Текст
                    Кристофер Фрит. Эва Джонстон
ШИЗОФРЕНИЯ
Краткое введение

Кристофер Фрит, Эва Джонстон ШИЗОФРЕНИЯ краткое введение ACT* Астрель Москва 2005
УДК 616.89 ББК 56.14 Ф89 Общероссийский классификатор продукции 0К-005-93, том 2; 953004 - литература научная и производственная Санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.02.953.Д.001056.03.05 от 10.03.2005 г. Подписано в печать 05.07.2005. Гарнитура Оффицина Формат 70x100/32. Усл. печ. л. 8,39. Тираж 4 000 экз. Заказ № 4704 Фрит, Кристофер Ф89 Шизофрения : краткое введение / Кристофер Фрит, Эва Джон- стон: пер. с англ. Ю. В. Крижевской. - М.: Астрель: ACT, 2005. - 204, [4] с.: ил. ISBN 5-17-032718-8 (ООО «Издательство ACT») ISBN 5-271-12393-6 (ООО «Издательство Астрель») ISBN 0-19-280221-6 (англ.) Шизофрения - часто встречающееся психическое заболевание - портит жизнь одному из ста человек, оказывает разрушительное действие на тех, кто ею страдает, и на их семьи. Эта книга рассказывает, как реально выглядит бо- лезнь, как прогрессирует и как ее можно лечить. Авторы книги суммировали данные самых последних исследований биологических основ шизофрении. УДК 616.89 ББК 56.14 Настоящее издание представляет собой перевод английского оригинального издания Schizophrenia. A Very Short Introduction by Christopher Frith and Eve Johnstone. Опубликовано с разрешения Oxford University Press (Англия) 2003. Все права.защищены. ISBN 5-17-032718-8 (ООО «Издательство ACT») ISBN 5-271-12393-6 (ООО «Издательство Астрель») ISBN 0-19-280221-6 (англ.) © Christopher Frith and Eve Johnstone, 2003 © Издательство «Астрель», 2005
Оглавление Перечень иллюстраций 5 Как протекает шизофрения 7 Концепция шизофрении 30 Работа интеллекта при шизофрении 52 Шизофрения и лекарства 78 Биологические факторы 98 Факторы окружающей среды 114 Понимание симптомов шизофрени 130 Значение шизофрении 153 Примечания 178 Литература 191 Указатель 193

Перечень иллюстраций 1 Гравюра, изображающая приют для лунатиков. 1838. (библиотека картин Мери Эванс) 2 Лечение при помощи инсулиновой комы I больница Шенли 6 (кованные шизофренией )миль Крепелин (Исдорические архивы. Институт психиатрии Макса Планка, Мюнхен) (> (нгений Блейлер (<•> Bettman/Corbis) / Мо «г человека Н Сона Брока (извилина Брока, центр речи) и зона Вернике 9 Спонтанный рисунок пациента, у которого наблюдалось дезорганизованное поведение (Перепечатка: Дж. Дженстери, Дж. Млакар, Д.Б.Водусек и К.Д.Фрит (2000). «Дезорганизация при шизофрении не обязательно происходит по причине невозможности подавлять тенденцию к доминантному ответу». Когнитивная нейропсихиатрия, 5, 105-1221) 10 Автопортрет Чарльза Дойля (Музей Виктории и Альберта/ Библиотека искусств Бриджмен) 11 Эскиз идеи Безумной Иоанны, автор Ричард Дадд (Архивы и музей Королевской больницы Бетлем) 12 Набор рисунков Станислава Грофа во время сеанса ЛСД (© Stanislav Grof) 5
13 Блокада допаминовых рецепторов антипсихоти- ческими лекарствами (Из работы Шерман с соавг., 1976) 14 Рисунки Клустона, изображающие развитие нёба (Из работы Г. С- Клустона «Неврозы раз- вития в лекциях Морисона 1890 г.»; Оливер и Бойд Эдинбург, 1891) 15 Желудочки мозга 16 Миндалина и гиппокамп 17 Р. Д. Ленг (© Topham Picturepoint) 18 Активность мозга, связанная с ? галлюцинациями (Из работы Силлершвейт с соавг.. 1995) 19 Герман фон Гельмгольц (Библиотека Уэлком. Лондон) 20 Плакат «Змеиная яма» (сумасшедший дом), 1948 г. (Архив Рональда Гранта) 21 Передняя страница таблоида «Добсон сажает в клетку злодеев, изготовивших «бомбу с часовым механизмом» (© The Sun / John Frost. Newspapers) 22 Передняя страница таблоида «Медицинская помощь при кризисе, душевнобольные имеют свободу убивать» (Daily Express /John Frost. Newspapers) Издатель и авторы приносят извинения за любые ошибки или пропус- ки в данном списке. Они при первой возможности будут рады внести исправления, если им сообщат о неточностях.
Глава 1 Как протекает шизофрения Шизофрения - термин, применяемый для обозначения тяжелой фор- мы умственного расстройства. Он встречается во всех странах и куль- iypax, и гораздо чаще, чем вы, может быть, думаете. По грубой оценке, примерно 1 человек из 100 может страдать этим недугом в какой-либо период жизни. Риск этой болезни составляет 1% в течение жизни, примерно такой же, как риск развития ревматоидного артрита. Мно- гие из нас знакомы с людьми, страдающими этим гораздо более за- метным заболеванием. Эмоциональный аспект шизофрении не только чрезвычайно тяжел для больного и его (ее) семьи и друзей, но сто- имость лечения шизофрении также весьма тяжела для семьи. Уход за пациентом и лечение шизофрении в Великобритании стоили в начале 1490-х гг. 397 млн фунтов стерлингов, а непрямые расходы в сфере потери продукции сдержанно оценивались в тот же период в 1,7 млрд фунтов. Поскольку большинство из нас не страдали умственными расстрой- птами, мы часто черпаем наши знания о шизофрении из популярной прессы. Статьи об умственных расстройствах появляются весьма час- то, но те, кто страдает, и те, кто за ними ухаживают, часто предстают в них в отрицательном свете. Таблоидные газеты особенно охотно опи- < ывают отдельные случаи с насильственной смертью. Это могут быть < амоубийства в ужасных условиях, например человек вошел в клетку со львом в зоопарке Лондона и получил тяжелые травмы, или описы- ваются не мотивированные убийства, например, такие, как случай 7
Шизофрения Кристофера Клюни, который забил до смерти незнакомого человека на станции подземки Финсбери-Парк. Из описания этого события мы получаем впечатление, что шизофрения - опасная форма безумия. С.радающие этим заболеванием действуют иррационально и ведут себя абсолютно непонятным образом. В действительности, как мы уви- дим, подавляющее большинство пациентов не опасны, и если мы хо- тим им помочь, то должны их понять. Сказав это, мы все-таки знаем, что тем из нас, кто здоров психичес- ки, трудно понять, что испытывают больные шизофренией. Ближе всэго мы можем подойти к этому пониманию, читая то, что написали сами пациенты. Особенно памятный документ, цитируемый Сэром Обри Лью исом в 1967 г., был написан мальчиком 18 лет, который был болэн не менее года. «Я все больше теряю контакт со своим окружением и с самим собой. Вместо того ч.обы интересоваться тем, что происходит вокруг меня и заботиться о протекании моей болезни, я все время продолжаю терять эмоциональный контакт со всеми, включая меня самого... остается толь- ко абстрактное знание того, что происходит вокруг меня и со мной. Даже эту болезнь, которая принизывает все мое существование, я могу рас- сматрг вать только объективно. Но в редких случаях я внезапно пере- полняюсь ощущением ужасного разрушения, которое вызывает эта ползучая странная болезнь, жертвой которой я стал... Иногда меня пе- реполняет отчаяние. Но после каждой такой вспышки я становлюсь еще более безразличным. Я все больше теряю себя в болезни, я погружаюсь в беспамятное существование. Моя судьба, когда я думаю о ней, кажет- ся мне самой ужасной какая только может быть. Я не могу вообразить себе ничего более ycrpai тающего, чем хорошо обеспеченное, культур- ное человеческое существо, которое осознает свое собственное посте- пенное разрушение, постоянно полностью отдавая себе в этом отчет. Но именно это происходит со мной». Это сообщение особенно потрясает, потому что оно отражает так называемый «отрицательный» симптом шизофрении - постепенный 8
уход от мира и от самого себя. Мало кто из пациентов может описать твои ощущения таким образом. Именно из-за потери контакта с самим собой большинство страдальцев лишаются способности и мотивации говорить о своей болезни в такой живой и непринужденной форме. Гораздо чаще встречаются сообщения о «положительном» симптоме ши- зофрении - ярких ложных картинах (галлюцинациях) и ложных надеж- дах (иллюзиях), которые так характерны для этой болезни. Обычно такие сообщения пишутся не во время болезни, а после выздоровления. Этот аспект болезни проиллюстрирован в двух знаменитых ис- торических отчетах: один написан в конце XVII века, другой - в сере- дине XIX века. У нас нет необходимой информации, чтобы быть уве- ренными, что Джордж Тросе и Джон Персевал могут рассматриваться как лица, страдавшие шизофренией, в соответствии с современными медицинскими стандартами диагностики. Однако многие описания того, что они ощущали, очень похожи на отчеты современных паци- ентов. Оба мужчины четко описывают галлюцинации и иллюзии (об- маны чувств). Эти исторические документы дают нам также представ- ление о том, как этих больных лечили в прошлом. Преподобный г-н Джордж Тросе, 1690 «Меня часто посещали в огромном количестве ужасающие и тревожные Видения и Голоса, которые (я думаю) не были реальными, но они каза- лись мне таковыми и оказывали на меня такое же действие, как если бы они были реальными. Я слышал Голос, и мне послышалось, что он был как раз позади меня и говорил мне: «Будь смиреннее, еще смиреннее», несколько растягивая слова... Послушавшись его, я сорвал с себя чулки, камзол и костюм. И когда я разделся таким образом, у меня возникло сильное внутреннее убеждение, что я все сделал правильно, в полном соответствии с пла- нов Голоса. Через некоторое время, стоя перед окном, я опять услышал Голос, кото- рый побудил меня или дал мне сильный импульс, который возбудил меня, чтобы я остриг свои волосы, а я ему ответил: у меня нет ножниц. После 9 Как протекает шизофрения
Шизофрения этого мне открылось, что это можно сделать ножом. Но я ответил: у меня его тоже нет. Если бы он у меня был, то, я уверен, голос вслед за волоса- ми добрался бы и до моей глотки и велел бы мне ее перерезать». Эти пассажи взяты из жизнеописания преподобного г-на Джорджа Тросса, написанного им самим и опубликованного в 1714 г., вскоре после его смерти. То, что он пережил и описал, происходило за много лет до записи, когда ему было около двадцати лет. К моменту, когда он пришел к тому, чтобы все это записать, он стал священником пресви- терианской церкви и уважаемым членом общины Эксетера. В момен- ты, когда он все это испытывал, он считался безумным. Поскольку он отказывался говорить и есть, и покидать свою постель, ничего удиви- тельного, что друзья забеспокоились о нем. «Я был уверен, что если меня извлекут (из постели), я попаду в Ад и буду погружен в Пучину Бедствий». Его пришлось забрать силой. «Они привели очень крупного сильного Мужчину, который скакал впе- реди меня, и, когда он взобрался на спину лошади, они силой посадили меня впереди него, привязали к нему льняными полосами. И из-за того что я сопротивлялся и делал все возможное, чтобы слезть с лошади, они связали мои ноги под брюхом лошади. Наконец, по воле Всеблагого Господа, мы благополучно прибыли к дому Врачей. Там меня передали Человеку, который стал моим Стражем, чтобы следить за мной, чтобы я не смог уничтожить самого себя. И в этой ком- нате и в этом доме я пробыл несколько недель, нет, скорее, месяцев. Иногда они связывали мои руки и сковывали ноги, когда я вел себя агрессивно и неправильно (что я делал часто), потому что я часто воевал и боролся». Джон Персевол, 1838 Столетием позднее, в 1838 г., Джон Персевал написал длинный отчет о своем опыте безумия. Джон Персевал был одним из 12 детей Спенсера Персевала, единственного английского премьер-министра, который был 10
убит. Когда Джону было 27 лет, у него начались видения, он стал слы шать голоса, которые говорили ему странные вещи. Его поведение стало настолько отклоняться от нормы, что позвали «врача для лунатиков», который велел привязать его к кровати и дал ему бульона и лекар- ство. Через несколько дней приехал брат Джона и отвез его в частный приют неподалеку от Бристоля, которым руководил доктор Фокс. Джон провел в приюте около трех лет. Он постепенно стал выздо- равливать и начал писать о своей болезни, что он делал в течение года или больше. Он посвятил остаток жизни попыткам реформировать способы лечения душевнобольных. I (цена в сумасшедшем доме. Гравюра Гранта к «Скетчам в Лондоне» (IВ 111), на которой изображен интерьер приюта для лунатиков I Лондоне. Обитатели рисуют на стенах, смотрят в высокие окна или 1>.||<<чшно читают. Как протекает шизофрения 11
Шизофрения «Незадолго до того, как я был прикован к кровати, я стал слышать голо-, са, сначала возле моего уха, потом в голове - или как будто кто-то г сп- чет мне в ухо, или в разных углах комнаты. Я повиновался этим юлстам. или должен был повиноваться и считал, что это обязательно... Эти голо , са приказывали, что я должен был делать, и заставляли меня верить в 1 некоторые неправильные и ужасные вещи. Когда я ел завтрак, разные духи осаждали меня, испытывали меня. Один сказал: съешь кусок хлеба за мое здоровье, и пр„ и пр., другой в то ж- время велел мне отказаться от этого или отказаться от этого куска и взять I другой. Другие голоса точно так же велели мне пить чай и одновремен-1 но отказаться от него. Мне редко удавалось отказаться, не ослушавшись I кого-то из них... Захарий Гиббс (дежуривший около него) стоял около моей постели, наблюдая меня в новом состоянии. Я понял, что он боль- ше не Захарий Гиббс, но духовное тело, называемое ХЕРМИНЕТ ХЕРБЕР1. 1 Он надел нанковую куртку, чтобы напомнить мне о сне, в котором Свя-1 тое Привидение, которое было его матерью, явилось мне, обещая никое- 1 да больше меня не покидать. Что оно знало все мои мысли и все, что я । собирался делать и что я не могу быть разочарован». Как и у Джорджа Тросса, основными особенностями ощущение Персеваля были голоса, которые постоянно приказывали ему совс|ч шать разные действия. Эти действия могли быть и тривиальными ц например, включать в себя нападения на других людей. «Я вспоминаю, что даже на пике своего бреда я отказывался слушаться этих голосов в некоторых случаях, когда, если бы я их послушался, го а мог бы, как я боялся, лишить жизни тех, кто сторожил меня, - в частноЯ сти, я часто желал толкнуть человека по имени Хоббс назад, в полную 1 воды ванну, но я боялся делать это, взамен я должен был его ругать». I Хотя имеется мало собственноручных описаний ощущений при шизофрении, существует много записей того, что пациенты расскаЯ вали врачам. Чтобы помочь больному, страдающему умственным рас стройством, врач старался узнать как можно больше о том, чт» 12
и1 пытывал пациент, и записывал то, что пациент ему рассказывал, более или менее подробно, в истории болезни. Отчеты об этих случа- их иногда публиковались в печати. Первые такие сообщения, к которым можно с достаточной точнос- 1ыо применить термин «шизофрения», записали врачи Филипп Пинель и Джон Хеслам, независимо друг от друга, в 1809 г. Хеслам описывал индивидуальные случаи, но дал общий отчет о форме болезни, «кото- рая наблюдается у молодых людей». На него произвели большое впе- ч.пление отрицательные аспекты шизофрении. Он писал относительно начала заболевания: «...Сначала оно почти неразличимо, проходит несколько месяцев, пока •io бывает можно заметить, и любящие родственники часто бывают об- мануты надеждой, что это - всего лишь уменьшение чрезмерной живости, причиной которого является осторожность, воздержание и постоянство характера, усиление видимой задумчивости вместе с уменьшением обыч- ною любопытства, интереса к тому, что происходит вокруг. И они поэто- му пренебрегают этими вещами и действиями, которые раньше служили для них источником удовольствия и познания. Чувствительность значи- гльно притупляется. Они больше не испытывают прежней любви к роди- н'лям и родственникам. Они становятся нечувствительными к доброте, иг беспокоятся, если им делают выговор... Их апатия возрастает, они пе- рсе ыют заботиться о своей одежде, о личной гигиене. Они часто могут и< пыгывать преходящие приступы страсти, но это не имеет основы в дей- 11пи1сльных чувствах, слезы, которые могут у них пролиться, ничего не hi44.IT, так же как и громкий смех, который следует за ними». IJ I860 г. французский психолог Бенедикт Огюстен Морель ввел |грмин «деменция прекокс» (тяжелое слабоумие) для описания па- подростка, который раньше был блестящим и активным и мед- ленно погрузился в состояние полной апатии. 11<к юпенно он утрачивал веселость, становился угрюмым, замкнутым | и тс больше стремился к одиночеству... Юный пациент постепенно за- 13 Как протекает шизофрения
Шизофрэния 6i.iii.iii н<<*, чему научим it I к> < инн. finiM нпцис MiiienmMtiy.iiibHbie спо- < общи । и । о ii|h*mi*ih*m tiioiiHHii'iii.iiti y(ii in.ши 111*410ироде < lyiiopa, род- i iiii*iiiioii> lyniii 1И, i.imi'Iihiio.ikiiiuiioi и.. К01Д.1 и увиден<40,10заключил, чн> ф.||.1Л1.ныи переход к деменции прононс был уже недалек... Вне- опинии паралич гписобпос н*и при деменции прекокс указывает, что пациент дости! конца своей И1пеллен1уал1.нои жиши, которой он мог управлять». Хеслам и Морель дали подробное описание отдельных случаев, но невозможно определить, насколько типичны эти описания для паци- ентов, которых они могли наблюдать. Однако существуют более об- ширные сообщения, уточняющие описания каждого отдельного пациента в каждом учреждении за определенный период времени. Джиллиан Дуди изучал описания случаев 337 пациентов мужчин, поступивших в местный приют Файф энд Кинросс с 1874 по 1899 г. Хотя эти записи были короткими. Дуди смог отнести каждого пациен- та к одной из четырех диагностических категорий: шизофрения, аф- фективное расстройство (нарушение настроения при депрессии или мании), невротическое расстройство (включая симптомы стресса или тревоги) и случаи, когда для болезни была явная физическая причина (например, повреждение мозга). Согласно классификации Дуди, 10% пациентов страдали шизофренией, бред (неверное восприятие), по современным критериям, наблюдался у 63% пациентов во время их пребывания в больнице. Например, 6% случаев бреда имели научную тему, часто связанную с электричеством, телпрафом или летающими машинами. Религиозными темами были озабочены 18% пациентов с бредом. В случае У. Б. молодой человек ?3 лег требовал оградить его от поездки в Лондон, где ею должны были «превратить в ангела». Алек- сандр Б. был описан как поящий в причудливом пою, как будто мо- лясь, согласно его представлению о юм, что Дух Божий находится в нем. Бред преследования наблюдалт я примерно у третьей части тех, у кого был зарегистрирован бред. Многие пациенты верили, что они могут быть отравлены такими вещее (вами, как ядовитое масло из де- 14
рева хемлок, настойкой опия, хлороформом или серой. Другие опи- сывали, что на них воздействовали токами Месмера, что в их жизнь вмешивались оккультные силы, что их часто посещают «человечки с воздушного шара». Один пациент пытался бежать из приюта, потому что ему казалось, что его преследуют «горбатые типы с глазами, как у быков». Невозможно получить более ясное представление о том, что испы- тывали эти пациенты, потому что более подробных записей такого типа не удалось найти. Однако за последние 25 лет одна из нас, Эва Джон- стон, непосредственно участвовала в нескольких больших исследо- ваниях групп пациентов, которые находились на различных стадиях заболевания. Эти исследования охватывают период с 1909 по 1990 г. Записи этих исследований высвечивают драматические изменения в жизни пациентов с диагнозом шизофрения в XX веке. До эры лечения лекарствами, 1930-1960 гг. До открытия антипсихотических лекарств (нейролептиков) не было |ффективных средство лечения шизофрении. Антипсихотические ле- карства были введены в практику психиатрии в 1952 г. и стали широ- ко применяться в 1960-х гг. (см. главу 4). Однако эти лекарства применялись не везде. В 1970-х гг. Девид Оуэнс и Эва Джонстон на- блюдали большую группу больных (1227 человек), пациентов боль- ницы Шенли. Это была большая психиатрическая больница, расположенная на север от Лондона, которая теперь закрыта. Из чис- ла этих пациентов 510 отвечали стандартным критериям диагностики ши юфрении и были обследованы весьма подробно, включая записи всех физических методов лечения, которые к ним когда-либо приме- нились. Было обнаружено, что 65 из числа этих пациентов никогда не получали антипсихотических лекарств. Причиной этого было то, что в к- времена больница Шенли была разделена на две части, соответ- «твовавшие двум лондонским городкам, которые она обслуживала. Консультанты одной части имели ортодоксальные взгляды, и их паци- Как протекает шизофрения 13
Шизофрения 2. Лечение инсулиновой комой: такое лечение применяли до открытия антипсихотических лекарств. При такой способе лечения пациенту давали возрастающие дозы гормона инсулина, который уменьшает содержание сахара в крови, для того, чтобы ввести пациента в ком;,. Пациента держали в коматозном состоянии в течение примерно часа, после чего его снова приводили в сознание введением теплого раствора сахара через пищевод или путем внутривенной инъекции глюкозы. 16
оцты получали весь набор методов лечения, которые обычно исполь- зовались в то время, включая инсулиновую кому (рис. 2), электрошо- ковую терапию (электротоком воздействовали на мозг, чтобы вызвать приступы) и антипсихотические лекарства. Другая часть больницы наблюдалась консультантами, которые на- ходились под влиянием идеи «терапевтического сообщества», мод- ной в 1960-х гг. Эти консультанты не прописывали антипсихотических лекарств. Когда мы пришли к ним, то удивились, что некоторые до- нольно молодые пациенты, которые не принимали антипсихотических лекарств, тем не менее как будто совершенно отсутствовали и делали 11 ранные, повторяющиеся движения - в то время многие люди считали, мт такое поведение вызвано лечением лекарствами (см. главу 4). Нам доступны подробные записи о некоторых таких случаях. В од- ном ярком случае один пациент, которого спросили, что у него не так, как будто сказал: «Вот это место у меня на плече». Когда его спроси- ли, что не так в этом месте, он сказал: «Это место, это место, они дали мне крем, чтобы помазать его, как это может мне помочь?» Когда его попросили рассказать подробнее, он ответил: «Как крем может по- мочь рыбе, это рыба, это рыба, не место, не м-е-с-т-о, а камбала у меня на плече, она здесь все время». Этот человек достаточно благополуч- но жил в своей палате изо дня в день, был достаточно счастлив, нор- мально одевался и мог успешно поддержать разговор на обычные темы. 1<‘м не менее он выражал уверенность, что у него на плече все время находилась рыба. Как игра слов (place - место, plaice - камбала) при- цела его к заболеванию, осталось неизвестным. Как протекает шизофрения 17
Шизофрения 3. Больница Шенли. Г.вор и комнаты дневного пребывания. 18
Следующие случаи дали нам некоторое понятие о том, что значи- ло болеть шизофренией, до того как лекарственная терапия стала обычной. Случай 1 Этот пациент родился в 1911 г. и поступил в больницу Шенли на Рождество 1935 г., в возрасте 24 лет. Оценка была проведена через 39 лет, в 1975 г. За это время он никогда не покидал боль- ницы. Нет никаких записей о том, что ему давали какие-либо антипсихотические лекарства или применяли физические ме- тоды. Он оставил школу в возрасте 14 лет и работал помощни- ком радиотехника до начала болезни. Он продемонстрировал много признаков шизофрении: делал повторяющиеся бессмыс- ленные движения. Он говорил сам с собой и вел себя так, как будто слышал голоса, которые приказывали ему. У него были ыкже отрицательные признаки шизофрении. Он говорил мало и иногда молчал в течение длительного времени. Во время од- ного 15-минутного разговора он произнес только три слова. Он потерял интерес к любой деятельности и небрежно относился к гвоему внешнему виду. Он мог часами стоять или сидеть в од- ной и той же позе, иногда принимал странные положения рук и ног. Время от времени он бессмысленно улыбался. Его никто не посещал. Как протекает шизофрения 19
Шизофрения Случай б Пациент родился в 1911 г. и поступил в больницу Шенли в 1935 г. в возрасте 24 лет. Он был осмотрен в 1974 г„ в это время он находился в больнице уже 39 лет. Его никогда не лечили анти- психотическими лекарствами. До того как он заболел, он рабо- тал профессиональным скрипачом в известном танцевальном ансамбле, и его все еще можно было убедить поговорить об этом. Он мог описать, как он проводил турне по Бальным залам «Асто- рия» по всей Британии за год до того, как попал в больницу. Однажды он взял с собой свою скрипку, которую обычно хра- нил в ящике под кроватью. После нескольких попыток он сыг- рал ряд танцевальных мелодий, которые входили в его репертуар, когда он работал. Он сыграл их точно и очень хоро- шо, хотя медленно и старомодно, в стиле, который, наверное, был популярен в 1930-х гг. Он сообщил, что у него в сознании утвердились некоторые мысли, а также, что он слышал голоса, которые к нему обращались. Он считал, что его мысли кто-то может прочитать. Было отмечено, что он очень мало говорил и выражал несоответствующие эмоции. Во время опроса в 1974 г. он не говорил спонтанно, продемонстрировал мало эмоций, но правильно отвечал на прямые вопросы. У него постоянно со- хранялась идея о том, что его реальный возраст 24 года, он ска- зал, что это всегда будет так, сколько бы он ни прожил. Но не мог объяснить, почему. В период исследования его посетила мать. Мы узнали, что она посещала его каждую пятницу, с тех пор как он поступил в больницу. 20
)ра помещения в медицинское учреждение, 1930-1975 (лучам, описанные ниже, необычны в том отношении, что пациенты не получали лечения антипсихотическими лекарствами. Однако они 1ипичны для эпохи, когда пациенты после начала заболевания деся- (илегиями оставались в больнице. В то время когда мы начали обсле- довать пациентов в Шенли, было широко распространено мнение, что большинству из этих больных не нужно быть в больнице. Мы ожида- ли, что очень немногие пациенты будут выглядеть так, как будто у них н<ч ничего особенного. У них иногда наблюдается небольшая степень апатии, но это может быть неизбежными последствиями десятилетий пребывания в больнице и лечения антипсихотическими лекарствами. В реальности мы наблюдали много серьезных проблем. Только 32 из '>10 пациентов могли считаться в относительно приличном состоянии. Пациенты страдали от многих проблем, которые нарушали состояние их сознания, снижали их интеллектуальные способности, мешали им двигаться, не позволяли им вести себя так, чтобы иметь возможность негависимо жить во внешнем мире. Мы ожидали, что многие смогут уи!и домой, с последующей коррекцией. Но это было не так. Этим 4. Скованные шизофренией: из серии фотографий, сделанных родственником пациента, больного шизофренией. Как протекает шизофрения 21
пациентам явно был бы нужен постоянный уход, если бы им пришлось покинуть больницу. Вот два примера, иллюстрирующих это наблю- дение. Шизофрения Случай 7 Этот мужчина родился в 1923 г. и поступил в больницу Шенли в 1956 г в зозрасте 33 лет. Он получил много процедур физичес ких методов лечения, включая префронтальную лейкотомию (операцию по перерезке нервных волокон внутри мозга) и дол говременное лечениеантипсихотическими лекарствами. В школе он показал необычайные художественные способности, но не получил никаких удостоверяющих сертификатов. Он работал до болезни коммерческим художником. В истории болезни запи- сано, что непосредственно после войны он получал больше 100.0 фунтов в год, что в то время было очень хорошей зарплатой. 11ри поступлении в больницу в 1956 г. он считал, что его пресле- дуют, и что силы союзников управляют его действиями. Иногда он отвечал невпопад и демонстрировал постепенную утрату ин- тереса. При осмотре з мае 1975 г. он постоянно находился в больнице уже 23 года, но все еще имел многие из положитель- ных особенностей. Он слышал, как люди говорили о нем и с ним. Он слышал, как его мысли произносятся громким голосом, и счи- тал, что некие силы стараются управлять его действиями. Он го- ворил, что хотя эти голоса исходят из разных частей его зела они не имеют к гему никакого отношения. Он говорил свободно и долго, используя обширный словарный запас, но временами использовал « лова особенным образом и иногда теоял контакт с собеседником, так что осмысленная беседа становилась не- возможной. Он демонстрировал незначительные признаки от- рицательных свойств. Он проводил много времени, бесцельно бродя туда сюда, но мог сконцентрироваться на телевизионных программах и обсуждал их с интересом и теплым чувством. 22
Случай 8 )ior мужчина родился в 1928 г. и поступил в больницу Шенли в по -расте 22 лет. Он оставил школу в 14 лет и работал помощни- ком официанта - «чайным мальчиком», потом рабочим на строй- ке. Его мать умерла в больнице для душевнобольных, когда ему было шесть лет. Он получил долговременное лечение антипси- хотическими препаратами. Он слышал, что люди говорят о нем, и слышал, как кто-то громко произносит его мысли. Он считал, чю его преследуют и что люди хотят управлять ею действиями. Иногда он говорил мало, и у него отсутствовали эмоциональные 1>< псции, а в другие периоды становился перевозбужденным, иногда сдвигая и ломая вещи. При осмотре в 1975 г. он демон- трировал все эти положительные признаки. Он жаловался, что туществует катушка колебаний, которая производит шумы, по- вреждающие его сознание, и считал, что на него действуют стран- in.ii физические силы и управляют его телом. Иногда его речь । товилась бессвязной, но чаще всего можно было понять, что пн хотел сообщить. У него не было отрицательных признаков. 1>п следил за собой, спонтанно общался и сохранял интерес к окружающему миру. Как протекает шизофрения )р>| лечения вне медицинских учреждений, 1975-1985 !'•/() х гг. было распространено мнение, что пациентам с шизофре- нией юраздо лучше не находиться десятилетиями в больших меди- цин! них учреждениях. Считалось, что долговременная медицинская 1К1М1ИЦ1. в учреждении сама по себе может вызвать апатию, уход из НП1Ц1Ч ।венной жизни, нарушение личных привычек. В главе б мы вер- пам< и к этой мысли и рассмотрим, в какой степени эти свойства явля- • ifrii результатом пребывания в медицинском учреждении и в какой - и ! in-ip твиями шизофрении. Как ясно из описания случаев, приве- денных выше, апатия и уход от общества часто наблюдаются у паци- 23
ентов в больших приютах. Из- за пою идеи о помещении в медицин- ские учреждения, о политике в отношении пациентов с шизофренией, начали меняться. Там, где это было возможно, новых пациентов дер- жали в больнице в течение коротких периодов. Что произошло с пациентами, которые были возвращены обратно в общество, а не оставлены в больнице? Мы опросили 80 пациентов с диагнозом шизофрения, которые были выписаны из больницы Шенли в начале 1970-х гг. Некоторые из них чувствовали себя хорошо, ус- пешно функционировали как члены общества. Приятно было смот- реть, как они хорошо восстановили свое здоровье. У других пациентов было много трудностей и нарушений здоровья, они и их близкие ис- пытывали большое напряжение. Несколько случаев иллюстрируют уровни функционирования, которые мы наблюдали в этой группе. Шизофрения Те, кто чувствовал себя хорошо Эта дама не имела медицинской или социальной поддержки и считала, что она ей не нужна. Это была 28-летняя незамужняя женщина, которая жила с мачехой от ангажемента до ангаже- мента, очень успешно работая танцовщицей в ночном клубе в Европе и Северной Америке. Ни она, ни ее мачеха не сообщили ни о каких трудностях. Она была живой и очаровательной. Ма- чеха гордилась своей экзотической и успешной дочерью и, ко- нечно, была ей благодарна за финансовую помощь. Решаемые проблемы Этот мужчина 47 лет жил со своей женой и маленькой дочерью и работал бухгалтерским клерком. Они с женой отметили, что дома возникали трудности из-за его излишней раздражитель- ности и беспокойства. При опросе он был чрезвычайно беспо- коен и рассказал о том, что его занимает спиритуализм. Это было необычно, этого трудно было ожидать в его культурном контек- сте, но это нельзя было безоговорочно назвать аномальным. 24
Явные проблемы Зга 5S летняя домохозяйка жила со слоим 59-летним мужем и 22-летним сыном. Она считала, что они хотят ее отравить. Она покупала продукты и готовила отдельно для себя и не хотела оставаться в одной комнате с другими членами семьи. Она кри- чала по ночам от галлюцинаций и оскорбляла каждого посети- геля, который звонил в ее дверь. При опросе она не ответила ни на один вопрос. Ее платье было очень ярким и до такой степени необычным, что могло показаться странным, на взгляд среднего человека. Она была окружена украшениями, в основном игруш- ками-снежинками, которые, видимо, имели для нее символичес- кое значение. Она демонстрировала неадекватные эмоции, и, хотя говорила только коротко, было ясно, что ее речь часто была бессвязной. < лучаи, которые мы здесь описали, происходили в эпоху «лечения в оощспве». Это означает, что больных быстро выписали из больницы по< не обследования и лечения и они вернулись домой, но часто про- должали посещать дневной стационар. В медицинской и национальной п|мч < е было много споров об успехах и вообще о такой «помощи в об- щее те». Мы участвовали в широкомасштабном исследовании боль- ных шизофренией, которые были выписаны домой в период с 1975 по 1ЧК5 I. Нам было интересно проводить это исследование, потому что uno давало нам возможность самим наблюдать, что происходило с пациентами, которые получали от нас медицинскую помощь в течение miioi их лет до этого момента. В целом жизнь наших пациентов не была шчкой - возвращение симптомов, повторная госпитализация были обычными вещами. Некоторые пациенты умерли. Многие не имели |ы(>о|ы и испытывали другие социальные трудности - и удручающе большая часть таких больных пыталась нанести себе вред. Меньшин- < ню хорошо уживалось со своими симптомами или не имело симпто- мов, их жизнь была полна счастья и успеха. Как протекает шизофрения 25
Шизофрения Частые случаи нанесения себе вреда, самоубийства, ранние смер- ти были неприятными находками в нашем исследовании. Аспекты по- ведения привели более 30% из опрошенных пациентов к встречам с полицией, хотя было только 10 происшествий, когда поведение паци- ентов было потенциально или реально опасно для других людей, один такой случай привел к смерти. Это составляет гораздо меньше насиль- ственных преступлений, чем можно было бы предполагать по истори- ям, описанным в популярной прессе, о которой было упомянуто в начале этой главы. Начало шизофрении Почти все пациенты, которых мы здесь описали, были больны в тече- ние многих лет. Состояние этих людей неизбежно было окрашено опы- том болезни. Так, с 1979 по 1982 г. Фиона Макмиллан обследовала многих пациентов, у которых произошел первый эпизод шизофрении. Мы воспроизводим некоторые ее материалы, чтобы показать, как раз- нообразно может проявляться это заболевание. Случай 38 Этот мужчина в возрасте 31 года - почетный выпускник универ- ситета. За два года до того, как он заболел, он организовал фонд для реабилитации молодых безработных. За год до поступле- ния в больницу он попытался убить себя при помощи яда, после этого оставил работу (где считалось, что он добился большо- го успеха) по собственной воле. Через несколько месяцев он поступил в больницу с широко распространенным бредом, ко- торый, однако, выражался весьма бессвязно. Он описывал по- ложительную энергию, которую он использует, чтобы добиться свободы для народа, передачи мыслей, а также альтернативную вселенную и мимолетную надежду, что он может летать. У него 26
было много ложных видений, и он считал, что его головой дви- |<1ют внешние силы. Он был озабочен, но оставался в покое. После лечения лекарствами его видения и бред в значительной < <епени прекратились, но он оставался неуверенным. Через два юда он все еще был без работы, и у него не было никакой моти- вации. Случай 177 Jitit мужчина 27 лет из хорошей рабочей семьи, как сообщают, резко изменил поведение после возвращения из отпуска семь шч назад. С этого времени он стал делать все больше ошибок в работе. За два года до поступления в больницу он отказался прийти в Отдел социальной помощи, чтобы получить пособие по безработице, и отказался от любого медицинского осмотра. Он < ion беспокойным и рассеянным, отказывался мыться и менять одежду, начал гримасничать и улыбаться без всякого смысла. При поступлении в больницу он был растрепанным и явно ли- шен эмоций, время от времени странно гримасничал. Он сказал, по видел, как его лицо превращается в женское, и считал, что ею мысли могут быть прочитаны другими благодаря его особым пособностям к телепатическому общению. Периодически он начинал думать, что другие люди идут за ним и шпионят, но не •шел это обсуждать. Он противоречил сам себе, когда обсуж- дал слуховые галлюцинации, но четко описывал зрительные гал- люцинации, в которых он ясно видел персонажей мультфильмов. I ю огорчало постоянное ощущение присутствия кого-то, кто мрается завладеть им. Ему оказывали помощь в дневном ста- ционаре в течение 80 недель, и в конце исследования у него що не было улучшения. Как протекает шизофрения 27
Шизофрения Случай 2'2 Самой яркой особенностью этой 20-лет ней женщины было ее весь- ма неорганизованное поведение ве время первого интервью. Она могла усидеть на стуле только несколько мгновений, потом начинала двигаться кругами по комнате, хватая предметы и иног- да садясь на пол. Ее ограниченная спонтанная речь часто со- стояла из коротких приказов, чтобы ей что-нибудь дали. Было почти невозможно привлечь ее внимание Она неоднократно снимала с себя платье и делала непристойные сексуальные пред- ложения мужчинам из числа персонала, потом сорвала и укуси ла картину, изображающую лебедя. Она не казалась ни в депрессии, ни в эйфории и двигалась медленно. Отвечая на воп- рос о вмешательстве в ее мысли, она заявила, что с ней говорил Бог - он повелел: «Замолчи и выйди отсюда». Пациентка сказа- ла: «Мысли возвращаются к лебедю, я хочу получить крест, что- бы сокра тить его во веки веков. Это зависит от солдата, нянечки Мари\/са». После шести месяцев пребывания в больнице паци- ентка вернулась в дом своей матери и оставалась там в течение 14 месяцев, посещая дневной стационар. Она была отсутствую- щей, летаргичной, не имела мотивации и демонстрировала мало эмоций, иногда принимала неприличные позы. До болезни она ушла из дома, жила независимо и собиралась выйти замуж. Случай 240 Молодая женщина 19 лет сначала была неспособна взаимодей- ствовать с сотрудником, проводившим опрос, из за всепоглоща- ющего огорчения. Она описывала, что с ней случилось что-то странное, она перестала что-либс понимать. Цвета обычных 28
предметов стали для нее слишком яркими и живыми, ее лицо превратилось в мордочку кролика, с ушами и бакенбардами, она видела это, когда смотрелась в зеркало. Она слышала голос сво- его умершего дедушки, матери, жениха. Голоса будили ее ночью и спрашивали «кто ты такая?» и иногда обсуждали ее отноше- ния с женихом, упоминая личные подробности и огорчая ее. У нее были галлюцинации - ей казалось, что она ощущает сексу- альные прикосновения, и она считала, что ей делались предло- жения о работе в СМИ. Через четыре месяца она вернулась домой, но оставалась в летаргии и в какой-то степени эмоцио- нально уязвимой. Ее очень огорчало упоминание о ее болезни. Она вышла замуж за своего жениха через полгода-и через 14 месяцев после поступления в больницу оставалась с галлю- цинациями и бредом. Нам сообщили, что она стала гораздо бо- лее зависимой и ребячливой, чем была до болезни. И приведенных нами случаев ясно, что шизофрения многообраз- н.। и связана со странными, необъяснимыми, пугающими проявления- ми и странным поведением, которое трудно объяснить. Ощущения, писанные страдающими этим заболеванием сегодня, очень похожи и.। то что были описаны в прошлом. Легко понять, почему сообщения о<> ной болезни вызывают страх, хотя они должны были бы вызывать сочувствие. Приведем еще одну цитату из описания первого случая и । ной главы: «Я не могу описать ничего более пугающего, чем хоро- ши оЬсспеченное, культурное человеческое существо, которое долж- но жить и наблюдать собственное постепенное разрушение, полностью давая себе в этом отчет».
Глава 2 Концепция шизофрении Развитие концепции Безумие (или то, что мы теперь называем психическим заболевани ем) было выявлено и изучено в те времена, когда начали делать меди цинские записи, хотя термины «психоз» и «шизофрения» имеют гораздо более позднее происхождение. Психозом называется тяже- лая форма умственного расстройства, при котором пациент теряет связь с реальностью. Шизофрения - одно из основных психических расстройств. Пациент, страдающий психозом, потерял связь с реаль- ностью в том смысле, что он или она верит в то, чего реально не может быть (бред) или слышит голоса, видит видения, когда нет никаких сен сорных стимулов, которые могут это вызвать (галлюцинации). Древние египетские и греческие тексты описывают людей с гал- люцинациями: В некоторых случаях девочка (говорила) ужасные вещи: (видения при- казывали ей) броситься в колодец и утонуть, как будто это полезно для нее и служит благой цели. Гиппократ Описывают бред: Пациент может воображать, что он принимает другую форму, перестав быть тем, кем он был. Один считает, что он - Бог, оратор или актер, важ- но поднимая пучок соломы и воображая, что держит скипетр Мира. Аретеус 30
Однако многие термины, которые использовались тогда для описа- нии умственного расстройства, впоследствии приобрели совсем дру- ни> шачение, поэтому старинные системы классификации психических .'плеваний были другими, чем используемые сейчас. Например, тер- мин «мания» был более или менее эквивалентен бешенству при пси- и и-ских заболеваниях, а не форме эйфории, которую он обозначает клпдня. Аретеус (150-200 гг. н. э.) считал, что горе и уныние были ..... ными элементами меланхолии, но это заболевание включает в < *'ш и бред. «Меланхолик уединяется, изолирует себя, он боится пре- । hi лопаний и заключения в тюрьму». Аретеус также наблюдал, как за ipi 1м приступом психического заболевания последовало драмати- •нч кое разрушение функции: -.1 уще< гвуют пациенты, страдающие серьезной формой мании, которые ши ле болезни становятся нечувствительными. Их интеллект дегради- руем они забывают себя и проводят остаток жизни, как животные». II (рцдние века люди мало продвинулись вперед в понимании пси- <иче< ких заболеваний. Подход к умственным расстройствам в сред- ненековои Европе непосредственно следовал традиции, оставленной и н.к лсдство Аретеусом и его современником, Галеном (130-199 гг. п к). В ХШ веке в Лондоне была основана лечебница для душевно- (ннн.ных, и в Англии законодательство о лунатизме датируется 1320 г., но подробная классификация и описание умственных расстройств в lipii 1.ШИИ и в целом в Европе появились не ранее конца XVIII века. В ио npi-мя умственные расстройства были грубо разделены на четыре клпчории: идиотизм (повреждение интеллекта, которое проявляется и ...нем возрасте), деменция (повреждение интеллекта, слабоумие, Hiiinpiii* проявляется в старшем возрасте), мания (нездоровье с бре- дим и нарушенным поведением) и меланхолия (нездоровье, связан- Nnr < шраниченным бредом и социальной дезадаптацией). II I /94 г. Филипп Пинель начал работу в больнице «Бисетр» в Па- 1Ч11" и н 1801 г. опубликовал свое исследование «Трактат о мании», в • пиром различал мании с бредом и без него. Последователем его идей Концепция шизофрении 31
Шизофрения стал Эскирол, разработавший курс лекций и написавший учебник г психиатрии, опубликованный в 1838 г,, в котором он ввел концепци о мономании: «Пациенты принимают ложный принцип, которому они следуют без от- клонений, путем логических рассуждений, из которых они делают пра- вильные выводы, меняющие их привязанности, их действия и желания. Помимо этого частичного бреда, они думают, рассуждают и действуют как другие люди». В Германии психиатрия впервые стала предметом академически исследований в университетах. Хейнрот был назначен руководителе первой Кафедры психиатрической терапии в Лейпциге в 1811 г. Гри зингер был назначен первым профессором психиатрии и неврологи в Берлине в 1865 г., где он создал отдел по изучению умственных рас стройств. Работа в нем была основана на гипотезе о том, что «психи ческое заболевание - это соматическое заболевание мозга». Тема взаимоотношений умственного расстройства и аномалии мозг (нейропатологии) весьма успешно изучалась на примере того, что мь сегодня называем нейросифилисом (имея в виду паралич больного) Было показано, что это единственная болезнь, которая протекала ка1 последовательность клинических синдромов. Пациент казался снача ла пребывающим в мании, амбициозным, потом меланхоличным и ипо хондриком и, наконец, впадал в деменцию. Порядок появления эти) симптомов зависел от прогрессирования повреждений мозга. НейрО' патологические подходы к деменции также оказались успешными Например, Карл Вернике опубликовал описание нарушения мозга названное его именем в 1881 г. (энцефалопатия Вернике - состояние приводящее к нарушению мышления, которое вызвано дефицитом е пище витамина В - тиамина; обычно бывает при злоупотреблений алкоголем). В 1907 г. Алоиз Альцгеймер сообщил о характерных ней- ропатологических изменениях мозга у женщины в возрасте 51 года, с нарушением интеллекта и психотическими особенностями - первое описание состояния, которое потом было названо болезнью Альцгей- 32
мера. Однако оставался еще большой класс тяжелых умственных рас- < |ройств, для которых не было найдено характерных повреждений мопа. Они были названы «функциональными» психозами. Крепелин предлагает концепцию деменции прекокс )миль Крепелин разработал свою концепцию умственных расстройств и противоположность идеям о связи нейропатологии с клиническими проявлениями. Он опубликовал девять изданий своего «Учебника пси- хи.нрии» с 1893 по 1927 г. В ранних изданиях он описал неудовлетворительность диагности- чгч «их категорий, которые использовались в первой половине XIX века. Он рассматривал их как бесполезные, особенно для предсказания те- чения и исхода психических заболеваний. В четвертом и пятом изда- нии «Учебника» Крепелин создал новую систему классификации и p.i шил свои диагностические идеи. Он отбросил прямолинейные кли- нич1ч кие описания и разделил широкий класс функциональных пси- хо uni на две категории, в основном на основании исходов. Психозы нерпой категории, которую он назвал маниакально-депрессивными |||(>нлеваниями, имели переменчивое течение с частыми обострения- ми, но с полным выздоровлением между эпизодами. Вторая, для кото- рой он использовал термин Мореля «деменция прекокс», охватывала и ионию (по описанию Кальбаума), гебефрению (по описанию Хе- кера) и параноидальную деменцию (описана самим Крепелином), что нражсно в нижерасположенной таблице. Крепелин сгруппировал их вместе, как различные проявления про- цик сирующей болезни, которая или стабильно развивается в хрони- Hei кое болезненное состояние, или, если наступает улучшение, нриподит лишь к частичному выздоровлению. Он считал, что комп- **|ц симптомов и признаков, который имеет характерное течение и и ник |ный исход в виде деменции прекокс, имеет специфическую па- 1ЧПО1ИЮ в мозге и специфическую причину, даже если практически HivK'io не стало известно о патологии и о причине за время его жизни. 111|<|1><|1|И'|1И>1 33 Концепция шизофрении
Шизофрения 5. Эмиль Крепелин (1856-1926) создал концепцию шизофрении, которую он назвал «деменция прекокс». Этот портрет датируется примерно 1887 г., когда Крепелин был директором психиатрической клиники Университета в Дерпте (Тарту), Эстония. 34
Таблица 1. Три синдрома, формирующие основу концепции Крепелина деменции прекокс < индром 'бъяснение Признаки и симптомы Клытония ((кик'знь с аномальным Юнусом мышц) Неподвижность Мутизм/алогичность Негативизм Разглядывание Стереотипы Бессмысленное повторение слов Эхолалия (повторение чужих слов) Эхопраксия (повторение чужих действий) Уменьшение движений Сокращение речи Сопротивление выпол- нению указаний Уменьшенные движения глаз Бесцельные, повторные движения Бесцельная, повторяю- щаяся речь Подражание чужой речи Повторение чужих движений !•(>< френия (Нопезнь подростков) Бред Галлюцинации Беспорядочная речь Беспорядочное поведение Отсутствие радости жизни Безволие, отсутствие движений Странное поведение Л ожн ые п редст а влен ия Ложное восприятие Неспособность испытывать удовольствие Потеря мотивации Несоответствующий эмоциональный ответ Д<'М<Ч1ЦИЯ параноидальная (Придоное состояние понижающимся п"н'нием) Бред Ложные представления Концепция шизофрении 35
Шизофрения Симптомы, которые он упоминал, включали слуховые и тактильны» галлюцинации, бред, несвязную речь, приглушенные эмоции, негати- визм (сопротивление чужому мнению, желание делать все наоборот) стереотипное поведение, отсутствие понимания. Тем не менее он осоз- навал, что состояния могут быть разными и их трудно классифициро- вать. Он писал: «Представление клинических деталей в обширной области деменции пре- кокс встречает значительные трудности, потому что распределение раз- личных клинических картин может быть сделано только искусственным путем. Разумеется, существует целая серия фаз, которые часто возвраща- ются, но между ними есть множество переходных состояний, которые, несмотря на все усилия, сейчас невозможно точно разграничить и обо- значить каждый случай, не прибегая к понятиям другой формы». Блейлер вводит термин «шизофрения» В то время как Крепелин определял и прояснял свою концепцию в следующих друг за другом изданиях «Учебника», Блейлер опублико вал книгу «Деменция прекокс, или группа шизофрении». Несмотря на то, что сам он считал, что развивает концепцию Крепе- лина. его идеи на самом деле во многом были иными. На него оказали большое влияние положения теории, которую в то время развивал Фрейд, и он рассматривал шизофрению в иных понятиях, чем нейропа- тологические, о которых говорил Крепелин. Его термин «шизофрения», который означает «расщепленное сознание», должен был описывать потерю связи между разными функциями сознания, так что мысли ста- новились бессвязными и координация между эмоциональными, позна- вательными и волевыми процессами становилась слабее. Он считал, что двусмысленность, или амбивалентность (присутствие конфликтующих между собой эмоций и желаний), аутизм (отсутствие социальных кон- тактов), абулия, или безволие (потеря воли и желаний), и аномальная] эффективность (странные или притупленные эмоциональные реакции) были основными особенностями, которые можно было наблюдать в каж-' 36
6. Юджин Блейлер (1857-1939) ввел термин «шизофрения». Концепция шизофрении 37
Шизофрения дом случае, а что галлюцинации, бред, кататония и другие нарушения поведения, подчеркиваемые Крепелином, были вторичными явления- ми, которые могут присутствовать или отсутствовать. По мнению Блейлера, диагноз шизофрении мог быть поставлен, даже если у пациента никогда не наблюдалось бреда и галлюцинаций. На основании этой идеи он добавил к кататонической, параноидальной и гебефренической формам, указанным Крепелином, латентный и про- стой тип шизофрении. Идеи Блейлера получили широкое распростра- нение в США, но в Европе концепция Крепелина о деменции прекокс, даже когда этот термин был заменен термином «шизофрения», про- должала преобладать в диагностике в силу привычки. В результате по обе стороны Атлантики развивались разные практики диагностики. Как нужно ставить диагноз шизофрении? Концепция шизофрении, созданная Блейлером, которую он считал в основном психологическим расстройством, возможно, с психогенной основой, а не патологическим состоянием нервной системы, была при- влекательна для психиатров в США. Этот взгляд хорошо совпадал с психоаналитической традицией, которая преобладала там в 1970-х гг. В результате в США шизофрения представлялась очень широко; этот диагноз распространялся на пациентов, которые в Великобритании рассматривались бы как страдающие депрессивными или маниакаль ными психозами или даже как страдающие не психотическими, а невротическими состояниями или расстройствами личности. Дейст вительно, в США начиная с 1950 х гг. применялась концепция «леев- доневротической шизофрении». Пациентов рассматривали как стра- дающих определенной формой шизофрении на основании широкого спектра невротических симптомов, таких как фобии, навязчивые идеи, потеря личности (ощущение отстранения от самого себя, превраще- ние в автомат). Эти симптомы часто связаны с сильной тревогой и при ступами «психотических расстройств, которые могут длиться дни, часы или даже минуты». 38
В 1972 г. диагностический проект США/Великобритании показал, чю диагноз шизофрении гораздо чаще ставился в США, чем в Вели- кооритании. В серии из 250 случаев в Нью-Йорке 62% пациентов был поставлен в больнице диагноз шизофрении, в то время как в Лондоне - 14%. Однако, когда этим пациентам был поставлен диагноз в соответ- < । пии со стандартной процедурой (Международная классификация Полезней), цифры стали гораздо ближе друг к другу, 29 и 35%, соот- |кп( 1венно. Напротив, 32% из лондонской группы был поставлен диаг- |к>| маниакально-депрессивного заболевания, но только 5% из ..о Йоркской группы был поставлен такой диагноз. Очевидно, что кон- ..... шизофрении в Нью-Йорке была гораздо шире, чем в Лондоне. I’.i цмботка стандартных диагностических критериев II’kiu' данных диагностического проекта Англии и США широко рас- npoi |ранилась идея, что необходимы стандартизированные методы hoi 1.ШОВКИ диагноза. Было сделано несколько попыток создать такие Mei оды, в частности, в Диагностическом и статистическом руковод- (inc (ДСР) Американской психиатрической ассоциации в 1952 г. и документах 8-й редакции Международной классификации болезней (МК1>), но все они имели ограниченное значение: они давали описа- ние (ипичных особенностей каждого состояния, но не давали указа- нии. как можно классифицировать не столь типичные случаи. В Н(н ледней четверти XX века было разработано несколько схем, кото- ...продолжают широко использоваться. В этих схемах диагноз ши- шфрс’нии обычно ставился только тогда, когда у пациента наблюдались nt ихичсские отклонения, то есть бред, галлюцинации и/или расстрой- < ih.i мышления. В своем первоначальном определении шизофрении I пеилер включил концепцию латентной и простой шизофрении. Если • ших пациентов не было психотических симптомов, им не ставили дщнноз шизофрении по действующим диагностическим схемам. Н настоящее время самыми распространенными определениями щи юфрении, по крайней мере в исследовательской практике, явля- Концепция шизофрении 39
ются Критерии Сент-Луи, Исследовательские диагностические крите- рии, Критерии ВОЗ ICD 10 и Критерии американской психиатричес- кой ассоциации DSM-IV (см. ниже). Критерии DSM-IV для диагностики шизофрении А. Характерные симптомы. Два (или больше) из следующих призна- ков, каждый из которых наблюдается достаточно длительное время в течение 1 месяца: 1) бред иллюзии; 2) галлюцинации; 3) дезорганизованная речь (т. е. частые прерывания или бессвязность); 4) сильно дезорганизованное или кататоническое поведение; 5) отрицательные симптомы, т. е. сглаженные эмоции, алогичность, без- волие. Примечание: Только симптом критерия А необходим, если бред странен или галлюцинации состоят из голоса, который постоянно комментирует то, что делает пациент, или то, что он думает, или пациент слышит два или больше голосов, которые говорят между собой. Б. Нарушение социальной и трудовой функции; в течение значительно- го периода времени после начала нарушений одной или больше важ- ных областей, таких, как работа, межличностные отношения, чувство самосохранения, которые становятся гораздо ниже уровня, достигнуто- го до начала изменений. В. Длительность. Постоянные признаки нарушений присутствуют в те- чение по крайней мере шести месяцев. Этот шестимесячный период может включать по крайней мере один месяц симптомов (или меньше, при успешном лечении), если имеется соответствие критерию А. Г. Исключение расстройств настроения. Не должно наблюдаться зна- чительных эпизодов депрессии или мании одновременно с психотичес- кими симптомами. Д. Исключение известных органических причин. Нарушение не связано с прямым действием лекарств (наркотики или злоупотребление приемом лекарства, или побочное действие лекарства) или известного наруше- ния в области мозга (опухоль мозга). 40
Все эти системы имеют много общего. Все они требуют ясных дока- <агельств психоза (галлюцинаций, бреда, нарушения мышления) в на- < юящее время или в прошлом, и все, кроме критериев Сент-Луи, обозначают конкретные виды галлюцинаций или бреда. Все четыре < истемы требуют того, чтобы эмоциональные симптомы не были веду- щими, и обозначают минимальное время течения болезни, но оно со- < нзвляет только две недели по определению Исследовательских диагностических критериев, один месяц по ICD-1O и шесть месяцев по Сент-Луи и DMS-IV. Основные симптомы шизофрении Во всех диагностических системах мы до сих пор упоминали, что ди- шноз шизофрении не может быть поставлен только на основании на- личия некоторых симптомов (галлюцинации и бред). Кроме того, < имптомы должны присутствовать в течение значительного времени, причем должны быть признаки снижения социальных функций. Дру- юй подход использован в Present State Examination (PSE Catego System). Эта схема основана на подробном стандартизированном ан- шчировании пациента для выявления признаков и симптомов и не нключает другой информации по поводу длительности болезни, дей- < 1ний в прошлом, семейной истории и пр. Данные опроса вводят в компьютер с программой, названной Catego. Чтобы прийти к диагно- iy шизофрении, программа действует, исходя из идеи, что если неко- ц>рые симптомы присутствуют (так называемые ядерные симптомы ши юфрении),то будет поставлен диагноз шизофрении - если исполь- юпать аналогию с бриджем, то ядерные симптомы - всегда козыри, би ядерные симптомы были отобраны на основании работы, прове- денной Куртом Шнейдером по определению основных признаков это- 10 заболевания. Шнейдер описал ряд «самых важных особенностей (шобенностей первого ряда)», присутствие которых он считал пато- । комичным (характерным) для шизофрении, при условии, что отсут- < шуют очевидные заболевания мозга. Признаки Шнейдера первого ряда показаны в следующей таблице. Концепция шизофрении 41
Шизофрения Таблица 2. Симптомы первого ряда по Шнейдеру (из Mellors, 1970) Мысли вслух Пациент подумал: «Я должен поставить чайник», и не более чем через секунду го- лос говорит: «Я должен поставить чайник» Спорящие голоса Один голос говорит: «ГТ - кровавый пара- докс». Другой голос говорит: «Да. Он та- кой, его нужно изолировать от общества». Третий перебивает: «Нет, он не такой, он отличный человек» Голоса, комментирующие действия человека Голос входит в квартиру и монотонно опи- сывает все, что делает пациент: «Она чис- тит картошку, берет нож для чистки, ей не нравится эта картошка» Влияние на организм (соматическая пассивность) «Рентгеновские лучи входят сзади в мою шею, кожу покалывает, она нагревается, они проходят вниз по спине горячей по- калывающей полосой шириной примерно 15 см у талии» Вынимание мыслей «Я думала о моей матери, но внезапно мои мысли были удалены из моего сознания при помощи френологического вакуум-эк- страктора, в моем сознании ничего не ос- талось» Внедрение мыслей «Мысли Имонна Эндрюса вошли в мое со- знание. Он использовал мое сознание как экран и послал в него свои мысли, как вы рисуете картину» Транслирование мыслей «Мои мысли уходят из моей головы как буд- то в виде ленты билетов. Любому челове- ку вокруг меня достаточно протянуть зти билеты через свое сознание, чтобы узнать мои мысли». 42
«Безумные» ощущения «Это не мне плохо, но они внедряют ощу- щение несчастья в мой мозг. Они застав- ляют меня смеяться без причины» «Сумасшедшие» импульсы «Это приходит ко мне из отдела рентгено- вских лучей. Это не имеет ко мне никакого отношения, этого хотят они, поэтому я беру бутылку и пью из нее» «Сумасшедшие» произвольные действия «Это моя рука и ее кисть двигаются, мои пальцы берут ручку, но я не управляю ими. То, что они делают, не имеет ко мне ника- кого отношения». Бредово! восприятие Сосед подтолкнул солонку к нему, и паци- ент понял, что он должен возвратиться до- мой: «Чтобы приветствовать папу римско- го, который посещает Ирландию с целью увидеть его семью и наградить ее» Многие из этих показателей могут интерпретироваться как резуль- 1.П невозможности различить импульсы, которые зарождаются в соб- 1 in ином сознании, и объясняться восприятием импульсов из внешнего мира, но для Шнейдера их важность заключается в их роли гида в ди- .11 ностике. Идея в том, что если какой-либо из этих симптомов явно присугствует при отсутствии органических поражений мозга, то диаг- IHH должен быть - шизофрения. Шнейдер согласился, что некоторые пациенты с шизофренией никогда не имели этих симптомов, и что все ни симптомы могут иногда наблюдаться при органических психозах, но он считал, что было полезно отличать их от того, что он называл • импгомами второго ряда, например растерянность, эмоциональная lyiioc гь, галлюцинации и бред другого вида. Выбор ядерных симпто- мов и системе PSE Catego испытал большое влияние идей Шнейдера. Нередко пациент получает диагноз шизофрении в результате при- менения одной из этих стандартизированных схем, но не по другой Концепция шизофрении 43
Шизофрения схеме. Например, пациент, у которого имелись симптомы первого ряда в течение очень короткого времени, получит диагноз шизофрении по PSE, но не по DSM-IV. Все эти определения произвольны, и их суще- ствование оправдано только их удобством. Эти определения полезны, потому что обеспечивают надежность, и в отношении исследований это очень важно. Читатели медицинских исследований знают, что под- разумевает диагноз ши юфрении, если употребляются стандартизи- рованные схемы. Трудностей, показанных в Диагностическом проекте Англии и США, можно избежать. Надежность сама по себе, однако, может быть не таким уж боль- шим преимущеовом. В рамках строгих правил всегда должна быть возможность поставить точный диагноз, но его точность зависит от качества информации, полученной при психиатрическом опросе. Боль- шинство проявлений, на основании которых ставится диагноз шизо- френии, зависит от интроспективных сообщений пациента. В ответ на один и тот же прямой вопрос пациент со слуховыми галлюцинациями может отрицать, что он слышит голоса, при ответе целому ряду спра- шивающих. Можно достичь 100% надежности, но в каждом случае она может быть основана на дезинформации. Конкретные типы психичес- ких симптомов, необходимых для постановки диагноза шизофрении, могут быть описаны таким образом, что не трудно будет сделать окон- чательный вывод об их присутствии или отсутствии, или степени их тяжести. Тем не менее у нас нет иной альтернативы, кроме как зависеть от правдивости утверждений пациента по этому поводу. Эва Джонстон опросила более 4000 людей, у которых подозревали шизофрению, из которых только горстка сообщила о себе то, что оказалось неверным в ходе последующих событий. Тем не менее это небольшое число лю- дей могло заставить неопытного психиатра поставить совершенно не- верный диагноз. Это случается редко, но очень важно не терять представление о границах надежности и не забывать, что стандарт- ные диагностические процедуры не устраняют необходимости в опыт- ных и искусных клиницистах. 44
Обязателен ли плохой исход при диагнозе «шизофрения»? Совершенно отличным от вопроса о надежности диагноза является воп- рос о его точности. Говорит ли диагноз шизофрении о каких-то важ- ных изменениях, например особой аномалии мозга, ответе на лечение, или вероятном исходе болезни? О точности говорит определение, ко- юрое Крепелин дал, вводя понятие деменция прекокс. Из обширного класса психических заболеваний, не связанных с выявляемыми пора- жениями мозга, он выделил набор симптомов и признаков, которые юворят о возможном печальном исходе. Тем не менее факты говорят <> том, что не все симптомы зловещи. Данные свидетельствуют, что в 13% случаев, описанных самим Крепелином, больные выздоровели. Часто ответом на эти проблемы были попытки дать новое опреде- с пение шизофрении в терминах другого набора клинических симпто- мом в надежде, что это новое определение поможет лучше предска- | ни. исход. Например, в 1939 г. норвежский психиатр Лангфельд сделал е попытку различить пациентов с истинной деменцией прекокс и с ши- с юфреническими психозами. В основе лежала идея о том, что иссле- дование шизофрении проводится неверно, потому что под этим S диагнозом идут и пациенты с настоящей болезнью, и те, кто поверхно- < ню похож на них, но в действительности не страдает шизофренией. У этих пациентов бывает более благоприятный исход, у них нет выявляемого течения процесса болезни, так что при обследовании не будет получено результатов. Эта идея была привлекательна, и Ленг- фельд привел данные, которые не были методологически сильными, но указывали, что истинный «процесс шизофрении» и шизофрени- че< кие психозы имеют различный исход и по-разному отвечают на фи фческие методы лечения, доступные в то время (электрошоковая 1с|ыния и инсулиновая кома). Было также высказано предположение, чю ни «более мелкие» психозы поверхностно напоминают шизофре- нию, но при хорошем исходе должны рассматриваться скорее как «пси- хол<>1 ические», чем как «физические» расстргйства - другими словами. 45
Шизофрения эти заболевания не сопровождаются нарушениями в мозге и хорошо лечатся методами психотерапии. Однако последующие работы не подтвердили этих идей. Плохой исход все еще остается самым широко распространенным критерием того, что диагнозом действительно является шизофрения. Исход можно рассматривать в терминах симптомов (перестал ли па- циент испытывать те или иные симптомы?) или в терминах социаль- ной функции (вернулся ли пациент к прежнему уровню социальной функции, который был у него до болезни?). Исследования показали, что рабочие определения более успешно предсказывают плохой сим- птоматический исход, чем плохой социальный исход. И поскольку в качестве определений шизофрении есть тенденция включать посто- янное протекание заболевания, такой успех не удивителен. С точки зрения большинства медиков, нет лучшего способа предсказать, что произойдет в будущем, чем изучение того, что происходило в прошлом. Если при какой-то болезни в течение шести месяцев наблюдаются какие-то симптомы, весьма вероятно, что они будут наблюдаться и в будущем. Для утверждения диагноза шизофрении лучше использо- вать систему PSE Catego, которая учитывает только состояние созна- ния пациента, и только в момент опроса. В Международном пилотном исследовании шизофрении, в котором использована эта система, па- циенты, которым поставили диагноз шизофрении, имели более пло- хой исход, чем те, кому этот диагноз поставлен не был, а был поставлен другой диагноз. Другое исследование этого вопроса - Исследование Нортвик Парк первых эпизодов шизофрении. В нем использовали систему PSE Catego для выявления случаев первых эпизодов шизофрении. На практике существует много трудностей в обследовании пациентов, у которых впервые проявились признаки психического заболевания. Они удив- лены, испуганы, подозрительны, у них еще не было времени создать отношения доверия с персоналом психиатрического учреждения. В Исследовании Нортвик Парк большинство обследований было про ведено Фионой Макмиллан, часто при обстоятельствах, далеких от 46
идеальных. Из-за того что они видели ее в первый раз, пациенты, ве- роятно, были с ней не так уж откровенны и более подозрительны, чем, может быть, были бы при других обстоятельствах. Учитывая все эти трудности в уточнении симптомов у этих пациен- тов и потому, что мы использовали систему PSE, а не диагностическую < истему, которая исследует длительный период болезни, можно пред- положить, что мы включали в группу пациентов с кратковременными шиюдами психозов (а не истинную шизофрению), которые должны хорошо себя чувствовать. На самом деле это не так. Исход в течение двух лет р отношении симптомов и социальной функции был далеко пн угешительным. Только 13 из 253 пациентов имели за этот период у< вехи в учебе, работе или общественной жизни. Наборы симптомов, и< пользованных в PSE для определения шизофрении, похоже, связа- ны с плохим исходом, даже если эти симптомы выявлены при не иде- о in,пых обстоятельствах. ге с X я Е Постоянный поиск надежности 5 О G Крепелин считал, что шизофрения (деменция прекокс) была болез- "S ныо, для которой при правильном поиске должен быть обнаружен ощу- 5 • имый, физический маркер нарушений, которые лежат в ее основе, болезнь Альцгеймера представляет в этом отношении идеальный слу- ч in. Во-первых, характерные физические маркеры (бляшки и сплете- ния) обнаружены в мозге больных, и следовательно (хотя это заняло ноши 100 лет), в некоторых случаях были выявлены конкретные спе- цифичные гены. Однако, несмотря на многолетние интенсивные ис- i ледования, ни одно из этих явлений не наблюдается при шизофрении. При отсутствии подтверждения при помощи определенного физи- Ч1'< кого маркера определение шизофрении остается в некотором от- ношении произвольным. Именно поэтому существуют небольшие р.пличия в стандартных диагностических схемах и время от времени появляются более радикальные предложения по классификации. На- пример, Тим Кроу предположил, что различия Крепелина между маниа- 47
Шизофрения кально-депрессивными нарушениями и шизофренией не оправданы и что существуют лучшие шансы найти нейронные маркеры для объе- диненного понятия психоза. Есть надежда, что будет предложена ди- агностическая схема, которая «отделит природу от проявлений» более точно. Когда это произойдет, как мы мечтаем, все встанет на свои ме- ста. Нейроновые и генные маркеры будут выявлены, и исход и ответ на лечение будут точно предсказаны. Как может функциональный психоз иметь органическую основу? При таких данных требование, чтобы при стандартных диагностичес- ких процедурах не выявлялось органических нарушений в мозге, ста- новится все более проблематичным. Крепелин считал, что всегда имеется причина в качестве протекающего аномального физического процесса. Но синдромы группируются под названием деменция пре- кокс, специфичные симптомы которой в то время не были связаны ни с каким известным нарушением в мозге. Шнейдер считал, что эти сим- птомы можно использовать только как указание на то, что имеется диагноз шизофрении в отсутствие явных болезней мозга. При DSM-IV одним из необходимых критериев (условие исключения Е) является то, что расстройство не связано с прямым физиологическим эффек- том от действия вещества (лекарства или наркотика) или общим ме- дицинским заболеванием (известным физическим заболеванием, включая повреждение мозга). Несмотря на эти инструкции, исследо- ватели постоянно ищут физические аномалии у пациентов с шизоф- ренией. Конечно, мы не думаем, что физическая аномалия будет того типа, который указан в определении DSM-IV. Но в какой-то момент мы должны решить, является ли какая-либо физическая аномалия клю- чевым свойством шизофрении или указанием на то, что пациент стра- дает какой-то другой болезнью. Здесь наблюдается сильный контраст с диагнозом аутизма. Этот диагноз тоже основан на серии критериев, описывающих различные признаки и симптомы. Но все согласны, что некоторые случаи аутизма могут быть связаны с общим медицинским 48
чипрпапием, например краснухой (или корью) во время беремен- • in м.нери или бугорчатым склерозом (болезнь мозга). Правы ли । и< ключая пациентов с известными болезнями мозга из категории * юфреников? <• мы прочертим границу? > мши их отношениях основная концепция шизофрении у Крепели- |||к-д< казывающая плохой исход, неожиданна, учитывая основы, кшорых она покоится, имеющие свои слабые стороны. Диагноз «•дполагается поставить только тогда, когда у пациентов наблюда- । и 1.111люцинации и/или бред. Стойкий брел галлюцинации, где па- 11-111 получает команды, спутанная речь - все это легко отличить от ||1мы. Однако многие пациенты испытывают лишь преходящие и ча- И1111.П- формы этих симптомов. Эти пограничные формы галлюцина- |й и Вреда могут наблюдаться при ранних проявлениях шизофрении Д1жг у нормальных молодых людей. 1||.шиц<1 между нормой и психозом не прочерчена четко. Давно |1н-< ню, что аномальные проявления могут наблюдаться до начала чип определенных психиатрических эпизодов, так что обычно счи- iiiit I.. чю эти преходящие или частичные формы всегда переходят в inn очерченные и поддерживающиеся психотические особеннос- I Но но не всегда так. Даже те, у кого повторяются эпизоды умерен- ....ихиатрических симптомов, могут не иметь ни ухудшения этих атомов, ни понижения социальной функции. В нашей собствен- >11 paiiore - Эдинбургском исследовании высокого риска - мы на- ПН1Д.1ЛИ людей с не сохраняющимися, но, вероятно, истинно । ихи.прическими симптомами, которые появлялись и пропадали, не *удш<1я< ь до сильной степени, хотя, конечно, мы пока не знаем, что с ими произойдет через длительное время. < 1-ичас проявляют все больше интереса к тому, что происходит с зци1чпами на самых ранних стадиях болезни или даже до того, как mu* пи. как либо проявилась. Исследование самых ранних стадий от- ши может помочь ответить на вопросы о механизме, при помощи 49 Концепция шизофрении
Шизофрения которого предрасположенный к этому человек может повернуть h.i путь полного здоровья или, наоборот, четко выраженного заболева' ния. Проводится все больше генетических исследований, в которы> пытаются выявить членов семьи, которые больны, и их отличия от здо ровых родственников. Нужно ли использовать конкретное описание для выявления таких случаев (у него наблюдаются тяжелые г?ллк и нации и бред в течение многих лет) или больше подходит более об щее описание (он несколько похож на хиппи)? В некоторых исследованиях, в частности, применяется категори> шизофренических расстройств личности. Иногда эти расстройств) личности переходят в открытую шизофрению, но обычно это стабиль ное и неизменное состояние, относительно часто встречающееся у близких родственников пациентов с шизофренией, и оно считаете- частью генетического «спектра» шизофрении. Критерии DSM-IV дл( этого заболевания показаны в рамке. Очевидно, что совершенно разные картины наблюдаются в зачиси мости от пяти из девяти категорий А, выбранных для рассмотрения. Пpi одном наборе больные должны иметь особенности, которые относя к шизофрении, если наблюдаются какие-то постоянные симптомы. Пр другом наборе свойств картина может оказаться хорошо знакомой. Мн гие из нас знакомы с людьми, которые кажутся немного эксцентричным но никак не больными. Где мы должны провести здесь границу? На практике многие люди, которым поставили диагноз шизофре нии, имеют тяжелое и постоянное умственное расстройство, которо, сохраняется или возвращается, несмотря на лечение. У этих людей наблюдается очевидный и постоянный бред и галлюцинации, они те- ряют контакт с реальностью. Здесь граница диагностики прочерчена на основании того, что эти люди не могут функционировать в наше.м обществе без значительной посторонней помощи. Конструкция шизофрении не изменилась значительным образом! со времен предположений Крепелина. Его концепция остается доста точно сильной, но на ее границах остаются области неопределенно'’ ти, и не похоже, что она улучшилась с тех пор, как мы получили понимание реальной нейронной основы этого заболевания. 50
Критерии DSM-IV для диагноза шизофрении Л I’.ic просграняющийся тип социального и межличностного дефицита, игмгченного острым дискомфортом и уменьшенной способностью тес- ных взаимосвязей, а также нарушением восприятия и познания, и экс- н<-н цтичностью поведения, которые начинаются в раннем взрослом по ip.icre и присутствуют в различных контекстах, как указано по пяти (ипи Польше) признакам из числа следующих: । Идеи отношения лично к себе (бредовое представление о том, что ТВ ипи радио обращаются лично к нему или что другие говорят и думают о нем). Ложное или маргинальное представление, которое влияет на поведе- ние и не совпадает с субкультурными (традиционными) нормами (суе- рии. вера в ясновидение, телепатию, «шестое чувство». У детей и «цкнлых - странные фантазии и тревоги). I Необычное восприятие, включая телесные иллюзии. * (путанная речь и мышление (расплывчатая, привязанная к обстоя- н'т.ггвам, метафорическая, слишком подробная, стереотипная). Подозрительность или параноидальное воображение. л 11>тоотвествующие или зажатые аффекты. i. (трапное поведение или внешность, эксцентричные или специфичес »М1 ' Он утствие близких друзей или тех, кому доверяют, помимо родствен- .ч<ов первой степени. v И [лишнее социальное беспокойство, которое не уменьшается при in ||Вмстве с предметом и обычно бывает связано с параноидальными < ip мами. а не отрицательными суждениями о себе. Концепция шизофрении 51
Глава 3 Работа интеллекта при шизофрении Деменция при деменции прекокс Ключевым компонентом в формулировке Крепелином определен деменции прекокс было снижение функционирования. Именно поэт му, конечно, он использовал слово «деменция». Как мы уже виде] снижение функции продолжает оставаться требованием в самых < временных схемах диагностики шизофрении. Но какова природа эт го снижения функции? Блейлеру явно не нравился термин «деменц прекокс», он чувствовал, что термин ведет по ложному пути, поско/ ку не наблюдается деменции в смысле старческой деменции. Ста ческая деменция является снижением интеллектуальных способное^ связанным с возрастом. Пациенты обычно перестают ориентирова! ся (не могут вспомнить, где они находятся, сколько времени), забывч вы, им трудно находить слова, и они не узнают предметы. Это как буд не те нарушения, которые Крепелин имел в виду. Он описал деменц> при деменции прекокс как «разрушение личности», а не как снижен интеллектуальных способностей. Он говорил, что наблюдается «осла ление тех эмоциональных видов активности, которые постоянно фс мируют основное направление воли, в результате... появляег эмоциональная тупость, потеря способности проявлять волю, стремить к чему-то, способности независимых действий». Его концепция «разрушения личности» возникла из идей по поп ду организации нервной системы, которые циркулировали в то вр 52
ми. Считалось, что она состоит из центров «низшего» и «высшего» ас- нфгов поведения, таким образом, рефлексы контролировались низ- кими участками мозга, а высокие процессы мышления контролировали м ханизмы более низких уровней. Существовала иерархия уровней кошроля, при которой каждый более высокий уровень контролиро- и (>олее низкий. Однако более высокие уровни считались более хруп- кими и тем самым более легко уязвимыми при наличии временных или постоянных нарушений мозга. Это устранение контроля со сторо- ны нышележащих центров считалось процессом распада, противопо- ложным процессу эволюции. Влияние алкоголя на мозг считалось примером временного разрушения. Крепелин сам изучал влияние ал- коголя на психологическую функцию в экспериментах со здоровыми добровольцами. l.iK что для Крепелина деменция, связанная с деменцией прекокс, |нр.ь.лл; разрушение функции, при которой центры сознания переста- вили контролировать более низкие уровни, что приводило к «потере уор.шления волей» и «потере способности действовать независимо». К.к .цельно разницы в терминологии, это звучит похоже на описание ‘ни.ыа того, что мы называем теперь «центральным исполнителем» - I и< 1<*мы высокого уровня, призванной отбирать и вызывать соответ- • 1пующи( действия, которые должны выполнять нижележащие систе- мы «рабыни». Как мы увидим далее, это формулирование основного дефицита познания, связанного с шизофренией, было снова введено МкИрофизиологами в конце XX века. Но сначала мы рассмотрим тот что у людей с диагнозом шизофрении может быть обнаружен (|1йции дефицит интеллекта. и1и юфрения и интеллект >,||(>и||ОЙ заботой психологии XX века было определить и измерить Мипт-кт. Концепция интеллекта возникла из наблюдения о том, что 1>|1ны<- интеллектуальные способности имеют тенденцию коррелиро- ван. друг с другом. Те, кто хорошо считает устно, также обычно имеет Работа интеллекта при шизофрении 53
Шизофрения большой словарный запас и хорошо решает задачи. Лучший способ определить такие интеллектуальные способности - регистрировать производительность при выполнении широкого спектра задач разно-j го типа. Во многих случаях скорость и точность являются признаками хорошего выполнения. Многие тесты на интеллект (IQ) такого рода были разработаны, и информация о выполнении таких тестов широко доступна для разных групп людей. Самой распространенной является шкала Векслера для определения интеллекта взрослых (известная как WAIS). Тест разработан таким образом, что среднее значение в общей популяции составляет 100 (то есть 50% в общей популяции будет иметь не менее 100 при тестировании), при том что границы значений тако- вы, что около 70% общей популяции имеют IQ от 85 до 115. Число IQ имеет значительное отклонение у пациентов с деменцией. Типичная группа пациентов с деменцией, связанной с болезнью Альцгеймера, будет иметь IQ около 80, снижение будет составлять примерно 8 еди- ниц IQ в год. Когда тот же тест применили для измерения интеллекту пациентов с шизофренией, средний уровень был значительно нике ожидаемого значения 100. В исследовании, которое мы провели с уча-, стием примерно 300 пациентов в Департаменте здоровья Харроу, сред- ний IQ составил 93, по сравнению со 111 у группе пациентов, страдающих от нервных расстройств. Такие же результаты были полу- чены во многих других исследованиях. Снижается ли интеллект при шизофрении? Совершенно ясно, что пациенты с шизофренией плохо выполняют те- сты на интеллект, но что этот факт означает? Это не обязательно ука- зывает на угасание интеллекта, поскольку возможно, что эти пациенты плохо выполняли тесты на IQ до того, как они заболели. Но разумеет- ся, могут быть случаи, когда наблюдается явное снижение функции. Пациенты с диагнозом шизофрении часто не могут выполнить про- грамму вузов, как показано ниже. 54
Однако наблюдаются также случаи, когда пациент никогда не функционировал на нормальном уровне. В истории долго болевших ищиентов в больнице Шенли гораздо больше пациентов, чем можно Гн пю ожидать, сообщили о себе, что никогда не функционировали хо- |кн||<>. Возможно, многие пациенты с шизофренией плохо выполняли и-< 11.1 IQ даже до того, как они заболели. Проблема заключается в том, что и большинстве случаев у нас нет показателей 10, полученных до >< 1ч.ша болезни. В некоторых странах можно найти записи результа- нт и стов на интеллект за несколько лет до первых эпизодов шизо- ||>1>г*пии. Это относится к Израилю. По закону мужчины в Израиле в । i|i.i( те 16—17 лет должны пройти обследование в Управлении по 1>1>п 11.шу на военную службу для проверки перед военной службой. Пи проверка включает в себя психиатрическое обследование, тесты «и. < пособность к обучению и тесты по оценке поведения. Из числа Примерно 13 000 таких записей из Управления Рабинович и его кол- Ai <и < могли выявить 692 мужчин, которые потом в больнице получи- ли ди.иноз шизофрении. Они нашли большое количество правильно шаченных, пригодных для исследования контрольных записей. Прими первого проявления шизофрении варьировало от одного года ди пч 1ирования до восьми лет после тестирования. Результаты со- FUIII4III0 определенны и приводят к двум выводам. Во-первых, бо- > молодые мужчины, у которых потом развилась шизофрения, имели ft*4irr низкие показатели теста 10, примерно на 5 пунктов ниже сред- них нормы. Во-вторых, нарушения становились тем больше, чем бли- I | гло время тестирования к первому эпизоду. Молодые люди, у t«ii(ipi.ix уже был поставлен диагноз шизофрении до тестирования, И пн показатели IQ на 15 пунктов ниже контроля. Люди с диагнозом цмч|фрснии явно хуже выполняли тесты на IQ, чем они делали это до Diiiiix проявлений заболевания, и у них было показано снижение И»( цы выполнения теста. Однако во многих случаях выполнение К) было хуже, чем среднее, задолго до начала болезни. Очень Ькп№..1 результаты были получены в исследованиях, где IQ до забо- Вшип р.к считывался на основе выполнения теста в данный момент. Работа интеллекта при шизофрении 55
_________ ____________________________________________ Одаренный мальчик и) общественной школы отправился в Оке- I форд для получения классического образования. Сначала он как I будто учился очень хорошо, и должен был получить самые вы- сокие оценки. Но на второй год обучения он стал отставать, а на третий у него развился психоз. Он постепенно выздоровел в результате лечения, но не смог вернуться в Оксфорд. Он пере- ' велся в провинциальный университет, стал изучать курс исто- f рии и перешел на следующий курс. Он получил должность I помощника в университетской библиотеке, но не смог там ра- 1 ботать. Через некоторое время он получил работу кладовщика в супермаркете, но тоже не смог работать, после чего он стал/I безработным. Он часто ходил в библиотеки и брал там книги по 1 истории, но говорил, что не может сосредоточиться на чтениг ] или дочитать книгу до конца. L--------------------------------------------------/_1 Может ли лечение быть причиной плохого выполнения тестов на IQ? Очевидно, что люди с диагнозом шизофрении хуже выполняют тесп| на интеллект, но это не обязательно служит прямым следствием б- лезни. Это может быть последствием способа лечения болезни. П I скольку большинство людей с шизофренией в XX веке живут с ьсЛ долго, часто всю жизнь, в больших учреждениях они часто бывав изолированы от обычной жизни. Даже в лучших случаях окружений этих учреждений обеднено. Мы обсудим влияние пребывания пасм ентов в учреждении далее, в главе 6. Есть несколько путей решить, вызвано или нет ухудшение IQ у п циентов при шизофрении пребыванием в специальном учреждении, Один из способов, которым мы исследовали эту проблему, было об4 следование пациентов, которые находились в учреждении, но не им-.- ли умственных расстройств. В 1970-х гг. мы сравнили 18 пациентов с шизофренией, которые получали долговременный уход в больниц 56
111<чши, с нормальным контролем - 10 лицами, получавшими долго- прсменную медицинскую помощь в Королевском доме и больнице для ней «лечимых пациентов в Патни. Эти последние пациенты страдали и шжелых заболеваний, не затрагивавших центральную нервную си- < н-му. У большинства из них был полиомиелит, у одного - артрит, no- li пивший почти все суставы с детства, у одного больного была мышечная дистрофия (прогрессирующее поражение мышц). Исполь- itiii.ni ряд когнитивных тестов (для выявления способности к обуче- нию) Пациенты с шизофренией выполнили тесты гораздо хуже, чем дне другие группы. Но не было значительной разницы между физи- ч<ч ни больными пациентами и здоровым контролем. Средняя продол- жи н-льность медицинской помощи в учреждении физически больным н,|циснтам была 24 года, многие из них были инвалидами, живущими дома и ведущими очень ограниченную жизнь, за многие годы до их номицения в Дом в Патни. Ни результаты показали, что нахождение в учреждении в течение мши их лет не достаточно для того, чтобы вызвать повреждение ин- н п>н‘кга. Однако по отношению к шизофрении вопрос может полу- чип> более прямой ответ, если обследовать пациентов, которые были и медицинских учреждениях в 1950-х гг., но сейчас находятся вне уч- I ждений. Одно такое исследование, выполненное Келли с коллега- ми, ыключалось в обследовании в 2000 г. 182 больных шизофренией, • (<чк‘ро-3ападной Шотландии. В момент обследования только 14% <т(ци<-н1ов находились в больнице. Тем не менее в группе в целом были получены данные о нарушениях интеллекта при использовании ши- риши о спектра тестов. Например, в тестах на память примерно 80% I руины выполнили тест хуже нормы. Мы тоже провели такие исследо- И.1НИИ и получили очень похожие результаты. В то время как поме- щ> пие л учреждение может повысить интеллектуальный дефицит, на- '.пюдаемый при шизофрении, это не может оказаться единственной причиной проблемы. Вместо того чтобы находиться в крупных учреждениях, почти все пациенты с шизофренией теперь получают и Ю1р1 гвенное лечение (см. главу 4). Используемые при этом лекар- Работа интеллекта при шизофрении 57
Шизофрения ства часто считаются сильными транквилизаторами, и они могут иметь значительные побочные действия. Пациенты часто сообщают, что они замедляют мышление, приходится прилагать много усилий, чтобы ду- мать. Учитывая эти сообщения, разумно предположить, что лечение лекарствами может ухудшить выполнение тестов на интеллект. Доволь- но удивительно то, что, однако, существует очень мало данных о том, что лекарства оказывают вредное влияние на выполнение таких тес- тов. Мы провели ряд исследований, в которых некоторые пациенты получали лечение лекарствами, а другие получали пустые таблетки, плацебо. Мы наблюдали очень маленькие различия в выполнении те- стов в этих двух группах. Проведено также несколько исследований, в которых интеллектуальные функции тестировались в начале перво- го эпизода шизофрении, до того как пациент получил в первый раз какое-либо лечение. В 1999 г. Мохамед и его коллеги провели широ- кий спектр психологических тестов у 94 пациентов во время их пер- вого эпизода шизофрении. Ни один из этих пациентов не получал лечения лекарствами больше двух недель, и 73 из них никогда не по- лучали лечения лекарствами. У всех пациентов отмечено ухудшенное выполнение тестов, причем почти всех тестов, которые были предъяв- лены. Среднее ухудшение было эквивалентно примерно 15 пунктам IQ. Очень похожие результаты наблюдались раньше в других исследо ваниях, в которых снижение интеллектуальной функции наблюдалось у нелеченых пациентов, которые находились в больницах в течение нескольких дней или недель. Эти результаты показывают, что наруше- ние интеллекта нельзя приписать лечению лекарствами или помеще- нию в медицинское учреждение. Существует ли характерная схема нарушения интеллекта? Как уже было отмечено, концепция интеллекта основана на том на- блюдении, что люди, которые хорошо выполняют один вид тестов, так же хорошо выполняют и другие виды тестов. Однако в то время, когда 58
<>пчи разработаны тесты для измерения IQ, нейропсихологи показали нрогивоположное явление. Ограниченные повреждения мозга могут пытать ухудшение выполнения одного вида тестов, в то время как наполнение других видов тестов остается без изменений. Француз- । кии нейролог Поло Брока первым показал это в 1861 г. у пациента, и ипчтного как Тан (настоящее имя - Леборн), который не мог гово- рки. (он мог только сказать «тан, тан, тан»), но мог понимать речь. Эта проблема была связана с повреждением левой нижней лобной облас- |ц мозга, которая стала известна как извилина Брока, или «центр речи». И течение XX века была проделана большая работа по разработке iob, которые могут выявлять повреждение конкретных областей моз- I жие тесты претендуют на то, что связаны с определенной облас- ти Motra, так что способность узнавать предметы с необычной точки ниже! называться тестом теменной доли, а тест на способность спон- «ино говорить - например, «назовите всех животных, какие придут вам > <олову» - называется тестом лобной доли. Этими ярлыками награж- *н на основании того, что пациенты с повреждениями теменной доли hmimoi тенденцию плохо узнавать предметы с необычной точки, а паци- • IUI.I с повреждениями лобной доли плохо выполняют тесты на спон- । •иную речь, в то время как их способность справляться с другими •н ыми остается без изменений. Обратная логика, то есть если кто-то iitiimo выполняет тест на спонтанную речь (но не другие задачи), то у ни> должно быть повреждение лобной доли, гораздо проблематичнее. 1|м не менее до разработки не инвазивных (то есть без проникновения Прынизм) методов получения изображений мозга пациентов,если они 'Un (шли в живых (см. главу 5), измерение выполнения нейропсихо- »<ич<‘(ких тестов было одним из основных способов раскрыть, какие 1141110 области мозга могли быть повреждены. I и( пользованием этой логики нейропсихологические тесты были Я*Н1.| пациентам с шизофренией с целью выявить, какие участки моз- (4 * них, скорее всего, работают неправильно. Однако, как мы увидим I in,пн- 5, при помощи изображений мозга не было получено доказа- •*'Ч.1 in отклонений в зонах с конкретной локализацией. Поэтому мы Работа интеллекта при шизофрении 59
Шизофрения Лобная доля Теменная доля Затылочная доля Височная доля Ствол мозга Мозжечок 7. Человеческий мозг является глыбой ткани, которая весит около 1,5 кг и содержит примерно 10 миллиардов нейронов (или нервных клеток). Мозг состоит из нескольких больших областей, каждая отвечает за разные аспекты восприятия, мышления, действий, также как за более фундаментальные функции. Ствол мозга соединяет головной мозг со спинным мозгом и управляет многими основными функциями, такими как дыхание, питание и сон. Мозжечок занимается координацией осознанных действий и поддержанием позы и равновесия. Кора головного мозга, разделенная на левое и правое полушария, самая высоко развитая часть мозга. В каждом полушарии есть четыре доли. Затылочная доля связана со зрением. Теменная доля связана с осязанием, ощущением положения тела в пространстве и вниманием. Височная доля связана со слухом и речью, узнаванием предметов, памятью и эмоциями. Лобная доля связана с выполнением действий и принятием решения, решением задач и планированием. 60
н Поль Брока (1824-1880) и Карл Вернике (1848-1904) изучали плияние повреждения мозга на речь. Они первыми показали, что небольшие участки мозга имеют очень специфичные психологи- <нч кие функции. Зона Брока лежит в нижней части лобной доли |«||и.| левого полушария. Пациенты с повреждениями этого участка могут понимать речь, но не могут говорить. Область Вернике лежит и верхней части височной доли и нижней части теменной доли. Пациенты с повреждением этой области могут говорить, но не понимают речь. У подавляющего большинства людей эти области, > питанные с речью, находятся в левом полушарии мозга. Когда пациенты с шизофренией галлюцинируют (слышат голоса), наблюдается повышенная активность в этих областях мозга. и< тнп |уем результаты нейропсихологических тестов, не чтобы гово- ри и. о повреждениях определенных областей мозга, а чтобы говорить и и рушенных функциях познания. Мы будем обращаться к тестам, на- пример, исполнительной функции, а не «фронтальным тестам», или к им лобной доли. Работа интеллекта при шизофрении 61
Из нашего обсуждения вопросов интеллекта ясно, что пациенты с шизофренией имеют тенденцию плохо выполнять целый ряд разных тестов. Однако исследования также показали, что у них гораздо боль- ше нарушено выполнение определенного вида задач, по сравнению с другими. Выполнение рутинных, хорошо известных задач, таких как чтение и устный счет, часто не изменено, а новых задач, которые тре- буют гибкого подхода к решению проблемы, часто сильно нарушено Существует много способов, которыми различные авторы характери- зуют области узнавания, в наибольшей степени нарушенные у боль ных шизофренией, - это память, внимание и исполнительская функция. Природа нарушений познания при шизофрении Не входя в подробности того, на чем основаны эти заключения, поста- раемся указать, что эти заключения говорят нам о функции Познани- при шизофрении. Заинтересованный читатель может обратиться I оригинальным исследованиям. Один тест на исполнительскую функ цию, который пациенты с шизофренией часто плохо выполняют, - этц тест на «спонтанную речь», в частности, в форме, когда пациент дол жен назвать все слова на букву А, какие ему приходят в голову (или н С, или на Ф). Пациенты с болезнью Альцгеймера тоже часто плохо вы полняют этот тест, но по другой причине. Пациент с болезнью Альц геймера может забыть, что такое фартук, и не сможет назвать яблоко на картинке. Эти слова больше ему не доступны, и поэтому он не мо жет произнести много слов при выполнении теста на спонтанную речь. Употребляя термин Элизабет Уоррингтон, можно сказать, что запас слов у пациента «деградировал». Но плохое выполнение этой задачи явля ется и признаком проблем исполнения. Пациент с проблемами испол- нения знает все слова. Он знает, что такое фартук, и может назвать яблоко. Его трудности заключаются в том, чтобы найти нужные слов в запасе. Уоррингтон называет эту проблему «нарушенный доступ»! Как же мы обычно находим нужные слова, когда выполняем задач} на спонтанную речь? Мы можем пассивно ждать, пока слова, которые 62
цчищются на букву А, сами придут нам в голову. Но мы поступим aip.i «ди лучше, если придумаем стратегию активного поиска таких слов. Ми можем осмотреться в комнате и найти предметы на А (апельсин). Мы можем искать по категориям предметов, например фрукты, чтобы ниши предметы, которые начинаются на А (арбуз), или можем пробе- м<1н я по алфавиту, начав со слов, которые начинаются на АА (Аахен), и них примерах мы придумали для себя стратегию поиска слов, ко- п<|||.|о начинаются на А, и потом применили эту стратегию. Создав и применив нужную стратегию, мы получили типичный пример испол- пи юл некой функции. Способность вырабатывать и применять страте- I ии полезна для выполнения самых разных задач. Например, психологи и.... любят давать пациенту список слов и потом просить пациента пни।оригь слова в обратном порядке через несколько минут. Это ти- пичпыи тест на память. Мы можем просто пассивно слушать слова и I |д<->пься, что мы их запомним. Мы можем снова и снова повторять I ‘'411.1 в своей памяти - но психолог, вероятно, предупредит нас от цних действий, и даст нам другую задачу, чтобы отвлечь нас. Лучший Пп| <>(> запомнить список слов - подумать, что они означают. Напри- Р мы можем составить предложение с каждым словом. Пациент с • проблемами исполнения» не может использовать такие стратегии, «>>|д.| пытается запомнить список слов, и в результате помнит мало 1 "in I ели его специально проинструктировать, чтобы он использо- <н| правильную стратегию, его память улучшится. к Н'копидно, что проблемы с исполнительскими функциями оказыва- *1 вредное влияние на выполнение целого ряда задач. Практически D ,п iiiiibiiH задачи существует наилучшая стратегия, которую можно Л*iKiiii ювать, включая, конечно, стратегию, которая велит просто не prii и. 1адачу, потому что на нее и так уже было потрачено слишком *п<||<) гремени или потому что она слишком трудна. Задачи, которые мин ше зависят от исполнительской функции, - те, что стали уже Привычны, так что наилучшая стратегия уже стала рутиной. Альтер- *.ни ио потребность в исполнительских функциях сведена к мини- I если экспериментатор говорит обследуемому, как именно Работа интеллекта при шизофрении 63
Шизофрения задача должна быть выполнена и какую стратегию нужно использо- вать. При таких задачах пациенты с шизофренией выполняют их до- статочно хорошо. Шизофрения - это заболевание лобной доли? Нейропсихологи считают, что исполнительские функции зависят от коры передней части лобных долей. Разные аспекты исполнитель- ской функции, вероятно, связаны с разными областями лобной коры, хотя точные взаимосвязи еще должны быть установлены. После того, как подходящая стратегия выбрана при помощи процессов, происхо- дящих в коре передней части лобных долей, она будет выполнена зад- ними частями мозга. Например, словарный запас, который должен быть оценен при помощи задачи на спонтанную речь, вероятно, располо- жен в левой височной доле коры (Зона Вернике, см. рис. 8). Таким образом, процесс исполнения, расположенный в лобной коре, может рассматриваться как близкий к вершине иерархии управления. Ис- полнительные процессы контролируют функцию ниже лежащих цент- ров, расположенных в задних областях мозга. Наверное, потеря исполнительских функций - то, что Крепелин описал как «разруше- ние личности» с «потерей управления волей, стремлениями и способ- ности к независимым действиям». У пациентов, у которых обнаружены повреждения мозга, наруше- ние исполнительской функции связано с повреждениями в лобной доле. Правда, эти повреждения должны быть достаточно большими, чтобы их можно было обнаружить при помощи стандартных нейро- психологических тестов. Однако эти пациенты не похожи на людей с шизофренией, потому что обычно они не сообщают о галлюцинациях, С другой стороны, как мы увидим в главе 7, у них иногда развиваете бред, хотя по содержанию он не похож на бред больных шизофрениег Если исполнительская функция зависит не только от префронтальной коры, но также от взаимодействий между префронтальной корой и другими областями мозга, то могут возникнуть проблемы, если что-то 64
к.|[1ушится в этих взаимодействиях. Эти взаимодействия зависят от дшповременных связей между областями мозга и также от извилин, в niiKipi.ic вовлечены структуры, лежащие ниже коры, такие как базаль- iii.ii- ядра. Как мы увидим в главе 7, существуют некоторые предвари- ..... данные о долговременных нарушениях связи в мозге людей с «иайфренией. |1|.пкн1нение тестов и мотивация Пкикн* исследование шизофрении лишено смысла, если нет опреде- । иной степени доверия между пациентом и исследователем. Нам Яужны какие-то доводы, чтобы поверить, что пациент говорит нам прав- ду о < моих галлюцинациях и бреде. Точно так же нам нужно подтвер- •д< нио гого, что пациент действительно старается выполнить задачу, «||||||>у|<> мы ставим перед ним. Конечно, он может выполнять ее пло- 'ч пи имеет подозрения по поводу мотивов нашего тестирования. Мнмгt (>ыгь, у него просто нет мотивации помогать нам и хорошо вы- iHininiti. твою задачу. Ии возможности никогда нельзя полностью исключить, но у нас • жилось полное впечатление, что пациенты, которых мы обследо- 1и < ырались выполнить различные поставленные перед ними за- |*'1И Н больнице Норвик Парк нашей экспериментальной 11 пр.порией по психологии была маленькая комнатка в отделении leripi.ii психозов. Пациентам отделения практически нечего было де- чо. и они часто стучали в дверь, чтобы спросить, не надо ли выпол- ftau. 1Ц|' какой-нибудь тест. ...Одним из самых пугающих впечатлений «пни для нас тестирование мужчины, который имел такую сложную раК iy чк> его обязательно бы ее лишили, если бы у него нашли ма- В in» признаки психического расстройства. 1)н опюсился к нам с глубокой подозрительностью, но выполнил ... |н ихологические тесты самым старательным образом, не понимая, <И« пои-рх работы могла быть связана не с нарушениями интеллекта, • природой его странного бреда. Работа интеллекта при шизофрении *1»-• I ‘ НИИ 65
Шизофрения Очень трудно создать план такого эмпирического исследования, в котором можно было бы провести различие между нарушением функ ции познания и отсутствием мотивации. Тем не менее было сделано несколько таких попыток. Например, в 1998 г. Хеллман с коллег, ми попытались улучшить выполнение Висконсинского теста сортировки карточек (широко применяемого теста на исполнительскую функци о). Они давали испытуемым подробные инструкции о том, как нужно вы- полнить эту задачу, или давали денежную награду за хорошее испол нение. Подробные инструкции улучшили выполнение теста, но денежная награда не дала никакого эффекта. Этот результат говор! о том, что проблема заключается в понимании, а не в мотивации. Учитывая эти наблюдения, мы считаем, что плохое выполнение т< стов, которое наблюдается у такого большого числа пациентов с шизо- френией, является истинным отражением их возможностей. Тем менее в некотором отношении проблема действительно заключает* я частично в мотивации. Как отметил Крепелин, наблюдается «утрат, управления волей». Дело не в том, что пациенты не стараются хорош» выполнить тест, просто они теперь не знают, что нужно стараться делать. Одинаково ли нарушение функции познания у всех пациентов? Мы говорили, что существуют данные о специфическом нарушении функций познания - когнитивных функций - у больных шизофрени ей. Это видно при изучении средних показателей выполнения разно' образных тестов большим числом пациентов - и по этой причине т наблюдение может быть ошибочным. Мы знаем, что люди с диагнозом шизофрении имеют самые разные показатели выполнения тестов и самые разные симптомы. У некоторых пациентов отмечены значитель- ные нарушения, у других - нет. У одних пациентов бывают сильны галлюцинации и бред в момент тестирования, а у других в это время могут отмечаться только отрицательные признаки - такие как обед ненная речь и ограниченные действия. 66
Могут ли эти различия не повлиять на выполнение психологичес- ки iccTOB? Если вы слышите голоса, которые вас оскорбляют, в тот момент, когда вы стараетесь выполнить тест, это может очень сильно пнплиять на качество его выполнения! Изучая средние данные о вы- полнении тестов большой группой людей, мы можем потерять важные |ы 1ЛИЧИЯ. Возможно даже, что средние значения выполнения тестов дин данной группы будут отличаться от любого индивидуального зна- н пип в этой группе. Мобы избежать этой проблемы, мы обследовали серию из пяти пациентов в каждом отдельном случае. У этих пациентов был диагноз |||июфрении, они были больны в течение многих лет. Все пациенты П1.|1ки|нили большой набор различных нейропсихологических тестов, и их пыполнение было подробно рассмотрено в каждом случае. В этой маленькой группе наблюдались большие различия в показателе IQ, но нищим свойством всех пациентов было плохое выполнение испол- пнн in ской функции задач. Даже пациент с IQ 122 до начала болезни «.нруднялся в выполнении некоторых тестов. В этом отношении ре- •улы.пы подтверждают заключения групповых исследований - паци- нп.| i шизофренией плохо выполняют тесты на исполнительскую функцию, независимо от того, нарушена или нет их общая интеллек- Ц .пн-пая способность. (инмна ли когнитивная функция < (огюянием сознания? При 1н.||(и и симптомы шизофрении весьма разнообразны. Это видно, Rii>Д-| мы сравниваем одного пациента с другим или рассматриваем <|днн1(> и того же пациента в разные периоды. Изменения состояния '1Д11ШО пациента в разное время затрудняют отнесение пациента к inpi 'еленной подгруппе шизофрении. Были предложены подтипы ши- пфрении, и они включены в DSM-IV, но попытки показать, что эти под- типы характеризуются разными нарушениями интеллекта, были не Ишком успешными. Работа интеллекта при шизофрении 67
Напротив, попытки наити группы симптомов, а не группы пациен тов привели к значительным и применимым результатам. Тим Кроу первым предположил на основе теории, что признаки и симптомы шизофрении должны быть разделены на положительные и отрицатель ные - мы уже использовали это различие при описании болезни. J Положительные признаки аномальны, не должны присутствовать они включают галлюцинации, бред, бессвязную речь, дезорганизован- ное поведение. Отрицательные признаки аномальны своим отсутстви- ем, они включают бедность речи, ограниченность действий, тупость эмоций. Соответственно был выполнен ряд эмпирических исследова ний, чтобы определить, как положительные и отрицательные симпто мы коррелируют друг с другом, когда их оценивают, делая срез группь больных с шизофренией. В этих исследованиях было выявлено три группы наборов признаков и симптомов, а не две, как предлагал Кроу Первая группа, которую Петер Лиддл назвал «искажение реально! ти», состоит из бреда и галлюцинаций. Это классические симптом психоза, они указывают, что пациент потерял контакт с реальность» Вторая группа, названная «дезорганизация», включает бессвязну речь и неадекватные эмоциональные реакции. Это - положительнь признаки аномальных мыслей и поведения. Третья группа, названная «психомоторное обеднение», состоит из обеднения речи, действии тупых эмоциональных ответов. Это - отрицательные признаки ано мального поведения. Существование этих трех групп было подтверж дено с небольшими различиями в ряде исследований. Важно помнить, что эти три синдрома относятся к группам призна ков и симптомов, а не к подгруппам пациентов. Галлюцинации и бред образуют группу, и это значит, что если данный пациент сообщав! что у него галлюцинации, то он или она скорее всего будет иметь и бред. Однако наличие галлюцинаций ничего не говорит нам о том, будут ли у этого пациента наблюдаться бедность речи или дезорганизован* ное поведение. У некоторых пациентов может наблюдаться бедность речи и галлюцинации, и дезорганизованное поведение, а у друг их могуг наблюдаться один или два подобных симптома. Для нас вопрос зак- 68
пчаегся в том, связаны ли определенные виды повреждений интел- чиа с различными наборами признаков и симптомов. 01вет не слишком четок, учитывая, что взаимосвязи между симпто- |1ми и интеллектуальной функцией не так уж сильны. Некоторые ис- шдоиания, особенно малых групп, не обнаружили никаких связей, м не менее в более широких исследованиях такие связи были обна- ужены. Мы уже упоминали о нашем исследовании с участием около НО пациентов из Отдела здравоохранения Хэрроу. В этой группе низ- ин К) был связан с бедностью речи (синдром психомоторной бедно- tn) и дезорганизованной речью (синдром дезорганизации). Однако <• наолюдалось связи между галлюцинациями и бредом и уровнем О Кшда выполнение многих тестов было изучено более подробно, мни найдены различия в типе нарушений, связанных с синдромом беднепия и с синдромом дезорганизации. Ошибки пациентов с бед- нкн.ю речи и действий носили характер упущений. Эти пациенты |л< id не отвечали в течение отпущенного промежутка времени. На- 1ример. при выполнении теста спонтанной речи один пациент смог ы цып. только трех животных за три минуты. Он прокомментировал । нс «Единственно кого я могу придумать - это гепард». Напротив, )|ли1>ки, связанные с синдромом дезорганизации, были ошибками от- |i>pa, н> есть пациенты не могли удержаться от неправильных ответов, ♦«пример, другой пациент при выполнении задачи на спонтанную речь, •Р >и шее такую последовательность слов: «страус, утка, лебедь, озе- ре чудовище Лох-Несса, бекон...». В этом примере слово «озеро» тес- «п пи ыно со словом «лебедь», но не должно тут стоять, потому что не 'г, <и । названием животного. Слово «бекон» здесь тоже не подходит, * ip-'дно понять, почему пациент его выбрал, но это необъяснимое Ми-динеине слов типично для несвязной речи, которая иногда наблю- ЦИ1'К । при шизофрении. Мм считаем, что связи, обнаруженные между этими симптомами, и мт шнснием нейропсихологических тестов, дают нам лучшее пони- иаиис некоторых особенностей шизофрении. Этими свойствами яв- |й«>|( « нарушения исполнительской функции, которые можно Работа интеллекта при шизофрении 69
Шизофрения 9. Спонтанные рисунки пациентки с сильно дезорганизованным поведением. Ее обследовали Йоже Енстерле и Янез Млакар в госпитале Университета Любляны. Текст на рисунке состоит из слов на словенском, английском и немецком языках. 70
и лв.юдать у некоторых неврологических пациентов после поврежде- нии коры в лобной доле, и, кроме того, пациенты с шизофренией с ыкими свойствами демонстрируют такую же схему повреждений в ней- ||<ик ихологических тестах, как пациенты с нарушениями в лобной иГш.к ти. Эти наблюдения дают ключ к когнитивным дефектам, кото- рые лежат в основе некоторых аспектов шизофрении, а также к их ишможной нервной основе. Некоторые исследователи предположили, что эти проблемы с ис- ||||||нигельскими функциями служат ядром шизофрении. Эти наруше- нии мало меняются с течением времени и могут быть обнаружены в (мни.шей или меньшей степени у всех пациентов. Но не наблюдается пиной, очевидной взаимосвязи между этими нарушениями и галлю- цинациями и бредом, которые все же являются ключевыми особенно- IIими, лидирующими в диагнозе шизофрении. Как мы видели, |1.|||опнение стандартных нейропсихологических тестов как будто не । ин I.HIO с этими симптомами. Более того, тип галлюцинаций и бреда, «|ии< апный пациентами с шизофренией, редко наблюдается у пациен- । и и местными аномалиями мозга. Мы вернемся к этому в главе 7. ||'нии и безумие IIi.ii пкий ум безумию сосед, 1р.шицы твердой между ними нет. Джон Драйден «Авессалом и Ахитофел» Мм привели данные о том, что люди с диагнозом шизофрении обычно дпчхо выполняют целый ряд психологических тестов, в особенности в» кшорые требуют нового и гибкого подхода. Как это можно сов- Ч*11И1Ь с широко распространенным представлением о том, что су- l*< iiiyi*i тесная связь между безумием и гениальностью? Самым ха- >1 рным свойством гения, в частности безумного гения, является I ци *н.1 его вклада в искусство или науку. Но вид тестов, которые па- ||И*|||ы с шизофренией выполняют плохо, точно тот же, который тре- Работа интеллекта при шизофрении 71
Шизофрения 10. «Автопортрет. Медитация». Автор Чарльз Альтамонт Дойль (1832- 1893). Дойль изобразил несколько странных фантазий и сцен ночных кошмаров, часто с изображением эльфов. Он выставил ряд акварелей и рисунков карандашом и тушью в Королевной шотландской академии. Дойль иллюстрировал книгу Джона Баньяна «Путешествие пилигримов», сделал несколько иллюстраций для «Лондон Сосайети» и юмористических книг. Его интерес к оккультизму был унаследован его сыном, писателем сэром Артуром Конан Дойлем. Это интроспективное исследование было выполнено после того, как эпилепсия и алкоголизм привели к помещению Чарльза Дойля в Королевское убежище для лунатиков Монтроз. бует минимальной степени творчества, например тест на спонтанную речь. Может быть, некоторые их проблемы с исполнением могут по могать творчеству? Возможно, особый вид творчества возникает из наблюдаемых связей, где никто из нас ничего не видит, или из отве тов, которые мы подавляем, считая их неподходящими. Существует много хорошо известных примеров творческих лично- стей, которые были безумны, - Винсент Ван Гог, Роберт Шуман, Фрид- 72
рих Ницше, вот первые имена, которые приходят на память. Но очень ц>удно узнать, какие формы безумия могли быть у этих людей. В 1987 г. Ники Андреасен обследовала 30 известных современных писателей и их родственников. У писателей уровень нарушений психики был iibiine, чем можно было ожидать, но это были главным образом аффек- ншные расстройства с преобладанием биполярных расстройств, то есть пгремежающиеся периоды эйфории (мания) и депрессии. Если гово- |||ць о любом проявлении нарушений настроения, то 80% писателей | цыдали от приступов в те или иные моменты, но ни один из этой । руины не страдал шизофренией. 1.1кие же результаты получил Арнольд М. Людвиг, обследовавший примерно 1000 человек, которые занимались целым рядом творчес- ких профессий. Эти исследования можно критиковать на том основа- нии, что творческий уровень участников был в пределах нормы, а не и* уровне гения. Но этот критерий нельзя применить к Кей Джемисон, ипи>рая писала об известных британских и американских писателях и художниках, включая Байрона, Теннисона, Мелвилла, Уильяма и Генри Джеймсов, Кольриджа, Хемингуэя и Вирджинию Вульф. Она также при- нцы к выводу, что безумие у этих и многих других людей с высоким шчрческим потенциалом проявлялось в форме маниакально-депрес- । никого психоза, а не шизофрении. Как мы уже отметили, различия между этими формами психоза яв- iiiiiou я в некоторой степени произвольными, поскольку независимые ьиппогические маркеры еще только предстоит найти. Сейчас все со- |iMi< ь на том, что существует некоторая связь между творчеством и hi |умием, но предположение о том, что безумием является маниакаль- но депрессивный психоз, а не шизофрения, нужно применять с осто- 1|1жиостью. В некоторых случаях аргумент становится опасно днолинейным. Мы слышали разговоры о том, что подозрение в ши- 11||>|>ении в случае Вирджинии Вульф (одним из симптомов у нее было Н чк> она слышала голоса) может быть отброшено, потому что ши- *и|>|>ения так редко встречается у пишущих авторов. Тем не менее •I hi несколько творчески одаренных людей, которые все-таки стра- 73 Работа интеллекта при шизофрении
Шизофрения дали шизофренией в ее современном определении. Сейчас хорошо известен случай Джона Неша по фильму «Прекрасное сознание». Его пионерские разработки в теории экономических игр дали ему Нобе- левскую премию, но он явно страдал от параноидальной шизофре- нии. Однако у нас сложилось впечатление, что его работа была создана до начала болезни. Другой интересный случай - Ричард Дадд, может быть, самый талантливый английский художник своего поколения. После посещения Святой Земли в 1842 г. он стал страдать от бреда преследования. Он рассказал, что он слышит голоса, и убедился, что божественные силы призывают его биться с дьяволом, который мо- жет принимать любую форму, какую пожелает. В 1843 г„ в возрасте 26 лет, Дадд убил своего отца, считая, что убил дьявола, принявшего облик его отца. Он провел остаток жизни в убежище для лунатиков- преступников, сначала в больнице Бетлем, потом в Бродморе. Он про- должал в тюрьме писать картины, и создал там свои лучшие работы, включая картину «Мастерский удар Феллера», находящуюся в посто- янной коллекции галереи Тейт. Это технически блестящая работа, ко- торую спасает от викторианской сентиментальности исключительная сверхъестественность. Симптомы болезни говорят нам о диагнозе ши- зофрении, и кажется неразумным отклонять этот диагноз только на том основании, что автор продолжал делать хорошие работы после начала заболевания. Поэзия - спонтанный поток сильных чувств; она ведет Свое происхождение от эмоций, собранных в покое. Ульям Водсворт Ключевым различием между маниакально-депрессивным психозом и шизофренией является то, что периоды эйфории и депрессии пере- межаются периодом нормального состояния. Большинство пациентов с шизофренией никогда не возвращаются к нормальному уровню фун- кционирования после первого эпизода. Причиной этого может быть видимое отсутствие творческого начала у людей с шизофренией. Ненси Андреасен сообщает, что большинство писателей, которых она обсле- 74
Работа интеллекта при шизофрении 11. «Эскиз идеи безумной Джейн». Автор Ричард Дадд, больница Бетлем, Лондон, б сентября 1855 г. Ричард Дадд (1817-1886) был одним из самых талантливых английских художников его поколения. Однако в 1843 г. он убил отца, считая, что тот был дьяволом, и провел остаток жизни в учреждениях для душевнобольных. Он продолжал писать картины и создал в этих условиях некоторые из своих лучших работ. 75
довала, писали, когда их настроение было в норме, и не писали, когда оно было повышено или понижено. Наверное, это было так у Вирджи- нии Вульф. Она совершенно не могла писать, когда ей было плохо, но была убеждена, что идеи для своих книг приходили к ней в периоды мании. Большинство людей с диагнозом шизофрении никогда не воз- вращаются к нормальному уровню; при котором возможно работать над любыми творческими идеями, возникшими из их опыта психоза. Другими словами, если возможно, что отдельные положительные свой- ства шизофрении могут приводить к творческим идеям, отрицатель- ные свойства, отсутствие воли и бедность действий, которые так часто распространяются, несовместимы с сосредоточенным поиском, необ- ходимым для превращения творческой идеи в постоянный труд в об- ласти искусства. Если болезнь шизофрения не дает проявиться творческим идеям, связанным с психозом, то мы можем ожидать, что найдем больше твор- ческого начала у тех, у кого имеются мягкие проявления шизофрении, но никогда не было полного исчезновения функций. Мы можем ожи- дать, что найдем таких людей среди родственников больных шизо- френией. Эта идея получила стимул к развитию от известного анек- дота о встрече Джеймса Джойса и Карла Юнга. Дочь Джойса Люсия получила диагноз гебефренической шизофрении в возрасте 25 лет. Через два года в отчаянии Джойс привез ее в клинику Юнга в Цюрихе, «несмотря на то, что Юнг плохо отозвался об Улиссе». Джойс считал, что Люсия имеет творческий потенциал, как и он сам. Юнг сделал зак- лючение, что отец и дочь - как два человека, которые опускаются на дно моря. «Один падает, другой ныряет». Другими словами, Джойс мог управлять своими необычными идеями и творчески их использовать.I Люсия не могла управлять своими идеями, они не могли быть исполь- зованы. Люсия провела всю жизнь в различных больницах для ду- шевнобольных и вне их. Она умерла в больнице Сент-Эндрю в Нортгемптоне. Существует также несколько эмпирических исследований, целью которых было показать, что родственники больных шизофренией об- 76
ладают более значительными творческими возможностями, чем дру- 1ие люди. Наиболее интенсивно эта взаимосвязь изучалась в Ислан- дии, где имеются хорошие записи, доступные для идентификации родственников пациентов, которые находились в больнице с психо- |.|ми. В 2001 г. Карлссон сообщил, что здоровые родственники таких пациентов превосходили других людей в сочинении прозы и поэзии, у< пехах в учебе в возрасте 20 лет и в математике. Эти наблюдения относились и к шизофрении, и к аффективным расстройствам. Инте- рес но отметить в этом контексте, что автором одного из лучших и наи- более информативных романов об опыте шизофрении, «Ангелы llpoc транства», является исландский поэт Эйнар Мар Гудмундссон. Кни- i.i основана на жизни его брата-шизофреника. Вероятно, есть нечто верное в романтической идее о том, что суще- • шуст связь между гением и безумием. Для очень небольшого коли- чсс сна людей психотические идеи, отраженные в спокойном состоянии, мспус стать основой для многих творческих работ. Но большинство людей с шизофренией мало что могут получить от своего опыта пси- kiii.i У них имеются постоянные проблемы с интеллектом, а «испол- ниссчп.ная» система высокого уровня ставит трагические пределы тому, нчс> пни могут достичь.
Глава 4 Шизофрения и лекарства Одним из самых восхитительных достижений второй половины XX века было открытие роли химических посланников (называемых нейротран- смиттерами, нервными передатчиками) в мозге и их важной роли для понимания того, как работают лекарства (см. ниже о нейронах, синап- сах, передаче нервного сигнала). Параллельно с этими открытиями был выявлен ряд лекарств, которые оказывали прямое действие на многие симптомы, связанные с шизофренией. Некоторые лекарства могут вызвать эти симптомы у здоровых людей, а другие лекарства подавляют эти симптомы у тяжелых больных. Как мы уже видели, та- кие лекарства внесли большой вклад в лечение шизофрении. Тем не менее предстоит еще большой путь к победе над болезнью. Совре менные лекарства часто имеют неприятные побочные действия, и не ко всем пациентам удается подобрать правильное фармакологичес- кое лечение. Изучая влияние лекарств, мы нашли ключи к механиз- мам работы мозга и нейротрансмиттеры, которые лежат в основе симптомов, связанных с шизофренией, и могут помочь найти лучшие формы лечения. 78
Нейрон Мозг содержит примерно 10 миллиардов нейронов (нервных клеток). Эти нейроны связаны между собой сложными путями и постоянно отправляют послания друг другу. Именно эта деятель- ность нейронов дает нам возможность познавать, мыслить и дей- сгновать. Большинство нейронов состоит из трех основных частей. Тело клетки, которое управляет всеми действиями ней- рона. Несколько ветвей, называемых дендритами, которые по- лучают послания от других нейронов. И аксон - длинное нолокно передающее сигнал дендритам других нейронов или мускулам. Послания передаются внутри нейрона от тела клетки к дальнему концу аксона в форме электрического импульса. Большинство аксонов имеют оболочку из миелина (жировое изо- лирующее вещество, которое повышает эффективность передачи нот лания). Синапс Хтня аксоны и дендриты расположены очень близко друг к дру- Iу, в большинстве случаев передача послания от одного нейро- па к другому не происходит при прямом контакте. Сообщение мвжду нейронами происходит только тогда, когда имеется вы- деление химических веществ в пространство между аксоном и дендритами. Это пространство называется синапсом. Шизофрения и лекарство 79
Шизофрения Пьредача нервного сигнала Химическая передача посланий между нейронами называется нейротрансмиссией. Когда электрический импульс движемся по аксону к синапсу, это запускает процесс высвобождения хими- ческих веществ, называемых нейротрансмиттерами, от аксона к синапсу. После этого Аейртрйнсмиттбры проходят через синапс и атакуют специальные молекулы на дендритах соседних ней- ронов, называемые рецепторами. Когда нейротрансмиттер связывается с рецептором, активность соседг его нейрона по- вышается или подавляется. Существует много разных нейротран- смиттеров, и каждый из них связывается только со своим рецептором, как ключ, который подходит только к своему зам- ку. Сделав свое дело, нейротрансмиттер удаляется с синапса. Нейротрансмиттер абсорбируется в аксон, из которого он вы- шел (этот процесс называется обратным поглощением). Транс- портные молекулы в аксоне забирают нейротрансмитг ары у синапсов и несут их обратно в клетку, где они снова могут быть использованы. Розовые слоны и карликовые обезьяны Конечно, не каждый, у кого бывают галлюцинации и бред, страдают шизофренией. Хорошо известно, что различные лекарства могут вы- зывать состояния интоксикации, при которых бывтют галлюцинации и бред. Это может также наблюдаться при воздержании после долгого приема препаратов. Одним из хорошо известных примеров является делириум тременс (белая горячка, или трясучка). Она наступает при прекращении излишнего потребления алкоголя. У людей в этом со- стоянии часто бывают визуальные галлюцинации: известные «розо- вые слоны» из народных преданий. 80
1щда вы начинаете видеть маленьких зверюшек. Вы знает? эту байку о 1>|> |опых слонах? Все это враки. Маленькие зверюшки! Малюсенькие иидгики в соломенных шляпках. Карликовые обезьянки, которые про- пдиг л замочную скважину. Видите вон того парня? Это там с ним жуки. Кыдл приходит ночь, он видит жуков, которые ползают по нему. Поне- iumii* придут черные мысли. Из книги «Потерянный уикенд» Билли Уайлдера, 1945 г. Записано со слов алкоголика Пни надели на меня смирительную рубашку и привязали к кровати в । ли нории, потому что я не переставал царапать и бить себя. Можете поопразить, что я почувствовал, когда увидел тараканов, которые вон- / .ли свои лапы в мою кожу, как в масло? А крысы кусали меня своими уншми острыми маленькими зубками. Они были повсюду на моем теле, 1 по больше всего расстраивали меня те, что были на лице, которых я не moi нидеть, но мог ощущать, я вопил, прося о помощи, снова и снова. Из «Делириум Тременс», романа Игнасио Соларес |,ц(И1' же явления могут наблюдаться при прекращении излишнего |ик-м.1 седативных препаратов - барбитуратов, например нембута- | или таких транквилизаторов, как валиум. Эти состояния сильно от- ||'ц||>|(>| от состояний при шизофрении. При прекращении приема |*,ip< in пациенты дезориентированы и возбуждены. Более того, гал- ициплции и бред, которые они испытывают, не сохраняются, но по- нФппо меняются и обычно бывают кратковременны. ^ппишиногенные препараты Ь* пидпо из названия, галлюциногенные препараты могут заставлять Щи «in их принимает, испытывать галлюцинации. Эти препараты при- ixHuinii и именно потому, что они вызывают изменения восприятия и ВП1111Ч1ИЯ, что было важной частью многих древних и некоторых со- Ц|кн<'п||||х культур и традиций. «Это как будто человек должен ви- Шизофрения и лекарства 81
деть, как вещи выглядят в реальности», - сказал Олдос Хаксли в «Д' рях восприятия», где описан эффект мескалина. Такие препараты с ладают немедленным действием и не связаны с дезориентацией и возбуждением, так что этот опыт больше похож на шизофрению, J на бред. Самые распространенные галлюциногенные препараты - п< , лоцибин (волшебные грибы) и мескалин, представляющие собой при родные растительные вещества, и метиламид лизергиновой кислоп (ЛСД), и МДМА (3-4 метилен-диокси-метамфетамин, экстази), котопы являются синтетическими препаратами. Все эти препараты сильно изменяют сознание, но поскольку ощу щения при этом очень сильны то непохожи на шизофренические. Бро. встречается редко, изменения восприятия бывают чаще, чем полжг масштабные галлюцинации. Иногда восприятие бывает повышено, г.i это, вероятно, произошло у Олдоса Хаксли в ответ на мескалин. Шизофрения Я случайно посмотрел вниз, и стал страстно рассматривать свои скре щенные ноги. Они находились в орюках, - какой лабиринт бесконечно значительной сложности! И текстура серой фланели - какая богатая, насколько глубоко таинственная и роскошная! Иногда восприятие нарушено, что приводит к иллюзиям в различ ных областях ощущений. Такая иллюзия описана Альбертом Хофф маном, химиком, который открыл галлюциногенные свойства ЛСД 1943 г. Женщина за дверью, которую я с трудом узнал, принесла мне молока, она больше не была г-жой Р., но злорадной, коварной ведьмой, с цвет- ной маской. Эти галлюцинации часто состоят из сдвига и изменения карти| которые находятся в поле видимости человека. Я отметил, что разные складки и рябь на моем одеяле двигались по всей поверхности, как будто под одеялом двигались гадюки. Описание действия ЛСД из хранилищ опытов Эроуид 82
12. Рисунки Станислава Грофа под действием ЛСД. Показано постепенное превращение городских часов в сову.
Шизофрения Олдос Хаксли видел постоянно меняющиеся цветные изображения, когда закрывал глаза. Поле зрения было заполнено ярко окрашенными, постоянно меняющи- мися структурами, которые казались сделанными из пластика и покры- того эмалью олова. Существуют отчеты об эпизодах шизофрении, которые произошли после приема ЛСД, но такие случаи нечасты. Более того, направление причинной связи между развитием шизофрении и приемом ЛСД неиз- вестно. Возможно, что люди, предрасположенные к шизофрении, мо- гут быть более склонны принимать ЛСД. Амфетамины Взаимосвязь шизофрении с амфетаминами и подобными им препара- тами гораздо сильнее. Немедленные эффекты этих лекарств не похо- жи на шизофрению: те, кто их принял, становятся возбужденными, эйфоричными, не знают усталости. Однако связь между психозом, по- хожим на шизофрению, и применением амфетаминов была впервые отмечена в 1938 г., только через три года после того, как лекарство было введено в применение. За последующие 20 лет появилось не- сколько сообщений об отдельных случаях, но в 1958 г. Коннелл опуб- ликовал отчет о 42 лицах, у которых развились психозы, подобные шизофрении, после приема амфетаминов. Он описал психоз с бредом и в некоторых случаях со слуховыми галлюцинациями. Это были ос- новные особенности болезни, и Коннелл отметил, что дезориентация встречалась редко. Болезнь сильно напоминала шизофрению, но от- личалась по длительности. Три четверти случаев завершились за не- делю, и практически все остальные выздоровели в течение месяца. Описание таких же серий случаев появилось в Японии. Татетсу изучал почти 500 пациентов с психиатрическими осложнениями после при- менения метамфетамина. 92% из них имели разные формы психиат- рических расстройств. В большинстве случаев они протекали мягко. 84
но 19% из них сопровождались психозом, подобным шизофрении. Ьтетсу описал также быстрое улучшение после прекращения приема лекарства, но это встречалось не так часто, как в работе Коннелла, и многие пациенты не смогли излечиться полностью. После публикации об этих двух сериях наблюдений за психозами после применения амефтамина появилось много новых сообщений о подобных случаях, и стало ясно, что психозы, подобные шизофрении, появляются в связи с применением других стимулирующих препара н.ш, включая кокаин, фенметразин, метилфенидат (риталин) и эфед- рин. Эти сообщения четко показали, что применение амфетаминов нчтю связано с развитием симптомов психоза, похожих на проявле- ния шизофрении. Но можем ли мы сделать заключение, что именно применение амфетаминов сразу же приводит к таким явлениям? Раз- виваются ли у кого-то симптомы психоза после приема амфетаминов? Может быть, эти симптомы развиваются только у тех, кто склонен к p.i шигию шизофрении. Или, может быть, что те, кто предрасположен к шиюфрении, охотнее принимают амфетамины (как предположили дпм редких случаев, связанных с приемом ЛСД). На эти вопросы мож- но (гудет ответить только после того, как амфетамины дадут добро- niim.ipTM в контролируемых условиях лаборатории. Такие опыты были проведены 30 лет тому назад. Сомнительно, что их можно будет про- Шизофрения и лекарство пч in сегодня. 1риффитс и его коллеги давали по 10 мг амфетаминов каждый час Юровольцам, которые получали по 50 мг лекарства ежедневно. Пос- ле периодов от одного до пяти дней у всех четверых развилась пара- нойя и бред узнавания (они, например, верили, что передачи радио и 111 п« е посвящены им или что другие говорили и думали только о них). > час гью, все они быстро выздоровели. Ангрист и Гершон давали бо- •>» высокие общие дозы амфетаминов (за период более 75 часов) | ч.|рем добровольцам. У двух из них развились отчетливые симпто- мы ж ихоза, а двое других описали то, что мы сегодня назвали бы час- гичными симптомами. То, что испытали эти добровольцы, было подроб- ип ыписано. Существует четкое описание параноидального бреда. 85
Шизофрения Реакции обследуемого А. на прием амфетаминов в течение 75 часов Наблюдения с интервалом примерно два часа 1. Другие пациенты отправились в постель, и атмосфера изме- нилась. Я был в центре внимания. Я не хотел говорить, так как боялся, что скажу что-нибудь, и медицинские сестры сообщат об этом, и вы исключите меня из исследования. Я ощущал при- сутствие медсестры позади меня и чувствовал себя так, как буд- то мне нужно прятаться, или что-то подобное. 2. В течение ночи одна пациентка проснулась, вышла в холл и стала говорить о «промывании мозгов». «Казалось, что она ду- мала, что я влияю на нее, делаю ее больной при помощи своих мыслей. Лотом я подумал, что в этом участвует еще один чело- век - он вкладывает свои мысли в наши головы или использует мое сознание для того, чтобы вылечить ее». На вопрос, верит ли он в телепатию, он ответил: «Когда меня побивают камнями, я верю, потому что это кажется таким реальным». 3. Потом он стал чувствовать себя более свободно, но все равно боялся медсестер, которые наблюдали за ним, и считал, что дру- гие ощущают запах его тела. 4. Он считал, что другие пациенты и исследователь говорят о нем, и боялся встать из-за стола из страха, что они скажут, что он такой высокий и будут наблюдать за ним. 5. После завтрака помощник велел ему лечь. Он не хотел, но выполнил это, «чтобы избежать споров». Лежа, он «был уверен», что исследователь «коварно» прекратил его лечение, заменив его таблетками плацебо, и что амфетамины выделяются из него с потом, что вызывает сильный запах тела, который он ощущал в этот момент. б. В это время он услышал голоса других пациентов в палате, которые говорили о нем в третьем лице: «Он глуп», «Зачем он это делает», «Он ничего не делает», «Он здесь стоит». 86
7. Он боялся выйти из палаты для записи на пленку интервью, «потому что другие люди смотрят на вас и как будто знают». Он также нюхал фекалии и считал, что он страдает недержанием, но проверял и ничего не находил. 8. Измеряя температуру своего 'ела в ванной комнате, он уви- дел кого-то в лаборатории через улицу и почувствовал, что его там «посадили», чтобы наблюдать за ним. 9. Через четыре часа после прекращения приема амфетаминов он все еще считал, что другие пациенты в палате наблюдают за ним. Это продолжалось еще через три часа. 10. Он также отмечал, что запах, который он приписывал амфе- i амину, выходившему из него с потом, усиливался, когда он на- ходился поблизости от медицинского персонала, то есть когда ему измеряли пульс и давление крови. Влияние амфетаминов на нейротрансмиссию большинство лекарств взаимодействуют с нейротрансмиссией п мозгу. Это взаимодействие может протекать разными путями. Лекарства, которые сильно стимулируют рецепторы, назыьают- < я агонистами. Те, которые не дают рецепторам быть стимули- рованными, называются антагонистами. Амфетамины - лекар- i цы. имеющие особое отношение к шизофрении, потому что в больших дозах могут вызывать галлюцинации и бред Это - допаминовый агонист. Они стимулируют аксоны нейронов, со- держащие допамин, который заставляет синапс наполняться нейротрансмиттером. Это вызывает усиленную стимуляцию ре- ц| |поров допамина (существует пять различных типов рецеп- юров) в примыкающем нейроне. По еще не известным причи- нам усиленная стимуляция допаминовой системы вызывает у людей .аллюцинации и бред. Шизофрения и лекарства 87
Шизофрения обонятельных галлюцинаций, слуховых галлюцинаций, при которых па- циент слышит голоса, обсуждающие его как третье лицо, что является одним из симптомов шизофрении первого ряда по Шнейдеру. Такая работа была предпринята, чтобы показать, что если дать дос- таточное количество амфетамина, это вызовет психоз. Давно было установлено, что амфетамины и подобные им лекарства вызывают функциональный избыток нейротрансмиттеров допамина и норадре- налина. Эксперименты на животных показали, что их эффект - синд- ромы психоза - связан с допамином, а не с норадреналином. Каннабис (конопля) Каннабис, активный компонент марихуаны, является одним из ряда препаратов, которые вызывают психоз. Но в случае каннабиса приро- да этого явления вызывает некоторые противоречия. Острые психо- тические реакции на каннабис были известны давно. В самом деле, диагноз «психоз, вызванный каннабисом», широко ставился одно вре- мя. Предполагалось, что психозы, вызванные каннабисом, могут быть менее тяжелыми, а исход - менее пессимистичным, чем при «настоя- щей» шизофрении. Существует много фактов, опровергающих такой оптимистический взгляд. Применение каннабиса пациентами с шизоф- ренией вызывает более тяжелые симптомы психоза и более ранние и частые рецидивы. Применение каннабиса считается теперь независимым фактором риска развития шизофрении. Самые явные подтверждения этого по- лучены в исследованиях шведских призывников, которых наблюдали в течение 15 лет после призыва в армию. Мужчины, которые употреб- ляли много каннабиса в момент призыва, были в шесть раз более под- вержены риску развития шизофрении, чем те, кто его не применял. Более того, сообщалось, что употреблявшие каннабис родственники больных шизофренией сами имели повышенный риск заболевания шизофренией. В связи с нашей собственной работой мы недавно об- наружили в ходе Эдинбургского исследования факторов высокого 88
риска, что у генетически предрасположенных людей активное потреб- ление каннабиса вело к развитию симптомов психоза. Это свидетель- ( твует, что существует взаимосвязь между генетическими факторами и факторами окружающей среды. Влияние внешних факторов (упот- ребление каннабиса) повышает вероятность развития шизофрении у людей с генетическим риском (родственники больных шизофренией). Недавно были выявлены механизмы, при помощи которых канна- бис действует на мозг, и эти данные могут помочь нам понять, почему употребление каннабиса иногда приводит к симптомам психоза. Были найдены особые участки в мозге, на которые каннабис оказывает свое деиггвие. В этих участках каннабис связывается со специфичными рецепторами на нейронах (рецепторами каннабиса). По данным этой работы стало возможно изучить, чем именно занимаются рецепторы каннабиса у животных. Было показано, что они участвуют в ответе на бот, и поощрение и в некоторых аспектах движения. Появилась воз- можность разработать специальную линию мышей, у которых ген это- нт рецептора был разрушен, или «закрыт». Эти мыши с закрытым рецептором имели отклонения в поведении, похожие на признаки интоксикации каннабисом, и некоторые свойства шизофрении. Все •то отчасти спекулятивно, потому что модели шизофрении на живот- ных никогда не были полностью удовлетворительными, - просто не- тто тможно показать галлюцинации и бред, ключевые особенности ши юфрении,у мышей и крыс. Тем не менее эти новые данные говорят о но тможных механизмах, которые могут хотя бы частично объяснять • тот ть между каннабисом и развитием шизофрении. Ашельская пыль, особый К, и экстази «I'i тщиклидин (РСР, или ангельская пыль) был разработан как общий интчтетик в конце 1950-х гг. В самом начале его применения было отмечено, что примерно у половины пациентов, получивших анесте- Нтю при помощи этого лекарства, развились параноидные симптомы и таллюцинации, которые сохранялись вплоть до 72 часов после при- 89 Шизофрения и лекарство
Шизофрения менения лекарства. Такие же эффекты могли быть вызваны малыми дозами, которые были недостаточны, чтобы уменьшить уровень созна- ния. Постоянные нарушения возникали в связи с отклонениями при решении задач. Лекарство было выведено из клинического примене- ния в 1965 г., но в 1960-1970-х гг. злоупотребление этим препаратом встречалось достаточно часто. Сообщали, что интоксикация малыми дозами вызывала восторг, но также возбуждение, галлюцинации, бред, паранойю, спутанность мыслей и некоторые кататонические проявле- ния. Имеются данные о том, что, когда фенциклидин давали пациен- там с шизофренией, наблюдались и ухудшались спутанность мыслей, нарушения образа собственного тела, неадекватные эмоциональные реакции. Хотя некоторые состояния психоза, вызванные интоксикацией от применения фенциклидина, были похожи на наблюдаемые при ши- зофрении, появилось также много сообщений о спутанном сознании и дезориентации. Фенциклидин оказывал основное действие на ре- цепторы глутамина (аминокислоты, или строительного материала бел- ков, участвующей в нейротрансмиссии), и этот механизм действия лежит в основе теории PCP/NDMA шизофрении, которая была выдви- нута в 1990-х гг. (NDMA является N-метил-О-аспартиловои кислотой, еще одним видом аминокислот). Однако этот препарат оказывает вли- яние на ряд других нейротрансмиттеров, включая ацетилхолин, серо- тонин, и, вероятно, допамин. Важны также эффекты кетамина. Это еще один анестетик, струк- турно связанный с фенциклидином. Он был разработан в 1960-х гг., и, хотя не нашел применения в медицине, применяется в ветеринар- ной практике. У людей он вызывает эйфорию, ощущение пребывания вне своего тела и в больших дозах явления психоза, включая галлю- цинации и бред. Хотя он не является распространенным наркотиком, он входил в список наркотических веществ в 1970-х гг., и тогда он был назван особым К. Это - антагонист рецепторов NMDA. Более широко использовался в 1990-х гг. и все еще используется сейчас экстази, или MDMA (метилен-диокси-метамфетамин). Это - агонист серотони- 90
на и допамина, говорят, что он вызывает повышенное сочувствие и ныражение эмоций. Действие проявляется в раскованности, эйфории, нарушениях восприятия и галлюцинациях при приеме препарата в больших дозах. Как об этом много писали в популярной прессе, его применение в качестве наркотика и во время дискотек иногда приво- дило к смерти. Лекарства против психоза 1очные механизмы, при помощи которых лекарства вызывают состоя- ния психоза, пока не известны. Однако уже ясно, что эти лекарства < эмулируют допаминовую систему; такие агонисты допамина, как |мфетамины, вызывают состояния психоза, более всего похожие на шиюфрению. Все это приобрело еще дополнительный интерес, когда ныло открыто, что лекарства, которые успешно лечат симптомы ши- тфрении, действуют, блокируя допаминовые рецепторы в мозгу. В 1950 г. во Франции был синтезирован хлорпромазин. Это лекар- < то обладало сильными седативными свойствами, вызывая состояние «и< кусственного освобождения», при котором пациенты оставались в и ш.шии, но демонстрировали явное равнодушие к окружающему миру (.1 |<1кже у них была понижена температура тела). Лекарство сначала in пользовали в связи с анестезией, но хирург Лабори рассказал своим лолп(чам-психиатрам, что хлорпромазин может быть полезен пациен- |лм I психозами. Его предположение подхватили Дили и Деникер, кото- рые цвели хлорпромазин в психиатрическую практику в 1952 г. На ш нопании клинических наблюдений они сделали вывод, что это лекар- . ню действует на пациентов не просто как суперседативное средство, и > непосредственно влияет на симптомы психоза. Сначала эта идея не получила широкого распространения. В конце 1950-х гг., однако, широкомасштабные испытания в США показали, что седативные сред- №'>,| (оарбитураты) уменьшали симптомы шизофрении не лучше, чем о - щебо, в то время как хлорпромазин и другие лекарства того же клас- Ш (фенотиазины) показали значительную эффективность. Шизофрения и лекарства 91
Шизофрэния Сейчас нет сомнения в том, что хлорпромазин и подобные ему ле- карства эффективно уменьшают бред, галлюцинации, дезорганизацию мышления, характерные для острых приступов шизофрении. В обзоре данных за первые два десятилетия применения этих лекарств Девис и Гарвер нашли, что в 86% исследований с контролем хлорпромазин действует эффективнее, чем плацебо. Они отметили также, что во всех 26 испытаниях, в которых давали больше 500 мг в день хлорпромази- на, лекарство оказывало явно более выраженный эффект, чем плаце- бо. Открытие нового класса лекарств, которые уменьшают основные симптомы шизофрении, является огромным успехом. В начале 1960-х гг. Поль Янссен с коллегами создал новую группу препаратов, бутирофеноны, которые тоже эффективно лечили симп- томы психоза. Эти лекарства, как и многие другие, были протестиро- ваны на животных. Два из использованных тестов на животных смогли очень хорошо предсказать, какие лекарства будут обладать антипси- хотическими свойствами. Когда животным давали амфетамины, они становились слишком активными и делали повторяющиеся движения. Антипсихотические средства блокировали эти эффекты амфетамина. Эффекты антипсихотических лекарств Существует много разных видов антипсихотических лекарств, но у всех них есть общая особенность - они блокируют допамино- вые рецепторы. Антипсихотические лекарства проникают в до- паминовые рецепторы (или связываются с ними), не стимулируя их. Таким образом, они не дают допаминам стимулировать эти рецепторы. Уменьшая стимуляцию допаминовой системы, анти- психотические лекарства устраняют галлюцинации и бред, ко- торые возникают у тех, кто принимает много амфетаминов. Эти лекарства также уменьшают тяжесть галлюцинаций и бреда у большинства больных шизофренией. 92
Когда животным давали апоморфин (лекарство, производное от опи- ата морфина), они также становились слишком активными, у них была тенденция к рвоте. Антипсихотические лекарства тоже блокируют эти эффекты. И амфетамины, и апоморфин действуют путем стимуляции допаминовой системы в мозге. Поэтому эти наблюдения свидетель- авуют, что эффекты новых антипсихотических лекарств связаны с их способностью уменьшать активность допаминовой системы. Другие ключи к пониманию были получены при обследовании па- циентов. Клиницисты наблюдали, что антипсихотические препараты, которые уменьшали симптомы шизофрении, также вызывали беспо рядочность движений, негибкость и заторможенность, которые напо- 1J. Клиническая эффективность антипсихотических лекарств зависит or их способности блокировать допаминовые рецепторы. Чем меньше концентрация лекарства, которая подавляет (ингибирует) пысвобождение допамина на 50% (ИК50%), тем меньше эффективная, действующая клиническая доза. Рисунок из работы Симана и др. 1976. Шизофрения и лекарство 93
Шизофрэния минали затруднения при болезни Паркинсона. К этому времени было известно из работ Хорникевича, что количество допамина было зна- чительно уменьшено в мозге пациентов, которые умерли от болезни Паркинсона. Таким образом, причиной симптомов болезни Паркинсо- на могла быть недостаточность допаминовой системы. В 1963 г. Карлс- сон и Линд,<вист предположили, что фенотиазины, такие как хлор- промазин, могут действовать специфически, блокируя допаминовые рецепторы в мозге. Арвид Карлссон в течение многих лет проводил серии экспериментов о роли допамина в мозге и в 2000 г. получил Нобелевскую премию за эту работу. На основании способности допаминового агониста амфетамина вызывать психоз и того факта, что антипсихотические средства бло- кируют допаминергическую трансмиссию, была выдвинута «допами- новая гипотеза», то есть гипотеза о том, что причиной некоторых симптомов шизофрении является избыток допамина в мозге. Эту ги- потезу интенсивно проверяли в 1970-х гг., и было обнаружено много данных, подтверждающих ее (хотя связанных с разными обстоятель- ствами). Было обнаружено, что существует не менее пяти допамино- вых рецепторов. Клиническая эффективность антипсихотических лекарств при лечении симптомов шизофрении прямо связана со спо- собностью блокировать только один из них, называемый рецептором 0г. В течение 1970-1980-х гг. преобладала точка зрения, что блокада рецептора В была основой антипсихотического действия, и фарма- цевтические компании сосредоточили свои усилия на выпуске все более чистых препаратов, блокирующих рецепторы D?. Однако эти уси- лия не позволили получить лекарство с более выраженным антипси- хотическим действием. Нетипичные антипсихотические средства В 1988 г. Джон Кейн с коллегами опубликовали исследование клоза- пина. Это лекарство является относительно слабым блокатором D2, но имеет широкий спектр фармакологических действий. Оно было вве- 94
дено в практику за много лет до того, но запрещено к применению во многих странах мира в 1976 г. из-за того, что иногда давало серьезные побочные действия на клетки крови лейкоциты. Кейн с коллегами показали, что клозапин имел гораздо более значительные преимуще- ства в воздействии на симптомы психоза, чем хлорпромазин, при при- менении у пациентов с шизофренией, когда ее симптомы трудно поддавались лечению. Большой проблемой при применении антипсихотических препара- те являются их неприятные побочные действия, которые похожи на расстройства движения и мышления, связанные с болезнью Паркин- с она. Клозапин как будто имеет меньше побочных действий, в то же время оказывая не меньшее действие на симптомы психоза, чем бо- лее старые антипсихотические средства, например хлорпромазин. Это наблюдение свидетельствует, что побочные действия на движение не являются неизбежным последствием антипсихотического действия. Потикает возможность найти новые лекарства с сильным антипсихо- 1 ическим действием, но с меньшими побочными действиями. Посколь- ку гочный механизм действия антипсихотических лекарств остается । твой, можно выбрать стратегию изучения лекарств, которые похо- жи на клозапин. Клозапин является лекарством со сложными фармакологически- ми гвойствами. Пока неизвестно, какой именно из известных меха- ми 1мов, если вообще он относится к ним, лежит в основе эффекта при лечении устойчивых к лекарствам больных шизофренией. Тем не ме- нее при его внедрении фармацевтические компании прикладывают много усилий к разработке лекарств, которые имеют свойство клоза- пина блокировать рецепторы D? и также блокировать серотониновые рецепторы (5-НТ2а). Эти лекарства называют «атипичными» антипси хотическими средствами. Вообще это означает, что они, как и клоза- пин, обладают антипсихотическим действием без тяжелых побочных ффсктов. Однако нет данных о том, что какое-либо из новых «ати- пичных» средств в чем-либо лучше, чем клозапин, в отношении лече- нии шизофрении. Шизофрения и лекарства 95
Шизофрэния Капур и Ремингтон предположили, что антипсихотическое действие клозапина и других «атипичных» антипсихотических препаратов не затрагивает действие серотонина или других нейротрансмиттеров, но только допаминовую систему, и в частности рецепторы D?. Они пред- положили, что необычные эффекты этих лекарств происходят от «бы- строго отхода» (быстрой диссоциации, отсоединения) от рецептора D2. Это означает, что антипсихотическим действием могут обладать вещества без видимых моторных (двигательных) побочных действий. Другими словами, по мнению Капура и Ремингтона, все антипсихоти- ческие препараты блокируют допаминовые рецепторы D?, но некото- рые диссоциируют с этих рецепторов более быстро, чем другие. Чем быстрее диссоциация, тем меньше моторных побочных действий. Вли- яние на другие нейротрансмиттерные системы не необходимо и не достаточно. Это предположение является воскрешением допамино- вой гипотезы действия антипсихотических лекарств, и если оно пра- вильно, то открывает новые пути улучшения нашего понимания механизма лечения и разработки улучшенных лекарств. Допамин и шизофрения Значение антипсихотических лекарств в лечении бреда и галлюцина- ций установлено без всяких сомнений, как и их эффективность при использовании для поддерживающего лечения и предупреждения рецидива, но все эти данные касаются положительных симптомов. У нас нет таких же ключей через нейротрансмиттеры к отрицательным симптомам, или симптомам дефицита. Хотя именно эти симптомы мо- гут нанести огромный вред, как это четко описано молодым челове- ком, которого мы цитировали в начале главы 1. В то время как успешное лечение положительных симптомов как будто зависит от блокирования допаминовых рецепторов, нет таких же прямых доказательств того, что симптомы шизофрении наблюда- ются благодаря избытку допамина в мозге. Большое количество ис- следований не смогло дать доказательств того, что в мозге больных 96
шизофренией имеется повышенный обмен допамина. Исследование мозга после смерти выявило повышение плотности допаминовых ре- цепторов 02 в мозге людей, которые страдали при жизни шизофренией. Но неясно, было ли это вызвано болезнью или лечением антипсихоти- ческими лекарствами. На этот вопрос можно ответить только после изучения мозга пациентов, которые никогда не лечились антипсихо- тическими препаратами. В результате эта задача, возможно, все равно никогда не будет решена. Значение антипсихотических лекарств в лечении шизофрении хорошо установлено, и можно считать неэтич- ным не лечить больных шизофренией этими лекарствами. Конечно, в мире есть места, где люди с шизофренией не имеют возможности по- лучать лечение лекарствами, но в этих местах нет возможности про- нести необходимые патолого-анатомические исследования после мерти больных. Однако допаминовые рецепторы могут быть оценены, пока наци- сты еще живы, при помощи позитронной эмиссионной томографии (IIJI). Это метод сканирования, использующий радиоактивные веще- < 111.1 для получения трехмерных изображений, на которых видна хи- мическая активность тканей. Такая работа проводится сейчас в США и I нропе, но результаты иногда бывают противоречивы. В некоторых И( следованиях нашли изменения рецепторов D? при шизофрении, в дру|их не обнаружено разницы между пациентами и контролем. Ве- роятно, правильно будет сказать, что при шизофрении имеются ка- кие го нарушения допаминовой системы, но это нельзя пока полностью in нести с большой точностью только за счет аномалий рецептора D?. Удивительная способность некоторых препаратов вызывать или подавлять психотические галлюцинации и бред является доказатель- । том того, что эти ощущения могут быть вызваны изменениями в функ- ции мозга. Мы находимся фантастически близко к открытию природы них изменений, но пока от нас ускользают важные детали. 4 Шиюфремия
Глава 5 Биологические факторы С тех пор как шизофрения впервые была определена, проведено мно- го исследований, чтобы раскрыть ее причину. Некоторые считали, что у этой болезни должны быть биологические основы, а другие верили в ее социальные и психологические причины. У сторонников этих двух точек зрения было мало общего. Во время столетнего поиска причины шизофрении и биологисты, и социологисты временами брали верх. Однако в последние годы акцент был сделан в основном на биологи- ческих причинах. Крепелин считал, что он определил болезнь, для которой со вре- менем будет найдена соответствующая патология мозга. Чтобы най- ти эту патологию, он сотрудничал с патологом Алоизом Альцгейме- ром, первым обнаружившим характерную патологию мозга, связан- ную с формой деменции, которую теперь называют болезнью Альц- геймера. Крепелин цитировал в своей книге о деменции прекокс работу Альцгеймера, и писал: «Патологическая анатомия деменции прекокс не показала значительных микроскопических изменений содержимого черепа... с другой стороны, было показано, "то в коре мы имеем... тяжелое и широко распространен- ное заболевание нервной ткани. Альцгеймер описал глубоко приника- ющие изменения клеток коры, особенно в глубоко лежащих слоях, ядра сильно раздуты, ядерная мембрана сморщена, тело клетки сокращено с тенденцией к дегенерации». 98
Крепелин считал, что эти наблюдения показывают, что патоло- |ические процессы при шизофрении повреждают только высокораз- витые (недавно обнаруженные) части головного мозга. Однако наблю- дения Альцгеймера не были подтверждены последующими работами. Процитируем недавний обзор: «Несмотря на столетия поисков, ней- ропатология шизофрении остается неясной». Сэр Томас Клустон был психиатром, работавшим в Эдинбурге при- мерно одновременно с Крепелином. Хотя он был хорошо известен, его широкомасштабная работа, посвященная шизофрении, не пережила < вое время. Систему классификации сэр Томас разработал сам, и он считал, что его концепция болезни подростков была частью концеп- ции Крепелина по поводу деменции прекокс. Он провел эксперимен- ।ы по поводу юношеского слабоумия, в которых исследовал структуру неоа пациентов с юношеским слабоумием и с другими болезнями (см. рис. 14), но эти наблюдения никогда не были подтверждены. (омейные и генетические факторы И Крепелин, и Клустон считали, что наследственные факторы играли важную роль в этиологии шизофрении, и первое исследование семей- ною распространения шизофрении было проведено Рудином в отде- |ц нии Крепелина. С тех пор эта тема была много раз исследована. Оньединив данные большого числа исследований в Европе с 1920 по 1987 г., Ирвинг Готтсман смог показать, что риск развития шизофрении повышается примерно от 1% в общей популяции до 50% в потомстве двух родителей, больных шизофренией, и у идентичных близнецов- ши юфреников. Другими словами, если у обоих ваших родителей шизофрения или у в.к есть идентичный близнец с шизофренией, го существует 50%-ная вероятность того, что у вас когда-нибудь будет такой же диагноз. Эти данные четко свидетельствуют о семейном факторе шизофрении. Однако семья живет в одинаковых условиях и имеет общие гены. В прошлом туберкулез, вызванный инфекционным агентом, и рахит. Биологические факторы 99
14. Данные Клустона показывают четкую связь между «деформированным» нёбом и юношестким слабоумием (шизофренией), но никто не подтвердил эти данные. Класс людей Общая популяция Юношеское слабоумие Типичное нёбо Невротическое нёбо Деформированное нёбо 44,5% (245) 12% (21) 40,5% (245) 33% (56) 19% (115) 55% (94)
вызванный дефицитом витамина из-за плохого питания и недостатка солнца, носили ярко выраженный семейный характер. Сам Готтсман отмечал,что правонарушения молодежи и преступность взрослых име- ют семейную природу, очень близкую к той, которая показана по от- ношению к шизофрении. Два основных метода были использованы для распутывания эф- фектов общих генов и их отличия от эффектов общих внешних усло- вий. Одним из методов является изучение близнецов. Монозиготные (идентичные) близнецы имеют совершенно одинаковые гены, но ди- >иготные близнецы не больше похожи друг на друга генетически, чем просто братья и сестры. Таким образом, эти два типа близнецов зна- чительно отличаются в генетическом отношении, но в общем случае имеют одинаковое внешнее окружение. Сравнение уровней совпаде- ния (разделенной восприимчивости) между монозиготными и дизи- ютными близнецами, таким образом, поможет выяснить, является ли причиной семейной тенденции общий генетический материал или общее окружение. Такие сравнения были сделаны при шизофрении, и п< огда у монозиготных близнецов наблюдался значительно более вы < окий уровень совпадения. Вторым методом является исследование детей, которые имеют ро- дигелей-шизофреников, но были усыновлены другими людьми при рождении. Такие исследования нелегко проводить, но все же удалось выполнить несколько таких работ. Эти исследования показали, что д<чи, усыновленные при рождении вдали от своих биологических ро- диюлей, имели гораздо более высокий риск позднего развития ши- юфрении, если шизофрения была у их биологических родственников, но не тогда, когда она была у усыновивших их родственников. Эти дан- ные показали, что повышенная тенденция к развитию шизофрении у них людей была связана не с общей окружающей средой, а с общим гнегическим материалом. Исследования близнецов и усыновленных детей четко показали, то генетические факторы играют основную роль в развитии шизо- френии. Но столь же ясно, что эта роль не абсолютна. Совпадение Биологические факторы 101
Шизофрения между монозиготными близнецами составляет около 50% (в противо- положность 10% у дизиготных близнецов), но, конечно, генетический материал у этих людей идентичен. Если это было бы обусловлено чи- сто генетически, соответствие было бы 100%. Более того, рассматри- вая большие группы пациентов с шизофренией, совершенно ясно, что абсолютно у всех в семье была история шизофрении. Конечно, это результаты больших исследований, которые мы провели. В истории болезни всех пациентов с шизофренией, выписанных из больниц в Хэрроу с 1975 по 1985 г., все соответствующие документы были тща- тельно исследованы, чтобы найти информацию о семейной истории. Семейное древо было нарисовано для каждого пациента, при консуль- тациях с самим пациентом и его родственниками. В 70% случаев ока- залось невозможно обнаружить какие-либо следы семейной истории, и это обычно характерно не только для шизофрении, но и для всех психотических заболеваний. Сходным образом в своем обзоре Готтес- ман отметил, что 89% пациентов имеют родителей, которые не страда- ют шизофренией, В1% не имел родственников первой ступени с болезнью и 63% вообще не имели семейной истории каких-либо бо- лезней. Тем не менее тот факт, что генетические факторы явно играют роль в развитии шизофрении, служит важным ключом к разгадке при- чины этой болезни. Когда мы рассматриваем душевные болезни в семейной истории пациента, мы зависим от того, что нам говорят родственники. Всегда существует возможность того, что эта информация может быть не точ- ной. Значение цифр, в частности тех, которые приводит Готтсман, го- ворит о том, что не должно быть значительных расхождений, но иногда члены семьи теряют связь со своим родственником, и невозможно получить точный отчет. Эта проблема часто возникает у тяжело боль- ных пациентов, поскольку тяжелая душевная болезнь может привести к разрыву семейных связей. Иногда из-за клейма, которое в этих случа- ях накладывается на семью, семейную историю скрывают от врачей, и нам встречались случаи, когда семейную историю скрывали от неко- торых членов семьи. В некоторых случаях бабушка с материнской сто- 102
роны пациента вспоминала, что, хотя она называла себя вдовой в те- чение уже 40 лет, она навещала своего мужа каждый месяц в клинике для душевнобольных. В то время как ее сын знал, что его отец жив и страдает шизофренией, его жена верила, что ее свекор умер до Вто- рой мировой войны, и она понятия не имела, что он был душевноболь- ным. Таким образом, она невольно, но ложно сообщила, что в семье не было истории душевных болезней. У нас нет возможности выяснить, как часто случаются подобные вещи, но даже если это распростране- но шире, чем мы можем думать, ясно, что уровень совпадения 50% у идентичных близнецов говорит нам, что генетика не является един- i (венным ответом на вопрос о причине шизофрении. С тех пор как были разработаны современные методы генетичес- ких исследований, их с энтузиазмом применили к исследованию пси- хиатрических расстройств. Используя эти методы, выявили дефектный |<‘н при некоторых наследственных заболеваниях, например, болезни Хантингтона, мышечной дистрофии Дюшенна, кистозном фиброзе. Однако эти заболевания имели простую форму наследования, при ко- нтрой можно предсказать по схеме, сколько людей в новом поколе- нии будут затронуты болезнью. С шизофренией ситуация редко бывает такой прямолинейной. Путь наследования у нее сложен и не регуля- рен. Семейный набор признаков при шизофрении может происходить от одного гена, нескольких генов или многих генов, или происходить одновременно по всем трем механизмам, которые могут действовать в р.т тных семьях. В настоящее время данные генетических исследова- нии говорят о том, что здесь может участвовать несколько генов, при ном каждый обладает очень слабым эффектом. Эти гены взаимодей- < твуют между собой и внешними факторами и влияют на чувствитель- ной ь человека к шизофрении. Но ни один такой ген не необходим и не достаточен, чтобы вызвать шизофрению. В большинстве лабораторных исследований сравнивали генетичес- кий материал от членов одной семьи, которые не страдают шизофре- нией. Другой метод включает изучение условий, связанных с из- нсч тными генетическими аномалиями, которые могут повышать час- 103 Биологические факторы
Шизофрения тоту шизофрении. Одной такой аномалией является вело-кардио- лицевой синдром. Люди с этим синдромом имеют явные аномалии лица (включая расщепленное нёбо), трудности с обучением и проблемы с сердцем. Болезнь является следствием делеции небольшого сегмента длинного плеча хромосомы 22 (называемой делеция 22qll.2). У людей с этим вело-кардио-лицевым синдромом наблюдается необычно боль- шое число психозов. Изучая этих пациентов, мы можем найти ключи к генетической основе шизофрении. Тем не менее, даже если мы сможем показать, каким образом делеции хромосомы 22 связаны с развитием психозов у людей с вело-кардио-лицевым синдромом, это будет отно- ситься только к небольшому числу пациентов с шизофренией. Основная цель генетических исследований шизофрении - поста- раться выявить генетические аномалии, лежащие в основе шизофре- нии. Если будет найден ген, отвечающий за ее появление, станет ясна функция этого гена в норме. Это даст возможность прояснить, что же именно нарушается при шизофрении. Если такое открытие будет сде- лано, то это, вероятно, приведет к разработке более рациональных методов лечения, которые будут более успешными, чем те, что приме- нялись до сих пор. Такое открытие сделает революцию в лечении и уходе за пациентами с шизофренией. Если это возможно, то не удиви- тельно, что такие большие усилия сосредоточены на изучении генети- ческих основ шизофрении, но результаты до сих пор вызывали отчаяние. Очень большая трудность в генетических исследованиях ши- зофрении заключалась в том, что не существует объективного марке- ра болезни и нет четкой схемы наследования. Там, где достигнуты успехи в изучении генетики заболевания, например болезнь Хантинг- тона, схема наследования хорошо известна. В некоторых случаях, на- пример при кистозном фиброзе, можно отделить больных от здоровых членов семьи на самой ранней стадии, потому что известно, какие биохимические изменения сопровождают эту болезнь, и существует биохимический маркер заболевания. При шизофрении ситуация со- всем иная. Поэтому сейчас проводится много работ по выявлению биологических маркеров шизофрении. 104
Поиски биологических маркеров Было проведено много биологических исследований, чтобы выяснить причину шизофрении. В XX веке велись обширные исследования. Ка- кой бы новый метод определения или измерения биологических ве- ществ не был бы разработан, его сразу применяли для исследования шизофрении. В большинстве случаев для этих исследований не было теоретической основы - просто пробовали новые методы у пациен- тов с шизофренией в надежде, что удастся обнаружить что-то инте- ресное. Был изучен метаболизм (обмен) азота, рассматривалась возможность каких-то проблем с кровообращением, изучалось строе- ние тела больных шизофренией, велись обширные исследования гор- монов. В 1960-х гг. был проявлен интерес к феномену «розового пятна», когда вещество, называемое 3,4-диметилоксифенилэтиламин (ДМФЭ) было обнаружено в моче пациентов с шизофренией. Решили, что это - признак нарушения обмена особой группы химических ве- ществ, включая допамины, у пациентов с шизофренией. Результаты в итоге не повторились, и стало ясно, что у этого факта может быть мно- ।<> разных причин. Нарушения структуры мозга Более плодотворным подходом оказались нейропатологические ис- i ледования мозга после смерти, а впоследствии при жизни пациента при помощи получения изображения мозга. Как указано выше, Кре- пелин был сторонником нейропатологических исследований мозга пациентов с шизофренией в конце XIX - начале XX века. Большая ра- бота была проведена Альцгеймером и Вернике. Эти ученые описали много патологических изменений. Они говооили об атрофии (опусто- шении) нейронов, о местах, где миелин, изолирующий чехол нейро- нов, был разрушен. Они описали эти аномалии как «метахроматические' тельца». Эта работа была проведена в то время, когда методы сохра- нения и визуализации тканей мозга находились в зачаточном состоя- нии и важность контроля в научных исследованиях не была признана. Биологические факторы 105
Шизофрения В 1924 г. Данлоп сделал «слепые» сравнения мозга девяти пациентов с шизофренией с пятью контролями. Он сделал так, что мозг этих лю- дей изучали три независимых наблюдателя, которые не знали, какой мозг принадлежал пациенту из группы больных шизофренией, а ка- кой - лицу из контрольной группы. Наблюдатели подсчитывали число клеток в областях, где были описаны аномалии, и не нашли разницы между пациентами и контролем. Эти тщательно проведенные иссле дования посеяли большие сомнения в правильности ранних работ, и нейропатологические исследования стали после этого проводиться гораздо менее широко. Исследование нервной системы при жизни было невозможно до 1919 г., когда пневмоэнцефалография была введена нейрохирургом Денди. Этот метод состоит во взятии некоторого количества спинно- мозговой жидкости из пространства вокруг спинного мозга и замены этой жидкости воздухом. Воздух поднимается по спинномозговому каналу, пока не достигнет желудочков мозга (это четыре естествен- ные полости внутри мозга, которые в норме заполнены спинномозго- вой жидкостью, см. рис. 15). При этом они становятся черными на рентгеновском снимке. Этот метод был впервые применен у пациен- тов с шизофренией в 1927 г. Якоби и Уинклером, которые заявили, что у 18 из 19 пациентов с шизофренией желудочки мозга были расшире- ны. Было проведено еще несколько ранних исследований, и в боль- шинстве случаев авторы пришли к похожим выводам, хотя мало кто из них провел исследования контрольных групп. Пневмоэнцефалогра фия - неприятная процедура для пациента. Она обычно вызывает го- ловную боль и рвоту, а иногда - изменения внутричерепного давления и даже смерть. Из-за этого в 1929 г. американские специалисты по радиологии заявили, что не этично пользоваться нормальным контро- лем (то есть обследовать здоровых людей) при помощи пневмоэнце- фалографических исследований. Это значительно ограничило дальнейшие исследования, хотя отдельные работы были выполнены в Японии и некоторых других странах, и они также подтвердили выво- ды Якоби и Уинклера. 106
В 1973 г. Хаунсфилд ввел в практику метод компьютерного попе- речного осевого сканирования (обычно называемого компьютерной томографией). В то время это была сложная процедура, которая мог- ла занять целый час. Сегодня она занимает лишь пару минут. Но даже в те времена, когда она была только введена, эта процедура имела Биологические факторы 15. Глубоко в мозгу находятся пространства, наполненные спинно- мозговой жидкостью. Их называют желудочками мозга. Имеется два боковых желудочка: по одному в каждом из полушарий. Третий желудочек лежит между полушариями головного мозга в среднем мозге, а четвертый желудочек лежит между мозжечком и стволом мозга. Когда мозг сморщивается из-за потери ткани, как при болезни Альцгеймера, желудочки мозга расширяются. У пациентов с шизофренией желудочки имеют тенденцию к более крупным размерам, чем в норме (на 5%), но причина этого увеличения неизвестна. 107
Шизофрения огромные преимущества - она была относительно безопасной и не имела побочных действий, поэтому могла на совершенно законных основаниях применяться у здоровых людей контрольной группы. В 1976 г. мы сообщили о том, что у пациентов с хронической шизо- френией желудочки мозга были больше, чем в группе здорового кон- троля, и эти данные были много раз повторены. Однако многие вопросы остаются без ответа. Возможность того, что причиной расширения желудочков является не сама шизофрения, но ее лечение, была рассмотрена на ранних этапах, потому что боль- ные хронической шизофренией, которые участвовали в ранних иссле- дованиях, часто получали энергичное лечение, иногда при помощи инсулиновой комы, многократной электрошоковой терапии, а также лекарств против психозов. Наше исследование отдельных пациентов, часть из которых подвергались различным методам лечения, а другие не подвергались, показали, что расширение желудочков происходило не благодаря этим методам лечения. Тем не менее в действительности мы не знаем, до какой степени эти изменения в мозгу специфичны для шизофрении. Такие расширения могут отлично наблюдаться и при других состояниях, и мы не знаем, когда наступает это расширение и что его вызывает. Во многих исследованиях пытались найти взаимо- связь между явными симптомами болезни и структурными изменени- ями в мозге, но в целом не было получено убедительных данных. Самые четкие результаты заключаются в том, что пациенты с расширенными желудочками скорее склонны к общим нарушениям функции позна- ния и нарушениям движений. Компьютерная томография мозга все еще широко используется для общих клинических целей, в частности в неврологии. Но для исследо- вательских целей при шизофрении она сейчас уступает место иссле- дованиям методом магнитного резонанса (МР). Феномен получения изображения при помощи МР был сначала описан в 1940-х гг., но был внедрен в клиническую практику только в конце 1970-х гг. В 1980-х гг. метод был впервые применен при шизофрении. С тех пор было прове- дено много исследований. Лоури и Абукмейл выявили 40 релевант- 108
ных (соответствующих) исследований, в которых участвовали 1314 пациентов с шизофренией и 1127 контрольных здоровых доброволь- цев. Эти исследования подтвердили увеличение в размерах боковых желудочков, а также выявили уменьшение объема мозга. Учитывая качество этих результатов и число участвовавших пациентов, не мо- жет быть сомнений в том, что имеется небольшое, но значимое умень- шение общего объема мозга у пациентов с шизофренией и что не- которые области мозга уменьшаются более значительно, чем другие. В наибольшей степени уменьшаются височные доли и комплекс мин- далина-гиппокамп (см. рис. 16). Мы не знаем, насколько специфич- ны эти изменения для шизофрении. Расширение желудочков и уменьшение объема мозга иногда наблюдались у пациентов с аффек тивными расстройствами. Когда об этих аномалиях впервые сообщили в 1970-х гг., преобла- дало мнение о том, что они представляют собой определенную форму де1енеративных изменений в мозге. Предполагалось, что это являет- ся следствием инсульта, который возникал примерно в то время, когда пациент заболевал. Рассматривались разные возможности природы лого острого инсульта. Например, одно время предполагали, что к таким последствиям могли приводить некоторые формы вирусной инфекции в мозге. Предположение на основании результатов компь- ютерной томографии о том, что в мозге больных шизофренией может наступать дегенерация, снова возбудило интерес к нейропатологии мозга у пациентов после смерти. Если инсульт, например по причине вирусной инфекции, возникал в начале болезни, в мозге должны oc- tal ься признаки воспаления в виде глиоза, соединительной ткани, которая развивается после поражения мозга. Глиому можно выявить 1<>лы<о в тканях мозга после смерти пациента. Был проведен ряд та- ких исследований, но у пациентов с шизофренией не нашли избыточ- но! о глиоза. Сейчас многие исследователи считают, что шизофрения является нервным заболеванием, при котором основное нарушение появляет- < и очень рано на протяжении жизни, возможно, еще у плода или при- 109 Биологические факторы
мерно в момент рождения. В результате этого в виде некоторой ком- пенсации аномалия не приводит к симптомам до периода ранней мо- лодости. Мы не знаем, как достигается такая компенсация и почему она в конце концов перестает работать. Идея о том, что нервная сис- тема развивается аномально у людей, у которых потом разовьется шизофрения, может быть проверена только, если мы сможем обсле- довать этих людей до того, как они заболеют. Мы знаем, что аномалии структуры мозга часто присутствуют в момент первого эпизода ши- Шизофрения Рис. 16. Миндалина и гиппокамп помещаются в глубине височных долей каждого полушария мозга. Миндалина содержит много компонентов и называется так, потому что похожа по форме на ядро миндаля (по-гречески амигдала). Миндалина связана с эмоциями. Гиппокамп является сложной структурой и называется так, потому что считается, что он похож на морского конька (по-гречески гиппокампус). Гиппокамп отвечает за долговременную память. У пациентов с шизофренией миндалина и гиппокамп немного меньше нормы. 110
зофрении, но трудно проверять людей до первого эпизода, потому что у нас нет способа узнать, кто же потом заболеет. Одним из подходов к решению этой проблемы является сканирование людей, которые сегодня здоровы, но которые находятся в группе высокого риска за- болеть шизофренией, потому что у двух или больше близких родствен- ников поставлен такой диагноз. Недавняя работа в Эдинбургской группе исследований высокого риска шизофрении показала, что у многих людей из этой группы действительно имеются нарушения струк гуры мозга до начала болезни. Однако мы не знаем, специфичны ли такие изменения для шизофрении и как они связаны с различными признаками и симптомами этого заболевания. Аномалии функции мозга Получение изображения функции мозга насчитывает более короткую историю, чем изображение его структуры. Разработка SPECT (компь- ютерная томография эмиссии одного фотона) и РЕТ (томография элек- гронной эмиссии) позволили оценить поток крови в различных областях мозга. Кровоток в определенном участке мозга является по- казателем активности нервов в этом участке. В 1974 г. Ингвар и Францен наблюдали, что у пациентов с шизо- френией поток крови был относительно уменьшен в лобных областях мозга, когда больные просто лежат под аппаратом «в покое». Это не- достаточное кровоснабжение (гипофронтальность) лобных долей было огопенно выражено у пациентов с наибольшими нарушениями. Было проведено много исследований подобного рода, и в большинстве из них, но не во всех были получены такие же результаты. В более позд- ней работе была сделана попытка связать местный кровоток с про- цессами познания, в частности, с такими «исполнительскими» процес- |.1ми, как планирование (см. главу 3), когда пациенты выполняли (оответствующие задачи во время сканирования. В 1986 г. Уэйнбер- гер с коллегами наблюдали, что у пациентов с шизофренией, не при- нимавших лекарств, активность дорсолатерального префронтального 111
Шизофреник кортекса увеличивалась меньше, чем в контроле, при выполнении ис- полнительских задач. Было проведено много исследований такого типа, и результаты повторялись не всегда. В нескольких исследовани- ях была обнаружена повышенная активность коры лобных долей (ги- перфронтальность). Однако в целом результаты показали, что у пациентов с шизофренией наблюдается уменьшенная активность в лобных долях и в покое, и при выполнении задач, которые обычно вызывают повышение фронтальной активности (активности в лобной доле). Эта аномалия чаще встречалась у пациентов с отрицательными симптомами и как будто не была последствием применения лекарств. Проблемы с интерпретацией изображений, полученных в связи с функцией Как мы говорили в главе 3, пациенты с шизофренией похожи на паци- ентов с повреждениями лобных долей мозга в том, что они плохо вы- полняют тесты на исполнительскую функцию. Возникает большой соблазн сделать заключение, что уменьшенная активность лобной области, выявленная при помощи изображений мозга во время вы- полнения его функций, отражает аномалию лобной доли. Но это не обязательно так. Одна из проблем с изображениями мозга во время функционирования заключается в том, что пациенты с шизофренией часто выполняют эти функции гораздо хуже, чем здоровые люди в контрольной группе. Является ли уменьшенная активность лобной доли причиной плохого выполнения задач или его следствием? Чтобы решить эту проблему, мы должны были бы увидеть, как работает мозг, в то время, когдг пациент лучше выполнял эти задачи. Этого можно добиться, сделав задачу проще, или подождав, пока пациент излечит- ся от очередного эпизода болезни. В обоих случаях мы хотели бы сде- лать гораздо больше сканирований. Позднее на основании изображений мозга во время его функцио- нирования было заявлено, что при шизофрении уменьшены связи между лобными долями и лежащими дальше областями мозга. Однако 112
। ни п> между разными областями мозга ’оудно оценить, хотя мы мо- шем сделать огромное количество сканирований. Более того, мы хо- н-пи бы знать, нарушается ли эта связь при приеме лекарств или при появлении более тяжелых симптомов. Чтобы ответить на эти вопро- II. понадобится еще больше сканирований. Повторное сканирование в этой области неприемлемо при помо- щи 1<жих методов, как SPECT и РЕТ, которые используют ионизирую- щ|-<- излучение, особенно если в исследовании участвуют молодые дпоровольцы. Возможность того, что могут возникнуть отдаленные ши ледствия даже от малых доз ионизирующей радиации, нельзя от- Н||<>< ить полностью. Учитывая эту проблему, внедрение в практику пппучения функциональных изображений при помощи магнитного pi jiiaHca (ФМРИ) было большим прогрессом. Эти изображения ис- пит* -уются для выявления изменений насыщения крови кислородом, но является признаком изменения кровотока. Насколько нам извест- но. лот метод можно использовать так часто, как это необходимо, у одною и того же человека без всякого риска для его здоровья. Ряд и< । ледований с ФМРИ был успешно выполнен с участием пациентов с ши юфренией (см. главу 7). В последующие несколько лет такие ис- । т-дования должны значительно улучшить наше понимание функции мп па при шизофрении.
Глава 6 Факторы окружающей среды Как мы видели в предыдущей главе, генетические факторы игран важную роль в возникновении шизофрении. Но столь же ясно, ч- генетические факторы - это еще не все. Другие факторы тоже долг ны играть здесь свою роль. Поиск этих других факторов проводился широких масштабах и в течение долгого времени, но без особого у пеха. Факторы можно разделить на два больших класса: социальн' психологические и биологические, но не генетические. Идея возможности социально-психологических факторов как о, ной из причин шизофрении восходит к Фрейду и другим психоанал! тикам. Сам Фрейд в первую очередь интересовался неврозами, a > психозами, и применение психодинамических теорий к людям с па хозами широко практиковалось его последователями. Психодинам! ческие теории описывают людей в процессе изменений и развития, не как нечто застывшее и подразумевают, что люди руководствуют! мотивами в своем сознании, о которых они не догадываются. Псих> динамические данные о психозе могут быть разделены на сообщени которые концентрируют внимание на личности, и те, которые соср доточены на семье. Может ли стресс стать причиной эпизода шизофрении? Психодинамическое сообщение о развитии психоза у человека мож зависеть от старания истолковать симптомы на основании того, ч' 114
мы можем узнать о формировании личности этого человека. Централь- ным предположением при таком подходе является то, что травмирую- щие эмоциональные события создают психологический стресс, коюрый заставляет человека регрессировать в более раннюю стадию • воого эмоционального развития Эта регрессия может быть связана i появлением симптомов психоза. В некоторых случаях человек мо- mei использовать механизмы, которые помогают ему успешно справ- ишься с эмоциональным стрессом, но по мере накопления стресса yi н< шно работающие механизмы истощаются и развиваются симпто- мы психоза. Механизмы, лежащие в основе такого развития событий, К1ЧНО не определены, но совершенно очевидно, что события, вызы- вающие стресс, в какой-то степени запускают цепь событий, которая приводит к развитию психоза. Это предположение приводит к ги- iiuiet.iM, которые легко проверить. Наиболее очевидная из них - то, по люди, у которых развилась шизофрения, в прошлом перенесли (•niii.iiie «эмоциональных стрессов», чем люди, не заболевшие этой бо- III' пн ю. Для проверки этой гипотезы было проведено много исследо- .ШИИ. Для выполнения таких исследований необходимо заранее решить, шиг именно события могут вызвать эмоциональный стресс. Одна широко распространенная схема сосредоточена на «событиях в жиз- ни )и> такие события, которые случаются в жизни большинства лю- ден и свчзаны с крупными изменениями в жизни. Эти события могут Гн.нь как положительными, так и отрицательными и включают вступ- к'пии в брак, новую работу, смерть члена семьи. Исследования собы- тии и жизни были впервые проведены Джорджем Брауном и Джимом |>< рии в конце 1960-х гг. Они подсчитали число событий в жизни в п ч ние трех месяцев до начала острого приступа болезни у 50 паци- vmiob с шизофренией и в контрольной группе из 325 здоровых лю- Л» 1 В большинстве случаев изучаемый эпизод болезни был не первым, (Ищи пшенным этим больным. В данном исследовании пациенты-уча- 1чп1ки пережили примерно в два раза больше событий в жизни по । р-шпепию с контрольной группой. Исследования такого рода трудно Факторы окружающэй среды 115
Шизофрения интерпретировать, потому что существует возможность того, что не- которые события в жизни (например, потеря работы) являются ско- рее последствиями, чем причиной нарушения состояния здоровья. Авторы постарались исключить события в жизни, которые явно попа- дали в эту категорию. Но трудно устранить всю эту проблему. Некото- рые, но не все последующие исследования повторили эти результаты.] Например, Мальзахер с коллегами не обнаружили необычно большо- го числа событий в жизни у людей перед первым проявлением ши- зофрении. Может быть, стрессовые события играют роль в запуске ос.рых эпизодов шизофрении, но тем не менее результаты дают воз- можность скорее предполагать, чем утверждать. В Эдинбургском иг следовании высокого риска мы обнаружили взаимосвязь между крупными стрессами и симптомами психоза. Однако результаты этого исследования тоже трудно интерпретировать. Молодые люди с высо ким риско ч шизофрении по генетическим причинам были обследова- ны до того, как они заболели, по сравнению с контрольной группой подобранных здоровых людей. В 2001 г. у 39 из числа этих людей с высоким риском развились симптомы психоза, хотя до этого у них не было явных проявлений заболевания психозом. Значительно мень- шее число людей в контроле имели такие симптомы, но и в группе высокого риска, и в группе контроля те, у кого развились симптомы психоза, перенесли большее количество стрессовых жизненных си- туаций. Поскольку мы знакомы с Эдинбургским исследованием зы- сокого риска, мы хорошо знакомы с серьезными трудностями в иссле дованиях такого рода. Мы наблюдали, что у людей с высоким риском развития шизофрении наблюдалось ухудшение психологического со- стояния, мимолетные галлюцинации, болезненные бредовые окидз ния в период до их болезни, до формального диагноза и вне его. Должны ли мы подсчитывать жизненные события до того момента, когда диагноз был поставлен в первый раз, ши до появления первых симптомов, похожих на психоз? Можем ли мы быть уверены, что неко торые события в жизни не являются последствиями этих проходящих симптомов психоза? 116
Могут ли плохие семейные отношения (1.нь причиной шизофрении? I смейные теории шизофрении появились в рамках психодинамичес- кои традиции. В 1940-х гг. в этой традиции возникло движение, ак- ц|чпирующее внимание на семье в целом, а не на отдельном пациенте. II случае шизофрении предположили, что симптомы развиваются в качестве реакции на патологические отношения в семье или на ано- мальный способ общения в семье. Сторонники этих теорий применя- ли живую терминологию, которая стала применяться в быту и в пиюратуре. Например, в 1948 г. Фрида Фромм-Рейхман произнесла фра *у: «Мать, провоцирующая шизофрению», а в 1956 г. Бетсон выд- винул гипотезу «двойных связей». Бетсон предположил, что в некоторых семьях родители постоянно д.по| детям двусмысленные и противоречивые указания. Такой спо- । пб общения продолжает долгое время влиять на ребенка, так что в дальнейшей жизни такой человек может тоже общаться неправиль- ным образом, что приведет к диагнозу шизофрении. В последующем никоторые авторы разработали эту гипотезу. Лидс с коллегами пред- положили, что аномалии в отношениях родителей (отклонения семей- ных отношений и их разрыв) могут привести к тому, что ребенок не i может нормально общаться с людьми вне семьи. Уайн и Зингер выд- иинули гипотезу того, что ребенок учится неправильной речи от отца и матери, и потом этот ребенок, когда вырастет, будет иметь трудности и общении с другими людьми и может даже думать способом, кото- рый покажется другим людям нелогичным и неправильным. Эти идеи предвосхитили работу Р. Д. Ланга, который написал ряд книг о ши- юфрении, среди них наиболее примечательны «Разделенная лич- ное 1ь», «Безумие и семья». Он заявил, что шизофрения является разумным ответом на безумие мира. Ланг писал ярким языком, и в Hiinie «Разделенная личность» состояние пациентки, которую не по- нимали те, кто оказывал ей медицинскую помощь и заботился о ней, вы павает потрясение: Факторы окружающей среды 117
Шизофрения «Джоан - женщина двадцати шести лет. Ее болезнь проявилась в пер- вый раз, когда ей было семнадцать лет. Джоан была холодна, замкнута, подозрительна и держалась особняком У нее были активные слуховые и визуальные галлюцинации. Она ничего не хотела делать в больнице и часто впадала в такой ступор, что от нее было трудно получить хоть ка- кой-нибудь ответ. Если врачи настаивали на необходимости лечения, она замыкалась и сопротивлялась или со злобой отвечала, что хочет, чтобы ее оставили одну. Ею было сделано три попытки самоубийства, она пыталась пореза! ься битым стеклом или принимала большие дозы седативных препаратов. Джоан говорит: «Мы, шизофреники, говорим и делаем много важных вещей и потом смешиваем важные вещи со всем этим, чтобы увидеть, делает ли доктор достаточно усилий, чтобы увидеть и понять их». Джоан приводит другие примеры: «Пациенты смеются и становятся в позу, когда они видят доктора, который говорит, что он поможет, но в реальности не хочет или не может сделать этого. Принимать позу для девушки - значит быть соблазни- тельной, но это также попытка отвлечь врача от всех функций ее таза. Пациенты стараются направить и развлечь его. Они старают- ся угодить доктору, но также смутить его, чтобы он не начал гово- рить о чем-то важном. Когда вы находите тех, кто действительно поможет вам, вам не нужно их развлекать. Вы можете действовать нормально. Я могу чувствовать, когда доктор не только хочет, но мо- жет помочь, и поможет». Джоан привела несколько примеров того, как шизофреники стараются обрести уверенность в том, что они реальны, путем понимания того, что их видят, и тогда они по крайней мере знают, что находятся «здесь». Шизофреник не может поддерживать в себе эту уверенность из внут- ренних источников. «Пациенты кричат, дают друг другу пинки, дерутся, когда они неуве- рены, что доктор может их увидеть. Это так ужасно - сознавать, что доктор не может увидеть вас по-настоящему, что он не может понять, что вы чувствуете, и что он продолжает придерживаться 118
< поих собственных представлений о вас. Я начала думать, что я прак- тически невидима или вообще что меня здесь нет. Я должна произвес- ти шум, чтобы увидеть, что доктор ответит именно мне, а не своим идеям обо мне». Отосительно самой себя эта пациентка повторно противопоставляет । ное реальное существование послушному существу, которого не суще- < турт которое фальшиво. Разделение ее «реальной личности» с ее те- лом живо выражено в следующем тексте: «1сли вы просто трахнули меня, это разрушит все. Это убедит меня, что вас интересует только получение удовольствия от моего живот- ии, о тела и что вас совершенно не заботит та часть, которая явля- еикя личностью. Это будет означать, что вы использовали меня как женщину, в то время как я ею не являлась, я нуждалась в помощи, что- ги.1 вырасти в женщину. Это означало бы, что вы видите только мое тепа и не можете увидеть настоящую меня, которая все еще остава- ии ь маленькой девочкой. Настоящая я должна была находиться на потолке, наблюдая, как вы делаете разные вещи с моим телом. Вы, нЛ рное, были бы довольны, если бы реальная я умерла. Когда вы кор- мит* девочку, вы заставляете ее ощущать, что ее тело и ее личность хи шины. Это помогает ей ощущать их единство. Когда вы трахаете • <• она может ощущать, что ее тело отделилось и умерло. Люди мо- . yin трахать мертвые тела, но они никогда не кормят их». I «реальная личность» стала начальным пунктом развития общего со- I 1ОЯНИЯ. Эта «реальная личность», однако, была недоступна из-за опас- но, к’й, которые ей угрожали, но также и потому, что она была насыщена (И'н.шистью и разрушительным потенциалом, и ничто не могло выжить, пойдя в эту область. ^Опросы были единственным местом, где я чувствовала себя в без- лик пости быть самой собой, могла описать все свои чувства и видеть, и I" паяться, чпю вы расстроитесь и оставите меня. Мне нужно, что- "Ы иы были большой скалой, которую я могу толкать и толкать, а вы Факторы окружающей среды 119
все равно не укатитесь и не оставите меня. Со всеми остальными я старалась изменить себя, чтобы понравиться им». К сожалению, живые и острые описания недостаточны. Гипотезы должны выдвигаться и проверяться на научной основе. Гипотеза «двои ной связи» и ее варианты не выдержали экспериментальной провер- ки. Обследование Уайном и Зингером родителей тех, кто страдал шизофренией, являются хорошим примером тщательно проведенных экспериментов. Авторы предположили, что если шизофрения вызва- на неправильным общением родителей, то можно найти различия в речи этих родителей и речи родителей пациентов с другими заболе ваниями. Они сделали запись речи родителей пациентов с шизофре Шизофрения 17. Гласвеговский психиатр Р. Д. Ланг (1927-1989) разработал романтический подход к шизофрении как к реакции на непереносимый стресс в семье и обществе, и тогда в правильных условиях возможны улучшение и восстановление. 120
киеи и речи других родителей. На основании этих записей часто было шнможно отличить, где речь родителей больных шизофренией. Уэйн и 1ингер выработали шкалу «нарушений общения». Показатели при 1ч* и< пользовании были значительно выше у родителей больных ши- кк|>ренией. В 1975 г. Стивен Хирш и Джу 1иан Лефф постарались вос- произвести эту работу, но не смогли сделать это. Несмотря на то, что количество очков по нарушению общения было выше у родителей ши юфреников, наблюдалось очень существенное перекрывание меж- ду их очками и количес зом очков в других группах. Кроме того, Хирш и Лефф нашли, что практически вся разница получалась благодаря неЬольшой группе родителей, у которых были очень высокие показа- тели по шкале. Они более подробно проанализировали записи речи них родителей и нашли, что эти родители говорили гораздо больше, чем друт ие родители. Когда было принято во внимание гораздо боль- шео количество речи у род"телей пациентов с шизофренией, показа- тели по шкале отклонений оказались такие же, как у дпугих. >ю наблюдение совпадает с клиническим опытом. Родители моло- дых людей с шизофренией часто много говорят с персоналом учреж- дений здравоохранения, но им есть о чем поговорить. Сегодня нроподится очень мало такой работы в семьях. Быть родителями боль- Н'и шизофренией - достаточно большое горе, чтобы еще говорить мим людям, что они могут быть причиной этого несчастья. Возникно- нт нио таких групп поддержки, как Национальное объединена? шизо- френии, и их возрастающая способность быть услышанными ясно по- т* । i.in.i. насколько пагубными были эти идеи для многих людей. Ниияние обедненного окружения ц.т тимптомы шизофрении иходинамические теории о причинах шизофрении в целом не уде- лили большого внимания разным симптомам, связанным с этим забо- тчынием. Неразрешенные конфликты, стрессы и, в частнссти, реакция Мл аномальные способы общения в семье были привлечены для объяс- Факторы окружающей среды 121
Шизофрения нения отрицательных симптомов, таких как социальное одиночество и трудности в налаживании связей с людьми, и положительных симп томов, таких как галлюцинации и бред. Вне области психоанализа, однако, существует большое количесг во работ, в которых предполагают, что социальные факторы могу! играть специфическую роль в развитии отрицательных симптомов ши зофрении. Эти работы тесно связаны с эффектом помощи в медицин- ских учреждениях. Идея заключается в том, что неизбежное обеднение жизни в медицинских учреждениях по крайней мере усиливает, а воз можно даже создает уход из общественной жизни и отсутствие моти- вации, которые наблюдаются у больных шизофренией. Рассел Бартон написал в 1959 г. монографию «Неврозы вследствие пребывания в медицинских учреждениях», в которой описал анома лии, которые могут наблюдаться у тех, кто находится в клинике для душевнобольных или других ограниченных условиях в течение дли тельного времени. Он упомянул такие явления, как апатия, социаль ное одиночество, нарушение личных привычек, принятие игривых поз. Он считал, что это может появиться у любого человека, который живет в очень ограниченных условиях. Однако те, кого он выбрал для наблюдений, были пациентами с шизофренией из больницы Шеи ли в Хертфордшире, той же больнице, в которой мы с коллегами про- вели многие из наших ранних исследований по шизофрении. Особенности, которые Бартон считал типичными результатами жизни в учреждении, были очень похожи на те, что мы наблюдали как типич ные при хронической шизофрении. Проблема, по мнению Бартона, зак лючалась в том, чтобы отделить эффекты жизни в учреждении ot эффектов болезни. Самой известной работой по влиянию жизни в учреждении и рат витию негативных симптомов является работа Джона Уинга и Джорд жа Брауна. Уинг и Браун сравнили три больницы для душевнобольных, которые сильно различались по уровню социальной стимуляции, ко торую они предоставляли. Они нашли, что пациенты в больнице с r<i мым низким уровнем социальной стимуляции имели самый высокий 122
уровень отрицательных симптомов. Их наблюдения свидетельствуют о юм, что определенная доля, и она может быть весьма существенной, шрицательных симптомов, наблюдающихся у пациентов, которые долго находятся в клиниках для душевнобольных, может быть продуктом их окружения. Уинг и Браун подчеркнули, что они не считают, что влия- ние жизни в учреждении проявляется только в клиниках для душев- ноОольных. I >< различие к отъезду или пребыванию лежит в самом сердце симпто- мов жизни в учреждении. И мы можем надеяться обнаружить, что оно p.i шивается у обитателей большинства учреждений, в частности, у осо- гм-нно уязвимых групп, таких как люди с физическими недостатками, ум< твенной отсталостью или неадекватной личностью. Пациенты с ши- шфренией, вероятно, подвергаются самому высокому риску из-за их уи П1ИМОСТИ. Уиш и Браун также признали проблему отделения эффектов пре- 1П.Н1.1НИЯ в учреждении от эффектов шизофрении. V пациентов, долго находящихся в учреждении, зти элементы, клини- п-< кая и социальная бедность, и «симптомы пребывания в учреждении» |.к ю наблюдаются вместе, и бывает трудно отделить их элементы друг or друга. Однако вторичное повреждение развивается у пациентов с умеренными или слабыми клиническими симптомами, когда они долго находятся в больнице... Таким образом, симптомы пребывания в учреж- дении должны рассматриваться как в принципе не отличающиеся от ус- ловий в других учреждениях, хотя они могут наблюдаться в более яжслых формах у долго пребывающих в больнице пациентов с шизо- френией. Хотя их исследование полностью посвящено пациентам с шизо- френией, живущим в трех больницах и сравнивавшимся между собой, шпоры считают, как Бартон, что эффекты, которые они наблюдали, moi уг наблюдаться у любого, кто будет вынужден жить в учреждении, ho ясно из цитаты, помещенной на обложке книги: Факторы окружающей среды 123
Свидетельство 1. Вы можете реагировать нормально В первые часы пребывания в лагере. Когда вы пробудете там какое-то время. Это будет уже невозможно. Вы будете поглощены рутиной. Вы находитесь в тюрьме, И вы должны с этим смириться. Питер Вайс «Исследование», Песня 2 1 Шизофрэния Чтобы распутать эффекты пребывания в учреждении и отделить и от эффектов шизофрении, недостаточно изучать пациента с шизоф ренией, когда он находится в учреждении. Нам нужно изучать паци ентов с шизофренией, которые не находятся в учреждении. Нам такж< нужно изучать тех, кто находится в учреждении, но не страдает ши зофренией. Эти важные дополнительные группы были изучены в се рии исследований Эвой Джонстон и Девидом Оуэнсом. Мы наблюдал» всех пациентов в больнице Шенлч, которые страдали шизофренией находились там в течение более одного года. Таких пациентов былг 510, и у них был значительный дефицит. Мы сравнили этих пациеню с двумя дополнительными группами: 1) пациенты с шизофренией которые не находились долгое время в больнице, и 2) пациенты, кото рые долгое время лечились в больнице Шенли, но не страдали ши ю френией (у них был маниакально-депрессивный психоз). Результап были четкими. Как отрицательные, так и положительные симптоме были одинаково тяжелыми в двух группах пациентов с шизофренией в то время как эти проявления были менее тяжелыми у пациентов маниакально-депрессивными психозами. Действительно, у пациенто с маниакально-депрессивными психозами наблюдался другой тиг поведения, чем у больных шизофренией. Пациенты с шизофрение» скорее вели себя так, как будто у них были галлюцинации, они час к повторяли бессмысленные движения, а больные маниакально-депрег сивным психозом скорее были чрезмерно активными, часто меняй» 124
поведение и временами действовали враждебно и разрушительно. Другими словами, тяжелые отрицательные (и положительные) особен- ности были связаны скорее с шизофренией, чем с помещением в уч- реждение. Свойством, которое связано с помещением в учреждение, <н.1ло нарушение функции познания. Обе группы пациентов, находя- щихся в медицинских учреждениях, имели одинаково нарушенную функцию познания, а пациенты с шизофренией, которые находились дома, были меньше затронуты этим нарушением. Эти результаты пока- ыиают, что положительные и отрицательные симптомы, скорее всего, хнияются постоянными спутниками шизофрении, находится ли паци- ент в больнице или нет. Нахождение пациента в больнице может вы- (ывагь ухудшение дефицита познания, но нет никаких данных о том, но оно вызывает ухудшение других аномалий. Эти заключения под- ин рждаются работой Керзона, который не обнаружил связи между (Годное гью социального окружения в больнице и отрицательными при- исками шизофрении, такими как притупление эмоций, социальная и ктляция, бедность речи. Никто не отрицает, что обедненное окружение разрушительно Д1И1 твует на больных шизофренией. Более того, большинство авторов и каско, что такое обеднение может усилить дефициты, характер- II1.H’ для шизофрении. Трагедия заключается в том, что для многих па- ||И1-|цов сегодня социальная и материальная бедность, связанная с м<ч той медицинской помощью, может оказаться существенней, чем ин.1 Была раньше в более совершенных медицинских учреждениях в рошлом. |н ((логические факторы в раннем окружении пациентов с шизофренией (।циальные и эмоциональные стрессовые факторы не являются един венными факторами окружения, которые могут иметь значение для ши юфрении. Было заявлено о ряде биологических факторов в окру- (ии человека в раннем возрасте, которые могут повышать риск раз- Факторы окружающей среды 125
Шизофрения вития шизофрении через несколько лет. Эти гипотезы обычно осно- ваны на эпидемиологических исследованиях. Эпидемиологи изучают заболевания в очень больших группах лю- дей. Если выясняется, что болезнь встречается чаще на одной терри- тории по сравнению с другими, это может помочь узнать, что вызывает эту болезнь. Самым знаменитым примером такого подхода стала вспышка холеры в Лондоне в 1850-х гг. Джон Сноу отметил, что чаще заболевали холерой люди, жившие вблизи одной из водонапорных колонок на Брод стрит. Из этого наблюдения он сделал правильный вывод, что вода из этой колонки была заражена тем, что вызывает болезнь. Позднее эпи- демиологические методы помогли найти причину ряда болезней, таких как множественный склероз и куру, болезнь, которая встречается в Но вой Гвинее и похожа на болезнь Крейцфельда-Якоба. Эпидемиологический метод работает лучше всего, когда частота встречаемости болезни разная в разных местах и может быть связана с факторами окружающей среды, которые встречаются в одних мес- тах и не встречаются в других. Существует ряд распространенных за- болеваний, которые, несмотря на то, что имеют в своей основе генетический элемент, тем не менее встречаются чаще в определен ных местах. Примерами служат диабет и болезни сердца. Эти заболе вания имеют в своей основе генетический компонент, но на них также влияет диета, курение сигарет и другие не генетические факторы. Точ но установлено, что болезни сердца встречаются гораздо чаще в 3.» падной Европе и в тех местах, где пользуются западной диетой и веду| западный образ жизни, по сравнению с другими частями света. Не обычность шизофрении заключается в том, что частота ее встречал мости очень мало различается в разных местах. Тем не менее некою рые важные результаты были получены при эпидемиологических исследованиях шизофрении. Хотя сейчас мы не можем интерпрети ровать эти факты, но эти результаты могут привести к лучшему пон манию причин шизофрении. Некоторые аспекты шизофрении связаны с полом. Многие ис<_ле дования показали, что средний возраст начала болезни у мужчин пр 126
мерно на пять лет меньше, чем у женщин. Течение болезни тоже быва- 14 разным у разных полов. У женщин функции лучше до начала прояв- лений болезни, и позднее они реже становятся инвалидами. Возможно, по состояние женщин только кажется лучше, чем у мужчин, потому Ч1о общество меньше ожидает от них, нетрудно понять, как социальные ожидания могут влиять на начало заболевания. Одно из предположе- нии - болезнь протекает в более легкой форме у женщин в результате действия эстрогенов (женских половых гормонов) на допаминовые рецепторы 02. Другим важным открытием было «влияние сезона рождения». Люди, у которых впоследствии развилась шизофрения, чаще рожда- ли! I, зимой. Об этом первым сообщил Трамер в 1929 г., но потом это ..порно было показано и в Северном, и в Южном полушариях. Мы до г их пор не знаем, что означает этот эффект. Одна из возможностей ыключается в том, что существует некий вредоносный агент, который деис твует на плод в матке или незадолго до родов таким образом, что цы >ывает потом развитие шизофрении. Этот агент может быть актив иге шмой и вредно влиять на детей, как только они родились, или может быть агент, активный летом и осенью, который вредно действу- г| и.। матерей и тем самым на их детей во время беременности. Такими 1114‘нтами могут быть инфекционные болезни, крайние значения тем- пер пур, недостаточное питание. I <ли мать заболела гриппом в среднем триместре беременности, (ущесгвует некоторая повышенная вероятность того, что ее ребенок через много лет заболеет шизофренией. Большинство работ на эту (ему с вязано с пандемией гриппа в 1957 г. Были изучены данные из 1И< in л иди и, Англии, Уэльса и Дании. К сожалению, большое количе- (inn данных о связи гриппа с шизофренией в этих исследованиях яв- ПИИ1ГСЯ только косвенными. Было обнаружено, что дети матерей, но।<>рые были беременны во время эпидемии гриппа, имели большую пероягность развития шизофрении, но не известно, были ли эти конк- Р< 1ныс матери действительно заражены вирусом гриппа. В несколь- ии исследованиях оказалось возможным провести прямое сравнение 127 Факторы окружающей среды
Шизофрения детей от матерей, которые болели гриппом, и матерей, которые не бо- лели гриппом, и в этих исследованиях не было обнаружено влияния гриппа на последующее развитие шизофрении. Однако вполне воз- можно, что некоторые из матерей в последней группе (без гриппа) имели легкие инфекции, о которых они не знали. Влияние голодания матерей на последующее развитие шизофре- нии тоже было изучено. Голодание матерей, к сожалению, далеко не редкость, но обычно оно наблюдается при таких обстоятельствах, когда невозможно произвесг- надежные записи условий родов, и др. Тем не менее в Голландии во время Второй мировой войны зимой 1944/45 г. не хватало продуктов питания, и в этот период продолжалась регист- рация всех сведений. Голод был, но этот период был ограничен во времени. Повышенный уровень заболеваемости шизофренией был зарегистрирован у потомства женщин, которые сильно голодали в те- чение первых трех месяцев беременности. И грипп, и голодание могут привести к шизофрении потомства в последующие годы, нарушая раз- витие мозга во время критической стадии его формирования. Многие исследования были посвящены тому, могут ли трудности во время рождения ребенка привести впоследствии к развитию у него шизофрении. Когда данные таких исследований были объединены, оказалось, что младенцы, при рождении которых возникали осложне- ния, в два раза больше рискуют заболеть шизофренией во взрослом возрасте, чем дети, появившиеся на свет в результате нормальных ро дов. Однако в этих исследованиях есть особенности, которые не мо- гут нас удовлетворить. Во многих случаях информация об осложнениях при родах получена из воспоминаний матерей о том, что с ними про- изошло. Известно, что матери чаще склонны «вспоминать» и расска- зывать об осложнениях при рождении детей, которые не развивались нормально. Это расхождение повышает видимую связь между пробле мами при родах и шизофренией. В отдельных крупных исследовани- ях, использовавших больничные записи об осложнениях при родах^ не было обнаружено связи с шизофренией. Конечно, неизвестно, ка- кие осложнения при родах могут быть связаны с развитием шизофре 128
нии, неизвестен механизм, при помощи которого они могут оказывать < вое действие. Таким образом, после значительного числа исследований получе- но довольно мало фактов. Идея о том, что социально-психологичес- кие факторы оказывают значительное влияние на возникновение и поддержание шизофрении, одно время была широко распространена, и, конечно, такая идея стала центральной темой популярных книг и фильмов. Исследования гипотез в этой области дали мало фактов в поддержку этой идеи, в том числе потому, что нельзя избавиться от меюдологических трудностей, связанных с влиянием событий в жиз- ни человека. Негенетические биологические факторы окружающей i роды пригодились гораздо больше. Мы пока не в состоянии понять пли шие сезона рождения или почему средний возраст начала болез- ни у мужчин на несколько лет меньше, чем у женщин. Но воспроизво- димость этих результатов говорит нам что-то о природе шизофрении. Может быть, очень важно знать, как соответствующие факторы окру- нощей среды взаимодействуют с четко выявленными генетически- ми факторами, описанными в главе 5, но пока чго мнения об этом . порее спекулятивны, чем основаны на фактах. Шнкэфрения
Глава 7 Понимание симптомов шизофрении Пропасть различий Отрицательные симптомы шизофрении, потеря воли и бедность мыс- ли связаны с трагическим уменьшением интеллектуальной и социаль- ной функции. Но это, наверное, не самые яркие черты болезни для нас, которые смотрят на нее извне. Самы яркие - это галлюцинации и бред, ложные представления и ложное восприятие^ которые служак видимыми признаками истинного безумия. Они стали предметом бо- лезненного любопытства с давних времен. Что нам делать с пациен- том, который считает себя возродившимся святым Петром или тем, кто заявляет, что он может исправить экономику, повторяя некоторые слова? Когда пациенты более подробно описывают то, что они ощу- щают, это трудно понять. Как можем мы понять человека, говорящего:] «Я думал о своей матери, и внезапно мои мысли были высосаны из моего сознания френологическим вакуумным экстрактором, и в -,оем сознании ничего не осталось» или «Это не я несчастен, это они вкла- дывают ощущение несчастья в мое сознание. Они вкладывают в меня смех без причины»? Эти отчеты трудно понять, потому что они совершенно не совпада- ют с нашим опытом. Как отметил Курт Ясперс, существует «пропасть различий» между сознанием при психозах и в норме. «Самые глубокие различия... вероятно, существуют между тем типом психической жизни, которую мы можем интуитивно почувствовать и 130
понять, и типом, который не может быть понят своим собственным спо- । обом, искаженным и шизофренг зеским... мы не можем сочувствовать, мы не можем сделать его понятным, хотя мы стараемся ухватить его ка- ким-то образом извне». Цепью данной главы было показать, что можно в какой-то степени 'пять, что чувствуют эти люди. Исследования нормальных процес- и, происходящих в сознании, и того, что происходит при этом в моз- позволили достичь большого прогресса с тех пор, как Ясперс юизнес свои пессимистические слова. Мы начали понимать, каким i|i.i юм эти процессы сбиваются с пути и приводят к некоторым сим- омам шизофрении. Это понимание также дает нам некоторое пред .шление о том, что ощущает человек при проявлениях таких IMII1OMOB. иьяснение симптомов подход к исследованию шизофрении сильно отличается от под- |да, принятого в исследованиях, описанных нами в предыдущих гла- IX. )1и исследования ставили своей задачей найти причины, вы- знающие шизофрению у всех пациентов с таким диагнозом. В этой .«не мы рассказали об исследованиях, целью которых было найти шчину отдельного симптома или класса симптомов, таких, как слу- |Ц|.|<1 галлюцинации. Такой подход позволяет предположить, что раз- лы имптомы имеют разные причины. Более того, та же причина может л ni.rib тот же симптом, даже если он наблюдается при другом забо нации, а не при шизофрении. Одна из трудностей при исследовании шизофрении лежит в не- П.1Ч.1И11ОМ разнообразии проявлений заболевания. Один пациент мо- ги лишать голоса, которые говорят о нем или о ней, а другой ошибоч- 1 чи Вет, что он - родственник королевы и что его преследует разведка И1' V них один и тот же диагноз, но нет общих симптомов. Это разно- Г1|1.| inc- привело некоторых специалистов к предположению о том. Понимание симптомов шизофрении 131
Шизофрения что нет такой болезни, как шизофрения. Они предполагают, что этот термин обозначает целую кучу разных болезней, имеющих общую ос- новную причину. Однако такое разнообразие проявлений может на- блюдаться и у одного пациента в разные периоды. Это можно увидеть на примере г-жи М (см. ниже), пациентки Эвы Джонстон. Единственным, что объединяет эти два эпизода, был страх, выра- жаемый пациенткой. Во время первого эпизода, по ее описанию, она ощущала, что ее телом управляют посторонние силы, но рассуждала последовательно и не сообщала о слуховых галлюцинациях. Во время второго эпизода она рассуждала непоследовательно, и имела галлю- цинации. В этом случае мы считали, что с такими разными проявлениями болезни связаны разные процессы познания и разные виды деятель- ности мозга. Изучая специфические симптомы, а не «шизофрению» в целом, мы можем устранить важный источник разнообразия наших данных и имеем поэтому больше шансов выявить ключевые анома- лии. Однако, хотя мы можем иметь более ясную картину, изучая симп- томы по отдельности, нужно помнить, что у большинства пациентов наблюдается много разных симптомов в одно и то же время. Слуховые галлюцинации Слуховые галлюцинации обычно встречаются при шизофрении, и эти ложные восприятия в типичном случае принимают форму голо- сов, которые говорят с пациентом или о пациенте. Откуда приходят эти голоса? Давно известно, что, по крайней мере в некоторых слу- чаях, голоса являются собственной речью пациента. В 1949 г. Гулд обследовал пациентку, которая постоянно слышала голоса. Гулд об- наружил, что она все время шепчет, и смог усилить эту почти неслыш- ную (субвокальную) речь при помощи микрофона. Записав ее речь,’ он смог показать, что почти неслышная речь соответствовала «го- лосам». 132
Госпожа М. В момент первого поступления в больницу она казалась ис- пуганной и сказала, что ее муж заплатит за все те ужасы, которые случились с ней. Она считала, будто бы он старал- ся сделать так, чтобы у нее возник рак кишечника или бо- лезнь почек, и сказала, что она боится заснуть, потому что поклонники дьявола могут забрать ее, когда она спит, и они возьмут полную власть над ее телом. Она описала ощуще- ние, что движениями ее тела управляют, может быть, поклон- ники дьявола. Она связно изложила эти идеи и отрицала, что у нее были какие-либо слуховые галлюцинации. Она выздоровела после этого эпизода и была выписана из боль- ницы. Однако через семь лет она снова поступила в больницу, пос- ле того как перестала принимать лекарства. Она снова ка- ялась испуганной. Сказала, что боится действий ИРА (Ирландской республиканской армии), и боялась, что бой- цы ИРА находятся в палате, что люди в палате и на улице были в масках. Она постоянно думала, что психиатр в пала- те был ее тетей, и не соглашалась с обратным. Трудно было понять, что она говорила, так как временами связь между сло- вами была не понятна, например: «Я не верю вам - бить - зто система, - ИРА и Швейцария нейтральны - вы религиоз- ны?» Она описала слуховые галлюцинации, но в этот раз не писала пассивных ощущений, она сказала, что у нее их не ныло. Она громко кричала о слуховых галлюцинациях, про- износя нечто вроде: «Не говорите о распятии». Понимание симптомов шизофрении 133
Шизофрэния Шепот: «Она знает. Она - самая злая штучка в мире. Единственный го- лос, который я слышу - это ее голос. Она знает все Она знает все об авиации». Слышимая речь: «Я слышала, как они сказали, что я много знаю об авиа- ции». О таком же случае сообщили Грин и Престон в 1981 г. Они тоже расшифровали шепот при помощи микрофона. Пациент (шепчет): Если вы находитесь в его сознании, вы выйдете отту- да, но если вас нет в его сознании, вы не выйдете оттуда. Вы хотите остаться там. Исследователь: Кто это сказал? Пациент (нормальным голосом): Это она сказала... Пациент (шепчет): Я сказала это. Пациенту сказали, что он говорит сам с собой. Пациент (нормальным голосом): Нет, я не делаю этого. (На сторону) Что это такое? । Пациент (шепотом): Занимайся своим делом, крошка, я не хочу, чтобы он знал, чем я занимаюсь. Пациент (нормальным голосом): Смотрите, я спросил ее, что она делает, а она сказала - занимайся своим делом. Существуют крайние случаи, когда подспудная речь пациента дос- таточно внятна, чтобы ее можно было усилить и записать. Однако мы все используем внутреннюю речь, когда стараемся вспомнить номер телефона или считать в уме, и эта внутренняя речь не нуждается в том, чтобы сопровождаться шепотом или движениями рта. Возможно, гал- люцинации могут сопровождаться такой скрытой внутренней речью, даже если нет никаких выявляемых признаков того, что пациент раз- говаривает или бормочет во время галлюцинаций. Проблема в том, как исследовать внутреннюю речь, когда ее невозможно наблюдать непосредственно. 134
Внутреннюю речь интенсивно изучали с тех пор, как Алан Бедли и 1рехем Хич впервые предложили идею о петле артикуляции. Петля артикуляции - механизм для сохранения слов в памяти на короткий период. Чтобы сохранить в памяти номер телефона на время, которое необходимо, чтобы его набрать, мы обычно повторяем его для себя, и< пользуя петлю артикуляции. В ней содержатся два компонента: мы произносим номер субвокально (голосом сознания) и запоминаем Шучание этих слов на короткое время (ухом сознания). Но нам нужно понюрить этот процесс, если материал должен быть сохранен в co- ni,тии дольше, чем на несколько секунд. Это повторение создает пет- лю артикуляции. Такая устная рабочая система памяти используется дня многих целей, помимо запоминания номеров телефонов. Напри- мер, вы используете ее, если будете думать о звучании слов, которые чиьк.че в этот момент. Легко ознакомиться с действием артикуляционной петли, попро- < ин людей артикулировать (произнести) что-нибудь, например «ля- ли ля», когда они стараются вспомнить слова. Если галлюцинации действительно являются внутренней речью, то такие процедуры будут < пл 1аны с галлюцинациями. Существуют некоторые данные о том, что |.п<ие процедуры, как мычание или устный счет шепотом, могут умень- шим. тяжесть галлюцинаций, но не всем пациентам это помогает, и ><|>фекты скорее кратковременны. Другой подход - давать задачи, которые могут быть выполнены нии.ко при помощи артикуляционной петли. Например, если вы гром- ки произнесете М-Т, какое слово вы услышите? (empty). Если в галлю- цинациях участвует артикуляционная петля, они должны быть связаны i и < пособностью выполнять задачи такого рода. Сери Эванс и его кол- ючи нашли, что пациенты, склонные к галлюцинациям, особенно пло- -,|> । правлялись с широким набором задач, которые требуют участия компонентов артикуляционной петли. Однако эти результаты трудно ишерпретировать, поскольку мы не знаем, как влияет способность пыполнять эти задачи на галлюцинации. Однако галлюцинации пре- ир.пились, когда задачи были выполнены. Возможно также, что гал- Понимание симптомов шизофрении 135
люцинации являются Формой внутренней речи, в которой неучаству ет артикуляционная петля. Третий подход - найти физиологические маркеры присутствия внут ренней речи. Филип Макгайр с коллегами изучал активность мозга у здоровых добровольцев, когда у них работала внутренняя речь и ког да они воображали, что слышат чей-то голос, который говорит. Во время внутренней речи область левой лобной коры активизировалась. Эта область также активна при открытой речи. Когда люди воображали что кто-то говорит, эти ооласти становились еще более активными вместе с областями левой височной коры, которые активизируются когда мы слышим речь. Шизофрения 18. Расположение зон активности мозга при галлюцинациях. Этот пациент испытывал слуховые и визуальные галлюцинации (голоса, идущие из голов, которые катаются около него по полу). Активность наблюдалась в участках коры, связанных со зрением и слухом. По Силберсвейгу с соавторам . (1995). 136
Если галлюцинации включают какую-то форму внутренней речи, io мы должны ожидать увидеть активность тех же областей мозга, ког- да появляются галлюцинации. Очень трудно выявить активность моз- 1.1, особенно связанную с галлюцинациями. Во-первых, нам нужно найти пациентов, у которых голоса приходят и уходят, а не говорят постоянно или изредка. Во-вторых, пациент должен позволить себя < канировать и быть в состоянии дать надежную информацию о том, когда эти голоса говорят с ним. В небольшом числе исследований, в коюрых смогли найти таких пациентов, получили очень похожие ре- (ультаты. Во время слуховых галлюцинаций наблюдалась активность п нескольких участках мозга, включая области, участвующие в вос- приятии и продукции речи, такие как извилина Брока. На основании и< следований изображений, выполненных в 2000 г., Сукхи Шергилл 1.1КПЮЧИЛ, что схема активности, которая возникает во время галлю- цинаций, очень похожа на картину, наблюдаемую, когда здоровые доб- ровольцы по своей воле воображают, что другой человек говорит । ними. ( 1моопределение Идея о том, что галлюцинации являются внутренней речью, приводит н.п к тому, что приходится задать совсем другой вопрос об их причи- HI' Внутренняя речь сама по себе не является нарушением нормы. I шыпая часть нормального процесса мышления состоит из внутрен- ний речи, при помощи которой мы обсуждаем сами с собой, как ре- тин, проблему, или повторяем сами себе, что мы скажем и что, как мы пжидасм, скажут другие на какой-то важной встрече. Поэтому наш полый вопрос - почему пациенты воспринимают свою внутреннюю р> it юк, как будто она идет из внешнего источника? Вопрос заключается в том, как мы различаем события, которыми мы можем управлять (наша внутренняя речь), и события внешнего мира, которые происходят совершенно независимо от нас (говорит * го другой). Проблема стаким различением может лежать не толь- Понимание симптомов шизофрении 137
Шиаофрени. ко в основе слуховых галлюцинаций, но также в основе многих других положительных симптомов. Ощущение «пассивности», указанное Кур- том Шнейдером, называются так, потому что пациенты сообщают, что их действия, мысли и эмоции вызваны не ими самими, но навязаны им внешними агентами. «Двигаются кисть и плечо моей руки, моч пальцы берут ручку, но я ими не управляю. То, что они делают, не имеет ко мне никакого отношения» (бред управления). «Мысли Эмона Эндрю проникли в мое сознание. Он обращается с моим сознанием, как с экраном, и передает на него свои мысли. Подобно тому, как вы создаете картину» (внедрение мыслей). В этих примерах пациенты приписывают причину собственных дей- ствий и мыслей внешнему агенту. Что-то нарушено в их способности приписывать самим себе собст 1енные действия и мысли. Последующее послание Способность различать события, вызванные нами самими, и незави- симые от нас события во внешне" мире свойственна не только лю- дям. Любое создание, которое способно двигать глазными яблоками, должно решать те же проблемы. Когда мы двигаем глазами, изобра- жение мира на сетчатке двигается, но мы не считаем, что мир вокруг нас начал прыгать. С другой стороны, как отметил Гельмгольц в 1866 г„ если мы будем двигать глаз, осторожно коснувшись его пальцем, то нам покажется, что мир запрыгал. В норме, когда мы двигаем глазами, мозг каким-то образом подавляет движение видимого мира, которое образуется при этом. Принцип этого механизма был описан Гельмголь- цем. С тех пор были прояснены многие детали этого механизма. Идея заключается в том, что эффект движения глаз на видимую картину мира может быть предсказан на основе команды, которую получают мускулы глаза, чтобы начать движение. Так что, помимо посылки ко- манды мускулам, последующая информация будет послана области 138
Понимание симптомов шизофрении 19. Портрет Германа фон Гельмгольца (1821-1894), физиолога и физика. Он был первым, кто измерил скорость, с которой тлектрический ток бежит по нервам, и изобрел офтальмоскоп - инструмент для изучения внутренней части глаза. Он признавал, что восприятие является творческим процессом, зависящим от «подсознательных выводов», которые делает мозг. мн на, которая будет задета движением видимого мира, созданного движением глаза. Последующее послание может запретить движение, ыким образом, будет казаться, что мир остался в покое. Это последу- юще • послание эффективно помечает движение как вызванное са- мим человеком и отличает его от движения, которое совершается не ыиисимо во внешнем мире. Этот механизм самонаблюдения при- ложим не только к движению глаз. Существует подавление звука на- шею собственного голоса, когда мы говорим, и подавление чувства прикосновения, когда мы двигаем своими конечностями. 139
Шизофрения Если что-то нарушается в этой системе самонаблюдения, это при- водит к двум основным последствиям. На психологическом уровне нам будет трудно различать события, вызванные нашими собственными действиями, и теми, что происходят независимо от нас. На физиоло- гическом уровне наблюдается повышенная активность в областях мозга, ответственных за восприятие наших собственных действий и их последствия. Некоторые специалисты предполагают, что многие из числа поло- жительных симптомов шизофрении отражают расстройство одной из форм самонаблюдения. Как мы увидим, механизм последующего по- слания может отлично быть применен к таким симптомам, как бред управления. В этом случае пациент делает явные движения и испыты- вает ощущения, вызванные этими движениями. Не так легко приложить модель к таким симптомам, как слуховые галлюцинации или внедрение мыслей. Так как в этих случаях не наблюдается открытого поведения, поэтому нет ощущений, которые нужно было бы подавлять. Ирвин Фейнберг отметил, что внутренняя речь и мысли являются внутренними формами действий, к которым можно применить модель последующего послания. Эта идея потенциально может дать единый подход к целому ряду положительных симптомов - проблема в том, что эти внутренние процессы очень трудно изучать экспериментально. Бред управления как расстройство самонаблюдения Существуют достоверные данные о том, что мы отдаем себе отчет в действии, которое мы собираемся произвести, до того как мы его ре- ально производим. Запись изображений действия может помочь улуч- шить наше умение, а осознание движения, которое мы должны сделать, дает нам возможность очень быстро проверить, что мы делаем пра- вильное движение. Способность вообразить движение, которое мы должны сделать, является формой самонаблюдения; она может быть связана с последующим посланием. Пациенты, страдающие бредом 140
управления и связанными с ним симптомами, испытывают трудности, которые говорят о том, что они не могут следить нормальным образом за собственными движениями. Ряд исследований показал, что такие пациенты не способны быст- ро исправлять ошибки, которые зависят от самонаблюдения. В недав- нем исследовании было уделено особое внимание способности человека вообразить, что он делает то или иное движение. Мы все делаем более медленные движения, когда имеем дело с более мелким предметом, чем с более крупным. Тот же эффект наблюдается, когда мы просто воображаем, что обращаемся с мелким предметом. Маруфф । коллегами нашли, что пациенты с синдромом пассивности не обна- ружили этой разницы во времени обращения с более мелкими пред- метами, несмотря на то, что реальное время выполнения движений гн.1110 у них в норме. Воображая движения, которые мы собираемся делать, со всеми их । «'Игорными последствиями, мы совсем не удивлены, когда эти предви- димые последствия наступают. Эта идея была использована для объяс- нения того хорошо известного факта, что мы не испытываем ощущения щгчгптки, когда пытаемся щекотать сами себя. Когда мы делаем щекочу- щие движения, мы можем точно предсказать, что ощутим после этого. । |ця Цжейн Блекмор провела серию опытов со щекоткой, чтобы под- [вгердить эту идею. В одном из опытов люди щекотали себя при полощи рУки робота, иногда задерживавшей движение, и создавался перерыв между движением, которое люди делали этой рукой, и ощущением, ко- ц|||«»«> они после этого испытывали. При разрыве во времени только в 10 миллисекунд ощущение щекотки было таким же сильным, как если (гы человека щекотал кто-то другой. В этом случае промежуток во вре- м-тги фальсифицировал предсказание, и амортизированное ощущение lumiiil не могло возникнуть. Пациенты с симптомами пассивности ощу- щаю! щекотку не так, как здоровые люди. Это наблюдение совпадает с нд< ей, что эти пациенты не могут предсказать последствия своих дей- (гни" Сенсорные последствия их действий не амортизируются, когда приходят через мозг. Понимание симптомов шизофрении 141
Шизофрения Хотя эксперименты со щекоткой должны быть еще подтверждены, существуют данные о повышенной активности соответствующих об- ластей мозга, когда пациенты просто двигают конечностями. Шон Спенс сканировал пациентов с бредом управления, когда они непрерывно двигали рычаг в разных направлениях. Эти пациенты испытывали бре- довые ощущения, когда выполняли эту задачу. У них наблюдалась по- вышенная активность в коре в области темени, которая, как известно, участвуете представлении о положении своих конечностей в простран- стве. Эта повышенная активность не наблюдалась, когда бреду паци- ентов прекращался. Если самонаблюдение является более общим нарушением, кото- рое лежит в основе многих положительных симптомов, то эти другие симптомы тоже могут быть связаны с неспособностью заглушать ак- тивность областей мозга, связанных с ощущениями. Например, если движения конечностей во время бреда управления связаны с повы шенной активностью в теменной области коры, то речь во время слу- ховых галлюцинаций может быть связана с повышенной активностью в височной области коры, где анализируются звуки. Джуди Форд с коллегами использовали электроэнцефалографию (ЭЭГ), чтобы изме- рять активность мозга, вызванную несоответствующими звуками, ког- да люди говорили. У здоровых лиц в контрольной группе ответные реакции на несоответствующие звуки были уменьшены, когда они го- ворили. Это свидетельствует, что участки коры, ответственные за слух, были подавлены, но этот эффект не наблюдался у больных шизофре- нией. Это согласуется с идеей о том, что эти пациенты не способны подавлять активность участков коры, ответственных за слух, в то вре- мя когда они говорят. Гипотеза рассоединения Модель самонаблюдения предусматривает, что подавление ответов на ощущения, которые мы вызываем своими действиями, происходит под действием сигналов, приходящих из областей мозга, которые участвуют 142
п формировании действий. Точно установлено, что лобные доли уча- ствуют в инициировании действий, поэтому вероятно, что подав- ление, наблюдаемое у здоровых добровольцев, зависит от взаиг .одей- сгвия между корой лобной зоны и лежащими сзади областями мозга, которые занимаются анализом ощущений. Мы выдвинули гипотезу о том, что повышенная активность, наблюдаемая у пациентов с бре- дом управления, может иметь причиной отсутствие взаимодейст- пия между корой лобных долей и соответствующими зонами, лежа- щими позади. В данном случае прерывание связи с лобными долями приводит к повышенной активности теменной области, поэтому паци- енг аномально получает много информации о движениях своего тела. Другие симптомы могут быть связаны с повышенной активностью в других областях. Например, мы знаем, что слуховые галлюцинации мшут быть связаны с активностью коры височных областей, которые анализируют речь. Это повышение активности может иметь причиной нарушение функциональных связей между корой лобной и височной Областей. Ряд исследований были предприняты с целью измерения степени । ня in между лобной и височной корой при помощи разных методов получения изображения мозга. В недавнем небольшом исследовании при помощи ФМРИ мы получили уменьшение связи у пациентов, кото- рые < убвокально (тихо) произносили слова. Это соотносилось в осо- гн нности с тяжестью галлюцинаций у этих пациентов. Чем тяжелее 1ишюцинации, тем больше уменьшена связь. Джуди Форд с коллегами использовали ЭЭГ для измерения степени и )аимодействия лобной и теменной коры во время разговора и чте- ния. Мы предполагали, что при этом взаимодействие будет больше при ршопоре, потому что при разговоре мы можем использовать коман- ды, которые вызывает речь после предсказания и тем самым последу- ющего подавления звука собственного голоса. У здоровых людей в кшпрольной группе наблюдалось повышенное взаимодействие во промя разговора по сравнению со слушанием. Этот эффект был зна- чнп’льно меньше у пациентов с шизофренией, в частности в левом Понимание симптомов шизофрении 143
полушарии в области речи, и в особенности у пациентов, склонных к галлюцинациям. Нам нужно гораздо больше данных, чтобы мы могли удостоверить- ся, что прерывание соединения между областями мозга лежит в осно- ве многих положительных симптомов шизофрении. Однако эта идея имеет значительные преимущества, которые могут преодолеть про пасть между психологическими проявлениями этих симптомов и фун- даментальными физиологическими процессами в мозге. Что значит испытывать бред управления? Из большинства работ исследователей, которые изучали симптомы шизофрении, читатель может узнать ненамного больше того, что н« которые симптомы наблюдаются в определенной пропорции у паци- ентов в особенно тяжелой форме (10% пациентов страдают подтвер жденным бредом управления). Чтобы понять, что испытывает пациент с такими симптомами, полезно было бы иметь возможность сравнить его ощущения со странными ощущениями, которые испытывают дру- гие пациенты, у которых нет диагноза шизофрении. Анархическая рука - редкая болезнь, которая связана с поврежде- нием определенного участка мозга. Пациенты с этим расстройством ощущают, что одна рука у них (со стороны, противоположной повреж- денному участку мозга) больше не подчиняется им. Эта анархическая рука хватается за ручку двери или берет карандаш и начинает рисо- вать им. Пациенты огорчены действиями своей руки: «Она не делаег того, что я хотел бы сделать». Они часто стараются не допустить этого, крепко держа непослушную руку другой рукой. В одном случае левая рука пациента цепко хватала любой предмет, который находился поблизости, тянула свою одежду и даже хватала свою хозяйку за глотку, когда она спала. Перед сном она привязывал i руку к кровати, чтобы не допустить таких ночных безобразий. Непослушная рука этих пациентов ведет себя похоже на руки па- циентов с шизофренией, страдающих бредом управления. То, что де 144
п.кч рука, действительно совершенно не зависит от пациента. Тем не менее пациенты с непослушной рукой обычно не говорят: «Посторон- ние силы управляют моей рукой». Они говорят: «С моей рукой что-то не цк. Она не делает того, что я хочу сделать». При более подробном и {учении бреда управления можно увидеть другие яркие отличия. Мы уже упоминали исследования Шона Спенса: пациенты с бредом уп- рапиения должны были выполнить простую задачу, в ходе которой надо было двигать рычаг и сделать случайную последовательность движений. Они совершенно нормально выполнили эту задачу, но тем не менее сообщали, что посторонние силы управляли их действиями. Контраст поразителен. У пациентов с непослушной рукой рука не len.ier то, что человек хочет, а пациенты стараются остановить ее. У пациентов с бредом управления рука делает то, что они хотят, и они не < ыраются остановить ее. Так почему же они думают, что они не упр шпяют своими действиями? Мы считаем, что можно получить от- nei на этот вопрос в терминах модели самонаблюдения. В норме, ког- да м1и делаем движение, мы предсказываем чувственные последствия iioHi движения примерно за 100 миллисекунд до того, как эти ощуще- ния достигают мозга. Если ощущения не соответствуют нашим пред- (на (аниям, то поступает сигнал, что произошло нечто неожиданное. Неожиданные ощущения указывают, что мы не полностью контроли- руем наши движения. Более того, неожиданные ощущения вызывают iHimaiie активности мозга, чем ожидаемые. Если кто-то двигает нашей руной (пассивное движение), наблюдается больше актизности в те- менных зонах коры, чем если бы мы делали то же движение сами (аюивное движение). Поэтому, если что-то не так с механизмом (уммонаблюдения, который предсказывает последствия наших дей- Чшии, то произвольные активные действия могут ощущаться как непредсказуемые пассивные действия. Ощущения должны быть при- мерно такими: «Моя рука сделала тс, что я хотел, но это ощущается ...как будто рукой водит какая-то внешняя сила». Таким образом, н.ипе предположение заключается в том, что у пациентов с бредом управления активные движения ощущаются как пассивные. Однако 145 Понимание симптомов шизофрении • Ши юфрения
Шизофрения существуют и другие последствия расстройства самонаблюдения, ко- торые могут объяснить другие ощущения, возникающие при бреде управления. Пациент хочет сделать движения, но когда эти движения сделаны, он чувствует, как будто это были пассивные движения и что ему продиктовала эти движения внешняя сила. Чтобы это произошло, эта сила должна «знать», какими должны быть эти планируемые дви- жения. Это не абстрактная физическая сила, но агент, который можег читать мысли. Вообразите, что вы играете на фортепьяно, но клавиши вдавлива- ются сами как раз перед тем, как ваши пальцы надавливают на них. В то же время механическое пианино играет ту же мелодию. Но вдру| вы обнаружили, что механическое пианино делает те же ошибки, ко- торые делаете вы, и если вы внезапно переходите на другую мелодию, оно тоже переходит на эти ноты. Какой бы агент ни контролировал пианино, этот агент в состоянии читать ваши намерения. Примерно это должны чувствовать больные с бредом управления. Галлюцинации других сознаний Идея дефектов самонаблюдения была разработана, чтобы объяснить те положительные симптомы, при которых пациенты ощущают свои собственные действия как вызванные внешними силами. Такие симп- томы включают бред управления, внедрение в мысли, «сделанные» эмоции и так далее. Наш окончательный вывод из этой теории также может относиться к другому классу симптомов, при которых пациенты ошибочно полагают, что на них оказывают влияние другие сознания. Эти симптомы включают ошибочное мнение о том, что другие читают ваши мысли (передача мыслей на расстоянии), ложное представле- ние о том, что другие общаются с вами (бред отношений), и ложное представление о том, что другие преследуют вас (параноидальный бред). Во всех этих случаях пациенты «галлюцинируют», создают в галлюцинациях несуществующее сознание, которое взаимодействует с ними. Откуда же приходят эти другие мысли и представления’ 146
Ряд исследований показал, что многие пациенты с шизофренией с i рудом выполняют так называемые задачи «теории сознания», в кото- рых они должны отработать намерения, пожелания или представле- ния других людей. Наш пример: из задачи на скрытый смысл, в которой муж говорит жене: «Эта рубашка совершенно мятая», он имеет в виду: «Погладь, пожалуйста, мою рубашку». Многие пациенты с шизофре- нией не способны разгадать, что за словами кроется намерение. Однако трудности в разгадывании намерений других людей - не то же *.амое, что видеть чужие намерения там, где их нет. Следующий шаг и попытке понять симптомы шизофрении будет заключаться в изуче- нии того, как мы в норме различаем намерения и случайные события в >1 ружающем мире. Эта способность тесно связана с тем, что мы чув- । uiyi м, когда управляем собственными действиями. Именно эти ощу- щения дают нам возможность различать намерения в действиях других июней । нерхъестественный опыт - еще не все /(<• । их пор наши представления о таких симптомах, как бред управле- нии. строились на фундаментальном предположении о том, что эти лож- ные представления основаны на аномальных ощущениях. Для пациен- i.i .шгивное движение ощущается как пассивное движение, и это - ано- мальное ощущение. Пациенту нужно объяснить для себя это аномаль- ное ощущение, и он решает, что движение должно направляться к.шеи го внешней силой. В конце концов, пассивные движения в нор- ме направляются внешними силами. Мы считаем, что это то объясне- ние, к которому мы пришли бы. если бы испытали такие странные ощущения. loi же подход лежит в основе изобретательного объяснения ред- luiio и удивительного симптома, известного как «синдром Капграса». 1н> представление о том, что какой-либо человек заменен идентич- ным или почти идентичным другим человеком. Замененная персона н()ычно близкий пациента, например муж или жена. Интересно, что Понимание симптомов шизофрении 147
Шизофрения это заболевание может наблюдаться у пациентов с известными фи- зическими нарушениями, например, с болезнью Альцгеймера, а также при шизофрении. Пациенты во время подобного бреда часто требуют, чтобы «самозванец» покинул дом. В одном крайнем случае пациент, считавший, что его отчим был заменен роботом, отрезал ему голову, что- бы посмотреть, какие внутри батарейки и как управляется эта голова. Считается, что подобный бред происходит от аномальных восприя тий лица. Мы знаем, что восприятие лица осуществляется двумя неза- висимыми системами в мозге. Одна система позволяет нам узнавать, кто этот человек, а другая создает у нас эмоциональный ответ на по явление этого человека. Пациенты с неврологическими заболеваниями, с повреждением областей зрения в мозге иногда теряют способность узнавать лица даже тех, кого они хорошо знают (это состояние назы- вается «прозопагнозия»). Тем не менее у них формируется эмоцио- нальный ответ, измеряемый в терминах повышенных автономных ответов (потение и учащение сердцебиения) по отношению к тем ли цам, которые они не способны узнать. Хайдн Эллис и Энди Янг предпо- ложили, что синдром Капграса является зеркальным отражением прозопагнозии - пациент узнает лицо, но не испытывает никакой эмо- циональной реакции по отношению к нему. Они подтвердили, что эти пациенты не дают автоматической реакции на знакомые лица. Паци- ент понимает, кто сидит напротив него, но из-за отсутствия эмоцио- нальной реакции чувствует, что что-то здесь не так. «Эта женщина очень похожа на мою жену, но не может быть, чтобы это была она». Но достаточно ли этих аномальных ощущений, чтобы обеспечить совер- шенно невероятное убеждение, что жену заменили ее двойником? Существуют некоторые данные о пациентах с повреждениями мозга, что такой бред появляется только после сочетания определенных по- вреждений. Во-первых, должны наблюдаться повреждения системы зрения, связанные с узнаванием лица, так что пациент перестает так же хорошо узнавать лица, как раньше. Во-вторых, должны быть по- вреждения коры правой лобной доли - области, которая участвует в предупреждении нас от невероятных предположений. 148
Эту идею о том, что аномальных ощущений достаточно для того, чтобы вызвать бред, можно проверить, изучив нормальных людей с аномальными ощущениями. Мы попытались сделать это, прерывая звук голоса людей. Добровольцам прикрепляли микрофоны к гортани и устройства для слуха. Речь, записанная через микрофон, была проиг- рана через специальное оборудование, которое давало возможность прервать звук перед тем, как он будет воспроизведен в наушниках. Все это происходило без выявляемого промедления, так что добро- вольцы слышали собственный голос с различной подачей. Так, напри- мер, говорящий мужчина может слышать свой голос на более высоких ногах, и он будет похож на голос женщины. Мы проделали то же с пациентами во время обострений шизофрении. Мы просили их гово- ригь, в то время как мы меняли подачу их голоса различными спосо- бами. Они комментировали это совершенно удивительным образом. Женский голос звучит не так, как мой. Он только говорит, когда говорю и я. Это звучит так, как будто говорит глухой человек. Голос был изменен на мужской. Похоже на голос глухого мужчины На- верное, это дух ада говорит, когда говорю я. Пациенты, которые страдали бредом в момент эксперимента, как будто приписывали голоса, которые они слышали, другому человеку, но только тогда, когда этот голос искажался. С другой стороны, наши доровые добровольцы и пациенты, которые не сообщали о своем бреде, правильно приписывали голос самим себе. «Это мой голос, ко- торый я могу слышать, но вы что-то сделали с ним при помощи этой коробки». Эго исследование показывает, что опыты по изменениям недоста- точны. Только пациенты, которые в данный момент находятся в состо- янии бреда, думают, что голос, который они слышат, принадлежит кому-то другому. Многие случаи бреда, описанные пациентами с шизофренией, как будто являются сочетанием аномальных ощущений с желанием давать товершенно невероятные объяснения этим ощущениям. Понимание симптомов шизофрении 149
Шизофрения Приводит ли понимание к излечению? Достигнут большой прогресс в нашем понимании психологических и физиологических процессов, лежащих в основе аномальных ощуще- ний при шизофрении. Существует ли какой-либо способ, при помощи которого это понимание симптомов может привести к улучшению ле- чения? Мы уже обсуждали огромный вклад лекарств в лечение ши- зофрении в главе 4. Подавляющее большинство больных шизофренией получает лечение лекарствами. Фармацевтическая промышленность тратит большие суммы на разработку новых лекарственных средств для лечения шизофрении. Как было отмечено, несмотря на то, что эти лекарства не вполне удовлетворяют нас, данные клинических испы таний с участием контрольных групп дают неопровержимое дока- зательство их эффективности как при лечении острых приступов ши зофрении, так и для поддержания больных и предупреждения появ- ления симптомов. За последние несколько лет, однако, повысился интерес к разработке психологических методов лечения шизофрении, направленных на устранение определенных признаков и симптомов. Многие из этих групл методов лечения направлены на отрицательные признаки шизофрении (при которых значение лекарственной тера пии не так очевидно) и имеют целью улучшить конкретные функции, например общественные отношения, планирование, память и внима ние. Если учитывать все это, такой подход кажется прямо идущим к цели и полезным. В этой связи несколько удивительным показал- ся недавний обзор многих исследований, опубликованный Стиве- ном Пиллингом с коллегами, которые не нашли доказательств того, что такие подходы вообще имеют какое-либо значение. Напротив, психо- логические методы лечения, направленные на некоторые положитель- ные симптомы, включая неверное восприятие и ложные представления, кажется, приносят некоторую пользу. Если мы достигнем какого-либо понимания симптомов шизофрении то сможем использовать это понимание для разработки психологичес- ких методов лечения. Если галлюцинации происходят от субвокально- 150
Ki произнесения слов, о котором пациент не подозревает, то произволь- ная артикуляция слов должна подавить галлюцинации. Были испытаны разные простые методы, включая мычание, счет вполголоса, чтение вслух, называние предметов, которые находятся в комнате. Все эти методы как будто помогают некоторым пациентам, но их нужно применять постоянно, что не всегда удобно. Если галлю- цинации включают систему слуха в более общем виде, то их можно подавить. С этой целью пациент должен будет применять систему слу- ха для выполнения общей конкурирующей задачи. В этой области тоже Было испытано несколько простых методов, таких как прослушивание мушки или новостей, или дискуссионных программ. Эти методы тоже как Будто работают у некоторых пациентов, но материал, который про- । «ушивают пациенты, должен быть интересным для них. Если они слу- ...от скучный голос, это не помогает. А прослушивание случайных шумов может ухудшить галлюцинации. 11< ихологическое объяснение галлюцинаций и многих других симп- П1М0В предполагает, что они зависят от ложных представлений у па- циентов - о том, что голоса, которые они слышат, приходят от внеш- них агентов, что посторонние силы управляют их движениями, или ц|<> люди стараются общаться с ними. Терапия когнитивного поведе- ния (ГКП) (когнитивный - познавательный) направлена именно на ис- нрарление представлений и отношений. Этот подход имел некоторый у< них при лечении депрессий, путем, например, снижения частоты не- I.минных мыслей и повышением частоты позитивных. I КП была использована для изменения представлений, лежащих в in ионе слуховых галлюцинаций и других симптомов, и во многих слу- чаях был достигнут успех. Интересным примером является исследо- 11 Hine Питера Чедвика и Макса Берчвуда, выполненное в 1994 г. Самое in приятное при слуховых галлюцинациях - не столько то, что паци- • in । лышит голоса, сколько то, что именно они говорят. Голоса часто цшорят пациенту неприятные вещи и приказывают делать то, что не I л<‘Ду1Ч, и существует угроза, что могут произойти страшные вещи, если и приказы будут выполнены. В своем лечении Чедвик и Берчвуд не Понимание симптомов шизофрении 151
отрицали существование голосов. Если вы ясно слышите голос, как могу я, не имея доступа к вашему сознанию, доказать, что он не суще- ствует в реальности? Вместо этого они отрицали угрозы, которые про- износили голоса. Пациентов уговаривали проверить эти угрозы и доказать самим себе, что ничего ужасного не случится, если они отка- жутся повиноваться голосам. Некоторым пациентам такой подход явно помог, и эффект сохранялся после окончания лечения. По мере уве- личения нашего понимания симптомов шизофрении становится воз- можным лучше направлять психологические методы лечения, которые специфически учитывают психологические процессы, лежащие в ос- нове симптомов. Разработка новых лекарств для лечения шизофрении должна так- же получить помощь от открытий по поводу процессов, лежащих в основе конкретных симптомов. Например, если будет подтверждено, что некоторые симптомы связаны с уменьшенным взаимодействием между разными областями мозга, появится возможность выявить фи- зиологические механизмы, которые управляют взаимодействиями, и разработать лекарства, направленные именно на эти механизмы. Та- кие подходы сейчас исследуются, хотя эффективные методы лечения могут оказаться совсем другими.
лава 8 Значение шизофрении Irio мы боимся? .1 последнее столетие значительно возросло научное понимание та- ил шжелых психических заболеваний, как шизофрения. Нашей це- ни и этой книге было подчеркнуть это увеличение понимания. Сегодня на таем, что шизофрения в своей основе является биологическим рушением и она в принципе не отличается от других заболеваний, |.ц||)имер рака или диабета. Мы знаем, что шизофрению не вызывают |д<;|»кимость злыми духами, или слабость личности, или плохая мать, ем не менее, несмотря на все наши знания, мы продолжаем ужасно Н1НП.СЯ всех психических болезней, и в частности шизофрении. Во moi их отношениях мы правы, что боимся. Шизофрения может быть (•irin, неприятной и огорчительной болезнью, которая причиняет боль- ше < традания не только пациентам, но и также их родным и друзьям. 1<> наш страх перед шизофренией отличается от страха перед такими Оплеваниями, делающими нас надолго инвалидами, как ревматоид- ном артрит или множественный склероз. В этой главе мы исследуем ||)ичины этого страха и сделаем предположение, что понимание ши- |ц||>рении может иметь широкое применение для понимания состоя- 1ин людей в целом. ерня собственное мнение 4н особенно боимся подумать, что можем сами заболеть психичес- 1им заболеванием. Этот страх проявляется во многих эвфемизмах. Значение шизофрении 153
Шизофрения которыми мы пользуемся. Мы говорим о «нервном срыве» или о том, что «страдаем от переутомления». Мы избегаем упоминать, что кто-то страдает шизофренией или психическим заболеванием, потому что такой ярлык может слишком сильно огорчить этих людей и скомпро- метировать в глазах других, или потому что мы не хотим слишком глу- боко вдаваться в эти проблемы. Дядюшка, который провел много лет в психиатрических больницах, вычеркнут из истории семьи. Напро- тив, люди с физическими заболеваниями часто оказываются в фокусе внимания и забот семьи, все восхищаются, с каким достоинством они переносят свои страдания. В чем же разница? Если какая- го часть нашего организма повреждена или удалена, это не влияет на нашу личность или нашу способность вести себя как ра- зумное человеческое существо. Идея потерять здравый рассудок, од- нако, несет с собой идею, что мы потеряем как раз те способности, которые отличают человека от животных - способность рационально мыслить, способность отличать истину от фальши, cnoi обность отли чать верное от неверного, способность разделять мысли и чувства все то, что делает нас самими собой. Это отношение к безумию выра- жается во многих фразах, которые постоянно произносятся. Такие фразы, как «съехала крыша», «тупой, как валенок», «не в себе», «боль ной на всю голову», «орет как ненормальный», выражают ту мысль, что безумный человек не мыслит рационально, а «орет как ненормаль ный». Это говорит о том, что такой человек опускается до уровня жи- вотного. Такое отношение оправдывает исключение безумного из человеческого общества, и обращение с ним будет, хотя и добрым, но как с маленьким ребенком или с животным. До самого недавнего вре мени люди, которые долго содержались в психиатрических больни- цах были лишены права голоса, как осужденные преступники. Причины этого были четко выявлены во время парламентских прений по этому поводу в январе 2000 г. У меня всегда было впечатление, что причины, почему люди в психиат- рических больницах были лишены права голоса, кроются в том. что счи- талось, будто бы они не могут принять рационального решения. М-р Уильям Росс (Восточный Лондондерри) 154
Значение шизофрении 20. Террор безумия: афиша фильма «Змеиная яма» с Оливией де Хевиленд 155
Шизофрения Те из нас, кто находится снаружи, не должны проходить тесты на рациональность мышления и вообще никакие другие тесты, чтобы пользоваться этим правом. Страх стать безумным - это частично страх быть исключенным из общества. Но существует и более глубокий страх, вызванный самим существованием безумия. Как я узнаю, что это реально существует? Девяносто девять процентов времени нашей жизни мы проживаем, не беспокоясь о проблемах реальности. Нам никогда не приходится со- мневаться, что мир, который мы воспринимаем при помощи наших ощущений, - реальный мир и что это тот же самый мир, который вос- принимает любой другой человек. Такую уверенность отрицает боль ной шизофренией. Человек, страдающий галлюцинациями, ощущаег окружающий реальный мир совсем не так, как это делают все осталь ные вокруг него. Голоса, которые он слышит, находятся не снаружи, а внутри его сознания. Тем не менее он убежден, что они реальны. Л. Перри Кинг - псевдоним пациента, пославшего письмо из 20 000 слов в психологическую клинику Гарвардского университета в начале 1940-х гг. М-р Кинг слышал голоса людей, преследовавших его на рас стоянии. «Я нигде не мог их увидеть, (но) я слышал одного из них, женщину, кото- рая говорила: «Вы не можете уйти от нас, мы устроим на вас засаду, и рано или поздно вас поймаем!» Чтобы добавить таинственности, один из этих «преследователей» повторял мои мысли громко, слово в слово». Он сумел дать наилучшее описание того, как передавались эти го- лоса. Эти преследователи способны передавать свои магнетические голоса 1 вдоль водопроводных труб, которые действуют как проводники злект ротока, если говорить прямо в них, так что их голоса как будто идут из I воды, которая течет из крана, связанного с трубой. Один из них умеет заставлять громко звучать свой голос вдоль больших водоемов на мно- I 156
гие мили, просто как скворец. Большинство людей не рассказывает о таких вещах своим близким, из страха, что их сочтут сумасшедшими. М-р Кинг знал все о безумии и о значении галлюцинаций. «Позвольте мне дать вам законное определение психического заболе- вания, вот оно: «Психически нездоровый человек - это тот, кто не мо- жет сказать, в чем разница между правильным и неправильным»... «Понимание того, что правильно и что не правильно», упоминаемое в этом законном определении, относится только к бреду, ориентации, гал- люцинациям... Люди, у которых бывают слуховые галлюцинации, вооб- ражают, что они слышат разные вещи». Логика м-ра Кинга безупречна. Он не воображает. Он слышит ре- альные голоса, и поэтому он не безумен. Эют пример, а также многие другие, подобные ему, ясно говорят нам о том, что, когда мы слышим голос (или испытываем любые другие ощущения), нет ничего, что могло бы нам указать, происходит ли это в цельности или только в нашем воображении. Возникновение галлю- цинаций доказывает, что наше ощущение реальности очень незначи- ичн.но. Что дает нам такую уверенность в том, что мир, который мы ицущаем, не просто создание нашего расстроенного сознания? II мыслю, следовательно, я существую Философы бились над этой проблемой, начиная с Платона. В диалоге Платона «Теэтет» Сократ говорит: «Нужно все же принимать во внимание возражение, которое может воз- никнуть по поводу мечтаний и болезней, в частности, по поводу безумия и разных слуховых и зрительных иллюзий или других ощущений. Потому чю вы знаете, что во всех этих случаях теория «esse is percipi» (существо- ii.i гь - значит, быть ощущаемым) должна быть безошибочно отметена, ведь и мечтах и иллюзиях мы, конечно, имеем ложные ощущения. Мы далеки от того, чтобы сказать, что все, что мы видим, существует, мы должны были бы сказать, что ничего из того, что мы видим, не существует». Значение шизофреиии 157
Шизофрения «Esse is percipi» - это фраза, пущенная в оборот епископом Берк ли, философом, который терзался вопросом, продолжают ли деревья стоять на своих местах, даже если на них никто не смотрит. Он про- двигал идеалистическую позицию, что реальность мира создается в сознании людей. «Вещи существуют только при обстоятельствах, ког- да их можно ощутить». Другими словами, дерево существует, потому что мы видим его. Через Сократа Платон утверждает, что мы не можем доверять своим ощущениям в отношении определения реальности. Если мы сделаем такое предположение, то вещи, которые видит безу- мец, так же реальны, как вещи, которые видим мы с вами. Но мы зна- ем, что восприятие при психических заболеваниях и во сне ложно. Рассмотрение этой проблемы было начальной точкой рассуждений, которые привели к знаменитому афоризму Декарта «Я мыслю, следо- вательно, я существую». Декарт старался понять, есть ли в наших ощу- щениях нечто, в чем мы можем быть уверены. Мы не можем быть уверены в своих ощущениях, потому что, как показывают галлюцина- ции, эти изображения и звуки могут быть созданы в нашем мозге (Де- карт воображал, что их создает злокозненный демон). Подобным же образом наша память о прошлом может быть создана несколько се- кунд тому назад. Все это оставлено нам, по мнению Декарта, чтобы мы были уверены в существовании нашего мыслящего сознания. Современные философы ссылаются на версию этой идеи - «имму- нитет к ошибкам по причине неверной идентификации». Или «прин цип иммунитета». Если человек говорит, что у него болят зубы, то, заявляют философы, бессмысленно спрашивать его: «А вы уверены, что это у вас болят зубы?» Если он скажет: «Я стараюсь поднять свою руку», бессмысленно спрашивать его; «А вы уверены, что именно вы стараетесь поднять свою руку?» Но даже этот маленький островок уверенности в море неопреде- ленности находится под угрозой из-за отдельных ощущений, о кото- рых сообщают пациенты с шизофренией. Джон Кемпбелл отмечал: «Что больше всего поражает в феномене внедрения мыслей, описанном больными шизофренией, так это то, что в нем как будто участвует нару- 158
шение идентификации... Пациент, который предполагает, что кто-то другой внедряет свои мысли в его сознание, прав в том отношении, ка- кие мысли у него в голове, но ошибается в том, чьи зто мысли». Точнотак же пациент, который указывает, что когда он двигает своей рукой, это не он ею двигает (при бреде управления), прав в том отноше- нии, что его рука двигается, но не прав в том, кто двигает этой рукой. Конечно, подавляющее большинство из нас не испытывают галлю- цинации и бреда управления. Большую часть времени мы не сомнева- емся в том, что все, что мы испытываем, существует в реальности, и чю мы управляем своими действиями. Существование безумия напо- минает нам, как хрупка эта уверенность. Идея безумия пугает нас, по- |ому что напоминает нам: наше сознание в основном одиноко в этом неопределенном мире. Общий бред Существование галлюцинаций говорит нам о том, что нет прямого । «особа узнать, вызваны ли наши ощущения событием в реальном мире, который действует на наши чувства, или спонтанной деятельностью мозга. В самом деле, прямая электростимуляция может вызвать ощу- щения у людей, не больных психозами. Так что как мы узнаем точно, какие ощущения относятся к реальному миру, а какие - нет? (амым важным свойством реальности является то, что она одинако- п.| для всех нас. Если вне нас есть реальный мир, он остается в целом гвм же самым, кто бы на него ни смотрел. Самый лучший способ прове- рит реальность нашего восприятия - подтвердить, что оно соответствует «неприятию кого-то еще. Эта взаимная проверка применима не только к тому, что мы ощущаем при помощи наших чувств, но также к тем пищам из внешнего мира, которые мы воспринимаем, но которые не основаны прямо на наших ощущениях. Наше представление о мире может быть описано как массовый бред. 500 лет тому назад мы «зна- ли», что Земля плоская, теперь мы знаем, что она шарообразная. Значение шизофрении 159
Шизофрения Проблемами людей с шизофренией являются их восприятия и пред- ставления, которые не совпадают с восприятиями и представлениями других людей. Пациенты со странными представлениями не лишены рационального подхода - они могут обосновать свои представления. В больнице Шенли была пациентка 56 лет, которая заявляла, что ей всего шесть недель. На вопрос Эвы Джонстон, как это может быть, ведь она может ходить и говорить, и обслуживать себя, она ответила «я очень рано развилась». Опра здания и объяснения могут быть очень искусными. Например, Алан Бедли с коллегами описали пациента, ко- торый считал, что он - русский гроссмейстер по ша матам. - Но если вы не говорите по-русски, не правда ли, это странно для рус ского шахматиста? -Да, правда, я не говорю по-русски, но возможно, меня загипнотизиро- вали, чтобы я забыл некоторые вещи, и в частности, что я умею говорить по-русски. Это оправдание очень маловероятно, но не невозможно с точки зрения логики. Что делает сериал «Х-files» («Секретные материалы») таким успешным примером в жачре ужасов, так это параноидальные представления Малдера и замысловатые объяснения, которые он им дает и которые всегда оказываются правильными. Этот безумец видит мир таким, как он е< гь, а мы, здоровые, просто бредим. Поскольку многие наши представления зависят от культуры и тоа диции, которые мы разделяем с другими людьми, диагноз у пациентов с другими культурами и традициями становится проблемой. Если слы- шать голоса, которые говорят с вами, является обычным свойством данной культуры, то эти ощущения нельзя истолковать как признак шизофрении. С другой стороны, люди внутри одной культуры могут легко узнать те ощущения, которые можно рассматривать как призна ки психического заболевания. В больнице Норви.г Парк было много пациентов, исповедовавших религии, с которыми персонал больницы не был знаком: адептов фун- даменталистских христианских сект, а та! же разных течений восточ- 160
ii.ix религий. Мы не были уверены, что разумно для человека, принад- ii-жащего к христианской секте, основанной в Калифорнии в 1962 г., Ьитать, что если он наденет на шею крест весом в полфунта (270 г) на ||||>волоке, он будет угоден Богу, и тот будет после этого посылать ему юс лания, направляя его глаза на определенные библейские тексты. не можем быть уверены, разумно ли, что набожный индуист толку- 'I <уть людей и животных в местных окрестностях как проявление н'рерождений Кришны. Читая отчеты о представлениях участников них сект, мы не получаем помощи, но соответствующие уважаемые кухонные лидеры, на основании разговора в течение нескольких ми- iyi, могут совершенно надежно удостоверить, что эти идеи возникли ю причине болезни. Поэтому мы ввели в практику постоянные кон- упыации с ними. Обычно они удостоверяли, что пациент буквально и рил в то, что считалось метафорой. Идеи пациентов были слишком иткретными. Но это культурное определение бреда несет в себе много опаснос- гй. Когда все считали, что Земля плоская, безумен ли был Колумб, нид.1 считал, что Земля шарообразная? Если все верят в неизбежное |>рж<-<тво коммунизма, будет ли безумием или политическим дисси- (гшивом думать иначе? По-видимому, многие советские психиатры |ридсрживались такой точки зрения: П< ихическая болезнь пациента дала рецидив, его контрреволюционные унк'рждения являются не чем иным, как патологическим симптомом его дошовременных реакционных взглядов. Диагноз: шизофрения. I) некоторых случаях разделение с другими представления об ок- ружающем мире может вызвать бред у людей, которые, вероятно, нор- И.1Л1.ПЫ. В случаях folie a deux (безумия на двоих) люди испытывают дшыковый бред. Обычно это наблюдается у тесно связанных друг с ipyiом людей, которые в некоторой степени отделены от остального Шицсс та. Это часто бывает, когда у доминирующего участника семей- ||| hi пары наблюдается шизофрения, а другой участник как будто нор- л|)н Нормальный супруг приходит к тому, что начинает разделять Значение шизофрении 161
бред психоза. Когда пара расстается, недоминантный супруг больше не сохраняет бредовых представлений. Гопаздо реже сильная личность с бредом при психозе способн навязать этот бред целому сообществу. Это произошло, вероятно, в случае «Побоища в Джонстауне». 18 ноября 1978 г. на поляне в джунглях Гвианы преподобный Джим Джонс приказал 911 членам своей секты убить самих себя, выпив циа- нид и они это сделали. Шизофрения Джим Джонс был харизматическим лидером религиозного культа Он, конечно, страдал психозом. Он переживал таинственные периоды! ослабления, просил совета у внеземных цивилизаций, практиковал целительство при помощи веры. У него были видения ядерного в<с общего уничтожения. Он заставил своих сторонников удалиться п джунгли Гвианы, где они основали коммуну, изолированную от оставь ного общества. Коммуна жила в страхе перед не названным врагом и разрушителем, который должен спуститься к ним и безжалостно их убить. Массовое самоубийство произошло после визита конгрессме на США, который изучал жалобу на то, что людей удерживали в комму не против их воли. Folie a deux - безумие на двоих 43-летняя домохозяйка и писательница была доставлена в боль- ницу в весьма возбужденном состоянии. В ее истории болезни I было состояние бреда в течение 10 лет по поводу заговоров в литературной среде. Ее муж и трое взрослых детей разделяли эти представления. Ее первым диагнозом было параноидальное состояние с шизофреническим психозом. Пациентка быстро ста- 1 ла выздоравливать после лечения лекарствами. Дети и муж после I двух посещений признали, что они ошибочно соглашались и шли i за «слишком сильным воображением» пациентки. 162
1изофрения и насилие ><>оище в Джонстауне привело нас к другой важной причине страха и д психическими заболеваниями. В сознании большинства людей ихическое заболевание, и в частности шизофрения, тесно связано с к илием. Этот страх всегда был с нами. В одном из своих диалогов 11.11011 сообщил, что «Когда Сократу сказали, что в Афинах много душевнобольных, он отве- 1ил: «Как можем мы жить в безопасности, когда рядом так много безум !(• Не должны ли платить их родственники штраф, в случае если они н.к поражали, и били, и обращались с нами плохо в любой другой фор- ме. >а все, что безумные могли бы причинить?» (нодня безумие воспринимается почти так же. Вот фонограмма >|‘ыла фильма ужасов «Шизо». Ши юфрения... психическое заболевание, иногда известное как расщеп- ление личности или раздвоение, характеризуется потерей связи с окру- жающим миром и чередованием насилия и его противоположности в епнедении пациента. 1де< ь объединились две самые широко распространенные ошибки пшошении шизофрении. Во-первых, то, что это - расщепление лич- ik in. К сожалению, большинство людей не знает, что термин «ши- И|ре||ия» был придуман, чтобы отразить идею о расщеплении ком- iihi-iiiob одного сознания (знания, эмоции и воля), а не идею о том, п> одно сознание расщеплено на несколько сознаний. Во-вторых, что in in картина безумия описана в истории Роберта Льюиса Стивен- .... в которой добрый доктор Джекил превратился в злобного и раз- ушишльного мистера Хайда. Как мы видели, это не так. )и связь с насилием является типичной в описаниях душевных Lie (ней в СМИ. Исследование американских телевизионных драм в ОНО х гг. обнаружило, что 73% душевнобольных были показаны в виде Значение шизофрении 163
Шизофрения насильников. Сообщения в популярной прессе также отражают такое отношение. За последнее десятилетие насилия с участием больных шизофренией получили максимальное отражение в прессе. Бен Сил кок проник в клетку льва в Лондонском зоопарке и был растерзан. ’ Шарон Кемпбелл убила своего социального работника, когда та по- здно ночью работала в больнице. Кристофер Клюни убил незнакомо го человека, который ждал поезда на платформе в Финсбери Парк, на станции подземки. В результате этих ужасных случаев пресса как будто с опозданием открыла, что, когда большие викторианские психиатрические больни цы были закрыты, пациенты, находившиеся там, переместились по месту жительства. Публиковались серии историй, которые создавали впечатление, что эти пациенты носились по улицам, вооруженные но жами, и только вопрос времени, когда они убьют ни в чем не повинно го прохожего. Вот типичные заголовки первых полос: «Шизофреник с ножом», «Не подходите к человеку с мачете», «Убийца-псих». В ре зультате подобного давления в 2000 г. правительство предложило реформы, выраженные в Акте психического здоровья, который доп жен был разрешить насильственное лечение и помощь пациентам, входящим в группу «высокого риска» причинить серьезный вред ок ружающим. Как показано на рис. 21, таблоиды реагировали с боль шим энтузиазмом. Было одно хорошее последствие этой кампании по поводу лечо-] ния больных шизофренией. Внимание было привлечено к тому фату, что многие пациенты не получали соответствующей помощи от мео ной медицины. Существует неотложная необходимость улучшить мс дицинскую помощь на местном уровне, но вполне возможно, что дли многих пациентов кратковременная или долговременная помощь и больнице может оказаться более подходящей. Но это вовсе не озна чает, что они должны быть «помещены в клетку» или заперты. 164
I’LL SWEEP PSYCHOS OFF THE STREETS Dobson to cage 'timebomb' fiends By QKCmGK PABCOE-WATBON ГЧ'ЛЪ' p *•>»* Г **•' EXCLUSIVE INCURABLE p»ychop»th« like hammer killer Michael Stone wtT be locked up In- definitely ‘..wl r new lew» announced today. In в histone move Health Secretary Frank Dotaoit will order ксигг hdapiUti unite to be built to с»цо fiend* whose pvteonoh’» diwrdot* can riot bu controlled by treatment In ex^rrmt .«♦« th* *•»? a'd.1 hr M’. krR Oe-l. und tht *i.ui<M Will dlr in thr and Hundred* vl hillei* niul pervert* •Г» in j«D Cor гпш-dar or i»p« but they *• о not nwKli«.aU% ill And cunnot ee *>>ted wthou* «хтжк Potter end worker* con iid«r them -“tlmeborntM hwjw» they know thrty wih atr k* FRAUD-BUSTERS TO HIT NHS MINISTCRS y««l«rdty rowed to rtamp e«t poo- «М eeet of МИ* иКйМ BritMn £150mMoa • yee*. 0м GF kauod hofwt pre кгМйм w^th tTOO.OOC. wkfto м opttcUo eukned •rat«e«t arv ferfoeo eocli rear Ьесшм of the «oo- Now Moaltk Mlnletor Айя Ntoww be» reerwBod regloaai frand-b»*1|i| imam to Uh* Ни рг*Ы>я «*№ йог yworv Mtiooto Ы Mr».*’ Under current .aw» rfcey ••»!» be • l*RMd tiiwn Ud Wl*#H he I fc»r one» I» over allow ng rh#m о pr»y on *h» tnrVARftt »<Л1Л And ihrt tanntit hr >r arrrnird until lh«> i(iinm« a '!»!• but Mr Oobton i CJdumdhvi. rw fern' реек»»,’* will nsean 'lev ten •fffr-Uveiy be )*lled in ibe new til’ll ff d«Xl<M« Clrtivirk Г n «.ourI Owy ar* в wnuui mk Mr t>nbhoti who will «1м provide more bed* fiM the men tally ill alma to voo a repeat of he сам ot madman Stone He wu free to k>H K«nt moi her (.tn R>.a»e«l 1 <. end her dauglvut Megai* •t« detplte aikiHc io jjo Infu hewpitei And M put nt the bid to »w»op p>»vho* 'f th* at reel* 'h« Car* in 'he I । mmuftlty • hem. wifi alui be a ’.etimJ mi du uh bed nauent* can be FOBCCO to take median* И rtxeewy ОоЬюп ... aimi tc мое //v*s Stond .. two ми/a muntdfi Teo* ef tbe*tM«d> H o#- 21. Первые полосы таблоидов: «Я бы очистил от них улицы. Злодея Добсона - «бомбиста» - в клетку»,
22. Заголовки таблоидов по поводу насилия и психических заболеваний: «Здравоохранение в кризисе, потому что психические больные имеют полную свободу убивать». «Дейли Экспресс», 22 сентября 1994 г.
Никова правда о шизофрении и насилии? ()правдание того, что психически больных запирают на замок, заклю- кчся в том, что хотят уменьшить насилие и спасти жизни. Но какова । ня и, между шизофренией и насилием? Это было изучено в ряде ис- < ш-доианий, и получены разумно совпадающие результаты. Существует 1<|*<нлн>шая, но значимая связь между насилием и шизофренией. Каж- дый юд примерно 8% пациентов с шизофренией и без других про- пнем совершают акты насилия. Это меньше, чем в связи с другими hi ихическими заболеваниями, такими как депрессия или расстрой- < ны личности, но больше, чем у людей без психических заболеваний, у юиорых эта цифра составляет примерно 2%. Существует гораздо 1н»1.'с‘ гесная связь между насилием и наркотиками (включая алко- инн.), и для пациентов с шизофренией, у которых тоже бывают про- (ин'мы с наркотиками и алкоголем, эта цифра может подняться до 30%. Однако эти цифры должны рассматриваться в контексте причин п.н илия в целом. Если мы спросим, какая пропорция актов насилия приходится на больных шизофренией, то ответом будет 3% или 4%. 11 ли мы спросим, каков риск того, что отдельный больной шизофре- ники < овершит домашнее убийство, то ответом будет менее 1 на 3000, •по говеем немного. Считая, что примерно 4% актов насилия совер- Ш.НО1СЛ больными шизофренией, то даже если всех их удастся избе- гать, остается 96% актов насилия. Как уменьшить риск I < ли нам нужно предупредить насилие со стороны пациентов, нам нуж- но ныть, почему происходит насилие и у каких пациентов повышен ри< к совершить насилие. Ряд исследований показал, что акты наси- нил обычно совершаются в периоды, когда пациенты сильно страдают of юго, что они называют симптомами «угрозы», или «когда у них от- няли контроль». Другими словами, пациент считает, что люди стара- 1О1СЯ нанести ему вред, или думает, что им управляют силы извне, шнорые находятся вне его контроля. 167 Значение шизофрении
Шизофрения В качестве примера можно привести случай художника Ричарда Дадда, упомянутого в главе 3. Ричард Дадд убил своего отца, потому что считал, будто это - не его отец, а агент дьявола. С другой стороны, многие пациенты слышали голоса и приказы совершить насильствен- ные действия. Удивительно, что подавляющее большинство пациен- тов было способно сопротивляться этим инструкциям. Некоторые акты насилия можно предупредить, если мы будем луч- ше понимать природу симптомов, связанных с шизофренией. Это от- носится в особенности к параноидальному бреду, при котором пациенты считают, что люди, часто представители власти, например полиция или секретные службы, стараются им навредить. Проблему можно проиллюстрировать трагическим случаем в США, когда мужчи- на застрелил двух полицейских, которые вошли в его дом. получив жалобы, что оттуда доносится слишком громкая музыка. В заключительных замечаниях поверенный защиты объяснил, что Ф. 3. страдал в течение долгого времени параноидальным бредом: он считал, что люди - включая полицию - хотят его поймать. Он называл это «осадным менталитетом». Полиция «подлила масла в огонь», ког- да выдавила стекло и проникла в аварийное окно Ф. 3. и открыла дверь в дом, сказал поверенный защиты,- это вызвало у Ф. 3. исключительно злобную реакцию, обусловленную сильными колебаниями настроения и параноидальной шизофренией. «Для Ф. 3. с его психическим забо- леванием это было худшим вариантом кошмара». Одним из пунктов защиты, по словам поверенного, было то, что Ф. 3. пробормотал по поводу полиции, что «она преследовала его и незаконно арестовала. Именно этого я и не хотел». Чтобы предупредить насилие, нам нужно иметь возможность выя- вить, у каких пациентов риск совершить насилие повышен, и сосредо- точить на них наши ограниченные ресурсы. Конечно, можно выявить таких пациентов, но не на индивидуальной основе. Пациенты скорее склонны к насилию, если они совершали его в прошлом, если они пе- рестали принимать свои лекарства, если их бред подталкивает их со- вершить насилие в отношении определенных людей, если у них есть доступ к этим людям. Оценивая риск таким образом, часто можно пред- 168
(к.кать, какие пациенты в будущем могут совершить акты насилия. Примерно 17% группы, которая считалась группой высокого риска по ..... могут совершить насилие в будущем, тогда как только 3% । руины с низким риском совершат его. К сожалению, не совсем ясно, какие знания об этих факторах рис- и.| мшу! помочь нам уменьшить насилие. Относительно мало пациен- |<и> < шизофренией находятся в группе риска совершить насилие. При них о<>< гоятельствах наши предсказания того, кто совершит насилие, кош помогают больше, чем если просто положиться на волю случая, по недостаточно хороши. Вот каким может быть типичный сценарий. II группе из 500 пациентов 8% (около 40) можно рассматривать как । руину риска совершить насилие. Это составляет 460 пациентов, ко- 1нрых мы не считаем опасными. Из 40 пациентов группы риска 17% (примерно 7) действительно совершат акты насилия. Из 460 пациен- |<ш к..руппы риска 3% (примерно 14) тоже совершат акты насилия. I ном примере большую часть актов насилия совершат пациенты, ишорые не были отнесены к группе риска. Это проблема, которая воз- ник.кч при многих обстоятельствах, не только в отношении психичес- ким 1.|(>олеваний. Обсуждаем ли мы насилие при шизофрении или “н.п (рофы на железной дороге, риск никогда не может быть сведен к нулю Но с другой стороны, как можно говорить о «приемлемом»уровне ри( к.1, если этот риск грозит смертью? Анализ, который мы описали выше, имел прямые последствия для нош (-дневного обеспечения психиатрической помощи. Теперь суще- (iKyci (ребование, которое заключается в том, что если психически (Х1ЛМЮИ совершает убийство, производится публичное расследова- ние Ни расследования обычно обнаруживают, что данный пациент niiiiyi.ni неправильный уход от местной медицины - наблюдение за нациенюм было недостаточным, он не был доволен лечением, различ- ные учреждения недостаточно взаимодействовали между собой, и др. Винод заключался в том, что местная медицина, которая занимает- ся психически больными, должна была выявить пациентов, которые Hoiyi совершить насилие, и сосредоточить на них свои ресурсы. В районе Южного Лондона, который обслуживается двумя мультидис- Значение шизофрении 169
Шизофрения циплинарными местными медицинскими учреждениями, Шергилл И1 Шмуклер выявили 90 пациентов (из 318) группы риска, на том осно ] вании, что раньше они совершали насилие в отношении других лю-, дей. Еженедельные контакты сотрудников со всеми пациентами группы риска привели к использованию более половины всех доступных ре-' сурсов. Хотя такая концентрация ресурсов была, может быть, не нуж на 75 из 90 пациентов, которые, наверное, больше не совершат актов насилия. В то же время оставшиеся 228 пациентов, не входивших в группу риска, поневоле наблюдались гораздо реже. Но примерно 10 больных из их числа тоже могут совершить акты насилия. В худшем случае это может привести к новым публичным расследованиям и новой критике за отсутствие надлежащей помощи. Эту проблему не решить законодательным путем. Нужны гораздо более значительные ресурсы для соответствующего ухода за пациентами, и более глубо кое понимание природы шизофрении. Сознание и мозг В этой работе мы подчеркнули биологическую природу шизофрении. Мы представили информацию о том, что это нарушение происходит по причине аномалии в мозге, которая имеет генетическую основу. Мы привели данные о том, что тяжесть положительных симптомов бо лезни, галлюцинаций и бреда может повышаться и понижаться при приеме больными специфических лекарств. Чтобы объяснить эти на блюдения, мы должны были согласиться, что такие свойства созна- ния, как воля и представления о мире, являются продуктами процессов, происходящих в мозге. Эта идея многим очень не нравится. По крайней мере со времен Декарта мы рассматривали физическое и умственное как независи- мые области, в которых происходят совершенно разные процессы. Это разделение привело к ряду ложных предположений. Одно предположение заключается в том, что физическая болезнь отвечает на физические методы лечения (например, лекарства), а пси- хическое заболевание отвечает на психологические воздействия (на- 170
пример, терапия когнитивного поведения). Из этого следует, что если рьсзного психического заболевания, например шизофрении, име- ои >1 физическая основа, то нет места психологическим методам лече- нии. Ложность предположения здесь заключается в том, что если фи iii'iot кий процесс может вызвать изменения в области психики, то и 1м<‘1И‘ния психики не могут вызвать изменения в физической облас- ||| Мы не видим логической причины, почему причина не может пе- 1>гц|И «и психического к физическому, и, более того, существуют данные о таком пути перехода. Пациенты с навязчивыми состояниями становятся одержимы уз- кими к мами, включая мысли о заражении через грязь или микробов, гни ши, чю двери не заперты или печь оставлена без присмотра. Эта д| ржимость связана с принудительными действиями, например мы- ц.«м рук, и постоянными проверками, что может сильно осложнить шик •дневную жизнь. У таких пациентов лечение лекарствами плюс ..не при помощи терапии поведения может оказаться эффектив ним И< пользуя ПЭТ, Бакстер с коллегами показали, что физическое ..... и психологическое лечение вызывали одинаковые измене- нии .ииинности мозга. Это - прямой пример того, как психологичес- 1г in iciiие может влиять на функцию мозга точно так же, как фи 1иче< кое лечение, и показывает, что демонстрация причинных свя Hill между мозгом и сознанием обязательно приводит к редукциониз- му Редукционизм в данном случае заключается в том, что понимания фи 1иче< ких процессов достаточно для объяснения процессов в со- П1.ШИИ )ia связь может также поддерживать экспансионизм, то есть ид. и> и юм, что психические процессы достаточны для объяснения фи1иче< ких процессов. < 11 не in ценность Друки.* сильное предположение - то, что мы ответственны за то, что flpiiin ходит в нашем сознании, но не за то, что происходит в нашем н । е. Когда мы свободно и сознательно решаем выполнить одно дей- щи< а не другое, то мы несем ответственность за это действие. Но Значение шизофрении 171
Шизофрения наш мозг может заставить нас делать такие вещи, за которые мы не отвечаем. Автоматизм является обычным проявлением эпилепсии. Это - по- I I вторяющиеся, бессмысленные движения, которые продолжаются во II время приступа. В этот момент человек не сознает, что делает эти дви- 11 жения, и не помнит о них, когда приступ закончился. Этот автоматизм может иногда принимать форму очень сложных действий и может быть I неправильно понят посторонними. Например, у одного больного при- I ступ начался, когда он стоял у витрины газетного киоска. Он начал . I делать автоматические движения рукой, которые обрушили всю вит-11 рину на пол. Когда приступ прошел, он обнаружил себя лежащим на I полу, где его держал продавец, ожидая приезда полиции. Больной I совершенно не помнил, что произошло до этого. В случае эпилепсии мы знаем, что автоматическое поведение выз- I вано чрезмерной активностью области мозга, которая была повреж- II дена. Принято считать, как в случае, описанном выше, что больные I эпилепсией не несут ответственности за действия, которые они не- I осознанно совершают во время приступа. Мы согласны, что действия I в этих случаях вызваны повреждением мозга и что они не являются || сознательными и свободными актами сознания. Легко согласиться, что люди не должны нести ответственность за действие, если они не сознают, что делают в этот момент, и когда име- ется определенная аномалия мозга, которая вызывает это действие. Но пациент с шизофренией отлично сознает, что он делает, и, хотя мы । считаем, что эти действия вызваны нарушениями в мозге, мы пока не I можем точно показать, что это за нарушения. Тем не менее с давних пор считается, что душевнобольной не несет ответственности за свои действия. Если безумец или природный дурак, или лунатик в момент лунатизма не имеет понятия о добре и зле и он убьет человека, то это не является преступным деянием. Р. В. Уильям Ламбард (1581) 172
Безумец не имеет понятия о добре и зле, в отношении конкретного действия, из-за своего бреда («Стойкие представления о внешнем мире», Р. В. Хатфилд, 1800). Здесь надо поставить точку: из-за своего Вреда душевнобольной не признает, что его действия морально не оправданы. Поэтому у него нет преступных намерений (mens геа). Например, Ричард Дадд, викторианский художник, который убил сво- ею отца, не имел намерения убить отца. Он хотел убить дьявола, кото- рый, как он считал, принял облик его отца. Принцип, что бред может устранить преступное намерение, содер- жикн в Правилах Макнагена 1844 г. Из вердикта о невиновности по причине безумия: II момент совершения действия обвиняемая сторона находилась под деи< гвием такого дефекта разума по причине душевной болезни, что не < и шапала природы и качества действия, или если он сознавал, то не шли, что совершает зло. I'.i |умеется, человек, признанный невиновным по причине душев- ной болезни, все равно был изолирован от общества, чтобы предуп- реди lb новый вред, который может принести продолжение его деи< 1ПИЙ, основанных на бреде. Однако его помещали в специальную Вольницу, такую как Бродмор, а не в тюрьму. Идея отом, что виновность зависит от преступных намерений, имела ie ишсресные последствия, что суд должен был выносить решение о tим. чю было в сознании обвиняемого. Чаще всего наши представле- нии и юм, что находится в сознании других людей, происходят от того, чк> пи люди нам говорят. Мы всегда подчеркивали: психиатр может уимп>, что пациент испытывает галлюцинации и бред, только если плциепт готов говорить о них. Но в контексте уголовного процесса можем ли мы доверять человеку, когда он говорит о том, что происхо- ди! и его сознании? )га проблема была самой серьезной в процессе Питера Сатклиф- фа, известного как Йоркширский насильник, убившего не менее Значение шизофрении 173
Шизофрения 13 женщин. До суда Сатклиффа осматривали четыре психиатра, и все согласились, что он страдал параноидной шизофренией. Сначала ко- ролевский прокурор был согласен принять прошение о невиновности в убийстве, но о виновности в убийстве на основании ограниченной ответственности. Однако судья не принял этого, и дело было направ- лено в суд присяжных. Сатклифф заявил, что у него была божественная миссия убивать проституток и что он слышал голос Бога, который велел ему уби- вать. Если это заявление - правда, то, заключил судья, было бы пра- вильным считать Сатклиффа невиновным в убийстве на основании ограниченной ответственности. Ключевой вопрос к жюри присяж- ных - было ли правдой это утверждение. Судья подчеркнул, что ут- верждение о том, что у Сатклиффа был бред, исходило только от самого Сатклиффа. М-р Джастис Борхем: «. В момент, когда совершались убийства, считал ли он, что Бог направлял его и давал ему указания убивать проституток? Если спросить иначе, считал ли он во время своего бреда, что он дей- ствовал в силу божественной миссии убивать проституток? (или) он лгал врачам, чтобы убедить их, что он сумасшедший?» Жюри решило, что Сатклифф лгал. Он был признан виновным в убийстве и отправлен в тюрьму на 30 лет. Через три года он был пере- веден в специальную больницу. В этом случае проблемой для психиатра было то, что единствен- ным свидетельством по поводу заявления Сатклиффа о том, что он действовал в бреду, было его собственное сообщение. Но похоже, что в течение нескольких лет исследования структуры и функции дадут нам возможность объективно судить о наличии бреда. В этом отноше- нии защита в таких случаях будет основана на аномалиях в мозге, как доказательстве присутствия аномалий в сознании, что приводит к ог- раничению ответственности. Это поднимает вопрос о том, где мы долж- ны прочертить границу. 174
Даже если мы не бредим, осознанные, свободные действия не про и шодятся сами по себе. В мозгу существует особая система, которая ня <ана с подобными действиями. Кроме того, изменения активности мп ira могут быть обнаружены перед тем, как совершаются простые дчй< тия такого типа. Эти изменения происходят даже перед тем, как пи, кто действует, осознает, что он решил действовать. Если актив- ш>| (ь мозга является причиной принятия решения, устраняет ли это личную ответственность и свободную волю? Мы так не считаем. Но в him случае мы не можем принимать решение о степени личной от- пек (ценности просто в терминах функции мозга. Развитие науки о не||ццои системе, особенно ее приложений к психическим заболева- ниям таким как шизофрения, должны иметь этические последствия, о копгрых сейчас мы только смутно догадываемся. Проблемы ответственности встают также в связи с лечением. Ког- да мы должны уважать решение пациентов прекратить лечение? Ког- да можно лечить пациентов против их воли? Получив всю доступную информацию по поводу преимуществ и недостатков лечения, пациент miiiuit принять свободное и обоснованное решение отказаться от ле- (Ч1ия. Пациенты, больные раком или другими болезнями, угрожаю- щими жизни, иногда так и делают. Нужно уважать такое решение, и ш пи ио мнение сохраняется постоянно, то его обычно уважают. Та- чке |ичпгние - еще один пример свободно выбранного действия, за KKtopoe человек будет нести полную ответственность. Это тот вид решений, для которых требуется «быть в здравом уме». Имеются оче- видные случаи, в которых из-за временного или постоянного повреж- дения мозга сознание не считается здравым. Пациент может быть в («•< (о (нательном состоянии или в бреду. Пациент может быть больше не к состоянии принять решение на основании информации из-за п<нери интеллекта, как при деменции. Пациенты с шизофренией часто отказываются от лечения и при- водит крикливые и обоснованные причины для этого. В большин- СНк* подобных случаев врачи порекомендуют, чтобы пожелания циента не были выполнены. Это обосновано потому, что болезнь Значение шизофрении 175
Шизофрения приводит к ограничению ответственности за решения по поводу ле- чения, точно так же, как в криминальных случаях, которые мы рас- смотрели выше. Сама болезнь, для которой рекомендуется лечение, вызывает суждение пациента о том, что он болен, поэтому он не мо- жет правильно понять совет по поводу лечения. Это совсем иная си- туация, чем у больного раком, который считает, что возможные преимущества от лечения, продляющего его жизнь, нивелируются страданиями от этого лечения. Бред у пациентов с шизофренией уменьшает их способность при- нять рациональное решение по поводу лечения. Рассмотрим сно- ва случай Л. Перси Кинга. Он твердо убежден, что голоса, которые он слышал, были реальными, а не галлюцинациями. Ввиду этого он считал себя здоровым и не требующим лечения. Другой пациент, Дж. Томас, описал, как его «голоса» предостерегали его от лечения: «Они ослабят вас и, может быть, убьют своим лечением», «Они зату- манят ваше сознание», «Вы скоро превратитесь в безвредный овощ». В этих и подобных случаях бред и галлюцинации непосредствен- но влияют на решение пациента по поводу лечения. Если мы соглас- ны, что бред может уменьшить ответственность пациента за свои действия в криминальных случаях, не должны ли мы также согла- ситься, что бред может также уменьшить ответственность пациента за свое решение по поводу лечения? В медицинской этике возражение против лечения пациентов про- тив их воли основано на принципе самостоятельности человеческой личности. Но те, кто больше не несет полной ответственности за свои действия вследствие бредового состояния, по определению, теряют самостоятельность. Чтобы быть самостоятельными, мы должны быть рационально действующими людьми, которые могут свободно опре- делять свои мысли и действия. В этом случае лечение, даже если оно производится против выраженного желания пациента, может рас- сматриваться как попытка восстановить самостоятельность пациен- та. После выздоровления многие пациенты, хотя и не все, соглаша- ются, что лечение им помогло. 176
Значение шизофрении (уществует много очевидных причин, по которым важно исследовать шизофрению. Шизофрения поражает большое количество людей и причиняет большие страдания. Стоимость для государства, учитывая печение и потерянные возможности, очень высока. Причины шизо- френии остаются неизвестными, и разработать полностью эффектив- ное лечение еще только предстоит. Но изучение шизофрении важно ыкже потому, что оно вводит нас в фундаментальные проблемы, ко- юрые касаются всех нас, даже если мы никогда не общались с людь- ми, больными шизофренией. Какова природа реальности? Как мы приобретаем знания и представления? До какой степени мы ответ- < । пенны за свои собственные действия? В этой главе мы показали, как и< < лодование шизофрении поднимает все эти вопросы, но мы, конеч- на, не ответили на них. Исследования шизофрении говорят о том, что ни вопросы тесно связаны с проблемой взаимосвязей между мозгом и I ознанием. Нарушение, которое вызывает шизофрения, лежит имен- но и той области, где мозг взаимодействует с сознанием. Не удиви- нчп.но, что основу шизофрении так трудно обнаружить. / Шиюфрения
Примечания Глава 1 Treatment of schizophrenia in the tabloid press: E. C. Johnstone, С. P. L Freeman, and A. K. Zealley, Companion to Psychiatry Studies, 6th edn. (Churchill Livingstone, Edinburgh, 1998). The incidence of schizophrenia throughout the world: A. Jablensky, «Schizophrenia - Recent Epidemiologic Issues», Epidemiological Reviews (1995), 17 (1): 10-20. The cost of schizophrenia: L. M. Davies and M. F. Drummond, «Economics and Schizophrenia - the Real Cost», British Journal of Psychiatry (1994), 165: 18-21, suppl. 25. «I am more and more losing contact»: A. J. Lewis, «The psychopathology of insight», in Inquiries in Psychiatry: Clinical and Social Investigations (Routledge and Kegan Paul London, 1967), pp. 16-29. The writings of George Trosse and John Perceval: Dale Petersen (ed.), A Mad People's History of Madness (University of Pittsburgh Press, 1982). P. Pinel Traite Medico-Philosophique sur Г Alienation Mentale (Brosson, Pans, 1809). J. Haslam, Observations on Madness and Melancholy, 2nd edn. (John Callow, 1809). B. A. Morel Traite des Maladies Mentales (Masson, Paris, I860). 178
Глава 2 Development of the concept of schizophrenia: G. Berrios and R. Porter (eds.), A History of Clinical Psychiatry (Athlone Press, 1995). L. Kraepelin, «Dementia praecox and paraphrenia», tr. in The (linical Routes of the Schizophrenia Concept, ed. J. Cutting and M. *ihi pcrd (Cambridge University Press, 1987). [. Bleuler, «Dementia praecox or the group of schizophrenias», tr. io Ihe Clinical Routes of the Schizophrenia Concept, ed. J. Cutting and M, ‘,heperd (Cambridge University Press, 1987). Pseudo-neurotic schizophrenia: P. Hoch and P. Polatin, «Pseudoneurotic forms of schizophrenia». Psychiatric Quarterly (1949) 2 J: 248-56. II3/UK diagnostic project: J. E. Cooper et al., «Psychiatric di ninosis in New York and London», Maudsley Monograph 20 (Oxford University Press, 1972). I) >M-IV: American Psychiatric Association, Diagnostic and 'Juristical Manual of Mental Disorders, 4th edn. (Washington DC, American Psychiatric Association, 1994). Present State Examination: J. K. Wing, J. E. Cooper, and N. 'i.iitorius. Description and Classification of Psychiatric Symptoms ((ambridge University Press, 1974). Mineider's first rank symptoms: C. S. Mellors, «First-rank symptoms ol .chizophrenia», British Journal of Psychiatry (1970), 117:15-23. Is there a form of schizophrenia with a good outcome?: E C. Inhnstone et al., «The nature of «transient» and «partial psychoses: findings from the Northwick Park «Functional» Psychosis 'ludy». Psychological Medicine (1996), 26: 361-9. Ihe Northwick Park first episode study: J. F. MacMillan, T. J. Crow, Л. I. Johnson, and E.G. Johnstone, «Northwick Park study of first episodes of schizophrenia III. Short-term outcome in trial entrants .ind trial eligible patients», British Journal of Psychiatry (1986), 148: 128-33. Значение шизофрении 179
Шизофрения The outcome of schizophrenia: World Health Organization, Schizophrenia: An International Follow-up Study (John Wiley & Sons, New York, 1979). Edinburgh high-risk study: E. C. Johnstone et aL, «Edinburgh high- risk study - findings after four years. Demographic, attainment and psychopathological issues», Schizophrenia Research (2000), 46:1-15. The genetic «spectrum» of schizophrenia: K. S. Kendler et al., «The structure of schizotypy - a pilot multitrait twin study». Psychiatry Research (1991) 36:19-36. Глава 3 The central executive: A. Baddeley, Working Memory (Oxford University Press, 1986). IQ in schizophrenia: C. D. Frith, J. Leary, C. Cahill and E. C. Johnstone, «Performance on psychological tests. Demographic and clinical correlates of the results of these tests», British Journal of Psychiatry (1991), suppl. 13: 26-9, 44-6. IQ. decline in schizophrenia: J. Rabinowitz et al., «Cognitive and behavioural functioning in men with schizophrenia both before and shortly after first admission to hospital - cross-sectional analysis», British Journal of Psychiatry (2000), 177: 26-32. IQ and institutionalization: E. C. Johnstone et at The dementia of dementia praecox», Acta Psychiatrica Scandinavica (1978), 57: 305-24. IQ and community care: C. Kelly et al., «Nithsdale Schizophrenia Surveys 20 - cognitive function in a catchment-area-based population of patients with schizophrenia», British Journal of Psychiatry (2000), 177: 348-53. IQ and drugs: S. Mohamed et al., «Generalized cognitive deficits in schizophrenia - a study of first-episode patients». Archives of General Psychiatry (1999), 56(8): 749-54. 180
The core cognitive impairment in schizophrenia: B. Elvevag and T. I. Goldberg, «Cognitive impairment in schizophrenia is the core of the disoider». Critical Reviews in Neurobiology (2000), 14(1): 1-21. Motivation in schizophrenia: S. G. Hellman et al., «Monetary u'inforcement and Wisconsin Card Sorting performance in м hizophrenia: why show me the money?». Schizophrenia Research (1498), 34(1-2): 67-75. Single case approach: T. Shallice, P. W. Burgess, and C. D. Frith, «Can I he neuropsychological case-study approach be applied to «,< hizophrenia?». Psychological Medicine (1991), 21: 661-73. Classifying symptoms: T. J. Crow, «Molecular pathology of м hizophrenia: more than one disease process?», British Medical Journal (1980), 280(6207): 66-8. Intellectual functioning and symptoms: E. C. Johnstone and C. D. Itiih, «Validation of three dimensions of schizophrenic symptoms in a liiuie l". selected sample of patients». Psychological Medicine (1996), /6(4): 669-79. (frnius and madness: N. C. Andreasen, «Creativity and mental Illness: prevalence rates in writers and their first-degree relatives». The American Journal of Psychiatry (1987), 144(10): 1288-92; A. M. Ludwig, «(icalive achievement and psychopathology: comparison among |in>h-ssions», American Journal of Psychotherapy (1992), 46(3): 330-56. Superior abilities in the relatives of patients with schizophrenia: J. I Karlsson, «Mental abilities of male relatives of psychotic patients», Л la Psychiatrica Scandinavica (2001), 104(6): 466-8. Глава 4 Amphetamine psychosis: P. H. Connell Amphetamine Psychosis (Maudsley Monographs, 1958); S. Tatetsu, «Metamphetamine p ,y< hocis», in Current Concepts of Amphetamine Abuse, ed. E. H. I hnwood (Rockville NIMH, 1972). Значение шизофрении 181
Шизофрения Experimental studies of amphetamine: J. D. Griffith, J. H. Cavanaugh, J. Held, et al., «Expenmental psychosis induced by the administration of d-amphetamine», in Amphetamine and Related Compounds, ed. E. Costa and S. Garattini (Raven Press, 1970), pp. 897- 904; В. M. Angrist and S. Gershon, «The phenomenology of experimentally induced amphetamine psychosis: Preliminary observations». Biological Psychiatry (1970), 2: 95-107. Amphetamine and dopamine: L. Kokkinidis and H. Anisman, «Amphetamine psychosis and schizophrenia - a dual model». Neuroscience and BiobehavioralReviews (1981), 5 (4): 449-61. Cannabis and schizophrenia: S. Andreasson, A. Engstrom, P. Allebeck, and (J. Rydberg, «Cannabis and schizophrenia - a longitudinal study of Swedish conscripts». Lancet (1987), 2 (8574): 1483-6; W. Hall and L. Degenhardt, «Cannabis use and psychosis: a review of clinical and epidemiological evidence», Australian and New Zealand Journal of Psychiatry (2000), 34 (1): 26-34. The cannabis receptor: M. Glass, «The role of cannabinoids in neurodegenerative diseases». Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry (2001), 25 (4): 743-65. PCP and schizophrenia: D. C. Javitt and S. R. Zukin, «Recent advances in the phencyclidine model of schizophrenia», American Journal of Psychiatry (1991), 148 (10): 1301-8. Discovery of antipsychotic drugs: J. Delay and P. Deniker, «Le traitement des psychoses par une methode neurolyptique dcrivee de i'hibernothcrapie», in Congres de Medicins Alienistes et Neurologistes de France, ed. P. Cossa (Maisson Editeurs Libraires de Г Academic de Medicine, Paris, 1952), pp. 497-502. Efficacy of antipsychotic drugs: J. M. Davis and D. L. Gerver, «Neuroleptics - clinical use in psychiatry», in Handbook of Psychopharmacology Vol 10. Neuroleptics and Schizophrenia, ed. L. L. Iversen and S. D. Iversen (Plenum Press, 1978). 182
Dopamine and Parkinson's disease: 0. Hornykiewicz, «Dopamine in Hie basal ganglia. Its role and therapeutic implications (including the i linical use of L-DOPA)», British Medical Bulletin (1973), 29: 172-8. The dopamine theory of schizophrenia: A. Carlsson and M. Lindquist, «I fleet of chlorpromazine and haloperidol of formation of 3- methoxytyramine and normetanephrine in mouse brain», Acta Pharmacol. Toxicol. (1963): 140-4. Dopamine blockade and the efficacy of antipsychotic drugs: P. Seaman et aL, «Antipsychotic drug doses and neuroleptic/dopamine leieptors», Nature (1976), 261: 717-9. Atypical antipsychotics: J. Kane, G. Honigfeld, J. Singer, and H. Meltzer, «Clozapine for the treatment-resistant schizophrenic. A double-blind comparison with chlorpromazine». Archives of General Psychiatry (1988), 45: 789-96. A revised dopamine theory of schizophrenia: S. Kapur and G. Remington, «Dopamine D(2) receptors and their role in atypical .iiilip ychotic action: still necessary and may even be sufficient». Biological Psychiatry (2001), 50: 873-83. Imaging dopamine receptors: M. Laruelle, «Imaging dopamine ti.iiismission in schizophrenia. A review and meta-analysis». Quarterly Journal of Nuclear Medicine (1998), 42: 211-21. Глава 5 Neuropathology of schizophrenia: Paul J. Harrison, «The neniopathology of schizophrenia: A critical review of the data and I heir interpretation». Brain (1999), 122: 593-62. Genetics of schizophrenia: 1.1. Gottesman, Schizophrenia Genesis: Ihe Origins of Madness (W. H. Freeman & Co, 1991). Adoption studies: S. S. Kety et al., «Mental illness in the biological ind adoptive families of adopted individuals who have become .< hizophrenic: a preliminary report based on psychiatric interviews». Значение шизофрении 183
Шизофрения Proceedings of the Annual Meeting of the American Psychopathology Association (1975), 63: 147-65. Genetic linkage studies: K. S. Kendler, «The feasibility of linkage studies in schizophrenia», in Biological Perspectives of Schizophrenia, ed. H. Helmchan and F. A. Henn (Wylie, 1987). Susceptibility genes in schizophrenia: C. R. Cloninger, «The discovery of susceptibility genes for mental disorders». Proceedings of the National Academy of Sciences, USA (2002), 99: 13365-7. Velo-cardio facial syndrome: К. C. Murphy and M. J. Owen, Velo- cardio facial syndrome. A model for understanding the genetics and pathogenesis of schizophrenia», British Journal of Psychiatry (2001), 179: 397-402. Enlarged ventricles in schizophrenia: S. Lewis, «Structural brain imaging in biological psychiatry», British Medical Bulletin (1996), 52: 465-73; S. M. Lawrie and S. S. AbukmeiL «Brain abnormality in schizophrenia. A systematic and quantitative review of volumetric magnetic resonance imaging studies», British Journal of Psychiatry (1998), 172: 110-20. Gliosis in schizophrenia: G. W. Roberts et al., «Is there gliosis in schizophrenia? Investigation of the temporal lobe». Biological Psychiatry (1987), 22:1459-68. Brain changes prior to onset of schizophrenia: S. M. Lawrie et al., «Brain structure, genetic liability, and psychotic symptoms in subjects at high risk of developing schizophrenia». Biological Psychiatry (2001), 15: 811-23. Functional brain imaging in schizophrenia: S. M. Lawrie, «Neuropathology and brain imaging in schizophrenia», in Schizophrenia: Concepts and Clinical Management, ed. E.G. Johnstone, M. Humphries, F. Lang, S. M. Lawrie, and R. Sandier (Cambridge University Press, 1999), pp. 70-128. Brain connectivity: K. J. Friston, «Dysfunctional connectivity in schizophrenia». World Psychiatry (2002), 1: 66-71. 184
Глава б Psychodynamic theories of schizophrenia: P. J. McKenna, Sr hi/ophrenia and Related Syndromes (Psychology Press, 1997). Social stress as a cause of schizophrenia: G. W. Brown and J. L. Iliiley, «Crises and life changes and the onset of schizophrenia», Journal of Health and Social Behaviour (T968), 9: 203-14; M. Malzacher, J. Merz, and D. Ebnother, «Marked life events prior to an acute -.< hizophrenic episode. Comparison of a sample of first admissions with n normal sample», tr. by authors, Archivfur Psychiatric und Ncrvenkrankheiten (1981), 230: 227-42. family relationships as a cause of schizophrenia: L. Wynne and M Singer, «Thought disorder and family relations of schizophrenics. I Л research strategy. II. A classification of forms of thinking». An hives of General Psychiatry (1963), 9: 191-206; S. Hirsch and J. P. I elf. «Abnormalities in the parents of schizophrenics» (Maudsley Monograph No. 22, Oxford University Press, 1975). Institutionalization and schizophrenia: D. G. Cunningham Owens and I. C. Johnstone, «The disabilities of chronic schizophrenia - their nature and the factors contributing to their development», British Intimal of Psychiatry (1980), 136: 384-95; D. A. Curson, C. Pantellis, J. W.nd, and T. R. E. Barnes, «Institutionalisatism and schizophrenia, 30 years on», British Journal of Psychiatry (1992), 160: 230-41. (lender differences in schizophrenia: H. Hafner et al., «Generating and testing a causal explanation of the gender difference in age al lirst onset of schizophrenia». Psychological Medicine (1993), 7 J: 925-40. Season of birth and schizophrenia: T. N. Bradbury and G. A. Miller, •Season of birth in schizophrenia: a review of evidence, methodology, and etiology». Psychological Bulletin (1985), 98: 569-94. Maternal flu and schizophrenia: E. O'Callaghan et aL, «Schizophrenia after prenatal exposure to 1957 A2 influenza i pidemic». Lancet (1991), 337: 1248-50; R. E. Kendell and I. W. Kemp, Значение шизофрении 185
Шизофрения «Maternal influenza in the etiology of schizophrenia». Archives of General Psychiatry (1989), 46: 878-82. Famine and schizophrenia: E. S. Susser and S. P. Lin, «Schizophrenia after prenatal exposure to the Dutch Hunger Winter of 1944-1945», Archives of General Psychiatry (1992), 49: 983-8. Birth complications and schizophrenia: J. R. Geddes and S. M. Lawrie, «Obstetric complications and schizophrenia: a meta-analysis», British Journal of Psychiatry (1995), 167: 786-93. Глава 7 The abyss of understanding: K. Jaspers, General Psychopathology (Manchester University Press, 1962). Hallucinations as subvocal speech: L. N. Gould, «Auditory hallucinations and subvocal speech». Journal of Nervous and Mental Disease (1949), 109: 418-27; P. Green and M. Preston, «Reinforcement of vocal correlates of auditory hallucinations by auditory feedback: a case study», British Journal of Psychiatry (1981), 139: 204-8. Inner speech: A. D. Baddeley and G. J. Hitch, Working Memory. The Psychology of Learning and Motivation: Advances in Research and Theory (G. H. Bower Academic Press, 1974), pp. 47 90. Articulation as a treatment for auditory hallucinations: H. E. Nelson, S. Thrasher, and T. R. Barnes, «Practical ways to alleviate auditory hallucinations», British Medical Journal (1991), 302: 327. Hallucinations and inner speech: C. L. Evans, P. K. McGuire, and A. S. David, «Is auditory imagery defective in patients with auditory hallucinations?». Psychological Medicine (2000), 30(1): 137-48. Brain activity and inner speech: P. K. McGuire et al., «Functional anatomy of inner speech and auditory verbal imagery». Psychological Medicine (1996), 26: 29-38; D. A. Silbersweig et al., «Afunctional neuroanatomy of hallucinations in schizophrenia». Nature (1995), 378: 176-9; S. S. Shergill et al., «Mapping auditory hallucinations in 186
.(hizophrenia using functional magnetic resonance imaging». Archives r>/ «Genera,'Psychiatry (2000), 57(11): 1033-8. f he concept of corollary discharge: H. von Helmholtz, Handbuch der Physiologischen Optik (Leipzig, Voss, 1866). Self-monitoring and schizophrenia: I. Feinberg, «Efference copy and । oiollary discharge: implications for thinking and its disorders», >< hizophrenia Bulletin (1978), 4: 636-40; C. D. Frith, «The positive and n< g.itive symptoms of schizophrenia reflect impairments in the pri< eption and initiation of action». Psychological Medicine (1987), I /(3): 631-48; R. P. Bentall, G. A. Baker, and S. Havers, «Reality iiKiintonng and psychotic hallucinations», British Journal of Clinical Psychology (1991), 30: 213-22. Self-monitoring and motor cont-ol: P. Haggard, C. Newman, and E. M.iqno, «On the perceived time of voluntary actions», British Journal of Psyrholugy (1999), 90; 291-303; C. D. Frith and D. J. Done, ••I xperiences of alien control in schizophrenia reflect a disorder in the । rnltai monitoring of action». Psychological Medicine (1989), 19(2): Г.9 63. Imagining movements and schizophrenia: P. Maruff, P. Wilson, and I (nrrie, «Abnormalities of motor imagery associated with somatic p.* jvity phenomena in schizophrenia». Schizophrenia Research (in I..*)• Ik kling and schizophrenia: S.-J. Blakemore et al., «The perception nl •.<11 produced sensory stimuli in patients witii auditory h.ilhiciriations and passivity experiences: evidence fora breakdown in II monitoring». Psychological Medicine (2000), 30: 1131-9. Brain activity and self-generated sensations: S. A. Spence et al., «А 1'11 sludy of voluntary movement in schizophrenic patients I -qieiieiiciiig passivity phenomena (delusions of alien control)». Brain (l'»‘»7), 120:1997-2011; J. M. Ford et al., «Cortical responsiveness tilling talking and listening in schizophrenia: An event-related brain pnienti it study». Biological Psychiatry (2001), 50(7): 540-9. Значение шизофрении 187
Шизофрения The disconnection hypothesis: S. M. Lawrie et aL, «Reduced frontotemporal functional connectivity in schizophrenia associated with auditory hallucinations». Biological Psychiatry (2002), 51(12): 1008-11; J. M. Ford et al., «Reduced communication between frontal and temporal lobes during talking in schizophrenia». Biological Psychiatry (2002), 51(6): 485-92; K. J. Friston, «Dysfunctional connectivity in schizophrenia». World Psychiatry (2002), 1: 66-71. The anarchic hand: C. Marchetti and S. Delia Salla, «Disentangling the alien and anarchic hand». Cognitive Neuropsychiatry (1998), 3: 191-208. Other minds: R. Corcoran, G. Mercer, and C. D. Frith, «Schizophrenia, symptomatology and social inference: Investigating «theory of mind» in people with schizophrenia». Schizophrenia Research (1995), 17: 5-13. Capgras syndrome: G. Blount, «Dangerousness of patients with Capgras syndrome», Nebraska Medical Journal (1986), 71: 207; H. D. Ellis and A. W. Young, «Accounting for delusional misidentifications», British Journal of Psychiatry (1990), 157: 239-48. Weird experiences are not enough: C. Cahill D. Silbersweig, and C, D. Frith, «Psychotic experiences induced in deluded patients using distorted auditory feedback». Cognitive Neuropsychiatry (1996), 1: 201-11. Efficacy of drug treatment: J. M. Davis and D. L. Gerver, «Neuroleptics-clinical use in psychiatry», in Handbook ofPsychopharmacology. Neuroleptics and Schizophrenia, ed. L. L. Iversen and S. D. Iversen (Plenum Press, 1978). Efficacy of psychological therapies: S. Pilling et al., «Psychological treatments in schizophrenia: I. Meta-analysis of family intervention and cognitive behaviour therapy». Psychological Medicine (2002), 32(5): 763-82; S. Pilling et al., «Psychological treatments in schizophrenia: II. Meta-analyses of randomized controlled trials of social skills training and cognitive remediation». Psychological Medicine (2002), 32(5): 783-91. 188
Cognitive therapy for hallucinations: P. D. 3. Chadwick and M. 3. Birchwood, «Challenging the omnipotence of voices: a cognitive approach to auditory hallucinations», British Journal of Psychiatry (1994), 164:190-201. Глава 8 L. Percy King, «Criminal complaints with probable causes (a true <i< < ount)», in The Inner World of Mental Illness, ed. Bert Kaplan (Harper К Row, 1964). The immunity principle: S. Gallagher, «Self-reference and si hizophrenia: a cognitive model of immunity to error through mr.identification», in Exploring the Self, ed. D. Zahavi (3ohn Benjamins, •ООО). Hallucinations caused by direct brain stimulation: H. W. Lee et al.. Mapping of functional organization in human visual cortex - I !<< hical cortical stimulation». Neurology (2000), 54: 849-54. Rational justifications for delusions: A. Baddeley et al„ «'>< liizophrenic delusions and the construction of autobiographical memory», in Remembering Our Past: Studies in Autobiographical Memory, ed. D. C. Rubin (Cambridge University Press, 1996), pp 384-428. lolie a deux: R. Mentjox, C. A. van Houten, and C. G. Kooiman, Induced psychotic disorder: clinical aspects, theoretical oir.irlerations, and some guidelines for treatment». Comprehensive Psychiatry (1993), 34: 120-6. Violence and mental illness on television- G. Gerbner, L. Gross, M. Mciigan, and N. Signorielli, «Health and medicine on television». The New I ngland Journal of Medicine (1981), 305: 901-4. Violence and schizophrenia: E. Walsh, A. Buchanan, and T. Fahy, Violence and schizophrenia: examining the evidence», British Journal и/ Psychiatry (2002), 180: 490-5. Значение шиюфрении 189
Predicting violence in schizophrenia: S. S. She.gill and G. Szmukler, «How predictable is violence and suicide in community psychiatry practice?». Journal of Mental Health (1998), 7: 383-401. Inquiries into failures of community care: Louis Blom-Cooper, «The falling shadow: one patient's mental health care 1978-1993», report of the Committee of Inquiry into the events leading up to and surrounding the fatal incident at the Edith Morgan Centre, Torbay, on 1 September 1993 (Duckworth, 1995). Drug treatment and psychological treatment have the same effect on the brain: L. R. Baxter et al., «Caudate glucose metabolic-rate changes with both drug and behavior-therapy for obsessive-compulsive disorder». Archives of General Psychiatry (1992), 49: 681-9. Brain activity during acts of will: C. D. Frith et al.. Willed action and the prefrontal cortex in man». Proceedings of the Royal Society of London (1991), B: 241-6; B. Libet et al., «Time of conscious intention to act in relation to onset of cerebral activity (readiness-potential). The unconscious initiation of a freely voluntary act». Brain (1983), 106: 623-42.
Литература Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. М.: Медицина, 2000. Александровский Ю. А. Психические расстройства в общемедицин- < кои практике и их лечение. М.: ГЭОТАР-Мед, 2004. Антонян Ю. М., Бородин С. В. Преступное поведение и психичес- кие Вомалии. М.: Спарк, 1998. Бортникова С. М., Зубахина Т. В. Нервные и психические болезни. Г<|< юл н/Д: Феникс, 2003. Вид.В. Д. Психотерапия шизофрении. Питер, 2001 Кемпинский А. Психология шизофрении. М.: Ювента, 1998. Куликов Л. В. Психические состояния: Хрестоматия. СПб.: Питер, 2001. Маклакова А. Г. Познавательные психические процессы: Хресто- м.иия. СПб.: Питер, 2001. Паюренка Г. В. Невменяемость: уголовно-релевантные психичес- кие гостояния. СПб.: Юридический центр Пресс, 2002. На тренко Г. В. Уголовно-релевантные психические состояния лиц, I |>п<*рц|ивших преступления и общественно-опасные деяния. М.: Ось- 119, 2001. Психические болезни с курсом наркологии / Под ред. В. Д. Менде- 1ИН1ич. М.: Академия, 2004. 191
Пуховский Н. Н. Очерки общей психопатологии шизофрении. М.: Академический проект, 2002. Сельеини Палаццоли М. и др. Парадокс и контрпарадокс: новая модель терапии семьи, вовлеченной в шизофреническое взаимодей- ствие. М.; Когито-Центр, 2002. Тюльпин Ю. Г. Психические расстройства (уход и реабилитация). М.: Медицина, 2002. Ужегов Г. Н. Нервные и психические болезни: Симптомы, лечение, профилактика. М.: Вече, 2002. Уорд Л. Психические факторы цивилизации. СПб.: Питер, 2001. Фуллер Т. Шизофрения. СПб.: Питер, 1996. Энсилл. Шизофрения. Изучение спектра психозов. М.: Медицина, 2001. Энциклопедия психиатрии: Современные средства и методы диаг- ностики и терапии психических расстройств / Под ред. Ю. А. Алек- сандровского. М„ 2003.
Указатель Абулия 36 Алтоматизм 172 Ли । о психическом здоровье 164 Алкоголь 32, 53, 72,80,167 Лнот ия 35 Л>п.ц| еймер, Алоиз 32, 98, 105 Лл1.ц| еймера болезнь 47, 54, 62, ЮЛ 148 Американская психиатрическая а< социация, см. DSM-IV Амфетамины 84-88 Анархической руки расстрой- iuo 144-145 р Ангелы Пространства» (Гуд- мундссон) 77 Лшельская пыль (фенциклидин) ВУ 90 Лшлия 127 Ahi рист Б. М. и Гершон С. 79 Андреасен, Ненси 73 Анестезия 89-91 Аномалии нёба 99-100 Антипсихотические лекарства 15, 91-94 атипичные 94-96 длительное применение 21, 22, 23 Апатия 13,19, 27, 36 Апоморфин 93 Аретечс 30, 31 Артикуляционная петля 135- 136 Аутизм 36, 48 Аффективные расстройства 14, 20, 23, 36, 73, 77,109 Ацетилхолин 90 Базальные ядра 65 Байрон, лорд 73 Бакстер Л. с соавт. 171 Барбитураты 81, 91 Бартон, Рассел 122-123 Бедли, Алан 160 193
Шизофрения Бедли, Алан и Хич, Грехем 135 Безволие 35, 36, 40 Безумие: выражение в разговоре 152 гениальность 11-П «Безумные» ощущения 43, 142 Беркли, епископ 158 Бессвязность 22, 23, 25, 26, 35, 40, 68, 69 Бетлем, больница 75 Бетсон, Грегори 117 Биологические факторы при шизофрении 98-113, 125- 129,170 Блейлер, Юджин 36-38, 39, 52 Блекмор, Сара-Джейн 141 Близнецы 99,101,102 Боковые желудочки 109 Болезни сердца 126 Больницы для душевнобольных, см. Психиатрические больницы Браун, Джордж, и Берли, Джим 115-116 Бред 20, 26, 28-29, 35, 38, 43, 51, 68, 69 амфетамины 88 анестетики 90 аномалии мозга 64, 65, 71 влияние на лечение 174,175 деменция прекокс 33, 35 диагноз шизофрении 36, 38, 39, 40 интоксикация и Б. 80-90 Капграса синдром 148 категории 14 отравления 14, 25 паранойя 85,146, 168 разделенный с другими 159-162 религия 14, 74,161 сообщения пациентов о Б. 9-15 сравнения 26-29, 84,144 старая концепция 30-31 уменьшенный при помощи антипсихотических лекарств 91-94 управления 137, 140-142, 144-146 Бродмор, больница 74,173 Брока, Поль 61 Бугорчатый склероз 49 Бугирофеноны 92 Валиум 81 Ван Гог, Винсент 72 Великобритания 38-39, 127 Вело-кардио-лицевой синдром 104 Вернике, Карл 32, 61, 105 Взрослые 13-14 гебефрения 35, 38 нёбо, исследование структу- ры 100,101 преступность 101 194
Вирусная инфекция 109 Висконсинский тест сортировки карточек 66 Височная кора 64,136 (ипотеза нарушения связей 142-144 Вис очные доли 60, 61, 109-110 Виымины 32, 101 Вш'1елесные ощущения <Н Волшебные грибы (псилоци- нин) 82 Вордсворд, Уильям 74 Вш приятие 81, 82, 137-138, 148, 157-159 Вульф Вирджиния 73 l.im-ii 31 1.1ллюцинации 17, 27-29, 68, 69 .июльская пыль 89-90 .nice гетики 90 аномалии мозга 64, 65, 71 ллюциногенные препараты 81 84 деменция прекокс 33 ди.иноз шизофрении 39, 40, I и |учение отдельных случаев I .6,27 I ипюкгикация и Г. 80-81 левою полушария мозга ак- (ИННОСТЬ 61 ночные 25 обонятельные 88 рассоединение, гипотеза 142-144 сознание других 146-147 сообщения пациентов 8-12 субвокальная речь 132, 134- 138, 142-143, 150-151 уменьшение при помощи антипсихотических пре- паратов 91-92, см. также Слуховые галлюцинации Галлюциногенные препараты 81-84 Гебефрения 33, 35, 76 Гельмгольц, Герман фон 138- 139 Генетика 47, 48, 50, 99-104, 114 Гении и безумие 71-77 Германия 32 Гипофронтальность 111 Гиппократ 30 Глаз движения 35 Глиоз 109 Глутамин 90 Голландия 128 Голоса, слышимые больным, см. Слуховые галлюцинации Гормоны 105, 127 Готтсман, Ирвинг 99,101,102 Гризингер Вильгельм 32 Указатель 195
Шизофрен! я Грин П. и Престон М. 134 Грипп (инфлюенца) 127-128 Гриффитс Дж. Д. с соавт. 85 Гроф, Станислав 83 Гудмундссон, Эйнар Мар 77 Гулд Л. Н. 132 Дадд, Ричард 74-75, 168, 173 Дания 127 Данлоп, Девид 106 «Двери восприятия» (Олдос Хаксли) 82 Двойных связей гипотеза 117 Девис Дж. М. и Гарвер Д. Л. 92 Дезорганизация 35, 40, 68, 69, 70 Декарт, Рене 158,170 Дели Д.С. и Деникер П. 91 Делириум тремеас (белая го- рячка) 80-81 Деменция (слабоумие) 31, 32, 33, 35, 54, 175 Деменция параноидальная 33, 35 Деменция прекокс 33-35, 32, 38, 45, 47, 48, 53-54, 98-99 Денди, Уолтер Эдвард 106 Деперсонализация (потеря лич ности) 38 Депрессия 14, 35,151,167 Дефицит питания 32,101,128 Джеймс Уильям и Генри 73 Джемисон Кей 73 Джойс, Джеймс 76 Джонстон, Эва 15, 44,130 Джонстон, Эва и Оуэнс, Девид 124 Диабет 126 Диагноз: диагностический проект США/Англии 39, 40, 44 надежность 44 плохой исход, связанный с Д. 45-47 разработка стандартных кри- териев 39-41 симптомы первого ряда 41-43 Диагностический проект США/Англии 39, 40, 44 Дизиготные близнецы (не идентичные) 101, 102 «Длительности расстройства» критерий 40, 46 Дойль, Чарльз Альтамонт 72 Доктор Джекил и мистер Хайд (Стгвенсон) 163 Допамин 87, 88, 90, 91, 92, 91- 94,127 D? рецепторы 94, 95, 96-97 Допаминовая гипотеза 94 Драйден, Джон 71 Дружба, отсутствие близкой 51 196
Дуди, Джиллиан 14 Дюшенн, Гильом Бенжамен Аман 103 I in герле, Йозе и Млакар, Янес 70 Желудочное расширение Юо-109 Животные, тестирование на Ж. 89,92 1-1Д.1ЧИ «теории сознания» 147 I пылочные доли 60 « 1м<*иная яма» (фильм 1948 г.) 155 Iona Вернике 64 Iohij Брока (центр речи) 137 Идиотизм 31 И и>(>р<1жение мозга: < фуктура 60-61, 96-97, 105 111 функция 111-113,142,143 И цыиль 55 Hut нар Д. X. и Францен Г. 111 Иш улиновая кома, лечение при помощи 16,17, 46,108 Ишеллекта нарушение, см. На- рушение обучения Ишсллект 53-56 Инфекционные заболевания 126-127, 128 Ипохондрики 32 Исландия 77 Исполнительская функция 62- 64, 65, 67 выполнение тестов и мотива- ция 65-66, 71 кровоток в мозге 111 повреждения лобной коры 71, 112 Йоркширского насильника слу- чай 173-174 Кальбаум, Карл Людвиг 33 Каннабис (конопля) 88,89 Капграса синдром 147,148 Капур, С. и Ремингтон, Г. 96 Карлссон А. и Лг.ндквист М. 94 Карлссон Дж. Л. 77 Карлссон, нрвид 94 Кататония 33, 35, 40 Кейн, Джон 94 Келли А. 57 Кемпбелл, Джон 158 Кемпбелл, Шарон 164 Кетамин 90 Кистозный фиброз 103,104 Клохапин 94-95 Клустон, сэр Томас 99, 100 Клюни, Кристофер 8, 1647 Указатель 197
Шизофрения Когнитивного поведения тера- пия 151-152, 171 Когнитивные нарушения (нару- шения функции познания) 53-56, 62-64, 67-71, 125 Кокаин 85 Кольридж, Семюель Тейлор 73 Комплекс преследования, мания преследования 14-15, 22, 23, см. также Паранойя Компьютерная томография при помощи эмиссии одного фо- тона (SPECT) 111, 113 Компьютерное сканирование, компьютерная томография 107,108,111 Компьютерный анализ 41, 106- 107,108 Коннелл П. X. 84, 85 Контроль риска у пациентов, склонных к насилию 167-171 Кора головного мозга 60 Королевский дом и больница для безнадежно больных, Патни 57 Краснуха (немецкая корь) 49 Крейцфельда-Якоба болезнь 126 Крепелин, Эмиль 33-36, 38, 45, 47, 52, 53 разрушение личности 52-53, 64 утрата владения своей волей 66 шизофрения как патология 47, 98, 99,105 Критерии исследования и диаг- ностики 39-41 Критерии Ст. Луи 40-41 Кровоток 111,113 Кроу, Тим 47, 68 Курение 126 Куру 126 Лабори, Анри 91 Ламбард, open. Уильям 172 Ланг Р. Д. 117,120 Лангфельд Г. 45 Лечение: лекарствами 15, 22, 23, 57-58, 89-97,108 ответственность 174-176 перед лечением лекарствами 15-17,19, 20, 45 побочные действия 94-95, 108 психологическое 150 Лиддл, Петер 68 Лидс, Теодор 117 Лицевые: аномалии 104 движения 19, 27 узнавание 148 Личности расстройства 38, 50, 51,163,167 198
Ионная кора 61, 111, 148 нпутренняя речь 136 । протеза рассоединения 142- 144 Ионные доли 59, 60, 61, 64, 71, 112 Ножные представления, см. 1.ред Поури С. М. с соавт. 108 III Д (лизергиновой кислоты ме- (иламид) 82, 83, 84, 85 Людвиг, Арнольд М. 73 11|ои<, сэр Обри 8 М.ни аир, Филип 136 Макмиллан, Фиона 26, 46 Млкпагена правила (1844) 173 Мат, >ахер, М. с соавт. 116 М шиакально-депрессивный н< ихоз 33, 38, 47, 73, 74,124- I .'г> Мания 14, 31, 32 М Иу<|ф II. с соавт. 141 u пери, вызывающие у детей ши юфрению 117 [ицинская помощь, местная I 74, 25, 125, 164, 169- 171 Медицинская этика 176 И1г)кдународное пилотное ис- < педование шизофрении 46 1 Меланхолия 31, 32 Ыеннилл, Герман 73 Мескалин 82 Метахроматические тельца 105 Метилфенидат (риталин) 85 Миндалина-гиппокамп, комп- лекс 109 МКБ (Международная класси- фикация болезней) 39 Множественное расстройство личности 162 Множественный склероз 126, 153 Мозг: аномалии 105-112 каннабис (конопля) 89 повреждения 14, 48, 59, 61, 64, 71, 109-110, 112, 144-145, 148, 172 функция 54, 55, 64,111-113, 142-144, 175-176 Мозга ствол 60 Мозжечок 60 Монозиготные близнецы (иден- тичные) 99,100,101,102,103 Мономания 32 Морель, Бенедикт Огюстен 13, 14,33 Мохамед С. с соавт. 58 МР (магнитный резонанс, полу- чение изображений) 108 Мутизм 36 Мышечная дистрофия 103 Указатель 199
Шизофрения Навязчивости симптомы 171 Нанесение себе вреда 25, 26 Наркотики 15,17 амфетамины 84, 88 ангельская пыль 89-91 антипсихотические лекарства 15, 22, 23, 89-97 галлюциногены 81-84 злоупотребление 48, 167 изменения в тестах 10 58 каннабис (гашиш) 88-89 экстази 82, 90 Нарушения движения 93, 95 автоматизмы 172 анархические движения руки 144-146 повторение 17,19, 35 расширение желудочков и Н. д. 108 Нарушения личности шизофре- нического типа 50-51 Нарушения мышления 51, 68 диагноз шизофрения 38, 39, 40,41 Катего (Catego) диагности- ческая система 41,43,46 передача на расстояние 20, 22, 23, 26,145 подтверждение 138, 139,141, 145-146, 159 Нарушенный доступ 62 Насилие 10,163-170 Насильственное преступление 7-8, 26, 74 Настроения расстройства 14, 40 Научный бред 14 Начало шизофрении 26-29, 50, 56, 116, 125-126 Невроз 14,114 Негативизм 28, 35, 36 Недостаточное питание 127,128 Нейролептики 15 Нейроны 79, 89,105 Нейропатология 32, 33 Нейропсихологические тесты 62, 65, 67, 69, 71 Нейросифилис 32 Нейротрансмиссия (передача нервного импульса) 78-80, 87, 90, 96 Нейротрансмиттеры 78 Нембутал 81 Нервная система 54 Нервные маркеры 47-48 Неш, Джон 74 Ницше, Фридрих 73 Норадреналин 88 Норвик Парк, больница 46, 65, 160 Норма 49-51 Обмен азота в организме 105 Ограниченная ответственность 174 200
Одержимость, навязчивость 38 Оккультный бред 14,15 От .тжденного менталитет, осад- ное сознание 168 Отитч твенность 171-176 Отрицательные симптомы 8-9, 11 14.19, 40, 130 Онуктния контроля симптомы 16/ Оу ин, Девид и Джонстон, Эва 1*>, 1247 Оу ик, Девид Каннингем 124 Ощущения 141-142, 144 И тмить 62-63,110, 135,137,158 11.|рлноидальный бред 85,146, 168 Паранойя 51, 74, 85,89 II тркитк она болезнь 94, 95 Паи интюсти симптомы 42,138, 141 II. р< спал, Джон 9,10,12 Питтинг. Стивен 150 Пк пели 73, 76 Побоище в Джонстауне (1978) 162 Пнтпорение бессмысленных т п<ш 35 11|>«торные движения 17,19 11|>>1торяющаяся речь 35 Подражательное поведение (тхопатия) 35 Пол 126-127, 129 Получение изображений во время функции 111-113 Помещение пациента в меди- цинское учреждение 21-23, 56-58, 122-125 Последующее послание 138-140 «Потерянный уикенд» (фильм Уайлдера) 81 Преступление 26,101, 173-174 Преступность 101 Приемные семьи 101 Принцип иммунитета 158 Приюты 11,14-15, см. также Помещение в учреждения Профессиональная дисфункция 40 Процесс болезни 47-48 Психические болезни 30-36 ПЭТ (позитронная эмиссионная томография) 111,113,171 Разглядывание 29 Разделенное сознание (разде- ленное я) (Ланг) 117-120 Рака лечение 176 Рассоединения гипотеза 142- 144 Ревматоидный артрит 7,153 Регрессия 115 Религиозный бред 14,74,160- 161 Указатель 201
Речь: бедная 68, 69, 125 в аномальной семье 117,120- 121 внутренняя 131,134,137,140, 150 восприятие аномальное 149 нарушения 51 несвязная 22, 23, 25, 26, 35, 40, 68, 69 повреждения мозга 59, 61 повторная 35 свободная речь 59, 64, 69, 71 слуховая кора 142 Родственники 76, 101-103, 117, 120, 154, 161-162, см. также Семьи Родственные связи 117 см. так- же Семьи, Родственники Рождения момент 110,127, 128 Рудин, Эрнст 99 Самонаблюдения механизм 140-142, 145-146 Самоопределение 137-138 Самоубийство 7, 26, 162 Сатклифф, Питер 173-174 Свободная речь, спонтанная речь 59, 64, 69, 71 Седативные средства 81, 91 Сезона рождения влияние 127, 129 Сексуальные галлюцинации 28, 29 Сексуальные успехи 28 Семьи: дисфункциональные 117-121 медицинская история (анам- нез) 102-103 приемные 101 Серотонин 90-91, 95 Силкок, Бен 164 Симптоматика 46 40 Симптомы угрозы 167 Синапсы 79, 80 Слуховая область коры 142 Слуховые галлюцинации 9, 10, 11,12, 29, 85, 88, 156-157 акты насилия 168 Вирджиния Вульф 73 выполнение тестов 67 исследования случаев 22, 23 Катего (Catego), диагности- ческая система 41 повышенная активность в коре височной области 142 субвокальная речь 132, 135, | 143 третье лицо 42, 88 СМИ: о случаях в местной медици-* не 25, 164,165, 166 о смертях от экстази 91 ощущения от психических за- 202
Ьолеваний 7, 26,164 фильмы о психических забо- леваниях 81,155,163 < ш>у Джон 126 (1|1>ыгия в жизни 115-116 । пшание 170-171 < шырес, Игнасио 81 ' пцилльные: (л < покойство 51 функционирование 46 ди. функция 40 од or общества 19, 23, 28, 122, 125 I н.-н Шон 142,145 I. Пниной мозг 60,106 liiiuii.HiHbie рисунки 70 I hoi онцосгь выполнять тесты о1. (16,67,69,71 < >' дние века 31 1 ыр пч к<1Я, или сенильная, де- мпнция (слабоумие) 52 । moi п< он, Роберт Льюис 163 .JlIhlK'IHH 63-64 • 14, 115, 116 *|iyi<i','l>a мозга 105-111, 174 МАмок.нп.ная речь 132, 135, I |/, 141 ("A Ц.Н ив Ki.oi шизофрении 38-39 •н iii.i। шия барбитуратов 91 1 н|<«1мо шцефалография 106 психические заболевания в драмах на ТВ 163-164 работа с допаминовыми ре- цепторами 97 Таблоидная пресса 7,164,165, 166, см. также СМИ Татетсу С. 84 Творчество 71-77 Телесная пассивность 42,138, 141,142 Теменная кора 142,143,145 Теменные доли 59, 60, 61 Теннисон, Альфред Лорд 73 Терапия когнитивного поведе- ния (ТКП) 151-152 «Теэтет» (Платон) 157 Трамер С. Дж. 127 Транквилизаторы 81 Тревога 14, 26, 38 Троссе, преп. Джордж 9-10 Туберкулез 99 Уайн Д. и Зингер М. 117,120 Убийство, домашнее убийство 7-8, 74,164, 167,167,173 Уинг, Джон и Браун, Джордж 122 Уоррингтон, Элизабет 62 Уэйнбергер, Дениел Р. 105 Уэльс 127 Указатель 203
Шизофрения Файф энд Кинросс, местный приют 14 Факторы окружающей среды при шизофрении 114-129 Фейнберг, Ирвин 140 Фенметразин 85 Фенотиазины 91, 94 Фенциклидин (ангельская пыль) 89-91 Физические аномалии 48-49, 104 Философия 157-159 ФМРИ (функциональное иссле- дование методом магнитного резонанса с получением изображения) 113,143 Фобии 38 Форд, Джуди 142,143 Франция 31-32, 91 Фрейд, Зигмунд 36,114 Фромм-Рейхманн, Фрида 117 Функциональные психозы 33- 36 Хаксли, Олдос 82, 84 Хантингтона болезнь 103,104 Хаунсфилд Г. Н. 107 Хейнрот, Иоанн Кристиан Август 32 Хекер, Эдвард 33 Хеллман С. Г. с соавт. 66 Хеслам, Джон 13,14 Хемингуэй, Эрнест 73 Хирш, Стивен и Лефф, Джуяиан 121 Хлорпромазин 91-92, 93, 94, 95 Холера 126 Хорникевич 0. 94 Хоффман, Альберт 82 Цветное зрение 28-29 Чедвик Питер и Берчвуд Макс 151 Швеция 88 Шенли, больница, Хердфорд- шир 15-21, 55, 57, 122,124, 160 Шергилл С.С. и Шмуклер Г. 169- 170 «Шизо», фильм ужасов 163 Шизофренический психоз 45-46 Шкала Векслера измерения интеллекта взрослых (WAIS) 54 Шнейдер, Курт 41-43, 88,138 Шотландия 127 Шуман, Роберт 72 Щекочущие движения 141, 142 Эванс, Сери 135 204
Эдинбургское исследование вы- < оких уровней риска 49, 88, 111,116 >ифория 91 h.. t.i ли 82,84-85,89-91 >к| цснтричность 50, 51 |пск1рошоковая терапия 17, 46, 108 innи(, Хайдн, и Янг, Энди 148 )м<>ции см. Аффективные рас- <(роиства (моциональный стресс 115-116 )нидемиология 126-127 >||иш'н< ия 172 > < кирол, Жан-Этьен 32 > < 1|к>1 <*нм 127 > ||>|'Д|1ин 85 )И1>пи>| >5 )х<>11|1.11« ия 35 > И (псктроэнцефалография) 14Д 143 Юнг, Карл /6 Юридическая система 31,174-175 Ядерные симптомы 41 Якоби У. и Уинклер X. 106 Янссен, Поль 92 Ясперс, Курт 130 Catego 41 DSM-IV (Американская психиат- рическая ассоциация) 40-41, 48, 50, 515, 64 Esse is percipi 157-158 Folie a deux (безумие на двоих) 161-162 ICD-10 Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 40-41 IQ тесты 54-58, 67, 69 MDMA (3, 4-метилендиоксиме- тамфетамин) 82 PCP/NMDA теория шизофрении 90
Научно-популярное издание Кристофер Фрит Эва Джонстон ШИЗОФРЕНИЯ краткое введение Перевод с английского Ю. В. Крижевской Редактор Е. А. Варшавская Корректор И. Н. Мокина Технический редактор Г. А. Этманова Компьютерная верстка Т. В. Коротковой ООО «Издатель гво Астрель» 129085, Москва, проезд Ольминского, д. За ООО «Издательство АСТ» 667000, Республика Тыва, г. Кызыл, ул. Кочетова, д. 93 Наши электронные адреса: www.ast.ru E-mail: astpub@aha.ru Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленных диапозитивов во ФГУП ИПК «Ульяновский Дом печати» чэ2980, -. Ульяновск, ул. Гончарова, 14
Il герии «Краткое введение» (Oxford University Press) го- ктятся к печати следующие книги: Анархизм Ангинная философия Лри1 опель Архитектура Ьудда 1г|<4||. Длдлизм и сюрреализм Древний Египет И- н.рмя искусства Иудаизм К.пи Knp.ui Kill мология Ki.i ркегор Макиавелли Ницше П»ЧОН Пппи1И'1еская философия М к(руктурализм пир II 1м.)рия литературы ’1'.1ШИ IM •Кр.-йд Кннденер III. нк-шауэр 1МОЦИИ Ника
В серии «Университетская библиотека» (Press taire de France) вышли в свет: Буддизм Древний Египет Древний Китай Древняя Греция: история и культура Древняя Русь IX в. - 1263 г. Дьявол Знаки, символы и мифы Императорский Китай Ислам История Германии История психоанализа Календарь Карл Густав Юнг Масонство Московская Русь: от Средневековья к Новому времени Музыкальные формы Ницше Основные события XIX века: 1789-1914 Основные события Древнего мира Основные события Средневековья Проблемы старения: Демография, психология, социология Психосинтез Религиозные войны Римская империя Теория психоанализа групп Философия буддизма Франция в XVI—XVIII вв.: от Франциска I до Людовика XV Эллинистические цивилизации Эсхатология Этнология
Кристмфер Фрит, эва Джонстон ШИЗОФРЕНИЯ Краткое введение Кристофер Фрит — профессор нейропс.1 -., югии в Универсс т м колледже, Лондон, за ?ститгн . директора Л - рат рии । учения функци пальни изображени.1 Института нейробиологии, автор €е лее 200 научных ра_э: Эва К. Джонстон — доктор медицин: профессп руководитель отделения психиатрии в Универси- те Эдинбурга, активный клиницист, автор более 30: учных работ. Шизофрения — часто встречающееся психическое заболевание — портит жизнь одному из ста человек, оказывает разрушительное действие на тех, кто ею страдает, и на их семьи. Эта кн va расска бывает, как ре ant но выглядит бйпеан'-., как прогрессиру‘ и как ее • жно лечить. Авторы книги суммировал! занные самых последи, исследовании биологических основ шизофрении.