Лиз Кьюперс, Джулиан Лефф, Доминик Лэм
РАБОТА
С СЕМЬЯМИ
практическое
руководство

THE CHARITABLE FOUNDATION PUBLISHING
HOUSE 'SPHERE' IS FOUNDED BY BOTH
THE UKRAINIAN AMERICAN BUREAU
FOR THE PROTECTION Of HUMAN
RIGHTS AND THE INTERNATIONAL
FOUNDATION "GENEVA INITIATIVE
ON PSYCHIATRY* WITH THE PURPOSE OF
PUBLISHING BOOKS AND BROCHURES WHICH
CONTRIBUTE TO THE CREATION OF A CIVIL
SOCIETY AND DEVELOPMENT OF SCIENCE
IN UKRAINE ON A NONCOMMERCIAL BASIS
МЕЖДУНАРОДНЫЙ БЛАГОТВОРИТЕЛЬНЫЙ
ГИЗДАТЕЛЬСТВО фонд
ОСНОВАН УКРАИНСКО
АМЕРИКАНСКИМ БЮРО
ЗАЩИТЫ ПРАВ ЧЕЛОВЕКА
И МЕЖДУНАРОДНЫМ ФОНДОМ
'ЖЕНЕВСКАЯ ИНИЦИАТИВА В
ПСИХИАТРИИ" С ЦЕЛЬЮ ИЗДАНИЯ
И РАСПРОСТРАНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
И ГУМАНИТАРНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
НА НЕКОММЕРЧЕСКОЙ ОСНОВЕ
Лиз Кьюперс
Джулиан Лефф
Доминик Лэм
ШИЗОФРЕНИЯ
Работа с семьями
Перевод Владимир Пишняк
Редактор Татьяна Суворова
Компьютерное макетирование Павел Гильбо
ISBN 90-72657-15-2
РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ БЕСПЛАТНО
© В.Пишняк, перевод, 1996

«НЕ ОТВОРАЧИВАЙСЯ»
Не отворачивайся от моего брата
Из-за того, что он не схож
С твоим миром.
Он очень страдает
И он изменился бы, если бы мог.
Его болезнь
Ты не можешь увидеть,
Но она, однако, реальна,
И мальчик, мы знаем, потерян для нас.
Как после утраты ребенка,
Боль никогда не утихает,
Но нас питает надежда,
Что наступит день,
Когда мы вновь обретем его.
Отрывок из поэмы Барбары Бингхэм Репринт с разрешения
автора из Еженедельника Всемирного товарищества по шизоф-
рении. Сентябрь, 1991.

АВТОРЫ
Лиз Кьюперс — старший преподаватель клинической
психологии Института психиатрии, Лондон, Почетный кон-
сультант-психолог Королевской больницы в Беслеме и боль-
ницы Модели в Лондоне; в прошлом — член Научного совета
медицинских исследований Объединения по социальной и
общественной психиатрии, Институт психиатрии, Лондон.
Джулиан Лефф — директор Совета медицинских исследо-
ваний Объединения по социальной и общественной психиат-
рии, Лондон, профессор социальной и культурной психиатрии
Института психиатрии, Почетный консультант-психиатр Ко-
ролевской больницы в Беслеме и больницы Модели в Лондоне.
Доминик Лэм — преподаватель департамента психологии
Института психиатрии в Лондоне; в прошлом — член Науч-
ного совета медицинских исследований Объединения по соци-
альной и общественной психиатрии, Институт психиатрии,
Лондон.

СОДЕРЖАНИЕ
Благодарности 8
I. Введение
1. Наш подход (введение) 9
Различия между нашим и другими подходами к работе с
семьями • Общая интерперсональная эффективность •
Группа поддержки для психотерапевтов • Резюме
II. Практические проблемы
2. Привлечение семьи 15
Стратегии • Семьи, которые отказываются • Как удер-
жать семьи в лечебном процессе • Резюме
3. Будьте психотерапевтом, а не гостем 20
Социальный нажим • Формы обращения • Приветствие и
расставание • Чай и пирожные - Личные вопросы • Резюме
4. Ко-психотерапия 23
Моделирование • Доверие • Формирование союза • Работа с
отдельными задачами • Планирование сессии ♦ Поддержка
в течение сессии • Поиск • Резюме
5. Предложение образования 26
Программа образования • Долгосрочный процесс
образования • Основные темы • Резюме
6. Семейные сессии 30
/|елм • Достижение целей ♦ Резюме
7. Улучшение общения 33
Пробпемы • Установка основных правил •
Навыки слушания • Резюме
8. Постановка задач 36
Установка реального списка целей • Установка повестки и
приоритетов • Решение путем переговоров и соглашения
при домшиних заданиях • Проверка домашнего задания • Ре-
зюме
9. Работа с эмоциональными реакциями:
общие проблемы 44
Bapuaifuu эмоциональных реакций • Нормапизтщя эмоцио-
нальных реакций • Позитивный рефрейминг • Отдельные
встречи с членами семьи • Резюме

10. Как семьи влияют на профессионалов 48
Распространение конфликта • Обреченность и мрак • Вина
и гнев • Резюме
11. Окончание 51
Установка линии жизни • Обзор семейной работы • Резюме
III. Специфические эмоциональные проблемы
12. Гнев, конфликт, отвержение 53
Растворение гнева - Удержание контроля • Модель пози-
тивных переговоров • Взгляд на позитивные аспекты • Ус-
тановка ограничений • Разрешение инцидента с насилием •
Профилактика • Резюме
13. Работа со сверхвовлечением 58
Общие проблемы • Вмна родственников • Поиск средства
воздействия • Исследование тревоги об отделении • Ус/wa-
нявкд ограничений • Достижение независимости • Страте-
гические движения • Резюме
14. Горе 66
Резюме
15. Уязвимость взрослых пациентов 68
Сексуальность • Социальная компетентность • Резюме
16. Стигмы 71
Интервенция • Резюме
17. Посещаемость 75
Ллк привлечь всех членов семьи • Привлечение <териферий-
ной» семейной сети для поддержки • /Сяк преодолевать
пропуски занятий? • Работа с отсутствием интереса на
встречах • Резюме
18. Помощь маритальным семьям 78
Разделение задач - Отсутствие доверенного лица • Восста-
новление теплых отношений • Сексуальность • Отделение •
19. Если дома дети 82
Время заключения родительского брака • Симптомы и ребе-
нок • Факторы, влияющие на реакцию детей на шизофрени-
ческого пациента • Специфические проблемы • Резюме

20. Если уход осуществляют сиблинги или дети .... 86
Сиблинги • Дети • Резюме
21. Профессия 88
Помощь пациентам в приобретении работы или в продол-
жении образования • Подготовка пациентов • Резюме
22. Проблемы культуры 91
Язык • Этнический подбор психотерапевтов и клиентов •
Структура семьи • Сохранение «лица» • Преимущества •
Резюме
23. Особые проблемы,
осложняющие семейную работу 95
Алкоголь и наркотики • Кровосмешение, злоупотребление
ребенком • Суицид • Физическая инвалидность • /Геям в семье
ес/иь другие больные шизофренией • Работа с другими агент-
ствами • Семьи, отвергающие психотерапевтов • Резюме
24. Работа группы родственников — 1 103
Преимущества группы родственников • Недостатки групп
• Общие проблемы • Место сбора • Время • Подбор групп -
Размер группы • Открытые или закрытые группы? • //елм
группы родственников • Роль психотерапевтов • Резюме
25.Работа группы родственников — 2 109
Первая встреча группы • Последующие встречи • Гел*ы •
Разрешение проблем • Эмоциональная обработка • Поддер-
жание посещений - Окончание группы • Резюме
IV. Заключение
26. ЗаключениеШ
Эффекты образования • Эффекты семейных сессий
Приложение 1.
Образовательный буклет 118
Шизофрения: некоторые заметки для родственников о при-
чинах, последствиях и лечении
Приложение 2.
Форма «Полезные аспекты психотерапии» 127
Приложение 3.
Библиография 128
Ссылки • Для дальнейшего чтения

БЛАГОДАРНОСТИ
Мы очень признательны всем семьям, с которыми встре-
чались и беседовали все эти годы, за их вклад, понимание,
юмор во многих сложных ситуациях. Они научили нас многому
в том, как справиться с данной проблемой.
Мы очень благодарны 20 психиатрическим медсестрам,
которые завершили два наших первых тренировочных курса
по семейной работе при шизофрении. Они научили нас мно-
гому в том, как надо учить. Д-р Peter Burnett и Ellen Wheeler
участвовали в дискуссии при написании данной книги и
сделали очень ценный вклад во взгляд на роль семейного
психотерапевта и человека, который ухаживает за больным.
Мы очень благодарны Ruth Berkowitz, которая многие годы
была членом нашей команды, за участие в создании и развитии
нашей модели семейной работы. Превосходная печать Yvonne
Waters завершила шлифовку нашей рукописи.

L ВВЕДЕНИЕ
1 НАШ ПОДХОД (введение)
С конца 60-х до начала 70-х годов сотрудники Отдела
медицинских исследований по консультативной психиатрии в
Лондоне изучали, как семейная атмосфера влияет на течение
шизофрении. Они установили, что пациенты, проживающие с
критичными или сверхвовлеченными родственниками, более
склонны к рецидиву. Для описания таких семей ими был введен
термин «чрезмерное выражение эмоций» (Brown и Rutter,1966;
Brown и др.,1972). Впервые подобные исследования были
проведены в Отделе совета по медицинским исследованиям с
использованием короткого опросника-интервьюера Vaughn и
Leff (1976). Полученные данные в дальнейшем были опубли-
кованы на многих языках (например, Vaughn и др., 1984;
Jenkins и др. 1986; Leff и др., 1987). Однако поступающие
сообщения не подтвердили предыдущих исследований. Про-
тиворечивые данные обобщили Parker и Hadzi-Pavlovic (1990).
«Выражение эмоций» (ВЭ) — чисто клиническая концеп-
ция. Ее вклад в понимание этиологии заболевания незначите-
лен, но это надежный предиктор течения заболевания, если
больной шизофренией живет с родственниками. Модель лече-
ния, описанная в предлагаемом руководстве, основана на
прогностической силе ВЭ.
В своих: исследованиях и клинической работе мы выбрали
семьи, в которых хотя бы один родственник имел высокий
индекс ВЭ. Это не означает, что семьи с низким индексом ВЭ
не нуждаются в помощи, это лишь отражает, что семьи с
высоким индексом ВЭ имели приоритет и были отобраны для
работы с опытными психотерапевтами. Мы находимся пока
на стадии образования национальной сети для отработки
семейной работы при шизофрении, которая нацелена, прежде
всего, на медсестер. Но любой профессионал в психиатрии
извлечет пользу от такого тренинга. Данный учебник-практи-
кум представляет собой только часть тренировочного матери-
ала, который включает таюке видеозаписи и руководства для
тренировки. Тренинг в использовании Camberwell Family In-
terview (СFI;Brown и Rutter,1966) и рейтинговые шкалы по ВЭ
не вошли в курс, так как, по нашему мнению, эти техники
необходимы, главным образом, для исследовательских целей.
2 — Работа с семьями

10
Ресурсы психиатрической службы должны быть направ-
лены на семьи, которые испытывают в этом самую большую
потребность. Если нет рейтинга ВЭ родственниками, такая
работа проводится в первую очередь для
(а) родственников, которые проживают с пациентом, имею-
щим больше одного рецидива в год несмотря на проводи-
мое лечение;
(б) родственников, которые часто контактируют с персона-
лом, для того чтобы успокоиться или получить помощь;
(в) семей с частыми ссорами, которые приводят к вербально-
му или физическому насилию; семей, которые вызывают
полицию;
(г) одного родственника (обычно, матери), который один
ухаживает за больным шизофренией.
Наша модель лечения состоит из психообразовательного
компонента и структурированного семейного подхода с акцен-
том на когнитивно-поведенческие техники. Известно, что об-
разование родственников и работа с семьями позволяют выя-
вить основные проблемы семьи и снизить критичность и
эмоциональную вовлеченность в их поведении, что существен-
но для профилактики рецидивов (см., например Leff и др.,
1982,1985,1989,1990; Terrier и др.,1988).
Основные базовые принципы и философия модели лечения
1. Шизофрения — заболевание, имеющее биологическую
природу. Модель стресс-диатеза объясняет, как у уязвимой
личности неожиданные жизненные события могут спро-
воцировать начало заболевания или рецидив.
2. Вместо обвинений, родственники вербуются в терапевти-
ческую команду, чтобы помочь пациенту. Серьезно учи-
тываются нагрузка и стрессы, которые сопровождают
проживание с больным шизофренией.
3. Делается акцент на открытости и партнерстве с семьей.
Сообщается как информация о заболевании, так и то, что
многое о нем еще остается неизвестным. Сотрудничество
ориентировано на обоюдную работу с постановкой целей,
приоритетов, задач.
4. Предполагается, что семьи имеют силу и потребности.
Позитивный подход базируется на силе семьи, чтобы
решить ее проблемы.

I. ВВЕДЕНИЕ
11
5. Психосоциальная семейная интервенция — часть пакета,
состоящего также из медикаментозного лечения и реаби-
литационного периода. Семейное лечение не заменит
традиционное лечение.
РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ НАШИМ И ДРУГИМИ ПОДХОДАМИ
К РАБОТЕ С СЕМЬЯМИ
Работа с семьями проводится с начала 50-х годов. Пона-
чалу фокус был направлен на семьи с больным шизофренией,
но вскоре распространился и на семьи с широким кругом
психиатрической патологии. Ранние работы базировались на
психоаналитической теории; однако в последние годы этот подход
отошел в тень из-за развития системной семейной терапии.
Хотя мы и воспользовались идеями и техниками из сис-
темного подхода, работа, которую мы описали не принадлежит
ни к одной из этих школ. Полезно проанализировать различия
между нашим и другими способами работы
(а) Концепция болезни при шизофрении
По многочисленным психоаналитическим теориям, исто-
ки шизофрении лежат в нарушении взаимоотношений роди-
тель — ребенок. В рамках этой традиции шизофрения расс-
матривается как чисто психологическое расстройство, которое
индуцируется у ребенка родителем.
Системный взгляд совершенно иной, здесь шизофрения
рассматривается как представление одним членом семьи «су-
масшедшей» семейной ситуации. Безумие характеризует всю
семейную систему, в которой один член «выбран», чтобы
представить ее профессионалу. Эта личность часто выступает
как «предназначенный пациент», подразумевая, что патология
находится во всей семье.
Мы, напротив, считаем, что шизофрения — это биологи-
ческое заболевание мозга, которое может встречаться в прек-
расно функционирующих семьях.
(б) Роль семьи
Из сказанного совершенно ясно, что и психоаналитичес-
кая и системная теории предполагают: семья — причина
шизофрении. Мы считаем, что семьи не оказывают причинного
воздействия, хотя могут модифицировать течение заболевания.
(В) Цель психотерапии
И психоаналитическая и системная семейные психотера-
пии нацелены исправить предполагаемую семейную дисфунк-
2*

12
цию. Следовательно, клиентом психотерапевтов является се-
мья. Мы же не считаем, что семья нуждается в лечении. Однако
мы не избегаем называть наше вмешательство «семейной
психотерапией». Наша цель — помочь семье лучше справиться
с больным ее членом, который страдает определенным расст-
ройством.
(г) Роль ннсайта
В психоаналитической, не системной, семейной психоте-
рапии инсайт (понимание) психотерапевта направлен обратно
в семью в форме интерпретаций, чтобы вызвать изменения И
хотя мы ценим психодинамическое понимание семейных вза-
имоотношений, мы не делаем интерпретаций в семье По
нашему мнению, семьи с больным шизофренией не могут
измениться
(д) Роль психотерапевта
В традиционной психоаналитической психотерапии пси-
хотерапевт избегает задавать прямые вопросы и не предлагает
советы Мы же намерены дать семье информацию, советы и
руководство. Но мы ожидаем, что семья не будет пассивным
реципиентом Мы просим семью принимать активное участие
в обсуждении предлагаемой информации и поощряем работать
вместе, чтобы найти решение ее проблемы. Дополнительно,
мы помогаем семье вести переговоры с различными службами,
чтобы привлечь последние на помощь ей Этого не делал бы
традиционный психоаналитик, хотя системный психотерапевт
мог бы работать с внешними агентствами как с частью
большой системы, в которой работает семья.
ОБЩАЯ ИНТЕРПЕРСОНАЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
В существующей модели психотерапии делается акцент на
важности гармоничной, основанной на доброте связи и рабо-
чих взаимоотношениях с семьей. В соответствии с нашей
моделью семейной работы психотерапевт никогда не критику-
ет и не обвиняет семью. Наряду с нежелательной ролевой
моделью для родственников, любая критика вернется к паци-
енту. Роджеровские психотерапевтические принципы —тепло,
эмпатия и искренность — считаются основополагающими для
эффективной работы с семьями. К членам семьи психотерапевт
должен относиться с теплом, как к человеческим существам,
нуждающимся в помощи. Эмпатия — способность точно
понять перспективы других людей. Симпатия же — это спо-

I ВВЕДЕНИЕ
13
собность разделить чужую боль и испытывать сочувствие.
Необходимо взвесить, какое количество симпатии может про-
явить психотерапевт, чтобы не потерять объективность и
способность помочь. Кроме того, психотерапевт должен быть
искренним и открытым с семьей. Нереалистичные и неоправ-
данные обещания расцениваются семьями как неискренние.
Психотерапевты не должны проявлять авторитарность и
навязывать семье официальную точку зрения на шизофрению.
Важно отличать бесчувственность и авторитарность от факти-
ческой информации о заболевании. Чтобы привлечь семью к
сотрудничеству, необходимо узнать ее взгляд. Надо уважать
чувства, опыт, силу и потребности семьи Надо уважительно
относиться к прошлым и настоящим попыткам семьи спра-
виться с болезнью. Потому что это были ее наилучшие на то
время усилия
Достоинств нашей модели недостаточно для хорошего
терапевтического исхода Методики, описанные в этой лечеб-
ной модели, повышают свою эффективность при хороших
психотерапевтических взаимоотношениях Если последнего
нет, психотерапия может восприниматься роботоподобной, и
семьи могут считать, что психотерапевт не заботится о них
или не понимает их Для хорошего и заботливого профессио-
нального подхода требуются значитеаьные навыки Очень
важны проявляемые психотерапевтом степень искренности и
тепла. Но еще более важно то количество тепла и искренности,
которое воспринимается каждым членом семьи. Чтобы выяс-
нить это, необходимо иметь регучярную обратную связь с
родственниками Вероятно, лучший способ научиться всему
этому — наблюдать за работой опытного коллеги.
ГРУППА ПОДДЕРЖКИ ДЛЯ ПСИХОТЕРАПЕВТОВ
Работа с семьями, где есть больные шизофренией, требует
большого количества эмоций. Мы считаем, что психотерапевт
получит пользу от встреч, приблизительно один раз в месяц,
с группой поддержки, состоящей из его сверстников. Это не
всегда возможно, но этому отдается приоритет. Можно также
использовать Training Manual for Therapists (которое можно
получить у авторов).
РЕЗЮМЕ
Мы представляем шизофрению как биологическое забо-
левание, которое делает пациента чувствительным к стрессу.

14
Поэтому наш подход основан на объединении медикаментоз-
ной терапии и семейной работы. Семьи рассматриваются как
партнеры психотерапевта по оказанию помощи пациенту. Мы
не обвиняем семью за болезнь и не считаем, что она (семья)
нуждается в лечении. Психотерапевты должны быть заботли-
выми и отзывчивыми, и должны активно работать над проб-
лемами семьи. Психотерапевты должны получать пользу от
собственных групп поддержки.

//• ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
2. ПРИВЛЕЧЕНИЕ СЕМЬИ
Интервенция представляет собой пакет, состоящий из
различных типов работы с семьей. Основные его компоненты:
(а) программа образования;
(б) семейные сессии на дому;
(в) группы родственников.
Вмешательство начинается с образовательной програм-
мы,затем организуются семейные сессии. Дополнительно род-
ственники могут посещать так называемую группу родствен-
ников, которая работает параллельно с семейными сессиями.
Весьма вероятно, что родственники могут отказаться от
участия в семейных сессиях. Причиной этого могут быть
прошлые контакты с профессионалами, которые не оказали
помощи реально или в воображении семьи. Родственники
могут предполагать обвинения в свой адрес в отношении
заболевания и беспокоиться, что психотерапия будет основана
именно на этом. Так же может существовать реальный страх,
что любое изменение ухудшит ситуацию и что сложившееся
положение, со всеми его проблемами, предпочтительнее. И,
наконец, может существовать атмосфера, когда «опускаются
руки» после многолетней борьбы; чувство, что «ничего нельзя
сделать», что предлагаемая помощь — пустая трата времени
каждого.
Клинический пример
Иллюстрирует неудовлетворение семьи предшествующими кон-
тактами с профессионалами и чувство покорности судьбе. (Во
всех клинических примерах П — означает психотерапевт, М и
О — мать и отец. С и Ж — муж и жена. Б — больной.)
М. Они выпустили его, потому что он был злобным. Они
сами сказали об этом. Я имею в виду то. что если они не
хотели, то они не имели с ним дела. Но они знали, куда
он выписывается. Он пришел прямо домой и мне приш-
лось столкнуться со всем этим. Я позвонила в отделение
и девушка сказала мне, что он ее напугал. Представляете
их было так много и они были напуганы. Что тогда
говорить обо мне? И они ему дали запас медикаментов
на неделю. Они впервые это сделали, после того как я
открыла им глаза. Если у него будет передозировка, я

16
считаю, что больница будет нести ответственность за это.
Я буду удивлена, если положение вещей когда-либо улуч-
шится.
Мы убеждены, что люди вероятнее всего примут помощь
во время кризиса, например сразу после стационирования. При
твердом отказе от помощи психотерапевты должны ждать
следующего кризиса.
Привлечение семьи — первостепенная задача, если отказ
семьи преодолен, то последующая квалифицированная интер-
венция не будет прервана. Психотерапевты должны осозна-
вать, что любой профессиональный контакт с семьей, телефон-
ный звонок, разговор в коридоре могут быть использованы
как часть процесса привлечения семьи к работе и это нельзя
пускать на самотек.
Полезно помнить, что большинство семей имеют массу
потребностей и после привлечения их (семей) к работе психо-
терапевтам придется уделять внимание и им. Привлечение
должно быть позитивным, приятным, вежливым, учитываю-
щим проблемы семьи. Несмотря на отказ предложение помощи
должно быть постоянным. Здесь может быть отказ от контакта,
уклонение от встреч, опоздание или неявка, и, наконец, когда
время согласовано, ключевой член семьи может уйти.
Существует преимущество, если начать с образовательной
программы: психотерапевт дает семье информацию. Более
того, подготовка визита психотерапевта в дом, чтобы дать
информацию, является частью процесса вовлечения.
Если пациенты подозрительны в отношении психотера-
певта или имеют особые параноидные идеи, из-за которых
отказываются контактировать с психотерапевтом, процесс
привлечения семьи становится невозможным. Одна супруга
была очень ревнива в отношении контактов ее мужа и семья
ощущала тревогу при визитах психотерапевта. Подобные
опасения надо уважать и помощь можно предложить позже,
когда эти идеи не будут доминировать.
СТРАТЕГИИ
Общая стратегия для привлечения — позитивный контакт,
в той мере, которую позволяет семья. Часто необходимо
упорство, так как семья поначалу обычно отказывается. Будьте
гибкими в отношении места и времени встречи, не сердитесь
на неявку, предлагайте другой контакт и Вы сможете добиться
достаточного доверия, чтобы встреча с семьей состоялась.

И. ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
17
До начала семейной работы рекомендуется проведение
неформальной встречи, чтобы семья смогла узнать, кто Вы и
что Вы собой представляете. Если работают два психотера-
певта (см. гл. 4), то хотя бы один из них должен встретиться
с семьей раньше. Он (психотерапевт) мог встречаться с паци-
ентом в больнице, когда у последнего было обострение забо-
левания, поэтому больной может представить психотерапевта
остальным членам семьи. Во время визитов родственников в
больницу психотерапевт раскланивается с ними. Очень важно,
чтобы такие ранние неформальные контакты были приятными
и успокаивающими. Раздраженный или враждебный обмен
словами в коридоре не поможет привлечь семью в работу.
СЕМЬИ, КОТОРЫЕ ОТКАЗЫВАЮТСЯ
Если семья продолжает отказываться, надо это принять и
предложить помощь позже. Однако есть несколько стратегий,
которые позволяют сразу это преодолеть.
Если психотерапевты незнакомы с семьей, их должно
неформально представить третье лицо, которое может переу-
бедить семью. Чтобы обосновать желание работать с семьей,
надо иметь готовое выражение типа: «Нам бы хотелось уви-
деть, насколько Вы готовы к выписке К.», «Мы хотели узнать,
как у Вас сейчас идут дела и можем ли мы Вам помочь с
возникающими проблемами».
Иногда может помочь встреча с одной лишь семьей;
первый контакт может быть с одним родственником. При
таком контакте важно прояснить, что Вам хотелось бы встре-
титься со всеми, кто действительно близок с пациентом (живет
в одном доме, часто его посещает, ключевой член семьи —
супруг или родитель). Полезными могут быть отдельные
письма каждому члену семьи, устанавливающие дату и время
следующего визита. Члены семьи не могут пройти мимо такого
обращения, индивидуальное письмо, вероятнее всего, будет
получено и прочитано. Надо отметить полезность таких сессий
для каждого члена семьи, кто навещает пациента, кто ухаживал
или ухаживает за ним.
Пациент не привлекается лишь в отдельных случаях.
Обычно это связано с острой фазой болезни, но иногда пациент
может чувствовать, что выслушивание жалоб родственников
для него непродуктивно. Надо сказать пациенту, что на семей-
ной встрече каждый будет иметь слово и все проблемы будут
выслушаны и рассмотрены.
3 — Работа с семьями

18
Несмотря на все усилия иногда удается привлечь только
некоторых членов семьи. Если не получается привлечь всю
семью, начните работать с частью. Они будут Вашими адво-
катами и будут убеждать других членов семьи присоединиться.
Надо держать канал открытым и все время спрашивать, не
хотят ли присоединиться оставшиеся члены семьи. Часто
спустя месяцы они присоединяются. И даже если только один
или два члена семьи принимают помощь, она должна быть
предложена; так как есть возможность, хотя и незначительная,
вызвать изменения через часть семейной системы, и психоте-
рапевт должен быть готов к такой работе.
КАК УДЕРЖАТЬ СЕМЬИ В ЛЕЧЕБНОМ ПРОЦЕССЕ
Если семья пришла на первую сессию, основная задача
психотерапевта — удержать ее в лечебном процессе. Некоторые
семьи имели неприятный опыт контактов с профессионалами
в прошлом и пришли с сомнениями в отношении предлагаемой
помощи. У других могут отмечаться нереалистические или
какие-либо другие ожидания в отношении психотерапии. У
третьих — пессимизм в отношении будущего после многих лет
болезни, но они решили послушать, что психотерапевты пред-
ложат им сейчас. Очень важно узнать у семей прошлый опыт
профессиональной помощи, их ожидания относительно психо-
терапии и степень их пессимизма. Надо установить тонкий
баланс между вселением надежды и реализмом ситуации.
Помогают эмпатия, тепло и искренность. К тому же надо
сообщить, что такой тип семейной работы защищает от
рецидива и что изменения будут нарастать постепенно и
медленно. Они также должны выразить готовность работать
с семьей.
Если семьи не признают позитивных сдвигов, психотера-
певты не должны спорить и пытаться доказать терапевтичес-
кую эффективность, так как реакция семей, вероятнее всего,
демонстрирует желание семьи показать психотерапевту, что
он не прав. Лучше напомните, что изменения происходят
медленно. Попытайтесь понять, почему семьи боятся признать
наличие перемен. * .
При проведении лечения психотерапевты должны объяс-
нить назначение поведенческих задач и время от времени
нацеливать их (задачи) на то, чего, в конце концов, хочет
достигнуть семья, с тем чтобы они понимали текущие малень-
кие шаги (на пути к достижению их задач). Регулярная обрат-

И. ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
19
ная связь, письменная или устная (см. прил.2 «Полезные
аспекты терапии»), покажет даже малейшее продвижение на
пути к цели. Периодически необходимо анализировать само-
чувствие членов семьи, чтобы выяснить их отношение к
лечению. Надо работать с любым неудовлетворением или
пессимизмом, чтобы предотвратить незрелое решение об окон-
чании лечения.
РЕЗЮМЕ
Семьи, скорее всего, сложно привлечь к лечению. Психо-
терапевт должен признать это и приготовиться к упорной
продолжительной работе по предложению своей помощи, даже
если она первоначально отвергается. Необходимо работать и
с отдельными членами семьи, которые могут помочь вовлечь
других. Контакт может быть установлен в период кризиса или
при неформальной встрече. Напоминание семьям, что прогресс
будет медленным, помогает удержать их в лечении.
з*

20
3. БУДЬТЕ ПСИХОТЕРАПЕВТОМ, А НЕ ГОСТЕМ
СОЦИАЛЬНЫЙ НАЖИМ
То, что сессии проводятся дома у пациента, а не в
учреждении, требует специального рассмотрения. Если люди
приходят в офис, действует неписаный закон, что они пришли
за консультацией. В гостях, особенно если предполагается
встреча со всей семьей, наоборот, профессионал оказывается
в двойственном положении. За кого его принимают, за про-
фессионала или за гостя? Семья пожелает его принимать как
гостя по многим причинам. Семье приятно, что кто-то из
медицинского персонала нашел время и возможность посетить
их, и они проявляют гостеприимство в знак благодарности.
Влияние культуры также нельзя игнорировать. На Востоке
гостя принимают с почетом и уважением. Важно понимать,
что семьи с различными культурными особенностями по-раз-
ному будут относиться к члену персонала, который навещает
их дома.
Члены семьи могут попытаться превратить визит в соци-
альный для ухода от работы над переживаемой проблемой.
Психотерапевт должен понимать подобные попытки, чтобы
не отвлечься от основной цели своего визита. Конечно, гораздо
приятнее быть гостем, чем твердо направлять семью на тяже-
лую работу.
Члены семьи могут быть изолированы от родственников
и друзей. И психотерапевта могут принимать за человека,
который скрасит их одиночество. Желание членов семьи
превратить визит в социальный ведет к социальному нажиму.
ФОРМЫ ОБРАЩЕНИЯ
Проблемы определения терапевтической роли начинаются
с самого начала, когда психотерапевт представляется семье.
Как представиться — по имени, фамилии и надо ли использо-
вать профессиональный титул — доктор? Как обращаться к
членам семьи, прямо по имени или с «мистер», «миссис»? Здесь
нет твердых правил и психотерапевт должен использовать
стиль, приемлемый для всех. Два психотерапевта устанавли-
вают равные взаимоотношения и обращаются друг к другу по
имени. Они могут захотеть обращаться друг к другу по имени,
и будет странно и неестественно, если они перед семьей будут

II. ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
21
обращаться друг к другу по фамилии или, используя профес-
сиональный титул.
При работе с родительской семьей одной из целей будет
усиление границ между поколениями и повышения авторитета
родителей. Можно обращаться к родителям: «мистер» или
«миссис» и т.п. Они, конечно, будут обращаться к сыну или
дочери по имени и психотерапевт должен им это позволить.
Если родители просят называть их по имени, отказ может
прозвучать грубо. В общении с супружеской парой психотера-
певты должны пользоваться приставкой «мистер» и «миссис»,
и перейти на имя, если их об этом попросят.
ПРИВЕТСТВИЕ И РАССТАВАНИЕ
В начале сессии, когда психотерапевт входит в дом,
обычно следует обмен любезностями, который не должен
затягиваться. К делу нужно перейти через несколько минут.
Лучший способ — спросить, что произошло со времени
последнего визита, затем, как они справились с заданием,
которое было дано им в конце предшествующей сессии.
Сессия длится определенное время (обычно час), о чем
члены семьи должны быть информированы. Продолжитель-
ность сессии должна быть постоянной, но может и варьиро-
ваться. Психотерапевт должен получить согласие семьи на
домашнее задание в конце сессии. При расставании обмен
любезностями не должен помешать ему (психотерапевту) убе-
диться, что все члены семьи помнят дату и время следующей
сессии.
ЧАЙ И ПИРОЖНЫЕ
Некоторые семьи регулярно предлагают чай или кофе в
течение сессии, тогда как в других семьях это случается
эпизодически. Психотерапевты должны понимать, что пред-
ложение теплого напитка — традиция и это не может повре-
дить. Семья таким способом выражает свою признательность.
Однако время, отведенное для этого, должно тщательно кон-
тролироваться. Иногда становится ясно, что подобная тради-
ция отвлекает от цели. Тогда психотерапевты должны побла-
годарить семью и попросить перенести чаепитие на более
позднее время.
В другой семье, где обычно теплые напитки готовит мать,
может быть использована другая полезная стратегия. Можно
попросить пациента время от времени принимать в этом

22
участие. Это позволит ему продемонстрировать свою компе-
тентность, а матери не позволит избежать сессии.
Приемлемо и когда к кофе или чаю предлагаются пирож-
ные, но некоторые семьи пекут пирожные специально к визиту
психотерапевтов. Если на взгляд психотерапевта пирожное
чрезмерно, эта процедура не должна поощряться.
Алкоголь исключается, так как это переходит границы
обычного гостеприимства и, вероятнее всего, ухудшит тера-
певтическую эффективность.
ЛИЧНЫЕ ВОПРОСЫ
Личные вопросы могут демонстрировать или искреннее
любопытство или представлять собой попытку социализиро-
вать визит. Отказ не должен быть грубым, психотерапевты
должны осторожно касаться деталей своей личной жизни.
Неосторожность в этом вопросе откроет путь социализации
визита и подорвет рабочие взаимоотношения.
РЕЗЮМЕ
В доме пациента психотерапевты испытывают непривыч-
ный социальный нажим. Они должны быть уверенными в себе,
чтобы поддерживать рабочие отношения, не проявляя невеж-
ливость.

И. ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
23
4. КО-ПСИХОТЕРАПИЯ
Для этой формы семейной работы мы рекомендуем, чтобы
психотерапевты работали парами. Мы считаем полезным,
когда двое планируют сессию, обсуждают произошедшее и
решают, что делать дальше. Во время сессии, когда один
говорит, другой наблюдает за реакцией присутствующих.
Но работа в паре предполагает определенные взаимоот-
ношения. Они должны быть конструктивными и любые проб-
лемы должны быть предусмотрены заранее.
МОДЕЛИРОВАНИЕ
Пара психотерапевтов — это модель семьи. Два разных
человека пытаются работать вместе, чтобы что-то улучшить
— они могут в чем-то не соглашаться, работать по-разному.
Способ признания и разрешения этих различий может показать
семье, что разные точки зрения, существующие во многих
семьях, могут обсуждаться. Навыки моделирования перегово-
ров — полезный аспект ко-психотерапии. Открытое признание
и обсуждение различий может помочь семье научиться этому
без проявлений раздражения. Если Вы не можете это делать
позитивно, не делайте совсем. Семья сразу схватывает повтор-
ные и генерирующие конфликт ситуации, которые не разре-
шаются. Психотерапевты должны быть уверены, что они
делают это позитивно.
ДОВЕРИЕ
Во взаимоотношениях при работе в паре должно быть
доверие и сотрудничество; Вы должны чувствовать себя дос-
таточно комфортно, чтобы доверять рассуждениям напарника
и быть способным усилить то, что он делает. Это цель модели.
Лучше не начинать работу с семьей, если партнер Вам не
нравится и Вы не одобряете его действия. Вы должны уважать
навыки друг друга и быть способными предложить поддержку.
Хотя даже при этих условиях временами во время сессии Вы
можете ощущать гнев и неприязнь к тому, что делает другой,
или из-за того, что Вашими навыками пренебрегают. Приме-
ните в этом случае сессию поиска, чтобы провентилировать
чувства и рассортировать их. Если необходимо, запросите
внешнего супервизора или помощь со стороны. Не позволяйте
негативным чувствам во время сессии брать верх. Вероятно,

24
гнев и неприязнь — отражение Вашей семейной дисфункции
и то, что Вы должны отдохнуть от семейных конфликтов. Ваша
роль — растворить конфликт, а не закрепить его.
ФОРМИРОВАНИЕ СОЮЗА
Работать конструктивно и в сотрудничестве не означает
работать одинаково. Часто полезно работать вместе, поднимая
и согласовывая вопросы, которые решает коллега. Временами
полезно работать отдельно с «частями» семейной системы.
Чтобы усилить «границы» поколешга, Вы можете работать с
родителями, выражая их заботы, гарантируя, что и их точка
зрения будет услышана. Другой может работать с пациентом,
признавая его проблемы, помогая понять его мысли. Это
гарантирует, что никакая часть семьи не отчуждается и ею не
пренебрегают. Но союз с напарником должен быть гибким и
должен меняться при необходимости. В противном случае
члены семьи могут чувствовать, что их понимает только один
психотерапевт.
РАБОТА С ОТДЕЛЬНЫМИ ЗАДА НАМИ
Иногда полезно разделить задания. На образовательных
сессиях один может читать, другой рассматривать когнитив-
ные и образовательные вопросы, идущие от семьи. Один
психотерапевт может быть экспертом в отношении пользы
информации, медикаментов, необходимости привлечения ле-
чебной команды; другой будет отвечать на вопросы.
ПЛАНИРОВАНИЕ СЕССИИ
Перед сессией обсудите в деталях, что Вы будете делать.
Важно иметь несколько общих целей и несколько вариантов,
как этого достичь. Нельзя абсолютно спланировать все сессии,
у семьи могут быть неотложные проблемы, которые надо
обсудить сейчас. Важно быть спонтанным и реагировать на
нюансы семейного функционирования, чтобы семья чувство-
вала, что ее слушают и реагируют на ее проблемы, а не
работают по определенному плану. Однако лучше предвари-
тельно решить, кто начнет сессию, чего Вы хотите достичь и
когда она будет закончена.
ПОДДЕРЖКА В ТЕЧЕНИЕ СЕССИИ
Во время сессии Вы можете зайти в тупик на определенной
стадии или дискуссия потеряет нить или возникнет сложная
эмоциональная проблема. Используйте в этом случае ко-пси-

П. ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
25
хотерапевта. Полезно признать открыто, думать вслух, что у
Вас проблема и обсудить с партнером, что делать дальше. Это
— пик отношений между Вами, Вы должны осознать, что
требуется другому и должны быть способным проверить
другие варианты.
Иногда надо спасать друг друга. Одного из психотерапев-
тов семья может отвергать, отвлекать от нити дискуссии,
вовлекать в посторонние разговоры. Другой психотерапевт
должен быть внимательным и должен вовремя вмешаться,
чтобы вернуть семью к исходной задаче и цели сессии.
ПОИСК
В конце сессии оставьте время для обсуждения произо-
шедшего. Если Вы торопитесь, могут остаться такие сильные
чувства, как тревога или беспокойство.
РЕЗЮМЕ
Работа с ко-психотерапевтом рекомендуется, но требует
позитивных и конструктивных взаимоотношений и модели по
навыкам переговоров. Работа двоих позволяет соединять и
разъединять задачи. Взаимоотношения требуют доверия,что-
бы любой конфликт мог быть решен. При необходимости
можно использовать внешнего супервизора. Ко-психотерапия
более эффективна, если сессия планируется предварительно,
психотерапевты поддерживают друг друга во время сессии и
имеют достаточно времени для поиска после сессии.
4 — Работа с семьями

26
5. ПРЕДЛОЖЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
Клинический пример
Иллюстрирует потребность родственников в информации. Дочь
одной женщины болеет многие годы и получаст каждые две
недели инъекции.
М. Понимаете, когда я пришла к врачу, чтобы услышать от
него, что это такое, я надеялась, что он скажет: «Да, Кэрол
больна шизофренией. Вы должны наблюдать за ее пове-
дением, Вы должны быть внимательны, потому что она
может пострадать от этого. Она будет делать то и это и
еще что-то». Но ничего подобного. Никто мне не сказал
хоть что-нибудь. Никто.
ПРОГРАММА ОБРАЗОВАНИЯ
Материал изложен в виде буклета, опубликованного На-
циональным товариществом по шизофрении (см. прил. ]).
Обсуждаемые темы: симптомы, причины, течение и лечение.
Образование дается в течение двух домашних сессий, на
каждой сессии прорабатывается по два раздела буклета. Прог-
рамма обычно осуществляется пока пациент в больнице, при-
сутствуют только родственники. Буклет оставляется родствен-
никам, которым рекомендуется решить, дгшать ли его читать
пациенту. Это стандартная практика, хотя в последнее время
пациент более активно вовлекается психотерапевтом индиви-
дуально или с родственниками. Если занятия проводятся
вместе, нужна некоторая подготовка, в частности для обсуж-
дения диагноза, почему он установлен.
Материал буклета читается так, как написан, но сопро-
вождается пояснениями конкретно к данному случаю. Психо-
терапевт должен быть ознакомлен с симптоматикой пациента
и анамнезом семьи. Например: «Он может слышать голоса,
которые обращаются к нему. Это случалось и с Джоном, не
так ли?», «Много ссор может возникнуть из-за личной гигиены.
Но я думаю, что Джон всегда опрятен и поддерживает чисто-
ту».
Психотерапевт должен сразу предупредить, что члены
семьи будут иметь достаточно времени, чтобы задать вопросы;
и после каждого утверждения он делает паузу, чтобы семья
успела отреагировать. Некоторые семьи нуждаются в допол-
нительном подталкивании спрашивать, соглашаться или вы-
ражать несогласие с пунктами информации. Психотерапевт
должен быть готов к обсуждению, разъяснению пунктов ин-

II. ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
27
формации в буклете, но должен также попытаться понять и
взгляд семьи. Психотерапевт не должен даже намереваться
применить «официальный» взгляд на семью.
Клинический пример
Иллюстрирует важность выслушивания точки зрения семьи и
отказ от «официального» взгляда.
П. Что мы называем шизофренией? Как Вы называете свою
проблему. Дэвид?
Б. Хм. Я не знаю. Я не знаю, что это. Я предполагаю, что
это депрессия. Если профессор говорит мне... Я имею в
виду, что он не говорит мне, что у меня шизофрения. Он
только сказал, что я болен, или он только сказал, что он
думает, что я болен. Но. если бы он сказал, что у меня
шизофрения, я бы был сильно озабочен, потому что.
понимаете, я должен вылечиться от этого. Мне кажется,
что это более опасная болезнь, чем та. которая есть у меня
сейчас. Я должен бы быть в больнице дольше и дольше
быть под наблюдением. Но он не сказал этого.
П Я думаю, что мы, наверное, должны обратить внимание
на то, что чувствуют люди, когда имеют такую проблему.
Есть очень много вещей, которые мы определяем, как
шизофрения. Сейчас у нас есть разные термины или
разные названия для этих вещей Это правда. Но я думаю
полезно пройти через все это. Я думаю, что есть масса
фантазий или вещей, которые люди слышали о шизофре-
нии и которые не соответствуют истине по многим при-
чинам. Поэтому надо ли спешить?
Б. Но считается, что это не совсем ясно. Как раз кажется,
что шизофрения не ИхМеет определенных признаков. Забо-
левание влияет на людей по-разному. Это может быть и
не шизофрения. Это встречается часто. Вы можете снова
это не определить.
П. Я предполагаю, что подобно многим проблемам, Вы
можете схватить суть вещей, о которых можно сказать,
что они одинаковы или схожи. Но. конечно, мы все разные
и реагируем на заболевание по-разному. Поэтому способ,
каким мы болеем, зависит от нашей личности. Он будет
разным для каждого.
Б. Это фактически возврат к человеку, к болезни.
ДОЛГОСРОЧНЫЙ ПРОЦЕСС ОБРАЗОВАНИЯ
Программа образования — лишь начало образования
семьи, которое продолжается постоянно во время контакта
психотерапевта с семьей. Взгляд семьи в течение образователь-
ных сессий на состояние пациента вряд ли изменится быстро.
Это процесс медленный, занимает около года. Члены семьи
4*

28
задают одни и те же вопросы длительный период. Психотера-
певты должны повторять одну и ту же информацию пациентам,
и уточнять различия между «официальной» версией и взглядом
на состояние пациента. Если эти различия преодолеваются,
вопросы обычно прекращаются. Однако новый кризис обычно
повышает активность в вопросах. Но даже если члены семьи
принимают большую часть информации, они редко меняют
свой взгляд на причины.
ОСНОВНЫЕ ТЕМЫ
В каждой части образовательной программы есть по два
пункта, на которых психотерапевт должен делать акцент:
(а) Причины
1) Семью не обвиняют в том. что один из ее членов болен.
2) Наследственность играет частичную роль, другие факторы
должны быть еще открыты.
(б) Негативные симптомы
1) Негативные симптомы — последствия заболевания которые
не контролируются пациентом.
2) Они (симптомы) не реагируют на медикаменты, но через год
- другой могут редуцироваться.
(в) Прогноз
1) Один из четырех больных шизофренией выздоравливает
полностью и остается здоровым многие годы.
2) Большинство остальных могут дать значительное улучшение
и вести в основном нормальную жизнь вне стен больницы.
(г) Лечение и менеджмент
1) Болезнь делает пациента восприимчивым к стрессу, который
надо максимально ослабить, чтобы была польза для больного и
родственников.
2) Медикаменты помогают длительное время, но очень важно,
чтобы атмосфера была спокойной и предсказуемой.
Прямо не говорится, что члены семьи не должны быть
критичными и эмоционально сверхвовлеченными. Люди прос-
то не могут изменить свое поведение в ответ на совет, особенно
если они эмоциональны. Они будут воспринимать это как
критику в свой адрес и маловероятно, что их удастся вовлечь
в работу. Чтобы поменять подходы, психотерапевты будут
работать с ними столько, сколько понадобится. Важно, чтобы
семья поняла, что их цель — спокойная атмосфера, а не споры,
предсказуемые, а не меняющиеся подходы, поддержка и терпе-
ние, а не отвержение.

II. ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
29
После второй образовательной сессии психотерапевты
предлагают регулярные встречи, чтобы помочь семье спра-
виться с повседневными проблемами проживания с больным
шизофренией.
РЕЗЮМЕ
Образование родственникам дается в течение двух домаш-
них сессий. Оно вскрывает причины, симптомы, прогноз,
лечение и менеджмент. Регулируется в соответствии с индиви-
дуальными симптомами пациента и по обстоятельствам. Это
только начало процесса обучения, которое длится все время
контакта врача с семьей.

30
6. СЕМЕЙНЫЕ СЕССИИ
Любая социальная группа имеет свою структуру. Это
относится и к семье, где структура организована вокруг
взаимоотношений родитель — ребенок, муж — жена. Она
изменяется с каждой исторической эпохой и культурой; нап-
ример образ отца как главы семейства исчез среди белого
среднего класса,тогда как для многих азиатских семей в
Великобритании это до сих пор актуально. Растет число семей
с одним родителем, в которых мать несет ответственность за
двоих. Об этом надо помнить, когда Вы начинаете работу с
семьей. Это обсуждается далее (см. гл. 22). Основные исполь-
зуемые принципы:
(а) Если в семье два родителя, то лучше, когда они коопери-
руются в уходе за ребенком, а не используют противопо-
ложные взгляды и практику.
(б) Все члены семьи должны нести ответственность друг за
друга. Родители должны уважать детскую потребность в
независимости. Дети должны уважать потребности роди-
телей жить частично своей жизнью, отдельно от детей.
(в) Каждая семья должна решить, какое поведение неприем-
лемо и должна быть способной установить ограничения
на него.
ЦЕЛИ
Цели различаются в зависимости от того, какая семья —
родительская или маритальная (супружеская). Если пациент
живет с двумя родителями, то необходимо:
(а) поощрять сотрудничество между матерью и отцом, чтобы
они подкрепляли усилия друг друга, а не мешали один
другому;
(б) поддерживать баланс власти между родителями так, чтобы
они в равной мере разделяли ответственность за пациента;
(в) усиливать границы между родителями и детьми, чтобы
потомки, даже больные шизофренией, могли двигаться к
независимости;
(г) освобождать родителей от обязанности проводить все
время с пациентом, чтобы они могли какое-то время

И. ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
31
проводить в другой компании, получая от этого удовольс-
твие.
Эти цели модифицируются для семьи с одним родителем,
обычно матерью, которая несет всю тяжесть ухода за больным.
Здесь цель — развить и усилить связи родителя с внешним
миром, чтобы обеспечить эмоциональную поддержку, в кото-
рой нуждается семья и создать альтернативные фокусы инте-
ресов для пациента.
В маритальной семье необходимо:
(а) поддерживать баланс власти между партнерами (это мо-
жет быть сложно, так как шизофрения может инвалиди-
зировать или быть источником власти — родственнику
угрожают насилием, реальным или воображаемым, на обы-
денном уровне пациент в роли больного может эксплуа-
тировать других, чтобы уклониться от ответственности);
(б) усилить удовольствие пары от взаимоотношений; это
обычно возможно, если брак основан на любви;
(в) помочь урегулировать семейные роли, чтобы пациент мог
найти свою область компетенции и вносить свой вклад в
благополучие семьи. Например, муж смотрит за детьми,
а жена работает;
(г) дать гарантии, что супруг будет иметь время, свободное
от ухода.
ДОСТИЖЕНИЕ ЦЕЛЕЙ
Детально с этим читатель встретится на последующих
страницах предлагаемого руководства, а здесь полезно подвес-
ти итога по подходам. Они включают формирование альянса
между психотерапевтом и членами семьи, моделирование сот-
рудничества и сбалансированного партнерства с ко-психоте-
рапевтом, установку задач, которые родители выполняют
вместе и отдельно от детей, исследование тревоги родителей
об отделении от детей, предоставление каждому члену семьи
равной возможности говорить, изменение мест расположения
членов семьи в течение сессии.
РЕЗЮМЕ
Работая с семьями, следует принимать в рассчет нормы
для семейной структуры и роли, существующие в частной

32
социальной и культурной группе Разработаны общие прин-
ципы, которым должны следовать психотерапевты, потреб-
ность в уважении друг друга и в сотрудничестве для улучшения
жизни семей
^Я

П. ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
33
7. УЛУЧШЕНИЕ ОБЩЕНИЯ
ПРОБЛЕМЫ
Некоторые семьи, имея больного шизофренией, идут на
контакт хорошо, в других — нарушенный стиль общения
мешает полезной работе врача с семьями. Часто это следствие
высокого уровня эмоционального напряжения и попытки
совладать с многочисленными проблемами, что продуцирует
поток разговора, который трудно прервать. Высокоэмоцио-
нальные родственники говорят больше низкоэмоциональных,
а пациенты обеих групп говорят одинаково по продолжитель-
ности. Большинство пациентов с шизофренией не могут утвер-
дить себя и уходят от разговора. В таких семьях члены семьи
часто теряют способность слушать и реагировать друг на
друга, монологи повторяются.
Меньшинство кровных родственников изъясняются нео-
бычно, что затрудняет общение. Эти характеристики схожи с
нарушениями мышления при шизофрении и проявляются не-
логичными «прыжками» в потоке речи и особым использова-
нием слов. В поликультурном обществе люди могут говорить
на неродном языке и надо принимать это в рассчет, когда
отсутствует плавность речи. В таком случае лучше, если
используется переводчик или сам психотерапевт владеет язы-
ком пациента.
УСТАНОВКА ОСНОВНЫХ ПРАВИЛ
Хороший способ улучшения общения — установить с
первых встреч основные правила и помогать членам семьи
уважать их. Вот они.
(а) Говорит только один
Члены семьи часто говорят одновременно, иногда ведут
беседу параллельно с двумя ко-психотерапевтами. Психотера-
певт вводит данное правило, утверждая, что им сложно слу-
шать одновременно двоих, если члены семьи хотят быть
услышанными, пусть говорят по одному. Пока семья начнет
придерживаться этого правила, пройдет много сессий, психо-
терапевтам надо будет регулярно напоминать об этом. Но это
должно быть сделано твердо и без критики: «Простите, мы
можем слушать только одного. Кто будет первым?»
5 — Работа с семьями

34
Если правил успешно придерживаются, значит семья уси-
лила самоконтроль и над речью и над эмоциями и в ней стали
больше уважать друг друга.
(б) Говорить прямо с личностью, а не о ней
Это характерно, когда на сессии о присутствующих гово-
рят «он» или «она». Чаще всего говорят в третьем лице о
пациенте, особенно если он сам мало говорит. Для психотера-
певтов тоже легко соскользнуть на эту неосознаваемую прак-
тику. Надо контролировать в этом плане членов семьи, так
как это вызывает у человека чувство, что его в действитель-
ности здесь нет. Это особенно проблематично с больным
шизофренией, у которого очень ломкая структура «я». Более
того, это вызывает чувство дискомфорта у пациента, который
испытывал слуховые галлюцинации, говорившие о нем в
третьем лице.
Лекарство следующее: «Мы должны установить такое
правило, если кто-то хочет что-то сказать о присутствующем,
он должен обращаться прямо к нему». Членам семьи надо
регулярно напоминать об этом. Полезна фраза: «То, что Вы
только что сказали, очень важно. Не хотели бы вы сказать это
сейчас непосредственно своему мужу9»
Другая польза от прямого обращения, что оно уменьшает
выражение негативных эмоций. Намного сложнее сказать «ты
очень ленив», чем «он очень ленив».
(в) Время разговора делится поровну
Как правило, всегда найдется кто-то, кто много говорит,
ущемляя других, особенно пациента. Психотерапевт должен
объяснить, что ему важно узнать мнение каждого члена семьи.
Надо сдерживать говорливых и поощрять молчаливых. Оста-
навливать говорящего в середине беседы выглядит грубо.
Психотерапевты должны развить твердый, но тактичный
стиль: «Я знаю, что у Вас есть что-то важное сказать, мистер
Браун, но мы бы хотели дать Вашей жене шанс также что-то
сказать и мы вернемся к тому, что Вы говорите, несколько
позже». Юмор иногда подсластит пилюлю.
Если семья не может придерживаться этого правила,
требуется формальная структура, например, каждому на речь
предоставляется 2 минуты.
Пациент обычно не имеет преимуществ в беседе и стре-
мится уйти от нее. Чтобы преодолеть это, пациенту дается
время и никто не может его прервать. Пациент может испы-

П. ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
35
тывать это как нажим и ощущать дискомфорт. Психотерапев-
ты могут повторно убедить пациента, что ему необходимо
говорить все это время, другие сохраняют тишину и слушают,
даже если у них есть что сказать.
НАВЫКИ СЛУШАНИЯ
В дополнение к основным правилам для психотерапевтов
важно улучшить навыки слушания членов семьи. Чтобы дос-
тичь этого, нельзя прерывать говорящего. Полезно указать
члену семьи, что другой сообщает что-то очень важное для
них, и попросить его слушать очень внимательно. По оконча-
нии речи слушающего можно попросить пересказать услышан-
ное своими словами. Это хорошая проверка качества общения.
Каждая точка зрения, даже плохо выраженная, должна
быть оценена психотерапевтами. Это помогает каждому по-
чувствовать, что он тоже делает вклад в сессию. Если кто-то
говорит запутанно, надо попросить пояснить сообщение. Надо
помогать личности яснее выражаться.
РЕЗЮМЕ
Общение улучшается, если устанавливаются основные
правила. Говорить должен только один. Члены семьи должны
обращаться прямо друг к другу. Каждому должно выделяться
одинаковое время для речи. И дополнительно, члены семьи
поощряются слушать более активно друг друга.

36
8. ПОСТАНОВКА ЗАДАЧ
УСТАНОВКА РЕАЛЬНОГО СПИСКА ЦЕЛЕЙ
Одна из важнейших задач психотерапевтов — помочь
семье решить многие проблемы. Проблемы могут быть след-
ствием проживания с больным или других факторов в семье.
Часто интервенция имеет форму разрешения проблем. Сущес-
твенным ингредиентом успешного разрешения проблем явля-
ется установка недвусмысленного списка целей. Проблемы,
определенные неясно или в общих чертах, ведут к неясным или
невозможным решениям. Психотерапевты просят враждебно
настроенного родственника переформулировать и уточнить
глобальную критику: не «он такой неопрятный», а «я хотел
бы, чтобы он содержал в чистоте свою спальню...» — психо-
терапевты просят семью перевести свои цели на конкретный
язык, чтобы можно было продолжать совместную работу. Это
легче сказать, чем сделать. Но это существенный шаг в терапии.
Это может занять несколько сессий и список будет постоянно
обновляться по мере прогресса психотерапии.
УСТАНОВКА ПОВЕСТКИ И ПРИОРИТЕТОВ
Для семей с больным шизофренией характерна непредс-
казуемость. Терапия должна быть гибкой и должна приспо-
сабливаться к новым и неотложным проблемам. Но психоте-
рапевты не должны отвлекаться на «горящие» проблемы после
сессии. К такой работе более всего пригоден поведенческий
подход, так как он обеспечивает структуру и постоянство. Этот
процесс базируется на сотрудничестве. В начале каждой сессии
психотерапевт спрашивает о проблемах, которые появились
после последней сессии. Они рассматриваются вместе с друга-
ми нерешенными проблемами. Каждому члену семьи дается
гарантия, что его проблемы и заботы будут услышаны. По
очереди каждая проблема «подается» на стол переговоров и
устанавливаются приоритеты. Характерно, что члены семьи
будут отвлекать психотерапевта от одной темы, заменяя ее
другими. Этому надо тактично, но твердо сопротивляться,
объясняя, что прогресс возможен одновременно только в одной
проблеме. По завершении проблемы психотерапевта могут
отвлечь, например, предложением выпить чай. Психотерапевт
должен настоять на сохранении «фокуса».

И. ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
37
Клинический пример
Иллюстрирует, как устанавливать повестку и фокусироваться
только на одной проблеме.
М. Это не только пьянство. Это трата денег, долги, долги,
долги. На сегодня он ничего не оставляет из средств
социального обеспечения мне. Это ужасная привычка.
Если бы я исчезла, Вы бы не знали, что делать.
П1. Я думаю, что это только часть проблем. Здесь и пьянство,
и бюджет, и стирка, и выходные. Как Вы думаете, Питер
(больной), что вызывает у Вас наибольшее напряжение?
М. Это может быть не годится для Питера, но это важно для
меня. Я пришла к этому пункту, потому что я с этим имею
дело. Что мне делать?
П2. Цель нашей встречи — взглянуть на проблемы и устано-
вить их приоритеты, по возможности рассортировать их.
Наверное, мы должны начать с одной. Решив одну, мы
можем несколько повлиять и на остальные. Можем мы
рассмотреть и решить одну проблему сейчас?
Процесс решения одной проблемы — не только ориенти-
рован на реальность, но и хорошая модель для семьи, как
решать проблемы. Первое время рекомендуется поднимать
несложные проблемы, чтобы семьи почувствовали успех пси-
хотерапии, так как в их переживаниях доминируют пережива-
ния неудач. Требуются определенные навыки начать с менее
важной проблемы, чтобы члены семьи не могли подумать, что
их заботы и тревоги игнорируются.
РЕШЕНИЕ ПУТЕМ ПЕРЕГОВОРОВ
И СОГЛАШЕНИЯ ПРИ ДОМАШНИХ ЗАДАНИЯХ
Чтобы облегчить поиск решения, проблема должна быть
продумана тщательнейшим образом. Глобальное описание «он
ленив» заменяется на «он не встает до обеда». После опреде-
ления проблемы исследуется взгляд каждого члена семьи.
Переживания пациента по поводу данной проблемы особенно
ценны. Например, пациент утром не поднимается из-за уста-
лости, вызванной чрезмерным медикаментозным успокоением,
или потому что в будущем ничего не видит хорошего. Решение
этой проблемы зависит от переживаний пациента.
Клинический пример
Иллюстрирует, как психотерапевты должны выслушивать точку
зрения каждого для понимания проблемы.
П. То, что Вы сказали, звучит так, что Вы не хотите, чтобы
Питер пил в выходные и мне интересно, почему Вы, Питер,
выбрали субботу для употребления спиртного. Почему

38
Вы не делаете это в понедельник или во вторник, когда
Вы не идете к матери? Вы знаете, что она не хочет, чтобы
Вы пили?
Б. Но я немного пью в субботу. Только четыре банки или
что-то около этого. Потому что если я принимаю Судафед
днем, это делает меня чрезмерно возбудимым вечером.
Поэтому, если я выпью, это меня успокаивает. Я думаю,
что я прекращу принимать Судафед и это остановит мое
пьянство.
П. А что в отношении пьянства в доме матери? Можете Вы
сделать одно из двух? Или пить по субботам и не ходить
к матери или приходить к матери и не пить.
М. Питер хмного раз после пьянок собирался исправиться.
Собирался много, много раз. И я не хочу этого больше.
Никоим образом, я не хочу с этим соприкасаться.
П. Вы считаете, это реальная просьба?
Б. Да. реальная.
П. Вы считаете, это сложно?
Б. Не потому, что я много раз собирался. Только потому,
что с моей матерью сложно говорить, когда я выпил.
М. Может быть и нет, Питер, но это пугает меня.
Б. Она не может беседовать со мной, когда я выпью, потому
что я менее заторможен. Она считает, что со мной трудно
сблизиться, когда моя заторможенность проходит. И плюс
к этому, в моСхМ мозге происходит масса вещей, которые
потенциально могут ее расстроить.
Затем семью поощряют предлагать возможные решения,
рассматриваются «за» и «против» каждого решения и приходят
к компромиссу и соглашению по каждому решению. Если семья
не приходит к решению спонтанно, психотерапевт должен
мастерски работать с семьей, чтобы найти минимально эмо-
циональное решение.
После определения проблемы, она операционализируется,
чтобы каждый мог знать свою роль в выполнении решения.
Иногда некоторые родственники ничего не делают и теряют
шанс стать независимыми.
В переговорах по решению психотерапевт должен предус-
матривать любые помехи. Сверхвовлеченные родственники
могут упрощать или усложнять проблему и решение может
стать двойственным. Иногда полезно задачу решать как экс-
перимент. Неудача может быть объяснена плохо спланирован-
ным экспериментом. Семья не обвиняется. Домашняя работа
очень важна, так как позволяет генерализовать во внешний
мир то, что обсуждается на сессиях. Расшифровывается: что,

II. ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
39
кем, где, как и когда в поведенческих терминах. Иногда
необходимо семье это написать. Шаги:
(1) в деталях определите проблему;
(2) узнайте взгляд на проблему каждого, особенно пациента;
(3) узнайте возможные решения;
(4) рассмотрите «за» и «против» каждого решения;
(5) компромиссы и соглашения по каждому решению;
(6) предупредите любые препятствия;
(7) определите точно, что, кем, где, как и когда;
(8) определите решение как эксперимент для домашнего за-
дания.
Клинический пример
Пример, как психотерапевты мастерски приводят пациента к
решению, которое осуществимо и не является для него сложным
П1. Мне интересно, что Вы можете сделать в отношении
Вашего пьянства или что Вам хотелось бы сделать на
следующие выходные или любой выходной день
Б. Я хочу это остановить.
П1. Я только интересуюсь, как это сделать практически
Б. Я думаю это вполне реально Я думаю, я с этим справлюсь,
пока не принимаю Судафед.
П1. Итак, если Вы не принимаете Судафед. то Вы не употреб-
ляете алкоголь
Б. Да.
П2. Мне кажется, что эта проблема трудноразрешима в
короткое время.
Б. Да.
П1. Мне бы хотелось, чтобы Вы до следующей нашей встречи
в качестве первого шага попытались и разработали что-
нибудь практическое и возможно достижимое.
Б. Хорошо, я могу пообещать Вам, что я не буду пить эту
неделю. Мне будет очень плохо, если я не сдержу свое
обещание. Вы не давите на меня, этот шаг добровольный.
П1. Нет. Но мы хотели бы достичь того, что мы решили. Здесь
не говорится «я собираюсь больше не пить», потому что
это очень и очень трудно для того, кто имеет Вашу
проблему. Мы должны решать ее постепенно.
П2. Очень хорошо, что Вы пообещали. Это звучит превосход-
но и конструктивно. Вопрос в том, как практически этого

этого достичь, скорее чем пообещать и не достичь. Лучше
пообещать меньше, но достичь. Наша задача добраться
то пункта, где Вы можете сделать то, что для Вас
достижимо.
Б. Но я думаю, что я отчетливо понимаю, что проблема не
только в моей выпивке в субботу. На мой взгляд, здесь
больше проблем, чем думает мать. Я получал обратную
связь и от других. Я говорил с психологом и он сказал
мне, что я отравляю себя, когда пью. Я думаю, что эта
проблема глубже и она проигрывается в моей голове.
Поэтому я считаю, что для меня больше подходит сказать,
что я не буду пить по субботам, я думаю это реальная
цель в данное время.
Затем психотерапевты предвосхищают проблемы, которые могут
помешать пациенту достичь успеха.
Ш. Как Ваша мать может в этом помочь? Вы хотите попро-
сить мать, если она хоть чем-то может помочь?
Б. Я не думаю. Она в состоянии сидеть и беседовать со мной.
Если я решу, что я хочу пить, я в состоянии сказать ей
об этом прямо. Но я не думаю, что это приемлемая идея,
потому что всегда есть возможность выпить, если я смогу
уговорить се.
П2. И что в отношении субботы, как Вы собираетесь спра-
виться с этим в субботу? Ваша практика нормальная?
Б. Если я пообещал здесь и теперь, я не думаю, что я нарушу
свое слово.
П2. Но я думаю, что когда люди имеют алкогольную проб-
лему, они должны сказать: «Я собираюсь сделать это и
это занимает меня целиком».
М. Вечерами по субботам он этого не делает.
Б. Я немного рисую.
П2. Но я думаю, Питер, что Вы для себя должны решить, что
может компенсировать это. У Вас есть какие-то мысли по
этому поводу? Я имею в виду, что Вы не можете рисовать
весь день.
Б. Не весь день, но я не могу рисовать вечером. Если я пью,
я не могу рисовать совсем, потому что это убивает все
время.
Здесь демонстрируется, как психотерапевты привлекают мать к
помощи.
П1 — матери. У Вас есть какие-то идеи?
М. Питер. Если ты не истратишь все деньги на пиво, мы
можем пойти в театр.
П2. Это было бы прекрасно.
М. Если ты хочешь участвовать. Я не могу заплатить за
двоих. Но ты потратишь деньги на что-то конструктивное

П. ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
41
и не пойдешь пить пиво. Если бы я выпила вес это пиво,
у меня была бы головная боль.
П2. Я думаю важно похвалить Питера. Он поступает хорошо
и ему нравится ходить в театр, от которого Вы оба
получите удовольствие.
Б. Да.
Ш. Итак, Вы планируете сейчас как часть программы, что
Питер не пьет по субботам и немного рисует? Также в
субботу Вы идете в театр.
ПРОВЕРКА ДОМАШНЕГО ЗАДАНИЯ
Получение домашнего задания очень расстраивает семью
и для психотерапевтов выяснение на следующей сессии, как
оно выполнено, всегда доставляет беспокойство. Если домаш-
нее задание согласовано на последней сессии, оно всегда
включается в повестку дня следующей сессии. Для тщательного
анализа его выполнения дается достаточно времени. Если
решение успешно, члены семьи получают позитивное подкреп-
ление. Остальных членов семьи можно поощрить похвалой и
наградой даже за самый маленький шаг. Это очень важно, так-
как демонстрирует продвижение и эффект психотерапии, не
дает возможности ее обесценить. Затем необходимо поощрять
проверку решения и использовать его на практике при любой
возможности. Поощрение также важно для решения других
проблем.
Клинический пример
Иллюстрирует, как психотерапевты поощряют похвалой и оцен-
кой даже малейшие изменения.
П1. Мне интересно знать, что Вы сделали за две недели. Было
договорено, что Джон будет сам себя обстирывать. Мы
говорили, что Вы должны меньше работать за Джона,
чтобы повысить обоюдную ответственность. Мы пришли
к соглашению, что Джон должен больше работать, чтобы
уменьшить Ваши заботы.
М. Я не думаю, что это материализовалось на данный
момент. Джон приносил мне меньше стирать, но. я думаю,
что он ничего не сделал за последние недели из-за забот.
Есть одна особенность, о которой я хочу упомянуть. Когда
он обстирывал себя в стационаре, его рубашки и простыни
были очень смяты. Было ужасно трудно их разгладить и
привести в нормальное состояние. У меня есть машина,
после которой их легко гладить. Когда они так смяты, их
6 — Работа с семьями

42
очень трудно гладить. Я не знаю, какое из двух зол
меньшее.
ГО. Что ты чувствуешь Джон?
Б. Я чувствую себя не так, как в среду. Я очень мало стирал,
потому что больше сделал на предыдущей неделе. Я отнес
несколько вещей матери в пятницу. Но завтра я смогу
снова постирать.
П2. Вы сделаете усилие.
М. Да, он старается стирать полотенца и тому подобное. Но
надо научиться их правильно складывать, а не приносить
узлом. Вы понимаете, что я имею в виду.
Ш. Итак. Джон сделал попытку стирать. Это первый шаг.
М. Да. он пытался.
П2 И вы знаете, что надо улучшить.
П1. Как Вы. Джон, оцениваете результат, насколько он при-
емчем для Вас?
Б. Не совсем, потому что я увиливал.
Ш. Увиливал?
Б. Да. Я не прилагал больших усилий в последнюю неделю
Я чувствовал себя хуже в последнюю неделю и ничего не
мог поделать с этим. Но я думаю, что в предстоящую
неделю я буду способен стирать, даже возможно, завтра.
Я думаю, завтра.
М Это хорошее намерение. Это хорошо, это немного помо-
жет мне.
Иногда решение не срабатывает несмотря на мастерство
и подготовку семьи психотерапевтом. Не надо раздражаться
и падать духом в отношении семьи. Надо точно определить,
что случилось, почему никто ничего не предпринимал, в чем
причина. Это, в конце концов, даже полезно, так как позволяет
лучше узнать семью и ее членов. Ответственность за неудачу
принимает на себя психотерапевт: «Задача была поставлена
слишком рано и оказалась слишком тяжелой», «Эксперимент
был плохо спланирован», «Семья еще не готова для этого».
Применяется ролевая модель, как работать с неудачами, ко-
торые являются частью жизни. Проблема пересматривается
или выбирается новая. Выслушивается каждый, новое решение
согласуется, принимаются в расчет все препятствия, вызвавшие
неудачу. Начинается процесс.
РЕЗЮМЕ
Согласование списка целей, решений, установка повестки,
приоритетов, домашние задания составляют процесс сотруд-
ничества. По очереди со вниманием и уважением выслушива-

II. ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
43
ются переживания и взгляды каждого члена семьи. Процесс
психотерапии важен в такой же степени, как и содержание.
Психотерапевтическое действие оказывает выслушивание
прежде всего взгляда пациента, даже самого аутичного и
пассивного. Это может быть единственная возможность для
семьи выслушать взгляд друг друга с конструктивной целью.
Это показывает и сверхвовлеченным родственникам ( которые
уверены, что знают, о чем думает и переживает пациент), как
важно спросить и выслушать пациента. Это воспитывает
уважение к пациенту как к индивидууму, имеющему собствен-
ные мысли и чувства. Во всем этом требуется множество
навыков, как и ясность целей и техник.

44
9. РАБОТА С ЭМОЦИОНАЛЬНЫМИ РЕАКЦИЯМИ:
ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ
ВАРИАЦИИ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ
Мы знаем, что проживающие с шизофрениками имеют
массу эмоциональных реакций, хотя обычно отрицают это,
особенно поначалу. Обычно они говорят, что все проблемы в
прошлом и не будут повторяться. У родственников могут быть
негативные реакции; временами они испытывают гнев, отвер-
гают пациента, не хотят, чтобы он проживал с ними или сами
намерены его оставить.
Они почти всегда испытывают определенное чувство вины
и обвиняют себя. И поэтому жертвуют пациенту все время и
энергию, предлагают уход и защиту, пытаются как могут
улучшить положение. Некоторые родственники доходят до
крайностей и пытаются делать буквально все, принимают на
себя все роли и ведут себя с пациентом, как с ребенком, а не
с автономным взрослым. В расцвете заболевания это может
быть полезной реакцией. При долгосрочном же подходе это
тормозит выздоровление, так как пациент остается в неадек-
ватной, детской роли больного и это ведет к потере навыков
н чрезмерной требовательности.
Другая эмоция — чувство утраты двух видов. Первая —
утрата личности, существовавшей до болезни, когда вместо
знакомого поселяется странный человек. Другая — потеря
ожидания и амбиций: надежды на достижения, карьеру, авто-
номию — все меняется. Чувство утраты — это неспособность
принять реального пациента. Пациенты сами должны спра-
виться с потерей старого «Я», навыков, работы, роли в
обществе. Эти потери сопровождаются снижением доверия к
себе и беспокойством, что надо заниматься чем-то новым. И
родственники и пациент боятся изменений, которые принесут
возврат болезни, и не уверены, справятся ли они с этим.
Иногда в семье явная депрессия. Пациент испытывает ее
в результате потерь и проблем, связанных с построением новой
жизни; родственники — из-за тяжести ухода, изоляции, чувс-
тва, что их никто не понимает. У пожилых опекунов возникает
страх: «Кто будет смотреть за ним, если я умру?» Может быть
просто обычная тревога и растерянность о том, что случилось
и что предстоит в будущем.

П. ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
45
НОРМАЛИЗАЦИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ
Важно сделать акцент во время сессий, что любая из этих
эмоций, особенно негативных, нормальна. Эти чувства типич-
ны для любой семьи, которая столкнулась с теми переменами
и расстройствами, которые привносит в жизнь шизофрения.
Полезно сделать акцент на признании семьей проблем и таким
образом вовлечь их в лечение, потому что они нуждаются в
некоторой помощи.
Клинический пример
Это пример нормализации терапевтом расстроенных чувств
родственников при нарушенном поведении больного.
М. Иногда он приходит к нам и говорит «Я хочу делать
это» Я отвечаю: «Конечно, почему бы нет». Затем он
уходит и когда возвращается говорит «Нет. я передумал».
О. Да, он часто меняет решения Поэтому мы не можем
приглашать его на выходные. Он говорит «да», а затем
говорит- «Нет. я не хочу идти». Мы хотим брать его на
выходные, но когда он делает подобные вещи, мы беспо-
коимся Мы тратим деньги, после чего он говорит «нет».
П. Подобные перемены решений — характерная проблема.
С этим часто сталкиваются родственники больных ши-
зофренией.
Психотерапевты дают возможность признать эти чувства
и не должны дать им застигнуть себя врасплох и шокировать.
Негативные эмоции существуют, они должны быть признаны
и выслушаны. Однако должны быть гарантии, что в течение
сессии подобные чувства никоим образом не будут использо-
ваны для атаки другими членами семьи. Психотерапевты
выявляют утверждения с явной враждебностью, критикой или
попытками вмешаться, предупреждают споры и ссоры.
Одна из основных целей — ослабление критики, выска-
занной родственниками. Критика «питается» гневом на паци-
ента, что часто происходит от неправильного истолкования
его поведения. Большая часть критических замечаний (70%)
касается негативных симптомов шизофрении. Родственники
не оценивают их как компонент заболевания. Они считают,
что пациент может управлять ими и, следовательно, обвиняют
пациента, если он ведет себя плохо. Поэтому часть программы
образования направлена на коррекцию критического отноше-
ния семьи к негативным симптомам. Другая составная часть
программы — подход, разрешающий проблемы и направлен-
ный в помощь пациенту для преодоления им негативных
симптомов. При долгосрочном воздействии такие техники

46
эффективны и смягчают критические взгляды родственников.
Если критика отмечается в течение сессии, психотерапевты
должны смягчить ее негативный эффект, применяя так назы-
ваемый позитивный рефрейминг.
ПОЗИТИВНЫЙ РЕФРЕЙМИНГ
Это важная составная техники, с которой психотерапевты
должны быть ознакомлены и должны уметь использовать ее
на практике, как часть тренинга. Это способ конструктивного
использования негативных чувств в семейной сессии.
Позитивный рефрейминг — это способ снижения негатив-
ных эмоций и выявления позитивной причины подобных
сильных чувств. Если родственник не обеспокоен и не озабо-
чен, он не будет стараться во время сессии разобраться в
различных вещах. Мы всегда считаем, что в большинстве
враждебных и негативных утверждений есть позитивный ас-
пект и это необходимая позиция для психотерапевтов.
Например, отвергающее выражение «я не хочу больше
проживать с ним» означает, что родственник расстроен болез-
нью и хочет, чтобы определенное положение вещей было
изменено. «Я не могу позволить тебе осуществлять уход за
собой» может быть переформировано в беспокойство, что
личность не управляет собой и может причинить себе вред.
«Что случится, когда я не буду опекать тебя» — реальный
страх о будущем, что должно быть проанализировано и
родственником и пациентом. Это может нацелить на приоб-
ретение совладающих навыков, чтобы пациент стал менее
уязвимым и более независимым. Другая стратегия — не
позволять говорить о ком-либо еще во время сессии. Как
обсуждалось выше, правило обращаться непосредственно друг
к другу затрудняет открытую враждебность и делает чувства
более безопасными.
ОТДЕЛЬНЫЕ ВСТРЕЧИ С ЧЛЕНАМИ СЕМЬИ
Если в течение сессии преобладают негативные чувства,
возможно, понадобится отдельная встреча с некоторыми чле-
нами семьи для понимания и признания эмоциональных рас-
стройств. Сепаратные сессии для части семьи усиливают «грани-
цы» поколений, цементируют маритальный союз и позволяют
психотерапевту выслушать эмоциональные проблемы без стра-
ха, что это расстроит пациента или других членов семьи. Это
особенно важно для тех членов семьи, кто чувствовал, что их

И. ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
47
никто не слушает и никто не принимает их проблемы всерьез.
В конце сепаратной сессии полезно пригласить остальных
членов семьи и коснуться тех проблем, которые имеют отно-
шение к ним. Если сепаратная сессия не направлена на отде-
ление враждебного и труднопереносимого родственника, то за
ней должно последовать понимание и пересмотр областей
взаимного согласия, что будет началом психотерапевтического
процесса.
Если есть группы родственников, они также могут помочь
справиться с эмоциональными проблемами. Все родственники
подвержены интенсивным эмоциям и, демонстрируя их нор-
мальность, проверяются чувства данной семьи без страха
расстроить пациента; семьи, которые испытывали такие чувс-
тва, могут рассказать, как они справились с ними.
Очень редко, если психотерапевты заходят в тупик, в семье
или в группе родственников может быть использована ролевая
игра. Это мощная техника и она должна быть использована с
предосторожностями. Враждебный родственник становится
пациентом и пациента просят продемонстрировать взгляд
родственника. Это позволяет родственнику проникнуть в
переживания больного. Мы использовали эту технику, но
родственники и пациент должны быть «деролизированы»,
психотерапевт должен контролировать ситуацию и лишь крат-
ковременно применять эту технику, чувства и опасения должны
быть потом тщательно обсуждены.
РЕЗЮМЕ
Эмоциональные реакции семьи — вина, потеря, гнев,
депрессия. Психотерапевты должны совладать с ними и помочь
нормализовать их. Многие негативные чувства «питают» кри-
тику членов семьи. Психотерапевты во время сессии должны
прерывать явные негативные высказывания и немедленно
вводить позитивный рефрейминг.

48
10. КАК СЕМЬИ ВЛИЯЮТ НА ПРОФЕССИОНАЛОВ
РАСПРОСТРАНЕНИЕ КОНФЛИКТА
В высокоэмоциональных семьях присутствует сильное
эмоциональное напряжение. Оно легко передается психотера-
певту и отражается обратно. Между двумя родителями часто
возникает конфликт, как справиться с проблемой, которую
поставил пациент. Чаще всего встречаются эмоционально
вовлекающая мать и критикующий отец. Она критикует его
за чрезмерную твердость, он ее — за чрезмерную мягкость.
Клинический пример
Иллюстрирует контрастные, ведущие к конфликту подходы двух
родителей.
О. Видите ли. у нас два разных подхода. У нее очень мягкий
подход. У нее он всегда был такой. Я имею в виду
материнский, не так ли? Я думаю, Поль всегда был
маменькиным сынком в действительности. И он времена-
ми немного играет на этом Но у меня другой подход.
Мне не нравится баловство. Я считаю, что она слишком
мягкая, она же утверждает, что я слишком твердый
Конфликт может возникать и у пациента с единственным
родителем и между пациентом и супругом. Воинственный член
семьи пытается привлечь на свою сторону одного или двух
психотерапевтов. Один психотерапевт может симпатизировать
одному члену семьи, ко-психотерапевт — другому. Это легко
приводит к расщеплению между психотерапевтами и ухудшает
их рабочие взаимоотношения. Психотерапевт всегда должен
проявлять бдительность, когда намечается такое напряжение.
Когда оно возникает, надо определить его источник, чтобы
эффективно с ним работать.
Иногда конфликт может распространяться на всю лечеб-
ную команду. Чаще всего это встречается между уже сущест-
вующими разделениями в команде: между работниками соци-
альных и медицинских служб, между персоналом больницы и
диспансера. Очень важно сохранить хорошие рабочие взаимо-
отношения в группе персонала, чтобы они могли эффективно
помогать семье. Регулярные обсуждения психотерапевтичес-
ких акций внутри команды могут предотвратить конфликт.
Важно провести отдельную встречу заинтересованного персо-
нала, чтобы определить источник конфликта. Последний мо-
жет возникать из-за конкуренции и напряжения между персо-
налом или же исходить от семьи.

II. ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
49
ОБРЕЧЕННОСТЬ И МРАК
На определенной стадии проживания с больным шизоф-
ренией родственника может переполнить чувство безнадежнос-
ти и отчаяния. Ему кажется, что несмотря на все максимальные
усилия и помощь профессионалов, у пациента нет прогресса.
Клинический пример
Пример, когда пациент передает чувство безнадежности родст-
веннику, который впоследствии рассказывает о нем.
М. Я не думаю, что Джону стало лучше. Ему значительно
хуже. Я очень обеспокоена. Знаете, Вы не можете ему
помочь. Он сильно подавлен. Он постоянно собирается
совершить суицид.
Обычно они открыто сообщают о подобных болезненных
переживаниях психотерапевтам, наполняя и их убеждением,
что ничего нельзя сделать и ничто больше не поможет.
Очень важно, чтобы психотерапевты передали эти чувства
группе поддержки. Коллеги должны напомнить, что эти чув-
ства идут скорее от семьи, чем от врачей, и что всегда можно
что-то сделать, что принесет хотя бы самое маленькое улуч-
шение. Если источником таких чувств является семья, начина-
ется «мозговая атака» проблем. Группа выступает как ценный
генератор идей и способов совладанпя с проблемой, когда
психотерапевты в тупике. При поддержке группы психотера-
певты способны помочь семье преодолеть период безнадеж-
ности.
ВИНА И ГНЕВ
Другой реакцией на отсутствие прогресса может быть вина
и гнев. Родственники с чувством вины стремятся контактиро-
вать с широким кругом различных профессионалов и служб
«в интересах пациента». Им иногда удается вовлечь значитель-
ное число людей, которые также начинают чувствовать вину,
если они не все делают для пациента. Они отражают чувство
вины родственника. Включение большого числа профессиона-
лов, у которых разные цели, не приносит пользы ни пациенту,
ни семье. Предпочтительнее, чтобы психотерапевт дал понять
родственнику свое чувство вины и подчеркнул бы, что самое
лучшее для пациента — работа с психотерапевтами. Посеще-
ние групп родственников также может уменьшить чувство
вины, когда родственники больного осознают, что борются со
своей уникальной проблемой не в изоляции и что другие имеют
такие же проблемы.
7 — Работа с семьями

50
Родственники пациента могут реагировать гневом, обви-
няя персонал и различные службы за медленный прогресс.
Такие действия отталкивают персонал и они действительно
получают худшую помощь. Психотерапевт должен помочь им
осознать, что чувство гнева вызывают повышенные ожидания
в отношении пациента. Психотерапевт может выступать также
адвокатом для улучшения взаимоотношений с другим персо-
налом.
РЕЗЮМЕ
Сильные эмоции семьи могут передаваться психотерапев-
там и другим членам персонала и тормозить рабочий процесс.
Если психотерапевты начинают ощущать такие сильные чув-
ства в отношении семьи, как гнев, вину, безнадежность, то
важно понять, что источник этого находится в семье, и
обсудить их с ко-психотерапевтом и с группой поддержки.
После установления источника гораздо легче разрешить проб-
лему и продолжать полезную работу.

И. ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
51
11. ОКОНЧАНИЕ
Семейная работа ограничена во времени и в определенный
момент заканчивается. Сессии обычно проходят каждые две
недели в течение шести — девяти месяцев и затем раз в месяц.
Некоторые семьи разбираются со своими проблемами за
девять месяцев, другим на это требуется три года. Психотера-
певты могут сами решить, что пришло время оставить семью,
или имеют для этого другие профессиональные основания. В
любом случае надо заранее (предпочтительнее за месяц и
больше) предупредить об этом семью, чтобы успеть прорабо-
тать чувства, которые возникнут в связи с этим.
УСТАНОВКА ЛИНИИ ЖИЗНИ
Если психотерапевт уходит, когда работа не окончена, он
должен найти другого психотерапевта и представить его семье.
Для семьи с явно долгосрочными проблемами рекомендуется
назначать старшего психотерапевта, чтобы обеспечить непре-
рывность и предупредить неизбежные нарушения при уходе.
Если психотерапевт окончил работу, он должен оставить
номер телефона свой или другого профессионала. Исходя из
нашего опыта это действует как линия жизни, которой не
злоупотребляют и которую используют только в случае край-
ней потребности. Психотерапевты должны предупредить, что
в семью могут вернуться старые проблемы или появятся новые
и это не должно никого удивлять, поскольку такова природа
шизофрении. Родственники могут сами справиться с этими
проблемами, в противном случае они звонят.
При обсуждении процесса прекращения лечения семья
может выражать чувство гнева или потери, что они остаются
в пустыне. Они будут чувствовать, что уход за больным
шизофренией требует поддержки психотерапевта. Телефонный
контакт — один из способов решения таких проблем. Но цель
сессий — приобретение семьей знаний о своих сильных сторо-
нах и доверия к собственным ресурсам. С самого начала
психотерапевт работает на независимость семьи.
Психотерапевты переживают чувство вины и ответствен-
ности при оставлении семьи. Они должны исследовать свои
чувства в группах поддержки, которая является существенным
компонентом такой службы.
7*

52
ОБЗОР СЕМЕЙНОЙ РАБОТЫ
По окончании сессии, естественно, психотерапевты и се-
мья обозревают, что было сделано, какие изменения произош-
ли. Психотерапевты обычно способны установить позитивные
изменения в подходах и поведении родственников по отноше-
нию к пациентам и в отношении уровня активности пациента.
Но для членов семьи бывает трудно признать изменения.
Изменения способов отношения к другим они могут рассмат-
ривать как угрожающие, как прыжок в неизвестное. Психоте-
рапевтам должно быть достаточно собственного понимания
позитивных эффектов своей работы без дополнительного удов-
летворения от семейного признания. Ни при каких обстоя-
тельствах они не должны осуществлять нажим на семью для
признания, что изменения произошли.
Редко один или более членов семьи выразят желание
остановить сессию до того, как психотерапевты сочтут это
необходимым. Такой акт требует проведения переговоров,
особенно если некоторые члены семьи не согласны с этим.
Однако все это может привести к незрелому окончанию сессии.
Психотерапевты не должны убеждать семью в ценности сов-
местной работы, так как это ведет к конфронтации и непро-
дуктивным спорам. Психотерапевт должен принять, что семья
больше не хочет работать дома. Способы реагирования на это
обсуждаются в гл. 23.
РЕЗЮМЕ
Семья должна получить массу предупреждений, что пси-
хотерапевт намерен окончить сессии. Психотерапевт должен
оставить номер телефона для контакта. Должен быть проведен
итоговый обзор перемен, которые произошли в семейной
работе, но тут могут возникнуть проблемы с признанием
семьей этого факта. Психотерапевтам рекомендуется не ока-
зывать давления на семью по этой проблеме.

///. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ
ПРОБЛЕМЫ
12. ГНЕВ, КОНФЛИКТ, ОТВЕРЖЕНИЕ
Хотя уже упоминалось, как решать эмоциональные проб-
лемы в общем, члены семьи, вероятнее всего, будут испытывать
чувство раздражения друг к другу- Некоторые семьи не знают,
как можно обсуждать что-либо без ссоры. Иногда даже пре-
бывание в одной комнате зажигает искру конфликта, что
уводит от проблемы и разрушает контакт друг с другом.
Иногда взгляды настолько консервативны или чувства нас-
только интенсивны, что члены семьи говорят оскорбительные
или непростительные слова один другому. Временами эти
чувства могут привести к насилию — вербальному (крики) или
физическому. Хотя это и не характерно для семейных сессий,
но подобное может быть образцом взаимодействия в семье.
Обычно сверхвовлеченная мать не способна установить огра-
ничения на поведение взрослого сына или дочери, что потом
делает их чрезмерно требовательными и даже агрессивными,
они играют роль и больного и ребенка.
РАСТВОРЕНИЕ ГНЕВА
Психотерапевт должен быть уверен в своей способности
справиться с чужим гневом и потенциальным или актуальным
насилием. Допустимо использование социального принужде-
ния: даже очень сильные чувства можно сдержать в присутст-
вии двух посторонних свидетелей. Отвергнутые замечания
можно растворить позитивным рефреймингом. Ссору и конф-
ликт можно погасить гарантией, что каждый член семьи будет
выслушан. Можно формализовать это правилом, что каждый член
семьи будет иметь две минуты на изложение своего взгляда. Не
допускается говорить о присутствующем, как о ком-то в
третьем лице («он (она) очень труден»), говорят только во
втором лице, обращаясь непосредственно к нему («С Вами очень
сложно»). Это позволит членам семьи смягчить высказывания.
Растворить гневные утверждения можно также, предоста-
вив индивидууму возможность детализировать то, с чем они
столкнулись. Общие утверждения надо перевести в поведен-
ческие (не «он ленив», а «я хочу, чтобы он вставал утром»).
При детализации поведения есть целевая работа—хоть что-то
изменить.

54
Клинический пример
Иллюстрирует, как психотерапевт просит сконцентрироваться
на деталях, вместо экспрессии общего чувства раздражения.
Б. Я считаю это оскорблением, я имею в виду ее бегство. Я
знаю, что она попала в автомобильную аварию и она не
думает об этом, в действительности только из чувства
приличия она бывает в обществе с кем-то, как в данном
случае.
П. Вам бы, Колин, помогло прийти к какому-то решению
то, если бы Вы пересмотрели по очереди каждое из того,
что Вы сказали.
УДЕРЖАНИЕ КОНТРОЛЯ
Психотерапевт должен быть уверен, что сумеет сдержать
семью, если возникнет эмоция гнева или потенциальное наси-
лие станет очевидным. Семье напоминают ясно и твердо,
почему проводятся семейные встречи и зачем нужны семейные
правила (см.гл. 7). Если нарастает повторная ссора и конфликт
расширяется, психотерапевт должен вмешаться. Это требует
определенных навыков и уверенности, но это единственный
способ удержать семью в безопасности и предупредить страх
развития гнева.
Клинический пример
Иллюстрирует, как психотерапевт вмешивается, чтобы предуп-
редить нарастание гнева в дальнейшем.
М. С рубашками это продолжается долго. Я говорю. «Хва-
тит! Вообще ничего не приноси мне домой Уходи с этим.»
Б. Куриные мозги, не говори мне так или говори не мне. Ты
дура.
П. Дэвид, если Вы будете употреблять унизительные замеча-
ния, это не поможет. Если случилось что-то. что Вас
расстроило, мы здесь и попытаемся Вам помочь.
Некоторые семьи используют возможность в присутствии
психотерапевтов «проиграть» свои доказательства в безопас-
ной атмосфере. Психотерапевт должен ясно показать, что
конфликт и ссоры не будут допускаться и они не являются
частью конструктивной семейной сессии. Это само по себе
может помочь переформировать гнев. Говорить надо о силь-
ных чувствах, которые, очевидно, имеет семья, и это показы-
вает, что на данном этапе существует очень много расстраи-
вающих и сложных вещей. Разработан способ конструктивного
использования эмоций в помощь семье: направить сильные
чувства скорее в процесс изменений, чем в деструктивность и
чувство безнадежности.

Ш. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 55
Клинический пример
Пример, как психотерапевт блокирует критику пациентом его
матери через позитивный рефрейминг и поощрение пациента
быть конструктивным.
Б. То. как она ведет себя с Эдвардом, совершенно непра-
вильно. Это абсолютно неправильно. Я хочу сказать, что
мать не настолько умна, чтобы знать, что люди могут ее
контролировать, контролировать ее мозг, но она не нас-
только умна.
П. Это звучит так, что Вы приняли на себя массу ответст-
венности за то, что делает Ваша мать или за ее жизнь и
ее выбор. Это выглядит, что вы беспокоитесь об образе
жизни Вашей матери.
Б. Это одна половина забот о моей матери, но другая — все
время меняется (психотерапевт прерывает).
П. Меня интересует, можете ли Вы сказать, что-то другое о
Вашей матери. Если Вы заботитесь, то скажите, о чем Вы
заботитесь.
В крайнем случае, если все-таки семья не реагирует на
указанные приемы и продолжаются крики друг на друга, надо
разделить семью и выслушать каждого в отдельности. Иногда
члены семьи приходят на встречу сердитые и расстроенные,
что может создать проблемы для психотерапевта в конструк-
тивном ведении сессии. Если члены семьи выслушиваются по
одному, это их успокаивает и дает возможность психотерапев-
ту оценить проблему и переформировать ее. После раздельного
выслушивания важно объединить группу опять, чтобы члены
семьи могли выслушать то, что они обсуждали.
МОДЕЛЬ ПОЗИТИВНЫХ ПЕРЕГОВОРОВ
Психотерапевты должны справляться с конфликтами, ко-
торые есть у них самих и разрешать их позитивно. Как
описывалось в гл. 4, моделирование конструктивных решений
при действительно различных мнениях может быть единствен-
ным примером для семьи, как это вообще можно сделать. При
подобном ролевом моделировании психотерапевты не должен
принимать ничью сторону (если не планируется способ защи-
ты), чтобы другие не чувствовали себя непонятыми и пренеб-
регаемыми. Психотерапевт должен осознавать свое поведение
при нажиме или ссоре. Он не должен платить тем же, не должен
раздражаться или гневаться, не должен делать критических
или отвергающих замечаний, даже если его на это провоциру-
ют. Гарантия безопасности и контроля—спокойствие, ровный
голос, без видимого расстройства и шока от поведения семьи.

56
Если психотерапевт столкнулся с насилием в семейной
сессии, то, вероятнее всего это пример взаимодействия семьи
в прежнее время в еще более выраженной форме. Маловеро-
ятно, что психотерапевты столкнутся с поведением, которое
не будет частью установленного образца. Большинство подоб-
ных отвергающих и гневных замечаний или действий уже
делались прежде. Когда они появляются опять, надо дать
возможность взглянуть на это со стороны и начать модифи-
кацию подобных образцов.
ВЗГЛЯД НА ПОЗИТИВНЫЕ АСПЕКТЫ
После растворения конфликта или угрозы физического
насилия психотерапевты должны рассмотреть проблему, кото-
рую они иллюстрируют. Надо удалить семью от эскалации и
начать воссоздание утраченных позитивных аспектов. Даже в
самых гневных взаимоотношениях есть позитивная сторона.
Члены семьи, вероятнее всего, еще заботятся друг о друге и
хотят еще что-то улучшить. Психотерапевт просит сказать
что-то позитивное друг о друге, сделать то, что нравится
другому. Члены семьи могут хранить молчание на этой стадии.
Тогда психотерапевт должен сказать о тех позитивных вещах,
которые он заметил. Он может заметить, что поведение в
прошлом было позитивным. На позитивное поведение могут
не обращать внимание, даже если нет ссоры, но оно обязатель-
но должно быть оценено и психотерапевт помогает это сделать.
В случае необходимости надо проверить, что позитивный
комментарий был услышан и зафиксирован — попросите'
любого члена семьи повторить, что было сказано.
УСТАНОВКА ОГРАНИЧЕНИЙ
Если установка ограничений — проблема, необходимые
шаги даются в деталях. Если семья не способна сделать это,
то с позволения всех членов семьи устанавливаются ограниче-
ния (по согласованию с другой личностью, без навязывания),
помощь заключается в основном в том, чтобы установить
реальные ограничения и затем твердо их придерживаться.
Подробнее это обсуждено в гл. 13.
РАЗРЕШЕНИЕ ИНЦИДЕНТА С НАСИЛИЕМ
Если насилие случилось до сессии или в процессе ее, то
на следующей сессии оно анализируется для профилактики на
будущее. Через несколько дней, когда все успокоились, инци-
дент анализируется в деталях. Обе стороны демонстрируют

Ш. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 57
свои версии и должны быть выслушаны. Выявляются чувства,
которые вызвали насилие. Каждая сторона рассказывает, что
она чувствовала. Одна или обе стороны могут говорить, что
это не столь важно. Но это потеря возможности получить
обратную связь, что в действительности испытывала жертва и
преследователь (боль с одной стороны, гнев — с другой).
Любая причина инцидента должена быть определена, чтобы
модифицировать его или избежать в будущем.
ПРОФИЛАКТИКА
Чтобы избежать насилия в будущем, семья должна отре-
петировать способы борьбы, в подобной ситуации. Преследо-
ватель должен предупреждать, если он чувствует гнев (или
возможное насилие). Гнев и конфликт могут быть частью
надвигающегося рецидива. Поэтому необходимо организовать
помощь. Используются простые стратегии — успокаивание и
избегание. Испытывающему гнев рекомендуется уйти в отдель-
ную комнату или пойти на прогулку. Обсуждается, как полу-
чить помощь, если ситуация выходит из-под контроля. Пси-
хотерапевт делает акцент на том, что семья должна чувствовать
безопасность. При необходимости можно вызвать лечебную
команду, участкового терапевта или полицию. Обсуждение
такой сложной проблемы когда все спокойны, возможно,
предупредит подобные эпизоды в будущем.
РЕЗЮМЕ
Если угрожают гнев и насилие, это может быть частью
семейного взаимодействия. Психотерапевт должен предот-
вратить потенциально опасный негативный взаимообмен. Ес-
ли необходимо, можно отделить членов семьи и выслушать их
отдельно. Психотерапевт должен моделировать позитивные
взаимодействия и урегулировать различия путем переговоров,
сам же он не должен присоединяться ни к одной из сторон
семейного конфликта. После разрешения негативные модели
надо заменить на позитивные; часто семьям в этом необходима
значительная помощь. Если насилие случилось, надо после
спокойно его обсудить и отрепетировать возможные стратегии
для избежания в будущем.
8 — Работа с семьями

58
13. РАБОТА СО СВЕРХВОВЛЕЧЕНИЕМ
ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ
Сверхвовлечение имеет более длительную историю, чем
критика и, следовательно, требует значительно больше време-
ни для изменений, скорее годы, чем месяцы. Сверхвовлечение
обычно развивается в детстве как реакция на серьезную бо-
лезнь, оно тормозит развитие или вызывает отклонения от
нормы.
Критическим аспектом сверхвовлеченных отношений яв-
ляется их симметрия. Родственник и пациент в равной степени
зависят друг от друга, в равной степени тревожатся о благо-
получии друг друга. Родственник беспокоится, как пациент без
него справится с проблемами, и пациент имеет такую же
степень тревоги, но с недоверием к результатам, а это ведет к
сверхпротекции.
Клинический пример
Иллюстрирует тревогу пациента о здоровье его сверпротектив-
ной матери.
М. Я сталкиваюсь с этим ночью. Меня будят ночью. У меня
прекрасный сон и меня будят. «С тобой все в порядке,
мамочка? О. Мне показалось, что ты умерла».
Чтобы разрешить эту тревогу, надо ослабить связь между
обоими партнерами. Попытка быстрого и форсированного
отделения их друг от друга без разрешения эмоциональных
связей часто дает обратный эффект и подталкивает партнеров
друг к другу. Один или другой постоянно будут саботировать
договоренность.
Сверхвовлечение обычно развивается в родительских па-
рах с сыном или дочерью. Эпизодически они возникают между
супругами. Сверхвовлеченная пара — это такой стиль отно-
шений, когда один из родственников несет чрезмерную ношу,
что мешает выздоровлению пациента и приобретению прак-
тических навыков по уходу за собой. Отделение способствует
развитию здоровой самостоятельности сына или дочери и дает
возможность пациенту делать свой вклад в семью, ослабляя
чувство вины и бесполезности.
Если это касается супругов, то ставится цель поощрять
возвращение роли взрослого в семье, даже если на это повлияла
болезнь; например, если пациент неспособен справляться с

Ш. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 59
платной работой, он может делать свой вклад в домашнюю
работу.
Отделение и независимость важны и в семейной системе
с сыном или дочерью, где отношения настолько тесные, что
требованиям пациента нельзя отказать. Если требования на-
растают, эта ситуация легко приводит к обидам и насилию и
может стать опасной. Эти проблемы обсуждаются в гл. 12.
ВИНА РОДСТВЕННИКОВ
В основе сверхвовлеченных отношений часто лежит чув-
ство вины. Родственники могут ощущать личную ответствен-
ность за то, что пациент стал больным, и посвящать ему всего
себя, чтобы он стал здоровым. А это увеличивает недоверие
пациента к себе и его зависимость от родственников.
Клинический пример
Иллюстрирует чувство вины родственника за «исчезновение» на
короткий период для удовлетворения собственных потребностей.
Ж. Когда я ухожу на целую неделю, я страшно беспокоюсь,
что он передозирует таблетки или напьется, и я говорю
себе- «А что. если он где-то в сточной канаве?». Понима-
ете, это моя ошибка. Вы не имеете покоя. Вы не можете
уйти на край земли, потому что они здесь, и у вас нет
средства, чтобы защитить их.
Чувство вины можно уменьшить неоднократными завере-
ниями, что родственники не могут быть причиной шизофре-
нии. Этого же можно достичь встречей с другими из группы
родственников. Однако для некоторых родственников облег-
чение наступает после беседы один на один с психотерапевтом
о своем чувстве вины.
ПОИСК СРЕДСТВА ВОЗДЕЙСТВИЯ
Если сверхвовлеченные родственники удовлетворены сво-
ими взаимоотношениями и в семье нет других взрослых, очень
сложно найти средство воздействия для изменений. Если есть
еще один взрослый, он может быть обижен близостью между
сверхвовлеченной парой, и его можно «завербовать» в союз-
ники психотерапевту. Если один из пары — родитель, полезно
проиграть сценарий «Что будет, если я умру». Это общая
проблема пожилых родителей, которые не представляют, что
кто-то другой, включая профессионала, окажет помощь на
таком же уровне.

60
Клинический пример
Пример представления отцом сценария «Что будет, если я умру»
пациенту.
О. Я каждый раз говорю ему, что у него есть шанс. Я говорю
ему: «Делай что-нибудь, потому что позже, когда я умру,
я не знаю, кто будет смотреть за тобой. Пока родители
живы, все хорошо, но завтра?»
Родителя просят представить, что будет, скажем, через
год, пять или пятнадцать лет (техника коллапсирования вре-
мени). Это становится аргументом для расширения независи-
мости пациента и способности осуществлять уход за собой. В
других семьях пациенты могут выражать несогласие с ограни-
чением их свободы и вмешательством в личную жизнь. С
другой стороны, родителей может обижать нагрузка и отсут-
ствие частной жизни из-за пациента. Несогласие среди равных
партнеров дает возможность психотерапевту начать работу.
ИССЛЕДОВАНИЕ ТРЕВОГИ ОБ ОТДЕЛЕНИИ
Чтобы убедить пациента и родственников начать процесс
отделения, необходимо, во-первых, исследовать чувство тре-
воги о том, что случится, если они ослабят свое внимание. Они
не хотят выходить из дома, так как считают, что пациент
повредит дом или навредит себе. Такие опасения плохого
исхода надо обсудить с родственниками и взвесить вероятность
их возникновения. Они почти всегда преувеличены.
Клинический пример
Иллюстрирует тревогу матери о разрешении пациенту проявлять
соответствующую возрасту активность.
М. Мне не нравится, что Черт ездит в больницу автобусом,
потому что ей приходится пересекать улицу в другом
конце. А в этом конце я могу перевести ее сама.
П. Есть ли возле больницы светофор?
М. Да; но она всегда в своем мире. Вы не сможете доверять,
чтобы она смотрела за собой сама.
П. Черил. знаете ли Вы. когда светофор говорит, что можно
пресекать улицу, когда он загорается зеленым светом?
Б. Я тоже так думаю.
П. Считаете ли Вы, что светофор поможет Вам пересечь
улицу безопасно?
Б. Я думаю, да.
Следующий пример — поощрение матери психотерапевтом ис-
пользовать выходные дни и исследование ее тревоги, оставлять
ли пациента одного.
П. Вы посещали раньше друзей в выходные дни?

1П. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 61
М. Да, но после того, как он заболел, я этого не делаю.
П. Интересно, почему?
М. Вероятно, из-за меня самой. Вдруг что-то случится и он
будет нуждаться во мне.
П. Что самое страшное может случиться, пока Вас нет?
М. Ему может стать хуже, все что угодно может случиться,
понимаете? Все глупые вещи, не в том смысле, что глупые,
а плохие.
П. Что-нибудь случалось из того, что Вас беспокоит?
М. Нет, нет. но это внутри Вас и, ох, не знаю. Я предполагаю,
что рано или поздно Вы будете матерью, Вы. . Я предпо-
лагаю Вы. .
П. Я предполагаю, что всегда существует возможность, что
такие вещи случатся. Я имею в виду, что вы наверняка
не можете сказать «вряд ли они случатся». Но будем
думать, что они не случатся и Вы должны продолжать
жить своей жизнью, и это очень важно.
Полезно также родственнику указать, что поддерживать
постоянное внимание невозможно — некоторое время пациент
все-таки спит. Затем договариваемся с родственником в качес-
тве пробного испытания оставить пациента на непродолжи-
тельное время, скажем на полчаса. Конечно, психотерапевт не
может дать полной гарантии, что ничего не случится, но он
должен убедить родственника в минимальном риске. Первый
шаг очень труден, но если он достигнут, прогресс убыстряется.
Рассматриваются многочисленные факторы, чтобы по-
мочь родственникам выбрать активность вне дома. Если это
супруги, им рекомендуется уходить вместе. Часто брак стра-
дает, так как сверхвовлеченные родители целиком посвящают
себя пациенту и потому что конфликтуют из-за решения
повседневных проблем. Родители должны вновь почувствовать
удовольствие от общения друг с другом и от отдыха от
постоянной тяжести ухода за пациентом. Часто им просто
необходимо разрешение психотерапевта на расслабление и на
удовольствие. Разрешение обычно формулируется следующим
образом: «Вы много поработали по уходу за пациентом и
заработали себе право на отдых». Родственники обычно пере-
живают значительное облегчение от груза ответственности,
если могут оставить пациента на короткое время без трагичес-
ких последствий.
Если родственники не имеют партнеров, им рекомендуется
оживить старые дружеские контакты вне дома. Часто они
оставляют свою социальную сеть из-за стыда и растерянности

62
и, таким образом, теряют ценный источник эмоциональной
поддержки.
Клинический пример
Пример, как психотерапевт начинает исследовать возможности
использования матерью ее социальной сети.
П. Сандра, у Вас есть друзья, которые могли бы поддержать
Вас? Есть ли у Вас хороший друг?
М. Что Вы имеете в виду под словом «поддержать»?
П. Это тот, кто выслушает Вас и окажет такую поддержку,
какую Вы оказываете племяннику, сыну.
М. Да, я думаю есть.
Родственникам рекомендуется возобновить свои увлече-
ния в досуге или даже возвратиться на работу, которую они
оставили, чтобы ухаживать за пациентом.
Сверхвовлеченные родители часто испытывают страх по-
тери своих взаимоотношений с сыном или дочерью, когда
начнется процесс отделения. Мы нормализуем эту тревогу,
указывая, что все дети достигают физиологического отделения
от своих родителей, шизофрения только задерживает этот
процесс. Более того, после договора об отделении, два роди-
теля имеют возможность установить новые, более зрелые
взаимоотношения. Родители еще должны установить сроки
отделения от своих детей и в этом им могут помочь группы
родственников, которые прошли через этот процесс и оценили
его существенные преимущества.
УСТАНОВКА ОГРАНИЧЕНИЙ
Один из аспектов сверхвовлечения, чрезмерное самопо-
жертвование, показывает, что родственники с расстроенным
поведением чрезмерно вторгаются в личную жизнь пациента.
Они пытаются выполнить каждое его требование, как некото-
рые родители неоправданно прощают своим детям все. Источ-
ник такого поведения — чувство вины (см. с.59).
Родственники должны научиться уважать свои собствен-
ные потребности и чувство комфорта. Это требует наложение
ограничений на поведение и требования пациента. С другой
стороны, пациент имеет возможность установить ограничения
на вмешательство и чрезмерную протекцию в отношении их
личной жизни. Эти требования базируется на взаимном ува-
жении и не влекут за собой наказаний; некоторые родствен-
ники обычно колеблются между неоправданными требовани-
ями и отсутствием ограничений. Оба партнера по соглашению

Ш. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 63
должны твердо и постоянно поддерживать ограничения и не
давать возможности себя переубедить, требовать или угро-
жать. Родственнику трудно устоять из-за сильного чувства
вины перед пациентом. Поэтому они нуждаются в разрешении
психотерапевта на установку ограничений. Например, жена
требует, чтобы муж отвечал голосам только в своей комнате.
Сын требует, чтобы мать навещала его для проверки чистоты
и порядка не чаще одного раза в неделю, хотя раньше было
три.
Некоторые семьи формулируют контракт в виде письмен-
ного соглашения.
ДОСТИЖЕНИЕ НЕЗАВИСИМОСТИ
По мере отдаления родителей у пациента растет чувство
уверенности в своих силах. Психотерапевты урегулируют с
семьей соглашения в отношении достижимых для пациента
задач, с которыми он может справляться сам. Это может быть
уборка мусора или стирка нижнего белья один раз в неделю.
Они должны быть относительно нетребовательны, чтобы па-
циент не потерпел неудачу. Хорошо начать со спальной
комнаты пациента, которая часто является областью вмеша-
тельства сверхвовлеченного родителя. Обычно родители реа-
гируют тем, что пациент делает работу не на должном уровне
и ее надо переделать.
Клинический пример
Пример, когда жена с высокими стандартами находит невозмож-
ным терпеть менее эффективные способы работы пациента.
П. Майкл, мне интересно, если Полли просит Вас что-то
сделать и предлагает Вам помощь, Вы бы это сделали
эффективнее?
Б. Да.
П. Вы когда-либо говорили ей об этом?
Б. Нет. Сейчас подумаю. Полли похожа на водителя на
заднем сидении. Все должно быть сделано ее способом.
Это мне не подходит, поэтому у меня опускаются руки.
Понимаете, опускаются руки.
П. Я думаю, что это очень сложно для обоих иметь разные
стандарты. Это особенно сложно для Вас, Полли, потому
что Вы любите все делать совершенно.
Ж. У меня, наверное, очень высокие стандарты и я ожидаю
их от каждого.
П. Да.
Ж. Правильно ли это? Я смущена.

64
Психотерапевт должен снизить ожидания родственников
в отношении качества исполнения работы пациентом, акцен-
тируя, что ухудшение связано с коротким промежутком вре-
мени окончания психотического эпизода. Необходимо указать,
что если родственники всегда будут переделывать за пациента
работу, он никогда не станет лучше. Эти утверждения надо
повторять много раз, прежде чем поведение родственников
начнет меняться. Упорство — одна из наибольших психотера-
певтических добродетелей в этой работе.
Чтобы дать возможность пациенту проводить больше
времени вдали от родителей, психотерапевт помогает ему
установить связи с людьми его поколения. Этому мешает
маленький размер социальной сети пациента и отсутствие
социальных навыков. Иногда вербуются здоровые сиблинги,
которые вводят пациента в компанию молодых людей. Однако
сиблинги могут отказываться представлять больного друзьям,
особенно если последний ведет себя странно. Психотерапевт
может ввести пациента в дневной центр или в центр рецидивов,
хотя предпочтительнее более «здоровое» окружение. Полезно
обратиться к интересам пациента, которые существовали до
болезни. Иногда можно убедить пациента вступить в классы
по интересам.
СТРА ТЕГИЧЕСКИЕ ДВИЖЕНИЯ
Во время сессий мы используем многочисленные страте-
гии, направленные на облегчение отделения. Мы используем
их, тщательно взвесив, в какой момент выполнить это во время
сессии.
Перемена мест сидения
Пациент наблюдает порядок месторасположения присут-
ствующих на сессии, определяя семейные взаимоотношения.
Сверхвовлеченные родственники сидят рядом с пациентом,
осуществляя периодически физический контакт с ним. В под-
ходящий момент один из ко-психотерапевтов может предло-
жить поменяться местами с пациентом или с родителем. Это
может произвести драматическое воздействие на семейное
взаимодействие.
Расщепление семьи
Психотерапевты предлагают пациенту встречу без родст-
венников. Делается акцент, что каждый человек имеет свои
личные потребности, в отношении которых необходимо сох-
ранять интимность. С родителями он должен видеться вместе,

Ш. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 65
чтобы усилить маритальный альянс. Если есть сиблинги,
психотерапевт предлагает им встретиться с пациентом, чтобы
облегчить связь сверстников.
Обращение к прошлым отделениям
Полезно попросить сверхвовлеченных родственников
вспомнить, как они отделились от своих родителей. Это
напомнит родителям, что отделение возможно и желательно,
и оно лежит в перспективе нормальной стадии развития
каждого индивидуума.
Парадоксальная связь
Если все указанное не работает, мы прибегаем к парадок-
сальной связи. Особенно это полезно для родителей, которые
не осознают, что они делают и почему они это делают. Это
усиливает власть психотерапевта. Чтобы наладить мост между
обычным подходом и парадоксальной связью, надо сказать
следующее: «Наш способ помощи не пригоден для Вас. Попы-
тайтесь усилить Ваш способ». Мы говорим, что родственники
проводят вместе недостаточно времени, что они не должны
выпускать друг друга из поля зрения. Когда они будут посто-
янно вместе, у них появится желание отделиться. Это вмеша-
тельство срабатывает, когда все остальное неэффективно.
РЕЗЮМЕ
Сверхвовлеченные отношения симметричны и отражают
тревогу и зависимость обоих партнеров. Пробное отделение
— способ совладания с такой тревогой. Родственники должны
удовлетворять свои потребности и установить ограничения на
требования пациента. Доверие пациента к себе должно расти
и ему надо помочь установить социальные связи вне семьи.
Стратегические действия включают перемену месторасполо-
жения во время сессии, свидания отдельно с некоторыми
членами семьи, возврат родственников к их прошлым отделе-
ниям.
9 — Работа с семьями

66
14. ГОРЕ
Горе и потеря — наиболее характерные реакции при
шизофрении. Есть два типа потерь: потеря личности, которую
знали, и потеря надежд и устремлений в отношении этой
личности. Для природы шизофрении характерно, что негатив-
ные симптомы — отсутствие мотиваций, апатия, потребность
в социальном уходе—существуют еще долго после завершения
острой фазы. Это влияет и на уход за детьми, ответственность
по хозяйству и на профессию. Пациент — плохой социальный
компаньон для своей семьи. Как результат, у семьи возникает
ощущение, что они потеряли личность, которую знали. К
сожалению, болезнь начинается в подростковом возрасте или
в период ранней зрелости, которые для пациента являются
критическими в надежде достигнуть большего. Образование,
работа, взаимоотношения прерываются. И ожидания семьи
рушатся. Горе подобно смерти близкого, а вместо него появ-
ляется странник, многие семейные аспекты личности исчезают.
Помочь семье преодолеть реакцию горя — часть психоте-
рапевтической работы. Хорошие взаимоотношения позволяют
обсудить с членами семьи их переживания. Некоторые семьи
могут отрицать чувство потери, как не признают возможность
нового рецидива. Их ожидания в отношении пациента завы-
шены. Иногда пациенты пытаются соответствовать этим ожи-
даниям без учета своих возможностей, что ведет к частым
разочарованиям, стрессам и рецидивам. Это способствует
потере доверия и возникновению негативного цикла для па-
циента и родственников. Некоторые сверхвовлеченные родст-
венники избегают разговоров о том, на кого похож пациент в
данный момент, и предпочитают приятные прошлые воспоми-
нания, когда пациент был ребенком. Психотерапевтическая
работа с информированием семьи о влиянии болезни в таких
семьях позволяет снизить требовательность к пациенту. Пре-
одоление семейного отрицания может занять несколько меся-
цев.
Главная задача — признание семьей реальности потери
без утраты того позитивного, что еще осталось. Семьям
рекомендуется выражать свои чувства потери и опустошения,
которые надо нормализовать, знакомясь с переживаниями
семей, прошедших подобные стадии.

Ш. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 67
Клинический пример
В группе обсуждаются и нормализуются реакции горя родствен-
ников.
М-с А. Я не могу чувствовать так. как чувствовала раньше. У
меня очень много забрали. Если с ним что-то случалось,
я ужасно расстраивалась, но я не думала, что это будет
постоянно.
М-с Б. (прерывает). Мне было еще хуже. Когда Эндрю был
так болен, мне хотелось, чтобы он умер. Я не хотела,
чтобы мальчик так болел.
П. Это характерно для этой болезни; когда люди так меня-
ются, это очень расстраивает, как и то, что затем прихо-
дится справляться с их проблемами.
Пациентам рекомендуется делиться своими переживания-
ми болезни с семьями, чтобы добиться понимания и сопере-
живания. Временами рекомендуется «проводить работу» с
горем в группах родственников или отдельно с каждым, так
как для пациентов такие обсуждения болезненны. Группы
родственников приносят пользу, разделяя чувства и демонст-
рируя, как некоторые семьи добились определенного прогресса
со временем несмотря на свои потери. Психотерапевты должны
передать реалистические ожидания и показать достоинства,
которые еще остались. По мере признания потерь и видения
позитивных оставшихся признаков, вводятся структурирован-
ные стратегии поведения (см. гл. 8).
РЕЗЮМЕ
Горе — характерная эмоция семьи, где родственник стра-
дает от хронического и инвалидизпрующего заболевания. В
случае шизофрении это горе от потери личности, которую они
знали, и горе от потери ожиданий и устремлений в отношении
этой личности. Чаще всего — комбинация обоих. Группы
родственников позволяют провентилировать подобные чувст-
ва без страха расстроить пациента. Психотерапевты должны
поощрять семьи на преодоление своего горя, видение остав-
шихся позитивных качеств и снижение свои ожиданий. После
признания потерь и рассмотрения позитивных атрибутов мож-
но наметить реальные цели.
9*

68
15. УЯЗВИМОСТЬ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
Если шизофрения протекает неблагоприятно, у пациентов
наблюдается остаточная инвалидность, с которой они должны
справиться. Она включает как позитивные симптомы — голо-
са, бред, вызывающие стресс, плохую концентрацию внимания,
так и негативные — апатию, низкую мотивацию, пренебреже-
ние к внешнему виду. Раннее начало шизофрении почти всегда
приводит к социальной изоляции.
Клинический пример
Мать описывает неадекватное поведение дочери с раннего дет-
ства.
М. Элен очень не любила отца. Она всегда была со мной
после рождения Она была сложным ребенком Она пла-
кала и не спала ночами в детстве. И если я куда-либо
уходила, она шла со мной. Если я уходила к друзьям одна,
то вскоре меня вызывали обратно. Понимаете, другие
дети играли. Элен — нет «Мама, иди ко мне» Такая она
была всегда Очень, очень трогательная
Даже при позднем начале заболевания социальная сеть
ограничена, потому что сложно завести новых друзей из-за
социального аутизма и «стигмы» психического заболевания.
По этим причинам снижается компетентность пациентов,
они теряют навыки и доверие, у них нет опыта, как жить
независимо. Родителям сложно точно оценить уровень оста-
точных проблем и способствовать социальному функциониро-
ванию. Из-за сверхвовлечения родитель может сохранять роль
взрослого и ухаживать за пациентом, как за ребенком (см. гл.
13).
Психотерапевт должен точно определить баланс между
продвижением пациента к независимости и потребностью в
помощи. Предпочтительнее, чтобы пациенты сами просили
необходимую им помощь, которая со временем может быть
уменьшена. В других случаях пациентам ничего не позволяется
делать и такое положение очень удобно.
СЕКСУАЛЬНОСТЬ
Сексуальность — это область, где реальная зависимость
и уязвимость выходят на передний план. Родителям (особенно
взрослых дочерей) чрезвычайно трудно представить, что взрос-
лый пациент имеет сексуальные потребности и, более того,
выбирает партнеров, которые раньше не приглашались в

III. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 69
семью. При хроническом заболевании партнерами вероятно
являются психически больные, которые имеют не меньше
проблем, чем пациент. Сексуальные контакты скорее всего
случайны, чем постоянны, так как с интенсивными взаимоот-
ношениями больным сложно справиться. Незащищенные сек-
суальные контакты несут риск болезни, например СПИДа, и
беременности. И то и другое вызывает страх у опекунов.
Психотерапевты должны реалистично и искренне обсу-
дить сексуальные потребности взрослых пациентов. Социаль-
ный аутизм и скрытность будут мешать обсуждению. Не все
пациенты имеюттакую проблему. Но для некоторых это един-
ственный шанс обсудить такую проблему с родственниками.
Сексуальность требует интимности и приятия остальными
членами семьи. Способы достижения этого могут обсуждаться.
Надо вскрыть страх семьи о венерическом заболевании и
беременности. Часто пациенты берут ответственность на себя,
но не говорят об этом или не придают большого значения; это
надо прояснить. Обычно опасения семьи нереальны, и вероят-
ность негативных исходов должна анализироваться.
Беременность включает также беспокойство, что ребенок
унаследует психическую болезнь, сможет ли пациент ухажи-
вать за ребенком или опекун получит еще одну работу, должен
ли пациент вообще иметь детей. Опять же это надо вынести
на семейный совет и прийти к определенному соглашению.
Обычно это должен делать пациент, а психотерапевт помогает
принять ответственность и поддержать взрослую сторону по-
ведения пациента.
Некоторые семьи отказываются говорить о сексе. Или это
болезненно, или для их культуры неприемлемо, или, по их
мнению, неуместно. Любая проблема отрицается. Необходимо
настоять, чтобы семья повернулась лицом к проблеме, а после
ее определения, психотерапевт поможет найти решение.
СОЦИАЛЬНАЯ КОМПЕТЕНТНОСТЬ
Может ли пациент справиться с проблемами взрослого —
распоряжаться деньгами, совладать с более компетентными
друзьями, не быть эксплуатируемым?
Клинический пример
Иллюстрирует беспокойство матери о способностях сына управ-
лять бюджетом.
П. Что Джеймс может делать для себя сам? Может ли он
приготовить для себя пищу?

70
М. Да. Он готовит нормально. Он стирает, гладит. Он гладит,
потому что он был в интернате. Посмотрите на эту
одежду, она великолепна. С этим все нормально, но
деньги. Берегитесь. Если он имеет 50 фунтов, он потратит
их все вечером. Я думаю это потому, что он знает, что
всегда может прийти ко мне и жить здесь. Если кто-то
может сказать: «Где моя пенсия?» или «Я возьму это у
тебя», то он должен быть более ответственным.
П. Поэтому Вы несколько обеспокоены тем, что он не
справляется с бюджетом.
Существует страх (и, возможно, обоснованный), что па-
циент будет гримасничать на улице, что он не справится с
автобусной поездкой или с путешествием; иногда даже пере-
сечение улицы становится рискованным. Обсуждается реаль-
ность и вероятность негативного исхода, опасение «несчастья»
анализируется спокойно. Взгляд пациента, хотя не всегда
реалистический, должен приниматься всерьез и психотерапевт
должен использовать его, как союзника для возможных изме-
нений. Опасения надо перевести из общих в конкретные,
специфические (не «его может переехать», а «как помочь ему
перейти дорогу9»). Если есть реальная проблема, она затем
детально прорабатывается.
Цель пыгхотерапевта — установить реальные и достижи-
мые цели, чтобы пациент мог функционировать, как взрослый,
несмотря на остаточные проблемы. Если и невозможно дос-
тичь этого во всех областях функционирования (длительно
болеющие пациенты могут постоянно нуждаться в помощи в
отдельных аспектах повседневной жизни), то часто остаются
сохранные островки компетентности, которые надо замечать
и развивать.
РЕЗЮМЕ
Многие семьи должны помочь пациентам совладать с
остаточными проблемами. Очень сложно точно оценить и
помочь пациентам выздороветь и функционировать независи-
мо и насколько возможно по-взрослому. Особо сложные об-
ласти — это сексуальность и социальная компетентность.
Психотерапевт рекомендует семьям сфокусироваться на этих
проблемах и нацеливаться на достижимые решения.

Ш. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 71
16. СТИГМЫ
Общество имеет более или менее стереотипный взгляд на
психические болезни. В отношении шизофрении превалируют
убеждения, что пациенты склонны к насилию, демонстрируют
сексуально неадекватное поведение или страдают от расщеп-
ления личности. Болезнь непредсказуема. Рецидивы наступают
внезапно и причина рецидивов не всегда ясна. Пациенты с
хроническим течением болезни стигматизированы из-за явных
остаточных негативных симптомов (запущенный внешний вид,
отсутствие мотивации, социальный аутизм, странное поведе-
ние). Ведут к стигматизащш ригидность или тремор в резуль-
тате применения нейролептиков. Временами стигматизация
обусловлена прошлым поведением, которое было социально
неприемлемым.
Более того, существуют убеждения, что семьи могут быть
причиной шизофрении. Некоторые семьи, особенно азиатско-
го происхождения, считают, что шизофрения в семье приводит
к «потере лица». В западной культуре еще существует заблуж-
дение, что к шизофрении может привести неправильное вос-
питание.
В результате семьи могут ощущать, что их реально или в
воображении отвергают родственники, друзья, общество в
целом. Чувство отвержения часто смешивается с чувством
вины, гнева, неадекватности, безнадежности. Иногда о болезни
семьи говорят только близким родственникам или друзьям.
Если пациент поступает в больницу, семья требует гарантий,
чтобы никто кроме семьи не знал об этом. Из-за опасений, что
другие их не примут и из-за чувства «провала» семьи часто
изолируют себя. Они избегают контактов из-за страха, что на
них будут смотреть с презрением, некоторые семьи меняют
местожительство, чтобы соседи не догадались, что их родст-
венник страдает значительным нервным срывом.
ИНТЕРВЕНЦИЯ
Важно исследовать чувство стигматизации и изоляции
семьи. Временами семьи не говорят, что они чувствуют себя
стигматизированными, но ведут себя так, что оказываются в
изоляции от большой социальной сети, где можно получить
поддержку, включая социальную, для достижения более высо-
кого качества жизни. Обучение семьи может помочь демисти-
фицировать болезнь и избавить семью от чувства вины. Однако

72
двух первоначальных образовательных сессий часто недоста-
точно и психотерапевты должны привести в соответствие
информацию о болезни с семейными проблемами. Группы
родственников также помогают разделить и нормализовать
чувства, вину и прошлые переживания.
Клинический пример
Пример взят из обмена мнениями в группе родственников.
М-с М. Я не могу быть с Элен у родственников, так как они
очень раздражаются. Они не понимают се и даже забра-
сывают вопросами. Они думают, что своим подталкива-
нием помогают ей. а на самом деле — нет.
М-с Т. Я очень чувствительна к тому факту, что наши гости
держат Робина на расстоянии и поворачиваются к нему
спиной. Меня смущает, что мои родственники позволяют
такое с Робином.
М-с М. Нам всем хочется, чтобы наши дети были лучше и
вели себя нормально, как мы. Но в то же время мы
осознаем , что они больны и прощаем себе и другим,
которые не замечают, что наши дети больны
М-с Т. Вы не можете так относиться к людям. Они должны
знать, Вы ставите их в затруднительное положение, пос-
тупая подобным образом.
Родственники в другой группе обсуждают стигмы психической
болезни и необходимость объяснения с соседями.
М-с А. Я не утаиваю фактов.
М-с Б. Я продолжаю вести себя так, как веду обычно.
П. Что Вы говорите людям?
М-р Б. Что Питер болен, что у него приступы, что у него
шизофрения.
М-с Б. Но люди не знают, что ты подразумеваешь под
шизофренией.
М-р Б. Мне кажется, вполне достаточно объяснить, что это
нервный приступ. С ним ничего особенного, внешне он
выглядит, как нормальный парень.
М-с А. Я считаю, что Вы должны позволить другим людям
узнать, какие у него нарушения. Вы должны объяснить,
если они этого не знают. Я рассказала друзьям на работе
и они относятся с сопереживанием.
Более тонкие проблемы, как кровосмешение, когда паци-
ент проживает с одним опекуном, могут не обсуждаться.
Психотерапевты должны быть внимательны к таким пробле-
мам и работать с ними внутри семейного круга.

III. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 73
Чтобы помочь пациентам преодолеть изоляцию, психоте-
рапевты должны быть чуткими и настойчивыми. Пациенты
могут годами находиться в социальной изоляции и, вероятнее
всего, у них нет доверия к своей социальной компетентности.
Они боятся быть отвергнутыми из-за перенесенного психоти-
ческого приступа. Они могут бояться прошлых психотических
переживаний, вызванных социальной растерянностью. Психо-
терапевты должны сопереживать пациенту, но поощрять все-
таки должны реалистические ожидания. Им надо помочь
пройти через достоинства и недостатки продолжительной
изоляции к большой социальной сети. Пациентов надо убе-
дить, что случайные симптомы не обязательно помешают их
способности к социализации. Хотя у некоторых пациентов
действительно может не быть социальных навыков (мотивации
достаточно). В этом случае психотерапевты должны прибег-
нуть к тренингу социальных навыков. Подобранные специально
задания в экспериментальном ключе могут убедить пациентов,
что войти в общество гораздо легче, чем они предполагали.
На первых прогулках психотерапевт может сопровождать
пациента. Более того, психотерапевт должен убедить пациента
рассказать о своих переживаниях некоторым людям без чувс-
тва стыда. Пациент сам должен выбрать, говорить или нет о
своих переживаниях без чувства, что за них стыдно и что их
надо прятать при любых обстоятельствах. Если так поступать,
то есть возможность получить поддержку от неформальной
сети.
Важная часть семейной работы, если семьи в изоляции, —
формирование внешних взаимоотношений опекунов. Времена-
ми сложно решить, является ли изоляция следствием стигма-
тизации или сверхвовлечения. Но семьи всегда лучше справ-
ляются с проблемами, если есть большая сеть для поддержки.
Обычные оправдания, чтобы избежать внешних контактов: «Я
так устал», «У меня совсем нет времени», «Мой сын нуждается
во мне», «Его нельзя оставить одного». В этом может быть
элемент истины, но очень важно, чтобы психотерапевт под-
толкнул разрушить изоляцию. Это помогает улучшить качес-
тво взаимоотношений, облегчить груз родственников, умень-
шить сверхвовлечение, усилить границы между поколениями.
Иногда полезна формулировка: «Каждый в семье должен
ухаживать за собой сам».То есть ни пациента, ни родственника
не выбирают. Для особо альтруистичных семей больше под-
ходят: «Вы должны ухаживать за собой, чтобы помочь паци-
10 — Работа с семьями

74
енту», «Пациент должен быть способен сам обеспечить себе
независимое функционирование».
Как пациентов, так и родственников надо убедить прове-
рить свои убеждения, что люди отвергают их, смотрят на них
свысока, потому что они имеют родственника с шизофренией.
Когнитивно-поведенческие техники позволяют тонко убедить
и родственников и пациентов проверить свои опасения и
постепенно усложнять задачи.
РЕЗЮМЕ
Многие семьи стигматизированы и изолированы. В ре-
зультате они избегают контактов с людьми, от которых можно
получить поддержку и социальную помощь. Прорыв изоляции
пациентами и их родственниками — важный аспект семейной
работы. Хотя иногда сложно решить, является изоляция ре-
зультатом эмоционального сверхвовлечения или опасения от-
вержения. Психотерапевт должен исследовать это и работать
с каждой причиной отдельно. У некоторых пациентов нет
социальных навыков и доверия из-за хронического течения.
Когнитивно-поведенческие техники, специально подобранные
задачи помогают проверить убеждения и родственников и
пациентов, что другие презирают их и поощряют рискнуть
войти в общество.

Ш. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 75
17. ПОСЕЩАЕМОСТЬ
КАК ПРИВЛЕЧЬ ВСЕХ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ
Лучше всего семью привлекать во время кризиса, когда
она нуждается в профессиональной помощи. Обычно семьи
контактируют после того, как дома отмечалось нарушение
поведения пациента. Максимальному вовлечению способству-
ет также практика начала терапии с образования. Существен-
но, что психотерапевт акцентирует внимание на том, чтобы
все члены семьи понимали заболевание. При проведении обра-
зовательных сессий необходимо, чтобы каждый член семьи
осознал, что он может помочь в создании поддерживающей среды,
предупреждающей рецидивы. Делается акцент на том, что
(1) семья не больна и не нуждается в лечении;
(2) психотерапевт работает с проблемами, которые возника-
ют в семьях с больным шизофренией;
(3) родственники — ценные помощники и союзники профес-
сионалов при проведении лечения.
Таким образом проясняется роль каждого в лечении.
Вовлечению способствует акцент на позитивном подходе и
сотрудничестве. Психотерапевт должен быть внимательным к
проблемам семьи и должен опираться на силу семьи. Внима-
тельно выслушиваются переживания семьи, чтобы каждый
почувствовал, что его понимают. Уделяется внимание прош-
лым попыткам совладания, которые считаются лучшими на
то время. Чтобы установить союз, психотерапевт должен
понимать текущие требования и проблемы каждого члена
семьи и всей семьи в целом. Более того, цели и задачи терапии
устанавливаются после того, как взгляд и мнение каждого
члена семьи выслушаны и все несогласия разрешены.
ПРИВЛЕЧЕНИЕ «ПЕРИФЕРИЙНОЙ» СЕМЕЙНОЙ СЕТИ
ДЛЯ ПОДДЕРЖКИ
Понятие «семья» зависит от культуры. Родственники,
которые в Великобритании считаются «периферийными», у
других народов являются близкими членами семьи и могут
привлекаться к семейным проблемам. Если семья в кризисе,
«периферийные» родственники могут помочь выйти из затруд-
нительного положения. Часто это полезные ресурсы для семьи.
10*

76
Это особенно актуально для иммигрантов в Великобританию.
«Периферийная» семья может быть полезной поддержкой.
Клинический пример
П. У Вас есть еще какие-либо родственники, которые могут
Вам помочь?
М-с А. Да, я думаю, что это моя кузина в Гройдоне. Я могу
поехать к ней в перерыве или позвонить ей.
Даже в самой Великобритании в различных частях страны
понятие «семья» может различаться по числу включаемых
членов. Психотерапевт обязательно должен быть чутким к
таким проблемам и исследовать, кто еще может помочь пациенту.
Это может быть определено и при обсуждении прошлых попыток
справиться с проблемой. Такие значимые «периферийные»
члены семьи должны приглашаться семьей на семейные встречи.
КАК ПРЕОДОЛЕВАТЬ ПРОПУСКИ ЗАНЯТИЙ?
Пропуски занятий нельзя игнорировать и надо неоднок-
ратно напоминать, что участие в этой работе всех очень важно.
Родственников может вовсе не быть дома или они могут
находиться в соседней комнате. В обоих случаях их надо
пригласить. Пропуск обсуждается и выражается пожелание,
чтобы последующие сессии не пропускались. Родственники
могут считать, что сами справятся со своими проблемами. Им
могут не сообщить дату последующих встреч. Психотерапевт
должен указать, что он понимает, что у семьи много текущих
дел, что очень сложно обеспечивать присутствие всех на
встрече. Психотерапевт может сообщить письменно даты пос-
ледующих встреч. Он должен также остановиться на психоте-
рапевтических взаимоотношениях, если какой-либо член семьи
чувствует, что его необоснованно атаковали и не так поняли
на предыдущей встрече. Родственник мог не оценить своей
роли в лечении, не понял или не оценил предлагаемую помощь.
Внимательно реагировать на такие проблемы помогает регу-
лярная обратная связь, письменная и устная.
Если есть проблемы во взаимоотношениях, чувства лич-
ности должны быть приняты и утверждены. Психотерапевт
должен прояснить свои намерения на прошлом занятии и даже
признать, что его действия не дали желательного эффекта.
Большинство людей реагируют позитивно на искренний и
открытый подход. Если причина непосещения необоснована,
должны быть прояснены все заботы и тревоги личности, и
обоснование терапии надо повторить. Если родственники не
посещают встречи из-за страха перемен, которые в прошлом

III. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 77
вызвали рецидив, психотерапевт должен убедить их, что пос-
тепенные изменения продуктивны и не обязательно ведут к
рецидиву, особенно в поддерживающей среде.
Еще одно опасение может возникнуть у родственников —
им не понравится жизнь, если пациент станет более независи-
мым. В этом случае см. гл. 13. Если родственники не посещают
встречи после всех приложенных усилий, надо постараться
сохранить оставшуюся группу родственников. Часто непосе-
щающие приходят из-за любопытства или потому, что они
заметили изменения в других членах семьи. В любом случае
психотерапевт должен встретить отказывающегося ранее члена
тепло и приветливо. Их усилия должны быть оценены. Изви-
нения не обязательны. Часто пропуск занятий связан с важны-
ми семейными проблемами, которые они не хотят обсуждать
и это надо уважать.
РАБОТА С ОТСУТСТВИЕМ ИНТЕРЕСА НА ВСТРЕЧАХ
При отсутствии интереса родственники могут хранить
молчание и отказываются высказать свое мнение, когда их об
этом просят. Наконец, могут дремать или читать газету.
Пациент может захотеть оставить сессию посередине. Делается
попытка, обычно одним из членов семьи возвратить его. Если
это не действует, один из психотерапевтов приходит на по-
мощь. Акцентируется, что присутствие очень важно, даже при
отказе возвратиться назад. Невербальные сообщения в форме
чтения газет и ухода с занятий должны быть исследованы и
прояснены. Они могут ощущать, что их неправильно поняли,
не оценили или просто они не поняли, какая помощь им
предлагается, что ожидают от них. Если такое отсутствие
интереса упорно, родственник, вероятно, хочет, чтобы обра-
тили на него внимание, или может саботировать усилия
психотерапевта помочь или просто оставить семейные встречи.
РЕЗЮМЕ
Вовлечению способствует сообщение психотерапевта, что
он не лечит семью, а лишь помогает ей решить проблемы,
которые есть в семьях с больными шизофренией. Родственники
— актив и союзники профессионалов. Термин «семья» часто
шире; определяются «дальние», но важные родственники и
включаются в сессии. Пропуски занятий рассматриваются
серьезно, терапевт предпринимает максимальные усилия, что-
бы каждый член семьи посещал сессии регулярно. Отсутствие
интереса должно быть прояснено и проведена соответствую-
щая работа.

78
18. ПОМОЩЬ МАРИТАЛЬНЫМ СЕМЬЯМ
Хотя многое проблемы маритального дома идентичны
родительскому, все же необходимо рассмотреть ряд различий.
Супруги могут быть критичными, как родители, но редко
бывают эмоционально сверхвовлеченными. Если это случает-
ся, то протекает с присвоением роли родителя в отношении
супруга.
РАЗДЕЛЕНИЕ ЗАДА Ч
Критика обычно направлена на негативные симптомы.
Пассивность пациента влияет на домашнюю экономику, зара-
батывание денег и ведение домашнего хозяйства ложится на
одного из супругов, как и ответственность по уходу за ребен-
ком. Иногда доступна помощь других родственников, чаще —
родителей супругов. Если пациент не делает вклада в семью,
это деморализует. Важно поощрять максимальную гибкость в
членах семьи. Решением может быть перемена ролей, больной
муж может ухаживать за детьми или вести домашнее хозяйство
или делать то и другое. Если это невозможно, он может
декорировать комнату, фиксировать вещи к стене.
Клинический пример
На сессии психотерапевт помогает мужу и жене договориться о
поручениях по дому
П. Итак. Амос. Вы сказали, что смогли бы что-то сделать.
о чем просит Вас Эми, если бы она помогала Вам.
Б. Да. иногда
П. Эми, как Вы относитесь к тому, чтобы помочь своему
мужу?
Ж. Я не возражаю.
П. Как бы Вы отнеслись к тому, что Амос выкосил бы газон,
хотя и не так. как Вы хотели?
Ж. О. вопрос не в том. как он выкосит траву. Будет прекрасно,
как бы он это ни сделал.
Для больной жены может потребоваться помощь в улуч-
шении навыков покупок, экономии бюджета и приготовлении
пищи. Важно различать отсутствие возможности упражнять
навык при сверхвовлеченном родителе и базовое отсутствие
такого навыка. В первом случае показана семейная работа, во
втором — надо направить пациента в дневной центр или

Ш. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 79
отделение терапии занятостью. Здоровый супруг должен хва-
лить пациента за самые маленькие достижения.
Если супруг сверхвовлечен, что является несколько нео-
бычной ситуацией, необходимо затратить усилия, чтобы убе-
дить его передать часть ответственности, нагрузив пациента.
Подход аналогичен, как и при сверхвовлеченных родителях,
он заключается в исследовании опасений родственника о
возможных опасностях при передаче пациенту большей сво-
боды, разрешении родственнику «переложить» часть ответст-
венности и поощрении партнера при малейших сдвигах в
балансе такой ответственности. Нажим со стороны других
членов группы родственников — потенциальная сила для
изменений в этой области.
ОТСУТСТВИЕ ДОВЕРЕННОГО ЛИЦА
Тепло и взаимная поддержка — основа хорошего брака.
Шизофрения вызывает эрозию, приводя к ухудшению эмоци-
ональной реактивности и способности обеспечивать поддерж-
ку. Трудно принять, что потеря самого ценного в браке —
результат болезни, а не взвешенного отказа пациента. Высо-
коэмоциональный родственник обычно прячет глубокое чув-
ство отчаяния и горечи.
Отсутствие доверительных отношений обычно приводит
к депрессии. Если пациент не способен выполнять роль дове-
ренного лица, надо найти кого-либо еще, желательно того же
пола, который выполнял бы эту роль. Лицо другого пола
может вызвать ревность и нарушить супружеские взаимоотно-
шения. Соответствующее доверенное лицо может быть найде-
но в группе родственников.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ТЕПЛЫХ ОТНОШЕНИЙ
Если критическое отношение можно смягчить, то тепло
возвращается самопроизвольно. Если это родители, то это
может быть следствием естественного вклада позитивных
эмоций в их ребенка. У маритальных партнеров тепло должно
присутствовать с самого начала отношений. Если его нет, то
лучше добиться разделения задач в нейтральной атмосфере.
Если вначале они были теплыми, можно попытаться оживить
их.
(1) Попросите партнера сказать что-либо положительное о
другом. Если они утверждают, что не могут ничего сказать

80
положительного о настоящих отношениях, попросите
вспомнить прошлое.
(2) Попросите другого сделать что-либо для него, договори-
тесь, что для этого надо. Задача должна быть в рамках
возможностей пациента. Даже простая чашка чая может
сдвинуть взаимоотношения в теплую сторону.
(3) Найдите что-либо, что доставляет удовольствие обоим вне
дома и попытайтесь выполнить эту задачу.
СЕКСУАЛЬНОСТЬ
Супруги могут отрицать проблемы в этой сфере, важен
тактичный подход психотерапевта. И шизофрения и нейролеп-
тики могут снижать либидо, тормозить эрекцию и эякуляцию.
Если возникают подобные проблемы партнерам, должна быть
предоставлена информация о возможных причинах и лечение
должно быть пересмотрено. Супруг может интерпретировать
отсутствие сексуального интереса партнера, как отсутствие
любви и поэтому так важно альтернативное объяснение.
Если изменение лекарственного режима невозможно или
не помогло и партнеры имеют потребность в помощи в их
сексуальных проблемах, их необходимо направить к психоте-
рапевту, который занимается сексуальными проблемами.
Клинический пример
При хроническом течении болезни часто страдают взаимоотно-
шения. Это обсуждается в одной из групп встреч, где жена
затрудняется справиться с возобновившимся сексуальным инте-
ресом мужа.
П. Здесь необходима поддержка. Вы не хотите дать поддер-
жку м-с А. а Вы двое (м-р и м-с Б) затрудняетесь сказать,
в каком количестве поддержки нуждается Джон (сын)?
М-с А. Здесь масса чувств между Вами двумя (м-р и м-с Б).
Нью боготворит меня, а я ненавижу один его вид, но
поскольку мы муж и жена — это судьба, но я временами
чувствую, что меня как бы режут на маленькие куски и
они получают все по куску, а мне ничего не остается...
П. Для Вас (м-с Д) является проблемой, когда Вашего мужа
выписывают из больницы?
М-с Д. Да, это было сначала.
П. Вы считаете, что взаимоотношения восстановились?
М-с Д. Не совсем. Дело идет лучше, но занимает много
времени.

Ш. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 81
М-с А. Он приходит ко мне через ночь. Это звучит прекрасно,
но я не могу просто пройтись по дому, когда мне хочется.
П. Это звучит так, будто Вас используют как вещь.
М-с А. Да. После всего, странно, что Хью может чувствовать
так.
М-с Д. Это хороший признак.
М-с А. Это хороший знак для него, что у него получается
лучше, но для меня ужасно, я не могу вернуть обратно,
что он хочет, и я думаю, что я не смогу это на самом деле.
Я бы хотела быть ему хорошим другом, но он хочет
больше, чем я могу дать ему.
П. Вы говорили ему, что хотели бы восстановить Ваши
отношения постепенно? Как Вы считаете, было бы легче,
если бы Вы разбили это на стадии?
ОТДЕЛЕНИЕ
В родительской семье отделение — это цель. Такая проб-
лема может возникнуть и в процессе работы с парой. Партнеры
могут оставаться несовместимыми несмотря на проведенную
работу. В этом случае цель психотерапевта — помочь разде-
литься максимально конструктивно. Надо помочь супругу
выразить чувство вины перед пациентом, которого оставляют,
исследовать опасения таких возможных несчастий, как суицид
или бродяжничество. Супруги редко имеют такие же обяза-
тельства в отношении друг друга, как родители, и редко
продолжают оказывать текущую поддержку пациенту. Поэто-
му надо проанализировать возможные источники эмоциональ-
ной и практической поддержки, чтобы пациент не остался
полностью изолированным.
Если в семье есть дети, анализируется их благополучие
(см.гл.19).
РЕЗЮМЕ
В маритальной семье есть специфические проблемы: зара-
батывание денег, ведение домашнего хозяйства, потеря в лице
супруга доверенного, влияние заболевания и медикаментозно-
го лечения на сексуальные взаимоотношения. Работа психоте-
рапевта сводится к восстановлению теплых взаимоотношений
между партнерами. Временами их задачей становится макси-
мально безболезненное отделение. Партнеры в группе дают
возможность безопасного обсуждения маритальных проблем.
11 — Работа с семьями

82
19. ЕСЛИ ДОМА ДЕТИ
Дети в семье больного могут быть взрослыми и могут
выполнять роль опекунов. Это обсуждается в гл. 20. Но если
им меньше 16, наверняка, возникают проблемы эмоциональ-
ного развития, на которые направляется работа психотерапев-
та. Как правило, если есть малые дети, то на помощь уже
привлечены социальные службы, если еще нет, то они могут
понадобиться. Психотерапевты должны быть готовы к сотруд-
ничеству с социальными службами.
Лет 40 назад дети в семье больного шизофренией встре-
чались относительно редко. С ростом амбулаторной помощи
ситуация изменилась.
ВРЕМЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ РОДИТЕЛЬСКОГО БРАКА
Как правило, брак заключается между здоровыми людьми,
потом один из них может заболеть. Дети до начала болезни
одного из родителей, вероятно, имеют нормальный уход. Их
реакция на заболевание зависит от реакции другого родителя
и их возраста. Тревога и растерянность делают одного из
родителей неспособными помочь детям справиться с их собс-
твенными эмоциями. Психотерапевт должен проводить опре-
деленное время с детьми, чтобы помочь им выразить свое
понимание заболевания и их реакцию на него.
Если брак заключен, когда один из супругов был болен,
здоровый родитель должен понимать, что они предприняли,
и должен объяснить это детям по достижению ими соответст-
вующего возраста. С другой стороны, дети никогда не будут
иметь нормального родителя и будут страдать от разнообраз-
ных лишений. Выполнение одним из супругов роли отца и
матери, а также уход за пациентом могут привести к значи-
тельному напряжению в семье. Поэтому они должны вербовать
родственников, друзей, чтобы те помогли в уходе, и психоте-
рапевт должен их стимулировать к такому поиску.
Как правило, больные шизофренией и другими психичес-
кими заболеваниями встречаются и формируют партнерские
взаимоотношения в психиатрических учреждениях. В некото-
рых из таких семей рождаются дети и мы уже работали с
такими семьями.

Ш. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 83
Клинический пример
Дочь описывает, как она и ее сестра управляются с делами; оба
родителя встретились в больнице.
Дочь. У мамы проблемы. У папы они временами. Мы сами
управляемся. Какое-то время все идет хорошо, при воз-
можности их посещает сестра. Я оставила дом 18 месяцев
назад. Но это не сработало. Мама заглядывала ко мне и
звонила все время, поэтому я вернулась назад.
Дети должны преодолеть массу трудностей, чтобы достичь
нормального развития. Не меньшее из них — осознание, что
их родители отличны от других. Они (дети) с рождения
находятся в группе риска и должны привлекаться в социальные
службы. Работа психотерапевта — обеспечить понимание ими
родительского заболевания. Если имеется только один роди-
тель, обычно мать, то вопрос после рождения ребенка, остав-
лять ли ребенка и мать вместе, решают социальные службы.
Иногда ребенок может направляться в здоровую семью
или к другому родственнику — дедушке и бабушке или
сиблингам. Поэтому возможны напряженные отношения меж-
ду матерью и родственниками из-за воспитания ребенка.
Критика материнских способностей может обострить заболе-
вание. Если родственник проявляет враждебность и критич-
ность, с ним надо провести работу, как с высокоэмоциональ-
ными семьями.
СИМПТОМЫ И РЕБЕНОК
Ряд пациентов держат в тайне свои галлюцинаторные и
бредовые переживания, за исключением случаев, когда они в
обострении. Другим трудно хранить их в себе и они сообщают
о них членам семьи и даже окружающим. Детей это, вероятно,
напугает и расстроит. Они не способны их оценить, как
проявление заболевания. Психотерапевт говорит о чувствах
детей в отношении подобных симптомов и предлагает им
соответствующую их возрасту модель болезни. Дети могут
чувствовать вину, что заболевание родителей вызвано их
плохим поведением. Поэтому им надо все убедительно и
приемлемо для них объяснить.
Детям также сложно принять негативные симптомы, как
часть болезни. Они могут усвоить неактивную безответствен-
ную ролевую модель. Делается акцент на позитивных аспектах
заболевания, оказывается помощь в осознании его. Дети также
нуждаются в другой ролевой модели того же пола, чтобы они
могли нормально развиваться.
и*

84
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕАКЦИЮ ДЕТЕЙ
НА ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА
Все зависит от течения заболевания. При интермиттиру-
ющем течении между приступами пациент чувствует себя
хорошо, и ребенок учится отличать болезненное поведение.
При длительном заболевании это очень сложно для ребенка.
Психотерапевт должен помочь ему.
Важна степень осознания болезни пациентом, от этого
зависит, в какой степени он будет делиться своими пережива-
ниями с ребенком.
Влияет и отношение другого супруга. При критичном и
враждебном подходе дети могут усвоить или такой подход или
будут защищать больного родителя. Сверхвовлеченный супруг
может быть заражен бредовыми или галлюцинаторными пе-
реживаниями, что увеличивает трудности ребенка в оценке
реальности.
Ребенок может вовлекаться в бредовую систему и стано-
вится объектом параноидного или сексуального бреда. В этом
случае решается вопрос об отделении пациента от детей.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
Родительский конфликт
Это характерно для высокоэмоциональных семей и это
часто приводит к насилию. Дети могут быть свидетелями угроз
или свершившегося насилия между родителями. Психотера-
певт всегда должен держать твердую линию против расшире-
ния конфликта, это чрезвычайно важно при наличии ма-
леньких детей.
Отсутствие родителей
Отсутствие родителя из-за госпитализации влияет на де-
тей. Здоровый родитель должен поощрять ребенка посещать
пациента в больнице с соответствующей подготовкой об осо-
бенностях ее. Иногда у детей появляется страх, что больной
родитель бросит их навсегда. Рекомендуются повторные визи-
ты в госпиталь.
Риск суицида среди больных шизофренией около 10%.
Если это случается, оставшийся родитель может быть не в
состоянии помочь ребенку справиться с чувством вины и горя.
Тогда психотерапевт должен направить его к соответствующе-
му специалисту.

1П. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 85
Занятость родителей
Больной родитель иногда забирает у здорового массу
эмоциональной энергии, что может привести к эмоциональной
ущемленности детей. Старший ребенок может играть роди-
тельскую роль в отношении младших. Случаются и требова-
ния, чтобы дети и в отношении больного родителя выполняли
родительскую роль. Незрелое родительство, вероятно, поме-
шает нормальному эмоциональному развитию ребенка. Пси-
хотерапевт должен работать с проблемой изменения баланса
ухода в семье и иногда направлять ребенка в соответствующие
психиатрические службы.
Дети вынуждены также защищать репутацию своих роди-
телей от посягательств в школе. Психотерапевту полезно
обсудить источники стигм в семье и причины, почему люди
шутят на психиатрические темы. Можно пригласить классного
руководителя на такое обсуждение или организовать его в
классе, первое слово дается в таком случае психотерапевту.
Беспокойство о наследуемости и заразности
Беспокоятся старшие дети. Проводится открытое обсуж-
дение о риске заболевания (около 8%) в понятных для ребенка
терминах. Некоторые дети могут беспокоиться о наследуемос-
ти заболевания их детьми. Надо сообщить, что это риск лишь
в 2 раза выше, чем в обычной популяции (составляет 2%).
РЕЗЮМЕ
Дети больных шизофренией сталкиваются с разнообраз-
ными проблемами из-за плохого «родительства». Это может
быть результатом прямого влияния заболевания на больного
родителя или непрямого — на здорового. Дети должны спра-
виться с отсутствием родителя, когда он в больнице и когда
сталкиваются с проявлениями заболевания. Психотерапевт
должен дать подходящее возрасту объяснение. Семейная ра-
бота может разрешить проблемы детей, но может потребовать-
ся направление в соответствующие детские клиники.

86
20. ЕСЛИ УХОД ОСУЩЕСТВЛЯЮТ
СИБЛИНГИ ИЛИ ДЕТИ
Иногда основным опекуном дома является сиблинг или
взрослый ребенок пациента.
СИБЛИНГИ
Сиблинги — не родители, обязанные заботиться о паци-
енте с детства, как и супруги, которые выбирают своих
партнеров. Сиблинги не бывают сверхвовлеченными, но бы-
вают высококритичными. В норме сиблинги развивают гете-
росексуальные отношения вне дома. Их угнетает требование,
чтобы они ухаживали за пациентом, и они могут сопротив-
ляться этому, что приводит к обиде и критическому отноше-
нию пациента.
Клинический пример
Брат рассказывает о том, как он ухаживает за своей сестрой.
М-р А. Мы всегда были вместе. Я всегда смотрел за ней. Это
стало моим долгом посте того, как умерла наша мать. У
меня не было выбора. Я только хочу сказать, что с ней
бывает очень сложно.
Цели психотерапевтов — снизить ответственность сиблин-
га за пациента и поощрять их (сиблингов) удовлетворять свои
потребности. Параллельно психотерапевт работает над повы-
шением доверия у пациента к своим способностям по уходу за
собой.
Иногда смерть родителей толкает сиблингов взять на себя
их роль, они чувствуют вину перед пациентом, что раньше
были невовлеченными. Если они женаты, один из супругов
будет обижаться на смещение фокуса внимания. Цель психо-
терапевта — подтвердить ценность такого вклада, умерить их
пыл и развить самостоятельность пациента. Бывает очень
сложно уговорить таких людей передать долю ответственности
за пациента самому пациенту, особенно, если это их кредо
жизни — жизни христианина.
ДЕТИ
Если родители страдают от шизофрении, дети демонстри-
руют различные подходы и усваивают различные роли. При-
нятие роли опекуна зависит от способности другого родителя

Ш. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 87
ухаживать. Если другой родитель физически или психически
болен или отсутствует по различным причинам, вся тяжесть
падает на одного из детей. Полное принятие родительской
роли проявляется сверхвовлеченным поведением, что обычно
сопровождается плохим выражением чувств и обидой на
преждевременную «сдачу» роли ребенка. Потеря родителя,
дающего советы и руководящего в жизни, приводит к дефициту
адекватной ролевой родительской модели. Психотерапевт по-
могает справиться с виной за «потерю» родителя и обидой на
несвоевременную перемену ролей.
Опекун, вероятно, будет переживать тревогу, может ли он
жить собственной жизнью и оставить родительскую семью.
Психотерапевт позволяет опекуну переложить часть ответст-
венности за уход из семьи на пациента и помогает преодолеть
чувство вины за это. Необходимо подключить других сиблин-
гов, чтобы разделить ответственность, дать передышку. Если
нет других сиблингов, надо вовлечь профессиональные служ-
бы. Работа должна направляться на повышение качества
самообслуживания пациента.
РЕЗЮМЕ
Сиблинги могут посвятить свою жизнь уходу за пациен-
том. Взрослые дети, вероятно, будут переживать тревогу из-за
своей новой роли опекуна. И в том и в другом случае работа
психотерапевта должна быть направлена на облегчение тяжес-
ти ответственности опекуна и на повышение способности к
независимой жизни пациента.

88
21. ПРОФЕССИЯ
ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ В ПРИОБРЕТЕНИИ РАБОТЫ
ИЛИ В ПРОДОЛЖЕНИИ ОБРАЗОВАНИЯ
Шизофрения инвалидизирует, особенно при негативной
симптоматике. Если болезнь начала развиваться в подростко-
вом возрасте, пациенты могут вообще никогда не работать. В
любом случае возврат на работу или обучение после длитель-
ного отсутствия может быть стрессогенным и несет риск
рецидива. Группы родственников могут помочь заинтересо-
вать пациента в работе.
Клинический пример
П. К какой работе стремится Ричард?
М-с А. Склонен ли он к библиотечной работе? Сидеть за
столом — это легко.
М-с Б. Он проявляет интерес к какому-либо взрослому об-
разованию?
М-с В. У него в одну минуту возникает мысль, но на следу-
ющий день он никуда не хочет идти.
М-р Б. Я работаю по дереву Это довольно легко Не заняться
ли и им чем-либо подобным?
М-с В. Он продолжает посещать вечерние курсы столяров.
М-р Б. Нет, я имел в виду дневное время.
П. Когда он пробовал в последний раз? Почему Вы не
предлагаете это ему?
Навыки для работы или обучения сложны. Они включают
контроль времени, терпимость к будням, большую степень
независимости от дома, мотивацию работать хорошо, способ-
ность уделять внимание деталям, способность понимать и
внедрять советы или обратную связь от воспитателей или
учителей, коммуникабельность . Такое решение принимается
при стабильной в течение нескольких месяцев ремиссии и
согласии всех членов семьи, чтобы в дальнейшем они оказы-
вали определенную степень поддержки. Пациенты должны
быть способны распознавать ранние признаки рецидива и
преодолевать их. Некоторые семьи могут проявлять нетерпи-
мость и требовать, чтобы пациент работал, учился и продви-
гался в жизни. Другие показывают нерешительность из-за
рецидива в прошлом. В любом случае надо применять ступен-
чатый поведенческий подход (см. гл. 8).

1П. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 89
ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТОВ
Сложность навыков работы и обучения требует времени
для подготовки пациента. Должна быть схема начала работы
или образования, чтобы исключить неудачу. Применяется
поведенческий подход малыми шагами, приспособленный к
индивидууму. Домашняя работа важна как практика для
концентрации внимания, развития независимости, принятия
ответственности и выработки терпимости к будням. Число
задач и продолжительность их решения увеличиваются посте-
пенно. Домашняя практика показала, что для достижения
определенных задач требуется определенное время. Посещение
дневных центров с индустриальными или образовательными
программами также хорошая практика контроля времени и
переносимости будней и в случае работы вне дома, прежде чем
пациент полностью «столкнется» с миром. Психотерапевт
готовит и обеспечивает поддержку весь этот сложный период.
Особая проблема — сообщение работодателю о психиат-
рическом анамнезе. Нет четких ответов на эту проблему.
Преимущество при сообщении истины — поддержка и симпа-
тия работодателя, особенно во время стресса. Но пациент при
этом подвергается опасности потерять работу. Некоторые
работодатели считают, что лица с психиатрическим анамнезом
вообще не должны работать. Поэтому пациенты могут утаи-
вать свою проблему. Решение принимает сам пациент. Обсуж-
дение «за» и «против» с членами семьи дает возможность
информированного решения.
Семья предупреждается о трудностях и сложностях, чтобы
подготовиться к возможным препятствиям. Менее рискованы
неполный рабочий и образовательный день. Из-за негативной
симптоматики или ухудшения навыков пациенты могут искать
менее престижную работу. Это может создавать проблемы для
членов семьи и пациентов, особенно если пациенты имеют
профессиональную подготовку. Надо прояснить их чувства в
отношении их способностей выполнять определенную работу.
Большинство семей согласны принять такой факт, особенно,
если делается акцент, что это начало реабилитации.
При значительной инвалидности нереально ожидать воз-
вращения пациента на работу. Даже при меньшей степени
инвалидности возврат на платную работу зависит от эконо-
мического климата. При экономическом кризисе работу полу-
чить фактически невозможно. В этом случае рассматривается
возможность неоплачиваемой работы. Психотерапевт должен
12 — Работа с семьями

90
помочь семьям трактовать понятие «работа» для инвалидов
шире. Вклад пациент в повседневную домашнюю работу может
также рассматриваться как «работа». В маритальной семье
супруги могут поменяться ролями. Посещение дневного центра
также может быть «работой». Группы родственников помога-
ют пациентам с негативной симптоматикой вернуться к струк-
турированной активности. Распознавание и поощрение усилий
пациента психотерапевтами и группой очень важны для под-
держания прогресса.
Клинический пример
П1. Как Вы считаете. Дэвида можно посылать в больницу
ежедневно?
М-с А. Да, конечно, но я не понимаю с какой целью. Он
может не идти в больницу и сделать что-либо дома.
П2. Это было бы хорошо.
П1. Это приучает немного к режиму.
М-с Б (к м-с А). Вы должны сделать на этом акцент.
Ш. Неоправданно для него оставаться целый день дома.
РЕЗЮМЕ
Поведенческий подход дает возможность приобретать
навыки в домашних условиях перед поступлением на работу.
При поступлении на работу возникает проблема, сколько
давать информации о заболевании. На этот счет нет четкого
ответа, но психотерапевт помогает в дискуссии с пациентом и
членами семьи взвесить все «за» и «против». Семьи нуждаются
в помощи для принятия сниженных способностей пациента к
поиску работы и занятости полный рабочий день. Для инва-
лидизированных пациентов принимается альтернатива как
помощь по дому и посещение дневных центров.

III. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 91
22. ПРОБЛЕМЫ КУЛЬТУРЫ
Во всех крупных городах Великобритании существуют
этнические меньшинства, эмигрировавшие относительно не-
давно. Одни из них полностью ассимилировались белой куль-
турой. Другие строго придерживаются традиций первоначальной
культуры и сопротивляются ассимиляции. Психотерапевты
должны осознавать эти культурные круги, с которыми веро-
ятно столкнутся при работе с семьями, и культивировать
чувствительность к проблемам культуры, имеющим прямое
отношение к их работе.
язык
Язык может быть непреодолимым барьером в семейной
работе. Если один из ключевых членов семьи плохо или совсем
не говорит по-английски, идеальным решением будет найти
психотерапевта, владеющего языком семьи. В случае его от-
сутствия можно использовать на семейных сессиях переводчи-
ка, который не является членом семьи. Однако переводчик
может замедлять коммуникацию и тормозить семейные реак-
ции, так как чужому могут не доверять. Например, члены семьи
могут беспокоиться, что столкнутся с переводчиком позже в
общественном окружении, а это довольно вероятно, учитывая
небольшой размер этнического сообщества. Использование
членов семьи как переводчиков может быть недостаточно
эффективным из-за умалчивания мнений членов семьи, кото-
рые не соглашаются. Поэтому психотерапевту могут предъяв-
ляться версии, прошедшие цензуру. Психотерапевт должен
проанализировать оба варианта и принять взвешенное реше-
ние.
Даже при знании психотерапевтами подходящего языка
могут возникать проблемы в переводе некоторых терминов с
английского на другой язык. Психотерапевты должны учиты-
вать эти затруднения и использовать обратную связь для
проверки понимания отдельных концепций.
ЭТНИЧЕСКИЙ ПОДБОР ПСИХОТЕРАПЕВТОВ И КЛИЕНТОВ
Даже при интегрировании семьи в Англию должны быть
подобраны психотерапевты со сходным культурным фоном. В
большинстве служб проблематично подобрать психотерапев-
тов для иммигрировавших недавно групп, так как подъем по

92
профессиональной лестнице у членов этих групп занимает
несколько лет. Даже для сформировавшихся этнических мень-
шинств сложно проявить необходимую гибкость служб из-за
общей нехватки персонала, и в частности персонала из данных
этнических групп. Практическим решением может послужить
гарантия, что все психотерапевты достаточно сведущи в куль-
турных проблемах, обсуждаемых в данной главе.
СТРУКТУРА СЕМЬИ
За последние 100 лет структура семьи в большинстве белой
культуры в Великобритании драматически изменилась. Боль-
шая семья, характерная для викторианской эпохи, сменилась
«целевой» семьей, состоящей из двух родителей и двух детей.
Но и «Целевая» семья подвержена эрозии, так как 40% браков
заканчиваются разводом и почти одна из пяти семей имеет
одного родителя. Более того, становятся характерными «сме-
шанные» семьи с детьми от разных партнеров.
Характерно, что в результате смерти или развода с парт-
нером за средневозрастным пациентом с шизофренией ухажи-
вает пожилой родитель, чаще всего мать.
И, наоборот, многие этнические меньшинства сохраняют
традиционную структуру семьи с большим числом детей и
многими дальними родственниками, разделяющими обязан-
ности по дому, или с тесным вовлечением в их жизнь. Психо-
терапевты должны быть готовы проводить семейные встречи
со всеми взрослыми членами семьи, включая расширеннную
семью, так как все они могут играть важную роль в поддержке
пациента.
В этнических меньшинствах семьи и больше, и имеют
более четкую иерархию. Ожидается, что дети будут уважать и
придерживаться чувства долга к родителям. Этого нет в
большинстве белых семей, хотя некоторые люди могут пом-
нить времена, когда сыновья обращались к отцам «сэр». В
некоторых традиционных семьях установлены строгие правила
для коммуникации. Например, старшие могут обращаться к
младшим только через посредника. Психотерапевты должны
уважать эту структуру, отличающуюся от их собственного
опыта. Дети в традиционных семьях часто вовлекаются в
конфликт между ценностями семьи и преобладающей белой
культурой, с которой они сталкиваются обычно в школе.
Психотерапевты не должны принимать чью-либо сторону. Они
должны давать равную поддержку членам обоих поколений,
понимая, что такой конфликт неизбежен и здесь не может быть
очевидных решений.

III. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 93
Одним из аспектов авторитарной власти родителей, с
которым приходится сталкиваться в семейной работе, является
«договорной» брак. Часто такой брак организовывают роди-
тели и при таком браке нередко будущие жених и невеста видят
друг друга только в день свадьбы. Родители традиционных
семей находят в браке спасение для больного шизофренией и
поэтому психическая болезнь одного из партнеров утаивается
во время переговоров. Психотерапевты должны поднять проб-
лему, что брак может быть как полезным, так и вредным, в
зависимости от характера взаимоотношений между супругами.
Предсказать будущее брака лишь на основании знаний роди-
телей нелегко, лучше дать возможность встретиться будущим
супругам до брака. Однако психотерапевтов часто блокируют
традиционные ценности и обычаи.
Проблемным является вопрос о возрасте независимости
от родителей, на который также влияет культура. В традици-
онных семьях дети всю жизнь остаются с родителями и
оказывают им поддержку в старости. Психотерапевты должны
устанавливать цели для роста независимости для своих паци-
ентов.
Структура афро-карибских семей отличается от белого
большинства из-за характера иммиграции. Дети обычно неко-
торое время остаются в Вест-Индии с бабушками и дедушками
и затем после экономической стабилизации спустя несколько
лет присоединяются к родителям. К этому времени родители
могут быть в разводе и детям придется жить с отчимом или с
мачехой и пасынками. При этом возможны эмоциональные
расстройства, к которым психотерапевты должны быть вни-
мательными.
Другой особенностью афро-карибских семей может быть
приходящий взрослый мужчина, который дома постоянно не
живет. Это обычно касается мужей больных шизофренией
женщин и отцов больных шизофренией детей. Сложно вовлечь
транзитного мужчину в семейную работу. Но в этом направ-
лении должны прилагаться постоянные усилия.
СОХРАНЕНИЕ «ЛИЦА»
Важная проблема для традиционных, особенно азиатских
семей, —сохранение уважения соседей, дальних родственников
и общества в целом. Психически больные тяжело стигматизи-
рованы и наличие такого пациента в семье приводит к росту
тревоги о потере «лица». Это может бросать тень на перепек-

94
тивы брака детей из-за наследуемости болезни. Поэтому пси-
хотерапевты применяют тактичный образовательный подход
и предвосхищают негативные реакции на диагноз. Вероятнее
всего будет сложнее убедить традиционные семьи посещать
группы родственников. Более того, они могут отказываться
посещать профессиональные службы помощи, которые нахо-
дятся вне дома.
ПРЕИМУЩЕСТВА
Несмотря на эти проблемы следует помнить, что исход
шизофрении в странах третьего мира значительно лучше, чем
на Западе, особенно из-за более терпимого отношения родст-
венников. Большая семья — ценный ресурс для поддержки
больного шизофренией. Психотерапевты должны рассматри-
вать большую семью пациента из этнических меньшинств как
сеть потенциального союза, а не удивляться ее размерам.
РЕЗЮМЕ
Проблемы культуры возникают регулярно в психотера-
певтической работе в городах. При языковых барьерах исполь-
зуется переводчик, но это создает проблемы. Психотерапевт
должен помнить о вариациях семейной структуры и ролях от
культуры к культуре. Уровень стигматизации больных шизоф-
ренией выше в развивающихся странах. Этническая пара
психотерапевт — пациент идеальна, но нереальна. Психотера-
певт должен развивать чуткость к проблемам культуры.

Ш. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 95
23. ОСОБЫЕ ПРОБЛЕМЫ^
ОСЛОЖНЯЮЩИЕ СЕМЕЙНУЮ РАБОТУ
АЛКОГОЛЬ И НАРКОТИКИ
Наиболее характерные проблемы для пациентов-шизоф-
реников — это злоупотребление алкоголем, сигаретами, мари-
хуаной, кофе.
Клинический пример
В этой семье проблемой были алкоголь и наркотики.
П. Как Вы считаете Лесли, Вам хуже, если вы всю ночь не
можете спать?
Б Меня поддерживает Судафед. поддерживает меня в сос-
тоянии бодрствования, если я не пью и не принимаю
немного хлорпромазина.
П. Вас, кажется, как всегда, шатает
М И почему ты принимаешь это? Что хорошего оно дает
тебе?
Б Это лекарство, в котором скорость Оно гонит тревогу из
моего сознания так, что я не апеллирую к моему под-
сознанию.
Наркомания и злоупотребление — часто эмоциональные
проблемы. Доказательства, что определенные этнические груп-
пы более склонны к наркотикам, сомнительны. Однако многие
родственники часто имеют ложное убеждение, что заболевание
у больного началось из-за злоупотребления наркотиками или
плохих компаний, целиком относя причину болезни к злоупот-
реблению наркотиками. Доказано, что мягкие или другие
стимулирующие наркотики оказывают нежелательный эффект,
увеличивая уязвимость к началу или рецидиву заболевания, но
сами по себе вызвать ее не могут. Необходимо дать понять
семьям и пациентам, что обвинять последних за то, что они
вызвали заболевание, нельзя. Но вред стимулирующих веществ
должен быть ясен для больного. Если наркотики — проблема
для семьи, мы считаем полезным проведение в стационаре и
дома обычных образовательных сессий о последствиях их
употребления. Пациенту дается однозначная рекомендация
воздерживаться от наркотика.
Алкоголь — распространенная проблема. Пациенты-ши-
зофреники посещают пивные, которые дают им возможность
смешаться с окружением, дающим определенный вид социаль-
ной стимуляции без чрезмерных требований. Кроме того,

96
посещение пивных — часть общей культуры части нации.
Пациенты не чувствуют себя членами общества, если воздер-
живаются от алкоголя при посещении пивных с друзьями. К
сожалению, алкоголь усиливает седативные эффекты транкви-
лизаторов. Пациенты предупреждаются об этих эффектах на
образовательных сессиях. Некоторые пациенты проявляют
насилие при опьянении, требуют деньги.
Полное воздержание необязательно или невозможно. Чле-
ны семьи часто беспокоятся об этом, пытаются контролиро-
вать пациента. Это малоэффективно, если нет единомыслия с
пациентом. По любой проблеме точки зрения пациента и
родственников должны быть обсуждены на семейной встрече.
Надо оценить любые опасные последствия и не потерять
возможность социализации при умеренном приеме алкоголя.
Можно помочь пациенту провести эксперимент, сколько ал-
коголя он может перенести без явлений интоксикации. Пиво
— хорошая альтернатива.
Клинический пример
На сессии обсуждается двойная проблема — наркотики и алко-
голь.
П. На последней встрече мы обсуждали, как организовать
уик-энд. Мы пришли к компромиссу, что Лесли останется
с Вами на пятницу и воскресенье. Мне интересно, как это
было.
М. Последний уик-энд каждый был сам по себе, так как Лесли
не приходил до воскресенья. Он был очень хорош, он не
пил даже вечером.
П Чудесно
М. Я считаю, что он был намного лучше.
П. Что Вы сказали Лесли, когда он не пил?
М. Мне было очень приятно, что он не пил Мы установили
такой порядок и он придерживается его. я буду говорить
это и в будущем- он не будет приходить ко мне, если
выпил, потому что это плохо и для меня и для него.
П. Как Вы находите этот уик-энд. Лесли?
Б. Все нормально. Психоерапевт убеждается, что обе сторо-
ны в союзе, отмечает прогресс и усиливает позитивные
изменения.
Курение — другая характерная проблема, потому что это
вредит физическому здоровью. Это угроза пожара, если паци-
ент курит в постели, или приводит к неопрятности. Пациенты
часто говорят, что они курят из-за скуки. При частом курении
возникает проблема физической зависимости. Курение — цен-

Ш. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 97
тральный фокус для социальных взаимодействий много куря-
щих. Часто возникает необходимость установить набор огра-
ничений на поведение, связанное с курением. Не поощряется
курение в постели, особенно при приеме больших доз транк-
вилизаторов. Пепельница должна быть пуста.
Наконец, некоторые пациенты пьют чрезмерное количес-
тво чая или кофе. Это может привести к тремору, нервозности,
возбуждению, беспокойству, проблемам со сном. Пациенту
надо объяснить, что трудно отделить тревогу в результате
чрезмерного количества кофеина от шизофренической трево-
ги. Поэтому потребление кофеина должен быть умеренным.
КРОВОСМЕШЕНИЕ, ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ РЕБЕНКОМ
Насколько мы знаем, такое случается в семьях, где один
член страдает шизофренией. Это встречается не часто, но в
процессе семейной работы отдельные семьи, вероятно, могут
столкнуться с этой дополнительной проблемой.
Важно, как и в случае с алкоголем и наркотиками, отде-
лить проблемы, вызванные заболеванием, от проблем злоупот-
ребления. Если злоупотребление имело место — это одна из
основных задач семейной работы.
Если злоупотребление скрывалось или происходит в нас-
тоящем, надо привлечь соответствующие службы, при этом
психотерапевт должен быть с семьей. Злоупотребление ребен-
ком — серьезное преступление; детей надо обезопасить нас-
колько возможно. Если насилие случилось, семья испытывает
амбивалентные чувства к психотерапевту и не всегда способна
продолжать семейную работу. Если работа продолжается, то
влияние вызова внешних служб надо обсудить.
Любой «секрет», особенно сексуальное злоупотребление,
вызывает конфликт интересов для психотерапевта. Члены
семьи смогут не разделять мнение психотерапевта, что ослож-
нит работу. «Секрет» часто известен членам семьи, но они не
считают нужным это обсуждать. Кроме сексуального злоупот-
ребления (когда психотерапевты действуют со знанием, но
сохраняя доверие и конфиденциальность), большинство «сек-
ретов» надо открыто обсудить на семейной встрече, поспс чего
почти все члены семьи чувствуют облегчение, ко1да icm;i
окончательно провентилирована.
При сексуальном злоупотреблении ребенком нон миопии,
супружеские отношения и отношении с ребенком очень i нож
но.
13 — Работа с семьями

98
СУИЦИД
При таком заболевании, как шизофрения, высок риск
угрожающего или завершенного суицида, и большинство семей
столкнутся с этим. Риск в течение жизни — 10%. Некоторые
семьи чрезмерно осторожны и предусмотрительны. Другие не
считают заявления пациента серьезными и могут недооценить
риск. Если взаимоотношения плохие или родственники чрез-
мерно перегружены, они могут желать смерти больного. Об
этом говорят на встречах групп родственников или прямо
больному в течение семейной сессии.
Если это произошло, психотерапевт должен прервать
сессию немедленно, прокомментировать случившееся и про-
вести рефрейминг (переформулировку) высказанного. Даже
грубо звучащее замечание может нести позитивный аспект.
Оно, вероятно, шокирует больше психотерапевта, чем родст-
венников. Психотерапевт должен предположить, что высказы-
вание отражает низкий уровень жизни больного шизофренией,
настолько низкий, что предпочитается смерть. Пациент дол-
жен переубедить родственника и оценить его беспокойство. В
группах родственников подобные заявления отражают опасе-
ния, что такая трудно переносимая жизнь хуже смерти. Если
это прозвучало, надо обсудить оставшиеся позитивные аспек-
ты жизни пациента, с которым они проживают.
Полезно установить с семьей и пациентом, насколько
опасны суицидальные мысли и что надо делать, когда они
появляются. Пациент может иметь продромальные признаки
подобных чувств, которые могут быть как частью рецидива,
так и возникающей депрессии. Нередко после исчезновения
позитивных симптомов шизофрении пациент начинает пра-
вильно оценивать реальность, может столкнуться с тяжелыми
чувствами потери и безнадежности — что никогда не будет
полного выздоровления и жизнь стала намного сложнее, чем
была раньше. Если пациент поделился своими чувствами и
имеет родственников, надо «проиграть» возможные действия
в этом случае. Желательно сделать это до кризиса, чтобы
помочь рассеять тревогу в случае реального кризиса и гаран-
тировать относительно быстрые действия. В случае опасности
могут быть предложены: телефонный звонок общему практи-
ку, команде, неотложным службам.
При депрессии и потере надежды пациент нуждается в
индивидуальной помощи. Необходимо обсудить снижение ожи-
даний и дать точное определение им. Полезна техника «кол-

Ш. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 99
лапсирования времени» (см. гл. 7), когда обсуждается прогресс
за очень длительный промежуток времени — один-два года,
возможно понадобиться пересмотреть предшествующие годы
для определения степени прогресса. Например: «Вспомните
себя пять лет назад, когда вы были в больнице».
Завершенный суицид оказывает опустошающее действие,
если психотерапевт в это время проводил семейную работу.
Родственники могут чувствовать значительный гнев и будут
чрезвычайно расстроены. Они могут обвинять. Естественно
будет больничное расследование, следствие, возможен судеб-
ный процесс. Психотерапевт должен помнить, что не все
суициды можно предупредить. Конечно, и психотерапевт и
родственники стремились предупредить суицид и это должно
быть зафиксировано. С другой стороны, все будут ощущать
вину, что профилактика была по каким-то причинам безус-
пешной. Психотерапевт будет расстроен и шокирован, может
ощущать обиду и гнев на пациента.
С этими ситуациями сложно работать. Помогает откры-
тость и понимание психотерапевта, даже если семья расстро-
ена. Психотерапевт должен сказать, что он также шокирован
и расстроен. Некоторые семьи могут пожелать встретиться и
обсудить, что же случилось; другие захотят прекратить всякие
контакты с психиатрическим персоналом вообще. Желание
семьи надо уважать. Если контакт нежелателен, рекомендуется
короткое письмо с выражением соболезнования.
Аналогичные действия предпринимаются, если суицид
произошел по другим причинам. Семья будет расстроена и,
вероятнее всего, захочет прервать контакты. Опять же письмо
с выражением соболезнования более приемлемо, чем телефон-
ный звонок.
Если персонал хочет быть на похоронах, необходимо
получить разрешение семьи.
Должно быть сделано предложение продолжать посеще-
ние групп родственников. В группе родственников обязательно
надо обсудить смерть, так как родственники будут испытывать
страх, что они тоже подвержены подобным вещам.
ФИЗИЧЕСКАЯ ИНВАЛИДНОСТЬ
Она осложняет жизнь больного шизофренией. Физические
проблемы могут предшествовать заболеванию, они могут
требовать постороннего ухода и приводить к сверхвовлечению
родителей. Физическая инвалидность может начинаться одно-
13*

100
временно с шизофренией. Некоторые пациенты приобретают
ее после суицидальных попыток. Она может наступить и позже.
Цель психотерапии — отделить физические проблемы от
проблем психического заболевания. И пациент и семья могут
не видеть разницы из-за чего возникает чрезмерная или недос-
таточная защищенность. В «роли» инвалида пациент может не
желать независимости и может утратить доверие к своим
способностям. Пациент нуждается в поощрении для возвраще-
ния утраченных общественных навыков из-за длительного
лечения в больнице.
Нередко параллельно с лечением психической болезни
проводится лечение другого заболевания, например диабета.
Одновременное привлечение двух лечебных команд может
привести к затруднениям, поэтому психотерапевт должен про-
явить способность к сотрудничеству с различными медицинс-
кими службами и при необходимости защищать права паци-
ента и родственников. У пациентов с проблемами в
психическом здоровье, в частности с негативной симптомати-
кой, может быть нарушена мотивация для длительного лечения
по поводу физических проблем и в отношении посещения
клиник. Это надо обсудить на семейной встрече и решать
также, как и другие проблемы.
ЕСЛИ В СЕМЬЕ ЕСТЬ ДРУГИЕ БОЛЬНЫЕ ШИЗОФРЕНИЕЙ
Это не характерная проблема, но нам приходилось стал-
киваться и работать с такими семьями. Чаще всего это слу-
чается в результате заключения брака в больнице. При этом
один из супругов чувствует себя лучше и фактически ухаживает
за другим. Хотя на семейной встрече психотерапевт видит, что
оба «нездоровы». Мы также встречались с семьями, где больны
шизофренией родитель и ребенок или несколько детей.
Обычно в этой ситуации только один является «пациен-
том» для психотерапевта, другие члены семьи будут встречать-
ся с другими лечебными командами. Иногда имеет смысл
обоих считать пациентами. Это может привести к конфликту
интересов у психотерапевтов, а у одного из пациентов будет
возникать чувство, что только он нуждается в помощи (больше,
чем другой). Психотерапевт должен осознавать это и уделять
внимание всем одинаково.
Другая проблема — разные психические состояния. Один
из партнеров может заявлять: «Я справляюсь с голосами.
Почему этого не можешь сделать ты?» Психотерапевт должен

III. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 101
объяснить, почему шизофрения имеет разные степени тяжести
и когда назначаются разные лечебные режимы. Пациент с
лучшим состоянием может использоваться как союзник при
ухудшении состояния другого. Хотя чаще они обижаются на
смещение внимания психотерапевта и не могут дать позитив-
ной реакции. Очень важно включать здоровых членов семьи
в проведение лечебных сессий, чтобы поощрять здоровое
поведение. Иногда у члена семьи с недиагностированным ранее
заболеванием могут проявляться психотические симптомы и
свои собственные совладающие реакции. Психотерапевту надо
отметить, что странные переживания являются уникальными.
Успешное решение для одного человека нередко является
специфическим и может быть бесполезным или неприемлемым
для другого. Психотерапевт делает такие утверждения серьезно
и затем ставит на обсуждение, напоминая, что пациент сам
принимает решение и может не разделять мнение других членов
семьи.
РАБОТА С ДРУГИМИ АГЕНТСТВАМИ
Как уже упоминалось, некоторые семьи работают с нес-
колькими командами. Это может возникать из-за множествен-
ных проблем в семье, как с обсуждаемым выше физическим
заболеванием: временами же семьи привлекают другие службы
из-за своей чрезмерной требовательности или из-за неудовлет-
воренности определенными службами.
Психотерапевт должен осознавать, что при участии мно-
гих служб существует возможность ложной информации, рас-
щепления и некоординированного подхода. Если члены семьи
жалуются на одну из служб на семейных встречах, то они могут
высказывать неудовлетворенность и последними. Есть смысл
проверить все точки зрения и помнить, что цель психотера-
пии — быть с семьей, а не принимать точку зрения семьи.
Одна служба должна иметь преимущество, другие должны
быть канализированы и действовать через первую. Если часть
семейной работы проделана другими психотерапевтами, то
надо обсудить, почему они уходят и что они собираются еще
предпринять. Предложение «соревноваться» с другими служ-
бами — потенциальный саботаж, ведущий в тупик.
Если участие других служб раскрывается позже (члены
семьи забыли упомянуть об этом), то надо обсудить непосред-
ственно с другими работниками степень участия каждого и
заключить своеобразный контракт.

102
СЕМЬИ, ОТВЕРГАЮЩИЕ ПСИХОТЕРАПЕВТОВ
Иногда спустя месяцы работы семьи заявляют психотера-
певту, чтобы он больше не приходил. У врача может возник-
нуть чувство отвержения и гнева на семью, принявшую нео-
жиданное решение. Но он должен принять то, что говорит
семья и должен попытаться найти выход из этой ситуации.
Могут быть возможными изменения подхода психотерапевта
и изменение решения проблемы и работа тогда продолжится.
Но некоторые семьи проявляют твердость при отказе. В этом
случае психотерапевт должен попытаться собрать «заключи-
тельную сессию», чтобы сказать «до свидания» и провести
работу по оставлению. Из-за гнева и расстроенных чувств
обеих сторон заключительную сессию рекомендуется провести
через несколько недель, когда эмоции улягутся. Это может
дать некоторые надежды на последующие сессии. Если семья
остается упорной, психотерапевт должны провести сессию
«гуд-бай» конструктивным способом. Проводится обзор прог-
ресса и проигрываются действия при возникновении неотлож-
ных ситуаций. Психотерапевт должен предложить возмож-
ность контакта — оставить телефонный номер.
Психотерапевту важно не показать, что он расстроен поведе-
нием семьи. Он должен сказать, что если мнение семьи изме-
нится, можно встретиться опять, и пожелать им всего хорошего
на будущее. Часто такая «линия жизни» в будущем использу-
ется. Другая стратегия «поболтать» по телефону спустя нес-
колько недель. Это показывает, что психотерапевт заботится,
беспокоится, желает контакта, и может привести к переоценке
текущих проблем.
Отверженные психотерапевты чувствуют себя некомфор-
табельно и должны собраться вместе, чтобы найти причину,
которая, вероятно, заключается в том, что семья не хочет
меняться, что это сложно для нее и окончание сессий защищает
ее от этого.
РЕЗЮМЕ
Нередко семьям приходится справляться не только с
шизофренией, но и с другими проблемами, которые могут
доставлять столько или даже больше проблем. Это алкоголь,
наркотики, злоупотребление ребенком, самоубийства, физи-
ческая инвалидность, больше одного больного шизофренией
в семье. При множестве проблем психотерапевт должен рас-
сортировать их, чтобы решить потом адекватно. Семьи иногда
отвергают предлагаемую помощь. Когда это случается, важно
предложить возможность будущего контакта.

1П. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 103
24. РАБОТА ГРУППЫ РОДСТВЕННИКОВ — 1
Семейная работа должна идти параллельно с работойы
групп родственников. В некоторых случаях это неудобно.
Преимущества и недостатки группы должны быть взвешены
и должен быть сделан выбор.
ПРЕИМУЩЕСТВА ГРУППЫ РОДСТВЕННИКОВ
а) Группы родственников также эффективны, как и семейные
сессии при профилактике рецидива.
б) Группы родственников менее дорогостоящие. Два психо-
терапевта могут работать с 10 — 12 родственниками в
одной группе.
в) Это хороший форум для выражения и обработки чувств,
особенно негативных, которые расстраивают пациентов,
когда демонстрируются им.
г) Присутствие других родственников создает социальное
давление сверстников, которые понимают проблему. Кро-
ме того, родственники (можно сравнить с профессионала-
ми) могут быть открытыми и искренними, не проявляя
насилия.
д) Группа предложит, вероятно, более широкий круг разно-
образных решений сложных проблем, чем семья с одним
родственником.
е) Группы расширяют социальную сеть, ослабленную в семье
с больным шизофренией. Они облегчают чувство изоля-
ции, вины и стигм.
ж) Поскольку родственники проживают с пациентами на
разных стадиях болезни, группа дает надежду на выжива-
ние «новым» родственникам.
НЕДОСТАТКИ ГРУПП
а) Группа не позволяет психотерапевту наблюдать взаимо-
действие с пациентом и родственником, которое углубляет
понимание психотерапевтом проблемы.
б) Психотерапевт выслушивает только одну точку зрения —
родственников.

104
в) Группа не может провентилировать частные и интимные
проблемы — сексуальные и маритальные.
г) «Новые» родственники могу быть расстроены встречей с
родственниками с долгосрочными проблемами.
д) Некоторые родственники не хотя посещать группу, поэ-
тому группа не может обслуживать все семьи. В частности,
сложно привлечь ослабленных или родственников-инва-
лидов, пожилых, родственников, испытывающих нехватку
времени. Наши исследования показали, что семьи, кото-
рым было предложено посещать группу и которые плохо
посещали ее, имеют плохой прогноз (Leff и др., 1989).
ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ
Главным отличием групп родственников от описанной
выше семейной работы является то, что здесь не привлекаются
пациенты. Это сделано преднамеренно, чтобы не стеснять
родственников в обсуждении широкого круга эмоциональных
проблем с другими людьми в группе. Это их (родственников)
успокаивает и мы считаем, что это продуктивно.
Клинический пример
Дискуссия о возможности рецидива.
П. Вы надеетесь, что в будущем вес будет хорошо, мистер
А. потому что. как Вы сказали в прошлый раз; это было
«кошмаром»?
М-р А. Если это случится опять, я уйду, я позвоню доктору
Т и скажу. «Возьмите меня под опеку».
М-р Б. Я могу это понять, потому что мы прошли через ад.
Группа родственников может привести к возникновению
у пациента чувства изоляции, подозрительности и огорчения
из-за того, что их близкие посещают группу без них. Мы
считаем, что необходимо сказать пациентам (особенно пара-
ноидным) следующее:
а) родственники сами нуждаются в помощи;
б) полезно встретиться с теми, кто уже понял проблему;
в) мы не все обсуждаем с больными, так как родственники
лучше решают проблемы.
Клинический пример
В одной из групп родственников обсуждается, как справиться с
тревогой пациента о том, что скажут на встрече.
П. Что Вы сказали Вашему мужу?

Ш. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 105
М-с Y. Все. Абсолютно.
М-р X (к м-с Y). Вы считаете, что я должен пойти домой и
рассказать все своей жене?
М-с Y. Она, очевидно, чувствует себя брошенной, а еще
ревность, что ты ходишь в группу, хотя она сама причина
этого. Единственный способ преодолеть это—рассказать,
как ты собираешься помочь ей. используя опыт других
людей. Ты должен сказать ей: «Многие из них подобны тебе,
дорогая, и это очень важно послушать других, когда они
рассказывают о заболевании другого человека». Ты должен
описать ей, что многие из нас имеют сходные проблемы.
М-р X. Мне кажется, что перекрестный допрос о том, что
здесь происходит, ставит в затруднительное положение.
М-с Y. Вы не должны так говорить. Она почувствует себя
более вовлеченной, если Вы будете рассказывать ей о нас.
Если бы я была на Вашем месте, я бы сказала: «Сегодня
присутствовала новенькая, муж которой был помещен в
стационар в психотическом состоянии», возможно после
этого она почувствует себя...
М-с Z. Лучше, как ни странно.
Другая особенность группы — твердая позиция психоте-
рапевта, чтобы убедить родственников посещать группу. В
отличие от встреч дома, группы родственников должны встре-
чаться где-то в центре, а это означает, что каждый должен
совершить путешествие. Из-за старости, инвалидности, нездо-
ровья, занятости всегда существуют проблемы мотивации и
времени проведения, например, работающим подходит вечер,
пожилым же не хочется, чтобы группа заканчивала работу
поздно ночью. Сложно вовлечь людей в новое предприятие,
которое требует обсуждения с незнакомыми частных проблем,
которые считались интимными и, возможно, стигматизирую-
щими. Мы считаем, что от четверти до половины родственни-
ков не будут посещать такие группы, даже если, идя им
навстречу, посылать им письма-напоминания о сборе. Как уже
упоминалось, это намного дешевле и дает такие же результаты,
как и при посещении семей дома, всегда будут случаи пропуска
группы семьей. Такие семьи будут требовать сессий дома, а
когда психотерапевты будут на пороге, последует твердый
отказ, в зимний вечер они вообще будут избегать встреч.
Чтобы повысить посещаемость, психотерапевт должен
встретиться с членами семьи до начала сессий. Чаще всего
дома дается образовательный пакет. Труднее отказаться от
посещения сессий, если родственники хотя бы немного знают
терапевта.
14 — Работа с семьями

106
МЕСТО СБОРА
Идеальное место сбора — это удобное, доступное, уже
известное и уже посещавшееся родственниками. Может быть
спорным использование не медицинского учреждения, а мес-
тного общественного центра; хотя это целесообразно, если
родственники посещали таковые по другому случаю. Некото-
рые родственники будут предлагать собираться в строениях
типа магазинов или других общественных местах типа кабач-
ков. Комната должна быть комфортабельной, достаточно
большой, чтобы вместить, скажем, человек 15, но не огромной,
так как это будет смущать. Мы всегда проводим группы в
местах, где есть возможность подкрепиться, чтобы был доступ
к кухне, возможность приготовить чай является существенной.
Последнее делает акцент на социальности, как и на эмоцио-
нальных потребностях встречающихся опекунов, и помогает
расслабиться. Этот аспект, как увеличивающий социальную
сеть, на что нацелена группа родственников, более важен, чем
может казаться.
ВРЕМЯ
Как уже говорилось, время проведения не будет подходить
всем и об этом следует при возможности договориться. Обычно
мы проводим группы после обеда или ранним вечером; первое
подходит для пожилых и пенсионеров, последнее — для
работающих. Занятие длится около полутора часов и в начале
болезни проходит раз в две недели, если это Касается большей
части семей. При хроническом течении, мы считаем, собирать-
ся лучше раз в месяц, так как менее вероятно, что будут
возникать новые проблемы.
ПОДБОР ГРУПП
Основной критерий для подбора группы — одинаковый
диагноз всех пациентов —шизофрения. Если диагнозы разные,
сложно определить темы для членов группы и сложно вызвать
чувство, что другие понимают твои проблемы. При одинако-
вых диагнозах легче развивать общие стратегии и они будут
приниматься друг от друга. Большинство родственников —
родители, остальные — супруги, сиблинги и дети. Должно
быть минимум два от каждой группы, тогда будет ощущение
понимания и разделения переживаний. Если этого нет, кто-то
будет чувствовать себя посторонним.

Ш. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 107
Другой аспект, который мы должны гарантировать, — все
родственники до начала работы группы должны получить
образование (см.гл. 5). Это дает каждому из них общую базу
и это будет означать, что один из психотерапевтов уже
встречался с ними. Это увеличивает мотивацию для посещения
группы, так как врач уже что-то дал каждому, о чем они
просили.
РАЗМЕР ГРУППЫ
Если в группе больше 12 человек, сложно оказать поддер-
жку и удовлетворить потребности каждого. При меньшем
числе группа жизнеспособна; проведение сессий психотерапев-
тами будет эффективным.
ОТКРЫТЫЕ ИЛИ ЗАКРЫТЫЕ ГРУППЫ?
Из-за проблемы вербовки мы всегда проводим открытые
группы. Продолжительность их работы, как правило, около
девяти месяцев, после чего эти родственники уходят, и прихо-
дят другие. Новые члены вносят разнообразие.Это показывает
родственникам с больными на разных стадиях заболевания,
что есть шансы совладания и выживания. Родственников
пациентов с первым приступом могут шокировать проблемы
родственников с долгосрочными проблемами и они будут
искать поддержку на стороне. Желательно при первом прис-
тупе собирать родственников отдельно, хотя при этом сложно
набрать достаточное количество.
ЦЕЛИ ГРУППЫ РОДСТВЕННИКОВ
Целями группы являются:
а) снижение критичности и сверхвовлеченности родственни-
ков;
б) помощь в разделении переживаний и уравновешение рас-
строенных эмоций;
в) возможность дать родственникам набор решений проблем
и помочь друг другу совладать новыми способами с
общими проблемами;
г) увеличение социальной сети, чтобы преодолеть чувство
изоляции и стигмы.
Эти цели достигаются поощрением говорить о своих
переживаниях, делить и нормализовать таким образом эмоци-
14*

108
ональный удар, позволять родственникам решать общие проб-
лемы и искать новые способы совладания.
РОЛЬ ПСИХОТЕРАПЕВТОВ
Хотя это и группа, здесь не используется традиционный
или психодинамический «групповой процесс». Роль психоте-
рапевтов — облегчение взаимодействия членов для достижения
указанных целей. Тактики такие же, как и для работы в семье:
говорить «по очереди», слушать друг друга. Дружественная и
позитивная атмосфера позволяет тактично решать серьезные
проблемы. Группа может решить проблему эмоциональной
обработки, с чем раньше семья не справлялась. Члены группы
должны достаточно доверять друг другу и психотерапевтам,
чтобы ставить такие проблемы. Расстроенные эмоции допус-
каются, нормализуются и используются позитивно. Безопас-
ность должна быть гарантирована. Психотерапевты должны
контролировать и направлять ситуацию, чтобы помочь бесе-
дующим по проблеме прийти к продуктивному заключению.
Некоторые члены могут избегать обсуждения, не помогая
семьям изменить свое поведение.
РЕЗЮМЕ
Группы родственников желательны, но не всегда возмож-
ны. Если они организуются, то требуют тех же навыков, что
и в работе с семьей; цели и методы сходны. Психотерапевты
— первичные фасилитаторы. Родственникам надо помочь быть
вовлеченными в группу, пациенты по этому поводу могут
выражать подозрение. Место встречи должно быть удобным,
рядом желательно иметь доступной кухню

III. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 109
25. РАБОТА ГРУППЫ РОДСТВЕННИКОВ — 2
ПЕРВАЯ ВСТРЕЧА ГРУППЫ
Самое важное на первой встрече помочь каждому не быть
напряженным и узнать друг друга. Психотерапевт и родствен-
ники представляются по мере прибытия. Надо дать каждому
возможность назвать свое имя, имя пациента и изложить то,
что случилось с момента начала болезни, а также предложить
свою версию «их истории». Это позволит держать под конт-
ролем «их историю» и увидеть, насколько комфортабельно
они себя чувствуют. Родственники нуждаются в поощрении,
чтобы рассказать о проблемах, и психотерапевты должны это
обеспечить. Родственники говорят по очереди и психотерапев-
ты должны дать гарантию, что каждый будет выслушан и
никого не будут прерывать. Акцент на очередности говорить
и слушать очень важен. Если какая-то пара или родственник
говорит чрезмерно увлеченно и доминирует на сессии, надо
вежливо прервать говорящего и сказать, что к этому мы
вернемся позже или на последующих сессиях; важно с самого
начала подчеркнуть, что психотерапевты дадут возможность
каждому сделать свой вклад в работу группы.
По мере того как родственники делятся своими пережи-
ваниями, группа начинает понимать, что существует много
общего между их проблемами. Психотерапевты делают акцент
на этом: «Вы сказали то, что не говорил X», «Вы чувствуете
то же, что чувствует Н». Это не только начинает процесс
«коммунальное™», но и показывает, что психотерапевт слу-
шает и способен определить темы.
Задача первой сессии — установить, сколько общего у
участников несмотря на разницу их фона или взаимоотноше-
ний. При любой проблеме родственника психотерапевты за-
мечают, что она не уникальна, даже если никто из группы об
этом не говорил, и необходимо уделять внимание каждому
хотя бы на следующей сессии, чтобы он не чувствовал себя
изолированным. Психотерапевты должны гарантировать, что
каждый имеет возможность участвовать и вклад каждого будет
оценен. После прослушивания историй внимание фокусирует-
ся на некоторых аспектах, упомянутых родственниками. Это
позволяет развить дискуссию и выслушать взгляд каждого.
Психотерапевты должны держать такую дискуссию под конт-
ролем, так как не все присутствующие имеют одинаковый

по
уровень навыков общения и участия. Важно усилить уровень
слушания, чтобы никто не прерывал друг друга, чтобы гово-
рили только по одному. Это должно стать «правилом» в
группе; родственники легко могут соскользнуть на параллель-
ные разговоры друг с другом или с другим психотерапевтом,
и группа придет к хаосу.
Мы считаем, что перерыв на чай и пирожное в середине
сессии улучшает работу. Это дает возможность получить
удовольствие от социальной стороны работы группы, помо-
гает расслабиться, и придает группе оттенок других социаль-
ных собраний. После чая работа продолжается.
ПОСЛЕДУЮЩИЕ ВСТРЕЧИ
После первой беседы важно, чтобы психотерапевт наметил
цель для последующей встречи — занятие должно иметь
определенную структуру, иначе группа почувствует повторе-
ния и бесцельность собрания. Мы, обычно, начинаем встречу
с того, с чем столкнулся каждый родственник со времени
последней встречи. Это позволяет анализировать любые сроч-
ные или неожиданные события в группе. Новые участники
представляются аналогично, повторяется изложение своих
«историй». Это способствует вхождению нового участника в
группу.
Психотерапевт должен проявлять внимание к любой упо-
минаемой теме или общей проблеме. Это позволяет сфокуси-
роваться на проблемах, которые участнику прежде представ-
лялись сугубо индивидуальными. Происходит «нормализация»
проблемы, группа служит генератором способов совладания.
Психотерапевт помогает обсудить проблему «вглубь», не фик-
сироваться на ней одной, помогает не уйти от нее и прийти к
низкоэмоциональному консенсусу. Этого сложно достичь, если
у членов группы высокий рейтинг эмоциональности. Поэтому
желательно присутствие двух психотерапевтов. Вторая страте-
гия — группу должен посещать хотя бы один низкоэмоцио-
нальный родственник. Их можно использовать как модель.
Такие родственники часто находят более эффективные совла-
дающие стратегии.
Клинический пример
М-с А очень раздражена требовательным и возбужденным
поведением мужа.
М-с А. Это часть болезни. Они получили нас и с этим ничего
нельзя поделать. Здесь прозвучало, что половину времени
мы должны позволить им распоряжаться самим: мы это

1П. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ 111
делаем, но мы проживаем в одном доме с ними. Внутри
все выкипело: наша участь жить с ними, и никого не
касается, как больно и горько бывает на душе, мы все
равно вынуждены переносить их капризы. Как Вы счита-
ете?
М-с Б. Согласен.
М-с А. Половину времени Вы играете в эту проклятую игру.
Почему вы это делаете?
М-с Б. Я считаю, принятие — великая вещь. Что они говорят
Вам; Вы прекрасно знаете, черт побери, что они пытаются
вызвать Ваше раздражение или что-либо подобное.
М-с А. Да.
М-с Б. И Вы должны позволить им это.
М-с А. Это Вы делаете восемь раз из десяти. Поэтому это
нечестная игра.
М-с Б. Вы должны так делать, другими словами, вы всегда
должны быть в дураках. Если Вы можете, Вы должны
позволить им быть на коне.
П. Как Вы думаете, м-р К.?
М-р К. Обычно я ухожу.
М-р Б. Не сделав никакого замечания?
М-р К. Я делал, но прошли годы и я понял, что это не
приносит никакой пользы, только расстраивает меня. Я
терпим к этому сейчас. Если я говорю с друзьями, я могу
сказать, что мне нравится, потому что я знаю человека,
но с моей женой я должен думать, что сказать, потому
что она очень чувствительна и может принять это близко
к сердцу.
М-с Б. Да, это так.
М-р К. Эти вещи другого не расстроили бы совершенно.
ТЕМЫ
На ранних этапах, пока люди узнают друг друга, темы
должны носить практический характер. Родственники часто
задают массу вопросов, которые являются обычно продолже-
нием образовательных сессий. Это касается лечения, причин
заболевания, занятости, проблемы пенсии и практических
проблем, которые создает пациент. Мы рекомендуем отвечать
на любые вопросы, отвечать по мере их возникновения и
постоянно обращаться за ответами к группе. Найдется хотя
бы один из присутствующих, который уже работал с такой
проблемой и имеет свое мнение. Всегда легче слушать мнение
и советы того, кто сталкивался с такой сложной и неперено-

112
симой проблемой и имеет опыт ее разрешения и в этом еще
одна ценность группы.
Позже, по мере развития доверия между членами группы,
переходят к более сложным возникающим эмоциональным
проблемам. Группа располагает к этому: там нет пациентов,
родственники не стесняются выражать даже негативные эмо-
ции. Типичные проблемы: стигмы, чувства изоляции, вины,
потери, утраты. Родственники могут испытывать гнев и жела-
ние отказаться от пациента или отказаться от роли опекуна.
Власть пациента может вызывать чувства беспомощности,
страха, вины. Другая эмоциональная проблема — уязвимость
пациента и страх родственников перед будущим. «Кто будет
за ним ухаживать после моей смерти?». И, наконец, всегда
будут проблемы служб, неудачное сотрудничество с родствен-
никами, прошлое или текущее. Это могут быть и взаимоотно-
шения с психотерапевтами, которые обсуждаются спокойно.
Иногда необходимо присутствие адвоката, чтобы улучшить
обслуживание. Телефонный звонок психотерапевта может
внести ощутимое разнообразие при разрешении проблемы.
РАЗРЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМ
В течение сессии надо найти решение возникающей проб-
лемы. Должен быть приоритет проблем, который устанавли-
вается после обсуждения с членами группы. Менее неотложные
проблемы откладываются на будущие сессии. После обсужде-
ния проблемы обсуждаются возможные решения. Поощряются
высказывать мнение даже молчаливые члены. Проблема дол-
жна быть детализирована и разбита на маленькие достижимые
куски; механика любого решения обсуждается в группе в
деталях. По возможности задача должна быть согласована,
даются домашние задания с последующим сообщением о
решении их в следующий раз. Любой достигнутый прогресс
значительно приободрит группу на следующей встрече.
Клинический пример
Потребность пациента в переубеждении уже обсуждалась, новая
реакция родственника усиливается группой.
М-с А. Ив не хочет идти спать. Она не пойдет, пока не пойдут
все. Я не могу этого объяснить.
П1. Вы сейчас пытаетесь переубедить ее?
М-с А Обычно я говорю, что я собираюсь. Я не принуждаю
ее идти спать. Я говорю, что мы собираемся спать.
П1. Поэтому Вы оставляете ее внизу.

III. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ИЗ
П2. И делаете правильно.
М-с А. Один или два раза я тайно возвращалась, но сейчас
она выключает все сама.
М-с Б. Это отлично.
Иногда родственники могут сопротивляться, и не способ-
ны попробовать новый подход. «Проблему очень сложно
решить. Я делал все, но новое решение не работает (я потерпел
неудачу), здесь нет решения». Об этом можно спорить на
протяжении всей встречи. Психотерапевт должен понимать,
что родственник хочет избежать неопределенности изменений
и должен убедить его попробовать еще раз. Мы часто сталки-
вались с тем, что если родственники пытаются управлять
проблемой между сессиями, на следующей сессии он доклады-
вает об этом с энтузиазмом.
ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ОБРАБОТКА
Психотерапевт должен быть способным совладать с нега-
тивными эмоциями. После тщательного рассмотрения эмоции
разделяются остальными участниками группы, что позволяет
нормализовать их и положить в основу обсуждения. Всем
участникам группы придется столкнуться даже с самыми
крайними эмоциями или хотя бы с их началом. Психотерапевт
использует групповые переживания, чтобы показать, что даже
очень расстраивающие и сильные чувства можно использовать
для лучшего совладания и понимания проблемы. Психотера-
певт не показывает, что он шокирован некоторыми чувствами,
например желанием, чтобы суицидальная попытка была ус-
пешной, он позволяет выражать чувства в безопасном окру-
жении, это ослабляет их и они вероятно не будут высказаны
пациенту. Мнение о тяжести по уходу разделяется всей груп-
пой.
Клинический пример
М-с А. Я очень устала. У меня возникает чувство, что я хожу
вокруг дома и не могу возвратиться назад.
П1. Почему Вы не можете пойти на прогулку, а затем вер-
нуться?
М-с А. Потому что не могу. Из-за дорог, у меня еще и эта
проблема.
М-с Б. Примите хорошую ванну.
П1. Может быть у Вас есть сосед, к которому можно сходить?
П2. Это звучит, как будто Вы закрылись от всего на свете.
15 — Работа с семьями

114
М-с А. У меня такая депрессия.
М-с В. Я скрываю это от дочери, я не показываю ей, что я
расстроена.
М-с Д. Вы не должны скрывать это от Дианы.
П2. Если Вам хочется плакать, Вы должны об этом сообщить
позже, когда успокоитесь: поговорите, как Вам трудно.
ПОДДЕРЖАНИЕ ПОСЕЩЕНИЙ
Если посещаемость падает, родственники чувствуют от-
чаяние, группа становится нежизнеспособной. Психотерапев-
ты поддерживают посещаемость своим постоянством, пози-
тивностью и поощрением посещающих, напоминая каждому
родственнику дату последующих встреч письмами, сдвигая
время для пожилых и ослабленных.
ОКОНЧАНИЕ ГРУППЫ
Не все группы заканчиваются. Некоторые члены группы
изъявят желание работать без передышки; иногда психотера-
певты захотят и будут иметь возможность продолжать работу.
Обычно группа длится два года. При окончании важно дать
массу предостережений, обсудить возможную поддержку в
будущем. Иногда родственники сотрудничают друг с другом,
перезваниваются и не нуждаются во внешней помощи. Иногда
достаточно иметь номер телефона врача. Одна группа поже-
лала встречаться реже, но с пациентом, и мы обеспечили
родственников, которые не имели опыта семейных встреч,
встречами через шесть недель. Индивидуальные сессии обычно
предлагаются родственникам по окончании группы.
РЕЗЮМЕ
При работе с проблемами и эмоциями группы нуждаются
в определенной структуре и контроле. Психотерапевты долж-
ны обеспечить теплую и позитивную атмосферу встреч и
готовить активные шаги для поддержания посещений. Сначала
обсуждаются практические проблемы, затем — эмоциональ-
ные.

IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
26. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Мы провели два клинических испытания, которые проде-
монстрировали эффективность нашей модели семейной рабо-
ты при шизофрении. Более того, мы завершили два опытных
исследования по обучению медсестер и парамедиков-профес-
сионалов для работы с семьями. Предварительные результаты
наших опытных исследований обнадеживают. Обучающиеся
узнали для себя много нового о шизофрении и продемонстри-
ровали значительные сдвиги в подходах и продвижении в
желаемом направлении. Важно установить и сопоставить зна-
чимость вкладов всех проведенных исследований и испытаний.
Планируется, что второй этап исследований будет состоять из
тренинга психотерапевтов, оценки навыков и эффекта психо-
терапии в семьях.
Важная часть интервенции — получение обратной связи
от семей. Мы достигали этого, предлагая каждому члену семьи
после очередной сессии заполнить форму «Полезные аспекты
психотерапии» (ПАП) (см. прил. 2). Это дает возможность
психотерапевтам увидеть, как воспринимается их практика и
родственниками и пациентами. Возникающие проблемы опре-
делялись на ранних стадиях, превентивная психотерапия пре-
дотвращала отказ.
Письменная обратная связь от членов семьи носила обна-
деживающий характер и была, как обычно, инструктивной.
Далее даны примеры различных высказываний, чтобы пока-
зать особенности работы с семьями. Комментарии семейного
образования и ранних сессий психотерапии были в целом
позитивны. «Тренированные» психотерапевты были способны
вселить надежду и установить хорошие рабочие взаимоотно-
шения с семьями.
ЭФФЕКТЫ ОБРАЗОВАНИЯ
«Психотерапевт объяснил лучший способ поддержки пос-
ле рецидива».
«Описывает мою ситуацию». (Пациент)
«Наиболее полезным было обсуждение, которое выявило,
почему моя дочь временами бывает такая скованная и такая
слабая. Я знаю теперь чего можно ожидать».
15*

116
ЭФФЕКТЫ СЕМЕЙНЫХ СЕССИЙ
«Полезно было поговорить о доме, как моя жена собира-
ется выполнять свои обязанности, потому что, как мне кажется,
она не может сконцентрироваться на многих вещах».
«Я считаю это полезным, так как могу контролировать
свои чувства и обстоятельства в этот момент уже долгое
время». (Мать)
«Понял причины, которые могут или не могут привести
к употреблению спиртного, и как поддерживать себя в буду-
щем». (Пациент)
«Моя догматичность. Пытаюсь смотреть с обеих сторон,
это более здраво. Стал более гибким».
«Поняла, что расстраивает моего сына, и это здорово мне
помогло».
«В конце встречи мой сын (пациент) извинился передо
мной за грубость и осознал необходимость быть мягким».
«Полезные советы для моей собственной социальной ак-
тивности». (Родственник)
«Вскрыло мой материнский эмоциональный шантаж».
(Пациент)
Кроме ПАП-форм, психотерапевты также регулярно зап-
рашивали сведения о бесполезных аспектах психотерапии. Мы
считаем важными и комментарии, касающиеся бесполезных
эффектов психотерапии. Психотерапевты должны работать с
любым замешательством, неожиданными надеждами, неудов-
летворенностью терапией на ранней стадии.
«Эта встреча очень важна. Мы говорили о моем общежи-
тии. Я растерян. Я считаю, что нуждаюсь в большей помощи
и понимании».
«Мне не нравится часть, которая была посвящена не уходу,
а предостережениям. Психотерапевты кричали на меня. Это
не очень красиво?» (Восприятие пациента)
«Позитивное мышление моего сына не привело к позитив-
ным действиям».
«Моя дочь (пациент) не хочет обсуждать свои проблемы
перед сестрами из-за чувства неполноценности».
«Я чувствую, что достиг бы большего, если бы был один».
(Эмоционально сверхвовлеченный родитель)
То, что происходит на сессиях, иногда очень по-разному
воспринимается разными членами семьи. Это очень информа-
тивно для психотерапевтов. Смотрите следующие примеры.

IV. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
117
(а) После первых сессий с семьей
«Идея о встрече была не совсем хорошая, потому что моя
сестра нервничала, зная, что мы будем ее обсуждать. Это
вмешательство в частную семейную жизнь, хотя врачам встре-
ча помогает». (Сестра)
«Я считаю, что это была хорошая идея встретиться всей
семьей в нашем доме в комфортабельных условиях и обсудить
болезнь нашей сестры. Впервые я поняла, что не знаю, от чего
она страдает, но теперь это для меня прояснилось. Раньше
слово «шизофрения» значило для меня совершенно другое».
(Другая сестра)
«Другие сестры считают ее (пациентку) ленивой. Возмож-
но лучше было встретиться со мной одной». (Мать)
(б) После сессии, в которой обсуждалась важность для опекуна
брать перерыв и заниматься своими проблемами
«Предложение идти в другое общество для меня и моих
родителей бесполезно». (Пациент)
«Я согласна с предложением психотерапевтов проводить
свой уик-энд вне до^. Я надеюсь, что мой сын сможет сам
для себя приготовить еду и брать ее с собой».

118
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ БУКЛЕТ
ШИЗОФРЕНИЯ: НЕКОТОРЫЕ ЗАМЕТКИ ДЛЯ РОДСТВЕННИКОВ
О ЕЕ ПРИЧИНАХ, ПОСЛЕДСТВИЯХ И ЛЕЧЕНИИ
Эти заметки — попытка дать Вам некоторую информацию
о шизофрении, ее последствиях, причинах и лечении. Кроме
помощи и советов Вашего семейного врача, медсестер общес-
твенной помощи, социального работника, психолога или пси-
хиатра, для Вас будет полезно контактировать с Националь-
ным товариществом по шизофрении.
Мы попытаемся описать, что произошло с Вашим родст-
венником и как это называется.
Ранее Вы обнаружили, что Ваш родственник стал непохо-
жим на себя, что он говорит не так, как говорил обычно, что
он предпочитает проводить время в одиночестве или что ему
видятся или слышатся вещи, которых на самом деле нет. Вы
пытались говорить ему об этом, пытались переубедить его, но
Вам это не удалось.
Вы, вероятно, спрашивали себя, что случилось? Насколько
это серьезно? Что происходит сейчас? На многие вопросы Вы
уже нашли ответы, но Вы не знаете, как использовать эти
знания в отношении члена Вашей семьи в будущем. Мы
надеемся, что предлагаемые Заметки помогут ответить на
некоторые из этих вопросов.
То, что Вас беспокоит, — признаки хорошо известного
заболевания. Мы сейчас знаем достаточно много о нем.
Например, мы знаем, что больной может видеть или слышать
вещи, которых на самом деле нет. Мышление может стать
настолько запутанным, что человек теряет контакт с тем, что
реально происходит, и говорит странные и необычные вещи.
Его чувства могут меняться, они становятся настолько интен-
сивными, что Ваш родственник выглядит или очень несчаст-
ным или очень возбужденным, они могут настолько снижаться,
что человек теряет интерес и не проявляет никаких чувств.
Люди, у которых возникают такого рода переживания,
страдают от заболевания, которое называется шизофренией.
Оно влияет на людей по-разному. Проблема в том, что такого
рода переживания настолько интенсивны, что кажутся чело-
веку совершенно реальными и это трудно объяснить. Напри-
мер, человек, слышащий «голоса», обращается к ним, так как

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
119
убежден, что они действительно существуют. Другой — кажет-
ся эмоционально холодным и не способным к проявлению
дружеских чувств, так как его чувства целиком поглощены
болезнью. Они не могут осознать, что их неуклюжесть или
нежелание делать то, что делают остальные члены семьи,
расстраивает кого-то, потому что болезнь их целиком фоку-
сирует на себе.
Из-за того, что пациент не может объяснить, что случилось
с ним, другим людям, даже тем, кто проживает с ним, очень
нелегко понять многие странные или расстраивающие их вещи,
причина которых — заболевание. Так как это психическое, а
не физическое заболевание, и нет явных признаков нарушений
— это особенно сложно. Легче понять,что кто-то с ревматиз-
мом не может выполнять домашнюю работу или идти в офис,
чем то, что кто-то с шизофренией неспособен делать эти же
вещи.
Шизофрения не относится к редким заболеваниям. Один
из 100 людей болеет шизофренией в течение своей жизни.
Это может коснуться любого. Это заболевание, которое
начинается чаще всего в молодом возрасте, в первые 20 лет
жизни, когда большинство людей собираются вступить в брак
или уйти из родительского дома. Страдают от него и мужчины
и женщины, хотя у мужчин оно обычно начинается раньше.
Шизофрения встречается во всем мире: это касается не только
людей в Британии.
Симптомы
Сейчас мы хотели бы более детально рассмотреть те
симптомы, которые наблюдаются при шизофрении. Лица с
шизофренией имеют самые различные переживания. Однако
некоторые вещи отмечаются практически у всех на определен-
ной стадии заболевания.
Наиболее характерны расстройства мышления. Вы стали
замечать, что Ваш родственник говорит Вам о том, чего Вы
не ожидали или чего Вы не можете понять. Их речь кажется
лишенной смысла или они говорят очень много, но при этом
теряют основную нить того, о чем говорят. Такого рода вещи
очень затрудняют общение с ними.
Больные теряют способность мыслить ясно и держать свои
мысли в порядке. Мысли «прыгают» так, что не всегда имеют
смысл. Иногда этих мыслей настолько много, что люди счи-
тают, что единственная возможность освободиться от них —

120
это поделиться с кем-то, поэтому они могут говорить беско-
нечно, хотя Вам очень трудно поймать смысл того, о чем они
говорят. С другой стороны, они могут внезапно прекратить
разговор, так как их голова кажется им «пустой». Все это может
выглядеть очень угрожающим и больные не могут понять, что
происходит с их мыслями. Когда это случается, человек тратит
массу времени, чтобы разобраться в том, что происходит.
Например, он может обвинять соседей за происходящее с ними
или заявляет,что Вы к нему относитесь враждебно. Обычно
они утверждают, что кто-то делает это специально. Их невоз-
можно переубедить, хотя Вы часто пытаетесь аргументирован-
но сделать это. Пациенты все эти вещи считают реальными.
Это означает, что заболевание полностью меняет их мир и они
теряют контакт с реальностью.
Другая вещь, которая часто встречается, — это то, что
они слышат или видят то, чего нет на самом деле. Они могут
слышать шумы и голоса. Иногда они понимают то, что
слышат; в другое время они не придают никакого значения
тому, что они слышат. Они могут слышать голоса, которые
говорят с ними или о них. Когда это случается впервые, это
выглядит очень угрожающе и люди ищут объяснение. И они
обычно находят какое-то объяснение, например, что голоса
идут из передатчика или из телевизора, или это проявление
одухотворенной природы, Бога, ангелов. И очень редко люди
считают, что это продукт их собственного мозга. Эти голоса
часто говорят очень неприятные вещи и личность часто
отвечает им, обрывает их, даже если рядом кто-то есть.
Временами они приказывают им открыть наружную дверь
ночью или запрещают спать. Иногда они чувствуют, что
должны повиноваться этим голосам и это приводит к большо-
му стрессу.
Шизофрения влияет также на чувства. Человек может
терять возможность испытывать чувства, адекватные ситуа-
ции, поэтому они могут смеяться при неприятных нов счях и
плакать, когда кто-то смеется. Вы замечаете, что они все
меньше и меньше заботятся о Вас или демонстрируют свою
любовь в одном и том же ключе. Остается все меньше и меньше
времени, когда Вы можете поговорить друг с другом п иногда
Вам кажется, что у них не осталось никаких чу в» г в по
отношению к Вам. Ваш родственник не помощник Bjm, так-
как все его чувства поглощены болезнью и он полностью
погружен в себя. Временами они угрожают убить или нанести
вред тому, кого раньше любили, потому что перестают конт-

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
121
ролировать свои чувства, и обычно они не осознают, какое
впечатление их поведение производит на других людей. Но
чаще они выглядят пугливыми и скорее замкнутыми, чем
представляющими угрозу, и очень расстраиваются, если кто-то
возмущается тем, что они делают.
Время от времени эти люди могут понимать, насколько
изменились они и их жизнь. Это может приводит их в отчаяние
и заставлять чувствовать себя ничтожеством и они могут
говорить, что дальше жить не стоит. Эпизодически они могут
быть очень возбужденными и сверхактивными и говорить, что
у них нет вовсе никаких проблем.
На что еще влияет шизофрения, так это на количество
энергии и готовности что-либо делать. Пациенты обычно
предпочитают быть наедине. Они могут сидеть в своей комнате
часами, пока не закончат беседу с «голосами», или же могут
ходить взад и вперед. Они могут быстро поесть, не замечая,
что едят, и затем снова возвратиться в свою комнату. Време-
нами они совсем отказываются есть дома с остальными чле-
нами семьи. Это происходит из-за того, что они могут испы-
тывать затруднения с другими людьми, чувствуя себя
неуклюжими и неспособными говорить уместные вещи. Они
активно избегают компании, хотя до этого получали от этого
удовольствие.
Некоторые люди чувствуют, что прохожие на улицах
пристально смотрят на них или говорят о них, и поэтому они
вовсе не выходят на улицу.
Часто люди с шизофренией много спят и отказываются
по утрам вставать. Они могут вставать и просыпаться в
совершенно другое время, чем остальные члены семьи и
поэтому им трудно удержаться на работе.
Еще одной большой проблемой является факт, что у них
очень мало интереса к любым вещам и они не знают, как
заполнить день. Их мозг кажется опустевшим и они могут
надоедать Вам, чтобы Вы их чем-либо занимали. Из-за отсут-
ствия энергии они очень много времени тратят как на домаш-
нюю, так и на профессиональную работу. С ними жить
достаточно трудно.
И, наконец, из-за отсутствия энергии и интереса они не
заботятся о личной гигиене.Они не причесываются и не моют
волосы, отказываются принимать ванну, чистить зубы. Их
одежда может быть весьма необычной и они отказываются ее
менять, совершенно не заботясь о своем внешнем виде.
16 — Работа с семьями

122
Временами, пренебрегая одними вещами, они чрезмерно
озабочены другими; они могут настаивать, чтобы их комната
содержалась в определенном порядке и чтобы Вы не вторга-
лись и не расстраивали их владения.
Есть несколько общих способов воздействия шизофрении
на людей, но на каждого она влияет по-своему.
Причины и течение заболевания
Мы упомянули о тех вещах, которые отмечаются у стра-
дающих шизофренией. Теперь нам бы хотелось рассказать,
почему заболевание появляется, какая вероятность последую-
щих приступов и как это может повлиять на будущее больного
и семьи.
Мы знаем об определенной роли наследственности в
развитии шизофрении, но не можем объяснить, почему шизоф-
рения появляется именно у данного человека. Если кто-то
болен шизофренией в семье, это не означает, что другой член
семьи должен заболеть. Чаще всего у родственников нет ни
одного приступа шизофрении. Это также не означает, что
страдающий шизофренией не должен иметь детей, так как они
могут заболеть шизофренией. Мы должны лишь знать, что
риск развития шизофрении у детей больного родителя увели-
чивается; один из десяти детей в этой семье заболеет шизоф-
ренией в течение своей жизни.
Есть и другие факторы, влияющие на частоту развития
шизофрении. В научных работах упоминаются многие, но в
настоящее время мы придерживаемся точки зрения, что ни
один из них сам по себе не может вызвать заболевание;
существует большое число факторов, влияющих на возникно-
вение шизофрении. Нам бы хотелось рассмотреть один из них,
который имеет существенное значение для Вас как для членов
одной семьи.
Уже много написано о влиянии семьи на шизофрению. У
нас нет доказательств, что семья, влияя на ребенка, может
вызвать шизофрению. Но при появлении заболевания у одного
члена, семья может играть важную роль в сохранении здоровья
пациента. Другим фактором, позволяющим судить, будет ли
заболевший чувствовать себя в будущем хорошо, является тот
прогресс в жизни, которого он достиг до начала заболевания.
Однако мы будем обсуждать, главным образом, роль семьи и
остановимся на этом дальше.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
123
Также мы знаем, что чем с большим числом проблем
должен справиться в своей жизни больной, тем больше у него
будет приступов. Чрезмерный стресс для любого человека —
плохо, но больной шизофренией особенно чувствителен к нему.
Перемены и конфликты в их жизни также приведут в будущем
к обострению. Мы поговорим об этом позже.
Что происходит потом с заболевшим шизофренией? Очень
важно, чтобы большинство из них получали лечение. Они
будут мыслить намного яснее и странные мысли уйдут из
головы. К сожалению, выздоровление не всегда полное, и
некоторые люди имеют проблемы, но в среднем реакция на
лечение хорошая. При лечении девяти из десяти больных
больше не испытывают слуховых и зрительных галлюцинаций
и избавляются от странных убеждений.
Приблизительно каждый из четырех заболевших полнос-
тью выздоравливает от шизофрении и чувствует себя здоровым
многие годы. Другие, к счастью только небольшое число, не
реагируют на лечение совсем. Однако большинство пациентов,
даже выздоровев после приступа, будут иметь приступы в
будущем. Это может случиться и через недели и через годы.
Во время следующего приступа может появиться новое стран-
ное поведение, но чаще будет повторяться один и тот же тип
поведения.
В период между приступами Вы замечаете, что Ваш
родственник уже не тот, что был до приступа. Например, он
делает работу значительно медленнее. Он может очень мало
разговаривать с другими людьми. Он теряет интерес ко многим
вещам и может сидеть, ничего не делая, целый день. Это иногда
ведет к прогулам на работе и к ее потере. Они становятся
безработными на длительный период.
Если человек после болезни пытается делать домашнюю
работу, семья замечает, что он делает ее в значительно мень-
шем объеме, чем до болезни. Домашняя работа остается
несделанной и дом становится запущенным. Это означает, что
остальные члены семьи должны собраться с силами и делать
больше.
И, наконец, даже при благоприятном исходе, Ваш родст-
венник не участвует в семейной жизни, как это было раньше.
Они могут становиться глухими к семейным событиям и
внешне реагируют на них намного меньше.
Это не должно вызывать у Вас досаду. Такие изменения
частично — результат лечения, частично — результат заболе-
вания и частично — результат попыток больного избежать
16*

124
того, что их расстраивает, чтобы не заболеть опять. Однако
многое из перечисленного со временем может измениться в
лучшую сторону, особенно если семья поддерживает и поощ-
ряет пациента.
Лечение
Вы можете заметить, что Вашему родственнику дают
таблетки и в больнице и после больницы. Они составляют
очень важную часть лечения шизофрении. Они помогают
остановить «голоса» в голове пациента, делают его менее
тревожным и беспокойным и помогают мыслить более ясно.
Они защищают его от стресса в повседневной жизни и собст-
венных переживаний.
Эффект от медикаментозного лечения может наступить не
сразу, а через дни и недели, даже пр# регулярном приеме
таблеток. Они не похожи на аспирин, который принимается
только тогда, когда появляется головная боль. Некоторым
пациентам не дают таблеток, а назначают инъекции. Они
имеют такой же эффект, как таблетки, но делать инъекции
можно реже, потому что действуют они на протяжении нес-
кольких недель. Это достаточно удобно для тех, кто принимает
медикаментозное лечение, но опять же важно, чтобы инъекции
делались регулярно.
К сожалению, лекарства, используемые при шизофрении,
имеют многочисленные побочные эффекты. Пациенты нередко
могут ощущать мышечное напряжение или может начаться
дрожание рук, ног и беспокойство, особенно в ногах. Снижение
дозы лекарства может привести к исчезновению этих симпто-
мов или может понадобиться назначение других таблеток,
действующих, как антвдоты. Есть много различных видов
лекарств для лечения шизофрении, меняя которые можно
избавиться от побочных эффектов или сделать их неощутимы-
ми.
Когда начинается лечение, дозу медикамента постепенно
увеличивают, пока болезнь не начнет отступать. На этой
стадии медикамент может производить снотворный эффект.
Однако с выздоровлением дозу уменьшают и снижается в
значительной мере и сонливость. Но, если она остается и по
возвращении домой, Вы должны информировать врача, чтобы
он еще снизил дозу.
Если лекарство подействовало хорошо, оно может прини-
маться длительное время несмотря на хорошее самочувствие.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
125
Многие люди считают это трудным, принимать лекарство,
когда чувствуешь себя хорошо, это кажется им лишенным
смысла. К сожалению, шизофрения так просто не уходит.
Подобно больным диабетом, принимающим инъекции ежед-
невно, даже при хорошем самочувствии люди с шизофренией
должны принимать медикаменты для предупреждения обост-
рения в будущем, чтобы чувствовать себя хорошо.
Также как нет быстрого улучшения, когда люди начинают
принимать медикаменты, так и при прекращении лечения нет
резких изменений в состоянии. Когда больной прекращает
прием таблеток или пропускает инъекции, шизофрения не
сразу возвращается. Это может произойти через месяцы в
зависимости от количества проблем, с которыми должен
справиться больной.
Медикаментозное лечение — не единственная вещь, кото-
рая помогает. Домашняя атмосфера и способы решения пов-
седневных проблем — все это одинаково важно.
Причина этого — чрезмерная чувствительность больных
шизофренией к вещам, которые происходят вокруг них. Они
намного быстрее расстраиваются, чем другие люди и настро-
ение колеблется у них, то падая, то поднимаясь в течение дня.
Нарушение повседневного порядка может привести к возник-
новению у них чувства неустроенности и переезда в новый
дом, направление на обследование может привести также к
новому приступу.
Если таких событий нельзя избежать, самое лучшее —
предупредить больного заранее, что ожидаются такие измене-
ния. Желательно также так распределять события, чтобы была
максимум одна перемена за определенный промежуток време-
ни.
Жизнь с больным шизофренией чрезвычайно сложна.Они
могут странно себя вести, разговаривать с собой, проводить
все время в постели и чрезмерно медленно выполнять работу.
Это может вызывать у Вас раздражение и временами Вы будете
чувствовать, что теряете терпение. Вы можете испытывать
беспокойство, так как не знаете, где он находится в настоящее
время и что еще можно ожидать от него в будущем. Эти
вопросы неизбежно возникают. Что будет в будущем, если он
будет продолжать себя вести в таком же духе и как Вам с этим
справиться? И ответы на них могут вызывать у Вас тревогу и
беспокойство.

126
Ваши тревога и беспокойство понятны. К сожалению,
никакой пользы от этого нет и, наоборот, это может только
ухудшить ситуацию. Потому что больной шизофренией болез-
ненно реагирует на Ваши отрицательные эмоциональные ре-
акции и даже больше, чем раньше.
Лучше всего в этой ситуации проводить как можно меньше
времени с больным, чтобы не действовать друг другу на нервы.
Очень важно, чтобы больной стремился к максимально неза-
висимой жизни. Очень полезно вернуть доверие к себе, уваже-
ние, брать на себя ответственность и самому ухаживать за
собой. Иногда можно прибегнуть к помощи психиатрического
диспансера, пройти курс лечения в стационаре, попросить их
помочь с трудоустройством. Если больной проживает с роди-
телями, надо попытаться, чтобы он жил сам в своем доме или
в общежитии. Это сложно понять, но больному шизофренией
становится лучше, если он живет своей жизнью, по собствен-
ному усмотрению, насколько это возможно. Для родственни-
ков очень важно удовлетворять свои интересы и потребности.
Вы должны часть времени проводить вдали от больного
шизофренией и развивать собственные интересы, расслаблять-
ся и вообще забывать о болезни.
Если Вы проводите с больным много времени, лучше всего
если Вы не будете кричать и досадовать по поводу повседнев-
ных проблем. Это легче сказать, чем сделать, но очень полезно
сохранять спокойную атмосферу и смотреть на проблему со
стороны. Может помочь в этом случае и обсуждение с другими
родственниками.
Вы и Ваши родственники чрезмерно эмоциональны; Вас
и Ваших родственников расстраивает и тревожит буквально
все. Лучше всего при этом позволить больному самостоятельно
принимать решение и постепенно расширять степень такой
самостоятельности. Это очень трудно сделать и Вы можете
испытывать муки совести, что Вы совсем не интересуетесь
Вашим родственником. Но со временем будет лучше Вам
обоим: Ваш родственник почувствует, что для него лучше, если
Вы меньше опекаете его и Ваше напряжение уменьшится.
Большинство семей с больным шизофренией решают сход-
ные проблемы. Цель предлагаемых Заметок — расширить
Ваши знания о том, что Вас может ожидать и предложить
некоторые варианты решения возникающих проблем.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2.
ФОРМА «ПОЛЕЗНЫЕ АСПЕКТЫ ПСИХОТЕРАПИИ»
Ваше имя:
Дата встречи: Дата текущего дня:
1. Как Вы считаете, что было самым полезным на сегод-
няшней встрече из того, что было сказано или сделано
Вами или психотерапевтами. Сможете ли Вы сказать,
почему это было полезным?
2.Что еще важного случилось на сегодняшней встрече?
Включая как полезное, так и бесполезное.

128
ПРИЛОЖЕНИЕ 3.
БИБЛИОГРАФИЯ
ссылки
Brown,G.W. & Ruttcr,M. (1966) The measurement of family activities
and relationships: a methodological study. Human Relations. 19,241-263.
, Birley.J.L.T. & Wing, J.K. (1972) Influence of family life on the
course of schizophrenic disorders: a replication. British Journal of Psychia-
try, 121,241-258.
Jenkins,J.H., Karno M., dc la Selva,A., et al (1986) Expressed emotion
in cross-cultural context: familial responses to schizophrenic illness among
Mexican Americans. In Treatment of Schizophrenia: Family Assessment and
intervention (eds M.J Goldstein, I Hand & K.Hahlweg ). Berlin Springer
Verlag.
LefT,J.P.,Kuipcrs,L.,Berkowitz,R , et al(1982) A controlled trial of social
intervention m schizophrenic families. British Journal of Psychiatry, 141,121-134.
, , , et al(1985) A controlled tnal of social intervention in the
families of schizofrenic patients: two years follow-up. British Journal of
Psychiatry, 146,594-600
,Wig, N.N.,Ghosh, A., et al (1987) Expressed emotion and schizo-
phrenia in North India. Influence of relatives' expressed emotion on the course
of schizophrenia in Chandigarh British Journal of Psychiatry,151, 166-173
—,Berkowitz,R. Shavit.N et al (1989) A trial family therapy versus a
relatives group for schizophrenia British Journal of Psychiatry. 154.58-66
—, , , et al(1990) A trial of family therapy versus a relatives group
for schizophrenia,two years follow-up. British Journal of Psychiatry, 157,571-577.
Parker. G. & Hadzi-Pavlovic,D.(1990) Expressed emotion as a predictor
of schizophrenic relapse: an analysis of aggregated data. Psychological
Madicine.20,961-965.
Tarrier, N.,Barrowclough.C..Vaughn.C, et al (1988) The community
management of scizophrenia: a controlled tnal of a behavioural intervention
with families to reduce relapse. British Journal of Psychiatry. 153. 532-542.
Vaughn, С & LefF.J. (1976) The influence of family and social factors on
course of psychiatric illness- A comparison of schizophrenic and depressed
neurotic patients. British Journal of Psychiatry. 129,125-137.
,Snyder,K.S.,Jones,S.. et al (1984) Family factors m schizophrenic
relapse: a California replication of the British research on expressed emotion.
Archives of General Psychiatry,41.1169-1177.
ДЛЯ ДАЛЬНЕЙШЕГО ЧТЕНИЯ
Kuipers.L.& Bebbington,P. (1990) Working in Partnership: Clini-
cians and Carers in the Management of Longstanding Mental Illness.Oxford:
Heinemann Medical.
Lam, D.(1991) Psychosocial family intervention in schizophrenia: a review
of empirical studies. Psychological Medicine.21,423-441.
LefT,J. & Vaughn.C (1985) Expressed Emotion in Families: Its Signifi-
cance for Mental Illness. New York: Guilford.