томографию, которая позволяет получить послойное изображение объекта на разной глубине.
Панорамные рентгенограммы имеют определенное преимущество перед внутриротовыми снимками, так как при минимальной лучевой нагрузке дают обзорное изображение челюсти, зубов, периапикальных тканей и соседних с ними пазух носа. Однако на панорамных рентгенограммах возможны искажения строения корней зубов, структуры кости, расположения отдельных анатомических образований; плохо получаются центральные зубы и окружающая их костная ткань. Боковые панорамные снимки дают меньше искажений.
Перспективным методом рентгенологического исследования является ортопантомография, которая позволяет получить обзорное изображение зубов и челюстей. Ортопантомография наиболее эффективна для первичной диагностики воспаления, травмы, опухоли, деформации.
При диагностике патологических процессов в челюстях и полостях носа, глазнице ортопантомографию дополняют продольной томографией и зонографией, используя прямую, боковую, заднюю и переднюю аксиальную проекции. Для снижения лучевой нагрузки производят также зонограммы с малыми углами поворота трубки, дающие послойное изображение более толстых срезов. Повышают эффективность панорамной рентгенографии увеличенные снимки, в том числе с координатной миллиметровой сеткой. Для краниометрии, особенно при костно-пластических операциях, применяют телерентгенографию.
В диагностике также используют электрорентгенографию, которая очень эффективна для экстренного получения информации. Однако при этом методе пациент получает большую лучевую нагрузку.
Больным с заболеваниями и повреждениями слюнных желез, бронхиогенными свищами, хроническим остеомиелитом челюстей показа¬
на контрастная рентгенография с использованием йодолипола и водорастворимых контрастных веществ. При сиалографии околоушной железы вводят 2,0-2,5 мл контрастного вещества, поднижнечелюстной слюнной железы — 1,0-1,5 мл. В случае наличия патологических процессов его количество можно уменьшать (калькулезный сиаладенит, интерстициальный сиаладенит) или увеличивать (паренхиматозный сиаладенит). При сиалографии применяют внутриротовую прямую и боковую зонографию и ортопантомографию. Сиалография позволяет оценить состояние протоков железы, определить наличие слюнного камня. Ее можно дополнять пневмо- субмандибулографией, дигитальной субтракционной сиалографией, радиометрией, сцинтигра- фией.
Контрастную рентгенографию применяют также при хроническом остеомиелите, свищах лица и шеи, в том числе врожденного характера (фистулография), кистах челюстей (цистогра- фия), заболеваниях верхнечелюстной пазухи (гайморография).
При заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов используют артрографию. После внутрисуставного введения контрастного вещества получают томо- или зонограммы при различном положении мыщелкового отростка.
Контрастирование артериальных и венозных сосудов челюстно-лицевой области и рентгенография наиболее эффективны при новообразованиях сосудистого характера. В одних случаях пунктируют опухоль, вводят контрастное вещество и выполняют рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. В других случаях, особенно при кавернозной гемангиоме, оперативным путем выделяют приносящий сосуд, а затем вводят контрастный препарат и осуществляют серию рентгенограмм в различных проекциях. Ангиография требует специальных условий и должна проводиться в стационаре, рентгенооперационном кабинете, где осуществляют обезболивание, хирургическое выделение приносящего сосуда опухоли, бедренной, подключичной, наружной сонной артерий. Выбирают водорастворимые контрастные препараты (верографин, урографин, кардиографии, кардиотраст). Чаще всего для диагностики сосудистых опухолей используют серийную ангиографию через наружную сонную артерию (кожная пункция сонной артерии; ретроградная катетеризация через ее ветви — височную или лицевую артерию; чрескожная пункция бедренной артерии). При ангиографии может быть выполнена КТ.
Реже используют лимфографию — прямую для диагностики лимфатических узлов, сосудов.
Перспективной в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области является рентгеновская компьютерная томография (РКТ), позво¬
62
ляющая получить двух- и трехмерное послойное изображение головы и всех ее составляющих. Благодаря послойному изображению РКТ определяет истинные размеры и границы дефекта или деформации, локализацию воспалительного или опухолевого процесса. Большая разрешающая возможность РКТ позволяет дифференцировать патологические процессы в костных и мягких тканях. Этот метод очень важен при травме и наличии внутричерепных изменений, установлении дислокации мозговых структур, локализации травмы мозга, наличия гематом, кровоизлияний. РКТ помогает диагностике, позволяет планировать вмешательства и их последовательность в челюстно-лицевой области, мозговом черепе и мозге.
Магнитно-резонансная томография. В диагностике патологических процессов в челюстнолицевой области применяют также магнитно- резонансную томографию (МРТ). Она имеет особое преимущество, так как не связана с ионизирующей радиацией. МРТ устанавливает изменения в мягких тканях: отек, инфильтрат, скопление экссудата, гноя, крови, опухолевый рост, в том числе злокачественных новообразований, наличие метастазов. При МРТ применяют парамагнитные внеклеточные средства на основе гадолиния, что повышает контрастность изображения.
Сочетанное применение рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяет получить трехмерное изображение мягких и костных тканей лица и на основании пространственных послойных анатомо-топографических данных создавать графические компьютерные модели. Это определяет точную диагностику, позволяет планировать должный объем вмешательства. С помощью данных РКТ и МРТ также определяют возможность интероперационной пространственной ориентации в челюстнолицевой области. Особенно важно на основании этих методов создавать трехмерные графические образы для восстановительных операций в челюстно-лицевой области.
Радиовизиография. Эффективна во время удаления зубов, особенно ретенированных, зубосохраняющих операций, имплантации зубов, сопровождается получением изображений на ра- диовизиографе. Радиовизиография позволяет получить представление об остаточных корнях, инородных телах, положении имплантата по отношению к соседним зубам, дну верхнечелюстной пазухи, носа, каналу нижней челюсти, подбородочному отверстию. Новые поколения ви- зиографов дают объемные, цветовые изображения, цифровые данные, позволяющие с большей точностью судить о количестве и структуре кости, эффекте проводимых оперативных вмешательств.
Ультразвуковое исследование. Для диагностики в хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии показаны ультразвуковые исследования, которые выполняют с помощью ультразвуковых диагностических приборов, работающих на частотах 2—20 МГц, чаще в ß-режи- ме. УЗИ позволяет оценить состояние слюнных желез, околочелюстных мягких тканей, полости рта. Особое значение имеет допплеровское исследование кровотока.
Радионуклидная диагностика. В последние годы для диагностики заболеваний (воспаления, травмы, опухоли) челюстно-лицевой области эффективна радионуклидная диагностика (радиометрия, радиография, сканирование, сцинтигра- фия, однофотонная эмиссионная КТ, позитронная эмиссионная томография, радиоиммуноло- гический анализ).
Электроодонтодиагностика. При различных патологических процессах (воспаление, травма, опухоли) возникает необходимость в определении жизнеспособности пульпы зубов методом электроодонтодиагностики. Показатели до 8— 10 мА свидетельствуют о нормальном состоянии пульпы, от 10 до 60 мА и более 100 мА —об ее изменении и даже о гибели. Пороги раздражения от 100 до 200 мА свидетельствуют о раздражении электротоком периодонта.
Лабораторные исследования. В случае необходимости проводят большое количество исследований как в поликлинике, так и в стационаре. В условиях поликлиники применение их ограничено. Как правило, проводят общие анализы крови и мочи, а также определяют содержание в них глюкозы, цитологические и морфологические исследования. В базовых стоматологических и общих поликлиниках могут также дополнительно проводить бактериологические, иммунологические, биохимические и другие исследования. Перед операцией в поликлинике врач должен направить больного для исследования крови на RW, ВИЧ-инфекцию, наличие вирусов гепатита А, В, С, а при необходимости и других показателей крови, мочи, кала. Перед операциями в стационаре, помимо перечисленных методов, обязательно проводят лабораторные исследования: определяют группу крови и резус-фактор, процент глюкозы в крови и моче, показатели свертывающей системы крови, биохимический состав крови, протромбиновый индекс; показаны ЭКГ, флюорография; исследуют мазок из зева на дифтерию или получают документ о проведенной прививке. Необходимо заключение терапевта о возможности проведения операции. Отдельным больным необходимо исследование кала на наличие кишечной флоры. При заболевании на фоне нарушений иммунитета определяют иммунный статус (по иммунограмме или результатам иммунных реакций с моноклональными
63
антителами). Кроме того, применяют разнообразные функциональные исследования (реогра- фия, капиллярография, электромиография, допплерография). Методом биомикроскопии определяют микроциркуляцию в слизистой оболочке рта, в коже лица и визуально измеряют скорость кровотока в капиллярах, устанавливают количество и вид сосудов.
Реография показывает графически пульсовые колебания электрического сопротивления слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки, в том числе ткани пародонта.
Фотоплетизмография позволяет определить локальный кровоток на основании пульсовых изменений оптической плотности тканей.
Полярография устанавливает уровень оксигенации тканей.
Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет изучать тонкие механизмы микроциркулятор- ного русла как наружных покровов лица, так и слизистой оболочки рта. Методика помогает оценивать сосудистую систему при травме, после восстановительных операций, контролировать эффективность лекарственной терапии.
Электромиография дает информацию о функции мышц, главным образом жевательных, и необходима при травме, восстановительных операциях.
В стационаре в ходе обследования и лечения можно усложнять диагностические исследования.
При длительно не заживающих язвах, безболезненных инфильтратах, дефектах неба, аномалиях зубов и других нарушениях проводят обследование на туберкулез, сифилис (серодиагностика), глубокий микоз, ВИЧ-инфекцию.
Важное значение для подтверждения характера заболевания имеют цитологические исследования: взятие мазков-отпечатков, соскоба, пункта- та, смыва.
Более достоверный ответ получают при взятии материала методом биопсии: иссекают кусочек ткани, который фиксируют в 10 % растворе нейтрального формалина и направляют в патоморфологическую лабораторию со специальным сопроводительным бланком. Нередко с целью уточнения диагноза в процессе оперативного вмешательства проводят экстренную биопсию (экспресс-биопсия).
Гнойный секрет, получаемый от больных, надо исследовать нативно, что позволяет обнаружить друзы лучистого гриба, кристаллы холестерина и т. д.
В условиях как стационара, так и поликлиники часто возникает необходимость в проведении микробиологических исследований. Посев гнойного экссудата в аэробных и анаэробных условиях, выделение основного возбудителя, определение его свойств, получение антибиотикограмм
имеют важное значение для диагностики и лечения воспалительных заболеваний.
В ходе обследования в поликлинике и стационаре может возникнуть необходимость в серологических исследованиях. Определение антител или антигенов в сыворотке крови больных необходимо при подозрении на паразитарные, специфические или другие инфекционные, в том числе кишечные, заболевания. Такие исследования выполняют в специализированных лабораториях. В отдельных случаях возникает необходимость повторить реакцию Вассермана и даже провести серологическое исследование цереброспинальной жидкости. Иногда неоднократно приходится исследовать кровь на антитела вируса иммунодефицита, а также для выявления ВИЧ-инфекции; аналогичные исследования проводят со слюной, спермой, вагинальным секретом.
При заболеваниях слюнных желез исследуют их секреторно-выделительную функцию, качественный и цитологический анализ слюны. Важное диагностическое значение имеют результаты радиосиалографии, сканирования слюнных желез, сцинтиграфии. эхосиалографии, термови- зиографии.
В отдельных случаях при обследовании хирургического стоматологического больного, а также при подготовке пациента к операции проводят ортопедические мероприятия: снятие слепков и изготовление защитных пластинок, ортопедических аппаратов (шины Ванкевич, Вебера, с наклонной плоскостью, проволочные шины, шины с шарнирами Шредера, повязки Померанцевой-Урбанской и др.), моделей челюстей, масок лица.
Обоснование диагноза. На основе комплексного анализа жалоб, анамнеза болезни и жизни, оценки функционального состояния организма и сопутствующих заболеваний, комплексного изучения местной симптоматики, а также результатов диагностических исследований врач мысленно создает общую картину болезни. Оценивая субъективные и объективные симптомы, он анализирует явные и скрытые неспецифические и специфические признаки болезни и их патогномоничность. Следует отметить, что традиционных методов обследования больного часто бывает недостаточно. Современное техническое совершенствование инструментальной диагностики позволяет своевременно распознать заболевание.
Диагностика как научная дисциплина основывается на методологических принципах, которые позволяют использовать современные классификационные схемы, разработанные в соответствии с Международной классификацией стоматологических болезней.
64
Специалист в ходе диагностического процесса — анализа и синтеза полученных фактов должен выстроить логико-дидактическую схему, по которой обосновывает диагноз, составляет план лечения и реабилитации, а также определяет пути профилактики.
Единый аналитико-мыслительный процесс на основании всех данных обследования пациента должен послужить основанием для установления клинического диагноза: в первые 1 —2 дня — в поликлинике, 1—3 дня — в стационаре, у ур- гентных больных — в первые часы обращения в поликлинику или поступления в стационар. В более сложных случаях, но не угрожающих жизни больного после завершения обследования ставят окончательный диагноз.
Врач доводит до сведения больного данные заболевания и план предстоящего лечения. Необходимо заключить договор на предстоящую операцию и получить письменное информированное согласие на вмешательство и лечение.
После операции в истории болезни делают следующие записи: консультация и анестезиологическое обеспечение вмешательства; описание операции; назначение лекарственных препаратов
и режима для больного. В последующих ежедневных записях дневника наблюдения врач описывает состояние больного, жалобы, результаты внешнего осмотра, показатели гемодинамики, а также оценку динамики раневого процесса во время перевязок. Через 10 дней врач в истории болезни представляет этапный эпикриз, описывает коррекцию лечения, новые назначения лекарственных веществ и отмену ранее применяемых, продолжая ежедневно вести дневник.
При выписке больного в истории болезни должны быть представлены эпикриз и рекомендации по наблюдению и лечению в условиях поликлиники. Все данные вносят в поликлиническую историю болезни. Как в стационаре, так и в поликлинике пациенту выдают листок нетрудоспособности и по показаниям — заключение для ВТЭК или проводят его на месте.
Результаты перечисленных исследований вносят в историю болезни, которая является важным юридическим документом, в том числе и для судебно-медицинской экспертизы.
Соблюдение правил деонтологии и этики является первым условием успешной диагностики и лечения хирургического стоматологического больного.
Г л а в а 5 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Современный уровень развития медицины обеспечивает возможность проведения обезболивания при любом оперативном вмешательстве в челюстно-лицевой области. Различают общую, местную и сочетанную анестезию. Сочетанная анестезия — это комбинация местной анестезии и наркоза, местной анестезии и нейролепталгезии, наркоза и нейролептаналгезии, местной анестезии и атаралгезии и др. В практике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии большинство вмешательств, особенно непродолжительных, производят под местной анестезией, в том числе с премедикацией. В стационаре операции в челюстно-лицевой области, особенно травматичные, большого объема, многоэтапные, выполняют под общим обезболиванием. Наркоз также используют в поликлинике при лечении пациентов с патологическими психоэмоциональными реакциями, воспалительными заболеваниями, после травмы, когда местная анестезия не может обеспечить безболезненность операции. При осуществлении наркоза и местной анестезии важное значение имеет премедикация.
5.1. Местная анестезия
Местная анестезия предполагает обезболивание тканей операционного поля без выключения сознания больного, когда воздействие осуществляется на периферические механизмы восприятия и проведения болевого раздражения, т. е. на периферические отделы нервной системы. Различают неинъекционный (химический, физический, физико-химический) и инъекционный (инфильтрационная, проводниковая) методы местной анестезии.
Неинъекционная местная анестезия обеспечивает только поверхностное обезболивание тканей. Для ее проведения используют лекарственные средства (химический, или аппликационный, метод), воздействие низкой температурой
(замораживание), лучами лазера, электромагнитными волнами (физический метод), введение в ткани анестетика с помощью электрофореза (физико-химический метод).
Инъекцией раствора анестетика проводят ин- фильтрационную и проводниковую анестезию.
При инфильтрационной, аппликационной анестезии и обезболивании охлаждением выключают периферические рецепторы, воспринимающие болевые раздражения. При проводниковой анестезии блокируют нервный ствол (главный или, чаще, его периферические ветви), проводящий болевые импульсы из зоны оперативного вмешательства.
Показания и противопоказания. Любое вмешательство в полости рта и на лице, сопровождающееся болью, является показанием к проведению местной анестезии. Это операции на мягких тканях челюстно-лицевой области, на челюстях и зубах, органах полости рта. Местная анестезия показана при лечении ослабленных больных, лиц пожилого возраста, больных с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, т. е. в тех случаях, когда и «малые наркозы связаны с большим риском».
Местная анестезия противопоказана при выполнении длительных и травматичных операций, непереносимости местных анестетиков или повышенной чувствительности к ним, выраженной лабильности или неполноценности психики больного. Нежелательно применение местной анестезии при некоторых пластических операциях, когда введенный обезболивающий раствор значительно изменяет соотношение и объем тканей.
5.1.1. Анестетики, используемые для местной анестезии
Долгие годы в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии использовали анестетики из группы сложных эфиров, из которых
66
наиболее распространенными для местной анестезии были кокаин, дикаин, новокаин. В настоящее время для местной анестезии используют анестетики амидной группы. Анестетики для местной анестезии имеют разную продолжительность действия: короткого действия — до 30— 40 мин (новокаин); среднего — 45 мин — 1,5 ч (артикаин, лидокаин, мепивикаин), длительного — от 1,5 ч и более (бупивикаин).
Кокаин — анестетик, открывший эру современного местного обезболивания, однако он токсичен, поэтому в стоматологической практике в настоящее время его не применяют.
Дикаин (тетракаин) — белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Растворы его стерилизуют посредством кипячения. Это сильнодействующее местноанестезирующее средство, применяемое для поверхностной анестезии (смазывают ткани 0,25—2 % раствором). Для взрослых высшая разовая доза дикаина 0,09 г (3 мл 3 % раствора).
Пиромекаин — анестетик для поверхностной анестезии, по эффективности не уступающий дикаину. Малотоксичен, хорошо всасывается через слизистую оболочку рта. Препарат используют в виде 1—2 % раствора, 5 % пиромекаиновой мази, 5 % пиромекаиновой мази с метилураци- лом и 3 % пиромекаиновой мази с метилураци- лом и коллагеном (пирометкол), нанося ее на поверхность ткани. Максимальная разовая доза пиромекаина 1 г. Возможна аллергическая реакция.
Бензокаин (анестезин) оказывает слабое анестезирующее действие. Препарат используют в виде присыпок, растворов в масле (5—20 %), мазей (5—10 %) при эрозиях и язвах в полости рта, ожогах.
Пульпанест — анестезирующее лекарственное средство с избирательным действием на пульпу зуба. В состав препарата входят фенол, прокаин основной, ментол, тилил и наполнитель. Препарат используют в эндодонтии при манипуляциях на пульпе.
Ксимнор — препарат анестезирующего действия на основе лидокаина с добавлением бактерицидного средства центромид. Препарат применяют в виде раствора, геля, аэрозоля.
Пирилен ультра — аппликационный анестезирующий препарат, оказывающий также антисептическое действие. В состав пирилена ультра входят тетракаин (3,5 части), этиловый параами- нобензоат (8 частей), мятное масло (3 части), наполнитель (100 частей).
«Емла» — аутектичный раствор местных анестетиков лидокаина и прилокаина в соотношении 1:1. Препарат выпускают в виде крема «Емла» (фирма «Астра», Россия). При нанесении крема с помощью тампона на поверхность кожи или слизистую оболочку обезболивание наступа¬
ет только через 1 ч, а наиболее выраженный эффект отмечается через 2 ч. Глубина обезболиваемых тканей составляет от 3 до 5 мм. Препарат малотоксичен, хотя на месте нанесения вызывает выраженные сосудистые изменения: бледность тканей, отек, жжение, которые проходят без каких-либо последствий после окончания обезболивающего эффекта.
Пленка «Диплен ЛХ» — отечественная самоклеющаяся пленка, состоящая из гидрофильного и гидрофобного слоев. В ее состав входят хлор- гексидин как антисептик и лидокаина гидрохлорид как анестетик. После наклеивания пленки на ткани обезболивающий эффект наступает через 1—2 мин. По окончании вмешательства пленка рассасывается через 10—12 ч. Побочных явлений пленка не дает.
Новокаин (прокаин), препарат из группы эфиров, — белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Водный раствор его стерилизуют посредством кипячения в течение 30 мин. Анестетик малотоксичен, имеет большую широту терапевтического действия. Его используют при проведении инфильтрационной и проводниковой анестезии. Новокаин применяют в виде 0,25—0,5 % раствора для инфильтрационной и 1—2 % раствора для проводниковой и инфильтрационной анестезии ветвей тройничного нерва. Инфильтрационная анестезия мягких тканей наступает очень быстро. Высшая разовая доза при введении в мышцу 0,1 г.
Для инфильтрационной анестезии установлены следующие высшие дозы: при использовании 0,25 % раствора новокаина — не более 500 мл (1,25 г) в начале операции, в дальнейшем на протяжении каждого часа операции — не более 1000 мл (2,5 г); при использовании 0,5 % раствора — соответственно 150 мл (0,75 г) и 400 мл (2 г). В клинической практике при проводниковой анестезии используют не более 100 мл 1 % раствора и 30 мл 2 % раствора.
С целью замедления всасывания новокаина в кровь (для профилактики возможного токсического воздействия) и увеличения продолжительности его действия к раствору анестетика добавляют 0,1 % раствор гидрохлорида адреналина. Продолжительность действия новокаина не превышает 30 мин. В очаге воспаления применение новокаина не дает выраженного обезболивающего эффекта.
В случае интоксикации могут появиться головокружение, слабость, тошнота, побледнение кожи, обильное потоотделение, возбуждение, тахикардия, снижение АД, нарушение дыхания вплоть до апноэ, судороги. Иногда может развиться отек легких. При развитии аллергической реакции могут быть также высыпания на коже, зуд, дерматит, отек Квинке, явления бронхоспазма. В последние годы участились случаи непере¬
67
носимости новокаина и возникновения аллергических реакций, поэтому в широкой стоматологической практике его не применяют. Наиболее широко в настоящее время используют препараты анестезирующего действия из группы амидов и непосредственно артрикаина, лидокаина и ме- пивакаина.
Тримекаин (мезокаин, тримекаина гидрохлорид) — белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте; относится к амидам ароматических аминов. Растворы тримекаина стерилизуют кипячением при 100 °С в течение 30 мин. Препарат оказывает выраженный обезболивающий эффект в очаге воспаления, области келоидных рубцов и грануляционной ткани. Тримекаин превосходит новокаин по быстроте наступления анестезии в 2 раза, по выраженности обезболивающего эффекта в 2—2,5 раза, по продолжительности анестезии в 3 раза. Возможны увеличение частоты дыхания, тошнота, болезненность и отек тканей в месте введения препарата. Токсичность его невелика. Хорошо сочетается с адреналином. Тримекаин противопоказан при индивидуальной повышенной чувствительности к нему. Реакция на тримекаин характеризуется появлением общей слабости, головной боли, побледнением кожи и видимых слизистых оболочек, возможны тошнота, рвота, появление отека тканей в месте введении анестетика. Иногда неблагоприятная реакция на тримекаин может проявляться в виде коллапса с потерей сознания, судорогами, снижением АД, изменениями пульса. Анафилактический шок при использовании тримекаина регистрируется крайне редко, чаще это связывают с одновременным введением других лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков. Для неаппликационной анестезии тримекаин малопригоден. Для ин- фильтрационной анестезии применяют 0,25—2 % растворы, для проводниковой — 1—2 %. Можно ввести до 800 мл 0,25 % раствора тримекаина, до 400 мл 0,5 %, до 100 мл 1 % и до 20 мл 2 % раствора. Аллергические реакции возникают редко.
Противопоказания: атриовентрикулярная блокада сердца, сердечная недостаточность, выраженный атеросклероз.
Мепивакаин (мепивастезин, мепидонт, карбо- каин, скандонест) относится к анестетикам амидной группы. Препарат по своему действию близок к ксикаину, но токсичнее его. Вместе с тем ксикаин уступает мепивикаину по длительности действия. Мепивикаин медленно адсорбируется, но не вызывает расширения сосудов. Препарат используют в виде 2 % или 3 % раствора для инфильтрационной и проводниковой анестезии. При кратковременных оперативных вмешательствах применяют 3 % раствор мепивакаи- на без вазоконстриктора, 2 % раствор анестетика с адреналином в соотношении 1:100 000 обеспе¬
чивает адекватное обезболивание при любых операциях, в том числе при длительных вмешательствах.
У пациентов группы риска преимущество имеет 3 % раствор мепивакаина.
Максимальная доза мепивакина составляет 4,4 мг/кг. При передозировке препарата у отдельных больных возможны эйфория, депрессия, брадикардия, артериальная гипотензия, а также нарушения речи, глотания, зрения. Возможны судороги, угнетение дыхания, но эти осложнения, как и аллергические реакции, возникают редко. Особо осторожно препарат следует применять у беременных. Выраженное преимущество мепивакаин имеет при лечении пациентов с повышенной чувствительностью к вазоконстрикторам.
Скандонест — один из аналогов мепивакаина. Отдельные фирмы выпускают его под названием «Карбокаин». Скандонест — хлоргидрат диметил- анилила N-метил-пипеколольной кислоты, сильнодействующий анестетик с быстро наступающим локальным региональным эффектом. Имеет значительные преимущества при использовании у пациентов с неблагоприятным аллергическим анамнезом, так как не вызывает побочных токсических реакций. Кроме того, скандонест эффективен для анестезии у больных диабетом, с гипертонической болезнью и пороками сердца ревматической природы. Препарат используют в виде 2—3 % раствора без вазоконстриктора. В других случаях скандонест применяют в виде 2 % раствора с вазоконстриктором в соотношении 1:200 000 или 1:100 000.
Лидокаина гидрохлорид (ксикаин, ксилокаин) — белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Для анестезии применяют хлористоводородную соль лидокаина. Является сильным анестетиком, вызывает более глубокую и продолжительную анестезию, чем новокаин (до 3—5 ч), и превосходит его по обезболивающему эффекту в 2—3 раза. Препарат обеспечивает эффективное обезболивание в воспаленных тканях. Аллергические реакции возникают очень редко.
Токсичность лидокаина зависит от концентрации раствора: 0,5 % раствор по токсичности не отличается от новокаина, 1—2 % раствор токсичнее новокаина в 1,4-1,5 раза.
Лидокаин противопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности, атриовентрикулярной блокаде II—III степени, заболеваниях печени и почек, выраженной брадикардии, тяжелой миастении. В период беременности и лактации следует использовать по строгим показаниям. Для инфильтрационной анестезии при оперативных вмешательствах на мягких тканях применяют 0,25 % и 0,5 % растворы, а для проводниковой и
68
инфильтрационной анестезии при операциях на альвеолярном отростке (альвеолярной части), других участках верхней и нижней челюстей — 1—2 % растворы. Для аппликационной анестезии применяют 1—2 % аэрозоль лидокаина, 5 % ли- докаиновую мазь. Максимальные дозы анестетика: 0,15 % раствор — 1000 мл, 0,5 % — 500 мл, 1 — 2 % — не более 50 мл.
Из побочных эффектов возможны эйфория, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, светобоязнь, невротические реакции, головная боль, шум в ушах, снижение АД, брадикардия. При передозировке возможны судороги скелетной мускулатуры, диспноэ, брадикардия, коллапс. В этом случае больного следует перевести в горизонтальное положение, обеспечить ингаляцию кислорода, внутривенно (внутримышечно) ввести 10 мг диазепама, провести другую симптоматическую терапию вплоть до внутривенного введения 1 % раствора гексенала или тиопентала (при появлении судорог скелетной мускулатуры).
Бупивакаина гидрохлорид (маркаин, карбосте- зин) — анестетик из группы амидов, по силе обезболивающего эффекта превосходит новокаин в 6 раз, но токсичнее его в 7 раз. Эффективнее лидокаина в 4 раза. Анестезия наступает через 4—10 мин, достигая максимума через 15— 35 мин. Продолжительность действия 12—13 ч. Оказывает гипотензивное действие, уменьшает частоту сердечных сокращений. Проникает через плаценту. В хирургической практике применяют 0,5 % и 0,75 % растворы. Максимальная доза — 175 мг. Выпускают в карпулах по 1,8 мл или во флаконах вместимостью 50 и 100 мл.
Противопоказания: тиреотоксикоз, артериальная гипотензия, сердечная недостаточность. Побочные эффекты: головокружение, нарушение зрения, тремор, потеря сознания, снижение АД, брадикардия.
Артикаин (ультракаин D-С, ультракаин D-C форте) — местный анестетик из группы амидов. Менее токсичен, чем лидокаин, и лишь в 1,5 раза токсичнее новокаина. Обезболивающий эффект артикаина в 5 раз выше, чем новокаина. Анестетик обладает высокой способностью связываться с белками и низкой жирорастворимостью, что является основанием для его выбора при лечении беременных (наименее токсичен для плода). Ультракаин D-С содержит адреналин в соотношении 1:200 000, а ультракаин D-C форте — 1:100 000. Низкая концентрация адреналина в ультракаине D-С обусловливает его безопасность у лиц с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, болезнями печени, у детей и лиц пожилого возраста. Обезболивание наступает через 1—3 мин после введения в ткани. Продолжительность действия 45—75 мин. Препарат выпускают в цилиндрических ампулах
вместимостью 1,7 мл и во флаконах вместимостью 20 мл в виде 4 % раствора. Противопоказан при пароксизмальной тахикардии, тахиаритмии, глаукоме. Побочное действие наблюдается крайне редко. Высокая диффузная способность препаратов артрикаинового ряда позволяет шире использовать инфильтрационную анестезию и чаще отказываться от проводниковых способов обезболивания, особенно на верхней челюсти.
I Максимально допустимое количество вводимого анестетика за одну процедуру — 7 мл/кг, т. е. 12,5 мл (7 карпул по 1,7 мл каждая).
Врач должен иметь перечень местных анестетиков с их фирменными названиями. Для каждого оперативного вмешательства выбирать тот анестетик, который показан больному с точки зрения функционального состояния его организма, наличия сопутствующих болезней и степени их компенсации, характера предстоящего вмешательства. Степень сложности и продолжительность последнего обусловливают выбор анестетика в зависимости от его активности, длительности действия, токсичности и максимальной дозы.
5.1.2. Препараты, пролонгирующие действие местных анестетиков
Сосудосуживающие средства, замедляя всасывание местного анестетика, уменьшают его токсическое действие. Кроме того, выраженность и продолжительность обезболивания увеличиваются, а количество вводимого анестетика может быть уменьшено.
Вазоконстрикторы относятся к группе симпатомиметических аминов. Наиболее распространенные вазоконстрикторы — адреналин, норадреналин, левонордефрин, фелипрессин. С одной стороны, вазоконстрикторы стимулируют ß-pe- цепторы, которые способствуют увеличению сердечного выброса, уменьшению периферического сопротивления и развитию компенсаторной тахикардии, с другой — гемодинамические изменения способствуют увеличению выхода медиатора воспаления гистамина. Это может привести к психоэмоциональным нарушениям.
Адреналин — гормон мозгового слоя надпочечников. Адреналин влияет на а- и ß-адреноре- цепторы, суживает сосуды органов брюшной полости, кожи и слизистых оболочек, повышает АД. Влияние адреналина на сердечную деятельность носит сложный характер: усиливает и учащает сердечные сокращения, но, рефлекторно возбуждая блуждающий нерв, вследствие повышения АД может замедлять сердечную деятельность и способствовать возникновению аритмий сердца. Адреналин расширяет бронхи, коронарные сосуды, повышает содержание сахара в кро¬
69
ви. Его используют как местное сосудосуживающее средство, добавляя к местным анестетикам для удлинения их действия и уменьшения всасываемости. Адреналин следует добавлять к раствору анестетика туберкулиновым шприцем, дозируя его в миллилитрах.
Рационально добавлять 1 мл адреналина на 200 мл раствора анестетика, т. е. в соотношении 1:200 000. Повышение концентрации адреналина до 1:100 000 не дает ощутимых преимуществ по глубине и увеличению продолжительности анестезии. Вместе с тем при повышении концентрации вазоконстриктора всегда увеличивается риск развития осложнений.
Препарат выпускают в виде 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида. Раствор нельзя нагревать.
Кроме адреналина, для пролонгирования действия местных анестетиков могут быть использованы 0,02 % раствор норадреналина в соотношении 1:50 000, фелипрессин (синтетический аналог гормона задней доли гипофиза).
Норадреналин оказывает более выраженное сосудосуживающее и прессорное действие. В современных ампулированных анестетиках норадреналин содержится в концентрации 1:200 000 и 1:100 000. Увеличение концентрации (1:25 000) норадреналина может привести к осложнениям: артериальной гипертензии, обмороку, коллапсу.
Левонордефрин близок по своим свойствам к адреналину. Препарат используют в импортных местноанестезирующих препаратах в концентрации 1:200 000; его действие еще мало изучено.
Неблагоприятные реакции при использовании вазоконстрикторов развиваются как из-за индивидуальной реакции на их сосудосуживающее действие, так и вследствие технических погрешностей и повторного введения анестетика и, следовательно, превышения концентрации препарата. Ампулированные анестетики позволяют избежать осложнений, связанных с действием вазоконстриктора.
При лечении некоторых пациентов не рекомендуют применять анестезирующие препараты с вазоконстрикторами: при повышенной чувствительности, тяжелой сердечно-сосудистой патологии (особенно при синусовой брадикардии, пароксизмальной тахикардии), в пожилом и старческом возрасте, при заболеваниях эндокринной системы, беременности, глаукоме. Кроме того, нежелательные побочные явления могут наблюдаться у больных, принимающих неселективные ß-адреноблокаторы и антидепрессанты.
В острых случаях следует брать анестетики с минимальной концентраций (1 % и меньше), вводить минимальную разовую дозу, не применять вазоконстриктор или использовать его в минимальной концентрации — 1:200 000. При
анестезии необходимо проводить аспирационную пробу и медленно вводить обезболивающий раствор.
5.1.3. Хранение растворов обезболивающих средств
При работе с анестетиками, приготовленными в аптеке, разрешается сохранять растворы новокаина, тримекаина, лидокаина в течение 3 дней.
Если растворы хранят более 3 дней, их следует вновь простерилизовать. В случае применения раствора обезболивающего средства из ампулы ее нужно тщательно обработать спиртом и вскрывать, удерживая стерильной салфеткой. Иглу, через которую набирали анестетик из ампулы, перед проведением анестезии необходимо заменить. Флаконы с анестетиком для многоразового забора препарата обрабатывают спиртом, а введенную иглу накрывают стерильной салфеткой. Конец резиновой пробки цилиндрической ампулы (кар- пулы) с анестетиком обрабатывают спиртом перед фиксацией в инъекторе, после чего вводят одноразовую двухконцевую иглу. После использования иглу закрывают специальным колпачком.
Местные анестетики следует хранить отдельно от других лекарственных средств. При несоблюдении этого правила возможно случайное введение в ткани других растворов, что может привести к тяжелым осложнениям.
В клиниках, где для обезболивания еще используют растворы новокаина, проводят пробу на этот препарат.
Цветная проба на новокаин. Для предупреждения ошибок, связанных с введением вместо новокаина других жидкостей, И. Г. Лукомский в 1940 г. предложил цветную пробу.
В две чистые пробирки, имеющие отметки соответственно 2 и 4 мл, наливают 2 мл светло- розового раствора перманганата калия (1:10 000). Затем в одну пробирку из флакона или шприца наливают 2 мл испытуемого раствора. Через 1 — 2 мин раствор перманганата калия от новокаина приобретает оранжевый или соломенно-желтый цвет. Если окраска раствора не изменилась, то это указывает на наличие во флаконе или шприце другого вещества, а не новокаина.
5.1.4. Инструментарий
В практической работе для проведения местной анестезии применяют шприцы различных конструкций (из стекла, пластмассы, металла) и вместимости (I, 2, 5, Ю и 20 мл). Наиболее
70
удобный комбинированный шприц вместимостью 2 и 5 мл. В современных условиях, применяя анестетик в карпулах, используют шприцы различных конструкций: пружинные, блоковидные, баянетные, которые чаще изготовляют из титана (рис. 5.1).
Наиболее удобны пружинные и блоковидные шприцы, так как они хорошо фиксируют карпу- лу и позволяют осуществлять адекватное давление для равномерного впрыскивания анестетика. Ряд устройств для фиксации карпул имеет в металлической части окно, через которое хорошо видны деления и можно контролировать количество вводимого в ткани раствора. Шприцы для карпул, как и комбинированный шприц, после инъекции подвергают стерилизации, причем для карпульного шприца можно использовать метод холодной стерилизации. В автоматизированном компьютерном шприце (США) подачей анестетика управляет компьютерная система. Большое преимущество этой системы в том, что больной не видит привычного шприца, так как устройство напоминает ручку. Нанесенный на колпачок иглы анестезирующий гель обезболивает место вкола, а равномерная диффузия анестетика в ткани также снимет болевые ощущения, позволяя уменьшить количество вводимого раствора. Иглы имеют заостренный конец, скошенный под углом около 45°. Шлиф скоса имеет вогнутый или плоский профиль. Нужно следить за проходимостью иглы и состоянием ее концевого отдела (см. рис. 5.1).
В настоящее время применяют шприцы и инъекционные иглы одноразового использования. Преимущественно используют анестетики, находящиеся в карпулах или картриджах. Карпу- ла состоит из стеклянного, реже пластмассового цилиндра, поршня и пробки. Инъектор карпулы вмещает 1,7—2 мл анестетика. Карпулу обрабатывают спиртом, вставляют в шприц, на конец которого насаживают и завинчивают иглу. Последнюю вынимают из стерильного пластмассового колпачка (см. рис. 5.4). Одноразовые двухконцевые иглы к карпульным анестетикам бывают 3 размеров: очень короткие (8—12 мм), короткие (16—21 мм) и длинные (35—42 мм). Просвет игл также разнообразен: наружный диаметр от 0,4 до 0,9 мм. Очень короткие иглы имеют наружный диаметр от 0,4 до 0,7 мм, короткие и длинные — от 0,4 до 0,9 мм. Коробки с карпу- лами маркированы, проставлен также срок годности анестетика. Хранят коробки с карпулами в холодильнике.
Выбор диаметра иглы зависит от характера местного обезболивания. Для инфильтрационной анестезии рекомендуют иглы длиной 16—32 мм и диаметром 0,3-0,4 мм, для проводниковой анестезии на нижней челюсти — длиной 35, 38, 42 мм и диаметром 0,4-0,5 мм, на верхней че-
ж
Рис. 5.1. Держатель карпулы, карпула с анестетиками, иглы трех размеров.
люсти — длиной 35 или 38 мм и диаметром 0,4— 0,5 мм [Рабинович С. А., 2000].
Заводская упаковка обеспечивает стерильность иглы, а надетый на нее пластмассовый стерильный колпачок поддерживает ее в течение определенного периода времени, указанного на упаковочной коробке. Колпачок нужно снимать непосредственно перед инъекцией. При инфильтрационной анестезии одной иглой можно делать несколько инъекций. После каждой инъекции необходимо на иглу надевать колпачок и класть шприц в стерильный лоток. Если после проводниковой анестезии той же иглой нужно провести инфильтрационную анестезию, то после нее рекомендуется сменить иглу. При случайном прикосновении иглы к пальцам рук хирурга или проколе перчаток требуется сменить иглу. Одноразовые двухконцевые иглы при работе с инъектором и карпулой с анестетиком малотравматичны и инъекция менее болезненна.
Применение инъектора и карпул позволяет обеспечить целостность последних, быструю и удобную замену их, делает невозможным возврат анестетика из тканей в карпулу.
Стерилизация инструментария. Стерилизацию карпульных игл проводят в заводских условиях, их стерильная упаковка — колпачок. На коробке с иглами и футлярах для иглы обозначено время стерилизации. Если хирург-стоматолог работает в сложных условиях, не может использовать новые технологии обезболивания и стерилизации, шприцы, иглы, посуду для растворов обезболивающих средств тщательно промывают, чтобы на них не осталось следов крови, затем выдерживают в растворе «Биолот» (5 г на 1 мл воды) или в 3 % растворе перекиси водорода с 0,5 % раство¬
71
ром синтетических моющих средств, вновь промывают в дистиллированной воде и стерилизуют паровым методом в автоклаве в разобранном виде в коробках или двухслойной мягкой упаковке из бязи либо в пергаментной бумаге марки А или Б. Стерилизацию проводят при давлении пара 0,20 атм, температуре 132 °С в течение 20 мин.
5.1.5. Неинъекционная анестезия
Обезболивание охлаждением. При охлаждении тканей возбудимость нервных рецепторов понижается, а при замораживании прекращается передача нервного (болевого) импульса. Для обезболивания охлаждением используют хлорэтил.
Хлорэтил выпускают в стеклянных ампулах вместимостью 30 мл, имеющих капиллярную трубку, закрывающуюся резиновым колпачком. При испарении хлорэтила происходит снижение температуры до —35 °С. Это вызывает охлаждение тканей на незначительную глубину с потерей болевой чувствительности продолжительностью не более 3 мин.
При обезболивании ампулу с хлорэтилом следует удерживать на расстоянии около 30 см от операционного поля, чтобы жидкость успевала испаряться. Показателем достаточности охлаждения служит появление на коже белого налета в виде снега. При длительном охлаждении возможен некроз тканей. Хлорэтил — сильнодействующее наркотическое средство, поэтому необходимо предупреждать вдыхание больным его паров. Обезболивание охлаждением может быть применено при вскрытии поверхностно расположенных абсцессов околочелюстных тканей.
Аппликационная анестезия. Она может быть применена для обезболивания слизистой оболочки полости рта. Для поверхностной аппликационной анестезии используют следующие лекарственные препараты: дикаин, совкаин, тримека- ин, пиромекаин, лидокаин, тетракаин и др.
Аппликационную анестезию применяют при вмешательстве на слизистой оболочке, для обезболивания места вкола иглы при выполнении инъекционной анестезии во рту, пункции верхнечелюстной пазухи или оперативном вмешательстве на ней. Раствором дикаина (0,5—2 %) смачивают небольшой тампон и смазывают им слизистую оболочку или в течение 3—5 с удерживают его на тканях. Обезболивающий эффект дикаина проявляется через I—3 мин, продолжительность его 20—40 мин. Дикаин токсичен, при его применении нередко возникают осложнения.
Раствором анестетика: 0,05—0,2 % совкаина, 4—Ю % тримекаина, I—2 % пиромекаина, 2— Ю % лидокаина — смачивают стерильную палочку с накрученной на конце ватой и прикладывают на I—2 мин к участку, где должно быть вы¬
полнено вмешательство. Желательно хорошо отвести близлежащие мягкие ткани губы, щеки и следить, чтобы раствор анестетика не растекался вне зоны действия. После этого приступают к вколу иглы для осуществления анестезии с целью удаления подвижного зуба, вскрытия поверхностных абсцессов, проведения гингивото- мии и других манипуляций.
Анестезирующие средства в виде мазей или гелей (пиромекаиновая мазь, перален ультра, пульпонест, ксилонор) наносят локально на марлевом или ватном тампоне либо турунде на 3— 5 мин. При поверхностном обезболивании удаляют молочные и подвижные зубы, производят пункцию опухоли или соскоб тканей, вскрывают поверхностно расположенные абсцессы, проводят перевязки и другие вмешательства. Некоторые мази (5 % пиромикаиновая мазь с метилура- цилом) необходимо наносить на 5— Ю мин, 3 % пиромикаиновую мазь с метилурацилом на коллагене накладывают тонким слоем на очаги поражения в полости рта и коже лица, вводят в раны на турундах на Ю—15 мин.
Анестезирующие препараты в виде аэрозолей распыляют из флакона с расстояния 2 см от зоны вмешательства. Раствор должен попадать вертикально на поверхность участка, где будет произведена операция. Показания к обезболиванию те же, что к применению растворов мазей, гелей.
Перечисленные способы аппликационной анестезии имеют недостатки, обусловленные высокой концентрацией и токсичностью анестетиков.
Более безопасен для поверхностного обезболивания крем «Емла», который наносят на марлевой и ватной повязке. Однако недостатком этого крема является длительный период наступления обезболивающего эффекта — не менее I ч, поэтому крем применяют при поверхностных поражениях слизистой оболочки рта, кожи лица и шеи, чаще в эстетической хирургии.
Выраженный обезболивающий и антибакте- рицидный эффект дает пленка «Диплен Л. X.»; анестетик лидокаина гидрохлорид обеспечивает обезболивание, хлоргексидин — высокую активную реакцию против микрофлоры, а находящийся в поверхностном слое бриллиантовый зеленый определяет границы пленки на тканях нужного размера: кусок пленки наклеивают на поверхность слизистой оболочки и через I—2 мин можно приступать к манипуляции. Чаще сквозь пленку делают укол для введения анестетика в глубжележащие ткани, проводят пункцию опухоли, а также другие вмешательства.
Аппликационную анестезию можно выполнить I—2 % раствором пиромекаина, I—2 %, реже 5 % раствором лидокаина, а также его Ю % аэрозолем. Возможно использование других анестетиков (см. ранее).
72
5.1.6. Иннервация зубов и челюстей
Органы полости рта иннервируются двига- тел ьн ы м и, чу вствите л ьн ы м и, ве гетати вн ы м и
(симпатическими и парасимпатическими) нервами. К чувствительным нервам, иннервирующим кожу лица, мягкие ткани и органы полости рта, челюсти, относятся тройничный, языкоглоточный, блуждающий нервы и ветви, идущие от шейного сплетения (большой ушной и малый затылочный нервы). В области лица по ходу ветвей тройничного нерва располагается пять вегетативных нервных узлов: ресничный (gangl. ciliare), крылонебный (gangl. pterigopalatinum), ушной (gangl. oticum), поднижнечелюстной (gangl. submandibulare), подъязычный (gangl. sublinguale). С первой ветвью тройничного нерва связан ресничный узел, со второй — крылонебный, с третьей—ушной, поднижнечелюстной и подъязычный нервные узлы. Симпатические нервы к тканям и органам лица идут от верхнего шейного симпатического узла.
Тройничный нерв (n. trigeminus) смешанный: в нем содержатся двигательные, чувствительные и парасимпатические нервные волокна. Чувствительную иннервацию органы полости рта в основном получают от тройничного нерва (рис. 5.2). От него отходят три крупные ветви: глазной нерв, верхнечелюстной нерв и нижнечелюстной нерв.
Глазной нерв (n. ophtalmicus) чувствительный, в иннервации челюстей и тканей полости рта участия не принимает.
Рис. 5.2. Тройничный нерв.
I — тройничный узел; 2 — глазничный нерв; 3 — верхнечелюстной нерв; 4 — нижнечелюстной нерв; 5 — дно IV желудочка; 6 — язычный нерв; 7 — нервы, идущие к жевательным мышцам.
Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) чувствительный, выходит из полости черепа через круглое отверстие (foramen rotundum) в крылонебную ямку (fossa pterigopalatina), где отдает несколько ветвей (рис. 5.3).
Рис. 5.3. Верхнечелюстной нерв.
I — задние верхние альвеолярные ветви; 2 — скуловой нерв; 3 — верхнечелюстной нерв; 4 — нерв крыловидного канала; 5 — глазной нерв; 6 — тройничный нерв; 7 — нижнечелюстной нерв; 8 — барабанная струна; 9 — ушной узел; Ю — ветви крылонебного узла, соединяющие его с верхнечелюстным нервом; 11 — жевательный нерв; 12 —нижний альвеолярный нерв; 13 — язычный нерв; 14 —крылонебный узел; 15 —подглазничный нерв; 16 —передние верхние альвеолярные ветви.
73
Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) является продолжением верхнечелюстного нерва и получает свое название после отхождения от него скулового и крылонебных нервов. Из крылонебной ямки через нижнюю глазничную цель он входит в глазницу, где ложится в подглазничную борозду (sulcus infraorbitalis) и через подглазничное отверстие (foramen infraorbitalis) выходит из глазницы, разделяясь на конечные ветви. Верхние губные ветви образуют «малую гусиную лапку» (pes anserinus minor), иннервируют кожу и слизистую оболочку верхней губы, нижнего века, подглазничной области, крыла носа и кожную часть перегородки носа.
В крылонебной ямке от подглазничного нерва отходят задние верхние альвеолярные ветви (rami alveolares superiores posteriores) в количестве от 4 до 8. Меньшая их часть не входит в толщу костной ткани и распространяется вниз по наружной поверхности бугра верхней челюсти по направлению к альвеолярному отростку. Эти ветви оканчиваются в надкостнице верхней челюсти, прилежащей к альвеолярному отростку, слизистой оболочке щеки и десны с вестибулярной стороны на уровне больших и малых коренных зубов. Большая часть задних верхних альвеолярных ветвей через задние альвеолярные отверстия (foramina alveolaria posteriores) проникает на наружную поверхность верхней челюсти и входит в ее костные канальцы. Эти нервы иннервируют бугор верхней челюсти, слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, верхние большие коренные зубы, слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка в пределах этих зубов. Задние верхние альвеолярные ветви принимают участие в образовании заднего отдела верхнего зубного сплетения.
В заднем отделе подглазничной борозды от подглазничного нерва отходит средняя верхняя альвеолярная ветвь (ramus alveolaris superior medius), которая формируется у заднего края или в области задней трети подглазничного канала. Перед вступлением в переднюю стенку верхней челюсти этот нерв часто делится еще на две ветви. Средняя верхняя альвеолярная ветвь проходит в толще передней стенки верхней челюсти и разветвляется в альвеолярном отростке. Эта ветвь принимает участие в образовании среднего отдела верхнего зубного сплетения, имеет анастомозы с передними и задними верхними альвеолярными ветвями, иннервирует верхние малые коренные зубы, слизистую оболочку альвеолярного отростка и десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. Средняя верхняя альвеолярная ветвь иногда отсутствует, поэтому премоляры могут получать чувствительные нервные волокна от задних верхних альвеолярных нервов.
В переднем отделе подглазничного канала от подглазничного нерва отходят передние верхние
альвеолярные ветви (rami alveolares superiores anteriores) в количестве от 1 до 3, однако эти ветви могут отходить от подглазничного нерва на всем протяжении подглазничного канала или борозды на уровне подглазничного отверстия. Передние альвеолярные нервы могут выходить из одного канала (подглазничного) с подглазничным нервом или располагаться в отдельном костном канале. Проходя в толще передней стенки верхней челюсти медиальнее средней верхней альвеолярной ветви, передние верхние альвеолярные ветви принимают участие в образовании переднего отдела верхнего зубного сплетения. Они иннервируют резцы и клыки, слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка и слизистую оболочку десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. От передних верхних альвеолярных ветвей отходит носовая ветвь к слизистой оболочке переднего отдела дна носа, которая анастомозирует с носонебным нервом.
Задние, средняя и передние верхние альвеолярные ветви, проходящие в толще стенок верхней челюсти, анастомозируя между собой, образуют верхнее зубное сплетение (plexus dentalis superior), которое анастомозирует с таким же сплетением на другой стороне. Сплетение располагается в толще альвеолярного отростка верхней челюсти по всей его длине над верхушками корней зубов, а также в верхних отделах его в непосредственной близости от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.
От верхнего зубного сплетения отходит ряд ветвей:
— зубные ветви (rami dentales) к пульпе зубов;
— периодонтальные и десневые ветви (rami periodontales et rami gingivales), иннервирующие периодонт зубов и ткани десны;
— межальвеолярные ветви к межальвеолярным перегородкам, откуда отходят ветви к периодонту зубов и надкостнице челюсти;
— к слизистой оболочке и костным стенкам верхнечелюстной пазухи.
Ветви от заднего отдела зубного сплетения расходятся в области больших коренных зубов, от среднего отдела — в области малых коренных зубов, от переднего — в области резцов и клыка.
От подглазничного нерва по выходе из подглазничного отверстия отходят:
• нижние ветви век (rami palpebrales inferiores), которые иннервируют кожу нижнего века;
• наружные носовые ветви (rami nasales externi), иннервирующие конец крыла носа;
• внутренние носовые ветви (rami nasales interni), иннервирующие слизистую оболочку преддверия носа;
74
• верхние губные ветви (rami labiales superiores), иннервирующие кожу и слизистую оболочку верхней губы до угла рта.
Последние 4 группы ветвей имеют связи с ветвями лицевого нерва.
В крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва отходит скуловой нерв (n. zygomaticus), который проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель и разделяется на две ветви — скулолицевую (ramus zygomaticofacialis) и скуловисочную (ramus zygomaticotemporalis). Эти ветви входят в толщу скуловой кости через скулоглазничное отверстие, а затем через соответствующие одноименные отверстия выходят из нее, разветвляясь в коже скуловой области, верхнего отдела щеки и наружного угла глазной щели, переднего отдела височной и заднего отдела лобной областей. Скуловой нерв имеет связь с лицевым и слезными нервами.
В крылонебной ямке от нижней поверхности верхнечелюстного нерва отходят крылонебные нервы (nn. pterigopalatini). Они идут к крылонебному узлу, отдавая чувствительные волокна начинающимся от него нервам. Значительная часть волокон проходит по наружной поверхности узла, не прерываясь в нем. Крылонебный узел является образованием вегетативной нервной системы (рис. 5.4). Парасимпатические волокна он получает от узла коленца (gangl. geniculi) лицевого нерва в виде большого каменистого нерва (n. petrosus major), симпатические волокна — от симпатического сплетения внутренней сонной артерии в виде глубокого каменистого нерва (n. petrosus profundus). Проходя по крыловидному каналу, большой и глубокий каменистые нервы соединяются и образуют нерв крыловидного канала. От узла отходят ветви, включающие секреторные (парасимпатические и симпатические) и чувствительные волокна: глазничные (rami orbitales), задние верхние и нижние носовые ветви (rami nasales posteriores superiores, rami nasales posteriores inferiores), небные нервы (nn. palatine).
Глазничные ветви расходятся в слизистой оболочке задних ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи.
Задние верхние носовые ветви (rami nasales posteriores superiores) входят в полость носа из крыловиднонебной ямки через крыловидно-небное отверстие (foramen sphenopalatinum) и разделяются на две группы: латеральную и медиальную. Латеральные ветви (rami laterales) распространяются в слизистой оболочке задних отделов верхней и средней носовых раковин и носовых ходов, задних ячеек решетчатой пазухи, верхней поверхности хоан и глоточного отверстия слуховой трубы. Медиальные ветви (rami mediales) расходятся в слизистой оболочке верхнего отдела перегородки носа. Наиболее крупная из них —
Рис. 5.4. Крылонебный узел и отходящие от него ветви.
1 — крылонебный узел; 2 — небные нервы; 3 — нижние задние боковые носовые ветви, 4 — большой небный нерв; 5 — малый небный нерв; 6 — внутренняя сонная артерия; 7 — глубокий каменистый нерв; 8 — большой каменистый нерв; 9 — нерв крыловидного канала.
носонебный нерв (n. nasopalatinus) — идет между надкостницей и слизистой оболочкой перегородки носа вниз и вперед к резцовому каналу, где анастомозирует с одноименным нервом на другой стороне и через резцовое отверстие выходит на твердое небо (рис. 5.5). Проходя по резцовому каналу, иногда до входа в него, нерв дает ряд
Рис. 5.5. Положение носонебного нерва (указано стрелкой) в области перегородки носа и резцового канала.
75
анастомозов к переднему отделу верхнего зубного сплетения. Носонебный нерв иннервирует треугольный участок слизистой оболочки твердого неба в переднем его отделе между клыками.
Латеральные верхние задние носовые ветви (rami nasales posteriores inferiores laterales) входят в большой небный канал (canalis palatinus major) и выходят из него через мелкие отверстия. Они проникают в носовую полость, иннервируя слизистые оболочки нижней носовой раковины, нижнего и среднего носовых ходов и верхнечелюстной пазухи.
Небные нервы (nn. palatine) идут от крылонебного узла через большой небный канал и образуют три группы нервов.
Большой небный нерв (n. palatinus major) — самая крупная ветвь — выходит на твердое небо через большое небное отверстие (foramen palatinus major), где иннервирует задний и средний отделы слизистой оболочки твердого неба (до клыка), малые слюнные железы, слизистую оболочку десны с небной стороны, частично слизистую оболочку мягкого неба.
Малые небные нервы (nn. palatine minores) выходят через малые небные отверстия и разветвляются в слизистой оболочке мягкого неба, небной миндалины. Они иннервируют мышцу, поднимающую мягкое небо (m. levator veli palatine). Двигательные волокна идут от лицевого нерва через большой каменистый нерв (n. petrosus major).
Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) смешанный (рис. 5.6). Содержит чувствительные и двигательные волокна. Выходит из полости чере¬
па через овальное отверстие и в подвисочной ямке разделяется на ряд ветвей. С некоторыми из них связаны узлы вегетативной нервной системы: с внутренним крыловидным и ушно-височным нервами — ушной узел (gangl. oticum), с язычным нервом — поднижнечелюстной узел (gangl. submandibulare), с подъязычным нервом (n. sublingualis), ветвью язычного нерва, подъязычный узел (gangl. sublinguale). От этих узлов идут постганглионарные парасимпатические секреторные волокна к слюнным железам и вкусовые — к вкусовым сосочкам языка. Чувствительные ветви составляют большую часть нижнечелюстного нерва. Двигательные волокна от третьей ветви тройничного нерва идут к мышцам, поднимающим нижнюю челюсть (жевательные мышцы).
Жевательный нерв (n. massetericus) преимущественно двигательный. Нередко он имеет общее начало с другими нервами жевательных мышц. Отделившись от основного ствола, жевательный нерв идет кнаружи под верхней головкой латеральной крыловидной мышцы, затем по ее наружной поверхности. Через вырезку нижней челюсти входит в жевательную мышцу, направляясь к ее переднему углу. От основного ствола отходят ветви к мышечным пучкам. Перед входом в мышцу жевательный нерв отдает тонкую чувствительную ветвь к височно-нижнечелюстному суставу.
Передний глубокий височный нерв (n. temporalis profundus anterior), отделившись от ствола нижнего альвеолярного нерва вместе с щечным нервом, проходит кнаружи над верхним краем латеральной крыловидной мышцы. Обогнув подвисочный гребень, он ложится на наружную поверхность чешуи височной кости. Разветвляется в переднем отделе височной мышцы, входя в нее с внутренней поверхности.
Средний глубокий височный нерв (n. temporalis profundus medius) непостоянный. Отделившись кзади от переднего глубокого височного нерва, он проходит под подвисочный гребень (crista infratemporalis) на внутреннюю поверхность височной мышцы и разветвляется в ее среднем отделе.
Задний глубокий височный нерв (n. temporalis profundus posterior) начинается кзади от среднего или переднего глубокого
Рис. 5.6. Нижнечелюстной нерв.
I — верхнечелюстной нерв; 2 — верхние задние альвеолярные ветви; 3, 4 — подглазничный нерв; 5 — щечный нерв; 6 — щечная мышца; 7, 10 — нижний луночковый нерв; 8 — жевательная мышца (отсечена и отвернута); 9 — язычный нерв;
II — латеральная крыловидная мышца; 12 —жевательный нерв; 13—лицевой нерв; 14 —ушно- височный нерв; 15 — височная мышца.
76
височного нерва. Огибая подвисочный гребень, он проникает под латеральной крыловидной мышцей на внутреннюю поверхность заднего отдела височной мышцы, иннервируя его.
Все глубокие височные нервы отходят от наружной поверхности нижнечелюстного нерва.
Латеральный крыловидный нерв (n. pterigoideus lateralis) обычно отходит одним стволом со щечным нервом. Иногда начинается самостоятельно от наружной поверхности нижнечелюстного нерва и входит в латеральную крыловидную мышцу сверху и с ее внутренней поверхности.
Медиальный крыловидный нерв (n. pterigoideus medialis) преимущественно двигательный. Начинается от внутренней поверхности нижнечелюстного нерва, направляется вперед и вниз к внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы, в которую входит вблизи ее верхнего края. От медиального крыловидного нерва отходят нерв мышцы, напрягающей небную занавеску, и нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку.
Челюстно-подъязычный нерв (n. mylochyoi- deus) отходит от нижнего альвеолярного нерва перед его вхождением в отверстие нижней челюсти (foramen mandibulae), идет к челюстно-подъязычной и двубрюшной мышцам (к переднему брюшку).
От нижнечелюстного нерва отходят следующие чувствительные нервы.
Щечный нерв (n. buccalis) направляется вниз, вперед и кнаружи. Отделившись ниже овального отверстия от главного ствола, проходит между двумя головками латеральной крыловидной мышцы к внутренней поверхности височной мышцы. Затем, пройдя у переднего края венечного отростка, на уровне его основания распространяется по наружной поверхности щечной мышцы до угла рта. Разветвляется в коже и слизистой оболочке щеки, в коже угла рта. Отдает ветви к участку слизистой оболочки десны нижней челюсти (между вторым малым и вторым большим коренными зубами). Имеет анастомозы с лицевым нервом и ушным узлом. Следует помнить, что встречаются два вида разветвления щечного нерва — рассыпной и магистральный. При первом типе зона иннервации его распространяется от крыла носа до середины нижней губы, т. е. щечный нерв распределяется в зоне иннервации подбородочного и подглазничного нервов. Этот нерв не всегда иннервирует слизистую оболочку альвеолярного отростка с вестибулярной стороны. Щечный нерв не располагается вместе с язычным и нижним альвеолярным нервами в области нижнечелюстного валика (torus mandibularis), а проходит кпереди от височной мышцы в клетчатке щечной области на расстоянии 22 мм от язычного и 27 мм от нижнего альвеолярного нервов. Этим можно объяснить непостоянное выключение щечного
нерва при торусальной анестезии, когда вводят оптимальное количество анестетика (2—3 мл) [Егоров П. М., 1985].
Ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis) содержит чувствительные и парасимпатические волокна. Отделившись под овальным отверстием, идет назад по внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, затем направляется кнаружи, огибая сзади шейку мыщелкового отростка нижней челюсти. После этого он идет кверху, проникая через околоушную слюнную железу, подходит к коже височной области, разделяясь на конечные ветви.
Язычный нерв (n. lingualis) начинается вблизи овального отверстия на одном уровне с нижним альвеолярным нервом, располагается между крыловидными мышцами впереди него. У верхнего края медиальной крыловидной мышцы к язычному нерву присоединяется барабанная струна (chorda tympani), в составе которой имеются секреторные волокна, идущие к подъязычному и поднижнечелюстному узлам, и вкусовые волокна, направляющиеся к сосочкам языка. Далее язычный нерв располагается между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей. Впереди от переднего края этой мышцы язычный нерв идет над поднижнечелюстной слюнной железой по наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы, огибает снаружи и снизу выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы и вплетается в боковую поверхность языка. Во рту язычный нерв отдает ряд ветвей (ветви перешейка зева, подъязычный нерв, язычные ветви), иннервирующих слизистые оболочки зева, подъязычной области, слизистую оболочку десны нижней челюсти с язычной стороны, передних 2/з языка, подъязычную слюнную железу, сосочки языка.
Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) смешанный. Это наиболее крупная ветвь нижнечелюстного нерва. Ствол его лежит на внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы позади и латеральнее язычного нерва. Проходит в межкрыловидном клетчаточном промежутке, образованном латеральной крыловидной мышцей снаружи и медиальной крыловидной мышцей, т. е. в крыловидно-нижнечелюстном клетчаточном пространстве. Через отверстие нижней челюсти входит в канал нижней челюсти (canalis mandibulae). В нем нижний альвеолярный нерв отдает ветви, которые, анастомозируя между собой, образуют нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior). От него отходят нижние зубные и десневые ветви к зубам, слизистой оболочке альвеолярной части и десны нижней челюсти с вестибулярной стороны. Иногда нижние зубные и десневые ветви отходят непосредственно от этого нерва. На уровне малых коренных зубов от нижнего альвеолярного нерва отходит крупная ветвь — подборо¬
71
донный нерв (n. mentalis), который выходит через подбородочное отверстие и иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы, кожу подбородка. Участок нижнего альвеолярного нерва, располагающийся в толще кости в области клыка и резцов, после отхождения подбородочного нерва называется резцовой ветвью нижнего альвеолярного нерва (ramus incisivus nervi alveolaris inferioris). Она иннервирует клык и резцы, слизистую оболочку альвеолярной части и десны с вестибулярной стороны в области этих зубов, анастомо- зирует с одноименной ветвью, располагающейся на противоположной стороне, в области средней линии. От нижнего альвеолярного нерва перед вхождением его в канал нижней челюсти отходит двигательная ветвь — челюстно-подъязычный нерв (n. mylochyoideus).
5.1.7. Инфильтрационная анестезия
Различают прямую инфильтрационную анестезию, при которой анестетик вводят непосредственно в ткани операционного поля, и непрямую, когда раствор обезболивающего средства из созданного депо диффундирует в глубже расположенные ткани, которые подвергаются операционной травме. Обязательно перед анестезией должны быть проведены гигиенические мероприятия.
При выполнении оперативного вмешательства на мягких тканях лица и слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти используют прямое инфильтрационное обезболивание.
При осуществлении операций на мягких тканях после вкола иглы в кожу выпускают анестетик и по мере его диффузии продвигают иглу и инфильтрируют поверхностные ткани до образования «лимонной корочки» (рис. 5.7, а). Расположив иглу под необходимым углом к поверхности кожи, инфильтрируют анестетиком подлежащие ткани: подкожную основу, межфасциальное пространство. В зависимости от характера и объема операции вводят анестетик как по протяжению тканей, так и в глубину их (рис. 5.7, б). В зависимости от предполагаемого расхода анестетика следует правильно выбрать его концентрацию: 0,25 % или 0,5 % раствор. Необходимо ориентироваться на допустимые максимальные дозы различных анестезирующих препаратов и вазоконстриктора. При удалении зубов и проведении операций на альвеолярном отростке верхней челюсти и альвеолярной части нижней используют непрямую инфильтрационную анестезию. Анестетик из депо под слизистой оболочкой проникает в толщу губчатого вещества кости, пропитывая нервы, идущие от зубного сплетения к зубам и другим
Рис. 5.7. Инфильтрационная анестезия.
а — кожи и подкожной основы; б — околочелюстных мягких тканей: I — вкол иглы из одной точки, II — из двух точек; 1 — кожа, 2 — подкожная основа, 3 — фасции и мышцы, 4 — кость; в, г — введение анестезирующего средства под слизистую оболочку с вестибулярной стороны на верхней (в) и нижней (г) челюстях; д — под слизистую оболочку со стороны неба (стрелками указано направление распространения анестетика).
78
Рис. 5.8. Вертикальные распилы челюстей и мягких тканей.
а — через верхнюю челюсть; б —через нижнюю челюсть и мягкие ткани в области передних зубов; в — через верхнюю челюсть и мягкие ткани на уровне второго моляра.
тканям (рис. 5.7, в, г). Некоторые авторы такой вид местной анестезии называют обезболиванием зубного сплетения (рис. 5.7, д).
Эффективность непрямой инфильтрационной анестезии на альвеолярном отростке верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти неодинакова. Это связано с особенностями их анатомического строения (рис. 5.8). Известно, что компактная пластинка альвеолярного отростка верхней челюсти с вестибулярной и небной сторон достаточно тонкая, имеет значительное количество мелких отверстий, через которые проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. Эти отверстия располагаются на протяжении всего альвеолярного отростка, что создает хорошие условия для диффузии раствора анестетика в губчатое вещество кости, поэтому эффект инфильтрационной анестезии на верхней челюсти достаточно высок.
На нижней челюсти компактная пластинка альвеолярной части несколько толще и плотнее, количество отверстий в ней значительно меньше. Они расположены преимущественно в области
резцов, клыков, реже — малых коренных зубов. Альвеолярная часть толще, чем альвеолярный отросток верхней челюсти, особенно в области малых и больших коренных зубов (рис. 5.9). Этим объясняется низкая эффективность инфильтрационной анестезии на нижней челюсти. Ее используют практически только при удалении патологически подвижных нижних резцов или при работе с анестетиками в карпулах. Вместе с тем применение современных более эффективных анестетиков, новых видов шприцев и игл к ним, адекватный выбор последних в зависимости от задач инфильтрационной анестезии позволяют добиться большего эффекта местного обезболивания. Для того чтобы обеспечить безболезненность укола, проводят поверхностное обезболивание места вкола. Кроме того, одноразовые иглы при правильном выборе их диаметра вызывают малоощутимую боль. Использование иглы с силиконовым покрытием также способствует снижению болевых ощущений при инфильтрационной анестезии. При выборе длины иглы используют следующее правило: Уз длины ее должна оставаться
Рис. 5.9. Вертикальные распилы верхней (а—в) и нижней (г, д) челюстей. Тонкая (1) и более толстая (2) наружная стенка альвеол на уровне резца (а, г), первого (б) и второго (в) больших коренных зубов, второго малого коренного зуба (д).
79
не погруженной в ткани. При введении иглы в ткани до канюли всегда имеется риск ее перегиба и поломки. В этих случаях требуется неотложное вмешательство, нередко травматичное, для извлечения иглы из глубины тканей.
Диаметр иглы выбирают также в зависимости от задач анестезии. Для инфильтрационной анестезии следует применять короткие иглы (16— 32 мм) диаметром 0,3-0,5 мм. Реже используют иглы длиной 23 мм и наружным диаметром 0,8 мм или длиной 32 мм и диаметром 0,9 мм. Это позволяет выпускать анестетик плавно, инфильтрируя ткани постепенно. Дальнейшее продвижение иглы практически безболезненно. Применение современных игл, характеризующихся соответствием длины и диаметра, позволяет не травмировать нервные окончания, мышцы и сосуды. Имеются также иглы, насаживаемые на шприц под углом, это удобно в отдельных клинических ситуациях при проведении инфильтрационной анестезии. Следует иметь в виду, что чем тоньше игла, тем больше риск попадания ее в просвет сосуда и введения анестетика в ток крови. Кроме того, тонкая игла не обеспечивает получение достоверной информации при аспирационной пробе и склонна изгибаться при введении в ткани.
Слизистая оболочка альвеолярного отростка (альвеолярной части) не имеет выраженного подслизистого слоя и плотно спаяна с надкостницей, особенно у центральных зубов, поэтому введение анестетика непосредственно под слизистую оболочку затруднено и сопровождается выраженной болевой реакцией вследствие отслаивания ее от надкостницы. Введение анестетика под надкостницу еще более болезненно из-за отслаивания ее от кости. Кроме того, ввести достаточное количество анестетика не представляется возможным. При инфильтрационной анестезии обезболивающий раствор следует вводить в переходную складку преддверия рта, где есть подслизистый слой: на верхней челюсти — несколько выше проекции верхушки зубов, на нижней — несколько ниже ее. Депо анестетика можно создавать под слизистой оболочкой, в тканях лица: коже, подкожной и межфасциальной клетчатке, мышцах, по показаниям — над надкостницей, под ней и внутрикост- но. Введенный анестетик, диффундируя в тканях, смешивается с тканевой жидкостью, в результате чего снижается его концентрация.
Для инфильтрационной анестезии при операциях на мягких тканях лица и в полости рта применяют 0,25—1 % растворы, а при вмешательствах на альвеолярном отростке (альвеолярной части) или в области тела челюсти — 1—2 % растворы. Для проводниковой анестезии используют 1—2 % растворы этих анестетиков. Температура анестетика должна быть близкой к температуре тела человека. Скорость введения его небольшая. Инъекция не должна быть неожи¬
данной для больного. Проводя инфильтрацион- ную анестезию, иглу погружают в мягкие ткани под углом 30° на глубину 1—3 мм и вводят 0,3— 0,5 мл раствора анестетика. Образуется депо анестетика (желвак). Медленно продвигая иглу через уже инфильтрированные ткани, вводят раствор анестетика на участке, несколько превышающем размеры операционного поля. Можно инфильтрировать ткани, извлекая иглу и вновь вводя ее на границе желвака. При необходимости обезболить не только поверхностные, но и глубоко расположенные ткани иглу постепенно погружают в них, все время выпуская анестетик. Глубокие слои тканей иногда инфильтрируют после рассечения поверхностно расположенных анатомических образований.
Используя пластмассовые, стеклянные, комбинированные шприцы, следует убедиться в хорошей фиксации инъекционной иглы на канюле шприца. Отодвигают шпателем мягкие ткани щеки или губы. Место предполагаемого вкола обрабатывают антисептиком (хлоргексидин, гек- ситидин) и антибиотиком (грамицидин) или прополаскивают полость рта дезинфицирующим раствором. Шприц держат в правой руке тремя пальцами (I, II, III) в виде писчего пера так, чтобы I палец свободно доставал до дистального конца поршня. Следовательно, пальцы на шприце должны располагаться как можно дальше от канюли. Этот подготовительный момент имеет существенное значение для проведения анестезии. Иглу вводят под углом 40—45° к кости альвеолярного отростка под слизистую оболочку переходной складки. Скос иглы должен быть обращен к кости. Затем I палец перемещают на поршень, шприц (карпула) при этом удерживают двумя пальцами (II и III) (рис. 5.10). Анестетик (1—2 мл) вводят медленно, так как при быстром
Рис. 5.10. Положение пальцев рук врача при проведении инфильтрационной анестезии.
1 — на шприце; II — на держателе карпулы; а — при введении иглы в ткани; б — во время введения анестезирующего средства.
80
Рис. 5.11. Введение раствора анестезирующего лекарственного средства, а — под слизистую оболочку; б — под надкостницу; в — внутрисвязочно; г — в кость; д — в пульпу зуба.
введении его происходят расслаивание тканей и повреждение в них мелких сосудов и нервных стволиков, что может вызвать болевые ощущения. Если возникает необходимость продвинуть иглу в глубь тканей или вдоль кости, на пути продвижения иглы следует создать депо анестетика под слизистой оболочкой (рис. 5.11, а). Благодаря этому достигается безболезненность продвижения иглы и предотвращается возможность травмы кровеносных сосудов.
На верхней челюсти с небной стороны вкол иглы производят в угол, образованный альвеолярным и небным отростками, где имеется небольшое количество рыхлой клетчатки, которая окружает проходящие здесь нервные стволы, при этом обычно вводят не более 0,3-0,5 мл анестетика.
На нижней челюсти с язычной стороны раствор анестетика вводят в место перехода слизистой оболочки альвеолярной части на подъязычную область. При этом достигаются выключение периферических ветвей язычного нерва и обезболивание слизистой оболочки альвеолярной части.
Раствор анестетика хорошо диффундирует в костную ткань через надкостницу из депо под слизистой оболочкой переходной складки. Обезболивание наступает через 7—10 мин.
При инфильтрационной анестезии обязательно проведение аспирационной пробы для предотвращения введения анестетика в кровяное русло при попадании иглы в кровеносный сосуд.
Выполняя инфильтрационную анестезию в области альвеолярного отростка (альвеолярной части) с целью проведения оперативного вмешательства на зубах или кости, раствор анестетика не следует вводить под надкостницу. Отслаивание ее приводит к возникновению боли не только во время проведения анестезии, но и в послеоперационном периоде.
Поднадкостничное введение местного анестетика (рис. 5.11, б) может быть осуществлено при выполнении вмешательства на пульпе зуба, когда инфильтрационная анестезия, проводимая описанным способом, недостаточно эффективна. Поднадкостичную анестезию лучше проводить короткой (около 3 см) тонкой иглой. Иглу вводят под слизистую оболочку переходной складки в проекции верхушки корня соответствующего зуба и инъецируют ткани 0,3-0,5 мл анестетика. Через 1—2 мин прокалывают надкостницу, продвигают иглу под углом 45° к оси корня зуба по направлению к его верхушке на небольшое расстояние и создают депо из 2 мл раствора анестетика. Медленное введение анестетика обеспечивает меньшую болезненность анестезии.
При использовании карпульной технологии шприц — блоковидный или баянетный — держат так же (см. рис. 5.14, а): II и III пальцами правой руки фиксируют корпус шприца, а I палец находится в кольце или на седле штока. При надавливании на шток поршень выдавливает анестетик из карпулы и он через иглу попадает в ткани.
81
По делениям на карпуле врач контролирует количество вводимого анестетика. Иглу продвигают в нужном направлении и анестетик медленно вводят в ткань.
Следует хорошо закрепить иглу на шприце. Чаще как во внутренней части канюли иглы, так и на адаптере шприца имеется резьба. Иглу плотно завинчивают по резьбе на адаптор шприца.
В терапевтической и ортопедической стоматологии при выполнении манипуляции в полости рта применяют пародонтальные способы местной анестезии. Различают внутрисвязочную (ин- тралигаментную), внутриперегородочную (интра- септальную) и внутрикостную анестезию.
Внутрисвязочная (интралигаментная) анестезия. Это разновидность инфильтрационной анестезии: местный анестетик вводят непосредственно в периодонт зуба под некоторым давлением для преодоления сопротивления тканей. Раствор анестетика, вводимый под большим давлением, распространяется в губчатое вещество и костно-мозговые пространства кости, пульпу зуба, а при незначительном давлении — в сторону десны и надкостницы. Применяемые инъекторы позволяют создать высокое дозируемое давление с помощью редуктора, контролировать количество вводимого анестетика. Возможно использование стандартных шприцев типа «Рекорд» и отечественных тонких игл диаметром 0,4 мл. Перед проведением анестезии десневую бороздку и коронку зуба обрабатывают антисептиком.
Внутрисвязочную анестезию выполняют очень короткими иглами (8 мм) с наружным диаметром 0,3 мм, реже — иглой длиной 12 мм, при этом внутренний диаметр иглы должен быть равен 0,03 мм. Применяют обычные карпулы с анестетиком и вазоконстриктором вместимостью 1,7— 1,8 мл. Шприцы используют или стандартные, или специальные, предназначенные только для этого вида обезболивания. Инъекцию лучше проводить, располагая иглу под углом или используя специальный шприц с угловой насадкой либо поворотной головкой, которая позволяет обеспечить правильный наклон по отношению к оси зуба. Главным условием достижения эффективности этой анестезии является создание максимального давления, когда будут выключены нервные рецепторы десны, периодонта, зубного нервного сплетения и других тканей зубочелюстного сегмента.
В стоматологической практике очень важно, что интралигаментная анестезия не ведет к онемению мягких тканей, исключает травмирование их во время инъекции. Кроме того, она экономна (0,12—0,18 мл), а небольшой расход анестетика предотвращает или делает маловероятной токсическую реакцию препарата.
Перед внутрисвязочной анестезией необходимо провести гигиенические процедуры полости рта: удаляют налет в области зуба и осуществляют антисептическую обработку. Вкол иглы делают в десневую борозду под углом 30° по отношению к зубу, скос иглы должен быть обращен к поверхности корня. Затем, выпуская анестетик, продвигают иглу в периодонтальное пространство на 1—3 мм, при этом развивается максимальное давление. Анестетик через отверстия в кости альвеолы проникает в периодонт, надкостницу альвеолы и далее до околоверхушечной области (рис. 5.11, в).
На каждый корень зуба требуются одна-две инъекции. Вкол делают с медиальной и дистальной поверхностей зуба. Раствор следует вводить медленно (0,6 мл анестетика в течение не менее 7 с) до ощущения сопротивления тканей, затем вводят следующие 0,6 мл, всего 0,18 мл. Для обезболивания однокорневого зуба необходимо 0,2 мл анестетика, двухкорневого — 0,36— 0,54 мл.
Анестезия наступает через 15—45 с, продолжительность ее 1—3 мин, если вводят анестетик без адреналина, и 30—45 мин, если к анестетику добавляют адреналин.
Таким образом «выключаются» ткани периодонта. Внутрисвязочная анестезия эффективна при выполнении манипуляций на краевой десне, пародонте, пульпе и твердых тканях зуба. Наиболее эффективны хирургические манипуляции в области передних зубов нижней челюсти. Благодаря небольшому расходу анестетика и вазоконстриктора эта анестезия предпочтительна у лиц с сопутствующими заболеваниями.
Интралигаментная анестезия не показана при остром гнойном процессе в периодонте и сопряжена с определенной опасностью развития осложнений при наличии эндокардита или указаний на него в анамнезе.
Внутриперегородочная (интерсептальная) анестезия — метод введения анестетика в костную перегородку между альвеолами рядом расположенных зубов. При этом выключаются нервные волокна в костных и мягких тканях вследствие диффузии анестетика через костно-мозговые пространства вокруг альвеол, а также через сосуды пародонта и кости. Перед анестезией необходимо снять налет у краевой десны и между зубами.
Перед осуществлением внутриперегородочной анестезии необходимо правильно определить точку вкола. Она всегда соответствует середине расстояния между зубами, однако костная перегородка располагается на разной высоте, особенно в области зубов на нижней челюсти. Обычно перегородка находится на 2—4 мм ниже поверхности десны, а при патологических процессах в
82
периодонте это расстояние увеличивается, изменяется форма кости. В таких случаях необходимо уточнить расположение перегородки по прицельной рентгенограмме.
Внутрисептальную анестезию выполняют короткой иглой. Вкол делают под углом 90° к поверхности десны над межальвеолярной перегородкой, выпускают небольшое количество анестетика и продвигают иглу в костную ткань перегородки на глубину 1—2 мм. При этом должно ощущаться сопротивление тканей, указывающее, что игла находится в кости и анестетик будет введен в нее. Медленно вводят 0,2-0,4 мл анестетика в кость. Обезболивающий эффект развивается сразу после введения анестетика в ткани. Интрасептальная анестезия позволяет выполнить лоскутные операции при заболеваниях пародон- та, пластику преддверия рта, удаление небольших новообразований, а также манипуляции по профилю терапевтической и ортопедической стоматологии. Особое преимущество она имеет в стоматологии детского возраста.
Внутрикостная анестезия. При неэффективности обычной инфильтрационной анестезии, когда депо обезболивающего раствора создают под слизистой оболочкой альвеолярного отростка или альвеолярной части либо под надкостницей, можно выполнить внутрикостную анестезию, введя анестетик непосредственно в губчатую кость между корнями зубов (рис. 5.11, г). Для этого под аппликационной или инфильтрационной анестезией специальным трепаном или тонким шаровидным бором прокалывают мягкие ткани межзубного сосочка у его основания до кости. Трепан располагают под углом 40—60° к горизонтальной плоскости. Затем на малых оборотах бормашины трепанируют наружную компактную пластинку. Через сформированный канал вводят инъекционную иглу в губчатое вещество альвеолярного отростка (альвеолярной части) и инъецируют 1—2 мл 2 % раствора анестетика. Сразу же в пределах двух зубов, между корнями которых проведена анестезия, наступает глубокое обезболивание вследствие выключения нервных стволов, идущих к пульпе и периодонту зубов. Продолжительность анестезии около 1 ч, что позволяет безболезненно провести оперативное вмешательство, обработать кариозную полость, трепанировать или обточить зуб под искусственную коронку, удалить пульпу. Учитывая трудоемкость методики, внутрикостную анестезию в поликлинике применяют редко и по строгим показаниям.
При эндодонтических манипуляциях используют также внутрипулъпарную и внутриканальную анестезию (рис. 5.11, д).
При неэффективности поверхностного нанесения обезболивающих веществ вследствие анатомических особенностей или характера патоло¬
гического процесса в области операционного поля необходимо проводить проводниковую анестезию.
5.1.8. Проводниковая анестезия
При проводниковой анестезии раствор обезболивающего средства вводят не в ткани операционного поля, а на некотором расстоянии от него — в область нерва, проводящего болевые импульсы из зоны вмешательства.
Раствор анестетика можно ввести эндонев- рально или периневрально. При эндоневральном способе, который используют по особым показаниям, его вводят непосредственно в ствол нерва, при периневральном, применяемом чаще всего, — в непосредственной близости от него, при этом анестетик постепенно пропитывает волокна нерва.
Проводниковая анестезия позволяет выключить болевую чувствительность на значительном участке верхней или нижней челюсти и прилежащих мягких тканей. В связи с этим она имеет преимущество перед инфильтрационной анестезией в случае необходимости удаления нескольких зубов, новообразований, вскрытия поднадкостничных абсцессов и т. д. При проводниковой анестезии раствор анестетика вводят около нервного ствола, а не в его толщу, т. е. периневрально. Достаточно выраженного обезболивания достигают введением меньшего количества анестетика, чем при инфильтрационной анестезии. Место вкола иглы на коже лица или слизистой оболочке рта определяют по анатомическим ориентирам, которые будут рассмотрены при описании методики каждого вида анестезии. Нервные стволы при проводниковой анестезии блокируют или в месте выхода их из костной ткани, или перед входом в нее. Проводниковую анестезию осуществляют у бугра верхней челюсти, в области подглазничного, большого небного, резцового, нижнечелюстного и подбородочного отверстий. Выключают также язычный, щечный и двигательные ветви нижнечелюстного нерва. В крыловидно-небной ямке можно блокировать всю вторую ветвь тройничного нерва, а у овального отверстия — всю его третью ветвь.
Туберальная анестезия. При туберальной анестезии блокируют верхние задние альвеолярные ветви, которые располагаются в крыловиднонебной ямке и на задненаружной поверхности бугра верхней челюсти. На 18—25 мм выше края альвеолы верхнего третьего большого коренного зуба соответственно середине его коронки в области бугра верхней челюсти имеется несколько отверстий. Через них верхние задние альвеолярные ветви входят в костную ткань. При тубераль-
83
Рис. 5.12. Блокада верхних задних альвеолярных ветвей.
а — направление иглы у бугра верхней челюсти: 1 — подглазничное отверстие, 2 — отверстие, через которое в кость входят задние альвеолярные ветви, 3 — скулоальвеолярный гребень; б — правильное (1) и неправильное (2) положение иглы при блокаде верхних задних альвеолярных ветвей; в — зона обезболивания (пунктирной линией обозначена наименьшая зона обезболивания, крестиками — наибольшая, точками — возможное смещение передней границы обезболивания).
ной анестезии необходимо ввести раствор анестетика соответственно расположению этих отверстий или несколько выше их.
При полуоткрытом рте больного отводят шпателем или зеркалом щеку кнаружи. Иглу располагают под углом 45° к гребню альвеолярного отростка, скос ее должен быть обращен к кости. Вкол иглы производят на уровне коронки второго большого коренного зуба или между вторым и третьим большими коренными зубами в слизистую оболочку, отступя от переходной складки 0,5 см кнаружи (рис. 5.12, а). Иглу продвигают вверх, назад и внутрь на глубину 2,5 см, отводя шприц кнаружи, чтобы игла все время располагалась как можно ближе к кости. Это позволяет в известной мере предотвратить повреждение артерий и вен крыловидного венозного сплетения, а также кровоизлияние в окружающие ткани (рис. 5.12, б). После введения 2 мл раствора анестетика обезболивание наступает через 7— 10 мин. При отсутствии больших коренных зубов ориентируются по скулоальвеолярному гребню, идущему от скулового отростка верхней челюсти к наружной поверхности альвеолярного отростка, который расположен на уровне первого большого коренного зуба. Вкол иглы делают позади скулоальвеолярного гребня, что соответствует середине коронки отсутствующего второго большого коренного зуба.
Зона обезболивания: первый, второй, третий большие коренные зубы; надкостница альвеолярного отростка и покрывающая ее слизистая оболочка в области этих зубов с вестибулярной стороны; слизистая оболочка и костная ткань задненаружной стенки верхнечелюстной пазухи. Задняя граница зоны обезболивания постоянна.
Передняя граница может проходить по середине коронки первого большого коренного зуба или доходить до середины первого малого коренного зуба (рис. 5.2, в). Это объясняется различной выраженностью анастомозов с верхней средней альвеолярной ветвью, а также непостоянством отхождения ее от подглазничного нерва. Верхняя средняя альвеолярная ветвь иногда отходит от ствола верхнечелюстного нерва вместе с верхними задними альвеолярными ветвями и, следовательно, может быть выключена при туберальной анестезии. В подобных случаях наступает обезболивание и верхних малых коренных зубов. Это наблюдается и при отсутствии верхней средней альвеолярной ветви, когда премоляры иннервируются верхними задними альвеолярными ветвями. При введении большого количества анестетика он может проникнуть через нижнюю глазничную щель в нижнеглазничный желобок и также блокировать верхнюю среднюю альвеолярную ветвь.
Осложнения. При туберальной анестезии возможны повреждение кровеносных сосудов и кровоизлияние в окружающие ткани, в некоторых случаях — образование гематомы. В случае введения анестетика с адреналином в кровеносное русло возможны нарушения функции сердечнососудистой и дыхательной систем. Для профилактики осложнений необходимы соблюдение техники анестезии, постоянное впрыскивание анестетика при введении иглы в глубь тканей, что способствует отодвиганию кровеносных сосудов. В случае повреждения сосудов и возникновения кровотечения следует прижать кровоточащую точку, а для профилактики образования гематомы — наложить давящую повязку на щеч¬
84
ную область (ее верхнезадний отдел) на несколько часов. Для предупреждения введения анестетика в кровеносное русло перед впрыскиванием раствора нужно потянуть поршень шприца на себя и убедиться в отсутствии в нем крови; при поступлении ее необходимо изменить положение иглы и только после этого вводить анестетик.
Внеротовой метод по Егорову. В кол иглы делают в кожу лица на уровне передненижнего угла скуловой кости. Глубина погружения иглы — от этого угла до нижненаружного угла глазницы. Это расстояние можно измерить линейкой. Игла должна быть расположена под углом 45° к срединной сагиттальной плоскости и под углом 90° — к франкфуртской горизонтали. Иглу продвигают вверх и внутрь. Она проходит через подкожную жировую клетчатку и жировое тело щеки к подвисочной поверхности верхней челюсти. На обозначенной глубине вводят 2—5 мл анестетика. Таким образом, жевательные мышцы и крыловидное венозное сплетение не попадают в зону прохождения иглы.
Внеротовой метод по Вайсблату. Для проведения анестезии слева голову больного поворачивают вправо и наоборот. Большим пальцем левой руки фиксируют переднюю поверхность скулоальвеолярного гребня, а указательный палец располагается на его задней поверхности. Мягкие ткани несколько оттесняют книзу и прижимают к верхней челюсти позади скулоальвеолярного гребня. Вкол иглы делают под нижний край скуловой кости между пальцами. Иглу продвигают до задней поверхности скулоальвеолярного гребня, затем проводят вверх, внутрь и назад на глубину 2—2,5 мл. Для проведения анестезии справа указательным пальцем левой кисти фиксируют переднюю поверхность скулоальвеолярного гребня, а большой палец располагается в углу, образованном нижним краем скуловой кости и скулоальвеолярным гребнем. Далее — по методике, используемой для проведения анестезии на левой стороне.
Инфраорбитальная анестезия. При инфраорбитальной анестезии блокируют периферические ветви подглазничного нерва (малая «гусиная лапка»), верхние передние альвеолярные ветви и верхнюю среднюю альвеолярную ветвь. Анестетик вводят в подглазничный канал, чаще создают депо раствора анестетика в области подглазничного отверстия.
Для определения подглазничного отверстия, ведущего в канал, используют анатомические ориентиры:
• при пальпации нижнего края глазницы нащупывают костный выступ или желобок, соответствующий месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью. Как правило, он находится на
0,5 см кнутри от середины нижнего края глазницы. На 0,5—0,75 см ниже этого ориентира расположено подглазничное отверстие;
• подглазичное отверстие находится на 0,5— 0,75 см ниже точки пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через середину второго верхнего малого коренного зуба;
• подглазничное отверстие определяется на 0,5—075 см ниже места пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через зрачок глаза, смотрящего строго вперед.
Следует помнить, что ось переднего отрезка канала направлена вперед, кнутри, вниз и пересекает ось канала, находящегося на противоположной стороне, несколько выше десневого сосочка между верхними центральными резцами. Направление иглы во время проведения анестезии противоположно направлению оси канала (кзади, кнаружи и вверх) (рис. 5.13, а).
Инфраорбитальная анестезия может быть проведена внеротовым и внутриротовым методами.
Внеротовой метод. По указанным ориентирам определяют проекцию подглазничного отверстия на кожу. Указательным пальцем левой руки фиксируют ткани в этой точке к кости с целью профилактики случайного ранения глазного яблока. Кроме того, это помогает быстрее обнаружить вход в канал. Затем, отступя от проекции отверстия на кожу вниз и внутри 1 см, делают вкол иглы. Придав игле правильное положение, продвигают ее вверх, кзади и кнаружи по направлению к подглазничному отверстию до кости. В области подглазничного отверстия выпускают 0,5—1 мл анестетика и, осторожно перемещая иглу, определяют вход в канал по ее характерному проваливанию или болевой реакции. Войдя в подглазничный канал, продвигают иглу на глубину 7—10 мм и впрыскивают еще 0,5— 1 мл раствора анестетика (рис. 5.13, б). Анестезия наступает через 3—5 мин.
Часто войти в канал не удается, что обусловлено различием формы, размеров и расположения подглазничного отверстия. Трудно отыскать канал при наличии глубокой клыковой ямки. В литературе описаны случаи выхода подглазничного нерва из 2—3 отверстий. Введение 2 мл раствора анестетика в области только подглазничного отверстия не оказывает существенного влияния на выраженность обезболивания в зоне иннервации верхних передних и средней альвеолярных ветвей (малой «гусиной лапки»).
Внутриротовой метод. Отыскав проекцию подглазничного отверстия на кожу, указательным пальцем левой руки прижимают мягкие ткани в
85
Рис. 5.13. Блокада подглазничного нерва, а — положение иглы и шприца у подглазничного отверстия; б — внеротовой метод; в — внутриротовой метод; г — зона обезболивания (обозначения, как на рис. 5.12, в).
этой точке к кости. Большим пальцем верхнюю губу отводят вверх и вперед, при этом подвижная слизистая оболочка смещается кпереди. Вкол иглы производят на 0,5 см кпереди от переходной складки, на уровне промежутка между центральным и боковым резцами. Иглу продвигают кзади, вверх и кнаружи по направлению к подглазничному каналу, выпуская при этом небольшое количество анестетика для обезболивания тканей на пути продвижения иглы (рис. 5.13, в). Последующие этапы проведения анестезии не отличаются от таковых при внеротовом методе.
Если нельзя ввести иглу между боковым и центральным резцами, то следует вколоть ее на уровне клыка, первого или второго малого коренного зуба. Попасть иглой в канал с помощью этого метода не представляется возможным. Анестезия наступает вследствие диффузии анестетика из области подглазничного отверстия в одноименный канал.
Внутриротовой метод инфраорбительной анестезии имеет существенные недостатки по сравнению с внеротовым: он сложнее; с его помощью труднее подвести иглу к подглазничному отверстию через значительную толщу тканей; его
нельзя использовать при периостите переднего отдела альвеолярного отростка. В связи с этим данный метод редко применяют в условиях поликлиники.
Зона обезболивания: резцы, клыки и малые коренные зубы, костная ткань альвеолярного отростка, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в области этих зубов, слизистая оболочка и костная ткань передней, задненаружной (частично), нижней и верхней стенок верхнечелюстной пазухи, кожа подглазничной области, нижнего века, крыла и перегородки носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы. Следует помнить о наличии анастомозов с нервами на противоположной стороне и с верхними задними альвеолярными ветвями. При необходимости их «выключают», вводя по переходной складке 1—2 мл анестетика в области центральных резцов или второго малого — первого большого коренных зубов.
Иногда зона обезболивания уменьшается от середины центрального резца до середины первого малого коренного зуба, реже увеличивается в результате включения области первого большого коренного зуба (рис. 5.13, г).
86
Осложнения. При повреждении иглой сосудов в подглазничном канале или вне его возникает кровоизлияние в окружающую ткань. Возможно образование гематомы. Иногда появляется ишемия ограниченного участка кожи в подглазничной области. При попадании анестетика в глазницу можно блокировать нервы, иннервирующие мышцы глазного яблока, в результате чего у больного возникает диплопия. При прободении нижней стенки подглазничного канала раствор анестетика может попасть в верхнечелюстную пазуху. В случае травмы иглой нервного ствола может развиться неврит подглазничного нерва. Профилактика осложнений — тщательное соблюдение техники выполнения анестезии.
Для предотвращения образования гематомы после анестезии следует прижать пальцем на 2— 3 мин место выхода сосудистого пучка из канала.
Блокада в области большого небного отверстия. При анестезии в области большого небного отверстия блокируют большой небный нерв. Для этого анестетик нужно ввести в область большого небного отверстия, которое располагается на уровне середины коронки третьего большого коренного зуба, а при отсутствии последнего — кзади и кнутри от второго большого коренного зуба или на 0,5 см кпереди от границы твердого и мягкого неба (рис. 5.14, а). Для того чтобы определить проекцию большого небного отверстия на слизистую оболочку твердого неба, нужно провести две взаимопересекающиеся линии: одну параллельно границе твердого и мягкого неба на уровне середины коронки третьего большого коренного зуба от десневого края до средней линии верхней челюсти на соответствующей стороне (следует помнить, что верхняя челюсть — парная кость), другую — через середину первой и перпендикулярно к ней (спереди назад). Точка пересечения этих линий будет соответствовать проекции большого небного отверстия.
При широко открытом рте больного вкол иглы производят на 1 см кпереди и кнутри (т. е. отступя к средней линии) от проекции небного отверстия на слизистую оболочку. Иглу продвигают вверх, несколько кзади и кнаружи до соприкосновения с костью. Вводят 0,5 мл анестетика. Через 3—5 мин наступает анестезия.
Зона обезболивания: слизистая оболочка твердого неба, альвеолярного отростка с небной стороны от третьего большого коренного зуба до середины коронки клыка. Иногда зона обезболивания увеличивается до середины бокового резца и переходит на вестибулярную поверхность у третьего большого коренного зуба. Нередко зона обезболивания не распространяется кпереди дальше уровня второго малого коренного зуба (рис. 5.14, б).
Осложнения. При введении большого количества анестетика или в случае попадания иглы в
Рис. 5.14. Блокада большого небного нерва, а — положение шприца (карпулы) и место вкола иглы; б — зона обезболивания (обозначения, как на рис. 5.12, в).
канал, а также при инъецировании раствора обезболивающего средства позади большого небного отверстия выключаются нервные стволы, иннервирующие мягкое небо. При этом у больного появляется ощущение наличия инородного тела, у него возникают тошнота, позывы на рвоту. При ранении сосудов происходит кровоизлияние. Иногда появляются участки ишемии на коже лица вследствие рефлекторного спазма сосудов. Возможен некроз слизистой оболочки твердого неба: быстрое введение анестетика под значительным давлением под малоподатливую слизистую оболочку твердого неба сопровождается сдавлением сосудов или их разрывом, что и приводит к омертвению тканей. К этому предрасполагает выраженный склероз сосудов. Для профилактики данного осложнения анестетик (не более 0,5 мл) следует вводить медленно, без излишнего давления, особенно у лиц пожилого возраста.
Блокада носонебного нерва. При этой анестезии блокируют носонебный нерв, используя внутриротовой или внеротовой методы.
Внутриротовой метод. При максимально запрокинутой голове больного и широко открытом рте игле придают отвесное положение по отношению к переднему участку альвеолярного отростка верхней челюсти с небной стороны. Вкол иглы производят в слизистую оболочку резцового сосочка, предварительно смазав ее 1—2 % раствором дикаина, несколько кпереди от устья резцового отверстия, которое расположено между центральными резцами, на 7—8 мм кзади от десневого края (позади резцового сосочка; рис. 5.15, а). Если иглу ввести точно над резцовым отверстием, то направление иглы не совпадает с осью резцового канала, так как невозможно соблюсти условия их параллельности (препятствует нижняя челюсть). Продвинув иглу до контакта с костью, вводят 0,3-0,5 мл раствора анестетика, отсюда он диффундирует в резцовый канал и блокирует находящийся в нем носонебный нерв. Анестезия
87
Рис. 5.15. Блокада носонебного нерва.
а — внутриротовой метод блокады носонебного нерва в резцовом канале; б — внутри- носовой метод блокады носонебного нерва у основания перегородки носа; в — зона обезболивания (обозначения, как на рис. 5.12, в).
более выражена, если иглу продвигают в канал на 0,5—0,75 см и в нем выпускают обезболивающий раствор. При этом «выключается» анастомозная ветвь от носонебного нерва к переднему отделу верхнего зубного сплетения. Однако войти иглой в канал не всегда возможно, особенно у больных с нижней макрогнатией или верхней микрогна- тией.
Внутриносовой метод. Анестетик вводят у основания перегородки носа с обеих сторон от нее (рис. 5.15, б). Можно выключить носонебный нерв, смазав слизистую оболочку дна полости носа у его перегородки с двух сторон 1—2 % раствором дикаина с адреналином. Внеротовой метод анестезии носонебного нерва позволяет добиться хорошего обезболивания в области центральных резцов в тех случаях, когда двусторонняя инфраорбительная анестезия и выключение носонебного нерва с помощью внутриротового метода полностью не снимают болевую чувствительность. Это объясняется тем, что носонебный нерв отдает анастомозы к переднему отделу зубного сплетения до входа в резцовый канал. Кроме того, внеротовой метод применяют при невозможности выполнения анестезии с использованием внутриротового доступа.
Зона обезболивания: слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка с небной стороны и твердого неба в треугольнике, вершина которого обращена к срединному шву, основание — к передним зубам, а стороны проходят через середину клыков. Иногда зона обезболивания распространяется до первого малого коренного зуба включительно или суживается до области центральных резцов (рис. 5.15, в).
Осложнения. При введении иглы в резцовый канал глубже чем на 1 см возможно кровотечение из носа вследствие травмы слизистой обо¬
лочки полости носа. Иногда появляются зоны ишемии на коже переднебоковой поверхности лица. В случае введения в нижний носовой ход тампона с дикаином на длительный период возможно развитие токсической реакции.
Блокада нижнего альвеолярного нерва в области отверстия нижней челюсти. Этот вид анестезии принято называть мандибулярной анестезией, однако название не соответствует ее сути, так как у отверстия нижней челюсти выключают не нижнечелюстной нерв, а его периферические ветви (нижний альвеолярный и язычный нервы).
Для выполнения анестезии следует хорошо ориентироваться в анатомических образованиях ветви нижней челюсти. Отверстие нижней челюсти, через которое нижний альвеолярный нерв входит в костный канал (canalis mandibulae), расположено на внутренней поверхности ветви челюсти (на расстоянии 15 мм от ее переднего края, 13 мм от заднего, 22 мм от вырезки нижней челюсти и 27 мм от основания нижней челюсти). У взрослого человека расположение этого отверстия соответствует уровню жевательной поверхности нижних больших коренных зубов, у стариков и детей — несколько ниже. Спереди и изнутри отверстие нижней челюсти прикрыто костным выступом — язычком нижней челюсти (lingula mandibulae), поэтому раствор анестетика нужно вводить на 0,75—1 см выше отверстия — над верхним полюсом костного выступа. Там же имеется рыхлая клетчатка, в которой хорошо распространяется анестетик. Следовательно, вкол иглы должен быть произведен на 0,75—1 см выше уровня жевательной поверхности нижних больших коренных зубов.
Мандибулярную анестезию можно выполнять с помощью внутриротовых и внеротовых методов.
88
Рис. 5.16. Ветвь нижней челюсти.
а — в боковой проекции; б — в прямой проекции; 1 — мыщелковый отросток; 2 — венечный отросток; 3 — передний край ветви; 4 — височный гребешок; 5 — позадимоляр- ная ямка; 6 — отверстие нижней челюсти; 7 — язычок нижней челюсти.
Внутриротовые методы. Анестезию проводят, предварительно пальпируя костные анатомические ориентиры, и аподактильно (без пальпации).
Анестезия с помощью пальпации. Необходимо пальпаторно определить расположение позади- молярной ямки и височного гребешка, который является ориентиром для вкола иглы. От венечного отростка к язычной стороне альвеолярной части нижней челюсти спускается костный валик — височный гребешок. В нижнем отделе он разделяется на внутреннюю и наружную ножки, которые ограничивают небольшой участок — по- задимолярный треугольник. Между передним краем ветви нижней челюсти, переходящим книзу в косую линию, и височным гребешком имеется небольшое углубление треугольной формы — позадимолярная ямка (fovea retromolaris) (рис. 5.16).
Костные ориентиры пальпируют указательным пальцем левой руки, если анестезию проводят справа, или большим пальцем, если ее выполняют слева.
При широко открытом рте больного ощупывают передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего боль¬
шого коренного зуба (при его отсутствии — сразу же за вторым большим коренным зубом). Переместив палец несколько кнутри, определяют височный гребешок, проекцию которого мысленно переносят на слизистую оболочку. Палец фиксируют в позадимолярной ямке (рис. 5.17). Расположив шприц на уровне малых коренных зубов на противоположной стороне, вкол иглы делают кнутри от височного гребешка и на 0,75—1 см выше жевательной поверхности третьего большого коренного зуба (рис. 5.18, а). Иглу продвигают кнаружи и кзади, на глубине 0,5—0,75 см достигают кости. Выпустив 0,5—1 мл раствора анестетика, «выключают» язычный нерв, который расположен кпереди от нижнего альвеолярного нерва. Продвинув иглу еще на 2 см, доходят до костного желобка, в котором расположен нижний альвеолярный нерв перед вхождением его в канал нижней челюсти. Здесь вводят 2—3 мл анестетика для выключения этого нерва.
Ветвь нижней челюсти расположена не строго в сагиттальной плоскости, а под некоторым углом к ней, причем передний край челюсти лежит ближе, а задний — дальше от средней линии. Выраженность наклона ветви различна, поэтому, введя иглу на глубину 0,75 см до кости и «выключив»
89
Рис. 5.17. Ощупывание переднего края ветви нижней челюсти. Палец скользит от наружного края ветви через позади молярную ямку к височному гребню.
язычный нерв, продвинуть ее глубже к нижнечелюстному отверстию, не меняя первоначального положения шприца, не всегда возможно. Нередко возникает необходимость переместить шприц на уровень центральных резцов и продвинуть иглу кзади параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см по направлению к нижнечелюстному отверстию.
Аподактильный метод по Верлоцкому. Основным ориентиром является крыловидно-нижнечелюстная складка (plica pterigomandibularis). Она расположена кнутри от височного гребешка и может быть широкой, узкой или иметь обычный (средний) поперечный размер.
При широко открытом рте больного шприц располагают на уровне малых коренных зубов или первого большого коренного зуба на противоположной стороне. Вкол иглы производят в наружный скат крыловидно-нижнечелюстной складки, на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних больших коренных зубов (при отсутствии их — на середине расстояния между альвеолярными дугами). Иглу продвигают кнаружи и кзади до контакта с костной тканью (на глубину 1,5—2 см), после чего вводят 2—3 мл анестетика для «выключения» нижнего альвеолярного и язычного нервов (рис. 5.18, б). Иногда, продвинув иглу на глубину 2 см, достичь кости не удается. Это может быть связано с указанными анатомическими особенностями ветви нижней челюсти: ее наклон значительно выражен по отношению к сагиттальной плоскости. В этом случае игла при ее погружении в ткани продвигается как бы параллельно внутренней поверхности ветви челюсти, не соприкасаясь с ней. Тогда необходимо отвести шприц еще больше в противоположную сторону, расположив его на уровне второго большого коренного зуба. Изменив угол между внутренней поверхностью ветви челюсти и иглой, удается добиться ее контакта с костью. Если крыловиднонижнечелюстная складка широкая, вкол иглы производят в ее середину, если узкая — в медиальный край.
Следует иметь в виду, что в ряде случаев нижний альвеолярный нерв имеет ряд анатомических особенностей: разделение на две ветви и соответственно бифуркация канала. Встречается
Рис. 5.18. Блокада нижнего альвеолярного нерва, а — внутриротовой метод анестезии у нижнечелюстного отверстия (метод пальпации); б — аподактильный метод анестезии у нижнечелюстного отверстия (по Верлоцкому).
90
Рис. 5.19. Блокада нижнего альвеолярного, язычного и щечного нервов по Вайсбрему (торусальная анестезия), а — расположение нервов в области нижнечелюстного валика: 1 — щечный нерв, 2 — язычный нерв, 3 — нижний альвеолярный нерв, 4 — височный гребешок; б — положение иглы и шприца (карпулы) при выполнении анестезии; в — границы обезболивания.
отхождение задней альвеолярной ветви до входа в канал. Также наблюдаются различное расположение отверстия нижней челюсти и варианты его прикрытия или даже отсутствие такового.
Кроме того, крыловидно-нижнечелюстная складка — менее достоверный ориентир, чем височный гребешок, поэтому при аподактильном методе анестезии не всегда удается точно подвести обезболивающий раствор к нижнему альвеолярному нерву.
Блокада в области нижнечелюстного валика по методу Вейсбрема (торусальная анестезия). При такой анестезии обезболивающий раствор вводят в область нижнечелюстного валика (torus mandibularis). Он находится в месте соединения костных гребешков, идущих от венечного и мыщелкового отростков, — выше и кпереди от костного язычка нижней челюсти. Ниже и кнутри от валика располагаются нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы, окруженные рыхлой клетчаткой (рис. 5.19, а). При введении анестетика в данную зону эти нервы могут быть «выключены» одновременно.
При анестезии рот больного должен быть открыт максимально широко. Вкол иглы производят перпендикулярно к слизистой оболочке щеки, направляя шприц с противоположной стороны, где он располагается на уровне больших коренных зубов. Местом вкола является точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего большого коренного зуба, и бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и щекой (рис. 5.19, б). Иглу продвигают до кости (на глубину 0,25—2 см). Вводят 1,5—2 мл анестетика, блокируя нижний альвеолярный и щечный
нервы. Выведя иглу на несколько миллиметров в обратном направлении, инъецируют 0,5—1 мл анестетика для «выключения» язычного нерва. Анестезия наступает через 5 мин.
Зона обезболивания: те же ткани, что и при анестезии у отверстия нижней челюсти, а также ткани, иннервируемые щечным нервом: слизистая оболочка и кожа щеки, слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти от середины второго малого коренного зуба до середины второго большого коренного зуба. В связи с особенностями взаимоотношений щечного нерва с нижним альвеолярным и язычным нервами обезболивание в зоне иннервации щечного нерва наступает не всегда. В этом случае следует дополнительно провести инфильтрационную анестезию в области операционного поля для «выключения» периферических окончаний щечного нерва.
Блокада по методу Гоу-Гейтса. При этом методе определяют расположение периферических ветвей третьей ветви тройничного нерва по отношению к переднему краю ветви и мыщелковому отростку нижней челюсти (рис. 5.20, а). Больной находится в положении лежа на спине, лицо повернуто к врачу, межкозелковая вырезка ушной раковины обращена кверху. Врач стоит справа и кпереди от больного. Больного просят открыть рот как можно шире, чтобы мыщелковый отросток сместился несколько кпереди и приблизился к нижнему альвеолярному нерву. Для создания ориентира направления продвижения иглы больного просят ввести палец в наружный слуховой проход. Врач указательным пальцем левой руки пальпирует передний край ветви нижней челюсти на стороне, на которой проводят анестезию. Цилиндр шприца располагают в противополож-
91
Рис. 5.20. Обезболивание по Гоу-Гейтсу.
а — анатомия периферических ветвей третьей ветви тройничного нерва: 1 — место для
формирования депо анестетика, 2 — жевательный нерв, 3 — нижний альвеолярный нерв, 4, 5 — язычный нерв, 6 — щечный нерв, 7 — венечный отросток нижней челюсти, 8 — нижнечелюстной нерв; б — положение пальцев рук на шприце и фиксация нижней челюсти при обезболивании.
а
б
ном углу рта. Вкол иглы делают в крыловиднонижнечелюстное (крыловидно-височное) углубление медиальнее сухожилия височной мышцы. Целесообразно предварительно пропальпировать медиальную границу сухожилия этой мышцы со стороны полости рта. На стороне вкола иглу совмещают с плоскостью, проходящей от нижнего края межкозелковой вырезки через угол рта параллельно ушной раковине (рис. 5.20, б). Сделать это не всегда просто. Преодолеть эту сложность можно, используя прием, предложенный С. А. Рабиновичем. Врач помещает указательный палец левой руки в наружный слуховой проход больного или впереди нижней границы козелка ушной раковины у межкозелковой вырезки. При максимальном открывании рта под пальцем определяется шейка мыщелкового отростка. Врач продвигает иглу в направлении точки перед концом указательного пальца. Это соответствует направлению на козелок ушной раковины. Иглу направляют на задний край козелка ушной раковины и погружают в ткани на глубину 25 мм до соприкосновения с латеральным отделом шейки нижней челюсти. Иглу извлекают на 1 мм и проводят аспирационную пробу. После этого медленно вводят 2 мл анестетика. Больного оставляют с открытым ртом на 20—30 с. Депо анестетика создают у латерального отдела шейки нижней челюсти. При этом удается блокировать нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы. Осложнения возникают редко.
Зона обезболивания: те же ткани, что и при мандибулярной анестезии, слизистая оболочка и кожа щеки, слизистая оболочка, покрывающая альвеолярную часть нижней челюсти от середины второго моляра до середины второго премоляра. Иногда дополнительно требуется проведение инфильтрационной анестезии по своду пред¬
дверия рта для «выключения» периферических ветвей щечного нерва.
Блокада нижнего альвеолярного нерва по методу Егорова. Шприц располагают у противоположного угла рта. Вкол делают в верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки, на 1,5 см ниже и кнаружи от крючка крыловидного отростка клиновидной кости. Иглу продвигают по межмышечному пространству в направлении ветви нижней челюсти. Достигнув внутренней поверхности ветви и проведя аспирационную пробу, выпускают 2—5 мл анестетика, который будет концентрироваться в рыхлой соединительной ткани крыловидно-нижнечелюстного пространства и диффундировать к залегающему там нижнему альвеолярному нерву. При таком подходе нижний альвеолярный нерв еще не объединен с артерией и веной, что предохраняет от развития гематомы. Кроме того, снижается риск, который наблюдается при проведении анестезии у отверстия нижней челюсти другим методом.
Для определения более точных ориентиров П. М. Егоров (1985) рекомендует разделить ветвь нижней челюсти на 4 квадранта двумя пересекающимися линиями: вертикальной, проведенной через середину вырезки и углубление впереди угла нижней челюсти по ее нижнему краю, и горизонтальной, соединяющей наиболее вогнутую часть переднего края нижней челюсти и вогнутую часть ее заднего края, т. е. через центр ветви нижней челюсти. Игла, продвигаясь сквозь крыловидно-нижнечелюстное пространство, попадает в средний отдел заднего верхнего квадранта ветви нижней челюсти.
П. М. Егоров рекомендует проводить анестезию, определяя пальцами нужные ориентиры. Большой палец левой руки вводят в преддверие рта и фиксируют его в области переднего края
92
ветви у венечной вырезки или в этой же точке снаружи — со стороны кожи. Ногтевую фалангу безымянного пальца левой руки фиксируют по заднему краю ветви нижней челюсти соответственно основанию мыщелкового отростка. Мизинец левой руки располагают в углублении кпереди от угла нижней челюсти, по его нижнему краю. Указательный палец фиксируют под нижним краем скуловой дуги. Средний палец помещают между большим и безымянным пальцами несколько кзади (до 1 см) от средней линии ветви нижней челюсти и на одной линии с мизинцем. Таким образом, средний палец в этом положении находится в передненижнем углу задневерхнего квадранта ветви, над отверстием нижней челюсти, т. е. в проекции крыловидно-нижнечелюстного пространства. Вкол иглы делают в межмышечный треугольник, расположенный ниже нижнего края латеральной крыловидной мышцы, кнаружи от медиальной крыловидной мышцы и медиальнее височной мышцы. Иглу продвигают к участку ветви нижней челюсти, фиксированному средним пальцем левой руки. При мандибулярной анестезии по методу Егорова «выключают» нижний альвеолярный и язычный нервы, реже — щечный нерв.
Внеротовые методы. При невозможности блокады нижнего альвеолярного нерва внутриро- товым доступом используют внеротовые способы.
Блокада нижнего альвеолярного нерва с использованием доступа из поднижнечелюстной области. Для более четкого выполнения анестезии рационально определить проекцию отверстия нижней челюсти на кожу. Она находится на середине линии, проведенной от верхнего края козелка ушной раковины к месту пересечения переднего края жевательной мышцы с основанием нижней челюсти. Продвигая иглу к нижнечелюстному отверстию, можно ориентироваться на эту точку.
Вкол иглы производят в области основания нижней челюсти, отступя 1,5 см кпереди от ее угла. Иглу продвигают на 3,5—4 см вверх по внутренней поверхности ветви параллельно ее заднему краю, при этом следует сохранять контакт иглы с костью. Удобнее ввести иглу без шприца и только перед инъекцией анестетика присоединить его. Впрыскивают 2 мл обезболивающего раствора, включая нижний альвеолярный нерв (рис. 5.21). Продвинув иглу вверх еще на 1 см, «выключают» язычный нерв.
Подскуловой способ (Берше—Дубова). Вкол иглы производят непосредственно под нижним краем скуловой дуги, отступя на 2 см кпереди от основания козелка ушной раковины. Иглу располагают перпендикулярно к коже и продвигают на 3—3,5 см к средней линии строго горизонтально, постепенно выпуская раствор анестетика. Игла выходит между головками наружной
Рис. 5.21. Внеротовой доступ при блокаде нижнего альвеолярного нерва из поднижнечелюстного треугольника. Положение иглы у внутренней поверхности ветви нижней челюсти.
крыловидной мышцы или на ее внутреннюю поверхность, где нижний альвеолярный и язычный нервы расположены рядом. После введения 3— 5 мл анестетика обезболивание наступает через 10—20 мин.
Блокада ветвей нижнечелюстного нерва со стороны переднего края ветви нижней челюсти по методу Егорова—Лаписа. При значительном ограничении открывания рта возможно проведение мандибулярной анестезии со стороны переднего края нижней челюсти из внеротового доступа. Точка вкола иглы соответствует пересечению двух перпендикулярных линий, проведенных через наружный край глазницы и нижний край носовой вырезки. Производят вкол иглы и продвигают ее в сагиттальной плоскости кзади через толщу мягких тканей щеки до переднего края основания венечного отростка нижней челюсти под контролем пальца, введенного в преддверие рта. Вводят 2 мл анестетика для блокады щечного нерва. Затем иглу продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти еще на 15— 25 мм до нижнечелюстного отверстия и вводят в крыловидно-нижнечелюстное пространство 2— 3 мл раствора анестетика для обезболивания нижнего альвеолярного и язычного нервов. При этом методе анестезии наступает обезболивание тканей в зоне иннервации нижнего альвеолярного, язычного и щечного нервов.
Зона обезболивания при «выключении» нижнего альвеолярного и язычного нервов: все зубы нижней челюсти на соответствующей стороне, костная ткань альвеолярной части и частично тела нижней челюсти, слизистая оболочка альвеолярной части с вестибулярной и язычной сторон, слизистая оболочка подъязычной области и передних 2/з языка, кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка на стороне проведения анестезии. Следует помнить, что слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти от
93
середины второго малого коренного зуба до середины второго большого коренного зуба иннервируется не только ветвями, отходящими от нижнего зубного сплетения, но и щечным нервом. Для полного обезболивания этого участка слизистой оболочки необходимо дополнительно ввести 0,5 мл анестетика по типу инфильтраци- онной анестезии. Обезболивание при мандибулярной анестезии наступает чаще всего через 15—20 мин, продолжительность его 1 — 1,5 ч. Выраженность обезболивания в области резцов и клыка меньше из-за анастомозов с противоположной стороны.
Осложнения. При введении иглы медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки возможны онемение тканей глотки и повреждение внутренней крыловидной мышцы с последующим появлением контрактуры нижней челюсти. Для устранения этого осложнения иногда требуется длительное лечение с применением физиотерапевтических процедур, механотерапии и инъекций раствора пирогенала.
Возможны повреждение сосудов и кровоизлияния, иногда образование гематомы, попадание анестетика в кровяное русло, появление зон ишемии на коже нижней губы и подбородка. При повреждении язычного и нижнего альвеолярного нервов иглой иногда развивается неврит, для лечения которого используют гальванизацию и диатермию. Редко наблюдается парез мимических мышц вследствие блокады ветвей лицевого нерва. Вследствие нарушения техники проведения мандибулярной анестезии возможен перелом инъекционной иглы. Это осложнение может возникнуть при изменении первоначального положения иглы резким движением, когда центральный конец ее достаточно глубоко погружен в мягкие ткани или располагается между мышцей и костью. Опасность развития такого осложнения возрастает при внедрении иглы в сухожилие мышцы (чаще височной). Игла ломается в месте перехода ее в канюлю. Для профилактики этого осложнения следует использовать качественные иглы, строго соблюдать технику проведения анестезии, не погружать иглу в ткани до канюли, не производить грубых и резких перемещений иглы. Если отломанная часть иглы полностью погружена в ткани, не следует предпринимать немедленной попытки удаления ее в поликлинике. При наличии показаний (боли самопроизвольные и при открывании рта, развитие контрактуры, воспалительные явления) удаление иглы возможно только в стационаре после тщательного рентгенологического исследования. Для выполнения этого трудоемкого вмешательства требуются хорошее владение оперативной техникой и наличие хирургического опыта. Иногда сломанная игла инкапсулируется в тканях и не вызывает жалоб у больных. В этих случаях ее можно не удалять.
Блокада нижнего альвеолярного нерва при ограниченном открывании рта по методу Лагарди. Место вкола иглы определяют на переднем крае ветви нижней челюсти. Указательным пальцем левой руки пальпируют верхний отдел ретромо- лярного треугольника. Затем палец перемещают максимально вверх по переднему краю ветви нижней челюсти. На уровне шеек зубов верхней челюсти производят вкол иглы. Иглу продвигают по внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см, постепенно выпуская небольшое количество анестетика. Далее иглу направляют вниз и латерально и вводят оставшийся анестетик. Депо анестетика при этом методе анестезии создается у борозды шейки нижней челюсти, где близко друг к другу расположены нижний альвеолярный и язычный нервы. Блокируется также щечный нерв. Этот метод анестезии можно применять и при свободном открывании рта.
Блокада нижнего альвеолярного нерва при ограниченном открывании рта по методу Вазирани— Акинози. Шприц с иглой располагают параллельно окклюзионной плоскости и по касательной к заднему отделу альвеолярного отростка верхней челюсти. Иглу вводят со стороны переднего края ветви нижней челюсти, используя внутриротовой доступ. Вкол иглы делают в промежуток между медиальной поверхностью ветви нижней челюсти и латеральной поверхностью альвеолярного отростка верхней челюсти под скуловой костью в слизистую оболочку около третьего моляра верхней челюсти и продвигают иглу кзади на 2,5 см параллельно медиальной поверхности ветви
Рис. 5.22. Блокада нижнего альвеолярного нерва по методу Вазирани—Акинози при ограничении открывания рта.
94
Рис. 5.23. Блокада подбородочного нерва и передних ветвей нижнего альвеолярного нерва.
а — положение иглы при введении раствора анестетика в подбородочное отверстие; б — внеротовой метод; в — внутриро- товой метод.
нижней челюсти. При этом конец иглы достигает середины ветви нижней челюсти рядом с отверстием нижней челюсти (рис. 5.22). «Выключаются» нижний альвеолярный и язычный нервы. Возможно повреждение височной, латеральной или медиальной крыловидной мышцы. При соблюдении техники выполнения анестезии опасность этого осложнения минимальна.
Блокада подбородочного нерва. Для выполнения анестезии необходимо определить расположение подбородочного отверстия (устье канала нижней челюсти). Чаще оно находится на уровне середины альвеолы нижнего второго малого коренного зуба или межальвеолярной перегородки между вторым и первым малыми коренными зубами и на 12—13 мм выше основания тела нижней челюсти. Таким образом, проекция отверстия находится на середине расстояния между передним краем жевательной мышцы и серединой нижней челюсти.
Подбородочное отверстие открывается кзади, кверху и наружу. Это следует помнить, чтобы придать игле направление, позволяющее ввести ее в канал (рис. 5.23, а).
Внеротовой метод. При проведении анестезии на правой половине нижней челюсти наиболее удобное положение врача — справа от больного и сзади. «Выключая» подбородочный нерв слева, врач располагается справа и кпереди от больного.
Определяют проекцию подбородочного отверстия на коже и в этой точке указательным пальцем левой руки прижимают мягкие ткани к кости. Придав игле направление с учетом хода канала, делают вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от
проекции подбородочного отверстия на кожу (рис. 5.23, б). Затем продвигают ее вниз, внутрь и кпереди до соприкосновения с костью. Введя 0,5 мл анестетика и осторожно перемещая иглу, находят подбородочное отверстие и входят в канал. Ориентиром может служить ощущение характерного проваливания иглы. Иглу продвигают в канал на глубину 3—5 мм и вводят 1—2 мл раствора обезболивающего средства. Анестезия наступает через 5 мин. Если иглу не вводить в канал нижней челюсти, то зона обезболивания, как правило, ограничивается мягкими тканями подбородка и нижней губы. Обезболивание в области малых коренных зубов, клыка, резцов и альвеолярной части в этом случае выражено недостаточно.
Внутриротовой метод. При сомкнутых или полусомкнутых челюстях больного мягкие ткани щеки отводят в сторону. Вкол иглы делают, отступя несколько миллиметров кнаружи от переходной складки, на уровне середины коронки первого большого коренного зуба (рис. 5.23, в). Иглу продвигают на глубину 0,75—1 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия. Последующие моменты выполнения анестезии не отличаются от таковых при внеротовом методе.
Зона обезболивания: мягкие ткани подбородка и нижней губы, малые коренные зубы, клыки и резцы, костная ткань альвеолярной части, слизистая оболочка его с вестибулярной стороны в переделах этих зубов. Иногда зона обезболивания распространяется до уровня второго большого коренного зуба. Выраженная анестезия обычно отмечается только в пределах малых коренных зубов и клыка.
95
Эффективность обезболивания в области резцов невелика из-за наличия анастомозов с
противоположной стороны.
Осложнения. При повреждении сосудов возможны кровоизлияние в ткани и образование гематомы, появление участков ишемии на коже подбородка и нижней губы. При травме нервного ствола может развиться неврит подбородочного нерва. Лечение и профилактика этих осложнений не отличаются от таковых при анестезии других нервов.
Блокада щечного нерва. Следует учитывать анатомические ориентиры выхода третьей ветви тройничного нерва и отделение щечного, язычного и нижнего альвеолярного нервов (рис. 5.24, а). При широко открытом рте больного вкол иглы делают в слизистую оболочку щеки, направляя шприц с противоположной стороны. Местом вко- ла является точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на уровне жевательной поверхности верхних больших коренных зубов, и вертикальной линии, являющейся проекцией переднего края венечного отростка на слизистую оболочку щеки (рис. 5.24, б). Иглу продвигают на глубину 1 — 1,5 см до переднего края венечного отростка, где щечный нерв пересекает его, выходя из крыловидно-височного клетчаточного промежутка или из толщи височной мышцы, и располагается по наружной поверхности щечной мышцы. Вводят 1—2 мл раствора анестетика. Обезболивание наступает в зоне иннервации щечного нерва [см. Блокада в области нижнечелюстного валика по методу Вейсбрема (торусальная анестезия)].
Блокада язычного нерва. Язычный нерв блокируют при проведении анестезии у отверстия нижней челюсти и на нижнечелюстном валике. Кроме того, на него можно воздействовать в челюстно-язычном желобке. Для этого шпателем отводят язык в противоположную сторону. Вкол иглы делают в слизистую оболочку в наиболее глубокой части челюстно-язычного желобка на уровне середины коронки третьего нижнего большого коренного зуба (рис. 5.24, в). В этом месте язычный нерв залегает поверхностно. Вводят 2 мл анестетика. Зона обезболивания соответствует иннервации язычного нерва.
Блокада двигательных волокон нижнечелюстного нерва. Блокада по методу Берше. Для выключения жевательного нерва вкол иглы производят перпендикулярно к коже под нижний край скуловой дуги, отступя кпереди от козелка ушной раковины 2 см. Иглу продвигают горизонтально к средней линии на глубину 2— 2,5 см через вырезку нижней челюсти. Вводят 3—5 мл анестетика. Эффект анестезии определяется через 5—10 мин и выражается в расслаблении жевательных мышц. Этот вид анестезии используют при наличии воспалительной контрактуры нижней челюсти (в сроки до 10 дней после ее развития). При появлении органических изменений в мышцах добиться открывания рта путем блокады жевательного нерва не удается.
Блокада по методу Егорова. Анестезия позволяет блокировать не только жевательный нерв, но и остальные двигательные ветви нижнечелюстного нерва.
Рис. 5.24. Блокада щечного и язычного нервов.
а —разделение нижнечелюстного нерва на щечный (1), язычный (2) и нижний альвеолярный (3); б —блокада веточек щечного нерва; в — блокада язычного нерва.
96
Рис. 5.25. Блокада второй и третьей ветвей тройничного нерва (стволовая анестезия), а — положение иглы: 1 —
у овального отверстия, 2 — у наружной пластинки крыло- видного отростка клиновидной кости, 3 — у входа в крыловидно-небную ямку; б — вкол иглы по середине козел- ково-глазничной линии по Вайсблату.
Депо раствора анестетика создают на уровне основания переднего ската суставного бугорка, у наружной поверхности подвисочного гребня, что позволяет инфильтрировать клетчатку крыловидно-височного, крыловидно-нижнечелюстного пространств и подвисочной ямки. Именно там залегают двигательные ветви.
Врач, располагаясь справа от больного, фиксирует дистальную фалангу большого пальца левой руки на наружной поверхности головки нижней челюсти и суставного бугорка височной кости. Больного просят открыть и закрыть рот, сместить нижнюю челюсть в сторону. Таким образом определяют место вкола иглы, которое должно находится на 0,5—1 см кпереди от суставного бугорка, под нижним краем скуловой дуги. Обработав кожу спиртом или спиртовым раствором йода, производят вкол в найденную точку. Иглу продвигают под скуловой дугой несколько вверх (под углом 60—75° к коже) до наружной поверхности височной кости. Это расстояние фиксируют указательным пальцем правой руки и извлекают иглу на 0,5—1 см. Затем под прямым углом к поверхности кожи иглу погружают в мягкие ткани на отмеченную указательным пальцем глубину и вводят 2 мл раствора анестетика.
Блокада тройничного нерва (стволовая анестезия). При выполнении травматичных операций, требующих обезболивания в области тканей всей верхней или нижней челюсти, можно блокировать верхнечелюстной нерв у круглого отверстия в крыловидно-небной ямке и нижнечелюстной — у овального отверстия.
Исследования, проведенные С. Н. Вайсбла- том, показали, что наиболее простым и доступным ориентиром при блокаде второй и третьей ветвей тройничного нерва является наружная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости. Крыловидно-верхнечелюстная щель, которой крыловидно-небная ямка открывается наружу, и овальное отверстие находятся в одной плоскости с наружной пластинкой крыловидного отростка. Вход в крыловидно-небную ямку расположен кпереди, а овальное отверстие — кзади от нее (рис. 5.25, а). Для проведения стволовой анестезии необходимо использовать иглу длиной 7—8 см.
Блокада верхнечелюстного нерва. Подскулокрыловидный метод по Вайсблату. С. И. Вайс- блат доказал, что проекция наружной пластинки крыловидного отростка находится на середине описанной им козелково-глазничной линии, проведенной от козелка ушной раковины до середины отвесной линии, которая соединяет наружный край глазницы с передненижним участком скуловой кости.
Вкол иглы производят в середине козелково- глазничной линии, у нижнего края скуловой дуги (рис. 5.25, б). Иглу продвигают внутрь в горизонтальной плоскости строго перпендикулярно к коже до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Глубину погружения иглы (обычно 4—6 см) отмечают предварительно насаженным на нее кусочком стерильной резинки. Иглу извлекают больше чем на половину, поворачивают ее кпереди под углом 15—20° и вновь погружают в ткани на отмеченную глубину, при этом
97
Рис. 5.26. Орбитальный способ выключения второй ветви тройничного нерва, а — точки вкола иглы для блокады у круглого отверстия; б — направление иглы по нижней стенке глазницы.
игла достигает крыловидно-небной ямки. Учитывая небольшой объем этой ямки, заполненной сосудами, нервами и клетчаткой, достаточно ввести в нее анестетик, чтобы он проник к круглому отверстию и верхнечелюстному нерву. Подводить иглу непосредственно к круглому отверстию нет необходимости. Вводят 2—4 мл раствора анестетика. Через 10—15 мин наступает анестезия.
Подскуловой метод. Вкол иглы делают в место пересечения нижнего края скуловой кости с вертикальной линией, проведенной от наружного края глазницы, т. е. у нижнего края скуловой кости. Иглу направляют кнутри и несколько вверх до соприкосновения с бугром верхней челюсти. Затем, скользя иглой по кости (шприц отводят кнаружи), продвигают ее на 4—5 см кза¬
ди и кнутри, после чего игла попадает в крыловидно-небную ямку выше ее середины. Вводят 2—4 мл анестетика (см. рис. 5.25).
Орбитальный метод. Вкол иглы производят в области верхней границы нижненаружного угла глазницы, что соответствует верхнему краю скуловой кости. Иглу продвигают по наружной стенке глазницы кзади на глубину 4—5 см строго в горизонтальной плоскости. При этом игла не должна терять контакта с костью и отклоняться кверху. На этой глубине игла достигает области круглого отверстия, где вводят 5 мл анестетика. Если иглу провести по нижней стенке глазницы до нижней глазничной щели, то анестетик через нее проникнет в крыловидно-небную ямку, где блокирует верхнечелюстной нерв (рис. 5.26).
Рис. 5.27. Внутриротовой способ выключения второй ветви тройничного нерва, а — место вкола иглы в большое небное отверстие и ее направление (указано стрелкой); б — направление иглы в крыловидно-небном канале и создание депо анестетика у круглого отверстия.
98
Внутриротовой метод. Иглу вводят в крыловидно-небную ямку через большое небное отверстие и большой небный канал. Войдя в большое небное отверстие, иглу продвигают вверх и кзади по каналу на глубину 3—3,5 см до крыловиднонебной ямки. Вводят 1,5—2 мл анестетика. Способ введения иглы в большое небное отверстие приведен при описании анестезии большого небного нерва (рис. 5.27).
Зона обезболивания: все ткани и органы, иннервируемые второй ветвью тройничного нерва.
Блокада нижнечелюстного нерва у овального отверстия по Вайсблату. Через середину козелко- во-глазничной линии иглу погружают до наружной пластинки крыловидного отростка так же, как при блокаде верхнечелюстного нерва. Затем извлекают иглу кнаружи до подкожной основы и, развернув ее на 1 см кзади, погружают в ткани на первоначальную глубину, при этом игла достигает уровня овального отверстия. Вводят 2— 3 мл раствора обезболивающего средства. Анестезия наступает через 10—15 мин.
Зона обезболивания: все ткани и органы, иннервируемые третьей ветвью тройничного нерва.
Осложнения стволовой анестезии. При проведении стволовой анестезии игла может попасть в полость носа или в слуховую трубу. Могут возникнуть диплопия, произойти повреждение отводящего и глазодвигательного нервов. Пропитывание анестетиком с адреналином зрительного нерва может привести к временной потере зрения. Возможно повреждение крупных артериальных и венозных стволов у основания черепа. Профилактика осложнений — тщательное соблюдение техники проведения анестезии.
5.1.9. Общие осложнения местной анестезии
При введении раствора анестетика не должно возникать чувства жжения или болевой реакции. Резкая боль в момент инъекции — грозный признак ошибочного введения вместо анестетика других растворов (нашатырный спирт, формалин, кальция хлорид, этиловый спирт и др.). Если это произошло, то ткани, в которые введено одно из указанных веществ, необходимо инфильтрировать 0,25—0,5 % раствором лидокаина и рассечь. Это способствует уменьшению концентрации ошибочно введенного раствора и создает условия для купирования воспалительного процесса в тканях. Кроме того, следует назначить антибиотики широкого спектра действия, антигистаминные препараты и анальгетики.
Осложнения местного характера, возможные при инфильтрационной и проводниковой анестезии, рассмотрены при описании отдельных методик ее выполнения. Далее приводим осложнения
общего характера, которые могут возникнуть во время или после выполнения обезболивания.
Интоксикация. Токсичность новокаина незначительная, а других анестетиков минимальная, однако при заболеваниях, при которых снижена холинэстеразная активность сыворотки крови (гипертиреоз, тяжелая форма аллергии, алиментарная дистрофия), гепатите, циррозе печени токсичность анестетиков, особенно новокаина и тримекаина, возрастает. Она значительно увеличивается при попадании местного анестетика в кровяное русло. Кроме того, токсичность местных анестетиков прямо пропорциональна их концентрации в квадрате.
При передозировке новокаина и других анестетиков больные предъявляют жалобы на головокружение, головную боль, недомогание, слабость, тошноту (рвоту), чувство страха, отмечают бледность кожи и слизистых оболочек, холодный пот, частое поверхностное дыхание, двигательное возбуждение. У них могут возникать судороги. Артериальное давление значительно снижено, пульс частый и слабый. Возможна брадикардия, обусловленная угнетением бульбарных центров, заканчивающаяся остановкой сердца. Общее возбуждение может перейти в угнетение центральной нервной системы, при котором возможна остановка дыхания.
С появлением первых признаков передозировки анестетика необходимо прекратить его введение. При легкой степени отравления больного следует перевести в горизонтальное положение, дать вдыхать пары нашатырного спирта, ввести внутривенно 20 мл 40 % раствора глюкозы, I—2 мл кордиамина, 5 % раствор аскорбиновой кислоты (2—5 мл), сердечные гликозиды: 0,06 % раствор коргликона (1—0,5 мл), 0,05 % раствор строфантина (0,5 мл) (последний вводят очень медленно под контролем артериального давления и пульса).
При тяжелой степени отравления для снятия возбуждения внутривенно вводят 1—2 мл 1 % раствора теопентал-натрия (при наличии показаний больше), проводят искусственную вентиляцию легких с помощью портативного респиратора. Показано также введение дыхательных ана- лептиков, сердечно-сосудистых препаратов и гликозидов в ранее приведенных дозировках, изотонического раствора натрия хлорида (500— 1000 мл), кровезаменителей (500—1000 мл реопо- лиглюкина). Кроме того, следует стимулировать диурез (2—4 мл лазикса внутримышечно или внутривенно).
Осложнения при использовании лидокаина указаны в разделе «Местные анестетики».
При использовании ультракаина с адреналином возможны побочные эффекты: головная боль, нарушение сознания и дыхания (диспноэ, апноэ), тремор, подергивание мышц вплоть до
99
судорог, снижение артериального давления, тахикардия или брадикардия, потемнение в глазах, диплопия, временная потеря зрения. В месте введения анестетика могут отмечаться покраснение, зуд, некроз ткани. Очень редко развиваются ангионевротический отек, анафилактический шок. При передозировке препарата возникают головокружение, двигательное возбуждение, потеря сознания, снижение артериального давления, тахикардия или брадикардия.
При появлении первых признаков осложнения необходимо прекратить введение анестетика, перевести больного в горизонтальное положение, обеспечить проходимость дыхательных путей, начать ингаляцию кислорода; по показаниям проводят интубацию трахеи. Центральные ана- лептики противопоказаны. При судорогах внутривенно медленно вводят барбитураты короткого действия, осуществляют инфузионную терапию. При коллапсе и нарастающей брадикардии показано внутривенное введение 0,1 % раствора норадреналина, при выраженной тахикардии и тахиаритмии — ß-адреноблокаторов. В случае повышения артериального давления вводят периферические вазодилататоры, по показаниям проводят сердечно-легочную реанимацию.
Передозировка адреналина может вызвать интоксикацию. В этих случаях появляются беспокойство, страх, тремор, похолодание кожи, одышка, головная боль, сердцебиение, отмечаются повышение артериального давления, боли в области сердца, могут возникнуть нарушение сердечного ритма, фибрилляция желудочков, потеря сознания, кровоизлияние в мозг, отек легкого.
Оказание помощи. Внутривенно вводят 0,6— 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата, 2 мл кордиамина, 0,5 мл 0,05 % раствора строфантина на изотоническом растворе натрия хлорида. Необходимы вдыхание амилнитрита, проведение оксигенотерапии. При значительном повышении артериального давления внутривенно вводят 6— 8 мл 0,5 % раствора дибазола, 5—10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 5—10 мл 25 % раствора магния сульфата. Назначают 1—2 таблетки нитроглицерина под язык.
Обморок. Это относительно часто встречающееся осложнение, которое может развиться на любом этапе проведения местной анестезии. Оно обусловлено острой аноксией головного мозга. Обморок характеризуется появлением головокружения, звоном в ушах, тошнотой, зевотой. Кожа становится бледной, влажной. Зрачки расширяются. Пульс слабый, частый, артериальное давление низкое, дыхание поверхностное, редкое. Наступает потеря сознания с выключением мышечного тонуса.
Оказание помощи. Больному следует придать горизонтальное положение, обеспечить приток свежего воздуха, дать вдыхать пары нашатырного
спирта. Кожу лица и шеи следует обтереть полотенцем, смоченным в холодной воде. Эти простейшие мероприятия дают выраженный эффект. Крайне редко возникает необходимость во введении сердечно-сосудистых средств и аналептиков (кордиамин, кофеин, эфедрин) внутримышечно в терапевтических дозах.
Профилактика обморока заключается в создании спокойной обстановки в отделении, снятии психоэмоционального напряжения перед вмешательством (премедикация седативными препаратами). Нужно ослабить воротник одежды больного, исключить резкие движения головой. Вкол иглы производят на высоте глубокого вдоха (отвлекающий момент для больного).
Коллапс. Это осложнение проявляется остро развивающейся сосудистой недостаточностью. Сознание у больного сохранено, отмечаются вялость, апатия, головокружение. Кожа бледная, холодная, влажная на ощупь. Пульс частый, нитевидный, слабого наполнения. Артериальное давление низкое, дыхание поверхностное.
Оказание помощи. Больного необходимо перевести в горизонтальное положение или положение Тренделенбурга. Внутривенно вводят 20— 60 мл 40 % раствора глюкозы с 2—5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 2—3 мл кордиамина, 1—2 мл 10 % раствора кофеина. Внутримышечно можно медленно ввести 1 мл 0,1 % раствора стрихнина. Показано введение 10 % раствора кальция хлорида (10 мл). При неэффективности проводимой терапии нужно ввести 0,3-0,5 мл 1 % раствора мезатона в 20 мл 40% раствора глюкозы. По показаниям может быть применен 0,1 % раствор норадреналина гидрохлорида в 400 мл полиглюкина (капельно), 30—60 мг пред- низолона (2—3 мл 3 % раствора). Следует помнить, что на 1 г сухого вещества глюкозы необходимо ввести 5 ЕД инсулина внутримышечно. Терапию следует проводить на фоне ингаляции кислорода.
Анафилактический шок. Это тяжелое осложнение чаще развивается у лиц с заболеваниями аллергической природы или перенесших аллергическую реакцию на какой-либо препарат; у больных с отягощенным аллергологическим анамнезом. Различают типичную форму, кардиальный, астмоидный, церебральный и абдоминальный варианты анафилактического шока. По течению выделяют молниеносную, тяжелую, средней тяжести, легкую формы.
При типичной форме через некоторое время после введения анестетика появляются чувство страха, беспокойство, покалывание и зуд кожи лица, головы, рук, шум в ушах, головная боль, потливость. Покраснение кожи лица сменяется резкой бледностью. Могут наблюдаться судороги, иногда — потеря сознания. Зрачки расширены и не реагируют на свет. Чувство тяжести за
100
грудиной сменяется резкой болью в области сердца. Отмечаются тахикардия, значительное снижение артериального давления. Неприятные ощущения в эпигастральной области могут перерасти в коликообразные боли в животе, тошнота может закончиться рвотой. У некоторых больных отмечаются вздутие живота, непроизвольные дефекация и мочеиспускание, появляются одышка различной выраженности — от затрудненного дыхания до асфиксии.
При других формах шока преобладают признаки поражения и соответствующих органов.
Тяжелая и молниеносная формы анафилактического шока могут быстро закончиться смертью больного. При шоке средней тяжести и его легкой форме удается выявить указанные признаки.
Оказание помощи. Необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей: повернуть голову больного набок, вытянуть язык, очистить рот от рвотных масс, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, начать искусственную вентиляцию легких (в зависимости от клинической ситуации). Для прекращения поступления антигена в кровь зону его введения следует обколоть 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина, разведенного в 5—10 мл изотонического раствора натрия хлорида, или, если это технически невозможно, по ходу введения антигена ввести 1 мл адреналина. Необходимо ввести антигистаминные препараты (2—4 мл 1 % раствора димедрола или 2—3 мл 2,5 % раствора супрастина, 2 мл 2,5 % раствора пипольфена), 3—5 мл 3 % раствора преднизоло- на, 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида (внутривенно или внутримышечно). Выраженный эффект дает введение 100—120 мл 5 % эпсилон-аминокапроновой кислоты. Если имеются признаки прогрессирования бронхоспазма, показаны инъекции 2,4 % раствора эуфиллина (10 мл) или 0,5 % раствора изадрина (2 мл). Для поддержания сердечной деятельности вводят диуретики и сердечные гликозиды: 2—4 мл ла- зикса, 0,5—1 мл 0,06 % раствора коргликона. Эту терапию проводят на фоне ингаляции кислорода. Лекарственные препараты следует вводить внутривенно, поскольку внутримышечные инъекции мал оэффе кти вн ы.
В случае отсутствия улучшения состояния больного следует повторить введение препаратов. По показаниям проводят сердечно-легочную реанимацию.
Больные, перенесшие анафилактический шок, должны быть госпитализированы в специализированное отделение из-за опасности развития поздних осложнений: нарушений деятельности сердца, почек, желудочно-кишечного тракта.
Профилактика осложнения заключается в тщательном анализе аллергологического анамнеза.
5.1.10. Потенцированная местная анестезия (премедикация)
Местные анестетики позволяют устранить сенсорный компонент боли, но не оказывают влияния на ее эмоциональный и вегетативный компоненты. Большинство больных на приеме у стоматолога испытывают чувство тревоги, страха, беспокойства, иногда находятся в состоянии апатии или депрессии, что свидетельствует о нервно-психическом напряжении или эмоциональном стрессе. При этом возникают психовегетативные осложнения, проявляющиеся тахикардией, артериальной гипертензией, гипергликемией, астматическим приступом, стенокардией, обмороком или коллапсом.
Под влиянием отрицательных эмоций происходят существенные изменения в системе регуляции жизненно важных функций организма: увеличивается содержание в крови катехоламинов, гистамина, возникает спазм сосудов, нарушаются процессы метаболизма (возрастает потребление энергии). Частота общих осложнений при амбулаторных операциях зависит не столько от их сложности, сколько от степени выраженности психоэмоционального напряжения (стресса) больного, поэтому перед стоматологическими операциями для сохранения адаптационных механизмов и профилактики осложнений общего характера необходима медикаментозная подготовка с преимущественным воздействием на психоэмоциональную сферу больного. Применяемые для этого препараты действуют на различные отделы центральной нервной системы и уровни проведения болевой чувствительности. Не усиливая местноанестезирующего действия анестетика, они значительно улучшают эффект обезболивания. «Выключение» болевой чувствительности в операционной ране с помощью местного обезболивания, проводимого на фоне лекарственной подготовки (премедикация), обеспечивающей понижение реактивности организма и общую аналгезию, называют потенцированной местной анестезией.
Перед операцией как в поликлинике, так и в стационаре иногда трудно определить психический статус пациента. Среди органических и неорганических психозов как истинных заболеваний психической сферы (МКБ-10) следует выделять невротические расстройства непсихиатрического генеза. Этим пациентам, которые, как правило, не состоят под наблюдением невролога или психиатра, перед стоматологическими и челюстно-лицевыми операциями обязательно проводят премедикацию, нередко за несколько дней до вмешательства. Согласно МКБ-10, среди пограничных состояний следует выделять следующие синдромы: астеноипохондрический, который
101
характеризуется тревожностью; депрессивный с выраженным состоянием пассивности — интро- версией; возбудимый (экспансивный), для которого характерны оптимизм, импульсивность, спонтанность реакций; истерический, наблюдающийся у лиц с эмоциональной лабильностью; циклотимический с выраженным состоянием экстраверсии — интроверсии; эксплозивный, характеризующийся агрессивностью; шизотимный (параноидальный), отмечающийся у лиц, акцентуированных по эпилептоидному и параноидальному типу; депрессивный, отличающийся пессимистичностью, пассивностью, тревожностью, выраженной интроверсией; психоастенический, наблюдающийся у тревожных, мнительных, впечатлительных личностей, иногда с демонстративным компонентом поведения [Александровский Ю. А., 2000]. Более компактная схема, предложенная А. Ф. Бизяевым и М. Г. Паниным (1998), не раскрывает все особенности неврозов, но по ней можно проводить премедикацию.
Премедикация оказывает успокаивающее действие на центральную нервную систему больного перед стоматологическим вмешательством или операцией. В условиях поликлиники премедикация показана при:
— сопутствующих заболеваниях органов и систем организма;
— психических заболеваниях (синдром Дауна, болезнь Шика, болезнь Пика и др.);
— пограничных психических расстройствах непсихиатрического генеза;
— выполнении операций средней и значительной сложности, а также длительных;
— наличии в анамнезе сведений о плохой переносимости стоматологических операций, нарушениях гемодинамики, обмороках.
Премедикация:
— усиливает действие местной анестезии;
— создает аналгезию, снижая болевые ощущения в послеоперационном периоде;
— стабилизирует гемодинамику: артериаль¬
ное давление, пульс;
— снижает риск аллергических реакций;
— уменьшает гиперсаливацию и подавляет рвотный рефлекс, что необходимо как при проведении анестезии, так и при выполнении операции.
Для премедикации используют седативные лекарственные средства и транквилизаторы.
Врач хирург-стоматолог и челюстно-лицевой хирург могут назначить для премедикации седативные средства растительного происхождения: бромкамфора (порошки по 0,15 и 0,25 г); валерианы корневища в виде экстракта в таблетках (по 0,02—0,12 г) или настойки (по 20—120 капель); валокормид (по 10—60 капель); валоседан
(по 1—3 чайные ложки); дерми-плант (экстракт корня валерианы и листьев мелиссы) — 2 драже
2 раза в день; корвалол, валокордин — 15—30 капель; калия и натрия бромид — 0,5—4 г (таблетки по 0,5 г); нефрофлукс (комплекс экстрактов лекарственных трав — 1 чайная ложка на 1 чашку воды (заварка); ново-пассит (комплекс экстрактов лекарственных трав) — 5 мл, 1 чайная ложка
3 раза в день; пиона настойка — 30—40 капель 3 раза в день; пустырника настойка — 30—40 капель 3 раза в день, пустырник форте — 1—2 таблетки в день.
В поликлинике врачи — анестезиолог, невролог, терапевт — в зависимости от состояния пациента и характера предстоящей операции для премедикации назначают транквилизаторы, преимущественно бензодиазепинового ряда и определяет их дозу и метод введения. Реже используют нейролептики и антидепрессанты.
В стационаре премедикация входит в план подготовки пациента к операции и часто является составной частью обезболивания перед вмешательством, во время его проведения и после операции. Выбор препаратов, их дозы и методы введения определяет анестезиолог. В зависимости от состояния больного и наличия у него сопутствующих болезней для премедикации назначают транквилизаторы бензодиазепинового ряда: диазепам, сибазол, седуксен, реланиум, апаурин, валиум, фаустан и др. в виде таблеток (по 0,005 г) и 0,5 % раствора (в ампулах по 2 мл). В особо сложных случаях врачи-анестезиологи для премедикации применяют антидепрессанты и нейролептики.
При определении психоэмоционального состояния больного по клиническим признакам по Бизяеву выделяют 5 типов реакций: астеническую, депрессивную, тревожную, ипохондрическую, истерическую.
Астеническая реакция характеризуется вегетативной лабильностью, головными болями, повышенной утомляемостью, раздражительностью, слезливостью. При депрессивной реакции отмечаются подавленное настроение, негромкий голос, отсутствие уверенности в успехе лечения, больной немногословен. Тревожная реакция проявляется беспокойством, волнением, страхом, нарушением сна, учащением пульса. При ипохондрической реакции больной предъявляет много жалоб, детализирует их, подробно описывает ощущения и события в хронологическом порядке, охотно обследуется, обнаруживается несоответствие между большим количеством жалоб и выявляемыми патологическими изменениями. Истерическая реакция — это вегетативные реакции (комок в горле, нехватка воздуха, тремор пальцев рук, красные пятна на коже лица и шеи), в поведении больных отмечаются демонстративность, театральность, стремление привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие.
102
Реакция может отсутствовать, быть легкой, умеренной, выраженной. Симптомы легкой реакции непостоянны, выявление их возможно лишь при целенаправленном опросе, существенных изменений в поведении больных нет. Для умеренной характерны постоянные выраженные признаки психоэмоциональных реакций, которые преобладают в поведении больных. При выраженной реакции больной плохо контролирует свои поступки, психоэмоциональные расстройства являются главным фактором, определяющим его поведение и состояние. Установлено, что при плановых стоматологических операциях у больных чаще определяется легкая, а при неотложных — умеренная степень выраженности психоэмоционального напряжения.
Премедикацию проводят с учетом типа и степени выраженности психоэмоциональной реакции. В условиях поликлиники эффективно применение транквилизатора седуксена, наркотического анальгетика лексира, ненаркотического анальгетика анальгина. У больных с сопутствующими заболеваниями, кроме указанных препаратов, оправдано использование спазмолитика ба- ралгина, ß-адреноблокатора обзидана (анапри- лин) и холинолитика атропина.
У больных без сопутствующих заболеваний при легкой и умеренной степени выраженности психоэмоционального напряжения эффективно введение седуксена внутрь (0,3 мг/кг) за 30— 40 мин до проведения местной анестезии, при выраженной степени (за исключением случаев истерической реакции) — внутривенное введение 0,5 % раствора седуксена в той же дозе с 0,1 % раствором атропина (0,6-0,8 мл) в одном шприце. При выраженной тахикардии атропин лучше не вводить.
Больным с истерической реакцией при выраженной степени психоэмоционального напряжения показано внутривенное введение седуксена (0,3 мг/кг) и лексира (0,5 мг/кг). При введении раствора атропина необходим контроль частоты пульса. Премедикация, проводимая в поликлинике при лечении больных с сопутствующими заболеваниями, описана в соответствующем разделе учебника.
В стационаре подготовку проводят накануне дня операции или (по показаниям) за несколько дней до нее. На ночь назначают снотворные, ан- тигистаминные препараты, малые транквилизаторы в общепринятых терапевтических дозах. За 3 ч до операции эти препараты дают повторно. Дополнительно внутримышечно вводят анальгетики, витамины (группы В, С). За 45 мин до операции внутримышечно вводят «коктейль», состоящий из растворов анальгетика, антигиста- минных препаратов, М-холинолитика. Вместо этих препаратов (иногда вместе с ними) можно вводить седуксен или средства, используемые
для нейролептаналгезии (дроперидол, фентанил). Дозы препаратов подбирают индивидуально в зависимости от характера вмешательства, его травматичное™, общего состояния больного. Травматичные оперативные вмешательства, выполняемые под местной анестезией, предпочтительнее проводить в сочетании с нейролептанал- гезией или атаралгезией.
I Следует подчеркнуть, что любая лекарственная подготовка не исключает необходимости тщательного проведения местной анестезии.
5.1.11. Выбор метода обезболивания и подготовка больных к оперативному емешательстеу при сопутствующих заболеваниях
Хирург-стоматолг в условиях поликлинического приема лишен возможности проводить корригирующую терапию сопутствующих заболеваний. Однако недооценка общего состояния больного может привести к возникновению тяжелых осложнений как во время вмешательства в полости рта, так и в послеоперационном периоде. Врач должен иметь четкое представление об особенностях подготовки таких больных, чтобы стоматологическое вмешательство не спровоцировало обострения сопутствующего заболевания. Основное в профилактике возможных осложнений у таких больных — обеспечение благоприятного психоэмоционального фона и безболезненности оперативного вмешательства.
Для больных пожилого и старческого возраста характерно особое состояние организма, характеризующееся снижением компенсаторных и адаптационных возможностей при экстремальных воздействиях. Это связано и с атеросклеротическими изменениями коронарных, почечных и мозговых сосудов. У больных пожилого возраста отмечается функциональная недостаточность кровообращения, снижены метаболизм, дыхательная функция и порог чувствительности дыхательного центра к углекислоте, в связи с чем при их лечении небезопасно использование некоторых препаратов, особенно при экстренных вмешательствах. Седативные препараты таким больным следует назначать в небольших дозах. Феназепам, диазепам, атропин нередко вызывают у них беспокойство и возбуждение. Не показано применение для премедикации морфиноподобных препаратов. При легкой и умеренной степени выраженности психоэмоционального напряжения для премедикации можно использовать аналог седуксена сибазон в дозе 0,2 мг/кг внутрь за 30—40 мин до анестезии.
При выраженном психоэмоциональном напряжении, когда возможно нарушение сердечно¬
103
го ритма по типу пароксизмальной тахикардии, в схему премедикации следует включить анальгин по 20 мг/кг и ß-адреноблокатор обзидан по 0,005 г (5 мг) однократно. Обзидан не только способствует снижению тахикардии и болевой чувствительности, но и усиливает болеутоляющее действие анальгина.
Больным, у которых психоэмоциональная реакция слабо выражена, можно назначать анти- гистаминные препараты внутрь: 10 мг димедрола, 25 мг супрастина.
За несколько дней до проведения плановых оперативных вмешательств показана седативная подготовка (по 0,3 г триоксазина 3—4 раза в день, по 0,005 г седуксена, по 0,01 элениума 2 раза в день). Накануне операции следует обеспечить хороший сон (на ночь по 0,1 этаминал- натрия, фенобарбитала).
Эффективная анестезия — залог благоприятного исхода вмешательства, так как адрено- кортикальные реакции на чрезвычайные раздражители, каковыми являются оперативные стоматологические вмешательства, в пожилом и старческом возрасте хорошо сохранены. Для местной анестезии можно использовать любой анестетик с добавлением адреномимети- ков в обычной или уменьшенной дозе.
Пациенты с гипертонической болезнью часто реагируют повышением АД на обстановку хирургического кабинета из-за боязни оперативного вмешательства и беспокойства за его исход. Эмоциональное напряжение может спровоцировать гипертонический криз, на фоне которого нередко развивается острая левожелудочковая недостаточность. Болевое раздражение также способно вызвать значительный подъем АД, поэтому пациентам с гипертонической болезнью необходимы хорошая подготовка с использованием седативных, а иногда и гипотензивных средств и эффективное обезболивание.
При выполнении экстренного оперативного вмешательства больному с высоким АД показано внутривенное введение 0,5—1 % раствора дибазола (40—60 мг) или 25 % раствора магния сульфата (10 мл). Допускается применение других гипотензивных средств.
При легкой степени психоэмоционального напряжения у больных этой группы возможна премедикация седуксеном в таблетках из расчета 0,3 мг/кг внутрь за 30—40 мин до анестезии и операции; при умеренной степени — седуксен в той же дозе, что и при введении внутрь, но в жидком виде из ампулы; при выраженном психоэмоциональном напряжении целесообразно внутривенное введение 0,5 % раствора седуксена в указанной дозе и раствора баралгина из расчета 30 мг/кг одновременно. Спазмолитик баралгин,
снимая общее периферическое сопротивление сосудов, способствует стабилизации АД. При выраженной истерической реакции премедикацию осуществляет анестезиолог, вводя внутривенно седуксен (0,3 мг/кг), лексир (0,5 мг/кг), 0,1 % раствор атропина сульфата (0,6 мл). Пациентам с гипертонической болезнью на фоне премедикации седуксеном возможно проведение местной анестезии с добавлением в раствор анестетика адреналина в соотношении 1: 200 000. Это существенно повышает эффективность обезболивания, не оказывая отрицательного влияния на показатели центральной и периферической гемодинамики. Предпочтительно применение триме- каина или лидокаина, хотя противопоказаний к использованию новокаина нет. При проведении вмешательства в плановом порядке показано лечение основного заболевания у врача-терапевта.
У больных с хронической коронарной недота- точностью и ишемической болезнью сердца необходимо предупредить возникновение острых расстройств коронарного кровообращения. Этим больным перед вмешательством должна быть проведена хорошая седативная подготовка. Показаны антигистаминные препараты (супрастин, диазо- лин), седуксен (0,3 мг/кг) и баралгин (30 мг/кг) внутривенно. Перед оперативным вмешательством с профилактической целью применяют коро- наролитики (валидол, нитроглицерин под язык, 1—2 мл 2 % раствора но-шпы внутримышечно). Крайне нежелательно снижение диастолического давления у больных, так как перфузия миокарда левого желудочка происходит в фазу диастолы. Большое значение имеет эффективность анестезии. В связи с этим к раствору анестетика может быть добавлен адреналин в обычной дозе, что делает анестезию более надежной. Кроме того, адреналин расширяет сосуды сердца и повышает возбудимость, сократимость, ударный объем сердца. Весьма желательно проводить вмешательство на фоне ингаляции кислорода.
Больным с приобретенными пороками сердца перед оперативным стоматологическим вмешательством целесообразно провести курс поддерживающей терапии сердечными гликозидами (строфантин или коргликон). Установлено, что у больных с ревматическими пороками сердца при наличии клинических признаков недостаточности кровообращения имеется и недостаточность функции надпочечников.
Подготовка таких больных глюкокортикоидными препаратами позволяет предотвратить декомпенсацию кровообращения, которое может возникнуть также в связи с психоэмоциональным напряжением. Стабилизации сердечно-сосудистой деятельности способствует применение седативных и антигистаминных препаратов.
104
Накануне вмешательства показан прием снотворного средства на ночь (плановым больным). Обязательно тщательное проведение местной анестезии и оксигенации перед вмешательством и во время его выполнения.
При эмфиземе легких и пневмосклерозе уменьшены жизненная емкость легких и дыхательно- перфузионный коэффициент. Это обусловливает развитие гипоксической гипоксии и гиперкапнии. Перед оперативным стоматологическим вмешательством (особенно плановым) больным с эмфиземой следует назначить настойку термопсиса, теофедрин, эуфиллин, препараты йода для улучшения бронхиальной проходимости и условий газообмена. Для премедикации можно использовать седативные (седуксен, феназепам) и антигистаминные препараты. Перед вмешательством целесообразно ввести внутривенно 5— 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина. Не показаны снотворные барбитурового ряда, опиаты, фентанил и дроперидол.
Бронхиальная астма — заболевание, этиология которого включает аллергический и инфекционный компоненты. Риск возникновения осложнений и при анестезии у больных астмой возрастает, так как они относятся к числу лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом. Кроме того, у них изменена воздушная проходимость дыхательных путей вследствие сужения просвета бронхов и бронхиол, мышечного спазма и накопления вязкого секрета.
Плановым больным не следует производить операцию без предварительной подготовки, которая заключается в применении бронходилатато- ров (аэрозоли мезатона с изупрелом или алупен- том, эфедрин по 25 мг 4—6 раз в сутки, внутривенно—10 мл 2,4% раствора эуфиллина, по строгим показаниям — гормональная терапия). При экстренных вмешательствах такая подготовка невозможна. Показано введение 10—20 мг седуксена и не менее 0,6—1 мл 0,5 % раствора атропина сульфата, супрастина и эуфиллина в терапевтических дозах. Иногда по индивидуальным показаниям делают инъекцию преднизолона (1 — 2 мл), стимуляторы ß-адренергических рецепторов (1—2 мл 0,05 % раствора алупента). Не показано назначение веществ, угнетающих дыхательный центр. Желательно проведение оксигенации. Учитывая отягощенность аллергологического анамнеза, следует назначать тримекаин и лидока- ин с добавлением адреналина в обычной дозе.
Сахарным диабетом болеют 1—2 % населения. При этом заболевании нарушен жировой и сахарный обмен. Каждому больному сахарным диабетом, если ему не показано экстренное оперативное вмешательство, необходимо провести корригирующую терапию. Для этого используют простой инсулин, а не депо-инсулин или гипогликемические сульфаниламидные препараты. Опас¬
ность развития гипогликемии значительно больше, чем умеренной гипергликемии. Учитывая это, рационально снизить уровень глюкозы в крови до 6,66—7,77 ммоль/л (120—140 мг%). Если содержание глюкозы в крови более 8,32 ммоль/л (150 мг%), показано введение 10 ЕД инсулина на каждые лишние 2,77 ммоль/л (50 мг%) глюкозы через каждые 8 ч. Можно рассчитать дозу инсулина по степени глюкозурии. При содержании глюкозы в моче более 2 % следует ввести 20 ЕД инсулина, при 1—2 % — 15 ЕД, при 0,5—1 % — 10 ЕД каждые 4—8 ч. За 1 — 1,5 ч до операции больному необходимо внутривенно ввести концентрированный раствор глюкозы из расчета 1 г глюкозы на 1 ЕД инсулина.
У больных сахарным диабетом отмечается повышенная чувствительность к наркотическим средствам, которые могут вызвать угнетение дыхания, а также к нейроплегикам и ганглио- блокаторам.
Для премедикации у этих больных лучше использовать седуксен и антигистаминные препараты (супрастин). В условиях стационара можно применять промедол в половинной дозе и атропин. Подготовку больных сухарным диабетом к оперативному вмешательству желательно проводить с участием врача-эндокринолога. В условиях поликлиники при легкой степени психоэмоционального напряжения больным с высоким содержанием глюкозы в крови (до 14 ммоль/л) показана премедикация седуксеном (0,3 мг/кг внутрь) за 30—40 мин до вмешательства. В зависимости от травматичное™ вмешательства желательно введение лексира (0,5 мг/кг) для активации антиноцицептивных механизмов обезболивания. При выраженном психоэмоциональном напряжении рационально внутривенное введение в одном шприце седуксена (0,3 мг/кг) и ба- ралгина (30 мг/кг).
Адреналин, содержащийся в растворе местного анестетика, существенно не влияет на содержание глюкозы в крови.
При тиреотоксикозе наблюдается гиперфункция щитовидной железы. Гормон щитовидной железы тироксин оказывает влияние на белковый обмен, может вызвать токсическое повреждение сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, печени. При тиреотоксикозе нарушаются белково- и гликогенобразовательная, антитоксическая и пигментная функции печени. При этом заболевании основной обмен увеличен до 150-200 %.
Больные с легким течением тиреотоксикоза в специальной подготовке не нуждаются, при средней тяжести и тяжелых формах заболевания показана подготовка микродозами йода в течение 6— 8 дней, а также мерказолилом. Обязательно назначение транквилизаторов, витаминов С, Вь В6,
105
В,2, Р. Должны быть предусмотрены гормонотерапия глюкокортикоидными препаратами и инсу- линотерапия, так как у этих больных снижены функции надпочечников и инсулярного аппарата поджелудочной железы. Для улучшения функции печени назначают липокаин по 0,3 г 2 раза в день, метионин по 1 г 3 раза в день, 40 % раствор глюкозы с инсулином. Для снижения тонуса симпатической нервной системы используют резерпин, серпазил по 0,1 мг 3 раза в день, иногда — более мощные ганглиоблокаторы (гексоний, гигроний, пентамин). Показана подготовка сердечными гликозидами, если имеются признаки «тиреоток- сического сердца», при котором снижены сократительная функция и сердечный выброс.
Такая подготовка может быть проведена лишь при плановых операциях и с участием врача-те- рапевта или эндокринолога.
При необходимости проведения экстренного вмешательства следует применять седативные препараты в повышенных дозах, в стационаре — антигистаминные средства, анальгетики внутримышечно за 45—60 мин до вмешательства (10— 20 мг седуксена, 10—15 мг дроперидола, 50 мг пипольфена, 40 мг промедола, 0,5—1 мг атропина). В условиях поликлиники при выраженном психоэмоциональном напряжении премедикация может быть проведена седуксеном (0,3 мг/кг) и обзиданом (5 мг в жидком виде из ампулы) за 30—40 мин до анестезии и вмешательства. Обезболивание должно быть достаточным, так как при тиреотоксикозе снижается холинэстеразная активность сыворотки крови. Гидролиз новокаина задерживается, что сопровождается повышением его токсичности. Следовательно, применять его нужно в минимальных дозах.
Пациентами хирурга-стоматолога бывают больные с нарушениями функции печени: хроническим гепатитом, алкогольным циррозом печени, реже — механической желтухой. Небольшие оперативные вмешательства могут быть произведены без корригирующей терапии. Для премедика- ции лучше использовать седуксен, дроперидол — препараты, которые не оказывают отрицательного влияния на кровоток в печени.
Следует помнить, что местные анестетики амидной группы (тримекаин, лидокаин) мета- болизируются печенью, анестетики эфирной группы (новокаин) подвергаются гидролизу в печени, в плазме крови и непосредственно в тканях, в которые они введены. В связи с этим при нарушениях функций печени следует применять новокаин как наименее токсичный препарат, однако количество введенного новокаина должно быть минимальным, а поступление его в кровь замедленным. При проведении местной анестезии предпочтительнее использовать новокаин с адреналином.
При выполнении плановых оперативных вмешательств необходима корригирующая терапия с участием врача-терапевта.
У лиц, злоупотребляющих алкоголем, нередко диагностируют цирроз печени, алкогольный гепатит, гипертрофию сердца, легочную гипертензию. При лечении таких больных для премедика- ции можно использовать седуксен в сочетании с дроперидолом и атропин в терапевтических дозах. При выборе местного анестетика следует руководствоваться принципами, используемыми при лечении больных с заболеваниями печени. Клинический опыт показывает, что эффективность местной анестезии у больных алкоголизмом снижена, что связано с особенностями метаболизма веществ на фоне хронической алкогольной интоксикации.
Хроническая почечная недостаточность может сопровождаться нарушением водно-электролитного баланса, анемией, артериальной гипертензией. Премедикация у больных с почечной патологией направлена на достижение седативного, гипнотического и депрессорного эффекта. Для премедикации можно применять седуксен, дроперидол, атропин, иногда — фентанил, промедол в терапевтической дозе.
Следует помнить, что при подготовке пациентов с сопутствующими заболеваниями к плановым оперативным вмешательствам стоматолог должен консультировать их у врачей соответствующих специальностей, которые квалифицированно проведут необходимое лечение. При срочных вмешательствах стоматолог принимает решение самостоятельно в соответствии с требованиями неотложной помощи, используя в затруднительных ситуациях справочную литературу.
Тактика по отношению к больным с отягощенным аллергологическим анамнезом. Основой профилактики аллергических осложнений в условиях стоматологической поликлиники являются тщательный сбор анамнеза, в том числе аллергологический, и его анализ.
На основании данных анамнеза выделяют две категории больных с неотягощенным аллергологическим анамнезом и с отягощенным аллергологическим и фармакотерапевтическим анамнезом.
Больные первой категории не входят в группу риска, при лечении больных второй категории требуется особое внимание. Среди последних можно выделить три группы с соответствующей степенью риска возникновения лекарственного анафилактического шока.
Больные с I степенью риска — лица, у которых лекарственной аллергии в анамнезе нет, но имеются инфекционно-аллергические заболевания (экзема, ревматизм, бронхиальная астма, колла- генозы, поллинозы). Для профилактики анафилактического шока им нужно последовательно
106
провести диагностические пробы: скарификаци- онную, внутрикожную. При отрицательных результатах следует ввести лекарственный препарат в терапевтической дозе.
Больные со II степенью риска — лица с легкими аллергическими реакциями на некоторые лекарства в анамнезе и аллергией к отдельным пищевым продуктам и бытовым химическим веществам. Им необходимо провести последовательно капельную, скарификационную, внутрикожную пробы; при отрицательных результатах следует ввести терапевтическую дозу препарата.
Больные с III степенью риска — лица, которые не переносят многие лекарственные препараты или имели тяжелые аллергические реакции. Обследование их следует начинать с проведения иммунологических лабораторных исследований (реакция лейколизиса, агломерации лейкоцитов, непрямой тест деструкции тучных клеток, базо- фильный тест и др.). Затем проводят диагностические пробы в той же последовательности, что и у больных со II степенью риска.
Диагностические пробы должны быть выполнены не в стоматологической поликлинике или стационаре, а в специализированном аллергологическом отделении. Врач-стоматолог руководствуется развернутым заключением аллерголога. Больного, у которого в анамнезе была аллергическая реакция на местный анестетик, желательно проконсультировать у врача-аллерголога. Больным с отягощенным аллергологическим анамнезом местные анестетики эфирной группы (новокаин) лучше не вводить. Методом выбора при наличии аллергических реакций на местные анестетики у стоматологических больных является наркоз или обезболивание 1 % раствором димедрола, 1 % раствором супрастина.
При необходимости использования лекарственного средства, при котором возможна аллергическая реакция, следует провести профилактическое лечение в течение 2—3 дней антигиста- минными и стероидными препаратами.
Предпочтительно применять вещества, которые обладают противогистаминной активностью. Они препятствуют выделению из клеток фармакологически активных медиаторов и блокируют Hj—Н2~рецепторы (кетотифен, циметидин, фен- карол). Противоаллергическим эффектом обладает эпсилон-аминокапроновая кислота в дозе 0,1 г/кг. Суточная доза 15—16 г, на курс лечения 45—80 г. Обязателен контроль коагулограммы.
Для больных, имеющих аллергическую реакцию в анамнезе, характерна общая астенизация, которая сопровождается нейроциркуляторной дистонией на фоне тревожной реакции. Использование седуксена нежелательно, так как, оказывая центральное релаксирующее действие, он может усугубить нейроциркуляторную дистонию. Более целесообразно применение феназепама.
При умеренной степени выраженности психоэмоционального напряжения показаны феназе- пам (0,03 мг/кг; 2—3 таблетки по 0,001 г), барал- гин (30 мг/кг) или обзидан (5 мг) внутрь за 30— 40 мин до анестезии. Степень выраженности астенической, депрессивной, истерической реакций снижается в 3 раза. При легкой степени психоэмоционального состояния можно использовать 0,01 мг/кг феназепама внутрь за 30— 40 мин до вмешательства.
Выбор метода обезболивания при лечении беременных. Период беременности делят на 3 триместра: I — до 12 нед, II — от 13 до 23 нед, III — от 24 до 40 нед. К 16-й неделе беременности формируется новый орган внутренней секреции — плацента. Психоэмоциональное напряжение, связанное со стоматологическим вмешательством, серьезно сказывается на состоянии беременной и плода. Первый триместр характеризуется высокой степенью риска медикаментозного повреждения плода, поэтому использование лекарственных средств должно быть сведено к минимуму, а проведение плановых стоматологических вмешательств — максимально безболезненно. Средняя треть беременности наиболее благоприятна для санации полости рта. В последнюю треть беременности женщина наиболее чувствительна к эмоциональным нагрузкам, что существенно усложняет проведение стоматологических вмешательств и обезболивания.
Установлено, что эффективная нейровегета- тивная блокада у беременных достигается применением транквилизаторов (седуксен, реланиум), холинолитиков (атропин, метацил), спазмолитиков (баралгин).
Седуксен, являясь антигипоксантом, не обладает тератогенной и мутагенной активностью. Метацин плохо проникает через гематоплацен- тарный барьер. Баралгин оказывает, кроме спазмолитического и болеутоляющего, также и ганг- лиоблокирующее действие. Из местных анестетиков у беременных следует использовать препараты амидной группы (тримекаин, лидокаин и др.) с адреналином. Количество вводимого анестетика необходимо уменьшить, поэтому при показаниях интралигаментарная анестезия является предпочтительной. При проведении ин- фильтрационного или проводникового обезболивания не следует вводить более 25 мл 2 % раствора лидокаина и более 10 мл 2 % раствор три- мекаина.
При отсутствии акушерской и экстрагени- тальной патологии для премедикации назначают внутрь седуксен, реланиум, сибазон из расчета 0,1-0,2 мг/кг.
При компенсированной акушерской и экстра- генитальной патологии с тенденцией к гипотензии и обморочным состояниям, кроме седуксена, применяют метацин (0,5—1 мг внутрь), а при
107
склонности к гипертензии — седуксен в сочетании с баралгином (20—30 мг внутрь).
В случае выраженной экстрагенитальной патологии (токсикоз беременности, угроза выкидыша, кровотечение) вмешательство следует проводить в условиях акушерского или общесоматического стационара с участием гинеколога, терапевта, анестезиолога.
Указанные мероприятия позволяют избежать развития осложнений, связанных со стоматологическим вмешательством, во время беременности, родов и в послеродовом периоде.
5.2. Общее обезболивание
Общее обезболивание (анестезия) — состояние обратимого торможения центральной нервной системы, достигаемое фармакологическими средствами, воздействием физических или психических факторов.
К методам общего обезболивания относят наркоз, обезболивание с помощью иглоукалывания, аудиоанестезию и гипноз, центральную аналгезию, нейролептаналгезию, атаралгезию.
Перед проведением наркоза анестезиолог вместе с лечащим врачом — стоматологом, челюстно-лицевым хирургом — оценивают состояние больного и анестезиолог решает, какую подготовку нужно провести, определяет вид наркоза и степень анестезиологического и операционного риска, а также тактику премедикации.
Предоперационная подготовка определяется характером предстоящего оперативного вмешательства. Большое внимание должно быть уделено улучшению функционального состояния центральной нервной системы, кровообращения, дыхания, кислотно-основного состояния и водноэлектролитного баланса, компенсации органов эндокринной системы, функции почек и печени.
Особое внимание обращают на состояние психики пациента, наличие психических заболеваний и патологических состояний непсихиатрического генеза, а также последствий нарушений мозгового кровообращения, травм мозга, аллергических заболеваний и реакций. В зависимости от наличия указанных заболеваний и состояний могут потребоваться дополнительные исследования: электрокардиография, определение газообмена, уровня глюкозы в крови и моче, клиническое и биохимическое исследование мочи, проведение печеночных проб и проб для определения переносимости препаратов (сублингвальная или внутрикожная).
В неотложной хирургии, особенно при лечении больных, находящихся в состоянии средней тяжести и тяжелом, важную проблему для анестезиолога и хирурга представляет полный желу¬
док больного, который нужно опорожнить перед выполнением вмешательства. При необходимости осуществляют предоперационную подготовку путем внутривенного введения лекарственных веществ и плазмозамещающих жидкостей.
Анестезиолог и лечащий врач оценивают состояние больного: удовлетворительное (0,5 балла), средней тяжести (1 балл), терминальное (6 баллов), а затем определяют характер операции.
В хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии не разработана, как в общей хирургии, балльная система оценки объема и характера операций. В поликлинике различают операции на мягких тканях лица и шеи; альвеолярном отростке верхней челюсти и альвеолярной части нижней, в том числе с вмешательствами в области зубов; мягких тканях преддверия рта, небе, языке; в подъязычной и щечной областях, в том числе на протоках слюнных желез. Операции, выполняемые в стоматологическом и челюстно-лицевом стационаре, различают по степени сложности: несложные, средней степени сложности и повышенной сложности. Сложными и продолжительными являются вмешательства с использованием микрососудистой техники.
5.2.1 Наркоз
Для достижения наркоза чаще используют фармакологические средства, реже — физические и психогенные (гипноз, электронаркоз) факторы. Средства, используемые для проведения наркоза, называют наркотическими (общие анестетики). Наркоз предполагает подавление восприятия болевых раздражений, достижение нейровегетатив- ной блокады и мышечной релаксации, выключение сознания, поддержание адекватного газообмена и кровообращения, регуляцию обменных процессов. При проведении наркоза и выполнении оперативного вмешательства важна защита организма от агрессивных факторов, обусловленных травматичностью как операции, так и наркоза. Различают ингаляционный и неингаляционный наркоз.
5.2.1.1. Ингаляционный наркоз
Ингаляционный наркоз проводят с использованием жидких (парообразных) анестетиков [гало- тан (фторотан, метоксифлуран, севофлуран, эн- флуран, изофлуран)] или наркотических газов [динитрогена оксид (закись азота), циклопропан]. Они поступают в организм больного через легкие. Для проведения ингаляционного наркоза используют ротоносовую или носовую маску (масочный наркоз), назофарингеальную трубку (назофарингеальный), эндотрахеальную трубку, когда наркотическая смесь, минуя верхние дыхательные пути,
108
поступает непосредственно в трахею и бронхи (эндотрахеальный, или интубационный, наркоз). Интубировать больного можно через рот или нос с помощью ларингоскопа под контролем зрения, через нос вслепую (без ларингоскопа), по строгим показаниям — через трахеостому. Основное преимущество ингаляционного наркоза — хорошая управляемость. Современное анестезиологическое обеспечение характеризуется использованием малотоксичных ингаляционных анестетиков, применением их в комбинации и обязательно с кислородом. Современный алгоритм проведения ингаляционного наркоза — использованием анестетиков в режиме низкого потока, это позволяет уменьшить количество используемых ингаляционных препаратов.
При обширных операциях в челюстно-лицевой области применяют комбинированный эндотрахеальный наркоз. Введение в наркоз осуществляют с помощью одного общего анестетика, а для его поддержания используют другой анестетик. Кроме того, применяют фармакологические препараты строго направленного действия. При непродолжительных оперативных вмешательствах, выполняемых стоматологическим больным в поликлинике и стационаре, проводят ингаляционный (масочный, назофарингеальный) или внутривенный наркоз.
Комбинированное применение нескольких препаратов (альтезин, этомидат, пропофол) вместе с аналгезирующими средствами позволяет осуществлять адекватную анестезию как в поликлинике, так и в стационаре, сохраняя хорошую гемодинамику с умеренным повышением артериального давления. Следует отметить, что внутривенное введение анестетиков ведет к быстрому действию их на центральную нервную систему, адекватному распределению в мозге и быстрому выведению из организма.
Подготовка больного к наркозу. Перед наркозом и операцией больному проводят комплекс подготовительных мероприятий, включая психотерапию, подготовку полости рта и желудочно- кишечного тракта, введение лекарственных препаратов со строго определенной целью.
Психологическая подготовка, проводимая лечащим врачом, предполагает создание благоприятного эмоционального фона. Ее начинают сразу после поступления больного в стационар. Эффект психологической подготовки может быть усилен с помощью малых транквилизаторов.
Полость рта, носа и глотка должны быть санированы, подвижные зубы (особенно передние) укреплены каппами.
Вечером накануне операции больного не кормят во избежание рвоты и регургитации во время наркоза. На ночь перед операцией очищают прямую кишку с помощью клизмы. Больной должен опорожнить мочевой пузырь.
Учитывая чувство страха перед операцией и наркозом, а также сопутствующие заболевания, проводят премедикацию. Используют снотворные (этаминал-натрий и фенобарбитал в терапевтической дозе), анальгетики (2 % раствор промедола, 1 % раствор морфина гидрохлорида, 50 % раствор анальгина), М-холинолитики (0,1 % раствор атропина сульфата, 0,1 % раствор метацина и др.), антигистаминные препараты (1 % раствор димедрола, 2 % раствор суп- растина, 2,5 % раствор пипольфена), малые транквилизаторы (0,2 г мепробамата, 0,3 г три- оксазина, 0,01 г элениума, 0,005 г седуксена и др.). Профилактическую премедикацию назначает врач-анестезиолог каждому больному индивидуально с учетом его общего состояния, характера предстоящего вмешательства и способа обезболивания. Некоторые препараты вводят в вену непосредственно перед вводным наркозом.
При проведении наркоза и в стационаре, и в поликлинике различают три периода: введение в наркоз; поддержание наркоза; выведение из наркоза (период пробуждения).
Период введения в наркоз — это время от начала обезболивания до достижения хирургической стадии (вводный наркоз). В этот период возможны нарушения функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем вследствие ларинго- и бронхоспазма, рвоты, регургитации и др.
Оптимальны комбинированные методы введения в наркоз с включением снотворных, транквилизаторов и анальгетиков. Внутривенно вводят фентанил, сомбревин, гипномидат до появления аналгезии. Один из этих препаратов комбинируют с фортралом (пентазоцин), промедолом, морфином, а в качестве гипнотика в стационаре можно использовать барбитураты, гипномидат, альтезин, рогипнол. При осуществлении наркоза в стационаре для обезболивания оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области важным этапом является интубация трахеи, обеспечивающая временную свободную вентиляцию легких.
Период поддержания наркоза соответствует периоду выполнения операции. При этом обеспечивается защита пациента от неблагоприятных факторов вмешательства и одновременно создаются наилучшие условия для работы хирурга. В этот период анестезиолог управляет общей анестезией и функциями организма, используя сочетания препаратов.
Для поддержания общей анестезии эффективны нейролептаналгезия, внутривенная анестезия различными анестетиками с сохранением самостоятельного дыхания, электростимуляционная аналгезия, общая электроанестезия, ингаляционный фторотановый наркоз с закисью азота и кислородом и др.
109
Период выведения из наркоза предусматривает прекращение общей анестезии, восстановление мышечной активности, дыхания и сознания. Этот период также может быть сопряжен с такими опасными осложнениями, как ларинго- и бронхоспазм, нарушение гемодинамики, рвота, регургитация.
Очень важно проследить за восстановлением мышечного тонуса, в том числе мышц языка, ротоглотки, самостоятельного дыхания (обеспечивают проходимость дыхательных путей).
Особенности эндотрахеалыюго наркоза. Эн- дотрахеальный наркоз у больных по профилю хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии проводят так же, как у больных общехирургического профиля. Следует отметить, что патологический процесс в челюстно-лицевой области может создать значительные трудности для интубации трахеи. Это наблюдается при заболеваниях, при которых плохо или вообще не открывается рот (воспалительные и рубцовые контрактуры, анкилозы), опухолях языка, дна полости рта, глотки, гортани; микрогении, мак- рогнатии, микростоме, рубцах в области шеи и др.
У некоторых из таких больных интубацию трахеи удается провести только с помощью фиброскопа. Возникает необходимость в особенно тщательной и надежной фиксации интубационной трубки, так как перемещение головы больного во время операции может привести к эксту- бации, возможен перегиб трубки с развитием дыхательной недостаточности. Во время эндотра- хеального наркоза и операции опасность аспирации крови и слюны почти исключена, а проходимость верхних дыхательных путей обеспечена (при постоянном контроле). В послеоперационном периоде из-за отека мягких тканей языка, дна полости рта, наличия раневого отделяемого во рту, анатомических изменений тканей в области верхних дыхательных путей возможно развитие дыхательной недостаточности.
В связи с хорошей васкуляризацией и особенностями артериальной и венозной систем челюстно-лицевой области во время некоторых оперативных вмешательств возникает сильное кровотечение. Механическим способом не всегда возможно предотвратить значительную кровопо- терю, поэтому большое значение имеет ее своевременное и полноценное восполнение. При кровотечении нарушаются кислотно-основное состояние и водно-электролитный баланс, в связи с чем требуется их коррекция во время операции и в послеоперационном периоде.
Лицо оперируемого больного закрыто стерильной простыней, поэтому врач-анестезиолог не может ориентироваться на глазные рефлексы для контроля глубины наркоза, в связи с чем особенно важна его высокая квалификация.
При операциях в полости рта нецелесообразно использовать общие анестетики, которые повышают рефлекторную возбудимость слизистой оболочки верхних дыхательных путей (циклопропан, кеталар). На фоне их применения чаще возникает рефлекторный ларинго- или бронхоспазм, особенно при манипуляциях на тканях ротоглотки и гортани.
Учет особенностей наркоза и операции является залогом благоприятного течения анестезии, исключает возможность развития тяжелых осложнений у больных по профилю хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Показания: оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области, при выполнении которых существует опасность нарушения проходимости верхних дыхательных путей вследствие изменения анатомических соотношений тканей и органов полости рта, рото- и носоглотки; угроза аспирации крови, слюны и инородных тел в трахею и бронхи. Эндотрахеальный наркоз применяют при длительных и травматичных операциях, когда возникает необходимость в предотвращении нарушений функций внутренних органов и систем; при операциях на мягких тканях лица, когда наркозная маска закрывает операционное поле; иногда — при проведении реанимационных мероприятий.
В стоматологическом стационаре под эндо- трахеальным наркозом производят резекцию верхней или нижней челюсти, футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи; резекцию языка, остеотомию при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава, реконструктивные операции на верхней и нижней челюстях; радикальную ураностафилопластику, иссечение рубцов и замещение их свободными кожными лоскутами или филатовским стеблем; удаление сосудистых новообразований мягких тканей лица, языка, дна полости рта; пластические и реконструктивные операции на мягких тканях лица и шеи; удаление новообразований околоушной слюнной железы и другие обширные операции.
Противопоказания: острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей, острые бронхиты, фарингит, пневмония, инфекционные заболевания, острые заболевания печени и почек, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, острые заболевания желез внутренней секреции.
Наркоз динитрогена оксидом. Динитроген оксид (закись азота) — бесцветный газ с характерным запахом, не воспламеняется, но поддерживает горение, не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, не угнетает дыхание и кровообращение, не вступает в соединения в организме и выделяется в неизмененном состоянии через легкие. Безопасный общий анестетик.
110
Из наркотических газов закись азота оказывает наименее выраженное наркотическое действие. При наркозе закисью азота во вдыхаемой газонаркотической смеси должно содержаться не менее 20—25 % кислорода во избежание развития гипоксии.
При проведении наркоза закисью азота «дыхательную систему» наркозного аппарата заполняют кислородом. Больному дают дышать чистым кислородом в течение 2—3 мин для вымывания из легких нейтрального азота; поток кислорода в это время 8—10 л/мин. Затем подают закись азота — 7—8 л/мин, уменьшая поток кислорода до 2—3 л/мин. Такое соотношение газов позволяет создать газонаркотическую смесь, содержащую не менее 20 % кислорода. Через 4— 5 мин больной теряет сознание, нередко появляется возбуждение; через 6—8 мин наступает поверхностный наркоз (стадия III,), для которого характерны несколько учащенные дыхание и пульс, живые роговичные и зрачковые рефлексы, легкая гиперемия кожи лица. При слишком поверхностном наркозе могут наблюдаться движения рук и ног, аритмичное дыхание.
Углубление наркоза путем снижения концентрации кислорода (ниже 20 %) недопустимо из- за возможности развития тяжелой гипоксии с опасными для жизни осложнениями. Пробуждение обычно наступает через 1—3 мин после прекращения ингаляции газонаркотической смеси, сознание быстро восстанавливается. После этого больному дают дышать чистым кислородом в течение 3—4 мин, а затем переводят его на дыхание воздухом.
Закисью азота можно проводить наркоз в стадии аналгезии, так как газ обладает выраженными анальгетическими свойствами.
Наркоз начинают с ингаляции газонаркотической смеси, состоящей из 40—50 % закиси азота и 50—60 % кислорода. Через 60—80 с вдыхания этой смеси достигается наркоз стадии I,. Аналгезия в этой стадии еще недостаточная и проводить болезненные стоматологические манипуляции нельзя. Углубления наркоза до стадии 12 достигают, увеличивая подачу закиси азота до 65—70 % в течение следующих 1 — 1,5 мин. В этот период частично сохраняется словесный контакт с больным, появляется частичная амнезия, усиливается аналгезия, исчезает самоконтроль; иногда наблюдается двигательное и речевое возбуждение. В стадии 12 могут быть проведены малоболезненные стоматологические манипуляции, не связанные с разрезом кожи. При вдыхании 75 % закиси азота к 3—4-й минуте происходит углубление наркоза до стадии 13, которая характеризуется полной амнезией и полной аналгезией. Словесный контакт с больным утрачивается, сознание спутанное. Даже при полной амнезии могут оставаться двигательная
реакция и защитное напряжение мышц в ответ на травму. Стадия 13 является оптимальной для проведения оперативных вмешательств в полости рта. В стадии аналгезии все рефлексы сохранены.
За 1—2 мин до окончания вмешательства прекращают подачу закиси азота и дают больному дышать чистым кислородом в течение 2—3 мин.
Пробуждение больного наступает через 1 — 3 мин после прекращения подачи газонаркотической смеси. Через 15—30 мин ему разрешают покинуть поликлинику. Достоинствами наркоза закисью азота являются его безвредность (относительная) для организма больного при использовании с кислородом в концентрации не менее 20 %, отсутствие раздражающего действия на слизистые оболочки дыхательных путей, невоспламеняемость, быстрое пробуждение и короткий посленаркозный период, выраженные анальгетические свойства.
Недостатки общего обезболивания закисью азота — невозможность достижения глубокого сна, особенно у физически крепких лиц, выраженная стадия возбуждения, отсутствие расслабления жевательных мышц, опасность развития гипоксии при попытке углубить наркоз путем увеличения концентрации закиси азота во вдыхаемой смеси.
Под наркозом закисью азота в стадии аналгезии можно удалить 1—2 зуба, произвести разрез по поводу одонтогенного периостита или острого гнойного остеомиелита, пункцию кистозного новообразования, вскрыть поверхностно располагающийся абсцесс, сделать безболезненно перевязку, диагностическую пункцию и другие малотравматичные вмешательства. В настоящее время закись азота не считают абсолютно безопасным анестетиком. Установлен кардиодепрессивный эффект препарата, особенно у больных с ишемической болезнью сердца и при гиповолемии. Закись азота следует применять с осторожностью при лечении беременных и больных с дефицитом витамина В12.
Наркоз галотаном. Галотан (фторотан, флюо- тан, наркотан) — бесцветная прозрачная жидкость со специфическим запахом, на свету разлагается, поэтому хранят его в темных флаконах. Пары галотана в смеси с воздухом, кислородом, закисью азота не воспламеняются и не взрываются. Галотан не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, подавляет секрецию слизистых и слюнных желез, вызывает релаксацию жевательных мышц, что создает оптимальные условия для работы стоматолога: полость рта сухая, открывание рта свободное без применения роторасширителя. Фторотан — сильнодействующее наркотическое вещество по аналгезирующим свойствам превосходящее эфир в 4 раза и закись азота — в 50 раз; сенсибилизирует миокард к
111
действию адреналина и норадреналина, вызывает брадикардию, снижает артериальное давление, угнетает дыхание.
Клинический опыт показал, что галотан целесообразнее применять в смеси с закисью азота и кислородом, используя специальные испарители для галотана («Фторотек», «Флюотек»), расположенные вне круга циркуляции газонаркотической смеси, который позволяет точно дозировать концентрацию анестетика в объемных процентах.
Под галотано-закисно-кислородным наркозом в условиях поликлиники и стационара можно производить вмешательства любой травматичное™.
Т рудно проводить галотано-закисно- кисло- родный наркоз больным алкоголизмом и тучным больным с короткой толстой шеей: первые плохо засыпают, у них резко выражена стадия возбуждения; у вторых трудно обеспечить проходимость верхних дыхательных путей.
Перед проведением галотано-закисно-кисло- родного наркоза следует внутримышечно или внутривенно ввести 0,5-0,7 мл 0,1 % раствора атропина сульфата. Усадив больного в стоматологическое кресло, фиксируют его с помощью поясного ремня или специальных зажимов. Убедившись в наличии свободного носового дыхания, предлагают больному для удаления из легких нейтрального азота дышать чистым кислородом, подаваемым из наркозного аппарата через носовую маску (поток—10 л/мин). Через 2—3 мин начинают подачу закиси азота (7—8 л/мин) при потоке кислорода 2—3 л/мин. Подают 0,5 об.% галотана. В дальнейшем соотношение закиси азота и кислорода не изменяют, а концентрацию галотана увеличивают на 0,5 об.% через каждые 3— 4 вдоха, постепенно доводя ее до 3—4 об.%.
В I стадии наркоза — от начала ингаляции газонаркотической смеси до потери сознания — болевая чувствительность не выключается. Засыпание происходит без неприятных ощущений, удушья, тошноты. Дыхание несколько учащается, оставаясь ритмичным. Роговичный рефлекс сохраняется. Диаметр зрачков около 2 мм, реакция их на свет хорошая.
Стадия И наступает с потерей сознания и длится до момента, когда больного можно оперировать. Дыхание ритмичное, несколько учащенное. Роговичный рефлекс сохранен, зрачки средней величины, реакция их на свет хорошая.
Стадия 111 (хирургическая) подразделяется на поверхностную и глубокую. При поверхностном наркозе наступает релаксация жевательных мышц; тонус мышц брюшного пресса сохраняется. Дыхание ровное, частое. Зрачки суживаются, хорошо реагируют на свет. Роговичный рефлекс отсутствует. Кожа сухая, розовая. Артериальное давление снижается на 10—30 мм рт. ст., пульс
становится реже. При глубоком наркозе наблюдаются признаки угнетения дыхания, значительное урежение пульса, снижение артериального давления. Очень узкий зрачок может начать расширяться, реакция его на свет отсутствует. Происходит расслабление всей скелетной мускулатуры.
Стадия IV — пробуждение — начинается через несколько минут после прекращения ингаляции газонаркотической смеси.
Для обеспечения проходимости дыхательных путей нижнюю челюсть необходимо выдвинуть вперед, чтобы корень языка отвести от задней стенки глотки. Введенная межзубная распорка обеспечивает хорошие условия для проведения хирургических манипуляций в полости рта. Для предупреждения попадания инородных тел в трахею в полость рта помещают марлевый тампон или губку из поролона. Наркоз поддерживают, подавая через носовую маску 1—1,5 об.% галотана при соотношении кислорода и закиси азота 2:1 или 1:1.
За 1,5—2 мин до окончания вмешательства подачу галотана прекращают, затем отключают закись азота, и больной до пробуждения (4—5 мин) дышит чистым кислородом. После восстановления словесного контакта с больным его переводят в комнату отдыха, где он должен находиться в положении лежа в течение 30—60 мин. Через 1— 1,5 ч после окончания наркоза при отсутствии нистагма, при устойчивости в позе Ромберга и хорошем самочувствии больному разрешают самостоятельно уйти из поликлиники. В день проведения наркоза нельзя водить машину.
Достоинства наркоза галотаном с закисью азота и кислородом у стоматологических больных: быстрое наступление хирургической стадии наркоза и его хорошая управляемость, расслабление жевательных мышц, подавление секреции слюнных и слизистых желез, возможность проведения вмешательства любой травматичное™, отсутствие возбуждения или его невыраженное™, минимальные посленаркозные сопутствующие явления (тошнота, рвота, головная боль).
Применение галотана имеет и ряд недостатков. Так, возможны быстрое наступление передозировки, угнетение сердечно-сосудистой и дыхательной систем (снижение артериального давления, брадикардия), необходимость наблюдения за больным после наркоза в течение 1 — 1,5 ч. Кроме того, такой наркоз противопоказан при заболеваниях печени, сердечно-сосудистой недостаточности, значительной кровопотере.
Специальные показания к проведению масочного наркоза галотаном с закисью азота в поликлинике и стационаре: удаление нескольких зубов на одной челюсти или обеих челюстях за одно оперативное вмешательство; операция по поводу острого периостита или остеомиелита,
112
околочелюстного абсцесса или разлитой флегмоны, не сопровождающейся воспалительной контрактурой челюстей; репозиция и скрепление отломков нижней челюсти с помощью окружающего шва или специальных крючков при ее переломе; вправление вывиха височно-нижнечелюстного сустава; удаление небольших доброкачественных новообразований слизистой оболочки рта и челюстей; лечение зубов по поводу кариеса и его осложнений; препарирование зубов под искусственные коронки; прочие вмешательства длительностью более 15 мин.
Относительные противопоказания к наркозу галотоном у стоматологических больных:
• оперативное вмешательство по поводу око- лочелюстных абсцесса или флегмоны, сопровождающейся воспалительной контрактурой нижней челюсти;
• оперативные вмешательства, сопровождающиеся кровотечением из верхнечелюстной пазухи, носоглотки и других областей, создающие опасность аспирации или ларин- госпазма;
• вмешательства при невосполненной крово- потере (у женщин — в период менструации и непосредственно после нее).
Наркоз трихлорэтиленом в стадии аналгезии.
Трихлорэтилен (трилен, наркоген, ротилан) — бесцветная прозрачная жидкость с запахом, напоминающим запах хлороформа, подкрашенная метиленовым синим. Пары трихлорэтилена в смеси с воздухом, кислородом и закисью азота не воспламеняются и не взрываются, что делает этот препарат удобным для применения в стоматологической практике. Он не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, на свету в присутствии воздуха разлагается. С натронной известью трихлорэтилен образует дихлорацетилен, который разлагается с образованием фосгена и угарного газа, поэтому его можно использовать только в системах, работающих по открытому и полуоткрытому способам. Адсорбер использовать нельзя. В концентрациях до 1,5 об.% препарат безопасен, в более высоких концентрациях угнетает дыхательную и сердечно-сосудистую системы, вызывает аритмию. Не рекомендуется проводить его у больных с сопутствующими заболеваниями сердца, печени, почек. Трихлорэтилен дает более выраженный аналгезирующий эффект, чем закись азота. Наркоз трихлорэтиленом в стадии аналгезии широко применяют в стоматологии при кратковременных болезненных вмешательствах.
Перед проведением наркоза трихлоэтиленом в стадии аналгезии больному следует рассказать о характере ощущений, которые он будет испытывать; обязательно обращают внимание на сохранение тактильной чувствительности, поскольку
больные могут ассоциировать прикосновение инструмента с возможностью появления боли. Премедикацию атропином не проводят.
Для достижения стадии аналгезии можно применять трихлорэтилен в смеси с воздухом методом «самонаркоза», используя испаритель Фридмана или аппарат «Трилан», имеющие запирающее устройство, не позволяющее превысить заданную концентрацию анестетика. Вдыхание паров трихлорэтилена в смеси с воздухом происходит благодаря собственному дыханию больного. После 20—30 вдохов наступает потеря болевой чувствительности или ее значительное снижение. В это время можно удалить зуб, вскрыть абсцесс и т. д.
Более выраженный аналгезирующий эффект достигается при использовании трихлорэтилена в смеси с закисью азота и кислородом.
В течение 1—2 мин больному дают дышать чистым кислородом через носовую маску наркозного аппарата. Затем начинают подавать газонаркотическую смесь, состоящую из 50 % закиси азота и 50 % кислорода. Концентрацию трихлорэтилена с 0,3 об.% постепенно, в течение 2— 3 мин, доводят до 0,6-0,8 об.%.
Первый уровень 1 стадии (I,) наступает через 5—10 вдохов газонаркотической смеси. Это уровень привыкания и адаптации. Изменений дыхания и кровообращения, а также выключения болевой чувствительности не происходит.
Через 1,5—2 мин после начала вдыхания газонаркотической смеси, при концентрации трихлорэтилена 0,45 об.%, наступает второй уровень I стадии (12). Сознание у больных сохранено, глазные рефлексы живые, дыхание, артериальное давление и пульс не изменены. Для этой стадии характерны частичные аналгезия и амнезия. В это время могут быть произведены непродолжительные вмешательства, не связанные с разрезом кожи (смена дренажей, болезненные перевязки, удаление зуба при пародонтите, диагностическая пункция и т. д.).
Спустя 2,5—4 мин после начала ингаляции газонаркотической смеси, при концентрации трихлорэтилена 0,6-0,8 об.%, наступают полная аналгезия и полная амнезия — стадия 13. Дыхание несколько учащается, пульс становится реже, артериальное давление незначительно повышается. Сознание спутанное, больные заторможены, выполняют то или иное указание врача при повторном обращении к ним, все защитные рефлексы сохранены. В это время можно производить непродолжительные болезненные вмешательства (удаление нескольких зубов, вскрытие околочелюстного абсцесса или флегмоны, репозиция отломков челюсти, скуловой дуги или кости и т. д.).
По окончании оперативного вмешательства прекращают подачу закиси азота и трихлорэти¬
113
лена. В течение 1,5—2 мин больной получает через носовую маску кислород из наркозного аппарата и полностью пробуждается. Через ISIO мин ему можно разрешить самостоятельно уйти из поликлиники.
Достоинства наркоза трихлорэтиленом в смеси с закисью азота и кислородом: простота методики, относительная безопасность, выраженный обезболивающий эффект, короткий посленар- козный период, отсутствие посленаркозных осложнений (тошнота, рвота, коллапс). Кроме того, хорошо выражена амнезия: после проведения наркоза в условиях сохраненного сознания больной обычно не помнит о выполненном вмешательстве. Тонус жевательных мышц, дна полости рта, языка и скелетной мускулатуры сохранен, т. е. проходимость верхних дыхательных путей не нарушена. В стадии аналгезии сохраняются все рефлексы, в том числе глоточный и кашлевой, поэтому при наркозе трихлорэтиленом во время стоматологических вмешательств в полости рта опасность аспирации инородных тел минимальная.
Вместе с тем при наркозе трихлорэтиленом опасна его передозировка, приводящая к угнетению сердечной деятельности, нарушению ритма сердца, угнетению дыхания, поэтому его рекомендуется использовать при непродолжительных вмешательствах.
Недостатками такого наркоза являются невозможность проведения наркоза у психически неполноценных больных и больных с неуравновешенной нервной системой, а также трудность поддержания заданного уровня аналгезии.
Под наркозом трихлорэтиленом в смеси с закисью азота и кислородом можно выполнить следующие вмешательства: удаление зубов (от одного до четырех), болезненные перевязки, оперативные вмешательства по поводу острого периостита или остеомиелита, абсцессов и флегмон околочелюстных мягких тканей, особенно если они сопровождаются воспалительной контрактурой челюстей, репозицию скуловой дуги или кости при их переломе, удаление небольших доброкачественных новообразований слизистой оболочки рта и челюстей, диагностические пункции и другие непродолжительные вмешательства.
Наркоз метоксифлураном. Метоксифлуран (пентран) — бесцветная прозрачная жидкость со специфическим запахом. Смесь 4 об.% пентрана с воздухом может воспламеняться при температуре 60 °С. При комнатной температуре и в концентрациях до 1,5—2 об.% метоксифлуран взрывается и не воспламеняется. Метоксифлуран не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, не угнетает сердечно-сосудистую систему, как правило, не вызывает рвоту. Это сильнодействующий наркотик, концентрация которого в крови необходима для достижения хирургиче¬
ской стадии наркоза, значительно меньше, чем концентрация эфира или фторотана. Хирургическая стадия наркоза наступает при концентрации пентрана 1,5—2 об.% в смеси с кислородом, но медленно. Для поддержания наркоза достаточно 0,5 об.% анестетика. Пробуждение после наркоза медленное. Посленаркозная депрессия исчезает только через 2—3 ч. В стоматологической практике используют пентран для достижения аналгезии при обезболивании кратковременных вмешательств и как компонент комбинированной анестезии при обширных операциях на лице и челюстях.
Кроме перечисленных ингаляционных анестетиков в челюстно-лицевой хирургии используют севофлуран и изофлуран, которые характеризуются низкой токсичностью, хорошей управляемостью, коротким периодом элиминации из организма [Грицук С. Ф., 2006]. Это очень важно, так как, обладая гепато-, нефро- и кардиотоксичностью, они не влияют на функцию жизненно важных органов оперируемого пациента.
5.2.1.2. Неингаляционный наркоз
Неингаляционный наркоз — это наркоз, при котором общее обезболивание осуществляют путем введения, чаще внутривенного, в организм нелетучих наркотических лекарственных препаратов. В хирургической стоматологии для проведения внутривенного наркоза чаще используют препараты короткого и ультракороткого действия.
Для проведения неингаляционного наркоза
(внутривенный, прямокишечный) используют барбитураты (метогекситал) и небарбитуровые препараты (этомидат, альтезин, кетамин, пропофол), а также бензодиазепины (флунитразепам, мидазолам). Наркоз можно провести с помощью одного (мононаркоз), двух и более анестетиков и других лекарственных препаратов (комбинированный, или многокомпонентный, потенцинро- ванный наркоз, полинаркоз). Из небарбитуровых препаратов как самостоятельный внутривенный анестетик применяют кетамин.
Наркоз барбитуратами. Гексенал — порошок белого цвета или со слегка желтоватым оттенком, хорошо растворимый в воде и спирте. Растворы быстро гидролизуются, поэтому для наркоза используют только свежеприготовленный раствор. Гексенал вызывает сон, напоминающий физиологический. В практической работе применяют I—2 % раствор гексенала, приготовленный на изотоническом растворе натрия хлорида непосредственно перед наркозом. В дозах, вызывающих хирургическую стадию наркоза, гексенал вызывает выраженное угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров. В организме препарат разрушается в печени и выводится почка¬
114
ми. Потеря сознания наступает через 40—60 с после начала введения препарата. Действие гек- сенала прекращается через 15—20 мин после окончания его введения. Гексенал чаще всего используют для вводного наркоза и при выполнении кратковременных вмешательств в условиях стационара. Больше 1 г препарата вводить не следует.
Гексенал повышает гортанный и глоточный рефлексы, что нередко приводит к ларингоспаз- му; вызывает расслабление мышц языка и дна полости рта. При введении даже небольших доз гексенала возможны угнетение дыхания и значительное снижение АД, поэтому при использовании гексенала нужно иметь все необходимое для проведения искусственной вентиляции легких. После наркоза в течение длительного периода времени наблюдается сонливость.
Тиопентал-натрий — порошок с зеленоватым оттенком, хорошо растворяющийся в воде. Применяют 1 %, 2 % и 5 % растворы препарата, приготовленные непосредственно перед введением наркоза. Тиопентал-натрий оказывает значительно более выраженное наркотическое действие (примерно на 30 %), чем гексенал, более выра- женно стимулирует парасимпатическую нервную систему, поэтому имеется опасность повышенной саливации, возникновения кашля и ларин- госпазма. По действию на организм теопентал- натрий близок к гексеналу, хотя сон наступает и заканчивается быстрее. Показанием к его применению является вводный наркоз. Высшая доза препарата при внутривенном введении — 1 г. Следует помнить, что барбитураты определяют в крови спустя 24 ч после их введения.
Тиопентал-натий и гексенал следует применять с осторожностью при поражении паренхиматозных органов и бронхиальной астме. Оба эти общие анестетики противопоказаны при абсцессе и флегмоне дна полости рта, корня языка, окологлоточного пространства и шеи из-за возможности тяжелой асфиксии.
Из-за отрицательных свойств барбитуратов (угнетение дыхания и кровообращения, возникновение ларингоспазма, как правило, продолжительный вторичный сон) гексенал и тиопентал- натрий крайне редко используют при лечении стоматологических больных в условиях поликлиники. Барбитураты не следует вводить больным с заболеваниями печени, легких и сердца.
Наркоз сомбревином. Сомбревин (пропанидид, эпонтол) — препарат ультракороткого действия для внутривенного наркоза, представляющий собой маслянистую жидкость с желтоватым оттенком. Точка его кипения 210—212 °С. Препарат выпускают в виде 5 % раствора в ампулах по 10 мл (500 мг в одной ампуле). Вызывает наркотический сон через 17—30 с после начала введения в вену, при этом наблюдается кратковремен¬
ное снижение АД с последующим его повышением, а затем быстрой нормализацией к концу наркоза. Действие на дыхание своеобразно и характеризуется выраженной стадией гипервентиляции с последующим угнетением дыхания вплоть до его остановки (апноэ). К концу наркоза дыхание не отличается от исходного. Сомбревин вызывает невыраженную гипертензию и умеренную тахикардию, не угнетает функцию печени. Очень резко раздражает венозную стенку. Повышает концентрацию гистамина в крови, поэтому возможны реакции типа аллергических после его введения. В организме сомбревин подвергается быстрому расщеплению (в печени и крови) и через 25 мин после введения не определяется в сыворотке крови.
Сомбревин вызывает расслабление жевательных мышц и усиление слюноотделения. При проведении наркоза этим препаратом необходимо иметь слюноотсос.
Препарат вводят из расчета 7—10 мг/кг для женщин и 10—12 мг/кг для мужчин. Скорость введения рассчитанной дозы 20—30 с. Продолжительность наркоза после введения такого количества препарата составляет 1,5-4,5 мин. В это время можно производить стоматологические вмешательства любой травматичности. Наркоз можно продлить до 7—9 мин, повторно введя половинную дозу сомбревина.
Пробуждение больного происходит быстро, не сопровождается неприятными ощущениями. Через 25—30 мин после пробуждения больному можно разрешить уйти из поликлиники.
Клинические признаки наркоза сомбревином довольно характерны. На 12—20-й секунде от начала введения препарата возникает фаза гипервентиляции, длительность которой 20—50 с. Через 2—5 с после начала гипервентиляции больной теряет сознание, а к концу ее наступает глубокий наркоз: глазные яблоки фиксированы, зрачок узкий или умеренно расширен, реакция его на свет отсутствует: роговичный рефлекс может быть сохранен. В этот период возможно проведение стоматологического вмешательства любой травматичности, длительность которого не должна превышать 4 мин.
Достоинства наркоза сомбревином: простота методики, быстрое наступление хирургической стадии наркоза, расслабление жевательных мышц, короткий посленаркозный период.
Недостатки: плохая управляемость наркозом, возможность проведения только кратковременных вмешательств, повышенная саливация, раздражение стенки вены, возможность аллергических реакций и остановки дыхания. Проводя наркоз сомбревином, необходимо иметь аппарат для искусственной вентиляции легких. Эффективно проведение наркоза сомбревином в сочетании с седуксеном, фентанилом, натрия окси-
115
бутиратом в субнаркотических дозах. В отличие от мононаркоза хирургическая стадия удлиняется до 7—8 мин.
Под наркозом сомбревином возможно проведение вмешательств у больных с затрудненным носовым дыханием, анатомическими изменениями мягких тканей или костей лицевого черепа, когда нельзя обеспечить герметичность полости рта или носа с помощью маски наркозного аппарата; у больных, не переносящих запахов, и с выраженной негативной реакцией на наложение наркозной маски на лицо. Возможны удаление от одного до четырех зубов, оперативные вмешательства по поводу острого периостита или остеомиелита, околочелюстного абсцесса и флегмоны, не сопровождающихся воспалительной контрактурой челюстей; репозиция отломков скуловой дуги.
Относительные противопоказания: гипертоническая болезнь, стенокардия, склероз сосудов головного мозга, воспалительные заболевания око- лочелюстных мягких тканей, сопровождающиеся воспалительной контрактурой нижней челюсти; вмешательства, при которых существует опасность возникновения кровотечения из верхнечелюстной пазухи (например, репозиция скуловой кости при ее переломе).
Наркоз натрия оксибутиратом. Натрия оксибу- тират — кристаллический порошок белого цвета, является естественным метаболитом организма человека, одним из продуктов цикла Кребса. Большая часть препарата утилизируется в организме, и лишь десятая часть его выделяется с мочой. Практически не оказывает токсического влияния на организм, дает седативный и наркотический эффект, повышает устойчивость организма к гипоксии. Выпускают в виде 10—20 % раствора. Можно использовать для вводного наркоза, базис-наркоза и самостоятельного наркоза. Существует два способа введения натрия оксибу- тирата: медленное (струйное или капельное) и быстрое введение в смеси с внутривенными анестетиками короткого и ультракороткого действия.
Наркоз кетамином. Кетамин (кеталар, калип- сол) — кристаллический порошок белого цвета, хорошо растворимый в воде (до 20 %). В 1 мл раствора содержится 10 или 50 мг препарата. Наркоз наступает быстро: при внутривенном введении — через 15 с, при внутримышечном — спустя 2—10 мин. Кетамин можно использовать для мононаркоза, вводного и базисного наркоза, вводя его внутривенно (по 1—2 мг/кг) или внутримышечно (в дозе 4—7 мг/кг). Для поддержания общей анестезии достаточно 0,5 мг/кг препарата при внутривенном и 3 мг/кг при внутримышечном введении. Характерны возбуждение, гипертензия, тахикардия при вхождении больного в наркоз, так как кетамин является галлюци¬
ногеном. Кетамин используют одновременно с анальгетиками, атарактиками, гипнотиками, что позволяет достичь адекватной анестезии при любых стоматологических вмешательствах. Препарат с успехом применяют в неотложной стоматологии. Он не вызывает депрессии дыхания, не угнетает гортаноглоточные рефлексы, что позволяет использовать его у больных с одонтогенными флегмонами различной локализации. Возможна следующая методика анестезии кетамином: премедикация атропином в обычной дозировке; для вводного наркоза используют 10 мг седуксена, 2 мг/кг кетамина, а для поддержания анестезии — 1 мг/кг. Можно применить 10 мг седуксена, 1 мг/кг кетамина, 500 мг сомбревина. Дыхание спонтанное.
Противопоказания к применению кетамина: гипертоническая болезнь, заболевания сосудов головного мозга, алкоголизм, эпилепсия.
Наркоз пропофолом. Пропофол (диприван) выпускают в ампулах по 10 мл в виде водной изотонической эмульсии, в 1 мл которой содержится 10 мг препарата. Препарат оказывает кратковременное действие, не вызывает возбуждения. Сон наступает быстро при внутривенном введении препарата в дозе 2,5—3 мг/кг. Может быть использован для вводного наркоза и поддержания анестезии. Пропофол оказывает слабое аналгези- рующее действие. Он не способен блокировать интерференцию с рефлексогенных зон, поэтому его следует применять совместно с анальгетиками. Препарат вводят внутривенно медленно (60—90 с) из-за возможности нарушения гемодинамики и дыхания. Хирургическая стадия наркоза наступает через 20—30 с после начала его введения без признаков возбуждения. Зрачки узкие, роговичные и корнеальные рефлексы сохранены. Как правило, развиваются брадипноэ до 10— 12 дыхательных движений в минуту, непродолжительное апноэ или брадикардия до 40—60 в минуту. Однократное введение пропофола в дозе 2 мг/кг вызывает анестезию длительностью 6— 9 мин. В это время могут быть выполнены любые стоматологические вмешательства. Пробуждение больного спокойное, без сопутствующих реакций; через 1—2 мин он адекватно реагирует на окружающую обстановку.
В стоматологической практике пропофол используют в сочетании с трамалом (2 мг/кг) и кетамином, обязательно применяют диазепам. Для обезболивания оперативных стоматологических вмешательств рационально применять пропофол с закисью азота и наркотическими анальгетиками на фоне предварительного введения диазепама или других препаратов бензодиазепинового ряда.
Недостатки наркоза: развитие брадипноэ,
брадикардии, снижение артериального давления. Возможны увеличение слюноотделения, спазм
116
жевательных мышц, аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, боль по ходу вены, иногда флебит.
Противопоказания к наркозу пропофолом: дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, флебиты и тромбофлебиты.
Другие виды внутривенного наркоза. В хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии используют также другие гипнотические средства.
Альтезин (СТ 1341, альфатезин) — стероидный гипнотик, оказывающий слабое и короткое аналитическое действие. Препарат вводят в дозе 0,05—0,075 мл/кг; сознание после операции восстанавливается через 10—15 мин, при этом наблюдаются повышенная саливация, иногда мио- клония.
Препарат обеспечивает выполнение неотложных стоматологических вмешательств. При применении альтезина резко снижается мышечный тонус, что создает благоприятные условия для выполнения вмешательства, однако следует иметь в виду, что при наркозе возможны незначительное снижение АД и увеличение ЧСС.
Этомидат (гипномидат, раденарком) применяют в дозе 0,2-0,3 мг/кг в виде капельных инфузий. Препарат оказывает кратковременное действие: сознание отключается через 1 мин, пробуждение отмечается через 4—8 мин.
Препарат нетоксичен, оказывает минимальное воздействие на дыхание и ЧСС.
Этомидат показан при непродолжительных стоматологических вмешательствах. Часто его применяют для поддержания наркоза в комбинации с другими препаратами при длительных и травматичных операциях в челюстно-лицевой области.
Побочные явления при применении этоми- дата — рвота, повышение АД, брадикардия.
5.2.1.3. Электронаркоз
Электронаркоз проводят с помощью генераторов импульсного, синусоидального и интерференционного электрического тока. Он показан в первую очередь пациентам с токсическими и аллергическими реакциями на лекарственные препараты, применяемые для наркоза и местной анестезии.
Чаще электронаркоз используют как компонент общей комбинированной анестезии. Электронаркоз имеет три стадии: I — поверхностная аналгезия с частичной миорелаксацией, уреже- нием дыхания, седативным эффектом (эффективный ток наибольшего значения 1—2 мА при частоте 100 Гц и длительности импульса 0,5— 1 мс); II — проявляется при силе тока 3—5 мА: повышается болевой порог, выражены симптомы двигательного и вегетативного возбуждения, воз¬
можны судороги; III — наркотическая, проявляется при силе тока 50—10 мА, характеризуется болевой арефлексией.
В стоматологической практике применяют электрообезболивание твердых тканей зуба с помощью аппаратов ИНППН-1, ЭЛОЗ-1, ЭЛОЗ-2. Активный электрод присоединяют к наконечнику бормашины, экскаватору. Эффект обезболивания при использовании только электроанестезии непостоянен.
Электростимуляционная анестезия относится к методам воздействия на периферические нервы с целью достижения аналгезии и гипестезии на время операции. Она может быть проведена в виде чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС), электроакупунктурной рефлекторной аналгезии. Для осуществления ЧЭНС в операционном поле электроды аппарата располагают перпендикулярно нервам, включают генератор тока, который должен воздействовать на них до получения эффекта аналгезии.
5.2.1.4. Проведение наркоза в поликлинике
Подготовка больного к наркозу. У многих больных по профилю хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии имеются сопутствующие заболевания, однако в условиях стоматологической поликлиники возможность обследования больного у врача-анестезиолога минимальна: он может собрать анамнез, измерить артериальное давление, сосчитать пульс, провести простейшие дыхательные пробы.
Собирая анамнез, врач-анестезиолог фиксирует перенесенные и сопутствующие заболевания, возраст больного, его телосложение и осанку. Врач устанавливает характер принимаемых лекарственных препаратов и длительность их применения, пристрастие к наркотикам и алкоголю, крепкому чаю и кофе. У женщин необходимо выяснить наличие беременности и время последней менструации, так как при кровопоте- ре наркоз некоторыми анестетиками может сопровождаться коллапсом. Необходимо выяснить время последнего приема пищи: наркоз можно проводить не ранее чем через 4—5 ч после еды, т. е. желудок должен быть пустым.
В условиях поликлиники проводят психологическую подготовку больного. Ему объясняют суть предстоящего обезболивания, характер ощущений, которые он будет испытывать, предлагают после наложения маски ровно и спокойно дышать и не сопротивляться наступлению сна. Профилактическую премедикацию не проводят или ограничиваются введением под кожу за 45 мин до наркоза 0,5—1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата. Это уменьшает секрецию слюнных и бронхиальных желез, предупреждает развитие ларингоспазма и других нежелательных
117
явлений, которые могут возникнуть в связи с повышением тонуса блуждающего нерва. Больным с лабильной нервной системой за 2—3 дня до наркоза назначают малые транквилизаторы.
Применение снотворных средств, наркотиков, антигистаминных препаратов в условиях поликлиники нежелательно.
Особенности наркоза. В условиях поликлиники для наркоза следует применять общий анестетик, обеспечивающий быстрое засыпание и быстрое пробуждение больного без побочных явлений. Он не должен воспламеняться и образовывать взрывоопасных смесей. Наркоз должен быть безопасным, посленаркозный период — непродолжительным (не более 1 — 1,5 ч).
В связи со спецификой работы в стоматологической поликлинике общее обезболивание проводят в положении больного сидя или полулежа в кресле.
Во избежание аспирации в трахею и бронхи слюны, слизи, крови, осколков зубов полость рта изолируют от глотки с помощью марлевого тампона или губки из поролона.
Показания. Различают общие и специальные показания к наркозу. Общие показания, определяющие выбор наркоза как способа обезболивания:
• аллергические реакции на введение местного анестетика (покраснение кожи и высыпания на ней, зуд, бледность, тошнота, рвота, снижение артериального давления или анафилактический шок);
• повышенная чувствительность к местному анестетику (непереносимость), когда введение терапевтической или более низкой дозы его сопровождается признаками интоксикации;
• неэффективность или невозможность местного обезболивания (рубцово-измененные ткани, анатомические изменения вследствие приобретенных дефектов, наличие очагов гнойного воспаления и т. д.);
• неуравновешенность (лабильность) психики больного (непреодолимый страх перед предстоящим вмешательством, боязнь стоматологического кресла и инструментов);
• неполноценность психики больного (олигофрения, последствия менингита и т. д.);
• травматичность вмешательства;
• оперативные вмешательства у детей.
Специальные показания зависят от характера патологического процесса, его локализации, травматичности предполагаемого вмешательства, его продолжительности, возраста больного, состояния его нервной системы, внутренних органов, фармакологических свойств общего анестетика. Эти факторы определяют индивидуальный выбор анестетика для конкретного больно¬
го. Решение данного вопроса находится в компетенции врача-анестезиолога.
Противопоказания. Основными противопоказаниями к проведению наркоза в поликлинике являются острые заболевания паренхиматозных органов, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, инфаркт миокарда и постинфарктный период (до 6 мес), постинфарктный синдром, выраженная анемия, тяжелая форма бронхиальной астмы, острое алкогольное или наркотическое опьянение, болезни надпочечников (феохромоцитома и др.), длительный прием глюкокортикоидных препаратов (кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.), острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, пневмония, выраженный тиреотоксикоз, некомпенсированный сахарный диабет, частые приступы эпилепсии, полный желудок.
5.2.2. Обезболивание с помощью иглоукалывания
Обезболивание с помощью иглоукалывания (иглоаналгезия, акупунктурная аналгезия, элек- троиглоаналгезия, электропунктура) позволяет добиться аналгезии путем воздействия на определенные точки механическим раздражением или электрическим током. Такой метод обезболивания применяют для устранения боли в послеоперационном периоде и в качестве анальгетического компонента комбинированной анестезии. Известно, что 116 точек из 693 используют для лечения стоматологических заболеваний, большинство из них — для устранения зубной боли.
Электроакупунктурную аналгезию (ЭАПА) как самостоятельный метод используют редко, чаще — как компонент общей комбинированной анестезии. После премедикации пациенту вводят акупунктурные иглы в точки, расположенные вблизи области операции, в ушную раковину, а также используют ориентиры зон иннервации ветвей тройничного нерва. К иглам присоединяют электроды аппарата для проведения ЭАПА и начинают стимуляцию с частотой 1—4 Гц, увеличивая силу тока до болевого порока. Продолжительность стимуляции с частотой 1—4 Гц должна составлять 20—50 мин. Начинают вводный наркоз, а в хирургической стадии его увеличивают силу тока в 2—3 раза и частоту до 10—15 Гц. В конце оперативного вмешательства снижают частоту тока до начальной. Если анестезия во время вмешательства оказывается недостаточной, то дополнительно вводят седуксен и фентанил в небольших дозах. ЭАПА должен проводить анестезиолог, владеющий акупунктурой.
118
5.2.3. Аудиоанестезия и гипноз
Звуковая анестезия основана на создании в зоне звукового анализатора в коре головного мозга очага возбуждения, который вызывает разлитое торможение в других отделах мозга. Это воздействие на слуховой анализатор достигается звуковым сигналом определенного частотного диапазона.
Гипноз как метод психотерапевтического воздействия применяют при лечении заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом, — различными видами болей, локализующимися в области лица и челюстей (прозопалгии), а также при удалении зуба. До проведения гипносугге- стивной терапии следует выяснить степень восприимчивости больного к гипнозу. Перед операцией больному внушают, что во время вмешательства он не будет ощущать боли, имитируют приемы наркоза. Во время операции сохраняются тактильная чувствительность и сознание, но пациент не должен ощущать боли. Для усиления действия гипноза вводят снотворные, применяют электросон, наркотические вещества в небольших дозах. Гипноз применяют при операциях, когда противопоказан наркоз. Гипноз эффективен при стоматологических вмешательствах у лиц с хорошей гипнабельностью. Кроме того, он показан для преднаркозной или предоперационной подготовки в послеоперационном периоде.
5.2.4. Центральная аналгезия, нейролептаналгезия, атаралгезия
Центральная аналгезия. При использовании этого метода защиту от операционной травмы обеспечивает глубокая центральная аналгезия, достигаемая введением больших доз наркотических анальгетиков (морфин, фентанил, пентазоцин). Эти препараты нарушают деятельность структур, которые отвечают за проведение болевых импульсов и формирование реакции на боль. Без наступления наркоза исчезает болевая чувствительность, исключаются соматические и вегетативные реакции на боль. Этот метод применяют по строгим показаниям.
Нейролептаналгезия. При нейролептаналгезии (НЛА) адекватную защиту от операционной травмы обеспечивают без использования наркотического вещества для наркоза. «Выключения» болевой чувствительности достигают рациональным сочетанием глубокой аналгезии и нейролеп- сии без выключения сознания путем внутривенного введения сильного анальгетика фентанила и нейролептика дегидробензперидола (дропери- дол). Характерным признаками НЛА являются психическая индифферентность, двигательный
покой и нейровегетативное торможение. Различные методики нейролептаналгезии, в том числе в сочетании с наркозом или местной анестезией, широко применяют при различных оперативных вмешательствах у стоматологических больных в стационаре.
Дегидробензперидол (дроперидол) — нейролептик, в 1 мл раствора которого содержится 2,5 мг препарата. Его можно вводить внутривенно и внутримышечно. Препарат оказывает выраженное успокаивающее действие, не вызывает аналгезии, но потенцирует эффект обезболивания, подавляет сосудодвигательные рефлексы, несколько угнетает дыхание, снижает АД, учащает пульс, ослабляет сократительную способность сердца. Дегидробензперидол оказывает противо- рвотное действие; блокирует симпатико-адрена- ловую систему. Около 10 % препарата выделяется с мочой в неизмененном виде, остальная часть его подвергается гидролизу в печени. Дегидробензперидол оказывает гипотензивное и противошоковое действие, вызывает брадикардию, не приводит к спазму бронхов.
Фентанил — морфиноподобный анальгетик, по обезболивающему эффекту в 100 раз превосходящий морфин. Фентанил обеспечивает такую степень аналгезии, которая позволяет проводить оперативное вмешательство. В полной дозе фентанил угнетает дыхание, подавляет кашлевой рефлекс, вызывает атаксию, брадикардию, спазм бронхов. Препарат выпускают в виде бесцветного раствора, в 1 мл которого содержится 0,5 мг препарата. Все побочные эффекты фентанила могут быть сняты налорфином. Фентанил разрушается в печени, выводится с мочой. Препарат широко применяют при оперативных вмешательствах, в том числе у стоматологических больных.
Атаралгезия — разновидность нейролептаналгезии, в основе которой лежит достижение состояния атараксии и выраженной аналгезии с помощью седативных препаратов и анальгетиков. Основой всех методик атаралгезии является сочетание психотропного средства и анальгетика. Для атаралгезии чаще используют диазепам (седуксен), фонтрал, феназепам, трамал, лидозолам, фортрал, нальбуфин, морадол, декстроморамид. Существует много способов проведения атаралгезии, в том числе в сочетании с местной анестезией на фоне спонтанного дыхания. Последний метод широко применяют у стоматологических больных в условиях стационара и поликлиники. Сознание может быть выключено посредством ингаляции небольших доз закиси азота.
Диазепам (седуксен) оказывает тормозящее влияние на эмоциональные и вегетативные центры мозга — лимбическую систему. Проявление этого — снижение эмоционального напряжения, чувства тревоги и страха. Препарат оказывает
119
противосудорожное действие, имея точку приложения в ретикулярной формации, усиливает действие наркотиков, анальгетиков, снотворных, обладает слабыми коронарорасширяющим и гипотензивным свойствами. Диазепам выпускают в таблетках по 0,005 г и в виде 0,5 % раствора по 2 мл в ампуле. Может быть использован в дозе 10—20 мг как компонент атаралгезии.
Феназепам оказывает более выраженное транквилизирующее и анксиолитическое, а также ан- тидепрессивное действие. В дозе 0,03 мг/кг эффективно снимает психоэмоциональное напряжение.
Мидазолам (дормикум) — бензодиазепин короткого действия. В одной ампуле содержится 5 мг препарата. Мидазолам обладает низкой токсичностью, оказывает быстрое и короткое седативное, анксиолитическое, противосудорожное и снотворное действие, вызывает короткую антероградную амнезию. Возможно внутривенное и внутримышечное введение препарата. Внутривенно его следует вводить медленно — 1 мг за 30 с. Эффект наступает через 2 мин после введения. Суммарная доза не превышает 5 мг.
Противопоказания: миастения. При внутривенном введении препарат может угнетать сократительную способность миокарда и вызвать остановку дыхания. Из поликлиники больной может быть отпущен с сопровождающим не ранее чем через 3 ч. Нельзя водить машину и работать с механизмами в день применения препарата.
Фортран (пентазоцин, лексир) — синтетический морфиноподобный анальгетик. Не вызывает привыкания, не дает отрицательных побочных эффектов, не влияет на дыхание, сочетается с местной анестезией, его хорошо переносят больные. Можно использовать в дозе 50—75 мг внутрь за 40—60 мин до стоматологического вмешательства или в дозе 30—60 мг внутривенно вместе с седуксеном за 5 мин до вмешательства.
Трамал (трамадол) — сильный анальгетик из группы антагонистов опиатов, оказывает опосредованное седативное действие, малотоксичен, быстро выводится из организма. Эффект проявляется через 15—30 мин после введения и продолжается 3—5 ч. Форма выпуска: капсулы по 0,05 г; раствор для приема внутрь во флаконах (в 1 мл содержится 0,1 г активного вещества); 0,5 % раствор в ампулах по 1 мл. Эффективен как компонент атаралгезии и премедикации.
Противопоказания: беременность, лактация, возраст до 14 лет.
Морадол (бутарфанол, тартарат, стадол, бу- форал) — ненаркотический анальгетик, обладает свойствами антагониста морфия. Не угнетает дыхание, не вызывает спазма гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря. Как анальгетик превосходит промедол. Для атаралгезии может быть применен внутримышечно
(4 мг) и внутривенно (2 мг). Эффект наступает через 10 мин и длится 3—4 ч. В одной ампуле содержится 2 мг препарата.
Противопоказания: гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца, нарушение проводимости сердца.
Пальфиум (декстроморамид) — морфиноподобный анальгетик, в 8 раз эффективнее морфина, в меньшей степени, чем морфий, способен вызывать привыкание, имеет короткий латентный период. Препарат выпускают в виде 1 % раствора в ампулах по 1 мл и в таблетках по 0,005 г. У стоматологических больных хирургического профиля может быть использован в сочетании с местной анестезией в дозе не более 1 мл внутримышечно. Такая доза не вызывает депрессии дыхания, хотя опасность этого осложнения не исключена (при использовании в более высоких дозах). При массовом стоматологическом приеме использование этого препарата требует большой осторожности.
Дипидолор (пиритрамид, пиридолан) — быстродействующий сильный наркотических анальгетик. Анальгетическое свойства превышают таковые морфия в 1,5—2 раза. Препарат не вызывает привыкания, не угнетает дыхания. Его используют в дозе 10—15 мг. При внутривенном введении эффект наступает через 15 мин, при внутримышечном — через 30—40 мин. Продолжительность аналгезии 4—6 ч. Препарат выпускают в ампулах по 2 мл (в 1 мл содержится 7,5 мг дипидолора).
Нальбуфин (нубаин) — полусинтетический анальгетик. По эффективности уступает морадолу и морфину. При внутривенном введении эффект наступает через 2—3 мин, при внутримышечном—через 15 мин. Продолжительность действия 4 ч. Доза, обеспечивающая аналгезию, 0,15 мг/кг. Препарат может вызывать сонливость.
5.3. Принципы сердечно-легочной реанимации
При общем и местном обезболивании возможны расстройства функций основных систем жизнеобеспечения, приводящие к терминальному состоянию, в котором следует различать пред- агональное состояние, агонию и клиническую смерть.
Предагональное состояние характеризуется заторможенностью больного, спутанностью сознания, бледностью кожи и видимых слизистых оболочек, АД не определяется, пульс пальпируется только на магистральных сосудах. При агонии отсутствует сознание, АД не определяется, пульс слабый и только на крупных сосудах. Ау- скультативно определяются глухие тоны сердца при ЭКГ — гипоксия и нарушение сердечного ритма. Остановка сердца и дыхания приводит к
120
клинической смерти, продолжительность которой 3—5 мин. Вслед за этим наступает биологическая смерть с необратимыми изменениями в организме. После остановки сердца адекватная функция головного мозга при нормальной температуре тела сохраняется лишь в течение 3—5 мин. Реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно после появления признаков остановки сердца и дыхания, т. е. клинической смерти. Клиническая смерть — первый период процесса умирания — начинается с момента прекращения кровообращения и дыхания и продолжается до гибели клеток коры головного мозга. Реанимационные мероприятия способны восстановить ее функцию.
Второй период процесса умирания — это социальная, или теологическая, смерть (децеребра- ция). Он продолжается с момента гибели клеток коры головного мозга до тех пор, пока сохраняется возможность восстановления дыхания и кровообращения, однако функция головного мозга не восстанавливается.
Биологическая смерть — третий период умирания — знаменует наступление необратимых изменений в коре головного мозга и в других органах и тканях. Восстановить функции дыхания и кровообращения не представляется возможным.
Следовательно, реанимационные мероприятия могут быть эффективны только в период клинической смерти, которая продолжается не более 5 мин (в обычных условиях).
Признаки клинической смерти: отсутствие сознания — кома; отсутствие пульса на крупных артериях (сонная, бедренная) — асистолия; отсутствие дыхания — апноэ; расширение зрачков и отсутствие реакции их на свет. Другими симптомами являются клонические и тонические судороги, изменение цвета кожного покрова, исчезновение рефлексов.
Реанимационные мероприятия складываются из базового комплекса сердечно-легочной реанимации и специализированной реанимационной помощи.
Базовый комплекс сердечно-легочной реанимации должен быть начат немедленно независимо от условий любым медицинским работником, в том числе хирургом-стоматологом, челюстнолицевым хирургом. Он предусматривает восстановление проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких, искусственное поддержание кровообращения путем закрытого массажа сердца. Специализированная реанимационная помощь предполагает введение лекарственных средств и электрокардиографический контроль эффективности проводимых мероприятий, дефибрилляцию сердца, интенсивную терапию в постреанимационном периоде, направленную на нормализацию функций организма. Ее проводят врачи специализированной службы.
Сердечно-легочную реанимацию начинают с так называемой механической дефибрилляции: кулаком наносят удар в точку, расположенную по средней линии грудины, на границе верхней и средней ее третей. Проходимость дыхательных путей должна быть восстановлена с минимальной затратой времени. Обтурация дыхательных путей (частичная или полная) может возникнуть вследствие западения языка, наличия во рту и глотке слизи, рвотных масс, крови, инородных тел, ларинго- или бронхоспазма. Больного нужно уложить на спину (на твердую поверхность), запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и открыть рот, очистив его от слизи, крови, рвотных масс, инородных тел. После этого следует начать искусственную вентиляцию легких методом активного вдувания воздуха (кислорода) в легкие больного по типу изо рта в рот или изо рта в нос, через S-образную трубку или с помощью портативного дыхательного аппарата РПА-1 либо РДА-1 (типа кузнечного меха, или мешок Амбу). В 1 мин проводят не менее 12 искусственных вдохов. Оказывающий помощь располагается у изголовья больного, одну руку подводит под заднюю поверхность шеи, другую кладет на лоб больного так, чтобы можно было указательным (И) и большим (1) пальцами зажать ему нос и запрокинуть голову. Сделав глубокий вдох, врач прижимает свой рот к приоткрытому рту пострадавшего и делает резкий выдох, убеждаясь в расправлении грудной клетки больного (рис. 5.28, а). Выдох у больного осуществляется пассивно, врач при этом продолжает удерживать голову больного в том же положении. Только наличие выдоха является признаком спонтанной вентиляции. Искусственный вдох может быть осуществлен через нос. Тогда следует оставить нос свободным и плотно закрыть рот больного (рис. 5.28, б). Из гигиенических соображений рот (нос) больного следует накрыть носовым платком или марлевой салфеткой. Искусственную вентиляцию легких лучше проводить через S-образную трубку или с помощью специального аппарата (рис. 5.28, в).
Наружный массаж сердца. Высокоэффективным способом искусственного поддержания кровообращения является наружный, или закрытый, массаж сердца. Сдавливая сердце между грудиной и позвоночником, можно искусственно поддерживать кровообращение, выталкивая кровь из полостей сердца в крупные сосуды. Для эффективного проведения закрытого массажа сердца пострадавшего следует уложить на твердую основу. Врач, находясь сбоку от больного, кладет свою ладонь на нижнюю треть грудины (на 2 пальца выше мечевидного отростка, у места прикрепления ребра к грудине), а другую руку держит над первой под прямым углом (рис. 5.29). Пальцы рук не должны касаться грудной клетки.
121
Искусственное
Рис. 5.28.
дыхание.
а — по методу изо рта в рот: голова пострадавшего запрокинута, нос зажат пальцами; б — по методу изо рта в нос: голова пострадавшего запрокинута, губы плотно сжаты; в — через S-образную трубку: голова пострадавшего запрокинута, нос зажат, губы плотно обхватывают трубку.
Рис. 5.29. Наружный массаж сердца, а — место на грудине (указано стрелкой), где располагаются руки врача при проведении наружного массажа сердца; б — положение рук врача при выполнении наружного массажа сердца.
Рис. 5.30. Проведение искусственного дыхания, наружного и закрытого массажа сердца двумя врачами, а — искусственное дыхание по методу изо рта в рот: руки второго врача не касаются грудины пострадавшего, полости сердца наполнены кровью; б — первый врач не проводит искусственное дыхание, сердце больного сдавлено между грудиной и позвоночником (искусственная систола), грудина смещена к позвоночнику на 3—4 см.
а
122
Энергичным толчком, позволяющим сместить грудину к позвоночнику на 3—5 см, осуществляют искусственную систолу. Об эффективности ее можно судить по определяемой искусственной пульсовой волне на сонной или бедренной артерии. Затем врач расслабляет руки, не отрывая их от грудины больного, при этом полости сердца заполняются кровью. У взрослых людей количество искусственных систол должно быть не менее 80—100 в 1 мин. Через каждые 2—3 мин наружный массаж прекращают на несколько секунд для определения признаков восстановления самостоятельного кровообращения. Появление пульса на сонной артерии свидетельствует о восстановлении сердечной деятельности. В этот момент массаж сердца прекращают, а искусственную вентиляцию легких продолжают до появления самостоятельного дыхания.
Наружный массаж сердца всегда сочетают с искусственным дыханием. Если помощь оказывает один человек, то через каждые два искусственных вдоха он осуществляет 15 искусственных систол с интервалом 1 с. При наличии двух человек один из них проводит искусственное дыхание, другой — массаж сердца. Через один искусственный вдох должно быть проведено 5 искусственных систол (соотношение 1:5). В момент вдувания воздуха не следует проводить массаж сердца (рис. 5.30). В противном случае воздух не будет в достаточном объеме поступать в легкие пострадавшего. Если через 5—7 мин эффективного закрытого массажа сердца сердечные сокращения отсутствуют, то показано проведение дефибрилляции.
Дефибрилляцию следует проводить с осторожностью во избежание поражения окружающих током. Один электрод располагают под правой лопаткой больного, а другой с силой прижимают над верхушкой сердца. На электроды предварительно накладывают марлевые салфетки, смоченные изотоническим раствором натрия хлорида. При нанесении электрического разряда никто не должен прикасаться к больному. Дефибрилляцию осуществляют серией разрядов импульсного тока. Ее начинают с напряжения 3,5 кВ, повышая напряжение каждый раз на 0,5 кВ и доводя до 6 кВ. Если первый разряд оказался неэффективным, необходимо интубировать больного, начать внутривенную инфузию. Внутривенно, внутритрахе- ально или внутрисердечно вводят 1 мг адреналина (разведение 1:10 000). Адреналин в стандартной дозе нужно вводить каждые 3—5 мин. Если серия разрядов после введения адреналина не приводит к восстановлению сердечной деятельности, внутривенно струйно вводят лидокаин в дозе 1,5 мг/кг, а затем по 2 мг/кг. Затем осуществляют новую серию разрядов до восстановления деятельности сердца. Через 10—15 мин после остановки сердца следует внутривенно ввести натрия
гидрокарбонат в дозе 1 мэкв/кг. Затем повторно струйно вводят лидокаин (1,5 мг/кг) и повторяют электрические разряды. При неэффективности повторного введения лидокаина показано использование других антифибрилляционных препаратов внутривенно:
А магния сульфата 1—2 мг/кг в течение 1 — 2 мин, через 5—10 мин возможно повторное введение;
А орнида (бретилий) 5 мг/кг струйно. Повторно вводят по 10 мг/кг до общей дозы 3,5 мг/кг;
А ß-адреноблокатора анаприлина (обзидан, пропранолол) 0,5—1 мг струйно в течение 5 мин. Возможно введение метрополола, эсмолола;
А кордарона (амиодарон) 150—500 мг за 5— 10 мин. Повторное введение возможно через 10—15 мин. Поддерживающая инфузия в дозе 25—50 мг.
По показаниям вводят другие препараты: кальция хлорид или кальция глюконат — при ги- покальциемии; калия хлорид — при исходной ги- покалиемии; атропина сульфат — при брадикардии, асистолии [Блинов А. В. и др., 1998].
Адреналин повышает амплитуду фибрилляции желудочков сердца, что облегчает дефибрилляцию. Натрия гидрокарбонат повышает эффективность лекарственной терапии. Кальция хлорид улучшает сократительную способность миокарда. Атропина сульфат снижает тонус блуждающего нерва, улучшает предсердно-желудочковую проводимость.
Признаками эффективности реанимационных мероприятий являются сужение зрачков, восстановление глазных рефлексов и рефлексов верхних дыхательных путей, исчезновение мертвенной бледности кожи и слизистых оболочек, возобновление самостоятельного кровообращения, спонтанного дыхания, возвращение сознания. После восстановления кровообращения следует продолжить искусственную вентиляцию легких и инфузию антиаритмических препаратов в поддерживающих дозах, при которых была устранена фибрилляция желудочков.
Продолжая интенсивную терапию, следует бороться с гипоксией и ацидозом, провести коррекцию обменных процессов и электролитного баланса, поддерживать функцию эндокринной системы, печени, почек, проводить профилактику гипоксического отека мозга.
Если реанимационные мероприятия по истечении 40 мин не дали эффекта, их следует прекратить. Восстановления функции коры головного мозга, как правило, не происходит после 20 мин безуспешных реанимационных мероприятий.
123
Глава 6 УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ
Удаление зуба — одна из самых распространенных операций в поликлинической стоматологической практике. Для ее проведения требуются знание последовательности технических приемов и навыки владения специальными инструментами. Как правило, это вмешательство производят, прилагая силу извне. Щипцы и элеваторы действуют как рычаг, при этом происходит нарушение целостности слизистой оболочки, покрывающей зубочелюстной сегмент, травмируются надкостница, пародонт и находящиеся в нем сосуды и нервы, а также повреждается костная ткань альвеолы.
6.1. Показания и противопоказания к удалению постоянных зубов
Общие показания: развитие хронической эндогенной интоксикации за счет одонтогенной инфекции, в том числе обострение общих заболеваний. Это вмешательство особенно показано при хронической интоксикации организма больного из одонтогенных очагов инфекции (хронический сепсис, миокардит, кардиомиодистрофия, эндокардит, заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезни почек).
Местные показания могут быть абсолютными и относительными.
Удаление зуба производят по неотложным (срочным) показаниям и в плановом порядке.
К срочному удалению зуба прибегают при гнойном воспалительном процессе в периодонте, когда, несмотря на предшествующее консервативное лечение, он не купируется, а, наоборот, нарастает и создается опасность для распространения инфекции.
Показания к плановому удалению зуба:
• безуспешность эндодонтического лечения при наличии хронического воспалительного очага в периодонте и окружающей кости;
• невозможность консервативного лечения из-за значительного разрушения коронки зуба или технических трудностей, связанных с анатомическими особенностями корня или корней;
• непроходимые или искривленные каналы корней из-за погрешности лечения, вызвавшей перфорацию корня или полости зуба, которую нельзя устранить консервативным или хирургическим путем;
• полное разрушение коронковой части зуба, невозможность использовать оставшийся корень для протезирования;
• подвижность зуба III—IV степени;
• выдвижение, подвижность зуба вследствие резорбции кости вокруг альвеолы при тяжелой форме пародонтита и пародонтоза;
• зубы — источник инфекции, если консервативные методы неэффективны и нецелесообразны;
• зуб — источник инфекции:
— при остром, подостром, хроническом остеомиелите челюсти;
— при осложнениях одонтогенной инфекции: медиастините, внутричерепных осложнениях, сепсисе. Операцию проводят в реактивной фазе острого процесса;
— при остром периостите челюсти, абсцессе, флегмоне, лимфадените;
— при актиномикозе;
— если в периодонте, зубочелюстном сегменте развиваются туберкулезный периодонтит, специфическое поражение надкостницы, кости;
— при остром одонтогенном синусите;
• зуб, явившийся причиной радикулярной кисты при цистотомии, фолликулярной кисты;
• неправильно расположенные зубы, травмирующие слизистую оболочку рта, языка и не подлежащие ортодонтическому лечению.
124
Такие зубы удаляют и по эстетическим показаниям;
• не прорезавшиеся в срок или частично прорезавшиеся зубы, вызывающие воспалительный процесс в окружающих тканях, который ликвидировать другим путем невозможно;
• сверхкомплектные зубы, создающие трудности для протезирования, травмирующие мягкие ткани, вызывающие болевые ощущения, нарушающие функцию жевания;
• выдвинувшиеся в результате потери антагониста зубы, конвергирующие и диверги- рующие зубы, мешающие изготовлению функционального зубного протеза;
• устойчивые, не пораженные кариесом зубы для устранения аномалии прикуса при ортодонтическом лечении;
• перелом коронки зуба при невозможности ее восстановить консервативными методами, перелом корня зуба в средней его трети, продольный перелом корня зуба;
• расположенные в щели перелома челюсти зубы, являющиеся источником инфекции, могут привести к нагноению костной раны, травматическому остеомиелиту и мешать репозиции отломков.
Установив показания к удалению зуба, определяют срок проведения операции. Он зависит от общего состояния организма больного, имеющихся сопутствующих заболеваний различных органов и систем.
Противопоказания. Некоторые общие и местные заболевания являются относительными противопоказаниями к оперативному вмешательству. Удаление зуба в таких случаях можно выполнить после соответствующего лечения и подготовки больного. Относительными (временными) противопоказаниями к удалению зуба являются следующие заболевания:
• сердечно-сосудистые: предынфарктное состояние и время в течение 3—6 мес после перенесенного инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь II и III степени, в том числе в период криза, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, сердечная недостаточность II и III степени, острый септический эндокардит и др.;
• острые заболевания паренхиматозных органов (печень, почки, поджелудочная железа): инфекционный гепатит, гломерулонеф- рит, почечная недостаточность, панкреатит и др.
• геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз); заболевания, протекающие с геморрагическими
симптомами (острый лейкоз, агранулоцитоз, состояние гипокоагуляции в связи с приемом антикоагулянтов);
• острые инфекционные заболевания: грипп, острые респираторные заболевания, ангина, рожистое воспаление, пневмония;
• заболевания центральной нервной системы: острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит;
• острая стадия инфекционных, в том числе заразных, болезней;
• первый и последний триместры беременности;
• за 1— 2 дня до менструации, во время и 1— 2 дня после нее при наличии хронического периодонтита;
• психические заболевания в период обострения: шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия.
После лечения перечисленных заболеваний и улучшения состояния больных зуб удаляют. Целесообразно это сделать после консультации с соответствующим специалистом. Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями удалять зубы лучше в условиях стационара.
При остром одонтогенном периодонтите и опасности распространения инфекции больной должен быть госпитализирован в отделение хирургической стоматологии; при системных заболеваниях крови — в гематологический стационар; при острых инфекционных заболеваниях — в инфекционную больницу; при болезнях сердца — в специализированное кардиологическое отделение; при органических и функциональных поражениях нервной системы — в неврологическое отделение; при психических заболеваниях — в психиатрическую больницу. В настоящее время в штатном расписании больниц предусматривается наличие стоматолога, который оказывает квалифицированно стоматологическую помощь при подготовке пациента к операции узкими специалистами: гематологом, инфекционистом, кардиологом, неврологом, психиатром. В условиях многопрофильной больницы совместная работа специалистов, в том числе стоматолога, позволяет провести удаление зуба и профилактику осложнений общего заболевания.
Местные противопоказания к удалению зуба:
• острая лучевая болезнь I —III стадии;
• заболевания слизистой оболочки рта (язвенно-некротические гингивиты, стоматиты);
• поражение слизистой оболочки рта при таких заболеваниях, как скарлатина, туберкулез, сифилис, лепра, вирусные процессы (герпесы, ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции);
125
• аллергические и токсико-аллергические заболевания (стоматит, гингивит, хейлит от химических веществ), синдром Стивенса- Джонсона, синдром Лайелла, системные васкулиты, включая синдром Вегенера;
• предраковые заболевания (облигатные и факультативные) и опухоли (доброкачественные и злокачественные). Особо следует быть осторожным при расположении зуба в зоне злокачественной или сосудистой опухоли.
Следует внимательно отнестись к удалению зубов, корней зубов с хорошо запломбированными каналами, особенно с использованием старых методов (резорцин-формалиновая обработка). При отсутствии клинической симптоматики и деструктивных изменений у корней их следует оставить, так как удаление таких корней технически бывает сложным и травматичным, а оставление их снизит атрофию кости.
6.2. Подготовка к удалению зуба
Обследование. При наличии показаний к удалению зуба больного следует подготовить, выбрать способ обезболивания, методику операции и необходимый инструментарий.
Перед операцией врач должен внимательно обследовать подлежащий удалению зуб. При осмотре коронки надо установить степень ее разрушения, аномалию строения зуба, определить наличие воспаления, степень патологической подвижности зуба. По рентгенограмме следует определить строение корней, размер и степень их расхождения или сращения, состояние костной ткани вокруг них и характер и размер резорбции кости. Особое внимание обращают на щель периодонта у верхушек корней, характер предшествовавшего пломбирования каналов, наличие пломбировочного материала за верхушкой зуба, вид и размер гиперцементоза.
Следует иметь в виду, что прицельные снимки зубов могут давать искажения о размерах корня или корней зубов, величине околоверхушечных патологических очагов. В таких случаях необходимо получить прицельную внутриротовую рентгенограмму «в прикус», которая покажет за- гнутость корня, локализацию деструктивного очага в вестибулярную или лингвальную сторону стенки альвеолы. Дополнительно делают панорамный снимок или ортопантомограмму, чтобы увидеть зуб и соседние с ним костные ткани. В сложных случаях перед удалением зуба может потребоваться исследование объемной томограммы, которая дает изображение корней зубов в трех плоскостях: фронтальной, сагиттальной и аксиальной. По обзорной рентгенограмме, орто¬
пантомограмме устанавливают взаимоотношение корней зубов с дном полости носа, верхнечелюстной пазухой, каналом нижней челюсти, подбородочным отверстием. Важно выяснить, соединены ли корни зуба с межкорневой перегородкой, прочна ли она и целесообразно ли предварительное разъединение корней.
Клинико-рентгенологические данные обследования пациента позволят определить точные показания к удалению зуба, степень сложности операции, а возможно, противопоказания к удалению и необходимость консервативного лечения.
Эти же данные помогут составить план оперативного вмешательства и выбрать необходимые хирургические инструменты, в том числе щипцы или элеваторы, определить необходимость откидывания слизисто-надкостничного лоскута и применения бормашины и соответствующих боров для выпиливания, использования при этом системы охлаждения кости.
Подготовка больного. Спокойное поведение больного создает благоприятные условия для удаления зуба. При наличии очага воспаления в периапикальных тканях назначают антибактериальные препараты за день до вмешательства или в день операции. Это важное профилактическое и лечебное мероприятие при эндокардите, миокардите, заболеваниях почек, болезнях костномышечной системы и соединительной ткани.
Ранее выявленные общие заболевания у пациента могут потребовать специальной подготовки перед операцией. При плановом удалении зуба рекомендуют консультации у специалистов: оториноларинголога, терапевта, ревматолога и др.; согласно их рекомендациям осуществляется предоперационная терапия.
Больным с лабильной нервной системой следует провести подготовку седативными лекарственными средствами, транквилизаторами (см. главу 5).
Перед операцией пациенту предлагают снять стесняющую его одежду, например пиджак, ослабить поясной ремень мужчинам, снять кофту и расстегнуть рукава платья, блузки, чтобы они легко поднимались выше локтя, женщинам, расстегнуть воротничок верхней рубашки или платья.
Подготовка рук врача. Врач должен выполнять удаление зуба или зубов в хирургической маске, защитных очках и перчатках.
Особенно важным моментом подготовки является обработка рук перед операцией. Хирург постоянно должен сохранять кожу рук в хорошем состоянии. Ногти должны быть коротко острижены, без лака, заусенцы удалены. Врач моет руки щеткой в проточной воде, высушивает стерильной салфеткой или полотенцем и обрабатывает в течение 2—3 мин 70 % этиловым спир¬
126
том. Вместо спирта кожу рук можно протереть 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. Затем врач надевает стерильные резиновые перчатки. Операцию предпочтительнее выполнять инструментами, избегая прикосновения к операционной ране (аподактильно). Это важно, так как при удалении зуба операцию проводят в уже инфицированных тканях.
При сложном удалении зуба руки моют проточной водой с мылом (без щетки) в течение 1 мин, вытирают стерильной салфеткой и погружают на 1 мин в эмалированный таз с рабочим раствором рецептуры «С-4», получившим название «Первомур» (в 1 л содержится 17,1 мл 30— 33 % раствора перекиси водорода и 6,9 мл 100 % или 8,1 мл 85 % раствора муравьиной кислоты, остальное — вода). Затем руки вытирают насухо стерильной салфеткой, надевают стерильные перчатки.
После окончания оперативного вмешательства руки моют мылом в проточной воде и вытирают полотенцем.
Подготовка операционного поля. Очень важно, чтобы перед удалением зуба гигиеническое состояние полости рта было адекватным. При остром одонтогенном процессе перед операцией врач или гигиенист стоматологический производит механическое удаление налета и пищевых остатков со слизистой оболочки и зубов. Снимает зубные отложения с удаляемого зуба и расположенных рядом зубов: протирает марлевым тампоном, смоченным 0,1 % раствором калия перманганата или каким-либо другим слабым антисептическим раствором. Если не проведены предоперационные гигиенические мероприятия, то во время вмешательства зубной налет, камень могут попасть в альвеолу и инфицировать ее. Перед операцией больному предлагают прополоскать полость рта 0,05—0,12 % раствором хлоргексидина, или 0,04 % раствором элюдрила, или 0,2 % раствором гексетидина, которые уничтожают 80—90 % патогенной микрофлоры.
Если предстоит сложное удаление зуба, в том числе путем выпиливания, кожу лица больного обрабатывают 70 % этиловым спиртом или 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, накрывают стерильным полотенцем или специальной стерильной накидкой.
При плановом удалении зуба подготовку полости рта проводят заранее: снимают наддесневой и поддесневой зубной камень, промывают десневые карманы дезинфицирующими растворами, контролируют индекс гигиены. Это позволяет избежать осложнений после удаления зуба.
Обезболивание. Удаление должно быть безболезненным. Для этого в зависимости от характера одонтогенного процесса, предполагаемой длительности операции должны быть выбраны вид, метод анестезии, анестезирующее лекарственное
вещество, его доза, а также процентное содержание вазоконстриктора или его отсутствие в анестезирующем растворе.
В зависимости от предполагаемой сложности удаления зуба и длительности вмешательства врач должен знать активность каждого анестетика, время его действия. При удалении зуба I— III степени сложности целесообразно использовать лидокаин, мепивакаин, прилокаин; IV—VI степени сложности — мепивакаин, артикаин, бупива- каин. Последние анестезирующие растворы также применяют при удалении зубов в период обострения воспалительного процесса. Врач начинает хирургические действия после наступления анестезии. Количество вводимого анестезирующего раствора не должно превышать максимальной дозы. Стоматолог-хируг должен знать особенности действия вазострикторов и выбирать анестетики с теми препаратами, которые необходимы в соответствии с характером удаления зуба и наличием у больных сопутствующих заболеваний. У больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, бронхиальной астмой, эндокринными и другими болезнями, входящими в группу риска, вазоконстрикторы в анестезирующем растворе должны быть в концентрации 1:200 000 или анестезия осуществляется без них. Особого внимания требуют обезболивание и удаление зубов у больных старшей возрастной группы, беременных: вазоконстрикторы включают в минимальной дозе.
Индивидуально решают премедикацию перед удалением зуба. Особое внимание следует обращать на удаление зуба при остром воспалении и предусматривать более эффективные местное обезболивание и премедикацию. Больным с лабильной психикой, пациентам с пограничными психическими расстройствами непсихиатрического генеза премедикацию проводят за 40 мин— 1 ч до вмешательства, а при плановом удалении зубов иногда за несколько дней до вмешательств и после них. У таких пациентов следует применить поверхностно-обезболивающие средства для смазывания слизистой оболочки, чтобы инъекция анестетика была безболезненной. Перед введением анестетика больному предлагают прополоскать полость рта 0,05—0,12 % раствором хлоргексидина или его производных либо 0,2 % раствором гексетидина.
6.3. Методика удаления зуба
Удаление зуба заключается в насильственном разрыве тканей, связывающих корень зуба со стенками альвеолы и десной, и выведении его из альвеолы. При выведении расходящихся и искривленных корней из альвеолы стенки ее во время вмешательства смещаются.
127
Рис. 6.1. Щипцы для удаления зубов.
1 — щечки; 2 — замок; 3 — ручки (бранши); 4 — переходная часть.
Зуб удаляют специальными щипцами или элеваторами. В некоторых случаях удалить зуб ими не удается. Тогда следует сделать углообразное или трапециевидное рассечение неподвижной слизистой оболочки и откинуть слизистонадкостничный лоскут. Бормашину используют для удаления кости, препятствующей извлечению корня (операция выпиливания корня). При работе бормашиной обязательно охлаждение кости изотоническим раствором натрия хлорида, раствором Рингера. Допустимый нагрев кости не должен превышать 40 °С, в противном случае возникнет поверхностный некроз кости, что приведет к развитию альвеолита, ограниченного остеомиелита кости.
6.3.1. Щипцы для удаления зубое
При удалении зубов используют принцип действия рычага. В щипцах для удаления зубов и корней различают щечки, ручки и замок. В некоторых щипцах между щечками и замком имеется переходная часть. Щечки предназначены для захватывания коронки или корня зуба. Ручки — часть щипцов, за которую их держат и к которым прилагают усилие во время операции. Замок располагается между щечками и ручками, служит для их подвижного соединения. Для лучшего удержания зуба или корня щечки с внутренней стороны имеют желобок с мелкой продольной нарезкой. Наружная поверхность ручек на значительном протяжении рифленая, внутренняя гладкая (рис. 6.1).
Устройство и форма щипцов неодинаковые. Конструкция их зависит от анатомического строения зуба и места его в зубном ряду.
Рис. 6.2. Щипцы для удаления зубов верхней челюсти, а — резцов и клыка; б — малых коренных зубов; в — больших коренных зубов справа; г — больших коренных зубов слева; д — третьего большого коренного зуба.
Рис. 6.3. Щипцы для удаления корней зубов верхней челюсти.
а — резцов и клыка; б — малых коренных зубов; в — больших коренных зубов (штыковидные с щечками средней ширины); г — больших коренных зубов (штыковидные с узкими щечками).
128
Различают следующие виды щипцов:
• для удаления зубов и корней верхней и нижней челюстей. У щипцов для удаления зубов верхней челюсти продольная ось щечек и ось ручек совпадают, или параллельны, или образуют тупой угол, приближающийся к двум прямым углам (рис. 6.2; 6.3). У щипцов для удаления зубов нижней челюсти щечки и ручки расположены под прямым углом или под углом, приближающимся к прямому (рис. 6.4);
• для удаления зубов с сохранившейся коронкой (коронковые) и для удаления корней (корневые). Щечки щипцов для удаления зубов с коронкой при смыкании не сходятся (см. рис. 6.2), для удаления корней сходятся (см. рис. 6.3);
• для удаления отдельных групп зубов верхней и нижней челюстей. Они различаются шириной и особенностями строения щечек, расположением их по отношению к ручкам, формой ручек;
• для удаления первого и второго больших коренных зубов верхней челюсти справа и слева. Левая и правая щечки этих щипцов устроены неодинаково (см. рис. 6.2, в, г);
• для удаления зубов нижней челюсти при ограниченном открывании рта. Эти щипцы имеют изгиб щечек в горизонтальной плоскости (см. рис. 6.4, г).
Для успешного выполнения операции следует
применять щипцы, конструкция которых соответствует анатомическим особенностям удаляемого зуба.
Удаление центрального резца, бокового резца и клыка верхней челюсти производят щипцами, имеющими прямую форму — прямыми щипцами (см. рис. 6.2, а). Продольные оси щечек и ручек находятся в одной плоскости и совпадают. Обе щечки одинаковой формы, с внутренней стороны имеют углубление (желобок), концы закруглены. Щипцы могут иметь щечки большей или меньшей ширины.
Удаление малых коренных зубов верхней челюсти производят щипцами, имеющими S-образный изгиб (см. рис. 6.2, б). Щечки у них расположены под тупым углом к ручкам. Такая форма щипцов позволяет правильно наложить их на зуб и при его удалении избежать препятствия со стороны нижней челюсти. Щечки устроены так же, как и у прямых щипцов.
Следует различать:
▲ признак угла: щипцы могут иметь различный щечно-замковый угол (рис. 6.5). Прямой или тупой угол образуют ось щечек и ось замка щипцов, предназначенных для удаления зубов нижней челюсти. Угол меж-
а б в г д
Рис. 6.4. Щипцы для удаления зубов нижней челюсти, а — резцов; б — клыка и малых коренных зубов; в, г — больших коренных зубов: изогнутые по ребру (в), изогнутые по плоскости (г); д — корней всех зубов нижней челюсти.
ду осью щечек и осью ручек приближается к двум прямым углам или ось щечек и ось ручек составляют прямую линию. Такие щипцы применяют для удаления зубов верхней челюсти. Щипцы для удаления зубов нижней челюсти могут быть изогнуты по плоскости (см. рис. 6.4, г); а признак изгиба ручек и длина щипцов: ручки имеют S-образный изгиб у щипцов, предназначенных для удаления боковых зубов верхней челюсти — премоляров и моляров, причем для последних изгиб более значительный. Для удаления третьего моляра верхней челюсти штыковидные щипцы имеют удлиненную промежуточную часть для лучшего подхода к зубу и профилактики травмы коронок первого и второго моляров. У щипцов, изогнутых по плоскости для удаления моляров нижней челюсти, чаще зуба мудрости, промежуточная часть также удлиненная и более длинные ручки. Современные щипцы имеют изгиб ручек, удлиненные ручки для удобства их держа-
Рис. 6.5. Признак угла у щипцов для удаления зубов верхней (а—г) и нижней (д) челюстей.
129
Рис. 6.6. Щипцы с модифицированными ручками.
ния и лучшего подхода при фиксации щечек (рис. 6.6);
а признак стороны: щипцы для удаления моляров верхней челюсти имеют выступ или шип на одной из щечек (коронковые щипцы). Шип предназначен для продвигания и фиксации в бифуркации щечных корней. Соответственно коронковые щипцы имеют признак стороны и предназначены для правых и левых моляров. У щипцов для удаления моляров нижней челюсти шип расположен на каждой из щечек. Шип продвигают и фиксируют между корнями зуба;
А признак ширины щечек: щипцы с более узкими щечками предназначены для удаления резцов, клыков, премоляров и корней зубов, широкие — моляров.
Удаление больших коренных зубов верхней челюсти выполняют щипцами, имеющими S-образный изгиб и по форме похожими на щипцы для удаления малых коренных зубов, однако щечки их устроены по-иному: они короче и шире, расстояние между ними в сомкнутом состоянии больше. Обе щечки с внутренней стороны имеют углубления. У одной щечки конец полукруглый или плоский, другая заканчивается выступом (шипом), от которого посередине внутренней поверхности тянется небольшой гребень. При удалении зуба шип входит в борозду между щечными корнями; щечка с плоским концом охватывает шейку зуба с небной стороны. У одних щипцов щечка с шипом находится с правой стороны, у других — с левой. В зависимости от этого различают щипцы для удаления зубов с правой или левой стороны. Такое устройство щечек обеспечивает плотный захват зуба и облегчает его вывихивание.
Удаление третьего большого коренного зуба верхней челюсти производят специальными щипцами. Между щечками и замком они имеют переходную часть. Продольная ось щечек и ось ручек у них параллельны. Обе щечки одинаковые: широкие, с тонким и закругленным по краям концом. На внутренней стороне они имеют углубления, при смыкании щипцов щечки не сходятся. Конструкция щипцов дает возможность ввести их глубоко в полость рта, при этом нижняя челюсть не препятствует проведению операции.
Корни резцов, клыков и премоляров верхней челюсти удаляют такими же щипцами, как и зубы, только с более тонкими и узкими щечками, сходящимися при смыкании. Для удал^йия корней больших коренных зубов используют штыковидные щипцы. Они имеют переходную часть, от которой отходят длинные сходящиеся щечки с тонким полукруглым концом и желобком вдоль всей внутренней поверхности. Продольная ось щечек и ось ручек у них параллельны. Различают штыковидные (байонетные) щипцы с узкими, средними и широкими щечками. Эти щипцы можно также использовать для удаления корней резцов, клыков и малых коренных зубов, т. е. корней всех зубов верхней челюсти и зубов с полуразрушенными или разрушенными коронками.
Зубы и корни нижней челюсти удаляют изогнутыми по ребру клювовидными щипцами (см. рис. 6.4). Ось щечек и ось ручек образуют у таких щипцов прямой или близкий к нему угол. Все составные части щипцов расположены в вертикальной плоскости, ручки — одна над другой. В зависимости от формы коронки удаляемого зуба и количества его корней щечки щипцов имеют различное строение.
Для удаления резцов нижней челюсти щечки щипцов узкие, с желобками на внутренней стороне, конец их закруглен, при смыкании они не сходятся. Клык и малые коренные зубы удаляют такими же щипцами, но с более широкими щечками.
Щипцы для удаления больших коренных зубов имеют широкие, не сходящиеся при смыкании щечки. Каждая из них заканчивается треугольным выступом (шипом). С внутренней стороны обе щечки имеют углубления. При наложении на зуб выступы входят в борозду между передним и задним корнями, обеспечивая хорошую фиксацию щипцов на зубе.
При ограниченном открывании рта большие коренные зубы удалдют горизонтальными щипцами, изогнутыми по плоскости. Они устроены иначе, чем клювовидные. Ручки и замок у них расположены в горизонтальной плоскости, щечки изогнуты под углом, приближающимся к прямому, и находятся в вертикальной плоскости. Рабочая часть щечек такая же, как и у клювовидных щипцов для удаления больших корен¬
130
ных зубов, изогнутых по ребру. Вследствие изгиба щечек и горизонтального расположения ручек они имеют небольшую высоту. Удаление зубов такими щипцами в отличие от клювовидных производят движениями в горизонтальной плоскости, что вполне можно выполнить при плохом открывании рта.
Корни всех зубов нижней челюсти удаляют щипцами такой же формы, что и резцы, клыки и малые коренные зубы, только со сходящимися щечками. Современные щипцы, особенно выпускаемые западными фирмами (Эскулап, Меди- кон), по изгибу щечек, удлинению ручек, увеличению передаточной части более разнообразны. У них имеются изгибы ручек для лучшей фиксации пальцев хирурга, увеличения силы при фиксации и люксации. За счет увеличения наружного изгиба ручек, удлинения щечек и тупого угла эффективно удаление корней моляров нижней челюсти (см. рис. 6.6).
Способы держания щипцов. Во время удаления зуба щипцы держат правой рукой. Пальцы располагают таким образом, чтобы можно было этой же рукой свободно сближать и разводить ручки и продвигать щечки щипцов под десну.
Существует два наиболее удобных способа держания щипцов. Первый способ: II и III пальцы охватывают ручки щипцов снаружи и прижимают ими щипцы к ладони; IV и V пальцы вводят с внутренней стороны ручек; I палец помещают между ручками и замком с наружной стороны (рис. 6.7, I, а).
Щечки щипцов разводят разгибанием IV и
V пальцев, сближают сгибанием II и III. Во время фиксации щипцов на зубе IV и V пальцы выводят с внутренней стороны ручек и охватывают ими щипцы снаружи (рис. 6.7, I, б).
Второй способ применяют только при удалении зубов верхней челюсти. Кисть руки врач поворачивает тыльной поверхностью к себе. Между ручками вводит II и III пальцы. Одну ручку охватывает снаружи I пальцем, другую — IV и V (рис. 6.7, II, а). Разводит щечки щипцов, отодвигая III палец кнаружи, сближает — сгибая IV и
V пальцы. При продвигании щечек щипцов под десну конец ручек должен упираться в ладонь. После этого III палец врач выводит из промежутка между ручками и помещает снаружи рядом с IV и V пальцами. Сжимает ручки щипцов I пальцем с одной стороны, III, IV и V — с другой (рис. 6,7, II, б).
6.3.2. Элеваторы для удаления зубов
При удалении зубов элеватором, так же как и щипцами, используют принцип рычага. Элеватор состоит из рабочей части, соединительного стержня и ручки. Существует много различных
Рис. 6.7. Способы держания щипцов.
I — первый способ: а — при наложении щипцов на зуб, б — при фиксации щипцов на зубе; II — второй способ: а — при наложении щипцов на зуб и их продвижении, б — при фиксации щипцов на зубе.
конструкций элеваторов, но наибольшее распространение получили прямой, угловой и штыковидный.
131
Рис. 6.8. Элеваторы, а — прямой; б — угловые; в — угловые с острым концом; г — штыковидный (элеватор Леклюза).
Прямой элеватор. Рабочая часть (щечка) является продолжением соединительного стержня и вместе с ручкой расположена на одной прямой линии (рис. 6.8, а). Щечка с одной стороны выпуклая, полукруглая, с другой — вогнутая и имеет вид желобка, конец ее истончен и закруглен. Ручка грушевидная с продольными гранями, суживается по направлению к соединительному стержню.
Прямой элеватор предназначен для удаления корней зубов верхней челюсти, имеющих один корень, а также разъединенных корней многокорневых зубов. Кроме того, его применяют для удаления зубов верхней челюсти, расположенных вне зубной дуги, редко — нижнего третьего большого коренного зуба. Иногда его используют для удаления разъединенных корней больших коренных зубов нижней челюсти.
Угловой элеватор. Рабочая часть (щечка) изогнута по ребру и расположена к продольной оси элеватора под углом около 120° (рис. 6.8, б). Щечка небольшая, одна поверхность ее выпуклая, другая слегка вогнутая, с продольными насечками. Конец ее истончен и закруглен. Вогнутая поверхность щечки у одних элеваторов обращена влево, у других — вправо. Угловые элеваторы бывают с щечками в виде треугольника, вершина которого заканчивается острым концом (рис. 6.8, в). Во время работы элеватором вогнутая поверхность щечки направлена к удаляемому корню, выпуклая — к стенке альвеолы. Ручка и соединительный стержень такие же, как у прямого элеватора. Угловой элеватор используют для удаления корней зубов нижней челюсти.
Штыковидный элеватор (элеватор Леклюза). Соединительный стержень элеватора штыкообразно изогнут (рис. 6.8, г). Рабочая часть (щечка) копьевидная, сужается и источается к концевому отделу. Одна поверхность щечки гладкая, другая
закругленная. Ручка круглая, более толстая в средней части, расположена перпендикулярно к соединительному стержню и рабочей части. За счет штыковидного изгиба продольная ось щечки и ось соединительного стержня расположены в параллельных плоскостях. Элеватор предназначен для удаления третьего нижнего большого коренного зуба.
6.3.3. Приемы удаления зубов щипцами
Операцию начинают с отделения круговой связки от шейки зуба и десны от края альвеолы. Лучше всего это сделать гладилкой или узким плоским распатором. Тщательное отделение круговой связки и десны облегчает продвижение щечек щипцов под десну и предупреждает разрыв слизистой оболочки во время вмешательства.
Удаление зуба состоит из ряда приемов, проводимых в определенной последовательности: 1) наложение щипцов; 2) продвижение щечек щипцов под десну; 3) смыкание щипцов (фиксация); 4) вывихивание зуба (люксация или ротация); 5) извлечение зуба из альвеолы (тракция). От четкого и последовательного выполнения этих приемов зависит успех вмешательства.
Наложение щипцов. Выбрав щипцы соответственно удаляемому зубу, их держат в руке одним из способов (см. рис. 6.7).
Одну щечку щипцов накладывают на зуб с наружной (вестибулярной) стороны, другую — с внутренней (оральной). Ось щечек щипцов обязательно должна совпадать с осью зуба (рис. 6.9), при этом врач должен четко видеть зуб и прилежащие к нему ткани. Неправильное наложение щипцов приводит к перелому корня по время вывихивания зуба. Затем раскрывают щечки щипцов
132
Рис. 6.9. Наложение щечек щипцов на зуб. Ось щечек совпадает с осью зуба, а — неправильное; б — правильное.
настолько, чтобы коронка зуба могла поместиться между ними (рис. 6.10, а).
Продвижение щечек щипцов. Надавливая на щипцы, продвигают щечки под десну. На верхней челюсти это делают движением руки, удерживающей щипцы, на нижней — надавливанием на область замка I пальцем левой руки. Следят, чтобы ось щечек щипцов совпадала с осью зуба.
Щечки щипцов продвигают до шейки зуба, дальнейшему продвижению мешает край альвеолы (рис. 6.10, б). При рассасывании кости вокруг
корня зуба удается продвинуть щипцы глубже, на верхнюю часть корня. Для хорошей фиксации щипцов при удалении зуба с полностью разрушенной коронкой щечки щипцов накладывают на края альвеолы (2—3 мм). Во время удаления зуба эти участки кости отламывают.
Смыкание щипцов. Щипцы смыкают так, чтобы удаляемый зуб был прочно зафиксирован в щипцах (рис. 6.10, в), при этом зуб и'гдипцы образуют общее плечо рычага. При перемещении щипцов одновременно должен смещаться и зуб. Если смыкание щипцов недостаточно прочное, то они перемещаются по зубу или соскальзывают с него. При слабой фиксации щипцов удалить зуб нельзя. Сжатие ручек щипцов с чрезмерной силой приводит к раздавливанию коронки или корня, особенно если их прочность снижена в результате кариозного процесса.
Вывихивание зуба. Во время вывихивания зуба разрывают волокна периодонта, связывающие его корень со стенками альвеолы, при этом стенки альвеолы смещаются или надламываются. Вывихивают зуб двумя способами: 1) раскачиванием (люксация) наружу и внутрь, смещая щипцы вместе с зубом поочередно в вестибулярную и язычную стороны (рис. 6.10, г); 2) вращением (ротация) вокруг оси зуба на 20—25° сначала в одну, затем в другую сторону (рис. 6.10, д).
Люксацию и ротацию следует производить постепенно, без грубых движений и рывков. Раскачивание зуба надо начинать в сторону наименьшего сопротивления, где стенка альвеолы тоньше и, следовательно, наиболее податлива. Первое раскачивающее зуб движение должно быть слабым, в дальнейшем амплитуду движений
Рис. 6.10. Этапы удаления зуба щипцами.
а — наложение щипцов; б — продвижение щечек щипцов; в — смыкание щипцов; г — вывихивание зуба раскачиванием (люксация); д — вывихивание зуба вращением (ротация); е — извлечение зуба из альвеолы (тракция).
133
постепенно увеличивают. Во время вывихивания щипцы должны быть постоянно сомкнутыми и плотно удерживать зуб.
На верхней челюсти наружные (вестибулярные) стенки альвеол тоньше, чем внутренние (небные), поэтому первое вывихивающее движение при удалении зубов верхней челюсти следует производить наружу. Исключение составляет первый большой коренной зуб, в области которого наружная стенка альвеолы утолщается за счет скулоальвеолярного гребня.
На нижней челюсти толщина компактного слоя альвеол резцов, клыков и малых коренных зубов с наружной стороны меньше, чем с внутренней (язычной). В области больших коренных зубов толщина компактного слоя кости увеличивается за счет проходящего здесь костного гребня (косая линия). Особенно толстая компактная кость с наружной стороны у второго и третьего больших коренных зубов, с внутренней она, наоборот, тонкая. У первого большого коренного зуба толщина стенок альвеолы с наружной и внутренней сторон одинаковая. Первое вывихивающее движение при удалении этих зубов производят во внутреннюю (язычную) сторону, при
удалении остальных зубов нижней челюсти — в наружную (вестибулярную).
Вращательные движения — ротацию — производят при удалении зубов, имеющих один корень, который по своей форме напоминает конус. Такими зубами являются резцы и клыки верхней челюсти и разъединенные корни первого малого коренного и больших коренных зубов верхней челюсти. Только вращательными движениями удалить эти зубы и корни удается не всегда, тогда ротацию приходится сочетать с люксацией.
Извлечение зуба из альвеолы (тракция). После того как корни зуба потеряли связь с альвеолой и движения щипцов вместе с зубом стали свободными, приступают к выведению зуба из альвеолы и полости рта (рис. 6.10, е). Делают это плавно, без рывков, чаще наружу, вверх или вниз (в зависимости от того, на какой челюсти удаляют зуб).
Если зуб из альвеолы начинают извлекать до потери связи с альвеолой и применять при этом усилие, то в момент разрыва связочного аппарата зуба щипцы с силой могут ударить по зубам противоположной челюсти и повредить их или ранить слизистую оболочку.
Рис. 6.11. Положение больного и врача при удалении зубов.
I — положение больного сидя в кресле при удалении зубов верхней (а) и нижней (б) челюстей справа и нижней челюсти слева (в); II —положение больного полулежа в кресле при удалении зубов верхней (а) и нижней (б) челюстей.
134
Успех операции удаления зуба зависит не от физической силы врачау а от правильного и последовательного выполнения всех этапов операции.
Положение больного и врача при удалении зубов. Операцию удаления зуба выполняют в стоматологическом кресле. От правильного положения больного и врача во время этого вмешательства во многом зависит исход операции.
Обычно зуб удаляют в положении больного в кресле сидя или полулежа (рис. 6.11). У больных, испытывающих сильный страх и беспокойство в связи с вмешательством, а также у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями во время операции нередко развивается острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс). Чтобы избежать этих осложнений, перед удалением зуба целесообразно откинуть до горизонтального положения спинку кресла и приподнять подголовник.
Положение больного в кресле должно быть таким, чтобы операционное поле было хорошо обозримо и имелись благоприятные условия для выполнения врачом всех приемов операции. Подголовник должен быть прочно фиксирован, чтобы голова больного не смещалась во время операции.
При удалении зуба верхней челюсти больной садит в кресле с несколько откинутыми спинкой и подголовником. Кресло поднимают настолько, чтобы удаляемый зуб находился на уровне плечевого сустава врача. Врач находится справа и спереди от больного (см. рис. 6.11, I, а). Такое положение больного и врача способствует успешному выполнению операции.
При удалении зубов нижней челюсти кресло опускают, спинку его и подголовник перемещают так, чтобы туловище и голова больного находились в вертикальном положении или голова была слегка наклонена вперед, а нижняя челюсть располагалась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Во время удаления малых и больших коренных зубов на правой стороне нижней челюсти врач стоит справа и несколько кзади от больного (см. рис. 6.11, I, б). При удалении всех зубов слева и передних зубов справа врач располагается несколько впереди и справа от больного (см. рис. 6.11, I, в). Удаление зубов производят также в положении больного полулежа в кресле (см. рис. 6.11, II).
6.3.4. Удаление зубов с сохранившейся коронкой
6.3.4.1. Удаление отдельных групп зубов
верхней челюсти
Методика удаления каждого из зубов имеет свои особенности. Она зависит от формы, количества и расположения корней, толщины и плот¬
ности кости вокруг корня зуба, а также от вида инструмента.
Удаление резцов. Центральный и боковой резцы имеют по одному конусовидному или округлому корню, у бокового он тоньше и короче, чем у центрального резца. Корень бокового резца слегка сдавлен с боков, поэтому поперечный срез у него имеет форму овала. Верхушка^сорня иногда загнута в небную сторону. Наружная стенка альвеолы в области этих зубов тоньше, чем внутренняя.
Для удаления резцов врач должен стоять справа и впереди больного. При удалении бокового резца с левой стороны больной должен слегка повернуть голову вправо, при удалении правого бокового резца — влево. Для хорошего обозрения операционного поля и фиксации альвеолярного отростка во время операции врач II пальцем левой руки отодвигает верхнюю губу больного и помещает его с наружной стороны в области альвеолы удаляемого зуба, I пальцем охватывает альвеолу с небной стороны (рис. 6.12, а). Центральный резец удаляют прямыми щипцами с широкими щечками, боковой резец — такими же щипцами, но с более узкими щечками.
Корни центрального и бокового резцов конусовидные и округлые, их удаляют вращением (ротация). Иногда вращательными движениями не удается вывихнуть эти зубы из альвеолы. Тогда зуб раскачивают в губную и небную стороны, затем снова вращают. После этого зуб становится подвижным и его легко выводят вниз и наружу, где стенка альвеолы более тонкая.
Удаление клыков. Клык имеет один длинный, массивный и сдавленный с боков корень, его поперечное сечение напоминает очертания треугольника. Верхняя часть корня в 30 % случаев искривлена. С наружной стороны корня кость тоньше, чем с внутренней, однако обе стенки альвеолы значительно толще, чем у резцов. Все это создает определенные трудности при удалении клыка.
Положение врача и расположение пальцев левой руки такие же, как и при удалении резцов. Во время удаления правого клыка больной должен повернуть голову несколько влево, при удалении левого — вправо. Такое положение головы более удобно для проведения операции.
Клык удаляют прямыми щипцами с широкими щечками. При удалении сочетают раскачивание в губную и небную стороны с вращением вокруг продольной оси зуба. Первое вывихивающее движение делают к наружной стенке альвеолы, так как она тоньше небной, затем в противоположную сторону. После этого осуществляют вращение.
При удалении клыка нередко требуется значительное усилие в связи с его анатомическими особенностями. Последовательно проводя раска-
135
Рис. 6.12. Положение пальцев левой руки врача при удалении зубов, а — правого центрального резца верхней челюсти; б — левого малого коренного зуба верхней челюсти; в — правого большого коренного зуба нижней челюсти; г — левого большого коренного зуба нижней челюсти.
б
чивание и вращение, разрывают волокна периодонта, удерживающие корень, и раздвигают стенки альвеолы, затем зуб выводят вниз и кнаружи.
Удаление малых коренных зубов. Корни этих зубов сдавлены в переднезаднем направлении. Корень первого малого коренного зуба в 50 % случаев полностью расщеплен на два тонких корня (щечный и небный), редко на три (два щечных и небный). Корень второго малого коренного зуба сплющен, на боковых поверхностях имеет продольные желобки, верхушечный отдел его бывает расщеплен. Если корень первого ма¬
лого коренного зуба расщеплен, то небный корень располагается глубоко в кости. Наружная стенка альвеолы этих зубов тоньше, чем внутренняя.
Во время удаления туловище больного наклонено кзади, голова запрокинута. Правый малый коренной зуб удобнее удалять, когда голова больного несколько повернута влево, а при удалении левого — вправо. При удалении этих зубов врач стоит справа и спереди от больного, I пальцем (при удалении справа) или 11 пальцем (при удалении слева) левой руки оттягивает верхнюю губу и угол рта кнаружи. Соответственно II или I палец
136
он помещает со стороны неба и фиксирует альвеолярный отросток с вестибулярной и небной сторон в области удаляемого зуба (рис. 6.12, б).
Малые коренные зубы расположены в среднем отделе зубного ряда, поэтому их удаляют специальными щипцами, имеющими S-образный изгиб. Такая форма щипцов позволяет правильно наложить их на зуб и проводить боковые вывихивающие движения, не встречая препятствия со стороны нижней челюсти.
Малые коренные зубы удаляют раскачиванием в вестибулярную и небную стороны. Первое вывихивающее движение делают наружу, в сторону более тонкой и податливой стенки альвеолы. Движения должны быть плавными, особенно при удалении первого малого коренного зуба, так как при резких движениях может произойти перелом тонких его корней. Извлекают эти зубы из альвеолы вниз и кнаружи.
Удаление больших коренных зубов. Первые и второй большие коренные зубы имеют по два щечных и один небный корень. Щечные корни сдавлены с боков, короче и тоньше, чем небный. Небный корень массивный, конусовидный. Иногда (особенно у второго большого коренного зуба) происходит сращение щечных корней между собой или щечного с небным, реже всех трех корней. У первого большого коренного зуба корни длиннее, чем у второго, и больше расходятся в стороны (особенно небный корень). Верхняя часть корней этих зубов может быть слегка искривлена.
Наружная стенка альвеолярного отростка у первого большого коренного зуба утолщена за счет скулоальвеолярного гребня, у второго тоньше, чем небная. За счет расхождения корней эти зубы имеют мощные костные межкорневые перегородки. Все это осложняет их удаление.
Положение больного, врача и пальцев его левой руки такое же, как при удалении малых коренных зубов. Первый и второй большие коренные зубы удаляют S-образно изогнутыми щипцами, имеющими различное строение щечек для зубов левой и правой сторон. Одна из щечек имеет на конце шип, ее накладывают с наружной стороны зуба. Шип входит в бороздку между щечными корнями. Другая щечка с полукруглым или плоским концом располагается с небной стороны.
Удаляют большие коренные зубы раскачиванием в щечную и небную стороны. Вывихивание первого большого коренного зуба начинают в небную сторону, второго — в щечную. Зуб извлекают из альвеолы вниз и кнаружи.
Удаление третьего большого коренного зуба. Этот зуб имеет несколько часто слившихся между собой корней, образующих конусовидный конгломерат. Коронка зуба меньше, а корни короче и более искривлены, чем у первого и второ¬
го больших коренных зубов. Для удаления этого зуба применяют специальные щипцы, которые имеют короткие и широкие щечки с закругленными концами и ямками (для охвата коронки зуба) с внутренней стороны.
Вывихивают зуб раскачивание^ вначале в щечную, затем в небную сторону. Удаление зуба со слившимися корнями обычно не представляет трудностей. Более сложно удаление зуба с расходящимися, искривленными, загнутыми корнями.
6.3.4.2. Удаление отдельных групп зубов
нижней челюсти
Удаление резцов. У этих зубов один прямой, тонкий и значительно сдавленный с боков корень, имеющий в поперечном сечении форму вытянутого овала. У бокового резца корень может быть слегка загнут. Кость у альвеол в области этих зубов с наружной стороны тоньше, чем с внутренней.
При удалении резцов больной сидит в кресле в вертикальном положении, голова наклонена немного вперед, подбородок опущен. Врач стоит справа и несколько впереди больного. Первым пальцем левой руки отодвигает нижнюю губу и упирается им с наружной стороны в альвеолу удаляемого зуба, II пальцем прижимает альвеолу с внутренней стороны, III палец помещает на подбородок и придерживает им нижнюю челюсть.
Удаляют резцы щипцами, изогнутыми по ребру, с узкими щечками. Щипцы с широкими щечками могут привести к повреждению соседнего зуба. Накладывают щипцы на зуб таким образом, чтобы одна из щечек располагалась с язычной, другая с губной стороны, а ручки находились с наружной стороны челюсти. Вывихивают зуб из альвеолы раскачиванием: вначале смещают его в губную сторону, где кость тоньше и податливее, затем в язычную. Извлекают зуб из альвеолы вверх и кнаружи.
Удаление клыков. Корень клыка шире и длиннее, чем у резцов. Он сдавлен с боков, конусовидный, на боковых поверхностях имеются хорошо выраженные продольные бороздки. Верхушка корня бывает искривлена, очень редко раздваивается на язычную и губную части. Наружная стенка альвеолы тоньше, чем внутренняя.
Положение больного при удалении клыков такое же, как и при удалении резцов. Врач стоит справа и впереди больного. При удалении левого клыка больной поворачивает голову несколько вправо, а правого — влево. Размещение пальцев левой руки врача аналогично положению при удалении резцов.
Для удаления клыка используют щипцы, предназначенные для удаления малых коренных зубов нижней челюсти, имеющие более широкие
137
щечки. Зуб вывихивают, раскачивая его вначале в губную, а затем в язычную сторону. Для окончательного освобождения корня от удерживающих его тканей можно произвести легкие вращательные движения. Извлекают зуб альвеолы вверх и кнаружи.
Удаление малых коренных зубов. Эти зубы имеют один закругленный, несколько сдавленный с боков (особенно в верхней части) корень. Иногда корень искривлен. Корень второго малого коренного зуба более массивный и длинный, раздвоение его в области верхушки бывает очень редко. Щечная стенка альвеолы в этих зубах несколько тоньше, чем язычная, или обе стенки почти одинаковой толщины.
При удалении правых малых коренных зубов врач стоит справа и немного позади больного. Обхватив левой рукой его голову, он вводит в полость рта I и II пальцы и захватывает ими с двух сторон альвеолярную часть. Одновременно II пальцем оттягивает угол рта и отодвигает щеку, I пальцем — язык. Остальными пальцами левой руки поддерживает нижнюю челюсть за подбородок.
Удаляя малые коренные зубы с левой стороны, врач стоит справа и впереди больного, поворачивает его голову к себе, II пальцем левой руки отодвигает щеку, III пальцем — язык, I пальцем поддерживает нижнюю челюсть за подбородок.
Щипцы для удаления малых коренных зубов по форме и устройству такие же, как и для удаления резцов, только с более широкими щечками. Из-за толстых стенок альвеолы глубоко продвинуть щечки щипцов не удается. Это вызывает определенные трудности, особенно при недостаточной прочности коронки зуба.
Вывихивают малые коренные зубы раскачиванием вначале в щечную, потом в язычную сторону. Форма корней зубов позволяет сочетать эти движения с легкими вращательными. Вывихнутый зуб извлекают из альвеолы вверх и в сторону щеки.
Удаление больших коренных зубов. Первый и второй большие коренные зубы имеют два корня: передний и задний. Корни сдавлены в передне- заднем направлении, плоские. Передний корень более длинный и толстый, нередко имеет небольшой дугообразный изгиб вперед. Задний корень прямой, отклонен кзади. В некоторых случаях возможны значительное расхождение и искривление корней. Полное сращение корней или только их верхушечных отделов происходит редко. Альвеолы этих зубов имеют толстые и прочные стенки. У первого большого коренного зуба толщина щечной и язычной стенок одинаковая, у второго щечная стенка за счет проходящей здесь косой линии толще и мощнее язычной.
Положение больного, врача и пальцев его левой руки такое же, как при удалении малых ко¬
ренных зубов. Удаляют клювовидными или изогнутыми по плоскости щипцами, которые имеют широкие щечки с треугольными выступами (шипами) на концах. Щипцы накладывают и продвигают так, чтобы треугольные выступы (шипы) щечек вошли в промежуток между корнями. ^
Вывихивают зубы раскачивающими движениями. Первый большой коренной зуб вывихивают вначале в щечную, затем в язычную сторону, второй — в язычную, потом в щечную сторону. Вывихнутый зуб извлекают вверх и в щечную сторону. Наличие двух расходящихся корней и значительная толщина костных стенок альвеолы иногда создают большие трудности при удалении (рис. 6.12, в, г).
Удаление третьего большого коренного зуба.
Этот зуб также имеет передний и задний корни, которые могут срастаться в один конусовидный. Часто корни значительно искривлены и загнуты назад. В некоторых случаях этот зуб имеет три расходящихся или сросшихся корня и более. С наружной стороны альвеола имеет очень толстый компактный слой кости (за счет косой линии), с внутренней — тонкий.
Аномалии зуба (размер, форма, прорезывание), особенности строения кости нередко создают большие трудности при его удалении. Положение больного, врача и пальцев его левой руки такое же, как при удалении малых и больших коренных зубов. Удаление производят клювовидными щипцами или щипцами, изогнутыми по плоскости, имеющими на конце щечек треугольные выступы.
Вывихивают зуб плавными движениями, смещая его вначале в язычную, затем в щечную сторону. Иногда удалить зуб щипцами не удается, тогда применяют элеваторы. Извлекают зуб вверх и в сторону щеки.
6.4. Удаление корней зубов
Удаление корней зубов в одних случаях бывает довольно простым, в других представляет значительные трудности. Если окружающая корень зуба кость подверглась патологическим изменениям и частично рассосалась, удаление корня не вызывает особых затруднений. Сложнее выполнить вмешательство при глубоко расположенных в альвеоле корнях и толстых неизмененных ее стенках, а также если во время удаления зуба или в результате травмы происходит перелом корня в средней трети или верхушечной части.
Корни удаляют щипцами со специально приспособленными для этого щечками. Довольно часто для удаления корней используют элеваторы. При безуспешных попытках удалить корень зуба щипцами и элеватором корень выпиливают.
138
6.4.1. Удаление корней зубов щипцами
Перед наложением щипцов тщательно отделяют круговую связку, десну и при необходимости расслаивают и пересекают волокна периодонта со всех сторон от удаляемого корня. После наложения щипцов их щечки продвигают под десну так, чтобы захватить часть корня, выступающую над краем альвеолы с наружной и внутренней сторон. Иногда в результате патологического процесса происходит рассасывание кости вокруг корня, тогда щечки щипцов удается продвинуть достаточно глубоко и плотно охватить ими корень. Если корень находится глубже альвеолярного края, то продвинуть щечки щипцов между ним и стенкой альвеолы не удается. В этом случае приходится отслаивать слизистую оболочку и надкостницу от края альвеолы и, продвинув щечки щипцов на 4— 5 мм, захватить вместе с корнем края альвеолы.
Удаление корней зубов верхней челюсти. Корни удаляют специальными щипцами, различающимися по форме и строению. При удалении резцов и клыков применяют прямые щипцы, малых коренных зубов — S-образные, больших коренных зубов — штыковидные. Штыковидными щипцами можно удалять корни всех зубов верхней челюсти. Устройство щечек щипцов для удаления корней позволяет продвинуть их глубоко под десну и надежно захватить выступающую часть корня или участок кости вместе с корнем.
Корни центральных и боковых резцов удаляют обычно вращательными движениями. В редких случаях, кроме вращения (ротация), приходится делать одно-два раскачивающих движения в губную и небную стороны. Корни клыка и второго малого коренного зуба удаляют, сочетая раскачивающие движения с вращательными. Если корни первого малого коренного и больших коренных зубов разъединены, то их удаляют каждый в отдельности вращательными движениями. Удаление соединенных корней первого малого коренного зуба производят смещением их в щечную и небную стороны.
При удалении корней больших коренных зубов, соединенных перемычкой, пользуются штыковидными щипцами с широкими щечками. Одну щечку накладывают на небный корень, другую — на перемычку между щечными корнями или на передний щечный корень. Постепенно раскачивая в щечную и небную стороны, часто удается удалить все три корня или небный и передний щечный. Если во время удаления корни разъединяются, то их удаляют по одному вращательными движениями штыковидными щипцами с более узкими щечками.
В некоторых случаях из-за толстых стенок альвеолы и значительного отклонения небного корня не удается удалить щипцами соединенные пере¬
мычкой корни первого и второго больших коренных зубов. Во время вывихивания щечки щипцов не удерживаются на корнях, соскальзывают, и тогда прибегают к разъединению корней бором.
Щечные корни обычно не разъединяют. Их удаляют штыковидными щипцами, захватив одной щечкой со стороны альвеолы удаленного небного корня, другой — с щечной стороны. Перемещая в щечную, а затем в небную сторону, вывихивают сразу два корня или один из них. Оставшийся корень легко удаляют вращательными движениями.
Корни третьего большого коренного зуба чаще всего сросшиеся, поэтому их удаление штыковидными щипцами с широкими щечками не представляет больших трудностей.
Удаление корней зубов нижней челюсти. Используют щипцы, изогнутые по ребру, реже — по плоскости с узкими, тонкими и сходящимися щечками. Ширина и толщина их бывают различными.
Удаление корней резцов обычно не представляет трудностей, так как они короткие, а стенки альвеол тонкие. Техника вмешательства не отличается от таковой при удалении зубов.
У клыка массивный и длинный корень и более толстые стенки альвеолы, поэтому удалить корень еще труднее, чем корень резцов. Удаление выполняют щипцами с более широкими щечками. Вывихивание производят раскачиванием в губную и язычную стороны в сочетании с легкими вращательными движениями.
У малых коренных зубов корень короче, чем у клыка, но более толстые стенки альвеолы. Из-за значительной толщины стенок альвеолы удаление их может оказаться сложным. Продвинуть глубоко щечки щипцов под десну и захватить корень не всегда возможно. Щечки щипцов часто упираются в толстый край альвеолы, продвинуть их глубже не удается, поэтому корни малых коренных зубов нередко приходится удалять, наложив щипцы на края альвеолы. Вывихивают их раскачиванием в щечную и язычную стороны. Форма корней позволяет производить легкие вращательные движения.
Удаление корней больших коренных зубов нередко сложнее, чем корней всех остальных зубов. Продвинуть глубоко щечки щипцов и наложить их на края альвеолы из-за значительной толщины альвеолярной части в этом участке не удается. При сжатии щипцов щечки соскальзывают и не удерживают корень, в подобных случаях его удаляют элеватором. Только при рассосавшихся в результате хронического воспалительного процесса краях альвеолы возможно глубоко продвинуть щечки щипцов вдоль корня и плотно его захватить.
Разъединенные корни больших коренных зубов удаляют вывихивающими движениями в язычную, затем в щечную сторону. При сохра¬
139
нившейся прочной межкорневой перемычке щипцы с широкими щечками накладывают на перемычку между корнями или на один из корней. В некоторых случаях таким образом удается удалить сразу два корня. Иногда во время вывихивания межкорневая перемычка ломается и удается извлечь только один корень, второй корень удаляют щипцами или элеватором.
Если наложить щипцы на корни не удается, то их разъединяют фиссурным бором. Межкорневую перемычку разрушают в поперечном (язычновестибулярном) направлении; после разъединения корней их удаляют угловым элеватором.
Удаление корней нижнего третьего большого коренного зуба из-за анатомической формы, непостоянного числа и особенностей расположения в альвеолярной части может представлять значительные сложности. В связи с этим перед оперативным вмешательством необходимо на рентгенограмме определить топографию корней, их число, форму и состояние окружающей кости.
Рассасывание костной ткани вокруг разъединенных или сросшихся корней позволяет удалить их без особых трудностей клювовидными (иногда изогнутыми по плоскости) щипцами или элеваторами. Если по рентгенограмме определяют два несросшихся корня, соединенных межкорневой перемычкой, то их удаляют так же, как и корни других больших коренных зубов.
При аномалии формы, размеров, положения зуба производят выпиливание корней с помощью бормашины.
6.4.2. Удаление корней зубов и зубов элеваторами
Элеваторы применяют в случаях, если удалить щипцами корни зубов, а в некоторых случаях и зубы невозможно, чаще всего при расположении корня в глубине альвеолы. Использование в таких случаях щипцов нередко сопровождается значительным повреждением слизистой оболочки и костной ткани альвеолярной части нижней челюсти, однако захватить корень все же не удается. Вмешательство элеватором менее травматично. Иногда удаление третьего большого коренного зуба нижней челюсти и зубов, расположенных вне зубного ряда (особенно со стороны твердого неба), выполнить элеватором легче, чем щипцами.
Положение больного в кресле и врача при использовании элеваторов такое же, как при удалении зубов щипцами. Перед удалением следует тщательно отделить со всех сторон круговую связку от шейки зуба и десну от края альвеолы.
Удаление корней зубов прямым элеватором. Таким элеватором удаляют одиночные конические корни зубов верхней челюсти, а также разъединенные корни больших коренных зубов.
Во время операции врач держит ручку элеватора правой рукой, дистальную фалангу II пальца помещает на соединительный стержень рядом со щечкой, I и II пальцами левой руки захватывает альвеолярный отросток с наружной и внутренней сторон соответственно удаляемому зубу. Это позволяет контролировать введение элеватора, не опасаясь повреждения окружающей слизистой оболочки при случайном соскальзывании инструмента.
Элеватор вводят между удаляемым корнем и стенкой альвеолы или корнями больших коренных зубов. Вогнутая часть щечки должна быть обращена к корню, выпуклая — к стенке альвеолы. Надавливая на ручку и одновременно вращая ее вокруг продольной оси то в одну, то в другую сторону, продвигают щечку элеватора в глубь альвеолы (рис. 6.13, а). Волокна периодонта, удерживающие корень, частично разрываются, при этом корень немного смещается к противоположной стенке альвеолы. Внедрив щечку элеватора на 4—5 мм и действуя элеватором как рычагом с опорой на края альвеолы, окончательно вывихивают корень (рис. 6.13, б). Если корень зуба становится подвижным, но не выходит из альвеолы, то его легко извлекают щипцами.
Удаление корней зубов угловым элеватором. Угловым элеватором удаляют разъединенные корни больших коренных зубов, редко корни других зубов нижней челюсти. Ручку элеватора держат всеми пальцами и ладонью правой кисти, иногда помещают I палец на соединительный стержень. Расположение пальцев левой руки такое же, как при удалении зубов нижней челюсти щипцами.
Щечку элеватора вводят в периодонтальную щель вогнутой поверхностью к удаляемому корню или в промежуток между корнями большого коренного зуба. Ручка и соединительный стержень элеватора должны находиться с щечной стороны. Щечку продвигают вглубь между корнем и стенкой альвеолы, надавливая правой рукой на ручку, а I пальцем левой руки на соединительный стержень возле щечки. Щечка элеватора при этом действует как клин, смещая корень в противоположную сторону и расширяя пространство между корнем и стенкой альвеолы. Одновременно с продвижением щечки поворачивают элеватор вдоль его продольной оси. В это время вогнутая часть щечки выталкивает корень из альвеолы (рис. 6.14, а).
После того как один из корней большого коренного зуба удален, щечку элеватора вводят в пустую альвеолу вогнутой поверхностью к следующему корню. Вращательным движением вдоль продольной оси инструмента в противоположную от корня сторону вначале отламывают значительную часть межкорневой перегородки, затем аналогичным движением удаляют остав-
140
Рис. 6.13. Удаление корня зуба верхней челюсти прямым элеватором.
а —положение элеватора по отношению к корню: 1 — движение элеватора от стенки альвеолы, 2 — движение элеватора кнаружи, 3 — вывихивание корня из альвеолы; б — удаление корня.
Рис. 6.14. Удаление корней большого коренного зуба нижней челюсти угловым элеватором.
а — вывихивание переднего корня; б — вывихивание дистального корня через альвеолу удаленного переднего.
шийся корень (рис. 6.14, б). Можно применить другую методику: вывихнуть корень в сторону пустой альвеолы. Для этого берут другой угловой элеватор и выпуклой поверхностью щечки упираются в соседний зуб, вогнутой — в удаляемый корень. Вращательным движением ручки смещают корень (иногда с участком межкорневой перегородки) в альвеолу ранее удаленного корня.
Удалить верхушку корня можно кюретажной ложкой, специальным винтом, металлической лигатурой.
Удаление зубов штыковидным элеватором (элеватор Леклюза). Такой элеватор предназначен для удаления третьего большого коренного зуба нижней челюсти при устойчивых первом и втором молярах. При отсутствии третьего большого коренного зуба им можно удалить второй большой коренной зуб нижней челюсти, если соседние с ним зубы достаточно устойчивы, однако к этому прибегают очень редко.
При удалении зуба этим элеватором положение больного, врача и пальцев его левой руки такое же, как при удалении нижних больших коренных зубов щипцами.
Элеватор держат за ручку правой рукой, II палец помещают на соединительный стержень вблизи его изгиба. Заостренный конец щечки элеватора вводят в межзубный промежуток между вторым и третьим большими коренными зубами так, чтобы ее плоская часть была обращена в сторону удаляемого зуба, а закругленная — к опорному зубу (рис. 6.15, а). Вращая элеватор вдоль продольной оси, постепенно продвигают щечку в глубь межзубного промежутка. Во время вращения верхний край щечки упирается в соседний зуб, нижний — в удаляемый, смещая его вверх и кзади. Зуб извлекают щипцами, изогнутыми по плоскости (рис. 6.15, б).
При работе этим элеватором можно развить значительное усилие, поэтому не рекомендуется
141
пользоваться в качестве опоры вторым большим коренным зубом при отсутствии первого. Кроме того, следует помнить о возможности перелома тела нижней челюсти в области ее угла. Вывихнутый элеватором зуб придерживают пальцами левой руки, чтобы избежать случайного попадания его в глотку или трахею.
Удаление зубов прямым элеватором. Прямым элеватором можно удалять третий большой коренной зуб и зубы нижней челюсти, прорезавшиеся вне зубного ряда.
При удалении третьего большого коренного зуба щечку элеватора вводят с щечной стороны, так же как и штыковидный элеватор, в межзубный промежуток между вторым и третьим зубами. Желобок щечки элеватора должен быть обращен к удаляемому зубу. Вводя элеватор в глубь межзубного промежутка и делая им небольшие вращательные движения, вывихивают зуб.
Методика удаления прямым элеватором зубов, прорезавшихся вне зубного ряда, такая же, как и корней зубов.
6.4.3. Удаление корней зубов с помощью бормашины
Корень зуба или его часть, оставшуюся в альвеоле, удалить щипцами и элеваторами иногда невозможно. Чаще это бывает, когда во время удаления зуба или травмы происходит перелом верхушечного отдела корня, и все попытки извлечь его из альвеолы описанными ранее способами оказываются безуспешными. Нередко корень не удается удалить из-за значительного искривления его, гиперцементоза или аномалии формы и положения, а также если он находится в глубине альвеолярного отростка (части) и полностью покрыт костью и слизистой оболочкой. В этих случаях корень выпиливают: удаляют бором наружную стенку, после чего корень несложно удалить щипцами или элеватором.
Выпиливание корня более трудоемко, чем обычное удаление, и его выполняют как операцию с помощью ассистента. На рукав бормашины надевают стерильный чехол, после чего врач присоединяет обработанный спиртом или прокипяченный в масле прямой наконечник.
Рис. 6.15. Удаление третьего большого коренного зуба нижней челюсти штыковидным элеватором и щипцами.
а — положение штыковидного элеватора; б — удаление зуба щипцами, изогнутыми по плоскости.
Операцию удобнее проводить в полулежачем положении больного со слегка откинутой и повернутой к хирургу головой.
После успешно выполненного обезболивания приступают к операции. Ассистент тупым крючком оттягивает губу и щеку, создавая свободный доступ к операционному полю. Операцию начинают с трапециевидного или дугообразного разреза слизистой оболочки и надкостницы с наружной стороны альвеолярной части (рис. 6.16, а). Разрез должен захватывать область соседних зубов так, чтобы сформированный лоскут своими краями на 0,5-1,0 см перекрывал с двух сторон удаляемую во время операции стенку альвеолы. На нижней челюсти можно сделать угловой разрез. При таком разрезе легче ушить рану.
После рассечения тканей небольшим распатором или гладилкой отслаивают слизисто-надкостничный лоскут от кости (рис. 6.16, б). Отделение лоскута начинают от десневого края по всей его длине. У края он плотно спаян с костью и отходит с трудом, ближе к переходной складке отделяется легко. Ассистент тупым зубчатым или плоским крючком оттягивает и удерживает отсе- парованный лоскут.
Обнажив наружную поверхность кости верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти, приступают к удалению стенки альвеолы фиссурным бором с охлаждением. Если корень находится в глубине альвеолы, то удалить ее значительную часть можно костными кусачками или щипцами с узкими сходящимися щечками. Оставшуюся часть кости сглаживают также с охлаждением острым фиссурным или шаровидным бором. Корень удаляют щипцами или элеватором.
При глубоком переломе корней, а также их искривлении, гиперцементозе и других аномалиях наружную стенку альвеолы снимают до самой верхушки корня. В таких случаях для профилактики перегрева кости особенно важно использовать охлаждение при сверлении кости. Обнажив корень с наружной стороны, между ним и боковой стенкой альвеолы бором пропиливают небольшую щель. Введя в нее прямой элеватор и опираясь на стенку альвеолы, рычагообразным движением вывихивают корень.
142
Рис. 6.16. Удаление корней большого коренного зуба нижней челюсти с помощью бормашины и углового элеватора.
а — линия разреза слизистой оболочки и надкостницы; б — слизисто-надкостничный лоскут отделен от кости, в стенке альвеолы бором просверлены отверстия; в — соединение отверстий фиссурным бором; г — разъединение корней; д — удаление одного из корней угловым элеватором; е — удаление оставшегося корня; ж — слизисто-надкостничный лоскут уложен на место, рана зашита узловыми швами.
При удалении толстого наружного компактного слоя кости у больших коренных зубов нижней челюсти небольшим шаровидным или конусовидным бором просверливают ряд отверстий в наружной стенке альвеолярной части челюсти по периферии удаляемого участка кости. Затем соединяют их между собой фиссурным бором (рис. 6.16, в); выпиленный участок кости легко отделяют элеватором или узким распатором. Окончательное выделение корней от прикрывшей их кости производят борами. При сохранившейся
межкорневой перемычке ее распиливают фиссурным бором (рис. 6.16, г). Угловым элеватором вывихивают вначале один из корней, а затем второй корень (рис. 6.16, д, е). Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами (рис. 6.16, ж). При фрактуре небольшую отломанную часть верхушки корня часто удается удалить со дна альвеолы гладилкой, кю- ретажной ложкой, специальным винтом, металлической лигатурой (рис. 6.17) или инструментом для снятия зубных отложений.
Рис. 6.17. Удаление верхушки корня зуба.
а — кюретажной ложкой; б — специальным винтом; в — металлической лигатурой.
143
а б в
Рис. 6.18. Разъединение корней большого коренного зуба верхней челюсти с помощью бормашины, а — просверливание сквозного отверстия в межкорневой спайке; б — разъединение небного и щечных корней; в — вывихивание небного корня прямым элеватором.
г д е
Рис. 6.19. Удаление корней большого коренного зуба верхней челюсти с помощью бормашины, элеваторов, штыковидных щипцов с узкими щечками.
а — линия разреза слизистой оболочки и надкостницы; б — слизисто-надкостничный лоскут отделен от кости; в — с помощью бормашины удалена кортикальная пластинка у щечных корней; г — щечные корни удалены угловым элеватором; д — небный корень обнажен с помощью бормашины и удален штыковидными щипцами с узкими щечками, преимущественно вращательными движениями; е — слизисто-надкостничный лоскут уложен на место и фиксирован узловыми швами.
При удалении неразъединенных корней моляров обычно распиливают дно полости зуба в месте соединения небного корня со щечными корнями. Вначале бором просверливают сквозное отверстие в межкорневой спайке соответственно
отхождению небного корня (рис. 6.18, а, б), затем тонким фиссурным бором распиливают дно полости зуба в продольном (переднезаднем) направлении, отделяя таким образом небный корень от щечных корней. В образовавшуюся щель
144
вводят прямой элеватор и легкими вращательными движениями продвигают его вверх. После внедрения щечки элеватора между корнями ручку элеватора смещают в щечную сторону и вывихивают небный корень (рис. 6.18, в).
В других случаях традиционно рассекают ткани и откидывают слизисто-надкостничный лоскут (рис. 6.19, а, б). С помощью бора удаляют кортикальную пластинку у щечных корней (рис. 6.19, в), а затем угловым элеватором корни удаляют (рис. 6.19, г); обнажают небный корень (рис. 6.19, д) и удаляют его штыковидными щипцами. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами (рис. 6.19, е).
После извлечения корня из альвеолы острой хирургической ложкой удаляют из нее грануляционную ткань, мелкие костные осколки и опилки. Фрезой сглаживают острые края кости. В конце оперативного вмешательства рану обрабатывают 3 % раствором перекиси водорода или антисептиками, высушивают тампонами. При удалении зуба выпиливанием, если не было воспалительного ожога у корней, следует очень бережно относиться к образующимся костным опилкам. Их собирают в стерильную фарфоровую ступку или стеклянную баночку и заливают стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. Особенно эффективен сбор костных опилок с помощью «костной ловушки». Костные опилки смешивают с деминерализованной костью в виде гранул или опилок, гидроксиапатитом, а также другими видами синтетической кости, ксенотканей. Эту массу помещают в альвеолу зуба или дефект кости, образовавшийся после работы бором, утрамбовывают плотно биоматериал, смешивая его с кровью. Отслоенный слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и закрепляют швами из кетгута (лучше хромированного), полиамидной нити. Пластика кости после удаления зуба, особенно при сложной операции, предотвращает атрофию кости и создает лучшие условия для последующего протезирования. Если не хватает мягких тканей для глухого закрытия раны, в альвеолу следует рыхло ввести небольшую полоску марли, пропитанную йодоформной смесью,
Rp.: Iodoformii
Glycerini аа 10,0
Spiritus aethylici 5,0
Aetheris medicinalis 40,0
M.D.S. Для приготовления йодоформной
марли
или кровоостанавливающую губку, пропитанную гентамицином, блок биоматериала, содержащий антибиотики, обезболивающий и противовоспалительный препарат. В первые сутки назначают анальгетики.
Мы выделяем 6 степеней сложности удаления зубов [Робустова Т. Г., 2009].
Степень I — удаление зуба, подвижность ко7 торого III—IV степени и II степени при наличии рентгенограммы, отражающей нормальное строение корня, хорошо видимой околокорневой периодонтальной щели.
Степень II — удаление однокорневого зуба, имеющего коронку. На рентгенограмме строение корня без изменений (нет изогнутости, гиперце- ментозных изменений, перфорации после эндодонтического лечения у корня), периодентальная щель хорошо видна по периметру корня, возможная деструкция у верхушки корня не более 0,3-0,4 мм.
Степень III — удаление двух- или трехкорневых зубов с частично разрушенной коронкой или коронкой, частично восстановленной пломбировочным материалом. На рентгенограмме хорошо видна периодонтальная щель, нет патологических изменений корней, возможны деструктивные изменения у корней не более 0,3-0,4 мм. К этой категории сложности относится удаление непро- резавшихся моляров верхней челюсти. В таких случаях требуются индивидуально подобранная премедикация, проводниковая и инфильтрацион- ная анестезия, рассечение неподвижной десны соответственно дистальному зубочелюстному сегменту, откидывание слизисто-надкостничного лоскута, остеотомия зубочелюстного сегмента, удаление зуба и последующее глухое зашивание тканей.
Степень IV — удаление зубов, леченных эндо- донтически с обработкой корневых каналов с использованием резорцин-формалинового метода. На рентгенограмме периодонтальная щель не видна, верхушка (верхушки) зуба плотно соединена с окружающей склерозированной костью: корень или верхушка корня имеет выраженное искривление, видно разрастание цемента, плотно спаянное с окружающей костью; у верхушки корня (корней) — деструктивные изменения размером более 0,3 мм; корни зубов прилежат к кортикальной пластинке верхнечелюстной пазухи, подбородочному отверстию, каналу нижней челюсти; у зубов с разрушенной коронкой корни моляров имеют значительные углы наклона (25— 45°) медиально, латерально и в небную сторону. Удаление требует предварительной премедика- ции индивидуально подобранными препаратами, проводниковой и инфильтрационной анестезии, рассечения неподвижной десны соответственно зубочелюстному сегменту (чаще зубочелюстному сегменту 3 зубов), откидывания слизисто-надкостничного лоскута, частичной резекции кортикальной пластинки зубочелюстного сегмента, удаления корней с применением бормашины, с возможным разъединением би- или трифуркации, выскабливания гранулемы или гранулирую¬
145
щих очагов. Операцию завершают глухим зашиванием рассеченных тканей. К этой степени сложности относится удаление зубов мудрости нижней челюсти, клинически и рентгенологически имеющих правильное стояние, неразрушенную коронку и отсутствие патологической анатомии корня или корней.
Степень V — удаление полуретенированных, ретенированных, дистопированных зубов, в том числе зубов мудрости нижней челюсти, требующих рассечения тканей в преддверии рта по крыловидно-нижнечелюстной складке, откидывания слизисто-надкостничного лоскута, остеотомии, резекции кортикальной пластинки зубочелюстного сегмента и ветви нижней челюсти. С помощью бормашины с охлаждением производят удаление близлежащей кости и зуба с последующими пластикой кости биоматериалом и глухим зашиванием раны.
Степень VI — удаление ретенированного первого резца верхней челюсти, расположенного вертикально в перегородке носа; первого, второго премоляров, расположенных вестибулярно у дна верхнечелюстной пазухи; полуретенированных и ретенированных зубов, расположенных в области небного отростка верхней челюсти; удаление второго премоляра, первого, второго моляров нижней челюсти с заверхушечным расположением пломбировочного материала, в том числе в области канала нижней челюсти, и наличием пропозалгии. Операция требует индивидуально подобранных препаратов для премедикации, проводниковой, стволовой и инфильтрационной анестезии, рассечения тканей преддверия рта на протяжении двух-трех зубочелюстных сегментов, откидывания слизисто-надкостничного лоскута, удаления кости вокруг инородных тел, выделения нижнего альвеолярного нерва и удаления пломбировочной массы, изоляции сосудистонервного ствола биоматериалом. Возможны удаление причинных зубов или резекция верхушек корней либо реплантация зуба. При наличии хронического периодонтита с мигрирующей, подслизистой, поднадкостничной или подкожной гранулемой, свищами в полости рта и со стороны наружного покрова лица и шеи необходимо иссечение их из мягких тканей. В полости рта с вестибулярной стороны рассекают тяж по переходной складке, удаляют зуб, производят ревизию альвеолы и узуры в кости и заполнение их биоматериалом. Рану в мягких тканях тампонируют йодоформной марлей. Смену тампонов производят 2 раза в неделю в течение 3 нед.
При свищах лица дополнительно иссекают их с пластикой кожи и подкожной основы встречными треугольниками по Лимбергу. Свищи в полости рта иссекают, мобилизуют мягкие ткани или выкраивают слизистый лоскут для закрытия раны и накладывают глухие швы.
К VI степени сложности относится удаление ретенированных, дистопированных моляров, расположенных в нижней и частично средней третях ветви нижней челюсти. Операцию производят под проводниковой, стволовой и инфильтрационной анестезией. Рассекают мягкие ткани соответственно ветви нижней челюсти и неподвижной десны в ретромолярной области и вертикально рассекают преддверие рта у второго моляра, откидывают слизисто-надкостничный лоскут, частично отсекают пучки щечной мышцы, выполняют остеотомию и часто остеоэктомию кортикальной пластинки дистального отдела тела и ветви нижней челюсти, выпиливают зуб целиком или по частям из ветви нижней челюсти с охлаждением. Проводят пластику кости биоматериалом и глухое зашивание мягких тканей.
Если при удалении I, II, III степени сложности возникают непредвиденные осложнения (фрактура корня и др.) или требуется пластика альвеолы, увеличение альвеолярной дуги по высоте и ширине биоматериалом, операция переходит в IV степень сложности. При усложнении операции IV и V степени могут переходить в операции VI степени сложности.
6.5. Обработка раны после удаления зуба и уход за ней
После извлечения зуба из альвеолы его следует осмотреть и убедиться, что все корни зуба и их части удалены полностью. Затем небольшой острой хирургической ложечкой исследуют дно альвеолы и удаляют разрастания патологической грануляционной ткани или оставшуюся гранулему, а также попавшие туда во время удаления осколки кости или зуба. Затем проверяют целостность стенок альвеолы. Если какой-то участок стенки альвеолы оказывается подвижным, то его отделяют от надкостницы хирургической ложечкой или гладилкой и, захватив анатомическим пинцетом, извлекают. Иногда приходится удалять отломанную межкорневую или межальвеолярную перегородку. После этого проверяют состояние слизистой оболочки альвеолярного отростка (альвеолярной части). Отслоенную во время операции десну укладывают на место, значительно поврежденные участки ее краев отсекают, разорванные края слизистой оболочки сближают и накладывают швы. Убеждаются в отсутствии выступающих, не покрытых слизистой оболочкой участков кости и острых краев альвеолы. Выступающие над слизистой оболочкой участки кости скусывают щипцами или костными кусачками. Острые края альвеолы отделяют от десны и сглаживают хирургической ложечкой, распатором или гладилкой, а также фрезой с помощью бормашины с охлаждением.
146
При вывихивании зуба наружная и внутренняя стенки альвеолы немного смещаются в стороны и вход в нее широко зияет. Для сближения краев десны и придания стенкам альвеолы первоначального положения их сдавливают с двух сторон пальцами через марлевую салфетку или марлевые тампоны. При удалении нескольких рядом стоящих зубов десна в межзубных промежутках часто разрывается и образуется большая раневая поверхность. Для сближения краев раны и уменьшения ее размеров на десневые сосочки, а иногда и на края десны накладывают швы.
После удаления зуба в результате разрыва сосудов в тканях, окружающих его корень, из альвеолы происходит небольшое кровотечение. Оно обычно останавливается через 2—5 мин, кровь свертывается, альвеола заполняется кровяным сгустком, защищающим ее от попадания инфекции из полости рта. В некоторых случаях альвеола не заполняется кровью, тогда в нее рыхло вводят полоску йодоформной марли, антисептический и обезболивающий препарат, кровоостанавливающую губку с гентамицином, блок или гранулы биоматериала, содержащий антибиотики. Марлю удаляют на 5—7-й день, когда стенки альвеолы покрываются грануляционной тканью; блоки биоматериалов не удаляют.
Для профилактики атрофии кости рекомендуется проводить пластику альвеолы. Предварительно надо мобилизовать мягкие ткани для глухого зашивания раны. При пластике альвеолы используют биоматериалы: аллогенную кость, искусственную кость на основе гидроксиапатита, трикальцийфосфата, коллагена; морфогенетический белок, выращенные фибробласты. Если удаляют моляры, то мягкие ткани устья альвеолы только сближают, после введения биоматериала накладывают швы. Пластика биоматериалом снижает послеоперационную воспалительную реакцию, стимулирует остеогенез.
После удаления зуба, особенно сложного, показано прикладывание к щеке с соответствующей стороны пузыря со льдом в течение от 40 мин до 2 ч.
Чтобы предохранить кровяной сгусток от повреждения и не вызвать кровотечения, больному рекомендуют не принимать пищу и не полоскать рот в течение 3—4 ч. В день операции нельзя употреблять горячие питье и пищу, принимать тепловые процедуры, заниматься тяжелым физическим трудом.
Удаление зуба сопряжено с травмой окружающих его тканей, поэтому через 2 ч после операции возникает незначительная боль, которая чаще всего скоро проходит без лечения. После травматично выполненной операции боль более интенсивная и продолжительная. В этих случаях назначают анальгетики, а больным группы риска — короткий курс антибиотикотерапии. Как
правило, удаление зуба производят преимущественно по поводу хронического периодонтита и его обострений, поэтому антибиотики назначают, накануне операции и в последующие 2—3 дня. Признано, что одонтогенная инфекция при удалении может распространяться гематогенно, в том числе попадать в сосуды сердца.
Больного предупреждают о необходимости соблюдения гигиены полости рта. В течение 2— 3 дней после удаления зуба он должен полоскать рот слабым теплым раствором калия перманганата (1:3000), 0,04 % раствором элюдрила, 0,05 % раствором хлоргексидина и его производных, 0,2 % раствором гексетидина, настоем трав (шалфей, зверобой, календула) после каждого приема пищи и на ночь. Зубы можно чистить щеткой, не касаясь послеоперационной раны.
6.6. Заживление раны после удаления зуба
После удаления зуба рана заживает вторичным натяжением. Вследствие сокращения отслоенной круговой связки зуба происходит сближение краев десны. Одновременно в альвеоле образуется кровяной сгусток, который замещается грануляционной, затем остеоидной тканью. Процесс нормального заживления альвеолы протекает безболезненно. На 3—4-й день начинается развитие грануляционной ткани, главным образом со стороны костно-мозговых пространств дна и боковых поверхностей альвеолы, в меньшей степени из соединительнотканной основы десны.
К 7—8-му дню грануляционная ткань замещает значительную часть кровяного сгустка, который сохраняется только в центральной части альвеолы. Появляются первые признаки новообразования кости в виде небольших остеоидных баночек. Там, где во время операции кость была повреждена, она подвергается лакунарному рассасыванию. Начинается рассасывание и внутренней компактной поверхности альвеолы. Одновременно с образованием грануляционной ткани происходит разрастание эпителия со стороны краев десны. Первые признаки эпителизации раны наблюдают уже на 3-й день после удаления зуба. Полная эпители- зация поверхности раны (в зависимости от ее размеров) завершается к 14—18-му дню. К этому сроку вся лунка заполнена созревающей, богатой клетками грануляционной тканью. Среди клеток имеются мезенхимальные камбиальные элементы: гистиоциты и фибробласты. Происходит интенсивное развитие остеоидной ткани со стороны дна и боковых поверхностей альвеолы.
В стоматологической практике удаление зуба производят чаще всего при воспалительных явлениях в альвеоле, поэтому процесс заживления
147
раны после удаления такого зуба происходит в более поздние сроки, чем при удалении интактных зубов, а именно в течение 10—14 дней.
Более значительно выражена задержка образования кости и эпителизации раны при травматичном удалении зуба с разрывом десны и повреждением стенок альвеолы. В таких случаях края десны долго не сближаются. Эпителизация раны часто завершается только на 30—50-е сутки. По мере очищения раны от некротических масс со стороны стенок и дна альвеолы разрастается грануляционная ткань. Первые признаки образования кости появляются на 15-е сутки. Образующиеся остеоидные балки наслаиваются на стенки альвеолы. Только через 1,5—2 мес большая часть альвеолы бывает заполнена остеоидной тканью, которая постепенно превращается в зрелую кость.
Спустя 30 дней значительная часть альвеолы заполнена остеоидной тканью в виде рационально расположенных костных балок от дна и боковых поверхностей альвеолы к центру. Через 45 дней после удаления зуба процесс образования костной ткани в лунке еще не заканчивается. В промежутках между мелкопетлистой костной тканью еще имеется соединительная ткань. Через 2—3 мес почти вся альвеола заполняется молодой костной тканью, которая постепенно созревает: уменьшаются костно-мозговые пространства, уплощаются и кальцифицируются костные балочки.
На 4-м месяце в верхней части альвеолы образуется компактная кость, происходит интенсивная перестройка новообразованной и прилежащей к альвеоле костной ткани. К концу 6-го месяца кость приобретает обычное губчатое строение и не отличается от остальной кости.
Одновременно с образованием костной ткани рассасываются края альвеолы приблизительно на Уз длины корня, поэтому альвеолярный край в области удаленных зубов становится ниже и тоньше, чем до удаления. Над устьем альвеолы он имеет вогнутую или волнистую форму.
При отсутствии сгустка крови альвеола заживает в результате образования грануляционной ткани со стороны ее костных стенок. Постепенно края десны над ней сближаются, альвеола заполняется грануляционной, затем остеоидной тканью. В дальнейшем процесс образования кости происходит так же, как описано ранее. Установлено, что регенеративные процессы после удаления зуба протекают медленнее, если альвеола инфицирована или операция проведена травматично, с повреждением кости и десны. Остеогенез может завершиться через 8—10 мес и позже. Это наиболее часто наблюдается у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой, эндокринной и других систем, у людей старшей возрастной группы, при остеопорозе, у
женщин при менопаузе и после нее. Медленная регенерация раны после удаления зуба может быть связана с развившимся воспалительным процессом, при котором начало регенерации кости и эпителизация раны задерживаются.
6.7. Осложнения, возникающие во время и после удаления зуба
Осложнения, развивающиеся как во время операции, так и спустя какой-то срок после нее, бывают общими и местными.
К общим осложнениям относят обморок, коллапс, редко — шок. У больных с ишемической, гипертонической болезнью может развиться приступ стенокардии, гипертонический криз; у людей с бронхиальной астмой — приступ астмы. Причинами чаще всего являются психоэмоциональное напряжение, вызванное обстановкой хирургического кабинета, страхом перед предстоящей операцией, реже — боль при недостаточно хорошо выполненной местной анестезии. Это приводит к нейрорефлекторным сосудистым изменениям вплоть до глубоких гемодинамических и циркуляторных расстройств. Борьба с общими осложнениями соответствует принципам неотложной терапии.
6.7.1. Местные осложнения, возникающие во время удаления зуба
Перелом коронки или корня зуба — самое частое из всех местных осложнений. В некоторых случаях оно связано со значительным поражением зуба кариозным процессом, иногда зависит от анатомических особенностей строения корня и окружающей костной ткани (длинные, тонкие или сильно изогнутые корни при толстых межкорневых перегородках и неподатливых стенках альвеолы, неравномерное утолщение или значительное расхождение корней). Довольно часто это осложнение возникает вследствие нарушения техники операции: неправильного наложения щипцов, недостаточно глубокого их продвижения, резких движений во время вывихивания зуба, грубого и неправильного применения элеватора и т. д.
При переломе корня зуба необходимо продолжить вмешательство и удалить его. Оставление отломанной части корня, как правило, приводит к развитию воспалительного процесса в окружающих тканях. Повторную операцию в этом случае проводят через 7— Ю дней, к этому сроку воспалительные явления обычно стихают.
Перелом и вывих соседнего зуба могут произойти, если этот зуб поражен кариозным процессом или недостаточно устойчив и его используют в
148
качестве опоры во время работы элеватором. При переломе соседнего зуба надо решить вопрос о целесообразности его сохранения и возможности дальнейшего консервативного лечения. В случае неполного вывиха зуб следует укрепить шиной, при полном вывихе произвести реплантацию. Если при реплантации зуб подвижен, можно попытаться укрепить его в кости эндодонтоэндооссальным имплантатом — стабилизатором. При невозможности сохранить зуб его удаляют с немедленной установкой имплантата в альвеолу.
Повреждение зуба-антагониста происходит при нарушении правил удаления зуба. Применение вертикальных движений снизу вверх и сверху вниз может привести к сколу фрагмента, перелому коронки, вывиху зуба-антагониста. Рекомендуется завершить удаление зуба по всем правилам. Обязательно объясняют пациенту о возникшем осложнении и проводят лечение: восстановление дефекта коронки, вправление, фиксацию вывиха зуба. Более сложная процедура — устранение перелома коронки. Проведенное клиническое исследование, оценка рентгенологических данных позволяют наметить план лечения: эндодонтическое лечение канала или каналов, изготовление культевой вкладки и коронки. Врач должен понимать свою вину по неосторожности при удалении зуба и правильным контактом с больным и лечением избежать конфликтной ситуации.
Проталкивание корня зуба в мягкие ткани иногда происходит во время удаления третьего большого коренного зуба нижней челюсти. Этому способствует рассасывание в результате патологического процесса тонкой внутренней стенки альвеолы или отламывание ее во время операции. При грубой работе элеватором, когда альвеолу не фиксируют пальцами левой руки, вывихнутый корень смещается под слизистую оболочку альвеолярной части челюсти в язычную сторону. При попытке извлечь корень его часто проталкивают еще глубже в ткани подъязычной, реже поднижнечелюстной области.
Если корень находится под слизистой оболочкой альвеолярной части челюсти и прощупывается пальцем, то его удаляют после рассечения тканей над ним. В случае, если удаленный корень обнаружить не удается, делают рентгенограмму нижней челюсти в прямой и боковой проекциях, по которым устанавливают расположение корня в мягких тканях. Корень, сместившийся в ткани заднего отдела подъязычной или поднижнечелюстной области, удаляют в стационаре.
Повреждение десны и мягких тканей полости рта происходит в результате нарушения техники операции и грубой работы врача. Так, при неполном отделении круговой связки от шейки зу¬
ба соединенная с ним десна может разорваться во время выведения зуба из альвеолы. Чаще всего это наблюдается при удалении зубов нижней, челюсти — происходит лентообразный разрыв слизистой оболочки с язычной стороны.
Иногда щипцы накладывают и продвигают на корень или зуб не под контролем зрения, а вслепую (плохое открывание рта, недостаточное освещение операционного поля). В результате щечки щипцов захватывают десну, раздавливая ее во время смыкания щипцов и вывихивания зуба.
Разрыв слизистой оболочки возможен, если щечки щипцов продвигают глубоко под десну, пытаясь захватить верхнюю часть альвеолы. Если десна отделена от кости недостаточно хорошо, то она разрывается вдоль щечек. Предотвратить это осложнение удается рассечением десневых сосочков и круговой связки с наружной и внутренней сторон у двух соседних зубов и отделением слизистой оболочки десны на более значительном протяжении рассечением периодонта. Не следует продолжать травматичную операцию, а надо определить степень сложности удаления зуба и следовать рекомендациям, приведенным ранее.
Ранение слизистой оболочки щеки, твердого неба, подъязычной области, языка может произойти при соскальзывании инструмента во время продвигания щечек щипцов или элеватора. Для профилактики этого осложнения врач должен обхватить пальцами левой руки альвеолярный отросток (альвеолярную часть) в области удаляемого зуба и защитить окружающие его ткани от случайного повреждения. Ранений мягких тканей при удалении зуба или зубов не должно быть. Если это случается, то свидетельствует о недостаточной клинической и рентгенологической диагностике. Следует применять методы удаления зубов III—IV степени сложности, откидывать слизисто-надкостничный лоскут, использовать элеваторы в соответствии с биомеханикой и правильным приложением сил, альвеолотомии или эктомии межкорневой перегородки. Если все же происходит ранение мягких тканей, то после удаления зуба рану необходимо обработать антисептическими растворами, сблизить разорванные участки слизистой оболочки наложением швов. Размозженные участки десны отсекают. При дефекте слизистой оболочки и обнажении участков кости их закрывают мобилизацией слизистой оболочки. Если это сделать невозможно, то обнаженный участок кости закрывают тампоном, пропитанным йодоформной жидкостью, и фиксируют швами, используют мембранную технику.
Ранение мягких тканей полости рта ведет к кровотечению, которое можно остановить наложением швов на поврежденную слизистую оболочку.
149
Отлом участка альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти. Наложение щечек щипцов на края альвеолы нередко сопровождается отломом небольшого участка кости. Обычно это не отражается на последующем заживлении.
Иногда в результате патологического процесса в периодонте корень зуба плотно спаивается со стенкой альвеолы. Во время удаления такого зуба происходит отлом различных по величине участков кости. Часто их извлекают вместе с зубом, к которому они припаяны. Если отломанный участок кости не извлекается из альвеолы вместе с зубом, то его отделяют гладилкой или распатором от мягких тканей и удаляют, образовавшиеся острые края кости сглаживают.
Удаление третьего большого коренного зуба нижней челюсти штыковидным или прямым элеватором иногда приводит к отлому язычной стенки альвеолы. Грубое использование этих инструментов при удалении третьего большого коренного зуба верхней челюсти сопровождается в некоторых случаях отрывом заднего отдела альвеолярного отростка, иногда с частью бугра верхней челюсти. Рассчитывать на приживление отломанного участка кости не приходится, его удаляют, рану зашивают или тампонируют марлей, пропитанной йодоформной жидкостью, а также восстанавливают рельеф альвеолярного отростка (альвеолярной части) биоматериалом с зашиванием над ним мягких тканей.
Наложение щечек щипцов на альвеолярный отросток и применение большого усилия во время удаления первого и второго больших коренных зубов могут вызвать отлом альвеолярного отростка вместе с соседними зубами и участком дна верхнечелюстной пазухи. Если отломанная часть альвеолярного отростка сохраняет связь с мягкими тканями, ее репонируют и фиксируют проволочной или пластмассовой шиной. В остальных случаях ее удаляют, а края раны сближают и зашивают наглухо. При перфорации дна пазухи используют рассасывающуюся мембрану с последующим зашиванием слизистой оболочки над ней.
Вывих нижней челюсти может произойти при широком открывании рта и надавливании на челюсть щипцами или элеватором во время удаления малых и больших коренных зубов, что чаще наблюдают у лиц пожилого возраста. Обычно возникает передний односторонний, реже двусторонний вывих. Клиническая картина его довольно типична: больной не может закрыть рот. При одностороннем вывихе нижняя челюсть смещена в неповрежденную сторону, при двустороннем — вперед.
При фиксации нижней челюсти левой рукой во время операции устраняется возможность этого осложнения. Если произошел вывих нижней челюсти, то его вправляют (см. главу 13).
Перелом нижней челюсти — весьма редкое осложнение и встречается, по данным литературы, в 0,3 % всех случаев переломов челюсти. Возникает при нарушении техники удаления зуба или патологических изменений кости: наличии опухоли, кисты, хронического остеомиелита. Чаще всего перелом нижней челюсти происходит вследствие чрезмерного усилия при удалении третьего и, реже, второго больших коренных зубов элеватором или долотом, поэтому долото следует осторожно применять при удалении зуба. Предпочтителен метод выпиливания с помощью бормашины.
Развитию этого осложнения способствует истончение или рассасывание кости в результате предшествовавшего патологического процесса (радикулярная или фолликулярная киста, аме- лобластома, хронический остеомиелит и др.). У пожилых людей вследствие остеопороза и атрофии костной ткани челюсти ее прочность снижается. Полуретенированные, ретенированные зубы, залегающие глубоко, близко к нижнему краю челюсти, следует удалять только в стационаре, применяя метод выпиливания, и не использовать эффект «рычага» при работе щипцами. Не рекомендуется применять элеваторы.
Перелом челюсти, возникший во время удаления зуба, не всегда распознается сразу. В послеоперационном периоде у больного появляются боль в челюсти, затрудненное и болезненное открывание рта, невозможность разжевывания пищи. Часто эти явления врач связывает с возможным развитием воспалительного процесса в альвеоле удаленного зуба. Только после тщательного клинического обследования и рентгенографии удается установить перелом.
Лечение больного с переломом нижней челюсти заключается в репозиции отломков и фиксации их назубными шинами или путем внеочаго- вого или внутриочагового остеосинтеза.
После операции может потребоваться иммобилизация челюсти, так как разнонаправленное сокращение мышц может привести к значительному расхождению отломков. Больной должен быть предупрежден о возможности перелома нижней челюсти при патологии ее строения или сложном положении зуба. Организационные мероприятия, условия проведения операции, щадящая хирургия и профилактика осложнения позволяют избежать перелома челюсти.
Прободение (перфорация) дна верхнечелюстной пазухи может произойти во время удаления больших, реже малых коренных зубов верхней челюсти. Этому способствуют анатомические особенности взаимоотношения между корнями этих зубов и дном верхнечелюстной пазухи. При пневматическом типе строения пазухи верхушки корней больших и малых коренных зубов отделены от ее дна тонкой костной пластинкой. В области первого и второго больших коренных зубов толщина ее
150
Рис. 6.20. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи, а — разрыв слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи во время удаления большого коренного зуба с гранулемой, спаянной со слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи, щипцами; б — прямым элеватором; в — хирургической ложкой.
бывает 0,2-1,0 мм. Иногда верхушки корней этих зубов вдаются в пазуху и выступают над ее дном.
В результате хронического периодонтита кость, отделяющая корни зубов от верхнечелюстной пазухи, рассасывается, ткань патологического очага спаивается с ее слизистой оболочкой. При удалении такого зуба слизистая оболочка пазухи разрывается, образуется сообщение ее с полостью рта через альвеолу удаленного зуба (рис. 6.20, а).
Перфорация дна верхнечелюстной пазухи может произойти и по вине врача, что бывает при травматичном удалении зуба щипцами или элеватором (рис. 6.20, б), разъединении корней в области бифуркации долотом, а также во время исследования альвеолы хирургической ложкой, когда ее грубо продвигают вверх, пытаясь с усилием удалить грануляционную ткань со дна альвеолы (рис. 6.20, в).
При прободении верхнечелюстной пазухи из альвеолы удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха. Во время выдоха через нос, зажатый пальцами, воздух со свистом выходит из альвеолы. Хирургическая ложка беспрепятственно погружается на большую глубину. В отдельных случаях возможно кровотечение из соответствующей половины носа. При гнойном процессе в пазухе из альвеолы зуба выделяется гной.
При вскрытии верхнечелюстной пазухи и отсутствии в ней воспалительного процесса следует добиться образования в альвеоле кровяного сгустка. Для предохранения его от механического повреждения и инфицирования альвеолу прикрыва¬
ют йодоформной турундой, губкой с гентамицином, турундой с обезболивающим и противовоспалительным препаратом. Для удержания их можно изготовить каппу из быстротвердеющей пластмассы или наложить лигатурную повязку в виде восьмерки на два соседних зуба (рис. 6.21, а). Используют также съемный протез больного.
Если сгусток в альвеоле сразу не образовался, то на ее устье накладывают небольшой йодоформный тампон и фиксируют его шелковыми швами к краям десны (рис. 6.21, б) или делают каппу. Через несколько часов после операции альвеола заполняется кровью, образуется сгусток. Тампон сохраняется 5—7 дней. В этот период сгусток в альвеоле организуется, разорванная слизистая оболочка пазухи спаивается и начинает рубцеваться.
Тампонада всей альвеолы при прободении дна верхнечелюстной пазухи является грубой ошибкой, так как тампон препятствует образованию кровяного сгустка, поэтому способствует формированию постоянного хода в пазуху — свища и развитию синусита.
При значительном дефекте дна верхнечелюстной пазухи добиться образования сгустка в ране не удается. В этом случае стенки альвеолы частично скусывают или спиливают фрезой, сглаживают острые выступы кости, края десны над альвеолой сближают и ушивают наглухо, без натяжения шелковыми или капроновыми швами (рис. 6.21, в). Если таким путем ушить альвеолу не удается, производят закрытие перфорацион-
Рис. 6.21. Закрытие перфорации верхнечелюстной пазухи.
а — лигатурная повязка для удерживания йодоформного тампона в устье альвеолы; б — фиксация йодоформного тампона в устье альвеолы; в — ушивание мягких тканей над альвеолой.
151
Рис. 6.22. Пластическое закрытие альвеолы зуба, сообщающейся с верхнечелюстной пазухой, а — образован трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут и отделен от кости; б — иссечена слизистая оболочка вокруг альвеолы, рассечена надкостница у основания лоскута; в — мобилизованный слизисто-надкостничный лоскут уложен на раневую поверхность и укреплен узловыми швами.
ного отверстия блоком биоматериала и пластическое закрытие дефекта местными тканями. С наружной стороны альвеолярного отростка выкраивают и отделяют от кости трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут (рис. 6.22, а). После иссечения слизистой оболочки вокруг альвеолы удаленного зуба (рис. 6.22, б) и рассечения надкостницы у основания его лоскут перемещают на область дефекта и подшивают к слизистой оболочке неба и краям раны (рис. 6.22, в). Для создания лучших условий заживления раны ее покрывают тонким слоем йодоформной марли и надевают предварительно изготовленную защитную пластину из быстротвердеющей пластмассы. Хорошие результаты дает закрытие устья альвеолы блоком биоматериала. Можно перекрыть просвет сообщения пластиной деминерализованной кости, укрепленной поднадкостнично с обеих сторон альвеолярного отростка. Эффективно закрытие перфорации верхнечелюстной пазухи мембраной с последующей пластикой альвеолы биоматериалом [Робустова Т. Г., Ушаков А. И., 2006].
Описанные мероприятия не устраняют перфорации, если в верхнечелюстной пазухе имеется воспалительный процесс.
Проталкивание корня зуба в верхнечелюстную пазуху происходит при неправильном продвигании щипцов или прямого элеватора, когда корень удаляемого зуба отделен от дна пазухи тонкой костной пластинкой или она в результате патологического процесса полностью рассосалась. Надавливая на корень зуба щечкой инструмента (вместо введения щечки между корнем и стенкой альвеолы), его смещают в верхнечелюстную пазуху. Иногда при этом отламывается небольшой участок кости, и он тоже попадает в па¬
зуху. В некоторых случаях во время сведения ручек щипцов при недостаточно глубоком наложении щечек корень выскальзывает из охватывающих его щечек и попадает в пазуху.
Если при удалении корня вскрывают верхнечелюстную пазуху и не обнаруживают корня, делают рентгенограммы придаточных полостей носа и внутриротовые рентгенограммы в разных проекциях. Рентгенологическое исследование позволяет определить наличие корня в верхнечелюстной пазухе и уточнить его локализацию. В последнее время для этой цели используют эндоскопию. Ринофиброскоп или эндоскоп вводят в дефект дна верхнечелюстной пазухи через альвеолу удаленного зуба и осматривают ее.
В связи с тем что проталкивание корня в верхнечелюстную пазуху сопровождается перфорацией ее дна, появляются симптомы, характерные для этого осложнения. Иногда корень зуба оказывается смещенным под слизистую оболочку пазухи без нарушения ее целостности. Если корень попадает в полость кисты верхней челюсти, то клинические признаки прободения дна пазухи отсутствуют.
Корень, попавший в верхнечелюстную пазуху, необходимо удалить в ближайший срок, так как он инфицирует слизистую оболочку пазухи, в результате чего развивается синусит.
Нельзя удалять корень зуба из верхнечелюстной пазухи через альвеолу. Костный дефект дна пазухи при этом вмешательстве увеличивается, условия закрытия его ухудшаются. Перфорацию через альвеолу устраняют одним из описанных ранее способов. С помощью эндоскопа, введенного через образованное отверстие в нижнем носовом ходу, фиксируют расположение корня и специальными эндоскопическими инструмента-
152
ми удаляют его. Такое удаление корня позволяет избежать более травматичного вмешательства — щадящей или радикальной гайморотомии. Если для этого нет условий в поликлинике, больного направляют в стационар. Корень извлекают через трепанационное отверстие в передненаружной стенке верхнечелюстной пазухи в течение суток или через 10 дней. При развившемся синусите выполняют все этапы щадящей или радикальной операции на верхнечелюстной пазухе с одновременным пластическим закрытием дефекта дна пазухи.
Попадание сгустков крови, осколков зуба, марлевого тампона в дистальный отдел рта требует срочного приведения больного в вертикальное положение, его голову опускают, салфеткой вытягивают вперед язык. Больной должен откашляться с выплевыванием в лоток инородных тел. Врач осматривает полость рта, пинцетом удаляет сгустки крови, тампоны, дает сплюнуть слюну и проверяет состояние больного. Если у него есть позыв к рвоте, дает лоток для извержения содержимого глотки, при этом попавшие в глотку инородные тела выходят наружу. Если больной проглатывает их, то имеется опасность травмирования слизистой оболочки пищеварительного тракта.
При проглатывании удаленного зуба с острыми краями коронки травмируется слизистая оболочка глотки, появляется боль при глотании, которая вскоре самостоятельно проходит. Зуб из желудочно-кишечного тракта выходит естественным путем.
Аспирация зуба или корня может привести к обтурации дыхательных путей. Возникает нарушение внешнего дыхания вплоть до асфиксии. Пока срочно готовят инструменты для трахеотомии, врач проводит искусственную вентиляцию легких, усиливая выдох воздуха, что может способствовать выходу в полость рта инородного тела. Если инородное тело не выходит, то срочно производят трахеотомию. Осколок зуба, фрагмент стоматологического инструмента может пройти глубже — в легкие. В таких случаях пациента срочно доставляют в специализированный центр легочной хирургии, где инородные тела из дыхательных путей удаляют с помощью бронхоскопа, а иногда требуется операция вплоть до лобэктомии.
6.7.2. Местные осложнения, возникающие после удаления зуба
6.7.2.1. Кровотечение
Удаление зуба, как всякая другая операция, сопровождается кровотечением. Через несколько минут кровь в альвеоле свертывается, кровотечение прекращается, однако в некоторых случаях
оно самостоятельно не останавливается, продолжается длительное время (первичное кровотечение). Иногда кровотечение прекращается в обычные сроки, но спустя некоторое время возобновляется (вторичное кровотечение). Продолжительные кровотечения чаще всего обусловлены местными причинами, реже общими.
Местные причины. В большинстве случаев первичное кровотечение возникает из сосудов мягких тканей и кости вследствие травматично проведенной операции с разрывом или размозжением десны и слизистой оболочки рта, отло- мом части альвеолы, межкорневой или межальвеолярной перегородки. Кровотечение из глубины альвеолы обычно связано с повреждением сравнительно крупной зубной ветви нижней альвеолярной артерии. Обильным кровотечением может сопровождаться удаление зуба при развившемся в окружающих тканях остром воспалительном процессе, так как сосуды в них расширены и не спадаются.
У некоторых больных после удаления зуба под влиянием действия адреналина, применяемого вместе с анестетиком для обезболивания, наступает раннее вторичное кровотечение. Вначале адреналин вызывает сокращение стенок ар- териол в ране, но через I—2 ч наступает вторая фаза его действия — расширение сосудов, вследствие чего может возникнуть кровотечение. Позднее вторичное кровотечение из альвеолы происходит через несколько дней после удаления зуба. Оно обусловлено развитием воспалительного процесса в ране и гнойным расплавлением организующихся тромбов в сосудах, поврежденных во время операции.
Общие причины. Длительные кровотечения после удаления зуба бывают при заболеваниях, характеризующихся нарушением процесса свертывания крови или повреждениями сосудистой системы. К ним относятся геморрагические диатезы: гемофилии, тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), геморрагический васкулит, геморрагический ангиоматоз (болезнь Рендю— Ослера), ангиогемофилия (болезнь Виллебранда), С-авитаминоз; заболевания, сопровождающиеся геморрагическими симптомами (острый лейкоз, инфекционный гепатит, септический эндокардит, сыпной и брюшной тиф, скарлатина и др.).
Процесс свертывания крови нарушается у больных, получающих антикоагулянты непрямого действия, подавляющие функцию образования протромбина печенью (неодикумарин, фенилин, синкумар), а также при передозировке антикоагулянта прямого действия гепарина. Склонность к кровотечению наблюдают у больных, страдающих гипертонической болезнью.
В результате длительного кровотечения, вызванного местными или общими причинами, и связанной с этим кровопотери общее состояние
153
Рис. 6.23. Тампонада альвеолы при кровотечении.
больного ухудшается, появляются слабость, головокружение, бледность кожного покрова, акро- цианоз. Пульс учащается, может снизиться артериальное давление. Альвеола удаленного зуба, альвеолярный отросток (альвеолярная часть) и соседние зубы покрыты кровяным сгустком, из- под которого вытекает кровь.
Местные способы остановки кровотечения. Пинцетом и хирургической ложкой удаляют кровяной сгусток, марлевыми тампонами высушивают альвеолу и окружающие участки альвеолярного отростка. Осмотрев рану, определяют причину кровотечения, его характер и локализацию.
Кровотечение из поврежденной слизистой оболочки чаще всего бывает артериальным, кровь вытекает пульсирующей струей. Такое кровотечение останавливают наложением швов на рану и сближением ее краев, перевязкой сосуда или прошиванием тканей. При наложении швов на разорванную десну иногда приходится произвести мобилизацию краев раны, отслоить от кости слизистую оболочку вместе с надкостницей. Кровотечение из мелких сосудов можно остановить электрокоагуляцией кровоточащего участка тканей.
Кровотечение из стенок альвеолы, межкорневой или межальвеолярной перегородки останавливают, сдавливая кровоточащий участок кости штыковидными или крампонными щипцами. Для введения щечек щипцов в альвеолу удаленного зуба в некоторых случаях десну нужно отслоить.
Для остановки кровотечения из глубины альвеолы производят ее тампонаду различными средствами. Простым и наиболее доступным методом является тугая тампонада йодоформной турундой. После удаления сгустка крови альвеолу орошают раствором перекиси водорода и высушивают марлевыми тампонами. Затем берут йодоформную турунду шириной 0,5—0,75 см и начинают тампонировать альвеолу с ее дна. Плотно придавливая и складывая турунду, посте¬
пенно заполняют альвеолу до краев (рис. 6.23). Если кровотечение возникло после удаления многокорневого зуба, альвеолу каждого корня тампонируют отдельно.
Для сближения краев раны и удержания ту- рунды в альвеоле поверх нее, отступив от края десны на 0,5—0,75 см, накладывают швы. Сверху на альвеолу помещают сложенную марлевую салфетку или несколько тампонов и просят больного сжать зубы. Через 20—30 мин марлевую салфетку или тампоны убирают и при отсутствии кровотечения отпускают больного. Если кровотечение продолжается, альвеолу вновь тщательно тампонируют.
Турунду из альвеолы извлекают только на 5— 6-й день и позже, когда начинают гранулировать ее стенки. Преждевременное удаление турунды может привести к повторному кровотечению.
Помимо йодоформной турунды, альвеолу можно тампонировать биологическим тампоном, кровоостанавливающей марлей «Оксицелодекс», а также марлей, пропитанной раствором тромбина, гемофобина, эпсилон-аминокапроновой кислоты или препаратом «Капрофер». Хороший гемостатический эффект дает введение в альвеолу рассасывающихся биологических гемостатических препаратов, приготовленных из крови человека (гемостатическая губка, фибринная пленка), крови и ткани животных (гемостатическая коллагеновая губка, желатиновая губка «Кровостан», губка антисептическая с гентамицином или ка- намицином, гемостатическая губка с амбеном).
При позднем вторичном кровотечении распавшийся кровяной сгусток удаляют из альвеолы, орошают ее антисептическим раствором, высушивают и заполняют каким-нибудь гемостатическим препаратом. Предпочтительно использовать антисептическую губку с канамицином или гентамицином, обладающую гемостатическими и противомикробными свойствами.
Общие способы остановки кровотечения. Одновременно с остановкой кровотечения местными способами применяют средства, повышающие свертывание крови. Их назначают после определения состояния свертывающей и противосвер- тывающей систем крови (развернутая коагуло- грамма). В экстренных случаях, до получения коагулограммы, внутривенно вводят 10 мл 10 % раствора кальция хлорида, или 10 мл 10 % раствора глюконата кальция, или 10 мл 1 % раствора амбена. Одновременно с этими препаратами вводят внутривенно 2—4 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. В дальнейшем общую гемостатическую терапию проводят целенаправленно, исходя из показателей коагулограммы.
При кровотечении, связанном с низким содержанием протромбина в результате нарушения его синтеза печенью (гепатит, цирроз), назначают аналог витамина К — викасол. Внутримышеч¬
154
но вводят 1 мл 1 % раствора этого препарата 1 — 2 раза в сутки, внутрь — по 0,015 г 2 раза в сутки. При повышенном уровне фибринолитической активности крови назначают аминокапроновую кислоту внутрь по 2—3 г 3—5 раз в сутки или внутривенно капельно по 100 мл 5 % раствора.
При повышенной проницаемости сосудистой стенки и кровотечении, обусловленном передозировкой антикоагулянтов, целесообразно назначать внутрь рутин (содержит витамин Р) по 0,02—0,05 г 2—3 раза в сутки.
Быстрым кровоостанавливающим действием отличается дицинон. После внутривенного введения 2 мл 12,5 % раствора препарата гемостатический эффект наступает через 5—15 мин. В последующие 2—3 дня его вводят по 2 мл внутримышечно или дают внутрь по 0,5 г через 4—6 ч.
Пациентам с гипертонической болезнью одновременно с остановкой кровотечения местными средствами проводят гипотензивную терапию. После снижения артериального давления кровотечение у них быстро прекращается.
При обильном и длительном кровотечении, не прекращающемся несмотря на проведенные общие и местные гемостатические лечебные мероприятия, показана срочная госпитализация. В стационаре тщательно осматривают послеоперационную рану и в зависимости от источника кровотечения проводят остановку его описанными ранее местными средствами. В соответствии с показателями коагулограммы осуществляют общую гемостатическую терапию. Выраженное гемостатическое действие оказывает прямое переливание крови или переливание свежецитратной крови.
Профилактика кровотечения. Перед удалением зуба необходимо выяснить, не было ли у больного длительных кровотечений после случайного повреждения тканей и произведенных ранее операций. При склонности к кровотечению перед хирургическим вмешательством делают общий анализ крови, определяют количество тромбоцитов, время свертывания крови и продолжительность кровотечения, составляют развернутую коагуло- грамму. При отклонении показателей гемостаза от физиологической нормы проводят мероприятия, направленные на повышение функциональной активности свертывающей системы крови (введение раствора кальция хлорида, аминокапроновой и аскорбиновой кислот, викасола, рутина и других препаратов), консультируют больного у гематолога или терапевта.
Больным с геморрагическими диатезами зубы удаляют в условиях стационара. Подготовку их к операции осуществляют совместно с гематологом. Под контролем коагулограммы назначают средства, нормализующие показатели гемостаза. При гемофилии вливают антигемофильную плазму, криопреципитат или антигемофильный гло¬
булин, свежецитратную кровь; при тромбопе- нии — тромбоцитную взвесь, цельную кровь, витамины К и С. Изготавливают пластмассовую защитную пластинку.
Удаление зуба у таких больных стремятся выполнить с наименьшей травмой кости и окружающих мягких тканей. После удаления зуба альвеолу тампонируют гемостатической губкой, антисептической гемостатической губкой или сухой плазмой, накладывают защитную пластинку. Прошивать края десны для удержания в альвеоле гемостатических препаратов не рекомендуется, так как проколы слизистой оболочки являются дополнительным источником кровотечения.
В послеоперационном периоде продолжают общую терапию, направленную на повышение свертываемости крови (трансфузии крови, анти- гемофильной плазмы, криопреципитата, аминокапроновой и аскорбиновой кислот, назначение кальция хлорида, гемофобина, рутина, викасола). Гемостатические препараты в альвеоле оставляют до полного ее заживления. Таким больным не следует удалять одновременно несколько зубов.
Неотложную хирургическую стоматологическую помощь больным с геморрагическими диатезами оказывают только в условиях стационара. Предоперационная подготовка предусматривает полный объем общих гемостатических мероприятий. После операции кровотечение останавливают общими и местными средствами.
6.7.2.2. Альвеолярная послеоперационная
боль
После удаления зуба и прекращения действия анестетика в ране возникает незначительная боль, выраженность которой зависит от характера травмы. Болевые ощущения чаще всего быстро проходят. Иногда через 1—3 дня после операции появляется резкая боль в области альвеолы удаленного зуба. Больные не спят ночами, принимают анальгетики, но боль не прекращается. Такая острая боль чаще всего является следствием нарушения нормального процесса заживления альвеолы зуба и развития воспаления — альвеолита, реже — ограниченного остеомиелита сегмента челюсти. Кроме того, боль может быть обусловлена оставшимися острыми краями альвеолы или обнаженным, не покрытым мягкими тканями участком кости альвеолы, «рваными» краями слизистой оболочки из-за травматичного отслаивания ее. Болевые ощущения в течение 1—3 сут после удаления зуба могут быть связаны с раздражением ветвей зубного нервного сплетения. А. И. Евдокимов считал альвеолярную боль после удаления зуба проявлением неврита нервных ветвей зубного сплетения. Боль может возникнуть вследствие индивидуальной повышенной реакции пациента на вмешательство и как ответ на травму.
155
Альвеолит — воспаление стенок альвеолы — развивается часто после травматично проведенной операции, снижающей защитные свойства тканей. Его возникновению способствуют проталкивание в альвеолу во время операции зубных отложений или содержимого кариозной полости зуба; наличие оставшейся в ней патологической ткани, осколков кости и зуба; длительное кровотечение из раны; отсутствие в альвеоле кровяного сгустка или механическое разрушение его; нарушение больным послеоперационного режима и плохой уход за полостью рта.
Причиной альвеолита может стать инфекция, находящаяся в альвеоле, когда зуб удаляют по поводу острого и обострившегося хронического периодонтита или осложненного пародонтита. Предрасполагающим фактором является снижение общей иммунологической реактивности организма больного в пожилом возрасте и под влиянием перенесенных общих заболеваний.
При альвеолите в воспалительный процесс вовлекается вначале внутренняя компактная пластинка альвеолы, затем более глубокие слои кости. Иногда воспалительный процесс в альвеоле приобретает гнойно-некротический характер, возникает ограниченный остеомиелит.
Клиническая картина. В начальной стадии альвеолита появляется непостоянная ноющая боль в альвеоле, которая усиливается во время еды. Общее состояние больного не нарушается, температура тела нормальная. Альвеола зуба только частично выполнена рыхлым, распадающимся сгустком крови. В некоторых случаях сгусток в ней совсем отсутствует. В альвеоле имеются остатки пищи, слюна, стенки ее обнажены. Слизистая оболочка края десны красного цвета, прикосновение к ней в этом месте болезненно.
При дальнейшем развитии воспалительного процесса боль усиливается, становится постоянной, иррадиирует в ухо, висок, соответствующую половину головы. Ухудшается общее состояние больного, появляются недомогание, субфебрильная температура тела. Прием пищи из-за боли затруднен. В альвеоле содержатся остатки распавшегося сгустка крови, стенки ее покрыты серым налетом с неприятным гнилостным запахом. Слизистая оболочка вокруг альвеолы гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Иногда появляется небольшая отечность мягких тканей лица. В свою очередь альвеолит может вызвать ряд осложнений: периостит и остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмону, лимфаденит.
Лечение. После выполненного местного обезболивания или блокады анестетика с линкоми- цином переходят к обработке раны. С помощью шприца с затупленной иглой струей теплого раствора антисептика (перекись водорода, гексити- дин, хлоргексидин, этакридина лактат, перманга¬
нат калия) вымывают из альвеолы частицы распавшегося сгустка крови, пищу, слюну. Затем острой хирургической ложечкой осторожно (чтобы не травмировать стенки альвеолы и не вызвать кровотечения), удаляют из нее остатки разложившегося сгустка крови, грануляционную ткань, осколки кости, зуба. После этого альвеолу вновь обрабатывают раствором антисептика, высушивают марлевым тампоном, припудривают порошком анестезина и закрывают повязкой из узкой полоски марли, пропитанной йодоформной жидкостью, или вводят антисептическую и обезболивающую повязку «Alvogyl». В качестве повязки на альвеолу используют биологический антисептический тампон, гемостатическую губку с гентамицином или канамицином, пасты с антибиотиками. Повязка защищает альвеолу от механических, химических и биологических раздражителей, действуя одновременно как антимикробное средство. При выраженном отеке тканей проводят блокаду с гомеопатическим препаратом «Траумель» и накладывают наружную повязку с гелем этого препарата. Также эффективны повязки с бальзамом Караваева, бальзамом «Спасатель», как и наложение этих препаратов на слизистую оболочку вокруг альвеолы — область неподвижной и подвижной десны.
В начальной стадии альвеолита после такого лечения боль в альвеоле не возобновляется. Воспалительный процесс спустя 2—3 сут купируется. При развившемся альвеолите и сильной боли после антисептической и механической обработки альвеолы в нее вводят полоску марли, пропитанную препаратами, обладающими антибактериальным и анестезирующим свойствами: жидкость камфорофенола, 10 % спиртовой раствор прополиса, «Alvogyl». Эффективным средством воздействия на микрофлору и воспалительную реакцию является введение в альвеолу биоматериала с включением антибиотика. Повторяют блокады анестетика с линкомицином или введение раствора «Траумель» по типу инфильтраци- онной анестезии.
Для очищения альвеолы от некротического распада используют протеолитические ферменты. Полоску марли, обильно смоченную раствором кристаллического трипсина или химотрип- сина, помещают в альвеолу. Действуя на денатурированные белки и расщепляя омертвевшую ткань, они очищают раневую поверхность, ослабляют воспалительную реакцию.
Как средство патогенетической терапии применяют лидокаиновую, новокаиновую или триме- каиновую блокаду. В мягкие ткани, окружающие воспаленную альвеолу, вводят 5—10 мл 0,5 % раствора анестетика. В некоторых случаях блокируют соответствующий нерв на всем его протяжении.
Если боль и воспалительные явления сохраняются, через 48 ч блокаду повторяют.
156
Применяют один из видов физического лечения: флюктуоризацию, микроволновую терапию, локальное ультрафиолетовое облучение, лучи ге- лий-неонового инфракрасного лазера. Рекомендуют 4—6 раз в день ванночки для полости рта с теплым (40—42 °С) раствором перманганата калия (1:3000) или 1—2 % раствором гидрокарбоната натрия. Внутрь назначают нитрофураны, анальгетики, витамины.
При дальнейшем развитии заболевания и существовании угрозы распространения воспалительного процесса на окружающие ткани проводят антибиотикотерапию.
Местное воздействие на воспалительный очаг (обработка альвеолы антисептиками, блокады и смена повязки) проводят ежедневно или через день до полного прекращения боли. Через 5— 7 дней стенки альвеолы покрываются молодой грануляционной тканью, но воспалительные явления в слизистой оболочке десны еще сохраняются. Через 2 нед десна приобретает нормальную окраску, исчезает отек, альвеола заполняется грануляционной тканью, начинается ее эпители- зация. В дальнейшем процесс заживления альвеолы идет так же, как при отсутствии осложнения. Когда в стенках альвеолы развивается гнойно-некротический воспалительный процесс, то, несмотря на активное лечение альвеолита, боль и воспалительные явления не прекращаются. Это свидетельствует о развитии более тяжелого осложнения — ограниченного остеомиелита альвеолы зуба.
Ограниченный остеомиелит. В альвеоле удаленного зуба возникает острая пульсирующая боль, в соседних зубах — боль. Появляются слабость, сильная головная боль. Температура тела 37,6—37,8 °С и выше, иногда бывает озноб. Больной не спит, не может работать.
Сгусток крови в альвеоле отсутствует, дно и стенки ее покрыты грязно-серой массой со зловонным запахом. Окружающая альвеолу зуба слизистая оболочка краснеет, отекает, надкостница инфильтрируется, утолщается. Пальпация альвеолярного отростка (части) челюсти с вестибулярной и оральной сторон в области альвеолы и на соседних участках резко болезненна. При перкуссии рядом стоящих зубов возникает боль.
Околочелюстные мягкие ткани отечны, поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, плотные, болезненные. При остеомиелите челюстного сегмента от одного из больших коренных зубов нижней челюсти из-за распространения воспалительного процесса на область жевательной или медиальной крыловидной мышцы открывание рта часто ограничено.
Явления острого воспаления держатся 6—8, иногда 10 дней, затем они уменьшаются, процесс переходит в подострую и далее в хроническую стадию. Боль становится тупой, слабой. Общее
состояние улучшается. Нормализуется температура тела. Отек и гиперемия слизистой оболочки становятся менее выраженными; уменьшается, затем исчезают болезненность при пальпации альвеолярной части, а также отек тканей лица и проявления поднижнечелюстного лимфаденита.
Через 12—15 дней альвеола зуба заполняется рыхлой, иногда выбухающей патологической грануляционной тканью, при надавливании на которую выделяется гной. На рентгенограмме контуры внутренней компактной пластинки альвеолы нечеткие, размытые; выражены остеопороз кости и деструкция ее у альвеолярного края. В некоторых случаях спустя 20—25 дней от начала острого периода удается выявить мелкие секвестры.
Лечение. В острой стадии заболевания терапию начинают с ревизии альвеолы. После проводникового и инфильтрационного обезболивания из альвеолы удаляют разложившийся сгусток крови, патологическую ткань и инородные тела. Затем ее обрабатывают из шприца слабым раствором антисептика или биологически активным препаратом: стафилококковым и стрептококковым бактериофагом, протеолитическими ферментами, лизоцимом. После этого рану закрывают антибактериальной повязкой, препаратом «Alvogyl», а также проводят весь комплекс местной терапии аналогично лечению альвеолита.
Стиханию воспалительных явлений и уменьшению боли способствует блокада анестетика с линкомицином, гомеопатическим препаратом «Траумель» по типу инфильтрационной анестезии, а также рассечение инфильтрированного участка слизистой оболочки и надкостницы. Разрез длиной 1,5-2,0 см делают по переходной складке и с внутренней стороны альвеолярного отростка или альвеолярной части на уровне альвеолы зуба, до кости. Внутрь назначают антибиотики, метронидазол и антигистаминные препараты, анальгетики, аскорбиновую кислоту, продолжают блокады, физиотерапию. Для повышения специфической иммунологической реактивности целесообразно назначение стимуляторов фагоцитоза: пентоксила, метилурацила, ми- лайфа, лимонника.
После прекращения острых воспалительных явлений продолжают лечение поливитаминами и стимуляторами неспецифической резистентности организма: метилурацил по 0,5 г или пентоксил по 0,2 г, нуклеинат натрия по 0,2 г 3 раза в день, милайф по 0,2 г 3—4 раза в день. Одновременно проводят ультразвуковую или лазерную терапию очага воспаления.
Через 20—25 дней, иногда позднее от начала острого воспалительного процесса при незажив- лении раны и обнаружении на рентгенограмме секвестров из альвеолы хирургической ложечкой удаляют образовавшуюся патологическую грануляционную ткань и мелкие секвестры, тщательно
157
а
б
в
Рис. 6.24. Альвеолэкто- мия — удаление острых краев кости челюстного сегмента.
а — линия разреза; б — откидывание слизисто-надкост¬
ничного лоскута и «скусыва- ние» острых краев кости; в — лоскут уложен на место и фиксирован швами.
выскабливают дно и стенки альвеолы. Рану обрабатывают антисептическим раствором, высушивают и рыхло тампонируют полоской марли, пропитанной йодоформной жидкостью. Перевязки (обработка альвеолы антисептическим раствором и смена в ней йодоформной марли) выполняют каждые 2—3 дня до образования на стенках и дне альвеолы молодой грануляционной ткани.
Невропатия нижнего альвеолярного нерва возникает вследствие повреждения его в нижнечелюстном канале при удалении больших коренных зубов. Верхушечный отдел корней этих зубов находится в непосредственной близости от нижнечелюстного канала. В некоторых случаях в результате хронического периодонтита кость между верхушечной частью корня и стенкой нижнечелюстного канала рассасывается. Во время вывихивания корня элеватором из глубоких отделов альвеолы можно травмировать нерв, в результате чего частично или полностью нарушается его чувствительная функция, при этом появляются боль в челюсти, онемение нижней губы и подбородка, снижение или выпадение чувствительности десны, снижение электровозбудимости пульпы зубов на пораженной стороне.
Обычно все эти явления через несколько недель постепенно проходят. При выраженном болевом симптоме назначают анальгетики, физиотерапию импульсными токами, ультрафиолетовое облучение. Для ускорения восстановления функции нерва показан курс инъекций витамина В, (по 1 мл 6 % раствора через день, 10 инъекций). Проводят электрофорез 2 % раствора лидо- каина (5—6 процедур по 20 мин) или 2 % раствора анестетика с 6 % раствором витамина В, (5— 10 процедур по 20 мин). Хорошие результаты дает введение в течение 2—3 нед витамина В2 (по 0,005 г 2 раза в день) и до 10 инъекций дибазола (по 2 мл 0,5 % раствора через день), галантамина (по 1 мл 1 % раствора в день), экстракта алоэ (по 1 мл ежедневно), витамина В12 (по 1 мл 0,02 % раствора через день), витамина С (по 0,5 г 4 раза в день) per os.
Острые края альвеолы. Боль в альвеоле может быть вызвана выступающими острыми краями
ее, травмирующими расположенную над ними слизистую оболочку. Острые края альвеолы чаще всего образуются после травматично проведенной операции, а также после удаления нескольких рядом стоящих зубов или одиночно расположенного зуба (вследствие атрофии кости на соседних участках).
Боль появляется через 1—2 дня после удаления зуба, когда края десны над альвеолой начинают сближаться. Костные выступы травмируют расположенную над ними слизистую оболочку десны, раздражая находящиеся в ней нервные окончания. Боль усиливается во время жевания и при прикосновении к десне. Отличить эту боль от боли при альвеолите можно по отсутствию воспалительных явлений в области альвеолы и наличию в ней организующегося сгустка крови. При ощупывании альвеолы пальцем определяется выступающий острый край кости, возникает резкая боль.
Для устранения боли производят альвеолэкто- мию, во время которой удаляют острые края (рис. 6.24). Под проводниковой и инфильтраци- онной анестезией делают дугообразный или трапециевидный разрез десны и отслаивают распатором от кости слизисто-надкостничный лоскут. Выступающие края альвеолы удаляют костными кусачками. Неровности кости сглаживают фрезой с охлаждением. Рану обрабатывают раствором антисептика. При неровном крае кости возможна пластика биоматериалами, которые плотно укладывают на поверхности альвеолярного гребня и между выступами кости. Отслоенную десну укладывают на прежнее место и укрепляют узловатыми кетгутовыми швами.
Обнажение участка альвеолы. В результате травмы десны при удалении зуба может образоваться дефект слизистой оболочки альвеолярного отростка или альвеолярной части. Появляется обнаженный, не покрытый мягкими тканями участок кости, вызывающий боль при тепловом и механическом раздражении. Обнаженный участок кости надо убрать костными кусачками или спилить бором. Рану следует закрыть слизистонадкостничным лоскутом или марлей, пропитанной йодоформной смесью.
158
Глава 7
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области занимают значительное место в хирургической стоматологии, составляя от 85 до 95 % от всех воспалительных процессов. Наиболее часто встречаются острый и хронический периодонтиты, обострение хронического периодонтита, острый гнойный периостит челюсти, острый остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит.
В челюстно-лицевой области иногда развиваются лимфадениты, флегмоны, источником которых являются тонзиллогенные, риногенные, отогенные и другие очаги инфекции.
Отсутствие в течение длительного времени общепризнанной классификации воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области одонтогенного происхождения и существенные разногласия в трактовке их проявлений создавали определенные трудности для диагностики и лечения.
Существует три основных научных воззрения на классификацию этих заболеваний, которые не утратили своей значимости по сей день. К сожалению, и в настоящее время по этому вопросу нет единой точки зрения.
Представители одного научного воззрения (Ф. А. Звержховский, А. Б. Изачик) все одонтогенные воспалительные заболевания считают проявлением остеомиелитического процесса. Их точку зрения поддержали П. П. Львов, А. А. Лим- берг, В. М. Уваров, В. И. Лукьяненко и др. Они полагают, что острый периодонтит является первой фазой остеомиелита. Острый периостит челюсти они трактуют как ограниченную форму остеомиелита челюсти. По мнению В. М. Уварова, критерии дифференциальной диагностики острого периодонтита, периостита, остеомиелита весьма относительны. Многие годы эти положения создавали существенные трудности для диагностики, лечения, определения сроков нетрудоспособности пациентов с одонтогенными воспалительными заболеваниями.
Представители другого научного воззрения (Б. Б. Брансбург, И. Г. Лукомский, Г. Эйлер, В. Майер и др.) среди одонтогенных воспалительных процессов выделяли периодонтиты и остеомиелиты. И. Г. Лукомским проведено патолого-анатомическое и клиническое разграничение острого периодонтита и остеомиелита. По его мнению, периостит челюсти и флегмона около- челюстных мягких тканей — различные проявления остеомиелитического процесса.
В зарубежных учебниках, руководствах, монографиях различают острые периодонтиты, периоститы, абсцессы, целлюлиты, разлитые гнойные поражения пространств лица и шеи, остеомиелит челюстей. Целлюлит рассматривается как разлитое гнойное воспаление поверхностных областей. Вместе с тем ряд авторов периодонтит, периостит, остеомиелит объединяют в группу остита [Moore J., 1985].
Сторонники третьей точки зрения на классификацию острых одонтогенных воспалительных процессов выделяют следующие заболевания: периодонтит, периостит, остеомиелит челюсти и воспалительные процессы в околочелюстных мягких тканях (абсцесс, флегмона). Эта классификация детально разработана А. И. Евдокимовым и Г. А. Васильевым и основана на характерных данных патолого-анатомической картины и особенностях клинических симптомов этих заболеваний.
Изучение различных проявлений острых одонтогенных воспалительных заболеваний позволило Г. А. Васильеву установить некоторые особенности их развития и обосновать деление этих процессов на периодонтит, периостит, остеомиелит, абсцессы и флегмоны. Своеобразие острых гнойных воспалительных процессов связано с перемещением инфекционного фокуса из периодонта в другие ткани, надкостницу альвеолярного отростка (альвеолярной части) или челюсти, костную ткань, околочелюстные мягкие ткани. По мнению автора, «различные проявления одонтогенных воспалительных процессов следует рассматривать
159
как непосредственно связанные друг с другом, в которых при нарастании количественных изменений возникают изменения, качественные».
Анализируя патолого-анатомические данные при одонтогенном воспалении, В. В. Паникаров- ский и А. С. Григорьян выделяют транзиторную форму острого остита (острый гнойный периостит), который может иметь обратимый характер воспаления или перейти в другую форму остита (острый гнойный остеомиелит челюсти).
А. Г. Шаргородский (1985), поддерживая точку зрения А. М. Евдокимова, Г. А. Васильева, их учеников и последователей, в классификации воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи выделяет периостит и остит челюсти, а также хронический остеомиелит челюсти.
Классификации В. В. Паникаровского, А. С. Григорьяна, А. Г. Шаргородского отражают современное течение воспалительных заболеваний, связанных с постоянным изменением возбудителей гнойной инфекции, характером защитных реакций и особенностями формирования иммунной реактивности, т. е. с многообразными, постоянно меняющимися факторами окружающей и внутренней среды. Вместе с тем они подтверждают клинико-морфологический принцип, разработанный А. И. Евдокимовым и Г. А. Васильевым в отношении одонтогенных воспалительных заболеваний. Это подтверждают современные исследования учеников и последователей А. И. Евдокимова и Г. А. Васильева.
Несмотря на полярность мнений различных авторов о классификации одонтогенных воспалительных заболеваний, следует признать, что подход Евдокимова—Васильева соответствует Международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10.
Согласно классификации А. И. Евдокимова, Г. А. Васильева, различают: 1) периодонтит (острый, хронический, в стадии обострения); 2) периостит (острый серозный, гнойный); 3) остеомиелит (острая, подострая, хроническая стадии, первично-хронический). Хроническая стадия может протекать в деструктивной, деструктивнопродуктивной, или рерафицирующей, либо гиперпластической форме; последние две могут быть проявлениями первично-хронического остеомиелита челюсти); 4) абсцессы, флегмоны, лимфадениты. Т. Г. Робустова считает, что остит — это перифокальные реактивные изменения в кости, развивающиеся при различных одонтогенных заболеваниях.
Ряд авторов не выявили в развитии гнойновоспалительного процесса ведущей роли специфических микробных агентов, а придают большее значение их количеству и концентрации [Царев В. Н., Ушаков Р. В., 2006].
Для правильного клинического толкования каждого из одонтогенных воспалительных забо¬
леваний необходимо выделять факторы, характеризующие микробного возбудителя или возбудителей: вирулентность, токсикогенность и их ин- вазивность. Значительную роль играет качественный и количественный состав микрофлоры. Среди смешанной инфекции в последние годы возросла роль патогенных стафилококков, часто резистентных к антибиотикам. Кроме того, определенную роль в этиологии острых одонтогенных воспалительных заболеваний отводят патогенным анаэробам и среди них облигатным.
Микробный фактор как причинный вызывает реакцию макроорганизма — многокомпонентную и взаимосвязанную систему различных приспособительных и защитных реакций организма. Развитие и течение одонтогенных воспалительных процессов определяются сложным процессом взаимодействия этих реакций и жизнедеятельностью гноеродных микроорганизмов. Среди различных приспособительных и компенсаторных реакций, определяемых как реактивность, решающее значение имеют неспецифические и специфические.
Неспецифические реакции, являясь первичными, обеспечивают защиту организма при встрече его с возбудителями независимо от видовой принадлежности. Они играют определенную роль при защите организма от условно-патогенных микроорганизмов. При попадании в него облигатно-патогенных микроорганизмов включаются иммунные механизмы защиты. Специфические реакции, или иммунитет, определяют возможность защиты от конкретных антигенных раздражителей — микроорганизмов. Неспецифические и специфические защитные реакции организма работают не изолированно, а во взаимодействии в различные периоды онтогенеза и на разных фазах иммуногенеза. Действие микроорганизма или микроорганизмов взаимосвязано с состоянием противоинфекционной защиты организма. Оно определяет при разных микробных воздействиях компенсаторный характер ответной реакции или невозможность обеспечить противодействие антигенным раздражителям, когда развиваются воспалительные процессы различного характера. Это позволило выделять три типа воспалительной реакции организма: нормергическую, гиперергиче- скую, гипергическую [Евдокимов А. И., 1964; Робустова Т. Г., 1979] и три иммунологических варианта развития гнойно-воспалительных заболеваний: нормореактивный, гиперреактивный и ги- пореактивный [Царев В. Н., 1993].
При воспалительных процессах следует помнить о возможности развития врожденных или развитии приобретенных иммунодефицитных состояний. Первичный, или врожденный, иммунодефицит обусловлен заболеваниями крови, диабетом, тиреоидитом, тиреотоксикозом, болезнью Аддисона, у-глобулинемией, рассеянным склеро-
160
зом, наследственной патологией и др. Приобретенный дефицит иммунной системы может быть вторичным, возникающим вследствие таких сопутствующих патологических процессов, как хронические инфекции, сифилис, ревматизм, хронический гепатит, цирроз печени, синдром Сьегрена, неспецифический артрит, коллагеноз, системная красная волчанка, неспецифический язвенный колит и др. Вторичная иммунологическая недостаточность развивается также непосредственно в ходе течения одонтогенного воспалительного процесса. Необходимо иметь в виду возрастной иммунодефицит, который наблюдают у детей и людей пожилого возраста.
Большое значение в развитии одонтогенного воспаления имеют общие инфекции, стресс, температурные раздражители, а также функции гипоталамуса, коры надпочечников и других органов эндокринной системы, состояние паренхиматозных органов и центральной нервной системы (ЦНС).
При одонтогенных воспалительных процессах возможны различные виды иммунопатологических состояний: аллергия, аутоиммунные реакции, толерантность.
Нормальная реактивность обеспечивает адекватную реакцию организма на антигенное раздражение. Воспаление как защитная реакция имеет компенсаторный характер (нормергиче- ская воспалительная реакция). Иммунопатологические состояния и заболевания способствуют нарушению реактивности, когда воспаление из защитной реакции превращается в патологическую. Заболевание протекает в виде гиперергиче- ского и гипергического воспалений.
Типы воспалительной реакции отражаются в клинических проявлениях различных одонтогенных воспалительных заболеваний. Наиболее тяжело протекает воспаление при гиперреактивном типе, когда развиваются диффузные остеомиелиты челюстей, распространенные флегмоны. Последние могут иметь компенсированную, суб- компенсированную и декомпенсированную фазы [Губин М. А., 1987]. Для гипергического типа воспалительной реакции характерно медленное, вялое течение заболевания.
Развитие и течение острых одонтогенных воспалительных процессов зависит также от местных неспецифических и специфических защитных реакций.
Местные защитные факторы создают барьер на пути проникновения в организм микроорганизмов. Для развития острого одонтогенного воспалительного процесса большое значение имеют очаги инфекции в полости рта, вызывающие адгезивность (прилипаемость) бактерий. Это околоверхушечные зубные гранулематозные и гранулирующие очаги и околозубная бактериальная бляшка. Адгезивная способность микроорга¬
низмов регулируется специфическими антителами, которые составляют первое звено антиин- фекционной защиты в полости рта.
Ротовая жидкость, слизистая оболочка рта, система костного мозга челюстей, лимфатические узлы, соединительная ткань обладают свойствами неспецифической и специфической защиты. Большое значение в развитии одонтогенных воспалительных процессов имеют анатомотопографические особенности челюстей, около- челюстных тканей.
7.1. Периодонтит
Периодонтит (periodontitis) — воспаление тканей, расположенных в периодонтальной щели. Он может быть инфекционным, травматическим и медикаментозным. Инфекционный периодонтит возникает при внедрении аутоинфекции, находящейся в полости рта. Чаще поражается корневая оболочка у верхушки зуба, реже краевой отдел периодонта.
Травматический периодонтит развивается в результате как однократной (удар, ушиб), так и хронической (нарушение окклюзии при завышении высоты зуба искусственной коронкой, пломбой; наличие вредных привычек: удерживание в зубах гвоздей, перекусывание ниток, лузганье семечек, разгрызание орехов и др.) травмы.
Медикаментозный периодонтит может возникнуть при лечении пульпита, если при обработке канала применяют сильнодействующие лекарственные средства, а также вследствие аллергической реакции периодонта на лекарства.
В клинической практике наиболее часто встречаются инфекционные верхушечные периодонтиты. По данным клинической картины и патолого-анатомическим изменениям, воспалительные поражения периодонта можно разделить на следующие группы (по Лукомскому):
I. Острый периодонтит.
1. Серозный (ограниченный и разлитой).
2. Гнойный (ограниченный и разлитой).
II. Хронический периодонтит.
1. Гранулирующий.
2. Гранулематозный.
3. Фиброзный.
III. Хронический периодонтит в стадии обострения.
По МКБ-10 периодонтиты относятся к рубрике «Болезни органов пищеварения» (класс XI)
К04 Болезни пульпы и периапикальных тканей К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения
К04.5 Хронический апикальный периодонтит
К04.6 Периапикальный абсцесс с полостью
К04.7 Периапикальный абсцесс без полости
161
7.1.1. Острый периодонтит
Острый периодонтит — острое воспаление периодонта.
Этиология. Острые гнойные периодонтиты развиваются под действием резидентной микрофлоры с преобладанием микроаэрофильных стрептококков (S. mutans, S. sanguis, S. milled,
S. mitis), а также пептострептококков, актиноми- цетов, реже стафилококков и пневмококков. Могут обнаруживаться палочковидные формы (грамположительные и грамотрицательные), представители анаэробной флоры.
Патогенез. Острый воспалительный процесс в периодонте первично возникает в результате проникновения инфекции через отверстие в верхушке корня зуба или через патологический зубодесневой карман. Поражение апикальной части периодонта возможно при воспалительных изменениях пульпы, ее омертвении, когда обильная микрофлора канала зуба распространяется в периодонт через отверстие верхушки корня. Иногда гнилостное содержимое корневого канала проталкивается в периодонт во время жевания, под давлением пищи.
Маргинальный, или краевой, периодонтит развивается вследствие проникновения инфекции через десневой карман при травме, попадании на десну лекарственных веществ, в том числе мышьяковистой пасты.
Проникшие в периодонтальную щель микроорганизмы размножаются, образуют эндотоксины и вызывают воспаление в тканях периодонта. Большое значение в развитии первичного острого процесса в периодонте имеют некоторые местные особенности: отсутствие оттока из пульпо- вой камеры и канала (наличие невскрытой камеры пульпы, пломбы), микротравма при активной жевательной нагрузке на зуб с пораженной пульпой. Играют роль также общие причины: переохлаждение, перенесенные инфекции и др. Чаще первичное воздействие микроорганизмов и их токсинов компенсируется различными неспецифическими и специфическими реакциями тканей периодонта и организма в целом. В таких случаях острый инфекционно-воспалительный процесс не возникает.
Воспаление в тканях периодонта чаще наблюдают при повторном, иногда длительном воздействии микроорганизмов и их токсинов, что ведет к сенсибилизации: развиваются антителозависимые и клеточные реакции, формирующие виды хронического воспаления, отражающие аллергические реакции гиперчувствительности замедленного типа. Механизм иммунных реакций, с одной стороны, обусловлен нарушением фагоцитоза, системы комплемента и увеличением полиморфно-ядерных лейкоцитов; с другой — раз¬
множением лимфоцитов и выделением из них лимфокинов, вызывающих деструкцию тканей периодонта и резорбцию близлежащей кости. В периодонте развиваются различные клеточные реакции и формируется хронический фиброзный, гранулирующий или гранулематозный периодонтит. Нарушение защитных реакций и повторные воздействия микроорганизмов могут обусловить острые воспалительные явления в периодонте, которые по своей сути являются обострением хронического периодонтита. Клинически это нередко первые симптомы воспаления. Развитие выраженных сосудистых реакций в достаточно замкнутом пространстве периодонта, адекватная ответная реакция организма, как правило, способствуют воспалению с нормергиче- ской воспалительной реакцией.
Компенсаторный характер ответной реакции тканей периодонта при первично-остром процессе и при обострении хронического ограничивается появлением гнойника в периодонте. Он может опорожняться через корневой канал, десневой карман, при вскрытии околоверхушечного очага при консервативном лечении или при удалении зуба. В отдельных случаях при определенных общих патогенетических условиях и местных особенностях гнойный очаг является причиной осложнений одонтогенной инфекции: гнойных заболеваний в надкостнице, кости, околочелюст- ных мягких тканях.
Патологическая анатомия. Для развития острого периодонтита характерны две стадии — интоксикации и выраженного экссудативного процесса. В стадии интоксикации происходит миграция различных клеток: макрофагов, моно- нуклеаров, гранулоцитов и др. — в зону скопления микроорганизмов. В стадии экссудативного процесса нарастают воспалительные явления, образуются микроабсцессы, происходит расплавление тканей периодонта и формируется гнойник.
При микроскопическом исследовании в начальной стадии острого периодонтита отмечаются гиперемия, отек и небольшая лейкоцитарная инфильтрация участка периодонта в окружности верхушки корня. Обнаруживают периваскуляр- ные лимфогистиоцитарные инфильтраты с содержанием единичных полинуклеаров. По мере дальнейшего нарастания воспалительных явлений усиливается лейкоцитарная инфильтрация, захватывая более значительные участки периодонта. Образуются отдельные гнойные очажки — микроабсцессы, расплавляются ткани периодонта. Микроабсцессы соединяются между собой, образуя гнойник. При удалении зуба обнаруживают лишь отдельные сохранившиеся участки резко гиперемированного периодонта, а на остальном протяжении корень бывает обнажен и покрыт гноем.
162
Рис. 7.1. Острый околоверхушечный периодонтит.
а — большое количество остеокластов в лакунах кортикальной пластинки кости; б — расширение отверстий в стенках альвеолы в результате остеокластического рассасывания, соединение периодонта с рядом костно-мозговых пространств, омертвения костных балок нет. х 100.
Острый гнойный процесс в периодонте вызывает изменения в тканях челюстного сегмента и прилегающих к нему околочелюстных мягких тканях, в регионарных лимфатических узлах. Изменения происходят прежде всего в костной ткани альвеолы.
В костно-мозговых пространствах, прилегающих к периодонту и расположенных на значительном протяжении, отмечаются отек костного мозга и более или менее выраженная, иногда диффузная, инфильтрация его нейтрофильными лейкоцитами.
В области кортикальной пластинки альвеолы появляются лакуны, заполненные остеокластами с преобладанием рассасывания (рис. 7.1, а). В стенках альвеолы, преимущественно в области ее дна, отмечается перестройка костной ткани. Рассасывание кости ведет к расширению отверстий в стенках альвеолы и вскрытию костномозговых полостей в сторону периодонта. Таким образом, нарушается отграничение периодонта от кости альвеолы (рис. 7.1, б). В надкостнице, покрывающей альвеолярный отросток (альвеолярную часть), а иногда тело челюсти, в прилегающих мягких тканях: десне, околочелюстных тканях — отмечаются признаки реактивного воспаления в виде гиперемии, отека. Воспалительные изменения регистрируют также в лимфатическом узле или 2—3 узлах соответственно пораженному периодонту зуба. В них наблюдается воспалительная инфильтрация.
При остром периодонтите фокус воспаления в виде образования гнойника локализуется в основном в периодонтальной щели (рис. 7.2).
Воспалительные изменения в кости альвеолы и других тканях имеют реактивный, перифокальный характер. Реактивные воспалительные изменения, особенно в прилежащей к периодонту кости, истинным воспалением считать нельзя.
Рис. 7.2. Гнойный инфильтрат в соединительной ткани апикального периодонта. Лакунарная резорбция костной ткани зубной альвеолы, х 100 [Комнова 3. Д., 2006].
163
Возможны различные исходы острого периодонтита: 1) регресс гнойного воспаления и отток гноя с последующей регенерацией поврежденных тканей с образованием грубоволокнистой соединительной ткани; 2) переход в хроническую форму околоверхушечного периодонтита при поступлении инфекции и продуктов распада из корневого канала; 3) распространение инфекции из периодонта и развитие осложнений в соседних с зубами тканях.
Клиническая картина. При остром периодонтите больной жалуется на боль в причинном зубе, усиливающуюся при надавливании на него, жевании, перкуссии по жевательной или режущей его поверхности. Характерно ощущение как бы вырастания, удлинения зуба. При более длительном давлении на зуб боли несколько стихают. В дальнейшем болевые ощущения усиливаются, становятся непрерывными или с короткими «светлыми» промежутками. Нередко боль принимает пульсирующий характер. Тепловое воздействие, принятие горизонтального положения, прикосновение к зубу вызывают еще большие болевые ощущения. Наблюдается распространение боли (иррадиация) по ходу ветвей тройничного нерва. Усиление боли при накусывании, прикосновении к зубу заставляет больных держать рот полуоткрытым.
При внешнем осмотре изменений, как правило, нет; наблюдаются увеличение и болезненность связанного с пораженным зубом лимфатического узла или узлов. У отдельных больных может быть нерезко выраженный коллатеральный отек соседних с зубом околочелюстных мягких тканей. Перкуссия зуба болезненна и в вертикальном, и в горизонтальном направлении. Десна или слизистая оболочка альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти, иногда переходной складки в проекции корня зуба гиперемированы и отечны. Пальпация альвеолярного отростка (альвеолярной части) по ходу корня и особенно проекции отверстия верхушки зуба болезненна. Иногда при давлении инструментом на мягкие ткани преддверия рта по ходу корня и по переходной складке остается вдавление, свидетельствующее об их отеке.
Диагностика. Принимают во внимание характерную клиническую картину и данные обследования. Температурные раздражители, результаты электроодонтометрии указывают на отсутствие реакции пульпы вследствие ее некроза. На рентгенограмме при остром процессе патологических изменений в периодонте может не быть или обнаруживают расширение периодонтальной щели. При обострении хронического процесса возникают деструктивные изменения, характерные для гранулирующего, гранулематозного и, редко, фиброзного периодонтитов.
В крови, как правило, изменений нет; у некоторых больных наблюдаются лейкоцитоз, уме¬
ренный нейтрофилез за счет палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов; СОЭ чаще в пределах нормы. При остром периодонтите и обострении хронического выявляют снижение местного иммунитета по показателям клеток ротовой жидкости.
Дифференциальная диагностика. Острый периодонтит отличают от острого пульпита, периостита, остеомиелита челюсти, нагноения корневой кисты, острого одонтогенного гайморита. В отличие от пульпита при остром периодонтите боль постоянная, при диффузном воспалении пульпы — приступообразная. При остром периодонтите в отличие от острого пульпита наблюдаются воспалительные изменения в прилежащей к зубу десне, перкуссия более болезненна. Диагностике помогают данные электроодонтометрии.
Дифференциальная диагностика острого периодонтита и острого гнойного периостита челюсти основывается на более выраженных жалобах, лихорадочной реакции, наличии коллатерального воспалительного отека околочелюстных мягких тканей и разлитой инфильтрации по переходной складке челюсти с образованием поднадкостничного гнойника. Перкуссия зуба при периостите челюсти малоболезненна. По таким же, но более выраженным общим и местным симптомам проводят дифференциальную диагностику острого периодонтита и острого остеомиелита челюсти. Для острого остеомиелита челюсти характерны воспалительные изменения прилежащих мягких тканей по обе стороны альвеолярного отростка и тела челюсти. При остром периостите перкуссия резко болезненна в области одного зуба, при остеомиелите — нескольких зубов, причем зуб, явившийся источником заболевания, реагирует на перкуссию меньше, чем соседние интактные зубы. Лабораторные данные: лейкоцитоз, СОЭ и др. — позволяют различить эти заболевания.
Гнойный периодонтит следует дифференцировать от нагноения околокорневой кисты. Наличие ограниченного выбухания альвеолярного отростка, иногда отсутствие в центре костной ткани, смещение зубов в отличие от острого периодонтита характеризуют нагноившуюся околокорневую кисту. На рентгенограмме при кисте выявляют округлый или овальный участок резорбции кости.
Острый гнойный периодонтит следует дифференцировать от острого одонтогенного воспаления верхнечелюстной пазухи, при котором возможна боль в одном или нескольких прилежащих к ней зубах. Заложенность соответствующей половины носа, гнойные выделения из носового хода, головные боли, общее недомогание характерны для острого воспаления верхнечелюстной пазухи. Нарушение прозрачности верхнечелюстной пазухи, выявляемое на рентгенограмме, позволяет уточнить диагноз.
164
7.1.2. Хронический периодонтит
Хронический периодонтит (верхушечный) — хроническое воспаление периодонта, возникающее как переход острого процесса в хронический или развивающееся минуя острую стадию. Хронический периодонтит встречается чаще, чем острый; значительное число заболеваний, диагностируемых как острый периодонтит, при углубленном обследовании оказывается обострившимся хроническим периодонтитом.
Морфологическая и клиническая картина хронических периодонтитов разнообразна. Различают гранулирующий, гранулематозный и фиброзный периодонтиты.
Гранулирующий периодонтит. Патологическая анатомия. Микроскопически при этой форме хронического периодонтита в верхушечной части корня зуба обнаруживают значительное утолщение и гиперемию корневой оболочки. Поверхность измененного участка периодонта неровная и представляет собой разрастания вялых грануляций, которые в области верхушки корня постепенно увеличиваются и распространяются на прилежащие отделы периодонта и стенку альвеолы без тенденции к ограничению (рис. 7.3). В разросшейся грануляционной ткани имеются плазматические клетки, лимфоциты, моноциты, эозинофильные лейкоциты. Увеличение такого очага сопровождается рассасыванием костной ткани в окружности воспалительного очага и замещением костного мозга грануляционной тканью. Одновременно наблюдается резорбция участков цемента и дентина корня.
По периферии воспалительного очага в некоторых участках происходит новообразование костной ткани. Нередко в центральных отделах околоверхушечного очага, особенно при обострении, возникают отдельные очаги гнойного расплавления грануляционной ткани. В результате обострений воспалительного процесса гранулирующий очаг в периодонте постепенно распространяется на новые участки альвеолы, в основном в сторону преддверия рта, что приводит в ряде случаев к образованию узур в компактной пластинке альвеолярного отростка (альвеолярной части). Отток гноя и прорастание грануляций способствуют возникновению свищевого хода. В отдельных случаях гранулирующий очаг распространяется в прилежащие мягкие ткани, образуя поднадкостничную, подслизистую или подкожную гранулему.
Клиническая картина. Гранулирующий периодонтит является наиболее активной формой хронического периодонтита. Его клиническая картина весьма многообразна (рис. 7.4).
Больные чаще жалуются на болезненность при приеме твердой и горячей пищи, иногда боль усиливается при давлении.
Рис. 7.3. Разрастание грануляционной ткани с диффузным воспалительным инфильтратом у верхушки корня зуба при гранулирующем периодонтите, х ЮО [Комнова 3. Д., 2006].
Гранулирующий периодонтит часто дает обострения различной интенсивности. Активность воспалительного процесса проявляется периодическими болями в зубе при надавливании на него или накусывании.
Неподвижная слизистая оболочка, покрывающая челюсть в области верхушки корня зуба с гранулирующим очагом в периодонте, обычно слегка отечна, при надавливании пинцетом или зондом на десну остается отпечаток инструмента и появляется покраснение.
Часто на слизистой оболочке возникает свищевой ход. Он располагается на уровне верхушки пораженного зуба в виде точечного отверстия или маленького участка выбухающих грануляций. Иногда свищевой ход на какое-то время закрывается, но при очередном обострении на месте бывшего свища появляются при- пухание и гиперемия слизистой оболочки, образуется небольшое скопление гноя, изливаю-
165
Рис. 7.4. Хронический гранулирующий периодонтит, а — схема; б — рентгенограмма.
щегося затем в полость рта. После излечения на месте зажившего свища виден небольшой рубец. Сравнительно редко свищ открывается на коже лица и шеи.
Не всегда легко установить связь патологического процесса в области определенного зуба со свищевым ходом на коже. Затруднения встречаются, например, при хронических очагах в периодонте у нескольких рядом расположенных зубов. В некоторых случаях при пальпации наружной поверхности альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти можно обнаружить плотный рубцовый тяж в области переходной складки на уровне того или иного зуба. Это помогает установить причинный зуб. Рентгенография с контрастным веществом, введенным через свищевой ход, может подтвердить клиническое предположение.
При прорастании хронического гранулирующего очага в периодонт, под надкостницу и в мягкие ткани, окружающие челюсти, надкостницу, подслизистую и подкожную клетчатку, возникает одонтогенная гранулема. В случае нагноения подкожного гранулирующего очага на лице образуются свищи.
Различают три типа одонтогенной гранулемы: поднадкостничную, подслизистую и подкожную [Робустова Т. Г., 2006].
Клиническое течение гранулирующего периодонтита, осложненного одонтогенной гранулемой, более спокойное. Жалоб на боль в зубе или очаге в мягких тканях часто не бывает.
При поднадкостничной одонтогенной гранулеме наблюдается выбухание альвеолярного отростка (альвеолярной части), чаще округлое соответственно пораженному зубу. Слизистая оболочка над этим участком не изменена, иногда могут быть небольшие воспалительные явления.
Подслизистая одонтогенная гранулема определяется как ограниченный плотный очаг, расположенный в подслизистой ткани переходной складки или щеки, в непосредственной близости от зуба, явившегося источником инфекции, и связанный с ним с помощью тяжа. Слизистая оболочка над очагом сначала не спаяна. Нередко наблюдаются обострение процесса и нагноение подслизистой гранулемы, появляется боль в очаге поражения, слизистая оболочка спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красный цвет. Абсцедирование подслизистого очага и выход содержимого наружу через образовавшийся свищ иногда способствуют стиханию воспалительного процесса. Чаще свищевой ход рубцуется и подслизистая гранулема снова принимает спокойное течение.
Для подкожной одонтогенной гранулемы характерен округлый инфильтрат в подкожной основе, плотный, безболезненный или малоболезненный. От зубной альвеолы к очагу в мягких тканях идет плотный соединительнотканный тяж (рис. 7.5). Подкожная гранулема может нагнаиваться, создавая картину обострения. В таких случаях кожа спаивается с подлежащими тканя¬
166
ми, приобретает интенсивно-розовый или красный цвет, появляется участок размягчения (рис. 7.6). Абсцедирующий очаг вскрывается, прорывая истонченный участок кожи (по МКБ-10 — периапикальный абсцесс с сообщением с кожей — К04.63), и через образовавшийся свищевой ход содержимое изливается наружу.
Локализация таких свищей довольно характерна. Так, кожные свищевые ходы на подбородке возникают при хроническом гранулирующем периодонтите резцов и клыка нижней челюсти, в области щеки и у основания нижней челюсти — больших коренных зубов нижней челюсти, в скуловой области — первого большого коренного зуба верхней челюсти, у внутреннего угла глаза — клыка верхней челюсти. Сравнительно редко свищ открывается на коже шеи.
Выделения из таких свищевых ходов серозногнойные или кровянисто-гнойные, незначительные. У некоторых больных из устья свищевого хода выбухают грануляции. На некоторое время свищ может закрываться кровянистой корочкой. Постепенно в результате рубцовых изменений тканей в окружности свищевого хода устье свища втягивается и оказывается в воронкообразном углублении кожи.
Не всегда легко установить связь патологического процесса в области определенного зуба со свищевым ходом на коже. Затруднения встречаются, например, при наличии хронических очагов в периодонте нескольких рядом расположенных зубов. В некоторых случаях при пальпации наружной поверхности альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти можно обнаружить плотный рубцовый тяж в области переходной складки на уровне того или иного зуба. Это помогает установить причинный зуб. Рентгенография с контрастным веществом, введенным через свищевой ход, может подтвердить клиническое предположение.
Диагностика. При диагностике основываются на клинической картине и рентгенологических данных. На рентгенограмме обнаруживают типичные изменения — очаг разрежения костной ткани в области верхушки корня. Линия периодонта в этом отделе не видна из-за инфильтрирующего роста грануляционной ткани, приводящего к рассасыванию стенок альвеолы, а также цемента и дентина корня. Поверхности альвеолы становятся неровными. Эту неровность выявляют более отчетливо со стороны костной ткани, в которую из периодонта идут небольшие выросты. Компактную пластинку стенки альвеолы обнаруживают лишь в боковых отделах (см. рис. 7.4).
Гранулематозный периодонтит (гранулема).
Эта форма околоверхушечного хронического воспалительного процесса часто развивается из гранулирующего периодонтита и протекает ме-
Рис. 7.5. Нагноение подкожной гранулемы.
нее активно. Гранулематозный периодонтит, по мнению Н. А. Рабухиной, является преимущественной формой околоверхушечного деструктивного процесса в периодонте. Частое отсутствие четких границ гранулематозного околоверхушечного очага связывают с обострением процесса.
Патологическая анатомия. Микроскопически определяется разрастание грануляционной ткани в окружности верхушки корня. По периферии грануляционная ткань созревает, образуя фиброзную капсулу, и возникает гранулема (рис. 7.7).
В верхушечной части корня, непосредственно прилегающей к разрастаниям грануляционной ткани, обнаруживают участки рассасывания цемента, иногда и дентина (рис. 7.8, а). На участках корня, соприкасающихся с капсулой гранулемы, нередко имеется новообразование цемента, а иногда и отложение избыточного цемента.
В зависимости от строения различают простую гранулему, состоящую из элементов соединительной (грануляционной) ткани; эпителиальную гранулему, в которой между участками грануляционной ткани находятся тяжи эпителия. Такая гранулема вызывает развитие кистогранулемы; кистевидную гранулему, содержащую по-
167
Рис. 7.6. Свищ на коже щечной области после нагноения подкожной одонтогенной гранулемы при хроническом периодонтите.
а — втянутый свищ в щечной области; б — тяж по своду преддверия рта, идущий от узуры зубочелюстного сегмента к мягким тканям щеки.
Рис. 7.7. Микроскопическая картина при простой гранулеме: ксантомные клетки, капсула из фиброзной соединительной ткани, х 160 [Комнова 3. Д., 2006].
лости, выстланные эпителием. Дальнейшее развитие такой гранулемы ведет к образованию радикулярной кисты, которая является самостоятельной морфологической формой одонтогенного воспаления.
Клиническая картина. Течение гранулематозного периодонтита бывает различным. Нередко гранулема долго не увеличивается или растет крайне медленно. Больные часто не предъявляют жалоб, и только случайно на рентгенограмме обнаруживают гранулематозный очаг.
Гранулемы, как и очаги хронического гранулирующего периодонтита, нередко располагаются не у самой верхушки корня зуба, а несколько сбоку, в периапикальном участке кости. В результате происходящей перестройки костной ткани и образуется зона склероза вокруг капсулы гранулемы.
У некоторых больных гранулема постепенно увеличивается. Обычно это связано с обострениями воспалительного процесса и соответствующи-
168
ми изменениями в ткани гранулемы: гиперемией, отеком, увеличением количества нейтрофильных лейкоцитов, абсцедированием. При обострении хронического процесса нарушается целостность капсулы гранулемы, а в окружающих тканях возникают реактивные воспалительные и дистрофические процессы с преобладанием резорбции прилежащих участков стенок зубной альвеолы. Клинически эти обострения проявляются различно. В одних случаях возникает некоторая чувствительность, а иногда и болезненность при перкуссии и надавливании на зуб, а в других развиваются явления острого периодонтита. В дальнейшем по мере стихания воспаления в окружности увеличившегося околоверхушечного воспалительного очага вновь образуется капсула.
Диагностика. Чаще всего диагноз ставят на основании рентгенологических данных и клинических проявлений. На рентгенограмме при гранулематозном периодонтите в околоверхушечной области определяется округлый очаг разрежения костной ткани с четкими ровными границами (рис. 7.8, б). При правильно проведенном лечении на месте гранулематозного очага определяются изменения, характерные для фиброзного периодонтита, или образование участка склеро- зированной костной ткани.
Дифференциальная диагностика. Хронический гранулематозный периодонтит следует дифференцировать от околокорневой кисты, особенно при выбухании кортикальной пластинки альвеолярного отростка (альвеолярной части). На рентгенограмме при гранулематозном периодонтите обнаруживают участок резорбции кости диаметром 0,5-0,7 см, при кисте видна значительная резорбция кости с четкими контурами.
Фиброзный периодонтит. Под влиянием лечебных мероприятий иногда самопроизвольно возможны рубцевание гранулирующего или гранулематозного очага в периодонте и восстановление на этом участке костной ткани. В окружности верхушки корня образуется ограниченный воспалительный очаг за счет разрастания фиброзной ткани — фиброзный периодонтит. Имеются данные, на основании которых можно полагать, что иногда он развивается самостоятельно, т. е. без предшествующего гранулирующего или гранулематозного периодонтита.
Патологическая анатомия. Микроскопически участок периодонта удаленного зуба утолщен, плотен. Утолщенные участки корневой оболочки в области локализации патологического процесса, как правило, имеют бледно-розовую окраску. В отдельных случаях эти изменения оболочки корня захватывают лишь окружность его верхушки, в других процесс бывает диффузным и распространяется на весь периодонт. Очень часто фиброзный периодонтит сопровождается избыточным образованием цемента — гиперцементозом.
Рис. 7.8. Хронический гранулематозный периодонтит, а — схема; б — рентгенограмма.
При микроскопическом исследовании обнаруживают пучки грубоволокнистой соединительной ткани, между которыми редко располагаются очажки круглоклеточной инфильтрации
169
Рис. 7.9. Микроскопическая картина при фиброзном периодонтите: разрастание грубоволокнистой соединительной ткани у верхушки корня с очаговыми лимфо- плазмоцитарными инфильтратами. х80 [Комнова 3. Д., 2006].
(рис. 7.9). Нередко в фиброзной ткани имеются участки грануляционной ткани различных размеров. На участках корня, ранее подвергшихся резорбции, видны отложения вторичного цемента. Иногда массы такого избыточного цемента наслаиваются почти по всей поверхности корня. В отдельных случаях происходит склерозирование костной ткани, прилегающей к фиброзно- измененному периодонту (рис. 7.10, а).
Клиническая картина. При фиброзном периодонтите больные обычно жалоб не предъявляют. Во время жевания или перкуссии чувствительности зуба или болевых ощущений нет. При обследовании полости рта можно обнаружить зуб с некротизированной пульпой.
Только при редко возникающем обострении процесса появляется болезненность при жевании. Исследование зуба и постукивание по коронке вдоль продольной оси могут быть слабоболезненными.
Рис. 7.10. Хронический фиброзный периодонтит, а — схема; б — рентгенограмма.
Диагностика. Диагноз ставят на основании рентгенографии. На рентгенограмме выявляется расширение линии периодонта, главным образом у верхушки корня зуба (рис. 7.10, б). Иногда в
170
результате гиперцементоза имеется значительное утолщение верхушечного участка корня. Костная пластинка, ограничивающая расширенную линию периодонта, нередко утолщена, склерозиро- вана.
Лечение. При остром верхушечном периодонтите или обострении хронического периодонтита лечебные мероприятия направлены на прекращение воспалительного процесса в периодонте и предотвращение распространения гнойного экссудата в окружающие ткани: надкостницу, око- лочелюстные мягкие ткани, кость. Лечение преимущественно консервативное, проводится по правилам, изложенным в учебниках по терапевтической стоматологии.
При нагноении мигрирующей гранулемы производят разрез слизистой оболочки и надкостницы при поднадкостничном очаге; только слизистой оболочки — при подслизистом очаге; кожи — при подкожном очаге. При выделении гноя осторожно, не нарушая стенок абсцесса, удаляют грануляции и некротические массы. Далее проводят перевязки по правилам лечения гнойной раны. Более быстрому стиханию воспалительных явлений способствует блокада — введение по типу инфильтрационной анестезии 5— 10 мл 0,25—0,5 % раствора тримекаина или другого анестетика амидного ряда в область преддверия рта по ходу челюсти соответственно пораженному и 2—3 соседним зубам. Это позволяет успешно провести консервативное лечение острого периодонтита.
Необходимо иметь в виду, что без оттока экссудата из периодонта (через канал зуба) блокады малоэффективны, часто безрезультатны. Можно сочетать блокаду с разрезом по переходной складке до кости. Это особенно эффективно при безуспешной консервативной терапии и нарастании воспалительных явлений, когда не представляется возможным удалить зуб.
Консервативное лечение обеспечивает успех не во всех случаях острого и обострившегося хронического периодонтитов. При нарастании воспалительных явлений зуб следует удалить. Удаление можно сочетать с разрезом по переходной складке до кости в области корня зуба, пораженного острым периодонтитом. Кроме того, удаление зуба показано при значительном его разрушении, непроходимости канала или каналов, наличии инородных тел в канале. Как правило, удаление зуба приводит к быстрому стиханию и последующему исчезновению воспалительных явлений.
После удаления зуба возможны усиление боли, повышение температуры тела, что часто обусловлено травматичностью вмешательства. Через 1—2 сут эти явления, особенно при проведении соответствующей противовоспалительной лекарственной терапии, ликвидируются.
Для профилактики осложнений после удаления в зубную альвеолу можно вводить антиста- филококковую плазму, промывать ее стрептококковым или стафилококковым бактериофагом, ферментами, антиоксидантами.
Общее лечение при остром периодонтите или обострении хронического заключается в назначении внутрь нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС): кетанов, кета- нал, вольтарен рапид, а также препаратов на основе парацетамола (по 0,25—0,5 г) 3—4 раза в сутки.
Для того чтобы приостановить развитие воспалительных явлений после удаления зуба, целесообразно применять холод (пузырь со льдом на область мягких тканей соответственно зубу) в течение 1—2—3 ч после удаления зуба. Отдельным больным по показаниям назначают препараты инидазола (метронидазол, тинидазол, орнитазол), 2—3 пирозолоновых лекарственных препарата (ацетилсалициловой кислоты, анальгина, амидопирина) по '/4 таблетки каждого 3 раза в день. Такое сочетание препаратов дает противовоспалительный, десенсибилизирующий и обезболивающий эффекты. У ослабленных пациентов, отягощенных другими заболеваниями, особенно сердечно-сосудистой системы, соединительной ткани, болезнями почек, проводят лечение антибиотиками — антибиотики группы макролидов — рокситромицином, кларитромицином, азитромицином, эритромицином (по 250 000 ЕД 4—6 раз в сутки); линко- мицином, индометацином, вольтареном (по 0,25 г) 3—4 раза в сутки. Зарубежные специалисты после удаления зуба по поводу острого процесса обязательно рекомендуют лечение антибиотиками, считая такую терапию также профилактикой эндокардита, миокардита. При стихании воспалительных явлений возможно назначение физических методов лечения: лампы-соллюкс (по 15 мин каждые 2—3 ч), УФО, гелий- неонового, инфракрасного лазера, озоно- терапии, УВЧ, флюктуоризации, лекарственного электрофореза димедрола, кальция хлорида.
При правильном и своевременном консервативном лечении в большинстве случаев острого и обострения хронического периодонтитов наступает выздоровление. (Недостаточное лечение острого периодонтита ведет к развитию хронического процесса в периодонте.)
Возможно распространение воспалительного процесса на надкостницу, костную ткань, около- челюстные мягкие ткани, т. е. могут развиться острый периостит, остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, воспаление верхнечелюстной пазухи (рис. 7.11).
Профилактика состоит в санации полости рта, своевременном и правильном лечении патологических одонтогенных очагов, функциональ-
171
Рис. 7.11. Пути распространения одонтогенной инфекции.
1 — распространение гнойного экссудата от зубов верхней челюсти; 2, 5 — преддверие рта, стенка ротовой полости; 3 — верхнечелюстная пазуха; 4 — распространение гнойного экссудата в подъязычное пространство; 6 — распространение гнойного экссудата в нижнечелюстное пространство; 7 — распространение гнойного экссудата в подкожную основу и клетчатку.
ной разгрузке зубов с помощью ортопедических методов лечения, а также в проведении гигиенических и оздоровительных мероприятий.
7.1.2.1. Хирургическое лечение хронического
периодонтита
Выделяют следующие методы хирургического лечения периодонтита: удаление зуба; резекция верхушки корня; щадящее удаление околоверхушечного патологического очага; гемисекция, ампутация корня; коронарорадикулярная сепарация; реплантация зуба; немедленная и отсроченная имплантация.
Удаление зуба изложено в главе 6. После удаления зуба при наличии апикальных деструктивных очагов следует провести тщательный кюре- таж альвеолы и удалить гранулему или грануляционные разрастания. Для профилактики атрофии кости альвеолу заполняют биоматериалом, мобилизуют прилежащие мягкие ткани и зашивают рану наглухо. Используют биоматериалы на основе гидроксиапатита, трикальцийфосфа- та, коллагена с включением антибиотиков, мет- ронидазола, хлоргексидина. При наличии свищевого хода на десне необходимо провести его
ревизию и выскабливание грануляции на всем протяжении. В некоторых случаях целесообразнее иссечь свищевой ход и зашить рану, наложив один—два погружных кетгутовых и два—три таких же шва на слизистую оболочку. При удалении зуба с хроническим околоверхушечным очагом по определенным показаниям можно выполнить немедленное введение искусственного корня — имплантата. В случае обострения хронического процесса или при наличии значительного очага деструкции кости осуществляют пластику альвеолы, а через 8 нед—2 мес — отсроченную имплантацию.
Особенности эндодонтической подготовки к зубосохраняющим хирургическим операциям. Оперативное вмешательство производят только вне обострения хронического периодонтита и после завершения санации полости рта, в том числе устранения заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта, особенно у больных с соматической патологией. До операции целесообразно применять премедикацию и антибиотикотера- пию дифференцированно по показаниям.
До операции больные проводят тщательную гигиеническую обработку полости рта, в том числе с помощью полосканий антисептическими средствами. В эндодонтической подготовке важными и необходимыми мероприятиями являются качественная инструментальная антисептическая обработка и обтурация проходимой части корневого канала до «причинного» препятствия, которое послужило показанием к хирургической операции.
В рамках подготовки зуба к операции проводят механическую и химическую эндодонтическую обработку и обтурацию канала твердеющим и твердым пломбировочным материалом (хорошие результаты дает применение гуттаперчевых штифтов).
Для улучшения эндодонтической подготовки к операции многокорневого зуба можно провести депофорез гидроксида меди-кальция труднодоступных корневых каналов корней, не подлежащих хирургической операции, а в «причинном» корне зуба — антисептическую медикаментозную обработку и пломбирование.
В случае если имеется свищ на слизистой оболочке альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти и наблюдается хороший отток экссудата из него, пломбирование канала корня зуба проводят непосредственно перед операцией. Используют фосфатные цементы для пломбирования канала или добавляют их в канале или каналах для фиксации гуттаперчевых штифтов с пломбировочным материалом «Триоксидент». При обострении периодонтита после пломбирования канала операцию откладывают, на 2— 3 дня назначают противовоспалительную терапию. При лечении пациентов группы риска по-
172
Рис. 7.12. Иссечение свиша после нагноения подкожной одонтогенной гранулемы при хроническом периодонтите в поднижнечелюстной области.
а — свищ в поднижнечелюстной области; б — схема операции: иссечение свищевого хода и выкраивание кожных лоскутов; в — пластика с взаимным перемещением треугольных лоскутов по Лимбергу.
казано применение антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов.
Рекомендуется проведение повторного эндодонтического лечения зубов, каналы которых ранее были неплотно или неполностью запломбированы материалом. Выполнение эндодонтических манипуляций при подготовке к хирургическому лечению в значительной степени облегчается при использовании современного калиброванного эндодонтического инструментария и препаратов. Широкое распространение получили гели для расширения корневого канала и антисептической обработки, антисептики, средства для обезжиривания и высушивания каналов и др., а также силеры для пломбирования каналов с помощью зуботканевых штифтов.
Таким образом, адекватное эндодонтическое лечение подлежащего хирургическому лечению зуба оказывает существенное влияние на тактику хирурга-стоматолога и позволяет значительно снизить частоту послеоперационных осложнений, а также улучшить отдаленные результаты зубосохраняющих операций.
Хирургическое лечение при хроническом периодонтите, осложненном образованием поднадкостничной, подслизистой, подкожной гранулемы. При хроническом периодонтите, осложненном фор¬
мированием подслизистой, поднадкостничной, подкожной гранулемы, прежде всего удаляют зуб, выскабливают гранулематозную ткань из-под слизистой оболочки, надкостницы, подкожной основы и клетчатки, рассекают тяж по переходной складке через образовавшуюся рану. При наличии свищевого хода на коже лица или шеи иссекают его (рис. 7.12, а). После рассечения тяжа у свода преддверия рта рану в течение 3—4 нед заполняют марлевым тампоном, пропитанным йодоформной жидкостью. Если этого не сделать, то рубцевание вдоль свода преддверия рта может привести к втянутости кожи и припаиванию к надкостнице, покрывающей кость, следствием чего могут быть эстетический дефект и деформация переходной складки. После иссечения свищевого хода рану на коже лица или шеи зашивают наглухо. С эстетической целью, особенно при значительных рубцовых изменениях и втянутости свища, после его иссечения производят пластику тканей, перемещая два встречных треугольных лоскута по Лимбергу (рис. 7.12, б, в).
Поднадкостничная гранулема характеризуется спокойным хроническим течением, редко нагнаивается, клинически может напоминать радикулярную кисту вследствие характерного плотного выбухания надкостницы в преддверии рта
173
Рис. 7.13. Удаление одонтогенной поднадкостничной гранулемы, а — поднадкостничная гранулема на верхней и нижней челюстях; б — иссечение поднадкостничной гранулемы вместе с надкостницей: 1 — линия рассечения слизистой оболочки и надкостницы, 2 — поднадкостничная гранулема, 3 — граница удаления гранулемы вместе с фрагментом надкостницы; в — удален зуб, альвеола заполнена биоматериалом, в ране преддверия рта фиксирован йодоформный тампон: 1 — край раны, 2 — йодоформный тампон в ране, 3 — сближены края раны в области альвеолы, наложены глухие швы.
соответветственно пораженному зубу. При выскабливании поднадкостничной гранулемы производят трапециевидный разрез неподвижной слизистой оболочки с вестибулярной стороны челюсти, при этом обязательно захватывают десневые сосочки около удаляемого зуба и соседних зубов. Если выбухание значительное и включает несколько зубочелюстных сегментов, трапециевидный лоскут формируют за дистальными сосочками соседних зубов. Затем откидывают слизисто-надкостничный лоскут, при этом рекомендуется острым путем отделить слизистую оболочку от надкостницы, покрывающей гранулему. В случае значительного выбухания надкостницы и кости сделать это удобнее при большем по длине рассечении слизистой оболочки, причем с краев отделять слизистую оболочку от надкостницы следует острым путем. В других случаях надкостницу рассекают с одной стороны, чтобы осуществлять контроль за состоянием кортикальной пластинки кости, и иссекают поднадкостничную гранулему, которая представляет собой плотную фиброзную ткань, спаянную с надкостницей (рис. 7.13, а, б).
Зуб удаляют и проводят ревизию альвеолы. Как правило, на вестибулярной стенке альвеолы имеется узура, через которую патологические разрастания, чаще в виде плотной фиброзной ткани, проникают под надкостницу и часто спаиваются с ней. Их удаляют из узуры в кости и с ее поверхности. Иногда поднадкостничная гранулема пред¬
ставляет собой плотную рубцовую ткань, спаянную с надкостницей. В таком случае приходится удалять ее с фрагментом надкостницы. Альвеолу заполняют биоматериалом, участок дефекта кости, где была узура и удалена надкостница, покрывают мембраной, рану на месте рассеченного тяжа заполняют марлевым тампоном, пропитанным йодоформной жидкостью (рис. 7.13, в).
Подслизистая одонтогенная гранулема характеризуется образованием инфильтрата в толще щеки соответственно зубочелюстному сегменту верхней или нижней челюсти. Воспалительный очаг склонен к нагноению. В преддверии рта имеется тяж, идущий от альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти к подслизистому ограниченному инфильтрату.
При подслизистой одонтогенной гранулеме хирургические действия зависят от расположения подслизистого очага. При его локализации в позадимолярном треугольнике рассекают ткани в виде языка, обращенного в язычную сторону. Отделив слизистую оболочку, удаляют один из причинных зубов, выскабливают грануляционную ткань. Как правило, приходится удалять ее из раны дистальнее второго или третьего моляра. Еще раз проводят ревизию альвеолы и кости костного сегмента, с поверхностью которого была связана подслизистая гранулема. Дефект кости заполняют биоматериалом, слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами.
174
Если из слизистого очага выделяется серозногнойный экссудат, то полость промывают антисептическими растворами и оставляют в ней дренаж в виде полоски резины, рану по переходной складке заполняют йодоформной марлей.
При локализации подслизистой гранулемы в щечной области операцию начинают с удаления зуба, ревизии альвеолы, узуры кости, удаления патологически измененных тканей. Рассекают тяж на границе неподвижной и подвижной слизистой оболочки, покрывающей челюстной сегмент верхней или нижней челюсти, и через рану производят удаление патологических тканей. Тупым путем через рану по переходной складке проходят к подслизистому очагу и выскабливают из него грануляционную ткань. Рану обрабатывают 4 % спиртовым раствором йода и на участке рассечения тяжа укладывают йодоформный тампон (рис. 7.14). Альвеолу заполняют биоматериалом, сближают края слизистой оболочки и накладывают глухие швы. В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин и другие анальгетики, препараты нитазола (метронидазол по 250 000 мг 3 раза в сутки в течение 1 нед), десенсибилизи¬
рующие средства. Некоторым пациентам по показаниям назначают антибиотики (сумамед или ру- лид). Перевязки проводят 2—3 раза в неделю. Находящийся в ране марлевый тампон, смоченный йодоформной жидкостью, меняют 2—3 раза в неделю, до заживления раны вторичным натяжением. Обычно на это требуется не менее 3 нед.
Резекция верхушки корня зуба. На первом этапе обязательно осуществляют эндодонтическое лечение. Если в течение 6—8 мес околоверхушечный гранулирующий или гранулематозный очаг не ликвидируется, выполняют оперативное вмешательство на корнях. Резекция верхушки пораженного корня зуба состоит в ее отсечении и удалении патологически измененных тканей, прилежащих к верхушке.
Показания к резекции верхушки корня с удалением патологически измененных тканей посредством кюретажа:
— наличие гранулемы и гранулирующего очага, если с помощью консервативных методов не удается устранить хронический воспалительный процесс в периодонтите;
Рис. 7.14. Удаление подслизистой гранулемы.
а — подслизистая гранулема, распространяющаяся от зуба верхней (1) и нижней (2) челюстей; б —удаление гранулемы: 1 — удаление зуба и грануляционной ткани у верхушек корней, костный дефект заполнен биоматериалом, устье альвеолы закрыто мембраной и зашито наглухо, 2 — рассечение рубцовых тканей и рубцового тяжа в преддверии рта, иссечены или выскоблены ткани подслизистой гранулемы, рана тампонирована йодоформной марлей.
175
— неполное пломбирование корневого канала вследствие наличия анатомического препятствия (изгиб, сужение, дентикли, облитерация канала);
— отлом стержневого инструмента в канале;
— перелом корня зуба в области верхушки;
— перфорация стенки корня в его верхушечной трети;
— повреждение верхушки корня во время удаления рядом расположенного, в том числе ретенированного, зуба;
— околокорневая (радикулярная) киста;
— наличие инородных тел (чрезмерное выведение за верхушку корня пломбировочного материала; фрагмент эндодонтического инструмента) и развитие вокруг них деструктивного процесса или некупируемого болевого синдрома;
— получение биопсийного материала для проведения дифференциальной диагностики опухолеподобных поражений и опухолей челюстей одонтогенного происхождения.
Чаще всего показанием к резекции верхушки корня является наличие околоверхушечного деструктивного очага или околокорневой кисты.
Противопоказания к резекции верхушки корня:
— острый апикальный периодонтит, периапикальный абсцесс, острый остеомиелит челюсти и другие острые одонтогенные воспалительные процессы;
— расположение корней зубов вблизи дна верхнечелюстной пазухи (0,1-0,2 см), нижнечелюстного канала (0,1-0,2 см) или подбородочного отверстия (0,3-0,5 см);
— атрофия альвеолярного отростка или альвеолярной части более чем на 1/2 длины корня;
— значительное разрушение коронки зуба и прилегающей к ней поддесневой части корня вследствие кариозного процесса и невозможность его восстановления с помощью пломбировочных материалов или культевых вкладок;
— тяжелые общие заболевания (сердечно-сосудистая патология, заболевания крови, некомпенсированный сахарный диабет, органические изменения почек и др.).
Чаще производят резекцию верхушки корня, резцов, клыков, премоляров верхней челюсти и резцов, клыков и первого премоляра нижней челюсти. При резекции корней резцов, клыков, премоляров верхней челюсти необходимо ориентироваться на анатомические исследования школы С. С. Михайлова (1968—1978), Л. Л. Колесникова (2006) и анатомические данные А. С. Иванова (1976), А. К. Иорданишвили (2000). Значитель¬
но реже такую операцию выполняют при лечении моляров верхней челюсти, второго премоляра и моляров нижней челюсти, при этом чаще резецируют верхушки щечных корней моляров верхней челюсти, а в отдельных случаях — медиальный корень первого моляра нижней челюсти. Эта операция технически более сложна вследствие необходимости удаления большого количества кости, расположенной с вестибулярной стороны этих зубов, плохого визуального контроля за качеством ретроградного пломбирования каналов зуба, близости анатомических образований: дна верхнечелюстной пазухи, канала нижней челюсти, подбородочного отверстия.
Перед резекцией верхушки корня особое внимание обращают на проведение эндодонтического лечения корней зубов. С этой целью осуществляют инструментальную и медикаментозную обработку канала, после чего заполняют его пломбировочным материалом до отверстия верхушки зуба. Это важно, так как не возникает необходимости в ретроградном пломбировании.
В процессе резекции верхушки корня, как правило, корневая пломба не нарушается. Наличие нескольких отверстий на верхушке корня является основанием для хирурга-стоматолога провести их ретроградное пломбирование.
Операцию производят под проводниковой и инфильтрационной анестезией. В области наружной поверхности альвеолярного отростка (альвеолярная части) делают дугообразный, линейный, углообразный или трапециевидный разрез с таким расчетом, чтобы при зашивании раны линия разреза не проходила на уровне трепанационного отверстия, а лоскут перекрывал его. Форма разреза слизистой оболочки зависит от анатомических условий в полости рта: размеров альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти; расположения мест прикрепления мышц (мышца, поднимающая верхнюю или нижнюю губу, подбородочная мышца); наличия мышечных и слизистых тяжей в преддверии рта, уздечек губ, языка; числа резецируемых корней зубов; локализации и величины околоверхушечного деструктивного очага.
В случае, если зубочелюстный сегмент высокий или выше среднего размера, очаг деструкции кости находится у одного корня зуба, размер его более 0,5 см, но не более 0,9 см, то проводят полуовальный разрез (рис. 7.15, а).
При резекции корней двух зубов и более делают трапециевидный разрез: по десневому краю (горизонтальная линия) с боковыми рассечениями к своду преддверия рта. Если близко к десневому краю располагается свищ или отсутствуют зуб или зубы, а очаги деструкции локализуются в области зубов, являющихся опорой несъемного зубного протеза, то разрез слизистой оболочки
176
Рис. 7.15. Резекция верхушки корня центрального верхнего резца.
а — дугообразный разрез; б — отсепаро- вывание слизисто-надкостничного лоскута; в — трепанация наружной стенки альвеолы шаровидным бором; г — обнажение верхушки корня зуба и очага поражения; д — резекция верхушки корня зуба и удаление гранулемы; е — слизисто-надкостничный лоскут уложен на место и фиксирован узловыми швами.
проводят, отступив на 0,3 см от края десны, с формированием трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута. Такой разрез ниже или выше десны можно комбинировать с рассечениями тканей по десневому краю. Учитывая расположение мимических мышц и подбородочного отверстия, применяют углообразный разрез. Его также целесообразно проводить с небной стороны при резекции небных корней первого или второго моляра. Во всех случаях размер откидываемого слизисто-надкостничного лоскута должен на 1 см, а иногда и более превышать величину патологического очага и будущего дефекта кости. При всех рассечениях необходимо очень бережно относиться к межзубным сосочкам, и в случае необходимости дополнительных горизонтальных рассечений линия разреза должна проходить за сосочком по неподвижной десне.
Отделив с помощью распатора слизисто-надкостничный лоскут от кости, его оттягивают по направлению к переходной складке тупым или острым зубным крючком (рис. 7.15, б). Нередко участок передней стенки зубной альвеолы в области хронического околоверхушечного очага изменен. Часто наблюдают порозность наружной компактной пластинки, проявляющуюся в увеличении количества и размеров имеющихся здесь мелких отверстий.
Иногда наружная стенка альвеолы узурирова- на, а околоверхушечный очаг в области образовавшегося костного дефекта спаян с надкостницей. На этом участке отделять слизисто-надкостничный лоскут следует с помощью скальпеля, осторожно рассекая спаянные ткани.
Трепанацию наружной стенки зубной альвеолы производят крупными шаровидными, а также
фиссурными борами, которыми также расширяют до необходимых размеров имеющуюся в некоторых случаях узуру стенки альвеолы (рис. 7.15, в). Переднюю стенку можно трепанировать и удалять в необходимых пределах круглым бором, снимая тонкими слоями костную ткань до обнажения передней поверхности верхушечной части корня, после чего расширяют отверстие в стенке альвеолярного отростка с помощью фиссурного бора или фрезы небольшого диаметра (рис. 7.15, г).
Обнажив таким образом окруженную грануляционной тканью верхушку корня, приступают к его удалению. Верхушку следует спиливать фиссурным бором или торцевой фрезой. Нежелательно отсечение верхушки корня долотом, так как это может привести к косым отломам участков корня.
При резекции верхушки корня необходимо правильно выбрать уровень его отсечения, поскольку на этом участке канал зуба может иметь много ответвлений (до 10). Кроме того, должен быть выбран правильный угол резекции верхушки корня. Для резекции корня следует применять боры и фрезы из твердого сплава. С целью профилактики термического повреждения кости при остеотомии и резекции верхушки корня рекомендуется использовать охлаждение. Для контроля уровня и угла резекции верхушки корня необходим полноценный гомеостаз, которого достигают с помощью раствора капрола и 1 % раствора метиленового синего.
Отделенную верхушку корня вместе с гранулемой удаляют ложкой или пинцетом. После удаления верхушки зуба из полости выскабливают грануляционную ткань и фрагменты размяг-
177
ценной кости. Если обнаруживают, что культя немного выступает в просвет полости и препятствует тщательному выскабливанию грануляционной ткани, расположенной позади корня, то ее сглаживают фрезой или крупным шаровидным бором, одновременно обрабатывая им края костной раны. После этого проводят тщательную ревизию костной полости, глубина которой должна быть от 5 до 7 мм. Все отверстия и ответвления канала должны быть ретроградно запломбированы. Костную полость промывают антисептическим раствором, заполняют биоматериалом, а мягкие ткани наглухо зашивают (рис. 7.15, д, е).
Особое внимание следует обращать на ретроградное пломбирование каналов корня зуба. В случаях, если обильно выделяющийся из канала зуба экссудат препятствует его пломбированию, рекомендуют трепанировать стенку альвеолы зуба, резецировать верхушку корня, а затем, плотно затампонировав костную рану, закончить обработку канала и запломбировать его цементом, металлическим или гуттаперчевым штифтом с пастами или цементом. Для наиболее прочной фиксации зуба можно использовать эндодонто- эндооссальный имплантат или стабилизатор: один конец его плотно фиксируют в резецированном канале зуба, другой — в стенке кости, противостоящей резецированному корню [Робу- стова Т. Г., Митронин А. В., 1997; Busei D. et al., 1996]. После этого осматривают культю корня и убеждаются в том, что весь просвет канала заполнен пломбировочным материалом. Иногда во время операции при осмотре поперечного среза культи корня обнаруживают, что в канале зуба нет пломбировочного материала, или устанавливают невозможность пломбирования канала из- за нахождения в нем металлического штифта, застрявшего кусочка бора и др. В таких случаях после удаления верхушки корня канал зуба пломбируют ретроградно. Для этого, сошлифо- вав культю корня (рис. 7.16, а) фрезой несколько наискось, небольшим шаровидным бором расширяют просвет канала (рис. 7.16, б), затем обратно-конусовидным бором формируют в культе полость и штопфером наполняют ее пломбиро¬
вочным материалом (рис. 7.16, в): серебряной амальгамой [Васильев Г. А., 1972], клеем БФ и фуропластом [Левкович А. Н., 1970], а также гуттаперчевым штифтом [Peterson L., 1994]. В последние годы наиболее эффективным для ретроградного пломбирования материалом считается стеклоиономерный цемент. Наилучший результат и хорошую адгезивную плотность при ретроградном пломбировании канала или каналов дает минерал триоксид-агрегат (MTR). Его вводят в культю корня и канал небольшими порциями и, конденсируя инструментом, сразу удаляют избытки.
При кровоточивости стенок костной раны осторожно промокают кровь марлевым шариком или заполняют рану кровоостанавливающей губкой, тщательно следя за тем, чтобы амальгама, пластмасса, цемент не попали на поверхность кости, так как это осложняет заживление раны.
Костную рану промывают раствором перекиси водорода, антисептиками: хлоргексидином, гексетидином, грамицидином, стафилококковым или стрептококковым бактериофагом — либо проводят промывание в сочетании с введением антистафилококковой плазмы. Хорошие результаты дает введение в костную полость гидроксиапатита (коллапан, колапол, остим-100), три- кальцийфосфата, а также их сочетание с коллагеном и других биоматериалов, активирующих остеосинтез. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами из хромированного кетгута или полиамидной нити (рис. 7.16, г).
Л. А. Григорянц (2001) предложил оригинальный метод резекции верхушки корня при обязательном условии — отсутствие симптомов воспаления и обострения процесса. Метод заключается в остеотомии передней стенки зубочелюстного сегмента и спиливании вестибулярной, боковых участков корня зуба до уровня язычной стенки корневого канала. Образовавшийся дефект корня зуба позволяет осуществить ретроградное пломбирование. Проводят механическую, антисептическую обработку канала или каналов, а в отдельных случаях соединяют два канала в один и осуществляют ретроградное пломбирование
Рис. 7.16. Ретроградное пломбирование верхнего отдела корневого канала во время резекции верхушки корня зуба (схема).
а — спиливание верхушки корня фиссурным бором; б — обработка культи корня фрезой; в — пломбирование расширенного участка корневого канала стеклоиномерным цементом; г — костная полость заполнена биоматериалом, наложены швы на слизистую оболочку и надкостницу.
178
стеклоиономерным цементом или триоксидагре- гатом (MTR). После затвердевания стеклоиономерного цемента, полирования краев пломбировочного материала окончательно отпиливают и убирают верхушку корня, удаляют грануляционную ткань по краям костной полости, проводят туалет раны. Затем ее заполняют биоматериалом и ушивают наглухо. Это позволяет не увеличивать размер костного дефекта при резекции верхушки корня и создать лучшие условия для ретроградного пломбирования. Если резецированную верхушку корня зуба удалили вместе с гранулемой, то активный кюретаж стенок костной полости можно не проводить. Это важно, если зубы являются опорой мостовидных зубных металлокерамических протезов. Такой хирургический доступ показан при удалении инородного тела — фрагмента эндодонтического инструмента.
Многие авторы рекомендуют обрабатывать костную полость после резекции верхушки корня спиртом с растворенным в нем стрептомицином. А. К. Иорданишвили (2000) предполагает, что спирт может оказывать токсическое действие на кость, и отдает предпочтение растворам хлор- гексидина.
Перед наложением швов костную рану промывают раствором хлоргексидина или его производных либо гексетидином, диоксидином. Хорошие результаты дает введение в костную полость остима-100, гидроксиапатита, трикальцийфосфа- та, коллапана и других биоматериалов, стимулирующих остеогенез. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами.
Во избежание образования послеоперационной гематомы на губу соответственно области операции кладут пузырь со льдом на 2—3 ч и давящую повязку на 10—12 ч. Для устранения послеоперационной боли рекомендуют анальгин, амидопирин, фенацетин в чистом виде или в смеси с кофеином и фенобарбиталом, беналгин, десенсибилизирующие средства. Если при резекции верхушки корня визуально были отмечены гнойные массы в гранулеме и грануляционной ткани, размягчение кости по стенкам полости, следует назначить антибиотик и метронидазол в течение 6 дней.
Имеется ряд особенностей при резекции верхушки корня отдельных зубов. При резекции верхушки корней клыков на верхней и нижней челюстях разрез делают соответственно ниже и выше свода преддверия рта во избежание ранения развитой сети расположенных там сосудов. При резекции первого малого коренного зуба верхней челюсти до операции нужно знать число каналов (визуально при пломбировании и по рентгенограмме). Если обнаружили только один канал, то следует резецировать межкорневую пе¬
регородку и далее второй корень. При резекции первого и особенно второго малого коренного зуба верхней челюсти надо помнить о возможности прободения верхнечелюстной пазухи и проталкивания в нее грануляционной ткани и верхушки корня зуба. Необходимо также учесть возможность перфорации костной стенки твердого неба. Следует иметь в виду наличие толстой кости у первого моляра верхней челюсти и оценивать соотношение корней с верхнечелюстной пазухой.
У первого моляра верхней челюсти резецируют только щечные корни, и, если консервативное лечение в области небного корня безуспешно, апексэктомию производят со стороны неба.
На нижней челюсти во избежание повреждения подбородочного нерва слизисто-надкостничный лоскут нужно отсепаровывать настолько, чтобы стали видны подбородочное отверстие и выходящий из него сосудисто-нервный пучок. Его отодвигают кзади, после чего наружную стенку альвеолы резецируемого зуба трепанируют выше подбородочного отверстия, осторожно обходя его. Если это невозможно, то необходимо выделить подбородочный нерв и петлю его опустить ниже и кпереди участка остеотомии. У второго коренного зуба имеется толстый слой вестибулярной пластинки кости, и следует учитывать расположение канала нижней челюсти и проходящее в нем сосудисто-нервное сплетение. Костную рану расширяют, затем верхушку корня отделяют фиссурным бором и удаляют, выскабливают грануляционную ткань и размягченную кость, после чего костную полость заполняют биоматериалом и рану наглухо зашивают. Рекомендуется на 3—4 нед выключить зуб из окклюзии.
Эффективно проведение операции с использованием электронного микроскопа (рис. 7.17) [Панин А. М., 2009].
Стимулирующее действие на остеогенез оказывают синтетический гидроксиапатит [Зуев В. П., Панкратов А. С., 1994] и пастообразная форма гидроксиапатита (остим-100), в том числе с антибиотиками — гентамицином и линкомицином. В случае образования дефектов верхнечелюстной пазухи в процессе выполнения операции рекомендуется для закрытия перфорации использовать колапол (КП и КП-3), мембраны.
Новые биоматериалы — стимуляторы роста кости: плазма крови, обогащенная тромбоцитами (PRR), pepgen-Pl5 — применяют в последние 10 лет. Они обеспечивают адекватный остеогенез, и функционирование резецированных зубов бывает более надежным и долговечным. Следует иметь в виду, что после резекции верхушки корня зуба в зоне дефекта кости репаративная реорганизация снижена и образовавшаяся незрелая кость может быть очагом инфекции.
179
Рис. 7.17. Резекция верхушки корня зуба с ретроградным пломбированием при использовании электронного микроскопа.
а — рентгенограмма зуба 46: гранулематозный периодонтит; б — выполнение операции с использованием электронной оптики; в — вид корня после резекции верхушки, ретроградное пломбирование; г — рентгенограмма через 6 мес после операции [Панин А. М., 2009].
Осложнения. Во время резекции верхушки корня первого и второго резцов верхней челюсти возможно случайное прободение дна носовой полости, а при вмешательстве в области малых коренных зубов и, реже, клыка — дна верхнече¬
люстной пазухи. Чтобы предупредить эти осложнения, по рентгенограмме следует определить отношение корней зубов к дну носа или верхнечелюстной пазухе и осторожно удалить грануляционную ткань в верхнем отделе костной раны.
180
При случайном вскрытии этих полостей перфорационное отверстие не зондируют и не тампонируют. Операцию следует закончить по всем правилам, удалив грануляционную ткань и ампутировав верхушку корня. Перфорационное отверстие закрывают блоком деминерализованной кости, колапола, коллапана, мембраной или другим биоматериалом. Костную рану закрывают слизисто-надкостничным лоскутом и накладывают швы.
При выполнении вмешательства в области второго премоляра и моляров нижней челюсти имеется опасность повреждения канала нижней челюсти и находящегося в нем сосудисто-нервного пучка, а также сплетения, выходящего из подбородочного отверстия.
Щадящая гранулэктомия патологически измененных тканей у верхушки корня зуба. Эффективна щадящая операция удаления патологически измененных тканей при хронических периодонтитах без резекции верхушек корней.
Подготовка корней зуба для выполнения щадящей операции в области околоверхушечных деструктивных очагов такая же, как и при резекции верхушки корня. Аналогично формируют хирургический доступ: проводят полуовальный, трапециевидный или углообразный разрез, обращенный к десневому краю, откидывают слизисто-надкостничный лоскут и трепанируют переднюю стенку челюстного сегмента выше проекции верхушки корня зуба и очага деструкции кости. Откидываемый слизисто-надкостничный лоскут должен перекрывать околоверхушечный дефект на 0,5-1,0 см. Если на участке неподвижной слизистой оболочки имеется свищевой ход, то рассечение тканей производят вокруг него.
В случае необходимости удаления патологически измененных тканей в области нескольких рядом стоящих зубов применяют трапециевидный разрез, рассечение тканей осуществляют по зубодесневому краю с вертикальными боковыми разрезами от края десны к своду преддверия рта.
В отдельных случаях, особенно при выполнении операции в области вторых премоляров нижней челюсти, показан углообразный разрез, который проводят по десневому краю с одним вертикальным рассечением вниз к своду преддверия рта. Откинутый углообразный слизистонадкостничный лоскут обеспечивает хороший доступ к околоверхушечному очагу и обзор подбородочного отверстия и выходящего из него сосудисто-нервного сплетения. При невысокой альвеолярной части или альвеолярного отростка челюстей целесообразно производить горизонтальное рассечение в области неподвижной десны, отступив на 3—4 мм от ее края, что предотвращает рецессию десны. Кроме того, такое рас¬
сечение позволит сохранить целостность зубодесневого соединения.
Остеотомию следует производить на 1—2 мм выше очага деструкции кости. Костное «окно» может быть меньших размеров, чем при обычной резекции верхушек корней, если оно обеспечивает хороший обзор. В других случаях размер костного «окна» должен соответствовать размеру очага деструкции кости или быть на 1—2 мм больше. Это важно, так как на рентгенограмме величина очага деструкции кости, как правило, меньше реальной, поэтому при щадящей ревизии околоверхушечного очага следует определять точные размеры и расположение патологически измененных околоверхушечных тканей с помощью визиографии и РКТ.
После остеотомии под контролем визиографа удаляют околоверхушечные патологически измененные ткани и проводят ревизию верхушки корня, обращая внимание на наличие гуттаперчи или пломбировочной массы в отверстии канала или каналов. Избытки пломбировочной массы убирают и верхушку корня зуба покрывают стеклоиономерным цементом. Верхушку зуба и стенки полости обрабатывают ультразвуковым наконечником (скалером), далее кюретажной ложкой выскабливают грануляционную ткань из очага деструкции и удаляют со стенок костной полости. При наличии навесов кости и за ними грануляций применяют бормашину. Если удалось заполнить канал или каналы до верхушечного отверстия, то верхушку зуба обрабатывают скалером, покрывают стеклоиономерным цементом и удаляют грануляционную ткань из очага деструкции (рис. 7.18).
Операцию завершают обработкой костной полости 0,12 % или 0,2 % раствором хлоргексиди- на, 0,2 % раствором гексетидина, костную рану высушивают. На поверхность верхушки зуба наносят биоматериал и заполняют им всю костную полость. Нами наилучшие результаты получены при закрытии верхушки зуба мембраной из плазмы крови пациента, обогащенной тромбоцитами (PRP), причем наиболее выраженный эффект отмечался при сочетании и с биоматериалом на основе гидроксиапатита и коллагена — коллапа- ном, био-осс.
Края раны сопоставляют и зашивают ее наглухо, накладывая швы из хромированного кетгута или полиамидной нити. Послеоперационное назначение лекарственных веществ такое же, как после резекции верхушки корня зуба.
После операции пациент держит пузырь со льдом в области оперативного вмешательства в течение 1—3 ч с перерывами 10—15 мин, затем на эту область накладывают давящую повязку на 12 ч. Внутрь назначают антибиотики: сумамед в течение 3 дней, рулид в течение 6 дней, ципро- лет в течение 5—7 дней или линкомицин в ком-
181
Рис. 7.18. Щадящая гранулэктомия. а — дугообразный разрез; б — остеотомия передней стенки зубочелюстного сегмента; в — обработка верхушки корня и костной полости радиочастотным скалером; г — радиочастотный скалер; д — санация костной раны, заполнение ее биоматериалом и зашивание тканей наглухо.
бинации с метронидазолом по 250 000 мг 3 раза в сутки в течение 6 дней. Назначают десенсибилизирующие и обезболивающие лекарственные средства, рекомендуют полоскания или ротовые ванночки с 0,12 % раствором хлоргексидина. Швы снимают на 14—21-й день. Оценку результатов операции проводят по клиническим симптомам (болевые ощущения, коллатеральный отек околочелюстных мягких тканей, отек и инфильтрация слизистой оболочки в зоне вмешательства) и результатам перкуссии зуба. В течение 3—6 нед не рекомендуется жевательная нагрузка на зуб, позднее разрешают дозированную нагрузку. Рентгенологический контроль осуществляют через 1, 3 и 6 мес после операции, а иногда и позднее, если не произошло полного восстановления кости в зоне операции.
Гемисекция зуба и ампутация корня зуба. Гемисекцию производят на первых и вторых молярах нижней и верхней челюстей, ампутацию — на молярах верхней челюсти. При гемисекции удаляют корень вместе с прилежащей к нему коронковой частью зуба. Ампутация корня — это отсечение корня от места его отхождения, но без удаления коронковой части зуба. Эти способы позволяют сохранить часть зуба на альвеолярном гребне, фрагмент сохраняет проприоцептивную чувствительность и может функционировать при небольших нагрузках. Место ампутации корня необязательно должно совпадать с анатомической шейкой корня зуба. Ампутацию необходимо производить на уровне, где заканчивается участок поражения в тканях пародонта. Перед
гемисекцией проводят консервативное лечение и пломбирование каналов остающихся корней.
Показания к гемисекции и ампутации корня многокорневых зубов:
— наличие глубоких, более чем на х/2—3/4 длины корня, костных карманов в области одного из корней многокорневого зуба;
— поражение и убыль кости в области би-, трифуркации и обнажение одного из корней;
— переломы корней зубов, вертикальный раскол зуба;
— перфорация в области бифуркации, трифуркации или стенки корневого канала в сочетании с разряжением кости челюстного сегмента;
— непроходимость каналов одного из корней многокорневого зуба с хроническим периодонтитом, отлом инструмента, внутрика- нальные анатомические препятствия, облитерация канала;
— значительное поражение кариесом цемента и дентина одного из корней;
— ситуация, при которой сохранение пораженного корня может способствовать распространению патологического процесса на соседние зубы, несмотря на эндодонтическое лечение;
— наличие мостовидного протеза с использованием зуба в качестве опоры и значительным разряжением костной ткани у одного из корней;
182
— наличие околокорневой кисты, в просвет которой выступает верхушка корня более чем на у2 его длины;
— отсутствие возможности произвести резекцию верхушки корня зуба из-за анатомических препятствий.
Такие вмешательства могут быть выполнены на многокорневых зубах, если их корни разъединены и оставшаяся часть зуба может быть использована в качестве опоры для протеза после эндодонтического лечения.
Противопоказания к гемисекции:
— отсутствие возможности использовать оставшийся фрагмент зуба для мостовидного или бюгельного протеза вследствие его функциональной несостоятельности;
— острые воспалительные процессы в полости рта и периодонте;
— нарушение общего состояния здоровья;
— плохой уход за полостью рта.
Противопоказания к ампутации корня зуба:
— деструкция кости у всех корней зуба;
— резорбция межкорневой перегородки;
— перфорация одного из корней, глубокий внутрикостный карман у зуба;
— выраженный гиперцементоз удаляемого корня;
— предполагаемая неэффективность консервативного лечения остающихся каналов корней.
Гемисекция зуба заключается в резекции части коронки с одним из корней. Операцию производят у первых, вторых моляров на верхней и нижней челюстях при патологическом деструктивном очаге в одном из корней (рис. 7.19).
Подготовка к пломбированию и обезболивание такие же, как при удалении зубов. Проводят заполнение альвеолы биоматериалом. Мобилизуют мягкие ткани, сближая их и накладывая 1 — 3 шва полиамидной нитью. В послеоперационном периоде назначают обезболивающие лекарственные средства. В случае, если невозможно наглухо зашить рану после ампутации корня, биоматериал покрывают мембраной.
По таким же правилам производят ампутацию корня. Чаще удаляют один из щечных корней больших коренных зубов верхней челюсти, реже — корень моляра нижней челюсти (рис. 7.20). После обезболивания, отсепарировав десну и круговую связку, прилежащую к корню, его отсекают от зуба с помощью фиссурного бора бормашиной с охлаждением. Предварительно необходимо отделить его в области бифуркации или трифуркации корней от коронки зуба с помощью бора, не травмируя альвеолы и оставшихся корня или корней. Удаляют корень с патологическим
Рис. 7.19. Гемисекция зуба.
а — на уровне щечных корней верхнего моляра; б — на уровне медиального корня нижнего моляра.
очагом. Движения щипцами должны быть легкими, лучше производить ротационные движения. Если при удалении корня используют элеватор, то необходимо правильно определить точку опоры. Элеватор не должен опираться на межзубную перегородку, которую нужно сохранить. Удалив корень, проводят обработку раны, мобилизуя слизистую оболочку; рану зашивают наглухо с заполнением альвеолы удаленного корня биоматериалом.
В тех случаях, когда удаление корня, не подлежащего лечению, сопряжено с трудностями, следует откинуть слизисто-надкостничный лоскут и произвести гингивотомию. Если патологический очаг расположен в области расхождения корней, особенно при перфорации на этом участке, то сепарацию корня от коронки следует производить за пределами этого участка. В случае, если при гемисекции между корнями обнаруживают очаг деструкции кости, то сепарацию производят, отступив от этого участка. Чаще это наблюдается в области между щечными корнями
Рис. 7.20. Ампутация щечного корня моляра верхней челюсти (а) и медиального корня моляра нижней челюсти (б).
183
моляров верхней челюсти или медиальным и дистальным корнями моляров нижней челюсти.
В некоторых случаях откидывают углообразный лоскут и, проведя частичную остеотомию верхнепередней стенки альвеолы, ампутируют корень в его верхнесреднем или среднем отделе. Альвеолу заполняют биоматериалом. Слизистонадкостничный лоскут фиксируют швами из хромированного кетгута или полиамидной нити.
Швы снимают на 8—14-й день. В послеоперационном периоде назначают те же лекарственные средства, что и после гемисекции. Нагрузка на зуб, при лечении которого производили гемисекцию или ампутацию корня, показана через 6—8 нед.
Коронково-перегородочная гранулэктомия.
Вмешательство применяют при лечении моляров нижней челюсти, реже верхней челюсти, когда очаг деструкции кости располагается в области бифуркации или трифуркации.
Показания:
— поражение пародонта в области бифуркации (I—II степень) с деструкцией верхушки межкорневой перегородки;
— перфорация дна полости зуба в результате деструктивного процесса или эндодонтического лечения;
— наличие дополнительных каналов, соединяющих полость зуба с периодонтом в области бифуркации.
Операция противопоказана в случаях, если бифуркация расположена близко к верхушкам корней и ее выполнение приведет к удалению большей части тканей зуба и кости, а оставшиеся фрагменты зуба будут функционально неполноценны. Осуществляют эндодонтическую подготовку каналов зуба, корни зуба подготавливают для фиксации культевых вкладок.
Под проводниковой и инфильтрационной анестезией с вестибулярной стороны делают угловой или трапециевидный разрез и откидывают слизисто-надкостничный лоскут, который должен на 2—3 мм перекрывать зону, где будет произведена операция. Выполняют остеотомию вестибулярной стенки альвеолы и удаляют фрагмент кости, размер которого должен быть несколько больше, чем диаметр очага резорбции кости. Остеотомию производят с охлаждением, сначала шаровидным, а затем фиссурным бором. Нельзя проводить остеотомию и остеоэкто- мию турбиной во избежание возникновения воздушной эмболии. Верхнюю часть зуба рассекают на два или три фрагмента соответственно щечным и небному корню. У моляров нижней челюсти коронку рассекают поперек на две части.
Обнажив зону деструкции кости, удаляют грануляционную ткань, по краям полости — размягченную кость. Фиссурным бором иногда приходится удалять размягченный дентин около бифуркации или трифуркации. После тщательного исследования зоны вмешательства дефект кости заполняют биоматериалом, лоскут укладывают на место и фиксируют швами. Формируют культю зуба и получают слепок для дальнейшего изготовления спаянных коронок (рис. 7.21). Послеоперационное ведение пациента такое же, как при других зубосохраняющих операциях.
Реплантация зуба. Реплантация — внедрение удаленного зуба в альвеолу.
Реплантация показана при полном вывихе и дефектах зуба: перфорации канала, сужении и искривлении корней, отсутствии возможности провести их полноценное пломбирование.
Операцию производят при безуспешности консервативной терапии или отсутствии возможности ее выполнения.
Рис. 7.21. Коронково-перегородочная гранулэктомия. а —очаг деструкции кости (1) между корнями моляра нижней челюсти; б — линия распила зуба и кости (указано стрелкой и штриховой линией); в — из очага деструкции выскоблена грануляционная ткань, дефект кости заполнен биоматериалом, в каналах фиксированы культе- вые вкладки, надета коронка.
184
Рис. 7.22. Реплантация зуба, а — гранулирующий периодонтит; б — резекция верхушек корней и ретроградное пломбирование каналов зуба; в — зуб помещен в альвеолу, в окружности корней уложен биоматериал.
Девитальная реплантация заключается в удалении зуба и выскабливании патологически измененных тканей из альвеолы и с поверхности корня. После пломбирования каналов и резекции верхушек корней зуб вводят в альвеолу и фиксируют в ней.
Рекомендуют производить круговой разрез, отступив на 2—3 мм, так чтобы круговая связка осталась прикрепленной к зубу. После отслаивания слизистой оболочки по ходу корня удаляют зуб. Все авторы считают наиболее ответственным щадящее удаление зуба — без повреждения круговой связки и стенок альвеолы [Хасанов Р. А., 1993; Козлов В. А., 1994; Иорданишвили А. К., 1998; Greeg Т., 1988; Schumann Z., 1999].
Зуб удаляют осторожно, стараясь не травмировать ткани зубной альвеолы и прилегающие мягкие ткани. Также осторожно проводят кюре- таж альвеолы. Убирая грануляционную ткань или гранулему, стараются сохранить волокна периодонта по боковой поверхности альвеолы и круговую связку. Рану промывают теплым изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением антибиотиков (грамицидин, линкомицин) или антисептиков (хлоргексидин и его производные) и рыхло тампонируют стерильной марлей. Удаленный зуб временно помещают в какую-либо емкость, содержащую теплый (36,6 °С) изотонический раствор натрия хлорида с каким-либо антибиотиком или раствором хлоргексидина. Очень важны обработка и пломбирование полости зуба и каналов цементом или быстротвердею- щей пластмассой. Эффективнее использовать стеклоиономерный цемент химического отверждения, который обеспечивает лучшую адгезию и не оказывает токсического воздействия на костную ткань. Отпиливают верхушки корней зуба. Рекомендуется расширить канал резецированного корня, сделать в концевом отделе нарезки, заполнить каждый корень пломбировочным материалом и после резекции конденсировать его
стеклоиономерным цементом. Необходимо осмотреть корень зуба, отметив добавочные каналы, которые также блокируют пломбировочным материалом (рис. 7.22).
Иногда корни зубов не резецируют, а только расширяют каналы и проводят их медикаментозную обработку и пломбирование. При операции используют биоматериалы — блоки коллапана с антибиотиками или другие биоматериалы на основе гидроксиапатита и коллагена. При выполнении этих манипуляций зуб держат стерильной салфеткой и обязательно периодически помещают в раствор-консервант. Н. И. Хамматов (1991) рекомендует в качестве консерванта использовать «Викон», состоящий в основном из пчелиного меда и глицерина, в котором зубы могут находиться от 6 до 72 ч. Сравнительная оценка этого раствора с традиционным изотоническим раствором натрия хлорида показала преимущество «Викона», который сохраняет фиброархитекто- нику периодонтальной связки до 72 ч. Благодаря консервации можно сохранять коллагеновые волокна в течение года, что позволяет создать банк зубов для реплантации.
После обработки кости подготовленный к реплантации зуб помещают в альвеолу, фиксируют на 2—4 нед с помощью проволочной шины, защитной пластинки из быстротвердеющей пластмассы, каппы. Иногда после удаления зуба обнаруживают незначительные изменения в одном из корней. В этом случае производят его ампутацию и резекцию верхушки оставшегося корня (или корней), после чего реплантируют зуб. В отдельных случаях могут потребоваться гемисекция зуба и реплантация только его части. При осуществлении этих манипуляций применяли биоматериалы: остим-100, колапол, коллапан, гидро- ксиапол, био-осс и их комбинации, в том числе с включением ферментов, дезинфекторов, антибиотиков для заполнения альвеолы и пространства около резецированной верхушки зуба. Для
185
улучшения регенерации кости биоматериал смешивают с кровью из альвеолы или, что наиболее эффективно, с плазмой крови пациента, обогащенной тромбоцитами.
В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин, метиндол и другие препараты, щадящую диету, дают рекомендации по гигиеническому содержанию полости рта, особенно при наложении закрепляющих шин. Через
2— 4 нед зуб следует нагружать, поэтому снимают фиксирующее устройство. При девитальной реплантации зубы могут функционировать 7— 10 лет.
Н. Ф. Чудецкая (1970) производила немедленную реплантацию зуба при остром и хроническом периодонтите, его обострении. Удаленный зуб помещали в изотонический раствор натрия хлорида, в который добавляли пенициллин, альвеолу закрывали салфеткой. Все процедуры: промывание и расширение каналов, пломбирование полости и каналов, резекцию корней — проводили традиционно. Хорошие результаты получены при помещении в альвеолу измельченного лио- филизированного гомотрансплантата, который ускоряет приживление реплантата.
При остром процессе костную рану надо тщательно обработать и удалить волокна периодонта. Запломбированный зуб, не резецируя его верхушки, помещают в альвеолу и фиксируют. Делают разрез по переходной складке и дренируют рану резиновой полоской. После реплантации назначают антибиотики, антигистаминные препараты. Процесс приживления длится от 3—4 до 6—10 нед. Операция успешна в 86 % случаев.
Прошло более 30 лет, и многие лечебные рекомендации не только устарели, но и опасны, среди них — введение в альвеолу сухого пенициллина и стрептомицина (тем более если анестезию проводили раствором новокаина), активный кюретаж альвеолы, осуществление немедленной реплантации при остром остеомиелите, когда нужен отток гноя из кости, хотя возможность сохранения зуба при воспалительном процессе очень заманчива.
В. 3. Бойко и 3. Р. Галева (2002) успешно проводили отсроченную реплантацию при остром периостите.
Отсроченную реплантацию производят при удалении зуба во время воспалительного процесса. Зуб помещают в консервант «Викон», проводят необходимую противовоспалительную терапию и после этого осуществляют отсроченную реплантацию. Подготовка к операции: обследование, гигиена полости рта — аналогична таковой при при девитальной реплантации. Индивидуальными могут быть назначения после операции: антибиотикотерапия, общеукрепляющее лечение. Начало нагрузки на зуб — через
3— 4 нед.
Витальная реплантация — пересадка зуба с сохраненной пульпой. Операцию рекомендуют выполнять при полном вывихе зуба, ортодонтическом лечении, ошибочном удалении здорового зуба. Она может быть немедленной и отсроченной. Методика витальной реплантации соответствует традиционным, описанным ранее. Чаще проводят витальную реплантацию однокорневых зубов, преимущественно передних. Условиями успешной реплантации являются высокий уровень гигиены полости рта и окклюзионные взаимоотношения альвеолярных дуг, определение роли реплантированного зуба в окклюзии. Важную роль играет наличие живой пульпы зуба: отмечено, что пульпа положительно влияет на регенерацию зуба после витальной реплантации.
Через 2—3 мес при электроодонтометрии (ЭОМ) реакцию дает периодонт, к 6—12 мес ЭОМ равна 100—140 мА, через 2—3 года пульпа уже реагирует и ЭОМ составляет 12—25 мА, т. е. находится в норме. Это свидетельствует о том, что в пульпе начинают прорастать сосуды, отражая процесс приживления реплантата. Восстановление кровоснабжения и иннервации пульпы можно регистрировать по реоодонтограмме. Эффективность витальной реплантации, по данным 3. Р. Галеевой (2002), составляет 87 %.
При острых и обострившихся хронических периодонтитах, реже при других острых одонтогенных воспалительных процессах также применяют отсроченную реплантацию зуба. Операцию проводят в два этапа. Первый этап заключается в удалении зуба и введении в зубную альвеолу тампона, пропитанного смесью антибиотиков, проведении противовоспалительного лечения. Удаленный зуб помещают в емкость, содержащую изотонический раствор натрия хлорида и антибиотики или консервант «Викон», и хранят при температуре 4—5 °С. Через 5—6 дней после стихания острых воспалительных явлений, удалив из зубной альвеолы тампон, осуществляют реплантацию. В результате реплантации может произойти сращение периодонтального, периодонтально-фиброзного или остеоидного типа.
При всех видах реплантации особое внимание уделяют помещению удаленного зуба в консервирующий раствор. Во время хирургических манипуляций следует исключать высыхание реплантата.
Продолжительность функционирования реплантированных зубов не более 8—12 лет, затем постепенно происходит рассасывание корней, зуб становится подвижным и подлежит удалению.
Аутотрансплантация. Аутотрансплантацию
зуба (пересадка в другую альвеолу) производят редко, чаще моляров нижней челюсти: в альвеолу удаленного разрушенного зуба трансплантируют дистопированный, чаще премоляр, или полу- ретенированный либо ретенированный зуб муд¬
186
рости. Зубы, прорезавшиеся вне зубной дуги, также могут быть помещены в альвеолу, созданную на участке дефекта зубного ряда. Иногда эту операцию осуществляют одновременно с удалением задержавшегося молочного зуба.
При ортодонтическом лечении может возникнуть ситуация, когда необходимо удалить какой- либо зуб, чаще первый премоляр верхней или нижней челюсти, а на другой челюсти имеется дефект зубного ряда, и в общем плане лечения желательно восстановление зубного ряда. При решении вопроса об аутотрансплантации следует провести клиническую и рентгенологическую диагностику. Необходимо определить особенности строения кости в зоне челюстного сегмента, где будет образована альвеола для зуба, ее размер, отношение к дну полости носа, верхнечелюстной пазухе, каналу нижней челюсти и подбородочному отверстию. Длина альвеолы должна быть такой, чтобы оставалось не менее 2 мм до полости носа, верхнечелюстной пазухи и канала нижней челюсти и 5 мм до подподбородочного отверстия.
При неправильном прорезывании зубов и их расположении вне дуги аутотрансплантацию проводят в том случае, если ортодонтические методы неэффективны. Перед аутотрансплантацией санируют полость рта для обеспечения высокого уровня гигиены, устанавливают анамнез и уточняют наличие сопутствующих заболеваний. Из амбулаторных операций удаление полуретенированного, ретенированного, дистопированного зубов и создание искусственной альвеолы относятся к вмешательствам IV и V степени сложности, поэтому операцию производят пациентам молодого и среднего возраста с компенсированными функциями органов и систем организма и нормальными показателями лабораторных исследований, в частности клинического анализа крови (время кровотечения, содержание глюкозы), а также других исследований, обязательных для инвазивных вмешательств. Аутотрансплантация не показана при беременности, иммунной недостаточности, развившейся вследствие инфекционных, аллергических, аутоиммунных и иммунопролифератив- ных заболеваний, а также при психических заболеваниях и пограничных состояниях.
Обезболивание традиционное, обязательна премедикация. Удаление зуба должно быть максимально щадящим, чтобы сохранить волокна периодонта на корне. Если зуб, подлежащий трансплантации, воспален, необходимо срочно удалить его из-за воспаления и поместить в среду «Викон». Еще раз проверяют длину корня. Формирование искусственной альвеолы производят с помощью бормашины с охлаждением, используя фиссурные боры и фрезы. Полученные размеры корня переносят на рентгенограмму челюстного сегмента. В соответствии с диаметром шейки зуба определяют нужный размер де¬
фекта слизистой оболочки и надкостницы по альвеолярному гребню для остеотомии. Специальными глубиномерами из набора для выполнения имплантации проверяют глубину искусственной альвеолы и сменными формирующими сверлами создают нужный диаметр. Лучше всего при формировании альвеолы использовать набор для установления цилиндрических имплантатов.
Альвеолу промывают раствором хлоргексиди- на с изотоническим раствором натрия хлорида, освобождают от опилок кости и удаленный зуб помещают в ложе так, чтобы его шейка находилась на уровне поверхности альвеолярной дуги. Необходимо путем наложения швов на слизистую оболочку и надкостницу обеспечить плотное прилегание тканей к зубу, т. е. сформировать круговую связку.
Для профилактики разрыва слизистой оболочки при введении зуба в искусственно созданную альвеолу рекомендуется проводить дополнительный разрез в виде кочерги от края альвеолы к своду преддверия рта, что позволит переместить лоскут и таким образом предотвратить разрыв тканей и создать более плотное прилегание их к зубу.
Обработку удаленного зуба можно проводить так же, как при реплантации, т. е. с пломбированием полости зуба, корня или корней и их резекцией, или выполнить витальную трансплантацию. Фиксация аутотрансплантированного зуба стандартная, чаще проволочно-композитная, продолжительность ее 3—4 нед. Если зуб в искусственной альвеоле подвижен, желательно у стенки зуба уложить биоматериал, поэтому следует собирать опилки при формировании искусственной альвеолы. Смешав аутокость с биоматериалами остим-100, колаполом, коллапаном, био-осс, остеограф и кровью из раны, укладывают его вокруг шейки установленного в альвеоле зуба, плотно закрывают ее надкостницей и слизистой оболочкой, а сверху рыхло укладывают пародонтологическую повязку, которую меняют каждые 2 дня или, если слизистая оболочки около повязки нормального цвета, оставляют на 7—8 дней. Такая тактика способствует хорошему формированию круговой связки. Интактные зубы трансплантируют без вскрытия полости зуба, пломбирования каналов и резекции верхушки корня, т. е. иначе проводят витальную аутотрансплантацию. Остальные действия аналогичны описанным ранее.
Наиболее простым вмешательством является аутотрансплантация удаленных зубов в естественные альвеолы. В. А. Козлов (1974) считает, что каналы можно пломбировать до помещения зуба в альвеолу или в послеоперационном периоде. В настоящее время можно производить витальную аутотрансплантацию с помещением зуба в консервант «Викон». Одним из ответственных моментов вмешательства является коррекция ис¬
187
кусственной альвеолы. Наиболее благоприятно, если ее не надо корректировать по длине, пустоты по диаметру следует заполнять биоматериалом. Менее благоприятен исход операции при необходимости углубления альвеолы бором и удаления межкорневой перегородки. Вместе с тем не стоит пренебрегать использованием только одной альвеолы зуба с двухкорневым каналом. Вопрос о методе лечения — пломбирование и резекция верхушки корня или витальная трансплантация — решают индивидуально. Эффективно использование биоматериалов.
Ведение пациента в послеоперационном периоде такое же, как при реплантации. Обязательны тщательный уход за полостью рта, чистка зубов щеткой на стороне, на которой не проводили вмешательство, и очистка от налета зубов вблизи места, где была выполнена операция, полоскания раствором хлоргексидина и ванночки с ним. Швы из полиамидной нити или хромированного кетгута снимают на 9—14-й день, каппу —через 3—4 нед. В зависимости от травматичности удаления зуба в случаях формирования искусственной альвеолы назначают антибиотики в сочетании с нитазолом, обезболивающие средства.
Аутотрансплантация может осложниться нагноением костной ткани. В дополнение к общему антибактериальному лечению проводят 2— 3 блокады с линкомицином, траумелем, после чего воспалительные явления ликвидируются. Иногда образуется глубокий десневой карман. Это осложнение в прогностическом отношении неблагоприятно. В таком случае следует провести антисептическую обработку кармана, уточнить, не завернулась ли внутрь эпителизированная поверхность слизистой оболочки, ввести в карман биоматериал и, плотно прижав мягкую ткань к поверхности зуба, наложить швы в виде петли. После этого челюстной сегмент фиксируют паро- донтальной повязкой на 7—8 дней. Для уменьшения компрессии повязки под нее на поверхность десны вокруг зуба накладывают альвожель. Такую же тактику следует использовать при расхождении швов. После аутотрансплантации зубы, пересаженные в естественные альвеолы, функционируют от 4 до 10 лет, в искусственные — от 4 до 9 лет, но в среднем в течение 5—6 лет.
Аллотрансплантация. Аллотрансплантация зуба — пересадка его от одного человека другому — разработана мало, хотя имеются сведения о положительных результатах этой операции [Пани- каровский В. В. и др., 1998]. Важны подбор зуба вместо удаленного, правильная предварительная консервация его и преодоление реакции отторжения после пересадки. Методика операции такая же, как реплантации и аутотрансплантации.
В настоящее время разработана методика пересадки зубов от трупа. Установлено, что заготавливать зубы от трупа можно не позже чем через 4 ч
после смерти, в консервирующей смеси они сохраняются в течение 18 мес. Аллогенные зубы необходимо предварительно стерилизовать в 1 % растворе хлоргексидина на глицерине, при этом должна быть сохранена жизнеспособность клеток пульпы. По данным Н. И. Хамматова (1991), отсроченная имплантация аллогенных зубов была успешной в 52—85 % случаев. Хорошие результаты получены при пересадке консервированных зубов от трупа в естественную альвеолу. Лучшие результаты могут быть получены при хранении аллогенных зубов в консервирующей жидкости «Викон», в которой зубы сохраняются долго, что позволяет создать банк трансплантатов.
Эндодонтоэндооссальная имплантация. Для сохранения зубов при их подвижности, одиночном стоянии рекомендуется применив эндодонтоэн- дооссальных имплантатов. Готовят канал зуба, расширяя его ручным римером, после медикаментозной обработки с применением кальцийсодержащих препаратов и гелевых композиций остеогенных биоматериалов. В канал вводят стабилизатор, фиксируя его в кости. Чаще для плотного прилегания к стенкам корневого канала используют стеклоиономерный цемент (рис. 7.23, а, б). Контролируют все действия на визиографе, а отдаленные результаты по рентгенограммам (рис. 7.23, в).
Немедленная имплантация после удаления зуба. Имплантация зуба относится к аллотрансплантации. Установление имплантата в альвеолу удаленного зуба называют немедленной имплантацией. Общепризнано, что имплантацию следует производить через 4—6 мес после удаления зуба. Немедленная имплантация является эффективным вмешательством [Робустова Т. Г., Федоров И. 3., 1997].
Чаще применяют внутрикостные зубные имплантаты в форме корня зуба, реже плоские или пластиночные конструкции (рис. 7.24, а). Немедленная имплантация имеет определенные преимущества, так как предотвращает сужение альвеолы и резорбцию кости после удаления зубов.
Немедленная имплантация показана при вывихе зуба и нецелесообразности его вправления; переломах средней и верхней третей корня; хроническом периодонтите в случае значительного разрушения коронки и размягчения корня; неэффективности консервативного лечения зуба; пародонтите легкой или средней степени с резорбцией кости только по вертикали. Имплантацию следует производить после завершения роста кости, т. е. у пациентов старше 18—20 лет.
Перед операцией проводят традиционную для зубной имплантации клиническую, рентгенологическую и ортопедическую диагностику. Для выполнения немедленной имплантации требуются достаточное расстояние до соседних зубов, наличие после углубления имплантата 2—3 мм
188
Рис. 7.23. Эндодонтоэндооссальная имплантация.
а —ручной эндодонтический ример для расширения верхушки корня до 2 мм; б — положение имплантата в канале зуба и кости; в — рентгенограмма с установленными имплантатами.
кости до нижнего альвеолярного нерва, подбородочного отверстия, верхнечелюстной пазухи и дна полости носа, а также достаточное количество мягкой ткани для закрытия имплантата. Хирург-стоматолог и ортопед-стоматолог обязаны уточнить окклюзионные взаимоотношения для предстоящего протезирования и условия для адекватной нагрузки на имплантат. Необходимо изучить результаты рентгенологических исследований, в том числе РКТ.
Операцию производят в два этапа, применяя имплантаты разборной конструкции. В последние годы отмечены хорошие результаты одноэтапного вмешательства и ранней нагрузки на имплантат [Робустова Т. Г., 2003; Hahn J., 2002].
Немедленную имплантацию чаще осуществляют при удалении одиночных резцов, клыков и первого премоляра верхней челюсти, реже — нижней челюсти и в единичных случаях в области моляров на обеих челюстях. Первый этап заключается в рассечении мягких тканей — слизистой оболочки и надкостницы, обнажении кости,
осторожном удалении зуба, выполнении остеотомии с целью создания костного ложа для верхушки имплантата и установлении в него имплантата. Если рядом с удаляемым зубом других зубов нет, то мягкие ткани рассекают по центру альвеолярной дуги. При наличии соседних зубов разрез продлевают по их десневому краю с обеих сторон и делают боковые рассечения по направлению к своду преддверия рта.
При выполнении остеотомии кость следует сверлить прерывисто с охлаждением, температура не должна быть выше 40 °С. Применяют направляющее, а затем формирующее сверло. Желательно контролировать направление и глубину остеотомии по рентгенограмме или на визиографе. Винтовые имплантаты устанавливают, вворачивая их вручную, цилиндрические — путем легкого постукивания. Для плоского имплантата по краям альвеолы в кости формируют тоннель, в который легким постукиванием вводят конструкцию и фиксируют ее. Имплантат углубляют в кость так, чтобы круговая связка была на 1—2 мм выше шей-
189
Рис. 7.24. Немедленная имплантация после удаления зубов.
а — имплантаты круглой (I) и плоской (II) формы; б—ж — установление имплантатов круглой формы: б —сегмент нижней челюсти с корнем зуба, в — остеотомия направляющим сверлом с целью формирования костного ложа для заглубления концевого отдела имплантата, г — продолжение остеотомии формирующим сверлом, д — нарезка резьбы, е — введение имплантата, ж — положение имплантата в кости, заполнение пустот биоматериалом, зашивание мягких тканей; з, и — установление имплантата плоской формы: з — зуб удален, и — установлен плоский имплантат, пустоты заполнены биоматериалом.
190
ки имплантата круглой формы или плечо плоской конструкции было на 2 мм ниже края кости. Убедившись в плотной фиксации имплантата в кости, завинчивают запорный винт, заполняют пустоты кости биоматериалом, мобилизуют слизистую оболочку и рану зашивают наглухо (рис. 7.24, б—и). Иногда для установления имплантата используют кость межкорневой перегородки.
В течение 6—8 дней после оперативного вмешательства проводят антибиотикотерапию. Перевязки делают через день, назначают полоскания раствором хлоргексидина.
Второй этап операции осуществляют через 3— 4 мес на нижней челюсти и через 6 мес на верхней. Имплантат вскрывают, убирают избыток кости над запорным винтом, и его вывинчивают, проводят обработку внутренней части имплантата, иссекают избыток слизистой оболочки. Затем ставят винт заживления, который через 3 нед меняют на опорную головку. Иногда опорную головку устанавливают сразу. В обоих случаях протезируют через 3 нед после вскрытия имплантата.
При немедленной имплантации применяют биоматериалы: остим-100, гидроксиапатит, гид- роксиапол, колапол, коллапан, которыми заполняют пустоты в альвеоле. Улучшение интеграции кости и имплантата отмечается при использовании биоматериалов на основе гидроксиапатита и коллагена со стимуляторами роста кости: остео- бластными клетками, пептидами, морфогенетическим протеином с включением плазмы крови, обогащенной тромбоцитами [Робустова Т. Г., 2003]. Хорошие результаты, особенно при расположении дефекта кости около установленного имплантата, дают рассасывающиеся мембраны (коллагеновые, костные), а также мембраны, армированные титаном, покрывающие биоматериал и конструкцию.
Применение биоматериалов при немедленной имплантации иногда позволяет проводить одноэтапное установление конструкции и супраструктуры. Вокруг последней иссекают мягкие ткани, у шейки имплантата укладывают биоматериал и закрывают его слизистой оболочкой, укрепив ее швами.
Рекомендуют дозированную нагрузку на имплантат с помощью временной коронки. Окончательное протезирование проводят через 2,5— 3 мес.
Отсроченная имплантация. При остром периодонтите или обострении хронического периодонтита, остром воспалении пародонта, выраженных деструктивных изменениях кости, а также в случаях, если полость рта не санирована, показана отсроченная имплантация [Робустова Т. Г., Федоров И. В., 2000; Соловьева Л. В., 2008]. После удаления зуба с гнойным очагом у верхушки корня проводят санацию альвеолы растворами хлоргексидина или его производных (корсодил,
элюдрин), а также орошение раствором линкоми- цина. Пластику альвеолы осуществляют биоматериалом в сочетании со стимуляторами роста кости. Мобилизовав слизисто-надкостничный лоскут и выкроив его на неподвижной или подвижной слизистой оболочке альвеолярного отростка, закрывают им устье альвеолы и накладывают глухие швы. Через 6—8 нед откидывают слизисто-надкостничный лоскут, обнажают альвеолу и создают в ней ложе для имплантата. Сверление производят направляющим и формирующим сверлами с обильным наружным охлаждением.
В сформированное ложе устанавливают имплантат. Лучше использовать самонарезные или винтоцилиндрические имплантаты. Шейка имплантата должна находиться на уровне края кости. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами, надевают временную коронку или каппу. Через 2,5—4 мес имплантат вскрывают и фиксируют зубной протез.
7.2. Острый гнойный периостит челюсти
Острый гнойный периостит челюсти — острое гнойное воспаление надкостницы альвеолярной части, тела нижней и альвеолярного отростка верхней челюсти. Чаще всего поражается надкостница с вестибулярной стороны челюстей (85,6 %), реже с небной (5 %; небный абсцесс) или с язычной стороны (9,4 %). Преимущественно процесс развивается на нижней челюсти и возникает у людей молодого, среднего возраста (от 16 до 40 лет).
На нижней челюсти причиной острого гнойного периостита чаще всего являются первые большие коренные зубы, зуб мудрости, реже — вторые большие коренные зубы и вторые малые коренные, первые малые коренные, вторые резцы и одинаково часто первые резцы и клыки.
На верхней челюсти острый гнойный периостит возникает в результате распространения инфекции от первых больших коренных зубов, первых малых коренных и затем вторых малых коренных зубов. Реже причиной воспалительного процесса являются большие коренные зубы и вторые резцы, далее — первые резцы, клык, зубы мудрости.
Этиология. При исследовании гноя находят смешанную микрофлору, состоящую из стрептококков и стафилококков различных видов, грам- положительных и грамотрицательных бактерий и нередко гнилостных бактерий. Среди них до 75 % приходится на анаэробные бактерии и 25 % составляет аэробная флора.
Патогенез. Острый гнойный периостит является осложнением острого или обострением хронического периодонтита, в том числе краевого. Может возникнуть при затрудненном прорезыва-
191
Рис. 7.25. Клеточно-волокнистая остеогенная ткань с цепочкой из остеобластов эндооста. хЗОО [Ком- нова 3. Д., 2006].
нии зубов, нагноении радикулярных кист, воспалении полуретенированных, ретенированных зубов, одонтоме, заболеваниях пародонта, а также осложнять консервативное лечение зубов. Иногда заболевание развивается после травматического удаления зуба или при активизации инфекции после вмешательства.
Общие неблагоприятные факторы: охлаждение, переутомление, стрессовые ситуации — являются фоном для развития воспалительного процесса.
При острых периодонтитах и обострившихся хронических гнойный очаг не всегда может опорожниться через канал зуба или десневой карман либо отток через них бывает недостаточным. Экссудат начинает распространяться из периодонта в сторону надкостницы. Инфекция проникает через мелкие отверстия в компактной пластинке альвеолы, по питательным каналам и каналам ос- теонов. Определенное значение имеют изменения в стенке альвеолы, а именно остеокластическая резорбция. Микроорганизмы могут также распространяться из периодонта в надкостницу по лимфатическим сосудам.
Нарушение целостности тканей периодонта при остром периодонтите и обострении хрониче¬
ского определяет функциональную недостаточность неспецифических и специфических гуморальных и клеточных реакций для подавления инфекционного воздействия. Антигенное раздражение усиливает сенсибилизацию, нарушается гемодинамика. В связи с этим воспаление в надкостнице челюсти как защитная реакция проявляется ярко и характеризуется нормергической, иногда гиперергической воспалительной реакцией.
Вследствие и нд ивид уал ьн ых особе н ностей реакций организма (дисбаланс иммунитета) у отдельных больных отмечается вялое течение периостита челюсти.
Патологическая анатомия. При развитии острого процесса в надкостнице макроскопически наблюдаются утолщение ее за счет отека, разволокнение и частичное отслоение от подлежащей кости. Надкостница и прилежащие мягкие ткани инфильтрированы лейкоцитами, имеются сосудистые изменения: полнокровие сосудов, стаз и участки кровоизлиянии в отдельных участках (рис. 7.25).
Инфильтраты из кругло- и плазмоклеточных элементов располагаются вокруг сосудов надкостницы. Наряду с этим наблюдается фибриноидное набухание (гомогенизация) волокон соединительной ткани и стенок сосудов. Внутренний слой надкостницы быстро расплавляется под отслоенной надкостницей, между ней и костью скапливается серозно-гнойный экссудат, содержащий много нейтрофильных лейкоцитов (рис. 7.26).
В серозном экссудате вокруг микроорганизмов образуются скопления лейкоцитов — возникают микроабсцессы. Эти очаги сливаются между собой, образуя значительную массу гнойного экссудата, который еще больше отслаивает надкостницу.
Вследствие омертвения участка периоста и последующего его расплавления нарушается целостность отслоенной от кости воспаленной надкостницы, и гнойные массы прорываются под слизистую оболочку преддверия рта. В окружности места прободения периоста нередко сосуды выполнены гнойными тромбами с частично разрушенными стенками. На 5—6-й день гнойник обычно прорывается через слизистую оболочку в полость рта.
В некоторых случаях как отражение интенсивности и остроты процесса может наблюдаться пазушное рассасывание костной ткани.
За счет резорбции костной ткани, расширения костно-мозговых пространств и питательных каналов происходит истончение кортикального слоя челюсти и даже образование в ней дефектов. Это способствует распространению лейкоцитов в костную ткань. Одновременно костный мозг выглядит отечным, в отдельных участках костно-мозговых полостей наблюдается лейкоцитарная инфильтрация. Иногда при значительной отслойке
192
Рис. 7.26. Острый гнойный периостит челюсти. Утолщенная отслоенная надкостница с гнойным содержимым под ней. хЗОО [Васильев Г. А., 1953].
гнойным экссудатом надкостницы может нарушаться кровоснабжение кортикального слоя и некротизируются отдельные участки поверхностных слоев кости. Возникает вторичный кортикальный остеомиелит челюсти, при котором наблюдается массивная инфильтрация лейкоцитами волокнистых структур расширенных костно-мозговых полостей [Васильев Г. А., 1972].
По периферии поднадкостничного гнойника возникает периостальное новообразование кости. Обычно эти изменения наблюдаются у детей, подростков, молодых здоровых людей. Эти морфологические изменения трактуют как хронический периостит (остит) челюсти [Биберман Я. М., Шаргородский А. Г., 1985, 2003].
Клиническая картина. Клинические проявления острого гнойного периостита челюсти могут быть разнообразными и зависят от этиологических и патогенетических факторов, локализации и протяженности воспалительного процесса. Чаще поражается надкостница с вестибулярной поверхности челюстей. Больные жалуются на боль, припухлость мягких тканей лица, нарушение общего самочувствия, повышение температуры тела. Вначале боль и припухлость незначительные, затем быстро, в течение 2—3 сут, усиливаются.
Боль распространяется иногда на всю челюсть, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва: в ухо, висок, глаз. Под влиянием тепловых процедур боль усиливается, а при воздействии холода на некоторое время стихает.
Больной нередко сообщает, что вначале появилась боль в области зуба, а через 1—3 дня припухлость на лице, после чего боль в зубе значительно уменьшилась.
Общее состояние при остром гнойном периостите удовлетворительное, у отдельных больных средней тяжести. Температура тела повышена до 37,5—38 °С, но иногда достигает 38,5—39 °С. В результате возникающей интоксикации наблюдаются общая слабость, разбитость, потеря аппетита, бессонница, связанная со значительной болью.
При остром гнойном периостите альвеолярного отростка верхней челюсти с вестибулярной стороны в области окружающих челюсть мягких тканей появляется воспалительный отек. Его локализация и распространение зависят от зуба, явившегося источником инфекции. Так, при периостите, развившемся от гнойного процесса в резцах верхней челюсти, наблюдается значительная отечность верхней губы, переходящая на крылья и дно носа. Увеличенная губа резко выступает вперед. Если гнойный процесс распространяется от клыка и малых коренных зубов, то гнойный очаг может локализоваться в надкостнице, покрывающей альвеолярный отросток и область клыковой ямки; коллатеральный отек захватывает значительный участок средней и нижней третей лица. Отекают ткани щечной и скуловой областей, нижнего и, нередко, верхнего век (рис. 7.27). При остром гнойном периостите, развившемся от гнойного процесса больших коренных зубов верхней челюсти, отмечается припухлость щечной,
Рис. 7.27. Острый гнойный периостит верхней челюсти с вестибулярной стороны.
193
Рис. 7.28. Острый гнойный периостит верхней челюсти с небной стороны.
скуловой и околоушной областей, доходящая почти до ушной раковины. Иногда припухлость распространяется на нижнее веко.
Третий большой коренной зуб верхней челюсти может служить источником инфекции, и периостит возникает в области бугра верхней челюсти. Отек на лице появляется позже обычного и локализуется в щечной и височной областях.
При остром гнойном периостите альвеолярного отростка верхней челюсти со стороны собственно полости рта (небный абсцесс) изменений на лице нет, пальпируются увеличенные поднижнечелюстные лимфатические узлы.
Для небного абсцесса характерна припухлость на твердом небе, которая быстро становится по- лушаровидной или овальной. В ее окружности нет значительного воспалительного отека из-за отсутствия подслизистого слоя (рис. 7.28). Увеличение гнойника ведет к сглаживанию поперечных небных складок. При пальпации в центральном отделе инфильтрата появляются размягчение и флюктуация. Развитие небного абсцесса,
причиной которого явились большие коренные зубы, характеризуется распространением воспалительной припухлости с твердого неба на слизистую оболочку мягкого неба, небно-язычную и небно-глоточную дужки, вследствие чего появляется болезненность при глотании.
Скопление под надкостницей твердого неба гнойного экссудата ведет к отслаиванию мягких тканей от кости. Это сопровождается болью, нередко пульсирующего характера; боль усиливается при разговоре и приеме пищи. Через неделю и более от начала заболевания гнойник прорывается наружу и гной изливается в полость рта.
Для острого гнойного периостита, причиной которого являются резцы нижней челюсти, характерна отечность нижней губы, подбородочной области, иногда переднего отдела подподбородочного треугольника. При распространении инфекции от клыка и малых коренных зубов появляется коллатеральный отек нижнего отдела щечной области, угла рта, опускающийся в поднижнечелюстной треугольник.
Гнойные периоститы в области больших коренных зубов нижней челюсти характеризуются коллатеральным отеком нижнего отдела щечной, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей (рис. 7.29). Распространение процесса
Рис. 7.29. Острый гнойный периостит нижней челюсти.
194
на надкостницу ветви нижней челюсти вызывает воспалительную инфильтрацию жевательной и медиальной крыловидной мышц, что приводит к их воспалительной контрактуре (I, II степени).
В преддверии рта при остром гнойном периостите нижней челюсти наблюдаются гиперемия и отек слизистой оболочки альвеолярной части, переходной складки и щеки на протяжении 3— 5 зубов. Переходная складка за счет воспалительной инфильтрации уплощается и сглаживается, при пальпации отмечается диффузный болезненный инфильтрат.
Через 5—6 дней, иногда раньше, участок периоста в результате омертвения и расплавления его под действием гноя прорывается и гной проникает под слизистую оболочку. Боль значительно уменьшается. По переходной складке возникает ограниченная припухлость в виде валика, покрытая тонкой слизистой оболочкой. Гной нередко просвечивает через нее, придавая слизистой оболочке желтоватый цвет, при пальпации четко определяется флюктуация. Гнойник может самопроизвольно вскрыться в полость рта, после чего боль стихает и воспалительные явления идут на убыль.
Острый периостит нижней челюсти с язычной поверхности альвеолярной части характеризуется коллатеральным отеком и увеличенными лимфатическими узлами в поднижнечелюстном треугольнике. Иногда отмечается нерезко выраженный отек щечной области. Открывание рта свободное, но у отдельных больных в связи с инфильтрацией медиальной крыловидной мышцы может быть ограниченным и болезненным. Больной испытывает боль при глотании и разговоре. При осмотре отмечаются отек и инфильтрация надкостницы по внутренней поверхности челюсти, пальпация в этом участке болезненна. Отек и гиперемия слизистой оболочки могут появляться в области подъязычной складки, наблюдается отек небно-язычной и небно-глоточной дужек. Движения языка становятся затрудненными и болезненными, появляются ограничение и болезненность при открывании рта.
А. И. Евдокимов (1955) приводит четкие критерии дифференциальной диагностики заболевания: «Одонтогенный периостит как самостоятельную нозологическую единицу следует отличать от диффузного острого периодонтита и остеомиелита. Различие периостита от периодонтита определяется локализацией очага воспаления: последний протекает внутри альвеолы, а периостит — на поверхности альвеолярного отростка. Коллатеральный отек при периодонтите ограничивается десной, не распространяясь на мягкие ткани. Разграничение между периоститом и остеомиелитом оправдывается характером клинического течения и отсутствием костных поражений при периостите в виде образования секвест¬
ров и микроскопических изменений структуры кости».
Кроме того, в отличие от острого периодонтита при остром периостите челюсти болевая чувствительность при перкуссии зуба, явившегося источником инфекции, отсутствует или незначительная. Воспалительные изменения слизистой оболочки по переходной складке при остром периодонтите бывают в виде отека, а при остром периостите челюсти — воспалительной инфильтрации. При остром периодонтите в отличие от гнойного периостита при рассечении надкостницы гноя не обнаруживают.
У больных с острым гнойным периоститом челюсти при исследовании крови отмечают увеличение содержания лейкоцитов до 10,0— 12,0 • 109/л, значительный нейтрофилез (до 70— 78 %). У отдельных больных число лейкоцитов может быть 8,0-9,0 • 109/л, в единичных случаях до 4,0—5,0 • 109/л (лейкопения). СОЭ у значительного числа больных остается нормальной, иногда увеличивается до 15—20 мм/ч, у единичных больных до 50—60 мм/ч. Увеличение СОЭ в динамике заболевания может указывать на недостаточность оперативного вмешательства или развитие вторичного кортикального остеомиелита. Изменений в моче в основном нет, лишь у отдельных больных обнаруживают белок — от следов до 0,33 г/л и лейкоциты — 10—20 в поле зрения. На рентгенограмме изменений в кости челюсти нет.
Дифференциальная диагностика. Клинические симптомы острого гнойного периостита челюсти достаточно яркие, однако при его диагностике иногда допускают ошибки. Острый гнойный периостит челюсти следует дифференцировать от острого периодонтита, абсцессов ряда локализаций, флегмон, лимфаденитов, острых сиаладени- тов и, главное, от острого остеомиелита челюсти.
В отличие от острого периодонтита острый периостит челюсти характеризуется отсутствием или наличием незначительной болевой чувствительности при перкуссии зуба, явившегося источником инфекции. Воспалительные изменения слизистой оболочки по переходной складке при остром периодонтите бывают в виде отека, а при остром периостите челюсти в виде воспалительной инфильтрации. При рассечении надкостницы при остром периодонтите гной не обнаруживается в отличие от гнойного периостита.
Абсцесс, флегмона, лимфаденит, острый сиа- ладенит характеризуются значительной припухлостью околочелюстных мягких тканей за счет их плотной и болезненной инфильтрации. Часто они покрыты гиперемированной, спаянной с подлежащими тканями кожей.
Острый гнойный периостит нижней челюсти с язычной поверхности следует дифференцировать от абсцесса подъязычного пространства, при
195
котором наблюдается плотный болезненный инфильтрат в дистальном отделе подъязычной области, имеются воспалительные изменения в области медиальной крыловидной мышцы и мышц языка.
При остром воспалении околоушной и поднижнечелюстной слюнной желез в глубине отечных тканей пальпируются плотные болезненные железы; характерно выделение гнойного секрета из их протоков.
Острый гнойный периостит необходимо дифференцировать от острого остеомиелита челюсти, для которого характерна выраженная интоксикация организма: лихорадочный тип температурной реакции, головная боль, разбитость, слабость, озноб, пот и др. Более выражена реакция регионарных лимфатических узлов. Периостальное утолщение кости наблюдается с обеих сторон челюсти: в полости рта воспалительные изменения слизистой оболочки выражены со стороны как преддверия, так и собственно полости рта. Характерны болезненная перкуссия нескольких зубов соответственно участку пораженной кости, их подвижность. При остеомиелите нижней челюсти наблюдается онемение нижней губы и кожи подбородка — симптом Венсана.
Лечение. Проводят комплексное лечение гнойника и консервативную лекарственную терапию. В начальной стадии острого периостита челюсти (острый серозный периостит) лечение можно начать с вскрытия полости зуба, удаления распада из канала и создания условий для оттока, в других случаях — с удаления зуба, являющегося источником инфекции. Эти лечебные мероприятия вместе с новокаиновой блокадой с антибиотиками, протеолитическими ферментами, разрезом по переходной складке до кости, лекарственной терапией могут способствовать стиханию воспалительных явлений.
Большинству больных с острым гнойным периоститом челюсти осуществляют неотложное хирургическое лечение — вскрытие гнойного поднадкостничного очага и создание оттока экссудата (первичная хирургическая обработка гнойной раны). Операцию обычно проводят в амбулаторных условиях, в отдельных случаях — в стационаре.
Оперативное вмешательство по поводу острого гнойного периостита производят под местным обезболиванием — проводниковой или инфильт- рационной анестезией. Инфильтрационную анестезию проводят с помощью тонкой иглы, через которую обезболивающий раствор медленно вводят под слизистую оболочку и инфильтрируют ткани по намеченной линии разреза. Иглу не следует вводить в полость гнойника. Хороший эффект дает лекарственная подготовка больных. У отдельных больных операцию проводят под наркозом.
Если поднадкостничный гнойник расположен в области преддверия рта, то разрез производят параллельно переходной складке через весь инфильтрированный участок: рассекают слизистую оболочку, подслизистую основу и надкостницу до кости соответственно 3—5 зубам. Чтобы предупредить слипание краев раны и обеспечить отток гноя, в рану рыхло вводят узкую полоску тонкой (перчаточной) резины.
При локализации гнойника под надкостницей в области бугра верхней челюсти разрез следует производить по переходной складке в области моляров, но для вскрытия воспалительного очага следует распатором или желобоватым зондом пройти из разреза до кости в направлении бугра верхней челюсти (назад и внутрь). Таким способом вскрывают гнойный очаг при периостите челюсти, локализованном в клыковой ямке.
При небном абсцессе разрез проводят в области наибольшего выбухания тканей, немного отступив от основания альвеолярного отростка, или у средней линии неба, параллельно ей. Затем в операционную рану вводят широкую полоску из тонкой (перчаточной) резины, что позволяет избежать слипания краев раны и создает условия для хорошего оттока гноя. Лучшие результаты дает иссечение из стенки гнойника небольшого участка слизистой оболочки треугольной формы, что обеспечивает более свободный отток гноя (рис. 7.30).
Воспалительный очаг при периостите с язычной поверхности нижней челюсти рекомендуется вскрывать разрезом слизистой оболочки альвеолярной части до кости, в месте наибольшего выбухания инфильтрата. Желобоватым зондом про-
Рис. 7.30. Вскрытие поднадкостничного абсцесса верхней челюсти с небной стороны.
1 — по Васильеву; 2 — линейный разрез.
196
Рис. 7.31. Оперативный доступ при вскрытии гнойного очага на нижней челюсти с язычной стороны.
ходят по поверхности кости вниз и, отодвинув надкостницу, дают отток гною (рис. 7.31).
Вскрытие воспалительного очага в области надкостницы ветви челюсти, на ее наружной и внутренней поверхностях, требует особых приемов. При периостите на внутренней поверхности ветви челюсти делают разрез у основания небноязычной дужки до кости в ретромолярной области. Далее распатором расширяют рану вверх по ветви челюсти, создавая отток из очага воспаления.
Поднадкостничный гнойник по наружной поверхности ветви нижней челюсти следует вскрывать разрезом, проведенным с вестибулярной поверхности на уровне второго и третьего больших коренных зубов по косой линии до кости, далее распатором проходят поднадкостнично в направлении угла нижней челюсти, отводя кнаружи жевательную мышцу. В рану после вскрытия очага обязательно глубоко вводят резиновую полоску для дренирования. Отсутствие на следующие сутки эффекта от такого вмешательства является основанием для госпитализации и проведения оперативного вмешательства наружным доступом.
После вскрытия гнойного очага целесообразно дать больному прополоскать рот слабым раствором перманганата калия или 1—2 % раствором гидрокарбоната натрия, а также промыть рану раствором этакридина лактата или 0,05—0,12 % раствора хлоргексидина. Хороший эффект дают орошение полости абсцесса раствором димексида, гексетидина (в 50 мл дистиллированной воды) и аппликации на рану 40 % линимента димексида в течение 15 мин.
Если зуб, явившийся источником инфекции, разрушен и не представляет функциональной или эстетической ценности, то его следует удалить одновременно с вскрытием поднадкостнич¬
ного гнойника. Это позволит улучшить опорожнение гнойного очага и будет способствовать более быстрой ликвидации воспалительных явлений. Удаление зуба иногда откладывают в связи с предполагающимися техническими трудностями этой операции или неудовлетворительном состоянии больного. В других случаях зуб сохраняют: раскрывают его полость, освобождают канал корня от распада и потом проводят консервативное лечение хронического периодонтита.
Лекарственное лечение острого гнойного периостита заключается в назначении антибактериальных препаратов широкого спектра действия: полусинтетических пенициллинов (амоксицил- лин), цефалоспоринов второго-третьего поколения (цефалексин), линкозамидов (клиндомицин), антигистаминных препаратов (димедрол, супра- стин, диазолин и др.), препаратов кальция, витаминов (поливитамины, витамины С по 2 или 3 г в сутки).
Перевязку проводят на 2-й день после операции. При осмотре и опросе определяют степень стихания воспалительных явлений и в зависимости от этого назначают дополнительное лечение. При перевязках проводят местное лечение раны по рекомендациям, приведенным ранее.
При остром гнойном периостите челюсти для более быстрого прекращения воспалительных явлений на 2—3-й день после вскрытия гнойника следует назначить физические методы лечения: светотеплолечение (соллюкс-лампа), теплые ванночки из антисептических или дезодорирующих растворов, УВЧ, СВЧ, флюктуоризацию, лазерную терапию гелий-неоновыми лучами.
В большинстве случаев воспалительные явления быстро (через 2—3 сут) идут на убыль. Если стихание воспаления задерживается, то 2—3 раза проводят тримекаиновую блокаду: инфильтрацию окружающих воспалительных тканей со стороны кожи 0,25—0,5 % раствором тримекаина.
Прогноз. Своевременно начатое и правильно проведенное лечение острого гнойного периостита челюсти заканчивается выздоровлением. Через 3—5 сут больные становятся трудоспособными. При наличии небного абсцесса толщина и плотность отслоенных от неба мягких тканей не позволяют вскрыться гнойнику самопроизвольно. Нередко это ведет к омертвению кортикальных отделов кости и развитию вторичного кортикального остеомиелита.
Погрешности в лечении, прогрессирование воспалительного процесса у отдельных больных ведут к распространению гнойного экссудата в кость и развитию острого остеомиелита челюсти или в околочелюстные мягкие ткани с образованием абсцесса или флегмоны.
Профилактика острого периостита челюсти заключается в санации полости рта и лечении хронических одонтогенных очагов.
197
7.3. Одонтогенный остеомиелит челюсти
Одонтогенный остеомиелит челюсти1 — инфекционный гнойно-некротический процесс в костной ткани челюсти.
Большинство авторов отмечают преимущественное заболевание одонтогенным остеомиелитом челюсти лиц в возрасте от 20 до 40 лет, чаще мужчин. Поражение нижней челюсти встречается значительно чаще, чем верхней. В последнее десятилетие остеомиелит составляет 2 % от всех одонтогенных воспалительных заболеваний [Губин М. А. и др., 2004]. Острая стадия не всегда бывает типичной и часто просматривается. В 4— 5 раз чаще процесс диагностируется в хронической стадии.
По классификации В. В. Паникаровского и А. С. Григорьяна (1975), острый остеомиелит является подвидом «остита». Ю. И. Вернадский (1985), А. Г. Шаргородский (1985) считают более правильным называть это заболевание паноститом. И. И. Ермолаев (1977) под остеомиелитом подразумевает гнойный воспалительный процесс в кости, при котором выражен ее некроз. Авторы учебника предпочитают пользоваться общепризнанным термином «остеомиелит».
Этиология. Острый гнойный остеомиелит развивается в результате внедрения одонтогенной смешанной инфекции. По данным В. Н. Царева, от 65 до 75 % микрофлоры представлены неспорообразующими анаэробными бактериями: грамотрицательными (бактероиды, фузобак- терии) и грамположительными кокками (пепто- стрептококки, пептококки). Реже обнаруживают актиномицеты, вейлонеллы; 35 % составляют факультативно-анаэробные и аэробные бактерии (среди них 17,4 % стафилококков, встречаются стрептококки, энтеробактерии, бациллы). Обнаружение в 70—90-е годы XIX в. стафилококков как ведущей инфекции при остеомиелите челюстей отражает гипердиагностику, связанную с отсутствием техники микробиологических исследований в анаэробных условиях.
Патогенез. Главным источником инфекции для развития остеомиелита челюсти является микрофлора околоверхушечных, реже краевых (маргинальных) зубных очагов. Иногда этот патологический процесс возникает при нагноении околокорневой кисты, других опухолеподобных образований, редко при наличии стоматогенных входных ворот инфекции. Частота остеомиелита челюсти в известной степени обусловлена частотой воспалительного процесса в периодонте от¬
1 Гематогенный остеомиелит — см. «Стоматология детского возраста» (2004); контактный — см. в разделе «Абсцессы и флегмоны лица и шеи».
дельных групп зубов: на нижней челюсти — первого и второго большого коренных зубов; зуба мудрости, в окружности которого возникают не только околоверхушечные, но и краевые (маргинальные) воспалительные процессы.
Одонтогенный остеомиелит верхней челюсти чаще всего бывает связан с предшествующим воспалительным процессом первого большого коренного зуба.
Теорий патогенеза остеомиелита челюсти много, но среди них следует выделить две. Это инфекционно-эмболическая теория происхождения гематогенного остеомиелита [Бобров А. А., 1889; Лексер, 1894]. В основе этой теории лежит мнение, что воспаление в кости возникает в результате эмболического переноса инфекции и оседания в концевых капиллярах, их тромбирования. Возникшее нарушение кровообращения и питания кости ведет к ее некрозу, присоединение инфекции — к гнойному воспалению. Анатомические, морфологические исследования строения кости опровергли локалистические и анатомические положения авторов инфекционно-эмболической теории.
Сторонники другой теории основывались на изменениях реактивности организма под действием различных раздражителей и их влиянии на развитие местного воспалительного процесса в кости (М. Артюс, Г. П. Сахаров, С. М. Дерижанов). Г. И. Семенченко (1958) ведущую роль в развитии остеомиелита челюсти отводит нервно-рефлекторным нарушениям (нейротрофическая теория). Г. А. Васильев (1938, 1951) и Я. М. Снежко (1950) воспроизвели модель остеомиелита нижней челюсти. Среди факторов, предопределяющих развитие воспалительного процесса, отметили сенсибилизацию, что подтверждено клиническими наблюдениями. У большинства больных остеомиелит челюсти формируется на фоне повторных обострений хронического периодонтита.
Современные достижения микробиологии, биохимии, иммунологии, патофизиологии позволяют выделить основные механизмы патогенеза остеомиелита челюсти.
Решающее значение в развитии гнойно-некротического процесса в кости, его протяженности имеет реактивность организма. При развитии остеомиелита челюсти могут быть снижены неспецифические защитные механизмы организма, что, вероятно, связано с переохлаждением, переутомлением, стрессовыми ситуациями, перенесенными острыми респираторными, аденовирусными или другими инфекциями, сопутствующими заболеваниями, повторными одонтогенными воспалительными заболеваниями, а также проводимой лекарственной терапией.
Важную роль в развитии гнойно-некротического процесса в костной ткани играет иммунитет. Иммунологическая реактивность организма
198
определяет возможность распознавания и специфического реагирования (блокады, нейтрализации, разрушения и др.) на антигенные раздражители — микроорганизмы. Хронические одонтогенные очаги, их обострения нарушают иммунные реакции. Их дисбаланс и развитие иммунной недостаточности лежат в основе развития остеомиелита челюсти. Неоднократное воздействие микроорганизмов и продуктов их распада — эндотоксинов создает повышенную чувствительность к ним — сенсибилизацию, высокая степень которой обусловливает большую вероятность гиперергического течения воспаления при остром остеомиелите челюсти. По мере повышения степени сенсибилизации увеличивается дисбаланс иммунитета, развивается иммунная недостаточность и организм не может обеспечить адекватную защитную реакцию. В результате развивается гнойно-некротический процесс в костной ткани.
Для развития остеомиелита челюсти определенное значение имеют врожденные и приобретенные нарушения иммунитета (первичная или вторичная иммунная недостаточность) при диабете, заболеваниях крови; нередко остеомиелит челюсти возникает при болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, печени, почек и др. У отдельных больных это определяет вялое течение остеомиелита челюсти с гиперги- ческой воспалительной реакцией.
Хронические одонтогенные очаги, их обострения, иногда неоднократные, постепенно нарушают баланс местных клеточных и гуморальных реакций — неспецифических и специфических. В связи с этим состояние местного иммунитета приобретает особую значимость в развитии остеомиелита челюсти. Постоянное воздействие микроорганизмов и продуктов их распада на костный мозг нарушает его структуру, клеточную потенцию и активность защитных реакций. Ротовая жидкость, ткани периодонта, а затем костный мозг как важный орган местного иммунитета не могут обеспечить противодействие инфекции, которая в таких случаях беспрепятственно проникает в костную ткань.
Распространению гнойного процесса из периодонта в толщу кости зубочелюстных сегментов и тела челюсти благоприятствуют анатомические особенности: наличие в стенках альвеол значительного количества мелких отверстий, через которые проходят кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервы. При остром, хроническом периодонтите и его обострениях возникают значительная резорбция и перестройка костной ткани в окружности верхушки корня зуба, расширяются естественные отверстия в стенках его альвеолы и на некоторых участках образуется широкое сообщение между периодонтом и прилежащими костно-мозговыми пространствами.
В результате этого создаются благоприятные условия для распространения гнойного экссудата из воспаленного периодонта в толщу кости альвеолярного отростка или альвеолярной части и тела челюсти. Развивается гнойно-некротический процесс костной ткани — остеомиелит челюсти.
Важное значение в развитии остеомиелита имеет кровообращение. Проникновение в кость воспалительного экссудата ведет к нарушению микроциркуляции костного мозга. В основе мик- роциркуляторных расстройств лежат феномены аллергии:
1) сосудистые реакции, обусловленные соединениями антигена с антителами, в которые вовлекаются базофилы или тучные клетки;
2) цитотоксические реакции как взаимодействие антиген—антитело на мембранах клеток и тканей;
3) реакция антиген—антитело с участием комплемента;
4) реакция замедленной гиперчувствительности.
Эти механизмы определяют проницаемость сосудистой стенки микроциркуляторного русла красного костного мозга, нарушение свертывающей и фибринолитической систем.
Как конечный результат развивается тромбоз
сосудов костного мозга и происходят расплавление тромбов, а также нарушение питания,
ведущее к некрозу кости.
Скопление гноя в кости ведет к внутрикостной гипертензии и вовлечению в процесс экстра- оссальных сосудов. Местное нарушение гемодинамики при остром остеомиелите челюсти влияет на общие показатели свертывающей, фибринолитической и других систем крови.
Таким образом, острый остеомиелит челюсти развивается при снижении и нарушении общей противоинфекционной неспецифической и специфической защиты организма, нередко на фоне первичной или вторичной иммунологической недостаточности как проявления органной патологии. Общая иммунологическая реактивность, длительное воздействие на ткани очагов одонтогенной инфекции влияют на местные защитные реакции и непосредственно на различные компоненты ротовой жидкости, тканевые и сосудистые структуры костного мозга. Патогенетическим фактором для развития остеомиелита является высокая, а иногда чрезмерная степень сенсибилизации. Различные феномены аллергии способствуют нарушению гемодинамики и свертывающей системы крови, что определяет течение гнойно-некротического процесса в кости.
Патологическая анатомия. Острый остеомиелит как гнойно-некротический процесс патолого-анатомически характеризуется поражением всех компонентов кости: костного мозга, основ-
199
Рис. 7.32. Флегмонозное воспаление костного мозга, остеокластическая резорбция костной пластинки, х 100 [Комнова 3. Д., 2006].
ного вещества кости и прилегающих к ним надкостницы и околочелюстных мягких тканей. Первыми морфологическими признаками острой стадии остеомиелита являются выраженные нарушения микроциркуляции в кровеносных и лимфатических сосудах. Возникает гиперемия в венулах и посткапиллярах. Происходит стаз в ар- териолах, краевое стояние лейкоцитов ведет к образованию в просвете сосудов фибриновых тромбов и фибриноидному некрозу стенок сосудов. В костном мозге развивается диффузное гнойное воспаление, иногда по типу флегмонозного (рис. 7.32). В кости выражена резорбция при участии остеокластов. Пазушная резорбция ведет к интенсивному растворению кости. Наря¬
Рис. 7.33. Пазуха с плазмоподобной жидкостью («жидкая кость») в костной пластинке. По краю пазухи — единичные остеокласты, х 100 [Комнова 3. Д., 2006].
ду с резорбцией кости за счет нарушения питания происходит ее некроз (рис. 7.33). Постепенно некротизированные участки кости отделяются от костных пластинок и располагаются среди полостей с гнойным экссудатом. Формирующиеся в секвестральной полости секвестры могут иметь значительные размеры. В последние годы при диффузном поражении кости характерно образование мелких секвестров, расположенных в отдельных полостях кости [Васильев Г. А., 1951; Комнова 3. Д., 2006].
Усиливающаяся инфильтрация лейкоцитами костного мозга, костных трабекул приводит к созданию обширных гнойных очагов. Находящаяся внутри них костная ткань некротизируется (рис. 7.34).
Как указывает Г. А. Васильев (1951), в зависимости от характера микрофлоры и иммунобиологического состояния организма, а также местных особенностей при развитии заболевания процесс может распространяться на небольшой участок кости. В этих случаях развивается ограниченный остеомиелит челюсти. При прогрессирующем распространении воспалительных явлений в кости наблюдается поражение все новых ее участков и возникает диффузный остеомиелит челюсти. В настоящее время Т. Г. Робустова (1990) и В. Н. Царев (1993) отводят главную роль иммунитету, а значение микроорганизмов определяется их концентрацией. Г. А. Васильев (1959), В. Д. Комнова (2006) среди морфологических особенностей поражения кости отмечают зависимость характера поражения челюстных костей от активности резорбции костной ткани, что определяет очаговую или диффузную рера- фикацию кости.
Рис. 7.34. Костные секвестры среди гной но-некроти¬
ческих масс. х80 [Комнова 3. Д., 2006].
200
При остеомиелите челюсти отмечаются также воспалительные изменения в окружающих кость тканях: надкостнице, околочелюстных мягких тканях, лимфатических узлах. Развивается коллатеральный отек как проявление реактивного воспаления. При поражении надкостницы соответственно пораженному участку кости возникают ее отек, гиперемия, она утолщается, разволокня- ется. Серозный экссудат, а затем гнойный, выйдя из кости, расслаивает и отслаивает надкостницу по обе стороны кости. В результате образуются поднадкостничные гнойники. При выходе гнойного экссудата от основания, ветвей верхней или нижней челюсти инфекция распространяется на околочелюстные мягкие ткани, в которых образуются абсцессы и флегмоны. Иногда гной прорывается в мягкие ткани через поднадкостничный очаг. Развитие абсцессов и флегмон утяжеляет течение острого остеомиелита челюсти; усугубляются сосудистые изменения. Кроме ин- тра- и периоссальных нарушений гемодинамики и свертывающей системы крови, происходят изменения сосудов надкостницы и околочелюстных мягких тканей, что ведет к нарушению питания больших участков кости и увеличению объема омертвения костной ткани (см. рис. 7.34).
Нарушение кровоснабжения кости в центре гнойно-некротического процесса и других участках влияет на характер секвестрации. Могут образовываться центральные или поверхностные секвестры, значительные полости или мелкие очаги в кости.
Нередко адекватные хирургические вмешательства: удаление причинного зуба, блокады, вскрытие гнойных очагов, диализ кости, местная и общая терапия в первые дни острой фазы остеомиелита челюсти— могут ограничивать зоны некроза до небольших точечных участков кости, часто подвергающихся расплавлению в гнойном очаге. Это нередко ведет к постановке ошибочного диагноза периостита или к предположению, что остеомиелит купировался в острой фазе и не перешел в хроническую. Именно такое течение может быть основой для развития рерифицирую- щей (деструктивно-продуктивой), или гнездной, или даже гиперпластической (продуктивной) формы. В последние годы наблюдается нетипичное для острого остеомиелита медленное, вялое течение, что нередко создает трудности при диагностике. Такие проявления развиваются, как правило, при дисбалансе иммунитета или на фоне иммунологической недостаточности при наличии общих заболеваний. Это может быть также связано с проводимой нередко нерациональной антибактериальной терапией.
После некроза кости, выхода гнойного экссудата из нее острые воспалительные явления стихают, процесс переходит в подострую стадию.
Она характеризуется разрастанием богатой сосудами грануляционной ткани в окружности омертвевших участков кости. Последние подвергаются частичному рассасыванию. В результате происходит постепенное отделение омертвевших участков кости от неповрежденных ее отделов. Начинается секвестрация. Одновременно со стороны надкостницы и частично кости образуется новая костная ткань.
При переходе процесса в хроническую стадию наблюдаются дальнейшее отграничение воспалительных очагов, отторжение секвестров. Продолжается новообразование костной ткани, постепенно утолщающейся и по мере кальцификации приобретающей значительную плотность. Одновременно уменьшаются и ограничиваются воспалительные изменения окружающих тканей. Отделившиеся секвестры становятся подвижными. Новообразованная костная ткань в окружности остеомиелитического очага представляет собой секвестральную коробку. У детей, молодых людей происходит избыточное образование кости.
Самопроизвольно отторгшийся или удаленный оперативным путем секвестр грязно-серый, с неровными краями. На месте бывшего секвестра полость в кости постепенно заполняется разрастающейся грануляционной и остеоидной тканью, превращающейся в дальнейшем в кость. В отдельных участках челюсти могут остаться воспалительные очаги, выполненные грануляционной тканью, а иногда содержащие небольшие или точечные секвестры. Эти очаги нередко являются причиной обострения воспалительного процесса и могут длительно его поддерживать. Мелкие и особенно точечные секвестры в них иногда полностью рассасываются. Полость, заполненная грануляциями и содержащая микроорганизмы, представляет собой хронический очаг, который отрицательно влияет как на общие защитные, так и на местные факторы. Клеточная реакция в очаге, будучи проявлением аллергии и непосредственным отражением повышенной чувствительности замедленного типа, одновременно способствует возникновению аутоиммунного процесса. Все это обусловливает длительное течение хронического остеомиелита, поражение новых участков кости, бессеквестральное течение процесса.
При длительном течении остеомиелита наряду с воспалительно-некротическими и дистрофическими процессами в кости наблюдаются продуктивные гиперпластические изменения. В этот период образуется избыточная молодая костная ткань как в эндосте, так и в периосте.
Многообразие морфологических изменений, возникающих при остеомиелите, отражается в клинической симптоматике и рентгенологической картине.
201
Полагаем, что в основе понимания остеомиелита как гнойно-некротического процесса лежит толкование этого заболевания Г. А. Васильевым (1972). Вместе с тем временные факторы: изменение микробных возбудителей как пускового механизма, современные тенденции биомеханики, в том числе иммунитета, определенное влияние лекарственной терапии — обусловили возникновение новых морфологических и клинических форм болезни.
Хроническое течение остеомиелитического процесса может сопровождаться преобладанием деструктивных изменений и образованием секвестров. При определенной длительности заболевания (3—4 мес и более) процессы деструкции сочетаются с продуктивными изменениями (деструктивно-продуктивная, или рерафицирующая, форма). Последующее течение болезни, нарушение иммунитета, нерациональная терапия могут привести к преобладанию в кости и надкостнице продуктивных изменений (гиперпластическая форма).
Клиническая картина. Одонтогенный остеомиелит челюсти имеет три стадии: острую, подострую и хроническую. В последние годы пациенты реже обращаются с острой стадией остеомиелита. В стационаре проходят лечение преимущественно больные с хронической стадией процесса, составляя 4,4 % от всех пациентов с одонтогенными воспалительными процессами [Губин М. А., Елисеев В. В., 2004; Робустова Т. Г., 2005]. Общепринято различать ограниченное (альвеолярный отросток, альвеолярная часть, тело челюсти в пределах 3—4 зубов) и диффузное (половина или вся челюсть) поражение челюсти. М. М. Соловьев (1985) выделяет ограниченный, очаговый и диффузный остеомиелиты.
Клиническое течение остеомиелита челюсти может быть разнообразным и зависит от особенностей микрофлоры, неспецифических и специфических факторов противоинфекционной защиты, других индивидуальных особенностей организма, а также от локализации, протяженности и стадии заболевания. Эти факторы отражаются в различных типах воспалительной реакции: нормергической, гиперергической и гипергиче- ской. У людей преклонного возраста, стариков в связи со значительным снижением иммунитета гипергическая реакция может снижаться до анергии.
Для развития остеомиелита в тех или иных участках челюстных костей определенное значение имеет их анатомическое строение. На верхней челюсти в ее теле, альвеолярном отростке мало губчатого вещества, много отверстий в компактной пластинке, что облегчает выход экссудата из периодонта и кости. В связи с этим поражение верхней челюсти наблюдается редко, и остеомиелит чаще бывает ограниченным.
Нижняя челюсть содержит значительное количество губчатого вещества. Компактный слой ее плотный, толстый, в нем мало отверстий. Выход экссудата из периодонта через кость затруднен, чаще он распространяется в губчатое вещество и далее по нему по протяженности нижней челюсти. Остеомиелит нижней челюсти, особенно в области тела и ветви ее, протекает тяжелее, чем верхней.
7.3.1. Острая стадия
В клиническом течении острой стадии болезни выделяют преимущественно два типа воспалительной реакции — гиперергическую, гиперги- ческую. Нормергическая воспалительная реакция наблюдается редко, она часто обманчива и возникает при раннем применении антибиотиков. При гиперергической реакции развивается диффузный остеомиелит челюсти. Гиперергическая воспалительная реакция при остеомиелите, преимущественно нижней челюсти, отличается бурным течением, высокой степенью интоксикации и диффузным поражением кости с распространением гнойного процесса на прилежащие мягкие ткани. При гипергической воспалительной реакции остеомиелит проявляется как ограниченный процесс, захватывающий в основном альвеолярный отросток и небольшой участок тела челюсти.
Если процесс в кости ограниченный, больного беспокоит острая, часто интенсивная боль в области одного зуба, затем ряда зубов и участка челюсти, общее недомогание. При ограниченном остеомиелите состояние больного удовлетворительное, температура тела субфебрильная, в течение I—3 сут повышается до 39 °С; симптомы интоксикации выражены слабо, но больной бледен, вял, иногда заторможен или излишне раздражителен. Скрупулезный опрос помогает установить изменение общего состояния в виде повышения температуры тела и озноба ночью, внезапного потоотделения, головной боли, снижения аппетита.
При диффузном остеомиелите больной жалуется на боль в зубах, половине или всей челюсти, а также в половине лица и головы. Общее состояние чаще средней тяжести или тяжелое, иногда удовлетворительное. Обычно больной бледен, вял, черты лица заострены. Сознание сохранено, но при выраженной интоксикации возможен бред. Тоны сердца глуховатые или глухие. Пульс учащен даже в покое, часто аритмичный. При движении больной бледнеет, покрывается липким потом, появляются головокружение, общая слабость. Можно отметить нарушение деятельности других органов и систем, в том числе кишечника (обычно бывает запор, реже понос). Кроме
202
того, наблюдаются боль во всем теле, значительная слабость, потеря аппетита, плохой сон, нередко бессонница.
Иногда бывает высокая температура тела — до 39,5—40 °С, тип температурной кривой лихорадочный. Колебания температуры тела 2—3 °С. Интоксикация различной степени выраженности, озноб и пот — характерные симптомы.
У отдельных больных течение острого остеомиелита челюсти характеризуется яркой картиной только в начале болезни, в течение 2—4 сут. После удаления зубов, разрезов, перфораций кости и других местных и общих лечебных мероприятий острые воспалительные явления стихают, однако, несмотря на видимое благополучие, признаки воспаления в виде утолщения кости, гноетечения из альвеолы остаются (рис. 7.35). Процесс принимает форму гипергической реакции. В последние годы при таком начале болезни отмечают вовлечение надкостницы только с одной стороны челюсти: на верхней челюсти с вестибулярной поверхности, на нижней —с язычной. Именно такие клинические симптомы бывают причиной установления диагноза «периостит челюсти». Эти больные повторно обращаются через 2—3 мес в связи с обострением воспаления или при отторжении секвестра, секвестров.
В ранний период заболевания при исследовании тканей челюстно-лицевой области изменения могут отсутствовать. Только при пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти соответственно 2—3—4 зубочелюстным сегментам в области воспалительного очага. На протяжении 2—3 сут появляется коллатеральный отек околочелюстных мягких тканей, регионарный лимфаденит проявляется образованием пакета лимфатических узлов. В последующие дни, особенно при распространении воспалительного процесса на тело нижней челюсти, увеличивается болезненность при пальпации соответствующих отделов кости, наблюдается значительное утолщение ее вследствие нарастающих воспалительных изменений надкостницы.
Поднижнечелюстные, подподбородочные, иногда передние шейные лимфатические узлы значительно увеличены, болезненны при пальпации. У некоторых больных развивается гнойный лимфаденит.
При осмотре полости рта язык обложен, слюна густая и тягучая, изо рта неприятный, иногда гнилостный запах. Прием пищи, глотание нередко затруднены. Участок слизистой оболочки, покрывающий альвеолярный отросток или альвеолярную часть, обычно на протяжении нескольких зубов гиперемирован и отечен как со стороны преддверия рта, так и с язычной или небной стороны. Пальпация этих участков десны болезненна, имеются некоторая сглаженность контуров костной ткани и отек тканей преддверия рта.
Рис. 7.35. Острый ограниченный остеомиелит нижней (а) и верхней (б) челюстей.
Зуб, являющийся источником инфекции, иногда подвижен больше других, а болезненность при перкуссии выражена меньше. Десна в его окружности на 3—4-й день становится отечной, цианотичной, отслаивается от альвеолярного отростка (альвеолярной части) и при надавливании из-под нее выделяется гной. Перкуссия зубов в очаге воспаления болезненна, отмечается нарастающая их патологическая подвижность.
В клинической картине острого остеомиелита верхней и нижней челюстей имеется ряд особенностей. Острый остеомиелит верхней челюсти протекает легче, чем острый остеомиелит нижней челюсти. От альвеолярного отростка гной нередко распространяется в верхнечелюстную пазуху. Это сопровождается усилением боли, появлением гнойного отделяемого из носа. В области бугра редко образуются поднадкостничные гнойники, а гнойный экссудат распространяется в подвисочную ямку и далее в височную область. Вовлечение в процесс латеральной и медиальной крыловидных мышц ведет к развитию их воспалительной контрактуры.
203
Рис. 7.36. Острый диффузный остеомиелит нижней челюсти.
Острый остеомиелит альвеолярной части в области больших коренных зубов и второго малого коренного зуба и тела нижней челюсти характеризуется вовлечением в процесс сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале и нарушением чувствительности тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и подбородочным нервами (симптом Венсана).
При остром остеомиелите тела и ветви нижней челюсти гнойный процесс распространяется на жевательную и медиальную крыловидную мышцы, возникает ограничение открывания рта — воспалительная контрактура жевательных мышц (рис. 7.36).
При диффузном остеомиелите челюстей инфекция из кости и прилегающей к ней надкостницы распространяется в прилежащие мягкие ткани, околоушно-жевательную, поднижнечелюстную области, крыловидно-нижнечелюстное пространство и др. На первый план выступают симптомы флегмон. Возникающие гнойные воспалительные процессы — абсцессы и флегмоны утяжеляют течение остеомиелита.
На нижней челюсти процесс иногда быстро распространяется на губчатое вещество кости, захватывая тело и ветвь; симптомы со стороны зубов и прилежащей слизистой оболочки могут быть не выражены.
При ограниченных остеомиелитах на нижней челюсти в воспалительный процесс вовлекается надкостница альвеолярной части, иногда и тела челюсти. С обеих сторон кости, с вестибулярной и язычной поверхностей, образуются поднадкостничные гнойники. При диффузных остеомиелитах эти изменения выражены на значительном протяжении кости и по обе стороны челюсти образуется несколько поднадкостничных очагов.
В отдельных случаях диффузный остеомиелит нижней челюсти с гиперергической воспалительной реакцией может развиваться быстро и бурно. Клинически на первый план выступают симптомы распространенных флегмон многих областей лица и шеи. Только позднее выявляется первичный очаг в кости.
При остеомиелите верхней челюсти в случае быстрого распространения гнойного процесса из кости в околочелюстные мягкие ткани возникают остеофлегмоны в прилегающих к ней тканях: подвисочной и крыловидно-небной ямки, подглазничной, височной областей.
Острый остеомиелит челюсти сопровождается изменениями в крови и моче, которые зависят от индивидуальных особенностей организма, состояния неспецифических и специфических защитных факторов и соответственно типа воспалительной реакции.
Течение ограниченных поражений кости в остром периоде характеризуется увеличением числа лейкоцитов от 10 • 109/л до 12 • 109/л с увеличением числа нейтрофилов (до 70—80 %), в том числе палочкоядерных (до 15—20 %). СОЭ имеет тенденцию к постепенному увеличению от 15 до 40 мм/ч. Различные показатели неспецифических тестов, иммунитета изменены, развивается эндогенная интоксикация легкой и затем средней степени. В моче обнаруживают белок — от следов до 0,033 г/л, лейкоциты — до 20—25 в поле зрения.
В острой стадии диффузного остеомиелита челюсти, характеризующейся гиперергической воспалительной реакцией, отмечаются снижение содержания гемоглобина (иногда значительное) и уменьшение числа эритроцитов. Число лейкоцитов повышается до 15,0—20,0* 109/л со значительным сдвигом влево и появлением молодых нейтрофильных форм, в том числе миелоцитов; одновременно наблюдается лимфопения. СОЭ увеличивается до 50—60 мм/ч. Показатели различных защитных реакций (лейкоцитарный индекс интоксикации, белки, ферменты, тесты ро- зеткообразования иммунокомпетентных клеток и антителообразование) отражают субкомпенсиро- ванный, иногда декомпенсированный характер изменений. В моче определяются белок (от 0,033 до 3 г/л), гематурия, цилиндрурия.
При гипергическом течении острого остеомиелита челюсти в крови исходно снижены со¬
204
держание гемоглобина и эритроцитов, количество лейкоцитов увеличено незначительно или нормальное, наблюдается тенденция к снижению. У отдельных больных лейкопения иногда достигает 4,0-109/л. Одновременно СОЭ может быть в пределах нормы. У некоторых больных, особенно старшей возрастной группы, СОЭ снижена. Изменения мочи могут быть различными и зависят от возраста больного, других его заболеваний. У больных с первичной или вторичной иммунной недостаточностью, у пожилых, стариков наблюдаются различные изменения — от незначительной альбуминурии до высокого содержания белка, гематурия, цилиндрурия.
Компенсаторные реакции нарушены, наблюдаются их дисбаланс, снижение отдельных показателей иммунитета и ареактивность у стариков, ослабленных больных; развиваются иммунная недостаточноть, эндогенная интоксикация средней степени.
В начале острого остеомиелита челюсти на рентгенограммах пораженных участков кости изменений не обнаруживают. Выявляют только патологические изменения в периодонте отдельных зубов или их корней, характерные для хронического периодонтита.
Только на 10—14-й день от начала острого процесса удается установить первые признаки деструктивных изменений костной ткани, а также утолщение надкостницы. У отдельных больных обнаруживают лишь периостальное утолщение и некоторую нечеткость костного рисунка.
7.3.2. Подострая стадия
Острая стадия одонтогенного остеомиелита челюсти обычно длится от 10—12 сут до 2 нед, диффузного — до 3 нед, переходя далее в подострую. Под влиянием правильно проводимого лечения воспалительные симптомы, наблюдаемые в острой стадии, ликвидируются. Подострая стадия клинически бывает не выражена, часто процесс из острой стадии переходит в хроническую.
В подострой стадии остеомиелита (ограниченный процесс) общее состояние больного полностью нормализуется; при диффузном остеомиелите восстанавливаются сон и функция кишечника, появляется аппетит; снижается температура тела, уменьшаются ее колебания в течение суток. Утренняя температура, как правило, немного выше 37 °С. У некоторых больных температура тела становится нормальной, иногда бывает субфебрильной в вечернее время.
После вскрытия поднадкостничных очагов, околочелюстных абсцессов и флегмон в тканях постепенно уменьшаются воспалительные изменения. На месте вскрытия гнойных очагов в ранах образуются грануляции по краям, в центре
Рис. 7.37. Подострый остеомиелит нижней челюсти.
их формируется свищевой ход или несколько ходов (рис. 7.37). Отделяемого становится меньше, исчезает его гнилостный запах, экссудат становится густым. Регионарные лимфатические узлы плотные, более подвижные, уменьшается их болезненность (рис. 7.37).
Открывание рта свободное и ограничено только при локализации остеомиелитических очагов в области угла и ветви нижней челюсти, бугра верхней челюсти.
В полости рта слизистая оболочка, покрывающая альвеолярную часть, нижний свод преддверия рта, цианотична, отечна. На месте вскрытия поднадкостничных гнойников имеются свищевые ходы со скудным гнойным отделяемым. Из альвеолы зуба выбухают грануляции. Зубы в области пораженной кости подвижны, а зубы по периферии становятся менее подвижными.
Нормализуются показатели красной крови, значительно уменьшается содержание лейкоцитов, в том числе нейтрофилов; снижается СОЭ. У больных с диффузными формами остеомиелита челюсти число лейкоцитов снижается только до 12— 15*109/л, сохраняется сдвиг лейкоцитарной формулы влево; СОЭ увеличена. Моча умеренно изменена (белок, лейкоциты).
При вялом течении остеомиелита челюсти, особенно у ослабленных больных, лиц пожилого,
205
старческого возраста, снижаются показатели гемоглобина и эритроцитов, сохраняется низкое содержание лейкоцитов; СОЭ в пределах нормы или снижена, остаются изменения в моче.
На рентгенограммах в пораженных участках кости видны патологические изменении костной ткани — участки резорбции кости, не имеющие четких границ. Чаще поражается нижняя челюсть, ее тело и ветвь.
7.3.3. Хроническая стадия
На 3—5-й неделе наблюдается переход остеомиелита в хроническую стадию, которая может быть самой длительной. В этой стадии общее состояние больного улучшается, температура тела чаще всего снижается до нормы, но у некоторых больных в течение длительного времени может периодически повышаться до 37,3—37,5 °С. При обследовании больных выявляют изменение конфигурации лица в результате инфильтрации окружающих челюсть мягких тканей и периостального утолщения кости. Кожа над утолщенной костью несколько истончена и натянута.
Поражение ветви нижней челюсти обусловлено значительным уплотнением жевательной мышцы на стороне поражения и периостальным утолщением кости. При поражении угла и ветви нижней челюсти открывание рта ограничено.
В хронической стадии остеомиелита происходит дальнейшее заживление операционных ран. На месте их остаются свищевые ходы, идущие до кости, из которых выделяется гной и выбухают пышные кровоточащие грануляции. Ряд свищей рубцуется и втягивается внутрь (рис. 7.38). Лимфатические узлы уменьшаются, становятся плотными, менее болезненными при пальпации.
Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток или альвеолярную часть и тело челюсти, рыхлая, гиперемированная или синюшная, часто утолщенная. Из свищевых ходов на месте вскрытия поднадкостничных очагов или самопроизвольно вскрывшихся гнойников у шеек зубов соответственно очагу поражения выделяется густой гной и выбухают грануляции. Подвижность зубов в области пораженной кости увеличивается.
В хронической стадии остеомиелита наблюдаются обострения. Они характеризуются ухудшением общего состояния и самочувствия, подъе¬
206
Рис. 7.38. Хронический остеомиелит верхней (а) и нижней (б) челюстей.
мом температуры тела. Задержка гноя ведет к открытию нового свищевого хода, через который экссудат изливается наружу. Инфекция может распространяться в области лица и шеи, где образуется абсцесс или флегмона.
Течение средней тяжести деструктивной диффузной формы хронического остеомиелита, характеризующегося обострениями, наблюдается у лиц пожилого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями. У таких больных выражены стойкий инфекционный синдром и суб- компенсированное состояние гомеостаза. При тяжелом состоянии развивается сепсис.
Хронический диффузный остеомиелит на фоне общих заболеваний (диабет, гипертоническая болезнь и др.) и иммунной недостаточности протекает в виде деструктивного процесса. Как правило, некротическое поражение нижней челюсти не имеет ограничительной тканевой реакции. Резко выражена интоксикация. При декомпен- сированном состоянии нисходящее распространение инфекции ведет к развитию медиастинита, восходящее — к образованию гнойных очагов в мозге. Именно при остеомиелите такие осложнения приводят к летальному исходу.
Согласно клинической картине и рентгенологическим данным, возможны следующие формы хронического одонтогенного остеомиелита: деструктивный (секвестрирующий; рис. 7.39, а), деструктивно-продуктивный (рарефицирующий; рис. 7.39, б) и гиперпластический (гиперостоз- ный, или продуктивный; рис. 7.39, в) [Робусто- ва Т. Г., 1990]. М. А. Губин, В. В. Елисеев (2004) выделяют ограниченную, распространенную и диффузную клинико-рентгенологические формы хронического остеомиелита и две фазы — ремиссии и обострения. Наблюдается поражение преимущественно нижней челюсти, ее тела, угла и ветви.
В последние десятилетия значительно увеличилось число атипичных форм хронического остеомиелита челюсти, когда в патологическом процессе резорбтивные и продуктивные реакции преобладают над некротическими.
Чаще встречается деструктивно-продуктивная, или рарефицирующая, форма остеомиелита челюсти, когда расплавление костного вещества и некроз происходят диффузно с образованием отдельных мелких очагов резорбции, в которых заключены небольшие участки некротизированной кости, нередко частично рассасывающиеся. Клиническое течение этой формы остеомиелита длительное, сопровождается обострениями.
Клинически можно отметить утолщение участка нижней челюсти. Мягкие ткани над челюстью не спаяны и часто атрофичны. На месте бывших свищевых ходов наблюдаются рубцовые изменения и спаянность этих тканей с приле-
Рис. 7.39. Рентгенологическая картина хронического остеомиелита нижней челюсти.
а — деструктивная форма; б — деструктивно-продуктивная (рарефицирующая) форма; в — гиперпластическая форма.
гающей костью, утолщение мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти.
У некоторых больных длительное течение остеомиелита челюсти не сопровождается образованием свищей. В полости рта пальпируется пе¬
207
риостальное утолщение альвеолярной части нижней челюсти. Зубы остаются интактными.
В случае преобладания в хронической стадии продуктивных гиперпластических процессов у больных эндостальное и периостальное новообразование кости бывает выражено весьма значительно. Принято выделять первично-хроническое развитие остеомиелита, когда острый период заболевания не выделяется. Вместе с тем в анамнезе этих больных можно выявить частые обострения воспалительного процесса в области зубов, нередко обострения сопровождались развитием воспалительной контрактуры жевательных мышц. Заболевание наблюдается чаще у молодых людей.
В зависимости от общего состояния больных, их возраста, иммунной реактивности, а также особенностей омертвевших участков челюсти секвестрация протекает в различные сроки. Так, у молодых лиц тонкие, пористые наружные стенки альвеол зубов верхней челюсти отделяются уже через 3—4 нед. Секвестрация плотных кортикальных участков тела нижней челюсти происходит через 6—7 нед, а иногда и позже — через 12— 14 нед. Нередко мелкие секвестры омываются гноем, разрушаются грануляциями и распадаются. Они могут подвергаться резорбции или выделяться с гноем через свищевые ходы. На их месте в кости остаются очаги деструкции, заполненные грануляциями.
Имеется ряд особенностей отделения секвестров челюстей. В области верхней челюсти часто происходит отторжение ограниченных участков кости и преимущественно альвеолярного отростка. Секвестры в области тела верхней челюсти отделяются в виде тонких пластинок. Иногда диффузное поражение верхней челюсти приводит к секвестрации ее тела вместе с участком нижнего края глазницы.
На нижней челюсти ограниченные формы остеомиелита ведут к секвестрации стенок зубной альвеолы, небольших участков альвеолярной части или тела челюсти. Диффузный остеомиелит характеризуется секвестрацией больших участков тела и ветви нижней челюсти.
Образовавшаяся секвестральная капсула через некоторое время становится устойчивой и выдерживает значительную нагрузку. У ослабленных больных и стариков из-за снижения процессов регенерации, особенно при омертвении обширных участков нижней челюсти, достаточно мощная секвестральная капсула не образуется. Наблюдаются хронические формы остеомиелита, чаще ограниченного деструктивного или деструктивно-продуктивного (рарефицирую- щего) характера, когда острая и тем более подострая стадии были неярко выражены или ошибочно диагностированы как острый периостит челюсти.
В хронической стадии одонтогенного остеомиелита челюсти при отторжении омертвевших участков кости происходит дальнейшая нормализация картины крови: повышается содержание гемоглобина, увеличивается число эритроцитов, уменьшается количество лейкоцитов. СОЭ нормализуется значительно позднее. Иммунологические показатели изменены и отражают иммунную недостаточность; характерна эндогенная интоксикация средней тяжести. При диффузных деструктивных поражениях кости, частых обострениях остеомиелита наблюдаются изменение системного гомеостаза, в стадии субкомпенсации и обострения — снижение показателей красной крови, увеличение СОЭ, фагоцитоз, лимфоци- тоз, изменение клеточных и гуморальных иммунологических показателей, снижение индекса нагрузки. Выражена эндогенная интоксикация средней и тяжелой степени.
Диагностика. Для установления диагноза остеомиелита большое значение имеет распознавание стадий болезни. Острую стадию остеомиелита нередко трудно диагностировать из-за изменения клинической картины болезни, особенно в связи с проводимой антибактериальной терапией. Подострая стадия остеомиелита клинически достаточно характерна и правильно диагностируется. В хронической стадии важное значение приобретает рентгенологическое исследование.
Рентгенологическая картина хронического остеомиелита разнообразна. На рентгенограмме при секвестрирующем варианте виден один или несколько очагов резорбции кости, чаще неправильной формы; в центре очага — тени секвестров, как правило, небольших (см. рис. 7.39, а). Между отдельными участками некротизированной кости располагаются зоны неомертвевшей ткани. Наряду с отделением секвестров видно новообразование костной ткани. При отторжении омертвевших участков переднего отдела верхней челюсти иногда создается сообщение между полостью рта и носовой полостью. Вследствие отторжения омертвевших участков нижней челюсти изменяются контуры челюсти — утолщается и становится неровным ее основание. При длительном течении хронического остеомиелита в различных отделах челюсти образуются участки уплотнения костной ткани — очаги остеосклероза (на рентгенограмме они более интенсивной плотности, строение кости не просматривается).
При деструктивно-продуктивной (рарефици- рующей) форме хронического остеомиелита нижней челюсти на рентгенограмме видны очаги деструкции в области тела и ветви, внутри которых располагается множество мелких секвестров. В дальнейшем большинство этих секвестров ре- зорбируется, иногда инкапсулируется. В течение нескольких лет в толще нижней челюсти остаются
208
округлые мелкие очаги с небольшими секвестрами или без них, но заполненные грануляциями. С годами процессы склерозирования становятся более выраженными и видно чередование очагов деструкции кости с очагами остеосклероза (см. рис. 7.39, б).
При локализации процесса в области тела, ветви нижней челюсти чаще развивается гиперпластическая форма. Она возникает при длительном течении заболевания; часто наблюдаются обострения, как правило, в виде воспалительной контрактуры жевательных мышц.
Для хронического гиперпластического остеомиелита нижней челюсти на рентгенограмме характерна выраженность продуктивных изменений — эндо- и периостальная перестройка костной ткани. Отмечаются нечеткость губчатого строения, значительная его плотность, склероз кости. Среди этих участков с трудом удается выявить небольшие очаги разрежения костной ткани (см. рис. 7.39, в).
При диагностике хронического остеомиелита очень важны показатели крови, мочи, меняющиеся в разные фазы заболевания и во многом зависящие от типа воспалительной реакции организма. Необходимо учитывать лейкоцитарный индекс интоксикации, иммунологические данные, свидетельствующие об угнетении, дисбалансе иммунитета, иммунной недостаточности, которые являются не только диагностическими, но и прогностическими критериями. Известны также изменения многокомпонентных исследований свертывающей системы крови, многих метаболических процессов, ЭКГ, биоэлектрической активности головного мозга, при которых зафиксированы более выраженные функциональные показатели воспалительного процесса, особенно при диффузных поражениях кости.
Дифференциальная диагностика. Острую, подострую и хроническую стадии остеомиелита челюсти, а также обострение хронического следует дифференцировать от ряда одонтогенных, специфических воспалительных заболеваний, опухолей и опухолеподобных поражений. Острую фазу одонтогенного остеомиелита необходимо дифференцировать от острого периодонтита и обострения хронического. Общая клиническая картина периодонтита спокойная, фокус воспалительных явлений только в области зуба; отмечается ин- тактность периоста и околочелюстных мягких тканей. Все это — главные признаки, по которым периодонтит отличают от остеомиелита.
При остром гнойном периостите и остром остеомиелите челюсти наблюдаются нарушения общего состояния, температурная реакция, изменения крови; процесс начинается с прогрессирующих воспалительных явлений в области одонтогенного очага. Вместе с тем при остром остеомиелите в отличие от периостита признаки
интоксикации выражены более резко. При осмотре полости рта обнаруживают воспалительные явления в надкостнице с обеих сторон челюсти, признаки острого периодонтита нескольких зубов соответственно участку пораженной кости. Кроме того, при периостите после удаления зуба, опорожнения поднадкостничного гнойника воспалительные явления ликвидируются в течение 3—5 дней.
Острый диффузный остеомиелит челюсти надо дифференцировать от флегмон, особенно распространенных. Это наблюдается, если остеомиелит челюсти отличается бурным течением и распространением гнойного процесса из кости в прилегающие мягкие ткани. В таких случаях клинически фокус воспаления находится в околочелюстных мягких тканях. Альвеолярная часть нижней челюсти и зубы могут не иметь клинических симптомов остеомиелита, и только значительно позднее рентгенологически выявляются деструктивные изменения в области угла и ветви нижней челюсти.
Хронический остеомиелит челюсти, особенно деструктивно-продуктивное (рарефицирующее) и гиперпластическое поражение, дифференцируют от специфических поражений: актиномикоза, туберкулеза, сифилиса. Острое начало заболевания, выраженные признаки интоксикации для специфических поражений кости нехарактерны. Помогают в диагностике нахождение и выделение путем посева специфических возбудителей, а также специфические кожные реакции при туберкулезе, актиномикозе, серодиагностика при сифилисе. Хронический остеомиелит челюсти надо дифференцировать от опухолей и опухолеподобных поражений, злокачественной опухоли (саркома). Острое начало процесса, явления интоксикации, изменения в анализах крови и мочи, наблюдающиеся при остеомиелите, — симптомы, которые для остеокластомы и других костных опухолей нехарактерны. В диагностике прибегают к цитологическому и патоморфологическому исследованиям.
7.3.4. Лечение
В острой стадии остеомиелита челюсти терапия должна быть комплексной, проводиться в стоматологическом стационаре. Она состоит из оперативного вмешательства — первичной обработки гнойных очагов в надкостнице, кости, прилежащих к ней мягких тканях и противовоспалительной, дезинтоксикационной, общеукрепляющей, стимулирующей, симптоматической терапии.
Характер и объем оперативных вмешательств, комплексная лекарственная терапия, физические методы и другие лечебные воздействия определя¬
209
ются общим состоянием организма, особенностями патогенеза и местной клинической симптоматикой.
Местное лечение состоит в срочной первичной хирургической обработке гнойных очагов (удаление зуба — источника инфекции), вскрытии гнойных очагов под надкостницей, в кости и околочелюстных мягких тканях, дренировании и санации очагов инфекции.
В начальном периоде острого остеомиелита при удалении зуба создают условия для оттока гноя. Чем раньше удален зуб, тем быстрее стихают воспалительные явления, меньше опасность распространения процесса. Подвижные зубы укрепляют металлической шиной, каппой, брекет- ной системой. Удаление зуба следует сочетать с одновременным вскрытием гнойных очагов в кости, под надкостницей и в мягких тканях. Разрезы в преддверии рта целесообразно сочетать с перфорацией кости, внутрикостным лаважем для создания лучшего оттока гноя и улучшения микроциркуляции. Эти хирургические действия снижают внутрикостное давление, препятствует распространению гнойного процесса по губчатому веществу кости и способствует ограничению зоны воспаления кости. Оперативное вскрытие околочелюстных гнойных очагов внутриротовы- ми или внеротовыми разрезами проводят под местным потенцированным обезболиванием с блокадами растворами анестетиков в изотоническом растворе натрия хлорида (1,8-3,6 мл на 30—50 мл) с антибиотиком линкомицином либо под общим обезболиванием. После операции блокады повторяют через день, на курс лечения 3—6, иногда более. У ослабленных пациентов с сопутствующими заболеваниями удаление зуба может быть отсрочено до ликвидации острых воспалительных явлений или его проводят как второстепенное вмешательство (при технически трудных операциях: дистопии, затрудненном прорезывании зуба, гиперцементозе корней и др.).
Большое значение необходимо придавать уходу за гнойными ранами: следует использовать орошения, инстилляции, промывания, местный диализ (применяют различные антисептические растворы, нитрофурановые, антибактериальные и иммунные препараты).
Комплекс назначаемого общего лечения строго зависит от воспалительной реакции и протяженности поражения кости, а также от развития осложнений.
При остром остеомиелите челюсти с ограниченным поражением кости в поликлинике проводят противовоспалительную (антибиотики: ок- сациллина по 1 г в сутки и метронидазола по 200 000, 250 000 мг 3 раза в сутки в течение 6— 8 сут; антибиотиком резерва может быть кларит- ромицин, или линкомицин, или клиндомицин), десенсибилизирующую, общеукрепляющую, сти¬
мулирующую и симптоматическую терапию. При лечении в условиях стационара лекарственные вещества вводят внутримышечно и внутривенно. Активная иммунотерапия, антигенные стимуляторы эффективны в общем комплексе терапии.
При гиперергическом течении острого остеомиелита с диффузным поражением кости, а также развитием осложнений необходима интенсивная терапия: удаление причинного зуба,
вскрытие поднадкостничных гнойников, дополнительно — вскрытие остеофлегмон с остеоперфорацией кости, внутрикостным лаважем из наружного оперативного доступа, диализом (внутрикостным и накостным). Следует учитывать фазу воспалительного процесса: реактивную,
токсическую, терминальную. В соответствии с этим проводят предоперационную подготовку, оперативное вмешательство, послеоперационную интенсивную терапию с коррекцией метаболических процессов, гемодинамики в сочетании с внутриартериальным введением антибиотиков. В ходе лечения антибиотиками проверяют изменение микробного пейзажа и чувствительность к антибиотикам. В соответствии с результатами микробиологических исследований проводят смену антибиотиков. При тяжелом течении в токсической фазе применяют гемосорбцию, плазмаферез, лимфосорбцию, а в терминальной фазе, если возможно, дополнительно подключают донорскую селезенку. Проводят терапию, направленную на компенсацию нарушений в системах жизнеобеспечения. Антигенные стимуляторы не показаны. Иммунотерапия возможна только пассивная. При особо тяжелом течении заболевания, как правило, у больных с недостаточностью коры надпочечников, назначают глюкокортикоиды.
При гипергическом течении острого остеомиелита комплексную терапию надо начинать с проведения общеукрепляющих и стимулирующих мероприятий. Антибиотики следует назначать только с учетом чувствительности к ним выделенной микрофлоры. Применяют специфическую активную иммунотерапию и антигенные стимуляторы. Иммунные препараты: стафилококковый анатоксин, Т-активин, декарис и др. — назначают только с учетом чувствительности им- мунокомпетентных клеток и фагоцитоза. Если иммунные препараты подавляют их функцию, то лечебные мероприятия должны быть направлены на детоксикацию организма и стимуляцию защитных реакций.
Лечение диффузных форм острого остеомиелита челюсти у лиц с первичной или вторичной иммунной недостаточностью осуществляют путем индивидуального планирования комплекса противовоспалительной, десенсибилизирующей, общеукрепляющей и стимулирующей терапии. Антибиотикотерапию целесообразно сочетать с
210
применением анаболических гормонов. Особое внимание обращают на коррекцию функций отдельных органов и систем. Иммунотерапия может быть только пассивной, антигенные стимуляторы вводят только под контролем их действия. Некоторым больным старческого возраста показаны кортикостероиды.
Оперативное вмешательство — вскрытие гнойных очагов — должно быть щадящим, с минимальной травмой надкостницы как при внутри- ротовом, так и при наружном оперативном доступе. Важное значение имеют ежедневные перевязки.
Антибиотики следует назначать с учетом чувствительности к ним микроорганизмов в достаточных терапевтических дозах (этиотропная терапия). Необходимо учитывать особенности распределения препаратов в органах и тканях (эффект наполнения), а также совместимость между собой антибиотиков и других лекарственных средств. При антибиотикотерапии следует помнить о развитии осложнений: аллергических, токсических реакций, дисбактериоза. У больных с острым остеомиелитом челюсти очень важна профилактика этих осложнений, так как болезнь всегда развивается в сенсибилизированном и ал- лергизированном организме, когда вероятность этих реакций наиболее велика. Подбирая антибактериальные препараты, следует отдавать предпочтение нетоксичным, оказывающим иммуномодулирующее действие.
В 1-е сутки поступления больного лечение антибиотиками начинают до получения результатов бактериологического исследования (эмпирическая терапия). Анамнез, аллергологический статус и сведения об особенностях ранее проводимого лечения антибиотиками являются основанием для выбора антибактериального препарата.
Руководствуясь данными о наиболее часто встречающихся видах микроорганизмов и учитывая, что при остеомиелите микрофлора выделяется в ассоциациях и преобладают анаэробы, чаще назначают антибиотики широкого спектра действия. При острых остеомиелитах челюсти наиболее эффективны оксациллин, амоксицил- лан/клавуланат и препараты группы ниталоза: метронитазол, тинидазол, орнитазол. Альтернативным резервом являются клиндамицин, кла- фитромицин, линкомицин, фузидин, цефуро- ксим. Эффективны антибиотики группы макролидов: ровамицин, клацид, рулид; цефалоспори- ны третьего поколения: цефтриаксон, цефодизим (моделид), оказывающие иммунокорригирующее действие. После получения данных идентификации возбудителей антибиотикотерапию изменяют с учетом их чувствительности к антибактериальным препаратам (этиотропная терапия). При тяжелом течении проводят замену антибио¬
тиков и метод их введения (ступенчатая анти- биотикотерапия) с учетом совместимости препаратов между собой, отдают предпочтение тем, которые суммарно усиливают антибактериальный эффект [Царев В. Н., 2004].
Антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно, в отдельных (наиболее тяжелых) случаях внутриартериально, эндолимфально. Учитывая преобладание анаэробной инфекции, рекомендуется использовать производные нитромидазо- ла — нитазол, метронидазол внутрь или в виде внутривенных инъекций. Назначают нитрофура- ны и ферменты с учетом их взаимодействия с антибактериальными препаратами: лизоцим,
трипсин, химопсин и др. в виде внутримышечных инъекций; нитрофураны — фуразолидол, фурадонин. Комбинированное применение антибиотиков, их чередование дают наибольший эффект, снижают опасность осложнений и развития резистентности к ним микроорганизмов.
Лечение антибиотиками, препаратами нитазо- ла, нитрофуранами, ферментами проводят при ограниченных формах остеомиелита 8—10 дней, при диффузных — 2—3 нед и более до стихания острых воспалительных явлений.
Для профилактики осложнений, особенно при массивных курсах антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия, назначают противогрибковые средства (леворин, нистатин), бактериальные полисахариды, адапто- гены и биологически активные препараты.
В общем комплексе лечения больных с острым остеомиелитом челюсти имеют значение ан- тигистаминные препараты, снижающие интоксикацию и оказывающие противовоспалительное действие, а также улучшающие проникновение лекарственных веществ в очаг воспаления. Целесообразно назначать димедрол, супрастин, диа- золин, дипразин, тавегил, фенкорол, перитол по 0,025—0,03 г 2—3 раза в день, а также препараты кальция, оказывающие десенсибилизирующее действие на организм и уменьшающие проницаемость сосудов. Вместе с десенсибилизирующими средствами вводят 5 % и 40 % растворы глюкозы, 10 % раствор кальция хлорида внутривенно, иногда в составе капельных вливаний.
В комплексное лечение входят витамины, особенно витамины С, группы В, антигенные стимуляторы: метилурацил, милайф, пентоксил, натрия оротат, продигиозан; адаптогены: дибазол, женьшень, лимонник китайский и др. Хорошим общестимулирующим действием отличается общее кварцевое облучение 6—10 раз каждые 2—3 дня. При интенсивной терапии для коррекции гемодинамики целесообразно применение гемодеза, реополиглюкина, раствора Рин- гера—Локка и др., а для стабилизации гемокоагуляции в 1—4-е сутки лечения инъекций гепарина.
211
При диффузных поражениях кости, осложненных остеофлегмонами, и выраженных явлениях эндогенной интоксикации в комплекс интенсивной терапии включают методы экстракорпоральной детоксикации: гемосорбцию, лимфо- сорбцию, плазмаферез.
Для стимуляции защитных сил организма применяют аутогемотерапию начиная с 5—7 мл через день, постепенно дозу доводят до 15— 20 мл. Переливают совместимую кровь, постепенно увеличивая ее дозу (50, 75, 100, 125, 150 мл), с перерывами 4—5 дней. Хороший эффект дает переливание плазмы, эритроцитной массы, заменителей крови. Эффективно ультрафиолетовое, лазерное облучение крови. УФ-об- лучение целесообразно проводить в сегментарной воротниковой зоне. Лечение начинают с 3— 4 биодоз и через 2 дня прибавляют по 1 биодозе, доводя к концу курса лечения до 8—10 биодоз.
Проводят коррекцию нарушений белкового, водно-солевого обмена и баланса всех систем организма. Особое внимание уделяют функции сердечно-сосудистой системы. Для ее тонизирования назначают кофеин, кордиамин, кокарбок- силазу и другие препараты внутрь или в составе капельных введений. Целесообразно применение лекарственных средств аналгезирующего и противовоспалительного действия: амидопирина,
анальгина по 0,25—0,5 г 3—4 раза в сутки и их сочетания.
Физическое лечение в острой стадии одонтогенного остеомиелита челюсти проводят на 3—4-й или 4—6-й день: УФ-облучение в аритмической дозе по 7—10 мин при выходной мощности 5— 20 Вт, УФ-облучение очага поражения начинают с 4—6 биодоз ежедневно, через 1—2 дня прибавляя по 1 биодозе, повышая дозу до 10—12 биодоз. Хороший эффект дает электрофорез антибиотиков, ферментов (лизоцима). Физические методы целесообразно сочетать с гипербарической оксигенацией при давлении в 2 ата, времени насыщения 45 мин, с периодами компрессии и декомпрессии по 10 мин, всего 5—10 сеансов.
В комплексном лечении применяют обильное питье, лучше минеральной и витаминсодержащей воды. Больной должен получать полноценное питание с высоким содержанием белков и витаминов. При затрудненном открывании рта надо принимать жидкую пищу или кашицеобразной консистенции. После еды следует проводить туалет полости рта.
В подострой стадии остеомиелита челюсти лечение зависит от достигнутого эффекта предыдущей терапии. Проводят иммуномодулирующую, общеукрепляющую терапию, физиотерапевтические процедуры. В этой стадии обязательно назначение ЛФК. Осуществляют местное лечение ран лекарственными средствами различного действия, физическими методами. Следует иметь в
виду, что при хроническом остеомиелите всегда развивается вторичная иммунологическая недостаточность или усугубляется имеющаяся иммунная патология. Чаще развивается хроническая эндогенная интоксикация II и III степени [Робу- стова Т. Г., 1996, 2006; Фомичев Е. В., 1999]. Нарушаются функции многих органов, особенно паренхиматозных, и систем [Забелин А. С., 1996].
Лечение хронического остеомиелита челюсти также зависит от общих и местных симптомов заболевания и проведенного ранее лечения. Удаляют зуб, если по каким-либо причинам он не был удален ранее. При задержке оттока гнойного отделяемого рекомендуют расширение ран, свищей или первичную хирургическую обработку поднадкостничных, околочелюстных гнойных очагов, а также активное их лечение (дренирование, промывание, орошение, местный диализ, наложение повязок). Исследуют жизнеспособность пульпы зубов, расположенных в очаге воспаления, по показаниям трепанируют и проводят их лечение; подвижные зубы укрепляют шинами.
Для повышения иммунитета и неспецифических защитных реакций перед секвестрэктомией показаны курсы общеукрепляющей, стимулирующей и десенсибилизирующей терапии, а также общей и местной озонотерапии. Последняя способствует отделению секвестров. У некоторых больных при обширных поражениях кости, обострениях хронического течения ее сочетают с назначением антибиотиков и других противовоспалительных препаратов. Показаны антибиотики из группы макролидов и цефалоспоринов третьего поколения, оказывающие иммуномодулирую- ший эффект. В комплекс лечения обязательно включают препараты группы нитазола и противогрибковые лекарственные средства. Среди последних эффективен дефлюкан по 150 мг 1 раз в неделю. При рарефицирующей форме остеомиелита челюсти индивидуально под контролем иммунологических тестов назначают иммунные препараты (стафилококковый анатоксин, лево- мизол, Т-активин, тималин и др.), антигенные стимуляторы.
Решение об оперативном вмешательстве — удаление секвестрировавшегося участка кости (секвестрэктомия) принимают на основании клинической картины и данных рентгенограмм. При образовании секвестров альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюсти секвестрэктомию проводят со стороны полости рта. Под местным потенцированным обезболиванием отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, чаще трапециевидный, иссекая одновременно свищи. Из секвестральной полости острой ложкой удаляют секвестры, выскабливают только вялые грануляции, промывают раствором хлоргексидина, гексетидина, диоксидина,
212
Рис. 7.40. Секвестрэктомия с использованием внерото- вого оперативного доступа при хроническом остеомиелите.
а — линия разреза с иссечением свищевых ходов; б — вскрытие секвестральной полости и деструктивных очагов в кости с помощью бормашины; в — удаление кюретажной ложкой секвестров и вялых грануляционных разрастаний, пломбирование костных дефектов биоматериалом; г — введение дренажей и зашивание раны.
грамицидина. Костную полость заполняют биоматериалом на основе гидроксиапатита и коллагена (колапол, коллапан), содержащих антибиотик или антисептик. Если этих препаратов нет, вводят порошок антибиотика тетрациклинового ряда или сульфаниламидного препарата, ферменты, антистафилококковую плазму, проводят диализ костных полостей антисептиками, антибиотиками. Рану зашивают наглухо, оставляя на 1—2 сут дренаж. В отдельных случаях костную полость выполняют йодоформной марлей или тампоном, пропитанным маслом облепихи, шиповника, 5—10 % синтомициновой эмульсией, левомиколем. Тампон впервые меняют на 5—6-й день после операции, а затем каждые 3—4 дня.
Секвестры тела верхней челюсти чаще удаляют со стороны полости рта. Одновременно проводят вмешательство по типу радикальной операции на верхнечелюстной пазухе. Секвестры в области нижнеглазничного края и кортикальные секвестры скуловой кости удаляют наружным доступом.
Секвестрэктомию в области тела и ветви нижней челюсти осуществляют внеротовым путем. Обычно разрез проводят параллельно нижнему краю нижней челюсти и ниже его на 1,5-2,0 см; в некоторых случаях можно руководствоваться расположением открывающихся на коже свище¬
вых ходов, иссекая их при этом (рис. 7.40, а). Вскрывают секвестральную полость (рис. 7.40, б). Для удаления секвестров иногда необходимо с помощью костных кусачек несколько расширить вход в секвестральную полость, кусачками и ножницами разделить секвестр на несколько фрагментов и удалить его по частям. Грануляции, покрывающие стенки костной полости, обычно не удаляют или осторожно ложкой убирают поверхностные (рис. 7.40, в). Полость заполняют биоматериалом: гидроксиапатитом, гидроксиаполом, деминерализованной костью, морфогенетическим протеином, смешанным со стимуляторами роста кости, в том числе плазмой крови, обогащенной тромбоцитами.
Образовавшиеся после секвестрэктомии обширные дефекты кости следует замещать биокерамическими эндопротезами. Если биоматериалов нет, то вводят порошки антибиотика, ферменты, антистафилококковую плазму. Рану зашивают послойно, на кожу накладывают швы полиамидной нитью. Между швами оставляют резиновый дренаж, который удаляют на следующий день после операции (рис. 7.40, г). Обычно в первые дни после оперативного вмешательства между наложенными на рану швами по резиновому дренажу вытекает немного кровяной жид-
213
Рис. 7.41. Диализ кости после некрэктомии при хроническом остеомиелите нижней челюсти.
кости. Швы снимают на 7—9-й день. При наличии в костной полости гноя эффективен диализ раны после операции (рис. 7.41).
В послеоперационном периоде назначают анальгетики, десенсибилизирующие препараты, средства, стимулирующие костеобразование и кальцификацию; при определенных клинических, микробиологических и иммунологических показателях — антибактериальные препараты и препараты нитазола.
При деструктивно-продуктивной (рерафици- рующей) форме хронического остеомиелита под влиянием лечения точечные секвестры могут ре- зорбироваться, оставшаяся в полостях грануляционная ткань медленно замещается остеоидной, а затем костной. У некоторых больных такие внутрикостные очаги заполнены грануляционной тканью и содержат микрофлору, что ведет к обострениям. Таким больным показано оперативное вмешательство — вскрытие костных очагов и выскабливание грануляций (некротомия) с пломбированием полостей биоматериалами, содержащими антибиотики, антисептики.
При длительном заболевании и обширности поражения необходимы тщательное клиникорентгенологическое обследование, определение многих показателей иммунитета и в соответствии с этим проведение каждые 3—4 мес курсов деток¬
сикации организма. Если в кости нижней челюсти и прилежащей к ней надкостнице преобладают продуктивно-деструктивные изменения, детоксикацию сочетают со стимулирующей и общеукрепляющей терапией. Детоксикацию, гомеостаз, корригирующую терапию проводят с помощью внутривенных капельных инфузий растворов рео- полиглюкина, других кровезамещающих лекарственных растворов, кокарбоксилазы, кальция хлорида с витаминами; на курс 6—10 процедур. Одновременно назначают поливитамины с микроэлементами, энтеросорбенты (активированный уголь), обильное питье с настоем лекарственных трав, рыбий жир, адаптогены. Эти препараты применяют в течение 7—10 дней, курсы повторяют 2—4 раза с промежутком 10 дней. Такое лечение сочетают с гемосорбцией, плазмаферезом. Осуществляют лечение сопутствующих заболеваний, коррекцию функций органов и систем организма. После 2—3 или 3—5 курсов лечения в зависимости от иммунологических и других лабораторных показателей назначают индивидуально подобранные иммуномодуляторы: стафилококковый анатоксин, левомизол (Т-активин, тималин, актинолизат) [Робустова Т. Г., 2006].
При гиперпластической форме хронического остеомиелита, когда в кости, надкостнице преобладают продуктивные изменения, курсы детоксикации сочетают с десенсибилизирующей терапией. Иммуномодуляторы, особенно специфического действия (стафилококковый анатоксин, актинолизат), назначают осторожно, только на основании определения индивидуальной чувствительности к ним иммунокомпетентных клеток. Стимулирующее и общеукрепляющее лечение в виде гемотерапии не показано.
В зависимости от эффективности курсов лечения, нередко продолжительностью 1—2 года, динамики рентгенологических изменений и локализации очагов деструкции в кости, а также расположения избыточных ее участков производят некротомию, удаление новообразованной кости, ревизию очагов деструкции губчатой кости. Хороший эффект дает замещение полостей в кости биоматериалом. В послеоперационном периоде назначают антибактериальную терапию.
При хроническом остеомиелите применяют те же физические методы лечения, что и при острой стадии, дополняя их ультразвуковой, лазерной терапией, в том числе инфракрасными лучами, электрофорезом цинка, меди, парафинолечением, ГБО.
Прогноз при своевременном и правильном лечении острого остеомиелита челюсти преимущественно благоприятный. Ограниченные формы остеомиелита, как правило, завершаются выздоровлением после отторжения секвестра (секвестров). Диффузные проявления остеомиелита отличаются длительным течением и развитием де¬
214
структивно-продуктивных и гиперпластических форм болезни. В остром периоде гиперергическо- го течения заболевания значительная интоксикация может привести к развитию септического шока, острой дыхательной недостаточности. Распространение гнойного процесса из кости на многие области лица и шеи нередко вызывает флебиты вен лица и синусов твердой мозговой оболочки; восходящее распространение гнойной инфекции и развитие абсцесса мозга, менингита, менинго- энцефалита; нисходящее продвижение инфекции в средостение и образование медиастинита, а также сепсис. Такие осложнения нередко являются причиной летальных исходов. Кроме того, при обширных поражениях кости и недостаточной тканевой реакции для образования секвестральной капсулы возможен патологический перелом или ложный сустав. С такими формами диффузного остеомиелита связано возникновение деформации челюсти, анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и рубцовой контрактуры жевательных мышц. Продуктивно-деструктивные (рерафици- рующие), бессеквестральные, гиперпластические формы хронического остеомиелита, особенно на фоне первичной и вторичной иммунной недостаточности, могут длиться многие годы, осложняясь хронической септикопиемией, амилоидозом внутренних органов.
При острой и подострой стадиях остеомиелита челюсти больные нетрудоспособны, и после выписки из стационара их наблюдают в кабинетах реабилитации до полного выздоровления. Для секвестрэктомии их чаще всего повторно госпитализируют.
Больные диффузным остеомиелитом челюсти с длительно текущими продуктивно-деструктивными (рерафицирующими), гиперпластическими поражениями кости должны находиться под диспансерным наблюдением. Нередко эти поражения являются причиной перевода больного на инвалидность.
Профилактика остеомиелита челюсти заключается в своевременном и правильном лечении патологических одонтогенных очагов, общем оздоровлении организма, особенно у больных с нарушением иммунитета, первичной и вторичной иммунной недостаточностью.
7.4. Одонтогенные абсцессы и флегмоны лица и шеи
7.4.1. Терминология, классификация, этиология, патогенез, типы воспалительных реакций
Общепринято воспалительные заболевания лица и шеи одонтогенной природы называть «абсцесс» и «флегмона». Среди острых одонто¬
генных воспалительных заболеваний они составляют большую группу. Абсцесс — это ограниченное гнойное воспаление клетчатки с образованием полости. Флегмона — разлитое гнойное воспаление подкожной основы, межмышечной и межфасциальной клетчатки. Ряд авторов считают самостоятельной формой серозное воспаление клетчатки — инфильтрат как начальную форму воспаления околочелюстных мягких тканей.
Западные специалисты выделяют абсцесс, целлюлит и флегмоны глубоких пространств лица и шеи. Под целлюлитом понимают разлитое гнойное воспаление подкожной основы.
Статистические данные по числу абсцессов и флегмон в стационарах достаточно разнообразны; по данным Ю. И. Вернадского (1998), они составляют от 30 до 70 % от общего числа заболеваний, с которыми госпитализируют пациентов в стоматологические или челюстно-лицевые стационары.
Этиология. У 90—95 % больных абсцессы и флегмоны развиваются вследствие одонтогенной инфекции. В качестве возбудителей при абсцессах и флегмонах выделяют резидентную смешанную микрофлору одонтогенных очагов, в которой преобладают различные виды анаэробных бактерий группы бактероидов. Из анаэробов при флегмонах доминируют облигатные и факультативные. Среди грамотрицательных бактерий наиболее часто встречаются представители родов Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacteri- um, Selenomonas, Veillonella, Simonsilla, Treponema, Capnocytophaga. Наиболее часто выделяют также грамположительные микроаэрофильные стрептококки и пептострептококки. Применение аэробной техники выделения микроорганизмов привело к неоправданной этиологической роли стафилококков. Вместе с тем они составляют Ю—12 % от всей стрептококковой флоры, [Царев В. Н., Ушаков Р. Д., 2006].
Такие свойства микроорганизмов, свидетельствующие о их генетической патогенности при одонтогенных флегмонах, как адгезия, протекция, колонизация, инвазивность и токсикоген- ность, определяют выход резидентной микрофлоры и развитие воспалительного процесса в подкожной основе и клетчаточных пространствах лица [Царев В. Н., 1992, 2006]. В последние годы стали выделять новые патогены, например Olsenella. На фоне иммунной недостаточности возросла роль грибов рода Candida, которые способствуют торпидному течению и хронизации абсцессов и флегмон.
Существует прямая зависимость увеличения числа видов микроорганизмов, их вирулентных свойств и соответственно концентрации антигенного воздействия с усилением тяжести и распространенности инфекционно-воспалительного процесса. Отмечено также ассоциативное уча¬
215
стие анаэробных и аэробных бактерий в соотношении 75—80 % и 20—25 % соответственно.
Патогенез. В 80—95 % случаев инфекция имеет одонтогенную природу [Евдокимов А. И., 1950; Васильев Г. А., 1972; Шаргородский А. Г., 1985; Робустова Т. Г., 1980, 2006; Соловьев Л. М., 1979, 2000; Kruger Е., 1994; Peterson L., 2004].
Абсцессы и флегмоны возникают в результате распространения инфекции из апикальных очагов при обострении хронического периодонтита, реже — при остром периодонтите, а также при затрудненном прорезывании зуба мудрости нижней челюсти, нагноившейся радикулярной кисте, инфицировании альвеолы удаленного зуба (альвеолит), обострении болезней пародонта.
Увеличение числа гнойных воспалительных заболеваний околочелюстных мягких тканей зависит от следующих факторов:
• некачественного лечения периодонтита;
• отсутствия диспансерного наблюдения за пациентами после лечения очагов инфекции;
• снижения чувствительности микрофлоры к применяемым антибактериальным препаратам;
• атипичного течения воспалительных процессов;
• развития «предвестников» флегмон в виде периоститов, лимфаденитов;
• удаления зубов, вскрытия поднадкостничных гнойников у больных с сопутствующей патологией;
• наличия очагов одонтогенной инфекции на фоне сопутствующих заболеваний, усугубления первичной или вторичной иммунной недостаточ ности.
Следует обращать особое внимание на людей, имеющих множественные деструктивные околоверхушечные периодонтиты, и случаи, когда после адекватного лечения эти гранулемы и гранулирующие очаги не подверглись регрессу и замещению нормальной костной тканью.
Установлена вторичная иммунная недостаточность при множественных одонтогенных очагах, что является фоном для большей агрессии микробных возбудителей и недостаточности защитных реакций, главным образом иммунитета.
Абсцессы и флегмоны областей головы и шеи иногда сопутствуют острому и хроническому одонтогенному остеомиелиту. Среди редких источников инфекции можно отметить слизистую оболочку рта, полости носа и верхнечелюстной пазухи, кожу лица и шеи, редко — конъюнктиву глаза.
Чаще околочелюстные абсцессы и флегмоны наблюдаются у лиц в возрасте 20—30 лет, что связано с наибольшей интенсивностью пораже¬
ния кариесом зубов и затрудненным прорезыванием зуба мудрости нижней челюсти.
Типы воспалительных реакций. Развитие и течение острых гнойных воспалительных заболеваний различных областей головы и шеи зависят от концентрации микрофлоры, общих местных неспецифических и специфических защитных факторов, состояния различных органов и систем организма, а также анатомо-топографических особенностей тканей. Эти факторы определяют характер воспалительной реакции — норм- ергический, гиперергический и гипергический [Евдокимов А. И., 1950; Робустова Т. Г., 1979; Воложин А. И., 1995].
При небольшом токсическом воздействии микроорганизмов, а главное, умеренной их концентрации и адекватной ответной реакции организма, раннем обращении больного развивается абсцесс либо флегмона в одном или двух клетча- точных пространствах. Определенное значение при этом имеют анатомо-топографические особенности областей свода черепа, лица и шеи и соседство патологического одонтогенного и других очагов инфекции с клетчаточными образованиями, прилежащими к верхней или нижней челюсти. Общие и местные симптомы абсцесса и флегмоны отражают нормергическую воспалительную реакцию.
Усиление повреждающих факторов (увеличение их числа, повышение вирулентности, токси- генности и соответственно уровня концентрации микроорганизмов), длительность заболевания и снижение общих и местных противоинфекцион- ных механизмов защиты, в том числе иммунитета (дисбаланс, иммунная недостаточность), определяют развитие распространенных флегмон, отражающих чаще гиперергическое воспаление. От реактивности организма, иммунитета и высокой степени сенсибилизации, локализации гнойных очагов в области свода черепа, лица и шеи и проводимого лечения зависит характер защитноприспособительных реакций организма: компенсированный, субкомпенсированный или деком- пенсированный.
У некоторых больных в связи с различными причинами течение абсцессов и флегмон может сопровождаться гипергической воспалительной реакцией. С одной стороны, возбудителями заболевания могут быть условно-патогенные формы микроорганизмов. Слабое воздействие антигенных субстанций на фоне сформировавшихся к ним специфических реакций обусловливает медленное и вялое течение болезни. С другой стороны, немаловажное значение имеют снижение, извращение защитных реакций — неспецифических и специфических, в том числе развитие повышенной чувствительности замедленного типа, аутоиммунных реакций, толерантности, нарушение иммунитета за счет сопутствующих болезней.
216
Вялое, торпидное течение характерно для абсцессов и флегмон с гипергической воспалительной реакцией при нерациональном применении антибиотиков, других лекарственных препаратов у людей пожилого возраста и старшей возрастной группы.
Такие факторы также могут привести к снижению воспалительной реакции до анергии.
Патологическая анатомия. При гнойном воспалительном заболевании — абсцессе или флегмоне областей головы и шеи процесс развивается преимущественно в рыхлой соединительной ткани: подкожной основе, межмышечной, межфасциальной клетчатке, мышцах. Проникновение в ткани и скопление микроорганизмов вблизи сосудов и вокруг них вызывает воспалительную реакцию тканей. Различают следующие стадии: I — отека, II — инфильтрации, III — гнойного расплавления тканей, IV — некроза, V — ограничения очага с образованием грануляционного валика.
Различают серозное воспаление клетчатки — инфильтрат, ограниченный гнойный процесс — абсцесс, разлитой — флегмону. В зарубежной литературе выделяют ограниченный гнойный процесс — абсцесс, разлитой — целлюлит, или флегмона, поверхностно расположенной области и разлитой прогрессирующий гнойный процесс в глубоких пространствах лица и шеи.
При абсцессе патолого-анатомически четко выражена серозная, серозно-гнойная экссудация в клетчатке и далее отграничение гнойного воспаления в виде полости, стенки которой образованы грануляционной тканью. Некротические процессы в гнойном очаге проявляются незначительно. Грануляционная ткань, созревая, образует вокруг участка гнойного расплавления клетчатки соединительнотканную капсулу.
При флегмонах стадии отека, серозного и гнойного воспаления сменяются различной степени выраженности некротическими процессами. В одних случаях преобладают экссудативные изменения и наблюдается разлитое серозное, серозно-гнойное воспаление, при котором в око- лочелюстных тканях отмечаются значительный отек клетчатки, диффузная инфильтрация их лейкоцитами. Четкого отграничения воспалительного очага нет. В пораженных тканях встречаются отдельные участки некроза, окруженные лейкоцитами. Для гнилостно-некротических флегмон характерно преобладание процессов альтерации, характеризующихся значительным нарушением гемодинамики тканей, некрозом клетчатки, мышц, фасций. На фоне разлитого отека тканей появляются участки плотной инфильтрации с очагами кровоизлияний, в центре которых образуются сливные участки некроза клетчатки, фасциальных прослоек мышц и самих мышечных пучков.
После самопроизвольного или оперативного опорожнения гнойных или гнойно-некротических очагов острые воспалительные явления сти- хют. Вследствие лейкоцитарной инфильтрации, а затем за счет развившейся грануляционной ткани происходит ограничение воспалительного очага. Постепенно подвергаются отторжению и частичному рассасыванию некротизированные ткани; восстанавливается нормальное кровоснабжение; разрастается соединительная ткань, замещающая погибшие участки. Отсутствие или затруднение оттока из гнойного очага, недостаточность местной тканевой реакции, а главное, нарушения иммунитета могут быть причиной распространения инфекции, ее прогрессирования.
7.4.2. Клиническая картина абсцессов и флегмон в отдельных областях и пространствах лица и шеи
Клиническая картина абсцесса, флегмоны характеризуется развитием воспалительных явлений в области одонтогенного очага и перемещением их за пределы челюсти — в околочелюст- ные мягкие ткани. Абсцессы протекают по типу нормергической и гипергической воспалительных реакций. При нормергической воспалительной реакции пациенты жалуются на боли в области пораженных тканей, при локализации гнойного очага вблизи жевательных мышц — на ограничение открывания рта и нарушение жевания, при локализации в подъязычной области, крыловидно-нижнечелюстном, окологлоточном пространствах, языке — на болезненное глотание. Некоторые больные отмечают общее недомогание, головную боль, слабость. Заболевание протекает при удовлетворительном общем состоянии больного. Температура тела может быть субфебрильной.
В последние годы наблюдается изменение клинической картины абсцессов: более медленное и вялое течение, что соответствует гипергической воспалительной реакции. Жалобы незначительны. Болевые ощущения в основном появляются при пальпации гнойного очага. Общее состояние удовлетворительное, температура тела может быть нормальной. В крови — нормальное количество лейкоцитов или лейкопения, СОЭ может быть в пределах нормы и лишь иногда увеличена до 11—20 мм/ч.
Клиническое течение флегмон областей головы и шеи отличается значительным разнообразием. Следует различать флегмоны, локализующиеся в одной, реже в двух смежных областях; в 2— 3 областях и более; во многих областях и пространствах лица и шеи, нередко с развитием грозных для жизни осложнений.
217
Флегмоны, расположенные в 1—2 областях, чаще характеризуются нормергической воспалительной реакцией организма: состояние больных удовлетворительное, редко средней тяжести; температура тела от субфебрильной до 39 °С, интоксикация выражена умеренно. В крови отмечается увеличение количества лейкоцитов (10—12- 109/л); СОЭ от 10 до 40 мм/ч.
Флегмоны 2 областей и более с тенденцией к распространению имеют признаки гиперергиче- ского воспаления. Их принято обозначать как распространенные флегмоны. В зависимости от длительности заболевания, общей и местной картины гнойного воспалительного процесса, показателей лабораторных исследований необходимо различать следующие фазы распространенных флегмон и их осложнений: реактивную, токсическую и терминальную, соответствующие компенсированному, субкомпенсированному и деком- пенсированному состоянию систем жизнеобеспечения [Губин М. М., 1987, 2006]. Реактивная фаза распространенных флегмон отличается небольшой продолжительностью, поражением двух-трех клетчаточных пространств, умеренно выраженными изменениями гомеостаза, обменных процессов. Показатели иммунитета отражают развитие вторичной иммунной недостаточности, эндогенной интоксикации средней или тяжелой степени.
Локализация гнойного воспалительного процесса в 4—5 областях лица и шеи характеризуется состоянием средней тяжести.
При реактивной фазе распространенных флегмон лица и шеи, помимо локализованных болей, отмечают нарушение функций открывания рта, глотания, дыхания.
Колебания температуры тела имеют интер- миттирующий характер, появляются ознобы, перемежающиеся с профузными потами. Нарастающая интоксикация усугубляет общее недомогание, нарушает сон, аппетит. У одних пациентов наблюдаются вялость, заторможенность, у других — возбудимость, раздражительность. Как правило, нарушаются физиологические отправления: снижается диурез, возникают запоры.
Для распространенных флегмон характерны наличие разлитого отека многих областей лица, шеи и инфильтрация тканей. Обычно одновременно поражаются глубокие и поверхностные области, прилегающие и к коже, и к слизистым оболочкам рта, глотки. Наблюдаются гиперемия и отек этих тканей, повышение местной температуры. Ярко выражены нарушения функций: открывания рта и жевания, глотания, речеобра- зования и даже дыхания. Различные симптомы распространенного гнойного воспалительного процесса в мягких тканях зависят от локализации патологических очагов.
В реактивной фазе распространенных флегмон отмечаются выраженные изменения крови:
лейкоцитоз 12—15 • 109/л и более, увеличение количества нейтрофилов (70—80 %), в том числе палочкоядерных (15—20 %); наблюдается прогрессирующее увеличение СОЭ от 15—20 до 30— 40 мм/ч и более. В моче обнаруживают белок. Происходят изменения многих показателей реактивности организма: лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), белков (диспротеинемия), ферментов, показателей гуморального и клеточного иммунитета (содержание иммуноглобулинов, В- и Т-клеток, их популяций), свертывающей системы крови (гиперкоагуляция с одновременным угнетением фибринолитической активности крови, нарушение электролитного состава и кислотно-основного состояния). Развивается вторичная иммунная недостаточность, эндогенная интоксикация тяжелой степени.
При переходе реактивной фазы в токсическую и затем в терминальную флегмоны рассматривают как прогрессирующие [Губин М. А., 1987].
В случае распространения гнойного процесса на многие области и пространства лица и шеи болезнь характеризуется гиперергическим течением с субкомпенсированным характером защитных реакций и систем жизнеобеспечения организма. Заболевание отличается большей длительностью гнойного процесса (до 7 сут) с выраженной интоксикацией и симптомами гнойного воспаления, нарушенным режимом кровообращения, значительными повреждениями обменных процессов, срывом иммунных реакций и глубокой иммунной недостаточностью. В этой фазе могут развиться различные осложнения гнойно-септического заболевания: восходящее
проникновение инфекции в глазницу, оболочки мозга, мозг, нисходящее — в средостение (медиа- стинит, септический шок, острая дыхательная недостаточность, сепсис).
Для состояния средней тяжести или тяжелого характерно повышение температуры тела до 39 °С и выше с резкими колебаниями. В таких случаях в околочелюстных тканях наблюдают значительный отек клетчатки, диффузную инфильтрация их лейкоцитами. Четкого отграничения воспалительно-измененных тканей нет. Присутствуют все симптомы, отмеченные в реактивной фазе: нарушение функций открывания рта, глотания, речеобразования, дыхания, воспалительный отек и инфильтрация тканей от 5 до 10—11 областей и пространств лица. При гнилостно-некротических флегмонах на фоне разлитого отека тканей появляются участки плотной инфильтрации с очагами кровоизлияний, в центре которых образуются сливные участки некроза клетчатки, фасциальных прослоек мышц и мышечных пучков. В крови увеличено содержание лейкоцитов до 15—20* 109/л, СОЭ до 60 мм/ч; усугубляются изменения реактивности организ¬
218
ма, ЛИИ, показатели иммунитета, развивается иммунная недостаточность.
В дальнейшем при распространенных флегмонах с гиперергической субкомпенсированной реакцией организма заболевание может прогрессировать и обычно через 7 сут переходит в терминальную фазу (прогрессирующая флегмона). Прогрессирующий гнойный процесс сопровождается общими и местными осложнениями. Эта фаза характеризуется общим тяжелым состоянием, температурой тела до 39 °С и выше ремитти- рующего или интермиттирующего типа, значительно выраженной и нарастающей интоксикацией, развитием тяжелых осложнений. При нарастании общих и местных воспалительных явлений гиперергическая воспалительная реакция распространенных флегмон может стать де- компенсированной. Микробная агрессия, тяжелая интоксикация, несостоятельность защитных реакций, в том числе иммунных, и значительная сенсибилизация, достигающая опасного уровня, могут привести к развитию сепсиса, при котором возникают острая дыхательная недостаточность, септический шок.
У больных — лейкоцитоз (20- 109/л и более), увеличение СОЭ до 50—70 мм/ч; глубокие изменения гомеостаза, свидетельствующие о гипоциркуляции, серьезные нарушения белкового обмена. Защитные реакции организма декомпенси- рованы. Исследование иммунитета выявляет иммунную недостаточность с интоксикацией тяжелой степени вплоть до срыва компенсаторных иммунологических реакций.
В последние годы клиническое течение око- лочелюстных флегмон претерпело изменения. Наблюдаются флегмоны, сопровождающиеся воспалительной реакцией по гипергическо- му (компенсированному) типу. Они развиваются медленно и вяло, протекают при удовлетворительном общем состоянии больных. Температура тела субфебрильная или в пределах нормы, интоксикация не выражена. Отмечается несоответствие между общими невыраженными и местными выраженными симптомами болезни.
Околочелюстные флегмоны с гипергической воспалительной реакцией развиваются вследствие небольшой инвазии микроорганизмов, в том числе условно-патогенных, и при невысокой их концентрации; при воздействии авирулентной флоры создается гипореактивный тип защитных реакций организма. Кроме того, такое клиническое течение может зависеть от ряда факторов. Нередко гипореактивное течение связано с нерациональным применением антибактериальных препаратов в догоспитальном периоде, а также с использованием при первых симптомах одонтогенного заболевания жаропонижающих лекарственных средств.
Флегмоны с гипергической воспалительной реакцией обычно локализуются в 1—2 областях, содержание лейкоцитов не изменено (не более 6—8 • 109/л); СОЭ не превышает 11 — 15 мм/ч. У некоторых больных количество лейкоцитов снижено до 4,5 • 109/л, отмечается лимфопения; СОЭ увеличена до 30—40 мм/ч. Иммунологические показатели отражают снижение фагоцитоза, содержания Т-клеток, индекса нагрузки, увеличение количества 0-клеток, токсичных элементов в клетках, интоксикацию легкой или средней степени.
Определенные особенности развития клинического течения и исхода флегмон наблюдаются у больных с первичной или вторичной иммунной недостаточностью, лиц старшей возрастной группы. Выделяют возрастные группы пожилых (60—74 лет), старых (75—89 лет) и долгожителей (90 лет и старше). Индивидуальные возможности людей, в том числе их защитные реакции, состояние систем жизнеобеспечения, могут быть весьма различны в каждой из групп. Отражением состояния реактивности организма, обменных процессов, иммунитета и систем жизнеобеспечения при одонтогенных абсцессах и флегмонах также служат типы воспалительной реакции: нормергическая, гиперергическая, гипергиче- ская. У больных 1-й и 2-й возрастных групп гнойные воспалительные заболевания в околоче- люстных мягких тканях чаще протекают с гипергической, редко с нормергической и в единичных случаях с гиперергической воспалительными реакциями; в 3-й возрастной группе — преимущественно с гипергической и, реже, гиперергической реакцией. Прогрессирующие флегмоны в пожилом, старческом возрасте и у долгожителей встречаются значительно чаще (45 %), чем в других возрастных группах. Флегмоны с гипергической воспалительной реакцией отличаются медленным, вялым течением, усугублением общих нарушений в системе жизнеобеспечения, которые могут иметь компенсированный, субкомпен- сированный и декомпенсированный характер. Флегмоны, протекающие с гипергической воспалительной реакцией и локализующиеся в одном- двух клетчаточных пространствах, не коррелируют с общим тяжелым состоянием организма. Нередко как осложнение развивается септикопие- мия. Содержание лейкоцитов, СОЭ могут быть в норме или даже снижены и только у отдельных больных увеличены, что является хорошим прогностическим признаком.
У лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарным диабетом флегмоны протекают с гиперергической или гипергической субкомпенсированной и иногда деком- пенсированной реакцией. Общее тяжелое состояние, лихорадочная реакция, выраженность симптомов интоксикации, резкие нарушения
219
Рис. 7.42. Области и пространства головы и шеи. а — поверхностные: 1 — височная, 2 — область носа, 3 — подглазничная, 4 — скуловая, 5 — область губ, 6 — подбородочная, 7 — щечная, 8 — околоушно-жевательная, 9 — подподбородочная, 10 — поднижнечелюстная, 11 — область грудино-ключично-сосцевидной мышцы, 12 —латеральная область шеи, 13 —сонный треугольник, 14 —передний отдел шеи; б — глубокие (вид сзади): 1 — наружная крыловидная мышца, 2 — подвисочная ямка, 3 — третья ветвь тройничного нерва, 4 — крыловидно-нижнечелюстное пространство, 5 — внутренняя крыловидная мышца, 6, 7 — область дна полости рта; в — вид пространств спереди: 1 — височная мышца, 2 — поверхностное височное пространство, 3 — подвисочная ямка, 4 — крыловиднонебная ямка, 5 — наружная крыловидная мышца, 6 — внутренняя крыловидная мышца, 7 — крыловидно-нижне- челюстное пространство, 8 — нижняя челюсть, 9 — собственно жевательная мышца, 10 —глубокое жевательное пространство, 11 — скуловая дуга, 12 — поверхностный листок височной фасции.
многих систем организма сочетаются с гнойным процессом в четырех-пяти клетчаточных пространствах и более и распространением его по областям головы и шеи, а также развитием серьезных для жизни осложнений. Картина крови часто не соответствует тяжелому септическому процессу. Содержание лейкоцитов несколько увеличено, но может быть нормальным или сниженным. Наблюдаются лимфопения и отсутствие эозинофилов. СОЭ в течение 2—3 нед в норме, затем увеличивается до 60 мм/ч и более.
Местная клиническая картина абсцессов и флегмон зависит от анатомо-топографических особенностей областей головы и шеи (рис. 7.42).
В литературе по анатомии и посвященной клинической патологии лицевой части головы и шеи имеются разные толковании топографии этих областей. По Международной анатомической терминологии принято выделять следующие области головы: свод черепа (височная область и др.) и лицевую, в которой различают передний и боковой отделы, а в каждом из них — поверхностные и глубокие. В лицевом отделе головы выделяют непарные области: область носа, область рта, область подбородка и парные области: область щеки, околоушно-жевательную, глазничную области, область глаза, скуловая область. В непарные области гнойные одонтогенные про-
220
цессы попадают вторично, в том числе из парных областей.
В боковой и нижней стенках полости рта располагаются щечная, скуловая, подглазничная, околоушно-жевательные области. Боковой отдел лица имеет несколько слоев, ограниченных фасциями. Снаружи под кожей располагается подкожная основа, глубже — поверхностная фасция, укрывающая мимические мышцы лица и поверхностные сосудисто-нервные образования. Следующим глубжележащим слоем является хорошо развитый слой клетчатки, которая книзу продолжается в поверхностный подкожный слой, а кверху переходит в подкожную основу мозгового черепа.
Собственная фасция боковой области лица имеет поверхностный и глубокий листки. Поверхностный листок образует два футляра: один включает жевательную мышцу, другой — околоушную слюнную железу.
Глубокий листок собственной фасции лица в основном представлен межкрыловидной фасцией, которая упругая, плотная и эластичная. Она разделяет глубокие области лица на отдельные пространства: височно-крыловидное, крыловидно-нижнечелюстное, а также окологлоточное в самых глубоких отделах лица. В развитии и дальнейшем распространении инфекции большое значение имеет жировой комок щеки, отроги которого связаны как с поверхностными, так и с глубокими областями и пространствами лица. Глубокие клетчаточные пространства лица тесно связаны с орбитой и основанием черепа с одной стороны и шеей и средостением — с другой.
В нижнем отделе лица находится несколько клетчаточных пространств, которые в совокупности объединяют в понятие «дно полости рта». Их составляющие — подъязычное, поднижнечелюстное, подподбородочное пространства и корень языка.
Шея занимает промежуточное место между головой и грудью. Она отличается многослойно- стью. Систематизация абсцессов и флегмон лица и шеи Т. Г. Робустовой, В. Г. Смирновым (2003, 2006) основана на данных исследований В. Г. Шевкуненко, В. Ф. Войно-Ясенецкого, А. И. Евдокимова, Г. А. Васильева, С. С. Михайлова и их учеников и последователей. В соответствии с Международной анатомической терминологией передний отдел лица имеет наиболее интимную связь с пространствами шеи и дном полости рта, боковой — с областями шеи. Большую роль в распространении одонтогенной инфекции играют пять фасциальных слоев, включающих клетчатку, крупные сосуды, органы (глотка, гортань, щитовидная железа и частично пищевод, трахея, тимус) [Смирнов В. Г., 2006].
В шее выделяют передний, боковой и задний отделы. Согласно анатомической и анатомо-то¬
пографической классификации, мы рассматриваем воспалительные заболевания лицевого черепа и шеи с точки зрения распространения одонтогенной инфекции в области, прилегающие к верхней и нижней челюстям.
Анатомическое соседство отдельных групп зубов с околочелюстными мягкими тканями играет важную роль в распространении одонтогенной инфекции в околочелюстные мягкие ткани верхней и нижней челюстей. Одонтогенные воспалительные процессы, по нашему мнению, предельно связаны, с одной стороны, с источником инфекции, с другой — с анатомо-топографическими особенностями областей и пространств головы и шеи. Гнойная инфекция распространяется сверху вниз и снизу вверх, а также на другую сторону головы и шеи.
В зависимости от анатомо-топографической локализации одонтогенные абсцессы и флегмоны можно условно разделить на 4 группы.
1. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к верхней челюсти:
а) поверхностные — в подглазничной, щечной, скуловой областях;
б) глубокие — в подвисочной и крыловидно-небной ямках;
в) вторичные — в височной области, в области глазницы.
2. Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к нижней челюсти:
а) поверхностные — в поднижнечелюстных, подподбородочных треугольниках;
б) глубокие — в крыловидно-нижнечелюстном, окологлоточном, подъязычном пространствах;
в) вторичные — в позадичелюстной области, передних областях и пространствах шеи.
3. Абсцессы и флегмоны языка.
4. Распространенные флегмоны лица и шеи.
По МКБ-10 выделяют флегмоны полости рта. Внутренний отдел щечной области, подъязычное пространство являются стенками полости рта, что определяет правомочность такого термина. Анатомо-топографические особенности лица и шеи, эстетика определяют оперативные доступы для вскрытия гнойных очагов (рис. 7.43).
При абсцессе жалобы незначительны, особенно при расположении гнойника в подкожной основе и поверхностной межмышечной клетчатке. Болевые ощущения отмечаются при пальпации гнойного очага. При расположении абсцесса в глубоких областях и пространствах лица: крыловидно-нижнечелюстном, подвисочной ямке, подъязычном пространстве, языке — болевые ощущения могут быть более выражены, нарушаются функции открывания рта, глотание болезненное. Общее состояние больных удовлетвори-
221
Рис. 7.43. Оперативные доступы при флегмонах головы и шеи.
1 — подглазничная область; 2 — щечная область; 3 — поднижнечелюстная область; 4 — крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное пространства; 5 — надгрудинная область шеи; 6 — надключичная область; 7 — область грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 8 — околоушная, скуловая области, подвисочная ямка; 9 — височная область.
тельное, температура тела субфебрильная. Некоторые больные отмечают общее недомогание, головную боль, слабость. В последние годы часто встречаются абсцессы, отличающиеся медленной динамикой — 2—3 нед, торпидностью течения, иногда хронизацией гнойного процесса.
Для поверхностного флегмонозного процесса в щечной, подглазничной, поднижнечелюстной, подподбородочной и других областях характерны припухлость и инфильтрация мягких тканей, спаянность кожи с подлежащими тканями, краснота, повышение местной температуры. При пальпации можно определить участок флюктуации или наибольшей болезненности. Если в процесс вовлечена собственно жевательная мышца, ограничено открывание рта. У больных с поражением подъязычного, крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного пространств, дна полости рта, корня языка наблюдаются болезненное глотание и даже затрудненное дыхание. При поражении глубоких областей, прилегающих к верхней или нижней челюсти, во время внешнего осмотра определяют припухание тканей вследствие перифокального отека поверхностно расположенных областей. Границы флегмонозного очага расплывчаты, при пальпации флюктуация, как правило, не определяется. Фокус флегмонозного процесса при осмотре полости рта выявляют по нарушению функции открыва¬
ния рта, глотания, речи, дыхания и воспалительным изменениям: отеку, гиперемии, болезненной инфильтрации слизистой оболочки и подлежащих тканей. При поражении крыловиднонижнечелюстного, окологлоточного пространств осмотр полости рта может быть затруднен из-за ограничения открывания рта. Пальпаторное исследование пораженных тканей в полости рта, а иногда метод бимануальной пальпации позволяют установить участок наибольшей болезненности.
7.4.2.1. Абсцессы и флегмоны тканей,
прилегающих к верхней челюсти
Абсцесс и флегмона подглазничной области (подглазничного клетчаточного пространства).
В подглазничную область инфекция распространяется от зубов верхней челюсти: клыка и первого малого коренного зуба, реже — от бокового резца или второго малого коренного зуба; может также возникать вторично вследствие распространения инфекции из щечной области.
Границы подглазничной области; верхняя — нижний край глазницы, нижняя — альвеолярный отросток верхней челюсти, внутренняя — край грушевидного отверстия, наружная — скуловерхнечелюстной шов. Между находящимися здесь мимическими мышцами расположены три клет- чаточные прослойки.
Поверхностная подглазничная клетчатка располагается между круговой мышцей глаза и мышцей, поднимающей верхнюю губу. В ней проходят лицевые артерия и вена, скуловая ветвь лицевого нерва. Второй слой представлен клетчаткой клыковой ямки, которая спереди ограничена мышцами верхней губы, а сзади — мышцей, поднимающей угол рта. Третий глубокий слой клетчатки находится на уровне подглазничного края, в нем проходят ветви нервов, выходящих из подглазничного канала, расположены сосудисто-нервный пучок и нервное сплетение — наружные носовые и верхние губные ветви. Слои клетчатки подглазничной области тесно связаны между собой и с клетчаткой щечной области и боковой поверхности носа.
Различают абсцесс подглазничной области, или абсцесс клыковой ямки, и флегмону подглазничной области.
При абсцессе клыковой ямки больные жалуются на боли в пораженной области. Вначале абсцесс клыковой ямки может напоминать острый гнойный периостит в области передней поверхности верхней челюсти. Появляется припухлость подглазничной и щечной областей, верхней губы. Крыло носа несколько приподнимается, носогубная борозда сглаживается (рис. 7.44, а). Припухлость мягкая, малоболезненная, кожа обычного цвета, собирается в складку. Верхний свод пред-
222
Рис. 7.44. Абсцесс и флегмона подглазничной области, а — абсцесс; б — флегмона; в — оперативный доступ со стороны полости рта при вскрытии абсцесса и флегмоны; г — оперативный доступ со стороны наружного покрова лица по носогубной складке при вскрытии флегмоны (точками указана граница подглазничной области) и скопления экссудата.
дверия рта сглажен, слизистая оболочка над ним гиперемирована и отечна. При пальпации в глубине определяется участок болезненности. Более отчетливо он выявляется при бимануальной пальпации.
Для флегмоны подглазничной области характерны резкая самопроизвольная боль, иррадии- рующая в глаз, висок, диффузная припухлость в подглазничной и щечной областях, распространяющаяся на скуловую область, верхнюю губу; нижнее, а иногда верхнее веко (рис. 7.44, б). Ткани передней поверхности тела верхней челюсти инфильтрированы, пальпация их болезненна. Кожа над инфильтратом ярко-красная, спаяна с подлежащими тканями, в складку собирается с трудом. В преддверии рта по верхнему своду воспалительные изменения более разлитого характера, чем при абсцессе.
Абсцесс собачьей ямки вскрывают под ин- фильтрационной анестезией по верхнему своду преддверия рта на уровне клыка до первого моляра. Основное депо анестетика должно быть под слизистой оболочкой у клыка и первого моляра и кзади и кпереди от этого участка в глубоком пространстве подглазничной области (рис. 7.44, в). Разрез производят по верхнему своду преддверия рта через слизистую оболочку и надкостницу соответственно передней поверхности тела верхней челюсти. Далее тупым путем с помощью распатора по кости проникают в клыковую ямку, создавая отток гною.
Флегмону, расположенную в глубоком и срединном пространствах подглазничной области, вскрывают под инфильтрационной анестезией. Основное депо анестетика должно располагаться под слизистой оболочкой от второго резца до второго моляра.
Оперативное вмешательство выполняют так же, как при абсцессе. Разрез проводят в полости рта от второго резца до второго малого коренного или первого большого коренного зуба. Тупым путем проходят по передней поверхности верхней челюсти, достигая под контролем пальца подглазничного края тела верхней челюсти. При недостаточном оттоке гноя из раны в полости рта или локализации экссудата в поверхностном пространстве области ближе к кожному покрову вскрытие делают наружным доступом под инфильтрационной анестезией, создавая «лимонную корочку» по линии рассечения тканей и инфильтрируя перифокально подлежащие ткани параллельно подглазничному краю тела верхней челюсти. Из эстетических соображений вскрытие флегмоны целесообразно проводить разрезом длиной 2—3 см через кожу по носогубной складке: тупым путем проходят инструментом, расслаивая клетчатку вверх и кнаружи (рис. 7.44, г).
Из подглазничной области гнойный процесс нередко переходит на щечную, скуловую облас¬
ти, подвисочную ямку. Иногда в процесс вовлекается клетчатка глазницы. При вскрытии гнойника наружным путем в месте наибольшей флюктуации также под инфильтрационной анестезией производят разрез. Операцию можно осуществлять под наркозом.
При флегмоне подглазничной области возможны распространение инфекции по лицевой вене и возникновение тромбофлебита угловой вены с последующим переходом на синусы твердой мозговой оболочки, что создает угрозу для жизни больного.
Абсцесс и флегмона щечной области (клетча- точных пространств щеки). Причиной гнойных заболеваний щечной области является распространение инфекции от верхних или нижних больших или, реже, малых коренных зубов. Иногда абсцесс или флегмона щечной области развивается как осложнение острого гнойного периостита верхней или нижней челюсти, а также в результате распространения инфекции из подглазничной, околоушно-жевательной областей и подвисочной ямки.
Границы щечной области: верхняя — нижний край скуловой кости, нижняя — нижний край тела нижней челюсти, передняя — круговая мышца рта, задняя — передний край жевательной мышцы. Клетчатка располагается между мышцей смеха, подкожной мышцей шеи снаружи и телом нижней челюсти, щечной мышцей внутри. Щечная мышца образует основу щек, покрыта фасцией. Снаружи к ней прилегает подкожная основа, жировая клетчатка, внутри — подслизистая ткань. Вместе они образуют поверхностное и глубокое клетчаточные пространства. В щечной области находятся подкожная основа, большая скуловая мышца, мышечное сплетение угла рта, мышцы, опускающие угол рта и нижнюю губу, щечные лимфатические узлы, подслизистая ткань, а также проходят лицевые вена и артерия, проток околоушной железы. К щечной области относится жировой комок щеки, который заключен в фасциальный футляр и сообщается с околоушной областью, подвисочной ямкой, крыловидно-нижнечелюстным пространством.
Жировое тело щеки, будучи ограничено фасциальным футляром, имеет отростки, проникающие в околоушно-жевательное, подвисочное, височное, крыловидно-нижнечелюстное и другие соседние пространства. Эти отростки служат путями, по которым инфекция попадает из перечисленных пространств в щечную область и в обратном направлении.
Больные с абсцессом щечной области жалуются на незначительную локальную боль, усиливающуюся при пальпации. Гнойный очаг может формироваться в поверхностном клетчаточном пространстве между кожей и щечной мышцей. В таких случаях характерно наличие ограничен-
224
Рис. 7.45. Абсцесс (а) и флегмона (б) щечной области, в — оперативный доступ со стороны наружного покрова лица при вскрытии абсцесса и флегмоны (точками указаны границы скопления экссудата).
ного, чаще округлого, инфильтрата, расположенного в зависимости от зуба, послужившего источником инфекции, в верхнем или нижнем отделе щечной области. Незначительно выражен отек в прилежащих к очагу тканях. Довольно быстро инфильтрат спаивается с кожей, которая приобретает интенсивно-розовый или красный цвет. При пальпации четко отмечается флюктуация (рис. 7.45, а). Нередко гнойный процесс протекает медленно и вяло. Формирование гнойника может продолжаться 1—2 нед и более. После вскрытия гнойника отделяемое скудное, полость абсцесса заполнена вялыми грануляциями.
Расположение абсцесса в глубоком клетчаточ- ном пространстве между щечной мышцей и слизистой оболочкой характеризуется отеком тканей щечной области. При пальпации в толще щеки определяется плотный инфильтрат, часто спаянный с альвеолярным отростком верхней челюсти. Слизистая оболочка щеки резко гиперемирована, отечна, на ней видны отпечатки зубов, отмечается болезненность. Через 2—3 сут от начала заболевания появляются размягчение в центральных отделах инфильтрата и флюктуация. Иногда образуется несколько сообщающихся между собой очагов размягчения.
При флегмоне щечной области больные жалуются на резкие самопроизвольные боли, усиливающиеся при открывании рта и жевании. Возникают значительной протяженности инфильтрат в щечной области, выраженный отек окружающих тканей, распространяющийся на нижнее и верхнее веки, вследствие чего глазная щель сужается или полностью закрывается. Отек захватывает верхнюю, иногда нижнюю губу, поднижнечелюстной треугольник (рис. 7.45, б). Кожа в щечной области красного цвета, ин-
225
фильтрирована, в складку не собирается. Наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего сводов преддверия рта. Нередко слизистая оболочка выбухает и на ней видны отпечатки щечных (вестибулярных) поверхностей зубов верхней и нижней челюстей. Абсцесс и флегмону щечной области вскрывают под местной инфильтрационной анестезией, если вмешательство осуществляется со стороны полости рта.
Поверхностно расположенный абсцесс щечной области или флегмону, если флюктуация отмечается со стороны кожного покрова, вскрывают наружным разрезом (рис. 7.45, в). Разрез лучше проводить от области носогубной складки, продвигая инструмент — кровоостанавливающий зажим или желобоватый зонд горизонтально плоскости лица или несколько вниз. Оперативный доступ со стороны кожного покрова возможен под наркозом.
При локализации абсцесса ближе к слизистой оболочке или расположении флегмоны в толще щеки разрез производят в полости рта со стороны верхнего, реже нижнего свода преддверия рта, а также в месте наибольшей болезненности и флюктуации параллельно протоку околоушной слюнной железы и тупым путем проходят в полость гнойника. Из эстетических соображений стараются создать отток экссудата со стороны полости рта: производят разрез в преддверии рта и, расслаивая клетчатку, проникают к центру гнойного очага или в месте наибольшей флюктуации делают разрез слизистой оболочки параллельно ходу выводного протока околоушной слюнной железы.
В таких случаях перед анестезией целесообразно ввести в проток железы слюнный зонд. При недостаточном оттоке отделяемого из раны показан оперативный доступ со стороны кожи с учетом направления ветвей лицевого нерва в подглазничной области или по носогубной складке (см. рис. 7.45, в). Клетчатку расслаивают, а двусторонние рассечения позволяют опорожнить гнойные очаги (внутриротовым и вне- ротовым разрезами).
Гнойный процесс из щечной области может распространиться в подглазничную, скуловую и околоушно-жевательную области, подвисочную ямку, крыловидно-нижнечелюстное пространство.
Абсцесс подвисочной ямки, флегмона подвисочной ямки, флегмона подвисочной и крыловидно-небной ямок. Причиной воспалительных процессов в подвисочной и крыловидно-небной ямках является зуб верхней челюсти: зуб мудрости, реже второй или первый большой коренной зуб. Инфекция проникает в ткани, прилежащие к бугру верхней челюсти, и отсюда может перейти в подвисочную и крыловидно-небную ямки.
Воспаление в подвисочной ямке возможно при инфицировании во время туберальной анестезии, в частности при неправильной технике ее выполнения и ранениях крыловидного венозного сплетения, вследствие чего возникают гематома и ее нагноение. Кроме того, гнойные заболевания подвисочной и крыловидно-небной ямок развиваются в результате распространения процесса из крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств. Тесная анатомическая связь между клетчаточными образованиями в подвисочной и крыловидно-небной ямках часто не позволяет точно установить локализацию гнойных воспалительных процессов.
Подвисочная ямка располагается у основания черепа и подвисочным гребнем отграничивается от находящейся выше и кнаружи от нее височной области. Ее границы: верхняя — височная поверхность большого крыла клиновидной кости, внутренняя — латеральная пластинка крыло- видного отростка клиновидной кости и задняя часть щечной мышцы, передняя — бугор верхней челюсти, наружная — ветвь нижней челюсти и нижняя часть височной мышцы. Подвисочная ямка прилежит к височно-крыловидному пространству, которое снаружи ограничено нижним отделом височной мышцы, а изнутри — латеральной крыловидной мышцей. В этих пространствах находятся крыловидное венозное сплетение, верхнечелюстная артерия и отходящие от нее ветви, нижнечелюстной нерв. Кзади и вниз от подвисочной ямки располагается межкрыловидное пространство, которое ограничено отходящими на этом участке латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Вверху подвисочная ямка сообщается с височной областью, сзади и снаружи — с позадичелюстной областью, внизу и снаружи — с крыловидно-нижнечелюстным и окологлоточным пространствами.
Кнутри от подвисочной ямки находится сообщающаяся с ней крыловидно-небная ямка. Ее границы: передняя — подвисочная поверхность тела верхней челюсти, задняя — верхнечелюстная и глазничная поверхности большого крыла клиновидной кости, нижняя — устье крыловидного канала, внутренняя — верхнечелюстная поверхность перпендикулярной пластинки небной кости. Крыловидно-небная ямка заполнена клетчаткой, в которой находятся верхнечелюстные артерия и нерв, крылонебный узел верхнечелюстного нерва. Через нижнюю глазничную щель она сообщается с глазницей, через круглое отверстие — с полостью черепа, что обусловливает распространение инфекции в мозг и по венозной системе в синусы твердой оболочки головного мозга.
Различают абсцесс подвисочной ямки, флегмону подвисочной ямки и флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок.
226
При абсцессе подвисочной ямки в большинстве случаев гнойник располагается в клетчатке у подвисочной поверхности тела верхней челюсти и между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Характерны самопроизвольные боли, ограничение открывания рта; внешних изменений конфигурации лица нет. Иногда заметен незначительный воспалительный отек щечной области. В результате близости крыловидных мышц ограничивается, иногда значительно, открывание рта. При осмотре преддверия рта (щеку несколько оттягивают кнаружи) обнаруживают отечность и гиперемию слизистой оболочки верхнего свода преддверия рта на уровне больших коренных зубов. Путем пальпации удается установить инфильтрат в области верхнего свода, а нередко на участке между верхней челюстью и средним краем ветви нижней челюсти. Часто здесь определяется только болезненность на ограниченном участке.
Флегмона подвисочной ямки характеризуется усилением болей (нередко при глотании), ирра- диирующих в висок и глаз. При внешнем осмотре выявляют припухлость воспалительного характера в нижнем отделе височной и верхнем отделе околоушно-жевательной области в виде песочных часов, а также коллатеральный отек в подглазничной и щечной областях. Ткани мягкие, болезненные, кожа собирается в складку с трудом, цвет ее не изменен. Значительно выражена воспалительная контрактура жевательных мышц (III степень). В полости рта отмечаются такие же изменения, как при абсцессе, но иногда лишь отек и гиперемия слизистой оболочки, болезненность по верхнему своду преддверия рта.
Флегмона, развивающаяся в подвисочной и крыловидно-небной ямках, характеризуется значительной головной болью, болями в области верхней челюсти, иррадиирующими в глаз и висок. Появляется припухлость в щечном отделе, нижнем отделе височной, верхнем отделе околоушно-жевательной областей, распространяющаяся на веки (рис. 7.46, а). При флегмоне подвисочной и крыловидно-небной ямок состояние больных тяжелое или средней тяжести, температура тела повышается до 40 °С, возникает озноб. Пальпация припухших тканей помогает выявить инфильтрацию и болезненность в нижнем отделе височной области. При надавливании на глазное яблоко определяется болезненность на стороне воспалительного процесса. Открывание рта ограничено. Слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта гиперемирована и отечна, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего края венечного отростка. У отдельных больных начальные проявления флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок могут остаться незамеченными. Заподозрить поражение
Рис. 7.46. Флегмона подвисочной и крыловидно-небной ямок (а) и оперативные доступы для ее вскрытия (б).
подвисочной и крыловидно-небной ямок можно при нарастающем ухудшении общего состояния больного, увеличении отека и появлении инфильтрата в нижнем отделе височной области, отеке век глаза на стороне поражения. Флегмону вскрывают под инфильтрационной анестезией аналогично анестезии при абсцессе. Возможна
227
стволовая анестезия внутриротовым путем через большое небное отверстие.
Вскрытие абсцесса проводят под инфильтра- ционной анестезией по верхнему своду преддверия рта на уровне моляров.
Оперативное вмешательство по поводу абсцесса подвисочной ямки выполняют со стороны верхнего свода преддверия рта соответственно молярам, делая разрез длиной 1,5-2,0 см несколько ниже верхней точки свода преддверия рта. После рассечения слизистой оболочки тупым путем с помощью желобоватого зонда или изогнутого кровоостанавливающего зажима вверх и внутрь, обходя бугор верхней челюсти, вскрывают гнойник.
Флегмону подвисочной ямки иногда вскрывают таким же разрезом, как и абсцесс, раздвигая ткани, в том числе пучки наружной крыловидной мышцы, и тупым путем достигают латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости (рис. 7.46, б). В других случаях оперативный доступ может зависеть от сопутствующих гнойных поражений клетчаточных пространств по соседству с подвисочной и крыловидно-небной ямками.
При одновременном поражении височной области под инфильтрационной анестезией, стараясь создавать депо по периферии фокуса воспаления, проводят разрез через кожу соответственно переднему краю височной мышцы. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, височную фасцию, раздвигают волокна височной мышцы, проникают до чешуйчатой части височной кости и, огибая подвисочный гребень изогнутым инструментом, входят в подвисочную ямку. Иногда целесообразно сочетать такой оперативный доступ с внутриротовым разрезом по верхнезаднему своду преддверия рта. Флегмону подвисочной ямки можно вскрывать разрезом по ходу скуловой дуги, резецируя ее участок и пересекая венечный отросток нижней челюсти, затем тупым путем проходят в подвисочную ямку.
Флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок можно вскрывать наружным разрезом, проведенным в поднижнечелюстной области. Отделив прикрепление медиальной крыловидной мышцы от крыловидной бугристости ветви нижней челюсти, тупым путем проникают вверх, вперед и, раздвигая ткани между бугром верхней челюсти и ветвью нижней челюсти, вскрывают гнойник. Этот оперативный доступ особенно эффективен при распространенных флегмонах, когда, помимо подвисочной и крыловидно-небной ямок, гнойный процесс локализуется в окологлоточном пространстве.
Нередко результаты оперативного вмешательства (получение воспалительного экссудата, участков некротизированных тканей из подвисочной и крыловидно-небной ямок) являются осно¬
ванием для окончательной топической диагностики флегмоны.
Из подвисочной и крыловидно-небной ямок гнойный воспалительный процесс может распространяться на височную, околоушно-жевательную области, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства. Флегмона подвисочной и крыловидно-небной ямок может также осложняться распространением инфекции на клетчатку глазницы, вены лица и тромбозом синусов твердой мозговой оболочки.
Флегмона височной области. Воспалительный процесс в височной области относится к региону мозгового черепа и возникает вторично при распространении инфекции из подвисочной и крыловидно-небной ямок, околоушно-жевательной области, крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств (рис. 7.47, а).
Границы височной области: наружная — височная фасция, расщепляющаяся в нижнем отделе на поверхностную и глубокую пластинки, которые прикрепляются к верхнему краю скуловой дуги. В образовавшейся межфасциальной щели находится жировая клетчатка; внутренняя — чешуйчатая часть височной кости; нижняя — подвисочный гребень большого крыла клиновидной кости; верхняя и задняя — край чешуйчатой части височной кости; передняя — скуловая и лобная кости.
Больные предъявляют жалобы на боли, жалобы общего характера, связанные с интоксикацией. Над скуловой дугой появляется припухлость, захватывающая височную ямку. Коллатеральный отек распространяется на теменную и лобную области. Нередко можно наблюдать отечность скуловой области, верхнего и, реже, нижнего век. При гнойных процессах, развивающихся под височной мышцей или пучками этой мышцы, нарастает ограничение открывания рта, пальпируется плотный, болезненный инфильтрат, распространяющийся обычно из нижних или передних отделов височной области вверх. Кожа над ним спаяна с подлежащими тканями, в складку не собирается; цвет ее изменен не всегда (рис. 7.47, б). Определяется участок значительной болезненности, флюктуация возникает позднее. Поверхностное гнойное воспаление подкожной клетчатки характеризуется увеличением отека соседних областей, спаянностью и ярко-красной окраской кожи, появлением флюктуации.
При абсцессах и флегмонах височной области в первую очередь выполняют оперативные вмешательства, обеспечивающие свободный отток гноя из очагов в клетчаточных пространствах. Операцию проводят под инфильтрационной анестезией или под наркозом. При поверхностном расположении гнойного процесса в подкожной клетчатке рекомендуется проведение радиально-
228
Рис. 7.47. Флегмона височной области.
а —флегмона височной области, подвисочной и крыловидно-небной ямок; б — флегмона височной области, подвисочной, крыловидно-небной ямок и других областей лица; в — направление разрезов при вскрытии флегмоны височной области; г — направление разрезов при вскрытии разлитой флегмоны височной области; д — разрез по верхнему краю скуловой дуги и в области угла нижней челюсти.
Д
го разреза в центре флюктуации (рис. 7.47, в). Следует иметь в виду расположение височных артерии и вены. Во время вмешательства их надо выделить, перевязать и пересечь. При скоплении экссудата в межапоневротическом пространстве проводят широкий дугообразный разрез по краю височной мышцы, отслаивают подкожную основу от поверхностного листка апоневроза, рассекая его и край височной мышцы, и тупым путем проникают в клетчатку между фасцией и височной мышцей (рис. 7.47, г). Отсепаровывают нижний край раны вниз, обнажают, перевязывают артерии и вены и пересекают их. Рассекают апоневроз височной мышцы, ее сухожильные пучки соответственно верхней височной линии и отслаивают мышцу вниз, раскрывая подмышечное
клетчаточное пространство. Это позволяет опорожнить пространство.
Этот оперативный доступ можно сочетать с разрезом над скуловой дугой и в дистальном отделе поднижнечелюстного треугольника (рис. 7.47, д). Флегмону височной области с фокусом воспаления в подапоневротическом пространстве вскрывают со стороны кожного покрова височной области радиальным разрезом параллельно ходу ветвей поверхностных височных артерии и вены, лигируя их. При необходимости можно производить вертикальный разрез. Рассекают височный апоневроз и тупым путем проникают в пространство, расширяя рану для свободного оттока экссудата. Обнаруженную по ходу вмешательства височную артерию или вену либо ее
229
ветви лигируют и пересекают. Иногда делают несколько веерообразных разрезов, располагая их параллельно ходу артериальных стволов.
Флегмона височной области, особенно при поражении глубоко расположенной под мышцей клетчатки, может осложниться вторичным кортикальным остеомиелитом чешуйчатой части височной кости, а также проникновением инфекции в мозговые оболочки и мозг (менингит, ме- нингоэнцефалит, абсцесс мозга), что делает прогноз при таких осложнениях опасным для жизни больных.
Абсцесс и флегмона скуловой области (скулового пространства). Эти процессы возникают вторично при распространении гнойного экссудата из соседних областей лица: подглазничной, щечной и околоушно-жевательной. Реже гнойный процесс в скуловой области исходит от премоляров и первого моляра верхней челюсти.
Границы скуловой области соответствуют расположению скуловой кости: верхняя — передненижний отдел височной области и нижний край глазницы, нижняя — передневерхний отдел щечной области, передняя — скуловерхнечелюстной шов, задняя — височно-скуловой шов. Между скуловой костью и поверхностным листком височной фасции находится клетчаточное пространство скуловой области — продолжение межапоневротического клетчаточного пространства височной области. Чаще здесь наблюдаются флегмоны, реже — абсцессы.
Больные с абсцессом жалуются на умеренные боли в пораженной области. Появившийся в скуловой области ограниченный воспалительный инфильтрат довольно быстро размягчается. Кожа над ним спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красный цвет.
Больных с флегмоной беспокоят самопроизвольные боли в скуловой области, иррадиирую- щие в подглазничную и височную области. Они усиливают болевые ощущения, связанные с первичными гнойными очагами в соседних областях. Воспалительная отечность выражена значительно, распространяется на подглазничную, височную, щечную и околоушно-жевательную области. При пальпации соответственно расположению скуловой кости определяется плотный инфильтрат различной протяженности. Открывание рта несколько ограничено в результате вовлечения в воспалительный процесс верхнего отдела жевательной мышцы. Нередко при открывании рта болезненность усиливается. В преддверии рта, по верхнему своду на уровне больших коренных зубов, слизистая оболочка отечная и гиперемиро- ванная. Постепенно инфильтрат размягчается, мягкие ткани истончаются и гнойный экссудат выходит под кожу или может распространиться к наружному углу глазной щели, где происходит самопроизвольное вскрытие гнойного очага.
Оперативное вмешательство при абсцессах и флегмонах скуловой области производят в месте наиболее выраженной флюктуации, делая разрез кожи параллельно ходу ветвей лицевого нерва. Гнойный процесс из скуловой области может распространиться на околоушно-жевательную и другие соседние области. При длительном течении абсцессов и флегмон развивается вторичный кортикальный остеомиелит.
Абсцесс и флегмона глазницы. Гнойный воспалительный процесс развивается в клетчатке глазницы при распространении одонтогенных гнойных заболеваний из областей, прилегающих к верхней или, реже, нижней челюсти. При флегмонах подглазничной области, подвисочной и крыловидно-небной ямок, реже при остром остеомиелите верхней челюсти, остром воспалении верхнечелюстной пазухи наблюдается переход гнойного процесса в глазницу. Воспалительный процесс в глазнице может возникать также в результате гнойного тромбофлебита, распространяющегося из подглазничной области по угловой вене, из областей, прилегающих к нижней челюсти, через крыловидное венозное сплетение и глазные вены. Редко может развиваться гнойный процесс от одонтогенных очагов премоляров и клыка верхней челюсти.
Границы глазницы соответствуют ее стенкам. Клетчатка равномерно располагается в окружности глазного яблока. Глазничная перегородка в виде плотной фасции разделяет область глазницы на поверхностный отдел, или область век, и глубокий отдел — собственно область глазницы. В последнем располагаются глазное яблоко, зрительный нерв, глазничная артерия. В дистальном отделе глазницы имеется наибольшее скопление клетчатки, сообщающейся через нижнюю глазничную щель с клетчаткой крыловидно-небной и подвисочной ямок, через верхнечелюстную со средней черепной ямкой, через верхнюю стенку глазницы с передней черепной ямкой и лобной воздухоносной пазухой, через нижнюю — с клиновидной пазухой и клетками решетчатого лабиринта.
Гнойный процесс может локализоваться в нижнем или верхнем отделе глазницы, а также в ретробульбарной области, где формируется гнойное диффузное поражение клетчатки верхнего, нижнего и дистального отделов глазницы.
Абсцесс в нижнем, верхнем или дистальном отделе глазницы сопровождается усилением болей пульсирующего характера в области глазного яблока, головной болью и жалобами, связанными с нарушением зрения. В области век появляется воспалительная припухлость. Цвет кожи может быть не изменен; иногда кожа век синюшного цвета вследствие застойных явлений. Паль-
230
Рис. 7.48. Флегмона глазницы.
а —больной с флегмоной глазницы; б — флегмона глазницы, осложненная тромбозом синуса твердой мозговой оболочки; в — флегмона глазницы, тромбоз лицевой вены и синуса твердой мозговой оболочки после операции.
пация век безболезненна, они не инфильтрированы, мягкие. Слизистая оболочка конъюнктивы гиперемирована, отечна, нередко синюшного цвета. Давление на глазное яблоко болезненно, отмечаются экзофтальм, нарушение зрения (появление «мушек», двоение).
При флегмоне глазницы отмечаются пульсирующие боли в области глазницы с иррадиацией в висок, лоб, подглазничную область, резкая головная боль. Подвижность глазного яблока ограничена, чаще в одну сторону. Воспалительные явления нарастают, инфильтрация век усиливается, конъюнктива отекает и выбухает между по- лусомкнутыми веками (хемоз) (рис. 7.48, а), появляется диплопия; в дальнейшем прогрессирует снижение зрения до полной потери. При исследовании глазного дна выявляют расширение ве- нул сетчатки, выраженные нарушения зрения. Флегмона глазницы может осложниться тромбозом пещеристого синуса твердой мозговой оболочки, для которого характерны увеличение коллатерального отека век, развитие этих явлений в области век другой глазницы, ухудшение общего состояния и нарастание признаков интоксикации (рис. 7.48, б). Наблюдается сочетание флегмоны глазницы и тромбоза лицевой вены (рис. 7.48, в).
При воспалительных заболеваниях в области глазницы безотлагательно производят оперативное вмешательство. Гнойный очаг в верхнем отделе глазницы вскрывают разрезом кожи и
подкожной основы длиной 2 см в верхненаружном или верхневнутреннем крае орбиты. Тупым путем проходят по костной стенке до скопления экссудата. При локализации гнойного процесса в нижнем отделе глазницы аналогично рассекают кожу и подкожную клетчатку вдоль
231
Рис. 7.48. Продолжение.
г — оперативный доступ у нижней и наружной стенок глазницы; д — оперативный доступ через верхнечелюстную пазуху (указано стрелкой) при вскрытии флегмоны глазницы.
нижненаружного или нижневнутреннего края орбиты, отступив книзу от нее на 0,7 см. После рассечения глазничной перегородки по нижней стенке глазницы тупым путем расслаивают клетчатку и опорожняют гнойник. При разлитом гнойном поражении клетчатки глазницы производят разрезы как по верхнему краю глазницы, так и по нижнему с последующим расслоением клетчатки и опорожнением гнойников (рис. 7.48, г).
Возможен оперативный подход через верхнечелюстную пазуху. Осуществляют разрез слизистой оболочки и надкостницы длиной 4 см от клыка до первого моляра, сдвигают ткани вверх, удаляют переднюю стенку верхнечелюстной пазухи и трепанируют нижнюю стенку глазницы. Традиционно делают соустье верхнечелюстной пазухи и полости носа через нижний носовой ход (рис. 7.48, д). Такой доступ дает возможность проникнуть в нижние, боковые и дистальные отделы глазницы и целесообразен при первичном поражении верхнечелюстной пазухи. При диффузном поражении глазницы гнойник вскрывают оперативным доступом у верхней и нижней стенок глазницы, а иногда производят также два наружных разреза и подход через верхнечелюстную пазуху, создавая наилучший отток экссудата. Некоторые авторы рекомендуют в случаях осложнения панофтальмитом производить экзентерацию глазницы (удаление содержимого). Это позволяет обеспечить хороший отток гнойного экссудата и предупредить развитие гнойного менингита.
Флегмона глазницы может осложниться дальнейшим распространением инфекции в мозго¬
вые оболочки, синусы твердой мозговой оболочки, головной мозг. Частыми осложнениями являются атрофия зрительного нерва и слепота.
7.4.2.2. Абсцессы и флегмоны тканей,
прилегающих к нижней челюсти
Абсцесс и флегмона поднижнечелюстного треугольника (поднижнечелюстного пространства).
Одонтогенные воспалительные процессы поднижнечелюстного треугольника возникают чаще, чем в других отделах челюстно-лицевой области. Они развиваются в результате воспалительных процессов, распространяющихся из малых и больших коренных зубов нижней челюсти, реже из крыловидно-нижнечелюстного пространства, подъязычной области и подподбородочного треугольника. Возможны лимфогенный путь распространения инфекции и поражение лимфатических узлов поднижнечелюстного треугольника с последующим вовлечением в воспалительный процесс клетчатки.
Границы поднижнечелюстного треугольника (поднижнечелюстное пространство): верхневнутренняя — челюстно-подъязычная мышца, листок собственной фасции шеи, задненижняя — заднее брюшко двубрюшной мышцы и поверхностный листок собственной фасции шеи, наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передненижняя — переднее брюшко двубрюшной мышцы, поверхностный листок собственной фасции шеи.
В поднижнечелюстном треугольнике локализуются поднижнечелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, проходят лицевые артерия
232
и вена, краевая и шейная ветви лицевого нерва, подъязычный нерв, язычные вена и нерв. В нем находится значительное количество рыхлой клетчатки, причем в переднем отделе значительно больше, чем в заднем. Клетчатка располагается тремя последовательными слоями: между кожей и подкожной мышцей шеи, между этой мышцей и листком поверхностной фасции шеи и над поверхностным листком собственной фасции шеи; еще глубже находится собственно поднижнечелюстное клетчаточное пространство, в котором локализуется слюнная железа. Ее размер варьирует в зависимости от формы нижней челюсти. Если нижняя челюсть высокая и широкая, то поперечный размер железы максимальный, а продольный — минимальный. Наоборот, при узкой и длинной нижней челюсти железа имеет наибольшую длину и наименьшую ширину. Соответственно располагается прилегающая клетчатка. На дне треугольника три сагиттальные щели: срединная, медиальная и латеральная, что позволяет иметь сообщение с подъязычным, окологлоточным пространствами и клетчаткой лица [Смирнов В. Г., 1990, 2006]. В дистальном отделе области на поверхности подъязычно-язычной мышцы располагается треугольник Пирогова. Соответственно гнойный процесс может развиваться поверхностно в подкожной клетчатке, среднем пространстве под подкожной мышцей шеи и в глубоких тканях — собственно поднижнечелюстном клетчаточном пространстве, а также возможно диффузное поражение всех трех пространств.
Для распространения инфекции от зубов в мягкие ткани, прилегающие к нижней челюсти, имеет значение сообщение между поднижнечелюстным треугольником и другими клетчаточны- ми пространствами. Так, позади заднего края челюстно-подъязычной мышцы находится поднижнечелюстной проток. По клетчатке, окружающей его, инфекция проникает в подъязычную область. Таким путем воспалительные процессы из подъязычной области распространяются в поднижнечелюстной треугольник. Задние отделы области сообщаются с крыловидно-нижнечелюстным и передним отделами окологлоточного пространства. Подкожная клетчатка поднижнечелюстной области интимно связана с клетчаткой подподбородочного треугольника.
Ограниченный гнойный процесс локализуется между кожей и подкожной мышцей. Когда гнойник формируется в среднем или глубоком пространстве поднижнечелюстного треугольника, различают абсцессы переднего или заднего отдела. Диффузное поражение глубокого пространства поднижнечелюстного треугольника с распространением на среднее и поверхностное пространства представляет флегмону этой области.
При абсцессе больные жалуются на самопроизвольные ноющие боли. Во время внешнего осмотра выявляют ограниченный округлый инфильтрат, выступающий над поверхностью поднижнечелюстной области. Кожа над ним спаяна, цвет ее от интенсивно-розового до красного. При пальпации выявляют болезненность и флюктуацию. Если ограниченный гнойный процесс формируется в глубоких тканях треугольника, инфильтрат определяется в переднем или заднем отделе поднижнечелюстного треугольника, кпереди или кзади от поднижнечелюстной слюнной железы. При пальпации инфильтрат плотный, кожа над ним спаяна с подлежащими тканями, вначале цвет ее не изменен. По мере распространения гнойного процесса кнаружи кожа истончается, цвет ее изменяется от ярко-розового до красного. В центре можно отметить участок флюктуации, особенно при поражении тканей переднего отдела поднижнечелюстного треугольника. Открывание рта свободное. В области дна полости рта изменений нет (рис. 7.49, а).
Флегмоны поднижнечелюстного треугольника сопровождаются более интенсивными болями. Характерна разлитая припухлость, которая в течение 2—3 сут от начала заболевания распространяется на ткани поднижнечелюстного тре-
Рис. 7.49. Абсцесс и флегмона поднижнечелюстного треугольника, а — абсцесс.
233
б /
Рис. 7.49. Продолжение, б — флегмона; в — оперативный доступ из поднижнечелюстного треугольника при вскрытии флегмоны.
угольника и прилегающие подподбородочную и позадичелюстную области. Если гнойник располагается поверхностно — между кожей и подкожной мышцей шеи и далее между этой мышцей и собственной фасцией шеи, то кожа над припухлостью инфильтрирована, не собирается в складку. В центре пальпируется плотный болезненный инфильтрат. В щечной и околоушно-жевательной областях отмечается отек (рис. 7.49, б). Открывание рта чаще не ограничено. В случае распространения процесса на поднижнечелюстное клетчаточное пространство открывание рта может быть ограничено вследствие инфильтрации внутренней крыловидной мышцы в месте ее прикрепления у внутреннего угла нижней челюсти (воспалительная контрактура I степени). При глубоком расположении гнойника и его распространении в подъязычную область и крыловидно-нижнечелюстное пространство значительно ограничивается опускание нижней челюсти и появляется болезненность при глотании. Если гнойный процесс распространился из подъязычного пространства по клетчатке, окружающей проток поднижнечелюстной слюнной железы, возможно болезненное глотание. Тогда в собственно по¬
лости рта при флегмоне поднижнечелюстного треугольника можно обнаружить на стороне поражения небольшую отечность и гиперемию слизистой оболочки подъязычной складки с соответствующей стороны.
Оперативное вмешательство осуществляют под инфильтрационной и проводниковой анестезией (мандибулярная по Берше—Дубову, Егорову). При хорошем открывании рта показана анестезия по Гоу-Гейтсу. Эффективен наркоз — внутривенный, ингаляционный. Вскрытие гнойника заключается в проведении разреза со стороны кожи в поднижнечелюстном треугольнике, ниже края нижней челюсти на 2 см книзу во избежание ранения краевой ветви лицевого нерва и параллельно ему. При абсцессе в месте наибольшей флюктуации делают разрез длиной 1,5-2,0 см, раздвигая ткани пеаном. При флегмоне разрез должен быть длиной 5—7 см (рис. 7.49, в). Послойно рассекают кожу, подкожную основу, подкожную мышцу шеи, поверхностную и собственную фасции шеи. Если после рассечения тканей обнаруживается краевая ветвь лицевого нерва, то ее отодвигают кверху. В случаях расположения гнойника между по¬
234
верхностной и собственной фасциями шеи рану расширяют до 8—10 мм и получают экссудат. Обязательно вводят палец в глубь операционной раны и, осторожно отодвигая поднижнечелюстную слюнную железу, проникают во все отделы пораженной области, особенно позади и выше железы [Васильев Г. А., 1972]. Расслаивая ткани, обнаруживают лицевые артерию и вену, лигируют и пересекают их. Производят эвакуацию гноя, некротомию и антисептическую и антибактериальную обработку раны, а также ее дренирование. При некротомии рекомендуется выделить, перевязать лицевую артерию и одноименную вену, так как в послеоперационном периоде возможно кровотечение.
Флегмона поднижнечелюстного треугольника может осложниться распространением инфекции в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, подъязычную область, подподбородочный треугольник и другие области шеи, в том числе в сосудисто-нервное влагалище. Особенно опасны вовлечение в процесс глубоких отделов шеи и нисходящее распространение инфекции в переднее средостение, что может представлять угрозу для жизни больного.
Абсцесс и флегмона подподбородочного треугольника (подподбородочного пространства). Инфекция распространяется из одонтогенных очагов резцов и клыка нижней челюсти, из поднижнечелюстной области, корня языка, реже — подъязычной области. Первично могут поражаться лимфатические узлы, затем в гнойный процесс вовлекается клетчатка подподбородочного треугольника.
Границы подподбородочного треугольника: верхняя — челюстно-подъязычная мышца, покрытая снизу глубоким листком собственной фасции шеи, нижняя — поверхностная фасция шеи, боковые — передние брюшки правой и левой двубрюшных мышц. В подподбородочной области находятся клетчатка (подкожные ее слои переходят в правый и левый поднижнечелюстные треугольники), две группы лимфатических узлов (2—3 узла позади нижнего края нижней челюсти и 1—2 у подъязычной кости), передние яремные вены.
В подподбородочном треугольнике может развиваться абсцесс или флегмона. Больные жалуются на самопроизвольные боли в пораженном участке: при абсцессе умеренные, при флегмоне нарастающие и усиливающиеся при пальпации.
Абсцесс подподбородочной области характеризуется появлением разлитой припухлости. Кожа на этом участке слегка инфильтрирована, подвижна. В течение 3—4 сут возникает плотный инфильтрат, малоболезненный при пальпации. Кожа над ним спаяна с подлежащими тканями, приобретает красный цвет и нередко истончается, отмечается флюктуация.
При флегмоне уже в начале заболевания определяется разлитой инфильтрат в подподбородочном треугольнике, выражен отек обеих поднижнечелюстных областей. Открывание рта свободное, и только при распространении гнойного процесса на окружающие ткани ограничивается опускание нижней челюсти, становятся болезненными жевание и глотание. При распространении инфильтрата кнаружи кожа над ним спаивается с подлежащими тканями, в складки не собирается, краснеет. Пальпаторно ощущается флюктуация (рис. 7.50, а). У пациентов с абсцессом и флегмоной подподбородочной области слизистая оболочка рта и непосредственно подъязычная складка не изменены.
Вскрытие абсцесса проводят под инфильтра- ционной анестезией. Обезболив кожу по линии намеченного разреза, инфильтрируют ткани в окружности гнойника. Абсцесс вскрывают горизонтальным разрезом кожи и подкожной клетчатки длиной 3—4 см в месте наибольшей флюктуации. Флегмону вскрывают под местной инфильтрационной анестезией или под внутривенным, ингаляционным наркозом. Оперативное вмешательство при флегмоне начинают со вскрытия гнойного очага разрезом через кожу от края нижней челюсти к подъязычной кости или дугообразным разрезом параллельно подбородочной части основания нижней челюсти. Последний оперативный доступ более целесообразен из эстетических соображений. После рассечения кожи, подкожной основы, подкожной мышцы шеи и покрывающей ее поверхностной фасции шеи, оттянув в стороны края раны, тупым путем проходят вглубь, опорожняя гнойник (рис. 7.50, б). Целесообразно рассекать глуб- жерасположенные ткани по средней линии, доходя до челюстно-подъязычной мышцы.
Флегмона подподбородочной области может осложняться распространением инфекции в стороны — в поднижнечелюстной треугольник, на другие передние области шеи.
Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной области (околоушных жевательных пространств). Воспаление возникает в результате распространения процесса от больших коренных зубов нижней челюсти, реже от премоляров и моляров верхней челюсти. Вторично в эту область инфекция может проникнуть из щечной области, околоушной слюнной железы, подвисочной ямки.
Границы околоушно-жевательной области: верхняя — нижний край скуловой дуги и часть височной кости со слуховым проходом, нижняя — нижний край тела нижней челюсти, передняя — передний край жевательной мышцы, задняя—линия, проведенная от сосцевидного отростка к углу нижней челюсти.
235
Рис. 7.50. Флегмона подподбородочного треугольника.
а — больная с флегмоной (вид сбоку); б — оперативный доступ из подподбородочного треугольника при вскрытии флегмоны.
В околоушно-жевательной области расположена жевательная мышца, у которой различают поверхностную и глубокую части. В этой области располагается два листка собственной фасции лица — поверхностный околоушный и жевательный, покрывающие соответственно околоушную слюнную железу и жевательную мышцу. Вверху фасции прикрепляются к скуловой дуге, внизу — к основанию нижней челюсти, сзади — к ее углу и ветви. Соответственно околоушной слюнной железе в дистальном отделе и позадичелюстной области фасция разъединяется, образуя ложе околоушной железы. На всем протяжении, кроме глубоких отделов, фасция тесно связана с железой. В нижнем отделе околоушная фасция уплотнена за счет шиловидно-нижнечелюстной связки. В среднезаднем отделе ветви нижней челюсти, свободном от прикрепления волокон жевательной мышцы, имеется пространство, выполненное рыхлой клетчаткой. В направлении кверху она отделяет глубокие и поверхностные пучки мышц, а книзу и кпереди идет по ходу сосудов в толще мышцы, сообщаясь с клетчаткой в области ее сухожильных и мышечных пучков.
Именно эта клетчатка в топографической анатомии определяется как поджевательное пространство. Сзади она сообщается с клетчаткой задневерхнего отдела ветви нижней челюсти, затем по ходу венозных сосудов, пройдя между задним краем жевательной мышцы и передним краем мыщелкового отростка, проникает в крыловидно-нижнечелюстное пространство, подвисочную ямку и височную мышцу. У отдельных индивидуумов между передним краем жевательной мышцы и телом нижней челюсти имеется открытое кверху пространство, которое сообщается с подслизистым слоем позадимолярного треугольника и клетчаткой, расположенной по наружной поверхности тела нижней челюсти. Костно-фасциальное ложе жевательной мышцы вверху через промежуток кнутри от скуловой дуги сообщается с височной ямкой. Вдоль сосудов и нерва жевательной мышцы клетчатка у вырезки нижней челюсти сообщается с крыловидно-нижнечелюстным пространством, а спереди — с клетчаткой щечной области.
К околоушно-жевательной области относятся рыхлая подкожная основа и клетчатка с ветвями
236
лицевого нерва и околоушная слюнная железа, заключенная в ложе из листков расщепленной фасции. Там проходят ушно-височный нерв и ствол лицевого нерва, наружная сонная артерия и отходящие от нее ветви, задненижнечелюстная вена, поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы, собственно жевательная мышца. В разных слоях околоушно-жевательной области расположены четыре клетчаточных пространства: подкожное, подапоневротическое
пространство околоушной области, подмышечное (субмассетериальное) и пространство поза- дичелюстной ямки. Эти анатомические особенности обусловливают разнообразие клинической картины абсцессов и флегмон околоушно-жевательной области и распространение воспалительного процесса на другие области.
В зависимости от локализации воспалительного очага в околоушно-жевательной области целесообразно различать абсцесс нижнего отдела жевательной мышцы (поражаются подапоневротическое пространство и нижний отдел жевательной мышцы), флегмону области жевательной мышцы (поражается подмышечное пространство), флегмону околоушно-жевательной области (поражаются все пространства).
При абсцессе процесс развивается в нижнем отделе жевательной мышцы. Отмечаются жалобы на самопроизвольно возникающие боли, появление припухлости. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат в нижних отделах околоушно-жевательной области. Открывание рта ограничено, выявляется воспалительная контрактура жевательной мышцы I—II степени. Наблюдаются отечность слизистой оболочки преддверия рта, инфильтрация и болезненность нижней половины переднего края жевательной мышцы. В первые дни из-за расположения гнойного очага под плотной фасцией и жевательной мышцей флюктуация не определяется. После расплавления участков тканей и распространения гноя в поверхностные слои нижнего отдела мышцы происходит размягчение инфильтрата. Гнойный процесс распространяется на подкожную клетчатку. Кожа спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красный цвет, по всей поверхности пальпируется флюктуация (рис. 7.51, а).
Флегмона области жевательной мышцы характеризуется значительными спонтанно возникающими болями, которые усиливаются при открывании рта. Нарушена конфигурация лица вследствие разлитой припухлости в соответствующей половине лица. При пальпации определяются плотный болезненный инфильтрат в тканях околоушно-жевательной области и отечность соседних с ней тканей. Границы инфильтрата в пределах жевательной мышцы. Воспалительный отек распространяется до уровня скуловой дуги,
захватывает щечную область, иногда нижний отдел височной области и нижнее веко, спускается на поднижнечелюстную область. Кожа над инфильтратом имеет нормальную окраску, напряжена и плохо собирается в складку. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры жевательной мышцы II степени. Слизистая оболочка щеки отечна, на ней отчетливо видны отпечатки коронок зубов. При пальпации переднего края жевательной мышцы определяются уплотнение и болезненность.
Выход гнойного процесса за пределы жевательной мышцы и распространение воспалительных явлений на все пространства в околоушножевательной области следует расценивать как флегмону этой области. В процесс вовлекаются также клетчаточное пространство по наружной поверхности задневерхнего отдела ветви нижней челюсти и клетчатка, расположенная в промежутке между поверхностной и глубокой частями мышцы (поджевательное пространство) (рис.
7.51, б). Флегмона околоушно-жевательной области развивается иногда при проникновении инфекции из прилежащих областей: щечной, поднижнечелюстной, крыловидно-нижнечелюстного, реже окологлоточного пространств или подвисочной ямки.
Рис. 7.51. Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной области, а — абсцесс.
237
Рис. 7.51. Продолжение.
б — флегмона; в — оперативный доступ из поднижнечелюстного треугольника: 1 — пересечение сухожильного пучка жевательной мышцы и вскрытие абсцесса, 2 — раскрытие межмышечного пространства жевательной мышцы при флегмоне, 3 — раскрытие подкожной клетчатки, над-, меж- и поджевательного пространств.
Клиническая картина характеризуется значительной тяжестью. Разлитая воспалительная припухлость распространяется от нижнего отдела височной области до поднижнечелюстного треугольника и от ушной раковины до носогубной борозды. Контуры угла и заднего края ветви нижней челюсти сглаживаются. Инфильтрат плотный, резко болезненный, кожа над ним багровая, спаяна с подлежащими тканями, в складку не собирается, лоснится. Нередко инфильтрация тканей рапространяется на позадичелюст- ную, щечную области, а воспалительный отек отмечается в подглазничной, височной, поднижнечелюстной, скуловой областях. Наибольшая болезненность чаще определяется в верхнем отделе инфильтрата. Открывание рта резко ограничено. Слизистая оболочка щеки значительно отечна, определяются болезненность, инфильтрация переднего края жевательной мышцы.
Вскрытие абсцесса производят под инфильт- рационной анестезией, флегмоны — под ин- фильтрационной и проводниковой анестезией (по Берше—Дубову, Егорову, Гоу-Гейтсу) или
под внутривенным, ингаляционным наркозом. Абсцесс вскрывают разрезом в дистальном отделе поднижнечелюстной области длиной 4—5 см, ниже угла челюсти на 1—2 мм. После рассечения кожи и подкожной клетчатки последнюю расслаивают, если в ней есть скопление экссудата (рис. 7.51, в, 1). Ткани послойно рассекают в области угла нижней челюсти, верхний край раны поднимают вверх и, стараясь не повредить расположенную под фасцией краевую ветвь лицевого нерва, отодвинув ее вверх к краю раны, осторожно отделяют от кости часть пучков жевательной мышцы в нижнем ее отделе.
Оперативное вмешательство при флегмоне производят со стороны поднижнечелюстной или позадичелюстной области (окаймляющий разрез кожи длиной 5—6 см несколько ниже угла нижней челюсти), послойно рассекают ткани и обнажают угол нижней челюсти. Проходя инструментом между сухожильными пучками жевательной мышцы, дают выход гною, скопившемуся у угла нижней челюсти. При флегмоне жевательной мышцы лучше пересечь все сухожилия и отслоить ее от кости
238
кверху. Тупым путем проникают вверх по наружной поверхности ветви нижней челюсти, при необходимости — между пучками мышц, фасцией околоушной железы и жевательной мышцей (рис.
7.51, в, 2). Оперативный доступ аналогичен таковому при вскрытии флегмоны жевательной мышцы. Тупым путем расслаивают ткани, проходят в подкожную основу и клетчатку, под жевательную мышцу и между ее пучками и, отслаивая всю мышцу, подходят к полулунной вырезке (рис.
7.51, в, 3). В случае распространения гноя в поза- дичелюстную область из созданной раны по наружной и внутренней поверхностям нижнего отдела слюнной железы проникают в позадичелюст- ную ямку, создавая отток экссудату.
При разлитой флегмоне околоушно-жевательной области рекомендуют комбинированный оперативный доступ — поднижнечелюстной и подскуловой.
Аденофлегмоны, исходящие из поверхностных или глубоких околоушных лимфатических узлов, отличаются поверхностной локализацией воспалительного экссудата — над мышцей. В таких случаях из раны под углом нижней челюсти тупым путем проходят по поверхности жевательной мышцы или между слюнной железой и кожей. Во избежание повреждения слюнной железы целесообразно делать радиальные разрезы в месте наибольшей флюктуации параллельно ходу ветвей лицевого нерва.
Флегмона околоушно-жевательной области может осложниться распространением воспалительных явлений в щечную, скуловую, височную, поднижнечелюстную, позадичелюстную области, крыловидно-нижнечелюстное пространство, подвисочную ямку. Длительное течение воспалительного процесса в области жевательной мышцы, несвоевременное оперативное вмешательство, недостаточный отток гноя могут привести к некрозу кортикальных отделов ветви нижней челюсти — вторичному кортикальному остеомиелиту.
Абсцесс и флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства. Причиной гнойного поражения крыловидно-нижнечелюстного пространства являются воспалительные процессы в области больших коренных зубов нижней челюсти, в том числе затрудненное прорезывание зуба мудрости. Реже воспалительные заболевания крыловиднонижнечелюстного пространства возникают в результате поступления гноя из области моляров верхней челюсти. Иногда гнойный процесс распространяется из подъязычной области, под нижнечелюстного треугольника, дна полости рта и околоушно-жевательной области.
Границы крыловидно-нижнечелюстного пространства: наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челюсти, внутренняя — задняя и наружная поверхности медиальной крыловидной мышцы, верхняя — латеральная крыловидная
мышца и межкрыловидная фасция, нижняя — верхняя линия прикрепления сухожилия внутренней крыловидной мышцы к ветви нижней челюсти. Спереди пространство ограничено щечноглоточным швом и щечной мышцей, сзади частично прикрыто околоушной слюнной железой.
Крыловидно-нижнечелюстное пространство выполнено рыхлой клетчаткой. В нем проходят нижний альвеолярный нерв, одноименная артерия и большое число вен, из которых образуется крыловидное венозное сплетение. Клетчатка этого пространства в различных местах сообщается с прилежащими клетчаточными промежутками: вверху она соединяется с межкрыловидным пространством, затем продолжается в височно-крыловидный промежуток и вдоль внутренней поверхности височной мышцы сообщается с глубоким пространством височной области, через щель вдоль заднего края медиальной крыловидной мышцы соединяется с позадинижнечелюстным пространством, а также с передним отделом окологлоточного пространства и подвисочными клетчаточными пространствами, внизу — с поднижнечелюстным треугольником, в верхнепередний отдел которого проникает жировой комок щеки.
Различают абсцесс и флегмону крыловиднонижнечелюстного пространства.
Абсцесс характеризуется медленным, постепенным нарастанием воспалительных явлений. Больные жалуются на боли, усиливающиеся при глотании. Открывание рта все больше ограничивается. Воспалительные явления чаще захватывают только клетчатку в пределах крыловиднонижнечелюстного пространства, а иногда только средний ее отдел. При внешнем осмотре воспалительных изменений можно не обнаружить. Отмечается болезненность лимфатических узлов в поднижнечелюстном треугольнике. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры III степени. В полости рта по крыловидно-нижнечелюстной складке пальпируется резко болезненный инфильтрат. Слизистая оболочка на этом участке резко гиперемирована и отечна, нередко отек переходит на небно-язычную дужку.
Для флегмоны крыловидно-нижнечелюстного пространства типично быстрое нарастание воспалительных симптомов. Нередко гнойный процесс в течение 2—3 сут распространяется по всей клетчатке. Наблюдаются отечность и болезненный инфильтрат ниже угла нижней челюсти. Лимфатические узлы спаиваются друг с другом, иногда появляется припухлость в нижнем отделе височной области. В полости рта после медленного отведения нижней челюсти инструментом (широкий шпатель, винтовой роторасширитель и др.) удается выявить гиперемию и отечность слизистой оболочки в области крыловидно-нижнечелюстной складки, небно-язычной дужки зе¬
239
ва. Иногда инфильтрация распространяется на слизистую оболочку боковой стенки глотки и дистальный отдел подъязычной области.
Оперативное вмешательство при гнойных воспалительных заболеваниях крыловидно-нижнечелюстного пространства производят со стороны полости рта при абсцессе под инфильтраци- онной и проводниковой анестезией по Берше— Дубову, Егорову.
Абсцессы вскрывают разрезом длиной около 2 см через слизистую оболочку параллельно крыловидно-нижнечелюстной складке, несколько кнаружи от нее, проникая скальпелем на глубину 0,5—0,75 см. Если гной не появляется, то в крыловидно-нижнечелюстное пространство вводят пеан (по правилам проводникового обезболивания у нижнечелюстного отверстия нижней челюсти), раздвигают ткани и опорожняют гнойный очаг. Этот путь не позволяет широко вскрывать крыловиднонижнечелюстное пространство, и им пользуются только при абсцессах.
Флегмону крыловидно-нижнечелюстного пространства вскрывают под инфильтрационной и проводниковой анестезией по Берше—Дубову, Егорову, стволовой — у овального отверстия или под наркозом (внутривенным, ингаляционным) разрезом со стороны кожного покрова, окаймляющим угол нижней челюсти на 1,5-2,0 см ниже и кзади от него. После рассечения подкожной мышцы и поверхностной фасции шеи верхний край раны приподнимают, обнажая угол нижней челюсти, при этом фиксируют внимание на краевой ветви нижней челюсти (n. marginalis mandibularis) лицевого нерва, смещая его вверх вместе с клетчаткой. В области угла и основания нижней челюсти отсекают сухожилие внутренней крыловидной мышцы и тупым путем расслаивают клетчатку пространства и достигают внутренней поверхности ветви нижней челюсти на участке скопления гноя.
Флегмона может осложниться распространением гнойного процесса на окологлоточное пространство, поднижнечелюстной треугольник, по- задичелюстную, подъязычную, околоушно-жевательную и височную области, подвисочную ямку. Абсцессы и флегмоны этого пространства могут привести к некрозу надкостницы по внутренней поверхности ветви нижней челюсти с распространением процесса на кость, в результате чего развивается вторичный кортикальный остеомиелит.
Абсцесс и флегмона окологлоточного пространства. Одонтогенными источниками инфицирования этого пространства являются большие коренные зубы нижней, иногда верхней челюсти. Часто окологлоточное пространство поражается при распространении инфекции из поднижнечелюстного треугольника, подъязычной и позади-
челюстной областей, а также из крыловиднонижнечелюстного пространства.
Окологлоточное пространство расположено сзади и сбоку от глотки. Оно состоит из окологлоточного и позадиглоточных пространств, которые разделены соединительнотканным листком, идущим от предпозвоночной фасции и собственной фасции глотки. Границы окологлоточного пространства: внутренняя — мышца мягкого неба и мышечная оболочка глотки, верхний сжиматель глотки, к этой стенке прилегает небная миндалина; наружная — медиальная крыло- видная мышца и глубокий листок капсулы, покрывающий глоточную часть околоушной слюнной железы; передняя — межкрыловидный шов и межкрыловидная фасция, внутренняя поверхность медиальной крыловидной мышцы, задняя — глоточно-предпозвоночный апоневроз, идущий от предпозвоночной фасции к мышечной оболочке глотки. В направлении кверху окологлоточное пространство достигает основания черепа, внизу и несколько впереди клетчатка переходит на дно полости рта.
Шилоязычная, шилоглоточная, шилоподъя- зычная мышцы и окружающие фасции разделяют окологлоточное пространство на передний и задний отделы. В переднем отделе находится жировая клетчатка. Верхний отдел прилегает к крыло- видному венозному сплетению. В заднем отделе (позадиглоточное пространство) находятся внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX—XII черепные нервы, лимфатические узлы. Кроме того, у некоторых больных здесь располагается верхний шейный симпатический узел. Клетчатка окологлоточного пространства сообщается с клетчаткой крыловидно-небной ямки, височной и подъязычной областей, поднижнечелюстного треугольника. В заднем отделе окологлоточного пространства предпозвоночная фасция отделяет заглоточное пространство, которое расположено вдоль и позади глотки и длинных мышц головы. Вверху пространство достигает VI шейного позвонка и основания черепа, переходя в позадиорганное пространство шеи. По средней линии позадиглоточное пространство делится перегородкой на правый и левый отделы.
Различают абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства. Воспалительные процессы в нем характеризуются нарастающими болями при глотании вплоть до невозможности приема пищи и жидкости.
При абсцессе отмечают незначительную отечность тканей под углом нижней челюсти, увеличение лимфатических узлов. Открывание рта резко ограничено и болезненно. Осмотр полости рта затруднен из-за сведения челюстей. С помощью шпателя, зубоврачебного зеркала, а иногда лобного рефлектора удается осмотреть полость рта и зев. Обнаруживают гиперемию и отечность
240
мягкого неба (небно-язычные и небно-глоточные дужки, небный язычок), выбухание боковой стенки глотки.
Флегмона окологлоточного пространства отличается болями при глотании, нередко затруднением дыхания, ухудшением общего самочувствия, появлением озноба и других признаков интоксикации. Под углом нижней челюсти располагается глубокий болезненный при пальпации инфильтрат. У некоторых больных возникает припухлость в височной области. Открывание рта ограничено вследствие воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы II—III степени (рис.
7.52, а). Осмотр полости рта затруднен. Между зубами верхней и нижней челюстей вводят широкий шпатель и, поворачивая его, осматривают глотку. Слизистая оболочка крыловидно-нижнечелюстной складки, мягкого неба гиперемирована и отечна, небный язычок резко смещен в здоровую сторону. Инфильтрат распространяется на боковую стенку глотки, которая значительно выбухает, отек — на слизистую оболочку подъязычной складки, язык и заднюю стенку глотки.
При диагностике флегмоны окологлоточного пространства следует учитывать, что процесс часто развивается при распространении инфекции из поднижнечелюстного треугольника. В случае ограничения открывания рта и усиления болей при глотании необходимо тщательно обследовать полость рта и глотку.
Абсцесс окологлоточного пространства вскрывают под внеротовой проводниковой инфильтра- ционной анестезией по Берше—Дубову, Егорову, стволовой анестезией у овального отверстия или под наркозом — внутривенным, ингаляционным. Проводят разрез кожи и подкожной основы длиной 4—5 см ниже края нижней челюсти на 2— 3 см и параллельно ему, пересекают подкожную шейную мышцу с покрывающей ее собственной фасцией, после чего, тупо раздвигая подлежащие ткани в области угла нижней челюсти, доходят до края кости. Околоушную железу и краевую ветвь лицевого нерва отодвигают кверху. Обнажив угол и край нижней челюсти, пересекают подкожную мышцу шеи и расслаивают поверхностный листок собственной фасции шеи. Войдя в межфасциальное пространство, проходят между наружной поверхностью слюнной железы и поверхностным листком собственной фасции шеи. Слюнную железу смещают книзу, перевязывают и пересекают лицевые артерию и вену. По внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы проникают в окологлоточное пространство, расслаивая клетчатку до внутренней поверхности внутренней крыловидной мышцы и средних констрикторов глотки, создавая отток экссудата. При вскрытии флегмоны окологлоточного пространства следует пройти в поднижнечелюстную область, крыловидно-нижнечелюстное пространство и подъя¬
Рис. 7.52. Гнойные процессы в крыловидно-нижнечелюстном и окологлоточном пространствах, а — флегмона окологлоточного пространства; б — оперативные доступы в крыловидно-нижнечелюстное (1) и окологлоточное (2) пространства при вскрытии флегмон.
зычную область. В случае обнаружения гноя или некроза тканей в одной из этих областей пересекают дистальную часть челюстно-подъязычной мышцы и полностью отсекают медиальную крыловидную мышцу, а также отодвигают кпереди поднижнечелюстную слюнную железу. Обязательно осуществляют некротомию и устанавливают дренаж во все вовлеченные в процесс пространства (рис. 7.52, б).
241
Воспалительный процесс в окологлоточном пространстве может распространяться вдоль глотки в переднее средостение. Вовлечение в процесс передних и латеральных областей шеи, в том числе сосудисто-нервного влагалища, также может привести к нисходящему продвижению инфекции в грудную клетку.
Прилегание крыловидного венозного сплетения к окологлоточному пространству обусловливает ретроградное распространение гнойного процесса на мозговые оболочки и головной мозг. При флегмоне окологлоточного пространства, особенно в случае развития таких осложнений, прогноз тяжелый.
Абсцесс и флегмона подъязычной области (подъязычного пространства). Одонтогенные гнойные процессы в подъязычной области развиваются в результате распространения инфекции из одонтогенных очагов на нижней челюсти, а также за счет воспалительного процесса в прилегающих к нему областях: поднижнечелюстном, окологлоточном, крыловидно-нижнечелюстном пространствах.
Границы подъязычной области: нижняя —челюстно-подъязычная мышца или диафрагма рта, верхняя — слизистая оболочка рта, наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внутренняя — подбородочно-язычная и подбородочно-подъязычная мышцы. Сзади пространство примыкает к мышцам: шилоязычной, шилогло- точной и шилоподъязычной и подъязычной кости. В подъязычном пространстве находятся подъязычная железа, проток поднижнечелюстной слюнной железы, язычные вена, артерия и нерв, подъязычный нерв. Позади заднего края челюстно-подъязычной мышцы, в окружности участка поднижнечелюстной слюнной железы и ее протока, подъязычное клетчаточное пространство широко сообщается с клетчаткой поднижнечелюстного треугольника, а также окологлоточного и крыловидно-нижнечелюстного пространств.
Дистальный отдел подъязычной области, расположенный между боковой поверхностью языка и телом нижней челюсти на уровне больших коренных зубов, клиницистами принято называть челюстно-язычным желобком. Вместе с тем подъязычное пространство представляет единое анатомическое образование. Распространение инфекции от второго моляра нижней челюсти через более тонкую кортикальную пластинку в дистальный отдел подъязычного пространства — причина наиболее частого развития гнойного процесса этого участка. Вместе с тем анатомического понятия «желобок» не существует. Топография подъязычного пространства зависит от формы нижней челюсти. При узкой и длинной нижней челюсти пространство имеет небольшую ширину, но наибольшую длину. Наоборот, при широкой и короткой нижней челюсти оно мини¬
мально по длине и максимально по ширине [Смирнов В. Г., 2006].
Различают абсцессы подъязычной области: переднего и дистального отделов, а также флегмону подъязычного пространства. Чаще воспалительный процесс наблюдается в дистальном отделе подъязычного пространства. Он может возникать при остром периодонтите или обострении хронического периодонтита больших коренных зубов нижней челюсти, чаще второго моляра, а также перикоронита.
Абсцесс переднего отдела подъязычной области характеризуется жалобами на самопроизвольно возникающие боли, которые усиливаются при глотании и движении языка. Может появиться припухлость в поднижнечелюстной или подподбородочной области. Рот открывается свободно. В переднем отделе подъязычной области на уровне резца, клыка и малых коренных зубов отмечается выбухание подъязычного валика, плотного и резко болезненного. Слизистая оболочка над ним гиперемирована и отечна. Явления воспалительного отека распространяются на слизистую оболочку, покрывающую альвеолярную часть нижней челюсти, подъязычную складку и нижнюю поверхность языка.
При абсцессе дистального отдела подъязычного пространства больные жалуются на резкие боли при глотании и движении языка, ограничение открывания рта. В заднем отделе поднижнечелюстного треугольника имеется припухлость. Кожа на этом участке не изменена. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Распространение воспалительного процесса по направлению к нижнему отделу медиальной крыловидной мышцы, как правило, создает значительно выраженную воспалительную контрактуру нижней челюсти, в связи с чем открывание рта ограничивается.
В преддверии рта изменений не обнаруживают. После медленного отведения нижней челюсти, что удобно делать небольшими поворотами металлического шпателя, удается осмотреть подъязычную область, а затем, отодвигая язык с помощью шпателя или стоматологического зеркала в противоположную сторону, — дистальный его отдел. Слизистая оболочка подъязычной складки резко гиперемирована, отечна и сглажена. Ткани на этом участке резко болезненны, инфильтрированы, обнаруживается флюктуация.
Флегмона подъязычной области чаще бывает односторонней, у отдельных больных двусторонней. При односторонней флегмоне подъязычной области больные жалуются на самопроизвольно возникающие боли, боли при глотании, невозможность движения языком, ограничение открывания рта. Во время наружного обследования обнаруживают незначительную разлитую припухлость в подподбородочном и передних отделах
242
поднижнечелюстных треугольников вследствие коллатерального отека, а также смещение книзу диафрагмы рта под давлением воспалительного экссудата. Двусторонняя флегмона подъязычных областей является флегмоной дна полости рта. Гнойный экссудат располагается в тканях над челюстно-подъязычной мышцей. Нередко флегмона поражает передние отделы подъязычного пространства или с одной стороны — передний отдел, а с другой — и передний, и дистальный отделы; отличается припухлостью в подподбородочном и обоих поднижнечелюстных треугольниках. Кожа над припухлостью имеет обычную окраску, собирается в складку. Лимфатические узлы увеличены и болезненны. Вследствие глубокого расположения гнойного очага при ощупывании поднижнечелюстных и подподбородочных треугольников флюктуация не определяется.
Открывание рта может быть слегка ограничено при локализации воспалительных явлений в передних отделах подъязычных областей. При распространенной флегмоне более выражена контрактура внутренних крыловидных мышц.
В полости рта в результате отека приподнимается подъязычная складка, появляется и затем увеличивается припухлость в области одной стороны языка, язык отодвинут в непораженную сторону.
При поражении обеих подъязычных областей (дно полости рта) подъязычные складки инфильтрированы, сглажены или приподняты, нередко до уровня режущих поверхностей передних зубов. Слизистая оболочка на поверхности подъязычных складок покрыта фибринозным налетом. Язык значительно увеличен, приподнят к небу, иногда не помещается в полости рта, и больной держит рот полуоткрытым. Глотание, речь, движения языка резко болезненны, а иногда и невозможны. Хирургическое лечение абсцесса переднего отдела подъязычного пространства проводят под инфильтрационной и проводниковой анестезией — лингвальной или анестезией по Вайсбрему, Гоу-Гейтсу.
Абсцесс переднего отдела подъязычной области вскрывают со стороны полости рта разрезом длиной 1,5-2,0 см через неподвижную слизистую оболочку альвеолярной части с язычной стороны. Затем тупым путем подходят к выбуханию в подъязычной складке и далее до челюстно-подъязычной мышцы, давая отток скопившемуся там экссудату. В этом пространстве располагаются проток поднижнечелюстной слюнной железы и ее выводное отверстие. При тупом раздвигании тканей стараются не повредить их. Вскрытие абсцесса дистального отдела подъязычного пространства осуществляют под проводниковой анестезией — блокадой язычного нерва, мандибулярной анестезией по Вайсблату и инфильтрационной анестезией в переднем отделе
подъязычного пространства и у корня языка. При абсцессе дистального отдела подъязычного пространства разрез проводят на участке наибольшего выбухания тканей. Во избежание ранения язычного нерва, а также расположенных около него язычных артерии и вены острие скальпеля направляют в сторону альвеолярной части. Если после рассечения слизистой оболочки гной не выделяется, то тупым путем проходят более глубокие ткани до челюстно-подъязычной мышцы и таким образом вскрывают гнойник.
При вскрытии флегмоны подъязычного пространства обезболивание — проводниковая вне- ротовая (по Вайсблату) и инфильтрационная анестезия. При хорошем открывании рта используют проводниковую анестезию по Вайсбрему, Гоу-Гейтсу.
Флегмону вскрывают со стороны собственно полости рта разрезом длиной 4—5 см через слизистую оболочку альвеолярной части и тупым путем расслаивают ткани, где возможно скопление гноя. Двустороннюю флегмону вскрывают двумя аналогичными разрезами. В отдельных случаях делают разрез со стороны кожного покрова в поднижнечелюстном треугольнике и, достигнув челюстно-подъязычной мышцы, пересекают ее. Хороший результат при вскрытии воспалительных очагов дает сочетание внутрирото- вого и внеротового доступов.
В результате распространения воспалительных явлений из переднего и дистального отделов на всю подъязычную область, в поднижнечелюстной, подбородочный треугольники развивается флегмона дна полости рта.
Флегмона позадичелюстной области (позадиче- люстной ямки). Гнойные процессы в позадичелюстной области развиваются вторично при распространении инфекции из крыловидно-нижне- челюстного и окологлоточного пространств, реже — из околоушно-жевательной области и поднижнечелюстного треугольника, а также из околоушной слюнной железы.
Границы позадичелюстной области: верхняя — часть височной кости, нижняя стенка наружного слухового прохода, капсула височно-нижнечелюстного сустава; нижняя — шилоподъязычная мышца и заднее брюшко двубрюшной мышцы; передняя — задний край ветви нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцы; задняя — сосцевидный отросток пирамиды височной кости, мышцы, отходящие от шиловидного отростка, и грудино-ключично-сосцевидная мышца; внутренняя — шиловидный отросток пирамиды височной кости с прикрепляющимися к нему мышцами; наружная — жевательная фасция. В позадичелюстной области находится дистально-нижний отдел околоушной слюнной железы вместе с участком фасциальной капсулы, в которых располагаются наружная сонная артерия, отходящие от нее
243
поверхностная височная и верхнечелюстная артерии, а также ушно-височный нерв. Позадичелю- стная область сообщается с окологлоточным и крыловидно-нижнечелюстным пространствами.
Различают абсцесс и флегмону позадичелюст- ной области.
Воспалительные заболевания позадичелюст- ной области характеризуются усилением самопроизвольно возникающих болей, особенно при повороте головы, нарастанием ограничения открывания рта. При внешнем осмотре и пальпации позади ветви нижней челюсти выявляется плотная болезненная припухлость, которая сглаживает ее контуры. Кожа над ней спаяна с подлежащими тканями, в складку не собирается, ярко-красного цвета. Мочка уха приподнята; отмечаются неприятные ощущения в слуховом проходе, нередко снижение слуха на пораженной стороне. Ограничение открывания рта нарастает, обычно наблюдается воспалительная контрактура III степени. В сочетании с воспалительными явлениями в других областях заболевание имеет характер распространенной флегмоны.
Обезболивание инфильтрационное и проводниковое или наркоз внутривенный либо ингаляционный.
Абсцесс и флегмону позадичелюстной области вскрывают разрезом длиной 3—4 см параллельно переднему краю грудино-ключично- сосцевидной мышцы и отступив от заднего края ветви нижней челюсти. Далее разрез продолжают впереди вдоль края основания и на 1—2 см ниже этих анатомических ориентиров. После рассечения кожи и фасции ткани раздвигают вдоль наружной и внутренней поверхностей околоушной слюнной железы, рассекают в нижнем отделе фасцию околоушной железы и тупым путем проходят к основанию позадичелюстной ямки. Следует учитывать возможность повреждения железы и ствола лицевого нерва и избегать их травмы.
Воспалительный процесс из позадичелюстной области может распространяться на близлежащие области, а также спускаться вниз в область шеи.
Флегмона областей, относящихся к дну полости рта. Гнойное заболевание в различных сочетаниях может встречаться в подъязычном пространстве, поднижнечелюстном, подподбородочном треугольниках, т. е. в двух и более пространствах выше или ниже челюстно-подъязычной мышцы — диафрагмы рта. Флегмона может развиться вследствие распространения инфекции в одних случаях из подъязычного пространства или из подъязычного пространства и поднижнечелюстного треугольника, в других — из поднижнечелюстного, подподбородочного треугольников, слизистой оболочки рта и корня языка.
«Дно полости рта» — понятие собирательное и включает в себя пространства над и под челюстно-подъязычными мышцами. Границы дна полости рта: верхняя — слизистая оболочка рта, нижняя — кожа правой и левой поднижнечелюстных и подподбородочного треугольников, задняя — корень языка и мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку, передненаружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти. Дно полости рта делится на два этажа: верхний, расположенный над челюстно-подъязычной мышцей, и нижний, находящийся под ней. Топография дна полости рта зависит от типа строения лицевого черепа, в том числе нижней челюсти. При узкой и длинной нижней челюсти сосуды и нервы, большое скопление клетчатки находятся ближе к верхнему краю подъязычной кости, чем к челюсти, а при широкой и короткой нижней челюсти сосуды извилистые, от них отходит больше мелких ветвей, и они вместе с большим количеством клетчатки располагаются ближе к основанию нижней челюсти. Этим в значительной мере обусловливается возможность распространения инфекции в соседние области, боковые и передние отделы шеи, клетчатку сосудисто-нервных пучков, а также в переднее и заднее средостение.
Клиническая картина характеризуется симптомами вовлеченных в гнойный процесс пространств в разном сочетании.
При флегмоне дна полости рта с вовлечением в гнойный процесс подъязычных областей больные предъявляют жалобы на боли при глотании, движении языка, разговоре. Дыхание может быть затруднено. При внешнем осмотре выявляют мягкую, слабоболезненную припухлость в поднижнечелюстных и подбородочной областях за счет отека. Открывание рта может быть слегка затруднено и болезненно. Подъязычные валики увеличены, приподнимают язык. Слизистая оболочка над подъязычными валиками резко гипе- ремирована и отечна, иногда имеет «бахромчатый» вид и покрыта фибринозным налетом. При пальпации определяется разлитая инфильтрация подъязычных областей, распространяющаяся на корень языка.
Флегмона дна полости рта может быть односторонней и локализоваться в подъязычной и поднижнечелюстной областях. Жалобы в таких случаях аналогичны предыдущему поражению. Клинически, помимо изменений в полости рта, в одной из подъязычных областей снаружи пальпируется разлитой инфильтрат в поднижнечелюстной области. Отек распространяется на подподбородочную область и шею. Бимануальная пальпация вызывает резкую боль.
При флегмоне дна полости рта с вовлечением всех областей над и под челюстно-подъязычными мышцами больные жалуются на интенсивные боли, невозможность глотания, ограничение от-
244
Рис. 7.53. Флегмона дна полости рта.
а —больной с флегмоной; б —больной после вскрытия флегмоны, диализ гнойной раны; в — гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта и шеи.
крывания рта, затруднение дыхания и речи. Лицо одутловатое. Определяется плотный разлитой инфильтрат в обоих поднижнечелюстных и подподбородочном треугольниках (рис. 7.53, а, б). При вовлечении в процесс крыловидно-нижнечелюстных пространств открывание рта резко ограничено; вместе с тем рот полуоткрыт. Язык увеличен в размерах вследствие инфильтрации, приподнят к небу, часто сухой и покрыт грязнокоричневым налетом. Глотание болезненно; больные не могут проглотить слюну, и она вытекает из полуоткрытого рта. Движения языка вызывают резкие боли. Подъязычные складки инфильтрированы, выбухают, иногда выше коронок зубов. Бахромчатые складки отечны и часто покрыты серо-грязным фибринозным налетом; видны отпечатки коронок зубов.
Может наблюдаться распространение процесса на крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, другие передние и латеральные области шеи с вовлечением сосудистонервного влагалища, сосудисто-нервного пучка и средостения.
Следует отметить своеобразное течение флегмон дна полости рта, когда воспаление захватывает все входящие в него пространства. Считают, что более чем в 70 % случаев в развитии его участвуют анаэробные микроорганизмы, в том числе неспорогенные анаэробы. Заболевание характеризуется прогрессирующим течением с развитием гангренозного или гнилостно-гангренозного воспаления тканей и последующим их некрозом (рис. 7.53, в). Такой процесс принято обозначать как ангину Людвига.
245
При разлитом гнойно-некротическом процессе, кроме типичных признаков, обычно отмечают удушье, симптомы интоксикации (лихорадка, бессонница, возбуждение, нередко бред). Больной вынужден находиться в положении сидя или полулежа с наклоненной вперед головой, которой он избегает двигать. Лицо бледное, с землистым оттенком и нередко желтушного цвета.
Разлитой плотный и болезненный инфильтрат, расположенный в поднижнечелюстных и подподбородочных треугольниках, распространяется вверх на околоушные и щечные области, вниз на другие области шеи. Кожа над ним спаяна с подлежащими тканями, в первые дни заболевания цвет ее не изменен. В дальнейшем кожа приобретает красный оттенок, иногда видны синевато-багровые пятна или пузыри. При пальпации инфильтрат плотный, участков флюктуации не определяется, но часто отмечается крепитация.
Рот у больного полуоткрыт, из него вытекает густая вязкая слюна. Одновременно открывание рта ограничено и резко болезненно. Прием пищи затруднен, речь невнятная.
Слизистая оболочка подъязычных складок резко приподнята, выбухает в виде валика, который выше коронок зубов. На ее поверхности виден фибринозный налет. Язык приподнят к небу, обложен, изо рта гнилостный запах. Из тканей, относящихся к дну полости рта, процесс часто распространяется в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, передние и боковые отделы шеи.
Обезболивание зависит от числа вовлеченных в процесс областей и пространств. Если поражены подъязычные пространства, проводят проводниковую внеротовую анестезию по Вайсблату, Егорову, стволовую — у овального отверстия. При поражении подъязычных, поднижнечелюстных пространств также осуществляют стволовую у овального отверстия и инфильтрационную анестезию. В случаях поражения 5—6 областей над и под челюстно-подъязычной мышцей целесообразны трахеотомия и ингаляционный наркоз.
Пораженные клетчаточные пространства (поднижнечелюстные, подподбородочные, подъязычные, промежуток между подбородочноязычными мышцами, а также вовлеченные в процесс окологлоточные и крыловидно-нижнечелюстные пространства) широко вскрывают наружными разрезами.
В зависимости от различных сочетаний поражения областей над и под челюстно-подъязычными мышцами наружные разрезы производят со стороны кожи в поднижнечелюстных и подбородочном треугольниках, проходя и дренируя все пространства. Эффективно также рассечение кожи указанных областей воротниковым разрезом с последующим пересечением волокон че-
Рис. 7.54. Оперативные доступы при вскрытии флегмоны дна полости рта по Евдокимову, а — боковые разрезы справа и слева для вскрытия обоих подчелюстных треугольников и срединный разрез для вскрытия подбородочного пространства и проникновения тупым путем между мышцами языка; б — широкий воротниковый разрез при флегмоне дна полости рта.
люстно-подъязычной мышцы. При вовлечении в процесс подъязычных областей наружные разрезы сочетают с разрезами между слизистой оболочкой альвеолярной части нижней челюсти и подъязычной складкой.
При затрудненном дыхании и опасности нарушения проходимости верхних дыхательных путей после предоперационной подготовки необходимо наложить трахеостому.
Клиническая картина флегмон дна полости рта имеет ряд особенностей при узком и широком типе лица. В связи с этим при выборе оперативного доступа следует учитывать тип строения лица и непосредственно нижней челюсти. Больным с узким лицом показан доступ из подподбородочной области, а с распространенным процессом — три линейных горизонтальных разреза. Передние брюшки двубрюшной мышцы можно не пересекать, но для доступа в глубжеле- жащие ткани разрез должен быть длиннее и на 2 мм ниже края нижней челюсти и параллельно ему (7.54, а). После послойного рассечения тканей обязательно вскрывают в верхнем отделе капсулу поднижнечелюстной слюнной железы с рассечением собственной фасции шеи. По ходу следует выделить лицевую артерию, лигировать ее и пересечь. Проводят ревизию тканей над- и поднижнечелюстной слюнных желез.
Пациентам с широким лицом рекомендуется делать воротникообразный разрез и пересекать передние брюшки двубрюшных мышц (рис. 7.54, б). При необходимости проникнуть в верхний этаж полости рта челюстно-подъязычную мышцу следует рассекать по средней линии для предупреждения кровотечения. Для соединения поднижнечелюстного и подъязычного пространств необходимо отсечь часть пучков подбородочно-подъязычной мышцы или рассло¬
246
ить их. При диффузном поражении всех пяти пространств, входящих в дно полости рта, целесообразны проведение воротникового или дугообразного разреза ниже края нижней челюсти и широкое вскрытие всех пораженных областей путем рассечения челюстно-подъязычной мышцы. Отмечаются характерные изменения в тканях. Клетчатка имеет серо-зеленый, темно-бурый или черный цвет (см. рис. 7.53, в). Гноя нет, из тканей чаще выделяется мутная кровянистая или коричневато-серая зловонная жидкость, иногда с пузырьками газа. Некротизированные ткани, клетчатку, мышцы иссекают.
Флегмоны дна полости рта тяжело протекают у пациентов на фоне сопутствующей патологии, особенно диабета. Как тяжелое течение процесса, так и развитие осложнений наблюдаются при иммунной недостаточности. Тяжесть течения усугубляется при алкоголизме, наркомании. При короткой шее, врожденных дефектах тела и непосредственно шейного отдела позвоночника наблюдается нисходящее распространение гнойного процесса. Распространение процесса от дна полости рта возможно также при гипергическом и даже анергическом течении у пациентов старческого возраста.
После операции благоприятное течение заболевания характеризуется снижением температуры тела, улучшением общего состояния. Из операционных ран начинает выделяться гной, омертвевшие ткани отторгаются, если они не были удалены при операции, и постепенно появляются грануляции. В дальнейшем заживление ран протекает обычно без осложнений. В некоторых случаях, особенно при гнилостно-некротической флегмоне, воспалительные явления склонны к распространению в соседние области лица, шеи и прогрессированию (развивается медиастинит или инфекция распространяется восходящим путем). Воспалительное заболевание может осложняться сепсисом, при котором для жизни больного наиболее опасны септический шок и острая дыхательная недостаточность.
Флегмоны передних пространств шеи. Из областей, прилегающих к нижней челюсти (поднижнечелюстные и подподбородочные треугольники, околоушно-жевательная область, крыло- видно-нижнечелюстное, подъязычное, окологлоточное пространства), гнойный процесс нередко распространяется на передние и боковые области и пространства шеи (рис. 7.55).
Из поднижнечелюстных и подподбородочных пространств, входящих в передний отдел шеи, гнойная инфекция может проникать в другие области и пространства шеи: в клетчатку нижнепереднего отдела, надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, влагалище сосудисто-нервного пучка шеи, а также глубже — в предтрахеальное пространство, сонный треуголь-
Рис. 7.55. Флегмона шеи: больной после вскрытия гнойных очагов в пространствах шеи.
ник шеи, в срединное, предпозвоночное, заглоточное и окологлоточное пространства. Нередко распространенный гнойный процесс сочетается с поражением позадичелюстной области и окологлоточного пространства (рис. 7.56).
Шея, ее передний отдел, состоит из верхнего отдела, куда входят два поднижнечелюстных и подподбородочное пространства (см. рис. 7.42, а). Подъязычная кость является границей между верхним и нижним отделами переднего отдела шеи.
Нижний отдел ограничен сверху подъязычной костью и задним брюшком двубрюшной мышцы, с боков — передними краями грудино-ключичнососцевидных мышц, снизу — краем яремной вырезки. От середины переднего отдела шеи располагаются срединные треугольники шеи — лопаточно-трахеальный и сонный. Послойно передний отдел шеи состоит из кожи, поверхностной фасции шеи с заключенной внутри нее подкожной мышцей. Под мышцей располагаются передняя яремная вена и кожный нерв шеи. Глубже залегает собственная фасция шеи, прикрепляющаяся к краю нижней челюсти и к рукоятке грудины. По бокам эта фасция образует влагалище грудиноключично-сосцевидной мышцы. Следующий слой составляет лопаточно-подъязычная фасция, которая срастается с подъязычной костью краем
247
Рис. 7.56. Восходящее и нисходящее распространение гнойной инфекции от зубов в глазницу, мозг, средостение, а — распространение инфекции от зуба; б — топография шеи и средостения: 1 — поверхностная пластинка шейной фасции, 2 — позвоночная артерия и вена, 3 — общая сонная артерия, 4 — подъязычный нерв, 5 — пищевод, 6 — трахея, 7 — предтрахеальное пространство, 8 —сонный треугольник, 9 — предтрахеальное пространство, 10 —шейное пространство; в — распространение инфекции в глубокие пространства шеи: 1,4 — пред позвоночное пространство, 2 — позадитрахеаль- ное пространство, 3 — шейно-трахеальная фасция.
рукоятки грудины и по бокам образует влагалище для лопаточно-подъязычной мышцы. В центре передней части шеи проходит образованная второй и третьей фасциями «белая линия». Между листками фасций залегает клетчатка, располагаются 4 пары мышц: грудино-подъязычная, грудино-щитовидная, щитовидно-подъязычная и лопаточно-подъязычная, а глубже — поверхностная и предтрахеальные пластинки фасции шеи. Между ними и трахеей находится клетчаточное надгру- динное пространство, которое книзу сообщается с клетчаткой переднего средостения.
Предпозвоночная пластинка расположена позади гортани, трахеи, пищевода. Между ней и впереди расположенной поверхностной пластинкой фасции шеи находится позадивисцеральное пространство, которое сообщается с задним средостением.
Вторичное поражение клетчатки шеи при распространении гнойного процесса из тканей дна полости рта и непосредственно поднижнечелюстной и подподбородочной областей характеризуется усилением локальных болей. Пальпаторно отмечается плотный и болезненный инфильтрат, доходящий до грудины, покрытый спаянной с подлежащими тканями кожей ярко-красного цвета. При пальпации боль усиливается и отмечается флюктуация.
Для вскрытия гнойника к уже проведенным разрезам в поднижнечелюстных, подподбородочной областях проводят горизонтальные разрезы в местах наиболее выраженной флюктуации; при необходимости делают контрапертуры.
При распространении гнойного процесса в межапоневротическое клетчаточное пространство не только усиливаются самопроизвольные боли, но и появляются боли при глотании и поворотах шеи.
Клиническая картина воспалительного процесса мало отличается от таковой гнойного поражения клетчатки, но инфильтрат более разлитой, менее выражена гиперемия кожи, флюктуация не определяется.
Вскрытие гнойника производят горизонтальным разрезом кожи над верхним краем рукоятки грудины. Послойно рассекают подкожную клетчатку с поверхностной фасцией шеи, проходят к собственной фасции шеи. Осторожно раздвигают подкожную мышцу для предупреждения ранения яремной вены и ее ветвей. Тупым путем расслаивают клетчатку надгрудинного межапоневротического клетча- точного пространства и опорожняют гнойник.
Предтрахеальное клетчаточное пространство вовлекается в процесс из упомянутых областей — подкожной клетчатки и надгрудинного межапоневротического пространства, а также из окологлоточного пространства, влагалища сосудистонервного пучка.
При такой локализации гнойного процесса больные жалуются на боль при глотании, разговоре, движениях головы в стороны и локальные болевые ощущения.
При обследовании определяется воспалительная припухлость передненижнего отдела шеи,
248
достигающая участка яремной ямки и сглаживающая ее контур. Кожа напряжена, но с подлежащими тканями не спаяна, цвет ее не изменен. Пальпация инфильтрата резко болезненна, особенно в участке тканей над трахеей. Иногда наблюдаются боль при разговоре, осиплость голоса и вынужденное положение, когда голова наклонена вперед и любые движения головой усиливают боль.
Вскрытие гнойника предтрахеального пространства производят горизонтальным разрезом кожи и поверхностной фасции шеи. Обнажают собственную фасцию шеи для осмотра вен и предупреждения их повреждения. В безопасном участке рассекают фасцию небольшим разрезом (0,5-0,7 см) и, войдя в рану кровоостанавливающим инструментом, расширяют ее.
Обнажают глубокую фасцию шеи, рассекают ее и дают отток экссудату из клетчатки, расположенной между трахеей и парентеральным и висцеральным листками фасции. Следует иметь в виду расположенные в клетчаточном пространстве перешеек щитовидной железы и ее сосуды.
Иногда требуется через этот доступ провести ревизию окологлоточного пространства и влагалища сосудисто-нервного пучка. В таких случаях отодвигают грудино-ключично-сосцевидную мышцу латерально и, обнажив сосудисто-нервный пучок, осторожно рассекают фасциальное влагалище. Отодвигают латерально внутреннюю яремную вену, общую сонную артерию. Отсекают медиальную ножку грудино-ключично-сосце- видной мышцы, что способствует свободному оттоку гнойного экссудата.
В результате распространения гнойного процесса в глубокие передние отделы шеи развивается поражение сонного треугольника (см. рис. 7.42, а). Больные жалуются на боли в шее, усиливающиеся при движениях. Клинически на фоне разлитого инфильтрата в переднем отделе одной из сторон шеи отмечается участок наибольшей болезненности у переднего края, верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Для вскрытия гнойника производят разрез кожи у переднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы, начиная рассечение на уровне угла нижней челюсти и идя вниз на 3—4 см. Рассекают послойно ткани: подкожную основу, клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу шеи, расслаивают поверхностный листок собственной фасции шеи, достигают переднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы, рассекают ее фасции и затем прилежащую к мышце клетчатку. Отодвигают мышцу латерально и несколько вверх, обнажая влагалище сосудистонервного пучка. Влагалище надсекают на про¬
тяжении 3—4 мм и через рану инструментом проходят между фасцией и внутренней яремной веной, опорожняют гнойник (см. рис. 7.42, а; 7.55).
Из областей и пространств верхнепереднего и нижнего отделов шеи гнойный процесс может распространяться на боковые отделы шеи: область грудино-ключично-сосцевидной мышцы; область влагалища этой мышцы; клетчатку сосудистонервного пучка, лопаточно-трахеального треугольника, надключичного пространства. Чаще развивается единый разлитой процесс с распространением на одну или несколько областей бокового отдела шеи или в виде ограниченных затеков в них. Отмечено, что при распространенных флегмонах шеи в клетчатке средостения отмечаются перифокальные воспалительные изменения.
Лопаточно-подъязычная мышца разделяет боковой отдел шеи на два треугольника. Боковой отдел шеи состоит послойно из кожного покрова, поверхностной фасции шеи, волокон подкожной мышцы, собственной фасции шеи.
Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы соответствует анатомии этой мышцы, которая заключена в плотный фасциальный футляр (см. рис. 7.42, а). У дистального края мышцы проходит наружная яремная вена, а под ней располагается сосудисто-нервный пучок шеи.
Боковой отдел шеи имеет следующие границы: спереди — задний край грудино-ключичнососцевидной мышцы, сзади — край трапециевидной мышцы, снизу — ключица.
Послойно боковой отдел шеи состоит из кожного покрова, поверхностной фасции, содержащей волокна подкожной мышцы. Под фасцией залегает подкожная жировая клетчатка, которая является продолжением надгрудинного метапо- невротического пространства. Здесь находятся надключичные нервы, отходящие от шейного сплетения, и наружная яремная вена. Под ними располагается вторая фасция — собственная фасция шеи, срастающаяся с верхним краем ключицы. Под третьей фасцией — лопаточно-подъязычной находится клетчаточное пространство, которое внутри и кзади ограничено предпозво- ночной фасцией, под которой проходит подключичная артерия, имеется плечевое нервное сплетение и кпереди — подключичная вена. По ходу артерии и вены надключичное пространство сообщается с передним отделом шеи, а также с передним средостением.
В боковом отделе шеи за счет распространения гнойной инфекции развиваются как флегмоны, так и абсцессы в виде затеков.
Чаще гнойный процесс возникает в фасциальном влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Этот боковой отдел шеи является наиболее замкнутым пространством.
249
Рис. 7.57. Медиастинит.
а — распространенная флегмона дна полости рта и шеи, осложненная медиастинитом; б — распространенная флегмона лица и шеи, осложненная медиастинитом и сепсисом.
Поражение характеризуется болями в области мышцы, болезненностью при движениях головы. При внешнем осмотре, помимо воспалительных изменений областей, откуда распространился гнойный процесс, отмечают инфильтрат по ходу мышцы и ее напряжение. Пальпация и давление на мышцу усиливают боль.
Операцию проводят под инфильтрационной и проводниковой анестезией — мандибулярной, по Вайсбрему, Гоу-Гейтсу, Егорову или под наркозом. Обязательна предоперационная подготовка, согласно заключению анестезиолога, и готовность реанимационных мероприятий.
Оперативный доступ для вскрытия гнойника достигается послойным рассечением кожи в области переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, подкожной клетчатки, поверхностной фасции шеи с пучками подкожной мышцы. Ткани отделяют от поверхностного листка собственной фасции шеи и, обнажив передний край, грудино-ключично-сосцевидную мышцу рассекают по всей длине влагалища. Расслаивают клетчатку кверху, книзу и кзади, дают выход гнойному экссудату. Оттянув крючком мышцу кзади и вверх, обязательно проводят ревизию сосудисто-нервного пучка и при необходимости вскрывают его влагалище для опорожнения затеков гноя.
При распространении гнойного процесса на влагалище сосудисто-нервного пучка больные жалуются на усиление болей в глубине шеи, невозможность движения головой.
Клиническая картина аналогична таковой при локализации гнойного процесса во влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы с распространением инфильтрата кпереди от мышцы, внутрь и вниз вплоть до яремной впадины.
Оперативное вмешательство проводят в такой же последовательности, как при гнойном процессе влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Обнажив влагалище сосудисто-нервного пучка, рассекают наружную его стенку на протяжении 3—4 см. Через эту рану проходят вверх и вниз по ходу влагалища, расслаивают инструментом клетчатку, что позволяет опорожнить гнойный очаг (см. рис. 7.55).
Распространение процесса в глубокие пространства шеи может привести к дальнейшему прогрессированию воспалительных явлений и развитию переднего медиастинита (рис. 7.57). Если гнойный экссудат выходит из нижних отделов влагалища сосудисто-нервного пучка, следует провести ревизию переднего средостения, пройдя через клетчатку к пространству между трахеей и длинными мышцами шеи и далее в верхний отдел переднего средостения. Для улучшения оттока из этих участков целесообразно отсечь медиальную часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Абсцесс и флегмона языка. Гнойные воспалительные заболевания языка могут быть одонтогенной, стоматогенной или тонзиллогенной природы.
Одонтогенный абсцесс или флегмона в межмышечных промежутках корня языка образуется
250
при переходе гнойного процесса из области передних зубов нижней челюсти. Абсцессы спинки и тела языка развиваются в результате однократных или повторных повреждений слизистой оболочки при прикусывании, травме рыбьей костью, стоматологическими инструментами, острыми краями зубов, зубными протезами и др., а также при стоматите. В некоторых случаях воспалительный процесс в языке возникает на фоне острого тонзиллита. Распространение инфекции из подъязычной, реже из подподбородочной области также ведет к развитию гнойного процесса языка.
Язык представляет собой мышечный орган, состоящий из тела и корня. В области спинки и тела языка мышечные пучки переплетаются в продольном, поперечном и вертикальном направлениях. Между ними нет значительных соединительнотканных прослоек. У корня языка между правой и левой подбородочно-язычными, подъязычно-язычными и шилоязычными мышцами располагается рыхлая клетчатка. В области корня языка находятся и другие щелевидные промежутки, расположенные симметрично несколько кнаружи от указанных, где также имеются прослойки клетчатки. Изнутри они ограничены подбородочно-язычными, а снаружи — подъязычно-язычными мышцами. В межмышечных щелях среди рыхлой клетчатки справа и слева проходят язычные артерии, располагаются небольшие лимфатические узлы.
Различают абсцессы спинки, тела, глубокой его части — корня языка и флегмону языка.
Абсцесс спинки и тела языка локализуется в правой или левой его половине, в центре, в среднем отделе. Больные жалуются на боли в языке, иррадиирующие в ухо. Движения языка ограничены и болезненны, речь затруднена, глотание болезненно. Внешне изменений нет, пальпируются увеличенные болезненные лимфатические узлы в подподбородочном треугольнике или в переднем отделе одного из поднижнечелюстных треугольников. Рот открывается свободно. Отмечается утолщение половины языка вследствие инфильтрации плотного, резко болезненного бокового его отдела, покрытого ярко-красной слизистой оболочкой. У отдельных больных воспалительный отек распространяется на нижнюю поверхность языка и подъязычную складку. Среди разлитого инфильтрата в толще языка можно отметить участок болезненности, в более поздних стадиях — очаг размягчения и флюктуации. Иногда происходит самопроизвольный прорыв гнойника, после чего воспалительные явления стихают. В некоторых случаях процесс может захватить и другую половину языка.
Абсцесс корня языка развивается в соединительнотканных прослойках между парными
мышцами языка, над челюстно-подъязычной мышцей. Сравнительно реже абсцесс возникает в межмышечном промежутке несколько сбоку от средней линии, в окружности язычной артерии. Больные с абсцессом корня языка отмечают резкие боли в языке, невозможность глотания. Обычно нерезко выражена припухлость в средних отделах подподбородочной области. Кожа на этом участке не изменена, хорошо собирается в складку; определяется болезненность по средней линии. Открывание рта свободное, но болезненное. Язык равномерно отечный и плотный, по средней линии болезненный. Подвижность его ограничена, в связи с чем речь невнятная.
Флегмона корня языка характеризуется распространением воспалительных явлений на клетча- точные прослойки между мышцами корня языка, вниз — к шву челюстно-подъязычных мышц и вверх — до переплетения мышц языка. Боли в языке интенсивные, иррадиирующие в ухо, глотание резко болезненное, речь невнятная, дыхание нередко затруднено. Воспалительная припухлость из подподбородочного треугольника распространяется на передние отделы поднижнечелюстных областей. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, спаяны друг с другом. В глубине подподбородочной области пальпируется разлитой болезненный инфильтрат.
Открывание рта ограничено, отмечается воспалительная контрактура жевательных мышц. Язык значительно увеличен, движения его ограничены и резко болезненны. Нередко он не помещается в полости рта, а выдается вперед, за зубной ряд, в стороны и выбухает вверх, что заставляет больных держать рот полуоткрытым. Язык обложен белесоватым налетом, из полости рта исходит гнилостный запах. Глотание обильной вязкой слюны резко затруднено, иногда невозможно. В некоторых случаях в связи с распространением отечности на подгортанник и черпаловидно-надгортанные складки появляются затруднение дыхания, осиплость голоса. Операцию проводят под инфильтрацирнной и проводниковой анестезией — мандибулярной, по Вайс- брему, Гоу-Гейтсу, Егорову.
Оперативное вмешательство по поводу абсцесса спинки и тела языка начинают продольным разрезом по краю или спинке языка через участок размягчения или болезненности. После рассечения слизистой оболочки тупым путем разделяют пучки мышц и опорожняют гнойник.
Абсцесс или флегмону корня языка вскрывают разрезом длиной до 4 см в подподбородочном треугольнике по средней линии. Раздвинув края раны, рассекают по шву челюстно- подъязычную мышцу. Если гноя на этом участке нет, то тупым путем проникают кверху между подбородочно-подъязычными и подбо-
251
родочно-язычными мышцами или несколько латеральнее и кзади — между подбородочноязычной и подъязычно-язычной мышцами, где обнаруживают скопление экссудата. Из эстетических соображений проводят дугообразный разрез кпереди от подъязычной кости и параллельно краю нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную основу, переднее брюшко обеих двубрюшных мышц и по шву челюстно-подъязычную мышцу, а затем тупым путем проникают в межмышечные промежутки корня языка.
Гнойные воспалительные процессы в языке из спинки и тела могут распространяться в другие его отделы, подъязычную область, на ткани дна полости рта, в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, спускаться в область шеи. Поражение корня языка, окологлоточных пространств и дна полости рта может вести к стенозу дыхательных путей и асфиксии, что делает прогноз угрожающим жизни пациентов.
Из областей, прилегающих к нижней челюсти: поднижнечелюстного и подподбородочного треугольников, околоушно-жевательной области — нередко происходит распространение гнойного процесса в глубокие ткани; поражаются крыловидно-нижнечелюстное, подъязычное, окологлоточное пространства.
В таких случаях к имеющимся симптомам флегмоны поднижнечелюстной области присоединяются боли при глотании, увеличивается степень воспалительной контрактуры челюстей. Воспалительный отек и разлитая глубокая инфильтрация распространяются в позадичелюст- ную область и под угол нижней челюсти. При вовлечении в процесс окологлоточного пространства появляется участок глубокой болезненности в верхнебоковом отделе шеи. Несмотря на трудности осмотра полости рта из-за воспалительной контрактуры И—III степени, отмечают воспалительные изменения слизистой оболочки крыловидно-нижнечелюстной складки, переходящие на боковую стенку глотки. При флегмоне крыловидно-нижнечелюстного пространства выявляют выбухание боковой стенки глотки, смещение язычка мягкого неба (при поражении окологлоточного пространства).
Поражение поднижнечелюстной области, крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного пространств может сочетаться с поражением позадинижнечелюстной области. Распространенная флегмона этих локализаций опасна для жизни больного, так как процесс может спуститься вглубь и вниз в заднее средостение. При распространении процесса из поднижнечелюстной области в крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное пространства следует ранее проведенный
разрез расширить кзади, окаймляя угол нижней челюсти. Из позадичелюстной области раскрывают окологлоточное пространство и, отсекая прикрепление внутренней крыловидной мышцы, проходят вверх, опорожнив крыловидно-нижне- челюстное пространство.
Из поднижнечелюстного треугольники воспалительные явления могут распространиться за пределы челюстно-подъязычной мышцы и поражать подъязычную область. В таких случаях, помимо болей при глотании, появляются затруднение движения языком, характерные симптомы флегмоны подъязычной области, определяемые при осмотре полости рта. Обычно оперативное вмешательство в поднижнечелюстном треугольнике дополняют пересечением челюстно-подъязычной мышцы в поперечном направлении протяженностью 1,5-2,0 см, раскрывая подъязычное пространство, а также рассекают его ткани внутриротовым доступом.
Из поднижнечелюстного треугольника гнойная инфекция может распространяться на верхнебоковой отдел шеи, поражая влагалище сосудисто-нервного пучка. Нередко такой распространенный гнойный процесс сочетается с поражением позадичелюстной области и окологлоточного пространства. Клинически, кроме перечисленных симптомов, появляется воспалительная инфильтрация на шее по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации отмечается болезненность по переднему краю мышцы. Оперативный доступ раскрытия поднижнечелюстного треугольника дополняют разрезом кожи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, послойно рассекая ткани: подкожную основу, подкожную мышцу, собственную фасцию шеи. Отодвинув кзади грудино-ключично-сосцевидную мышцу, раскрывают ткани в окружности сосудисто-нервного пучка шеи на всем протяжении в зависимости от протяженности гнойного процесса. Распространение процесса на глубокие области бокового отдела шеи может вести к дальнейшему прогрессированию воспалительных явлений и развитию переднего медиастинита.
7.4.3. Осложнения абсцессов и флегмон лица и шеи1
Абсцессы, флегмоны лица и шеи могут осложняться вторичным кортикальным остеомиелитом. В случае распространения процесса возможны такие серьезные осложнения, как медиа- стинит, тромбоз пещеристого синуса твердой
Аналогичные осложнения наблюдаются при одонтогенном остеомиелите, фурункулах, карбункулах, актиномикозе, роже, сибирской язве, гнойном и других формах паротита — см. главы IO, 11.
252
мозговой оболочки, менингит, менингоэнцефа- лит, абсцесс мозга, сепсис.
Вторичный кортикальный остеомиелит костей лица. Болезнь развивается при локализации гнойного процесса в поднижнечелюстной, околоушно-жевательной, подглазничной, скуловой, височной областях. При гнойном расплавлении околочелюстных тканей гибнет омываемый гноем поверхностный участок кости.
Клиническая картина. Характерны отсутствие регресса воспалительных явлений, гноетечение из раны, повторные обострения процесса. На рентгенограмме видны тонкие пластиночные секвестры по нижнему краю тела, наружной поверхности ветви нижней челюсти, верхнеглазничному краю верхней челюсти, наружной поверхности тела скуловой и чешуе височной костей. При лабораторном исследовании крови обнаруживают умеренный лейкоцитоз, иногда лейкопению, лимфоцитоз, увеличение СОЭ.
Диагностику проводят на основании клинической картины, рентгенологических и лабораторных данных. Наиболее доказательна рентгеновская компьютерная томография (РКТ).
Вторичный кортикальный остеомиелит костей лица дифференцируют от одонтогенного остеомиелита, актиномикоза, туберкулеза этой же локализации.
Лечение. Проводят такое же лечение, как при хроническом остеомиелите челюсти. Показаны секвестрэктомия, некротомия с пластикой дефектов кости биоматериалом.
Осложнения вторичного кортикального остеомиелита челюсти бывают редко. Возможны
повторные обострения, вовлечение в процесс новых участков кости, распространение гнойного процесса в прилежащие мягкие ткани и развитие абсцессов, реже — флегмон. Редко отмечаются проникновение инфекции в мозг и развитие абсцесса.
Прогноз благоприятный.
Медиастинит. Как осложнение одонтогенного гнойного воспалительного заболевания развивается контактный медиастинит. Существуют классификации одонтогенного медиастинита Попова, Иванова, Вишневского—Адамяна. Согласно классификации Вишневского—Адамяна, выделяют медиастинит острый серозный, острый гнойный и хронический. Различают первичные и вторичные медиастиниты. Медиастинит при одонтогенном процессе развивается на фоне распространенных флегмон дна полости рта, окологлоточного, поднижнечелюстного и других областей, когда, несмотря на проводимое лечение, воспалительный процесс прогрессирует, поражает боковые и передние отделы шеи. В других случаях наблюдается бурное и быстрое распространение гнойного процесса в глубокие отделы шеи и далее в средостение.
Развитие медиастинита происходит разными путями. В одних случаях гнойный процесс распространяется из заднего отдела окологлоточного пространства по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, в других — при флегмонах дна полости рта или корня языка гной попадает в клетчаточ- ное пространство между поверхностной и пред- трахеальной пластинками фасции шеи и вдоль трахеи беспрепятственно спускается в средостение. Воспалительный процесс часто распространяется книзу по нескольким межфасциальным щелям, что приводит к развитию тотального гнойного медиастинита. Различают передние, задние и диффузные медиастиниты. При распространении одонтогенных флегмон чаще развиваются передние медиастиниты. Задний, или тотальный, медиастинит наблюдается при гнилостно-некротических флегмонах дна полости рта, корня языка (см. рис. 7.57).
Этиология. В качестве возбудителей при ме- диастините выделяют стафилококки, стрептококки, их ассоциации, нередко протей и кишечную палочку, а также сочетание грамотрицатель- ной и грамположительной микрофлоры.
Патогенез. Медиастинит развивается на фоне распространенного гнойного заболевания лица и шеи при иммунной недостаточности, сравнительно длительного и неадекватного как хирургического, так и консервативного лечения с усугублением процессов адаптации обменных процессов и нарушением компенсации систем жизнеобеспечения.
Пути распространения инфекции. Инфекция может распространяться по клетчатке, расположенной по боковым поверхностям глотки, трахеи и пищевода, а при флегмонах шеи — по клетчатке сосудисто-нервного пучка.
Развитие тотального гнойного или гнилостнонекротического медиастинита происходит при одонтогенной инфекции и разлитых флегмонах окологлоточного пространства, дна полости рта, передней и боковой поверхностей шеи, когда инфекция диффузно распространяется по нескольким межфасциальным пространствам.
Клиническая картина. При медиастините отмечают ухудшение общего состояния, повышение температуры тела до 39—40 °С и более, появление и прогрессирование нарушений гемодинамики и дыхания. Пациента беспокоят самопроизвольные боли за грудиной, слабость, недомогание, головокружение, кашель, затрудненное дыхание. Первыми симптомами воспалительного процесса являются покашливание, одышка. Затем возникают боли за грудиной, усиливающиеся при наклоне или повороте шеи, затруднения при проглатывании пищи. Общее состояние от средней тяжести до тяжелого и агонирующего. При обследовании отмечают вынужденное положение больного — полулежа на боку или сидя с опущен¬
253
ной головой, приведенной к грудине, тахикардию, повышенное или неустойчивое АД; границы сердца расширены, часто определяется систолический шум на верхушке. Обращает на себя внимание учащенное поверхностное дыхание. Кожа холодная, бледная, сероватого цвета с желтушным оттенком, покрыта липким потом; на конечностях — «мраморные пятна», петехиальная сыпь, в области инъекций — обширные гематомы. Нарушается психическое состояние, нередко наблюдаются бред, кома.
Наряду с симптомами распространенной флегмоны отмечаются разлитая воспалительная инфильтрация передней или боковой поверхности шеи с развитием отека, гиперемия кожи передней поверхности грудной клетки (см. рис. 7.57, а). При медиастините появляются симптом Герке (запрокидывание головы вызывает усиление загрудин- ной боли), иногда — симптом Иванова (усиление боли за грудиной при смещении инфильтрата в верхнебоковом отделе шеи вверх), симптом Ра- вич-Щербо (втяжение тканей при вдохе в области яремной впадины) и боли в области средостения при постукивании по пяткам вытянутых ног. Симптом Равич-Щербо выявляется не всегда. При физикальном и рентгенологическом исследованиях иногда выявляют очаговое и диффузное поражение в легких, а также экссудативный плеврит. Последний может осложняться абсцедированием, пневмотораксом, а также гангренозным поражением легких (см. рис. 7.57, б).
Распространенная флегмона лица и шеи и ме- диастенит могут осложниться менингоэнцефали- том, сепсисом (см. рис. 7.57, б).
Диагностика. Поставить диагноз медиастини- та достаточно сложно. По длительности заболевания, наличию общих и местных симптомов целесообразно выделять реактивную, токсическую и терминальную фазы контактного медиастини- та. Следует применять метод дифференциальной диагностики распространенных флегмон лица и шеи, разработанный М. А. Губиным (1987).
Проявления медиастинита коррелируют с показателями гомеостаза. М. А. Губин выделяет компенсированные, субкомпенсированные и де- компенсированные формы заболевания.
При рентгенологическом исследовании в трех проекциях: переднезадней, боковой и косой, компьютерной томографии выявляют увеличение границ среднего средостения, на 5—8-й день заболевания — выпот в плевральной полости. Рентгенологическое исследование следует повторять и наблюдать течение заболевания в динамике. В целях диагностики необходимо проводить ультразвуковую биолокацию, тепловизиографию. Показатели гомеостаза и метаболизма соответствуют стадиям гнойно-септического заболевания: реактивной, токсической, терминальной. На первых двух стадиях выражен лейкоцитоз, на¬
блюдаются резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ.
Лечение. Проводят комплексное лечение, которое включает предоперационную подготовку, хирургическую санацию гнойных очагов, вскрытие и дренирование средостения, послеоперационную терапию.
Хирургическое лечение должно быть срочным. Операции производят после кратковременной предоперационной подготовки, направленной на достижение устойчивого состояния систем жизнеобеспечения путем инфузионной терапии. Большое значение имеют повышение пропуль- сивной деятельности сердца, компенсация гипо- волемии, коррекция водно-солевого обмена, нарушений кислотно-основного состояния (КОС) крови и детоксикация организма. При медиастините верхних и средних отделов проводят шейную медиастинотомию по Разумовскому (в челюстнолицевых отделениях многопрофильных больниц) (рис. 7.58). В случае поражения нижнего отдела заднего средостения показана шейная медиа-
Рис. 7.58. Рассечение тканей шеи и грудной клетки
для вскрытия гнойных очагов.
254
стинотомия по Насилову. Шейная медиастиното- мия с резекцией мечевидного отростка и сквозным дренированием средостения показана при тотальном процессе (в торакальных или общехирургических гнойных отделениях с последующим лечением в реанимационных отделениях). По показаниям проводят ревизию пораженных тканей лица и шеи. Часто требуется трахеотомия (рис. 7.59).
Дренирование, промывание, диализ, отсасывание экссудата, лекарственные вещества применяют постоянно. Общее лечение: антибактериальную, дезинтоксикационную, метаболизирую- щую, иммуностимулирующую терапию, ГБО — проводят дифференцированно в зависимости от фазы гнойного процесса. Хорошие результаты наблюдают при использовании гемосорбции, плазмафереза, экстракорпоральной детоксикации — экстракорпорального подключения донорской селезенки.
Прогноз при осложнении распространенных флегмон медиастинитом всегда серьезный. Развитие медиастинита может сочетаться с сепсисом, что еще более усугубляет исход болезни.
Тромбофлебит лицевых вен. Распространенные флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок, подглазничной области, глазницы, а также дна полости рта могут осложняться тромбозом лицевых вен с последующим проникновением гнойной инфекции в пещеристый синус твердой мозговой оболочки. Это осложнение возможно при фурункулах, карбункулах лица, гнойных пансинуситах.
Предпосылкой к развитию данного осложнения является анатомическая связь глубоких вен лица, петель крыловидного венозного сплетения с венами глазницы, в том числе глубокими, и твердой мозговой оболочки. Отток крови из глазницы происходит через угловую и лицевую вены, ответвления которых связаны с мелкими венами носа, щек, верхней и нижней губ, подбородка и др.
Тромбофлебит лицевых вен характеризуется ухудшением общего состояния, высокой температурой тела, ознобом и увеличением степени интоксикации. На лице по ходу угловой или лицевой вены появляется болезненный инфильтрат, покрытый гиперемированной, иногда циа- нотичной кожей, спаянной с подлежащими тканями. Выражен отек окружающих тканей, видны расширенные подкожные вены. У некоторых больных наблюдается быстрое и часто молниеносное течение процесса с развитием тромбоза пещеристой пазухи твердой мозговой оболочки (см. рис. 7.48, в), менингита, менингоэнцефали- та, сепсиса.
Вторичные внутричерепные осложнения гнойных заболеваний лица и шеи. Среди вторичных внутричерепных осложнений гнойных заболеваний лица и шеи различают токсико-инфекцион-
Рис. 7.59. Трахеостомия при флегмоне дна полости рта и шеи, осложненной медиастинитом.
ный отек оболочек головного мозга, тромбоз пещеристого синуса, менингит и менингоэнцефа- лит, абсцесс головного мозга.
Патогенез. По данным анатомических исследований А. М. Стрессели, существует три венозных пути распространения инфекции в полость черепа. Основной путь — распространение по стенке лицевой вены, анастомозирующей с угловой веной носа, и далее по венам глазницы в кавернозный синус твердой мозговой оболочки. Инфекция также может распространяться от крылонебного венозного сплетения, которое связано с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки. Реже инфекция распространяется по протяжению через глазничные вены, сосцевидный отросток, диплоические вены в область мозговых оболочек. Чаще всего внутричерепные осложнения развиваются на фоне снижения, дисбаланса иммунитета.
Клиническая картина внутричерепных осложнений разнообразна.
Токсико-инфекционный отек оболочек головного мозга. Для этого осложнения одонтогенных гнойных заболеваний характерно острое начало с сильной головной болью. Иногда появляется диплопия, возникают судорожные состояния с потерей сознания. Более редко отмечаются поражение глазодвигательных нервов, нарушения чувствительности первой и второй ветвей тройничного нерва. Выявляют менингеальный синдром, но неврологи его расценивают как «характер» ме- нингизма. Со временем нарастают такие клинические симптомы, как рвота, тошнота, судороги, нарушение сознания.
255
Важное значение в ранней диагностике, помимо клинических симптомов, имеют результаты РКТ, электрофизиологического исследования мозга, лабораторные показатели крови: снижение содержания белка, повышенная коагуло- грамма, развитие компенсированного ацидоза. Такие проявления внутричерепных осложнений, как тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки, менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, имеют ряд сходных симптомов:
• головная боль и ее усиление, головокружение, тошнота, рвота;
• нарушение сознания и психики (возбуждение, заторможенность, бред);
• наличие менингеальных симптомов: ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига, Брудзинского;
• поражение черепных нервов: глазодвигательного, тройничного, лицевого, подъязычного;
• поражение вещества головного мозга: гемипарезы, нарушения чувствительности, патологические знаки Бабинского, Оппенгейма.
Тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки. Это осложнение проявляется увеличением локальных жалоб и усилением головной боли, боли в лобной области, ухудшением общего состояния, повышением степени интоксикации. Состояние больного тяжелое, температура тела интермиттирующего типа, достигает 40 °С, отмечаются резкие ознобы. При распространенной флегмоне, карбункуле, синусите усиливаются боль в области глаз, хемоз конъюнктивы, коллатеральный отек тканей глазницы. Последний переходит на противоположную сторону лица. На фоне экзофтальма появляются офтальмоплегия, гиперемия, застойные явления (обнаруживают при исследовании глазного дна). В дальнейшем может снижаться острота зрения вплоть до частичной или полной слепоты, возможна ригидность мышц затылка. При развитии тромбоза пещеристого синуса твердой мозговой оболочки на фоне фурункула, карбункула лица заболевание отличается более быстрым и бурным течением, нередко осложняется менингитом, менингоэнцефалитом, абсцессом мозга, сепсисом. Ранними симптомами тромбоза пещеристого синуса твердой мозговой оболочки являются отек и цианоз лица, слизистой оболочки губ, век, конъюнктивы, поражение глазодвигательных нервов, нарушение чувствительности кожи лица. Позднее появляются экзофтальм, птоз, хемоз и стойкое поражение глазодвигательного нерва.
Менингит. Менингоэнцефалит. Распространение инфекции при тромбозе пещеристого синуса твердой мозговой оболочки и развитие менингита, менингоэнцефалита характеризуются усиле¬
нием головной боли, появлением тошноты, рвоты, нарушением сознания.
При обследовании больного обнаруживают положительные симптомы Кернига, иногда Бабинского или Оппенгейма. Заболевание нередко протекает агрессивно и может осложняться потерей сознания, очаговыми симптомами, гемодинамическими изменениями. Гнойная инфекция при флегмонах лица, поражении клетчатки глазницы, остеомиелите чешуи височной кости может распространиться в мозг и вызвать образование абсцесса.
Абсцесс мозга. Первые симптомы абсцесса мозга могут не иметь яркой клинической картины. К проявлениям одонтогенного заболевания присоединяется головная боль (энцефалитиче- ская стадия). В дальнейшем отмечается отсутствие регресса воспалительных явлений распространенной флегмоны или остеомиелита, наблюдается общее недомогание, усиливается головная боль, появляются тошнота и рвота (латентная стадия). Эти симптомы могут наблюдаться довольно длительное время. Прорыв гноя из участка мозга под оболочки мозга или в мозговые желудочки проявляется резким ухудшением состояния больного, неадекватным поведением и развитием ток- сико-инфекционного синдрома (терминальная стадия). Чаще внутричерепные осложнения одонтогенной инфекции сочетаются с развитием сепсиса. Симптомы декомпенсации систем жизнеобеспечения, усугубляющие тяжелое состояние больного, паралич дыхательного центра могут явиться причиной смертельного исхода.
Диагностика достаточно сложная и основывается на клинических проявлениях и данных таких методов исследования, как электро-, рео- и эхоэнцефалография, анализе цереброспинальной жидкости, а также на результатах электрофизиологического, нейроофтальмологического и отоневрологического обследования больного. Клинические данные, лабораторные показатели септического гнойного заболевания (лейкоцитоз до 20 • 109/л, СОЭ до 40—60 мм/ч) дополняют результатами комплексного исследования основных показателей гомеостаза, отражающих функциональное состояние жизненно важных органов и систем организма. Всегда регистрируются значительные нарушения иммунитета — иммунная недостаточность с развитием эндогенной интоксикации тяжелой степени.
Лечение комплексное и зависит от стадии заболевания. Интенсивную инфузионную терапию с включением антибактериальных, десенсибилизирующих, дезинтоксикационных, дегидратаци- онных, антикоагуляционных лекарственных препаратов сочетают с реанимационными мероприятиями. Применяют гемосорбцию, плазмаферез, лимфосорбцию, подключение донорской селезенки. В динамике контролируют лабораторные
256
показатели крови, мочи, иммунитета, свертывающей системы крови, метаболического обмена, показатели систем жизнеобеспечения и соответственно корригируют лечение.
Обращают внимание на достаточность ранее проведенных оперативных вмешательств, дополнительно проводят диализ, отсасывание экссудата, целенаправленно подбирают лекарственные средства для местной терапии. Нейрохирург решает вопрос о необходимости вскрытия гнойных очагов в мозге и его оболочках.
Прогноз при распространенных флегмонах лица, фурункулах, карбункулах, осложненных тромбозом пещеристого синуса твердой мозговой оболочки, менингитом, менингоэнцефалитом, абсцессом мозга, крайне серьезен.
Сепсис. Прогрессирование гнойно-некротического воспалительного процесса лица и шеи, появление осложнений: медиастинита, тромбоза пещеристого синуса твердой мозговой оболочки, менингита, менингоэнцефалита — могут привести к генерализации инфекции и развитию сепсиса. Сепсис как осложнение одонтогенной инфекции развивается в терминальной фазе распространенных флегмон, при диффузных остеомиелитах челюстей.
Взаимодействие микробных агентов на фоне иммунной недостаточности и нарушений метаболизма, функций органов и систем организма также ведет к сепсису.
Клиническая картина. Выделяют следующие стадии сепсиса: гнойно-резорбтивную лихорадку, начальную стадию сепсиса, септицемию, септи- копиемию. В зависимости от изменений систем жизнеобеспечения в течение острого сепсиса выделяют компенсированную, суб- и декомпенси- рованную фазы. Компенсированное состояние отличается устойчивым режимом кровообращения; изменения обменных процессов, гемокоагуляции и иммунитета в пределах физиологических показателей. В субкомпенсированной фазе отмечается нарушение какой-либо одной системы жизнеобеспечения, чаще гиповолемии на фоне напряженной тахикардии; показатели обменных процессов и иммунитета нарушены в умеренной степени.
Декомпенсированное состояние характеризуется нарушением всех систем жизнеобеспечения (кровообращение, метаболизм, иммунитет).
При гнойно-резорбтивной лихорадке отмечают многообразие жалоб, нарастание общей слабости, появление бессонницы, головной боли, озноба, снижение аппетита. Местные проявления соответствуют основному прогрессирующему гнойному заболеванию, не имеющему положительной динамики при адекватной местной и общей терапии.
Ухудшение общего состояния, обнаружение в крови микробной флоры, несмотря на проводи¬
мое лечение, свидетельствуют о начальной фазе сепсиса. Состояние больного тяжелое или крайне тяжелое, он возбужден, эйфоричен или сознание его затемнено. Температура тела 39—40 °С. Кожа бледная, холодная, с землистым оттенком, покрыта липким потом, иногда имеет желтушный цвет, на ней появляются петехии, эритемы, подкожные кровоизлияния на месте бывших инъекций.
В начальной стадии сепсис может осложниться септическим (эндотоксическим, токсико-ин- фекционным) шоком, при этом нарушаются многие системы жизнеобеспечения. Септический шок является опасным проявлением сепсиса. Гипертермия, гипотония, тахикардия, нарушение сознания — основные симптомы септического шока. Усиление головной боли может сочетаться с нехваткой воздуха и одышкой.
Токсико-инфекционный шок развивается на пике токсической фазы распространенного гнойного процесса.
Неврологические симптомы: головная боль, тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи, нарушение сознания в виде заторможенности и сонливости, появление разнообразных симптомов двоения за счет пареза отводящего нерва. На фоне тяжелого состояния больного с распространенной флегмоной лица, шеи появляются сухожильные рефлексы, односторонний симптом Бабинского, нарушение координационных проб. Быстрое прогрессирование местного гнойного процесса и воспалительных изменений с вовлечением оболочек, синусов и вещества головного мозга может вести к летальному исходу.
При сепсисе развивается дыхательная недостаточность, которая проявляется такими симптомами, как затруднение дыхания, увеличение числа дыхательных движений, стремление больных принять вынужденное положение, нарушение психики, появление цианоза видимых слизистых оболочек, акроцианоз. Изменения показателей кровообращения выражаются в повышении АД, нарастании тахикардии. Острая дыхательная недостаточность при сепсисе обусловлена как гипоксией в связи с нарушением проходимости верхних дыхательных путей, так и септической пневмонией, гипоксией на фоне анемии, гиповолемии и нарушений микроциркуляции. У пациентов с одонтогенным сепсисом следует фиксировать внимание на появлении одышки, цианоза, симптомов пневмонии. Дыхательная недостаточность может быть в компенсированной и декомпенсированной формах.
Может развиться острая дыхательная недостаточность, которая характеризуется резким ухудшением общего состояния, нарастанием слабости, ознобом; чувство беспокойства сменяется страхом, затемнением сознания.
257
Декомпенсированная форма дыхательной недостаточности отличается усугублением течения септического гнойного процесса: состояние
крайне тяжелое, сознание спутанное или отсутствует, выраженная бледность кожного покрова, цианоз слизистых оболочек, АД неустойчивое с тенденцией к снижению, тахикардия до 120 в минуту.
Если, несмотря на проводимое лечение, симптомы интоксикации не снижаются, гнойные очаги в челюстно-лицевой области и внутренних органах не обнаруживаются, а из крови высевают патогенные микроорганизмы, то можно предположить септицемию (токсическая фаза). Характерны прогрессирование общих признаков болезни, появление симптомов поражения внутренних органов: легких, печени, почек, сердца (миокарда) и др., которые преобладают над местными проявлениями распространенного гнойного процесса.
У отдельных больных наступает ослабление общих и местных симптомов болезни. Это характерно для следующей стадии сепсиса — септико- пиемии. В таких случаях при обследовании внутренних органов больного обнаруживают расширение границ сердца, глухие тоны, в легких — жесткое дыхание, хрипы; увеличение печени и болезненность в области ее нижнего края. Наблюдаются изменения в крови и моче соответственно показателям терминальной фазы: диспро- теинемия, гиперкоагуляция, расстройство электролитного баланса, КОС.
Хронический сепсис развивается в более поздних стадиях болезни и характеризуется нарастанием признаков токсемии, резким изменением компенсаторных функций органов и систем жизнеобеспечения.
В этот период снижается температура тела и АД, появляется резкая тахикардия, возникают гиповентиляционная гипоксия, анурия. Обычные изменения свертывающей системы крови, метаболического обмена сменяются лейкопенией, анемией.
Диагностика. При диагностике принимают во внимание клиническую картину лабораторных данных (нередко повторные). Важным для диагностики одонтогенного сепсиса является наличие распространенного гнойного процесса в течение до 6 сут с нарастанием тяжести течения, гипертермией, синдромами сердечной и легочной недостаточности. Тяжелое течение распространенного гнойного процесса должно насторожить врача. Необходимы всесторонние клинические и лабораторные исследования. Характерны нарушение кровообращения (снижение АД), уменьшение периферического кровотока, ухудшение реологических свойств крови, появление гиповолемии. Нарушаются метаболические процессы, повышается содержание мочевины в кро¬
ви и моче, резко снижается количество общего белка и альбумина в крови, в плазме крови — дефицит аминокислот и одновременно повышено выведение их с мочой. Отмечается выраженный ацидоз. Резко меняется углеводный обмен: гипергликемия сменяется гипогликемией, создавая диабетоподобное состояние. Нарушения метаболизма коррелируют с ухудшением показателей сердечно-сосудистой системы: появляется тахикардия, разной степени сердечно-сосудистая недостаточность, колебания АД. Одновременно может нарушиться функция почек, возможно их токсическое поражение вплоть до острой почечной недостаточности.
Резко нарушаются все показатели иммунитета, отражая иммунную недостаточность, вплоть до паралича. Развивается эндогенная интоксикация тяжелой степени.
На фоне общеорганных и метаболических нарушений происходит генерализация инфекции. Отмечается бактериемия местных гнойных очагов.
Большое значение имеют правильное хирургическое лечение и патогенетически обусловленная терапия. Общее лечение определяется стадией заболевания (реактивная, токсическая, терминальная).
Прогноз серьезный. В 50 % случаев наступает смерть. Новые прогрессивные методы лечения позволяют уменьшить процент неблагоприятных исходов.
7.4.4. Диагностика абсцессов, флегмон лица, шеи и их осложнений
Микробиологическая диагностика важна для определения видов микробных возбудителей, их свойств, концентрации, а также чувствительности инфекционных агентов к антибактериальным лекарственным препаратам. Традиционные методы лечения результативны на 2—7-е сутки. Более перспективны, особенно в специализированных клиниках, ускоренные методы: кассетный микрометод и в полужидкой среде, которые позволяют выделять виды анаэробной и аэробной инфекций и установить главных патогенов, а также подтвердить микробиологический диагноз и получить ан- тибиотикограмму через 6—12 ч для аэробов и факультативных анаэробов и через 1—3 сут для других анаэробов [Царев В. Н., 2006]. Преимущественное выделение облигатных и факультативных анаэробов при флегмонах, в меньшем проценте при абсцессах характеризует современную картину микробиоценоза этих гнойных заболеваний. Характерно увеличение облигатных анаэробов, микроаэрофильных стрептококков при разлитом гнойном процессе — флегмоне, особенно распространенной. Тенденция к распростране¬
258
нию гнойного процесса характеризуется увеличением числа таких бактерий, как Sarcina, Аегосос- cus, Neisseria bacillus. Отмечается также повышение вирулентных свойств микроорганизмов, наблюдается образование эндотоксина токсического шока у белого стафилококка.
Большое значение для установления диагноза и прогноза заболевания имеют исследования крови и мочи. Их показатели отличаются большим многообразием, но из них наиболее значимы в гемограмме — количественный и качественный состав белой крови и СОЭ; в анализе мочи — наличие белка, клеток крови, дегенеративных клеток почечного эпителия. Указанные изменения белой крови, СОЭ, мочи также в соответствии с общей и местной картиной болезни помогают в диагностике воспалительного процесса. Особенно важны эти данные при атипичном подостром течении абсцессов, флегмонах с гипергической воспалительной реакцией, а также в случаях распространения гнойного процесса. В связи с этим в диагностике гнойных воспалительных заболеваний околочелюстных мягких тканей большое значение имеют показатели реактивности организма, иммунитета. Наиболее информативны данные лейкоцитарного индекса интоксикации, иммунологические показатели, результаты биохимического исследования крови: содержание белка, ферментов, электролитного обмена и др. Сопоставление этих данных с клинической картиной болезни позволяет правильно толковать их для оценки защитных реакций организма, степени интоксикации.
Результаты исследования крови и мочи необходимо сопоставлять с общей и местной картиной заболевания для определения типа воспалительной реакции (нормергический, гиперергиче- ский, гипергический). Дополнить эти данные могут иммунологические показатели. При распространенных флегмонах и их осложнениях важно выделять фазы заболевания: реактивную, токсическую и терминальную, а также дополнять рутинные методы контроля гемодинамики определением показателей кровообращения: объема циркулирующей крови, минутного и ударного объема сердца, времени кровотока, общего периферического сосудистого сопротивления и обменных процессов, содержания общего циркулирующего белка, альбуминов, органоспецифических ферментов, системы гемокоагуляции, электролитного баланса и КОС крови.
В комплексном обследовании следует проводить рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить одонтогенный источник инфекции, дифференцировать гнойный процесс мягких тканей от остеофлегмон, а при длительности заболевания выявить развитие вторичного кортикального остеомиелита. Для более точной диагностики применяют РКТ. При распростра¬
ненных гнойных заболеваниях лица и шеи используют ультразвуковую биолокацию, тепло- визиографию, для диагностики медиастинита проводят РКТ и МРТ, электро-, рео- и эхоэнце- фал ографию, электрофизиологическое, УЗИ, нейроофтальмологическое, отоневрологическое исследования для распознавания внутричерепных осложнений; при сепсисе — посевы крови.
7.4.5. Лечение абсцессов, флегмон лица, шеи и их осложнений
Лечение абсцессов и флегмон должно быть комплексным. Основным является хирургический метод.
Задачи хирургического лечения одонтогенных абсцессов и флегмон — вскрытие воспалительного очага или очагов, некротомия и лечение гнойных ран.
Для обеспечения этих задач необходимо следующее:
• оценить функциональное состояние организма;
• выявить сопутствующие болезни и наметить план коррекции нарушений органов и систем организма перед операцией, во время и после нее;
• определить условия (поликлинические, стационарные, отделение интенсивной терапии, реанимационное отделение);
• определить вид премедикации и обезболивания;
• выбрать оперативный доступ вскрытия гнойного очага или очагов, метод дренирования;
• лечение гнойной раны.
Как правило, пациент приходит к стоматологу в поликлинику, и тот должен срочно оценить состояние больного с учетом возраста, сопутствующих болезней и характера местного воспалительного процесса. Хирургическое лечение ограниченных гнойных процессов: абсцессов щечной, подподбородочной, поднижнечелюстной, подъязычной областей — чаще проводят в поликлинике, а больных с такими же процессами, входящими в группу риска, лечат в стационаре. Пациентов с абсцессами в глубоких областях лица и шеи, с флегмонами необходимо срочно госпитализировать. Очень важно клинически и лабораторно оценивать тип воспалительной реакции (нормергический, гиперергический, гипергический), а по балльной системе М. М. Соловьева можно судить об общем состоянии пациента. В зависимости от суммы баллов применяют традиционный метод оценки состояния: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое и крайне тяжелое. Следует проводить экспресс¬
259
анализы крови, в том числе определять содержание глюкозы в крови, гемосиндром. Перед операцией как в стационаре, так и в поликлинике исследуют кровь на наличие антител к гепатиту С и В, ВИЧ, реакцию Вассермана, определяют группу крови. Проводят биохимическое исследование крови: определение клеточного состава, ЛИИ, содержания средних молекул, циркулирующих иммунных комплексов, показателей иммунитета. Исследуют пульс, АД, дыхание; в стационаре обследуют больного в постели по общим правилам.
Предоперационная диагностика и подготовка к операции. Перед оперативным лечением по поводу абсцессов и флегмон лица и шеи важно оценить функциональное состояние пациента. Это определит тактику врача с учетом локализации абсцессов в условиях поликлиники, необходимость срочной госпитализации больных с абсцессами и флегмонами и проведения хирургического и общего лечения в условиях стационара. Оценка функционального состояния, учет имеющихся сопутствующих болезней в условиях стационара предопределяют тактику предоперационной подготовки, анестезиологическое обеспечение и послеоперационное ведение пациента.
Наиболее затруднен подбор адекватного и достаточного обезболивания для пациентов, имеющих сопутствующие болезни, и людей старшей возрастной группы. Американской ассоциацией анестезиологов с учетом особенностей воспалительного гнойного процесса в области лица и шеи у больных с сопутствующими болезнями разработана тактика стоматологического лечения, выделения степени риска, применения методов коррекции и анестезиологического обеспечения.
Компенсаторные возможности органов и систем организма вообще и при сопутствующих заболеваниях определяют предоперационную подготовку, а тяжесть местного процесса, его локализация и протяженность в значительной степени влияют на оказание анестезиологического обеспечения при вскрытии абсцессов и флегмон. В настоящее время достаточно много исследований и рекомендаций по оказанию неотложной помощи при сопутствующих болезнях на стоматологическом приеме.
Т. Г. Робустовой (2006) предложена тактика предоперационной подготовки при ургентных операциях у больных с сопутствующими заболеваниями, людей старшей возрастной группы, беременных. У больных с тяжелыми и распространенными флегмонами лица и шеи установлено нарушение гемостаза и обменных процессов, что требует дифференцированной тактики предоперационной подготовки.
Лечение поверхностно расположенных абсцессов у пациентов от 16 до 60 лет, не имеющих
субкомпенсированных сопутствующих болезней, проводят в поликлинике. Перед вскрытием гнойного очага измеряют температуру тела, АД и пульс. За счет волнения пульс может быть учащен. При срочном вмешательстве у пациента может не быть общего анализа крови и других необходимых показателей: времени свертывания, содержания тромбоцитов, глюкозы в крови, данных исследований крови на реакцию Вассермана, гепатит групп В и С, ВИЧ. В таких случаях используют данные анамнеза или изучают имеющиеся результаты ранее проведенных исследований. В стационаре уточняют анамнез болезни, жизни, ранее перенесенные заболевания; больного осматривает анестезиолог и вместе с хирур- гом-стоматологом определяет план премедика- ции. Обязательно применяют все меры контроля инфекции и профилактики заражения медицинского персонала опасными инфекциями от пациента.
При вскрытии любого гнойника в центре его не происходит полного обезболивания, поэтому премедикацию и обезболивание проводят седативными и гипнотическими препаратами бензо- диазепинового ряда. Учитывают психоэмоциональное состояние больного и увеличивают дозы, применяют комбинации препаратов при непсихиатрических расстройствах (астения, депрессия, истерия и др.). При пероральном введении препарата требуется от 30 до 60 мин до начала хирургических действий. В связи с этим предпочтительно внутривенное или внутримышечное введение препаратов. Пациентам, у которых абсцесс будут вскрывать со стороны полости рта, для премедикации включают дроперидол, так как он оказывает противорвотное действие.
Для вскрытия абсцессов применяют премедикацию и инфильтрационную анестезию (лидока- ин, мепивикаин, прилокаин, артрикаин, бупиви- каин) с вазоконстриктором. Инфильтрация тканей должна захватывать в виде блокады периферию воспалительного очага и выключать нервные стволы. Раствор анестетика не должен попасть в полость гнойника. Сначала вводят анестетик в окружности гнойного очага, затем по типу лимонной корочки инфильтрируют линию будущего разреза на коже, намеченную до обезболивания. Расход анестетика 20—30 мл. Чем больше расход анестетика, тем меньше должно быть вазоконстриктора. Продолжительность действия анестезии должна быть не менее 1 ч, и все указанные анестетики амидного ряда обладают такими свойствами Современные анестетики можно вводить в небольших дозах и увеличивать время обезболивания во время вмешательства и после него. В зависимости от локализации гнойного очага применяют не только инфильтрационную, но и проводниковую анестезию, что способствует уменьшению слюно¬
260
отделения, так как это важно при вскрытии гнойников со стороны полости рта.
Возможно вскрытие абсцесса под общим обезболиванием. Рекомендуют анестезирующие лекарственные средства кратковременного действия, не угнетающие дыхания. Используют внутривенный наркоз сомбревином, кетамином. Эффективна комбинация сомбревина с седуксеном или кетамином. Если используют ингаляционный наркоз, то рекомендуется масочная анестезия фторотаном или закисью азота с кислородом.
В стационаре проводят лечение пациентов с флегмоной 1—2 областей, расположенных между кожей и первым апоневрозом или между первым и вторым апоневрозами. Это локализация гнойного процесса в подглазничной, щечной, скуловой областях, поднижнечелюстном и подподбородочном треугольниках. При срочном обследовании в условиях стационара врач имеет основные показатели крови: лейкоцитоз, лейкограмму, СОЭ, время кровотечения, содержание глюкозы в крови. Необходимо оценить АД, пульс, термометрию, частоту дыхания. Согласно консультации анестезиолога, определяют вид обезболивания. При отсутствии в анамнезе сопутствующих болезней не всегда пациента можно признать практически здоровым. Само развитие гнойного процесса как осложнения одонтогенной инфекции свидетельствует, что в основе его лежит иммунологическая недостаточность, но она компенсированная, о чем свидетельствуют выраженные защитные реакции: температура тела не превышает 38,5 °С; интоксикация выражена умеренно, в крови — умеренный лейкоцитоз, сдвиг лимфоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ до 20—25 мм/ч. Эти показатели позволяют расценивать флегмону, характеризующуюся нормергической воспалительной реакцией. Иногда процесс может иметь более яркую клиническую картину в 1—2 названных областях: температура тела выше 38,5—39,0 °С, ознобы, профузные поты и другие явления интоксикации, лейкоцитоз более 12-109/л; значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево; СОЭ более 30— 35 мм/ч. Воспалительная реакция расценивается как гиперергическая.
У отдельных больных за счет разных факторов: малой вирулентности микроорганизмов,
снижения и извращения иммунологических защитных реакций, а также в связи с нерациональной антибактериальной терапией без вскрытия гнойника заболевание протекает с субфебрильной или нормальной температурной реакцией. Маловыражены или не выражены явления интоксикации. Перед операцией таким больным необходима предоперационная подготовка — премедикация согласно консультации анестезиолога. Больным с флегмоной при нормергической воспалительной реакции внутривенно вводят се¬
дуксен в дозе 0,3 мг/кг и атропина сульфат в дозе 0,005 мг/кг, а при гиперергической воспалительной реакции дополнительно 0,5-1,4 мл димедрола, 5 % раствора аскорбиновой кислоты в 15—20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Далее через 10—15 мин приступают к наркозу, используя фторотан, закись азота, кетамин.
Ряд флегмон в щечной, подглазничной областях целесообразно вскрывать со стороны полости рта. Для этого проводят проводниковую анестезию любым из анестетиков амидного ряда и затем инфильтрационную по периферии гнойного очага, стараясь, чтобы раствор не расслаивал клетчатку вблизи гнойного очага. При вскрытии флегмоны наружным доступом сначала проводят внутрикожную и подкожную анестезию по линии будущего рассечения тканей, проводниковое и инфильтрационное обезболивание. Также используют анестетики амидного ряда с вазоконстриктором в соотношении 1:200 000.
Больным с флегмоной, характеризующейся гиперергической воспалительной реакцией в пределах 2—3 областей и более, и пациентам с флегмоной и сопутствующими заболеваниями компенсированного характера проводят предоперационную подготовку — детоксикационную корригирующую и симптоматическую терапию. Для инфузионной терапии используют препараты для коррекции защитных реакций и гипово- лемии. С этой целью в 5 % растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида из расчета 15—25 мл/кг вводят наркотические вещества—1—3 мл 1—2% раствора промедола или омнопона и ненаркотические — 1—3 мл 25—50 % раствора анальгина или баралгина. В капельницу добавляют 1—2 мл 1 % раствора димедрола или 0,2 % раствора дроперидола; 25—75 мг суспензии гидрокортизона вводят внутримышечно.
Предоперационная подготовка больных с сопутствующими заболеваниями требует особого внимания. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы: ишемической болезни сердца (ИБС), стенокардии, сердечной астме, некоронарных заболеваниях сердца, а также у больных, перенесших инфаркт миокарда, абсцессы и флегмоны характеризуются наиболее тяжелым течением.
В условиях поликлиники за 30—40 мин до вскрытия абсцессов больному дают седативные средства (седуксен, элениум), анальгетики (ба- ралгин) для приема внутрь или вводят их внутривенно, подкожно — дибазол с папаверином. Обязательно проведение эффективного обезболивания, чаще местного проводникового и инфильтрационного. Общее обезболивание показано в поликлинике при наличии анестезиологической службы. Специалисты-анестезиологи определяют вид наркоза, его продолжительность и предоперационную подготовку.
261
В стационарных условиях перед вскрытием абсцесса или флегмоны пациентам с гипертонической болезнью показано внутривенное введение 0,5-1,0 % раствора дибазола с 2,4 % раствором эуфиллина или 25 % раствора сульфата магния в терапевтической дозировке. Также внутривенно вводят седативные средства — седуксен и анти- гистаминные препараты и анальгетики. Если гнойный процесс локализуется в 1—2 областях лица и не связан с воспалительной контрактурой жевательных мышц, используют проводниковую и инфильтрационную анестезию без вазоконстриктора или при его минимальной дозировке. В других случаях анестезиологическая служба стационара вместе с хирургом-стоматологом решает вопрос об общем обезболивании с учетом ограничения открывания рта, сужения ротоглотки, увеличения размеров языка, его подвижности и проходимости верхних дыхательных путей. Вид общего обезболивания выбирает врач-анестезиолог с учетом тяжести воспалительного процесса, степени интоксикации и состояния сердечно-сосудистой системы.
Флегмоны у больных с ИБС, после инфаркта миокарда, с гипертонической болезнью характеризуются повышением АД, брадикардией, дыхательной недостаточностью. Особого внимания требуют пациенты с III (тяжелой) стадией гипертонической болезни, при которой отмечается поражение следующих органов:
— сосудов сердца, имеется сердечная недостаточность;
— сосудов головного мозга, наблюдаются гипертонические кризы или в анамнезе был инсульт;
— сосудов сетчатки глаза;
— почек, когда содержание креатинина в плазме крови более 2 мг/дл, имеется почечная недостаточность.
Несмотря на срочность вмешательства по поводу гнойного процесса, необходимы обследование пациента и подготовка его к операции анестезиологом.
Прежде всего следует учитывать эмоциональное напряжение больного, интоксикацию, сопровождающуюся подъемом АД. Это всегда опасно для развития во время операции гипертонического криза и левожелудочковой недостаточности. Используют нитраты, коронаролитики, антагонисты кальция, ß-адреноблокаторы, гипотензивные препараты, дезагреганты. Кроме того, при краткой предоперационной подготовке надо проводить седативное и гипотензивное лечение.
Больным с психоэмоциональным напряжением легкой степени возможна премедикация седуксеном в таблетках из расчета 0,3 мг/кг внутрь за 30—40 мин до анестезии и операции. При психоэмоциональном напряжении умеренной
степени показан седуксен в той же дозировке внутрь, но в жидком виде (в ампулах); при выраженной степени целесообразно внутривенное введение одновременно 0,5 % раствора седуксена в указанной дозировке и раствора баралгина из расчета 30 мг/кг. Спазмолитик баралгин, снимая общее периферическое сопротивление сосудов, способствует стабилизации АД. При выраженной истерической реакции премедикацию проводит анестезиолог: внутривенно вводят седуксен
(0,3 мг/кг), лексир (0,5 мг/кг), 0,1 % раствор атропина сульфата (0,6 мл). Пациентам с гипертонической болезнью на фоне премедикации седуксеном возможно проведение местной анестезии с добавлением в раствор анестетика адреналина в соотношении 1:200 000. Это существенно повышает эффективность обезболивания, не оказывая отрицательного влияния на показатели центральной и периферической гемодинамики.
Если в подготовительный период или во время операции происходит незначительное или резкое снижение АД, следует дополнительно вводить подкожно 2 мл кордиамина, 2 мл 10 % раствора сульфокамфокаина, 2 мл 10 % раствора кофеина. В случае если снижение АД продолжается, внутривенно капельно вводят мезатон или норадреналин, а также гидрокортизон или пред- низолон.
Во время операции может развиться острая сердечная недостаточность. В таких случаях вводят 0,3-0,5 мл 0,05 % раствора строфантина и по 0,5-1,0 мл 0,06 % раствора коргликона в 20 мл 5—40 % растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида. Препараты следует вводить внутривенно, очень медленно.
Пациент должен находиться под наблюдением анестезиолога и кардиолога. На период операции таким больным отменяют прием антикоагулянтных и фибринолитических препаратов.
У больных, перенесших ранее инфаркт миокарда, поступивших в поликлинику или стационар с гнойным заболеванием в околочелюстных мягких тканях, может развиться кардиогенный шок за счет выраженного болевого синдрома и интоксикации. В связи с этим при первичном осмотре больного следует обратить особое внимание на показатели АД (ниже 80—85 мм рт. ст.), другие симптомы коллапса, болевой приступ в области сердца. Таким больным показаны седативные средства, ингаляция кислорода и капельные вливания растворов с десенсибилизирующими препаратами, наркотическими анальгетиками, сердечными гликозидами. Последние не стоит вводить при брадикардии, а также при остро возникшей экстрасистолии. Для повышения АД подкожно вводят 2—4 мл кордиамина или 2—4 мл 10 % раствора сульфокамфокаина. Более эффективно медленное внутривенное введение кордиамина в 20 мл 5 % раствора глюкозы
262
или изотоническом растворе натрия хлорида. При повышении АД подкожно вводят 1 мл 5 % раствора эфедрина. Обязательно включают глюкокортикоиды (60—90 мг преднизолона, 125 мг гидрокортизона). Капельное введение продолжают до стабилизации состояния, вводя полиглю- кин или реополиглюкин до 400 мл. Обычно такую терапию проводят в реанимационном отделении до того момента, как анестезиолог или кардиолог разрешит приступить к экстренной операции вскрытия гнойника.
Вскрытие флегмон у пациентов с сердечной астмой представляет большую и серьезную задачу. При экстренной диагностике следует отметить число дыханий в 1 мин, особенно должно насторожить, когда оно достигает 30—60. Наличие жесткого и ослабленного дыхания также характерно для сердечной астмы, особенно во время приступа. Следует по анамнезу отличать эти симптомы от аналогичных при бронхиальной астме. Обязательно уточняют у больного данные сердечного анамнеза (гипертоническая болезнь, ИБС, перенесенный инфаркт миокарда), а также наличие заболеваний почек, органов дыхания. Пациенту, поступившему в состоянии приступа сердечной астмы, следует незамедлительно начать ингаляцию кислорода и ввести подкожно один из наркотических анальгетиков (1—2 мл 1 % раствора промедола, 1 мл 1 % раствора морфина или 1 мл 2 % раствора омнопона с 0,5— 1 мл 0,1 % раствором атропина). Если АД снижено, то вводят 2—3 мл кордиамина или 2—4 мл 10 % раствора сульфокамфокаина подкожно. При повышенном АД вводят внутривенно 5— 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина в 10—15 мл изотонического раствора натрия хлорида. Для профилактики застоя крови в легких внутримышечно вводят 0,5—1 мл 5 % раствора пентамина или внутривенно очень медленно этот препарат в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида под постоянным контролем АД. Начинать вскрытие флегмоны после введения этого препарата небезопасно, и больной до вмешательства должен лежать не менее 1,5—2 ч во избежание ортостатического коллапса. За этот период можно продолжать внутривенное введение сердечных гликозидов, в том числе медленное, в течение 4—5 мин, введение 0,3-0,5 мл 0,05 % раствора строфантина или 0,5—1 мл 0,06 % коргликона в 20 мл 40 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Приступ сердечной астмы снимается, и, продолжая капельное введение препаратов, приступают к вскрытию флегмоны.
У больных с хронической коронарной недостаточностью и ИБС необходимо предупредить опасность возникновения острых расстройств коронарного кровообращения во время операции. Этим больным перед оперативным вмешательст¬
вом должна быть проведена хорошая седативная подготовка. Перед вскрытием абсцессов в поликлинике проводят седативную подготовку за 30— 40 мин до операции, если больной принимает препарат внутрь, и за 10—15 мин, если его ввели внутривенно. Под язык дают таблетку нитроглицерина или нитросорбита, а также препараты ни- федипина: кордафлекс, коринфар, адалат, корда- фен. Если перед операцией больной указывает на явления стенокардии, вводят внутримышечно или внутривенно 2 мл 2 % раствора папаверина, 2 мл 1 % раствора димедрола и 2 мл 50 % раствора анальгина в 15—20 мл 5 % раствора глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида. Обезболивание проводят местное с добавлением к анестетику вазоконстриктора. Начинают подготовку с внутривенного введения седативных средств, 1—2 мл раствора папаверина гидрохлорида и десенсибилизирующих препаратов. Следует контролировать АД и особенно следить за диастолическим, так как нежелательно его снижение. Показаны антигистаминные препараты (супра- стин, диазолин), седуксен (0,3 мг/кг) + баралгин (30 мг/кг) внутривенно. Перед операцией с профилактической целью применяют коронаролити- ки (валидол, нитроглицерин под язык, 1—2 мл 2 % раствора папаверина гидрохлорида или 1 — 2 мл 2 % раствора но-шпы внутримышечно). У этих больных крайне нежелательно снижение диастолического давления, так как перфузия миокарда левого желудочка происходит в фазу диастолы. Большое значение имеет эффективность анестезии, поэтому к раствору анестетика может быть добавлен адреналин в обычной дозировке, что делает анестезию более надежной. Кроме того, адреналин расширяет сосуды сердца и повышает возбудимость, сократимость, ударный объем сердца. Желательно проводить вмешательство на фоне ингаляции кислорода в связи с хронической гипоксией у больных. В многопрофильной больнице перед операцией обязательны консультация кардиолога и дополнительный прием назначенных им препаратов.
Больным с приобретенными пороками сердца целесообразно перед стоматологическим оперативным вмешательством провести курс поддерживающей терапии сердечными гликозидами (строфантин или коргликон). Установлено, что у больных с ревматическими пороками сердца при наличии клинических признаков недостаточности кровообращения имеется недостаточность функции надпочечников. Подготовка таких больных глюкокортикоидными препаратами предупреждает опасность декомпенсации кровообращения, которое может возникнуть во время операции в связи с психоэмоциональным напряжением. Стабилизации сердечно-сосудистой деятельности способствует применение седативных и антигистаминных препаратов. Обязательно
263
тщательное проведение местной анестезии, оксигенации перед вмешательством и во время него.
Лечение пациентов, перенесших инфаркт миокарда, особенно если не прошло 6 мес после него, осуществляют только в стационаре. Перед операцией вскрытия гнойника экстренно обследуют пациента, обращая внимание на цвет лица и бледность кожного покрова, наличие холодного липкого пота, тахикардии и одышки. При исследовании АД особую тревогу вызывают его резкое снижение и появление сердечной астмы.
В предоперационной подготовке особое внимание надо обращать на седативную подготовку — препараты вводят внутривенно, чаще наркотические анальгетики (опиаты) в сочетании с 0,5 мл 1 % раствора атропина и 2— 4 мл кордиамина.
В результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, генетически обусловленной патологии развивается ряд нарушений деятельности сердца. В основе этих нарушений могут лежать такие заболевания, как миокардиты, кардиомиопатии, дистрофия миокарда. При поступлении пациента, собирая анамнез, обращают внимание на ранее выявленные общими клиницистами суправентрикулярную экстрасистолию, желудочковую аритмию, нарушение внутрижелудочковой проводимости, атриовентрикулярную блокаду и слабость синусно-предсердного узла. Следует иметь в виду, что многие пациенты с хроническими формами аритмий и блокад их не ощущают и не знают о имеющейся у них недостаточности кровообращения. У ряда больных нарушение ритма сердечных сокращений в виде экстрасистолии может появиться впервые и иметь неврогенный характер в связи с предстоящей операцией, болями при воспалительном процессе. Врача должны насторожить частый пульс (100—110 в 1 мин), аритмичный, частые экстрасистолы и, наоборот, пульс реже 60 в 1 мин. Беседуя с пациентом до операции, следует распознавать скрытые формы болезней, которые проявляются в виде одышки, отечности конечностей. При обследовании больного обращают внимание на аритмию пульса, особенно брадикардию, наличие экстрасистол.
Анестезиолог и кардиолог решают вопрос о дифференцированной кардиогенной подготовке. При брадикардии вводят транквилизаторы бен- зодиазепинового ряда, атропин; при тахикардии такую премедикацию дополняют назначением 5 мг обзидана внутрь, обязательна кислородная поддержка.
При вскрытии абсцессов и флегмон, особенно распространенных у пациентов с заболеваниями легких, старшей возрастной группы может возникнуть дыхательная недостаточность.
Наиболее ярко она наблюдается при флегмонах окологлоточного пространства дна полости рта, корня языка.
Гнойные воспалительные заболевания лица и шеи, особенно нижних отделов, часто сопровождаются нарушением дыхания, и за счет этого развиваются бронхопульмональные осложнения.
При эмфиземе легких и пневмосклерозе уменьшены жизненная емкость легких и дыха- тельно-перфузионный коэффициент. Это обусловливает развитие гипоксической гипоксии и гиперкапнии. Перед срочным вмешательством невозможно обстоятельно исследовать функцию дыхания, в том числе газообмен, поэтому больным с эмфиземой следует назначить настойку термопсиса, теофедрин, эуфиллин, препараты йода для улучшения бронхиальной проходимости и условий газообмена. С целью премедикации можно использовать седативные (седуксен, фе- назепам) и антигистаминные препараты. Перед вмешательством целесообразно ввести внутривенно 5—10 мл 2,4 % раствора эуфиллина. Не показаны снотворные барбитурового ряда, опиаты, фентанил и дроперидол.
У больных бронхиальной астмой риск приступа при обезболивании возрастает. Кроме того, у них изменена воздушная проходимость дыхательных путей вследствие сужения просвета бронхов и бронхиол, мышечного спазма и накопления вязкого секрета. При возможности больных с абсцессом госпитализируют. После купирования приступа бронхиальной астмы предоперационную подготовку начинают с внутривенного введения 5—10 мл 2,4 % раствора эуфиллина в сочетании с 5—10 мл и более 5 % раствора глюкозы, 1 — 2 мл 1 % раствора димедрола, или 2 % раствора супрастина, или 2,5 % раствора пипольфена.
При вскрытии абсцесса в поликлинике перед операцией больным вводят бронходилататоры (аэрозоль мезатона с изупрелом или алупентом), 10—15 мл изотонического раствора натрия хлорида, внутривенно 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, по строгим показаниям — гормональные препараты. Если времени мало и надо экстренно проводить операцию, показано введение 10— 20 мл седуксена и не менее 0,6—1 мл атропина сульфата, супрастина и эуфиллина в терапевтических дозах. Иногда по индивидуальным показаниям делают инъекцию преднизолона (1 — 2 мл), стимулятора ß-адренергических рецепторов (1—2 мл 0,05 % раствора алупента). Не показано назначение веществ, угнетающих дыхательный центр. Обязательно проведение оксигенации.
Если больной с флегмоной поступил в клинику в состоянии приступа бронхиальной астмы, надо дать 30—60 капель солутана, таблетку (0,5—1 мг) теофедрина, эуфиллина (0,1—0,15 г), а также провести ингаляцию интала, кронлоза.
264
Анестезиолог определяет вид обезболивания с учетом отягощенности аллергологического анамнеза и локализации процесса. Всегда предпочтительны местная анестезия на фоне премедикации и оксигенотерапии во время вмешательства или кратковременный наркоз. Если при эмфиземе, пневмосклерозе, бронхиальной астме наблюдается сердечная недостаточность, внутривенно вводят сердечные глюкозиды: 0,5-0,7 мл 0,6 % раствора коргликона или 0,3-0,5 мл 0,05 % раствора строфантина с 5 % раствором глюкозы и добавляют 1 мл 3 % раствора преднизолона. Препараты вводят очень медленно капельно. На фоне этой терапии начинают операцию — вскрытие флегмон и при местной анестезии продолжают оксигенотерапию. Не рекомендуется использовать ненаркотические анальгетики, которые могут спровоцировать приступы бронхиальной астмы [Стож В. А., 2005].
Наиболее сложную группу представляют больные сахарным диабетом. Лечение пациентов с абсцессами и флегмонами, больных сахарным диабетом, проводят в условиях стационара. При поступлении определяют уровень глюкозы в крови. Если пациент поступил натощак, то не требуется глюкозотолерантного теста. В других случаях проводят пероральный глюкозотолерантный тест. При поступлении пациента с острым гнойным заболеванием при сборе анамнеза следует уточнить наличие симптомов: повышенное мочеиспускание, жажда, сухость во рту, похудание, слабость, ухудшение зрения, частые гнойные заболевания. Все это может быть признаками гипергликемии. Гипогликемия может возникнуть за счет недостаточного введения инсулина, прекращения его введения. Во избежание гипогликемической комы надо срочно определить содержание глюкозы в крови, а если развивается внезапный обморок или коматозное состояние, ввести внутривенно 40—60 мл 40 % раствора глюкозы перед операцией.
Каждый больной сахарным диабетом, если ему показано экстренное оперативное вмешательство, должен получить корригирующую терапию. Для этого используют простой инсулин, а не депоинсулин или гипогликемические сульфаниламидные препараты. Опасность гипогликемии значительно больше умеренной гипергликемии. Считается рациональным снизить уровень глюкозы в крови до 6,66—7,77 ммоль/л (120— 140 мг%). Если содержание глюкозы выше 8,32 ммоль/л (150 мг%), показано введение 10 ЕД инсулина на каждые лишние 2,77 ммоль/л (50 мг%) через каждые 8 ч. Можно рассчитывать дозу инсулина по степени глюкозурии. При содержании глюкозы в моче более 2 % следует вводить 20 ЕД инсулина, при 1—2 % —15 ЕД, при 0,5—1 % — 10 ЕД каждые 4—8 ч. За 1—1,5 ч до операции больному внутривенно необходимо
ввести концентрированную глюкозу из расчета 1 г глюкозы на 1 ЕД инсулина. При гипергликемии обязательна седативная подготовка, так как даже из-за волнения перед операцией у пациента может возникнуть обморок. Кроме того, больные диабетом склонны к развитию макро- и микро- ангиопатии с нарушением функции почек, повышением АД, тахикардией. Гнойный воспалительный процесс может привести к инсулиновой недостаточности. Возникает феномен «взаимного» отягощения, когда инфекция усугубляет диабет, а нарушенный углеводный обмен и гнойный процесс прогрессируют.
У больных сахарным диабетом повышена чувствительность к наркотическим средствам, которые могут вызвать угнетение дыхания, а также к нейроплегикам и ганглиоблокаторам. Для премедикации у этих больных лучше использовать седуксен и антигистаминные препараты (супра- стин). В условиях стационара можно применять промедол в половинной дозе и атропин. Подготовку больных сахарным диабетом к срочному вскрытию гнойника желательно проводить с участием врача-эндокринолога или анестезиолога. В условиях поликлиники при легкой степени психоэмоционального напряжения больным с высоким содержанием глюкозы в крови (до 14 ммоль/л) показана премедикация седуксеном (0,3 мг/кг внутрь) за 30—40 мин до вмешательства. В зависимости от травматичное™ операции желательно введение лексира (0,5 мг/кг) для активации актиноцицептивных механизмов обезболивания. При психоэмоциональном напряжении выраженной степени рационально внутривенное введение в одном шприце седуксена (0,3 мг/кг) и баралгина (30 мг/кг). У ургентных больных, людей с большой массой тела важно установить скрытые формы диабета.
При содержании глюкозы в крови 8,25—
11.0 ммоль/л каждые 6 ч внутримышечно вводят по 8 ЕД инсулина, при гипергликемии более
11.1 ммоль/л — по 8 ЕД каждые 4 ч, более 13— 14 ммоль/л — в той же дозе каждые 3 ч, а более 16 ммоль/л или при явлениях кетоацидоза — 12 ЕД инсулина. Контроль содержания глюкозы в крови указывает на характер снижения, который может отражать гиперреакцию (снижение на 2,76 ммоль/л), нормальную реакцию (снижение от 1,1 до 2,7 ммоль/л), гипореакцию (снижение менее чем на 1,1 ммоль/л). Дифференцированно продолжают введение инсулина по 8 ЕД при гиперреакции каждые 2,5 ч, при нормальной реакции — каждые 2 ч, при гипореакции — каждый час.
В послеоперационном периоде рекомендуются иммунокорригирующая терапия, малые дозы инсулина короткого действия.
Адреналин, содержащийся в растворе местного анестетика, существенно не влияет на содер¬
265
жание глюкозы в крови. Рекомендуется использовать местноанестезирующие вещества без адреналина или вазопрессин либо филипрессин в малой дозировке — 1:200 000.
Перед срочным вмешательством как в поликлинике, так и в стационаре надо обращать внимание на пациентов с тремором рук, экзофтальмом, потливостью, раздражительностью. При уточнении анамнеза на тиреотоксикоз могут указывать такие жалобы больного, как жжение в полости рта, особенно в языке, снижение вкусовой чувствительности, сердцебиение. Следует обратить внимание на тахикардию, мерцательную аритмию. У таких пациентов наблюдаются повышение систолического АД с большой пульсовой амплитудой и снижение диастолического давления, увеличение числа сердечных сокращений.
Больные с тиреотоксикозом легкой степени нуждаются в премедикации и надежном местном или общем обезболивании; при средней и тяжелой степени назначают микродозы йода со дня операции и далее в течение 6—8 сут, мерказолил. Обязателен прием транквилизаторов, витаминов С, В,, В6, В,2, Р. Должна быть предусмотрена гормонотерапия глюкокортикоидными препаратами, инсулинотерапия, так как у больных снижены функции надпочечников и инсулярного аппарата поджелудочной железы. Для улучшения функции печени назначают липокаин по 0,3 г 2 раза в день, метионин по 1 г 3 раза в день, 40 % раствор глюкозы с инсулином. Тонус симпатической нервной системы снижают резерпином, серпазилом — по 0,1 мг 3 раза в день, иногда с помощью более мощных ганглиоблокаторов (гексоний, тигроний, пентамин). Показаны сердечные гликозиды, когда имеются признаки «ти- реотоксического сердца», при котором снижены сократительная функция и сердечный выброс. Такая подготовка может быть проведена только при отсрочке операции и с участием терапевта или эндокринолога.
При экстренном вмешательстве — вскрытии абсцесса или флегмоны в условиях многопрофильной больницы — необходима консультация эндокринолога. Следует применять седативные препараты в повышенных дозах, в стационаре — антигистаминные средства, наркотики и анальгетики внутримышечно за 45—60 мин до вмешательства (седуксена 10—20 мг, дроперидола 10— 15 мг, пипольфена 50 мг, промедола 40 мг, атропина 0,5-1,0 мг). В условиях поликлиники при психоэмоциональном напряжении выраженной степени премедикация может быть проведена седуксеном (0,3 мг/кг) и обзиданом (5 мг в жидком виде из ампулы) внутрь за 30—40 мин до анестезии и операции. Обезболивание должно быть достаточным, так как при тиреотоксикозе снижается холинэстеразная активность сыворотки крови. Для анестезии используют анестетики
амидной группы, среди них мепивикаин без вазоконстриктора. Во время операции следует иметь в виду возможность кровотечения, поэтому проводят тщательный гемостаз.
В практике хирурга-стоматолога могут встретиться больные с гнойными процессами на фоне нарушений функции печени (хронический гепатит, алкогольный цирроз печени), реже — с механической желтухой. Вскрытие абсцессов у таких больных может быть проведено без корригирующей терапии. Для премедикации лучше использовать седуксен, дроперидол — препараты, которые не оказывают отрицательного влияния на кровоток в печени. Следует помнить, что местные анестетики амидной группы (тримекаин, лидокаин) метаболизируются печенью.
При флегмонах синдром эндогенной интоксикации оказывает токсическое воздействие на печень. Во время обследования пациента надо обратить внимание на увеличение печени, лейкоцитарного индекса интоксикации, количество средних молекул. В предоперационном периоде для повышения функциональной активности печени, снижения ее интоксикальной активности и интоксикации организма обязательны внутривенные инфузии изотонического раствора натрия хлорида, полиглюкина, гемодеза с включением витаминов, детоксикационных лекарственных препаратов, кокарбоксилазы, аденозинтри- фосфата (АТФ).
При вскрытии флегмон перед оперативным вмешательством необходима корригирующая терапия с участием терапевта и анестезиолога.
Заболевания печени чаще бывают вирусной, алкогольной или лекарственной этиологии, в результате чего возможно развитие хронического гепатита. Во время вскрытия гнойного очага у таких пациентов возможно кровотечение. В связи с этим перед операцией необходимо определить протромбиновое время и при его нарушении не включать в комплекс предоперационной подготовки и последующего лечения гепарин. Во время операции врач и медицинский персонал должны предусмотреть все меры предосторожности, если гепатит вирусной этиологии и возможно заражение. Для этого необходимо использовать двойные перчатки, очки. После операции весь операционный материал должен быть правильно утилизирован, а инструменты подвергнуты специальной обработке. Перед вскрытием гнойных очагов следует проводить также кардиогенную терапию и вентиляционную поддержку. Для премедикации надо использовать седуксен в сочетании с дроперидолом, атропин в терапевтических дозировках. Седуксен таким больным вводят внутривенно. При выборе местного анестетика следует руководствоваться положениями, изложенными для больных с заболеваниями печени.
266
Клинический опыт показывает, что эффективность местной анестезии у больных алкоголизмом снижена. Связано это с особенностями метаболизма веществ на фоне хронической алкогольной интоксикации. Учитывая, что гепатиты, циррозы печени всегда ведут к снижению иммунитета, в предоперационную подготовку надо включать в состав инфузионных растворов лекарственные вещества иммунокорригирующего действия.
Тяжелое течение одонтогенных флегмон сопровождается развивающейся хронической почечной недостаточностью, которая выражается нарушением водно-электролитного баланса, анемией, артериальной гипертензией. Премедика- ция у больных с почечной патологией направлена на достижение седативного, гипнотического и вагодепрессивного эффектов. Для премедикации можно применять седуксен, дроперидол, атропин, иногда фентанил, промедол в терапевтической дозе.
В предоперационной подготовке следует снизить дозы лекарственных препаратов, экс- кретируемых почками. Учитывая возможные нарушения гомеостаза при заболеваниях почек, обязательно перед операцией проверяют коагу- лограмму. Для определения степени почечной недостаточности исследуют кровь на содержание креатинина и мочевины.
Главное в предоперационной подготовке — поддержание водно-электролитного и белкового обмена, функций свертывающей системы крови, что определяет состав, дозы и количество лекарственных веществ в инфузионных вливаниях.
Вскрытие гнойников у больных с лейкопролиферативными необластическими заболеваниями представляет особую опасность. Пациенты должны быть госпитализированы в многопрофильную больницу, где есть возможность привлечь к лечению гематолога или онколога. Гнойные одонтогенные процессы у таких больных отличаются вялым, длительным течением, склонностью к развитию некрозов тканей после операции. Процесс развивается на фоне иммунной недостаточности. Необходимо выяснить имеющиеся у больного гематологические проблемы и наличие реакции на переливание крови. Внимательно следует отнестись к легкому развитию у него гематом при ушибах, отметить кровотечение из носа, при удалении зуба, из царапин и ссадин, а у женщин — длительное время менструации. Такие симптомы могут свидетельствовать о недиагностированных болезнях кроветворной системы. Необходимо уточнить наличие гематологических проблем у близких родственников. При поступлении следует срочно сделать анализ крови и иммунологический скрининг. Это особенно важно, если больной не знает о своем заболевании. Устанавливают время кровотечения и протромбиновый индекс.
К группе иммунопатологических лейкопролиферативных заболеваний относят острые и хронические лейкозы, лимфогранулематоз, парапро- теинемические гемобластозы и др. Именно при операции у больных с заболеваниями кроветворной системы создается опасность кровотечения. Перед операцией надо отменить прием таких препаратов, как ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты, гепарин. Тщательно обследуют лимфатические узлы не только лица и шеи, но и подмышечные, паховой впадины, отмечают петехиальную сыпь на коже, телеангиэктазии или кровоизлияния. При осмотре полости рта надо фиксировать внимание на явлениях гипертрофического гингивита, наличие язвенно-некротических поражений.
В период предоперационной подготовки вводят викасол. При местном обезболивании используют анестетики с вазоконстриктором. В ходе вмешательства осуществляют тщательный гемостаз. Помимо традиционных дренажей, на поверхности раны оставляют повязку, смоченную в амидокапроновой кислоте. Другие лечебные мероприятия в послеоперационном периоде осуществляет гематолог. При вскрытии гнойных очагов лица и шеи следует учитывать тот факт, что многие заболевания желудка, кишечника имеют аллергическую природу. Учитывать состояние пищеварительной системы особенно важно, если операцию проводят под наркозом, так как многие заболевания связаны с нарушением анатомии и функции пищевода, желудка и др. Оперативное вмешательство обязательно проводят натощак, однако возможна опасность рвоты при ахалазии кардии, эзофагоспазме, болезни оперированного желудка. Больные с воспалительными заболеваниями желудочно-кишечного тракта могут принимать кортикостероиды; это надо учитывать при назначении этих препаратов, особенно при подборе дозы. Для профилактики перед операцией проводят седативную подготовку; дозы, форма введения зависят от тяжести воспалительного процесса и вида обезболивания.
Если в анамнезе у пациента с абсцессом или флегмоной имеется указание на эпилептические припадки, лечение рекомендуется проводить в условиях стационара. Необходимо уточнить, как лечится пациент, частоту припадков. Больным, у которых припадков не было несколько лет, достаточно хорошей премедикации, а предоперационную подготовку проводят с учетом других сопутствующих заболеваний и распространенности гнойного процесса. Пациентов с припадками 1 раз в месяц и чаще надо относить к группе риска. Премедикацию им проводят за 30—40 мин до вмешательства, а в состав капельных вливаний включают седативные, десенсибилизирующие, противосудорожные лекарственные средства согласно рекомендациям анестезиолога.
267
Не следует применять ацетилсалициловую кислоту и нестероидные противовоспалительные препараты, так как они могут снизить агрегацию тромбоцитов, что может привести к кровотечению после операции.
Всегда существует вероятность приступа во время и сразу после вскрытия гнойного очага или очагов. Если операцию проводят под местной анестезией, пациент может потерять сознание, возможны судороги клонико-тонического характера, тахикардия.
Действие врача и персонала заключается в фиксации нижней челюсти, введении роторасширителя, если это не было сделано ранее. Необходимо повернуть больного на бок во избежание аспирации слюны, крови, гноя, обеспечить кислородную поддержку.
Следует иметь в виду, что ряд поражений нервной системы возникает вследствие соматических заболеваний, преимущественно эндокринной системы, поэтому в предоперационной подготовке необходимо следовать рекомендациям, изложенным ранее.
Внешний вид больного, наличие дефектов тела могут указывать на заболевания нервной системы, связанные с генетическими дефектами: хромосомными синдромами и другими наследственными болезнями. Это будет иметь значение для эндотрахеального наркоза.
Перед операцией больным с нарушениями мозгового кровообращения, пожилого возраста необходимо проводить профилактику церебральных расстройств. Если предполагается местная инфильтрационная и проводниковая анестезия, то следует вводить анестетики малой концентрации без катехоламинов, исключить попадание анестетика в сосуды. Пациентам с нарушениями мозгового кровообращения, частыми церебральными кризами лечение проводят в стационаре, осуществляя предоперационную подготовку в зависимости от причины болезни (гипертоническая болезнь, артериосклероз мозговых сосудов, церебральный ангиоспазм, возрастные изменения). Включают препараты, улучшающие мозговое кровообращение.
Пациентов с гнойными процессами в областях и пространствах лица и шеи лечат в условиях стационара, с абсцессами — в стоматологических челюстно-лицевых центрах. Больным с психозами, неврологическими расстройствами, умственно отсталым предоперационную подготовку проводят в зависимости от сопутствующей патологии. Анестезиолог определяет подготовку к вскрытию гнойника или гнойников, некротомию осуществляют под наркозом. Во время вмешательства необходимо контролировать пульс, АД.
Определенные особенности развития клинического течения и исхода флегмон наблюдаются
у больных старшей возрастной группы. Различают пожилых (60—74 года), старых (75—89 лет) и долгожителей (90 лет и более). Индивидуальные возможности, в том числе защитные реакции, системы жизнеобеспечения, могут быть весьма различны в каждой группе.
Прогрессирующие флегмоны в пожилом, старческом возрасте и у долгожителей встречаются значительно чаще (45 %), чем в других возрастных группах.
Для пожилого и старческого возраста характерно особое состояние организма, отличающееся снижением компенсаторных и адаптационных возможностей при экстремальных воздействиях. Связано это и с атеросклеротическими изменениями коронарных, почечных и мозговых сосудов.
У больных пожилого возраста имеется функциональная недостаточность кровообращения, снижены метаболизм, дыхательная функция и порог чувствительности дыхательного центра к углекислоте.
Отражением состояния реактивности организма, обменных процессов, иммунитета и систем жизнеобеспечения при одонтогенных абсцессах и флегмонах служит также воспалительная реакция, которая бывает гипергической или гиперергической.
Флегмоны с гипергической воспалительной реакцией отличаются медленным, вялым течением, усилением общих нарушений в системе жизнеобеспечения. Гнойный процесс локализуется в
1— 2 клетчаточных пространствах, не коррелирует с общим тяжелым состоянием организма. Нередко как осложнение развивается септикопие- мия. Содержание лейкоцитов, СОЭ могут быть в норме или даже меньше нормы, и лишь у отдельных больных эти показатели увеличены, что является хорошим прогностическим признаком.
Лечение пациентов пожилого и старческого возраста, особенно с заболеваниями сердечнососудистой и дыхательной систем, сахарным диабетом, осуществляют только в условиях стационара. У этих больных чаще развиваются флегмоны с гиперергической субкомпенсированной и, чаще, декомпенсированной реакцией. Общее тяжелое состояние, лихорадочная реакция, выраженность симптомов интоксикации, резкие нарушения функций многих систем организма сочетаются с гнойным процессом в 4—5 клетчаточных пространствах и распространением его по областям лица и шеи, а также развитием опасных для жизни осложнений.
Картина крови часто не соответствует тяжелому септическому процессу. Количество лейкоцитов несколько увеличено, но может быть нормальным или сниженным. Наблюдается лимфо- пения, эозинофилы отсутствуют. СОЭ в течение
2— 3 нед в норме, затем увеличивается до 60 мм/ч
268
и более. В период предоперационной подготовки все это делает небезопасным использование некоторых препаратов, особенно при экстренных вмешательствах. Седативные препараты таким больным следует назначать в небольших дозах. Феназепам, диазепам, атропин нередко вызывают беспокойство, возбуждение. Не показано применение для премедикации морфиноподобных препаратов. При психоэмоциональном напряжении легкой и умеренной степени выраженности для премедикации можно назначить внутрь аналог седуксена сибазон в дозе 0,2 мг/кг за 30—40 мин до анестезии.
При психоэмоциональном состоянии выраженной степени возможно нарушение сердечного ритма по типу пароксизмальной тахикардии, поэтому в премедикацию следует включить 20 мг/кг анальгина и 0,005 г (5 мг) ß-адренобло- катора обзидана однократно. Обзидан способствует не только снижению тахикардии и болевой чувствительности, но и несколько усиливает болеутоляющее действие анальгина.
Для подготовки больных, у которых не выражена психоэмоциональная реакция, можно использовать антигистаминные препараты: 10 мг димедрола, 25 мг супрастина внутрь.
Если вскрытие абсцесса или флегмоны назначают на следующий день после поступления в стационар, показана седативная подготовка накануне (по 0,3 г триоксазина 3—4 раза в сутки, по 0,005 г седуксена и 0,01 г элениума 2 раза в сутки). Накануне операции следует обеспечить хороший сон (на ночь по 0,1 г этаминал-натрия, фенобарбитала).
Необходима хорошая анестезия, так как адре- нокортикальные реакции на чрезвычайные раздражители, каковыми являются вскрытие гнойного очага и некротомия, в пожилом и старческом возрасте хорошо сохранены. Для местной анестезии можно использовать любой анестетик амидной группы с добавлением адреномимети- ков в обычной или уменьшенной дозировке в соотношении 1:200 000.
Во время операции обязателен контроль пульса и АД. В период предоперационной подготовки, согласно имеющимся нарушениям систем жизнеобеспечения, назначают корригирующее лечение. Даже при поверхностных абсцессах лечение проводят в стационаре, а пожилых пациентов с флегмонами лучше лечить в многопрофильной больнице, где имеется возможность перед операцией получить консультации кардиолога, эндокринолога и других специалистов, чтобы выработать тактику предоперационной подготовки, определить вид обезболивания, премедикации и коррекции имеющихся нарушений.
При поступлении в стоматологические клиники пациентов с абсцессами или флегмонами надо обращать внимание на наличие у них врож¬
денных генетически обусловленных дефектов. У таких пациентов часто наблюдается первичная иммунная недостаточность и велика опасность распространения гнойного процесса и развития осложнений.
Иммунная недостаточность может развиться вследствие инфекционных заболеваний и прежде всего вирусных процессов, при которых развивается тропизм к кроветворной и лимфоидной ткани (лимфома Беркитта, инфекционные мононук- леоз, лимфоцитоз, ВИЧ-инфекция и СПИД).
Само развитие гнойного воспалительного процесса (абсцесса или флегмоны) в одних случаях с прогрессированием, а в других — с хрони- зацией его свидетельствует о развитии вторичной иммунной недостаточности. В связи с этим в предоперационную подготовку необходимо включать лекарственные препараты для детоксикации организма, витамины: при абсцессах
внутрь, при флегмонах в составе капельных вливаний. После вмешательства при абсцессах используют биосорбенты, в том числе энтерогель. При флегмонах, особенно распространенных, проводят инфузионную терапию, в которую включают заменители крови, витамины и такие методы детоксикации, как гемосорбция и плазмаферез.
Вторичная иммунологическая недостаточность может быть у пациентов с абсцессами или флегмонами при наличии инфекционных заболеваний других органов. Иммунная недостаточность может развиться и при других заболеваниях органов и систем организма. В связи с необходимостью срочного оперативного вмешательства для диагностики иммунной недостаточности врач будет располагать только анализом крови. В связи с этим при предоперационной подготовке в состав капельных вливаний эмпирически включают 5 % раствор аскорбиновой кислоты (4 мл), десенсибилизирующие препараты, гемодез, который оказывает иммунокорригирующее действие. В послеоперационном периоде необходимо проводить сорбционную терапию, иммунокоррекцию, а при тяжелом течении воспалительного процесса использовать гемо- и плазмосорбцию.
При одонтогенных воспалительных заболеваниях должна быть выработана тактика по отношению к больным с отягощенным аллергологическим анамнезом. Отмечены значительные изменения кининовой системы при распространенных флегмонах, отражающих нарушение гемостаза и иммунных процессов. Для профилактики осложнений у больных при поступлении в клинику тщательно собирают анамнез (в том числе аллергологический) и анализируют его. В зависимости от полученных данных выделяют пациентов, составляющих группу риска.
Больные с I степенью риска — лица, у которых лекарственной аллергии в анамнезе нет, но
269
имеются инфекционно-аллергические заболевания (экзема, ревматизм, бронхиальная астма, поллинозы), болезни костно-мышечной системы и эпителиальных тканей. Для профилактики аллергической реакции в предоперационную подготовку следует включать антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, диазолин по 0,03 г внутрь).
Больные со II степенью риска —лица с легкими аллергическими реакциями на некоторые лекарства в анамнезе и страдающие аллергией к отдельным пищевым продуктам и бытовым химическим веществам. При их подготовке к операции в состав капельных вливаний вводят растворы десенсибилизирующих средств.
Больные с III степенью риска —лица, которые не переносят многие лекарственные препараты или имели тяжелые аллергические реакции. Обследование их следует начинать с проведения подробного анализа анамнеза и выявления, на какие аллергены пациент дает реакцию, ее характер. Особенно должна насторожить повышенная чувствительность ко многим веществам: лекарствам, факторам быта, окружающей среде, а также развитию гиперчувствительности немедленного типа. Таким пациентам в условиях как поликлиники, так и стационара обязательна предоперационная подготовка с включением в состав капельных вливаний десенсибилизирующих препаратов и гормонов. Вскрытие гнойника лучше проводить под общим обезболиванием, с хорошей кислородной поддержкой, при готовности реанимационных мероприятий. У больного с отягощенным аллергологическим анамнезом при вскрытии гнойника под местным обезболиванием лучше использовать анестетики амидной группы.
В послеоперационном периоде предпочтительно применять вещества, которые обладают противогистаминной активностью. Они препятствуют выделению из клеток фармакологически активных медиаторов и блокируют Hj—Н2-ре- цепторы (кетотифен, циметидин, фенкарол). Противоаллергическим эффектом обладает эпсилон-аминокапроновая кислота в дозе 0,1 г/кг. Суточная доза 15—16 г, на курс лечения 45—80 г. Обязателен контроль коагулограммы.
Для больных, имеющих аллергическую реакцию в анамнезе, часто характерна общая астени- зация, которая сопровождается нейроциркуля- торной дистонией на фоне тревожной реакции. Использование седуксена нежелательно, так как, оказывая центральное релаксирующее действие, он может усугубить нейроциркуляторную дистонию. Более рационально применение феназепа- ма. При психоэмоциональном напряжении умеренной степени показаны феназепам (0,03 мг/кг; 2—3 таблетки по 0,001 г), баралгин (30 мг/кг) или обзидан (5 мг) внутрь за 30—40 мин до ане¬
стезии. Степень выраженности астенической, депрессивной, истерической реакций снижается в 3 раза. При психоэмоциональном напряжении легкой степени можно использовать 0,01 мг/кг феназепама внутрь за 30—40 мин до вмешательства.
При аллергии особое внимание должно быть обращено на такие симптомы, как крапивница. Следует выяснить, с чем она связана: лекарствами, пищевыми продуктами, другими факторами. Независимо от условий лечения абсцесса или флегмоны — поликлинического, стационарного — перед вмешательством вводят внутривенно в составе капельных растворов 2 мл 2 % раствора супрастина, 2 мл 0,1 % раствора тавегила или 1 % раствора димедрола; назначают кардиоген- ную терапию. Рекомендуется применение глюкокортикоидов (преднизолон, дексазон — дексаме- тазон).
При местной анестезии в раствор анестетиков добавляют сосудосуживающие средства. Перед общим обезболиванием внутривенно вводят 1 мл 5 % раствора эфедрина гидрохлорида, 1 мл 1 % раствора мезатона.
Крапивница часто осложняется ангионевротическим отеком Квинке, который представляет острую аллергическую реакцию как проявление повышенной чувствительности немедленного типа. Внешне при гнойном процессе, кроме локальных воспалительных явлений в области лица и шеи, наблюдается отек лица, зева, появляются осиплость голоса, затрудненное дыхание. Сенсибилизаторами отека Квинке могут быть микробные ассоциации, вызывающие выход медиаторов воспаления. Как следствие этого отмечаются изменения кининовой системы при распространенных флегмонах. При развитии отека Квинке больным с гнойными процессами надо ввести все лекарственные средства, какие показаны при крапивнице, десенсибилизирующие, сосудосуживающие, гормональные препараты. В состав капельных растворов добавлят мочегонные средства: 50—100 мг урегида или 40—80 мг лазикса. Лечение пациентов с абсцессами и флегмонами проводят только в условиях стационара. Анестезиолог решает вопрос о виде обезболивания. При распространенных флегмонах, особенно локализованных в области дна полости рта, окологлоточном пространстве, учитывая отек гортани и угрозу асфиксии, наркоз показан только после трахеотомии. При незначительно выраженном отеке гортани вскрытие гнойника производят под местной анестезией. Обязательны отсасывание слизи из дыхательных путей и оксигенация.
Следует иметь в виду, что развившийся гнойный воспалительный процесс и предстоящее вмешательство серьезно сказываются на состоянии беременной и плода. К 16-й неделе беременности формируется новый орган внутренней сек¬
270
реции — плацента. Психоэмоциональное напряжение, связанное со стоматологическим вмешательством, серьезно сказывается на состоянии беременной и плода.
Оперативные вмешательства по поводу абсцессов и флегмон беременным проводят в условиях стационара и только отдельным больным с абсцессами при разрешении анестезиолога и при его участии в поликлинике.
Первый триместр характеризуется высокой степенью риска медикаментозного повреждения плода, поэтому использование лекарственных средств должно быть сведено к минимуму, а обезболивание для вскрытия гнойника максимально надежным. Средняя треть беременности наиболее благоприятна для вскрытия гнойника. В последнюю треть беременности женщина наиболее чувствительна к эмоциональным нагрузкам, что существенно усложняет проведение операции.
Установлено, что эффективная нейровегета- тивная блокада у беременных достигается применением транквилизаторов (седуксен, реланиум), холинолитиков (атропин, метацил), спазмолитиков (баралгин).
Из местных анестетиков у беременных следует использовать препараты амидной группы (тримекаин, лидокаин и др.) с адреналином. Количество вводимого анестетика необходимо уменьшить, поэтому при показаниях интралига- ментарная анестезия является предпочтительной. При проведении инфильтрационного или проводникового обезболивания не следует вводить более 25 мл 2 % раствора лидокаина и более 10 мл 2 % раствора тримекаина.
Беременным без акушерской и экстрагени- тальной патологии для премедикации назначают внутрь седуксен, реланиум, сибазон из расчета 0,1-0,2 мг/кг.
При компенсированной акушерской и экстра- генитальной патологии с тенденцией к гипотензии и обморочным состояниям, кроме седуксена, назначают метацин (0,5—1 мг внутрь), а при склонности к гипертензии — седуксен в сочетании с баралгином (20—30 мг внутрь). Вскрытие гнойных очагов при абсцессе или флегмоне производят в стационаре.
В случае выраженной экстрагенитальной патологии (токсикоз беременных, угроза выкидыша, кровотечение) вмешательство следует проводить в условиях акушерского или общесоматического стационара с участием гинеколога, терапевта, анестезиолога. Подготовка беременных к операции вскрытия абсцессов и флегмон позволяет избежать риска осложнений во время вмешательства, не вызовет срочных родов.
Местное лечение гнойных ран. Успех лечения абсцессов и флегмон во многом зависит от лечения ран после вскрытия гнойников.
Как правило, лечение больных с поверхностными абсцессами проводят амбулаторно. При флегмоне, а также локализации абсцесса в жевательной мышце, крыловидно-нижнечелюстном пространстве, подвисочной ямке, височной области больных с сопутствующими заболеваниями и лиц старшей возрастной группы лечат в условиях стационара. Пациентов с флегмонами лечат в стоматологическом или челюстнолицевом отделении многопрофильной больницы, специализированных челюстно-лицевых отделениях медицинских университетов, академий, центров.
При осуществлении хирургического лечения одонтогенных гнойных процессов лица и шеи ткани рассекают, руководствуясь анатомическими особенностями той области, где производят вмешательство, и эстетическими правилами. Разрезы на лице через кожу проводят соответственно ходу ветвей лицевого нерва. Целесообразно делать разрезы по ходу естественных кожных складок, под краем нижней челюсти. Необходимо знать расположение каждого слоя тканей, подлежащих рассечению, особенно при оперативном вскрытии глубоко расположенных гнойных очагов (см. рис. 7.43).
В стадии отека и серозной инфильтрации хирургическое лечение должно быть направлено на ограничение зоны воспалительных изменений тканей. Оно заключается во вскрытии воспалительного инфильтрата, снятии напряжения тканей и создании оттока из них, а также в проведении блокад (обкалывание 0,25—0,5% раствором анестетика с антибиотиками, ферментами и другими средствами в окружности пораженных тканей). Одновременно создают отток экссудата от зуба консервативными методами или по показаниям зуб удаляют. Существует и другая точка зрения, согласно которой в начальных стадиях флегмонозного процесса — стадии инфильтрата рекомендуется консервативное лечение.
В стадии некроза и гнойного расплавления тканей производят первичную хирургическую обработку гнойной раны (вскрытие гнойных очагов, некротомия), обеспечивают возможность широкого оттока экссудата, осуществляют лекарственное воздействие на рану.
Хирургическое вмешательство при распространенных флегмонах и их осложнениях: ме- диастините, внутречерепных гнойных процессах—должно быть с широким вскрытием всех гнойных очагов. Распространенные флегмоны, в том числе дна полости рта, медиастиниты, как правило, требуют трахеостомии (см. рис. 7.59). Нередко в связи с прогрессированием воспалительного процесса необходимы повторные операции, в том числе некротомия.
В зависимости от типа острого воспалительного процесса, локализации гнойного очага или
271
Рис. 7.60. Вакуумное отсасывание экссудата и з гнойной раны.
1 — флакон с антисептиком, 2 — система для одноразового введения растворов; 3, 5 — приводящая и отводящая трубки дренажа (4); 6, 7 — вакуум-отсос.
очагов рекомендуются дифференцированные программы местного лечения.
Большое значение в успехе лечения имеет создание хорошего оттока экссудата из гнойной раны. Используют дренажи различного диаметра, дренажи из углеродных адсорбентов, постоянный или прерывистый диализ, вакуумное отсасывание экссудата (рис. 7.60).
Активное дренирование гнойной раны проводят с учетом фазы воспаления, что позволяет регулировать течение раневого процесса. Диализ гнойных ран основан на фазном, дозированном медикаментозном воздействии на раневой процесс [РобустоваТ. Г., 1979] (рис. 7.61).
В I фазе — фазе воспаления — показана механическая физико-химическая и химико-биологическая антисептика (48 ч после вскрытия гнойника). Используют 10 % раствор натрия хлорида, 4—8 % раствор натрия бикарбоната, антисепти-
Рис. 7.61. Диализ гнойных очагов по Робустовой—Шалумову при флегмоне, а — поднижнечелюстного треугольника и шеи; б — глазницы.
272
ки, антибиотики, поверхностно-активные вещества: детергенты, сорбенты. Орошение проводят капельно, по 50 капель в час; суточная доза 200— 400 мл.
Во II фазе —фазе пролиферации и регенерации — производят химико-биологическую и биохимическую санацию раны (следующие 48 ч). Применяют изотонические растворы с анестетиками, ферменты, в том числе пролонгированного действия, антисептики, антибиотики. Диализ проводят каждые 2 ч по 40—90 капель; суточная доза 300—500 мл.
Bill фазе — фазе реорганизации и формирования рубца — лечебные мероприятия направлены на стимуляцию репаративной регенерации в ране. Применяют раствор Рингера, включающий АТФ, кокарбоксилазу, витамины С и группы В, протеолитические ферменты и аминокислоты. Для диализа гнойной раны используют специальный катетер, который проводят через основание гнойной раны. К свободному концу катетера подключают систему для разового переливания, которую заполняют соответствующими медикаментами в зависимости от фазы воспаления.
Если нельзя организовать диализ для достаточного оттока экссудата и предупреждения слипания краев раны, рану дренируют резиновыми, полихлорвиниловыми трубками различного диаметра с перфорированными отверстиями и заостренными концами или полосками из перчаточной резины. Целесообразно применять влажные повязки с гипертоническим (10 %) раствором натрия хлорида, а также растворами слабых антисептиков (0,4 % раствор этакридина лактата,
1—2% раствор хлорамина, хлорофиллипта, 0,1 % раствор фурагина, раствор хлоргексидина и др.). Рекомендуются введение антибактериальных препаратов (0,1—1 % раствор диоксидина, диок- сизоля в виде жженого аэрозоля, нитацид в виде мази, гипозоль в составе аэрозоля, 2 % спиртовой раствор грамицидина С, неомицин в составе комплексного препарата «Лизосорб»), а также сочетание противомикробных препаратов с сорбентами, промывание раны стафилококковым или стрептококковым бактериофагом или их сочетанием, стафилококковой плазмой, растворами ферментов, особенно протеолитических, препаратов пролонгированного действия (альгифам, теральгам, паке- и дальцекстрипсин и др.). Для санации гнойных очагов на 3—4-й день в рану для окончательного ее очищения можно ввести марлевые выпускники, обильно пропитанные 2 % взвесью тетрациклина гидрохлорида в растительном масле, мазью «Левомиколь» или 10 % эмульсией синтомицина, а также применять ме- стно сорбенты, в том числе полимерный дренирующий сорбент «Ренекур».
При гнилостно-некротическом процессе хорошие результаты дает повторное орошение ра¬
ны 3 % раствором калия перманганата, а затем раствором перекиси водорода. После этого накладывают влажную повязку с гипертоническим раствором натрия хлорида, хотя действие этих препаратов кратковременное. Более эффективны повязки с хлоргексидином, гексетидином.
Для последующего лечения гнойных ран применяют 0,12 % раствор хлоргексидина и его производных, растворы грамицидина и гексетидина, перфторана, гексепептина, даралгина, иммобилизированные пролонгированого действия ферменты, а также традиционные растворы натрия хлорида. Учитывая изменение чувствительности микробной флоры к антимикробным препаратам, рекомендуется повторное микробиологическое исследование и периодический пересмотр выбора препаратов.
Эффективно ультрафиолетовое облучение раны в неэритемной дозе, лазерное воздействие, применение озона, ультразвуковое, аэрозольное с антисептиками, низкочастотное с гипохлоридом натрия, фонофорез инфракрасным лазером.
В фазе гранулирования раны рекомендуется использовать марлевые повязки, пропитанные синтомициновой эмульсией, 2 % взвесью тетрациклина гидрохлорида в растительном масле, 10 % эмульсией синтомицина, диоксизолем, сульйодовизолем, нитацидом, гипозоль-н, сорбентом «Ренекур», мазью Вишневского.
Достаточное хирургическое вмешательство, хороший отток экссудата из инфекционно-воспалительных очагов, целенаправленное местное лекарственное воздействие с учетом фаз раневого процесса создают условия для очищения раны. После некротомии флегмоны полости рта целесообразно наложить первичные сближающие швы (рис. 7.62), нередко продолжая диализ раны. В случае прекращения гноетечения и очищения раны от некротических тканей на 3—5-е сутки при абсцессах или на 5—6-е сутки при флегмонах 1—2 областей лица после ликвидации воспали-
Рис. 7.62. Первичные сближающие швы после некротомии при флегмоне дна полости рта.
273
Рис. 7.63. Вторичные и отсроченные швы и диализ после некротомии при флегмоне дна полости рта.
Рис. 7.64. Вторичные швы после вскрытия распространенной флегмоны областей и пространств половины головы, шеи и средостения.
тельных явлений накладывают первично-отсроченные швы; в сроки от 7—8-го до 10—14-го дня — вторичные и отсроченные швы при распространенных флегмонах лица и шеи (рис. 7.63). В более поздние сроки, через 2—3 нед, иногда позже, накладывают вторичные швы на рану пациентам с сопутствующими заболеваниями, старшей возрастной группы — при развитии осложнений околочелюстных флегмон (прогрессирование инфекции, восходящее или нисходящее распространение ее; рис. 7.64).
Удаление зуба — источника инфекции — может быть проведено одновременно с вскрытием гнойного очага, если оно не представляет технических трудностей и только при абсцессах в подслизистой ткани и близлежащей клетчатке. В других случаях удаление зуба проводят после стихания воспалительных явлений. Если зубы можно сохранить, то проводят их лечение, зубосохраняющие операции с использованием биоматериалов на основе кальция, фосфата, коллагена.
При местном лечении осложнений одонтогенной инфекции следует учитывать фазы — реактивную, токсическую или терминальную. В реактивной фазе обычно формируется один очаг в виде полости, при этом хорошо выражена
демаркация в виде пиогенной мембраны. Оперативное вмешательство проводят в объеме вскрытия и дренирования клетчаточного пространства.
В токсической фазе гнойный очаг или очаги не имеют демаркационной линии, по краям и в центре — участки некроза. Показаны раскрытие клетчаточных пространств, некротомия и медикаментозная обработка гнойных ран и активное дренирование.
При гнилостно-некротических процессах производят максимальное раскрытие всех клетчаточных пространств до здоровых тканей. Обязательно тщательно проводят их ревизию, полное иссечение некротизированных тканей. Применяют диализ и дренирующие системы для длительной санации раны, лазерную терапию, УФО и озонирование.
Для терминальной фазы характерно разлитое гнилостно-некротическое воспаление без четких границ с выраженным некрозом пораженных тканей и обильным гнойно-геморрагическим отделяемым с гнилостным запахом, нередко выделение пузырьков воздуха.
У больных старшей возрастной группы, отягощенных общими заболеваниями, местная картина гнойного процесса характеризуется инфильтрацией со скудным отделяемым, сухим или
274
влажным некрозом кожи, подкожной основы, глубжележащей клетчатки и мышц.
В терминальной фазе чаще требуется наложение трахеостомы с последующим проведением множественных широких разрезов с рассечением на всю глубину пораженных тканей. Для профилактики эрозивных кровотечений осуществляют превентивную перевязку крупных сосудов в зоне воспаления. Показан круглосуточный раневой диализ озонированными растворами. В последующем проводят повторные операции и часто одновременно неоднократные некротомии, катетеризацию ключичной и бедренной вен, лучевой и поверхностной височной артерий, пункцию и дренирование плевральной полости.
После вскрытия гнойных очагов на шее, в участке влагалища сосудисто-нервного пучка проводят катетеризацию ветвей наружной сонной артерии. При поражении переднего или заднего средостения, восходящем распространении инфекции в оболочки мозга или мозговую ткань производят хирургическую обработку гнойных очагов совместно с общим хирургом, нейрохирургом.
Патогенетическая терапия. При общей патогенетической терапии флегмон и абсцессов необходимо следующее: борьба с инфекцией; повышение иммунобиологических свойств, общеукрепляющее воздействие на организм; коррекция функций органов и систем.
Разрабатывая схему лечения абсцессов и флегмон, следует основываться на функциональном состоянии организма и на характере воспалительной реакции (нормергическая, гиперерги- ческая, гипергическая), местных особенностях и локализации воспалительного очага или очагов. Особое внимание надо уделять коррекции про- тивоинфекционных защитных реакций у пациентов с первичной или вторичной иммунной недостаточностью.
Больным с абсцессами, протекающими с норм- ергической воспалительной реакцией, назначают десенсибилизирующие, общеукрепляющие средства, курс антибактериальных препаратов: ини- тазол, макролиды — в течение 4—6 дней, обезболивающие.
Лечение абсцессов с гипергической воспалительной реакцией начинают со стимулирующей, общеукрепляющей и последующей активной иммунотерапии, закрепляя это курсом метронида- зола с рулидом или сумамедом, а также другими препаратами группы макролидов внутрь.
Общие принципы лечения флегмон такие же, как и острого остеомиелита челюсти. При норм- ергическом течении околочелюстных флегмон в пределах одного-двух клетчаточных пространств показаны антибактериальные препараты в течение 7—8 дней, десенсибилизирующая, общеукрепляющая и симптоматическая терапия, индиви¬
дуальное закрепление эффекта лечения иммунными препаратами.
В случаях гипергического течения флегмон в пределах одного-двух клетчаточных пространств лечение начинают с общеукрепляющей, десенсибилизирующей терапии, назначения индивидуально подобранных иммунокорректоров и антибиотиков.
При распространенных флегмонах, характеризующихся гиперергической воспалительной реакцией, комплексная терапия зависит от длительности болезни, стадии прогрессирующего гнойного процесса: реактивная, токсическая или терминальная — с учетом эффекта предоперационной подготовки.
В токсической стадии заболевания после предоперационной подготовки продолжают вводить 400—500 мл одного из плазмозаменителей (поли- глюкин, реополиглюкин), 100—200 мл альбумина или протеина, 500—1000 мл 10% раствора глюкозы с адекватным количеством инсулина, 500— 1000 мл раствора электролитов (25—35 мл/кг). Дополнительно применяют гипосенсибилизирующие средства, анальгетики и нейролептики (внутримышечно). Одновременно с указанными препаратами вводят 1 мл 0,06 % раствора кор- гликона, 10—20 мг кокарбоксилазы внутривенно, 1—2 мл АТФ и 2—3 мл 20% раствора камфоры внутримышечно. При капельном вливании 400— 500 мл раствора полиглюкина, реополиглюкина проявляется дезинтоксикационное и реологическое действие этих препаратов. Вводят также 10—20 % раствор глюкозы (1000—1500 мл) с инсулином и раствор электролитов (800—1000 мл).
В состав инфузионной среды включают 5— 10 мл раствора витамина С, 5—10 мл раствора панангина, 25—75 мг гидрокортизона, 10—15 ЕД гепарина.
При распространенных флегмонах проводят антибактериальную, детоксикационную, общеукрепляющую, симптоматическую терапию, коррекцию органов и систем организма и строго по показаниям назначают иммунные препараты.
Больным с тяжелым течением инфекционновоспалительного заболевания вводят внутриартериально (катетеризация поверхностной височной или лицевой, а также общей сонной артерии) и фракционно 10—15 мл 0,25% раствора новокаина, 25 000 ЕД трасилола или контрикала, 12,5— 25 мг гидрокортизона, 5000—10 000 ЕД гепарина, а также общеукрепляющие ферментные биологически активные препараты.
При лечении гнилостно-некротической флегмоны для выведения из организма продуктов распада, токсинов строго контролируют поступление жидкости. Если глотание болезненно или затруднено, показано введение 1—1,5 л жидкости через прямую кишку в виде капельных клизм (60—80 капель в 1 мин). Вводят изотонический
275
раствор натрия хлорида, 5—5,5% раствор глюкозы, 8—8,5 % раствор тростникового сахара, 2,5 % раствор кальция хлорида.
Больным с распространенными флегмонами и аллергическими заболеваниями назначают про- тивоинфекционные лекарственные препараты: антибиотики, анальгетики и др., при этом необходимо следить за побочными реакциями. У таких больных число перекрестных аллергических реакций увеличивается во много раз, поэтому им назначают антигистаминные препараты, кровезаменители, витамины.
Применение антигенных стимуляторов позволяет повысить иммуногенез и неспецифическую реактивность организма. Коррекция иммуногенеза возможна только при компенсированном состоянии систем жизнеобеспечения организма и повышении иммунологических показателей к назначаемым препаратам: стафилококковому
анатоксину, левамизолу, Т-активину и др.
Лицам с распространенными флегмонами, для которых характерна гиперергическая реакция организма при резко повышенной сенсибилизации к микробным возбудителям, или с флегмонами, сопровождающимися гипергической (до анергической) реакцией организма, особенно при некоторых тяжелых общих заболеваниях, антигенные стимуляторы не показаны. В программу комплексного лечения рекомендуется включать антиоксидантные препараты, общеукрепляющие и стимулирующие средства, корректоры и стимуляторы фагоцитоза (дибазол, метилура- цил, пентоксил, милайф, лимонник, комплексы витаминов, пищевые добавки). Для коррекции иммунитета при тяжелом течении флегмон эффективны гормоны надпочечника — преднизон, преднизолон. Введение этих гормонов сочетают с применением антибиотиков.
При поступлении больного (до получения ан- тибиотикограммы) назначают антибиотики широкого спектра действия или их сочетания с учетом синергизма действия препаратов (полусинте- тические пенициллины, линкомицин, тетрациклин, макролиды, производные инидазола: метро- нидазол, трихопол).
После получения антибиотикограммы препараты назначают с учетом чувствительности к ним микробных возбудителей, синергизма, антагонизма химиопрепаратов (полусинтетические пенициллины: ампициллин, карбенициллин, окса- циллин, стрептомицин, макролиды, эритромицин, олеандомицин, сульфаниламиды, фурано- вые препараты). Для профилактики побочного действия антибиотиков целесообразно назначение противогрибковых препаратов — нистатина, леворина.
Исследование микробной флоры проводят каждые 3—4 дня. Курс лечения антибактериальными препаратами не менее 8—10 дней.
При распространенных флегмонах, согласно антибиотикограмме, производят смену антибиотика. Используют азлоциллин, левомицетин, гентамицин, неомицин, клиндамицин, линкомицин или препараты резерва: фосфомицин, цефа- лоспорины, рифампицин, ристомицин, флори- мицин, ванкомицин, бруломицин. Препараты вводят внутримышечно, внутривенно или внутриартериально. Применяют также препарат ини- тазола — 0,5 % раствор метрагила. В зависимости от дальнейшего течения гнойного воспалительного заболевания и эффекта антибактериальной терапии проводят ее коррекцию, учитывая динамику общей и местной симптоматики процесса; данные повторных микробиологических исследований, в том числе изменения резистентности и лекарственной устойчивости микробных возбудителей; появление новых видов возбудителя или «больничной инфекции».
При тяжелом течении инфекционно-воспалительного заболевания вводят внутриартериально антибиотики ежедневно или через день, всего 6—8—10 введений (катетеризация поверхностной височной или лицевой артерии, а также общей сонной артерии). Перед инъекцией антибиотика фракционно вводят 10—15 мл 0,25 % раствора лидокаина, 25 000 ЕД трасилола или контрикала, 12,5—25 мг гидрокортизона, 5000—10 000 ЕД гепарина. Одновременно, как указывалось, назначают общеукрепляющую, ферментную терапию, биологически активные препараты.
При гнилостно-некротической флегмоне, сопровождающейся выделением анаэробных микроорганизмов, введение метронидазола дополняют внутримышечными или подкожными инъекциями смеси сывороток против основных анаэробов (сыворотку вводят в 3 приема по инструкции). Для выведения из организма продуктов распада, токсинов необходим строгий контроль за достаточным поступлением в организм жидкости.
Программа комплексной терапии перед операцией и после нее обеспечивает активную профилактику срыва процессов компенсации в реактивной и токсической фазах распространенных флегмон и устранение симптомов декомпенсации в терминальной фазе. В таких случаях лечение должно осуществляться в отделениях реанимации при совместных консультациях и наблюдении хирургом-стоматологом, невропатологом, офтальмологом, оториноларингологом и общим хирургом.
У больных с осложнениями одонтогенной инфекции основу лечения в послеоперационном периоде составляют мероприятия по стабилизации и нормализации нарушенного гомеостаза, воздействия на возбудителя инфекции, детоксикации организма с использованием лекарственных средств, корригирующих нарушения гемоди¬
276
намики и обменных процессов, повышающих неспецифическую резистентность и иммунологическую реактивность организма.
Для коррекции системы кровообращения, метаболических нарушений и гомеостаза вводят плазмозаменители гемодинамического действия (10 мл/кг полиглюкина) в сочетании с кардиостимулирующими средствами (0,5-1,0 мл 0,06 % раствора корглюкона внутривенно, 1—2 мл АТФ,
2—3 мл 20 % раствора камфоры или сульфокам- фокаина внутримышечно), инфузиями солевых и глюколизированных растворов, белковых препаратов крови (в общем объеме 10—15 мл/кг).
При гиповолемии используют плазмозаменители гемодинамического действия (полиглюкин, желатиноль, альбумин, протеин, плазму) с деток- сикационной и гипосенсибилизирующей терапией, а при анемии дополнительно переливают эритроцитную массу, лейковзвесь, плазму в объеме до 1000 мл.
Проводят гипосенсибилизирующую терапию: вводят димедрол или пипольфен, глюкокортикоиды (50—200 мг гидрокортизона, 60—120 мг преднизолона). Для повышения сократительной способности миокарда назначают концентрированные растворы глюкозы с инсулином, препараты калия, сердечные гликозиды, кокарбокси- лазу, АТФ, комплексы витаминов группы В и С.
Коррекция метаболических нарушений должна осуществляться введением солевых и глюколизированных растворов, белковых препаратов, 4 % раствора натрия бикарбоната, гепарина, ингибиторов протеолитических ферментов.
Вводят плазменные белки (инфузия растворов альбумина и протеина), назначают парентеральное питание белковыми гидролизатами (гидролизин, гидролизат казеина, аминопептид). В качестве источника энергии используют различной концентрации растворы глюкозы вместе с инсулином, в комплексе с витамином С и группы В. Для повышения ассимиляции вводимых аминокислот используют анаболические стероидные препараты (нерабол, ретаболил), адаптогены (пентоксил, метилурацил).
При выраженной гиперкоагуляции проводят
коррекцию введением гепарина по 25 000— 40 000 ЕД/сут на протяжении 7 сут.
Важным в стратегии лечения должна быть коррекция нарушений электролитного состава плазмы. Для этого вводят 6 % раствор калия хлорида с растворами глюкозы и инсулином, 10 % раствором панангина; при гиперкалиемии — внутривенно 10 % раствор глюкозы с инсулином, 10 % раствор кальция хлорида, диуретические средства; при гипернатриемии — изотонический раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы, белковые препараты.
Детоксикационная терапия направлена на создание гемодилюции и снижение концентра¬
ции токсинов; адсорбцию токсинов из крови, интерстиция и выведение их с мочой.
Используют 5—10 % раствор глюкозы, глюко- зоновокаиновую смесь и изотонический раствор натрия хлорида, реополиглюкин, реомакродекс, альбумин, гемодез, неокомпенсан, периотон.
Эффективна детоксикация методом формированного диуреза, применением фуросемида или лазикса (20—40 мг/сут) либо осмотическим диуретиком (0,5—1 г/кг маннитола внутривенно).
Все указанные лекарственные препараты вводят в составе инфузионной терапии. При всех осложнениях одонтогенной инфекции эффективны УФО крови, гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, экстракорпоральное подключение донорской селезенки.
Хороший эффект дает плазмаферез. Объем удаленной плазмы за один сеанс составлял 650 мл — 1,2 л. В качестве среды замещения используют альбумин или протеин на изотоническом растворе в соотношении 1:3. Плазмаферез оказывает существенное влияние на динамику изменений основных показателей гомеостаза. Он вызывает улучшение, но отмечается резкое снижение АД. В таких случаях показана внутриартериальная перфузия с помощью роликового насоса в одну из периферических артерий 400—600 мл полиглюкина или плазмы крови.
В программе комплексного лечения больных с осложнениями одонтогенной инфекции наряду с коррекцией гемодинамических и метаболических нарушений используют средства, повышающие неспецифическую резистентность и иммунологическую реактивность организма (ретаболил, нерабол); применяют пассивную иммунизацию и заместительную иммунотерапию; различные препараты крови: эритроцитную массу, нативную и свежезамороженную плазму, антистафилокок- ковую плазму, антистафилококковый у-глобулин. В фазах компенсации и субкомпенсации эффективно введение иммуномодуляторов, оказывающих преимущественное воздействие на Т-систе- му иммунитета (декарис, Т-активин, тималин, тимоптин и др.), в соответствующих стандартных дозировках.
Восстановление содержания Т- и В-лимфоци- тов, показателей активности фагоцитоза при нормализации состояния больного определяет эффект иммунотерапии.
Выбор антибактериальных препаратов. Основные принципы применения антибиотиков основаны на особенностях клинического течения заболевания, тяжести распространенности процесса. Немаловажное значение как в выборе препарата, так и в определении режима его использования (доза, форма назначения, кратность приема, длительность курса) имеют возраст, аллергологический анамнез, состояние реактивности организма и иммунитета. Главное при выборе
277
антибактериального препарата — чувствительность микробной флоры.
Далеко не всегда, тем более в первые дни болезни, удается определить этиологию воспалительного процесса или возбудителей по клинической картине и результатам лабораторных исследований. В связи с этим антибиотики назначают на эмпирической основе. Препараты необходимо применять с учетом взаимодействия с другими, одновременно используемыми лекарствами и соблюдать сроки применения; учитывать взаимодействие или совместимость антибиотиков; при отсутствии клинической эффективности через 36—48 ч антибиотик необходимо заменить.
В поликлинике (при лечении абсцессов) чаще назначают антибактериальные препараты per os. В условиях стационара при назначении антибиотиков следует стремиться использовать принцип ступенчатой терапии.
Эмпирическая химиотерапия основана на данных исследований последних лет, указывающих, что абсцессы и флегмоны лица и шеи вызываются преимущественно облигатно-анаэробными бактериями. В связи с этим оправдано назначение антибиотиков, активных в отношении этих возбудителей.
В последние годы получила распространение концепция целенаправленной замены одного препарата другим или одного вида введения другим видом — так называемая ступенчатая антибактериальная терапия (она может иметь эмпирический характер).
В зависимости от орального антибиотика выделяют 4 варианта ступенчатой терапии: 1) парентерально и внутрь назначают один и тот же антибиотик, оральный антибиотик обладает хорошей биодоступностью; 2) парентерально и внутрь назначают один и тот же антибиотик, оральный препарат имеет низкую биодоступность; 3) парентерально и внутрь назначают разные антибиотики, оральный антибиотик обладает хорошей биодоступностью; 4) парентерально и внутрь назначают разные антибиотики, оральный препарат имеет низкую биодоступность.
Наиболее частыми являются сочетания препаратов группы пенициллина, в частности аугмен- тина, имеющего защиту от бактериальных ß-лак- тамаз (препарат содержит ингибитор ß-лакта- маз — клавулановую кислоту + амоксициллин), и метронидазола. Хорошо сочетаются с другими группами химиотерапевтических средств 5-НИМЗ. В комбинированной терапии они могут применяться с ß-лактамами (бензилпенициллин, цефалоспорины), аминогликозидами, фторхино- лонами, макролидами, ванкомицином, котри- моксазолом.
Для эмпирической терапии больных с абсцессами и флегмонами лица и шеи следует включать имидазолы, например цефалоспорин третьего
поколения + нитроимидазол (инъекционные формы или перорально), фторхинолоны (ципро- флоксацин или офлоксацин) + нитроимидазол.
Этиотропная терапия всегда проводится с учетом чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, как в аэробных, так и в анаэробных условиях. Возможно комбинированное применение фторхинолонов с клин- дамицином, эритромицином, метронидазолом, ванкомицином, пенициллинами, цефалоспори- нами, аминогликозидами, рифампицинами.
При проведении длительной антибактериальной терапии, особенно при гипергическом течении одонтогенных воспалительных заболеваний, следует учитывать риск развития дисбиоза и активизации дрожжеподобных грибов рода Candida. Это нередко требует назначения специфических противогрибковых препаратов — группы поли- еновых антибиотиков (нистатина) или производных азола (кетоконазол, итраконазол, флюкона- зол, дифлюкан).
Антибиотики широкого спектра действия и макролиды обычно не требуют дополнительного назначения других противомикробных средств. Для монотерапии применяют также антибиотики широкого спектра действия: левомицетин, реже тетрациклины.
При назначении антибиотиков всегда следует учитывать совместимость антимикробных препаратов. В стационаре для проведения ступенчатой терапии наиболее рационален выбор тех антибиотиков, которые выпускают в лекарственных формах для парентерального введения.
Антибактериальные препараты с биоусвояемостью более 60 %: левомицетин, доксициклин, флуклоксациллин, аминопенициллины (кроме ампициллина), энтеральные формы цефалоспо- ринов, фузидин, фосфомицин, рифампицины, фторхинолоны (кроме норфлоксацина), котри- моксазол, нитроимидазолы — следует по возможности назначать энтерально, так как высокая биоусвояемость обеспечивает близость доз энтерального и парентерального введения препарата при минимальной опасности нежелательных явлений, простоте и экономической эффективности.
Препараты с биоусвояемостью 30—60 % более эффективны при парентеральном введении (ок- сациллин, клоксациллин, ампициллин, линкоза- миды), их применяют внутрь при высокой чувствительности к ним возбудителя (тетрациклин, метациклин, макролиды, феноксиметилпеницил- лин, норфлоксацин, нитрофураны).
Антибактериальные препараты с биоусвояемостью менее 30 %: аминогликозиды, уреидопе- нициллины, инъекционные формы цефалоспо- ринов, карбапенемы, азтреонам, ванкомицин — назначают парентерально. При приеме внутрь они оказывают местный эффект.
278
При антибиотикотерапии проводят клинический контроль динамики инфекционного процесса и используют бактериологические исследования: выделение возбудителя, количественное и качественное определение его чувствительности к антибиотикам, сопоставление фармакодинами- ческих и фармакокинетических показателей. Осуществляют отмену или замену препаратов.
Если при одонтогенных абсцессах антибактериальную терапию проводят, как правило, оральными антибиотиками, то к препаратам выбора относятся ампициллин по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь в сочетании с метронидазолом по 200—250 мг 3 раза в сутки; эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки внутрь в сочетании с метронидазолом по 500 мг 3 раза в сутки; кларитро- мицин по 500 мг 2 раза в сутки; рокситромицин по 150 мг 2 раза в сутки. Резервными являются линкомицин по 1 г 2 раза в сутки; клиндамицин по 150 мг 4 раза в сутки.
Пациентам с дефектами иммунной системы (на фоне сахарного диабета, после химио- или радиотерапии и др.), когда имеется угроза распространения инфекции (группа риска), целесообразно проводить ступенчатую химиотерапию.
При одонтогенной флегмоне лица и шеи, если выделяется 75 % облигатно-анаэробных и микроаэрофильных видов бактерий, при гнилостно-некротической флегмоне дна полости рта с выделением полимикробной флоры, в том числе Неотрицательных энтеробактерий, синегнойной палочки, назначают эмпирическую ступенчатую антибактериальную химиотерапию.
Если флегмона локализуется в пределах одного-двух клетчаточных пространств, препаратами выбора являются линкомицин по 0,5-0,6 г 2 раза в сутки внутримышечно; эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки внутримышечно в сочетании с метронидазолом по 200—250 мг 3 раза в сутки внутрь; оксациллин по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно 2—3 дня в комбинации с метронидазолом по 200— 250 мг 3 раза в сутки внутрь. Препаратами резерва являются клиндамицин по 300 мг 2 раза в сутки внутримышечно; кларитромицин 500 мг внутривенно 1 раз в сутки в течение 2—3 дней.
При распространенных среднетяжелых и тяжелых процессах назначают цефуроксим по 750—1500 мг 3 раза в сутки внутривенно или внутримышечно 3—5 дней в зависимости от тяжести; амоксициллин/клавуланат по 1 г 3 раза в сутки внутривенно в течение 3—5 дней в зависимости от тяжести. Альтернативными препаратами являются доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки в 1-й день и далее по 0,1 г 1 раз в день; цефуроксим по 750—1500 мг 3 раза в сутки внутривенно или внутримышечно; ципрофлоксацин по 0,2 г 2 раза в сутки внутривенно в сочетании с метронидазолом по 500 мг 3 раза в сутки. Длительность терапии не менее 10—14 дней.
Антибактериальную терапию осложнений одонтогенной инфекции проводят внутривенно и внутриартериально путем ретроградной катетеризации наружной сонной артерии.
Затем идентифицируют возбудителя, чувствительность к нему микрофлоры, фармакокинетику препарата [Царев В. Н., Ушаков Р. В., 2006] и далее проводят рациональную антибактериальную терапию. Необходимо обеспечить создание эффективной концентрации препарата в организме при минимальной опасности развития побочных эффектов.
Терапию гнойной инфекции необходимо проводить до установления бактериологического диагноза, который является основанием только для коррекции антибактериальной терапии. Учитывая, что при генерализованной форме инфекции этиопатологический фактор многокомпонентен (грамположительная и грамотрицательная флора со значительным участием анаэробных микроорганизмов), необходимо использовать комбинации антибиотиков, чтобы «перекрыть» возможный микробный спектр инфекции. В таких случаях обоснована комбинированная антибактериальная терапия с применением препаратов пенициллинового ряда (ампициллин, ампициллин/сульбактам, амокациллин/клавуланат, карбенициллин, пипе- рациллин/тадобактам), цефалоспоринов (первого— четвертого поколения) в сочетании с препаратами, активнодействующими на представителей некло- стридиальной анаэробной инфекции.
В последнее время выраженное бактерицидное действие в отношении грамположительной и грамотринательной микрофлоры оказывает тие- нам. Он может быть использован как вариант монотерапии в лечении генерализованной формы инфекции. При лечении возможны побочные эффекты, свойственные каждому из антибиотиков, а также дисбактериоз, который приводит к развитию вторичных инфекций.
После идентификации возбудителя и определения чувствительности к основным антибактериальным препаратам проводят прицельную химиотерапию.
С учетом особенностей механизмов действия антимикробных препаратов при лечении осложнений одонтогенной инфекции с положительным эффектом можно применять цефалоспорины (первого—четвертого поколения), карбенициллин, аминогликозиды, макролиды, линкосамиды, гликопептиды, фторхинолоны и препараты разных групп.
В 1-й день поступления еще не будут установлены возбудитель или возбудители заболевания. В таких случаях показана эмпирическая полибак- териальная терапия (цефалоспорины + производные нитроимидазола; фторхинолоны + производные нитроимидазола) или эмпирическая монотерапия (тиенам).
279
После уточнения бактериологического диагноза используют этиотропное лечение современными антибактериальными препаратами широкого спектра действия.
При выборе антибиотиков и их комбинаций следует учитывать их токсичность. При тяжелом течении инфекции следует отдавать предпочтение препаратам с бактерицидным механизмом действия.
Оптимальным способом введения антибиотиков следует считать внутривенный.
Дозы препаратов и их рациональное сочетание
Группа пенициллинов
1. Природные пенициллины — бензилпени-
циллин.
2. Полусинтетические пенициллины.
2.1. Пенициллины, устойчивые к пеницил- линазе — оксациллин.
2.2. Аминопенициллины — ампициллин.
2.3. Карбоксипенициллины: карбеницил-
лин, тикарциллин.
2.4. Комбинированные препараты, содержащие ингибиторы ß-лактамаз: ампи- циллин/сульбактам, амоксициллин/ клавулановая кислота, тикарциллин/ клавулановая кислота.
Способ введения — внутривенно, внутримышечно; суточные дозы максимальные; кратность приема или введения в сутки 4—6 раз.
Группа цефалоспоринов
Первое поколение: цефалотин, цефазолин, цефалоридин, цефалексин.
Второе поколение: цефамандол, цефуроксим, цефокситин, цефотетан.
Третье поколение: цефотаксим, цефтизоксим, цефтазидим, цефодизим.
Четвертое поколение: цефпиром, цефепим.
Способ введения — внутривенно, внутримышечно; суточные дозы индивидуальные; кратность приема или введения в сутки 3—6 раз в зависимости от препарата.
Из других ß-лактамных антибиотиков используют карбапенемы, имепенем/циласта- тин, меропенем, монобактамы, азтренам; из группы линкозаминов — линкомицин, клинда- мицин.
В зависимости от антибиотикограммы применяют рифампицин, ципрофлоксацин, офлокса- цин, пефлоксацин.
Обязательно включение в терапию метрони- дазола внутривенно.
Антибактериальную терапию проводят курсами по 10—14 сут, препараты меняют в зависимости от изменения видового состава микрофлоры и ее чувствительности. Введение антибиотиков прекращают при стойкой нормализации общего
состояния, которая наступает на 4—5-й неделе у больных с сепсисом.
Для профилактики дисбактериоза при использовании антибиотиков широкого спектра действия назначают кетоконазол или флуцита- зин.
В комплексном лечении используют физические методы. Для снижения остроты воспалительного процесса назначают холодовое воздействие на короткое время (15—20 мин) с перерывом 1—2 ч. В начальных стадиях развития воспалительных явлений назначают УФО, УВЧ, излучение гелий-неонового, инфракрасного лазера.
После вскрытия гнойных очагов, чаще после прекращения гноетечения из раны, применяют УФО, УВЧ. Электрическое поле ультравысокой частоты назначают на всех стадиях воспалительного процесса. Оно оказывает обезболивающее, дегидратирующее, спазмолитическое, десенсибилизирующее и противовоспалительное действие. Атермическую дозу применяют даже при гипер- ергической форме воспаления для купирования клинических проявлений процесса. Процедуры в таком случае проводят при выходной мощности 5—20 Вт длительностью до 8—10 мин. Такую дозу можно использовать при нормергической или гиперергической форме воспаления. Эффективен ультразвук, флюктуоризация, электрофорез антибиотиков, ферментов, излучение гелий-неонового, инфракрасного лазера. Физические методы воздействия в послеоперационном периоде сочетают с общим кварцевым облучением и гипербаротерапией (от 5 до 10 сеансов), озонотерапией.
При обратном развитии воспалительного процесса, особенно при локализации гнойных очагов в области мышц, показана лечебная физкультура, которая улучшает кровоснабжение тканей, способствует восстановлению функций.
Больные должны получать полноценное питание. При затрудненном открывании рта и болезненном глотании пищу следует измельчать до кашицеобразного состояния; для введения пищи через поильник ее разбавляют бульоном или молоком. Больной должен получать достаточное количество витаминов, особенно С и группы В.
Оперативное вмешательство, хороший отток экссудата из инфекционно-воспалительных очагов, целенаправленное местное лекарственное воздействие создают условия для очищения раны или ран. После прекращения гноетечения и очищения раны от некротических тканей на 3—5-е сутки при абсцессах и на 5—6-е сутки при флегмонах 1—2 областей лица накладывают первично-отсроченные швы; в сроки от 7—8-го до 10— 14-го дня — вторичные швы при распространенных флегмонах лица и шеи. В более поздние сроки вторичные швы накладывают пациентам с сопутствующими заболеваниями, старшей возрастной группы — при развитии осложнений
280
околочелюстных флегмон (прогрессирование инфекции, восходящее или нисходящее распространение ее, вторичный кортикальный остеомиелит).
Прогноз. При своевременном и правильном лечении флегмон челюстно-лицевой области и шеи прогноз в основном благоприятный. Развитие осложнений: медиастинита, внутричерепных гнойных процессов, сепсиса — ведет к длительной нетрудоспособности, инвалидности и нередко к летальному исходу.
Профилактика околочелюстных абсцессов и флегмон основывается на санации очагов инфекции в полости рта и повышении реактивности организма и его противоинфекционных защитных реакций.
7.5. Лимфангит, лимфаденит, аденофлегмона лица и шеи
Среди воспалительных заболеваний лимфатической системы лица и шеи различают лимфангит — воспаление лимфатических сосудов; лимфаденит — воспаление лимфатического узла; аденофлегмону — разлитое гнойное воспаление лимфатического узла и прилежащей к нему клетчатки.
7.5.7. Лимфангит
Лимфангит — воспаление лимфатических сосудов, лимфаденит — воспаление лимфатического узла, аденофлегмона — гнойное воспаление лимфатического узла и прилежащей к нему клетчатки.
Анатомия. Лимфатический узел снаружи покрыт соединительнотканной капсулой. От капсулы внутрь узла в его паренхиму отходят тонкие соединительнотканные перегородки — трабекулы. В области вогнутой стороны узла капсула имеет вдавление — гилус. Паренхима лимфатического узла образована ретикулярной тканью. Ее клеточные элементы подразделяют на корковое вещество, расположенное по периферии, и мозговое, находящееся в центре узла. В корковом веществе располагаются лимфоидные фолликулы. Мозговое вещество состоит из тяжей лимфоцитов. Между капсулой, трабекулами и паренхимой имеются узкие щели — синусы (краевой воротный и межуточные, или интермедиарные). В краевом синусе открываются приносящие лимфатические сосуды, из воротного исходят выносящие сосуды. Среди регионарных лимфатических узлов головы и шеи различают несколько групп: области свода черепа (затылочные, сосцевидные, поверхностные и глубокие околоушные), лицевые (щечный, носогубной,
Рис. 7.65. Лимфатические узлы и сосуды лица и шеи (по Киршнеру).
1 — подподбородочные лимфатические узлы; 2 — подчелюстные; 3 — щечные; 4 — околоушные; 5 — передние ушные; 6 — поверхностные шейные; 7 — угловая вена; 8 — поверхностная височная вена; 9 — поверхностная височная артерия; 10 — лицевая вена.
молярный, нижнечелюстной), подбородочные, поднижнечелюстные, передние и латеральные шейные (поверхностные и глубокие).
Лимфатические узлы головы, свода черепа представлены группами затылочных, сосцевидных, поверхностных и глубоких околоушных лимфатических узлов (рис. 7.65). Чаще поражаются околоушные лимфатические узлы.
Околоушные лимфатические узлы (обычно
3—5) расположены кпереди от ушной раковины и над капсулой околоушной слюнной железы (поверхностные), между дольками железы, под ее капсулой, кпереди от наружного слухового прохода (глубокие — внутрижелезистые, нижнеушные и предушные). По ним оттекает лимфа от кожи лба, ушной раковины, наружного слухового прохода, щеки и верхней губы.
Подбородочные лимфатические узлы локализуются в клетчатке подподбородочного треугольника. Их число обычно колеблется от 1 до 4. Передний подбородочный лимфатический узел расположен у вершины подподбородочной области, часто позади края нижней челюсти. Задний узел лежит несколько кпереди от тела подъязычной кости, смещаясь иногда кзади.
Подбородочные лимфатические узлы получают лимфу из кожи верхней и нижней губ, периодонта нижних резцов и клыков, кости, надкостницы подбородочного отдела нижней челюсти и частично из тканей дна полости рта.
281
Поднижнечелюстные лимфатические узлы (передние, средние и задние — до 10 узлов) находятся в поднижнечелюстном треугольнике и лежат в виде цепочки вдоль края нижней челюсти.
Первый узел (иногда группа узлов) расположен в переднем отделе поднижнечелюстного треугольника. Вторая группа узлов — средние, лежат с медиальной стороны наружной лицевой артерии, прилегая к ней, иногда несколько выше, кпереди от жевательной мышцы. Несколько позади, между лицевой артерией и лицевой веной, находятся третий узел или 2—3 узла. Имеется также непостоянный четвертый узел, лежащий у нижнезаднего полюса поднижнечелюстной слюнной железы. К группе поднижнечелюстных лимфатических узлов относятся узелки, расположенные внутри капсулы поднижнечелюстной слюнной железы.
В поднижнечелюстные узлы впадают лимфатические сосуды от тканей, окружающих ряд зубов нижней челюсти — от уровня клыка до третьего моляра, от соответствующих этим зубам отделов альвеолярного отростка и тела нижней челюсти и частично бокового отдела нижней губы, а также от кожи наружного носа, передних отделов слизистой оболочки полости носа. Кроме того, малые и большие коренные зубы, альвеолярный отросток верхней челюсти также связаны лимфатическими сосудами с поднижнечелюстными лимфатическими узлами.
К лицевым лимфатическим узлам относятся щечный узел, расположенный в этой области кпереди, чаще у переднего края жевательной мышцы; молярный, находящийся ниже или у нижних моляров; нижнечелюстные (1—3), лежащие в середине основания нижней челюсти, у края ее или над ним. В лицевые лимфатические узлы впадает лимфа от малых коренных зубов, альвеолярного отростка верхней челюсти, первого и второго моляров нижней челюсти.
Заглоточные лимфатические узлы располагаются в глубоких отделах поднижнечелюстного треугольника и мышц шеи, прилежащих в глотке. Они собирают лимфу от задних отделов носовой полости, частично от твердого и мягкого неба.
Передние и латеральные лимфатические узлы шеи находятся в медиальном треугольнике грудино-ключично-сосцевидной области и латеральном треугольнике шеи. Передние и латеральные шейные лимфатические узлы состоят из поверхностных и глубоких. К глубоким относятся латеральные и передние яремные лимфатические узлы, яремно-двубрюшной узел, яремно-лопаточно-подъязычный, надключичные и заглоточные лимфатические узлы. Сетью лимфатических сосудов они связаны с верхней челюстью, слизистой оболочкой полости рта, тканями дна полости рта, языка.
Следует иметь в виду сложную сосудистую сеть лимфатических сосудов зубов, периодонта, челюстей и лимфатических узлов. В пульпе, периодонте зубов верхней и нижней челюстей имеется значительное число лимфатических капилляров, соединяющихся между собой в сеть, из которой лимфа оттекает в несколько (3—5) лимфатических сосудов. Последние входят в состав сосудисто-нервного пучка в канале зуба и выходят через верхушечное отверстие в периодонт и далее в магистральный сосудистый ствол: на нижней челюсти — в ее канале, на верхней — в подглазничном и альвеолярных каналах. Через питательные отверстия в альвеолярном отростке подбородочные, подглазничные и другие отверстия челюстей, отводящие лимфатические сосуды, выходят и разветвляются в надкостнице и околочелюстных мягких тканях и далее впадают в регионарные лимфатические узлы. Зубы нижней челюсти связаны с поднижнечелюстными, подбородочными, околоушными, заглоточными лимфатическими узлами; зубы верхней челюсти—с поднижнечелюстными. Густая сеть лимфатических капилляров и сосудов надкостницы, покрывающей альвеолярный отросток и тело челюстей, анастомозирует с аналогичными сосудами десны, околочелюстных мягких тканей, а также с аналогичными сосудами по внутренней поверхности кости и с противоположной стороны лица и шеи. Тесная связь лимфатической системы зубов, периодонта, надкостницы, околочелюстных мягких тканей способствует распространению инфекции и развитию воспалительного процесса в лимфатических сосудах и узлах.
Этиология. Микробными агентами лимфангита, острого лимфаденита являются патогенные стафилококки, реже — стрептококки и их ассоциации. Наряду с ними в качестве возбудителей обнаруживают анаэробные микроорганизмы.
Патогенез. Источником инфекции при лимфангите и лимфадените челюстно-лицевой области может быть одонтогенная инфекция: острый периодонтит или обострение хронического периодонтита, нагноение корневой кисты, затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости, альвеолит. Кроме того, острый лимфаденит осложняет течение острого гнойного периостита челюсти; одонтогенного остеомиелита челюсти, околочелюстных абсцессов и флегмон, одонтогенного гайморита.
Лимфадениты челюстно-лицевой области могут также развиваться вследствие распространения инфекции при воспалительных заболеваниях и повреждениях слизистой оболочки рта, из миндалин, тканей наружного, среднего и внутреннего уха. Реже поражение лимфатических узлов челюстно-лицевой области может быть связано с заболеваниями и повреждениями кожных покровов лица и головы.
282
Лимфатические узлы являются своеобразными биологическими фильтрами. Они задерживают микробы, токсины, другие антигенные раздражители, которые с лимфой оттекают от зубов, надкостницы, кости, мягких тканей, пораженных воспалительным процессом. Лимфатические узлы, являясь частью иммунных органов, при постоянном оседании в них микробов утрачивают возможность их нейтрализации. Из полезного фильтра они превращаются в резервуар для размножения микроорганизмов и продуктов их распада. При воспалительном заболевании в лимфатическом узле развиваются сложные процессы. Под влиянием антигенного раздражения происходит пролиферация плазматических клеток. Последние участвуют в синтезе антител, и из этих клеток образуются сенсибилизированные лимфоциты — преимущественно Т-клетки, формирующие различные реакции клеточного иммунитета. Кроме того, в лимфатическом узле вырабатываются сывороточные белки. Количественная, качественная характеристики этих реакций определяют возможность подавлять инфекцию или невозможность противодействовать ей, когда возникает воспалительный процесс. Развитие и особенности клинического течения процесса зависят от иммунопатологических реакций, чаще аллергических и аутоиммунных. Большое значение для активации инфекции и снижения противоинфекционных гуморальных и клеточных реакций в лимфатическом узле имеют такие факторы, как переохлаждение, перегрев, стрессовые ситуации, вирусное воздействие и др. Чаще воспаление в лимфатических узлах возникает у детей (вследствие несформировавшегося иммунитета), у людей с первичными или вторичными иммуноде- фицитными заболеваниями и состояниями, при местной «блокаде» лимфатического узла вследствие антигенных раздражений.
Патологическая анатомия. Острый лимфангит характеризуется инфильтрацией стенок лимфатического сосуда, увеличением их проницаемости и экссудацией прилегающей клетчатки. В сосудах происходит свертывание фибрина, тромбирование их, в результате чего развивается стаз. В лимфатических узлах при лимфангите наблюдаются явления серозного лимфаденита.
В начальной стадии острого лимфаденита отмечаются расширение сосудов, отек и мелкоочаговая клеточная инфильтрация тканей лимфатического узла. Расширены синусы, главным образом промежуточные, в меньшей степени — краевые. В них обнаруживаются сегментоядерные лейкоциты, макрофаги, лимфоциты, серозный, а затем гнойный экссудат, детритные массы. Лимфатические фолликулы увеличены за счет отека и гиперплазии. В светлых центрах отмечается обилие макрофагов, лимфобластов и ретикуляр¬
ных клеток. Кровеносные сосуды расширены и переполнены кровью (острый серозный лимфаденит).
В дальнейшем возможны усиление лейкоцитарной инфильтрации, развитие участков некроза в лимфоидно-ретикулярной ткани, которые сливаются между собой, образуя гнойник в виде полости (острый гнойный лимфаденит). В некоторых случаях гнойный процесс распространяется на капсулу, а затем в прилегающие ткани. Развивается разлитой гнойный процесс в лимфатическом узле и прилегающей к нему клетчатке (аденофлегмона).
При хроническом процессе морфологически выделяют гиперпластические, десквамативные, гиперпластически-десквамативные и продуктивные поражения лимфатических узлов. При хроническом лимфадените происходит гиперплазия лимфоидных элементов, из-за чего узел увеличивается. Постепенно происходит замещение лимфоидной ткани соединительной. Между ее участками могут формироваться мелкие абсцессы. Увеличение гнойников ведет к обострению хронического лимфаденита, которое может протекать как абсцедирующий лимфаденит или как аденофлегмона.
Клиническая картина. Исходя из особенностей клинической и патологоанатомической картины заболеваний лимфатической системы, выделяют острый и хронический лимфангит, острый серозный, острый гнойный лимфаденит, аденофлегмону и хронический лимфаденит [Васильев Г. А., 1973; Кац А. Г., 1981].
Лимфангит может быть острым и хроническим. Поражаются поверхностные (сетчатый, или ретикулярный, лимфангит) и стволовые (трункулярный, или стволовой, лимфангит) лимфатические сосуды.
Острый сетчатый, или ретикулярный, лимфангит характеризуется воспалением мелких поверхностных лимфатических сосудов, развивается на лице в виде полос. Нередко ретикулярный лимфангит возникает в окружности раны, фурункула или карбункула и т. д. Появляются гиперемия, отек, поверхностная инфильтрация в виде полос, идущих к регионарным лимфатическим узлам. Последние увеличены, слабоболезненны, при пальпации мягкие. В зависимости от заболевания, послужившего источником инфекции, могут появляться различные симптомы интоксикации: повышение температуры тела, озноб, головная боль, нарушение сна и аппетита и т. д.
Острый трункулярный, или стволовой, лимфангит отличается появлением на коже шеи, чаще в поднижнечелюстном треугольнике, одной-двух красных полос, которые идут от очага инфекции к соответствующим регионарным лимфатическим узлам. Пальпаторно определяется болезненная инфильтрация по ходу сосуда, переходя¬
283
щая на соседние ткани — подкожную клетчатку, кожу. Лимфатический узел увеличен, болезнен, нередко отмечаются явления перилимфаденита.
Острый лимфангит может перейти в хронический лимфангит. Он чаще возникает у ослабленных больных, особенно старшей возрастной группы, а также при нерациональном лечении. Клинически заболевание проявляется в виде плотной безболезненной поверхностной инфильтрации. Кожа над ней спаяна, но в центре может быть не изменена или имеет буро-синий цвет. При глубокой пальпации определяется тя- жистость инфильтрата.
Диагностика. Клинический диагноз подтверждают цитологическим исследованием пунктата.
Лимфангит следует дифференцировать от рожистого воспаления, флебита, тромбофлебита вен лица. При рожистом воспалении на многих участках лица кожа красная, инфильтрированная. Флебит и тромбофлебит проявляются в виде тяжа по ходу вены, кожа над ним долго не изменяется. При этих заболеваниях более выражены общие симптомы интоксикации.
7.5.2. Лимфаденит
Лимфаденит может протекать в острой и хронической форме.
7.5.2.1. Острый серозный и гнойный
лимфаденит
Острый серозный лимфаденит характеризуется появлением болезненности и припухания лимфатического узла или нескольких узлов, иногда значительного.
Общее состояние удовлетворительное. У отдельных больных отмечаются субфебрильная температура тела, ухудшение общего состояния. Прощупывается увеличенный, болезненный узел, обычно округлой или овальной формы. Кожа над ним не спаяна, цвет ее не изменен.
При ликвидации или стихании патологического процесса, послужившего источником инфекции в лимфатическом узле, последний уменьшается, становится мягче, исчезает его болезненность. Изменений в крови, моче не наблюдается, у отдельных больных может быть повышено количество лейкоцитов в крови (9— 10- 109/л).
Острый гнойный лимфаденит возникает в результате перехода серозного процесса в гнойный или обострения хронического. Заболевание характеризуется появлением боли в пораженном лимфатическом узле, иногда значительной. Общее самочувствие ухудшается, температура тела повышается до 37,5—38 °С. При исследовании определяется припухлость тканей соответственно
Рис. 7.66. Абсцедирующий лимфаденит подбородочной области.
пораженному лимфатическому узлу. Пальпатор- но отмечается болезненный, ограниченный, округлой формы инфильтрат; кожа над ним гипе- ремирована, отечна, постепенно спаивается с лимфатическим узлом. Вследствие локализации воспалительного процесса в заглоточных, околоушных лимфатических узлах глотание болезненно, открывание рта ограничено. У некоторых больных абсцедирование происходит медленно и постепенно, иногда в течение 1—2 нед, не сопровождаясь отчетливыми общими и местными изменениями. Нарастание воспалительных явлений приводит к выраженному периадениту. Инфильтрат увеличивается в размере, кожа спаивается на большем протяжении с подлежащими тканями, становится багровой, в центре отмечается очаг размягчения (гнойный ограниченный лимфаденит) (рис. 7.66).
Диагностика. Анамнез и клиническая картина заболевания являются основанием для диагностики. Может быть проведено цитологическое исследование пунктата (возможно получение при пункции серозного или гнойного экссудата, а также клеток лимфатического узла).
Острый гнойный лимфаденит и гнойный ограниченный периаденит дифференцируют от специфических заболеваний лимфатических узлов, главным образом от актиномикоза. Для ак¬
284
тиномикоза лимфатических узлов характерно более медленное и вялое течение заболевания. Установлению диагноза помогает исследование гноя.
Лечение. При остром лимфадените прежде всего необходимо соответствующее вмешательство в области одонтогенного источника инфекции (удаление зуба или вскрытие верхушечного отверстия при периодонтите, обработка зубной альвеолы, удаление зуба при пародонтите и др.), чтобы предотвратить дальнейшее поступление микроорганизмов в лимфатические узлы.
Только при серозном лимфангите и лимфадените лечение может быть консервативным. Показаны физиотерапевтические процедуры. Хороший лечебный эффект дают согревающие повязки с мазью и йодидом калия, а также повязка по Дубровину. Хорошие результаты отмечают при пункции узла под инфильтрационной анестезией, с тримекаиновой или лидокаиновой блокадой, когда ткани, окружающие воспалительный очаг, инфильтрируют раствором анестетика, иногда с добавлением антибиотика, ферментов.
При остром гнойном лимфангите, гнойном или хроническом с обострением лимфадените проводят хирургическое лечение — первичную хирургическую обработку гнойной раны: разрез соответственно локализации процесса (вскрытие гнойника), выскабливание некротизированных тканей, медикаментозное воздействие на очаг воспаления.
Комплексное лечение зависит от состояния реактивности организма и местных симптомов острого или обострения хронического лимфаденита. Назначают общеукрепляющее, стимулирующее лечение, иммунотерапию. Ослабленным больным, лицам старшей возрастной группы проводят курс лечения антибиотиками и сульфаниламидами. Делают перевязки, дренируют рану, проводят местное ее лечение с применением препаратов хлоргексидина и его производных, ферментов, антистафилококковой плазмы и др., накладывают повязки с лекарственными веществами.
7.5.2.2. Хронический лимфаденит
Хронический лимфаденит является исходом острого процесса в лимфатическом узле. Бывают случаи хронического лимфаденита с невыраженной острой стадией.
Многие авторы связывают это с особенностями микрофлоры, ее слабой вирулентностью. Клинически различают хронический гиперпластический и хронический обострившийся (гнойный) лимфаденит. Заболевание развивается медленно, иногда в течение 1—2 мес и более. Сначала появляются болезненный «шарик» или «горошина», которые постепенно увеличиваются и
уплотняются. Пальпаторно определяется округлый или овальный лимфатический узел с четкими контурами, подвижный и не спаянный с прилежащими тканями.
Больные жалуются на наличие какого-то образования, иногда слабость, недомогание. При хроническом гиперпластическом лимфадените общее состояние удовлетворительное. Лишь у некоторых больных наблюдаются повышение температуры тела до 37—37,5 °С, особенно к вечеру, нарушение общего самочувствия.
Иногда при хроническом воспалении лимфатического узла происходит значительное разрастание в нем грануляционной ткани, которая замещает лимфоидную ткань, распространяется за пределы узла и прорастает к коже, истончая ее. При прорыве истонченного участка образуется свищевой ход с выбуханием грануляций. Хронический гиперпластический лимфаденит может обостряться. В таких случаях клинические симптомы соответствуют острому гнойному лимфадениту.
При большей длительности заболевания наблюдают уменьшение количества лейкоцитов (4—5 • 109/л), незначительное увеличение количества лимфоцитов и моноцитов, увеличение СОЭ до 25—30 мм/ч. Чаще изменений в крови нет.
Диагностика. Основанием для постановки диагноза являются клиническая картина, лабораторные данные и показатели цитологического исследования пунктата.
Дифференциальная диагностика хронического гиперпластического лимфаденита, некоторых опухолей, гемобластозов, метастатического поражения основывается на цитологическом исследовании пунктата, данных патоморфологического исследования биопсийного материала.
Хронический гиперпластический лимфаденит следует дифференцировать от врожденных кист и свищей лица и шеи, опухолей.
Врожденные кисты лица и шеи локализуются соответственно первой и второй жаберным щелям и дугам, щитовидно-язычному протоку. Они увеличиваются медленно, в течение нескольких лет. При пальпации образование имеет эластическую консистенцию, безболезненно. Пункция и цитологическое исследование помогают диагностике.
Достаточно сложен дифференциальный диагноз хронического лимфаденита и хронического гранулирующего периодонтита с мигрирующей подкожной гранулемой. При обоих заболеваниях на коже лица может остаться свищевой ход. При лимфадените он ведет к остаткам по- лураспавшегося узла, при периодонтите — к участку кости соответственно периапикальному очагу. Дифференциальной диагностике помогают рентгенография зубов, морфологические исследования.
285
При дифференциальной диагностике острого и хронического лимфаденита следует обращать внимание на увеличение других лимфатических узлов. Увеличение многих лицевых и шейных лимфатических узлов (лимфаденопатия) должно насторожить врача в отношении ВИЧ-инфекции. В этих случаях необходимо специальное обследование пациента с проведением серодиагностики.
Лечение. Терапию хронического лимфаденита начинают с ликвидации одонтогенного источника инфекции. Для ускорения рассасывания увеличенного лимфатического узла целесообразно чередовать блокады тримекаином или лидокаи- ном с наложением мазевых повязок. Физиотерапевтические процедуры (электрофорез йодида калия, ферментов, димексида) назначают после пункции и цитологического подтверждения диагноза лимфаденита. В случаях длительного течения хронического лимфаденита, значительного развития грануляций в очаге, прорастания их к коже с образованием свищевого хода проводят иссечение лимфатического узла вместе со свищевым ходом (некротомия) и ткани ушивают послойно.
подподбородочного треугольников, латеральных областей шеи и др. (рис. 7.67).
Источником могут быть лимфатические узлы околоушной области, в том числе расположенные между дольками железы. Процесс может распространяться на околоушную железу и иметь гнойно-некротический характер (рис. 7.68). Последнее отмечается чаще при локализации процесса в боковых отделах шеи.
При аденофлегмоне наблюдают увеличение количества лейкоцитов (до 12—15 • 109/л), ней- трофильных лейкоцитов, СОЭ — до 35—40 мм/ч. В зависимости от типа воспалительной реакции при аденофлегмонах возможны и другие изменения крови, аналогичные описанным при флегмонах.
Диагностика основывается на клинической картине и лабораторных показателях. Пункция и цитологическое исследование пунктата помогают подтвердить диагноз.
Аденофлегмону следует дифференцировать от актиномикоза и туберкулеза. Последние развиваются медленнее, более вяло, общие и местные симптомы выражены не так ярко, как при аденофлегмоне. При вскрытии гнойных очагов при актиномикозе отделяемое крошковатой конси-
7.5.3. Аденофлегмона
Иногда происходит расплавление капсулы лимфатического узла и гной проникает в окружающую его клетчатку. Возникает разлитое гнойное воспаление лимфатического узла и окружающей его клетчатки — аденофлегмона.
Пациенты предъявляют жалобы на самопроизвольные, иногда интенсивные боли в пораженной области, ухудшение общего самочувствия. Из анамнеза можно выявить наличие характерных для серозного, гнойного или хронического лимфаденита симптомов — появление болезненного «шарика» или «горошины», постепенно увеличивающихся. Аденофлегмона отличается резким нарастанием воспалительных признаков: нарушается общее самочувствие, температура тела повышается до 38—38,5 °С и более, появляются озноб и другие симптомы интоксикации. У отдельных больных аденофлегмона развивается медленно, температура тела не превышает 37,5— 38 °С.
Клиническая картина аденофлегмоны часто характеризуется нормергической или гипергиче- ской воспалительной реакцией. У некоторых пациентов наблюдается бурное течение гнойного заболевания с распространением процесса на соседние области (гиперергическая воспалительная реакция).
Местная картина аденофлегмоны зависит от локализации и соответствует местным клиническим симптомам флегмон поднижнечелюстного,
286
Рис. 7.68. Распространенная аденофлегмона, а —больной с аденофлегмоной; б — нагноение лимфатических узлов между дольками околоушной слюнной железы и распространение гнойного процесса на соседние области левой половины лица; в — трахеотомия и состояние раны после некротомии.
стенции, при туберкулезе — в виде творожистого распада.
Лечение проводят по той же схеме, что и лечение флегмон.
Осложнения наблюдают при аденофлегмонах, главным образом шеи, когда развивается распространенный воспалительный процесс.
Прогноз при воспалении лимфатических узлов благоприятный. Только при локализации аде¬
нофлегмоны на шее существует опасность распространения инфекции на клетчатку в окружности сосудисто-нервного пучка с последующим переходом воспалительного процесса на средостение.
Профилактика заключается в санации полости рта, ЛОР-органов, а также в повышении про- тивоинфекционной резистентности организма и иммунитета.
Глава 8
БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ
На кафедре ортодонтии и детского протезирования МГСМУ разработана следующая классификация [Персии Л. С., 2004]:
Классификация аномалий зубов и челюстей
• аномалии прорезывания зубов;
• аномалии наложения зубов;
• аномалии челюстей и их отдельных частей, нарушение размера челюстей.
В соответствии с этим среди патологических процессов прорезывания зубов, наблюдаемых в хирургической стоматологии, мы рассматриваем:
• аномалию прорезывания зуба;
• затрудненное прорезывание зуба;
• аномалию положения зуба (вестибулярное, оральное, мезиальное, дистальное, поворот по оси, транспозиция);
• задержку прорезывания зуба через слизистую оболочку — полуретенированный зуб;
• задержку прорезывания зуба через компактную пластинку челюсти — ретениро- ванный зуб.
Рис. 8.1. Ортопантомограмма. Полуретенция и дистопия зуба мудрости нижней челюсти. Сверхкомплектный зуб слева.
Как правило, молочные и постоянные зубы прорезываются без осложнений, однако вследствие различных условий, в том числе при нарушениях фило- и онтогенеза, прорезывание может сопровождаться воспалительными явлениями. Наиболее часто воспалительный процесс наблюдается в области третьего моляра нижней челюсти, реже — третьего моляра верхней челюсти, клыков и премоляров обеих челюстей.
Признано, что в основе аномалий прорезывания и положения зубов лежит несколько факторов. Эндогенные факторы — генетические (аномалии размера челюстей и положения в них зубов), функциональные нарушения эндокринной системы, под влиянием которой происходит изменение соотношения размеров челюстей и зубов, что обусловливает ретенцию последних. Определенное значение имеют экзогенные факторы, среди которых выделяют искусственное вскармливание и прием ребенком мягкой пищи, приводящие к аномалиям зубочелюстной системы. Следует принимать во внимание распространенность кариеса, его осложнения и раннее удаление молочных зубов, после чего оказывается мало места для прорезывания постоянных. В период роста костей опасна ранняя травма челюстей у детей. Именно это может способствовать образованию вторичных деформаций челюстей, потере зачатков молочных и постоянных зубов, нарушению окклюзионных взаимоотношений, ведущих к деформации зубного ряда и развитию воспалительных заболеваний (рис. 8.1).
В развитии зубочелюстных аномалий большую роль играет функционирование мимических, жевательных мышц, мышц, опускающих нижнюю челюсть, и мышц языка. Развитие нарушений гиподинамического равновесия мышц определяет гармонию лица, челюстных костей, окклюзию зубов.
Разносторонняя многофакторная этиология аномалий челюстей и зубов предопределяет стратегию устранения как генетических причин, так
288
Рис. 8.2. Взаимоотношение зуба мудрости нижней челюсти и слизистой оболочки.
а, б — капюшон над коронкой зуба; в — слизистая оболочка над коронкой зуба мудрости травмируется зубом-антагони- стом; г — капюшон располагается над дистальной частью зуба мудрости.
и факторов внешней среды в развитии зубочелюстной системы у ребенка, профилактику воспалительных заболеваний, связанных с аномалией прорезывания и положения зубов.
8.1. Аномалия прорезывания зуба мудрости нижней челюсти
Аномалии прорезывания зубов возникают часто. Это прежде всего перикоронит, который наблюдается у 66 %, позадимолярный периостит—у 10,6% пациентов. Всего воспалительные осложнения отмечаются в 14—35 % случаев [Бычков А. И., 1993].
Зубы мудрости нижней челюсти прорезываются преимущественно в возрасте 18—25 лет, иногда позже. Чаще зуб мудрости бывает двухкорневым с большой и хорошо выраженной коронкой. Число корней может быть разное, почти всегда форма их изогнута.
Определенное значение при затрудненном прорезывании третьего моляра нижней челюсти имеет следующее:
• отсутствие предшественника в виде молочного зуба, отчего структура кости над зубом становится более плотной;
• толстый и плотный компактный слой кости по наружной и внутренней поверхностям челюсти вместе с наружной и косой линиями;
• недостаток места в альвеолярной части челюсти, из-за чего зуб может частично располагаться в ветви челюсти;
• толстая слизистая оболочка, содержащая волокна щечной мышцы и верхнего констриктора глотки, что создает мягкотканевый барьер для прорезывания зуба.
Главной причиной затрудненного прорезывания считают недостаток места в челюсти и непосредственно в позадимолярной области. Это ве¬
дет к задержке прорезывания зуба мудрости иногда на месяцы и даже годы. Кроме того, во время жевания вследствие постоянной травмы слизистой оболочки, покрывающей позадимолярную ямку и коронку зуба, происходит ее рубцевание и склерозирование. Зуб не может преодолеть находящуюся над ним рубцово-измененную слизистую оболочку (капюшон), и выдвижение его прекращается. Коронка зуба оказывается расположенной ниже уровня второго моляра, часто прорезывается только один или два медиальных бугорка. Известны случаи затрудненного прорезывания зуба мудрости нижней челюсти, когда места между вторым моляром и ветвью челюсти было достаточно, а основной причиной являлась толстая кератинизированная слизистая оболочка, покрывающая позадимолярную ямку. Большое значение в развитии затрудненного прорезывания зуба мудрости имеет взаимоотношение с покрывающей его слизистой оболочкой (рис. 8.2).
Аномалии прорезывания зубов мудрости нижней челюсти:
• зачаток зуба мудрости находится глубже других моляров;
• нарушение строения зуба (величина, форма);
• склероз кости и рубцовые изменения слизистой оболочки на месте прорезывания зуба;
• общеорганные врожденные и приобретенные заболевания, нарушающие развитие челюстей и прорезывание зубов;
• диспропорция между ростом тела и альвеолярной части [Львов П. А., 1938].
Большое значение имеет время роста нижней челюсти, в том числе в длину. От этого зависит, прорежется или не прорежется зуб мудрости.
Кроме филогенетических причин, общеорганных и приобретенных аномалий прорезывания зубов, имеют значение воспаление, сраще-
289
Рис. 8.3. Положение зуба мудрости в нижней челюсти.
ние с корнем соседнего зуба, ранняя потеря молочного зуба и конвергенция коронок двух постоянных зубов, а также рубцевание тканей над зубом, в том числе за счет травмы. Имеют зна-
Рис. 8.4. Зоны роста (указано стрелками) нижней челюсти по Омбреданну.
чение такие факторы, как искривление корня, аномалия анатомии зуба и образование гипер- цементоза, цементомы на его корне.
Прорезывание может быть затруднено за счет редукции нижней челюсти в процессе фило- и онтогенеза, когда уменьшается дистальный отдел альвеолярной части. В связи с этим зубу мудрости, который прорезывается последним, не хватает места для полного прорезывания. Именно этот фактор считают главным в основе затрудненного прорезывания зуба мудрости нижней челюсти. Установлено расстояние 29 мм от дистальной поверхности второго моляра до ветви нижней челюсти, когда обеспечивается нормальное прорезывание. В других случаях создаются условия для патологии. Редко наблюдается развитие внеком- плектных ретенированных зубов (рис. 8.3).
Другие причинные факторы: неправильное расположение зачатка зуба мудрости в челюсти, патология роста и развития самой челюсти. Все это ведет к дистопии зуба — наклону кпереди (ко второму моляру), реже кнаружи, внутрь или кзади (рис. 8.4).
Ведущими причинами затрудненного прорезывания зуба мудрости являются аномалии роста и развития самой нижней челюсти, зачатков зуба мудрости, что связано как с оппозиционной зоной роста, так и с интерстициальным неравномерным ростом.
Затрудненное прорезывание зуба мудрости — причина перикоронита — воспаления мягких
290
тканей, окружающих коронку прорезывающегося зуба, позадимолярного периостита — воспаления надкостницы позадимолярной ямки. Кроме того, осложнения затрудненного прорезывания зуба мудрости могут быть причинами развития острого периостита, остеомиелита, абсцесса и флегмоны. Более редко перикоронит определяет развитие язвенного стоматита, пародонтальной кисты и других осложнений.
8.1.1. Перикоронит, позадимолярный периостит
Перикоронит возникает в результате активации обычной микрофлоры полости рта. В ней преобладают анаэробные и факультативно-анаэробные виды бактерий, отмечается большая об- семененность микроорганизмами дистального отдела альвеолярной части нижней челюсти [Царев В. Н., Бычков А. И., 2004].
Во время прорезывания зуба мудрости нижней челюсти слизистая оболочка над медиальными бугорками зуба атрофируется, остальная часть коронки остается покрыта слизистой оболочкой — капюшоном. В перикоронарное пространство (пространство между коронкой зуба и внутренней поверхностью капюшона) попадают пищевые остатки, клетки слущенного эпителия, слизь. Оптимальная температура, влажная среда, отсутствие света и полноценной гигиены этой зоны создают благоприятные условия для развития микрофлоры. Травма слизистой оболочки капюшона во время жевания приводит к образованию на ее поверхности эрозий и язв, что является условием для внедрения инфекции. Микроорганизмы могут проникать не только при травме капюшона, но распространяться из периодонта второго моляра или после его удаления. В результате развиваются воспалительные процессы в тканях, окружающих коронку не полностью прорезавшегося зуба мудрости. Установлено снижение местного иммунитета: фагоцитарной активности нейтрофилов секреторного IgA, увеличение количества эпителиальных клеток [БычковА. И., 1993].
Частое травмирование капюшона и рецидивы воспаления вызывают хронический воспалительный процесс, который протекает по типу хронического краевого периодонтита и хронического гингивита. Наблюдаются рост грануляционной ткани в области шейки зуба, резорбция прилежащих участков кости. Вследствие этого у зуба мудрости образуется патологический костно-десневой карман. Определенное значение имеет истончение слизистой оболочки позадимолярной ямки.
Г. А. Васильев (1972) указывал, что при пери- короните наблюдается как бы порочный круг. Отечный и набухший капюшон во время еды
подвергается постоянному травмированию. Возникает серьезная проблема в осуществлении гигиены, иногда она просто невозможна из-за боли. Травма усиливает воспаление, вызывая еще более выраженный отек и утолщение капюшона. Ухудшается отток экссудата из перикоронарного пространства. В дальнейшем воспалительный процесс может распространиться на клетчатку и надкостницу позадимолярной ямки, вследствие чего образуется гнойник. Возникает позадимолярный периостит.
Острый перикоронит протекает как краевой периодонтит и краевой гингивит; он может быть катаральным и гнойным. Различная тяжесть течения гнойного перикоронита послужила причиной выделения трех стадий: легкой, средней и тяжелой.
Катаральная форма перикоронита развивается в начале заболевания. Больные жалуются на боль при жевании в области прорезывающегося зуба мудрости. Общее состояние удовлетворительное, температура тела нормальная Отека околочелю- стных тканей нет. Определяется увеличенный и болезненный лимфатический узел в поднижнечелюстной области. Открывание рта свободное. Зуб мудрости покрыт гиперемированным и отечным капюшоном слизистой оболочки. Обычно видны только один или оба медиальных бугорка зуба. В некоторых случаях вся коронка зуба находится под капюшоном, и только приподняв его, можно увидеть зуб. Выделений из-под капюшона может не быть или они имеют серознокровянистый характер. Пальпация слизистой оболочки и капюшона болезненна.
Эта форма перикоронита протекает благоприятно. Если места в альвеолярной части достаточно, а положение зуба правильное, то при своевременном лечении воспалительные явления быстро купируются. В случаях, когда места в позадимолярной ямке мало или зуб смещен в какую-либо сторону, воспаление повторяется; от повторных обострений процесса не спасает даже иссечение капюшона. Воспаление может захватывать крыловидно-нижнечелюстную складку.
Гнойный перикоронит характеризуется сильной постоянной болью позади второго моляра, усиливающейся при жевании. Боль отдает в ухо, височную область. Появляется боль при глотании (зубная ангина). Общее состояние больного нарушается, температура тела повышается до 37,2— 37,5 °С. Открывание рта становится ограниченным и болезненным (воспалительная контрактура I степени). При прогрессировании воспалительных явлений ограничение открывания рта нарастает (контрактура II степени). Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.
Слизистая оболочка вокруг зуба мудрости ги- перемирована, отечна как в области инфильтри¬
291
рованного и приподнятого кверху капюшона, так и в области крыловидно-нижнечелюстной складки и нижнего свода преддверия рта на уровне моляров. Воспалительные явления распространяются на слизистую оболочку небно-язычной дужки, щеки, мягкое небо. При надавливании на капюшон из-под него выделяется гной. Иногда отток гнойного содержимого затруднен, усиливается резкая боль, ухудшается общее состояние, температура тела повышается до 38 °С и более, увеличивается воспалительная контрактура, усиливается зловонный запах изо рта.
Если слизистая оболочка капюшона изъязвляется, диагностируют язвенный перикоронит. Заболевание отличается более тяжелым течением, ухудшением общего состояния, повышением температуры тела более 38 °С, усилением гнилостного запаха изо рта. В области капюшона видны отпечатки зубов-антагонистов. Пальпация воспаленных тканей болезненна. Продвигая зонд под капюшоном от второго моляра, можно определить коронку зуба мудрости. В зависимости от расположения зуба, степени его прорезывания капюшон может иметь различное положение. При правильном положении и уже прорезывании зуба капюшон отодвигается кзади, при этом видны медиальные бугорки. Если зуб находится в аномальном положении, его прорезывания не происходит. В случае, если зуб располагается правильно, ему достаточно места и после проведенного лечения воспалительные явления ликвидируются. Если в позадимолярной ямке места для зуба недостаточно, капюшон остается над дистальной частью коронки зуба, где скапливается обильная микробная флора. В таких случаях обострение воспалительного процесса периодически повторяется и развивается хронический перикоронит. Как осложнение затрудненного прорезывания зуба мудрости возникает гнойный очаг в тканях капюшона под надкостницей позадимолярной ямки, в воспалительный процесс вовлекаются волокна височной, щечной мышц и среднего констриктора глотки и развивается рет- ромолярный периостит.
Хронический перикоронит характеризуется постоянными воспалительными изменениями слизистой оболочки вокруг непрорезавшегося зуба мудрости.
Клиническая картина хронического перико- ронита разнообразна. Одни больные предъявляют жалобы на затрудненное жевание на стороне поражения, болезненность капюшона над зубом мудрости, другие — только на дискомфорт в полости рта, дурной запах из зоны прорезывания зуба мудрости.
Хронический процесс вокруг зуба мудрости развивается при частом травмировании капюшона и повторных обострениях воспалительного процесса. У больного нарушается общее состоя¬
ние, появляются слабость, разбитость, температура тела повышается до 38—38,5 °С. Резко выражена воспалительная контрактура (И—III степени), разжевывание пищи становится невозможным, нарушается сон. Больной бледен, отмечается выраженный отек тканей.
В дистальном отделе поднижнечелюстной области при обследовании выявляют пакет увеличенных и болезненных лимфатических узлов. Слизистая оболочка над частично прорезавшимся зубом мудрости гиперемирована и отечна. Из- под капюшона выделяется скудное серозное отделяемое или гнойный экссудат. На поверхности слизистого капюшона можно видеть изъязвления, край его бывает часто рубцово изменен. При зондировании кармана отмечается кровотечение. Пальпация тканей по наружной и внутренней поверхностям альвеолярной части болезненна.
Хронический перикоронит часто может обостряться, создавая картину острого процесса, вызывать бурно развивающиеся воспалительные явления позадимолярного периостита или абсцессов и флегмон прилежащих мягких тканей.
Заболевание имеет характер рецидивирующего воспалительного процесса. В зависимости от положения зуба, покрывающей его полностью или частично слизистой оболочки и длительности заболевания хронический перикоронит может сопровождаться деструкцией прилегающей к нему кости. Эти деструктивные изменения происходят по вертикали и горизонтали с развитием краевого гранулирующего или гранулематозного периодонтита.
При хроническом перикороните, протекающем по типу гранулирующего процесса, на рентгенограмме видно, что деструкция кости происходит у коронки зуба, распространяясь вдоль корня. Очаг разрежения имеет четкую полулунную форму.
Задержка гноя и развитие грануляций вызывают резорбцию кости. Характер и локализация резорбции обусловливаются как анатомо-топо- графическим расположением зуба и соседних с ним мягких и костных тканей, так и общими противоинфекционными защитными факторами. При слабом антигенном микробном воздействии характер тканевой реакции зависит от иммунитета, чаще это феномен повышенной чувствительности замедленного типа. В одних случаях происходит разрастание рыхлой грануляционной ткани, без резких границ заполняющей участок резорбированной кости. Некробиотические процессы в грануляционной ткани ведут к скоплению экссудата, часто гнойного характера, что способствует увеличению зоны резорбции и дальнейшему разрастанию грануляций. Процесс протекает как хронический краевой гранулирующий периодонтит. В других случаях разрастание
292
Рис. 8.5. Пластика слизистой оболочки ретромоляр- ного треугольника по Жит- ницкому.
а — лоскут слизистой оболочки покрывает дистальную часть зуба мудрости; б —линии разрезов (пунктирные линии); в — мобилизация слизистой оболочки и наложение глухих швов.
грануляционной ткани ограниченное. Она более плотная, и при ее прорастании в резорбирован- ную кость последняя по границе склерозируется. Возникает ограниченный гранулематозный краевой периодонтит в области третьего моляра. Рентгенологически патологический процесс характеризуется четким серповидным очагом резорбции кости.
Хирургическое лечение хронического перико- ронита заключается в иссечении слизистого капюшона и обнажении коронки зуба мудрости, выскабливании патологических грануляционных тканей с помощью скальпеля, лазерного ножа, радиочастотного скалера. Завершают операцию пластикой мобилизованных лоскутов слизистой оболочки по Житницкому (рис. 8.5).
Распространение гноя по наружной поверхности нижней челюсти может привести к образованию вялотекущего абсцесса нижнего отдела щечной области. Возможно формирование поднадкостничной, подслизистой или подкожной гранулемы, которая, нагнаиваясь, выходит наружу с образованием свища. При подкожной гранулеме по нижнему своду преддверия рта отмечается тяж. Если свищ после выхода гнойного содержимого закрывается, происходит рубцевание и ткани нижнего отдела щечной области плотно припаиваются к телу нижней челюсти, а свищ втягивается внутрь тканей. Такие осложнения хронического перикоронита могут быть банальной этиологии, а также специфической (актиномикоз)—форма одонтогенной гранулемы [Робу- стова Т. Г., 2006].
Позадимолярный периостит возникает как осложнение гнойного перикоронита, развивается вследствие нарушения оттока экссудата при пе- рикороните и распространения гнойной инфекции из краевого периодонта и из-под капюшона на надкостницу позадимолярной ямки и клетчатку позадимолярного пространства, где формируется абсцесс.
Большое значение в развитии гнойного процесса имеют анатомо-топографические особенности позадимолярной ямки. Последняя снаружи ограничена передним краем ветви нижней челюсти, которая внизу переходит в наружную косую линию. Таким образом, позадимолярная ямка находится в переднем отделе медиальной поверхности ветви нижней челюсти. Кпереди от ямки расположен позадимолярный треугольник. Изнутри треугольник ограничен височным гребнем, который продолжается по медиальной поверхности ветви нижней челюсти и доходит до язычной поверхности альвеолярной части челюсти. Спереди треугольник граничит с дистальной поверхностью третьего моляра. В позадимолярной ямке и поза- димолярном треугольнике располагаются волокна щечной и височной мышц, верхнего констриктора глотки, между которыми имеются прослойки рыхлой жировой клетчатки. Это определяет распространение гнойного процесса при затрудненном прорезывании зуба мудрости нижней челюсти в сосудистые мягкие ткани.
Заболевание характеризуется клиническими симптомами гнойного перикоронита, но более выраженными. Усиливается боль, нарушается общее состояние, появляются слабость, разбитость, температура тела повышается до 38— 38,5 °С. Резко выражена воспалительная контрактура (И—III степени), разжевывание пищи становится невозможным, нарушается сон. Больной бледен, отмечается выраженный отек тканей в заднем отделе поднижнечелюстной и нижнем отделе щечной областей. Иногда воспалительные изменения распространяются на позадичелюст- ную область. Увеличены и болезненны поднижнечелюстные лимфатические узлы. Осмотреть полость рта удается только после насильственного разведения челюстей. Воспалительные изменения слизистой оболочки вокруг прорезывающегося зуба мудрости выражены более значительно, чем при гнойном перикороните, и рас¬
293
пространяются на соседние участки слизистой оболочки рта. Пальпация капюшона и окружающих тканей резко болезненна. В позадимолярной области определяется инфильтрат, переходящий на наружную, реже внутреннюю поверхность альвеолярной части челюсти.
Вовлечение тех или иных тканей вблизи затрудненно прорезывающегося зуба мудрости зависит от анатомо-топографических особенностей позадимолярной области, расположения зуба и путей распространения экссудата от него. Если поражается надкостница вестибулярно и кзади от зуба мудрости, гной распространяется по наружной поверхности альвеолярной части челюсти между жевательной и щечными мышцами. Отслаивается надкостница у второго и первого моляров, образуя поднадкостничный гнойник. Последний, если он вовремя не вскрыт, склонен распространяться на клетчатку щечной области, где формируется гнойник.
Если экссудат расположен кзади и вверх от зуба, гнойный экссудат скапливается под надкостницей позадимолярной ямки и вызывает развитие перифокального отека кнаружи и кнутри от переднего края ветви нижней челюсти. Это приводит к усилению болей, болезненному глотанию за счет отека и инфильтрации крыловидно-челюстной складки вплоть до небной дужки; контрактура нижней челюсти становится II—III степени. Гной скапливается главным образом на внутренней поверхности ветви нижней челюсти [Васильев Г. А., 1972; Робустова Т. Г., 2003]. Именно такой гнойный процесс является истинным процессом воспаления надкостницы позадимолярной ямки.
Реже периостит развивается от позадимолярной ямки к язычной поверхности нижней челюсти. Поражается надкостница позадимолярной ямки и покрывающая изнутри альвеолярную часть нижней челюсти, при этом усиливается боль при глотании, более значительно выражена воспалительная контрактура нижней челюсти. Осмотр полости рта затруднен. После выключения двигательных волокон жевательных мышц, главное медиальной крыловидной мышцы можно осмотреть полость рта. При осмотре определяются отек, болезненная инфильтрация тканей позадимолярной области и внутренней поверхности альвеолярной части нижней челюсти.
Все описанные признаки периостита при осложнении перикоронита несколько различны по клиническим проявлениям. Их рассматривают как позадимолярный периостит, поскольку первые проявления начинаются с тканей позадимолярной области, а экссудат распространяется кнаружи или кнутри позже за счет отсутствия или трудностей оттока, а также вследствие индивидуальных анатомо-топографических особенностей дистального отдела нижней челюсти [Робустова Т. Г., 2000].
Диагностика. Перикоронит и позадимолярный периостит диагностируют на основании характерной клинической картины и рентгенологических данных. На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции видны положение зуба мудрости, состояние его периодонта и окружающей кости, отношение к ветви и каналу нижней челюсти. Позадимолярный периостит в отличие от перикоронита сопровождается образованием воспалительного инфильтрата в позадимолярной области и более выраженным ограничением открывания рта.
Дифференциальная диагностика. Распознавание острого воспаления при затрудненном прорезывании зуба мудрости не представляет трудностей. Хронический перикоронит следует дифференцировать от хронического пульпита и периодонтита, в отдельных случаях — от невралгии третьей ветви тройничного нерва. Достаточно трудно дифференцировать острый гнойный и язвенный перикоронит, так как изъязвления слизистого капюшона наблюдаются и при гнойном процессе. Общие симптомы: температурная реакция, интоксикация организма, изменения в крови — зависят от функционального состояния организма, индивидуальных иммунных защитных реакций и топографических особенностей дистального отдела нижней челюсти, положения зуба, формы его коронки, корней, длительности воспалительного процесса. Разграничить их вследствие одинаковой клинической картины не представляется возможным, а отдельные симптомы присущи и позадимолярному периоститу.
Позадимолярный периостит следует дифференцировать от абсцесса крыловидно-нижнечелюстного пространства, абсцесса подъязычного пространства, абсцесса жевательной мышцы. При позадимолярном периостите фокус воспалительной инфильтрации концентрируется в области позадимолярной ямки.
При абсцессе дистального отдела подъязычного пространства более выражен отек в подъязычной области, пальпируется болезненный инфильтрат, а в надкостнице, покрывающей язычную поверхность альвеолярной части нижней челюсти, — только отек и гиперемия слизистой оболочки, отмечается болезненность при движении языка. В отличие от позадимолярного периостита менее выражена воспалительная контрактура жевательных мышц.
Наиболее просто дифференцировать позадимолярный периостит и абсцесс жевательной мышцы. Фокус воспалительного инфильтрата жевательной мышцы располагается в области наружной поверхности угла нижней челюсти, где имеется участок болезненности, кожа над этим участком спаяна с подлежащими тканями, может иметь ярко-розовый или красный цвет. Открывание рта при абсцессе жевательной мышцы, как и
294
при позадимолярном периостите, ограничено и болезненно, однако пальпация по переднему краю мышцы позволяет выявить инфильтрацию и болезненность, а при позадимолярном периостите инфильтрат расположен ниже, у позадимо- лярной ямки, или книзу по наружной поверхности нижней челюсти.
Лечение. Комплекс терапевтических мероприятий проводят преимущественно в условиях поликлиники. Принимают во внимание выраженность воспалительных явлений, общую и местную картину заболевания, а также рентгенологические данные.
Прежде всего необходимо ликвидировать острые воспалительные явления. При катаральной форме перикоронита могут оказаться эффективными только обработка пространства под капюшоном антисептическими растворами из шприца с затупленной иглой (0,12 % и 0,2 % растворы хлоргексидина, корсодила, элюдрила гексетиди- на) и повязки «Alvogel» или приподнимание и ретротранспозиция капюшона слизистой оболочки кзади полоской марли, смоченной йодоформной жидкостью.
При гнойном перикороните проводят перико- ронаротомию — рассечение капюшона, прикрывающего коронку зуба, или его дистальной части. Эффективна обработка раневой поверхности лазерным аппаратом «Скальпель 1», радиочастотным скалером аппарата «Surgitron», лазерным аппаратом в импульсном режиме. Под рассеченный капюшон вводят небольшую тонкую полоску йодоформной марли, турунду с солкосерило- вой мазью, метрогилдент. Более радикальными являются иссечение капюшона и максимальное высвобождение коронки зуба с обработкой края слизистой оболочки лазерным скальпелем, радиочастотным скалером и др.
Разрез при позадимолярном периостите производят через слизистую оболочку от основания крыловидно-нижнечелюстной складки вниз к нижнему своду преддверия рта. При воспалительной инфильтрации тканей нижнего свода преддверия рта разрез продолжают по альвеолярной части челюсти на уровне моляров. Рану дренируют резиновой полоской. Необходимы систематические ежедневные перевязки и лечение гнойной раны с использованием антисептических растворов — производных хлоргексидина, гексетидином, грамицидином, ферментами.
При перикороните и позадимолярном периостите эффективна однократная или двукратная блокада анестетиков амидного ряда по типу проводниковой и инфильтрационной анестезии (целесообразна инфильтрация тканей, окружающих зуб мудрости, с добавлением антибиотиков, протеолитических ферментов). Показан прием внутрь противовоспалительных и антигистаминных средств. При позадимолярном периостите после
вскрытия гнойного очага проводят курс антибио- тикотерапии с включением препаратов имитазола (метронидазол, трихопол, флагол, клион). Целесообразно для снижения отека, связанного с повышенной проницаемостью сосудов, однократное или двукратное (на следующий день) введение 4 мг/мл дексаметазона внутримышечно. Глюкокортикоиды существенно подавляют воспаление. После однократного введения глюкокортикоида короткого действия повышается содержание нейтрофилов, а количество циркулирующих в крови лимфоцитов (Т- и В-клеток), моноцитов, эозино- филов и базофилов уменьшается. Такие изменения достигают своего пика через 6 ч и исчезают через 24 ч. Назначают тепловые процедуры в виде ванночек для полоскания рта, ингаляции, физические методы лечения: УВЧ, микроволновую терапию по 5—7 процедур, излучение гелий-неонового или инфракрасного лазера (5—7 сеансов). При воспалительной припухлости околочелюст- ных мягких тканей, лимфадените показано светолечение лампой-соллюкс, лазерное воздействие, наружные мазевые повязки. После стихания воспалительных явлений необходимо с учетом клинических и рентгенологических данных решить вопрос о судьбе зуба мудрости.
Если зуб расположен правильно и для него в альвеолярной части челюсти достаточно места, то причиной затрудненного прорезывания является плотная слизистая оболочка, покрывающая его коронку. В этих случаях капюшон иссекают до полного обнажения зуба под проводниковой и инфильтрационной анестезией. Слизистую оболочку иссекают скальпелем или изогнутыми ножницами, можно использовать конхотом, лазерный скальпель, криодеструкцию.
Осложнения. При перикороните, позадимолярном периостите гнойный процесс из позади- молярной области и примыкающей к ней клетчатке по прослойкам рыхлой соединительной ткани может распространиться на соседние клетчаточ- ные пространства: к нижнему своду преддверия рта, в щечную область, внутрь и кзади — в крыло- видно-нижнечелюстное, окологлоточное и пери- тонзиллярное пространства, кнаружи и кзади — в околоушно-жевательную область; внутрь и кпереди — в подъязычную и поднижнечелюстную области. В результате распространения инфекции в клетчаточных пространствах возникают абсцессы и флегмоны. Реже в гнойный процесс вовлекается костная ткань. В этих случаях развивается остеомиелит нижней челюсти (рис. 8.6).
Перикоронит и позадимолярный периостит могут служить причиной гнойного лимфаденита поднижнечелюстной области, актиномикоза, язвенного стоматита. Повторное обострение процесса при позадимолярном периостите нередко приводит к гибели компактного слоя ветви нижней челюсти и развитию вторичного кортикаль-
295
Рис. 8.6. Распространение гноя при перикороните.
1 — ветвь нижней челюсти; 2 — жевательная мышца; 3 — медиальная крыловидная мышца; 4 — миндалина; 5 — язык; 6 — околоушная слюнная железа.
ного остеомиелита. Затрудненное прорезывание зуба мудрости осложняется образованием пара- дентальной кисты, кариесом, пульпитом и периодонтитом зуба мудрости и второго моляра нижней челюсти.
8.2. Аномалия положения зуба— дистопированный зуб
Смещение зуба в зубном ряду или расположение его вне зубного ряда происходит преимущественно в результате нарушения последовательности и сроков прорезывания зубов. Чаще всего смещаются зуб мудрости нижней челюсти, реже — зуб мудрости и клык верхней челюсти, премоляры верхней и нижней челюстей, резцы нижней челюсти.
Зуб может смещаться в сторону преддверия или собственно полости рта, медиально или дистально от средней линии; перевернут вокруг продольной оси, расположен ниже или выше других зубов. Смещение зуба нередко происходит одновременно в двух-трех направлениях по отноше¬
нию к зубному ряду. Иногда дистопированными оказываются 2—3 зуба и более.
Неправильно прорезавшийся зуб может вызвать изменение положения других зубов, что влечет за собой нарушение прикуса и как следствие — функциональные и эстетические нарушения. Смещение зуба в сторону преддверия или собственно полости рта вызывает травму слизистой оболочки губы, щеки, языка, образование эрозий и декубитальных язв.
Диагностика основывается на данных клинического исследования. При осмотре выявляют зуб, выступающий из зубного ряда или расположенный неправильно по отношению к другим зубам.
Лечение. Обычно в период смены зубов все виды смещения легко устранить. Как правило, лечение проводят до 14—15 лет различными ортодонтическими методами. Эти же методы применяют и в возрасте старше 15 лет, а также у взрослых, однако в таких случаях сроки ортодонтического лечения увеличиваются. Нередко ортодонтическое лечение требует удаления зубов мудрости на обеих челюстях. При случаях травмы слизистой оболочки над дистопированным зубом возможно сошлифовывание бугорков или режущей поверхности зуба.
8.3. Аномалия (задержка) прорезывания зуба— полуретенированный зуб
Наблюдается неполное прорезывание через костную ткань челюсти или слизистую оболочку клыков, вторых резцов верхней челюсти, зубов мудрости нижней и верхней челюстей.
Клиническая картина полуретенированного зуба характеризуется появлением прорезывающейся части коронки в каком-либо отделе альвеолярного отростка (части). В результате постоянной травмы слизистой оболочки, прилегающей к прорезывающейся части коронки зуба, вокруг нее возникает воспаление. Иногда полуретенированный зуб обнаруживают при воспалительном процессе в участке альвеолярного отростка верхней или альвеолярной части нижней челюсти. При обследовании определяют утолщение альвеолярного отростка (части), покрытое покрасневшей отечной слизистой оболочкой. В некоторых случаях полуретенированный зуб ничем себя не проявляет и обнаруживается случайно при осмотре или рентгенографии.
Диагностика. При диагностике принимают во внимание клинические проявления болезни и данные рентгенологического исследования. На рентгенограмме виден зуб, расположенный в альвеолярном отростке (части) или теле челю¬
296
стей. Коронка или только часть ее прикрыта костной тканью. Полуретенированный зуб часто смещен, особенно зуб мудрости нижней челюсти. Полуретенированные клыки и вторые резцы верхней челюсти чаще прорезываются в сторону твердого неба, а клыки, премоляры нижней челюсти — в сторону преддверия рта.
Лечение. Полуретенированные зубы удаляют. У подростков и лиц юношеского возраста иногда возможно ортодонтическое лечение (кроме третьих больших коренных зубов обеих челюстей). После удаления полуретенированного зуба показана пластика альвеолы с использованием биоматериалов.
8.4. Аномалия (задержка) прорезывания зуба— ретенированный зуб
Нередко полностью сформированный зуб остается в челюсти. Это относится к нарушениям прорезывания зуба. Иногда ретенция зуба может быть связана с заболеваниями и повреждениями зубочелюстной системы. Ретенция зуба чаще наблюдается при прорезывании постоянных зубов: клыков верхней челюсти, вторых малых коренных зубов и зуба мудрости нижней челюсти (рис. 8.7).
Клиническая картина часто характеризуется бессимптомным течением. Зуб можно обнаружить случайно при рентгенографии челюсти. На ретенцию зуба указывает отсутствие одного из постоянных зубов в альвеолярной дуге. На его месте может быть молочный зуб. В отдельных случаях ретенированный зуб создает выпячивание наружной стенки альвеолярного отростка (тела) челюсти, при этом иногда можно пальпировать контуры зуба или его части. Ретенированные зубы могут нарушать нормальное положение соседних зубов, т. е. способствовать их смещению. В таких случаях больные обращаются с жалобами на боль в области ретенированного зуба.
Ретенированные зубы могут давить на нервные волокна и окончания, при этом жалобы на боль являются симптомом поражения нервов — невралгии или неврита. С этим связано нарушение чувствительности: анестезия, парестезия. Ретенированный зуб нередко является источником воспалительного процесса.
Диагностика основывается на клинических и рентгенологических данных. На рентгенограмме виден зуб, расположенный полностью в кости.
Лечение. Тактика хирурга при ретенции зуба без выраженных симптомов воспаления может быть различной. Целесообразность хирургического лечения определяется общим состоянием больного, его возрастом, расположением ретенированного зуба, травматичностью предстоящей опе-
Рис. 8.7. Компьютерная томограмма верхней челюсти. Ретенция клыка.
рации, а также опасностью осложнений. При отсутствии жалоб у больного и осложнений, связанных с ретенцией зуба, удаление зуба не показано. Возможно динамическое наблюдение.
Удалять ретенированный зуб следует при возникновении боли, воспалительных явлений, а также при фолликулярной (зубосодержащей) кисте. Удаление ретенированных и полуретени- рованных зубов представляет определенные трудности. Перед операцией следует уточнить расположение зуба в толще костной ткани, его отношение к различным образованиям: основанию и каналу нижней челюсти, верхнечелюстной пазухе и носовой полости, соседним зубам. Для этого получают рентгенограммы, иногда в нескольких проекциях.
Методика удаления ретенированных и полу- ретенированных зубов может быть различной. Условно разделяют удаление зубов верхней и нижней челюстей. При операции обязательны премедикация, проводниковая и инфильтраци- онная анестезия предпочтительно анестетиками амидного ряда.
8.5. Затрудненное прорезывание третьего коренного зуба верхней челюсти
Воспалительные явления чаще наблюдаются при прорезывании премоляров, клыков обеих челюстей и третьего коренного зуба верхней челюсти. В зависимости от расположения зуба мудрости, давления на соседние зубы появляются боль, припухлость слизистой оболочки, покрывающей альвеолярный отросток с одной или другой стороны, иногда явления острого периодонтита. Нагноение фолликула и выход экссудата могут привести к острому периоститу челюсти, острому гаймориту, а также распространению инфекции в прилежащие околочелюстные мягкие ткани. Редко при рецидивирующих воспалительных явлениях развивается острый остеомиелит челюсти.
Диагностика. Клинический диагноз подтверждается рентгенологическими данными. Дифференциальную диагностику проводят с одонтогенными воспалительными заболеваниями, нагноением кисты.
297
Лечение. В зависимости от клинической картины назначают такое же лечение, как при пери- короните, а при осложнениях и развитии периостита, абсцессов, флегмоны и остеомиелита челюсти лечение проводят соответственно принципам терапии этих заболеваний. При стихании воспалительного процесса решают вопрос об удалении зуба, который не может прорезаться и является дистопированным, полуретенирован- ным или ретенированным.
Прогноз при затрудненном прорезывании зубов благоприятный.
Профилактика заболеваний прорезывания зубов заключается в контроле за правильным развитием челюстей и прорезыванием зубов, санации полости рта и своевременном ортодонтическом лечении, соблюдении правил гигиены полости рта.
8.6. Особенности удаления отдельных групп зубов
8.6.1. Удаление зубов верхней челюсти при аномалии прорезывания и положения
При удалении резцов и клыков верхней челюсти проводят два сходящихся под углом разреза от верхнего свода преддверия рта к альвеолярному отростку соответственно расположению коронки ретенированного или полуретенированно- го зуба. Образованный лоскут должен перекрывать границу зуба. Лоскут отслаивают, костную ткань, расположенную над зубом, удаляют с помощью бормашины с охлаждением. При удалении зубов при аномалии прорезывания и положения эффективно удаление прилежащей кости и с помощью ультразвукового хирургического аппарата со специальной насадкой, позволяющей работать на костной ткани.
Зуб удаляют элеваторами (или щипцами). Если при удалении зуба обнажилась верхушка корня одного из рядом расположенных зубов, то показана резекция верхушки корня с ретроградным пломбированием апикальной части канала. Костную полость после удаления зуба следует обрабатывать осторожно, чтобы не перфорировать слизистую оболочку носа
Удаление полуретенированных и ретениро- ванных резцов и клыков представляет особые трудности, когда зуб расположен ближе к слизистой оболочке верхнего свода преддверия рта, а коронка прилежит к твердому небу Оперативный доступ осуществляют с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. Откидывают слизисто-надкостничный лоскут, трепанируют кость, обнажая коронку зуба. При таком расположении зуб распиливают на две части, удаляя каждую из
них отдельно. После удаления зуба костную полость промывают и заполняют биоматериалом, на слизистую оболочку накладывают глухие узловые швы кетгутом.
Резцы и клык, расположенные ближе к небному отростку верхней челюсти, удаляют, проводя разрез через слизистую оболочку и надкостницу твердого неба с образованием трапециевидного, полуовального или углообразного лоскута. Откинув его, зуб освобождают от кости с помощью бора с охлаждением и удаляют щипцами или, чаще, элеваторами. Обнажение корней соседних зубов до верхушки не требует удаления их, а обнаженные поверхности покрывают биоматериалом. В послеоперационном периоде может потребоваться ношение защитной пластинки или можно приспособить для этого уже имеющийся старый зубной протез на I—2 нед.
При удалении премоляров следует уточнить расположение полуретенированного или ретенированного зуба по отношению к верхнечелюстной пазухе. Углообразный разрез производят с вестибулярной стороны альвеолярного отростка к верхнему своду преддверия рта аналогично методике удаления резцов и клыков. Удаляют бормашиной с охлаждением костную ткань, окружающую зуб, а затем осторожно и сам зуб элеватором или щипцами. При нарушении целостности верхнечелюстной пазухи не следует промывать послеоперационную рану, а перфорационное отверстие закрывают блоком биоматериала, мягкие ткани наглухо зашивают.
Обнажение верхушек корней соседних зубов, травма зубных нервных ветвей и сосудов требуют обязательной резекции верхушки корня и ретроградного пломбирования [Васильев Г. А., 1972]. Можно закрыть биоматериалом обнажившиеся поверхности соседнего зуба, в том числе вокруг его верхушки. После операции проверяют электровозбудимость поврежденного зуба: если он не дает реакции на ток и тем более меняет цвет коронки, проводят трепанацию и пломбирование канала. Обязательно заполнение костной полости биоматериалом на основе кальция, фосфата, коллагена. Для удаления полуретенированного или ретенированного третьего большого коренного зуба производят разрез слизистой оболочки и надкостницы, покрывающей альвеолярный отросток, под прямым углом вверх, к своду преддверия рта. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, трепанируют кортикальную пластинку кости, обнажают коронку ретенированного зуба снизу и дистально с помощью бормашины, обязательно с охлаждением. При правильном положении зуба его осторожно удаляют щипцами или элеватором. В случае, если зуб глубоко расположен, производят остеоэктомию дистально от него и также удаляют щипцами. При неправильном положении ретенированного зуба и возможно
298
близком прилегании ко второму моляру, особенно при горизонтальном его положении, следует проводить остеоэктомию снизу вверх и кзади и удалять щипцами или элеваторами. Все движения инструментами надо производить с осторожностью, так как при грубой работе возможен перелом бугорка верхней челюсти. При возникновении данного осложнения необходимо выделить отломок кости и извлечь его из раны, а костную полость заполнить биоматериалом.
Во время удаления зуба возможно вскрытие верхнечелюстной пазухи. При обнаружении оро- антрального сообщения надо закрыть его блоком из биоматериала, рану мягких тканей ушить наглухо и дополнительно наложить матрацные швы, которые снимают не ранее 10—14-го дня. В послеоперационном периоде следует проводить лечебные мероприятия по профилактике синусита: закапывать в соответствующую половину носа сосудосуживающие средства, лежать и спать без подушки на здоровой стороне, провести курс анти- биотикотерапии (6—8 дней), исключить сморкание. Заполнение костной полости биоматериалом решается с учетом окклюзионных взаимоотношений зубов и предстоящих задач ортодонтического или ортопедического лечения. Если необходимо расширение верхней зубной дуги, то пластику биоматериалом не проводят. На мягкие ткани накладывают глухие швы.
8.6.2. Удаление зубое нижней челюсти при аномалии прорезывания и положения
При удалении резцов и клыка производят полуовальный, трапециевидный или углообразный разрез через неподвижную слизистую оболочку и надкостницу к нижнему своду преддверия рта аналогично операции на верхней челюсти. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Величина лоскута должна на 1—3 мм перекрывать границу зуба. С помощью бора с малыми оборотами и охлаждением убирают кость над зубом. Иногда требуется удалять кость не по всему длиннику зуба, а только у его коронки. Зуб удаляют элеватором или штыковидными щипцами, подбирая нужную ширину щечек. При откидывании лоскута обращают внимание на расположение подбородочного отверстия и выходящий из него сосудисто-нервный пучок. Последний осторожно, по обстоятельствам, сдвигают кзади, вверх или вниз. Проводят туалет костной раны, сглаживают острые края кости. Костную полость заполняют биоматериалом. Желательно смешать биоматериал с опилками кости, полученными при сверлении, а также все пропитать кровью из раны. Слизисто-надкостничный лоскут уклады¬
вают на место и фиксируют глухими узловыми швами. Во избежание рубцового изменения свода преддверия рта лучше мобилизовать и увеличить слизисто-надкостничный лоскут до глухого зашивания раны.
До удаления полуретенированных и ретениро- ванных премоляров, если зуб расположен в альвеолярной части, следует рентенологически уточнить отношение зуба к каналу нижней челюсти, соседним зубам и подбородочному отверстию. Чаще осуществляют углообразный разрез соответственно клыку или второму резцу. При отведении лоскута кзади должны быть хорошо обозримы подбородочное отверстие и выходящее из него сосудисто-нервное сплетение, которое осторожно отодвигают вверх и кзади. Остальные действия аналогичны остеотомии при удалении полуретенированных и ретенированных резцов и клыка, пластике костной раны и зашивании мягких тканей.
Если при удалении вскрыт канал нижней челюсти, следует закрыть его блоком из биоматериала без давления на сосудисто-нервный ствол и нижний альвеолярный нерв.
Достаточно редко один из ретенированных премоляров располагается в области тела нижней челюсти, вблизи ее основания. При развитии воспалительных явлений в области зуба удаление производят в стационаре доступом из поднижнечелюстной области. Остеотомия, пластика кости биоматериалами, послеоперационное ведение пациента осуществляют с учетом функционального состояния организма. В комплексную терапию всегда следует включать антибиотики.
Удаление зуба мудрости. При недостатке места в альвеолярной части челюсти, деструкции костной ткани у шейки зуба и по ходу корня, рецидивах воспалительного процесса зуб мудрости удаляют. Если коронка зуба мудрости прорезалась достаточно хорошо, удаление зуба выполняют изогнутыми по плоскости щипцами или штыковидным элеватором. В случае ретенции, полу- ретенции и дистопии зуба мудрости прибегают к операции выпиливания его бормашиной с охлаждением.
Такие операции представляют значительные трудности и длятся от 40 мин до 1 ч и более, так как во всех случаях приходится освобождать зуб от костной ткани, в которой он находится. Степень сложности вмешательства зависит от положения зуба в челюсти, его строения, топографических особенностей челюсти и прилежащих к ней тканей и анатомических образований.
Положение зуба мудрости и его оси по отношению к дистальному отделу альвеолярной части нижней челюсти и ее ветви:
• вертикальное (ось зуба параллельна оси второго моляра);
299
• медиально-косое (ось зуба наклонена к оси второго моляра);
• дистально-косое (ось зуба наклонена к ветви нижней челюсти);
• горизонтальное (ось зуба перпендикулярна к оси второго моляра);
• язычное (ось зуба отклонена в язычную сторону);
• щечное (ось зуба отклонена в щечную сто- рону);
• комбинированное (различные сочетания указанных положений).
Г. А. Васильев (1972) и Е. Kruger (1993) считают, что положения зуба мудрости гораздо более разнообразны, L. Peterson (2004) классифицирует расположение зуба мудрости как мезиоангуляр- ное, горизонтальное, вертикальное, дистоангу- лярное.
По клинико-рентгенологической диагностике следует выделять следующее:
— коронка зуба вышла за кортикальную пластинку ветви нижней челюсти, а ее дистальная часть частично находится в последней;
— положение медиального бугорка зуба за пределами кости, но остальная его часть проецируется на ветвь;
— зуб находится в ветви челюсти.
Кроме того, необходимо отмечать правильное или неправильное его положение (вертикальное, горизонтальное).
Если зуб расположен правильно и для него в альвеолярной части челюсти достаточно места, то причиной затрудненного прорезывания является плотная слизистая оболочка, покрывающая его коронку. В этих случаях капюшон иссекают до полного обнажения зуба от лоскута слизистой оболочки, покрывающего коронку. Эту операцию осуществляют под проводниковой и ин- фильтрационной анестезией. Слизистую оболочку иссекают скальпелем или изогнутыми ножницами, можно использовать конхотом, лазерный скальпель, применить криодеструкцию. Третий моляр удаляют только после стихания воспалительных явлений, мы рекомендуем осуществлять операцию через 2—3 нед после острого перико- ронита и через месяц после вскрытия позадимо- лярного периостита. Обязательны премедикация и правильно проведенная проводниковая и ин- фильтрационная анестезия местными анестетиками амидной группы. Показана мандибулярная анестезия внутриротовым способом (блокада нижнего альвеолярного нерва в области отверстия нижней челюсти и использование аподак- тильного способа). Если сохраняются воспалительные изменения слизистой оболочки у зуба, особенно в позадимолярной ямке, целесообразно
использовать анестезию по Гоу-Гейтсу в модификации Рабиновича, Московца или по Вайс- брему. При ограничении открывания рта эффективны внеротовые блокады нижнего альвеолярного нерва по Егорову, Вайсблату, Берже—Дубову. Инфильтрационную анестезию проводят в виде подслизистого введения анестетика с антибиотиком по типу блокады по нижнему своду преддверия рта соответственно молярам. При показаниях к удалению зуба мудрости в случае его правильного расположения в челюсти и достаточно устойчивых втором и первом молярах операцию производят штыковидным элеватором (Леклюза) или прямым элеватором.
Во время операции нижнюю челюсть удерживают за подбородок кистью левой руки, а I палец помещают на жевательную поверхность удаляемого и соседних зубов. Это позволяет контролировать прилагаемое врачом усилие для удержания от смещения опорный второй моляр, предупредить травму слизистой оболочки за зубом мудрости и предотвратить попадание его в дыхательные пути. Заостренный конец щечки элеватора вводят в межзубной промежуток между вторым и третьим молярами так, чтобы его плоская часть была обращена в сторону удаляемого, а закругленная — в сторону опорного зуба. Вращая элеватор вдоль продольной оси, постепенно продвигают щечку в глубь межзубного промежутка. Во время вращения верхний край щечки упирается в соседний зуб, нижний — в удаляемый, смещая его вверх и кзади. Вывихнутый зуб придерживают пальцами, чтобы он не попал в полость рта и далее в глотку или трахею. Иногда, чтобы уменьшить давление на соседний зуб, когда третий моляр выдвинулся вверх, на него накладывают щипцы, изогнутые по плоскости, и удаляют его. Зуб мудрости при правильном его расположении удаляют также прямым элеватором.
Если коронка зуба разрушена, лучше сделать угловой разрез по десневому краю до середины второго моляра и вниз к своду преддверия рта. Слизисто-поднадкостничный лоскут аккуратно отслаивают, особенно в участке неподвижной десны. Можно использовать оперативный доступ по Львову (рис. 8.8), Житницкому (рис. 8.9) или Бычкову (рис. 8.10, а, б). Далее врач действует по обстоятельствам, применяя угловые элеваторы, щипцы. Если зуб мудрости невозможно удалить традиционными инструментами, применяют метод выпиливания, используя фиссурные или шаровидные боры. Обязательно сверление кости с малыми оборотами, прерывистыми движениями с охлаждением. Значительно облегчает работу врача использование физиодиспенсера или ультразвукового хирургического аппарата, иначе перегрев кости более 40 °С приведет ее к воспалению — развитию остеомиелита челюсти. Особенности выпиливания зуба из кости челюсти опре-
300
Рис. 8.8. Разрез по Львову при удалении полуретени- рованного зуба мудрости нижней челюсти и вскрытии очага ретромолярного периостита.
а — разрез (пунктирная линия); б — отслоенный слизистонадкостничный лоскут.
Рис. 8.9. Разрез по Житницкому при удалении полуре- тенированного зуба мудрости.
а — разрез (пунктирная линия); б — отслоенный слизисто надкостничный лоскут.
Рис. 8.10. Этапы (а—д) удаления зуба мудрости нижней челюсти и ушивание раны.
деляют по рентгенограмме, на которой видны положение зуба, число корней и их форма. Иногда приходится удалять значительной толщины вестибулярную и дистальную стенки альвеолы, высвобождая зуб или его корень (рис. 8.10, в). Обнажив зуб, корень (корни), их удаляют угловыми элеваторами, делая движения вверх и в щечную сторону. Затем удаляют патологические разрастания у десны, проводят туалет раны. Альвеолу заполняют биоматериалом и, мобилизовав слизисто-надкостничный лоскут, рану ушивают наглухо узловыми швами (рис. 8.10, г, д). Если мягких тканей мало, то края раны сближают швами и поверх укладывают тампон, пропитанный йодоформной жидкостью [Бычков А. И., 1993].
При удалении зуба эффективно, кроме угловых элеваторов, использовать щипцы, изогнутые по плоскости, для моляров нижней челюсти. Остеоинтегрирующий и противовоспалительный эффект дает пластика костной раны биоматериалом на основе гидроксиапатита и коллагена. Важное значение имеет глухое зашивание слизистой оболочки (рис. 8.11).
Наружно рекомендуется холод на 2 ч после операции, для снижения отека, связанного с повышенной проницаемостью сосудов, — однократное или двукратное (на следующий день) внутримышечное введение дексаметазона (4 мг/мл). Глюкокортикоиды существенно подавляют воспаление. Назначают антибиотики на 4—6 дней, обезболивающие лекарственные средства, нестероидные противовоспалительные препараты, дают рекомендации по гигиене полости рта. Наиболее эффективны полоскания, ванночки с 0,12 % раствором хлоргексидина или его производных, гексетидином, грамицидином.
После удаления зуба по поводу хронического перикоронита тщательно выскабливают патологические грануляционные разрастания и рану зашивают наглухо. Хорошее действие оказывает введение в альвеолу губки, пропитанной гентамицином. При большом дефекте кости в костную полость вводят гранулы гидроксиапатита, гидроксиапола, блок коллапана, колапола и смесь биоматериалов, смешав их с кровью. Рану зашивают наглухо. Для профилактики осложнений рекомендуется полоскание 0,12 % раствором хлоргексидина. Назначают также лазерную терапию (до 10 сеансов), после чего проводят лечебную физкультуру.
Наиболее часто дистопия зуба мудрости проявляется наклоном коронки в сторону второго моляра. Степень наклона имеет значение для тактики его удаления и непосредственно формирования слизисто-надкостничного лоскута для обнажения кости челюсти. Разнообразные варианты медиального наклона и залегания зуба в кости будут требовать особенностей формирова¬
ния слизисто-надкостничного лоскута, иссечения разных участков кости у альвеолы и распиливания зуба на фрагменты. Механика действия инструментами: щипцами, элеваторами — требует правильного приложения сил для удаления зуба и профилактики осложнений, в том числе травмы второго моляра и костных структур челюсти.
Наибольшие трудности возникают при горизонтальном положении зуба, когда бугорки коронки прилегают к шейке, дистальному корню второго моляра и над корнями располагается большой пласт кости — альвеолярной части или ветви нижней челюсти. Для миниманизации травмы кости следует прибегнуть к распиливанию зуба в области шейки. Такая операция очень сложная. Наибольшую трудность представляет удаление путем выпиливания полуретениро- ванных и ретенированных зубов мудрости.
Полуретенированные и ретенированные зубы удаляют после уточнения их локализации: прилежание к каналу нижней челюсти, подбородочному отверстию, корням соседних зубов и основанию нижней челюсти. Следует также учитывать особенности дистально и медиально прилежащих мягких тканей, анатомическое расположение лицевых артерии, вены, язычного нерва и одноименных сосудов. Желательно до операции иметь данные рентгенограмм в разных проекциях и в особо сложных случаях спиральной компьютерной томограммы. Необходимо установить все взаимоотношения зуба, канала нижней челюсти, толщину кости с вестибулярной и язычной сторон.
При расположении зуба в области альвеолярной части нижней челюсти выполняют разрез со стороны преддверия рта, обычно трапециевидный, полуовальный или углообразный. Наиболее удобен углообразный разрез. Один разрез слизистой оболочки выполняют по альвеолярной дуге над ретенированным зубом, второй — от шейки второго большого коренного зуба вниз и косо вперед. Отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут. Откидывая слизисто-надкостничный лоскут, надо помнить о выходе подбородочного нерва, одноименных артерии и вены из подбородочного отверстия. Бором с охлаждением выпиливают костную ткань наружной стенки альвеолы или образуют борозду в прилегающей к зубу кости альвеолярной части челюсти. Затем удаляют кость с вестибулярной стороны, освобождая от нее полуретенированный или ретенированный зуб.
Особой осторожности требует выпиливание зуба при наклоне его в язычную сторону, так как может ломаться внутренняя кортикальная пластинка кости, травмироваться язычные нерв и артерия, а также проток поднижнечелюстной слюнной железы. Особенно опасно повреждение
302
Рис. 8.11. Удаление зуба мудрости нижней челюсти при его полуретенции и дистопии, а — ортопантомограмма; б — рассечение ткани, слизистонадкостничный лоскут откинут; в — остеотомия вестибулярной и дистальной поверхностей челюстного сегмента; г-на зуб наложены щипцы, изогнутые по плоскости; д — удаленный зуб с грануляциями; е — в костный дефект уложен биоматериал; ж — формирование слизисто-надкостничного лоскута и фиксация его узловыми швами.
подъязычного пространства и язычной артерии. При таком повреждении остановить кровотечение в ране невозможно и потребуется перевязка наружной сонной артерии или лигирование язычной артерии в треугольнике Пирогова наружным доступом.
Во время операции может потребоваться удаление нависающей части ветви нижней челюсти. Кроме того, часто отпиливают верхний отдел коронки или распиливают ее на уровне шейки. Если кзади нет навесов кости над зубом, его удаляют с помощью элеватора или щипцов. Движения элеватором надо производить очень аккуратно, опираясь на язычную стенку, так как возможны ее отлом, травма язычных нерва и артерии, а также при этом может возникнуть кровотечение, что опасно, и может потребовать перевязки язычной артерии наружным доступом в треугольнике Пирогова или перевязки наружной сонной артерии.
Для профилактики расхождения швов или при дефиците мягких тканей важно правильно ушить рану наглухо. Для этого мобилизуют мягкие ткани. Делают два разреза: первый — кнаружи от основания крыловидно-нижнечелюстной складки по альвеолярному гребню челюсти, второй — перпендикулярно первому от дистальной части коронки второго моляра к переходной складке. После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута, спиливания кости и удаления зуба иссекают край десны, прилежавший до операции к шейке зуба. Лоскут мобилизуют рассечением надкостницы у его основания и смещают до соприкосновения с краем раны с язычной стороны. Рану ушивают наглухо узловыми швами из полиамидной нити; снимают швы не ранее 12—14-го дня [БычковА. И., 1994].
Вертикально расположенные полуретениро- ванные и ретенированные зубы можно удалить достаточно легко, если над коронками нет навесов кости или они незначительные. Как правило, приходится остеоэктомировать навес кости, особенно дистальный, и удалять зуб прямым копьевидным элеватором или элеватором Леклюза, хорошо фиксируя пальцем зуб мудрости и второй моляр. Последнее необходимо, так как инструмент будет развивать значительную силу в направлении второго моляра и этой силе надо противодействовать. Вывихивающими движениями поднимают зуб кверху. Убедившись, что зуб ничем не заблокирован, его удаляют щипцами, изогнутыми по плоскости. Если зуб расположен глубоко, приходится удалять не только навес кости, но и спиливать кость с вестибулярной стороны.
Реже наблюдается дистальный наклон полу- ретенированного или ретенированного зуба. В таких случаях зуб мудрости и второй моляр, особенно его корни, также находятся вблизи
друг друга. Необходимы удаление дистального нависающего фрагмента кости и высвобождение его коронки как с вестибулярной, так и с язычной стороны. Описанный ранее прием с использованием элеватора опасен из-за травмы второго моляра, поэтому прибегают к распиливанию коронки, ее дистальной части, корней и удаление их по частям. Если при удалении обнажится дистальная поверхность корня второго моляра, то ее прикрывают блоком биоматериала или накладывают гранулы, плотно утрамбовывая их. При удалении горизонтально лежащего зуба мудрости неизбежна травма второго моляра. В таких случаях на I этапе удаляют коронку зуба мудрости, стараясь не повредить периодонт и сам второй моляр. Иногда приходится коронку зуба мудрости удалять по частям. На II этапе удаляют навесы кости над корнями зуба мудрости. В отдельных случаях после удаления коронки зуба доступ для удаления корней может быть достаточным и не надо удалять кость ветви нижней челюсти. Часто необходимо удалить фрагмент кости над корнями зуба мудрости или формирование костного желобка, чтобы иметь доступ к корням зуба вестибулярно и снизу.
Сверление кости и выпиливание ее фрагментов обязательно проводят с охлаждением. Используют физиодиспенсер изотоническим раствором натрия хлорида и раствором Рингера. Ни в коем случае нельзя пользоваться даже для распила коронки зуба и корней турбиной с воздушным охлаждением, так как это может вызвать подкожную эмфизему и воздушную эмболию и привести к непоправимым последствиям [Робустова Т. Г., 2006].
Всегда при удалении полуретенированных и ретенированных зубов следует проводить туалет раны и заполнять костный дефект биоматериалом, аутокостью, аллокостью, синтетической костью. Если операция осуществляется с целью ортодонтического лечения, хирург-стоматолог должен знать план врача-ортодонта по перемещению зубов и в зависимости от этого производить пластику кости. В противном случае ремоделирование кости и плотная костная структура будут ограничивать ортодонтическое лечение.
Ретенированный зуб, расположенный ближе к нижнему краю основания челюсти, удаляют вне- ротовым путем. Делают разрез параллельно краю нижней челюсти, отступя от него на 2,0-2,5 см. Послойно рассекая мягкие ткани, обнажают костную ткань челюсти. С помощью бора с охлаждением кость трепанируют в месте расположения ретенированного зуба. Удаляют зуб прямыми, штыковидными щипцами или элеватором. Образовавшийся дефект кости заполняют биоматериалом, мягкие ткани зашивают послойно погружными кетгутовыми швами, на кожу накладывают узловые швы из полиамидной нити.
304
Удаление ретенированного третьего большого коренного зуба, расположенного в ветви нижней челюсти, проводят также наружным доступом. Выполняют разрез в поднижнечелюстном треугольнике и послойно рассекают ткани в области угла нижней челюсти. После отсечения жевательной мышцы распатором отслаивают мягкие ткани. Костную ткань нижней челюсти над рете- нированным зубом удаляют с помощью бормашины с охлаждением. Зуб удаляют элеватором. Костный дефект заполняют биоматериалом. Рану после удаления зуба послойно зашивают. Наибольшую сложность представляет удаление зуба мудрости с аномалией корней (изогнутость, наличие гиперцементоза, а также цементома на них), поэтому стандартных рекомендаций нет. Следует иметь данные всестороннего обследования и учитывать глубину залегания зуба, конфигурацию корней и их число, анатомо-топографические отношения к каналу нижней челюсти, толщину вестибулярной и язычной стенок альвеолярной части и нависание с дистальной стороны костной ткани.
8.7. Кисты прорезывания
Кисты прорезывания встречаются почти в 30 % случаев затрудненного прорезывания зубов мудрости. Природа этих патологических процессов неясна. Такие кисты выявляют у 2,1 % пациентов с затрудненным прорезыванием зуба мудрости нижней челюсти.
Причиной развития кист прорезывания может быть хронический перикоронит и отслаивание слизистой оболочки от зуба при воспалении, в том числе в пришеечной части зуба, о чем свидетельствует обнаружение эпителия в гранулематозных очагах деструкции кости. Существует мнение, что развитие кисты прорезывания связано с остатками эмбрионального эпителия или инкапсулированного эпителия вследствие воспаления, и такая киста является зубосодержащей (фолликулярной). Гистологическая картина па- родонтальных кист не отличается от таковой радикулярных кист. Образование представлено фиброзной соединительной тканью с полостью внутри, выстланной многослойным плоским эпителием.
Клиническая картина. Кисту трудно отличить от острого перикоронита, но чаще симптомы свидетельствуют о хроническом перикороните.
Диагностика. Кисты обнаруживают на рентгенограмме: определяется участок деструкции
кости с четкими границами, прилежащий к третьему моляру нижней челюсти. Чаще это наблюдается при дистопии данного зуба. Пародон- тальная киста может располагаться позади коронки зуба, у дистальной поверхности дистального корня, у медиальной поверхности корня и коронки зуба, в области корней и околоверхушечной области, в двух наличных кистозных полостях.
Дифференциальную диагностику проводят с кистами и одонтогенными опухолями челюсти. Различать заболевания помогают рентгенологические данные, но окончательный диагноз ставят после удаления образования и его морфологического исследования.
Лечение. При наличии кисты небольших размеров ее удаляют вместе с зубом мудрости. Если она проецируется на канал нижней челюсти и распространяется кпереди на тело челюсти и ее ветвь, то операцию удаления зуба и пародонталь- ной кисты выполняют в условиях стационара.
После операции на область щеки кладут лед на 3—4 ч, по 20 мин с перерывом 10—15 мин, затем накладывают давящую повязку.
Назначают антибиотики внутрь или внутримышечно на 6—8 дней, препараты имитазола по 1 таблетке 3 раза в день, десенсибилизирующие, обезболивающие лекарственные средства.
В послеоперационном периоде возможны боль при глотании, ограничение открывания рта, отек околочелюстных тканей. Перевязки делают через день до 14-го дня. Швы снимают на 12— 14-й день. Рекомендуется в течение 2—3 нед есть жидкую пищу, затем 7 дней и далее — мягкую пищу, следить за гигиеной полости рта.
Осложнения. Удаление зубов мудрости, особенно при их аномалии как локализации, так и формы,—достаточно сложная операция. После нее возможны осложнения в связи с распространением инфекции в близлежащие области и пространства лица и шеи, развитие абсцессов и флегмон. Кроме того, заживление раны после этой операции нередко осложняется альвеолитом, в некоторых случаях — ограниченным остеомиелитом челюсти. Чаще всего это связано как с ранее имевшимся воспалением в области зуба мудрости, так и с некрозом кости при ее сверлении бором, фрезой. В связи с этим при остеотомии необходимо охлаждение, чтобы температура нагрева кости не превышала 40 °С. Обязательны послеоперационная гигиена полости рта и выполнение назначенных лечебных мероприятий.
Глава 9
ОДОНТОГЕННЫЙ СИНУСИТ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ
Одонтогенный синусит верхнечелюстной (гайморовой) пазухи — гайморит — заболевание выстилающей ее слизистой оболочки. Источниками инфекции могут быть одонтогенные воспалительные очаги, поэтому синусит верхнечелюстной пазухи называется одонтогенным. С годами число одонтогенных синуситов верхнечелюстной пазухи увеличивается: например, в период с 1954 г. по 2004 г. возросло в 10 раз [Робустова Т. Г., 2005]. Среди одонтогенных воспалительных заболеваний одонтогенный синусит составляет от 7,6 до 8 %.
Этиология. Воспаление верхнечелюстной пазухи вызывается обычной микрофлорой полости рта, участвующей в развитии острого, обострении хронического периодонтита и находящейся в других одонтогенных очагах. Преобладают облигатные и факультативные анаэробы, которые
Рис. 9.1. Взаимоотношение дна верхнечелюстной пазухи и зубов верхней челюсти.
составляют до 70 %. При длительном течении заболевания, особенно в случаях частых обострений и лечения антибиотиками, нередко среди микробной флоры выделяются грибы рода Candida.
Патогенез. Чаще всего источник инфекции — острый или обострившийся хронический периодонтит зубов верхней челюсти: первого, второго больших коренных, второго малого коренного зубов, а также нагноившаяся радикулярная киста, остеомиелит верхней челюсти, воспаление в области ретенированных зубов: клыка, первого, второго малых коренных зубов. Нередко воспаление верхнечелюстной пазухи может быть связано с удалением зубов, особенно травматичным. В таких случаях повреждаются стенки альвеолы, дно верхнечелюстной пазухи, в нее проталкиваются корень или грануляционные околоверхушечные разрастания при кюретаже. Если верхнечелюстная пазуха расположена близко к корням малых и больших коренных зубов, то при лечении возможны проталкивание через верхушку корня зуба гангренозного распада, попадание пломбировочного материала. Все это также становится причиной ее воспаления (рис. 9.1). Несмотря на многочисленные источники инфекции, большая роль в развитии синусита принадлежит перфорации дна пазухи, проталкиванию в нее зубов или корней зубов. В 50 % случаев синусит верхнечелюстной пазухи обусловлен перфорацией ее нижней стенки.
Анатомически различают три типа верхнечелюстных пазух: пневматический, склеротический и комбинированный. При пневматическом типе размеры пазухи достаточно велики, стенки тонкие, дно вдается в альвеолярный отросток, образуя бухты. Корни больших и малых коренных зубов отделены от дна пазух пластинкой, иногда имеют непосредственный контакт с выстилающей ее слизистой оболочкой (рис. 9.2, а). Наибольший объем верхнечелюстной пазухи 18,6 см3.
306
Рис. 9.2. Верхнечелюстная пазуха пневматического типа, а — внешний вид; б — строение стенок и размеры углов.
Пазуха склеротического типа малого объема (до 2,8 см3). Средний объем пазухи комбинированного типа 12,1 см3. Стенки и дно представляют собой кортикальное вещество кости и имеют толщину 1 см и более. Значительное различие объема верхнечелюстных пазух зависит от строения лицевого черепа (долихоцефалы, мезоцефалы, брахицефалы). На РКТ пазухи пневматического и среднего (склеротического) типов имеют вид неправильной усеченной пирамиды со стенками в виде неправильной трапеции. Диагонали трапеции делят ее на четыре частично совместимых треугольника. В альвеолярный отросток верхней челюсти изнутри вдаются альвеолярные бухты, разделенные перегородками (рис. 9.2, б). Дно альвеолярной бухты, как правило, расположено по-разному относительно дна полости носа: на одном уровне, выше и ниже его. Полость пазухи может распространяться на альвеолярный отросток кпереди от первого премоляра и кзади от второго моляра. Нередко верхнечелюстная пазуха простирается от клыка и даже второго резца до третьего моляра. При пневматическом типе верхнечелюстной пазухи верхушки корней премоляров, первого и второго моляров могут отделять только тонкая кортикальная пластинка и слизистая оболочка, покрывающая верхнечелюстную пазуху. Корни зубов могут вдаваться внутрь пазухи. В области твердого неба дно верхнечелюстной пазухи вдается в него, образуя небные бухты.
Верхнечелюстные пазухи, как правило, бывают несимметричны: объем левой пазухи чаще больше объема правой. Линейные размеры и объем у мужчин больше, чем у женщин.
При потере премоляров и моляров толщина кости до дна пазухи уменьшается до 0,5-0,7 мм.
Отмечены индивидуальные варианты наиболее тонких стенок верхнечелюстной пазухи: в области латеральной, передней и медиальной стенок.
Одонтогенный синусит развивается в хорошо пневматизированной пазухе с широким дном и альвеолярными бухтами, приближающимися непосредственно к зубам. В возрасте от 31 года до 40 лет появляются признаки инволюции пазухи и остеопороза, которые с годами нарастают. При наличии одонтогенных деструктивных очагов (клык, премоляры и моляры) нижняя стенка верхнечелюстной пазухи полностью разрушается. Определенное значение в развитии синусита имеют заболевания пародонта, когда вследствие деструкции кости разрушаются не только альвеолярный отросток, но и тело челюсти. Удаление подвижных зубов еще более усугубляет атрофию кости. Оставшиеся 1—2 зуба вдаются в пазуху, и в таких случаях часто отсутствует кортикальная пластинка дна. При атрофии кости бухты верхнечелюстной пазухи приближаются к апикальной части корня зуба, а вросший воспаленный эпителий пародонта спаивается со слизистой оболочкой пазухи на уровне зубочелюстного сегмента. Деструктивные процессы в периодонте и пародонте, разрушающие верхнюю челюсть, общие связи кровообращения определяют этиологическую роль одонтогенной инфекции в возникновении синусита.
Развитие амбулаторной хирургической стоматологии и практика зубосохраняющих операций: реплантации, гемисекции, оперативного закрытия перфораций зубов, возникших при эндодонтическом лечении, могут быть причиной непреднамеренного вскрытия верхнечелюстной пазухи или ее инфицирования. Широко распространен¬
307
ная имплантация зубов является одной из причин перфорации пазухи, а также проталкивания в нее самой имплантационной конструкции. Даже при адекватной клинической и рентгенологической диагностике, в том числе с использованием РКТ, во время предымплантационной реставрации верхней челюсти может произойти разрыв слизистой оболочки дна пазухи. Как показало предоперационное эндоскопическое исследование через средний носовой ход, слизистая оболочка бывает рубцово изменена и спаяна с тонким фрагментом базальной кости верхней челюсти. В такой ситуации общепринятая операция «sinus lift»1 невозможна без предварительной пластики дна верхнечелюстной пазухи [Робустова Т. Г., Ушаков А. А., 2008]. Близость корней зубов верхней челюсти к дну пазухи и эндодонтическое лечение требуют тщательной санации каналов, применения новых технологий, а также использования эффективных антибиотиков, антисептиков, кальцийсодержащих препаратов, биоматериалов на основе гидроксиапатита и коллагена. Следует учитывать остео- пенические синдромы челюстных костей при гипер- и гипофункции щитовидной железы, гипо- гонадизм, другие явления остеопороза и атрофии кости при ряде общих заболеваний, особенно эндокринной системы.
Эти особенности, как и близкое расположение корней зубов к дну пазухи, предопределяют ее одонтогенное инфицирование и перфорацию дна при удалении зуба. Большое значение в патогенезе воспаления верхнечелюстной пазухи имеет также инфекционная сенсибилизация организма, связанная с одонтогенными патологическими процессами и инфекционными заболеваниями ЛОР-органов.
Патологическая анатомия. Одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазухи может иметь острое, подострое и хроническое течение. Хроническое течение иногда сопровождается обострением. Микроскопические изменения слизистой оболочки при воспалении верхнечелюстной пазухи разнообразны.
Морфологические изменения в верхнечелюстной пазухе во многом зависят от патогенеза воспаления. При прободении дна пазухи, проникновении инфекции от периапикальных очагов, попадании инородных тел наблюдаются изменения на ограниченном участке слизистой оболочки. Если заболевание возникает вследствие острого остеомиелита, нагноения радикулярной кисты, то в процесс вовлекается слизистая оболочка всей пазухи.
При остром гайморите отмечают отек, гиперемию слизистой оболочки пазухи, которая утол¬
1 Таким термином операцию поднятия дна пазух определяют в иностранных литературных источниках.
щается, уменьшая объем полости и нередко закрывая или сужая отверстие в полость носа. Вначале в слизистой оболочке выражено катаральное воспаление. Со временем эпителий в отдельных участках покрывается лимфоцитами и поли- нуклеарами, местами слущен. Подслизистый слой набухает, сосуды его расширены, вокруг них образуются инфильтраты и очаговые кровоизлияния. В некоторых участках подслизистого слоя образуются щели различной величины (псевдокисты). Слизистые железы увеличены, из них выделяется секрет, заполняющий полость. Катаральное воспаление через 2—3 сут сменяется гнойным, при этом воспалительные изменения в слизистой оболочке более выражены (увеличиваются гиперемия, отек). Инфильтрация слизистой оболочки интенсивная за счет круглоклеточных элементов с преобладанием полиморфно-ядерных лейкоцитов; образуются отдельные микроабсцессы. Наблюдаются воспалительные изменения в надкостнице и костной ткани.
Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи морфологически может быть ограниченным и диффузным, полипозным и неполипозным. При ограниченной неполипозной форме наблюдаются незначительная гиперплазия и истончение эпителиального слоя. Стенки сосудов в одних участках разрыхлены, в других утолщены. Подслизистая основа увеличена за счет развития рыхлой фуксинофильной волокнистой ткани, в которой отмечаются коллагеновые фибриллы. При диффузном неполипозном хроническом воспалении наблюдается значительное утолщение слизистой оболочки, вызывающее сужение просвета пазухи. Эпителиальный слой утолщен, на его поверхности видно значительное число глубоких крипт с выделяющейся слизью. Отмечаются отдельные участки десквамации эпителия, образование эрозий, язв и некроз. При полипозном хроническом воспалении на поверхности стенок пазухи видны различной величины выбухания, представляющие собой полипозногрануляционные разрастания на ограниченном участке пазухи (ограниченная полипозная форма) или на всех стенках пазухи (диффузная полипозная форма). Просвет полости заполнен слизисто-гнойным или гнойным содержимым, а при определенной давности заболевания — холестеатомными массами.
Подслизистая основа верхнечелюстной пазухи инфильтрирована лимфоцитами, макрофагами, лимфоидными, плазматическими и круглыми клетками. Сосуды расширены, на многих участках стенка их разволокнена, на некоторых — склероз сосудистых мембран.
В кости стенок пазухи при хроническом процессе выявляют новообразование и перестройку кости. При одонтогенном синусите верхнечелюстной пазухи происходит превращение мерца¬
308
тельного эпителия в области полипозных разрастаний в многоядерный плоский.
Классификация. Следует различать синусит острый, хронический и хронический с обострением. При вскрытии и нарушении целостности дна верхнечелюстной пазухи и образовании перфорации или свища выделяют перфоративный синусит [Робустова Т. Г., 2006]. Морфологически синусит верхнечелюстной пазухи может быть катаральным, серозным, гнойным или гиперпластическим — полипозным и неполипозным. По протяженности поражение слизистой оболочки пазухи бывает ограниченным и диффузным. В каждой из этих форм В. В. Лузина (1996) считает необходимым выделять 4-ю форму — перфорацию или свищ пазухи при отсутствии гайморита. Ранее выделяли закрытую форму синусита и открытую при перфорации пазухи или как осложнение одонтогенного остеомиелита верхней челюсти.
Клиническая картина острого синусита. При
остром воспалении верхнечелюстной пазухи больные жалуются на боль в подглазничной, щечной областях или во всей половине лица, чувство тяжести, заложенность соответствующей половины носа. Боль усиливается, иррадиирует в лобную, височную, затылочную области, зубы верхней челюсти. Нередко ощущается боль в области больших и малых коренных зубов, чувствительность их при накусывании. Болевые ощущения могут меняться в зависимости от количества накапливающегося экссудата в пазухе и его оттока. После появления из полости носа серозных или серозно-гнойных выделений боль уменьшается. Отмечаются жалобы на общее недомогание, головную боль, слабость, отсутствие аппетита. Характерно нарушение обоняния — от понижения до полной его потери.
Общее состояние может быть не нарушено, но чаще наблюдаются повышение температуры тела до 37,5—38 °С, симптомы интоксикации различной степени выраженности: слабость, озноб, плохой сон и др.
При внешнем осмотре обнаруживают припухлость (отек) щечной и подглазничной областей; у некоторых больных этих изменений может не быть. Пальпация и перкуссия передней стенки тела верхней челюсти, скуловой кости болезненны. Регионарные лимфатические узлы на стороне поражения увеличены, болезненны. В преддверии рта отмечаются покраснение, отечность слизистой оболочки. При исследовании зубов устанавливают источник инфекции — зуб или зубы с деструктивными очагами в периодонте или па- родонте. Определяются болезненная перкуссия зуба, подвижность 11, III или IV степени; может быть десневой карман у шейки зуба с кровянисто-серозным или гнойным отделяемым. Иногда болезненна перкуссия 2—3 зубов (малых и боль¬
ших коренных). Электровозбудимость зубов может быть в пределах нормы; при остром или хроническом периодонтите, а также у депульпиро- ванных зубов более 100—200 мкА. В полости носа с соответствующей стороны — отек и гиперемия слизистой оболочки, увеличение средней или нижней раковины и выделение гноя из носового хода, особенно при наклоне головы вниз, вперед и в здоровую сторону. При значительной отечности слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи отток гноя может быть затруднен и даже при риноскопии отделяемого не обнаруживают. Смазывание среднего носового хода и средней носовой раковины 1 % раствором дикаина с одной каплей 0,1 % раствора адреналина позволяет получить отделяемое из пазухи, а при имеющемся оттоке усилить его.
В случаях острого перфоративного синусита больные предъявляют жалобы на незначительные боли, серозно-гнойные выделения из пазухи; общее состояние не нарушено. Часто пациенты обращаются спустя 2—3 дня после удаления зуба, когда появляются гнойные выделения из альвеолы, жидкая пища может попадать в полость носа, меняется голос. Клинические проявления достаточно убедительно свидетельствуют о наличии синусита, а незначительные жалобы — о хорошем оттоке экссудата из пазухи. При исследовании полости носа не обнаруживают явлений ринита; выделение гноя, как правило, не отмечается.
Для острого одонтогенного синусита на рентгенограмме околоносовых пазух характерно частичное или полное затемнение верхнечелюстной пазухи (рис. 9.3). Рентгенологическое исследование зубов, прилежащих к пазухе, помогает определить деструктивный околоверхушечный очаг, иногда заверхушечно введенный пломбировочный материал, контуры кисты. Достаточно ха-
Рис. 9.3. Рентгенологическая картина хронического синусита. Видно гомогенное затемнение верхнечелюстной пазухи.
309
рактерен анамнез, указывающий на лечение зуба, воспаление в периодонте и развитие синусита. При перфоративном остром синусите на рентгенограмме затемнения может не быть, определяется только пристеночное утолщение слизистой оболочки за счет отека. Если отток через перфорацию недостаточный, то пневматизация пазухи нарушена как в области дна, так и гомогенно. Утолщение слизистой оболочки наиболее отчетливо видно по краям перфорации. При удалении зубов по поводу периодонтита или пародонтита на рентгенограмме всегда определяются деструктивные изменения кости: контуры альвеолы неровные, иногда полная резорбция кости в области зубочелюстного сегмента.
Клиническую картину синусита верхнечелюстной пазухи (острого, хронического с обострением) дополняют следующие исследования:
• ЭОД зубов — «причинного» и рядом стоящих;
• рентгенограмма околоносовых пазух в подбородочно-носовой проекции; прицельные снимки зубочелюстного сегмента и внеро- товые в косых контактных и тангенциальной проекциях;
• при подозрении на хронический синусит или заполнении всей пазухи экссудатом при остром синусите и обострении хронического показана рентгенотомография. Послойное исследование в косой и боковой проекциях дает более достоверную картину поражения пазухи и его причин: одонтогенный очаг, радикулярная киста;
• послойную томографию можно заменить ортопантомографие й;
• при хроническом синусите для суждения о диффузном или ограниченном поражении слизистой оболочки, покрывающей пазуху, проводят рентгенологическое исследование с контрастной массой. Последнюю вводят путем пункции через нижний носо¬
вой ход или через перфорацию в области альвеолы удаленного зуба. Такое исследование позволяет установить изменение слизистой оболочки, перфорацию или свищ, его размеры;
• в наиболее сложных случаях, особенно при опухоли, в том числе кисте слизистой оболочки пазухи, папилломе, инвертируемой папилломе, производят РКТ;
• при необходимости дифференциальной диагностики одонтогенного и риногенного синусита производят диагностическую пункцию пазухи (рис. 9.4). После поверхностного обезболивания иглой Куликовского делают остеотомию медиальной стенки через нижний носовой ход. О характере процесса судят по виду экссудата: слизистый, серозный, гнойный. Гнойное содержимое пазухи, особенно с гнилостным запахом, характерно для одонтогенного синусита, слизистое — для риногенного;
• экссудат из пазухи исследуют цитологически и микробиологически;
• цитологическое исследование позволяет уточнить клеточный состав экссудата, исключить опухолевый рост;
• микробиологическое исследование проводят в аэробных и анаэробных условиях с идентификацией главных патогенов и их чувствительности к антибактериальным препаратам;
• при наличии фиброскопа через перфорацию или свищ осматривают пазуху для суждения об изменениях слизистой оболочки, наличия инородных тел;
• для исключения опухоли проводят эндоскопическое исследование через естественное отверстие в нижнем носовом ходу с подсветкой (рис. 9.5). Изображение выводится на монитор персонального компьютера в режиме (3Dmax). При наличии эндоскопических инструментов может быть проведена биопсия с последующим патоморфологическим исследованием;
• эхография позволяет определить плотность тканей в пазухе, наличие инородного тела.
Клиническая картина подострого одонтогенного синусита. Процесс из острой стадии в подострую переходит через 5—7 дней при стихании острых воспалительных явлений. Улучшаются общее состояние и самочувствие, нормализуется температура тела. У отдельных больных наблюдается вечерний подъем температуры тела до 37— 37,3 °С. Больные жалуются на незначительную боль в верхнечелюстной пазухе, головную боль, слабость. При обследовании пациентов в подострой стадии отмечают воспалительный отек в подглазничной области, незначительную болез-
310
Рис. 9.4. Пункция верхнечелюстной пазухи.
Рис. 9.5. Эндоскопическое исследование верхнечелюстной пазухи.
а — введение эндоскопа в средний носовой ход; б — ориентир (точка) естественного отверстия; в — освещение пазухи.
ненность передней стенки верхней челюсти или ее отсутствие, менее выраженную отечность слизистой оболочки преддверия рта, снижение воспалительных явлений слизистой оболочки носа, которые имеют катаральный характер. Отделяемого из полости носа мало, оно серозное или слизистое. Многие симптомы подострой стадии зависят от времени начала лечения, его характе¬
ристики и иммунитета пациента. Если лечение было проведено в полном объеме, то подострая стадия может протекать без клинически выраженных симптомов.
Рентгенологическая картина при подостром процессе не отличается от таковой при остром синусите. У отдельных больных бывает более выражено утолщение слизистой оболочки пазухи.
311
Клиническая картина хронического синусита.
Процесс часто развивается в результате предшествующего острого процесса в верхнечелюстной пазухе. Больные отмечают головную боль, выделения из соответствующей половины носа, иногда жалуются на боль и чувство тяжести в затылочной области. У некоторых больных хроническое воспаление протекает бессимптомно и жалобы на болевые ощущения отсутствуют.
Вследствие накопления в пазухе воспалительного экссудата появляются боль, чувство распи- рания, выделения с гнилостным запахом из одной половины носа. Общее состояние удовлетворительное, но отмечаются тяжесть в области верхней челюсти и затылке, общая слабость. Повышения температуры тела не наблюдается, но оно возможно при обострении процесса. У отдельных больных хроническое воспаление иногда сопровождается вечерним подъемом температуры тела до 37,2—37,5 °С. Больные отмечают снижение трудоспособности, быструю утомляемость, слабость, вялость.
Конфигурация лица не изменена. Пальпация передней поверхности тела верхней челюсти болезненна. Слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта отечна, цианотична. При риноскопии выявляют, что цвет слизистой оболочки полости носа не изменен, но она гипертрофирована в пределах нижней и средней носовых раковин — гипертрофический ринит. У некоторых больных в среднем носовом ходу видно густое слизисто-гнойное отделяемое или гнойные корки, иногда определяются выбухающие полипозные разрастания.
При диагностической пункции экссудат скудный — густой гной с резким ихорозным запахом.
В полости рта устанавливают источник инфекции — зуб, который болью реагирует на перкуссию. Он, как правило, «мертвый», ЭОД соседних зубов повышено. Отмечаются умеренные воспалительные изменения слизистой оболочки преддверия рта и болезненность при пальпации не только передней стенки челюсти, но и латеральной. На рентгенограмме — пристеночное затемнение пазухи соответственно пораженному зубочелюстному сегменту. Утолщение слизистой оболочки соответствует ограниченному хроническому синуситу; распространяющееся на соседние участки пазухи, а иногда гомогенное затемнение пазухи свидетельствует о диффузном хроническом процессе. Для диагностики используют рентгенограмму придаточных пазух носа в прямой проекции, при необходимости делают другие панорамные снимки, контрастную рентгенографию — введение контрастного вещества, а также исследование рентгенограмм с разными укладками [Воробьев Ю. И., 1981; Васильев А. Ю., 2008]. В особо сложных для диагностики случаях проводят РКТ.
Клиническая картина обострения одонтогенного синусита. Заболевание возникает при наличии одонтогенного источника инфекции, хронического периодонтита, его обострении или при удалении зуба и образовании перфорации при наличии уже сформировавшегося хронического синусита. К обострению предрасполагают травматичное удаление зуба, попадание инородных тел: зубов, корней зубов (рис. 9.6), пломбировочного материала, а также развитие альвеолита, одонтогенного ограниченного остеомиелита че-
Рис. 9.6. Повреждение верхнечелюстной пазухи при удалении зуба.
а — разрыв слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при удалении моляра верхней челюсти с гранулемой, спаянной со слизистой оболочкой пазухи; б — проталкивание в пазуху верхушки корня зуба (рентгенограмма).
312
люсти. Нередко обострение хронического синусита вызывают нагноение радикулярной кисты и выход гноя в пазуху. Могут провоцировать инфекционные заболевания у пациентов: ОРВИ, грипп, ринит и его обострения, переохлаждение, травма головы, стресс.
Клинические симптомы аналогичны жалобам и объективным изменениям при остром синусите: боль и тяжесть в области верхней челюсти с пораженной стороны, общую слабость, недомогание. Температура тела повышается до 37,3— 38 °С. Носовое дыхание с пораженной стороны затруднено, выделения из носа скудные.
Отмечают отечность прилежащих к верхней челюсти мягких тканей, болезненность передней и латеральной стенок верхнечелюстной пазухи. В полости носа слизистая оболочка отечна и ги- перемирована, скудное отделяемое из среднего носового хода.
9.1. Перфоративный синусит верхнечелюстной пазухи
Перфорация верхнечелюстной пазухи при удалении зуба не всегда ведет к ее воспалению. При интактной пазухе, правильном закрытии перфорации и адекватной послеоперационной терапии сообщение может закрыться в течение 2—3 нед за счет формирования кровяного сгустка. Неправильная тактика врача при обнаружении перфорации во время удаления зуба или не- установление перфорации может привести к развитию острого перфоративного гайморита. В таких случаях необходимо уложить тампон над устьем альвеолы с фиксацией к соседним зубам (см. рис. 6.21, а) или подшить его к устью над заполнившим костную рану кровяным сгустком (см. рис. 6.21, б). Наиболее эффективно глухое зашивание слизистой оболочки над сгустком (см. рис. 6.21, в). Нередко спустя несколько дней после удаления зуба пациенты обращаются с жалобами на кровянистые выделения из альвеолы, попадание жидкости из полости рта в полость носа и воздуха из полости носа в рот. Иногда больные жалуются на изменение тембра голоса.
Перфорация всегда имеет вид открытой альвеолы, зонд входит в нее свободно и можно клинически определить размер пазухи по высоте. Через перфорацию, особенно при зондировании, выделяется кровянисто-серозное отделяемое. Больной отмечает прохождение воздуха из пазухи в рот и принимаемой жидкости из полости рта в нос. Часто врач замечает перфорацию, если после удаления зуба появляются пузырьки воздуха из альвеолы. В других случаях при обработке альвеолы после удаления зуба кюретажная ложка проваливается внутрь. Для диагностики следует провести носовую пробу: зажать носовые ходы,
Рис. 9.7. Клиническая проба — прохождение воздуха из полости рта в нос при надувании щек.
после чего из альвеолы будет выходить экссудат с воздухом, появится гнойное отделяемое, или надуть щеки, при этом воздух изо рта проникает через пазуху в нос (рис. 9.7). Свежие перфорации могут самостоятельно закрыться и свищ не образуется. Принято считать, что перфорация — это сообщение с пазухой, которое после прободения пазухи существует 3—4 нед. Далее происходит эпителизация стенок перфоративного отверстия и образуется свищ. Это имеет принципиальное значение для диагностики и последующего лечения. В связи с этим при формулировании диагноза перфоративного синусита необходимо указать вид сообщения — «с перфорацией» или «со свищом».
У многих больных с перфорацией верхнечелюстной пазухи в анамнезе на рентгенограмме выявляют хронический деструктивный процесс у корней удаленного зуба, разрушение его коронки или корней.
Острый одонтогенный перфоративный гайморит характеризуется своеобразным спокойным клиническим течением вследствие оттока экссудата из пазухи. Клинически невыраженный острый период без лечения может перейти в хроническую стадию. Ухудшение оттока экссудата из пазухи может привести к обострению хронического перфоративного синусита.
313
Для рентгенологической картины перфоративного синусита характерны изменения дна пазухи вокруг перфорации. Более выраженные изменения верхнечелюстной пазухи отмечают, если перфорация возникла уже на фоне хронического синусита или при длительном течении без должного лечения. Клинические проявления перфоративного синусита зависят от времени, прошедшего с момента образования сообщения полости рта с верхнечелюстной пазухой.
При развитии синусита за счет нагноения радикулярной кисты после удаления зуба через альвеолу выделяется содержимое кисты, но сообщения с пазухой не будет. В таких случаях картина острого или обострения хронического верхнечелюстного синусита бывает достаточно яркой как по болевой симптоматике, так и по клиническим признакам. Важны клиническая и рентгенологическая диагностика и срочное лечение — пункции пазухи и хирургическое лечение по поводу кисты и синусита.
Преобладают первично-хронические синуситы, протекающие латентно. В одних случаях отмечаются ощущение тяжести в области верхней челюсти, прохождение воздуха через альвеолу зуба и выделения из нее, в других одонтогенный перфоративный гайморит развивается бессимптомно. После перфоративного гайморита, связанного с удалением зуба, нередко травматичного, остается дефект альвеолярного отростка.
Диагностика. Основой диагностики одонтогенного перфоративного синусита являются клиническая картина заболевания, данные обследования и результаты осмотра. На рентгенограмме обнаруживают снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи. Прицельные рентгенограммы зубов выявляют источник одонтогенной инфекции.
Клиническая картина хронического синусита.
Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи диагностируют на основании жалоб, данных анамнеза, клинических симптомов, результатов рентгенографии.
Достаточно часто одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазухи возникает за счет длительно текущего воспалительного процесса в области зубов. Из анамнеза можно выявить частые обострения одонтогенного процесса, совпадающие с симптомами обострения синусита. Нередко больные обращаются к специалистам по болезням уха, горла и носа, проводят лечение без устранения одонтогенной причины болезни.
Хронический одонтогенный перфоративный синусит может не сопровождаться гомогенным затемнением пазухи, а изменения отмечают только в окружности ороантрального отверстия.
Диагностику хронических форм синусита облегчают эндохирургические методы исследова¬
нии через естественные отверстия в среднем носовом ходу, через перфорацию или свищ в полости рта соответственно альвеоле.
Дифференциальная диагностика. Острый синусит следует дифференцировать от воспаления верхнечелюстной пазухи другого генеза, чаще риногенного, острого пульпита, периодонтита, невралгии тройничного нерва, кист пазухи: ретенционной одонтогенной лимфоэктатической, а также от опухолеподобных поражений верхней челюсти и опухолей, в том числе злокачественных. Наиболее трудна дифференциальная диагностика с опухолеподобными новообразованиями, исходящими непосредственно из слизистой оболочки, выстилающей пазуху. В отдельных случаях диагностика возможна только совместно с оториноларингологами и неврологами на основании результатов рентгенологических исследований.
Общие симптомы имеют одонтогенный и ри- ногенный синусит. Разные по источникам воспаления заболевания протекают в острой, хронической и хронической с обострениями формах. Одонтогенный синусит чаще односторонний, достаточно четко просматривается связь воспаления с одонтогенным очагом. При риногенном синусите никогда не бывает воспалительной припухлости мягких тканей лица, перфораций и свищей в полости рта; в большей степени выражены нарушения носового дыхания и обоняния. Отличают риногенный и одонтогенный синусит по характеру отделяемого, при риногенном экссудат слизистый, при одонтогенном гнойный с гнилостным запахом из-за этиологических особенностей микрофлоры — анаэробной инфекции одонтогенного очага.
Наиболее сложна дифференциальная диагностика с невралгией. При невралгии ветвей тройничного нерва боль приступообразная, ограничена зоной иннервации одной из ветвей; отмечаются точки или участки болезненности, нарушение чувствительности кожи лица или слизистой оболочки рта соответственно «курковым зонам».
Хронический синусит верхнечелюстной пазухи следует дифференцировать также от кисты слизистой оболочки пазухи, околокорневой кисты, злокачественной опухоли верхней челюсти.
При кисте, исходящей из слизистой оболочки, выстилающей пазуху, как и при одонтогенном синусите, возможны чувство тяжести, нарушение носового дыхания. Такая киста может локализоваться в области дна. При слизистой кисте не устанавливают связь с зубом, не образуется свищ в полости рта. Наиболее достоверно диагностировать риногенную кисту позволяют эндоскопия через средний носовой ход и РКТ.
314
Наличие околокорневой кисты верхней челюсти сопровождается деформацией стенок пазухи, их истончением и нередко резорбцией. При пальпации определяют пергаментный хруст или дефект кости и флюктуацию. Помогают дифференциальный диагностике рентгенография и пункция. Нагноившаяся радикулярная киста может быть причиной одонтогенного синусита. Для решения вопроса о виде кисты необходимы РКТ или рентгенограммы в разных проекциях, которые помогают установить ее связь с зубом и определить границы: прилегание ее к пазухе, оттеснение дна или проникновение вглубь.
Злокачественная опухоль верхней челюсти может исходить из слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Сходными симптомами злокачественной опухоли и синусита верхнечелюстной пазухи являются боль, заложенность носа, гнойные выделения из него. В отличие от воспаления при злокачественной опухоли боль постоянная, выделения из носа кровянистые, зловонные. При исследовании устанавливают деформацию стенок пазухи, разрастания из альвеолы и в полости носа.
На рентгенограмме, помимо нарушения прозрачности пазухи, выявляют резорбцию ее стенок. Поставить правильный диагноз позволяют данные цитологического или патогистологического исследования.
В последние годы увеличилось число случаев аллергических поражений верхнечелюстной пазухи, от которых нужно дифференцировать одонтогенный синусит. Для этого необходимо более детально уточнить данные анамнеза и выяснить наличие аллергических реакций (отек Квинке, крапивница, экзема и др.).
Лечение. При воспалении верхнечелюстной пазухи прежде всего нужно ликвидировать периапикальный воспалительный очаг, явившийся причиной заболевания, а также провести санацию полости рта, повысить неспецифическую реактивность организма и иммунитет. Производят пункцию с промыванием и введением в пазуху антибиотиков, ферментов, производных хлоргексидина, грамицидина, гексорала (гексетидина).
Обязательно в соответствующую половину носа закапывают сосудосуживающие лекарственные средства. Эффективно при пункции иглой Куликовского оставление дренажной трубки в пазухе, конец которой выводят через носовой ход. Через нее отсасывают экссудат, а также производят повторное промывание и введение лекарственных препаратов. При длительном дренировании пазухи для отсасывания экссудата используют «мини-группу». Можно применять катетер для внутривенных вливаний, один конец которого вводят в пазуху, другой выводят через нос и фиксируют пластырем к щеке. Периодиче¬
ски, открыв просвет трубки катетера, отсасывают экссудат и вводят в пазуху антисептики, антибиотики. При наличии перфорации или свища через них осуществляют промывание и введение лекарственных препаратов. Во время этой процедуры берут отделяемое для микробиологического исследования и подбора антибиотиков для местного и общего лечения.
Одновременно дренажная система может быть использована для введения контрастного вещества, после чего выполняют рентгенографию в прямой и боковой проекциях.
Можно осуществлять диализ, используя дренажную трубку или катетер, соединенный с флаконом, наполненным антисептиком (димексид, диоксидин, хлоргексидин, а также их сочетания), который вводят капельно (60 капель в 1 мин), а промывную жидкость собирают в лоток. При проведении процедуры важно правильное положение больного. Процедуру повторяют каждые 2—4 ч. После каждой процедуры эффективно УФО в полуэритемной дозе через дренажную трубку или с введением световода в ее просвет. Курс состоит из 3—5 процедур продолжительностью 1 мин, которые проводят 1 раз в день. Такая процедура может быть заменена оксигено- терапией (давление 0,5 атм) по 10—15 мин на сеанс, всего 5—8 сеансов.
Перед назначением лекарственных препаратов важны микробиологическая диагностика и выделение микроорганизмов в аэробных и анаэробных условиях, получение антибиотикограм- мы для выбора наиболее эффективных антисептиков и антибиотиков. При выбухании грануляций и полипов из перфорации или свища, а также выраженной рентгенологической резорбции кости альвеолярного отростка верхней челюсти и кортикальной пластинки дна пазухи показано патоморфологическое исследование для исключения бластоматозного роста тканей.
В полость носа следует закапывать сосудосуживающие средства для анемизации слизистой оболочки и создания оттока из пазухи через естественное отверстие в носу. При удалении зуба и образовании перфорации с развитием острого или обострения хронического синусита показаны промывание пазухи и введение в нее лекарственных веществ. После проведения нескольких таких процедур воспалительные явления при остром синусите стихают и ликвидируются. Затем делают контрольное промывание — жидкость остается чистой, без примеси крови и экссудата. В таких случаях на рентгенограммах верхнечелюстная пазуха прозрачная, утолщения слизистой оболочки, выстилающей ее, не отмечается. Перфорация, как правило, закрывается без каких-либо оперативных вмешательств. В отдельных случаях при отсутствии воспалительных изменений в пазухе, особенно вокруг дефекта
315
Рис. 9.8. Закрытие свища дна верхнечелюстной пазухи.
а — откидывание слизисто-надкостничного лоскута; б — рассечение надкостницы у свода преддверия рта для удлинения лоскута; в — глухое зашивание раны.
кортикальной пластинки, его закрывают, свищ иссекают и на ткани накладывают глухие швы (рис. 9.8). Назначают физиотерапевтические процедуры: УВЧ-терапию, флюктуоризацию,
диатермию, излучение гелий-неонового или инфракрасного лазера.
После операции показаны анальгин, амидопирин, фенацетин, ацетилсалициловая кислота по 0,25—0,5 г 2—3 раза в день, десенсибилизирующие средства: димедрол по 0,03—0,05 г, или супрастин по 0,025 г, или диазолин по 0,05—0,1 г 3 раза в день. В зависимости от функционального состояния организма и особенностей клинического течения заболевания назначают курс лечения антибиотиками, фурановыми препаратами, общеукрепляющую и стимулирующую терапию.
В условиях стационара показана антибактериальная терапия в виде внутримышечных инъекций, особенно при тяжелом течении синусита, сопровождающемся выраженной температурной реакцией и симптомами интоксикации.
Особое внимание следует обращать на зашивание раны. Необходимо мобилизовать слизисто-надкостничный лоскут, иногда увеличить его за счет вставного слизистого лоскута со щеки. Необходимо, чтобы слизисто-надкостничный лоскут без натяжения закрывал челюстной сегмент или сегменты, восстановленные блоками из биоматериала, и при этом не снижался свод преддверия рта. Наглухо зашивают рану и по линии швов накладывают диплен-пленку с хлор- гексидином или линкомицином. Обязательно по снятому до операции слепку и модели изготавливают защитную пластинку, которую больной носит 2—3 нед с ежедневными перевязками. После операции рекомендуют соблюдать режим пита¬
ния (стол № 2ч). Рано начатое и правильно проведенное лечение, как правило, дает хорошие результаты — наступают полное выздоровление при остром синусите, ликвидация обострения при хроническом, устранение перфорации или свища пазухи, восстановление архитектоники альвеолярного отростка верхней челюсти.
При хроническом синусите небольшой давности и ограниченности патологических изменений в пазухе удаляют зуб — источник инфекции, проводят пункции пазухи с промыванием ее и введением лекарственных веществ, а также комплекс лечебных мероприятий, рекомендованных при остром процессе. После такого консервативного лечения также может наступить выздоровление.
Для хронического перфоративного гайморита характерно расположение полипов на ограниченном участке дна пазухи. Показана щадящая гайморотомия: иссекают свищ, откидывают слизисто-надкостничный лоскут, расширяют перфорацию дна пазухи, удаляют полипы и рану зашивают наглухо. Желательно закрыть костный дефект дна биоматериалом, восстановив также дефект альвеолярного отростка (рис. 9.9).
Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи может потребовать радикальной операции — по Колдуэллу—Люку. При этой операции удаляют патологические ткани из верхнечелюстной пазухи и формируют широкое соустье ее с нижним носовым ходом. Операцию проводят под проводниковым (туберальная, инфраорбитальная, резцовая, небная анестезия), инфильт- рационным обезболиванием 1—2 % растворами лидокаина или других анестетиков и аппликационной анестезией в области нижнего носового хода и нижней носовой раковины 3 % раствором
316
Рис. 9.9. Щадящая гайморотомия.
а — откидывание слизисто-надкостничного лоскута; б — иссечение свища и удаление полипов со дна пазухи: 1 — свищ, 2 — полипы; в — закрытие дефекта кости дна пазухи биоматериалом: 1 — мембрана, 2 — блок биоматериала; г — глухое зашивание раны.
дикаина с адреналином, местной потенцированной анестезией или эндотрахеальным наркозом. Выполняют разрез по верхнему своду преддверия рта от бокового резца до второго большого коренного зуба (рис. 9.10, а).
Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и с помощью распатора обнажают переднюю поверхность тела верхней челюсти. В случае прободения дна верхнечелюстной пазухи и при наличии перфорационного отверстия или свища разрез проводят через слизистую оболочку наружной стенки зубной альвеолы (рис. 9.10, б). С помощью бормашины, трепанов, костных кусачек формируют костное окно в пазуху и удаляют из нее патологически измененные ткани: утолщенную слизистую оболочку, полипы, грануляции, инородные тела (рис. 9.10, в, г). Удаляют грануляции у костного дефекта дна пазухи, у места иссеченного свища и особенно тщательно патологические ткани со дна верхнечелюстной пазухи. Если при визуальном осмотре определяется неизмененная слизистая оболочка, ее не удаляют.
В носовой стенке верхнечелюстной пазухи в области нижнего носового хода делают отверстие размером 1,5 х 1,5 см, формируя широкое соустье с полостью носа (рис. 9.10, д). Верхнечелюстную пазуху заполняют тампоном, смоченным йодоформной жидкостью, конец которого через соустье выводят в полость носа. Рану в полости рта
зашивают наглухо, накладывая кетгутовые швы (рис. 9.10, е).
При ушивании раны в полости рта производят пластическое закрытие перфорационного отверстия, учитывая при этом ширину альвеолярного отростка на месте перфорации, ее протяженность (в области 1—2 зубов), наличие рубцовых изменений слизистой оболочки. Как при щадящей гайморотомии, проводят пластику челюстных сегментов блоками из биоматериала для создания правильных межальвеолярных взаимоотношений и правильной окклюзии для последующего протезирования. Биоматериал используют в виде пластин и блоков. При значительном дефекте дна пазухи его внакладку закрывают пластиной (рис. 9.11, а), основной дефект альвеолярного отростка замещают блоком из биоматериала (рис. 9.11, б). Рельеф поверхности альвеолярного отростка закрывают пластиной кости или мембраной из титана. Один конец пластины или мембраны помещают под надкостницу с небной стороны, другой — вестибулярно. Костную пластину покрывают диплен-пленкой с гек- сетидином и хлоргексидином или линкомици- ном. Пластическое закрытие перфорационного отверстия производят путем выкраивания трапециевидного лоскута со стороны преддверия рта. Укладывая лоскут на место дефекта, обращают внимание на возможность его натяжения. В та-
317
Рис. 9.10. Операция по Колдуэллу—Л кжу. а, б — линия рассечения слизистой оболочки и надкостницы; в, г — образование костного окна в верхнечелюстную пазуху с помощью бормашины (по Евдокимову); д — образование сообщения пазухи с полостью носа в области нижнего носового хода; е — слизисто-надкостничный лоскут уложен на место и фиксирован узловыми швами.
б
е
Рис. 9.11. Пластическое закрытие отверстия дна верхнечелюстной пазухи и восстановление альвеолярного отростка верхней челюсти биоматериалом.
а —фиксация пластины лиофи- лизированной кости над костным дефектом; б — введение блока биоматериала в дефект кости альвеолярного отростка и дна пазухи с восстановлением ширины и высоты альвеолярного отростка: 1 — верхнечелюстная
пазуха, 2 — биоматериал, 3 — слизисто-надкостничный лоскут.
ких случаях его удлиняют горизонтальным рассечением надкостницы у основания лоскута (рис.
9.12, а). При перфорационном отверстии на участке альвеолярного отростка, не имеющем зубов, следует широко выкраивать и отсепаровывать слизисто-надкостничный лоскут со стороны преддверия рта и мостовидный лоскут в области твердого неба.
Перфорационное отверстие в пределах одного зуба целесообразно закрывать языкообразным лоскутом, выкроенным из слизистой оболочки твердого неба. Ширина лоскута должна соответствовать расстоянию между зубами, длина — трем величинам ширины. Лоскут укладывают в область дефекта альвеолярного отростка и фиксируют узловыми кетгутовыми швами. Рану закрывают йодоформной марлей и надевают заранее изготовленную защитную пластинку (рис.
9.12, б).
При значительных размерах перфорационного отверстия, рубцовых изменениях слизистой оболочки в его окружности дефект закрывают языкообразным слизисто-надкостничным лоскутом, выкроенным со стороны преддверия рта — от альвеолярного отростка к своду; лоскут перемещают на область дефекта и фиксируют кетгутовыми швами. Закрыть дефект можно также слизисто-надкостничным лоскутом, перемещенным с соседнего участка альвеолярного гребня (рис. 9.12, в) либо слизистым лоскутом, выкроенным со щеки (рис. 9.12, г).
При любом методе пластики преддверия рта линию швов покрывают диплен-пленкой с хлор- гексидином или линкомицином и надевают защитную пластинку. После операции показан пузырь со льдом на подглазничную область в течение 2 ч по 15—20 мин с перерывами, затем накладывают наружную фиксирующую повязку на 36—48 ч для обеспечения покоя тканям в зоне
пластики. Больной должен соблюдать покой, до минимума сократить разговоры и соответственно движения мимических мышц; показана жидкая пища (стол № 2ч). Ежедневно делают перевязки и осуществляют туалет защитной пластинки.
На следующий день после радикальной операции на верхнечелюстной пазухе из нее через носовой ход удаляют йодоформный тампон. Проводят ежедневный туалет защитной пластинки и раны. На 7—8-й день снимают часть швов (через один), а остальные — при последующей перевязке, на 9—10-й день. Защитную пластинку следует носить 14—16 дней, иногда до 3 нед.
В послеоперационном периоде верхнечелюстную пазуху промывают (от 1 до 4 раз), начиная с 5—6-го дня, а при пластике альвеолярного отростка и перфорационного отверстия — не ранее чем через 9— 10 дней после операции. Промывание осуществляют через соустье с нижним носовым ходом до получения прозрачной промывной жидкости.
При правильно проведенном хирургическом лечении осложнений не бывает. В послеоперационном периоде назначают антибактериальную терапию в течение 6—8 дней (антибиотики широкого спектра действия, в основном группы макролидов, обладающие также иммунокорригирующими и иммуностимулирующими свойствами), десенсибилизирующие, обезболивающие лекарственные средства; сосудосуживающие капли. Возможна парестезия или гиперестезия ветвей подглазничного нерва на стороне операции (от нескольких недель до 1—2 мес). У отдельных больных эти явления не ликвидируются и развивается пропозалгия подглазничного нерва, главным образом ветвей верхних альвеолярных нервов. Явления пропозалгии, которые сохраняются от 2 до 5 дней, могут быть связаны с послеоперационным отеком. Если они становятся стойки-
319
Рис. 9.12. Пластическое закрытие альвеолы зуба, соединяющейся с верхнечелюстной пазухой, а — мобилизация слизистой оболочки с вестибулярной стороны; б — закрытие альвеолы слизисто-надкостничным лоскутом с твердого неба; в — мобилизация и смещение слизисто-надкостничного лоскута с альвеолярного отростка; г — закрытие альвеолы слизистым лоскутом со щеки.
г
ми, то это, как правило, объясняется неправильной оперативной техникой отслаивания слизисто-надкостничного лоскута и травмированием конечных ветвей подглазничного нерва.
Иногда воспалительный процесс рецидивирует, что обусловлено нагноением кровяного сгустка, недостаточным сообщением верхнечелюстной пазухи с полостью носа, сужением или рубцовым закрытием его, а также расхождением швов в полости рта. В таких случаях необходима повторная операция на верхнечелюстной пазухе или только на альвеолярном отростке.
Осложнения. Острое воспаление верхнечелюстной пазухи может осложниться развитием периостита верхней челюсти, абсцесса или флегмоны клетчатки глазницы, а также переходом процесса на другие пазухи носа, решетчатый лабиринт. Реже в процесс вовлекаются вены лица и синусы твердой мозговой оболочки.
Прогноз при остром синусите верхнечелюстной пазухи в основном благоприятный. Указанные осложнения, особенно флегмона глазницы, флебит, тромбофлебит вен лица и синусов твердой мозго¬
вой оболочки, могут стать причиной смертельных исходов. Острый, хронический гайморит может обусловить переход воспалительных явлений в другие придаточные пазухи носа. Длительно текущий хронический синусит вызывает нарушения иммунологической реактивности и ведет к развитию инфекционного синдрома и иммунной недостаточности.
При хирургическом лечении хронического синусита прогноз благоприятный.
Профилактика одонтогенного воспаления верхнечелюстной пазухи состоит в санации полости рта: лечение кариеса зубов и его осложнений, своевременные хирургические вмешательства (удаление зубов и корней, вскрытие поднадкостничных очагов). На верхней челюсти следует удалять ретенированные зубы, являющиеся источником воспаления. При удалении малых и больших коренных зубов верхней челюсти обращают внимание на соотношение корней зубов и дна верхнечелюстной пазухи. Необходимо исключать травматичность вмешательства при удалении зубов.
Глава 10
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА, ЧЕЛЮСТЕЙ И ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА
Особую группу составляют воспалительные болезни челюстно-лицевой области, вызванные специфическими возбудителями: лучистым грибом, бледной трепонемой, микобактериями туберкулеза. Заболевания, вызванные этими возбудителями (актиномикоз, сифилис, туберкулез), принято выделять в группу специфических воспалительных процессов, а в Международной классификации болезней (МКБ) они отнесены к инфекционным заболеваниям..
10.1. Актиномикоз
Актиномикоз, или лучисто-грибковая болезнь, — инфекционное заболевание, возникающее в результате внедрения в организм актиномицетов (лучистых грибов). При заболевании могут поражаться все органы и ткани, но чаще (80—85 % случаев) — челюстнолицевая область.
Этиология. Возбудители актиномикоза — лучистые грибы — широко распространены в полости рта. Культура актиномицетов может быть аэробной и анаэробной. Возбудителем актиномикоза у человека в 90 % случаев служит анаэробная форма лучистых грибов (проактиномицеты), реже — отдельные виды аэробных актиномицетов (термофилы) и микромоноспоры. В развитии актиномикоза значительную роль играют смешанная инфекция: стрептококки, стафилококки, диплококки и другие кокки, а также анаэробные микроорганизмы: бактероиды, анаэробные стрептококки, стафилококки и др. Анаэробная инфекция помогает проникновению актиномицетов в ткани челюстно-лицевой области и дальнейшему распространению их по клеточным пространствам.
Патогенез. Актиномикоз возникает в результате аутоинфекции: лучистые грибы попадают в ткани челюстно-лицевой области и способствуют
формированию специфической актиномикозной гранулемы или нескольких гранулем. В полости рта актиомицеты находятся в зубном налете, кариозных полостях зубов, патологических зубодесневых карманах, на миндалинах; актиномице- ты составляют основную строму зубного камня.
Развитие актиномикозного процесса отражает сложные изменения иммунобиологической реактивности организма, факторов неспецифической защиты в ответ на внедрение инфекционного агента — лучистых грибов. В норме постоянное присутствие актиномицетов в полости рта не вызывает инфекционного процесса, поскольку между иммунологическими механизмами организма и антигенами лучистых грибов существует естественное равновесие.
Ведущим механизмом развития актиномикоза является нарушение иммунной системы, т. е. актиномикоз развивается всегда при нарушении иммунитета на фоне первичной или вторичной иммунной недостаточности. Для развития актиномикоза в организме человека нужны особые условия: снижение или нарушение иммунобиологической реактивности организма, фактора неспецифической защиты в ответ на внедрение инфекционного агента — лучистых грибов. Среди общих факторов, нарушающих иммунитет, можно выделить первичные или вторичные иммуно- дефицитные заболевания и состояния. Большое значение имеют местные патогенетические причины — одонтогенные или стоматогенные, реже тонзиллогенные и риногенные воспалительные заболевания, а также повреждение тканей, нарушающее нормальный симбиоз актиномицетов и другой микрофлоры. При актиномикозе развиваются нарушения специфического иммунитета и феномены иммунопатологии, из которых ведущими являются аллергия, аутоиммунные реакции.
Входными воротами для актиномикозной инфекции при поражении тканей и органов челюстно-лицевой области могут быть кариозные зу¬
322
бы, патологические десневые карманы, поврежденная и воспаленная слизистая оболочка рта, зева, носа, протоки слюнных желез и др. Преобладающей является одонтогенная инфекция, особенно на фоне частых обострений, вызванных микрофлорой околозубных очагов, в которой всегда присутствуют актиномицеты.
Актиномицеты от места внедрения распространяются контактным, лимфогенным и гематогенным путями. Обычно специфический очаг появляется в хорошо васкуляризованных тканях: рыхлой клетчатке, соединительнотканных прослойках мышц и органов кости, где актиномицеты образуют колонии — друзы.
Инкубационный период колеблется от нескольких дней до 2—3 нед, но может быть и более длительным — до нескольких месяцев.
Патологическая анатомия. В ответ на внедрение в ткани лучистых грибов образуется специфическая гранулема. Непосредственно вокруг колоний лучистого гриба — друз актиномицетов скапливаются полинуклеары и лимфоциты (рис. 10.1). По периферии этой зоны образуется грануляционная ткань, состоящая из круглых, плазматических, эпителиоидных клеток и фибробластов, богатая тонкостенными сосудами малого калибра. Здесь же редко обнаруживают гигантские многоядерные клетки. Характерно наличие ксантомных клеток. В дальнейшем в центральных отделах гранулемы происходят некробиоз клеток и их распад. Макрофаги устремляются к колониям друз лучистого гриба, захватывают кусочки мицелия и с ними микрируют в соседние со специфической гранулемой ткани, где образуется вторичная гранулема. Далее подобные изменения наблюдаются во вторичной гранулеме, образуется третичная гранулема и т. д. Дочерние гранулемы дают начало диффузным и очаговым хроническим инфильтратам. По периферии специфической гранулемы грануляционная ткань созревает и превращается в фиброзную, при этом уменьшается количество сосудов и клеточных элементов, появляются волокнистые структуры, образуется плотная рубцовая соединительная ткань.
Морфологические изменения при актиномикозе находятся в прямой зависимости от реактивности организма — факторов специфической и неспецифической его защиты. Это обусловливает характер тканевой реакции — преобладание и сочетание экссудативных и пролиферативных изменений. Немаловажное значение имеет присоединение вторичной гноеродной инфекции. Усиление некротических процессов, местное распространение процесса нередко связаны с присоединением гнойной микрофлоры.
Клиническая картина. Проявления болезни зависят от индивидуальных особенностей организма, определяющих степень общей и местной
Рис. 10.1. Микрофотограмма. Друзы лучистых грибов, расположенные в центральных участках актиномикозной гранулемы. В окружающей грануляции ткани большое количество тонкостенных сосудов, х 100.
реакции, а также от локализации специфической гранулемы в тканях челюстно-лицевой области.
Актиномикоз наиболее часто протекает как острый или хронический с обострениями воспалительный процесс. Для него характерна нор- мергическая воспалительная реакция. При длительности заболевания 2—3 мес и более у лиц с сопутствующей патологией (первичные и вторичные иммунодефицитные заболевания и состояния) актиномикоз приобретает хроническое течение и характеризуется гипергической воспалительной реакцией. Редко встречается острый прогрессирующий и хронический гиперпластический актиномикоз с гиперергической воспалительной реакцией.
Нередко общее гипергическое хроническое течение сочетается с местным гиперпластическим поражением тканей, выражающимся в рубцовых изменениях тканей, прилежащих к лимфатическим узлам, аналогичных гипертрофии мышц, гиперостозному утолщению челюстей.
В зависимости от клинических проявлений болезни и особенностей ее течения, связанных с локализацией специфической гранулемы, различают следующие клинические формы актиномикоза лица, шеи, челюстей и органов полости рта: кожную, подкожную, подслизистую, слизистую, одонтогенную актиномикозную гранулему, подкожно-межмышечную (глубокую), актиномикоз лимфатических узлов, актиномикоз периоста челюсти, актиномикоз челюстей, актиномикоз языка, миндалин, слюнных желез, верхнечелюстной пазухи (классификация Робустовой).
Кожная форма актиномикоза встречается сравнительно редко. Заболевание возникает в результате как распространения одонтогенной ин-
323
Рис. 10.2. Кожная форма актиномикоза щечной и поднижнечелюстной областей.
фекции, так и повреждения кожного покрова. Больные жалуются на незначительную боль и уплотнение на небольшом протяжении кожи щеки, поднижнечелюстной области и других областей шеи; при опросе указывают на постепенное увеличение и уплотнение очага или очагов.
Актиномикоз кожи протекает без повышения температуры тела. При осмотре определяется воспалительная инфильтрация кожи, выявляется один или несколько очагов, прорастающих наружу. Это сопровождается истончением кожи, изменением ее цвета от ярко-красного до буросинего. На коже лица и шеи могут преобладать пустулы, заполненные серозной или гнойной жидкостью или бугорки, содержащие грануляционные разрастания; встречается сочетание пустул и бугорков (рис. 10.2).
Кожная форма актиномикоза лица часто распространяется по протяжению ткани.
Подкожная форма актиномикоза характеризуется развитием патологического процесса в подкожной клетчатке, как правило, вблизи одонтогенного очага, являющегося источником специфической инфекции. Больные жалуются на боль и припухлость в щечной или других областях: поднижнечелюстной, околоушной, позадичелю- стной. В отдельных случаях из анамнеза можно выяснить, что подкожная форма актиномикоза возникла в результате предшествующего одонтогенного гнойного заболевания (абсцесс или флегмона). Подкожная форма развивается также на фоне поражения патологическим процессом надчелюстных или щечных лимфатических узлов, их распада, расплавления и вовлечения в процесс подкожной клетчатки. Патологический процесс при этой форме актиномикоза отличается длительным, но спокойным течением. В период распада специфической гранулемы болезнь может сопровождаться незначительной болью в очаге поражения и повышением температуры тела в пределах субфебрильной.
При осмотре в подкожной клетчатке определяется округлый инфильтрат, вначале плотный и безболезненный. В период распада специфической гранулемы кожа спаивается с подлежащими тканями, становится ярко-розовой или красной, в центре очага появляется участок размягчения (рис. 10.3).
В актиномикозном очаге могут быть более выражены экссудативные процессы (периодические обострения в виде нагноения) или пролиферативные изменения (разрастание вялых грануляций). Может сохраняться относительное равновесие экссудативных и пролиферативных процессов, происходить их смена. Эти соотношения иногда изменяются в течение заболевания.
Подслизистая форма актиномикоза встречается сравнительно редко. Это поражение возникает
324
чаще при повреждении целостности слизистой оболочки рта при попадании инородных тел, травме острыми краями зубов или прикусыва- нии.
При этой форме температура тела не повышается. Болевые ощущения в очаге поражения умеренные. В зависимости от локализации боль усиливается при открывании рта, глотании, разговоре. Далее появляется ощущение дискомфорта, инородного тела. При пальпации определяется округлый плотной инфильтрат, который в дальнейшем отграничивается. Слизистая оболочка под ним спаивается.
Процесс локализуется в подслизистой основе верхней и нижней губ, щек, в позадимолярной области, крыловидно-нижнечелюстной, подъязычной складках, надминдаликовой ямке.
Актиномикоз слизистой оболочки рта также встречается редко. Лучистые грибы проникают через поврежденную и воспаленную слизистую оболочку рта.
Травмирующими факторами могут быть инородные тела: ости злаков, травинки, рыбные кости. Иногда больной травмирует слизистую оболочку острыми краями зубов. Чаще поражается слизистая оболочка нижней губы и щеки, подъязычной области, нижней и боковой поверхностей языка.
Актиномикоз слизистой оболочки рта характеризуется медленным, спокойным течением, обычно не сопровождается повышением температуры тела. Боль в очаге поражения незначительная.
При осмотре отмечают поверхностно расположенный воспалительный инфильтрат, покрытый ярко-красной слизистой оболочкой. Часто наблюдаются распространение очага наружу, истончение слизистой оболочки и при ее прорыве — образование отдельных мелких свищевых ходов, из которых выбухают грануляции. Они возвышаются над поверхностью окружающей слизистой оболочки.
Одонтогенная актиномикозная гранулема. В тканях периодонта первичная актиномикозная гранулема встречается нередко, но распознается с трудом. Очаг всегда имеет тенденцию к распространению в другие ткани. Следует выделять одонтогенную актиномикозную гранулему в коже, подкожной клетчатке, подслизистой основе, надкостнице челюсти (рис. 10.4). При локализации актиномикозной одонтогенной гранулемы в коже и подкожной клетчатке наблюдается тяж по переходной складке от зуба к очагу в мягких тканях. Одонтогенная актиномикозная гранулема в подслизистой основе полости рта мало отличается от описанной ранее картины подслизистого поражения, но тяж по переходной складке при этом бывает не всегда. Одонтогенная гранулема в периосте (надкостнице) челюстей характеризует-
Рис. 10.4. Одонтогенная актиномикозная гранулема.
ся медленным бессимптомным течением, отличаясь от подобных проявлений банальной этиологии тем, что очаг под надкостницей интимно связан с пораженным периодонтом. Процесс часто распространяется по направлению к слизистой оболочке. При очередном обострении слизистая оболочка истончается и появляется свищевой ход.
Распространение процесса нередко создает картину одновременного поражения кожи, подкожной клетчатки, подслизистой основы. Наблюдаются выраженный фибросклероз тканей в окружности очага и «замуровывание» отдельных актиномикозных гранулем в пластах плотных тканей, что обусловливает длительное и упорное течение болезни.
Подкожно-межмышечная (глубокая) форма актиномикоза встречается часто. При этой форме процесс развивается в подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатке, распространяется на кожу, мышцы, челюстные и другие кости лица. Гранулема локализуется в поднижнечелюстной, щечной и околоушно-жевательной областях, а также поражает ткани височной, подглазничной, скуловой областей, подвисочной и крыловидно-небной ямок, крыловидно-нижнечелю-
325
Рис. 10.5. Подкожно-межмышечная форма актиномикоза.
стного и окологлоточного пространств и других областей шеи.
При подкожно-межмышечной форме актиномикоза больные указывают на появление припухлости вследствие воспалительного отека и последующей инфильтрации мягких тканей.
Нередко первые проявления подкожно-межмышечной формы актиномикоза нельзя отличить от таковых при абсцессах или флегмоне. Часто первым симптомом актиномикоза является прогрессирующее ограничение открывания рта. Это объясняется тем, что большие коренные зубы, чаще других зубов поражаемые кариозным процессом, а также слизистая оболочка в окружности полупрорезавшегося зуба мудрости нижней челюсти могут быть место внедрения лучистых грибов. Прорастая в окружающие ткани, лучистые грибы поражают жевательную и внутреннюю крыловидную мышцы, вследствие чего возникает беспокоящее больного ограниченное открывание рта.
При осмотре отмечают синюшность кожного покрова над инфильтратом; возникающие в отдельных участках инфильтрата очаги размягчения напоминают формирующиеся небольшие абсцессы (рис. 10.5).
Прорыв истонченного участка кожи ведет к ее перфорации с выделением тягучей гноевидной жидкости, нередко содержащей мелкие беловатые, иногда пигментированные зерна —друзы актиномицетов.
Острое начало болезни или ее обострение сопровождается повышением температуры тела до 38—39 °С, болью. После вскрытия актиномикозного очага и опорожнения его острые воспалительные явления стихают. Отмечаются доскообразная плотность периферических отделов ин¬
фильтрата, участки размягчения в центре со свищевыми ходами. Кожа над пораженными тканями спаяна, синюшная.
В последующем актиномикозный процесс развивается по одному из двух направлений: постоянная резорбция и отграничение инфильтрата или распространение на соседние ткани. Последнее иногда приводит к вторичному поражению костей лица актиномикозом и редко — к мета- стазированию во внутренние органы. Генерализации актиномикозного процесса в последние годы не наблюдается.
Распространение актиномикозного процесса на кости лицевого черепа проявляется в виде деструктивного поражения преимущественно в нижней челюсти.
На рентгенограмме при вторичном деструктивном поражении костей лицевого скелета актиномикозом обнаруживают внутрикостные абсцессы, гуммы, кортикальные узуры, чередование мелких очагов остеопороза и остеосклероза — мозаичная структура кости.
Актиномикоз лимфатических узлов возникает при одонтогенном, тонзиллогенном, отогенном путях распространения инфекции.
Клиническая картина такого актиномикоза весьма разнообразна. Процесс проявляется в виде актиномикозного лимфангита, абсцедирующе- го лимфаденита, аденофлегмоны или хронического гиперпластического лимфаденита.
Процесс локализуется в лицевых, шейных, подбородочных, поднижнечелюстных, боковых и других шейных лимфатических узла; в них преобладает поражение в виде абсцедирующего или гиперпластического лимфаденита. Поражение актиномикозом нескольких лимфатических узлов поднижнечелюстного или подбородочного треугольника и передних шейных, как правило, протекает в виде аденофлегмоны. В таких случаях наблюдается одновременно поражение ряда лимфатических узлов и соседней с ними клетчатки (рис. 10.6, а).
Актиномикозный лимфангит развивается как хронический транкулярный процесс лимфатических сосудов. Заболевание может быть изолированным или развивается при актиномикозном поражении лимфатических узлов. Чаще поражаются лимфатические сосуды боковой поверхности шеи (рис. 10.6, б).
Клинически лимфангит проявляется поверхностно расположенным плоским инфильтратом, вначале плотным, а затем размягчающимся и спаивающимся с кожей. Иногда инфильтрат в виде плотного тяжа идет от пораженного лимфатического узла вверх или вниз по шее.
Клиническая картина абсцедирующего актиномикозного лимфаденита характеризуется жалобами на ограниченный, слегка болезненный плотный узел или инфильтрат в соответствую-
326
Рис. 10.6. Абсцедирующий актиномикозный лимфаденит околоушной области (а), лица и шеи (б).
щей области. Заболевание развивается медленно и вяло, не сопровождается повышением температуры тела. Лимфатический узел увеличен, постепенно спаивается с прилежащими тканями, вокруг него нарастает инфильтрация тканей. При абсцедировании лимфатического узла (или узлов) усиливается боль, повышается температура тела до субфебрильной, появляется недомогание. После вскрытия очага процесс медленно подвергается обратному развитию, но полностью инфильтрат не рассасывается, а остается плотный ограниченный, чаще рубцово-измененный, конгломерат. Характерно развитие склероза тканей по периферии актиномикозной гранулемы и соседней с ней клетчатки. Нередко экссудат распространяется из лимфатического узла в окружающие ткани, где возникают актиномикозные очаги. При повторном абсцедировании затруднен отток гноя, уплотнение тканей увеличивается.
Аденофлегмона, вызванная актиномицета- ми, характеризуется резкой болью в пораженной области; клиническая картина напоминает таковую при аденофлегмоне, вызванной гное¬
родной инфекцией. Повышается температура тела. Отмечаются разлитой, плотный, болезненный инфильтрат; значительно выражен отек соседних тканей, кожа спаивается с подлежащими тканями и приобретает красновато-синюшную окраску.
При гиперпластическом актиномикозном лимфадените увеличенный, плотной лимфатический узел напоминает опухоль или опухолеподобное поражение. Характерно медленное, часто бессимптомное течение. Диагноз актиномикоза иногда устанавливают при патолого-анатомическом исследовании после удаления «образования». Процесс может обостряться и абсцедиро- вать, давая картину абсцедирующего лимфаденита, реже — аденофлегмоны. Иногда медленный распад актиномикозной гранулемы ведет к выходу очага наружу с образованием свища (или свищей) и выбуханием из них обильных грануляций.
Актиномикоз периоста челюсти по сравнению с другими формами актиномикоза встречается редко. Процесс может протекать в виде экссудативного или продуктивного воспаления. Поража¬
327
ется преимущественно надкостница с вестибулярной стороны нижней челюсти.
При экссудативном актиномикозном периостите челюсти воспалительные явления развиваются в области зуба и переходят на вестибулярную поверхность альвеолярной части и тело нижней челюсти. Болевые ощущения выражены слабо, самочувствие больного не нарушено. Возможно первично-хроническое начало воспалительного процесса. В других случаях процесс развивается остро с более выраженными общими и местными симптомами воспаления.
Клинически наблюдают плотный инфильтрат в преддверии рта, сглаженность нижнего свода. Слизистая оболочка над ним красная, иногда с синеватым оттенком. Затем инфильтрат медленно размягчается, отграничивается, при пальпации ткани болезненны. Перкуссия зуба безболезненна, он как бы пружинит. При вскрытии очага не всегда выделяется гной, часто отмечается разрастание грануляций в области утолщенной и частично расплавившейся надкостницы.
Продуктивный актиномикозный периостит наблюдается чаще у детей, подростков и молодых людей. Характерно утолщение основания нижней челюсти за счет надкостницы. Процесс с надкостницы альвеолярной части переходит на тело и основание челюсти, иногда значительно деформируя и утолщая ее край. Заболевание развивается длительно, у отдельных больных сопровождается обострениями.
Рентгенологически снаружи альвеолярной части, основания тела челюсти и особенно по нижнему краю определяются рыхлые периостальные утолщения неоднородной структуры.
Актиномикоз челюстей — патологический процесс, который при первичном поражении челюстей чаще локализуется на нижней челюсти и очень редко на верхней.
По клиническим, патолого-анатомическим и рентгенологическим данным, первичный актиномикоз челюсти может быть в виде деструктивного и продуктивно-деструктивного процесса, проявляется в виде внутрикостного абсцесса или внутрикостной гуммы.
В ранний период развития внутрикостного абсцесса больные жалуются на боль в области пораженного отдела кости. При непосредственном соседстве внутрикостного очага с каналом нижней челюсти нарушается чувствительность в области разветвления подбородочного нерва. В дальнейшем боль становится интенсивной, может принимать характер невралгической. Появляются отек и инфильтрация прилегающих к кости мягких тканей или периостальное ее утолщение, развивается воспалительная контрактура жевательных мышц.
Клиническая картина внутрикостной гуммы характеризуется медленным, спокойным течени¬
ем с незначительными болевыми ощущениями в области пораженной кости; возможны обострения, при которых возникает воспалительная контрактура жевательных мышц. Воспалительные изменения в прилегающих мягких тканях, надкостнице выражены незначительно и появляются только при обострении процесса.
Рентгенологически первичный деструктивный актиномикоз челюстей характеризуется наличием в кости одной или нескольких слившихся округлых полостей, не всегда четко контурированных (рис. 10.7, а). При внутрикостной актиномикозной гумме очаг резорбции может быть окружен зоной склероза. Кроме того, отмечается уплотнение губчатого вещества в соседних с внутрикостным очагом участках.
Первичное продуктивно-деструктивное поражение челюстей актиномикозом наблюдается преимущественно у детей, подростков и молодых
Рис. 10.7. Первичный актиномикоз нижней челюсти, а — деструктивный: в области угла нижней челюсти слева располагается патологический очаг округлых очертаний; б — продуктивно-деструктивный: значительное утолщение ветви, угла и участка тела челюсти, отдельные очаги резорбции костной ткани.
328
людей. Заболевание обычно начинается после одонтогенного или тонзиллогенного воспалительного процесса. Отмечается утолщение кости за счет периостальных наложений, которое прогрессивно увеличивается; кость уплотняется, симулируя новообразование (рис. 10.7, б).
Течение болезни длительное — от 1—3 лет до нескольких десятилетий. На фоне хронического течения заболевания бывают обострения, когда появляется боль, повышается температура тела, возникают воспалительная реакция мягких тканей, ограничение открывания рта, процесс переходит с кости на околочелюстные ткани, где образуются актиномикозные очаги, нередко занимая половину лица (рис. 10.8).
На рентгенограмме при продуктивно-деструктивном актиномикозе видны новообразование кости, идущее от надкостницы, уплотнение компактного и губчатого веществ в области тела и ветви нижней челюсти. В этих участках, как и во вновь образованной кости, обнаруживают отдельные очаги резорбции. Одни полости мелкие, почти точечные, другие крупные. В зависимости от длительности заболевания более или менее выражен склероз кости в окружности этих очагов. При многолетнем течении болезни оссифи- цирующий периостит и склероз кости сопровождаются уплотнением костной структуры, увеличиваются продуктивные изменения. В новообразованных участках кости обнаруживают мелкие очаги деструкции.
Актиномикоз органов полости рта: языка, миндалин, слюнных желез, верхнечелюстной пазухи — встречается сравнительно редко и представляет значительные трудности для диагностики.
Актиномикоз языка возникает после его травмы, особенно хронической, острыми краями зубов, неправильно изготовленными протезами, а также вследствие попадания инородных тел, в том числе заноз растительного происхождения.
Клиническая картина зависит от локализации специфического очага. Заболевание может протекать в виде диффузного воспалительного процесса, напоминающего флегмону или абсцесс. В таких случаях процесс локализуется в области корня, а также боковых отделов языка.
Поражение языка в области спинки или верхушки характеризуется наличием безболезненного или малоболезненного узла, который долгое время — от нескольких недель до 1—2 мес — может оставаться без изменений, почти не беспокоит больного. В дальнейшем возникает абсцедирование узла или он спаивается со слизистой оболочкой языка и происходит вскрытие его наружу с образованием свищей и выбуханием обильных грануляций.
Актиномикоз миндалин встречается крайне редко. Вначале больные жалуются на чувство нелов-
Рис. 10.8. Первичный продуктивно-деструктивный актиномикоз нижней челюсти с поражением мягких тканей правой половины лица.
кости или ощущение инородного тела в глотке. В анамнезе — отдельные обострения воспалительного процесса. Наблюдается увеличение пораженной миндалины — ее уплотнение до хрящеватой консистенции. Покрывающая миндалину слизистая оболочка мутная, спаяна с подлежащими тканями. Увеличенная миндалина спаяна с небными дужками, особенно передними.
Очередное обострение ведет к распространению процесса на соседние ткани: крыловиднонижнечелюстное пространство, подъязычную область, окологлоточное пространство.
Актиномикоз слюнных желез может быть первичным и вторичным. Причина развития актиномикозного процесса в слюнных железах — проникновение инфекции через проток железы при его ранении и попадании в него инородных тел; основную роль играет оседание инфекции при респираторных, аденовирусных заболеваниях. Нередко первичным очагом развития актиномикоза являются лимфатические узлы, заключенные внутри околоушной слюнной железы, между ее дольками.
329
Клиническая картина актиномикоза слюнных желез разнообразна. В зависимости от протяженности актиномикозного процесса в железе и характера воспалительной реакции можно выделить следующие формы поражения актиномикозом слюнных желез:
• экссудативный ограниченный и диффузный актиномикоз;
• продуктивный ограниченный и диффузный актиномикоз;
• актиномикоз глубоких лимфатических узлов в околоушной железе.
Актиномикоз верхнечелюстной пазухи встречается крайне редко. Инфекция проникает одонтогенным, реже риногенным путем. Первые признаки болезни чаще неотличимы от проявлений острого или обострения хронического гайморита, но заболевание может развиваться исподволь и медленно. Наблюдают затрудненное носовое дыхание, иногда гнойные выделения из носа. Передняя поверхность верхней челюсти утолщена, слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта мутная, инфильтрирована и несколько спаяна с утолщенной надкостницей. При очередном обострении появляются воспалительная припухлость в подглазничной области, отек щечной и скуловой областей.
На рентгенограмме верхнечелюстная пазуха гомогенно затемнена, хорошо выражены ее стенки. При одонтогенной природе актиномикозного поражения можно видеть связь апикального очага с актиномикозным очагом в верхнечелюстной пазухе. Длительное течение заболевания иногда ведет к неполной облитерации верхнечелюстной пазухи костной тканью.
Диагностика актиномикоза в связи со значительным разнообразием клинической картины заболевания, а также сходством его с воспалительными и опухолевыми процессами представляет некоторые затруднения. Вялое и длительное течение одонтогенных воспалительных процессов, безуспешность проводимой противовоспалительной терапии всегда настораживают в отношении актиномикоза. Необходимо обследование для выявления или исключения этого заболевания.
Клинический диагноз актиномикоза должен подкрепляться результатами микробиологического исследования отделяемого, диагностической кожно-аллергической пробы с актинолизатом и других методов иммунодиагностики, рентгенологического и в ряде случаев патоморфологического исследований. Следует сопоставлять клинические симптомы болезни с результатами этих исследований и правильно их истолковывать. В отдельных случаях требуются повторные, часто многократные, диагностические исследования.
Микробиологическое изучение отделяемого заключается в исследовании нативного препара¬
та, цитологическом исследовании окрашенных мазков и в ряде случаев — выделении патогенной культуры путем посева.
Исследование отделяемого в нативном препарате является наиболее простым методом определения друз и элементов лучистых грибов. Из гнойного очага кюретажной ложкой берут гной и помещают на 2—3 стекла. Из экссудата выделяют плотные участки в виде желтых зернышек. Если они мягкие, под покровным стеклом легко раздавливаются, то это могут быть только скопления микроорганизмов, но все равно их исследуют под микроскопом. Если зернышки раздавливаются, но оставляют четкий неровный силуэт, часто с коричневатой окраской по периферии, то их исследуют сначала под лупой, удостоверяясь, что это друзы актиномицетов или отвергая это предположение. Затем нативный препарат смотрят под микроскопом с малым увеличением. Можно увидеть тело друзы, состоящее из нитей переплетающегося мицелия; колбочки по краям друзы. Материал помещают между двумя стеклами, и полученный мазок после обработки, фиксации и окраски исследуют в иммерсионной системе. Это позволяет увидеть мицелий, клетки актиномикозной гранулемы, некротические массы тканей. Обнаружение друз, как правило, возможно из закрытого гнойного очага. После его оперативного или самопроизвольного вскрытия, когда образуются свищевые ходы и имеется скудное серозно-кровянистое или гнойное отделяемое, выявить друзы актиномицетов чаще не удается. Цитологическое исследование окрашенных мазков (по Граму, Цельсу и Нохту и др.) позволяет обнаружить не только мицелий актиномицетов, но и вторичную инфекцию, а также по клеточному составу судить о реактивных способностях организма (фагоцитоз, внутриклеточное расположение частей друзы или мицелия актиномицетов).
Если исследование отделяемого в нативном препарате и цитологическое исследование не дают исчерпывающего ответа, то необходимо выделить культуры лучистых грибов с помощью посева. Наиболее убедительным для диагноза актиномикоза является выделение анаэробной культуры или аэробных термофильных актиномицетов. Друзы часто лизируются. Для микробиологических исследований большое значение имеет методика взятия материала. Полученный гной помещают на стекло, петлей выделяют желтые зернышки и переносят их в пробирку для исследования в анаэробных условиях. Остальной гной отсасывают из гнойного очага шприцем и исследуют в аэробных условиях.
При диагностике и планировании лечения актиномикоза важно установить наличие сопутствующей гнойной инфекции, для чего гной исследуют в аэробных и анаэробных условиях.
330
Если при посевах гнойного материала получают ответ о его «стерильности», то необходимы повторные исследования, особенно при повторных обострениях процесса и абсцедировании очага. В ходе высева рост специфической актиномикозной инфекции может менять свои свойства главного патогена, подавляться вторичной инфекцией. Наиболее доказательно для диагноза актиномикоза — нахождение друз лучистого гриба.
Патогистологическое исследование имеет ограниченное значение для диагностики актиномикоза. Его проводят только при клинической картине процесса, симулирующей опухолевый рост. В этих случаях оно является основным для подтверждения диагноза. Морфологический материал, как правило, грануляционные разрастания, помещают в 2—3 слоя марли вместе с жидким субстратом, завязывают содержимое и заливают 10 % раствором формалина. После заливки таких блоков в парафин или целлоидин изготавливают препараты со стандартной окраской и исследуют в иммерсионной системе. В. В. Пани- каровский, Т. Г. Робустова находили друзы акти- номицетов только в 25 % случаев доказанного актиномикозного процесса.
При первичном и вторичном поражении костей лица актиномикозом важное диагностическое значение имеют рентгенологические исследовании, в том числе РКТ, а при заболеваниях слюнных желез — сиалография. Кожно-аллергическая реакция с актинолизатом больше отражает состояние иммунитета и степень сенсибилизации. Резко положительная и положительная кожные пробы, особенно сопровождаемые температурной реакцией, обострением местного процесса, свидетельствуют скорее об актиномикозе. Слабоположительная, сомнительная, отрицательная реакции не отвергают окончательно этот диагноз, но такие результаты при микробиологической доказанности актиномикоза подтверждают снижение иммунитета, особенно при длительном и вялом клиническом течении болезни.
В комплексе диагностических методов и средств обязательно выполняют клиническое исследование крови и мочи. При остром течении актиномикоза количество лейкоцитов увеличено до 11,1 —15,0 • 109/л, отмечаются нейтрофилез, лимфоцитопения, моноцитопения; СОЭ 15— 35 мм/ч и выше. Хроническое течение характеризуется лейкопенией, вторичной анемией, сдвигом лейкоцитарной формы вправо за счет лимфоцитов; СОЭ увеличена до 30—60 мм/ч. Для оценки иммунитета анализируют иммунограмму и выявляют уровень его нарушения. Уменьшение количества Т-клеток, Т-супрессоров, индекса нагрузки и увеличение количества нулевых клеток — наиболее типичные изменения иммунологических показателей при актиномикозе. По мере увеличения длительности болезни отмечаются
более выраженные проявления хронической интоксикации: токсикогенная зернистость нейтрофилов, большие лимфоциты и дегенеративные ядра в них. По результатам иммунологической диагностики и выраженности дегенеративных изменений клеток можно судить о степени эндогенной интоксикации: легкая, средней тяжести или тяжелая. Чаще наблюдается эндогенная интоксикация средней тяжести, при длительном подкожно-межмышечном и костном актиномикозе — тяжелая. В диагностике используют реакцию торможения миграции лейкоцитов с различными аллергенами: актинолизатом, стафилококковым, стрептококковым аллергеном, грибами рода Candida.
Обязательна оценка реакции иммунокомпе- тентных клеток на иммуномодуляторы: актиноли- зат, стафилококковый анатоксин, Т-активин, ти- малин, декарис. Согласно полученным данным можно решить вопрос о включении в комплексное лечение того или иного иммунного препарата.
Дифференциальная диагностика. Актиномикоз дифференцируют от ряда воспалительных заболеваний: абсцесса, флегмоны, периостита и остеомиелита челюсти, туберкулеза, сифилиса, опухолей и опухолеподобных процессов. Клинической диагностике помогают микробиологические исследования, специфические реакции, серодиагностика. Важную роль в дифференциальной диагностике актиномикоза и опухолей играют морфологические данные.
Кожная форма актиномикоза и различные проявления пиодермии имеют общие признаки: образование воспалительных инфильтратов, истончение кожи, красная и синюшная ее окраска. При пиодермии участки пораженной кожи локализуются в определенных областях лица: щечных, подбородочной, лобной, возможно поражение и других областей кожи. При посеве отделяемого определяются стрептококковая и стафилококковая инфекции.
Подкожную, подкожно-мышечную форму актиномикоза следует дифференцировать от абсцессов, флегмон. Для абсцессов, особенно флегмоны, характерны острое начало заболевания, выраженность общих симптомов: слабость, недомогание, головная боль, снижение аппетита и бессонница. Более ярко выражена самопроизвольная боль и боль при пальпаторном исследовании в очаге поражения. При абсцессе, главным образом при флегмоне, наблюдается значительный отек окружающих околочелюстных мягких тканей. При исследовании гноя обнаруживается смешанная флора.
Особенно трудна дифференциальная диагностика актиномикозного и неспецифического инфекционного лимфаденита. Клиническая картина этих заболеваний может быть неотличима, и только исследование гноя и обнаружение друз
331
актиномицетов или смешанной инфекции помогают поставить правильный диагноз.
Трудно дифференцировать деструктивно-продуктивную форму актиномикоза и бессеквест- ральные проявления хронического остеомиелита нижней челюсти. Клинические и рентгенологические признаки могут быть одинаковыми. Актиномикозный процесс в кости (первичный) характеризуется обострениями с выходом в око- лочелюстные мягкие ткани и образованием свищей. Остеомиелит банальной этиологии, несмотря на обострения, не склонен к вовлечению в процесс мягких тканей, наблюдается гиперпластическое увеличение надкостницы без образования свищей. Установлению правильного диагноза помогают иммунологические реакции: кожноаллергическая реакция с актинолизатом в качестве антигена и реакция торможения миграции лейкоцитов с различными аллергенами: стандартным стрептококковым и стафилококковым, актинолизатом, грибами рода Candida.
Актиномикоз следует дифференцировать от туберкулеза, сифилиса. Поражение лимфатических узлов лица и шеи туберкулезной этиологии отличается медленным их распадом и выделением творожистого секрета, при исследовании которого обнаруживают микобактерии туберкулеза.
Для сифилитического поражения лимфатических узлов характерно их уплотнение. При распаде образуется безболезненная язва. Сифилитическое поражение надкостницы, кости челюстей в отличие от актиномикоза характеризуется спаиванием утолщенного, с валикообразными возвышениями периоста со слизистой оболочкой рта. Распад сифилитических очагов в надкостнице челюстей ведет к образованию характерных язв. Сифилис кости отличается характерной локализацией — в области носовых костей, перегородки носа. В костной ткани возникают гуммы, которые распадаются, оставляя после себя грубые, плотные, часто стягивающие рубцы. При сифилисе часто образуются гиперостозы, экзостозы. Микробиологическое, морфологическое исследования, реакция Вассермана позволяют окончательно решить вопрос о диагнозе.
Актиномикоз, особенно распространенные очаги при подкожно-межмышечной форме, надо дифференцировать от рака полости рта, особенно в случаях распада и выделения в качестве вторичной инфекции лучистого гриба. Решающим в диагностике является морфологическое исследование.
Лечение. Проводят комплексное лечение, которое должно включать следующее:
• хирургические методы лечения с местным воздействием на раневой процесс;
• воздействие на специфический иммунитет;
• повышение общей реактивности организма;
• воздействие на сопутствующую гнойную инфекцию;
• противовоспалительную, десенсибилизирующую, симптоматическую терапию, лечение общих сопутствующих заболеваний;
• физические методы лечения и ЛФК.
Хирургическое лечение актиномикоза заключается, во-первых, в удалении зубов, явившихся входными воротами актиномикозной инфекции, и, во-вторых, в хирургической обработке актиномикозных очагов в мягких и костных тканях, удалении участков избыточно новообразованной кости и в ряде случаев лимфатических узлов, пораженных актиномикозным процессом. Объем и характер вмешательств зависят от формы актиномикоза и локализации очагов.
Большое значение имеет уход за раной после вскрытия актиномикозного очага. Показаны ее длительное дренирование, последующее выскабливание грануляций, обработка пораженных тканей 5 % спиртовым раствором йода, введение порошка йодоформа. В случае присоединения вторичной гноеродной инфекции необходимо депонированное введение антибиотиков, препаратов группы нитазола, ферментов, бактериофагов, иммунных препаратов.
При актиномикозе, характеризующемся норм- ергической воспалительной реакцией, проводят актинолизатотерапию или назначают специально подобранные иммуномодуляторы, а также общеукрепляющие, стимулирующие средства, в отдельных случаях — биологически активные лекарственные препараты.
Терапию актиномикоза с гипергической воспалительной реакцией начинают с детоксикаци- онного, общеукрепляющего и стимулирующего лечения. Актинолизат и другие иммуномодуляторы назначают строго индивидуально в зависимости от чувствительности тестов розеткообразова- ния нейтрофилов (РОН) и лимфоцитов (РОЛ). Чтобы снять интоксикацию, внутривенно ка- пельно вводят раствор гемодеза, реополиглюкин с добавлением витаминов, кокарбоксилазу. На курс лечения в зависимости от формы актиномикоза—4—10 вливаний. В комплекс лечения хронической интоксикации при актиномикозе включают поливитамины с микроэлементами, энтеросорбенты (активированный уголь), обильное питье с настоем лекарственных трав, рыбий жир. Такое лечение проводят в течение 7— 10 дней с промежутками от 1 нед до 10 дней и повторно 2—3 курса. После 1—2 курсов назначают по показаниям иммуномодуляторы: Т-акти- вин, тимазин, актинолизат, стафилококковый анатоксин, левамизол.
При актиномикозном процессе, протекающем по гиперергическому типу с выраженной сенсибилизацией к лучистому грибу, лечение начинают
332
с общей антибактериальной, ферментативной и комплексной инфузионной терапии, направленной на коррекцию гемодинамики, ликвидацию метаболических нарушений, дезинтоксикацию. Назначают препараты, обладающие десенсибилизирующим, общеукрепляющим и тонизирующим свойствами. В комплекс лечения включают витамины группы В и С, кокарбоксилазу, АТФ. Проводят симптоматическую терапию и лечение сопутствующих заболеваний. В этот период оперативное вмешательство должно быть щадящим с минимальной травмой тканей. После курса такого лечения (от 2—3 нед до 1—2 мес) на основании соответствующих данных иммунологического исследования назначают курс иммунотерапии акти- нолизатом или комбинацией его с левамизолом. При отсутствии актинолизата подбирают другие иммуномодуляторы (тималин, Т-активин, декарис и др.).
Важное место в комплексном лечении занимает стимулирующая терапия: гемотерапия, антигенные стимуляторы и общеукрепляющие средства: поливитамины, витамины В,, В12, С, экстракт алоэ, продигиозан, пентоксил, метил- урацил, милайф, Т-активин, тималин. При длительном течении процесса в зависимости от иммунологических данных проводят курсы деток- сикационной терапии, приведенной ранее. В случае присоединения вторичной гноеродной инфекции, обострения процесса и его распространения показано применение антибиотиков.
Лечение больных актиномикозом, особенно химиотерапевтическими препаратами, должно сочетаться с назначением антигистаминных средств, пиразолоновых препаратов, а также симптоматической терапии.
В общем комплексе лечения больных актиномикозом рекомендуют применять физические методы лечения (УВЧ-терапия, ионофорез, фо- нофорез лекарственных веществ, излучение ге- лий-неонового, инфракрасного лазера, в отдельных случаях парафинотерапия) и ЛФК.
Выздоровление больных актиномикозом челюстно-лицевой области и шеи обычно наступает после 1—2 курсов комплексного лечения. При распространенных поражениях тканей лица и челюстей проводят 3—4 курса специфического лечения и более.
Прогноз при актиномикозе челюстно-лицевой области в большинстве случаев благоприятный. Редко процесс может осложняться метастазиро- ванием в легкие, мозг. При длительно текущем актиномикозе развивается хроническая эндогенная интоксикация II и III степени.
Профилактика. Санируют полость рта и удаляют одонтогенные, стоматогенные патологические очаги. Главное в профилактике актиномикоза — повышение общей противоинфекционной защиты организма, иммунитета.
10.2. Туберкулез
Туберкулез — инфекционное или трансмиссивное заболевание. Если в предыдущие годы туберкулез челюстей, тканей лица и органов полости рта был редким заболеванием, то в настоящее время число таких больных увеличивается.
Эпидемиология. На планете треть населения больны туберкулезом.
В настоящее время туберкулезная инфекция имеет тесную связь с рядом социальных факторов: низким уровнем жизни, миграционными процессами, скученностью, антисанитарными условиями проживания населения, зависимостью от социально-экономических условий и демографических потрясений. Нельзя не учитывать общее снижение иммунитета у жителей России и приезжих из других стран, генетическую предрасположенность отдельных людей к туберкулезу. Фтизиатры и эпидемиологи считают, что группами риска являются беженцы, лица без определенного места жительства, ВИЧ-инфицированные, а также люди, имеющие ряд общих заболеваний и проживающие в неблагоприятных условиях.
В связи с распространением в мире ВИЧ-инфекции у инфицированных этим вирусом латентная форма туберкулеза переходит в активную.
Увеличение числа больных туберкулезом связано с вредными привычками: алкоголизмом, наркоманией, а также с увеличением преступности, скученностью в местах заключения, низкой гигиеной.
Отмечены нарастание лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, снижение иммунитета у людей за счет многих социальных факторов, нестабильности жизни, стресса.
Этиология. Семейство Mycobacteriaceae порядка Actinomyce tals содержит род Mycobacterium, который насчитывает более 100 видов. Чаще это строгие аэробы и мезофилы, которые растут только при наличии кислорода, обладают большой жизнеспособностью и в сухом виде сохраняются до 3 лет. Описаны 4 вида микобактерий туберкулеза: М. tuberculosis — человеческий тип (основной патоген в развитии туберкулеза); М. tuberculosis bovinis — бычий тип, вызывающий заболевание у 10—15 % людей; М. tuberculosis africanus — африканский тип, распространенный как основной патоген среди населения государств Южной Африки; М. tuberculosis microti — мышиный тип, являющийся источником инфицирования в основном мышей. Микобактерии устойчивы к различным факторам внешней среды и химическим препаратам. Кроме того, они обладают высокой устойчивостью к лекарственным препаратам, особенно антибактериальным широкого спектра действия.
333
При развитии заболеваний микобактерии туберкулеза приобретают резистентность, в том числе несут это свойство в новой генетической информации. Среди микобактерий имеются нетуберкулезные виды, которые редко передаются от человека к человеку. Чаще они поражают сельскохозяйственных животных и птиц, а также необработанные продукты. В последние годы отмечено нарастание лекарственно-устойчивых форм туберкулеза.
Патогенез. Современное состояние проблемы туберкулеза обусловлено генетическими факторами восприимчивости к туберкулезу.
Резервуаром туберкулезной инфекции служат люди с активным туберкулезом и инфицированные, но не болеющие им. Источником инфекции могут быть больные животные, выделяющие микобактерии во внешнюю среду, алиментарным путем — через молоко от больных коров.
Первичный контакт человека с туберкулезной инфекцией не приводит к заболеванию, так как в ответ на внедрение микобактерий развивается адекватный специфический иммунитет.
Заражение чаще происходит воздушно-капельным путем, реже от больных с активной формой туберкулеза, возможно заражение контактным путем через кожу и слизистые оболочки, а также крайне редко внутриутробно.
При туберкулезе всегда формируется вторичная иммунная недостаточность. На фоне снижения иммунитета суперинфекция способствует развитию туберкулеза, а также повышению восприимчивости людей к туберкулезу.
Туберкулез челюстно-лицевой области возникает на фоне снижения общей резистентности организма и иммунитета при наличии одонтогенных очагов инфекции, инфекционных заболеваний слизистой оболочки рта, поражения паро- донта (пародонтит, пародонтоз), риногенных и одонтогенных синуситов верхнечелюстной пазухи и других добавочных пазух носа, повреждений челюстно-лицевой области и органов полости рта, симптомокомплексов ВИЧ-инфекции при попадании микобактерий.
В зависимости от лекарственной резистентности микобактерии делятся на моно- и полирези- стентные , а также опосредованно к химиопрепаратам для лечения туберкулеза (изониазид и рифампицин) — на множественно-лекарственнорезистентные и устойчивые ко всем химиопрепаратам — поливалентно-резистентные. Важную роль в иммунологической защите человека от туберкулезной инфекции играют макрофаги. Если первичный очаг возникает в дыхательных путях, то первым барьером для инфекции являются альвеолярные макрофаги.
Микобактерии туберкулеза внедряются в участок воспаления или повреждения в полости рта: кариозные зубы, десневые карманы, слизистую
оболочку рта. Инфекция проникает в подслизистую основу и распространяется лимфогенно и гематогенно в регионарные лимфатические узлы. Из полости рта, от зубов инфекция чаще попадает в лицевые и шейные лимфатические узлы, слюнные железы, подкожную основу, межфасциальную клетчатку.
Патологическая анатомия. Морфологическая картина туберкулеза заключается в развитии клеточной реакции в очаге скопления микобактерий туберкулеза в виде инфекционной гранулемы — туберкулезного бугорка. Вокруг него отмечается воспалительная реакция. Туберкулезный бугорок распадается с образованием очага казеозного распада.
Первичный туберкулезный очаг представлен видоизмененными макрофагальными многоядерными клетками Пирогова—Лангханса, лимфоцитами, эпителиоидными клетками. Лимфоциты, преимущественно Т-клетки и их популяции CD4 и CD8, выполняют основную роль в формировании туберкулезной гранулемы. При распаде туберкулезной гранулемы образуется вал, представленный сегментоядерными нейтрофилами. Туберкулезная гранулема представляет собой специфический очаг, на который организм реагирует иммунной перестройкой, отражая повышенную чувствительность замедленного типа.
Клиническая картина. Принято различать первичное и вторичное туберкулезное поражение. Первичное поражение лимфатических узлов лица и шеи возникает при попадании туберкулезной инфекции через зубы, миндалины, слизистую оболочку рта и носа, кожу лица при их воспалении или повреждении. Вторичное туберкулезное поражение челюстно-лицевой области возможно при активном туберкулезном процессе, когда первичный аффект находится в легком, кишечнике, костях, а также при генерализованном патологическом процессе.
В челюстно-лицевой области выделяют поражение кожи, слизистых оболочек, подслизистой основы, подкожной клетчатки, слюнных желез, челюстей. На современном этапе различают туберкулез органов дыхания (к нему относят туберкулез полости рта) и туберкулез других органов и систем. Поражения челюстно-лицевой области представлены туберкулезом лица и шеи: кожи, подкожных основы и клетчатки, лимфатических узлов, слюнных желез и костей лицевого черепа [Мишин В. Ю., 2007].
Первичное туберкулезное поражение обычно формируется в области кожи, слизистой оболочки рта, лимфатических узлов.
Первичное поражение лимфатических узлов туберкулезом характеризуется появлением единичных или спаянных в пакет лимфатических узлов. Лимфатические узлы плотные, в динамике заболевания еще более уплотняются до хрящевой или
334
Рис. 10.9. Туберкулезное поражение нижней челюсти, лимфатических узлов, подкожной основы лица и шеи.
костной консистенции. У отдельных больных наблюдается распад лимфатического узла или узлов с выходом наружу характерного творожистого секрета. Такая картина отмечается чаще у детей, подростков, юношей, хотя в последние годы встречается и у лиц старшего возраста, стариков, а также беременных.
Вторичный туберкулез кожи — скрофулодерма, или колликвативный туберкулез, наблюдается преимущественно у детей. Очаги локализуются в коже, подкожной основе, клетчатке (рис. 10.9). Туберкулезный очаг формируется в непосредственной близости от туберкулезного очага в челюстях или околочелюстных лимфатических узлах, реже — при распространении инфекции от более отдаленных туберкулезных очагов, например при костно-суставном специфическом процессе.
Для скрофулодермы характерно развитие инфильтрата в подкожной клетчатке в виде отдельных узлов или их цепочки, а также слившихся гуммозных очагов. Очаги расположены поверхностно, покрыты атрофичной, нередко истонченной кожей. Постепенно процесс распростра¬
няется в сторону кожи, инфильтраты спаиваются с ней. Очаги вскрываются наружу с образованием единичных свищей или язв, а также их сочетаний. Цвет пораженных тканей после вскрытия очагов ярко-красный или красно-фиолетовый. После отделения гноя образуется корка, закрывающая свищи или поверхность язвы. Процесс склонен к распространению на новые участки тканей. После заживления туберкулезных очагов на коже и в подкожной клетчатке остаются характерные атрофичные рубцы звездчатой формы. Общее состояние при легком течении скрофулодермы удовлетворительное. Заболевание может длиться многие месяцы и годы.
Вторичный туберкулезный лимфаденит лица и шеи — одна из наиболее распространенных форм заболевания. Развивается при туберкулезном процессе в других органах: легких, кишечнике, костях и др. Заболевание чаще протекает хронически и сопровождается субфебрильной температурой, общей слабостью, потерей аппетита. У некоторых больных процесс может иметь острое начало, с резким повышением температуры тела, отдельными симптомами интоксикации. Клинически отмечают увеличение лимфатических узлов. Они имеют плотноэластическую консистенцию, иногда бугристую поверхность, четко кон- турируются. Их пальпация слабоболезненна, а иногда безболезненна. В одних случаях наблюдается быстрый распад очага, в других — медленное нагнаивание лимфатического узла с образованием творожистого распада тканей. После выхода содержимого очага наружу остается свищ или несколько свищей. В последние годы увеличилось число случаев атипичных проявлений туберкулезного лимфаденита — медленного и вялого течения, особенно у лиц пожилого возраста.
Поражение туберкулезом слюнных желез встречается относительно редко. Заболевание бывает при генерализованной туберкулезной инфекции. Распространяется в слюнную железу гематоген- но, лимфогенно или, реже, контактным путем. Процесс чаще локализуется в околоушной слюнной железе, реже — в поднижнечелюстной. При туберкулезе околоушной слюнной железы может быть очаговое или диффузное поражение, поднижнечелюстной железы — диффузное. Клинически заболевание характеризуется образованием в одной из долей или во всей железе плотных, безболезненных или слабоболезненных узлов. Вначале кожа над ними не спаяна, цвет не изменен. Со временем кожа спаивается. На месте прорыва истонченного участка кожи образуются свищи или поверхностные язвы. Выделение слюны из протока железы скудное или отсутствует. При распаде очага и опорожнении его в основной проток в слюне появляются хлопьевидные включения. Иногда может наступить паралич мимических мышц с пораженной стороны.
335
При рентгенографии в проекции слюнной железы в цепочке лимфатических узлов обнаруживают очаги обызвествления. При сиалографии отмечаются смазанность рисунка протоков железы и отдельные полости, соответствующие образовавшимся кавернам.
Туберкулез челюстей возникает вторично в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенно или лимфогенно из других органов, главным образом из органов дыхания и пищеварения (интраканикулярный путь), а также вследствие контактного перехода со слизистой оболочки рта. Соответственно этому различают поражение кости при первичном туберкулезном комплексе и поражение кости при активном туберкулезе легких.
Туберкулез челюстей чаще встречается при поражении легких. Характерно образование одиночного очага резорбции кости, нередко с выраженной периостальной реакцией. На верхней челюсти очаг локализуется в области подглазничного края или скулового отростка, на нижней — в области ее тела или ветви.
Вначале туберкулезный очаг в кости не сопровождается болевыми ощущениями, но по мере распространения на другие участки кости, надкостницу, мягкие ткани появляются боль, воспалительная контрактура жевательных мышц. При переходе процесса из глубины кости на прилежащие ткани наблюдаются инфильтрация в околочелюстных мягких тканях, спаивание с ними кожи, изменение ее цвета от красного до синеватого. Образуются один или несколько холодных абсцессов. Они склонны к самопроизвольному вскрытию с отделением водянистого экссудата и комочков творожистого распада. Очаги в мягких тканях спаяны с пораженной костью, имеются множественные свищи со скудным отделяемым и выбухающими вялыми грануляциями (см. рис. 10.9). Их зондирование позволяет обнаружить очаг в кости, заполненный грануляциями, а иногда небольшие плотные секвестры. Постепенно, медленно такие очаги в кости и мягких тканях полностью или частично рубцуются, оставляя втянутые, атрофичные рубцы; ткань убывает, особенно подкожная клетчатка. Чаще свищи сохраняются несколько лет, причем одни свищи рубцуются, а рядом образуются новые и т. д.
На рентгенограмме определяются резорбция кости и одиночные внутрикостные очаги. Они имеют четкие границы, иногда содержат мелкие секвестры. При значительной давности заболевания внутрикостный туберкулезный очаг отделен участком склероза от непораженной кости.
Специфический процесс в кости при активном туберкулезе легких всегда формируется путем контактного перехода туберкулеза со слизи¬
стой оболочки рта, а также дентальным путем. Первоначально поражается альвеолярный отросток (альвеолярная часть) челюсти, а затем — тело челюсти.
На рентгенограмме поражения челюстей при активном специфическом процессе в организме характеризуются резорбцией кости, постепенным рассасыванием компактного и губчато вещества и замещением туберкулезной гранулемой. В образовавшихся полостях, особенно в губчатом веществе, видны мелкие секвестры.
Диагностика туберкулеза челюстно-лицевой области слагается из ряда методов и прежде всего из туберкулинодиагностики, которая позволяет установить присутствие туберкулезной инфекции в организме. Растворы туберкулина используют при различных методиках (пробы Манту, Пирке, Коха). Проводят общее обследование больных с применением рентгенологических методов исследования легких. Кроме того, исследуют мазки гноя из очагов, отпечатки клеток из язв, выделяют культуры для обнаружения микобактерий туберкулеза.
Достоверными считаются патолого-анатомическое исследование тканей, а также (в отдельных случаях) прививки морским свинкам патогистологического материала от больных.
Дифференциальная диагностика. Диагностика туберкулезного поражения тканей лица, челюстей и органов полости рта представляет определенные трудности. Первичное и вторичное поражение туберкулезом регионарных лимфатических узлов следует дифференцировать от абсцесса, лимфаденита, хронического остеомиелита челюсти, актиномикоза, сифилиса, а также от злокачественных новообразований.
Скрофулодерму дифференцируют от кожной и подкожной форм актиномикоза. Кожные и подкожные актиномикозные очаги отличаются от туберкулеза своей плотностью. При абсцедировании актиномикозных очагов гнойное отделяемое содержит отдельные зернышки — друзы актиномицетов.
Скрофулодерма имеет сходство с распадающейся раковой опухолью. Плотность опухоли, прорастание в глубь тканей, а также данные гистологического исследования (бластоматозный рост) позволяют с большей достоверностью установить диагноз.
Поражение туберкулезом челюстей, лимфатических узлов надо дифференцировать от этих же процессов, вызванных гноеродными микроорганизмами, а также злокачественных новообразований. Учитывая данные анамнеза болезни, наличие специфического процесса в легком, характер изъязвлений в челюстно-лицевой области и выделение микобактерий туберкулеза из очагов в полости рта и мокроты, можно исключить другие заболевания.
336
Лечение. Больные туберкулезом челюстно-лицевой области проходят лечение в специализированном фтизиатрическом лечебном учреждении. Общее лечение необходимо дополнять местными мероприятиями: гигиеническим содержанием и санацией полости рта, туалетом язв. Оперативные вмешательства проводят строго по показаниям, а именно при клиническом эффекте противотуберкулезного лечения и отграничении местного процесса в полости рта, костной ткани. Вскрывают внутрикостные очаги, выскабливают из них грануляции, удаляют секвестры, иссекают свищи и ушивают язвы или освежают их края для заживления тканей вторичным натяжением под тампоном из йодоформной марли. Зубы с пораженным туберкулезом периодонтом обязательно удаляют. После клинического выздоровления при полной эффективности основного курса лечения и местных лечебных мероприятий больной должен оставаться под наблюдением на протяжении 2 лет.
Прогноз при своевременно и правильно проведенном общем противотуберкулезном лечении благоприятный. В настоящее время в связи с утяжелением клинических проявлений болезни, увеличением диссеминированных форм туберкулеза процент смертельных исходов увеличился.
Профилактика. Применение современных методов лечения туберкулеза является основным в профилактике туберкулезных поражений челюстно-лицевой области. Следует проводить лечение кариеса и его осложнений, заболеваний слизистой оболочки и пародонта, соблюдать гигиену полости рта.
10.3. Сифилис
Сифилис — хроническое инфекционное венерическое заболевание, вызываемое бледной трепонемой. Болезнь может поражать все органы и ткани, в том числе челюстно-лицевую область.
Этиология. Возбудитель сифилиса — бледная трепонема (спирохета), в организме человека развивается как факультативный анаэроб и чаще всего локализуется в лимфатической системе. Бледная трепонема может быть спиралевидной инцистированной и иметь L-форму. Во внешней среде малоустойчива к воздействию физических и химических факторов. Погибает при температуре 55 °С в течение 25 мин и при высыхании. Бледная трепонема может находиться в любых жидкостях и экссудатах.
Патогенез. Заражение сифилисом происходит половым путем. Бледная трепонема попадает на слизистую оболочку или кожу чаще при нарушении их целостности. Заражение возможно также внеполовым путем (бытовой сифилис); внутриут-
Рис. 10.10. Эрозивный сифилид полости рта.
робно от больной сифилисом матери (врожденный сифилис); при инвазивных вмешательствах в медицине (профессиональный); при переливании крови (гемотрансфузионный). В настоящее время выделяют заразные и незаразные формы сифилиса. Первичный сифилис может быть серонегативным, серопозитивным и скрытым.
Клиническая картина. Течение сифилиса волнообразное, с определенной периодичностью, связанной с постепенным изменением клинической и морфологической картин. Болезнь имеет несколько периодов: инкубационный, первичный, вторичный и третичный. Инкубационный период не имеет никаких клинических признаков, длится с момента заражения до появления через 3—4 нед твердого шанкра.
Проявления сифилиса в тканях лица, челюстей и полости рта наблюдаются в первичном, вторичном и третичном периодах болезни; отдельные изменения отмечаются при врожденном сифилисе.
Первичный период сифилиса характеризуется появлением на слизистой оболочке, в том числе полости рта, первичных эрозивных сифилид или твердого шанкра во рту либо на коже лица (рис. 10.10). Во вторичном периоде сифилиса чаще всего поражаются кожа лица, слизистая оболочка рта и образуются пустулезные или розеолезные элементы. Возможно поражение кожи лица с характерной локализацией на лбу — корона Венерис (рис. 10.11). Эти проявления сифилиса рассматриваются в курсе терапевтической стоматологии.
Редкое проявление сифилиса во вторичном периоде — поражение надкостницы. Оно захватывает значительный участок надкостницы челюсти, чаще нижней. Это специфическое поражение отличается медленным и вялым течением. Утолщенная надкостница приобретает тестова- тую консистенцию, но поднадкостничный гной-
337
Рис. 10.11. Вторичный сифилис. Корона Венерис.
ник не образуется. Постепенно пораженные участки надкостницы уплотняются, возникают плоские возвышения.
Третичный период сифилиса развивается через 3—6 лет и более после начала болезни и характеризуется образованием так называемых гумм. Гуммы могут локализоваться в слизистой оболочке, надкостнице и костной ткани челюстей. Следует иметь в виду, что проявления сифилиса в третичном периоде возникают не всегда. В связи с этим выделяют активный, или манифестный, сифилис и скрытый третичный сифилис.
При образовании сифилитических гумм вначале появляется плотный безболезненный узел, который постепенно вскрывается с отторжением гуммозного стержня. Возникшая гуммозная язва кратерообразная, при пальпации безболезненна. Края ее ровные, плотные, дно покрыто грануляциями.
Сифилитическое поражение языка проявляется в виде гуммозного глоссита, диффузного интерстициального глоссита и комбинации этих поражений.
Поражение надкостницы в третичном периоде сифилиса характеризуется диффузной плотной инфильтрацией периоста тела нижней или, реже, верхней челюсти.
Далее утолщенный периост постепенно спаивается со слизистой оболочкой, а в области тела челюстей — с кожей, гумма размягчается и вскрывается наружу с образованием свища или язвы в центре. Язва на надкостнице челюсти постепенно рубцуется, оставляя на поверхности утолщения, часто валикообразные.
При поражении надкостницы альвеолярного отростка в процесс могут вовлекаться зубы, перкуссия становится болезненной и появляется подвижность. Процесс с надкостницы может переходить на кость.
На рентгенограмме обнаруживают очаги остеопороза в участках кости, соответствующих
расположению гуммы в надкостнице, а также убыль кости по поверхности кортикального слоя в виде узуры. При вовлечении в процесс зубов происходит разрушение компактной пластинки их альвеол. Разрастание надкостницы дает на рентгенограмме волнообразную тень по краю челюсти, а также иногда явления оссифицирующе- го периостита.
Изменения костной ткани в третичном периоде сифилиса локализуются в области челюстей, носовых костей, перегородки носа. Процесс начинается с утолщения кости, увеличивающегося по мере развития гуммы. Больного беспокоят сильная боль, иногда нарушение чувствительности в области разветвления подбородочного, под- и надглазничных, носонебного нервов.
В дальнейшем гумма прорастает в одном или нескольких местах к надкостнице, слизистой оболочке или коже. Слизистая оболочка или кожа краснеет, истончается, появляются один или несколько очагов размягчения, гуммозные очаги вскрываются наружу, образуя свищевые ходы. Секвестры образуются не всегда, у отдельных больных они бывают небольшими. Только присоединение вторичной гноеродной инфекции ведет к омертвению более значительных участков кости и их отторжению.
При поражении гуммозным процессом верхней челюсти в случае присоединения вторичной инфекции образуется сообщение полости рта с полостью носа или с верхнечелюстной пазухой.
После распада гуммы в кости происходит постепенное заживление тканей с образованием грубых, плотных, часто стягивающих рубцов. В кости развиваются гиперостозы, экзостозы, особенно по краям костных дефектов.
Гуммозное поражение твердого неба, альвеолярного отростка верхней челюсти связано с аналогичным процессом в полости носа и непосредственно с разрушением носовой перегородки и носовых костей. Такая локализация специфического очага ведет к образованию дырчатых дефектов твердого неба, западению спинки носа (рис. 10.12).
Рис. 10.12. Рентгенограмма верхней челюсти. Сифилитическая гумма твердого неба.
338
Рентгенологическая картина гуммозных поражений кости характеризуется очагами деструкции различных размеров, окруженными склеро- зированной костной тканью. При поражении тела, угла нижней челюсти может наблюдаться одиночный, иногда значительный очаг резорбции кости с четкими, ровными краями и выраженным склерозом окружающих его костных тканей.
Врожденный сифилис также сопровождается поражением стенок полости рта, челюстей и зубов.
Диагностика. Клинический диагноз сифилиса подкрепляется реакцией Вассермана и другими серологическими реакциями. Важное значение имеют микробиологическое исследование (обнаружение бледной трепонемы), а также патоморфологическое исследование пораженных тканей.
Дифференциальная диагностика. Язвенная форма первичной сифиломы на губе может напоминать распадающуюся раковую опухоль, однако основание раковой язвы более глубокое и плотное, дно изрытое, легко кровоточит. Помогают диагностировать опухоль данные морфологического исследования.
При гуммозном поражении в третичном периоде сифилиса гуммы слизистой оболочки рта имеют общие симптомы с язвами, образовавшимися в результате травмы. Последние характеризуются мягким основанием, болезненностью.
Гуммозный глоссит необходимо дифференцировать от язвы на языке при туберкулезе, особенно милиарном. Туберкулезная язва имеет подрытые, мягкие, слегка нависающие края, ее дно легко кровоточит, пальпация резко болезненна.
Гуммозный процесс в языке иногда также напоминает раковое поражение. О раке свидетельствуют плотность основания язвы, ее неправильная форма, часто изъеденные, вывернутые края и легкая кровоточивость.
Сифилитические поражения надкостницы и костной ткани челюстей следует отличать от неспецифических и специфических поражений этих тканей. Неспецифические процессы в надкостнице или кости челюстей отличаются от сифилиса тем, что всегда имеют одонтогенную причину и ярко выраженную острую стадию болезни.
Дифференциальная диагностика сифилитических гумм и актиномикозных очагов основывается на таких клинических признаках актиномикоза, как плотность и расплывчатость инфильтрата, абсцедирование в нескольких участках с после¬
дующим образованием свищевых ходов со скудным гнойным отделяемым. Исследование гноя позволяет обнаружить друзы актиномицетов.
Гуммозный процесс в кости может симулировать раковые или саркоматозные новообразования. Об опухоли свидетельствуют быстрый рост, характерная рентгенологическая картина и результаты биопсии.
Лечение. Больных лечат в специализированном венерологическом стационаре или диспансере.
Одновременно с общим лечением назначают местную терапию — промывание сифилитических элементов, изъявлений, свищевых ходов различными антисептическими растворами, чаще всего 2 % раствором хлорамина. Каждые 3 дня избыточные грануляции прижигают 10 % раствором хромовой кислоты.
При поражении сифилисом костной ткани челюстей целесообразны периодическое исследование электровозбудимости пульпы зубов, по показаниям — трепанация зубов с погибшей пульпой и лечение по принципам терапии хронических периодонтитов.
В случае развития специфического периодонтита, несмотря на значительную подвижность зубов, их не следует удалять. По показаниям проводят лечение зубов с пломбированием каналов; после проведенного специфического лечения зубы достаточно хорошо укрепляются.
Если присоединяется вторичная гноеродная инфекция, показано общее и местное применение лекарственных препаратов, воздействующих на микробную флору.
Активное хирургическое лечение при поражении надкостницы, челюстей при сифилисе не показано даже в случае образования секвестров. Их удаляют после специфического лечения на фоне затихания и отграничения процесса.
Важное значение имеет гигиеническое содержание полости рта. Удаляют зубной камень, со- шлифовывают острые края зубов, проводят туалет полости рта.
Прогноз при своевременной диагностике, правильном лечении и дальнейшем диспансерном наблюдении в основном благоприятный. После излечения и снятия больных с учета дефекты на лице, в полости рта, твердом небе и другой локализации могут быть устранены оперативным путем.
Профилактика. Кроме ее социального аспекта, важное значение имеют гигиеническое содержание полости рта, предупреждение трещин и эрозий.
Глава 11
НЕОДОНТОГЕННЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПРОТОЗОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА, ЧЕЛЮСТЕЙ И ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА
К группе неодонтогенных инфекционных и протозойных заболеваний лица, челюстей, органов полости рта относят фурункулы и карбункулы, рожистое воспаление, сибирскую язву, ному (водяной рак), лепру, а к группе протозойных — лейшманиоз, туляремию.
11.1. Фурункул, карбункул
Фурункул и карбункул часто возникают на лице. Обычно встречаются фурункулы, реже — карбункулы. Затяжное течение фурункулов, прогрессирование воспалительных явлений могут привести к развитию карбункула.
Этиология. Возбудителями являются стрептококки и стафилококки, среди них золотистый и белый стафилококк.
Патогенез. Инфекция с кожного покрова обычно проникает через проток сальной железы или по волосяному стержню в подкожную основу кожи. Образуется гнойная фолликулярная пустула в сально-волосяном мешочке с последующим вовлечением в процесс дермы и окружающей клетчатки. Фурункул часто появляется на фоне некоторых кожных заболеваний. При пиодермии, сикозе, экземе, гнойных угрях создается сенсибилизация организма, на фоне которой развивается фурункул или карбункул. Фурункул и карбункул часто встречаются при ряде общих заболеваний, например при диабете.
Патологическая анатомия. При фурункуле возникает гнойное воспаление в волосяном фолликуле, сальной железе и прилегающей соединительной ткани. В устье фолликула из нейтро- фильных лейкоцитов образуется пустула, которую окружают скопления микроорганизмов и продукты их распада. Далее воспалительные явления распространяются по волосяному фолликулу на сосочковые тела и прилежащие участки соединительной ткани. В центре очага развивает¬
ся некротический процесс с образованием стержня, распространяющегося к эпидермису. Прорывая эпидермис, стержень выходит наружу, а оставшаяся полость заполняется грануляциями, которые, созревая, формируют рубец.
При карбункуле такие воспалительные изменения появляются в нескольких волосяных фолликулах и сальных железах. Развиваются разлитое воспаление и обширный некроз. В окружности пораженных тканей возникает гнойное воспаление прилежащей клетчатки и соседних с ней мышц. Нередко в воспалительный процесс вовлекаются вены: инфекция распространяется по ходу сосуда с образованием флебита или тромбофлебита. После отторжения некротических участков кожа перфорируется во многих местах и полости заполняются грануляционной тканью и рубцуются.
Фурункул — гнойно-некротическое воспаление фолликула (или фолликулов) волоса, сальных желез и окружающей соединительной ткани.
Клиническая картина. На лице фурункулы чаще располагаются в области верхней или нижней губы, реже на носу, щеке, подбородке, лбу. При развитии фурункула общее состояние может быть удовлетворительным; температура тела иногда повышается до 37,5—38 °С, отмечается озноб. Формируется участок покрасневшей кожи, на которой часто появляется папула. Усиливается боль в пораженных тканях, они уплотняются, образуя болезненный, обычно округлой формы инфильтрат, покрытый кожей красного или багрово-синего цвета (рис. 11.1). Папула, расположенная в центре, заполнена серозной или гнойной жидкостью. В дальнейшем она опорожняется и под ней отторгается участок некроза — стержень и выделяется гной. После опорожнения очага воспалительные явления стихают, а инфильтрат медленно рассасывается.
Осложнения. Фурункулы на лице, расположенные вблизи и по ходу лицевой вены, могут осложняться флебитом или тромбофлебитом.
340
Рис. 11.1. Фурункул верхней губы.
Карбункул — острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез с образованием обширного некроза кожи и подкожной жировой клетчатки. Нередко карбункул развивается из фурункула при его неопорожнении и вовлечении в процесс соседних волосяных фолликулов и сальных желез.
Клиническая картина. Течение среднетяжелое или тяжелое, сопровождается повышением температуры тела до 38—39 °С, ознобом, головной болью, снижением аппетита, тошнотой, рвотой, бессонницей, иногда бредом. У некоторых больных заболевание протекает на фоне удовлетворительного состояния с умеренными симптомами интоксикации. Больные жалуются на резкую боль в области поражения, нередко распространяющуюся по ходу ветвей тройничного нерва.
Инфильтрат разлитой, болезненный, покрыт ярко-красной кожей, спаянной подлежащими тканями. Инфильтрация распространяется на соседние ткани; отек в окружающих тканях значительно выражен. Соответственно локализации карбункула определяются припухлость и отек прилежащих тканей: при возникновении карбункула на верхней губе отек щечной, подглазничной областей, крыла и основания носа; при карбункуле подбородка — щечной, поднижнечелюстной и подбородочной областей. Нередко в процесс вовлекается передняя лицевая вена. В таких
случаях появляются отек и инфильтрация по ее ходу до внутреннего угла глаза. Регионарные лимфатические узлы на стороне поражения болезненные, увеличенные, нередко спаянные в пакеты. Постепенно инфильтрат уплотняется в центре, эпидермис прорывается в нескольких местах (см. рис. 11.1). Из участков перфорации кожи выделяется густой гной, и постепенно некротизированные ткани отторгаются. Это ведет к стиханию воспалительных явлений, ограничению инфильтрата, уменьшению отечности окружающих тканей, очищению ран и заполнению полостей грануляциями.
Осложнения. Карбункул лица может осложниться флебитом, тромбофлебитом лицевых вен. Эти осложнения могут способствовать развитию тромбоза синусов твердой мозговой оболочки, гнойного менингита, менингоэнцефалита, абсцесса мозга, сепсиса.
При карбункуле подбородка, лба воспалительные явления могут перейти на надкостницу и кость, в результате чего развивается вторичный остеомиелит тела нижней челюсти, лобной кости.
Диагностика и дифференциальная диагностика. При диагностике основываются на характерной клинической картине, данных исследования крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ).
При фурункуле и карбункуле следует проводить дифференциальную диагностику с сибиреязвенным карбункулом. Сибиреязвенный карбункул малоболезнен, а при фурункуле и карбункуле на лице боль значительно выраженная. Поражение на лице при сибирской язве нередко сочетается с пустулами на слизистой оболочке рта, что нехарактерно для фурункула и карбункула. Бактериологическое исследование содержимого очага (нахождение сибиреязвенных палочек или выделение стрептококковой и стафилококковой инфекции) позволяет поставить правильный диагноз.
Лечение. При диагностировании фурункула и тем более карбункула врач должен обеспечить срочную госпитализацию больного. В условиях стационара проводят общее и местное лечение. Общее лечение состоит из антибактериальной, десенсибилизирующей, дезинтоксикационной терапии и общеукрепляющих лечебных мероприятий, коррекции гомеостаза и обменных процессов. При карбункуле лечение такое же, но лекарственные препараты вводят преимущественно внутривенно. Если появляются осложнения (флебит, тромбофлебит, сепсис и др.), осуществляют интенсивные лечебные мероприятия и терапию для коррекции и обеспечения систем жизнеобеспечения.
Местное лечение при фурункуле заключается в проведении 2—3 блокад в окружности очага
341
(инфильтрата тканей) 0,25 % растворами анестетиков амидного ряда (лидокаин, антрикаин по 30—60 мл с антибиотиками и ферментами), УФО области фурункула, наложении повязок с гипертоническим раствором, линиментом бальзамическим по А. В. Вишневскому. При хорошем оттоке показан фонофорез антибиотиков, димексида, кальция хлорида. Производят крестообразный разрез карбункула через всю толщу пораженных тканей, некротомию, вскрывают гнойные затеки.
При распространении инфекции по типу флебита или тромбофлебита выполняют разрезы в центральной части очага и по ходу инфильтрированной вены.
Следует обращать внимание на наличие у пациента сопутствующих заболеваний и проводить соответствующее обследование, в том числе эндокринологическое. Наиболее часто фурункулы, карбункулы развиваются у больных диабетом с нарушением обмена, заболеваниями крови.
Прогноз при рациональном, своевременно начатом лечении благоприятный. Госпитализация больного, проведение общего и местного лечения позволяют добиться выздоровления. При развитии осложнений (тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки, менингит, ме- нингоэнцефалит и др.) прогноз для жизни больных остается серьезным.
Профилактика. Врач должен знать, что фурункул и карбункул могут быть связаны с общими заболеваниями, в том числе диабетом, поэтому необходима профилактика гнойничковых заболеваний кожи. Следует обращать внимание на гигиеническое состояние кожи лица. Указывают на необходимость лечения угрей и гнойных фолликулов. Следует предостеречь как взрослого, так и подростка, родителей, детей от выдавливания гноя из участка некроза. Показаны лечебные мероприятия, повышающие резистентность организма, дают рекомендации по мерам личной профилактики.
11.2. Рожа
Рожа относится к инфекционным антропонозным заболеваниям. Это острое серозное или серозно-геморрагическое воспаление всех слоев кожи и слизистых оболочек с поражением лимфатических щелей, сопровождающееся общетоксическими явлениями. Процесс часто поражает кожу лица и слизистую оболочку рта.
Этиология. Возбудитель — ß-гемолитический стрептококк группы А, представляющий факультативный анаэроб. Заболевание может быть вызвано также другими сероварами стрептококка, в том числе L-формы, а также другими типами
стрептококка. При выраженности гнойных процессов выделяют также стафилококк, бактероиды, палочковидные и другие бактерии. Воротами могут служить расчесы кожи, трещины, хронические воспалительные процессы, оперативные вмешательства.
Патогенез. Рожистое воспаление всегда развивается на фоне снижения противоинфекцион- ной защиты организма, в том числе при гетеро- и аутосенсибилизации. Фоном, на котором возникает рожа, являются также переохлаждение, переутомление, стрессовые состояния, обострения хронических заболеваний. Большое значение имеет резистентность кожи. Развитие рожи часто наблюдают при обсемененности кожи стрептококком, особенно при ее повреждениях, эрозиях, воспалительных заболеваниях. Болезнь может также развиться при гематогенном заносе инфекции. Предрасполагают к развитию рожи сердечно-сосудистые заболевания, диабет, прием цитостатиков, кортикостероидов. Отмечается генетическая предрасположенность к роже. Нарушение иммунитета, сенсибилизация создают благоприятные условия для развития рожи. Инкубационный период инфекции длится от нескольких часов до 4—5 дней, но болезнь может развиваться стремительно.
Патологическая анатомия. Формируется серозно-геморрагическое воспаление в сосочковом слое кожи, сопровождающееся отеком ретикулярного слоя. Кровеносные и лимфатические сосуды расширены, заполнены экссудатом, содержащим значительное количество микроорганизмов. В окружности сосудов наблюдается клеточная инфильтрация, состоящая преимущественно из лимфоидных клеток и клеток системы макрофагов. Скапливающийся экссудат распространяется к эпидермису и вызывает его отслаивание. Образуются пузыри, заполненные серозной или гнойной жидкостью со значительным содержанием фибрина. Экссудат может распространяться в прилежащую подкожную клетчатку с формированием флегмонозных очагов.
Клиническая картина. На лице чаще развивается первичное проявление рожистого воспаления. Заболевание возникает остро и сопровождается выраженными явлениями интоксикации и повышением температуры тела, лихорадкой, ознобом, недомоганием, слабостью, головной болью, которые нарастают. На 2—3-й день появляются тошнота, рвота, нарушение гемодинамики и дыхания, затемнение сознания, бред. По выраженности общей воспалительной реакции выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы, а также первичную, рецидивирующую (от нескольких месяцев до 1—2 лет) и повторную (от 2 лет от первичной рожи и более) формы рожи. По характеру местных изменений выделяют эритематозную, эритематозно-буллезную, эритематозно¬
342
геморрагическую и буллезно-геморрагическую формы, а также осложнения рожи в виде некротической и флегмонозной форм. В зависимости от протяженности местного рожистого воспаления различают локализованную, блуждающую (распространенную) и метастатическую формы. Локализация на коже лица может сочетаться с поражениями других областей тела, где хорошо выражена клетчатка (передняя стенка живота, промежность, бедра и др.). Рожа лица возможна также при других болезнях кожи, варикозной болезни конечностей.
Рожистое воспаление лица характеризуется жгучей болью, жаром в пораженной области. Кожа на отдельных участках лица красная, отечная, инфильтрированная, на ощупь горячая (эритематозная форма) . Появляются очаги скопления экссудата, которые, распространяясь к поверхности кожи, отслаивают ее, образуя пузыри, заполненные серозной (эритематозно-буллезная форма), гнойной или геморрагической (буллезно-геморрагическая форма) жидкостью. Постепенно в течение 10 дней — 2 нед пузыри опадают, образуя корки, участки эрозий или, иногда, язвы. В отдельных случаях на фоне эритемы возникают кровоизлияния (эритематозногеморрагическая форма). При своевременно начатом лечении общие и местные воспалительные явления ликвидируются, оставляя после себя шелушение кожи, поредение или выпадение волос. На лице рожистое воспаление чаще локализуется в области носа, щек в виде бабочки.
У некоторых больных поверхностная инфильтрация кожи на лице распространяется на веки, волосистую часть головы, шею, уши. Инфильтрация регионарных лимфатических узлов увеличена, болезненна. Иногда возникает воспалительная инфильтрация слизистой оболочки рта. При разлитой инфильтрации на лице в сочетании с поражением дна полости рта, глотки, гортани течение болезни тяжелое. Если процесс распространяется с кожи на подлежащую клетчатку, в ней образуются гнойники и участки некроза (флегмонозная и некротическая формы), что сопровождается ухудшением общего состояния, нарастанием симптомов интоксикации. Наблюдается инфильтрация регионарных лимфатических узлов, поражение лимфатических сосудов — лимфангит. При рецидивирующей роже на лице возникают утолщение и слоновость кожи.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Клинический диагноз подтверждают результаты исследования экссудата из пузырей и выделение патогенного стрептококка.
Дифференциальную диагностику следует проводить с околочелюстными абсцессами, флегмонами, лимфаденитами, флебитом лицевой вены, актиномикозом, сибирской язвой.
Красная, отечная кожа, наличие инфильтрата в подлежащих тканях делают рожистое воспаление лица похожим на одонтогенные абсцесс, флегмону. Последние отличаются локализованным инфильтратом в определенной области (или областях), часто имеются изменения слизистой оболочки рта, жевательных мышц в виде их воспалительной контрактуры. Устанавливают одонтогенный источник инфекции. При лимфадените характерно образование увеличенного лимфатического узла с явлениями периаденита. Часто очаг одиночный и локализуется на шее.
Рожистое воспаление лица следует дифференцировать от флебита лицевой вены. Основной клинический симптом флебита — инфильтрация тканей по ходу лицевой вены в виде шнура, идущего к углу глаза. Характерны распространение процесса на вены глаза, синусы твердой мозговой оболочки, развитие экзофтальма, диплопии. Это сочетается с ухудшением общего состояния больного, высокой температурой тела, ознобом и другими нарастающими симптомами интоксикации.
Флегмонозную и некротическую формы рожи лица необходимо отличать от актиномикоза, сибирской язвы. Для актиномикоза лица и шеи характерны разлитые инфильтраты, периодические обострения с выходом очага (или очагов) наружу и образованием свищей. Нахождение друз в гное, выделение культуры актиномицетов помогают клинической диагностике . При карбункуле или сибиреязвенном карбункуле в отличие от рожи пораженный участок локализован, инфильтрация глубокая, хотя в одном участке менее болезненна. Диагноз подтверждают исследование секрета очага рожи или карбункула (выделение патогенных стафилококков или сибиреязвенной палочки), а также кожная проба с антраксином (при сибирской язве).
Лечение. Больного с рожистым воспалением лица следует изолировать, а при значительной выраженности общих симптомов — госпитализировать в инфекционное отделение. При легкой и средней тяжести рожи больных лечат в домашних условиях. Лечение зависит от формы рожистого воспаления. При эритематозной форме назначают антибиотики: бензилпенициллин по
500 000—1 000 00 ЕД внутримышечно 6 раз в сутки, при тяжелой форме не менее 10 дней, десенсибилизирующие средства, витамины. Показаны покой, УФО. При других формах эффективны также феноксиметилпенициллин, полу- синтетические пенициллины, препараты цефа- лоспоринового ряда в средних терапевтических дозировках в течение 7—10 дней. Проводят комплексное противовоспалительное лечение. Развитие флегмонозной или некротической формы требует интенсивной терапии с учетом возраста, сопутствующих заболеваний. При вялом течении
343
болезни показаны общеукрепляющие и стимулирующие средства (аутогемотерапия, гемотерапия, метилурацил, пентоксил, продигиозан и др.).
Лечение рецидивирующих рожистых поражений, особенно при безуспешности антибактериальной терапии, проводят с использованием глюкокортикоидов. При снижении иммунитета показана иммунокоррекция.
Местное лечение: вскрытие пузырей, гнойных очагов и затеков, а также некротомию проводят только при локализации процесса в области волосистой части головы.
После вскрытия очагов, некротомии пораженные ткани промывают, накладывают повязки с хлоргексидином, линиментом бальзамическим по А. В. Вишневскому, бальзамом Шостаковско- го, маслом шиповника, облепихи.
Осложнения. Поражение волосистой части головы может осложниться менингитом. Кроме того, у больных пожилого возраста возможны распространение инфекции, а также осложнения с развитием токсемии или сепсиса в результате присоединения вторичной инфекции.
Прогноз при интенсивной терапии благоприятный.
Профилактика состоит в ликвидации ворот инфекции (эрозии, трещины, травматические повреждения и др.), повышении общей резистентности организма. К профилактическим мероприятиям относится гигиена полости рта, санация одонтогенных очагов, а также предупреждение переохлаждений. При рецидивирующей форме рожи показано диспансерное наблюдение пациентов и бициллинотерапия в течение 1 — 2 лет, иногда и более.
11.3. Сибирская язва
Сибирская язва — острое инфекционное заболевание из группы зоонозов. Встречается редко, но во всех странах мира, в последние годы чаще в наиболее отсталых странах.
Этиология. Возбудитель — сибиреязвенная грам- положительная спороносная палочка (В. anthracis). Аэробные формы возбудителя образуют споры, которые резистентны к различным физикохимическим факторам, но погибают при температуре 120 °С в течение 2 ч.
Патогенез. Возбудитель проникает через кожу лица, слизистую оболочку рта, носа от зараженных животных, из их шерсти, шкур, мяса и др. Переносчиками могут быть мухи и другие насекомые. Распространение инфекции чаще происходит контактно-бытовым путем от больных животных. Иногда инфекция передается алиментарным, трансмиссивным и воздушным путями.
Рис. 11.2. Сибиреязвенный карбункул на шее.
Патологическая анатомия. При локализованной форме сибирской язвы (карбункул) на лице в месте внедрения возбудителя образуется очаг серозно-геморрагического воспаления с некрозом, отеком прилежащих тканей и регионарным лимфаденитом. Подвижные макрофаги способствуют заносу возбудителя по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы, где развивается серозное, серозно-геморрагическое или некроти- чески-геморрагическое воспаление. Чаще процесс ограничивается формированием сибиреязвенного карбункула на лице или шее (рис. 11.2) и регионарным лимфаденитом, но в отдельных случаях возможна генерализация инфекции.
Клиническая картина. Локализованная (кожная) форма сибирской язвы обычно возникает на лице и шее. Течение заболевания медленное и спокойное. Общие симптомы выражены слабо, но у некоторых больных отмечается повышение температуры тела до 38 °С. Вначале пациенты жалуются на значительный зуд в месте поражения, жжение. Позднее возникают боль, общее недомогание, головная боль, снижение аппетита и расстройство сна. На коже лица образуется узелок, в центре которого находится геморрагическая пустула, а вокруг — значительный инфильтрат и отек прилежащих тканей. Пустула самопроизвольно вскрывается и на поверхности инфильтрата появляется твердая корка — струп черного цвета, окруженный в виде розетки инфильтратом, на поверхности которого множество пузырьков, выделяющих серозную жидкость. После прорыва пузырька формируется язвенная поверхность с черным дном и утолщенными краями в виде валика.
Сибиреязвенный очаг может локализоваться на слизистой оболочке рта. Вначале на слизистой оболочке губ, щек возникает пустула, а вокруг нее — инфильтрат; значительно выражен отек прилежащих тканей. Отек зева, глотки вызывает болезненное глотание, осиплость голоса, затрудненное дыхание.
344
Диагностика и дифференциальная диагностика. При диагностике обращают внимание на характерную клиническую картину, особенно отсутствие выделения из очагов гноя, обнаружение сибиреязвенных бацилл в содержимом пузырьков, участков некроза, язв. Проводят бактериологическое исследование крови, кала. Для диагностики используют кожную аллергическую пробу с антраксином. Важным диагностическим критерием являются данные о контакте с больными животными.
Дифференциальную диагностику проводят с фурункулом, карбункулом, рожей. При наличии карбункула состояние больного средней тяжести или тяжелое, симптомы интоксикации выражены резко. Воспалительный очаг местный, болезненный.
При роже в отличие от сибиреязвенного карбункула на лице имеется разлитая поверхностная болезненная инфильтрация кожи, щек и носа в виде бабочки.
Лечение. При сибиреязвенном фурункуле или карбункуле на лице либо очаге на слизистой оболочке рта проводят патогенетическую и этиотропную терапию в условиях инфекционной больницы. Назначают общую дезинтоксикацион- ную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию, антибиотики и ферменты, препараты метронидазола.
Продолжительность лечения 5—10 дней. Можно проводить смену антибиотиков, применяя препараты тетрациклинового ряда, макролиды.
При тяжелом течении болезни, а также генерализации инфекции терапия должна быть интенсивной с использованием гемо- и лимфосорбции, плазмафереза. Этиотропное лечение заключается в применении специфического противосибиреяз- венного глобулина по 20 мл, при среднетяжелом и тяжелом течении его дозу увеличивают до 30— 40 мл и даже 60—80 мл.
Местное лечение сибиреязвенного фурункула или карбункула на лице, в полости рта лечат консервативно: назначают наружные мазевые повязки, аппликации, полоскания. Оперативное вмешательство на лице не показано, так как может спровоцировать генерализацию инфекции.
Осложнения — генерализация инфекции.
Прогноз при кожных формах благоприятный. Генерализация процесса делает прогноз серьезным.
Профилактика. Следует соблюдать санитарные правила при соприкосновении с больными животными, проводить общегигиенические и санитарные мероприятия при контакте со шкурами, шерстью, мясом. Для профилактики сибирской язвы применяют вакцину СТС, но вводят ее строго по эпидемиологическим показаниям. Шкуры и мясо зараженных животных подлежат сожжению.
11.4. Нома и другие гнойнонекротические заболевания
Нома (водяной рак) — инфекционное заболевание тканей в виде влажной гангрены, при котором образуются прогрессирующие водянистые инфильтраты в полости рта, на лице, в челюстях и других костях лицевого скелета.
В настоящее время нома в классической форме встречается редко. Некротические процессы в полости рта чаще всего являются осложнениями некротического стоматита, глубокого микоза и сердечно-сосудистой недостаточности.
Этиология и патогенез. Этиология до настоящего времени остается неясной. При развившемся заболевании в содержимом некротизированных участков выделяют анаэробные микроорганизмы: В. perfringens, В. histoliticus, Vibrion septicus; фузоспириллярные формы: Phusiformis, Spirocheta buccalis, а также различные виды обычной аэробной флоры полости рта.
В патогенезе номы и других гнойно-некротических процессов в полости рта большое значение имеет нарушение неспецифических и специфических защитных механизмов. В связи с этим заболевание чаще развивается у ослабленных, истощенных людей, особенно детей. Болезнь возникает после перенесенной одной или нескольких (корь, дизентерия, скарлатина, брюшной тиф) инфекционных болезней. У пожилых ослабленных людей нома появляется на фоне нарушений сердечно-сосудистой системы и декомпенсации сердечной деятельности. Среди причин развития номы ведущей является несоблюдение правил гигиены полости рта (наличие разрушенных, гангренозных зубов, острые края коронок и корней, неправильно изготовленные протезы, травмирующие слизистую оболочку рта).
Патологическая анатомия. Морфологические изменения проявляются в виде влажного некроза десен и слизистой оболочки, покрывающей челюсти, щеки, губы и другие области. Обширные очаги некроза быстро распространяются по поверхности и в глубину тканей. Участки некроза разлитые, демаркация не выражена.
Микроскопически отмечают переполнение кровью кровеносных и лимфатических сосудов и их тромбоз.
При благоприятном течении и своевременно начатом лечении происходят демаркация участков некроза и постепенное их отторжение, после чего остаются обширные дефекты, замещающиеся плотными рубцами. Грубые деформирующие рубцы нередко создают дефекты лица, ведут к контрактуре жевательных и мимических мышц, значительно нарушающей функцию жевания, мимики.
345
Рис. 11.3. Нома углов рта.
Рис. 11.4. Некроз нижней губы и подбородка справа на фоне сердечно-сосудистой недостаточности.
Клиническая картина. Заболевание начинается постепенно. Сначала отмечают недомогание, нарушение общего самочувствия, температура тела повышается до субфебрильной. Через 3— 5 дней появляются участки некроза. Течение болезни становится острым, температура тела повышается до 38—40 °С, налицо явления интоксикации, выраженные в различной степени.
При правильно начатом лечении и ограниченной зоне некроза общие явления постепенно стихают, особенно при отторжении участков некротизированных тканей. У некоторых больных процесс прогрессирующе распространяется. В таких случаях состояние больного ухудшается, симптомы интоксикации нарастают. Местная клиническая картина отличается наличием воспалительного очага на слизистой оболочке рта, коже лица, в области губ и при- ротовой области. В полости рта он имеет вид пузырька или геморрагического пятна, переходящего в язву; на коже лица — вид пятна, покрытого кожей темно-синего цвета с развитием некроза, оставляющего после себя дефект тканей (рис. 11.3).
Нередко заболевание начинается с гнилостнонекротического гингивита. У больных с сердечнососудистой недостаточностью может возникнуть некротический процесс в полости рта, переходящий на области лица и протекающий подобно номе. Процесс распространяется преимущественно по рыхлой соединительной ткани и редко поражает жевательные мышцы и околоушные слюнные железы. Образуется разлитая плотная болезненная инфильтрация тканей; участки кожи, покрывающие ее, не гиперемированы. В прилегающих тканях значительно выражен отек. В центре такого инфильтрата кожа краснеет, темнеет и перфорируется (рис. 11.4). Через перфорированное отверстие кожи ткани расплавляются, запах резкий, гнилостный.
В полости рта участок язвы распространяется на десны и альвеолярный отросток (альвеолярную часть). Зубы становятся подвижными. При развитии номотозного очага в области дна полости рта и языка процесс может распространиться вглубь, вовлекая поднижнечелюстной или подподбородочный треугольник, и некротический процесс выходит наружу.
346
Содержание лейкоцитов в крови снижено, палочкоядерных нейтрофилов увеличено, появляются юные формы клеток и миелоциты. У части больных может быть значительный лейкоцитоз — до 20* 109/л и более. СОЭ увеличена до 60- ТО мм/ч. В моче — белок, гиалиновые цилиндры.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностику проводят по характерной клинической картине, результатам бактериоскопии, анализов крови и мочи, в отдельных случаях — по результатам патоморфологических исследований. Ному дифференцируют от флегмоны, сибиреязвенного карбункула, распадающейся раковой опухоли. Некротические процессы на лице и в полости рта могут быть симптомокомплексом ВИЧ-инфекции, поэтому пациентов в таких случаях надо обследовать на вирусоносительство.
Осложнения. Нома лица может осложняться пневмонией, а при аспирации некротических масс — гангреной легкого. Прогрессирующее течение номы приводит к сепсису. От локализации и обширности номотозных поражений зависят последующая рубцовая деформация и развитие дефекта лица.
Лечение. Лечебные мероприятия направлены на активацию защитных реакций организма, дезинтоксикацию и поддержание нормальной функции органов и систем. Назначают антибиотики в сочетании с препаратами нитазола в виде внутривенных инъекций и противогрибковые лекарственные средства.
Местно показаны орошения, промывание участков язв и некроза, обкалывание тканей в окружности поражения 0,25—0,5 % раствором анестетика в количестве 25—100 мл с фурановы- ми препаратами, антисептиками, в том числе раствором хлоргексидина и его производных. Эффективны аппликации солкосериловой пасты, мази.
При гнойно-некротических процессах на лице и в полости рта на фоне сердечно-легочной недостаточности показано лечение у кардиолога и поддержание компенсации основного заболевания.
Прогноз для жизни при прогрессирующем течении серьезный, при образовании ограниченных очагов некроза благоприятный. Косметические и функциональные нарушения из-за рубцов требуют дальнейшего их устранения, иногда проведения многоэтапных восстановительных операций.
Профилактика. Показаны общеукрепляющие лечебные мероприятия ослабленным больным, особенно с острыми хроническими инфекционными заболеваниями, которые входят в группу риска. Обязательны санация одонтогенных очагов инфекции, лечение заболеваний пародонта, предупреждение травмы слизистой оболочки, гигиеническое содержание полости рта и др.
11.5. Лепра
Лепра — инфекционное воспалительное заболевание, вызываемое микобактерией лепры.
Различают туберкулоидную и лепроматозную
формы.
Заболевание было известно еще в древности. Главными территориальными очагами лепры являлись страны Азии и Африки. В Россию лепра пришла с запада —из Греции и с востока — из Японии и других азиатских стран. Отмечают очаги лепры в Центральной Америке и Африке. В настоящее время лепра встречается в Прикас- пии, на Нижней Волге, из стран СНГ — в Туркмении и Узбекистане. В Америке заболевание наблюдается преимущественно среди иммигрантов.
Этиология. Инфекция может передаваться капельным путем от больных. Наиболее часто наблюдаются семейное распространение болезни и заболевания лепрой на отдельных территориях.
Патогенез. Большое значение в развитии лепры, особенно ее туберкулоидной формы, имеют нарушения функции макрофагов и непосредственно хемотаксиса. Установлено, что нарушения функции макрофагов являются вторичными, а нарушения иммунитета и непосредственно Т-кле- ток — первичными. Это подтверждается тем, что инфекция развивается на фоне нарушения иммунной реактивности и «поломок» Т-клеточного ее звена.
Патологическая анатомия. Морфологически при лепроматозной форме выявляют инфильтрат с большим количеством макрофагов, содержащих интактные бактерии. Туберкулоидная форма лепры характеризуется наличием организованных гранулем, состоящих из макрофагов и эпителиальных клеток.
Клиническая картина. Поражения лица, челюстей, органов полости рта встречаются преимущественно при туберкулоидной форме лепры в виде гранулем в подкожной основе, жировой клетчатке, межфасциальных и межмышечных клетчаточных пространствах, подслизистой основе, языке, на слизистой оболочке твердого и мягкого неба. В тканях развивается лепрозная гранулема, имеющая склонность распространяться по соединительной ткани и лимфогенным путем. Поражение околочелюстных мягких тканей может быть ограниченным в виде отдельных гранулем и диффузным — в виде разлитого процесса, захватывающего околочелюстные мягкие ткани и кости лицевого черепа. Кроме того, может поражаться височно-нижнечелюстной сустав (болевая дисфункция, артрит, артроз, анкилоз). В полости рта лепрозные очаги представляют собой инфильтраты, бугорки и язвы, а также рубцовые поражения. Наиболее часто они локализуются на небе, деснах и языке.
347
Диагностика. Заболевание диагностируют по данным микробиологического исследования и обнаружения микобактерий лепры. Морфологические исследования пораженных тканей устанавливают лепрозную гранулему с большим количеством микобактерий лепры, в том числе расположенных внутриклеточно. Большое значение имеют иммунологические показатели и реакции популяций Т-клеток, в том числе с лепромином, фитогемагглютинаций, а также с противолепроз- ными препаратами и иммунокорректорами — диуцифоном, дансоном, декарисом.
Дифференциальная диагностика. Заболевание следует отличать от актиномикоза, сифилиса, туберкулеза, рожи, проявлений ВИЧ-инфекции во рту. Принимают во внимание прежде всего данные микробиологического, патоморфологического и иммунологического исследований.
Лечение. Еще в 20-х годах XX в. в России пациентов с лепрой лечили в лепрозориях с обязательной изоляцией. В настоящее время работает Сергиево-Посадский лепрозорий, где больным проводят иммунокорригирующую и общеукрепляющую терапию с применением сульфоновых препаратов и антибиотиков.
Прогноз при ранней диагностике и поддерживающей, общеукрепляющей, иммунокорригирующей терапии благоприятный для жизни пациента. При длительно текущих формах лепры он может быть неблагоприятным в связи с хронической интоксикацией и нарушением функции основных систем жизнеобеспечения.
Профилактика. Осуществляют общие эпидемиологические мероприятия. Лечение больных лепрой с поражениями лепрой лица, челюстей, органов полости рта проводят только в специализированном противолепрозном лечебном учреждении.
11.6. Лейшманиоз
Лейшманиоз относится к группе протозоаль- ных трансмиссивных заболеваний. Различают висцеральный и кожный лейшманиоз. Поражаются кожа лица и слизистая оболочка рта. Наиболее распространен лейшманиоз в регионах с тропическим, субтропическим климатом: Калмыкии, Нижней Волге; за рубежом он встречается в Туркмении, Узбекистане, арабских странах и Центральной Америке.
Этиология. Возбудителем лейшманиоза является москит рода Leishmania семейства Тгурап- sonotidea, класса Leomastigophora, типа Protozae. Возбудитель проходит две стадии существования в организме позвоночного животного или человека и в моските.
Патогенез. Болезнь возникает после укуса инфицированного москита, чаще в период их лета. Наиболее подвержены заболеванию дети и приезжие, не имеющие активного иммунитета.
Патологическая анатомия. В месте инокуляции лейшмании образуется очаговое продуктивное воспаление с образованием специфической гранулемы, в которой содержатся макрофаги, эпителиальные клетки, лимфоциты, фибробласты. Через 1—3 нед происходит распад гранулемы с образованием язвы. В этот период процесс чаще распространяется лимфогенным путем.
Клиническая картина. Заболевание проявляется в виде поражений кожи, подкожной основы и жировой клетчатки лица, лимфангита и лимфаденита. Инкубационный период продолжается 10—20 сут. Различают первичную лейшманиому (стадии бугорка, изъязвления и рубцевания), последовательную лейшманиому, диффузно-ин- фильтрирующий лейшманиоз и туберкулоидный кожный лейшманиоз.
На месте укуса инфицированного москита вначале возникает папула, которая увеличивается и уплотняется. Через 1—2 нед в центре инфильтрата появляется участок некроза, затем язва. Края ее подрытые, в центре выделяется серозно-гнойный секрет. Вокруг первичной лейшманиомы формируются мелкие инфильтраты, которые также распадаются с образованием язв. На лице отдельные поражения рубцуются, но рядом появляются новые инфильтраты. На шее в процесс вовлекаются лимфатические сосуды, в результате чего по ходу их образуются тяжистые инфильтраты с изъязвлениями и последующим рубцеванием. Реже может наблюдаться поражение регионарных лимфатических узлов. Течение болезни продолжительное (2—6 мес) . Затем наступают регресс лейшманиом и рубцевание. В результате обширных поражений на лице ткани склерозируются, после чего остаются обезображивающие рубцы.
Диагностика. Следует проводить микробиологическое, цитологическое или морфологическое исследование. Характерно внутри- и внеклеточное расположение паразита. В специализированном лечебном учреждении применяют диагностику с серологическими реакциями.
Дифференциальная диагностика. Заболевание следует отличать от актиномикоза, лепры, туберкулеза и сифилиса.
Лечение. Больных лечат в специализированном учреждении. Применяют акрихин, антибиотики, местно — лазерную терапию.
Прогноз благоприятный.
Профилактика. С целью профилактики проводят общие эпидемиологические мероприятия по борьбе с москитами и зараженными животными, чаще грызунами. При поражении лица необходима профилактика вторичной гноеродной инфекции во избежание инфицирования
348
лейшманиом. В случае присоединения вторичной гноеродной инфекции течение болезни осложняется, очаги на лице увеличиваются как по протяженности, так и в глубину, оставляя после себя эстетические дефекты.
11.7. Туляремия
Туляремия (син.: гуммоподобная болезнь,
кроличья лихорадка) относится к облигатным природно-очаговым зоонозам и чаще встречается в сельской местности. Заболевание связано с заражением от диких (грызуны) или домашних (овцы, свиньи, крупный рогатый скот, кролики) животных. Переносчиками инфекции являются кровососущие членистоногие: слепни, клещи, комары. Биоценоз к человеку происходит по цепочке: возбудитель -> животное -> переносчик инфекции. В России источником инфекции являются свиньи, крупный рогатый скот, зараженные продукты; в Америке и Европе чаще наблюдается заражение от кроликов.
Этиология. Возбудитель болезни Bacterium tu- larense обитает в природных условиях в регионах с умеренным климатом. Первично заражается животное, а после его укуса — кровососущее членистоногое насекомое, которое, кусая человека, передает ему инфекцию. Заболевание также может возникнуть при употреблении в пищу зараженных продуктов.
Патогенез. Туляремия развивается при инфицировании поврежденной слизистой оболочки рта или кожи. Попадание инфекции в организм вызывает аллергизацию, на фоне которой протекает заболевание.
Патологическая анатомия. После внедрения возбудителя в кожу или слизистую оболочку человека образуется первичный аффект и происходит лимфогенное распространение инфекции. Чаще поражаются регионарные лимфатические узлы. В них формируются туляремийные гранулемы (бубон) , которые подвергаются некрозу и нагноению. Очаг выходит наружу, образуется язва. Чаще всего язвы локализуются на поверхности шеи, реже—лица. Возможны генерализация инфекции и гематогенное распространение ее по всему организму с образованием гранулем на поверхности тела, в клетчаточных пространствах и внутренних органах.
Клиническая картина. Инкубационный период короткий (до 1 нед). Болезнь начинается остро, сопровождается выраженными симптомами интоксикации: высокой температурой тела, ознобом, общим недомоганием. Если воротами инфекции оказываются кожа лица или слизистая оболочка рта, то поражаются лицевые и шейные
лимфатические узлы. Развивается бубонная, язвенно-бубонная или, чаще, ангинобубонная форма болезни. Поражение лица, шеи, органов полости рта может иметь острое, затяжное или рецидивирующее течение. Различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы болезни.
Часто наблюдается одностороннее поражение миндалин с появлением некротического налета и распространением процесса в глубь тканей. Одновременно поражаются шейные и лицевые лимфатические узлы, связи с чем они значительно уплощаются. В дальнейшем происходят их нагноение и распад с выделением густых гнойных масс. На месте распавшегося бубона остаются свищи, из которых длительное время выделяются гной и некротизированные ткани. Затем на коже медленно образуются плоские рубцы.
Диагностика. Болезнь диагностируют на основании характерной клинической картины и анамнеза. Выделить возбудитель из очагов трудно, поэтому часто для последующей идентификации микроорганизма и подтверждения диагноза заражают животных. Применяют также серологическую диагностику и кожно-аллергическую пробу с туляремийным антигеном.
Дифференциальная диагностика. Заболевание следует отличать от сибирской язвы, туберкулеза и банального лимфаденита.
Лечение. Программа лечения, которое проводят врачи-инфекционисты, включает антибактериальную, дезинтоксикационную, стимулирующую терапию и оперативное вмешательство — вскрытие нагноившихся лимфатических узлов, некротомию.
Прогноз благоприятный при легкой и средней тяжести течения болезни. При поражении лица, челюстей, органов полости рта летальный исход наблюдается в 10 % случаев.
Профилактика. К противоэпидемическим мероприятиям в энзоотических очагах туляремии относится контроль водоснабжения и продуктов питания.
11.8. ВИЧ-инфекция
ВИЧ-инфекция представляет собой инфекционную болезнь человека, характеризующуюся развитием иммунодефицита и последующих оппортунистических инфекций. При нем поражаются все защитные реакции и нервная регуляция организма человека. ВИЧ-инфекция не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой симптомокомплекс.
Некоторые признаки ВИЧ-инфекции проявляются в челюстно-лицевой области. Впервые ВИЧ-инфекция описана под названием «синдром приобретенного иммунодефицита» (СПИД). Пер¬
349
вые сведения о СПИДе появились в 1981 г., когда Американский Федеральный Центр по контролю за заболеваниями опубликовал данные об отдельных случаях болезни в основном у гомосексуалистов. В настоящее время число лиц с ВИЧ-инфекцией и носителей этой инфекции постоянно растет. В нашей стране это заболевание наблюдается значительно реже, чем в странах Карибского бассейна, Африке, США и др., однако также является очень серьезной проблемой медицины, и число инфицированных в России растет. В настоящее время в России зарегистрировано более 350 тыс. больных СПИДом. Серьезной проблемой в хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии является опасность заражения специалистов при хирургическом лечении ВИЧ- инфицированных пациентов.
Этиология. ВИЧ-инфекция вызывается вирусом иммунодефицита человека, который относится к ретровирусам. Вирус поражает в основном белые кровяные клетки (Т-лимфоциты), моноциты-макрофаги, нервные клетки, играющие важную роль в защите организма от инфекционных агентов. Уничтожая главные защитные клетки организма человека, он способствует развитию иммунодефицита и различных патологических процессов: инфекций, злокачественных новообразований и т. д.
Патогенез. ВИЧ-инфекция распространяется главным образом половым путем. Большое значение при этом имеют гомосексуальные и гетеросексуальные контакты. Известна также передача ВИЧ-инфекции ребенку от инфицированной матери (например, при грудном вскармливании). Передача вируса возможна при внутривенном введении инфицированной крови. Этим объясняется также распространение ВИЧ-инфекции среди наркоманов из-за нарушений стерилизации шприцев. Продолжительность периода от инфицирования до появления клинических симптомов может варьировать от нескольких недель до 6 мес (Н. Д. Ющук) и даже 4—5 лет. После ВИЧ-инфекции в организме человека образуются антитела. В одних случаях они могут нейтрализовать вирус, в других — нет. Вирус находится в крови, моче, сперме, слюне. Попав в организм, вирус не всегда вызывает ВИЧ-инфекцию. У ви- русоносителей могут развиваться симптомы болезни или появляются малые симптомы (заболевания, связанные с ВИЧ-инфекцией).
В патогенезе ВИЧ-инфекции играют большую роль дополнительные факторы, к которым относят вредные привычки (наркомания), вирусы герпеса, цитомегаловирус, гепатит В и ряд заболеваний, передающихся при сексуальных контактах.
Клиническая картина. В классификации, предложенной В. И. Покровским, выделены 5 стадий ВИЧ-инфекции: I — стадия инкубации, от момен¬
та заражения до клинических проявлений и выработки антител; II—стадия первичных проявлений в виде острой инфекции, бессимптомной инфекции, генерализованной лимфаденопатии; III — субклиническая стадия, проявляющаяся в виде персистирующей генерализованной лимфаденопатии, длящаяся от 6 до 20 лет и более; IV — стадия «вторичных заболеваний», когда вследствие иммунодефицита развиваются инфекционные и онкологические заболевания. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний различают стадии 4А, 4Б, 4В. Для стадии 4А характерно развитие вирусных, бактериальных и грибковых инфекций. Стадия 4Б отличается лихорадкой, лимфаде- нопатией, поражением внутренних органов. Стадию 4В отличает наличие генерализованной инфекции, протекающей с фазами ремиссии и прогрессирования. Стадия 5 — «терминальная стадия» отличается прогрессированием вторичных заболеваний, отсутствием эффекта от проводимого лечения и последующим летальным исходом.
В стоматологической практике следует обращать внимание на характерные симптомы ВИЧ- инфекции в ротовой полости. Наряду с общими признаками болезни следует фиксировать оральные манифестации: лимфаденопатию, кандидо- зы, неопластические заболевания, стоматиты и ксеростомию. По классификации J. Pinborg при ВИЧ-инфекции различают следующие оральные поражения: волосистую лейкоплакию, микотические инфекции, различные виды стоматитов, генерализованный пародонтоз, неопластические процессы, вирусные инфекции.
Лимфаденопатия проявляется увеличением всех лимфатических узлов, в том числе лицевых и шейных. Не удается обнаружить источник их увеличения на лице и в полости рта. Дифференцировать следует от сифилиса, туберкулеза, инфекционного мононуклеоза.
Оральный кандидоз — нередкое проявление иммунодефицита полости рта. Чаще обнаруживается вместе с аналогичным проявлением в желудочно-кишечном тракте. Кандидоз полости рта может проявляться в виде псевдомембранозной, гиперпластической, атрофической (эритематозной) форм, ангулярного хейлита. Следует дифференцировать характерные грибковые поражения в полости рта от аналогичных, возникающих при антибиотикотерапии. Клиническая картина кандидоза может напоминать распадающуюся раковую опухоль в полости рта (рис. 11.5, а). Другими поражениями, связанными с ВИЧ-инфекций, в челюстно-лицевой области и полости рта являются волосатая лейкоплакия языка, ВИЧ-гингивит (катаральный, язвенно-некротический), ВИЧ-периодонтит, саркома Капоши, неходжкинская лимфома. Более редко наблюдаются поражения, не всегда связанные с ВИЧ-инфекцией. К ним относятся заболевания слюнных
350
желез, в том числе сухость полости рта, атипичные изъязвления во рту, вирусные инфекции (цитомегаловирусная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, папилловирусные поражения, остронечные кондиломы, вульгарные бородавки, опоясывающий лишай, ветряная оспа, очаговая гиперплазия эпителия рта.
Поражения, вызванные бактериальной инфекцией: актиномикоз, глубокий микоз, остеомиелит челюстей, плоскоклеточная карцинома, сифилис, туберкулез, рецидивирующий афтозный стоматит — преимущественно связаны с ВИЧ-инфекцией.
Вместе с тем признаки бактериальных инфекций в полости рта могут быть и сопутствующим ВИЧ-инфекции комплексом, проявляясь в виде некротического гингивита, генерализованного пародонтоза, изъязвлений Mycobacterium asium infoceilulare и др.
Вирусные инфекции в полости рта как оппортунистическая инфекция проявляются в виде герпетического стоматита, волосяной лейкоплакии, орального «лишая», оральной кондиломы, цитомегаловирусных высыпаний и ксеростомии.
Следует также обращать внимание на такие проявления в полости рта, как рецидивирующая афтозная язва, идиопатическая тромбоцитопени- ческая пурпура, оральный экхимоз, а также увеличение всех слюнных желез.
Среди неопластических заболеваний в стоматологии выделяют прогрессивную многочаговую лейкоэнцефалопатию, саркому Капоши и плоскоклеточный рак полости рта. Среди них наиболее часто встречается как симптомокомплекс ВИЧ-инфекции саркома Капоши (рис. 11.5, б). Среди хирургических стоматологических заболеваний наиболее часто встречается саркома Капоши, которая развивается при активации тат-про- теина ВИЧ вместе с вирусом простого герпеса.
Начало заболевания — образование пятна или пятен на коже лица, шеи, слизистой оболочке рта, языке, переходящих в узел с последующим изъязвлением и прорастанием в глубжележащие ткани (клетчатку, мышцы, надкостницу, кость). Процесс чаще встречается у мужчин.
Лимфома В-клеточного типа (неходжкинская) располагается на небе и деснах в виде пятна, которое быстро растет, вызывая боль, подвижность зубов, парестезию.
Лимфаденопатия всегда должна насторожить врача и послужить поводом для обследования пациента на ВИЧ-инфекцию, которое проводят также при высоком поражении кариесом, периодонтитом и пародонтитом.
Диагностика. Выявление стоматологом симптомов ВИЧ-инфекции и симптомокомплексов позволяет ему раньше других специалистов поставить предварительный диагноз, принять меры предосторожности и направить пациента для обследования, а также поставить на диспансерный учет в стоматологической клинике. Серодиагностику и выявление ВИЧ-инфекции производят в специализированном учреждении.
Выявление при исследовании крови анемии, уменьшения количества нейтрофилов и тромбоцитов характерно для ВИЧ-инфицированных больных. У серопозитивных пациентов исследование иммунологических показателей и определение количества CD4, CD8 позволяют установить стадию ВИЧ-инфекции. При новообразованиях лица и полости рта применяют морфологическую диагностику.
Лечение зависит от результатов обследования и направлено на стимулирование иммунной системы, терапию системных заболеваний и опухолей. Поддерживающее лечение больных ВИЧ- инфекцией позволяет продлить им жизнь; при манифестных проявлениях у ВИЧ-инфицирован¬
351
Рис. 11.5. Симптомокомплексы при ВИЧ-инфекции и СПИДе, а — глубокий кандидоз; б — саркома Капот и.
ных —добиться их излечения. Обязательна санация полости рта — лечение кариеса, пульпита, периодонтита, заболеваний слизистой оболочки рта, в том числе симптомокомплексов ВИЧ-инфекции.
Профилактика. Профилактическая направленность диспансерного наблюдения пациентов с симптомокомплексом ВИЧ-инфекции, пропаганда здорового образа жизни, меры защиты пациентов и медицинского персонала (обработка рук хирурга, работа в перчатках, защитных очках и маске, стерилизация инструментов, применение одноразовых шприцев и игл) должны быть обязательными в стоматологических клиниках.
В клинике хирургической стоматологии во время проведения инвазивных манипуляций нужно соблюдать эпидемиологические требова¬
ния, учитывать пути распространения ВИЧ-инфекции.
При работе с ВИЧ-инфицированными пациентами необходимо использовать двойные перчатки. Следует предотвращать травмы рук медицинского персонала используемым инструментом. Все материалы и инструменты после операции должны быть помещены в металлический бикс и уничтожены.
Медицинский персонал должен проходить диспансеризацию. К инвазивным манипуляциям и операциям допускают лиц, не имеющих заболеваний кожи, вирусных и бактериальных инфекций. При работе с ВИЧ-инфицированными пациентами медицинский персонал должен быть информирован об этом и выполнять все профилактические меры.
Глава 12
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
12.1. Классификация заболеваний слюнных желез
Согласно МКБ-10, болезни слюнных желез отнесены к классу XI «Болезнь органов пищеварения» (блок КП), который включает следующие болезни:
K11.0 Атрофия слюнной железы К 11.1 Гипертрофия слюнной железы К11.2 Сиаладенит
Исключены: увеопаротидная лихорадка
Хирфорда (Д86.8), эпидемический паротит (В26.-)
К11.3 Абсцесс слюнной железы К11.4 Свищ слюнной железы
Исключен: врожденный свищ слюнной
железы (Q38.4)
К11.5 Сиалолитиаз
Камни слюнной железы или протока К11.6 Мукоцеле слюнной железы Слизистая:
• киста с экссудатом
• ретенционная киста
• ранула
К11.7 Нарушения секреции слюнных желез
Исключена: сухость полости рта БДУ, R68.2
Гипоптиализм
Птиализм
Ксеростомия
К11.8 Другие болезни слюнных желез
Доброкачественное лимфоэпителиальное
поражение слюнной железы
Болезнь Микулича
Некротизирующая сиалометаплазия
Сиалэктазия
Стеноз ]
Сужение | слюнного протока Сиалоз
Другие уточненные болезни слюнных желез
Исключен: синдром сухости [болезнь
Шегрена] (М35.0)
К11.9 Болезнь слюнной железы неуточненная Сиаладенопатия БДУ
На территории Российской Федерации при заболеваниях слюнных желез МКБ-10 не используют в связи с наличием ошибок и недостаточной адаптированностью к клинической практике. Так, например, атрофия и гипертрофия слюнных желез являются не болезнями, а только симптомами, которые выявляют при разных заболеваниях слюнных желез, и др.
В связи с этим в Российской Федерации используют классификацию заболеваний и повреждений слюнных желез, предложенную И. Ф. Ро- мачевой и В. В. Афанасьевым.
1. Пороки развития слюнных желез:
пороки развития протоков (эктазия, сужение или стеноз);
дистопия (гетеротопия) слюнных желез; аплазия слюнных желез
2. Повреждения слюнных желез: слюнной свищ;
сужение (стриктура) протока; заращение слюнного протока; травматическая киста слюнной железы (слюнная опухоль).
3. Сиаладенозы (реактивно-дистрофические изменения слюнных желез): развивающиеся на фоне эндокринных заболеваний: сахарный диабет, нарушения функции щитовидной железы и др;
выявляемые у больных с психосоматическими заболеваниями;
связанные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (гастрит, гепатит, язвенная болезнь желудка и др.); связанные с заболеваниями мочеполовой сферы (нарушения менструального цикла вплоть до аменореи, хронический простатит, поликистоз яичников, терминальная стадия хронической почечной недостаточности и др.);
диагностируемые у пациентов с заболеваниями крови (лейкоз, лимфогранулематоз и др.);
аллергические;
аутоиммунные;
353
синдромы: Гужеро—Шегрена, Микулича,
Кюттнера, Хирфорда, АОП, метаболический и др.).
4. Сиаладениты.
4.1. Острые:
вирусные (вирус эпидемического паротита, вирус гриппа, цитомегаловирус, вирус Эпштейна—Барр, аденовирус, вирус герпеса и др.);
бактериальные (на фоне пневмонии, тифа, дизентерии, кори и др.); послеоперационные.
4.2. Хронические: интерстициальный; паренхиматозный; протоковый (сиалодохит).
4.3. Лимфогенные:
лимфаденит околоушной железы (ложный паротит Герценберга; лимфогенный паротит.
4.4. Травматические.
4.5. Специфические: актиномикоз; туберкулез; сифилис.
5. Слюнно-каменная болезнь: околоушной железы; поднижнечелюстной железы; малой слюнной железы.
6. Кисты слюнных желез: больших слюнных желез;
малых слюнных желез (ретенционные); ранула.
7. Опухоли слюнных желез: доброкачественные; злокачествен н ые.
12.2. Методы исследования слюнных желез
Для диагностики заболеваний слюнных желез используют общие, частные и специальные методы исследования.
К общим методам относят опрос, осмотр, пальпацию слюнных желез, исследование крови, мочи, рентгенографию околоушно-жевательной области и др. При опросе выясняют, имеется ли сухость слизистой оболочки рта, боль или при- пухание слюнных желез, связанные с приемом пищи или переохлаждением, уточняют время появления новообразования и скорость его роста. Осмотр и пальпация позволяют определить состояние кожи и наличие припухлости в области железы, ее консистенцию, состояние слизистой оболочки губ, преддверия и полости рта, устьев выводных протоков, характер и количество выделяющегося секрета.
Частные методы включают зондирование протоков, рентгенографию, сиалографию, сиало- метрию, цитологическое исследование слюны.
Зондирование протоков используют для выявления их сужения и наличия конкремента.
Рентгенографию в области слюнных желез применяют для выявления слюнного камня или инородного тела.
Сиалография (рентгенография слюнных желез с их предварительным контрастированием) позволяет судить о состоянии протоков и паренхимы железы.
Сиалометрию применяют для исследования функции больших и малых слюнных желез.
Цитологическое исследование слюны позволяет оценить выраженность воспалительного процесса. В норме в секрете слюнных желез обнаруживают единичные клетки плоского эпителия протоков, лейкоцитов и лимфоцитов.
Специальные методы исследования используют для уточнения формы и стадии заболевания. Они включают компьютерную сиалотомографию, радиоизотопную сиалометрию, сиалосоногра- фию, термовизиосиалографию, диагностическую пункцию, биопсию малой слюнной железы и др.
12.3. Пороки развития слюнных желез
Аплазия (недоразвие) слюнных желез — редкое заболевание. При полной аплазии появляется ранняя ксеростомия. При лечении используют протезирование с покрытием каждого зуба коронкой и заместительную терапию препаратами искусственной слюны.
Дистопия — атипичное расположение слюнных желез (рис. 12.1). Известна дистопия долек слюнной железы в верхние отделы шеи, спинку
Рис. 12.1. Рентгенограмма нижней челюсти больного с дистопией подъязычной слюнной железы в центральном отделе нижней челюсти справа.
354
Рис. 12.2. Сиалограмма правой околоушной железы в прямой проекции. Определяется кистообразное расширение околоушного протока справа.
языка, в толщу нижней челюсти, головной мозг, область бифуркации сонной артерии, гениталий и прямой кишки, а также в интрапаротидные лимфатические узлы. Дистопированная слюнная железа может обусловливать образование слюнных свищей, развитие лимфогенного паротита или перерождаться в опухоль.
Пороки развития выводных протоков слюнных желез выявляют на сиалограммах в виде их значительного расширения (рис. 12.2) или выраженного сужения, что может приводить к развитию хронического сиаладенита или слюнно-каменной болезни. Лечение пороков развития слюнных желез в основном консервативное: при развитии воспалительного процесса назначают лечение, описанное в разделе «Воспаление слюнных желез». При неэффективности консервативной терапии показано хирургическое вмешательство.
12.4. Сиаладенозы
Сиаладенозы — заболевания слюнных желез, протекающие на фоне патологии различных органов и систем организма, таких как пищеварительная, эндокринная, половая и др. К ним наи¬
более часто относят сахарный диабет, простатит, лимфогранулематоз и др.
Синонимы: сиалоз, симптоматическая сиало- патия, сиаладенопатия, реактивно-дистрофический процесс слюнных желез, интерстициальный сиаладенит, неопухолевое увеличение слюнных желез.
Этиология. Считают, что патологические процессы в слюнных железах и различные заболевания организма имеют общие, генетически обусловленные причины, в результате которых изменения в некоторых органах сопровождаются развитием патологического процесса в слюнных железах. Например, эпителий выводных протоков слюнных желез вырабатывает инсулиноподобное вещество, количество которого увеличивается у больных сахарным диабетом, поэтому сиаладенозы относят к реактивно-дистрофическим заболеваниям.
Патогенез^ патологическая анатомия. Сиаладенозы характеризуются наличием дистрофических изменений в паренхиме и склеротических процессов в строме, вызванных нарушением выделительной и секреторной функции слюнных желез вследствие нейрогуморальной деструкции на почве общих заболеваний организма.
В соответствии с причиной заболевания различают эндокринные (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, простаты), нейрогенные, связанные с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, мочеполовой, кроветворной и других систем, аллергические, аутоиммунные, смешанные сиаладенозы и сиаладенозы неясного генеза. Не всегда можно сразу определить общий патологический процесс, являющийся фоном развития сиаладеноза. В таких случаях наличие последнего должно служить поводом для полного обследования больного с целью выявления обусловившего его заболевания.
Клиническая картина. Сиаладеноз проявляется в виде безболезненного или малоболезненного увеличения больших слюнных желез, чаще околоушных, напоминающего по клиническому течению доброкачественную опухоль, без клинически выраженного воспалительного компонента. Редко в процесс вовлекаются поднижнечелюстные, подъязычные и малые слюнные железы. При осмотре определяют увеличенные слюнные железы тестоватой консистенции, безболезненные или малоболезненные при пальпации. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, нормально увлажнена. При сиалометрии отмечают уменьшение секреции за счет увеличения вязкости слюны.
На сиалограммах в основном выявляют постепенное разрастание межуточной ткани желез, что определяется в виде сужения протоков, особенно малого калибра.
355
Рис. 12.3. Больной с синдромом Кюттнера. Увеличение поднижнечелюстных слюнных желез.
Лечение. При сиаладенозах лечение больных комплексное и направлено на улучшение трофики слюнной железы, микроциркуляции, повышение функции, неспецифической резистентности организма, а также включает терапию основного заболевания, на фоне которого развился сиал- аденоз.
Кроме того, имеется группа дистрофических заболеваний слюнных желез, которые всегда сочетаются с поражением других органов. К ним относятся синдромы Кюттнера (рис. 12.3), Гуже- ро—Шегрена, Микулича, Хирфорда и др.
Синдром Гужеро—Шегрена (Н. Gougerot, Н. S. С. Sjögren). Заболевание встречается пре- имущственно у женщин в климактерическом периоде. Характеризуется наличием следующих клинических признаков: ксеростомии, ксеро- фтальмии и одного из ревматоидных заболеваний (полиартрит, системная красная волчанка, склеродермия).
Этиология. Среди причин выделяют аутоиммунный процесс, цитомегаловирусную инфек¬
цию, нарушения выработки половых гормонов, эмоциональный стресс, генетическая предрасположенность.
Патологическая анатомия. Основным признаком синдрома Гужеро—Шегрена является лимфоплазмоклеточная инфильтрация с замещением и разрушением ацинарной ткани. Выделяют очаговую, очагово-диффузную и диффузную лимфоидную инфильтрацию. Соединительная ткань имеет вид фибриноидного изменения и мукоидного набухания, появляются продуктивные васкулиты, слущивание эпителия выстилки протоков и их деструкция, жировое перерождение ткани железы. При высокой степени лимфоидной инфильтрации может наступить трансформация доброкачественного процесса в злокачественный с развитием злокачественной лимфомы.
Клиническая картина. Проявления заболевания зависят от стадии процесса. Основными клиническими признаками являются выраженная сухость глаз и слизистой оболочки рта, иногда увеличение околоушных желез с развитием первично-хронического паротита, заеды, множественного пришеечного кариеса (рис. 12.4).
Выделяют начальную, клинически выраженную и позднюю стадии синдрома Гужеро—Шег-
Рис. 12.4. Больная с синдромом Гужеро—Шегрена. Сухой кератоконъюнктивит и заеды.
356
Рис. 12.5. Сиалограмма правой околоушной железы при синдроме Гужера—Шегрена. Определяются мелкие шаровидные полости и выход рентгеноконтрастного вещества за пределы протоков.
рена. Начальную стадию обычно своевременно не диагностируют из-за отсутствия явных объективных и субъективных признаков болезни. Сухость слизистой оболочки рта бывает периодической, усиливающейся при физическом или эмоциональном напряжении. На сиалограмме обнаруживают мелкоточечные полости в паренхиме.
В выраженной и поздней стадиях нарастают признаки ксеростомии, которая становится мучительной и вынуждает пациентов постоянно смачивать рот водой. Отмечают быстрое прогрессирование кариеса, дисбактериоз слизистой оболочки рта. На сиалограмме выявляют большое количество мелких и средних округлых полостей и выход рентгеноконтрастного вещества за пределы протоков (рис. 12.5).
Лечение. Диспансерное наблюдение за больными с синдромом Гужеро—Шегрена осуществляют ревматолог и стоматолог в зависимости от формы, активности и стадии заболевания. Базисная терапия включает длительный прием пред- низолона в малых дозах, цитостатические препараты, тщательную санацию полости, своевременное протезирование с покрытием всех зубов золотыми коронками, использование заместительной терапии (искусственная слюна, гели), лечение системных заболеваний.
Синдром Микулича. Заболевание сопровождается безболезненным увеличением больших слюнных и слезных желез; наблюдается преимущественно у женщин.
Этиология. Предполагают роль вирусной инфекции, а также заболеваний крови (лимфогранулематоз, лимфолейкоз).
Клиническая картина. Характерно медленное и безболезненное увеличение всех слюнных и слезных желез. Функция желез не изменяется, и больные не жалуются на сухость слизистой оболочки рта.
У больных с синдромом Микулича обнаруживают лимфопролиферативные изменения в системе крови. Лабораторные показатели мочи остаются в пределах нормы. На сиалограммах определяют признаки сужения выводных протоков желез.
При патоморфологическом исследовании слюнных и слезных желез выявляется выраженный лимфоидный инфильтрат, который сдавливает протоки, не разрушая базальные мембраны и не замещая ацинарную ткань.
Лечение. При болезни Микулича лечение в основном симптоматическое. Применяют рентгенотерапию, прокаиновые блокады в области увеличенных слюнных желез, инъекции галанта- мина и др. Терапия считается эффективной в случае значительного уменьшения желез в течение длительного периода, отсутствия ксеростомии и обострения сиаладенита.
Прогноз неблагоприятный, часто возникают рецидивы. В динамике обнаруживают различные заболевания крови или другие тяжелые заболевания.
12.5. Воспаление слюнных желез (сиаладениты)
12.5.1. Острые сиаладениты
Эпидемический паротит (свинка). Это острое инфекционное заболевание, при котором поражаются околоушные, реже поднижнечелюстные железы. В основном болеют дети. Наблюдается в виде спорадических заболеваний или редких эпидемических вспышек.
Этиология и патогенез. Возбудителем является фильтрующийся вирус. Заражение происходит воздушно-капельным путем или через предметы, которыми больной пользуется. Вирус вызывает образование антител на 6—7-е сутки заболевания и поражает в основном межуточную ткань, интенсивно выделяясь из организма со слюной больного.
Клиническая картина. Инкубационный период составляет 2—3 нед. Выделяют три формы течения: легкую, среднюю и тяжелую; последняя протекает с осложнениями.
При легкой форме заболевания увеличиваются околоушные железы. При пальпации они безболезненные, функция их снижена. В дальнейшем при осложнении могут появиться боль и выделение гноя из околоушного протока с развитием острого гнойного паротита. Общее со¬
357
стояние ухудшается. При тяжелой форме на фоне гнойного паротита развивается поражение нервной системы, могут развиться орхит, панкреатит, мастит и др.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании эпидемиологического анамнеза, наличия гипергликемии, диастазы в моче. Диагноз подтверждается серологически.
Лечение. Больных изолируют на протяжении 9 сут от начала заболевания. Назначают постельный режим, согревающие компрессы и физиотерапию на область увеличенной железы, слюнногонную диету, поддерживают гигиену полости рта. Для предупреждения свинки применяют активную иммунизацию детей противопаротидной вакциной.
Прогноз благоприятный. Как правило, вторичных изменений в железе не наблюдается, остается пожизненный иммунитет. Возникающие осложнения (мастит, панкреатит, мужское бесплодие и др.) лечат совместно с профильными специалистами.
Острый гриппозный сиаладенит. Гриппозный сиаладенит (чаще паротит) развивается в период эпидемии гриппа. Острый паротит возникает на фоне общих гриппозных симптомов или в период стихания признаков гриппа.
Этиология и патогенез. Возбудителем является вирус гриппа. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Отмечены случаи возникновения гриппозного сиаладенита на фоне вакцинации против гриппа. Поражается в основном интерстициальная ткань околоушных, реже других желез.
Клиническая картина. Явления острого гриппозного сиаладенита быстро нарастают, в течение 2—3 сут может наступить образование абсцесса в области железы с некрозом ацинарной ткани. Характерным признаком является боль в области околоушной железы при открывании рта и повороте головы в сторону. При пальпации железы определяется плотный болезненный инфильтрат в пределах железы.
Иногда в воспалительный процесс вовлекается подъязычная слюнная железа (рис. 12.6). Несмотря на проводимое лечение, воспалительный инфильтрат в области околоушной железы может сохраняться долго (до 6 мес), с трудом поддается лечению.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании эпидемиологического анамнеза, характерной клинической картины гриппа, на фоне которого развивается сиаладенит.
Исход заболевания обычно благоприятный. Осложнения могут возникать при рубцовой деформации протоков, наступающей при гнойном расплавлении ткани железы.
Острый лимфогенный паротит. Заболевание развивается у взрослых после острого респира-
Рис. 12.6. Больная с острым гриппозным сиаладени- том подъязычных желез.
торного заболевания или одонтогенных воспалительных процессов.
Этиология и патогенез. Лимфогенный паротит возникает при воспалении интрапаротидных лимфатических узлов. Источником инфекции являются воспалительные процессы в зеве, носоглотке, периапикальных тканях и др. В толще околоушной железы располагаются лимфатические узлы, в которые иногда пенетрирует ацинарная ткань слюнной железы. Поэтому различают лимфаденит околоушной железы (ложный паротит Герценберга — в случае воспаления лимфатического узла) и лимфогенный паротит, при котором в воспалительный процесс вовлекается и паренхима слюнной железы.
Клиническая картина. Процесс начинается с болезненного уплотнения в области околоушной железы (обычно впереди козелка или в занижне- челюстной области). Оно медленно увеличивается, саливация снижается, общее состояние не страдает. При лимфогенном паротите протоковая слюна мутнеет, при цитологическом исследовании в ней обнаруживают клетки воспалительного ряда. В дальнейшем лимфатический узел может абсцедировать, после чего воспаление стихает.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании характерного анамнеза (медленное развитие, отсутствие выраженной температурной реакции), клинической картины, отсутствия выраженного воспалительного компонента в секрете слюнной железы и нормальной сиалографиче- ской картины.
Прогноз благоприятный. Перехода в хроническую стадию не наблюдают. В случае развития гнойного сиаладенита возможны возникновение рубцовых стриктур протоков, частичная атрофия ацинарной ткани и снижение саливации.
358
Лечение. При остром сиаладените осуществляют комплекс мероприятий, общий для разных по происхождению острых сиаладенитов.
При серозном воспалении лечебные мероприятия направлены на прекращение воспалительных явлений и восстановление слюноотделения. Назначают 1 % раствор пилокарпина гидрохлорида по 8 капель 3 раза в день. В воспаленную железу через проток вводят растворы антибиотиков, используют компрессы с 30 % раствором димексида на область железы. Применяют физические методы лечения: УВЧ-терапию, флюктуо- ризацию, гальванизацию, электрофорез, масляные компрессы и др.
В тех случаях, когда воспалительные явления нарастают, лечение дополняют наружными блокадами (0,5 % раствором новокаина с антибиотиками), парентерально назначают инъекции антибиотиков.
В случае эпидемического или гриппозного сиаладенита используют интерферон в виде орошения полости рта 4—5 раз в день в течение недели. При лечении лимфогенного паротита, помимо специального лечения, в обязательном порядке проводят терапию заболевания, явившегося причиной развития лимфаденита околоушной железы (тонзиллит, периодонтит и др.).
При гангренозном сиаладените и тяжелой форме течения показано срочное хирургическое вмешательство: вскрытие капсулы железы.
При операции на околоушной железе рекомендуется использовать разрез по методу Ковту- новича. В условиях стационара хорошие результаты дает внутривенное введение раствора кон- трикала.
12.5.2. Хронические сиаладениты
Хронические сиаладениты разделяют на паренхиматозный, протоковый (сиалодохит) и интерстициальный (рис. 12.7).
Хронический паренхиматозный сиаладенит. Заболевание наблюдается у детей и взрослых. У детей первое обострение хронического паренхиматозного паротита обычно диагностируют как эпидемический паротит. Заболевание не заразно. Протекает в виде периодических обострений паротита в весенне-осенний периоды.
Этиология и патогенез. Полагают, что имеются врожденные изменения в слюнных железах в виде малых шаровидных эктазий протоков, что способствует ретенции слюны, уменьшению саливации и инфицированию железы. Большое значение имеет снижение реактивности организма, на фоне которого развивается сиаладенит.
Клиническая картина. В основном поражаются околоушные железы. Паренхиматозный паротит характеризуется периодическими обострениями, частота и выраженность которых зависят от стадии и активности процесса. Обострение
Рис. 12.7. Варианты сиало- грамм (схемы) околоушной железы при паренхиматозном паротите (а), хроническом интерстициальном паротите (б), хроническом сиалодохите (в) в начальной (I), клинически выраженной (II) и поздней (III) стадиях сиаладенита [Ромачева И. Ф., 1973].
359
Рис. 12.8. Сиалограмма левой околоушной железы при паренхиматозном паротите. Определяются округлые, шаровидные полости в паренхиме желез.
протекает бурно, степень его проявления и частота определяются уровнем снижения неспецифической резистентности. В период обострения повышается температура тела, появляется боль в области околоушной железы, железа увеличивается. Из околоушного протока выделяется слюна с примесью гноя и фибринозных включений. Функция железы снижается, особенно в клини-
Рис. 12.9. Сиалограмма правой околоушной железы при протоковом паротите. Околоушной проток значительно и неравномерно расширен, картина «четок».
чески выраженной и поздней стадиях заболевания и при обострении процесса. Со временем обострения сиаладенита принимают рецидивирующий характер и могут возникать до 6—8 раз в год.
Диагностика. Диагноз паренхиматозного паротита устанавливают на основании характерной клинической картины (постоянные обострения, выделение гноя из протока). В мазках секрета железы выявляют значительное количество клеток воспалительного ряда. Сиалометрия показывает снижение секреторной активности паренхимы железы, особенно в поздних стадиях. На сиа- лограммах видны округлые полости диаметром от 1 до 5 мм (рис. 12.8).
Прогноз благоприятный, комплексное лечение приводит к длительной клинической ремиссии. Врожденные изменения железы вызывают необходимость в диспансерном наблюдения за больным. Возможно осложнение в виде развития синдрома Гужеро—Шегрена.
Хронический протоковый сиаладенит (сиалодо- хит). Протоковый сиаладенит наблюдается у людей среднего и пожилого возраста. Характерны периодические обострения, протекающие в осенний и весенний периоды.
Этиология и патогенез. Сиалодохит развивается на фоне врожденных эктазий протоков железы. Большое значение имеют ослабление защитных сил организма и уменьшение саливации, на фоне которого происходят ретенция и застой секрета в расширенных выводных протоках.
Клиническая картина. Заболевание характеризуется периодическим припуханием слюнной железы во время еды и выделением в полость рта большого количества слюны солоноватого вкуса. Слюнные железы значительно не увеличиваются, иногда можно прощупать расширенные околоушной или поднижнечелюстной протоки. Со временем развивается воспалительный процесс в железе и периодически возникает обострение хронического сиалодохита, протекающего по типу паренхиматозного. Функция железы страдает мало и снижается в поздней стадии.
Диагностика. Диагноз сиалодохита основывается на характерной клинической симптоматике: увеличение слюнной железы во время приема пищи. В мазках секрета определяется значительное количество клеток цилиндрического эпителия и других клеток воспалительного ряда. На сиалограммах (рис. 12.9) отмечают неравномерное расширение и сужение протоков разного калибра, степень выраженности которых не зависит от стадии сиаладенита.
Прогноз благоприятный. Комплексное лечение приводит к длительной ремиссии. У некоторых пациентов заболевание осложняется развитием слюнно-каменной болезни.
360
Рис. 12.10. Сиалограмма левой околоушной железы при интерстициальном паротите. Определяется сужение протоков (мелкие протоки не определяются).
Хронический интерстициальный сиаладенит.
Заболевание встречается у людей среднего и пожилого возраста, одинаково часто у мужчин и женщин, на фоне общих хронических заболеваний организма.
Этиология и патогенез. На фоне общих заболеваний, таких как сахарный диабет, хронический простатит, гастрит и др., на первых порах возникают изменения в слюнных железах в виде сиаладеноза. При развитии процесса сиаладеноз осложняется возникновением интерстициального сиаладенита, на первый план выступает воспалительный компонент.
Клиническая картина. Заболевание характеризуется равномерным и безболезненным при- пуханием околоушных или, реже, поднижнечелюстных слюнных желез, мало беспокоящим больного. Часто обнаруживается случайно. Железы мягкой консистенции, при пальпации слабо- или безболезненные. Функция слюнных желез в начальной и клинически выраженной стадиях обычно не нарушена. Изменений полости рта не наблюдается. Интерстициальный сиаладенит может протекать с обострениями, развивающимися на фоне обострения основного заболевания. В этом случае слюнные железы увеличиваются значительно и становятся болезненными.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины (напоминает таковую при доброкачественной опухоли). В мазках секрета железы клетки воспалительного ряда встречаются редко. Функция обычно не нарушена. На сиалограммах (рис. 12.10) отмечают сужение протоков малого калибра, сте¬
пень выраженности которого пропорциональна стадии заболевания.
Лечение. Общий принцип лечения больных хроническим интерстициальным сиаладенитом в период обострения подобен таковому при остром. Лечение хронического сиаладенита независимо от его формы в период ремиссии должно включать:
♦ Повышение неспецифической резистентности организма. С этой целью используют поливитамины, различные иммуномодуляторы и стимуляторы.
♦ Уменьшение токсического воздействия на организм системных заболеваний, характерных для каждой формы хронического сиаладенита.
♦ Воздействие на патологический процесс в железе. С этой целью для улучшения саливации применяют 1—3 % растворы калия йодида внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день, наружные блокады с 0,5 % раствором новокаина в области железы, инъекции пирогенала и галантамина. Для санации железы в проток вводят антибиотики, протеолитические ферменты (трипсин, химо- трипсин), используют компрессы с 30 % раствором димексида на область железы. В протоки вводят 0,2-0,3 мл различных масляных веществ (масло облепихи, шиповника и др.), с целью регенерации протокового эпителия показаны внутримышечные инъекции РНКазы.
Из физических методов лечения показаны гальванизация или электрофорез на область железы с растворами новокаина, галантамина, аскорбиновой кислоты, ДНКазы.
Оценку эффективности лечения больных проводят на основании длительности ремиссии заболевания: если она составляет 3 года и более, то говорят о клиническом выздоровлении, ремиссия от 1 года до 3 лет позволяет оценить результат лечения как улучшение; ремиссия до 1 года указывает на состояние без перемен.
Прогноз благоприятный. Больной должен находиться под постоянным наблюдением лечащего врача (диспансеризация). В зависимости от стадии и активности процесса необходимо проводить превентивную консервативную терапию для предупреждения сезонного обострения хронического сиаладенита.
12.6. Слюнно-каменная болезнь
Слюнно-каменная болезнь (СКБ) (син.: каль- кулезный сиаладенит, сиалолитиазис) известна со времен Гиппократа, который связывал эту болезнь с подагрой.
361
В прошлом СКВ считалась редким заболеванием. В последние годы признано, что это наиболее распространенное (от 30 до 78 %) из всех заболеваний слюнных желез. Чаще поражаются поднижнечелюстные (90—95 %), реже — околоушные (5—8 %) слюнные железы. Очень редко образование камня наблюдали в подъязычной и малой слюнных железах.
Различия частоты встречаемости СКВ по половому признаку не отмечено, в то же время болезнь наблюдается в 3 раза чаще у жителей городов, чем среди сельского населения. Дети редко болеют СКВ.
Этиология и патогенез. СКВ является поли- этиологическим заболеванием. В настоящее время известны лишь отдельные звенья ее патогенеза. Как установлено, в норме в слюнных железах происходит постоянное образование микросиа- лолитов, которые с током слюны свободно вымываются в полость рта.
В основе камнеобразования [Афанасьев В. В., 1993] лежат врожденные изменения в слюнных железах по типу локального расширения (эктазии) протоков различного калибра и особая топография главного протока в виде ломаной прямой с резкими изгибами, в которых формируется конкремент. В этих расширенных участках протоков при нарушении секреторной активности железы по типу гипосиалии скапливается и задерживается слюна с микрокамнями. Дополнительными факторами, способствующими образованию слюнного камня и приводящими к росту конкремента, являются нарушение минерального, главным образом фосфорно-кальциевого, обмена; гипо- или авитаминоз А; внедрение бактерий, актиномицетов или инородных тел в проток слюнной железы; длительно существующий хронический сиаладенит.
Редкое образование камня в околоушной железе связано с тем, что в ее секрете содержится статхерин, который является ингибитором осаждения фосфата кальция из слюны.
Слюнные камни, как и все органоминеральные агрегаты в организме человека, состоят из минеральных и органических веществ; органическое вещество преобладает, составляя до 75— 90 % общей массы. В аминокислотном составе органической субстанции слюнных камней заметно преобладают аланин, глутаминовая кислота, глицин, серин и треонин. Такой состав органической сустанции в целом подобен таковому в зубных камнях. В центре камня часто имеется ядро, представленное органическим веществом, слюнными тромбами, слущенным эпителием протоков, актиномицетами, скоплением лейкоцитов. Иногда таким ядром служат инородные тела. Ядро камня окружено веществом слоистого (пластинчатого) строения, в котором находятся сферические тела. Возникновение слоистости в
Рис. 12.11. Больной со слюнно-каменной болезнью. Правая поднижнечелюстная железа увеличена.
слюнных камнях может быть связано с суточными, месячными, сезонными и другими ритмами в организме человека.
Клиническая картина. Проявления зависят от стадии заболевания, формы и локализации слюнных камней, состояния организма и других факторов.
Классификация СКБ. В клинической практике наиболее удобной является классификация, предложенная И. Ф. Ромачевой (1973). Автор выделил 3 стадии развития СКБ: начальную, клинически выраженную и позднюю. Каждая стадия определяется особенностью клинической картины и результатами дополнительных методов исследования. Особое внимание автор уделяет функциональному состоянию слюнной железы и выраженности патоморфологических изменений в ней.
Основными симптомами СКБ являются боль и припухание (рис. 12.11) в области пораженной слюнной железы во время еды или при виде острой и соленой пищи (симптом слюнной колики).
В клинической картине СКБ ведущим симптомом является боль. В литературе описан случай суицидальной попытки из-за боли при СКБ. В зависимости от расположения, формы и степени подвижности камня боль может иметь разнооб¬
362
разный характер. Если камень неподвижен и не препятствует оттоку слюны из-за наличия на его поверхности желобков, то боли может и не быть. Такой камень принято называть «немым».
Начало камнеобразования протекает незаметно, поскольку слюноотделение в этот период не нарушается и нет выраженных воспалительных явлений со стороны железы. Обнаружение камня в этот начальный период может иметь случайный характер, обычно при рентгенологическом исследовании челюстно-лицевой области по иному поводу.
Первые симптомы болезни появляются при нарушении оттока слюны во время приема пищи, особенно кислой и острой. Больные отмечают периодическое появление плотной, болезненной припухлости в области слюнной железы, пораженной камнем (см. рис. 12.11). Возникновение боли во время еды связано с растяжением протоков железы из-за обтурации протока камнем, препятствующим выбросу слюны в полость рта. После еды боль и припухлость постепенно стихают. Иногда боль имеет приступообразный характер и не зависит от приема пищи. Слюнная колика может быть разной интенсивности.
После обострения наступает период ремиссии, который может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет. Со временем изменения в железе нарастают, заболевание переходит в клинически выраженную и позднюю стадии; при этом на первое место выступают клинические признаки хронического сиаладенита.
При обострении СКБ и развитии сиаладенита температура тела может повышаться до 38—39 °С, в крови отмечают повышение СОЭ, лейкоцитоз и др.
Диагностика. В распознавании СКБ значение имеют не только локализация, размер и конфигурация конкрементов, но и выявление причины камнеобразования, а также условий, предрасполагающих к нему и рецидивам. В то же время необходимо определить функциональное состояние слюнной железы.
Для диагностики СКБ используют общие, частные и специальные методы. Общие методы диагностики не отличаются от таковых при других заболеваниях. К частным методам относятся зондирование протоков, количественный (сиало- метрия) и качественный анализы слюны, обзорная рентгенография области железы, сиалогра- фия, дигитальная сиалография, цитологическое исследование мазков секрета слюнной железы. Специальные методы диагностики (эхосиалогра- фия, компьютерная сиалотомография и др.) применяют в случае затруднения в установлении диагноза или его верификации.
Важным анамнестическим признаком СКБ является увеличение слюнной железы во время еды. С помощью бимануальной пальпации удает¬
ся определить камень в толще поднижнечелюстной железы или по ходу ее протока. Мелкие камни прощупываются только вблизи устья протока. Поднижнечелюстной проток необходимо пальпировать, передвигая пальцы сзади вперед, чтобы не сместить предполагаемый конкремент во внутрижелезистый отдел протока. Если камень располагается в переднем отделе околоушного протока, то он пальпируется со стороны слизистой оболочки щеки, при премассетериаль- ной и массетериальной локализации его можно выявить со стороны кожных покровов.
При бимануальной пальпации уплотнение в железе можно определить не только при наличии камня, но и при хронической инфекции, флеболитах, воспалении лимфатических узлов, ами- лоидозе, полиморфной аденоме.
Зондирование протока позволяет выявить камень и определить расстояние до него от устья. Противопоказанием к зондированию (из-за возможной перфорации стенки протока) является наличие обострения сиаладенита. Для зондирования используют слюнные зонды разного диаметра. Они имеют гибкую рабочую часть и разный диаметр, что существенно облегчает зондирование и позволяет определить диаметр устья протока.
Ведущая роль в распознавании СКБ принадлежит рентгенографии. Обзорную рентгенографию околоушной железы проводят в прямой проекции. В боковой проекции слюнной камень выявить бывает сложно из-за наложения теней костей черепа. Для рентгенографии переднего отдела околоушного протока пленку помещают в преддверие рта в области устья, а рентгеновские лучи направляют перпендикулярно поверхности щеки.
Для рентгенографии поднижнечелюстной железы используют боковую проекцию (рис. 12.12) или метод Гинзбурга; при этом пленку прикладывают к коже в поднижнечелюстной области с
Рис. 12.12. Рентгенограмма нижней челюсти в правой боковой проекции. В области правой поднижнечелюстной железы определяется конкремент.
363
Рис. 12.13. Рентгенограмма нижней челюсти в проекции дна полости рта. В переднем отделе подъязычной области справа определяется конкремент.
пораженной стороны, а рентгеновские лучи при максимально открытом рте направляют сверху вниз и в сторону пораженной железы между верхней и нижней челюстями. Для выявления камня в переднем отделе поднижнечелюстного протока используют рентгенографию дна полости рта (рис. 12.13).
Для выявления камня, расположенного в заднем отделе поднижнечелюстного протока, используют укладку для исследования тканей дна полости рта по методу Абдусаламова. Для этого перед исследованием обрабатывают слизистую оболочку мягкого неба 10 % раствором лидокаи- на, пленку помещают в рот между зубами до соприкосновения с мягким небом, больной откидывает голову максимально назад, а рентгеновскую трубку располагают на груди больного с пораженной стороны. С помощью этой методики удается выявить камень, расположенный во внутрижеле- зистом отделе поднижнечелюстного протока.
Обнаружить тени конкрементов на обзорных рентгеновских снимках удается не всегда. Нередко тень камня накладывается на кости лицевого скелета. Кроме того, камни могут быть рентгенонеконтрастными или малоконтрастными, что зависит от их химического состава; рентгенонеконтрастные камни встречаются в 11 % случаев.
Для улучшения диагностики СКБ используют сиалографию, которая позволяет также выявлять рентгенонеконтрастные камни по дефекту наполнения протока.
В последнее время для топической диагностики камней используют компьютерную сиалото- мографию, что необходимо при выборе метода лечения. Компьютерная сиалотомография также
позволяет выявить рентгенонеконтрастные камни. Современные компьютерные томографы позволяют смоделировать трехмерную модель тканей заданной плотности.
Дифференциальную диагностику СКБ необходимо проводить с некалькулезными острыми и хроническими сиаладенитами, новообразованиями слюнных желез, кистами, лимфаденитом, остеомой нижней челюсти и др.
Характерные данные анамнеза объективного обследования позволяют в большинстве случаев поставить правильный диагноз.
Лечение. Необходимо не только удаление конкремента, но и создание условий, предотвращающих рецидив образования камней.
Расположение камня во внутрижелезистых протоках часто является причиной удаления слюнной железы вместе с камнями.
Операция удаления слюнной железы, особенно околоушной, довольно сложная и связана с риском возникновения таких осложнений, как ранение ветвей лицевого, язычного и подъязычного нервов, оставление камня в культе протока или в окружающих тканях. Плохо перевязанная культя протока может в дальнейшем служить источником инфицирования.
Известно, что слюнные железы играют важную роль в организме человека как орган экзокринной и эндокринной секреции. После удаления одной из крупных слюнных желез ее функция не восстанавливается за счет остальных. Поэтому экстирпация слюнной железы у больных с СКБ нежелательна.
Консервативный метод лечения при СКБ малоэффективен и используется в основном при расположении камня небольшого размера вблизи устья протока. С этой целью больным назначают вещества, стимулирующие слюноотделение. При этом мелкие камни могут быть выброшены током слюны в полость рта. Назначение слюногонных препаратов целесообразно сочетать с предварительным бужированием протока.
Удаление камней из поднижнечелюстного и околоушного протоков производят в амбулаторных условиях, удаление камней из внутрижелезистых отделов околоушного протока и экстирпацию поднижнечелюстной слюнной железы — в условиях стационара.
При расположении камня в переднем и среднем отделах околоушного протока он может быть удален из внутриротового доступа с помощью проведения линейного или языкообразного разреза и выкраивания лоскута, окаймляющего устье протока (метод Афанасьева—Стародубцева).
При локализации камня в дистальных отделах околоушного протока возможно его удаление из внутриротового доступа с помощью кюретажной ложки, вводимой до переднего края околоушной слюнной железы после рассечения протока.
364
В случае расположения конкремента в околоушной железе его удаляют из внеротового доступа с помощью откидывания кожно-жирового лоскута по методу Ковтуновича—Клементова.
Камень, расположенный в переднем и среднем отделах поднижнечелюстного протока, удаляют из внутриротового доступа с помощью разреза в подъязычной области. После удаления камня целесообразно формирование нового устья протока для лучшего отхождения секрета в последующем.
Удалять слюнную железу необходимо только при частом рецидивировании заболевания и отсутствии возможности хирургического удаления камня.
Осложнения после хирургического лечения. Во
время и после хирургического лечения возможно развитие ряда осложнений.
Наружные слюнные свищи обычно развиваются после удаления камня из околоушной железы из наружного доступа. Они представляют определенные трудности для хирурга. Для их закрытия предложен ряд операций. Ветви лицевого нерва могут повреждаться при вмешательстве на околоушной железе. Нарушение проводимости может быть стойким при пересечении нерва и временным при его сдавлении отечными тканями.
При удалении поднижнечелюстной железы может быть повреждена краевая ветвь лицевого нерва, что приводит к потере тонуса треугольной мышцы нижней губы.
Повреждение язычного или подъязычного нерва может возникнуть при удалении поднижнечелюстной железы или во время удаления камня через челюстно-язычный желобок. При этом может развиваться стойкая потеря чувствительности половины языка.
Рубцовые сужения протоков нередко возникают после удаления камня. Часто они образуются в тех случаях, когда удаление производится в период обострения СКВ. Для профилактики рубцового сужения протока после удаления камня рекомендуется создание нового устья. При формировании рубцового сужения в протоке необходимо произвести пластическую операцию по созданию нового устья протока кзади от места сужения. Если этого не удается сделать, показана операция по удалению слюнной железы.
Хирургическое лечение больных СКВ травматично, после удаления камня возможны осложнения. Часто наступающие рецидивы вынуждают прибегать к повторным вмешательствам в уже более трудных условиях. Эти проблемы, а также отсутствие эффективных консервативных методов лечения больных привели к разработке экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии (ЭУВЛ) и дистанционной литотрипсии (ДЛТ), которая в последние годы стала альтернативой традиционным методам лечения больных СКВ.
Суть ДЛТ заключается в том, что камень подвергается дроблению с помощью ударных волн. Лечение с применением метода ДЛТ можно проводить, если камень расположен во внутрижеле- зистом отделе поднижнечелюстного протока и во всех отделах околоушного. Обязательным условием для проведения ДЛТ является наличие хорошего оттока секрета из железы (отсутствие стриктуры протока перед камнем) или возможность его создания хирургическим путем. Ограничений для использования ДЛТ в зависимости от размеров камня нет.
Для дробления слюнных камней используют аппараты: литотрипторы «Minilith», «Modulith SLX», «Piezolith» и др. (Швейцария).
Рецидивы камнеобразования могут возникать как после самостоятельного отхождения камня, так и после их удаления хирургическим способом или с помощью ДЛТ. Причиной рецидива могут быть склонность организма к камнеобра- зованию и оставление осколков камня в протоке после хирургического вмешательства или дробления. В этих случаях рекомендуется удаление слюнной железы.
12.7. Повреждение слюнных желез
Повреждение слюнных желез наблюдается редко. Оно происходит при хирургических вмешательствах на лице и в полости рта (вскрытие флегмоны околоушно-жевательной и поднижнечелюстной областей, операции на ветви и мыщелковом отростке челюсти, удаление опухоли СЖ, удаление слюнного камня и др.). В практике стоматолога может встречаться повреждение поднижнечелюстного протока при обработке зуба. Повреждение слюнных желез также отмечается в случае огнестрельного и неогнестрельного ранения лица.
Клинические проявления при травме слюнных желез разнообразны и зависят от характера ранящего предмета, протяженности (проток, паренхима) и локализации (околоушная, поднижнечелюстная, подъязычная области) повреждения.
12.7.1. Слюнной свищ
Различают наружный свищ, при котором слюна вытекает через отверстие на коже, и внутренний свищ, устье которого открывается на поверхности слизистой оболочки рта.
Внутренний свищ не требует лечения. Наружный слюнной свищ вызывает жалобы из-за смачивания и мацерации слюной кожи, возникновения дерматита. При закупорке свищевого хода возможно припухание слюнной железы. Внутренние свищи поднижнечелюстной железы располагаются по ходу ее протока в полости рта, наружные свищи — в поднижнечелюстной области.
365
I II
a a
б 6
в в
Рис. 12.14. Слюнные свищи.
I — полные; II — неполные: а — свищи околоушного протока, б — свищи протока первого порядка, в — свищи протока второго порядка.
Чаще образуются наружные свищи околоушной железы.
Все слюнные свищи разделяют на полные и неполные (рис. 12.14). Полные свищи образуются в результате разрыва протока; при этом вся слюна выделяется через свищ. Неполные свищи возникают при ранении стенки протока. В этом случае сохраняется частичный отток слюны естественным путем через устье протока.
Особенностью слюнных свищей является отсутствие в области их расположения выбухаю- щих грануляций и воспалительной инфильтрации кожи.
Диагноз слюнного свища и определение его характера основывают на жалобах больного (слюнотечение при приеме пищи), при зондировании свища и введении окрашенной жидкости через устье в проток железы. Наиболее полное представление о свище можно получить после сиалографии. При неполных свищах рентгеноконтрастное вещество, введенное в свищ, вытекает через устье протока в полость рта, а при введении в устье протока выделяется через свищ. При полных слюнных свищах введение рентгеноконтрастной массы в устье протока не сопровождается выделением его из свищевого хода; при введении рентгеноконтрастного вещества в свищевой ход вытекания его из устья протока также не наблюдается.
12.7.2. Сужение (стриктура) слюнного протока
При рубцовом сужении околоушного или поднижнечелюстного протока больные жалуются на припухание и распирающую боль в области слюнной железы во время еды, которые медленно проходят. Этот симптом связан с задержкой слюны, образующейся во время еды. Чем больше сужен проток, тем дольше держится припухлость железы.
При осмотре в области соответствующей слюнной железы определяется безболезненное припухание мягкой консистенции, которое после еды исчезает. Если заболевание длится несколько лет, то железа уплотняется и определяется постоянно. С течением времени проток за суженным участком расширяется и пальпируется в виде уплотненного тяжа. При сужении устья его обнаруживают после массирования железы по выбуханию слизистой оболочки и капле выделяющегося секрета.
Сужение протока на протяжении выявляют при зондировании.
Наиболее полную картину стриктуры выявляют на сиалограмме; при этом выводной проток кпереди от стриктуры определяется неизмененным, а за ним — равномерно расширенным.
12.7.3. Заращение слюнного протока
При заращении слюнного протока вследствие травмы больной вначале испытывает распирающую боль в области слюнной железы во время еды. Железа припухает, становится напряженной, плотной. Через 3—4 ч, иногда позже, боль постепенно стихает. В течение 1— 3 мес боль значительно уменьшается, припухание железы во время еды становится менее выраженным. При пальпации железа увеличена, уплотнена. Из устья протока слюна не выделяется даже при массировании железы. В дальнейшем железа перестает функционировать. При сиалографии можно заполнить лишь периферический отрезок протока, подтвердить его полную непроходимость и точнее установить место заращения.
12.7.4. Травматическая киста слюнной железы (слюнная опухоль)
Больные предъявляют жалобы на припухлость в области слюнной железы, которая появляется на 1-й или 2-й неделе после травмы. В процессе лечения неоднократно производят пункцию образовавшейся «слюнной опухоли», но успех от лечения временный. Через несколько месяцев
366
киста определяется постоянно. Такие или подобные данные анамнеза позволяют правильно определить происхождение кисты. При осмотре, пальпации и дополнительном обследовании клинические признаки такие же, как при кисте слюнной железы любого происхождения: киста мягкая и безболезненная. Границы ее относительно четкие. На коже или слизистой оболочке рта можно обнаружить рубцы — след перенесенной травмы или операции. При пункции кисты получают прозрачную, тягучую жидкость (слюну). Сиалография позволяет установить дефект наполнения, деформацию протоков и смещение их кистозным образованием.
Лечение. При резаных ранах периферических отделов железы производят их послойное ушивание: наложение швов на железу, фасцию, подкожную клетчатку и кожу. Между швами на 3— 4 дня оставляют дренаж. При этом в период заживления раны применяют средства, подавляющие секрецию слюны. Для сближения краев раны можно использовать наложение пластиночных
швов. Возможно пластическое закрытие раны и позже — в период ее гранулирования.
При первичной хирургической обработке огнестрельных ран лица во избежание повреждения протоков железы и ветвей лицевого нерва следует производить экономное иссечение тканей. В случае ранения околоушного протока необходимо тщательно сшивать его концы; при этом швы накладывают таким образом, чтобы не нарушить просвет протока. Предварительно в проток вводят полиэтиленовый катетер, который оставляют в протоке на 12 дней после операции, или производят бужирование.
При слюнных свищах лечение может быть консервативным и хирургическим. К консервативным методам относится прижигание свищевого хода кислотами (хромовой, соляной, молочной), раствором йода. Больным со значительными рубцовыми изменениями вокруг свища рекомендуют рентгенотерапию в сочетании с электрокоагуляцией свищевого хода. Эти мероприятия сочетают с назначением per os 6—8 капель 0,1 % раствора
Рис. 12.15. Пластическое восстановление околоушного протока по методу Васильева, а — выделение протока; б — формирование языкообразного лоскута; в — подшивание лоскута к протоку; г —ушивание раны.
367
атропина сульфата или настойки белладонны за 30 мин до еды, что вызывает уменьшение секреции слюны. Такое лечение бывает успешным при неполных свищах.
Неполные свищи, расположенные в области как околоушного протока, так и мелких протоков железы, могут быть устранены путем создания механического препятствия для оттока слюны через свищ. При этом создаются условия для оттока слюны естественным путем: через околоушной проток.
Наиболее распространенной является методика Сапожкова, заключающаяся в иссечении свищевого хода и наложении на подкожную клетчатку кисетного шва.
Метод Лимберга заключается в иссечении свищевого хода с последующим закрытием раны путем перемещения встречных треугольных лоскутов и создания условий для временного оттока слюны кнаружи в нижнем углу раны. Это же вмешательство может оказаться эффективным и при полных свищах долевых и дольковых протоков железы, когда слюна выделяется в свищевой ход в незначительном количестве лишь из небольшой дольки железы.
При применении метода Васильева (рис. 12.15) из рубцовых тканей выделяют оставшуюся часть околоушного протока и подшивают ее к языкообразному лоскуту, выкроенному на слизистой оболочке щеки. Языкообразный лоскут выкраивают основанием кпереди и проводят через вертикальный разрез у переднего края жевательной мышцы.
Возможно также иссечение свища вместе с долькой железы, с которой он связан. При полных свищах наиболее полноценной является операция, позволяющая восстановить непрерывность околоушного протока. Операция заключается в сшивании концов протока над введенной в проток тефлоновой трубочкой.
При заращении и сужении протоков показано их бужирование специальными слюнными зондами разного размера. Если бужирование не дает эффекта, прибегают к хирургическому устранению стриктуры.
12.8. Кисты и опухоли слюнных желез
Кисты слюнных желез относят к опухолеподобным образованиям. Различают кисты малых слюнных желез, подъязычной, поднижнечелюстной и околоушной желез.
Этиология и патогенез. Кисты слюнных желез могут быть ретенционными (возникают из-за нарушения проходимости протока вследствие травмы железы и последующего развития воспалительного процесса) и врожденными. Обтурация протока не приводит к образованию кисты, напротив, при этом происходит атрофия железы.
В случае ретенционных кист возникают разрастание междольковой соединительной ткани, облитерация выводных протоков, атрофия и слизистая дегенерация паренхимы. Врожденные кисты являются следствием дизонтогенетических нарушений паренхимы и развиваются из дивертикулов протоков или измененных участков железистой ткани.
Кисты малых слюнных желез. Киста обычно локализуется на нижней губе, реже — в области верхней губы, щеки, твердого и мягкого неба, имеет тонкую капсулу и содержит тягучую желтоватую жидкость.
Клиническая картина. В результате травмы в области нижней губы появляется округлое образование мягкоэластической консистенции, которое постепенно увеличивается и мешает при еде и разговоре. Стенка кисты может прорываться, после чего из нее истекает вязкое содержимое и киста на какое-то время исчезает, однако затем появляется вновь. Если киста достигает большого размера, то она имеет голубоватый оттенок.
Лечение. Применяют только хирургическое лечение. Кисту иссекают полностью двумя полуовальными сходящимися разрезами. Выделение оболочки производят очень осторожно, так как ее стенка очень тонкая и может порваться. В ране после иссечения кисты остаются гипертрофированные дольки малых слюнных желез, которые также необходимо удалить для предупреждения рецидива кисты.
Киста подъязычной железы (ранула). Киста развивается из дольки подъязычной железы. Большая киста выпячивает слизистую оболочку подъязычной области и напоминает мешковидное образование дна полости рта у лягушки.
368
Клиническая картина. Если ранула не распространяется через щель в челюстно-подъязычной мышце в подподбородочную область, то изменений снаружи не определяется. В противном случае при осмотре можно обнаружить припухание мягких тканей в подподбородочной и поднижнечелюстной областях. В подъязычной области выявляется полушаровидной формы выбухание мягких тканей, покрытое голубовато-розовой слизистой оболочкой (рис. 12.16). Киста имеет мягкоэластическую консистенцию, при ее пункции получают тягучую слизистую жидкость светло- или темно-коричневого цвета. Оболочка ранулы тонкая, она состоит из соединительной ткани разной степени зрелости, пучки которой проникают в соединительнотканные прослойки долек подъязычной железы, что затрудняет выделение кисты.
Лечение. Применяют только хирургическое лечение. Периодическое отсасывание содержимого приводит к временному улучшению. Метод пластической цистотомии ранулы заключается в иссечении верхней стенки кисты с последующим сшиванием ее оболочки со слизистой оболочкой подъязычной области. Образовавшуюся полость тампонируют йодоформной турундой или временно прикрывают негигроскопическим материалом (например, силиконовой мембраной). Наилучшие результаты дает удаление ранулы
вместе с подъязычной железой. Если ранула проникает в подподбородочную и поднижнечелюстную области, операцию производят в два этапа: сначала удаляют ее наружную часть до челюстно- подязычной мышцы, а затем производят пластическую цистотомию.
Кисты околоушной и поднижнечелюстной желез. Встречаются редко; имеют тонкую фиброзную оболочку, соединенную с тканью железы.
Клиническая картина. В области околоушной или поднижнечелюстной железы появляется безболезненная припухлость, которая медленно увеличивается, достигая большого размера и нарушая конфигурацию лица. Кожа над ней в цвете не изменяется и свободно собирается в складку. При пальпации определяется мягкотканное образование округлой или овальной формы, эластической консистенции с наличием симптома флюктуации. При пункции образования получают мутную и вязкую жидкость, иногда со слизью. После пункции образование исчезает, но в дальнейшем появляется вновь. На сиалограмме пораженной железы определяются дефект ее наполнения и смещение протоков.
Лечение. Применяют хирургическое лечение. Кисту околоушной железы удаляют вместе с прилежащей паренхиматозной тканью. Кисту поднижнечелюстной железы удаляют вместе с железой.
Глава 13
ТРАВМА ЗУБОВ, МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ, КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА
13.1. Неогнестрельная травма
Согласно МКБ-10 (МКБ-С, класс XIX), среди травм тела выделяют травмы головы: уха, глаза, лица (любой части), десны, альвеолярного гребня, челюсти, височно-нижнечелюстного сустава, полости рта, неба, окологлазничной области, волосистой части головы, языка, зуба.
В хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии специалисты встречаются с поверхностной травмой головы.
500 Поверхностная травма головы
500.1 Ушиб века и окологлазничной области
500.2 Другие поверхностные травмы века и окологлазничной области
500.3 Поверхностная травма носа
500.4 Поверхностная травма уха
500.5 Поверхностная травма губы и полости рта
S00.8 Множественные поверхностные травмы других частей головы
501 Открытая рана головы
S01.1 Открытая рана века и окологлазничной области с вовлечением или без вовлечения слезных протоков
SO 1.2 Открытая рана носа
SO 1.3 Открытая рана уха
SO 1.4 Открытая рана щеки и височно-нижнечелюстной области
SO 1.5 Открытая рана губы и полости рта
При описании травмы мы учитывали как Международную анатомическую терминологию, МКБ-10 (1995), так и Классификацию ВОЗ (1997), AO/ASIF (костей лицевого черепа). Это обусловило последовательность изложения травмы по локализации. Исходя из этого мы рассматриваем травму мягких тканей лица, шеи; травму зубов; травму костей лицевого черепа.
Международная классификация переломов черепа (ВОЗ, 1997)
S02 Перелом черепа и лицевых костей
502.0 Перелом свода черепа
502.1 Перелом основания черепа
502.2 Перелом костей носа
502.3 Перелом дна глазницы
502.4 Перелом скуловой кости и верхней челюсти
502.5 Перелом зуба
502.6 Перелом нижней челюсти
502.7 Множественные переломы костей черепа и лицевых костей
502.8 Переломы других лицевых костей и костей черепа
502.9 Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей
503.0 Вывих челюсти S03.2 Вывих зуба
S04 Травма черепных нервов S07 Размозжение головы
507.0 Размозжение лица
509 Другие и неуточненные травмы головы Травмы шеи
510 Поверхностная травма шеи
511 Открытая травма шеи
S15 Травма кровеносных сосудов на уровне шеи
Т18 Инородное тело во рту Т20 Термические и химические ожоги головы и шеи
Отморожение
ТЗЗ.О Поверхностные отморожения головы Т33.1 Поверхностные отморожения шеи Т34 Отморожение с некрозом тканей
13.1.1. Травма мягких тканей лица и шеи
Повреждения околочелюстных мягких тканей возникают в результате механической травмы,
370
Рис. 13.1. Травмы мягких тканей лица, а —гематомы, ссадины; б —симптом очков; в — рваные раны после хирургической обработки.
воздействия термических факторов (ожоги, отморожения), лучевых агентов и химических веществ.
Травматические повреждения мягких тканей лица неогнестрельного происхождения наблюдают у больных с механическими травмами челюстно-лицевой области, причинами которых могут быть бытовая, транспортная, уличная, реже производственная и спортивная травмы. Выделяют две основные группы травматических повреждений мягких тканей:
• поверхностные изолированные повреждения мягких тканей лица без нарушения целостности кожного покрова или слизистой оболочки рта — ушибы (синяк, кровоподтек, гематома); последствия проникновения инородного тела через естественные отверстия;
• с нарушением целостности кожного покрова или слизистой оболочки рта:
А ссадины (рис. 13.1, а);
А раны;
• сочетанные повреждения мягких тканей лица и костей лицевого черепа (рис. 13.1, б):
а без нарушения целостности кожного покрова или слизистой оболочки рта;
А с нарушением целостности кожного покрова или слизистой оболочки рта (рис. 13.1, в).
Повреждения мягких тканей различны в зависимости от вида ранящего предмета и силы его воздействия, локализации ранения. Наиболее тяжелые и часто приводящие к смерти повреждения лица наблюдаются при челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмах (рис. 13.2).
Ушиб тканей лица. Ушиб возникает при механическом повреждении тканевых структур: подкожной основы, мышц, фасциальных прослоек и глубоких клетчаточных пространств, сосудов без разрыва кожи. При разрыве кровеносных сосудов происходят пропитывание мягких тканей серозной жидкостью и скопление крови — гематома (см. рис. 13.1, а).
Клиническая картина характеризуется болью в поврежденной области. Отмечаются отек и кровоподтеки на лице и шее. В первые дни ткани имеют красный или синюшный, а спустя 4—6 дней — зеленоватый, на 10—14-й день —желтый цвет.
371
Рис. 13.2. Травма лица.
а — отрыв мягких тканей (изолированный секционный препарат); б — челюстно-лицевая, черепно-мозговая травма (секционная съемка).
При пальпации ткани мягкие, слегка болезненные. Повреждение сосудов выражается в кровоизлиянии. По ходу сосудов (лицевые артерии и вены) дальнейшее изменение цвета кожи переходит на шею. Травма глубоких сосудов характеризуется более поздним проявлением кровоизлияний в подглазничной области, передних и боковых отделах шеи. Повреждение нервных стволов при ушибах лица сопровождается симптомами невропатии, главным образом подглазничного нерва и его периферических ветвей: малой гусиной лапки и подбородочного нерва.
Диагностику проводят на основании данных клинического обследования. Кроме того, учитывают, что при неврологическом и рентгенологическом (в том числе компьютерной и магнитно- резонансной томографии) исследованиях изменения мягких тканей лицевого и мозгового черепа не выявляются. Ушиб следует дифференцировать от повреждений костей лицевого черепа, при которых возникает симптом очков (см. рис. 13.1, б), а также учитывать возможные изменения мозга и его оболочек, в том числе гематомы — суб- и эпидуральные, синусов твердой мозговой оболочки.
Лечение. В первые 2—3 дня на область ушиба рекомендуют прикладывать пузырь со льдом, а в дальнейшем применять ультрафиолетовое облучение и лампу-соллюкс, УВЧ-терапию в нетепловом режиме. При симптомах повреждения нервов назначают электрофорез димексида, анестетиков, калия йодида. Лицам пожилого возраста показаны десенсибилизирующие средства, рутин с аскорбиновой кислотой, обезболивающие, в том числе ацетилсалициловая кислота.
Ссадины лица чаще всего наблюдают на выступающих анатомических образованиях лица: лбе, подбородке, носу, в скуловой области. Для них характерны нарушение целостности поверхностных слоев кожи, не требующее наложения швов; мокнущая поверхность кожи и скудное выделение геморрагической жидкости за счет выхода плазмы крови и лимфы. При благоприятном течении на участке поверхностного повреждения кожи образуется корочка, под которой происходит эпителизация. Инфицированные ссадины отличаются увеличением отека, появлением гнойных масс на поверхности.
Диагностика и дифференциальная диагностика идентичны таковым при ушибах.
Лечение. Производят антисептическую обработку ссадины с использованием 0,05—0,12% раствора хлоргексидина и его производных, 2 % раствора гексетидина; кожу смазывают раствором бриллиантового зеленого и 2 % спиртовым раствором йода; накладывают повязки с йодистой смесью, маслом шиповника, облепихи. Со 2—4-го дня ссадину ведут открытым способом под корочкой. При инфицированных ссадинах с воспалением в дополнение к указанному лечению пораженные участки ежедневно по нескольку раз обрабатывают концентрированным (1:10, 1:15, 1:20) раствором калия перманганата до образования корочки или применяют впитывающие гидрогелевые повязки, двухслойные полиуретановые губки.
Раны лица. Клиническая картина зависит от характера ранящего агента и морфологических особенностей раны. Согласно классификации Ю. Г. Шапошникова (1997), в зависимости от характера ранящего агента различают раны, появившиеся случайно (производственные, транс¬
372
портные, бытовые), при укусах, ранении холодным оружием, пулевые, осколочные, минновзрывные, при воздействии вторичного осколка, взрывной волны. По морфологическим особенностям рана от случайных причин может быть рваной, размозженной, ушибленной.
По количеству повреждений у одного пострадавшего выделяют раны одиночные, множественные, комбинированные. Повреждения мягких тканей могут сопровождаться повреждениями кровеносных сосудов и нервных стволов. В современных условиях производственные, транспортные травмы лица и шеи часто сопутствуют тяжелым черепно-мозговым повреждениям, нередко не совместимым с жизнью (см. рис. 13.2).
Резаные, колотые, рубленые раны, как правило, зияют, имеют ровные, кровоточащие края без дефекта тканей, хорошо определяемый раневой канал. Рубленые раны нередко сочетаются с повреждением костей. Клинические проявления во многом зависят от локализации раны. Для повреждения лица характерны гематомы, ссадины на коже. Повреждение слюнных желез ведет к зиянию краев раны, истечению слюны из раны. Как правило, разрывается слизистая оболочка губ, щек вследствие повреждения их о зубы. Раны часто загрязняются содержимым рта. Прием пищи затруднен, речь нарушена.
Раны, связанные с ранением холодным оружием, по морфологическим особенностям также делятся на рубленые, колотые, точечные. Они могут быть непроникающими, проникающими, слепыми, сквозными, касательными, а по количеству повреждений — одиночными, множественными, комбинированными, а также сопровождаться повреждением только мягких тканей или травмой кровеносных сосудов и нервных стволов.
Раны лица могут характеризоваться размозжением, раздавливанием тканей. В последние годы в связи с землетрясениями, завалами, авариями и другими стихийными бедствиями наблюдаются повреждения, связанные с синдромом длительного сдавления, при которых наступают расстройства микро- и макроциркуляции.
Синдром длительного сдавления — это нахождение инородного тела в ране или пребывание пострадавшего с раной лица под компрессией различной силы. Синдром «позиционной компрессии» развивается через 2 ч и более после травмы. Все варианты сдавления мягких тканей объединяют под названием «компрессионная травма». Сдавления лица и шеи и развивающиеся ишемические расстройства могут привести к тяжелой форме повреждения. Синдром длительного сдавления лица изучен мало, так как ранее больные быстро умирали в результате компрессии тканей лица и шеи из-за болевого шока и гипоксии мозга. Чаще наблюдается не компрессия тканей лица, а сдавление конечностей.
При диагностике основываются на клинической картине и данных рентгенологического исследования, указывающих на отсутствие повреждений черепа (мозгового и лицевого), а также мозга.
Тотальное повреждение мягких тканей лица и отрыв их сочетаются с повреждением костей лицевого черепа, повреждением мозговых структур, часто не совместимых с жизнью (см. рис. 13.2).
При локализации раны в области верхней и нижней губ ее края зияют, вследствие сокращения мышц дефект тканей увеличивается. Из-за повреждения круговой мышцы рта нарушается герметизм полости рта, поэтому наблюдается истечение слюны, затруднены речь и прием пищи. Рана быстро инфицируется содержимым полости рта.
Раны подглазничной и щечной областей характеризуются зиянием вследствие сокращения мимических мышц, отека прилежащих тканей. Наиболее выражен отек в подглазничной области и на нижнем веке; иногда он распространяется на верхнее веко. При инъецировании конъюнктивы за счет отека нарушается отделение слезы. Если рана захватывает нижнее веко, конъюнктиву, то, наоборот, отмечаются чрезмерное выделение слезы, отек и инфильтрация конъюнктивы.
Кровотечение из ран подглазничной и щечной областей бывает особенно обильным в связи с тем, что в этом отделе расположена густая сеть сосудов. Отек и инфильтрация могут захватывать верхнюю губу. Локализация раны в этих областях, особенно если рана размозженная, сопровождается сдавлением чувствительных волокон подглазничного нерва, что сопровождается нарушением чувствительности верхней губы, крыла носа, кожи подглазничной области, слизистой оболочки переднего и среднего отделов преддверия рта.
Раны тканей околоушно-жевательной области
отличаются кровотечением из глубины тканей, отеком и инфильтрацией краев. Клинические особенности ран обусловлены повреждением слюнной железы и лицевого нерва. В первом случае из раны обильно вытекает слюна, во втором наступает парез мимических мышц на стороне поражения. На этапе заживления ран этой локализации возможны рубцовые изменения собственно жевательной мышцы и грубое рубцевание ее — контрактура.
При ранении тканей поднижнечелюстной области возможно повреждение лицевой артерии и вены, поднижнечелюстной слюнной железы, реже — гортани или трахеи, тканей дна полости рта и языка.
Ранение носа сопровождается значительным отеком прилежащих тканей, кровотечением. При возникновении дефекта носа обезображивается
373
лицо. Устранить дефект можно проведением сложных реконструктивных операций.
Повреждение сосудов шеи возникает при ранении колющими, острыми предметами: ножом, стеклом, куском металла или дерева.
Ранения представляют большую опасность, так как при этом могут повреждаться магистральные сосуды — лицевые артерия и вена, другие ветви наружной сонной артерии, яремная вена. Ранение крупных сосудов ведет к обильному кровотечению или к развитию гематом, которые и спасают травмированного от кровотечения. Вместе с тем глубокие гематомы могут сдавливать дыхательные пути и вызывать стенотиче- скую асфиксию.
Наиболее опасно повреждение общей наружной и внутренней сонных артерий. Такие повреждения наиболее трудно диагностировать, особенно если они провоцируют гнойный процесс.
При травме шеи и сонной артерии более ранним признаком является кровотечение, которое не поддается остановке наложением местных давящих повязок. Следует иметь в виду, что повреждение наружной сонной артерии всегда сопровождается нарушением пульсации в периферических сосудах — лицевой и височной артериях.
В случаях травмы шеи может повреждаться внутренняя яремная вена. Ранение ее характеризуется обильным, но не пульсирующим кровотечением. Кровь имеет более темный цвет. Повреждение внутренней яремной вены опасно в связи с кровотечением, а также с возможным развитием воздушной эмболии. Раны шеи отличаются значительным отеком, особенно глубоких пространств, вследствие чего могут развиться осиплость голоса и болезненное глотание из-за отека шеи, гортани, глотки.
Раны шеи с повреждением поднижнечелюстной слюнной железы характеризуются выделением слюны. Ранение протока или тела поднижнечелюстной слюнной железы наблюдается также при проникающих в полость рта ранах.
Повреждения тканей полости рта. В стоматологической практике нередки случаи ранения тканей преддверия и собственно полости рта вращающимся бором или сепарационным диском. Зубоврачебный бор образует достаточно глубокую рваную рану с узким каналом, которая всегда инфицирована. Во время хирургических стоматологических вмешательств при ранении бором или фрезой образуется глубокая рваная рана с узким каналом, а при ранении сепарационным диском — различной глубины резаная рана.
При ранениях стоматологическими инструментами дна полости рта, языка возникают кровотечение, значительный отек. Наиболее опасны такие ранения в подъязычной области, где могут быть повреждены проток поднижнечелюстной
слюнной железы, язычные нерв и вена, а главное — одноименная артерия. Обильное кровотечение, значительный отек переходят на дно полости рта, корень языка, что представляет угрозу асфиксии. Повреждения дна полости рта сопровождаются значительным отеком, из-за чего также нарушается дыхание и может потребоваться трахеотомия. Опасны раны подъязычной области, когда диском или бором можно рассечь не только язычную вену, но и артерию, что сопровождается сильным кровотечением, остановить которое в условиях поликлиники трудно. Язык быстро увеличивается в объеме, что также может привести к асфиксии. В таких случаях требуются срочные меры по профилактике асфиксии или трахеотомия, неотложные меры по остановке кровотечения, пострадавшего срочно госпитализируют. В стационаре паренхиматозное кровотечение из раны останавливают прижатием тканей, наложением тугой повязки; при кровотечении из язычной, наружной сонной артерии производят перевязку язычной (в треугольнике Пирогова) или, чаще, наружной сонной артерии, накладывают трахеостому. Кроме сосудов, могут быть повреждены выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы, язычный нерв, что требует лечения в условиях стационара.
Ранения языка характеризуются зиянием их краев, значительным отеком, в связи с чем болезненны глотание и движения языка. Паренхиматозное кровотечение из раны не так опасно, как струйное излияние крови при повреждении язычной артерии.
Ранения языка сопровождаются выраженным кровотечением, которое можно остановить наложением швов на рану; при повреждении язычной артерии ее перевязку осуществляют в условиях стационара.
Раны при укусах животных, змей, насекомых
опасны, так как всегда инфицированы. При укусе змей, насекомых в рану попадают токсины. Укушенная рана, нанесенная собакой, медведем, лошадью, характеризуется размозжением тканей. При укусах мышей, крыс, лисиц рана чаще бывает рваной или точечной. Укус мышей, крыс, лисиц может быть причиной развития сибирской язвы, туляремии и других опасных инфекций. Большие раневые поверхности при укусах крупных животных могут быть сквозными и проникающими, часто с дефектом мягких тканей: кожи, подкожной основы, клетчатки, мышц. При укусах собак всегда есть опасность заражения вирусом бешенства.
Раны, связанные с укусами насекомых, опасны для аллергизированных лиц.
При укушенных ранах лица, нанесенных собакой или другими животными, после первичной хирургической обработки показан курс антирабических прививок. При укусах змей вводят
374
противозмеиную сыворотку. После укусов грызунов, лисиц пострадавшего необходимо поместить в инфекционное отделение и проводить профилактику сибирской язвы, туляремии. В случаях укуса насекомых следует принять меры профилактики лейшманиоза.
При инфицированных ранах (особенно землей) необходимо вводить столбнячный анатоксин.
Очищение раны происходит при опсонизации бактерий комплементом, генерировании хемо- таксических факторов, адгезии нейтрофильных лейкоцитов к эндотелиальным клеткам, миграции нейтрофильных лейкоцитов через стенку кровеносных сосудов; прикреплении опсонизи- рованных бактерий к нейтрофильным лейкоцитам, фагоцитозе бактерий, разрушении и переваривании их. Важная роль в заживлении раны принадлежит фибронектину, так как он формирует матрикс для адгезии и миграции клеток. Он является ранним внутриклеточным матриксом, связывает коллаген, является гематорактантом для многих клеток, способствует опсонизации, фагоцитозу и формирует матрицу для коллагена и компонента фибронексуса.
На 3—5-й день после ранения начинается фаза образования грануляционной ткани. Она характеризуется взаимосвязанными процессами: пролиферацией фибробластов, образованием соединительного матрикса, прорастанием и увеличением количества сосудов, а также эпителиза- цией со стороны кожи лица или слизистой оболочки рта. При первичном заживлении раны эти процессы продолжаются в течение 5—15 дней с момента ранения. Заживление раны вторичным натяжением и контракция отличаются более длительной реорганизацией тканевых структур.
Эпителизация раны начинается уже через 12 ч после ранения. Число эпителиальных клеток, участвующих в этом процессе, максимально увеличивается. Процесс реэпителизации в глубине ран (особенно открытых) идет значительно активнее, чем на их поверхности. На 2—3-й неделе происходят формирование и ремоделирование рубца.
Дифференциальную диагностику проводят с сочетанными повреждениями мягких и костных тканей лица.
Лечение ран лица начинают с первичной хирургической обработки мягких тканей. Кожу обрабатывают теплой стерильной водой с мылом так, чтобы жидкость не попала в глубь раны, а затем бензином и этиловым спиртом. Обязательно выбривают волосы в окружности, а рану обрабатывают антисептическими растворами, что позволяет механически удалить сгустки крови, грязь, инородные тела.
Общее лечение ран мягких тканей лица заключается в антибиотикотерапии, которую проводят в течение 8—20 дней со сменой препаратов в зави¬
симости от антибиотикограммы, а также в назначении ферментов, десенсибилизирующих средств, витаминов. При перевязке сосудов, особенно наружной сонной артерии, вводят заменители крови. Местное лечение ран заключается в применении лекарственных препаратов, способствующих заживлению и эпителизации (мазей, эмульсий), а также повязок, губок, УФ-облучения.
У лиц пожилого и старческого возраста раны лица имеют особенности, поскольку протекают на фоне заболеваний других органов и систем. Особенно это относится к заболеваниям сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем.
Необходимо оценивать функциональное состояние организма. Следует иметь в виду, что при травме у таких пациентов сложно получить данные о сопутствующих заболеваниях. Кроме того, у лиц пожилого и старческого возраста может быть снижена болевая чувствительность.
Раны мягких тканей лица у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями характеризуются развитием кровоизлияний и гематом. Вместе с тем потеря тургора кожи и повышенная растяжимость ее позволяют закрывать местными тканями значительные дефекты тканей лица.
Антисептическую обработку лучше выполнять с премедикацией под инфильтрационной анестезией, используя 0,25—0,5 % раствор анестетика (тримекаин, лидокаин и др.) в количестве 50— 100 мл, или под наркозом. Первичную хирургическую обработку проводят в течение 48 ч после травмы. При ровных краях непроникающей, резаной, точечной, иногда рубленой раны ее ушивают послойно наглухо, лигируя сосуды, накладывая погружные швы на мышцы и фасции, подкожную основу и кожу. Если рана губ проникает в полость рта, то вначале накладывают швы на мышцу, составляющую красную кайму, на границе ее с кожей губы, затем на подкожную основу и кожу, слизистую оболочку.
При наличии резаной раны края ее не иссекают. Если обработку заканчивают наложением глухого шва, то рану ушивают послойно, тщательно изолируя от полости рта. Обязательно наложение шва на мышцы. В случае размозжения краев раны производят экономное отсечение нежизнеспособных участков тканей.
При проникающих в рот ранах сначала ушивают слизистую оболочку, затем мышцы и фасции, а потом подкожную основу и кожу. При ранении губ порядок наложения швов иной: в первую очередь сшивают мышцы, затем сопоставляют красную кайму и накладывают шов на границе ее с кожей, зашивают кожу с подкожной основой и только потом слизистую оболочку губы. Если хирургическая обработка проведена до истечения 48 ч с момента неогнестрельной травмы, то возможно наложение глухого шва на ткани лица
375
в любой области с введением резинового дренажа. В случае, если обработка произведена позднее 48 ч и в тканях имеются признаки воспалительной инфильтрации в области губ, век, крыльев носа, ушной раковины, надбровной области и на слизистую оболочку рта может быть наложен глухой шов. В остальных отделах лица следует наложить редкие узловые швы, добиваясь лишь соприкосновения краев раны, или пластиночные швы. При дефекте тканей и одновременно с первичной хирургической обработкой может быть выполнена первичная пластика местными тканями для устранения возможной деформации.
Ранения нижнего века и конъюнктивы требуют наложения швов на круговую мышцу глаза, конъюнктиву и кожу. Выводное отверстие слезной железы фиксируют, чтобы оно не оказалось стянутым швами; обязательно сопоставляют ресничный край.
При проникающих ранениях носа обрабатывают его слизистую оболочку, сопоставляют хрящи и ушивают наглухо мягкие ткани. Если на слизистую оболочку носа наложить швы невозможно, то дефекты тканей прикрывают марлей, пропитанной йодоформной смесью.
Особого внимания требует обработка ран с повреждением слюнных желез. Значительное выделение слюны наблюдается при повреждении протока, при небольшом ее количестве чаще можно предположить ранение дольки железы. Остаточный свищ на наружном покрове лица и шеи с выделением небольшого количества слюны можно попытаться закрыть путем введения 2—4 % спиртового раствора йода. Если свищ не закроется сам, то после такого лечения прибегают к операции.
Проникающие в околоушную или поднижнечелюстную слюнную железу раны обрабатывают в зависимости от повреждения паренхимы или протока железы (полные, неполные свищи). Перед обработкой раны через проток проводят контрастную рентгенографию. В зависимости от ее результатов сначала овальным разрезом иссекают кожу вокруг свища и выделяют его на протяжении 1 — 1,5 см. Затем его перевязывают и послойно ушивают паренхиму железы, капсулу, фасцию, подкожную основу. По линии раны формируют два треугольных лоскута, их взаимно перемещают и накладывают швы на кожу. Ранение слизистой оболочки щеки может быть сопряжено с повреждением не только мягких тканей, но и протока околоушной железы. В таких случаях проток фиксируют на дренаже (тефлоновой трубке), слизистую оболочку вокруг зашивают. Через 2—3 нед трубку убирают и следят, чтобы не было стяжений. С этой целью проток периодически бужиру- ют. Мягкие ткани щеки послойно ушивают кетгутом. На слизистую оболочку лучше накладывать швы хромированным кетгутом. Между швами ос¬
тавляют резиновые выпускники на 1—2—3 дня. В других случаях на дренаже выводят проток в полость рта, что дает возможность сформировать полный слюнной свищ в полость рта. Рану послойно зашивают, а дренаж из протока удаляют после адекватного оттока слюны в полость рта, но не ранее 2—3 нед. Ранение поднижнечелюстной железы встречается реже; преимущественно повреждается паренхима железы. В таких случаях железу ушивают и послойно зашивают рану.
Хирургическая обработка ран в области шеи, сопровождающихся значительным отеком и угрозой асфиксии, заключается в срочной трахеотомии и послойном зашивании раны. Может потребоваться лигирование сосудов не только в ране, но и на протяжении, если повреждены магистральные сосуды. Чаще перевязывают лицевую, височную или наружную сонную артерии, а также яремную вену. При лечении повреждений шеи остановка кровотечения относится к основным срочным хирургическим манипуляциям. Повреждения наружной сонной артерии и яремной вены требуют немедленной их перевязки. При перевязке наружной сонной артерии во избежание вторичного кровотечения рекомендуется пересекать ее, а также перевязывать одноименный сосуд с другой стороны. Более опасно повреждение общей и внутренней сонных артерий. Такие повреждения наиболее трудно диагностировать, особенно если они провоцируют гнойный процесс.
При повреждении внутренней и общей сонных артерий производят перевязку общей сонной артерии. Риск смертельного исхода и гемиплегии при таких операциях очень высок. Более перспективны сосудистый шов и эндопротезирование.
Раны на шее послойно зашивают наглухо. Раны с размозженными, рваными краями (размозженная, рваная), а также отдельные рубленые раны обрабатывают, экономно иссекая нежизнеспособные ткани. В случае дефекта тканей для его устранения обработку раны завершают пластикой местными тканями. Зашивают рану послойно, накладывая швы на мышцы, фасции, подкожную основу, кожу.
При больших сквозных дефектах мягких тканей лица хирургическую обработку заканчивают сшиванием кожи со слизистой оболочкой рта. Это создает благоприятные условия для последующего пластического закрытия дефекта и предотвращает формирование грубых рубцов и деформацию прилежащих к дефекту областей.
Во время стоматологических вмешательств при ранении фрезой образуется глубокая рваная рана с узким каналом, а при ранении сепараци- онным диском рана резаная. Наиболее опасны такие ранения в подъязычной области, где могут
376
быть повреждены проток поднижнечелюстной слюнной железы, язычные нерв и вена, а главное — одноименная артерия. Обильное кровотечение, значительный отек переходят на дно полости рта, корень языка, что представляет угрозу асфиксии.
При ранении тканей во время стоматологических манипуляций необходимы срочные меры — первичная хирургическая обработка раны. Начинают с ее антисептической обработки и ревизии. В подъязычной области всегда имеется опасность повреждения язычных нерва, вены, артерии и протока поднижнечелюстной слюнной железы. Если сразу удается наложить лигатуру на язычную вену, ее перевязывают в ране. Язычную артерию лигируют в ране оперативным доступом из поднижнечелюстной области в треугольнике Пирогова; в других случаях перевязывают наружную сонную артерию. Если после рассечения подъязычной области прошло более 12—24 ч, то возникают значительный отек дна полости рта и корня языка, а также опасность асфиксии. В такой ситуации накладывают трахеостому и производят перевязку сосудов на протяжении.
В таких случаях требуются неотложные меры по остановке кровотечения и госпитализации. В стационаре производят перевязку наружной сонной артерии.
Ранения языка, связанные с травмой стоматологическими инструментами, характеризуются обильным кровотечением, зиянием их краев, значительным отеком, в связи с чем болезненны глотание и движения языка. Паренхиматозное кровотечение из раны языка не так опасно, как струйное излияние крови при повреждении язычной артерии. Зашивают язык также послойно с наложением на слизистую оболочку шелковых швов. Следует иметь в виду возможность ранения язычной артерии. В таком случае ее сначала лигируют в ране или на протяжении, а затем ушивают ткани языка.
Повреждения языка могут быть обнаружены в более поздние сроки, после обработки раны лица, когда выявляется постоянное истечение слюны. Язык зашивают наглухо послойно погружным швом кетгутом и шелком или полиамидной нитью на слизистую оболочку. В случае дефекта кончика или бокового отдела языка для профилактики прорезывания швов на этом участке лучше наложить матрацные швы.
Несколько иная тактика при хирургической обработке мягких тканей лица через 48 ч после травмы. В этот период в ране развиваются воспалительные явления, и обработку ее производят в зависимости от их выраженности, поэтому наглухо ткани зашивают только вокруг естественных отверстий: в области губ, век, носовых ходов и крыльев носа, ушной раковины, надбровной области. Зашивают также слизистую оболочку,
если рана проникает в полость рта. В остальных отделах лица края раны сближают и удерживают редкими швами, в том числе пластиночными. При ранении крупных сосудов и после лигирования их в ране требуется перевязка на протяжении. При выраженном воспалении в случае дефекта тканей пластику не производят. Если дефект значительных размеров, проникающий в полость рта, то целесообразно сшивать кожу со слизистой оболочкой рта.
При обращении больного за помощью позднее 72 ч, когда в ране развилось гнойное воспаление, проводят первичную хирургическую обработку (позднюю) и соответствующее лечение для купирования гнойного процесса, вскрывают гнойники и дренируют их, промывают рану антибактериальными препаратами и др. После снятия воспалительных явлений накладывают отсроченный первичный (реже) или ранний вторичный (чаще) шов. Рану обязательно дренируют. Во всех случаях показано введение противостолбнячной сыворотки по схеме.
В более поздние сроки обработку ран проводят с иссечением гранулирующих раневых поверхностей (не более 3—5 мм) и накладывают вторичные швы. Обрабатывая непроникающие раны, следует избегать повреждения слизистой оболочки рта. Кроме того, иссекая края раны в околоушной области, надо остерегаться перерезки лицевого нерва и протока околоушной слюнной железы. При ранениях носа наблюдается кровотечение из носовых ходов. Отек располагается у основания носа и в соседних областях лица — подглазничной, щечной, верхней губы. При хирургической обработке ран носа сохраняют все ткани, даже поврежденные, и послойно зашивают их. В случае дефекта носа, если не удается сопоставить ткани, их сшивают со слизистой оболочкой носовой полости. Во избежание сужения носовых ходов в них вводят резиновые трубки до полного заживления раны. Так же бережно относятся к оставшимся фрагментам красной каймы губ: ее края не иссекают.
13.1.2. Вывихи и переломы зубов
Вывихи и переломы зубов составляют 3 % от всех травматических повреждений челюстно-лицевой области.
Повреждения зубов верхней челюсти встречаются в 3 раза чаще, чем зубов нижней челюсти
Вывих зуба. Причиной вывиха зуба является сила, приложенная к его коронке: удар, откусывание жесткой пищи, инородное тело в пережевываемом пищевом комке, вредные привычки (открывание зубами пивной бутылки). Кроме того, при неправильном или неаккуратном использовании элеватора для удаления зубов (штыко¬
377
видного) или корней (прямого, углового) может произойти вывих рядом стоящего зуба, являющегося опорой для инструмента. Повышенная нагрузка на зуб во время откусывания или пережевывания жесткой пищи также может привести к его вывиху.
Вывих сопровождается изменением положения зуба в альвеоле, что обусловливает частичный или полный разрыв волокон периодонта и повреждение сосудисто-нервного пучка различной степени. Вывих зуба может быть изолированным, сочетаться с переломом корня или ко¬
fl
ронки зуба, альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части и тела нижней челюсти. Зависит это от направления и выраженности действующей силы, места ее приложения, возрастных особенностей строения костной ткани.
Различают неполный, полный и вколоченный вывихи (рис. 13.3, а—г).
При неполном вывихе часть волокон периодонта разрывается, сохранившиеся волокна растянуты на большем или меньшем протяжении. Сосудисто-нервный пучок иногда не разрывает-
в г
Рис. 13.3. Вывих зуба.
а—г — неполный и полные вывихи зубов (схема); д — неполный вывих центрального и бокового резцов слева. Видна расширенная периодонтальная щель с одной стороны в области корней указанных зубов (рентгенограмма); е — вколоченный вывих центрального резца, периодонтальная щель не определяется (рентгенограмма).
378
ся, особенно при повороте зуба вокруг оси, однако и в этом случае возможен некроз пульпы вследствие тромбоза ее сосудов.
При неполном вывихе чаще всего изменяется положение коронки зуба в зубном ряду и корня по отношению к стенкам альвеолы. Зуб может сместиться в губную или язычную сторону, в направлении окклюзионной плоскости, повернуться вокруг оси, что зависит от силы удара, направления и места приложения силы. Нарушается форма зубного ряда. Коронка и корень зуба всегда смещаются в противоположном направлении.
Больной жалуется на боль в зубе, усиливающуюся в момент прикосновение к нему, невозможность откусывания или пережевывания пищи, на неправильное положение зуба, подвижность его. При внешнем осмотре обнаруживают последствия приложения силы к мягким тканям (отек, ссадина, кровоизлияние, рана) губ или щек. Рот иногда полуоткрыт. Зуб может занимать неправильное положение по отношению к рядом стоящему вследствие смещения коронки, быть подвижным, перкуссия его резко болезненна.
Если зафиксировать II палец левой руки в проекции травмированного зуба, а правой рукой осторожно сместить его коронку в переднезаднем (орально-вестибулярно-язычном) направлении, то можно пальпаторно определить подвижность корня на всем его протяжении. Этот клинический прием позволяет отличить вывих зуба от перелома его корня. В последнем случае будет определяться подвижность только части корня, связанной с коронкой зуба (до места перелома).
При смещении зуба в сторону определяется промежуток между коронками вывихнутого и рядом стоящего со стороны, противоположной наклону зуба. Корень смещается в противоположную от коронки сторону. В этом случае на рентгенограмме можно определить сужение или полное отсутствие периодонтальной щели на стороне наклона зуба, а на противоположной — ее расширение (рис. 13.3, д).
В случае смещения зуба в язычном или вестибулярном направлении режущий край его располагается не на одном уровне с краем соседнего зуба. Межзубный промежуток слева и справа от сместившегося зуба увеличен. Если коронка зуба смещена вестибулярно, то зубодесневая щель будет более глубокой с язычной стороны. При наклоне коронки зуба в язычную сторону зубодесневая щель глубже с вестибулярной стороны. На рентгенограмме корень зуба укорочен вследствие его наклонного положения. Видна свободная от верхушки корня верхушечная часть альвеолы (при значительном смещении) или имеется расширение периодонтальной щели (при умеренном смещении).
Если зуб верхней челюсти смещен вниз или нижней — вверх, т. е. в сторону окклюзионной плоскости, то его режущий край располагается соответственно ниже или выше соседних зубов. Во время смыкания зубов контактирует только выступающий вывихнутый зуб. Шейка зуба обнажена, коронка его как бы удлинена. Зуб всегда подвижен. Степень подвижности зависит от выраженности смещения зуба. При зондировании можно определить глубокую зубодесневую щель, что связано с разрывом круговой связки зуба. На рентгенограмме определяется равномерное расширение периодонтальной щели слева и справа и свободное от верхушки корня дно альвеолы.
При повороте зуба вокруг оси режущий край коронки зуба расположен под определенным углом к продольной оси зубной дуги. Между коронкой вывихнутого зуба и рядом стоящим определяется промежуток. При повороте зуба, корень которого сплющен с боков (резцы нижней челюсти, клыки верхней челюсти), более широкая часть корня перемешается в сторону узкой части альвеолы. Вследствие этого на рентгенограмме определяется сужение периодонтальной щели или она не видна. При неполном вывихе с различной степенью выраженности повреждаются пульпа зуба, периодонт и костная ткань альвеолы. Пульпа зуба иногда может сохранить свою жизнеспособность при незначительном смещении зуба в вестибулярном или язычном направлении, в сторону окклюзионной поверхности или при повороте зуба вокруг своей оси. Выраженность и протяженность повреждения волокон периодонта могут быть различными: растяжение, надрыв, разрыв отдельных волокон или их пучков. При неполном вывихе иногда на незначительном участке возникает перелом края альвеолы вывихнутого зуба. На рентгенограмме отметить это не удается из-за наложения поврежденного участка костной ткани на корень зуба.
Полный вывих сопровождается разрывом периодонта на протяжении всего корня, гибелью сосудисто-нервного пучка, иногда переломом вестибулярной части альвеолы, выпадением зуба из альвеолы. Вывихнутый зуб, не имея анатомической связи с компактной пластинкой альвеолы зуба, иногда удерживается в ней за счет адгезивных свойств двух влажных поверхностей (смочены кровью) или сохранения одиночных волокон круговой связки зуба. Полному вывиху чаще подвержены передние зубы верхней челюсти, реже — нижней. Чаще происходит вывих центральных резцов, чем боковых, крайне редко — клыков.
При полном вывихе зуба больные предъявляют жалобы на дефект зубного ряда, возникший вследствие травмы. При внешнем осмотре изменения схожи с таковыми при неполном вывихе. Больной приносит врачу свой вывихнутый зуб.
379
Альвеола вывихнутого зуба заполнена сгустком. Слизистая оболочка десны может быть разорвана, одна из стенок альвеолы сломана или отсутствует. Обследование стенок альвеолы обязательно, так как реплантация зуба возможна только при сохранении целостности ее анатомических структур и если больной обратился не позже 3 сут с момента травмы.
На рентгенограмме определяется альвеола зуба с четкими контурами, свободная от корня зуба. Возможно нарушение целостности внутреннего компактного слоя, иногда губчатого вещества на определенном участке стенки альвеолы или ее края.
Вколоченный вывих — разновидность полного вывиха, когда корень зуба, перфорируя компактную пластинку альвеолы, внедряется в губчатое вещество альвеолярного отростка (альвеолярной части). Сосудисто-нервный пучок всегда при этом разрывается. Удерживание зуба в альвеоле происходит за счет механического заклинивания его в кости, хотя периодонт разрывается чаще всего полностью (рис. 13.3, е).
Вследствие перемещения широкой части зуба в более узкую часть альвеолы костные балки ее стенки сдавливаются и ломаются, костно-мозговые пространства сплющиваются, а стенки альвеолы как бы раздвигаются. Для вколоченного вывиха характерны признаки, которые не встречаются при неполном и полном вывихах: исчезновение щели периодонта, перелом стенок, разрушение дна (верхушечной части) альвеолы.
При вколоченном вывихе больные жалуются на самопроизвольную боль в области травмированного зуба, укорочение его высоты, кровотечение из десны, боль при пережевывании пищи вследствие травмы тканей вокруг зуба.
Данные внешнего осмотра не отличаются от приведенных ранее. Во время осмотра рта определяется более низкое (на нижней челюсти) или высокое (на верхней челюсти) расположение коронки зуба, которая может быть повернута вокруг оси или наклонена в какую-либо сторону. Коронка зуба иногда полностью погружена в альвеолу или незначительно выступает над гребнем альвеолярного отростка. Зуб неподвижен вследствие механического внедрения в кость. Перкуссия его малоболезненна. Слизистая оболочка десны в проекции вколоченного зуба отечна, пальпация ее несколько болезненна. На рентгенограмме определяется или значительное сужение периодонтальной щели, или ее отсутствие вследствие перемещения более широкой части корня в менее узкую часть альвеолы зуба. Коронка травмированного зуба всегда проецируется в альвеоле, а верхушка корня — за ее пределами. На верхней челюсти она располагается выше, а на нижней — ниже верхушки корня зуба, занимающего правильное положение в зубном ряду.
При значительном смещении зуба рентгенологически он может определяться в теле челюсти.
Лечение. При неполном вывихе под местным обезболиванием следует аккуратно произвести репозицию вывихнутого зуба пальцами, располагая их не только на коронке зуба, но и на альвеолярном отростке. Это исключает разрыв сосудистонервного пучка при чрезмерном усилии врача. Иммобилизацию зуба лучше проводить шиной- каппой, а не гладкой шиной-скобой, так как лигатура при ее закручивании способствует выталкиванию зуба из альвеолы. Закручивание лигатуры должно быть достаточным, но не чрезмерным. Режущий край фиксированного каппой зуба следует освободить от пластмассы, чтобы он не испытывал чрезмерного давления при смыкании зубов. Кроме того, это позволяет контролировать в динамике жизнеспособность пульпы методом электроодонтометрии. Если иммобилизацию осуществляют гладкой шиной-скобой, то лигатура должна располагаться не только в области шейки зуба, но и проходить через режущий край, охватывая коронку зуба с язычной и вестибулярной сторон (рис. 13.4, а). Иммобилизацию осуществляют не менее чем на 5—6 нед. Эффективна также шина из быстротвердеющей пластмассы по Швыркову (рис. 13.4, б) или наложение брекетной проволочной шины (фрагмента с опорой на стоящие по бокам зубы), в том числе в комбинации с быстротвердеющей пластмассой (рис. 13.4, в).
В первые дни после репозиции и иммобилизации зуба следует проверить электровозбудимость пульпы. Понижение или даже отсутствие электровозбудимости не только в первые дни, но и недели после травмы еще не свидетельствует о необратимых изменениях в пульпе зуба. Восстановление нормальной жизнедеятельности пульпы возможно в течение нескольких месяцев. В случае появления клинических признаков гибели пульпы ее удаляют, а канал пломбируют по общепринятой в терапевтической стоматологии методике.
При полном вывихе зуба не позже 2 сут после травмы возможна реплантация зуба. Ее не следует проводить в случае перелома стенок альвеолы и начавшемся воспалительном процессе, при периодонтите, выраженном разрушении вывихнутого зуба. Чем раньше проведена реплантация, тем больше надежды на положительный результат. Лучшие результаты наблюдаются при реплантации через 20—30 мин после травмы. Реплантацию проводят по общепринятой методике.
Возможны три типа сращения стенок альвеолы с корнем реплантированного зуба: периодонтальный, периодонтально-фиброзный и остеоид-
380
Рис. 13.4. Фиксация вывихнутых зубов, а — с помощью гладкой шины-скобы и проволочной лигатуры; б — гладкой шины из быстротвердеющей пластмассы по Швыркову; в — проволочно-композитной шины.
ный. Периодонтальный тип возможен при достаточном количестве функционально полноценных волокон периодонта на корне зуба и стенках альвеолы. На ренггенограмме четко определяются (после приживления зуба) периодонтальная щель и граница кортикальной пластинки альвеолы.
Периодонтально-фиброзный тип сращения возникает, если периодонт сохранен только на корне или стенке альвеолы. На рентгенограмме периодонтальная щель имеет неравномерную ширину с участками полного ее отсутствия. Остеоидный тип сращения наблюдается, если периодонтальные волокна отсутствуют и на корне, и на стенках альвеолы. На рентгенограмме периодонтальная щель не определяется. Оптимальным является периодонтальный тип сращения вывихнутого зуба. После репозиции может развиться резорбция зуба, которая чаще связана с воспалительным процессом.
При вколоченном вывихе иногда целесообразна выжидательная тактика, рассчитанная на самопроизвольное выдвижение вколоченного зуба. Чаще такая тактика оправдывает себя при вколачивании молочных резцов: выдвижению зуба способствует продолжающееся формирование корня зуба, если ростковая зона его сохранилась. Иногда отмечается самопроизвольное выдвижение неглубоко вколоченного постоянного зуба у лиц молодого возраста, когда еще не закончилось формирование корня и имеется ростковая зона. Первые признаки самопроизвольного выдвижения зуба отмечаются через 1 — 1,5 нед после травмы, реже через 4—6 нед. Маловероятно выдвижение зуба при его глубоком вколачивании, выраженном воспалительном процессе, развившемся после травмы; при хроническом воспалении в периапикальных тканях до травмы. В ряде случаев оказывается эффективным сразу после травмы произвести репозицию вколоченного зуба и его иммобилизацию на 4—6 нед. Результаты такого лечения предпочтительнее, если репозиция проведена в день травмы или не позже 3 сут после нее. Иногда рекомендуется выдвигать вколоченный зуб с помощью ортодонтического аппарата сразу после травмы, так как это предупреждает развитие анкилоза, проявления которого возможны уже на 5—6-е сутки.
Удаление вколоченного зуба показано при развитии острого воспалительного процесса, смещении его в мягкие ткани, полном погружении в тело челюсти, при развившемся анкилозе, в случае перелома стенок альвеолы. Удаленный зуб может быть реплантирован при определенных условиях (сохранение периодонта на корне и целостности стенок альвеолы). В случае позднего обращения больного по поводу вывиха неправильное положение зуба исправляют ортодонтическими методами.
Перелом зуба. Перелому зуба всегда сопутствует вывих, так как нарушение целостности твердых тканей его не может не сопровождаться травмой периодонта. В зависимости от выраженности повреждения периодонта определяется различная степень подвижности зуба. Причины перелома зуба во многом аналогичны таковым
381
при его вывихе. Коронка зуба верхней челюсти может сломаться при удалении зубов нижней челюсти. Это осложнение возможно при неаккуратном завершении операции удаления зуба: резкое движение вверх (рывок) в момент извлечения зуба из альвеолы может привести к удару щипцами по зубам верхней челюсти.
|3убы верхней челюсти ломаются чаще, чем зубы нижней челюсти, передние — более часто, чем малые или большие коренные.
Перелом зуба может быть продольным или поперечным. В первом случае линия перелома проходит через коронку и корень зуба вдоль вертикальной оси, во втором — или через коронку, или через корень поперек вертикальной оси. Возможен также косой перелом. Линия перелома может проходить по эмали и дентину, цементу и дентину (рис. 13.5, а). Возможны другие взаимоотношения. Согласно Классификации острой травмы зуба [Чупрынина Н. М., 1993], различают следующие варианты перелома:
• поперечный, косой, продольный;
• коронки в зоне эмали;
• коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба;
• коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба;
• зуба в области эмали, дентина и цемента;
• корня в пришеечной, средней и верхушечной третях (см. рис. 13.5, а).
Перелом коронки зуба может быть в пределах эмали, когда отламывается чаще угол коронки; эмали и дентина с обнажением или без обнажения коронковой пульпы зуба; эмали, дентина и цемента вследствие отлома всей коронки в пришеечной области вдоль эмалево-дентинной границы, при этом наиболее часто с небной стороны ткани зуба скалываются под острым углом, а с вестибулярной — под прямым.
I Величина отломавшейся части коронки и вероятность вскрытия пульповой камеры определяются уровнем линии перелома.
При отломе части коронки без вскрытия пульповой камеры больные могут жаловаться на боль от термического и механического раздражения, наличие эстетического недостатка. Через сутки (иногда позже) могут появиться признаки острого пульпита. При внешнем осмотре выражен отек мягких тканей приротовой области, могут быть ссадины, раны, кровоподтек в месте приложения силы. На слизистой оболочке верхней губы и языка возможно появление эрозии вследствие травмы об острые края излома коронки. На коронке зуба иногда определяются мелкие трещины эмали. В случае обнажения пульпы возникает резкая боль, усиливающаяся от темпе-
Рис. 13.5. Перелом корня зуба.
а — виды переломов зубов (схема); б — перелом корня центрального резца: линия перелома проходит в поперечном направлении (рентгенограмма); в — фиксация отломков корня штифтом (рентгенограмма).
ратурного, химического, механического раздражения. На поверхности излома коронки видна пульпа ярко-красного цвета.
382
При переломе зуба на уровне шейки плоскость перелома чаще всего имеет косое направление и располагается под слизистой оболочкой альвеолярного отростка (альвеолярной части) в области коронковой трети корня зуба. При отломе коронки всегда разрывается пульпа с последующим появлением признаков травматического пульпита. Над поверхностью корня может выступать пульпа розового или синюшно-красного цвета. Слизистая оболочка десны иногда разрывается.
Коронково-корневой перелом — это продольный перелом вдоль оси зуба, когда ломаются коронка и корень одновременно. Причины такого перелома следующие: удар по зубу вдоль его вертикальной оси; введение в канал зуба штифта с большим усилием; некоторые эндодонтические манипуляции. При таком типе перелома повреждаются эмаль, дентин, цемент, пульпа.
У больного возникает боль но время пережевывания пищи, самопроизвольная боль, усиливающаяся от различных раздражителей. Зуб приобретает подвижность.
Перелом корня зуба может быть около шейки зуба, в средней его части, на границе средней и верхушечной третей, вблизи верхушки. Иногда перелом в средней или верхушечной части корня не сопровождается разрывом сосудисто-нервного пучка зуба. Линия перелома имеет чаще поперечное, реже косое направление и проходит через цемент, дентин, пульпу зуба (рис. 13.5, б). Корни резцов чаще ломаются между средней и верхушечной третями, одинаково часто в области шейки и середины, реже — вблизи верхушки корня. Перелом корня зуба всегда сопровождается вывихом его коронковой части с появлением соответствующих клинических признаков. Больные жалуются на самопроизвольную ноющую боль в зубе, усиливающуюся при откусывании пищи, подвижность зуба, боль при смыкании зубов.
При переломе корня коронка иногда приобретает окраску от розовой до фиолетовой вследствие кровоизлияния в пульпу. Зуб становится подвижным. Чем ближе к верхушечной части корня располагается линия перелома, тем менее подвижен зуб. Если указательный палец левой руки поместить в проекции корня, то при осторожном смещении коронки в переднезаднем направлении по характерному тактильному ощущению можно определить уровень перелома корня зуба. Этот клинический прием позволяет дифференцировать перелом корня зуба от неполного вывиха зуба, когда удается пальпаторно установить подвижность корня на всем его протяжении. Перкуссия зуба будет болезненной.
На внутриротовой рентгенограмме отчетливо видны линия перелома корня зуба в виде темной полоски, ее направление и локализация.
Лечение. Тактика лечения определяется локализацией линии перелома, смещением отломков
корня и состоянием альвеолы и близлежащей кости, а также состоянием пульпы зуба. Если сломана коронка зуба без вскрытия его полости, лечение сводится к сошлифовыванию острых краев и устранению дефекта с помощью пломбы или вкладки. При обнажении пульпы ее удаляют, канал пломбируют и восстанавливают отломленную часть коронки с помощью пломбы или вкладки. Если больной обратился к врачу не позже чем через 6—12 ч после травмы и вскрытия пульпы только в одной точке, возможно лечение биологическим методом (больного следует направить к терапевту-стома- тологу).
При полном отломе коронки не всегда показано удаление корня, так как его можно использовать для штифтового зуба или культевой вкладки. В случае перелома корня в участке, прилежащем к верхушке корня зуба, следует удалить пульпу, если она погибла, запломбировать канал и произвести операцию по типу резекции верхушки корня зуба для удаления отломленной части. Если пульпа не погибла, а зуб подвижен, показана иммобилизация его шиной-каппой без экстирпации пульпы. При отсутствии подвижности специального лечения не требуется. Необходимо периодически контролировать жизнеспособность пульпы зуба. Если перелом корня зуба произошел в средней части и целостность сосудисто-нервного пучка не нарушена, возможны сращение корня и образование мозоли в области цемента и дентина за счет пластической функции цементо- и одонтобластов. После установления жизнеспособности пульпы методом электро- одонтометрии следует произвести эффективную иммобилизацию зуба шиной-каппой не менее чем на 4—5 нед. Шина-скоба не всегда позволяет обеспечить надежную иммобилизацию отломков корня зуба. Если произошел разрыв сосудистонервного пучка, то пульпу удаляют, отломки скрепляют стальным штифтом из кламмерной или ортодонтической проволоки, а также эндо- донтоэндооссальными имплантатами (стабилизаторами) (рис. 13.5, в). Корневые иглы и серебряные штифты, предназначенные для пломбирования каналов, не обладают необходимой прочностью. Штифт должен быть достаточным по длине и толщине, чтобы исключить возможность его деформации под действием жевательной нагрузки. Отломки корня необходимо плотно сопоставить, чтобы цемент, фиксирующий штифт в канале, не проник между отломками. Это возможно только при свежих переломах. Зуб целесообразно дополнительно фиксировать шиной- каппой. При недостаточно плотном сопоставлении отломков корень по линии перелома ре- зорбируется вследствие развития хронического воспалительного процесса. Возможно образование свищей, и в таком случае зуб приходится
383
удалить. При продольном переломе зуб подлежит удалению.
Отломки корня зуба соединяются цементоид- ной тканью, если они не смещены или степень смещения менее 2 мм, пульпа жизнеспособна и сохранена компактная пластинка альвеолы зуба. Если отломки корня зуба смещены более чем на 2 мм, а стенки альвеолы сломаны, то отломки корня соединяются фиброзной (рубцовой) и цементоидной или только фиброзной тканью. Пульпа при этом также срастается с образованием рубца. При значительном смещении отломков и переломе компактной пластинки альвеолы определяется гиперостоз компактной пластинки. У депульпированных зубов в зоне щели перелома происходит замещение периодонта компактной грубоволокнистой костной тканью, оппозиционный рост которой начинается со стороны стенок альвеолы. Отломки корня соединяет образующаяся вокруг щели перелома костная муфта, на формирование которой уходит около 5 мес.
Итак, соединение отломков корней может произойти с помощью костной муфты, цементоидной, собственно соединительной (фиброзной) ткани или их сочетания. Это зависит от состояния тканей пародонта и пульпы зуба.
13.1.3. Переломы костей лицевого черепа
Частота травм лицевого черепа за последние 18—20 лет увеличилась в 2 раза. Изменилась структура повреждений костей лица за счет увеличения множественных и сочетанных травм. Среди производственных травм лицевого черепа преобладает промышленная, среди непроизводственных — бытовая и транспортная. Последние тесно связаны с алкоголизмом (от 57 до 72 % пострадавших) и наркоманией (от 8 до 17%) [Ро- бустова Т. Г., 2001].
В 1997 г. Всемирной организацией здравоохранения принята Международная классификация переломов черепа и лицевых костей.
S02 Перелом черепа и лицевых костей
502.0 Перелом свода черепа
Лобной кости
Теменной кости
502.1 Перелом основания черепа
Ямки:
• передней
• средней
• задней
Затылочной кости
Верхней стенки глазницы
Пазухи:
• решетчатой кости
• лобной кости
• клиновидной кости
• височной кости
502.2 Перелом костей носа
502.3 Перелом дна глазницы
502.4 Перелом скуловой кости и верхней челюсти
Скуловой дуги
502.06 Перелом нижней челюсти
Нижней челюсти (кости)
502.07 Множественные переломы костей черепа и лицевых костей
Альвеолярного отростка Небной кости
502.08 Переломы других лицевых костей и костей черепа
502.09 Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей
В зависимости от характера повреждения различают переломы:
/ закрытый;
/ оскольчатый;
/ вдавленный;
/ расщепленный;
/ неполный;
/ вколоченный;
/ линейный;
/ простой;
/ винтообразный.
Перелом может протекать с задержкой или без задержки заживления. Кроме того, переломы могут быть с вывихом; со смещением; открытый (сложный, инфицированный, огнестрельный, с точечной раной, с инородным телом) и характеризоваться задержкой или быть без задержки заживления.
Перелом — это частичное или полное нарушение непрерывности (целостности) кости. Перелом происходит под влиянием механического воздействия. При этом вместе с костью травмируются и окружающие ее мягкие ткани. Различают травматические и патологические переломы.
В мирное время наиболее часто встречаются неогнестрельные повреждения костей лицевого черепа.
Травматический перелом возникает, если сила механического воздействия на кость превосходит ее пластические возможности (сопротивляемость). Прочность костной ткани может быть значительно снижена в связи с различными патологическими процессами в ней (хронический остеомиелит, кистозные новообразования, доброкачественные и злокачественные опухоли, дисплазия и др.). В этом случае кость может сломаться вследствие незначительного механического воздействия (пережевывание жесткой пищи,
384
широкое открывание рта) или без видимой причины. Такой перелом называют патологическим.
Перелом может произойти в месте механического воздействия (прямой перелом) или на некотором удалении от него, в наиболее слабом участке кости (непрямой перелом). Нередко возникают оба типа перелома одной кости (смешанный перелом). Различают открытые и закрытые переломы.
Среди травматических (механических) повреждений скелета человека переломы костей лица составляют от 3,2 до 8 %. Средняя частота их — 0,6 на 1000 человек населения. По происхождению различают производственную (промышленная, сельскохозяйственная) и непроизводственную (бытовая, уличная, транспортная, спортивная и др.) травмы.
Для клинической практики более удобна классификация В. Spiess (1989) с дополнениями А. М. Greenberg (1993) — система AO/ASIF
Классификация лицевых повреждений по системе AO/ASIF
Категория F (fracture):
F0 — неполный перелом F, — одиночный перелом
F2 — множественный перелом
F3 — оскольчатый перелом
F4 — отрывной перелом (перелом с дефектом кости)
Категория О (occlusion) для нижней и верхней челюстей:
О0 — отсутствие окклюзионных нарушений О, — имеются окклюзионные нарушения 02 — отсутствие зубов Категория S (soft tissue):
S0 — закрытый перелом
S, — открытый перелом, сообщающийся с полостью рта или полостью носа
52 — открытый перелом с повреждением кожного
покрова
53 — открытый перелом с повреждением слизистой
оболочки рта или полости носа и кожного покрова
54 — открытый перелом с отрывом (дефектом) мяг¬
ких тканей
Кость:
Мп — нижняя челюсть Мх — верхняя челюсть Na — носовые кости Zm — скуловая кость Fr — лобная кость Сг — другие кости черепа
Классификация AO/ASIF позволяет фиксировать тип перелома, локализацию, повреждение других костей лицевого черепа, травму мягких тканей, зубов, окклюзию.
13.1.3.1. Переломы нижней челюсти
Неогнестрельные переломы нижней челюсти встречаются наиболее часто среди всех переломов лицевого черепа, составляя до 80 % от всех
травм. Ранее использовали классификацию Кабакова, Малышева, в которой переломы нижней челюсти выделены по следующим признакам:
• Локализация:
/ тело;
/ боковой отдел;
/ центральный отдел;
/ угол.
• С наличием зубов в линии перелома. ф Без зубов в линии перелома.
• Ветви нижней челюсти:
/ собственно ветви;
/ венечного отростка;
/ мыщелкового отростка;
/ основания;
/ шейки;
/ головки.
• Характер перелома:
/ без смещения отломков;
/ со смещением отломков;
/ линейные;
/ оскольчатые;
/ односторонние;
/ двусторонние.
• Количество:
/ одиночные;
/ двойные.
Классификация переломов нижней челюсти по системе AO/ASIF, усовершенствованная А. С. Панкратовым и Т. Г. Робустовой (2001)
Категория F (fracture — перелом):
F0 — неполный перелом
F, — простой перелом, в том числе:
Fi-o(obiigue) - косой перелом F i 5 (surface) — косой расщепленный пере¬
лом
F2 — двойные и множественные односторонние переломы F3 — оскольчатый перелом F4 — перелом, сочетающийся с образованием костного дефекта
Категория Т (tooth — зубы):
Т0 — линия перелома нижней челюсти не проходит через зубы
Т( —линия перелома проходит через интактный зуб
Т2 — линия перелома проходит через зуб, пораженный:
Т2_с — кариесом Т2.ри — пульпитом Т2_ре — периодонтитом Т2-R — линия перелома проходит через остаточный корень зуба Т2_Раг — в результате патологии паро- донта имеется выраженная деструкция костной ткани в об-
385
ласти зуба, через который проходит линия перелома.
Т3 — линия перелома нижней челюсти сочетается с переломом или вывихом зуба.
Для категории Т,—Т3 после буквенного и цифрового их обозначения обязательно сразу записывать формулу зуба. В категории 02 обозначение Т0 в диагноз не выносится.
Категория L (localization — локализация)
В диагнозе указывают при расположении линии перелома за пределами зубного ряда. Если повреждение локализуется в пределах зубного ряда, то обозначения L применяют только для категории Т.
L, — перелом локализуется в области резцов
L2 — перелом локализуется в области клыка L3 — перелом располагается в области от первого премоляра до второго моляра L4 — перелом локализуется в области угла нижней челюсти
Ls — перелом локализуется в области ветви нижней челюсти
L6 — перелом локализуется в области мыщелкового отростка
L6_H — внутрисуставной перелом головки нижней челюсти
Ly — перелом локализуется в области венечного отростка
L8 — перелом альвеолярной части нижней челюсти
Категория D (dislocation — смещение)
D0 — отсутствие смещения отломков D, — наличие смещения отломков D2 — смещение отломков, сочетающееся с вывихом суставной головки нижней челюсти.
Категория О (occlusion — окклюзия)
О0 — отсутствие окклюзионных нарушений О! — имеется дизокклюзия 02 — отсутствие окклюзионных взаимоотношений
02_а| (atrophy): в области перелома — атрофия тела нижней челюсти I класса (высота ее составляет 20—16 мм)
^2-aII* в области перелома — атрофия тела нижней челюсти II класса (высота 15—10 мм)
02-aiii* в области перелома — атрофия тела нижней челюсти ш класса (высота менее 10 мм)
При локализации перелома тела нижней челюсти в пределах зубного ряда обозначения О в диагноз не выносят, так как их заменяет категория D. В категорию О можно включать паци¬
ентов, имеющих несколько зубов, однако при отсутствии окклюзионных взаимоотношений.
Категория S (soft tissue — мягкие ткани)
S0 — закрытый перелом нижней челюсти
S, —открытый перелом нижней челюсти, сообщающийся с полостью рта
52 — открытый перелом нижней челюсти, со¬
четающийся с повреждением кожного покрова
53 — перелом нижней челюсти, открытый как
интра-, так и экстраорально
54 — открытый перелом нижней челюсти, со¬
четающийся с дефектом мягких тканей
Категория I (infection — инфекция)
10 —отсутствие воспалительных явлений в области перелома
I, — наличие гнойных выделений из щели перелома
12 — образование абсцессов и флегмон мягких тканей, прилежащих к зоне перелома
Категория A (associated — сочетание)
Ао — отсутствие сочетанной травмы
А, — наличие сочетанной травмы
Переломы альвеолярной части нижней челюсти — MnL8. Переломы альвеолярной части нижней челюсти встречаются редко. Линия излома чаще проходит в подбородочной части. Может ломаться только вестибулярная кортикальная пластинка кости и редко происходит тотальный перелом альвеолярной части (рис. 13.6). По классификации Ядровой, переломы альвеолярной
Рис. 13.6. Рентгенограмма нижней челюсти. Перелом альвеолярной части с вывихом зубов в области малых коренных зубов.
386
части нижней челюсти могут быть частичными (перелом вестибулярной стенки зубочелюстных сегментов), неполными (перелом вестибулярной и язычной стенки), полными (перелом фрагмента альвеолярной части), оскольчатыми, с дефектами кости.
Больные жалуются на самопроизвольные боли в области нижней челюсти, смыкание зубов болезненно.
При внешнем осмотре выявляют отек приро- товой области, нижней губы, спускающийся на подбородок. Часто больной не может закрыть рот и держит его полуоткрытым.
Слизистая оболочка преддверия рта гипереми- рована и отечна. Нередко зияют раны на слизистой оболочке преддверия рта за счет травматического воздействия зубов. Если ломается тотальный участок альвеолярной части нижней челюсти, отломок западает в полость рта. При повреждении только вестибулярной кортикальной пластинки отмечается разрыв неподвижной слизистой оболочки. Перкуссия зубов, расположенных во фрагменте перелома альвеолярной части, болезненна, нередко отмечается их подвижность. Линия излома может проходить в области корней зубов, сопровождаясь их переломами. На внутриротовой рентгенограмме или зонограмме видны линия перелома и состояние зубов — наличие их вывиха или перелома, а также отлома альвеолярной части челюсти вместе с зубами (см. рис. 13.6).
Лечение. Репозицию отломка и установление его в правильном положении осуществляют под двусторонним проводниковым и инфильтрацион- ным обезболиванием. Установив отломок, проверяют окклюзию и фиксируют его с помощью гладкой шины-скобы. Важно, чтобы по краям линии перелома было не менее 2—3 устойчивых зубов. Каждый зуб, расположенный во фрагменте поврежденной кости, должен быть закреплен к проволочной шине. Методом выбора для иммобилизации может быть шина-каппа, гладкая шина из быстротвердеюшей пластмассы или проволочная шина в комбинации с пластмассой.
Обязательно фиксируют внимание на состоянии зубов. При их вывихе зубы вправляют и фиксируют; при переломе решают вопрос, где проходит линия перелома зуба, определяют их жизнеспособность методом электроодонтомет- рии. При некрозе пульпы после иммобилизации зубы трепанируют, проводят медикаментозную обработку и пломбируют. В последующие дни проверяют окклюзионные взаимоотношения зубов. Иммобилизационные средства снимают через 5—7 нед. При переломе зубов в области середины или апикальной части корня их удаляют перед иммобилизацией или при фиксации других зубов к шине. Раны мягких тканей десны, губы зашивают наглухо. На нижнюю губу накладывают давящую повязку. В случае полного от¬
рыва альвеолярной части нижней челюсти осуществляют радикальную хирургическую обработку раны с удалением сломанного фрагмента кости, корней зубов и глухим зашиванием прилегающих мягких тканей.
Переломы нижней челюсти. Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия силы, превышающей пластические возможности костной ткани. Такой перелом принято определять как травматический. В случае снижения прочности костной ткани в результате ее истончения при некоторых заболеваниях (злокачественная опухоль, кистозное новообразование, дисплазия, хронический остеомиелит и др.) возможен перелом нижней челюсти под воздействием усилия, не превышающего физиологическое (пережевывание пищи). Такой перелом называют патологическим. Перелом может быть в месте приложения силы (прямой) или на некотором удалении от этого места и даже на противоположной стороне (непрямой или отраженный). Довольно часто прямые и непрямые переломы возникают одновременно, особенно при расположении линии перелома с двух сторон от средней линии.
Переломы тела нижней челюсти клинически подразделяют на переломы в подбородочном отделе по средней линии — L,; по линии клыка — L2; бокового отдела (в пределах от клыка до второго моляра) — L3; области угла (участок между вторым и третьим молярами и альвеолой третьего моляра) — L4. В области угла перелом чаще проходит через восьмой зуб.
В области ветви нижней челюсти выделяют перелом ветви (L5), мыщелкового (L6) и венечного (Ly) отростков. В последнем перелом может быть в области шейки (рис. 13.7) [Панкратов А. С., 2005].
Переломы нижней челюсти и пределах зубного ряда, как правило, открытые, так как при смещении отломков происходит разрыв не только
Рис. 13.7. Переломы нижней челюсти разной локализации [Панкратов А. С., 2005].
387
Рис. 13.8. Возможные переломы челюсти вследствие перегиба (по Вассмунду). а — прямой перелом тела и непрямой перелом шейки нижней челюсти; б — непрямой перелом нижней челюсти в области мыщелкового отростка или угла; в — непрямой перелом нижней челюсти в области подбородка; г — непрямой перелом нижней челюсти в области ее шейки и бокового отдела подбородочной области; д — прямой перелом нижней челюсти в области угла и непрямой в боковом отделе подбородочной области. Стрелками указано направление действующих сил.
надкостницы, но и связанной с ней слизистой оболочки альвеолярной части. Кроме того, в щели перелома часто расположен корень зуба, т. е. она сообщается через травмированную периодонтальную щель с полостью рта. Переломы за зубным рядом чаще всего закрытые, но могут быть открытыми в случае разрыва окружающих мягких тканей.
Механизмы перелома нижней челюсти. Перелом нижней челюсти возникает вследствие перегиба, реже сжатия и сдвига, крайне редко — отрыва. Нижняя челюсть дугообразная. Действующая на нее сила вызывает выраженное напряжение костной ткани в наиболее изогнутых ее участках (подбородочный отдел, угол челюсти, область подбородочного отверстия и альвеола клыка) и в тонких местах, т. е. наиболее вероятного ее изгиба (шейка нижней челюсти). Именно в этих наиболее «слабых» участках ломается нижняя челюсть вследствие перегиба. Могут быть различные клинические варианты переломов нижней челюсти от перегиба:
А прямой перелом бокового отдела тела нижней челюсти, если сила приложена на небольшой площади этого участка. Иногда этот прямой перелом может сочетаться с непрямым в области мыщелкового отростка с противоположной стороны (рис. 13.8, а);
А непрямой перелом с противоположной стороны в области угла нижней челюсти, если сила приложена на большой площади бокового отдела тела челюсти (рис. 13.8, б);
А непрямой перелом по средней линии, если сила приложена симметрично на широкой
площади бокового отдела тела нижней челюсти с обеих сторон (рис. 13.8, в);
А непрямой перелом в боковом отделе подбородочной части тела нижней челюсти и в области ветви (с другой стороны), если сила приложена с двух сторон несимметрично на широкой площади бокового отдела тела челюсти (рис. 13.8, г). При смещении места приложения силы с одной стороны к углу тела нижней челюсти кзади произойдет прямой перелом в области угла и непрямой в боковом участке тела челюсти (рис. 13.8, д); А непрямой перелом в области углов нижней челюсти с двух сторон, если сила приложена на широкой площади в области подбородочного отдела тела челюсти;
А перелом нижней челюсти в области клыка.
Таким образом, в результате перегиба прямой перелом нижней челюсти возникает и случае приложения силы на небольшой площади определенного участка челюсти. Перелом будет непрямым (с противоположной стороны), если сила приложена на значительной площади костной ткани.
Механизм сдвига. Этот механизм может быть прослежен, если участок кости, подвергшийся воздействию силы, смещается по отношению к соседнему, имеющему точку опоры. Чаще всего вследствие сдвига возникает продольный перелом ветви нижней челюсти, когда сила приложена к области нижнего края угла челюсти в проекции венечного отростка на узкой площади и направлена вверх. Участок ветви нижней челюсти, не
388
Рис. 13.9. Перелом ветви нижней челюсти вследствие сдвига (а) и сжатия (б). Стрелками указано направление действующих сил.
имеющий опоры для противодействия приложенной силе (передний отдел ветви с венечным отростком), смещается вверх по отношению к заднему отделу, имеющему опору в суставной впадине.
Такой перелом более вероятен при отсутствии больших и малых коренных зубов нижней челюсти или их антагонистов на стороне повреждения, при полном отсутствии зубов на нижней и верхней челюстях или если в момент нанесения травмы у пострадавшего был полуоткрыт рот (рис. 13.9, а).
Механизм сжатия. Если две силы действуют навстречу друг другу и приложены на широкой площади, костная ткань подвергается компрессии. При воздействии силы снизу вверх на широком основании в области нижнего края угла нижней челюсти фиксированная в суставной впадине ветвь нижней челюсти подвергается сжатию. В таком случае происходят перелом костных балок и нарушение структуры кости. Вследствие этого разъединяется кость по обеим сторонам от сжатого участка.
|Щель перелома чаще проходит в среднем отделе ветви в поперечном направлении (рис. 13.9, б).
Механизм отрыва. Таким механизмом можно объяснить перелом венечного отростка нижней челюсти, когда сила приложена к подбородку сверху вниз или сбоку, а зубы плотно сжаты и височная мышца напряжена. Изолированное его повреждение наблюдается крайне редко.
Смещение отломков происходит вследствие продолжающегося действия приложенной силы, под влиянием собственной тяжести и в результате сокращения (тяги) прикрепленных к отломку мышц. Последний фактор является основным при переломе нижней челюсти, так как мышцы действуют постоянно и разнонаправленно.
Нижняя челюсть перемешается под воздействием двух групп мышц: поднимающих (задняя группа) и опускающих (передняя группа) нижнюю челюсть. Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Они действуют на всю нижнюю челюсть и усиливают действие друг друга.
Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее жевательных мышц, поднимающих ее. Это связано не только с их меньшим поперечным сечением, но и с воздействием этих мышц на подбородок под достаточно острым углом. Если целостность нижнечелюстной дуги нарушена и щель перелома проходит не по средней линии, образуются как минимум два неодинаковых по размеру отломка.
Жевательные мышцы каждой стороны воздействуют на неравные по величине отломки самостоятельно. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, не разъединены и прикреплены в основном на большом отломке в области внутренней поверхности подбородка. Они преодолевают сопротивление жевательных мышц, прикрепленных к нему, и тянут конец большого отломка вниз. Таким образом, сила жевательных мышц одной стороны, поднимающих челюсть, меньше силы всех мышц, опускающих нижнюю челюсть. Смещение отломков тем значительнее, чем больше площадь прикрепления оставшихся мышц к отдельным отломкам.
Жевательные мышцы (задняя группа) — мышцы, поднимающие нижнюю челюсть. Жевательная мышца (m. masseter) начинается от нижнего края и внутренней поверхности скуловой дуги, переднего ската суставного бугорка височной кости, височной фасции. Прикрепляется к жевательной бугристости наружной поверхности ветви нижней челюсти. Поднимает нижнюю челюсть. При одностороннем сокращении она смещает челюсть в сторону сокращения.
Височная мышца (m. temporalis) веерообразная и состоит из 3 слоев: поверхностного, среднего и глубокого. Начинается от внутреннего листка височной фасции в области височной линии, височной кости, височной поверхности большого крыла и подвисочного гребня клиновидной кости, теменной кости, чешуи лобной, височной поверхности скуловой кости. Прикрепляется к верхушке и наружной поверхности венечного отростка, ветви нижней челюсти в области ее вырезки, косой линии и внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Мышечные пучки направлены кверху, кнаружи и несколько назад. Передние и средние пучки поднимают нижнюю челюсть, задние тянут выдвинутую вперед челюсть назад.
Медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis) имеет четырехугольную форму. Начинается от стенок крыловидной ямки крыло¬
389
видных отростков клиновидной кости, наружной поверхности пирамидального отростка небной кости. Прикрепляется к крыловидной бугристости на внутренней поверхности угла нижней челюсти (симметрично с жевательной мышцей). От нижней челюсти мышечные пучки направлены вверх, внутрь и кпереди под углом 37—48°.
При двустороннем сокращении поднимает нижнюю челюсть и выдвигает ее вперед, при одностороннем — смещает нижнюю челюсть в противоположную сторону и вверх.
Латеральная крыловидная мышца (m. pterygoideus lateralis) имеет треугольную форму и лежит в подвисочной ямке. Начинается двумя головками (верхней и нижней). Верхняя головка берет начало от подвисочной поверхности подвисочного гребня большого крыла клиновидной кости и от сухожилия глубокого слоя височной мышцы. Нижняя головка отходит от наружной поверхности крыловидного отростка клиновидной кости. Верхняя головка прикрепляется к суставной сумке и суставному диску височно-нижнечелюстного сустава; нижняя головка — к крыловидной ямке мыщелкового отростка нижней челюсти. От нижней челюсти мышечные волокна направлены вперед и внутрь.
При двустороннем сокращении выдвигает нижнюю челюсть вперед, при одностороннем — смещает в противоположную сторону [Михайлов С. С., 1973].
Мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя группа). Двубрюшная мышца (m. digastricus): переднее брюшко (venter anterior) начинается от двубрюшной ямки нижней челюсти, заднее (venter posterior) — от сосцевидной вырезки височной кости. Промежуточное сухожилие, общее для переднего и заднего брюшек, прикрепляется к большому рогу подъязычной кости. От нижней челюсти мышечные пучки переднего брюшка направлены вниз и кзади. При фиксированной подъязычной кости переднее брюшко опускает нижнюю челюсть и смещает ее кзади.
Челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus) начинается на внутренней поверхности нижней челюсти по челюстно-подъязычной линии. Волокна мышцы идут сверху вниз внутрь, спереди назад к срединной линии, где образуют сухожильный шов. Последний проходит от внутренней поверхности подбородка к телу подъязычной кости. При укрепленной подъязычной кости смещает нижнюю челюсть вниз и кзади.
Подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyo- ides) начинается от внутренней подбородочной ости. Прикрепляется к телу подъязычной кости. От нижней челюсти мышечные пучки направлены вниз и кзади. При фиксированной подъязычной кости опускает нижнюю челюсть и несколько смещает ее кзади.
Рис. 13.10. Направление мышечной тяги.
1 — височная мышца; 2 — наружная крыловидная; 3 — жевательная; 4 — внутренняя крыловидная; 5 — челюстно- подъязычная; 6 — подбородочно-язычная; 7 — подбородочно-подъязычная.
Подбородочно-язычная мышца (m. genioglossus) начинается от подбородочной ости и, веерообразно расходясь, прикрепляется к язычной фасции на спинке языка. Мышца тянет язык вниз и кпереди.
Подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus) начинается от больших рогов и верхнебоковых отделов тела подъязычной кости. Направляется вперед и кверху и вплетается и толщу языка, прикрепляясь к язычной фасции по краям языка и его спинке. Мышца тянет язык вниз и кзади.
Две последние мышцы при одновременном сокращении и укрепленной подъязычной кости смещают нижнюю челюсть кзади [Михайлов С. С., 1973].
Движения нижней челюсти обусловлены мышцами, поднимающими и опускающими ее. Зная функцию мышц и направление тяги их волокон на отломках, можно определить характер их смещения, что дает возможность не только установить, но и уточнить расположение перелома (рис. 13.10).
Сгруппировав мышцы в зависимости от их функции, можно получить достаточно четкое представление об их роли в смещении отломков нижней челюсти:
— смещение нижней челюсти вверх (смыкание челюстей): височная, жевательная, медиальная крыловидная мышцы;
— опускание нижней челюсти: двубрюшная, челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная мышцы;
390
— смещение нижней челюсти вперед: латеральная крыловидная, медиальная крыло- видная (при двустороннем сокращении), жевательная (поверхностный слой);
— смещение нижней челюсти назад, ранее выдвинутой кпереди: височная (задние пучки), двубрюшная и подбородочно-подъязычная мышцы;
— смещение нижней челюсти влево: правые латеральная и медиальная крыловидные; левые височная, двубрюшная, челюстно- подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы;
— смещение нижней челюсти вправо: левые латеральная и медиальная крыловидные, правые височная, двубрюшная, челюстно- подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы.
Таким образом, передняя группа мышц смещает концы длинного отломка вниз. Челюстно- подъязычная мышца поворачивает его вдоль продольной оси, наклоняя зубы в язычную сторону. Латеральная и в меньшей степени медиальная крыловидные мышцы смещают больший отломок в сторону перелома. Жевательная и височная мышцы поднимают меньший отломок кверху. Кроме того, жевательная мышца смещает основание меньшего отломка кнаружи, альвеолярную часть с зубами наклоняя в язычную сторону. Латеральная крыловидная мышца на стороне меньшего отломка смещает его несколько кнутри, при этом смещение отломков нижней челюсти происходит вверх, вниз, кнутри, кнаружи. Возможно смещение их в горизонтальной плоскости (по длине), когда концы фрагментов соприкасаются своими боковыми поверхностями. Это чаще встречается при косых переломах или в ситуациях, если боковое смещение превышает поперечное сечение сломанного участка кости. При переломах мыщелкового отростка сместившиеся отломки чаще располагаются под углом друг к другу. В клинической практике указанные варианты смещения отломков сочетаются между собой.
Клиническая картина и диагностика. При переломах нижней челюсти жалобы больных могут быть разнообразными в зависимости от локализации перелома и его характера. Больных всегда беспокоят боли в определенном участке челюсти, которые усиливаются при ее движении. Откусывание и пережевывание пищи, особенно жесткой, резко болезненно, иногда невозможно. Некоторые больные отмечают онемение кожи подбородка и нижней губы (чаще при разрыве нижнего альвеолярного нерва), неправильное смыкание зубов. Могут быть головокружение, головная боль, тошнота.
Собирая анамнез, следует выяснить, где, когда, при каких обстоятельствах получена травма,
ее характер (производственная, непроизводственная и др.). Необходимо установить время и место травмы, сведения, характерные для травматических повреждений головного мозга или основания черепа (потеря сознания, ретроградная амнезия, тошнота, рвота, кровотечение из ушей и др.). Эти данные фиксируют в истории болезни, так как они не только имеют существенное значение для диагностики повреждения и тактики ведения больного, но и определяют характер выдаваемого документа о нетрудоспособности, могут представлять интерес для правоохранительных органов и учреждений социального страхования.
При объективном обследовании оценивают общее состояние больного по клиническим признакам (сознание, характер дыхания, пульса, артериального давления, мышечная защита или боль при пальпации живота, внутренних органов). Необходимо исключить травматические повреждения других областей. Наружный осмотр челюстно-лицевой области позволяет определить нарушение конфигурации лица за счет посттравматического отека околочелюстных мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны.
Пальпацию нижней челюсти следует проводить в ее симметричных точках. Пальцы рук постепенно перемещают по основанию и заднему краю ветви челюсти в направлении от средней линии к мыщелковому отростку или наоборот. Таким образом можно определить или костный выступ, или дефект кости, или болезненную точку, чаще в области наиболее выраженной припухлости или гематомы мягких тканей.
Затем необходимо проверить симптом нагрузки, с помощью которого можно выявить болезненную точку, соответствующую месту предполагаемого перелома: 1) указательный и большой пальцы правой руки фиксируют на подбородочном отделе тела нижней челюсти больного и производят умеренное давление спереди назад; 2) пальцы рук располагают в области наружной поверхности угла нижней челюсти слева и справа и производят давление по направлению к средней линии (навстречу друг другу); 3) большие пальцы помещают в области нижнего края угла нижней челюсти слева и справа и слегка надавливают по направлению снизу вверх (к головке мыщелкового отростка) (рис. 13.11, а—в).
При переломе нижней челюсти умеренное смещение отломков под воздействием прилагаемого врачом усилия сопровождается появлением боли в месте перелома. Проекцию болевой точки на кожу больной показывает пальцем. Как правило, эта точка совпадает с объективно определенным ранее костным выступом и припухлостью (гематомой) мягких тканей. Подбородок
391
Рис. 13.11. Положение рук врача при определении локализации и подвижности отломков нижней челюсти, а—в — внеротовым способом; г — со стороны полости рта.
часто бывает смещен в сторону перелома. С помощью острой иглы можно определить болевую чувствительность кожи нижней губы и подбородка слева и справа. Если произошел разрыв нижнего альвеолярного нерва, то на стороне перелома чувствительность отсутствует. Можно установить также нарушение болевой, тактильной и температурной чувствительности слизистой оболочки рта, десны, зубов на участке челюсти, расположенном медиально, кпереди от щели перелома.
Следует определить амплитуду движения головки мыщелкового отростка в суставной впадине.
Для этого врач вводит концы пальцев в наружные слуховые проходы больного. При смещении челюсти вниз и в сторону на стороне поражения пальпаторно можно судить о характере смещения головки мыщелкового отростка. Можно подтвердить перелом, пальпируя головку впереди козелка уха.
Затем осматривают полость рта. Больному предлагают открыть и закрыть рот. Уменьшение амплитуды движения нижней челюсти может быть признаком ее перелома. При открывании рта подбородок иногда смещается в сторону от
средней линии (в сторону перелома). В области преддверия рта определяется гематома (слизистая оболочка пропитана излившейся кровью). При возникновении вследствие перелома тела нижней челюсти гематома будет располагаться с вестибулярной и язычной сторон альвеолярной части. Локализация гематомы соответствует месту перелома и совпадает с ним в околочелюст- ных мягких тканях. Нередко можно обнаружить разрыв слизистой оболочки альвеолярной части. Перкуссия зубов, между которыми расположена щель перелома, болезненна. Более выраженной болезненность будет в зубе кзади от щели перелома. Окклюзия чаще всего нарушена. При одностороннем переломе уровень смыкания зубов на меньшем отломке выше, а на большом ниже.
Изменение окклюзии будет зависеть от характера смещения отломков, что в свою очередь связано с локализацией перелома. На большом отломке прикрепляется большинство мышечных волокон, поднимающих нижнюю челюсть. По своей силе они преобладают над мышцами, опускающими нижнюю челюсть. Кроме того, определенную роль играют тяжесть большого отломка и тяга мышц дна полости рта, прикрепляющихся к нему. Большой отломок всегда смещается вниз, а меньший — кверху. Именно по этой причине зубы малого отломка контактируют с антагонистами, а на большем отломке контакт зубов с антагонистами отсутствует почти на всем протяжении, кроме моляров.
Достоверным клиническим признаком, позволяющим не только установить перелом, но и определить его локализацию, является симптом подвижности отломков челюсти.
Определяют его следующим образом: указательный палец правой руки располагают на зубах одного из предполагаемых отломков, указатель¬
392
ный палец левой руки — на зубах второго отломка. Большими пальцами охватывают тело нижней челюсти снизу. Производя незначительные движения в разных направлениях (вверх-вниз, вперед-назад, «на излом»), можно установить изменение высоты расположения рядом стоящих зубов, увеличение межзубного промежутка и ширины разрыва слизистой оболочки альвеолярной части. Это происходит вследствие смещения отломков под воздействием усилий врача (рис. 13.11, г).
Клинические предположения должны быть подтверждены рентгеновским исследованием. Рентгенограммы позволяют уточнить характер перелома, степень смещения отломков и наличие осколков, расположение щели перелома и отношение корней зубов к ней.
Следует сделать две рентгенограммы (в прямой и боковой проекциях), если есть возможность — ортопантомограмму, на которой можно на всем протяжении нижней челюсти проследить изменения, возникшие вследствие травматического воздействия. При переломах мыщелкового отростка ценную дополнительную информацию дает томограмма височно-нижнечелюстного сустава. На основании клинико-рентгеновских данных врач ставит топический диагноз и составляет план лечения больного.
В последние годы увеличилось число переломов нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста. Такие переломы встречаются у 19 % пациентов старше 50 лет. При наличии зубных рядов наиболее часто линия перелома локализуется в области угла нижней челюсти, при потере зубов — в области тела, несколько реже в области угла и нередко в области шейки мыщелкового отростка.
Условно нижнюю челюсть делят на отделы: подбородочный — фрагмент кости от альвеолы клыка с одной стороны до альвеолы клыка противоположной стороны; боковой — фрагмент кости от альвеолы клыка до альвеолы второго моляра; угол нижней челюсти — фрагмент от альвеолы второго или третьего моляра; ветвь нижней челюсти и ее отростки — мыщелковый и венечный.
Перелом нижней челюсти в подбородочном отделе в области резцов — MnL,. Если линия перелома начинается между центральными резцами и проходит вертикально вниз до нижнего края подбородочного отдела, формируются практически одинаковые по размерам отломки, на которых прикрепляется одинаковое количество мышц (см. рис. 13.7). Строго по средней линии щель перелома проходит крайне редко.
Перелом в области клыков — МпЬ2. Фрагменты перелома оказываются в состоянии динамического равновесия, и грубого смещения их может не быть. Скос линии перелома и величина
его щели будут зависеть от локализации повреждения наружной и внутренней кортикальной пластинок. Линия перелома, как правило, отклоняется в сторону от подбородочного бугра и заканчивается в проекции верхушки корня второго резца, клыка или малого коренного зуба. В таких случаях образуются неодинаковые по размеру отломки, к большему из которых прикрепляются все мышцы, опускающие нижнюю челюсть.
Если линии перелома проходят на уровне клыков по наружной и внутренней кортикальным пластинкам, то отломки пластинки расположены на одном уровне (что бывает крайне редко); отломки смещаются в вертикальной плоскости, без существенного нарушения окклюзии (неплотный контакт зубов на стороне большого отломка) (рис. 13.12, а). Чаще щель перелома располагается косо (на наружной пластинке линия перелома расположена ближе к средней линии, а на язычной—дальше). Это создает хорошие условия для смещения отломков не только по вертикали, но и в горизонтальной плоскости. Отломки смещаются по направлению к средней линии, заходя друг за друга. Средняя линия смещается в сторону перелома, зубная дуга суживается, контакт зубов нарушается (плотное бугорково-бугорковое смыкание на малом отломке, менее плотное бугорково-бугорковое смыкание моляров и премоляров и отсутствие контакта в области резцов и клыка на большом отломке).
Жалобы больных не отличаются особенностями. Имеются выраженный отек, нередко гематома нижней губы щечной, подбородочной и переднего отдела поднижнечелюстной областей. Костный выступ пальпируется на уровне клыка или первого премоляра. Определяется гематома в тканях нижнего свода преддверия рта и подъязычной области в пределах резцов, клыков и премоляров, иногда — рваная рана слизистой оболочки десны на уровне резцов, клыка. Симптом нагрузки проверяют, производя давление на область углов нижней челюсти по направлению к срединной линии. Он будет положительным, как и симптом подвижности отломков. Рентгенограммы нижней челюсти в прямой и боковой проекциях малоинформативны из-за наложения тени шейного отдела позвоночника. Необходимо выполнить рентгенограмму подбородочного отдела, на которой четко видна линия перелома. В отдельных случаях проводят рентгеновскую компьютерную томографию.
Перелом в области тела нижней челюсти — MnL3. Чаще перелом возникает в месте приложения силы, т. е. является прямым. Образуется два неодинаковых по размеру отломка (рис. 13.12, б). Клиническое проявление одностороннего перелома нижней челюсти данной локализации во многом предопределено направлением плоскости
393
Рис. 13.12. Смещение отломков при переломе нижней челюсти.
а — в подбородочной области; б — в области тела; в — в области угла; г — в области углов; д — в области тела и угла. Стрелками указано направление смещения отломков.
перелома и расположением ее по отношению к средней линии: чем дальше от средней линии расположена плоскоть перелома, тем значительнее смещение отломков.
Плоскость перелома (щель) может проходить вертикально по отношению к телу нижней челюсти, пересекая сагиттальную (продольную) ось ее под прямым углом. Тогда щель перелома на альвеолярной части и тела челюсти будет расположена на вертикальной линии. При этом линии наружного и внутреннего кортикального слоя челюсти на каждом из отломков находятся на одном уровне, т. е. плоскость перелома не развернута вокруг вертикальной оси. Смещение отломков в этом случае значительное.
Меньший отломок сместится вверх (под действием мышц, поднимающих нижнюю челюсть) до контакта с зубами-антагонистами и несколько
внутрь по действием латеральной крыловидной мышцы. Альвеолярная часть его наклонится внутрь, а основание нижней челюсти сместится кнаружи (преобладание действия жевательной мышцы над действием медиальной крыловидной и вследствие тяги челюстно-подъязычной мышцы). Контакт зубов будет бугорковый: щечные бугорки зубов нижней челюсти будут контактировать с небными бугорками зубов-антагонистов. Больший отломок сместится вниз (под действием мышц, опускающих нижнюю челюсть, и собственной массы) и в сторону перелома под действием одностороннего сокращения латеральной крыловидной и частично медиальной крыловидной мышц, а также мышц дна полости рта. Таким образом, зубная дуга деформируется (сузится), средняя линия сместится в сторону перелома. Зубы большего отломка, расположенные
394
вблизи щели перелома, не контактируют с зубами верхней челюсти. Смыкание зубов (бугорковый контакт) будет только в области больших коренных и иногда малых коренных зубов. Отломки могут дополнительно сместиться по длине (в горизонтальной плоскости), если в момент травмы смещение во фронтальной плоскости превысило толщину тела челюсти.
Возможен разрыв слизистой оболочки альвеолярной части, а также нижнего альвеолярного нерва, что сопровождается онемением кожи нижней губы и подбородка на стороне перелома. Если щель перелома зигзагообразная, то смещение отломков может быть менее выраженным.
Плоскость перелома может быть развернута вокруг вертикальной оси в вестибулярную сторону. Тогда линия перелома наружного компактного слоя челюсти будет расположена ближе к средней линии, а внутреннего (язычного) — дальше. В этом случае щель перелома приобретает косое направление спереди назад и снаружи внутрь. Отломки будут смещаться так же, как изложено ранее, однако дополнительно возможно смещение их в продольном направлении (переднезаднем), т. е. наползание друг на друга. Это сопровождается сужением зубной дуги, выталкиванием меньшего отломка кнаружи. Нарушение окклюзии будет более выраженным.
Плоскость перелома может быть развернута в язычную сторону. Тогда будет обратное расположение линий перелома кортикальных слоев: с язычной стороны он расположен ближе к средней линии, а с вестибулярной — дальше от нее. Щель перелома при этом имеет косое направление от заднего участка тела челюсти кпереди и кнутри. В этой ситуации смещение отломков чаще всего бывает значительным. Они дополнительно смещаются в продольном направлении навстречу друг другу. Меньший отломок альвеолярной частью значительно разворачивается в язычную сторону, а угол и тело челюсти как бы выворачиваются кнаружи. Механического препятствия для смещения его в язычную сторону сокращающейся челюстно-подъязычной мышцей в этой ситуации практически нет. Зубная дуга также суживается, окклюзия существенно нарушается на всем протяжении.
Рентгенологическая картина при таких переломах может иметь некоторую особенность. Если плоскость перелома совпадает с ходом рентгеновских лучей, то на рентгенограмме в боковой проекции определяется одна четкая линия просветления (линия перелома). Если плоскость перелома и ход лучей не совпадают, то образуется две линии — от наружного и внутреннего кортикального слоев челюсти. Это создает впечатление наличия осколка (оскольчатого перелома).
Такой псевдоосколок заключен между двумя полуовальными линиями, сходящимися у основания нижней челюсти и на гребне альвеолярной части. Истинный осколок на рентгенограмме чаще представлен тенью треугольной формы, нижней стороной которого является основание тела челюсти.
Для смещения отломков в вертикальном направлении существенное значение будет иметь угол наклона плоскости перелома (кпереди или кзади) по отношению к горизонтальной плоскости. Если линия перелома на альвеолярной части расположена ближе к средней линии, а у основания тела челюсти — дальше от нее, то смещение меньшего отломка вверх будет значительным. В случае если линия перелома на альвеолярной части расположена кзади от линии перелома на основании тела челюсти, то смещение отломков в вертикальном направлении может не быть, так как меньший отломок, стремясь сместиться вверх, будет препятствовать смещению большего отломка вниз. Соприкасающиеся друг с другом площадки излома челюсти взаимно удерживаются и не позволяют мышцам сместить отломки в вертикальном направлении.
Перелом может проходить через канал нижней челюсти. В таком случае возможен разрыв сосудисто-нервного пучка, что приводит к потере болевой чувствительности в области подбородка и нижней губы, а также сопровождается выраженным кровотечением.
При переломах бокового отдела тела нижней челюсти линия его чаще проходит в непосредственной близости от подбородочного отверстия, крайне редко через него. В последнем случае также возможны выраженное кровотечение и снижение (отсутствие) болевой чувствительности в области кожи и слизистой оболочки нижней губы.
При переломе данной локализации больные всегда предъявляют жалобы на боль в нижней челюсти на стороне перелома, усиливающуюся при открывании рта и пережевывании пищи: на неправильное смыкание зубов, иногда на онемение кожи нижней губы и подбородка на стороне перелома. Рот слегка приоткрыт, подбородок несколько смещен от средней линии в сторону перелома. В нижнем отделе щечной и поднижнечелюстной областей на стороне перелома определяется припухлость за счет посттравматического отека, кровоизлияния или воспалительного инфильтрата. На коже в этой области может быть синяк. При пальпации основания тела нижней челюсти определяется костный выступ в проекции премоляров или клыка и, реже, у первого или второго моляра. Симптом нагрузки положительный соответственно пальпируемому костному выступу.
Открывание рта не в полном объеме вследствие усиливающейся болезненности. Со стороны
395
преддверия и в подъязычной области соответственно малым и большим коренным зубам имеется кровоизлияние в мягкие ткани. В межзубном промежутке между премолярами или вторым премоляром и первым моляром может быть рваная рана слизистой оболочки десны. Перкуссия зуба, расположенного кзади от щели перелома, как правило, болезненна. При сохранении целостности нижнего альвеолярного нерва перкуссия зуба, находящегося кпереди от линии перелома, тоже болезненна. Соотношение зубных рядов приведено ранее. Симптом подвижности отломков положительный.
На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции определяется зона просветления (линия перелома) соответственно боковому отделу ее тела; смещение отломков в вертикальной плоскости, отношение корней зубов к щели перелома. На рентгенограммах, выполненных в прямой проекции, также можно видеть смещение отломков, но уже во фронтальной плоскости.
Перелом в области угла нижней челюсти — MnL4 — может быть как прямым, так и отраженным. Линия перелома в области угла проходит или между вторым и третьим молярами, или через альвеолу восьмого зуба (последний оказывается расположенным на малом обломке), или позади третьего моляра. Если щель перелома проходит в пределах передней трети или четверти плоскости прикрепления сухожилий жевательной и медиальной крыловидной мышц, то это существенно не отражается на характере смещения отломков. В случае если щель перелома расположена внутри сухожильного футляра указанных мышц и он не разорван вследствие травмы, то смещение отломков будет менее выраженным или его не будет, однако такие переломы встречаются редко. Если меньший отломок несколько разворачивается в язычную сторону (силовое превалирование жевательной мышцы над медиальной крыловидной) и на нем имеется третий моляр и есть его антагонист, то отломок будет смещаться кверху до контакта зубов. В случае если на этом фрагменте зуба нет, слизистая оболочка альвеолярной части или ретромолярной области будет контактировать с третьим моляром верхней челюсти, что создает опасность возникновения язвы. Появление ее возможно и на слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти, если нет антагониста имеющемуся на меньшем отломке зубу мудрости. При отсутствии третьих моляров верхней челюсти меньший отломок нижней челюсти своей альвеолярной частью может контактировать с альвеолярным отростком верхней челюсти (рис. 13.12, в).
Больший отломок смещается вниз и в сторону перелома, наползая на меньший по линии скоса щели перелома. На большем отломке будет бугорково-бугорковый контакт моляров и премо¬
ляров на здоровой стороне, остальные зубы могут не контактировать (косая открытая окклюзия).
Если перелом наружной кортикальной пластинки расположен кзади, а внутренней —
кпереди, смещение отломков будет более значительным.
Меньший отломок смещается вверх, внутрь и несколько кпереди. Соотношение поверхности излома кости не препятствует латеральной крыловидной мышце на стороне малого отломка существенно сместить его внутрь. Передний край ветви несколько разворачивается кнутри, а нижний край угла кнаружи. Больший отломок сместится вниз и в сторону перелома, однако захождения фрагментов друг за друга не будет.
Если линия перелома у основания тела нижней челюсти (в области угла) проходит кпереди от альвеолы зуба мудрости (гребень альвеолярной части), а наружная и внутренняя кортикальные пластинки располагаются на одном уровне в переднезаднем направлении и поверхности излома имеют широкую площадь соприкосновения, смещения отломков может не быть. Это связано с возможным взаимным их удерживанием в правильном положении.
Жалобы больных существенно не отличаются от таковых при локализации перелома в боковом отделе тела челюсти. Припухлость локализуется в нижнем отделе околоушно-жевательной области и обусловлена факторами, изложенными ранее. Пальпировать костный выступ в области угла сложно, так как он маскируется мышечно-сухо- жильным футляром жевательной мышцы. В связи с этим, если костный выступ не пальпируется, следует обратить особое внимание на определение самой болезненной точки на основании тела челюсти в области угла. Она будет соответствовать месту перелома. Симптом нагрузки положительный. Ограничение открывания рта выражено более значительно, чем при переломе в боковом отделе тела. Это связано с травмой жевательной и медиальной крыловидной мышц. Кровоизлияние в нижнем своде преддверия рта локализуется в зоне второго-третьего моляров и может распространяться на ткани ретромолярной области и крыловидно-нижнечелюстную складку. Рваная рана слизистой оболочки располагается, как правило, в пределах десны между вторым и третьим молярами или за зубом мудрости.
Иногда рану на десне обнаружить трудно. Удается это сделать только при проверке симптома подвижности отломков по появлению транссудата (реже крови) из раны мягких тканей в указанном межзубном промежутке или за зубным рядом. При пальпации переднего края ветви челюсти со стороны полости рта можно четко установить перемещение его кнутри и кверху.
396
На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции видна линия просветления в области угла (линия перелома), можно установить степень смещения отломков в вертикальном направлении; на рентгенограмме в прямой проекции определяется характер смещения отломков внутрь или кнаружи.
Меньший отломок смещается кпереди, если травмирующая сила воздействует с двух сторон на боковые отделы тела нижней челюсти. Тогда смещающиеся по направлению друг к другу боковые отломки в момент травмы могут вытолкнуть средний отломок кпереди.
Характер смещения отломков во многом определяется расположением плоскости перелома и направлением ее скоса. Клинически отломки подвижны, могут быть разрывы слизистой оболочки альвеолярной части.
Перелом в области ветви нижней челюсти — MnL5. Перелом в горизонтальном направлении возникает чаще в среднем отделе ветви вследствие механизма сжатия. Меньший отломок под воздействием височной и латеральной крыловидной мышц, поворачиваясь в суставе, смещается кверху, внутрь и несколько кпереди. Если перелом наружной кортикальной пластинки ветви расположен существенно ниже, чем внутренней, смещения меньшего отломка кнутри может не произойти: упираясь во внутреннюю кортикальную пластинку большего отломка, он удерживается на нем. Больший отломок смещается в сторону перелома, т. е. кзади, под воздействием латеральной и в меньшей степени медиальной крыловидных
мышц на стороне, противоположной перелому, и вверх под воздействием жевательной и медиальной крыловидной мышц на стороне перелома. Средняя линия сместится в сторону перелома. На стороне перелома вследствие укорочения ветви челюсти контакт зубов будет достаточно плотным, но неправильным (бугорковым). На здоровой стороне зубы могут не контактировать или контакт их будет неполным (неплотным) и неправильным (бугорковым) (см. рис. 13.9, б). Перелом ветви нижней челюсти в вертикальном направлении возникает вследствие механизма сдвига. Смещение отломков во многом определяется величиной приложенной силы и степенью повреждения жевательной и медиальной крыловидной мышц в месте прикрепления их к ветви челюсти, наличием или отсутствием моляров на верхней и нижней челюстях. Больший отломок сместится в сторону перелома (кзади) под воздействием латеральной и медиальной крыловидных мышц на здоровой стороне. Меньший отломок или не сместится, или несколько отклонится кнутри под воздействием латеральной крыловидной мышцы на стороне перелома. Окклюзия будет аналогичной таковой при поперечном переломе (см. рис. 13.9, а).
Перелом мыщелкового отростка — MnL6. Возможен перелом у основания отростка в области шейки и суставной головки вследствие перегиба (рис. 13.13, а, б). Смещение мыщелкового отростка может быть в различных плоскостях: кнаружи и назад, внутрь и кпереди на уровне ветви, кверху, кнаружи и латерально, кнаружи и дистально (рис. 13.13, в—з).
397
Рис. 13.13. Перелом мыщелкового отростка нижней челюсти.
а, б — линии переломов; в— з — виды смещения отростка.
Если травмирующая сила приложена к боковому отделу тела, ветви нижней челюсти или подбородка, то возникает перелом основания мыщелкового отростка также вследствие перегиба. Толщина кости здесь в медиально-латеральном направлении значительно меньше, чем в переднезаднем. Щель перелома проходит косо вниз и кзади у основания вырезки нижней челюсти. Смещение меньшего отломка может быть различным и зависит от уровня повреждения наружной и внутренней кортикальных пластинок. Оно зависит от выгибания кости во время воздействия силы (рис. 13.13, и, к).
Если кость при ударе выгибается наружу, то линия перелома на наружной кортикальной пластинке проходит ниже, чем на внутренней. Щель перелома при этом имеет скос, идущий снаружи кнутри и вверх.
Меньший отломок смещается кнаружи и несколько назад. В этом направлении его выталкивает больший отломок, смещаясь под воздействием жевательных мышц вверх и кзади. Головка отростка, оставаясь в суставной впадине, разворачивается так, что контактирует с суставной поверхностью латерального мыщелка. Происходит укорочение ветви челюсти. Больший отломок препятствует возвращению меньшего на место под влиянием наружной крыловидной мышцы.
В этой клинической ситуации можно попытаться улучшить состояние меньшего отломка консервативными методами (межзубная прокладка на стороне повреждения и межчелюстное эластическое вытяжение).
При изгибании кости внутрь под воздействием силы линия перелома на наружной кортикальной пластинке расположена выше, чем на внут-
Рис. 13.13. Продолжение, и — вид спереди; к — вид сбоку.
реннеи, и щель перелома имеет скос, идущий снаружи вниз и кнутри. В данной ситуации конец меньшего отломка сместится внутрь и кпереди вследствие сокращения латеральной крыловидной мышцы на стороне перелома. Этому способствует и больший отломок, который, смещаясь вверх и кзади, отдавливает
меньший внутрь, скользя по его излому.
Перелом в области шейки нижней челюсти возникает, если силовое воздействие распространяется от подбородка кзади. Именно в переднезаднем направлении кость в области шейки наиболее тонкая. Перелом этой локализации может быть поперечным и косым.
При поперечном и косом переломах меньший отломок чаще смещается внутрь, несколько кпереди, сочетаясь с вывихом головки нижней челюсти. Это обусловлено сокращением латеральной крыловидной мышцы на стороне перелома. При косом переломе с расположением скоса щели снаружи вниз и кнутри вывиху головки нижней челюсти способствует также больший отломок, который подтягивается кверху, скользит по раневой поверхности меньшего отломка, отдавливая его кнутри, при этом конец большего отломка может вытолкнуть меньший из суставной впадины кпереди от суставного бугорка. Чем выше расположена линия перелома, тем больше вероятность вывиха головки. При смещении меньшего отломка кнутри от ветви как при переломе у основания мыщелкового отростка, так и у шейки нижней челюсти репонировать его в правильное положение консервативными методами не представляется возможным.
В случае перелома головки нижней челюсти чаще происходит отлом медиального мыщелка, который при разрыве капсулы височно-нижнечелюстного сустава смещается внутрь и кпереди.
При переломе мыщелкового отростка определяются небольшой отек мягких тканей, боль при пальпации впереди козелка ушной раковины, а в случае смещения меньшего отломка латерально возможно незначительное выбухание мягких тканей в этой области. Иногда при этом удается
398
пальпировать конец меньшего отломка в виде острого шипа. При пальпации передней стенки наружного слухового прохода в момент открывания-закрывания рта движения суставной головки или отсутствуют (при переломе с вывихом головки), или значительно меньше по амплитуде (чаще) по сравнению с таковыми на здоровой стороне. При открывании рта подбородок отклоняется и сторону перелома. Средняя линия смещена в направлении перелома. В случае смещения отломков имеется контакт зубов на стороне перелома почти до средней линии. На здоровой стороне контакт зубов отсутствует. При попытке насильственного смыкания зубов руками в контакт вступают сначала большие и малые коренные зубы на стороне перелома, а затем на здоровой. Боковые движения в здоровую сторону существенно ограничены или отсутствуют.
Внутрисуставные переломы головки мыщелкового отростка сопровождаются выраженной болезненностью в области сустава, усиливающейся во время движения челюсти. Нарушение окклюзии незначительное и возможно только в случае вывиха меньшего отломка. Зубы на здоровой стороне и в переднем отделе не контактируют, а средняя линия несколько отклонена в сторону перелома.
Перелом в области венечного отростка — MnL7.
Такой перелом возможен в результате отрыва фрагмента отростка при ударе по подбородку сверху вниз при сомкнутых зубах и напряжении жевательных мышц. Иногда венечный отросток лопается вместе со скуловой дугой при ее переломе. Возможен перелом венечного отростка при ударе узким предметом по лицу сбоку при открытом рте.
При переломе венечного отростка отмечаются боль при открывании рта, ограничение опускания нижней челюсти до 1,5 см. Пальпация переднего края ветви челюсти со стороны полости рта у основания венечного отростка резко болезненна. Сломанный венечный отросток под воздействием височной мышцы смещается кверху. Если перелом проходит в пределах прикрепления сухожилий височной мышцы и последняя не разорвана, то отломок может не сместиться или смещение его будет незначительным вследствие удерживания фрагмента мышечно-сухожильным футляром. В связи с тем что непрерывность челюстной дуги не нарушается, соотношение зубных рядов не изменяется, а симптом нагрузки будет отрицательным.
Подобный перелом встречается крайне редко. Функция нижней челюсти при этом существенно не изменяется.
При пальпации ветви нижней челюсти со стороны полости рта определяется резкая болезненность у основания венечного отростка.
Множественные переломы нижней челюсти. При множественных переломах нижней челюсти
отломки смещаются в различных направлениях под действием тех мышечных пучков, которые к ним прикрепляются. Нередко отломки заходят своими концами друг за друга, смещаясь в направлении сокращающихся мышц. Смещение тем больше, чем больше площадь прикрепления оставшихся мышц и мышечных волокон к отдельным фрагментам и чем меньше это движение тормозится соседними отломками, что зависит от выраженности скоса плоскости перелома.
Двусторонний перелом нижней челюсти в области углов — L4—L4. Двусторонний перелом в области углов характеризуется разнообразной клинической картиной, наличием трех отломков и их разнонаправленным смещением (см. рис. 13.12, г). В этой клинической ситуации средний отломок смещается вниз, так как на нем практически нет мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Возможно западение языка, особенно в горизонтальном положении больного. Смещение ветвей нижней челюсти происходит в соответствии с закономерностями, изложенными ранее. В том случае, если линия перелома наружной кортикальной пластинки расположена кпереди по отношению к таковой с внутренней (язычной) стороны, меньший отломок смещается кверху под воздействием жевательной и височной мышц, а также несколько кпереди (по направлению к большему) под действием поверхностных волокон жевательной мышцы и частично латеральной крыловидной мышцы при одновременном сокращении ее на стороне меньшего и большего отломков. Это обусловливает захождение отломков друг на друга. Кроме того, нижний край угла челюсти смещается кнаружи, передний край ветви внутрь. Больные не могут сомкнуть зубы, кожа подбородка и нижней губы нечувствительна вследствие повреждения нижнего альвеолярного нерва. Глотание болезненно. Отек мягких тканей выражен преимущественно в области углов челюсти. Губы смыкаются с трудом. Симптом нагрузки резко положительный в области углов. Окклюзия нарушена, зубы наклонены вестибу- лярно. Ткани ретромолярной области, передних небных дужек пропитаны кровью, отечны. Возможен разрыв слизистой оболочки в области зубов мудрости или за ними.
При двустороннем переломе тела нижней челюсти (MnL3) в боковом ее отделе формируются 3 отломка (см. рис. 13.12, д). К среднему чаще всего прикрепляются лишь мышцы, опускающие нижнюю челюсть, что определяет характер его смещения. Он смещается вниз и кзади, а передние зубы наклоняются вперед. Иногда это приводит к западению языка, что вызывает затруднение дыхания, выраженность которого зависит от степени смещения среднего отломка кзади. Боковые отломки смещаются кверху (действие жевательных мышц, височной, медиальной кры¬
399
ловидной) и внутрь (действие латеральной крыловидной мышцы). В случае ущемления среднего отломка между двумя боковыми западения языка не происходит и дыхание остается свободным. Изредка средний отломок смещается кпереди. Это возможно, если травмирующая сила воздействует с двух сторон на боковые отделы тела нижней челюсти. В данном случае смещающиеся по направлению друг к другу боковые фрагменты в момент травмы могут вытолкнуть средний отломок кпереди.
Характер смещения отломков во многом определяется расположением плоскости перелома и направлением ее скоса. Клинически отломки подвижны, могут быть разрывы слизистой оболочки альвеолярной части.
При двойном переломе тела нижней челюсти — L3—L3, располагающемся с одной стороны, средний отломок смещается вниз и внутрь преимущественно прикрепленной к нему челюстно- подъязычной мышцей. Задний (меньший) отломок перемещается вверх и несколько внутрь, большой — вниз и в сторону среднего отломка. Зубная дуга значительно деформируется, окклюзия нарушается.
В диагностике перелома мыщелкового отростка большое значение имеет рентгенологическое исследование, позволяющее определить характер смещения меньшего отломка, локализацию линии перелома, взаимоотношение суставной головки и суставной впадины, что имеет исключительно важное значение и при планировании лечения больного.
При двустороннем переломе мыщелковых отростков — L6—L6 обе ветви нижней челюсти смещаются вверх. Нижняя челюсть смещена несколько кзади. Больные не могут откусить пищу передними зубами. Контактируют только большие коренные зубы, т. е. окклюзия будет открытой.
Перелом мыщелкового отростка с одной и тела челюсти с противоположной стороны — L6—L3. Такое сочетание встречается довольно часто. Клинически превалируют признаки перелома тела челюсти. Нарушения окклюзии характерного для перелома мыщелкового отростка не наблюдается. Жалобы не отличаются от обычных при переломе нижней челюсти. Могут быть припухлость мягких тканей и гематома соответственно телу нижней челюсти, а также небольшой отек впереди козелка ушной раковины со стороны перелома. В проекции гематомы можно определить костный выступ при пальпации основания тела челюсти, болезненную точку (реже костный выступ) впереди козелка ушной раковины с противоположной стороны. Симптом нагрузки в указанных местах положительный. При пальпации передней стенки наружного слухового прохода выявляется уменьшение амплитуды смещения
головки нижней челюсти на стороне ее перелома. При открывании рта средняя линия смещается в сторону сломанного мыщелкового отростка. Зубы на меньшем отломке на стороне перелома тела нижней челюсти смыкаются бугорками с зубами-антагонистами. На большем (среднем) отломке контактируют только моляры. При закрывании рта плотный контакт моляров и премоляров с антагонистами возникает раньше на стороне сломанного мыщелкового отростка вследствие укорочения ветви челюсти.
При множественных переломах нижней челюсти отломки смещаются в разных направлениях под действием тех мышечных пучков, которые к ним прикрепляются, при этом они нередко заходят своими концами друг за друга, смещаясь в направлении сокращающихся мышц. Смещение тем больше, чем больше площадь прикрепления оставшихся мышц и мышечных волокон к отдельным фрагментам и чем меньше это движение тормозится соседними отломками, что зависит от выраженности скоса плоскости перелома.
13.1.3.2. Вывих нижней челюсти
В норме при максимальном открывании рта головка нижней челюсти вместе с внутрисуставным диском устанавливается на заднем скате суставного бугорка. Чрезмерному выдвижению головки за вершину бугорка препятствуют его высота, связочный аппарат, прекращение сокращения мышц. При чрезмерном опускании нижней челюсти суставная головка иногда соскальзывает на передний скат суставного бугорка. Возникает одно- или двусторонний передний вывих нижней челюсти (рис. 13.14, а). Чаще всего вывих происходит при зевании, смехе, кашле, попытке откусить большой кусок, а также при удалении зуба, когда на опущенную нижнюю челюсть производят слишком большое давление щипцами. Он может произойти при открывании рта роторасширителем, неожиданно возникших болевых ощущениях во время лечения зубов, в период зондирования пищевода или желудка, при нанесении удара по нижней челюсти.
При двустороннем вывихе больные не могут членораздельно изложить жалобы из-за невозможности закрыть рот. Мимикой и жестами они дают понять врачу о наличии сильной боли в верхнем отделе околоушных областей, желании закрыть рот, об обильном слюнотечении. Конфигурация лица изменена вследствие удлинения его нижней трети и смещения подбородка кпереди. Изо рта обильно выделяется слюна, но язык сухой. Собственно жевательные мышцы напряжены и отчетливо контурируют в виде валиков. Ткани впереди козела уха слева и справа западают, а под скуловой дугой (с двух сторон симметрично) пальпируются сместившиеся головки
400
Рис. 13.14. Вывих височно-нижнечелюстного сустава.
а — передний вывих: суставная головка располагается на переднем скате суставного бугорка; прикус открытый; б — задний вывих: суставная головка смещена кзади от суставной впадины; в — вправление переднего вывиха (по Гиппократу). Стрелками указано перемещение нижней челюсти в подбородочной области вниз, кзади, вверх.
мыщелковых отростков. Пальпировать их через наружный слуховой проход не удается.
При попытке закрыть больному рот надавливанием на подбородочный отдел снизу вверх нижняя челюсть оказывает пружинящее сопротивление. Это сопровождается болевыми ощущениями.
При пальпации переднего края ветви нижней челюсти со стороны полости рта четко определяется сместившийся кпереди венечный отросток. Прикус открытый, так как контактируют лишь последние большие коренные зубы. На рентгенограмме, выполненной в боковой проекции, четко опреляется головка нижней челюсти, расположенная на переднем скате суставного бугорка. Суставная впадина свободная. Более информативна вся эта картина на томограмме нижней челюсти, выполненной в боковой проекции.
Двусторонний вывих следует дифференцировать от двустороннего перелома мыщелковых отростков. При переломе подбородок смещен кзади, амплитуда движения нижней челюсти значительная, западение мягких тканей впереди козелка уха наблюдается редко. Надавливание на подбородок кверху приводит к смыканию передних зубов и сопровождается выраженными болевыми ощущениями в области козелка уха. На рентгенограмме видна щель перелома.
При одностороннем вывихе жалобы больных по существу мало отличаются от уже приведенных. Конфигурация лица изменена вследствие смещения подбородка кпереди и в неповрежденную сторону. Остальные признаки аналогичны описанным ранее, но определяются с одной стороны.
Зубы не смыкаются, средняя линия смещена в противоположную от повреждения сторону. Односторонний вывих следует дифференцировать от одностороннего перелома мыщелкового отростка, для которого характерно смещение средней линии в сторону перелома.
Головку нижней челюсти можно пальпаторно определить через наружный слуховой проход в суставной впадине. Амплитуда движения нижней челюсти достаточная, зубы на стороне перелома плотно контактируют.
Задний вывих встречается редко, происходит при ударе в область подбородка, при этом головка челюсти смещается кзади (рис. 13.14, б). Иногда такой вывих сопровождается разрывом капсулы сустава и переломом костной стенки слухового прохода, вследствие чего из наружного уха возможно кровотечение.
Привычный вывих возникает у лиц с плоской головкой нижней челюсти или плоским суставным бугорком, слабым связочным аппаратом сустава и растянутой суставной сумкой. Такой вывих возможен при зевании, умеренном давлении на челюсть, в момент кашля или чиханья. Характерны самопроизвольное его вправление и перемещение головки челюсти в правильное положение без врачебного вмешательства.
Лечение. Метод Гиппократа. Для вправления двустороннего вывиха больного следует усадить так, чтобы нижняя челюсть его находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача или немного ниже. Большие пальцы рук врач помещает на жевательные поверхности больших коренных зубов нижней челюсти, а остальными захватывает нижнюю челюсть снизу. Вправляе¬
401
мая головка нижней челюсти должна проделать путь, обратный таковому при ее вывихивании: вниз, назад и кверху.
Для этого врач большими пальцами производит умеренное давление вниз, постепенно увеличивая усилие. Это позволяет безболезненно растянуть волокна жевательных мышц. Резкое нажатие на зубы сопровождается рефлекторным сокращением мышц и появлением боли. Недооценка этого положения нередко является причиной неудачи при вправлении вывиха.
Через некоторое время следует подтянуть подбородок вверх, одновременно отлавливая задний отдел челюсти вниз. Сочетая эти два противоположно направленных усилия, удается низвести головку челюсти вниз. После этого нижнюю челюсть следует сместить назад и подтянуть области углов ее вверх. Соскальзывание головки во впадину по заднему скату бугорка сопровождается энергичным смыканием зубов (рис. 13.14, в). Врач должен обернуть большие пальцы несколькими слоями марли или своевременно переместить их на вестибулярную поверхность альвеолярной части нижней челюсти. После вправления вывиха больному следует наложить подбородочную пращу на 3—5 дней; рекомендовать прием мягкой пищи и запретить широко открывать рот в течение 7— 10 дней. При одностороннем вывихе указанные приемы проводят на стороне вывиха.
При вправлении вывиха эффективно предварительное введение 3—5 мл 2 % раствора лидо- каина в латеральную крыловидную мышцу (преимущественно она удерживает головку челюсти в неправильном положении). Это позволяет устранить ее контрактуру и создает благоприятные условия для вправления вывиха. При анестезии по Дубову пальпаторно определяют вывихнутую головку челюсти. Вкол иглы выполняют впереди головки строго под скуловой дугой, продвигают иглу через вырезку нижней челюсти несколько кзади (к головке челюсти), на 2,0-2,5 см, и на этой глубине вводят раствор анестетика.
Иногда удается поставить головку челюсти в правильное положение умеренным надавливанием на передний край ветви челюсти вниз и кзади.
Метод Блехмана. В преддверии рта врач определяет положение венечных отростков. Указательными пальцами надавливает на них кзади и вниз. Это приводит к расслаблению жевательных мышц и перемещению головки нижней челюсти в правильное положение.
Указанную манипуляцию можно проводить внеротовым способом, пальпаторно определив под скуловой костью венечные отростки. Для вправления вывиха следует через ткани щеки произвести давление большими пальцами на венечные отростки кзади и вниз (метод Гершуни).
Застарелый передний вывих сроком более 4— 5 нед не всегда удается устранить приведенными методами. В этом случае более эффективен метод Попеску. Положение больного лежа на спине. При максимально открытом рте ему вводят между большими коренными зубами тугие марлевые валики диаметром 1,5-2,0 см. Затем надавливают на подбородок снизу вверх, что приводит к перемещению головки нижней челюсти вниз. Далее надавливают на подбородок в направлении кзади, перемещая головку в суставную впадину. После вправления вывиха необходима иммобилизация нижней челюсти в течение 2—3 нед. Это вмешательство осуществляют под обезболиванием (местным или общим). Если установлению головки в правильное положение мешает деформированный суставной диск, его удаляют.
При вправлении заднего вывиха большие пальцы рук врач располагает между вестибулярной поверхностью альвеолярной части нижней челюсти и косой линией у последнего большого коренного зуба. Остальными пальцами, как и при вправлении переднего вывиха, захватывает тело нижней челюсти. Большими пальцами смещает нижнюю челюсть вниз, а остальными перемещает ее кпереди. Это позволяет установить головку в правильное положение. Накладывают подбородочную пращу на 2—3,5 нед.
Лечение привычных вывихов может быть консервативным и оперативным. Консевативное лечение предполагает терапию основного заболевания, на фоне которого развилась патология височно-нижнечелюстного сустава (подагра, полиартрит), а также укрепление капсулы сустава и его связок. Большое значение имеет ограничение движения в суставе, что достигается различными ортопедическими аппаратами или шинами.
Аппарат Петросова ограничивает открывание рта до уровня, при котором не происходит смещения суставной головки за пределы суставного бугорка. Он состоит из двух коронок на зубы верхней челюсти и двух — на зубы нижней челюсти, а также шарнира-ограничителя, фиксированного на них и установленного для каждого больного индивидуально.
Аппарат Бургонской—Ходоровича состоит из двух коронок, фиксированных на малых или больших коренных зубах верхней и нижней челюстей. К коронкам припаяны под углом 45° к жевательной поверхности по одной втулке. Через них пропущена и закреплена полиамидная нить строго определенной для каждого больного длины. Она ограничивает амплитуду движения суставной головки. Для этих же целей можно использовать шину на верхнюю челюсть с пелотом, который, упираясь в слизистую оболочку переднего края ветви нижней челюсти, ограничивает открывание рта (шина Ядровой). Применение этих аппаратов создает условия, способствующие
402
уменьшению размеров суставной капсулы, укрепляет связочный аппарат сустава.
Оперативные методы лечения направлены на увеличение высоты суставного бугорка, углубление суставной впадины, создание дополнительного упора для головки нижней челюсти спереди от бугорка, укрепление суставной капсулы.
13.1.3.3. Переломы верхней челюсти
Верхняя челюсть включает в себя альвеолярный отросток, тело, в котором находится верхнечелюстная пазуха. Она принимает участие в образовании глазниц и полости носа, соединена с другими костями лицевого черепа и основания черепа: скуловой, лобной, носовой, слезной, решетчатой, клиновидной, небной. В силу особенностей своего строения, наличия четырех контрфорсов верхняя челюсть достаточно прочная, хорошо противостоит механическим воздействиям. Прочные места соответствуют точкам окостенения, слабые — промежуточным линиям.
Участки пониженной прочности располагаются вдоль швов, соединяющих ее с другими костями лицевого черепа, а также с костями, образующими основание черепа.
При чрезмерном механическом воздействии челюсть может ломаться по определенным линиям, проходящим по узким и тонким участкам кости, расположенным между полостями носа, глазницы, верхнечелюстной пазухи.
Этим можно объяснить, почему чаще всего линия перелома проходит не строго в пределах анатомических границы верхней челюсти, а распространяется на соседние, связанные с ней кости. В связи с этим в клинической практике приходится сталкиваться не столько с переломом самой верхней челюсти, сколько с выламыванием ее с участками других костей лица и основания черепа. Именно это обусловливает разнообразие клинических проявлений, тяжесть течения и различные исходы повреждений верхней челюсти.
Переломы альвеолярного отростка — MxL4.
Изолированные переломы альвеолярного отростка возникают при действии травмирующей силы на достаточно узкий его участок вследствие перегиба или сдвига. По классификации Ядровой, выделяют следующие виды переломов альвеолярного отростка:
• частичные — линия перелома проходит через наружную часть альвеолярного отростка, возникает перелом наружной компактной пластинки в пределах альвеол нескольких зубов и части межзубных перегородок;
• неполные — линия перелома в виде трещины проходит через всю толщу альвеолярно¬
го отростка, захватывая наружную и внутреннюю кортикальные пластинки и губчатое вещество; смещения отломков не происходит;
• полные — две вертикальные линии перелома объединены горизонтальной и проходят через всю толщу альвеолярного отростка;
• оскольчатые — линии переломов пересекаются в нескольких направлениях;
• с дефектом кости — отрыв сломанной части альвеолярного отростка.
Альвеолярный отросток верхней челюсти чаще подвержен перелому по сравнению с альвеолярной частью нижней челюсти. Преимущественно ломается передний отдел альвеолярного отростка, что связано с анатомическими особенностями (рис. 13.15, а). Верхняя челюсть, как правило, несколько перекрывает нижнюю, альвеолярный отросток ее длиннее и тоньше. Передний отдел альвеолярного отростка ничем не защищен, кроме эластичного хрящевого отдела носа. Боковые отделы его прикрыты скуловой дугой.
Отломок альвеолярного отростка смещается в полость рта под влиянием продолжающегося действия приложенной силы: кзади — во фронтальном участке и внутрь — в боковом. Смещение иногда настолько значительное, что сломанный фрагмент может лежать на твердом небе. На верхней челюсти он может сместиться кнаружи, когда воздействие на альвеолярный отросток опосредовано через зубы нижней челюсти. Это сочетается, как правило, с его переломом.
Линия излома чаще аркообразная, что связано с неодинаковым уровнем стояния верхушек корней зубов. Она может располагаться вне корней зубов, что создает благоприятные предпосылки для приживления отломка, или проходить через корни зубов, что сопровождается их переломом. В этом случае условия для приживления отломка плохие и благоприятный исход лечения сомнителен. При переломе бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти отломок смещается вниз (рис. 13.15, б). Нередко отламываются оба альвеолярных отростка с вскрытием дна верхнечелюстной пазухи (рис. 13.15, в). Это происходит также в том случае, если линия перелома проходит горизонтально через оба отростка верхней челюсти.
Больные предъявляют жалобы на самопроизвольные боли в области верхней челюсти, усиливающиеся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи, неправильное смыкание зубов или невозможность закрыть рот.
При внешнем осмотре отмечаются выраженный отек мягких тканей приротовой области или щек, наличие кровоподтеков, ссадин, ран, что является признаком предшествовавшей травмы. Рот полуоткрыт.
403
При осмотре полости рта на слизистой оболочке губ или щек могут быть кровоизлияния, рваные раны вследствие повреждения ее о зубы. В случае смещения отломка происходит разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка с обнажением костной ткани по линии излома. Конфигурация зубной дуги нарушена, окклюзия неправильная. Если клинически смещения отломка нет, линию перелома можно определить, аккуратно смещая предполагаемый отломок и пальпаторно определяя подвижность его под пальцами другой руки. Перемещая палец вдоль границы подвижного фрагмента кости, удается точно определить размеры отломленного участка альвеолярного отростка.
Перкуссия зубов, между которыми проходит линия перелома, как правило, болезненна. Зубы, находящиеся на отломке, также могут реагировать на перкуссию, быть подвижными.
На рентгенограмме отчетливо видны линия перелома и ее взаимоотношение с корнями зубов. Часто наблюдается перелом альвеолярного отростка вместе с зубами (рис. 13.15, г).
Рис. 13.15. Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти (MxL4).
а — аркообразный перелом альвеолярного отростка верхней челюсти (схема); б — перелом бокового отдела альвеолярного отростка; в — тотальный перелом альвеолярных отростков; г — перелом альвеолярного отростка верхней челюсти (рентгенограмма).
Лечение. Под проводниковым (реже инфильт- рационным) обезболиванием необходимо установить отломок альвеолярного отростка в правильное положение под контролем окклюзии. Иммобилизацию его можно осуществить с помощью гладкой шины-скобы, если на отломанном и неповрежденном участке альвеолярного отростка имеется достаточное количество устойчивых зубов.
В случае центрального расположения отломка на неповрежденном участке шина должна включать не менее 2—3 устойчивых зубов. При смещении отломка верхней челюсти книзу целесообразно закрепить зубы к проволочной шине специальной петлей, проходящей через режущие края или их жевательные поверхности. Методом выбора в таких случаях является шина-каппа из быстротвердеющей пластмассы или проволочнокомпозитная шина. Обязателен контроль жизнеспособности пульпы зубов, находящихся на отломке. При некрозе пульпы, что устанавливается путем неоднократного контроля (электродонто- метрии), зубы следует трепанировать, а каналы
404
их после соответствующей обработки запломбировать. Если анатомические условия не позволяют использовать гладкую шину-скобу, на отломившийся участок можно изготовить зубонадес- невую (надесневую) шину и зафиксировать ее с помощью шва или полиамидной нити к неповрежденному участку альвеолярного отростка.
Если не удается установить отломок в правильное положение руками, то шину необходимо изогнуть так, чтобы можно было произвести вытяжение отломка с помощью резиновых колец. На неповрежденном альвеолярном отростке ее изгибают в соответствии с изложенными требованиями. Отрезок шины, расположенный в проекции сместившегося фрагмента, должен быть представлен дугой (на которой могут быть изогнуты зацепные крючки) для фиксации резиновых колец, прикрепленных лигатурой к зубам на отломленном участке. После репозиции отломка его фиксируют в правильном положении гладкой шиной-скобой или шиной-каппой.
При отрыве участка альвеолярного отростка острые костные выступы сглаживают фрезой, слизистую оболочку после ее мобилизации над костной раной ушивают наглухо кетгутом. Если ушить рану не представляется возможным, ее закрывают тампоном из йодоформной марли, смену которого производят не раньше чем на 7—8-й день. Шину можно снять через 5—7 нед.
Если линия перелома проходит через корни зубов, приживления отломка чаще не наступает. Это связано с плохим кровоснабжением отломавшегося фрагмента, так как линия перелома проходит очень близко от десневого края. Отломок оказывается скелетированным на значительном протяжении. Кроме того, удалить сломанные корни из фрагментов альвеолярного отростка без дополнительных разрезов и отслаивания слизисто-надкостничного лоскута практически невозможно. Это еще больше ухудшает микроциркуляцию в отломившемся участке альвеолярного отростка. Велика вероятность его секвестрации. Рациональнее сразу провести радикальную хирургическую обработку, аналогичную таковой при полном отрыве сломанного фрагмента.
Французский исследователь Le Fort (1901) в эксперименте выявил и описал различные типы переломов верхней челюсти, известные в литературе под именем автора. Он выделял нижний тип—Ле Фор III, средний—Ле Фор II и верхний—Ле Фор I. Вместе с тем в современных отечественных и зарубежных учебниках и руководствах были распространены обозначения: нижний тип Ле Фор I, средний—Ле Фор II, верхний —Ле Фор III. В настоящее время в мировой литературе при травме лицевого черепа и непосредственно верхней челюсти пользуются классификацией по системе AO/ASIF.
Классификация переломов верхней челюсти по системе AO/ASIF
Верхняя челюсть (maxula — Мх)
Категория F (frature — перелом):
F0 — неполный перелом F, — одиночный перелом F2 — множественный перелом F3 — оскольчатый перелом F4 —отрывной (перелом с образованием костного дефекта)
Категория L (localization — локализация)
L, — расхождение через грушевидное отверстие
L2 — расхождение через скуловерхнечелюстной шов
L3 — расхождение через носоверхнечелюстной (носолобный) шов L4 — альвеолярный отросток
Категория О (occlusion — окклюзия):
О0— отсутствие окклюзионнык нарушений О, — имеется дизокклюзия 02— отсутствие зубов
Категория S (soft tissue — мягкие ткани):
S0 — закрытий перелом
S, — открытий перелом, сообщающийся с полостью рта
52 — открытий перелом, сообщающийся с
кожным покровом
53 — открытый перелом, сообщающийся с по¬
лостью рта и кожным покровом
54 — открытий перелом с отрывом (дефектом)
мягких тканей
Причиной перелома верхней челюсти является тяжелая механическая травма: дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты, удар ногой по лицу и др.
Согласно классификации Le Fort, переломы верхней челюсти являются двусторонними, а линии их проходят симметрично. Клинический опыт и данные литературы свидетельствуют, что это не всегда соответствует действительности.
Переломы верхней челюсти всегда открытые (LS), так как проходят в области носа, его придаточных пазух. Слизистая оболочка этих анатомических образований тонкая и легко разрывается даже при незначительном смещении отломков. Перелом верхней челюсти чаще происходит по механизму сдвига, когда участок ее под воздействием удара смещается кзади по отношению к верхнему отделу челюсти, а в случае отлома всей челюсти — по отношению к другим лицевым костям или основанию черепа.
Отломки верхней челюсти смещаются кзади продолжающимся действием приложенной силы: вниз вследствие собственной тяжести отломка и
405
Рис. 13.16. Перелом верхней челюсти по нижнему типу (Ле Фор III — MxL,).
а — схема перелома; б — схема перелома по Ле Фор—Герену; в — схема разлома твердого неба; г — вид разлома твердого неба в полости рта.
тяги медиальной крыловидной мышцы и жевательной мышцы (при переломе по типам L, и L2). Задний участок смещается вниз более значительно, чем передний, за счет тяги медиальной крыловидной мышцы. Как правило, при MxF наблюдается дизокклюзия (О), реже — отсутствие окклюзионных нарушений (О,) или если на верхней челюсти(ях) нет зубов (02).
Нижний тип перелома (Ле Фор III — MxL,). Линия перелома проходит в горизонтальной плоскости над альвеолярным отростком и сводом твердого неба. Она начинается у края грушевидного отверстия с двух сторон, идет кзади выше дна верхнечелюстной пазухи, проходит через бугор верхней челюсти и нижнюю треть крыловидного отростка клиновидной кости. Иногда сзади линия перелома заканчивается в области альвеолы второго или третьего большого коренного зуба (рис. 13.16, а). При этом типе перелома отламывается дно носа, дно верхнечелюстной пазухи, происходит горизонтальный перелом перегородки носа. Перелом может быть односторонним. В таких случаях обязательно ломается небный отросток верхней челюсти в сагиттальной плоскости, т. е. верхняя челюсть разъединяется на две половины, при этом линия перелома располагает¬
ся параллельно срединному шву и никогда не проходит по нему (рис. 13.16, б). В этой ситуации можно обнаружить кровоизлияние на твердом небе вдоль средней линии и костную ступеньку. Чаще видны рваная рана слизистой оболочки твердого неба и небольшая щель между отломками сбоку от средней линии, ведущая в нос. Иногда эта рана широко зияет, через нее видна полость носа. Односторонний перелом верхней челюсти может проходить выше альвеолярного отростка, не захватывая дна верхнечелюстной пазухи, и дистально отламывается бугор верхней челюсти или его часть (рис. 13.16, в). Перелом может быть закрытым, и тогда образуется гематома в подвисочной ямке, или открытым, сопровождающимся обильным кровотечением. Также перелом верхней челюсти может быть двусторонним. Линия перелома проходит выше альвеолярного отростка по дну носовой полости; как правило, возникает дизокклюзия (рис. 13.16, г).
При переломе верхней челюсти по нижнему типу больные жалуются на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или пережевывании пищи, на невозможность откусить пищу передними зубами, онемение зубов и слизистой оболочки десны, неред¬
406
ко — слизистой оболочки твердого и мягкого неба (если травмируются нервы, проходящие в крылонебном канале), на неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в глотке, тошноту, затрудненное носовое дыхание.
При одностороннем переломе альвеолярного отростка и тела верхней челюсти пациенты предъявляют жалобы на затруднение при открывании рта, невозможность откусывания пищи и жевания, при открытой травме — на кровотечение. В случаях двустороннего перелома передних отделов верхней челюсти отмечаются невозможность откусывания пищи, онемение верхней губы. Клинически центральный отломок обеих челюстей резко смещается вниз, подвижен, диз- окклюзия боковых зубов с обеих сторон. Часто наблюдается кровотечение из них.
При классическом переломе MxL, во время внешнего осмотра отмечают изменение конфигурации лица за счет припухлости мягких тканей верхней губы, щек, сглаженности носогубных складок. Припухлость обусловлена посттравматическим отеком и кровоизлиянием в ткани. Могут быть ссадины, кровоподтеки, рвано- ушибленные раны на коже лица, подкожная эмфизема. В случае выраженного смещения отломка челюсти вниз удлиняется нижняя треть лица. Иногда кожная часть перегородки носа из горизонтального положения перемещается в косое вследствие смещения книзу передней носовой ости вместе с отломанной челюстью. Установить это клинически достаточно сложно вследствие выраженного отека тканей верхней губы и прилежащих областей. При смыкании зубов у основания перегородки носа образуется едва заметная кожная складка, а кожная часть ее перемещается кверху.
При осмотре полости рта может определяться кровоизлияние по переходной складке верхней челюсти в пределах всех зубов, распространяющееся на слизистую оболочку верхней губы и щек. Возможно кровоизлияние в верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстных складок, а при одностороннем переломе — и по средней линии твердого неба. В этом случае могут быть разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка в переднем отделе его (MxLS,) (см. рис. 13.16, г). Язычок мягкого неба иногда касается задней стенки глотки или корня языка, поэтому мягкое небо кажется удлиненным. Последнее наблюдается при значительном смещении отломка челюсти кзади и книзу. Этим объясняются жалоба больного в первые дни на ощущение инородного тела в глотке и позывы на рвоту. Аналогичные субъективные ощущения могут быть и вследствие парестезии слизистой оболочки твердого и мягкого неба, наступающей при разрыве нервных стволов, проходящих в крылонебном канале.
При пальпации верхней челюсти со стороны преддверия рта несколько выше переходной складки определяются костные выступы («ступеньки»), неровности или западения.
Эти признаки более четко выявляются в области скулоальвеолярного гребня, который имеет выпуклый профиль, что позволяет достоверно убедиться в нарушении его целостности.
Симптом нагрузки проверяют, надавливая указательным пальцем на крыловидный отросток клиновидной кости или его крючок (несколько кнутри от верхнего отдела крыловидно-нижнечелюстной складки).
При наличии перелома верхней челюсти возникает боль в месте прохождения его щели. Иногда при этом передний отдел отломка опускается вниз. Симптом нагрузки будет также положительным и при отсутствии признаков смещения и подвижности отломка, что придает ему большое диагностическое значение. Иногда крыловидные отростки не повреждаются, и этот диагностический прием может дать неверную информацию. Следует дополнительно надавить на область третьего большого коренного зуба. Появление болевого ощущения в этом случае возможно не только при переломе верхней челюсти, но и при переломе ее альвеолярного отростка.
Для определения подвижности отломка следует правой рукой осторожно произвести движения (вперед-назад) верхней челюсти, захватив ее пальцами правой руки за альвеолярный отросток во фронтальном отделе. В это время указательным пальцем левой руки, расположенным в области верхней переходной складки, можно уловить подвижность отломка. Перемещая палец от грушевидного отверстия к бугру челюсти, представляется возможным клинически определить линию перелома. Смещение отломка сопровождается подвижностью кожного покрова перегородки носа. В области десны всех зубов определяется снижение или полное отсутствие болевой чувствительности, что можно проверить с помощью тонкой стерильной инъекционной иглы: при перкуссии зубов перкуторный звук будет низким (тупым), дизокклюзия (MxLO,) чаще бывает открытой, когда преимущественно контактируют большие коренные зубы (вследствие смещения в основном заднего дистального отдела сломанной челюсти вниз). Смыкание зубов может быть прямым, прогеническим, если до травмы было ортогнатическим, а смещение отломка было незначительным и только кзади (MxLO,). Когда смещения отломка не происходит, окклюзия не изменяется (MxLO0).
Перелом верхней челюсти по нижнему типу необходимо дифференцировать от перелома альвеолярного отростка. Симптом нагрузки, метод определения которого приведен ранее, при пере¬
407
ломе альвеолярного отростка будет отрицательным. Надавливание на большие коренные зубы будет сопровождаться болевыми ощущениями в области альвеолярного отростка.
Рентгенодиагностика малоинформативна вследствие наслоения изображения костей лицевого и мозгового черепа. На рентгенограмме костей лицевого черепа в аксиальной проекции можно обнаружить нарушение целостности стенок грушевидного отверстия и в области скулоальвеолярного гребня слева и справа, а также снижение прозрачности верхнечелюстных пазух вследствие кровоизлияния в них. Иногда выявляется нарушение целостности тела и большого крыла клиновидной кости, а также скуловой дуги и лобно-скулового сочленения. Ряд авторов наблюдали пнев- моцефалию за счет скопления воздуха в передней черепной ямке. Наиболее информативны СКТ с толщиной срезов не более 1,5 мм, построение 30- реконструкции, а также при показаниях — МРТ.
Средний тип перелома (Ле Фор II — MxL2). Линия перелома начинается от места соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости в области ее решетчатой вырезки. Передний край последней соединяется с носовыми костями, а задний — с передним краем продырявленной пластинки решетчатой кости, которая принимает участие в образовании основания черепа в области передней черепной ямки. Задние отделы носовой части лобной кости содержат ячейки, которые соприкасаются с решетчатой костью и образуют крышу ячеек.
Далее линия перелома проходит по медиальной стенке глазницы, образованной слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости и латеральной поверхностью тела клиновидной кости, вниз до нижней глазничной щели. Затем по нижней стенке глазницы, которая образована глазничными поверхностями верхней челюсти и скуловой кости, глазничным отростком небной кости, линия перелома идет кпереди до подглазничного края, пересекает его по скулочелюстному шву или вблизи от него. Линия перелома может пройти через подглазничное отверстие. По передней стенке верхней челюсти вдоль скулоло- челюстного шва она переходит кзади на бугор верхней челюсти и крыловидный отросток клиновидной кости (рис. 13.17, а).
При двустороннем переломе может ломаться перегородка носа. При этом типе перелома отламывается вся верхняя челюсть с костями носа. В этот костный отломок могут входить кости, принимающие участие в образовании основания черепа (лобная, решетчатая, тело клиновидной). Кроме того, ломается слезная кость, глазничные поверхности скуловой и небной костей. В связи с этим в данном случае можно говорить не только о переломе верхней челюсти, но и о переломе других расположенных рядом с ней костей (рис.
13.17, б). В литературе этот тип перелома известен как «челюстно-лицевое разъединение» и «суборбитальный перелом». Помимо приведенного варианта расположения линий перелома по Ле Фор II — MxL2, возможен перелом в сагиттальной плоскости, т. е. щель перелома проходит через твердое небо. При таком переломе всегда существует вероятность перелома основания черепа и сопутствующих повреждений головного мозга, что во многом зависит от направления линии перелома и ее расположения в зоне костей, образующих основание черепа.
Жалобы во многом аналогичны таковым при переломе по нижнему типу. Дополнительно больные могут указывать на онемение кожи подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кожной части перегородки носа, иногда двоение в глазах. При повреждении носослезного канала иногда возможно слезотечение. Чувствительность больших коренных зубов и десны в области этих зубов сохранена. Также не изменяется болевая чувствительность слизистой оболочки твердого и мягкого неба. Может отмечаться снижение или потеря обоняния при разрыве либо ущемлении обонятельных нитей (fila olfactoria), которые проходят через отверстия решетчатой пластинки.
Конфигурация лица изменена вследствие посттравматического отека и кровоизлияния в мягкие ткани подглазничной области и корня носа. Кровоподтек локализуется в области нижнего века, медиального угла глаза (с распространением на кожу корня носа) и медиального отдела верхнего века. Определяется гематома в подглазничной области, при двустороннем переломе — с обеих сторон. Цвет кожи верхненаружного квадранта орбитальной области чаще не изменен, если нет кровоподтека вследствие ушиба мягких тканей этой зоны. Нередко имеется кровоизлияние под конъюнктиву одного или обоих глаз. Иногда конъюнктива при выраженном пропитывании ее кровью выступает между сомкнутыми веками. Может быть подкожная эмфизема тканей лица.
При горизонтальном положении больного лицо уплощается за счет смещения отломка кзади, при вертикальном — удлиняется вследствие смещения челюсти вниз.
Нередко нарушена болевая чувствительность кожи подглазничной области, нижнего века, крыла носа. При пальпации подглазничного края часто определяется костный выступ («ступенька»). Пальпировать костный выступ в области носолобного шва сложно из-за значительного отека мягких тканей в этой области, но иногда можно определить крепитацию тканей. Если поместить указательный палец левой руки на подглазничный край, большой — на область корня носа, а правой рукой аккуратно произвести движения верхней челюсти в переднезаднем направ-
408
Рис. 13.17. Перелом верхней челюсти по среднему типу (Ле Фор II — MxL2). а — схема; б — схема по Вас- мунду; в — внешний вид больного: дизокклюзия.
а
лении, можно определить синхронное (одновременное) смещение костного фрагмента в том и другом месте. При смещении предполагаемого отломка вверх-вниз можно видеть, как над корнем носа кожа собирается в складку или изменяется цвет кожи вследствие неодинаковой степени ее натяжения при смещении отломка. Возможно кровотечение из носа, рта, носоглотки, а при повреждении носослезного канала и попадании в него крови — из слезных точек.
При осмотре полости рта отмечается кровоизлияние по переходной складке верхней челюсти в области больших и частично малых коренных зубов, распространяющееся на слизистую оболочку щек. Прощупывается костный выступ в области скулоальвеолярного гребня и кзади от него. Болевая чувствительность слизистой оболочки десны снижена в пределах резцов, клыков и малых коренных зубов с обеих сторон. В области больших коренных зубов она не нарушена. Смыкание зубов нарушено — дизокклюзия (рис. 13.17, в). Иногда выбухает боковая стенка глотки, что может свидетельствовать о наличии гематомы в окологлоточном пространстве. Симптом нагрузки положительный по ходу линии перелома. При его определении можно отметить одновременное смещение костного фрагмента в области нижнего края глазницы, корня носа, скулоальвеолярного гребня (пальпаторно), появляется также складка кожи в области корня носа. Из носа, полости рта, ушей может быть выделение спинномозговой жидкости. При исследовании определяются неврологические симптомы: рвота, тошнота, симптом Кер- нига. Редко линия перелома может не затрагивать
б
дно глазницы, а проходить через нижний край глазницы (см. рис. 13.17, б). Остальные объективные признаки аналогичны таковым при переломе по нижнему типу.
409
На рентгенограмме лицевых костей в аксиальной проекции имеются нарушения непрерывности кости в области переносья, нижнего края и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня, снижение прозрачности верхнечелюстных пазух. По рентгенограмме в боковой проекции можно определить линию перелома, косо идущую от решетчатой кости к телу клиновидной кости. При обнаружении костной «ступеньки» в области турецкого седла можно с уверенностью говорить о переломе основания черепа в средней черепной ямке. В дополнение к стандартным укладкам проводят КТ и МРТ, регистрацию зрительных потенциалов. КТ следует осуществлять в костном и мягкотканном режимах, используя специальные укладки.
Верхний тип перелома (Ле Фор I — MxL3). Линия перелома проходит в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости и костями носа, затем — по внутренней стенке глазницы к месту соединения верхнеглазничной и нижнеглазничной щелей. Таким образом, в этой анатомической области линия перелома проходит так же, как и при переломе по Ле Фор II — MxL2. Далее линия перелома распространяется на наружную стенку глазницы, которая образована глазничными поверхностями большого крыла клиновидной и скуловой костей, проходит вверх и кпереди до верхненаружного угла глазницы. Здесь линия перелома располагается по лобно-скуловому шву или вблизи от него, затем направляется кзади и вниз по большому крылу клиновидной кости до нижней поверхности тела и верхнего отдела ее крыловидного отростка. Ломаются также скуловая дуга и перегородка носа. При этом типе перелома отделяются верхняя челюсть и другие лицевые кости от костей мозгового черепа (рис. 13.18, а).
Следует помнить, что глазничная поверхность лобной кости, решетчатая кость, тело клиновидной кости образуют переднюю черепную ямку, а тело и большое крыло клиновидной кости принимают участие в образовании средней черепной ямки. Становится очевидным, что перелом верхней челюсти по верхнему типу Ле Фор I — MxL3 практически неизбежно сопровождается переломом основания черепа.
Существующие в литературе термины «черепно-лицевое разъединение», «суббазальный перелом» более точно отражают его суть как перелома костей средней зоны лица. Таким образом, перелом по верхнему типу Ле Фор I — MxL3 является наиболее тяжелым. В его клинических проявлениях превалируют признаки перелома основания черепа и травматического повреждения головного мозга различной степени тяжести: потеря сознания, ретроградная амнезия, рвота, головная
Рис. 13.18. Перелом верхней челюсти по среднему (Ле Фор II — MxL2) и верхнему типам (Ле Фор I — MxL3).
а — схема перелома; б — рентгенограмма: видна линия перелома, проходящая в области верхненаружного угла глазницы и через скуловую дугу слева (перелом по верхнему типу —Ле Фор I — MxL3), а также через нижний край глазницы и переднюю стенку верхнечелюстной пазухи справа (перелом по среднему типу — Ле Фор II — MxL2).
боль, шум в ушах, брадикардия, брадипноэ, нистагм, сужение зрачков, кома, психические нарушения, ликворея из носа или уха и др. Следует, однако, знать признаки, характерные для данного типа перелома, когда они не замаскированы симптомами повреждения головного мозга, перелома основания черепа или образования интракраниальной гематомы.
Состояние больного тяжелое, он часто без сознания или оно спутанное. При сохранении сознания больной жалуется на кровотечение изо рта, носа, ушей, двоение в глазах при вертикальном положении тела, снижение остроты зрения, болезненное и затрудненное глотание, недостаточ¬
но
ное открывание рта, неправильное смыкание зубов, ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, поперхивание и тошноту. Это не всегда связано с травмой головного мозга, а вызывается раздражением слизистой оболочки задней стенки глотки или корня языка небным язычком, сместившимся кзади и вниз вместе с твердым и мягким небом. При осмотре отмечают удлинение среднего отдела лица, выраженный отек околоче- люстных мягких тканей, вследствие чего лицо больного выглядит лунообразным. Отек выражен преимущественно в области век, корня носа, подглазничной и височной областях. В области скуловых дуг может определяться западение тканей. Имеется «симптом очков», характеризующийся кровоизлиянием в верхнее и нижнее веки, конъюнктиву. Иногда отек конъюнктивы (хемоз) значительный. Может быть экзофтальм вследствие кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку.
При горизонтальном положении больного лицо
его уплощено, может отмечаться энофтальм.
После перемещения больного в вертикальное
положение лицо удлиняется.
Субъективно это сопровождается усилением диплопии, объективно — смещением глазных яблок вниз и расширением глазной щели. Больной, пытаясь устранить диплопию, закрывает один глаз ладонью или подводит палец под глазное яблоко, приподнимая его. При смыкании зубов глазные яблоки перемещаются кверху, глазная щель суживается, а двоение в глазах уменьшается. Возвращение больного в горизонтальное положение сопровождается уплощением лица и диз- окклюзией, уменьшением диплопии. Пальпатор- но можно определить костный выступ или «провал тканей» между носовой частью лобной кости и лобным отростком верхней челюсти и носовыми костями, а также в зоне скулолобного шва (верхненаружный угол глазницы). Ощущается костная «ступенька» в области скуловой дуги. Редко в области корня носа может определяться крепитация, вызванная воздушной эмфиземой. Иногда снижается или исчезает болевая чувствительность кожи в области лба, верхнего века, внутреннего и наружного углов глазной щели в случае повреждения первой ветви (глазной нерв) тройничного нерва. Открывание рта ограничено. Определяется дизокклюзия. Возможны и другие варианты смыкания зубных рядов, что зависит от степени смещения отломка в сторону, назад и вниз и от исходной окклюзии (ортогнатическая прямая, прогеническая и др.). При максимальном открывании рта расстояние между резцами верхней и нижней челюстей меньше, чем в норме, вследствие смещения верхней челюсти вниз. Открывание рта может сопровождаться болезненностью в области верхней челюсти в результате ее опускания вниз. Кровоизлияние в слизи¬
стую оболочку преддверия рта отсутствует. Болевая чувствительность ее не изменена. Мягкое небо смещено кзади и вниз, небный язычок касается корня языка и задней стенки глотки.
При надавливании на крючок крыловидного отростка клиновидной кости отмечается болезненность по ходу предполагаемой щели перелома (положительный симптом нагрузки). Несильное и длительное (около 1 мин) надавливание на твердое небо вверх приводит к укорочению средней зоны лица, суждению глазных щелей и сморщиванию кожи у корня носа. При максимально осторожном смещении костного фрагмента в переднезаднем направлении удается определить синхронную подвижность в лобно-носовой и лобноскуловой областях и по протяжению скуловой дуги. Обнаружение патологической подвижности верхней челюсти является прямым доказательством ее перелома.
Иногда дополнительно происходит перелом в сагиттальной плоскости, т. е. разъединение верхней челюсти на две половины.
Линия перелома никогда не проходит по срединному шву, а располагается параллельно ему.
При перкуссии зубов верхней челюсти слышен тупой звук.
На рентгенограмме костей лицевого черепа можно установить нарушение целостности костной ткани, перелом верхней челюсти по среднему (MxL2) и верхнему (MxL3) типам, перелом скуловой дуги, также может быть перелом в области корня носа, скуловой кости, большого крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения, а также снижение прозрачности верхнечелюстных и клиновидных пазух (рис. 13.18, б). На рентгенограмме в боковой проекции могут определяться признаки перелома тела клиновидной кости. У некоторых больных отмечается пневмо- цефалия — скопление воздуха в передней черепной ямке.
В клинической практике нередко наблюдается сочетание типов переломов: на одной стороне челюсти по нижнему типу, на другой — по среднему или комбинация среднего и верхнего типов переломов.
При переломе верхней челюсти по верхнему типу довольно часто повреждаются глазное яблоко, зрительный нерв, который проходит в зрительном канале, расположенном между телом и малыми крыльями клиновидной кости. Проявляется это снижением остроты зрения, иногда выпадением полей зрения при поражении части волокон зрительного нерва. Через верхнюю глазничную щель проходят глазодвигательный (III), блоковый (IV), отводящий нервы (VI) и глазной нерв (ветвь тройничного нерва). В связи с этим нередко выявляются клинические признаки повреждения перечисленных нервов. Перелом основания черепа с разрывом мозговых оболочек,
411
который возникает при переломе верхней челюсти по типу Ле Фор I — MxL3 и Ле Фор II — MxL2, сопровождается ликвореей из носа, ушей или по своду носоглотки. Это чревато опасностью развития менингита, энцефалита, абсцесса мозга. Перелом каменистой части височной кости сопровождается снижением или потерей слуха. Наряду с сотрясением, ушибом, сдавлением головного мозга могут быть интракраниальные кровоизлияния.
Приведенные клинические признаки различных типов переломов верхней челюсти определяются не всегда достаточно четко и в полном объеме. Интерпретация их иногда затруднительна. В связи с этим диагностика перелома верхней челюсти достаточно сложна и требует определенного клинического опыта, умения тщательно анализировать жалобы больного и подмечать малозначащие на первый взгляд объективные признаки.
Все больные с переломом верхней челюсти должны быть осмотрены невропатологом. Лечение их нередко проводят совместно с нейрохирургом, анестезиологом, реаниматологом, окулистом, отоларингологом, иногда психиатром. При переломе основания черепа спинномозговая жидкость в небольших количествах может поступать в нос, стекать по задней стенке глотки. В этом случае больной незаметно проглатывает ее вместе со слюной (скрытая ликворея). Хирург- стоматолог должен знать признаки, позволяющие в сочетании с другими симптомами заподозрить перелом основания черепа:
• усиление истечения жидкости из носа при наклоне головы вперед, натуживании или сдавливании крупных вен шеи пальцами;
• симптом носового платка: чистый носовой платок, смоченный спинномозговой жидкостью, при высыхании остается мягким, смоченный носовым отделяемым — жестким («накрахмаленным»);
• симптом медицинской салфетки: при наличии примеси крови на чистую медицинскую салфетку наносят небольшое количество отделяемого из носа. Если в крови есть спинномозговая жидкость, то на салфетке образуется красное пятно от крови со светлым ореолом по периферии (от спинномозговой жидкости);
• спинномозговая пункция, которая является не только достоверным диагностическим приемом (кровь в спинномозговую жидкость), но и лечебным мероприятием. Выполнение спинномозговой пункции, как и эндо- люмбальное введение 1 % раствора уранина (краситель) или радиоактивного фосфора для выявления скрытой ликвореи, входит в компетенцию нейрохирурга или невролога.
У больных с ликвореей иногда выявляется травматическая пневмоэнцефалия — скопление воздуха в полости черепа, ликворсодержащих пространствах. Она является достоверным признаком проникающего повреждения черепа, хотя наблюдается редко при переломе клиновидной кости, лобной пазухи, решетчатого лабиринта.
Рентгенологическая диагностика такая же, как при переломе верхней челюсти по среднему типу. Обследование должны проводить нейрохирург, окулист, оториноларинголог.
Дифференциальная диагностики неогнестрельных переломов верхней челюсти со смещением представлена в табл. 13.1.
Таблица 13.1. Дифференциальная диагностика неогнестрельных переломов верхней челюсти [Швырков М. Б. и др., 1999]
Клинические признаки
Тип перелома по Ле Фор
I
II
III
Жалобы
Боль в области верхней челюсти, усиливающаяся при смыкании зубов
+
+
+
Ощущение неправильного смыкания зубов
+
+
+
Ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, тошнота
+
+
+
Кровотечение из носа, полости рта
+
+
+
Затрудненное носовое дыхание
+
+
+
Онемение всех зубов верхней челюсти и слизистой оболочки десны в их пределах
—
—
+
Онемение слизистой оболочки десны в пределах резцов, клыков, премоляров
—
±
—
Онемение кожи нижнего века, подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кожной части перегородки носа
—
±
—
Двоение в глазах
+
+
—
Снижение остроты зрения
±
±
—
Слезотечение
—
±
—
Затрудненное глотание
+
+
±
Превалируют субъективные признаки травмы головного мозга
412
+
±
Продолжение
Клинические признаки
Тип перелома по Ле Фор
I
II
III
Данные объективного обследования
Выраженный отек мягких тканей лица
+
+
+
Отек мягких тканей только нижней трети лица
—
—
+
Отек конъюнктивы, пропитывание ее кровью
+
+
—
Уплощение лица в горизонтальном положении больного и удлинение его в вертикальном
+
+
±
Экзофтальм (при кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку)
+
+
—
Энофтальм (при опускании дна глазницы)
+
±
—
Кровоизлияние в ткани периорбитальной зоны по всему ее периметру
+
—
—
Кровоизлияние в ткани корня носа, верхневнутреннего квадранта глазницы, верхнего и нижнего век, подглазничной области, конъюнктиву
+
Костный выступ в области подглазничного края, лобно-верхнечелюстного шва, скулоальвеолярного гребня
+
Костный выступ в области лобно-верхнечелюстного и скулолобного швов, скуловой дуги
+
—
—
Костный выступ в области скулоальвеолярного гребня
—
+
+
Уменьшение расстояния между передними зубами при максимально открытом рте Кровоизлияние:
±
±
±
в ткани верхнего преддверия рта вдоль всего зубного ряда
—
—
+
в ткани верхнего преддверия рта в пределах премоляров и моляров
—
+
—
в верхние отделы крылонижнечелюстной складки, мягкое небо
—
+
+
Смещение мягкого неба кзади
+
+
+
Тупой звук при перкуссии зубов верхней челюсти
+
+
+
Открытый прикус
При проверке симптома подвижности отломков:
+
+
+
— синхронная подвижность в лобно-носовой, лобно-скуловой областях и в зоне скуловой дуги
+
— синхронная подвижность в лобно-носовой, скуловерхнечелюстной областях и в зоне скулоальвеолярных гребней
+
— синхронная подвижность выше верхнего свода преддверия рта вдоль всей зубной дуги и в области скулоальвеолярных гребней
~
~
+
Укорочение средней трети лица при нагрузке Возможны:
+
+
ликворея из носа (ринорея)
+
±
—
сходящееся косоглазие
+
—
—
расходящееся косоглазие
+
—
—
рентгенологические признаки перелома турецкого седла На рентгенограмме:
+
±
линия перелома в области лобно-верхнечелюстного шва, лобно-скулового шва, большого крыла клиновидной кости, скуловой дуги
+
линия перелома в области лобно-верхнечелюстного шва, подглазничного края и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня, понижение прозрачности верхнечелюстных пазух
+
линия перелома в области стенок грушевидного отверстия и скулоальвеолярных гребней, понижение прозрачности верхнечелюстных пазух
+
Примечание. + признак определяется всегда; ± признак может быть иногда; — признак никогда не определяется.
13.1.3.4. Множественные переломы костей лицевого черепа
Классически виды переломов по Ле Фор (MxL) бывают далеко не всегда. Они могут быть несимметричными; могут сочетаться различные типы переломов по Ле Фор (MxLb MxL2, MxL3) с одной и другой стороны, с другими костями лицевого черепа; разломы верх¬
ней челюсти могут проходить не в типичных местах костных швов.
Наиболее типичным является односторонний перелом верхней челюсти, когда происходит перелом тела верхней челюсти и крыловидного отростка клиновидной кости. Линия перелома на твердом небе чаще зигзагообразная и располагается с другой стороны, латеральнее срединного шва. Возможен перелом перегородки носа, но
413
иногда она может оставаться неповрежденной вместе с неповрежденной верхней челюстью противоположной стороны.
Больные жалуются на боль в травмированной стороне. Смыкание зубов болезненно, жевание невозможно. На стороне поражения больные указывают на онемение зубов и слизистой оболочки, покрывающей альвеолярный отросток. Отдельные больные отмечают «нахождение» инородного тела в горле.
Клинически устанавливают деформацию лица; отек прилежащих к поврежденной верхней челюсти мягких тканей; гематомы в подглазничной и щечной областях.
При осмотре полости рта характерны открытый рот, гематома в преддверии рта на стороне травмы и разрыв слизистой оболочки между центральными резцами или центральным и боковым резцами. За счет смещения отломка верхней челюсти образуются значительных размеров рана на твердом небе и сообщение с полостью носа.
Производят диагностический прием — надавливают на крыловидный отросток клиновидной кости и устанавливают выдвижение отломка вперед; при пальпации скулоальвеолярного гребня отмечают щель или неровность кости, острые края ее. Нарушается окклюзия, причем на стороне поражения зубы смыкаются, хотя и неправильно; на здоровой стороне отмечается нарушение контакта зубов. Если линия перелома проходит между молярами, перкуссия их болезненна, слизистая оболочка по линии перелома разорвана, зияет щель. При пальпаторном исследовании фрагмента кости устанавливают его подвижность.
На рентгенограмме обнаруживают линию перелома на твердом небе, у основания скулоальвеолярного гребня, иногда у грушевидного отверстия; нарушение прозрачности верхнечелюстной пазухи с пораженной стороны.
Наиболее часто наблюдаются сочетания перелома верхней челюсти по Ле Фор II (MxL2) и Ле Фор III (MxL,).
Больные предъявляют жалобы на боль в средней зоне лица, невозможность пережевывания пищи, онемение кожи, слизистой оболочки преддверия рта, зубов с одной стороны.
При внешнем осмотре отмечают деформацию лица, отек тканей средней зоны, гематому в подглазничной области.
Клинически устанавливают главные симптомы перелома верхней челюсти по типу MxL2: с одной стороны — костный выступ по нижнему краю глазницы, нарушение чувствительности кожи, слизистой оболочки преддверия рта и нарушение целостности скулоальвеолярного гребня — с другой. Симптом нагрузки показывает смещение фрагмента по среднему типу перелома с одной стороны и по нижнему типу MxL, — с другой. Нарушение окклюзии.
На рентгенограммах определяется нарушение целостности кости по скулочелюстному шву и нижнему краю глазницы с одной стороны и в области скулоальвеолярного гребня — с другой. Может выявляться перелом костей носа. Со стороны перелома верхней челюсти по среднему типу определяется снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи.
Возможно также сочетание среднего типа перелома верхней челюсти L2 с одной стороны и верхнего типа L3 — с другой.
Пациенты жалуются на боли в верхних челюстях, невозможность жевания, нарушение смыкания зубов, ограничение открывания рта, двоение в глазах. Как правило, больные указывают на ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, першение.
При внешнем осмотре выявляют деформацию средней зоны лица, выраженный отек тканей средней и нижней зон лица, подкожную эмфизему щечной области, гематомы подглазничной области, век, орбиты. Обнаруживают все характерные симптомы, присущие перелому верхней челюсти Ле Фор II — MxL2 с одной стороны и Ле Фор I — MxL3 с другой: ограничение открывания рта, дизокклюзия.
При диагностике перелома кости четко определяются костный выступ по нижнему краю глазницы, подвижность верхней челюсти с одной стороны; симптом очков (см. рис. 13.1, б), экзофтальм, костный выступ в области лобно-верхне- челюстного и скулонебного швов.
На рентгенограммах видны линии перелома: с одной стороны — подглазничного края и ску- лоальвеолярного гребня, с другой — верхнего наружного края глазницы; перелом костей носа, снижение прозрачности обеих верхнечелюстных пазух. Как на рентгенограммах, так и на спиральной КТ при сочетании Ле Фор II — MxL2 и Ле Фор I — MxL3 может быть обнаружен перелом основания черепа.
13.1.4. Методы иммобилизации при переломах челюстей
Больным с переломами челюстей должна быть оказана скорая и неотложная помощь (при показаниях), а также проведено специализированное лечение. Иммобилизация отломков челюстей может быть временной, включающей транспортную, и лечебной (постоянной). В задачи временного и постоянного лечения входят репозиция отломков в правильное положение и иммобилизация.
Временная (транспортная) иммобилизация. Показанием к временной иммобилизации являются отсутствие условий и медицинских работников, а также недостаток времени для проведения лечебной иммобилизации. Временную им-
414
Рис. 13.19. Транспортные повязки при переломе челюстей.
а — стандартная транспортная повязка; б — мягкая подбородочная праща по Померанцевой—Урбанской; в — с помощью дощечки; г — палочки.
мобилизацию проводят при тяжелом состоянии больного и необходимости осуществлять ее в специализированном учреждении. Выделяют внеротовые методы (стандартная и пращевидная повязки) (рис. 13.19, а, б). Для временной иммобилизации используют различные подручные средства (рис. 13.19, в, г). Иммобилизацию проводят на месте происшествия средние медицинские работники (редко в порядке взаимопомощи) или в условиях лечебного учреждения, в том числе врачи других специальностей. При массовом поступлении пострадавших можно проводить иммобилизацию в специализированном отделении за несколько часов (суток) до оказания специализированной помощи в полном объеме хирургом-стоматологом, челюстно-лицевым хирургом.
Для транспортной иммобилизации при переломах верхней или нижней челюсти можно использовать стандартные и импровизированные повязки, которые позволяют прижать нижнюю челюсть к верхней и удерживать ее в этом положении определенное время. При переломе нижней челюсти опорой для ее отломков являются зубы верхней челюсти, а при переломе верхней челюсти, наоборот, нижняя челюсть с зубами фиксирует отломанную верхнюю в оптимальном положении. Используют следующие повязки.
Круговая бинтовая теменно-подбородочная повязка по Гиппократу). Такую повязку применяют при переломах верхней и нижней челюстей. Проводят круговые туры бинта вокруг головы, охватывая лоб и затылок; затем бинт проводят через подбородок и теменные кости. Далее по затылочной области очередной тур бинта переводят на область лба и накладывают еще два горизонтальных тура в лобно-затылочной плоскости. Наложенная таким образом повязка не позволяет
отломкам смещаться во время транспортировки пострадавшего. Необходимо убедиться, что после наложения повязки не ухудшилась проходимость верхних дыхательных путей: чрезмерное давление на отломки нижней челюсти способствует их более грубому смещению, что может быть причиной западения языка и даже асфиксии.
При переломе нижней челюсти в пределах зубного ряда повязка должна быть поддерживающей, при переломе верхней челюсти и нижней за зубным рядом ее можно наложить в режиме давящей повязки.
Стандартная повязка для транспортной иммобилизации обеспечивает более надежную фиксацию отломков. Она состоит из жесткой подбородочной пращи и опорной шапочки (безразмерной). Последняя имеет 3 пары петель для фиксации резиновых колец, которые плотно прижимают пращу к подбородочной области. Под петлями расположены матерчатые карманы для ватных вкладышей, позволяющие отвести резиновые кольца от отечных мягких тканей лица и предупредить их травму. Шапочку накладывают таким образом, чтобы она плотно охватывала затылочный бугор, а лямки ее завязывают на лбу. Жесткую подбородочную пращу выполняют ватно-марлевым вкладышем так, чтобы он перекрывал края пращи по всему периметру. Это предотвращает непосредственное соприкосновение жесткой конструкции с отечными мягкими тканями, а также может служить защитной повязкой при повреждении кожного покрова подбородочной области. В зависимости от количества пар резиновых колец, используемых в повязке, праща может удерживать отломки без давления или оказывать давление на них. При переломах нижней челюсти за зубным рядом или при
415
переломе верхней челюсти стандартную повязку можно наложить с использованием 3 пар резиновых колец (как давящую). При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда ее следует накладывать только для поддержания отломков. Чрезмерное давление на сместившиеся отломки приведет к еще большему их смещению и опасности развития асфиксии. Такой дифференциальный подход возможен лишь в специализированном отделении, где есть хирург-стоматолог. Неспециалистам следует рекомендовать накладывать стандартную транспортную повязку как поддерживающую (см. рис. 13.19, а).
Мягкая подбородочная праща Померанцевой- Урбанской. Подбородочная часть пращи изготовлена из нескольких слоев холста или бязи. Промежуточная представлена двумя широкими резинками (галантерейными), которые переходят в периферический отдел повязки, выполненный из того же материала, что и ее подбородочная часть. Последняя часть имеет шнуровку, позволяющую регулировать степень натяжения резиновых полосок пращи. Эта повязка удобна для больных, проста в применении и обеспечивает хорошую фиксацию отломков (см. рис. 13.19, б). Для транспортной иммобилизации при переломах верхней челюсти используют подручные средства — с помощью дощечки или палочки и фиксации на своде черепа (см. рис. 13.19, в, г).
При переломах верхней челюсти применяют для фиксации оттискную ложку по методам Лимберга, Фальтина, Вильга, Ульяницкого (рис. 13.20). Металлические шины-ложки с внеротовы- ми стержнями могут быть использованы при переломе верхней челюсти, если на нижней нет зубов или их недостаточно. Ложку, выполненную
вкладышем из марли, пропитанным йодоформной жидкостью, вводят в рот и прижимают к зубам верхней челюсти. За внеротовые стержни ее крепят к голове больного с помощью бинта или стандартной шапочки. В настоящее время этот способ иммобилизации применяют крайне редко, так как внеротовые стержни причиняют много неудобств больным, ложка недостаточно плотно прилежит к зубам.
Межчелюстное лигатурное скрепление надежно предотвращает смещение отломков нижней челюсти. Для реализации его необходимо, чтобы на каждом отломке было не менее двух рядом стоящих устойчивых зубов и двух зубов-антаго- нистов. В повязку не следует включать зубы, стоящие в щели перелома, имеющие признаки травматического периодонтита или пульпита, патологическую подвижность.
Противопоказаниями к наложению межчелюстного лигатурного скрепления являются сотрясение головного мозга, возможность кровотечения из тканей собственно полости рта, опасность возникновения рвоты с аспирацией рвотных масс. Нельзя накладывать эту повязку на время транспортировки пострадавшего, особенно водным и воздушным транспортом.
Для повязки используют бронзоалюминиевую проволоку сечением 0,5-0,6 мм. Необходимые инструменты: кровоостанавливающий зажим,
анатомический пинцет, крампонные щипцы, ножницы по металлу. Концы проволоки закручивают по часовой стрелке.
Среди многих разновидностей межчелюстного лигатурного скрепления чаще других применяют простое, восьмеркой, по Айви, по Гоцко (рис. 13.21). Все виды межчелюстного лигатурного
Рис. 13.20. Транспортная фиксация отломков верхней челюсти.
а — оттискной ложкой по Лимбергу; б — по Фальтину; в — по Вильга; г — по Ульяницкому.
416
Рис. 13.21. Межчелюстное лигатурное скрепление, а — простое; б — в виде цифры 8; в — по Айви; г — по Гоцко.
скрепления проводят под местным обезболиванием (проводниковая анестезия).
При простом межчелюстном лигатурном скреплении по Сильвермену конец лигатурной проволоки длиной 5—6 см проводят в межзубный промежуток, охватывают с язычной стороны один из включаемых в повязку зубов и возвращают его через другой межзубный промежуток в преддверие рта. На вестибулярной стороне оба конца проволоки скручивают. Скрученная проволока плотно охватывает шейку зуба. Вторую лигатуру точно так же фиксируют на соседнем зубе. Затем эти две лигатуры скручивают между собой, объединяя два зуба в одну повязку. Аналогичную повязку накладывают на зубы второго отломка, затем на зубы-антагонисты. Репонировав отломки, доводят их до соприкосновения с зубами верхней челюсти и закрепляют в этом положении, скручивая проволоку, фиксированную на зубах нижней и верхней челюстей, между собой на каждой стороне поочередно. Концы проволоки срезают ножницами для резания металла и подгибают (рис. 13.21, а). Недостатком метода является то, что скрученная проволока часто травмирует слизистую оболочку щек и десны. Кроме того, при необходимости срочно открыть рот (скопление слюны, позыв на рвоту) требуется время для разъединения и повторного соединения.
При скреплении в виде восьмерки по Казаньяну оба конца лигатурной проволоки длиной 6—8 см проводят в межзубные промежутки с вестибуляр¬
ной стороны на язычную так, чтобы проволока охватывала сразу два включаемых в повязку зуба. Затем оба конца проволоки возвращают на вестибулярную сторону, проводя их через промежуток между зубами, включаемыми в повязку; один конец пропускают над проволокой, охватывающей зубы с вестибулярной стороны, а второй — под ней. На вестибулярной поверхности концы проволоки скручивают между собой. Затем такую же повязку накладывают на зубы второго отломка и зубы-антагонисты. Как и в предыдущем случае, проволоку, фиксированную на зубах верхней и нижней челюстей, скручивают между собой. Излишки ее обрезают ножницами (рис. 13.21, б).
417
При скреплении по Айви проволоку длиной 10 см предварительно изгибают в виде шпильки, оставляя один конец длиннее другого на 1 — 1,5 см. На конце «шпильки» формируют петлю диаметром около 0,2 мм, используя небольшой кусок алюминиевой проволоки, крампонные щипцы и пинцет. Оба конца проволоки проводят с вестибулярной стороны на язычную сторону между зубами, включаемыми в повязку. Длинный конец проволоки возвращают на вестибулярную поверхность через межзубный промежуток, расположенный кзади от петли, и пропускают через нее. Короткий конец выводят на вестибулярную сторону через межзубный промежуток, расположенный кпереди от петли, и скручивают с длинным концом. Избыток проволоки срезают, загибая оставшийся конец длиной около 0,5 см так, чтобы он не травмировал слизистую оболочку щеки. Такую же повязку накладывают на зубы второго отломка и зубы-антагонисты. Отломки репонируют и фиксируют к зубам верхней челюсти проволокой, пропущенной в петли лигатурной повязки на каждой стороне. Это метод имеет некоторые преимущества перед простым: он менее травматичен, позволяет осмотреть полость рта, не снимая всей конструкции, а лишь срезав соединяющие зубы лигатуры (рис. 13.21, в). При межчелюстном лигатурном скреплении можно использовать метод Гоцко, применяя для этого полиамидную нить. Однако полиамидная нить может вытягиваться и ослаблять скрепление, а также часто развязывается узловое соединение (рис. 13.21, г).
При наложении межчелюстного лигатурного скрепления при переломе верхней челюсти необходима дополнительная фиксация нижней челюсти подбородочной пращой или круговой теменно-подбородочной бинтовой повязкой. Иммобилизация с помощью межчелюстного лигатурного скрепления может быть установлена не более чем на 3—4 дня. Тяге мышц, прикрепленных к отломкам, противостоит периодонт зубов, включенных в повязку. Со временем эти зубы приобретают подвижность вследствие чрезмерной нагрузки на их связочный аппарат.
Для временной иммобилизации сломанной верхней челюсти, кроме шины-ложки с внерото- выми стержнями, можно использовать подбородочно-теменную повязку из бинта, стандартную транспортную повязку из жесткой подбородочной пращи и шапочки, мягкую подбородочную пращу Померанцевой—Урбанской. Нижняя челюсть при этом выполняет роль «биологической шины», которая предотвращает смещение отломка верхней челюсти на период транспортировки пострадавшего.
Постоянная (лечебная) иммобилизация. Для
лечебной иммобилизации отломков челюстей применяют консервативные и оперативные (хи¬
рургические) методы. Консервативные подразделяют на внелабораторные и ортопедические (лабораторные). К внелабораторным относят назуб- ные индивидуальные гнутые проволочные шипы Тигерштедта, назубные стандартные шины Васильева, шины-каппы. К ортопедическим относят назубную шину-каппу, зубонадесневые шины Вебера, Ванкевич, Ванкевич—Степанова, надесневую шину Порта. Оперативные методы (остеосинтез) можно разделить на открытые и закрытые, очаговые и внеочаговые.
Постоянную иммобилизацию выполняет врач-специалист (хирург-стоматолог, челюстнолицевой хирург), поэтому ее относят к разряду специализированной помощи. Последняя включает в себя несколько этапов:
• репозицию отломков — сопоставление сместившихся отломков в правильное положение (под анестезией);
• иммобилизацию — закрепление отломков на срок образования прочной костной мозоли одним из показанных в данной клинической ситуации методов;
• решение вопроса о тактике по отношению к зубу, находящемуся в линии перелома;
• медикаментозное и физиотерапевтическое лечение для профилактики осложнений и оптимизации репаративного остеогенеза;
• реабилитацию больного.
Консервативные методы иммобилизации. Иммобилизация с помощью шин. Различают 3 группы шин: назубные, зубонадесневые и надесневые. Это деление зависит от того, какие ткани являются опорой для шины (только зубы; зубы и десна; только десна).
А Назубные шины. Среди назубных шин наибольшее распространение получили гнутые проволочные алюминиевые шины Тигерштедта, ленточная шина Васильева. Назубные шины прикрепляют только к зубам, поэтому они могут быть использованы только при наличии достаточного количества зубов на отломках.
А Назубные гнутые шины из алюминиевой проволоки предложил зубной врач русской армии С. С. Тигерштедт (1915). Для изготовления их необходимо иметь алюминиевую проволоку диаметром 1,8-2,0 мм, бронзоалюминиевую проволоку (лигатурную) сечением 0,5-0,6 мм для фиксации шин к зубам, набор инструментов (крампонные щипцы, анатомический пинцет, кровоостанавливающий зажим, ножницы для резания металла, напильник). Правильно изготовленная шина должна располагаться между десневым краем и экватором зуба, касаться каждого зуба, повторяя кривую зубного ряда. Она не должна пружинить, ложиться на десневые сосочки и травмировать их. Ее следует фиксировать лигатурной проволокой к каждому зубу, что по¬
418
зволяет равномерно распределить нагрузку на все включенные в шину зубы и в последующем облегчает уход за ней.
При изгибании шины следует соблюдать ряд правил. Изготавливаемую шину фиксируют крампонными щипцами, изгибают пальцами. Нарушение этого требования приводит к деформации уже подогнанного к зубам участка шины. Примеряя шину во рту, следует фиксировать изготовленный участок ее пальцами левой руки в области зацепного крючка или 1—2 крайних зубов. Это позволяет выявить и своевременно устранить допущенные неточности при изгибании ее (особенно смещение вверх или вниз от уровня шеек зубов). Не следует удерживать шину за выступающий изо рта конец проволоки, так как врач при этом придает шине самопроизвольное, чаще всего неправильное положение на зубах.
В настоящее время из шин Тигерштедта используют гладкую шину-скобу, шину с распорочным изгибом, двухчелюстную шину с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения и скрепления отломков, редко — шину с наклонной плоскостью. Перед наложением шины отломки репонируют под местной анестезией. Рекомендуется для уменьшения саливации во время изготовления шины вводить 0,5 мл 0,1 % раствора атропина. На время шинирования отломки связывают проволокой за зубы, стоящие рядом с щелью перелома.
А Гладкая шина-скоба может быть наложена, если на большом отломке имеется не менее четырех, а на малом — не менее двух устойчивых зубов.
Показания к наложению гладкой шины-ско- бы: линейные переломы нижней челюсти без смещения или легковправимые в пределах передней группы зубов; переломы среднего и бокового отделов альвеолярного отростка верхней и альвеолярной части нижней челюстей, когда на отломленном участке имеется не менее 2—3 и на неповрежденном — не менее 3—5 устойчивых зубов; переломы и вывихи зубов, а также при переломах верхней челюсти, если планируют использовать методы Дингмана, Адамса для фиксации отломков.
Если позволяют условия, то при переломе нижней челюсти указанной локализации следует предпочесть двухчелюстную шину с зацепленными петлями, так как гладкая шина не позволяет устранить расхождение отломков у нижнего края подбородочного отдела челюсти.
Шину-скобу формируют, осуществляя все действия в полости рта. Вначале изгибают зацепной крючок (кламмер) так, чтобы он плотно прилежал к дистальной и щечной поверхно¬
стям последнего зуба и охватывал язычную поверхность коронки до середины ее. Конец крючка срезают ножницами под углом 45° в вертикальной плоскости, а заусеницы снимают напильником, чтобы крючок не травмировал боковую поверхность языка. Вместо кламмера можно изогнуть тонкий короткий трехгранный шип, который вводят в межзубный промежуток. На уровне середины коронки зуба, на который изготовлен зацепной крючок, или между ним и впередистоящим зубом проволоку отгибают кверху (на верхней челюсти книзу) настолько, чтобы она расположилась выше края десны, т. е. несколько выше (на нижней челюсти) шеек зубов. После этого ее изгибают по зубному ряду с таким расчетом, чтобы она прилегала к каждому зубу. Для этого щечки крампонных щипцов последовательно фиксируют на проволоке в месте прилегания ее к зубу, располагая их строго перпендикулярно к его оси. Извлекают изо рта и, не меняя положения шины по отношению к горизонтальной плоскости, опускают ручки крампонных щипцов вниз так, чтобы между их щечками и проволокой был угол 90°. Затем пальцами левой руки отгибают проволоку по направлению к зубному ряду, добиваясь контакта ее с последующим зубом. Повторяя эти манипуляции, продолжают изгибать шину до завершения ее шипом на втором отломке. Шину прочно фиксируют к каждому зубу лигатурной проволокой, проводя ее вокруг зуба одним концом над шиной, другим — под ней и закручивая по часовой стрелке на вестибулярной стороне. Лигатурную проволоку срезают, оставляя концы около 5 мм. Затем их подгибают к средней линии (вперед), располагая между шиной и твердыми тканями зуба (рис. 13.22, а).
Показания к наложению шины с распорочным изгибом: переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда без смещения или легковправимые, если линия перелома проходит через участок альвеолярной части, на котором нет зубов; переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда с дефектом костной ткани.
А Шину с распорочным изгибом делают по правилам, изложенным ранее. Распорочный изгиб располагают только в месте перелома (при наличии дефекта костной ткани или в области прохождения линии перелома через беззубый участок челюсти). Каждое плечо распорочного изгиба должно плотно прилегать к боковой поверхности зуба, обращенного в сторону беззубого участка альвеолярного отростка (альвеолярной части) или дефекта костной ткани. Длина изгиба должна соответствовать ширине боковой поверхности зуба, к которому он прилежит, или быть не менее 2/з его. Распорочный изгиб должен быть на уровне альвеолярного отростка (альвеолярной
419
Рис. 13.22. Назубные шины.
а — гладкая шина-скоба; б — шина-скоба с распорочным изгибом; в — шины с зацепными петлями и резиновыми кольцами для межчелюстного вытяжения; г — шина с зацепными петлями по Вихрову—Слепченко; д — шина из быстротвердеющей пластмассы со штифтами для фиксации резиновых колец и межчелюстного вытяжения по Швыркову.
части) или может выступать за пределы его не более чем на 5 мм (рис. 13.22, б).
Распорочный изгиб при показаниях может быть изготовлен и на двухчелюстной шине с зацепными петлями.
А Шины с зацепными петлями изготавливают на обе челюсти.
Показания к наложению шин с зацепными петлями: переломы нижней челюсти за пределом зубного ряда; переломы нижней челюсти с трудновыравнимыми отломками или при их тугоподвижности; переломы нижней челюсти с отломками, требующими вытяжения; двойные, двусторонние, множественные переломы нижней челюсти; переломы нижней и верхней челюстей; переломы верхней челюсти.
На каждой шине изгибают 5—6 зацепных крюков (петель): на большом отломке 3—4 петли, на малом — 2—3. Длина зацепных петель 3— 5 мм. На верхней челюсти они обращены вверх,
420
Рис. 13.22. Продолжение, е — ленточная шина Васильева; ж — колпачковая шина (шина-каппа).
на нижней — вниз и составляют с осью зуба угол 35—45°. Вершина петли должна отстоять от слизистой оболочки десны на 2 мм, что предотвращает возможность образования пролежней от резиновых колец. Если позволяют анатомические условия, петли предпочтительно изгибать в области вторых резцов, первых премоляров и моляров, однако это требование не является абсолютным. Петля должна располагаться на твердых тканях, а не в межзубном промежутке. Изгибая зацепные петли, можно руководствоваться следующими приемами. Добившись контакта проволоки с зубом, на уровне которого предполагается изогнуть петлю, щечками крампонных щипцов захватывают проволоку так, чтобы угол между ними и коронкой зуба был 35—45°. В этом положении крампонных щипцов выводят шину изо рта и располагают ручки щипцов в вертикальном положении (кламмер будет составлять с горизонтальной плоскостью угол 45°). Большим пальцем левой руки, располагая его как можно ближе к щечкам щипцов, изгибают проволоку от себя на 90° (в случае изготовления шины на нижнюю челюсть). Затем, удерживая проволоку (заготовку шины) левой рукой за длинный ее конец, щечки щипцов фиксируют на нем, располагая их строго в углу, который образовался в результате предыдущей манипуляции. После этого, не меняя положения крампонных щипцов, указательным пальцем левой руки изгибают проволоку к себе на 180°, формируя металлический выступ (часть зацепной петли). Далее фиксируют щечками щипцов этот металлический выступ, отступив от угла его на толщину металла, и большим пальцем левой руки изгибают проволоку от себя на 90°, заканчивая формирование зацепной петли.
Следует помнить, что шина при ее изготовлении должна быть расположена строго в горизонтальной плоскости, а щипцы — в вертикальной. Необходимо следить, чтобы изгиб слева и справа от петли был строго на одном уровне, что обеспечивает равномерное прилегание ее к зубу. В остальном методика изгибания шины не отли-
e
чается от таковой для гладкой шины-скобы (рис. 13.22, в).
При изготовлении шины с зацепными петлями на верхнюю челюсть первый изгиб проволоки под углом 90° делают к себе, второй — от себя и третий — к себе, т. е. в обратном порядке, чем при изготовлении шины на нижнюю челюсть. Обе шины обязательно фиксируют лигатурной проволокой к максимальному количеству зубов, так как надетые на зацепные петли резиновые кольца создают дополнительную нагрузку на зубы. На следующий день следует еще раз убедиться в правильности стояния отломков и достаточном их скреплении, прочности фиксации шин на зубах, подтянуть лигатуры, сменить растянувшиеся резиновые кольца.
При переломах верхней челюстц, переломах верхней и нижней челюстей обязательно дополнительно накладывают теменно-подбородочную повязку или стандартную подбородочную пращу. Если не представляется возможным произвести ручную репозицию отломков, то на каждый из фрагментов изготавливают шину с зацепными петлями и шину на верхнюю челюсть. Надевают резиновые кольца, с помощью которых отломки вытягивают. Сопоставив отломки в правильное положение, дополнительно объединяют их гладкой шиной-скобой из тонкой проволоки или скрепляют имеющиеся шины быстротвердеюшей пластмассой. Если один из отломков при вытяжении смещается кверху больше, чем надо, то между зубами-антагонистами на этом отломке помещают прокладку из резиновой трубки или пробки. Прокладку обязательно фиксируют лигатурой к шине или зубам для профилактики случайной ее аспирации. В конце лечения снимают резиновые кольца и в течение 2—3 дней больного наблюдают без межчелюстной фиксации. Если за это время не происходит нарушения окклюзии и не появляется патологической подвижности отломков, шины снимают. Для этого ножницами рассекают лигатуру в двух местах с вестибулярной стороны и оставшуюся часть извлекают в язычную сторону. В зависимости от характера перелома иммобилизацию проводят в течение 4—5 нед. При переломах нижней челюсти используют также шину по методу Обвегезе- ра и ее модификацию по методу Стаута. Они заключаются в образовании лигатурной вязи вокруг каждого зуба, захватывающей через петлю лигатуру, расположенную вестибулярно. Образо¬
421
вавшиеся петли выполняют роль зацепных крючков. Модификация Стаута более легкая: петли, также скручиваясь, служат зацепными крючками. Вместе с тем оба метода для иммобилизации создают травму десневого края, особенно сосочков, и не обеспечивают длительной иммобилизации.
При переломах нижней челюсти для иммобилизации предлагали шины из алюминиевой проволоки с бронзоалюминиевыми лигатурами укреплять полиамидной нитью (метод Вихрова— Слепченко; рис. 13.22, г) и использовать шины из быстротвердеющей пластмассы (метод Швыр- кова) (рис. 13.22, д). Шина Швыркова была предложена в период угрозы ядерной войны, так как металлические шины могли создавать навигационную радиацию. В практике челюстнолицевой травматологии они не нашли широкого применения, хотя имеют ряд преимуществ: легче поддерживать гигиену рта у больных.
А Ленточная шина Васильева (стандартная). Ширина ее 2,3 мм, длина 134 мм. Шина имеет стандартные зацепные крючки. Она проста в применении, так как нет необходимости изгибать зацепные крючки. Процесс шинирования занимает меньше времени. Показания к применению такие же, как шин с зацепными петлями (рис. 13.22, е). Следует отметить, что не всегда удается расположить шину строго в соответствии с кривой Шпее в области малых и больших коренных зубов. При глубокой окклюзии и наличии коротких зубов использование шины затруднительно, а порой невозможно. В таких случаях применяют колпачковую шину (шину-каппу, рис. 13.22, ж).
А Шина-каппа состоит из металлических (иногда пластмассовых) колпачков, припасованных к зубам каждого отломка нижней челюсти. Может быть похожей на мостовидный протез или быть элементом сложного аппарата, который снабжен замками, рычагами, штифтами и др. для скрепления отломков. Зубы под капповый аппарат (шину) не препарируют.
При переломе и вывихе зубов целесообразнее использовать шину-каппу, которая обеспечивает более надежную иммобилизацию, тогда как лигатура, фиксирующая зуб к шине, при закручивании ее «выталкивает» зуб из альвеолы. Изготовление шины-каппы во рту более трудоемкое и требует определенных навыков работы с быстротвердеющей пластмассой. Чаще ее изготавливают на гипсовых моделях в условиях зуботехнической лаборатории.
Показания к применению шин, изготовленных лабораторным путем: переломы нижней челюсти при наличии дефекта костной ткани в пределах зубного ряда при наличии достаточного количества устойчивых зубов; переломы нижней челюсти со значительными дефектами альвеолярной части или тела; переломы нижней челю¬
сти на фоне тяжелой травмы, в том числе черепно-мозговой, у больных с тяжелыми общими заболеваниями; при необходимости одновременно с проволочными шинами использовать дополнительную фиксацию отломков.
А Зубодесневые шины опираются на зубы и слизистую оболочку альвеолярного отростка, альвеолярной части (десну).
А Шина Вебера (простая) может быть использована для иммобилизации отломков нижней челюсти, если линия перелома проходит в пределах зубного ряда и на каждом отломке имеется по нескольку устойчивых зубов. Шина плотно охватывает зубы, прилежит к слизистой оболочке десны и опирается на альвеолярную часть в месте отсутствия зубов. Жевательные поверхности и режущие края зубов шиной не перекрыты, что обеспечивает хороший контакт зубов-антагонистов. Эту шину можно наложить в ранние сроки после возникновения перелома без смещения отломков и использовать ее до конца лечения, т. е. до образования прочной костной мозоли (рис. 13.23, а).
А Шина Вебера с наклонной плоскостью в боковом участке на уровне больших коренных зубов имеет наклонную плоскость, по высоте не превышающую вертикальный размер коронок моляров-антагонистов. Наклонная плоскость предупреждает боковое смещение отломков нижней челюсти за счет опоры ее на вестибулярную поверхность зубов верхней челюсти со стороны, противоположной предполагаемому смещению.
А Шину Ванкевич и Ванкевич—Степанова можно использовать при переломе нижней челюсти в пределах зубного ряда и за зубным рядом, в том числе с дефектом костной ткани. Ее можно применять при одновременном переломе нижней и верхней челюстей (в сочетании со стандартной наружной повязкой). Основой шины являются небный базис (по Ванкевич) или стальная дуга (по Ванкевич—Степанову) и наклонные плоскости, направленные вниз.
Нагрузка приходится на верхнюю челюсть. Она может быть использована независимо от количества имеющихся во рту зубов. В раннем периоде целесообразно использовать дополнительно стандартную повязку с подбородочной пращой (рис. 13.23, б).
А Надесневые шины опираются на слизистую оболочку альвеолярного отростка альвеолярной части (десну). В настоящее время применяют шину Порта при переломе нижней челюсти у больных с полным отсутствием зубов. Она состоит из двух базисных пластинок — на верхнюю и нижнюю челюсти, соединенных по бокам в единый блок в центральном соотношении челюстей. В переднем отделе шины сформировано отверстие для приема пищи (рис. 13.23, в). После введения шины в рот отломки нижней челюсти прижимают к нижнему
422
Рис. 13.23. Зубодесневые шины.
а — шина Вебера; б — шина Ванкевич; в — надесневая шина Порта.
базису и фиксируют в таком положении с помощью подбородочной пращи и шапочки. Шина может быть использована у ослабленных больных, которым не показаны даже малотравматичные оперативные вмешательства.
Методики изготовления шины-каппы, зубонаддесневых и надесневых шин приведены в учебнике по ортопедической стоматологии.
Шины с зацепными петлями и межчелюстным вытяжением имеют ряд недостатков: неудобно принимать пищу и трудно соблюдать гигиену полости рта; необходимо ежедневно корригировать плотность стояния шины, подкручивать лигатуры. В условиях челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмы назубные шины с зацепными петлями достаточно опасны в случаях, если требуется срочно открыть рот, очистить его от сгустков крови, рвотных масс во избежание развития асфиксии. Хорошие результаты получены при использовании специальных внутрикостных мини-винтов [Робустова Т. Г., Шалумов А. 3., 2009] (рис. 13.24).
При переломе верхней челюсти лечебная (постоянная) иммобилизация должна быть проведена в максимально короткие сроки от момента получения травмы. Это не только обеспечивает оптимальные условия для консолидации перелома, но эффективно предупреждает развитие осложнений воспалительного характера (в том числе внутричерепных).
При переломах верхней челюсти также используют консервативные методы лечебной иммобилизации.
Двухчелюстные назубные шины с зацепными петлями можно применять при переломе верхней челюсти по нижнему, среднему, реже верхнему типам с незначительным смещением отломков, когда они подвижны и легковправи- мы, а состояние больного позволяет проводить манипуляции во рту. Перед наложением резиновой тяги на зацепные петли в области больших коренных зубов целесообразно проложить прокладку из резиновой трубки. При этом способе иммобилизации необходима дополнительная фиксация нижней челюсти пращевидной повязкой.
Оперативные способы иммобилизации. Оперативные методы (остеосинтез) можно разделить на открытые и закрытые, очаговые и внеочаго- вые. Под очагом понимают щель перелома и окружающие ее ткани.
Открытый остеосинтез может быть очаговым (костный шов, мини-пластины с мини-винтами) и внеочаговым (внеротовые аппараты, окружающий шов). Закрытый остеосинтез также может быть очаговым (спица Киршнера) и внеочаговым (внеротовые аппараты: метод Дингмана—Адамса, Вижнела—Бийе).
Открытый остеосинтез предполагает рассечение мягких тканей в области перелома с обнажением концов костных фрагментов для сопоставления и скрепления отломков (костный шов, рамка Павлова, пластины и мини-пластины с мини-винтами).
423
Рис. 13.24. Межчелюстная иммобилизация отломков челюстей внутрикостными мини-винтами, а — КТ челюстей. Мини-винты расположены в межкорневых промежутках зубочелюстных сегментов; б — рентгенологический контроль положения отломков челюстей при иммобилизации резиновой тягой на внутрикостных мини-винтах.
Закрытый остеосинтез предполагает закрепление отломков без рассечения мягких тканей и обнажения костных фрагментов (внеротовой аппарат, спица Киршнера, окружающий шов).
Очаговый остеосинтез — приспособление для скрепления отломков пересекает щель перелома (костный шов, накостные пластины с шурупами, спицы Киршнера).
Внеочаговый остеосинтез — приспособление для скрепления отломков находится либо вне щели перелома либо пересекает ее над покровными тканями — кожей или слизистой оболочкой (окружающий шов с надесневой шиной, внеротовые аппараты: метод Дингмана—Адамса, аппараты Рудько, Збаржа.
Остеосинтез нижней челюсти.
А Костный шов. Остеосинтез швом из проволоки — простой и часто применяемый способ иммобилизации линейных переломов нижней челюсти как в пределах зубного ряда, так и вне его. При локализации перелома в подбородоч¬
ном отделе этот шов не применяют. Шовным материалом может быть проволока толщиной 0,6-0,8 мм из амагнитных сортов нержавеющей стали, нихрома, виталиума, тантала, титана. Иногда используют полиамидную и бактерицидную летиланлавсановую нить толщиной 0,7— 1,0 мм. При наложении шва каналы для проведения шовного материала следует формировать на расстоянии 1,5-2,0 см от щели перелома, чтобы лигатура располагалась строго перпендикулярно к ней. Необходимо помнить об опасности повреждения корней зубов и сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале.
В зависимости от характера перелома и его локализации шов может быть наложен в виде петли, цифры 8 (рис. 13.25, а); может быть крестообразным (рис. 13.25, б) и двойным. Возможно их сочетание. Наиболее трудно фиксировать отломки при переломах в области угла нижней челюсти (рис. 13.25, в, г) и мыщелкового отростка (рис. 13.25, д—ж). В зависимости от характера
424
Рис. 13.25. Шов кости проволокой.
а — бором просверлены 4 отверстия на концах костных фрагментов, в одно из них проведена проволока; б — крестообразный костный шов в области тела; в, г — проволока в области угла; д— ж — в области мыщелкового отростка.
шва на отломках формируют 2—4 отверстия.
Шов целесообразно применять как можно раньше после перелома (в первые 3 сут), но можно и в более поздние сроки, когда консервативные методы лечения не дали желаемого результата, а в ране нет признаков гнойного воспаления. Шов противопоказан при многооскольчатом переломе, переломе с дефектом костной ткани и в случаях, когда во время операции отломки удается установить в правильное положение с большим трудом, а костный шов не может удержать их в правильном положении.
Необходимость скелети- рования отломков с вестибулярной и язычной
сторон ухудшает питание кости и не способствует процессу оптимизации репаративного остеогенеза на данном этапе лечения больного.
▲ Металлические штифты, спицы Киршнера вводят в оба отломка, обнажая их, или чрескож- но с помощью бормашины, дрели либо специального аппарата АОЧ-3 (М. А. Макиенко). Штифт, спица хорошо удерживают отломки от смещения в вертикальной плоскости, но не исключают их ротацию. Для предотвращения этого иногда вводят 2 спицы, что усложняет метод. При быстром вращении спицы возможен ожог кости. Аналогично проводят фиксацию отломков металлическими штифтами (рис. 13.26, а, б). Важно, что штифт можно вводить атравматично без рассечения мягких тканей для фиксации отломков нижней челюсти в подбородочном отделе, где наложение шва проволокой технически сложно (рис. 13.26, в). Металлическим штифтом могут быть сопоставлены отломки ветви и мы¬
щелкового отростка (рис. 13.26, г), а также им можно фиксировать тело и ветвь челюсти (рис. 13.26, д). Внутрикостные штифты можно комбинировать с назубными шинами зацепными петлями и с межчелюстным вытяжением (рис. 13.26, е). Штифт довольно часто применяют для иммобилизации отломков мыщелкового отростка тела и ветви (рис. 13.26, ж). Можно использовать спицы и штифты при начавшейся воспалительной инфильтрации мягких тканей в зоне линии перелома, а также при оскольчатом переломе, когда скелетирование отломков чревато опасностью развития травматического остеомиелита. Метод малотравматичен. В случаях недостаточной фиксации отломков перелома двухчелюстными шинами и межчелюстным вытяжением дополнительно вводят спицу-штифт, конец которой соединяют с надесневой шиной.
А Комбинация костного шва со спицей, расположенной на основании челюсти. В некоторых
425
д
Рис. 13.26. Фиксация отломков нижней челюсти металлическим штифтом по Лукьяненко.
а — сопоставление отломков; б — фиксация отломков; в — без рассечения мягких тканей, направление остеотомии кости для фиксации отломков тела; г —фиксация мыщелкового отростка и ветви металлическим штифтом; д, е — скрепление отломков штифтом, внекостный конец соединен с шиной с зацепными петлями; ж — иммобилизация шины с зацепными петлями и межчелюстным вытяжением и скреплением мыщелкового отростка и ветви штифтом.
е
ж
клинических ситуациях только костного шва или только спицы оказывается недостаточно для эффективной иммобилизации отломков. В этом случае можно применить костный шов со спицей Киршнера. После обнажения и репозиции отломков на каждом из них, отступя от щели перелома и основания челюсти на 1,5 см, просверливают по одному сквозному каналу для металлических лигатур. На основании челюсти пропиливают желоб глубиной 1 см и длиной 3 см, пересекающий щель перелома. В концах желоба формируют слепые каналы в вертикальном направлении глубиной 3 мм. Из отрезка проволоки изгибают скобу в соответствии с размерами желоба и вертикальных каналов, вводят ее в желоб и закрепляют двумя вертикальными костными швами. По рентгенограмме можно контролировать плотную фиксацию отломков.
Для остеосинтеза применяют пластины из чистого титана, титана с добавлением алюминия, молибдена, циркония, никелид-титанового сплава и др. Материалы, из которых изготавливают пластины, должны отвечать главному условию — быть прочными и хорошо взаимодействовать с внутренней средой организма. Хорошо проявили
себя пластины из углерода [Швырков М. Б., Болдырев И. П., 1997].
В настоящее время наиболее эффективны мини-пластины и мини-винты, которые применяют для остеосинтеза всех костей лицевого черепа. Их накладывают как наружным доступом, так и со стороны преддверия рта.
А Накостные мини-пластины, мини-шурупы обеспечивают прочную фиксацию отломков при крупнооскольчатых и косых переломах, в случае замедленной консолидации и при переломах с дефектом костной ткани (рис. 13.27).
На нижней челюсти скелетирование фрагментов проводят только с вестибулярной стороны, что в меньшей степени нарушает кровоснабжение кости и, следовательно, не столь значительно ухудшает условия для репаративного остеогенеза. Иногда пластины трудно припасовать по профилю челюсти, а введенные в кость шурупы создают опасность повреждения корней зубов и содержимого нижнечелюстного канала. Кроме того, иногда необходима повторная операция для удаления пластин и шурупов.
426
Рис. 13.27. Скрепление отломков кости мини-пластинами и мини-винтами.
а — мини-пластины и мини-шурупы; б, в — скрепление отломков тела нижней челюсти; г — рентгенограмма: двусторонний остеосинтез мини-пластинами и мини-винтами; д — наложение биоматериала при остеотомии.
При скреплении отломков нижней челюсти мини-пластинами и мини-винтами возможны осложнения. Наиболее часто возникает раскол кости при введении винтов. Нередко такое скрепление не обеспечивает фиксации отломков и происходит их дислокация. По этой же причине могут наступить элиминация винтов и их отторжение. Для профилактики этого осложнения необходимо остеотомию проводить с охлаждением и в местах установления мини-пластин и фиксации их мини-винтами вводить биоматериал в виде порошка, гранул, гелевых композиций (см. рис. 13.27, д). Наиболее уязвимым местом при всех видах остеосинтеза, в том числе при использовании накостных пластин и винтов, является угол нижней челюсти. Применение стандартных пластин и винтов в дистальном отделе нижней челюсти может вызвать повреждение зубов, канала нижней челюсти и сосудисто-нервного пучка [Панкратов А. С., 2005]. Для повышения эффективности остеосинтеза разработана реконструктивная пластина для фиксации переломов на границе тело —угол нижней челюсти [Панкратов А. С., Робустова Т. Г., 2004] (рис. 13.28, а).
Реконструктивную пластину можно устанавливать внеротовым или внутриротовым доступом.
При внеротовом доступе делают наружный разрез в поднижнечелюстной области не более 4 см. Послойно рассекают ткани до поверхностного листка собственной фасции шеи, отодвигая капсулу поднижнечелюстной слюнной железы. В области угла челюсти обнажают кость и отслаивают ткани вверх. Если линия перелома проходит вблизи подбородочного отверстия, то разрез производят на 2 см кпереди к подбородку. Далее выбирают пластину в соответствии с локализацией перелома, архитектоникой кости. Удаляют зуб на линии перелома. При наличии зачатка зуба мудрости его также необходимо удалить. Для остеосинтеза должен быть выбран правильный внутренний угол пластины. При центральных ангулярных переломах эффективны стандартные угловые пластины с внутренним углом разворота 122°. Для передних ангулярных переломов следует применять реконструктивные пластины Панкратова—Робустовой с углом разворота 145°. Такую пластину адаптируют к кости и фиксируют на каждом отломке 3 винта-
427
Рис. 13.28. Реконструктивная пластина Панкратова— Робустовой для фиксации переломов на границе тело-угол нижней челюсти.
а — вид пластины; б, в — рентгенограммы с наложенной пластиной (в профиль и анфас) после секвестрэктомии.
ми, в крайнем случае не менее чем 2 винтами. По рентгенограмме контролируют фиксацию отломков челюсти после остеосинтеза (рис. 13.28, б, в).
А Мини-пластины и мини-шурупы могут быть использованы для интраорального остеосинтеза. Преимущества такого остеосинтеза — меньшая травматичность и хороший эстетический эффект, отсутствие рубцов на коже лица. Внутриротовой доступ показан при остеосинтезе перелома угла нижней челюсти. Делают разрез по нижнему
своду преддверия рта или по альвеолярному гребню до основания челюсти. Если обнажается сосудисто-нервный пучок, его следует взять на держалку и переместить кпереди. При переломе нижней челюсти в пределах от второго до второго премоляра отломки необходимо скреплять двумя параллельно расположенными мини-пластинами (на расстоянии не менее 5 мм). Разрез длиной 4 см производят на 0,5 см ниже переходной складки, после чего обнажают щель перелома. При переломах тела нижней челюсти в области моляров производят такой же разрез, но используют одну мини-пластину.
В 70—80-х годах прошлого столетия для соединения отломков при переломах использовали пластмассу (Е. Ш. Магарилл), клей «Остеопласт» (Г. В. Головин, П. П. Новожилов). Методика «склеивания» кости такая же, как при остеосинтезе, но отмечалось токсическое воздействие пластмассы, эпоксидной смолы на консолидацию перелома. В эти же годы широко применяли металлические скобы с памятью формы [Гюнтер В. Э., 1983; Поленичкин В. К., 1987].
Остеосинтез скобами из сплава никеля и титана (никелид титана) с памятью формы имеет преимущество при поперечных, косых переломах нижней челюсти, а также для иммобилизации отломков других костей лицевого черепа [Поленичкин В. К., 1987].
Непрямой остеосинтез. Окружающий шов с использованием зубонадесневой шины Вебера, зубных протезов применяют для иммобилизации отломков нижней челюсти, когда на них мало устойчивых зубов или зубы отсутствуют, а линия перелома проходит в области подбородка или бокового отдела ее тела. При наличии полного съемного зубного протеза его можно использовать в качестве шины, предварительно укоротив границы базиса и проведя его перебазировку (рис.
13.29, а). Под местным обезболиванием доступом из поднижнечелюстной области иглу Куликовского (или иглу от системы для переливания крови) проводят так, чтобы она, скользя по телу нижней челюсти, вышла через переходную складку в преддверие рта. Через просвет иглы пропускают полиамидную нить длиной около 15 см, после чего иглу извлекают наружу. Вторую иглу (без канюли) вводят в предыдущий прокол на коже и выводят с язычной стороны тела нижней челюсти в полость рта на уровне нити, которая находится в преддверии рта. В просвет иглы вставляют второй конец полиамидной нити и вместе с иглой выводят в рот. Накладывают 3—4 окружающих шва (на большом отломке больше, на малом — меньше). После этого концы лигатур завязывают узлом над шиной, располагая их на вестибулярной поверхности, а не в проекции гребня альвеолярной части. В зубном протезе на уровне лигатур просверливают каналы между искусственными
428
зубами. Концы лигатур выводят через сформированный канал с язычной на вестибулярную поверхность и прочно завязывают узлом. Таким образом, отломки оказываются подтянутыми и фиксированными к жесткому основанию шины (зубного протеза). Иммобилизация с помощью окружающего шва дает возможность больному принимать пищу в раннем послеоперационном периоде. Снимают фиксирующие приспособления в обычные сроки, рассекая лигатуры со стороны преддверия рта и извлекая их.
Окружающий шов из тонкой проволоки или полиамидной нити (без надесневых шин) может быть использован при косых переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, когда линия перелома проходит через беззубый участок альвеолярной части. С помощью толстой полой иглы (игла Куликовского, игла для переливания крови) доступом из поднижнечелюстной области проводят 2 лигатуры вокруг тела нижней челюсти. На слизистой оболочке альвеолярной части делают два небольших разреза, через которые выводят концы лигатур в полость рта. После сопоставления отломков лигатуры скручивают или завязывают узлом, а рану во рту ушивают кетгутом.
Для подвешивания и фиксации верхней челюсти на зубы этой челюсти (при наличии достаточного количества зубов) накладывают шину с зацепными петлями. Концы каждого из окру¬
жающих швов скручивают и изгибают в виде крючка. На эти крючки и зацепные петли шины надевают резиновые кольца, с помощью которых производят скрепление отломков. При беззубой верхней челюсти и необходимости межчелюстного вытяжения можно использовать верхний съемный зубной протез, который костными швами пришивают к альвеолярному отростку. Предварительно на зубной протез фиксируют с помощью быстротвердеющей пластмассы 5—7 крючков. Для скрепления отломков нижней челюсти резиновые кольца надевают на крючки верхнего зубного протеза и фиксируют к окружающим швам на нижней челюсти (рис. 13.29, б). С целью межчелюстного вытяжения и скрепления отломков в нижней челюсти в сочетании с окружающим швом можно использовать проволочные лигатуры, укрепленные различными способами:
▲ к ости носа. Для этого выполняют разрез по верхней переходной складке от клыка до клыка. В передней носовой кости формируют канал, через который проводят один конец металлической лигатуры, а затем выводят его в преддверие рта. Оба конца проволоки скручивают в виде крючка, на который надевают резиновые кольца, прикрепленные к окружающему шву. Рану ушивают кетгутом;
Рис. 13.29. Фиксация отломков нижней челюсти.
а — окружающим швом с помощью шины Вебера; б — с помощью зубных протезов.
429
Рис. 13.29. Продолжение.
в, г — с помощью S-образных крючков.
А к наружной стенке носовой вырезки доступом через разрез по переходной складке от резца до второго малого коренного зуба. Отслаивают слизистую оболочку носа. Бором формируют отверстие в боковой стенке грушевидного отверстия, через него пропускают лигатуру и выводят ее в преддверие рта;
А к скулоальвеолярному гребню. Производят разрез от второго малого коренного до третьего большого коренного зуба. Обнажив скулоальвеолярный гребень, с помощью бормашины делают в нем отверстие в переднезаднем направлении. Подвешивание осуществляют двумя-тремя окружающими швами.
Отломки нижней челюсти можно сопоставить и закрепить с помощью S-образных и унифицированных крючков. Большой изгиб S-образного
крючка через слизистую оболочку преддверия рта подводят под основание нижней челюсти, а малый располагают в преддверии рта. На нижнюю челюсть накладывают 3—4 крючка, а на зубы верхней челюсти — шину с зацепными петлями. С помощью резиновых колец S-образные крючки фиксируют за малый изгиб к зацепным петлям назубной шины (рис. 13.29, в, г).
Унифицированные крючки вводят в альвеолярную часть нижней и альвеолярный отросток верхней челюстей и скрепляют резиновыми кольцами (М. Б. Швырков, В. В. Афанасьев и др.).
Показания к применению крючков: переломы нижней челюсти в области тела и ветви, когда не могут быть использованы назубные шины с зацепными петлями.
Иммобилизация отломков нижней челюсти с помощью внеротовых аппаратов. Различают следующие внеротовые аппараты:
• с накостными зажимами (клеммами);
• с внутрикостными спицами в зависимости от способа их фиксации на отломках челюсти. С учетом способа воздействия на отломки выделяют аппараты:
— статические, которые только удерживают отломки в заданном положении;
— компрессионные, создающие сжатие концов отломков;
— компрессионно-дистракционные, которые создают как сжатие отломков, так и растяжение (дистракцию) костной мозоли в зависимости от поставленной задачи.
А Статические аппараты с накостными зажимами (клеммами): Пен-Брауна, Рудько (рис.
13.30, а, б), Вернадского, Збаржа, Панчохи. Эти аппараты имеют накостные зажимы, которые фиксируют на отломках нижней челюсти, отступя 2 см от щели перелома. Их подводят со стороны основания тела нижней челюсти и соединяют стержнями с помощью набора муфт и других деталей. Для наложения большинства таких аппаратов (Рудько, Збаржа и др.) концы отломков обнажают, рассекая покрывающие их мягкие ткани. Затем рану ушивают наглухо. Для снятия накостных зажимов мягкие ткани необходимо вновь рассечь. Аппараты Рудько, Збаржа и др. позволяют только фиксировать отломки в заданном положении.
А Аппарат Збаржа состоит из стальной внут- риротовой проволочной шины в виде двойной незамкнутой дуги, которую припасовывают к зубам верхней челюсти с вестибулярной и небной сторон, и привязанных к ним лигатур. От дуги отходят внеротовые стержни, которые фиксируют к стандартной шапочке с помощью четырех соединительных стержней и восьми зажимов-хо-
430
мутиков. На таком же принципе иммобилизации трети лица. Эти аппараты не всегда могут обес-
основано применение других аппаратов — печить надежную иммобилизацию отломков.
Лржанцева, Орлова, Гельмана и др. Этот способ С их помощью не удается переместить кверху
иммобилизации чаще применяют при переломах задние отделы сместившейся вниз верхней челю-
по среднему и верхнему типам. Предварительно сти. Применение их невозможно или затруднено
необходимо правильно сопоставить фрагменты, в в случае перелома костей свода черепа или по-
противном случае возможно укорочение средней вреждения мягких тканей лобной, теменной или
Рис. 13.30. Внеротовые аппараты для фиксации отломков нижней челюсти.
а — Пен-Брауна; б — Рудько; в — с компрессионным устройством Соловьева—Магарилл а; г — Ермолаева—Кулаго- ва (ЕК-1); д — Ермолаева—Кулагова (ЕК-1Д).
431
затылочной области, а также при необходимости оперативного вмешательства нейрохирурга.
А Аппарат Вернадского накладывают на костные фрагменты, прокалывая зажимом окружающие мягкие ткани, а снимают без рассечения их. С помощью этого аппарата можно при показаниях произвести репозицию, компрессию отломков и дистракцию костной мозоли.
Клеммовые аппараты могут быть применены при переломах нижней челюсти с дефектом костной ткани, кроме перелома ветви и мыщелкового отростка. Их также можно использовать и случае перелома нижней челюсти при полном отсутствии зубов на ней. Винт накостного зажима периодически (через 10—12 дней) подкручивают, так как в месте его внедрения в кость возникает остеопороз и аппарат не обеспечивает прочной иммобилизации отломков. При гладком течении послеоперационного периода аппарат снимают через 5—6 нед.
М. М. Соловьев и Е. Ш. Магарилл (1966) модифицировали аппарат Рудько, предложив специальное компрессирующее устройство (рис.
13.30, в). Известны компрессионные аппараты Колмаковой, Бодзошвили. Установлено, что постоянное значительное давление на кость усиливает ее резорбцию. Длительная компрессия концов отломков вызывает убыль костной ткани и укорочение кости.
А Статические внеочаговые штифтовые вне- ротовые аппараты. Наиболее распространены аппараты Ермолаева, Кагановича, Осипяна и Ермолаева—Кулагова (ЕК-1, ЕК-1Д). Они состоят из спиц, вводимых в костные фрагменты чрес-
Рис. 13.30. Продолжение, е — компрессия и дистракция при переломе нижней челюсти: 1 — костный дефект и
движение фрагментов друг к другу (указано стрелками); 2 — положение отломков в период компрессии; 3 — образование регенерата на месте дефекта кости после дистракции; ж — компрессионно-дистракционный аппарат
Швыркова—Шамсудинова.
кожно с помощью бормашины, каркаса различной формы и приспособлений для крепления этих деталей. Аппарат ЕК-1Д имеет прямую рамку, ЕК-1 —дугообразную. Эти аппараты позволяют фиксировать отломки нижней челюсти при любой локализации перелома (рис. 13.30, г, д). При показаниях аппарат ЕК-1Д может быть использован и для дистракции костной мозоли.
Компрессионный остеосинтез. Некоторые аппараты позволяют добиться плотного соприкосновения отломков за счет их сжатия. Это обеспечивает более благоприятные условия для консолидации отломков. Экспериментальными работами доказано, что компрессия не стимулирует остеогенез, однако, исключая всякую подвижность фрагментов, способствует прорастанию сосудов в щель перелома и формированию новой костной ткани. Компрессия является существенным условием реализации генетически заложенных потенциальных возможностей репаративного остеогенеза.
Компрессионный остеосинтез показан при переломах нижней челюсти без дефекта костной ткани, осложненных остеомиелитом, при несросшихся переломах, замедленном образовании костной мозоли.
В настоящее время компрессию используют не более 7—10 сут для «запуска» механизмов репаративной регенерации костной ткани.
Компрессионно-дистракционный остеосинтез. Известно, что без деструкции нет регенерации. Между деструкцией и регенерацией осуществляется взаимодействие через особые белки-регуляторы (неколлагеновые белки) остеогенеза — морфогенетические белки кости (МБК). Клетками-мишенями для МБК являются низкодифференцированные периваскулярные клетки (перициты). Они через ряд переходных форм превращаются в остеобласты, которые строят кость. Остеоиндуктивные факторы, как правило, заблокированы в кости специфическим ингибитором, который препятствует их взаимодействию с перицитами [Сумароков Д. Д., Швырков М. Б.
432
и др., 1988]. Компрессия способствует устранению ингибитора остеоиндукции, вызывая резорбцию (деструкцию) кости, что является условием выделения МБК. Дистракция, начатая после 7—10 дней компрессии, вызывает микроскопическое разрушение новообразований костной мозоли и тем самым способствует выделению новых порций МБК. Новая порция перицитов трансформируется в остеобласты, которые продолжат построение нового участка кости. Дистракция не только не способствует прекращению регенерации, но и стимулирует ее, позволяет вследствие растяжения неминерализованного регенерата получить прирост костной ткани (рис.
13.30, е). Наиболее известны компрессионно-дистракционные аппараты Швыркова, Швыркова— Шамсудинова (рис. 13.30, ж) ЕК-1Д (Ермолаева—Кулагова), ЕК-1 (Ермолаева—Кулагова), Кагановича, Осипяна, Чудакова. Эти аппараты могут быть применены не только при свежих переломах нижней челюсти, но и при замедленной консолидации отломков, травматическом остеомиелите, наличии дефекта костной ткани и ложном суставе.
Остеосинтез верхней челюсти. Для остеосинтеза верхней челюсти используют костный шов и мини-пластины с мини-винтами, спицы Киршнера, методы Адамса—Дингмана, Вижнела— Бийе, Пибуса, гипсовую шапочку со спицей (трансфасциальный). Остеосинтез верхней челюсти является оптимальным по сравнению с использованием двухчелюстных шин или аппарата Збаржа, так как сохраняется функция нижней челюсти. Это позволяет пережевывать пищу, не нарушается речь, меньше страдает дыхание, более удобен уход за полостью рта.
Метод Дингмана — отломанную верхнюю челюсть фиксируют с помощью назубной гладкой шины-скобы, проволочных или пластмассовых лигатур к проволочной дуге, вмонтированной в гипсовую шапочку.
Этот способ можно применить при трудносопоставимых переломах верхней челюсти любого типа, в том числе застарелых, поскольку имеется возможность постепенного перемещения отломка в правильное положение за счет тяги резиновых колец.
На зубы верхней челюсти накладывают шину. К ней фиксируют тонкую стальную проволоку, конец которой через мягкие ткани щеки и верхнюю губу выводят изо рта наружу (используя иглу-проводник или толстую хирургическую иглу). Выведенные изо рта концы лигатур закрепляют к металлической дуге, фиксированной в гипсовой шапочке через резиновую тягу (кольца), что позволяет производить вытяжение челюсти. Прочное и надежное прикрепление ее к костям черепа позволяет фиксировать отломки нижней челюсти
к зубам поврежденной верхней при одновременном переломе обеих челюстей (рис. 13.31, а). Метод прост, но он требует наложения гипсовой шапочки, что иногда противопоказано (при переломе свода черепа, необходимости трепанации черепа). Идея этого метода принадлежит Фидер- шпилю (1934), который использовал не металлическую дугу-козырек, а крючки, вмонтированные в гипсовую шапочку. Лигатуры, идущие изо рта, касались щек и вызывали пролежни на коже.
При переломе верхней челюсти по Ле Фор I — MxL3 (верхний тип), реже Ле Фор II — MxL2 (средний тип) отломанную челюсть можно зафиксировать к металлической дуге, вмонтированной в гипсовую шапочку, с помощью стальной спицы, которую вводят в поперечном направлении через скуловые кости и верхнюю челюсть так, чтобы концы ее выстояли из мягких тканей (трансфасциальная фиксация). Спицу жестко фиксируют к металлической дуге через систему металлических лигатур, резиновых колец и зацепных металлических крючков. Перед проведением спицы верхнюю челюсть необходимо поставить в правильное положение.
Метод Адамса, предложенный автором в 1942 г., является наиболее популярным до сих пор. Показан при всех свежих переломах при легковправимых отломках. Автор предложил крепить с помощью лигатур отломанную верхнюю челюсть к неповрежденным костям черепа и для этого лигатуры фиксировать к нижнему краю глазницы или краю грушевидного отверстия (перелом по нижнему типу), скуловой дуге (перелом по нижнему и среднему типам), скуловому отростку лобной кости (перелом по верхнему типу). Первые два варианта не получили широкого распространения из-за присущих им существенных недостатков.
На зубы верхней челюсти накладывают назуб- ную шину с двумя зацепными петлями, обращенными вниз. Шину прочно фиксируют лигатурами к зубам. Обнажают верхненаружный угол глазницы, где формируют бором отверстие в кости выше линии перелома. Через него проводят тонкую проволоку или полиамидную нить. Затем, используя в качестве проводника длинную иглу для переливания крови (без канюли), проводят в рот лигатуры через толщу мягких тканей так, чтобы они вышли на уровне второго малого и первого больших коренных зубов. Концы лигатур, выведенные в преддверие рта с двух сторон, после установления отломка в правильное положение прочно фиксируют за крючок назубной шины. Рану на коже лица ушивают (рис.
13.31, б, в). При фиксации за скуловую дугу для свободного проведения иглы достаточно скальпелем проколоть кожу в углу, образованном лобным и височным отростками скуловой кости
433
а
в
(в месте перехода скуловой кости в скуловую дугу). В остальном вмешательство не отличается от описанного ранее. Проволоку в полости рта можно фиксировать не к назубной шине, а к скулоальвеолярному гребню верхней челюсти. Для этого в нем просверливают канал в передне- заднем направлении или вводят в него Г-образ- ный металлический крючок.
Рис. 13.31. Остеосинтез верхней челюсти, а — по методу Дингмана; б — по методу Адамса при переломе Ле Фор II (MxL2); в — при переломе Ле Фор I (MxL3).
А Черепно-верхнечелюстная фиксация по Виж- нелу—Бийе может быть применена у больных с переломом верхней челюсти и лобных костей единым блоком (рис. 13.31, г, д). Такая травма довольно часто сопровождается образованием внутричерепной гематомы. Диагностические
фрезевые отверстия в области теменных костей можно использовать для иммобилизации верхней челюсти. Лигатурную проволоку проводят через эти отверстия, пропускают с помощью иглы- проводника под височную мышцу, скуловую дугу, выводят в полость рта по переходной складке и крепят к назубной проволочной шине. Фрезевые отверстия могут быть наложены специально только для фиксации отломка верхней челюсти. После консолидации отломков необходимо повторное вмешательство для удаления металлических лигатур из отверстий. Чтобы избежать этого, а также исключить технически достаточно сложную процедуру проведения лигатуры через фрезевое отверстие, М. Б. Швырков (1976) предложил накладывать только одно фрезевое отверстие и вводить в него крючок, изогнутый из спицы Киршнера. Фиксация лигатуры к крючку более проста, чем проведение ее через отверстие. Кроме того, крючок можно в дальнейшем не удалять.
А Черепно-верхнечелюстная фиксация по Пибус может быть использована, когда нет показаний
434
Рис. 13.31. Продолжение, г, д — по Вижнелу—Бийе.
к наложению фрезевых отверстий. Тонкую проволоку (полиамидную нить) с помощью толстой полой иглы проводят под сухожильным шлемом над костями крыши черепа, затем с обеих сторон под височную мышцу, скуловую дугу в подвисочную ямку и полость рта. Концы лигатуры привязывают к назубной проволочной шине.
А Остеосинтез спицами Киршнера по Макиен- ко аппаратом АОЧ-3 (рис. 13.32). При переломе по нижнему типу спицы проводят с двух сторон через нижний отдел скуловой кости вперед и вниз по направлению к переднему носовому выступу по среднему типу в горизонтальном направлении от одной скуловой кости к другой. При переломе по верхнему типу иммобилизацию осуществляют двумя параллельно расположенными спицами. Одну спицу проводят через скуловую дугу кзади от линии перелома, пропускают через толщу всей челюсти и выводят через скуловую дугу противоположной стороны. Вторую спицу вводят с противоположной стороны параллельно первой. Спицы могут быть введены в косом направлении (под углом друг к другу) от переднего отдела скуловой дуги одной стороны к скуловой кости противоположной стороны. Спицы проходят через верхнечелюстные пазухи и полость носа. Осуществить иммобилизацию спицами отломлен¬
ной верхней челюсти по Ле Фор 1 технически крайне сложно.
А Остеосинтез проволочным швом. При переломе по нижнему типу сшивающие лигатуры накладывают в области скулоальвеолярного гребня и грушевидного отверстия, при переломе по среднему типу — в области нижнего края глазницы и скулоальвеолярного гребня, а при переломе по верхнему типу —в области скуловой дуги и верхненаружного края орбиты. Для надежной фиксации отломка шов проволокой необходимо накладывать не менее чем в двух местах.
При переломах верхней челюсти в настоящее время остеосинтез с помощью накостных минипластин и мини-винтов используют чаще, чем костный шов. Такой остеосинтез можно применять при переломах любого типа, легковправи- мых отломках, множественных переломах костей лица. В случае перелома по Ле Фор I — MxL3 рассекают мягкие ткани в области надпереносья, верхнего наружного угла глазницы, скуловой дуги. Скелетируют кость в области линии перелома. Подгоняют соответствующую по размеру и форме мини-пластину и фиксируют ее шурупами по обе стороны от линии перелома. При переломе по Ле Фор II — МхЬз рассекают ткани в области надпереносья, подглазничного края, скулоальвеолярного гребня, скелетируют кость в
435
области перелома, накладывают мини-пластины. При переломе по Ле Фор I — MxL3 пластины располагают на переднебоковой поверхности челюсти, альвеолярном отростке и области резцов и первого моляра. Мини-пластины позволяют надежно фиксировать отломки.
Приведенные методы консервативного и хирургического лечения (закрепления отломков сломанной верхней челюсти) эффективны лишь при свежих переломах и относительно подвижных отломках. При застарелых переломах проводят скелетное вытяжение поврежденной верх-
Рис. 13.32. Фиксация отломков спицами Киршнера по Макиенко при переломе верхней челюсти, а, в — две спицы введены параллельно при переломе по верхнему (Ле Фор I — MxL3) и среднему (Ле Фор I — MxL,) типам; б — две спицы введены крестообразно при переломе по верхнему типу (Ле Фор I — MxL3); г — две спицы введены под углом друг к другу при переломе по нижнему типу (Ле Фор III - MxL,).
ней челюсти. Для этого изготавливают стальную шину-каппу, которую с помощью фосфат-цемента фиксируют на зубах. На голову больного накладывают гипсовую повязку, в которую вгипсовывают проволочную дугу или три стальных крючка из проволоки: один по
средней линии и два других отступив на 2 см от первого кзади. Вытяжение проводят с помощью стальных пружин или толстых резиновых полос, которые крепят к шине и крючкам на гипсовой повязке. Тягу усиливают постепенно (по Кавраки- рову).
При вколоченных переломах применяют вытяжение через прикроватный блок. В этих случаях между большими коренными зубами помещают прокладки из резиновых пробок. При вытяжении следует применять стальные пружины, блоки на подшипниках, полиамидную леску и гири.
Для ускорения вытяжения отломка верхней челюсти можно предварительно по линии перелома произвести его расшатывание с помощью острого распатора или щипцов. После того как достигнута выраженная подвижность фрагмента, следует начать вытяжение. Сочетание хирургического и ортопедического методов лечения позволяет установить отломки в правильное положение в течение 5—7 сут.
436
13.1.5. Общие методы лечения больных с переломами челюстей и уход за ними
Оказывая помощь больным с переломами нижней и верхней челюстей, необходимо создать хорошие условия для консолидации отломков и предупредить развитие осложнений воспалительного характера. Этому способствуют своевременное и эффективное закрепление отломков, антимикробная и общеукрепляющая терапия, лечение, направленное на оптимизацию репаративного остеогенеза, физические методы лечения, ЛФК и гигиену полости рта.
Надежная иммобилизация и своевременная изоляция щели перелома от внешней среды пре- преждают развитие воспалительного процесса в костной ране, поэтому зуб, находящийся в щели перелома, необходимо удалить, а рану слизистой оболочки рта тщательно ушить и дополнительно наложить на нее лечебную повязку. Единственный зуб, находящийся на малом отломке нижней челюсти и предотвращающий смещение его кверху, можно сохранить до образования первичной костной мозоли, после чего он подлежит удалению. Находящиеся вблизи от щели перелома зубы с хроническими одонтогенными очагами также следует удалить. Перед ушиванием раны во рту щель перелома промывают раствором антисептика (0,02 % раствор хлоргексидина, 0,2 % раствор гексетидина и др.).
Больным с переломами челюстей назначают антибиотики, обладающие способностью накапливаться в костной ткани (линкомицин, фузидин натрия, морфоциклин, вибрамицин, олеандоми- цин, тетран). В первые 3—4 дня после травмы целесообразно местное введение антибиотиков в зону повреждения. При свежих переломах из щели перелома высеваются, как правило, стафилококк, бактероиды, другие анаэробы, поэтому показано определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Наряду с антибиотиками назначают препараты инидазола и нитрофуранового ряда. Общеукрепляющая терапия включает витамины Bj и В6, аскорбиновую кислоту, проведение аутогемотерапии, дыхательной и гигиенической гимнастики, рациональное питание. Показано применение общего УФО сразу после иммобилизации отломков на очаг поражения, УВЧ-терапии.
В период образования первичной мозоли большое значение имеет хорошее кровоснабжение фрагментов. Применение ЛФК способствует более быстрому восстановлению функции нижней челюсти. ЛФК показана в стадии сформировавшегося молодого костного регенерата (костная мозоль) после снятия шин (4—5-я неделя после перелома). Необходимо помнить, что скорость регенерации костной ткани генетически
предопределена. Влиять на генотип для ускорения регенерации невозможно. Можно реально воздействовать на эпигенетический компонент регенерации: обеспеченность клеток энергетическим материалом, витаминами, кислородом; интенсивность резорбции кости, гормональный фон, скорость реваскуляризации зоны перелома, своевременность и прочность иммобилизации отломков. При назначении препаратов для оптимизации остеогенеза необходимо учитывать стадийность регенерации, при этом следует иметь в виду не только очередность, но и продолжительность стадий репаративной регенерации кости. Экспериментально достоверно установлено, что при стимуляции первой (резорбтивной) фазы репаративной регенерации (длится 3—5 дней) пара- тропный гормон создает оптимальные условия для остеогенеза. Ухудшают остеоиндуктивные свойства кости ретаболил, метилурацил, дексаме- тазон, тестостерон, поэтому их применение в первые дни после травмы противопоказано. В экспериментах доказано, что и в период образования коллагенового костного матрикса (до 14 сут после перелома) рационально назначать следующие лекарственные вещества и препараты:
♦ стимулирующие остеокластическую резорбцию и вызывающие деминерализацию концов костных отломков (паратропный гормон);
♦ активизирующие иммунные процессы (ти- малин);
♦ стимулирующие синтез морфогенетического белка (остеоиндуктивного фактора) и ограничивающие воспаление (индометацин, витамин А, токоферол);
♦ стимулирующие синтез коллагена (витамин С, препараты двухвалентного железа, глутаминовая кислота), ретаболил — 50 мг на 9-е и 14-е сутки с момента перелома.
В период минерализации коллагенового матрикса (спустя 15 сут после перелома) рационально введение кальцитрина, кальциферола, витамина D2, а также препаратов, участвующих в синтезе регуляторных коллагеновых белков (глутаминовая кислота, кальция пантотенат, витамин D3 — холекальциферол).
Эта обоснованная в эксперименте модель рекомендована к применению в клинике [М. Б. Швырков и др., 1999]. Приводим таблицу поэтапного введения препаратов, влияющих на остеогенез (табл. 13.2).
В комплексном лечении больных с травмой лицевого черепа показано применение иммуно- биостимулирующих препаратов, влияющих на баланс микроэлементов («Поливит», «Венабис») и витаминных комплексов («Комплевит», «Поливит», «Иммунал», «Демофосфон») [Фаи- зов Т. Т., Мубаракова Л. Н., 2008]. Доказана их
437
Таблица 13.2. Поэтапное введение препаратов, влияющих на остеогенез
День с момента перелома нижней
Препарат
челюсти
1-3
4-8
9-14
15-21
22-28
Паратиреоид-
+
ный гормон
Витамин А
+
Тимозин
+
Индометацин
+
+
Витамин Е
+
+
Витамин С
+
+
+
КТ
+
+
+
Ретаболил
+
(вводят на
9-й и 12-й
день)
Феррум-лек
+
Глутаминовая
+
+
кислота
Препараты
+
+
кальция
Кальцитриол
+
Витамин D3
+
роль в профилактике нагноения костной раны и развития травматического остеомиелита [Робу- стова Т. Г., Мубаракова Л. Н., 2009].
Больные с переломами челюстей не могут принимать обычную пищу из-за нарушения функции жевания, иногда глотания. В первые 2—3 нед после травмы у них снижается масса тела, так как они частично голодают в условиях иммобилизации отломков двухчелюстными швами. Кроме того, при травме челюстей нарушено питание вследствие расстройства функции многих отделов пищеварительной системы: полости рта, желудка, печени, кишечника; нарушается обмен веществ.
Больному с переломом челюсти следует назначить физиологически полноценный рацион. Пища должна быть механически и химически щадящей. Свежие продукты тщательно измельчают, разбавляют бульоном. Исключают специи, ограничивают поваренную соль. Температура пиши должна быть 45—50 °С. Она может быть приготовлена из специальных консервированных продуктов (пищевые концентраты, порошкообразные смеси, гомогенизированные консервы, энпиты). Для больных с челюстно-лицевой травмой имеются 3 диеты (стола), которые по химическому составу одинаковы и отличаются только консистенцией.
Первая челюстная диета (зондовая, трубочная) представлена пищей консистенции сливок. Ее назначают на весь период лечения, если наложены шины с зацепными петлями и осуществляется межчелюстное скрепление резиновыми
кольцами. У таких больных утрачена функция жевания и неполноценна функция глотания.
Вторая челюстная диета характеризуется пищей консистенции густой сметаны. Показана больным, у которых нарушена функция жевания, но сохранена функция глотания. Назначают ее на определенном этапе лечения, когда можно снимать межчелюстную фиксацию, или после остеосинтеза отломков.
Общий стол (№ 15) назначают больным после консолидации отломков.
При нарушении функции жевания для приема пищи удобно пользоваться поильником, на кончик которого надета резиновая трубка длиной 20 см. Больной может самостоятельно подвести конец трубки к дефекту в зубном ряду или позадимолярной щели и ввести в преддверие рта около 10 мл жидкой пиши. Затем, используя сохраненную присасывающую способность,, он может перевести пищу в рот и проглотить ее.
В настоящее время сконструированы специальные ложки с удлиненным концом, переходящим в изогнутую трубку (по типу носика поильника, чайника), что упрощает процедуру приема пищи этими больными. Если больной не может самостоятельно принимать пищу, его кормит медицинская сестра. Конец резиновой трубки желательно подвести к корню языка (если больному можно открыть рот), предварительно пережав трубку пальцами. Затем поильник располагают несколько выше ротовой щели и разжимают пальцы на трубке на 3 с. За это время в рот больного поступает около 10 мл жидкой пищи, которую он проглатывает. Так постепенно, не торопясь, кормят больного.
Зондовое кормление проводят с помощью тонкого желудочного или дуоденального зонда либо хлорвиниловой трубки диаметром 7—8 мм и длиной около 1 м. Зонд вводят в желудок через нос после анестезии слизистой оболочки нижнего носового хода раствором дикаина. Отрезок погружаемого зонда не должен превышать 45 см. Если зонд случайно попадает в трахею, то это сопровождается сильным кашлем. Пищевую кашицу в объеме 500—600 мл с помощью большого шприца порциями по 100—200 мл аккуратно вводят в желудок. После кормления конец зонда пережимают зажимом и закрепляют на голове больного бинтом или пластырем. Тонкий резиновый зонд может быть оставлен в носовом ходу на 14—16 сут, а хлорвиниловая трубка — на 3—4 нед, так как она более устойчива к действию желудочного сока.
Парентеральное питание назначают больным, длительный период времени находящимся в бессознательном состоянии, а также как дополнение к энтеральному питанию. Питательные вещества могут быть введены внутривенно, подкожно, внутримышечно. Чаще используют внутривенный путь, техника которого мало чем отличается
438
Рис. 13.33. Переломы костей носа.
а — норма; б — перелом бокового отдела с одной стороны и смещение отломка внутрь; в — перелом бокового отдела с двух сторон со смещением отломков внутрь и наружу; г — перелом перегородки носа (множественный) с деформацией его спинки; д — искривление перегородки носа; е — поперечный перелом перегородки носа.
от внутривенного капельного введения лекарственных веществ. Белки вводят в организм в виде готовых смесей полипептидов и аминокислот (аминопептид, гидролизат казеина ЦОЛИПК, гидролизин Л-103, аминокровин), жиры — в виде готовых жировых эмульсий (интралипид и др.), углеводы — в виде гипертонических растворов глюкозы, фруктозы или их смеси, сорбита. Вводят витамины (А, группы В, С, К), минеральные вещества — соли натрия, калия, кальция. Белковые гидролизаты и жировые эмульсии можно вводить внутривенно со скоростью 30—40 капель в 1 мин, растворы глюкозы и солей — быстрее (до 60 капель в 1 мин).
Больных с челюстно-лицевой травмой следует кормить не менее 4 раз в сутки, распределяя дневной рацион по энергетической ценности неодинаково: завтрак 30 %, обед 40 %, ужин 20— 25 %, второй ужин — 5—8 %.
Немаловажное значение имеет уход за больными. Различают общий и специальный уход. Общий уход предполагает общегигиенические мероприятия, контроль за деятельностью сердечнососудистой и дыхательной систем, желудочно- кишечного тракта и мочевыводящей системы.
Специальный уход — это уход за полостью рта. Если больной в бессознательном состоянии, ему необходимо не реже 2 раз в сутки протирать зубы и слизистую оболочку рта раствором соды, этакридина, калия перманганата. Ходячие больные сами осуществляют уход за полостью рта. После шинирования процесс самоочищения рта нарушен, поэтому следует тщательно не реже 8— 10 раз в сутки проводить ирригацию полости рта. Для этого в стоматологических стационарах оборудовано специальное место с емкостью для антисептического раствора и набором стерильных наконечников индивидуального пользования.
Более эффективно промывание полости рта под небольшим давлением, для чего можно использовать бытовой сифон. Рекомендуется поль¬
зоваться зубными щетками, у которых пучки щетины срезаны через ряд. Продолжительность процедуры — по 5 мин 3 раза и день.
13.1.6. Переломы костей носа
Кости носа чаще ломаются при боковом ударе, при этом отломки смещаются внутрь (к средней линии) на стороне приложения силы и наружу — на противоположной). При нанесении удара спереди назад может быть нарушена целостность носовых костей по костному шву, их связь с лобными отростками верхней челюсти; возможен перелом перегородки носа. Перелом костей носа может сопровождаться повреждением носовых раковин и сошника, стенок придаточных пазух, костей глазницы, основания черепа в передней черепной ямке. Отломки костей носа смещаются не только внутрь, кнаружи, но и кзади. Нос деформируется вследствие искривления или уплощения его спинки (рис. 13.33).
Наиболее удобной для клинических целей является классификация переломов костей носа Волкова:
• Переломы костей носа без смещения костных отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые).
• Переломы костей носа со смещением костных отломков и деформацией наружного носа (открытые и закрытые).
• Повреждение носовой перегородки.
Больные с переломом костей носа жалуются на боль, косметический дефект, нарушение носового дыхания, иногда головокружение, тошноту. Переломы костей носа могут сопровождаться сотрясением головного мозга, поэтому следует тщательно выяснить обстоятельства травмы и ее последствия. Один из ведущих признаков — носовое кровотечение. При осмотре наблюдают вы-
439
раженный отек тканей носа, распространяющийся на нижние веки, иногда кровоизлияние не только в подкожную основу наружного носа, но и в область конъюнктивы нижнего и верхнего век. При открытых переломах нарушена целостность кожного покрова носа. Пальпация позволяет установить подвижность костных фрагментов, наличие неровностей, острых краев сместившихся костей, крепитацию; при разрыве слизистой оболочки носа — подкожную эмфизему. Выраженный отек мягких тканей иногда затрудняет пальпаторное исследование костей носа. Следует пропальпировать переднюю стенку верхнечелюстных пазух, края грушевидного отверстия, нижние края глазниц. Передняя риноскопия позволяет определить место кровотечения, причину затрудненного носового дыхания, состояние слизистой оболочки носа, деформацию перегородки и повреждение раковин носа.
Наличие перелома, его характер и локализацию, смещение костных отломков можно под-
Рис. 13.34. Остановка кровотечения из полости носа, а — передняя тампонада; б— г — задняя тампонада.
твердить рентгенограммами костей носа, сделанными в двух проекциях (прямой и боковой).
Оказание помощи заключается в остановке кровотечения (передняя и задняя тампонада носа) и репозиции отломков (рис. 13.34). Если перелом сопровождается повреждением (разрывом) мягких тканей, то проводят первичную хирургическую обработку раны.
Залогом успешного вправления отломков костей носа является эффективное обезболивание, которое достигается смазыванием слизистой оболочки носа 1—2 % раствором дикаина или 5 % раствором кокаина и инфильтрацией мягких тканей в зоне перелома (со стороны кожи и интраназально) 2 % раствором лидокаи- на, тримекаина. Репозиция отломков может быть проведена давлением большим пальцем на выступающий участок кости в направлении, противоположном смещению отломка (рис. 13.35, а). При западении спинки носа или смещении боковых его отделов внутрь репозицию проводят с помощью специального металлического элеватора, зажима Кохера с надетой на его бранши резиновой трубкой. Инструмент аккуратно вводят в общий носовой ход и концом его приподнимают сместившиеся внутрь фрагменты, контролируя пальцами правильность их сопоставления) (рис. 13.35, б). Иногда это сопровождается характерным хрустом. Если имеются боковое смещение и западе- ние, необходимо сначала эндоназальным доступом приподнять сместившиеся внутрь отломки, а затем переместить спинку носа к средней линии.
После репозиции отломков следует осмотреть носовые ходы, оценить состояние носовых раковин и сошника. В нижний носовой ход вводят хлорвиниловую трубку, обернутую слоем йодоформной марли, для обеспечения вентиляции
440
Рис. 13.35. Вправление и фиксация костей носа.
а — наружным путем с помощью пальцев рук; б — внутриносовым путем с помощью инструмента; в — фиксация костей носа марлевыми валиками; г — фиксация костей носа коллоидной повязкой.
г
носоглотки, общий носовой ход тампонируют на 7—8 дней турундами, пропитанными йодоформной смесью. Можно пропитывать их расплавленным парафином. Снаружи в области боковых скатов носа укладывают тугие марлевые валики и фиксируют их полосками липкого пластыря или коллоидной повязкой (рис. 13.35, в, г). По показаниям могут быть применены специальные пе- лоты для фиксации отломков в правильном положении.
Своевременно проведенное лечение дает хорошие функциональные и эстетические результаты.
При множественных переломах костей носа эффективен остеосинтез с помощью мини-пластин и мини-шурупов.
13.1.7. Изолированные переломы скуловой кости и дуги
Причинами переломов скуловой кости и дуги являются бытовая, спортивная, транспортная и производственная травмы. Перелом скуловой кости и дуги происходит за счет таких механиз¬
мов, как растяжение, сжатие, сдвиг. Это может создавать зависящие от направления действующей силы различные смещения: горизонтальновертикальное; сагиттально-вертикальное, сагиттально-горизонтальное.
Выделяют следующие группы переломов скуловой кости и дуги: переломы скуловой кости без смещения, со смещением, с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи; одновременные переломы скуловой кости и дуги без смещения, со смещением, с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи (классификация Низовой). Линия перелома может проходить в типичных местах: от подглазничного шва к скулоальвеолярному гребню, вдоль лобно-скулового (наружный край глазницы) и скуловисочного швов (рис.
13.36, а). Чаще линия перелома располагается не строго по костным швам, а по соседним костям.
Переломы скуловой кости и дуги могут быть закрытыми и открытыми, линейными и оскольчатыми. Образовавшийся костный отломок может сместиться по плоскости чаще вниз, внутрь и назад, реже — вверх, внутрь и назад. Возможен поворот отломка только по оси. При линейных и оскольчатых переломах смещение отломка вниз
441
происходит только при условии нарушения (утраты) связи скуловой кости с рядом расположенными костями, в том числе с лобной в зоне лобно-скулового шва. Клинические признаки перелома зависят от его локализации, характера и степени смещения отломка.
Классификация переломов скуловой кости по системе AO/ASIF
Скуловая кость (Zm)
Категория F (fracture):
F0 — неполный перелом F, — одиночный перелом F2 — множественный перелом F3 — оскольчатый перелом F4 — отрывной (перелом с образованием костного дефекта)
Категория L (localization):
Lt — переломы скуловой дуги L2 — переломы над скуловой дугой (перелом, распространяющийся параллельно скуловой дуге через глазничное кольцо)
L3 — разъединение (смещение) по лобно-скуловому шву
Ь4 — разъединение (смещение) по скуловерхнечелюстному шву
Ь5 — разъединение (смещение) по скуловисочному шву
L6 — переломы дна глазницы
Категория S (soft tissue):
S0 — закрытый перелом
S, — открытый перелом, сообщающийся с полостью рта
52 — открытый перелом, сообщающийся с кож¬
ным покровом
53 — открытый перелом, сообщающийся с по¬
лостью рта и кожным покровом
54 — открытий перелом с отрывом (дефек¬
том) мягких тканей
Перелом скуловой кости может быть двойным, тройным. Такие переломы характеризуются часто трехосевым смещением отломков — вертикально-сагиттально-горизонтальным, что может вести к отрыву скуловой кости.
Переломы скуловой кости, распространяющиеся на верхнюю челюсть, сопровождаются повреждением большого крыла клиновидной кости, т. е. нижней и наружной стенок глазницы, что не может не отражаться на состоянии находящихся в ней органов и тканей.
При переломе скуловой кости больные обычно предъявляют жалобы на ограничение открывания рта, онемение кожи подглазничной области верхней губы, крыла носа, кровотечение из носа, иногда диплопию. Могут определяться деформация лица вследствие смещения отломка,
кровоизлияние в ткани подглазничной области и верхненаружного угла глазницы, нижнее веко и конъюнктиву, хемоз. Иногда пальпируется костный выступ («ступенька») в области нижнеглазничного края и верхненаружного угла глазницы, в зоне височного отростка скуловой кости. Нередко ограничено открывание рта. Может быть кровоизлияние в слизистую оболочку верхнего свода преддверия рта соответственно второму малому, первому-второму большим коренным зубам. Пальпируется костная «ступенька» в области скулоальвеолярного гребня. При перкуссии малых коренных зубов на стороне повреждения определяется более тупой звук. Некоторые из приведенных признаков характерны для перелома верхней челюсти, что обусловлено прохождением линии перелома за пределами анатомических границ скуловой кости. На рентгенограмме в сагиттальной проекции (носоподбородочная укладка) определяются снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, нарушение непрерывности нижнего и наружного краев глазницы, целостности височного отростка скуловой кости, скулоальвеолярного гребня (рис.
13.36, б).
При переломах скуловой дуги, которые могут быть двойными, тройными, пострадавшие в основном жалуются на ограниченное и болезненное открывание рта, невозможность пережевывания пищи, деформацию бокового отдела лица. Это связано не столько со смещением отломка скуловой дуги внутрь и давлением его на венечный отросток, сколько с травмой височной и жевательной мышц. На месте западения мягких тканей лица, которое иногда маскируется быстро развивающимся отеком, можно пропальпировать костные выступы в области скуловой дуги. Открывание рта ограничено, болезненно. Боковые движения нижней челюсти затруднены. Не удается свободно провести палец между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и скуловой дугой. На рентгенограмме в аксиальной проекции определяется деформация скуловой дуги, возможно нарушение ее непрерывности.
Переломы давностью до 10 сут принято считать свежими, 11—30 сут — застарелыми и свыше 30 сут — неправильно сросшимися или несрос- шимися.
Лечение. При свежих переломах (до 10 дней после травмы) лечение может быть неоперативным и оперативным, при застарелых (после 11-го дня) — только оперативным. При свежих переломах без смещения отломков возможно консервативное лечение: покой, холод на область перелома в первые 2 сут после травмы (прикладывание пузыря со льдом на 10—15 мин 5—6 раз в день). Рекомендуют прием жидкой пищи и исключение давления на скуловую область, ограничение открывания рта в течение 10—12 сут.
442
Рис. 13.36. Перелом скуловой кости.
а — схема перелома; б — рентгенограмма (стрелками указаны линии перелома в области нижнего края глазницы, лобного отростка скуловой кости, скуловисочного шва, скулоальвеолярного гребня); в — элеватор Карапетяна и однозубый крючок Лимберга для репозиции отломков скуловой дуги и кости; г — внеротовое вправление отломков скуловой кости однозубным крючком Лимберга: 1 — место прокола кожи, 2 — поворот ручки крючка на 90° вверх; д — вправление скуловой кости аппаратом Маланчука—Хо- доровича; е — внутриротовое вправление элеватором Карапетяна.
Показания к репозииии отломков: ограничение открывания рта и нарушение боковых движений нижней челюсти, косметический недостаток (деформация лица), потеря болевой чувствительности в зоне иннервации конечных ветвей подглазничного и скулового нервов, диплопия.
Вправление отломков может быть проведено неоперативным (без разреза ткани) и оперативным (путем рассечения, прокола тканей, скеле- тирования отломков) методами. Репозицию предпочтительно проводить в более ранние сро¬
ки после травмы. При вправлении крупных отломков они обычно удерживаются без дополнительной фиксации. При многооскольчатых переломах отломки следует дополнительно закрепить.
Неоперативное лечение возможно при легко- вправимых закрытых переломах скуловой кости не позже 3 сут после травмы (см. ранее). Врач вводит указательный палец руки в задний отдел верхнего свода преддверия рта и движением в сторону, противоположную смещению, репони- рует скуловую кость (дугу). Пальцами другой руки снаружи контролирует правильность стояния отломка. Можно использовать металлический
443
шпатель, обернутый марлей. Если с помощью этого приема не удается вправить отломки, следует применить оперативные методы.
Среди хирургических методов наиболее распространен метод Лимберга с применением однозубного крючка Лимберга (рис. 13.36, в), который позволяет внеротовым доступом репони- ровать отломки скуловой кости и дуги (рис.
13.36, г). Метод показан при переломе, когда стенка верхнечелюстной пазухи повреждена незначительно. Крючок вводят в проекции геометрического центра сместившейся скуловой кости. Чаще всего он соответствует месту пересечения горизонтальной линии, проведенной по нижнему краю скуловой кости, и вертикальной, опущенной вдоль наружного края глазницы. В этой точке остроконечным скальпелем прокалывают кожу или делают маленький разрез. Расположив тело крючка параллельно нижнему краю скуловой кости, погружают изгиб его в мягкие ткани глубже сместившегося отломка. Затем разворачивают ручку крючка на 90° вверх, после чего на 90° вниз (во фронтальной плоскости), при этом острие крючка перемещается на внутреннюю поверхность скуловой кости. Отломок вправляют движением, противоположным направлению его смещения. В момент сопоставления отломков врач ощущает под пальцами левой руки характерный щелчок. Иногда он хорошо определяется на слух. О правильности стояния отломков свидетельствуют исчезновение костного выступа по нижнему или наружному краю глазницы, открывание рта в полном объеме, устранение западения тканей в скуловой области.
При переломе скуловой дуги крючок вводят строго по нижнему краю ее в месте западения костных отломков. В остальном техника вправления не отличается от таковой при переломе скуловой кости.
Метод Маланнука—Ходоровича заключается также в репонировании скуловой кости однозубым крючком. Сместив кость кнаружи, фиксируют ее на костях свода черепа (рис. 13.36, д), а по методу Тинбарева — к гипсовой шапочке. По методу Duchange, скуловую кость фиксируют специальными щипцами и ставят кнаружи в правильное положение.
Существует несколько внутриротовых методов оперативного вправления отломков скуловой кости и дуги.
Метод Keen показан при отрыве скуловой кости от верхней челюсти, лобной и височной костей. Производят разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней челюсти за скулоальвеолярным гребнем. Через рану вводят специальный элеватор под сместившуюся кость и движением вверх и наружу перемещают ее в правильное положение.
Для репозиции скуловой кости и дуги внутри- ротовым доступом И. С. Карапетян предложил специальный инструмент (элеватор Карапетяна).
После местного обезболивания в верхнедистальном отделе преддверия рта производят разрез длиной 1 см. Через него вводят элеватор Карапетяна под поврежденную кость. Пальцы левой руки помещают на участок западения в скуловой области и элеватором поднимают скуловую кость кнаружи, пока кость не займет правильное положение (рис. 13.36, е).
При необходимости вправления скуловой кости и дуги используют оперативный доступ Keen и с помощью элеватора Карапетяна, ретрактора Мамонова репонируют костные отломки. Если при травме повреждаются стенки верхнечелюстной пазухи, используют метод Дубова. После рассечения слизистой оболочки преддверия рта соответственно передней стенке верхнечелюстной пазухи через нее репонируют ее стенки и отломки дна глазницы. Операцию завершают созданием соустья пазухи с полостью носа через нижний носовой ход.
Последние 10—15 лет широко применяется остеосинтез проволочным швом, мини-пластинами и мини-винтами.
При своевременно оказанной помощи осложнений не бывает. В случае позднего обращения больного за помощью могут возникнуть стойкая деформация лица, контрактура нижней челюсти, хронический верхнечелюстной синусит, фронтит или остеомиелит верхней челюсти, скуловой кости.
При отсутствии функциональных нарушений и давности перелома свыше 1 года для устранения косметического дефекта целесообразно проведение контурной пластики. При нарушении функции нижней челюсти и давности травмы свыше 1 года показана или резекция венечного отростка, или остеотомия скуловой дуги.
При хирургических методах лечения перелома скуловой кости сроки временной нетрудоспособности составляют 15—20 дней, при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи— 18—22 дня.
Лица, занятые тяжелым физическим трудом, нетрудоспособны 28—32 дня. Реабилитация предполагает физические методы лечения и устранение остаточных деформаций методами пластической хирургии.
13.1.8. Переломы скуловой кости и верхней челюсти
Среди переломов костей лицевого черепа одновременные повреждения скуловой кости и верхней челюсти занимают второе место среди травм лица. Травма скуловой кости и верхней челюсти — это всегда проблема хирургической
444
стоматологии, черепно-лицевой хирургии, оториноларингологии, офтальмологии и нейрохирургии. Клиницисты повреждения этих костей часто называют травмой средней трети лица. Чаще возникают переломы по Ле Фор I — MxL3. Как правило, повреждаются костные стенки глазницы, функция опорно-мышечного аппарата глаза и ткани глазницы. Все это важно не только в эстетическом, но и в функциональном отношении. Переломы скуловой кости и верхней челюсти сопровождаются нарушением целостности стенок верхнечелюстной пазухи, решетчатой кости, а также костей носа. В таких случаях образуются мелкие осколки.
За счет образования мелких осколков при пальпации щечной области ощущаются острые костные выступы, в преддверии рта можно видеть кровоизлияния. Открывание рта ограничено и болезненно. Не удается свободно провести палец между наружной поверхностью ветви нижней челюсти, скуловой костью и скуловой дугой. Бимануальная пальпация позволяет отметить костные выступы скуловой кости как со стороны кожного покрова, так и со стороны слизистой оболочки преддверия рта с соответствующей стороны.
Переломы скуловой кости и верхней челюсти могут сочетаться с повреждением лобной пазухи, ячейками решетчатого лабиринта, костями носа, основанием и сводом черепа.
Одновременное повреждение органа глаза ведет к кровоизлиянию и развитию гематомы — субконъюнктивал ьной, периорбитал ьной, поднадкостничной, ретробульбарной; снижению, потере зрения, частичной или полной атрофии зрительного нерва; дислокации глазного яблока. Как осложнение, помимо тех, которые приведены при переломах верхней челюсти, могут развиться фронтит, гайморит, этмоидит [Стучилов В. А., 2005].
При переломах скуловых костей и верхней челюсти MxL3 происходит также перелом костей носа (см. рис. 13.34). На рентгенограмме определяется разрыв скуловисочного и скулолобного швов. За счет ротационного сдвига скуловая кость проецируется в области переднего и среднего отделов орбиты. Как правило, видны дефект лобной области, оскольчатые переломы наружной стенки глазницы, верхнечелюстной пазухи, костей носа. Переломы скуловой кости и верхней челюсти характеризуются смещением скуловой кости с ее ротацией вокруг сагиттально-горизонтальной, вертикально-сагиттально- горизонтальной и вертикально-сагиттальной оси (рис. 13.37).
Лечение. При переломах стенок верхнечелюстной пазухи показан остеосинтез в области скуловерхнечелюстного шва, при этом требуется ревизия верхнечелюстной пазухи и тех областей,
Рис. 13.37. Перелом скуловой кости и верхней челюсти (КТ в формате 3D) [Стучилов В. А., 2004]. а — смещение скуловой кости с ротацией вокруг сагиттально- горизонтальной оси; б —смещение скуловой кости вокруг вертикально-сагиттально-горизонтальной оси; в — смещение скуловой кости вокруг вертикально-сагиттальной оси.
445
Рис. 13.38. Реконструкция средней зоны лица после множественных переломов скуловой кости и верхней челюсти, а — схема; б — оперативный доступ из височной области, перевязки височной артерии; в — поднятие тела скуловой кости; г — фиксация скуловой кости мини-пластинами и мини-винтами.
где залегают осколки, иначе развитие воспалительных осложнений травмы неизбежно. В случае повреждения по скуловерхнечелюстному, скулолобному швам, нижнеглазничному краю, когда возникают двух- и трехосевые ротационные и плоскостные переломы, следует осуществлять трехточечный остеосинтез.
При комплексном повреждении многих костей лицевого черепа, если позволяет состояние больного, рекомендуется проводить одновременно с остеосинтезом восстановление деформаций [Ипполитов В. П., 1986, 2000; Безруков В. М., Бельченко В. А., 1996; Безруков В. М., Ипполитов В. П., 2000; Стучилов В. А., 2004]. Повреждения носорешетчатого, глазничного и скулоглаз- нично-верхнечелюстных костей, особенно при множественных и мелкооскольчатых переломах, лучше устранять моно- или бикоронарным доступом с использованием скулоосновного шва. Это позволяет в последующем избежать образо¬
вания вторичных деформаций лица. При планировании остеосинтеза важно соблюдать малоинвазивные доступы, минимизировать точки фиксации костей.
Минимизация оперативной травмы достигается применением комбинированных костных швов, мини-пластин и мини-винтов, спиц Киршнера. Если произошел перелом скуловой кости и верхней челюсти с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи, остеосинтез должен сочетаться с ревизией пазухи. В таких случаях целесообразен доступ через венечный разрез, что обеспечит подход к верхнечелюстной пазухе (рис. 13.38). Если перелом скуловой кости сочетается с повреждением стенок глазницы, проводят ревизию пазухи и внутриротовым путем ставят в правильное положение и фиксируют скуловую кость, а также из пазухи репонируют стенки дна глазницы.
Этот доступ применяют при горизонтальновертикальном смещении скуловой кости. Трехосевое смещение — вертикально-сагиттально-горизонтальное — требует репозиции и фиксации в области скулового шва, боковой и нижней стенок глазницы.
При переломе скуловой кости с сагиттальновертикальным смещением и повреждением передневерхней стенки верхнечелюстной пазухи, нижней стенки глазницы (ее передних и средних отделов) наблюдается разъединение кости по скуловисочному и скулолобному швам, нарушается целостность скулоальвеолярного гребня. Точками фиксации должны быть скуловисочный, скулолобный швы, боковая и нижняя стенки глазницы, а также передняя стенка верхнечелюстной пазухи. Трехосевое смещение скуловой кости может вести к ее отрыву. В таких случаях применяют остеосинтез в области скулолобного и скулоосновного швов и дополнительную фиксацию в области подглазничного края. Повреж-
446
дение стенок верхнечелюстной пазухи, решетчатой кости требует ревизии этой зоны внутриро- товым доступом [Стучилов В. А., 2004].
13.1.9. Множественные переломы костей лицевого черепа
Переломы глазницы. Повреждение глазницы и ее содержимого часто возникает при переломах верхней челюсти по Ле Фор III — MxL,, Ле Фор II — MxL2, Ле Фор I — MxL3, переломах костей носа, скуловой кости. По МКБ-10 различают: S02.1 Перелом основания черепа, в том числе Перелом верхней стенки глазницы; S02.3 Перелом дна глазницы; S02.8 Перелом других лицевых костей и костей черепа.
В 1986 г. была принята классификация повреждений глазницы Е. Krüger и соавт., согласно которой выделяют:
1. Простые линейные переломы стенок глазницы.
2. Оскольчатые переломы глазницы с одновременным повреждением костей средней или верхней зоны лица:
а— оскольчатые переломы глазницы, чаще ее дна, в сочетании с переломами костей средней зоны лица; б—оскольчатые переломы глазницы в сочетании с повреждением костей пери- орбитальной зоны.
В. В. Крылов и соавт. (2009) различают: 1) перелом верхней стенки глазницы и супраорбитального края (с повреждением лобной пазухи и без ее повреждения); 2) перелом медиальной стенки с травмой назоэтмоидального комплекса (наблюдается при переломе верхней челюсти по Ле Фор II и I — MxLq и MxL3, переломах костей носа); 3) перелом латеральной стенки глазницы наблюдается при переломе верхней челюсти по Ле Фор I — MxL3, переломе скуловой кости и верхней челюсти; 4) перелом нижней стенки глазницы (наблюдается при переломе нижней челюсти по Ле Фор II — Мх!^); 5) перелом стенок канала зрительного нерва; 6) множественные переломы костей краниоорбитальной области.
Изолированные переломы дна глазницы. По
механизму травмы различают два типа изолированных взрывных переломов глазницы: взрывной перелом наружу («blow-out») и взрывной перелом внутрь («blow-in») (рис. 13.39, а). При травме могут возникать гидродинамические переломы средних и среднезадних отделов орбиты и отраженные переломы наиболее тонких стенок глазницы. Клиническая картина переломов глазницы крайне разнообразна, требует рентгенологического исследования, в том числе РКТ и МРТ, обяза-
Рис. 13.39. Перелом глазницы.
а — КТ в формате 3D: перелом стенок глазницы с повреждением ее наружных краев; б — взрывной перелом глазницы с повреждением ее дна, мягкие ткани смещены в виде висячей капли (указано стрелками) [Стучилов В. А., 2004].
тельного офтальмологического осмотра и специальных методов исследований (рис. 13.39, б). Окончательный диагноз и план лечения устанавливают после консультации нейрохирурга, окулиста, оториноларинголога.
В зависимости от результатов обследования решают вопрос о хирургическом лечении.
При переломах глазницы цель лечения — восстановление целостности глазницы, установление в правильное положение глазного яблока, восстановление двигательных и функциональных его нарушений.
В случаях оскольчатых переломов, особенно со смещением, показано хирургическое лечение. Применяют доступы со стороны верхнечелюстной пазухи, подресничный, трансконъюнкти-
447
вальный. При массивных разрушениях глазницы показан трансвенечный доступ.
При множественных разломах стенок глазницы необходима фиксация в области скулового шва и нижнеглазничного края, но при этом надо контролировать репозицию стенок глазницы.
При линейных переломах костных стенок глазницы проводят консервативное лечение.
Во время хирургического лечения следует освободить из щелей перелома ущемленные мягкие ткани, при костных дефектах проводят пластику костными аутотрансплантатами (из нижней челюсти, свода черепа и др.).
Травма глазницы может осложняться энофтальмом, диплопией, дакриоциститом и слезотечением, а также деформацией лица.
13.1.10. Сочетанная и множественная челюстно-лицевая и черепномозговая травмы
Сочетанная травма — это одновременное повреждение двух и более анатомических областей тела [Соколов В. А., 2006].
Среди областей тела выделяют как самостоятельную область головы. Она состоит из лицевого и мозгового черепа. В хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии принято обозначать травму лицевого черепа [челюстно-лицевую травму (ЧЛТ) и травму мозгового черепа (ЧМТ)]. Чаще наблюдается травма головы, в которой множественная травма представляет собой повреждение лицевого и мозгового черепа.
Повреждения головы, в том числе лицевого черепа, часто сочетаются с повреждениями внутренних органов, опорно-двигательного аппарата. Больные с ЧЛТ и повреждением паренхиматозных органов госпитализируются в хирургическое отделение многопрофильной больницы; при сочетании с переломами опорно-двигательного аппарата — в травматологическое отделение многопрофильной больницы.
Травмой лицевого черепа занимаются хирурги-стоматологи и челюстно-лицевые хирурги.
Пострадавшие с легкой ЧЛТ и ЧМТ (сотрясение мозга, ушиб мозга легкой и средней степени) поступают в стоматологические, челюстнолицевые отделения многопрофильных больниц или специализированные центры медицинских институтов.
Пострадавшие с тяжелой ЧЛТ и ЧМТ (ушибы мозга тяжелой степени, подозрение на сдавление мозга гематомой и легкими внечерепными повреждениями) должны госпитализироваться в нейрохирургическое отделение многопрофильной больницы.
Больные с ЧЛТ и ЧМТ тяжелой степени и повреждениями внутренних органов, опорнодвигательного аппарата должны поступать в реанимационное отделение.
Врач при оказании скорой медицинской, помощи на догоспитальном этапе должен срочно решать следующие задачи [Лебедев В. В., Крылов В. В., 2008; Крылов В. В., 2009]:
• выявление жизнеопасных нарушений и немедленное их устранение;
• решение о месте госпитализации пострадавшего в зависимости от характера травмы.
Травма и непосредственно ЧЛТ и ЧМТ могут вести к нарушению дыхания по центральному, периферическому или смешанному типу; нарушению сердечно-сосудистой деятельности, которые взаимообусловлены. Срочное восстановление вентиляции легких является мощным средством нормализации сердечно-сосудистой деятельности. У больных с сочетанной ЧЛТ и ЧМТ часто развивается отек легких. При оказании им помощи необходимо срочно убрать секрет изо рта и носа, обеспечить проведение искусственного дыхания под повышенным давлением, вдыхание кислорода, смешанного с парами спирта, а также наладить капельное введение лекарственных веществ [1 % раствор лазикса, нитролингва- ла или нитросорбита (0,005—0,01 г), 120—200 мл сухой плазмы в 30—60 мл растворителя].
При сочетанной травме — черепно-мозговой и челюстно-лицевой в раннем периоде до 24 ч от момента повреждений развиваются сложные адаптационные реакции и патологические синдромы, которые определяют жизненный прогноз. Они зависят от локализации и размеров повреждений тканей и органов головы, часто бессознательного состояния пострадавшего и его функционального состояния (возраст, сопутствующие болезни).
При осмотре пострадавшего обязательна балльная оценка тяжести повреждений головы. Принято использовать для оценки тяжести травмы шкалу AIS и балл опасного для жизни повреждения — 4 или критического — 5 и их возводить в квадрат, а остальные баллы, в том числе определяющие легкие повреждения, прибавлять по 1. Оценка по баллам разных областей тела не является обязательной.
Для оценки тяжести состояния пострадавшего А. Н. Коновалов и соавт. (1982) предложили классификацию нарушений сознания: ясное сознание, полная ориентация, оглушение — повышение порога внешних раздражителей, снижение активности, сонливость (умеренное и глубокое); сопор — почти полное отсутствие сознания, возможен простейший контакт; кома — полное отсутствие сознания, возможно моторное возбуж¬
448
дение. Кома может быть умеренной (кома I), глубокой (кома II) и терминальной (кома III) [Доброхотова Т. А., Лихтерман Л. Б., 1994].
При поступлении пострадавшего надо оценить степень тяжести больного. Различают удовлетворительное состояние; состояние средней тяжести; тяжелое состояние; крайне тяжелое; терминальное состояние.
Сочетанная ЧЛТ и ЧМТ должна быть оценена по тяжести возникших повреждений лицевого и мозгового черепа, мозга, органов рта. Принято использовать шкалу ISS (Injury Severity Scale) по сумме квадратов и прежде всего черепа, мозга, полости рта. Выделяют ЧМТ легкой степени — 1 балл; средней степени — 9 баллов; тяжелой степени — 25 баллов и крайне тяжелой степени — 25 баллов. ЧМТ с множественными одно- и двусторонними повреждениями лицевого черепа оценивается в 9 баллов.
При поступлении больного необходимо оценивать по возрасту: 44 года — 0 баллов, 45— 54 года — 2 балла, 44—67 лет — 3 балла; 65— 74 года — 5 баллов, более 75 лет — 6 баллов.
Одним из осложнений сочетанной травмы является травматический шок, который на фоне ЧМТ имеет ряд особенностей:
• развитие шока на фоне комы;
• требует в условиях скорой помощи бережной транспортировки;
• может сопровождаться как наружным, так и внутренним кровотечением.
Исходя из этого терапию, направленную на снижение болевых импульсов с мест травмы, надо сочетать с трансфузионной терапией — внутривенным введением противошоковых жидкостей. Согласно степени шока, выбирают темп, количество и вид вводимой жидкости вплоть до трансфузионных средств и продолжение всей терапии после госпитализации.
При сочетанной ЧЛТ и ЧМТ развивается кома. Общепринятыми международными баллами ее оценки считаются шкала комы Глазго (SCG) и сокращенная шкала повреждений (AIS — Abfre- nated Injury Scale). Наиболее значимыми из мозговых симптомов шкалы комы Глазго являются открывание глаз; движение конечностей; речевая функция. По шкале повреждений (AIS) оценивают в баллах от 1 до 6: 1 балл — легкие повреждения, требующие амбулаторного лечения; 2 балла—травма средней тяжести; 3 балла —травма тяжелая без угрозы для жизни; 4 балла — травма тяжелая с угрозой для жизни; 5 баллов — критическая травма с сомнительным выживанием; 6 баллов — безусловно смертельная травма.
Повреждения головы включают травму мозга и могут сочетаться с травмой лица, а при последней может быть травма рта, ушей, глаз, костей лицевого черепа.
Пострадавшего с травмой оценивают по шкале APACHE III (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), которая представляет сумму баллов, полученных по оценке физиологических параметров, возраста и сопутствующих заболеваний. Эти баллы должны суммироваться (шкала APACHE II) с оценкой комы при травме по шкале Глазго, физиологических параметров у пострадавшего, его возраста и сопутствующих заболеваний, а также показателей лабораторных исследований (температура тела; АД; число сердечных сокращений; число дыханий в 1 мин; биохимические параметры, характер сопутствующих заболеваний и функциональное состояние сердца, легких, печени, почек, наличие иммунной недостаточности — первичной или вторичной).
При сочетанной ЧЛТ и ЧМТ суммарная тяжесть состояния существенно выше. При такой травме наблюдается выраженная кровопотеря. Повреждения костей лицевого черепа представляют повышенный риск внутричерепных кровоизлияний (эпидуральных и субдуральных, субарахноидальных, внутримозговых гематом), жировой эмболии, инфекционных осложнений. Среди них из-за ликвореи из полости носа и ушей при повреждении средней зоны лица может развиваться менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга. Аспирация рвотных масс, ликвора, крови ведет к развитию трахеобронхита и пневмонии. Для ятрогенного инфицирования интубация и трахеостомия могут вести к воспалению трахеобронхиального дерева с переходом воспалительного процесса на легочную ткань. Катетеризация центральных вен часто является причиной развития гнойного тромбофлебита и сепсиса [Соколов В. А., 2006].
Всегда сочетанная ЧЛТ и ЧМТ ведет к взаимному отягощению повреждений, создавая порочный круг. При этом в большем количестве развиваются инфекционные, геморрагические осложнения, функциональные нарушения систем обеспечения. Сопутствующие болезни, компенсированные до травмы, переходят в стадию декомпенсации. Среди них наибольшую опасность представляют хронические обструктивные заболевания легких (бронхиальная астма, бронхоэк- татическая болезнь, пневмосклероз); хроническая коронарная недостаточность, состояния после операций на сердце; хронические заболевания почек, в том числе у больных с постоянным гемодиализом; сахарный диабет.
ЧМТ разделяют на закрытую, открытую и проникающую.
По видам повреждения мозга выделяют его сотрясение, ушиб (легкой, средней и тяжелой степени) и сдавление [Лебедев В. В., Крылов В. В., 2007]. Сочетанная ЧМТ и других тканей составляет 43 % от всех видов травм.
449
Повреждения челюстей и других костей лицевого черепа могут сопровождаться травмой костей мозгового черепа и мозга. Наиболее часто это наблюдается при переломах верхней челюсти по среднему типу (Ле Фор II — MxLQ) и по верхнему типу (Ле Фор I — MxL3). Различают открытую и, редко, закрытую черепно-мозговую травму. Сочетанную ЧЛТ и ЧМТ наблюдают у 6,3— 7,5 % пострадавших.
Как правило, повреждение костей лицевого и мозгового отделов черепа, в том числе с травмой мозговых структур, сопровождается шоком. Последний характеризуется потерей сознания, нарушением дыхания и гемодинамики. При обследовании важное диагностическое значение имеет появление неврологических симптомов.
Для перелома основания черепа (передней черепной ямки) характерны:
• кровоизлияния окологлазничной клетчатки и внешние признаки в виде симптома очков;
• кровотечение из полости носа;
• ликворея из полости носа, подкожная эмфизема щечной области;
• повреждения черепных нервов (III, IV, V пары) и появление неврологических симптомов.
При переломе средней черепной ямки возникают:
А внутричерепные гематомы;
А кровотечение и ликворея из полости носа и ушных раковин;
А разрыв твердой мозговой оболочки и слизистой оболочки носоглотки;
а неврологические симптомы со стороны черепных нервов (III, IV, VII, VIII пар).
Травма костей лицевого отдела черепа может сочетаться с сотрясением головного мозга. Для
сотрясения головного мозга характерны:
• головная боль, головокружение, шум в ушах;
• тошнота, рвота;
• нарушение гемодинамики, дыхания, кратковременная потеря сознания;
• заторможенность, плохой сон.
Эти симптомы могут быть в легкой, средней и тяжелой степени тяжести и чаще наблюдаются при ушибе головного мозга.
Ушиб головного мозга характеризуется следующими клиническими симптомами:
• потеря сознания от 20 мин до 1 ч;
• головная боль, головокружение, оглушение и шум в ушах;
• тошнота, рвота;
• ретроградная, конградная, антероградная амнезия;
• нарушение гемодинамики (снижение АД, брадикардия);
• менингеальные симптомы.
При средней степени ушиба мозга отмечаются все перечисленные симптомы в большей выраженности.
Тяжелая степень ушиба мозга, помимо перечисленных симптомов легкой и средней степени, характеризуется следующим:
• более глубокой потерей сознания;
• нарушением жизненно важных функций;
• увеличением степени неврологических нарушений, в том числе менингеальных.
Челюстно-лицевая и черепно-мозговая травма характеризуется развитием внутричерепных гематом. Они составляют 9,7 % и представляют повышенный риск усугубления неврологических нарушений, из них в форме эпидуральной гематомы (ЭДГ) — 2,5 %, субдуральной гематомы (СДГ) — 4,3 %, субарахноидального кровоизлияния (САК) — 5,3 %. Внутримозговые кровоизлияния составляют 6,3 %. Они могут локализоваться на внутренней поверхности костей черепа и твердой мозговой оболочки. Гематома часто развивается в височной, теменной, лобной областях, а также может быть их сочетание. В зависимости от диаметра гематомы происходит сдавление мозга.
Клинически для эпидуральной гематомы характерны:
• нарушение гемодинамики (брадикардия, снижение АД);
• умеренные менингеальные симптомы;
• общая слабость, амнезия, сменяющаяся возбуждением;
• поражение зрительного нерва.
Гематомы могут локализоваться между твердой и паутинной оболочками мозга, чаще бывают в лобной и затылочной областях, достигая значительных размеров до 150 мл. Главными клиническими признаками этих локализаций являются:
• общая и местная медленно развивающаяся компрессия мозга;
• симптомы ушиба головного мозга с постепенным нарастанием их степени;
• симптомы пирамидальной недостаточности и тонические судороги;
• кровь в спинномозговой жидкости.
При ушибе мозга может развиться гематома глубже под паутинной оболочкой, которая характеризуется:
А головной болью, головокружением;
А тошнотой, рвотой;
А нарушением гемодинамики и мозгового кровообращения;
А менингеальными симптомами.
450
Рис. 13.40. КТ в формате 3D. Множественные переломы средней и верхней зон лица.
а, б — линии перелома костей лицевого черепа анфас и в профиль [Стучилов В. А., 2004]; в, г —линии перелома лицевого черепа в трех проекциях [Робустова Т. Г., Шалумов А. 3., Крылов В. В., 2010].
Наиболее трудна диагностика внутримозговых гематом, расположенных непосредственно в веществе мозга. Симптоматика их зависит от локализации гематомы и характеризуется очаговыми поражениями — парезом VII, XII пар черепных нервов, нарушением чувствительной иннервации.
Переломы носа, глазницы, решетчатой кости.
Такие повреждения бывают при переломах костей средней зоны лица, дна глазницы, лобной кости. Они часто сочетаются с переломами средней черепной ямки.
В травматологии придерживаются классификации переломов J. S. Gruss (1985), в которой различают:
I тип — носовые кости, лобные отростки
верхней челюсти. Они смещаются вниз по медиальной стенке орбиты, повреждается слезный мешок или слезные канальцы медиального угла глазной щели (canthus).
II тип — осколки стенок глазницы внедряют¬
ся в орбиту, повреждаются глазничная пластинка решетчатой кости, решетчатая кость, смещается медиальный угол глазной щели.
III тип — повреждение костей медиальной стенки глазницы.
Клиническая картина характеризуется деформацией носоорбитально-этмоидальной зоны, перегородки носа, спинка носа смещена вниз. Наблюдаются слезотечение, деформация глазной щели по горизонтали, отек и расслабление краев век.
Диагноз устанавливают на основании клинического осмотра, данных рентгенологических исследований в разных проекциях, томографии и РКТ (рис. 13.40). После обследования и заключений нейрохирурга, окулиста и оториноларинголога определяют тактику лечения, которая должна предусматривать восстановление формы и функции носоорбитально-этмоидальной области и в целом эстетики лица. Устранение несимметричных деформаций носа и глазницы проводится перемещением костных фрагментов в правильное положение и их фиксацией.
В зависимости от состояния больного проводят хирургическое лечение. Его осуществляют в наиболее ранние сроки и заключается в следующем:
• в репозиции и фиксации костных отломков;
• в пластическом восстановлении медиальной стенки орбиты с использованием костных аутотрансплантатов из нижней челюсти, свода черепа или других костей;
• в восстановлении слезной системы;
• в пластике внутреннего угла глазной щели.
Наиболее эффективны следующие хирургические доступы: коронарный разрез; разрез в виде моста по бровям через нос; Н-образный разрез.
При одновременном переломе MxL2 и MxL3, носовых, решетчатых костей, стенок глазницы, передней черепной ямки возникают значительные изменения топографии не только костных, но и мягкотканных структур лица. В таких случаях смещается не только глазное яблоко, но также нарушается слезоотток, а при оскольчатых
451
переломах решетчатой кости разрушается передняя черепная ямка, возникает дефект твердой мозговой оболочки, появляется ликворея. Одновременно с переломом носовых костей повреждаются хрящи носа. Такая травма осложняется воспалением и развитием травматического гайморита.
Повреждения костей носоорбитально-этмои- дальной зоны могут осложняться деформацией лица, нарушением слезовыводящих путей, посттравматическим энофтальмом и диплопией, развитием посттравматического фронтита, этмоиди- та, сфеноидита, назальной ликвореей, а также внутричерепными гнойными процессами.
При сочетанной травме лицевого черепа с учетом состояния больных репозиция костных структур и их фиксация на первых этапах поступления пострадавших в стационар не может быть решена радикально и часто имеет временный характер. Хирургическое лечение проводят спустя некоторое время. Оно заключается в доступе к лобно-решетчатому комплексу через имеющийся разрыв тканей спинки носа или производят Н-образный либо W-образный разрез по скату носа. Последний соединяют с двусторонним разрезом по брови. Послойно обнажают переднюю пластинку лобной кости и осуществляют ревизию носовых костей, решетчатой кости, орбиты, после чего кости устанавливают в правильное положение и фиксируют.
Переломы верхней челюсти Mxl^, MxL3, скуловой кости, орбиты, костей носа, решетчатых костей. Такие переломы всегда сопровождаются повреждением глазницы, опорно-мышечного аппарата глаза, а также мозгового черепа. Смещение отломков во многом зависит от направления действующей силы. Часто происходит ротация скуловой кости вокруг вертикальной или горизонтально-вертикальной и сагиттально-вертикальной оси. В таких случаях рентгеновское компьютерное исследование — 3D — определяет механизм перелома костей: сжатие, разрыв, ротационный сдвиг, что позволяет выбрать правильную тактику для репозиции и фиксации костей. Важное значение необходимо придавать определению точек и жесткости фиксации перелома скуловой кости, костей глазницы и других костей. Бывает достаточным двухточечное соединение. При множественных разломах стенок глазницы необходима фиксация в области ску- лолобного шва и нижнеглазничного края, но при этом надо контролировать репозицию стенок глазницы.
В случаях переломов стенок верхнечелюстной пазухи показан остеосинтез в области скуловерхнечелюстного шва. Это при остеосинтезе требует ревизии верхнечелюстной пазухи и тех областей, где залегают осколки, иначе развитие воспалительных осложнений травмы неизбежно. При
повреждении по скуловерхнечелюстному, скулолобному швам, нижнеглазничному краю, когда возникают двух- и трехосевые ротационные и плоскостные переломы, следует осуществлять трехточечный остеосинтез [Стучилов В. А., 2004].
При комплексном повреждении многих костей лицевого черепа, если позволяет состояние больного, рекомендуется проводить одновременно с остеосинтезом восстановление деформаций [Ипполитов В. П., 1986, 2000; Бельченко В. А., 2000; Стучилов В. А., 2004].
Повреждения носорешетчатой глазничных и скулоглазнично-верхнечелюстных костей, особенно при множественных и мелкооскольчатых переломах, лучше устранять моно- или бикоро- нарным доступом с использованием скулоосновного шва. Это позволяет в последующем избежать образования вторичных деформаций лица. При планировании остеосинтеза важно соблюдать малоинвазивные доступы, минимизировать точки фиксации скуловой кости. Это достигается применением комбинированно костных швов, мини-пластин и мини-винтов, спиц Киршнера. В случаях переломов скуловой кости и стенок верхнечелюстной пазухи остеосинтез должен сочетаться с ее ревизией, и тогда целесообразен доступ через венечный разрез, что обеспечит подход к верхнечелюстной пазухе. В тех случаях, когда перелом скуловой кости сочетается с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи и нижней стенки глазницы, проводят ревизию пазухи и внутриротовым путем ставят в правильное положение и фиксируют скуловую кость, а также из пазухи репонируют стенку дна глазницы.
При сочетанной челюстно-лицевой и черепномозговой травме особое место занимает повреждение орбиты, которое локализуется на границе мозгового и лицевого черепа (см. рис. 13.39).
Клинический осмотр должен включать исследование мягких тканей лица и костей лицевого черепа. Обращают внимание на наличие ран, гематом, симптома очков, эмфиземы мягких тканей, правильность расположения углов глаза, положение и объем движений глазного яблока. Ограничение движения глазного яблока может быть связано с параличом глазодвигательных мышц; повреждением наружных мышц глаза; смещением костных отломков и механической травмой глазного яблока; нарушением положения глазного яблока, которое выражается в эно- и экзофтальме. Травматический энофтальм связан с выпадением из глазницы через костные и дефекты параорбитальной клетчатки и экстра- окулярных мышц; увеличением объема глазницы из-за травмы; некрозом рубцовых изменений клетчатки глазницы, глазодвигательных мышц из-за травмы.
452
Экзофтальм развивается за счет смещения костных отломков орбиты, кровоизлияния в ее полость или формирования каротидно-кавернозного соустья [Левченко В. В. и др., 2009].
Кровоизлияния в полости рта могут локализоваться пристеночно или ретробульбарно. В первом случае это происходит за счет повреждения мелких сосудов, во втором — крупных сосудов.
Рентгенодиагностика краниоорбитальных повреждений состоит из стандартных рентгенологических укладок, КТ, МРТ, исследования зрительных потенциалов.
Рентгенография черепа со специальными укладками определяет линии переломов костей средней зоны лица, стояние отломков, наличие инородных тел.
КТ выполняют в двух режимах (костном и мягкотканном) с последующим построением 3 D-реконструкции с толщиной срезов не более 1,5 мм.
МРТ позволяет определить повреждение глазного яблока, его связок, мышц и характер травмы зрительного нерва.
Объективное измерение объема глазницы и степени энофтальма дают срезы СКТ. Оценку достоверности результатов определения степени энофтальма можно дополнительно получить по экзофтальмометру Гертеля [Стучилов В. А., 2004]. Вместе с тем при сочетанной челюстнолицевой и черепно-мозговой травме хирургическое лечение в ранние сроки посттравматического периода не удается провести. Чаще оперативное вмешательство осуществляют при последствиях повреждений, в том числе в случае развития осложнений.
В стоматологические и челюстно-лицевые стационары после ЧМТ и ЧЛТ пострадавшие поступают с тяжелыми функциональными и эстетическими дефектами и деформациями. Наиболее сложным является восстановление орбиты и соседних с ней костей лицевого черепа.
При хирургическом лечении рекомендуются следующие правила при операциях:
• малоинвазивный и оптимальный хирургический доступ;
• использование минимального числа точек фиксации переломов костей;
• фиксацию отломков скуловой кости проводить в участках ран лица или на участках открытой репозиции;
• учитывать особенности одно-, двух- и трехосевых смещений скуловой кости;
• при ранней и поздней реабилитации применять комплекс лекарственных и физических воздействий, в том числе электростимуляцию по системе мигательных рефлексов для восстановления III, V, VII пар черепных нервов, мышечного аппарата лица, глаза;
• восстановление деформаций лица проводить по спиральной компьютерной и лазерной стереолитографии модели дефектов лица [Стучилов В. А., 2004].
Хирургическое лечение выполняется с участием нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, стоматолога-хирурга, офтальмолога.
На I этапе сочетанной ЧМТ и ЧЛТ с преобладанием краниоорбитальных повреждений устраняют очаг повреждения мозга и его компрессии.
На II этапе репонируют костные отломки лицевого черепа и их жесткую фиксацию (минимакропластины и винты). Выполняют остеосинтез скулоорбитального и передних отделов назоэтмоидального комплекса, используя наружный или внутриротовой, внутриносовой доступы. Внутриротовым доступом также проводят ревизию верхнечелюстной пазухи.
На III этапе нейрохирург и офтальмолог-хирург осуществляют доступ к глубоким структурам — верхней стенке глазницы, каналу зрительного нерва, используя краниотомию, фронтолатеральные и орбитозигоматические трепанации. Доступ к медиальным отделам средней черепной ямки осуществляют супраорбитальным, субфронтальным или трансфронтальным подходами [Кутровская Н. Ю. и др., 2009].
Переломы скуловой кости, верхней челюсти, костей носа, решетчатой и лобной костей. Повреждения этих костей лицевого черепа всегда сочетаются с переломом передней черепной ямки, орбиты и по МКБ относятся к множественным переломам черепа (см. рис. 13.40).
Причины аналогичны ранее описанным множественным повреждениям мозгового и лицевого черепа. В отличие от других травм лицевого черепа повреждается лобная кость. Переломы лобной кости могут быть в боковом или переднем ее отделах, сочетаться с переломом свода основной пазухи или без нее, а также быть проникающими.
При такой травме костей лицевого черепа состояние пострадавших тяжелое, часто развивается травматический шок. Характерно наличие обильного кровотечения, ликвореи, нарушения зрения, слезотечения, симптомов внутричерепной мозговой травмы.
Повреждения указанных костей лицевого черепа, в том числе лобной кости, сопровождаются значительным отеком тканей среднего и верхнего отделов лица, симптомом очков, гематомами спинки носа, лба.
При диагностике используют КТ мозгового и лицевого черепа, МРТ, клиническое исследование нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, окулиста, оториноларинголога. В зависимости от состояния пострадавшего и проявлений травматического шока оказывают первую врачебную
453
б
помощь, транспортировку и госпитализацию. Также от состояния систем жизнеобеспечения пострадавшего зависит характер экстренных лечебных мероприятий. При травматическом шоке пострадавший должен поступать в реанимационное отделение, в других случаях в зависимости от анатомической локализации — в нейрохирургическое или другие специализированные отделения многопрофильной больницы. Используют арсенал противошоковых мероприятий, в том числе нормализацию дыхания, сердечно-сосудистой системы, остановку кровотечения и др.
При переломах челюстей обязательно осуществляют временную иммобилизацию отломков.
При отсутствии травматического шока и повреждения мозговых структур лобных долей мозга может быть проведена хирургическая обработка ран лица, в том числе лобной области, репозиция и фиксация костных отломков костей носа, скуловой кости и верхней челюсти с ревизией верхнечелюстной пазухи. Остеосинтез осуществляют с помощью мини-пластин и мини-винтов, костных швов проволокой, спицами (рис. 13.41). В зависимости от состояния пострадавшего решается вопрос о реконструктивных операциях, в том числе с костной трансплантацией. Проводится лечение для профилактики воспалительных осложнений.
Рис. 13.41. Остеосинтез костей лицевого черепа, а — проволокой; б — проволокой, мини-пластинами и мини-винтами; в — минипластинами и мини-винтами; г -мини-пластинами, минивинтами, спицами с костной трансплантацией.
При тяжелом состоянии больных восстановительные вмешательства по поводу деформаций лица после травмы осуществляют в более поздние сроки.
Диагностика сочетанной и множественной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмы. Диагностика травмы слагается из оценки состояния пострадавшего и степени тяжести повреждения. Прежде всего следует или установить, или исключить наруше- г ние жизненно важных
функций — сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. При возможности пострадавшего общаться с врачом выясняют причины и обстоятельства травмы, наличие или отсутствие кровотечения. При кровотечении врач принимает срочные меры по его остановке. Наиважнейшее значение имеют установление признаков асфиксии и срочные меры по ее устранению. Оценка состояния больного и наличие тяжелой степени травмы требуют также срочных лечебных мер вплоть до реанимационных, особое внимание надо обращать на пострадавших при потере сознания и развитии травматического шока. Травма лица, костей лицевого черепа может сочетаться с сотрясением головного мозга разной степени, ушибом мозга, повреждением основания или свода черепа, шейного отдела позвоночника, а также повреждением грудной клетки, конечностей, внутренних органов.
Осматривая пострадавшего, следует обращать внимание на такие симптомы, как резкая головная боль, головокружение, тошнота, рвота, икота, судороги. Также неблагоприятными симптомами являются кровотечение из носовых ходов, ушей, полости рта, ликворея.
Если при первом обследовании у пациента перечисленных симптомов нет и угрозы асфиксии, травматического шока, кровотечения, по¬
454
вреждения ЦНС не отмечается, приступают к локальному обследованию. Выясняют жалобы, причины и обстоятельства травмы, контактность пациента, наличие или отсутствие алкогольного опьянения, наркотической интоксикации.
Внешний осмотр позволяет отметить гематомы, ссадины, раны.
Диагностика множественной ЧЛТ представляет значительные трудности. Общее тяжелое состояние больного часто лишает возможности выяснить анамнез, применить весь комплекс диагностических исследований. Состояние атонической комы, арефлексия затрудняют топическую оценку нарушений, а патогномоничные симптомы имеют стертую картину, маскирует соматические повреждения. Диагностику нередко проводят параллельно с лечебными, в том числе реанимационными, мероприятиями.
У пострадавших с множественной ЧЛТ и ЧМТ, поступающих в отделения скорой медицинской помощи, неотложной нейрохирургии, на первый план выступают симптомы повреждения головного мозга и тяжелого состояния больного, его систем жизнеобеспечения и лишь вторично фиксируются повреждения костей лицевого черепа, особенно переломов верхней челюсти по верхнему типу, скуловой кости, глазницы, носовых костей и нарушение зрения, слезотечения, поражение периферических ветвей тройничного, лицевого, глазодвигательного нервов. Показаны щадящие методы остеосинтеза: костным швом, комбинацией костных швов с мини-пластинами и мини-винта- ми и только мини-пластинами и мини-винтами (см. рис. 13.41). Для профилактики воспалительных осложнений и лучшей костной регенерации рекомендуется применять искусственную кость с включением антисептиков и антибиотиков.
Решающее значение для распознавания ЧЛТ и ЧМТ имеют топическая диагностика и выработка программы лечения, как хирургического, так и общего, в том числе с использованием современных реанимационных лечебных мероприятий.
Общепринятые методы рентгенодиагностики повреждений костей средней зоны лица не дают исчерпывающей информации о направлении, величине смещения костных отломков, травме мягкотканных структур, о форме и размерах их деформации. Недостатки классических методов диагностики — клинической и рентгенологической — часто ведут к ошибкам в тактике врача перед выбором лечения — хирургического или консервативного.
Определенную перспективу для диагностики дает спиральная компьютерная томография, позволяющая получить аксиальные срезы, создавать трехмерные реконструкции и определять топографо-анатомические взаимоотношения костных и мягкотканных структур.
При поступлении больных в стоматологические и челюстно-лицевые стационары при их осмотре часто упускают симптомы черепно-мозговых повреждений. Показаны щадящие методы остеосинтеза: костный шов, комбинация костных швов с мини-пластинами и мини-винтами и только мини-пластинами или мини-винтами. Для профилактики воспалительных осложнений и лучшей костной регенерации рекомендуют использовать искусственную кость с включением антисептиков и антибиотиков.
Успех правильной диагностики и тактики лечения при множественной травме во многом определяется аппаратной диагностикой, среди которой наиболее эффективна РКТ. Рекомендуется РКТ мозгового и лицевого черепа в пошаговом режиме в аксиальной плоскости. На II этапе исследуют лицевой череп в спиральном режиме и для выявления краниофасциальных повреждений выполняют две 30-модели. Это позволяет с наибольшей точностью установить топический диагноз. Аксиальная и фронтальная проекции и 30- реформация позволяют определить масштабы повреждений и визуализировать их.
13.2. Огнестрельные повреждения лица и костей лицевого черепа
Реакция организма на огнестрельную травму проявляется выраженным болевым синдромом, вызывающим эмоционально-болевой стресс; нарушением сердечно-сосудистой системы на фоне нарушений ее эндокринной регуляции; разной степени поражением головного мозга (сотрясение, ушиб, шок и др.); нарушением основного обмена, изменением температуры тела, кислотно-основного состояния, потребления кислорода, развитием шока (эректильная или торпидная фаза в зависимости от степени шока). Ранения лица и шеи ведут к гипоксии. Она может быть центрального генеза. Одним из факторов, вызывающих гипоксию, является асфиксия, связанная с ранением. Гипоксия ведет к дыхательной недостаточности (компенсированной, декомпен- сированной).
Огнестрельные ранения следует рассматривать как тяжелое нарушение жизненно важных функций организма.
Огнестрельные повреждения: пулевые, осколочные, шариковые, стреловидные — могут быть изолированными одиночными и изолированными множественными, сочетанными одиночными и сочетанными множественными. Различают сочетанные повреждения — сопутствующие и ведущие.
Сочетанное ранение — повреждение двух и более анатомических областей тела одним и тем же поражающим фактором. К ним относят ранения
455
головы и других областей тела. Наиболее часто огнестрельные ранения локализуются на лице, лицевом и мозговом черепе, головном мозге, органах полости рта, зрения, ЛОР-органах. При их лечении необходимо участие нейрохирурга, окулиста, отоларинголога, челюстно-лицевого хирурга.
Комбинированное ранение — повреждение одной и более анатомических областей в результате воздействия нескольких повреждающих факторов (огнестрельное ранение + ожог, огнестрельное ранение + радиационное поражение и др.).
В период Великой Отечественной войны огнестрельные ранения челюстно-лицевой области (97,1 %) преобладали над неогнестрельными (0,2 %), ожогами (0,4 %), отморожениями (0,4 %); изолированные ранения составляли 4 % от всех ранений. При использовании зажигательных средств может увеличиваться доля ожогов; в случае применения ядерного оружия — число лучевых поражений и неогнестрельных повреждений за счет ударной волны, ранений вторичными снарядами и в завалах. Может увеличиться доля сочетанных повреждений
В современных условиях при локальных военных конфликтах огнестрельные ранения составляют 85,5—86 % [Швырков М. Б., 1985; Лукьяненко А. В., 1990; Горбуленко И. Б., 2000]. Учитывая опыт Великой Отечественной войны, в 1984 г. специалисты кафедры Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова предложили классификацию повреждений челюстно-лицевой области [Александров Н. М. и др., 1986], основу которой составила классификация Энтина и Кабакова (1946), Кабакова (1951).
В дополнении к этой классификации М. Б. Швырков, Г. И. Буренков, В. Р. Деменков (2001) предложили схему построения рабочих де- фимиций огнестрельных ранений шеи, которая дает дополнительные данные по оказанию помощи на этапах медицинской эвакуации.
Огнестрельные ранения головы, в том числе лица, нередко сопровождаются повреждением крупных нервов и сосудов, глазных яблок, трахеи, гортани, органа слуха, сотрясением или ушибом головного мозга. Характер и механизм повреждения (вид ранящего снаряда) во многом определяют течение раневого процесса.
Условно выделяют два вида огнестрельного оружия: стрелковое (поражающий элемент — пуля) и взрывного действия (поражающие элементы — осколки, шарики, стреловидные элементы и взрывная волна). Начальная скорость полета снаряда определяет кинетическую энергию и ударную силу его. Различают снаряды низкоскоростные (начальная скорость до 700 м/с), высокоскоростные (700—900 м/с), сверхскоростные (более 1000 м/с). Для повреждения тканей достаточно энергии 50—70 Дж, что соответствует на¬
чальной скорости полета пули 400—600 м/с. Формирование раны происходит вследствие воздействия двух факторов: прямого удара, когда образуется раневой канал, и бокового удара, или образования «пульсирующей полости», когда наступают глубокие функциональные расстройства, приводящие к морфологическим изменениям в тканях, расположенных кнаружи от зоны прямого удара.
Для огнестрельной раны характерны повреждение кожного покрова, наличие раневого канала, зоны посттравматического первичного некроза, зоны молекулярного сотрясения и вторичного некроза; микробное загрязнение, присутствие в ней инородных тел (часто). Раневой канал имеет, как правило, неравномерную структуру на всем протяжении, что особенно характерно для травм лица. Огнестрельные раны, возникающие вследствие воздействия высокоскоростных снарядов, чаще характеризуются дефектом мягких тканей и костей. Степень разрушения тканей зависит от их эластичности, прочности и структуры, количества поглощенной кинетической энергии. Так, мышца может оказаться разрушенной, а покрывающая ее фасция неповрежденной. Зубы и кости разрушаются со взрывным эффектом, так как оказывают большое сопротивление пуле или осколку и поглощают много энергии, формируя при этом вторично ранящие снаряды. Кровь в крупных сосудах рассеивает энергию по закону гидродинамики, что может не только обусловить разрыв сосудов шеи и головы, но и быть причиной повреждения головного мозга. Нервы устойчивы к разрыву, однако в них нарушается проводимость, что приводит к парезам и параличам мышц.
Из опыта Великой Отечественной войны установлено, что огнестрельные ранения лица отмечались чаще в период оборонительных, реже — наступательных боев. Ранения лица сочетались с ранениями других областей тела у 32,5 % раненых, у 15,3 % из них ранения были множественными. Чаще ранения лица сочетались с ранениями ЛОР-органов, шеи (17,3 %), реже —с ранениями верхних (8,6 %) и нижних (4,6 %) конечностей, груди (3,3 %). У 13,6 % раненных в лицо и челюсти было одновременно ранение век и глаз (4,6 %), носа (3,7 %), черепа (3,4 %), уха (1,1 %).
Более тяжелыми являются сквозные ранения (36,5—47,4 %), наносимые пулями или осколками снарядов. Чем больше кинетическая энергия снаряда, тем более тяжелые разрушения он вызывает, отдавая ее тканям, с которыми соприкасается. Входное отверстие может быть небольших размеров, а выходное в десятки раз боль¬
456
шим. Вследствие внутритканевого взрыва возникают обширные разрушения тканей вдоль раневого канала и на определенном удалении от его просвета. Образуется большое количество нежизнеспособных тканей, формируется значительный дефект мягких тканей и костей лицевого черепа. При этих ранениях возникают тяжелые функциональные расстройства, зависящие от характера поврежденных тканей и органов, нередко — угроза асфиксии. При сквозных ранениях отмечались наибольшее количество осложнений, более высокая летальность и меньшее количество выписавшихся с полным выздоровлением.
Слепые ранения (36,6—46,2 %), чаще наносимые осколками снарядов, реже пулями, могут быть одиночными или множественными. При множественных мелкооскольчатых слепых ранениях возможно стойкое обезображивание лица. Определенное число слепых ранений относят к категории легких, однако эти ранения чреваты опасностью тяжелых осложнений в связи с расположением инородного тела вблизи основания черепа, крупных сосудов, гортани, трахеи.
Осколки могут быть причиной поздних кровотечений, развития медиастинита, менингита, абсцесса мозга. В связи с этим до определения места залегания инородного тела слепые ранения следует относить к потенциально тяжелым.
При диагностике слепых ранений используют данные анамнеза (или медицинских документов), обследуют раневой канал, пальпируют область предполагаемого залегания осколка, производят зондирование раны, пункцию, фистулогра- фию, вульнерографию. Показания к обязательному удалению осколков: локализация осколков вблизи крупного сосуда, пищевода, глотки, гортани, в окологлоточном или позадиглоточном пространстве; наличие острого воспалительного очага, обусловленного инородным телом. Осколки, вызывающие функциональные расстройства (речи, дыхания, глотания и др.), также подлежат удалению.
Касательные ранения лица (14,4—19,5 %) наносятся пулями, осколками и являются более легкими, чем сквозные или слепые. Исключение составляют ранения, сопровождающиеся отрывом носа, подбородка или формированием значительных изъянов тканей. Ранящий снаряд или пуля рассекает ткани лица на протяжении всей раны. Глубина и протяженность ее могут быть различными. Края раны бывают фестончатыми, размозженными или ушибленными. Рана нередко загрязнена частичками взрывчатого вещества. Иногда касательные ранения напоминают рубленые, резаные раны. При таких ранениях возникает меньше осложнений, чем при сквозных и слепых.
В современных локальных войнах по сравнению с периодом Великой Отечественной войны уменьшилось количество слепых и увеличилось количество сквозных и касательных ранений. При ранах, проникающих в полость рта (48,6 %), нос, придаточные пазухи, осложнения наблюдались в 3,5-4,5 раза чаще, чем при непроникающих.
Около половины раненных в лицо относились к категории легкораненых, среди которых преобладали раненые с изолированными повреждениями мягких тканей лица. Примерно 30 % раненых не нуждались в проведении первичной хирургической обработки. Остальные раненые (преимущественно с повреждением костей) составляли группу с тяжелыми ранениями.
В 30,9 % случаев наблюдались ранения с изъяном мягких тканей, в 13,9 % — с дефектом костей, в 87,8 % — с многооскольчатыми переломами. У каждого шестого раненого были ранения шеи, а у каждого одиннадцатого — ранения языка (9,2 %). Именно они давали высокий процент осложнений и неблагоприятных исходов.
Особенности огнестрельных ранений лица определяются расположением в челюстно-лицевой области органов чувств, речи, верхних дыхательных путей, начальных отделов органов пищеварения. Одинаковые по характеру и виду ранящего оружия ранения нижней и верхней челюстей протекают далеко не равнозначно и имеют неодинаковый исход. Это зависит от структуры костной ткани челюстей. Нижняя челюсть как более мощная (толстая) кость поглощает больше кинетической энергии, чем верхняя, и разрушается чаще всего с формированием мелких и крупных осколков, которые могут быть вторично ранящими снарядами. Кроме того, большое значение имеют расположение входного отверстия и направление раневого канала (во фронтальной плоскости, в косом направлении). Слепые осколочные ранения нижней челюсти со смертельным исходом отмечались в 2,5 раза чаще, чем такие же ранения верхней челюсти. Внешняя картина разрушения лица часто не соответствовала тяжести ранения и его исходу. Так, сквозные ранения дна полости рта с небольшими по размерам ранами в области кожного покрова являлись смертельными.
Тяжесть огнестрельного повреждения лица и нарушения речи серьезно сказываются на эмоционально-психической сфере раненого, иногда являясь причиной самоубийств.
Нарушение функции жевания и глотания исключает полноценное оральное питание раненого, что становится предпосылкой нарушения обмена веществ. Высока угроза асфиксии вследст¬
457
вие повреждения гортани, трахеи, языка, тканей дна полости рта, перелома нижней или верхней челюсти. Внешний вид раны часто не соответствует степени тяжести ранения, что способно имитировать безнадежность ранения, тем более что 20 % раненных в лицо теряли сознание. Выраженное кровотечение обусловлено обильным кровоснабжением и ведет к значительной крово- потере. Реальна опасность развития флебита, тромбофлебита с распространением воспалительного процесса в полость черепа или средостение. Отсутствие герметизма полости рта, нарушение глотания и истечение слюны через рану, невозможность утоления жажды обычным путем быстро приводят к обезвоживанию организма, особенно в условиях жаркого климата. Это существенно осложняет течение раневого процесса.
Раненные в лицо беспокойны, они не могут говорить и нуждаются в специальном уходе и питании. Более половины из них не в состоянии пользоваться общевойсковым противогазом, около 10 % могут им пользоваться только несколько часов и лишь 17 % не будут нуждаться в специальном противогазе. Каждый пятый раненный в лицо теряет сознание. Причинами потери сознания являются сотрясение или ушиб головного мозга, интракраниальные гематомы или перелом основания черепа. Отстреленные зубы часто являются вторично ранящими снарядами, причиной развития флегмон, глубоких локализаций; аспирация таких зубов может вызвать абсцесс легкого.
Клиническое течение ранений лица и челюстей отличается от такового при ранениях других локализаций. В первые часы после ранения в зоне раневого канала отмечается первичный некроз тканей, и за счет гибели клеток сосудов, тканей образуется временная пульсирующая полость, где развиваются боковые гидродинамические силы.
Повреждение тканевых структур на молекулярном уровне (молекулярное сотрясение) образует вторую зону — вторичного некроза. К ней примыкает зона парабиоза и далее непораженная ткань, в которой начинает развиваться воспалительный процесс, не проявляющийся клинически в 1-е сутки.
Морфологические признаки некроза определяются в мышцах и паренхиматозных органах через 4—6 ч после ранения, в коже и подкожной основе — несколько позже. Раны, сообщающиеся с полостью рта, инфицированы, загрязнены.
Заживление инфицированных ран лица протекает в более короткие сроки, чем ран других локализаций. Отек мягких тканей лица проявляется в ближайшие часы после ранения. Инфильтрация тканей с последующим гнойным воспалением развивается на 2—3-и сутки и продолжается около 12 сут, завершаясь очищением раны. Грануляционная ткань в ране определяет¬
ся уже на 4—5-й день, а к 5—6-му дню можно установить границу между живой и погибшей тканью. На 8—9-й день в небольших ранах можно отметить активное гранулирование, что создает предпосылки для наложения ранних вторичных швов. Гранулирование и рубцевание ран длятся до 4 нед, что зависит от ее размера. Для челюстно-лицевых ранений в случае сообщения раны с полостью рта характерен запах гниющего мяса, который обусловлен фузоспириллезом. Появляется он довольно рано: при переломах челюстей на 1—2-й день и сохраняется до выраженного гранулирования и очищения раны (8— 12 сут). Этот запах обусловлен не только гнилостными процессами в ране, но и гниением пищевых остатков, попадающих из полости рта. Общие проявления раневого процесса бывают выражены только в первые дни после ранения. Относительно быстро (на 10—12-й день) улучшается состояние раненого. Продолжительность выздоровления зависит от обширности ранения, его тяжести, полноценности и своевременности специализированного лечения. При наличии в ране инородных тел, костных осколков раневой процесс может затягиваться. В первые 5—7 дней после ранения, как правило, определяется благоприятный или неблагоприятный характер течения раневого процесса. Зависит это от общего состояния раненого (возраст, выраженность кро- вопотери и обезвоживания, алиментарного истощения и др.), тщательности ухода за раной и полостью рта, отсутствия или наличия травмы мягких тканей отломками челюсти, т. е. от своевременности и эффективности иммобилизации отломков челюсти.
13.2.1. Огнестрельные повреждения мягких тканей лица
В период Великой Отечественной войны изолированные ранения мягких тканей лица составляли 40,2 %. Наиболее часто это ранения осколками гранат, артиллерийских снарядов, мин, ракет, реже — пулями, частицами кирпича, грунта, дерева и др. Неогнестрельные ранения мягких тканей лица составили 1,4 %, ожоги — 3,7 %, отморожения — 0,4 % случаев. Усовершенствование вооружения определяет разнообразие ранений мягких тканей лица — от незначительных повреждений до обширных разрушений их. Клиническое многообразие таких ранений во многом предопределяется их характером (слепое, сквозное, касательное), наличием сообщения раны с полостью рта, носа.
Проникающие ранения протекали более тяжело, чем непроникающие, не только вследствие постоянного загрязнения тканей содержимым полости рта, носа, но и в силу развития тяжелых
458
функциональных нарушений в результате повреждения языка, глотки, мягкого неба. Наиболее часто отмечались слепые ранения (57,1 %), касательные (22,6 %), реже — сквозные (15,6 %).
Слепые ранения (в период Великой Отечественной войны —57,1%; в современных локальных войнах — 33—46 %) могут быть как одиночными, так и множественными. Одиночные возникают вследствие попадания крупных осколков, реже — пуль. Чаще они локализуются в боковых отделах лица (щека, околоушно-жевательная, поднижнечелюстная области), т. е. там, где толще слой тканей, реже в области носа, губ, век. Степень разрушения тканей зависит от направления раневого канала, его протяженности, формы и размера осколка, устойчивости ранящего снаряда в полете, скорости его полета. При глубине раневого канала более 3 см зафиксировано повреждение глотки, трахеи, языка, крупных сосудов (рис. 13.42, а)1.
Касательные ранения (22,6 %) чаще наносились осколками, реже — пулями. Локализация таких ранений различная, чаще — это области губ, подбородка. При поверхностном расположении раневого канала эти ранения были легкими, хорошо доступными для осмотра и хирургической обработки.
Нередко ранения сопровождались формированием дефекта тканей (5,2 %), что обусловливало большую степень их тяжести. На боковых поверхностях лица их длина достигала 5 см. При ранениях в сагиттальной плоскости разрывы тканей были значительными. Касательные ранения могли быть проникающими в рот, что также отягощало их течение и исход (рис. 13.42, б). Чаще зона повреждения мягких тканей при ранениях невелика.
Сквозные ранения (15,6 %) чаще бывают пулевыми, реже — осколочными, преимущественно одиночными. По сравнению со слепыми ранениями они более легкие (ранения губ, щек).
Сквозные ранения могут быть тяжелыми, если ранящий снаряд повреждает мышцы, нервы, крупные сосуды, язык, мягкое небо, глотку, околоушную и поднижнечелюстную слюнные железы. Возможны развитие рубцовой контрактуры при повреждении собственно жевательной мышцы, обезображивание лица в случае ранения лицевого нерва. Клиническая картина этих ранений разнообразна. Входное отверстие размером около 1 см чаще локализовалось в средней части лица, иногда на шее, спине, груди, выходное — на боковой поверхности лица, в подглазничной области, области плечевого сустава и на груди. Они были представлены, как правило, рваными
‘Рис. 13.42—13.45 — учебные слайды по теме «Огнестрельные ранения лица», автор М. Б. Швырков, научный редактор Т. Г. Робустова (1986).
Рис. 13.42. Виды огнестрельных ранений мягких тканей лица.
а — слепое; б — касательное; в — сквозное.
ранами с обширными разрывами мягких тканей лица (рис. 13.42, в).
Множественные ранения могут располагаться по всему лицу или в его одной половине, реже — на ограниченном участке. Они формируются мелкими осколками гранат, ракет, мин или вторичными снарядами (камни, грунт, дерево), иногда — осколками разрывных пуль.
459
Нередки минно-взрывные повреждения лица в виде импрегнации кожи мелкими частицами металла, взрывного вещества, землей. При большом потоке мелких осколков возможно нанесение тяжелых множественных ран, в том числе сочетанных (с повреждением глаз). Они могут сопровождаться контузией, шоком.
Оценивая раны челюстно-лицевой области, в том числе мягких тканей лица, следует отличать истинные дефекты тканей от ложных, возникающих вследствие сокращения мимических мышц, свисания лоскутов.
При изолированных ранениях мягких тканей лица повреждения с истинным дефектом составляли 12,5 %. Клиническое течение определялось наличием сообщения этих ран с полостями рта и носа или их характером — непроникающие ранения, которые протекали более благоприятно и с минимальными осложнениями. Проникающие в полость рта ранения составляли 3,5 % от общего количества изолированных ран мягких тканей лица, причем большинство из них (22 %) приходилось на область щек и лишь 18 % — на ранения других локализаций. У раненых возникали серьезные функциональные расстройства вследствие ранения языка, мягкого неба, глотки. При повреждении языка сохранялось нарушение речи у 2,5 % раненых этой категории после окончательного их излечения. Существенно осложнялось течение раневого процесса вследствие загрязнения таких ран содержимым полости рта. Течение раневого процесса и исход ранения во многом зависят от локализации огнестрельного повреждения.
Боковые зоны лица. Ранения щек составляли 41,2 %. Размеры и характер ран были разнообразными — от точечных до занимающих значительную часть области с образованием дефекта тканей. В случае формирования обширных дефектов щек у пострадавших возникали выраженные функциональные расстройства: затруднялся прием пищи, нарушалась речь. Постоянное истечение слюны и обезображивание лица являлись причинами страданий. Ранения щек нередко сопровождались повреждениями ветвей лицевого и тройничного нервов, паренхимы и протока околоушной слюнной железы. Изолированные повреждения щечной области протекали без выраженных осложнений, если они не сопровождались повреждениями околоушной слюнной железы.
Раны нижних отделов щек очень часто нагнаиваются и по своему течению похожи на таковые поднижнечелюстной области.
Ранения в околоушную область соответственно углу и ветви нижней челюсти составляли 9,6 %. Для них характерно повреждение собственно жевательной мышцы, паренхимы и протока около¬
ушной слюнной железы и ветвей лицевого нерва. Это приводило к развитию внесуставной контрактуры, формированию слюнных свищей и стойкому обезображиванию лица. Раны данной локализации менее устойчивы к инфекции. Способность к регенерации тканей этой области хуже, чем в других участках лица. Обычно на месте глубоких щелевидных расслоений тканей образуются глубокие затеки и карманы.
Средняя и нижняя зоны лица. Ранения губ составляли 4 %. Для таких ранений характерны наличие широко зияющей раны, нарушение герметичности полости рта, истечение слюны, мацерация кожи. Речь и прием пищи затруднены, быстро развивается отек. Если дефекта тканей нет, ранение протекает легко, раны хорошо заживают, с хорошим функциональным и эстетическим эффектом. Осложнения редки. Именно ранения губ и подбородка заканчиваются наиболее благоприятно среди ранений тканей других локализаций. Ранения губ с выраженным дефектом тканей вплоть до отрыва чаще встречались при повреждении челюстей, чем при изолированных ранениях только мягких тканей лица.
Ранения поднижнечелюстной области (1,4 %) почти всегда сопровождались развитием гнойного воспалительного процесса с распространением на соседние анатомические области. Нередко отмечались осложнения, связанные с повреждением лицевых артерии и вены, гортани и глотки, сосудов шеи, поднижнечелюстной слюнной железы.
Одновременные ранения мягких тканей разных отделов лица (29 %) чаще были осколочными. Нередко при этом повреждались глаза (6 %). Особенно тяжело протекали минно-взрывные ранения, когда множественные осколочные ранения щек, губ, подбородка, лба сочетались с ожогами лица, повреждением век, глаз.
При ранении языка нарушается прием пищи, затрудняется речь. Реальна угроза развития асфиксии вследствие увеличения размеров языка из-за выраженного отека и образования в нем гематомы. Удалять инородные тела из языка всегда сложно. Изолированные ранения языка — явление очень редкое. Почти всегда повреждение его сопровождается ранением тканей соседних анатомических областей.
При современных локальных конфликтах огнестрельные раны лица составляют 3,5—5 % от всех ранений. Почти половина раненых получили травму на расстоянии 50 м, остальные — на расстоянии 200 м (24,4 %) и 500 м (14,8 %). Современное оружие в виде высокоскоростных снарядов создает значительные разрушения, в том числе отстрелы тканей. Пострадавших с огнестрельными ранениями (около 62 %) доставляют самолетами [Швырков М. Б. идр., 2001; Швырков М. Б., 2005].
460
Особая тяжесть огнестрельных ранений отличает поражения шеи, при этом повреждаются жизненно важные органы: трахея, гортань, крупные сосуды, позвоночник и спинной мозг. Такие ранения требуют совместной работы специалистов — челюстно-лицевого хирурга, окулиста, оториноларинголога и нейрохирурга,
Считают, что огнестрельные травмы лица всегда инфицированные. Вместе с тем непроникающие ранения изначально могут быть стерильными [Швырков М. Б., 1985]. Раневой процесс в мягких тканях и своем развитии проходит несколько стадий, сменяющих друг друга. В настоящее время его разделяют на 3 фазы [Кузин М. И., 1985]: фазу воспаления (период сосудистых изменений и период очищения раны); фазу регенерации (образование и созревание грануляционой ткани); фазу эпителизации и реорганизации рубца.
Фаза воспаления. В течение 2—5 сут происходит четкая демаркация очага поражения с последующим отторжением погибших тканей вследствие их расплавления. Продолжительность ее зависит от объема повреждения, степени инфицированное™ раны, реактивности организма. В первые 5 сут после повреждения нарастает проницаемость сосудистой стенки, что обусловливает быстрое прогрессирование «травматического» отека. Сначала отделяемое из раны имеет серозный или серозно-геморрагический характер, позже становится серозно-гнойным. С 3— 4-го дня воспалительный процесс становится более интенсивным. Нарастают деструктивные изменения в мышцах, подкожной основе и дерме. Экссудат бывает более обильным. Уже в этот период (на 2—3-й день после ранения) отмечаются признаки 2-й фазы: в дерме, жировой ткани и в мышцах происходит пролиферация эндотелия, появляются сосудистые «почки», обусловливающие в последующем гранулирование краев и дна раны. На фоне постепенного отторжения погибших тканей на 5—6-е сутки с момента ранения появляются клинически определяемые островки грануляций. Завершается очищение раны и стихает воспалительный процесс на 7—9-е сутки [Шапошников Ю. Д., 1985].
По данным М. Б. Швыркова (2001), важную роль в очищении раны играют опсонизация бактерий комплементом, генерирование хемотакси- ческих факторов, адгезия нейтрофильных лейкоцитов к эндотелиальным клеткам, миграция нейтрофильных лейкоцитов через стенку кровеносных сосудов, прикрепление опсонизированных бактерий к нейтрофильным лейкоцитам, фагоцитоз бактерий — разрушение и переваривание их. При заживлении раны фибронектин формирует матрикс для адгезии и миграции клеток. Он является ранним внутриклеточным матриксом, связывает коллаген, является гематрактантом для многих клеток, способствует опсонизации, фаго¬
цитозу и формирует матрицу для коллагена и компонента фибронексуса. Именно эти процессы определяют первую стадию по Швыркову.
Фаза регенерации. По данным М. И. Кузина (1985), морфологически она может быть зафиксирована на 2—3-и сутки, а клинически — с 5— 6-го дня после ранения, когда отмечается обильный рост богатой сосудами грануляционной ткани, заполняющей раневой дефект. К 7—9-м суткам заканчивается формирование грануляционной ткани, а начинающийся по периферии фиброз приводит к стягиванию краев раны — ее контракции. К концу 2-й недели регенеративные процессы в ране близки к завершению. Края ее еще больше сближаются. Раневая поверхность выполняется рубцующейся грануляционной тканью. В ранах лица, по М. Б. Швыркову (2001), на 3—5-й день после ранения начинается 2-я фаза. Она характеризуется взаимосвязанными процессами: пролиферацией фибробластов, образованием соединительного матрикса, прорастанием и увеличением количества сосудов, а также эпи- телизацией кожи лица или слизистых оболочек рта. При первичном заживлении раны эти процессы продолжаются в течение 5—15 дней с момента ранения. Заживление раны вторичным натяжением и контракция отличаются более длительной реорганизацией тканевых структур. Таким образом, процессы регенерации в заживлении ран тела и лица идентичны.
Фаза эпителизации и реорганизации рубца наступает на 12—30-е сутки. По мере увеличения количества коллагеновых волокон грануляционная ткань становится более плотной. Уменьшается количество сосудов, они запустевают. Параллельно с созреванием грануляционной ткани и организацией рубца идет эпителизация раны с ее краев. Эпителий нарастает на поверхность грануляций с небольшой скоростью — 1 мм за 7— 10 дней по периметру раны. Это значит, что рана больших размеров не может закрыться только путем эпителизации или заживление ее будет протекать многие месяцы.
Считается, что раны лица эпителизируются раньше, чем в других частях тела человека. Эпителизация раны начинается уже через 12 ч после ранения. Число эпителиальных клеток, участвующих в этом процессе, максимально увеличивается. Процесс реэпителизации в глубине ран (особенно открытых) идет значительно активнее, чем на их поверхности. На 2—3-й неделе происходят формирование и ремоделирование рубца.
В заживлении раны большое значение имеет феномен раневой контракции (констрик- ции). Считают, что заживление инфицированной раны на 90 % происходит за счет контракции и только на 10 % — за счет заполнения дефекта грануляционной тканью.
461
Контракция раны начиниется с 4—5-х суток после ранения и клинически наиболее ярко проявляется в конце 2-й — начале 3-й фазы заживления. Отмечается выраженное уменьшение размеров раны вследствие равномерного ее сужения миофибробластами. К 19—22-му дню раневой дефект закрывается и полностью эпителизиру- ется.
Различия в заживлении огнестрельной раны по сравнению с неогнестрельной предопределены высокой кинетической энергией ранящего снаряда, сложностью формы раневого канала, высокой степенью микробного загрязнения, обширностью зоны поражения, включающей и зону молекулярного сотрясения. В связи с этим заживление ее протекает по одному из самых неблагоприятных вариантов типовой схемы раневого процесса. Выражены травматический отек и воспалительная реакция вследствие наличия большого количества мертвых тканей и инородных тел, значительного микробного загрязнения раны. Задерживаются процессы формирования грануляций и очищения раны. Возможны формирование абсцесса и флегмоны, развитие гнилостной инфекции, раневого истощения и сепсиса [Давыдовский И. В., 1951]. Не исключено нарушение эпителизации раны вследствие раннего склероза грануляций.
Таким образом, для огнестрельной раны при естественном ее течении типично заживление вторичным натяжением, которое затягивается на более длительный срок, чем при механической травме, в силу приведенных обстоятельств. При своевременной и радикальной первичной хирургической обработке (ПХО) заживление небольших по размерам ран протекает вторичным натяжением без существенных отклонений от обычной схемы.
Течение процесса в ранах лица своеобразно и отличается от такового ран других локализаций, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями тканей этой области. В некоторых отделах лица ткани обладают более высокими регенеративными свойствами (верхняя и нижняя губы, крылья носа, веки) и заживают более благополучно. Граница между живыми и мертвыми тканями четко определяется к 5—6-му дню вследствие образования грануляционного вала. Уже в первые часы после травмы в ране резко выражены местные реактивные явления. Особенно проявляется отек в области век, губ, спинки носа, языка. Деформация травмированных тканей усиливается также в результате внутритканевого кровоизлияния. При эффективном лечении указанные явления исчезают. В период гранулирования ран в достаточно ранние сроки (8—12-й день после ранения) уже возможно проведение хирургического вмешательства для закрытия раны или уменьшения ее поверхности.
Дифференциальную диагностику проводят с сочетанными повреждениями мягких и костных тканей лица.
Лечение ран лица начинают с первичной хирургической обработки мягких тканей. Кожу обрабатывают теплой стерильной водой с мылом так, чтобы жидкость не попала в глубь раны, а затем бензином и этиловым спиртом.
При оказании первой помощи на имеющуюся рану мягких тканей накладывают ватно-марлевую давящую повязку, используя индивидуальный перевязочный пакет. Специализированная помощь предполагает проведение ПХО. В зависимости от сроков ее проведения различают раннюю (до 24 ч с момента ранения), отсроченную (до 48 ч) и позднюю (после 48 ч) ПХО. Это хирургическое вмешательство позволяет создать оптимальные условия для заживления раны. Перед операцией кожу вокруг раны следует обработать теплой стерильной водой с мылом (следить, чтобы жидкость не попала в глубь раны), антисептическим раствором, способным удалить грязь, засохшую кровь (для этого чаще всего применяют бензин с йодом), затем протереть спиртом. Вокруг раны сбривают волосяной покров, промывают ее струей раствора антисептика, что позволяет частично удалить мелкие инородные тела, и приступают к хирургической обработке.
Под общим или местным обезболиванием проводят ревизию имеющихся раневых каналов, при необходимости частично рассекают их, удаляют инородные тела. Не следует удалять их через поврежденные ткани глубоких анатомических областей без должного обследования и точного установления области их залегания. Экономно отсекают нежизнеспособные ткани (ориентир — кровоточивость в зоне жизнеспособных тканей).
При необходимости допустима пластика местными тканями для закрытия небольших дефектов. В случае проникающего в полость рта ранения следует тщательно ушить слизистую оболочку, изолировав раны ото рта. Проводят тщательную остановку кровотечения.
Глухие швы (ранние первичные) накладывают в области верхнего и нижнего век, крыльев носа, ушной раковины, верхней и нижней губ. Это возможно после ранней и отсроченной ПХО. После поздней ПХО их накладывают редко и строго индивидуально. Иногда можно накладывать первичные отсроченные швы.
На других участках лица на рану накладывают тампон или сближающие (в том числе пластиночные) швы.
При ушивании раны на лице сначала наглухо сшивают слизистую оболочку, затем мышцы, кожу. В случае ранения губ порядок иной:
462
Рис. 13.43. Виды швов.
1 — первичные; 2 — пластиночные; 3 — обшивание краев сквозной раны.
сначала сшивают мышцы, затем накладывают шов на границе кожи и красной каймы, зашивают кожу и только потом слизистую оболочку губы.
Если дефект мягких тканей обширный и рана проникает в полость рта, сшивают кожу со слизистой оболочкой рта, что создает более благоприятные условия для последующего пластического закрытия дефекта (рис. 13.43). Первичный шов может быть ранним, если наложен сразу после хирургической обработки, и отсроченным, если он наложен на 4—5-е сутки после оперативного вмешательства в ране (до появления в ней клинически определяемых грануляций).
При ранении языка обследуют раневые карманы, удаляют инородные тела, иссекают погибшие ткани, останавливают кровотечение, накладывают редкие швы на рану в продольном направлении языка. Рану дренируют резиновым выпускником.
При обработке раны на шее необходимо предварительно наложить шелковую лигатуру (провизорную) на крупные артерии и вены для их быстрой перевязки при возникновении кровотечения из них во время операции, а также для профилактики воздушной эмболии. В случае сквозного ранения шеи без повреждения крупных сосудов и гортани возможна рыхлая тампонада раневого канала марлевой турундой с антисептиком, а затем с мазью Вишневского со сменой их через 2— 3 сут.
Иногда рану подвергают повторной обработке по поводу возникших в ней осложнений, в основном воспалительного характера, вследствие неблагоприятного течения раневого процесса, несмотря на проведенную ПХО.
I Вторичная хирургическая обработка — это повторная хирургическая обработка раны, ранее подвергшейся ПХО.
После этого вмешательства глухие швы на рану никогда не накладывают. Края раны можно сблизить пластиночными швами, а на рану наложить мазевую повязку. В дальнейшем, после купирования острых воспалительных явлений в ране, возможно наложение вторичного раннего (7—14-е сутки после вмешательства) или вторичного позднего (15—30-е сутки) шва.
Пластиночные швы выполняют несколько функций: сближают края раны, удерживают мягкотканные лоскуты в нужном положении, разгружают ранее наложенный глухой шов с натяжением тканей, могут выполнять роль глухого шва на гранулирующую рану. Техника его наложения: длинной кривой иглой проводят тонкую проволоку под дном раны, отступив от краев ее на 2 см. На каждый конец проволоки надевают марлевую и резиновую прокладки, металлическую пластинку и по 2—3 дробинки. Для пластиночного шва можно использовать резиновые пробки от флаконов с антибиотиками.
В период Великой Отечественной войны при изолированных ранениях мягких тканей лица полное выздоровление наступало у 95,5 %, частичная утрата работоспособности — у 4%, прочие исходы, в том числе летальные — у 0,5 % раненых.
13.2.2. Огнестрельные повреждения костей лицевого черепа
Огнестрельные повреждения костей лицевого черепа во время Великой Отечественной войны наблюдали у 59,8 % раненых, т. е. в 1,5 раза чаще, чем изолированные ранения мягких тканей лица. В период афганской войны огнестрельные повреждения костей лица составили 62,2 %.
Огнестрельные переломы по сравнению с неогнестрельными имеют ряд особенностей. Они всегда открытые, так как сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей; возникают в месте соприкосновения ранящего снаряда с костью. Одновременно возможны отраженные переломы. Такие переломы чаще бывают оскольчатыми, нередко с дефектом костной ткани и, как исключение, линейными (рис. 13.44).
При большинстве огнестрельных переломов отмечается более тяжелое течение процесса, чем при неогнестрельных. Клиническая картина их определяется многими факторами и быстро изменяется в зависимости от сроков, прошедших с момента ранения. Смещение отломков обуслов-
463
Рис. 13.45. Огнестрельные ранения и ожог лица.
а — огнестрельное ранение средней и нижней третей лица и ожог головы; б — огнестрельное ранение средней трети лица и ожог головы.
Рис. 13.44. Огнестрельные ранения костей лица.
а — нижней челюсти; б — верхней; в — нижней и верхней
челюстей.
лено тягой прикрепленных к ним мышц, массой отломка, направлением полета ранящего снаряда, качеством и характером наложенной повязки. Определенное влияние оказывает способ транспортировки пострадавшего. Современные виды огнестрельного оружия усложняют клинические проявления повреждений лица, особенно если огнестрельные повреждения мягких и костных тканей сочетаются с ожогом лица (рис. 13.45).
Огнестрельные переломы нижней челюсти. Принята классификация повреждений нижней челюсти Кабакова (1951). Переломы всегда сопровождаются повреждением нижнего альвеолярного нерва, проходящего в толще кости, а также других нервов, прилежащих к ней. Осколки нижней челюсти, образовавшиеся при одностороннем переломе, могут повреждать противоположную сторону ее, выполняя роль вторично ранящих снарядов. При огнестрельном ранении нижней челюсти могут одновременно возникнуть линейный, оскольчатый и дырчатый переломы. Подобное сочетание встречается при переломах других костей. В период Великой Отечественной войны при огнестрельных ранениях в нижнюю челюсть около 30 % раненых теряли сознание, шок отмечали у 0,7 % раненых. В период боевых действий в Афганистане эти показатели отличались от приведенных и составляли 33,7 и 6,3 % соответственно. Сотрясение головного мозга отмечено у 19,6 %, его ушиб — у 5,2 % раненных в нижнюю челюсть. Огнестрельные переломы нижней челюсти в период Афганской войны составляли 37,8 % от всех повреждений костей лицевого черепа. Эти переломы представляют опасность для жизни пострадавшего, особенно в случае потери сознания, так как нередко сопровождаются нарушением функции дыхания вплоть до асфиксии. Тяжесть огнестрельного перелома нижней челюсти зависит от вида ранящего оружия, локализации и характера перелома, степени разрушений прилежащих к кости мягких тканей и рядом расположенных органов, от наличия или отсутствия сообщения костной раны с полостью рта; от времени, прошедшего с момента ранения, своевременности и эффективности оказанной помощи, общего состояния раненого и др.
В период Великой Отечественной войны наиболее часто повреждались несколько отделов нижней челюсти одновременно (52,3 %), угол и ветвь ее (26,4 %), реже —зубы (7,3 %), альвеолярная часть (3,5 %), боковой отдел тела (1,7 %), подбородочный отдел (1,3 %) (см. рис. 13.44, а). Тотальное разрушение тела челюсти отмечено у 0,3 % раненых (см. рис. 13.44, в).
В период войны в Афганистане одновременное повреждение нескольких участков нижней челюсти наблюдали у 38,5 % раненых. Одиночные переломы чаще локализовались в области
тела (30,3 %), угла (10,7 %), ветви (11,8 %) челюсти. У 54,6 % раненых огнестрельные переломы нижней челюсти сопровождались значительным дефектом или полным отстрелом ее.
В большинстве случаев огнестрельные переломы нижней челюсти сообщаются с полостью рта. Только некоторые огнестрельные ранения области ветви и основания тела нижней челюсти не проникают в полость рта. Менее благоприятно протекают переломы, расположенные дальше от средней линии. Основным видом огнестрельных переломов нижней челюсти являются многооскольчатые с различными по протяженности дефектами кости; крайне редко бывают линейные, краевые, дырчатые и др. Указанные разновидности переломов могут сочетаться между собой. При огнестрельном переломе нижней челюсти нарушаются функция дыхания, жевание, глотание, речь.
Чаще наблюдались сквозные (44,7 %), слепые (38,9 %), реже — касательные ранения нижней челюсти. В период боевых действий в Афганистане соотношение иное: сквозные ранения составляли 50,6 %, касательные — 20,7 %, слепые—17,7 % [Швырков М. Б., 2001]. Сквозные ранения формировались преимущественно пулями, реже — осколками. Входное отверстие может располагаться в области носогубной складки, щеки, под скуловой костью, в околоушно-жевательной, поднижнечелюстной областях, реже — на шее, выходное — позади сосцевидного отростка и поднижнечелюстной области или на задней поверхности шеи. Если входное отверстие огнестрельной раны локализуется в позадичелюстной или поднижнечелюстной области, то выходное — в передних отделах нижней челюсти. Оно может быть в виде обширной рваной раны нижней или верхней губы, щек с дефектом мягких тканей и тела челюсти.
Размер выходного отверстия раны во многом определяется степенью разрушения кости образовавшимися вторично ранящими снарядами (осколки кости, зубов). При высокой кинетической энергии ранящего снаряда оно может превышать входное во много раз. Протяженность раневых каналов была различной — от 4 до 17 см и более. При сквозном ранении возможно одновременное повреждение дна полости рта, языка, мягкого неба, глотки, тканей шеи, крупных кровеносных сосудов. Язык может оказаться рассеченным на несколько фрагментов, что сопровождается выраженным отеком его. Увеличенный в объеме язык может обтурировать ротоглотку и вызвать асфиксию. Наиболее опасны сквозные ранения ветви нижней челюсти: они сопровождаются повреждением жевательных мышц, околоушной слюнной железы и ветвей лицевого нерва, а также крупных сосудов, в том числе сонной артерии. В подобных случаях существует
465
опасность возникновения выраженного артериального кровотечения через несколько суток после ранения вследствие коррозии стенки сонной артерии (ушиб сосуда ранящим снарядом, давление костных осколков на стенку сосуда).
Слепые ранения нижней челюсти формировались осколками, реже — пулями. Ранящий снаряд никогда не застревает в толще кости, а располагается снаружи или кнутри от тела челюсти. Одиночные встречались чаще, чем множественные. При одиночных ранениях раны были небольших размеров, а дефект тканей диаметром до 57 см. При небольшом размере входного отверстия может быть многооскольчатый перелом нижней челюсти. При множественных ранениях наблюдались более обширные разрывы тканей. Слепые ранения иногда сопровождались ампутацией мягких тканей, формированием лоскутных ран. Нередки были ранения дна полости рта, языка.
Одиночные ранения встречались чаще, чем множественные. Редко возможен отраженный перелом при слепом огнестрельном ранении нижней челюсти, т. е. на некотором удалении от места соприкосновения снаряда с челюстью. Половину слепых ранений нижней челюсти составляют минно-взрывные ранения. Они являются тяжелыми. При этих ранениях на фоне ожогов I—II степени могут быть множественные мелкие, относительно значительные и глубокие раны кожи лица и шеи. Наряду с этим вследствие мин- но-взрьшного ранения возможно образование обширных ран вплоть до формирования больших дефектов мягких тканей и кости, особенно в области носа, губ, подбородка. Возможны ранения тканей дна полости рта и языка, околоушно-жевательной области с повреждением ветви лицевого нерва. Это сопровождается парезом мимической мускулатуры.
При обследовании раненого большое значение имеет зондирование раневого канала с целью обнаружения инородного тела. Следует учитывать возможность девиации раневого канала вследствие «рыскания» снаряда в тканях при изменении положения головы раненого в пространстве в момент обследования.
Имеет диагностическую ценность симптом нагрузки. Окклюзия может быть изменена, иногда значительно. Чаще отмечается выраженная деформация зубной дуги. В ткани преддверия рта, подъязычной области, мягкого неба, боковой стенки глотки возможно кровоизлияние, в том числе даже при непроникающем в полость рта ранении. Язык может быть отечным, содержать вторично ранящие снаряды, вследствие отека стать причиной асфиксии.
Спустя 2—3 сут отек увеличивается, появляется невыраженная инфильтрация тканей вокруг раны. В случае благоприятного течения раневого
процесса к концу 4-х суток воспалительные явления в ране уменьшаются, что является предпосылкой для их исчезновения. В этих условиях возможен неосложненный сепаративный процесс в ране. При неблагоприятном течении раневого процесса на 2—3-и сутки ткани раневого канала некротизируются. Вокруг раны формируется выраженный воспалительный инфильтрат; появляются признаки гнойного воспаления. Самочувствие раненого ухудшается, усиливается боль в ране. Просвет раневого канала суживается, что ухудшает условия для оттока воспалительного экссудата. Если ранее были наложены швы на слизистую оболочку рта, то возможно их прорезывание. Края раны некротичные, с серым оттенком. Появляется неприятный запах из раны. В ране нередко видны края отломков нижней челюсти серого цвета. Через 3—4 нед такая рана самостоятельно очищается от погибших тканей и покрывается грануляциями. Отсутствие грануляций на краях отломков является признаком их некроза. Формируются свищи с гнойным отделяемым. Если была проведена радикальная ПХО с наложением глухих швов (по показаниям), то возможно неосложненное течение раневого процесса с заживлением раны первичным натяжением. При неблагоприятном течении послеоперационного периода ткани раны инфильт- руются, швы прорезаются, края раны расходятся. В дальнейшем течение раневого процесса будет мало отличаться от приведенного ранее.
Касательные ранения нижней челюсти возникают при скользящем ударе пули или осколка по кости либо вследствие воздействия «бокового удара» без соприкосновения ранящего снаряда с костью. В таких случаях возможно возникновение в кости многочисленных трещин, большого количества мелких и крупных осколков, заключенных в мягкотканном футляре из надкостницы и сухожилия прикрепляющихся мышц. Могут возникать дефекты костной ткани. Рана мягких тканей нередко напоминает резаную, по размерам бывает значительной. Эти ранения чаще наносились осколками, реже — пулями, были преимущественно одиночными.
Иногда переломы нижней челюсти, возникшие вследствие касательного ранения ее, сопровождаются образованием небольших костных дефектов не во всю толщину и высоту тела челюсти, а только с ее наружной стороны. Таким образом, отламывается компактный слой челюсти вместе с губчатым веществом. Это чаще наблюдается при пулевых ранениях. В случае прохождения ранящего снаряда в переднезаднем направлении (в сагиттальной плоскости) раневые отверстия располагаются на боковой поверхности лица. Возможно повреждение ветви нижней челюсти или бокового отдела тела, угла ее. При ранении в боковом направлении (фронтальная
466
плоскость) не исключено сквозное ранение дна полости рта, шеи с образованием лакутных ран с дефектом губ и подбородка. Одиночные переломы при касательных ранениях нижней челюсти чаще локализуются в области бокового отдела тела челюсти и угла, иногда —в области тела и ветви ее. Величина наружной раны не всегда коррелирует с выявляемыми костными разрушениями. При касательных ранениях возможны отрывы значительных участков нижней челюсти.
Для диагностики огнестрельных переломов нижней челюсти используют общепринятые клинические приемы, учитывают жалобы, анамнез, производят осмотр, пальпацию, зондирование раневого канала, оценивают окклюзию, а также применяют дополнительные методы исследования. Среди последних ведущим является рентгенологическое. Рентгенограммы делают в нескольких проекциях для уточнения характера перелома, его локализации, наличия инородных тел и костных осколков, величины костного дефекта. Нередко проводят вульнерографию, т. е. предварительно в раневой канал вводят рентгеноконтрастное вещество.
Огнестрельные переломы альвеолярной части нижней челюсти и зубов встречаются редко. Чаще они локализуются в области переднего отдела альвеолярной части нижней челюсти, как правило, сочетаются с переломами и вывихами зубов. Переломы чаще открытые, фрагменты подвижные. Может происходить отстрел альвеолярной части и смещение ее со сломанными зубами внутрь рта, при этом осколки внедряются в подъязычную область и язык. Повреждение альвеолярной части нижней челюсти часто сочетается с повреждением подбородка, нижней губы.
Переломы зубов могут локализоваться в области коронки или корня, а также быть множественными. По характеру различают поперечные, продольные и закрытые. Всегда их повреждение нарушает окклюзию. Часто поврежденные зубы, их осколки становятся вторично ранящими снарядами.
Характерны резкие боли вследствие повреждения пульпы зубов.
При переломе альвеолярной части нижней челюсти, зубов в обстановке оборонительных боев на МПП стоматолог удаляет корни сломанных зубов, проводит экстирпацию пульпы из канала, транспортную иммобилизацию. Эти же действия могут быть осуществлены в омедБ дивизии (ОМО), если они не проведены в МПП. Повреждения альвеолярной части нижней челюсти встречаются редко, поэтому статистики отдельно от аналогичной травмы верхней челюсти нет (см. Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти и зубов).
Клиническая картина огнестрельного перелома нижней челюсти меняется в зависимости от
сроков, прошедших с момента ранения. Непосредственно после ранения вид раненого характерный: рот полуоткрыт и из него вытекают слюна и кровь. Имеется рана околочелюстных мягких тканей (свисающие кожно-мышечные лоскуты) (см. рис. 13.44, а). Могут быть признаки нарушения проходимости дыхательных путей. Через несколько часов после ранения мягкие ткани оказываются пропитанными излившейся кровью, нарастает их отек.
Первую помощь раненым с огнестрельными переломами нижней челюсти оказывают на поле боя. Проводят иммобилизацию отломков с помощью круговой бинтовой повязки. Ее следует наложить так, чтобы она дополнительно не смещала отломки и не способствовала ухудшению проходимости верхних дыхательных путей. В МПБ и МПП омедБ проводится лишь транспортная иммобилизация отломков. ПХО раненых с огнестрельными переломами нижней челюсти осуществляют в специализированных госпиталях госпитальной базы фронта. ВПХГ (голова, шея, позвоночник), где раненые получают специализированную помощь в полном объеме, в том числе им обеспечивают постоянную иммобилизацию отломков. Следует соблюдать определенную последовательность проводимых мероприятий. Суть санитарно-гигиенической обработки кожного покрова и раны изложена в разделе «Огнестрельные ранения мягких тканей лица». На операционном столе после проведения обезболивания из раны удаляют свободно лежащие осколки костной ткани, инородные тела. Крупные костные осколки, имеющие хорошую связь с мягкими тканями, сохраняют. Острые костные выступы экономно сглаживают (скусывают). Удаляют корни зубов, находящихся на концах отломков. Затем проводят ПХО мягких тканей, окружающих костные отломки. После этого отломки репонируют и осуществляют эффективную лечебную иммобилизацию одним из показанных в данной клинической ситуации методов. Обрабатывают слизистую оболочку рта и ушивают ее, изолируя костную рану от полости рта. Это имеет важное значение для профилактики в ране осложнений воспалительного характера. Накладывают сближающие швы, реже глухие. Рану обязательно дренируют.
С учетом особенностей современного огнестрельного оружия некоторые положения изложенной концепции, по данным литературы, должны быть пересмотрены. Известно, что крупные осколки, связанные с мягкими тканями, часто подвергаются некрозу. Связано это, видимо, с разрушением внутрикостной канальцевой системы в костном отломке: происходят истечение плазмоподобной жидкости, обеспечивающей питание остеоцитов, развитие гипоксии и гибель костных клеток. Кроме того, нарушается микро¬
467
циркуляция в питающих мягкотканных мостиках и самих костных осколках. Превращаясь в секвестры, они поддерживают острое гнойное воспаление в ране, причиной которого может быть также некроз костной ткани на концах отломков нижней челюсти.
Представляется более рациональным не скусывать костные выступы, а отпиливать концы отломков в зоне предполагаемого вторичного некроза. Это позволяет обнажить жизнеспособные ткани, содержащие гранулы белков — регуляторов остеогенеза и дееспособные остеокласты, перициты. Все это создает предпосылки для полноценного репаративного остеогенеза.
Итак, следует соблюдать определенную последовательность при проведении радикальной хирургической обработки огнестрельной раны (по М. Б. Швыркову, 2001).
Первый этап: удаление из раны всех костных осколков и осколков зубов; удаление корней зубов; рассечение слепых мягкотканных карманов с их ревизией; отпиливание концов отломков до возникновения активного капиллярного кровотечения.
Второй этап — иссечение мягких тканей. Третий этап — иммобилизация отломков челюсти наиболее показанным в данной клинической ситуации способом.
Четвертый этап — зашивание раны: наложение редких швов на рану языка; глухих швов на ткани подъязычной области; преддверия рта; красную кайму губ, мышцы, подкожную основу, кожу (по показаниям). Рану обязательно дренируют.
По опыту Великой Отечественной войны при огнестрельных переломах нижней челюсти выздоровление отмечено у 98,7 % раненых, восстановление функции —у 73%. Летальный исход наступил у 1,3 % раненых.
При современных локальных военных конфликтах благодаря экстренной эвакуации, отсутствия ряда этапов ее и ранней хирургической обработке ран воспалительные осложнения в виде флегмон встречаются редко, составляя 0,01 %. Вместе с тем раны, нанесенные высокоскоростным оружием, как правило, обширные и тяжелые. Наиболее тяжело происходит заживление ран, инфицированных синегнойной палочкой [Швырков М. Б., 2001].
Огнестрельные переломы верхней челюсти. В Великую Отечественную войну огнестрельные переломы верхней челюсти составляли 23,9 % от всех повреждений костей лицевого черепа, в локальных военных конфликтах — 25,8 %. Чаще повреждались альвеолярный отросток и зубы (35,7 %), тело верхней челюсти и верхнечелюстная пазуха (30,3 %), реже — тело челюсти и неб¬
ный отросток (2 %), твердое небо (0,5 %); полное разрушение верхней челюсти отмечено у 0,2 % раненых, множественные повреждения верхней челюсти —у 31,3 % раненных в эту область. Преобладали осколочные ранения (60,1 %) над пулевыми (39,1 %). Переломы верхней челюсти с дефектом костной ткани в период Великой Отечественной войны составляли 13,7 %. Классификация Г. И. Вильга (1915) была усовершенствована во время Великой Отечественной войны [Энтин Д. А., Кабаков Б. Д., 1940, 1950]. В локальных военных конфликтах переломы верхней челюсти составляли 32,7 %.
Наиболее тяжелыми ранениями в современных локальных конфликтах являются травмы, нанесенные с близкого расстояния. Так, 11,8 % составляют ранения с расстояния 50 м, 17,5 % — 100 м, 49,3 % —с расстояния от 200 до 500 м. Таким образом, число ранений увеличивается соответственно увеличению расстояния. Наблюдается равное количество односторонних и двусторонних ранений верхней челюсти. Осложнения при огнестрельных ранениях верхней челюсти встречаются чаще, чем при таких же ранениях нижней челюсти. Кроме того, при огнестрельных ранениях верхней челюсти часто наблюдают ушибы головного мозга.
При огнестрельном переломе верхней челюсти наступает ряд функциональных расстройств, выраженность которых зависит от характера костных разрушений, локализации раны, направления раневого канала. Чаще всего нарушаются дыхание, речь, прием пищи (невозможность пережевывания, удержания во рту и глотания пищи) (см. рис. 13.44, б). Имеет значение степень анатомических разрушений челюсти и прилежащих тканей, вид и размер ранящего снаряда, направление раневого канала и локализация раны. При повреждении черепных нервов возможны дополнительные расстройства, обусловленные повреждением соответствующего нервного ствола [нарушение слуха, зрения, координации движений, паралич (парез) мимических мышц и др.].
На характер тяжести ранения и проявление раневого процесса оказывают влияние сообщение костной раны с полостью рта или придаточными пазухами носа, направление раневого канала. Проникающие ранения составляли 12,1 %, непроникающие — 27,9 %. Преобладали сквозные ранения верхней челюсти (51—88 %) над слепыми и касательными.
Огнестрельные переломы альвеолярного отростка верхней челюсти и зубов. Изолированные огнестрельные повреждения альвеолярного отростка и зубов наблюдались в 7,8 % случаев по отношению ко всем переломам челюстей. Такие ранения в области верхней челюсти встречались в 5 раз чаще, чем в области нижней, так как поверхность альвеолярных отростков верхней че¬
468
люсти значительно больше поверхности альвеолярной части нижней челюсти. Кроме того, альвеолярный отросток верхней челюсти более высокий и четко отграничен от тела, чаще всего перекрывает альвеолярную часть нижней челюсти, как бы защищая его. Имеет значение анатомическое строение альвеолярной части нижней челюсти: она довольно низкая и незаметно переходит в тело, особенно в боковом отделе.
Огнестрельные ранения переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти встречались в 2,5 раза чаще, чем ранения переднего отдела альвеолярной части нижней челюсти. Преобладали осколочные ранения, преимущественно от мин и гранат. Чаще наблюдались сквозные (44,4 %), слепые (34,6 %), реже — касательные (13 %) ранения. Односторонние переломы превалировали (в 2 раза) над двусторонними. Переломы были полными и неполными. При полных переломах линия перелома проходила через всю толщу кости за верхушками корней зубов, при неполных — через всю толщу кости на уровне корней зубов или только через наружную стенку отростка. Чаще линия перелома была полуовальная или в виде ломаной кривой, состоящей из вертикальных и горизонтальных отрезков. Оскольчатые переломы отмечались в 2 раза чаще линейных, в 14 % случаев сопровождались формированием дефектов кости.
Раздробление боковых отделов альвеолярных отростков всегда сопровождалось повреждением дна верхнечелюстной пазухи. Огнестрельные переломы зубов принято делить на неполные (без вскрытия пульпы зуба) и полные (со вскрытием пульпы). Последние делят на открытые (перелом коронки зуба) и закрытые (перелом корня). По характеру линии перелома они могут быть поперечными, продольными, косыми. Переломы зубов нередко сопровождаются их вывихом.
При переломах альвеолярного отростка и зубов наблюдаются нарушения пережевывания пищи, речи, иногда — глотания. Тяжесть повреждения определяется обязательными одновременными ранениями мягких тканей (губы, щеки), видом ранящего снаряда и его кинетической энергией, направлением раневого канала и положением пострадавшего в момент ранения. Тяжесть ранения во многом зависит от степени поражения соседних органов и тканей, в том числе вторичными ранящими снарядами — осколками зубов и костей.
При огнестрельных ранениях альвеолярного отростка верхней челюсти часто происходят переломы зубов со вскрытием пульпарной полости и без него. По локализации выделяют поперечные, продольные и закрытые переломы (переломы коронки, корня зуба). Переломы зубов сочетаются преимущественно с их вывихом, при этом нарушается окклюзия.
Осколки зубов, внедряясь в толщу языка и тканей дна полости рта, в первые дни существенно не изменяют клинической картины. Через несколько суток они могут явиться причиной тяжелой гнилостной флегмоны языка, дна полости рта и других анатомических областей.
При ранении альвеолярного отростка образуется большое количество вторично ранящих снарядов. Последние могут разрушать небные отростки и альвеолярный отросток с противоположной стороны, тело верхней челюсти, поражать мягкие ткани щечной области. Если раневой канал локализуется ниже подглазничного края, существует вероятность повреждения верхнечелюстной пазухи и носа, жевательных и мимических мышц, глотки, контузии глазных яблок, нарушения слуха.
В первые часы после ранения характерно кровотечение из губ, щек, носа, рта. Изо рта может вытекать смешанная с кровью слюна; раненые испытывают резкую боль вследствие повреждения пульпы зубов. Боль при переломах зубов может быть более мучительной, чем при повреждении альвеолярного отростка. Через 2—3 сут появляется гнилостный запах изо рта, на раневых поверхностях — некроз тканей. Нередко жидкая пища попадает в нос при вскрытии дна верхнечелюстной пазухи. Раненые не могут пережевывать пищу, попытка сомкнуть зубы сопровождается болью. Объективно можно отметить нарушение формы альвеолярного отростка и положения зубов, их подвижность, нарушение окклюзии. Сломанный альвеолярный отросток верхней челюсти может быть подвижным в различных направлениях. При полном отстреле определяются обнаженная костная рана, неровные разрывы слизистой оболочки. Поврежденные зубы могут быть подвижными, болезненными при перкуссии, иногда видны обнаженные участки пульпы. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз.
М. Б. Швырков (2001) отмечает следующие особенности огнестрельных ранений верхней челюсти:
❖ ранение тонкостенного тела верхней челюсти сопровождается минимальными разрушениями. Возникающие костные дефекты по размерам обычно равны ранящему снаряду или незначительно превосходят его;
❖ ранение альвеолярного отростка сопровождается значительными разрушениями не только верхней челюсти, но и рядом расположенных других костей и мягких тканей. Осколки альвеолярного отростка и зубы выполняют роль вторично ранящих снарядов;
469
❖ если временная пульсирующая полость возникает в верхнечелюстной пазухе, происходит внутритканевый взрыв с полным разрушением верхней челюсти. Эти ранения чаще всего несовместимы с жизнью.
Сквозные ранения составляли 76,2 %. Они чаще наносились пулями, реже — осколками. Сквозные поперечные ранения (во фронтальной плоскости), проходящие через центр верхнечелюстных пазух (дырчатые переломы верхней челюсти), относят к числу повреждений, которые редко сопровождаются тяжелым состоянием раненых. Общее удовлетворительное состояние раненых не исключает серьезных изменений в кости и окружающих мягких тканях. В случае отклонения раневого канала от центральной оси несколько вверх (к глазнице), вниз (к альвеолярному отростку), кзади (к бугру верхней челюсти) тяжесть ранения значительно возрастает. Это связано с повреждением соответствующих анатомических образований, лежащих на пути пули (глазное яблоко, твердое небо, нос, крупные сосуды и др.).
При прохождении раневого канала больше кпереди от геометрического центра верхней челюсти повреждаются глубокие части носа, а также его наружные отделы вместе с мягкими тканями лица и верхней губы. Возможен отрыв наружной части носа. При низком расположении раневого канала (ближе к дну верхнечелюстной пазухи) ранение сопровождается разрушением тканей твердого неба, формированием дефекта в области небного отростка, значительным смещением образовавшихся отломков. Нередко возникает угроза асфиксии вследствие смещения отломков или свисания лоскутов мягких тканей; возможно ограничение подвижности нижней челюсти.
Сквозные ранения в сагиттальной плоскости с раневым каналом строго по средней линии, как правило, смертельны. При отклонении раневого канала от средней линии тяжесть ранения зависит от того, какие анатомические образования повреждаются по пути прохождения ранящего снаряда. Возможны ранения задней стенки глотки, миндалин, позвонков, внутренней челюстной и позвоночной артерий. Эти повреждения могут оказаться смертельными вследствие возможных осложнений (вторичное кровотечение, аспирационная асфиксия, флегмона глубоких локализаций, сепсис).
При сквозном ранении верхней челюсти в области грушевидного отверстия всегда значительно разрушается кость с формированием большого количества мелких осколков, выбрасываемых из раны. В таких случаях формируется обширный дефект тканей, приводящий к стойкому обезображиванию лица. Величина выходного отверстия зависит от скорости полета ранящего снаряда и толщины участка верхней челюсти, с ко¬
торым он соприкоснулся. Это обусловливает мощность потока вторично ранящих снарядов. Размеры выходного отверстия могут превышать таковые входного в несколько десятков раз. В случае ранения области сосцевидного отростка височной кости или околоушной области может быть разрушен ствол лицевого нерва или его периферические ветви.
При косых сквозных ранениях входное и выходное отверстия располагаются на разном уровне, поэтому с одной стороны верхняя челюсть повреждается меньше, с другой — значительно больше. На одной стороне возможны незначительные разрушения в виде дырчатого дефекта, на другой — оскольчатый перелом со смещением отломков или обширный изъян тканей. Раневые каналы могут располагаться на различных уровнях верхней челюсти и иметь различный угол наклона к горизонтальной плоскости. От этого во многом зависят возникающие повреждения в тканях различного анатомического строения. Так, на одной стороне может быть ранение тела верхней челюсти, на другой — твердого неба, альвеолярного отростка, языка, даже дна полости рта. В случае смещения раневого канала кзади тяжесть повреждения возрастает. Одно- и двусторонние переломы верхней челюсти (сквозные) сопровождаются разрушением стенок пазухи, ранением глазных яблок. Для односторонних сквозных ранений верхней челюсти характерны большое разрушение мягких тканей и кости и смещение разрушенной половины челюсти.
Наиболее тяжело протекают сквозные мелкооскольчатые переломы с разрушением подглазничной области: нос или разрушен, или резко западает, верхняя челюсть свисает, значительно подвижна во всех направлениях. Такие ранения сопровождаются сотрясением или ушибом головного мозга, осложняются менингитом или абсцессом мозга. Возникает стойкое обезображивание лица. При сквозных ранениях верхней челюсти входное отверстие раны может быть округлым, диаметром около 1 см, а выходное представлено изъяном площадью 100 см2 и более. Протяженность раневых каналов — от нескольких сантиметров до 25 см. Это определяет тяжесть повреждения, проникающего в полость рта или околоносовые пазухи: ранение языка, неба, глотки, крупных сосудов, разрушение основания черепа.
Слепые ранения (19 %) чаще всего формируются осколками и значительно реже — пулями. Тяжесть ранения определялась пробивной силой снаряда, его размером, локализацией входного отверстия, местом залегания осколка или пули. Раны чаще локализовались в области верхнего отдела лица, реже — в области носа, век, нижней губы, крайне редко — в подбородочной области или на шее.
470
Величина входного отверстия зависит от размеров и формы ранящего снаряда. Отверстие может быть округлым с ровными краями или иметь вытянутую форму и неровные края. Раневые каналы могут располагаться как во фронтальной, так и сагиттальной плоскости. Строго по центру, как правило, не располагались. Размер ран был незначительным, иногда (14,8 %) обширным (более 100 см2). Длина раневого канала колебалась от 2—3 до 20 см и более. В таких случаях неизбежно повреждались твердое небо, язык, глотка, верхнечелюстные пазухи, орган зрения. Инородные тела могут залегать в подвисочной и крыло- видно-небной ямках, глазнице, под скуловой дугой, в области вырезки нижней челюсти, в тканях глотки, языка.
Слепые минно-взрывные осколочные ранения верхней челюсти являются достаточно тяжелыми. Они сопровождаются образованием большого количества ран различного размера на коже лица, ожогами I, II степени. Достаточно часто повреждаются глазные яблоки. При слепых ранениях в ране всегда определяется инородное тело — ранящий снаряд.
Касательные ранения (4,8 %) преимущественно наносились осколками, реже — пулями и локализовались чаще в боковых отделах лица. Тяжесть их зависела от размеров участка челюсти, подвергшегося воздействию, степени убыли тканей и их анатомической и функциональной значимости. При повреждении боковых отделов лица, особенно области скуловых отростков, альвеолярного отростка, разрушения кости были более выражены, чем при ранениях передних отделов тела челюсти. Глубина раневого канала может колебаться от 1 до 7 см, что также предопределяет повреждение не только придаточных пазух, но и глаз, черепа, неба, языка, крупных кровеносных сосудов.
Существенное место в клиническом течении огнестрельных переломов верхней челюсти занимает повреждение верхнечелюстной пазухи (60 % ранений этой локализации). Пазуха при этом заполняется не только сгустками крови, но и осколками кости, инородными телами.
Своеобразие симптоматики огнестрельного перелома верхней челюсти связано с тем, что она неподвижно соединена с костями мозгового черепа, близко расположена к веществу мозга, органам слуха, зрения, черепным нервам. Верхняя челюсть ломается в месте удара снаряда, а также по пути его продвижения через толщу кости. Иногда встречаются отраженные переломы в местах соединения ее с другими костями. Нередко повреждаются блуждающий, языкоглоточный, преддверно-улитковый, лицевой нервы. В таких случаях наблюдаются соответствующие признаки: тахикардия или брадикардия, парез мягкого неба, снижение или потеря слуха, изменение вкусовых
ощущений, уменьшение слюноотделения, паралич мимических мышц. Отмечаются деформация лица, кровотечение изо рта и носа. Возможны отек тканей и кровоизлияния вокруг глазных яблок. При значительном разрушении верхней челюсти повреждение может представлять собой обширную рану с рвано-ушибленными краями и свисающими лоскутами разорванной слизистой оболочки. При разрушении альвеолярного отростка, твердого неба определяется сообщение с носом или верхнечелюстной пазухой.
Характер смещения отломков можно определить по деформированной зубной дуге, неправильному смыканию зубов, подвижности их в вертикальном, переднезаднем и боковом направлениях.
Из дополнительных методов диагностики огнестрельных переломов верхней челюсти наиболее информативным и часто применяемым является рентгенологический. Рентгенограмма в носолобной проекции позволяет выявить характер разрушений альвеолярного отростка, тела верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи. Повреждения в области верхней стенки и дна глазницы лучше видны на рентгенограмме в носоподбородочной проекции и на спиральной КТ и МРТ. Наиболее эффективный метод диагностики — конусная спиральная томография [Васильев А. Ю., 2005].
Потеря сознания при ранениях верхней челюсти, по статистическим данным Великой Отечественной войны, отмечалась в 21,9 % случаев. Продолжительность ее была от нескольких минут до 8 ч, иногда до 1 сут и более. Шок при ранении верхней челюсти возникал у 0,6 % раненых. По данным М. Б. Швыркова и соавт. (2001), в локальных конфликтах потеря сознания наступала у 23,3%, сотрясение головного мозга —у 10%, ушиб его — у 13,2 %, шок — у 10,4 % раненых.
При огнестрельных ранениях верхней челюсти инфицирование раны происходит из полости носа верхнечелюстной пазухи, с поверхности кожи, из полости рта, зубов. На 3—4-е сутки самочувствие раненого ухудшается вследствие нагноения ран. Температура тела повышается. Возможны озноб, головная боль. Усиливается боль в ране, из нее появляется гнойное отделяемое, отмечается отек век, тканей лба, подглазничной области, верхней губы. Стенки раны приобретают грязно-серый цвет, появляются признаки некроза тканей. Раны в области верхней челюсти очищаются и покрываются грануляциями только через 2—3 нед. Возможно развитие травматического гайморита, огнестрельного остеомиелита верхней челюсти.
В период Великой Отечественной войны на поле боя, в МПБ и МПП, оМедБ (дивизии) раненым при огнестрельном переломе верхней челю¬
471
сти оказывали помощь по жизненным показаниям и проводили транспортную иммобилизацию отломков. В условиях оборонительных боев на МПП, если позволяет боевая и медицинская обстановка, стоматолог может удалить корни сломанных зубов, экстирпировать пульпу из канала зуба.
При переломе альвеолярного отростка, если он сохранился, можно провести транспортную иммобилизацию с помощью стандартной транспортной повязки.
В специализированном госпитале раненого с повреждением верхней челюсти осматривали не только хирурги-стоматологи, но и отоларинголог, окулист, невропатолог, по показаниям — нейрохирург. После клинического и рентгенологического обследования проводили ПХО и лечебную иммобилизацию отломков верхней челюсти. В этот период были разработаны основные принципы первичной обработки огнестрельной раны.
При первичной хирургической обработке огнестрельной раны верхней челюсти рационально соблюдать определенную последовательность. Сначала необходимо произвести обработку костной раны: удалить из раны все костные осколки, вторично ранящие снаряды, корни зубов, если они обращены в костную рану, инородные тела из верхнечелюстной пазухи, обследовать мягкотканные раневые карманы. Край костной раны отпиливают до появления капиллярного кровотечения. После проведения ревизии верхнечелюстной пазухи накладывают искусственное соустье с нижним носовым ходом. Вслед за этим иссекают нежизнеспособные мягкие ткани по краям раны до появления кровотечения. После этого проводят иммобилизацию отломков челюсти. Накладывают редкие швы на рану языка (по показаниям), наглухо ушивают рану в полости рта, преддверии рта, накладывают швы на ткани околочелюстной раны. При закрытии мягкотканных ран можно использовать пластику местными тканями.
Основному контингенту раненых с переломом альвеолярного отростка и зубов ПХО выполняют в специализированном госпитале — в госпитальной базе фронта (ГБФ). Там же проводят зубное протезирование. Хирургическая обработка заключается в удалении отломка альвеолярного отростка верхней челюсти, если он сохранил связь с мягкими тканями. Образовавшиеся костные выступы экономно скусывают костными кусачками и сглаживают фрезой. Костную рану закрывают слизистой оболочкой, перемещая ее из соседних областей. Если сделать это не представляется возможным, ее закрывают тампоном из йодоформной марли.
В случае повреждения верхнечелюстной пазухи осуществляют ревизию ее доступом через ране¬
вой канал или полость рта: убирают из пазухи инородные тела, иссекают нежизнеспособную слизистую оболочку пазухи, отслоенные от костных стенок участки ее укладывают на место и фиксируют введенным в пазуху йодоформным тампоном. Обязательно формируют искусственное соустье с нижним носовым ходом, через которое выводят в нос конец тампона. Мягкие ткани вокруг костного дефекта в стенке верхнечелюстной пазухи ушивают наглухо.
При повреждении твердого неба во время ПХО следует попытаться разобщить полость рта с полостью носа (верхнечелюстной пазухи), используя пластику местными тканями. При невозможности закрытия дефекта хирургическим методом показано изготовление защитной (разобщающей) пластинки из пластмассы.
Если ранение верхней челюсти сочетается с ранением носа, необходимо провести ПХО не только поврежденной верхней челюсти, но и тканей носа. Костные отломки носа репонируют, слизистую оболочку носа укладывают на костный или хрящевой остов и удерживают в правильном положении с помощью резиновой трубки, обернутой 2—3 слоями йодоформной марли и введенной в нижний носовой ход. В общий носовой ход можно ввести йодоформную турун- ду, которая будет удерживать слизистую оболочку до момента сращения ее с костным остовом. В противном случае возможно рубцовое зараще- ние носовых ходов. Костные отломки носа фиксируют в правильном положении с помощью тугих марлевых валиков и полосок липкого пластыря.
Если огнестрельный перелом верхней челюсти сочетается с ранением скуловой кости, то необходимо фиксировать костные отломки скуловой кости (дуги) с помощью костного шва или другим способом, позволяющим предотвратить их западение. При вскрытии верхнечелюстной пазухи необходимо произвести ее ревизию.
В случае травмы глазного яблока, когда раненый по характеру превалирующего повреждения поступает в челюстно-лицевое отделение, следует помнить об опасности потери зрения в неповрежденном глазу вследствие распространения воспалительного процесса через перекрест зрительного нерва на противоположную сторону. Профилактика этого грозного осложнения — своевременная энуклеация разрушенного глазного яблока.
В случае перелома альвеолярного отростка верхней челюсти в пределах 2—3 зубов может быть проведена ПХО с дальнейшим переводом раненого в команду выздоравливающих со сроком пребывания до 10 сут.
При огнестрельных ранениях лица могут возникать тотальные повреждения челюстей (см. рис. 13.44, в). Современные виды огне¬
472
стрельных ранений усложняют клинику повреждений лица, особенно если они сочетаются с его ожогом (см. рис. 13.45, а, б).
Огнестрельные ранения с повреждением скуловой кости и дуги составляли 6,9 % по отношению к огнестрельным повреждениям костей лицевого черепа. С учетом течения и последствий эти ранения считают относительно тяжелыми. В 16 % случаев они сочетались с повреждением верхней челюсти. Повреждения скуловой кости составляли 83,2 %, скуловой дуги — 11,4 %, кости и дуги одновременно — 5,4 %. Осколочные ранения преобладали над пулевыми. Чаще были слепые (52,2 %), сквозные (33,5 %), реже — касательные ранения (13,1 %). Преобладали не проникающие в полость рта и носа ранения (91,9 %). Тяжесть ранений этой области определяется характером повреждения не только скуловой кости или дуги, но и степенью разрушения расположенных рядом тканей.
Характерно повреждение жевательных мышц, глазницы, носа, лицевого нерва, ветвей тройничного, преддверно-улиткового, отводящего нервов. Эти ранения сопровождались контузией глазного яблока (37,7 %), повреждением уха и баротравмой (22 %), довольно часто — стенок верхнечелюстной пазухи.
Зафиксированы частые носовые кровотечения. У 41 % раненых с переломом скуловой кости отмечали потерю сознания предположительно от нескольких минут до 4 сут, у 68 % — контузию головного мозга. Высокий процент баротравм и контузий можно объяснить передачей сотрясения на кости мозгового черепа, непосредственно соединяющиеся со скуловой костью. У раненных в скуловую область наблюдали затрудненное и болезненное открывание рта, носовое кровотечение или кровотечение из уха, боль при пережевывании пищи, головную боль, головокружение, шум в ушах; нередко — снижение слуха и остроты зрения на стороне ранения. Всегда определялись различная величина ран, кровоизлияние в конъюнктиву и склеру глазного яблока, экзофтальм, кровянистое отделяемое из носа, ограниченное открывание рта.
Наиболее частыми осложнениями были контрактуры (61 %), огнестрельный травматический остеомиелит (24 %). Особенно быстро нарастало ограничение открывания рта, если при лечении не применяли механотерапию. При осколочных ранениях развивался остеомиелит чаще (в 5 раз), чем при пулевых. Течение его было упорным и длительным, заканчивалось всегда отторжением погибшего участка кости. Именно это осложнение было причиной лечения значительной группы больных (29,3 %) до 4—6 мес и более (13,7 %). Редким осложнением была рубцовая деформация нижнего века (2,3 %).
В специализированном госпитале — ГБФ — проводят ПХО раны с обязательной репозицией и фиксацией костных отломков в правильном положении. При повреждении верхнечелюстной пазухи осуществляют ее ревизию (см. раздел «Огнестрельные переломы верхней челюсти»). Этим раненым показаны лечебная гимнастика, механотерапия для профилактики развития контрактуры.
Полное выздоровление при ранениях скуловой кости и дуги отмечено у 83,5 % раненых, частичная утрата трудоспособности — у 16,5%. Смертельные исходы были редки. Причиной их был преимущественно менингит.
Исход ранений лица и челюстей относительно благоприятный. Полностью выздоровевших было
85.1 %, а среди имевших ранения только мягких тканей лица — 95,5 %. Летальные случаи составили десятые доли процента. При огнестрельном переломе альвеолярного отростка верхней челюсти и зубов полное выздоровление наступило у
93.2 % пострадавших, у 6,3 % отмечена частичная утрата трудоспособности (в связи с ранением других отделов лица). Умерли 0,5 % раненых (причина смерти — возникшие осложнения). Причинами смерти раненых были осложнения со стороны органов дыхания, в том числе пневмония, сепсис, менингит, кровотечение. Причинами смерти раненных в лицо на поле боя — шок, кровотечение и асфиксия.
В течение многих послевоенных лет, при военных конфликтах в Вооруженных силах РФ для оказания помощи раненым создана усовершенствованная система лечебно-эвакуационных мероприятий. Эта система предусматривает:
❖ первую помощь на поле боя: временное устранение причин, угрожающих раненому, и профилактика осложнений;
❖ доврачебную помощь в медицинском взводе батальона: поддержание жизненных
функций, профилактика осложнений и подготовка к дальнейшей эвакуации;
❖ первую врачебную помощь в медицинской роте полка: комплекс общеврачебных лечебных мероприятий, направленных на устранение или ослабление последствий ранений, угрожающих жизни, и профилактику осложнений, а также решение и подготовка к дальнейшей эвакуации;
❖ квалифицированную медицинскую помощь, оказываемую отдельным медицинским батальоном дивизии или отдельным медицинским отрядом: комплекс хирургических и реанимационных мероприятий, направленных на устранение последствий ранений, угрожающих жизни раненого, профилактика осложнений, подготовка к эвакуации;
473
• специализированную медицинскую помощь в специализированных госпиталях ГБФ: диагностические, хирургические и реанимационные мероприятия с применением специального оборудования, оснащения и новых методов;
• медицинскую реабилитацию: комплекс мероприятий (организационных, лечебных, медико-психологических и др.) для раненых и пораженных с целью восстановления их боеспособности и возвращения в строй. При возможности эти мероприятия должны проводиться во всех подразделениях и частях медицинской службы и в лечебных учреждениях [Афанасьев В. В., Останин А. А., 2004].
Система этапного лечения основана на преемственности и последовательности лечебных и профилактических мероприятий и единстве оказания медицинской помощи:
• четкая организация розыска, сбора, вывоза или выноса раненых с поля боя;
• хорошая подготовка личного состава;
• приближение этапов медицинской эвакуации к месту санитарных потерь;
• быстрейшая эвакуация раненых и больных.
Современные средства и возможности эвакуации раненых позволяют не проводить раненых по всем этапам медицинской эвакуации, а использовать двухэтапную схему лечебно-эвакуационных мероприятий. В таких случаях раненым оказывается доврачебная и первая врачебная помощь и затем специализированная медицинская помощь в госпитале.
Первую помощь оказывает на поле боя санитар или санитарный инструктор, возможна взаимопомощь, реже сам раненый.
Первая помощь включает предотвращение угрозы смерти пострадавшего. Для этого раненого освобождают из завалов разрушенных зданий, окопа, палатки, блиндажа, тушат на нем одежду, правильно осуществляют борьбу с асфиксией, проводят временную остановку кровотечения, иммобилизируют отломки челюстей (временная иммобилизация), вводят обезболивающие , антибактериальные, противорвотные препараты из индивидуальной аптечки. При нахождении пострадавшего в загрязненной местности на него надевают противогаз, при поражении химическим оружием вводят антидоты; при поражении кожи, одежды осуществляют дегазацию из индивидуального противохимического пакета (ИПП). Затем выводят или выносят раненого с поля боя. Санитар, санитарный инструктор, бойцы должны оценить состояние раненого и обратить особое внимание на находящихся без сознания. Для восстановления проходимости верхних дыхательных путей следует из
Рис. 13.46. Положения пострадавшего, позволяющие предотвратить асфиксию.
полости рта пальцами убрать сгустки крови, рвотные массы, инородные тела. Правильно укладывают раненого (рис. 13.46). При повреждении нижней челюсти для профилактики западе- ния языка его вытягивают до зубной дуги, булавкой из индивидуального пакета фиксируют бинтом на шее или прошивают его шелковой лигатурой (рис. 13.47).
Кровотечение останавливают наложением давящей повязки из индивидуального перевязочного пакета. Давящая повязка не должна смещать отломки челюстей, давить на язык. Обильное кровотечение из крупных сосудов требует прижатия сонной артерии к поперечному отростку VI шейного позвонка (рис. 13.48, а); наложения давящей повязки на шею по Каплану (рис. 13.48, б); наложения жгута на шею по Микуличу (рис. 13.48, в); фиксации общей сонной артерии зажимом Аржанцева (рис. 13.48, г), трахеотомии с последующей тампонадой полости рта.
Рис. 13.47. Прошивание, вытягивание вперед и фиксация языка.
474
Рис. 13.48. Способы временной остановки кровотечения.
а —пальцевое прижатие общей сонной артерии к поперечным отросткам шейных позвонков; б — наложение давящей повязки на шею; в — наложение жгута на шею по методу Микулича; г — фиксация зажимом Аржанцева для прижатия общей сонной артерии.
Доврачебную помощь оказывает фельдшер в МПб, в отдельных случаях — санитарный инструктор в пункте сбора раненых. Задачи доврачебной помощи те же, что и первой помощи. В МПб имеются состав среднего медицинского персонала, средства и оборудование для оказания доврачебной помощи [перевязочные средства, комплект «Шины» с наличием стандартных повязок (жесткие подбородочные пращи), аппараты искусственной вентиляции легких, кислородный ингалятор, шлем для головы]; транспортные средства (медицинская помощь, санитарные автомобили).
Первую врачебную помощь раненым оказывают в медицинской роте полка (МРП), при этом развертывается и организуется работа в МРП врачей, в том числе врача-стоматолога, фельдшера, санитарных инструкторов, медицинских сестер. В МРП имеются силы и средства для сбора и вывоза раненых и больных из рот и эвакуации из МП батальонов в МРП; проводится обслуживание раненых и больных.
Квалифицированную медицинскую помощь раненым в челюстно-лицевую область оказывают в омедБ дивизии или омед хирурги общего профиля, анестезиологи-реаниматологи и врачи-стоматологи.
Имеющиеся кадры и средства обеспечивают оказание первой врачебной помощи; сбор и вывоз раненых из рот и батальонов в МРП; уход за ране- нымщ их питание.
МРП имеет высокий уровень материального обеспечения (транспорт, палатки, мебель, связь, перевязочный материал). Это позволяет развертывать следующие подразделения: приемно-сортировочное, перевязочное, противошоковое, эвакуационное, госпитальное, изолятор, аптеку, кухню, помещения для медицинского и вспомогательного состава.
При сортировке раненых и пораженных распределяют в соответствии с патологией и выделяют тех, которых направляют в омедБ дивизии или омедо, а легкораненых возвращают в часть.
Первая врачебная помощь — это неотложные меры (борьба с асфиксией, кровотечением, шоком) и отсроченные (симптоматическая терапия и коррекция ранее проведенной первой и доврачебной помощи) лечебные мероприятия.
В зависимости от медицинской сортировки в МПб выделяют следующие группы:
❖ раненые, не требующие неотложной квалифицированной помощи, но представляющие опасность для окружающих. Зараженных РВ, БС, OB направляют для специальной обработки, инфекционных больных — в изолятор;
❖ раненые, нуждающиеся в квалифицированной медицинской помощи по жизненным показаниям (шок, кровотечение, нарушение проходимости дыхательных путей). Их направляют в операционную, реанимацию, перевязочную;
❖ раненые, не нуждающиеся в срочной квалифицированной помощи. Их направляют в эвакуационное отделение, осуществляют контроль повязок и общее лечение, питание, после чего эвакуируют в госпиталь;
❖ раненые в агональном состоянии. Их направляют в госпитальное отделение оме Б дивизии;
❖ легкораненые. Их оставляют для лечения в команде выздоравливающих;
❖ легкораненые после оказания медицинской помощи, которые могут быть возвращены в строй.
475
Квалифицированная медицинская помощь, оказываемая врачом-стоматологом, состоит из следующих мероприятий:
• устранение асфиксии;
• окончательная остановка кровотечения;
• борьба с травматическим шоком и его предупреждение;
• медицинская сортировка;
• хирургическая обработка ран лица и лечение легкораненых (срок лечения до 10 сут);
• временная иммобилизация челюстей;
• кормление больных.
Специализированную помощь раненым в челюстно-лицевую область оказывают в военно-полевом нейрохирургическом госпитале, в составе которого имеется отделение челюстно-лицевой хирургии и стоматологии (60 коек). Часть раненых могут быть отправлены в военный полевой госпиталь для легкораненых, где имеется стоматологическое отделение с зубопротезной лабораторией (60 коек).
Важное место занимает сортировка раненых, которая позволят выделить следующие группы:
— тяжелораненые для направления в операционный блок помощи;
— раненые в состоянии шока для проведения им противошоковой терапии;
— раненые, не нуждающиеся в хирургической помощи, которых направляют в стационар.
Специализированное лечение проводят в госпитале до выздоровления со сроком лечения до 3 мес. Остальных раненых, если они транспортабельны, направляют на лечение в тыл страны.
В ВПНхГ имеются приемно-сортировочное, диагностическое, два нейрохирургических, офтальмологическое, челюстно-лицевое и стоматологическое отделения, ЛОР-отделение. В последнем работает челюстно-лицевой хирург. Стационар челюстно-лицевого отделения развертывают в 3 палатках по 20 кроватей. В стоматологическом отделении оказывают специализированную медицинскую помощь раненым в челюстно-лицевую область, в том числе по профилю терапевтической и ортопедической стоматологии.
Стоматологический отряд фронта одновременно осуществляет координацию и консультирование по оказанию квалифицированной и специализированной помощи фронта раненым в челюстно-лицевую область, а начальник этого подразделения является главным стоматологом фронта.
Во время боевых действий усилия специалистов направлены на оказание медицинской помощи раненым (борьба с шоком, обработка ран, иммобилизация челюстей и др.), в период затишья боевых действий осуществляются санация полости рта, протезирование зубов, коррекция методов иммобилизации.
Задачи специализированной помощи:
• окончательная остановка кровотечения;
• восстановление дыхания;
• первичная хирургическая обработка ран;
• постоянная иммобилизация отломков челюстей;
• восстановление тканей и органов пластикой местными тканями;
• комплексная медикаментозная терапия, физиолечение, питание, профилактика осложнений ранений мягких и костных тканей лица, полости рта и его органов;
• восстановительное лечение методами терапевтической и ортопедической стоматологии.
На этом этапе в период Великой Отечественной войны хирургическая обработка раны в челюстно-лицевой области при ранении легкой степени занимала 30 мин; при тяжелом ранении — 3 ч.
Определяют очередность и последовательность хирургической обработки раны в зависимости от ее особенностей, в том числе тяжести ранения и функционального состояния пострадавшего.
В первую очередь обрабатывают раненых с комбинированными радиационными поражениями.
Во вторую очередь проводят ПХО тяжелых и легких ранений.
В третью очередь осуществляют обработку всех других раненых и профилактику осложнений (бронхопульмональных, травматического остеомиелита и гайморита, рубцовых деформаций, в том числе контрактур и анкилоза ВНЧС).
Дальнейшее лечение проводят в госпиталях тыла страны — раненых с обширными дефектами челюстно-лицевой области, требующих многоэтапных восстановительных операций; в госпиталях для легкораненых — с ранениями, при которых образуются дефекты лица; в других специализированных военно-полевых госпиталях, где имеется стоматологическое отделение, — раненых в тяжелом состоянии, у которых ранения этой области сочетаются с ранениями других органов, инфекционными или психическими заболеваниями.
Опыт Вооруженных сил РФ по оказанию специализированной стоматологической помощи раненым и больным изменился. При военных конфликтах в период 1980—2005 гг. помощь оказывалась по двухэтапной системе — на догоспитальном и госпитальном этапах. Это позволяет приблизить специализированную помощь, сократить время для ее оказания. На поле боя в медицинских пунктах оказывалась помощь по жизненным показаниям (асфиксия, кровотечение, иммобилизация костей, наложение повя¬
476
зок). Эвакуация раненых проводилась более прогрессивными средствами (авиатранспортом или другим). Специализированная помощь оказывалась в специализированных и многопрофильных госпиталях в полном объеме.
13.2.3. Современные огнестрельные ранения костей лицевого черепа
В мирное время в связи с криминализацией среди населения страны увеличилось число огнестрельных ранений лицевого черепа (44 % от всех огнестрельных ранений). Они отличаются от ранений, нанесенных тем или иным оружием во время военных действий [Крылов В. В., 2007]. Прежде всего они нанесены снарядом с меньшей скоростью. Благодаря этому травма тканей меньше. Летальность при таких ранениях достигает 53,6 %, у 60 % пострадавших выявляются внутримозговые и 20 % — экстрацеребральные гематомы [Лебедев В. В., Крылов В. В., 2006]. Авторы классифицируют их как оружейные черепномозговые ранения, связанные как с огнестрельным, так и с неогнестрельным оружием.
По характеру ранящего снаряда современные ранения подразделяют на пулевые, осколочные, ранения шрапнелью, специальными ранящими снарядами (дробь, сечка, самодельные отливки, шарики, стекловидные элементы). В качестве оружия чаще используются винтовка, автомат, пистолет, карабин, револьвер, охоничье ружье.
По характеру ранения выделяют пулевые и осколочные; последние наносятся гранатами, редко осколками мин. Выделяют ранения мягких тканей лица, ранения костей лицевого черепа, не проникающие в полость рта, носа, верхнечелюстную пазуху; проникающие, в том числе с повреждением твердой мозговой оболочки головного мозга.
По виду раневого канала огнестрельные ранения мирного времени подразделяют на касательные, рикошетирующие, сквозные, слепые и отвесные.
Наиболее тяжелыми являются сквозные ранения, составляющие более 90 %. Они чаще всего проникающие.
Огнестрельные ранения лица, лицевого черепа часто сочетаются с черепно-мозговой травмой. Кроме того, в настоящее время ранения головы могут возникать за счет нелетающего кинетического оружия. Эти ранения, по данным ВМА им. С. М. Кирова, составляют 41,7 % [Панферов В. Е. и др., 2009]. Чаще такие ранения слепые и касательные и только в области глаза проникающие.
Клиническая картина ранения от нелетающего кинетического оружия зависит от локализации и тяжести повреждения. При травме лицево¬
го черепа наиболее часто повреждаются глазница и ее содержимое, придаточные пазухи носа. В случаях сочетанной травмы головы клиническая картина определяется тяжестью повреждения головного мозга, других сочетанных травм тела, фоновой патологии. При оказании помощи на догоспитальном этапе главными задачами являются выявление угрожающих жизни последствий ранения, установление диагноза для последующей транспортировки в соответствующее лечебное учреждение.
При черепно-мозговых ранениях огнестрельным кинетическим оружием в многопрофильном лечебном учреждении проводятся оценка тяжести состояния раненого; точная топическая диагностика повреждения черепа и головного мозга; срочное хирургическое лечение на фоне реанимационных мероприятий (остановка кровотечения, устранение сдавления головного мозга); профилактика инфекционных черепных осложнений.
При оказании первой медицинской помощи должны соблюдаться принцип правильной транспортировки и срочная госпитализация в специализированное отделение лечебного учреждения, где несколько специалистов (нейрохирург, реаниматолог, челюстно-лицевой хирург) осуществляют диагностику, реанимационную подготовку, определяют анестезиологическое пособие и объем операции и ее последовательность. Специалисты осуществляют первичный осмотр, а затем проводят рентгенологические исследования (РКТ и MPT). МРТ показана, если нет инородных тел (пули, осколки снаряда) в тканях. При сочетанной огнестрельной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травме обязательно проведение краниотомии. Остальные методы диагностики (церебральная ангиография, УЗИ, электрофизиологическое исследование) имеют подчиненное значение.
Оценивают состояние раненого. Если он в шоке или коме, то проводят лечение до полной компенсации.
Хирургическое лечение заключается в иммобилизации отломков костей лицевого черепа, хирургической обработке ран лица.
При сочетанной травме тактику хирургии определяют нейрохирург и реаниматолог. Операции в челюстно-лицевой области являются вмешательствами второго ряда. Их выполняют после нейрохирургической операции, при этом оценивают состояние пострадавшего и определяют время для вмешательства по поводу огнестрельного повреждения костей лицевого черепа, мягких тканей лица. По разрешению анестезиолога проводят лигирование магистральных сосудов, репозицию и щадящий остеосинтез костей лицевого черепа, ревизию верхнечелюстных пазух, репозицию костей носа, иммобилизацию нижней челюсти.
477
При сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травме не должны применяться двухчелюстные шины и межчелюстное вытяжение. Следует использовать новые методы: внутрикостные штифты с зацепными крючками, фиксацию резиновой тягой для вытяжения отломков. Это способствует профилактике асфиксии и улучшает прием пищи и питья, проведение туалета полости рта. Раны лица обрабатывают стандартно с соблюдением правил физиологии и эстетики лица.
Огнестрельные ранения различных участков тела и одних и тех же областей, как правило, не похожи один на другой. С одной стороны, это объясняется различной структурой тканей, их плотностью, с другой — функциональным состоянием тканей в момент ранения (расслабленная или напряженная ткань).
Сочетанными огнестрельными ранениями являются ранения анатомически близких друг другу областей и органов (лицо, орган глаза, ЛОР- органы и шея), что представлено подробно в монографии М. Б. Швыркова и соавт. (2001). Непосредственная связь этих областей имеется с черепом и его содержимым, поэтому огнестрельная челюстно-лицевая травма, травма ЛОР-орга- нов и глаза всегда связана с черепно-мозговыми повреждениями.
В механизме огнестрельной травмы придается большое значение аэродинамическому действию ранящего снаряда на ткани. Опосредованно более разрушительное действие оказывает огнестрельный гидродинамический удар. Как правило, под его действие попадают такие органы, как череп, головной и спинной мозг. Последствия огнестрельного ранения за счет волн боковых ударов могут вести к смещению органов и тканей.
Имеется тесная связь между ранящим огнестрельным агентом, его скоростью и расстоянием. М. Б. Швырков и соавт. (2001) придают определенное значение изменению раневого канала — первичной девитации. На раневой канал могут воздействовать соседние тканевые структуры, создавая фрагментацию — вторичную девитацию раневого канала. Эти авторы считают, что характер огнестрельной раны зависит от многих факторов, главными из которых являются форма ранящего снаряда, исходная кинетическая энергия снаряда, анатомия и функциональное состояние тканей; количество времени работы повреждающего снаряда, зоны молекулярного сотрясения.
Реакция организма в ответ на огнестрельную травму, особенно сочетанную, проявляется возникновением боли, эмоционально-болевым стрессом, нарушением дыхательной, сердечнососудистой и других систем организма. Выраженность таких реакций при огнестрельной со¬
четанной травме гораздо значительнее, чем при неогнестрельных сочетанных повреждениях.
Главные угрожающие жизни синдромы — это шок, кровопотеря, поражение центральной нервной системы (ЦНС). Сочетанная челюстнолицевая и черепно-мозговая травма часто является причиной асфиксии, в том числе аспирационной.
В настоящее время сочетанные ранения стали типичными: при челюстно-лицевой травме повреждаются бронхолегочный аппарат с последующим развитием пневмонии, поврежденный позвоночник усугубляет гипоксию. В случае одновременного повреждения челюстно-лицевой области и ЛОР-органов возникает прогрессирующая дыхательная недостаточность и развиваются стенозы дыхательных путей.
13.2.4. Сочетанные и множественные огнестрельные повреждения костей лицевого черепа
Сочетанные огнестрельные повреждения — это одновременное повреждение тканей или органов нескольких анатомических областей тела одним поражающим фактором. К сочетанным повреждениям челюстно-лицевой области относится травма мягких тканей или костей, сочетающаяся с черепно-мозговой травмой либо повреждением мягких тканей и скелета других областей тела.
Челюстно-мозговая травма (ЧМТ) является наиболее тяжелой. При ней увеличивается частота переломов верхней челюсти. У пострадавших с сочетанными повреждениями трудно (или невозможно) выяснить жалобы, собрать анамнез, однако, несмотря на это, объективное обследование челюстно-лицевой области должно быть тщательным. При сочетанных повреждениях челюстно-лицевая травма не является доминирующей, но она оказывает значительное влияние на их течение и исход. Повреждения челюстно-лицевой области чаще других обусловливают нарушение проходимости верхних дыхательных путей, развитие аспирационной пневмонии вследствие попадания в трахею и бронхи крови, осколков кости и зубов. Эта опасность увеличивается при потере сознания, угнетении защитных рефлексов. В связи с этим в обследовании и лечении этих больных должны участвовать не только хирург-стоматолог и челюстно-лицевой хирург, но и нейрохирург, отоларинголог, окулист, невролог, хирург-трав- матолог.
У больных с переломами челюстей резко снижается содержание белка и витаминов в организме, нарушено питание, что также сказывается на
478
клиническом проявлении сочетанных повреждений. У них часто встречаются септические осложнения, причина которых — одонтогенные очаги инфекции. При сочетанных переломах челюстей нередко развивается травматический остеомиелит, неправильно консолидируются отломки, формируются ложные суставы, возникают стойкие деформации лицевого скелета при несвоевременном оказании специализированной помощи хирургом-стоматологом, челюстнолицевым хирургом.
При сочетанной ЧМТ наряду с повреждением костей лица отмечаются перелом костей мозгового черепа и травма головного мозга различной степени тяжести. Возможна также закрытая ЧМТ в сочетании с переломами костей лицевого черепа. Частота черепно-лицевых повреждений достигает 6,3-7,5 %. Связано это не только с их анатомической близостью, но и с тем, что некоторые кости лицевого черепа принимают участие в образовании основания черепа. Более чем в 30 % наблюдений сочетанная ЧМТ и ЧЛТ сопровождается шоком. Продолжительность эректильной фазы его увеличена, она может протекать на фоне нарушения сознания, сопровождаться брадикардией, нарушением внешнего дыхания, гипертермией, менингеальной симптоматикой, очаговыми неврологическими нарушениями. Отломок костей лица (верхняя челюсть, скуловая кость) часто выходит за пределы своих анатомических границ и нередко включает в себя кости основания черепа.
Известно, что переднюю черепную ямку образуют глазничная поверхность лобной кости, решетчатая, клиновидная (малые крылья и часть ее тела) кости. В границах этих костей проходит линия перелома верхней челюсти по Ле Фор III — MxL,, Ле Фор II — MxL2. Перелом основания черепа в передней черепной ямке возможен при переломе костей носа. Средняя черепная ямка образована передней поверхностью пирамиды и чешуей височной кости, телом и большим крылом клиновидной кости. При переломе верхней челюсти (чаще по Ле Фор I — MxL3) линия перелома проходит по этим костям. Переломы верхней челюсти могут сопровождаться сотрясением, ушибом головного мозга, образованием интракраниальных гематом.
Сочетанную травму нельзя рассматривать как простую сумму травматических повреждений двух и более анатомических областей. Даже при относительно нетяжелых повреждениях каждого из заинтересованных органов сочетанная травма является тяжелой по общей реакции организма. Повреждение мозга обусловливает нарушение всех видов обмена, а травма грудной клетки, живота, костей конечностей или лица усиливает такие изменения и создает предпосылки для угнетения деятельности мозга. Известно, что само¬
регуляция кровообращения головного мозга с функциональными и морфологическими изменениями в нем отмечается при систолическом артериальном давлении ниже 70—60 мм рт. ст. [Крылов В. В., 2009].
Лечение больных с сочетанной и множественной травмой является сложной задачей и должно проводиться в многопрофильной клинической больнице, где принимаются ургентные больные с привлечением необходимых специалистов.
На догоспитальном этапе врачебная помощь включает противошоковые мероприятия, борьбу с асфиксией и кровотечением, временную иммобилизацию отломков костей опорно-двигательного аппарата и челюстей. Во время транспирти- ровки пострадавшего необходимо предупредить о возможности нарушения проходимости дыхательных путей, устранить аспирацию слизи, крови или рвотных масс для профилактики аспирационной пневмонии (уложить больного на живот или на бок, ввести воздуховод). Находящемуся в бессознательном состоянии необходимо провести интубацию или, если нет такой возможности, ввести воздуховод для предупреждения западе - ния языка. Повязку на раны лица следует накладывать так, чтобы она не вызывала дополнительного смещения отломков челюстей и не способствовала ухудшению проходимости дыхательных путей.
При поступлении пострадавшего в приемный покой стационара наряду с обследованием его хи- рургом-травматологом, нейрохирургом, неврологом, хирургом-стоматологом, челюстно-лицевым хирургом по показаниям проводят реанимационные мероприятия или интенсивную терапию. Заключение о характере повреждений костей лица делают на основании клинических данных и результатов обзорных рентгенограмм мозгового и лицевого черепа.
Специализированное лечение огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области при сочетанной травме следует проводить сразу после госпитализации больного. Оно может быть экстренным, срочным и отсроченным. Экстренное специализированное лечение предполагает остановку кровотечения и обеспечение проходимости дыхательных путей (вплоть до трахеотомии) сразу после поступления больного. Срочное — проведение ПХО ран, временную или постоянную иммобилизацию отломков костей лица наряду со специализированным лечением повреждений других анатомических областей. Осуществляют его в течение 2 сут после поступления пострадавшего. Отсроченное лечение проводят через 48 ч и позже после поступления.
Современный уровень развития анестезиологии позволяет осуществить специализированную помощь в ближайшие часы (сутки) после госпитализации пострадавшего, что зависит от эффек¬
479
тивности противошоковых мероприятий. Если гемодинамика у больного может быть стабилизирована в первые 12 ч от начала противошоковой терапии, то срочное специализированное лечение в полном объеме можно провести уже в период выведения его из шока (через 4—7 ч после травмы).
Если ожидаемая продолжительность шока достигает 24 ч, специализированное лечение в полном объеме возможно не ранее чем через 12—24 ч после травмы лишь на фоне признаков стабилизации показателей гемодинамики. У больных с продолжительностью шока более суток допустимы оперативные вмешательства только по жизненным показаниям (остановка кровотечения, борьба с нарушением внешнего дыхания и др.). В случае если больной выходит из тяжелого состояния, специализированное лечение (отсроченное) возможно спустя 48 ч после травмы. Нередко такое лечение направлено не только на иммобилизацию отломков, но и на борьбу с осложнениями воспалительного характера.
Ранняя и эффективная иммобилизация отломков челюстей у больных с тяжелой сочетанной травмой при соответствующем анестезиологическом пособии не только возможна, но и желательна, так как предупреждает возможность развития мозговых осложнений воспалительного характера (менингит, энцефалит, абсцесс мозга), устраняет ликворею и является одним из средств борьбы с шоком.
Лечение больных с сочетанной ЧМТ преследует выполнение трех задач:
❖ борьба с угрожающими нарушениями жизненно важных функций организма, кровотечением, шоком, сдавлением и отеком мозга;
❖ лечение локальных внечерепных и черепных повреждений, ранняя профилактика возможных осложнений. При черепно-лицевой травме оптимальна краниомаксил- лярная фиксация отломков челюсти. Она обеспечивает герметизацию мозгового черепа, способствует устранению причины сдавления мозга;
❖ медицинская и социально-трудовая реабилитация пострадавшего.
Лечение больных с переломами челюстей, сочетающихся с травмой головного мозга, в кабинете реабилитации (после выписки из стационара) врач-стоматолог и челюстно-лицевой хирург проводят вместе с неврологом. Эти больные находятся под диспансерным наблюдением. Трудовой прогноз зависит от характера и тяжести сочетанной травмы.
13.3. Осложнения травмы мягких тканей лица и шеи, костей лицевого черепа
Травматические повреждения челюстно-лицевой области могут сопровождаться различными осложнениями в момент травмы (непосредственные осложнения), в период транспортировки и оказания первой или специализированной помощи (ранние осложнения) и в процессе лечения (поздние осложнения).
К ранним осложнениям, возникающим в момент травмы и в ближайшем посттравматическом периоде, относят острую дыхательную недостаточность и асфиксию, кровотечение, шок и коллапс. Оказание помощи пострадавшему с травмой при развитии острой дыхательной недостаточности, шока и коллапса подробно изложено в руководстве по общей хирургии.
Хирург-стоматолог должен знать также способы борьбы с осложнениями, обусловленными особенностями челюстно-лицевых повреждений.
Асфиксия — осложнение, непосредственно угрожающее жизни пострадавшего. Это осложнение более характерно для огнестрельных переломов. Развитие асфиксии вполне вероятно и при неогнестрельной травме, полученной в дорожно- транспортном происшествии, когда переломы костей лица сопровождаются значительным смещением отломков и разрывом окружающих мягких тканей, выраженным кровотечением, травмой головного мозга. При челюстно-лицевых повреждениях принято различать 5 видов асфиксии в зависимости от причины ее развития.
Дислокационная асфиксия развивается вследствие западения языка при смещении отломков нижней челюсти, особенно подбородочного отдела. Переместившийся кзади корень языка оказывает давление на надгортанник и закрывает вход в гортань. Неотложная помощь: пострадавшего следует уложить на бок (на сторону повреждения) или лицом вниз так, чтобы рот и нос его не касались жесткой основы (земли, носилок и др.). По возможности следует прошить язык шелковой лигатурой в горизонтальной плоскости и зафиксировать концы нитей вокруг шеи. Язык не должен перекрывать режущие края зубов во избежание травмы его во время транспортировки больного. Фиксация языка может быть осуществлена булавкой и кусочком прикрепленного бинта, который закрепляют вокруг шеи. Иногда стандартная транспортная повязка, фиксируя отломки нижней челюсти в оптимальном положении, предотвращает смещение корня языка и устраняет угрозу дислокационной асфиксии.
Перелом нижней челюсти огнестрельного происхождения может сопровождаться ранением языка. При наличии двух, а тем более трех фраг¬
480
ментов (при поперечных ранах) прошивание языка в области его верхушки неэффективно. Раненого следует уложить лицом вниз. В дальнейшем показано наложение трахеостомы, так как в положении лежа на спине обеспечить проходимость дыхательных путей крайне сложно, а иногда невозможно.
Обтурационная асфиксия возникает вследствие закрытия верхних дыхательных путей инородным телом, рвотными массами, кровяным сгустком. Удаление их из ротоглотки пальцем, тампоном обеспечивает свободное прохождение воздуха и устраняет асфиксию. Прошивание языка не только не предотвращает асфиксию, но и способствует проскальзыванию инородного тела ниже, в гортань и трахею.
Стенотическая асфиксия развивается вследствие отека голосовых связок и тканей подсвязочного пространства или сдавления задних отделов гортани гематомой. Установление и устранение ее возможны только в клинике после соответствующего обследования. Лигирование кровоточащего сосуда на шее с удалением излившейся крови и проведение терапии предотвращают прогрессирование дыхательной недостаточности. При нарастании ее можно сделать крикото- мию, толстой иглой пунктировать трахею через щитоперстневидную связку или ее кольца, по показаниям — наложить трахеостому. Прошивание языка не показано.
Клапанная асфиксия возникает при разрыве мягкого неба или задней стенки глотки, если во время вдоха присасывается свисающий лоскут мягких тканей и в виде клапана перекрывает доступ воздуха через голосовую щель и трахею и бронхи. Этот вид асфиксии может быть принят за обтурационную, однако при попытке удалить пальцем инородное тело из ротоглотки удается обнаружить лоскут мягких тканей. Больных с клапанной асфиксией следует транспортировать в положении на боку (на стороне повреждения) или в положении сидя с опущенным вниз лицом. В экстремальной ситуации, когда не представляется возможным наложить трахеостому, жизнь пострадавшего может быть спасена, если сделать крикотомию или пунктировать трахею толстой иглой через щитоперстневидную связку или между кольцами трахеи. Радикальная помощь заключается в подшивании лоскута мягких тканей в правильном положении или отсечении его при невозможности сохранения. Производят ее хирург-стоматолог, челюстно-лицевой хирург.
Аспирационная асфиксия развивается вследствие попадания в трахею и бронхи рвотных масс, сгустков крови, содержимого полости рта. Оказание помощи заключается в наложении трахеостомы и санации трахеобронхиального дерева с профилактической целью. Иногда полезно отса¬
сывание содержимого полости рта шприцем, резиновой грушей, что, однако, неэффективно в случае развития асфиксии.
Для борьбы с асфиксией может быть использована интубация трахеи, если для этого имеются соответствующие условия.
Острая дыхательная недостаточность — нередкое осложнение у пострадавших с челюстнолицевой травмой. Она может развиться вследствие расстройства дыхания по центральному типу, что чаще наблюдается при черепно-мозговой травме. В таких случаях поражаются дыхательные центры на различном уровне, проходимость дыхательных путей не нарушена. Наблюдаются резкая одышка, цианоз, нарушение ритма дыхания, изменения частоты и амплитуды дыхательных движений, иногда — спонтанная остановка дыхания. Помощь заключается в интубации и проведении вспомогательного дыхания (при невозможности интубации — через маску наркозного аппарата). При отсутствии специального оборудования следует проводить искусственную вентиляцию легких по методу изо рта в рот или изо рта в нос. Лечение при расстройствах дыхания по центральному типу проводят реаниматологи в специализированном отделении.
Кровотечение может быть первичным (непосредственно после травмы) и вторичным (ранним и поздним), через некоторое время после травмы. Раннее вторичное кровотечение возникает при отрыве тромба во время транспортировки пострадавшего или вследствие разрыва сосудов при отсутствии надежной транспортной иммобилизации отломков челюсти, может произойти в первые 24—48 ч после травмы. Позднее вторичное кровотечение может возникнуть вследствие гнойного расплавления тромба или стенки частично поврежденного сосуда через 7—14 сут в результате эрозии сосуда через 3—4 нед и позже. Вторичное кровотечение возникает внезапно, может быть достаточно выраженным и привести к летальному исходу.
Первая помощь при первичном кровотечении заключается в наложении давящей повязки на кровоточащую рану. В случае профузного кровотечения показано пальцевое прижатие сосуда, который снабжает кровью ткани данной анатомической области.
Общую сонную артерию прижимают пальцами к поперечному отростку VI шейного позвонка. Ориентиром на коже шеи является точка пересечения переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы и горизонтальной линии, проведенной на уровне верхнего края щитовидного хряща. В этой точке большим пальцем руки прижимают артерию к позвоночнику, при этом остальные пальцы руки располагают на задней поверхности шеи.
481
Лицевую артерию прижимают несколько кпереди от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти, поверхностную височную — на 1 см отступив кпереди и вверх от козелка уха.
На общую сонную артерию можно наложить давящую повязку. Руку больного с неповрежденной стороны укладывают на голову так, чтобы предплечье находилось на ней, а плечевая кость располагалась вдоль шейного отдела позвоночника. На шею в проекции общей сонной артерии на стороне повреждения накладывают плотный валик из марли или ваты и туго прибинтовывают круговыми турами бинта, проходящими через руку, защищающую гортань, трахею и общую сонную артерию на неповрежденной стороне от сдавления.
При оказании первой врачебной помощи кровотечение может быть остановлено перевязкой сосуда в ране, если на него можно наложить зажим. При оказании квалифицированной врачебной и специализированной помощи следует перевязать сосуд соответственно не только в ране, но и на протяжении (по показаниям). Репозиция отломков и их иммобилизация нередко являются эффективными способами остановки кровотечения из внутрикостных сосудов, а также из нижней альвеолярной артерии (при переломе нижней челюсти).
Больные с реальной опасностью вторичного кровотечения должны находиться вблизи от операционной, за ними устанавливают особенно тщательное наблюдение.
Раннее вторичное кровотечение может быть остановлено перевязкой сосуда в ране после разведения ее краев или перевязкой магистрального сосуда на протяжении, если невозможно отыскать сосуд в ране.
При кровотечении из раны на шее обнажают сосудистый пучок шеи разрезом вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Под общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену подводят провизорную лигатуру и только после этого осуществляют ревизию раны и перевязку сосудов в ней.
При ранениях крупных артериальных стволов системы наружной сонной артерии производят их перевязку на протяжении.
Перевязка наружной сонной артерии. Больной лежит на спине с подложенным под лопатки валиком. Голова запрокинута назад и повернута в противоположную сторону. Делают разрез длиной 5—6 см от угла нижней челюсти вниз вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную основу, поверхностную фасцию, подкожную мышцу, собственно фасцию шеи. Обнажают медиальный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вскрывают переднюю сторону влагалища мышцы, после чего
ее отводят кнаружи. Рассекают заднюю стенку влагалища. Тупым путем смещают в сторону венозные стволы и подъязычный нерв, которые располагаются над сонной артерией. Если не удается отвести в сторону общую лицевую вену, ее перевязывают и пересекают. Затем вскрывают фасциальное ложе общей сонной артерии, ориентируются относительно ее и внутренней яремной вены. Между этими сосудами на задней поверхности их располагается блуждающий нерв, который следует выделить. Затем по общей сонной артерии доходят до бифуркации ее на уровне верхнего края щитовидного хряща. Наружная сонная артерия располагается кнутри и кпереди и отдает крупные ветви, внутренняя сонная артерия ветвей не имеет. После выделения наружной сонной артерии от внутренней яремной вены и блуждающего нерва под нее подводят со стороны внутренней яремной вены 2 лигатуры, которые завязывают на расстоянии 1 см друг от друга между верхней щитовидной и язычной артериями. Артерию пересекают между лигатурами. На центральный конец артерии целесообразно наложить вторую лигатуру. Прежде чем завязать лигатуры, необходимо пережать перевязываемую артерию и убедиться в исчезновении пульсации поверхностной височной артерии с этой же стороны.
Перевязка общей и внутренней сонных артерий крайне нежелательна, так как у 50 % больных наступают грубые патологические изменения в центральной нервной системе, 25 % больных умирают на операционном столе, и только у 25 % это вмешательство проходит без тяжелых осложнений.
Перевязка язычной артерии. Делают разрез длиной 6 см в поднижнечелюстной области параллельно нижнему краю нижней челюсти и отступив от него 2 см вниз. Рассекают кожу, подкожную основу, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу, наружный листок собственной фасции шеи. Обнажают и мобилизуют поднижнечелюстную слюнную железу, которую затем отводят вверх и кнутри. Ориентируются относительно треугольника Пирогова, который составляют задний край челюстно-подъязычной мышцы (спереди), сухожилие заднего брюшка двубрюшной мышцы (сзади) и подъязычный нерв (сверху). В пределах треугольника располагается подъязычно-язычная мышца, кнутри от которой проходит язычная артерия. Волокна этой мышцы аккуратно раздвигают зажимом и обнажают язычную артерию, лигируют ее и перевязывают. При грубых манипуляциях существует опасность вскрыть стенку глотки.
Перевязка лицевой артерии. Производят разрез длиной 5 см в поднижнечелюстной области параллельно основанию нижней челюсти и отступив от него 2 см вниз. Начало разреза должно располагаться на 1 см кпереди от угла нижней
482
челюсти. Рассекают кожу, подкожную основу, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу. У переднего края жевательной мышцы выделяют и перевязывают пересекающую здесь основание нижней челюсти лицевую артерию.
К поздним осложнениям относятся вторичные кровотечения, бронхопульмональные осложнения, контрактура, консолидация отломков в неправильном положении, замедленная консолидация, формирование ложного сустава, травматический остеомиелит и верхнечелюстной синусит.
Вторичные кровотечения возникают вследствие гнойного расплавления тромба (через 7— 14 дней) или стенки сосуда, а также при разрушении стенки сосуда инородным телом, осколком кости, которые могут быть причиной пролежня (аррозии). Такое кровотечение может возникнуть спустя 3—4 нед и позже после травмы. Осложнение возникает внезапно, чаще ночью.
У некоторых больных можно установить предвестники этого осложнения: появление или усиление боли в ране, интенсивное пропитывание повязки кровью, примесь крови в слюне, признаки воспаления в области шеи и дна полости рта.
Всех больных, у которых существует опасность вторичного кровотечения (позднего), сосредоточивают вблизи операционной. За ними устанавливают особенно тщательное наблюдение.
При оказании первой помощи кровоточащую рану следует туго затампонировать или пережать пальцами общую сонную артерию.
Позднее вторичное кровотечение можно остановить надежно лишь перевязкой магистрального сосуда на протяжении, крайне редко — перевязкой кровоточащего сосуда в ране двумя лигатурами и фиксацией его к мягким тканям. После остановки кровотечения больным назначают строгий постельный режим на 7— 10 дней, устанавливают индивидуальный пост.
Бронхопульмональные осложнения развиваются вследствие переохлаждения пострадавшего, аспирации содержимого полости рта в трахею и бронхи, дыхания через рот. Чаще эти осложнения возникают у больных с нарушением акта глотания и в условиях развития дыхательной недостаточности, особенно часто при повреждениях зева, глотки, корня языка, мягкого и твердого неба, области угла и ветви нижней челюсти. Аспирационная пневмония может развиться через 4—6 дней после травмы. Предупреждение этих осложнений заключается в своевременном оказании специализированной помощи при повреждении мягких тканей и костей челюстно-лицевой области, своевременном назначении антибактериальной терапии. Имеют значение тщательный уход за поло¬
стью рта и предупреждение аспирации пищи во время кормления, механическая защита тканей грудной клетки от смачивания их вытекающей изо рта слюной, ранняя дыхательная гимнастика и общеукрепляющие физические упражнения. Иногда целесообразно снижение функции слюнных желез назначением атропина сульфата внутрь.
Контрактура (сведение челюстей) вследствие травмы может быть нестойкой (симптоматическая, рефлекторная) из-за повреждения мышц и стойкой. Последняя может быть обусловлена образованием грубых рубцов в мягких тканях, а также сращением нижней челюсти с другими костями. Иногда причиной осложнения могут быть оба указанных фактора. Лечение контрактур хирургическое (см. главу 15).
Нагноение костной раны возникает в результате гнойного процесса в щели перелома. Воспалительный процесс, начавшись между фрагментами отломков челюсти, проявляется выделением серозного или серозно-гнойного секрета из альвеолы зуба, через дефект слизистой оболочки. Постепенно местные маловыраженные воспалительные явления стихают. Может активно происходить консолидация перелома. Нередко остаются увеличенными и болезненными лимфатический узел или несколько узлов в виде пакета. Это наблюдается преимущественно при переломе нижней челюсти в области ее угла или тела.
Дальнейшее распространение инфекции из щели перелома на кость и затем на околочелюст- ные мягкие ткани ведет к развитию травматического остеомиелита. Гнойные воспалительные процессы в околочелюстных мягких тканях (гнойный лимфаденит, абсцесс, флегмона) могут возникать как осложнение травматического остеомиелита и как самостоятельные заболевания при консолидирующемся переломе челюсти.
Оценка клинических проявлений гнойных воспалительных заболеваний при переломах челюстей неоднозначна. М. Б. Швырков на основании экспериментальных исследований считает все посттравматические воспалительные процессы проявлениями остеомиелита. Т. Г. Робустова выделяет нагноение костной раны и травматический остеомиелит. Оба патологических процесса могут осложниться лимфаденитом, абсцессом, флегмоной. Кроме того, перелому нижней челюсти всегда сопутствуют ушиб, разрыв мягких тканей, кровоизлияния, образование гематом, что способствует нагноению.
На фоне снижения иммунобиологического состояния организма при малой вирулентности инфекции может развиться актиномикоз в виде лимфаденита (подкожная или подкожно-межмышечная форма). Поражения лимфатических узлов отличаются распространением процесса на протяжении с поражением лимфатических сосудов (лимфангит).
483
Диагноз ставят на основании выраженной клинической картины, данных рентгенограмм, на которых отмечается нормальная консолидация отломков, и микробиологических исследований гноя как в нативном препарате с обнаружением друз актиномицетов, так и при высеве микрофлоры в аэробных и анаэробных условиях.
Дифференциальную диагностику проводят с травматическим остеомиелитом, туберкулезом, сифилисом.
Лечение осуществляют по принципам терапии абсцесса, флегмоны, лимфаденита, актиномикоза.
Травматический остеомиелит. При травматических переломах нижней челюсти течение раневого процесса иногда осложняется развитием травматического остеомиелита. При переломах верхней челюсти подобное осложнение встречается крайне редко.
Не всякий инфекционно-воспалительный процесс при переломе челюсти следует рассматривать как остеомиелитический.
Воспалительный процесс, развивающийся только в месте первичного повреждения кости, без распространения его на отдаленные от концов осколков участки неповрежденной костной ткани, принято рассматривать как нагноение костной раны. Этот процесс при своевременном и активном лечении быстро претерпевает обратное развитие, не сопровождающееся некрозом костных балок, существенно не влияет на консолидацию отломков.
Важным предопределяющим фактором возникновения травматического остеомиелита считают особенности репаративной регенерации, зависящей от эффективности функционирования микрососудистого русла, инициирующего неосложненный или осложненный остеогенез. Определенную роль играет генетическая предрасположенность [Робустова Т. Г., Тваури И. А., 1984]. Инфицирование раны вызывает воспаление костного мозга и окружающих кость мягких тканей с развитием абсцесса или флегмоны. Своевременное вскрытие гнойника и проведение антимикробной дезинтоксикационной, общеукрепляющей терапии способствуют купированию воспалительного процесса без проявления клинических признаков некроза костной ткани. У отдельных больных неадекватная и несвоевременная терапия гнойного процесса в костной ране и околочелюстных мягких тканях может привести к развитию травматического остеомиелита.
Принято считать, что для травматического остеомиелита характерно развитие гнойно-некротического процесса в первично неповрежденной костной ткани, расположенной на определенном удалении от щели перелома. Развитию травматического остеомиелита способствуют позднее обращение больного в лечебное учреждение: инфи¬
цирование костной ткани через щель перелома содержимым полости рта вследствие разрыва слизистой оболочки альвеолярного отростка (альвеолярной части); наличие зубов (корней) в щели перелома или неподалеку расположенных от нее зубов с хроническими одонтогенными очагами; отслойка мягких тканей от концов костных отломков; образование гнойников в околочелюстных мягких тканях, что значительно ухудшает кровоснабжение и иннервацию кости; нарушение регионарного кровообращения и трофики тканей в зоне повреждения; несвоевременная и недостаточно эффективная иммобилизация отломков челюстей; снижение иммунологической реактивности организма и неспецифических факторов его защиты. Нередко травматический остеомиелит развивается после остеосинтеза, в том числе недостаточного для иммобилизации отломков. При переломе нижней челюсти отмечаются грубые микроциркуляторные нарушения.
У больных с травматическим остеомиелитом уже в ранние сроки после перелома дистальный отломок гипо- или аваскулярен. Не происходит роста капилляров в щель перелома. Начинается субпериостальный остеогенез с образованием хрящевой ткани. Через 2 нед положительной динамики в состоянии микрососудистой сети нет. Формируется костно-хрящевая мозоль, которая не соединяет отломки. Костный мозг инфильтрирован лейкоцитами. Через 3 нед между отломками сохраняется аваскулярная зона. Дистальный отломок остается аваскулярным, в переднем формируется капиллярная сеть. Увеличивается объем периостальной мозоли, которая по-прежнему не соединяет отломки. Через месяц периостальные регенераты отломков соединяются, преимущественно по язычной поверхности челюсти. Кровоснабжение отломка улучшается. Отмечается пазушное рассасывание образовавшихся секвестров. Лишь спустя 1,5 мес единая микроциркуляторная сеть нижней челюсти частично восстанавливается. Отломки срастаются. Пазушная резорбция части секвестров способствует очищению раны, а также подготавливает ее к замещению утраченной кости.
Таким образом, причинами травматического остеомиелита являются грубые нарушения микроциркуляции в отломках челюсти, связанные с нарушением иннервации сосудов, и изменения в обмене веществ. Вследствие замедления регенерации сосудов и нарушения васкуляризации зоны перелома замедляется остеокластическая резорбция костной ткани, погибшей при травме или в результате воспаления. Это является одним из существенных звеньев в патогенезе травматического остеомиелита. Для травматического остеомиелита нижней челюсти характерно превалирование периостального типа остеогенеза по энхондраль- ному типу вследствие гипоксии тканей.
484
Травматический остеомиелит чаще развивается у лиц с сочетанной травмой, когда по характеру преобладающего повреждения больной находится в травматологическом (нейрохирургическом и др.) отделении и специализированная помощь по поводу перелома челюсти оказывается несвоевременно; при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний; несоблюдении лечебного режима и неудовлетворительном гигиеническом состоянии полости рта.
В клинической картине травматического остеомиелита выделяют острую, подострую и хроническую стадии.
Острая стадия травматического остеомиелита в отличие от таковой при одонтогенном остеомиелите протекает менее бурно и без признаков выраженной интоксикации. Это связано с постепенным проникновением патогенных микроорганизмов из щели перелома в глубь костного вещества. При открытой ране создаются условия для оттока воспалительного экссудата, снижается всасываемость продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и распада ткани, что уменьшает выраженность интоксикации.
Сроки развития острой стадии от момента травмы могут быть различными (через 2—3, 5— 7 сут и более). Состояние больного значительно ухудшается, повышается температура тела, появляется потливость, усиливаются боли в области перелома, появляется неприятный запах изо рта. В околочелюстных мягких тканях возникает сначала отек, затем воспалительный инфильтрат, в котором в дальнейшем отмечаются очаги размягчения тканей (флегмона, абсцесс). Слизистая оболочка в области перелома также отекает, надкостница инфильтрируется, затем формируется поднадкостничный гнойник. У некоторых больных появляется симптом Венсана. Из зубодесневых карманов зубов, расположенных рядом со щелью перелома, либо из альвеолы удаленного зуба выделяется сукровичный экссудат или гной с неприятным запахом.
Лечение в этой стадии заболевания заключается во вскрытии гнойников, проведении лекарственной терапии, направленной на ликвидацию острых воспалительных явлений в околочелюстных мягких тканях.
Обязательно следует удалить зуб из щели перелома, обеспечить хорошую иммобилизацию отломков, если этого не было сделано до развития острого воспалительного процесса. При вскрытии гнойного очага необходимо бережно относиться к надкостнице (не отслаивать ее!).
Эффективен лаваж костных отломков растворами антисептиков. Для восстановления микроциркуляции в костных отломках целесообразно применение спазмолитиков, дезагрегантов, антикоагулянтов, антигипоксантов в терапевтических дозах.
Несмотря на проведенное лечение, окончательного выздоровления не наступает. Послеоперационная рана полностью не эпителизируется, формируются свищи со скудным гнойным отделяемым. Иногда из них выбухают грануляции. Свищи могут быть на коже, в области удаленного зуба или других участках слизистой оболочки. Они могут функционировать в течение длительного времени; самопроизвольно, как правило, не закрываются. При зондировании тканей через свищевой ход определяется шероховатая поверхность погибшей кости в подострой стадии и секвестр в хронической стадии. Общее самочувствие больного улучшается. Нормализуются лабораторные показатели крови. Процесс приобретает подострое, а затем хроническое течение. Начинается процесс отграничения погибшей ткани от здоровой — формирование секвестров. В хронической стадии заболевания заканчивается формирование секвестров (к концу 3—4-й недели, нередко несколько позже). Наряду с деструкцией костной ткани отмечаются репаративные процессы в ней, направленные на образование костной мозоли, что приводит к деформации лица. Длительно текущий травматический остеомиелит может развиваться после несовершенного или недостаточного остеосинтеза, характерны образование секвестров и дефект кости.
На четко выполненных рентгенограммах на 3—5-й неделе от момента перелома можно обнаружить очаги деструкции костной ткани. По краям костных фрагментов видна зона резорбции кости, могут определяться мелкие секвестры (чаще краевые) в виде плотной тени неправильной формы (рис. 13.49) снаружи от зоны просветления, которая к этому времени хорошо определяется. Между костными фрагментами про-
Рис. 13.49. Рентгенограмма нижней челюсти. Хронический травматический остеомиелит нижней челюсти после остеосинтеза.
485
слеживается легкая, менее плотная тень — формирующаяся костная мозоль.
Лечение в подострой стадии, длящейся 7— 10 дней, направлено на предупреждение обострения процесса и стимуляцию защитных сил организма с целью ускорения формирования секвестров и образования костной мозоли. Для этого назначают метилурацил по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10—14 дней, витамин С по 1,5-2,5 г в сутки в течение 7—10 дней (при отсутствии заболеваний почек); витамины В, и В6 по 2 мл 5 % раствора через день (30—15 инъекций); аутогемотерапию, дробное переливание плазмы крови; УФО крови; общее УФО; УВЧ- терапию; рациональное питание. Пища должна содержать достаточное количество белков, жиров и углеводов.
В хронической стадии, кроме указанного лечения, необходимо удалить секвестр. Оптимальные сроки для секвестрэктомии — 3—4 нед от момента травмы. При вяло текущем процессе и значительной протяженности демаркационной линии эти сроки могут увеличиться на 1—2 нед. Гнойно-некротический процесс в кости угнетает репаративный остеогенез, является причиной образования ложного сустава. В связи с этим удаление секвестра желательно в оптимальные сроки после его формирования, иногда не дожидаясь образования прочной костной мозоли.
Операцию чаще всего проводят внеротовым доступом, рассекая ткани до кости по старому рубцу. Удаляют секвестры, стараясь не разрушить образовавшуюся костно-хрящевую спайку между фрагментами с внутренней (язычной) стороны и по нижнему краю челюсти. Концы костных отломков освежают до появления кровоточащих «точек» губчатого вещества. При недостаточной иммобилизации показано проведение остеосин¬
теза (желательно внеочагового) с помощью аппаратов. Возможно применение накостных пластинок на шурупах. При наличии костного дефекта его восполняют костным трансплантатом. Костную рану следует тщательно изолировать от полости рта, наложив глухие швы на слизистую оболочку. Наружную рану ушивают, оставляя в ней резиновый выпускник на 24—48 ч. Обязателен тщательный уход за полостью рта. Внутрирото- вым доступом удаляют небольшие секвестры, расположенные в верхних отделах щели перелома, т. е. в пределах альвеолярной части. В этих случаях отломки к моменту операции срастаются и дополнительной иммобилизации в процессе операции не требуется.
Профилактика травматического остеомиелита:
❖ ранняя и эффективная иммобилизация костных отломков (после первичной хирургической обработки раны, если она показана);
❖ своевременное удаление зубов из щели перелома и зубов с хроническими воспалительными очагами, расположенными около нее, пластика альвеолы биоматериалом (рис. 13.50);
❖ тщательная изоляция щели перелома от полости рта после промывания ее антисептическими растворами;
❖ применение остеогенных материалов при остеосинтезе (порошковые, гранулированные формы, мембраны) (рис. 13.51);
❖ проведение терапии, направленной на восстановление микроциркуляции в отломках (назначение антикоагулянтов; введение растворов, улучшающих реологические свойства крови, и др.);
❖ раннее применение антибиотиков, чувствительных к костной ткани;
Рис. 13.50. Профилактика нагноения костной раны, травматического остеомиелита при остеосинтезе биоматериалами.
а — зуб в линии перелома (стрелками показано его удаление из щели перелома); б — альвеола и щель перелома заполнены биоматериалом и закрыта мембраной.
486
Рис. 13.51. Пластика биоматериалом при остеосинтезе.
а — альвеола заполнена биоматериалом, устье закрыто мембраной; б — линия перелома закрыта мембраной; в — установлена мембрана по линии перелома и концы пластин с винтами закрыты гранулами биоматериала.
❖ проведение общеукрепляющей терапии, направленной на создание оптимальных условий для репаративного остеогенеза;
♦ тщательный уход за полостью рта.
Переломы нижней челюсти огнестрельного происхождения чаще всего бывают многооскольчатыми и сопровождаются существенными повреждениями мягких тканей. Вокруг костных осколков, которые не имеют связи с мягкими тканями, может развиться гнойный воспалительный процесс. Осколки выделяются из раны в процессе ее очищения, следующего за нагноением, однако это не сопровождается образованием секвестров и не является признаком огнестрельного травматического остеомиелита.
Для огнестрельного травматического остеомиелита характерно возникновение некроза в зоне кости, подвергшейся воздействию бокового удара и молекулярного сотрясения, с развитием воспалительной реакции, формированием секвестра, регенерацией костной ткани. При осмотре этот участок кости не изменен. В случае пробного удаления (скусывания) кости с концов фрагментов добиться кровотечения уже в конце первых суток после ранения не удается, что свидетельствует о глубоких трофических нарушениях, приводящих к гибели остеоцитов. Некрозу костной ткани способствуют повреждение костного мозга, разрыв интимы сосудов и их тромбоз, кровоизлияния в поврежденной и прилегающей кости, отслойка мягких тканей, проникновение в кость микрофлоры.
В развитии огнестрельного травматического остеомиелита различают острую, подострую и хроническую стадии. Для острой стадии характерно медленное стихание острых воспалительных явлений, развившихся после огнестрельного
ранения, если обработанная рана не была ушита наглухо. Если были наложены глухие швы, то возможно развитие абсцесса или флегмоны. Лечение заключается в снятии швов, проведении дополнительных разрезов (по показаниям), назначении лекарственной терапии, направленной на купирование острых воспалительных явлений. В зависимости от проводимого лечения подострая стадия может быть не выражена.
На 8—12-й день после ранения наступает хроническая стадия. В это время вместе с гноем могут отходить мелкие костные осколки, не удаленные при ПХО. Формируются свищи, из которых выбухают грануляции. Начинается процесс отграничения некротизированной кости от здоровой. Лечение в этой стадии должно быть направлено на стимуляцию защитных сил организма и профилактику обострения воспалительного процесса.
В зоне формирующегося секвестра образуется новая остеоидная ткань. Она формирует секвест- ральную полость. Оптимальным сроком для удаления секвестра при огнестрельном травматическом остеомиелите считают 6—8 нед после ранения. Проводя секвестрэктомию, иссекают фиброзную капсулу в области концов отломков, оставляя ее на внутренней поверхности. Удаляют не только секвестры, но и зубы, корни которых не закрыты костной тканью. С концов отломков фрезой снимают склерозированную костную ткань до появления «кровоточащих» точек, а рану тщательно изолируют от полости рта. Проводят внеочаговую иммобилизацию отломков. Рану со стороны кожи ушивают наглухо, оставляя выпускники на 24—48 ч. При дефекте кости более 2 см показано проведение костной пластики. Может быть применен компрессионно-дистрак¬
487
ционный остеосинтез. Особое значение имеет уход за полостью рта.
Профилактика огнестрельного травматического остеомиелита: своевременная и радикальная хирургическая обработка с тщательной ревизией раны, изоляция костной раны от полости рта, эффективная иммобилизация отломков челюсти, антимикробная и общеукрепляющая терапия, уход за полостью рта.
Травматический гайморит. Осложнением перелома верхней челюсти, чаще огнестрельного, может быть травматический гайморит. Он может развиться также после неогнестрельного перелома верхней челюсти или скуловерхнечелюстного комплекса, если осколки передней, реже наружной стенки верхнечелюстной пазухи внедряются в нее. Осложнение возникает, если не была проведена ПХО раны или она была недостаточно радикальной. При повреждении стенок пазухи слизистая оболочка ее разрывается и отслаивается от костного остова. В процессе заживления раны формируются замкнутые полости с эпителиальной выстилкой внутри. Со временем в пазухе появляются полипы. Обнаженные участки костной ткани покрываются грануляциями. Затем грануляции превращаются в рубцовую ткань, внутри которой могут быть замурованы инородные тела. Все это создает условия для поддержания хронического воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе, что сопровождается формированием свищей с гнойным отделяемым в рубцово-измененных мягких тканях подглазничной области.
Острый период травматического гайморита характеризуется формированием гнойников в тканях, прилежащих к верхней челюсти (абсцесс, флегмона). В связи с этим диагностировать его, как правило, не удается.
В хронической стадии больные отмечают ухудшение носового дыхания, наличие гнойного отделяемого из носа, головную боль, чувство тяжести в области верхней челюсти, быструю утомляемость, иногда появление припухлости в мягких тканях подглазничной области. При осмотре обнаруживают рубцы в подглазничной или скуловой области, а также свищи с гнойным отделяемым. Передняя риноскопия позволяет выявить гипертрофию носовых раковин, гнойное отделяемое под средней носовой раковиной.
На рентгенограмме определяется неравномерное снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи, на дне которой могут быть видны контрастные тени различных величины и формы. Конфигурация пазухи может быть изменена за счет вдавления ее стенок, могут отсутствовать отдельные участки костных стенок.
Лечение хронического травматического гайморита оперативное. Проводят радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе. Иссекают руб¬
цовую ткань, заполняющую пазуху, раскрывают все образовавшиеся замкнутые полости и формируют единую полость в пределах анатомических границ верхнечелюстной пазухи. Обязательно создают искусственное соустье с нижним носовым ходом.
Профилактика хронического травматического гайморита — своевременная и радикальная ПХО огнестрельной раны в области верхней челюсти, включающая ревизию верхнечелюстной пазухи, иссечение ее нежизнеспособной слизистой оболочки, фиксацию неизмененной слизистой оболочки к костному остову с помощью тампона, формирование искусственного соустья с нижним носовым ходом.
При неогнестрельном переломе верхней челюсти или скуловой кости, если он сопровождается ранением околочелюстных мягких тканей, профилактика травматического гайморита не отличается от таковой при огнестрельном переломе. Если ПХО костной раны не показана, а рентгенологически определяется понижение прозрачности верхнечелюстной пазухи (гемосинус), необходимо пунктировать ее, промыть антисептическим раствором и ввести антибиотик широкого спектра действия. Через пункционную иглу в верхнечелюстную пазуху можно провести тонкий хлорвиниловый катетер, что позволяет регулярно промывать пазуху в течение 5—7 дней без дополнительного прокола ее стенки. Целесообразно назначить сосудосуживающие капли в нос (не реже 4—5 раз в сутки) для анемизации слизистой оболочки среднего носового хода.
Замедленная консолидация и формирование ложного сустава. Отломки челюстей при травматических переломах неогнестрельного происхождения в случае их своевременной и эффективной иммобилизации срастаются обычно в течение 4—5 нед. Через 2—2,5 нед образуется органический костный матрикс, который соединяет отломки между собой. Костные балочки расположены в нем хаотично. Клинически это проявляется уменьшением подвижности отломков. К концу 4—5-й недели происходит минерализация первичных коллагеновых структур за счет солей, доставляемых током крови, однако архитектоника костных балочек остается характерной для незрелой костной ткани. Исчезает подвижность костных отломков. В процессе перестройки образовавшейся костной мозоли (ремоделирования) под воздействием физиологической нагрузки костные балочки приобретают расположение, характерное для зрелой костной ткани.
Консолидация отломков, однако, может запаздывать на 2—3 нед. Этому способствуют авитаминоз, инфекционные заболевания, нарушение обмена веществ, некоторые заболевания желез внутренней секреции (диабет). Среди местных причин существенное значение имеют сме¬
488
щение отломков и их подвижность, интерпозиция между костными фрагментами мягких тканей, дефект костной ткани, трофические расстройства, связанные с повреждением нижнего альвеолярного нерва, гнойный воспалительный процесс в костной ране, наличие корня зуба в щели перелома. Большое значение в развитии этого осложнения имеют остеоиндуктивная активность (ОИА) и ингибитор активности (ИА). Потенциальная ОИА (ПОИА кости) — это отношение ИОА к ИА.
При замедленной консолидации остеокласти- ческая резорбция растянута во времени. Низкое значение ПОИА способствует развитию замедленной консолидации. Причиной этого у экспериментальных животных (Д. Д. Сумароков) является недостаточная выраженность резорбции в первой фазе репаративного остеогенеза, в результате чего остеоиндуктор не достигает пороговой дозы, необходимой для неосложненного остеогенеза. Компенсаторно резорбция усиливается, увеличивается ее продолжительность, и индуктор со временем достигает пороговой дозы. Следствием всего этого являются замедление остеогенеза и нарушение его стадийности. Кроме того, в условиях затянувшейся гипоксии метаболизм тканей смещается в сторону анаэробного гликолиза. Тормозится дифференцировка остеобластов, перициты трансформируются в хондро- и фибробласты, синтезируется коллаген, бедный гидроксипролином и гидроксилизином. Оссифи- кация замедляется. При замедленной консолидации в регенерате из фиброзной и грануляционной тканей через 2—3 нед обнаруживаются островки хрящевой ткани. Формируется хрящевая мозоль, которая по мере прорастания в нее сосудов в условиях обездвиживания отломков трансформируется в костную.
Через 6—8 нед после травмы регенерат может быть представлен костной тканью, находящейся на ранних стадиях развития. Только много позже, по мере восстановления кровоснабжения и повышения напряжения кислорода, разрушается атипичный коллаген, а синтезируемая в новых условиях костная ткань соединяет отломки нижней челюсти. Происходит это в более поздние сроки, чем при нормальной консолидации.
Клинически можно отметить небольшую припухлость мягких тканей в области перелома уже к концу 3-й недели за счет образования периостальной костной мозоли (энхондральный остеогенез). Этого не бывает при неосложненном остеогенезе. К моменту снятия шин (конец 4-й недели) сохраняется подвижность отломков, поэтому фиксацию с помощью шин продлевают еще как минимум на 2 нед. Уменьшение деформации лица и отсутствие подвижности костных отломков свидетельствуют об образовавшемся костном сращении отломков и резорбции хрящевой мозо¬
ли. Если в течение 2 мес сохраняется подвижность отломков, то необходимо прибегнуть к остеосинтезу для предотвращения формирования ложного сустава.
Профилактика и лечение этого осложнения — устранение его возможной причины, стимуляция защитных сил организма, проведение медикаментозной терапии с учетом этапности репаративного остеогенеза.
Ложный сустав (псевдоартроз). Неблагоприятным исходом замедленной консолидации или травматического остеомиелита является ложный сустав. Он проявляется нарушением целостности кости и сохранением подвижности ее отломков. Это сопровождается расстройством функции органа (нижней челюсти). Ложный сустав образуется при потере участка костной ткани размером до 5 мм. Утрата участка кости более 5 мм трактуется уже как дефект костной ткани. При наличии ложного сустава концы костных отломков истончены, иногда утолщены и покрыты корковой замыкающей пластинкой; отломки соединены между собой фиброзной прослойкой или тяжом. Снаружи концы костных отломков покрыты фиброзной капсулой, которая переходит в фиброзную прослойку. Причины формирования ложного сустава следующие: поздняя и недостаточно эффективная иммобилизация отломков нижней челюсти, неправильное стояние костных фрагментов, внедрение мышцы между концами отломков, патологический перелом челюсти, развитие воспалительного процесса в области концов костных отломков, неадекватная общая терапия.
При замедленной консолидации к концу 3-й недели образуется фиброзная ткань, которая покрывает концы отломков и проникает в щель перелома. Через 4 нед начинается остеогенез вдоль капилляров, врастающих в образовавшуюся хон- дроидную мозоль. Ветвление капилляров в непосредственной близости от концов отломков у некоторых больных происходит быстрее, чем врастание их внутрь. Остеогенез на концах отломков происходит энергичнее, что обусловливает формирование у этих больных сначала губчатой кости, а затем замыкающей компактной пластинки.
В основе формирования ложного сустава как исхода травматического остеомиелита лежат тканевая гипоксия и преобладание фиброгенеза над остеогенезом. Коллагеновые волокна фиброзной перемычки, соединяющей надкостницу костных отломков, расположены перпендикулярно продольной оси челюсти. Фиброзная ткань с такой ориентацией коллагеновых волокон никогда не замещается костной тканью. Эта фиброзная перемычка не позволяет костным баночкам отдельных отломков срастись между собой, так как они в этих условиях отгибаются назад, встретив механическое препятствие со стороны указанной пе¬
489
ремычки. Создается условие для образования за- мыкательной пластинки на концах отломков. Одновременно созревает грануляционная ткань, окружающая костные отломки. Она формирует фиброзную капсулу.
Клинически отмечают подвижность отломков, значительные затруднения при пережевывании пищи, деформацию лица, дизокклюзию. При открывании рта можно отметить автономное смещение отломков — симптом патологической подвижности отломков. На рентгенограмме со стороны каждого отломка отчетливо видна за- мыкательная пластинка на их концах.
Лечение только оперативное. Удаляют рубцы и фиброзную спайку между отломками, отсекают склерозированную костную ткань на концах отломков до обнажения кровоточащей зоны. Сопоставляют отломки под контролем окклюзии, скрепляют их накостными пластинками с шурупами. В зависимости от величины костного дефекта проводят дополнительно свободную остеопластику нижней челюсти. Устранить ложный сустав можно с помощью компрессионно-дистракционного аппарата (КДА), причем без обнажения костных отломков (при наличии утолщенных концов) или с их обнажением (при истончении концов кости). При дефектах тела нижней челюсти до 4 см возможна остеопластика местными тканями с помощью КДА [Швырков М. Б., 2001].
Консолидация отломков в неправильном положении чаще наблюдается при несвоевременно оказанной специализированной помощи или ошибках, допущенных при ее оказании, вследствие неправильного ухода за фиксирующими отломки приспособлениями и других погрешностей в ведении больных.
Отломки нижней челюсти могут срастись, сместившись по длине или по вертикали (возможно сочетание этих вариантов). В первом случае отломки накладываются друг на друга боковыми поверхностями. Во втором случае один отломок находится выше другого, т. е. они соприкасаются концами не на всем протяжении. При переломе верхней челюсти характер ее смещения зависит от направления и величины действующей силы, выраженности тяги мышц, прикрепленных к отломку.
Во всех случаях при неправильном сращении отломков больные жалуются на несмыкание зубов, невозможность эффективного пережевывания пищи, деформацию лица.
При объективном обследовании можно выявить признаки, обусловленные определенным типом смещения отломков, что сопровождается деформацией лица. Характер окклюзии зависит от направления смещения отломков и его выра¬
женности. Большое значение имеет рентгенологическое исследование (особенно компьютерная томография), позволяющее уточнить характер смещения отломков и выраженность костных изменений. Эта информация имеет существенное значение для выбора консервативного или (чаще) хирургического лечения больного. Консервативные методы лечения возможны при давности перелома не более 2 мес. Если с момента перелома прошло 2—3 мес, производят кровавую репозицию отломков с фиксацией их в правильном положении накостными пластинами с шурупами (чаще). В эти сроки удается еще получить контакт концов фрагментов кости на достаточном протяжении. Через 4—8 мес после травмы точно определить границы концов сросшихся отломков и разъединить их с помощью боров и остеотома крайне сложно. После сопоставления разъединенных отломков, как правило, образуется дефект костной ткани, который нередко необходимо восполнять костным трансплантатом. Фрагменты фиксируют накостными пластинами с шурупами. До 1 года с момента перелома для репозиции отломков возможно использовать аппарат для компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Спустя год и более границы повреждения кости определить не удается. Коррекция прикуса возможна лишь способом остеотомии. Лечение больных с застарелыми переломами верхней челюсти возможно только методом кровавой репозиции либо с использованием акто- стеотомии и последующей дистракции с помощью КДА.
Возможны и другие осложнения при травматических повреждениях лица: формирование
слюнных свищей, повреждение ветвей лицевого нерва, эстетические изъяны, расстройства психики вследствие обезображивания лица, осложнения воспалительного характера (менингит, сепсис и др.).
13.4. Ожоги
13.4.1. Термические ожоги
По данным ВОЗ, термические поражения тела человека занимают третье место среди других травматических повреждений. Из пострадавших 70 % получают ожоги в быту от горящей одежды или открытого пламени, горячих предметов и жидкостей, поражения электрическим током или химическими веществами. Ожог может быть вызван тепловым излучением. В мирное время ожоги лица и головы составляют около 24,5 % от всех ожоговых поражений человека. Во время Великой Отечественной войны ожоги лица и головы составляли 3,5 % от всех повреждений
490
челюстно-лицевой области. В случае применения ядерного оружия ожоги могут составить более 75 % от всех поражений (в комбинации с механической травмой и проникающей радиацией). В период военных действий в качестве зажигательного средства могут быть применены напал- мы, пирогели, термит, белый фосфор. Напалмы при горении дают температуру 800—1100 °С, фосфор — 800—1200 °С, пирогели — 1400—1800 °С, термит — 2810—3010 °С. Высокая температура разрушает клетки в месте ее воздействия на ткани. Клетки быстро повреждаются при температуре 51 °С и выше, при этом возникают необратимые изменения белков, липидов и углеводов. Хорошо проводят тепло нервные стволы и кровеносные сосуды, плохо — костная ткань.
Кожа препятствует прогреванию подлежащих тканей, поэтому толщина ее в различных анатомических областях имеет значение для исхода термического воздействия. Толщина кожи колеблется от 2 до 4 мм: на лбу она составляет 1,92— 2,07 мм, на кончике носа 1,67—2,09 мм, на верхней губе, на границе с красной каймой, — 1,57— 1,85 мм, красной каймы 1,03—1,29 мм, слой эпидермиса на лице толщиной 0,1 — 1,17 мм.
Различают 4 степени ожогов (рис. 13.52).
I степень. Поврежден эпидермис, появляются покраснение и отек кожи, умеренная болезненность. На 2—3-й день эти признаки исчезают, пораженный эпидермис слущивается, ожоговая поверхность эпителизируется. На месте очага некоторое время может сохраняться пигментация, которая в последующем исчезает бесследно.
II степень. Поврежден не только эпидермис, но и поверхностный (сосочковый) слой дермы. На фоне гиперемированной кожи образуются пузыри с прозрачной желтоватой жидкостью.
Под крышкой пузыря определяется влажная ткань ярко-красного или розового цвета с выраженной болевой чувствительностью. Рана эпите- лизируется в течение 1—2 нед без образования рубцов.
Ша степень. Эпидермис, сосочковый и сетчатый слои дермы разрушены. Не повреждены только волосяные фолликулы и потовые железы. Ожоговая поверхность может быть представлена пузырями, струпом или одновременно тем и другим. Пузыри имеют значительные размеры, напряжены, заполнены жидким или желеобразным содержимым желтоватого цвета. Дно ожоговой раны (под пузырем) ярко-розового цвета, влажное. Болевая чувствительность сохранена полностью или снижена. Струп может быть воскового, светло-желтого или коричневого цвета, поверхность его эластичная, болевая чувствительность снижена, тактильная сохранена. Возможна самостоятельная эпителизация ожоговой поверхности в течение 4—6 нед с образованием негрубых рубцов. Иногда возникают келоидные рубцы, приводящие к функциональным расстройствам.
Шб степень. Эпидермис и дерма с волосяными фолликулами и потовыми железами полностью разрушены. Возможно повреждение подлежащих тканей. Ожоговая поверхность может быть представлена струпом желтого, серого или коричневого цвета, но более темного, чем при ожоге Ша степени. Образующиеся пузыри заполнены геморрагическим содержимым. Дно раны сухое, тусклое, с белыми пятнами или полностью белесоватое. Оно может иметь мраморный рисунок. Болевая чувствительность резко снижена или отсутствует. Образовавшаяся после отторжения струпа гранулирующая рана заживает с образованием грубых рубцов. Сроки заживления
Рис. 13.52. Классификация ожогов.
491
зависят от размеров и локализации ожога. Ожоги Ша и Шб степени трудно дифференцировать по клиническим признакам.
IV степень. Вместе с эпидермисом и дермой поражены подкожная основа, фасции, мышцы, иногда кости. Ожоговая поверхность представлена плотным некротическим струпом различной толщины, коричневого или черного цвета. Болевая чувствительность отсутствует. В первые часы после травмы ожог IV степени может быть достоверно определен только при обугливании. Заживление ожогов IV степени происходит крайне медленно и может сопровождаться формированием значительных дефектов тканей.
Ожоги I, II и Ша степени относят к поверхностным, когда частично сохраняются клетки эпидермиса или элементы дермы, что является источником для самопроизвольной эпите- лизации ожоговой раны. Ожоги Шб и IV степени глубокие, при них кожный покров самостоятельно не восстанавливается.
Диагностировать глубину ожога в первые часы трудно. Может быть использован следующий прием. Пораженные ткани осматривают с некоторого расстояния и сбоку. При поверхностном ожоге обожженная ткань отечна и приподнята над неповрежденной кожей. Дно раны увлажнено и блестит. При глубоком ожоге пораженные ткани сухие, плотные или сморщенные, расположены ниже поверхности неповрежденной кожи. Глубина ожога может быть установлена с помощью определения болевой чувствительности. При поверхностных ожогах (I—Ша степень) она сохранена, при глубоких (Шб—IV степень) отсутствует. Более точно глубина ожога может быть определена к концу 1—2-й недели.
Для оценки тяжести повреждения большое значение имеет определение не только глубины, но и площади ожога. Ее выражают в процентах от общей поверхности тела. Для этого используют правило «девяток», согласно которому площадь головы, шеи, верхней конечности равна 9 % от общей поверхности тела; площадь передней, задней поверхностей туловища и нижней конечности составляет 18 % (2 раза по 9 %) от общей поверхности тела. В клинической практике для измерения площади ожога используют правило «девяток» и правило «ладони». Площадь ладони взрослого человека 1 %, пользуются бумажным шаблоном кисти больного. Тяжесть состояния во многом определяется возрастом пострадавшего и выраженностью ожога дыхательных путей. В практической работе у одного и того же больного могут быть поверхностные и глубокие ожоги в сочетании с поражением дыхательных путей и без него. Тяжесть ожоговой травмы помогает оценить индекс тяжести поражения (ИТП): 1 % ожога II—Ша степени соот¬
ветствует 1 единице, 1 % глубоких ожогов (Шб- VI степень) — 3 единицам. Ожоги I степени не учитывают. При наличии ожогов дыхательных путей к ИТП прибавляют 30 единиц.
Ожоговая болезнь развивается при относительно обширной термической травме: при глубоких ожогах, занимающих более 15 % поверхности тела у взрослых и 10 % — у детей и стариков. Поверхностные и ограниченные по площади глубокие ожоги не сопровождаются ожоговой болезнью. При изолированных ожогах головы, лица и шеи ожоговая болезнь развивается крайне редко. Различают 4 периода ожоговой болезни: 1-й — ожоговый шок; 2-й — острая ожоговая токсемия; 3-й — ожоговая септикотоксемия; 4-й — реконва- лесценция.
Название каждого периода предопределяет ее патогенетическую направленность.
Ожоговый шок. Клинические признаки его непатогномоничны и складываются из признаков нарушения функции нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем и нарушения обмена веществ. Ожоги дыхательных путей, часто наблюдаемые при ожогах лица, отягощают состояние больного. Продолжительность этой стадии до 3 сут.
Различают три степени ожогового шока: легкую, тяжелую и крайне тяжелую.
Легкий ожоговый шок развивается при площади поражения 20 %. Больной в сознании, иногда с элементами возбуждения, рвотой, ознобом; АД в норме, отмечается тахикардия. На 2-е сутки повышается температура тела. При исследовании выявляют лейкоцитоз. Состояние пациентов обычно к концу первых суток или на 2-е сутки нормализуется.
Тяжелый ожоговый шок развивается при глубоких ожогах, когда поражается до 40 % площади тела. При поступлении больной возбужден, наблюдаются двигательное беспокойство, сменяющееся заторможенностью. Характерными симптомами являются боли в пораженной области, жажда, озноб, рвота. АД снижается, резко выражены тахикардия, лейкоцитоз; сокращается диурез. В моче — гематурия, остаточный азот в крови.
Крайне тяжелый ожоговый шок развивается при наличии глубоких ожогов, захватывающих более 40 % площади тела. Состояние больных тяжелое, сознание спутанное, АД снижено, тахикардия, одышка, температура тела снижена. Дыхание неровное. Развивается парез кишечника. Диурез резко снижен вплоть до анурии (до 300— 800 мл при норме 1—2 л). Цвет мочи от темножелтого до коричневого и даже черного, с запахом гари. Длительность этого периода 2,5—3 сут, высок процент летальных исходов.
Острая ожоговая токсемия. Этот период наблюдается после шока при тяжелых ожогах. При
492
менее тяжелых ожогах этому периоду шок может не предшествовать. Острая ожоговая токсемия длится от 2—4 до 10—15 сут, характеризуется развитием интоксикации вследствие всасывания продуктов распада белков, токсичных веществ из обожженных тканей и продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, которые развиваются на ожоговой поверхности, а также специфического «ожогового токсина». Конец этого периода совпадает с признаками нагноения в ожоговых ранах.
При наличии сухого струпа период токсемии протекает легче, чем при влажном некрозе. Ранним признаком этого периода является лихорадка без озноба с выраженной тахикардией. У больных с поверхностными ожогами лихорадка держится около 2—3 нед, при глубоких — от нескольких недель до нескольких месяцев. При ожогах лица гипертермия, как правило, стойкая. У больных нарушается сон, возможны возбуждение, бред как следствие выраженной интоксикации. Определяются симптомы орального автоматизма (носогубной, хоботковый, ладонно-подбородочный). Нередки подкорково-стволовые нарушения, что проявляется глазодвигательными расстройствами, асимметрией мимической мускулатуры.
При ожогах лица и головы сухожильные и кожные рефлексы оживлены и асимметричны, появляются патологические знаки на стопе, имеются нарушения периферической и церебральной гемодинамики. Могут быть зрительные и слуховые галлюцинации. Появляются признаки токсического миокардита, снижается артериальное давление. Больные отмечают отсутствие аппетита, тошноту. Возможны неоднократная рвота, парез кишечника или понос. Может появиться желтуха как проявление дистрофических изменений в печени и развития гепатита. Нередки застойные явления в легких, пневмонии. Диурез восстанавливается, наступает полиурия; функция почек и надпочечников нарушена.
Ожоговая септикотоксемия. Этот период наблюдается чаще у больных с ожогами Шб—IV степени и при обширных ожогах Ша степени. Начинается на 10—12-й день, когда появляются признаки отторжения ожогового струпа, нагноения раны и других инфекционных осложнений (отиты, стоматиты, флегмоны, абсцессы). Наиболее частым осложнением является пневмония, у части больных — сепсис. Продолжительность периода 4—5 нед. В крови появляются ожоговые антитела и повышается фагоцитоз.
Клинически отмечается гнойно-резорбтив- ная лихорадка продолжительностью от 2—3 нед до 2—3 мес, обусловленная раневой инфекцией. Больные вялы, апатичны, значительно снижается масса тела. Нарастает анемия вследствие угнетения эритропоэза. Появляется эозино-
и лимфопения, сдвиг формулы белой крови влево до миелоцитов и промиелоцитов. Потеря тканевого и сывороточного белка достигает 200 г/сут. Это сопровождается угнетением иммунологической активности организма, замедлением или полным прекращением репаративных процессов и регенерации в ране. Нарушена функция пищеварения. Нередко развиваются язвы желудочно-кишечного тракта, которые могут осложниться кровотечением. Нарушена функция печени, о чем свидетельствуют повышение содержания билирубина в крови и высокий уровень аминотрансфераз. Сохраняется полиурия, в моче содержится белок, могут быть лейкоциты и эритроциты. У тяжелобольных может развиться ожоговое истощение организма. Раны не эпите- лизируются, покрыты бледными грануляциями со значительным количеством гноя, из которого высеваются синегнойная палочка, протей и гнилостные анаэробы. Продолжается похудание, атрофия мышц. Появляются пролежни. Возможен летальный исход. Полное восстановление кожного покрова свидетельствует об окончании периода септикотоксемии и начале периода реконвалесценции, который не имеет четких сроков.
Реконвалесценция. В этот период функция органов и систем организма постепенно нормализуется, но нарушения деятельности сердца, печени, почек могут сохраняться длительное время (до 2—4 лет) после травмы. Все лица, перенесшие ожоговую болезнь, подлежат диспансерному наблюдению. В это время заканчиваются эпите- лизация ран, рубцевание гранулирующих поверхностей. Могут образоваться грубые рубцы, которые не только представляют собой эстетический недостаток, но и вызывают стойкие функциональные расстройства, особенно часто наблюдается при ожогах лица и шеи.
Общие задачи лечения ожогового шока включают необходимость обеспечения психоэмоционального покоя, оксигенотерапию, коррекцию нарушений кровообращения, профилактику и коррекцию кислотно-основного состояния, водно-солевого обмена и выделительной функции почек; борьбу с расстройствами энергетического обмена.
При ожоговой болезни в стадии острой токсемии и септикотоксемии необходимо активно проводить дезинтоксикационную терапию (кровезаменители, коллоидные и кристаллоидные растворы); профилактику и лечение нарушений обмена, борьбу с белковой недостаточностью и анемией; антимикробную терапию, воздействовать на иммунные механизмы защиты организма; вводить стероидные и анаболические гормоны, антигистаминные препараты, активно проводить иммунопрофилактику и иммунотерапию стафилококковой инфекции.
493
Рис. 13.53. Термический ожог, а — лица; б — лица и рук.
Смертность при ожогах зависит от их обширности, глубины и возраста пострадавшего. Для прогноза исхода ожога пользуются правилом сотни: к возрасту больного следует прибавить об¬
щую площадь ожога в процентах. Прогноз неблагоприятный, если сумма равна 101 и более; сомнительный при сумме 81—100; относительно благоприятный при сумме 61—80 и благоприятный при сумме 60. Это правило применимо лишь у взрослых.
Особенности ожогов головы, лица и шеи. Поверхность лица составляет 3,12 % от общей площади тела. Ожог лица ведет к обезображиванию пострадавшего, что обусловливает тяжесть его состояния, в том числе психического.
На лице даже на близких друг к другу участках при воздействии одного и того же термического агента могут возникнуть различные по глубине ожоги — от самих поверхностных до глубоких (рис. 13.53, а).
Это связано с анатомическим строением (даже при изолированных ожогах II—IV степени): неровным рельефом лица, тонкой и неодинаковой толщины кожей в различных его областях.
Глубокие ожоги возникают чаще на выстоя- щих участках лица: надбровных дугах, ушах, носе, скуловой области, губах, подбородке, нередко поражаются ткани лба и веки. Ожоги лица часто сочетаются с ожогом дыхательных путей, кистей рук (рис. 13.53, б). Они сопровождаются выраженной болезненностью и значительным отеком тканей, который появляется в первые часы после травмы и быстро нарастает. Часто поражаются надбровные дуги. При глубоких ожогах на месте бровей образуется тонкий рубец, который усиливает выворот верхнего века. Рост волос отсутствует.
Ожоги ушных раковин нередко бывают глубокими вплоть до обугливания, с повреждением хряща. Развивающийся хондрит сопровождается значительным отеком, гиперемией тканей ушной раковины, резкой болезненностью. Над участками нагноения появляется флюктуация вследствие скопления экссудата. После отторжения погибших участков хряща возникают дефекты и деформации ушных раковин. При тотальном поражении ушных раковин они твердые на ощупь, безболезненные, имеют белый или темный цвет.
Нос (наружный) имеет сложную анатомию. Кожа спинки носа тонкая. Под ней располагается незначительный слой рыхлой соединительной ткани и нет подкожной жировой клетчатки. В области крыльев носа расположены тонкие хрящи. Чаще при ожоге повреждаются кончик и крылья носа, иногда вся его поверхность. Нередко повреждаются крыльные и треугольные хрящи, что приводит к развитию хондрита с последующим их некрозом. Возникают дефекты тканей носа, стойкая деформация его.
При ожогах тканей скуловой области и щек могут погибнуть ткани до околоушной фасции с
494
обнажением околоушной слюнной железы. Рубцевание тканей этих областей приводит к вывороту нижнего века и смещению угла рта кнаружи. Возможен некроз скуловой кости.
Губы — подвижный отдел лица. Они играют большую роль в приеме пищи. Красная кайма губ не содержит потовых и слизистых желез, волосяных луковиц. Покровный эпителий ее тонок и прозрачен. При ожогах губ красная кайма нередко некротизируется и не восстанавливается. Образующиеся корки травмируются, кровоточат, формирующиеся трещины вызывают боль и создают значительные трудности при приеме пищи. Вследствие отека красная кайма выворачивается, образуется «рыбий рот». Ожоги губ могут привести не только к нарушению формы прирото- вой области, но и к образованию микростомы и затруднению приема пищи через рот.
Вместе с нижней губой поражаются ткани подбородка. У мужчин корочки ожоговой раны прочно соединяются с волосами, что причиняет значительные неудобства и способствует формированию на этом участке рубца с неровной поверхностью.
Глубокие ожоги лба могут привести к повреждению лобной кости с последующим некрозом ее наружной компактной пластинки, развитием фронтита. Не исключена возможность распространения воспалительного процесса на твердую оболочку головного мозга.
Веки меньше страдают, так как при ожоге лица рефлекторное сокращение мышц уменьшает площадь кожи век, подвергающихся термическому воздействию. При действии сильного термического агента возможно тотальное поражение век с обнажением склеры и роговицы глаза и даже их ожог. Отек век всегда значителен и уменьшается только к 5—6-му дню. Ресничные края часто некротизируются и покрываются гнойными корочками. Неправильное положение сохранившихся ресниц приводит к травме роговицы и развитию кератита. Рубцовый выворот век сопровождается деформацией хрящевой пластинки даже в тех случаях, если она не подвергалась термическому воздействию. При ожогах век необходимо оценить состояние глаз. В случае повреждения тканей глаза в лечении больного необходимо участие окулиста.
Ожоги волосистой части головы бывают ограниченными и глубокими, реже — распространенными. Нередко глубокие и поверхностные очаги поражения чередуются. Волосистый покров головы может сохраняться длительно даже при ожогах III степени. При глубоких ожогах возможен некроз костей черепа. Отторжение погибших участков кости происходит крайне медленно, поэтому показано оперативное удаление их с последующей кожной пластикой образовавшегося дефекта.
Ожоги шеи нередко сочетаются с ожогами нижней трети лица, грудной клетки и рук. Чаще наблюдаются ожоги передней поверхности шеи, реже — боковых, относительно редко — задней поверхности и циркулярные. Глубина их может быть неодинаковой на различных участках шеи. Ожоги шеи сопровождаются развитием глубоких рубцов, приводящих к значительной деформации ее даже при ожогах Ша степени. Это обусловлено поражением расположенной под тонкой кожей подкожной мышцы шеи. В тяжелых случаях возможно сращение подбородка с грудной клеткой, что исключает движения головы. Нижняя губа оттягивается книзу, выворачивается, рот не закрывается, отмечается постоянное слюнотечение.
Таким образом, к особенностям ожогов лица следует отнести выраженный отек тканей и резкую болезненность в зоне поражения, формирование ожогов различной степени на близлежащих участках. Степень (глубина) ожога при воздействии одного и того же термического фактора на лице будет большая, чем на других участках тела. Ожоги лица часто сочетаются с ожогами верхних дыхательных путей.
Ожоги слизистой оболочки рта, носоглотки, реже гортани вызываются раскаленными газами. Они всегда поверхностные. Клинически определяются обгоревшие волоски в носовых отверстиях, гиперемия и отек слизистой оболочки. На этом фоне могут быть участки с серовато-белым налетом. Возможно нарушение звучности голоса. Глубокие ожоги слизистой оболочки гортани, рта, трахеи и бронхов возможны лишь в случае длительного воздействия высокой температуры при нахождении пострадавшего в закрытом помещении, в очагах лесных пожаров. Слизистая оболочка трахеи и бронхов, реже ткань легкого могут поражаться при вдыхании продуктов горения. У таких больных развивается кашель с мокротой, в которой содержится сажа; имеются признаки нарушения внешнего дыхания. Наиболее тяжело проявляются комбинированные поражения органов дыхания раскаленным газом (воздухом), продуктами горения и отравляющим их воздействием.
Лечение больных с ожогами, в том числе лица, включает комплекс общих и местных воздействий на организм пострадавшего и пораженную область.
Первую медицинскую помощь оказывают на месте происшествия. Необходимо прекратить воздействие термического агента на ткани любым возможным в данной ситуации способом: облить водой, забросать снегом, песком, накрыть брезентом или одеялом до момента исчезновения пламени (на короткий срок — опасность асфик¬
495
сии!), сбить пламя и др. Нельзя оставлять пострадавшего в вертикальном положении, так как это способствует распространению пламени на лицо. Его следует уложить на бок. При загорании одежды нельзя бежать, так как движение воздуха раздувает пламя.
Для уменьшения прогрева подлежащих тканей в первые 15—20 мин после термической травмы эффективен холод на обожженную поверхность (холодная вода, пузырь со льдом, смоченное водой полотенце и др.). При немедленном охлаждении обожженной поверхности подкожная температура на глубине 1 см достигает исходной через 20 с, а без охлаждения — через 14 мин. Кроме того, после прекращения воздействия термоагента на кожу температура подлежащих тканей продолжает повышаться. Если нет возможности применить холод, обожженную поверхность следует оставить открытой для охлаждения воздухом. Перед транспортировкой пострадавшего рану желательно закрыть асептической повязкой. По показаниям проводят сердечно-легочную реанимацию.
Доврачебную помощь может оказать средний медицинский работник: ввести ненаркотические или наркотические анальгетики, сердечно-сосудистые препараты, противостолбнячную сыворотку или анатоксин. Необходимо дать от 0,5 до 2 л воды, в которой растворена 1 чайная ложка поваренной соли и 0,5 чайной ложки питьевой соды или или 5,5 г поваренной соли и 4 г питьевой соды из расчета на 1 л воды. Прием более 0,5 л чистой воды противопоказан из-за опасности развития водной интоксикации. При показаниях продолжают сердечно-легочную реанимацию. Во время транспортировки на обожженное лицо накладывают асептическую повязку с отверстиями для глаз. При поверхностных ожогах кожу смазывают вазелином.
При оказании первой и доврачебной помощи не следует применять мази на жировой основе, а также дубящие вещества, метиленовый синий или бриллиантовый зеленый, так как они затрудняют обработку ожоговой раны и определение глубины ожога.
Госпитализации подлежат больные с ожогами I—II степени более 10 % от площади поверхности тела, с глубокими ожогами, ожогами лица, шеи, органов дыхания, кисти, стопы, крупных суставов, промежности с комбинированными повреждениями. В госпитальных условиях в мероприятиях по жизненным показаниям могут нуждаться больные с ожогами лица, у которых поражены органы дыхания. Не следует накладывать трахеостому больным, если нет признаков асфиксии, в случае поражения трахеи и бронхов продуктами горения, так как это значительно утяжеляет состояние обожженного. Эти поражения лечат консервативно (сердечные средства и
бронхолитики, кортикостероиды, ингаляции кислорода и др.). Полость рта орошают 3—5 % раствором натрия гидрокарбоната, антисептическими растворами. Если ранее не была введена противостолбнячная сыворотка, то ее вводят. Начинают антибиотикотерапию. Аккуратно и шадяще обрабатывают ожоговую рану. Здоровую кожу вокруг пораженных участков протирают бензином, 96 % этиловым спиртом или 0,5 % раствором нашатырного спирта; можно вымыть кожу водой с мылом. Имеющиеся пузыри орошают раствором хлоргекседина или другого антисептика. Обрывки эпидермиса удаляют. Пузырь подсекают для удаления из него жидкости. Отслоившийся эпидермис (покрышка пузыря), прилипая к раневой поверхности, выполняет роль биологической повязки, ускоряющей эпителизацию раны, поэтому иссекать пузырь нельзя. Это делают только в том случае, если содержимое его становится «густым» или нагнаивается.
Ожоги лица лечат открытым, реже закрытым способом. Препарат для местного лечения ожогов должен создавать условия для роста эпителия и обладать бактериостатическими свойствами, не раздражать ткани. Главное требование к нему — он не должен тормозить эпителизацию раны.
Местное лечение начинают с туалета ран. Вокруг ожога поверхность обрабатывают 3—4 % раствором борной кислоты, бензином или теплой мыльной водой, завершая обработку спиртом. С ожоговой поверхности удаляют инородные тела и обрабатывают ее 3 % раствором перекиси водорода, антисептиками: 0,12 % раствором хлоргексидина, 0,9 % раствором гексетидина, 0,5 % раствором грамицидина С.
Проводят коррекцию водно-солевого и кислотно-основного равновесия, ликвидацию кислотной недостаточности, восстановление функции почек. При инфузионной терапии главными компонентами должны быть вода, соли и белки (особенно при ожоговом шоке). Применяют средне- и низкомолекулярные кровезаменители: по- лиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, гемодез, препараты крови (нативная плазма, альбумин, протеин). Нужное количество инфузионных сред вычисляют по специальным формулам. При ожогах на лице инфузионно-трансфузионную терапию лучше проводить катетеризацией центральных вен — подключичных, яремных. Для детоксикации в состав внутривенных растворов добавляют димедрол, пипольфен, 5—10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, витамины В, и В6 по 1 мл, 100—200 мкг, витамина В12. Для борьбы с инфекцией проводят иммунозаместительную и иммуностимулирующую терапию — переливание имму- ноактивной плазмы, вводят антистафилококко- вый иммуноглобулин, а также иммунокорректоры, например продигиозан по 50—100 мг каждые 4—5 дней, лизоцим по 100—150 мг 2—3 раза в
496
сутки в течение 10 дней. При инфузионной терапии следят за показателями общего белка, альбуминов. Если необходимо, вводят альбумин или протеин по 200—300 мл 1—2 раза в неделю. Проводят лечение, корригирующее функцию сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем. Критериями выхода больного из ожогового шока и стабилизации состояния являются стойкая стабилизация центральной гемодинамики, восстановление диуреза, ликвидация гемоконцентрации, появление лихорадки [Смирнов С. В. и др., 2008].
При ожогах I степени применяют увлажняющий крем из ланолина, персикового масла и дистиллированной воды в равных количествах; 2 % борный вазелин; преднизолоновую или другую мазь, содержащую кортикостероиды. Можно использовать смесь оксида цинка, талька, глицерина поровну и дистиллированной воды. Допускается обработка обожженной кожи спиртом или спиртсодержащими жидкостями (одеколон), детским кремом. Раны на лице, если их лечат открытым способом, смазывают мазью или эмульсией 3—4 раза в сутки. Для этого можно использовать 10 % синтомициновую эмульсию, 1 % гентамициновую, 0,5 % фурацилиновую, 10 % анестезиновую или 10 % сульфамилоновую мазь. Хорошее действие оказывает 1 % раствор суль- фадиазина серебра (крем на водорастворимой основе).
При лечении ожогов Ша—IV степени, сопровождающихся омертвением дермы, основной задачей является сначала формирование сухого струпа, а затем ускорение его отторжения. Это создает оптимальные условия для эпителизации раны при ожоге Ша степени или развития здоровых грануляций на раневой поверхности, дающих возможность провести аутодермопластику (при ожогах Шб—IV степени). Такая задача лучше и быстрее решается, если лечат закрытым способом (под влажновысыхающей повязкой с антисептиками или антибиотиками). После отторжения струпа при ожоге Ша степени для ускорения эпителизации можно накладывать масляно-бальзамические повязки, производить УФО раны.
При глубоких ожогах лица первичную и раннюю некрэктомию не применяют, так как приживление свободного трансплантата возможно только при условии иссечения некротической ткани в пределах абсолютно неповрежденной. На лице соблюсти это условие не представляется возможным. Кроме того, реальна опасность повреждения лицевого и других нервов, а также выраженного кровотечения. В связи с этим раневую поверхность при глубоких ожогах подготавливают к пластическому закрытию постепенно в процессе консервативного лечения. Отторгающиеся участки струпа аккуратно срезают ножни¬
цами, не травмируя жизнеспособные ткани. Гранулирующая рана на лице готова к аутодермопластике, если некротические ткани полностью отторглись, нет признаков гнойного воспаления в ней, грануляции мелкозернистые, розового цвета, с узкой каймой молодого эпителия по краям. Толщина кожного трансплантата должна быть 0,3-0,4 мм. При ожогах лица используют только сплошные кожные лоскуты, взятые дер- матомом с любого доступного участка тела. Перфорации на лоскуте не делают, так как они ухудшают косметический эффект.
При ожогах век и роговицы I—II степени пораженные участки следует промыть 1 % раствором новокаина, закапывать в глаза 30 % раствор альбуцида по 2 капли каждые 3—4 ч. Кроме того, в конъюнктивальные мешки необходимо закладывать 2 раза в сутки гидрокортизоновую, тетра- циклиновую или левомицетиновую глазную мазь. При болях закапывают 0,25 % раствор дикаина. На роговицу накладывают специальные глазные пленки, обладающие обезболивающими и антибактериальными свойствами.
При ожогах ушных раковин, когда выпот между надхрящницей и хрящом еще не нагноился и хрящ сохраняет жизнеспособность, можно аспи- рировать выпот с помощью шприца или иглы и тем самым предупредить развитие острого хонд- рита. Если выпот нагнаивается, то гнойник необходимо вскрыть и рану дренировать. Это чаще всего приводит к выраженной деформации ушной раковины, иногда к полной ее утрате. Возможно заращение наружного слухового прохода, что сопряжено со снижением слуха.
При наличии ожогов волосистой части головы волосы вокруг раны выстригают и выбривают в радиусе 5—7 см. Через 1—2 дня погибшую надкостницу черепа иссекают. Если она не погибла, ее закрывают влажными повязками для предупреждения от высыхания. Как можно быстрее следует восстановить кожный покров над обнаженной и жизнеспособной надкостницей. При глубоких ожогах может поражаться наружная компактная пластинка костей черепа. Ее следует удалить, не дожидаясь самостоятельного отторжения погибшего участка. Губчатое вещество кости со временем покрывается грануляционной тканью, на которую пересаживают кожный аутотрансплантат.
При глубоких ожогах губ, подбородочной области, щек, когда предполагается образование дефекта тканей, следует заранее заготавливать и перемещать пластический материал для более быстрого (в последующем) устранения его. Для предупреждения рубцовых контрактур большое значение имеют функциональные методы лечения, правильное положение больного в постели. Наиболее тяжелые последствия вызывают ожоги IV степени, особенно при поражении костей ли¬
497
цевого черепа. Устранение их требует проведения многоэтапных реконструктивных оперативных вмешательств. Бесследно заживают лишь ожоги I и II степени.
Общее лечение ожогов. Для снижения болей назначают обезболивающие лекарственные средства. При ожогах Ша, Шб и IV степени проводят инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на восстановление ОЦК, ликвидацию гемоконцентрации, увеличение сердечного выброса, улучшение микроциркуляции.
13.4.2. Электроожоги
Электроожоги возникают в месте контакта тканей с источником электрического тока, где электрическая энергия превращается в тепловую, создавая температуру до 3000—4000 °С. Наряду с местными изменениями нарушаются функции различных органов и в первую очередь сердечнососудистой системы и дыхания. Даже при кратковременном воздействии электрического тока могут наступить остановка дыхания и фибрилляция сердечной мышцы. Электротравма сопровождается судорожным сокращением мышц без потери или с потерей сознания (I и II степень тяжести соответственно), потерей сознания и нарушением деятельности сердца (III степень) и приводит к клинической смерти (IV степень).
Если при поражении электротоком возникает ожог, то тяжесть электротравмы может быть не столь выраженной, так как обуглившиеся ткани становятся изолятором.
Атмосферное электричество (молния) обладает большими силой и напряжением и вызывает более тяжелое поражение, чем обычное «электричество».
Электроожоги лица составляют 1,3 % от всех ожоговых ран. Они отличаются от обычных термических и в зависимости от площади контакта кожи с источником электроэнергии могут быть точечными (в виде меток и знаков тока) или иметь значительные размеры. «Знаки тока» представлены сухими блестящими, безболезненными участками кожи беловато-серого или коричневого цвета. Они хорошо контурируют, приподнимаясь над поверхностью непораженной кожи. В последующем эти участки превращаются в плотный струп. Электрический ток может поражать внутренние органы, при этом возникают гнездные некрозы в печени, легких, желудочно- кишечном тракте, поджелудочной железе. При поражениях молнией «знаки тока» имеют вид красных линий ветвистой формы.
Электроожоги чаще бывают глубокими с поражением не только подкожной основы, но и мышц и даже костей лицевого черепа (рис. 13.54). Особенностью их является также то, что пораже-
Рис. 13.54. Электроожог правой половины лица IV степени.
ние кожи может быть локальным, а подлежащих тканей — более распространенным по площади. Это связано с неодинаковой электропроводимостью различных тканей и развивающимися нарушениями кровообращения. Если место приложения электрического шока голова, то возможны расстройства зрения, слуха, парезы. В отдаленные периоды после электроожога могут развиться менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга.
Известно, что кожа лица обладает наибольшим электрическим сопротивлением. Раневой процесс протекает так же, как и при термических ожогах. Ожог представляет собой струп белого или черного цвета. На лице, волосистой части головы из-за малой толщины мягких тканей часто повреждаются кости лицевого отдела черепа, мозгового черепа. Из-за значительного разрушения подлежащих тканей имеются признаки выраженной интоксикации. В случае присоединения гнойной инфекции могут развиться глубокие гнойники (абсцесс, флегмона). Возможно эрозивное кровотечение из крупных сосудов через 2—4 нед после электротравмы. Ожоговая поверхность лица, образовавшаяся вследствие контактного воздействия электрического тока,
498
безболезненна или малоболезненна. Вокруг ожога нет отека тканей и гиперемии кожи. Рана устойчива к действию гнойной микрофлоры. Выражены трофические нарушения, что предопределяет замедление регенерации тканей.
Оказание первой помощи заключается прежде всего в прекращении действия электрического тока на пострадавшего любым доступным способом, исключающим поражение того, кто оказывает помощь. При отсутствии самостоятельного дыхания и сердечных сокращений следует проводить сердечно-легочную реанимацию (закрытый массаж сердца, искусственное дыхание по методу изо рта в рот или изо рта в нос). Транспортировать пострадавшего в стационар следует в горизонтальном положении и независимо от тяжести электротравмы госпитализировать в реанимационное отделение.
Местное лечение электроожогов не имеет существенных различий с уже изложенными.
Общее лечение не отличается от лечения термических ожогов. Контролем лечения должны быть показатели гемоконцентрации, гемодинамики, электролитный состав и кислотно-основное состояние, функция почек.
Хирургическое лечение зависит от клинических проявлений электротравмы. Производят некротомию, некрэктомию, остеонекротомию, вскрытие гнойных очагов, аутодермопластику. На лице волосистой части головы иссекают некротизированные участки мягких тканей, используют пластику местными тканями, лоскутом на питающей ножке. При обширных ранах лица применяют пластику филатовским стеблем. В случае одновременного поражения электрическим током кожи лица и слизистой оболочки рта на дефект последней пересаживают тонкий кожный лоскут, аллодерм. В послеоперационном периоде важна профилактика развития рубцовых стяжений, ведущих к сужению, деформации ротовой щели, преддверия рта; обязательны изготовление шины и контроль открывания рта.
13.4.3. Химические ожоги
Химические ожоги как следствие несчастных случаев в быту или на производстве возникают при попадании на кожу кислот (азотная, серная, хлористоводородная), щелочей (едкий натр, едкое кали, негашеная известь), солей тяжелых металлов (нитрат серебра, хлорид цинка). Глубина ожога зависит от концентрации химического вещества, его температуры, продолжительности контакта с кожей.
Химические ожоги отличаются от термических. Особенности их зависят от характера химического агента. Кислоты являются свертывающими, а щелочи — разжижающими веществами.
Кислоты и щелочи нарушают микроциркуляцию и трофику здоровых тканей, окружающих зону ожога, поэтому при химических ожогах заживление ран протекает значительно медленнее, чем при термических. Ожоги кислотами и солями тяжелых металлов протекают по типу коагуляционного (сухого) некроза. Они обусловливают распад белков и резкое обезвоживание тканей, что приводит к образованию участков коагулированных тканей. При ожогах серной кислотой пораженная кожа становится коричневой или черной, хлористоводородной — желтой, фтористоводородной — грязно-серой или белой. При ожогах щелочами развивается колликвационный (влажный) некроз. Щелочи расщепляют белки, образуя щелочные протеины, и омыляют жиры. При попадании на кожу они разрушают сначала эпидермис, что обусловливает появление ярко-розовых эрозий. Затем щелочи проникают в глубже - лежащие ткани, повреждая их. Ткани, подвергшиеся некрозу, в течение нескольких дней содержат щелочь, образуя хорошо всасывающиеся ядовитые альбуминаты. Такие химические вещества, как иприт, люизит, оказывают резорбтив- ное действие. Вдыхание их сопровождается отеком легких, развиваются в разной степени выраженности нарушения функции ЦНС.
Щелочи действуют более медленно, продолжительнее и проникают в ткани глубже, чем кислоты. Глубина ожогов щелочами может быть установлена в более поздние сроки, чем при термических ожогах или ожогах кислотами.
При оказании первой помощи необходимо по возможности быстро удалить с кожи химическое вещество, уменьшить его концентрацию, охладить поврежденный участок тканей. Наиболее простым, доступным и достаточно эффективным является промывание зоны повреждения проточной водой в течение 20—30 мин.
Исключение составляют ожоги негашеной известью, концентрированной серной кислотой. Эти вещества при контакте с водой дают химическую реакцию с выделением тепла, что может быть причиной дополнительного термического повреждения тканей. Нельзя пользоваться водой при ожогах диэтил алюминия гидридом и триэтилалюминием, которые при соединении с ней воспламеняются.
При оказании первой помощи не всегда представляется возможным промывать ожоговую поверхность нейтрализующими растворами (слабые растворы гидрокарбоната натрия, 0,01 % раствор соляной кислоты, 1—2 % раствор уксусной кислоты), так как их приготовление ведет к потере времени. В данной ситуации временной фактор имеет решающее значение для исхода: чем рань¬
499
ше удалено химическое вещество, тем меньше подвергнутся ткани деструкции. Кроме того, оказывающий первую помощь и сам пострадавший часто не знают химическую природу вещества, которое попало на кожу. Это также затрудняет использование нейтрализующих растворов вне лечебного учреждения.
В стационаре, когда природа химического агента известна, нужно провести его нейтрализацию. Это связано с частичным проникновением кислоты или щелочи (чаще) в толщу кожи и подкожную основу даже при струйном промывании водой. Для нейтрализации кислот используют 2—5 % раствор натрия гидрокарбоната в виде примочки, для нейтрализации щелочей — слабые растворы кислот (1—2 % раствор уксусной, лимонной и др.). Если пострадавший доставлен поздно, на ожоговую поверхность накладывают пасты из соответствующих веществ.
При наличии признаков интоксикации химическими веществами вследствие их резорбтивно- го действия проводят дезинтоксикационную терапию, назначают соответствующие антидоты.
Местное лечение химических ожогов не отличается от терапии термических ожогов.
В условиях военной травмы и развития комбинированных поражений помощь на этапах медицинской эвакуации должна оказываться в срочном порядке — удаление отравляющих веществ и эвакуация. При оказании первой врачебной помощи необходимо сменить пострадавшему одежду, срочно ввести антидоты, дыхательные, сердечные аналептики, детоксикационные лекарственные средства и осуществлять кислородную поддержку.
Квалифицированная и специализированная медицинская помощь состоит в радикальной хирургической обработке ран в ранние сроки при легкой степени интоксикации. После дегазации раны ее полость промывают 5 % раствором хлорамина, 2 % раствором грамицидина С, 0,2 % раствором гекситидина. Иссекают только нежизнеспособные участки тканей: кожу, подкожную основу, мышцы, извлекают осколки кости, проводят гемостаз сосудов по периферии пораженных тканей, отломки костей иммобилизируют. Раны тампонируют марлей, смоченной сорбентами, или применяют специальные сорбционные салфетки. Накладывают вторично-отсроченные швы или раны гранулируют под тампонами.
13.5. Отморожения
Отморожения возникают вследствие воздействия низкой температуры. Тяжелые отморожения лица встречаются крайне редко как следствие длительного контактного воздействия низкой температуры на ткани. На лице отморожению
чаще всего подвергаются нос, уши, ткани скуловой области, щеки. От действия низкой температуры страдают хрящи даже при небольших повреждениях кожи. Могут развиться перихондри- ты, которые протекают длительно и приводят к деформации ушных раковин или носа. Кости лицевого черепа при отморожениях поражаются крайне редко. Встречаются отморожения языка и губ (чаще у детей) как следствие контакта этих тканей с металлом на морозе (попытка лизнуть металлический предмет). В случае нарушения естественной и искусственной терморегуляции возможны отморожения тканей в условиях высокой влажности при умеренно низкой температуре. При действии низкой температуры поражение распространяется в глубь тканей, а не по поверхности. Отморожения тканей лица редко являются показанием к госпитализации. В поликлинической практике они отмечаются у половины больных с отморожениями. Во время Великой Отечественной войны одиночные отморожения лица были у 0,69 % лечившихся по поводу отморожений в госпиталях.
Различают два периода в развитии патологических изменений в тканях при отморожении: а) дореактивный, или период тканевой гипотермии; б) реактивный, наступающий после согревания тканей. Именно второй период определяет характер клинических проявлений возникших нарушений, обусловленных вначале спазмом, а затем тромбозом кровеносных сосудов.
В дореактивном периоде больные отмечают покалывание, жжение, болевые ощущения в области участка лица, который подвергся воздействию низкой температуры, затем анестезию в этих участках. Пострадавшие чаще всего не замечают наступления отморожения. Объективно в этом периоде можно отметить резкую бледность кожи, снижение локальной температуры на участке поражения, исчезновение болевой чувствительности. После согревания отмороженных тканей появляются болезненность и другие объективные признаки, выраженность которых зависит от тяжести травмы.
В зависимости от глубины поражения выделяют 4 степени отморожений.
I степень. Омертвения тканей не наступает, все изменения обратимы. Больные жалуются на зуд, колющую, выраженной интенсивности боль, жжение, ощущение онемения и ползания мурашек (парестезия). Кожа гиперемирована, с синюшным оттенком (мраморная). Выражен отек тканей. Болевая чувствительность снижена. Указанные изменения исчезают в течение 3—7 сут, после чего некоторое время отмечается шелушение эпидермиса.
II степень. Наблюдается некроз эпидермиса. Жалобы такие же, как при отморожении I степени, однако боль усиливается по ночам и сохра¬
500
няется в течение 2—3 сут. Погибший эпидермис отслаивается, образуются одиночные или множественные пузыри, наполненные желтой или геморрагической жидкостью. Если покрышку пузыря снять, то обнажается ярко-розовая, резко болезненная дерма. Раны при отморожении II степени заживают через 10—15 сут путем эпи- телизации из эпителиальных придатков кожи.
III степень. Отмечается некроз всех слоев кожи и подлежащих мягких тканей. Больные отмечают сильную и продолжительную боль, парестезии. Образуются пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. Дерма под пузырями темного цвета, из-за кровоизлияний может иметь сероватый оттенок (рис. 13.55). На месте пузырей возникает некротический струп черного цвета, границы которого четко обозначаются через 6— 7 сут. Струп отторгается к концу 3—4-й недели, образуя гранулирующую раневую поверхность. Она заживает с образованием рубцов с частичной краевой эпителизацией.
IV степень. Погибают мягкие ткани с обнажением костей, иногда их повреждением. Жалобы такие же, как при отморожениях III степени. Отмечается выраженный отек, распространяющийся за пределы погибших тканей. Образуется струп, который медленно отторгается. Имеются признаки интоксикации и тяжелого общего состояния больного. Отличить отморожения III и IV степени можно не раньше чем через 5—7 сут, когда обозначаются границы некроза. Исходом отморожения IV степени является утрата части или всего органа, на лице — чаще участков носа, ушей, щек, мягких тканей скуловой области
Лицам, перенесшим пластические восстановительные операции, особенно с использованием филатовского стебля, следует остерегаться холода. Ткани филатовского стебля навсегда сохраняют повышенную чувствительность к холоду. Они могут подвергнуться тяжелому отморожению при температуре воздуха —5 °С и течение 2—3 ч.
При отморожениях III—IV степени различают 4 зоны патологических изменений: 1) тотального некроза; 2) необратимых дегенеративных изменений; 3) обратимых дегенеративных процессов; 4) восходящих патологических процессов [Смирнов С. В. и др., 2006]. На фоне необратимых дегенеративных изменений могут возникать трофические язвы и изъязвляющиеся рубцы.
Правильно и своевременно оказанная помощь (в дореактивном периоде) может уменьшить распространенность изменений (в том числе необратимых) при отморожениях. Это зависит от быстроты восстановления кровоснабжения в тканях и уменьшения периода их гипотермии. Эффективным может быть легкий массаж теплой
Рис. 13.55. Отморожение, а — лица (III степени); б — носа.
рукой, мягкой шерстяной тканью или фланелью до тех пор, пока побелевшая кожа пораженного участка не порозовеет и не потеплеет. Затем кожу протирают спиртом или слабой настойкой йода, смазывают вазелином либо другим жиром; если пострадавший находится не в теплом помещении, следует наложить утепляющую повязку. Хорошее действие оказывают УФО в неэритем- ной дозе, УВЧ-терапия, инфракрасное облучение. Все эти мероприятия способствует переводу влажного некроза в сухой.
501
Нельзя растирать отмороженные участки снегом, так как происходит дальнейшее охлаждение тканей, а не согревание их, вследствие чего увеличивается тяжесть поражения. Кроме того, кристаллики снега царапают кожу и создают условия для инфицирования пораженных тканей.
В специальном лечении больные с отморожениями I степени после оказания первой помощи не нуждаются.
При отморожениях II степени необходимо пытаться сохранить целостность пузыря, под которым будет происходить эпителизация раны. Пузыри удаляют, если содержимое их нагнаивается. Ткани лица покрывают мазями, эмульсиями, в состав которых входят антибиотики или антисептики. Не следует применять дубящие вещества. При отморожениях III степени пораженную поверхность смазывают 5 % настойкой йода и добиваются отторжения струпа. Для профилактики нагноения раны ее периодически обрабатывают антисептическими растворами. После отторжения струпа и формирования гранулирующей поверхности рану следует вести под влажновысыхающей повязкой, т. е. закрытым способом, до заживления. Для смачивания повязки используют растворы антисептиков. До этого момента лечение отморожений лица проводят открытым способом. При утрате органов и тканей лица вследствие отморожений IV степени требуется восстановление их с помощью реконструктивных оперативных вмешательств. Всем больным с отморожениями необходимо вводить противостолбнячную сыворотку.
Общее лечение заключается в инфузионной терапии. Внутривенно вводят реополиглюкин (400 мл), гидрокортизон (100 мг), гепарин (10 000 ЕД), витамины, анестетики. Курс лечения составляет 7 сут. В состав капельно вводимых средств вводят эуфиллин, курантил, трентал.
Ткани, подвергшиеся отморожению, приобретают повышенную чувствительность к действию низкой температуры. Возможно повторное их отморожение при непродолжительном воздействии холода.
13.6. Комбинированные поражения лица и тканей полости рта
Среди комбинированных радиационных поражений различают радиационно-механические; радиационно-термические и радиационно-меха- нотермические. В настоящее время такие поражения возможны при взрывах ядерных объектов, ядерных боеприпасов. Всегда лучевое воздействие является ведущим.
13.6.1. Комбинированные
радиационно-механические
поражения
Поражения, вызываемые двумя и более повреждающими факторами, являются комбинированными. Комбинированное радиационное поражение — это огнестрельное или неогнестрельное ранение челюстно-лицевой области на фоне поражения радиоактивными веществами, вызывающими лучевую болезнь. Последняя может развиться вследствие внешнего облучения у-час- тицами и жесткими рентгеновскими лучами или при поступлении а- и ß-частиц в организм через рану, дыхательные пути, пищеварительный тракт. Радиоактивные ожоги вызываются ß-час- тицами и мягкими рентгеновскими лучами.
Комбинированные поражения возникают при воздействии нескольких факторов. Наиболее серьезными из них являются ядерное воздействие одновременно с другими — механическими, термическими, химическими и др.
Комбинированные поражения отличаются тяжестью клинического течения и развитием синдрома взаимного отягощения.
Наиболее тяжелыми являются ядерные воздействия. В патогенезе острой лучевой болезни ведущее значение имеют нарушение кроветворения, угнетение иммунитета, развитие инфекционных осложнений. Проявления лучевой болезни зависят от поглощенной дозы ионизирующей радиации1.
При лучевой болезни резко угнетаются иммунобиологические свойства организма, что значительно снижает репаративные возможности тканей: переломы челюстей срастаются медленно, заживление ран мягких тканей происходит вяло и долго. Лучевая болезнь осложняет заживление ран, а механическая травма утяжеляет течение лучевой болезни (синдром взаимного отягощения).
В зависимости от поглощенной дозы радиации выделяют несколько степеней тяжести лучевой болезни.
При дозе поглощенной радиации менее 1 Гр лучевая болезнь не возникает и принято говорить о лучевой травме. Лучевая болезнь легкой степени у человека развивается при дозе поглощенной радиации 1—2 Гр, средней тяжести—2—4 Гр, тяжелая —4—6 Гр, крайне тяжелая при дозе более 6 Гр. Абсолютно смертельной является доза 10 Гр и более. Тяжесть проявления лучевой болезни во многом зависит от наличия сопутствующих заболеваний.
1 Рад — единица поглощенной дозы излучения; 1 Гр = = 100 рад; рентген — единица экспозиционной дозы излучения.
502
В течении лучевой болезни, развившейся вследствие облучения, клинически выделяют 4 периода (стадии).
I период — первичных реакций (начальный). Развивается в первые 24 ч лучевого поражения и может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней (чаще до 2 сут). Пострадавшие отмечают недомогание, головокружение, головную боль, жажду, сухость во рту, извращение вкуса. Определяются гиперемия кожного покрова, подъем температуры тела, одышка, тахикардия, снижение АД. Возможны двигательное беспокойство, возбуждение, реже — вялость и сонливость. Нерезко выражены менингеальные симптомы, повышение мышечного тонуса. Могут быть схваткообразные боли в животе, вздутие его, признаки динамической кишечной непроходимости. В крови отмечается лейкоцитоз, СОЭ увеличена. При легкой степени лучевой болезни первичные реакции часто клинически не выявляются, а при высоких поглощенных дозах состояние больных коматозное. Сочетание симптомов травмы и ожоговой болезни характеризуется выраженной клинической картиной травмы, а лучевые реакции: слабость, тошнота, адинамия, рвота и др., — становятся вторичными и часто не привлекают внимания врача. В связи с этим при оказании помощи все внимание надо сосредоточить на поддержании функций жизнеобеспечения. Операции проводят по жизненным показаниям: борьба с асфиксией, остановка кровотечения. В этот период проводить первичную хирургическую обработку раны нельзя, так как, подвергая организм больного дополнительной травме, можно подорвать его компенсаторные возможности. Хирургические вмешательства допускаются по жизненным показаниям.
II период — скрытый (латентный, или мнимого благополучия). Продолжительность его 12— 14 сут (при легкой и средней тяжести поражения). Характеризуется временным клиническим благополучием, исчезновением отмеченных ранее признаков, нормализацией показателей крови. Данный период является оптимальным для проведения первичной хирургической обработки, а по показаниям и для вторичной (в случае нагноения раны).
При комбинированном механическом и радиационном поражении тканей лица проводят не раннюю, а отсроченную первичную хирургическую обработку (от 24 до 48 ч с момента ранения). Она должна быть одномоментной, радикальной и окончательной и завершаться обязательным наложением глухих швов. Только неукоснительное соблюдение этих требований позволяет обеспечить условия для заживления раны первичным натяжением до разгара лучевой болезни, когда даже небольшая неэпителизиро-
ванная поверхность может превратиться в долго не заживающую язву.
Особо показана новокаиновая блокада вокруг механически поврежденных тканей. Обязательно применение антибиотиков. Поздняя первичная хирургическая обработка (после 48 ч с момента ранения), не предотвращая нагноения в ране, все-таки создает более благоприятные условия для ее течения и уменьшает тяжесть инфекционных осложнений. При проведении первичной хирургической обработки ткани следует иссекать менее экономно, чем в обычной ране. Необходимо тщательно удалить все (даже мельчайшие) инородные тела, которые могут быть в последующем причиной пролежней. Кровоточащие сосуды не просто перевязывают, а обязательно прошивают (даже мелкие). Если в разгар лучевой болезни возникает кровотечение, то его очень трудно, а иногда невозможно остановить вследствие проявления геморрагического синдрома. При кровотечении из крупного сосуда его перевязывают и в ране, и на протяжении (чаще наружную сонную артерию). Находящиеся в щели перелома зубы и все костные осколки обязательно удаляют, а острые края отломков сглаживают. Костные отломки репонируют и закрепляют (проводят постоянную иммобилизацию) способами хирургического остеосинтеза, позволяющими ушить рану наглухо (костный шов проволокой, спица, скоба, накостные пластинки или рамки и др). Аппараты с накостными зажимами используют, если невозможно применить указанные способы иммобилизации отломков.
Назубные шины применять нельзя, так как
они не исключают травму слизистой оболочки десны.
После надежной фиксации отломков челюсти костную рану тщательно изолируют от полости рта, ушивая слизистую оболочку. Затем наглухо ушивают околочелюстные мягкие ткани снаружи. Допустимо использование приемов пластики местными тканями для закрытия дефектов. Рану дренируют резиновыми выпускниками в течение 24—48 ч и обязательно местно вводят антибиотики. Если рану по каким-то причинам не удалось ушить наглухо, она заживает вторичным натяжением медленно, со значительными осложнениями.
Считают, что длительность латентного периода обратно пропорциональна дозе облучения. При значительной поглощенной дозе радиации скрытый период может отсутствовать, и после I периода сразу могут определяться признаки III периода.
III период — период выраженных клинических проявлений, или разгара лучевой болезни. Продолжительность его около 1 мес или дольше. Если не наступает летальный исход, то III пери-
503
Рис. 13.56. Лучевой остеонекроз правой половины лица III степени.
од переходит в IV. В разгар лучевой болезни определяется стойкая гипотония, выражен геморрагический синдром, угнетена функция костного мозга, отмечаются агранулоцитоз, неврологические нарушения, изменения трофики кожи, рвота, понос. В этот период прежде всего изменяется процесс воспаления. Вследствие выраженной лейкопении и тромбоцитопении уменьшается клеточный компонент воспаления, снижается функциональная активность фагоцитов, нарушается антителогенез, отмечается повышенная кровоточивость.
Латентная инфекция нередко переходит в острую, отчетлива тенденция к генерализации очаговой инфекции. Условно-патогенная флора приобретает патогенные свойства. Возможно развитие глубоких и обширных некротических процессов. Подавление воспалительной лейкоцитарной реакции приводит к замедлению очищения раны от некротических тканей и способствует развитию инфекционных осложнений. На слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта образуются эрозии и язвы. Угнетена функция эндокринных желез. Резко снижена сопротивляемость организма. Характерны изменения слизистой оболочки рта. Появляются гиперемия и отек слизистой оболочки, а также миндалин и
глотки, болезненные трещины на губах и языке, которые могут кровоточить. Затем возникают афты и язвы, покрытые густой слизью со зловонным запахом. Язвы могут распространяться на всю толщу тканей, может обнажаться костная ткань (рис. 13.56).
При незначительной травме слизистой оболочки рта неизбежно развитие язвенно-некротического стоматита. В связи с этим любые назуб- ные шины и аппараты, плохо припасованные съемные протезы, некачественно изготовленные искусственные коронки и неправильно наложенные пломбы могут быть причиной развития некротических язв во рту. Для профилактики этого осложнения следует санировать полость рта, тщательно корригировать зубные протезы в скрытом периоде лучевой болезни. Удалять металлические пломбы и несъемные зубные протезы из металла нет надобности, так как они могут быть источником наведенной радиации только при общем облучении, несовместимом с жизнью. Никаких хирургических вмешательств, кроме как по жизненным показаниям, не проводят. В этот период чаще всего наступает летальный исход, связанный с кровотечением, генерализацией инфекции, интоксикацией.
IV период —восстановительный, или период выздоровления (при нетяжелых поражениях), переход в хроническую стадию. В этот период по мере восстановления гематологических показателей раневой процесс принимает обычный характер. Клинические проявления и характер течения лучевой болезни в сочетании с травмой отличаются от таковых «чистых» форм. Травма изменяет течение лучевой болезни, ухудшает прогноз. Особенности клинического проявления заболевания при этом определяет синдром взаимного отягощения. При комбинированном радиационном поражении он проявляется следующим:
— укорочением латентного периода острой лучевой болезни;
— снижением неспецифической сопротивляемости организма инфекционным процессам;
— более выраженной лейкопенией;
— нарушением процесса заживления ран (растянутость во времени первой фазы течения раневого процесса);
— более выраженным нарушением в свертывающей системе крови и возникновением вторичных кровотечений;
— появлением в более ранние сроки выраженной гипохромной анемии.
Степень выраженности синдрома взаимного отягощения зависит от дозы облучения, вида и тяжести сопутствующей травмы, индивидуальной резистентности организма и от фактора времени. При получении раны после облучения синдром
504
взаимного отягощения более выражен. Рана, полученная до облучения, иногда не утяжеляет течения лучевой болезни, однако эта закономерность характерна только для относительно легкой механической травмы, которая существенно не угнетает компенсаторные возможности организма.
Оказание помощи. Проводят немедленную эвакуацию пострадавшего из зоны радиоактивного поражения, удаляют радиоактивные изотопы с кожного покрова, из ран, со слизистых оболочек с обязательным дозиметрическим контролем. При попадании радиоактивных веществ в организм показано введение 5 % раствора уни- тиола —5—10 мл внутримышечно (при попадании внутрь полония); 10 % раствора тетацин- кальция (кальций-динатриевая соль ЭДТА) — 20 мл в 500 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно в течение 3—4 ч (при попадании тяжелых редкоземельных металлов и их солей); 10 % раствора динатриевой соли ЭДТА — 20 мл в 500 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно (при попадании стронция). Вводят гипертонический раствор глюкозы (40—60 мл 40 % раствора), 10 % раствор кальция хлорида (10 мл), 5 % раствор аскорбиновой кислоты, антигистаминные препараты; проводят активную дезинтоксикационную терапию.
Лечение комбинированных радиационных поражений (КРП) комплексное и включает методы и средства лечения лучевых и нелучевых травм. В I периоде показано купирование признаков первичной лучевой реакции: противорвотные (этаперазил, аэрон, аминазин, атропина сульфат), сердечно-сосудистые, антигистаминные препараты, транквилизаторы (кордиамин, димедрол, диазепам и др.). Обязательно применение антибиотиков для профилактики развития раневой инфекции. Во II периоде должна быть проведена первичная хирургическая обработка ран, продолжена терапия, способствующая улучшению состояния пораженных: инфузионная терапия, использование дыхательных аналептиков и сердечно-сосудистых средств (кордиамин, меза- тон, норадреналин, строфантин, коргликол), витаминов, гормонов. Переносимость лекарственных средств в I и II периодах не изменяется, поэтому препараты применяют в общепринятых дозировках. В III периоде основное внимание уделяют лечению лучевого компонента поражения: борьбе с геморрагическим синдромом (аминокапроновая кислота, сухая плазма, аскорутин, децинон, переливание тромбоцитной, эритро- цитной массы), профилактике и лечению общих инфекционных осложнений, другой симптоматической терапии по поддержанию жизненно важных функций организма. В этот период отмечаются парадоксальная реакция организма на некоторые лекарственные средства и усиление их побочного действия (наркотики, сердечные пре¬
параты и дыхательные аналептики, анальгетики и др.), поэтому их следует применять в уменьшенных дозах. Противопоказано введение барбитуратов, производных опия и пиразолона, сульфаниламидных и других препаратов, угнетающих кроветворение.
В IV периоде проводят патогенетическую и симптоматическую терапию остаточных явлений лучевого поражения. Продолжают общеукрепляющую терапию. Начинают проводить комплекс реабилитационных мероприятий (лечебная физкультура, физиотерапия и др.).
Раненым с комбинированными механическими и радиационными поражениями проводят комплексную терапию стоматологи, хирурги-стоматологи, челюстно-лицевые хирурги, хирурги и терапевты, имеющие опыт лечения лучевой болезни. Соответствующая терапия должна быть начата как можно раньше, что улучшает исход травматического повреждения и лучевой болезни.
Своевременно проведенная первичная хирургическая обработка комбинированных механических и радиационных поражений тканей лица и челюстей, правильная иммобилизация костных отломков, применение антибиотиков, специализированный уход и рациональное питание в сочетании с лечением лучевой болезни способствуют выздоровлению пострадавшего и снижают возможность неблагоприятного исхода.
Во всех периодах лучевой болезни следует контролировать наличие радиоактивного вещества в ранах. При их обработке перевязочный и операционный материал следует собирать в специальные пластиковые бачки и по правилам утилизироваться. В специально отведенных местах их закапывают в бетонированные ямы глубиной 1—2 м. Инструментарии подлежат дезактивации и обработке согласно санитарным правилам.
13.6.2. Комбинированные радиационно-термические поражения
Находящийся в зоне радиационного воздействия человек получает ожоговую травму. Такая травма протекает тяжело за счет синдрома взаимного отягощения. В зависимости от дозы радиации возникают той или иной степени лучевая болезнь и ожоговая травма. Первый период, начальный, длится от нескольких часов до 2 сут. В этот период на первый план выступают симптомы ожога: боль, шоковое состояние, нарушения дыхания сердечно-сосудистой системы. Симптоматика лучевого воздействия: сухость во рту, жажда, головокружение, одышка, тахикардия — отходят как бы на второй план, но объективно проявляются изменения в крови, характерные для лучевой болезни. Лечебные меро¬
505
приятия в этот период заключаются в обезболивании, наложении повязок, проведении интенсивной терапии, главным образом коррекции функций сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем жизнеобеспечения. Операции проводят только по жизненным показаниям. В зависимости от показателей радиационного воздействия увеличивают лекарственное обеспечение де- токсикационной терапии.
Во II периоде также преобладают симптомы ожоговой болезни: выраженная отечность и нарастающая интоксикация тканей, образование пузырей, присоединение инфекции. Лучевой компонент травмы в зависимости от дозы облучения может не проявляться и даже нормализуются показатели крови. В этом периоде показана первичная хирургическая обработка ран лица. Обязательно назначение антибактериальных препаратов, сначала эмпирически, а затем по показателям антибиотикограммы. Квалифицированная и специализированная помощь заключается в первичной хирургической обработке ограниченных глубоких ожогов при легкой степени лучевой болезни.
Через 2—3 нед начинается период выраженных клинических проявлений лучевой болезни. Он длится 1 мес и более. В этот период усиливаются общие и локальные жалобы, резко выражен болевой синдром. Увеличиваются язвенные поверхности как по протяжению, так и в глубь тканей. В полости рта появляются язвы, часто развиваются язвенно-некротический гингивит, некротическая ангина. Нарушаются функции всех органов и систем организма. Выявляются изменения в крови, характерные для периода разгара лучевой болезни: лейкопения, тромбоци- топения, снижение фагоцитоза. Угнетена функция костного мозга, наблюдается агранулоцитоз. Состояние пострадавшего отягощается, появляются неврологические и диспепсические (тошнота, рвота) симптомы. Ярко выражены изменения трофики кожи.
Сочетание ожогового поражения и лучевого воздействия ведет к замедлению очищения ран, увеличению воспалительных инфекционных изменений в тканях, появлению новых эрозий, развитию кровотечения из них. В этот период оказание помощи пострадавшему заключается в стимуляции функций органов и систем организма, проведении интенсивной и заместительной инфузионной терапии. Оперативные вмешательства осуществляют только по жизненным показаниям. В зависимости от степени ожога и дозы лучевого воздействия нарастает интоксикация, происходит генерализация инфекции с развитием сепсиса. Этот период опасен, так как возможен летальный исход.
Восстановительный период как для лучевого поражения, так и для ожоговых травм характерен
регрессом воспаления, активацией эпителизации язв и ожоговых поверхностей. Восстановление иммунологических реакций происходит медленно.
В этот период показаны общестимулирующая терапия, лечебная физкультура, физические методы. Хирургическое лечение проводят по показаниям. Оно заключается в пластических операциях по замещению дефектов кожного покрова и других восстановительных операциях. В I, II и III периодах особое внимание должно быть обращено на лечение ран, зараженных радиоактивными веществами.
Необходимо соблюдать следующие правила:
• перевязки, операции проводят в специальных помещениях;
• врачи и весь медицинский персонал должны работать в специальной одежде: поверх двух халатов надевают фартук, резиновые сапоги, две пары перчаток, восьмислойные маски, специальные очки;
• операционное поле следует протирать тампонами, смоченными антисептиками;
• промывание, диализ при лечении ран не используют;
• повязки, тампоны, использованные при перевязках, следует утилизировать для профилактики попадания радиоактивного вещества на пострадавшего или медицинский персонал.
13.6.3. Комбинированные
радиационно-механотермические
поражения
Ожоги могут сочетаться с механической травмой. В таких случаях развивается термомеханическое поражение. Клиническая картина таких поражений разнообразна и зависит от величины и глубины ожоговой поверхности, характера ожога: излучение ядерного взрыва, зажигательные смеси, пламя пожара, а также от локализации и вида механической травмы. Как правило, такие поражения отличаются тяжестью течения и развитием ожогово-травматического шока. В поврежденных тканях нарушается гемодинамика, развивается кислородное голодание, наблюдаются кровотечение, плазмо- и лимфоистечение. Это обусловливает нарушение функций поврежденных тканей и органов; усиливается интоксикация. Ожоговая и механическая травма ведет к взаимному отягощению.
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации заключается в хирургической обработке участков головы, лица, пострадавших от механической травмы, и профилактике развития анаэробного воспаления. Лечение при ожогах челюст-
506
но-лицевой области осуществляют согласно степени ожога и только при ожогах Нб—IV степени проводят некротомию в более поздние сроки. Показаны весь комплекс детоксикационной терапии и стимуляция регенеративных процессов на коже лица, головы.
На этапах медицинской эвакуации первая медицинская помощь включает остановку кровотечения, назначение обильного питья щелочно-солевых растворов, введение антибиотиков, 0,5 мл столбнячного анатоксина. Осуществляют коррекцию повязок, жгутов, шин. Квалифицированную медицинскую помощь оказывают по показаниям. Проводят трахеотомию, остановку кровотечения, интенсифицируют лечение травматического и ожогового шока, в отдельных случаях осуществляют некротомию. Специализированную помощь оказывают в госпиталях по профилю основного ранения.
Комбинированное термическое и механическое (огнестрельное) поражение. Ожоги во время военных конфликтов не отличаются от таковых в мирное время. Тяжесть их также зависит от степени и локализации.
В период военных действий минно-взрывные осколочные ранения возникают при взрыве бомбы, минометной мины, гранаты, ракеты [Швырков М. Б., 2001]. Ранения характеризуются наличием на лице, шее мелких черных точек или образующихся в результате их слияния участков черного цвета. На коже лица, шеи наблюдаются характерные элементы ожога I и II степени. На участках ожога II степени видны пузыри, отдельные из них лопнувшие, на дне которых могут быть частицы пороха, часто сгоревшего, сажа. Черная окраска пораженных тканей как по поверхности, так и в глубине обусловлена импрегнацией сажи (см. рис. 13.53).
Раны лица с ожогами производят тяжелое впечатление, но пальпация тканей безболезненная, отек выражен незначительно. При глубокой пальпации иногда ощущается крепитация костей лица, чаще передней стенки верхнечелюстной и лобной пазух. Во время зондирования раны можно обнаружить осколок, ранящий снаряд. Ранения верхней челюсти по Ле Фор II — MxL2 и Ле Фор I — MxL3 часто ведут к повреждению глаза, кровоизлиянию в сетчатку. Повреждения костей носа, основания черепа сопровождаются лимфореей.
В отдельных случаях минно-взрывное осколочное ранение сопровождается ожогом тканей. Если пострадавший находился вблизи зоны взрыва, то вследствие удара взрывной волны наблюдаются выраженный отек тканей, кровотечение; позднее из пораженной поверхности обильно истекает сукровичное отделяемое.
Важны клиническая диагностика, рентгенография в двух проекциях, КТ, МРТ. Помощь при
таких поражениях оказывают так же, как при травме костей лицевого черепа с использованием всех общих и местных методов лечения ожогов. Чаще такие поражения за счет минно-взрывного ранения и ожога бывают комбинированными. Специализированная помощь оказывается в госпиталях ГБ по профилю основного ранения и ожога.
В период Великой Отечественной войны и позже, во время военных конфликтов ожоги получали бойцы при горении в подорванных танках, сбитом самолете, в охваченных огнем зданиях. Такие ожоги сочетались с травмой лицевого черепа, черепно-мозговой травмой и повреждением опорно-двигательного аппарата, мягких тканей тела.
13.6.4. Ранения лица, органов полости рта при чрезвычайных ситуациях
В последние годы возросло число чрезвычайных ситуаций, связанных с техногенными авариями, стихийными бедствиями, терактами. По определению ВОЗ, катастрофа — это неожиданная серьезная и непредвиденная ситуация, которая угрожает жизни людей. Чрезвычайная ситуация может быть явлением природным или акцией человека. Катастрофы делят на естественные и искусственные. Естественные катастрофы бывают метеорологические, тектонические, теллурические, топологические и космические. По современной классификации различают следующие чрезвычайные ситуации: местную, в пределах населенного пункта, когда страдают 50—100 человек, нарушены условия жизнедеятельности 100— 300 человек; территориальную, в результате которой страдают от 50 до 500 человек, нарушены условия жизнедеятельности 300—500 человек, зона ее выходит за границу субъекта РФ; региональную, когда страдают от 50 до 500 человек, нарушены условия жизнедеятельности 300—
1000 человек, зона ее захватывает два субъекта РФ; федеральную — страдают более 500 человек, нарушена жизнедеятельность более 1000 человек, зона захватывает более двух субъектов РФ; трансграничную, когда чрезвычайная ситуация выходит за пределы РФ либо происходит за рубежом и захватывает РФ.
По масштабу чрезвычайные катастрофы бывают малые — раненых и погибших до 100 человек или 10—50 человек госпитализированы; средние—раненых и погибших от 101 до 1000 человек или 51—250 человек госпитализированы; большие — более 1000 раненых и погибших или более 250 человек госпитализированы. По механизму формирования потока раненых и постра¬
507
давших различают одномоментные — при возникновении потока санитарных потерь в течение минут, часов после катастрофы; пролонгированные — в течение нескольких дней; медленные — в течение недель, месяцев; отсроченные — при возникновении санитарных потерь спустя некоторое время (дни) после катастрофы.
Поражающими факторами природных и техногенных катастроф могут быть динамические, термические, радиационные, аварийно-опасные химические вещества, а также биологические, психические.
Среди механических травм, часто не совместимых с жизнью, первое место занимает черепно-мозговая, затем травма конечностей, раны мягких тканей. Причинами смерти пострадавших чаще всего являются травматический шок и острая массивная кровопотеря.
В РФ действует принцип «лечение на месте» и эвакуация по назначению. Используется военно-медицинская доктрина, в которой реализуются основные положения военно-полевой хирургии:
• максимальное сокращение сроков и этапов медицинской эвакуации и создание условий для одномоментного оказания исчерпывающей хирургической помощи;
• допустимость изменений установленных объемов хирургической помощи в зависимости от тактической обстановки;
• приоритет неотложных медицинских мероприятий по лечению шока, кровопотери на всех этапах медицинской эвакуации;
• сохранение единого подхода к лечению огнестрельной раны;
• четкая организация, преемственность и последовательность оказания медицинской помощи, особенно при сочетанных и множественных ранениях;
• широкая специализация хирургической помощи;
• приближение специализированной помощи к раненым и пострадавшим;
• проведение объективной оценки тяжести ранения с выделением критериев прогноза.
В состав каждого этапа медицинской эвакуации входят следующие функциональные подразделения: приемно-сортировочное отделение; отделение специальной обработки (санитарная обработка, дезактивация, дегазация, дезинфекция); перевязочная, операционно-перевязочное отделение, процедурная; госпитальное отделение; эвакуационное отделение; изолятор.
В чрезвычайной ситуации оказывают следующие виды медицинской помощи: первую, доврачебную, первую врачебную, квалифицированную и специализированную помощь, а также медицинскую реабилитацию.
Все действия врача-стоматолога, хирурга-сто- матолога, челюстно-лицевого хирурга по оказанию помощи в условиях чрезвычайной ситуации заключаются в оказании первой помощи: прекращение воздействия факторов, утяжеляющих состояние пострадавшего или ведущих к смертельному исходу. Это борьба с кровотечением, асфиксией, шоком. Могут возникнуть ситуации, когда пострадавшего надо освободить от завалов, вынести из очага пожара или зараженной радиоактивными, отравляющими, бактериальными веществами местности, потушить горящую одежду.
Комбинированные огнестрельные и химические поражения возникают под действием химических веществ, которые могут быть в составе поражающего орудия (бомбы, снаряды) и присутствовать в зоне, где находится пострадавший.
Диагностике помогают характерные запахи отравляющих веществ, а также клинические признаки — жгучая боль, пятна на коже тела и вокруг ран, отек тканей, паренхиматозное кровотечение, выраженные общие нарушения — дыхательная недостаточность, неврологические симптомы.
При оказании помощи раненым в лицо, шею с поражением химическими веществами требуются срочная эвакуация из зоны поражения, введение антидотов, механическое удаление отравляющих веществ.
Приемы борьбы с асфиксией: удаление инородных тел из полости рта и глотки, выведение языка и его фиксация, правильная укладка раненого (см. рис. 13.46; 13.47).
Наружное кровотечение из раны останавливают наложением давящей повязки, диффузное — наложением жгута, фиксацией зажимом Аржан- цева (см. рис. 13.48).
При переломе челюстей показана транспортная иммобилизация. Одновременно вводят обезболивающие средства, антибиотики. Пострадавшего с ранением в челюстно-лицевую область при эвакуации транспортируют на носилках в полусидячем положении.
Доврачебную помощь оказывают специалисты стоматологического, челюстно-лицевого профиля, помогая среднему медицинскому персоналу. При оказании первой помощи проводят борьбу с шоком, асфиксией, кровотечением, мероприятия для предупреждения расстройств, угрожающих жизни пострадавшего. Для этого проводят искусственную вентиляцию легких с помощью S-образной трубки или аппарата типа «АМБУ»; контролируют сердечно-сосудистую систему: измеряют АД, ЧСС, определяют напряжение и наполнение пульса, функцию дыхания (частоту и глубину дыхания); производят вливание инфузионных средств при тяжелой кровопотере, введение сердечных, противосудорожных, обезболивающих препаратов, сорбентов, антидотов. По¬
508
страдавшим с челюстно-лицевым ранением проводят коррекцию повязок, иммобилизационных устройств, контроль наложенных жгутов.
При первой врачебной помощи должны быть устранены асфиксия, острая дыхательная недостаточность, кровотечение (временно), наложена транспортная иммобилизация при переломах челюсти. Восполняют кровопотерю, меняют повязки, если они загрязнены или заражены отравляющими веществами; однократно вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина, обезболивающие.
Квалифицированную хирургическую помощь оказывают врачи-специалисты, в том числе врачи- стоматологи, челюстно-лицевые хирурги. Их задача — сохранение жизни пострадавшего, предупреждение осложнений травмы и подготовка к дальнейшей эвакуации. По жизненным показаниям производят трахеостомию, остановку наружного кровотечения, коррекцию повязок, транспортных челюстных шин, осуществляют реанимационные мероприятия.
Специализированная хирургическая помощь раненым с челюстно-лицевыми повреждениями проводится в полном объеме: первичная хирургическая обработка раны, удаление инородных тел, обработка костей, репозиция и иммобилизация отломков костей лицевого черепа, восстановление дефектов мягких тканей, дренирование, диализ ран, зашивание ран по принципам: наложение швов на слизистую оболочку рта,
языка; глухих швов вокруг естественных отверстий, в других областях лица, пластиночных или матрацных швов, узловых только для сближения краев раны. В отдельных случаях при сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмах с повреждением органа зрения, костей носа, околоносовых пазух, уха. Может потребоваться консультация офтальмолога, срочная консультация нейрохирурга.
При обширных дефектах лица с проникновением в полость рта показано сшивание кожи со слизистой оболочкой рта. До операции и после нее осуществляют интенсивную терапию для восстановления обменных процессов, послеоперационной аналгезии, коррекции водно-солевого обмена, а также функций органов и систем организма в целом.
Министерство чрезвычайных ситуаций (МЧС) имеет на каждом этапе все необходимое оснащение, лекарственные средства, аппаратурное обеспечение. На этапах первой врачебной, квалифицированной и специализированной помощи имеются палатки, облегченные кровати, кресла, мебель для перевязочных, процедурных, операционных. Штатное расписание обеспечивается персоналом на всех этапах оказания помощи и эвакуации. МЧС разных уровней имеет широкий набор технического обеспечения: самолеты, вертолеты, поезда, автобусы, реанимобили и другую технику.
Глава 14
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ
В хирургической стоматологии и челюстнолицевой хирургии нередко наблюдаются поражения нервов в области лица и челюстей, чаще проявляющиеся в виде болевых синдромов черепных нервов. Согласно МКБ-10, IV класс «Болезни нервной системы» включает поражения черепных нервов, нервных корешков и сплетений: G50 Поражения тройничного нерва (G50.0 Невралгия тройничного нерва; G50.1 Атипическая лицевая боль; G50.8 Другие поражения тройничного нерва; G50.9 Поражение тройничного нерва неуточненное); G51 Поражения лицевого нерва; G52 Поражения других черепных нервов (G52.1 Поражения языкоглоточного нерва; G52.3 Поражения подъязычного нерва). Для обозначения различных поражений черепных нервов используют достаточно много синонимов, отсутствующих в МКБ-10. В неврологии лицевую боль принято считать многофакторным процессом, что явилось основанием для создания многих классификаций, среди которых наиболее логичными являются классификации, предложенные В. А. Карловым, О. Н. Савицкой (1990) и А. В. Степанченко (2001). Разработаны также Европейская классификация Olsen, классификации Американского общества и Австралийской ассоциации по изучению боли, которые предлагают свою систематизацию лицевой боли. В связи с этим в литературе, помимо термина «невралгия тройничного нерва», встречаются такие, как «вегетативная прозопалгия», «глоссал- гия», «невропатия», «неврит», «стомалгия» и др.
В зависимости от этиологии и патогенеза различают соматогенные и неврогенные поражения черепных нервов. Соматогенные поражения связаны с заболеваниями костей лицевого отдела черепа, в том числе челюстей, а также зубов, слизистых оболочек полости рта, ЛОР-органов. Развитие болевого синдрома может быть обусловлено воспалительным процессом в челюстях одонтогенного и неодонтогенного происхождения, опухолями, травмой. Возможны также отра¬
женные поражения черепных нервов при заболеваниях внутренних органов. Лицевая боль бывает неврогенной и имеет типичный или атипичный характер. Типичные поражения проявляются в виде пароксизмальных невралгий черепных нервов: тройничного, языкоглоточного, верхнегортанного, атипичные — в виде вегетативно-сосудистых поражений при краниальной невропатии, интракраниальных процессах, других заболеваниях ЦНС (атеросклероз, гипертоническая болезнь), особенно у больных старшей возрастной группы.
При обследовании больного важное значение имеют оценка его психического состояния и личности: преморбидных факторов, личностного восприятия болезни, социальной адаптации. Выявление особенностей вегетативной иннервации лица способствует распознаванию его неврологических заболеваний и дифференциальной диагностике сходных с ними болезней. Вегетативный компонент лицевой боли связан с вовлечением в патологический процесс как самих вегетативных образований, так и супрасегментарных структур, осуществляющих контроль за функциями сегментарного вегетативного аппарата. Наблюдаются также такие неврологические синдромы, как невралгический, невропатический, полиневрити- ческий и другие синдромы стволового и над- ствольного уровней. Неврологи придают большое значение врожденным анатомическим особенностям костных каналов черепа, по которым нервные стволы выходят из мозга [Карлов В. А., Савицкая О. Н., 1990]. Считается, что из-за утолщения стенок этих каналов их диаметр несоразмерен толщине сосудисто-нервного пучка, что ведет к его компрессии.
Анатомия. Чувствительную иннервацию органы полости рта получают в основном от тройничного нерва (n. trigeminus) (рис. 14.1).
Тройничный нерв имеет сложное строение, что определяет разнообразие клинических проявлений поражений периферических ветвей,
510
Рис. 14.1. Система тройничного нерва.
1 — терминальные ветви; 2 — крупные стволы; 3 — полулунный узел; 4 —корешок; 5 —сенсорные ядра тройничного нерва в стволе мозга; 6 — тригеминоталамический путь; 7 — таламус; 8 — сенсорное представительство лица в неокортексе; РФ — ретикулярная формация головного мозга.
крупных и мелких сплетений, центральных анатомических структур вплоть до тройничного (гассерова) узла (gangl. trigiminale) (рис. 14.2).
Тройничный нерв смешанный: в нем имеются двигательные, чувствительные и парасимпатические секреторные нервные волокна. От тройнич-
Рис. 14.2. Чувствительная иннервация лица.
1 — подглазничный нерв; 2 — надбровный нерв; 3 — подбровный нерв; 4 — наружные носовые нервы; 5 — слезный нерв; 6 — скуловисочный нерв; 7 — скулолицевой нерв; 8 — подглазничный нерв; 9 — ушно-височный нерв; 10 — щечный нерв; 11 — подбородочный нерв; 12, 13 —большой и малый затылочные нервы; 14 — большой ушной нерв; 15 — поперечный нерв шеи; 16 — надключичный нерв.
ного нерва отходят три ветви: глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы.
Глазной нерв (n. ophthalmicus) чувствительный, в иннервации челюстей и тканей полости рта участия не принимает.
Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) чувствительный, выходит из полости черепа через круглое отверстие (foramen rotundum) в крыловиднонебную ямку (fossa pterigopalatina), где отдает ряд ветвей.
Подглазничный нерв (n. infraorbitalis) является продолжением верхнечелюстного нерва и получает свое название после отхождения от последнего скулового и крыловидных нервов. Из крыловидно-небной ямки через нижнюю глазничную щель он входит в глазницу и проходит в подглазничной борозде (sulcus infraorbitalis) и далее в подглазничном канале (canalis infraorbitalis). Через подглазничное отверстие (foramen infraorbitalis) нерв выходит из глазницы, разделяясь на конечные ветви, образующие малую «гусиную лапку» (pes anserinus minor), которая разветвляется в коже и слизистой оболочке верхней губы, нижнего века, подглазничной области, крыла носа и кожной части его перегородки.
В крыловидно-небной ямке от подглазничного нерва отходят 4—8 верхних задних альвеолярных ветвей (гг. alveolares superiores posteriores). Меньшая их часть не входит в толщу костной ткани и распространяется вниз по наружной поверхности бугра верхней челюсти по направлению к альвеолярному отростку. Эти ветви оканчиваются в надкостнице верхней челюсти, прилежащей к альвеолярному отростку, слизистой оболочке щеки и десны с вестибулярной стороны на уровне больших и малых коренных зубов. Большая часть верхних задних альвеолярных ветвей через альвеолярные отверстия проникает в альвеолярные каналы, из которых выходит на наружную поверхность верхней челюсти и входит в ее костные канальцы. Эти нервы иннервируют бугор верхней челюсти, слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, верхние большие коренные зубы, слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка в пределах этих зубов. Задние верхние альвеолярные ветви принимают участие в образовании заднего отдела верхнего зубного сплетения (pl. dentalis superior).
В крыловидно-небной ямке, реже в заднем отделе подглазничной борозды, от подглазничного нерва отходит средняя верхняя альвеолярная ветвь (г. alveolaris superior medius), иногда представленная двумя стволиками. Она проходит в толще передней стенки верхней челюсти и разветвляется в альвеолярном отростке. Эта ветвь принимает участие в образовании среднего отдела верхнего зубного сплетения, имеет анастомозы с передними и задними верхними альвеоляр¬
511
ными ветвями, иннервирует верхние малые коренные зубы, слизистую оболочку альвеолярного отростка и десны с вестибулярной стороны в области этих зубов.
В переднем отделе подглазничного канала от подглазничного нерва отходят 1—3 передние верхние альвеолярные ветви (г. alveolares superiores anteriores), однако они могут отходить от подглазничного нерва на всем протяжении подглазничного канала или подглазничной борозды, на уровне подглазничного отверстия и даже после выхода основного ствола из него. Стволики переднего альвеолярного нерва могут находиться в одном канале (подглазничном) с подглазничным нервом или располагаться в отдельном костном канале. Проходя в толще передней стенки верхней челюсти медиальнее средней верхней альвеолярной ветви, передние верхние альвеолярные ветви принимают участие в образовании переднего отдела верхнего зубного сплетения. Они иннервируют резцы и клыки, слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка и слизистую оболочку десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. От передних верхних альвеолярных ветвей отходит носовая ветвь к слизистой оболочке переднего отдела дна носа, которая анастомозирует с носонебным нервом.
Задние, средняя и передние верхние альвеолярные ветви, проходящие в толще стенок верхней челюсти, анастомозируя между собой, образуют верхнее зубное сплетение, которое соединяется с таким же сплетением, находящимся на другой стороне. Сплетение располагается в толще альвеолярного отростка по всей его длине над верхушками корней зубов, а также в верхних отделах его в непосредственной близости от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.
От верхнего зубного сплетения отходит ряд ветвей:
• зубные веточки (г. dentales), идущие к пульпе зубов;
• периодонтальные и десневые веточки (г. periodontales et gingivales), иннервирующие периодонт зубов и ткани десны;
• межальвеолярные веточки, идущие к межальвеолярным перегородкам, откуда отходят веточки к периодонту зубов и надкостнице челюсти;
• веточки к слизистой оболочке и костным стенкам верхнечелюстной пазухи.
Веточки, отходящие от заднего отдела зубного сплетения, разветвляются в области больших коренных зубов, от среднего отдела — в области малых коренных зубов, от переднего — в области резцов и клыка.
От подглазничного нерва по выходе из подглазничного отверстия отходят:
• нижние вековые ветви (г. palpebrales inferiores), которые иннервируют кожу нижнего века;
• наружные носовые ветви (rr. nasales externus);
• внутренние носовые ветви (г. nasales internus), иннервирующие слизистую оболочку преддверия носа;
• верхние губные ветви (rr. labiales superiores), иннервирующие кожу и слизистую оболочку верхней губы до угла рта.
Последние 4 группы ветвей имеют связи с ветвями лицевого нерва.
В крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва отходит скуловой нерв (n. zygomaticus), который проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель, где разделяется на две ветви: скулолицевую (г. zygomaticofacialis) и скуловисочную (г. zygomaticotemporalis). Эти ветви входят в толщу скуловой кости через скуловисочное отверстие (foramen zygomaticoorbitale), а затем через одноименные отверстия выходят из нее, разветвляясь в коже скуловой области, верхнего отдела щеки и наружного угла глазной щели, переднего отдела височной области и заднего отдела лобной. Скуловой нерв имеет связь с лицевым и слезным нервами.
В крылонебной ямке от нижней поверхности верхнечелюстного нерва отходят крылонебные нервы (nn. pterigopalatini), которые идут к крылонебному узлу (gangl. pterigopalatinum), отдавая нервам, начинающимся от него, чувствительные волокна. Значительная часть волокон проходит по наружной поверхности узла, не прерываясь в нем. Крылонебный узел является образованием вегетативной нервной системы. Парасимпатические волокна он получает от коленного узла (gangl. geniculi) лицевого нерва в виде большого каменистого нерва (n. petrosus major), симпатические — от симпатического сплетения внутренней сонной артерии (a. carotis interna) в виде глубокого каменистого нерва (n. petrosus profundus). Проходя по крыловидному каналу, большой и глубокий каменистые нервы соединяются, образуя нерв крыловидного канала. От узла отходят ветви, включающие секреторные (парасимпатические и симпатические) и чувствительные волокна: глазничные (rr. orbitales), задние верхние и нижние носовые ветви (rr. nasales posteriores superiores et inferiores), небные нервы (nn. palatini).
Глазничные ветви разделяются в слизистой оболочке задних ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи.
Верхние задние носовые ветви (г. nasales posteriores superiores) входят в полость носа из крыловидно-небной ямки через клиновидно-небное отверстие (foramen sphenopalatinum) и разделяются на две группы: латеральную и медиальную. Латеральные ветви (rr. laterales) разветвляются в
512
слизистой оболочке задних отделов верхней и средней носовых раковин и носовых ходов, задних ячеек решетчатой пазухи, верхней поверхности хоан и глоточного отверстия слуховой трубы, медиальные ветви (rr. madiales) — в слизистой оболочке верхнего отдела перегородки носа. Наиболее крупная из них — носонебный нерв (n. nasopalatinus) — идет между надкостницей и слизистой оболочкой перегородки носа вниз и вперед к резцовому каналу, где анастомозирует с одноименным нервом, расположенным на другой стороне, и через резцовое отверстие выходит на твердое небо. Проходя по резцовому каналу, иногда до входа в него, нерв дает ряд анастомозов к переднему отделу верхнего зубного сплетения. Носонебный нерв иннервирует треугольный участок слизистой оболочки твердого неба в его переднем отделе между клыками.
Нижние задние боковые носовые ветви (rr. nasales posteriores inferiores laterales) входят в большой небный канал (canalis palatinus major) и выходят из него через мелкие отверстия. Эти ветви проникают в носовую полость, иннервируя слизистую оболочку нижней носовой раковины, слизистую оболочку нижнего и среднего носовых ходов и верхнечелюстной пазухи.
Двигательные волокна идут от лицевого нерва (n. facialis) через большой каменистый нерв (n. petrosus major).
Небные нервы (nn. palatini) идут от крылонебного узла через большой небный канал и образуют три группы нервов.
Большой небный нерв (n. palatinus major) — самая крупная ветвь, выходит на твердое небо через большое небное отверстие (foramen palatinum majus), где иннервирует задний и средний отделы слизистой оболочки твердого неба (до клыка) и малые слюнные железы, слизистую оболочку десны с небной стороны, частично слизистую оболочку мягкого неба.
Малые небные нервы (nn. palatini minores) выходят через малые небные отверстия и разветвляются в слизистой оболочке мягкого неба, небной миндалины. Кроме того, они иннервируют мышцу, поднимающую мягкое небо, и мышцу языка (m. levator veli palatini, т. uvulae).
Третья ветвь тройничного нерва — нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) смешанный: содержит чувствительные и двигательные волокна. Он выходит из полости черепа через овальное отверстие и в подвисочной ямке разделяется на ряд ветвей, с некоторыми из которых связаны узлы вегетативной нервной системы: с внутренним крыловидным и ушно-височным нервами — ушной узел (gangl. oticum), с язычным нервом — поднижнечелюстной (gangl. submandibulare), с подъязычным нервом (n. sublingualis) — ветвью язычного нерва — подъязычный узел (gangl. sublinguale). От этих узлов идут постганглионарные
парасимпатические секреторные волокна к слюнным железам и вкусовые к вкусовым сосочкам языка. Чувствительные волокна составляют большую часть нижнечелюстного нерва; его двигательные волокна идут к мышцам, поднимающим нижнюю челюсть (жевательным мышцам).
Жевательный нерв (n. massetericus) преимущественно двигательный. Он нередко имеет общее начало с другими нервами жевательных мышц. Отделившись от основного ствола, жевательный нерв идет кнаружи над верхней головкой латеральной крыловидной мышцы, затем по ее наружной поверхности. Через вырезку нижней челюсти он входит в жевательную мышцу, направляясь к ее переднему углу. От основного ствола отходят веточки к мышечным пучкам. Перед входом в мышцу жевательный нерв отдает тонкую чувствительную ветвь к височно-нижнечелюстному суставу.
Передний глубокий височный нерв (n. temporalis profundus anterior), отделившись вместе со щечным нервом, проходит кнаружи над верхним краем латеральной крыловидной мышцы. Обогнув подвисочный гребень, он ложится на наружную поверхность чешуи височной кости. Нерв разветвляется в переднем отделе височной мышцы, входя в нее с внутренней поверхности. Имеется непостоянный средний глубокий височный нерв (n. temporalis profundus medius). Отделившись кзади от переднего глубокого височного нерва, он проходит под подвисочным гребнем (crista infratemporalis) на внутреннюю поверхность височной мышцы и разветвляется в ее среднем отделе.
Задний глубокий височный нерв (n. temporalis profundus posterior) начинается кзади от среднего или переднего глубокого височного нерва. Обогнув подвисочный гребень, он проникает под латеральной крыловидной мышцей на внутреннюю поверхность заднего отдела височной мышцы.
Все глубокие височные нервы отходят от наружной поверхности нижнечелюстного нерва.
Латеральный крыловидный нерв (n. pterygoideus lateralis) обычно отходит одним стволом со щечным нервом. Иногда нерв начинается самостоятельно от наружной поверхности нижнечелюстного нерва и входит в латеральную крыловидную мышцу сверху и с ее внутренней поверхности.
Медиальный крыловидный нерв (n. pterygoideus medialis) преимущественно двигательный. Он начинается от внутренней поверхности нижнечелюстного нерва, направляется вперед и вниз к внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы, в которую входит вблизи ее верхнего края. Медиальный крыловидный нерв отдает две ветви — к мышце, напрягающей небную занавеску (n. musculi tensoris veli palatini), и к мышце, натягивающей барабанную перепонку (n. musculi tensoris tympani).
513
Челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus) отходит от нижнего альвеолярного нерва перед вхождением его в отверстие нижней челюсти (foramen mandibulare) и направляется к челюстно- подъязычной и двубрюшной (переднему брюшку) мышцам.
От нижнечелюстного нерва отходят следующие чувствительные нервы.
Щечный нерв (n. buccalis) направляется вниз, вперед и кнаружи. Отделившись ниже овального отверстия от главного ствола, он проходит между двумя головками латеральной крыловидной мышцы к внутренней поверхности височной мышцы. Затем, пройдя у переднего края венечного отростка, на уровне его основания распространяется по наружной поверхности щечной мышцы до угла рта. Щечный нерв разветвляется в коже и слизистой оболочке щеки, в коже угла рта, отдает ветви к участку слизистой оболочки десны нижней челюсти (между вторым малым и вторым большим коренными зубами). Он имеет анастомозы с лицевым нервом и ушным узлом. Следует помнить, что возможны два вида разветвления щечного нерва — рассыпной и магистральный. При первом типе зона иннервации его распространяется от крыла носа до середины нижней губы, т. е. щечный нерв разветвляется в зоне иннервации подбородочного и подглазничного нервов. Этот нерв не всегда иннервирует слизистую оболочку альвеолярного отростка с вестибулярной стороны. Щечный нерв не располагается вместе с язычным и нижним альвеолярным нервами в области нижнечелюстного валика (torus mandibularis), а проходит кпереди от височной мышцы в клетчатке щечной области на расстоянии 22 мм от язычного нерва и 27 мм от нижнего альвеолярного. Этим можно объяснить непостоянное выключение щечного нерва в случае проведения торусальной анестезии при введении оптимального количества (2—3 мл) анестетика.
Ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis) содержит чувствительные и парасимпатические секреторные волокна. Отделившись под овальным отверстием, нерв идет назад по внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, затем направляется кнаружи, огибая сзади шейку мыщелкового отростка нижней челюсти. После этого он идет кверху, проникает через околоушную слюнную железу и подходит к коже височной области, разветвляясь на конечные ветви.
Язычный нерв (n. lingualis) начинается вблизи овального отверстия на одном уровне с нижним альвеолярным нервом, располагается между крыловидными мышцами впереди него. У верхнего края медиальной крыловидной мышцы к язычному нерву присоединяется барабанная струна (chorda tympani), в составе которой име¬
ются секреторные волокна, идущие к подъязычному и поднижнечелюстному узлам, и вкусовые волокна, идущие к сосочкам языка. Далее язычный нерв проходит между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей. Кпереди от переднего края этой мышцы он идет над поднижнечелюстной слюнной железой по наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы, огибает снаружи и снизу выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы и вплетается в боковую поверхность языка. Во рту язычный нерв отдает ряд ветвей (ветви перешейка зева, подъязычный нерв, язычные ветви), иннервирующих слизистую оболочку зева, подъязычной области, десны нижней челюсти с язычной стороны, передних 2/з языка, подъязычную слюнную железу, сосочки языка.
Нижний альвеолярный нерв (n. alveolares inferior) смешанный. Это наиболее крупная ветвь нижнечелюстного нерва. Ствол нижнего альвеолярного нерва лежит на внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы позади и ла- теральнее язычного нерва, проходит в межкрыловидном клетчаточном промежутке, образованном латеральной крыловидной мышцей снаружи и медиальной крыловидной мышцей, т. е. в крыловидно-нижнечелюстном клетчаточном пространстве. Через отверстие нижней челюсти входит в канал нижней челюсти (canalis mandibularis). В нем нижний альвеолярный нерв отдает ветви, которые, анастомозируя между собой, образуют нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior) или непосредственно нижние зубные и десневые ветви. Нижнее зубное сплетение располагается выше основного ствола. От него отходят нижние зубные и десневые ветви (rr. dentales et gingivales inferiores) к зубам, слизистой оболочке альвеолярной части и десны нижней челюсти с вестибулярной стороны. На уровне малых коренных зубов от нижнего альвеолярного нерва отходит крупная ветвь — подбородочный нерв (n. mentalis), который выходит через подбородочное отверстие и иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы, кожу подбородка. Участок нижнего альвеолярного нерва, располагающийся в толще кости в области клыка и резцов, после отхождения подбородочного нерва называется подбородочной ветвью нижнего альвеолярного нерва (rr. mentalis). Она иннервирует клык и резцы, слизистую оболочку альвеолярной части и десны с вестибулярной стороны в области этих зубов, анастомозирует с одноименной ветвью на противоположной стороне в области средней линии. От нижнего альвеолярного нерва перед вхождением его в нижнечелюстной канал отходит двигательная ветвь — челюстно-подъязычный нерв.
514
14.1. Поражения тройничного нерва
14.1.1. Невралгия тройничного нерва
Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия, болезнь Фотергилла) — болевой синдром, наиболее часто наблюдающийся в стоматологии. Под невралгией понимают расстройство чувствительности, которое выражается в приступообразных болях в зоне иннервации соответствующего нерва. Сущностью невралгии тройничного нерва является нарушение функций афферентных анимальных и вегетативных волокон.
Патогенез. Единой точки зрения относительно природы невралгии тройничного нерва нет. Различают две формы тригеминальной невралгии: идиопатическую (эксенциальную), или первичную, и симптоматическую, или вторичную. При симптоматической невралгии боли являются лишь симптомом патологических процессов, протекающих в самом нерве или близлежащих тканях и органах. Тригеминальная невралгия чаще развивается при компрессии корешка нерва, возникающей вследствие врожденного или приобретенного сужения канала, через который проходит нерв, и нарушений его кровоснабжения. Причинами ее могут быть также сращение твердой мозговой оболочки в области тройничного узла, нарушение циркуляции жидкости головного мозга вследствие арахноидита, молекулярные и коллоидные изменения в нервном волокне, нарушения функций жевательных мышц, приводящие к изменению окклюзии. Большое значение в развитии невралгии имеют предшествовавшие одонтогенные и риногенные хронические воспалительные заболевания, аллергические изменения в нерве и его ветвях в результате инфекции или переохлаждения. У лиц пожилого возраста невралгия может быть связана с изменениями сосудов, питающих как экстра-, так и интракраниальный отделы тройничного нерва. При этом в тройничном нерве возникают болевые импульсы, поток которых распространяется как в диэнце- фальную область (гипоталамус), так и в чувствительные ядра коры головного мозга.
Болевое ощущение формируется в коре головного мозга. В ответ на болевое раздражение происходят изменения в ЦНС. Вначале болевое ощущение, пока оно не стало длительным, вызывает малозаметные сдвиги в организме. Длительный (хронический) болевой синдром при невралгии тройничного нерва создает в коре головного мозга стойкий очаг возбуждения, активизирующийся при любых дополнительных раздражениях.
Клиническая картина. Невралгия тройничного нерва — хроническое заболевание, проявляющее-
Рис. 14.3. Больной во время приступа невралгии тройничного нерва.
ся сильными приступообразными болями длительностью от нескольких секунд до 1 мин. Во время приступа больной «замирает» с выражением страха и боли на лице, иногда отмечаются подергивания мимических мышц (болевой тик) (рис. 14.3). Боли обычно ограничены зоной иннервации одной из пораженных ветвей нерва. Интенсивность болей различна. Со временем они становятся сверлящими, режущими, жгущими, стреляющими, как при воздействии электрического тока. Без лечения приступы болей возникают все чаще и становятся жестокими. В начале заболевания или под влиянием лечения ремиссии между приступами бывают продолжительными. Приступ болей возникает как спонтанно, так и в результате действия каких-либо раздражителей: движения, изменения температуры окружающей среды, прикосновения к триггерным (курковым), зонам. Эти зоны представляют собой небольшие участки слизистой оболочки или кожи, как правило, в зоне иннервации пораженной ветви нерва: при поражении первой ветви — в подбровной
515
области, области внутреннего угла глаза, спинки носа; второй ветви — в области носогубной складки, крыла носа, верхней губы, слизистой оболочки верхнего свода преддверия рта, иногда малых коренных зубов; третьей ветви — в области подбородка, нижней губы, слизистой оболочки нижнего свода преддверия рта. При длительном течении болезни отмечается гиперестезия, у пациентов, леченных алкоголизацией, — гиперестезия или анестезия.
При сильном надавливании на область, иннервируемую пораженной ветвью нерва, приступ болей прекращается, иногда мгновенно. Обычно определяется точная локализация болей, но иногда они не соответствуют топографии нерва, становятся разлитыми. Часто боли иррадирруют в интактные зубы, вследствие чего в стоматологической практике иногда необоснованно удаляют здоровые зубы. В некоторых случаях приступы болей сопровождаются вегетативными симптомами: на пораженной стороне лица выступает пот, наблюдаются покраснение (реже побледнение) кожи, слезотечение, расширение зрачка, отечность, гиперкинезы мимических мышц лица, усиливается выделение слюны и носового секрета. Поражения тройничного нерва могут быть одно- и двусторонними, локализоваться в одной или нескольких ветвях.
Клинически частоту болевых приступов при поражении ветвей тройничного нерва целесообразно оценивать по трем признакам: приступы возникают самопроизвольно в случае прикосновения к триггерным зонам; приступы появляются в покое под влиянием раздражения триггерных зон; одиночные болевые приступы (до 3 раз в сутки) вызываются триггерными факторами. Вместе с тем в 50 % случаев триггерные зоны выявить не удается. Перед приступом могут появляться такие симптомы, как покалывание и жжение (вегетативная аура). При исследовании устанавливают болезненность в точках Валле.
Диагностика. Для того чтобы установить пораженную ветвь тройничного нерва, определяют три черные зоны и зоны извращения (нарушения) чувствительности на коже и слизистой оболочке полости рта. Путем расспроса и обследования устанавливают локализацию, стадию (I, II или III) и период (ремиссия, обострение) поражения. Тригеминальную невралгию нужно дифференцировать от поражений языкоглоточного и верхнегортанных нервов, для чего устанавливают локализацию болевых ощущений, в частности в триггерных зонах. Проводят рентгенологические исследования, в том числе компьютерную томографию, которые позволяют установить сужение подглазничного канала или отверстия на стороне болевых пароксизмов. Кроме того, при компьютерной томографии диагностируют патологические изменения в мозге. В специализированных
клиниках и центрах проводят контрастную рентгенографию ветвей базилярной артерии, при которой можно выявить анатомические и функциональные изменения сосудов, находящихся вблизи корешка тройничного нерва и далее по ходу его ствола и ветвей. М. Н. Пузин (2002) установил смещение каудальной петли верхней мозжечковой артерии на стороне поражения при неврологическом синдроме, что он связывает с сосудистой компрессией тройничного нерва.
Применяют электрофизиологические методы исследования: электрометрию — измерение порогов тактильной и болевой чувствительности, электронейромиографию, регистрацию соматосенсорных тригеминальных вызванных потенциалов. При электрометрии можно оценить проводимость тройничного нерва, дифференцировать невралгии и невропатии этого нерва. Кроме того, с помощью этой методики определяют скорость прохождения импульса по нерву, на основании чего судят о сохранности нервного волокна. При электронейромиографии устанавливают скорость проведения афферентной импульсации периферических ветвей тройничного нерва, что позволяет отличить невралгию от невропатии.
Исследование соматосенсорных тригеминальных вызванных потенциалов позволяет установить локализацию структурного дефекта эфферентных волокон. Некоторые авторы считают, что невралгию тройничного нерва вызывают структурные его нарушения центральных и периферических ветвей, а невропатии чаще связаны со структурными дефектами в периферических ветвях нерва. Особое значение в диагностике поражений тройничного нерва имеет контрольное выключение чувствительности его соответствующей ветви путем периневрального введения анестетика (обычно 1 % раствор лидокаина или три- мекаина). В период действия анестетика боли прекращаются.
С целью как диагностики, так и прогнозирования возникновения лицевой боли определяют содержание биологически активных веществ в крови (простагландины, нейропептиды, тестостерон), а также иммунный статус пациента. Выявление нарушений этих показателей позволяет оценить участие медиаторов и модуляторов в механизме нарушений болевой чувствительности и разработать тактику фармакотерапии.
Дифференциальная диагностика. Болевые атаки при тригеминальной невралгии, особенно при болевых ощущениях в зубах и слизистой оболочке рта, необходимо отличать от проявлений пульпита и периодонтита. Установлению правильного диагноза способствуют клиническое исследование зубов и одонтодиагностика. С целью дифференциальной диагностики проводят периневральную блокаду ветвей тройничного нерва, а также используют перечисленные выше
516
методы: рентгенологический, компьютерную томографию, электрофункциональные исследования, биохимические и иммунологические тесты, одонтодиагностику.
Лечение. Методы лечения делят на консервативные и хирургические. К консервативным методам относят физические и лекарственные. Физические — дарсонвализация, диадинамическая терапия (использование токов Бернара), флюк- туоризация, электрофорез лидокаина, инфракрасный лазер, ультразвук в небольших дозах по 2—3 мин на поле. Физиотерапевтические воздействия проводят на область пораженных ветвей тройничного нерва; показано также наложение на эти участки лекарственных средств в виде мази (10 % лидокаиновая мазь). В начальных стадиях болезни эффективна акупунктура. Лекарственные методы — витаминотерапия (витамины Bl5 В12, никотиновая кислота), применение седативных средств (седуксен, мепробамат, триокса- зин, бромисто-мединаловая микстура). Внутривенно вводят раствор натрия бромида по методу Несвижского (10 мл ежедневно, на курс лечения до 25 инъекций), постепенно повышая концентрацию раствора с 0,5 до 10 %.
Некоторые клиницисты широко применяют неспецифические средства (иногруппную кровь, инсулин, змеиный и пчелиный яды), проводят тканевую терапию. По мнению неврологов, основными лекарственными средствами при лечении невралгии тройничного нерва являются про- тивоэпилептические средства: карбамазепин
(финлепсин), тегретол, стазепин, баклофен и др. Карбамазепин в комбинации с пипольфеном (1 мл 2,5 % раствора) может быть применен по схеме: 2 дня по 1/2 таблетки (100 мг) 3 раза в день, следующие 2 дня — по 1 таблетке 2 раза в день, а затем 2 дня по 1 таблетке 3 раза в день. Если в этот период боли не стихают, то суточную дозу увеличивают до 6 таблеток (1200 мг).
Лечение карбамазепином можно начинать с 50 мг и повышать дозу до 600—800 мг в течение 3— 4 нед и далее снизить ее до исходной, т. е. 50 мг. Целесообразны периодическая смена препаратов, а также использование их в сочетании с антидепрессантами. При лечении противоэпи- лептическими препаратами наблюдается постепенное ослабление их действия. Не следует назначать указанные препараты в субтерапевтических дозах, так как при этом они оказывают токсическое действие. При лечении пациентов с сосудистыми заболеваниями в комплекс лекарственных средств следует включать вазоактивные препараты (трентал, кавинтон). В отсутствие терапевтического эффекта показано хирургическое лечение.
Выраженный лечебный эффект дают местные тримекаиновые, лидокаиновые блокады и внутривенное вливание растворов анестетиков. Лечение
заключается в подведении к местам выхода нерва 0,5 % или 1 % раствора анестетика (до 5 мл 2— 3 раза в неделю; на курс лечения 15—20 инъекций).
При невралгии тройничного нерва производят следующие оперативные вмешательства: операции на трех ветвях нерва (перерезка нервного ствола, алкоголизация); операции на тройничном узле и чувствительном корешке тройничного нерва (перерезка, декомпрессия, электродеструкция); перерезка проводящих путей нерва и его сенсорных ядер в продолговатом и среднем мозге, на уровне таламуса и нервных путей от таламуса к коре мозга.
Алкоголизацию и перерезку нерва ранее применяли широко, однако в настоящее время при неэффективности консервативного лечения их используют только при лечении пациентов старческого возраста. В пораженную ветвь тройничного нерва эндоневрально вводят 2—4 % раствор новокаина, тримекаина или лидокаина на 80 % этиловом спирте (не более 0,5 мл). Наступающая дегенерация нерва нарушает его проводимость. Периневральное введение спирта обычно не вызывает дегенерации нерва, а болезненное состояние усугубляется вследствие присоединения невропатии. С каждой последующей процедурой эффект алкоголизации снижается и период ремиссии становится короче. Кроме того, при частом проведении алкоголизации происходит возбуждение близлежащих вегетативных узлов и может развиться ганглиолит. По таким же показаниям при невралгии тройничного нерва выполняют перерезку периферических ветвей на лице и у основания мозга.
Одним из эффективных методов является перкутанная стереотаксическая деструкция тройничного нерва, основанная на коагуляции с целью выключения симпатического нервного узла тройничного нерва, но с сохранением тактильной чувствительности. Обычно производят от 2 до 8 сеансов коагуляции. Чувствительный корешок тройничного нерва разрушают путем гидрометрической деструкции, применяя бидистилли- рованную воду температуры 95 °С. По данным J. Hipp (1994), при лечении невралгии эффективен высокочастотный термоневролизис и термо- ганглиолизис. Применяют также ризолизис гли- церолом. Чрескожно ретрогассерально производят инъекции глицерина, после чего на некоторое время может снижаться чувствительность в зоне иннервации нерва, но быстро устраняется болевой синдром.
Эффективным хирургическим методом является микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва, которая заключается в трепанации задней черепной ямки и ревизии корешка тройничного нерва, верхней мозжечковой артерии и каменистой вены. При обнаружении
517
компрессии сосуды и нервы выделяют и изолируют биоматериалом, а также производят декомпрессионные операции по освобождению периферических ветвей тройничного нерва из костных каналов при выходе их на поверхность лица. Резекция периферических ветвей тройничного нерва со всеми его веточками не всегда эффективна, в 30—40 % случаев после операции наблюдаются рецидивы. По мнению неврологов, основным является консервативное лечение невралгии тройничного нерва, а хирургическое возможно только после тщательного обследования больных как стоматологами, так и неврологами и нейрохирургами в отдельных клинических случаях.
14.1.1.1. Постгерпетическая невралгия
тройничного нерва
Одним из видов невралгии тройничного нерва является его поражение при герпетической инфекции — постгерпетическая невралгия тройничного нерва.
Этиология. Заболевание вызывается фильтрующимся вирусом. Часто поражаются тройничный (гассеров) узел, ганглии и чувствительный корешок тройничного нерва, в процесс могут вовлекаться оболочки головного мозга. Важную роль в развитии заболевания играют нарушения иммунитета.
Клиническая картина. Проявления заболевания достаточно разнообразны, часто наблюдается головная и лицевая боль диффузного характера.
Острая герпетическая невралгия, как правило, начинается внезапно, сопровождаясь ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, недомоганием. Первые острые симптомы через 2—3 дня сменяются сильными болями в зоне иннервации в одной из ветвей, а иногда всех трех ветвей тройничного нерва. На стороне поражения отмечаются отек тканей лица, зуд кожи. Боли постепенно усиливаются, становятся жгучими, нестерпимыми. Иногда одновременно, а чаще спустя 3—7 дней появляются герпетические высыпания на коже лица, губах, слизистой оболочке рта, в том числе языка, и даже глотки. Усиливаются боли, которые локализуются в зоне пораженной ветви или ветвей тройничного нерва, отмечается резкая болезненность в точках выхода первой и второй ветвей тройничного нерва. В местах высыпаний на лице и в полости рта появляются парестезии, жжение. При поражении третьей ветви тройничного нерва может возникать анестезия в зоне подбородочного нерва с онемением зубов, чаще центральных, с соответствующей стороны.
В тяжелых случаях общие симптомы интоксикации более выражены. Помимо поражения ветвей тройничного нерва, может развиться парез
лицевого нерва, а также возможно вовлечение в патологический процесс носоресничного нерва с поражением тканей глаза; температура тела повышается до 38—39 °С и более, отмечаются выраженные явления интоксикации: озноб, профузный пот, бессонница, потеря аппетита. На коже лица и слизистой оболочке рта и носа появляются высыпания. При небольших высыпаниях на лице пузырьки через 1—2 нед подсыхают, в результате чего образуются корочки, которые отшелушиваются. Могут оставаться нарушения чувствительности кожи, слизистой оболочки губ и рта (гиперестезия, гипестезия). Возможна гипестезия половины лица и полости рта с пораженной стороны.
При герпетическом поражении ганглиев тройничного нерва продолжительность заболевания от 3 до 6 нед.
Постгерпетическая невралгия тройничного нерва может быть поздней. Она характеризуется длительным течением, наличием зуда и жжением кожи. Классическая тригеминальная боль, как правило, отсутствует или может быть кратковременной и связана с прикосновением ко лбу, передней волосистой части головы, векам, подглазничной области, щеке, подбородку.
Течение болезни длительное — от нескольких месяцев до нескольких лет, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Нередко, кроме основных трех ветвей, поражаются мелкие веточки тройничного нерва.
Диагностика, дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на основании общих и местных клинических симптомов, результатов цитологического исследования, которое проводят в первые 2—3 дня от начала заболевания (исследуют содержимое пузырьков и эрозий с целью определения клеточного состава и выделения вируса герпеса). В более позднем периоде заболевания исследуют кровь для выявления антител к вирусу герпеса. Для диагностики острого процесса применяют также иммунофлюоресценцию, кожные пробы со специфическим антигеном, серологические реакции.
Дифференциальную диагностику проводят с другими вирусными поражениями (герпетической ангиной, ящуром, везикулярным стоматитом), многоформной экссудативной эритемой.
Лечение. Больным назначают противогерпети- ческие и противовирусные препараты: завиракс в таблетках по 0,2 г (2 таблетки) в день в течение 5—10 дней, внутривенно по 250 мл в составе раствора для капельного введения и местно в виде мази на пораженный участок кожи; бонафтон по 0,1 г (1 таблетка) 3—5 раз в день в течение 5 дней; повторные курсы лечения этими препаратами проводят с интервалом 1—2 дня; ацикловир по 0,2 г (1 таблетка) 5 раз в день в течение 5 дней. Десенсибилизирующую и противовоспалитель¬
518
ную терапию осуществляют в виде капельных внутривенных введений смеси, включающей 200 мл реополиглюкина, 100—200 мл 5 % раствора глюкозы, 2 мл 1 % раствора димедрола или пипольфена, 4 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, всего 6—8 капельниц. При присоединении гнойной инфекции назначают антибиотики, препараты нитазола. Обязательно проводят курс витаминотерапии, в том числе назначают витамины группы В. По показаниям назначают сердечно-сосудистые средства.
Местное лечение заключается в использовании противовирусных препаратов (первые 3— 5 дней): лейкоцитарный интерферон в виде аппликаций, наложение на элементы, локализующиеся на коже лица и слизистой оболочке, 2 % тетрофеновой, 1—2 % флюреналовой, 1—5 % хе- лепиновой мазей, 3 % линимента госсипола. Эффективно применение в полости рта ферментов и анестетиков для обезболивания слизистой оболочки. Рекомендуют УФО в неэритемной дозе в первые 3—5 дней, токи УВЧ в нетепловом режиме.
14.1.2. Невропатия тройничного нерва
В стоматологической практике нередко встречаются поражения тройничного нерва, которые имеют различные этиологию и патогенез: могут быть инфекционными, инфекционно-аллергическими, травматическими, ишемическими, иммунологическими и др. Несмотря на разнообразие этиологии и патогенеза поражений, истинное воспаление в самом нерве не возникает. Согласно МКБ-10 ВОЗ (1995), такие поражения тройничного нерва определяют как невропатию. Понятие «невропатия» вошло в мировую практику и Международную классификацию черепных невралгий, лицевой и головной болей (1995). Его используют как отечественные, так и зарубежные стоматологи и неврологи.
Патогенез. В стоматологической практике заболевание может быть вызвано одонтогенными воспалительными процессами, травмой и оперативными вмешательствами в челюстно-лицевой области. Чаще поражаются верхние и нижние нервные сплетения, а также альвеолярные нервы после удаления зубов, при выполнении инъекций с целью анестезии и эндодонтическом лечении. Поражение зубного нервного сплетения (верхнего или нижнего) часто выделяют как вид невралгии — дентальную плакселгию.
Невропатия ветвей тройничного нерва может быть обусловлена ношением зубных протезов, а также токсическим и аллергическим воздействием материалов — пластмасс и металлов, применяемых при зубном протезировании.
В развитии невропатии большое значение имеют травмы: повреждение зубов, костей лицевого отдела черепа, околочелюстных мягких тканей, а также повреждение ветви тройничного нерва в ходе оперативного вмешательства.
Невропатии часто возникают при вирусной инфекции, в том числе при опоясывающем лишае, реже — при простом герпесе. Болевой синдром обычно сочетается с гиперестезией и герпетическими высыпаниями в той зоне, где от тройничного нерва отходят первая и вторая ветви.
Клиническая картина. Чаще поражаются мелкие, реже — основные ветви тройничного нерва. Одонтогенная невропатия тройничного нерва проявляется постоянными болями в зоне иннервации пораженной ветви, чувством онемения зубов, десен, кожи верхней и нижней губ и подбородка, иногда парестезий в виде ползания мурашек, покалывания и других неприятных ощущений. При обследовании больного обнаруживают симптомы расстройства всех видов чувствительности в виде стойкого повышения (гиперестезия), снижения (гипестезия), выпадения (анестезия) или извращения (парестезия) чувствительности кожи лица, слизистой оболочки рта, зубов. Основной симптом невропатии тройничного нерва — боли, которые могут возникать самопроизвольно, быть постоянными, ноющими; усиливаться при надавливании на пораженный нерв, периодически становиться более или менее выраженными, но сохраняться в течение длительного периода времени. Характерно отсутствие пароксизмов и аллогенных (триггерных) зон. В зависимости от того, какие нервы поражены, отмечаются онемение половины языка (при невропатии язычного нерва), боли и онемение слизистой оболочки щеки (при локализации процесса в щечном нерве), жжение и боли в половине неба (при поражении переднего небного нерва).
Выраженность клинических проявлений зависит также от степени тяжести и формы поражения. При легкой форме и хроническом течении невропатии тройничного нерва не отмечается выраженных болевых ощущений. При тяжелой форме от нестерпимых болей у больного может развиться шок. Если процесс длительный, то наблюдаются трофические изменения: отечность, краснота слизистой оболочки, десквамация эпителия. В случае поражения третьей ветви тройничного нерва вследствие вовлечения в патологический процесс двигательных нервов нередко возникает спазм или даже парез жевательных мышц.
Диагностика, дифференциальная диагностика.
Диагноз устанавливают на основании локализации пораженного нерва, степени нарушений чувствительности, снижении электровозбудимости пульпы, выявляемой с помощью электро- одонтодиагностики. Регистрация соматосенсор¬
519
ных потенциалов, вызванных с коры головного мозга, свидетельствующая о нарушениях чувствительности периферических ветвей центрального генеза, также может быть диагностическим критерием. Используют рентгенологические и электрофизиологические методы диагностики, способы определения порогов тактильной и болевой чувствительности, стимуляционную электронейромиографию и др. Все эти методы не только диагностические. Они позволяют провести дифференциальную диагностику и определить прогноз заболевания.
Невропатию тройничного нерва следует отличать от невралгии, миофасциальных болей, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Мышечные спазмы, возникающие при миофасциальных болях, нехарактерны для невропатии. При невралгии и невропатии возможны идентичные болевые синдромы, но при невралгии сохраняются выраженные болевые приступы в курковых зонах. Выявление разлитых болей и нарушений движений височно-нижнечелюстного сустава с характерной рентгенологической картиной позволяет дифференцировать дисфункцию и невропатию [Salins Р. et al., 1989].
Лечение. Основой лечения невропатии тройничного нерва являются устранение причины ее развития и комплексная терапия, в том числе местноанестезирующими средствами, транквилизаторами, антигистаминными, антидепрессант- ными, антисеротониновыми препаратами, ß-ад- реноблокаторами, биостимуляторами, а также препаратами, которые оказывают рассасывающее действие. В дополнение к индивидуальному и целенаправленному лечению осуществляют игло- рефлексотерапию и физические воздействия.
При невропатиях, возникших как следствие вирусной герпетической инфекции, рекомендуется применять противовирусные препараты и ганглиоблокаторы. Из противовирусных средств эффективны дезоксирибонуклеазы в виде внутримышечных инъекций по 30—50 мг 1 раз в сутки в течение 7—10 дней. Выраженное действие оказывает лечение продигиозаном. Для уменьшения интенсивности болевого синдрома внутримышечно вводят 1 мл 1,5 % раствора ганглерона ежедневно в течение 10—15 дней или применяют этот препарат в капсулах 2 раза в сутки в течение 10—15 дней.
В случае развития невропатий, связанных с воспалительными заболеваниями, в дополнение к общепринятому противовоспалительному лечению назначают десенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил, димедрол, диазолин, пи- польфен) и одновременно проводят витаминотерапию (Вь В12, никотиновая кислота).
При нарушении иммунитета, особенно в случае дефицита иммуноглобулинов классов М и G, в комплексное лечение включают иммуномоду¬
лирующие препараты, в том числе миелопептид В-активин.
Нередко невропатия возникает как следствие травмы. Отмечено, что после консолидации костей лицевого отдела черепа невропатии развиваются в результате механического и рубцового сдавления нерва. Наиболее часто причиной травматических невропатий служат поражения подглазничного и верхних альвеолярных нервов при переломах верхней челюсти и скуловой кости. При переломе нижней челюсти невропатия нижнечелюстного нерва может возникнуть в результате как травмы нерва, так и консолидации костей после перелома. Из клинических признаков, помимо болевого синдрома, наблюдаются нарушение чувствительности мягких тканей лица и, что особенно важно для диагностики, нарушение чувствительности зубов. Дегенерация нервных элементов пульпы зубов происходит уже на 5— 10-й день после травмы и усиливается в более поздние сроки, но имеет, как правило, реактивный характер. Невропатия периферических ветвей тройничного нерва наблюдается после операций на челюстях: удаления зубов, радикальной гайморотомии, удаления опухолей челюстей, костно-пластических операций. Комплексное лечение больных с травматической невропатией должно включать биостимуляторы, иммунокорректоры. При травматическом ущемлении нерва необходимо освободить его от инородных тел и костных отломков, а при разрыве наложить эпи- невральный шов.
Для лечения невропатии ишемической природы применяют сердечные гликозиды, нейротроп- ные препараты. В случае сочетания невропатии тройничного нерва с сосудистой патологией головного мозга целесообразно использовать вазоактивные и нейротропные препараты: эуфиллин, никотиновую кислоту, кавинтон, циннаризин, ноотропил, эндурацин, которые особенно эффективны при наличии у пациентов гипертонической болезни, церебрального атеросклероза или их сочетании. Таким пациентам рекомендуется лечение у невролога, терапевта, которые назначат спазмолитические и гипотензивные препараты.
При всех видах невропатии применяют препараты карбамазепина (финлепсин, тегретол, стазепин, бакфлоен) в сочетании с натрия окси- бутиратом или фенибутом, особенно в случае недостаточной эффективности противоэпилептиче- ских лекарственных средств. Эффективны транквилизаторы: гидазепам, феназепам в виде раствора, 1 % раствор тримекаина, мепивакаина, бупивакаина внутривенно по 10 мл и их сочетания с никотиновой кислотой.
Рекомендуются также физические методы лечения: флюктуоризация, фонофорез гидрокортизона, ультразвук, диадинамические токи, про¬
520
дольная гальванизация нерва с использованием лидазы, витамина Вь анестетиков, тиамина. Положительные результаты дают иглорефлексотера- пия, местноанестезирующие лекарственные средства.
Обязательно рациональное протезирование, особенно при нарушении окклюзии и уменьшении высоты нижнего отдела лица.
14.2. Невралгия языкоглоточного нерва
Поражения языкоглоточного нерва (синдром Сикара—Робино) относятся к пароксизмальным невралгиям. Отличительными особенностями заболевания являются боли и появление триггерных зон соответственно расположению нерва и его иннервации.
Анатомия. Языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus) смешанный. В его состав входят чувствительные (общие и вкусовые), вегетативные и двигательные волокна.
В яремном отверстии находятся общие нейроны, расположенные в клетках верхнего (gangl. superius) и нижнего (gangl. interius) узлов. После выхода из узлов яремного отверстия от общих нейронов нижнего узла отходят вкусовые волокна. Их дендриты проходят между внутренней сонной артерией, внутренней яремной веной и шиловидным отростком. Далее они огибают ши- логлоточную мышцу и входят в толщу корня языка, образуя язычные ветви (rr. linguales), которые разветвляются в слизистой оболочке задней трети языка и анастомозируют с аналогичными ветвями, расположенными на противоположной стороне.
Нижний узел и его аксоны вместе с корешками языкоглоточного нерва входят в ствол мозга и идут к ядру одиночного пучка (n. tractus solitarii), который расположен в дорсальных отделах продолговатого мозга. Нейроны вкусовой чувствительности ядра одиночного пучка идут к вентральным ядрам зрительного бугра, соединяясь с аналогичными нейронами на противоположной стороне. В зрительном бугре заканчиваются третьи нейроны общей чувствительности языкоглоточного нерва — барабанный нерв (n. tympanicus), который в слизистой оболочке среднего уха образует барабанное сплетение (pl. tympanicus). От барабанного нерва отходит веточка к слизистой оболочке барабанной перепонки, ячейкам сосцевидного отростка, слизистой оболочке слуховой трубы и улитке лабиринта.
Симпатические волокна сплетения внутренней сонной артерии подходят к барабанному нерву, образуя верхние и нижние сонно-барабанные нервы, которые являются симпатическими (nn. caroticotympanicus superior et inferior).
К барабанному нерву подходит также соединительная ветвь от большого каменистого нерва.
В составе корешков языкоглоточного нерва чувствительные аксоны идут к продолговатому мозгу, дорсальному блуждающего нерва (nuci, dorsalis nervi vagi).
Чувствительные волокна языкоглоточного нерва после отхождения барабанного нерва проходят между наружной и внутренней сонными артериями. Здесь от ствола нерва отходят глоточные ветви (rr. pharyngei), которые соединяются с ветвями блуждающего нерва и пограничного симпатичного ствола, образуя глоточное сплетение (pl. pharyngeus).
От языкоглоточного нерва отходит также ветвь к каротидному синусу (г. sinus carotici). Далее языкоглоточный нерв идет к корню языка, где от него отделяются ветви к небной миндалине (rr. tansillares), и разветвляется в небной дужке и миндалине. Затем языкоглоточный нерв образует язычные ветви, которые разветвляются в слизистой оболочке корня языка. На этом участке язычные ветви обеспечивают не только общую, но и вкусовую чувствительность. Волокна нижнего слюноотделительного ядра идут вместе с языкоглоточным нервом и выходят из барабанной полости в виде малого каменистого нерва, который из полости черепа через крылокаменистое отверстие (fissura sphenopetrosa) подходит к ушному узлу (gangl. oticum).
Двигательные волокна языкоглоточного нерва отходят от нижних отделов передней центральной извилины в составе общего ядра, вместе с блуждающим нервом образуют веточки к шило- глоточной мышце (г. musculi stylopharyngei) и осуществляют движение вверх верхней части глотки.
Этиология и патогенез. Причинами невралгии языкоглоточного нерва служат компрессия его шиловидным отростком височной кости, чаще компрессия корешка нерва расширенными и удлиненными задней нижней мозжечковой и позвоночной артериями, их аневризмы, оссифика- ция шилоподъязычной связки. Нередко невралгия языкоглоточного нерва развивается при опухолях, локализующихся в ротоглотке и задней черепной ямке.
Клиническая картина. Заболевание проявляется кратковременными, но частыми приступами жгучих, простреливающих, как удары током, болей, нередко возникающих при движении мимических и жевательных мышц (во время приема пищи, разговора, при зевании, поворотах головы или туловища). Больные жалуются на левосторонние боли у корня языка, распространяющиеся на небную занавеску, горло, ухо. Приступы длятся от 20—30 с до 2 мин, часто сопровождаются кашлем, вегетативными реакциями. При наружном осмотре отмечается болезненность в области угла нижней челюсти и наружного слу¬
521
хового прохода. На слизистой оболочке в области миндалин, корня языка или, реже, в передних 2/з языка, а также на лице, нижней губе, козелке уха появляются триггерные зоны, но наиболее характерно расположение этих зон в области миндалин и корня языка. Невралгия языкоглоточного нерва может сочетаться с невралгией и прозопалгией тройничного нерва.
Диагностика, дифференциальная диагностика. Для невралгии языкоглоточного нерва характерно нарушение чувствительности в зоне локализации болей (гипо- или гиперестезия), болезненность за углом нижней челюсти. В момент приступа усиливается слюноотделение, отмечаются расстройство вкуса, непереносимость горькой, кислой и соленой пищи. На пораженной стороне в полости рта наблюдаются отек, гиперемия слизистой оболочки миндалины, корня языка, небной дужки. Диагностическим критерием может быть внутриротовая блокада анестетиком области шиловидного отростка.
Невралгию языкоглоточного нерва дифференцируют от невралгии язычного, верхнегортанного, ушно-височного и затылочного нервов, поражения ганглиев коленчатого и верхнего шейного симпатических узлов, синдрома болевой дисфункции ВНЧС.
Лечение. Проводят консервативную терапию, как при невралгии тройничного нерва. Хирургическое лечение заключается в блокаде анестетиками триггерных зон, резекции шиловидного отростка с использованием внутриротового доступа. При неэффективности консервативного и
указанного хирургического лечения нейрохирурги рекомендуют провести ангиографию и в случае обнаружения изменений задней нижней мозжечковой и позвоночной артерий выполнить операцию на сосудах, в том числе с использованием микрохирургической техники.
14.3. Поражения лицевого и других нервов
14.3.1. Поражения лицевого нерва
Лицевой нерв (n. facialis) смешанный: в его состав входят двигательные, чувствительные и вегетативные нейроны.
Анатомия. Ядро лицевого нерва находится в вентральной части покрышки моста мозга и выходит наружу в мостомозжечковом углу, при этом он состоит из корешка собственно лицевого нерва, представляющего собой двигательную часть, которая соединяется с промежуточным нервом (n. inter medius), несущим вегетативные и вкусовые волокна. Оба нерва входят в канал лицевого нерва и спускаются вниз к шиловидному отверстию, через которое ствол выходит наружу и отдает веточки (задний ушной нерв, шило- подъязычную и двубрюшную ветви). Далее он входит в слюнную железу, образуя околоушное сплетение (pi. parotidens), из которого выходят височные, скуловые, щечные ветви, краевая ветвь нижней челюсти. Они дают конечные ветки к мимическим мышцам, анастомозирующим
Рис. 14.4. Система лицевого нерва.
1 — дно IV желудочка; 2 — ядро лицевого нерва; 3 — шилососце- видное отверстие; 4 — задняя мышца; 5 — затылочная вена; 6 — заднее брюшко двубрюшной мышцы; 7 — шилоподъязычная мышца; 8 — ветви лицевого нерва к мимическим мышцам и платизме; 9 — мышца, опускающая угол рта; 10 — подбородочная мышца; 11 — мышца, опускающая нижнюю губу; 12 — щечная мышца; 13 —круговая мышца рта; 14 — мышца, поднимающая верхнюю губу; 15 — клыковая мышца; 16 —скуловая мышца; 17 —круговая мышца глаза; 18 —мышца, сморщивающая бровь; 19 —лобная мышца; 20 — барабанная струна; 21 — язычный нерв; 22 — крылонебный узел; 23 — тройничный узел;
24 — внутренняя сонная артерия;
25 — промежуточный нерв; 26 — лицевой нерв; 27 — преддверноулитковый нерв.
522
между собой и с чувствительными конечными ветвями тройничного нерва (рис. 14.4).
Секреторная часть лицевого нерва входит в состав промежуточного нерва, а слюноотделительные эфферентные волокна представляют собой преганглионарные отделы парасимпатических клеток, входящих в верхнее слюноотделительное ядро (n. salivatorius superior), в состав которого входит группа клеток, осуществляющих отделение слезной жидкости. Преганглионарные слезо- и слюноотделительные волокна в составе промежуточного нерва соединяются с двигательной частью лицевого нерва и входят в его канал. Слезоотделительные волокна в составе большого каменистого поверхностного нерва (n. petrosus superfacialis major) входят в крыловидный канал, где к нему присоединяются симпатические волокна из сплетения внутренней сонной артерии, образуя глубокий каменистый нерв (n. petrosus profundus).
Таким образом, в лицевом нерве находятся двигательные, секреторные и вкусовые волокна, поэтому при его поражениях отмечается не только паралич лицевой мускулатуры, но и нарушения вкуса, слуха, слюно- и слезообразования.
При исследовании следует обращать внимание на расстройства вкуса на одной половине задней трети языка. Характерно также снижение глоточного рефлекса и рефлекса с мягкого неба.
Паралич мимических мышц. В стоматологической практике часто отмечаются невропатии различной этиологии без нарушения целостности лицевого нерва и его повреждения в результате травмы, вследствие чего возникают двигательные расстройства в виде пареза или паралича мимической мускулатуры.
Первичная невропатия лицевого нерва обычно развивается в результате таких заболеваний, как ангина, грипп и др. Изолированные' поражения лицевого нерва могут наблюдаться при диабете. Нередко нерв поражается при арахноидите, рассеянном склерозе, гнойном воспалении среднего уха и др. Различают ишемические, инфекционные (отогенные) и травматические параличи (прозопалгии). Часто диагностируют идиопатические прозопалгии неясной этиологии, характеризующиеся сезонностью развития (осенью или зимой).
Несмотря на полиэтиологичность поражений лицевого нерва, принято считать, что в основе заболевания лежат сосудистые изменения и нарушения его питания; последние приводят к сдавливанию нерва в узком костном канале. В отдельных случаях причиной компрессии является врожденное сужение канала.
Клиническая картина. На соответствующей половине лица нарушаются функции всех мимических мышц и общая чувствительность. Наблюдаются вегетососудистые расстройства, инъеци-
Рис. 14.5. Больной с параличом лицевого нерва. Расширение глазной щели и опущение угла рта на стороне поражения.
рование конъюнктивы, изменение окраски кожи и слизистой оболочки, снижение их температуры на пораженной стороне.
Диагностика. При обследовании нужно установить, как больной поднимает бровь, хмурится, плотно ли закрывает глаза. Необходимо определить надбровный рефлекс, когда возникает ответная реакция — смыкание век. Отсутствие движений мышц, участвующих в этих движениях, свидетельствует о парезе верхней трети лица. Больного просят показать зубы, имитировать улыбку, вытянуть губы «трубочкой». Сокращение только мышц на стороне, противоположной стороне поражения, указывает на парез веточек лицевого нерва, иннервирующего мимические мышцы средней и нижней зон лица (рис. 14.5).
Необходимо различать центральный и периферический паралич лицевого нерва. При периферическом параличе отмечаются следующие симптомы: на стороне поражения не закрывается глаз, а глазное яблоко закатывается вверх и кнаружи, в глазной щели видна белковая оболочка, движения бровей и лба, а также надувание щеки
523
Рис. 14.6. Больной с параличом лицевого нерва. Надувание щеки на стороне поражения невозможно.
на стороне поражения невозможны, носогубная складка сглажена, угол рта опущен (рис. 14.6). При центральном параличе наблюдаются плотное смыкание век с обеих сторон, сохранение движений век и надбровного рефлекса с двух сторон, сглаженность носогубной складки на стороне поражения.
Для выявления уровня поражения при периферическом и центральном параличе лицевого нерва обязательны консультация невролога, установление характера сухожильных рефлексов и выявление патологических рефлексов (Бабин- ского, Гордона, Оппенгейма, Чеддока, Россо- лимо).
Дифференциальная диагностика. Необходимо установить причину двигательных расстройств, а также периферический и центральный генез синдрома. Паралич мимических мышц дифференцируют от лицевого геми- и параспазма, при котором отмечаются сопутствующие симптомы.
Лечение. Главная цель — ликвидация основного заболевания, вызвавшего поражение лицевого нерва. Показана противовоспалительная,
десенсибилизирующая, общеукрепляющая и стимулирующая терапия. В первые дни заболевания назначают жаропонижающие и обезболивающие средства (амидопирин, ацетилсалициловая кислота), антибиотики и другие противовоспалительные препараты. Рекомендуются витамины группы В, антихолинэстеразные препараты: про- зерин внутрь по 0,015 г 3 раза в сутки и подкожно по 1 мл 0,05 % раствора ежедневно; нива- лин по 1 мл 0,25—0,5 % раствора, галантамин по 1 мл 1 % раствора, на курс 20—30 инъекций. Применяют биогенные стимуляторы. В комплексное лечение рекомендуется включать глюкокортикоидную терапию по схеме.
В первые дни заболевания хорошее действие оказывают блокады с анестетиком в окружности шилососцевидного отверстия, электрофорез гидрокортизона или подкожные блокады с использованием этого препарата. Местно назначают сухое тепло, парафин, повязки с 33 % раствором димексида, а также их комбинацию с 2 % раствором новокаина или никотиновой кислотой. Спустя 5—6 дней показаны гальванизация с кальция хлоридом и салицилатами, коротковолновая диатермия. Рекомендуют иглорефлексо- терпию, легкий массаж, лечебную физкультуру, электростимуляцию пораженной мимической мускулатуры.
Мононевропатия лицевого нерва (паралич Белла). Причины развития идиопатической невропатии Белла многообразны; в частности, ее могут вызвать ишемия, отек и компрессия фрагмента лицевого нерва в канале. Провоцирующими факторами могут быть переохлаждение, склеротические изменения сосудов, питающих нерв, аллергические реакции при инфекционных заболеваниях, в том числе вирусных, воспалительные заболевания уха (мезотимпанит), токсические воздействия, черепно-мозговая травма.
Клиническая картина. Заболевание характеризуется парезом или параличом мимических мышц лица по периферическому типу: наблюдается асимметрия лица вследствие пареза лицевого нерва со стороны поражения. Выраженность клинических проявлений увеличивается при мимических движениях: возникает симптом ресниц (несмыкание век), симптом ракетки (опущение угла рта, невозможность оскала зубов, тест круговой мышцы рта). Иногда отмечаются извращение вкусовых ощущений и гиперакузия (изменение тембра воспринимаемых звуков). В случаях поражения ствола лицевого нерва развивается ксерофтальмия (нарушение слюно- и слезоотделения).
При обследовании больных устанавливают перечисленные выше изменения на стороне поражения и вегетососудистые нарушения — снижение температуры кожи лица. Через 1—2 мес от начала заболевания появляются признаки постпаралити¬
524
ческой контрактуры мимических мышц на стороне поражения [Никифоров А. С., Гусев Е. И., 2007].
Диагностика. Паралич Белла диагностировать сложно. Рекомендуют обследование неврологом и устранение местных отогенных и стоматоген- ных причин заболевания.
Лечение. Показан курс терапии гидрокортизоном в виде внутривенных инъекций по 125 мг 2 раза в день в течение 3 дней. Затем рекомендуют приемы внутрь преднизолона по 60—80 мг/сут в течение 4 дней с последующим снижением дозы на 5 мг/сут до полной отмены препарата. Выраженное действие в первые 3—5 дней от начала заболевания оказывают капельные введения реопо- лиглюкина по 400 мл в течение 6—8 ч 2 раза в день, метилпреднизолона (по 250—500 мг/сут), трентала (по 300 мг/сут). При выраженном отеке в состав растворов для капельных введений включают лазикс (по 40 мг), который вводят натощак. Далее в течение 5—10 дней дозу кортикостероида снижают, инфузии осуществляют 1 раз в сутки. Переходят на прием преднизолона внутрь. Продолжительность курса лечения 10 дней.
Показано проведение курса лечения карбама- зепином в дозе 400—600 мг/сут, длительность которого при стойких параличах 1 — 172 мес. Гидро- картизон вводят подкожно в области проекции шилососцевидного отростка; при выраженном болевом синдроме эффективна блокада этой зоны 2 % раствором лидокаина. Эффективны блокады звездчатого узла 1 % раствором новокаина или тримекаина (5—10 мл), в том числе вместе с ганглероном. Рекомендуют проведение курса фо- нофореза гидрокортизона. В первые 1—3 сут проводят УФО в неэритемной дозе и далее УВЧ- терапию в нетепловом режиме (4—6 сеансов). Через 1 мес показаны местное лечение парафином, изокеритом, грязевые аппликации.
С целью активации метаболических процессов в нервных тканях проводят курсы терапии антиагрегационными препаратами (никотиновая кислота, пентоксифиллин, стугерон), ангиопротекторами (кальция добезилат, дибазол, витамины группы В, ноотропил).
По стихании острых явлений через 7 дней проводят занятия лечебной физкультурой.
Прогноз. При правильном и комплексном лечении восстановление функции лицевого нерва происходит в течение 4—6 нед. В тяжелых случаях на фоне черепно-мозговой травмы и аллергических состояний, у лиц пожилого и старческого возраста для восстановления мимической иннервации требуется 4—6 мес, причем оно может быть лишь частичным. Такие исходы часто бывают связаны с диабетом, атеросклерозом, гипертонической болезнью. В 10 % случаев возникают рецидивы невропатии лицевого нерва [Никифоров А. С., Гусев Е. И., 2007].
Параличи лицевого нерва. Параличи лицевого нерва могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные параличи возникают в результате нарушений внутриутробного развития или как следствие наследственной предрасположенности. Они чаще сочетаются с другими пороками развития тела, в том числе головы. Приобретенные параличи лицевого нерва могут быть обусловлены поражением центральных или периферических отделов. Из периферических параличей наиболее часто встречаются травматические как следствие размозжения, ушиба, растяжения, сдавления лицевого нерва.
Согласно Классификации ВОЗ (1982), морфологически различают аксонопатию (нарушение выработки энергии окисления в аксомальных митохондриях, приводящее к угнетению их функции) и миелинопатию (утрата миелина с явлениями миелинофагии вследствие действия макрофагов) (рис. 14.7).
По клинико-морфологическим признакам выделяют 5 степеней повреждения лицевого нерва [Sunderland Е., 1972; May М., 1986]:
I степень — компрессия нерва гематомой или анестезирующим раствором. Нерв сохранен, без лечения его восстановление начинается на 13-й неделе и завершается через 2 мес;
II степень — компрессия не ликвидируется, отмечается нарушение гемодинамики нерва на разных уровнях. Восстановление происходит медленно под влиянием лечения, реже спонтанно;
III степень — интраневральная компрессия захватывает глубокие отделы нерва с потерей миелиновых трубок. Для восстановления нерва требуется эндоневральное соединение трубок с чужими аксонами;
IV степень развивается при разрыве нерва с сохранением эпиневральной оболочки. Для устранения повреждения требуется сложная восстановительная операция;
V степень — полное повреждение нервного ствола, восстановление которого возможно только хирургическим путем.
Степень повреждения лицевого нерва определяет тактику лечения — консервативное или хирургическое.
Хирургическое лечение параличей лицевого нерва. В случаях стойкого необратимого паралича мимической мускулатуры показано хирургическое лечение * которое заключается в статическом или кинетическом подвешивании опущенных тканей и восстановлении функции мышц. Для создания коллатеральной иннервации пораженных мышц концы лицевого нерва сшивают с другим нервом, например с добавочным, диафрагмальным или подъязычным. Производят также нервно-мышечную пластику,
525
Рис. 14.7. Клинико-патологическая классификация степени повреждения и видов регенерации лицевого нерва.
I — степени повреждения; II — виды регенерации нерва; 1 — компрессия нерва с сохранением анатомических структур (спонтанное восстановление); 2 — ишемия нерва (сейт-фактор) с потерей периферических аксонов — восстановление на фоне консервативного лечения; 3 — потеря всех аксонов и миелиновых трубок — частичное восстановление; 4 — разрыв нерва с сохранением эпи- невральной оболочки — перекрестное восстановление; 5 — полное пересечение нервного ствола — восстановление хирургическим путем [Неробеев А. И., Шургая Ц. М., 2000].
т. е. вшивание какого-либо нерва в парализованную мышцу, и мышечную пластику — сшивание парализованной мышцы с непораженной, взятой по соседству (миопластика по методам Мухина и Наумова). Применяют миопластику и блефаропластику по методам Мухина и Булатов- ской; миоэксаплантодермопластику по Мухину—Вернадскому; миодермопластику по Аржан- цеву.
Выполняют также кинетическое подвешивание опущенных мягких тканей к венечному отростку ветви челюсти по Ягизарову. Для статического подвешивания парализованных частей лица используют фасциальные или сухожильные пластины, полоски и нити хлорвинила, лавсана, протезы кровеносных сосудов и т. д., перемещая пораженный участок мягких тканей и фиксируя к неподвижным участкам (скуловая кость, скуловая дуга, лобная кость).
Статические методы применяют в тех случаях, когда мимические мышцы не полностью парализованы, и при неблагоприятных исходах других операций.
Эффективна также мышечная пластика путем расщепления жевательной мышцы в месте ее прикрепления к нижней челюсти и фиксации в виде ножки в углу рта или путем отсечения всей жевательной мышцы от места прикрепления в области угла нижней челюсти и пересаживания ее в область угла рта. При миопластике угла рта используют грудино-ключично- сосцевидную и височную мышцы. Для уменьшения глазничной щели (лагофтальм) выполняют кантерора- фию, при которой сшивают латеральные отделы верхнего и нижнего век, а также склероблефарорафию. Пластика лоскутом из височной мышцы показана для оживления брови, при лагофтальме, опущении угла рта. При миопластике жевательной мышцы используют всю мышцу или ее переднюю часть. Для «оживления» брови и подъема верхнего века осуществляют транспозицию лобной мышцы путем перемещения ее части со здоровой стороны на парализованную.
Выбор метода оперативного вмешательства зависит от характера и уровня повреждения нерва, а также от длительности заболевания. В сроки до 1 года, когда мимические мышцы сохранены, применяют хирургические методы, направленные на реиннервацию пораженных тканей для восстановления целостности лицевого нерва. В более поздние сроки мимические мышцы атрофируются, замещаются фиброзной и жировой тканью, при этом реиннервационные методы лечения неэффективны.
Для выполнения реиннервационных операций от хирурга требуются владение техникой микрохирургических вмешательств, знание целого комплекса методик (сшивание нерва — нейрорафия, замещение дефектов «нервными вставками», транспозиция и трансплантация нервов), специального оборудования и инструментов.
526
Рис. 14.8. Виды швов, используемых в хирургии лицевого нерва, а — эпиневральные; б — периневральные; в — комбинированные; г — полярные; д, е - Шургая Ц. М, 2000].
- фасцикулярные [Неробеев А. И.,
В случае отсутствия эффекта от нейропластики применяют паллиативные методы — корригирующие операции, миопластику.
Резекцию мимических мышц на здоровой стороне производят со стороны преддверия рта, резецируя фрагменты большой и малой скуловых мышц, мышцы смеха и мышцы, опускающей угол рта. Некоторые авторы рекомендуют иссечения мягких тканей в области носогубной складки в виде лимонной дольки.
При выполнении операций на лице, костях лицевого черепа, в полости рта могут возникать параличи как периферических ветвей, так и основного ствола лицевого нерва, в том числе по вине врача. В одних случаях функции нерва могут восстанавливаться, в других требуется хирургическое лечение.
В случае повреждения экстракраниального отрезка ствола лицевого нерва применяют доступ по Мак-Индоу и после послойного прохода через ткани выделяют поврежденный участок нерва. Проводят ревизию этой зоны с использованием микрососудистой техники и сшивают нерв с восстановлением всех его слоев (рис. 14.8).
Применяют следующие основные методы восстановления целостности нерва: невролиз — освобождение нерва от пери- и эндоневральных рубцов; прямую нейрорафию — сшивание концов нерва; замещение дефекта нерва аутовставками других нервов; транспозицию периферических ветвей нерва на место пораженных. Операции выполняют с использованием микрососудистой техники с соблюдением правил сшивания нерва и каждого его тканевого слоя (рис. 14.9; 14.10). Оперативные вмешательства осуществляют в центрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИСиЧЛХ РФ), на одноименных кафедрах стоматологических факультетов медицинских вузов. Наиболее полно вопросы хирургического лечения разработаны А. И. Неробеевым и Ц. М. Шургая (2000, 2009).
Для оценки параличей предложен хирургический алгоритм по Неробееву, позволяющий систематизировать поражения и выполнять оригинальные операции свежих и стойких параличей лицевого нерва.
Невралгия коленчатого узла лицевого нерва
(син.: синдром поражения коленчатого узла,
527
Рис. 14.9. Варианты дефектов лицевого нерва и форм нервных аутовставок [Неробеев А. И., Шургая Ц. М., 2000].
синдром Ханта, ганглиолит узла коленца). Заболевание характеризуется болями в слуховом проходе. Часто возникает после вирусных инфекций и сочетается с герпетическими высыпаниями на лице, парезом мимических мышц на стороне поражения.
Рис. 14.10. Транспозиция веточек лицевого нерва (перекрещивание интактных ветвей с поврежденными ветвями).
1 — участок дефектов нерва; 2 — участок транспозиции интактных ветвей неба; 3 — лобные ветви; 4 — скуловые ветви; 5 — щечные ветви; 6 — краевые ветви; 7 — шейные ветви [Неробеев А. И., Шургая Ц. М., 2000].
Невралгия нерва крыловидного канала (ввдиева нерва) (син. синдром Файля). Заболевание возникает после воспалительных процессов в околоносовых пазухах и характеризуется интенсивными болями в области глазницы и носа, часто иррадирующими в зубы.
Невралгия барабанного нерва (син. синдром Рейхерта). Заболевание характеризуется приступообразными болями в области наружного слухового прохода и по клиническим проявлениям сходно с поражением языкоглоточного нерва.
Невралгия верхнего гортанного нерва. Верхний гортанный нерв — ветвь блуждающего нерва. Он участвует в иннервации мышц и слизистой оболочки гортани. Невралгия проявляется болями при глотании, покашливании, усилением и извращением местных рефлексов.
Дифференциальная диагностика. Невралгию верхнего гортанного нерва дифференцируют от тех же заболеваний, что и поражения тройничного нерва.
Лечение. Рекомендуется патогенетический подход к лечению, как при невропатии тройничного нерва. При поражении и повреждении нервов, вызывающих лицевые боли, прогноз в основном благоприятный. В случае упорного течения заболевания при неэффективности консервативной терапии и невозможности хирургического лечения в связи с возрастом пациента или наличием у него сопутствующих заболеваний прогноз может ухудшаться.
Профилактика. С целью предотвращения возникновения лицевых болей проводят общие оздоровительные мероприятия, функциональную поддержку ЦНС и непосредственно ее кровоснабжения. Профилактика воспалительных, травматических, иммунологических и других заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области способствует уменьшению выраженности поражений тройничного и других нервов, осуществляющих двигательную и чувствительную иннервацию тканей.
Прогрессирующая атрофия лица. Прогрессирующая атрофия лица — заболевание, характеризующееся дистрофическими изменениями кожи, подкожной основы, соединительной ткани и мышц лицевого скелета.
Этиология и патогенез. Точного обоснования этиологии и патогенеза нет, но предполагается влияние генетического фактора. В развитии болезни большое значение придают травме. Чаще болеют женщины. Болезнь начинается в детском или юношеском возрасте.
Клиническая картина. Вследствие атрофии мягких тканей появляется асимметрия лица. Атрофические изменения тканей на одной половине лица ведут к деформации носа, глазной и ротовой щелей.
528
Диагностика, дифференциальная диагностика.
Клинический диагноз подтверждают результатами неврологического, энцефалографического, электронно-графического и других исследований. Прогрессирующую атрофию дифференцируют от врожденного недоразвития лица, очаговой склеродермии, гемигипертрофии лица.
Лечение. Хирургическое лечение осуществляют после терапии, проведенной невропатологом, и остановки атрофического процесса. Применяемые методы (подсадка под кожу пластмассовых эксплантатов, подкожной жировой клетчатки, соединительнотканной основы филатовского стебля с измельченным хрящом) не дают выраженного эстетического эффекта. Наиболее перспективна свободная пересадка блока тканей: кожи, подкожной жировой клетчатки, мышцы — с помощью микрохирургической техники, а также эндопротезирование силиконовыми трансплантатами.
14.3.2. Аурикулотемпоральный синдром
Аурикулотемпоральный синдром (син.: околоушно-височный гипергидроз, синдром Фрея) относится к невропатиям ушно-височного нерва. Заболевание проявляется в виде вегетативных пароксизмов, гиперемии кожи, болевого тика и гипергидроза в околоушно-височной области во время приема кислой, острой, твердой пищи.
Этиология и патогенез. Развитие заболевания, как правило, связано с болезнями и трав¬
мой, в том числе хирургической, слюнных желез. Полагают, что воспаление и травма околоушной железы ведут к деструкции ушно-височного нерва. Нарушение гуморальной саливации и срастание нервных веточек с потоотделитель- ными волокнами влияют на слюно- и потоотделение.
Клиническая картина. Заболевание характеризуется болями, гиперемией кожи и выделением капелек пота в околоушно-жевательной области. Нередко появление этих симптомов связано с приемом пищи, физическим и эмоциональным напряжением.
Диагностика, дифференциальная диагностика. Наличие характерных симптомов (покраснение кожи, появление капелек пота), данные анамнеза и выявление связи синдрома с заболеванием или травмой слюнной железы являются основанием для постановки диагноза. При выраженных болевых ощущениях гемигидролиз следует дифференцировать от тригеминальной невралгии, синдрома болевой дисфункции височно- нижнечелюстного сустава и некоторых вегетативных ганглиопатий и невралгий.
Лечение. Необходимо устранить основную причину — заболевание слюнной железы. Назначают холинолитики, физиотерапию (электрофорез растворов калия йодида, лидазы, димексида, грязелечение). Хорошие результаты дают триме- каиновые и лидокаиновые блокады ушно-височного нерва и ушного узла. С целью радикального лечения нейрохирурги рекомендуют производить резекцию тимпанического сплетения.
Глава 15
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) занимают особое место среди стоматологических заболеваний в силу сложности клинической картины, нередко напоминающей
Рис. 15.1. Строение ВНЧС в норме, а — вид сбоку; б — вид спереди. 1 — головка нижней челюсти, 2 — суставной диск, 3 — суставной бугорок, 4 — нижнечелюстная ямка.
симптоматику болезней, входящих в компетенцию врачей различного профиля — оториноларингологов, невропатологов, психиатров и других специалистов, что обусловливает трудности диагностики и лечения. Эти заболевания встречаются у 25—65 % населения, причем в подростковом и юношеском возрасте — в 16—30 % случаев.
Поражения ВНЧС обусловлены различными причинами: воспалительными факторами, пороками развития сустава, доброкачественными и злокачественными опухолями, а также функциональными расстройствами, причиной которых является дискоординация деятельности элементов, образующих сустав.
Наиболее часто наблюдаемая патология ВНЧС — функциональные заболевания: брук-
сизм, гипертонус жевательных мышц и болевой синдром дисфункции ВНЧС.
15.1. Анатомия височно- нижнечелюстного сустава
Височно-нижнечелюстной сустав комбинированный: в нем сочетаются два сустава (справа и слева), симметричных по отношению друг к другу, тесно взаимосвязанных и представляющих собой единую кинематическую систему: костнохрящевые структуры, мышцы и связки, движения в которых совершаются одновременно.
В строении ВНЧС много общего со строением других суставов человека, однако он имеет некоторые анатомические и функциональные особенности. ВНЧС состоит из головки нижней челюсти, нижнечелюстной ямки, суставного бугорка височной кости и суставного диска. Все эти элементы находятся в суставной капсуле (рис. 15.1).
Мыщелковый отросток нижней челюсти заканчивается суставной головкой эллипсовидной формы, состоящей из тонкого слоя компактной
530
кости, определяющегося при рентгенографическом исследовании в виде узкой полоски, под которым находится губчатое вещество. Поверхность суставной головки, так же как и суставного бугорка, покрыта волокнистым хрящом. Форма и размеры суставной головки имеют возрастные и индивидуальные особенности.
Нижнечелюстная ямка представляет собой эллипсовидную вогнутую поверхность на височной кости, покрытую коллагеновыми волокнами. Размеры нижнечелюстной ямки и суставной головки мыщелкового отростка неодинаковы. Их конгруэнтность и положение суставной головки в нижнечелюстной ямке зависят от состояния мышечного и связочного аппаратов.
Суставный бугорок — это выпуклость, расположенная в нижнем отделе скулового отростка височной кости, высота которого может колебаться от 0,5 до 2 см, а угол наклона составляет в среднем 40—45°.
Суставный диск расположен между головкой мыщелкового отростка и нижнечелюстной ямкой, состоит из грубоволокнистой соединительной ткани; в норме при центральной окклюзии диск в виде шапочки располагается на суставной головке. Суставной диск не содержит кровеносных сосудов и нервов. Он имеет двояковогнутую форму и обусловливает конгруэнтность сочленяющихся поверхностей. Диск на всем протяжении изолирует суставную головку от ямки. Нижняя поверхность его как бы создает иную подвижную ямку, более соответствующую суставной головке. К передней поверхности диска прикрепляется верхняя часть наружной крыловидной мышцы. Толщина диска в центре около 1 мм, в переднем отделе около 2 мм, в заднем около 3 мм, при этом наиболее толстый задний отдел размещается между самой глубокой частью ямки и головкой отростка, а тонкий передний — между головкой и бугорком. При движении нижней челюсти диск и головка ВНЧС слева и справа движутся синхронно, а при открывании рта одновременно перемещаются кпереди и вниз по скату суставного бугорка, доходя до его вершины. Дальнейшему их передвижению кпереди препятствуют связки и жевательные мышцы. При боковых движениях челюсти на стороне смещения движение происходит в нижнем отделе, и оно, как правило, вращательное, а на противоположной стороне — в верхнем отделе — поступательное (вниз, кпереди и внутрь). Суставной диск делит полость сустава на два отдела, изолированных друг от друга. У взрослых объем верхнего отдела 1—1,5 см, нижнего — 0,5—0,8 см [Егоров П. М., 1975].
Суставная капсула состоит из плотной фиброзной соединительной ткани и коллагеновых волокон. Вверху капсула прикрепляется к височной кости, а внизу — к шейке мыщелкового от¬
ростка. Суставная капсула имеет два слоя: наружный — фиброзный и внутренний — синовиальный. Последний продуцирует синовиальную жидкость, которая обусловливает уменьшение трения при скольжении суставных поверхностей. На височной кости капсула прикрепляется к переднему краю суставного бугорка спереди и к переднему краю каменисто-барабанной щели сзади, следуя на всем протяжении за суставными поверхностями. На нижней челюсти капсула прикрепляется к шейке мыщелкового отростка. Элементы сустава соединены между собой внут- рикапсулярными и внекапсулярными связками.
Существуют три варианта сочленения, соответствующие различным видам окклюзии. Так, по мнению 3. П. Липсман (1955), при ортогна- тической окклюзии сустав умеренно выпукло-вогнутый. Для него характерны средняя выпуклость суставной поверхности головки и суставного бугорка, средняя ширина и глубина ямки, небольшой наклон шейки мыщелкового отростка вперед по отношению к горизонтальной плоскости. Среднесуставная щель несколько уже верхнего и заднего отделов, суставная головка в суставной ямке имеет переднее положение. Прямой окклюзии соответствует «плоский» сустав, имеющий уплощенную головку, невысокий суставной бугорок, мелкую и широкую суставную ямку. Суставная головка занимает центральное положение. Все отделы суставной щели равны. При глубоком прикусе сустав подчеркнуто выпукло- вогнутый, имеет глубокую и узкую суставную впадину. Суставной бугорок высокий и выпуклый. Суставная головка под большим углом наклонена к шейке, суставная поверхность ее сильно выпуклая, занимает заднее положение в суставной ямке.
Кровоснабжение ВНЧС осуществляется ветвями наружной сонной артерии: поверхностной височной, глубокой ушной, задней переднебарабанной, крыловидной. Отток венозной крови происходит в бассейн лицевой вены.
Иннервируется ВНЧС в основном ветвями ушно-височного, большого ушного, малого затылочного, блуждающего нервов и др.
Движения нижней челюсти осуществляются путем сокращения прикрепляющихся к ней мышц, которые условно подразделяют на две группы. Передняя группа — подподбородочноподъязычная, челюстно-подъязычная, двубрюшная мышцы, функциями которых являются опускание нижней челюсти и поднимание подъязычной кости. Задняя группа (жевательная группа мышц) — собственно жевательная, височная, медиальная и латеральная крыловидные мышцы. Подобное разделение весьма условно, так как функции каждой из них усиливаются другими мышцами. Следует учитывать функцию мышц языка и мимической мускулатуры, а так¬
531
же регуляторную функцию ЦНС. В физиологически нормальном суставе возможна комбинация двух видов движения — шарнирных (в нижнем отделе) и возвратно-поступательных (в верхнем отделе).
Комбинация видов движения позволяет при относительно небольших смещениях внутри сустава достигать значительной амплитуды смещения нижней челюсти между режущими краями центральных резцов верхней и нижней челюстей.
Индивидуальные различия в функциональных возможностях ВНЧС обусловлены не только анатомическим строением его отдельных элементов, но и состоянием зубочелюстного аппарата, тонуса жевательной мускулатуры, высотой режущего края зубов. Положение нижней челюсти зависит от координированной функции жевательных мышц. Корреляция деятельности большого числа мышц осуществляется благодаря сложной рефлекторной деятельности. Источник рефлекторных импульсов — сенсорные нервные окончания, расположенные в периодонте, мышцах, сухожилиях, капсуле и связках сустава. Эта информация от зубных рядов, периодонта, слизистой оболочки рта поступает в корковые центры, а также через чувствительное ядро тройничного нерва — в моторное ядро, регулируя тонус и степень сокращения жевательных мышц. Все это обусловливает сложность патогенеза разнообразных по происхождению и характеру поражений ВНЧС.
15.2. Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава
Существует большое количество классификаций заболеваний и повреждений ВНЧС. Наиболее удачной является отечественная классификация, предложенная П. Г. Сысолятиным, В. М. Безруковым и А. А. Ильиным (1997), подразделяющая поражения ВНЧС на артикулярные (суставные) и неартикулярные заболевания.
По Международной классификации болезней ВОЗ (Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology. JCD-DA, I Ed. WHO, Geneva, 1978), заболевания суставов относят к группе болезней скелетно-мышечной системы и соединительной ткани, в которую включают артропатии и другие нарушения суставов. Среди них рассматривают:
(711) Артропатии, связанные с инфекцией
711.08 Гнойный артрит височно-нижнечелюстного сустава
711.48 Артропатии, связанная с другими бактериальными болезнями (специфические)
(714) Ревматоидный артрит и другие полиартропа- тии воспалительного характера
714.08 Ревматоидный артрит височно-нижнечелюстного сустава
714.18 Синдром Фелти
714.38 Юношеский хронический полиартрит
(715) Остеоартроз и другие нарушения, включая остеоартрит височно-нижнечелюстного сустава
(716) Другие и неуточненные артропатии
716.18 Травматическая артропатия височно-нижнечелюстного сустава
(718) Другие расстройства сустава
718.08 Нарушения суставного хряща
718.28 Патологическое смещение (вывих) сустава, включая смещение и вывих, неповторяющийся и не при свежем повреждении
718.38 Привычный (повторяющийся) вывих височно-нижнечелюстного сустава
718.48 Контрактура височно-нижнечелюстного сустава
718.58 Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава
(719) Другие и неуточненные расстройства сустава
719.08 Разболтанность височно-нижнечелюстного сустава (искл.)
а) свежие повреждения
б) при гемофилии
719.48 Боли в суставе
(искл. синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава)
719.68 Другие симптомы, включая щелканье, ограничение движения в височно-челюстном суставе
15.3. Основы клиникорентгенологического обследования больных
Диагностика заболеваний ВНЧС, определение характера анатомических и функциональных отклонений основываются на общеклинических данных (жалобы больного, анамнез), результатах объективного исследования: осмотре, антропометрическом исследовании лица, пальпации, оценке зубочелюстной системы в целом (состояние зубов, зубных протезов, прикуса, окклюзионных контактов зубных рядов и т. д.), пальпации суставной головки и жевательных мышц, определении объема движений нижней челюсти, аускультации сустава.
Первым основным симптомом патологии ВНЧС является боль. Необходимо выяснить локализацию боли, иррадиацию в другие отделы лица или челюсти. Так, боль, появляющаяся или усиливающаяся к вечеру, характерна для артроза, а утренняя скованность и боль в суставах после сна —для ревматоидного артрита. Боль, возникающая во время сна или сразу после него, может быть обусловлена бруксизмом. Локальная боль в области одного сустава чаще возникает при инфекционном артрите или артрозе с явлениями синовита, а в обоих суставах — при системных заболеваниях или окклюзионных нару¬
532
шениях. При обследовании следует учитывать возможность возникновения отраженных рефлекторных болей в горле, языке.
Второй основной симптом заболеваний ВНЧС — ограничение подвижности нижней челюсти. Оно может быть вызвано болью, механическим препятствием при внутренних нарушениях в суставе или деформацией суставной головки, суставного бугорка. При открывании рта определяют траекторию, синхронность, амплитуду и равномерность движения суставных головок, а также характер смещения нижней челюсти. Объем движений устанавливают на основании смещения контактной точки между нижними резцами относительно контактной точки между верхними резцами. Максимальное открывание рта в норме соответствует 40—50 мм. Боковые движения нижней челюсти должны быть одинаковыми и соответствовать 4—6 мм (латеротрузия). Смещение нижней челюсти при открывании рта по средней линии должно быть без зигзагообразных сдвигов (девиация).
Третьим симптомом являются аускультативные шумы в суставе. Их можно разделить на крепитацию, хруст, щелчки, шум трения. Причина возникновения шумов — нарушения координированных движений между суставной головкой и суставным диском при внутренних нарушениях в суставе.
Возможны жалобы на окклюзионные нарушения: невозможность плотно сомкнуть зубные ряды, откусить нитку фронтальными зубами, возникновение открытого прикуса, даже изменение формы лица. Указанные симптомы характерны для системных заболеваний с хроническим течением (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева).
У данной категории больных необходимо тщательно выяснять анамнез. Особое значение имеет определение факторов риска и этиологических факторов суставной патологии, а также давности появления первых симптомов заболевания, с чем они связаны, проводилось ли лечение. Особо обращают внимание на наличие факторов, предрасполагающих к возникновению заболевания суставов, таких как охлаждение организма, инфекционные заболевания, развитие общих суставных поражений, повышенная нагрузка на сустав в результате патологии прикуса, травма сустава, перенесенные гнойные процессы (гнойный средний отит, остеомиелит нижней челюсти, сепсис и др.).
Нарушения обменных процессов (подагра, хондрокальциноз, гемохроматозная и диабетическая артропатия) играют важную роль в развитии метаболических артритов. Ряд эндокринных заболеваний, сопровождающихся избыточной или недостаточной продукцией гормонов (акромегалия, микседема, гипертиреоз, сахарный диабет), характеризуется изменением метаболизма в мы¬
шечной, хрящевой и костной тканях с нарушением баланса кальция, фосфора, выпадением различных кристаллов и развитием пролиферативных процессов. Все это ведет к остеомиоар- тропатиям дегенеративного характера.
Нарушения функций периферической нервной системы также могут быть причиной развития суставной патологии.
Как уже было указано, при обследовании больных с заболеваниями ВНЧС (анкилозы, деформирующие артрозы) выясняют, когда возникли и какой характер имели первые симптомы (боль, функциональные нарушения, признаки недоразвития нижней челюсти). При наличии перечисленных факторов, указывающих на системность процесса, необходимо обследование пациента у других специалистов (терапевта, ревматолога, эндокринолога, невропатолога и др.).
Пациентам проводят антропометрические исследования: определяют основные размеры правой и левой половин лица, соответствие его верхнего, среднего и нижнего отделов. Оценивают прикус и окклюзионные контакты. Пальпацию сустава проводят через кожу кпереди от козелка уха и через переднюю стенку наружного слухового прохода, пальпацию жевательных мышц — через кожу и со стороны полости рта. При необходимости производят аускультацию обоих суставов с помощью фонендоскопа.
Необходимо проводить специальные исследования: рентгенографию, аксиографию, мастико- циографию, аудиометрию и т. д. Рентгенологически определяют состояние суставных щелей, форму и размеры суставных головок, их соотношение с суставной впадиной и суставным бугорком. Исследуют два сустава (для сравнения), желательно при открытом и закрытом рте.
Особое значение среди рентгенологических методов исследования имеют рентгенография в модификации Парма и Рабухиной, по Шюллеру; томография, зонография, ортопантомография. В последнее время для изучения ВНЧС внедряют такие высокоэффективные технологии, как контрастная артротомография, рентгеновская компьютерная артротомография, магнитно-резонансная и компьютерная томография, артроско- пия. Обычная рентгенография и томография позволяют обнаружить грубые нарушения в суставе, вывих суставной головки, перелом мыщелкового отростка, выраженные участки остеопороза или остеосклероза. Томография ВНЧС имеет несомненные преимущества перед всеми рентгенографическими методами, так как позволяет получить изображение сустава без теневых наслоений. Почти всегда необходимо исследовать левый и правый ВНЧС, а также каждый сустав с открытым и закрытым ртом. Обычные и томографические техники часто используют вместе, так как они дополняют друг друга.
533
Наиболее эффективный метод определения характера повреждений костных структур ВНЧС — компьютерная томография (КТ). С помощью данного метода можно установить локализацию и характер перелома, степень смещения отломков, а в сомнительных случаях — наличие самого перелома, например при переломах головки нижней челюсти, когда другие методы неинформативны. КТ — метод, с помощью которого можно диагностировать повреждение суставной ямки. КТ позволяет получать изображение обоих суставов в трех проекциях: аксиальной, коронарной и сагиттальной.
Высокоинформативным методом диагностики внутренних нарушений ВНЧС является магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет без применения контрастного вещества и ионизирующего излучения объективно оценить мягкотканные и фиброзные структуры ВНЧС, прежде всего позицию, характер смещения и деформации суставного диска, дефекты связок, деформацию биламинарной зоны, гемартроз. Особенностью МРТ является возможность получения изображения в любой плоскости. МРТ имеет значительно больше возможностей для создания контрастности изображений исследуемых тканей, чем любая другая методика лучевой визуализации.
Следует отметить важность тщательной предоперационной подготовки больного, так как от этого в значительной степени зависит исход хирургического лечения. Перед операцией, если возможно, проводят тщательную санацию полости рта с целью ликвидации очагов хронической одонтогенной инфекции. У всех больных из полости рта, зева или преддверия рта следует брать мазок на микрофлору для определения ее чувствительности к антибиотикам.
15.4. Артриты
Артрит височно-нижнечелюстного сустава возникает в результате проникновения в сустав инфекции. Артриты могут быть следствием общих инфекционных заболеваний, распространения инфекции гематогенно-метастатическим и контактным путями.
Гематогенно-метастатические артриты ВНЧС чаще всего наблюдаются в раннем детском возрасте при заболеваниях среднего уха и наружного слухового прохода, когда воспалительный процесс сопровождается костными разрушениями. Вначале воспалительный процесс распространяется на периартикулярные ткани по каменисто-барабанной (глазеровой) щели, через которую проходит барабанная струна, а затем на сустав. Реже артриты возникают как следствие распространенного остеомиелитического процес¬
са ветви нижней челюсти, а также при абсцессах и флегмонах окружающих мягких тканей.
Клиническая картина. В стадии серозного воспаления клинические симптомы слабо выражены, появляется боль в области ВНЧС, особенно при движении челюсти. Отек и инфильтрация мягких тканей в области пораженного сустава могут отсутствовать. При неадекватном лечении процесс прогрессирует и переходит в стадию гнойного воспаления.
При гнойном артрите отмечаются слабость, головная боль, потеря аппетита, плохой сон, повышенная температура тела (до 38 °С), однако иногда она остается субфебрильной. Наблюдаются ограничение подвижности нижней челюсти, гиперемия, отек и болезненный инфильтрат тканей кпереди от козелка уха, чувство распирания и пульсирующая боль в этой области, усиливающаяся при движении нижней челюсти, иррадии- рующая в ухо и висок. При осмотре наружного слухового прохода выявляют сужение его переднего отдела, нередко прощупывают увеличенные болезненные регионарные лимфатические узлы. Рентгенологически определяют расширение суставной щели без других органических изменений.
Для контактных артритов характерно одностороннее поражение с частым абсцедированием в суставе в отличие от других артритов. Острые артриты могут переходить в хронические, а иногда сразу принимают затяжное течение.
Хроническое течение характеризуется разнообразной симптоматикой, обычно отмечается слабовыраженная боль, усиливающаяся в период обострения. Интенсивность и характер боли различные. Боль бывает ноющей, стреляющей, часто иррадиирует в ухо, висок, затылок.
При исследовании ВНЧС выявляют вынужденное положение нижней челюсти, хруст при ее движении, ограничение открывания рта.
Лечение. При лечении артритов любой этиологии важно прежде всего создать покой суставу, ограничив функцию нижней челюсти. С этой целью для разобщения суставных поверхностей применяют индивидуально изготовленный сплинт на одну из челюстей. Назначают внутримышечно антибиотики, внутрь противовоспалительные, антигистаминные препараты; местно проводят блокады мягких тканей по типу ползучего инфильтрата в области сустава 0,5 % раствором тримекаина или лидокаина 2 раза в неделю (4—5 раз). На этапе реабилитации назначают механотерапию и лечебную гимнастику.
При контактных и гематогенно-метастатических гнойных артритах с целью профилактики распространения процесса и деструктивных изменений необходимо произвести вскрытие и дренирование гнойных очагов в суставе.
534
Кроме противовоспалительных лекарственных средств, назначают физические методы лечения (сухое тепло, УВЧ-терапия, диатермия, электрофорез йодида калия, консервированной медицинской желчи, гидрокортизона, грязелечение, лазеротерапия и т. д.).
Специфические артриты. К этой группе относятся туберкулезный, гонорейный, хламидиоз- ный, сифилитический, лепрозный, бруцеллезный и актиномикотический артриты. Они встречаются редко и могут развиваться на фоне специфического поражения других органов при распространении процесса на сустав контактным или гематогенным путем. Процесс обычно протекает вяло, длительно, с периодическими обострениями. Диагноз устанавливают на основании результатов обследования, проводимого с целью выявления специфических заболеваний.
Лечение должно быть направлено на ликвидацию основного специфического процесса. Применяют специфические средства, проводят местное лечение.
Ревматоидный артрит — инфекционно-аллергическое заболевание, относящееся к группе коллагеновых процессов, при которых поражается соединительная ткань суставов в виде полиартрита. Последнее является одним из дифференциальнодиагностических признаков заболевания. В основе патогенеза ревматоидного артрита лежат иммунопатологические, аутоиммунные реакции.
При ревматоидном артрите наиболее ранние и глубокие изменения в виде пролиферативного воспаления наблюдаются в синовиальном слое суставной капсулы. Происходит ее утолщение. Экссудат в полости сустава плохо рассасывается и замещается соединительной тканью. Хрящевые и костные элементы изменяются в более поздние сроки. С течением времени обнаруживают смещение суставной головки и деформацию сустава.
Заболевание начинается, как правило, с поражения мелких суставов конечностей и, постепенно распространяясь на более крупные суставы, приобретает хроническое течение.
При вовлечении в процесс ВНЧС больной может обратиться к стоматологу, однако после обследования и выявления заболевания требуются консультация ревматолога и лечение совместно с ним.
Клиническая картина. При поражении ВНЧС наблюдаются нерезкие боли в области сустава, чувство скованности движений челюсти, особенно при приеме пищи, разговоре, открывании и закрывании рта. При осмотре видимых изменений в области сустава не выявляют. Пальпаторно определяются боль в суставной головке, некоторое ограничение экскурсий последней по сравнению с ВНЧС противоположной стороны.
Периодически возникают обострения процесса с картиной острого воспаления. В последую¬
щем развиваются органические изменения в суставе: деформация, фиброзные спайки, в тяжелых случаях полный лизис суставных головок и возникновение открытого прикуса.
При рентгенологическом исследовании изменения суставов устанавливают лишь в поздние сроки заболевания в виде остеопороза, атрофии кости, сужения суставной щели.
Лечение и диспансерное наблюдение за больными осуществляет ревматолог. Рекомендуются ограничение открывания рта, прием измельченной пищи. В период обострения процесса лечебная тактика идентична лечению гнойного артрита. В стоматологической практике проводят местное лечение, используя физические методы (электрофорез новокаина, йодида калия, гидрокортизона, лидазы и др.), при скованности движений в суставе — лечебную гимнастику. Внутрисуставные инъекции гидрокортизона и других препаратов не показаны, так как при этом нередко наблюдают рассасывание суставной головки.
К полиартритам воспалительного характера относят синдром Фелти и юношеский хронический полиартрит — болезнь Штилля.
В тяжелых случаях при резорбции суставной головки в стадии ремиссии проводят артропла- стику с использованием титановой суставной головки и суставной впадины из низкомолекулярного полиэтилена.
Травматические артриты развиваются при острой травме или хронической микротравме, в результате чего возникают кровоизлияние в сустав, трещины и переломы костных структур, размозжение тканей сустава с последующим развитием воспалительных и деструктивных процессов, вплоть до образования анкилоза. Профилактика и лечение осложнений травматических артритов заключаются в своевременном и правильном оказании помощи в ранние сроки после травмы.
15.5. Остеоартроз
Остеоартроз — хроническое заболевание сустава дистрофического характера, причинами которого могут быть обменные, нейродистрофиче- ские нарушения, хронические артриты, синдром болевой дисфункции, хроническая травма сустава, неправильное зубопротезирование, изменение состояния жевательной мускулатуры и др. При этом в результате вялотекущих деструктивных и воспалительных процессов в хрящевой и костной ткани возникают явления остеосклероза костных суставных элементов, часто сопровождающиеся их деформацией.
Одной из основных причин остеоартроза считают длительное несоответствие между нагрузкой на хрящевую ткань сустава и ее выносливостью.
535
В норме сустав освобожден от перегрузки, так как сила мышечных сокращений, развиваемая при жевании, распространяется в основном на все зубы и их периодонт. Потеря зубов, особенно моляров, способствует продвижению мыщелковых отростков в суставную ямку несколько глубже, чем в норме. Возникает излишнее давление на суставные поверхности. Вследствие этого происходят углубление суставной ямки, атрофия ее костной пластинки, снижение прикуса. Потеря боковых зубов может привести к «разбалтыванию» сустава и подвывихам. Постоянные травмы хрящевых суставных поверхностей и мениска вызывают их дегенеративно-воспалительные изменения. В результате снижения эластичности хрящевых поверхностей повышается нагрузка на суставные отделы костей. Следовательно, деструктивные процессы в ВНЧС развиваются тогда, когда нарушается равновесие между нагрузкой на сустав и физиологической выносливостью его тканей. Костная ткань приспосабливается к возрастанию нагрузки: либо происходит увеличение суставных поверхностей за счет краевых разрастаний, либо склерозируется субхондральный отдел кости.
Остеоартроз чаще встречается у людей пожилого и старческого возраста и является следствием возрастных и инволюционных изменений.
Различают склерозирующие и деформирующие остеоартрозы. При склерозирующем остеоартрозе иногда выявляют склероз в поверхностных и глубжележащих слоях губчатой кости элементов сустава. При деформирующем остеоартрозе происходит деформация кости, которая часто сопровождается образованием на головке нижней челюсти костных разрастаний в виде шипов (экзостозы и остеофиты).
Клиническая картина. Склерозирующий остеоартроз характеризуется скудной симптоматикой, что нередко является причиной позднего обращения больных к врачу.
Клинические проявления деформирующего остеоартроза зависят от степени деформации сустава. Больные жалуются на постоянную боль, усиливающуюся при движении нижней челюсти, ограничение открывания рта, скованность движений нижней челюсти, смещение нижней челюсти в пораженную сторону при открывании рта может сопровождаться щелканьем и хрустом в области сустава.
При рентгенологическом исследовании больных склерозирующим остеоартритом определяют уплотнение костных краев суставных поверхностей головки сустава, суставной ямки, нередко суставного бугорка, а также уменьшение головки отростка нижней челюсти. При деформирующем остеоартрозе наблюдаются деформация либо увеличение головки мыщелкового отростка, изменение ее формы: рассасывание кортикальной пластинки головки или образование остеофитов.
Рис. 15.2. МРТ ВНЧС при остеоартрозе, а — сагиттальный срез; б — фронтальный срез.
На МРТ определяется резорбция кортикальной пластинки суставного отростка (рис. 15.2).
Лечение остеоартроза остается сложной проблемой. Применение различных методов терапии дает временное улучшение. Показаны физиотерапия: электрофорез йодида калия, лидазы, гидрокортизона, медицинской консервированной желчи, ультразвук и др. При нарушении окклюзии необходимо рациональное протезирование. В случае ограничения движений челюсти — лечебная гимнастика, а при болевых ощущениях —
536
ограничение открывания рта, прием измельченной пищи. Некоторым больным указанное лечение проводят не менее 2 раз в год. При выраженной деформации головки и нарушении функции сустава применяют хирургическое лечение: нивелировку и моделирование суставной головки, удаление мениска, резекцию мыщелкового отростка нижней челюсти. При одномоментной артропластике используют различные аллогенные (консервированные) и синтетические (металл, пластмасса) имплантаты. В настоящее время во многих клиниках хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с успехом применяют эндоскопические вмешательства на суставе, направленные на удаление экзостозов и остеофитов с помощью эндоскопических Шейверов и лазерного воздействия.
15.6. Анкилоз
Анкилоз — сведение челюстей, характеризующееся значительным ограничением или полным отсутствием движений в ВНЧС, связанное со стойкими фиброзными или костными сращениями внутри сустава с суставной впадиной височной кости, а нередко и окружающих сочленение тканей.
Заболевание развивается в основном в детском и юношеском возрасте. Причинами его могут быть травма, послеродовые травматические повреждения, воспалительные процессы вблизи мыщелкового отростка (отит, мастоидит, остеомиелит ветви нижней челюсти).
В результате патологического процесса (артрит) или травмы происходит повреждение мягких тканей суставных поверхностей, мутнеют хрящевые поверхности. Мениск расщепляется на волокна. Суставная капсула сморщивается. Синовиальная оболочка перерождается. Хрящ постепенно исчезает. Обе суставные поверхности превращаются в плотную рубцовую соединительную ткань (фиброзный анкилоз), которая затем окостеневает, т. е. возникает костный анкилоз.
Фиброзный анкилоз развивается после завершения формирования лицевого черепа. Деформация нижней челюсти при этом отсутствует. В начальной стадии заболевания ограничено открывание рта. Амплитуда движений нижней челюсти постепенно уменьшается. В поздней стадии эти движения могут происходить лишь в горизонтальном направлении. При пальпации суставные головки в большей или меньшей степени подвижны.
Фиброзный анкилоз рентгенологически характеризуется неравномерностью ширины суставной щели, которая местами трудно прослеживается вследствие образования фиброзных спаек.
Анкилоз ВНЧС может быть односторонним и двусторонним, а также полным (костный) или частичным (фиброзный). При частичном анкилозе сохраняются остатки суставного хряща и участки поверхности суставной головки, при полном — развивается неподвижность нижней челюсти. Деформация нижнего отдела лица обусловлена внутрисуставными костными сращениями, в том числе сращениями мыщелкового отростка со скуловой дугой, заполняющими пространство от верхнего отдела ветви нижней челюсти до венечного отростка, вызывая значительную деформацию. Выраженность деформации челюсти зависит от времени возникновения анкилоза.
При одностороннем анкилозе наблюдается смещение средней линии лица в сторону поражения, определяются уплощение тканей по ходу тела нижней челюсти на неповрежденной стороне и выбухание на стороне поражения вследствие укорочения ветви и тела нижней челюсти. При пальпации суставных головок движения в пораженном суставе не определяются, а в суставе на противоположной стороне ограничены. Отмечаются множественное разрушение зубов, обильные зубные отложения с явлениями гингивита; прикус перекрестный. При двустороннем анкилозе резко выражено западение подбородочного отдела нижней челюсти вследствие укорочения с обеих сторон основания ее тела и ветвей. Передний отдел верхней челюсти как бы нависает над нижним, в результате чего нарушается окклюзия. Часто передние нижние зубы контактируют со слизистой оболочкой неба, наблюдается их дистопия (веерообразное расположение передних зубов). Премоляры и моляры смещены в сторону языка, корень которого оттеснен кзади, речь невнятная, имеется нарушение ритма и глубины дыхания, сон сопровождается сильным храпом. Прием пищи затруднен. Санация полости рта невозможна.
Рентгенологически при полном костном анкилозе отмечается укорочение ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти, последний расширен, в виде костного разрастания соединяется с суставной впадиной височной кости. Суставная щель не определяется. Угол челюсти деформирован, на нем образуется шпора. Если в процесс вовлекается венечный отросток, то он с суставным отростком составляет единый костный массив (рис. 15.3). При неполном костном анкилозе на большем или меньшем протяжении сустава выявляют щель.
Лечение следует начинать с консервативных мероприятий. В начальной стадии заболевания следует использовать физиотерапевтические методы (фонофорез, ультразвук), рассасывающие медикаментозные средства (раствор йодида калия, лидаза, гиалуронидаза, гидрокортизон и т. д.).
537
Рис. 15.3. КТ ВНЧС при анкилозе.
При недостаточном эффекте консервативной терапии возможно насильственное открывание рта (редрессации) в сочетании с указанными методами лечения и механотерапией.
Лечение костного и стойких форм фиброзного анкилоза хирургическое. Оно направлено на восстановление функции нижней челюсти и устранение деформации путем создания ложного сустава, восстановления размеров, анатомической формы нижней челюсти и прикуса (рис.
15.4).
Наиболее рациональным местом выполнения остеотомии является граница между верхней и средней третями ветви нижней челюсти, т. е. над нижнечелюстным отверстием. При осуществлении только линейной остеотомии часто возникают рецидивы. В результате замедленного образо-
а
Рис. 15.4. Этапы остеотомии при анкилозе ВНЧС. а — линия разреза на коже; б — остеотомия ветви нижней челюсти; в — рана после удаления костного конгломерата.
538
Рис. 15.5. Артропластика ВНЧС при анкилозе с использованием титанового имплантата, а — КТ ВНЧС после операции; б — КТ ВНЧС в формате 3D после операции.
вания замыкательной костной пластинки на ос- теотомированных поверхностях происходит их сращение.
Во избежание сращения костных фрагментов применяют интерпозицию различными тканями и материалами, создают широкий диапазон между костными фрагментами путем их скелетирова- ния, используют метод ранней и эффективной механотерапии челюстей, лучше специальными аппаратами. Указанные методы применяют очень редко, так как создание только ложного сустава не устраняет деформацию челюстей.
В качестве трансплантата наиболее эффективны аутокость (ребро, гребешок подвздошной кости и т. д.), формализированные, замороженные, лиофилизированные, облученные кости, однако использование аутотрансплантатов сопряжено с дополнительной травмой, а применение аллогенных трансплантатов предполагает наличие специальных лабораторий и банков тканей. В последние годы разработаны и с успехом применяются имплантаты из углеродистых композитов (углеродная синтетическая пена, материал «Остек») и металлов, индифферентных для тканей организма (титан, тантал и другие биоматериалы). Перспективным является применение эндопротезов из биостабильных материалов (по- лиметилметокрилата), позволяющее индивидуализировать подбор и изготовление имплантатов. Наиболее рациональным методом хирургического лечения анкилоза с восстановлением анатомических структур сустава и движений нижней че¬
люсти, нормализацией окклюзии является полное протезирование с помощью комбинированного протеза — имплантата из титана суставного отростка и суставной впадины из низкомолекулярного полиэтилена (рис. 15.5).
15.7. Контрактура
Контрактура ВНЧС — это ограничение движений нижней челюсти или сведение челюстей до полной неподвижности. Заболевание может быть различной этиологии.
Воспалительная контрактура (тризм) возникает при непосредственном и рефлекторном раздражении структур, связанных с иннервацией жевательных мышц (болевое раздражение). Постинфекционные контрактуры сопровождаются повреждением нервов или мышц. Они возникают при нарушении техники проведения проводниковой анестезии, после воспалительных процессов в тканях, прилежащих к нижней челюсти (абсцессы, флегмоны, перикоронит и т. д.).
Различают 3 степени воспалительной контрактуры. При I степени открывание рта слабо ограничено и возможно в пределах 3—4 см между режущими поверхностями верхних и нижних центральных зубов; при И — отмечается ограничение открывания рта в пределах 1 — 1,5 см; при III — рот открывается менее чем на 1 см.
Лечение воспалительной контрактуры сводится к ликвидации воспалительного процесса.
539
В случае невозможности вскрытия гнойного очага в полости рта из-за отсутствия доступа к нему необходимо снять спазм жевательных мышц проведением блокады двигательных ветвей третьей ветви тройничного нерва по Берше—Дубову или Егорову. При длительности воспалительного процесса со сведением челюстей более 2 нед показаны физиотерапия, механотерапия и лечебная гимнастика.
Рубцовая контрактура возникает вследствие рубцовых изменений тканей, окружающих нижнюю челюсть. Это происходит при язвенно-некротических процессах в полости рта (нома, осложнения после скарлатины, тифа), хронических специфических процессах (сифилис, туберкулез, актиномикоз), термических и химических ожогах, травме (в том числе после удаления доброкачественных и злокачественных опухолей). Рубцовые контрактуры возникают у больных после ошибочного введения вместо анестетика раздражающих растворов (перекись водорода, формалин, хлористый кальций, нашатырный спирт и т. д.). Заживление ран вторичным натяжением ведет к образованию рубцовой ткани, представленной коллагеновыми волокнами, которая практически не растягивается. Это приводит к деформации тканей и органов.
Различают дерматогенную, десмогенную (соединительнотканную), миогенную, мукозоген- ную и костную рубцовые контрактуры.
Клиническая картина характеризуется сведением челюстей различной степени. Дерматоген- ные и му козогенные рубцы, а также рубцы, замещающие сквозной дефект, определяются визуально, глубокие — пальпаторно. Движения суставных головок сохраняются (небольшие кача- тельные и боковые движения нижней челюсти).
Лечение рубцовых контрактур зависит от локализации деформированных тканей, объема поражения, длительности заболевания. Оно может быть консервативным с применением парафина, пирогенала, лидазы, репидазы, гидрокортизона, тканевой терапии по Филатову, вакуум-терапии, ультразвука, гелий-неонового лазера и т. д. Главная цель консервативного лечения — предотвращение развития гиалиноза коллагеновых волокон. Эти методы лечения эффективны при свежих, «молодых» рубцах, существующих не более 12 мес. В других случаях показано хирургическое лечение. Оперативное вмешательство заключается в рассечении рубцов, иссечении рубцовой ткани и замещении ее другой тканью.
Используют различные методы пластики: встречными треугольными лоскутами, лоскутом на ножке, с помощью филатовского стебля, лоскутом с применением микрососудистых анастомозов (при глубоких рубцах), свободную пересадку тканей (кожа, подкожная клетчатка, фасция и т. д.).
Рис. 15.6. Больная во время механотерапии.
Для предотвращения рецидива рубцовых контрактур после оперативных вмешательств необходимо проводить лечебную гимнастику, в том числе механотерапию (рис. 15.6).
15.8. Синдром болевой дисфункции
Это наиболее часто встречающийся вид патологии ВНЧС: наблюдается у 95 % пациентов с заболеваниями суставов. Под дисфункцией ВНЧС понимают наличие симптомокомплекса, который проявляется нарушением функций жевательных мышц, связочного аппарата и элементов ВНЧС. Это сопровождается изменениями объема и направления движений нижней челюсти, появлением шума в суставе, болью при движениях, нарушениями жевания, речи, головной болью, ощущением заложенности уха и другими симптомами. К дисфункциям могут приводить нарушения окклюзии, в том числе вызванные ошибками, допущенными при протезировании, изменения положения внутрисуставного диска или состояния связок, фиксирующих диск к головке и капсуле сустава.
По нашему мнению, необходимо выделить понятие «миофасциальный болевой синдром». Этот синдром возникает вследствие формирования участков гипертонуса в отдельной мышце или группе мышц, при этом поражается как мимическая, так и жевательная мускулатура.
Клинические проявления миофасциального болевого синдрома разнообразны и зависят от локализации участка мышечного гипертонуса. Так, при поражении нижних отделов медиальной крыловидной мышцы или мышц дна полости рта может возникать боль в горле, усиливающаяся при глотании, что симулирует воспалительный процесс в области ротоглотки. Локализация в об-
540
Рис. 15.7. Положение диска ВНЧС в норме (а), при гипермобильности (б) и подвывихе (в).
ласти мимических мышц может симулировать картину невралгии или невропатии тройничного нерва.
Этиология. Синдром дисфункции ВНЧС является полиэтиологичным. Выделяют следующие причины его формирования. Первая группа причин связана с наличием у больных вторичной адентии, особенно в области моляров; нерациональным протезированием, приводящим к нарушениям окклюзионных взаимоотношений; наличием пломб, завышающих прикус; патологической стираемостью зубов. Вторая группа причин — имеющиеся у больных психические болезни и расстройства, хронический стресс, заболевания ЦНС, третья — значительное разовое перенапряжение мышц, возникающее при чрезмерном открывании рта, откусывании грубой пищи, длительном пребывании с открытым ртом. Мышечный дисбаланс также может быть причиной травмы, воспалительного процесса как инфекционного, так и неинфекционного происхождения.
Нарушения функции ВНЧС обусловлены изменениями сложного нервно-мышечного механизма, контролирующего и регулирующего все движения сустава. Причинами могут быть нарушения окклюзии при заболеваниях зубов и слизистой оболочки десен (пародонтит, пародонтоз, патологическая стираемость зубов и др.), после пломбирования, удаления или протезирования зубов. Нарушения окклюзии вызывают дискоор- динацию, асинхронность сокращений жевательных мышц. Возникающие асинхронные мышечные сокращения приводят к разбалансировке суставного диска и головки мыщелкового отростка (рис. 15.7).
Клиническая картина синдрома болевой дисфункции ВНЧС включает ряд симптомов. Это прежде всего боль различной интенсивности в одной половине лица и головы, иррадиирую- щая в шею. Отмечаются болезненность при открывании рта и его ограничение, S-образное смещение нижней челюсти в сторону при открывании или закрывании рта. При движении нижней челюсти боль усиливается, увеличивается спазм отдельных участков жевательных мышц, нередко возникает шум в суставе в виде
шороха, трения (хруста), крепитации или щелканья. Крепитация и трение возникают в нижнем отделе сустава, а щелканье — в верхнем, скользящем. Реже больные отмечают сухость во рту или, наоборот, гиперсаливацию, чувство жжения, иногда — снижение слуха. Таким образом, болевой синдром возникает вследствие смещения или блокировки диска ВНЧС без изменений его костных элементов, сдавления сосудисто-нервного пучка биламинарной зоны, растяжения связок и капсулы сустава, раздражения нервных окончаний в окружающих сустав мышцах при нарушении их тонуса. При этом следует напомнить, что кости лишены болевых рецепторов и сами по себе источником болевых ощущений быть не могут.
По нашим наблюдениям, при болевом синдроме почти всегда имеется гипертонус или спазм латеральной крыловидной мышцы, который легко определяется при пальпаторном исследовании этой мышцы и проявляется ее напряжением и резким усилением боли при изометрических движениях нижней челюсти с нагрузкой.
Первым проявлением дисфункции ВНЧС часто является щелканье (реципрокный щелчок), которое больной ощущает при движениях нижней челюсти; при этом отсутствует ограничение открывания рта. Щелканье может существовать в течение нескольких месяцев и даже лет, не привлекая внимания пациента. Нередко впоследствии к нему присоединяется болевой синдром.
При сборе анамнеза необходимо установить возможность стрессовых состояний, предшествовавших появлению болевого синдрома. Если больной обращается за медицинской помощью с указанными жалобами, то обычно выясняется, что лечение на предыдущих этапах не давало эффекта или он был временным. Выяснение жалоб и сбор анамнеза заболевания не должны быть формальными, поскольку они способствуют формированию в последующем полной картины заболевания, являющейся основой для проведения дифференциальной диагностики, так как болевой синдром в области лица может наблюдаться при различных заболеваниях. Нужно помнить,
541
Рис. 15.8. MPT ВНЧС при дислокации диска с репозицией (а) и без репозиции (б).
что сбор анамнеза так же важен, как и последующее детальное клиническое обследование.
Обязательным этапом клинического обследования является рентгенологическое исследование ВНЧС с обеих сторон и зубочелюстной системы, однако при этом органических изменений
костных элементов суставов не обнаруживают. Иногда определяют неодинаковое положение суставных головок в суставной впадине в состоянии центральной окклюзии и при максимальном открывании рта. В связи с этим необходимо проведение функциональных исследований, таких как компьютерная аксиография. Наиболее информативным для постановки диагноза и анализа внутрисуставных нарушений является МРТ. Согласно результатам МРТ, артро- скопии и аксиографии, при болевом синдроме дисфункции ВНЧС наиболее часто определяются вентральное смещение (дислокация) диска с репозицией и без репозиции, гипермобильность и вывих сустава, истончение, перфорация и адгезия диска (рис. 15.8).
Синдром болевой дисфункции ВНЧС следует дифференцировать с различными видами артрита этого сустава, окклюзионно-артикуляционным синдромом, связанным с нарушением окклюзии, шейным остеохондрозом, невралгией или невропатией тройничного нерва, болью психогенного характера.
Важным дифференциально-диагностическим критерием служит блокада двигательных путей тройничного нерва по методу Егорова. Она снимает мышечный спазм, вследствие чего прекращается боль и улучшается подвижность нижней челюсти. При наличии артрита или остеоартрита болевые ощущения в области сустава не ликвидируются, так как анестезия жевательных мышц не оказывает влияния непосредственно на ВНЧС.
Лечение больных с синдромом болевой дисфункции ВНЧС сводится к устранению причин заболевания, прежде всего к исключению стрессовых ситуаций, парафункций, таких как брук- сизм, приема твердой пищи и других факторов, увеличивающих нагрузку на сустав и его напряжение или вызывающих чувства усталости, скованности и спазма. В настоящее время наиболее часто проводят консервативное лечение дисфункций ВНЧС, так как предложенные ранее оперативные вмешательства на мыщелковом отростке (менискэктомия, хондропластика с использованием аутохряща и синтетических материалов, ушивание капсул и т. п.) часто не дают должного эффекта, а нередко приводят к различным деструктивным и функциональным нарушениям в послеоперационном периоде.
При лечении пациентов необходимо проведение аутогенной тренировки, ЛФК, массажа спаз- мированных мышц, различных тепловых процедур, иглотерапии, чрескожной электроаналгезии, блокады спазмированных участков 1 % раствором тримекаина и других анестетиков. Для выключения двигательных ветвей нижнечелюстного нерва с целью устранения спазма жевательных мышц и боли в них достаточно ввести 1—1,5 мл
542
0,5 % раствора анестетика без сосудосуживающих веществ. Анестетик вводят медленно, в течение 2—3 мин.
Эта блокада одновременно является эффективной лечебной процедурой, устраняющей боль на 1,5—2 ч, иногда и на более длительный период времени, однако чаще менее интенсивная тупая боль появляется вновь. Проведение 4—6 блокад с интервалом в 2—3 дня наряду с другими способами лечения (лечебная гимнастика, аутогенная тренировка и др.) приводит к прекращению болей и восстановлению полного объема движений нижней челюсти.
Уменьшения нагрузки на сустав можно достичь с помощью сплинтов с использованием индивидуально подобранного артикулятора и результатов аксиографии.
Снижению мышечного гипертонуса способствуют транквилизаторы: седуксен (реланиум, сибазон), феназепам, нозепам (тазепам) и др. При наличии у больных депрессии применение транквилизаторов может усилить ее, поэтому в этих случаях целесообразно использовать антидепрессанты: азафен, пиразидол, триптизол,
прозак и др. Коррекция психосоматических и психических нарушений у больных обязательна и обоснованна с точки зрения этиологии и патогенеза синдрома болевой дисфункции ВНЧС. Целесообразно участие в лечении таких больных психолога, психоневролога или психиатра.
При преобладании депрессивных реакций, т. е. в случаях, когда назначение транквилизаторов не показано, для уменьшения мышечного тонуса рекомендовано применение миорелаксан- тов. Перспективным является использование аппаратов для миорелаксации, таких как «ЧЕНС» и «MIOSTIM». Для достижения эффекта необходимо проведение 10—12 сеансов.
Лечение синдрома болевой дисфункции ВНЧС — задача трудная; при отсутствии эффекта от консервативного лечения производят хирургическое вмешательство. Из эндоскопических хирургических методик используют артроцентез и лаваж, артроскопию полости сустава и артроскопический лизис. При дислокации диска без репозиции и адгезии наиболее востребованной и дающей наилучшие результаты методикой является артроцентез с лаважем. Методика проста в исполнении: под местной анестезией и премедикацией, а предпочтительнее под наркозом, в полость сустава вводят две иглы диаметром 1,5 мм так, чтобы при введении в одну иглу изотонический раствор хлорида натрия свободно вытекал через другую. Полость сустава промывают тем же раствором в количестве 150—200 мл. После завершения процедуры на кожу накладывают стерильную повязку. В дальнейшем в течение некоторого времени
рекомендуют щадящую диету и антибактериальные препараты. Через день необходимо начать ЛФК и механотерапию.
В более сложных ситуациях проводят артроскопию и при необходимости эндоскопическое вмешательство в полости ВНЧС. Артроскопия показана при внутренних нарушениях в суставе, связанных с вправляемым или невправляемым вывихом диска, остеоартрозе, артрите. Риск осложнений предельно низок, а точность диагностической процедуры высока. Противопоказания — инфекционные процессы в области сустава и анкилоз ВНЧС. В набор для артроскопии входят инструменты, позволяющие осмотреть полости сустава, провести хирургические манипуляции и документировать состояние ВНЧС на видеокамере и мониторе.
Пункцию сустава необходимо проводить с учетом анатомических структур, окружающих сустав. Безопасной считается зона между височными сосудами, находящимися сзади и выше ветвей лицевого нерва, расположенных кпереди. Диагностическую пункцию выполняют под местной анестезией латеральной области сустава, при которой блокируется ушно-височный нерв. Операцию на суставе в большинстве случаев осуществляют под наркозом. На коже определяют точки для пункции, растягивают верхний отдел сустава путем введения анестезирующего раствора. Троакаром делают прокол кпереди от суставной головки; через этот доступ вводят инструменты, через канюлю в задней половине нижнего отдела — эндоскоп диаметром 2 или
2,4 мм. При необходимости проводят ирригацию сустава через третий прокол большим шприцем. Во время процедуры можно крючками репонировать диск, произвести забор тканей для биопсии, выравнивание поверхности хряща и лизис спаек с помощью шейвера или лазера, (рис. 15.9, а).
Рис. 15.9. Артроскопия ВНЧС. а — пункция сустава и введение в него эндоскопа.
543
Рис. 15.9. Продолжение.
б — синехии в полости сустава; в — белковое тело в полости сустава.
Артроскопия включает прямое визуальное исследование внутренних структур сустава (рис. 15.9, б, в) и является важным дополнением к таким методам исследования, как КТ, артрогра- фия, МРТ.
После завершения процедуры на кожу накладывают стерильную повязку. В дальнейшем в течение некоторого времени рекомендуют щадящую диету и антибактериальные препараты.
Глава 16
ОПУХОЛИ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И КИСТЫ ЛИЦА, ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА, ЧЕЛЮСТЕЙ И ШЕИ
В последние годы частота новообразований в области лица, полости рта, челюстей и шеи, имеет тенденцию к увеличению. Ежегодно в России примерно у 18 000 больных впервые диагностируют злокачественные опухоли в области головы и шеи и еще у большего числа — доброкачественные новообразования.
Опухоли лица, челюстей и шеи составляют, по нашим данным, более 13 % от всех хирургических стоматологических заболеваний. Они имеют своеобразное течение, обусловленное близким расположением жизненно важных органов, наличием зубов и др. Эти опухоли часто вызывают функциональные и косметические нарушения, а также могут привести к смертельному исходу (злокачественная опухоль).
Новообразования органов лица и полости рта весьма многообразны, что связано с их формированием из различных тканевых структур.
Для стандартизации онкологических заболеваний ВОЗ за последние десятилетия разработала Международную гистологическую классификацию опухолей (МГКО), которая каждые 10 лет пересматривается, частично меняется и дополняется. Так, в последнем выпуске МКБ-0 (1995) в приложениях 1 и 2 имеются дополнения, касающиеся опухолей одонтогенной группы и слюнных желез (приведены в соответствующих разделах).
МГКО отражает современный уровень научных и практических достижений в области онкологии и с наибольшей полнотой представляет разнообразие опухолевых заболеваний. Следует подчеркнуть, что определение клинических форм поражения должно основываться на знании морфологии, так как понимание сущности заболевания необходимо для диагностики и лечения.
В основу МГКО положено 3 принципа: анатомическая локализация, гистологический тип и деление на доброкачественные и злокачественные новообразования. В соответствии с локализацией опухолевого процесса созданы отдельные серии классификаций, три из них посвящены
опухолям лица и челюстей, которые называют органоспецифическими. Это опухоли одонтогенные, слюнных желез и слизистой оболочки рта. Новообразования лица, органов полости рта и челюстей, не являющиеся органоспецифическими, идентичны опухолям других локализаций, приведенных в сериях, посвященных опухолям кожи, мягких и костных тканей. Гистологический признак основан на гистогенезе опухолей.
Все новообразования подразделяют на истинные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты. В сериях, освещающих новообразования кожи, а также слизистой оболочки рта и ротоглотки, отражены и предраковые состояния.
По данным МГКО, понятие предракового состояния основано на связи предшествующих доброкачественных поражений с развивающейся карциномой. Термины «опухоль» и «новообразование» используют для обозначения аномальной массы ткани с избыточным разрастанием, что не координируется с ростом нормальной ткани и продолжается столь же чрезмерно после прекращения действия причин, его вызвавших. Клеточную пролиферацию, неопластическая природа которой сомнительна, обозначают как опухолеподобное разрастание, опухолевый процесс.
i
16.1. Обследование, организация лечения и диспансеризация больных
Очень важно своевременное выявление онкологического заболевания, так как это влияет на прогноз жизни больного. Необходимо знание ранних симптомов опухолей и методов исследования в диагностике стоматологических заболеваний.
Известно, что диагноз любого заболевания ставят на основании жалоб, анамнеза и клинической картины. Специальные и лабораторные методы исследования являются дополнительными, подтверждающими правильность диагноза. Мор¬
545
фологическая верификация — один из основных критериев, влияющих на лечение и прогноз.
В случае подозрения на опухолевый процесс при опросе необходимо обращать внимание на жалобы о наличии следующей патологии:
• опухоли, язвы, инфильтрата;
• боли, парестезии, онемения;
• пареза, паралича мимических мышц;
• экзофтальма, диплопии;
• затруднение носового дыхания, выделения из носа с примесью крови;
• ограничение открывания рта, движения языка, затруднение глотания;
• подвижность зубов;
• понижение слуха;
• изменение общего состояния организма (слабость, потеря аппетита, уменьшение массы тела, повышение температуры тела и др.).
Совокупность отдельных из указанных жалоб может быть характерной для наличия опухоли. Жалобы являются основанием для целенаправленного сбора анамнеза заболевания. При сборе анамнеза необходимо определить момент обнаружения указанных жалоб и связь их с предшествующими факторами, длительностью существования и скоростью нарастания симптомов, их динамикой; выяснить, проводилось ли лечение и какое; в анамнезе жизни определить наследственность (наличие онкологических заболеваний в семье), перенесенные и сопутствующие заболевания, профессиональные вредности (контакт с канцерогенными веществами, источниками ионизирующего излучения, работа в неблагоприятных метеорологических условиях — ветер, солнце, игра на духовых инструментах и т. д.), вредные привычки (курение, жевание наса, бетеля, прием алкоголя, употребление чрезмерно горячей пищи и др.).
Правильный сбор анамнеза заболевания имеет большое значение в выявлении ранних форм опухолевого процесса. Особенности сбора анамнеза жизни в ряде случаев позволяют определить взаимосвязь возникновения опухоли с предрасполагающими факторами.
При объективном обследовании необходимо определить общее состояние больного, измерить температуру тела, артериальное давление, выявить патологию органов по общепринятой схеме. Наличие соматических нарушений (заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем) и возможные проявления опухолевых заболеваний в общем статусе (кахексия, метастазы и др.) позволяют оценить клиническую стадию заболевания, определить объем и характер последующего лечения.
Обследование лица и органов полости рта может быть вне- и внутриротовым. При внеротовом
осмотре и пальпации необходимо обратить внимание на характер видимых изменений, их локализацию, контуры и форму лица, челюстных и лицевых костей, шеи, определить характер поражения — единичное или множественное, вид поражения — припухлость, опухоль, эрозия, язва, инфильтрат, форму — грибовидная, на широком или узком основании, кратерообразная, округлая, овальная, щелевидная и др.; оценить тип поверхности — гладкая, бугристая, зернистая, кровоточащая, покрытая фибринозным налетом, корками (гнойными, кровяными), роговыми массами (легко или трудно снимающимися), с неизмененными покровными тканями (кожей, слизистой оболочкой), а также состояние краев язвы, наличие эрозий (приподнятые, фестончатые, ровные), изменение окраски (гиперемия, синюшность, гипер- или гипопигментация), наличие, форму и плотность рубцов, нарушение функций мимических и жевательных мышц, смещение средней линии подбородка, сужение глазной щели, экзофтальм.
Необходимо пальпаторно определить состояние пораженных тканей: кожи, подкожной основы, мышц, кости, слизистой оболочки, определить контуры и форму челюстных и лицевых костей, наличие и локализацию вздутия, западе- ния, дефекта кости, изменение контуров, наличие патологических переломов, подвижности фрагментов. Следует также установить характер поверхности пораженных тканей (гладкая, бугристая), консистенцию (мягкая, костная, эластичная, с участками зыбления, крепитации), выявить нарушение чувствительности (боль, онемение, парестезии), симптомы наполнения, пульсации, исчезновения окраски или уменьшения объема при надавливании; спаянность очагов поражения с окружающими тканями, четкость их границ, размер (в сантиметрах).
При локализации патологического процесса в области верхней челюсти нужно провести риноскопию с помощью носового зеркала, отметить состояние слизистой оболочки носовых ходов, раковин и перегородки, сужение носовых ходов. Осмотр наружного слухового прохода с помощью ушного зеркала проводят при патологии в околоушно-жевательной, позадичелюстной и сосцевидной областях. Пальпаторно следует определить состояние окружающих кожных покровов, видимых слизистых оболочек, красной каймы губ, а также регионарных лимфатических узлов — увеличение и уплотнение узлов, их количество, локализацию, размер (в сантиметрах), характер поверхности, консистенции, подвижность, болезненность. Необходимо отметить состояние слюнных желез — наличие опухоли и ее взаимоотношение с железой и окружающими тканями, характер поверхности железы и опухоли (гладкая, бугристая), консистенцию (мягкая,
546
эластичная, с участками зыбления), размер, границы и подвижность опухоли, болезненность. При обследовании нужно применить метод обычной и бимануальной пальпации и сравнить пораженную сторону со здоровой. Массирование железы позволяет оценить функцию слюноотделения. Пальпаторно следует определить состояние височно-нижнечелюстных суставов, амплитуду их движения при боковых и вертикальных движениях нижней челюсти, неравномерность движений (хруст, «щелканье», наличие боли, форму суставных головок, смещение нижней челюсти в сторону при открывании рта). В случае выявления опухоли необходимо определить взаимоотношение ее с суставной головкой и окружающими тканями, характер поверхности (гладкая, бугристая), консистенцию (костная, мягкотканная), форму, размер (в сантиметрах).
При внутриротовом осмотре и пальпации требуется соблюдение порядка обследования органов полости рта с использованием смотрового набора (шпатель, пинцет, зеркало, зонд): гигиеническое состояние рта, прикус, зубная формула, преддверие полости рта — губы, щеки, переходные складки, альвеолярные отростки челюстей, собственно полость рта — дно, язык, боковая стенка и миндалины, подъязычные слюнные железы и устья выводных протоков больших и малых слюнных желез, твердое и мягкое небо. Затем определяют подвижность и смещение зубов, наличие острых краев, при перкуссии зуба — болезненность, онемение, притупление звука, незаживление лунок и разрастание тканей в них, наличие боли, кровоточивости при зондировании лунок и патологических зубодесневых карманов.
При исследовании слизистой оболочки рта следует обращать внимание на ее окраску (гиперемия, синюшность, гиперпигментация, лейкопла- кические пятна), увлажненность, подвижность (рубцы, их форма), наличие очагов поражения (единичные, множественные; в виде опухоли, эрозии, язвы, инфильтрата), форму (грибовидная, кратерообразная, округлая, овальная, щелевидная, на широком или узком основании и др.), размер (в сантиметрах), поверхность (гладкая, бугристая, зернистая, шероховатая), консистенцию (мягкая, эластичная, с участками зыбления, крепитации, костная), нарушение чувствительности (боль, онемение, парестезии), симптом наполнения, пульсации, исчезновения окраски при надавливании, спаянность с окружающими тканями, четкость границ. Дополнительно при исследовании альвеолярных отростков челюстей и переходной складки выявляют сглаженность, выбухание, вздутие, западение, дефект кости (с вестибулярной и оральной стороны), взаимоотношение с зубами. Затем очень важно установить, имеются ли патологический перелом, подвижность костных фрагментов.
При исследовании дна полости рта и языка используют прием отведения языка в стороны и вперед с удерживанием его пальцами и марлевым тампоном, а также проводят обычную и бимануальную пальпацию, применяемую при осмотре щек. При исследовании слюнных желез возможно проведение зондирования выводных протоков.
Для осмотра боковой поверхности стенки глотки, небных дужек и миндалин надавливают на корень языка, что позволяет выявить их смещение. На твердом небе необходимо определить выраженность небных складок, отметить линию «А» и подвижность мягкого неба.
На основании жалоб, анамнеза и объективного обследования по указанной схеме устанавливают клинический диагноз. При выявлении опухоли определяют ее локализацию и нозологическую форму. При необходимости проводят дополнительные исследования.
В обязательном порядке исследуют лимфатические узлы шеи, которые подразделяют на группы: подбородочные, подчелюстные, околоушной слюнной железы, затылочные, вдоль сосудистого пучка шеи, надключичные, претрахеальные. Пальпацию проводят двумя руками, со стороны спины пациента. Симметрично пальпируют одинаковые группы узлов, сравнивая при этом размер, консистенцию, подвижность лимфатических узлов, их асимметрию. Плотная ткань узла, ограниченная его подвижность по отношению к окружающим тканям, болезненность являются подозрительными симптомами метастазирования.
Специальные методы исследования. Электро- одонтодиагностику осуществляют при локализации патологического процесса в челюстных костях, она помогает в определении распространенности процесса, в частности в случае одонтогенной кисты позволяет выявить «причинный» зуб.
Рентгенодиагностика:
• рентгенографию лицевого скелета проводят при локализации патологического процесса в области челюстных и лицевых костей. Показаны следующие методы рентгенографии: обзорная (в прямой, боковой, аксиальной проекциях), панорамная, ортопантомограмма, внутриротовая (прицельная, в прикус). Определяют изменения формы и контура костного органа и характер деструкции костной ткани: очаговый, диффузный, остеопороз, остеосклероз, лизис; четкость границ; наличие спикул, структур «матовое стекло», «ватный рисунок», периостальной реакции; форму очага деструкции (округлая, овальная, дырчатая, фестончатая и др.), его размеры, единичные или множественные очаги деструкции, взаимоотношения с корнями и коронками зубов,
547
^сформированными и ретенированными зубами, изменение корней зубов (рассасывание, гиперцементоз и др.), присутствие ангиолитов, слюнных конкрементов;
• томографию применяют для определения глубины и послойной структуры поражения костной ткани, что позволяет прогнозировать результаты лечения;
• контрастную рентгенографию с введением контрастных веществ (йодолипол, барий, кардиотраст, ангиотраст и др.) в верхнечелюстную пазуху (гайморография), кистозные полости (цистография), слюнные железы (сиалография), сосуды и сосудистые новообразования (ангиография) используют для уточнения распространенности процесса и выявления границ в зависимости от вида заполнения контрастной массой полостей, протоков, сосудов. Кроме того, возможно применение ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ);
• рентгеноскопию(графию) органов грудной клетки проводят с целью выявления соматических и онкологических (гематогенные метастазы) заболеваний.
Морфологические исследования проводят для подтверждения и уточнения клинического диагноза и установления диагноза в клинически неясных случаях.
Цитологическое исследование — изучение клеточного состава материала, полученного путем соскоба, отпечатка, пункции — выполняет врач, специализирующийся по цитологии. Исследование цитологического материала должно выполняться в следующие сроки: срочное интраоперационное — в течение 20—30 мин, плановое — в пределах 48 ч.
Патогистологическое исследование. Путем открытой хирургической биопсии иссекают участок опухоли в виде лимонной дольки, включающей границу со здоровой тканью и часть последней, или все новообразование (расширенная или тотальная биопсия). Возможно выполнение тре- панобиопсии. Изучение тканей проводит патологоанатом.
Результаты морфологического исследования должны быть получены в следующие сроки:
• материала, полученного при экстренных биопсиях, — в течение 20—25 мин;
• материала, полученного при диагностических биопсиях, и операционного материала — в течение 4—5 сут. Срок обработки костной ткани и биопсийного материала, требующих дополнительных методов окраски и консультаций специалистов, может быть продлен.
Возможности взятия материала для морфологического исследования зависят от характера патологического процесса, локализации, распространенности и т. д. Удаленные в амбулаторных условиях небольшие доброкачественные новообразования [папиллома, фиброма, атерома, слизистая (ретенционная) киста, оболочки одонтогенных кист и др.] должны обязательно подвергаться морфологическому исследованию. Современная морфологическая диагностика использует ультратонкие методы исследования для характеристики опухоли по фенотипу и генотипу (методы иммуногистохимии и молекулярной биологии). Описывают пейзаж поверхности мембраны клетки: рецепторы эпидермального роста EGFR, эндотелиальные рецепторы VGFR и др., экспрессию синтеза специфических онкобелков MUC 1, MUC 2, ki-67 и др.
Построение индивидуального прогноза опухоли зависит от ее генотипа. Применяют тонкие методы молекулярной биологии: FISH, секвени- рование, молекулярный форез и др. Определяют мутации в генах-супрессорах, регулирующих клеточный цикл — р16, р53, органоспецифичных генах — b-RAF, BRCA, онкогенах — k-ras. Нарастание количества мутаций свидетельствует о худшем прогнозе, повышении вероятности раннего метастазирования.
В случаях новообразований, локализующихся в больших слюнных железах, придаточных пазухах носа, углу и ветви нижней челюсти, а также при распространенных опухолях, требующих стационарного лечения, морфологическая верификация должна проводиться в тех медицинских учреждениях, где будет осуществляться лечение в полном объеме.
Эндоскопический метод применяют при локализации опухоли в полостных органах (верхнечелюстная, носовая пазухи) с использованием аппаратуры с волоконной оптикой в специализированных учреждениях. К изотопным методам исследования прибегают в специализированных учреждениях с помощью радиоактивных изотопов.
Лабораторные исследования, знание морфологии и соотношения форменных элементов крови, мочи и др., а также их биохимических показателей имеют диагностическое и прогностическое значение. Определение этих данных является также этапом предоперационного обследования больных.
Исследование крови включает:
• общий клинический анализ;
• определение группы крови;
• определение резус-принадлежности;
• геморрагический синдром (свертываемость, время и длительность кровотечения, количество тромбоцитов, коагулограмма);
548
• реакцию Вассермана, исследования на гепатит В и С;
• биохимические анализы: белки, остаточный азот, мочевина, сахар, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза,
• электролиты (калий, натрий), билирубин, холестерин;
• онкологические маркеры РЭА, SCC.
При исследовании мочи изучают клинический анализ, проводят пробу Зимницкого, собирают суточную мочу (анализ на содержание кальция, фосфора, белка Бенс-Джонса). Методика последовательного целенаправленного обследования больного способствует раннему выявлению и диагностике онкологического заболевания.
Необходимо отметить, что полное обследование больного, включая морфологическую верификацию опухоли, нужно проводить в том лечебном учреждении, в котором имеются условия, специалисты и оборудование для осуществления современных методов терапии.
Первым специалистом, к которому обращается больной с соответствующими жалобами и подозрениями на опухоль лица и органов полости рта, является врач-стоматолог районной поликлиники. При достаточной квалификации врача и знании принципов онкологической настороженности возможны раннее распознавание патологического процесса и правильная организация его лечения.
По данным онкологической статистики, злокачественные опухоли органов полости рта и ротоглотки, несмотря на доступность для исследования, диагностируют в 60 % случаев в III и IV клинических стадиях. Это объясняется не только поздней обращаемостью больных в лечебное учреждение, но и недостаточным знанием врачами принципов онкологической настороженности.
Понятие «онкологическая настороженность» включает: знание симптомов злокачественных опухолей ранних стадий; знание предраковых заболеваний и их лечение; знание принципов организации онкологической службы, что позволяет сразу направить больного, у которого заподозрена опухоль, по назначению; тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности, с целью исключения онкологического заболевания; предположение возможности атипичного или осложненного течения онкологического заболевания в трудных случаях диагностики; проведение санитарно-просветительной работы среди населения.
Больные факультативным предраком или фоновым заболеванием наблюдаются у терапевта- стоматолога, который проводит консервативное лечение с обязательным устранением причины, вызвавшей их (удаление корней, снятие острых
краев зубов, пломб, протеза, рекомендация прекращения курения, приема горячей и острой пищи, алкоголя и др.). При продолжительности процесса 7—10 дней, а также в случае облигатной формы предрака показано лечение у хирур- га-стоматолога. При длительном течении простой лейкоплакии, плоского лишая больного осматривают не реже 2 раз в полугодие.
Хирургическое лечение предраковых поражений проводит хирург-стоматолог медицинского учреждения, в котором имеется патолого-анатомическое отделение (районная или областная больница, клиники институтов). После выздоровления за больными устанавливают диспансерное наблюдение в течение 3 лет (1 раз в 2 мес).
Лечение больных с доброкачественными опухолями, опухолеподобными поражениями и кистами лица и челюстей проводят в специализированном стоматологическом учреждении (в поликлинике или стационаре). Оно зависит от локализации, размера и распространенности процесса. После операции больные должны находиться под наблюдением этих учреждений не менее 2—3 лет с динамическим осмотром 2 раза в год.
При подозрении на злокачественное образование стоматолог срочно направляет больного либо в медицинские учреждения, занимающиеся вопросами онкологии, либо к специалисту-онкологу, который госпитализирует больного в онкологическое учреждение (онкологический районный, городской или областной диспансер, онкологический институт). Лечение больных необходимо осуществлять не позднее 10 дней с момента установления диагноза.
Больные со злокачественными опухолями после лечения должны находиться под диспансерным наблюдением в онкологическом кабинете районной поликлиники не менее 5 лет.
16.2. Предраковые состояния кожи лица, красной каймы губ и слизистой оболочки рта
Предрак— дистрофический, упорный, но не стойкий пролиферат, еще не ставший опухолью. На определенной стадии развития процесс может быть обратимым, а своевременное и рациональное лечение необратимого предрака приводит к выздоровлению. Понятие «предрак» связано с именем ученого-дерматолога В. Дюбрея (1896). Клиническая картина предраковых состояний весьма разнообразна. Диагностика и лечение предраковых состояний являются одновременно средством профилактики развития рака и выявления его ранних стадий. Для удобства стадиро- вания выделены три степени под общим термином «дисплазия». Дисплазия I и II степени быва¬
549
ет обратимой, при дисплазии III степени требуется проведение хирургического лечения, так как существует высочайший риск перехода этой облигатной формы в рак.
Различают предрак в широком понимании слова, под которым подразумевают все доброкачественные новообразования, хронические воспалительные процессы, гормональные и другие нарушения, являющиеся предпосылкой для развития злокачественной опухоли. Предрак в узком смысле слова характеризуется специфическими изменениями в покровном эпителии, которые выявляют при изучении микроструктуры патологического очага.
Развитию предрака кожи лица и органов полости рта способствуют различные неблагоприятные факторы, в том числе метеорологические (холод, солнце, ветер), хроническая механическая травма зубами, пищей, протезом и др., прием раздражающей горячей, острой пищи, алкоголя, курение, дурные привычки (кусание губ и др.), профессиональные вредности. Длительное воздействие указанных факторов ведет к нарушению процесса кератинизации эпителия, что проявляется в виде гиперкератоза и дискератоза, что характерно для предракового состояния.
Предрак кожи и слизистой оболочки рта к настоящему времени не имеет полного отражения в виде отдельной серии МГКО ВОЗ; некоторые нозологические формы его освещены в сериях, посвященных опухолям кожи и полости рта, поэтому при описании мы используем также частично классификацию Машкиллейсона (1970).
Выделение двух форм предрака — облигатной и факультативной — является условным и в современной литературе не применяется. Считалось, что облигатный предрак рано или поздно переходит в рак, а факультативный трансформируется в рак значительно реже. Патоморфологические исследования последних лет с применением современных методов исследования в виде электронной микроскопии, однако, показали, что при факультативном процессе с малой вероятностью озлокачествления (простая лейкоплакия) в ранних стадиях возможно повреждение базальной мембраны.
Предрак развивается преимущественно у лиц зрелого возраста, чаще у мужчин. Как правило, процесс имеет очаговый характер. После консервативного лечения предрак в большинстве случаев рецидивирует.
Гистологически предрак представляет собой нарушение процесса созревания эпителиальных клеток, включает потерю полярности базальных клеток и контактов между ними, гиперхроматоз ядер, атипическое ороговение, беспорядочность размера и формы клеток и ядер, наличие митозов, различающихся по числу, виду и локализации. Типичным является отсутствие в предрако¬
вых образованиях инвазии подэпителиальных тканей.
Предрак, когда имеются все указанные гистологические изменения или большинство из них, рассматривают как интраэпителиальную карциному (carcinoma in situ).
Различают предраковые поражения отдельно кожи, красной каймы губ и слизистой оболочки рта. Предраковыми поражениями кожи считают болезнь Боуэна, пигментную ксеродерму, актинический кератоз, радиационный дерматоз, предраковый меланоз, меланотическое пятно Гетчинсона и др.
К предраковым поражениям красной каймы губ относят бородавчатый (узелковый) предрак, ограниченный предраковый гиперкератоз, абразивный (преканцерозный) хейлит Манганотти, эрозивно-язвенную и гиперкератотическую формы лейкоплакии, эрозивно-язвенную и гиперкератотическую формы красной волчанки и плоского лишая, постлучевой, метеорологический (актинический) хейлит.
Предраком слизистой оболочки рта являются эритроплакия, эрозивная и веррукозная формы лейкоплакии, эрозивно-язвенная и гиперкерато- тическая формы красной волчанки и плоского лишая, постлучевой стоматит.
Кроме перечисленных предраковых поражений, существуют некоторые патологические состояния, являющиеся «фоновым» заболеванием, на основе которого иногда развивается рак. К ним можно отнести простую лейкоплакию, хронический свищ, трещину, трофическую язву, дерматоз, рубцы после перенесенной туберкулезной волчанки, термического и химического ожога и др.
Болезнь Боуэна. Это заболевание наблюдается у лиц после 20-летнего возраста, чаще у мужчин. Локализуется не только на коже лица, но и в других органах. Течение заболевания довольно длительное, иногда на протяжении нескольких лет. Болезнь Боуэна считают разновидностью carcinoma in situ.
Клиническая картина. Часто заболевание проявляется в виде бляшки с возвышающимся краем, поверхность которой уплощена вследствие атрофии и рубцевания, покрыта корками. Цвет бляшек от желтоватого до темного. Снятие корки приводит к обнажению раневой кровоточащей поверхности. Процесс захватывает всю толщу эпидермиса и отличается от рака отсутствием инфильтрации подлежащих тканей.
Лечение хирургическое, заключается в иссечении бляшки в пределах здоровых тканей. При невозможности проведения операции применяют лучевую терапию.
Пигментная ксеродерма. Это заболевание наблюдается в основном у детей и молодых лиц. Провоцирующим фактором является солнечный
550
Рис. 16.1. Пигментная ксеродерма. а — на лице; б — на руках.
ожог, после которого возникают пятна красного цвета на лице (рис. 16.1), а также на руках. Затем эти пятна пигментируются, сливаются друг с другом, на них образуются бородавчатые разрастания, мокнущие эрозии. Развивается кератоз. Заболевание наследственное, передается как рецессивный признак. Процесс, как правило, переходит в плоскоклеточный или базально-клеточный рак.
Лечение — иссечение пораженных участков кожи или криодеструкция. При множественных разрастаниях применяют рентгенотерапию. Ввиду высокой чувствительности кожи к солнечным лучам рекомендуют защиту от солнца — ношение очков и пребывание в помещениях, укрытиях.
Актинический (солнечный, старческий) кератоз. Это заболевание чаще отмечается у лиц пожилого возраста, локализуется на лице в виде множественных чешуйчатых атрофических образований желтоватого цвета диаметром до 1 см. В центре этих образований могут быть плотные выросты в виде рога. Возникновению кератоза способствуют инсоляция и ветер.
Гистологическая картина иногда сходна с таковой при болезни Боуэна. При озлокачествле- нии развивается плоскоклеточный или базальноклеточный рак.
Лечение хирургическое (иссечение). Некоторые авторы рекомендуют короткофокусную лучевую терапию. Необходимо исключить неблагоприятные метеорологические факторы.
Радиационный дерматоз возникает в результате действия ионизирующего излучения. Проявляется на коже в виде участков гипо- и гиперпигментации, шелушения, трещин, язв, иногда в виде плоских пятен с чешуйчатой поверхностью или бородавчатыми разрастаниями. В поздних стадиях в связи с повреждением волосяных фолликулов выпадают волосы; потовые железы сохраняются.
Лечение консервативное и заключается в применении аппликаций масляных растворов витаминов A, D или рыбьего жира, мазей, содержащих кортикостероиды, антибиотики. Внутрь назначают комплекс витаминов А, Р, Е и группы В. Противопоказаны прижигающие средства, инсоляция. Бородавчатые разрастания и язвы иссекают и подвергают гистологическому исследованию.
Предраковый меланоз, меланотическое пятно (веснушка) Гетчинсона. Эти заболевания проявляются в виде пигментированных образований, которые медленно и неравномерно увеличиваются, возникают у лиц разного возраста и локализуются на коже лица и других областей. Предраковый меланоз, развивающийся на коже скуло¬
вой области, называют меланотическим пятном Гетчинсона. При злокачественном перерождении пятна развивается меланома.
Лечение хирургическое и лучевое.
551
Рис. 16.2. Бородавчатый предрак красной каймы нижней губы.
Бородавчатый (узелковый) предрак красной каймы губ. Узелковый предрак чаще развивается на нижней губе у лиц среднего и пожилого возраста, преимущественно у мужчин. Как правило, локализуется сбоку от центра губы и захватывает только красную кайму, не переходя на кожу и слизистую оболочку. Растет сравнительно быстро и за 1—2 мес может увеличиться до 1 см (рис. 16.2). Злокачественное перерождение наблюдается более чем в половине случаев, иногда в течение 2— 4 мес после появления.
Клиническая картина. Заболевание проявляется в виде ограниченного полушаровидного узла, выступающего над уровнем красной каймы, поверхность которого покрыта плотно сидящими роговыми чешуйками. Отличается от окружающей ткани более темной окраской. При пальпации основание не уплотнено, безболезненное. Иногда узелковый предрак сочетается с воспалением красной каймы. В таких случаях наблюдаются инфильтрация тканей, гиперемия и болезненность.
Диагностика основывается на данных клинической картины и цитологического исследования соскоба с образования, при котором отсутствуют злокачественные эпителиальные клетки. Дифференцировать бородавчатый предрак необходимо от кератоакантомы. Последняя блюдцеобразной формы с центром, выполненным роговыми массами. Важное значение имеет раннее определение озлокачествления. В таких случаях появля¬
ются инфильтрация основания узелка, болезненность и ускоряется рост.
Лечение хирургическое, проводится безотлагательно при обнаружении заболевания и заключается в иссечении очага поражения в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием материала. При злокачественном течении процесса лечение идентично таковому при раке. Прогноз благоприятный при своевременном иссечении очага поражения.
Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы iy6. Болезнь наблюдается чаще у лиц молодого и среднего возраста, в основном у мужчин. Чаще наблюдается поражение красной каймы нижней губы. В отличие от узелкового предрака рост его значительно медленнее, в течение нескольких лет, очаг поражения диаметром до 1 см (рис. 16.3). Озлокачествление наступает почти у Уз больных.
Клинически представляет собой ограниченный очаг неправильной формы, поверхность которого располагается как бы ниже уровня красной каймы губ, серовато-белого цвета, иногда его поверхность покрыта чешуйками. Основание не инфильтрировано, безболезненно.
Дифференцируют ограниченный предраковый гиперкератоз с простой лейкоплакией (на поверхности последней отсутствуют чешуйки). В случае озлокачествления наблюдаются инфильтрация, изъязвление или усиление ороговения очага поражения.
Лечение хирургическое, в ранние сроки, как и при бородавчатом предраке.
Абразивный (преканцерозный) хейлит Манга- нотти. Болезнь развивается главным образом у
Рис. 16.3. Ограниченный предраковый гиперкератоз
красной каймы нижней губы.
552
Рис. 16.4. Абразивный (преканцерозный) хейлит Ман- ганотти.
мужчин старше 50 лет. Отмечается поражение преимущественно красной каймы нижней губы. Течение заболевания медленное, годами. Периодически наблюдаются спонтанное заживление и рецидивы заболевания. В половине случаев перерождается в рак.
Клиническая картина довольно характерная. На красной кайме губы появляются одиночные или множественные очаги, эрозии неправильной формы с гладкой поверхностью красного цвета. Со временем на поверхности эрозии образуются корки, снятие которых приводит к кровотечению. Эрозии могут самопроизвольно эпителизи- роваться, и тогда поверхность приобретает серовато-розовый цвет (рис. 16.4). Через 1—3 нед вновь возникает эрозия, иногда на другом участке красной каймы. Обычно эрозия безболезненная, основание ее не уплотнено. Постепенно увеличиваясь, эрозия может распространиться на большую часть красной каймы.
Диагностика основана на характерных клинических данных и результатах цитологического исследования отпечатка, мазка или соскоба, в которых отсутствуют атипические раковые клетки.
Лечение начинают с применения консервативных методов. Местно применяют аппликации с масляным раствором витаминов A, D, облепиховым маслом. Внутрь назначают комплекс витаминов: А, рибофлавин, тиамин, никотиновую кислоту, пиридоксин. Проведенное лечение нередко приводит к заживлению эрозии, однако через некоторое время возможен рецидив. При частых рецидивах показано хирургическое иссечение в пределах здоровых тканей с обязательным гистологическим исследованием удаленного
материала. Некоторые авторы используют криодеструкцию очага поражения.
Эритроплакия слизистой оболочки рта. Морфологическая картина эритроплакии слизистой оболочки рта сходна с таковой при болезни Боуэна. Заболевание встречается редко, в основном у мужчин разного возраста. Течение длительное, перерождение в рак иногда наступает через несколько лет. Эритроплакия слизистой оболочки рта, как и болезнь Боуэна, служит разновидностью cancer in situ. Проявляется в виде довольно четко ограниченного очага ярко-красного цвета с бархатистой поверхностью, на которой встречаются участки помутнения в виде серо-белого налета.
При длительном процессе отмечается атрофия слизистой оболочки в области поражения и очаг как бы западает. Пораженный участок неправильной формы, при пальпации безболезнен, подлежащие ткани его без уплотнения. Регионарные лимфатические узлы не увеличиваются. Спонтанной регрессии не отмечается.
Процесс может стабилизироваться на определенное время, затем на поверхности очага поражения появляются эрозии, язвы, инфильтрируются подлежащие ткани и наблюдается озлока- чествление. Обычно очаги эритроплакии при устранении раздражающих местных факторов излечению не поддаются.
Для диагностики заболевания большое значение имеет морфологическая верификация в виде цитологического или чаще патогистологического исследования.
Дифференцируют эритроплакию с красной волчанкой и раком слизистой оболочки. При красной волчанке наблюдаются болезненность и яркая гиперемия пораженного участка. В отличие от эритроплакии при раке отмечается опухолевый инфильтрат с изъязвлением.
Лечение хирургическое, заключается в иссечении пораженного участка в пределах здоровых тканей. Некоторые авторы рекомендуют электрохирургическое удаление. Операцию необходимо проводить в ближайшие сроки после диагностирования эритроплакии. При невозможности осуществления хирургического лечения показана лучевая терапия.
16.3. Опухоли и опухолеподобные поражения слизистой оболочки рта и челюстей, исходящие из многослойного плоского эпителия
Среди новообразований органов полости рта, исходящих из многослойного плоского эпителия, различают доброкачественную и злокачественную опухоли, а также опухолеподобное пораже-
553
Рис. 16.5. Плоскоклеточная папиллома верхней губы.
ние. Доброкачественное течение имеют плоскоклеточная папиллома и сосочковая гиперплазия, которые наблюдаются сравнительно редко. Наиболее распространенная злокачественная опухоль — плоскоклеточный рак.
Плоскоклеточная папиллома. Эта доброкачественная опухоль локализуется на слизистой оболочке рта в виде одиночного образования на ножке с белесоватой ворсинчатой поверхностью; иногда напоминает цветную капусту. Папиллома растет медленно, боли не причиняет. Часто подвергается травме, воспаляется (увеличивается, становится болезненной), может озлокачеств- ляться, при этом наблюдаются быстрый рост, изъязвление, инфильтрация подлежащих тканей (рис. 16.5).
Диагностика обычно не представляет затруднений. Дифференцировать следует от фибромы, при последней покрывающая ее слизистая оболочка гладкая, обычной окраски.
При микроскопическом исследовании папиллома состоит из пролиферирующего эпителия, который располагается на соединительнотканной ножке. Поверхностный слой эпителия характеризуется гиперкератозом.
Рис. 16.6. Сосочковая гиперплазия нижней губы.
Рис. 16.7. Плоскоклеточный рак нижней губы.
Лечение заключается в иссечении папилломы в пределах здоровых тканей.
Сосочковая гиперплазия — опухолеподобное поражение, возможно, вирусной или грибковой (Candida) природы; локализуется преимущественно на твердом небе, состоит из нескольких небольших (диаметром до 2—4 мм) безболезненных, мягких сосочковых выростов ярко-красного цвета на широком основании (рис. 16.6). Часто наблюдается у лиц, пользующихся съемным зубным пластинчатым протезом из пластмассы на верхней челюсти.
При микроскопическом исследовании определяется утолщение эпителиальных складок, обычно без ороговения, с хроническим воспалением.
Лечение. У некоторых пациентов прекращение ношения протеза приводит к снятию воспаления и уменьшению разрастаний, иногда к ликвидации патологического процесса на небе. Рекомендуют изготовление протеза из другого материала или другой конструкции с освобождением неба. Показано наблюдение за больным, при отсутствии положительного результата образование следует иссечь и провести гистологическое исследование полученного материала.
Плоскоклеточный рак, как правило, развивается на основе предракового поражения. Встречается преимущественно у лиц пожилого возраста, чаще у мужчин. Поражает органы полости рта и челюстные кости. По локализации на первом месте стоит нижняя губа, на втором — язык, на третьем — дно полости рта, затем слизистая оболочка щек, неба, челюстей и др. (рис. 16.7).
Гистологически различают следующие формы рака полости рта: интраэпителиальную карциному (carcinoma in situ), плоскоклеточный рак и его разновидности — веррукозную, веретеноклеточную карциномы и лимфоэпителиому.
Клиническая картина интраэпителиальной карциномы нехарактерна. Ее вариантами являются болезнь Боуэна и эритроплакия.
554
Диагностику проводят с учетом результатов патоморфологического исследования, при котором в эпителиальных клетках обнаруживают черты малигнизации. Обычно базальная мембрана не повреждена.
Плоскоклеточный рак микроскопически представляет собой скопление злокачественных эпителиальных клеток, инфильтрирующих подлежащую соединительную ткань. Лучший прогноз имеет веррукозная форма. Лимфоэпителио- ма богата лимфоидной стромой, поражает преимущественно задний отдел языка и миндалины, протекает неблагоприятно.
Течение рака слизистой оболочки рта характеризуется клинико-патологическими особенностями, влияющими на прогноз заболевания. Так, опухоли переднего отдела рта имеют более благоприятное течение по сравнению с поражениями задних областей рта, несмотря на идентичность гистологического типа. Имеет значение также обширность поражения: новообразование диаметром до 1 см менее опасно, чем таковое больших размеров, имеющее сходство с первым по другим показателям.
Клинически рак органов полости рта проявляется в виде эндофитной формы по типу язвы, инфильтрата и экзофитной, растущей кнаружи. Эндофитная опухоль обладает более выраженными признаками злокачественности.
Немалую роль играет гистологическая степень злокачественности (I, 11, III) опухоли, в определении которой главными являются пролиферация и дифференциация опухолевых клеток. При резко выраженной пролиферации наблюдаются гиперхроматоз, обильные митозы, клеточный и ядерный полиморфизм. Дифференциация проявляется наличием межэпителиальных мостиков и продуцированием кератина. Невыраженная пролиферация и высокая дифференциация характеризуют I степень злокачественности и служат благоприятными признаками, в то время как наличие большого количества клеток в состоянии митоза, гиперхроматоз с явлениями клеточноядерного полиморфизма, а также низкая дифференциация в виде потери клеточных мостиков и отсутствие кератинизации — раковых жемчужин соответствуют III степени злокачественности и свидетельствуют о крайне плохом прогнозе.
Рак слизистой оболочки рта распространяется путем прорастания в окружающие ткани и мета- стазирует по лимфатическим и кровеносным сосудам. Инфильтрируя прилегающие ткани, приводит к поражению жизненно важных органов (пищеварительных и дыхательных путей, головного мозга, крупных сосудов). Метастазирование по регионарным лимфатическим путям ведет к образованию вторичных опухолевых очагов в лимфатических узлах шеи, обычно ниже уровня ключицы опухоль не распространяется. Гемато¬
генные метастазы в отдаленных органах встречаются крайне редко.
В зависимости от распространенности процесса по системе TNM выделяют четыре стадии клинического течения рака: Т (tumor) обозначает первичный очаг, N (nodulis) — метастазы в регионарные лимфатические узлы, М (metastasis) — отдаленные гематогенные метастазы.
Первичный очаг:
Tis — интраэпителиальная карцинома (carcinoma in situ);
TI — опухоль до 2 см в наибольшем измерении;
Т2 — от 2 до 4 см;
ТЗ — более 4 см;
Т4 — опухоль распространяется на соседние органы.
Поражение регионарных лимфатических узлов:
N0 — регионарные узлы не пальпируются;
N1 — определяются смещаемые узлы на стороне поражения;
N2 — смещаемые узлы на противоположной стороне или двусторонние;
N3 — несмещаемые узлы.
Отдаленные метастазы
МО— нет;
М1 — определяются.
Сочетание различных степеней поражения. TNM дает представление о клинической стадии:
I стадия — T1N0M0;
II стадия — T2N0M0;
III стадия — T3N0M0;
T1-3N1M0;
IV стадия-T4N0N1 МО, любая TN2N3M0,
любая Т, любая NM1;
TxNxMx — недостаточность клинических данных.
Ставя диагноз в истории болезни, врач должен указать состояние TNM и определить стадию опухолевого поражения, например рак нижней губы T1N0M0 (I стадия).
Лечение больных раком органов полости рта, как и раком другой локализации, может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим.
Радикальное лечение предусматривает ликвидацию всех очагов опухоли. После проведения паллиативного лечения опухоль полностью не исчезает. Симптоматическая терапия направлена лишь на снятие болевых или других тягостных симптомов.
Методы лечения: хирургический, лучевой, криодеструкция, лазерная вапаризация, радиочастотная термоабляция и применение лекарственных противоопухолевых препаратов. Наиболее рациональным считают комбинированный
555
метод, состоящий из предоперационной химио- лучевой терапии (в дозах 30—40 Гр с радиомодификацией 5-фторурацилом и препаратом платины) и последующего оперативного вмешательства в виде широкого иссечения опухоли в пределах здоровых тканей с соблюдением принципов абластики. Используют физические методы: электрокоагуляцию, лазерную вапаризацию, ультразвуковую деструкцию, термоабляцию опухоли.
Комбинированное лечение применяют на первичном очаге и на путях регионарного мета- стазирования. К чисто хирургическому методу прибегают редко, в основном при радиорези- стентной опухоли, иногда при рецидиве. Лучевая и химиолучевая терапия может быть использована как самостоятельный метод лечения. Перед лучевой терапией необходимо осуществить санацию полости рта, так как удаление корней и зубов в послелучевом периоде может привести к длительному незаживлению лунок и являться предпосылкой развития остеорадионекроза челюсти. Криодеструкция, радиочастотная термоабляция показаны при поверхностно расположенной опухоли или при опухоли, локализующейся в заднем отделе рта, а также в случае рецидива.
Лекарственное лечение (химиотерапия) рака слизистой оболочки рта в настоящее время в самостоятельном виде не применяется, только как этап комбинированного предоперационного воздействия при наличии пораженных метастазами лимфатических узлов. Новая группа противоопухолевых препаратов — таргетные препараты направленного действия на мембранные рецепторы опухолевых клеток — применяется совместно с лучевой или химиотерапией.
Использование различных методов лечения зависит от возраста, общего состояния больного, а также от локализации опухолевого поражения. Больной может быть неоперабельным, когда операция несовместима с его жизнью вследствие большой распространенности опухоли, ее локализации в области жизненно важных органов, а также при тяжелом соматическом состоянии. В этих случаях могут быть применены другие методы лечения. Инкурабельным считается больной с запущенным процессом, при котором ни один из имеющихся методов лечения не показан ввиду неэффективности. Таким больным проводят лишь симптоматическое лечение. В связи с этим подход к лечению должен быть индивидуальным.
Прогноз зависит от своевременности выявления заболевания и локализации поражения.
Рак губы. Это наиболее распространенная опухоль среди эпителиальных злокачественных новообразований органов полости рта. Чаще наблюдается поражение нижней губы, рак верхней
губы диагностируют лишь в 5 % случаев. Преимущественно заболевают мужчины, из них чаще курящие.
Фактором, предрасполагающим к возникновению рака, служит длительно существующий патологический процесс в виде абразивного хей- лита Манганотти, гиперкератоза, хронической трещины и др. Развиваясь на красной кайме губы, рак распространяется на слизистую оболочку, кожу, прорастает мышцы и кость. Опухоль располагается, как правило, в стороне от средней линии, иногда в углу рта.
Течение заболевания в начальной стадии сравнительно благоприятное, что обусловлено не только локализацией опухоли в переднем отделе рта, но и развитием ее на красной кайме. Гистогенез опухоли связывают не со слизистой оболочкой, а с кожей, злокачественный процесс в которой имеет лучший прогноз. Кроме того, микроскопически это преимущественно плоскоклеточный ороговевающий рак с высокой степенью дифференциации клеток. Редко наблюдается рак без ороговения.
Рак губы метастазирует лишь в поздних стадиях заболевания, в основном лимфогенным путем в регионарные лимфатические узлы подподбородочной и поднижнечелюстной областей (1-я и 2-я группы лимфатических узлов шеи), иногда появляются перекрестные метастазы, лишь в запущенных случаях отмечается поражение других шейных узлов.
Рак губы отличается медленным ростом. Клинически наблюдают язвенную, язвенно-инфильтративную и экзофитную (по типу бородавчатого или папиллярного разрастания) формы рака (рис. 16.8; 16.9).
Клиническая картина. Начало заболевания характеризуется изменениями ранее существующего поражения: основание уплотняется, появляются трудно снимаемые корки, затем наступает
Рис. 16.8. Рак нижней губы, экзофитная форма.
556
Рис. 16.9. Рак нижней губы, язвенно-инфильтративная форма.
распад и образуется язва с неровными подрытыми краями. Часто присоединяются воспаление, боль. Язва, увеличиваясь в размере, переходит за среднюю линию и может захватить всю губу. Экзофитная форма рака проявляется в виде плотного возвышающегося разрастания, покрытого чешуйками, с нерезкой инфильтрацией подлежащих тканей. Пальпаторно опухоль безболезненная, плотная, границы ее нечеткие. В поздних стадиях она изъязвляется и приобретает черты, общие с язвенной формой.
Диагностика начальной стадии рака губы часто затруднительна, в то время как в запущенных случаях установить диагноз обычно несложно. Для подтверждения клинических данных требуется морфологическая верификация опухоли путем цитологического исследования соскоба или отпечатка с опухоли.
Необходимо дифференцировать рак губы и специфические заболевания, имеющие сходную клиническую картину. Сифилитическая язва обычно округлой формы с валикообразными, подрытыми краями, на дне язвы воскообразный налет. Язва малоболезненна, не кровоточит. Диагноз подтверждается серодиагностикой. Туберкулезная язва имеет овально-удлиненную форму и неровные края. В отличие от рака она резко болезненна, иногда кровоточит. Как правило, поражение бывает вторичным. Заболевание подтверждают обнаружением первичного очага (обычно в легких).
Лечение больных раком губы I и II стадии, в которых отсутствуют регионарные метастазы, направлено на устранение первичной опухоли. Используют с хорошим прогнозом лучевую терапию, криодеструкцию, радиочастотную термоабляцию и хирургическое лечение в виде квадрат¬
ного или трапециевидного иссечения пораженного участка. Операцию производят под наркозом, реже прибегают к местной анестезии. Отступив до 2 см от края опухолевой инфильтрации, иссекают квадратный или трапециевидной формы участок губы путем рассечения ее насквозь на всю толщину скальпелем (электроножом). В ране по краю дефекта с обеих сторон перевязывают губную артерию. Для устранения образовавшегося дефекта губы используют пластику местными тканями. При II стадии рака губы рекомендуют превентивную операцию на регионарном лимфатическом аппарате шеи в виде биопсии «сторожевых» лимфатических узлов 1— 3-й группы (подбородочных, подчелюстных, югодигастральных), что позволяет более точно установить стадию процесса. В случае выявления микрометастазов в удаленных лимфатических узлах производят футлярно-фасциальное удаление лимфатических узлов и клетчатки шеи с двух сторон.
При III стадии требуется комбинированное лечение первичной опухоли и регионарных метастазов, которое включает предоперационную химиолучевую терапию с последующим оперативным вмешательством, иногда в сочетании с резекцией подбородочного отдела нижней челюсти. Операция на лимфатических узлах шеи может заключаться в фасциально-футлярном иссечении клетчатки шеи, расширенной лимфаденэктомии с удалением кивательной мышцы, резекции внутренней яремной вены и наружной сонной артерии (вмешательство типа операции Крайля).
Лечение больных раком губы IV стадии сложное с худшими отдаленными результатами. По показаниям применяют комбинированное лечение: предоперационную химиолучевую терапию с последующим иссечением губы и резекцией нижней челюсти, удалением лимфатических узлов, паллиативное или симптоматическое лечение.
Прогноз. В настоящее время излечивают 90— 95 % больных раком губы I и II стадий, при III стадии выздоровление наступает только у 50— 55 % больных после комбинированного лечения.
Рак языка. Эта опухоль по частоте занимает 2-е место после рака губы. Чаще заболевают мужчины старше 40 лет. Локализация в боковых отделах языка встречается в 60—70 % случаев, в корне — в более 20 %; на спинке и верхушке языка рак наблюдается редко. Возникновению рака способствует хроническая травма, особенно боковых отделов языка, острыми краями зубов, пломбы, коронки, плохо пригнанным кламмером протеза и др. При этом часто развиваются предраковые процессы, которые в последующем ведут к развитию опухоли.
Клиническое течение рака языка неблагоприятное. Для прогноза имеет значение локализация
557
Рис. 16.10. Рак языка и дна полости рта. а — язвенно-инфильтративная форма; б — экзофитно-язвенная форма.
опухоли в различных отделах языка: в корне, среднем отделе или верхушке. Опухоли верхушки языка достигают обычно меньших размеров, чем боковых и особенно задних отделов. Рак корня языка обладает быстрым ростом, дает ранние и частые метастазы в регионарные глубокие шейные лимфатические узлы; нередки перекрестные и двусторонние метастазы. По микроструктуре опухоль чаще представляет собой плоскоклеточный рак без ороговения (III степень злокачественности) и его разновидность — лимфоэпителиому. Развиваясь в среднем и переднем отделах языка, рак ме- тастазирует в подподбородочные, поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы вдоль сосудисто-нервных пучков (1—4-я группы). Гистологически является в основном плоскоклеточным раком с ороговением (I и II степени злокачественности).
Экзофитная форма рака языка встречается реже, протекает благоприятнее, чем эндофитная.
Начальная стадия рака языка часто не имеет ярко выраженных симптомов, наблюдаются лишь неприятные ощущения. По мере увеличения язва может кровоточить, края ее становятся приподнятыми (рис. 16.10).
При пальпации языка определяется уплотнение без четких границ, часто безболезненное. При дальнейшем росте опухоль распространяется в подлежащую мышечную ткань и переходит на дно полости рта, альвеолярные отростки, небные дужки и глотку, возникает ограничение подвижности языка. Если присоединяется воспаление, то появляется боль, становится болезненным глотание, затрудняется прием пищи. При наличии регионарных метастазов прощупываются увеличенные, плотные, подвижные, безболезненные, округлой формы лимфатические узлы, которые впоследствии спаиваются друг с другом, окружающими тканями и кожей, становятся неподвижными; конгломерат узлов может изъязвляться.
Диагноз рака языка подтверждают морфологическим исследованием. Материал в основном получают методом соскоба с изъязвленной поверхности опухоли, при болезненности манипуляцию осуществляют под инфильтрационным обезболиванием. В некоторых случаях производят пункцию опухолевого инфильтрата, так как изучение материала, полученного с поверхности опухоли, не всегда дает достоверный результат. Пунктируют также увеличенные лимфатические узлы для подтверждения регионарных метастазов. Биопсию щипцами выполняют в затруднительных случаях с профилактическим применением гемостатических препаратов и гемостатической губки в связи с высокой кровоточивостью опухолевой язвы.
По клиническому течению рак языка напоминает некоторые патологические процессы, такие как сифилис, туберкулез, актиномикоз, а также декубитальную язву и язвенно-некротическое поражение при заболеваниях крови.
Декубитальная (пролежневая) язва возникает в результате травмирования тканей зубами или протезом и характеризуется отсутствием опухолевых разрастаний. Язва покрыта фибринозным налетом, часто болезненна, окружающие ткани гиперемированы. В отличие от опухоли она через 7—10 дней после устранения вызвавшей ее причины, полностью эпителизируется.
Некротическое поражение слизистой оболочки рта при лейкозах характеризуется быстрым увеличением участков некроза, медленным их отторжением. Воспалительная реакция в окружающих участках отсутствует. Диагноз подтверждают изменения состава крови (резко выраженные лейкопения или лейкоцитоз, агранулоцитоз и др.).
Лечение. Больных раком языка лечат комбинированным методом или сочетанной лучевой терапией. При I и II стадиях назначают сочетанную предоперационную химиолучевую терапию первичного очага: на 1-й неделе вводят 5-фтор- урацил и платину, затем со 2-й недели начинают лучевую терапию до дозы 35—40 Гр, через 3 нед после реализации эффекта первой половины лу¬
558
чевой терапии в случае регрессии опухоли более 50 % проводят контактную внутритканевую (бра- хи) лучевую терапию путем внедрения в толщу пораженной половины языка источников облучения и доводят общую дозу облучения до 65— 70 Гр. В случае регрессии опухоли менее 50 % осуществляют половинную резекцию (желательно с использованием физических факторов — электрокоагуляции, термоабляции и др.) языка.
Операцию осуществляют под наркозом. Язык берут на лигатуру и прошивают шелковой нитью его корень с пораженной стороны за пределами опухоли. Электроножом (скальпелем) рассекают язык по средней линии и поперечным разрезом отсекают отделенную часть языка от корня впереди ранее наложенного шелкового шва. По ходу рассечения языка ушивают рану оставшейся половины. Обязательным является превентивное удаление регионарных лимфатических узлов по типу фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки одномоментно с резекцией языка. При III стадии рака языка используют комбинированное лечение первичного очага и путей регионарного метастазирования, при этом объем операции на языке расширяют за счет удаления части тканей дна полости рта и другой его половины, а на шее проводят операцию Крайля или фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки.
Прогноз при раке языка хуже, чем при локализации опухоли на губе. При лечении экзофитной формы рака передних отделов I и II стадий наблюдается выздоровление в 50—70 % случаев. Прогноз при опухолях заднего отдела языка неблагоприятный. В случае выздоровления после половинной резекции языка постепенно восстанавливается речь и нормализуется прием пищи.
Рак слизистой оболочки дна полости рта составляет около 15 % от всех опухолей органов рта. Процесс чаще располагается в переднем отделе, реже в заднем. Иногда дно полости рта поражается в результате распространения опухоли с языка, десен, нижней челюсти. Заболевают преимущественно курящие мужчины старше 50 лет.
Рак заднего отдела дна полости рта имеет более неблагоприятное течение, чем переднего. Прогноз ухудшает распространение опухоли в смежные области — язык, челюсть, на другую сторону дна полости рта. Обычно рак слизистой оболочки дна полости рта проявляется в виде язвенно-инфильтративного поражения. Иногда, особенно в задних отделах, наблюдается щелевидная форма рака, которую обнаруживают при тщательном осмотре и отведении языка в противоположную сторону.
Рак дна полости рта метастазирует в регионарные лимфатические узлы довольно рано. Иногда лимфогенный метастаз обнаруживают до выявления первичного очага.
Клиническая картина. Рак дна полости рта в начальных стадиях может протекать незаметно; впоследствии язва становится болезненной, появляется боль, иррадиирующая в ухо, висок, затрудняются прием пищи, речь. Отмечается неприятный гнилостный запах изо рта. Часто у больных имеется множество разрушенных зубов и корней. На зубах обильный налет. При пальпации дна полости рта определяют уплотнение разлитого характера, нередко болезненное. Бимануальное ощупывание дает возможность выявить связь опухоли с подлежащими мягкими тканями и нижней челюстью. Морфологически рак слизистой оболочки дна полости рта является в основном плоскоклеточным ороговевающим, редко развивается без ороговения.
Диагноз окончательно устанавливают после цитологического исследования соскоба с язвенной поверхности или пункции опухоли.
Дифференциальную диагностику осуществляют с теми же процессами, которые описаны при раке языка, а также с трофической язвой, возникающей в случаях декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний. Она характеризуется ареак- тивными краями без инфильтрации и явлений воспаления, дно сероватого цвета с отторгающимися некротическими массами. Язва безболезненная, с неприятным запахом. При общем обследовании определяются выраженные сердечнососудистые нарушения.
Лечение больных раком дна полости рта в основном комбинированное. Проводят предоперационную химиолучевую терапию первичного очага и регионарных метастазов. Операция заключается в иссечении тканей дна полости рта, нередко в сочетании с резекцией прилегающих отделов нижней челюсти и языка. При локализации опухоли в заднем отделе дна полости рта рекомендуют сочетанную лучевую терапию по радикальной программе; в ряде случаев отмечается хороший результат после криодеструкции или термоабляции. Операции на лимфатическом аппарате шеи лучше проводить одномоментно и удалять их в едином блоке с первичным очагом.
Прогноз для жизни при локализации опухоли в переднем отделе дна полости рта лучше, чем в задней части, однако наличие сквозного послеоперационного дефекта дна полости рта приводит к нарушению питания и постоянному истечению слюны, в связи с чем пребывание больных в обществе становится тягостным. В последние годы рекомендуют проводить первичную пластику дефекта, используя методы восстановительной хирургии. В случае отсутствия данных о метастазах в лимфатических узлах шеи возможно выполнение одномоментных реконструктивнопластических операций. Выбор пластического материала зависит от размеров дефекта. Наиболее надежными являются лоскуты на сосудистой
559
ножке: кожно-фасциальный лоскут с передней грудной стенки на основе прободающих ветвей внутренней грудной и грудолопаточной артерий и кожно-мышечный на основе волокон большой грудной мышцы, питающейся грудолопаточной артерией. После удаления опухоли дна полости рта формируют лоскут с кожаной площадкой, соответствующей площади дефекта полости рта, лоскут перемещают в пределах сосудистой ножки к дефекту и пришивают к краям дефекта, восстанавливая таким образом полость рта.
Рак слизистой оболочки щеки наблюдается сравнительно редко; развивается преимущественно на фоне лейкоплакии у курящих мужчин старше 50 лет. Рак переднего отдела щеки протекает более благоприятно, чем заднего отдела, включая ретромолярную область. Наиболее часто локализуется на слизистой оболочке по линии смыкания зубов.
Клиническая картина. Рак слизистой оболочки щеки проявляется в виде язвенно-инфильтративного или бородавчатого поражения. По мере увеличения опухоль прорастает подлежащую мышечную ткань и кожу щеки, крыловидно-челюстную складку, область миндалины, а также может распространяться на челюстные кости. Метастазиру- ет в основном в подподбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы и лимфатические узлы вдоль сосудисто-нервных пучков.
Морфологически, как правило, это плоскоклеточный рак с ороговением, редко без ороговения.
Лечение комбинированное. Прогноз такой же, как при раке дна полости рта.
Рак нижней челюсти возникает чаще вторично в результате прорастания рака слизистой оболочки альвеолярной части и органов полости рта в кость. Морфологически имеет такое же строение, как и опухоль слизистой оболочки рта. Кроме того, хотя и редко, в челюсти развивается первичный одонтогенный рак, который исходит из эпителия островков Малассе. Наблюдается также метастатический рак, возникающий в результате гематогенного метастазирования опухоли других органов (желудка, молочной железы и др.) в челюсть. Наиболее часто наблюдается поражение челюсти вследствие распространения рака слизистой оболочки рта. Это встречается преимущественно у лиц старше 40 лет, локализация в большинстве случаев соответствует области расположения малых и больших коренных зубов, нередко бывает у края съемного протеза.
Рак слизистой оболочки альвеолярного отростка, как и других областей полости рта, проявляется в виде экзофитного и чаще язвенно-инфильтративного поражения. Располагаясь по переходной складке, язва имеет щелевидную форму, края ее вывернуты, плотные и часто кровоточат при травмировании.
Клиническая картина. Начальная стадия поражения челюсти протекает незаметно. После разрушения кортикальной пластинки рак приобретает быстрое течение, появляются боли, зубы в пределах опухоли становятся подвижными. Дном язвы служит шероховатая узурированная кость серого цвета. При дальнейшем росте опухоли в процесс вовлекается сосудисто-нервный пучок челюсти и появляется парестезия соответствующей половины нижней губы. При прорастании окружающих мягких тканей возникают ограничение открывания рта, боль при глотании. Нередко присоединяется воспаление, что утяжеляет течение процесса и в значительной степени усложняет диагностику.
Для рака нижней челюсти характерно раннее ме- тастазирование в регионарные лимфатические узлы.
В диагностике рака нижней челюсти большую роль играет рентгенографическое исследование, которое позволяет определить характер и распространение опухоли. На рентгенограмме отмечается деструкция костной ткани в виде разрежения без четких границ, по типу тающего сахара. Периостальная реакция отсутствует (рис. 16.11).
Рис. 16.11. Рак нижней челюсти.
а — рак альвеолярной части; б — ортопантомограмма: разрежение костной ткани в области альвеолярной части слева.
560
Компьютерная томография позволяет более точно определить глубину поражения костно-мозгового канала; СКТ в трехмерной проекции указывает на топографо-анатомические взаимоотношения опухоли и окружающих структур.
Диагноз рака нижней челюсти устанавливают на основании клинико-рентгенологических данных и подтверждают цитологическим исследованием соскоба с опухоли. В случае затруднений в диагностике, обусловленных присоединением воспаления, проводят открытую биопсию. При наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов исследуют их пунктат с целью выявления метастаза опухоли. Необходимо помнить, что в некоторых случаях увеличение лимфатических узлов (гиперплазия) является реакцией на сопутствующее воспаление.
Следует дифференцировать рак нижней челюсти и хронический остеомиелит. При последнем отмечаются предшествующее острое начало, наличие одонтогенной причины, отсутствие язвы. На рентгенограмме видны выраженная периостальная реакция и, как правило, формирующиеся секвестры.
Наличие трофической язвы на альвеолярной части, когда дном ее является кость, симулирует течение рака челюсти. Однако эта язва в отличие от рака не кровоточит, края и дно ее не инфильтрированы, обнаженная кость беловатого цвета. При дифференцировании рака и трофической язвы полости рта главным признаком является декомпенсация сердечно-сосудистой системы больного.
Рецидив рака челюсти необходимо отличать от остеонекроза, развивающегося после лучевой терапии. При остеорадионекрозе отмечаются резкие боли, выраженное воспаление окружающих тканей с отсутствием демаркации в кости. Процесс длится многие месяцы и даже годы. В его диагностике важное значение имеет морфологическое исследование.
Лечение рака нижней челюсти комбинированное. Применяют предоперационное химиолуче- вое воздействие на первичный очаг и регионарные метастазы. Оперативное лечение проводят через 3—4 нед после стихания лучевой реакции. Оно включает различные виды резекции челюсти в зависимости от локализации и распространенности процесса и операцию на путях регионарного лимфооттока.
Прогноз при распространенном процессе неблагоприятный. При операбельности больного возникает обширный дефект нижней трети лица, который вызывает тяжелые функциональные и косметические нарушения, требующие восстановительного лечения. При отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы возможно выполнение одномоментных реконструктивных операций. Для реконструкции нижней челюсти и
тканей полости рта оптимально применение васкуляризированной аутокостной ткани. Рекомендуется микрохирургическая пересадка фрагмента ребра с мышечной тканью широчайшей мышцы спины или фрагмента малоберцовой кости с кожей и фасцией голени. Производят пересадку костного аутотрансплантата с восстановлением кровообращения путем соединения сосудов на шее (лицевые или верхнещитовидные). Костные фрагменты соединяют между собой, а кожномышечную порцию аутотрансплантата используют для восстановления дефицита тканей полости рта.
Рак верхней челюсти возникает в результате распространения по протяжению рака слизистой оболочки смежных областей. Прорастая в верхнечелюстную кость из слизистой оболочки неба, альвеолярного отростка и щеки, он проявляется в виде плоскоклеточного рака с ороговением или без него. Рак слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта и полости носа также распространяется на верхнечелюстную кость. Гистологически он соответствует строению оболочки пазух с наличием в них железистых образований. Кроме того, злокачественная опухоль верхней челюсти железистого характера может возникать из малых слизистослюнных желез неба (аденокарцинома, аденоки- стозная и мукоэпидермоидная карцинома). Вследствие особенностей развития рак верхней челюсти встречается в 3 раза чаще, чем нижней. Наиболее часто отмечается поражение верхнечелюстной пазухи. Рак верхней челюсти метастази- рует в регионарные заглоточные и глубокие шейные лимфатические узлы в поздних стадиях заболевания.
Клиническая картина рака верхней челюсти зависит от локализации исходного очага опухоли. При развитии из слизистой оболочки неба, щеки или альвеолярного отростка верхней челюсти определяется вначале характерная клиническая картина рака слизистой оболочки рта, а затем по мере разрушения кости процесс становится более распространенным, появляются подвижность зубов, затрудненное носовое дыхание, ограничивается открывание рта (рис. 16.12, а).
На рентгенограмме при раке верхнечелюстной пазухи в ранней стадии отмечается затемнение ее без изменения костных границ, как при хроническом воспалении. При вовлечении костных стенок пазухи наблюдается их разрушение вплоть до полного исчезновения (рис. 16.12, б).
При прорастании верхнечелюстной пазухи клиническая картина рака идентична поражению, исходящему из слизистой оболочки пазухи.
В начальной стадии проявления рака верхнечелюстной пазухи не очень характерны и сходны с симптомами хронического воспалительного процесса: боль, как правило, отсутствует, отмеча-
561
Рис. 16.12. Рак верхней челюсти слева.
а — внешний вид больного; б — рентгенограмма: затемнение в левой половине верхней челюсти.
ются серозное отделяемое из носового хода и заложенность носа. Такая симптоматика может наблюдаться в течение 2 мес, не причиняя больным значительного беспокойства. При прогрессировании процесса присоединяется чувство тяжести в верхней челюсти соответствующей стороны, появляются гнойно-сукровичные выделения из носа и другие симптомы, возникновение которых обусловлено исходной локализацией опухоли в том или ином отделе верхнечелюстной пазухи.
Для определения места поражения и направления роста опухоли используют схему деления верхнечелюстной пазухи на секторы по Онгрену. Первая наклонная плоскость, идущая от внутреннего отдела орбитального края к углу нижней челюсти, образует два отдела пазухи: нижнепередний и верхнезадний. Вторая (сагиттальная) плоскость, перпендикулярная к зрачковой линии, делит каждый отдел на внутренний и наружный.
Таким образом, образуется 4 сектора: 2 нижнепередних — внутренний и наружный, 2 верхнезадних — внутренний и наружный.
Для опухоли, локализующейся в нижнепереднем внутреннем секторе верхнечелюстной пазу¬
хи, характерна подвижность зубов с ощущением онемения. После удаления их из альвеолы начинает выбухать опухолевая ткань. Отмечается также заложенность соответствующего носового хода вследствие распространения опухоли в полость носа. При прорастании передней стенки и мягких тканей появляется деформация лица (см. рис. 16.12, а). Поражение нижнепереднего наружного сектора ведет к разрушению бугра челюсти: расшатываются и располагаются как бы в вате большие коренные зубы. В процесс могут вовлекаться ветвь нижней челюсти, область миндалины, при прорастании жевательных мышц возникает ограничение открывания рта.
Рак верхнезаднего внутреннего сектора распространяется в сторону решетчатого лабиринта и глазницы — возникают смещение глазного яблока и экзофтальм. Часто отмечаются головная боль и парестезия кожи соответственно иннервации второй ветви тройничного нерва. Развитие опухоли в верхнезаднем наружном секторе приводит к экзофтальму с явлениями диплопии, сужению глазной щели. Наблюдается сильная боль в зоне иннервации нижнеглазничного нерва. Опухоль распространяется в крылонебную ямку.
562
Наиболее благоприятной локализацией опухоли является нижнепередний внутренний сектор. В случае распространенного поражения, при вовлечении в процесс всей верхнечелюстной кости, клиническая картина весьма многообразна и характеризуется симптоматикой, наблюдаемой при поражении всех секторов пазухи.
Рентгенологическая картина рака альвеолярного отростка верхней челюсти такая же, как при поражении нижней челюсти: отмечается остеолизис по типу тающего сахара. Вначале выявляются литические изменения в межкорневых и межзубных перегородках, а в последующем и за пределами альвеолярного отростка.
Диагностика начальной стадии рака верхнечелюстной пазухи, когда нет разрушения костных стенок, трудна, так как клинико-рентгенологическая картина сходна с таковой при хроническом воспалительном процессе. Больные, как правило, редко обращаются к врачу, и рак выявляют случайно. Одним из первых признаков опухоли верхнечелюстной пазухи в некоторых случаях может быть возникновение подвижности интактных верхних боковых зубов, а также появление затрудненного носового дыхания с одной стороны без видимой причины. Кроме того, наличие патологических разрастаний в лунке после удаления зуба должно насторожить врача в отношении возможного опухолевого поражения челюсти.
Морфологическую верификацию осуществляют преимущественно цитологическим исследованием соскоба с язвенной поверхности или пунк- тата опухоли. При сохранении костных стенок верхнечелюстной пазухи получают смывы через прокол медиальной ее стенки. В случае недостоверности цитологических данных проводят гистологическое исследование материала, полученного путем открытой биопсии или диагностической верхнечелюстной синускопии, во время которой под визуальным контролем эндоскопа забирают материал из подозрительной области.
Следует дифференцировать рак верхней челюсти и хронический гайморит, при котором в отделяемом из носа не бывает примеси крови, а рентгенологически сохранены костные границы верхнечелюстной пазухи. Дифференциальную диагностику проводят также с хроническим остеомиелитом. Длительно существующая одонтогенная киста с нагноением и явлениями рассасывания одной из костных стенок верхнечелюстной пазухи или бугра иногда рентгенологически симулирует злокачественную опухоль верхней челюсти, однако пальпаторно над ней определяются податливость кости, пергаментный хруст либо флюктуация, нехарактерные для рака.
Лечение рака верхней челюсти комбинированное. Проводят предоперационную лучевую дистанционную гамма-терапию, через 3 нед осуществляют резекцию челюсти. Послеоперационный
дефект верхней челюсти закрывают различными протезами, изготовленными ортопедическим путем. При сохранении мягких тканей применяют внутриротовой съемный протез с зубами, который имеет и функциональное значение. В случае дефекта не только костных, но и мягких тканей используют эктопротез с включением глаза, носа и других органов. При радикально выполненной операции целесообразно пластическое устранение дефекта лица путем микрохирургической реконструкции. Для этого используют большие кожно-мышечные лоскуты на основе широчайшей мышцы спины, тканью лоскута восстанавливают объем и форму лица.
При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах показано также комбинированное лечение — предоперационная лучевая терапия и фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или операция Крайля.
Прогноз для жизни неблагоприятный вследствие поздней обращаемости больных в лечебное учреждение.
Операции на путях регионарного метастазиро- вания. Целью операций является устранение регионарных метастазов с клетчаткой шеи. Может быть также применена превентивная операция, когда клинически метастазы не определяются.
Удаление лимфатического аппарата шеи производят с помощью фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи, расширенной шейной лимфаденэктомии (операция Крайля) и в редких случаях подбородочно-подчелюстной лимфаденэктомии (операция Ванаха).
Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи показано при наличии смещаемого одиночного метастаза с одной или обеих сторон шеи, а также в случае клинически отсутствующих метастазов рака языка, дна полости рта и нижней челюсти. Оно заключается в удалении клетчатки с лимфатическими узлами боковой поверхности шеи и поднижнечелюстной области. Проводят Т-образный разрез кожи на шее, предложенный Крайлем. После отпрепаровки кожных лоскутов, рассечения фасций шеи и подкожной мышцы шеи обнажают и отводят кивательную мышцу. Перевязывают наружную яремную вену. В надключичной области рассекают фасции шеи, обнажают внутреннюю яремную вену и отделяют ее от клетчатки с лимфатическими узлами. Затем освобождают от клетчатки сосудисто-нервный пучок шеи. По переднему краю трапециевидной мышцы обнажают добавочный нерв, отпрепаровывают клетчатку этой области. Резецируют нижний полюс околоушной слюнной железы, выделяют клетчатку с лимфатическими узлами и поднижнечелюстной слюнной железой в поднижнечелюстном треугольнике. Конечным этапом операции является удаление одним блоком всех отпрепарованных тканей с последующим ушиванием раны.
563
Операцию можно проводить одновременно с двух сторон. Вариантом ее является верхнее фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, при котором вмешательство осуществляют в подподбородочной и обеих поднижнечелюстных областях до уровня бифуркации сонных артерий и верхнего края щитовидного хряща. Операция показана как превентивная при раке губы II стадии, а также при подозреваемых метастазах подподбородочной и поднижнечелюстной областей.
Расширенную лимфаденэктомию (операция Крайля) производят при множественных смещаемых лимфогенных метастазах и одиночных, спаянных с окружающими тканями. В удаляемый блок тканей входят клетчатка шеи и поднижнечелюстной области с фасциями, подкожная мышца шеи, лимфатические узлы, а также кивательная мышца, шейный отдел внутренней яремной вены, лопаточно-подъязычная мышца. По ходу операции перевязывают наружную сонную артерию.
Операцию Крайля больные переносят тяжелее, чем фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, в связи с нарушением венозного кровотока, поэтому при необходимости двустороннего вмешательства операцию на другой стороне производят не ранее чем через 2—4 нед. После операции Крайля возникают выраженная деформация шеи и нарушение ее движений.
16.4. Одонтогенные опухоли, опухолеподобные поражения и кисты челюстей
Одонтогенные образования являются органоспецифическими. Происхождение их связано с зубообразующими тканями; локализуются они только в челюстных костях.
Среди этих образований различают доброкачественные и злокачественные опухоли, опухолеподобные поражения и одонтогенные кисты. К доброкачественным опухолям относят амелоб- ластому, обызвествленную эпителиальную одонтогенную опухоль, амелобластическую фиброму, аденоматоидную одонтогенную опухоль (адено- амелобластому), обызвествленную одонтогенную кисту, дентиному, амелобластическую фиб- роодонтому, одонтоамелобластому, составную и сложную одонтому, фиброму (одонтогенную фиброму), миксому (миксофиброму), цементо- мы; к злокачественным — одонтогенную карциному, одонтогенную саркому. Кроме того, выделяют одонтогенные кисты челюстей.
Амелобластома. Это доброкачественная одонтогенная эпителиальная опухоль, способная к инвазивному росту. Развивается внутри кости и по микроструктуре напоминает стадию развития эмалевого органа. Наблюдается преимуществен-
Рис. 16.13. Ортопантомограмма. Амелобластома нижней челюсти.
но у лиц среднего возраста, в 80 % случаев поражает нижнюю челюсть в области больших коренных зубов, угла и ветви.
Клинические проявления малохарактерны. Заболевание развивается медленно, в течение нескольких лет, длительное время бессимптомно, иногда его выявляют случайно при рентгенологическом исследовании или присоединении воспаления. Постепенно нарастает безболезненная деформация челюсти в виде вздутия. Кожа не изменяется. В преддверии полости рта определяется сглаженность или выбухание переходной складки, передний край ветви челюсти значительно расширен. Слизистая оболочка в области поражения не отличается по цвету от окружающей. При пальпации выбухающего участка кортикальная пластинка челюсти прогибается, иногда отмечаются симптом «пергаментного» хруста, а также флюктуация вследствие отсутствия кости. В некоторых случаях опухоль выходит за пределы челюсти и прорастает в мягкие ткани. Возможно ее злокачественное перерождение, имеется злокачественный аналог.
Рентгенологическая картина характеризуется деструкцией кости в виде множественных очагов разрежения с четкими границами (поликистозный характер разрежения). Полости различных размеров разделены костными перегородками. Иногда наблюдается монокистозное разрежение. При значительном поражении кортикальная пластинка истончена и на некоторых участках отсутствует (рис. 16.13). Периостальная реакция не выражена. Иногда в полости находится непроре- завшийся зуб или коронка. Корни зубов в границах опухоли нередко резорбированы.
Диагностика амелобластомы клинико-рентгенологически затруднена вследствие ее сходства с зубосодержащей и первичной одонтогенными кистами, гигантоклеточной опухолью и амело- бластической фибромой.
Для постановки окончательного диагноза требуется морфологическая верификация опухоли. При амелобластоме пунктат, полученный для
564
цитологического исследования, часто, как и при одонтогенной кисте, представляет собой прозрачную желтоватого цвета опалесцирующую жидкость с кристаллами холестерина, свободно поступающую в шприц, но отличающуюся от пунктата гигантоклеточной опухоли, в котором обнаруживают кровянистое содержимое (в игле).
Для дифференциальной диагностики амелобла- стомы с кистой требуется морфологическое исследование биопсийного материала. Как правило, производят открытую биопсию с ушиванием раны. При этом материал должен включать не только оболочку опухоли, но и прилегающую костную ткань.
Макроскопически различают кистозную и редко встречающуюся солидную форму амело- бластомы. Солидная форма характеризуется разрастанием соединительнотканной стромы опухоли, в которой располагаются мелкие кисты. При кистозной форме в полости амелобластомы обнаруживается жидкость с кристаллами холестерина; оболочка опухоли беловатого цвета, плотная, толщиной до 3—4 мм, от кости отделяется труднее, чем при кисте.
Микроскопически опухолевая ткань представлена островками, состоящими из массы звездчатых клеток, окруженных слоем кубических и цилиндрических клеток, и напоминает строение эмалевого органа. В островках довольно часто формируются кисты. Опухолевые клетки вегетируют в подлежащую костную ткань. Различают более 5 вариантов микроструктуры опухоли.
Лечение. Производят резекцию челюсти и, если возможно, то осуществляют одномоментную костную пластику. При выскабливании опухоли часто наблюдаются рецидивы.
Прогноз благоприятный. Удаление опухоли ведет к выздоровлению, однако возможна послеоперационная деформация лица.
Амелобластическая фиброма. Это доброкачественная опухоль, состоящая из пролиферирующего одонтогенного эпителия, окруженного ме- зодермальной тканью, и по строению напоминающая зубной сосочек, но без одонтобластов. Наблюдается редко, склонна к рецидиву и озло- качествлению с развитием амелобластической фибросаркомы. Опухоль выявляется чаще у молодых людей. Локализуется в основном в нижней челюсти соответственно малым коренным зубам.
Клиническое течение сходно с таковым амелобластомы.
Рентгенологически проявляется в виде четко отграниченного деструктивного очага, напоминающего кистозное образование, в котором содержатся элементы зубных тканей и даже формирующегося зуба.
Следует дифференцировать амелобластиче- скую фиброму и амелобластому, гигантоклеточную опухоль и миксому.
Для установления диагноза решающее значение имеет морфологическое (цитологическое) исследование пунктата. При затруднениях в диагностике проводят биопсию.
Микроскопически опухоль представлена соединительной тканью с большим количеством клеточных элементов, а эпителиальная ткань сходна с таковой при амелобластоме. Кисты в амелобластической фиброме не образуются.
Лечение заключается в резекции челюсти.
Одонтомы. Это пороки развития зубных тканей. Деление одонтом на сложную и составную условное. В сложной одонтоме обызвествленные зубные ткани расположены хаотично и образуют плотный конгломерат (рис. 16.14, а). Составная одонтома содержит отдельные зубоподобные структуры, в которых правильно представлены, как в нормальном зубе, все ткани.
Рис. 16.14. Сложная одонтома нижней челюсти, а — макропрепарат удаленной опухоли; б — панорамная рентгенограмма.
565
Одонтомы встречаются чаще у лиц молодого возраста и проявляются в период прорезывания зубов. У взрослых они нередко обнаруживаются случайно или при присоединении воспаления. Рост одонтом самоограничен, связан с окончанием формирования и прорезывания зубов.
Клиническая картина. Обычно одонтома проявляется при достижении большого размера. Происходит деформация челюсти вследствие истончения кости. При дальнейшем ее росте перфорируются надкостница и слизистая оболочка над ней, одонтома как бы «прорезается». Нередко такая картина развивается у лиц, пользующихся съемным протезом. При зондировании через дефект слизистой оболочки инструмент упирается в плотную зубоподобную ткань. В месте локализации одонтомы, как правило, отмечается задержка прорезывания зуба. В случае присоединения инфекции заболевание иногда неправильно диагностируют как хронический остеомиелит.
На рентгенограмме одонтома имеет характерный вид (рис. 16.14, б). Определяется ограниченная гомогенная тень, по плотности напоминающая тень коронки зуба с неровными краями и полоской просветления вокруг нее (капсула). При составной одонтоме тень неоднородна из-за наличия участков разрежения, соответствующего фиброзным прослойкам между отдельными зубоподобными включениями.
Диагностика одонтомы, как правило, не представляет затруднений.
Лечение заключается в удалении образования с капсулой. Операция показана при клинических проявлениях (деформация челюсти, свищи и др.). При небольшой одонтоме, бессимптомно протекающей и являющейся случайной рентгенологической находкой, лечения не требуется.
Цементомы. Опухоли развиваются из одонтогенной соединительной ткани, дифференцирующейся в цементную, и интимно связаны с корнем одного или нескольких зубов.
Среди цементом различают доброкачественную цементобластому (истинная цементома), цементирующуюся фиброму, периапикальную цементную дисплазию (периапикальная фиброзная дисплазия) и гигантоформную цементому (семейные множественные цементомы).
Доброкачественная цементобластома (истинная цементома). Эта доброкачественная опухоль характеризуется образованием цементоподобной ткани, в которой определяются различные стадии минерализации. Новообразование чаще локализуется на нижней челюсти в области больших или малых коренных зубов и интимно спаяно с их корнями. Удаление таких зубов ведет к перелому корня, и только при рентгенологическом исследовании выявляется цементома.
Рис. 16.15. Рентгенограмма нижней челюсти. Доброкачественная цементобластома справа.
Течение опухоли, как правило, бессимптомное. В случае разрушения кортикальной пластинки отмечаются нерезкая болезненность при пальпации и деформация челюсти. Рентгенологически выявляется деструкция костной ткани округлой формы с четкими границами за счет чередования участков разрежения и уплотнения вследствие неравномерной минерализации, окруженная капсулой в виде зоны просветления. На рентгенограмме образование как бы исходит из корня зуба, который полностью не сформирован, периодонтальная щель его в области опухоли не определяется (рис. 16.15).
Макроскопически опухоль представляет собой ткань желто-белого цвета, которая в зависимости от степени минерализации может быть плотной или мягкой, наподобие сыра. Микроскопически опухоль состоит из разной степени минерализованной цементоподобной ткани. Мягкотканный компонент представлен сосудистой плотной фиброзной тканью с наличием остеокластов и больших сильно окрашивающихся клеток с одним ядром.
Лечение хирургическое, заключается в удалении опухоли с капсулой.
Периапикальная цементная дисплазия — опухолеподобное поражение, сходное с фиброзной дисплазией кости, при котором нарушается образование цементной ткани. Это заболевание встречается редко, поражает диффузно челюсти, вовлекая в процесс не только костную ткань, но и корни групп зубов. Протекает бессимптомно. Часто выявляется случайно при рентгенографическом исследовании либо удалении зуба, осложнившемся переломом корня.
На рентгенограмме обнаруживают диффузные деструктивные изменения в виде чередования крупных плотных теней, связанных непосредственно с корнями зубов и по интенсивности соответствующих им, с участками разрежения различ¬
566
ной формы и размера. Корни зубов, расположенные в зоне поражения, не имеют периодонтальной щели. Часть плотных участков, сливаясь между собой, образует конгломераты, некоторые из них располагаются изолированно. Границы плотных очагов не всегда четкие, наблюдается постепенный переход патологической ткани в нормальную костную (рис. 16.16). Микроструктура сходна с таковой цементирующейся фибромы.
Лечение. Хирургическое лечение не проводят, рекомендуют наблюдение.
Миксома (миксофиброма). Одонтогенная
миксома — доброкачественная опухоль с характерным местным инвазивным ростом. Она не имеет капсулы и, разрушая кость, прорастает в мягкие ткани. Наблюдается сравнительно быстрый рост опухоли за счет накопления слизистого вещества. Часто рецидивирует, не метастазирует. Наблюдается преимущественно у лиц молодого и среднего возраста.
Клинические проявления: безболезненное выбухание челюсти в месте локализации опухоли, зубы в границах новообразования могут быть подвижными и смещаться, корни — рассасываться, кожа и слизистая оболочка не изменяются. На рентгенограмме определяется деструкция кости в виде мелких ячеистых образований, разделенных костными перегородками (вид «мыльных пузырей») (рис. 16.17).
Следует дифференцировать миксому и аме- лобластому, гигантоклеточную опухоль. Диагноз подтверждается морфологическим исследованием.
Макроскопически опухолевая ткань сероватого цвета, мягкой консистенции со слизеподобным компонентом. Микроскопически она состоит из округлых и угловатых клеток, лежащих в миксоидной строме. Часто в миксоме присутствуют другие соединительнотканные компоненты, в таких случаях опухоль называется миксофибро- мой, миксохондромой и др.
Лечение. Показана резекция челюсти.
Одонтогенный рак. Это злокачественные эпителиальные одонтогенные опухоли. Встречаются очень редко.
Злокачественная амелобластома характеризуется всеми признаками злокачественного роста первичной опухоли и метастазированием.
Первичный внутрикостный рак возникает из остатков одонтогенного эпителия. Отличается по клиническому течению от рака слизистой оболочки рта и придаточных пазух носа, прорастающего по протяжению в челюстные кости. Наблюдаются иррадиирующие боли и симптом Венсана при отсутствии видимых костных изменений. Только при рентгенографическом исследовании выявляется разрушение кости злокачественного характера: остеолизис без четких границ в виде «тающего сахара».
Рис. 16.16. Ортопантомограмма. Периапикальная цементная дисплазия нижней челюсти.
Другие виды рака, возникающие из одонтогенного эпителия, могут развиваться из эпителия одонтогенных кист, в том числе из первичной кисты (кератокисты) и зубосодержащей (фолликулярной) кисты. Встречаются редко.
Необходимо дифференцировать первичный одонтогенный рак и гематогенные метастазы злокачественной опухоли в челюсть.
Для подтверждения метастаза имеют значение выявление первичного очага и морфологическая верификация (доказательства связи его с первичной опухолью другого органа). Выявление метастаза определяет тактику врача в лечении больного и дает представление о прогнозе.
Одонтогенные саркомы — злокачественные со- ед и нител ьноткан н ые одонтогенные опухоли.
Рис. 16.17. КТ лицевого черепа. Миксома (миксофиброма).
567
Рис. 16.18. Кисты челюстей.
1 — фолликулярная; 2 — радикулярная; 3 — параденталь- ная; 4 — резидуальная; 5 — резцового канала.
Встречаются очень редко. Выделяют амелобла- стическую фибросаркому, амелобластическую одонтосаркому, которые различаются микроскопически наличием в последней диспластического дентина и эмали.
Одонтогенные эпителиальные кисты челюстей.
Киста представляет собой полость, оболочка которой состоит из наружного соединительнотканного слоя и внутреннего, выстланного преимущественно многослойным плоским эпителием. Полость кисты обычно выполнена жидкостью желтого цвета, опалесцирующей вследствие присутствия в ней кристаллов холестерина, иногда творожистой массой грязно-белого цвета (при кератокисте). Рост ее осуществляется вследствие внутрикистозного давления, которое приводит к атрофии окружающей костной ткани и пролиферации эпителия. Этиопатогенез одонтогенных кист различный.
Кисту, в основе развития которой лежит воспалительный процесс в периапикальной ткани, называют корневой (радикулярной). Она может быть верхушечной (апикальной) и боковой. В приложении 1 МКБ-С (1995) к этой группе также относят парадентальные и резидуальные (остаточные) кисты (рис. 16.18).
Другие кисты являются пороком развития одонтогенного эпителия. Среди них выделяют первичную кисту (кератокисту), зубосодержащую (фолликулярную), кисту прорезывания и десневую.
Кисты челюстей по частоте занимают 1-е место среди других одонтогенных образований. Они встречаются у лиц разного возраста, образуются на верхней челюсти в 3 раза чаще, чем на
нижней. Клинико-рентгенологические проявления различных одонтогенных кист и методы их лечения имеют много общего, однако каждому виду кисты присущи характерные особенности, позволяющие их дифференцировать.
Корневая (радикуляриая) киста возникает при наличии хронического воспалительного процесса в периапикальной ткани зуба. Последнее способствует формированию гранулемы. Внутрь этой гранулемы пролиферируют активизированные воспалением эпителиальные остатки (островки Малассе) периодонтальной связки, что вначале приводит к образованию кистогранулемы, а затем кисты.
Клинически корневую кисту, как правило, обнаруживают в области разрушенного или леченого зуба, а иногда как бы здорового, но ранее подвергавшегося травме, реже в области удаленного зуба.
Киста растет медленно, в течение многих месяцев и даже лет, незаметно для больного, не вызывая неприятных ощущений. Распространяется главным образом в сторону преддверия полости рта, при этом истончает кортикальную пластинку и приводит к выбуханию участка челюсти.
В случае возникновения кисты от зуба, корень которого обращен в сторону неба, наблюдается истончение и даже рассасывание небной пластинки. Киста, развивающаяся в границах верхнечелюстной и носовой полостей, распространяется в их сторону.
При осмотре выявляют сглаженность или выбухание переходной складки свода преддверия полости рта округлой формы с довольно четкими границами. При локализации на небе отмечают ограниченную припухлость. Пальпаторно костная ткань над кистой прогибается, при резком истончении определяют так называемый пергаментный хруст (симптом Дюпюитрена), при отсутствии кости — флюктуацию. Зубы, расположенные в границах кисты, могут быть смещенными, тогда коронки их конвергируют, при перкуссии «причинного» зуба возникает тупой звук. Электроодонтодиагностика (ЭОД) интактных зубов, расположенных в зоне кисты, выявляет снижение электровозбудимости.
Нередко кисту диагностируют при нагноении ее содержимого, когда развивается воспаление окружающих тканей по типу периостита; может наблюдаться симптом Венсана — онемение нижней губы вследствие вовлечения в острый воспалительный процесс нижнего альвеолярного нерва. При формировании кисты на верхней челюсти возможно хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи.
Рентгенологическая картина корневой кисты характеризуется наличием очага разрежения костной ткани округлой формы с четкими грани-
568
Рис. 16.19. Ортопантомограмма. Корневая (радикулярная) киста нижней челюсти справа.
цами. В полость кисты обращен корень «причинного» зуба (рис. 16.19).
Взаимоотношение корней соседних зубов с кистозной полостью может варьировать. Если корни вдаются в полость кисты, то на рентгенограмме периодонтальная щель отсутствует вследствие рассасывания замыкательной пластинки лунок этих зубов. Если же периодонтальная щель
определяется, то такие зубы только проецируются на область кисты, а на самом деле корни их располагаются в одной из стенок челюсти. В некоторых случаях корни зубов раздвигаются растущей кистой. Рассасывания корней, как правило, не происходит. Большая киста нижней челюсти истончает основание последней и может привести к патологическому перелому ее.
Растущая в сторону дна носа киста вызывает разрушение костной стенки. Расположенная в границах верхнечелюстной пазухи киста имеет разное соотношение с ее дном. Сохранение неизмененного костного дна характерно для кисты, прилегающей к верхнечелюстной пазухе (рис. 16.20, а). Истончение костной перегородки и ее куполообразное смещение характерны для кисты, оттесняющей пазуху (рис. 16.20, б).
Киста, проникающая в пазуху, характеризуется отсутствием костной стенки; при этом определяется куполообразная мягкотканная тень на фоне верхнечелюстной пазухи (рис. 16.20, в).
Диагностика корневой кисты на основании клинико-рентгенологической картины обычно не вызывает затруднений. В сомнительном случае проводят пункцию кисты и цитологическое исследование содержимого.
Микроскопически оболочка корневой кисты состоит из фиброзной ткани, нередко с воспали-
Рис. 16.20. Корневая (радикулярная) киста верхней челюсти.
а — прилегающая к верхнечелюстной пазухе (ортопантомограмма); б — оттесняющая верхнечелюстную пазуху (ортопантомограмма); в — проникающая в верхнечелюстную пазуху (КТ).
569
тельной круглоклеточной инфильтрацией, и выстлана неороговевающим многослойным эпителием.
Лечение оперативное. Проводят цистэктомию, цистотомию, двухэтапную операцию и пластическую цистэктомию.
Первичная киста (кератокиста) развивается в основном в нижней челюсти, наблюдается сравнительно редко, начинается незаметно и длительное время не проявляется.
Клиническая картина. При осмотре обнаруживается незначительное безболезненное выбухание участка челюсти в области одного из больших коренных зубов. У части больных кисту выявляют вследствие присоединения воспалительного процесса, иногда находят случайно при рентгенологическом исследовании по поводу других заболеваний.
Кератокиста распространяется по длиннику челюсти и не приводит к выраженной деформации кости, поэтому определяют ее при достижении больших размеров. Киста распространяется на тело, угол и ветвь челюсти.
Рентгенологическая картина характеризуется наличием обширного разрежения костной ткани с четкими полициклическими контурами, при этом неравномерное рассасывание кости создает впечатление многокамерное™.
Нередко в процесс вовлекаются венечный и мыщелковый отростки. Кортикальная пластинка истончается и иногда на некоторых участках от-
Рис. 16.21. КТ нижней челюсти в формате 3D. Первичная одонтогенная киста (кератокиста).
сутствует. На рентгенограмме обычно определяется периодонтальная щель корней зубов, проецирующихся на область кисты (рис. 16.21).
Первичную одонтогенную кисту диагностируют на основании характерных клинико-рентгенологических проявлений. Ее следует дифференцировать с амелобластомой. При последней наблюдается выраженное вздутие челюсти. Окончательный диагноз устанавливают после морфологического исследования биопсийного материала. Производят открытую биопсию с обязательным иссечением костной ткани и оболочки кисты по типу цистотомии. Биопсия одновременно является первым этапом хирургического лечения кисты.
Макроскопически первичная одонтогенная киста образует единую полость с бухтообразными вдавлениями в окружающую кость, покрытую оболочкой и выполненную аморфной массой грязно-белого цвета. Микроскопически она характеризуется тонкой фиброзной капсулой, выстланной ороговевающим многослойным плоским эпителием.
Лечение хирургическое. Поскольку киста способна к рецидивированию и озлокачествлению, при сохранении костных стенок показано полное удаление ее оболочки. В других случаях применяют двухэтапный метод операции.
Зубосодержащая (фолликулярная) киста развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба, преимущественно третьего большого коренного на нижней челюсти, клыка и третьего большого коренного зуба на верхней челюсти.
Клинические симптомы зубосодержащей кисты сходны с проявлениями других кист челюстей, однако при осмотре зубов характерно отсутствие одного из них в области локализации кисты, за исключением случая образования ее от сверхкомплектного зуба. Отмечена возможность развития амелобластомы из зубосодержащей кисты.
Рентгенологически определяют разрежение костной ткани с четкими ровными границами по типу монокистозного очага и наличие ретениро- ванного сформированного зуба, коронка которого либо обращена в полость кисты, либо прилегает к ее стенке (рис. 16.22).
Зубосодержащую кисту необходимо отличать от амелобластомы и первичной одонтогенной кисты.
Макроскопически определяется однокамерная полость, выстланная оболочкой и содержащая желтоватую прозрачную жидкость с кристаллами холестерина.
Микроскопически оболочка кисты представлена тонким слоем соединительной ткани, покрытым многослойным плоским эпителием, толщиной в 2—3 клетки.
Лечение заключается в цистэктомии с удалением ретенированного зуба или в двухэтапной операции.
570
Рис. 16.22. Ортопантомограммы. Зубосодержащая (фолликулярная) киста верхней (а) и нижней (б) челюстей.
Киста прорезывания и десневая кисты. Обе кисты встречаются редко. Киста прорезывания проявляется в виде ограниченной небольшой голубоватой припухлости в области, где должен прорезаться зуб, и располагается над его коронкой. Микроскопически оболочка кисты выстлана неороговевающим многослойным плоским эпителием. Хирургическое лечение требуется только при задержке прорезывания зуба.
Десневая киста развивается из остатков эпителиальных клеток десны и имеет вид небольшого узелка, расположенного в мягких тканях, покрывающих зубосодержащие зоны челюсти.
Лечения обычно не требуется.
Лечение одонтогенных эпителиальных кист челюстей. Существует два основных оперативных метода — цистэктомия и цистотомия. При кисте, имеющей связь с верхнечелюстной пазухой, применяют ороназальные цистэктомию или цистотомию одномоментно с гайморотомией. Кроме того, имеются разновидности — пластическая цистэктомия и двухэтапная операция кисты. Показания к их проведению зависят от этио- патогенеза кисты, ее размера и количества зубов, вовлеченных в зону кисты.
Цистэктомия — это радикальная операция, при которой проводят полное удаление оболочки кисты с ушиванием раны. Показаниями к цистэк- томии служат: киста, являющаяся пороком развития одонтогенного эпителия; небольших размеров киста, расположенная в зубосодержащих областях челюсти в пределах 1—2 интактных зу¬
бов; обширная киста нижней челюсти, при которой отсутствуют зубы в ее зоне и сохранено достаточной толщины (до 0,5—1 см) основание челюсти, что предохраняет от патологического перелома; киста больших размеров на верхней челюсти, не имеющая зубов в этом участке, с сохраненной костной стенкой дна полости носа, а также прилегающая к верхнечелюстной пазухе или оттесняющая ее без явлений воспаления пазухи (рис. 16.23).
Следует подчеркнуть, что в задачу операции входит не только удаление, но и сохранение зубов, явившихся причиной развития кисты и прилегающих к ней (А. И. Евдокимов). Однокорневые зубы, вызвавшие развитие корневой кисты, пломбируют с выведением цемента за верхушку корня. При этом, если киста располагается близко к шейке зуба, то сохранение зуба нецелесообразно, так как после резекции верхушки и части корня культя не выдерживает нагрузки и быстро расшатывается. Многокорневой зуб, как правило, сохранить не удается (вследствие непроходимости каналов), его удаляют. Ретенированные зубы, являющиеся причиной развития зубосодержащей кисты, удаляют во время операции во всех случаях.
Интактные зубы, проецирующиеся в зоне кисты и имеющие на рентгенограмме периодонтальную щель, обязательно должны подвергаться ЭОД. При отсутствии реакции на электроток проводят соответствующее лечение. Пониженная реакция зуба на электроток после операции может нормализоваться. Если на рентгенограмме периодонтальная щель не видна и отсутствует реакция зубов на ток, то перед цистэкто- мией зубы должны быть депульпированы и вылечены.
Операцию проводят под проводниковым и инфильтрационным обезболиванием. На вестибулярной поверхности альвеолярного отростка челюсти разрезом слизистой оболочки до кости полуовальной или трапециевидной формы выкраивают слизисто-надкостничный лоскут с основанием, обращенным в сторону переходной складки (рис. 16.23, а). Конец лоскута при наличии зубов не должен доходить до десневого края на 0,5-0,7 см, при одномоментном удалении зуба разрез проходит через его лунку. Если киста расположена близко к шейке зуба, то в лоскут включают десневой край с зубодесневыми сосочками. По величине лоскут должен быть больше кисты: выкраивают его с таким расчетом, чтобы он свободно перекрывал будущий костный дефект и линия швов не совпадала с ним. Слизисто-надкостничный лоскут отслаивают от кости распатором, используя при этом марлевый тампон. Его подводят под распатор и затем обнажают кость над кистой. При отсутствии кости требуется осторожность при отслаивании надкост-
571
а
б
в
г
Рис. 16.23. Цистэктомия на верхней челюсти.
а — полуовальный разрез тканей до кости; б — отслаивание слизисто-надкостничного лоскута; в — отслаивание оболочки кисты; г — резекция верхушки корня зуба, наложение швов.
ницы от оболочки кисты. Отделенный лоскут удерживают крючками или на лигатурах.
Над кистой в проекции верхушки «причинного» зуба с помощью трепана высверливают отверстия по периметру будущего дефекта и соединяют их между собой фиссурным бором. Полученную костную пластинку округлой формы удаляют, обнажают переднюю стенку кисты (рис. 16.23, б). При наличии костной узуры последнюю расширяют кусачками или фрезой. Размеры костного дефекта должны сделать возможным обзор кисты и произвести резекцию верхушки корня. С помощью распатора, углового элеватора и хирургической ложки отслаивают оболочку кисты (рис. 16.23, в), которая легко отходит от подлежащей кости, но сохраняется связь с корнем «причинного» зуба. Для выделения оболочки отпиливают верхушку корня до уровня окружающей кости и кисту вместе с корнем извлекают.
После резекции верхушечного отдела корня на уровне кости удается выскоблить остатки оболочки в этом участке, что предупреждает рецидив кисты.
При осмотре культи корня необходимо определить наличие цемента в корневом канале, при отсутствии его требуется ретроградное пломбирование амальгамой. Такое действие предупреждает воспаление костной раны вследствие проникновения инфекции из корневого канала.
После удаления оболочки кисты обнажаются корни ранее подготовленных соседних зубов, верхушки которых также резецируют. Затем проводят ревизию костной полости, удаляют оставшиеся кусочки пломбировочного материала. Полость заполняется кровяным сгустком, что является надежным биологическим фактором в заживлении раны.
Промывание антисептиками такой полости, а также введение в нее антибиотиков не показано. Для активизации остеогенеза большой костной полости целесообразно во время операции заполнить ее костным трансплантатом в виде щебенки, муки и др.
В случае сокращения лоскута требуется его мобилизация путем линейного рассечения надкостницы у основания. Лоскут укладывают на место, края раны ушивают узловыми швами из кетгута, иногда из шелка (см. рис. 16.23, г). Наружно накладывают повязку-«мышку» для ограничения движения щеки и губы и создания покоя послеоперационной области не менее чем на 4—5 дней. Назначают обезболивающие, антигис- таминные средства, по показаниям проводят противовоспалительную терапию. Больной нетрудоспособен в течение 6—7 дней.
Заживление костной полости происходит путем организации кровяного сгустка, как после удаления зуба. При наличии большой полости рентгенографическое исследование в течение длительного времени (до 1—2 лет) выявляет участок просветления, имеющий тенденцию к уменьшению и в последующем к полному восстановлению кости. В случае инфицирования кровяного сгустка развивается воспалительный процесс. При этом необходимо создать отток экссудата между швами или пунктировать полость вне линии швов и промывать ее растворами антисептиков. Ежедневные промывания в течение 3—4 дней нередко купируют воспаление. При продолжающемся гнойном процессе разводят края раны, промывают ее, в полость вводят рыхло йодоформный тампон, вворачивая лоскут внутрь. По мере гранулирования раны (2—3 нед) тампон вытесняется, его постепенно подрезают и удаляют.
572
Часто киста, развивающаяся от верхнего второго резца, распространяется на небо, что приводит к рассасыванию небной пластинки. Выделение кистозной оболочки на небе при больших его дефектах (более 2 см) затруднено, так как стенка кисты спаивается непосредственно с надкостницей неба. При отслаивании кистозной оболочки распатором часто возникают ее разрывы, поэтому удаление производят отдельными частями. Инструментальное исследование полости рта не позволяет отличить оболочку кисты от тканей слизисто-надкостничного лоскута. Оставление участков стенки кисты всегда ведет к рецидиву, в связи с этим в случае дефекта небной пластинки на протяжении более 2 см рекомендуют проводить цистотомию со стороны неба.
Цистотомия — метод, при котором удаляют переднюю стенку кисты и последнюю сообщают с преддверием или собственно полостью рта. Операция приводит к устранению внутрикистоз- ного давления и как следствие — к аппозиционному росту кости, в результате чего происходят постепенное уплощение и уменьшение полости вплоть до ее почти полного исчезновения.
Операция менее сложна, нетравматична, легче переносится больными, однако длительно сохраняется послеоперационный дефект, за которым необходим гигиенический уход.
Показания: киста, в полость которой проецируются 3 интактных зуба и более; на рентгенограмме у корней последних не определяется периодонтальная щель; большие кисты верхней челюсти с разрушением костного дна полости носа и небной пластинки; обширные кисты нижней челюсти с резким истончением (толщиной кости менее 0,5 см) основания челюсти, при этом частичное сохранение кистозной
Рис. 16.24. Цистотомия на верхней челюсти (схема), а — выбухание кисты в вестибулярную сторону; б — откинут слизисто-надкостничный лоскут; в — снята костная стенка над кистой; г — иссечена передняя стенка кисты; д — удален «причинный» зуб; е — в полость кисты ввернут слизисто-надкостничный лоскут.
оболочки является одной из мер профилактики патологического перелома.
Предоперационная подготовка к цистотомии в отличие от цистэктомии касается только «причинного» зуба, остальные, хотя и вовлечены в зону кисты, после операции остаются прикрытыми ее оболочкой.
Операцию осуществляют под местной анестезией. Как при цистэктомии, выкраивают полуовальной формы слизисто-надкостничный лоскут величиной не более будущего костного дефекта.
После обнажения костной стенки над кистой создают трепанационное отверстие, размеры которого не должны быть менее наибольшего диаметра кисты, так как в процессе заживления происходит сужение костного дефекта (рис. 16.24, а, б). При обширных кистах, особенно занимающих ветвь челюсти, размеры костного дефекта должны быть достаточными для поддержания сообщения с полостью рта.
Кистозную полость промывают, слизистонадкостничный лоскут ввертывают внутрь и непосредственно у входа в полость удерживают йодоформной марлей (рис. 16.24, в—е). Некоторые авторы фиксируют ввернутый лоскут к оболочке кисты швами, применяют и подшивание кистоз-
б
в
Д
е
573
Рис. 16.25. Выкраивание лоскута при цистотомии с сохранением «причинного» зуба.
а — разрез тканей, обращенный основанием к десневому краю; б, в — вид после операции (спереди и сбоку): лоскут ввернут в полость кисты и прикрывает культю резецированного корня.
ной стенки к краю раны слизистой оболочки преддверия рта.
Цистотомия со стороны неба при наличии его костного дефекта заключается в иссечении слизисто-надкостничного лоскута и оболочки по диаметру кисты; иногда в полости оставляют тампон.
Через 6—8 дней после операции производят смену йодоформного тампона, к этому времени он ослизняется и начинает отторгаться. Такую смену осуществляют 3, реже 4 раза. К концу 3-й недели обычно края раны эпителизируются и образуется добавочная полость, сообщающаяся с преддверием или полостью рта. Больной самостоятельно промывает ее антисептическими растворами. В течение 1,5—2 лет в зависимости
от размера послеоперационной полости, последняя постепенно уменьшается и уплощается за счет оппозиционного роста кости.
При сохранении «причинного» зуба основание лоскута может быть обращено в сторону десневого края для последующего закрытия культи резецированного корня (рис. 16.25).
Трудоспособность больных после операции нарушается в среднем в течение 5—6 дней.
Ороназальная цистэктомия и ороназалъная цистотомия. Операции применяют при кисте, проникающей в верхнечелюстную пазуху или оттесняющей ее в случае хронического гайморита. Сущность вмешательства заключается в соединении верхнечелюстной пазухи с полостью кисты и обеспечении сообщения образовавшейся единой
полости с нижним носовым ходом (рис. 16.26).
Показанием к орона- зальной цистэктомии служит отсутствие зубов в пределах кисты либо включение 1—2 зубов в ее зону. Ороназальную цистотомию применяют при наличии большого количества интактных зубов, обращенных в полость кисты, и при лечении больных с сопутствующими заболеваниями.
Операцию производят под местным обезбо-
Рис. 16.26. Ороназальная цистотомия.
а — киста, оттесняющая верхнечелюстную пазуху; б — вид после операции.
574
ливанием. Ткани рассекают до кости на 0,5 см ниже переходной складки от второго резца до второго-третьего большого коренного зуба. При одномоментном удалении «причинного» зуба трапециевидный разрез проходит через альвеолу зуба. Как и при операции по поводу гайморита, вскрывают переднюю стенку верхней челюсти и обнажают кисту. При ороназальной цистэктомии удаляют всю оболочку кисты, резецируют обнаженные верхушки корней, предварительно запломбированных.
Полость соединяют с верхнечелюстной пазухой, снимая костные перемычки между ними. Из пазухи удаляют только полипозно-измененные участки слизистой оболочки, создают соустье с нижним носовым ходом. Операцию заканчивают ушиванием раны в преддверии рта. В результате операции нижний отдел образованной полости оказывается с оголенными костными стенками, которые впоследствии гранулируются, рубцуются и частично эпителизируются.
При ороназальной цистотомии удаляют только передний и верхний отделы оболочки кисты и не производят резекцию верхушек корней интактных зубов. В результате ороназальной цистотомии нижний отдел объединенной полости, выстланный в основном кистозной оболочкой, быстро эпителизируется.
Ороназальная цистэктомия, как и обычная цистэктомия, является операцией радикальной и более травматичной по сравнению с ороназальной цистотомией.
Пластическая цистэктомия — операция, при которой удаляют полностью оболочку кисты, однако рану не ушивают, а образовавшуюся полость после ввертывания слизисто-надкостничного лоскута тампонируют йодоформной марлей. Применяют ее редко, в основном в случае нагноения зубосодержащей кисты или кератокисты при отсутствии гарантии первичного заживления раны. Операция также может быть исходом цистэктомии, осложнившейся нагноением.
Двухэтапная операция сочетает цистотомию и цистэктомию. Ее производят при обширных кистах, являющихся пороком развития зубообразовательного эпителия (зубосодержащая киста и кератокиста), способных к рецидивированию и перерождению, а также при радикулярной кисте верхней челюсти, сопровождающейся разрушением костного дна полости носа, и нижней челюсти, занимающей ее тело и ветвь. На 1-м этапе производят декомпрессионную операцию: создают сообщение с полостью рта по типу цистотомии, но меньшего диаметра, однако достаточное для оттока содержимого из кистозной полости в течение продолжительного периода. На 2-м этапе выполняют цистэктомию через определенный промежуток времени (в среднем через 1—1,5 года). За этот период происходит значи¬
тельное уменьшение кистозной полости за счет восстановления кости и устраняются угроза патологического перелома нижней челюсти и опасность перфорации околоносовых пазух.
Двухэтапная операция является сберегающей, нетравматичной, ее можно производить в амбулаторных условиях. Она позволяет сохранить контуры и размеры челюсти, несмотря на обширность поражения, и приводит к полному излечению больного.
16.5. Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез
Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез составляют около 20 % от всех новообразований лица и челюстей.
Опухоли слюнных желез. По гистогенезу различают эпителиальные и неэпителиальные опухоли слюнных желез. Эпителиальные опухоли являются органоспецифическими и составляют более 98 % от всех новообразований слюнных желез.
Среди эпителиальных опухолей выделяют две группы: доброкачественные — аденомы и злокачественные — карциномы.
В приложении МКБ-С (2006) нозологические формы детализированы в зависимости от морфологического строения, что связано с их клинической картиной, приведено 15 доброкачественных опухолей и 18 злокачественных форм. Среди них наиболее часто встречаются из доброкачественных опухолей: плеоморфная аденома, миоэпите- лиома (миоэпителиальная аденома), аденолимфома — опухоль Уортина, онкоцитома, цистадено- ма, папиллярная цистаденома; из злокачественных — аденокистозный рак, мукоэпидермоидный рак ацинарно-клеточный рак, рак в плеоморфной аденоме, аденокарцинома. Эти новообразования локализуются как в больших, так и в малых слизисто-слюнных железах.
Неэпителиальные опухоли составляют не более 1,5 % от всех опухолей слюнных желез, развиваются из соединительнотканных элементов стромы железы, сосудов, нервов. По клиникоморфологической картине они идентичны опухолям мягких тканей других локализаций.
К опухолеподобным поражениям слюнных желез относят доброкачественное лимфоэпителиальное поражение, сиаладеноз, онкоцитоз и др.
Диагностика опухолей слюнных желез основывается главным образом на клинических данных и результатах ультрасонографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии (редко), рентгенологических данных. Морфологическую верификацию осуществляют путем цитологического исследования пунктата опухоли, при сомнительном диагнозе рекоменду-
575
Рис. 16.27. Плеоморфная аденома околоушной слюнной железы, а — больная анфас; б — в профиль.
ют тотальную биопсию. Открытую биопсию больших слюнных желез применяют крайне редко.
В дифференциальной диагностике используют контрастную сиалографию с йодолиполом или другими рентгеноконтрастными веществами. На сиалограмме при доброкачественной опухоли определяется заполнение контрастной массой всех протоков железы различного порядка, однако в месте локализации опухоли они оттеснены в отличие от злокачественного новообразования, при котором отмечается дефект заполнения протоков и последние выглядят как бы оборванными, срезанными. Кроме того, применяют метод двойного контрастирования — сиалографию с введением кислорода в окружающую клетчатку.
Плеоморфная аденома (смешанная опухоль) — наиболее распространенная доброкачественная опухоль; составляет 72 % от всех эпителиальных опухолей слюнных желез. Чаще поражается околоушная слюнная железа, реже — слизистослюнные железы неба, затем соответственно поднижнечелюстная, подъязычная и малые слюнные железы, железы губ, щеки, языка.
Плеоморфная аденома растет безболезненно, медленно (в течение нескольких лет) и может достигать большого размера (рис. 16.27). Парез мимической мускулатуры лица может наблюдаться при локализации опухоли в зоне ствола или веток лицевого нерва.
Клинически при обследовании в области слюнной железы определяют подвижную опухоль, часто с бугристой поверхностью. Консистенция ее плотноэластическая, иногда с участками размягчения за счет слизеподобного компонента. Кожа над ней не изменена, свободно собирается в складку. Слюноотделительная функция пораженной железы обычно не нарушена. Плеоморфная аденома имеет капсулу, но может быть не полностью инкапсулирована, тогда опухолевые клетки проникают в прилегающую железистую ткань. Этим объясняются рецидивы опухоли после экстракапсулярного удаления. Иногда рост опухоли значительно ускоряется (в течение 1 мес), может появиться боль. Такие симптомы характерны для малигнизации опухоли; в подобных случаях ее трактуют как карциному в плеоморфной аденоме.
576
Диагноз опухоли уточняют цитологическим исследованием пунктата, который получают в игле в виде крошкообразной беловатой массы.
Макроскопически плеоморфная аденома представляет собой опухоль в тонкой просвечивающейся капсуле, на разрезе имеющая вид кашицеобразной массы бело-серого цвета с участками ослизнения и уплотнения.
Микроскопически опухоль, кроме выраженной эпителиальной ткани, имеет в своем составе мезенхимоподобные участки, состоящие из мик- соидных или хрящеподобных структур, наличие которых объясняют накоплением мукоидного или гиалинового вещества между миоэпители- альными клетками.
Лечение хирургическое. При локализации опухоли в поднижнечелюстной и подъязычной слюнных железах опухоль удаляют вместе с железой. Опухоли, расположенные на небе, щеке, губах, языке, иссекают в пределах непораженных тканей. Особенность операции на околоушной слюнной железе связана с разветвлением лицевого нерва в толще железы. Характер и объем оперативного вмешательства зависят от размера и расположения опухоли. Во всех случаях необходимо иссекать опухоль с прилегающей железистой тканью. Некоторые авторы предлагают проводить экстра- капсулярное удаление опухоли. При локализации опухоли в нижнем полюсе железы применяют резекцию этого отдела. Если опухоль занимает средний отдел и лежит в железе над ветвями лицевого нерва, то показана субтотальная резекция железы в плоскости расположения ветвей лицевого нерва.
Паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва проводят при поражении большей части железы и рецидиве опухоли, а также при опухоли глоточного отдела железы. Доступ к железе осуществляют двумя методами — Ковтуновича и Редона. Желательно при операции на околоушной слюнной железе использовать оптическое увеличение (лупу или микроскоп), что позволяет отличать тонкие нервные стволы от сосудов, ацинарных протоков и других структур. Операцию в первом случае начинают с обнажения периферического отдела лицевого нерва (средней ветви), во втором — с обнажения центрального ствола.
Паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва. Разрез кожи проводят впереди ушной раковины на 2—3 мм, начиная от волосистой части виска, окаймляют мочку уха и продолжают в позадичелюстной и поднижнечелюстной областях. Отпрепаровывают кожно-жировой лоскут и отводят кпереди. Обнажают околоушно-жевательную фасцию и передний край железы. При подходе к периферическим ветвям лицевого нерва определяют расположение средней ветви: она находится рядом с протоком околоушной железы по линии, соединяющей козелок с углом рта. Отпрепаровывают среднюю ветвь до места деления
ствола, затем выделяют из железы верхнюю и нижнюю ветви, удерживая нитями-держалками для меньшей травмы. Удаляют поверхностный слой железы, перевязывают и пересекают слюнной проток. Приподнимая ветви нерва, отпрепаровывают глубокий и глоточный отделы железы и удаляют их вместе с опухолью, по ходу перевязывают наружную сонную артерию.
Рис. 16.28. Паротидэктомия.
а — выделение опухоли из ткани околоушной железы; б — удаление опухоли; в — вид раны после операции.
577
При операции по методу Редона после отведения кожно-жирового лоскута освобождают задний край железы, перевязывают наружную сонную артерию. Затем находят ствол лицевого нерва в глубине раны между сосцевидным отростком и задним краем ветви нижней челюсти. Определяют место разветвления нерва и отпре- паровывают все три основные ветви. Дальнейший ход операции идентичен описанному (рис. 16.28).
Операция, включающая удаление только поверхностного слоя железы вместе с опухолью, расположенной над ветвями лицевого нерва, носит название субтотальной резекции железы в плоскости расположения ветвей нерва.
В случае резекции нижнего полюса околоушной слюнной железы проводят разрез кожи, окаймляющий угол и тело челюсти, отступив вниз на 1,5—2 см, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Об этом надо помнить и во время иссечения железы в связи с расположением ее в этом участке. Рассекают подкожную клетчатку, подкожную мышцу и фасцию. Обнажают нижний отдел железы, где располагается опухоль, и удаляют его. Рану ушивают послойно.
Миоэпителиома по сравнению с плеоморфной аденомой более агрессивна и может перейти в злокачественную форму.
Аденолимфома составляет 4,5 %; онкоцитома, цистаденома и прочие опухоли — 3,3 % от всех опухолей слюнных желез. По клинико-рентгенологической картине они сходны с плеоморфной аденомой, однако рост их более медленный. При пальпации поверхность опухолей гладкая, они имеют выраженную капсулу.
При аденолимфоме больные нередко отмечают периодическое увеличение или уменьшение опухоли, что связано, по-видимому, с реакцией лимфоидного компонента стромы опухоли.
Гистологически структура опухоли однородна, в ее составе в отличие от плеоморфной аденомы отсутствует мезенхимоподобная ткань.
Лечение аденом хирургическое. Используют такие же оперативные методы, как при плеоморфной аденоме. При локализации опухоли в околоушной слюнной железе, кроме резекции, иногда применяют ее экстракапсулярное удаление.
Мукоэпидермоидный рак. Для мукоэпидермоидного рака характерен местный инфильтративный рост. Часто поражаются околоушная слюнная железа и малые слизисто-слюнные железы ретромолярной области и неба. Составляет около 8 % от всех опухолей слюнных желез. Различают высоко- и низкодифференцированный варианты опухоли. Высокодифференцированная мукоэпидермоидная опухоль клинически протекает как плеоморфная аденома, отличаясь от нее ограничением подвижности и спаянностью с кожей.
Крайне редко метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Низкодифференцированная опухоль имеет злокачественное течение, но отличается от рака сравнительно медленным ростом (до 2—3 лет); метастазирует лимфогенным путем.
Макроскопически опухоль серо-белого цвета с мелкими полостями, заполненными слизью. Микроскопически она характеризуется наличием клеток многослойного плоского эпителия и клеток, секретирующих слизь.
Лечение зависит от варианта опухоли. При высокодифференцированной опухоли применяют оперативные методы по типу резекции железы, используемые для удаления плеоморфной аденомы. Низкодифференцированная опухоль является радиочувствительной, лечение ее комбинированное — предоперационная лучевая терапия с последующим хирургическим иссечением. По показаниям применяют операции на лимфатическом аппарате шеи.
Аденокистозная карцинома. Эта злокачественная опухоль развивается наиболее часто в малых слизисто-слюнных железах неба, реже — в околоушной и других железах, составляет примерно 7 % от всех опухолей слюнных желез.
Клиническая картина. Вначале опухоль медленно увеличивается, однако даже при ее небольшом размере отмечаются нерезкие боли, что объясняется ростом по периневральным щелям. Боли возникают самопроизвольно или при пальпации. Локализуясь на небе, опухоль разрушает небную пластинку и распространяется в верхнечелюстную пазуху. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, приобретает синюшную окраску. Паль- паторно опухоль плотноэластической консистенции. В поздних стадиях возможно изъязвление ее поверхности (рис. 16.29, а). На рентгенограмме в области неба определяется очаг деструкции кости в центре опухоли (рис. 16.29, б).
При расположении в околоушной слюнной железе отмечается спаянность опухоли с окружающей железистой тканью, однако паралич мимической мускулатуры наблюдается крайне редко. Характерной особенностью аденокистозной карциномы является раннее метастазирование гематогенным путем, в основном в легкие. Иногда отмечаются метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Макроскопически опухоль на разрезе имеет вид плотной ткани беловатого цвета, как бы заключенной в капсулу, однако в действительности она представляет собой инфильтрированную опухолевыми элементами окружающую ткань. Микроскопически опухоль состоит из клеток миоэпи- телиального типа, а также из клеток, сходных с клетками, выстилающими нормальные протоки.
Лечение комбинированное — предоперационная лучевая терапия с последующим иссечением опухоли в пределах непораженных тканей.
578
Рис. 16.29. Аденокистозная карцинома неба, а — вид полости рта; б — рентгенограмма.
Аденокарцинома и другие виды карцином. Аденокарцинома — злокачественная опухоль, составляющая около 3 % от всех опухолей слюнных желез.
Чаще поражает околоушную, реже — подниж- нечелюстную железы и небо. Течение опухоли с самого начала злокачественное, она характеризу-
Рис. 16.30. Аденокарцинома поднижнечелюстной слюнной железы.
ется быстрым ростом, отсутствием четких границ, спаянностью с окружающими тканями и кожей, которая становится гиперемированной и цианотичной (рис. 16.30).
Клиническая картина. Возникает ранний паралич мимической мускулатуры, к которому присоединяется боль, происходит распад опухоли. В половине случаев отмечаются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Нередки двусторонние метастазы, в поздней стадии возможны гематогенные метастазы.
Подобная симптоматика наблюдается при эпидермоидной и недифференцированной карциномах. Для озлокачествляющейся полиморфной аденомы характерны ускорение роста ранее существовавшей опухоли и присоединение указанных симптомов.
Макроскопически аденокарцинома представляет собой плотную ткань беловато-серого цвета с кистозными включениями и участками распада. Микроскопически — это злокачественная эпителиальная опухоль железистого строения.
Ациноклеточный рак рассматривают как вид высокодифференцированной аденокарциномы.
579
Прогноз зависит от распространенности опухоли.
Лечение карцином комбинированное, включает предоперационную лучевую терапию и оперативное вмешательство в виде широкого иссечения пораженных тканей. Операцию на первичном очаге сочетают с удалением регионарных метастазов. Адекватным объемом операции при злокачественной опухоли околоушной слюнной железы является паротидэктомия. Кожу на лице в проекции опухоли иссекают в связи с риском ее прорастания, в блок удаляемых тканей включают клетчатку, собственную фасцию железы, ствол и ветви лицевого нерва, волокна жевательной мышцы. Далее выполняют футлярно-фасциальное удаление лимфатических узлов и клетчатки шеи со стороны поражения. Завершение операции зависит от индекса метастизирования. При отсутствии метастазов (N0) целесообразно выполнить реконструкцию лицевого нерва путем перемещения мышечной петли подъязычного нерва к периферическим отрезкам веток лицевого нерва с наложением межневрального анастомоза с помощью микрохирургической техники.
Опухолеподобные поражения слюнных желез. Такие поражения проявляются в виде увеличения желез и характеризуются клинической картиной, сходной с таковой опухолей. Различают доброкачественное лимфоэпителиальное поражение, сиа- лоаденоз и онкоцитоз. При доброкачественном лимфоэпителиальном поражении отмечаются припухлость желез и сухость в полости рта. Гистологически определяется атрофия железистой паренхимы с лимфоцитарной инфильтрацией. Такое поражение слюнных желез рассматривают как реактивное — проявление аутоиммунного или ревматоидного заболевания слюнных желез.
Сиаладеноз характеризуется двусторонним поражением околоушных, реже поднижнечелюстных слюнных желез. При длительном существовании сиаладеноз переходит в липоматоз желез. Гистологически отмечаются гипертрофия серозных ацинарных клеток, отек стромы, атрофия протоков, отсутствие воспалительной инфильтрации.
При онкоцитозе наблюдается диффузное увеличение желез. Гистологически определяют так называемые онкоциты — клетки, являющиеся результатом возрастного изменения железистого эпителия и протоков. В МКБ-С (приложение 2) среди опухолеподобных поражений перечислены такие, как некротизирующаяся сиалометаплазия (инфаркт слюнной железы), хронический склерозирующий сиаладенит поднижнечелюстной железы (опухоль Кютнера) и кистозно-лимфоидная гиперплазия при СПИДе. Лечение симптоматическое.
Кисты слюнных желез. Кисты могут развиваться в больших и малых слюнных железах.
Часто причиной возникновения кисты большой слюнной железы является травма одного из мелких выводных протоков, а кисты малой слюнной железы — травма основного протока, ведущая к его рубцеванию и задержке секрета. Скапливающееся содержимое сдавливает железистую паренхиму, в результате чего она атрофируется и образуется полость, выполненная жидкостью.
Кисты наблюдаются преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. Кисты малых слюнных желез составляют 95 % от поражений данной локализации. Чаще поражается малая слюнная железа губы, реже — подъязычная железа, затем — поднижнечелюстная и околоушная железы.
Слизистая ретенционная киста. Чаще такая киста образуется в малой слизисто-слюнной железе нижней губы, реже — щеки, переднего отдела дна полости рта, нижней поверхности верхушки языка и неба. Преимущественная локализация кисты на нижней губе связана с ее прикусы- ванием.
Клиническая картина. Киста располагается под слизистой оболочкой голубоватого оттенка, имеет вид полушаровидного возвышения с четкими границами диаметром от 0,5 до 2 см. Иногда слизистая оболочка над ней белесоватая, что обусловлено наличием рубцовых изменений вследствие травмы. Пальпаторно киста эластической консистенции с зыблением, безболезненная. Прокусывание слизистой оболочки над кистой может привести к опорожнению ее с выделением прозрачной тягучей жидкости. При инфицировании содержимого возникает воспаление (рис. 16.31).
Рис. 16.31. Слизистая ретенционная киста нижней
губы.
580
Патогистологически стенка кисты представляет собой соединительную ткань с грануляциями, переходящую в фиброзную, иногда с внутренней стороны стенка частично выстлана многослойным плоским эпителием.
Необходимо дифференцировать слизистую ретенционную кисту и опухоли малых слюнных желез, которые встречаются реже, имеют эластическую консистенцию, иногда бугристую поверхность, без флюктуации. В некоторых случаях приходится отличать ее от кавернозной гемангиомы, для которой характерны багрово-синюшная окраска, симптом наполнения.
Лечение заключается в удалении кисты. Проводят два сходящихся полуовальных разреза слизистой оболочки над кистой. Полутупым путем с помощью кровоостанавливающего зажима «москит» отделяют оболочку от окружающих тканей, соединительнотканные перемычки рассекают ножницами и кисту выделяют. Травмированные, выступающие из-под краев раны, мешающие ушиванию ее малые железы удаляют пинцетом или «москитом», причем каждую в отдельности и целиком. Использование для этих целей скальпеля может привести к их рассечению, неполному удалению и повторному возникновению кисты. Заканчивают операцию наложением кетгуто- вых швов на слизистую оболочку.
Киста подъязычной слюнной железы (ранула). Такая киста располагается, как правило, в переднебоковом отделе дна полости рта вблизи уздечки языка. Клинически определяется в виде овальной формы выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой либо просвечивающего голубоватым оттенком (рис. 16.32).
Киста всегда связана интимно с одним из участков или всей подъязычной слюнной железой. Прежнее ее название «ранула» («лягушачья опухоль») определяется видом кисты, ее сходством с гортанным пузырем лягушки. Растет медленно, месяцами, не причиняет боли.
Клинически при достижении значительного размера кисты отмечаются нарушения речи, затруднение приема пищи. Иногда киста может распространяться за среднюю линию дна полости рта, смещая язык кзади или в поднижнечелюстную область. В последнем случае ее трудно отличить от кисты поднижнечелюстной слюнной железы. Пальпаторно киста часто представляет собой образование с флюктуацией, иногда бывает более эластична. При прорыве оболочки из кисты обильно выделяется тягучая прозрачная жидкость, и она не контурируется. По истечении времени киста снова наполняется жидкостью и становится видимой.
Микроскопически кистозная жидкость содержит белковые субстанции (свертки) и иногда так называемые кистозные клетки, по-видимому, эпителиального происхождения.
Рис. 16.32. Киста подъязычной слюнной железы (ранула).
Макроскопически оболочка кисты тонкая, голубовато-белого цвета. По своей микроструктуре она представляет собой фиброзную и грануляционную ткань, связанную с междолевыми соединительнотканными прослойками железы. Внутренняя выстилка оболочки редко имеет кубический или цилиндрический эпителий.
Диагностика кисты подъязычной слюнной железы обычно сложностей не представляет. Ее следует дифференцировать с кистой поднижнечелюстной слюнной железы, дермоидной кистой и сосудистыми опухолями (лимфангиомы и гемангиомы), локализующимися на дне полости рта.
Лечение. Учитывая тесную связь кисты с паренхимой железы, проводят ее полное удаление.
Рекомендованная ранее цистотомия имеет ограниченное применение вследствие частого развития рецидивов. Кисту подъязычной слюнной железы, распространяющуюся в нижний отдел дна полости рта в виде песочных часов, оперируют двумя подходами: через разрез в поднижнечелюстном треугольнике перевязывают и удаляют нижний ее отдел; со стороны полости рта иссекают подъязычную железу с оставшейся частью кисты.
Киста поднижнечелюстной слюнной железы. Эта киста встречается значительно реже, чем ранула. Располагается она в поднижнечелюстном треугольнике и представляет собой безболезненное образование мягкой консистенции. Растет
581
медленно, выявляется случайно при обнаружении припухлости в поднижнечелюстной области. Большая киста прободает челюстно-подъязычную мышцу (m. mylohyoideus) или огибает ее сзади и распространяется в верхний отдел дна полости рта. В этих случаях определяется также выбухание ее в подъязычную область. Слюноотделительная функция железы не изменяется.
Диагностика кисты поднижнечелюстной слюнной железы иногда затруднительна. Для уточнения диагноза используют пункцию: получение слизистой жидкости желтоватого цвета позволяет предположить наличие кисты.
Следует дифференцировать кисту поднижнечелюстной слюнной железы и лимфангиому, липому, боковую кисту шеи, дермоидную кисту.
Для определения топографии кисты применяют метод двойного контрастирования: цистогра- фию и сиалографию. Различные проекции рентгенограммы позволяют определить соотношение кисты с железой.
Лечение. Кисту поднижнечелюстной слюнной железы удаляют вместе с железой.
Киста околоушной слюнной железы встречается редко, локализуется в поверхностном и глубоком слоях железы, приемущественно в нижнем полюсе; увеличивается медленно. Обнаруживают ее часто случайно.
Клинически киста представляет собой ограниченную безболезненную припухлость в околоушной области мягкоэластической консистенции. Кожа над кистой обычного цвета, собирается свободно в складку. Из протока железы выделяется неизмененная слюна. Содержимым кисты является жидкость желтоватого цвета, иногда мутная, с примесью слизи. Гистологически стенка кисты околоушной слюнной железы не отличается от стенки кист других слюнных желез.
Кисту околоушной слюнной железы дифференцируют с органоспецифическими опухолями, липомой; сосудистыми опухолями железы, а также бронхиальной кистой, обусловленной патологией первой жаберной щели.
Лечение заключается в удалении кисты. Вследствие тесной связи оболочки кисты с паренхимой околоушной железы иссекают прилегающий отдел последней. Сложность операции обусловлена расположением ветвей лицевого нерва. Оперативный доступ к железе такой же, как при удалении доброкачественных опухолей околоушной слюнной железы.
16.6. Опухоли, опухолеподобные поражения кожи и кисты лица
Новообразования кожи весьма разнообразны и многочисленны, что обусловлено ее строением. Кроме эпидермиса и дермы, в состав кожи вхо¬
дят дериваты в виде волосяных фолликулов, потовых и сальных желез. В основу систематизации новообразований положены все ее структурные элементы; из них могут развиваться истинные новообразования, а также опухолеподобные поражения и кисты. Наиболее часто встречается поражение кожи лица, что, возможно, связано с воздействием на нее метеорологических факторов (инсоляция, ветер, холод и др.).
Новообразования кожи могут происходить из эпидермиса и эпителия дериватов (потовой, сальной желез и волосяного фолликула). Их относят к эпителиальным новообразованиям. Кроме того, они образуются из мягких тканей (фиброма, липома, ангиома и др.) и возникают из мелано- генной системы (невус, меланома). Среди кист различают врожденные, являющиеся пороком развития кожи, и приобретенные — кератиновые кисты. К врожденным относят дермоидную кисту, а также прочие — бранхиальные и тиреоглос- сальные кисты и свищи. Приводим наиболее часто встречающиеся новообразования кожи лица.
Базально-клеточный рак. Местно-инвазивная эпителиальная опухоль развивается в эпидермисе или волосяных фолликулах; гистологически опухолевые клетки имитируют базальные клетки эпидермиса. Располагается опухоль главным образом у пожилых людей на лице, причем у мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин.
Преимущественно опухоль занимает боковую поверхность и спинку носа, внутренний и наружный края глазницы, носогубную складку, ушную раковину.
Клиническая картина базально-клеточного рака (базалиомы) характеризуется появлением на коже вначале маленького узелка, иногда сопровождающегося зудом. Вскоре к нему присоединяются подобные поражения и, сливаясь друг с
Рис. 16.33. Базально-клеточный рак скуловой области.
582
Рис. 16.34. Базально-клеточный рак кожи носа.
другом, дают шероховатость, центральный отдел которой начинает мокнуть, покрывается корками. При снятии корок образуется кровоточащая эрозия, переходящая в язву (рис. 16.33; 16.34). Заболевание развивается медленно, иногда годами, и процесс распространяется преимущественно по периферии. Подлежащие ткани не инфильтрируются, лишь в запущенных случаях возможно прорастание опухоли вглубь с разрушением хряща, кости. Поверхность эрозии иногда рубцуется, но по краям опухоль постепенно увеличивается. Базалиома метастазирует крайне редко, но часто рецидивирует. Общее состояние больного, даже при распространенной опухоли, бывает, как правило, без перемен.
Диагностировать базально-клеточный рак обычно несложно. Диагноз уточняют морфологическими данными. Проводят цитологическое изучение соскоба с язвенной поверхности опухоли.
Патоморфологическая картина при базалиоме разнообразна. Различают поверхностный мульти- центрический, морфеа- и фиброэпителиальный рак. Характерным для опухоли является наличие гнезд или тяжей опухолевых клеток типа эпидермиса, разделенных островками стромы.
Базально-клеточный рак дифференцируют с плоскоклеточным.
Лечение. Могут быть использованы хирургический, лучевой, комбинированный методы, криодеструкция, лазерная вапаризация и фотодинамическая терапия. Метод лечения зависит от распространенности и локализации опухоли. При рецидиве опухоли применяют оперативное иссечение или криовоздействие.
Прогноз для жизни благоприятный, однако возможно образование обширных дефектов лица после лечения запущенных стадий заболевания.
Плоскоклеточный рак кожи лица. Встречается реже, чем базально-клеточный. Может возникать на измененном участке кожи в виде различных форм кератоза, иногда на рубце после ожога, травмы, туберкулезной волчанки, редко на интактной поверхности.
Заболевание агрессивное, вначале развивается сравнительно медленно, затем рост опухоли ускоряется, инфильтрируются и разрушаются подлежащие ткани, в 1—2 % случаев наблюдаются метастазы в регионарные лимфатические узлы. Возможны гематогенные метастазы в отдаленные органы, которые приводят к кахексии и смерти больного. Стадию поражения определяют по системе TNM.
Клинически опухоль проявляется в виде язвенной и папиллярной форм. Язва при плоскоклеточном раке кожи имеет плотные валикообразные, приподнятые края, основание и дно ее инфильтрированы, на дне имеется кровоточащая ткань с некротическими массами. При папиллярной форме рака определяются разрастания в виде цветной капусты. Плоскоклеточный рак часто локализуется на коже щеки, ушной раковины (рис. 16.35). Для уточнения клинического диагноза проводят цитологическое исследование соскоба с опухоли.
Гистологически опухоль характеризуется значительным разнообразием. Опухолевые клетки различны по величине, окраске. При исследовании определяются дискератоз и паракератоз. Наблюдается инфильтрация дермы и подкожного слоя в виде эпителиальных выростов.
Плоскоклеточный рак, особенно в ранних стадиях, дифференцируют с базально-клеточным, кератоакантомой и старческим кератозом.
Рис. 16.35. Плоскоклеточный рак кожи лица.
583
Лечение плоскоклеточного рака кожи может быть лучевым, хирургическим или комбинированным, используют также криодеструкцию.
Прогноз хуже, чем при базалиоме, однако лечение больных в начальных стадиях заболевания приводит к выздоровлению в 85—90 %.
Кератоакантома. Это опухолеподобное поражение эпителиальной природы встречается сравнительно редко. В основном наблюдается у мужчин пожилого возраста, локализуется на коже лица, губ. Иногда отмечают ее спонтанный регресс и возможность озлокачествления.
Клинически вначале появляется округлой формы узел, затем в центральной его части образуется углубление, которое выполняется роговыми массами. Рост кератоакантомы довольно быстрый: за месяц ее диаметр достигает 2 см. Образование выступает над уровнем кожи на 0,5—1 см, имеет блюдцеобразную форму с четкими границами, плотноэластической консистенции, безболезненное, по цвету отличается от окружающей кожи более темной окраской.
Диагностика кератоакантомы представляет определенную сложность, так как клиническая и патоморфологическая картина ее сходна с плоскоклеточным раком.
Микроскопически образование состоит из многослойного плоского эпителия с избыточным формированием кератина, выполняющего центральный кратер.
Лечение. Иссечение образования в пределах непораженных тканей. По некоторым данным, удовлетворительные результаты дают местное применение цитотоксических средств (метотрексат и др.) и рентгенотерапия (15—30 Гр).
Доброкачественный плоскоклеточный кератоз (кератотическая папиллома). Это эпителиальное опухолеподобное поражение наблюдается у пожилых людей, преимущественно у мужчин. На коже лица чаще встречается в виде одиночного образования, возвышающегося над кожей на 1— 4 см в виде рога, с резко выраженным кератоз- ным компонентом («кожный рог»). Цвет его сероватый, основание четко ограничено, пальпа- торно плотноэластической консистенции, безболезненное. Кератотическая папиллома может развиться на фоне старческого кератоза.
Диагностика не представляет затруднений. Диагноз подтверждается морфологическим исследованием удаленного образования.
Гистологически определяется новообразование с толстым кератотическим слоем, покрывающим эпидермис, обычно с воспалительной реакцией дермы.
Лечение хирургическое — иссечение в пределах непораженных тканей, криодеструкция, электрокоагуляция, лазерная вапаризация.
Себорейный кератоз. Это опухолеподобное поражение развивается у лиц среднего и пожило¬
го возраста. На лице часто располагается в области кожи лба, виска — на границе с волосистой частью, а также в области щеки.
Клинически заболевание проявляется в виде четко отграниченных, безболезненных, темных до черного цвета образований на широком основании, высотой до 2—5 мм, иногда с бородавчатой поверхностью.
Эти образования могут быть одиночными или множественными, нередко диаметром 2—3 см, и выглядят как бы приклеенными к коже. Увеличение их происходит медленно, в течение многих лет, не причиняя беспокойства, однако при локализации их на лице возникают эстетические нарушения. Механическая травма может привести к развитию воспаления, что проявляется болями, инфильтрацией и гиперемией окружающих тканей.
Гистологически при себорейном кератозе отмечают акантотический эпидермис с папиллома- тозом, гиперкератозом и образованием инваги- национных роговых кист. Различают базальноклеточный, гиперкератотический и акантотический кератозы.
Показаниями к лечению являются травмирование образования расческой, очками, при бритье и др., а также косметические нарушения.
Лечение заключается в иссечении образований в пределах непораженных тканей с ушиванием раны.
Ринофима. Это опухолеподобное поражение сальной железы. Локализуется на коже хрящевого отдела носа, наблюдается в основном у мужчин среднего и пожилого возраста.
Клиническая картина характеризуется появлением на коже носа безболезненного бугристого разрастания багрово-синюшного цвета, плотноэластичной консистенции. Ринофима увеличивается медленно, в течение нескольких и даже десятков лет, приводит к выраженной деформации носа и обезображиванию лица (рис. 16.36).
Патоморфологическая картина характеризуется гиперплазией сальных желез с выраженной васкуляризацией и хроническим воспалением.
Лечение хирургическое, заключается в иссечении патологических разрастаний с одномоментной кожной пластикой. При небольших размерах ринофимы возможно удаление разрастаний с помощью фрезы с наложением на раневую поверхность мазевой повязки, под которой происходит самостоятельная эпителизация раны.
Опухоль волосяного матрикса (обызвествленная эпителиома Малерба). Это доброкачественная опухоль волосяного фолликула. Она чаще встречается у детей и лиц молодого возраста. Локализуется преимущественно на лице, в околоушной области. Рост опухоли медленный (в течение нескольких месяцев).
584
Рис. 16.36. Ринофима.
Клиническая картина. Вначале обнаруживают небольшое уплотнение в виде узелка, расположенного внутрикожно. Диаметр узелка постепенно увеличивается и достигает 2—3 см. Паль- паторно определяется плотное обызвествленное образование, подвижное, с четкими границами, неправильной формы. Кожа над ним истончается, иногда прорывается с образованием свища, при зондировании которого определяется наличие костеподобного вещества.
Микроскопически опухоль содержит два вида клеток: базофильные, сходные с элементами базально-клеточной карциномы, и эозинофильные клетки-тени. Встречаются зоны обызвествления и оссификации стромы.
Лечение заключается в иссечении опухоли.
Невус. Это доброкачественное образование развивается из меланоцитов эпидермиса или дермы, бывает врожденным и приобретенным, часто множественным.
Клинически невус проявляется в виде плоского, приподнятого, гладкого или бородавчатого безболезненного образования. Он локализуется чаще на коже лица и шеи, может самостоятельно исчезать, а также озлокачествляться.
Гистологически различают следующие разновидности невусов: пограничный, сложный, внут¬
ридермальный, эпителиоидный, внутриклеточный, из баллонообразных клеток, галоневус, гигантский пигментированный, инволюционный голубой и клеточный голубой.
Пограничный невус встречается редко (до 3,9 % случаев) и может переходить в сложный. Сложный невус имеет бородавчатый вид и иногда содержит волосы. Чаще (до 85 % случаев) наблюдается внутридермальный невус.
Эпителиоидный, или веретеноклеточный, невус (юношеская меланома) куполообразное новообразование на коже лица, встречается редко (1 %), в основном у детей. Гистологическая картина такого невуса иногда напоминает меланому, хотя является разновидностью сложного невуса. Невус из баллонообразных клеток клинически проявляется в виде небольшого темно-коричневого узелка с ободком эритемы вокруг него.
Галоневус имеет такое название из-за депиг- ментированного кольца вокруг узелка красно-коричневого цвета. Обычно это образование не превышает 0,5 см, возможна его спонтанная инволюция.
Гигантский пигментированный невус — врожденное образование, часто поражает лицо, волосистую часть головы (рис. 16.37). Иногда наблюдаются невусы-сателлиты. Такие невусы представляют собой темно-пигментированные волосатые образования, иногда узловатые; они наиболее часто озлокачествляются в меланому.
Инволюционный невус (фиброзная папула носа) является результатом фиброзного перерождения
Рис. 16.37. Гигантский пигментированный невус лица.
585
невуса и представляет собой возвышающееся слабопигментированное образование вблизи крыльев носа.
Голубой невус — это образование в виде ограниченного узла диаметром до 1,5 см; цвет его соответствует названию.
Клеточный голубой невус несколько сходен с голубым, однако его диаметр может достигать нескольких сантиметров. Ввиду более тесного расположения многочисленных меланоцитов, что определяется микроскопически, он имеет интенсивную окраску, вплоть до черного цвета.
Невусы в виде плоских пигментированных пятен необходимо дифференцировать с капиллярной гемангиомой. При надавливании на невус изменения его окраски не происходит, гемангиома кратковременно бледнеет.
Основные признаки озлокачествления невуса: увеличение его размера и степени пигментации, появление воспалительной реакции с гиперемией кожи в виде языка пламени, кровоточивость, изъязвление, а также возникновение дочерних образований-сателлитов вокруг пигментированного пятна. Малигнизации часто способствуют травмирование, инсоляция невуса.
Лечение невуса хирургическое, зависит от его размера, локализации и клинических проявлений. Большой невус лица, ведущий к эстетическим нарушениям, иссекают с одномоментной пластикой местными тканями или пересадкой свободного кожного аутотрансплантата либо применяют поэтапное иссечение.
Невус, даже небольших размеров, подвергающийся постоянной травме (воротником, очками, расческой и др.), удаляют. При появлении признаков активизации роста невуса требуется дополнительная радиоизотопная диагностика, которая позволяет определить доброкачественность или злокачественность процесса. При сохранении доброкачественного характера невуса необходимо провести его иссечение, при этом границы операции должны быть расширены. В последние годы для лечения невусов стали широко использовать криодеструкцию.
Злокачественная меланома. Это высокозлокачественная опухоль, состоящая из аномальных меланоцитов, пигментированных в различной степени. Встречается редко, преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. Меланома может возникать первично на коже или же развиться из предшествующих изменений в виде невуса, предракового меланоза, меланотического пятна Гетчинсона.
Клиническая картина меланомы разнообразна. Она проявляется в виде пигментированного плоского пятна, грибовидного или папиллома- тозного разрастания, располагается на узком или широком основании, имеет разные форму и размеры. Поверхность ее гладкая или шероховатая,
нередко изъязвляется, консистенция от мягкой до плотноэластической; отмечается различная степень пигментации, включая беспигментные образования.
Меланома обычно не достигает большого размера, так как в ранние сроки метастазирует по лимфатическим и кровеносным путям в кожу, сердце, легкие, приводя к генерализации процесса. Она обладает цикличностью течения. При появлении метастаза процесс как бы затихает, затем через определенный промежуток времени наступает следующая волна метастазирования. Травмирование меланомы способствует быстрому распространению процесса, что обусловлено особенностями гистологической структуры опухоли: меланоциты характеризуются слабым сцеплением между собой (сепарация или сегрегация меланоцитов) и даже при незначительной травме происходит отрыв клеток.
Меланому диагностируют на основании анамнеза и клинических данных, однако установить окончательный диагноз не всегда возможно.
В диагностике широко используют ультрасонографию шейных лимфатических узлов, печени, рентгенографию легких, радиоизотопное исследование костей, радиоактивные методы для обнаружения метастазов, а также биохимический маркер S-100.
Для морфологической верификации используют цитологическое изучение мазка или отпечатков с поверхности изъязвившейся опухоли. Не рекомендуется производить соскоб с язвенной поверхности, пункцию и биопсию опухоли, так как незначительная травма ведет к генерализации процесса.
Лечение. В настоящее время применяют комбинированное лечение, заключающееся в предоперационной лучевой терапии с последующим широким иссечением пораженных тканей, отступив не менее чем на 3 см от границ опухоли. Для удаления регионарных метастазов производят операцию Крайля или фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи в едином блоке с первичным очагом. В последние годы используют метод обнаружения раннего метастазирования в лимфатические узлы шеи методом хромо- и изотопной метки. Паратуморально вводят контраст, который затем обнаруживают в лимфатических узлах, ответственных за отток лимфы из данной области кожи; в этом «сторожевом» узле чаще всего можно выявить микрометастазы.
Прогноз неблагоприятный. Результат лечения зависит от степени инвазивности меланомы. Прогноз лечения устанавливается по двум важнейшим признакам: толщина опухоли и глубина инвазии в дерму. Глубина инвазии разделена на 5 уровней в соответствии со слоями кожи, толщина от 0,5 мм и более. Самый благоприятный прогноз при толщине опухоли до 0,75 мм и глубине инвазии 1 —
586
2-го уровня. Выживаемость больных при этом превышает 90 %. Пограничным является 3-й уровень инвазии с толщиной опухоли 1,5 мм, при этом частота метастазирования возрастает до 50 %. Наихудший прогноз отмечается при распространении меланомы в подкожную жировую клетчатку, что соответствует 4—5-му уровню инвазии и толщине свыше 1,5 мм.
Кератиновая киста. Среди этих образований выделяют клинически сходные между собой эпидермальную и волосяную кисты, различающиеся лишь микроструктурой содержимого. В первом случае киста содержит слой кератина, во втором — аморфную массу серо-белого цвета. Кератиновая киста часто локализуется на коже лица, шеи, волосистой части головы. Появляется в период полового созревания, преимущественно у юношей, реже у мужчин зрелого и пожилого возраста. Бывает одиночной и множественной, нередко ее возникновению предшествуют acne vulgaris. Образование кисты связано с закупоркой выводных отверстий фолликулов сальной железы. Она медленно увеличивается вследствие накопления содержимого.
Клинически киста проявляется в виде ограниченного округло-овального образования. Располагается под эпидермисом кожи и тесно с ним спаяна в области выводного протока сальной железы. Кожа над ней иногда приобретает синюшный оттенок и растягивается при больших ее размерах. Пальпаторно киста эластической консистенции, безболезненна. Она часто нагнаивается, при этом появляются боль, припухлость и гиперемия окружающих тканей.
Микроскопически эпидермальная киста выстлана многослойным плоским эпителием и заполнена слоями кератина.
Лечение. Кисту удаляют с капсулой, при этом необходимо иссекать участок кожи, спаянный с кистой.
Дермоидная киста образуется в результате порока развития и формирования лица в местах сращения у эмбриона лобного, верхнечелюстных и нижнечелюстных бугров. Обычно располагается в подподбородочной области, на дне полости рта, у корня и крыльев носа, внутреннего и наружного краев глазницы, чаще встречается у молодых лиц.
Дермоидная киста представляет собой полостное образование с толстой кожистой оболочкой, заполненное кашицеобразной массой грязно-белого цвета с неприятным запахом. Содержимое кисты состоит из слущившегося эпидермиса, продуктов выделения сальных, потовых желез и волосяных фолликулов, иногда с наличием волос.
Клиническая картина. При осмотре отмечается опухолевидное образование округлой формы с четкими границами, безболезненное, не спаян-
Рис. 16.38. Дермоидная киста дна полости рта.
ное с покрывающей ее кожей или слизистой оболочкой. Располагаясь на дне полости рта, оно определяется строго по средней линии над челюстно-подъязычной мышцей и просвечивает желтоватым цветом. Киста большого размера оттесняет кверху язык, становятся затрудненными речь и прием пищи (рис. 16.38).
Гистологически оболочка кисты содержит элементы кожи, включая эпидермальную выстилку, волосяные фолликулы и сальные железы.
Лечение заключается в иссечении кисты с капсулой. При расположении кисты над челюстно-подъязычной мышцей проводят операцию внутриротовым подходом. Кисту подподбородочной области удаляют через наружный разрез.
Врожденные кисты и свищи лица и шеи. Различают бранхиальные (от греч. branhia — жабры) и тиреоглоссальные кисты и свищи. Возникнове¬
587
ние бранхиальных кисты и свища связано с аномалией развития 1-й и 2-й жаберных щелей и дуг. Тиреоглоссальная киста и свищ образуются вследствие неполной редукции у эмбриона щитовидно-язычного протока. Врожденные кисты и свищи встречаются сравнительно редко и составляют около 5 % от всех новообразований лица и челюстей. Аномалия жаберных щелей наблюдается чаще тиреоглоссальной (соответственно 61 и 39 % случаев).
Врожденные кисты наблюдаются в основном у детей и лиц молодого возраста.
Клиническое течение бранхиальных и тирео- глоссальных кист и свищей сходно, однако они имеют свои характерные особенности, обусловленные локализацией.
Киста увеличивается медленно, в течение нескольких лет. Определяется в виде безболезненного ограниченного образования округлой или овальной формы, эластической консистенции, не спаянного с кожей. Кисту обнаруживают случайно либо при возникновении воспаления. В случае присоединения специфической микро¬
Рис. 16.39. Бранхиальные свищи и кисты лица и шеи. а — предушный свищ; б — боковая киста шеи.
флоры (микобактерии туберкулеза, актиномице- ты) диагностика затрудняется.
Врожденные свищи могут быть полными, при этом имеется два выводных отверстия: наружное — на коже, внутреннее — на слизистой оболочке рта, и неполными — с одним устьем, наружным или внутренним. В диагностике свищей имеет значение контрастная фистулография с помощью йодолипола. Она позволяет определить направление, протяженность и наличие ответвлений свища, знание которых необходимо при хирургическом лечении.
Бранхиальные кисты и свищи. При патологии 1-й жаберной щели возникает киста или свищ околоушной области, наружного слухового прохода и ушной раковины. Аномалия развития 2-й жаберной щели ведет к формированию боковой кисты или свища шеи. Бранхиальные кисты и свищи околоушной области встречаются значительно реже (11 % случаев) боковых кист и свищей шеи (89 % случаев).
Киста и свищ околоушной области. Киста располагается под основной массой околоушной
б
588
слюнной железы или в позадичелюстной области над стволом лицевого нерва и часто имеет связь с хрящевым отделом наружного слухового прохода. Клинические проявления такие же, как при доброкачественной опухоли или кисте околоушной слюнной железы.
Бранхиальный свищ с выводным отверстием на коже, расположенным впереди основания завитка ушной раковины, называют предушным (рис. 16.39, а). Часто он бывает двусторонним. Отмечается роль наследственного фактора в его образовании.
Свищ позадичелюстной области образуется в результате самостоятельного или оперативного вскрытия нагноившейся бранхиальной кисты, наружное отверстие его располагается между углом нижней челюсти и передним краем кива- тельной мышцы. При полных предушном и позадичелюстном свищах второе отверстие открывается на коже хрящевого отдела наружного слухового прохода, при неполном свище стенки последнего вплетаются в него. Отмечается салоподобное отделяемое из свища, окружающая кожа нередко мацерируется. Микроскопически внутренняя выстилка свища и кисты околоушной области представлена многослойным плоским ороговевающим эпителием.
Боковая киста и свищ шеи. Киста наблюдается чаще, чем свищ (9:1). Она имеет типичную локализацию, располагается в верхней трети шеи, впереди кивательной мышцы, на сосудистонервном пучке, непосредственно примыкает к внутренней яремной вене.
Клинически картина. Киста представляет собой ограниченное округло-овальной формы образование, при пальпации эластической консистенции с признаками флюктуации, безболезненное, несколько подвижное, неспаянное с кожей. Особенно хорошо контурируется при повороте головы больного в противоположную сторону (рис. 16.39, б). Содержимым кисты является мутная жидкость грязно-белого цвета, при цитологическом исследовании которой определяется ок- сифильная мелкозернистая масса с элементами многослойного плоского эпителия и значительным количеством лимфоцитов. При инфицировании киста становится болезненной и быстро увеличивается. Нередко воспалительный процесс распространяется на окружающие ткани. В таких случаях кисту трудно отличить от лимфаденита, аденофлегмоны. Ненагноившуюся боковую кисту отличают от внеорганных опухолей шеи (невриномы, липомы), лимфогранулематоза и др.
Микроскопически стенка кисты выстлана многослойным плоским эпителием.
Диагностика боковой кисты основывается на анамнестических и клинических данных. Получение при пункции большого количества характерного содержимого (5—30 мл) и данные цито¬
логического исследования позволяют подтвердить диагноз боковой кисты.
Боковой свищ шеи бывает односторонним и редко двусторонним. В одних случаях его обнаруживают при рождении, в других он является исходом вскрытия нагноившейся боковой кисты шеи. Наружное устье свища располагается на коже боковой поверхности шеи соответственно переднему краю кивательной мышцы. Внутреннее устье полного бокового свища имеет постоянную локализацию в верхнем полюсе небной миндалины. В глубине свищ проходит между наружной и внутренней сонными артериями.
Клинически наружное устье свища может быть точечным или расширенным с выбухающими грануляциями, иногда покрытыми мокнущими корками. Определяются гиперпигментация и мацерация кожи вокруг свища вследствие постоянного выделения из него желтоватой тягучей жидкости. При внутреннем неполном боковом свище больные часто указывают в анамнезе на рецидивирующую одностороннюю ангину, при осмотре определяется увеличение миндалины соответствующей стороны.
Боковой свищ шеи нужно дифференцировать со срединным свищом, наружное устье которого иногда бывает смещенным в сторону от средней линии, и специфическим воспалительным процессом.
Микроскопическая картина выстилки свища соответствует строению стенки боковой кисты шеи.
Тиреоглоссальные киста и свищ имеют типичную локализацию по средней линии шеи, в связи с чем их также называют срединными.
Тиреоглоссальная киста располагается по средней линии шеи в под- или надподъязычной области и в корне языка. При локализации на шее определяется плотное образование, диаметром не более 2 см, округлой формы, с четкими границами, эластической консистенции, спаянное с телом подъязычной кости, что четко обнаруживается при глотании. При кисте корня языка последний приподнят, отмечаются нарушение речи и затруднение глотания.
Инфицирование содержимого кисты приводит к болезненности, отеку, инфильтрации окружающих тканей. В этих случаях клиническая картина напоминает таковую при лимфадените или абсцессе. При частых рецидивах абсцесса языка следует подозревать наличие кисты в его корне.
Содержимое тиреоглоссальной кисты представляет собой мутную желтоватую тягучую жидкость. Цитологическим исследованием установлено наличие клеток многослойного плоского эпителия и лимфоидных элементов. Эпителий оболочки кисты, как и выстилка срединного свища, имеет эндодермальное происхождение.
589
Рис. 16.40. Тиреоглоссальный свищ на шее.
Тиреоглоссальный свищ возникает, как правило, после самопроизвольного или оперативного вскрытия срединной кисты шеи. Наружное устье свища располагается на коже по средней линии шеи, преимущественно между подъязычной костью и щитовидным хрящом (рис. 16.40). Кожа часто в рубцах, иногда вокруг свища разрастаются грануляции. Отделяемое скудное, слизеподобное. При полном свище внутреннее устье располагается в области слепого отверстия.
Тиреоглоссальный свищ проходит по средней линии шеи, прободает тело подъязычной кости и под углом 40—45° направляется к слепому отверстию языка. Пальпаторно свищевой ход, так же как и срединная киста шеи, всегда связан с телом подъязычной кости. Определяется это следующим образом. Удерживая пальцем свищ или кисту, просят больного проглотить слюну; при этом смещение вместе с подъязычной костью фиксированных образований свидетельствует о наличии тиреоглоссального свища или кисты.
Дифференциальную диагностику срединных кисты и свища проводят со специфическим воспалительным процессом, лимфаденитом, дермоидной кистой, струмой языка или аденомой дис- топированной щитовидной железы.
Лечение. При кисте проводят полное ее иссечение с капсулой. При наличии воспаления опе¬
рацию осуществляют после его ликвидации. Кисту позадичелюстной области удаляют через разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, и отступив от него на 1,5—2 см, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Для удаления боковой кисты шеи делают разрез кожи над кистой по переднему краю кивательной мышцы либо по верхней шейной складке. При тирео- глоссальной кисте шеи рассекают кожу по верхней или средней складке шеи, удаление кисты сочетают с резекцией тела подъязычной кости. Кисту корня языка в зависимости от размеров оперируют либо внутриротовым, либо наружным подходом.
Иссечению свища предшествует заполнение его перед операцией 1 % водным раствором метиленового синего. При этом стенка свища окрашивается и хорошо прослеживается во время удаления. Операция заключается в иссечении свища с его ответвлениями. Проводят разрез, окаймляющий наружное устье свища, которое отпрепаровывают, и выделяют свищ. Удаление предушного и позадичелюстного свищей завершается иссечением хрящевого отдела наружного слухового прохода. Операция при полном боковом свище шеи сопряжена с определенными трудностями, что обусловлено топографическим взаимоотношением свища и сосудисто-нервного пучка шеи: свищевой ход проходит в ложе его между наружной и внутренней сонными артериями. Иссечение тиреоглоссального свища, как и кисты, сопровождается резекцией тела подъязычной кости.
16.7. Опухоли мягких тканей
По данным МТКО ВОЗ, «мягкими тканями обозначаются все неэпителиальные внескелет- ные ткани, за исключением ретикулоэндотели- альной системы, глии и тканей, поддерживающих специфические органы и внутренности. К ним также относятся нейроэктодермальные ткани периферической и автономной нервной систем».
Новообразования мягких тканей — это мезенхимальные органонеспецифические опухоли. Развиваются из мягких тканей лица и органов полости рта, идентичны опухолям других областей и имеют свои особенности, обусловленные только локализацией. Среди них большинство являются доброкачественными опухолями, злокачественные встречаются не более чем в 0,2 % случаев. По гистогенезу различают поражения фиброзной, жировой, мышечной тканей, кровеносных сосудов и периферических нервов. Кроме того, среди новообразований мягких тканей рассматривают другие опухоли: параганглионар- ных структур (хемодектома), опухоли спорного и
590
неясного гистогенеза (зернисто-клеточная опухоль, саркома Капоши и др.), которые не встречаются или редко наблюдаются в челюстнолицевой области и здесь не приводятся.
16.7.1. Опухоли и опухолеподобные поражения фиброзной ткани
Среди опухолей фиброзной ткани выделяют доброкачественные — различные виды фибром и злокачественные — фибросаркому. К опухолеподобным поражениям относят фиброматозы и эпулис.
Фиброма (fibroma). Это опухоль из зрелой фиброзной соединительной ткани. На лице возникает редко, в основном наблюдается в полости рта. Локализуясь на слизистой оболочке в местах, подвергающихся прикусыванию (щеки, язык, губы), она представляет собой ответную реакцию на травму, не является истинной опухолью и трактуется как фиброзное разрастание. К фиброзному разрастанию также относят дольчатое бугристое образование, развивающееся по переходной складке преддверия полости рта вследствие травмы краем съемного зубного протеза.
Клинически фиброма представлена в виде округлой формы опухоли на широком основании, покрытой неизмененной слизистой оболочкой. Она безболезненна, растет чрезвычайно медленно (рис. 16.41), нередко обнаруживается случайно при осмотре. Прикусывание ее ведет к воспалению.
Фибромы бывают твердыми и мягкими. Твердая фиброма состоит из фиброзной ткани, богатой коллагеном. Мягкая фиброма в своей структуре имеет жировую ткань, и ее называют фибро- липомой. На лице наблюдается дерматофиброма (гистиоцитома), состоящая из смеси гистиоцитов, фибробластоподобных клеток, различного количества коллагена и кровеносных сосудов. Часто бывает неинкапсулированной.
Клинически представляет собой ограниченную безболезненную опухоль плотноэластической консистенции, покрытую неизмененной кожей. Растет медленно, в течение нескольких лет. Локализуясь на носу, опухоль большого размера вызывает обезображивание лица.
Лечение. При фиброзных разрастаниях лечение начинают с запрета пользоваться старым зубным съемным протезом. Показаны аппликации йодистой смесью в течение 2 нед. Оставшиеся разрастания иссекают. Фибромы удаляют в пределах непораженных тканей. Необходимо выявить нарушение прикуса и другие травмирующие факторы и своевременно их устранить.
Фиброматоз. В полости рта проявляется как фиброматоз десен в виде диффузного разраста-
Рис. 16.41. Фиброма слизистой оболочки щеки.
ния их и десневых сосочков. Встречается сравнительно редко, наблюдается у лиц молодого и среднего возраста.
Клинически определяется валикообразное увеличение десны, покрывающей частично или полностью коронки зубов. Преимущественно наблюдается поражение вестибулярной поверхности десны, однако возможны изменения и с оральной стороны. Поверхность разрастаний иногда дольчатая, папилломатозная, чаще гладкая, цвет слизистой оболочки бледный или она гиперемирована (рис. 16.42). Пальпаторно участок фиброматоза плотноэластической консистенции, безболезненный. Между коронками зубов и патологическими разрастаниями десны обычно образуются карманы, где скапливается пища, откладывается зубной камень и развивается воспаление, ведущее к глубокому отслаиванию тканей и их травмированию.
На рентгенограмме при длительно существующем фиброматозе десен нередко определяется рассасывание межзубных перегородок и гребня альвеолярного отростка. Локализованное поражение соответственно бугру верхней челюсти с обеих сторон, выраженное больше с небной стороны, носит название «фиброматоз бугров верх-
591
б
Рис. 16.42. Фиброматоз. а — десен; б — бугров верхней челюсти.
ней челюсти» (ранее его описывали под термином «симметричные фибромы»). Такой же фиброматоз иногда наблюдается в области задних отделов альвеолярной части нижней челюсти.
Микроскопически фиброматоз десен представляет собой разрастание плотной волокнистой соединительной ткани, бедной сосудами.
Лечение. Производят поэтапное иссечение патологической ткани до кости, включая надкостницу, одномоментно в пределах 6—8 зубов. Обнаженную поверхность прикрывают йодоформной марлей, которая через 7—8 дней самостоятельно выпадает вследствие разрастания грануляций, и рана постепенно эпителизируется. Иногда после иссечения возникает рецидив, и в этих случаях требуется повторная операция.
Эпулис. Изучение эпулисов (фиброматозно- го, ангиоматозного и гигантоклеточного) в те¬
чение последних 25 лет привело к изменению отношения к ним. Объединение их только по анатомо-топографической локализации в области альвеолярного отростка челюстей не отвечает современным взглядам онкологии. Среди этих образований встречаются опухоли (фиброма, ангиома) и опухолеподобные поражения (фиб- роматозный и ангиоматозный эпулисы). Последние отражают различные стадии хронического воспаления десны, вызванного травмой коронками, пломбой и другими факторами с выраженной продуктивной тканевой реакцией. В значительной степени морфологическая структура их также характеризует иммунологическую перестройку в очаге воспаления (фибро- матозный и ангиоматозный эпулисы). Гигантоклеточным эпулисом ранее обозначали ограниченные образования на десне синюшно-багрового цвета, часть которых развивается только из мягких тканей десны, другие исходят из кости альвеолярного отростка.
По данным Международной гистологической классификации опухолей ВОЗ, выявлена различная сущность обоих поражений, что привело к их разделению.
Образование, развивающееся из тканей десны, получило название периферической гигантоклеточной гранулемы и отнесено к опухолеподобным поражениям мягких тканей. Образование, исходной зоной роста которого является кость, именуют центральной гигантоклеточной гранулемой (гигантоклеточной репаративной гранулемой) и рассматривают в группе костных опухолеподобных поражений.
Эпулис часто встречается в практике стоматолога. Обнаруживают его в основном у лиц зрелого возраста, чаще у женщин. Преимущественного поражения верхней или нижней челюсти не отмечается.
Клинические проявления фибро- и ангиоматозного эпулисов довольно характерны.
Фиброматозный эпулис представляет собой плотное безболезненное разрастание розового цвета, часто с гиперемированным краем, неправильной формы, с четкими границами на довольно широком основании (рис. 16.43). Локализуется, как правило, на десне с вестибулярной стороны, может распространяться через межзубный промежуток в виде седла на внутриротовую поверхность. Нередко расположенный в области эпулиса зуб имеет либо плохо припасованную металлическую коронку или пломбу, либо кариозную полость, либо кламмер протеза и др. Они являются травмирующим фактором и этиологическим моментом в возникновении хронического продуктивного воспалительного процесса с образованием грануляций, которые по мере созревания превращаются в зрелую соединительную фиброзную ткань. Эти изменения отражают
592
б
Рис. 16.43. Фиброматозный эпулис в области зубов 31 и 41.
а — вид полости рта больного; б — рентгенограмма.
сущность морфологической картины фиброма- тозного эпулиса.
Ангиоматозный эпулис в виде ограниченного образования на десне отличается от фиброматоз- ного более ярким цветом, сравнительно мягкой консистенцией и главным образом кровоточивостью, которая возникает не только при травмировании, но и самостоятельно (рис. 16.44). Мик-
Рис. 16.44. Ангиоматозный эпулис.
роскопически при ангиоматозном эпулисе на фоне созревающей фиброзной ткани определяется большое количество кровеносных сосудов.
Периферическая гигантоклеточная гранулема по клинической картине сходна с описанными выше эпулисами, однако имеет характерные особенности: синюшно-бурый цвет, бугристую поверхность с участками изъязвления и отпечатками зубов-антагонистов, плотноэластическую консистенцию; отмечается ее кровоточивость. Г истологически поражение характеризуется большим количеством многоядерных гигантских клеток. Строма обильно васкуляризована и богата клетками, тяжи фиброзной ткани редкие. Имеются гранулы гемосидерина. После иссечения нередко возникает рецидив.
Гранулема беременных (эпулис беременных) наблюдается у некоторых женщин в период беременности, отличается быстрым ростом и кровоточивостью. При больших гранулемах возможны затруднение жевания, некроз. После родов гранулема уменьшается, иногда исчезает.
Рентгенологическое исследование при эпулисах, исходящих из тканей десны, не выявляет костных изменений.
Лечение фиброматозного и ангиоматозного эпулисов не всегда требует оперативного вмешательства.
Первым и основным является ликвидация травмирующих факторов в виде снятия мосто- видного протеза, коррекции пломбы, лечения кариозных зубов, удаления корней, нормализации прикуса.
После проведенных мероприятий обычно через 2—3 нед отмечается резкое уменьшение размера образования на десне, а в некоторых случаях его исчезновение. Если не наблюдается полной регрессии эпулиса (это встречается чаще при больших гранулемах, локализующихся в области нескольких зубов), то он уплотняется, сокращается, по цвету становится неотличимым от окру¬
593
жающей слизистой оболочки, и торопиться удалять его не следует, так как процесс обратного развития может продолжаться несколько месяцев.
В случае необходимости протезирования возможно удаление эпулиса.
При периферической гигантоклеточной гранулеме оперативное лечение заключается в иссечении образования в пределах непораженных тканей. Скальпелем рассекают ткани до кости, отступив на 2—3 мм от гранулемы, и распатором выделяют патологическую ткань вместе с надкостницей. Кровоточащие участки мягких тканей коагулируют электро- или термокоагулятором. Ушить рану, как правило, не удается, ее закрывают йодоформным тампоном. Тампон по мере гранулирования раны выпадает, и рана эпители- зируется. Операция может привести к обнажению шеек зубов, расположенных в границах поражения. При всех видах эпулисов и периферической гигантоклеточной гранулеме интактные зубы, находящиеся в пределах образования, стараются сохранить, однако при обнажении корня зуба более чем на */2—2/з и подвижности III степени их приходится удалять. Гранулема в период беременности, как правило, лечению не подлежит. При возникновении функциональных нарушений показано ее иссечение.
16.7.2. Опухоли и опухолеподобные поражения жировой ткани
Липома — доброкачественное образование из зрелой жировой ткани. Локализуется часто в щечной, подподбородочной, под нижнечелюстной и околоушной областях. Опухоль инкапсулирована, медленно растет, не причиняет боли, приводит к выбуханию пораженного участка (рис. 16.45). При пальпации тестоватой консистенции, не всегда четко определяются ее границы. Внутримышечная липома имеет инфильтративный рост и прорастает поперечнополосатые мышцы. Локализация липом может быть самой вариабельной.
Лечение хирургическое, удаляют опухоль с капсулой.
Диффузный липоматоз — опухолеподобное поражение, сущность которого заключается в пролиферации зрелой жировой ткани. Встречается в виде множественных липоматозных узлов, разбросанных в различных участках тела, в том числе и лица, а также как проявление болезни Маделунга, при которой наблюдается разрастание жировой ткани на шее в виде воротника.
Лечение хирургическое, показано при выраженной деформации лица, шеи.
Среди злокачественных новообразований жировой ткани крайне редко встречается липосар- кома.
Рис. 16.45. Липома щеки.
16.7.3. Опухоли мышечной ткани
Опухоли мышечной ткани могут быть доброкачественными и злокачественными. Развиваясь из гладких мышц, они носят название лейомиомы — доброкачественной опухоли и лейомиосар- комы — злокачественной опухоли, из поперечнополосатых — соответственно рабдомиомы и рабдомиосаркомы. В челюстно-лицевой области и в области шеи они обнаруживаются крайне редко.
Лечение хирургическое.
16.7.4. Опухоли и опухолеподобные поражения кровеносных сосудов
Сосудистые образования встречаются наиболее часто и составляют до 25 % от всех опухолей лица, органов полости рта и шеи и 65 % от опухолей мягких тканей. Локализуются они преимущественно на лице, вызывают косметические и функциональные нарушения органов лица и полости рта, иногда приводят к кровотечению. Среди образований из кровеносных сосудов выделяют доброкачественные опухоли: различные виды гемангиом, гломусную опухоль (гломангио- му); опухолеподобные поражения — системный гемангиоматоз, «гемангиому» грануляционно-
594
тканного типа (пиогенная гранулема); злокачественную опухоль — ангиосаркому.
Гемангиома — это доброкачественное неотгра- ниченное поражение, состоящее из кровеносных сосудов. Происхождение гемангиом до настоящего времени окончательно не выяснено.
Большинство гемангиом относят к аномалиям развития кровеносных сосудов, небольшая часть представляет истинную опухоль, однако строго разграничить их между собой трудно.
Гемангиома чаще является врожденной, и по мере развития организма происходит ее увеличение. Иногда, располагаясь в глубине тканей, она остается незамеченной и выявляется в поздние сроки жизни.
Гемангиома мягких тканей челюстно-лицевой области может сочетаться с поражением костей лицевого скелета. Она может приобретать инфильтративный характер с разрушением окружающих тканей и редко озлокачествляется. У детей в течение первого года жизни врожденная гемангиома иногда подвергается обратному развитию. Среди гемангиом различают капиллярную, кавернозную, венозную, гроздьевидную ангиомы и доброкачественную гемангиоэндотелиому.
Капиллярная гемангиома располагается чаще в щечной и подглазничной областях, реже — в других участках лица. Клинически проявляется в виде багрового плоского пятна с четкими границами. При надавливании на нее окраска резко бледнеет, иногда исчезает. Гемангиома поражает кожу и слизистую оболочку рта, может прорастать подлежащие ткани (рис. 16.46).
Микроскопически гемангиома состоит из небольших сосудистых каналов капиллярного типа, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток.
Сосудистую гемангиому дифференцируют с пигментным невусом, цвет которого при надавливании не меняется.
Кавернозная гемангиома лица встречается чаще других и составляет около 70 % от всех гемангиом. Иногда она имеет вид ограниченного небольшого образования синюшного цвета, мягкой консистенции. Распространенная форма кавернозной гемангиомы вызывает обезображивание лица и деформацию органов полости рта (рис. 16.47). Определяется бугристая, сине-багрового цвета опухоль мягкой консистенции, безболезненная, в глубине которой могут прощупываться небольшие плотные включения — ангиолиты, проецирующиеся на рентгенограмме. Характерен симптом наполнения: надавливание на опухоль ведет к уменьшению ее за счет запустевания полостей, при наклоне головы отмечаются наполнение и увеличение опухоли. Локализуясь на языке, губе, опухоль вызывает не только их деформацию, но и функциональные расстройства в виде затруднения жевания, смыкания губ, челюстей и т. д. При
Рис. 16.46. Капиллярные гемангиомы лица, а — плоская; б — гипертрофическая.
травмировании гемангиомы возможны воспаление и кровотечение. С целью определения распространения гемангиомы применяют ангиографию, которую проводят в специализированном учреж-
595
Рис. 16.47. Кавернозная гемангиома лица.
дении. При пункции гемангиомы получают кровь, свободно поступающую в шприц. При цитологическом исследовании обнаруживают элементы периферической крови. Микроскопически кавернозная гемангиома состоит преимущественно из кавернозных сосудистых структур, выстланных одним слоем эндотелиальных клеток.
Артериовенозная гемангиома сходна с кавернозной. Морфологическая картина характеризуется наличием преимущественно средних и крупных венозных сосудов. Возможно обнаружение элементов гладкой мускулатуры, фиброзной ткани и жира (рис. 16.48).
Гроздьевидная (ветвистая) гемангиома отличается от кавернозной наличием пульсации опухоли. Микроскопически она представлена в виде извилистых толстостенных кровеносных сосудов венозного и артериального типов. Дифференцировать нужно гроздьевидную гемангиому и артериовенозную аневризму.
Лечение. В хирургической стоматологии применяют различные методы лечения в зависимости от вида, размера и локализации гемангиомы. Хирургический метод заключается в иссечении опухоли, прошивании ее, перевязке приводящих и отводящих сосудов. Склерозирующая терапия
основана на развитии асептического воспаления в опухоли, ведущего к рубцеванию и запустева- нию сосудистых полостей. Для лечения используют этасклерол, 70 % этиловый спирт, которые вводят путем инъекции в опухолевую ткань в количестве 1—90 мл в зависимости от размера гемангиомы, они попадают в просветы сосудов и вызывает тромбоз. После введения спирта накладывают давящую повязку. В течение последующих 6—8 дней наблюдаются отек и болезненный инфильтрат. Повторное введение спирта показано не ранее чем через 2 нед после первой инъекции. В результате лечения опухоль уменьшается или полностью рубцуется. Существует способ введения спирта и промывания им кавернозной полости при условии зажима опухоли специальным инструментом. В настоящее время проводят эмболизацию сосудов гемангиомы.
Электрокоагуляцию опухоли осуществляют с помощью электрокоагулятора, лучшие результаты наблюдаются при внутритканевой коагуляции биоактивными электродами. Электроды в виде двух игл вводят так, чтобы небольшая гемангиома оказалась между ними. При большой опухоли вкол электродов осуществляется по ее периметру. При проведении коагуляции поверхностных гемангиом образуется струп и происходит эпите- лизация, при коагуляции глубоких гемангиом —
Рис. 16.48. Артериовенозная гемангиома лица.
596
некроз с асептическим воспалением, заканчивающийся рубцеванием. В последнее время широкое распространение получило криовоздействие жидким азотом. Криодеструкция может быть осуществлена аппликационным методом и способом «открытой струи». При капиллярной гемангиоме криовоздействием достигают поверхностного некроза II степени отморожения с появлением пузырей. Впоследствии образуется струп, отпадающий к 10—14-му дню. В случае кавернозной ангиомы необходимо получить полный крионекроз, который отторгается через 2— 3 нед, замещаясь нежным рубцом.
Для лечения гемангиом используют указанные методы изолированно и в комбинации.
Для капиллярной, кавернозной и других видов гемангиом небольшого размера (диаметром 1 — 2 см) показаны их иссечение с ушиванием раны, проведение криодеструкции или электрокоагуляции. При обширной капиллярной гемангиоме, обезображивающей лицо, наиболее эффективно хирургическое иссечение с замещением дефекта свободным кожным аутотрансплантатом. Иссечение распространенной кавернозной, гроздье- видной и других гемангиом может привести к обильному кровотечению. В этих случаях более предпочтительна склерозирующая терапия как самостоятельный метод либо в комбинации с последующим оперативным вмешательством. Иногда перед введением спирта в гемангиому проводят перевязку приводящих и отводящих сосудов.
Кроме описанных методов, для течения гемангиом используют лучевую терапию.
Системный гемангиоматоз — опухолеподобное заболевание, при котором наблюдается поражение одного или нескольких органов и тканей. Болезнь Рандю—Ослера—Вебера проявляется в виде множественных кровоточащих телеангиэктазий на слизистой оболочке полости рта, коже лица и других участков, приводящих к гипохромной анемии. Болезнь Стерджа—Вебера—Краббе характеризуется триадой: кожными ангиомами лица, невралгическими признаками по типу эпилепсии и умственной отсталости, а также глазными изменениями в виде повышения внутриглазного давления, понижения остроты зрения, конъюнктивальных поражений.
Лечение симптоматическое. Кровоточащие телеангиэктазии коагулируют, иногда иссекают.
Гемангиома грануляционнотканного типа (пио- генная гранулема) — опухолеподобное поражение, которое сравнительно часто встречается на слизистой оболочке рта, щек, языка, губ, подвергающихся травме. Обладает быстрым ростом: в течение 1—2 нед достигает высоты 2—3 см. Это образование на ножке, бугристое, сине-багрового цвета, нередко с эрозированной поверхностью, покрытой фибринозным налетом (рис. 16.49). Основание не инфильтрировано. Микроскопиче-
Рис. 16.49. Гемангиомы грануляционнотканного типа (пиогенная гранулема).
а — слизистой оболочки нижней губы; б — слизистой оболочки щеки.
ски представляет собой дольчатую капиллярную гемангиому или грануляционную ткань, богатую сосудами, с элементами хронического воспаления и фиброза.
Лечение. Иссечение в пределах непораженных тканей.
16.7.5. Опухоли и опухолеподобные поражения лимфатических сосудов
Новообразования лимфатических сосудов наблюдаются значительно реже, чем кровеносных. Среди них в мягких тканях челюстно-лицевой
597
Рис. 16.50. Лимфангиомы.
а — нижней губы (макрохейлия); б — дна полости рта.
области развивается преимущественно доброкачественное образование — лимфангиома. Системный лимфангиоматоз и лимфангиосаркома отмечаются крайне редко. Заболевание обычно врожденного характера, иногда сочетается с гемангиомой.
Лимфангиома. Ее подразделяют на капиллярную, кавернозную и кистозную (гигрома). Наиболее распространенной формой является кавернозная лимфангиома. Она локализуется часто в области щеки, губы, языка, иногда захватывает несколько областей и вызывает функциональные нарушения. Клинически похожа на гемангиому, однако цвет кожных покровов и слизистой оболочки остается неизмененным.
Лимфангиома часто воспаляется в результате травмы покрывающей ее слизистой оболочки и последующего инфицирования.
Поражение губ ведет к макрохейлии (рис. 16.50), языка — макроглоссии, при этом выражена складчатость языка; слизистая оболочка его становится зернистой и с пузырьковидными выростами. Пальпаторно измененные ткани плотные, в случае присоединения воспаления — болезненные.
При пункции лимфангиомы в игле получают светлую жидкость, иногда мутноватую, часто с примесью крови.
Лечение хирургическое. Небольшие лимфангиомы удаляют целиком, при обширном поражении проводят поэтапное иссечение. Лимфангиому губ оперируют, как при двойной губе. При лимфангиоме языка отпрепаровывают пораженную слизистую оболочку в виде чулка, иссекают лимфангиоматозный подслизистый слой и избыток слизистой оболочки, рану ушивают.
16.7.6. Опухоли и опухолеподобные поражения периферических нервов
Эти опухоли и опухолеподобные поражения встречаются редко и составляют менее 1,5 % от всех опухолей лица и челюстей. К доброкачественным опухолям относят нейрофиброму и невриному (шваннома), к опухолеподобным поражениям — травматическую неврому и нейрофиб- роматоз (болезнь Реклингхаузена), к злокачественным — шванному (нейрогенная саркома).
Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) — врожденное системное образование, характеризующееся симптомокомплексом в виде деформации скелета, наличия на теле пятен кофейного цвета и обезображивания лица. Последнее обусловлено разрастанием периферических нервных волокон и фиброзной ткани, ведущим к избытку кожи и подкожной клетчатки с потерей тургора и отвисанием их. Часто наблюдается одностороннее поражение головы, лица и шеи, при этом
598
Рис. 16.51. Нейрофиброматоз половины лица.
увеличивается и смещается вниз вместе со всеми тканями ушная раковина. При пальпации пораженной ткани отмечаются болезненность и наличие в глубине плотных тяжей, напоминающих вермишель (рис. 16.51).
Лечение заключается в поэтапном иссечении пораженных тканей. Проводят его с целью устранения обезображивания лица.
Травматическая неврома. Локализация невромы — переходная складка преддверия рта, соответственно месту выхода подбородочного нерва. Встречается преимущественно у пожилых лиц с полной адентией и атрофией альвеолярной части нижней челюсти, пользующихся съемным зубным протезом.
Возникновение невромы связано с постоянной травмой краем протеза подбородочного нерва у выхода из подбородочного отверстия.
Клинически определяется округло-овальное образование диаметром до 0,5 см, болезненное, плотноэластической консистенции, располагающееся под слизистой оболочкой переходной складки с вестибулярной стороны соответственно малым коренным зубам. Диагностируется на основании анамнеза и клинических данных.
Лечение травматической невромы направлено на устранение постоянного раздражения ее
краем протеза путем коррекции последнего или прекращения пользования им. Хирургическое лечение обычно не проводят, так как иссечение невромы ведет к потере чувствительности тканей, иннервируемых подбородочным нервом, которая воспринимается больным не менее тягостно, чем болезненность самой травматической невромы.
16.8. Костные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные (неодонтогенные) кисты челюстей
Костные опухоли возникают первично в кости, развиваются из соединительнотканных элементов, входящих в ее состав. Новообразования челюстей по клинико-рентгенологической и морфологической структуре сходны с опухолями других костей, однако имеют свои особенности, обусловленные эмбриогенезом лица и наличием зубов. Среди них выделяют доброкачественные и злокачественные опухоли, опухолеподобные поражения и эпителиальные (неодонтогенные) кисты.
Обращает на себя внимание сравнительно большой процент (до 20) злокачественных новообразований — сарком.
Первичные костные новообразования по гистогенезу разделяют на костеобразующие, хрящеобразующие, гигантоклеточную опухоль, костномозговые, сосудистые, другие соединительнотканные и прочие опухоли, а также опухолеподобные поражения.
16.8.1. Костеобразующие опухоли
К ним относят новообразования, которые при своем развитии образуют опухолевую костную ткань. Различают доброкачественные образования — остеому, остеоид-остеому, остеобластому, оссифицирующуюся фиброму и злокачественную опухоль — остеосаркому.
Остеома — доброкачественное образование из зрелой костной ткани. Некоторые авторы не считают остеому истинной опухолью, полагая, что она возникает в результате нарушений эмбрионального развития и формирования костей.
По нашим данным, остеома встречается у 8 % больных с костными новообразованиями челюстей, чаще у женщин молодого и среднего возраста. Различают периферическую и центральную остеомы. Периферическая остеома в виде костного образования округлой, реже неправильной формы соединяется с челюстью узким или довольно широким основанием, приводит к деформации лица.
599
Рис. 16.52. Рентгенограммы лицевого черепа. Остеомы нижней челюсти, а — компактная; б — губчатая.
Центральная остеома, исходящая из эндоста, располагается в глубине челюстной кости, небольшого диаметра (до 1,5 см), протекает бессимптомно. Возможно, что ее появление в виде
очага остеосклероза является реакцией на раздражение при хроническом периодонтальном процессе. По структуре опухолевой ткани различают компактную и губчатую остеомы. К остеоме тесно примыкают экзостозы и остеофиты, локализующиеся на альвеолярном отростке челюсти в виде небольших костных выступов. Природа их спорна, большинство авторов не относят их к опухолям. Растут они чрезвычайно медленно, но, вызывая деформацию альвеолярного отростка, препятствуют изготовлению зубного протеза.
Клиническая картина остеомы зависит от ее размера и локализации. Увеличивается она медленно, безболезненно, развивается в различных участках лицевого скелета, выявляется случайно или при обнаружении деформации лица. Функциональные расстройства могут возникнуть при локализации остеомы на верхней челюсти (диплопия, затруднение носового дыхания), на скуловой дуге (ограничение открывания рта). Остеома шиловидного отростка (в виде так называемого мегастилоида) ведет к неприятным ощущениям и боли в позадичелюстной области и соответствующей половине горла. Озлокачествле- ния остеомы не наблюдали.
Характерна рентгенологическая картина остеомы, особенно компактной. На рентгенограмме она выявляется в виде более плотного, чем кость, с четкими границами образования, выходящего за пределы челюсти при периферической форме (рис. 16.52, а). Губчатая остеома на рентгенограмме неоднородна, отмечается чередование участков уплотнения и разрежения (рис. 16.52, б).
Дифференциальную диагностику, особенно губчатой остеомы, проводят с оссифицирующейся фибромой, хондромой, остеосаркомой. Макроскопически ткань остеомы представляет губчатую или плотную кость.
Микроскопически ткань компактной остеомы напоминает структуру кортикального слоя зрелой кости, но отличается от нее нарушением общего плана строения: каналы остеона (гаверсовы каналы) располагаются беспорядочно, остеоны отличаются причудливой формой. Губчатая остеома представлена переплетом извитых костных балочек различной степени зрелости, заключенных в клеточно-волокнистую ткань.
Лечение остеомы заключается в иссечении ее в пределах непораженной кости. Операцию применяют по косметическим и функциональным показаниям, а также в случае затруднений при зубном протезировании. При невозможности провести оперативное лечение (нарушение общего состояния больного, труднодоступная локализация остеомы и др.) устанавливают динамическое наблюдение.
Прогноз для жизни благоприятный.
600
Рис. 16.53. Ортопантомограмма. Остеоид-остеома.
Остеоид-остеома и остеобластома. Эти опухоли доброкачественные остеобластические, тесно связаны между собой, хотя имеют некоторые различия в клинических проявлениях. Они встречаются редко, в основном у лиц среднего возраста.
Остеоид-остеома развивается в кортикальном слое челюсти. Располагаясь поверхностно, она вызывает вначале чувство неловкости, затем неинтенсивные боли, больше по ночам и во время приема пищи. Слизистая оболочка над ней становится гиперемированной, при пальпации определяется болезненное выбухание кости небольших размеров (до 1 см). Наличие болевого симптома некоторые авторы связывают со склерозированием окружающей кости.
Остеобластома располагается в губчатом веществе, характеризуется большим размером (диаметром более 1—1,5 см). Болезненные ощущения и гиперемия слизистой оболочки, как правило, отсутствуют.
При рентгенологическом исследовании остео- ид-остеомы выявляется очаг разрежения кости диаметром до 1 см с четкими контурами и окружающей склерозированной костью. Иногда в центре очага определяется уплотнение костного характера. При остеобластоме зона реактивного костеобразования в окружающей ткани отсутствует, очаг разрежения большего размера, чем при остеоид-остеоме (рис. 16.53).
Опухоли дифференцируют с невропатией и невралгией тройничного нерва, хроническим остеомиелитом, кистевидными поражениями челюстей.
Макроскопически обе опухоли представляют собой мягкотканное образование красного цвета, нередко с участком окостенения в центре, при остеоид-остеоме окружающая костная ткань беловатого цвета за счет склероза.
При гистологическом исследовании обнаруживают клеточную высоковаскуляризированную
ткань, состоящую из незрелой кости и остеоида. В некоторых случаях остеобластому трудно отличить от остеосаркомы.
Лечение — удаление опухоли вместе со скле- розированными участками окружающей кости. При неполном удалении возможен рецидив.
Прогноз хороший.
Оссифицирующаяся фиброма (фиброостео-
ма) — доброкачественная опухоль, которая встречается только в челюстных костях.
Клинически и рентгенологически она протекает идентично с фиброзной дисплазией, отличаясь от последней четкими границами и наличием капсулы (рис. 16.54). Ранее рассматривалась как очаговая форма фиброзной дисплазии.
Оссифицирующуюся фиброму дифференцируют с десмопластической фибромой, амелобла- стической фибромой, доброкачественной цемен- тобластомой.
Лечение — удаление опухоли с капсулой.
Прогноз благоприятный, после операции наступает излечение.
Остеогенная саркома — высокозлокачественная опухоль, характеризующаяся непосредственным образованием кости или остеоида опухоле-
Рис. 16.54. Оссифицирующаяся фиброма (фиброосте- ома).
а — вид полости рта больного; б — ортопантомограмма.
601
Рис. 16.55. Остеогенная саркома нижней челюсти, а — внешний вид больной; б — рентгенограмма: видны костные спикулы.
выми клетками. Встречается наиболее часто (до 50 %) среди других первичных костных злокачественных новообразований челюстей.
Остеосаркома дает даже в начальной стадии гематогенные метастазы в легкие, что иногда обнаруживают раньше, чем первичную опухоль. В большинстве случаев поражает мужчин молодого и среднего возраста. Отмечают более частую локализацию в нижней челюсти.
Клиническая картина. Нередко появлению опухоли предшествует травма. Возникает болезненная ограниченная опухоль на наружной поверхности тела челюсти или альвеолярного отростка. Зубы в пределах опухоли выдвигаются, становятся подвижными. Новообразование увеличивается быстро, в течение 1—2 мес появляется выбухание и со стороны полости рта. Пальпатор- но опухоль неподвижна, плотной консистенции, слизистая оболочка над ней растягивается, становится бледной, видна расширенная сосудистая сеть. Интенсивные боли беспокоят по ночам, возникает парестезия соответствующих областей. В поздней стадии заболевания опухоль достигает большого размера (рис. 16.55, а). Возможен патологический перелом челюсти. Регионарные лимфатические узлы не увеличиваются. Отмечаются слабость, потеря аппетита.
Рентгенологическая картина остеосаркомы представляет два основных варианта изменений: остеопластический (склеротический) и остеоли- тический (остеокластический). При остеопластическом варианте отмечается резко выраженный остеосклероз без видимого разрушения костного вещества. Опухоль выявляют в виде уплотнения кости с нечеткими границами и наличием расходящихся спикул — костных игл, расположенных перпендикулярно к поверхности челюсти («игольчатый периостит») (рис. 16.55, б).
Остеолитический вариант характеризуется дефектом костной ткани неправильной формы со смазанными неровными контурами. Корковый слой на границе дефекта расщепляется и приподнимается под острым углом в виде шпоры или козырька. Наличие последнего позволяет дорисовать наружные контуры опухоли. Иногда встречается смешанный вариант.
Диагностика остеосаркомы, особенно в начальной стадии и при остеолитическом варианте опухоли, вызывает затруднения. Дифференцируют ее с воспалительным процессом, гигантоклеточной опухолью (литическая форма), саркомой Юинга. Диагноз должен быть подтвержден морфологически. При невозможности получить пунктат для цитологического исследования проводят открытую биопсию.
Макроскопически опухоль при остеопластическом варианте представляет собой плотную костеподобную ткань беловатого цвета с очагами распада, при остеолитическом варианте — кро¬
602
шащуюся кровоточащую массу. При морфологическом изучении определяется полиморфизм опухолевой ткани, может присутствовать недифференцированная веретеноклеточная ткань.
Лечение остеосаркомы заключается в обязательной комбинированной терапии. На основании результатов трепанбиопсии устанавливают степень дифференцировки опухоли, назначают неоадъювантную химиотерапию, после 4—6 курсов которой выполняют резекцию челюсти с окружающими мягкими тканями. При отсутствии отдаленных метастазов целесообразно выполнять одномоментную реконструкцию путем микрохирургической пересадки фрагмента аутокости — ребра или малоберцовой кости. После операции оценивают степень лекарственного патоморфоза клеток опухоли. С учетом этого назначают послеоперационную химиотерапию. Лучевую терапию используют только с паллиативной целью.
Прогноз неблагоприятный, однако лечение больных с ранней стадией опухоли приводит к выздоровлению в 40—50 % случаев.
16.8.2. Хрящеобразующие опухоли
Новообразования этой группы продуцируют патологическую хрящевую ткань, встречаются реже, чем костеобразующие опухоли. Среди них наблюдаются доброкачественные опухоли — хондрома и остеохондрома и злокачественные — хондросаркома.
Хондрома. Это доброкачественная опухоль, характеризующаяся образованием зрелого хряща. Она локализуется преимущественно в переднем отделе верхней челюсти в виде изолированного солитарного узла. Описаны единичные случаи локализации опухоли на нижней челюсти.
Различают энхондрому, расположенную центрально в глубине челюсти, и экхондрому — периферическую, периостальную, или юкстакорти- кальную, распространяющуюся за пределы челюсти.
Клиническая картина хондромы характеризуется медленным ростом. Периферическая форма проявляется в виде бугристого, плотного на ощупь, безболезненного образования, связанного с подлежащей костью. Границы обычно четкие. Постепенно увеличиваясь, опухоль не только деформирует челюсть, небо, но и лицо: верхняя губа с перегородкой и основанием крыльев носа приподнимается. Энхондрома развивается незаметно в глубине кости, приводит к подвижности и смещению зубов в стороны. Диагностируют ее значительно позже, когда опухоль, разрушив кость, распространяется кнаружи. Слизистая оболочка обычно не изменяется. При длительном существовании отмечена возможность злокачественного превращения хондромы в хондросаркому.
Рис. 16.56. Внутриротовая рентгенограмма. Хондрома верхней челюсти.
Рентгенологически хондрома не всегда имеет четкую характерную картину, что связано с ее неоднородной структурой и наложением на другие костные образования в проекции верхней челюсти. Она определяется в виде очага деструкции со сравнительно четкими границами, в котором сочетаются плотные очаги обызвествления и разрежения (рис. 16.56).
При экхондроме границы деструкции распространяются за пределы челюсти, что видно лишь на боковой рентгенограмме.
Диагностика не всегда бывает легкой. Локализация хондромы в переднем отделе верхней челюсти типична для данного поражения.
Дифференцируют хондрому с остеофибромой, амелобластической фибромой.
Макроскопически хондрома имеет вид дольчатого хрящевого образования плотной консистенции, серо-белого цвета, иногда с участками миксоматоза, некроза и обызвествления. Микроскопически она состоит из гиалинового хряща, в котором неравномерно располагаются хрящевые клетки. Сравнительная бедность клеточными элементами, однородность строения, отсутствие полиморфизма и митозов отличают ее от хондросаркомы.
603
Рис. 16.57. Хондрома мыщелкового отростка нижней челюсти.
а — КТ в формате 3D; б — макропрепарат удаленной опухоли.
Лечение. Ввиду частых рецидивов необходимо проводить более радикальную операцию — резекцию челюсти в пределах здоровых тканей.
Прогноз благоприятный. Своевременное удаление опухоли ведет к выздоровлению, но возможно возникновение функциональных или косметических нарушений.
Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз) — доброкачественное образование, покрытое хря¬
щом, локализуется на суставной головке нижней челюсти. Описывают его под различными названиями: гипертрофия, гиперплазия, остеома суставной головки. Встречается редко, по нашим данным, в 3,4 % случаев костных новообразований.
Клиническая картина. В начальном периоде заболевания возникают хруст или неприятные ощущения в области одного височно-нижнечелюстного сустава. Постепенно (в течение 1 года — 2 лет) развивается и нарастает деформация лица за счет смещения нижней челюсти в непораженную сторону, отмечается выбухание костного характера в области пораженного сустава, не связанное с кожей, безболезненное, ограниченное. Нарушается прикус, становятся затрудненными откусывание и пережевывание пищи. При открывании рта смещение челюсти усугубляется.
На рентгенограмме в прямой и боковой проекциях определяют деформацию и увеличение головки нижней челюсти за счет опухоли костного характера. Опухоль неправильной формы, имеет четкие границы, иногда формируется неоартроз с окружающими костными образованиями (суставным бугорком, основанием черепа и др.) (рис. 16.57).
Дифференциальную диагностику проводят с остеоартрозом, вывихом нижней челюсти, другими опухолями мыщелкового отростка.
Макроскопически остеохондрома представляет собой костное разрастание с хрящевым покрытием, интимно спаянное с одной из поверхностей суставной головки нижней челюсти. На распиле имеет губчатое строение.
Микроскопически определяются перестройка незрелой костной ткани, широкий слой гиалинового хряща, покрывающего новообразование, активно погружается в кость с формированием костно-хрящевых структур. В глубине поражения удельный вес хряща уменьшается, а кость приобретает упорядоченный зрелый характер. Созревание костной ткани свидетельствует о костно-хрящевом экзостозе, а не об опухоли.
Лечение заключается в резекции головки нижней челюсти вместе с новообразованием. Предпочтительно проведение одномоментной артро- пластики.
Прогноз хороший. Однако при операции без артропластики смещается нижняя челюсть и нарушается прикус.
Хондросаркома — злокачественная опухоль, развивающаяся в глубине кости. Некоторые опухоли возникают первично, другие, называемые вторичными хондросаркомами, являются результатом озлокачествления предшествующих доброкачественных поражений хрящевой природы — хондромы, множественного костно-хрящевого экзостоза. Встречается реже, чем остеосаркома, составляет 7 % от первичных злокачественных
604
Рис. 16.58. Рентгенограмма верхней челюсти. Хондросаркома.
костных новообразований. Опухоль обычно обнаруживается у лиц в возрасте 30—60 лет, поражает передний отдел верхней челюсти. Редко локализуется в нижней челюсти.
Клиническая картина. Первым проявлением опухоли служит боль в зубах, а затем наблюдаются их подвижность и смещение. При обследовании в этот период можно выявить сглаженность или выбухание переходной складки за счет бугристости кости, плотной консистенции, нередко болезненное. В течение 2—4 мес опухоль увеличивается, при прорыве надкостницы рост хондросаркомы ускоряется, вовлекаются другие зубы, становясь подвижными Усиливается боль в челюсти. При распространенной опухоли выбухает передний отдел твердого неба, возникает деформация лица. Слизистая оболочка и кожа над опухолью растягиваются, изъязвление наступает при большом размере опухоли. Гематогенное ме- тастазирование в легкие наблюдается реже, чем при остеосаркоме, и в более поздних стадиях. При вторичной хондросаркоме на фоне предшествующей хондромы возникают боли и отмечается быстрое увеличение опухоли.
Рентгенологически определяют деструкцию костной ткани в виде очага разрежения с нечеткими границами, на фоне которого обнаруживаются мелкие плотные вкрапления (рис. 16.58).
Хондросаркому дифференцируют с остеосаркомой, гигантоклеточной опухолью (литической формы), оссифицирующейся фибромой, фиброзной дисплазией. Диагноз подтверждают биопсией опухоли.
Макроскопически на разрезе опухолевая ткань хрящеподобной консистенции бело-голубого цвета с петрификатами и участками ослиз- нения.
Гистологическая картина хондросаркомы отличается от таковой хондромы наличием более выраженной клеточной и полиморфной структуры и значительного количества пухлых клеток с крупными или двойными ядрами. Митотические клетки встречаются редко. Наличие недифференцированной веретеноклеточной ткани свидетельствует о трансформации хондросаркомы в фибросаркому.
Лечение заключается в резекции челюсти. Опухоль радиорезистентна.
Прогноз более благоприятный, чем при остеосаркоме.
16.8.3. Гигантокпеточная опухоль (остеокластома)
Остеокластома — доброкачественная опухоль, поражающая различные кости скелета. Ранее ее относили к группе фиброзных оститов, затем, ввиду сходства морфологической картины, к местной фиброзной остеодистрофии. В настоящее время ее считают истинной опухолью. Опухолевый характер подтверждается клиническими и патолого-анатомическими проявлениями (поражение солитарное, постоянно увеличивается, дает рецидив, может озлокачествляться и метаста- зировать, имеет свой злокачественный аналог).
Опухоль развивается внутрикостно (в глубине челюсти), и объединение ее некоторыми авторами с гигантоклеточным эпулисом нс оправдано, так как эпулис не является истинным новообразованием, а имеет другую клиническую картину, что по микроскопической структуре напоминает не только гигантоклеточную опухоль, но и «коричневую опухоль» гиперпаратиреоидизма.
В гигантоклеточной опухоли отмечается своеобразный кровоток: в центре ее образуются кровяные «озера», где замедляется движение крови, эритроциты оседают и распадаются, гемоглобин превращается в гемосидерин, придавая опухоли бурую окраску. Это обусловило ее прежнее название «бурая опухоль».
В челюстных костях встречается довольно часто, составляет около 30 % от всех костных новообразований. Отмечается преимущественная локализация в области малых коренных зубов нижней челюсти. Лица женского пола заболевают в 2 раза чаще.
Клиническая картина. Начальные симптомы опухоли протекают незаметно. Затем происходит выбухание участка челюсти, появляется подвижность зубов в пределах опухоли. Иногда опухоль обнаруживается случайно при рентгенологиче-
605
Рис. 16.59. Ортопантомограмма (а) и КТ (б) челюстей. Гигантоклеточная опухоль.
ском исследовании по поводу других заболеваний. Рост медленный, безболезненный. Увеличиваясь, опухоль вызывает сглаженность переходной складки, ее выбухание, нередко обнаруживается утолщение челюсти в язычную или небную сторону. Постепенно возникает деформация лица. Слизистая оболочка и кожа над опухолью не изменяются, регионарные лимфатические узлы не реагируют. Пальпаторно определяют плотное образование, гладкое или бугристое, безболезненное, при отсутствии кости — эластичное и даже с участками зыбления. Зубы в границах опухоли становятся подвижными, смещаются.
Рентгенологически различают три разновидности. При кистозной форме наблюдается очаговое разрежение в виде кисты с четкими границами (рис. 16.59, а). Ячеистая форма представлена мелкими полостями, ячейками, разделенными
между собой костными перегородками, что напоминает амелобластому (рис. 16.59, б). Иногда обнаруживают промежуточную картину между ячеистой и кистозной разновидностями. Для литической формы, которая чаще встречается у детей и лиц молодого возраста, характерен бесструктурный очаг разрежения с разрушением кортикального слоя челюсти. На рентгенограмме она сходна с саркомой. Иногда отмечается рассасывание верхушек корней зубов в зоне опухоли.
Для морфологической верификации проводят пункцию новообразования через истонченную или отсутствующую кортикальную пластинку челюсти. Пунктат в игле представляет собой каплю кровянисто-бурой жидкости, не содержащей холестерина. При цитологическом изучении обнаруживается типичный для опухоли клеточный состав. В сомнительном случае проводят открытую биопсию.
Макроскопически гигантоклеточная опухоль представлена мягкотканным образованием красно-бурого цвета, обильно кровоточащим.
Микроскопически характеризуется богато васкуляризированной тканью, состоящей из веретенообразных или овоидных клеток и многочисленных гигантских клеток типа остеокластов, которые равномерно распределены по опухолевой ткани. Отмечается небольшое количество коллагена. Гигантские клетки имеют столько общего с нормальными остеокластами, что их можно считать опухолевым аналогом этих клеток.
Лечение заключается в удалении опухоли в пределах непораженных тканей. При показаниях резекцию сочетают с одномоментной костной пластикой.
Прогноз хороший. После полного удаления опухоли наступает выздоровление, но возможны функционально-косметические нарушения.
16.8.4. Костно-мозговые опухоли
Все костно-мозговые опухоли злокачественные, развиваются из элементов костного мозга. К ним относятся ретикулосаркома, миелома, лимфосаркома, а также саркома Юинга, которая встречается только у детей.
Ретикулосаркома — злокачественная солитарная опухоль кости, сходная с саркомой Юинга. Она встречается у лиц зрелого возраста (20— 40 лет), составляет примерно 3 % от всех костных новообразований челюстей.
Клиническая картина характеризуется вполне удовлетворительным общим состоянием больного при наличии довольно большой опухоли. Развиваясь в челюсти, ретикулосаркома вызывает нерезкую боль, которая имеет перемежающийся характер, и деформацию лица вследствие разрушения кости и прорастания опухоли в мягкие
606
ткани. Кожа и слизистая оболочка растягиваются, изъязвление опухоли наступает при ее большом размере. Зубы в границах опухоли становятся подвижными. Иногда, как при саркоме Юинга, могут наблюдаться местные изменения в виде гиперемии, гипертермии, а также повышение температуры тела, лейкоцитоз. Характерным для ретикулосаркомы является метастазирование в регионарные лимфатические узлы, а также гема- тогенно в кости (позвоночник) и легкие.
Рентгенологически определяется деструкция костной ткани в виде множественных очагов разрежения без четких границ, создающих впечатление пятнистости или ноздреватости кости. В начальной стадии деструкция кости располагается под кортикальным слоем, при дальнейшем росте опухоли он разрушается. Часто определяют несоответствие между клиническими и рентгенологическими данными, последние могут быть при наличии выраженной опухоли незначительными. Нередко этот симптом служит диагностическим признаком ретикулосаркомы.
Ретикулосаркому дифференцируют с остеомиелитом, костной формой актиномикоза, остеосаркомой, саркомой Юинга, гигантоклеточной опухолью.
Диагноз должен быть подтвержден морфологическим исследованием пунктата или в неясных случаях биопсией опухоли. Макроскопически ткань опухоли серо-розового цвета с кровоизлияниями, мягкая, располагается в костно-мозговом пространстве челюсти. При микроскопическом исследовании определяется злокачественная лимфоидная опухоль.
Лечение. Ретикулосаркома чувствительна к лучевой и химиотерапии. Применяют комбинацию этих методов терапии с оперативным вмешательством в виде резекции челюсти с окружающими мягкими тканями.
Прогноз более благоприятный по сравнению с другими первичными злокачественными костными опухолями.
16.8.5. Сосудистые опухоли
Среди сосудистых опухолей челюстно-лицевых костей различают доброкачественные — гемангиому, лимфангиому и гломусную опухоль, промежуточные — гемангиоэндотелиому и гемангиоперицитому, злокачественную — ангиосаркому. Они встречаются крайне редко, за исключением гемангиомы, которая может сочетаться с поражением мягких тканей, кожи лица и слизистой оболочки рта. Изолированная форма костной гемангиомы встречается редко и не всегда ее удается диагностировать.
Клиническим симптомом при этом может служить спонтанное периодическое кровотечение из
гипертрофированных десен или наличие кровоточащего образования типа эпулиса на десне. Иногда определяются подвижность I—2 зубов, чувство тяжести, горячего прилива в челюсть при наклоне головы.
У больных с выраженными клиническими симптомами наблюдаются деформация и увеличение челюсти, сосочковые выросты багрово-синюшного цвета на слизистой оболочке. Гемангиома челюсти, клинически не проявляющаяся, представляет опасность при удалении зуба и других оперативных вмешательствах, которые могут привести к обильному кровотечению. В амбулаторных условиях возникшее кровотечение бывает трудно, а иногда и невозможно остановить, поэтому при подозрении на костную гемангиому перед удалением зуба необходимо производить рентгенографическое исследование.
На рентгенограмме при костной капиллярной гемангиоме наблюдаются увеличение кости за счет вздутия, крупнопетлистая структура; при кавернозной гемангиоме определяются дырчатые дефекты или полости в кости (рис. 16.60).
Рис. 16.60. Рентгенограммы верхней (а) и нижней (б) челюстей. Костная гемангиома.
607
Лечение хирургическое, применяется при ограниченном процессе и заключается в экономной резекции челюсти с последующим протезированием. При обширном костном поражении операция может привести к смертельному кровотечению, поэтому предпочтительно комбинированное лечение в виде предварительной эмболизации, склерозирующей терапии и удаления деформированных участков челюсти.
16.8.6. Другие
соединительнотканные и прочие опухоли
Эта группа включает редко встречающиеся в челюстях новообразования (невринома, десмопластическая фиброма и др.). Последняя наблюдается главным образом у детей. Более часто обнаруживают злокачественную опухоль — фибро- саркому.
Фибросаркома встречается приблизительно у 30 % больных с костными новообразованиями, преимущественно у лиц среднего возраста. В челюстных костях различают центральную и периферическую (периостальную) формы, но в запущенных случаях разграничить их бывает невозможно.
Клиническая картина зависит от локализации и распространенности опухоли. При развитии периферической фибросаркомы на первый план выступает наличие плотноэластической опухоли, растущей кнаружи от кости и тесно с ней спаянной. Опухоль довольно быстро (в течение нескольких месяцев) растет, возникает деформация лица. При поражении верхней челюсти (более частая локализация) сужается глазная щель, приподнимается основание крыла носа, сглаживается носогубная складка. Поражение нижней челюсти ведет к выбуханию щеки и поднижнечелюстной области соответствующей стороны. Центральная фибросаркома, развиваясь в глубине челюсти, выявляется в более поздних стадиях, когда опухоль выходит за пределы челюсти. Зубы в границах опухоли становятся подвижными, смещаются растущей опухолевой тканью. Слизистая оболочка над ней бледная, растянутая, изъязвляется лишь в поздних стадиях болезни. Болевые ощущения при фибросаркоме неинтенсивные. Опухоль метастазирует гематогенным путем в основном в легкие. Центральная фибросаркома протекает более злокачественно, чем периферическая, рано дает метастазы.
Рентгенологическая картина периферической фибросаркомы не соответствует клиническим проявлениям: при наличии большой опухоли отмечаются незначительные костные изменения в виде остеолитического краевого очага, но может
Рис. 16.61. Фибросаркома. а — КТ; б — внешний вид больной.
проецироваться мягкотканный компонент опухоли с плотными включениями. Наоборот, при центральной локализации отмечается большая деструкция кости по типу остеолизиса без четких границ (рис. 16.61).
Окончательный диагноз фибросаркомы основывается на клинико-рентгенологических и морфологических данных. Для этого проводят открытую биопсию, так как не всегда удается получить пунктат для цитологического исследования.
608
Фибросаркому дифференцируют с фибромой, гигантоклеточной опухолью, остеогенной саркомой. Макроскопически опухолевая ткань плотная, серо-белого цвета. Микроскопически определяют злокачественную опухоль, которая характеризуется образованием опухолевыми клетками межуточных пучков коллагеновых волокон. Различают высокодифференцированную фибросаркому, в которой обнаруживаются лишь некоторое повышение митотической активности и клеточный полиморфизм, и недифференцированную, прогноз которой хуже.
Лечение заключается в резекции челюсти с окружающими тканями. Лучевая терапия малоэффективна. При радиочувствительной опухоли проводят предоперационную лучевую терапию.
Прогноз неблагоприятный.
16.8.7. Опухолеподобные поражения
Костные опухолеподобные поражения челюстей наблюдаются реже, чем опухоли. Среди них наиболее часто встречаются фиброзная дисплазия и центральная гигантоклеточная (репаративная) гранулема. Некоторые поражения являются системными: эозинофильная гранулема (гистио- цитоз X), «коричневая опухоль» гиперпаратирео- идизма, болезнь Педжета. Аневризмальную и простую костную кисту в челюстях стали диагностировать лишь в последнее время.
Фиброзная дисплазия. История развития учения о фиброзной дисплазии только к настоящему времени привела к довольно полному представлению о ее сущности.
Фиброзная дисплазия — опухолеподобное поражение кости, заключающееся в очаговом нарушении костеобразования. В норме остеобласти- ческая мезенхима продуцирует костную и хрящевую ткань, при фиброзной дисплазии она почти утрачивает эту функцию и дифференцируется преимущественно в волокнистую фиброзную ткань, а клеточные остеобластические элементы создают лишь отдельные примитивные костные включения, не имеющие функционального значения.
Эндокринные нарушения, а также изменения фосфорно-кальциевого обмена не выявлены. Заболевание чаще встречается у детей, однако, протекая иногда у них незаметно, медленно прогрессирует (в течение многих лет) и обнаруживается уже у взрослых людей. Возможно возникновение процесса в постнатальном периоде развития организма.
Фиброзная дисплазия встречается, по нашим данным, у 13 % больных с костными опухолями и опухолеподобными поражениями. Лица женского пола заболевают чаще, чем мужчины. Различают монооссальную (однокостную) и полиос-
сальную (многокостную) формы, последняя встречается реже.
Клинические проявления фиброзной дисплазии малохарактерны, обусловлены распространенностью и локализацией процесса. Отмечается более частое поражение верхней челюсти, при этом возникает деформация за счет безболезненного, медленно увеличивающегося, иногда бугристого выбухания костной плотности в вестибулярную и небную стороны. При изменении нижнеглазничного края отмечается сужение глазной щели. Если процесс локализуется на нижней челюсти, то отмечается выбухание в вестибулярную и язычную стороны. Кожа и слизистая оболочка в пределах поражения не изменяются, регионарные лимфатические узлы не увеличиваются. При распространении процесса на альвеолярные отростки последние деформируются, увеличиваются, зубы постепенно становятся подвижными. Так как процесс прогрессирует медленно (годами, десятилетиями), безболезненно, а иногда как бы приостанавливается (стабилизируется), заболевание долго остается незамеченным и при обнаружении вызывает резкую обеспокоенность у больных. В таких случаях можно подтвердить давность заболевания фотографиями больных разных периодов жизни больного, на которых, если у больного фиброзная дисплазия, то видна деформация лица той или иной степени выраженности.
Очень редко встречается так называемая пролиферирующая фиброзная дисплазия, течение которой более сходно с картиной развития саркомы. Полиоссальное поражение костей мозгового, лицевого черепа и челюстей дает картину костной «львиности» лица (leonthiasis ossea faciei).
Рентгенологическая картина довольно типична. Определяется диффузное увеличение пораженного отдела кости с деструкцией костной ткани в виде чередования мелких участков уплотнения и разрежения, наблюдается картина «матового стекла» (рис. 16.62).
В ранних стадиях заболевания участки разрежения более крупные. Границы поражения нечеткие, патологическая ткань постепенно переходит в нормальную костную. Кортикальная пластинка челюсти истончена, но, как правило, не прерывается. Верхнечелюстная пазуха может быть уменьшена, при распространенном процессе не проецируется. Рассасывание корней зубов не отмечается.
Диагностика основывается на типичной клинико-рентгенологической картине. В сомнительном случае рекомендуют проводить открытую биопсию. Дифференцировать заболевание необходимо с остеосаркомой, остеомой, хондромой, оссифицирующейся фибромой, периапикальной цементной дисплазией.
609
Рис. 16.62. Фиброзная дисплазия верхней (а) и нижней (б) челюстей.
а — рентгенограмма костей лицевого черепа; б — панорамная рентгенограмма.
Макроскопически патологическая ткань располагается под кортикальной пластинкой кости, имеет сероватый цвет, слегка кровоточит, с хрустом режется скальпелем. В некоторых случаях определяется довольно плотная, не поддающаяся ножу ткань.
Микроскопическая картина характеризуется разрастанием клеточно-волокнистой остеогенной ткани с наличием незрелых костных балочек от единичных до густого их переплетения. При пролиферирующей форме фиброзной дисплазии около примитивных костных структур наблюдаются скопления вытянутых отростчатых клеток с крупными гиперхромными ядрами и многочисленными фигурками деления, что может симулировать строение саркомы.
Лечение хирургическое. Полностью удаляют пораженную ткань путем выскабливания очага или резекции челюсти, по показаниям — с одномоментной костной пластикой. Частичное удаление по типу корригирующей операции нецелесообразно, так как в ближайшие месяцы после вмешательства патологический процесс приобретает прежний размер.
При стабилизации процесса, когда не отмечается рост поражения, а радикальное удаление очага приводит к обширному дефекту тканей и инвалидности больного, ограничиваются динамическим наблюдением. Такой же тактики придерживаются в случае распространенного процесса (полиоссальная форма).
Для предупреждения возможного озлокачест- вления фиброзной дисплазии рекомендуют избегать чрезмерной инсоляции, травм, облучения.
Лучевая терапия противопоказана.
Прогноз для жизни хороший. В функционально-косметическом отношении возможны нарушения.
Эозинофильная гранулема. Это одна из форм гистиоцитоза X. Кроме того, к последнему относят острый ретикулогистоцитоз (болезнь Летте- рера—Зиве) и хронический ксантоматоз (болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена). Особенности клинического течения процесса зависят от возраста больного. Болезнь Леттерера — Зиве наблюдается у детей грудного возраста, хронический ксантоматоз — у лиц в возрасте от 1 года до 16—20 лет. Отмечается множественное поражение костей скелета, легких, кожи, слизистых оболочек, развивается несахарный диабет. В раннем возрасте заболевание протекает более агрессивно, в процесс вовлекаются многие органы и ткани.
Термин «эозинофильная гранулема» в настоящее время используют при изолированном поражении лишь одного органа, в случае вовлечения в процесс нескольких областей заболевание носит название «гистиоцитоз X». Эозинофильная гранулема челюстей чаще проявляется у мужчин (6:1) после 25—30 лет.
Клиническая картина. В челюстных костях в зависимости от локализации процесса выделяют две клинические формы: очаговую и диффузную. Очаговая форма характеризуется наличием одного или нескольких ограниченных очагов без изменений слизистой оболочки полости рта, встречается крайне редко. Развиваясь в области угла, ветви или основания челюсти, она проявляется малоболезненной припухлостью. На рентгенограмме деструктивные дырчатые дефекты с четкой границей. Постепенно она переходит в диффузную форму.
При диффузной форме поражаются межзубные перегородки альвеолярного отростка, вовлекаются в процесс зубы. В дальнейшем изменения распространяются на основание и ветвь челюсти,
610
Рис. 16.63. Рентгенограмма нижней челюсти. Эозинофильная гранулема.
возникают симптомы поражения полости рта. В начальном периоде диффузного процесса появляются зуд и кровоточивость десен, становятся подвижными интактные зубы, преимущественно малые и большие коренные, часто симметрично с обеих сторон и одновременно на обеих челюстях. Развивается атрофия зубодесневых сосочков, обнажаются корни зубов. На рентгенограмме отмечаются остеолитические деструктивные изменения в межзубных перегородках по типу горизонтального рассасывания.
В течение 1 года — 3 лет процесс постепенно прогрессирует: нарастают обнажение и подвижность зубов, корни оказываются погруженными в патологическую ткань эозинофильной гранулемы. Отмечается боль ноющего характера, усиливающаяся во время еды. Возможно появление эрозий и язв на слизистой оболочке альвеолярного отростка. После удаления зубов лунки не заживают, выполняются патологической тканью, покрытой фиброзным налетом, прикосновение к ним резко болезненно.
Рентгенологически выявляется диффузное поражение альвеолярного отростка, тела и основания челюсти, характеризующееся наличием множественных сливающихся друг с другом очагов разрежения (рис. 16.63). Контуры их крупнофестончатые, местами расплывчатые. Иногда отмечаются деструктивные очаги округло-овальной формы с четкими границами. При поражении верхней челюсти расплавляется костная стенка дна пазухи.
Эозинофильную гранулему дифференцируют в начальном периоде с пародонтитом, в периоде выраженных явлений — с одонтогенной кистой, остеолитической опухолью.
Клинический диагноз подтверждают исследованием патологического материала, взятого из очага поражения путем выскабливания.
Макроскопически патологическая ткань серогрязного цвета, мягкой консистенции, легко распадающаяся. Микроскопически определяются поля гистиоцитарных клеток, на фоне которых имеются скопления эозинофильных лейкоцитов, круглоклеточная лимфоидная инфильтрация и единичные гигантские клетки.
Лечение комбинированное, заключается в выскабливании патологического очага и удалении зубов в зоне поражения с последующей лучевой терапией. Оптимальная доза облучения 10—15 Гр. Иногда наблюдается хороший результат при использовании только лучевой терапии. При поражении легких, слизистых оболочек и кожи применяют противоопухолевые препараты (проспи- дин, лейкеран).
Прогноз. Заболевание может прогрессировать, вовлекая в процесс другие кости скелета и органы. Необходимо динамическое наблюдение. Возможны летальный исход и озлокачествление процесса.
Центральная гигантоклеточная гранулема (гигантоклеточная репаративная гранулема). Гранулема локализуется на альвеолярном отростке челюсти в виде опухолевидной припухлости десны (рис. 16.64). Идентичное поражение, развивающееся только в десне без вовлечения кости, называют периферической гигантоклеточной гранулемой.
По клиническим проявлениям центральная гигантоклеточная гранулема сходна с периферической, однако на рентгенограмме в области межзубной перегородки отмечается деструкция кости в виде разрежения с четкими границами, иногда с наличием тонких костных перегородок, либо ограниченный костный дефект.
Гистологически такая гранулема представляет собой клеточную фиброзную ткань, содержащую множественные очаги геморрагии, скопления
Рис. 16.64. Рентгенограмма нижней челюсти. Центральная (репаративная) гигантоклеточная гранулема.
611
многоядерных гигантских клеток, иногда гемоси- дерин. Многие авторы подчеркивают сосудистое происхождение гигантских клеток, не имеющих отношения к костным структурам.
По микроструктуре центральную гигантоклеточную гранулему в некоторых случаях трудно отличить от гигантоклеточной опухоли, херувиз- ма и «коричневой опухоли» гиперпаратиреои- дизма.
Лечение заключается не только в иссечении образования в пределах непораженной ткани, но и в выскабливании и высверливании измененной кости. Если возникает рецидив, то повторная операция должна проводиться более радикально — путем удаления подвижных зубов в зоне поражения. Озлокачествления не наблюдается.
«Коричневая опухоль» гиперпаратиреоидиз-
ма — системное поражение, развивающееся в результате опухоли паращитовидной железы, выделяющей избыточное содержание гормона. Процесс характеризуется резкой перестройкой костной ткани в виде значительного ее рассасывания и новообразования примитивных костных бало- чек. Разрастается фиброретикулярная ткань, которая замещает жировой и кроветворный костный мозг. Рассасывание кости преобладает над образованием плотных структур, пролиферация остеогенной ткани ведет к возникновению гигантоклеточных разрастаний, в которых формируются серозные и кровяные кисты. Костные изменения приводят к деформации, искривлению, иногда к патологическому перелому. Вследствие усиленного выделения солей кальция возникают изменения во внутренних органах — почках, легких, пищеварительном тракте. Заболевают обычно лица среднего возраста, чаще женщины.
Клиническая картина. Течение заболевания хроническое. Постепенно развиваются мышечная слабость, утомляемость, тахикардия, поли- урия, явления почечно-каменной болезни, боль в костях. Затем обнаруживается искривление трубчатых костей. Поражение челюстей напоминает гигантоклеточную опухоль. Локализация костных изменений может быть разнообразной.
В диагностике важное значение имеют повышение содержания кальция и понижение содержания фосфора в сыворотке крови, увеличение уровня обоих элементов в моче. Следует иметь в виду, что однократное исследование не всегда информативно.
Рентгенологическая картина костных изменений проявляется в виде истончения кортикального слоя и выбухания его кнаружи, а также в виде множества кистевидных просветлений.
По микроструктуре «коричневая опухоль» имеет выраженное фиброзное строение, большое количество гигантских клеток типа остеокластов. Окружающая кость характеризуется признаками
повышенной остеокластической резорбции и ос- теобластического костеобразования.
Лечение осуществляет специалист-эндокринолог. Оно заключается в оперативном удалении аденомы паращитовидных желез, после чего постепенно происходит обратное развитие процесса.
Прогноз удовлетворительный.
Деформирующий остеит (болезнь Педжета).
Включение этого заболевания в группу костных опухолеподобных поражений вызвано сходством его симптомов с другими фиброзно-костными процессами челюстей.
Поражение характеризуется непрерывной перестройкой костной ткани — рассасыванием старой и образованием новой кости с обызвествлением, при этом преобладает костеобразование за счет активного участия надкостницы. Возникают деформация костей, их искривление, утолщение. Поражаются длинные трубчатые, тазовые, черепные и лицевые кости, челюсти.
Этиология неизвестна. Эндокринная патология, в частности изменения функции паращитовидных желез, не отмечается, нет и нарушений фосфорно-кальциевого обмена.
Клиническая картина. При поражении черепных костей увеличивается объем головы, мозговой череп как бы нависает над лицевым, отмечаются расширение скуловых областей, утолщение носовых костей. Постепенно развивается глухота. В челюстях процесс иногда проявляется раньше других скелетных нарушений, они деформированы, бугристы, зубы выдвигаются вместе с альвеолярным отростком (рис. 16.65, а). Слизистая оболочка растянута, бледная. Пальпа- торно определяются деформированные участки костной плотности, безболезненные. Заболевание прогрессирует, съемные зубные протезы, если ими пользуется больной, постепенно оказываются непригодными и приходится изготавливать новые. Возможно саркоматозное перерождение.
Рентгенологическая картина характеризуется разволокнением коркового слоя трубчатых костей, склерозом губчатого вещества.
Костно-мозговые каналы не дифференцируются. Компактная и губчатая кость приобретает пятнисто-очаговый «ватный» рисунок. В костях черепа швы почти не определяются. На фоне хлопьевидного рисунка отмечается утолщение внутренней и наружной пластинок с неровными, «лохматыми» краями поверхности. В челюстных костях, кроме типичного «ватного» рисунка, наблюдаются рентгенологические изменения гиперостотического характера с преобладанием явлений костеобразования над процессом резорбции (рис. 16.65, б). При этом отмечается деструкция костной ткани за счет теней интенсивной плотности различной формы и величины, иногда с
612
Рис. 16.65. Болезнь Педжета.
а — внешний вид больной; б — рентгенограмма нижней челюсти: гиперостотический тип изменений.
неровными разволокненными контурами. Отмечается ретенция не полностью сформированных постоянных зубов, а у прорезавшихся зубов периодонтальная шель не всегда четко определяется.
Деформирующий остеит дифференцируют с «коричневой опухолью» гиперпаратиреоидизма, фиброзной дисплазией, периапикальной цементной дисплазией. При этом важное диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование всего скелета. Характерные костные изменения на рентгенограмме в совокупности с клинической и микроскопической картиной позволяют установить точный диагноз.
Лечение. Радикальных способов лечения в настоящее время нет. При резком обезображивании лица и нарушении жевания иссекают выступающие участки кости. За больными устанавливают динамическое наблюдение ввиду возможности озлокачествления.
Прогноз удовлетворительный. В функционально-косметическом отношении возникают резкие нарушения, прогрессирование процесса приводит к инвалидности больного.
Аневризмальная и солитарная костные кисты. Аневризмалъная костная киста — опухолеподобное поражение, редко встречающееся. Патогенез неизвестен. Наблюдается в основном у лиц молодого возраста. При этом обнаруживают сравнительно быстро увеличивающееся (в течение нескольких месяцев) выбухание участка кости, которое может быть болезненным.
Рентгенологически определяется ограниченный очаг разрежения, который располагается эксцентрически и расширяется в виде вздутия в сторону периоста. При пункции образования шприц свободно наполняется кровью, что наводит на мысль о наличии гемангиомы.
Микроскопически аневризмальная костная киста представляет собой остеокластическое поражение, состоящее из выполненных кровью полостей различного размера, разделенных соединительнотканными перегородками, содержащими трабекулы кости или остеоидную ткань и ос- теокластические гигантские клетки. В некоторых случаях такую кисту трудно дифференцировать с гигантоклеточной опухолью.
Лечение заключается в выскабливании очага поражения в пределах непораженных тканей.
В нижней челюсти встречается также редко солитарная костная киста (простая или однокамерная костная киста, травматическая киста). Развивается она бессимптомно, выявляется случайно на рентгенограмме бокового отдела тела челюсти в виде четко отграниченной полости со склерозированными костными краями. При рентгенологическом наблюдении 2 больных в течение 5—8 лет увеличения кисты не выявлено.
Гистологически киста не имеет эпителиальной выстилки. Костные стенки покрыты тонкой фиброзной тканью, которая содержит многоядерные гигантские клетки и зерна гемосиде- рина.
613
16.8.8. Эпителиальные (неодонтогенные) кисты
Возникновение неодонтогенных кист в челюстях обусловлено нарушением эмбриогенеза лица. Эти щелевые (фиссуральные) кисты локализуются на верхней челюсти, встречаются редко. В отличие от опухолеподобных кистозных поражений они имеют эпителиальную выстилку.
Киста носонебного (резцового) канала развивается из остатков эпителия в носонебном канале. Среди щелевых кист является наиболее распространенной. Располагается между центральными верхними зубами, приводит к рассасыванию небной пластинки.
Клинически в переднем отделе неба при наличии интактных центральных резцов определяются безболезненное выбухание с четкими границами, пальпаторно — зыбление. Для диагностики важное значение имеет рентгенографическое исследование, при котором обнаруживают кистевидное разрежение костной ткани неба соответ-
Рис. 16.66. Рентгенограмма верхней челюсти. Киста носонебного канала.
ственно центральным резцам с сохранением в последних периодонтальной щели (рис. 16.66).
Затруднения в диагнозе возникают при наличии разрушенных верхних передних зубов, которые могут явиться причиной развития околокорневой кисты. В последнем случае на рентгенограмме периодонтальная щель «причинного» зуба не прослеживается Содержимое кисты представляет собой желтоватую жидкость с кристаллами холестерина.
Микроскопически оболочка кисты выстлана эпителием — на границе с полостью рта многослойным плоским, а ближе к полости носа — мерцательным.
Лечение хирургическое (цистэктомия).
Шаровидно-верхнечелюстная киста располагается в кости верхней челюсти между вторым резцом и клыком. Встречается редко, иногда ее обнаруживают случайно.
Клинически она проявляется в виде безболезненной небольшой ограниченной припухлости на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка при наличии интактных соседних зубов.
Рентгенологически определяется разрежение с четкими границами в форме перевернутой груши между верхним вторым резцом и клыком. Зубы нередко раздвинуты, периодонтальная щель сохранена. Дифференцировать следует с корневой кистой, развившейся от второго резца.
Лечение — цистэктомия.
Носогубная (носоальвеолярная) киста располагается на передней стенке верхней челюсти соответственно корням второго резца и клыка и вызывает лишь вдавление наружной кортикальной пластинки. Клинически определяется образование под основанием крыла носа округлой формы, с четкими границами, эластической консистенции, подвижное, безболезненное, с кожей, слизистой оболочкой и костью не спаянное.
Рентгенологически носогубная киста не определяется, может быть выявлена только после введения в нее контрастного вещества. Содержимое кисты представляет собой желтоватую опалесцирующую жидкость.
Лечение — цистэктомия.
16.9. Методы операций на челюстях при опухолях и опухолеподобных поражениях
При новообразованиях в области челюстей производят различные операции, объем которых зависит от клинического течения (доброкачественное, злокачественное), распространенности и локализации процесса.
Оперативное лечение доброкачественной опухоли обычно сводится к ее удалению. Тем не ме-
614
Рис. 16.67. Резекция нижней челюсти.
I — виды резекции; II — резекция нижней челюсти с экз- артикуляцией (схема): а — линия разреза; б — отделение мягких тканей, распил ветви и тела челюсти; в — отсечение мягких тканей с внутренней поверхности челюсти; г — рассечение связочного аппарата сустава и выделение резецированного отдела челюсти.
нее наличие местного инвазивного роста расширяет границы операции, включая прилегающую неизмененную костную ткань.
При злокачественных опухолях требуется обширное вмешательство, при котором производят иссечение опухоли в пределах непораженных тканей, отступив от нее не менее чем на 2 см. Хирургическое лечение опухолеподобных поражений заключается чаще всего в выскабливании патологического очага.
На объем оперативного вмешательства влияет также локализация опухоли. Если она располагается вблизи жизненно важных органов (глаз, головной мозг, верхние дыхательные пути, пищеварительные органы), то расширяют либо сужают границы операции. Различают следующие виды операций на челюстях.
Выскабливание (экскохлеация) предусматривает полное удаление патологической ткани до непораженной кости. Такую операцию производят хирургической ложкой, прибегая в некоторых случаях к высверливанию измененной кости фрезой, бором, приводимыми в движение бормашиной.
Вылущивание заключается в удалении образования вместе с оболочкой. Осуществляют его распатором, боковым элеватором, а также небольшими марлевыми тампонами, продвигая их инструментом между оболочкой опухоли (кисты) и костью.
Оба метода используют одинаково на нижней и верхней челюстях.
Резекция нижней челюсти. Применяют следующие виды резекции: экономную — с сохранением основания челюсти, сегментарную — без сохранения непрерывности челюсти, половинную — с экзартикуляцией, резекцию с удалением окружающих мягких тканей, а также полное удаление нижней челюсти с двусторонней экзартикуляцией. Первые два вида резекции могут быть осуществлены поднадкостнично, т. е. с оставлением надкостницы в ране (рис. 16.67, 1).
Резекция нижней челюсти с экзартикуляцией (рис. 16.67, И). Операцию проводят под общим обезболиванием. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой в поднижнечелюстной области, отступив вниз от края челюсти на 1,5—2 см, чтобы не
615
пересечь краевую ветвь лицевого нерва (см. рис. 16.67, И, а). Обнажают основание нижней челюсти. Расположенные впереди жевательной мышцы лицевые артерию и вену перевязывают двумя лигатурами и пересекают. В области угла челюсти рассекают сухожилие собственно жевательной мышцы и фиксируют ее матрацным швом. Обнажают тело и ветвь челюсти. Со стороны преддверия полости рта разрезают слизистую оболочку вдоль десневого края, отступив от него вниз на 0,5— 1 см, удаляют зуб по линии резекции. Отпрепаро- вывают мягкие ткани с внутренней стороны тела челюсти соответственно лунке, в этот тоннель вводят пилу Джильи, конец ее выводят в наружную рану. Челюсть перепиливают (рис. 16.67, II, б—г). Кусачками удерживают резецируемый фрагмент и рассекают скальпелем или ножницами мягкие ткани, прикрепляющиеся к внутренней крыловидной мышце в месте ее прикрепления. Обнажают венечный отросток и отсекают от него височную мышцу. Вытягивая кусачками фрагмент челюсти, постепенно его выводят книзу, при этом обнажается связочный аппарат височно-нижнечелюстного сустава, который рассекают ножница¬
ми. Затем от мыщелкового отростка отделяют наружную крыловидную мышцу и пересекают непосредственно у отростка, чтобы не поранить внутреннюю челюстную артерию. Освобожденный фрагмент осторожно вывихивают и выводят из раны. Острый край культи оставшегося фрагмента челюсти сглаживают фрезой и прикрывают надкостницей.
Ушивание раны начинают со стороны слизистой оболочки. Наружную рану также ушивают послойно. Между швами оставляют резиновый выпускник на 2—4 дня. Для предотвращения смещения оставшийся отдел челюсти фиксируют с помощью шины Ванкевич или Вебера, иногда путем бимаксиллярного проволочного шинирования.
В случае сегментарной резекции нижней челюсти подход и сама операция идентичны описанной, но требуется дополнительный распил. При сегментарной резекции подбородочного отдела в послеоперационном периоде необходимо предотвратить западение языка, для чего удерживают его лигатурой.
Резекции верхней челюсти включают резекцию альвеолярного отростка, половинную резекцию верхней челюсти с сохранением нижнеглазничного края, половинную резекцию верхней челюсти, которая может быть в сочетании с энуклеацией глаза или с экзентерацией глазницы, полное удаление верхней челюсти (рис. 16.68, I).
Резекцию верхней челюсти осуществляют под общим обезболиванием (рис. 16.68, II). Разрезом по Веберу- Кохеру рассекают насквозь по средней линии ткани верхней губы и подглазничной области, окаймляя крыло и боковую поверхность носа с
Рис. 16.68. Резекция верхней челюсти.
I — виды резекции: а — резекция альвеолярного отростка; б — половинная резекция верхней челюсти с сохранением нижнеглазничного края; в — половинная резекция верхней челюсти с энуклеацией глаза или экзентерацией глазницы; г — полное удаление верхней челюсти.
616
Рис. 16.68. Продолжение.
II — этапы половинной резекции верхней челюсти: а — линия разреза; б — отпрепа- рованы мягкие ткани, видна граница остеотомии; в — верхняя челюсть отделена от скуловой кости; г — произведен распил по средней линии; д — удалена правая верхнечелюстная кость: I — клетки решетчатой кости, 2 — средняя носовая раковина, 3 — место пересечения лобного отростка, 4 — сместившаяся клетчатка глазницы, 5 — место пересечения скуловой кости, 6 — перевязанная культя верхнечелюстной артерии, центральный резец на стороне поражения.
продолжением к скуловой кости (рис. 16.68, И, а). Существуют модификации указанного метода, при которых вместо разреза, направленного к скуловой кости, проводят рассечение тканей по ресничному краю, нижнему своду конъюнктивального мешка или верхнему орбитальному краю. Отводят верхнюю губу и производят разрез по верхнему своду пред-
11
дверия полости рта до бугра челюсти. Мягкие ткани острым путем освобождают от передней стенки верхней челюсти до скуловой кости, сохраняя на ней надкостницу, по ходу перевязывают нижнеглазничную артерию (рис. 16.68, II, б). Отсекают волокна жевательной мышцы. По нижнему краю глазницы рассекают fascia tarsoorbitalis и отводят ее распатором от дна глазницы. С помощью трепанов, остеотома отделяют верхнюю челюсть от скуловой и лобной костей, костного отдела носа (рис. 16.68, II, в). Затем удаляют верхний центральный резец на стороне поражения, пересекают слизистую оболочку твердого неба по средней линии (рис. 16.68, II, г), производят поперечный разрез между твердым и мягким небом. Остеотомом разделяют небные пластинки, бугор верхней челюсти отводят от крыло- видного отростка основной кости.
Таким образом, верхнечелюстную кость освобождают от мест соединения и вывихивают, удерживая рукой или инструментом (рис. 16.68, II, д). Проводят гемостаз, в ране оставляют тампон. После удаления верхнечелюстной кости образуется обширный дефект, глазное яблоко смещается вниз, так как отсутствует костная опора. В таких
случаях для удержания глаза используют височную или жевательную мышцу. С целью профилактики рубцевой деформации щеки раневую поверхность закрывают свободно пересаженным кожным аутотрансплантатом. Лоскут щеки укладывают на место и ушивают послойно. Дефект верхней челюсти тампонируют йодоформной марлей, ее фиксируют защитной пластинкой, изготовленной предварительно до операции.
В последующем после эпителизации раны больной пользуется обтурирующим протезом.
Половинная резекция верхней челюсти с сохранением нижнеглазничного края отличается от описанной выше операции проведением дополнительного распила кости под нижнеглазничным краем.
Резекция альвеолярного отростка верхней челюсти, как правило, сопровождается вскрытием верхнечелюстной пазухи. При этом требуются ее ревизия, создание соустья с нижним носовым ходом и надежное разобщение с полостью рта, используя окружающую слизистую оболочку. Для лучшего заживления в послеоперационном периоде желательно предварительно изготовить
617
а б в
Рис. 16.69. Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи.
а — разметка разреза на коже и объема удаляемых тканей; б — удаление подкожной клетчатки шеи с плетизмой и лимфатическими узлами; в —удаление подчелюстной слюнной железы, пересечение добавочного нерва и ушивание раны.
защитную пластинку. По показаниям применяют тотальное удаление верхней челюсти.
Некоторые авторы операцию при злокачественных новообразованиях челюстей предпочитают проводить электрохирургическим способом. Проводят также электрокоагуляцию опухоли и окружающих тканей, по мере «проваривания» их постепенно удаляют до кровоточащих участков. При выявлении метастазов или прорастании опухоли проводят футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи единым блоком с регионарными лимфатическими узлами (рис. 16.69). Обязательна перевязка наружных сонных артерий (рис. 16.70).
Реконструктивные операции. Современный подход к лечению опухолей головы и шеи базируется на органосохраняющем и восстановительном подходе. В основе этого подхода лежат технологии реконструктивно-пластической хирургии. Основной доктриной является адекватность операции стадии опухоли. При I—II стадии и отсутствии метастазов рекомендованы одномоментные с удалением опухоли восстановительные операции. При большей распространенности реконструкция выполняется после завершения календаря онкологического лечения. Для реконструкции используют компьютерные тех-
Рис. 16.70. Операция Крайля.
а — разметка разреза на коже; б — вид раны после проведения разреза; в — удаление яремной вены, кивательной мышцы, подкожной жировой клетчатки с лимфатическими узлами и подчелюстной слюнной железой; г — вид раны после операции.
618
нологии предоперационного планирования: виртуальная модель, стереолитографическая модель и др.
Основной медицинской технологией реконструкции являются лоскуты с осевым кровоснабжением. Эти лоскуты могут быть перемещены в пределах радиуса сосудистой ножки или свободно пересажены с восстановлением сосудистого снабжения путем микрохирургического соединения сосудов лоскута и сосудов в области дефекта. При помощи этого подхода возможно восстановление самых различных тканей. Подбирают состав, объем и площадь лоскута в соответствии с утраченным. Полное ортотопическое восстановление анатомии и функции закладывает основы медицинской реабилитации.
16.10. Особенности послеоперационного течения и ухода за онкологическими больными
Течение послеоперационного периода у больных, перенесших операцию по поводу опухолей челюстно-лицевой области, зависит от объема оперативного вмешательства и общего состояния, нередко отягощенного сопутствующими соматическими заболеваниями.
Кроме того, на течение послеоперационного периода влияет предварительно проведенная лучевая терапия, снижающая регенераторные способности организма.
Обширные операции, выполненные по поводу распространенных доброкачественных, а также злокачественных новообразований челюстнолицевой области, приводят из-за большой крово- потери к уменьшению объема циркулирующей крови. Нарушение гемодинамики сочетается с гиперкоагуляцией и способствует развитию тромбоза и эмболии.
После лучевой терапии у части больных снижается функция коры надпочечников, что является одной из причин сердечно-сосудистой недостаточности. Возможные нарушения мозгового кровообращения обусловлены перевязкой крупных сосудов шеи. В послеоперационном периоде может возникнуть угнетение внешнего дыхания. Нередким осложнением является пневмония. Иногда определяются изменения кислотно-основного состояния, тканевого метаболизма, ацидоз и др. Изменения основных функциональных показателей свидетельствуют о нарушении гомеостаза. Таким больным в послеоперационном периоде показана интенсивная терапия.
Дисбаланс в общем статусе отражается на течении раневого процесса. Для предупреждения инфицирования раны и очищения полости рта в послеоперационном периоде проводят частые
ирригации рта слабым раствором перманганата калия, 5 % раствором бикарбоната натрия и др.
У больных, получивших предварительно лучевую терапию, сроки первичного заживления раны, как правило, удлиняются, поэтому швы обычно снимают на 12—15-й день. Раннее снятие швов может привести к расхождению краев раны и обнажению обширной раневой поверхности и костных участков с последующим инфицированием. Скопление продуктов распада, токсинов отрицательно сказывается на общем состоянии больного, ухудшает прогноз.
Нередко после предварительной лучевой терапии развивается некроз тканей послеоперационной области. Тактика врача в этих случаях заключается в иссечении некротизированных тканей по мере их отграничения. На раневую поверхность накладывают мазевые повязки (линимент бальзамический по А. В. Вишневскому и др.), синтомициновую и другие эмульсии, масло шиповника или облепихи.
Угрожающим для жизни осложнением является кровотечение, связанное с эрозией (разъеданием) стенки сосуда, особенно магистрального (сонной артерии). Попытки ушить сосуд в месте кровотечения обычно безрезультатны. Необходимо проводить перевязку сосуда на протяжении.
При наличии сообщения наружной раны с полостью рта она часто нагнаивается. Это утяжеляет общее состояние больного и затягивает выздоровление. При воспалении необходимо определить очаг нагноения и опорожнить его либо путем разведения краев раны, либо дополнительным разрезом. Проводят местную и общую антибактериальную терапию, используют протеолитические ферменты и другие препараты.
При обширном послеоперационном дефекте челюстно-лицевой области становится невозможным нормальный прием пищи. Питание таких больных осуществляют через зонд, введенный в пищевод или желудок. Иногда в первые дни после операции назначают парентеральное питание, впоследствии используют поильник с трубкой, фиксированной на его носике и введенной за корень языка. Со временем больной приобретает навыки самостоятельного питания.
При затруднении интубации во время наркоза через рот или нос больному накладывают трахеостому. Правильный и тщательный уход за трахеостомой служит профилактикой нарушения дыхания и развития воспаления легких. По мере накопления в трахеотомической трубке слизи ее удаляют слюноотсосом, при густом секрете извлекают и прочищают внутреннюю трубку.
Дефект нижней трети лица сопровождается обильным истечением слюны, что ведет к нарушению водно-солевого обмена. Мацерация окружающих тканей и их постоянное охлаждение
619
могут способствовать развитию простудных явлений. Намокшие повязки часто меняют. Для того чтобы слюна не попадала на грудь, используют полиэтиленовый фартук. Изготавливают из пластмассы защитную повязку-пращу для фиксации марлевых салфеток в области дефекта или применяют специальный слюноприемник.
В последнее время разрабатывают методы одномоментного замещения дефекта челюстно-лицевой области, возникающего после удаления злокачественной опухоли, местными тканями или заимствованными из отдаленных участков. При невозможности закрытия дефекта во время операции впоследствии изготавливают внутриро- товой или эктопротез.
16.11. Реабилитация больных с опухолями лица, органов полости рта, челюстей и шеи
Медицинская реабилитация — это комплекс мероприятий, направленных на быстрейшее выздоровление больного и возвращение его к трудовой деятельности. Реабилитационные мероприятия начинают непосредственно при обраще¬
нии больного в поликлинику, здравпункт, амбулаторию, продолжают не только во время лечения в стационаре, но и после выписки из него до полного выздоровления. Своевременное проведение реабилитации способствует предупреждению тяжелых функциональных, косметических и психических нарушений, которые нередко становятся причинами инвалидности.
Хирургическое лечение больных с опухолями лица, органов полости рта и челюстей, как правило, приводит к образованию дефекта или деформации, которые вызывают не только обезображивание лица, но и функциональные нарушения в виде постоянного истечения слюны, затруднения при приеме пищи, дыхании, разговоре. Часто страдает психика больного: он становится замкнутым, раздражительным.
При проведении реабилитационных мероприятий необходим индивидуальный подход к каждому больному. Во время исследований и осуществления диагностических манипуляций реабилитационные мероприятия должны быть направлены на установление контакта больного с врачом, снятие страха перед неизвестным заболеванием и вселение веры в выздоровление. Для нормализации психоэмоционального состояния
620
перед операцией больному корректно сообщают об объеме вмешательства и его последствиях, при необходимости проводят седативную терапию.
Больным, оперированным в амбулаторных условиях по поводу небольших доброкачественных образований, в послеоперационном периоде по показаниям назначают ортопедическое лечение.
При планировании операции стационарным больным с распространенными доброкачественными новообразованиями осуществляют предоперационные мероприятия, включающие изготовление шины, защитной пластинки и других ортопедических приспособлений для фиксации челюсти и трансплантата. Применение их способствует быстрейшему заживлению и профилактике осложнений. Послеоперационный дефект лица и челюстей, возникший после удаления доброкачественных новообразований, стремятся полноценно заместить во время операции (восстановить функции и устранить косметические нарушения). Для этого используют преимущественно различные методы пластики мягких и костных тканей, а также ортопедические аппараты, зубные протезы. Особое внимание обращают на безболезненное проведение операции и ликвидацию послеоперационной боли, что быстрее приводит к нормализации общего состояния.
В целях ранней реабилитации больных с подозрением на злокачественное новообразование лица и челюстей следует направлять к специалисту. Это ускорит диагностику и проведение целенаправленного лечения. Таким больным требуется санация полости рта для профилактики остеорадионекроза.
Лечение эпителиита и эпидермита, возникающих после предоперационной лучевой терапии, позволяет своевременно, не затягивая сроки, проводить 2-й этап комбинированного лечения — операцию, что улучшает прогноз жизни.
Для одномоментного закрытия обширного дефекта, возникающего после удаления злокачественной опухоли, в последнее время разрабатывают методы замещения его местными тканями или тканями из отдаленных участков, что способствует скорейшему выздоровлению. При невозможности закрытия дефекта изготавливают внутриротовой или эктопротез (рис. 16.71).
В постгоспитальном периоде реабилитационные мероприятия направлены на раннее выявление рецидива или метастаза опухоли. Проводят санацию полости рта, при этом лунка удаленного зуба должна быть ушита. При пользовании протезом требуется своевременная его коррекция.
Для успешного осуществления реабилитационных мероприятий большое значение имеет диспансерное наблюдение за больным.
Глава 17
ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ И ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ
В настоящее время хирургия лица, помимо термина «восстановительная хирургия», довольно широко используют термины «пластическая» и «эстетическая, или косметическая, хирургия лица». Пластическая хирургия — это восстановление формы мягких тканей, нередко сочетающееся с восстановлением анатомической формы костно-хрящевых структур. Эстетическая (косметическая) хирургия подразумевает устранение у практически здоровых людей незначительных изъянов с целью улучшения внешности. Несмотря на то что эстетической и пластической хирургией занимаются разные специалисты (хирурги-стоматологи, челюстно-лицевые хирурги, пластические хирурги, оториноларингологи, травматологи, дерматологи и др.), ее следует рассматривать как составную часть (раздел) восстановительной хирургии, а «эстетические» (косметические) операции должны выполнять специалисты, обладающие знанием анатомо-физиологических особенностей челюстно-лицевой области (ЧЛО) и имеющие достаточный опыт работы.
Целью восстановительной хирургии лица и челюстей является устранение различных дефектов и деформаций, направленное на восстановление анатомической формы, утраченной функции и эстетических нарушений.
Дефекты и деформации ЧЛО подразделяют на две группы: врожденные и приобретенные.
К врожденным дефектам относят расщелины губ, твердого и мягкого неба, различные несра- щения частей лица (поперечные, косые расщелины лица, носа), деформации костей лицевого черепа, микро- и макростомию, деформации ушных раковин и т. д.
Приобретенные дефекты классифицируют по этиологическому признаку, т. е. в зависимости от вызвавших их причин:
• посттравматические дефекты и деформации (бытовые, производственные, транспортные, спортивные и др.);
• термические поражения (ожоги и отморожения);
• химические поражения (концентрированными растворами кислот и щелочей);
• дефекты и деформации, возникшие после лучевого воздействия;
• состояния после перенесенных заболеваний (воспалительные заболевания, сифилис, волчанка, нома и др.);
• послеоперационные дефекты и деформации.
Следует подчеркнуть, что у этой категории больных наряду с изменением анатомической формы лица и функциональными расстройствами (затрудненное открывание рта, нарушение функции жевания, глотания, речи, дыхания и т. д.) имеются нарушения психоэмоционального статуса.
17.1. Особенности проведения операций в челюстно-лицевой области
Оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области существенно отличаются от операций, проводимых в других областях человеческого тела. Эти особенности обусловлены сложностью анатомического строения, исключительным разнообразием физиологических функций, выполняемых различными органами и тканями лица, но самым важным является то, что лицо отражает индивидуальные особенности человека, его личность, имеет очень большое значение для личной и общественной жизни.
Сложность анатомии челюстно-лицевой области определяет особенности оперативных вмешательств. При осуществлении операции на лице следует учитывать расположение ветвей лицевого нерва, чтобы не повредить их при выполнении разрезов. При операциях на боковых по¬
622
верхностях лица необходимо сохранить неповрежденными паренхиму и проток околоушной слюнной железы, так как их повреждение приводит к образованию стойких слюнных свищей, для устранения которых требуется сложная операция.
Большое значение придают выбору места проведения и направления разреза, во многом определяющего удобство оперативного доступа и обеспечивающего гладкое течение послеоперационного периода. Рассечение кожи для получения доступа к оперируемому органу или образованию стараются провести там, где рубец будет наименее заметен. С этой целью используют естественные кожные складки, морщины или выбирают скрытое место, например позади ушной раковины, в подчелюстной области, на боковой поверхности шеи. При этом допускается усложнение операционного доступа в пользу конечного эстетического результата операции. Целесообразно даже проводить разрезы, следуя за ходом кожной складки, а не по прямой линии. Необходимо также учитывать направление тяги мимических мышц, которая играет важную роль.
В полости рта линии разреза не должны пересекать выводные протоки слюнных желез, а послеоперационный рубец не должен препятствовать движениям языка. В приротовой области разрезы стремятся провести по носогубной складке, подбородочно-губной борозде. При необходимости губы рассекают перпендикулярно красной кайме.
К послеоперационным рубцам на лице предъявляют большие косметические требования. Необходимо стараться максимально сближать края раны без натяжения — это достигается хорошей мобилизацией тканей. Важно не только накладывать швы на лице очень тонкими (5—0,6— 0,7—0) монофиламентными, полиамидными нитями, но еще и владеть техникой наложения шва. Для того чтобы послеоперационный рубец был мало заметен, целесообразно использовать внутрикожный шов. Если используют узловой шов, то нельзя делать вколы на большом расстоянии от края раны; края раны необходимо сопоставлять очень ровно, чтобы при наложении швов один край не выступал и не подвертывался. Не следует очень туго завязывать узлы, иначе швы врезаются и после них остаются грубые рубцы.
При глубокой ране, для того чтобы под швами не осталась полость и не образовалась гематома, необходимо сначала сблизить края раны в глубине, наложив погружные швы, а затем уже накладывать швы на поверхностную жировую клетчатку или сразу применять матрацный шов (послойное наложение швов).
17.2. Планирование восстановительных операций
Восстановительные операции необходимо выполнять строго по медицинским показаниям и заранее составленному плану [Рауэр А. Э., Михельсон Н., 1943].
Показаниями к проведению восстановительных операций являются различные анатомические, функциональные, эстетические изъяны, устранение которых невозможно консервативными (дерматологические, физиотерапевтические) методами лечения.
Общими противопоказаниями к проведению восстановительного лечения могут быть инфекционные, специфические заболевания (туберкулез, сифилис, нома), заболевания крови, психические нарушения, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, злокачественные опухоли, ВИЧ-инфекция. К местным факторам могут быть отнесены гнойничковые заболевания кожи, воспалительные процессы в полости рта, носа, носо- и ротоглотки, околоносовых пазухах и др.
К восстановительному лечению можно приступить после излечения больного от заболеваний, являющихся причинами различных дефектов и деформаций ЧЛО.
Клиническое обследование больных проводят по общепринятым канонам с учетом размеров дефектов и деформаций, объема, продолжительности, этапности оперативного вмешательства, выбора метода обезболивания (местное обезболивание, общий наркоз), индивидуальных особенностей организма больного, возраста и сохранности систем жизнеобеспечения.
В связи с тем что у больных не только со значительными дефектами и деформациями, но и с небольшими косметическими изъянами имеются психоэмоциональные изменения, для оценки психического статуса больного нередко требуется консультация психоневролога с учетом определения больным дефекта или деформации лица самим больным и результатов лечения.
В зависимости от оценки собственного статуса пациенты могут быть отнесены к следующим группам: с нормальным, пониженным, повышенным или с извращенным эстетическим чувством.
Анализ дефектов или деформаций (местный статус) включает подробное изучение характера дефекта или деформации:
• этиологии дефекта, так как при некоторых заболеваниях (лучевые поражения, злокачественные опухоли и др.) изменяются цвет, фактура, мобильность, трофика прилегающих к дефектам тканей;
• локализации, формы и размера дефекта (длина, ширина, глубина). Величину дефекта следует определять в трех измерени¬
623
ях, т. е. стереоскопически, объемно представлять себе восстанавливаемый орган или анатомическую область. Для этого нужно учитывать соотношение между различными органами лица и челюстью. Следует подчеркнуть, что дефект может казаться меньше из-за рубцовой деформации прилежащих тканей, поэтому его измеряют с учетом функциональной нагрузки: открывание рта, величина ротовой щели, напряжение мимической мускулатуры, акт глотания, ре- чеобразования и т. д. Истинные размеры дефекта оценивают после рассечения или иссечения деформированных рубцов. Принцип экономичности иссечения тканей не должен отразиться на функции восстанавливаемого органа или тканей, их анатомической форме и эстетических пропорциях, а также послужить возможной причиной рецидива или продолжения роста после иссечения тканей при онкологических поражениях кожи (базально-клеточный рак);
• состояния прилежащих к дефекту тканей (цвет, фактура, мобильность) с целью определения возможности использования их при различных методах пластики.
Планирование пластических операций включает ряд мероприятий, направленных на выбор наиболее эффективных методик, достижение анатомического, функционального и эстетического эффекта. Для этого предусматривают меньшее количество операций (этапов); меньшую затрату пластического материала; меньшие неудобства для больного; быстрейшее достижение полной реабилитации.
При составлении плана лечения следует прежде всего решить, какой пластический материал требуется и в каком количестве; какой вид пластики или сочетание видов наиболее целесообразны; каковы конкретная оперативная методика и порядок выполнения операций при многоэтапном лечении.
Для правильного планирования лечения врач должен знать основные особенности строения лица и уметь на схеме дорисовать недостающие части. Необходимо знание антропометрии, особенно при конструировании целых органов лица; следует учитывать общую гармонию лица (рис. 17.1).
В процессе планирования операции изготавливают фотографии лица, маски, модели, делают зарисовки.
При подготовке к операции необходимо проведение тщательного клинического анализа не только дефекта, но и лица. Клинический анализ лица — метод, используемый врачами для того, чтобы оценить лицо пациента: определить его пропорции, объемность, видимые деформации, основываясь на клинической фотографии и компьютерном рентгеновском изображении. Необходимо строгое ведение документации (клиническая фотография, краткие сведения о больном, описание диагностических исследований, всех этапов лечения, течения раннего и позднего послеоперационного периода, отдаленные результаты. Все это дает возможность проанализировать результаты лечения, а также возможные ошибки и осложнения и учесть их при планировании лечения других больных. В последнее время созданы компьютерные программы, облегчающие планирование пластических операций с учетом антропометрических данных пациентов.
Проводя восстановительные и пластические операции, следует строго соблюдать основные правила выполнения разрезов на лице и других частях тела, использовать математическое моделирование лоскутов, учитывать особенности разных слоев тканей. Необходимо обращать внимание на качество гемостаза и соблюдение техники наложения швов. Для повышения эффективности пластики следует уделять внимание тщательному гемостазу, использовать методы радиохирургии, электрокоагуляции.
В послеоперационном периоде применяют патогенетически обоснованную терапию (антибактериальные и биологически активные препараты, десенсибилизирующие средства, антикоа-
Рис. 17.1. Основные антропометрические ориентиры лица.
I — на лбу у корня волос; 2 — в середине ламбдовидного шва; 3 — на глабелле; 4 — у корня носа; 5 — у середины носовых костей; 6 — у конца носовых костей; 7 — под передней носовой остью; 8 — у нижнего края глазницы; 9 — у края нижней губы; 10 — в глубине подбородочной борозды;
II — в точке максимального выступания подбородка.
624
Рис. 17.2. Закрытие дефекта в виде простейших геометрических фигур.
гулянты и др.), повязки с ферментами, антибиотиками, биопрепаратами, а также физиотерапевтические методы лечения.
План оперативного вмешательства, период реабилитации и ожидаемые результаты должны быть согласованы с больным.
Таким образом, правильное планирование восстановительных операций и рациональное послеоперационное лечение определяют успешное проведение пластики. Ее эффективность оценивают по анатомической форме, функции и эстетической гармонии воссозданных тканей и органов.
В восстановительной хирургии лица и челюстей применяют пластику местными тканями, лоскутом на питающей ножке, филатовским стеблем, свободную пересадку тканей и пластику лоскутами на микрососуд истом анастомозе.
17.3. Пластика местными тканями
Пластика местными тканями — перемещение тканей вокруг дефекта. Это один из самых древних и эффективных методов восстановительной хирургии. Преимущества пластики местными тканями:
• используемые ткани однородны с прилежащими по цвету и фактуре;
• ткани сохраняют иннервацию и, следовательно, тонус;
• в зависимости от глубины поражения возможны включение в трансплантат мышц и слизистой оболочки без риска отторжения комбинированных тканей и объемное восполнение утраченных тканей;
• быстрота лечения (возможен один этап операции).
Следует отметить, что, несмотря на существование разнообразных хирургических методов, на протяжении длительного исторического периода общих правил пластической хирургии не существовало и применение каждого из этих методов зависело от конкретных условий.
Ю. К. Шимановский (1850) впервые обобщил опыт хирургов-предшественников, установил основные подходы в пластической хирургии, систематизировал все ее методы, представив их в виде схем, состоящих из простых геометрических фигур. Схемы Шимановского помогают хирургам решать труднейшие задачи, учитывая особенности каждого случая (рис. 17.2).
Значительным вкладом в развитие учения о планировании местно-пластических операций явились труды А. А. Лимберга. Он применял метод математического анализа в изучении процессов, происходящих в тканях при местной пластике, и проводил объективный научный расчет планирования операций (см. рис. 17.2).
625
Рис. 17.3. Формирование встречных треугольных лоскутов.
а — проведение разрезов; б — образование симметричных фигур; в — образование несимметричных фигур.
Показанием к проведению местно-пластических операций является устранение небольших дефектов на поверхности лица, при которых необходимо достижение наибольшего эстетического эффекта.
Местно-пластические операции можно разделить на три вида: иссечение и сближение тканей (иссечение рубца); рассечение и раздвигание тканей (вшивание стебля или свободная пересадка кожи); встречный обмен тканей (в том числе пластика лоскутами различной формы и на питающей ножке или ножках).
При местной пластике в тканях происходят следующие процессы: растяжение, сокращение и перемещение. Они наблюдаются при любом виде пластики одновременно, однако при первом процессе больше выражено растяжение, при втором — сокращение, а при встречном обмене — перемещение тканей. Наиболее часто используют встречный обмен тканей, так как этот метод включает все элементы местно-пластической операции.
Основным видом встречного обмена тканей является обмен лоскутами, имеющими форму равнобедренного треугольника. При их перемещении длина краев раны совпадает. Применение встречного обмена лоскутами другой формы иногда приводит к образованию раневых поверхностей, которые приходится закрывать, ушивая кожу с большим натяжением. Иногда такую рану зашить «на себя» невозможно.
Перемещение при встречном обмене тканей — это главный процесс, и учитывать нужно только его, а сокращение и растяжение необходимо использовать лишь как поправки. Пределы сокращения и растяжения тканей невелики и зависят, например в коже, от наличия эластических волокон, поэтому перед операцией необходимо определить и затем учесть запасы тканей в окружности дефекта и их эластичность, т. е. так называемую боковую подвижность тканей. А. А. Лимберг разработал положение, согласно которому планировать пластические операции необходимо на основе перемещения как бы условно жестких
поверхностей, не поддающихся сокращению и растяжению, и математически это обосновал.
Для пластики встречными треугольными лоскутами нужно произвести 3 разреза: один срединный и два боковых в виде геометрической фигуры. При этом для правильного физиологического натяжения тканей необходимо, чтобы все разрезы были одинаковой длины. Если соединить линиями между собой все концы этой фигуры, то получится ромб, у которого имеются две диагонали: короткая — наш срединный разрез и длинная — диагональ, соединяющая отдельные точки фигуры в перпендикулярном положении относительно направления срединной линии (рис. 17.3).
При встречном перемещении треугольных лоскутов происходят смена диагоналей, закрывание и раскрывание углов, смена краев раны.
В оперируемых тканях возникают следующие изменения:
• меняется расположение диагоналей (на место короткой диагонали перемещается длинная), а срединный разрез всегда соответствует короткой диагонали, в связи с чем в направлении срединного разреза происходит прирост длины, притом на величину, составляющую разницу между длиной диагоналей. Следовательно, для достижения удлинения срединный разрез нужно производить всегда только в направлении наибольшего укорочения тканей, так как при разрезе в направлении бывшей длинной диагонали уменьшается ширина фигуры;
• при закрывании и раскрывании углов образуются «стоящий» и «лежащий» конусы. При этом отмечаются следующие закономерности: большая величина угла определяет наибольшую выраженность конусовидного образования («стоящие» и «лежащие» конусы); чем значительнее разница между диагоналями, тем больше прирост тканей.
626
Таблица 17.1. Зависимость прироста длины от величины углов
Углы
Общий при- рост длины,
%
В том числе со стороны
большего
угла
меньшего
угла
30 и 60°
42
25
17
30 и 75°
47
32
15
30 и 90°
50
41
9
30 и 105°
52
52
0
Существуют симметричные и несимметричные фигуры. При равных углах фигур (симметричные фигуры) прирост в обе стороны по концам срединного разреза равномерный и одинаковый. При неравных углах фигур (несимметричные фигуры) происходит больший прирост у вершины большего угла, а убыль ширины значительнее у основания меньшего угла.
А. А. Лимберг (1963) разработал таблицу коэффициентов продольного удлинения фигуры, т. е. отношения длинной диагонали к короткой при определенной величине углов фигуры, таблицу прироста продольного удлинения раздельно на концах несимметричных фигур, а также процент прироста в зависимости от величины срединного разреза (табл. 17.1).
Образование встречных треугольных лоскутов. При пластике встречными треугольными лоскутами необходимо учитывать следующее:
• существование трех групп фигур: малоэффективных (углы 30°) с точки зрения продольного удлинения; наиболее эффективных (углы 45—90°); малоэффективных, но дающих главным образом конусовидные изменения (углы свыше 90°);
• небольшие («стоящие» и «лежащие») конусы поглощаются круговым сокращением и круговым растяжением, а конусы более 75—90° не поглощаются;
• необходимы запас боковой подвижности тканей и в связи с этим правильное расположение фигур. Без наличия достаточного запаса боковой подвижности тканей пластика местными тканями невозможна;
• предельное сокращение и растяжение боковых участков ткани взаимосвязаны с длиной срединного разреза и находятся в соотношении 3:1;
• если у симметричных фигур продольное устранение будет одинаковым, то у несимметричных основное удлинение происходит у вершины большего угла, а убыль ширины — у основания меньшего угла. В связи с этим необходимо правильное расположение фигур;
• величина прироста продольного удлинения зависит от абсолютной величины фигуры (длины срединного разреза) и от величины ее углов.
Для пластики могут быть использованы также сочетанные фигуры. При этом обычно применяют методику усиления единичных фигур встречных треугольных лоскутов, для чего используют симметричные и несимметричные фигуры, взаимно усиливающие друг друга.
Показаниями к применению сочетанных фигур являются два обстоятельства. Первое — в том случае, если нужен большой прирост, а возможности сделать длинный срединный разрез из-за небольшой боковой подвижности тканей нет, образуют две фигуры, у которых два срединных разреза в сумме равны длине срединного разреза для необходимого удлинения. При этом, следовательно, суммируются продольные удлинения и не суммируются натяжения, приводящие к уменьшению ширины. Второе — в том случае, если нельзя увеличить длинный срединный разрез, т. е. мала длина органа, фигуры сочетают так, чтобы создать у них общий срединный разрез. Таким образом, несмотря на небольшой разрез, получается большой прирост длины по концам срединного разреза.
Фигуры могут иметь общий и боковые разрезы. При местно-пластических операциях могут быть достигнуты следующие результаты:
• удлинение поверхности кожи в определенном направлении;
• укорочение в определенном направлении;
• конусовидное выпячивание или углубление в нужном месте;
• устранение конусовидных выпячиваний;
• замена одних тканей другими.
Пластику местными тканями применяют при укороченной уздечке губы. В этих случаях производят обмен встречными треугольными лоскутами по методу Лимберга. Уздечку верхней губы рассекают вдоль по всей длине тканей и от обоих концов раны выкраивают два встречных треугольных симметричных лоскута под углом 45— 60° на уровне слизистой оболочки вместе с подслизистым слоем до надкостницы альвеолярного отростка. После мобилизации лоскутов их взаимно перемещают и фиксируют швами.
При значительном укорочении уздечки языка эффективно ее поперечное рассечение. Учитывая подвижность слизистой оболочки, проводят ушивание раны в продольной проекции. Устранение рубцовых тяжей, складок слизистой оболочки преддверия рта также достигают путем вертикального рассечения их с помощью пластики встречными треугольными лоскутами по методу Лимберга. Для устранения микростомы
627
используют элементы местной пластики по методам Евдокимова и Васильева. Приемы пластики местными тканями применяют и при других операциях: гингивопластике, устранении дефектов губ и приротовой области (двойная губа, утолщенные губы, отвисшая нижняя губа).
При двойной губе избыток слизистой оболочки на верхней губе иссекают. Чаще применяют иссечение складки слизистой оболочки. В таких случаях под проводниковой анестезией делают два полулунных сходящихся разреза по обозначенному красителем краю избытка слизистой оболочки и иссекают ее вместе со слизистыми железами и подслизистой клетчаткой. После некоторой мобилизации слизистой оболочки по краям проводят сближение краев раны и наложение швов, прошивая при этом мышечный слой. Такую же операцию (но с частичным иссечением мышечного слоя) проводят при утолщенных губах.
Оперативная коррекция выворота отвисшей нижней губы достигается поперечным клиновидным иссечением ее центрального участка через все слои тканей, слизистую оболочку и кожу, подслизистую ткань и мышцу (с предварительным математическим расчетом). В этих случаях необходимы перевязка губной артерии с обеих сторон, сопоставление краев возникшего дефекта и послойное зашивание раны (сшивание мышцы, подслизистой ткани и подкожной клетчатки погружными швами, слизистой оболочки и кожи швами из синтетических материалов). Грубый (нередко втянутый) рубец в центре нижней губы может быть устранен образованием двух встречных треугольных лоскутов на слизистой оболочке и подслизистой ткани и их перемещением с последующей фиксацией швами.
17.4. Пластика лоскутами на питающей ножке
Лоскут на питающей ножке — это ограниченный участок кожи с подкожным жировым слоем, отслоенным от подлежащих и окружающих тканей и связанным с ними ножкой или ножками, через которые осуществляется его питание.
Показаниями к применению указанного метода пластики являются недостаток тканей вокруг дефекта для проведения местно-пластических операций; значительные рубцовые изменения прилежащих к дефекту тканей; создание контуров поврежденных областей, а в некоторых случаях и внутренней выстилки (пластика дефекта крыла носа с дублированным лоскутом из губнощечной складки).
Лоскуты на питающей ножке могут быть выкроены из тканей, непосредственно прилегающих к дефекту и находящихся близко от него (по Седилло, Брунсу, Аббе, Лукомскому, Евдокимову,
Васильеву, Рауэру, Михельсону и Франкенбергу), а также с отдаленных участков поверхности тела (по Тальякоци, Рауэру, Клаппу, Лексеру, Алмазовой, дельтопекторальные, плечегрудные и др.).
В хирургической практике используют преимущественно первые два метода, так как близлежащие ткани по цвету, фактуре, толщине наиболее сходны с отсутствующим участком кожи и сохраняют достаточную васкуляризацию, иннервацию, в них функционируют потовые и сальные железы. Эти операции непродолжительны и дают лучший функциональный и эстетический эффект.
Жизнеспособность лоскута зависит от соотношения его длины и ширины (это соотношение должно быть 1:3), а также от качества выполнения операции, соблюдения правил препаровки (отслоения) тканей. Лоскут нужно выкраивать в одном слое подкожной клетчатки от кончика до основания, чтобы не пересекать кровеносные сосуды, идущие, как правило, в одной плоскости; он не должен быть тонким. Хотя сосудистая сеть на лице хорошо развита и артериальные ветви имеют много анастомозов между собой, тем не менее при выкраивании длинных лоскутов на ножке следует использовать типичные разрезы с учетом, с одной стороны, прохождения более крупных артериальных ветвей, а с другой — естественных кожных борозд и складок. При этом условии соотношение длины и ширины лоскута может быть 1:3 и даже 1:4. При пластике лоскутом на ножке с соседних участков следует производить разрезы с таким расчетом, чтобы послеоперационные рубцы были менее заметны. Область носогубных борозд является очень удобным местом выкраивания кожно-жировых лоскутов для пластики губ. При тотальном дефекте губы у некоторых больных с хорошо подвижной кожей можно взять такие лоскуты одномоментно с двух сторон и вместе со слизистой оболочкой.
Величина лоскута должна соответствовать величине дефекта, что способствует лучшей адаптации лоскута и воспринимающего ложа, созданию нормального (физиологичного) натяжения тканей. Последнее не должно быть чрезмерным или, наоборот, недостаточным, ведущим к перегибу. Указанные погрешности могут явиться причиной трофических нарушений в лоскуте вплоть до его некроза.
При благоприятном приживлении лоскута отсечение питающей ножки производят на 16— 21-й день.
Различают несколько видов лоскута на ножке.
Лоскут на одной питающей ножке применяют при индийском методе ринопластики (используют лоскут на ножке со лба), при пластике губ по Диффенбаху, Брунсу, Израэлю, Седилло, Абби, Слуцкой, Косых, Иванову, устранении дефекта концевого отдела носа (лоскут из губно-щечной складки, подбородка) и др. (рис. 17.4; 17.5).
628
Рис. 17.4. Пластика кончика носа.
а — выкраивание кожного лоскута на ножке; б — закрытие дефекта.
Формируя лоскут, следует помнить о его ровных краях, утолщении его основания и исключении травмированных тканей при перемещении.
Кроме того, необходимо соблюдать эстетические требования, думать о том, какими будут рубцы на месте забора лоскута. Кожно-жировые лоску-
Рис. 17.5. Пластика верхней губы и основания носа артериализированным лоскутом, а — больной до операции; б — выкраивание лоскута с нижней губы по Абби.
629
Рис. 17.5. Продолжение, в — больной после операции.
ты на одной ножке часто формируют в области носогубной борозды — для устранения дефекта верхней или нижней губы, нижнего века. Лоскуты из поднижнечелюстной и подподбородочной областей, шеи используют для замещения дефектов губ, щек, в том числе при двухэтапной пластике в случае сквозных дефектов. С помощью лоскутов, взятых из височной и височно-лобной областей, устраняют дефекты век.
Лоскут на двух питающих ножках. Эти лоскуты чаще называют мостовидными. Наиболее распространено применение лоскута по Лапчинско- му (из тканей подподбородочной области) — для устранения дефекта нижней губы. Для создания верхней и нижней губ используют забральный лоскут по Лексеру: его выкраивают из тканей теменной области, делая параллельные разрезы, и перекидывают в виде забрала на дефект губы.
Опрокидывающийся лоскут формируют так, чтобы основание его располагалось по краю дефекта, затем поворачивают на 180° внутрь дефек-
Рис. 17.6. Выкраивание артериализированного лоскута.
а, б — этапы операции. ▼
630
та (опрокидывают). Этот лоскут применяют для создания внутренней выстилки щеки при сквозном дефекте и образования внутренней выстилки носа, неба, а также при формировании воспринимающего ложа на этапах переноса ножек Филатове кого стебля.
Артериализированный лоскут — это однослойный лоскут на одной ножке, в которой находится крупный питающий сосуд. Лоскут из губно-щечной складки должен иметь угловую артерию, лоскут из височной области — поверхностную височную артерию, лоскут из затылочной области — затылочную артерию. Часто используют артериализированный лоскут с круговой артерией и веной рта, включенными в его основание (рис. 17.6).
Артериализированный лоскут может не иметь кожи у основания, а включать только подкожную клетчатку с сосудами (лоскут на скрытой сосудистой ножке). Такой лоскут применяют для устранения дефекта верхнего века (лоскут из тканей лобной области по методу Монкса), при пластике бровей (на скрытой сосудистой ножке — по Казаньяну и Конверсу, Мухину). Выкроенный с волосистой части головы лоскут, основанием которого является поверхностная височная артерия, подводят к освежеванной поверхности дефекта брови через тоннель.
Удвоенный (дублированный) лоскут образуют из двух однослойных лоскутов, соприкасающихся своими раневыми поверхностями. По Клаппу на плече лоскут формируют в поперечном направлении, на груди — в продольном. Лоскут по Рауэру формируют на плече в продольном направлении, на груди — в поперечном. Этот лоскут называют также плечегрудным и используют для закрытия обширных сквозных дефектов с одномоментным созданием внутренней и наружной выстилки.
17.5. Пластика стебельчатым лоскутом Филатова
В 1916 г. академик В. П. Филатов для устранения дефекта тканей лица (первоначально для восстановления нижнего века) предложил оригинальный метод пластической хирургии — перенос кожного лоскута, свернутого в трубку, вместе с подкожной жировой клетчаткой (круглый стебельчатый лоскут).
Филатовский стебель широко применяют при ринопластике, пластике век, губ, подбородка, щек, замещении дефектов твердого и мягкого неба, восстановлении ушных раковин, для формирования языка и т. д., в основном при обширных дефектах и деформациях.
При использовании филатовского стебля важно правильно планировать отдельные моменты операции. Поставив четкий анатомический диа¬
гноз, следует учитывать данные анамнеза, общее состояние больного (необходимо общеклиническое обследование), конкретный план операции, различные вспомогательные мероприятия (изготовление зубных протезов) и т. д. Перед оперативным вмешательством следует предусмотреть необходимый размер стебля, дальнейшие этапы переноса стебля, сроки вынужденного положения больного, условия фиксации стебля, выбор воспринимающего ложа и донорского участка, расположение рубца.
Формируя филатовский стебель, нужно учитывать качество кожи на тех или иных участках поверхности тела, величину запаса тканей на них.
Оптимальные места формирования стебля — внутренняя поверхность плеча, переднебоковая поверхность грудной клетки и живота. Здесь имеется большой запас подвижной кожи с хорошо выраженной жировой клетчаткой. В этих случаях рубцовые изменения донорского участка не вызывают значительных функциональных и эстетических нарушений.
Стебель нужно выкраивать так, чтобы он располагался примерно под углом 40—45° к горизонтали (в косом направлении). Ориентиром может служить линия, соединяющая подмышечную впадину с лобком. Натяжение стебля не должно быть чрезмерным или, наоборот, недостаточным. Это предупреждает возникновение последующих осложнений.
Операцию формирования стебля проводят, как правило, с премедикацией, под местным обезболиванием. Линии разрезов намечают бриллиантовым зеленым или метиленовым синим. Рассекают вначале только кожу, затем в зависимости от запасов подкожной клетчатки либо ближе к будущему стеблю, либо ближе к краю кожи, остающейся на донорском участке. Для обеспечения нормального кровообращения натяжение кожи стебля должно быть нормальным, физиологическим. Если в стебле содержится много клетчатки и кожа чрезмерно напряжена, то при увеличивающемся отеке могут наступить трофические расстройства (в результате «удушения» стебля) с последующим некрозом. При включении в стебель недостаточного количества подкожного жирового слоя возможно «сморщивание» кровеносных сосудов, особенно венозных. Кроме того, в середине стебля в свободных полостях могут образовываться гематомы, склонные к нагноению.
В классическом варианте филатовский стебель формируют при помощи двух параллельных разрезов кожи с подкожным жировым слоем, внутренние края которых подворачивают и сшивают в трубку, а наружные после широкой мобилизации (отслойки) кожи сшивают на материнской почве — получается «ручка чемодана». Про-
631
Рис. 17.7. Формирование ножек Филатове кого стебля, а — по Лимбергу; б — по Жаку; в — по Шефтелю.
отыми и достаточно эффективными являются методы пластики с неполным использованием длины кожно-жировой ленты (стебля) по Фран- кенбергу, Шефтелю, Къяндскому, Лимбергу, Жаку, Балону и др. (рис. 17.7). Различают три вида филатовского стебля: обычный стебель на двух питающих ножках (в виде ручки чемодана) (рис. 17.8); ускоренно-мигрирующий стебель, когда одну из ножек сразу переносят на предплечье или другое место для перемещения стебля к дефекту; «острый» стебель — одну из ножек сразу распластывают и подшивают к раневой поверхности в области дефекта.
Длина филатовского стебля может быть от нескольких до 35—40 см. Различают макростебли, средние стебли и микростебли (0,5—1 см). Последние используют для фиксации эндопротезов.
При обычном формировании стебля соотношение длины и ширины кожно-жировой ленты не должно превышать 3:1, при ускоренно-мигрирующих методах —2:1, 1,5:1. По форме круглые филатовские стебли бывают двухлопастные, т. е. на двух ножках (рис. 17.8), прерывистые, трехлопастные (Т-образные) (рис. 17.9), четырехлопастные (фигурные).
При формировании филатовского стебля может возникать чрезмерное натяжение донорского участка. Иногда при формировании стебля в виде ручки чемодана линии швов стебля и материнской почвы совпадают, что может стать причиной трофических нарушений в стебле и донорском участке, приводящих к различным осложнениям: расхождению швов, нагноению, частичному или полному некрозу. Причинами таких осложнений могут быть ошибки планирования операции, неправильные пропорции тканей, технические погрешности, грубо наложенные, резко сдавливающие ткани швы, а также интоксикация, состояние после лучевой терапии или химиотерапии. Иногда возникает рожистое воспаление, связанное с внедрением стрептококковой флоры и снижением бактерицидной активности кожи.
Для совершенствования филатовского стебля в настоящее время предложены разные методики его формирования с многочисленными модификациями. Некоторые из них предусматривают устранение чрезмерного натяжения донорского участка, другие — устранение большого натяжения основания питающих ножек стебля, совпадения линии швов стебля и материнской почвы и др.
Рис. 17.8. Филатовский стебель на животе.
Рис. 17.9. Трехлопастный филатовский стебель.
632
В послеоперационном периоде в филатовском стебле возможны нарушения крово- и лимфообращения, притока кислорода, изменение обмена веществ, в том числе ферментов. Это ведет к накоплению в тканях стебля недоокисленных продуктов обмена. Лечение направлено на устранение этих осложнений.
Пластику филатовским стеблем осуществляют в несколько этапов. Перед переносом ножки стебля проводят тренировку его сосудистой системы, используя различные методы воздействия: механические, физиотерапевтические, медикаментозные и др. В результате улучшается трофика тканей лоскута, ускоряются процессы адаптации тканей стебля, что ведет к сокращению сроков лечения.
Для тренировки сосудистой системы филатов- ского стебля применяют:
• механические способы, в основе которых лежит временное прекращение кровотока через одну из питающих ножек с помощью резиновых катетеров, жгутов, мягких кишечных жомов, специально сконструированных зажимов и аппаратов. Проведенные исследования показали, что данный вид тренировки не эффективен, а на ранних этапах созревания лоскута может приводить даже к трофическим осложнениям. В настоящее время прекращение кровотока с помощью жгута используют для оценки возможности перенесения ножки в поздние сроки созревания стебля;
• хирургические методы, основанные на полном или частичном прекращении кровотока посредством оперативных вмешательств (надсечение, частичное или полное отсечение стебля, обшивание или его прокол и т. д.);
• биологические методы, в основе которых различные способы воздействия на кровеносную систему стебля без его механического повреждения и нарушения целости: гипотермия, тепловые процедуры, УВЧ-терапия, ультрафиолетовое облучение, лампасолюкс, электрофорез, гипербарическая оксигенация, применение фармакологических препаратов и т. д.
«Созревание» стебля, его готовность к последующим этапам пластики определяют различными лабораторными и функциональными методами исследований. Наиболее простым и часто применяемым является метод длительного механического пережатия ножки филатовского стебля с последующей клинической оценкой его состояния (основные показатели — цвет и температура). Например, теплый стебель, не отличающийся по цвету от окружающей кожи, обладает нормальной трофикой. Теплый, но бледный сте¬
бель бывает при расширении артерий и некотором сужении вен. Бледная и холодная кожа стебля свидетельствует о сужении артерий, вен и капилляров. Холодная и синюшная кожа означает сужение артерий и расширение вен и капилляров. При отсутствии этих симптомов после 1,5— 2 ч пережатия возможно проведение последующих этапов пластики.
Сроки «созревания» филатовского стебля зависят от его величины, соотношения длины и ширины, метода миграции и составляют в среднем 3—4 нед.
Пересадку ножек филатовского стебля осуществляют «гусеничным шагом» («шагающий» метод), ускоренным «шагающим» методом с предварительным приживлением к предплечью или через кисть, вшивая его в область «анатомической табакерки», т. е. между большим и указательным пальцами. При этих методах этап формирования стебля сочетается с одномоментным подшиванием его к краям дефекта.
Отсечение ножки филатовского стебля следует производить с избытком подкожной жировой клетчатки (методика «заточенного карандаша») либо деэпидермизировать окаймляющую полоску кожи концевого отдела (0,5 см). Указанные приемы способствуют лучшей адаптации ножки лоскута и воспринимающего ложа. Наиболее эффективным методом формирования воспринимающего ложа следует считать использование языкообразных полуовальных опрокидывающихся лоскутов, которые целесообразно подшивать к той стороне стебля, где расположен средний шов.
Следующий этап включает не только распластывание стебля (нельзя понимать это в буквальном смысле), но и формирование различных органов (нос, ушная раковина) и анатомических областей.
Ф. М. Хитров (1954) предложил оригинальную методику ринопластики сдвоенной лентой из круглого филатовского стебля с почти полным удалением подкожной жировой клетчатки. Этапы этой методики (рис. 17.10):
• формируют круглый стебель в области нижних отделов наружной поверхности грудной клетки с переходом на переднюю поверхность живота из кожной ленты размером 10 • 24 см;
• через 3—4 нед после первого этапа перемещают стебель: осуществляют миграцию его дистального конца в область первого межпястного промежутка кисти или в область нижнего метафиза предплечья таким же способом, т. е. под отслаиваемый языкообразный лоскут;
• спустя 3 нед после выполнения второго этапа при условии гладкого приживления и проведенной тренировки стебля под отсло-
633
Рис. 17.10. Этапы формирования носа по Хитрову.
енный языкообразный лоскут в области корня носа подшивают конец филатовского стебля, с площадки которого удаляют участок кожи, равный по форме и величине отслоенному лоскуту у корня носа;
• одномоментно формируют все отделы носа. Питающую ножку стебля отсекают от руки на 21-й день после предыдущего этапа и стебель приподнимают. Иссекают рубцы на задней поверхности стебля и по линии приживления его к краям кожи в области корня носа. Стебель распластывают в полосу кожи. Раневая поверхность его приобретает бороздчатый вид. На гребне каждого возвышения между бороздами имеется плотный бессосудистый рубец, под которым находится слой неизмененной подкожной жировой клетчатки. После его иссечения раневая поверхность распластанного стебля покрыта тонким слоем клетчатки с множественными кровоточащими точками и ясно видимыми извитыми сосудами. Эту полоску кожи перегибают поперек на уровне крыльев и кончика носа. По краям кожи дефекта носа и на верхней губе производят разрезы по линиям расположения оснований боковых стенок, крыльев и перегородки носа. Для перегородки носа на верхней губе делают углообразный разрез вершиной книзу; очерченный участок кожи приподнимают.
Пальцами обеих рук нужно взяться за концы линии перегиба дублированной площадки и согнуть ее продольно, придав аркообразную форму. При этом на задней поверхности дублированной площадки появляется продольная складка кожи и отчетливо вырисовываются контуры крыльев кончика и перегородки носа. Из кожной складки на задней поверхности площадки формируют перегородку носа. Дублированную площадку кожи спускают к краям разрезов для формирования оснований боковых стенок, крыльев и кожной перегородки носа. Затем края кожи дублированной площадки сшивают с краями разрезов кожи, произведенных для формирования оснований крыльев и боковых стенок носа, после чего создают кожную перегородку носа.
Эту манипуляцию обязательно начинают с того, что кожную складку, образующуюся на внутренней поверхности дублированной площадки, захватывают хирургическим пинцетом на том уровне, где кожная перегородка переходит в кончик носа (и на глубине 1,5—2 см), после чего подтягивают ее кпереди и кверху. При этом отчетливо видны кончик и крылья носа с тонким и симметричным переходом кончика в перегородку носа. Удерживая пинцетом складку кожи, накладывают матрацные, петлеобразные швы-дер¬
жалки у самых кончиков пинцета, направляя иглу сквозь наружную кожную поверхность площадки к средней линии на том же уровне. Таким образом накладывают по одному шву с правой и левой стороны от захваченной пинцетом складки кожи, затем нижний свободно свисающий конец складки вытягивают пинцетом кпереди к краям раневой поверхности намеченного основания кожной перегородки на верхней губе. Ассистент натягивает формируемый нос за наложенные швы-держалки во время всех последующих манипуляций создания перегородки носа. Если эта складка не вытягивается, то следует сделать поперечный разрез через всю ее толщу, начиная снизу и до точек наложенных петлеобразных швов-держалок.
Конец кожной перегородки подшивают к краям намеченного для нее основания на верхней губе в следующем порядке. По средней линии выведенной кпереди складки кожи выполняют разрез до уровня необходимой высоты кожной перегородки. Первый шов накладывают на края кожи перегородки от конца произведенного разреза к краям кожи углообразной раневой поверхности на верхней губе. Избытки длины кожной перегородки поочередно иссекают и накладывают швы у концов этих разрезов с краями кожи на губе у концов углообразного лоскута, выкроенного на верхней губе, и края кожи перегородки сшивают с краями этого углообразного лоскута. Избыток кожной складки на верхней поверхности площадки отсекают. Различия в окраске пересаженного филатовского стебля и окружающих его тканей устраняют диэпидермиза- цией [Обухова Л. М., 1954; Заусаев В. И., 1963].
17.6. Свободная пересадка тканей
Для устранения различных дефектов лицевого скелета и мягких тканей лица в хирургической стоматологии широко применяют свободную пересадку тканей. Различают пересадку собственных тканей человека — аутотрансплантация; пересадку тканей от другого индивидуума — аллотрансплантация; пересадку тканей от генетически идентичного человека — изотрансплантация; пересадку тканей животного — ксенотранспланта- ция; вживление искусственных материалов [металлических, биологических и др. — имплантация (эксплантация)]; пересадку нежизнеспособного трансплантата, который выполняет роль каркаса и стимулирует образование новой ткани, — алло- статическая трансплантация. В общей хирургии существуют другие виды пересадки, не применяемые в восстановительной хирургии лица.
Лучшим по способности приживления считается аутопластический метод. Успех его основан на том, что ткань, отделенная от организма, ни¬
635
когда сразу не гибнет, а известное время сохраняет жизнеспособность. Перенесенная на новую почву, она не только остается живой, но и приживается, однако применение метода в известной степени ограничено, так как запасы пластического материала для аутопластики невелики. Кроме того, больному наносится дополнительная травма при взятии ткани с донорского участка.
Весьма успешны пересадки тканей, взятых от людей, идентичных в генетическом отношении, например от однояйцового близнеца.
Аллогенная пластика — это пластика тканей и органов от одного организма к другому того же вида. К сожалению, несмотря на существование многочисленных способов снижения антигенной активности чужеродных тканей, нередко попытки пересадки органов заканчиваются неудачей из-за белковой несовместимости тканей.
Ксеногенная пересадка тканей — пластика тканями, взятыми у животного для человека, в настоящее время широкого применения не имеет. Ее используют в основном для стимуляции регенераторных способностей тканей, окружающих дефект. В оральной хирургии активно применяют консервированные костные и коллагеновые материалы животного происхождения.
В настоящее время большое распространение получила имплантация — вживление неживых материалов — пластмассы, металла, углеродистых композитов, биоматериалов и т. д. Имплантаты (эксплантаты), с биологической точки зрения, могут приживаться и вживаться.
В качестве тканей для пересадки используют кожу, подкожный жировой слой, фасцию, связки, слизистую оболочку, мышцу, хрящ, кость, нерв, сосуд, комбинированную ткань.
Свободная пересадка кожи является одним из методов пластической хирургии. В настоящее время известны три вида пересадки кожи в зависимости от толщины лоскута.
Первый вид — тонкий кожный лоскут (по Тиршу) толщиной до 0,5 мм — представляет собой эпидермальный слой и верхний слой собственно кожи — ростковый. Здесь мало эластических волокон. Эти лоскуты подвергаются сморщиванию вследствие рубцевания подлежащей ткани.
Второй вид — расщепленный лоскут кожи толщиной от 0,5 до 0,7 мм (рис. 17.11). В расщепленный лоскут включают еще и часть эластических волокон сетчатого слоя кожи. Этот лоскут стали широко применять, когда появились специальные дерматомы различной конструкции (Педжета, Колокольцева, Драже, НИИЭХАиИ с ручным приводом и т. д.).
Третий вид — толстый лоскут толщиной более 0,8 мм, включающий все слои кожи. Заживление (эпителизация) донорского участка при взятии тонкого и расщепленного кожного лоскута про-
Рис. 17.11. Пластика лица расщепленным кожным лоскутом.
исходит за счет разрастания эпителия дериватов кожи (сальные и потовые железы, волосяные фолликулы). После заимствования полнослойного кожного лоскута донорский участок требует пластического замещения.
Применение лоскутов разных видов имеет свои показания. При пересадке кожи жизнеспособность лоскутов и зависимость от их толщины различны. Лучше всего приживается тонкий лоскут и хуже — толстый. При этом эстетический эффект лучше при использовании более толстого лоскута.
Если для закрытия раны требуется трансплантат небольших размеров (например, 3—6 см в диаметре), то его выкраивают ручным способом. Небольшие трансплантаты берут в заушной области, а кожные трансплантаты больших размеров — с внутренней стороны поверхности плеча, на боковой поверхности живота, груди, наружной поверхности бедер.
Для закрытия больших раневых поверхностей (8—10 см в диаметре) трансплантат выкраивают с живота или боковой поверхности грудной клетки и (в крайнем случае) с внутренней или наружной поверхности бедра (здесь кожа более грубая и менее подходит для пересадки на лицо).
Ручным способом с помощью скальпеля можно взять трансплантат сразу той формы, какую имеет рана на лице. Дерматомом же получают
636
трансплантат с ровными краями, а затем выкраивают его по размерам раны.
В каждом случае хирурги должны учитывать, какой способ выгоднее применить. Для закрытия ран лица чаще всего используют расщепленный кожный лоскут, в полости рта — тонкий лоскут.
Кожная пластика бывает первичной, вторичной и в виде пересадки кожи на грануляции.
Первичная кожная пластика предусматривает свободную пересадку кожи на свежую рану после острой травмы или на послеоперационную рану, сопровождающуюся большой потерей кожи. Первичная свободная кожная пластика нередко является составной частью комбинированных восстановительных операций. Она может сочетаться со всеми видами кожной пластики.
При вторичной свободной кожной пластике кожу пересаживают на раневую поверхность, образовавшуюся после иссечения гранулирующих ран. Грануляции должны быть удалены полностью. Свободную пересадку кожи чаще применяют при лечении ожогов. На лицо и шею, как правило, пересаживают кожу в виде единого лоскута по форме и размеру дефекта.
Пересадка хряща. В целях контурной или опорной пластики в практике восстановительной хирургии широко применяют хрящ. Хрящ является хорошим пластическим материалом, так как легко обрабатывается ножом и имеет особые биологические свойства (бессосудистая ткань, питающаяся путем диффузии межтканевой жидкости). Обменные процессы в хряще малоактивны, и он достаточно устойчив к инфекции.
Пластику хрящом применяют для устранения седловидной деформации спинки носа, дефекта нижнего края глазницы, для контурной пластики лица и т. д. Как правило, используют реберный хрящ, лучше из VII ребра, так как он более доступен для взятия и имеет величину до 8—12 см. Хороший эффект дает пересадка трупного хряща. Он обладает маловыраженным антигенным свойством и поэтому редко рассасывается. Замороженные и лиофилизированные (высушенные) в вакууме хрящи рассасываются несколько чаще.
Костная пластика челюстей, особенно нижней, представляет определенные трудности. Это связано со следующими особенностями:
• нижняя челюсть — это самая подвижная кость, которая имеет тонко дифференцированные функции; она участвует в разговоре, дыхании, жевании, мимике;
• ее движения наиболее сложные — шарнирные и возвратно-поступательные;
• челюсти являются носителями зубов, которые связаны с ними и с внешней средой. Поэтому развитие патологических процессов в их области усугубляет послеоперационное течение.
Чаще производят костную пластику нижней челюсти. В зависимости от сроков проведения различают первичную и вторичную костную пластику.
С помощью первичной костной пластики замещают дефект сразу после травмы или удаления доброкачественной опухоли нижней челюсти.
Вторичную костную пластику осуществляют через определенный срок после образования дефекта, обычно не ранее чем через 6—8 мес.
При костной пластике необходимы анализ дефекта и четкое планирование его устранения. После выполнения анализа следует решить, откуда будет взят трансплантат и какой величины, какой способ фиксации будет использован.
Важнейшим моментом, обеспечивающим успех костной пластики, является надежность фиксации трансплантата к концам фрагментов челюсти. Для этого в концах фрагментов и в трансплантате выпиливают различные «замки». Трансплантат может быть также уложен внакладку, враспор и т. д. Закрепляют фрагменты, как правило, титановыми мини-пластинами и шурупами; применяют внеочаговый остеосинтез аппаратами Рудько, Збаржа, Вернадского, Панчохи и т. д.
Для приживления трансплантата необходим покой нижней челюсти — иммобилизация. Она достигается различными способами — с помощью как внутриротовых (алюминиевые проволочные шины, каппы, шина Ванкевич и т. д.), так и внеротовых аппаратов.
Аутопластику нижней челюсти применяют наиболее широко. При операции важное значение имеют формирование воспринимающего ложа, удаление рубцовых тканей, некротизированных и склерозированных участков кости по концам дефекта, а также изоляция его от полости рта. Аутотрансплантат должен быть взят в соответствии с формой и размером дефекта. Принято считать наиболее целесообразными два места взятия трансплантата: ребро (V, VI, VII) и гребешок подвздошной кости. Ребро берут либо во всю толщу, либо расщепленный (облегченный) саженец. Если нужен изгиб в области подбородка, лучше брать гребешок подвздошной кости. Максимальная длина свободного костного трансплантата не должна превышать 6 см, при необходимости забора большей длины используется васкуляризированный трансплантат на мик- рососудистом анастомозе.
Имеется несколько методов аутопластики нижней челюсти — по Кабакову, Павлову, Ни- кандрову, Вернадскому и др.
После приживления трансплантата в нем происходят биологическая перестройка и регенеративные процессы. Степень последних зависит от функции трансплантата. Через 15 дней после пересадки начинается деструкция кости, достигающая
637
апогея к концу 2-го месяца, затем начинают преобладать регенеративные процессы. Костный трансплантат уплотняется и утолщается (рис. 17.12).
При аутопересадке кости имеются следующие недостатки: не всегда удается получить массив¬
ный трансплантат; трудно смоделировать трансплантат нужной формы; наносится дополнительная травма больному.
Аллопластика нижней челюсти наиболее детально разработана Н. А. Плотниковым, который
Рис. 17.12. Костная пластика дефекта нижней челюсти свободным трансплантатом из гребня подвздошной кости, а — КТ больной с остеокластомой нижней челюсти; б — больная после операции; в — ортопантомограмма больной после операции; г — ортопантомограмма больной после установления внутрикостных имплантатов; д — полость рта больной перед протезированием с опорой на имплантаты.
638
предложил два варианта аллопластики: одномоментную резекцию и остеопластику и вторичную костную пластику. В качестве материала применяют лиофилизированные трансплантаты — нижнюю челюсть или бедренную кость, взятую у трупа, замороженную до 70 °С и высушенную в вакууме при температуре 20 °С. Холод значительно снимает антигенные свойства трансплантата. Кость в ампулах может храниться при комнатной температуре длительное время.
С успехом также применяют консервированную в 0,5 % растворе формалина трупную кость. Различные способы консервации трупной кости дают возможность применять ортотопические трансплантаты, т. е. части кости, идентичные по анатомическому строению отсутствующим. Используют также ортотопические трансплантаты, взятые с височно-нижнечелюстным суставом, которые позволяют одновременно восстановить не только нижнюю челюсть, но и сустав. Тем самым удается добиться эстетического и функционального эффекта при концевых дефектах нижней челюсти [Плотников Н. А., Никитин А. А., 1975].
В последние годы многие хирурги стали отказываться от аллопластики нижней челюсти лио- филизированной костью в связи с развитием при этом осложнений (рассасывание трансплантата без замещения новообразованной кости, воспалительный процесс, образование ложного сустава). Это послужило причиной более частых обращений к аутопластике или эксплантации.
Свободную пересадку фасции используют как составную часть операции при параличах мимической мускулатуры (миопластика, комбинированная мио- и фасциопластика, при методах динамического и статического подвешивания). В этих случаях чаще применяют аутофрагмент передней фасции бедра. Консервированная фасция может быть использована для контурной пластики при гемиатрофиях лица.
Свободную пересадку слизистой оболочки применяют для замещения дефектов и устранения деформаций век, полости рта. Слизистую оболочку заимствуют со щеки или нижней губы. Для восстановления прикрепленной десны альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней используют слизистую оболочку твердого неба.
Свободную пересадку жировой ткани проводят методом липофилинга для контурной пластики и коррекции эстетики лица. Забор жира проводят шприцами с боковой поверхности живота или бедра и вводят с помощью специальных канюль. Необходимо помнить, что жир уменьшается в объеме на 15—30 %.
Свободную пересадку нервов с успехом используют при параличах мимической мускулатуры [Неробеев А. И., 1990, 2000].
Свободная пересадка комбинированных трансплантатов. Комбинированными называют трансплантаты, состоящие из разнородных тканей, пересаживаемых единым блоком. Пример такой пересадки — пластика дефекта носа частью ушной раковины.
В последние годы в восстановительную хирургию внедрены методы пересадки комбинированных трансплантатов, включающих кожу, подкожный жировой слой, мышцы, а при необходимости и костную ткань, с применением микро- сосудистых анастомозов [Неробеев А. И., 2000]. Для контурной пластики используют фасциально-жировые и кожно-жировые лоскуты. Сложные кожно-мышечные и кожно-жировые трансплантаты с использованием микрососудистой хирургии находят применение даже при пластике челюстей.
17.7. Использование трансплантатов на микрососудистом анастомозе
Новым направлением современной оперативной хирургии является микрохирургия, основанная на приемах обычной хирургической техники, но осуществляемых с помощью оптических средств, специального инструментария и тончайшего шовного материала.
Современный операционный микроскоп представляет собой стереоскопический прибор, основной частью которого является оптическая головка с визуальной и осветительной системами, обеспечивающими увеличение изображения объекта в 40—50 раз. Большинство микроскопов сконструированы в виде бинокулярного ди- или триплоскопа, имеют ножную педаль управления и снабжены фотоприставкой.
Развитие ангиомикрохирургии потребовало создания специальных инструментов с тонкими браншами и рабочими частями, с помощью которых точно и нежно захватывают тонкие образования и выполняют точные манипуляции под микроскопом. Микрохирургические инструменты, изготовляемые из титановых сплавов, обладают высокими функциональными качествами и имеют специальное светозащитное покрытие рабочих частей.
Операции, выполняемые с помощью микроскопа, сложны и длительны, поэтому большое значение во время оперативного вмешательства придается удобству (комфорту) хирурга за операционным столом. К шовному материалу в сосудистой микрохирургии предъявляют высокие требования, так как приходится накладывать швы на сосуды I, II, III порядка диаметром от 12,5 до 4,07 мкм. В качестве микрохирургического шовного материала используют монофила- ментные полиамидные и полипропиленовые ни¬
639
ти размером 8/0—11/0 с атравматическими иглами длиной 2,97—6 мм. Синтетическая нить абсолютно гладкая, безвредна для тканей, несмачи- ваемая, эластичная.
Формирование микрососудистого анастомоза — длительная процедура, продолжающаяся иногда до 1 ч. В ходе же микрохирургической
операции, которая может длиться 10 ч и более, необходимо обеспечивать высокую точность всех приемов.
Микрохирургия совершенно по-новому позволяет подойти к решению вопросов оперативного лечения многих заболеваний челюстно-лицевой области, прежде всего связанных с прове-
Рис. 17.13. Костная пластика дефекта нижней челюсти свободным трансплантатом из малоберцовой кости с применением микрососудистых анастомозов.
а — больной с опухолью нижней челюсти до операции; б — ортопантомограмма больного после удаления опухоли; в — КТ больного после операции; г — полость рта после установления внутрикостных имплантатов; д — зубной протез с опорой на имплантаты.
640
дением пластических и восстановительных операций.
Микрососуд истый свободный лоскут благодаря его основному преимуществу (полное закрытие дефекта в один этап) применяют при обширных дефектах с обнажением жизненно важных образований после травм, ожогов, онкологических операций, при некрозах после облучения, при послеожоговых рубцовых контрактурах и деформациях.
Микрохирургическая техника открыла возможность для нового органосохраняющего направления в оперативном лечении заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области.
Благодаря учету сосудистой архитектоники и применению микрохирургической техники стало возможным пересаживать не только единый компонент ткани в виде кожно-фасциальных лоскутов, но и многокомпонентные участки с включением мышцы, нерва, кости (рис. 17.13).
Кожно-мышечно-костным блоком ткани можно одномоментно восстановить утраченные
Рис. 17.13. Продолжение, е — больной после операции.
зоны лица — подбородок, нижнюю губу, фрагмент челюсти и дно полости рта.
Основные принципы переноса аутогенной кости на сосудистых анастомозах сформулировал L. Ostrup (1975): выживаемость изолированного костного трансплантата обеспечивается сохранением питающих сосудов; формирование новой кости из трансплантата не зависит от местной ишемии; качество реципиентного ложа при наличии пригодных для анастомозов сосудов не оказывает решающего влияния на приживление трансплантата.
Жизнеспособность реваскулярной кости выше, чем обычного костного трансплантата, но ниже, чем нормальной, неповрежденной кости.
Основными являются следующие виды лоскутов: паховый, торакодорсальный, лучевой, с тыльной поверхности стопы и сложный лоскут с включением подвздошной и малоберцовой кости.
Пластические операции с использованием микрососудистых анастомозов технически сложны, состоят из четырех самостоятельных этапов: подготовки реципиентного ложа, формирования лоскута и перемещения его к дефекту, наложения микрососудистых анастомозов, ушивания донорской раны и краев лоскута. Среднюю продолжительность операции установить трудно, она составляет от 8 до 13 ч. Одна группа хирургов подготавливают дефект и выделяют реципи- ентные сосуды, другая — формируют лоскут, однако подобную систему нельзя применять во всех случаях. Бригадный метод целесообразно использовать, если дефект достаточно простой и во время планирования можно точно установить размеры требуемого трансплантата; положение больного позволяет работать одновременно двум хирургическим бригадам: в реципиентной области на лице и шее и в донорской зоне — паховая область, тыл стопы, спина; имеется твердая уверенность в наличии вблизи дефекта сосудов, пригодных для наложения анастомозов. В остальных случаях этапы операции выполняют последовательно. При замещении только мягкотканных дефектов чаще применяют торакодорсальный и лучевой лоскуты.
Замещение же тотальных дефектов кости, а также дефектов, сочетающихся с недостатком окружающих тканей, является более сложной задачей.
Пересадка кости с сохранением в ней автономного кровообращения позволяет одновременно решить сразу несколько проблем: с помощью комбинации различных трансплантатов восстановить кость сложной формы при полном отсутствии надкостницы, устранить костный дефект одновременно с мягкотканным. В качестве донорской зоны используют гребешок подвздошной кости, малоберцовую кость, ребро (рис. 17.14).
641
Рис. 17.14. Костная пластика дефекта верхней челюсти свободным трансплантатом с подвздошной кости с применением микрососудистых анастомозов.
а — литографическая модель лицевого черепа с дефектом верхней челюсти и замещающим его трансплантатом; б — полость рта больного после пластики трансплантатом с гребня подвздошной кости; в — ортопантомограмма после установления внутрикостных имплантатов и несъемного зубного протеза на верхнюю челюсть; г — зубной протез с опорой на имплантаты; д — больной после протезирования.
Этот вид пластики применяют при дефектах нижней и верхней челюстей.
Формируются костные трансплантаты на глубокой артерии, окружающей подвздошную кость, которая находится на 2—3 см медиальнее внутреннего края гребешка подвздошной кости под поперечной фасцией, покрывающей изнутри внутреннюю косую и поперечную мышцы живота у их перехода в паховую связку. Выкраивают лоскут соответствующей формы и под ним освобождают наружный край костного фрагмента, обязательно сохраняя ткани между костью и сосудистым пучком. Полностью отделенный трансплантат состоит из сосудистой ножки длиной 3— 6 см, кости, фрагмента мышечной ткани, расположенного между сосудами и костью. Чем больше дефект нижнечелюстной кости, тем труднее добиться его замещения
17.8. Дистракционный метод
при лечении больных с дефектами
челюстей
В 1961 г. выдающимся отечественным хирур- гом-ортопедом Г. А. Илизаровым был предложен принципиально новый метод остеосинтеза, заключавшийся в фиксации отломков кости аппаратом автора и последовательном чередовании компрессии и дистракции. На его основе были разработаны способы лечения открытых многооскольчатых переломов, остеомиелита и опухолей длинных трубчатых костей. Основным достижением применения метода, названного Г. А. Илизаровым монолокальным последовательным компрессионно-дистракционным остеосинтезом, явилась возможность восстанавливать длину конечности. Впервые стало возможным возмещать без трансплантации большие дефекты костей, сосудов, нервов, мышц, кожи и других тканей, в желаемых пределах увеличивать длину конечностей, при необходимости утолщать и моделировать правильную форму их сегментов.
Г. А. Илизаров (1984) рассматривал напряжение растяжения как фактор, возбуждающий и поддерживающий регенерацию и рост кожи и мягких тканей. В последующие годы на основании большого клинико-экспериментального материала им была сформулирована концепция о возбуждающем и активирующем влиянии напряжения растяжения на генез тканей.
В нашей стране и за рубежом компрессионнодистракционная техника появилась в челюстнолицевой хирургии позже, чем в общей травматологии. Компрессионно-дистракционные аппараты стали применять для удлинения тела нижней челюсти [Коганович С. М., Куцевляк В. И., 1986; Швырков М. Б., 1988; Шамсудинов А. Г. и др.,
2000; Synder et al., 1876; Michieli, Miotti, 1977; Mc-Carthy et al., 1992]. Авторы сообщали об успешном дистракционном остеосинтезе при лечении врожденного недоразвития и приобретенных дефектов и деформаций нижней челюсти. Дистракционный остеогенез является предметом особого изучения при увеличении параметров верхней и нижней челюсти в сагиттальном и вертикальном направлениях.
Причинами дефектов, при которых используют дистакционный метод, могут быть хронический остеомиелит с секвестрацией, травматические повреждения, онкологические операции с резекцией челюстей и др.
Дистракционные аппараты можно разделить на внеротовые, внутриротовые и внутритканевые, а также на однонаправленные и полина- правленные.
Лечение пациентов проводят с применением дистракционных аппаратов с жесткой накостной фиксацией при помощи фиксирующих элементов на кости, изготовленных из титана или стали. Основными составляющими частями дистракционных аппаратов являются фиксирующие спицы, шурупы, пластины (опорная и транспортная) и дистракционный механизм.
При проведении дистракции необходимо четкое планирование зоны остеотомии и вектора дистракции. В связи с этим перед операцией проводят компьютерную томографию; планирование осуществляют на литографической модели или трехмерной компьютерной модели черепа с учетом перемещения сегментов, анатомических образований и окклюзионных контактов.
Операцию проводят под наркозом или местной анестезией. Зону и разметку линии остеотомии и уровень крепления фиксирующих элементов устанавливают на основании данных, полученных при рентгенологическом методе исследования. Производят остеотомию вне зоны дефекта (если дефект значителен), затем фиксируют аппарат. При незначительном дефекте, когда возможно сближение фрагментов, осуществляют освежение краев костного дефекта и дозированную компрессию после фиксации аппарата; перемещают «транспортные» сегменты.
Ретенционный период, или период покоя, продолжается 7 сут после оперативного вмешательства, по истечении которых пациента осматривают и производят первую активацию дистракционного аппарата. В дальнейшем активация аппарата осуществляется или врачом, или самостоятельно пациентом под контролем врача с шагом дистракции 1 мм в сутки за 2—3 приема. В процессе активации проводят рентгенологический контроль и контроль вектора дистракции, который при необходимости корректируют.
После проведения дистракции на необходимую величину наступает второй ретенционный
643
Рис. 17.15. Устранение дефекта нижней челюсти с помощью дистракционного аппарата, а — ортопантомограмма: отторжение фиксирующей титановой конструкции; б — больной с аппаратом на этапах дистракции; в — КТ больного после снятия аппарата: дефект устранен, длина регенерата 8 см; г — больной после операции.
период от 3 до 6 мес, после чего возможно снятие дистракционного аппарата.
Использование возможностей хирургических методов с применением аппаратной дистракции у больных может обеспечить решение многих проблем, связанных с длительностью, эффективностью лечения и закреплением полученного результата (рис. 17.15).
17.9. Хирургическое лечение аномалий и деформаций челюстей (ортогнатическая хирургия)
Дефекты и деформации челюстей составляют в среднем 4,5 %. Это, как правило, формы проявлений разнообразных изменений лицевого и мозгового черепа, которые могут иметь как врожденный характер (в результате воздействия различных патологических факторов в период раз-
644
вития плода), так и приобретенный — после травмы, воспалительных заболеваний и т. п.
Анатомические, функциональные и эстетические изменения при деформациях лицевого черепа иногда резко влияют на поведение пострадавшего в обществе. Такие люди становятся замкнутыми, малообщительными, подозрительными, испытывают чувство ущербности вследствие нарушений функций жевания, речи, дыхания, мимики. Эстетический недостаток может явиться причиной развития вторичной невротической реакции, поэтому проблемы медицинской реабилитации, включающей оперативное вмешательство, медикаментозную терапию, физиотерапию, применение методов психотерапевтической коррекции и социальной реабилитации людей с зубочелюстными деформациями, должны решаться комплексно.
Задачей ортогнатической хирургии является коррекция функциональных и эстетических нарушений, возникших в результате врожденной или приобретенной костной деформации челюстно-лицевой области. С помощью ортогнатической хирургии можно перемещать структуры лица в трех плоскостях пространства, благодаря чему удается значительно изменить внешний вид лица. В задачи ортогнатической хирургии входит улучшение психологического состояния пациентов, нарушающегося при деформациях лица.
Ортогнатическую хирургию используют для функциональной коррекции различных видов аномалии, окклюзии и связанных с ними симптомов. У пациентов с аномалиями окклюзии чаще встречается патология височно-нижнечелюстного сустава с внутренними нарушениями. Пациенты с чрезмерным развитием верхней челюсти по вертикали часто страдают заболеваниями пародонта, рецессией десны. Результатом выраженной аномалии окклюзии может быть патология желудочно-кишечного тракта вследствие нарушения питания. Показания к ортогнатиче- скому лечению связаны с его задачами. Таким образом, ортогнатической коррекции подлежат функциональные и эстетические нарушения кра- ниофасциального скелета.
Аномалии и деформации могут включать верхнюю часть лицевого скелета, черепной свод, среднюю и нижнюю челюсти. Очень важно отличать деформации в пределах зубов и зубных рядов, альвеолярную гипо- и гиперплазию и истинные скелетные деформации. В то время как патология зубов и зубных рядов корректируется ортодонтически, скелетные аномалии требуют хирургического вмешательства. Проводимая ортодонтами зубоальвеолярная компенсация при скелетных аномалиях приводит к неудовлетворительному результату и не позволяет провести хирургическую коррекцию в последующем.
Различают следующие основные виды аномалий, которые могут наблюдаться в различных сочетаниях:
• верхняя гиперплазия — чрезмерное развитие верхней челюсти (макро- или прогнатия);
• нижняя гиперплазия — чрезмерное развитие нижней челюсти (макро- или прогнатия);
• увеличение обеих челюстей;
• верхняя гипоплазия — недоразвитие верхней челюсти (микро- или ретрогнатия);
• нижняя гипоплазия — недоразвитие нижней челюсти (микро- или ретрогнатия);
• уменьшение обеих челюстей;
• открытый прикус;
• глубокий прикус.
При этом для планирования лечения необходимо выделять три скелетных класса, сочетающихся с аномалиями челюстей.
I скелетный класс (окклюзия соответствует
I классу по Энглю):
• уменьшение вертикальных размеров верхней челюсти;
• увеличение вертикальных размеров верхней челюсти.
II скелетный класс (окклюзия соответствует
II классу по Энглю):
• ретрузия нижней челюсти;
• увеличение вертикальных размеров (гиперплазия) верхней челюсти;
• протрузия верхней челюсти.
III скелетный класс (окклюзия соответствует
III классу по Энглю):
• ретрузия верхней челюсти;
• уменьшение вертикальных размеров (гипоплазия) верхней челюсти;
• протрузия нижней челюсти .
Частицы «макро» или «микро» в приведенных терминах обозначают увеличение или уменьшение всех размеров челюсти, а приставки «про» и «ретро» — изменение соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении только во фронтальном отделе при нормальных размерах других отделов челюстей. Прогнатию и ретрогнатию рассматривают как аномалии, связанные с нарушением положения челюсти относительно основания черепа.
Значительно усложняются задачи лечения при сочетанных несимметричных деформациях лицевого скелета, а также аномалиях, вызванных врожденной гипер- или гипоплазией тканей челюстно-лицевой области в результате синдрома I и II жаберных дуг (отокраниостеноз или гемифас- циальная микросомия).
Зубочелюстные деформации и аномалии лечат ортодонтическими и хирургическими способами.
645
Возможности ортодонтических мероприятий у взрослых ограничены зоной зубов и альвеолярного отростка [Каламкаров X. А., 1986; Персии Л. С., 2002)]. Генетические отклонения устраняют в основном хирургическим путем.
Для определения показаний к ортодонтическому или хирургическому лечению, а также к возможному их сочетанию необходимы тщательное обследование пациентов и совместная работа ортодонтов и хирургов. Следует четко определить форму деформации (сочетанная, изолированная), характер нарушения прикуса, степень смещения зубных рядов в различных плоскостях, произвести расчеты на телерентгенограммах и моделях прикуса. Необходимо изучить форму и контуры лица, состояние мышечного аппарата, височно-нижнечелюстных суставов.
После комплексного обследования пациента определяют методы оперативного вмешательства (остеотомия или межкортикальное расщепление), фиксации костных фрагментов, иммобилизации челюсти в послеоперационном периоде и другие технические детали операции, а также ортодонтические, ортопедические лечебные мероприятия. Необходимо составлять индивидуальный план лечения больного.
Хирургическое лечение целесообразно осуществлять у людей не моложе 17—18 лет, так как к этому периоду жизни формирование костей лицевого скелета и мягких тканей в основном уже заканчивается. К тому же большее число зубочелюстных деформаций в детстве обусловлено диспропорциями роста и развития зубочелюстной системы.
В хирургическом лечении деформаций и аномалий развития лицевого скелета особое значение имеют костно-пластические операции, при которых должен осуществляться комплексный подход к исправлению зубочелюстных деформаций.
В предоперционной подготовке очень важно планирование оперативного лечения, а также взаимодействие ортодонта и хирурга; от их согласованных действий зависит окончательный результат лечения. В настоящее время в практике имеется огромное количество различных компьютерных программ. Они во многом облегчают сбор и обработку диагностических данных, а также планирование манипуляций для получения желаемых скелетных и мягкотканных изменений.
Оперативные вмешательства при аномалиях и деформациях нижней челюсти. При дефектах и деформациях нижней челюсти следует выделять операции на альвеолярном отростке, на теле нижней челюсти в пределах зубного ряда, в области углов и ветвей нижней челюсти, а также операции на мыщелковых отростках нижней челюсти.
Операции на альвеолярном отростке производят при наличии адаптации прикуса в области жевательной группы зубов и отсутствии смыкания в переднем отделе зубного ряда.
При операциях на теле нижней челюсти используют различные методы остеотомии (вертикальная, ступенеобразная, скользящая и др.) и остеоэктомии (клиновидная, прямоугольная и др.). Эти методы имеют некоторые недостатки: необходимость удаления зубов; часто избыточное образование мягких тканей в щечных областях и, следовательно, одутловатость лица; возможно повреждение сосудисто-нервного пучка нижней челюсти; неизменность нижнечелюстного угла и недостаточные условия для регенерации фрагментов. Это место не всегда выдерживает физиологическую нагрузку при функции нижней челюсти, что является причиной возникновения осложнений в виде открытого прикуса.
Наибольшее распространение получили операции в области ветви и угла нижней челюсти, при которых создаются значительные площади соприкасающихся (раневых) поверхностей костных фрагментов [Рауэр А. Э., 1943; Рудько В. Ф., Митрофанов Г. Г., 1955; Лимберг А. А., 1963; Богацкий В. А., 1972; Obwegesser, 1970]. Наиболее популярной операцией, выполняемой на нижней челюсти, является межкортикальная сагиттальная расщепленная остеотомия. При этой операции сохраняется правильное соотношение височно-нижнечелюстного сустава, сокращаются сроки лечения, наблюдается хороший результат. Сагиттальная остеотомия ветви нижней челюсти — это наиболее универсальная операция для коррекции деформаций нижней челюсти. Она позволяет корректировать прогна- тию, ретрогнатию, латерогнатию, апертогнатию и т. д.
BSSO-межкортикальная сагиттальная расщепленная остеотомия. Операцию обычно ВЫПОЛНЯЮТ под наркозом. Проводят разрез слизистой оболочки, подслизистого слоя и надкостницы латеральнее крылочелюстной складки до уровня второго моляра, затем распатором отслаивают надкостницу. Разрез делают выше и латеральнее от него и продолжают медиально и вверх по направлению к сигмовидной вырезке. Необходимо исключить давление височной мышцы на восходящую ветвь. Для этого ее отслаивают сверху ретрактором с V-образной вырезкой, чтобы предотвратить пролапс расположенных выше мягких тканей в операционное поле. Отслаивают надкостницу с внутренней поверхности ветви челюсти над foramen mandibularis. Нижний альвеолярный сосудисто-нервный пучок защищают ретрактором Обвегезера с обрамленным концом, которым охватывают задний край нижней челюсти. Это также защищает рет- романдибулярную вену от случайного повреждения бором.
Остеотомию выполняют различными инструментами, например борами Линдермана, шаровидными или фиссурными борами, реципрокной
646
Рис. 17.16. Межкортикальная сагиттальная сплинт- остеотомия нижней челюсти.
а — вид с язычной стороны; б — вид с вестибулярной стороны.
пилой. Вне зависимости от используемого инструмента остеотомию начинают с задней медиальной границы ветви. Разрез продолжают кпереди до наружной косой линии. Затем снизу вверх проводят остеотомию горизонтальной ветви. В завершение осуществляют остеотомию нижней челюсти вертикальным распилом медиально на всю толщину через кортикальную пластинку. Необходимо помнить, что в этой области нижний альвеолярный нерв располагается очень близко от нижней границы нижней челюсти. Во время остеотомии долотами разделяют проксимальный и дистальный сегменты. Обычно вводят два широких долота: одно в ретромолярную область, другое — по передневерхней границе остеотомии. С их помощью осторожно обнажают нижний альвеолярный нерв. Если он частично заключен в проксимальном сегменте, то его освобождают, осторожно удаляя окружающую губчатую кость. После окончания остеотомии сегменты мобилизуют, чтобы убедиться, что они полностью отделены друг от друга. Проксимальные сегменты смещают вверх и кзади, проверяя правильность положения суставных головок в ямке. Затем вводят окклюзионный сплинт и связывают верхнюю и нижнюю челюсти в заранее определенном положении. Если нижнюю челюсть смещают кзади (при коррекции нижней прогнатии), то в области проксимального сегмента может образоваться избыток щечной кости. Эту кость необходимо удалить. После этого проводят жесткую фиксацию (рис. 17.16).
Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях верхней челюсти. Деформации верхней челюсти могут проявляться нарушением ее нормальных размеров и неправильным положением. При прогнатии или чрезмерном развитии верхней челюсти применяют хирургические операции, заключающиеся в частичной резекции челюсти [Гунько В. И., 2000]. Остеотомию верхней челюсти проводят для коррекции различных краниофациальных и дентофациальных деформаций: в сагиттальной, трансверсальной и вертикальной плоскостях и асимметрии. Наиболее часто производят остеотомию по Ле Фор III (рис. 17.17, а).
Для устранения верхней ретро- и микрогнатии в настоящее время разработаны операции по перемещению кпереди всей средней зоны лица одномоментно [Безруков В. М., Ипполитов В. П., 2000; Obwegesser, 1970]. Это позволяет в большей степени устранить деформацию средней зоны лица и вместе с перемещением костного фрагмента
Рис. 17.17. Остеотомия верхней челюсти по нижнему типу.
а — схема распила в области верхней челюсти снаружи;
б — фрагменты костных отломков верхней челюсти фик¬
сированы мини-пластинами и мини-винтами.
647
Рис. 17.18. Мезиальная окклюзия (in скелетный класс).
а — больная до операции анфас и в профиль; б — нарушение окклюзии до операции; в — телерентгенограмма больной до операции; г — больная после операции анфас и в профиль; д — восстановление окклюзии после операции; е — телерентгенограмма больной после операции.
Рис. 17.19. Дистальная окклюзия (II скелетный класс).
а — больная до операции анфас и в профиль; б — нарушение окклюзии до операции; в — телерентгенограмма больной до операции; г —больная после операции анфас и в профиль; д — восстановление окклюзии после операции; е — телерентгенограмма больной после операции.
синхронно смещать кпереди хрящевой отдел носа, избежав его вторичной деформации. В тех случаях, когда трансверсальное недоразвитие верхней челюсти более 5 мм (в области верхних премоляров), рекомендуется хирургическое быстрое небное расширение. Его обычно выполняют пациентам, краниофациальный рост которых практически или полностью завершен. В этих случаях ортодонтическое расширение верхней челюсти не позволяет провести ортопедическое перемещение и раскрытие небного шва, а вызывает наклон верхних зубов с последующим рецидивом после снятия ортодонтической аппаратуры.
Кроме того, с успехом применяют одномоментные оперативные вмешательства на костном скелете средней и нижней зон лица. Остеотомию верхней челюсти по Ле Фор III (MxL,) можно выполнять с одним или несколькими сегментами в зависимости от показаний. Ее также можно сочетать с нижнечелюстной хирургией, например сагиттальной остеотомией ветви и гениопласти- кой. Это универсальная операция, позволяющая эффективно корректировать большое количество эстетических и функциональных нарушений.
Остеотомия по Ле Фор III (MxL j). Операцию выполняют под наркозом (носотрахеальная интубация), для того чтобы во время операции можно было свободно проверять окклюзию. Используют внутриротовой вестибулярный доступ. Важно помнить, что основное кровоснабжение верхней челюсти осуществляют восходящие фарингеальные артерии и щечные ветви. Вторым источником кровоснабжения верхней челюсти являются большие небные артерии, целостность которых при остеотомии важно сохранить.
Разрез проводят от области первых премоляров до первых премоляров противоположной стороны. Спереди отслаивают слизистую оболочку полости носа от дна полости носа до задней носовой ости. Сзади канал продолжают до обнажения верхнечелюстной бугристости и крыло- видных отростков. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не перфорировать надкостницу. Перфорация слизистой оболочки дна полости носа вызовет кровотечение, которое может привести к значительной кровопотере.
Остеотомию осуществляют реципрокной пилой, начиная позади бугристости и продолжая через латеральную стенку верхнечелюстного синуса вперед к грушевидному отверстию. На этом этапе также остеотомируют медиальную стенку синуса (или латеральную стенку полости носа), очень осторожно, стараясь не повредить нисходящие небные артерии, проходящие кзади от линии остеотомии. Затем остетомом и деревянным молоточком сепарируют носовую перегородку. В последнюю очередь разъединяют птеригомак- силлярный шов закругленным остеотомом, который направляют кзади, чтобы предотвратить перелом и возникновение серьезных осложнений. Перед тем как отделить верхнюю челюсть, остеотомия должна быть проведена в переднем отделе, латерально, медиально и в заднем отделе.
После птеригомаксиллярной остеотомии анестезиолог снижает АД пациента для уменьшения кровопотери при отделении верхней челюсти, затем на дно полости носа устанавливают щипцы Rowe и давлением вниз отделяют верхнюю челюсть. Необходимо убедиться в том, что верхняя челюсть подвижна во всех направлениях. Если планируется перемещать верхнюю челюсть кзади, то в процессе латеральной и медиальной остеотомии удаляют полоску кости соответственно величине необходимого смещения. Вращающимися инструментами и костными кусачками удаляют мешающие края костной ткани. На верхние зубы устанавливают окклюзионный сплинт, который является окончательным, если операция проводится только на верхней челюсти, или промежуточным, если планируется также остеотомия нижней челюсти. Жесткую фиксацию выполняют с помощью титановых мини-пластин и мини-винтов (рис. 17.17, б).
В сочетании с остеотомией верхней и нижней челюстей часто проводят остеотомию подбородка; при этом возможно перемещение подбородочного отдела во всех плоскостях (рис. 17.18; 17.19).
Контурная пластика при деформациях челюстей в основном показана для устранения остаточных деформаций и повышения эстетического эффекта лечения.
Глава 18
ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ
Имплантация, по ранее принятой международной классификации, относится к ал- лотрансплантации, по новой — к эксплантации. Вместе с тем в отечественной и зарубежной литературе используют термин «имплантация», особенно в отношении зубных конструкций. В хирургической стоматологии можно условно выделить зубную и челюстно-лицевую имплантацию.
Имплантация имеет долгую историю. Ее развитие в разные периоды было связано с применением различных материалов. Физические, химические и биологические свойства материалов для аллотрансплантации: металлов, пластмасс и др. — часто определяли неадекватную остеоинтеграцию и неприживление в тканях, были причиной недостатков операций и неудач. Это не позволяло долгие годы внедрять метод имплантации в практику хирургической стоматологии. В 40-е годы XX в. появились фундаментальные исследования по имплантации: в нашей стране — по челюстно-лицевой (создание имплантационных систем при пластике, травме), а за рубежом — по зубным конструкциям.
Различают зубные эндодонто-эндооссальные, внутрикостные (эндооссальные), поднадкостничные, внутрикостно-поднадкостничные, подслизистые, чрескостные и комбинированные имплантаты. По функции в зубочелюстной системе, лицевом и мозговом черепе имплантаты могут быть замещаюшими, опорными, опорно-заме- щающими, с амортизационной системой или без нее.
По биосовместимости имплантаты могут быть из биотолерантных (нержавеющая сталь, КХС), биоинертных (алюминийоксидная керамика, углерод, титан и его сплавы, цирконий) и биоактивных (трикальций-фосфат, гидроксиапатит, стеклокерамика) материалов. Внутрикостные зубные имплантаты изготавливают из титана и сплавов на его основе — ВТ-00, ВТ1-0 (медицин¬
ский титан). Отдельные отечественные и зарубежные имплантаты производят из сплава титана, содержащего алюминий и ванадий (зарубежная марка сплава «Grode 4» и «Grode 5»), а также используют цирконий. Повышают степень очистки поверхности титанового имплантата мощными ионными пучками источников высокой энергии.
18.1. Зубная имплантация
Такая имплантация наиболее широко распространена в стоматологии. В нашей стране первые исследования по зубной имплантации были проведены Н. Н. Знаменским (1989—1991). В 40— 50-е годы XX в. появились интересные работы Э. Я. Вареса, С. Н. Мудрого и др., однако они не получили развития. Вместе с тем за рубежом зубная имплантация широко применяется уже более 50 лет: в 60-е годы были популярны поднадкостничные имплантаты, в 70-е — плоские или пластиночные, с 80-х годов — в форме корня зуба, костно-интегрированные. В нашей стране зубная имплантация стала развиваться только в 80-е годы благодаря исследованиям С. П. Чепулиса, В. М. Безрукова, А. С. Черникиса (1984, 1987), Т. Г. Робустовой, А. И. Ушакова (1987, 1992), А. И. Матвеевой (1993), М. 3. Миргазизова (1993), О. Н. Сурова (1993), А. А. Кулакова (1997). Опыт зубной имплантации составляет около 30 лет.
В настоящее время для повышения жевательной эффективности при частичной и полной утрате зубов используют поднадкостничные и чрескостные, чресслизистые и другие имплантаты. Из них наибольшее применение находят внутрикостные имплантаты (рис. 18.1).
Внутрикостная имплантация. Среди внутрикостных имплантатов были выделены две основные принципиально различные системы: винтовые имплантаты Бранемарка и плоские Линкова.
651
Рис. 18.1. Виды внутрикостных имплантатов зубов.
С годами на их основе шло усовершенствование материалов, видов и конструкций имплантатов как круглой формы (системы Бранемарка «Nobel- Biocare», «Bonefit»), так и плоской (системы Линкова, «Оратроникс»). Сегодня известно более 100 видов и систем зубных имплантатов. Среди них прочное место заняли отечественные имплантаты круглой («Конмет», «Лико», «Дива», белорусский «Radix») и плоской (ВНИИМТ, с полимерным покрытием — «Конмет») формы. Из имплантатов круглой формы или в форме корня зуба наибольшее распространение получили сплошные (винтовые, цилиндрические, винтоцилиндрические) и полые, конусовидные, отличающиеся особенностями строения тела. В последние 8—9 лет из имплантатов круглой формы чаще используют мини-имплантаты. Плоские, или пластиночные, имплантаты имеют разную форму тела с желобками, нарезками и отверстиями на его поверхности. Покрытие имплантатов круглой и плоской формы может быть титановым, гидро- ксиапатитным, в том числе плазменным, а также двойным — титановым и гидроксиапатитным.
При обследовании челюстно-лицевой области и полости рта уточняют возможность и необходимость протезирования на имплантатах в качестве опор для зубных протезов. Всегда необходимо находить и предлагать больным альтернативные методы лечения частичной или полной адентии.
Среди имплантатов как плоской формы, так и круглой (в форме корня зуба) различают погружные имплантаты, требующие двухэтапного оперативного вмешательства, и непогружные, которые устанавливают в один хирургический этап.
Показания и противопоказания. Главным показанием к имплантации является невозможность получения функционального и эстетиче¬
ского эффекта традиционными методами ортопедического лечения. Выбор имплантата той или иной конструкции зависит от условий в полости рта, определяется будущей функцией его в качестве опоры для зубных протезов на основании результатов обследования. Врач-ортопед и врач- хирург выбирают имплантат или имплантаты, их диаметр, длину и составляют план хирургического и ортопедического лечения.
Показания определяются оценкой функционального состояния организма, характером и компенсированностью сопутствующих болезней. Перед имплантацией исследуют состояние полости рта —зубов и слизистой оболочки. Имплантацию можно проводить при ортогнатиче- ской окклюзии и ее разновидностях, после санации полости рта, при высоком уровне гигиены. В настоящее время имплантацию осуществляют и при нарушениях окклюзии.
Противопоказанием к внутрикостной зубной имплантации и протезированию с опорой на имплантаты является скрежетание зубами — брук- сизм, иммунодефицитные заболевания и состояния, а именно: аллергический, аутоиммунный и иммунопролиферативный синдромы, наследственная отягощенность. При обследовании пациента и оценке общего состояния организма обращают внимание на возраст, сохранность систем жизнеобеспечения. При наличии инфекционного синдрома необходимо более детальное обследование. Перед имплантацией проводят лечение больного: санацию очагов инфекции, противовоспалительную терапию. Необходима стабилизация иммунобиологического состояния организма, по показаниям — коррекция защитных реакций. Особое внимание требуется при санации одонтогенных очагов и очагов в ЛОР-орга- нах. Оценивают также состояние сердечно-сосудистой системы пациента. При гипертонической болезни, стенокардии, пороках сердца, нарушениях ритма сердечных сокращений, миокардите, кардиомиодистрофии имплантация может быть проведена по разрешению кардиолога или терапевта и только после кардиогенной подготовки. В стадии II и III степени заболеваний сердца и сосудов имплантация не показана. Пациентам с эндокринными болезнями имплантация чаще противопоказана, хотя в настоящее время разработаны методы ее проведения при диабете и тиреотоксикозе. Особенно тщательно должны быть обследованы больные с аллергическими заболеваниями, в том числе бронхиальной астмой и болезнями почек.
Больным бронхиальной астмой, с инфекционными, аутоиммунными болезнями почек и почечной недостаточностью, болезнями соединительной ткани имплантацию не проводят. Исключением является врожденная адентия зубов у детей. Специальное обследование перед проведением
652
зубной имплантации требуется лицам с болезнями органов пищеварения и витаминной недостаточностью. Абсолютным противопоказанием к зубной имплантации являются болезни системы крови. Следует с особым вниманием отнестись к больным с системными и возрастными заболеваниями костей, к женщинам в предклимактериче- ском и постменструальном периодах, когда наблюдается остеопороз костей, в том числе челюстей. Таким больным требуются специальное обследование и коррекция эндокринных нарушений. Не рекомендуется проводить имплантацию пациентам, употребляющим наркотики, «злостным» курильщикам, злоупотребляющим алкоголем, особенно при поражении печени, поджелудочной железы. Важны исследование психического состояния больного, знание его мотивации по поводу проведения имплантации, а также возможность адаптации к хирургическому и ортопедическому лечению. Пациент должен знать о проценте риска и сделать выбор способа лечения с имплантацией и без нее с учетом функциональных и эстетических нарушений и перспективы их коррекции. Имплантацию проводят после завершения роста кости (18—20 лет) и как исключение при врожденной адентии у детей.
Диагностика. В период обследования проводят клиническую оценку зубочелюстной системы, рентгенологические исследования и изучение ортопедических моделей. Необходимо произвести клиническое исследование: установить нарушения в пропорциях лица в связи с утратой зубов, измерить высоту и ширину альвеолярных отростков или альвеолярной части челюстей, фиксировать положение нижнечелюстного канала и подбородочного отверстия, расположение верхнечелюстной пазухи. Особое внимание должно быть обращено на состояние зубов (качество пломбирования их каналов и полостей) и слизистой оболочки рта, окклюзию. Наиболее благоприятна имплантация зубов при ортогнати- ческой окклюзии и ее разновидностях. В настоящее время имплантацию проводят и при аномальных видах окклюзии (глубокой, открытой и перекрестной), корригируя ее. Все перечисленные особенности, в том числе окклюзии, должны быть изучены врачом-ортопедом с точки зрения использования имплантатов в качестве опоры для зубных протезов.
Клинические данные дополняют результатами рентгенологического исследования. Необходимы прицельные снимки, ортопантомограмма, в том числе цифровая, дентальная объемная томография (ДОТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) по программе «Dental planning». Объемные цветовые математические и структурные характеристики кости дает визио- графия. Клиническую и рентгенологическую диагностику дополняют оценкой моделей че-
Рис. 18.2. Планирование мест установки внутрикостных имплантатов зубов на верхней (а) и нижней (б) челюстях по РКТ.
люстей, в том числе в артикуляторе. Согласно рекомендациям врача-ортопеда о включении имплантатов в ортопедическую конструкцию зубных протезов, проводят рентгенологическое исследование с шаблонами или металлическими шариками. Это позволяет получить точное представление о будущей окклюзии и положении имплантата или имплантатов, выбрать его конструкцию, а также изготовить хирургическую каппу и шаблон (рис. 18.2).
В случаях выраженной атрофии челюстей, при близком расположении дна верхнечелюстной пазухи, канала нижней челюсти, подбородочного отверстия проводят рентгенологические исследования (ДОТ, МСКТ), которые дают объективные данные о состоянии кости и помогают воссоздать модель челюсти в формате 3D. По трехмерным образам создают стереолитическую модель для пластики кости и установления имплантатов.
653
По результатам УЗИ определяют плотность кости. U. Lekholm, G. Zarb (1992) различают 4 степени плотности кости. При I степени кость наиболее плотная, при IV — самая рыхлая. Эти же авторы классифицируют альвеолярные гребни по форме — А, В, С, D и Е и диагностируют по цефалометрическим снимкам.
Современные возможности спиральной компьютерной томографии позволяют определить анатомию челюстей, их анатомо-топографическую связь с другими костями лицевого черепа, сосудами, нервами, органами лица, установить структуру и плотность костной ткани. Клинические замеры челюстей, характеристика количества и качества кости и покрывающей ее слизистой оболочки, рентгенологические показатели необходимо заносить в классификацию Misch—Judi. Согласно данной классификации, кость челюстей оценивают по трем параметрам: высоте, ширине и медиодистальной длине ее тела. Выделяют частично беззубую и полностью беззубую челюсти. Частично беззубая челюсть имеет 4 класса, каждый из которых делится на 4 группы. Полностью беззубая челюсть имеет 4 группы в зависимости от наличия опорной кости. Для стабильности имплантата очень важно качество кости. Ее оценивают по классификации Misch, в которой выделяют 4 типа строения кости. Классификационные признаки кости, характеризующие ее количество и качество, определяют правильный выбор конструкции, длину и диаметр, а также число имплантатов, особенности оперативного вмешательства и ортопедической реабилитации.
Основные проблемы имплантации. Главным является взаимодействие имплантатов и кости. «Судьба» всех имплантатов зависит от адаптап- ции и стабильности их в опорной кости. Существует два основных типа взаимодействия имплантата и кости, которые определяют его функцию и долговечность. В одних случаях возникает прямое плотное сращение имплантата с костью — остеоинтеграция, в других — имплантат и кость соединяются с помощью фиброзной ткани (фиб- роинтеграция). Выделяют также промежуточный тип соединения имплантата и кости — фиброкостный (фиброостеоинтеграция). Тип сращения зависит от характеристики имплантата, особенностей остеотомии, нагрузки, качества кости и ее минерализации. В связи с индивидуальными особенностями организма, функций имплантатов как опор для зубных протезов сращение кости и конструкции происходит как остеоинтеграция, фиброинтеграция и фиброостеоинтеграция. Все виды соединений придают имплантату оптимальную функцию. Наиболее устойчивой считается остеоинтеграция [Бранемарк П. У., 1985, 2007]. При адекватной нагрузке на такой имплантат его подвижность минимальная, и он может достаточно долго и хорошо функционировать. Вместе
с тем в окружности имплантата под влиянием чрезмерной нагрузки, плохой гигиены и других общеорганных факторов может увеличиваться пространство, заполненное соединительной тканью, что создает подвижность конструкции, ведет к образованию десневого кармана, развитию периимплантита и последующему отторжению имплантата.
Биосовместимость является важным условием приживления имплантата и надежного его функционирования. Она зависит от химических и физических свойств имплантата. Химическая чистота применяемого материала определяет реакцию тканей на конструкцию и время ее функционирования.
В последние годы лучшие показатели биосовместимости наблюдаются при использовании титана и его сплавов, в том числе с титановым и биокерамическим покрытием.
Стерильность (соблюдение техники операции, стерилизация инструментов и материалов, работа в перчатках и др.) имеет большое значение для успеха имплантации. Обязательным условием эффективности операции является хорошая гигиена полости рта.
Образование эпителиального кармана у имплантата. При имплантации особое внимание следует обращать на состояние слизистой оболочки у границы надальвеолярной и внутриальвеолярной частей имплантата. При стабильном функционировании имплантатов у них в отличие от непораженных зубов вместо десневого кармана образуется плотная фиброзная ткань — имплантатодесневое соединение, препятствующее образованию карманов. Перегрузки при функционировании имплантатов в ортопедических конструкциях, плохая гигиена и прочие причины могут вызвать воспаление десны, образование кармана и потерю кости. Десневые карманы возникают чаще у плоских имплантатов, реже у винтовых, цилиндрических и винтоцилиндрических, при этом отмечается прямо пропорциональная зависимость: такой риск при фиброинтеграции выше, чем при остеоинтеграции. Наиболее часто карманы образуются у поднадкостничных имплантатов.
Окклюзия оказывает непосредственное влияние на функцию имплантата, его стабильность и долговечность. Конструкция имплантатов должна воспринимать адекватную окклюзионную силу и ее направление, поэтому врач-ортопед должен это предусмотреть при планировании имплантационного лечения, определить задачи хирургического этапа и обеспечить ортопедическую реабилитацию. Только при этом условии будет обеспечено правильное функциональное взаимоотношение кости, имплантата и ортопедической конструкции.
654
Выбор конструкции имплантата основывается на соответствии общих и местных клинических данных, результатов дополнительных методов исследования, удостоверяющих необходимость имплантации.
Одной из клинических ситуаций при имплантации является потеря одного зуба. Возможность не включать соседние зубы в зубной протез, недостатки съемных мини-протезов делают имплантацию актуальной. В таких случаях должны быть выверены размеры кости в альвеолярном отростке верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти по высоте и ширине, а также расстояние между зубами. Кроме того, при установлении имплантата для возмещения утраченного одиночного зуба важны антиротационные свойства имплантата. Расстояние между одиночным имплантатом и соседним естественным зубом должно быть 3 мм.
При установлении имплантатов следует помнить о необходимой длине кости до отдельных анатомических образований: 1—2 мм до дна верхнечелюстной пазухи и носа, 2 мм до канала нижней челюсти и нижнего альвеолярного нерва, 5 мм до подбородочного отверстия.
Наличие больших беззубых промежутков, когда нельзя использовать обычные съемные протезы за неимением адекватной опоры, является также показанием к имплантации.
Отсутствие зубов в дистальных отделах челюстей и некоторые клинические ситуации при плохой фиксации зубных протезов, в том числе у людей определенных профессий (певцы, артисты, педагоги и др.), служат показаниями к имплантации. В таких случаях в зависимости от условий имплантаты могут быть опорой для несъемных зубных протезов или позволяют улучшить фиксацию и стабильность съемных зубных протезов. Учитывая имеющееся большое количество имплантатов и их конструкций, следует ориентироваться не на рекламные рекомендации изготовителей, а на конкретные условия в полости рта пациента. Необходимо учитывать клиническую картину и такие параметры, как степень атрофии кости, окклюзионные соотношения челюстей, положение нижнего альвеолярного нерва, верхнечелюстной пазухи и полости носа, состояние имеющихся зубов и слизистой оболочки, в том числе ее толщину. В зависимости от этих условий выбирают вид имплантата. Кроме того, с учетом будущей функции зубного протеза решается вопрос о числе имплантатов, виде его конструкции (число головок, опорных балок, плеча и др.).
До операции назначают стимуляторы фагоцитоза: пентоксил, метилурацил, милайф, лимонник, аскорбиновую кислоту, сорбенты. Препараты пациент принимает в течение 10 дней —3 нед.
Рис. 18.3. Виды плоских, или пластиночных, имплантатов.
а — «Оратроникс»; б — «Конмет».
За 5 дней до вмешательства рекомендуется прием гомеопатического препарата «Траумель» в таблетках внутрь.
Установление плоских имплантатов. Плоские имплантаты чаще представляют собой единую конструкцию, иногда сборную, состоящую из внутрикостной части — тела, шейки и надальвео- лярной — головки или головок. Тело может быть разнообразной формы. На поперечном разрезе имплантат имеет прямоугольную форму, высота его от 8 до 15 мм, длина 15—30 мм (рис. 18.3).
Преимущество плоских имплантатов — возможность использовать при имплантации в качестве второй опоры собственные зубы. Кроме того, узкая конструкция имплантата может быть применена при атрофии альвеолярного отростка и его небольшой ширине.
Ch. Weiss (1987) предложил для лучшей интеграции обработку внутрикостной поверхности тела имплантата в виде призмы и установил плотное сращение его с костью. Плоские имплантаты «Конмет» имеют на поверхности плазменное титановое напыление и конструкции, увеличивающие остеоинтеграцию.
Тело имплантата плоской формы может быть изогнуто для адаптации к форме альвеолярной дуги. Его можно корректировать соответственно форме альвеолярной дуги, чтобы избежать соприкосновения и травмы подбородочного отверстия, нижнего альвеолярного нерва, верхнечелюстной пазухи. Рекомендуется изогнуть шейку и надальвеолярные штифты или головки для создания адекватного параллелизма в зависимости от окклюзии опорных зубов. Головке (или головкам) может быть придана определенная форма: чаще уменьшают ее высоту для создания нужного межчелюстного промежутка. Отдельные имплантаты из-за покрытия нельзя корригировать
655
торов рекомендуют в ка- г честве противоотечного и
противовоспалительного препарата за 30—40 мин до операции вводить кортикостероиды, например 4—8 мг дексаметазона.
Обезболивание, премедикация. Операцию по установлению имплантата или имплантатов производят под местным потенцированным обезболиванием анестетиками амидного ряда с добавлением сосудосуживающих средств (адреналин, норадреналин, филипрессин) в концентрации 1:100 000, 1:200 000 согласно результатам оценки функционального состояния сердечно-сосудистой и других систем, с учетом сопутствующих болезней. Обязательна премедикация, которая определяется степенью сложности имплантационной хирургии, характером сопутствующих болезней и особенностями психоэмоционального состояния пациента.
Рис. 18.4. Этапы установления имплантата плоской формы.
а — разрез слизистой оболочки и надкостницы; б — перфорация кортикальной пластинки по гребню альвеолярной дуги; в — остеотомия губчатой кости и формирование ложа для имплантата; г — установление имплантата в ложе, иссечение слизистой оболочки у основания головки конструкции; д — рентгенограмма с плоскими имплантатами и протезами, опирающимися на них.
во время операции, и все процедуры осуществляют с аналогом на модели челюсти.
Подготовка к операции. Полость рта пациента должна быть санирована. Предоперационная подготовка зависит от имеющихся сопутствующих заболеваний. В день операции за 40 мин назначают антибиотики внутрь (рок- ситромицин— 150 мг, или кларитромицин — 500 мг, или спиромицин — 1 500 000 ЕД). Для антисептической обработки полость рта перед операцией орошают в течение 2—3 мин раствором хлор- гексидина или его производного (корсодил или элюдрил) либо делают ротовые ванночки. Ряд ав-
656
Операция по установлению имплантата заключается в следующем. Делают разрез по альвеолярной дуге через слизистую оболочку и надкостницу. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут по обе стороны альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти. По гребню альвеолярной дуги круглым бором перфорируют кортикальную пластинку (рис. 18.4, а). С помощью боров и сверл создают тоннель нужной длины и глубины — костное ложе для имплантата (рис. 18.4, б, в). При работе в кости с помощью бормашины обязательно охлаждение кости стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, раствором Рингера, раствором хлоргек- сидина и его производных с изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:3.
После необходимых подгонок в костное ложе вводят имплантат и легким постукиванием по плеченасадочному инструменту молотком плотно фиксируют его в кости в нужном положении (рис. 18.4, г). Для последующей интеграции важна плотная стабильная фиксация имплантата. Иногда с этой целью кортикальную пластинку снимают только у шейки и одного плеча тела, а ложе формируют в губчатом веществе на всю длину имплантата. Вводя последний в тоннель, второе плечо тела легким постукиванием фиксируют в кости. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, иссекают или «выщипывают» специальным инструментом слизистую оболочку для нормального стояния надальвеолярной части. На слизистую оболочку и надкостницу накладывают швы.
В зависимости от выраженности реактивных воспалительных явлений заготовленную каппу надевают на головку имплантата через 10— 14 дней после оперативного вмешательства. Окончательную фиксацию протеза производят через 3—6 нед после операции (рис. 18.4, д), при этом следует обратить внимание на необходимость твердой фиксации протеза. Это очень важное условие для репаративных процессов в кости. Реже устанавливают плоские разборные имплантаты, предназначенные для двухэтапного хирургического лечения. На I этапе производят остеотомию, устанавливают имплантат и зашивают над ним мягкие ткани наглухо. Через 3— 6 мес вскрывают имплантат, удаляют запорный винт, ставят опорную головку и через 7—14 дней проводят ортопедическое лечение.
Многие авторы считают недостатками плоских имплантатов необходимость создания костного ложа в кости, вследствие которого образуется ее дефект, и их непрямое соприкосновение с костью, что ведет к фиброинтеграции. Последняя при жевательной нагрузке нарушает стабильность плоского имплантата, а возникающая подвижность его еще больше, чем цилиндрического. По этой причине меньше долговечность плоско¬
го имплантата и ортопедической конструкции в целом. Вместе с тем L. Linkow и Ch. Weiss, имеющие 40-летний опыт работы с плоскими имплантатами, отмечают высокую эффективность и стабильность их в течение многих лет.
Плоские имплантаты ставят преимущественно одиночно на все участки нижней челюсти и при отсутствии зубов в дистальных отделах — на нижней и верхней челюстях. Плоские имплантаты используют в качестве опоры вместе с естественными зубами. Тридцатилетний опыт установки имплантатов плоской формы в нашей стране доказал эффективность и долговечность отечественных конструкций «Конмет» и их экономичность.
Установление имплантатов круглой формы. Основой для всех имплантатов в форме корня зуба или круглых является система Бранемарк. На ее принципе разработаны многочисленные другие виды имплантатов. Каждая система отечественных и зарубежных имплантатов имеет набор оригинальных инструментов для остеотомии, введения имплантата в кость и его фиксации.
Круглые или в форме корня зуба имплантаты бывают разной формы: винтовые, цилиндрические, винтоцилиндрические. Тело их может быть сплошным, полым, конусовидным, имеющим на поверхности желобки, нарезки, отверстия, покрытие (рис. 18.5). Винтовые имплантаты делят-
Рис. 18.5. Имплантат Бранемарка.
657
Рис. 18.6. Двухэтапное (а) и одноэтапное (б) установление винтовых имплантатов.
ся на стандартные и самонарезные. Тело имплантата состоит из шейки и корневой части. У винтовых имплантатов большое значение имеет форма резьбы. Оптимальной для стабильности и остеоинтеграции имплантата является выраженность резьбы в прикоронковой части. Для увеличения площади соприкосновения тела цилиндрического или винтоцилиндрического имплантата с костью и макроблокировки используют такие элементы, как отверстия, канавки, прорези и другие геометрические виды конструкций. Загрубление тела имплантата в виде покрытий титаном, гидроксиапатитом создает микроблокировку, что также увеличивает площадь контакта имплантата с костью. Разрабатываются новые технологии покрытия тела имплантата: лазерное, обработка сверхмощными ионными пучками. Диаметр круглых имплантатов 3—6 мм, длина 6—20 мм. К круглым имплантатам прилагаются запорный винт, которым закрывают тело имплантата, винт заживления, используемый после I или II хирургического этапа для заживления мягких тканей у шейки, опорные головки и другие элементы супраструктуры, необходимые на этапе протезирования.
Операции по установлению имплантатов в форме корня зуба могут быть одноэтапными и двухэтапными (рис. 18.6). В первом случае их устанавливают после остеотомии, их надальвео- лярная часть находится над костью или шейка вровень с костью. Протезирование проводят через 3—6 мес. Во втором случае остеотомию и установление имплантата завершают глухим зашиванием мягких тканей над ним; на II этапе через 3—6 мес имплантат вскрывают, устанавливают супраструктуру и проводят протезирование.
Преимущественно используют винтовые и винтоцилиндрические имплантаты, реже цилин¬
дрические. Имплантаты ставят одиночно при дефекте одного зуба, группой — при потере нескольких зубов, используя их в качестве опор для съемных и несъемных конструкций зубных протезов. Одни авторы предлагают использовать их только в виде опоры для изолированного протеза, другие считают возможным их применение вместе с естественными зубами. Специально предназначенные для включения естественных зубов в ортопедическую конструкцию протеза имплантаты круглой формы имеют амортизационную систему между внутриальвеолярной и надальвеолярной частями.
Операцию по установлению имплантатов в форме корня зуба осуществляют после подготовки, обезболивания и премедикации аналогично остеотомии и введению плоских конструкций. Обязательны санация полости рта и высокий уровень гигиены. Проводят разрез и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута или иссечение небольшого участка слизистой оболочки над альвеолярным гребнем в нужном месте для установления имплантата, а также мукотомом можно «выщипывать» округлый фрагмент мягкой ткани. Обычно для остеотомии используют 4 последовательно вводимых инструмента для создания костного ложа: перфорация кортикальной пластинки; сверление направляющим, а затем формирующим сверлом; зенковка; нарезка резьбы. На главных этапах остеотомии проверяют глубину и правильное положение ложа для имплантата. Создав ложе, вкручивают винтовой имплантат (рис. 18.7, а—д). Цилиндрические имплантаты не требуют нарезки резьбы, их вводят легким поколачиванием. При остеотомии требуется охлаждение изотоническим раствором натрия хлорида, раствором Рингера, раствором хлоргексидина в разведении с изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:3. В отдельных случаях после остеотомии направляющим и формирующим сверлом вручную вводят самонарезающиеся имплантаты. Можно проводить формирование ложа в кости с помощью долот разных размеров и молотка. Имплантат закрывают запорным винтом. В одних случаях слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами над имплантатом, в других — мягкие ткани зашивают вокруг запорного винта.
Через 3—4 мес на нижней челюсти и через 4— 6 мес на верхней проводят II этап имплантации. В одних случаях вскрывают имплантат, удаляют запорный винт и ввинчивают опорную головку, подготавливают ортопедическую конструкцию зубного протеза, а через 2—3 нед фиксируют постоянный протез. В других случаях запорный винт меняют на винт заживления и через 2— 3 нед ставят опорную головку, на которой фиксируют зубной протез (рис. 18.7, е, ж).
658
Рис. 18.7. Этапы установления имплантата круглой формы.
а — перфорация кортикальной пластинки; б — остеотомия направляющим сверлом; в — остеотомия формирующим сверлом; г — нарезка резьбы; д — установление имплантата по винтовой нарезке; е — второй этап имплантации; ж — рентгенограмма с установленными имплантатами и несъемными зубными протезами на верхней и нижней челюстях с опорой на них.
е
Временные мини-имплантаты (рис. 18.8, а) часто используют вместе с конструкциями круглой формы — погружными. Временный зубной протез фиксируют на надальвеолярной части мини-имплантата, добиваясь немедленного функционального и эстетического эффекта (рис. 18.8, б).
В день операции установления имплантатов плоской формы и в форме корня зуба начинают антибиотикотерапию и продолжают ее 6—8 дней. После вмешательства показаны холод в течение 2 ч, прием обезболивающих препаратов, жидкая пища в течение 7—14 сут. После еды проводят полоскание полости рта 0,12 % растворами хлоргек- сидина или его производными. Перевязки и наблюдение у врача осуществляют в течение 3 нед,
659
Рис. 18.8. Временные имплантаты.
а — вид имплантатов; б — рентгенограмма верхней и нижней челюстей с постоянными и временными мини-им- плантатами.
а затем контроль 1 раз в месяц. После II этапа и ортопедического лечения осмотры врачом показаны каждые 3—4 мес. Оценку результатов имплантации определяют по следующим критериям: неподвижность имплантата, отсутствие кровоточивости имплантатодесневого соединения; погружение зонда на 2—4 мм, отсутствие боли и воспаления в области имплантата; отсутствие деструкции кости у шейки и тела; потеря кости в первый год функционирования 1,49—1,5 мм и последующая атрофия кости 0,1 мм в каждый последующий год;
функциональный и эстетический успех зубных протезов, опирающихся на имплантат; высокий уровень гигиены. Мировой опыт показывает, что 5-летнее функционирование остеоинтегрирован- ных конструкций успешно в 95 % случаев, других видов имплантатов — в 85 %, а при 10-летнем сроке их функционирования — в 80 % случаев.
Эффективность зубной имплантации достигается не только адекватной, щадящей хирургией установления конструкции и правильной нагрузкой на зубные протезы, а также высоким уровнем гигиены, осуществляемой врачом и самим пациентом.
Осложнения после имплантации определяются характером взаимодействия конструкции имплантата с окружающими тканями. Необходима биосовместимость их, в противном случае не происходит остеоинтеграции имплантата и окружающей кости.
Осложнения внутрикостной имплантации зубов. Причинами осложнений имплантации зубов могут быть ошибки в подборе пациентов; неправильные планирование и проведение хирургического и ортопедического этапов лечения; неудовлетворительное качество или недостаточный объем кости; общесоматические проблемы у пациентов: регионарный остеопороз, снижение иммунитета; вредные привычки: курение, прием наркотиков; предшествующая лучевая терапия; плохая гигиена; нарушение нагрузки на имплантаты; бруксизм, парафункции.
Осложнения могут возникнуть как в ранние сроки после операции, так и в поздние — по истечении нескольких лет. Во время имплантации возможны следующие осложнения: воздушная эмболия и эмфизема тканей, если используются стоматологические установки, имеющие очень высокие обороты вращения, и за счет подачи под давлением водно-воздушной смеси в кость; кровотечение из раны, которое может быть связано с повышением артериального давления у пациента; повреждение дна верхнечелюстной пазухи и полости носа; повреждение верхней стенки нижнечелюстного канала и нижнего альвеолярного нерва; отсутствие первичной фиксации имплантата; перелом стенки челюстного сегмента; перелом инструмента — во время остеотомии направляющих и формирующих фиссурных боров.
При неправильной и травматичной технике введения имплантата, неправильном ортопедическом лечении, развитии воспалительных явлений возможно отторжение имплантата. Большое значение в развитии таких осложнений имеют перегрев тканей при остеотомии, в том числе костной, плохая гигиена полости рта и надальвеолярной части имплантата, недогрузка или перегрузка имплантата. Различают ранние и поздние осложнения. Ранние осложнения развиваются в первые дни и до 2—3 нед после операции: нагноение мяг¬
660
ких тканей, расхождение швов, прорезывание имплантата через слизистую оболочку; поздние возникают в различные сроки функционирования имплантата. Возможно воспаление прилегающей к конструкции слизистой оболочки — мукозит или развивается воспаление вокруг имплантата с вертикальной или горизонтальной резорбцией кости — периимплантит. Прогрессирование воспалительных явлений может вести к подвижности имплантата и его отторжению. Лечение при развитии мукозита и периимплантита заключается в антисептической обработке пораженных тканей, проведении блокад анестетиками с линкомици- ном, блокад ампулированным «Траумелем». Лекарственные препараты вводят по типу инфильт- рационной анестезии ежедневно или через день (всего 4—6 процедур). При периимплантите и выраженной резорбции кости по периметру имплантата показана некротомия с замещением возникшего дефекта кости биоматериалами: аутокостью, аллокостью, синтетической костью, ксенотканя- ми и их комбинациями. Прогрессивным является использование стимуляторов роста кости, в том числе пептидов, плазмы, обогащенной тромбоцитами. Для профилактики воспалительных осложнений имплантации пациента обучают гигиене и уходу за имплантатами.
Неточности клинической и рентгенологической диагностики, технические ошибки при имплантации могут вести к прободению верхнечелюстной пазухи, носовой полости, повреждению нижнего альвеолярного нерва, вестибулярной или оральной стенки челюстного сегмента, альвеолы соседнего зуба.
Исход. При правильных оценке общего статуса организма, клинико-рентгенологической и ортопедической диагностике, выборе конструкции имплантата, оптимальной технике оперативного вмешательства и зубного протезирования исход операции благоприятный, срок функционирования имплантата достигает 10—19 лет (по данным зарубежных авторов, 10—30 лет) и более.
Поднадкостничные имплантаты представляют собой конструкцию, которая опирается на альвеолярный отросток или альвеолярную часть и тело челюстей (рис. 18.9). Такие имплантаты применяют при значительной атрофии кости, когда нельзя создать полноценное жевание съемными конструкциями протезов. Различают частичные и полные поднадкостничные имплантаты. Имплантат состоит из головки, шейки и опорной части, представляющей вестибулярную и оральную ветви опорных плечей, а также стабилизирующих и фиксирующих элементов. Имплантат, опираясь на значительный участок поверхности кости, постепенно соединяется с ней плотной фиброзной тканью, исходящей из периоста. Трансдесневые штифты проходят от альвеоляр-
Рис. 18.9. Поднадкостничный имплантат, а — на модели челюсти; б — рентгенограмма.
ной конструкции имплантата через десну и являются опорой съемного протеза, фиксируемого винтами, кнопочными элементами, крючками.
Установление поднадкостничных имплантатов. Хирургическая техника для установления поднадкостничного имплантата довольно проста и состоит из скелетирования альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части и тела нижней челюсти. Следует иметь в виду анатомические особенности челюсти и прикрепление к ней мышц. Они могут создавать препятствия для фиксации имплантата. Подбородочноязычные мышцы должны быть отслоены, а такие анатомические образования, как подбородочный бугорок и др., сглажены для адекватной фиксации конструкции имплантата. Снятый после этого слепок и изготовленная модель позволяют определить форму имплантата. Модели в артикуля- торе оценивает врач-ортопед: определяет конструкцию имплантата, число и расположение опорных головок, а также все особенности будущего зубного протеза.
В одних случаях рану временно зашивают, а через 4—8 ч снова обнажают, закрепляют конструкцию имплантата, слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами. Обращают внимание на положение слизистой оболочки по отношению к штифтам и уда¬
661
ляют ее избыток вокруг них. Затем надевают временный протез или каппу, которые через 6— 8 нед заменяют на постоянный зубной протез. В других случаях рану после снятия слепка зашивают и через 1 — 1,5 мес после изготовления поднадкостничного имплантата вновь рассекают слизистую оболочку и надкостницу, обнажают костную ткань, фиксируют металлическую конструкцию и по тем же правилам ушивают рану, а на штифтах закрепляют сначала временный протез, а через 2 мес постоянный. Последний не должен соприкасаться со слизистой оболочкой. Во всех послеоперационных периодах больному рекомендуют принимать в течение 10—14 дней жидкую пищу — стол № 2 «челюстной».
В нашей стране наибольшую трудность представляют изготовление металлической конструкции способом высокого литья (на огнеупорных моделях из КХС или титанового сплава) и последующее ортопедическое лечение. За рубежом продолжают совершенствовать поднадкостничные имплантаты: во-первых, используют конструкции, покрытые биоактивными материалами; во-вторых, с помощью компьютерной томографии (КТ) создают модели для изготовления слепка с кости до оперативного обнажения челюсти и по нему — конструкцию протеза. Поднадкостничные имплантаты преимущественно применяют на нижней челюсти.
Внутрикостно-поднадкостничные имплантаты представляют комбинацию внутрикостного плоского и поднадкостничного имплантатов. Операция состоит в создании ложа для внутрикостной части и скелетирования сегмента челюсти для фиксации накостной части конструкции. Применение внутрикостно-поднадкостничных имплантатов показано для устранения дефекта зубов на ограниченных участках челюстей.
Рамусный имплантат используют при значительной атрофии нижней челюсти [Tatum Н.,
Рис. 18.10. Рамусный имплантат.
1990]. Конструкция состоит из центральной внутрикостной части, которую вводят в подбородочный отдел нижней челюсти. Концы внекост- ной части (отходят от центрального отдела, продолжаются над альвеолярной частью челюсти и крепятся внутрикостно в области ветвей (рис. 18.10). На поставленной конструкции фиксируют съемный зубной протез.
Чрескостные имплантаты устанавливают при отсутствии зубов и значительной атрофии нижней челюсти, когда сохранен симфиз. После рассечения мягких тканей откидывают слизистонадкостничный лоскут, обнажают кость, проводят сквозную остеотомию и в образованные отверстия вводят чрескостные штифты. Соответственно им рассекают снаружи околочелюстные мягкие ткани у подбородочного симфиза и вводят сквозь кости штифты, соединяют их пластиной по краю подбородочного отдела нижней челюсти и рану снаружи зашивают наглухо. Вокруг концов штифтов, выступающих в полость рта, зашивают мягкие ткани — слизистую оболочку и надкостницу, иссекая участки соответственно установленной супраструктуре. Временный протез надевают через 10—14 дней, постоянный — через 3—4 мес.
Внутрислизистые имплантаты. При значительной атрофии кости и плохой фиксации протеза в слизистой оболочке неба по гребню альвеолярного отростка проводят иссечение тканей округлой формы размером 0,1-0,2 см. Соответственно на протезе верхней челюсти делают углубления, в которые вставляют имплантаты. Головки имплантата должны входить в перфорационные отверстия слизистой оболочки. При ношении протеза с внутрислизистыми имплантатами первые 3—4 нед могут быть болевые ощущения, которые ликвидируются при полной эпителизации ран (рис. 18.11). Рекомендуется соблюдение гигиены полости рта и протеза.
Подслизистые имплантаты. Фиксация протеза посредством помещенного под слизистую оболочку имплантатов-магнитов и фиксация на них зубных протезов также с магнитными имплантатами позволяет улучшать пользование ими как на верхней, так и на нижней челюсти. Магнитные имплантаты помещают в нижнем отделе свода преддверия рта у верхней или нижней челюсти. Проведя рассечение тканей, у свода фиксируют имплантат на кости, а рану зашивают наглухо. На протезе точно в соответствии с локализацией магнитного имплантата на кости располагают аналогичный имплантат противоположной полярности, при этом протез хорошо фиксируется.
Скуловые имплантаты. При чрезмерной атрофии верхней челюсти, сложности дополнительных операций по наращиванию кости для уста-
662
Рис. 18.11. Внутрислизистый имплантат, а — протез с имплантатами; б — рентгенограмма: подслизистые имплантаты на верхней челюсти и поднадкостничный — на нижней.
тидов, плазмы, обогащенной тромбоцитами, ос- теобластных клеток, морфогенетического протеина. Комбинация биоматериалов и стимуляторов роста кости увеличивает остеогенез на 30— 40 %.
При зубной имплантации могут потребоваться поднятие дна носа или верхнечелюстной пазухи, выделение нижнего альвеолярного нерва и репозиция подбородочного отверстия и одноименного нерва. Увеличение высоты и ширины альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти может обусловить необходимость в костной пластике внакладку, внутрь кости — остеотомию кости и заполнение образовавшегося пространства биоматериалом; остеотомию, надлом чаще вестибулярной стенки и укладывание биоматериала. Костную пластику осуществляют как предымплантацион- ную операцию, так и одновременно с установлением имплантатов.
При значительной атрофии челюстей для зубной имплантации требуется тотальная реконструкция кости, которую проводят по правилам челюстно-лицевой хирургии. Костно-реконструктивные операции планируют после анализа результатов антропометрических, рентгенологических исследований (СКТ и МРТ) лицевого черепа, а в отдельных случаях после компьютерного моделирования объекта для костной пластики. На верхней челюсти для имплантации проводят реконструкцию с поднятием дна верхнечелюстной пазухи и трансплантацию биоматериала под пазуху. На нижней челюсти чаще делают пла-
новления имплантата рекомендуют применять скуловые имплантаты. Их устанавливают в дистальных отделах верхней челюсти и фиксируют концы в теле слуховых костей (рис. 18.12).
Дополнительные операции при внутрикостной зубной имплантации. При зубной имплантации часто требуются дополнительные операции на мягких тканях: вестибулопластика, создание и углубление сводов преддверия рта, пересадка свободных слизистых лоскутов, лоскутов на питающей ножке, свободных тонких расщепленных кожных лоскутов для замещения недостающей слизистой оболочки. Для восполнения недостающих мягких тканей применяют также консервированный аллодерм, перикард.
I Установление имплантатов, особенно в форме корня зуба, может потребовать увеличения кости как по высоте, так и по ширине.
В качестве материала для наращивания кости используют аутокость, аллокость, керамику, ксе- ноткани человеческого и животного происхождения, а также их комбинации. Перспективно использование стимуляторов роста кости: полипеп-
Рис. 18.12. Скуловой имплантат.
663
Рис. 18.13. Виды титановых имплантатов ВНЧС.
Рис. 18.14. Протезирование лица на имплантатах, а, б — больной до имплантации уха и после лечения; в, г — больная после онкологической операции и после установления протеза нижнего отдела лица и шеи на имплантатах [Berard J. F., 1998].
стику костным трансплантатом, увеличивающим ширину и высоту альвеолярной части. Имплантаты можно ставить одновременно с костной пластикой в материнскую кость и трансплантат. Более надежно поэтапное лечение: пластика, через 6—12 мес имплантация.
Для пластики и устранения небольших дефектов кости используют аутокость с симфиза, ветви нижней челюсти, бугра верхней челюсти, свода черепа. Применяют аллокость и ее комбинации с аутокостью, гидроксиапатитом, трикальций-фос- фатом, ксенотканями. Улучшают остеогенез стимуляторы роста кости — остеобластные клетки, морфогенетический протеин, плазма, обогащенная тромбоцитами, полипептиды.
Устранение значительных дефектов челюстей проводят костными трансплантатами гребня подвздошной кости, ребра цельного или расщепленного, малой или большой берцовой, лучевой кости.
18.2. Челюстно-лицевая имплантация
В челюстно-лицевой восстановительной хирургии, при травме используются имплантационные конструкции. По сути все аллотранспланта- ционные металлические, биокомпозиционные и другие конструкции, применяемые при остеосинтезе, являются имплантатами.
Виды имплантатов, применяемых для остеосинтеза: металлические рамки, мини-пластины, укрепляемые винтами; титановые конструкции, вводимые накостно, а также спицы, стержни, проволока, шрифты из металла, нити из синтетических и других материалов, металлические скобы с памятью формы. В применяемых внут- рикостно для скрепления отломков различных имплантатах нередко сочетаются элементы для внутрикостной и накостной фиксации.
В последние годы при остеосинтезе наибольшее распространение получили имплантаты в виде мини-пластин, укрепляемых винтами. Конструкции сделаны из титанового сплава. Кроме того, для скрепления отломков используются пластины на основе углерода.
Имплантационные конструкции применяются при восстановительных операциях в челюстнолицевой области — пластике нижней челюсти, в том числе мыщелкового отростка [Безруков А. М., Ипполитов В. П., 2000; Семкин В. А., 2000]. Они позволяют устранить деформацию и сохраняют форму нижней зоны лица. Титановые мыщелковые имплантаты с успехом используют при хирургическом лечении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава (рис. 18.13), однако максимальный срок их использования 1,5—2 года [Шамсудинов А. Г., 2004].
Для восстановления утраченных отделов, особенно тотальных дефектов нижней челюсти, применяется сетка из титанового сплава (А. И. Неро- беев). Последней придают размер и форму дефекта нижней челюсти и заполняют как измельченной аутокостью, так и биоматериалом. Этот метод находит применение при удалении новообразований нижней челюсти с одномоментной пластикой.
С помощью имплантатов-винтов прикрепляют искусственные протезы отдельных частей лица: уха, носа (рис. 18.14, а, б), верхней и нижней челюстей (рис. 18.8, в, г), глаза, век и др. В нашей стране имеется некоторое отставание в применении этих методов из-за отсутствия искусствоведческой материальной базы и соответствующих специалистов-художников, а также технологий эстетически удовлетворяющих материалов. Вместе с тем протезирование лица на имплантатах перспективно, особенно при лечении онкологических больных [Berard J. F., 2000].
Глава 19
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
Оперативные вмешательства в полости рта направлены на устранение изменений костных тканей челюстей; мягких тканей: слизистой оболочки, надкостницы, мышечных пучков, отходящих от челюстей или прикрепляющихся к ним; периферических ветвей тройничного нерва.
Операции на костных тканях челюстей. Врач- ортопед должен оценить условия для протезирования и направить на хирургическое лечение тех пациентов, у которых имеются патологические изменения, не позволяющие обеспечить изготовление полноценных зубных протезов. Важны психологические факторы, а именно: понимание больным необходимости оперативных вмешательств, адекватности своих жалоб, своего ожидания от хирургического и ортопедического лечения в функциональном и эстетическом плане. Особое внимание надо обращать на психологическую мотивацию больного к зубному протезированию. Хирург-стоматолог при планировании хирургического лечения должен учитывать степень риска, в том числе при наличии у пациента общих системных заболеваний. Клинические исследования должны быть дополнены рентгенологическими, в том числе панорамными, снимками и оценкой моделей челюстей.
Первоочередным в подготовке полости рта к последующему протезированию является соблюдение всех правил манипуляций на альвеолярном отростке верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти при удалении зубов и операциях. Следует обращать внимание на контуры альвеолярных дуг и при удалении зубов максимально сохранять и не травмировать костные и мягкие ткани.
При проведении костно-пластических операций в целях подготовки для зубного протезирования должны быть соблюдены следующие условия:
• достаточность мягких тканей для закрытия костной раны;
• перед пластикой кость должна быть подготовлена — проводят щадящую декортикацию ее поверхности, чтобы она обильно омывалась кровью;
• проведение расчетов уложенных биоматериалов в соответствии с окклюзией, результатов будущей реконструкции и реального размера ремоделированной кости;
• соблюдение гармонии лица и эстетики зубных рядов при будущем протезировании с опорой на реконструированную кость.
Пластика альвеолы удаленного зуба. Для профилактики атрофии кости после удаления зуба эффективна пластика его альвеолы. Удалив зуб и проведя туалет альвеолы, подготавливают мягкие ткани для глубокого закрытия раны. В альвеолу укладывают биоматериалы: отечественные — гид- роксиапол, колапол, коллапан, остим-100, биоимплант, остеобластные клетки на твердой мозговой оболочке или зарубежные — гидроксиапатит, трикальций-фосфат, биоимплант HTR-24, био- осс, остеограф, цитопласт, пепген Р-15, опилки деминерализованной кости, морфогенетический протеин. Материал смачивают кровью или обогащенной тромбоцитами плазмой, полученной из крови пациента и прошедшей двойное центрифугирование. Материал порцию за порцией конденсируют в альвеоле. В устье альвеолы биоматериал можно закрыть коллагеновой или костной мембраной. Мобилизованные мягкие ткани укладывают и фиксируют над устьем альвеолы или над изолирующей мембраной глухими швами.
|При пластике альвеолы можно не только заполнять ее биоматериалом, но и выравнивать им альвеолярный гребень.
Реорганизация кости происходит в срок от 2—3 до 6 мес, уменьшая резорбцию кости на 40—60 %. Через 6 нед в образовавшуюся остеоидную ткань можно ставить имплантат (отсроченная имплантация). В этот период проводят
666
протезирование без нагрузки на временный зубной протез, а к окончательному ортопедическому лечению приступают через 2,5—4 мес.
Простейшая пластика альвеолы. При удалении зуба или, чаще, нескольких зубов, обрабатывая послеоперационную рану при обнаружении деформаций альвеолярного отростка (альвеолярной части), надо проводить простейшую пластику альвеол. Для этого откидывают слизисто-надкостничный лоскут только для обнажения пораженного участка кости. С помощью костных кусачек, костного напильника, рашпиля, бора или фрезы устраняют деформацию кости по наружной и внутренней поверхностям альвеолярной дуги (см. главу 6). При работе с бормашиной обязательно охлаждение операционного поля путем ирригации изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера, раствора хлоргекси- дина в разведении с изотоническим раствором натрия хлорида 1:3.
После удаления острых краев кости и сглаживания их в зависимости от задач протезирования можно увеличить какой-либо обнаженный сегмент кости наложением биоматериала.
Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место. Обращают внимание на сопоставление краев раны и при необходимости ее края выравнивают, а излишек тканей иссекают. Если кость наращивают, то необходима мобилизация мягких тканей для закрытия биоматериала и глухого зашивания раны.
Внутриперегородонная альвеолопластика. Во
время удаления зуба или зубов необходимо удалить выступающую или неадекватную межальвеолярную перегородку и произвести репозицию латеральной пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти кнутри. Вначале пальцем сильно сдавливают костную стенку. Это позволяет устранить выступы с вестибулярной поверхности кости без уменьшения его высоты, обеспечить сохранность прикрепленного слизисто-надкост¬
ничного покрова. Кроме того, при такой методике альвеолопластики происходит наименьшая атрофия кости. Если это не удается сделать ручным способом, выступ перегородки убирают бором, костными кусачками (рис. 19.1).
Уменьшение и коррекция неровной поверхности кости альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти. Бугристость альвеолярного отростка верхней или альвеолярной части нижней челюсти, препятствующая адекватному протезированию, может быть обусловлена выступами кости, а также излишком (гипертрофией) покрывающих ее мягких тканей. Для создания нормальной альвеолярной дуги по такой же методике, как при внутриперегородоч- ной альвеолопластике, откидывают слизистонадкостничный лоскут, обнажают с обеих сторон альвеолярный отросток челюсти. Участки выступов, неровностей и других деформаций кости удаляют костными кусачками, борами, фрезами. При излишке мягких тканей их иссекают, рану зашивают узловыми кетгутовыми швами или полиамидной нитью. На верхней челюсти надо учитывать границы верхнечелюстной пазухи во избежание повреждения ее дна; на нижней челюсти следует обратить внимание на расположение подбородочного отверстия и выходящий из него сосудисто-нервный пучок.
Удаление экзостозов на верхней и нижней челюстях. При больших и выраженных экзостозах проводят линейный разрез по альвеолярной дуге или дополняют его вертикальными разрезами, откидывая углообразный трапециевидный лоскут. Обнажают каждый участок деформированной кости. Экзостозы удаляют костными кусачками, иногда сбивают долотом с помощью молотка, сглаживают поверхность кости бором, фрезой с охлаждением (рис. 19.2). Коррекцию неровной поверхности кости можно провести наложением биоматериала. Обязательна подготовка кости для наложения остеопластических материалов, чтобы поверхность ее обильно омывалась кровью. Наложенный биоматериал плотно конденсируют по
667
Рис. 19.1. Внутриперегоро- дочная альвеолопластика, а—в — этапы операции.
Рис. 19.2. Планирование удаления экзостозов на нижней челюсти.
поверхности кости и закрывают мягкими тканями. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми, матрацными или непрерывным швами.
При удалении экзостоза альвеолярного отростка с небной стороны обнажают кость через линейный разрез по альвеолярной дуге. Удаление экзостозов альвеолярной части нижней челюсти с язычной поверхности также проводят через такой же разрез, осторожно отслаивая слизисто-надкостничный лоскут по поверхности кости. Экзостозы удаляют осторожно бором, фрезой, зубным рашпилем. Следует отводить тупым крючком мягкие ткани для хорошего обзора кости и помнить о расположении вблизи язычного нерва, артерии, вены, а также протока поднижнечелюстной слюнной железы. При небольших экзостозах и недостаточной ширине альвеолярного отростка экзо¬
стозы не удаляют. По соответствующей поверхности кости делают поперечный разрез или разрезы слизистой оболочки и надкостницы и образуют поднадкостнично тоннель, в который вводят гидроксиапатит или другой биоматериал, формируя ровный нужной толщины альвеолярный отросток. Рану на слизистой оболочке зашивают. Желательно наложение на нее формирующей пластинки или пародонтологической повязки.
Удаление экзостозов в области небного валика твердого неба. Нередко проблемой конструирования и оптимальной функции съемного зубного протеза являются экзостозы торуса — небного валика. Они бывают разнообразной формы, иногда значительной величины и, как правило, деформируют небный свод. Удаляют экзостозы разрезом по средней линии неба с послабляющими разрезами под углом 30—45° на переднем и дистальных концах. Отслаивают в стороны слизистонадкостничный лоскут, берут его по краям на лигатуры, обнажая основание костного выступа. Удаляют выступ с помощью долота и молотка, бором или фрезой. Нередко приходится распиливать его на несколько фрагментов и кусачками, долотом удалять по частям. Следует работать осторожно, так как возможна перфорация дна носовой полости. Сглаживают поверхность кости и слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, прижимая пальцем к поверхности кости мягкие ткани. Иссекают избыток последних и на рану без натяжения ее краев накладывают узловые швы (рис. 19.3). Для профилактики образования гематомы на область неба (с небольшим давлением) накладывают марлевую повязку, пропитанную йодоформной жидкостью или йодистой
Рис. 19.3. Удаление экзостозов твердого неба, а—в — этапы операции.
668
смесью, маслом шиповника, облепихи и др. Желательно такую повязку дополнительно фиксировать шелковыми швами. Изготовленная защитная пластинка должна хорошо фиксироваться, но не оказывать большого давления во избежание некроза мягких тканей. В послеоперационном периоде проводят перевязки, гигиенические процедуры в полости рта для профилактики воспалительных явлений.
Уменьшение и удаление челюстно-подъязычной линии. В зоне челюстно-подъязычной линии нередко возникают трудности при фиксации протеза. Во-первых, линия может быть острой, что становится причиной боли при пользовании зубным протезом; во-вторых, нередко изъязвляется тонкая слизистая оболочка, покрывающая ее; в-третьих, прикрепляющиеся в этой области мышечные волокна нередко являются препятствием при фиксации ортопедической конструкции.
Уменьшение челюстно-подъязычной линии проводят линейным разрезом по вершине альвеолярного гребня с обеих сторон на уровне премоляров, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу. Разрез и отодвигание мягких тканей осуществляют так, чтобы не повредить язычный нерв и одноименные сосуды. Отсекают прикрепляющуюся мышцу в месте выпячивания или острой поверхности линии, оставляя в среднем отделе часть мышц, фасцию. Костными кусачками, бором и зубным рашпилем снимают выступающую часть линии, сглаживают кость. Желательно протез или шину надеть сразу после зашивания раны узловыми швами и в соответствии с необходимым снижением дна полости рта увеличить его оральный край.
Уменьшение подбородочного бугорка и подбородочного выступа. При атрофии нижней челюсти препятствием для адекватной фиксации зубного протеза может быть выступающий подбородочный бугорок или выступ. Если другого решения нет, то уменьшение бугорка или выступа проводят разрезом по альвеолярной дуге на уровне резцов. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут с язычной стороны, отсекают часть подбородочно-язычной мышцы, обнаженный участок подбородочного бугорка или выступа осторожно удаляют долотом или костными кусачками, а бором сглаживают поверхность кости. Мышцу подшивают или оставляют без фиксации так, чтобы дно полости рта было снижено. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами.
Удаление нижнечелюстного валика (торуса). Торусы на нижней челюсти обычно располагаются на внутренней поверхности кости соответственно малым коренным зубам. При наличии зубов они не создают проблем; при их отсутствии и особенно атрофии кости возможны затруднения при конструировании протеза, нарушения речи,
функции языка при еде. Чаще торусы увеличены с обеих сторон. При необходимости их удаления делают разрез по гребню альвеолярной части длиной 1,0-1,5 см с обеих сторон челюсти на уровне премоляров, осторожно отслаивают слизистую оболочку с надкостницей, так как они часто очень тонкие. Можно ввести поднадкостнично анестетик в зону торуса, удерживая мягкие ткани тупым крючком. Бором делают желобок у верхней части торуса, который потом удаляют с помощью долота и молотка или спиливают бором, фрезой. Сглаживают кость и, уложив слизистую оболочку и надкостницу, проводят по их поверхности пальцем, оценивая результат. Рану зашивают узловыми или непрерывными швами. На язычную поверхность на месте операции и подъязычную область накладывают марлевый тампон, пропитанный йодоформной жидкостью, маслом облепихи, шиповника и др. (на 12—24 ч). Это предохраняет от гематомы и действует как противовоспалительное и противоотечное средство.
Сохранение альвеолярного отростка после удаления зубов. В случаях удаления нескольких или многих зубов возникает значительная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти. Атрофия костной ткани захватывает не только альвеолы удаленных зубов, но атрофируется и альвеолярный гребень как по горизонтали, так и по вертикали, а также в поперечном направлении. После удаления зубов целесообразно только нивелировать, сглаживать выступы кости и бором обработать всю кость, подлежащую пластике до появления кровоточащих точек. Получаемые опилки, маленькие фрагменты кости сохраняют. Обнажив сегмент челюсти сообразно окклюзии и задачам будущего протезирования, в альвеолы на поверхность кости накладывают биоматериалы порциями, постепенно конденсируя его. В качестве биоматериалов используют аутокость, аллокость, гидроксиапатит, трикаль- ций-фосфат, ксеноткани, комбинированные материалы: колапол, коллапан, остим-100, био-осс, остеограф. Хорошие результаты дает комбинация этих материалов с аутокостью, полученной после обработки костной раны. Эффективно смачивание биоматериалов кровью из раны. Если в реконструкции нуждается значительный участок альвеолярного гребня, то лучше смешивать биоматериал с обогащенной тромбоцитами плазмой (PRP), полученной из крови данного пациента путем двойного центрифугирования.
Вместе с тем следует учитывать характер поражения периодонта удаленных зубов. При остром процессе близлежащую кость не следует использовать, как и участки кости у верхушки или шейки зуба. Уложенный биоматериал должен восполнить альвеолы, сгладить выступы кости, при необходимости увеличить ширину и высоту альвеолярного гребня. Если мягких тканей достаточно
669
б
или это достигается их мобилизацией, рану зашивают наглухо. Для лучшего формирования альвеолярного гребня желательно наложение пародон- тологической повязки или временного протеза. Если мягких тканей недостаточно, их мобилизуют или на биоматериал накладывают рассасывающуюся мембрану, пленку и укрывают слизистонадкостничным лоскутом. Участки непокрытой мягкими тканями кости закрывают йодоформной марлей или антисептической пастой «Alvogyl». Края раны лучше соединять шелковыми швами, которые снимают на 8—14-й день. Ежедневно на сегмент вмешательства накладывают повязки с солкосериловой мазью, траумелем, бальзамом Караваева до полного заживления раны.
Хирургические вмешательства при оставлении корней зубов в альвеолах. Для профилактики атрофии челюстей и сохранения оптимальных условий для протезирования целесообразно оставление корней зубов в альвеолах.
После тщательного клинико-рентгенологического исследования хорошо запломбированные зубы и корни спиливают до поверхности кости так, чтобы глубина кармана у десневого края была не более 3 мм. При наличии более глубокого кармана и гипертрофии десны производят гин- гивэктомию. Мобилизуя мягкие ткани, корни зубов закрывают лоскутом слизистой оболочки и надкостницы, после чего рану зашивают наглухо (рис. 19.4). При нехватке тканей и необходимости реконструировать альвеолярную дугу возможна пересадка свободного лоскута слизистой оболочки.
Рис. 19.4. Пластика при оставлении корней зубов в альвеоле.
а, б — этапы операции.
Резекция участка альвеолярного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти. Операция показана в случае избытка тканей, деформации кости, когда нет места в протезе для зубов, в том числе для зубов-антагони- стов. В зависимости от задач протезирования на моделях определяют необходимый объем резекции кости. На верхней челюсти рентгенологически оценивают расположение носовой и верхнечелюстной полостей во избежание их повреждений при операции. Проводят линейный разрез по альвеолярной дуге, от- сепаровывают слизисто-надкостничный лоскут. Иногда дополнительно делают вертикальный разрез или разрезы к своду преддверия рта, отсепа- ровывая углообразный, трапециевидный лоскуты. Избыток альвеолярной части удаляют костными кусачками, долотом, а также борами, фрезами с охлаждением, позволяющими сгладить поверхность кости и термически не травмировать ее. В соответствии с необходимыми для протезирования окклюзионными плоскостями альвеолярных дуг оперируемому участку придают нужную форму. Избыток мягких тканей удаляют с таким расчетом, чтобы края раны сближались без натяжения. На мягкие ткани лучше накладывать непрерывный шов из синтетической нити.
Пластика альвеолярных сегментов. При отсутствии ряда зубов нередко отмечают нехватку кости. В таких случаях показана остеотомия сегмента с перемещением его в нужном направлении. План операции составляют на основании анализа клинических и рентгенологических данных, а также моделей челюстей. На последних отмечают анатомические и математические параметры операции. Врач-ортопед на моделях в артикуляторе определяет задачу вмешательства. После рассечения слизистой оболочки и надкостницы, отступя в стороны от места остеотомии, специальными пилками остеотомируют зубочелюстной сегмент, ставят его в нужное положение и фиксируют костным швом, мини-пластинами и мини-винтами. Пространство, образовавшееся между зубочелюстным сегментом и телом челюсти, заполняют гидроксиапатитом или другим биоматериалом.
670
Рис. 19.5. Остеотомия альвеолярных сегментов.
а — линия распила кости и направления (указано стрелками) перемещения костного сегмента; б — положение костного сегмента.
Слизисто-надкостничный лоскут мобилизуют, укладывают на место и фиксируют узловыми швами (рис. 19.5).
Создание высокой и широкой альвеолярной дуги. В отдельных трудных случаях зубного протезирования, например при атрофии кости и нередко при полной атрофии альвеолярной дуги и прилежащей базальной кости вследствие потери зубов, ношения зубных протезов, общих заболеваний и др., прибегают к более прогрессивным оперативным вмешательствам — наращиванию кости.
Для увеличения ширины альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти поднадкостнично вводят биоматериал с вестибулярной стороны (рис. 19.6). Эффективна остеотомия по гребню альвеолярной дуги с транспозицией чаще вестибулярной стенки челюсти и введением внутрь биоматериала — аутокости, аллокости, TCF, НА и их комбинации. Мобилизуют мягкие ткани и наглухо зашивают рану (рис. 19.7).
Возможно перемещение костных фрагментов челюстей как по вертикали, так и по горизонтали с использованием дистракционных аппаратов.
Для увеличения высоты и ширины кости также поднадкостнично заполняют пространство материалом, поэтому выполняют симметричные разрезы слизистой оболочки по дуге соответственно клыку или первому премоляру до кости. Создают поднадкостничный тоннель до ветви или бугра верхней челюсти, который заполняют биоматериалом в таком количестве, чтобы были желаемые высота, ширина и конфигурация альвеолярной дуги. Раны зашивают узловыми швами. По такой методике можно увеличить только ширину альвеолярной дуги, наложив биоматериал на его вестибулярную поверхность. Для сохранения формы альвеолярной дуги или альвеолярного отростка и формирования преддверия рта рекомендуют в послеоперационном периоде ношение шины (8—10 дней).
Рис. 19.7. Увеличение ширины и высоты кости поднадкостничным введением биоматериала.
а — на нижней челюсти; б — на верхней челюсти.
ширины альвеолярной части
Рис. 19.6. Увеличение нижней челюсти, а — вид до операции; б — после введения биоматериала.
671
Рис. 19.8. Пластика нижней челюсти ауторебром, а — со стороны альвеолярной части; б — со стороны основания.
При достаточной высоте и недостаточной ширине альвеолярной дуги, а также при более глубоких нарушениях ее: наличие острого края, полное отсутствие альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти вследствие значительной атрофии кости — проводят сложные костно-пластические операции. Чаще используют костную пластику аутокостью. Наиболее анатомично наращивание нижней челюсти трансплантатом из ауторебра (рис. 19.8), подвздошного гребня, фрагментом большой или малой берцовой кости, а также биоматериалами: трикальций-фосфатом, гидроксиапатитом, коллагеновыми материалами, аутокостью с челюстей и черепа и их комбинациями.
Наиболее простым методом наращивания кости является использование аутогенных, аллогенных, ксеногенных или синтетических биоматериалов.
При костной пластике эффективно пропитывание биоматериалов кровью из раны, плазмой, обогащенной тромбоцитами, использование других стимуляторов роста кости: остеобластных клеток, морфогенетического протеина и др.
Пластика нижней челюсти. Объем кости нижней челюсти можно увеличить поднадкостничным введением биоматериала. В таких случаях можно расширить альвеолярную дугу нижней челюсти (см. рис. 19.7, а).
Наиболее анатомична пластика нижней челюсти ауторебром. Берут фрагмент ауторебра длиной до 15 см и укладывают на поверхность кости с приданием ему формы зубной дуги (см. рис. 19.8, а). Можно взять два фрагмента ребра: один укладывают на кость, другой измельчают и обкладывают его частицами первый трансплантат. В обоих случаях трансплантат фиксируют к основанию челюсти окружающими швами проволокой, титановыми мини-пластинами и винтами. Этот метод достаточно сложен, не всегда адекватен возрасту пациента, рассчитан на дли¬
тельное время — от 3—5 мес до функционального протезирования.
Опасность перелома нижней челюсти при ее значительной атрофии иногда обусловливает необходимость костной пластики со стороны ее основания. Методика операции такая же — оперативный доступ проводится со стороны преддверия рта. Аутотрансплантат фиксируют к основанию челюсти костным швом проволокой или пластинами (см. рис. 19.8, б). Эта методика способствует предупреждению перелома нижней челюсти, но не улучшает условия протезирования.
Описаны различные методики пластики нижней челюсти на питающей ножке. При одной из них распиливают нижнюю челюсть так, чтобы оральная часть ее осталась с прилежащими тканями подъязычной области, а вестибулярная опустилась вниз. Оставшееся слизисто-поднадкостничное пространство заполняют биоматериалами: измельченной аутокостью, аллокостью, гидроксиапатитом, трикальций-фосфатом. Увеличить нижнюю челюсть можно путем горизонтального распила кости и поднятия верхнего фрагмента ее, заполнив среднее пространство блоком ауто- или аллокости, измельченной ауто- или аллокостью, гидроксиапатитом (рис. 19.9).
Коррекцию костных деформаций беззубых челюстей проводят по правилам остеотомии. Методика последней зависит от характера деформации и планирования адекватного протезирования.
Наращивание верхней челюсти требуется не так часто, как нижней. Однако при большой атрофии кости и отсутствии адекватной формы небного свода производят увеличение альвеолярного отростка верхней челюсти. Эта операция аналогична операции, проводимой при наращивании нижней челюсти: производят отсечение (остеотомию) аль-
Рис. 19.9. Остеотомия нижней челюсти, транспозиция и пластика биоматериала, а, б — этапы операции.
672
Рис. 19.10. Пластика верхней челюсти ауторебром.
а — линия остеотомии по нижнему типу; б — фиксация костного трансплантата металлическими швами; в — введение биоматериала под дно верхнечелюстной пазухи.
веолярного отростка верхней челюсти по Ле Фор III — MxL, и интерпозицию этого участка вниз. Образовавшееся пространство заполняют блоком или измельченной аутогенной костью (подвздошный гребень или ребро) или искусственной костью (рис. 19.10, а, б). Трансплантат фиксируют на теле челюсти и скуловой кости металлической проволокой, винтами, мини-пластина- ми с мини-винтами. При этих операциях могут наблюдаться случаи послеоперационной резорбции кости и возникает необходимость в повторной операции. В этих случаях больной не может долгое время пользоваться зубным протезом. Увеличение альвеолярного отростка, тела челюсти, поднятие дна верхнечелюстной пазухи производят с помощью биоматериала — трансплантацией его под пазуху (рис. 19.10, в).
Более проста и эффективна операция наращивания верхней челюсти с помощью биоматериалов на основе ТКФ, НА, ксенотканей, аллокости и их комбинаций. Методика проведения ее такая же, как при пластике на нижней челюсти. Делают только один поперечный разрез по средней линии альвеолярной дуги. Поднадкостничный тоннель создают по гребню по передней поверхности челюсти (см. рис. 19.7, б). После введения в него достаточного количества биоматериала, формирования высоты и ширины альвеолярного отростка надевают шину на 7—8 дней, укрепляют ее проволочным подвешиванием или с помощью небного шурупа. Для этого можно использовать старый протез, приспособив его к новой форме альвеолярного отростка. Таким методом можно уложить биоматериал только по вестибулярной стенке альвеолярного отростка, увеличив его ширину (см. рис. 19.6).
При атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти, особенно при недостаточности площади опоры зубного протеза, проводят увеличение ширины альвеолярной дуги. Откинув слизисто-надкостничный лоскут по альвеолярной дуге, обнажают альвео-
Рис. 19.11. Остеотомия по гребню альвеолярной дуги и введение биоматериала в спонгиозное вещество для расширения дуги, а — на верхней челюсти; б — на нижней челюсти.
лярный гребень и остеотомом отделяют часть латеральной пластинки кости, вводя внутрь образовавшегося пространства биоматериал (рис. 19.11, а). Аналогично можно расширить альвеолярную дугу нижней челюсти (рис. 19.11, б). Создаются условия для лучшей фиксации зубного протеза.
673
Операция на мягких тканях полости рта. После удаления зубов нередко происходит изменение мягких тканей. Бывают и врожденные нарушения отдельных анатомических образований. Все это создает трудности при протезировании и требует хирургического лечения. До операции должно быть проведено тщательное клиническое и рентгенологическое исследования, составлен план ортопедического лечения и определена адекватность его задачам оперативного вмешательства. Наличие избытка мягких тканей всегда должно оцениваться с точки зрения возможности использования его для закрытия костного материала с целью увеличения кости.
При вмешательствах на мягких тканях полости рта должны быть соблюдены следующие правила:
• вмешательства проводят только при хорошей гигиене полости рта;
• учитывают анатомию сосудистой сети и рассечения делают параллельно ходу артериальных и венозных сосудов;
• на альвеолярном отростке (части) челюсти слизистую оболочку рассекают вместе с надкостницей;
• при мобилизации мягких тканей учитывают отхождение и прикрепление мимических мышц, при необходимости часть их отсекают и отодвигают;
• в области нижнего второго премоляра и первого моляра рассечения проводят, отступя от этого отдела, во избежание травмы подбородочного нерва.
При значительной атрофии альвеолярной части нижней челюсти, когда преддверие рта, альвеолярная дуга и ткани с язычной стороны находятся в одной плоскости и нет условий для фиксации протеза, прибегают к методике Обвегезера в различных модификациях. Она предусматривает увеличение преддверия и полости рта, при этом необходима оценка клинических и рентгенологических данных. Альвеолярная часть должна быть высотой не менее 15 мм.
Вначале заготавливают кожный расщепленный лоскут толщиной не менее 4 мм, взяв его с участка, не имеющего волос. Делают разрез по альвеолярной дуге, выкраивают слизисто-надкостничный лоскут вместе с мягкими тканями, мышцами (обычно отделяют всю челюстно- подъязычную и верхнюю часть подбородочноязычной мышцы). Отсепаровывают мягкие ткани по вестибулярной и язычной поверхностям челюсти и подшивают их у ее основания. На обнаженный участок челюсти укладывают кожный трансплантат, укрепляют его окружающими швами и удерживают шиной. Следует обращать
внимание на то, чтобы края шины достигали свода преддверия рта у нижней челюсти. Через 7 дней снимают окружающие швы. Перевязки делают через день, ежедневно проводят гигиенические процедуры. Протезирование начинают через 3—4 нед. Пластику преддверия рта проводят также тонким кожным лоскутом, который укрепляют на марлевом вкладыше и помещают в образованную раневую поверхность преддверия рта.
Углубление преддверия рта проводят путем пластики лоскутом слизистой оболочки, взятым с нижней поверхности языка. Операция показана при достаточной высоте центрального отдела альвеолярной части нижней челюсти (не менее 15 мм), достаточной глубине язычной стороны и недостаточной глубине преддверия рта, в том числе за счет присоединения мышц и тяжей слизистой оболочки. Образуют два лоскута слизистой оболочки путем разрезов длиной 3—4 см параллельно альвеолярной дуге: один в области нижней губы, другой по наружной поверхности альвеолярной части. Хорошо отсепарированный лоскут с альвеолярной части (на ножке) перемещают на участок дефекта губы, лоскут с губы подшивают под десневой бороздой, углубляя ее, а на открытую переднюю поверхность альвеолярной части перекидывают лоскут, выкроенный на нижней поверхности языка, и накладывают швы. Ткани фиксируют специально изготовленной шиной или используют старый протез, который корригируют для формирования максимально глубокого преддверия рта. Протез должен иметь мягкую подкладку. Через 3—4 нед можно приступать к ортопедическому лечению.
Уменьшение бугристости слизистой оболочки и надкостницы, покрывающей альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти, проводят путем эллипсообразных сходящихся разрезов, окаймляющих патологический участок. Мобилизуют слизисто-надкостничные лоскуты с вестибулярной и оральной сторон до соприкосновения без натяжения, после чего рану зашивают узловыми швами или непрерывным швом. Если при сближении краев раны остается участок обнаженной кости, последний прикрывают йодоформным тампоном; рана заживает вторичным натяжением.
Уменьшение объема тканей в ретромолярной области. В ретромолярной области нередко наблюдается избыток тканей, чаще вследствие ее гипертрофии. Избыток тканей удаляют эллипсообразным разрезом, истончают ткани по краям дефекта и рану ушивают узловыми швами или непрерывным швом.
Удаление избытка мягких тканей в дистальном отделе неба. В дистальной части небного свода нередко наблюдается избыток мягких тканей, что обусловливает его сужение и создает
674
трудности при протезировании. При операции возможно повреждение передней небной артерии, петель крыловидного венозного сплетения, поэтому рекомендуется неглубокое иссечение тканей. Избыток мягких тканей иссекают острым тонким скальпелем по касательной поверхности на глубину слизистой оболочки и подслизистой основы. Края раны сближают, накладывают швы и надевают на раневую поверхность защитную пластинку или приспосабливают старый зубной протез.
Удаление избытка мягких тканей альвеолярной дуги. При атрофии кости, ношении неадекватно фиксирующихся зубных протезов создается избыток мягких тканей, не имеющих костной опоры. Если эта ткань не может быть использована для увеличения высоты и ширины альвеолярного отростка или альвеолярной части, то ее удаляют. Удаление ткани производят двумя параллельными сходящимися на концах разрезами до надкостницы по ходу альвеолярной дуги, а рану зашивают обычным методом. Нередко избыток мягких тканей имеет форму шнура, который излишне подвижен. В таких случаях иссечение избытка тканей проводят вместе с надкостницей. Следует отметить, что такое иссечение может приводить к более выраженному изъяну преддверия рта.
Удаление избытка воспалительно-измененной ткани. При ношении плохо фиксируемых зубных протезов, их неадекватности нередко происходит изменение слизистой оболочки на альвеолярной дуге, десневой борозде в виде фиброзных разрастаний. Устранение этих изменений возможно при коррекции зубного протеза. В других случаях необходима операция иссечения патологической ткани. Наиболее простым методом является электрокоагуляция или лазерное иссечение с последующим заживлением раны вторичным натяжением под тампоном. При значительных размерах участка избыточной воспаленной ткани проводят обычное иссечение до надкостницы с ушиванием раны узловыми или непрерывным швом. Если для ушивания раны без натяжения тканей недостаточно, то края раны пришивают к надкостнице, а образовавшийся дефект заживает вторичным натяжением под тампоном. При всех хирургических манипуляциях следует предусматривать условия для будущего протезирования, в том числе образование достаточного свода преддверия рта. Этому может способствовать ношение на ране шины или протеза на мягкой подкладке, который можно снимать при перевязках или гигиенических процедурах.
Более сложным представляется удаление па- пилломатозных разрастаний слизистой оболочки твердого неба. Обычно такие изменения возникают при травме зубными протезами, недостаточной гигиене полости рта, грибковой инфек¬
ции. В случаях неэффективности консервативного лечения и коррекции протеза необходимо оперативное вмешательство. Оно может заключаться в коагуляции, лазерном иссечении или радиочастотной абляции, обработке жидким азотом, с помощью бора, а также в иссечении патологических тканей до надкостницы скальпелем. Обязательным при этом является патолого-анатомическое исследование тканей. При закрывании раневой поверхности повязкой и защитной пластинкой, лучше на мягкой подкладке, создаются благоприятные условия для заживления раны вторичным натяжением, которое происходит примерно за 4 нед.
Операция при укороченной уздечке языка. При
протезировании иногда необходимо удлинить уздечку языка. Для этого делают срединный разрез через уздечку, образуют два треугольных лоскута, которые взаимно перемещают и фиксируют тонким кетгутом или синтетической нитью. Необходимо помнить о расположении подъязычных сосочков во избежание их травмирования.
В случае значительного укорочения уздечки языка более целесообразно проведение операции путем горизонтального рассечения уздечки. При полном освобождении языка рана приобретает вид ромба, что позволяет, используя эластичность тканей, наложить швы, сблизив края раны по вертикали.
При атрофии альвеолярной части нижней челюсти уздечка часто прикрепляется прямо к дуге. В таких случаях ее иссекают углообразным разрезом, вершиной обращенным к альвеолярной части, а лоскут на нижней поверхности языка отслаивают до полного освобождения. Образовавшуюся рану ушивают наглухо.
Иссечение уздечки губы (френэктомия), устранение рубцовых, мышечных тяжей в преддверии рта. При укороченной уздечке верхней и нижней губ создаются трудности фиксации зубных протезов. Хирургическая тактика в этих случаях может быть различной. В случае прикрепления уздечки губы к альвеолярной дуге широким основанием показано иссечение ее в этом участке по эллипсу к периосту. Слизистую оболочку подшивают к периосту, желательно на всю глубину десневой борозды. Образовавшуюся рану ушивают по всей длине вместе с надкостницей (рис. 19.12).
Для удлинения уздечки губы проводят пластику встречными треугольными лоскутами так же, как при аналогичной операции на уздечке языка (рис. 19.13). Удлинение уздечки губы, особенно при ее широком прикреплении к альвеолярной дуге, воспалительных изменениях вследствие травмы краем протеза, целесообразно проводить путем углообразно сходящихся разрезов от свода преддверия рта к альвеолярной дуге соответственно центру прикрепления
675
Рис. 19.12. Иссечение уздечки верхней губы, а — линия рассечения; б — подшивание слизистого лоскута у свода преддверия рта.
Рис. 19.13. Удлинение уздечки верхней губы посредством перемещения треугольных
слизистых лоскутов, а —линии рассечения или иссечения уздечки и формирование треугольных лоскутов; б — перемещение треугольных
лоскутов и фиксация их швами.
уздечки. Отслаивают треугольный лоскут по поверхности альвеолярного отростка и подшивают концы его к надкостнице на уровне верхней точки свода. Образовавшаяся раневая поверхность заживает вторичным натяжением под тампоном.
Одиночные рубцовые тяжи, складки слизистой оболочки преддверия рта удаляют по уже описанной методике: рассекают тяжи и складки, образуют симметричные встречные треугольные лоскуты, мобилизуют их и в последующем перемещают. При обширной зоне рубцовых тяжей в преддверии рта оперативное вмешательство для создания достаточного свода преддверия рта достигается рассечением или иссечением их с некоторым увеличением свода. На образовавшуюся раневую поверхность укладывают тонкий или расщепленный лоскут кожи размером 1,5-2,0 см, взятый в области живота, плеча, лопатки и фиксируют его на вкладыше. Последний фиксируют шелком к краям раны слизистой оболочки. Можно дополнительно накладывать несколько матрацных швов из синтетической нити поверх вкладыша и вокруг тела нижней челюсти. Вкладыш удаляют на 9—11-й день, а формирующий протез надевают сразу или через 4—5 сут. Применяют пересадку свободного лоскута слизистой оболочки, взятого с неба.
Пластика преддверия рта подслизистой тканью. Чтобы создать необходимые условия для фиксации протеза при значительной атрофии
альвеолярного отростка и наличии тела верхней челюсти, проводят пластику преддверия рта подслизистой тканью (методика Обвегезера). Обязательным условием проведения такой операции является достаточное количество слизистой оболочки на верхней губе и в преддверии рта. Делают вертикальный разрез слизистой оболочки в центре преддверия рта и отделяют ее от подслизистой основы. Далее рассекают надкостницу в центре и по наружной поверхности верхней челюсти делают поднадкостничный тоннель (соответственно тоннелям по обе стороны преддверия рта). Иссекают подслизистую основу или перемещают ее вверх на ножке. Надевают на челюсть шину или старый корригированный протез, укрепляя его небным шурупом либо путем подвешивания проволочными швами. Необходимо следить, чтобы была хорошо зафиксирована глубина преддверия рта. После заживления раны (через 3 нед) приступают к протезированию.
Пластика преддверия рта верхней челюсти слизистыми или кожными трансплантатами. В тех случаях, когда преддверия рта недостаточно для адекватной фиксации зубного протеза, а также мало слизистой оболочки на верхней губе, а проведение пластики подслизистой тканью может привести к укорочению губы, показана пластика свободным тонким или расщепленным кожным трансплантатом, который помещают в сформированную рану по своду преддверия рта. Для увеличения преддверия рта в сформирован¬
676
ное ложе может быть помещен свободный лоскут слизистой оболочки в виде подковы, взятый с неба. Можно также использовать лоскут на ножке с верхней губы. В таких случаях остается непокрытым участок периоста, который заживает вторичным натяжением. При таком способе пластики послеоперационный период более длительный (6—8 нед), поэтому протезирование проводят в более поздние сроки. Во всех случаях накладывают шину или протез, которые фиксируют путем подвешивания или с помощью небного винта. Через 4 нед приступают к протезированию.
В послеоперационном периоде при вмешательствах на костных тканях челюстей и обширных операциях на мягких тканях полости рта проводят антибиотикотерапию в течение 6— 8 дней. Раны ведут под повязками с солкосери- ловой мазью, траумелем, бальзамом Караваева, мазью «Спасатель». Чистку зубов осуществляют в участках вне зоны операции. Показана жидкая пища в течение 8—14 дней, иногда до 21-го дня. После каждого приема пищи проводят полоска¬
ния или ротовые ванночки растворами хлоргек- сидина и его производных. На 5—6-й день после вмешательства по показаниям назначают физиотерапевтические процедуры: УФО раны, облучение гелий-неоновым, инфракрасным лазером.
Перемещение подбородочного нерва. При значительной атрофии альвеолярной части нижней челюсти сосудисто-нервный пучок, выходящий из подбородочного отверстия, может находиться в области альвеолярной дуги. Ношение зубного протеза в этих случаях часто вызывает боль. Если консервативные меры, коррекция протеза не дают улучшения, то показано перемещение подбородочного нерва. Делают разрез длиной 4 см по альвеолярной дуге, а иногда вертикальный в переднем отделе. Откидывают углообразный слизисто-надкостничный лоскут, отсепаровывают сосудисто-нервный пучок. При удалении кости в вертикальном направлении нерв смещают вниз и укладывают в созданную борозду, прикрывая его удаленной кортикальной пластинкой кости. Можно для прикрытия нерва пользоваться биоматериалами.
Глава 20
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПАРОДОНТА
Пародонт представляет собой комплекс тканей—десну с надкостницей, периодонт, кость и надкостницу альвеолы, а также ткани зуба (рис. 20.1).
Различают следующие нозологические формы болезней пародонта: гингивит, пародонтит, пародонтоз, идиопатические заболевания пародонта с прогрессирующим лизисом тканей пародонта, пародонтомы — опухоли и опухолеподобные процессы в пародонте (рис. 20.2).
Первые воспалительные изменения возникают в зубодесневом соединении и непосредственно в базальной мембране и гемодесмоме. Важное
Рис. 20.1. Зоны десны.
1 — краевая десна и межзубные сосочки; 2 — альвеолярная, или прикрепленная, десна; 3 — нижняя граница зоны прикрепления десны с переходной складкой [Грудя- нов А. И., 2000].
значение в развитии патологических процессов в пародонте придается также системе его кровоснабжения. Оно осуществляется из ветвей челюстной артерии: на верхней челюсти — от крыло- видной и крылонебной ветвей, на нижней челю-
в г
Рис. 20.2. Клинические формы состояния пародонта. а — хронический катаральный гингивит, обусловленный скоплением микробных бляшек: краевая десна воспалена, отечна; б—г — пародонтит разных степеней тяжести.
678
сти — из нижней альвеолярной артерии. От проницаемости капилляров этих сосудистых ветвей зависит характер поражения пародонта. Также взаимосвязаны с патологией пародонта иннервация, лимфообразование, возрастные и общеорганные изменения. Все это нарушает функции пародонта: барьерную, трофическую, рефлекторную регуляцию жевательного давления, пластическую и амортизирующую.
На развитие заболеваний пародонта влияют такие факторы, как микробная флора полости рта, в том числе входящая в состав бактериальной бляшки; местные причины — перегрузка тканей пародонта, гипо- и гиперфункция его, а также общие причины: дефицит витаминов, атеросклеротическое поражение сосудов, снижение защитных специфических и неспецифических реакций организма, эндокринные нарушения, общие заболевания.
Лечение заболеваний пародонта комплексное, включающее снятие зубного камня, местное и общее антимикробное лечение, коррекцию окклюзии и устранение факторов механической перегрузки. В комплексном лечении заболеваний пародонта большое значение имеют хирургические вмешательства, которые являются обязательными.
При лечении заболеваний пародонта, помимо традиционных лекарственных средств, применяют растворы хлоргексидина и его производных, диоксидина, метацида, листерина, циданола, ми- рамистина. Из них наиболее активными в отношении основных микроорганизмов полости рта считаются хлоргексидин и его производные — корсодил и элюдрил, а также диоксидин, листе - рин, гентамицин и др.
Материалы для пластики при заболеваниях пародонта. Операции на пародонте почти всегда требуют восполнения костных тканей. В качестве трансплантатов наиболее эффективной является аутокость. Взятие костного аутотрансплантата создает дополнительную травму и используется крайне редко. Аллокость при современных технологиях ее заготовки обладает хорошими остеоин- дуктивными и остеокондуктивными свойствами, а последние образцы уже лишены иммуногенного воздействия. Российские банки выпускают костный деминерализованный матрикс (ДКМ), аллокость специальной обработки (аллоплант), костный деминерализованный трансплантат (пер- фост), депротеинизированную губчатую кость (ДГТ), кортикальный фрагмент кости (ДКТ), «Перфоост» и другие аллокости [Лейке- швили М. О., 2004]. Зарубежные виды аллогенной кости широко применяют при костно-восстановительных операциях на пародонте: демине- рализированная кортикальная и губчатая кость (Bone graft), деминерализованная кортикальная
кость (Allograft DMIN), замороженный кортикальный трансплантат (ЗКТ), аллокость в виде пластин, геля, порошка, блоков, мембран, облученная деминерализованная кость с костным мозгом. При заболеваниях пародонта показано также применение брефокости — костной ткани эмбрионов человека, чаще 5—7-месячных плодов, но брефокость имеет малую механическую прочность и склонна к рассасыванию. При использовании аллокости существует проблема инфицирования больных ВИЧ, вирусами гепатита В и С. Современные технологии заготовки аллокости снимают этот вопрос, но имеется опасность заражения другими малоизвестными вирусами (Крейцфельда—Якоба и др.). Кроме того, в России еще нет четких законодательных актов и стандартов для изготовления аллокостных материалов, что служит причиной малого их использования при хирургическом лечении заболеваний пародонта.
Определенную перспективу имеют ксенотка- ни. Они представляют материал, взятый от генетически различающихся организмов (человека, животных); это коллагенсодержащие материалы. Основным составляющим их является коллаген. Известно более 12 типов коллагена, из них для кооперации с костью чаще используют коллаген типа I и V. Коллагеновые материалы обладают способностью резорбироваться в тканях, стимулируя регенерацию кости. Развитие кости идет от ложа ксенотрансплантата с депонированием костных клеток на его поверхности. Большим достоинством ксеноматериалов является возможность включать в их состав антисептики — антибактериальные препараты. Хороший эффект дает комбинированное применение ксенотканей с аутокостью, аллокостью, трикальций-фосфатом, гидроксиапатитом. Повышает остеогенез смешивание ксенотканей с кровью из раны и плазмой, обогащенной тромбоцитами.
Для стимуляции остеогенеза при хирургическом лечении поражений пародонта применяют синтетические кальцийфосфатные керамики, преимущественно на основе гидроксиапатита, трикальций-фосфата, карбоната кальция. Керамики, состоящие из кальция и фосфата, относятся к биоактивным материалам. Не имея остеогенных свойств, они являются матрицей для отложения кости. Чаще используют резорбируе- мый мелкодисперсный порошок гидроксиапатита—остим-100 и нерезорбируемый гидроксиапатит — гидроксиапол, гранулы, блоки. Особое преимущество обоих видов ГА — включение в их состав антисептиков и антибиотиков. При лоскутных операциях ГА-керамика дает хорошую химическую связь с костью и замещает ее дефекты, снижает воспалительную реакцию. Следует отметить, что 100 % костезамещения не происходит, и улучшение остеогенеза наступает при ком¬
679
бинированном применении гидроксиапатита, ксенотканей, аутокости и других материалов, в том числе с плазмой, обогащенной тромбоцитами (PRP). Для пластики кости применяют био- ситалы. Они содержат микро- и макроэлементы, гели природных элементов: протеина, хондрои- тинсульфата, хитина и др. Биоситалы хорошо адаптируются благодаря подавлению локальной буферной реакции тканей выделением ионов натрия в обмен на ионы фосфата и водорода. При этом образуется поверхностный слой фосфата кальция, который способен соединяться с костью, ее остеобластами и коллагеновыми волокнами. В хирургии заболеваний пародонта биоситалы еще мало изучены.
Новым направлением в хирургическом лечении заболеваний пародонта является подсаживание остеобластных клеток на твердой мозговой оболочке. Установлены их остеоиндуктивное действие и образование кости в течение 3—4 мес после операции.
Наиболее перспективным для восполнения кости при операциях на пародонте признаны комбинированные материалы, основанные на аллокости, гидроксиапатите или трикальций- фосфате и ксенотканях.
Среди отечественных комбинированных материалов применяют ran кол, колапол, коллапан. В эти материалы активно прорастает кость, происходит ее депонирование на поверхности материала, а сам препарат подвергается резорбции. Разработан биоактивный апатитовый композит — БАК, состоящий из стекловидной химически нейтральной матрицы Na-Al-Si и гидроксиапатита. Матрица материала выполняет роль каркаса, между перегородками которого равномерно распределен гидроксиапатит до 60 % его массы. Создан комбинированный материал в виде геля, состоящий из полиакриламидного препарата, гидроксиапола с включением лизоцима или ди- оксидина. Применяют отечественный материал «Тутопласт», получаемый путем переработки, консервации и стерилизации тканей человека и животных. Западные фирмы для хирургического лечения заболеваний пародонта выпускают комбинированные материалы на основе гидроксиапатита и коллагена.
Специально для лечения пародонтита и замещения костных дефектов разработаны мембраны — нерезорбируемые и резорбируемые. Среди них высокую оценку в клинике получила мембрана e-PTFE (Core-Tex). Мембраны хорошо моделируются к дефекту кости около зуба. В зависимости от задач восстановления кости мембрана может быть толстой (0,250 мм), средней толщины (0,200 мм) и тонкой (0,125 мм). Чаще используют средние и толстые мембраны. Мембраны требуют хорошей фиксации над костным дефектом, для чего ее прикрепляют специальны¬
ми шпильками или винтами. Обязательные условия — подготовка дефекта кости, заполнение его кровью и покрытие растворимыми и нерастворимыми мембранами, которые можно фиксировать металлическими шпильками, винтами и биовинтами.
Недостатками мембран являются их воспаление, прорезывание и отторжение.
Следует отметить, что под мембранами кость образуется не во всех случаях; всегда лучший остеогенез отмечается при комбинации биоматериала и закрытии его мембраной.
Одна из проблем оперативных вмешательств при заболеваниях пародонта — нехватка мягких тканей для глухого зашивания раны.
Важным условием успеха костно-восстановительных операций является применение новых технологий, стимулирующих рост кости. Следует выделить «суперсемью» факторов роста, среди которых при заболеваниях пародонта применяют бычий морфогенетический протеин, плазму крови, обогащенную тромбоцитами, гидроксиапатит в виде раствора или геля.
В послеоперационном периоде при вмешательствах на пародонте накладывают десневую повязку. Повязки могут быть самотвердеющими и светоотверждающими (Periodontal-Pack, Boko, Barrikeider). Они хорошо удерживают мягкие ткани, формируют биоматериал под ними и оказывают антисептическое действие. Повязки меняют через 1—2 дня до полного заживления раны. Хорошее действие оказывают отечественные самоклеющиеся диплен-пленки с лидокаином и хлоргексидином, дексаметазоном, в том числе с подслизистой фиксацией.
При ранней форме заболевания пародонта — гингивите оперативные вмешательства показаны в случае развития гипертрофического процесса в деснах и фиброматоза десен.
При заболеваниях пародонта применяют следующие хирургические методы: закрытый и открытый кюретаж пародонтальных карманов, гин- гивэктомию, гингивопластику. лоскутные операции, пластику преддверия рта — френулопласти- ку и перемещение уздечки верхней, нижней губ, френулэктомию, микроостеопластику. Пластика преддверия рта направлена на устранение натяжения низко- и высокоприкрепленных сухожилий мышц, слизистых и мышечных тяжей к кости челюстей, которые ведут к отслаиванию десны от шейки зуба, развитию и усугублению поражений пародонта. Традиционные хирургические методы дополняют диатермокоагуляцией, криодеструкцией, лазерным рассечением или иссечением тканей. Наиболее простая операция при пародонтите — некротомия и пластика костных карманов, межбалочных пространств, подготовка ложа для пластики костно-замещающими материалами.
680
Рис. 20.3. Открытый кюре- таж.
а — до лечения: деструкция кости, пародонтальный карман, отложения зубного камня; б — после рассечения межзубных сосочков стенки кармана откидывают и проводят его обработку; в — стенки кармана укладывают на место и фиксируют межзубными швами [Грудя- нов А. И., 2000].
Обязательным условием проведения хирургических манипуляций на пародонте является высокая гигиена полости рта. Необходимы удаление зубных отложений, постоянный контроль врача и больного за гигиеной (1 мес до и после операции выполнение рекомендаций врача); проведение противовоспалительной терапии — общей и местной; консервативное и хирургическое устранение очагов инфекции в полости рта, избирательное пришлифовывание зубов, коррекция окклюзии, временное, постоянное шинирование зубов.
Традиционные методы: механические, химические, электрические, биологические — при хирургическом лечении заболеваний пародонта могут заменяться эффективной радиохирургической обработкой.
Закрытый кюретаж. Закрытый и открытый кюретаж по сути открытые инвазивные вмешательства. Кюретаж представляет собой выскабливание десневых карманов и их деэпителизацию. Он является одним из основных видов лечения, наиболее доступен и прост в исполнении. Различают простой и поддесневой кюретаж. Проводят при глубине кармана 3—4 мм. За один сеанс обычно обрабатывают не более 3—4 зубов; при вмешательстве на всех зубах требуется около 8 посещений (2—3 раза в неделю). Для кюретажа используют специальный набор инструментов, в который входят экскаваторы разного размера, крючки для снятия камня, костные ложки, рашпили и др.
Кюретаж осуществляют под местной ин- фильтрационной, в том числе интралигаментар- ной анестезией. Начинают с удаления видимых наддесневых отложений, затем постепенно переходят к шейке и под десну, погружаясь в пародонтальный карман. Обрабатывают вестибулярную, оральную и аппроксимальную поверхности зуба. Инструмент всегда надо двигать из глубины кармана по корню зуба к шейке и коронке. Если на корне цемент размягчен, его также удаляют. По образному выражению А. И. Евдокимова (1964), корень зуба после снятия отложений «должен быть, как полированный».
Корень обрабатывают также радиочастотным скалером, промывают карман антисептическим раствором и острым инструментом выскабливают грануляции, а также размягченные участки кости. Наиболее важный этап кюретажа — диэпите- лизация кармана. Ее проводят острым инструментом, идя от дна кармана к коронке зуба.
Открытый кюретаж. Применяют так называемый открытый кюретаж, при котором всегда имеются лучший подход и обозрение пародон- тального кармана. Его применяют при глубоких десневых карманах от 4 до 6 мм и горизонтальном типе атрофии кости. Открытый кюретаж и нивелировку кости производят острой ложкой, экскаваторами. Обрабатывают мягкие и костные ткани растворами хлоргексидина, гемостаз осуществляют раствором перекиси водорода, гемостатической губкой (рис. 20.3).
Прижав десну к зубу, накладывают десневую повязку, которую меняют через день в течение 5—7 дней. В послеоперационном периоде показаны полоскания (растворы соды, соли, настои трав). Накладывают узловые швы и пародонталь- ную повязку. Можно не накладывать швы, но повязку оставлять до 9—10 сут, меняя ее 3—4 раза. При карманах размером более 4 мм производят вакуум-кюретаж специальным вакуум-аппаратом, а также используют диатермокоагуляцию, которая позволяет свертывать кровь и створаживать ткани. Гемостатический эффект дает криодеструкция жидким азотом, фреоном, углекислотой, кислородом, лазерным скальпелем, радиочастотным скальпелем. Недостатками открытого кюретажа являются не всегда достижимое образование зубодесневого прикрепления на новой границе и возможная рецессия десны. К сожалению, не всегда удается обработать глубокие карманы. При деструкции кости в области би- и трифуркации открытый кюретаж не показан.
Гингивотомия — рассечение пародонтального кармана и его кюретаж. Тотальная гингивотомия является радикальным вмешательством и предусматривает санацию десневых карманов с иссечением края десны. Вмешательство показано при глубоком, узком или двустороннем кармане, а
681
Рис. 20.4. Радикальная гин- гивэктомия.
а — иссечен десневой край, удалены грануляции; б — произведена обработка костного края.
б
также при развитии пародонтального абсцесса. Вмешательство состоит в вертикальном разрезе, несколько отступя от пародонтального кармана: на уровне здоровых тканей образуют лоскут треугольной формы, при этом оказывается открытым костный карман; выполняют его кюретаж и медикаментозную обработку раны, на поверхность кости вводят биоматериалы. Лоскут укладывают на место, на рану накладывают швы и закрывают участок пародонтологической повязкой. После операции остается патологический карман, который закрывают лечебной повязкой, вводя биологически активные вещества, биоматериалы. Возможны пластика и закрытие кармана обнаженной шейки, корня зуба биоматериалами и мембраной.
Гингивэктомия может быть частичной и тотальной. Частичная гингивэктомия заключается в иссечении края десны на уровне пародонтального кармана на глубину до 3 мм и кюретаже его оставшейся части. Операцию проводят под ин- фильтрационной анестезией, иссекают десневой карман не более 3 мм, осуществляют кюретаж и медикаментозную обработку глубоких отделов. Как и при удалении десневых сосочков, накладывают десневую повязку, чтобы она плотно прилегала к тканевой поверхности и прижимала к кости нижний отдел кармана. Образовавшуюся рану закрывают йодоформным тампоном (рис.
20.4). Отрицательными моментами являются обнажение шеек зубов, увеличение их подвижности. Наиболее целесообразна эта операция в области премоляров и моляров. Вместе с тем возможности заполнения раны биоматериалами открывают большие перспективы для исхода операции. Можно использовать защитную повязку с бальзамом Караваева, траумелем, маслом облепихи.
Операции по Щецинскому, Видману—Нейману. Лоскутная операция наиболее распространена, показана при подвижности зубов II степени и наличии пародонтальных карманов глубиной более 6 мм, но не превышающих х/2 длины корня (средняя и тяжелая степени поражения) (рис.
20.5). Операция позволяет ликвидировать паро- донтальный карман, сформировать новое соединительнотканное прикрепление и создать условия для роста кости. Перед вмешательством обязательно проводят санацию полости рта, противовоспалительную терапию и избирательную пришлифовку зубов. При назначении антибиотиков используют данные антибиотикограммы. Хорошие результаты получены при использовании рулида, сумамеда, макропена. Изготавливают шинирующие протезы. После обезболивания проводят два вертикальных разреза до кости от края межзубного сосочка к переходной складке с вестибулярной стороны в пределах 4—6 зубов. Оба разреза соединяют путем рассечения вершин сосочков между зубами. Откидывают слизистонадкостничный лоскут вместе с десневым краем с вестибулярной стороны и на 0,5 см с внутриро- товой. Выполняют кюретаж патологических карманов, иссекают десневой край до уровня их дна. Более щадящими являются хирургические манипуляции лазерным скальпелем, радиоскальпелем. Лоскут мобилизуют и подшивают узловыми швами через межзубные промежутки к краю раны со стороны полости рта. На область операции накладывают различные лечебные повязки, содержащие аспирин, кортикостероиды, гепарин, гепароид, препараты нитазола и др. на первые 3—4 дня, а далее раны ведут открытым способом.
Если до операции не был изготовлен шинирующий протез, производят временное шини- ровние пластическими массами. Недостатками операции являются ретракция десны, невосста- новление кости и прорастание эпителия. Для повышения эффективности операции применяют остеопластические биоматериалы, в том числе мембраны.
Удаление десневых сосочков. Если развивается гипертрофический гингивит, фиброматоз десен, показано удаление десневых сосочков. Вмешательство проводят под инфильтрационной, чаще внутрисосочковой, анестезией с помощью скальпеля, диатермокоагулятора, криодеструкто-
682
Рис. 20.5. Лоскутная операция (по Щецинскому, Видману— Нейману).
а — вертикальные разрезы десны; б —отделение слизисто-надкостничного лоскута; в — иссечение десневого края на уровне пародонтальных карманов; г — укладывание лоскута на место; д — наложение швов; е — вид после операции.
ра. Во всех случаях инструмент вводят в десневой желобок до дна и иссекают, коагулируют, некротизируют избыточную ткань. Послеоперационное ведение бывает различным: при иссечении, диатермокоагуляции на рану накладывают десневую повязку, которую периодически меняют до полного заживления тканей. В случаях криодеструкции повязки накладывают после отторжения некротизированных тканей, на 3— 4-й день после операции. В состав десневых повязок следует включать бальзам Караваева, сол- косерил, мундизал-гель, масляные растворы витаминов А и Е, масло шиповника, облепихи. Несмотря на более тяжелый послеоперационный период, криодеструкция дает лучшие результаты и после нее крайне редко возникают рецидивы.
Микроостеопластика, применяемая для стимуляции остеогенеза, заключается в заполнении глубоких костных карманов биоматериалом (ауто- и аллотрансплантатом, гидроксиапатитом, три- кальций-фосфатом, ксенотканямн и их комбинациями). В отличие от операций по Щецинскому, Видману—Нейману при костной пластике слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают только до уровня дна патологического кармана и не
иссекают десневой край. После тщательного кю- ретажа, удаления грануляций и снятия эпителиального покрова стенки кармана в последний вводят биоматериал. Смешивая его с кровью, плазмой, обогащенной тромбоцитами, порциями конденсируют биоматериал на поверхности кости. Материал закрывают мягкими тканями. Лучшие результаты дает закрытие биоматериала мембраной, которую адаптируют под контур альвеолярного гребня и зубов. Мембрану плотно фиксируют к здоровым участкам кости и закрывают слизисто-надкостничным лоскутом. Заканчивают операцию наложением швов в каждом межзубном промежутке (рис. 20.6). Участок, где проведено вмешательство, закрывают десневой повязкой, которую меняют каждые 2—3 дня.
Оперативные способы пластики кости, применяемые в комплексном лечении пародонтита, зависят от типа резорбции кости, величины костных карманов, степени атрофии альвеолярного отростка.
Френулотомию производят при укороченной уздечке языка путем ее рассечения. Целесообразно эту операцию выполнять максимально рано — в детском возрасте.
683
Рис. 20.6. Остеопластика с использованием биоматериала и мембраны, а — откинут слизисто-надкостничный лоскут, видны зубные отложения; б — удалены зубные отложения и грануляционная ткань; в — на подготовленную кость уложен биоматериал (1) и закрыт мембраной (2); г — лоскут уложен на место (закрыл мембрану), наложены глухие швы.
г
Френулэктомию осуществляют при короткой уздечке языка или губы, вследствие чего в последующем развивается диастема. Делают два полуовальных вертикально расположенных разреза, иссекая уздечку.
Одновременно выполняют компактостеото- мию. Мягкие ткани над костью сближают и фиксируют глубокими швами. Если для сближения краев раны тканей недостаточно, на каждой стороне образуют треугольные лоскуты и взаимно перемещают их (пластика встречными треугольными лоскутами по Лимбергу) (см. рис. 20.6),
Френулэктомию производят также рассечением короткой уздечки у ее основания, остеорепарацией тканей до дна преддверия рта и иссечением излишков. На рану в области дна преддверия рта накладывают 1—2 шва, остальную часть раны на поверхности альвеолярного отростка частично зашивают. Оставшаяся раневая поверхность заживает вторичным натяжением под йодоформным тампоном или поддесневой повязкой. Перевязки делают через день в течение 2 нед.
В отдельных случаях при мелком своде преддверия рта выполняют два сходящихся к основанию уздечки разреза, формируют углообразный лоскут. Край лоскута укладывают к верхней точке преддверия рта и фиксируют швами (см. рис. 19.13). Оставшаяся раневая поверхность заживает вторичным натяжением под йодоформным тампоном или пародонтологической повязкой. Эффективно формирование дефекта тканей у свода преддверия рта в виде туннеля. И. И. Бородулина (2005) растягивала слизистую оболочку и фиксировала ее к надкостнице, что позволяло
углубить преддверие рта, закрыть рецессию и уменьшить глубину пародонтальных карманов.
Вестибулопластика показана при наличии тяжей в преддверии рта, обусловленных аномалией прикрепления мышц. Рассекают слизистую оболочку по гребню тяжа длиной до 1 см, отделяют место прикрепления сухожилий мышцы от кости и смещают ткани к дну свода преддверия рта; рану ушивают. Подобную операцию проводят в области каждого тяжа.
При вестибулопластике для углубления преддверия рта можно использовать тонкий расщепленный кожный лоскут и другие методы свободной пересадки тканей (см. главу 19).
После вестибулопластики требуется формирование углубленного преддверия рта ортопедическими или ортодонтическими аппаратами на срок до 10—14 дней.
Предложены различные модификации вести- булопластаки: по Эдлану—Мейхару, Гликману, Кручинскому и Артюшевичу и др. Их проводят также в сочетании с лоскутной операцией. Выбор зависит от тяжести поражения пародонта, степени и вида атрофии альвеолярного отростка и др. Эффективна туннельная вестибулопластика по Грудянову, Ерохину.
Туннельная вестибулопластика предусматривает проведение вертикального разреза в преддверии рта вдоль центральной уздечки на всю длину (20—25 мм) и горизонтальных рассечений в области премоляров по своду преддверия рта длиной 20 мм. Последующее отслаивание слизистой оболочки от подслизистой ткани вместе с мышечными тяжами на нужную глубину внутри-
684
Рис. 20.7. Пластика мягких тканей при рецессии десны.
а, б — горизонтально перемещенным лоскутом; в, г — вертикально перемещенным лоскутом.
туннельным доступом (над костн и ца д ол жн а
быть свободна от мышечных тяжей). Далее слизистые лоскуты фиксируют к надкостнице в верхней или нижней точке уровня отслаивания тканей (10—12 мм от альвеолярного края).
Вертикальные разрезы слизистой оболочки ушивают с фиксацией ее к надкостнице; горизонтальные разрезы также подшивают к надкостнице, отступив от гингивального края на 5—8 мм. Раневые поверхности покрывают пленкой «Диплен-дента». в
Швы снимают на 9—11-й день [Грудянов А. И.,
Ерохин А. И., 2001].
Одной из проблем пародонтологии является рецессия десны, когда обнажается часть корня. По классификации Миллера различают 4 класса рецессий:
• I класс. Рецессия в пределах прикрепленной десны. Потеря десны и/или кости в межзубных промежутках отсутствует.
/ Подкласс А: узкая.
/ Подкласс В: широкая.
Прогноз: возможно закрытие корня на 100 %.
• И класс. Рецессия выходит за пределы прикрепленной десны. Потеря десны и/или кости в межзубных промежутках отсутствует.
/ Подкласс А: узкая.
/ Подкласс В: широкая.
Прогноз: возможно закрытие корня на 100 %.
• III класс. Рецессия II класса сочетается с поражением апроксимальных поверхностей.
/ Подкласс А: без вовлечения соседних зубов.
/ Подкласс В: с вовлечением соседних зубов.
Прогноз: невозможно закрытие корня на 100 %.
• IV класс. Потеря десны и кости в межзубных промежутках — циркулярная.
/ Подкласс А: у ограниченного количества зубов.
/ Подкласс В: генерализованная гори¬
зонтальная потеря десны.
Прогноз: закрытие корня невозможно.
Существует ряд методов устранения рецессий, в основе которых лежит использование соседних тканей: коронарно или латерально смещенного лоскута, субэпителиального небного лоскута и др. Для восстановления кости при операциях используют биоматериалы остеоиндуктивного и остеокондуктивного действия. Кроме того, эти биоматериалы обладают противовоспалительным свойством.
После операций на пародонте рецессия десны происходит при чрезмерно тонкой слизистой оболочке. В таких случаях показана пластика слизистыми лоскутами из соседних областей: расположенной ниже неподвижной или подвижной слизистой оболочки (вертикальное перемещение) (рис. 20.7, а, б) или перемещение неподвижной десны (горизонтальное) (рис. 20.7, в, г).
685
Перед операцией по поводу рецессии следует устранить «причинные» факторы: тяжи слизистой оболочки, неправильное прикрепление уздечек губы, языка, суперконтакты зубов, а также снимают зубные отложения, полируют корни зубов, проводят их необходимую коррекцию. Важное значение имеют толщина слизистой оболочки в зоне операции (толщина слизисто-надкостничного лоскута должна быть не менее 1,5 мм, предпочтительна кератинизи- рованная ткань) и ее хорошая васкуляризация. Для профилактики сморщивания тонких лоскутов показана стимуляция их кровоснабжения, которую проводят во время инфильтрационной анестезии путем проколов слизистой оболочки, в процессе выполнения вмешательства и через 2 нед после него (всего 3 процедуры). Наиболее эффективна стимуляция кровообращения при устранении рецессии коронаросмещенным лоскутом [Грудянов А.И., 2010].
В послеоперационном периоде проводят антисептическую обработку операционной раны, смену лечебных повязок вначале через день, а с 4—5-го дня каждые 3—4 дня. Через 1 нед после операции накладывают повязки на масленой основе. Хороший эффект дают клеящиеся пленки «Диплен», содержащие хлоргексидин, дексамета- зон, трихопол и их комбинации. При отслаива¬
нии лоскутов слизистой оболочки на обработанную кость накладывают рассасывающуюся дип- лен-пленку, содержащую хлоргексидин и декса- метазол, которая в течение 4 дней послеоперационного периода приводит к уменьшению выраженности воспалительной реакции и в дальнейшем обеспечивает регенеративные процессы. Для благоприятного заживления тканей большое значение имеет индивидуальная склонность к образованию келоидных рубцов. С целью предотвращения образования грубых рубцов показаны массаж и механогимнастика, физические методы: ультрафиолетовое облучение, воздействие излучением гелий-неонового и инфракрасного лазеров, а также лекарственные препараты, способствующие рассасыванию.
Успех хирургического лечения может быть обеспечен систематической и тщательной гигиеной. Большинство осложнений хирургического лечения заболеваний пародонта связано с недостаточной гигиеной. После операции необходим правильный подбор зубных щеток, нитей, зубочисток, жидкостей для полоскания и паст.
Успех хирургического лечения пародонтита зависит от комплекса мероприятий, включающих консервативную терапию и рациональное зубное протезирование.
Учебная литература для студентов медицинских вузов
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
СТОМАТОЛОГИЯ
Зав. редакцией Т. П. Осокина Редакторы И. В Кирсанова, Л. В. Покрас и на,
Э. М. Попова, М. Г. Фомина Художественный редактор С. Л. Андреев Художник В. Ф. Киселев Технический редактор Н. А. Биркина Корректор Т. Г. Ганина Компьютерная верстка А. В. Челюканов
Подписано к печати 30.06.2010. Формат бумаги 84 х 108'/Kl. Бумага офсетная № 1. Гарнитура Таймс. Печать офсетная. Уел. печ. л. 72,24. Уч.-изд. л. 91,07. Уел. кр.-отт. 223,44 Тираж 3000 экз.
Заказ № 1014170
ОАО «Издательство «Медицина».
115088, Москва, ул. Новоостаповская, д 5, стр. 14.
arvato
Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленного электронного орш инал-макета в ОАО «Ярославский полиграфкомбинат»
150049, Ярославль, ул. Свободы, 97
ISBN 5-225-03367-9