Рустанович А.В.
ШИЗОФРЕНИЯ

Рустанович А. В.
Шизофрения: Учебное пособие. — СПб.: ЭЛБИ СПб,
2012. - 96 с.
ISBN 978-5-93979-291-2
Учебное пособие подготовлено доктором медицинских
наук профессором А. В. Рустановичем. Использован много-
летний опыт работы автора на кафедрах психиатрии Воен-
но-медицинской академии (Санкт-Петербург) и Государст-
венного института усовершенствования врачей МО РФ
(Москва). В подготовке отдельных разделов пособия прини
мал участие врач-психиатр высшей категории полковник ме-
дицинской службы запаса С. К. Тур (Калининград).
В пособии кратко изложены современные представления о
диагностике, клинических проявлениях и лечении шизофре-
нии. В качестве иллюстративного материала использованы не
только данные о клинических наблюдениях, таблицы, но и
«краткие выразительные изречения» (афоризмы, анекдоты,
цитаты), иносказательно и образно отражающие особенности
тех или иных психопатологических проявлений.
Пособие предназначено для лиц, изучающих психиатрию,
но может представлять интерес для специалистов, занимаю-
щихся проблемами охраны психического здоровья (психиат-
ры, медицинские психологи, психоневрологи, врачи общей
практики).
ISBN 978-5-93979-291-2
© А. В Рустанович, 2012
© ЭЛБИ-СП6, 2012

ВВЕДЕНИЕ
Вероятно, трудно назвать тему (из числа относящихся к
проблеме оценки и сохранения психического здоровья), по
которой было бы подготовлено такое количество моногра-
фий, учебных и справочных пособий, как по проблеме «ши-
зофрения». Впрочем, трудно найти в психиатрии и другую
тему, остающуюся столь спорной. Существенные (и даже
принципиальные) различия в подходах к диагностике и кор-
рекции этой патологии отмечаются:
1. В разных странах. Известно, например, что даже в анг-
лоязычных («близких» по культуре и традициям) странах
(например, в США и Великобритании) статистические пока-
затели распространённости этой патологии существенно раз-
личаются. Очевидно, что эти отличия объясняются, прежде
всего, тем, что различаются подходы к распознаванию дан-
ного заболевания.
2. В одной стране в разные годы. В России, например,
существенное влияние на организацию оказания психиатри-
ческой помощи населению («со всеми вытекающими послед-
ствиями», в том числе, в отношении лиц, страдающих
шизофренией) оказал Закон Российской Федерации «О пси-
хиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её ока-
зании» (1993).
3. В разных регионах одной страны. В конце XX века, на-
пример, учтённая заболеваемость шизофрении в Москве
настолько превышала этот показатель в других регионах
страны (в том числе, идентичных по социально-экономиче-
ским показателям и качеству оказания медицинской помощи
3

Рустанович А. В.
населению, например, в Ленинграде), что психиатры на
«профессиональном слэнге» называли шизофрению «москов-
ской болезнью».
4. В одном и том же регионе в разные годы. В основном
это определяется внесением изменений в официально приня-
тые классификационные схемы. Например, критерии диагно-
стики шизофрении и «близких» к ней расстройств (шизо-
френоподобное, шизоаффективное, шизотипическое) сущест-
венно отличаются в последовательно сменяющих одна
другую в США версиях классификации DSM (в большинст-
ве других стран, включая Россию, — в различных версиях
Международной классификации болезней).
5. В разных «ведомствах» одного региона. Это определя-
ется наличием внутриведомственных инструкций, указаний и
рекомендаций, а также «социальной обусловленностью» диа-
гностических подходов в психиатрии (достаточно вспомнить
анекдот: «Единственный врач, который считает, что у вас всё
нормально, работает в военкомате»).
6. В одном и том же ведомстве в разные годы (в Мини-
стерстве обороны, например, в связи с периодическим внесе-
нием изменений в «действующий» Приказ о медицинском
освидетельствовании).
7. В разных медицинских учреждениях одного ведомства
(в соответствии с «традициями» того или иного учреждения
или «просто» — «личными взглядами» главного врача и заве-
дующего отделением).
8. У разных врачей одного медицинского учреждения
(в соответствии с «врачебным мировоззрением», иногда —
и со «степенью добросовестности» конкретного лечащего
врача).
9. У одного и того же врача в разные годы и даже в раз-
ные дни (в соответствии с его врачебным опытом, а иногда —
«просто» в зависимости от настроения).
Очевидно, что перечисленные факторы необходимо учи-
тывать при изучении любых разделов психиатрии. Мы реши-
ли отдельно подчеркнуть важность их учёта, так как именно
4

ШИЗОФРЕНИЯ
шизофрения является своеобразным «знаковым» психиче-
ским расстройством, своего рода «точкой отсчёта» для оцен-
ки целого ряда других форм психической патологии.
Основной отличительной особенностью очередной попыт-
ки краткого изложения «базовых» сведений о шизофрении
является представление материала в максимально схематизи-
рованной, лаконичной, иногда — иносказательной форме
(с использованием для иллюстрации излагаемых сведений не
только «научных» данных в виде клинических наблюдений,
схем и таблиц, но также литературных (афоризмы) и народ-
ных (анекдоты) представлений об особенностях психической
патологии, приведенных в своеобразных приложениях к со-
ответстующим разделам сборника. Редкое использование в
психиатрии этих «малых литературных форм» представляет-
ся достаточно странным: ведь и авторские, и народные изре-
чения отличаются не только точностью, даже — «точечно-
стью» характеристик, но и общеизвестностью.
В подготовке данных для отдельных разделов пособия
принимал участие врач-психиатр высшей категории полков-
ник медицинской службы запаса С. К. Тур (Калининград).
Некоторые из приведенных в сборнике таблиц были опубли-
кованы ранее (А. В. Рустанович, В. К. Шамрей, 2003). Ав-
тор признателен к.м.н. А. Ю. Гончаренко (Петербург) за вы-
сказанные замечания и рекомендации, а также к.м.н.
A. Л. Арбузову (Москва), Н. И. Дерновой (Петербург) и
B. Д. Рустанович (Кишинёв) за содействие (на разных эта-
пах работы) в подготовке этого пособия.

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Шизофрения — прогредиентное психическое заболева-
ние, характеризующееся типичными изменениями личности
и её своеобразным дефектом (А. В. Снежневский, 1983).
Это определение является наиболее распространённым в
нашей стране. В соответствии с ним (а в определении, как
известно, указываются проявления, которые обязательно от-
мечаются при тех или иных расстройствах и не указываются
нарушения, которые могут быть, а могут и не выявляться у
конкретных больных) облигатными признаками шизофре-
нии являются: 1) прогредиентность (то есть хроническое и
неуклонно нарастающее по тяжести расстройство); 2) специ-
фические (типичные именно для данной патологии) измене-
ния личности; 3) её (личности) дефект. Именно описание
этих характеристик заболевания и составляет основную часть
данного пособия.
Достаточно широко распространёнными являются и неко-
торые другие определения заболевания. В военной психиат-
рии, например, «официальным», так как оно приведено в со-
ответствующем разделе учебника «Военная психиатрия»
(СПб.: ВМедА, ЭЛБИ-СП6, 2001), можно считать следую-
щее определение. Шизофрения — эндогенное хроническое
прогредиентное психическое заболевание неустановленной
этиологии с непрерывным или приступообразным течени-
ем, характеризующееся диссоциативностью психических
функций с утратой единства между мышлением, чувства-
ми и волей, разнообразными так называемыми продуктив-
ными психопатологическими расстройствами в форме
6

ШИЗОФРЕНИЯ
бреда, галлюцинаций, аффективных, кататонических на-
рушений и др. у быстро или медленно формирующимся
характерным дефектом личности, что являет собой де-
фицитарную или негативную симптоматику в виде специ-
фического слабоумия (снижение психической активности,
нарастание эмоциональной тупости, аутизма), приводя-
щую к стойким нарушениям социальной адаптации и тру-
доспособности, при внешней сохранности формальных
способностей интеллекта (памяти, приобретённых зна-
ний и др.).
Это определение, в некоторых отношениях, представляет-
ся менее удачным, так как оно: 1) несколько громоздкое, а
поэтому сложное для понимания и (тем более) запоминания;
2) не лишено «внутренних противоречий» («или», «так назы-
ваемыми», «и др.» — не лучшие формулировки для опреде-
ления).
В частности, как уже отмечалось, термин «прогредиент-
ное» в психиатрии означает: а) хроническое и б) неуклонно
(по мере развития заболевания) нарастающее по тяжести рас-
стройство. Словосочетание «хроническое нрогредиентное»
является, таким образом, тавтологией. Кроме того, в опреде-
лении предпринята попытка перечислить «все» (а не только
облигатные) психопатологические проявления, отмечающие-
ся при шизофрении. Перечислить «все» не получилось (это,
впрочем, едва ли возможно, так как выявляющаяся при дан-
ном заболевании симптоматика включает практически всю
общую психопатологию), но именно поэтому определение до-
статочно громоздкое.
Не вполне удачными являются и некоторые другие, пред-
ложенные в последние годы, определения. Например, в фун-
даментальном труде Р. Комера (R. J. Comer) «Патопсихоло-
гия поведения. Нарушения и патологии психики» (2002)
приведено сразу два определения шизофрении: 1) психиче-
ское заболевание, при котором личная жизнь, социальная и
профессиональная деятельность страдают в результате появ-
ления странных ощущений, нарушения мышления и двига-
7

Рустанович А. В.
тельных дисфункций; 2) психотическое расстройство, при
котором личное, социальное и профессиональное функцио-
нирование человека ухудшается, так как его восприятие и
мыслительные процессы искажаются, он испытывает необыч-
ные эмоции и у него наблюдаются моторные патологии.
В обоих этих определениях акцент делается не на выявля-
ющихся расстройствах, а на их социальных последствиях
(причины которых указываются в самых общих чертах:
«странные ощущения», «процессы искажаются», «необычные
эмоции»).
Приведенное в обобщающем руководстве «Секреты пси-
хиатрии» (Джекобсон Дж. Л., Джекобсон А. М., 2005) опре-
деление Н. Т. Nagamoto (шизофрения — сложное заболе-
вание или группа расстройств, характеризующихся
галлюцинациями, бредом, нарушениями поведения, разру-
шением социальных связей и сопутствующими симптома-
ми нарушения сознания) содержит практически простое пе-
речисление возможных (весьма разнообразных, но всё-таки
не полностью перечисленных) проявлений заболевания (ко-
торые, впрочем, при нём могут и отсутствовать).
Несколько наиболее «авторитетных» (из множества су-
ществующих) определений, приведенных в табл. 1 (стр. 10),
свидетельствуют о существенных различиях в подходах раз-
ных авторов к понятию «шизофрения», что с неизбежностью
определяет расхождения в сведениях о распространенности,
тяжести заболевания, его прогнозе и методах лечения. Эти
различия, в свою очередь, имеют определённые исторические
«корни».

ШИЗОФРЕНИЯ
2.ИСТОРИЯ УЧЕНИЯ
О ШИЗОФРЕНИИ
«Научная» история учения о шизофрении насчитывает не-
многим более 100 лет — с 90-х годов XIX века. При этом,
очевидно (и известно из наиболее древних литературных ис-
точников), что первые люди заболели шизофренией как то-
лько сформировался «homo sapiens». Однако на протяжении
тысячелетий представления об этом заболевании (как и о
других психических расстройствах) отражались лишь в ми-
фах, сказках, балладах, притчах и т. п. («эмпирический»
этап развития психиатрии, по Ю. М. Кузнецову, 1999). Зна-
чение этого периода развития науки не следует, впрочем,
недооценивать. Без основанных на сопоставлениях и обобще-
ниях наблюдений (проводившихся, прежде всего, «просты-
ми» людьми — не врачами и не учёными) дальнейшее разви-
тие науки было бы невозможным. В качестве иллюстрации
этого мнения может быть приведен анекдот.
№ 1. Неандерталец пришёл в пещеру вождя племени и
сказал, что ему всё время кажется, что на него могут напасть
мамонты. От страха он не может заснуть, не способен вооб-
ще что-либо делать. Вождь обучил его ритуальному танцу,
который надо было исполнять три раза в день. Через неделю
у неандертальца всё прошло...
В средние века в лабораторию алхимика пришёл бюргер и
сказал, что ему всё время кажется, что его душу пытается
украсть дьявол. От страха он не может заснуть, не способен
вообще что-либо делать. Алхимик нарвал травы, растёр её в
ступе, залил водой и сказал принимать по ложке три раза в
день. Через неделю всё прошло...
Сто лет назад в уютный затемнённый кабинет к психоана-
литику («гипнотизёру») пришёл мелкий буржуа и сказал,
что его всё время беспокоят мысли о возможном банкротстве.
Психоаналитик расположил его в удобном кресле, объяснил,
как нужно «расслабиться», попросил быстро-быстро гово-
рить обо всём, что только придёт в голову. Буквально через
неделю (три сеанса) всё прошло...
9

Рустанович А. В.
Определения
Авторы
1
О В Ксрбиков
(1968*)
И Т. Nagamoto
(2005)
Р Комер
(R. G. Comer),
2002
Р Комер
(R. G. Comer),
2007
С. В Литвинцев
(2001)
Определение
Шизофрения — заболевание невыясненной этиоло-
i ии, имеющее тенденцию к хроническому течению,
j нарастанию клинически разнообразных явлений
распада единства психики, сё расщепления
Шизофрения — сложное заболевание или группа
расстройств, характеризующихся галлюцинациями,
бредом, нарушениями поведения, разрушением со-
циальных связей и сопутствующими симптомами
нарушения сознания
Шизофрения - психотическое расстройство, при
котором личное, социальное и профессиональное
[функционирование человека ухудшается, так как
его восприятие и мыслительные процессы искажа-
ются, он испытывает необычные эмоции и у него
наблюдаются моторные патологии
Шизофрения I типа - характеризуется, главным
образом, позитивными симптомами, такими как
бред, галлюцинации и некоторые расстройства
формального мышления
Шизофрения II типа — выявляются, в основном,
негативные симптомы, например, ослабевают эмо-
ции, обедняется речь и наблюдается снижение во-
левой регуляции поведения
Шизофрения — психическое заболевание, при ко-
тором личная жизнь, социальная и профессиональ-
ная деятельность страдают в результате появления
странных ощущении, нарушения мышления и дви-
гательных дисфункций
Шизофрения — эндогенное хроническое прогреди-
ентное психическое заболевание неустановленной
|этиологии с непрерывным или приступообразным
| течением, характеризующееся диссоциативностью
| психических функции с утратой единства между
мышлением, чувствами и волей, разнообразными
|так называемыми продуктивными психопатологи-
ческими расстройствами в форме бреда, галлюци-
' наций, аффективных, кататонических нарушений и
др., быстро или медленно формирующимся харак-
терным дефектом личности, что являет собой дефи-
цитарную или негативную симптоматику в виде
специфического слабоумия (снижение психической
активности, нарастание эмоциональной тупости,
аутизма), приводящую к стойким нарушениям со-
циальной адаптации и трудоспособности, при
внешней сохранности формальных способностей
интеллекта (памяти, приобретённых знаний и др ).
10

ШИЗОФРЕНИЯ
Таблица 1
понятия «шизофрения»
Преимущества
3
Недостатки
3
Краткость, прогностическая наирав I Малая информативность словосочета-
ленность ! ний «невыясненная зтиология», «раз
; нообразные явления»
Краткость, указание на важность со
циальиых характеристик
Попытка объединения клинических и
социальных характеристик. Стремле-
ние к разграничению клинически «не-
однородных» форм
Отсутствие указаний иа специфику
выявляющихся расстройств
Отсутствие ясности в вопросе об един-
стве шизофрении как заболевания
Краткость, указание на важность
социальных характеристик
Нечеткость формулировок «стран
ных», «дисфункций»
Попытка максимально полной харак- • «Громоздкость» определения, попытка
теристики клинических проявлений отразить все (а не только облигатные)
признаки заболевания
И

Рустанович А. В.
Б С Фролов
с соавт. (2008)
А. В. Снежневский
(1981)
А. В. Банщиков,
Т А Невзорова
(1969)
М. Бауэр
(М. Bauer), 1999
Я. П Фрумкин,
Г. Л. Воронков
(1962)
А А. Портнов,
Д. Д Федотов
(1965)
И. Ф. Случев-
ский (1957)
Р. А. Наджаров
с соавт (1988)
Шизофрения — психическое заболевание, характеризу-
ющееся дисгармоничностью и утратой единства психиче-
ских функций (эмоций, мышления, моторики), длитель
ным непрерывным или приступообразным течением и
разной выраженностью продуктивных (позитивных) и
I негативных расстройств, приводящих к изменениям
| личности в виде аутизма, снижения энергетического по
тенциала, эмоционального обеднения и нарастающей ин-
тровертированности
Прогредиентное психическое заболевание, характеризу-
ющееся типичными изменениями личности и её своеоб-
разным дефектом
В разделе 4Шизофрения» (с. 217—252) учебника
4Психиатрия» (М.: Медицина, 1969) определения
шизофрении нет
В разделе «Шизофрения» (с 360—379) руководства
«Психиатрия, психосоматика, психотерапия» (М.: Але-
тейа, 1999) определения шизофрении нет Более того,
вместо понятия «шизофрения» предлагается введение
«двух типов шизофренных расстройств», т е двух
групп заболеваний
Заболевание, основными симптомами которого являют-
ся нарастание признаков расщепления и эмоциональной
тупости, апатии
Хроническое заболевание с ирогредиентиым течением,
приводящим уже после первого приступа к изменению
личности больного, иногда мало заметному, но в даль-
нейшем постепенно углубляющемуся
| Психическое заболевание, развивающееся чаще всего в
молодом возрасте (от 18 до 27 лет), одинаково часто
встречающееся как у мужчин, так и у женщин
Психическое заболевание с тенденцией к длительному
непрерывному волнообразному или приступообразному
! течению, приводящее к особым, отличным от органиче-
! ских, изменениям личности в виде снижения энергетиче-
, ского потенциала, эмоционального обеднения и нараста-
ющей интровертированности
* - указывается год издания учебника (справочника, монографии), в котором
приведено то или иное определение.
12

ШИЗОФРЕНИЯ
_L
Таблищ 1. Окончание
4
Некоторая «громоздкость» определе-
ния, «акцент» на неизбежности небла-
гоприятного исхода
Краткость, прогностическая направ
ленность
Отсутствие определения
подчёркивает сложность его формули-
ровки
Краткость, клиническая «направлен
ность»
Краткость, прогностическая «направ-
ленность»
Краткость, «эпидемиологоическая ха-
рактеристика» патологии
Попытка максимально полной харак-
теристики клинических проявлений
Обобщённость (клиническая неопре-
делённость) формулировок
Нечеткость понятия «расщепление»
Неопределенность описания клини-
ческих проявлений
Отсутствие описания клинических
проявлений
Нечеткость формулировок «тенден-
ция», «или», «отличным от органи-
ческих», «особым»
13

Рустанович А. В.
Сорок лет назад к психиатру пришёл «средний аме-
риканец» и сказал, что его постоянно преследуют мысли о
возможности третьей мировой войны. Врач назначил ему
«новейшие, недавно изобретённые таблетки из класса транк-
вилизаторов», которые нужно принимать три раза в день че-
рез 45 минут после еды. Через неделю всё прошло...
В начале XXI века к врачу обратился «новый русский» и
пожаловался, что он всё время боится преследования «рэке-
тиров». Врач посоветовал ему целый комплекс мер: утром —
ходьба на месте и приседания, после завтрака — настой це-
лебных трав, во второй половине дня — сеанс гипноза, обу-
чил «технике релаксации» перед сном, а также назначил ему
«новейшие», «недавно разработанные для спец.использова-
ния» таблетки, которые нужно принимать три раза в день,
ровно через 37 минут после еды. Через неделю всё прошло...
Систематическое («научное» в современном понимании
этого термина) изучение данной патологии началось во вто-
рой половине XIX века, когда Б. Морель (Morel) описал
«раннее слабоумие», К. Кальбаум (Kalbaum) — кататонию,
Е. Геккер (Hecker) — гебефрению, Маньян (Мапуап) —
хронические бредовые психозы, Дием (Diem) — «простое»
слабоумие. В 90-е годы XIX столетия в серии публикаций
Э. Крепелин (Kraepelin) объединил перечисленные, до того
рассматривавшиеся как самостоятельные, расстройства под
общим названием «раннее слабоумие» (dementia praecox).
Этим названием он стремился подчеркнуть: 1) раннее (в мо-
лодом возрасте) начало заболевания; 2) катастрофически не-
благоприятный его прогноз.
Наряду с dementia praecox (прогностически крайне небла-
гоприятное, преимущественно дебютирующее в молодом воз-
расте заболевание, при котором, по мнению автора, основное
значение имеет патология мышления), Э. Крепелин выделил
маниакально-депрессивный психоз (объединив расстройства,
при которых основное значение приобретают эмоциональные
нарушения), дебютирующий, преимущественно, в более
14

ШИЗОФРЕНИЯ
позднем возрасте и характеризующийся значительно более
благоприятной динамикой.
Таким образом, вместо целого ряда психопатологических
состояний, часть из которых перечислена выше, была пред-
ложена очень простая систематика, предполагающая разде-
ление практически всех известных к тому времени психоти-
ческих расстройств (за исключением сифилитических и
некоторых других психозов с известной этиологией) на два
заболевания: раннее слабоумие и маниакально-депрессивный
психоз. В значительной степени именно вследствие простоты
и логичности данная систематика сразу приобрела очень ши-
рокое распространение и стала (на многие десятилетия)
практически общепринятой.
В России первым (и длительное время единственным)
центром по изучению психических расстройств была образо-
ванная в 1857 г. кафедра психиатрии Военно-медицинской
(Медико-хирургической) академии. Вклад сотрудников этой
кафедры в становление и развитие отечественной психиатрии
(учения о шизофрении, в частности) детально рассмотрен в
монографии СВ. Литвинцева и Ю. М. Кузнецова (1998) и
в фундаментальном исследовании А. Г. Чудиновских с со-
авт. (2009).
В 1911 г. Е. Блейлер (Bleuler) вместо словосочетания
«раннее слабоумие» предложил использовать термин «ши-
зофрения» (в буквальном переводе — «расщепление
души»). Этим он (Е. Блейлер) преследовал две цели:
1) подчеркнуть, что динамика заболевания не всегда являет-
ся катастрофически неблагоприятной (за годы, прошедшие
после публикаций Э. Крепелина, накопились сведения о
возможности относительно благоприятного течения рас-
стройства); 2) заменить «психотравмирующее» (прежде все-
го для больных и их родственников) словосочетание «ран-
нее слабоумие» интактным (то есть являвшимся в то время
«нейтральным» по содержанию) термином «шизофрения».
Быстрое распространение и широкое использование «блей-
леровского» («расширительного», так как к данной патоло-
15

Рустанович А. В.
гии практические врачи стали относить всё более благопри-
ятно протекающие случаи расстройств) подхода в короткие
сроки привели к значительному увеличению частоты диа-
гностики данной патологии.
Эти две тенденции — «крепелиновская» и «блейлеров-
ская» (соответственно «суживающая» и «расширяющая» диа-
гностические рамки заболевания) — сосуществуют, поо-
черёдно сменяя одна другую в качестве «ведущей» в данный
период времени, уже на протяжении столетия. В нашей стра-
не длительное время, преимущественно вследствие авторите-
та школы академика АМН А. В. Снежневского (так называе-
мая «московская школа»), преобладало «блейлеровское»,
«расширительное» направление (отмечались, впрочем, и су-
щественные межрегиональные различия: например, частота
диагностики шизофрении в Москве в несколько раз превы-
шала этот показатель в Петербурге). После введения в каче-
стве обязательной для использования в диагностике классифи-
кации МКБ-10 (предусматривающей использование доста-
точно «жёстких» и чётко формализованных критериев
диагностики) отмечается частичный «возврат» к «крепели-
новскому» («суживающему») направлению.
ЦИТАТЫ И АФОРИЗМЫ
№ 2. Так как... название dementia praecox давало повод к
недоразумениям (болезнь не обязательно ведет к слабоумию
и не всегда наступает преждевременно) я предпочитаю назва-
ние шизофрения (Е. Блейлер)
№ 3. Ранняя деменция по природе своей француженка, но
по научной разработке — несомненно, немка (Дени, 1903)
{подчёркивается вклад учёных разных стран в разработ-
ку учения о шизофрении)
16

ШИЗОФРЕНИЯ
3. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиопатогенетические факторы развития шизофрении
(как и большинства не только психических, но и соматиче-
ских заболеваний) известны далеко не в полной мере (навер-
ное, правильнее сказать, что известны, причем гипотетически
и на вероятностном уровне, только некоторые факторы, на-
личие которых повышает риск развития этого заболевания).
Тем не менее, вследствие исследований (проводимых не
только психиатрами, но и генетиками, патофизиологами,
морфологами и другими специалистами) в настоящее время
можно выделить несколько групп концепций (гипотез), рас-
сматривающих причины и условия развития данного заболе-
вания. Следует подчеркнуть, что именно «в настоящее
время» и именно «концепций»: учебники по психиатрии
1940—1960 гг., например, буквально «испещрены» данными
о патофизиологической «теории» патогенеза психических
расстройств («застойных очагах возбуждения», «иррадиации
торможения» и т. п.), которые не подтверждаются современ-
ными электрофизиологическими исследованиями (MPT, KT
и т. п.).
3.1. ГРУППА ГЕНЕТИЧЕСКИХ КОНЦЕПЦИЙ
В соответствии с этими концепциями существенное (если
не основное) значение в развитии заболевания имеют наслед-
ственные (генетические) факторы. В частности, известно,
что если распространённость шизофрении (риск развития
шизофрении в общей популяции) составляет примерно 1%
населения, то:
— риск заболевания ребёнка, один из родителей которого
болен шизофренией, составляет примерно 15%;
— риск заболевания ребёнка, у которого больны оба роди-
теля, составляет, по разным данным, 25—50%;
17

Рустанович А. В.
— риск заболевания монозиготного близнеца (если второй
ребёнок болен шизофренией) составляет 40—80%.
Отмечается, таким образом, практически линейная зави-
симость риска заболевания от степени родства. Однако даже
при идентичном генотипе (у монозиготных близнецов) веро-
ятность развития болезни составляет 40—80% {существен-
ные различия данных разных авторов обусловлены разли-
чиями в диагностических подходах), а не 100%, что не
позволяет, в строгом понимании, считать данное заболевание
наследственно обусловленным. Это положение может быть
проиллюстрировано следующим клиническим наблюдением.
Клиническое наблюдение 1.
Больной М.у 44 года. Более 20 лет страдает параноид-
ной шизофренией, непрерывно-прогредиентный тип течения.
Многократно (практически ежегодно) находился на стацио-
нарном лечении в связи с повторными галлюцинаторно-пара-
ноидными и аффективно-бредовыми приступами (с посте-
пенным усложнением структуры и нарастанием тяжести
приступов). Проводившаяся комплексная стационарная и
амбулаторная терапия приносила лишь кратковременный и
незначительно выраженный эффект с одновременным нарас-
танием выраженности изменений личности в межприступные
периоды. Около 15 лет назад была оформлена инвалидность
II группы.
Брат больного, монозиготный близнец, с профилактиче-
ской целью неоднократно осматривался психиатром. Являет-
ся психически здоровым, сохраняет высокий уровень соци-
ального функционирования.
Установлено также, что вероятность развития заболева-
ния у ребёнка, родившегося от здоровых родителей, но
усыновлённого страдающими шизофренией людьми, не
увеличивается (так же, как она не уменьшается у детей боль-
ных шизофренией родителей, усыновлённых здоровыми
людьми).
18

ШИЗОФРЕНИЯ
Приведенные данные свидетельствуют об относительной
значимости (на вероятностном, «статистическом» уровне) на-
следственности в этиопатогенезе шизофрении.
3.2. ГРУППА БИОХИМИЧЕСКИХ
(НЕЙРОМЕДИАТОРНЫХ) КОНЦЕПЦИЙ
Вероятно, это — наиболее многочисленная группа кон-
цепций (теорий, гипотез), рассматривающих возможные
причины (механизмы) развития шизофрении. С некоторой
долей условности можно сказать, что количество соответст-
вующих гипотез равняется количеству известных нейроме-
диаторов.
За последние десятилетия опубликовано огромное количе-
ство работ (преимущественно экспериментальных, основан-
ных на данных нейрохимических исследований — прижиз-
ненных и посмертных), в которых указывается на наличие
соответствующих нейромедиаторных «сдвигов» в тканях го-
ловного мозга больных. Наиболее распространённой в насто-
ящее время является дофаминовая гипотеза этиопатогенеза
шизофрении, в соответствии с которой при данном заболева-
нии отмечается гиперфункция дофаминергических систем го-
ловного мозга (в скобках, впрочем, можно отметить, что
практически в таком же количестве работ эти данные не под-
тверждаются или представляются спорными).
Более убедительным (но также косвенным) подтвержде-
нием этой гипотезы являются результаты многочисленных
клинических психотоксикологических исследований, в ко-
торых показано, что дофаминомиметики (вещества, стиму-
лирующие синтез и обмен дофамина в тканях мозга) законо-
мерно (то есть в определённых дозировках практически у
всех людей) вызывают шизофреноподобный психоз. В част-
ности, многие психотомиметики (отравляющие вещества,
вызывающие кратковременные психотические расстройства
и предназначенные для использования в военных и «поли-
19

Рустанович А. В.
цейских» целях) относятся именно к числу дофаминомиме-
тиков. Значительная часть современных нейролептиков (ле-
карственных препаратов, обладающих антипсихотическим
эффектом), напротив, оказывают дофаминолитическое дей-
ствие.
Впрочем, психотомиметическим действием обладают не
только дофаминомиметики. Известно, например, что психо-
тические расстройства (по клиническим проявлениям напо-
минающие делириозные состояния) закономерно развивают-
ся практически у всех здоровых людей под влиянием
антихолинергических средств (холинолитиков). Именно по-
этому, наряду с дофаминовой, существуют и другие (холи-
нергическая, адренергическая) нейромедиаторные концеп-
ции этиопатогенеза психозов. Влияние соединений,
оказывающих холинолитическое (антихолинергическое) дей-
ствие на психическое состояние человека, может быть проил-
люстрировано следующим клиническим наблюдением.
Клиническое наблюдение 2.
Больной М.9 32 года. Военнослужащий по контракту.
В медицинский пункт войсковой части был доставлен со-
провождающим из дома (так как в этот день не прибыл в
часть).
По службе характеризовался положительно, существен-
ных особенностей в поведении ранее (в том числе, в непо-
средственно предшествовавшие дни) не отмечалось.
При осмотре: пульс ритмичный, удовлетворительного на-
полнения, ЧСС составляет около 100 ударов в минуту. АД —
130/75 мм рт. ст. Отчётливой патологии со стороны внутрен-
них органов и систем выявлено не было.
Психическое состояние. Продуктивному контакту не до-
ступен. Выглядит растерянным, беспомощно оглядывается
по сторонам. В основном заторможен; периодически совер-
шает стереотипные движения, напоминающие стряхивание
чего-либо с себя. На вопросы не отвечает. При повторном об-
ращении к нему громким голосом (или привлечении внима-
20

ШИЗОФРЕНИЯ
ния иным способом) в течение нескольких секунд пристально
смотрит на врача, затем вновь начинает оглядываться, перио-
дически благодушно улыбается, периодически становится
тревожным, к чему-то «прислушивается».
С диагнозом «алкогольный делирий» был госпитализиро-
ван в психиатрический стационар.
Катамнез. Выписан из стационара на следующий день с
диагнозом «психически здоров».
Комментарий. В данном случае врач правильно сфор-
мулировал синдромологический диагноз («делирий»). Отме-
чающиеся в практической деятельности делириозные состоя-
ния, действительно, примерно в 90% наблюдений являются
алкогольными (острый алкогольный делирий, или так назы-
ваемая «белая горячка», является наиболее часто отмечаю-
щейся разновидностью острых алкогольных психозов).
Анамнестические сведения, однако, были собраны недо-
статочно подробно, а имеющиеся у врача данные были учте-
ны не в полной мере.
Во-первых, алкогольный делирий развивается только у
лиц с достаточно отчетливо выраженными проявлениями
хронического алкоголизма (как правило, не ранее II стадии
этого заболевания). Врач лично знал пациента по совместной
службе и никаких сведений о злоупотреблении последнего
алкоголем не было. Во-вторых, как выяснилось при последу-
ющем изучении данной врачебной ошибки, утром в день
госпитализации военнослужащий был на приёме у врача-оф-
тальмолога отдельного медицинского батальона и ему с диа-
гностической целью в глаза был закапан препарат холиноли-
тического (антихолинергического) действия. Повышенная
индивидуальная чувствительность организма к данным пре-
паратам и обусловила развитие делириозного синдрома,
практически закономерно развивающегося под влиянием
центральных холинолитических средств. Период полураспа-
да данных препаратов в организме составляет несколько
часов. После этого состояние нормализовалось и пациент на-
ходился в психиатрическом стационаре только по «организа-
21

Рустанович А. В.
ционным» причинам (ожидание сопровождающих, оформле-
ние выписной документации и т. д.).
При правильной постановке диагноза (не алкогольный, а —
холиполишический делирий) было бы достаточно обеспечить
наблюдение за пациентом в течение нескольких часов (макси-
мум — назначить любую дезинтоксикационную терапию).
3.3. НЕЙРОИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ
(АУТОИММУННЫЕ) КОНЦЕПЦИИ
В соответствии с этими концепциями при шизофрении в
организме вырабатываются некие (не идентифицирован-
ные) антитела, проникающие через гематоэнцефалический
барьер и таким образом влияющие на функционирование
нейронов головного мозга, что развивается психотическое
состояние.
При шизофрении, особенно при значительной длительно-
сти заболевания, действительно выявляются отчётливые
(и достаточно выраженные) иммунологические нарушения.
Приоритетное значение, придававшееся на протяжении ряда
лет иммунологическим (аутоиммунным, «инфекционным»)
концепциям этиопатогенеза психозов (в том числе, шизофре-
нии), отмечают А. Г. Чудиновских с соавт. (2009). Авторы, в
частности, подчеркивают, что «на кафедре психиатрии Воен-
но-медицинской академии серьёзные исследования роли ин-
фекции в этиологии психозов проводились в 1950-х гг., когда
кафедрой руководил А. С. Чистович», который был «сторон-
ником инфекционной теории шизофрении, считая, что её
причиной являются аутоиммунные нарушения».
Однако в многочисленных публикациях последних лет,
в которых приводятся сведения о наличии иммунологиче-
ских «сдвигов» при данной патологии, нет достаточно
убедительных доказательств того, что нарушения иммун-
ного статуса являются следствием именно шизофрениче-
ского процесса, а не разнообразных, почти всегда сопутст-
вующих этому заболеванию факторов (длительный приём
22

ШИЗОФРЕНИЯ
высоких доз сильнодействующих лекарственных препара-
тов; обусловленный болезнью весьма своеобразный образ
жизни больных и др.).
3.4. МНОГОФАКТОРНАЯ ТЕОРИЯ
Следствием наличия целого ряда гипотез этиопатогенеза
шизофрении явилась разработка многофакторной («интег-
ральной») теории, объединяющей рассмотренные выше кон-
цепции. В соответствии с этой теорией, на фоне генетической
предрасположенности в организме больных формируются
(спонтанно или вследствие воздействия экзогенных факто-
ров) нарушения иммунного статуса с выработкой антител к
тканям головного мозга, наличие которых, в свою очередь,
приводит к нарушению обмена нейромедиаторов. Следствием
неиромедиаторных сдвигов, как отмечалось выше, может
быть развитие психотической симптоматики.
ЦИТАТЫ И АФОРИЗМЫ
№ 4. Одним из самых необычных, но вместе с тем и наи-
более доказанных факторов является то, что шизофрения
редко встречается у больных ревматоидным артритом
(Э. Нуллер Тори)
№ 5. Между склонностью к шизофрении и склонностью к
туберкулёзу существует известный параллелизм (X. Люксем-
бургер)
№ 6. Яблоко от яблони недалеко падает
№ 7. Кривое дерево в сук растёт
№ 8. Шизофрении, как и любви — все возрасты покорны
(Е. Попов)
№ 9. Шизофрения очень редко начинается в возрасте
14 лет, но если это происходит, то такое раннее начало ассо-
циируется с тяжелым течением. Начало болезни в возрасте
23

Рустанович А. В.
после 40 лет — тоже редкое явление и связано оно с более
легкой формой протекания (Р. Уорнер)
№ 10. Низкая фертильность больных, страдающих ши-
зофренией (50% фертильности всего населения), не мешает
показателю заболеваемости шизофренией оставаться таким
же (А. Эй)
№ 11. При шизофрении «...генетическое влияние пере-
вешивает влияние окружающей среды» (Г. И. Каплан,
Б. Дж. Седок)
4. КЛИНИКА ШИЗОФРЕНИИ
Отмечающиеся при шизофрении психопатологические
проявления весьма разнообразны. В рамках разных её кли-
нических форм описываются едва ли не все известные психо-
тические расстройства. С некоторой долей условности их
можно разделить на две большие группы: негативные (не-
продуктивные, дефицитарные, «симптомы выпадения») и по-
зитивные (продуктивные) расстройства (табл. 2).
4.1. НЕГАТИВНЫЕ (НЕПРОДУКТИВНЫЕ)
РАССТРОЙСТВА
К негативным (непродуктивным, дефицитарным) психи-
ческим расстройствам при шизофрении относят так называе-
мую «симптоматику выпадения». При этих нарушениях тех
или иных «структурированных» психопатологических обра-
зований (бред, сверхценные или навязчивые идеи) не форми-
руется, но отмечается своеобразная утрата характеристик,
ранее свойственных психическому состоянию данного чело-
века. К этой группе расстройств относят: структурные рас-
стройства мышления, качественное искажение эмоциональ-
ной сферы, своеобразные расстройства воли и личности.
24

ШИЗОФРЕНИЯ
Таблица 2
Основные клинические проявления шизофрении
«Негативные» (дефицитарные)
расстройства
Структурные расстройства мышления
(разорванность, резонерство, разнопла-
новость)
Симптомы качественного искажения
эмоций
Расстройства воли (амбивалентность, ам-
битендентность, гипобулия, негативизм)
Расстройства личности (аутизм, «сни-
жение энергетического потенциала»)
«Позитивные» (продуктивные)
расстройства
Галлюцинаторно-бредовые рас-
стройства (паранойяльный, парано-
идный, парафренный синдромы)
Кататонические расстройства
Гебефренические расстройства
Аффективно-бредовые расстройства
Многие авторы рассматривают негативные расстройства
как своеобразную «нишу» или «пустоту», которую в ряде
случаев «заполняют» продуктивные расстройства, а ино-
гда — нет.
В соответствии с таким подходом «негативные» расстрой-
ства являются «сквозными», «облигатными», «осевыми» про-
явлениями заболевания, а «продуктивные» (если они выяв-
ляются) — транзиторными и «дополнительными». Этот
«теоретический» вопрос имеет большое практическое зна-
чение, так как лечение преимущественно направлено на ку-
пирование именно продуктивной (то есть «дополнитель-
ной») симптоматики; при этом эффективность коррек-
ции дефицитарных расстройств (то есть базисных наруше-
ний) значительно ниже.
4.1.1. СТРУКТУРНЫЕ
РАССТРОЙСТВА МЫШЛЕНИЯ
К структурным расстройствам мышления большинство ав-
торов относят разорванность, резонерство и разноплано-
вость.
25

Рустанович А. В.
Разорванность — утрата смысловой направленности речи
при сохранности её грамматического строя. В предложениях,
таким образом, сохранены все грамматические составляющие
(подлежащее, сказуемое и т. д.), но смысла в высказываниях
больных нет. При этом первоначально такие высказывания мо-
гут казаться вполне логичными и иногда нужно задуматься,
чтобы убедиться в их бессмысленности. Некоторые авторы вы-
деляют шизофазию («крайняя степень выраженности разо-
рванной речи»), при которой «бессмысленный набор отдель-
ных слов, в том числе и неологизмов, объединён в
грамматически правильное предложение» (Б. С. Фролов с со-
авт., 2008).
Например, больной говорит: «Завтра четверг, потому что
вчера был листопад» или «Мел белого цвета, так как светлые
цветовые вариации часто вселяют в людей оптимизм».
(В скобках, так как многие люди «верят» в гороскопы, отме-
тим, что примером может быть и почти любой астрологиче-
ский прогноз: «Завтра тельцы должны быть особенно акку-
ратными, потому что Марс входит в противостояние с
Луной»).
Разорванность, как характерный именно для шизофрении
симптом, необходимо дифференцировать от бессвязности
(инкогеренции) мышления, при которой отмечается наруше-
ние как смысловой направленности, так и грамматического
строя мышления и речи, в выраженных случаях приобретаю-
щих характер «словесной окрошки» — бессмысленного набо-
ра не связанных между собой слов и междометий. При этих
расстройствах больной выкрикивает (иногда, наоборот,
шепчет) различные слова, не объединённые в предложения.
Например: «Окно! Мама! Вообще! Футбол! Скатерть...».
Инкогеренция характерна для острого периода тяжелых
экзогенных расстройств (интоксикации, инфекции, ЧМТ).
Следует, впрочем, отметить, что в ряде случаев (при острей-
ших приступах заболевания, сочетанной патологии, передо-
26

ШИЗОФРЕНИЯ
зировке лекарственных средств и др.) при шизофрении мо-
жет отмечаться и бессвязность мышления. Наблюдается
инкогеренция мышления и при так называемой фебрильной
или гипертоксической шизофрении (впрочем, очень редко
встречающейся), отличительной особенностью которой явля-
ется сочетание острейшей психотической симптоматики с
выраженными проявлениями общей аутоинтоксикации (ги-
пертермия, соответствующие гемодинамические сдвиги, лей-
коцитоз и т. д.).
Резонерство — утрата целенаправленности ассоциативно-
го процесса (мышления). Для того чтобы выявить данный
симптом, нужно, задав вопрос, не прерывать ответ больного,
а позволить ему высказаться. Нередко, начав ответ в плане
вопроса, больной постепенно отвлекается от его содержания
и начинает «рассуждать» на абсолютно отвлечённые, не име-
ющие отношения к вопросу темы.
Например, на вопрос «Где Вы родились?», больной отве-
чает следующим «монологом»:
— Я родился в деревне К. Это недалеко от Рязани. Рязань,
конечно, крупный город, но далеко не самый большой в Рос-
сии. Да и Россия, хоть большая страна, но меньше Китая. Если
бы все страны были такими большими, как Китай, людям дав-
но бы негде было жить. Пришлось бы активнее осваивать кос-
мос. Может быть, нужно было бы вести войны с инопланетяна-
ми, но тогда неизвестно, кто бы победил. Конечно, у нас есть
атомная бомба, но ведь и у инопланетян она может быть. Ис-
ход межзвёздной войны вообще трудно предсказать...
Если, позволив больному высказаться, затем уточнить
«А о чём я Вас спрашивал?», он нередко не может вспомнить
вопроса. Резонерство, таким образом, это «цепь соскальзыва-
ний» с темы беседы.
Резонёрство, как психопатологический симптом, необхо-
димо отличать от целенаправленного «ухода» от темы беседы
здоровыми людьми (например, политическими деятелями
27

Рустанович А. В.
при обсуждении нежелательных для них тем: политикам, как
известно, «язык дан для того, чтобы скрывать свои мысли»).
Разноплановость — одновременная оценка тех или иных
фактов (событий, явлений) с двух и более взаимоисключаю-
щих позиций. В отличие от системности, «широты» мышле-
ния у здоровых людей, при разноплановости отождествляют-
ся именно взаимоисключающие подходы к одному и тому же
явлению (факту, объекту, человеку и т. д.). Например, леча-
щий врач для больного — это одновременно и врач (которо-
му он доверяет, рассказывает об изменениях самочувствия и
т. д.), и специально подосланный «шпион», пытающийся уз-
нать только ему (больному) известные факты. Причём боль-
ной не видит в этом «совпадении» (врач и шпион) никакого
противоречия.
Сочетание перечисленных расстройств (разорванность,
разноплановость, резонерство) нередко придаёт мышлению
больных шизофренией (на начальных этапах развития заболе-
вания) весьма своеобразный «оттенок», который довольно
трудно охарактеризовать словами (некая необычная «образ-
ность», замысловатость, «туманность», загадочность). Не спе-
циалистам люди с такими особенностями мышления нередко
кажутся очень интересными, нестандартными, своеобразными
личностями. (В скобках заметим, что данное заболевание —
прежде всего на начальных этапах развития — действительно
придаёт неповторимый индивидуальный «оттенок» личности
каждого больного. Если перефразировать знаменитую фразу
Л. Н. Толстого, можно сказать, что все психически здоровые
люди похожи друг на друга, каждый больной болен по-свое-
му. В этом «по-своему» и проявляется болезнь).
ЦИТАТЫ И АФОРИЗМЫ
№ 12. Что неясно представляешь, то неясно и выскажешь:
неточность и запутанность выражений свидетельствуют толь-
ко о запутанности мыслей (Н. Г. Чернышевский)
28

ШИЗОФРЕНИЯ
№ 13. Неясность слова есть неизменный признак неясно-
сти мысли (Л. Н. Толстой)
№ 14. Немало есть умов, чьи путаные мысли
Как будто облаком густеющим повисли (Н. Буа-
ло) (№ 12—14 — «аморфность» мышления)
№ 15. Рождение и смерть листьев — быстрые вращения
того водоворота, чьи большие круги движутся среди звезд
(Тагор Рабиндранат) (символизм, абстрактность мышле-
ния)
№ 16. Отражается невыразимое (Гете) (абстрактность
и символичность как проявления «структурных» рас-
стройств мышления)
№ 17. В вычурном стиле не всегда можно отыскать...
мысль (Г. Лихтенберг)
№ 18. Соскальзывание можно выявить у ещё сохранных
больных шизофренией, на начальных этапах становления бо-
лезни. Разноплановость же чаще является признаком шизоф-
ренического дефекта (В. Д. Менделевич)
№ 19. Ему про Фому, а он про Ерёму
№ 20. Ему про Ивана, а он про Степана (7V& 17—20 —
«ответы мимо», «соскальзывание» при шизофрении)
№ 21. За деревьями не видеть леса
№ 22. Много видит, да мало смыслит (афоризмы № 21, 22
иллюстрируют понятие «актуализация латентных свойств
предметов» — преувеличение значимости второстепенных
признаков)
№ 23. При шизофрении выявляются тенденция к актуали-
зации практически малозначимых признаков предметов и
снижение уровня избирательности, обусловленного регули-
рующим влиянием прошлого опыта на мыслительную деяте-
льность (А. Тиганов)
№ 24. Мудрено пишут только о том, чего не понимают
(В. Ключевский) (№ 12—24 — различные проявления
«структурных расстройств мышления»: разноплано-
вость, резонерство, паралогичность; применительно к
афоризму № 24, впрочем, необходимо подчеркнуть, что
29

Рустанович А. В.
при шизофрении больные убеждены в правильном понима-
нии фактов)
№ 25. Абсурдное, изображённое мастерски (Гете) (соче-
тание паралогичности, резонёрства и разноплановости
при структурных расстройствах мышления в рамках ши-
зофрении иногда придаёт речи больного совершенно непо-
вторимый, одновременно «заумный» и бессмысленный,
«наукообразный» и нелепый характер)
№ 26. Расщепление мышления равно шизофрении
(Е. Блейер)
№ 27. Парагномен, так же, как и «шперрунг», характе-
рен для начала шизофренического процесса. Этим терми-
ном обозначается действие, возникшее под влиянием вне-
запного, необыкновенного, нелепого умозаключения. Во
время совершения парагномена другие симптомы болезни
еще не устанавливаются. Действие больного поражает своей
непонятностью, неадекватностью ситуации (В. Банщиков с
соавт.)
№ 28. Перемудрить — это один из ... видов глупости
(Г. Лихтенберг)
№ 29. Всякий, кто любит чересчур высказываться, нико-
му не приятен; он постоянно сам говорит (Ф. Честерфилд)
№ 30. Много говорить и ничего не сказать (Ф. Ларош-
фуко)
№ 31. Там, где много слов.., там дрябла мысль (К. А. Фе-
дин)
№ 32. Запутываются в массе лишних слов (М. Горький)
№ 33. Многоречие свойственно человеческому скудоумию
(А. П. Сумароков)
№ 34. Излишнее... всегда ослабляет речь (Л. Вовенарг)
№ 35. Часто неясность происходит... от многословия
(Ж. Даламбер)
№ 36. Пустословие — то же безумие (Кабус)
№ 37. Общие места — это инвалиды истины (А. Декур-
сель)
30

ШИЗОФРЕНИЯ
№ 38. Бесконечное развитие... темы разговора (Г. Спен-
сер)
№ 39. Многословие делает рассказ жидким (М. Горький)
№ 40. Бывают разговоры, в которых содержания меньше,
чем в полном молчании (В. Г. Короленко)
№ 41. Произносить пространные, бесцельные речи (Поли-
бий)
№ 42. Больше всех говорит тот, кому нечего сказать
(Л. Толстой)
№ 43. Искусство говорить слова для слов (Н. А. Добро-
любов)
№ 44. Многоглаголевые врали (Петр I)
№ 45. Болтливы те, кто не умеют думать (Р. Шеридан)
№ 46. Нет лучшего доказательства того, что человек... не
мудрец, как то обстоятельство, что он хочет всю свою жизнь
сделать мудрой и философской (Дж. Леопарди)
№ 47. Рассуждать много там, где надобно действовать,
есть глупость (В. Т. Нарежный)
№ 48. Ничего нет глупее образованного человека, рассуж-
дающего об области, в которой он не получил образования
(У. Роджерс)
№ 49. Говорит до вечера,
А слушать нечего.
№ 50. Я почитаю ту речь пустою и бесполезною, которой
слушатель ясно не постигает (Квинтилиан)
№ 51. Говорить без усталости, ничего не сказав (Платон)
№ 52. Языком кружева плетёт
№ 53. Есть люди, которые умеют говорить, но не умеют
ничего сказать. Это ветряные мельницы, которые вечно ма-
шут крыльями, но никогда не летают (В. О. Ключевский)
(№ 28—53 — резонерство)
№ 54. Объяснить с помощью слов, которых не понимают
(Г. Флобер)
№ 55. Словарь, освобождающий... от мысли: он состоит
из слов, мало что выражающих, а потому приложимых к
31

Рустанович А. В.
чему угодно. Это этикетки на пустых бутылках (Г. Лансон)
(№ 54, 55 — неологизмы)
№ 56. Одна голова — два языка
№ 57. Мысль, не имеющая никакой определённой цели,
теряется (М. Монтень)
№ 58. Копать от забора до обеда (нар)
№ 59. После дождичка в четверг (№ 56—59 — разорван-
ность; неологизмы часто являются одним из проявлений
разорванности )
№ 60. Голова, наполненная отрывочными, бессвязными
знаниями, похожа на кладовую, в которой всё в беспорядке
и где сам хозяин ничего не отыщет (К. Д. Ушинский) (про-
явление сочетания разорванности, разноплановости мыш-
ления и резонерства)
№ 61. Склонность к абстракции и символике, причудли-
вость и разорванность речи — не являются симптомами спе-
циально шизофреническими (В. Гиляровский)
№ 62. Человеческий разум... не может ни остановиться,
ни пребывать в покое (Ф. Бэкон)
№ 63. Обрыв мыслей — наиболее резко выраженная, вне-
запная и полная остановка их течения — решительно указы-
вает на шизофрению (М. Гельдер, Д. Гэт, Р. Мейо) (№ 62,
63 — субъективное ощущение остановки, «прерывания»
мысли — шперрунг)
№ 64. Уверяет, что имеет в голове много мыслей, но выра-
зить их не умеет (М. Монтень)
№ 65. Необдуманная мысль (В. Шекспир)
№ 66. На мысли, дышащие силой,
Как жемчуг, нижутся слова (М. Ю. Лермонтов)
(№ 64— 66 — ментизм: непроизвольное «течение мыслей»)
№ 67. Бред делает человека одиноким (А. В. Снежнев-
ский)
№ 68. Пытаясь лучше понять первичные бредовые пере-
живания, мы рано или поздно осознаём, что неспособны
адекватно оценить этот совершенно чуждый нам психиче-
ский опыт (К. Ясперс)
32

ШИЗОФРЕНИЯ
JSfe 69. Фабула бреда определяется... опытом больного
(Г. К. Ушаков)
№ 70. Отражается невыразимое (Гете) {абстрактность
и символичность как проявления «структурных» рас-
стройств мышления при шизофрении)
№ 71. Бредовая идея — патологически образовавшаяся
ложная идея, не поддающаяся коррекции (О. Бумке)
№ 72. Человек, себя за ничто почитающий (Н. И. Нови-
ков) {бред самоуничижения)
№ 73. Узнав высшую истину, отречься от всего того, что
прежде считал истиной (Л. Толстой) {бред «пронизывает»
личность, полностью определяет «новое мировоззрение»
человека)
№ 74. Глупец упорствует в своих заблуждениях (Ф. Рюк-
керт).
№ 75. Хобби имеют особую судьбу при шизофрении.
С одной стороны, необычное хобби может быть первым при-
знаком надвигающейся катастрофы. С другой стороны, на
фоне всеобщего оскудения и деградации, хобби может оста-
ваться «островком», где сохранена эмоциональность, актив-
ность, возможно — какая-то продуктивность (А. Личко)
№ 76. Упорствовать в ошибке
Для мудрого позорно и постыдно (Эсхил)
№ 77. Ревность питается сомнениями. Она переходит или
в бешенство, или прекращается совсем, как только полная
уверенность заменяет сомнения (Ларошфуко)
№ 78. Ревность... слишком похожа на зависть (Н. П. Ога-
рёв)
№ 79. Ревность легковерна, как дитя, и бешена, как дикое
животное (Н. А. Некрасов)
№ 80. Ревнивцы вечно смотрят в подзорную трубу, кото-
рая вещи малые превращает в большие.., догадки — в исти-
ну (М. Сервантес) {№ 77—80 — идеи ревности относятся
к числу наиболее часто встречающихся вариантов пара-
нойяльного бреда по содержанию)
33

Рустанович А. В.
№ 81. Бред... создаёт новый мир для своего носителя
(К. Ясперс) (бред не только формируется «на базе лично-
сти», но и коренным образом видоизменяет её)
№ 82. Боязнь, подозрение и ревность вытекают из недо-
статка доверия (Д. И. Писарев) (при паранойяльном синд-
роме недоверие к другим является следствием неадекват-
но повышенной самооценки)
№ 83. Сумасшедшие бывают удивительно тонки
(А. С. Пушкин) (№ 73—83 — различные характеристики
паранойяльного бреда)
№ 84. Смысл формируется и развивается (И. Лелевель)
(последовательное, постепенное, «прогредиентное» фор-
мирование паранойяльного бреда)
№ 85. Бредовые идеи — это возникшие на болезненной
основе заблуждения, недоступные коррекции (В. А. Гиля-
ровский, 1942) (практически соответствуют современ-
ным определениям паранойяльного бреда)
№ 86. Боязнь, подозрение и ревность вытекают из недо-
статка доверия (Д. И. Писарев) (при паранойяльном синд-
роме недоверие к другим является следствием неадекват-
но повышенной самооценки)
№ 87. Недаром говорят: во... власти
Никто охотно не уступит части (Д. Чосер)
(властолюбие, нередко рассматривается как характер-
ная черта паранойяльных личностей)
№ 88. Невозможно представить, чтобы те, которые стара-
ются внушить страх, сами не боялись тех, в которых они же-
лают вселить страх (Цицерон)
№ 89. Я оглянулся посмотреть, не оглянулась ли она,
Чтоб посмотреть, не оглянулся ли я (М. Леонидов)
(№ 88, 89 — т. н. «преследуемые преследователи» при
параноидной синдроме)
№ 90. Разум управлять будет вашей волею и страстьми
(А. Н. Радищев) (идеаторный вариант психических авто-
матизмов)
34

ШИЗОФРЕНИЯ
№ 91. Язык мой, а речи не мои говорит {«моторный» ва-
риант психических автоматизмов)
№ 92. Чувственный бред занимает промежуточное поло-
жение между первичным бредом и состоянием помрачения
сознания (А. В. Снежневский) («вторичный» бред при па-
раноидном синдроме)
№ 93. Парафренный синдром — сочетание бредовых идей
преследования и величия, отличающихся известной степенью
систематизации и в то же время фантастичностью, чужд
острой шизофрении (О. В. Кербиков) (автор подчёркива-
ет, что систематизированный парафренный бред харак-
терен для хронического заболевания. По мнению многих
других авторов, острая парафрения, как один из этапов
развития онейроида, отмечается и при обострениях
(«шубах») периодического течения шизофрении)
№ 94. В своих наиболее разработанных формах бредовое
содержание вырастает до масштабов духовного творения
(К. Ясперс)
№ 95. Как день, светла, но непонятна,
Вся — явь, но — как обрывок сна,
Она приходит с речью внятной (А. Блок)
№ 96. Сон разума порождает чудовищ (Ф. Гойя)
(№ 94—96 — на «высоте развития» острый парафренный
синдром может быть трудно отличим от онейроидного,
проявления которого несколько напоминают переживания
здоровых людей во сне)
4.1.2. РАССТРОЙСТВА
ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЫ
Спектр выявляющихся при шизофрении эмоциональных
расстройств (как и других психопатологических проявлений)
весьма широкий: отмечаются при этом заболевании и выра-
женные депрессивные нарушения, и отчётливые маниакаль-
ные состояния. При наличии галлюцинаторно-бредовых пе-
35

Рустанович А. В.
реживаний направленность изменений эмоционального фона
определяется, преимущественно, особенностями расстройств
восприятия и мышления (например, при бредовых идеях ве-
личия, убеждённости в способности к общению с «высшими
силами» и т. п. отмечаются явления повышенного настрое-
ния, а при бреде преследования или самоуничижения — де-
прессии). Эти эмоциональные нарушения являются, таким
образом, «вторичными» психопатологическими образования-
ми и не рассматриваются как типичные проявления шизоф-
рении. При «относительном равновесии» представленности,
тяжести и продолжительности в структуре расстройств «ши-
зофренических» и «аффективных» симптомов по МКБ-10
(«действующей» классификации психических расстройств)
диагностируется «шизоаффективное расстройство» (которое,
впрочем, относится к расстройствам «круга шизофрении»).
Типичными, специфическими и даже патогномоничными
для шизофрении эмоциональными нарушениями являются
так называемые «качественные» расстройства («качественное
искажение») эмоций. Для них характерно не «повышение»
или «понижение» настроения, а как бы нивелирование,
«уплощение», «выхолащивание» эмоционального реагирова-
ния, вплоть (в резко выраженных случаях) до практического
отсутствия эмоциональных реакций даже на события исклю-
чительной личностной значимости.
Клиническое наблюдение 3.
Больной С, 27 лет. Инвалид II группы по психическо-
му заболеванию (шизофрении).
Из анамнеза: болен с 16 лет, многократно и подолгу ле-
чился в психиатрических стационарах (без отчётливого эф-
фекта). Во время очередной госпитализации у больного
умерла мать (единственный человек, заботившийся и ухажи-
вавший за ним во время его пребывания вне стационара).
Начальник отделения, первым узнавший о смерти матери,
вызвал лечащего врача (молодого специалиста, обучающего-
36

ШИЗОФРЕНИЯ
ся в клинической ординатуре) с поручением сообщить боль-
ному о смерти матери.
Лечащий врач, которому было «по-человечески» сложно
передать это сообщение, пытался убедить начальника отделе-
ния в том, что лучше, если это сделает именно последний:
«Вы опытный, Вы подобное много раз сообщали, а я посмот-
рю, как это делать». «Ничего сложного, скажи сам. Посмот-
ришь — отреагирует по-шизофренически: примет к сведе-
нию», — ответил начальник.
Вызвав больного, лечащий врач с оговорками («ты не вол-
нуйся», «случилось горе», «неизбежного не исправить» и
т. п.) сообщил больному о смерти матери. «Да... Мама умер-
ла... А на прогулку мне сегодня можно?», — была «реакция»
больного.
Комментарий. У лечащего врача (и у начальника отде-
ления) было психологически понятное стремление «уклони-
ться» от эмоционально сложной (для них) беседы. Пациент
(у которого умерла мать!) это известие «принял к сведению».
Выделяют (по мере нарастания выраженности «упло-
щённости» эмоций, степени «нивелирования» эмоциональных
реакций) следующие разновидности (стадии) качественного
искажения эмоций при шизофрении: эмоциональное оскуде-
ние, эмоциональная тупость, апатия, психическая анестезия.
«Психическая анестезия», как правило, сосуществует с
так называемой «болезненной психической бесчувственно-
стью»: субъективно крайне тягостным переживанием утраты
собственной способности к эмоциональному реагированию
(больной осознаёт, «чувствует», что он стал «не таким, каким
был всегда», «утратил способность радоваться»). Эти нару-
шения входят в структуру деперсонализационных рас-
стройств (тягостное переживание изменённости собственного
«я», переживание «утраты своей индивидуальности»). Де-
персонализационные расстройства рассматриваются (в рам-
ках «патологии самосознания») многими авторами как одно
из ранних, «добредовых» проявлений шизофрении.
37

Рустанович А. В.
ЦИТАТЫ И АФОРИЗМЫ
№ 97. В... душе парализована энергия (А. Габриэли)
(«редукция энергетического потенциала»)
№ 98. Есть странные струны в сердце человеческом. Час-
то бесчувственные к самым страстным призывам, они вдруг
начинают вибрировать при первом слове (Ч. Диккенс) (пара-
доксальность эмоционального реагирования)
№ 99. Чрезмерная откровенность столь же неблагопри-
лична, как совершенная нагота (Ф. Бэкон) («эмоциональная
обнажённость», как начальное проявление «эмоциональной
уплощенности»)
№ 100. Не доверяйте человеку, который всё находит хо-
рошим, который всё считает дурным, а ещё больше человеку,
который безразлично относится ко всему (И. Лафатер)
№ 101. Равнодушие — болезнь (А. Амиель)
№ 102. Тот, кто лишён чувства печали, так же жалок, как
и человек, не знающий, что такое радость (К. Г. Паустовский)
№ 103. Никакая внешняя прелесть не может быть полной,
если она не оживлена внутренней красотой (В. Гюго)
№ 104. Равнодушие — тяжкая болезнь души (А. Токвиль)
№ 105. Заслуживает доверия... меньше всего тот, кто ко
всему равнодушен (И. Лафатер)
№ 106. Равнодушие — это паралич души (А. П. Чехов)
№ 107. Равнодушие смертоносно для души человека
(М. Горький)
№ 108. Эмоциональная выхолощенность всегда вызывает
подозрение на шизофрению (Г. Сухарева)
№ 109. Нагота души (Ф. Бэкон)
№ НО. Психэстетическая пропорция — сочетание чрез-
мерной чувствительности (гиперстезии) и эмоциональной хо-
лодности (анестезии) (Э. Кречмер)
№ 111. Глазами плачет, а сердцем смеётся
№ 112. Аффективный синдром при острой шизофрении
характеризуется определённой триадой: беспредметный
страх, тревога, растерянность (Г. Сухарева)
38

ШИЗОФРЕНИЯ
№ 113. Где умирает надежда, там возникает пустота (Лео-
нардо да Винчи)
№ 114. Сердцу не прикажешь
№ 115. Там, где нет воли к действию, бесплодна и...
мысль (А. Н. Новиков)
№ 116. Желания необходимы, чтобы жизнь постоянно на-
ходилась в движении (С. Джонсон)
№ 117. Полное счастье покойно, как море во время летней
тишины (А. И. Герцен)
№ 118. Лишить сердце желаний всё равно, что лишить
Землю атмосферы (Э. Булвер-Литтон)
№ 119. Там, где прекращается желание, прекращается и
человек (Л. Фейербах)
№ 120. Худший человек... — это человек без стремлений
(А. Кунанбаев)
№ 121. Психическая анестезия — «депрессия бедности
участия» (К. Леонгард) (№ 97—121 — различные проявле-
ния «эмоциональной холодности» и «редукции энергетиче-
ского потенциала»)
№ 122. И богу молится, и с чертями водится (и богу, и
черту заодно угодить хочет)
№ 123. Одни уста и теплом и холодом дышат (Л£ 122,
123 — амбивалентность)
№ 124. Одной рукой даёт, другой отнимает (амбитенден-
тность)
4.1.3. РАССТРОЙСТВА ВОЛИ И ВЛЕЧЕНИЙ
Воля — способность к активной, сознательной и целена-
правленной деятельности.
Влечение — неосознанное стремление к удовлетворению
потребностей.
Из этих определений следует, что расстройства воли и
влечений — явления взаимосвязанные (отражающие наруше-
ния способности к, соответственно, сознательной или неосо-
39

Рустанович А. В.
знанной деятельности). Этим обусловлена возможность
(и целесообразность) рассмотрения патологии этих сфер пси-
хической деятельности в одном разделе.
При разных формах (стадиях) шизофрении отмечаются
все известные варианты патологии волевой активности: абу-
лия («отсутствие» волевых побуждений), гипобулия (сниже-
ние волевой активности), гипербулия (патологическое «по-
вышение» воли) и парабулия (качественное извращение
волевых побуждений).
Избирательное «повышение» волевой активности при ги-
пербулии (которая потому и является патологическим про-
явлением, что характеризуется избирательностью) при ши-
зофрении проявляется стремлением к достижению только тех
«целей», которые определяются содержанием бредовых пере-
живаний больного. Наиболее отчётливо гипербулия прояв-
ляется при паранойяльном синдроме (вследствие правдопо-
добия и эмоциональной заряженности), то есть на начальных
этапах заболевания. В целом нарушения волевой активности
рассматриваются многими авторами в числе «осевых»,
«сквозных» проявлений шизофрении. При этом интеллектуа-
льно-мнестические функции иногда в течение длительного
времени формально остаются достаточно «сохранными», что
может быть проиллюстрировано следующим клиническим
наблюдением.
Клиническое наблюдение 4.
Больной М.у 48 лет. Инвалид по психическому заболе-
ванию, по образованию — «телемастер».
Жалоб не предъявляет.
Из анамнеза: более 25 лет страдает шизофренией, около
20 последних лет находится в стационаре практически посто-
янно. Многие годы ни с кем не общается, заинтересованно-
сти в окружающем не проявляет, почти всё время сидит на
кровати, глядя в пол или равнодушно осматриваясь «по сто-
ронам».
40

ШИЗОФРЕНИЯ
В беседе крайне пассивен. На простейшие вопросы («Где
рука?», «Где стол?», «Какое время суток?») отвечает прави-
льно, на более сложные — не реагирует.
Со слов медицинского персонала, несколько месяцев на-
зад на отделении поломался телевизор (к которому больной
никогда не подходит). Медицинская сестра подвела его к те-
левизору, он снял заднюю панель приёмника, «что-то под-
крутил», после чего телевизор начал работать. К произошед-
шему не проявил никакого интереса, после чего его вновь
подвели к его кровати...
Клиническое наблюдение 5.
Больной Т.у 35 лет, майор, кандидат технических наук,
старший научный сотрудник НИИ МО РФ, не женат.
Направлен на консультацию медицинской службой НИИ
без диагноза. Из сопроводительных документов следует, что
в течение нескольких последних лет, не объясняя причин,
категорически отказывается от командировок (которые в
данном НИИ являются обязательными, так как связаны с
испытаниями опытных образцов разрабатываемой в институ-
те техники).
Жалоб не предъявляет.
В беседе корректен, подчёркнуто «предупредителен». Все
виды ориентировки сохранены. Выраженных нарушений
восприятия, памяти, отчётливых расстройств эмоциональной
сферы не отмечается.
При сборе анамнестических сведений подтверждает, что
действительно несколько лет категорически отказывается от
командировок. Крайне неохотно, после множества «наводя-
щих» вопросов поясняет, что «в командировках нужно ме-
нять весь образ жизни», который у него «не такой, как у
всех». Выясняется, что с целью «улучшения здоровья» в те-
чение последних примерно 15 лет придерживается «ряда
принципов, поддерживающих правильное функционирова-
ние органов и способствующих очищению организма». В воз-
расте около 20 лет начал заниматься зимним плаванием
41

Рустанович А. В.
(«моржеванием»), затем регулярно (3—4 раза в год) в отпус-
ке и в течение длительных праздничных дней совершал даль-
ние (из Ленинграда в Таллинн, Москву и др.) велопробеги
продолжительностью 3—4 суток. Примерно 10 лет назад стал
придерживаться строгой вегетарианской диеты (не употреб-
лял в пищу не только мясных продуктов, но и блюд, при
приготовлении которых используется масло или другие жи-
вотные жиры). Столько же лет воздерживается от половых
контактов с женщинами, так как они приводят к «потере
спермы, которая является самым насыщенным информацией
веществом». На протяжении этого же периода времени по но-
чам спит на резиновом коврике, чтобы «сбрасывать накопив-
шееся за день статическое электричество».
Был госпитализирован с диагнозом «паранойяльный ипо-
хондрический синдром».
В клинике отказывался от приёма «больничной пищи»
(так как она приготовлена, в том числе, на сливочном мас-
ле), принимал только принесённые из дома вегетарианские
блюда. Категорически отказывался от приёма лекарств, так
как «химические вещества — это самое вредное, что изобре-
ло человечество» (в связи с этим в первые дни лечения пре-
параты вводились только парентерально — в порядке недоб-
ровольного лечения).
На фоне проводимого лечения (невысокие дозы нейролеп-
тических средств) состояние несколько улучшилось. Согла-
сился выборочно принимать обычную пищу, сообщал, что
«конечно, спать на полу не правильно» и т. п.
Решением военно-врачебной комиссии был признан не
годным к военной службе. Родственники категорически воз-
ражали против этого решения, приносили в качестве «дока-
зательств» множество книг (буквально, «испещрённых» по-
метками больного) о пользе йоги, голодания, физической
культуры и т. п., угрожали врачу жалобами и т. д.
В катамнезе: примерно через год после выписки родст-
венники больного обратились с просьбой о повторной госпи-
тализации пациента. В течение этого периода времени вёл
42

ШИЗОФРЕНИЯ
крайне уединённый образ жизни, из дома практически не вы-
ходил, соблюдал строгую вегетарианскую диету, занимался
«специальными» физическими упражнениями и пр. Появи-
лись «странные» (по мнению родственников) особенности по-
ведения: во время приёма пищи клал на соседнее за столом
место ещё несколько кусков хлеба («для кого-то»), стал отка-
зываться выходить на улицу («чтобы не заразиться») и др.
Комментарий к наблюдениям № 4 и 5. Сопоставле-
ние приведенных клинических наблюдений свидетельствует
о разнообразии возможных психопатологических проявле-
ний эмоционально-волевых расстройств при шизофрении: от
полной отрешённости и безучастности (апато-абулического
состояния) в наблюдении № 4 до гипербулии (на начальных
этапах заболевания) и парабулии (по данным катамнеза) у
больного № 5.
При анализе динамики состояния больного № 5 обращает
на себя внимание отчётливая прогредиентность заболевания.
На начальных этапах отмечался своеобразный по клиниче-
ским проявлениям паранойяльный ипохондрический бред.
«Своеобразие» данного наблюдения заключается в том, что у
больного не было убеждённости в наличии у себя какого-ли-
бо заболевания, но было «непоколебимое стремление» к до-
стижению состояния «идеального здоровья» (осматривавший
больного проф. В. К. Смирнов называл данное расстройство
«бредом здоровья» и «ипохондрией наизнанку»). На после-
дующих этапах заболевания сформировалась параноидная
(опасение выходить на улицу) и парафренная (хлеб «для ко-
го-то») симптоматика. Именно данную последовательность
развития патологии (паранойяльный — параноидный — па-
рафренный синдромы) многие авторы рассматривают как ти-
пичный , «классический» синдромотаксис (закономерность
смены синдромов) при параноидной шизофрении.
Наконец, в наблюдении № 5 обращает на себя внимание
наличие (при первой госпитализации) индуцированных рас-
стройств у родственников больного (проявлявшихся их
43

Рустанович А. В.
убеждённостью в адекватности его поведения), что достаточ-
но типично для паранойяльной симптоматики (вследствие её
правдоподобности, некорригируемости и эмоциональной во-
влечённостью родственников, их «подсознательной склонно-
стью» к рациональному объяснению особенностей мышления
и поведения пациента).
Перечень некоторых наиболее часто встречающихся {или
часто рассматривающихся в литературе) вариантов пато-
логии влечения приведен в табл. 3.
Таблица 3
Расстройства влечений
Ослабление
— анорексия
— гипосексуальность
Усиление
— булимия
— полидипсия
— гиперсексуальность
— игровая зависимость
-
—
—
—
_
—
_
Извращение
(«искажение»)
полифагия
суицидомания
клептомания
дромомания
пиромания
амбитендентность
негативизм
половые извращения
каннибализм
Примечание: указанные в таблице симптомы обычно рассматриваются как
признаки шизофрении, при отсутствии «борьбы мотивов» (при наличии кото-
рой они могут быть квалифицированы, как проявления обсессивно-фобического
расстройства) Это относится и к приведенным ниже афоризмам № 125—159.
ЦИТАТЫ И АФОРИЗМЫ
№ 125. Уважаемые дамы и господа! Посетите наше феше-
небельное казино на берегу ласкового Черного моря! После
увлекательной, азартной игры Вы выйдете прямо на нудист-
ский пляж!
№ 126. Мужик в казино проиграл всё, что можно. Денег
совсем не осталось, а очень хотелось в туалет. Одолжил у со-
седнего игрока монетку, пошёл, а там — открытая кабинка
(вот повезло!).
44

ШИЗОФРЕНИЯ
Вернулся и на сохранённую монету выиграл миллион! Те-
левидение, радио, газеты (интервью всякие) — ну, мужик и
пообещал «благодетелю» своему половину суммы. Через не-
которое время приходят к нему и говорят:
— Помните, это я одолжил вам монету. Вы в газетах обе-
щали мне половину суммы.
— Конечно, помню, но вы меня неправильно поняли. Де-
ньги я обещал тому, кто дверь в кабинку не закрыл. А я
пошёл играть...
№ 127. Кто до денег охоч, тот не спит и ночь
№ 128. Знай наших: последняя копейка ребром!
№ 129. Всё поставить на карту
№ 130. Знал бы прикуп, жил бы в Сочи
№ 131. Не знавши наверное, биться об заклад — глупо
(Наполеон I)
№ 132. Деньги — гости: то нет, то горсти (№ 125—132 —
патологическая мотивация при игровой зависимости)
№ 133. Вор ворует не для прибыли
№ 134. Горюет — а сам ворует
№ 135. Хороша доля с колхозного поля
№ 136. На колхозном поле всего вволю
№ 137. Счастье в воздухе не вьётся, а руками достаётся
№ 138. Казённого козла за хвост подержать — можно
шубу сшить
№ 139. Хороший товар не залежится (№ 133—139 —
клептомания)
№ 140. Взвейтесь кострами, синие ночи! (А. Жаров)
№ 141. Ах, лучше нет огня, который не потухнет!
(Ю. Визбор)
№ 142. У работящего дело огнём горит (№ 140—142 —
пиромания)
№ 143. Дома и стены помогают (агарофобия)
№ 144. Посыпал пеплом я главу,
Из городов бежал я нищий,
И вот — в пустыне я живу,
Как птицы, даром божьей пищи (М. Лермонтов)
45

Рустанович А. В.
№ 145. Дальше всех заходит тот, кто не знает куда идти
(У. Черчилль)
№ 146. А я еду, а я еду за туманом (популярная песня)
№ 147. Голова у ног ума просит
№ 148. Ищи ветра в поле
№ 149. Им овладело беспокойство,
Охота к перемене мест
(Весьма мучительное свойство,
Немногих добровольный крест) А. Пушкин
№ 150. А он бродил по свету зачарованный,
Его манили все четыре стороны (А. Трофимов)
№ 151. Язык до Киева доведёт (№ 144—151 — дромома-
ния)
№ 152. Аппетит приходит во время еды
№ 153. Счастье есть!
№ 154. У которых есть, что есть,
Те, подчас, не могут есть (Р. Берне)
№ 155. Если вы боитесь поправиться, выпейте перед едой
150 граммов коньяка. Он притупляет чувство страха
{№ 152—155 — булимия и анорекия)
№ 156. Осенью в сауны города поступают те, кто летом не
поступил в вузы
№ 157. Приехав в Москву, она стала расширять свой кру-
гозор: пить, курить, танцы, секс...
№ 158. Объявление: «Девушка без образования ищет ра-
боту по специальности»
№ 159. Директор спрашивает своего нового водителя:
— Как ваша фамилия?
— Андрей.
— Вы не правильно поняли меня. Я водителей только по
фамилии называю.
— Фамилия — Любимый.
— Да, поехали, Андрей (№ 156—159 — девиации сексуа-
льного поведения )
46

ШИЗОФРЕНИЯ
4.1.4. РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ
Взаимное патопластическое влияние рассмотренных выше
психопатологических проявлений приводит к формированию
аутизма (погружённость в мир собственных переживаний,
проявляющаяся отсутствием стремления к общению, деятель-
ности, познанию окружающей действительности). Другими
словами, аутизм (рассматривающийся большинством авторов
как ключевая характеристика личности при шизофрении)
проявляется отгороженностью, замкнутостью, «закрытостью»
больных вследствие необычности, своеобразия (пусть и бо-
лезненного) их мировоззрения, мировосприятия, интересов.
Больные как бы живут в своём, только им доступном и по-
нятном, мире. Им не интересны обычные для других людей
проблемы, так же как большинству людей трудно понять по-
гружённость больных в ту или иную проблематику. Считает-
ся, что аутизм (той или иной степени выраженности) сохра-
няется на всех стадиях развития заболевания. При бредовых
расстройствах необычность мировосприятия больных, как
правило, очевидна для окружающих. Однако нередко отме-
чаются (Нечипоренко В. В., Литвинцев СВ., 1997) и слу-
чаи, когда за болезненные проявления принимаются редкие,
нестандартные интересы или хобби, что может быть проил-
люстрировано следующими клиническими наблюдениями.
Клиническое наблюдение 6.
Больной М., 20 лет, курсант Военно-медицинской акаде-
мии.
Направлен на консультацию вследствие «странного», по
мнению начальника курса, поведения.
Жалоб при осмотре не предъявляет.
Из сопроводительных документов и анамнестических
сведений следует, что соматически здоров, учится успешно,
но в поведении замкнут, дружеских отношений ни с кем не
поддерживает. Каждые выходные на электропоездах выез-
жает в пригороды, в том числе достаточно отдалённые, запи-
47

Рустанович А. В.
сывает на магнитофон звон церковных колоколов, затем по-
стоянно их прослушивает. Собрал большую коллекцию этих
мелодий. Другими направлениями в музыке не интересуется.
Общих интересов с однокурсниками (футбол, дискотека и
т. п.) нет.
В беседе: все виды ориентировки сохранены полностью;
нарушений восприятия, памяти, мышления не выявляется.
Отчётливых эмоциональных расстройств (снижения или по-
вышения настроения, «уплощения» аффекта) не отмечается,
однако при обсуждении его хобби заметно оживляется, стре-
мится объяснить врачу, что колокольный звон — это «совер-
шенно особое направление в музыке», что он «просто
отдыхает душой», прослушивая эти записи. При этом согла-
шается, что хобби у него необычное; поясняет врачу, что
другая музыка ему «просто не нравится». Объясняя, почему
практически не поддерживает отношений с однокурсниками,
говорит: «им не интересна такая музыка, а мне не интересно
играть в футбол».
Признан психически здоровым. В последующем успешно
окончил академию.
Клиническое наблюдение 7.
Инженер С, 46 лет.
Направлен на консультацию психиатра врачом-невроло-
гом после планового диспансерного обследования сотрудни-
ков одного из «закрытых» предприятий в связи с (как следу-
ет из служебной характеристики) «необычными интересами
и образом жизни».
Жалоб не предъявляет.
Выраженной соматической патологии, отчётливых рас-
стройств мышления, восприятия, эмоционально-волевой сфе-
ры не выявляется.
При детальном расспросе выясняется, что обследуемый
является исключительно увлечённым собирателем изданий
произведения П. Бажова «Конёк-Горбунок». На протяжении
многих лет приобретает (у нас в стране и во время поездок за
48

ШИЗОФРЕНИЯ
границу) эту книгу не только на русском языке, но и на
языках разных народов мира (ни одним из которых он не
владеет). Собрал огромную коллекцию изданий этого произ-
ведения. Рассматривать не только иллюстрации, но даже осо-
бенности переплёта, шрифта и другие элементы этих изда-
ний — постоянное занятие и одновременно лучший вид
отдыха, которому он уделяет некоторое время практически
ежедневно. Уникальность его коллекции оценена специали-
стами-литературоведами , периодически обращающимися к
нему.
Признан психически здоровым.
Комментарий к наблюдениям № 6 и 7. Эти наблюдения
включены в пособие (не только несмотря на то что в обоих
случаях было вынесено заключение «психически здоров», а
именно поэтому) в качестве иллюстраций, так как:
1) сформулировать заключение «психически здоров» вра-
чу нередко значительно сложнее, чем вынести тот или иной
диагноз. Это обусловлено рядом причин:
— у каждого человека есть более или менее выраженные
особенности (в т. ч. отличия от теоретической, среднестати-
стической «нормы») как развития личности («анамнеза»),
так и «актуального», «текущего» психического состояния
(«статуса»);
— сформулировав тот или иной диагноз, врач (в некото-
рой степени) как бы «страхует» себя от возможных последст-
вий, связанных с будущим поведением пациента. Формули-
ровка «психически здоров», напротив, как бы предполагает
врачебную ответственность за будущее поведение (так как
диагноз должен быть, в том числе, и прогностическим);
2) именно тем, что сформулировать заключение «здоров»
сложнее, чем тот или иной диагноз, и обусловлены факты ги-
пердиагностики психических расстройств, тем более, что
врач «изначально» (подсознательно) ориентирован на поиск
патологии (с целью более раннего начала лечения);
49

Рустанович А. В.
3) диагностика только по «негативным» расстройствам
(при отсутствии «продуктивной» психопатологической симп-
томатики), как правило, сложнее (так как аналоги «негатив-
ных» расстройств — лень, безынициативность, замкнутость,
молчаливость и др. — широко распространены и у здоровых
лиц).
ЦИТАТЫ И АФОРИЗМЫ
№ 160. Неворошеный жар под пеплом лежит
№ 161. В сердце не влезешь
№ 162. В сердце нет окна
№ 163. В тихом омуте черти водятся
№ 164. Как медведь в берлоге
№ 165. Сам себе на уме
№ 166. Тихо озеро, а чертей полно (№ 160—166 —
аутизм)
№ 167. Глядит чужими глазами, слушает чужими ушами
(переживание отчуждённости своих психических актов —
деперсонализация)
№ 168. Изменения личности в большинстве типичных
случаев шизофрении проявляются как специальный тип эмо-
ционального притупления, сопровождающегося недостатком
инициативы и меняющегося, часто эксцентрично, поведения
(Г. Лангфельд)
№ 169. Одним из важнейших симптомов шизофрении яв-
ляется преобладание внутренней жизни, сопровождающееся
активным уходом из внешнего мира. Этот симптом я назвал
аутизмом (Е. Блейлер)
№ 170. Вариант шизофренического аутизма — «аутизм
наизнанку», так называемая регрессивная синтонность с неу-
местной обнаженной откровенностью, касающейся, как пра-
вило, интимных сторон жизни больного или его близких
(А. Тиганов)
№ 171. Слепое сердце (эмоциональная холодность как
следствие аутизма)
50

ШИЗОФРЕНИЯ
№ 172. Цветы шизофренической внутренней жизни нель-
зя изучать на крестьянах, здесь нужны короли и поэты
(Э. Кречмер) {подчёркиваются исключительное разнообра-
зие, своеобразие и неповторимость артистических («ши-
зофренических») переживаний)
№ 173. Скорее можно чувствовать душевную связь с
идиотом, который ни слова не может сказать, нежели с ши-
зофреником, который еще может быть недурно беседует
интеллектуально, но совершенно недоступен внутренне
(Е. Блейлер)
№ 174. Имеется много фактов, подтверждающих наличие
у лиц шизоидного круга и больных шизофренией особых
способностей и склонностей, позволяющих им достичь успе-
хов в отдельных областях творчества. Именно эти особен-
ности породили проблему «гениального помешательства»
(А. Тиганов, 1999)
№ 175. Отсутствие гармоничности в выразительных дви-
жениях и несоответствие мимики и пантомимики с аффек-
тивностью создают впечатление расщепления, происходяще-
го в сфере моторного поведения, так же как и во всей вообще
психической деятельности шизофреника (А. Перельман)
4.2. ПОЗИТИВНЫЕ
(ПРОДУКТИВНЫЕ) РАССТРОЙСТВА
Спектр выявляющихся при шизофрении психопатологиче-
ских проявлений весьма широк. Афористическое (и иронич-
ное) выражение С. В. Литвинцева (1999) «диагноз шизофре-
нии порой устанавливается на основании наличия у больного
любой психопатологической симптоматики, а иногда даже и
без неё» (№ 176) отражает (наряду с широкой распро-
странённостью гипердиагностики этого заболевания) и фак-
тическое разнообразие проявлений этой патологии, а также
недостаточную «очерченность» её диагностических рамок
(следовательно — объективную сложность её верификации).
Более того, данное выражение (при углубленном рассмотре-
нии) не является «ироничным»: так называемая «простая»
51

Рустанович А. В.
форма шизофрении диагностируется именно без психопато-
логический симптоматики (точнее — без продуктивной пси-
хопатологической симптоматики). Тем не менее, с некоторой
долей условности их («продуктивные» психопатологические
проявления) можно разделить на четыре группы: 1) галлю-
цинаторно-бредовые, 2) аффективно-бредовые, 3) кататони-
ческие и 4) гебефренические расстройства.
4.2.1. ГАЛЛЮЦИНАТОРНО-БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА
К расстройствам этой группы относят паранойяльный, па-
раноидный (галлюцинаторно-параноидный, синдром психи-
ческого автоматизма) и парафренный синдромы. В ряде слу-
чаев отмечающиеся при этих (параноидном и парафренном)
синдромах расстройства сочетаются с кататонической симп-
томатикой.
4.2.1.1. Паранойяльный синдром
Из представленных в табл. 4 сведений о структуре пара-
нойяльного синдрома следует, что основным отличительным
признаком паранойяльного синдрома является наличие пер-
вичного интерпретативного бреда (бреда толкования). Тер-
мин «первичный» означает, что выявляющиеся расстройства
мышления (ошибочное толкование тех или иных событий,
явлений) не определяются патологией в других сферах пси-
хической деятельности (прежде всего, в сфере восприятия).
То есть бредовая интерпретация действительности не являет-
ся следствием наличия галлюцинаций, псевдогаллюцинаций
или иллюзий. Первичный бред характеризуется высокой сте-
пенью систематизации (детальной «проработанностью»,
правдоподобием) высказываемых идей.
По содержанию чаще всего отмечаются ипохондрические
бредовые идеи и бред ревности, реже — идеи изобретатель-
ства («технические усовершенствования») и реформаторства
(«социальное переустройство»). Наконец, выделяют сутяж-
нический (кверулянтский) бред — склонность к жалобам,
52

ШИЗОФРЕНИЯ
«правдоискательству» с убеждённостью в том, что больные
были несправедливо «обойдены», незаслуженно забыты и
т. п., а также паранойяльный бред преследования (в этом
случае, в отличие от параноидного синдрома, не выявляет-
ся псевдогаллюцинаций и других явлений психического ав-
томатизма).
Склонность к детализации (обстоятельность мышле-
ния) определяется наличием гипермнезии (избирательным
повышением памяти на события, подтверждающие бредовые
идеи, при вытеснении из памяти фактов, противоречащих
им) и аффективной напряжённостью больных (их неспо-
собностью спокойно, «хладнокровно» относиться к «предме-
ту» бредовых переживаний: при ипохондрических расстрой-
ствах — к своему здоровью, при идеях ревности — к пове-
дению жены и т. д.). Следствием гипермнезии и
аффективной напряжённости является патологическая
стеничность (исключительная, но избирательная актив-
ность, «целенаправленность» в реализации бредовых идей
или в их «подтверждении», сочетающаяся с отсутствием
«гибкости», неспособностью к компромиссам). При этом
факты, противоречащие бредовым убеждениям, «отклоня-
ются без рассмотрения».
Таблица 4
Паранойяльный синдром
Разновидности синдрома
ипохондрический
ревности
изобретательства
реформаторства
кверулянтский (сутяжнический)
преследования* *
Структура синдрома
1. Интерпретативный бред *
2 Обстоятельность мышления
3. Гипермнезия
4. Аффективная напряженность
5 Стеничность
6. Повышенная самооценка
*— наличие бредовых расстройств — основной отличительный признак па-
ранойяльного синдрома при шизофрении от паранойяльной психопатии;
**— наличие «развернутых» идей преследования обычно свидетельствует о
параноидном синдроме.
53

Рустанович А. В.
Идеи преследования при паранойяльном синдроме обычно
проявляются переживанием «недооценки», «недопонима-
ния», якобы недостаточно положительного отношения к
больному со стороны окружающих, убеждённостью в «ущем-
лении» его прав. Выявление «развёрнутых» идей преследова-
ния обычно свидетельствует о наличии у больного параноид-
ного, а не паранойяльного синдрома (причём при параноид-
ном синдроме они обязательно сочетаются с явлениями
психического автоматизма). О важности своевременного вы-
явления (и адекватной оценки) бреда преследования свиде-
тельствует следующий анекдот.
№ 177. Беседуют два психиатра.
— Как чувствует себя тот Ваш пациент — с бредом пре-
следования?
— Вы знаете, ему стало намного лучше. Помните, каким
он был мнительным, подозрительным, всего боялся? Поне-
многу, в процессе лечения, он улучшился: исчезли страхи,
уже ни от кого не скрывался... Жаль, что его убили.
Наконец, типичным признаком паранойяльного синдрома
является неадекватно повышенная самооценка. Существенно,
что этот признак выявляется даже при таких «ущербных» ви-
дах бреда, как бред ревности или ипохондрический бред.
В этих случаях неадекватность самооценки проявляется в
уничижительной оценке окружающих (при бреде ревности
подчёркивается ничтожность, недостоиность «соперника», а
при паранойяльной ипохондрии повышенная самооценка бо-
льного часто проявляется в уничижительной характеристике
медицинского персонала, оказывающего ему помощь).
Для иллюстрации сформулированных положений приво-
дится следующее клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение 8.
Старший лейтенант ВВ МВД, 31 год.
Жалоб не предъявляет.
Из анамнеза. Ранее развитие без отчётливых особенно-
стей, успешно закончил среднюю школу и технический вуз.
54

ШИЗОФРЕНИЯ
После окончания института (в 1985 г.) был призван лейте-
нантом на службу во Внутренние войска МВД (на 2 года) в
маленький отдалённый изолированный гарнизон (охрана
«спецобъекта»). Из сопроводительных документов (служеб-
ной характеристики) следует, что был назначен на дол-
жность командира взвода, однако «в связи со служебной не-
обходимостью» (неукомплектованность должностей и т. п.)
сразу должен был приступить к исполнению обязанностей
командира роты. На службу, однако, практически не выхо-
дил: всё время проводил в гарнизонной библиотеке, конспек-
тируя работы К. Маркса, В. И. Ленина, а также газетные
публикации. Командованию объяснял, что «должен срочно
закончить важную работу», «в стране идёт перестройка и не-
льзя медлить», «работает над предложениями по совершенст-
вованию управления системой производства в стране». Через
три месяца командиром части ему было сообщено, что «уда-
лось договориться с академиком-экономистом в Ленингра-
де», которому больной сможет показать свои «работы».
В сопровождении врача части был доставлен в приёмное
отделение клиники психиатрии ВМедА. При первичном
осмотре сообщил врачу, что «был готов ко всему», «знал, что
его поймут неправильно», попросил «ручку и бумагу для за-
писей». От приёма лекарств категорически отказывался. На
отделении ни с кем не общался, целыми днями писал «про-
должение работы».
В клинике: ориентирован правильно. Охотно, многослов-
но рассказывает о своих «предложениях по изменению прин-
ципов работы предприятий», «подтверждая» их свободным (по
памяти) цитированием высказываний классиков марксизма, по-
следних постановлений правительства и т. п. «Увлечённо» об-
суждал с врачом «способы совершенствования управления об-
ществом». В процессе лечения эмоциональная «насыщенность»
переживаний уменьшилась; перед выпиской соглашался, что
«конечно, управление производством — не моя специаль-
ность», но от обсуждения последующих планов на жизнь укло-
нялся, где и кем планирует работать не сообщал.
55

Рустанович А. В.
Приведенное клиническое наблюдение, иллюстрирующее
паранойяльное расстройство с идеями реформаторства, может
рассматриваться как подтверждение известного в психиатрии
положения: «содержание бреда отражает эпоху» (именно
1985 год, то есть год начала заболевания, явился и годом на-
чала так называемой «перестройки» — масштабных социаль-
ных преобразований в стране, сопровождавшихся и своеоб-
разным «взрывом» социально-политической активности
населения).
В качестве клинической иллюстрации ипохондрического
паранойяльного бреда может рассматриваться приведенное
выше клиническое наблюдение 5.
Резюмируя содержание данного раздела, целесообразно
подчеркнуть необходимость особой тщательности и «вра-
чебной настороженности» при оценке состояния больных и
оказании помощи лицам с паранойяльными расстройствами
(с одной стороны, вследствие сложности выявления этой па-
тологии, а с другой — ввиду непредсказуемости поведения
больных с бредовыми расстройствами).
4.2.1.2. Параноидный синдром
В некоторых литературных источниках понятия «парано-
идный», «галлюцинаторно-параноидный» синдромы и синд-
ром психического автоматизма (Кандинского — Клерамбо)
рассматриваются как синонимы. Действительно, психопато-
логическая структура данных расстройств идентична. Разли-
чия, заключающиеся в значимости (выраженности) отде-
льных признаков в структуре синдрома, представлены в
табл. 5.
Основное значение при параноидных расстройствах име-
ют, таким образом, бредовые идеи преследования и (или)
воздействия («и — или» указано в табл. 5, так как «воздей-
ствие» всегда связано с преследованием: не может быть «воз-
действия», если нет «преследования» — даже в тех случаях,
56

ШИЗОФРЕНИЯ
когда «преследование» и «воздействие» осуществляются с
«благими» целями, что значительно реже, но также встре-
чается в клинической практике). Словосочетание «другие
психические автоматизмы» приведено в таблице, так как
псевдогаллюцинации являются (в отличие от «истинных»
галлюцинаций) одним из вариантов психических автома-
тизмов и рассматриваются многими авторами как прояв-
ления патологии самосознания, а не восприятия.
«Ключевым» признаком галлюцинаторно-параноидного
(галлюцинаторно-бредового) синдрома, как следует из
табл. 5, являются псевдогаллюцинации, критерии отграниче-
ния которых от так называемых «истинных» галлюцинаций
приведены в табл. 6.
Таблица 5
Дифференциальная диагностика бредовых синдромов
Синдром
Параноидный
Галлюцинатор-
но-параноидный
Психического ав-
томатизма
Идеи преследова-
ния и (или) воз-
действия*
+++
+
+
Псевдогаллюцина-
ции
+
+++
+
Другие** психиче-
ские автоматизмы
(ПА)
+
+
+++
Примечания: * — субъективное переживание «воздействия» предполагает
наличие идей «преследования»; ** — «другие», т. к псевдогаллюцинации явля-
ются разновидностью идеаторных ПА, *** — «+», «++» или «+++» — незначи-
тельная, умеренная или значительная выраженность признака
Таблица 6
Дифференциальная диагностика истинных и ложных галлюцинаций
Галлюцинации
Истинные
Ложные (псевдо-
галлюцинации)
Проекция патологи-
ческих образов
В окружающее
пространство
(«вовне»)
В «субъективное»
пространство»
(«вовнутрь»)
«Чувственная
яркость» патологи-
ческих образов
сохранена
отсутствует
Чувство насильст-
венности, «сделан-
ности» образов
отсутствует
выявляется
57

Рустанович А. В.
Психические автоматизмы (ПА) — переживание
(достигающее степени убеждённости) отчуждения собст-
венных психических актов (мыслей, воспоминаний, ощуще-
ний и т. д.). Выделяют идеаторный (ассоциативный), сене-
стопатический и кинестетический (моторный) варианты
синдрома психического автоматизма.
При идеаторном ПА у больных отмечается пережива-
ние «чуждости» («сделанности», «насильственности») их
мыслей (воспоминаний, «переживаний»). «Оттенок «сделан-
ности», чуждости воле больного... имеют, — А. Е. Арханге-
льский (1994), — воспоминания о прошлом и даже сновиде-
ния» (№ 178). Эти явления взаимосвязаны с часто
отмечающимися при шизофрении «симптомом открытости»
(убеждённостью, что мысли и желания больных известны
окружающим ), симптомом « разматывания воспоминаний »,
феноменом «эхо мысли» («звучащее» повторение мыслей),
ощущением «сделанности» сновидений. То есть при идеатор-
ном ПА возникает ощущение искусственности, «навязанно-
сти» собственной психической деятельности: в целом «к ассо-
циативному автоматизму относятся, — А. В. Снежневский
(1983), — все виды псевдогаллюцинаций и отчуждение эмо-
ций» (№ 179). При сенестопатическом ПА возникает
ощущение «насильственности», «вложенности» ощущений со
стороны внутренних органов: больные сообщают, что у них
«контролируют сердцебиение», «управляют дыханием» и
т. п. При кинестетическом ПА — говорят, что «ходят не
своей походкой», «непроизвольно жестикулируют», «улыба-
ются помимо желания» (то есть у больного возникает ощуще-
ние постороннего «управления» его двигательными актами).
К числу разновидностей кинестетического ПА относятся «ре-
чедвигательные» галлюцинации Сегла, которые входят в
структуру синдрома Кандинского—Клерамбо и проявляются
«отчуждением» от воли больного артикуляции его речи.
Тесно связаны с идеаторными психическими автоматизма-
ми явления транзитивизма: убеждённости больных, что
«их» переживания («голоса», «видения» и т. д.) испытывают
58

ШИЗОФРЕНИЯ
и окружающие лица. Такая уверенность иногда бывает при-
чиной неожиданного и опасного (для окружающих и самого
себя) поведения больного (стремясь «спасти» кого-либо от
якобы угрожающей ему опасности, больной причиняет вред
«третьим» лицам). В шуточной форме аналогичные ощуще-
ния, возникающие иногда у здоровых людей, отражены в по-
пулярной современной песне: «Я оглянулся посмотреть, не
оглянулась ли она, чтоб посмотреть, не оглянулся ли я»
(№ 89).
Для иллюстрации изложенных кратких сведений о пара-
ноидном синдроме может быть приведено следующее клини-
ческое наблюдение.
Клиническое наблюдение 9.
Больной Д., 32 года, начальник цеха на заводе, не женат.
Предъявляет жалобы на головные боли, «резкое беспокой-
ство», бессонницу, развивающиеся, когда «снимает каску».
Из анамнеза: ранее развитие без особенностей. Успешно
закончил школу, ВУЗ, положительно характеризуется на ра-
боте. Около года назад стал замечать, что соседка (пожилая
женщина из соседней квартиры, с которой больной практиче-
ски не знаком) «как-то не так», «с какой-то угрозой» смотрит
на него. Вскоре у больного появились «непонятные» голов-
ные боли, которые беспокоили только дома, а вне квартиры
(на работе и пр.) проходили. «Определил», что интенсив-
ность головной боли зависит от того, как давно (и как часто)
встречался с соседкой. Стремился избегать встреч с ней, од-
нако боли сохранялись. «Поняв», что она «влияет» на него
(«через стену», «какими-то лучами»), изготовил на работе
«шлем от лучей» (по просьбе врача родственники принесли
«шлем» в клинику: представляет собой отличное металличе-
ское изделие, напоминающее рыцарский шлем, с узкими про-
резями для глаз и «забралом» для рта). Несколько месяцев
находился дома только в шлеме (и днём, и ночью) и чувство-
вал себя значительно лучше. Затем, однако, «боли» стали
беспокоить больного на работе. Решив, что соседка «как-то
научилась влиять на расстоянии», пытался «защититься» от
59

Рустанович А. В.
них («болей») шлемом, но был направлен на консультацию
психиатра.
В клинике состояние больного быстро улучшилось, «бо-
ли» не беспокоили, сообщал, что «конечно, всё только каза-
лось», «соседка — обычная пенсионерка, как ей влиять?» и
т. д. В заключительной перед выпиской беседе благодарил
врачей за помощь, сообщал, что «всё прошло, да и не могло
быть». Однако после просьбы врача оставить «шлем» для му-
зея кафедры, «изменился в лице», стал напряжённым, мало-
словным. «Шлем» больному был возвращён.
Комментарий к наблюдению 9. Данное наблюдение
приведено для иллюстрации, наряду с наличием типичной
параноидной симптоматики, возможности формирования так
называемого «резидуального» бреда: отсутствия критики к,
казалось бы, редуцировавшимся проявлениям заболевания.
ЦИТАТЫ И АФОРИЗМЫ
№ 180. Невозможно представить, чтобы те, которые ста-
раются внушить страх, сами не боялись тех, в которых они
желают вселить страх (Цицерон) {«преследуемые преследо-
ватели» при параноидном синдроме)
№ 181. Чувственный бред занимает промежуточное поло-
жение между первичным бредом и состоянием помрачения
сознания (А. В. Снежневский, 1968) {вторичный бред при
параноидном синдроме)
№ 182. В минуты колебания смело следуй внушению
внутреннего голоса, если услышишь его, хотя бы, кроме это-
го голоса, ничто не побуждало тебя поступить так, как он
тебе советует (Даниель Дефо) {отсутствие критики к вер-
бальным псевдогаллюцинациям)
№ 183. В поле тесно {аутометаморфопсии)
№ 184. Разум управлять будет вашей волею и страстьми
(А. Н. Радищев) {идеаторный психический автоматизм)
№ 185. Язык мой, а речи не мои говорит {моторный ав-
томатизм)
60

ШИЗОФРЕНИЯ
№ 186. Сердце сердцу весть подаёт {афоризм может рас-
сматриваться как иллюстрация истинных галлюцинаций,
так как «проецируемый объект» (сердце) находится
вовне; на практике чаще отмечаются висцеральные псев-
догаллюцинации: «заставляют стучать сердце», «вклады-
вают в него ощущения» и т. п.).
№ 187. Теплое сердечко
№ 188. Живопись — это поэзия, которую видят, а поэ-
зия — это живопись, которую слышат (Леонардо да Винчи)
№ 189. Картина — песня без слов (К. Ф. Юон)
№ 190. Горячее сердце (№ 187—190 — сенестезии, т. е.
«возникновение» ощущений в одном анализаторе при воз-
действии раздражителя на другой).
4.2.1.3. Кататонический синдром
Кататонические расстройства (ступор и возбуждение)
уникальны в том отношении, что это — практически единст-
венные (наряду с истерическими конверсионными расстрой-
ствами) психопатологические состояния, преимущественно
проявляющиеся соматическими (двигательными) наруше-
ниями. Их систематика (по мере нарастания тяжести двига-
тельных расстройств) представлена в табл. 7.
Фрагментарные (длительностью доли секунд — секунды)
кататонические «вкрапления» в виде «кататонических за-
стываний », « шперру нгов » (внезапный немотивированный
«обрыв» мышления и речи) объясняются психиатрами крат-
ковременным развитием патологии сознания по типу онейро-
идного помрачения (для характеристики этих состояний пси-
хиатры на профессиональном «слэнге» используют слова
«отключился», «улетел» и т. п.). Дальнейшее развитие состо-
яний кататонического ступора связывают с повышением то-
нуса мышечной мускулатуры: от умеренного (при так
называемом «ступоре с восковой гибкостью» или каталеп-
сии) до резко выраженного повышения тонуса (гипертонуса)
всех групп мышц (так называемый «ступор с мышечным
61

Рустанович А. В.
оцепенением», при развитии которого тело больного рефлек-
торно приобретает «эмбриональную позу»).
При ступоре с восковой гибкостью может сохраняться
возможность крайне затруднённого, фрагментарного, непро-
дуктивного контакта с больным. Великим физиологом
И. П. Павловым (в последние десятилетия жизни изучавшим
физиологию высшей нервной деятельности) впервые отмече-
но, что не реагирующий на «обычное» обращение к нему бо-
льной (находящийся в состоянии каталепсии) может внезап-
но отреагировать при обращении к нему тихим голосом
(шёпотом) или при общении (в его присутствии) врачей друг
с другом. Этот феномен назван «симптомом Павлова».
Название ступора с негативизмом связано с впечатлени-
ем «пассивного сопротивления» больного выполнению тех
или иных действий (например, при попытке врача согнуть
руку больного, он её разгибает; как только врач начинает
«помогать» ему разгибать руку, больной «сопротивляется» и
этому, начиная сгибать её). На самом деле эти явления обу-
словлены так называемыми постуральными рефлексами
(«рефлексами на сохранение позы»).
При ступоре с мышечным оцепенением больной (вследст-
вие преобладания тонуса мышц-сгибателей верхних и ниж-
них конечностей) находится в так называемой «эмбриональ-
ной позе».
Кататоническое возбуждение также может проходить в
своём развитии несколько этапов. При растерянно-патети-
ческом возбуждении поведенческие и мимические реакции,
высказывания больного приобретают «высокопарный», «вы-
спренный», «манерный» характер. Движения и позы больно-
го становятся «театральными», речь включает неологизмы
(слова и их сочетания, понятные только больному), мышле-
ние становится разорванным (грамматически правильно
составленные предложения лишены смысла). Отмечаются
явления эхолалии (больной «автоматически» повторяет ска-
занные кем-либо из присутствующих слова) и эхопраксии
(повторное воспроизведение движений).
62

ШИЗОФРЕНИЯ
При кататоно-гебефреническом возбуждении (табл. 8)
«высокопарность» проявлений сменяется (на фоне нараста-
ния выраженности «моторного» компонента) их стереотипно-
стью и «дурашливостью» (вплоть до «мории»). В целом, по
мере нарастания выраженности кататонических расстройств
(см. табл. 7), двигательное возбуждение становится всё бо-
лее интенсивным (вплоть до «двигательной бури» при «не-
мом» возбуждении), а возможность речевого контакта с боль-
ным прогрессивно снижается.
Таблица 7
Кататонические расстройства
Кататонический ступор
Каталепсия (ступор с «восковой гибкостью»)
С негативизмом
С мышечным оцепенением
Кататоническое возбуждение
Растерянно-патетическое
Кататоно-гебефреническое
Импульсивное
Немое
Таблица 8
Гебефренический синдром (триада О. В. Кербикова)
1. Манерно-дурашливое поведение («гримасничанье», «клоунада»)
2. Безмотивные действия (поступки, не являющиеся ни импульсивными,
ни обусловленными патологическими мотивами)
3. Мория (немотивированное и «бессодержательное» повышение настроения)
Приведенные описания кататонических расстройств соот-
ветстуют представлениям о так называемой люцидной («чис-
той», «пустой») кататонии — её разновидности, характеризу-
ющейся отсутствием онейроидного помрачения сознания.
В клинической практике чаще отмечается сочетание катато-
нических и онейроидных расстройств (и даже, наоборот: на-
личие кататонических проявлений «на фоне» онейроиднои
симптоматики). Онейроидный синдром относится к группе
синдромов помрачения сознания и традиционно (преимуще-
ственно для облегчения запоминания особенностей данной
патологии) рассматривается в сопоставлении (табл. 9) с дели-
риозным (который иногда развивается у больных шизофре-
нией при передозировке антихолинергических психотропных
63

Рустанович А. В.
средств, то есть препаратов «холинолитического действия», к
которым относятся многие нейролептики).
Дифференциация онейроидных состояний в зависимости
от характера эмоциональных переживаний (табл. 10) пред-
ложена С. Т. Стояновым (1968).
ЦИТАТЫ И АФОРИЗМЫ
№ 191. При шизофреническом кататоническом возбужде-
нии двигательное возбуждение преобладает над речевым, а
при циркулярном маниакальном возбуждении, наоборот, —
речевое над двигательным с возможностью контакта с боль-
ным, чего нельзя наблюдать при кататоническом возбужде-
нии (Я. П. Фрумкин)
Таблица 9
Дифференциальная диагностика делириозного и онейроидного синдромов
Факторы
Условия развития
и особенности те-
чения
Форма и содер-
жание психотиче-
ских пережива-
ний
Реакция личности
и организма
Признаки
этиология
длительность
течение
время суток
галлюцинации
содержание пере-
живаний
временная проек-
ция
ассоциации
самосознание
поведение
тонус мышц
воспоминания
Делирий
экзогенная
часы — дни
волнообразное
ночное
истинные
микро-, макро-,
зоопсии, профес-
сиональные и
бытовые сцены
настоящее время
фрагментарные
сохранено
соответстует со-
держанию пере-
живаний
не изменен
фрагментарные
Онейроид
эндогенная
дни — недели
стабильное
не зависит
ложные
фантастичность,
мегаломаничность
прошлое, буду-
щее
последовательные
«перевоплоще-
ние», «двойная
ориентировка»
диссоциация по-
ведения и пере-
живаний
кататонические
расстройства
относительно по-
следовательные
64

ШИЗОФРЕНИЯ
Таблица 10
Клинические формы онейроидного синдрома (по СТ. Стоянову)
Вариант Клинические особенности
Экспансивный Мегаломанический («космический») характер псевдогаллю-
цинаторных переживаний, нелепый бред величия, «ускоре-
ние» течения времени
Депрессивный Тосклико-тревожный аффект с трагическим (для больных)
содержанием фантастических переживаний; замедление,
вплоть до «остановки», течения времени
Смешанный | Чередование экспансивного и депрессивного состояний
№ 192. За гебефренической дурашливостью ощущается
пустота и отсутствие радости жизни, она напоминает «юмор
висельника» — людей, которым больше уже нечего терять в
жизни (А. Кемпински)
4.2.1.4. Парафренный синдром
В структуру парафренного синдрома (парафрении) вхо-
дят: 1) нелепый бред преследования и воздействия; 2) бредо-
вые идеи величия\ 3) фантастические конфабуляцищ
4) эйфория.
Несколько необычное для «научной фразеологии» слово
«нелепый» является, тем не менее, «официально» принятым
в психиатрии термином (означающим грубое несоответствие
убеждений и высказываний больного очевидным или общеиз-
вестным фактам). Бредовые идеи, правдоподобные (а ино-
гда — и достаточно убедительные) при паранойяльных
расстройствах, кажущиеся (особенно на начальных этапах
заболевания) правдоподобными — при параноидных, дости-
гают степени «мегаломаничности» (фантастической, «сказоч-
ной» громадности) при парафрении.
«Нелепостью» отличаются и идеи величия: повышенная
самооценка при паранойяльном синдроме сменяется уверен-
ностью больных в способности (своей или окружающих) вли-
ять (на людей и происходящие события) на расстоянии при
65

Рустанович А. В.
параноидном и, наконец, убеждённостью в безграничности
этой «способности» (например, в собственной возможности
определять ход событий прошлого или будущего) — при па-
рафренном. «Величие» при этом понимается как в «положи-
тельном», так и в «отрицательном» смысле (то есть больные
полагают, что ими управляет дьявол и т. п.).
Фантастические конфабуляции диагностируются при
«распространении» («проекции») нелепых бредовых идей на
прошедшее или будущее. Практически фантастические кон-
фабуляции — это нелепый бред, обращенный в прошлое (бу-
дущее). Именно потому, что фантастические конфабуляции
проецируются на прошедшее время, их (в рамках общей пси-
хопатологии) относят к патологии памяти (фактически,
это — расстройства мышления).
Мегаломаничностью переживаний, убеждённостью в без-
граничности своих возможностей определяется и характер
эмоционального реагирования на них — эйфория (благодуш-
но-бездеятельное настроение, развивающееся на фоне «эмо-
циональной тупости»). Больные, длительное время (ино-
гда — годы) находящиеся в психиатрическом стационаре,
спокойно и равнодушно («в повествовательном тоне») рас-
сказывают о своих полётах в космос, общении с Богом или
великими людьми прошлого.
Выше приведено описание хронического парафренного
синдрома, отмечающегося на поздних этапах заболевания, а
иногда являющегося вариантом исходного (^«дефектного»,
«конечного») состояния при шизофрении. При периодиче-
ском (реккурентном) типе течения заболевания клиническая
картина приступа («шуба») определяется проявлениями ост-
рого парафренного синдрома, характеризующегося меньшей
степенью систематизации бреда (иногда — отсутствием сис-
тематизации на «высоте» проявлений), динамичностью кли-
нический картины и транзиторностью проявлений (то есть,
острый парафренный синдром является относительно про-
гностически благоприятным вариантом развития заболе-
вания).
66

ШИЗОФРЕНИЯ
5. ДИАГНОСТИКА ШИЗОФРЕНИИ
Основным (и практически единственным, общепризнанно
считающимся достаточно достоверным) методом диагностики
шизофрении является (Шпиленя Л. С, 1982; Лыткин В. М.,
1986) клинико-психопатологический (клинический пси-
хиатрический), включающий беседу с больным и наблюде-
ние за ним (как в процессе беседы, так и наблюдение за его
поведением на отделении в целом).
Беседа отличается от разговора (в «обыденном», «быто-
вом» понимании этого слова) целенаправленностью (Зави-
лянский И. Я., Блейхер В. М., 1979), то есть врач в процес-
се опроса больного формулирует (а не просто «задаёт»)
вопросы в соответствии с определённым планом (смысл кото-
рого заключается в последовательной оценке различных
«сфер» психического состояния: восприятие, мышление, эмо-
ционально-волевая и двигательная сферы, память, внима-
ние). Оцениваются сохранность аутопсихической (в собст-
венной личности) и аллопсихической (во времени и месте)
ориентировки больного. При обследовании пациентов необ-
ходимо (наряду с выявлением дезориентировки) учитывать
возможность формирования у больных шизофренией так
называемой «двойной ориентировки»: больной полагает, что
он одновременно и пациент, и ещё кто-то; врач является не
только врачом и т. п.
Наблюдение в процессе беседы предполагает оценку ми-
мических, психомоторных, поведенческих реакций пациента,
их соответствия обсуждаемой теме. Не меньшее значение
имеет и наблюдение за поведением пациента в отделении вне
беседы (которое круглосуточно осуществляется средним и
младшим медицинским персоналом, а результаты наблюде-
ния кратко отражаются в специальном журнале). Оценка по-
ведения на отделении включает соблюдение режима, круг
общения и занятий, выполнение назначений и т. п. (Турла-
ков К. С. с соавт., 2005).
67

Рустанович А. В.
Важность выполнения всего комплекса принятых при об-
следовании больных (например, в терапевтических клини-
ках) диагностических процедур (клиническое и биохимиче-
ское лабораторные обследования, ЭКГ, рентгеноскопия и
т. д.) определяется не только необходимостью исключения
«соматической» патологии, но и возможностью развития так
называемых «соматогенных» психических расстройств (или
наличия сочетанной — «соматической» и «психической» па-
тологии, при которой важно учитывать их взаимное патоге-
нетическое и патопластическое влияние).
Диагностическая информативность электроэнцефалогра-
фического исследования (ЭЭГ) при шизофрении (даже при
использовании современных методов компьютеризированно-
го анализа ЭЭГ — спектрального анализа электроэнцефало-
граммы, оценке вызванных потенциалов, пространственной
синхронизации ЭЭГ-сигналов, их реакции на фотостимуля-
цию и воздействие других внешних стимулов и т. д.)
остаётся в настоящее время не высокой. Аналогичное утвер-
ждение верно также в отношении биохимических, иммуноло-
гических, генетических, рентгенологических и других мето-
дов. Периодически появляющиеся в последние годы сообще-
ния об «открытии гена шизофрении», обнаружении при этом
заболевании «специфических антител» и других маркеров
при последующих исследованиях не подтверждаются.
Профессором Б. С. Фроловым предложена (1977) концеп-
ция о возможности оценки особенностей нарушения регуля-
ции психической деятельности (и, по мнению автора, оценки
тяжести психических расстройств, то есть, уровневой оценки
состояния) по данным изучения сомато-вегетативных харак-
теристик состояния больного (сердечный ритм, параметры
ЭЭГ и др.). В соответствии с этой концепцией наиболее об-
щие закономерности (законы «биологических ритмов», «фа-
зовых реакций», «гомеостатической регуляции», «начального
значения») управления как соматическим, так и психическим
состоянием человека во многом идентичны. Экстраполяция
показателей физиологического реагирования на оценку пси-
хического состояния способствует возможности прогнозиро-
68

ШИЗОФРЕНИЯ
вания развития заболеваний (преимущественно на стати-
стическом уровне, в частности, при проведении массовых
психопрофилактических обследований, что не всегда под-
тверждается при индивидуальной оценке) и оценке его тя-
жести.
Таким образом, диагностика психических расстройств
(шизофрении — в частности) в настоящее время основывает-
ся преимущественно на данных клинико-психопатологиче-
ской оценки состояния. Этот метод диагностики (клиниче-
ский психиатрический метод) иногда расценивается врачами
других специальностей (не психиатрами) как субъективный
(так как диагностическое заключение базируется на мнении
психиатра). Тем не менее, подавляющим большинством спе-
циалистов именно психопатологический метод рассматрива-
ется как наиболее объективный (во всяком случае, из числа
известных в настоящее время) диагностический подход в том
случае, если: 1) обеспечивается оценка психического состоя-
ния разных больных «под одним углом зрения» (то есть с
идентичных диагностических позиций); 2) спорные диагнос-
тические заключения верифицируются (при необходимости)
в стационарных условиях (обеспечивающих как возможность
сопоставления мнений разных специалистов, так и оценки
состояния одного и того же больного в динамике).
В последние годы за рубежом (классификация DSM-III
и её последующие версии) и в России (В. Д. Вид,
В. М. Воловик, В. В. Ковалев, Ю. В. Попов, С. Б. Семичов,
Б. С. Фролов и др.) рекомендуется использование многоосе-
вого подхода к оценке психического состояния больных, учи-
тывающего (в различных «модификациях»), наряду с психо-
патологической характеристикой состояния (клиническая
ось), также выраженность расстройств (уровневая ось),
устойчивые («доболезненные», не обусловленные заболева-
нием) личностные особенности пациента (функциональная
ось) и степень их влияния на социальную адаптацию (психо-
социальная ось).
Существенное диагностическое значение (особенно, при
необходимости принятия экспертного решения, например, в
69

Рустанович А. В.
практике военно-врачебной экспертизы) имеют также мето-
ды экспериментально-психологического обследова-
ния. С некоторой степенью условности они могут быть раз-
делены на: 1) методики, ориентированные на исследование
отдельных сфер психической деятельности (внимание, па-
мять, восприятие, мышление, эмоции, интеллект) и 2) ориен-
тированные на исследование личности (MMPI, тест Рорша-
ха, тематический апперцепционный тест и др.). Спектр
методик, использующихся для оценки личности больных ши-
зофренией, достаточно широкий. При этом проективные
методики (преимущественно ориентированные на качествен-
ную оценку особенностей мышления и эмоциональной сфе-
ры) являются, по данным ряда авторов (Кузнецов О. Н.,
1980; Курпатов В. И. с соавт., 1995; Дьяконов И. Ф. с со-
авт., 2005; Костюк Г. П., Марченко А. А., 2006), более ин-
формативными, чем психометрические тесты {«количествен-
ная» характеристика состояния).
В соответствии с отечественными «психиатрическими
традициями» {то есть подходами, принятыми в России
до введения в действие классификации МКБ), шизофре-
нию необходимо дифференцировать прежде всего с мани-
акально-депрессивным психозом; в «острых» случаях — с
экзогенными (интоксикационными, инфекционными, сома-
тогенными), реже (в случаях формирования симптоматики
на фоне острых или хронических психотравмирующих си-
туаций) — с психогенными психотическими состояниями;
при малопрогредиентном развитии заболевания или преоб-
ладании в структуре расстройств «субпсихотической» сим-
птоматики — с психопатиями (расстройствами личности).
Вследствие существенных различий в подходах к диагнос-
тике этого заболевания и полиморфизме его проявлений
определённое значение (при формулировании диагноза
«шизофрения») приобретает учёт социальных (в том чис-
ле, юридических — как для больного, так и для врача) по-
следствий.
Схематизированные сведения о диагностических критери-
ях шизофрении и «близких» к ней формах патологии по
70

ШИЗОФРЕНИЯ
МКБ-10 (шизоаффективное, шизотипическое и бредовое рас-
стройство) представлены в табл. 11—15. Следует отметить,
что использование в МКБ «жёстко формализованных» диа-
гностических критериев преследует, в том числе, и цель ми-
нимизации гипердиагностики (которая в психиатрии, вероят-
но, более важна, чем в других разделах медицины, так как
необоснованная диагностика психических расстройств влечёт
за собой социальные последствия, а не только опасность не-
правильной терапии, передозировки лекарственных средств
и т. п.).
ЦИТАТЫ И АФОРИЗМЫ
№ 193. Шизофрения, по меткому выражению Wilmans,
превращается в своего рода шизофренический мицелий, погло-
тивший заболевания самой различной этиологии (В. Глазов)
№ 194. Большой котел, как иронически называют шизоф-
рению... (Н. Бруханский)
№ 195. Диагноз шизофрения различно ставится не только
в разных странах, но даже в разных больницах одной и той
же страны (Г. Лангфельд)
№ 196. Чрезвычайное расширение границ шизофрении
приводит к «шизофренической пандемии» (В. П. Осипов)
№ 197. При рекуррентной шизофрении — калейдоскопич-
ность симптомов (А. Снежневский) (№ 193—197 недостаточ-
ная определённость диагностических рамок шизофрении)
№ 198. Хорошо известные нам классические реквизиты
шизофрении: омнипотентная или эквифинальная энергети-
ческая редукция, трема, апофения, реформаторские и де-
прессивно-параноидные стигмы, манихейская или мегалома-
ническая парафренность, гебоидность... (В. Дунаевский)
(цитата может являться иллюстрацией положения, что
иногда понимание проблемы осложняется и использовани-
ем малоизвестных терминов и формулировок)
№ 199. Имеется много фактов, подтверждающих наличие
у лиц шизоидного круга и больных шизофренией особых
71

Рустанович А. В.
способностей и склонностей, позволяющих им достичь успе-
хов в отдельных областях творчества. Именно эти особенно-
сти породили проблему «гениального помешательства»
(А. Тиганов, 1999)
№ 200. Отсутствие гармоничности в выразительных дви-
жениях и несоответствие мимики и пантомимики с аффек-
тивностью создают впечатление расщепления, происходяще-
го в сфере моторного поведения, так же как и во всей вообще
психической деятельности шизофреника (А. Перельман)
№ 201. Поздняя шизофрения как бы «застывает в галлю-
цинозе» (В. Янцарик) (относительная благоприятность
течения при позднем дебюте шизофрении)
№ 202. Dementia praecox слишком разжирела и растолсте-
ла (П. Ю. Мёбиус)
№ 203. Шизофрения является гордиевым узлом в психи-
атрии (А. Селегник)
№ 204. Гордиев узел шизофрении не будет разрублен ка-
ким-то одиночкой с саблей в руках, но он будет постепенно
развязан путем сотрудничества ученых разных направлений
и школ (Ф. Александер)
6. КЛАССИФИКАЦИЯ
Сведения о двух наиболее распространённых в нашей
стране классификациях шизофрении (по типу течения, в
основе которой лежат работы психиатров «московской шко-
лы» под руководством академика АМН А. В. Снежневского,
и несколько видоизменённой систематики Э. Крепелина по
клиническим формам, являющейся официальной, так как
она приведена в МКБ), а также критерии диагностики ши-
зофрении по МКБ представлены в табл. 11 и 12. Из этих
данных следует, что данные систематики являются сопоста-
вимыми и, частично, взаимодополняющими. Ориентирован-
ная на прогноз классификация по типу течения является
приоритетной при разработке реабилитационно-восстанови-
тельных программ, а клиническая оценка «текущего» («акту-
72

ШИЗОФРЕНИЯ
ального») психического состояния (систематика по Э. Крепе-
лину) — для определения тактики терапии в каждый данный
момент.
Таблица 11
Классификация шизофрении
По типу течения (прогредиентности)
(в модификации школы А. В. Снежнев-
ского)
Тип течения
Непрерывный
Приступооб-
разно-прогре-
диентный
(шубообраз-
ный)
Периодиче-
ский
(рекуррент-
ный)
Клинические
варианты
Юношеский
злокачественный
Малопрогредиент-
ный*
Среднепрогредиент-
ный
С галлюцинаторно-
бредовыми
приступами
С аффективно-
бредовыми
приступами
С депрессивно-
деперсонализацион-
ными приступами
Шизоаффективный
Кататоно-онейроид-
ный
Фебрильный
(гипертоксический )
По клиническим
формам
(по Э. Крепе лину)
Гебефреническая
Простая
Параноидная
Циркулярная
Кататоническая
Ведущая
симптоматика
Негативные
и гебефренические
расстройства
Негативные
расстройства
Негативные
и галлюцинаторно-
бредовые
расстройства
Негативные
и аффективно-
бредовые
расстройства
Негативные
и кататонические
расстройства
Кататонические
расстройства
и явления
аутоинтоксикации
*В качестве «крайнего» варианта малопрогредиентной непрерывнотекущей
шизофрении некоторые авторы выделяют вялотекущую форму шизофрении,
клиника которой в значительной степени соответствует шизотипическому рас-
стройству по МКБ (см. табл 14)
73

Рустанович А. В.
Важность учёта как исключительной значимости (для
диагностики) классификационных систем, так и их относите-
льности (наряду с диагнозом «шизофрения», в МКБ исполь-
зуются диагностические заключения « шизоаффективное »,
«шизотипическое» и «бредовое» расстройства, критерии вы-
явления которых приведены в табл. 13—15, соответственно)
подчёркивается в двух следующих высказываниях.
№ 205. Любая классификация или определение — это всего
лишь результат соглашения между людьми (X. Дельгадо, 1971)
№ 206. Классификация представляет собой способ виде-
ния мира на определённом временном этапе (Н. Сарториус,
1994)
7. РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ
ШИЗОФРЕНИИ
Сведения о распространённости шизофрении определяют-
ся особенностями диагностических подходов к этому заболе-
ванию (различающимися в разных странах; в разные перио-
ды времени в одной и той же стране и даже у двух
психиатров, работающих «в соседних кабинетах») и, по дан-
ным разных исследований, варьируют в пределах 0,5—5%
(чаще — 1—3%) населения. Столь же значительны и расхож-
дения данных о распространённости этой патологии в раз-
личных группах населения (мужчины-женщины; моло-
дые-пожилые; лица с разным уровнем образования и т. п.).
«Расширительный» («блейлеровский») подход предполагает
возможность диагностики этого заболевания при наличии
как только позитивной, так и только негативной симптомати-
ки; более «жёсткий» («крепелиновский») подход — обяза-
тельное (и достаточно длительное) наличие продуктивных
(позитивных) расстройств (практически именно этот подход
зафиксирован в последних версиях принятой в США класси-
фикации DSM и в ныне действующей версии Международ-
ной классификации болезней). Впрочем, при наличии только
74

ШИЗОФРЕНИЯ
негативных расстройств (или при кратковременности про-
дуктивной симптоматики) по DSM и МКБ диагностируются
(табл. 13—15) так называемые «заболевания круга шизофре-
нии» (шизоаффективное, шизотипическое, бредовое рас-
стройство), обоснованность отграничения которых от шизоф-
рении признаётся не всеми авторами.
Таблица 12
Критерии диагностики
параноидной, гебефренической, кататонической
и недифференцированной шизофрении (по МКБ-10)
А. В течение большей части периода времени длительностью не ме-
нее одного месяца отмечаются минимум один из признаков, перечис-
ленных в перечне 1, или минимум два признака из перечня 2
Перечень 1
а) «Эхо» мысли, вкладывание или отнятие мыслей, открытость мыслей.
б) Бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к мыслям, дей-
ствиям, движениям или ощущениям; бредовое восприятие.
в) Галлюцинаторные «голоса», комментирующие поведение больного или
обсуждающие его между собой; другие типы галлюцинаторных «голосов»,
исходящих из какой-либо части тела.
г) Стойкие бредовые идеи, которые культу рал ьно неадекватны и совер-
шенно невозможны по содержанию (такие, как идентификация себя с рели-
гиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих спо-
собностях, например о возможности управлять погодой или общении с ино-
планетянами)
Перечень 2
а) Галлюцинации любого вида, если они отмечаются ежедневно на протя-
жении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может
быть нестойким и неструктурированным) без отчётливого аффективного со-
держания.
б) Неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или
несообразности в речи.
в) Явления кататонического ступора или возбуждения
г) «Негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, речевое обед-
нение, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций (должно
быть очевидным, что они не обусловлены депрессией или терапией нейролеп-
тиками)
Б. Наиболее часто используемые критерии исключения
а) Если клинические проявления соответстуют также критериям аффек-
тивных расстройств, приведенные критерии перечня 1 или перечня 2 должны
выявляться до развития расстройств настроения
б) Расстройство не может быть объяснено органическим заболеванием
мозга либо состоянием алкогольной или наркотической интоксикации, зави-
симости либо отмены
75

Рустанович А. В.
8. ЛЕЧЕНИЕ, РЕАБИЛИТАЦИЯ
И ПРОФИЛАКТИКА
Обобщённые сведения об основных группах применяемых
при шизофрении методов лечения приведены в табл. 16. Сле-
дует отметить, что традиционное разделение терапевтических
подходов на методы «биологической терапии» и психотера-
пии является, в известной мере, условным: использование
любых лекарственных средств (тем более — «аппаратных»
методик) оказывает и косвенное психотерапевтическое воз-
действие.
Приоритетным (и наиболее распространённым в настоя-
щее время) методом лечения шизофрении является психо-
фармакотерапия (коррекция психического состояния с ис-
пользованием фармакологических средств). Схематизиро-
ванные сведения о традиционно использующихся в нашей
стране группах психотропных препаратов приведены в
табл. 17.
Применение некоторых других (указанных в табл. 16) ме-
тодов лечения (психохирургия, ЭСТ) во многих случаях мо-
жет быть оценено как проведение «терапии отчаяния» (кото-
рая, тем не менее, оказывается в ряде случаев относительно
эффективной), что, как и сам факт наличия столь разнооб-
разных технологий (от психохирургии до психотерапии),
свидетельствует о недостаточной удовлетворённости эффек-
тивностью широко распространённых в настоящее время ле-
чебных подходов.
Таблица 13
Диагностические критерии шизоаффективного расстройства
(по МКБ-10)
Соответствие критериям аффективных расстройств умеренной или тя-
желой степени выраженности
В течение большей части времени двухнедельного периода отчётливо от-
мечается хотя бы один из симптомов «а», «б», «в», «г» перечня 1 или
симптомов «б», «в» перечня 2 критериев диагностики шизофрении
76

ШИЗОФРЕНИЯ
Окончание табл. 13
Критерии групп А и Б должны выявляться в течение одного и того же
эпизода и хотя бы на какой-то период одновременно
Наиболее часто используемые критерии исключения, расстройство не
может быть объяснено органическим заболеванием мозга либо состояни-
ем алкогольной (наркотической) интоксикации (зависимости, отмены)
Примечание. Диагноз «шизоаффективное расстройство» основывается на от-
носительном «равновесии» представленности, тяжести и продолжительности
«шизофренических» и «аффективных» симптомов
Таблица 14
Диагностические критерии шизотипического расстройства (по МКБ-10)
На протяжении минимум двух лет постоянно или периодически должны
обнаруживаться по меньшей мере 4 (четыре) признака из числа следую-
щих
1 | Неадекватный или суженный аффект, больной выглядит холодным и
отчужденным
2 | «Странности», эксцентричность или особенности в поведении или
внешнем виде
3 | «Обеднение» контактов и тенденция к социальной аутизации («изоля-
ции»)
4 | «Странные» взгляды (верования) или «магическое» мышление, ока-
зывающие влияние на поведение и не согласующиеся с субкультура-
льными нормами
5 | Подозрительность или параноидные идеи
6 | Обсессивные расстройства без «борьбы мотивов» (часто дисморфофо-
бического, сексуального или агрессивного содержания)
Расстройства восприятия, включая соматосенсорные (телесные) или
другие иллюзии, деперсонализацию или дереализацию
Аморфное, обстоятельное, метаморфорическое, гипердетализирован-
ное и часто стереотипное мышление без выраженной разорванности
Редкие транзиторные психотические эпизоды с интенсивными иллю-
зиями, слуховыми или другими галлюцинациями и бредоподобными
идеями (возникающими без внешней провокации)
Никогда не отмечались диагностические критерии шизофрении
77

Рустанович А. В.
Таблица 15
Диагностические критерии бредового расстройства (по МКБ-10)
Б
В
Г
д
Наличие бредовых идей, за исключением тех, которые были указаны в
пунктах Б и Г перечня 1 критериев группы А шизофрении (т. е., за иск-
лючением совершенно культурально неприемлемых). Типичные приме-
ры: бред изобретательства, ипохондрический бред, бред ревности
Бред (критерий А) должен наблюдаться минимум 3 месяца
Несоответствие критериям шизофрении
Отсутствие хронических галлюцинаций любого вида (могут, однако, вы-
являться транзиторные слуховые галлюцинации не комментирующего и не
осуждающего характера)
Периодически могут выявляться депрессивные симптомы (однако бредо-
вые идеи сохраняются и в то время, когда расстройства настроения не от-
мечаются)
Расстройство не может быть объяснено органическим заболеванием мозга
или употреблением психоактивных веществ
Таблица 16
Основные методы лечения
БИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Наименование методов
Предназначение методов
Психофармакотерапия
Инсулинотерапия
Электросудорожная терапия (ЭСТ)
Психохирургия
Эфферентная терапия
« Аппаратные » ( « физиотерапевтиче-
ские») методы
ПСИХОТЕРАПИЯ###
Основной метод лечения в психиат-
рии
В России используется редко*
В России используется редко**
В России практически не использует-
ся***
Вспомогательный («дополнитель-
ный») метод#
Вспомогательный («дополнитель-
ный») метод##
* — используется преимущественно при начальных проявлениях галлюцина-
торно-бредовых расстройств,
** — используется преимущественно за рубежом (при фармакорезистентных
депрессивных расстройствах);
*** — основное показание — малокурабельные обсессивно-фобические рас-
стройства (В. К. Шамрей, 1991);
# — преимущественно используется для. 1) снижения резистентности к пси-
хофармакотерапии; 2) коррекции побочных явлений терапии (нейролепсии),
## — преимущественно используются для коррекции сопутствующих рас-
стройств или осложнений терапии;
### — при шизофрении используются преимущественно (А. И Колчев с
соавт., 2006) методы «косвенной», «недирективной» психотерапии (суггестив-
ное воздействие считается противопоказанным)
78

ШИЗОФРЕНИЯ
Таблица 17
Классификация психотропных средств*
Нейролептики (препа-
раты с резко выражен-
ным депримирующим
эффектом)
Транквилизаторы (пре-
параты с умеренным
депримирующим эффек-
том)
Антидепрессанты
Адаптогены (препараты,
повышающие резистент-
ность организма)
неиролептики-седатики;
антипсихотические (се-
лективные) препараты
транквилизаторы-седати-
ки
«дневные» транквилиза-
торы
эугипнотики
седативного действия
стимулируюшего дейст-
вия
растительные биостиму-
ляторы
ноотропные средства
актопротекторы («анти-
астенические средства»)
Психодизлептики (препараты, вызывающие кратковременные психотиче
ские состояния)
Соли лития (используются преимущественно при фазно протекающих
психозах)
аминазин, тизерцин
галоперидол, трифта-
зин,
мажептил, зипрекса
седуксен (реланиум),
феназепам
ксанакс, мезапам
радедорм (эуноктин)
амитриптилин
мелипрамин, нуредал
препараты женьшеня,
элеутерококка и т п.
аминалон, пирацетам
бемитил, энерион, то-
мерзол
Примечания. * — в основу классификации положена систематика J. Delay,
Р Deniker (1960);
** — приводятся только наиболее распространённые и традиционно ис-
пользуемые в нашей стране препараты. Это обусловлено. 1) меньшей изу-
ченностью эффективности новых средств; 2) стремлением избежать рекламного
«оттенка».
Наконец, некоторые ранее достаточно распространённые
методы (в 30-е годы XX столетия М. Sakel начал использо-
вать инсулиношоковую, a L. Meduna — судорожную тера-
пию) имеют в настоящее время преимущественно историче-
ское значение (широко применялись в нашей стране до конца
XX века; сейчас — значительно реже). Впрочем, наука, как
и история, развивается «по спирали» и поиски новых подхо-
дов (многие из них — это усовершенствованные «старые»)
продолжаются. Например, только в клинике психиатрии Во-
79

Рустанович А. В.
енно-медицинской академии за последние десятилетия прово-
дились исследования эффективности психо-хирургических
методов коррекции психического состояния (В. К. Шамрей,
Е. Ю. Абриталин, А. В. Корзенев); лечения шизофрении с
использованием холинолитических (атропиновых) ком
(Л. С. Шпиленя, К. П. Бердник); методов экстракорпораль-
ной детоксикации (В. М. Рукавишников, А. Т. Давыдов);
внутривенного лазерного облучения крови (СВ. Перстнев);
«магнитотерапии» и локального воздействия импульсного
рентгеновского излучения (В. Б. Дутов, С. А. Ранцева); уни-
латеральной ЭСТ (К. П. Бердник, К. К. Зикевская); психоте-
рапевтических, в том числе «компьютеризированных», техно-
логий (В. И. Курпатов, В. И. Смолова, В. И. Лыков,
А. А. Марченко, В. В. Юсупов и др.); новых фармакологиче-
ских препаратов (А. А. Кузнецов, И. Ю. Хабаров,
А. Б. Шангин и др.). Предпринимались также попытки мате-
матического моделирования прогноза эффективности и спосо-
бов оптимизации терапии (М. С. Лушнов), «энергоинформа-
ционной» терапии («косвенная» психотерапия) и др.
Реабилитация (табл. 18) — комплекс мероприятий, на-
правленных на сохранение «интактных» (относительно «не-
затронутых» болезнью) личностных характеристик. Очевид-
но, что при шизофрении проведение таких мероприятий
осложняется недостаточным осознанием больными тяжести
своего состояния (а часто — и отсутствием критического от-
ношения к заболеванию). В нашей стране ведущим учрежде-
нием по разработке принципов совершенствования системы
реабилитационных мероприятий при психических расстрой-
ствах в течение последних десятилетий является Санкт-Пе-
тербургский Научно-исследовательский психоневрологи-
ческий институт им. В. М. Бехтерева (многие годы этой
проблемой занимались профессора В. Д. Вид, В. М. Воло-
вик, М. М. Кабанов, А. П. Коцюбинский, Н. Г. Незнанов,
Ю. В. Попов, СБ. Семичов и др.). При шизофрении реаби-
литационные мероприятия неразрывно связаны с проведени-
ем вторичной (предупреждение обострения) и третичной
80

ШИЗОФРЕНИЯ
(предупреждение хронизации заболевания и инвалидизации
больных) психопрофилактики. «Первичная» профилактика
шизофрении (то есть предупреждение возникновения заболе-
вания) затруднена в связи с недостаточной изученностью
этиологии этой патологии. Организация проведения реабили-
тационно-профилактических мероприятий возложена на рай-
онные (городские) психоневрологические диспансеры. Веро-
ятно, однако, реабилитационный этап является одним из
наиболее «слабых звеньев» системы оказания помощи в пси-
хиатрии, как в связи с «сущностными», «смысловыми» проб-
лемами, так и вследствие определённой нечёткости разграни-
чения задач стационарного и амбулаторного этапов оказания
помощи; полномочий и обязанностей должностных лиц, от-
ветственных за выполнение этих задач (№ 207), а также
сложности оценки эффективности проводимых мероприятий
и их стоимости (№ 208).
Таблица 18
Основные этапы и принципы реабилитации в психиатрии
(по М. М. Кабанову, 1988)
Этапы
Наименование этапа
Восстановительной те-
рапии (госпитальный)
Реадаптации (амбула-
торно-поликлиниче-
ский)
Реабилитации (реаби-
литационный в «соб-
ственном» смысле сло-
ва; санаторный)
Цель этапа
Предотвращение фор-
мирования психического
дефекта
Приспособление (на
том или ином уровне) к
социальным условиям,
восстановление приспо-
собляемости
Восстановление «до-
болезненных отноше-
ний» с окружающей дей-
ствительностью
Принципы
1. Аппеляция к лично-
сти больного
2. Партнёрство врача
и больного
3. Разносторонность
(разноплановость) уси-
лий (мероприятий)
4. Единство психосо-
циальных и биологиче-
ских методов воздейст-
вия
5. Ступенчатость (этап-
ность) проводимых воз-
действий и мероприя-
тий
81

Рустанович А. В.
№ 207. — Сэр Чарльз, говорят, что служанка Мэри бере-
менна!
— Это её проблемы.
— Но об этом говорит весь дом!
— Это их проблемы.
— Все спрашивают об этом у меня. Что мне говорить?
— Это ваши проблемы.
— Но говорят, что она беременна от вас!
— Это мои проблемы (необходимость чёткого разграни-
чения задач каждого из этапов терапии, а также индиви-
дуальной ответственности и обязанностей должностных
лиц на всех этапах)
№ 208. Кампанию по борьбе с коррупцией пришлось при-
остановить, так как выделенные на неё 500 млн рублей ку-
да-то подевались (важность «финансовой составляющей» в
здравоохранении)
9. ПРОГНОЗ И КАТАМНЕЗ
Одним из наиболее распространённых методов изучения
прогноза заболевания является анализ катамнестических све-
дений (и их сопоставление с данными об остром периоде за-
болевания). В ряде выполненных на кафедре психиатрии
ВМедА за последние годы диссертационных исследований
(А. Л. Арбузов, А. Ю. Гончаренко, А. А. Жиздюк, Н. Б. За-
харов, Ю. В. Коробейникова, Г. П. Костюк, А. А. Краснов,
О. Т. Кутушев, А. А. Марченко, Э. Э. Мишуровский, Ю. Л. Пе -
тухов, Е. А. Сметанникова, О. В. Хорошавина, А. Г. Чуди-
новских и др.), посвященных изучению разных контингентов
больных при различных формах патологии с учётом не только
изменённых заболеванием, но и «сохранных» сторон личности
(то есть с использованием методологии «многоосевой диагно-
стики»), показано, что прогноз заболевания во многих случа-
ях является относительно благоприятным (факторы, предрас-
полагающие к благоприятному прогнозу, представлены в
82

ШИЗОФРЕНИЯ
табл. 19 и 20). Например, по данным Г. П. Костюка
(табл. 19), инвалидизация (через 5 и более лет после дебюта)
наступает у 31,8—75,0% больных (при разных формах заболе-
вания), а при параноидной форме шизофрении 40,9% боль-
ных были через пять и более лет после манифестного («дебют-
ного») психотического приступа сняты с диспансерного учёта,
то есть у них отмечалось практическое выздоровление.
Обнаруженная в результате архивного поиска
Ю. М. Кузнецовым (1995) история болезни молодого
В. М. Бехтерева представляет не только исторический инте-
рес (найдены, в частности, его — наиболее ранние из извест-
ных — собственноручные записи, в том числе стихотворе-
ния; лечащим врачом был выдающийся в последующем
психиатр И. А. Сикорский). По мнению Ю. М. Кузнецова,
в настоящее время (в соответствии с классификацией
МКБ-10) выявленное расстройство было бы квалифицирова-
но как «острое полиморфное психотическое расстройство без
симптомов шизофрении» (из истории болезни следует, что
выявлялись острые аффективные и кратковременные галлю-
цинаторные расстройства). До введения в действие данной
классификации диагноз был бы иным и пациент, вероятно,
был бы признан не годным к обучению. В последующем на
протяжении многих десятилетий В. М. Бехтерев постоянно
находился в «поле внимания» как широкой общественности,
так и коллег-психиатров. Каких-либо проявлений психиче-
ских расстройств не отмечалось, что свидетельствует об ис-
ключительной прогностической благоприятности перенесен-
ного В. М. Бехтеревым болезненного эпизода (вероятно,
экзогенной этиологии).
При всех формах заболевания, впрочем, достаточно высо-
ким является и показатель инвалидизации больных (в скоб-
ках отметим, что право на получение определённых социаль-
ных «льгот» при наличии инвалидности по психическому
заболеванию в некоторых случаях определяет «настойчи-
вость» больных или их родственников в стремлении добиться
«положительного» решения вопроса об инвалидности. Необ-
83

Рустанович А. В.
ходимость безусловного обеспечения этого «права» не исклю-
чает значимости адекватной оценки состояния больных).
С другой стороны, однако, только при психопатоподобном
дебюте заболевания не отмечалось случаев «практического
выздоровления» (возможно, впрочем, это обусловлено недо-
статочным количеством наблюдений в данной группе боль-
ных). Конечно, необходимо учитывать, что проведение ка-
тамнестических исследований является достаточно сложной
методической задачей (в том числе в связи с необходимостью
сопоставления ныне принятых диагностических подходов и
подходов, использовавшихся в прошлом — на момент забо-
левания). Во всяком случае, приведенные в табл. 19 и 20
данные свидетельствуют, что диагноз «шизофрения» не все-
гда является настолько «фатальным», как это принято счи-
тать (особенно в «немедицинской» среде). Сложность про-
гноза в психиатрии, необходимость сочетания теоретических
знаний с тщательным наблюдением за динамикой состояния
больного, важность консультаций коллег может быть проил-
люстрирована следующим анекдотом.
№ 209. — Пойдём, чукча, сегодня на охоту, однако?
— Нет, однако. Видишь, на горе метеорологи в палатке
закрылись, печку топят. Метель будет, однако.
В это время метеоролог на горе говорит своему коллеге:
«Опять весь спирт выпили. Аппаратура не работает — про-
тирать нечем. Что в центр передавать будем, какую свод-
ку?»
— Видишь, чукчи на охоту не пошли. Верный признак.
Передавай, что метель будет.
ЦИТАТЫ И АФОРИЗМЫ
№ 210. Юношеский пессимизм — настоящая болезнь
(И. И. Мечников)
№ 211. Тот, кто никогда не искал ни дружбы, ни любви, в
тысячу раз беднее того, кто их обеих утратил (Жан Поль)
84

ШИЗОФРЕНИЯ
{№ 210, 211 — ранний дебют является неблагоприятным
фактором прогноза заболевания)
№ 212. Рубец остаётся и после зажившей раны {постпри-
ступный дефект при шизофрении)
№ 213. Бормочущее слабоумие (Э. Крепелин) {«исход-
ное» состояние при шизофрении)
№ 214. Пропорция полностью выздоравливающих боль-
ных шизофренией и остающихся полностью инвалидизиро-
ванными остаётся неизменной (М. Блейер)
№ 215. Исключительно характерным моментом является
то обстоятельство, что шизофреник в периоды ремиссии со-
противляется беседам о переживаниях в остром психозе ещё
долгие годы спустя (В. Майер-Гросс) {данное проявление
может рассматриваться как недостаточность критики к
психотическим переживаниям острого периода заболева-
ния даже в период ремиссии)
№ 216. После первых пяти лет заболевания шизофренией
не бывает, как правило, дальнейшей прогредиентности, а
скорее, преобладает тенденция к улучшению (М. Б лей л ер)
{данная позиция представляется спорной, особенно тезис
о «тенденции к улушению»).
Таблица 19
Отдаленный (через 5 и более лет после дебюта заболевания)
катамнез при шизофрении (по Г. П. Костюку, 1999)
Манифестный синдром
Галлюцинаторно-параноидный
Параноидный
Аффективно-бредовый
Кататонический
Неврозоподобный
Психопатоподобный
Инвалидизация,
%
57,5
31,8
61,1
57,2
75,0
50,0
Срок
наступления
инвалидности,
лет
3,9
13,8
9,5
1,3
8,5
9,8
Сняты
с диспансерного
учёта, %
15,0
40,9
22,2
28,6
12,5
-
85

Рустанович А. В.
Таблица 20
Факторы прогноза при шизофрении
(по М. Гельдер с соавт., 1999)
Хороший прогноз
Плохой прогноз
Внезапное начало
Краткий эпизод
Отсутствие ранее психических рас-
стройств
Выраженные аффективные симптомы
Начало в позднем возрасте
Пациент состоит в браке
«Хорошая» психосексуальная адаптация
«Нормальная» личность до заболевания
Хороший «послужной список»
Хорошие социальные взаимоотношения
Больной соблюдает режим, план лече-
ния и рекомендации медперсонала
Постепенное начало
Длительный эпизод
Наличие психических расстройств
ранее
Негативные симптомы
Раннее начало
Пациент одинок
«Плохая» психосексуальная адап-
тация
«Патологическая» личность до
заболевания
Плохой «послужной список»
Социальная изоляция
Больной не соблюдает режим,
план лечения и рекомендации
медперсонала

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Как следует из представленных в пособии данных, ши-
зофрения относится к числу весьма распространённых забо-
леваний (особенно, если учитывать и патогенетически «близ-
кие» к ней «шизофреноформные», «шизоаффективные»,
«шизоидные» и прочие расстройства), причём прогноз болез-
ни является достаточно неблагоприятным. Распространённо-
стью и тяжестью этой патологии обусловлены значительные
и непрекращающиеся усилия психиатров в поиске методов
ранней и надёжной диагностики (предопределяющей и воз-
можность своевременного проведения терапии).
В монографии приведено такое количество определений
понятия «шизофрения», столько внимания отводится сопо-
ставлению различных (крепелиновский — блейлеровский,
московский — ленинградский, DSM — МКБ) подходов к
диагностике этого заболевания, что закономерно возникает
вопрос: «Есть ли точка зрения у самого автора? Какова его
позиция?»
Есть «точка зрения». Она обусловлена неопределённостью
(и даже — противоречивостью) концепции, обозначаемой в
настоящее время термином «шизофрения». В некоторых от-
ношениях, между чумой и гриппом больше общего (особен-
но, если учесть существование относительно благоприятных
форм чумы и случаев смертельного исхода гриппа), чем меж-
ду, например, паранойяльной и кататонической формами
шизофрении (в первом случае больной слишком активен в
отстаивании своей позиции, а патология проявляется в одно-
сторонности трактовки тех или иных постулатов, неадекват-
87

Рустанович А. В.
ность которых, как и «позиции» пациента в целом, далеко не
всегда очевидна; во втором — больной месяцами может нахо-
диться в «эмбриональной позе», а эпизоды двигательной
«расторможенности в пределах постели» (яктации), при ко-
торой мутизм сменяется речевой бессвязностью, рассматри-
ваются, как положительная динамика). Если психиатр под-
ведёт врача любой другой специальности к пациенту,
увлечённо конспектирующему философов XVII века, с ком-
ментарием «Очень тяжёлый случай. К сожалению, пока
наши усилия непродуктивны», а затем у постели «гримасни-
чающего» (вследствие непроизвольного сокращения мышц
лица) и бормочущего междометия больного сообщит об
отчётливой положительной динамике («ещё недавно был в
„эмбриональной" позе»), коллега психиатра вряд ли удивит-
ся. Но если ему сообщат, что у пациентов («философа» и
«эмбриона») один диагноз («просто — разные формы»),
причём «философ — очень давний больной», а «эмбрион» —
«совсем „свежий", с хорошим прогнозом», «коллега» будет
впечатлён сложностью психиатрии. Между тем, это — так
(точнее, иногда бывает и так).
Концепция об этиопатогенетическом единстве рас-
стройств, объединяемых понятием «шизофрения», придав-
шая в XX веке огромное ускорение развитию «биологическо-
го» направления в психиатрии, не находит (во всяком
случае, пока не находит) очевидного подтверждения.
Убеждённость некоторых психиатров в таком единстве мало
чем отличается от «увлечённости» пациента, конспектирую-
щего Декарта или Гоббса. (В скобках отметим, что сущест-
венное отличие, конечно, есть: врач «вынужден», обязан
придерживаться «хоть какой-то» концепции, а пациент мог
бы Декарта и не конспектировать. Причём, это относится и к
практическим врачам, и к врачам, «занимающимся наукой»:
они тоже вынуждены «конспектировать Декарта», только
«Декартом» (то есть неоспоримой истиной) является мнение
того или иного академика. Причём даже если всем известно,
что сам академик согласен со своим мнением не полностью).
Впрочем, каков бы ни был этиопатогенез расстройств, тради-
88

ШИЗОФРЕНИЯ
ционно объединяемых рамками диагноза «шизофрения», ис-
пользование различных диагностических рубрик современ-
ных классификаций позволяет разграничивать клинически
разнородные состояния, а считать ли «в уме» конкретного
больного страдающим шизофренией, «шизофреноподоб-
ным», «щизотипическим», «шизоаффективным» или «хрони-
ческим бредовым» расстройством — «проблема» врача (см.
афоризм № 207).
Различия в сведениях о распространённости, особенно-
стях динамики, оптимальных методах лечения и другие
обусловлены прежде всего отсутствием идентичности под-
ходов к диагностике шизофрении, использующихся в на-
стоящее время (существенно отличаются, например, как
две наиболее широко использующиеся в мире классифика-
ционные версии — МКБ и DSM, так и диагностические
подходы в двух крупнейших городах России — Москве и
Петербурге). «Отсутствие идентичности», в свою очередь,
во многом связано с многообразием психопатологических и
клинико-динамических проявлений данного заболевания.
При этом клинически «яркая» продуктивная симптоматика
является относительно нестабильной, а отличающиеся ме-
ньшей динамичностью (и обратимостью) негативные рас-
стройства распознаются (при их не очень резкой выражен-
ности) значительно труднее. Совершенствование
индивидуального прогноза (а только индивидуальный про-
гноз имеет значение в каждом конкретном случае) связано
с уточнением диагностических критериев заболевания и,
вероятно, введением многоосевых диагностических систе-
матик (в настоящее время распространённых преимущест-
венно в США). Без четкого определения диагностических
«границ» шизофрении неопределёнными остаются и перс-
пективы совершенствования лечебно-реабилитационных
схем при этом заболевании.

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. СлучевскийИ. Ф. Психиатрия. — Л.: Медгиз, 1957. — 442 с.
2. Фрумкин Я. П., Воронков Г. Л. Учебный атлас психиатрии. —
Киев: Гос. Мед изд-во УССР, 1962. - 380 с.
3. Тимофеев Я. Я. Симптомы и синдромы психических заболева-
ний. - Л.: Б.И., 1964. - 138 с.
4. Клиническая психиатрия / Под ред. Г. Груле и др. — М.: Меди-
цина, 1967. - 832 с.
5. Кербиков О. В., Коркина М. В., Наджаров Р. А.у Снежнев-
ский А. В. Психиатрия. — М.: Медицина, 1968. — 448 с.
6. Банщиков В. М., Невзорова Т. А. Психиатрия. — М.: Медици-
на, 1969. - 338 с.
7. Фролов Б. С. Система оценки и прогнозирования психического
здоровья при массовых психопрофилактических осмотрах. — Л.: ВМе-
дА, 1977. - 61 с.
8. Завилянский И. Я., Блейхер В. М. Психиатрический диа-
гноз. — Киев: Вища школа, 1979. — 200 с.
9. Кузнецов О. Я. Военно-медицинская психология. — Л.: ВМА,
1980. - 36 с.
10. Шпиленя Л. С. Практическое руководство по обследованию бо-
льного с психическими расстройствами: учебные материалы. — Л.:
ВМА, 1982. - 19 с.
11. Руководство по психиатрии / Под ред. А. В. Снежневского. —
М.: Медицина, 1983. - Т. 1-2.
12. Лыткин В. М. Общая психопатология: учебное пособие. — Л.:
ВМедА, 1986. - 43 с.
13. Руководство по психиатрии / Под ред. Г. В. Морозова. — М.:
Медицина, 1988. - Т. 1-2.
14. Архангельский А. Е. Общая психопатология: учебное посо-
бие. — СПб.: Образование, 1994. — 154 с.
15. Рустанович А. В., Шамрей В. К. Семиотика и диагностика
психических расстройств: учебное пособие. — СПб.: ВМедА, 1995. —
79 с.
16. Кузнецов Ю. М. Патографические аспекты становления лично-
сти и научного мировоззрения Бехтерева В. М. (клинико-архивное ис-
следование). — Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — 1995.
17. Курчатов В. Я., Дьяконов И. Ф., Бондарев Э. В. Медицин-
ская психология в практике военного врача: учебное пособие. — СПб.:
ВМедА, 1995. - 215 с.
90

ШИЗОФРЕНИЯ
18. Нечипоренко В. В., Литвинцев С. В. Расстройства личности у
военнослужащих (особенности клиники, динамики, военно-врачебной
экспертизы): учебное пособие. — СПб.: ВМедА, 1997. — 37 с.
19. Великие мысли великих людей. Антология афоризма / Сост.
И. И. Комарова, А. П. Кондратов. - М.: РИПОЛ КЛАССИК,
1998. - Т. 1-3.
20. Литвинцев С. В., Кузнецов Ю. М. Страницы истории военной
психиатрии: учебное пособие. — СПб., 1998. — 56 с.
21. Литвинцев С. В. Шизофрения. — СПб: ВМедА, 1999. — 71 с.
22. Психиатрия, психосоматика, психотерапия / К. П. Кискер,
Г. Фрайбергер, Г. К. Розе, Э. Вульф / Пер. с нем. — М.: Алетейа,
1999. - 504 с.
23. Костюк Г. П. Отдалённый катамнез больных шизофренией,
уволенных из Вооружённых Сил (с позиций многоосевого подхода). —
Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — 1999.
24. Военная психиатрия / Под ред. С. В. Литвинцева, В. К. Шам-
рея. - СПб.: ВМедА, ЭЛБИ-СПб, 2001. - 336 с.
25. Комер Р. Патопсихология поведения. Нарушения и патологии
психики. — СПб.: Прайм-Еврознак, 2002. — 608 с.
26. Рустанович А. В., Шамрей В. К. Клиническая психиатрия в
схемах, таблицах и рисунках / Справочное пособие. — Издание
3-е. - СПб.: ВМедА, ЭЛБИ-СПб, 2003. - 203 с.
27. Шамрей В. К., Рустанович А. В. Атлас военной психиат-
рии. - СПб.: ВМедА, 2003. - 350 с. /
28. Джекобсон Д. Л., Джекобсон А. М. Секреты психиатрии. —
М.: Медпресс-информ, 2005. — 576 с. /
29. Дьяконов И. Ф., Колчев А. И., Овчинников Б. В. Основные
методы психологической диагностики в практике врача. — СПб.: ВМе-
дА, 2005. - 114 с. |
30. Турлаков К. С, Мишуровский Э. Э., Перстнев С. В. Курация
и обследование больных с психическими расстройствами: учебное посо-
бие. - СПб.: ВМедА, 2005. - 32 с.
31. Костюк Г. П., Марченко А. А. Клинические психометрические
шкалы. - СПб.: ВМедА, 2006. - 24 с.
32. Колчев А. И., Саламатов В. Е., Перстнев С. В., Зун С. А.
Основные направления современной психотерапии. — СПб.: ВМедА,
2006. - 22 с.
33. Фролов Б. С, Дехерт В. А., Пашковский В. 3. Психиатриче-
ский терминологический словарь. — СПб.: СПбМАПО, 2008. — 117 с.
34. Буравлёв В. В. Психиатрические афоризмы и мысли. — До-
нецк: Донеччина, 2009. — 194 с.
35. Чудиновских А. Г., Одинак М. М., Шамрей В. К. Очерки ис-
тории кафедр психиатрии и нервных болезней Военно-медицинской
(Медико-хирургической) академии. — СПб.: ВМА, 2009. — 292 с.
36. Рустанович А. В. Психопатология в афоризмах / Справочное
пособие. - М.: Б.И., 2010. - 161 с.

СОДЕРЖАНИЕ
Введение 3
1. Определение 6
2. История учения о шизофрении 9
3. Этиология и патогенез 17
4. Клиника шизофрении 24
4.1. Негативные (непродуктивные) расстройства
(А. В. Рустанович, С. К. Тур) 24
4.2. Позитивные (продуктивные) расстройства 51
5. Диагностика шизофрении 67
6. Классификация 72
7. Распространённость шизофрении 74
8. Лечение, реабилитация и профилактика
(А В. Рустанович, С. К. Тур) 76
9. Прогноз и катамнез 82
Заключение 87
Основная литература 90

ИНТЕРНЕТ-МАГАЗИН
www.elbi-spb.ru
тел.: +7(812)295-48-29
Лохов М.И.у Фесенко Ю.А.\Рубин М.Ю\
Плохой хороший ребенок
(проблемы развития, нарушения поведения,
внимания, письма и речи)
СПб.: ЭЛБИ-СП6, 2008. — 3-е изд. — 320 с
ISBN 978-5-93979-055-0
Книга представляет своего рода энциклопедию современных знаний по пси-
хологии, психофизиологии и патологии развития ребенка от рождения до зрело-
го возраста. Рассмотрены основные этапы и теории развития ребенка (Ж. Пиаже,
Э. Эриксон), наиболее серьезные патологии психического развития (алалия, аутизм,
умственная отсталость), наиболее распространенные пограничные психонерв-
ные расстройства развивающегося ребенка (заикание, нарушение чтения и письма,
гиперактивность, энурез и другие), свя-
занные с минимальной дисфункцией
мозга, первые симптомы их проявления
(нарушения сна, двигательной актив-
ности, внимания и т.п.), необходимые
мероприятия по раннему выявлению и
лечению. Рассмотрены основные про-
блемы обучения детей на современном
этапе развития общественных отноше-
ний и основные психологические ме-
тоды взаимодействия между учителем
и учеником. Рассмотрены уникальные
методики профилактики посредством
общения с внутриутробным ребенком,
с новорожденным, семейной психоте-
рапии, методы сказкотерапии и игровой
психотерапии, как индивидуальной, так
и групповой. Книга предназначена для.
психологов, психотерапевтов, психо-
неврологов, педагогов, а также любоз-
нательных родителей и ближайших
родственников (особенно дедушек и
бабушек) детей с проблемами развития,
обучаемости, поведения, речи и всех,
интересующихся подобными пробле-
мами.
*>

Подписано в печать 09.07 2012. Формат 60x88V16
Объем 6 печ. л Печать офсетная. Тираж 1000 экз. Заказ № 4919
Налоговая льгота — общероссийский классификатор
продукции ОК-005-93, том 2 — 95 3000
Издательство «ЭЛБИ-СПб»
194100, СПб., ул. Новолитовская, 5, литер А.
Тел.. (812) 295-48-29
E-mail: an@elbi.spb.su
Отпечатано в ООО «Открытый мир»
978-5-93979-291-2

ИНТЕРНЕТ-МАГАЗИН
www.elbi-spb.ru
тел.:+7 (812) 295-48-29
ИЗМАХ
Рустанович А.В.
СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2012. — 320 с.
ISBN 978-5-93979-305-6
Пособие является дополненным и
переработанным вариантом моногра-
фии «Психопатология в афоризмах»
(М., 2010). В краткой и иносказательной
(в виде афоризмов, анекдотов и цитат)
форме представлены сведения по
основным разделам общей психопато-
логии и частной психиатрии.
Предназначено для лиц, изучающих
психиатрию, но может быть полезным для
преподавателей данной и смежных
специальностей (медицинская психоло-
гия, неврология), а также представлять
интерес для широкого круга читателей,
интересующихся проблемами психиче-
ского здоровья.
Подготовлено доктором медицинских
наук профессором А.В. Рустановичем.
Рустанович А.В.
ПСИХОПАТОЛОГИЯ
В АФОРИЗМАХ
978-5-93979-291-2