Текст
За редакцією проф. Т.О. КРЮЧКО,
проф. О.Є. АБАТУРОВА
УДК 616-053.2/.5:61
ІІЬК 57.3я73
1124
І іііціоіцільний підручник з педіатрії рекомендований до видання Вченою
радою ВДІПУ «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України
(протокол № 7 від 19.02.2014 р.)
Затверджено Міністерством освіти і науки України як підручник для
студентів стоматологічних факультетів вищих медичних навчальних за¬
кладів IV рівня акредитації (лист№ І/11-12053 від 29.07.2014)
Видано згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я України № 502
від 22.06.2010 р. як національний підручник для студентів вищих медичних
навчальних закладів ГУ рівня акредитації
Автори:
Т.О. Крючка, О.Є. Абатуров, Т.В. Кушнерева, О.М. Герасименко, О.О. Ага</юнова,
І.М. Несіна
Національний підручник розроблено відповідно до навчальної про¬
грами з педіатрії для додипломної підготовки фахівців за спеціальністю
«Стоматологія». Представлений матеріал охоплює сучасні аспекти етіоло¬
гії, патогенезу, діагностики, лікування та профілактики найпоширеніших
соматичних та інфекційних захворювань дитячого віку, а також фізіології і
патології дітей раннього віку. Містить матеріали для самостійної роботи та
тестові завдання.
Для студентів стоматологічних факультетів вищих медичних навчаль¬
них закладів IV рівня акредитації.
Рецензенти:
О.П. Волосовець — доктор медичних наук, професор, член-кореспондент
Національної академії медичних наук України, голова Департаменту
кадрової політики, освіти і науки МОЗ України;
В.Г. Майданник — доктор медичних наук, професор, академік Націо¬
нальної академії медичних наук України, завідувач кафедри педіатрії № 4
Національного медичного університету імені О.О. Богомольця;
М.Л. Аряєв - доктор медичних наук, професор, член-кореспондент На¬
ціональної академії медичних наук України, завідувач кафедри педіатрії № І,
неонатології та біоетики Одеського національного медичного університету
©Т.О. Крючко, О.Є. Абатуров,
Т.В. Кушнерева, О.М. Герасименко,
О.О. Агафонова, І.М. Нссіна, 2015
© ВСВ «Медицина», оформлення, 2015
ISBN 978-617-505-344-7
Зміст
Передмова 6
ТО. Крючко
Фізичний і нервово-психічний розвиток дітей 7
Новонароджена дитина 8
Оцінювання фізичного розвитку дитини 11
Психомоторний розвиток дитини 22
Методика клінічного обстеження дітей 25
Особливості обстеження дітей різного віку 25
Особливості загального огляду новонароджених 28
Фізикальні методи обстеження 29
Аспекти етики та деонтології в педіатрії 31
Питання для самопідготовки 32
Тестові завдання 33
Ситуаційні задачі 35
Т.О. Крючко, І.М. Несіна
Вигодовування та харчування здорових дітей 36
Грудне вигодовування 37
Штучне вигодовування 42
Змішане вигодовування 43
Вигодовування та харчування дитини віком 6—12 місяців 43
Харчування дитини у віці від 12 до 36 місяців 46
Хронічні розлади травлення у дітей раннього віку 47
Гіпотрофія (білково-енергетична недостатність) 48
Рахіт 50
Спазмофілія 54
Питання для самопідготовки 58
Тестові завдання 58
Ситуаційні задачі 61
О. Є. Абатуров, О.М. Герасименко
Захворювання респіраторного тракту, травної
та сечової системи у дітей 62
Захворювання респіраторного тракту 62
Анатомо-фізіологічні особливості дихальної системи у дітей 62
Гострі респіраторні вірусні інфекції 63
З
Інфекційні захворювання з синдромом екзантеми у дітей 145
Кір 151
Краснуха 153
Вітряна віспа 155
Скарлатина 157
Епідемічний паротит 160
Кашлюк 162
Дифтерія 165
ВІЛ-інфекція 171
Вакцинопрофілактика інфекційних захворювань 175
Питання для самопідготовки 176
Тестові завдання 177
Ситуаційні задачі 180
О. Є. Лбатуров
Теми для самостійного вивчення 181
Синдром кишкового токсикозу з ексикозом у дітей 181
Вітаміни та їх значення для розвитку дитини.
Семіотика гіпо- та гіпервітамінозів у дітей 187
Питання для самопідготовки 192
Тестові завдання 192
Ситуаційні задачі 195
Еталони правильних відповідей на тестові завдання та задачі 196
Використана література 200
Предметний покажчик 204
Список використаних скорочень 206
5
ПЕРЕДМОВА
Педіатрія — наука, що постійно розвивається і в умовах сьогодення
потребує постійного пошуку нових методів профілактики, діагности¬
ки та лікування дитячих захворювань. Серед важливих завдань вітчиз¬
няної системи охорони здоров’я — належний рівень надання медичної
допомоги населенню, який, у першу чергу, залежить від кваліфікації
кадрів. Фахівець, залучений до надання медичної допомоги дітям,
повинен мати досконале почуття соціальної відповідальності, задо¬
вольняти потреби дитини бути здоровою й отримувати кваліфіковану
допомогу від народження до юнацького віку. Діти є надзвичайно чут¬
ливими, мають вразливу психіку і по-особливому реагують на вплив
численних зовнішніх факторів, саме тому важливим є формування у
лікаря таких якостей, як чуйність, співчуття, любов і повага до пацієн¬
та, високий професіоналізм і постійна потреба у самовдосконаленні.
Педіатрія є нормативною навчальною дисципліною, яку виклада¬
ють в усіх вищих медичних навчальних закладах з метою забезпечення
професійної підготовки фахівців, зокрема і за спеціальністю «Сто¬
матологія». Попередній підручник з педіатрії для студентів стомато¬
логічних факультетів вищих медичних навчальних закладів України
написано більше 20 років тому. За цей час змінилися навчальна про¬
грама, принципи, обсяг протокольного обстеження і лікування най¬
більш поширених соматичних та інфекційних захворювань дитячого
віку.
Створення національного підручника мало на меті забезпечити
майбутніх фахівців стоматологічної галузі навчальною літературою,
що висвітлює сучасні питання фізіології та патології дитячого віку
згідно з обсягом, передбаченим програмою підготовки.
6
ФІЗИЧНИЙ І НЕРВОВО-ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК
ДІТЕЙ
Процес фізичного і нервово-психічного розвитку дитини характе¬
ризується змінами основних параметрів: маси тіла, зросту, окружності
голови та грудної клітки, а також сили, здатності контролювати вели¬
кі та малі м’язи, становленням мовлення та мислення, соціалізацією
і формуванням особистості. В період дитинства накопичується запас
знань про довкілля, формується моторика; дитина вчить мову, якою
належить спілкуватися і думати; розвивається саморегуляція емоцій,
поведінка і стратегія виживання для успішних міжособистісних відно¬
син. Розвиток дитини характеризується функціональним дозріванням
органів і систем, набуттям навичок і функцій, а також процесом адап¬
тації до стресових чинників.
Фізичний розвиток кожної дитини та дитячої популяції в цілому
визначається генетичними факторами, соціально-гігієнічними умо¬
вами життя і є показником якості медичного забезпечення системи
охорони здоров’я. Відхилення у фізичному розвитку пов’язані з гене¬
тичними факторами, станом харчування, хронічними хворобами, ру¬
ховою активністю, кліматом, місцем проживання та іншими впливами
зовнішнього середовища. В клінічній педіатрії під терміном «фізичний
розвиток» розуміють динамічний процес росту (збільшення довжини
і маси тіла, розвиток окремих його частин тощо) і біологічного дозрі¬
вання дитини в різні періоди дитинства. Темпи фізичного розвитку на
кожному етапі онтогенезу залежать від індивідуальних особливостей,
соціальних факторів, регіону проживання та ін.
Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) визначає фізич¬
ний розвиток дитини як сумарний індикатор стану здоров’я окремої
дитини та популяції, а показники фізичного розвитку дітей раннього
віку — як критерій оцінки соціально-економічного розвитку окремого
регіону, країни. Моніторинг фізичного розвитку дітей раннього віку
ВООЗ вважає одним із найефективніших заходів щодо зниження рів¬
ня смертності та захворюваності дітей.
У практиці лікаря важливо поряд із вивченням індивідуаль¬
них особливостей сформувати диференційований підхід до дитини
відповідно до її віку. Кожний віковий період характеризується пев¬
ними анатомо-фізіологічними особливостями, виходячи з яких вар¬
то вирішувати питання організації харчування, догляду, виховання,
7
ФІЗИЧНИЙ І НЕРВОВО-ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК ДІТЕЙ
проведення заходів специфічної та неспецифічної профілакти¬
ки захворювань. Нервово-психічні розлади у дітей, відставання
у фізичному розвитку та хронічні порушення харчування призводять
до соматичних захворювань, ослаблення імунних функцій організму,
наслідком чого можуть бути порушення розвитку зубощелепної сис¬
теми, часті захворювання слизової оболонки ротової порожнини. Для
лікаря-стоматолога важливим є вивчення патологічних змін, які ви¬
никають під час розвитку дітей. При огляді здорової та хворої дитини
слід враховувати вікові особливості основних показників функціо¬
нального стану органів і систем, головні закономірності фізичного та
нервово-психічного розвитку, критерії їх оцінювання.
Періоди дитячого віку
І. Внутрішньоутробний
Фаза ембріонального розвитку (до 9-го тижня вагітності)
Фаза плацентарного розвитку (9—40-й тижні вагітності)
II. Позаутробний
Період новонародженості (від народження до 28 днів життя)
Період немовляти, або період вигодовування груддю (29 днів — 12 міс.)
Раннє дитинство (1 —3 роки)
Дошкільний (3—7 років)
Молодший шкільний вік (7—10 років)
Середній шкільний вік (11-14 років)
Період статевого дозрівання, або старший шкільний вік (15— 18 років)
Новонароджена дитина
Новонародженою вважається дитина від моменту народження до
28 днів життя. Цей період є перехідним від внутрішньоутробного жит¬
тя до позаутробного. Залежно від гестаційного віку новонароджений
може бути доношеним (при терміні гестації 37—42 тижні), недоно¬
шеним (менше 37 тижнів) і переношеним (більше 42 тижнів). За сту¬
пенем зрілості та функціональним станом органів і систем, здатних
забезпечити внутрішньоутробне існування, новонароджених поділя¬
ють на зрілих і незрілих.
При народженні здорової дитини маса тіла коливається від 2500
до 4000 г, а довжина — від 46 до 56 см. Зріст хлопчиків при народженні
ФІЗИЧНИЙ І НЕРВОВО-ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК ДІТЕЙ
становить у середньому 50,7 см, а дівчаток — 50,2 см. На 1-му році жит¬
тя дитина росте особливо швидко: до кінця 1-го року її зріст збільшу¬
ється на 50 %, тобто в 1 рік становить 75—76 см.
Патологія періоду новонародженості пов’язана, насамперед, із по¬
рушеннями фізіологічних і біохімічних процесів адаптації в результа¬
ті передчасних пологів, аномалій розвитку та несприятливого впливу
навколишнього середовища.
У процесі адаптації разом із суто фізіологічними реакціями можуть
виникнути наближені до патологічних (транзиторні, перехідні) стани.
Транзиторний стан новонародженого — реакція або стан, що відоб¬
ражає процеси пристосування організму до нових умов життя. Стани
розглядаються як межа між нормою і патологією, тобто вони є фізіоло¬
гічними для новонароджених, але за певних умов (дефекти вигодову¬
вання та догляду, певні захворювання) можуть ставати патологічними
і призвести до захворювання.
Отологічне зменшення (втрата) маси тіла пов’язане із перева¬
жанням катаболічних процесів в організмі, втратою рідини (переваж¬
но шляхом перспірації через легені та шкіру). Спостерігається у всіх
новонароджених у перші 3—4 дні життя і становить 4—6 % маси тіла
у доношених та 10—12 % — у недоношених дітей. Доведено залежність
величини зменшення маси тіла від об’єму отриманої дитиною рідини,
часу першого прикладання до грудей, температури та вологості навко¬
лишнього середовища. Зменшення маси тіла більше ніж на 10 % у до¬
ношеної дитини і на 14 % — у недоношеної свідчить про захворювання
або дефекти догляду за нею. Відновлення маси тіла найчастіше відбу¬
вається на 6—8 день життя.
Транзиторний кровообіг. Можливе шунтування крові справа наліво
і навпаки, зумовлене станом легень і особливостями гемодинаміки
у великому колі кровообігу. Анатомічне закриття артеріальної
(боталової) протоки відзначається у 35 % доношених новонароджених
до 2-го тижня й у 80 % — до 8-го тижня. Овальний отвір закривається
майже одразу після народження, але анатомічно облітерується лише
через декілька місяців і навіть років.
Транзиторна гіпербілірубінемія (фізіологічна жовтяниця) прояв¬
ляється жовтяничним забарвленням шкіри на 2—3-й день життя. Це
пов’язано із накопиченням у тканинах і крові непрямого білірубіну,
який утворюється при розпаді фетальних еритроцитів. Гіпербіліру¬
бінемія виникає внаслідок підвищеного гемолізу еритроцитів, не¬
зрілості ферментних систем печінки, які відповідають за кон’югацію
білірубіну, значної реабсорбції білірубіну з кишок. Відновлення рівня
білірубіну відбувається на 8—12-й день життя.
9
ФІЗИЧНИЙ І НЕРВОВО-ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК ДІТЕЙ
Фізіологічна еритема — реактивна гіперемія шкіри. Виникає у до¬
ношених новонароджених наприкінці 1-го тижня; у недоношених
і дітей, матері яких хворіють на цукровий діабет, більш виражена
й утримується 2—3 тижні. Залишковими елементами можуть бути ви¬
сівкоподібне або пластинчасте лущення шкіри впродовж 4—6 днів.
Токсична еритема спостерігається на 2—5-й день життя у 20—30 %
новонароджених і проявляється окремими або множинними щільни¬
ми еритематозними плямами, папулами або везикулами, розміщени¬
ми на тулубі, кінцівках, обличчі; стан дітей не порушений. Токсичну
еритему вважають анафілакто'ідною реакцією, тому що при ній спо¬
стерігаються патофізіологічна і патохімічна стадії алергічної реакції,
але немає імунологічної стадії. Через декілька днів еритема зникає са¬
мостійно.
Пологова пухлина — набряк м’яких тканин (шкіри, підшкірної кліт¬
ковини) в новонародженого, що виникає на тій частині тіла плода, яка
першою проходить пологові шляхи (голова, сідниці, промежина, стег¬
но, гомілка). Неускладнена пологова пухлина зникає через декілька
днів.
Статевий (гормональний) криз зумовлений реакцією організму
новонародженого на надходження естрогенів матері, відзначається
у 60—75 % новонароджених. Проявляється у дівчаток нагрубанням
грудних залоз (65—70 %), десквамативним вульвовагінітом, метрора-
гіями (5—10 %). У недоношених і незрілих новонароджених прояви
гормонального кризу спостерігають рідше.
Фізіологічна диспепсія — зміна кольору та консистенції випорож¬
нень у новонароджених на 1-му тижні життя. Первородний кал (ме-
коній) — густа, в’язка маса темно-зеленого або оливкового кольору,
виділяється в перші 1—2 дні життя. Надалі випорожнення (перехідні)
стають частішими, рідкими, з’являються грудочки, слиз. Через 2—3 дні
кал стає кашкоподібним, однорідним за забарвленням (жовтим). У ге-
незі мають значення фази первинного заселення кишок бактеріями:
асептична, наростаючого інфікування (на 3—5-й день), стадія транс¬
формації, витіснення біфідофлорою інших бактерій. Крім того, фізі¬
ологічна диспепсія зумовлена також подразненням кишок білками та
жирами, які раніше не потрапляли до них.
Сечокислий інфаркт — спостерігається на 1-му тижні, зумовлений
переважанням процесів катаболізму у новонародженого. Характери¬
зується порушенням пуринового обміну з утворенням сечової кис¬
лоти, яка у вигляді кристалів відкладається у ниркових канальцях.
Ознаками можуть бути затримка сечовипускання, зміна кольору сечі
(жовто-коричнева).
10
ФІЗИЧНИЙ І НЕРВОВО-ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК ДІТЕЙ
Оцінювання фізичного розвитку дитини
Фізичний розвиток дитини — це комплекс морфофункціональ-
них характеристик для забезпечення фізичної дієздатності, вико¬
нання фізичних, навчальних і трудових навантажень відповідно до
морфофункціональних можливостей дітей різного віку і статі. Оскіль¬
ки дитина перебуває у стані постійного росту та розвитку функцій
організму, фізичний розвиток відображає динаміку процесу. Тому фі¬
зичний розвиток слід розглядати як процес вікових змін розмірів тіла,
його пропорцій, зовнішнього статусу та функцій.
Найпоширеніший метод оцінювання фізичного розвитку дітей —
метод оцінювання антропометричних параметрів за статево-вікови¬
ми шкалами регресії, який враховує три основні показники: довжину,
масу тіла й окружність грудної клітки, а також співвідношення між
цими величинами. Цей метод має суттєву перевагу за рахунок мож¬
ливості одночасного оцінювання фізичного розвитку (середній, вище
або нижче середнього) та його гармонійності (гармонійний, дисгар¬
монійний або різко дисгармонійний фізичний розвиток) у кожної
конкретної дитини (індивідуальний рівень) та окремих груп дітей (по¬
пуляційний рівень).
Для оцінювання фізичного розвитку дитини використовують ме¬
тоди соматометрії (вимірювання зросту — стоячи і сидячи, маси тіла,
довжини кінцівок); соматоскопії (визначення особливостей постави,
форми грудної клітки, спини, ніг, стоп, рельєфу та пружності м’язів,
наявності жирових відкладень, еластичності шкіри, статевих ознак)
і фізіометрїї (визначення життєвої ємності легень, показників функ¬
ціональних проб серцево-судинної системи, динамометрії тощо). Не¬
обхідні вимірювання бажано проводити під час одного обстеження,
краще в першій половині дня. Зважувати дитину потрібно до сніданку,
під час вимірювання її роздягають.
Оцінювання фізичного розвитку здійснюють шляхом порівняння
фактичних антропометричних показників із нормативними.
Перший спосіб оцінювання фізичного розвитку — з використанням
імперичних формул (А.В. Мазурін, І.М. Воронцов, 1985).
Довжина тіла дитини 1-го року життя може бути розрахована за
щомісячними і щоквартальними змінами зросту (шляхом додавання
щомісячних або щоквартальних змін зросту до показника довжини
тіла дитини при народженні).
У перші 3 міс. життя зріст збільшується приблизно на 3 см щоміся¬
ця або на 9 см за квартал; у II кварталі — на 2,5 см за місяць (на 7,5 см
за квартал); у III кварталі — на 1,5—2,0 см щомісяця; у IV кварталі — на
ФІЗИЧНИЙ І НЕРВОВО-ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК ДІТЕЙ
1 см за місяць (на 3 см за квартал). Тобто довжина тіла за 1 -й рік збіль¬
шується в середньому на 25 см.
Можна також користуватися такою формулою: дитина 6 міс. має
довжину тіла 66 см, за кожний попередній (відсутній) місяць з цієї ве¬
личини віднімають по 2,5 см, на кожний наступний місяць після 6 —
додають по 1,5 см.
Приріст маси тіла за кожний місяць І півріччя у середньому ста¬
новить:
- за 1-й місяць — 500—600 г;
- за 2-й місяць — 800—900 г;
- за 3-й — 800 г і за кожний наступний місяць — на 50 г менше за
попередній.
За формулою у І півріччі маса тіла дитини дорівнює:
маса при народженні + (800 х п),
де п — кількість місяців, 800 — середній щомісячний приріст маси
гіда протягом І півріччя.
Формула розрахунку маси тіла немовляти для N півріччя життя
така:
маса при народженні + 800 * 6 + 400(п — 6),
де п — вік у місяцях.
Середній щомісячний приріст маси тіла за II півріччя становить
400 г.
Окружність голови орієнтовно можна оцінити за такими форму¬
лами:
- для дітей до 1 року: окружність голови 6-місячної дитини дорів¬
нює 43 см; за кожний місяць, шо не виповнився до 6 міс., від 43 см
треба відняти 1,5 см, за кожний наступний після 6 міс. — додати
0,5 см;
- для дітей 2—15 років: окружність голови 5-річної дитини дорів¬
нює 50 см; за кожний рік, що не виповнився до 5 років, від 50 см треба
відняти по 1 см, а на кожний наступний — додати 0,6 см.
Вікові показники збільшення окружності грудної клітки:
-1 півріччя життя — по 2 см щомісяця;
- II півріччя життя — по 0,5 см щомісяця;
- до 10 років — по 1,5 см щорічно;
- до 15 років — по 3 см щорічно.
Знання закономірностей фізичного розвитку дітей різних вікових
груп необхідне для правильної інтерпретації й оцінювання ступеня фі¬
зичного розвитку кожної конкретної дитини.
12
ФІЗИЧНИЙ І НЕРВОВО-ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК ДГГЕЙ
Другий спосіб — непараметричний — по центильних таблицях. Цен-
тильні таблиці становлять своєрідну математичну модель розподілу ве¬
ликої кількості дітей за зростаючими показниками зросту, маси тіла,
окружності грудної клітки та голови.
Нині для оцінювання фізичного розвитку дитини застосовують
графічний метод аналізу.
• Графіки фізичного розвитку ВООЗ встановили за стандарт фі¬
зичного розвитку дітей, які перебували на грудному вигодовуванні та
зростали в оптимальних умовах, матері котрих не курили.
• Основними критеріями оцінювання фізичного розвитку дітей є:
- маса тіла по відношенню до віку;
- довжина тіла по відношенню до віку;
- відношення маси тіла до довжини тіла і зросту;
- індекс маси тіла (ІМТ);
- окружність голови.
• Результати вимірювань мають бути зафіксовані на графіках за¬
лежно від статі дитини.
• Графіки фізичного розвитку допомагають матері/родині зрозумі¬
ти, як дитина росте, та організувати їй добрий догляд і вигодовування.
Інтерпретація показників фізичного розвитку. Лінія, позначена «0» на
кожному графіку, є медіаною, яка становить середнє значення. Інші
лінії відображають стандартні відхилення, які вказують на віддале¬
ність показника фізичного розвитку від стандарту (z-score).
Лінії стандартних відхилень на графіках (SD lines) фізичного роз¬
витку дитини мають додатне (1,2,3) або від’ємне (-1,-2, -3) значен¬
ня (z-score).
Методика визначення маси тіла для певного віку:
1. Вік дитини розраховують у тижнях, місяцях, роках і місяцях.
2. Дитину зважують у легкому одязі або повністю роздягненою.
3. Використовують графік маси тіла відповідно до статі дитини для
певного віку, з визначенням маси тіла по відношенню до віку:
- значення віку в повних тижнях, місяцях або роках і місяцях фік¬
сують на горизонтальній осі;
- показник маси тіла відмічають на вертикальній осі;
- показники з’єднують прямою лінією після фіксування результа¬
тів двох і більше оглядів.
Графік маса тіла/вік показує, якої маси тіла набрала дитина певно¬
го віку на момент огляду (рис. 1,2).
Методика визначення довжини тіла/зросту для певного віку:
1. Якщо дитині менше 2 років, довжину її тіла вимірюють у ле¬
жачому положенні. Якщо немає можливості виміряти цей показник
13
ФІЗИЧНИЙ І НЕРВОВО-ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК ДІТЕЙ
Місяці
8 9 10
10 11
Народження
Вік (повні місяці і роки)
А
Місяці
12 3 4
8 9 10 II
1 рік
Вік (повні місяці і роки)
4 5 6 7
В
Рис. 1. Графік маса тіла/вік від народження до 2 років (г-всогев):
А — хлопчики, В — дівчатка
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
З
2
17
16
15
14
ІЗ
12
1 І10
9
8
7
6
5
4
З
2
14
ФІЗИЧНИЙ 1 НЕРВОВО-ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК ДІТЕЙ
Вік (повні місяці і роки)
А
Вік (повні місяці і роки)
125
120
115
110
105
100
95
90
85
80
В
Рис. 3. Графік довжина тіла/зріст/вік від 2 до 5 років (г-всогев):
А — хлопчики, В — дівчатка
16
ФІЗИЧНИЙ І НЕРВОВО-ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК ДІТЕЙ
Місяці
Народження 1 рік 2 роки
Вік (повні місяиі і роки)
А
Місяці
Народження 1 рік 2 роки
Вік (повні місяиі і роки)
в
Рис. 4. Графік індексу маси тіла від народження до 2 років (г-всогев,):
А — хлопчики, В — дівчатка
і 22
21
20
19
18
17
16
15
14
'З
12
11
10
22
21
20
19
18
17
16
15
14
ІЗ
12
11
10
17
ФІЗИЧНИЙ І НЕРВОВО-ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК ДІТЕЙ
- ризик розвитку ожиріння чи надлишкової маси тіла у дитини ста¬
новить до 40 %, якщо в одного з батьків є ця патологія;
- ризик надлишкової маси тіла зростає до 70 %, якщо у дитини
обоє батьків страждають на ожиріння.
ІМТ визначають за формулою: маса тіла (кг)/зріст (м2).
У перші 6 міс. життя малюк інтенсивно набирає масу тіла по від¬
ношенню до зросту й ІМТдитини різко зростає. Зниження показ¬
ника ІМТ спостерігається у віці від 1 року і залишається стабільним
у 2—5 років (рис. 5).
Інтерпретація динаміки графіків фізичного розвитку дитини
Динамічні зміни графіків, що відображають фізичний розвиток,
свідчать про хороший, сталий фізичний розвиток дитини або про його
порушення. В нормі такий графік буде розташовуватися паралельно до
медіани (лінії, яка позначена «0» на кожному графіку) та ліній стан¬
дартних відхилень.
Проблема або наявність ризику порушення фізичного розвитку відо¬
бражається зміною динаміки у разі:
- перетинання кривою фізичного розвитку лінії стандартного від¬
хилення;
18
ФІЗИЧНИЙ І НЕРВОВО-ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК ДІТЕЙ
- різкого підвищення або зниження кривої фізичного розвитку;
- відсутності позитивних змін кривої фізичного розвитку.
Щоб зробити висновок про фізичний розвиток дитини, треба оці¬
нити всі графіки фізичного розвитку та результати спостереження за
дитиною.
Залежно від показників фізичний розвиток може бути гармонійним
або дисгармонійним.
Гармонійним вважають такий розвиток, при якому маса тіла й окруж¬
ність грудної клітки відповідають зросту. Якщо маса тіла й окружність
грудної клітки не відповідають зросту, такий розвиток вважається дис¬
гармонійним (табл. 1).
Таблиця І. Інтерпретація стандартних відхилень показників фізичного розвитку
Стандартне
відхилення
Показники фізичного розвитку
Довжина тіла/
зріст для певно¬
го віку
Маса для
певного віку
Співвідношення
маса / довжина
тіла/зріст
ІМТ для певного
віку
Вище +3
Дуже висо¬
кий
Аналіз по¬
казників
Відношення
маси до до¬
вжини тіла
Ожиріння
Ожиріння
Вище +2
Норма
Надлишкова
маса тіла
Надлишкова
маса тіла
Вище + 1
Норма
Можливий
ризик над¬
лишкової
маси тіла
Можливий
ризик над¬
лишкової
маси тіла
0 (медіана)
Норма
Норма
Норма
Норма
Нижче —1
Норма
Норма
Норма
Норма
Нижче —2
Затримка
росту
Недостатня
маса тіла
Виснаження
Виснаження
Нижче —3
Значна за¬
тримка росту
Значна не¬
достатність
маси тіла
Значне ви¬
снаження
Значне ви¬
снаження
Акселерація - прискорення вікового розвитку шляхом зміни
морфогенезу на більш ранній стадії онтогенезу. Літературні дані
свідчать про те, що протягом останнього століття в рості та розвитку
людини відбулися зміни, які вказують на їх прискорення. Сутність
цих змін полягає у більш ранньому досягненні визначених етапів
19
ФІЗИЧНИЙ І НЕРВОВО-ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК ДІТЕЙ
(біологічного, фізичного, статевого й інших) розвитку та завершення
дозрівання організму.
Терміни прорізування молочних і постійних зубів можуть значно
варіювати, при цьому їх відхилення в ту чи іншу сторону в межах
2 міс. вважають нормою. У «класичному» варіанті перші молочні
зуби у дитини з’являються в 6—7 міс. (зазвичай це два нижніх цен¬
тральних різці по черзі). Потім (приблизно у 8—9 міс.) навпроти них
з’являються два верхніх центральних різці (як правило, теж по чер¬
зі). Згодом — верхні бічні різці (приблизно в 9—11 міс.), нижні біч¬
ні різці (в 11—13 міс.), верхні та нижні перші моляри (в 12—15 міс.),
верхні та нижні ікла (у 18-20 міс.) і другі верхні та нижні моляри
(у 20—30 міс.; рис. 6).
Верхні зуби
Центральний різець
Бічний різець
Ікло
Перший моляр
Другий моляр
Нижні зуби
Другий моляр
Перший моляр
Ікло
Бічний різець
Центральний різець
Час прорізування
8- 12 міс.
9- 13 міс.
16-22 міс.
13-19 міс.
25-33 міс.
23-31 міс.
14-18 міс.
17-23 міс.
10-16 міс.
6-10 міс.
Рис. 6. Час прорізування молочних зубів
Кількість молочних зубів, які мають бути у дитини, вираховують
за формулою:
Х= п—4,
де п — вік дитини в місяцях.
Найпоширенішими ознаками прорізування зубів у дитини є
безпричинний на перший погляд неспокій, дратівливість, гіперса-
лівація, постійне смоктання рук та іграшок; практично завжди одно¬
часно зі слинотечею з’являються слизові виділення з носа. Можливі
20
ФІЗИЧНИЙ І НЕРВОВО-ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК ДГГЕЙ
підвищення температури тіла (не вище 37.5 °С), пронос, висипання
на шкірі, але це радше привід звернутися до педіатра, оскільки на
фоні зниженої імунної реактивності під час прорізування зубів у ді¬
тей можуть виникати часті вірусні або бактеріальні інфекції, в тому
числі кишкові.
У деяких дітей відзначають затримку появи перших зубів або їх
прорізування раніше за середньостатистичні строки. Серед фак¬
торів затримки прорізування — спадковість, особливості харчу¬
вання, сезон народження (у малюків, що народилися взимку та
навесні, зуби з’являються раніше). Але якщо у дитини до 12 міс.
не прорізався жоден зуб, необхідно звернутися до стоматолога, пе¬
діатра й ендокринолога. Затримка прорізування зубів може бути
показником багатьох ендокринних захворювань і порушень об¬
міну, зокрема і рахіту. При ранніх термінах прорізування (наро¬
дження малюків із зубами або прорізування їх у перші 2—3 міс.)
необхідно провести обстеження в ендокринолога. У прорізуван¬
ні зубів важливі не тільки строки, але й послідовність, які врахо¬
вують під час обстеження. Серед інших факторів, що впливають
на терміни та порядок прорізування зубів, є шкідливі звички ма¬
тері, захворювання, які вона перенесла під час вагітності, термін
гестації дитини, перебіг пологів. Враховують наявність хроніч¬
ної патології у батьків, захворювання, якими перехворів малюк
у перші місяці життя (особливо гострі респіраторні вірусні інфек¬
ції), оцінюють фізичний розвиток дитини, характер вигодовування
тощо.
Змінний прикус характеризується наявністю постійних і мо¬
лочних зубів. Заміна молочного прикусу постійним відбувається
у певній послідовності протягом шести і більше років — з 5—6 до
12—14 років.
Основне завдання педіатрії взагалі і дитячої стоматології зокрема —
створення умов для гармонійного росту та розвитку дитини. Заданими
ВООЗ, частота порушень розвитку зубощелепної системи становить
у середньому не менше 50 %, а в структурі поширеності стоматоло¬
гічних захворювань у дітей зубощелепні аномалії займають третє
місце після карієсу та захворювань пародонту. Будь-яке порушення
в роботі зубощелепної системи і, зокрема, неправильне розташуван¬
ня зубів, може призвести до розладу функцій інших органів і систем
організму. Гастрити, холецистити й ожиріння, хвороби печінки та під¬
шлункової залози, шкірні й ендокринні захворювання — ось неповний
перелік проблем, що є наслідками аномалій розвитку зубощелепної
системи. Крім того, у багатьох дітей у період молочного та змінного
21
ФІЗИЧНИЙ 1 НЕРВОВО-ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК ДІТЕЙ
прикусу у зв’язку з патологічними процесами в носоглотці (тонзиліти,
риніти, аденоїдити, гострі респіраторні захворювання) виникає та
закріплюється як шкідлива звичка ротовий або змішаний тип дихання,
формується так званий «аденоїдний» тип обличчя, який характеризу¬
ється, разом з іншими проявами, і недорозвиненням зубощелепної
системи. Велика кількість аномалій будови зубощелепної системи про¬
вокує у дітей розлади дихання під час сну, хропіння і навіть синдром
апное. Аномалії зубощелепного розвитку нерідко супроводжуються
у дитини порушеннями артикуляції, які виникають на тлі глибокого
різцевого перекриття, при короткій вуздечці язика або губ та ін.
Вчасна діагностика ранніх форм аномалій дозволяє скоригува-
ти порушення ще у змінному прикусі та забезпечити нормальний
розвиток зубощелепної системи дитини. Саме тому роль педіатра
в ранній діагностиці дуже важлива, адже педіатр спостерігає малю¬
ка з перших днів життя. Особливу увагу він має приділяти вчасно¬
му інформуванню батьків про методи попередження зубощелепних
аномалій та усунення об’єктивних причин їх розвитку, серед яких
найбільш поширеними є дисфункції дихання, ковтання і мовлення,
а також шкідливі звички. До цієї роботи доцільно залучити серед¬
ній медичний персонал, зокрема медичних сестер, які консультують
батьків у перший рік життя дитини.
Психомоторний розвиток дитини
Психомоторний розвиток дитини відображає становлення різ¬
них відділів її нервової системи у певні періоди життя. Становлен¬
ня нервово-психічних функцій має чітку послідовність із набуттям
дитиною навичок і знань та її первинною соціальною адаптацією.
Оцінюють психомоторний розвиток дитини за такими складовими:
• моторика — цілеспрямована маніпулятивна діяльність дитини;
• статика - фіксація й утримання певних частин тулуба в необхід¬
ному положенні;
• сенсорні реакції - формування відповідних реакцій на світло,
звук, біль, дотик;
• мовлення — експресивне мовлення та його розуміння;
• психічний розвиток — позитивні та негативні емоції, становлення
соціального віку.
Гармонійний психомоторний розвиток дитини пов’язаний із по¬
вноцінним харчуванням — незбалансоване харчування й анемія зни¬
жують навчальні здібності дитини.
22
ФІЗИЧНИЙ І НЕРВОВО-ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК ДІТЕЙ
8 місяців
Рис. 7. Розвиток моторики у дитини
Оцінювання вроджених безумовних рефлексів у дітей перших 4 міс.
життя.
Оральні сегментарні рухові автоматизми:
а) смоктальний рефлекс (зникає до кінця 1-го року);
б) пошуковий рефлекс (Куссмауля; зникає на 3—4-му місяці житія,
з часом формується умовна реакція на зоровий подразник: дитина пожвав¬
люється, коли бачить пляшечку з молоком, підготовку мами до годування);
в) хоботковий рефлекс (зникає на 2—4-му місяці);
г) долонно-ротовий рефлекс (Бабкіна; зникає до 3-місячного віку).
Спінальні сегментарні рухові автоматизми:
а) хапальний рефлекс (зникає на 2—4-му місяці);
б) рефлекс Робінсона (зникає на 2—4-му місяці);
в) рефлекс опори (зникає у 2-місячному віці);
г) рефлекс автоматичної ходи (зникає до 4 міс.).
Надсегментарні позотонічні автоматизми: а) верхній рефлекс Лан¬
дау — в положенні на животі дитина піднімає голову, верхню частину
тулуба та руки, спираючись на площину руками, утримується в цьому
положенні. Рефлекс формується до 3—4 міс.; б) нижній рефлекс Лан¬
дау — у положенні на животі дитина розгинає та піднімає ноги. Реф¬
лекс формується до 5—6 міс.
24
ФІЗИЧНИЙ І НЕРВОВО-ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК ДІТЕЙ
Діти 1-го року життя: а) визначення зорово-орієнтувальних
реакцій (2—3 тижні — дитина фіксує погляд на яскравому предметі;
1,5—2 міс. — слідкує за рухомим предметом; 4 міс. — упізнає маму (ра¬
діє); 5 міс. — упізнає близьких людей за зовнішнім виглядом);
б) визначення слухово-орієнтувальних реакцій (1 міс. — довге
слухове зосередження; 2 міс. — повертання голови на звук; 4 міс. —
реагує на звук; 5 міс. — упізнає голос мами, розрізняє інтонацію мов¬
лення);
в) оцінювання емоційного стану (1 міс. — посмішка у відповідь на
розмову дорослого; 2 міс. — довге зосередження на інших людях, по¬
жвавлення дитини у відповідь на спілкування з нею; 6 міс. — виражає
незадоволення чи радість; 8 міс. — копіює дії дорослих);
г) оцінювання розвитку розуміння мовлення та його становлення
(2 міс. — дитина починає агукати; 6 міс. — вимовляє окремі склади (ле¬
пече); 7 міс. — на запитання «де?» шукає і знаходить поглядом предмет;
8 міс. — знає своє ім’я; 10—11 міс. — вимовляє перші слова, за словес¬
ною інструкцією виконує різні дії; 12 міс. — вимовляє 10—12 слів, ро¬
зуміє значення слова «не можна»).
Методика клінічного обстеження дітей
Особливості обстеження дітей різного віку
При обстеженні дитини слід дотримуватися таких умов;
- встановити довірливий контакт із дитиною та її батьками;
- проводити огляд в умовах денного освітлення та комфортної тем¬
ператури;
- використовувати зручне положення для лікаря із забезпеченням
індивідуального захисту від можливого інфікування.
Методика обстеження дитини має свої особливості, вона вимагає
від лікаря не тільки знань, а й уміння знайти підхід до дитини і викли¬
кати у неї та її батьків довіру. Розмову з матір’ю маленького пацієнта та
з самим пацієнтом не можна замінити ніякою найдосконалішою тех¬
нікою, ніякими лабораторними обстеженнями. Саме з розмови пови¬
нно розпочинатися обстеження дитини. Воно складається зі збирання
анамнезу (розпитування матері або рідних, а також самої дитини)
й об’єктивного обстеження.
Загальний огляд часто є важливою умовою діагностики різних за¬
хворювань. При цьому визначають: стан свідомості, положення у ліж¬
ку, вираз обличчя, реакцію на оточуючих.
25
ФІЗИЧНИЙ І НЕРВОВО-ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК ДГГЕЙ
Свідомість дитини може бути не порушена та порушена. Розрізня¬
ють кілька ступенів порушення свідомості:
1. Коматозний стан (кома) - повна втрата свідомості, відсутність
рефлексів, чутливості та рухів.
2. Сопорозний стан — стан, що характеризується байдужістю дити¬
ни до оточуючих, на запитання не відповідає, але рефлекси збережені.
3. Ступор — стан приголомшення, дитина погано орієнтується
в просторі, на запитання відповідає повільно.
4. Збудження, марення, галюцинації.
Положення у ліжку може бути активне, пасивне та вимушене.
Коли дитина вільно пересувається, змінює положення тіла залежно
від власних потреб, визначають її активне положення. Відсутність
рухової активності у дитини — пасивне положення. При вимушеному
положенні дитина намагається зайняти таку позицію, при якій змен¬
шуються хворобливі відчуття. Так, під час нападу бронхіальної астми
дитина сидить, тримаючись руками за спинку стільця або поклавши
їх на коліна. Таке положення допомагає залучити допоміжні дихаль¬
ні м’язи до акту дихання, полегшуючи його. При пневмонії, плеври¬
ті дитина займає положення на боці відповідно до ураження. У разі
підвищення внутрішньочерепного тиску (менінгіт, менінгеальний
синдром) дитина лежить на боці, ноги зігнуті у колінних суглобах
і приведені до живота, голова закинута назад через ригідність по¬
тиличних м’язів. При гострих захворюваннях черевної порожнини
(гострий апендицит, перитоніт) діти часто лежать із зігнутою у куль¬
шовому та колінному суглобах ногою, що зменшує больові відчуття.
У стадії декомпенсації вроджених вад серцево-судинної системи ди¬
тина набуває напівсидячого положення, що зменшує задишку.
Вираз обличчя може бути спокійним, жвавим; інколи він відобра¬
жає тяжкість хвороби (гострий перитоніт, сепсис тощо).
Оцінюють також реакцію дитини на огляд лікаря, контакт із оточу¬
ючими, настрій (спокійний, піднесений, збуджений тощо), цікавість
до іграшок, швидкість відповіді на запитання.
Визначають наявність аномалій розвитку та стигм дизембріогене-
зу (клініко-морфологічне обстеження). Велика кількість різноманітних
спадкових синдромів і вроджених вад розвитку характеризується по¬
єднанням окремих ознак:
- альтернативні: наявні або відсутні (шийні фістули, чотирипаль-
цева складка на долоні тощо);
- вимірювальні: ознаки, які визначають абсолютним або відносним
кількісним значенням (подовження, укорочення, збільшення, змен¬
шення тощо);
26
ФІЗИЧНИЙ І НЕРВОВО-ПСИХІЧІІИЙ РОЗВИТОК ДІТЕЙ
- описові: ознаки, що характеризуються змінами шкіри, волосся,
м’яких тканин тощо (плями кольору кани з молоком, «пташине об¬
личчя», «дзьобоподібний ніс» тощо).
Діагностика захворювань у дітей і оцінювання загального стану —
досить складна проблема, оскільки відлитими складно або зовсім не¬
можливо одержати точний опис її відчуттів і скарг.
Опитування є найважливішим метолом обстеження хворих дітей.
Базується цей метод на спогадах хворого і тому називається анам¬
незом (від грец. спогад). Він включає також аналіз та оцінювання
суб’єктивних відчуттів і переживань хворого, які виникають у період
захворювання. Зібрати анамнез у дитини — складна справа, що потре¬
бує досить багато часу, вміння, такту та витримки. Збирання анамне¬
зу проводять у дітей, їх батьків, родичів або вихователів (чи вчителів).
Обов’язково проводять опитування дитини, незалежно від її віку. Це
дає не стільки інформацію про захворювання, скільки дозволяє оціни¬
ти загальний стан дитини. При цьому потрібно пам’ятати, що у дітей
раннього віку скарги дитини заміняють скарги матері, які ґрунтуються
тільки на її спостереженнях за дитиною.
Крім того, збираючи анамнез, слід пам’ятати, що чим менша за ві¬
ком дитина, тим ретельніше виясняють анамнез життя. Особливо це
стосується перебігу вагітності, пологів і періоду новонародженості, ха¬
рактеру вигодовування на першому році життя та ін.
Важливим елементом анамнезу життя у дитини є відомості про
її фізичний, психічний і статевий розвиток. При цьому уточнюють,
коли дитина почала тримати голову, самостійно сидіти, стояти, ходи¬
ти, коли з’явилась посмішка, як розвивалося мовлення, а також різні
навички та вміння. Слід уточнити матеріально-побутові умови сім’ї,
умови виховання, поведінку дитини в сім’ї та в дитячому колективі,
перенесені захворювання, їх перебіг та ефективність лікування в різні
вікові періоди.
Обов’язково уточнюють епідеміологічний анамнез, який включає
лані про перенесені інфекційні захворювання та контакти з інфекцій¬
ними хворими протягом останніх 3 тижнів, а також наявність інфек¬
ційних хвороб у сім’ї, в будинку або дитячому колективі, який відвідує
дитина. Розпитують про профілактичні щеплення, які зроблено дити¬
ні, і можливі ускладнення.
При збиранні алергологічного анамнезу уточнюють наявність
у дитини проявів алергії, реакції на харчові продукти, лікарські засо¬
би, імунні препарати тощо.
Закінчують збирання анамнезу даними про спадкові хвороби у ди¬
тини та її родичів, стан здоров'я батьків (генетичний анамнез).
27
ФІЗИЧНИЙ І НЕРВОВО-ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК ДІТЕЙ
Особливості загального огляду новонароджених
Загальний огляд новонароджених проводять на повивальному сто¬
лику або в кувезі, бажано при природному освітленні, що сприяє пра¬
вильному оцінюванню кольору шкірних покривів. Під час загального
огляду новонародженого оцінюють стан свідомості, положення, вираз
обличчя, крик, рухову активність, реакцію на огляд.
Свідомість новонароджених дітей оцінюють так само, як і дітей
старшого віку.
Поза здорового новонародженого: характерне посилення тонусу
м’язів-згиначів, що зумовлює позу флексії, яку ще називають ембріо¬
нальною позою (голова приведена до грудей, руки зігнуті у ліктьових
суглобах і приведені до грудної клітки, пальці стиснуті у кулачки, ноги
зігнуті у колінних і кульшових суглобах).
Патологічні пози новонародженого:
- поза «жабеня» — руки мляво лежать біля тулуба, ноги зігнуті у
колінних суглобах. Ця поза є фізіологічною для глибоко недоношених
дітей. У доношених вона може свідчити про різке зниження м’язового
тонусу — виникає при внутрішньочерепних кровотечах, ураженні
спинного мозку, тяжких соматичних захворюваннях тощо;
- поза опістотонусу — голова закинута через ригідність м’язів
потилиці, руки витягнуті вздовж тулуба, кисті стиснуті у кулачки,
ноги розігнуті у колінних суглобах і перехрещені на рівні нижньої
третини гомілки. Ця поза пов’язана із різким підвищенням тонусу
м’язів-розгиначів. Спостерігається при гнійних менінгітах, субарах-
ноїдальних крововиливах, білірубіновій енцефалопатії тощо;
- поза «фехтувальника» — голова повернена обличчям до плеча, рука
та нога з цього ж боку знаходяться у розгинальному положенні, причому
рука відведена у бік. Інша рука відведена у плечовому та зігнута у ліктьо¬
вому суглобах, а нога дещо відведена у кульшовому та зігнута у колінно¬
му суглобах. Така поза відзначається при внутрішньочерепній пологовій
травмі;
- поза із закинутою головою, ноги зігнуті у колінних і кульшових
суглобах та приведені до живота. Ця поза частіше свідчить про гній¬
ний менінгіт;
- асиметричні пози — за гемітипом, за монотипом, за типом пара¬
плегії — характерні для уражень спинного мозку.
У здорової доношеної новонародженої дитини спокійний вираз об¬
личчя, жива міміка. Незадоволений, хворобливий вираз характерний
для багатьох захворювань. При субарахноїдальних захворюваннях, гі¬
поксії головного мозку вираз обличчя неспокійний, наляканий. Для
28
ФІЗИЧНИЙ І НЕРВОВО-ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК ДІТЕЙ
дітей із субдуральними гематомами, енцефалопатією властивий гіпо-
мімічний, маскоподібний вираз обличчя.
Крик дитини оцінюють як за силою, так і за тривалістю. Здоровий
доношений новонароджений часто на початок огляду реагує гучним
емоційним криком. У глибоко недоношених дітей крик відсутній
або слабкий. Відсутність крику у доношених (афонія) може спосте¬
рігатись у результаті проведення реанімаційних заходів, ураження
центральної нервової системи (ЦНС) або тяжкого соматичного за¬
хворювання. Подразливий «мозковий» крик свідчить про підви¬
щення внутрішньочерепного тиску; гнусавий — про пошкодження
каудальної групи черепних нервів. Високочастотний крик є харак¬
терним для гіпомагніємії та гіпокальціємії.
Тривалість крику здорової дитини адекватна дії подразни¬
ка (голод, тактильні, больові подразнення тощо), після усунення
причини крик зникає. При синдромі гіперзбудливості такого не
відбувається.
Рухова активність здорового новонародженого характеризу¬
ється некоординованими, атетозоподібними рухами. У хворих
новонароджених рухова активність змінена: послаблення визнача¬
ється при ураженні ЦНС, тяжких соматичних захворюваннях, на
тлі низького або підвищеного м’язового тонусу. Реакція на огляд
лікаря у здорового новонародженого не має викликати патологіч¬
них симптомів.
Фізикальні методи обстеження
До фізикальних методів обстеження дитини, поряд із оглядом, на¬
лежать пальпація, перкусія й аускультація.
Пальпація дає змогу одержати інформацію про характер по¬
верхні, температуру, вологість шкіри, форму, локалізацію, консис¬
тенцію, величину та співвідношення різних органів. Крім того, за
допомогою пальпації визначають болючість і чутливість різних ді¬
лянок тіла.
За методикою виконання виділяють поверхневу, глибоку, бімануаль-
ну, проникну і поштовхоподібну пальпацію.
Під час проведення пальпації дитина займає або їй надають зруч¬
ного положення, м’язи розслаблені. Спочатку пальпують здорові
ділянки, потім — хворі. Дані пальпації симетричних ділянок тіла по¬
рівнюють. Рухи лікаря мають бути м’якими, не викликати болю.
Поверхневу пальпацію здійснюють долонями однієї чи обох
рук з витягнутими пальцями, без натискування на поверхню, яку
29
ФІЗИЧНИЙ 1 НЕРВОВО-ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК ДІТЕЙ
пальпують. Цей спосіб пальпації використовують як загальне орі¬
єнтовне дослідження, зокрема як попередній метод при обстеженні
живота, грудної клітки, суглобів та інших органів.
Глибоку пальпацію використовують для детального обстеження
і визначення більш точної локалізації патологічних змін в організмі,
зокрема для дослідження органів черевної порожнини.
Бімануапьна пальпація — це особливий спосіб промацування дво¬
ма руками, при якому однією рукою досліджувану ділянку чи орган
утримують у певному положенні або подають назустріч другій руці, що
пальпує. За допомогою бімануальної пальпації обстежують висхідну
і низхідну кишки, нирки, селезінку, печінку й інші органи.
Проникна пальпація — це різновид глибокої пальпації, при яко¬
му верхівкою одного (великого, вказівного або середнього) чи двох-
трьох вертикально поставлених пальців повільно натискують на певну
ділянку тіла. Цей спосіб пальпації застосовують при визначенні бо¬
льових точок, головним чином у черевній порожнині (наприклад,
симптом Кератаін.).
Поштовхоподібна пальпація — своєрідний різновид глибокої паль¬
пації, який використовують для діагностики асциту.
Перкусія — метод діагностики стану глибоко розташованих тканин
(до 5—7 см) за характером звуку.
Глибоку перкусію проводять для виявлення глибоко розташованих
патологічних утворень; поверхневу — для оцінювання поверхнево роз¬
ташованих вогнищ; топографічну — для визначення топографії та роз¬
мірів внутрішніх органів грудної, черевної порожнин і заочеревинного
простору; порівняльну—для порівняння характеру звуку над симетрич¬
ними ділянками тіла.
Під час проведення перкусії наносять перкуторні удари однако¬
вої сили, положення пальця-плесиметра та сила його натискування
мають бути однакові. За методикою виконання виділяють безпосе¬
редню перкусію (частіше застосовують при обстеженні дітей грудного
віку) — постукування по поверхні тіла кінцевою фалангою вказівного
або середнього пальця правої руки (спосіб Ф.Г. Яновського) та паль¬
цеву опосередковану перкусію:
- перкуторний удар наносять зігнутим під прямим кутом паль¬
цем, рухаючи при цьому кистю руки в променево-зап’ястковому
суглобі. Цей спосіб перкусії дозволяє отримати гучний перкуторний
звук;
- перкуторний удар здійснюють, рухаючи злегка зігнутим паль-
цем-плесиметром тільки у п’ястково-фаланговому суглобі. Перкутор¬
ний звук у результаті такої перкусії є тихим.
ЗО
ФІЗИЧНИЙ І НЕРВОВО-ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК ДІТЕЙ
Аускультація — метод дослідження функції внутрішніх органів, що
ґрунтується на вислуховуванні звукових явищ, пов’язаних з їх діяль¬
ністю.
Аускультацію легень проводять у симетричних точках обох половин
грудної клітки, починаючи з надключичних ділянок, потім прямують
униз по середньоключичніщ пахвових лініях. У тій же послідовнос¬
ті вислуховують легені по задній поверхні. Оцінюють дихальні шуми,
співвідношення виразності видиху та вдиху у симетричних ділянках,
патологічні шуми (хрипи, крепітацію, шум тертя плеври та ін.). Серце
вислуховують у певних точках. Робота морального клапана краще ви¬
слуховується над верхівкою серця і в точці Боткіна—Ерба; пульмональ¬
ного — у другому міжребер’ї зліва; аортального — у другому міжребер’ї
праворуч від груднини; тристулкового — над нижньою частиною груд¬
нини або біля її правого краю в четвертому міжребер’ї. Живіт вислухо¬
вують для виявлення шумів тертя очеревини, а також для дослідження
рухової функції кишок за перистальтичними кишковими шумами.
Аспекти етики та деонтології в педіатрії
Етика — це норми поведінки, сукупність моральних правил певної
соціальної групи.
Деонтологія — це професійна етика медичних працівників, прин¬
ципи поведінки медичного персоналу, спрямовані на максимальне
підвищення користі від лікування.
Аспекти етики та деонтології в педіатрії є досить складними. Діти
раннього віку відрізняються своїми анатомо-фізіологічними осо¬
бливостями від дорослої людини, і педіатру непросто оцінити стан
здоров’я малюка, встановити діагноз, призначити лікування і все це
пояснити його батькам. Завжди потрібно пам’ятати, що діти є найдо¬
рожчими для батьків. Дитина як раннього, так і старшого віку не за¬
вжди може зрозуміти запитання лікаря. Тому педіатр має проводити
опитування у вигляді бесіди, слідкувати за реакцією дитини, за не¬
обхідності сформулювати питання по-іншому. Залежно від характеру
захворювання діти можуть поводитися по-різному. Лікар завжди пови¬
нен залишатись інтелігентною людиною, що зрозуміє і допоможе ди¬
тині. Лікар-педіатр має присвятити себе боротьбі за здоров’я дитини
з моменту її народження, досягти високого професійного рівня,
бути прикладом витримки і гідності, ставитися до хворих із повагою.
І тільки при дотриманні норм етики та деонтології лікар може за¬
служити повагу хворих до себе.
31
ФІЗИЧНИЙ І НЕРВОВО-ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК ДІТЕЙ
Особливий характер взаємовідносин дитячого лікаря та персоналу
з дітьми та їх батьками сприяв виділенню такого розділу медичної ети¬
ки, як педіатрична деонтологія.
Деонтологічні принципи в ставленні до дитини відображе¬
но в Декларації прав дитини (1959), Конвенції про права дитини
(1989), Всесвітній декларації про забезпечення виживання, захисту
і розвитку дітей (1990), у Законі України «Про охорону дитинства»
(2001). Медична деонтологія висуває особливі вимоги до лікаря-
педіатра, медичних сестер педіатричного профілю передусім тому,
що їх діяльність заснована не тільки на прямому контакті лікаря та
дитини, а й на контакті з найближчими родичами, з їх сприйнят¬
тям стану здоров’я дитини і характерологічними особливостями.
Друга принципова відмінність педіатричної деонтології полягає
в необхідності використання спеціальних навичок спілкування
з дітьми, які ґрунтуються на знанні їх вікових особливостей. По-
третє, потрібні глибокі знання не тільки вікової патології, а й ві¬
кової фізіології, без яких важко виявити ранні відхилення, що
свідчать про хворобу.
При організації та наданні медичної допомоги дітям виділяють
етико-правові проблеми, що пов’язані із патерналістським (батьків¬
ським) принципом дій лікаря, який всю відповідальність за лікуван¬
ня та результат захворювання дитини бере на себе і, зобов’язуючись
діяти на благо пацієнта, сам визначає, в чому це благо полягає.
Медична етика вимагає від лікаря постійної роботи над собою не
тільки в суто професійному, а й у моральному плані. Лікар має вміти
володіти собою, стримувати негативні емоції. Слово лікаря зцілює
не менше, ніж скальпель. Академік В.М. Бехтерев стверджував: якщо
хворому після розмови з лікарем не стає легше, то це не лікар. Тому
в загальній системі медичної освіти особливо важлива етична, мо¬
ральна підготовка і виховання медичних працівників на принципах
професійної честі, гуманізму, людської порядності, відповідальності.
Питання для самопідготовки
1. Дайте визначення віковим періодам розвитку дитини.
2. Охарактеризуйте транзиторні стани, які виникають у період но-
вонародженості.
3. Сформулюйте загальні принципи загального огляду та критерії
оцінювання стану новонародженої дитини.
4. Вкажіть основні показники фізичного розвитку дитини.
32
ФІЗИЧНИЙ І НЕРВОВО-ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК ДІТЕЙ
5. Визначте закономірності фізичного розпитку дітей у різні вікові
періоди.
6. Назвіть критерії оцінювання психомо торного розвитку дитини.
7. Дайте оцінку нервово-психічному розпитку дітей у різні вікові періоди.
8. Назвіть методи клінічного обстеження дитини.
9. Сформулюйте етичні та деонтологічні принципи обстеження дітей.
Тестові завдання
1. На прийомі у педіатра дитина 3 міс. Батьки цікавляться, які ру¬
хові навички повинні бути у дитини?
A. Повертається зі спини на живіт.
B. Встає на ніжки.
C. Стоїть із підтримуванням.
О. Стоїть без підтримування.
Е. Сідає з положення лежачи.
2. До педіатра звернулася мати з дитиною 4 років. До якого віково¬
го періоду належить дитина?
A. Грудний.
B. Переддо шкільний.
C. Молодший шкільний.
О. Дошкільний.
Е. Старший шкільний.
3. На прийомі у педіатра дитина 3 років. При оцінюванні фізично¬
го розвитку дитини лікар використав метод соматометрії. За допомо¬
гою цього методу у дітей визначають:
A. Форму грудної клітки.
B. Зріст.
C. Тургор м’яких тканин.
О. Еластичність шкіри.
Е. Життєву ємність легень.
4. При огляді дитини на 4-й день життя загальний стан задовіль¬
ний, дитина активна, частота дихання — 44 за 1 хв, над легенями аус-
культативно — пуерильне дихання, частота серцевих скорочень — 130 за
1 хв, тони ритмічні, звучні. Живіт м’який, печінка виступає з-під краю
ребрової дуги на 2 см, селезінка не пальпується. Колір калу та сечі не
змінений. Маса тіла становить 2850 г (при народженні — 3000 г). Фізіо¬
логічне зменшення маси тіла у новонародженого може становити:
A. 8—12 % від початкової;
B. 4—6 % від початкової;
33
ФІЗИЧНИЙ І НЕРВОВО-ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК ДІТЕЙ
С. 1—3 % від початкової;
О. 10—12 % від початкової;
Е. 13—15 % від початкової.
5. Дитина 5-ї доби від народження, народилася від другої вагіт¬
ності, других пологів із масою тіла 3100 г. На 2-й день життя з’явилася
жовтяниця шкірних покривів, яка поступово наростала. Стан дитини
задовільний. Печінка виступає на 2 см з-під краю ребрової дуги. Колір
калу та сечі не змінений. Білірубін у сироватці крові 95,0 мкмоль/л,
підвищений за рахунок непрямого, трансамінази в нормі. Група крові
матері та дитини А(ІІ) Ші+. Який діагноз найбільш імовірний?
A. Гемолітична хвороба новонароджених.
B. Фізіологічна жовтяниця.
C. Сепсис новонароджених.
И. Атрезія жовчних шляхів.
Е. Неонатальний гепатит.
6. На прийомі у педіатра дитина 6 міс., яка народилася доноше¬
ною, з масою тіла 3200 г та зростом 50 см. Які показники найбільш
відповідають цьому віку?
A. Маса тіла 7500 г, зріст 65 см.
B. Маса тіла 6050 г, зріст 61,5 см.
C. Маса тіла 5400 г, зріст 59 см.
І). Маса тіла 8650 г, зріст 69 см.
Е. Маса тіла 9150 г, зріст 71 см.
7. На 4-й день життя дитини, під час огляду лікарем, мати скар¬
житься на збільшення і нагрубання грудних залоз у дівчинки, виділен¬
ня з них білуватого секрету. Збільшення залоз симетричне, шкіра над
ними не змінена. Загальний стан дитини задовільний. Який діагноз
найбільш імовірний?
A. Транзиторна гіпертермія.
B. Фізіологічна еритема.
C. Фізіологічна диспепсія.
О. Статевий криз.
Е. Токсична еритема.
8. Вкажіть правильну зубну формулу здорової дитини 9 міс.
A. Нижні центральні різці.
B. Верхні центральні різці.
C. Центральні та верхні бічні різці.
О. Центральні та нижні бічні різці.
Е. Нижні та верхні центральні різці.
9. Лікар-педіатр під час огляду новонародженого оцінює м’язовий
тонус дитини. Яке положення відповідає фізіологічному?
34
ФІЗИЧНИЙ І НЕРВОВО-ПСИХІЧНИЙ РОЗВИТОК ДІТЕЙ
A. Руки мляво лежать біля тулуба, ноги зігнуті у колінних суглобах.
B. Руки витягнуті вздовж тулуба, ноги розігнуті у колінних су¬
глобах.
C. Руки зігнуті у ліктьових суглобах, ноги зігнуті у колінних су¬
глобах.
О. Рука та нога з одного боку в зігнутому положенні, з іншого —
в розігнутому.
Е. Руки зігнуті, ноги перехрещені на рівні нижньої третини го¬
мілки.
10. Педіатр визначив кількість молочних зубів у дівчинки 1 року
5 місяців. Яку формулу застосував лікар?
A. п — 4, де п — кількість місяців.
B. п — 10, де п — кількість місяців.
C. п + 4, де п — кількість місяців.
О. 4п — 20, де п — кількість років.
Е. 2п + 4, де п — кількість років.
Ситуаційні задачі
Задача 1. Хлопчик 11 міс., захворів гостро на респіраторно-вірусну
інфекцію, хворіє другу добу. Об’єктивно: температура тіла 38.7°С. Ди¬
тина сонлива, лежить на правому боці: голова відкинута назад, нижні
кінцівки приведені до живота, руки витягнуті вздовж тулуба. На ото¬
чення не реагує. Шкіра бліда з ціанотичним відтінком. Дихання по¬
верхневе, частота дихання 56 за 1 хв, аускультативно дихання жорстке,
хрипів немає. Межі серця не розширені, тони ослаблені, частота серце¬
вих скорочень 140 за 1 хв. Живіт м’який, печінка на 2 см виступає з-під
краю ребрової дуги. Випорожнень не було. Сечовиділення вільне.
Завдання:
1. Оцініть загальний стан і свідомість дитини.
2. Яка імовірна причина виявлених змін?
3. Яке положення дитини у ліжку?
Задача 2. На прийомі в поліклініці лікар-педіатр оглянув хлопчика
віком 5 міс. і провів антропометрію. Довжина тіла 64,5 см, маса тіла —
7050 г, окружність голови 41,5 см, окружність грудної клітки 43 см (маса
тіла при народженні — 3400 г, довжина тіла — 50 см). Дитина сидить при
підтримуванні, перевертається зі спини на живіт. Хлопчик бере іграш¬
ку і розглядає її; лікар відзначає виражене агукання, лепету немає.
Зубів немає. Загальний стан задовільний, дитина активна. Частота
35
ВИГОДОВУВАННЯ ТА ХАРЧУВАННЯ ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ
дихання — 36 за 1 хв, над легенями аускультативно — пуерильне дихан¬
ня, частота серцевих скорочень - 130 за 1 хв, тони ритмічні, звучні. Жи¬
віт м’який, печінка виступає з-під краю ребрової дуги на 2 см, селезінка
не пальпується. Колір калу та сечі не змінений.
Завдання:
1. Оцініть показники фізичного розвитку дитини.
2. Оцініть показники нервово-психічного розвитку.
3. Який метод оцінювання показників фізичного розвитку слід за¬
стосовувати відповідно до сучасних стандартів?
Задача 3. Дитина 8 міс., народилася від першої вагітності, яка перебі¬
гала з гестозом І та II половини, від перших термінових пологів, з масою
тіла 3050 г, довжиною тіла 50 см, окружністю голови 34 см, окружністю
грудної клітки 33 см. Дитина перебувала на грудному вигодовуванні до
2 міс., потім у зв’язку з гіпогалактією матері переведена на штучне вигодо¬
вування. У дитини з’явилися зригування, неоформлені випорожнення з
домішками слизу 5—6 разів на добу. На момент огляду маса тіла становить
6500 г, довжина — 65 см. Голову тримає з 2 міс., сидить при підтримуванні,
не повзає, вимовляє окремі склади. Шкірні покриви бліді. Зуби відсутні.
Аускультативно в легенях пуерильне дихання. Частота дихання 42 за 1 хв.
Тони серця ритмічні, приглушені, частота серцевих скорочень — 128 за
1 хв. Живіт помірно здутий, при пальпації не болючий, печінка виступає
на 2 см з-під краю ребрової дуги, селезінка не пальпується. Випорожнен¬
ня 5—6 разів на добу, періодично пінисті. Сечовиділення в нормі.
Завдання:
1. Оцініть фізичний розвиток дитини.
2. Яку масу тіла і зріст повинна мати дитина в цьому віці?
3. Зробіть висновок щодо нервово-психічного розвитку дитини.
4. Ураження якої системи можна припускати?
ВИГОДОВУВАННЯ ТА ХАРЧУВАННЯ
ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ
Адекватне вигодовування дітей перших двох років є надзвичайно
важливим для їх росту і розвитку, стану здоров’я в ранньому віці, дитин¬
стві, а також у зрілому віці. Кількісно недостатнє або якісно неповноцін¬
не харчування призводить до порушення фізичного, нервово-психічного
36
ВИГОДОВУВАННЯ ТА ХАРЧУВАННЯ ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ
розвитку дітей, морфологічних і функціональних відхилень при фор¬
муванні органів і систем. Існує також тісний внутрішній зв’язок між
здоров’ям і станом харчування матерів і дітей. Належне харчування
дітей грудного та раннього віку передбачає забезпечення відповідно¬
го стану здоров’я та харчування самих жінок. У Конвенції про права
дитини зазначено, що харчування є основним компонентом права ди¬
тини на досягнення вищого рівня здоров’я.
Вигодовування дитини 1-го року життя може бути природним
(грудним), штучним і змішаним.
Грудне вигодовування
Грудне вигодовування є найкращим способом надання оптималь¬
ного харчування для здорового росту та розвитку дітей грудного віку.
Воно забезпечує гармонійний розвиток дитини завдяки унікальному
складу необхідних поживних речовин у збалансованому співвідно¬
шенні. Грудне молоко містить комплекс біологічно активних речовин
і захисних факторів. Грудним вигодовуванням є вигодовування лише
грудним молоком, без уведення в раціон дитини інших продуктів
і/або рідини.
Принципи успішного грудного вигодовування ВООЗ та ЮНІСЕФ:
Кожному закладу, який надає родопомічні послуги та здійснює на¬
гляд за новонародженими, належить:
- мати зафіксовану в письмовому вигляді політику щодо практики
грудного вигодовування та регулярно доводити її до відома всього ме¬
ди ко-санітарного персоналу;
- навчати весь медико-санітарний персонал необхідним навичкам
для здійснення цієї політики;
- інформувати всіх вагітних жінок про переваги та методи грудного
вигодовування;
- допомагати матерям починати грудне вигодовування впродовж
перших ЗО хв після пологів;
- показувати матерям, як годувати груддю і як зберегти лактацію,
навіть якщо вони мають перебувати окремо від своїх дітей;
- практикувати цілодобове спільне розміщення матері та новона¬
родженого в одній палаті;
- заохочувати грудне вигодовування на вимогу дитини;
- не давати новонародженим, які перебувають на грудному ви¬
годовуванні, ніяких штучних засобів (що імітують груди або заспо¬
коюють);
37
ВИГОДОВУВАННЯ ТА ХАРЧУВАННЯ ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ
- заохочувати створення груп підтримки грудного вигодовування
і направляти матерів у ці групи після виписування з лікарні або клініки.
За рекомендаціями ВООЗ, для оптимального росту, розвитку та
здоров’я дітей грудного віку необхідним є винятково грудне вигодову¬
вання впродовж перших 6 міс. життя. Природне вигодовування бажа¬
но починати протягом перших ЗО хв після народження і за можливості
його продовжувати до 1—1,5 року.
Упродовж перших 3—5 днів після пологів у жінок-годувальниць
виробляється молозиво.
Молозиво
• невеликий об’єм секреції — відповідно до незрілої травної систе¬
ми новонародженого;
• висока енергетична цінність, більший вміст білка та ліпідів;
• висока концентрація імуноглобулінів (особливо імуноглобулі-
нуА);
• високий уміст N3, К, СІ, Хп, Си, Бе;
• антибактеріальні й антивірусні властивості (містить лактофе-
рин, лізоцим, лейкоцити);
• більший уміст вітамінів А, Е, К, р-каротину;
• має проносний ефект — підвищує моторику травного тракту,
стимулює відходження меконію;
• знижує печінкову циркуляцію білірубіну — запобігання гіпербі-
лірубінемії;
• містить фактори росту, що стимулюють синтез ДН К і забезпечу¬
ють інтенсивний ріст і розвиток дитини.
У наступні 2 тижні поступово збільшується секреція перехідного
молока, що забезпечує дозрівання травної системи дитини та її подаль¬
шу адаптацію до зрілого молока.
Переваги грудного вигодовування з боку дитини:
• оптимальний уміст поживних речовин і їх висока біодоступ-
ність;
• наявність вітамінів А, С, Е, О, ніацину;
• запобігання гіпокальціємії та рахіту (співвідношення Са/Р=2:1,
низький уміст фосфатів);
• запобігання анемії (підвищений уміст заліза);
• фізіологічне становлення мікробіоценозу кишок (підвищений
уміст лактози та біфідум-фактора);
• захисна і протизапальна функція (наявність імуноглобулінів,
лейкоцитів, лізоциму);
• швидке дозрівання і становлення функцій ЦНС завдяки вмісту
довголанцюгових поліненасичених жирних кислот, холестерину;
38
ВИГОДОВУВАННЯ ТА ХАРЧУВАННЯ ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ
• регуляторна функція (наявність гормонів, ферментів, факторів
росту);
• розвиток психоемоційних відносин між матір’ю і дитиною;
• зниження ризику виникнення синдрому раптової дитячої
смерті;
• зниження ризику виникнення некротичного ентероколіту (під¬
вищений уміст цинку);
• запобігання алергічним реакціям (відсутність антигенних влас¬
тивостей);
• грудне молоко стерильне, має температуру тіла.
Жінка, що годує груддю, має нижчий ризик післяпологових крово¬
теч; завдяки годуванню груддю відбувається швидка інволюція матки
у післяпологовий період, знижується ризик формування мастопатій,
онкологічних захворювань (раку грудної залози, матки та яєчника).
Грудне вигодовування заощаджує час і кошти.
Основні правила грудного вигодовування
1. Прикладання дитини до грудей матері в ранні терміни (за від¬
сутності протипоказань — краще у пологовому залі, одразу ж після на¬
родження).
2. Обов’язкове спільне перебування матері та дитини.
3. Застосування принципів вигодовування на вимогу дитини (в
тому числі вночі).
4. Перед годуванням слід помити грудну залозу, зцідити кілька
крапель молока.
5. При кожному годуванні дитину прикладають тільки до однієї
молочної залози.
6. Тривалість годування становить 20—30 хв.
7. До 1—2 міс. після годування дитини необхідно зціджувати з
грудей молоко, яке залишилося (для запобігання гальмуванню проце¬
су лактації).
8. До 6-місячного віку дитина не має отримувати інших продук¬
тів і рідини, за винятком випадків наявності медичних показань.
9. Відмова від використання пустушки та соски.
10. Не відмовлятися від годування грудьми після досягнення дити¬
ною 1 року.
Починаючи з пологового будинку матері слід дотримуватися віль¬
ного, фізіологічного режиму вигодовування за вимогою дитини. При
такому годуванні дитина сама визначає тривалість і кількість годувань
відповідно до індивідуальних потреб (без обмеження з боку матері). Го¬
дування дитини тоді, коли вона зголодніє, є важливим правилом визна¬
чення частоти годувань. Ознаками відчуття голоду у дитини є: повертання
39
ВИГОДОВУВАННЯ ТА ХАРЧУВАННЯ ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ
Протипоказання до годування грудою
абсолютні з боку матері
тимчасові з боку матері
з боку дитини
Стадія декомпенсації
хронічних захворювань
серця, печінки, нирок
Гострі психічні розлади
та захворювання
Онкологічні захворю¬
вання
Мастит, абсцес грудної
залози, захворювання
шкіри
Дуже мала маса тіла
при народженні (менше
1500 г) і передчасне на¬
родження (термін геста-
ції менше 32 тижнів)
Гемолітична хвороба
новонароджених
Основні утруднення при грудному вигодовуванні дітей, пов'язані зі
стоматологічною патологією:
1. Захворювання ротової порожнини і носової частини глотки (ви¬
разки на слизовій оболонці, кандидозний стоматит).
2. Вроджені дефекти (незрощення верхньої груби та твердого під¬
небіння, недорозвинення нижньої щелепи тощо).
3. Маленька нижня щелепа, глосоптоз, синдром П’єра Робена.
Тактика лікаря-стоматолога щодо рекомендацій при вищеназваній
патології:
1. Місцеве лікування з використанням етіотропної терапії (інтерфе¬
рон, лізоцим, протигрибкові препарати), посиндромна терапія; тимчасове
годування дитини з ложечки; дотримання санітарно-гігієнічних заходів.
2. При вродженій патології зубощелепної системи та неможливості
пристосування дитини до процесу смоктання — годування з ложечки зці¬
дженим грудним молоком, годування через зонд, застосування індиві¬
дуального обтуратора, оперативне лікування.
Під час кожного планового профілактичного огляду дитини до
З років обов’язково оцінювати її харчування та вигодовування, про
що свідчать показники її фізичного розвитку. За наявності відхилень
у фізичному розвитку дитини слід провести повторне оцінювання
природного вигодовування не пізніше 2 днів після попереднього, від-
коригувати вигодовування. Далі фізичний розвиток та адекватність
вигодовування малюка оцінюють повторно через 2 тижні.
Материнське молоко містить у своєму складі до 90 % води, що ціл¬
ком задовольняє потреби дитячого організму в рідині. При введенні
додаткової рідини підвищується ризик гострих кишкових інфекцій,
зменшується потреба у грудному молоці та тривалості грудного виго¬
довування. Таким чином, до 6 міс. життя дитина має отримувати ви¬
нятково грудне молоко; додаткове вживання рідини у вигляді води,
відварів, соків, чаїв не потрібне.
41
ВИГОДОВУВАННЯ ТА ХАРЧУВАННЯ ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ
Безперечно, оптимальним методом вигодовування немовляти
є вигодовування грудним молоком, але у випадках коли воно немож¬
ливе, виникає необхідність вигодовувати дитину замінниками грудно¬
го молока.
Штучне вигодовування
Штучне вигодовування — вид вигодовування, при якому дити¬
на І півріччя життя одержує винятково молочні суміші або питома
вага материнського молока становить 1/5 і менше добового об'єму
їжі. Причинами штучного вигодовування можуть бути захворюван¬
ня матері, гіпогалактія, соціальні та психологічні фактори. Бать¬
ки дитини мають бути інформовані у повному обсязі про недоліки
штучного та переваги природного вигодовування. Слід прокон¬
сультувати батьків, як правильно приготувати та зберігати суміш
(неприпустиме використання суміші більше ніж за 40 хв від момен¬
ту її приготування).
При штучному вигодовуванні дітей перших місяців життя реко¬
мендується режим з 6—7-разовим годуванням — через 3 або 3,5 години,
бажано із 6—6,5-годинною перервою на ніч. Після введення першо¬
го прикорму можна годувати малюка молочними сумішами 5 разів на
день. У разі штучного вигодовування застосовують адаптовані та не-
адаптовані молочні суміші, які найчастіше виготовляють із коров’ячого
молока. Адаптовані молочні суміші за своїм складом (вміст нутрієнтів,
мінеральних речовин, вітамінів) найбільш наближені до материнського
молока й пристосовані до особливостей травної системи немовляти. У
процесі промислового виробництва білок коров’ячого молока (казеїн)
гідролізується, що зменшує антигенне навантаження на організм дити¬
ни. Найбільш поширені такі адаптовані молочні суміші промислово¬
го вітчизняного та закордонного виробництва: «Малютка», «Малиш»,
«Детолакт», «Віталакт», «Нутрілон», «NAN», «Нестожен», «Бона», «Сі-
мілак», «ХіПП» та ін.
Кисломолочні адаптовані суміші («Віталакт», «Нутрілон», «NAN
кисломолочний») містять звурджений білок, деякі — біфідобакте-
рії; їх частіше застосовують для вигодовування недоношених ді¬
тей, немовлят із гіпотрофією, атопічним дерматитом, дисбіозом
кишок.
Неадаптовані молочні суміші — продукти харчування, приготовані
із сухого або цільного молока, розведеного водою чи круп’яним від¬
варом (частіше із рису, гречки, вівса).
42
ВИГОДОВУВАННЯ ТА ХАРЧУВАННЯ ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ
залишається основним продуктом для малюка, але одночасно виникає
потреба у розширенні раціону харчування з уведенням у нього додат¬
кових продуктів. Для задоволення потреб у харчуванні, що поступово
збільшуються, діти грудного віку мають одержувати належний і без¬
печний прикорм. Сучасна схема вигодовування передбачає введення
прикорму дитині з 6-місячного віку.
Прикорм — це поступове фізіологічне переведення дитини з лак-
тотрофного вигодовування на гетеро- і ксенотрофне харчування (з
уведенням інших продуктів) з метою підвищення калорійності та кіль¬
кості основних харчових інгредієнтів до рівня фізіологічної потреби.
Прикорм має бути:
- вчасним (коли потреба в енергії та харчових елементах перевищує
можливості грудного вигодовування);
- адекватним (з достатньою кількістю основних харчових нутрієн-
тів та енергетичним забезпеченням);
- безпечним (у санітарно-гігієнічному відношенні);
- правильним (годування дитини відповідно до її потреб і ознак на¬
сичення).
Калорійність, яка має бути забезпечена продуктами прикорму
Вік, міс.
6-8
9-11
12-23
Калорійність, ккал/день
200
300
550
Правила введення прикорму:
- новий продукт вводять поступово, впродовж кількох днів, збіль¬
шуючи об’єм порції (в 1-й день — 1 чайна ложка, у 5—7-й день - 50 г);
- перший прикорм дають у денні години;
- спочатку пропонують страву прикорму, далі — грудне молоко або
молочну суміш;
- дитина має бути активною, здоровою; не рекомендується вводи¬
ти прикорм під час вакцинації;
- дитину не можна примушувати їсти (при відмові — замінюють ін¬
шою стравою прикорму).
Першим продуктом прикорму, що вводять у раціон 6-місячного
малюка, може бути каша (надають перевагу безглютеновим крупам —
гречка, рис, кукурудза) або овочеве пюре. Вкрай важливою умовою
повноцінного харчування у цьому віці є підвищений уміст заліза. Про¬
дуктами прикорму з високим умістом заліза є каші промислового ви¬
робництва, збагачені залізом, яєчний жовток, м’ясо.
44
ВИГОДОВУВАННЯ ТА ХАРЧУВАІ111Я ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ
Каші
1. Починають з каші, яка містить одну крупу, доцільно з підвище¬
ним умістом заліза (рисова, гречана), потім вводять каші з інших круп
(вівсяна, кукурудзяна).
2. Після того, як малюк адаптувався до каші з кожною крупою
окремо, застосовують змішані каші.
3. Молочну суміш або розведене коров’яче молоко використову¬
ють як основу для приготування каші.
Овочі та фрукти
1. Починають з одного виду овочів або фруктів, згодом, коли дити¬
на отримала кожен вид продукту окремо, їх можна змішувати.
2. Першими у раціон доцільно вводити овочі, а потім фрукти,
оскільки деяким малюкам може не сподобатися смак овочів, якщо
вони звикли до солодкого смаку фруктів.
3. Спочатку малюку пропонують індиферентні на смак овочі (кар¬
топля, гарбуз, кабачки, броколі), далі вводять фрукти (яблука, абрико¬
си, персики, сливи).
4. Овочеве пюре є низькобілковою стравою, тому через 2 тижні
після адаптації дитини до страви необхідно збагачувати його додаван¬
ням високобілкових продуктів — сиру, м’яса.
5. Дитину можна годувати свіжими протертими овочами та фрук¬
тами; з часом їх можна буде давати шматочками.
Соки й інші напої
1. Маляті достатньо рідини, яку воно отримує з грудним молоком.
З 6-місячного віку можна пропонувати воду, свіжозварені, несолодкі
чи трохи підсолоджені компоти. Не можна давати дитині газовану, мі¬
неральну та дистильовану воду.
2. Сік доцільно давати тоді, коли малюк вже отримує інші про¬
дукти прикорму. Сік пропонують у невеликій кількості (80—100 мл
у віці до 1 року), одночасно слід контролювати адекватність раціону
за об’ємом грудного молока чи молочної суміші (при штучному ви¬
годовуванні). Соки не треба розводити водою та підсолоджувати.
3. До 2-річного віку не рекомендують вживати чай (чорний, зелений,
трав’яний), адже великий вміст таніну перешкоджає всмоктуванню залі¬
за. Після 2 років чай пропонують окремо від споживання основних страв.
Молочні продукти
1. М’який сир рекомендується вводити у раціон малюка з 6-місяч¬
ного віку.
2. Цільне нерозведене коров’яче або козяче молоко не слід да¬
вати дитині до 9-місячного віку, а краще — до 1 року. Розведене мо¬
локо доцільно використовувати для приготування страв прикорму.
45
ВИГОДОВУВАННЯ ТА ХАРЧУВАННЯ ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ
3. Вигодовування дитини винятково козячим молоком не рекомен¬
дується в зв’язку із ризиком формування фоліеводефіцитної анемії.
М’ясо й альтернативні продукти
1. Важливим доповненнямдо раціонального харчування немовляти
і 6 міс. є залізо, високий уміст якого у м’ясі.
2. Дитині віком 6—9 міс. рекомендовані: телятина, нежирна свини¬
на, курятина, індичатина, кролятина.
3. Слід починати з м’ясного фаршу, поступово переходячи до дріб¬
них шматочків (фрикадельки).
4. Для кращого засвоєння м’ясо не має бути сухим, доцільно його
додавати до овочевих пюре або каш.
5. Маляті протипоказане введення в раціон копчених м’ясних
продуктів, ковбас, сосисок, адже до їх складу входить значна кількість
жирів, солі та харчові добавки.
6. Риба рекомендується з 12-місячного віку, а яєчний жовток —
з 7 міс., ці продукти також є джерелом заліза.
7. Яєчний білок є облігатним харчовим алергеном, тому не слід
його давати дитині до 1 року.
Харчування дитини у віці від 12 до 36 місяців
Формування у дитини принципів здорового харчування на наступ¬
ному етапі є запорукою здорового розвитку та збереження її здоров’я
в майбутньому. Одним із головних аспектів формування навичок здо¬
рового харчування у дитини є, насамперед, відповідність зазначеним
принципам харчування усієї сім’ї. З однорічного віку дитина поступо¬
во привчається до вживання їжі, яку їдять дорослі.
Діти від 1 до 3 років мають споживати їжу не менше 5 разів на
день — три основних і два додаткових. У цьому віці молочні продук¬
ти залишаються обов’язковим компонентом щоденного харчового
раціону, адже вони є джерелом білка, жирів, легкозасвоюваного
кальцію, необхідного для формування кісткової тканини, а також
вітамінів, насамперед А та В2 (табл. 3).
Таблиця 3. Добова норма молочних продуктів для дітей віком вщ 12 до 36 місяців
Назва продуту
12—18 міс.
18—36 міс.
Молоко та кисломолочні продукти (йо¬
гурт, кефір, ряжанка тощо), мл
450-500
400-450
46
ВИГОДОВУВАННЯ ТА ХАРЧУВАННЯ ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ
Назва продукту
12—18 міс.
18—36 міс.
Молоко у складі молочних каш, мл
100-150
150-200
М’який сир, г
50
50
Основні принципи харчування дитини від 12 до 36 міс.
1. За можливості — продовжувати вигодовування грудним моло¬
ком на 2-му році життя.
2. У перші 2 роки життя рекомендовані до вживання молоко та
молочні продукти звичайної жирності (3,2—3,5 %), для дітей старше
2 років — зі зниженим умістом жиру; доцільне використання кисломо¬
лочних продуктів.
3. Нежирні сорти м’яса, риби, печінка та яйця є обов’язковими
компонентами дитячого раціону у цьому віці.
4. Харчування має бути різноманітним, з достатньою кількістю
фруктів та овочів.
5. При приготуванні страв особливу увагу звертають на їх консис¬
тенцію (враховуючи стан зубощелепної системи): у готовому вигляді
їжа має бути м’якою, кашоподібною, гомогенної консистенції —
пюре, суфле, тефтелі, парові котлети. Фрукти й овочі ріжуть шматоч¬
ками. Після прорізування кутніх зубів їжа за консистенцією може бути
такою, як у дорослих.
6. Важлива ретельна кулінарна обробка їжі, свіжість страви — ди¬
тині її слід давати не пізніше ніж через ЗО хв після приготування.
7. Для запобігання розвитку йододефіцитних станів у дітей, осо¬
бливо в ендемічних регіонах, рекомендується використовувати йодо¬
вану сіль.
Хронічні розлади травлення у дітей раннього віку
Розлади харчування виникають унаслідок недостатнього спо¬
живання їжі або певних поживних речовин, нездатності організму
засвоювати та використовувати поживні речовини або надмірного
споживання деяких продуктів харчування. Розлади харчування впли¬
вають на ріст і розвиток дітей, можуть призводити до ускладнень,
таких як інфекції та хронічні захворювання. Особливостями стомато¬
логічного статусу дітей із хронічними розладами травлення є затрим¬
ка та зміна порядку прорізування зубів, сплощення нижньої щелепи
з аномалією положення фронтальних зубів (на фоні рахіту), дефор¬
мація прикусу, гіпоплазія зубної емалі, пародонтоз, каріозна хвороба
47
ВИГОДОВУВАННЯ ТА ХАРЧУВАННЯ ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ
молочних, а пізніше й постійних зубів. Лікар-стоматолог має врахову¬
вати значення вказаних факторів у процесі діагностики, визначення
тактики лікування стоматологічних захворювань як у дітей, так і до¬
рослих пацієнтів.
Гіпотрофія (білково-енергетична недостатність)
Гіпотрофія (білково-енергетична недостатність) — патологічний
стан, що характеризується ретардацією маси тіла та зросту, виникає
внаслідок хронічного розладу харчування, спричиненого недостатнім
надходженням поживних речовин і їх засвоєнням.
Епідеміологія. За даними ВООЗ, у країнах, що розвиваються, до
20—30 % дітей раннього віку мають хронічні розлади харчування,
а саме — білково-енергетичну недостатність.
Етіологія. Екзогенні фактори:
• недостатнє надходження нутрієнтів, гіповітамінози;
• гіпогалактія у матері;
• вигодовування неякісними молочними сумішами, пізнє введен¬
ня прикорму;
• дефекти догляду, соціальна депривація;
• інфекційні захворювання (кишкові інфекції, пієлонефрит,
пневмонія, внутрішньоутробні інфекції, сепсис);
• інтоксикації (нітратна, гіпервітамінози О, А).
Ендогенні фактори:
• синдром мальабсорбції (ензимопатії, муковісцидоз, целіакія);
• патологія дихальної системи (бронхолегенева дисплазія);
• енцефалопатії (гіпоксичні ураження ЦНС, крововиливи, дитя¬
чий церебральний параліч, гідроцефалія, мікроцефалія);
• ендокринні захворювання (гіпотиреоз, адреногенітальний син¬
дром, гіпофізарний нанізм);
• спадкові захворювання (хвороба Дауна);
• імунодефіцитні стани (спадкові, вторинні);
• вроджені вади розвитку (стеноз воротаря шлунка, незрощення
верхньої губи та твердого піднебіння, вроджена вада серця, кардіопатії);
• злоякісні новоутворення.
Патогенез залежить від причин, що призвели до захворювання.
Поступово наростають порушення обміну речовин, посилюється ка¬
таболізм білка та знижується його синтез. Виснаження запасів жирів,
вуглеводів, есенціальних мікроелементів призводить до порушення
функціонування імунної системи зі зниженням опірності організму
до респіраторних інфекцій; порушення нервово-психічного розвитку
48
ВИГОДОВУВАННЯ ТА ХАРЧУВАІ111Я ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ
супроводжується затримкою мовного розвитку, когнітивних функцій
і навичок.
Класифікація — див. рис. 9.
Рис. 9. Класифікація гіпотрофії
Клінічна картина. Клінічні ознаки гіпотрофії у дітей подані на рис. 10.
Диференціальну діагностику проводять із вадами розвитку травного
каналу, вродженими вадами серця, нанізмом, хондродистрофією, хво¬
робами нирок.
Лікування. При гіпотрофії І ступеня лікування проводять амбулатор¬
но: призначають раціональне харчування відповідно до віку, вітаміни,
ферментні препарати, пробіотики та пребіотики (впродовж 1 міс.), масаж.
Лікування гіпотрофії И та III ступенів здійснюють в умовах стаці¬
онару:
- парентеральне харчування призначають при тяжкому ступені
гіпотрофії та синдромі мальабсорбції (розчини амінокислот, жирові
емульсії);
- дієтотерапія з використанням спеціалізованих лікувальних молоч¬
них і безмолочних сумішей, лікувальних продуктів на основі ізоляту со¬
євого білка, гідролізату білків, дрібними порціями, до 8—12 разів на добу;
- застосування амінокислот (метіонін, аргініну аспартат), вітамінів
і вітаміноподібних препаратів, макро- та мікроелементів;
- корекція дисбіозу (пробіотики — біфідумбактерин, лактобакте-
рин тощо);
- фізіотерапія (електрофорез, парафінові аплікації на ділянку жи¬
вота);
- масаж загальний, до 20 процедур на курс.
49
Нестача вітаміну Б
• зменшення утворення
білка, що зв’язує
кальцій;
• зниження реабсорбції
кальцію в кишках;
• пригнічення включення
неорганічного фосфору
у фосфоліпіди слизової
оболонки кишок;
• зниження реабсорбції
фосфору в кишках
Гіпокальціємія,
гі пофосф атемія
• активація синтезу
паратгормону;
• підвищення резорбції
кісткової тканини;
• підвищення реабсорбції
кальцію у нирках та
екскреції фосфатів;
• підвищення активності
лужної фосфатази
Рис. 11. Схема патогенезу рахіту
Порушення обміну
речовин
—►
Зміни кісткової тканини
• полі гіповітаміноз;
• порушення синтезу
• порушення білкового,
органічного матриксу
вуглеводного,
кісткової тканини, росту та
жирового обміну;
мінералізації кісток;
• порушення
• порушення е нхон дральн ого
енергетичного обміну;
остеогенезу, гіперплазія
• ацидоз
метафізів за рахунок
не мінералізованого остеощу;
• деструктуризація колагену з
розм’якшенням кістки;
• порушення росту кісток
ВИГОДОВУВАННЯ ТА ХАРЧУВАННЯ ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ
ВИГОДОВУВАННЯ ТА ХАРЧУВАННЯ ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ
Рис. 12. Ступені тяжкості рахіту
Клінічна картина. Початковий період (протягом усього першо¬
го року життя, найчастіше у 2—3 міс.) проявляється пітливістю,
облисінням потилиці, неспокоєм, гіпотонією м’язів, незначним
розм’якшенням країв великого тім’ячка.
Період розпалу (4—6 міс. життя) характеризується ознаками при¬
гнічення нервової системи; з’являються зміни кісток черепа, грудної
клітки, кінцівок. Виявляють порушення функцій внутрішніх органів,
статичних функцій, гіпотонію м’язів. Лабораторні ознаки: анемія, гі-
покальціємія (норма 2,25—2,5 ммоль/л), гіпофосфатемія (норма 1,45—
2,1 ммоль/л), підвищення активності лужної фосфатази у сироватці
крові.
Період залишкових явищ (2—3-й рік життя): наявні лише наслідки
у вигляді деформацій кісток, іноді — анемія.
Диференціальна діагностика. При збереженні клінічної симптомати¬
ки та відсутності ефективності лікування виключають рахітоподібні за¬
хворювання, хондродистрофію, вроджену ламкість кісток, гіпотиреоз,
гі пофосфатазію.
53
ВИГОДОВУВАННЯ ТА ХАРЧУВАННЯ ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ
Габлиця 5. Специфічна профілактика рахіту
П>упа
Початок специфіч¬
ної профілактики
Добова
доза вітамі¬
ну »з
Тривалість введення ві¬
таміну В3
Антенатальна профілактика
Здорові
вагітні
3 28—32-го тижня
вагітності
500 МО
Щоденно, впродовж
6—8 тижнів
Постнатальна профілактика
Варіант І
На 2-му місяці
життя
500 МО
Щоденно, впродовж
3 років за винятком літніх
місяців (курсова доза на
рік - 180000 МО)
Доношені
шорові діти
Варіант 2
На 2, 6, 10-му мі¬
сяці життя
2000 МО
Щоденно, впродовж
ЗО днів. У подальшому до
3-річного зіку по 2—3 курси
на рік з інтервалами між
ними 3 міс. (курсова доза на
рік - 180 000 МО)
Патогенез. Підвищення нервово-м’язової збудливості, спри¬
чинене гіпокальціємією, призводить до судомного синдрому. Про-
вокувальними чинниками можуть бути тривалий плач, інвазивні
маніпуляції, підвищення температури тіла, переляк тощо. Біохімічні
зміни стосуються фосфорно-кальцієвого обміну — нестача ергокаль¬
циферолу призводить до гіпокальціємії, відносної гіперфосфатемії.
Часте блювання, гіпервентиляція можуть зумовити швидке зрушен¬
ня кислотно-основного стану в бік алкалозу та спровокувати напад
судом.
Класифікація. Виділяють явну та латентну (приховану) форми
спазмофілії.
Клінічна картина — див. рис. 13, табл. 6.
Зміни на ЕКГ представлені подовженням інтервалу ОТ, аритмією.
Ларингоспазм (тривалість — від кількох секунд до 1—2 хв, можливе
повторення до 20 разів на добу):
- у дитини вираз переляку на обличчі, широко розплющені очі,
придушений («півнячий») крик на видиху;
- гучний стогнучий крик -> утруднений вдих -» апное -» кілька
гучних свистливих вдихів у кінці нападу;
- різка блідість шкіри, ціаноз губ;
55
ВИГОДОВУВАННЯ ТА ХАРЧУВАННЯ ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ
- кисті набувають положення руки акушера, стопи різко згинають¬
ся у підошвах;
- якщо спазм затягується, з тильного боку кистей і стоп розвива-
гться набряк;
- можуть приєднуватися тонічні судоми різних груп м’язів (дихаль¬
них, сечового міхура, кишок).
Напад еклампсії (тривалість - 2-3 хв) - найтяжчий прояв спаз¬
мофілії. Виникають клонічні та тонічні судоми спочатку м’язів об¬
личчя, потім — тулуба, верхніх і нижніх кінцівок. Судоми є наслідком
церебральної дизритмії як результату підвищеної нервово-м’язової
ібудливості. Під час нападу дитина непритомніє, після нападу на-
сгає сон.
Лікування та невідкладна допомога. Забезпечення функції зовніш¬
нього дихання:
- доступ свіжого повітря;
- відновлення прохідності дихальних шляхів;
- при апное — штучна вентиляція легень (штучне дихання спосо¬
бом з рота в рот або в ніс), застосування повітровода, мішка Амбу, апа¬
рата для штучної вентиляції легень з інтенсивною оксигенотерапією
(100 % 02) ;
- у випадку пригнічення дихання під час судом - 1,5 % розчин ети-
мізолу (разова доза для дітей - 0,2-0,5 мл).
Протисудомні засоби:
- короткої дії: 0,5 % розчин діазепаму (сибазону, седуксену)
внутрішньом’язово або внутрішньовенно дітям до 3 міс. по 0,3—0,5 мл,
до 1 року —0,5—1 мл, до 5 років — 1,0—1,5 мл,до 10 років - 1,5—2,0 мл;
- тривалої дії: 20 % розчин натрію оксибутирату всередину, рек¬
тально, внутрішньовенно, внутрішньом’язово, середня доза — 100 мг/кг
(0,5 мл на 1 кг маси тіла), при повторному введенні дозу підвищують;
25 % розчин магнію сульфату у дозі 0,2 мл/кг з 2 мл 0,5—1 % розчину
новокаїну внутрішньом’язово.
Корекція гіпокальціємії:
- екстрене визначення рівня кальцію в крові;
- внутрішньовенне введення 10 % розчину кальцію хлориду
або кальцію глюконату, дітям до 6 міс. — по 0,5 мл/кг, до 1 року —
0,5—1,0 мл/кг, до 3 років — 1—2 мл/кг;
- у разі покрашення стану — 5—10 % розчин кальцію хлориду всере¬
дину по 5 мл 4—6—8 разів на добу.
Після нормалізації рівня кальцію в крові призначають препара¬
ти вітаміну Ь по 2000—5000 МО залежно від ступеня тяжкості рахіту
впродовж 30—45 діб.
57
ВИГОДОВУВАННЯ ТА ХАРЧУВАННЯ ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ
Диференціальну діагностику проводять з гіпоглікемією, гіпомагніє-
міею, гіпопаратиреозом, нирковою остеодистрофією, епілепсією, ін¬
фекцією ЦНС, гострим ларингітом.
Прогноз при ранньому виявленні та правильному лікуванні спри¬
ятливий.
Питання для самопідготовки
1. Охарактеризуйте види вигодовування немовлят.
2. Назвіть переваги грудного вигодовування для здоров’я дитини
та матері.
3. Дайте характеристику адекватного та недостатнього вигодовуван¬
ня дитини. Сформулюйте протипоказання для грудного вигодовування.
4. Визначте особливості штучного та змішаного вигодовування
немовлят, правила та техніку вигодовування. Охарактеризуйте молоч¬
ні суміші для вигодовування.
5. Сформулюйте етіопатогенетичні особливості розвитку та клі¬
нічні ознаки рахіту у дітей.
6. Визначте тактику лікування й особливості профілактики рахіту.
Охарактеризуйте взаємозв’язок розвитку рахіту та стоматологічної па¬
тології у дітей.
7. Назвіть причини розвитку та критерії діагностики спазмофілії
у дітей.
8. Сплануйте алгоритм невідкладної допомоги при судомному
синдромі у дітей.
9. Дайте характеристику ступенів гіпотрофії у дітей. Охарактеризуй¬
те взаємозв’язок розвитку дистрофії та стоматологічної патології у дітей.
10. Визначте тактику лікування та профілактику дистрофій у дітей.
Тестові завдання
1. У новонародженої доношеної дитини від пологів без ускладнень
наявне незрощення верхньої губи. У матері дитини — виражені герпе-
тичні висипання на губах. Яка початкова тактика вигодовування ди¬
тини буде правильною?
A. Грудне вигодовування можна розпочати.
B. Годування зцідженим грудним молоком з ложечки.
C. Годування дитини через зонд молочними сумішами.
О. Годування молочними сумішами з ложечки.
Е. Годування дитини через зонд зцідженим грудним молоком.
58
ВИГОДОВУВАННЯ ТА ХАРЧУВАН Н Я ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ
2. У близнюків віком 5 міс., що народилися передчасно і мали не¬
раціональне вигодовування, діагностовано ознаки рахіту III ступеня.
Я ку добову дозу вітаміну Б3 слід призначити з метою лікування?
A. 4000 МО.
B. ЮОООМО.
C. 5000 МО.
О. 2000 МО.
Е. 8000 МО.
3. Мати дитини 4 міс., що перебуває на штучному вигодовуванні,
»вернулася до лікаря за порадою щодо термінів введення прикорму.
Дитина народилася з масою тіла 3200 г, теперішня вага дитини — 6650 г.
Який термін введення прикорму, на вашу думку, є правильним?
A. Із 7-місячного віку.
B. З 5-місячного віку.
C. З 5,5-місячного віку.
О. Із 6-місячного віку.
Е. З 4,5-місячного віку.
4. У дівчинки 10 міс. із ознаками рахіту на фоні плачу спостері¬
гається напад апное з подальшими гучними свистячими вдихами
(«півнячий крик»). Дитина неспокійна, перелякана, тулуб і кінцівки
напружені, голова дещо закинута назад. Шкірні покриви бліді, губи
ціанотичні. При обстеженні в аналізі крові: кальцій — 0,87 ммоль/л,
фосфор — 1,4 ммоль/л, рівень лужної фосфатази підвищений. Якому
стану відповідає клінічна картина?
A. Латентна форма спазмофілії.
B. Карпопедальний спазм.
C. Напад еклампсії.
О. Явна форма спазмофілії.
Е. Ларингоспазм.
5. Мати немовляти 4 міс., що перебуває на грудному вигодовуван¬
ні, скаржиться на неспокій дитини між годуваннями, під час сну. Мати
відзначає зменшення лактації в останній місяць. За останній місяць
дитина набрала 300 г. Найбільш інформативним щодо визначення де¬
фіциту грудного молока для дитини є:
A. Контрольне зважування.
B. Зціджування молока на початку чергового годування.
C. Визначення кількості сечовипускань дитини за добу.
О. Визначення частоти випорожнень у дитини.
Е. Кількість годувань дитини за добу.
6. На прийомі у лікаря хлопчик 10 міс., який народився у геста-
ційному віці 37 тижнів з масою тіла 2500 г. При обстеженні: маса тіла
59
ВИГОДОВУВАННЯ ТА ХАРЧУВАННЯ ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ
6300 г, не сидить, зуби відсутні. Шкіра суха, бліда; підшкірна клітковина
стоншена на тулубі, кінцівках та обличчі. У ротовій порожнині — явища
кандидозу. Клінічна картина відповідає:
A. Вродженій гіпотрофії III ступеня.
B. Набутій гіпотрофії І ступеня.
C. Набутій гіпотрофії III ступеня.
О. Вродженій гіпотрофії II ступеня.
Е. Набутій гіпотрофії II ступеня.
7. Батьки 4-місячного хлопчика скаржаться на неспокійний сон
дитини, здригання від неголосних звуків, виражену пітливість уночі.
В останні 3 тижні відзначається зниження апетиту. При огляді: обли¬
сіння потилиці, незначне її сплощення; дистонія м’язів. Якому діагно¬
зу відповідає клінічна картина?
A. Рахіт середнього ступеня тяжкості, період розпалу.
B. Рахіт середнього ступеня тяжкості, період залишкових
явищ.
C. Рахіт легкого ступеня, період розпалу.
О. Рахіт легкого ступеня, початковий період.
Е. Рахіт легкого ступеня, період залишкових явищ.
8. Мати 3-місячної дитини скаржиться на її неспокій через годи¬
ну після годування. Немовля плаче, смокче пальці, відмовляється від
води, яку мати пропонує. Маса тіла дитини при народженні 3700 г, на
момент огляду — 5750 г; за останній місяць набрала 650 г. Дитина ви¬
годовується від народження молочною сумішшю. Визначте добовий
об’єм молочної суміші для годування.
A. 960 мл.
B. 820 мл.
C. 640 мл.
О. 720 мл.
Е. 1150мл.
9. У дитини 9 міс. із наявними ознаками рахіту під час плачу не¬
сподівано з’явились шумне дихання, захриплість голосу, ціаноз, ко¬
роткочасна зупинка дихання, потім — судоми тонічного характеру
в кінцівках упродовж 15-20 с. Через 10 хв стан дитини задовільний,
відновились активність, адекватність. Який із названих препаратів
необхідно призначити дитині насамперед?
A. Магнію сульфат.
B. Діазепам (седуксен).
C. Натрію оксибутират.
О. Кальцію глюконат.
Е. Вітамін 03.
60
ВИГОДОВУВАННЯ ТА ХАРЧУВАННЯ ЗДОРОВИХ ДІТЕЙ
10. У матері-годувальниці наявні ознаки атопічного дерматиту. Ді¬
вчинка 3 міс. перебуває на грудному вигодовуванні від народження.
Показники фізичного розвитку відповідають нормі. Яку тактику сто¬
совно дитини слід обрати?
A. Призначити матері протиалергічні засоби.
B. Перевести дитину на змішане вигодовування.
C. Призначити дитині протиалергічні засоби.
О. Продовжити грудне вигодовування.
Е. Продовжити вигодовування високоадаптованими молочни¬
ми сумішами.
Ситуаційні задачі
Задача 1. На плановому огляді батьки з 6-місячною дитиною. Ді¬
вчинка народилася доношеною, з масою тіла 3750 г, перебуває на груд¬
ному вигодовуванні. Профілактику рахіту проводили з 2 по 4-й місяць,
надалі вітамін 03 не давали, мотивуючи повноцінним харчуванням
матері-годувальниці. На час огляду маса тіла дитини 7030 г, за остан¬
ній місяць набрала 300 г. Мати відзначає у дівчинки пітливість уночі,
неспокій між годуваннями (спить 1—1,5 год, після прокидання плаче).
При годуванні після 5—7 хв смоктання знову плаче, спроби продовжи¬
ти годування дитину не заспокоюють. Об’єктивно: шкіра та слизові
оболонки чисті, тургор тканин дещо знижений; спостерігається змен¬
шення жирового шару на животі. На потилиці — облисіння, велике
тім’ячко з незначним розм’якшенням країв.
Завдання:
1. Сформулюйте діагноз згідно з класифікацією.
2. Сплануйте подальше харчування дитини.
3. Яке лікування доцільно призначити дитині?
4. Сплануйте профілактичні заходи.
Задача 2. Дівчинка 13 міс., яка народилася недоношеною і нера¬
ціонально вигодовувалась, спостерігається з приводу рахіту. Мати
скаржиться на наявність у дитини впродовж останнього тижня пері¬
одичних нападів, що проявляються судомними скороченнями кистей
і стоп, які набувають положення різкого згинання. Свідомість у дитини
не порушується; періодично має місце затримка сечовипускання (до
4 год) та закрепи. В аналізі крові: еритроцити 3,0x10|2/л, рівень гемо¬
глобіну — 105 г/л, лейкоцити — 6,4* 109/л, кальцій — 0,82 ммоль/л, фос¬
фор — 1,1 ммоль/л, підвищення рівня лужної фосфатази.
61
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
Завдання:
1. Якому стану відповідає клінічна картина захворювання?
2. Оцініть результати гематологічного дослідження.
3. Сплануйте лікувальні заходи для дитини.
Задача 3. Дитина 3 міс. із соціально неадаптованої сім’ї перебуває
на виключно грудному вигодовуванні. Дитина народилася від фізіоло¬
гічних пологів, доношеною, з масою тіла 2800 г, зростом 48 см. Скарги
на неспокій, схуднення. Дитина перенесла гостру респіраторну ві¬
русну інфекцію у 2-місячному віці. Мати відзначає зниження лакта¬
ції впродовж останнього місяця. При огляді дитини: маса тіла 4300 г,
зріст 54 см; жирова клітковина відсутня на животі, зменшена на грудях
і кінцівках. Шкіра та слизові оболонки бліді, у ротовій порожнині —
явища стоматиту; тургор тканин знижений, відзначається гіпотонія
м’язів. Тони серця гучні, систолічний шум над верхівкою, частота сер¬
цевих скорочень 145 за 1 хв, частота дихання 43 за 1 хв. Живіт м’який,
печінка на 1 см нижче від ребрової дуги.
Завдання:
1. Оцініть наявну масу тіла дитини, якому стану відповідає клі¬
нічна картина?
2. Які ускладнення розвинулися у дитини?
3. Які діагностичні заходи необхідно провести?
4. Якими мають бути рекомендації щодо вигодовування дитини?
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ,
ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ У ДІТЕЙ
Захворювання респіраторного тракту
Анатомо-фізіологічні особливості дихальної системи у дітей
Органи дихання дітей, особливо у новонароджених і першого року
життя, мають відносно менші розміри, відрізняються значною неза¬
вершеністю своєї структури та функціональною незрілістю.
Широкий носо-сльозовий канал із недорозвиненими клапанами
сприяє переходу запалення з носа на слизову оболонку очей. Сли¬
зова оболонка носа ніжна, відносно суха, багата кровоносними та
62
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
лімфатичними судинами, легко набухає при навіть незначному запа¬
ленні, що ускладнює у маленьких дітей носове дихання і смоктання.
Слухові (євстахієві) труби у дітей раннього віку широкі, тому па¬
тологічний процес із носової частини глотки легко поширюється на
середнє вухо, сприяючи розвитку середнього отиту.
Глотка, гортань у дітей раннього віку також відрізняються малими
розмірами і вузькістю ходів, які ще більше зменшуються при набухан¬
ні слизової оболонки. Голосові зв’язки, слизова та підслизова оболон¬
ка ніжні, багаті кровоносними та лімфатичними судинами, еластична
тканина розвинена слабко, що пояснює легке виникнення у дітей сте-
нозивних явищ навіть при помірному запаленні слизової оболонки.
Бронхи до народження доволі добре сформовані, але характери¬
зуються відносною вузькістю та м’яким хрящовим шаром. Згодом
інтенсивний ріст бронхів відбувається на 1-му році життя і в пубертат¬
ний період. Правий бронх є ніби продовженням трахеї, він коротший
і ширший за лівий, тому сторонні тіла частіше потрапляють у правий
головний бронх. Багата васкуляризація пухкого підслизового шару й
інтерстиційної тканини, недостатній регулювальний вплив дихально¬
го центру та кори великого мозку, низькі дренажна і захисна функції
бронхіального дерева, схильність слизових оболонок і підслизового
шару до набрякання та гіперсекреції при запальних процесах легко
призводять до частого виникнення бронхіолітів із синдромом повної
або часткової обструкції та дихальної недостатності.
Частота дихальних рухів за хвилину в середньому становить: у но¬
вонароджених — 40—60, у дітей віком 1 рік — 30—35, 5 років — 25, 10 ро¬
ків — 20, у дорослих — 16—18.
Гострі респіраторні вірусні інфекції
Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ; код за Міжнародною
класифікацією хвороб 10-го перегляду — МКХ-10:100—306) — це група
інфекційних захворювань вірусної етіології, що уражають слизові обо¬
лонки дихальних шляхів і характеризуються катаральним, інтоксика¬
ційним та обструктивним синдромами.
Епідеміологія. Джерелом інфекції є хвора людина з явними, стер¬
тими та субклінічними формами захворювання. Передача вірусу здій¬
снюється повітряно-краплинним шляхом. Хворіють діти будь-якого
віку. Захворюваність на ГРВІ має сезонність, хоча спорадичні випадки
фіксують протягом року.
Етіологія. Основні збудники ГРВІ та їх частота представлені
у табл. 6.
63
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
Таблиця 6. Етіологія та частота гострих респіраторних вірусних захворювань
Збудник
Діти раннього віку
Діти старшого віку
Грип
10-15%
40-50 %
Парагрип
20-30 %
7-10%
Риновірус
20%
50%
ЯЗ-вірус
25-30 %
7-10%
Аденовірус
10-15%
12-15%
Інші віруси
*5%
«10%
Патогенез. Усі респіраторні віруси є епітеліотропними, тому вхід¬
ними воротами інфекції найчастіше є верхні дихальні шляхи, у деяких
випадках збудники проникають через кон'юнктиву ока або травний
канал. Хоча кожна інфекція має особливості патогенезу залежно від
етіологічного чинника, є загальні ознаки, притаманні всім клінічним
формам (рис. 14).
Клінічна картина. Риніт характеризується печінням у носі, нежи¬
тем, чханням. При риноскопії виявляють гіперемію та набряк слизової
Рис. 14. Патогенез гострих респіраторних вірусних інфекцій
64
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
оболонки носової порожнини, слизову або слизово-гнійну ринорею,
порушення носового дихання.
Фарингіт проявляється покашлюванням, сухістю та саднінням
у глотці, що посилюються під час кашлю, болем при ковтанні. При
фарингоскопії визначають гіперемію слизової оболонки мезофаринк-
са, слизовий або слизово-гнійний ексудат; гіперемію, зернистість та
ін’єктованість м’якого піднебіння; гіперплазію і/або гіпертрофію лім-
фоїдних фолікулів на задній стінці глотки; гіперемію та набряклість
бічних складок глотки.
Ларингіт характеризується скаргами на першіння і садніння в гор¬
тані, які посилюються під час кашлю, захриплість або осиплість голо¬
су, грубий кашель. Об’єктивно у цих хворих змінений голос до гіпо- чи
афонії, можливе збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.
Трахеїт проявляється як садніння та біль за грудниною, що по¬
силюються при кашлі, який спочатку сухий, непродуктивний і тому
болісний та не приносить полегшення хворому. З часом з’являється
мокротиння. Аускультативно трахеїт характеризується жорстким ди¬
ханням, одиничними вологими хрипами, які швидко зникають при
відкашлюванні мокротиння.
Бронхіт характеризується сухим або вологим кашлем з відходжен-
ням слизового або слизово-гнійного мокротиння. При аускультації
виявляють посилене дихання (жорстке), сухі та вологі хрипи різної ви¬
соти і тембру. Коли починає виділятися достатня кількість рідкого мо¬
кротиння, вислуховують невелику кількість вологих незвучних хрипів.
Бронхіоліт виникає частіше у дітей молодшого віку (хворіють пе¬
реважно діти першого півріччя). Гострий бронхіоліт — захворювання,
зумовлене набряком термінальних бронхів і бронхіол, у клінічній кар¬
тині якого на перший план виступають явища дихальної недостатності
II—III ступеня, що визначають тяжкість стану. Особливістю бронхо-
обструктивного синдрому при бронхіоліті є велика кількість вологих
дрібнопухирцевих і субкрепітуючих хрипів на вдиху по всіх полях при
виражених проявах емфіземи.
Клінічна картина ГРВІ характеризується інтоксикаційним і ката¬
ральним синдромами (рис. 15), специфічними для кожного окремого
збудника (табл. 7). Клінічні форми захворювання корелюють з рівнем
ураження респіраторного тракту.
Діагностика ГРВІ ґрунтується на клінічних, лабораторних та ін¬
струментальних критеріях, їх розрізняють за рівнем ураження дихаль¬
них шляхів і низкою епідеміологічних і клінічних проявів.
Методи діагностики ГРВІ:
1. Клінічні критерії.
65
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
• Лихоманка.
• Головний біль, запаморочення.
• Біль у м’язах і суглобах.
• Загальна слабкість, адинамія.
• Блювання.
Інтоксикаційний
синдром
• Закладеність носа, нежить.
• Неприємні відчуття (біль, садніння, першіння) у горлі.
• Кашель, захриплість голосу.
Катаральний
синдром
Рис. 15. Клінічна картина гострих респіраторних вірусних інфекцій
2. Неспецифічні загальноклінічні методи (в загальному аналізі кро¬
ві — лейкопенія, лімфоцитоз, еозинофілів).
3. Лабораторні специфічні:
а) вірусологічні: виділення вірусу на культурі клітин;
б) серологічні: реакція гемаглютинації, імуноферментний аналіз,
фіксація комплементу, реакція нейтралізації;
в) молекулярно-генетичні: полімеразна ланцюгова реакція.
Диференціальну діагностику вірусних захворювань дихальних шля¬
хів проводять із ринітами, синуситами, фарингітами, бронхітами бак¬
теріальної етіології.
Лікування. Постільний режим упродовж 5—7 днів (у період тяжко¬
сті або до нормалізації температури тіла), вживання великої кількості
рідини, молочно-рослинна дієта.
Етіотропна терапія: для лікування грипу використовують блокато-
ри нейрамінідази — озельтамівір і занамівір. Застосовують також пре¬
парати інтерферону — рекомбінантний інтерферон-а2 (реаферон
10 000 ОД/мл) інтраназально по 2 краплі 3—4 рази на день протягом
5 днів; ректально — інтерферон-а2Ь по 1 супозиторію (дітям груд¬
ного та дошкільного віку — 150 000 МО в одному супозиторії, шкіль¬
ного віку — 500 000 МО) щодня з 12-годинним інтервалом протягом
5—10 днів. Можна застосовувати такі синтетичні сполуки, як інозин
пранобекс (з 1 року), уміфеновір (імустат; для дітей з 2-річного віку), по-
хідні акридоноцтової кислоти (циклоферон; для дітей старше 4 років),
бензилкарбамідопіридинію йодид (амізон; для дітей з 6-річного віку).
Симптоматична терапія: при підвищенні температури тіла більше
ніж 38 °С у дітей перших двох років життя та 38.5 °С у дітей старшого
66
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
Таблиця 7. Клінічні прояви гострих респіраторних вірусних інфекцій залежно від
збудника
Вірус
Інкубаційний
період
Клінічні прояви
Вірус грипу
людини
1—4 дні
(в середньо¬
му 2 дні)
Переважає синдром інтоксикації: лихоманка
до 38—40 °С, головний і м’язовий біль, запа¬
морочення, світлобоязнь, блювання.
Катаральний синдром з 3-го дня хвороби
проявляється дифузним запаленням дихаль¬
них шляхів (риніт, трахеїт, ларингіт).
Можливий геморагічний синдром: носові
кровотечі, петехіальні висипання на обличчі,
тулубі.
Вірус пара-
грипу
1—7 днів
(у середньо¬
му 3—4 дні)
Лихоманка частіше не перевищує 38.0 °С,
перебіг млявий. Інтоксикаційний і катараль¬
ний синдроми виражені помірно, виникають
рано, характерне переважання ларингіту.
Властива групова захворюваність, сезонність
(кінець зими, початок весни).
Респіраторно-
синцитіаль-
ний вірус
2—7 днів
Лихоманка не вище 38 °С при виражених про¬
явах загальної інтоксикації. Клінічно мані¬
фесті форми перебігають з ураженням дис¬
тальних відділів дихальних шляхів (гострий
бронхіт, гострий бронхіоліт) із вираженим
бронхоспастичним компонентом.
Риновірус
1—6 днів
Лихоманка й інтоксикація відсутні або ви¬
ражені слабко. Провідні прояви — риніт із
ринореєю. Характеризується груповою за¬
хворюваністю, осінньо-зимовою сезонністю.
Аденовірус
людини
4-14 днів
(у середньо¬
му 5—7 днів)
Поєднання ексудативного запалення слизових
оболонок ротової частини глотки, очей із сис¬
темним збільшенням лімфатичних вузлів (пере¬
важно шийних). Основний симптомокомплекс
захворювання — фарингокон’юктивальна лихо¬
манка (ринофарингіт, катарально-фолікуляр¬
ний або плівчастий кон’юнктивіт, що супрово¬
джуються підвищенням температури тіла понад
38 °С), яскрава гіперемія ротової частини глотки
з розвитком гострого тонзиліту (ринофаринго-
тонзиліт). Характерна групова захворюваність,
можливі як повітряно-краплинний, так
і фекально-оральний механізм зараження.
67
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
віку призначають антипіретики. Рекомендують застосовувати несте-
роїдні протизапальні препарати: парацетамол у разовій дозі 10—15 мг/кг
(максимальна добова доза — 60 мг/кг) та ібупрофен у дозі 5—10 мг/кг
(максимальна добова доза — 40 мг/кг).
При нежиті необхідно зволожувати слизові оболонки носа, зака¬
пуючи ізотонічний розчин натрію хлориду. У дітей раннього віку за¬
боронено використовувати протикашльові препарати.
Одним з частих і тяжких проявів ГРВІ, який виявляється тяжки¬
ми порушеннями дихання, є гострий обструктивний ларингіт (несправ¬
жній круп; діагностичні критерії цієї патології та заходи невідкладної
допомоги подано у табл. 8). У виникненні ларинготрахеїтів провідна
роль належить вірусам парагрипу (частіше типу 1), грипу (частіше А2),
аденовірусній інфекції (див. табл. 7).
Профілактика. Неспецифічна профілактика грипу та ГРВІ: об¬
меження контактів дитини у період підвищеної захворюваності на
ГРВІ; носіння маски хворими членами родини; часте миття рук;
часте вологе прибирання, особливо в оселях, де є хворі на ГРВІ.
Найбільш ефективним методом специфічної профілактики грипу
є вакцинація.
Прогноз при захворюванні на грип і ГРВІ сприятливий.
Бронхіт
Бронхіт (код за МКХ-ІО: .120,121) — інфекційно-запальне уражен¬
ня стінки бронхів будь-якого калібру, що характеризується переважан¬
ням катарального чи обструктивного синдромів над інтоксикаційним,
за умов відсутності вогнищевих та інфільтративних уражень легеневої
тканини.
Етіологія. В більшості випадків причинами бронхіту є інфекційні
агенти: віруси (90 %), бактерії та їх асоціації.
Патогенез різних форм гострого бронхіту відрізняється за інтен¬
сивністю відповіді бронхіального дерева на дію збудника захворювання
(рис. 16).
Класифікація. Клінічними формами гострого бронхіту є:
- гострий простий бронхіт;
- гострий обструктивний бронхіт;
- гострий бронхіоліт.
Клінічна картина. Різні форми гострих бронхітів відрізняються
одна від одної за вираженістю катарального, обструктивного синдро¬
мів і за фізикальними даними (табл. 9).
68
Таблиця 8. Діагностичні критерії та невідкладна допомога при гострому обструктивному ларингіті у дітей
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
69
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
70
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
Рис. 16. Патогенез гострого простого бронхіту
Таблиця 9. Клінічні ознаки різних форм гострого бронхіту
Клінічні ознаки
Простий бронхіт
Обструктивний
бронхіт
Бронхіоліт
Вік
Частіше у дітей
старших 1 року
Частіше у дітей
старших 6 міс.
Частіше у дітей 1-го
року життя (3—7 міс.)
Ступінь
гарячки
Субфебрильна
Тривалість
гарячки
3—5 днів
Прояви інток¬
сикації
Немає
Помірні
Колір шкіри та
слизових обо¬
лонок
Не змінений
Блідість, іноді —
акроціаноз
Акроціаноз, часом —
тотальний ціаноз
Кашель
Сухий, на 2-му
тижні стає про¬
дуктивним
Сухий, нападо-
подібний або
вологий, мало¬
продуктивний
Сухий, нав’язливий,
швидко стає продук¬
тивним
Характер за¬
дишки
Немає
Експіраторна,
подовжений
свистливий ви¬
дих чути на від¬
стані («wheezing»)
Експіраторна за
участю допоміжних
м’язів; дихальна не¬
достатність превалює
над іншими симпто¬
мами
71
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВІЮІ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
засобів, що пригнічують кашель, для запобігання розвитку бактеріаль¬
них ускладнень.
При гострому обструктивному бронхіті лікування здійснюють
амбулаторно (у легких випадках) або в стаціонарі (у середньотяжких
і тяжких випадках). Для купірування бронхообструктивного синдро¬
му використовують препарати, що чинять бронхолітичну, протина-
брякову та муколітичну дію. При легкому перебігу. 1—2 дози одного
з бронхоспазмолітичних препаратів за допомою спеціальних засобів
(небулайзер, бебіхалер, спінхалер тощо). Треба зауважити, що у дітей
раннього віку перевагу надають М-холінолітикам, старшого віку —
агоністам Р2-рецепторів.
При середньотяжкому перебігу: оксигенотерапія, інгаляції 1—2 доз
бронхоспазмолітичного препарату; за неефективності бронхоспазмо-
літичної терапії можливе системне (парентеральне або пероральне)
введення глюкокортикостероїдів.
Тяжкий перебіг бронхообструктивного синдрому потребує по¬
стійної оксигенотерапії через маску або носовий катетер. Призна¬
чають інгаляційне введення через небулайзер Р2-агоністів через
кожні 20 хв протягом 1-ї години, потім — через кожні 4 год. Засто¬
совують глюкокортикоїди й інфузійну терапію глюкозо-сольовими
розчинами.
При покращені стану рекомендовані інгаляційне або пероральне
введення муколітиків, масаж, фізіотерапевтичні процедури, дихальна
гімнастика та фітотерапія.
При гострому бронхіоліті обов’язкова госпіталізація. На початку
захворювання вводять антивірусні засоби, з 3-го дня — антибактері¬
альні препарати. Дієту призначають відповідно до віку дитини. Про¬
водять інгаляції зволоженого кисню, Р2-агоністів (сальбутамолу) або
антихолінергійних препаратів (атровенту). Глюкокортикоїди призна¬
чають одночасно з початком лікування бронхоспазмолітиками. Важ¬
лива відповідна пероральна регідратація або за необхідності інфузійна
терапія глюкозо-сольовими розчинами, корекція ацидозу.
Профілактика. Велику роль у профілактиці рецидивів бронхіту ві¬
діграє режим дня, ранкова гігієнічна гімнастика, прогулянки на сві¬
жому повітрі (не менше ніж 2—3 год на день), рухливі ігри, плавання,
постійні загартовування, запобігання ГРВІ, організація здорового
способу життя дитини та сім’ї, усунення з середовища, яке оточує ди¬
тину, несприятливих соціально-гігієнічних факторів тощо.
Прогноз гострого бронхіту сприятливий, однак слід приділяти ува¬
гу дітям, що мають повторні епізоди гострого обструктивного бронхі¬
ту, як тим, що мають ризик розвитку бронхіальної астми.
73
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
Пневмонія
Пневмонія (код за МКХ-10: ЛІ —Д18) — інфекційне захворювання
респіраторної системи, що перебігає з ураженням паренхіми легень
та обов’язковою наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації, харак¬
теризується переважанням інтоксикаційного синдрому та синдрому
дихальної недостатності над катаральним, має ознаки асиметрії фізи-
кальних даних.
Епідеміологія. Захворюваність становить 10—15 на 1000 дітей віком до
1 року, 15—20на 1000дітей віком 1—Зроки, 5—6 на 1000дітей старше 5 років.
Етіологія. За етіологією пневмонії можуть бути бактеріальні, вірус¬
ні, вірусно-бактеріальні, грибкові, спричинені внутрішньоклітинни¬
ми збудниками та найпростішими.
Етіологія пневмонії у дітей
Вікова група
Найвірогідніші збудники
Новонароджен і
Е. coli, S. agalactiae, L. monocytogenes, S. aureus,
C. trachomatis і віруси
Діти перших 3 років
життя
Стрептококи групи В, S. aureus, L. monocytogenes,
E. coli, KL pneumoniae, рідше — S. pneumoniae,
H. influenzae, M. catarrhalis, B. pertussis,
Cl. trachomatis, Cytomegalovirus, Herpes simplex, гри¬
би, віруси, вірусно-бактеріальні асоціації
Діти дошкільного віку
Віруси, бактерії (S. pneumoniae, Н. influenzae,
М. pneumoniae)
Діти 7—15 років
S. pneumoniae, Н. influenzae, М. pneumoniae
Патогенез пневмонії представлено на рис. 17.
Класифікація пневмонії у дітей затверджена на XII з’їзді педіатрів
України (2010; табл. 10).
Клінічна картина. Клінічні прояви пневмонії залежать від:
1) віку дитини — що молодша дитина, то більше виражені загальні
прояви;
2) форми пневмонії — ступінь ураження легеневої паренхіми;
3) збудника (наприклад: пневмокок зумовлює крупозну пневмо¬
нію, грамнегативні мікроорганізми — тяжку пневмонію зі значною ін¬
токсикацією, атипові збудники — обструктивний синдром).
Основні синдроми:
74
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
Рис. 17. Патогенез пневмонії
1. Синдром інтоксикації.
2. Респіраторний синдром.
3. Синдром дихальної недостатності.
4. Бронхолегеневий синдром із локальними фізикальними зміна¬
ми в легенях (табл. 11).
Клініко-лабораторна характеристика дихальної недостатності (ДН)
при пневмонії у дітей
ДНІ ступеня:
• Задишка при фізичному навантаженні, періоральний ціаноз, що
посилюється при неспокої. Співвідношення пульс : дихання = 2,5:1.
Тахікардія, артеріальний тиск у нормі.
• Хвилинний об’єм дихання збільшений, життєва ємність легень
і дихальний об’єм знижені.
• Газовий склад крові змінений мало (знижене насичення киснем
до 90-85 %).
75
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
Рентгенотомографію та комп’ютерну томографію застосовують
для диференціальної діагностики при ураженні верхніх часток легень,
лімфатичних вузлів, середостіння, неефективності антибактеріальної
терапії.
Мікробіологічне дослідження — проведення посівів із серійних
розведень мокротиння.
Серологічна діагностика — вивчення титру антитіл до ймовірного
збудника.
Диференціальну діагностику проводять із туберкульозом легень, он¬
кологічною патологією, вадами розвитку, інфарктом легень.
Лікування. Дітям віком до 3 років лікування проводять в умовах
стаціонару, дітям інших вікових груп — залежно від тяжкості процесу
(стаціонарно чи амбулаторно). Режим — постільний, дієта — вікова зі
збільшенням кількості рідини на 20 % порівняно з віковими нормами.
Аеро- та кисневу терапію використовують при гіпоксемії або для її по¬
передження.
У лікуванні пневмонії застосовують стартову емпіричну терапію
(табл. 12), коли враховується вірогідність наявності того чи іншого
збудника приданій формі пневмонії в даній віковій групі.
Таблиця 12. Вибір стартового препарату при позалікарняній пневмонії
Вік, форма
пневмонії
Етіологія
Стартовий
препарат
Альтернативний
препарат
1— міс., типова
Ентеро-
бактерії,
стафілокок,
рідше —
пневмокок
і гемофіль-
на паличка
Парентерально
амоксицилін/кис-
лота клавуланова,
ампіцилін/суль-
бактам, усереди¬
ну: амоксицилін/
кислота клавула¬
нова
Парентерально: це-
фазолін, цефуроксим,
цефтріаксон, цефо-
таксим, лінкоміцин,
карбапенеми
1—6 міс., ати¬
пова
Віруси,
хпамідії
Усередину: сучасний макролід
6 міс. — 6 років,
типова, не-
ускладнена
Віруси,
пневмокок,
гемофільна
паличка
Усередину:
амоксицилін або
сучасний макро¬
лід
Усередину: амоксици-
лін/кислота клавула¬
нова, цефапоспорини
II—III покоління,
парентерально: ампі¬
цилін, цефапоспорини
II—III покоління
78
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРІ ІОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
Вік, форма
пневмонії
Етіологія
Старговий
препарат
Альтернативний
препарат
6— 15 років,
типова, не-
ускладнена
Пневмокок
Усередину: амок-
сицилін і/або су¬
часний макролід
Усередину: амоксици-
лін/ки слота клавула-
нова, цефалоспорини
II—III покоління,
парентерально: лінко-
міцин, цефалоспорини
II—III покоління
6—15 років,
атипова, не-
ускладнена
Мораксела,
хламідія
Усередину: сучас¬
ний макролід
Парентерально:
цефалоспорини II—
IV покоління, цефа¬
лоспорини + аміноглі-
козиди, карбапенеми
За неефективності лікування пеніцилінами або макролідами пре¬
паратами вибору є антибактеріальні препарати цефалоспоринової
групи. Особливе місце серед цефалоспоринів для застосування все¬
редину займають проліки, які у травному тракті перебувають у неак¬
тивній формі і не впливають на життєдіяльність мікробіому людини.
Основними представниками проліків цефалоспори ної групи є цефу-
роксиму аксетил (цефутил) і цефподоксиму проксетил (цефодокс).
Широкий спектр антибактеріальної дії та високий рівень безпеки цих
препаратів дає змогу призначати їх при неускладнених формах поза-
лікарняної пневмонії.
У разі респіратного синдрому застосовують відхаркувальні препа¬
рати, які мають забезпечувати нормальну прохідність бронхів, розрі¬
дження та відходження мокротиння.
Для розрідження та поліпшення відходження мокротиння реко¬
мендується рясне тепле питво на фоні застосування муколітичних та
мукокінетичних засобів.
Після закінчення гострого періоду дітям призначають адаптогени
та вітаміни, за клінічними показаннями — імуномодулятори, препа¬
рати, що впливають на серцево-судинну систему, гепатопротектори.
Заняття лікувальною фізкультурою починають після нормалізації
температури тіла, вона включає дихальну гімнастику, спеціальний ма¬
саж (вібромасаж, постуральний дренаж).
Профілактика розвитку пневмоній у дітей передбачає адекватне
лікування ГРВІ, які зазвичай передують пневмонії.
Прогноз. При адекватному лікуванні більшість неускладнених
пневмоній розрішуються за 2—4 тижні, ускладнені — протягом 1—2 міс.
79
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
Захворювання травної системи
Анатомо-фізіологічні особливості травної системи у дітей
Стравохід у дітей раннього віку має лійкоподібну форму та харак¬
теризується наявністю трьох анатомічних і двох фізіологічних звужень,
зумовлених тонусом м’язової оболонки. Стравохід у дітей відносно до¬
вший, ніж у дорослих, і становить 1/3 довжини тіла (11-16 см), тоді
як у дорослих — 1/4 довжини тіла (до 23—25 см). Слизова оболонка
стравоходу суха та ніжна, залози майже не функціонують. Еластичні
волокна та м’язовий шар розвинені слабко.
Шлунок у дітей грудного віку розташований горизонтально, дно
та кардіальний відділ розвинені слабко, що призводить до схильнос¬
ті дітей 1-го року життя до зригування після годування. Бар’єрна,
кислотна і ферментативна активність шлункового соку у дітей 1-го
року життя значно нижча, ніж у дорослих (рН шлункового соку 4—5,
у дорослих — 1,5—2,2).
Сигмоподібна кишка в перші роки життя порівняно довга, має ши¬
року брижу, у зв’язку з чим легко зміщується, що може призводити до
перекручування, інвагінації й інших патологічних процесів.
Незважаючи на значну незрілість елементів системи травлення
у дітей раннього віку, вона має низку структурних і функціональних
особливостей, що дозволяють дитині адаптуватися до мінливих умов
харчування, зберігаючи високий рівень обміну речовин та енергії для
росту. Характерна відносно велика довжина кишок, переважання
в перші місяці життя пристінкового травлення, значна кількість судин
у слизовій оболонці кишок і її підвищена проникність. При збільшен¬
ні в їжі будь-якого з компонентів (білків, жирів або вуглеводів) значно
зростає активність відповідних ферментів — протеаз, ліпаз або карбо-
ангідраз.
Функціональні гастроінтестинальні розлади
у дітей раннього віку
Функціональні гастроінтестинальні розлади (ФГР) — стани, при
яких не вдається виявити морфологічні, генетичні, метаболічні чи
інші зміни, котрими за відсутності органічних хвороб можна було б
пояснити спостережувані клінічні симптоми. Ці розлади пов’язані з
нормальним розвитком дитини і виникають унаслідок недостатньої
адаптації у відповідь на зовнішні або внутрішні стимули.
80
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
Етіологія та патогенез. Причини, що призводять до ФГР, поділя¬
ються на дві групи (табл. 13).
Таблиця ІЗ. Причини, що призводять до функціональних гастроінтестинальних
розладів
Причини, пов'язані з матір'ю
Причини, пов’язані з дитиною
Обтяжений акушерський
анамнез
Гестаційний вік дитини та маса тіла при на¬
родженні (чим менші, тим виший ризик роз¬
витку ФГР)
Патологічні пологи
Анатомічна та функціональна незрілість ор-
Емоційна лабільність жінки
та стресова обстановка в сім’ї
ганів травлення:
а) короткий черевний відділ стравоходу;
б) недостатність м’язів-звужувачів травного
каналу (кардіального сфінктера стравоходу,
воротарного сфінктера шлунка, внутрішньо¬
го мимовільного та зовнішнього довільного
сфінктерів прямої кишки тощо);
в) знижена ферментативна активність (шлун-
Погрішності в харчуванні
матері-годувальниці (харчові
продукти, що зумовлюють
підвищене газоутворення у
кишках)
Порушення техніки году¬
вання
ну, лактази);
г) нескоординована робота відділів травного
каналу;
д) високий ступінь анатомічної свободи ки¬
шок за рахунок довгої брижі
Перегодовування при при¬
родному та штучному ви¬
годовуванні
Недостатнє вироблення про¬
гестерону або особливості
його метаболізму в материн¬
ському організмі
Порушення регуляції роботи травного каналу
внаслідок незрілості центральної та перифе¬
ричної нервової системи (кишок)
Куріння жінки під час вагіт¬
ності
Ранній перехід на штучне вигодовування
Алергія на білки коров’ячого молока й інші
компоненти
Особливості формування кишкової мікробіоти
Ушкодження шийного відділу хребта
Класифікація. У 2006 р. у Римі прийнято класифікацію та нові кри¬
терії діагностики ФГР у дітей (Римські критерії-III):
81
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
G. Дитячі функціональні гастроінтестинальиі розлади:
Новонароджені/Діти раннього віку
G1. Регургітація у немовлят (Infant Regurgitation), або дитяча регургітація
G2. Синдром румінації у немовлят (Infant Rumination Syndrome)
G3. Синдром циклічного блювання (Cyclic Vomiting Syndrome)
G4. Кольки у немовлят (Infant Colic)
G5. Функціональна діарея (Functional Diarrhea)
G6. Дишезія у немовлят (Infant Dyschezia), дитяча дишезія
G7. Функціональний закрсп (Functional Constipation)
Н. Функціональні гастроінтестинальиі розлади:
Діти/Підлітки
НІ. Блювання й аерофагія (Vomitingand Aerophagia)
Н2. Абдомінальний біль, пов’язаний із функціональними гастродуоде-
нальними розладами (Abdominal Pain-related FGiDs)
НЗ. Закреп і нетримання калу (Constipation and Incontinence)
Клінічна картина. Основними клінічними варіантами ФРГ є син¬
дром циклічного блювання, функціональна діарея, кольки у немовлят
і функціональний закреп.
Синдром циклічного блювання — захворювання переважно дитячого
віку, що проявляється стереотипними повторними епізодами блюван¬
ня, які змінюються періодами повного благополуччя.
Функціональна діарея — безболісна дефекація 3 ібільше разів надобу
більшою кількістю неоформлених випорожнень, що триває 4 тижні
і довше із дебютом у період новонародженості або в дошкільному віці.
Колька у немовлят — наподоподібний біль у животі, що супроводжу¬
ється вираженим занепокоєнням дитини, перебиранням ніжками та їх
підтягуванням до живота, криком, почервонінням обличчя, метеоризмом.
Функціональний закреп — порушення функції кишок, що проявля¬
ється збільшенням інтервалів та утрудненням акту дефекації, відчут¬
тям неповного спорожнювання кишок, а також зміною консистенції
калу.
Лікування. Особливо важлива в лікуванні ФГР дієтотерапія. Пе¬
ревагу надають грудному вигодовуванню. При закрепах важливо за¬
безпечити достатнє вживання рідини. Дітям 1-го року життя в раціон
варто включити харчові волокна у вигляді висівок, фруктів (фрукто¬
ве пюре: яблучне, абрикосове, персикове, з чорносливу) та овочів, до
складу яких входить целюлоза.
82
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
Використовують тримебутин, який нормалізує моторику трав¬
ного каналу. Дітям від 6 міс. препарат призначають із розрахунку
5 мг/кг на добу за 2—3 рази за ЗО хв до їди. За неефективності зазначе-
них заходів у терапію можуть бути включені окремі проносні препа¬
рати. Перевагу надають проносним засобам, які містять пребіотичні
речовини, — целюлозу, лактулозу. Широко застосовують пробіотичні
препарати, що містять біфідо- та лактобактерії, прокінетики (домпе-
ридон).
При функціональній діареї ефективним є застосування пробіоти-
ків, що мають антагоністичні властивості до патогенної й умовно-па¬
тогенної флори, та діють на всій протяжності кишок.
Для лікування кишкової кольки у немовлят рекомендується за¬
стосувати холінолітики (дицикломін, прифінію бромід тощо), а також
симетикон, що справляє вітрогінну дію, зменшує газоутворення та ме¬
теоризм.
Гастроезофагальна рефлюксна хвороба
Гастроезофагальна рефлюксна хвороба (код за МКХ-10: К21.0—
К21.9; ГЕРХ) — захворювання, зумовлене закиданням шлунково¬
го і/або кишкового вмісту в стравохід, що призводить до розвитку
рефлюкс-езофагіту або перебігає без нього та супроводжується виник¬
ненням характерних симптомів.
Патогенез. Основні патогенетичні фактори розвитку ГЕРХ:
• порушення функції нижнього стравохідного м’яза-замикача;
• зниження активності та подовження стравохідного кліренсу;
• зниження резистентності слизової оболонки до ацидопептичНО¬
ГО ураження;
• збільшення агресивності шлункового вмісту;
• дуоденогастральний рефлюкс.
Класифікацію ГЕРХ наведено у табл. 14.
Клінічна картина. Симптоми, що виникають при ГЕРХ, можна
розділити на дві групи: езофагальні та позаезофагальні.
Стравохідні (езофагальні) симптоми:
• печія — відчуття печіння, що виникає поблизу мечоподібного
відростка та поширюється догори;
• відчуття гіркоти через закидання вмісту дванадцятипалої кишки
із жовчю (за наявності дуоденогастрального рефлюксу);
• дисфагія, відрижка, гикавка;
• відчуття клубка за грудниною;
• регургітація (стравохідне блювання);
83
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
Таблиця 14. Класифікація гастроезофагальної рефлюксної хвороби у дітей
(В. Ф. Приворотський, Н.Є. Луппова, 2002)
Сіупінь
прояву
Моторні
порушення
Перебіг
Позастравохідні
прояви
Ускладнення
ГЕРХ без
езофагіту
А, Б, В
Легкий
Середньо-
тяжкий
Тяжкий
Бронхолегеневі
Оториноларин¬
гологічні
Кардіологічні
Стоматологічні
Стравохід
Барретта
Стриктури
стравоходу
Постгемора-
гічна анемія
ГЕРХ з езо-
фагітом
I ступінь
II ступінь
III ступінь
IV ступінь
• симптом мокрої подушки — відрижка рідиною (регургітація вна¬
слідок гіперсалівації);
• одинофагія — біль при проходженні їжі по стравоходу.
Позастравохідні (позаезофагальні) симптоми:
• отоларингологічні — ларингіт, фарингіт, сухість і першіння в гор¬
лі, захриплість та ін.;
• стоматологічні — стоншення зубної емалі, рецидивний карієс;
• бронхолегеневі — стійкий надсадний кашель, аспіраційна пнев¬
монія та бронхіальна астма;
• кардіальні — біль у ділянці серця, аритмії, тахікардія, рефлектор¬
не центральне апное та ін.;
• астеновегетативні порушення.
Діагностика. Золотим стандартом діагностики ГЕРХ є добовий рН-
моніторинг стравоходу. При цьому оцінюють показник кислотної екс¬
позиції — час контактування стравоходу з кислим (рН<4) шлунковим
вмістом. Ендоскопічне дослідження стравоходу дає змогу підтвердити
наявність рефлюкс-езофагіту й оцінити ступінь його тяжкості. Страво¬
хідна манометрів дозволяє визначити стан нижнього стравохідного м’яза-
замикача.
Лікування. Потрібно уникати горизонтального положення під час
сну (підняття головного кінця ліжка на 15 см), обмежити вживання
ліків, які знижують тонус нижнього стравохідного м’яза-замикача,
зменшити масу тіла, обмежити фізичні навантаження, особливо
пов’язані із нахилянням тулуба.
Рекомендоване 4—5-разове регулярне харчування невеликими
порціями з виключенням переїдання. Останнє вживання їжі має
бути не менше ніж за 3 год до сну. Необхідно обмежити продукти, що
84
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
знижують тонус стравохідного м’яза-замикача, подразнюють сли¬
зову оболонку стравоходу та стимулюють кислототворну функцію
шлунка.
Призначають прокінетики, які нормалізують моторику стравоходу
та шлунка, антисекреторні препарати, антациди, цитопротектори для
підвищення захисних властивостей слизової оболонки стравоходу та
шлунка.
Фізіотерапевтичні методи спрямовані на нормалізацію порушень
моторики (СМТ-форез прокінетиків, дециметрові хвилі (ДМХ) на ко-
мірцеву зону, електросон).
За неефективності консервативної терапії показаннями до хірургіч¬
ного лікування є ускладнений перебіг ГЕРХ (ПІ—IV ступінь езофагіту),
кила стравохідного отвору діафрагми, виражені позастравохідні прояви.
Профілактика. Обмеження фізичних навантажень, дотримання
антирефлюксної дієти.
Прогноз при ГЕРХ без ускладнень у дитячому віці досить сприятливий.
Хронічний гастрит/гастродуоденіт
Хронічний гастрит/гастродуоденіт (код за МКХ-10: К29— К29.8) —
хронічне рецидивне запалення слизової оболонки шлунка та дванад¬
цятипалої кишки з її вогнищевими або дифузними неспецифічними
запально-дистрофічними та дегенеративними змінами, що супро¬
воджуються структурною перебудовою залозистого апарату та роз¬
витком атрофії, а також секреторними та моторно-евакуаторними
порушеннями.
Епідеміологія. Серед захворювань органів травлення значне місце
посідає патологія шлунка та дванадцятипалої кишки, яка становить
70—75 % від загальної кількості захворювань органів травлення у дітей.
Переважають хронічні гастродуоденіти (ХГД), асоційовані з інфекці¬
єю Н. pylori. У дітей також часто відзначають ХГД алергічної природи,
рефлюксні (асоційовані з ушкоджувальною дією жовчі).
Етіологія та патогенез. Хронічні гастрит і гастродуоденіт — по-
ліетіологічні захворювання. Серед етіологічних факторів виділяють
екзогенні (інфекційні та неінфекційні) й ендогенні чинники. До
інфекційних належать Н. pylori, паразитарні (лямбліоз) і глистяні
(опісторхоз, аскаридоз, токсокароз тощо) інвазії, кишкові інфекції
та ін. Серед неінфекційних — спадково-конституційна схильність до
захворювань органів травного каналу, психоемоційні чинники, по¬
рушення функції ЦНС, наявність харчової алергії, хронічних вогнищ
85
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
Таблиця 15. Робоча класифікація хронічного гастриту, дуоденіту, гастродуоденіту
у дітей
За
походженням
Етіологічні
фактори
Топографія
Форми ураження шлунка та
дванадцятипалої кишки
Ендоскопічні
А. Первин¬
ний.
Б. Вторин¬
ний.
Інфекційний
1. Helicobacter
pylori.
2. Інші бак¬
терії, віруси,
гриби.
Токсичний
(реактивний)
1. Екологічні
фактори.
2. Хімічний.
3. Радіацій¬
ний.
4. Медика¬
ментозний.
5. Алкоголь¬
ний.
6. Нікотино¬
вий.
7. Стресові
стани.
Аліментар¬
ний.
Алергія.
Хвороба
Крона.
Гранулематоз.
Целіакія.
При систем¬
них захворю¬
ваннях.
Саркоїдоз.
1. Гастрит:
- антраль-
ний;
- фундаль¬
ний;
- панга-
стрит.
2. Дуоденіт:
- бульбіт;
- постбуль-
барний;
- пандуоде-
ніт.
3. Іастроду-
оденіт.
1. Еритематозний/ ексуда¬
тивний.
2. Нодулярний.
3.3 ерозіями (плоскими або
припіднятими).
4. Геморагічний.
5. 3 атрофією.
6. Змішаний.
86
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
Форми ураження шлунка
та дванадцятипалої кишки
Періоди захворювання
Характер
кислотопродукування у
шлунку
Морфологічні
А. За глибиною уражен¬
ня:
- поверхневий;
- дифузний.
Б. За характером ура¬
ження:
1.3 оцінюванням сту¬
пеня:
- запалення;
- активності;
- атрофії;
- кишкової метаплазії;
- Helicobacter pylori.
2. Без оцінювання сту¬
пеня:
- субатрофія;
- специфічні;
- неспецифічні.
Ступені тяжкості:
- норма (0);
- легкий (1+);
- середній (2+);
- тяжкий (3+).
1. Загострення.
2. Неповна клінічна
ремісія.
3. Повна клінічна
ремісія.
4. Клініко-ендоско-
пічна ремісія.
5. Клініко-ендоско-
пічна — морфологіч¬
на ремісія.
1. Підвищене.
2. Незмінне.
3. Знижене.
87
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
інфекції та ін. Патологія розвивається внаслідок тривалого впливу
чинників на слизову оболонку шлунка та дванадцятипалої кишки, що
призводить до її морфологічних змін: спочатку подразнення, а далі —
запально-дистрофічних та атрофічних змін.
Класифікація. В педіатрії використовують сучасну робочу класи¬
фікацію хронічного гастриту та хронічного гастродуоденіту, прийняту
та затверджену VII Конгресом педіатрів Російської Федерації та країн
СНД у Москві в 2002 р. (табл. 15).
Клінічна картина. Основні клінічні синдроми при загостренні за¬
хворювання: больовий, диспептичний, астеновегетативний, хронічної
неспецифічної інтоксикації — залежать від фази захворювання і секре¬
торної функції шлунка (табл. 16).
Клінічні прояви ХГД відрізняються характеристиками больового
синдрому (характер болю переймистий, розвивається поступово, до¬
сягає максимуму через 1,5—2 год після їди, локалізується переважно
в пілородуоденальній зоні, нічний біль виникає рідко), диспептич¬
ний та астеновегетативний синдроми такі самі, як і при хронічному
гастриті.
Клінічні симптоми також можуть бути подібні до проявів вираз¬
кової хвороби, але відсутня чітка періодичність больового синдрому,
нічній біль відзначається нечасто.
Діагностика. Методом ендоскопічного дослідження визначають
поширеність, активність запально-деструктивних змін слизової обо¬
лонки шлунка та дванадцятипалої кишки, порушення моторики.
Інтрагастральна рН-метрія (або фракційне шлункове зондування) до¬
зволяє дослідити секрето- та кислототворення у шлунку.
Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки
Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки (код за
МКХ-10: К25, К26) — хронічне рецидивне запалення слизової оболон¬
ки шлунка і/або дванадцятипалої кишки, що характеризується фор¬
муванням виразкового дефекту в слизовому та підслизовому шарах,
схильне до прогресування і залучення у патологічний процес інших
органів і систем, розвитком ускладнень, що загрожують життю хво¬
рого.
Епідеміологія. В структурі патології органів травлення на частку
виразкової хвороби припадає 1,7—16 %. Поширеність патології се¬
ред дитячого населення України становить 0,4—4,3 %. Пік захворю¬
ваності припадає на 9— 11 років у дівчат і на 12—14 років — у хлопців.
8$
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
У більшості дітей відзначають виразкову хворобу дванадцятипалої
кишки - у 82-87 %, шлунка - в 11-13 %, поєднану форму - у 4-6 %.
Етіологія та патогенез — див. мал. 18.
Рис. 18. Основні етіологічні фактори розвитку виразкової хвороби у дітей
Класифікація представлена у табл. 17.
Клінічна картина. Особливості клінічної картини виразкової хво¬
роби у дітей — див. табл. 18.
Діагностика: фіброезофагогастродуоденоскопія з прицільною
біопсією слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, яка
дозволяє встановити топографію, розміри, стадію (I—IV) виразково¬
го дефекту, наявність ускладнень, перебіг супутнього гастродуоденіту,
наявність Н. pylori.
90
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМІ
Таблиця 18. Основні клінічні симптоми виразкової хвороби шлунка та
дванадцятипалої кишки у дітей
Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки
Виразкова хвороба шлунка
Анамнестичні дані
Виражена спадкова схильність (до 75 %)
Початок поступовий
Перебіг — рецидивний, сезонність ви-
Перебіг — рецидивний із сезон-
ражена в 1/3 хворих
ними загостреннями
Зв’язок загострення з психоемоційними
Зв’язок з аліментарними по-
перевантаженнями
рушеннями
Больовий синдром
Біль інтенсивний (ниючий і нападопо-
Біль (частіше ниючий) за мечо-
дібний) у верхній частині живота, пілоро-
подібним відростком і в епіга-
дуоденальний зоні
стральній ділянці одразу або
Натще або пізній (через 2—3 год після
через 30—60 хв після їди
їди)
Пальпаторна болючість, іно-
Нічний біль у 50—60 % хворих
ді — напруження м’язів черевної
Мойнінганівський ритм болю
Нерідко — іррадіація у спину, поперек,
вісцеральний біль
Виражена локальна болючість у пілоро-
дуоденал ьній зоні під час пальпації та
перкусії
Позитивний молоточковий (Менделя)
симптом
Локальне напруження м’язів
Зони шкірної гіперестезії Захар’їна—Іедда
стінки в епігастрії
Диспептичний синдром
Печія
Блювання
Відрижка кислим
Зниження апетиту до анорексії
Блювання (частіше одноразове)
Нудота
Схильність до закрепів
Печія
Астеновегетативний синдром
Головний біль, емоційна лабільність, астеновегетативні прояви
Атиповий перебіг
Прихований, безбольовий варіант, «німа виразка» (до 50 % хворих, особли¬
во у хлопчиків)
празол, пантопразол), цитопротектори та репаранти (сукральфат,
препарати кореня солодки, синтетичні аналоги простагландинів —
92
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
Таблиця 19. Схеми антихелікобактерно? ерадикаційної терапії
Схема
Лікарські препарати
Однотижнева потрійна терапія з
препаратом вісмуту (переважно
для дітей молодших 12 років)
Вісмуту субцитрат колоїдний + амок-
сицилін або кпаритроміцин (азитромі-
цин) + фуразолідон (ніфурател)
Вісмуту субцитрат колоїдний + амок-
сицилін/кларитроміцин (азитромі-
цин) + ранітидин
Однотижнева потрійна терапія з
блокаторами Н+, К+-АТФази (пе¬
реважно дітям старшим 12 років)
Омепразол (пантопразол тощо) + амок-
сицилін + кпаритроміцин (азитромі-
цин)
Омепразол (пантопразол тощо) + амок-
сицилін/кларитроміцин (азитромі-
цин) + вісмуту субцитрат колоїдний
Однотижнева квадротерапія (те¬
рапія посилення 2-ї ланки, пере¬
важно дітям, старшим 12 років)
Вісмуту субцитрат колоїдний + омепра¬
зол (пантопразол тощо) + амоксицилін
або кпаритроміцин (азитроміцин) +
фуразолідон (ніфурател)
мізопростол; даларгін), седативні препарати (насамперед рослин¬
ного походження).
При моторних порушеннях призначають прокінетики (домпери-
дон), при спазмах і вираженому больовому синдромі — спазмолітики
(мебеверин, дротаверин, прифінію бромід), при гіпоацидних станах —
стимулятори шлункової секреції (сік капусти, подорожника, абомін,
ацидин-пепсин, плантаглюцид). Незалежно від кислотності й секреції
призначають комплексні вітамінно-мінеральні препарати, стимулято¬
ри метаболізму, регуляторних і репаративних процесів.
Немедикаментозні методи лікування. У стадії загострення захво¬
рювання застосовують фізичні методи лікування. Для нормалізації
секреторної та моторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки, а
також для підвищення трофіки слизової оболонки шлунка признача¬
ють високочастотну електротерапію — індуктотермію, надвисокочас¬
тотну або мікрохвильову терапію — сантиметрову чи дециметрову.
Профілактика. Первинна профілактика включає контроль стану
верхніх відділів травного каналу, епідеміологічні заходи, спрямовані
на запобігання зараження Н. pylori, контроль дотримання адекватного
вікові режиму та якості харчування, а також вчасну ерадикаційну тера¬
пію при виявленні інфекції Н. pylori.
93
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
Прогноз сприятливий при адекватному лікуванні та ефективній
ерадикації Н. pylori.
Хронічний гепатит
Хронічний гепатит (код за МКХ-10: В18) — це поліетіологічне ди¬
фузне запально-дистрофічне ураження печінки тривалістю більше
6 міс., що характеризується прогресивним перебігом, виникненням
фіброзу, можливістю трасформації в цироз.
Етіологія. Найчастіше захворювання викликають гепатотропні ві¬
руси типу В (4 генотипи), С (6 генотипів), D, G, B+D, TTV, рідше — інші
вірусні патогени (цитомегаловірус — CMV, вірус Епштейна— Барр — EBV
та ін.). Питома вага хронічних вірусних гепатитів становить понад 70 %
від загальної кількості випадків хронічного гепатиту.
Епідеміологія. В Україні щорічно реєструють 3,5 тис. дітей, хворих
на вірусний гепатит типу В. Інфіковані у ранньому дитинстві мають
досить високий ризик передчасної смерті від цирозу печінки та гепа-
тоцелюлярної карциноми. Найчастіше у дітей із хронічним гепатитом
типу В клінічна картина ураження печінки має вигляд первинно-хро¬
нічного перебігу з мінімальними проявами. Інфікованість вірусом
гепатиту типу С коливається від 0,2 до 10 % населення, а хроніза-
ція гепатиту має місце у 70—80 %, причому у 20—30 % таких хворих
відзначають перехід у цироз печінки. Існують природні й артифіціаль-
ні шляхи передачі вірусного гепатиту (рис. 19).
Рис. 19. Шляхи передачі вірусного гепатиту
Одним з артифіціальних шляхів передачі вірусного гепатиту мо¬
жуть бути маніпуляції, що проводяться у стоматологічному кабінеті.
94
З АХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
Тому лікарю-стоматологу слід звертати особливу увагу на дотримання
правил профілактики інфікування гепатитом.
Класифікація — див. табл. 20.
Таблиця 20. Класифікація хронічних гепатитів (Конгрес гепатологів, Лос-Анджелес,
1994)
За етіологією
та патогенезом
За ступенем активності
За стадією фіброзу
Хронічний вірусний
гепатит (типу В, С, Р
та ін.)
Автоімунний гепатит
(типу 1,2, 3)
Медикаментозно
індукований хроніч¬
ний гепатит
Хронічний крипто-
генний гепатит
Мінімальна
Низька (слабко ви¬
ражена)
Помірна
Виражена
0 — фіброз відсутній
1 — слабко виражений
перипортальний фіброз
2 — помірний фіброз
із портопортальними
септами
3 — виражений фіброз
із портоцентральними
септами
4 — цироз
Клінічна картина. Симптоматика хронічного гепатиту в типових
випадках виражена слабко, малоспецифічна і, внаслідок цього, нерід¬
ко залишається непоміченою клініцистами.
Характерними і найбільш частими симптомами хронічного гепа¬
титу є гепатомегалія, іноді — гепатолієнальний синдром, нездужання,
підвищена втомлюваність, що мають непостійний (інтермітивний) ха¬
рактер і, як правило, підсилюються наприкінці дня. Рідше виникають
такі симптоми, як нудота, біль у животі чи м’язах, суглобах. Інші ти¬
пові симптоми захворювання печінки — жовтяниця, потемніння сечі,
свербіж, долонна і підошовна еритема, телеангіоектазії, екхімози, пе-
техії, зниження апетиту, схуднення та імуноопосередковані позапечін-
кові прояви (частіше у дітей препубертатного та пубертатного віку).
Клініко-лабораторні ознаки хронічного вірусного гепатиту
Наявність в анамнезі даних про контактування з хворими на вірусний гепатит
або вірусоносіями; інфузійна терапія, гемотрансфузії, хірургічні втручання,
стоматологічні маніпуляції, гемодіаліз, татуювання, наркотична залежність
Синдроми: астеновегетативний, диспептичний, абдомінальний, геморагіч-
ний
Постійна або періодична жовтяничність шкіри та білкових оболонок ока
Геморагічні прояви за петехіально-плямистим типом
95
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
Клініко-лабораторні ознаки хронічного вірусного гепатиту
«Печінкові знаки»
Гепатомегапія і/або спленомегалія
Прояви печінковоклітинної недостатності різного ступеня вираженості
Синдром цитолізу (підвищення рівня печінкових ферментів: аспартатаміно-
трансферази — АсАТ, аланінамінотрансферази — АлАТ)
Мезенхімально-запальний синдром (гіпергаммаглобулінемія, зміна показ-
ників білково-осадових проб)
Підвищення ШОЕ при високій активності запального процесу, диспроте-
їнемія при помірній і високій активності хронічного гепатиту, підвищення
активності АлАТ, АсАТ, лужної фосфатази, рівня загального білірубіну та
його фракцій, загального холестерину, тимолової проби, вмісту в крові іму-
ноглобулінів, циркулювальних імунних комплексів
Збільшення розмірів і значні зміни структури печінки; ущільнення парен¬
хіми органа, стінок внутрішньопечінкових жовчних проток і судин печінки
при проведенні ультразвукового дослідження — УЗД
Біопсія печінки: лімфогістіоцитна інфільтрація розширених трактів із про¬
никненням інфільтратів углиб печінкових часточок через ушкоджену ме¬
жову пластинку, дистрофічні зміни та некроз гепатоцитів, формування септ
і несправжніх часточок
Біопсія печінки — золотий стандарт діагностики гепатиту
Виявлення маркерів вірусів гепатиту типу В, С, D (HBsAg, HBeAg, antHBcor,
DNA H BV, antHDV, antHCV, RNA HCV)
Тривалість захворювання 6 міс, і довше без тенденції до поліпшення
Серологічні маркери
HBV (гепатит типу В)
HBsAg, HBsAb, HbeAg, HBeAb, HBcAb IgG,
HBcAb IgM, H BV-Д HK
HCV (гепатит типу С)
HCV Ab IgG, HCV Ab IgM, HCV-PHK
H DV (гепатит типу D)
HDV Ab IgG, HDV Ab IgM, HDV-PHK
Діагностика. Первинні дослідження включають загальний ана¬
ліз крові та сечі, визначення вмісту холестерину в сироватці крові,
загального білка та білкових фракцій, АсАТ, АлАТ, лужної фосфатази,
гістологічне дослідження біоптату печінки (за показаннями), маркерів
вірусної інфекції, УЗД печінки, жовчного міхура, підшлункової залози
і селезінки.
Диференціальну діагностику хронічного гепатиту проводять
з гострими гепатитами, спадковими захворюваннями печінки (не¬
достатністю а,-антитрипсину, гемохроматозом, хворобою Вільсона—
Коновалова та ін.).
96
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРІ ІОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
Лікування. Рекомендують обмеження фізичної активності, при
високій активності захворювання показаний постільний або напів-
постільний режим. Раціон має бути збалансованим і повноцінним.
Виключають тугоплавкі жири, екстрактивні речовини. Не рекоменду¬
ють холодні страви та газовані холодні напої.
Медикаментозне лікування залежить від нозологічної форми хро¬
нічного гепатиту. На ранніх стадіях захворювання бажано провести
етіотропну терапію з метою ерадикації вірусу-збудника і запобігання
прогресуванню ураження печінки. Етіотропну терапію призначають
у фазу реплікації вірусів хворим із хронічними вірусними гепатитами:
моно- або комбіновану інтерферонотерапію, за наявності показань —
у поєднанні з синтетичними аналогами нуклеозидів (ламівудином,
рибавірином).
Терапія хронічного гепатиту включає також призначення гепа-
топротекторних препаратів (кислоти урсодеоксихолевої, цитраргіні-
ну, глутаргіну тощо), дезінтоксикаційних засобів (ентеросорбентів),
пробіотичних препаратів, що містять лакто- й біфідобактерії. Екс-
тракорпоральні методи детоксикації (гемосорбцію, плазмаферез,
лімфосорбцію) застосовують у хворих із печінковою недостатністю.
Вітамінотерапія показана всім пацієнтам із хронічним гепатитом,
особливо за наявності холестазу, який супроводжується порушенням
всмоктування жиророзчинних вітамінів — А, О, Е, К.
Профілактика. Згідно з Національним календарем щеплень, про¬
водиться вакцинація проти гепатиту типу В. З цією метою застосо¬
вують рекомбінантні вакцини «Енджерікс В» та ін. Необхідно також
вакцинувати осіб із груп високого професійного ризику щодо зара¬
ження гепатитом типу В, включаючи медичних працівників, студентів
вищих і середніх медичних навчальних закладів.
Специфічна профілактика проти гепатиту типу С досі не розро¬
блена, тому основне значення надається запобіжним засобам щодо
парентерального (утому числітрансфузійного) інфікування.
Захворювання сечової системи
Анатомо-фЬіологічні особливості сечової системи у дітей
Нирки — найважливіший орган підтримання рівноваги та віднос¬
ної сталості внутрішнього середовища організму (гомеостазу). Нирки
плода починають функціонувати з 3-го місяця внутрішньоутробного
97
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
розвитку. Що менший вік дитини, то значніші їх відмінності за струк¬
турою та функцією від нирок дорослого. Маса нирок у новонаро¬
джених становить 1/100 маси тіла, тоді як у дорослих — 1/220—1/200.
Розмір нирок збільшується до 20 років, частковість їх зникає до 2 ро¬
ків. Мозковий шар нирок виражений достатньо, на відміну від кірко¬
вого, який у рази 4 тонший.
Нефрон є структурно-функціональною одиницею нирок, однак
при народженні їх структура морфологічно незріла: клубочки не оста¬
точно диференційовані, епітелій циліндричний, діаметр канальців
у 2 рази менший, ніж у дорослих, петля Генле також недорозвинена,
у вигляді малого завороту.
Ниркові миски у дітей за формою та структурою істотно не відріз¬
няються від таких у дорослих, але їх стінки мають слабко розвинені
м’язові й еластичні волокна, що сприяє застою сечі та розвитку запа¬
лення.
Сечоводи у дітей грудного віку відносно широкі та більш звивис¬
ті, ніж у дорослих. Довжина сечоводу у новонароджених дорівнює
4—7см,дітейдої року— 10см,до4років— 15см,удорослих—20—28см.
У дітей до 10—12 років життя внутрішньоміхуровий сегмент сечо¬
воду короткий, волокна м’язів-замикачів сечоводу слабко розви¬
нені, що може призводити до виникнення міхурово-сечовідного
рефлюксу.
Сечовий міхур у новонароджених і дітей 1-го року життя роз¬
ташований у надлобковій ділянці, його передня стінка не вкри¬
та очеревиною. Довжина сечовідного каналу у новонароджених
хлопчиків дорівнює 5—6 см. Його ріст відбувається нерівномірно:
дещо сповільнюється в ранньому віці та прискорюється у період
статевого дозрівання. До 16 років довжина уретри досягає свого
максимуму — 16—18 см. У новонароджених дівчаток довжина уре¬
три дорівнює 1—1,5 см, до 1 року — 2,2 см, до 16 років — 3,2 см.
Слизова оболонка сечівника у дітей дуже тонка, ніжна, уразлива,
її складчастість слабко виражена, м’язові й еластичні волокна не-
розвинені.
Ютубочкова фільтрація та канальцева реабсорбція у новонаро¬
джених недосконала, значно нижча, ніж у дорослих (30—50 і 20 %
показників дорослих відповідно). Тому у дітей раннього віку може
виникати транзиторна глюкозурія, більш швидке порушення кислот¬
но-основного стану при патологічних станах — ацидоз або алкалоз.
Низька концентраційна здатність нирок у дітей раннього віку зумов¬
лена функціональною незрілістю останніх, що призводить до неви¬
соких показників відносної густини сечі: у новонароджених у перші
98
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
дні вона становить 1006—1012; у дітей 1-го року життя — 1002—1006,
а у 10—12-річному віці — 1012—1025 і вище.
Добовий діурез у новонароджених у перший день життя становить
близько 60 мл, наприкінці першого місяця — 200—300 мл, першого
року — 600 мл. Емпірична формула для розрахунку добового діурезу
у дітей до 10 років така:
У=600 + ІОО(п-І),
де V— добовий діурез, п — вік дитини.
Після 10 років добове сечовиділення становить близько 1700—
2000 мл. Частота сечовипускань на добу у новонародженого становить
4—5, до 6 міс. — 20—25, від 6 міс. до 1 року — 15—16, 3—5 років — 10,
7—8 років — 7—6, 10—12 років — 5—6 разів на добу.
Таким чином, анатомо-фізіологічні особливості розвитку ни¬
рок і сечових шляхів свідчать про їх морфологічну та функціональ¬
ну незрілість. Однак при дотриманні фізіологічних навантажень на
організм дитини відповідно до вікового періоду функціонування
сечової системи забезпечує підтримку гомеостазу. Небезпека
порушень гомеостазу виникає, насамперед, при захворюванні ди¬
тини.
Пієлонефрит
Пієлонефрит (код за МКХ-10 N10—N13) — неспецифічне мі¬
кробно-запальне захворювання нирок із переважним ураженням
чашечково-мискової системи та тубулоінтерстиційної тканини ни¬
рок.
Епідеміологія. У загальній структурі захворювань дитячого віку ін¬
фекції сечових шляхів посідають друге місце після інфекцій дихальних
шляхів. У період новонародженості захворювання частіше виникає
у хлопчиків, надалі у всіх вікових групах — у дівчаток. Пієлонефрит
становить 47—68 % усієї нефрологічної патології, поширеність його
в дитячій популяції коливається від 0,36 до 4,2 %.
Етіологія. Пієлонефрит має бактеріальну етіологію, серед мі¬
кробних збудників переважає грамнегативна мікрофлора (до 95 %
випадків), найчастіше представлена Е. coli. Серед інших збудників —
Proteus spp., Klebsiella pneum., Enterobacter spp., Staphylococcus spp. Певну
роль відіграють віруси, гриби та внутрішньоклітинна мікрофлора (хла-
мідофіла, уреаплазма, мікоплазма).
Класифікація — див. табл. 21.
99
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
Таблиця 21. Класифікація пієлонефриту у дітей (В. Г. Майданник, І. В. Багдасарова,
2004)
Клінічна
форма
Характер
процесу
Активність
Стадія
Стан функції
нирок
Необ-
етруктив-
ний
Обструк¬
тивний
Гострий
Хронічний:
- рецидив¬
ний;
- латентний
Активна стадія
(І, II, III сту¬
пінь)
Часткова кліні-
ко-лабораторна
ремісія
Повна клініко-
лабораторна
ремісія
Інфільтра¬
тивна
Склеротична
Без порушення
функції нирок
3 порушенням
функції нирок
Хроні.чна нир¬
кова недостат¬
ність
Пієлонефрит вважається гострим у разі тривалості його перебігу
до 6 міс. За станом уродинаміки виділяють необструктивну форму пі¬
єлонефриту, коли при використанні сучасних методів діагностики не
вдається визначити причини фіксації мікроорганізмів у тубулоінтер-
стиційній тканині нирок, та обструктивну, коли наявні фактори, що
сприяють розвитку запального процесу (дисметаболічна нефропатія,
вроджені аномалії сечової системи, міхурово-сечовідний рефлюкс
тощо).
Патогенез. Для розвитку пієлонефриту необхідна достатня пато¬
генність мікроорганізму з одного боку і порушення захисних механіз¬
мів сечової системи макроорганізму — з іншого. Патогенність бактерій
зумовлена антигенами, токсинами, наявністю у бактерій структур, що
забезпечують феномен адгезії та рухливості мікроорганізмів. Захисні
чинники макроорганізму складаються з фізичних (сечовиділення),
хімічних (рН сечі), біохімічних та імунологічних (особливий склад
слизу, що вкриває слизові оболонки сечових шляхів, секреторні іму-
ноглобуліни, що містяться в слизі) чинників.
Шляхи зараження: уриногенний, гематогенний, лімфогенний.
Етапи патогенезу пієлонефриту представлено на рис. 20.
Клінічна картина включає такі синдроми:
1. Інтоксикаційний синдром:
• постійна або інтермітивна лихоманка, часто вище 38 °С, без ка¬
таральних явищ із боку верхніх дихальних шляхів;
• у дітей раннього віку: загальне занепокоєння, ознаки ураження
ЦНС — судоми, менінгеальні симптоми; відсутність апетиту, блюван¬
ня, пронос, затяжна жовтяниця.
100
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
запального про и
нирках з залучен
процес імунолог
інтенсифікація і
транслокаї
уропатогенів, рі
бактеріемі
інфікування і
Потенціюванн
модифікувані
чинників
Фіксація уропатогенів у
нирках
/ Зниження
к/ ефективності
'механізмів саногенезу
й формування умов
для персистенції
уропатогенів у нирках
Рис. 20. Етапи патогенезу пієлонефриту
2. Больовий синдром:
• біль у поперековій ділянці, животі (у дітей раннього віку).
3. Дизуричний синдром:
• збільшення кількості сечовипускань, плач, неспокій дитини під
час сечовипускання;
• енурез.
4. Сечовий синдром:
• бактеріурія — більше 102 3 4 5 * * * мікробних тіл в 1 мл сечі;
• лейкоцитурія більше 10 в 1 мкл (більше 50 % нейтрофілів), лей-
коцитні циліндри;
• незначна протеїнурія (до 1 г/л);
• рН сечі більше 6,5.
5. Загальнозапальний синдром:
• лейкоцитоз більше 9х109/л, зрушення лейкоцитної формули
вліво, ШОЕ більше 15 мм/год;
• підвищення рівня С-реактивного протеїну, гіпергамма- та
гіперальфа-2-глобулінемія.
Діагностика.
1. Лабораторні дослідження.
101
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
А. Обов’язкові: аналіз крові клінічний і біохімічний із визначен¬
ням рівня креатиніну, сечовини; загальний аналіз сечі; аналіз сечі за
Нечипоренком, Зимницьким; бактеріологічне дослідження сечі; для
дівчат — мазок із піхви.
Б. Уточнювальні: швидкість клубочкової фільтрації; визначення
добової протеїнурії або мікроальбумінурії; бактеріологічне досліджен¬
ня сечі з визначенням мікробного числа та чутливості мікрофлори до
антибактеріальних препаратів.
2. Інструментальні дослідження.
А. Обов’язкові: термометрія; контроль артеріального тиску; УЗД
сечової системи; екскреторна урографія, комп’ютерна та магнітно-ре¬
зонансна томографія, мікційна цисто графія.
Б. Допоміжні: екскреторна урографія; цистоуретроскопія; функ¬
ціональні дослідження сечового міхура; допплєрографія судин нирок;
добовий моніторинг артеріального тиску; комп’ютерна томографія
нирок; магнітно-резонансне дослідження нирок.
3. Консультації спеціалістів: гінеколога, уролога, оториноларин-
голога.
Диференціальну діагностику проводять із кишковим токсикозом,
сепсисом, апендицитом, захворюваннями зовнішніх статевих органів
і гострим гломерулонефритом.
Лікування. Постільний режим протягом періоду інтоксикації, по¬
тім протягом 2—3 тижнів — напівпостільний. Дієта — рослинно-
молочна (стіл № 5 у стаціонарі), при порушенні функції нирок —
стіл № 7а, 7. Рекомендовано водне навантаження з розрахунку
25—50 мл/кг на добу (достатність питного режиму оцінюють за ве¬
личиною діурезу) під контролем регулярного сечовипускання (не
рідше 1 разу на 2—3 год).
Етіотропна стартова терапія починається після взяття аналізу сечі
на бактеріологічне дослідження і триває 7—10 діб. Вона включає цефа-
лоспорини, переважно II—ПІ покоління, — цефотаксим, цефтріаксон,
цефуроксим, цефтазидим; захищені пеніциліни — амоксицилін/кис-
лота клавуланова, амоксицилін/сульбактам; аміноглікозиди — аміка-
цин, нетилміцин.
Після одержання результатів бактеріологічного дослідження сечі
лікування продовжують відповідно до чутливості мікрофлори до про¬
тимікробних засобів: нітрофуранами (нітрофурантоїном), сульфа¬
ніламідними препаратами (сульфаметоксазолом/триметопримом),
фосфоміцину трометамолом, препаратами кислоти налідиксової тощо.
Антибактеріальними засобами групи резерву є карбапенеми (іміпе-
нем, меропенем), урещопеніциліни (тикарцилін/кислота клавуланова,
102
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
піперацилін/тазобактам), глікопептиди (ванкоміцин, тейкопланін —
таргоцвд), фторхінолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлокса-
цин).
Антибактеріальну терапію проводять ступінчастим методом
у стаціонарі (внутрішньовенно із переходом на пероральне вживання
препаратів після нормалізації температури тіла), пероральне засто¬
сування — у разі амбулаторного лікування (із 2 міс. життя). Загаль¬
ний курс лікування антимікробними препаратами має становити
3—4 тижні.
Згодом для запобігання рецидивам захворювання призначають пе¬
реривчастий курс лікування уросептичними засобами протягом 3 міс.
і фітотерапію.
Симптоматичне лікування включає регідратаційну, дезінтоксика¬
ція ну, антипіретичну (парацетамол, ібупрофен), спазмолітичну (дро-
таверину гідрохлорид, папаверину гідрохлорид) терапію.
Профілактика. Первинну профілактику проводять з метою запобі¬
гання розвитку захворювання, вторинну — для попередження рециди¬
вів захворювання, формування хронічного пієлонефриту та ниркової
недостатності.
Прогноз. При гострому пієлонефриті у 90 % хворих настає оду¬
жання. Прогноз при хронічному перебігу менш сприятливий —
у 5—20 % пацієнтів захворювання спричиняє зморщування нирок.
Гломерулонефрит
Гломерулонефрит (код за МКХ-10: N00—N06) — імунокомплексне
захворювання з переважним ураженням клубочкового апарату нирок.
Гострий гломерулонефрит — гостре ушкодження нирок, що ви¬
никає після бактерійного, вірусного, паразитарного захворювання,
з інших причин через певний проміжок часу (2—6 тижнів) і має зазви¬
чай циклічний перебіг. При збереженні ознак захворювання більше
6 міс. хвороба має затяжний перебіг, більше 1 року — хронічний.
Епідеміологія. Серед усіх нефропатій частота гломерулонефриту
становить 3,5—5 %. Частіше хворіють діти дошкільного та молодшого
шкільного віку.
Етіологія. Серед інфекційних факторів — бактеріальні (р-гемо-
літичний стрептокок групи А), вірусні (вірус грипу, краснухи, Коксакі,
герпес-віруси: Епштейна—Барр, цитомегаловірус), паразити (токсо¬
плазма, малярійний плазмодій, шистосома). До неінфекційних про-
вокувальних факторів належать: переохолодження, дія метеофакторів,
103
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
алергенів, токсичних речовин, вакцинація. Вторинний гломеруло¬
нефрит виникає на фоні системних захворювань сполучної тканини.
Патогенез. У патогенезі гломерулонефриту виділяють два шля¬
хи ушкодження клубочків: 1) імунокомплексний (80—85 % хворих) —
ураження клубочків зумовлене імунними комплексами, які осіли
на них. Важливе значення має відкладання фібрину та фібриногену
в клубочках; 2) автоімунний (1—2 % хворих) — запалення ініціюється
імунними комплексами, що утворюються в стінках гломерулярних
капілярів.
Класифікація гломерулонефриту подана у табл. 22.
Таблиця 22. Класифікація гломерулонефриту
Форма
Активність процесу
у нирках
Стан функцій нирок
Гострий гломерулонеф¬
рит:
- з нефритичним син¬
дромом;
- з нефротичним син¬
дромом;
- з ізольованим сечовим
синдромом;
- з нефротичним син¬
дромом, гематурією і/
або гіпертензією.
Період початкових
проявів.
Період зворотного
розвитку.
Перехід у хронічний
гломерулонефрит.
Без порушення функ¬
ції нирок.
3 порушенням функції
нирок.
Гостра ниркова недо¬
статність.
Хронічний гломеруло¬
нефрит:
- нефротична форма;
- гематурична форма;
- змішана форма.
Період загострення.
Період часткової
ремісії.
Період повної клі-
ніко-лабораторної
ремісії.
Без порушення функ¬
ції нирок.
3 порушенням функції
нирок.
Хронічна ниркова не¬
достатність.
Підгострий (швидко-
прогресуючий) гломе¬
рулонефрит.
3 порушенням функції
нирок.
Хронічна ниркова не¬
достатність.
Клінічна картина може включати нефритичний, нефротичний або
ізольований сечовий синдром (табл. 23.)
Діагностика. Разом з клінічними проявами в діагностиці гломеру¬
лонефриту важливу роль відіграють лабораторно-інструментальні ме¬
тоди дослідження.
104
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРІ ЮГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
Таблиця 23. Основні клінічні синдроми при гломерулонефриті
Ознаки
Синдром
нефритичний
нефротичний
ізольований
сечовий
Основні
Гематурія,
протеїнурія до
2,5 г/л на добу,
гіпертензія
Генералізовані на¬
бряки, протеїнурія
більше 3 г/л на
добу, гіпопротеїне-
мія, гіпоальбуміне-
мія, диспротеїне-
мія (гіпер-а-2- та
гіпергаммаглобу-
лінемія), гіперліпі-
демія
Відсутність
екстраренальних
ознак, сечовий
синдром (про¬
теїнурія до
2,5 г/л на добу),
еритроцитурія,
циліндрурія,
інколи — помірна
лейкоцитурія
Факульта¬
тивні
Набряки та пас-
тозність, азотемія,
запальна реакція
крові, гіперко-
агуляція; оліго-
урія, циліндрурія,
лімфоцитний тип
лейкоцитурії; біль
у поперековій
ділянці, розши¬
рення меж серця,
систолічний шум,
брадикардія,
тахікардія; озна¬
ки інтоксикації,
нудота, блювання
В клінічному аналізі крові: підвищення ШОЕ, помірний лейкоци¬
тоз. Імунологічні зміни представлені зменшенням СЗ-фракції комп¬
лементу, підвищенням рівнів IgG, М, антистрептококових антитіл,
кріоглобулінемією.
Для оцінювання стану дитини призначають добовий моніторинг
артеріального тиску, електро-, фоно-, ехокардіографію, УЗД нирок.
Диференціальну діагностику проводять з інтерстиційним нефри¬
том, сечокам’яною хворобою, гострим пієлонефритом, метаболічною
нефропатією, травмою, туберкульозом, пухлинами нирок.
105
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
Лікування. В період розгорнутих клінічних проявів — постільний
режим упродовж 2 тижнів від початку (чи загострення) захворювання.
При порушенні функції нирок, значних набряках і гіпертензії в дієті
обмежують кількість солі, м’яса (в стаціонарі - стіл № 7), рідини.
Усунення провокувальних факторів здійснюють з урахуванням по¬
переднього захворювання та наявності вогнищ інфекції. Антибактері¬
альну терапію, як правило, призначають на 2—4 тижні. Застосовують
напівсинтетичні пеніциліни, макроліди, цефалоспорини II—III поко¬
ління (дози коригують при нирковій недостатності).
Патогенетичне лікування: глкжокортикостероїди застосовують
при нефротичному синдромі, швидкопрогресуючому гломерулонеф¬
риті, значній активності патологічного процесу в нирках і прогресу¬
ючому перебігу хвороби, системних захворюваннях. Призначають на
тривалий час у максимальній дозі, потім переходять на підтримуваль-
ну терапію. Цитостатичні препарати (хлорамбуцил, циклофосфамід)
застосовують у разі встановленої повної чи часткової гормонорезис-
тентності.
Симптоматична терапія: гіпотензивні препарати — інгібітори
ангіотензинперетворювального ферменту, антагоністи ангіотензи-
нових рецепторів, блокатори бета-адренорецепторів, діуретики, їх
комбінації. Сечогінні препарати — петльові, тіазидні, калієзбережні
діуретики (за відсутності азотемії та гіперкаліємії), осмотичні діуре¬
тики.
Для покращення ниркового кровотоку та попередження тромбо¬
утворення застосовують антиагреганти й ангіопротектори (дипірида-
мол, пентоксифілін, тиклопідин, клопідогрель) упродовж 1—6 міс.
Профілактика. Первинна профілактика спрямована на запобі¬
гання розвитку гострого гломерулонефриту та полягає в адекватному
лікуванні захворювань, що можуть сприяти його виникненню. Вто¬
ринна профілактика спрямована на попередження розвитку хронічної
ниркової недостатності.
Діти з гломерулонефритом перебувають під спостереженням не-
фролога протягом 5 років за наявності клініко-лабораторної ремісії.
Щорічно їм виконують повне лабораторно-інструментальне обсте¬
ження та призначають протирецидивне лікування.
Прогноз. У більшості випадків гострий гломерулонефрит добре
піддається терапії та закінчується одужанням. У1/3 випадків можлива
хронізація захворювання. Хронічний гломерулонефрит має сприят¬
ливий прогноз при вчасному й адекватному лікуванні, але приблизно
у 50 % хворих протягом 5—10 років формується хронічна ниркова не¬
достатність.
106
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
Питання для самоконтролю
1. Охарактеризуйте анатомо-фізіологічні особливості дихальної,
травної та сечової систем у дітей.
2. Вкажіть особливості клінічного перебігу ГРВІ залежно від збуд¬
ника, методи діагностики.
3. Розкажіть про клінічну картину та невідкладну допомогу при
гострому обструктивному ларингіті у дітей.
4. Наведіть етіологію, класифікацію, клінічні прояви та методи
діагностики гострого бронхіту та пневмонії у дітей.
5. Розкажіть про лікування та профілактику захворювань дихаль¬
ної системи у дітей.
6. Вкажіть етіологію, клінічні варіанти та лікування функціональ¬
них гастроінтестинальних розладів у дітей.
7. Охарактеризуйте етіопатогенез, клінічну картину та лікування
гастроезофагальної рефлюксної хвороби.
8. Опишіть етіопатогенез, клінічну картину та лікування виразко¬
вої хвороби у дітей.
9. Вкажіть етіопатогенез, клінічну картину та лікування хроніч¬
них запальних захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки.
10. Хронічний гепатит у дитячому віці: причини, клінічні прояви,
методи діагностики, лікування, профілактика.
11. Розкажіть про етіологію, патогенез, класифікацію та клінічну
картину захворювань нирок у дітей.
12. Назвіть основні лабораторні й інструментальні методи дослі¬
дження у пацієнта із захворюванням нирок.
13. Вкажіть принципи лікування та профілактики захворювань
нирок у дітей.
Тестові завдання
1. У відділення доставлена дитина віком 1 рік зі скаргами на ін-
спіраторну задишку, сиплий голос, гавкаючий кашель. Захворіла 3 дні
тому, коли з’явилися нежить, ринорея, підвищення температури тіла
до 39.0 °С. На 2-гу добу приєдналися сиплий голос і грубий кашель,
які посилювалися при фізичному навантаженні. При огляді: задишка
інспіраторного характеру зберігається в стані спокою, шкірні покриви
бліді, теплі на дотик, вологі, температура тіла 38.2 “С, дихання за ти¬
пом «гойдалки». Який попередній діагноз?
А. Гострий стенозуючий ларинготрахеїт, стеноз І ступеня.
107
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
И. Двобічна вогнищева пневмонія.
Е. Стороннє тіло дихальних шляхів.
5. У дитини 14 років ниючий біль у верхній частині живота на¬
тще та через 1,5—2 год після їди, печія. Живіт при пальпації болючий
у пілородуоденальній ділянці, позитивний симптом Менделя. Ендо¬
скопічно: слизова оболонка шлунка та дванадцятипалої кишки різко
набрякла, гіперемована, дефект слизової оболонки цибулини дванад¬
цятипалої кишки розміром 0,2—0,3 см. рН-метрія: помірна гіперацид-
ність. Назвіть діагноз.
A. Хронічний гіперацидний гастродуоденіт.
B. Хронічний гіпоацидний гастродуоденіт.
C. Виразкова хвороба шлунка.
О. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки.
Е. Дискінезія жовчних шляхів.
6. Хлопчик 13 років скаржиться на біль у верхній частині живота,
пов’язаний із вживанням гострої їжі, відрижку кислим, печію, закрепи,
головний біль. Хворіє 6 міс. Об’єктивно: помірної вгодованості, язик
обкладений білим нальотом, живіт м’який, болючий в епігастральній
і пілородуоденальній ділянках. Яке дослідження необхідно провести
насамперед?
A. УЗД печінки.
B. Фракційне дослідження шлункового соку.
C. Фракційне дуоденальне зондування.
О. Рентгенологічне дослідження шлунка.
Е. Езофагогастродуоденофіброскопію.
7. Дитина 15 років скаржиться на ниючий біль у верхній части¬
ні живота натще та через 1,5—2 год після їди, печію, відрижку кис¬
лим, які турбують упродовж 2 років. Об’єктивно: живіт при пальпації
м’який, болючий в епігастрії та пілородуоденальній ділянці. Ендо¬
скопічно: слизова оболонка шлунка та дванадцятипалої кишки різко
набрякла, гіперемована. рН-метрія: помірна гіперацидність. Встано¬
віть діагноз.
A. Дискінезія жовчних шляхів.
B. Хронічний гіпоацидний гастродуоденіт.
C. Хронічний гіперацидний гастродуоденіт.
О. Виразкова хвороба шлунка.
Е. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки.
8. У дитини 10 років спостерігаються підвищення температури тіла
до 38.5 °С, погіршення самопочуття й апетиту, періорбітальні тіні, по¬
мірно виражений біль у поперековій ділянці праворуч. Катаральних
явищ немає. В аналізі крові: лейкоцити — 14,0х109/л, паличкоядерні
109
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРНОГО ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
нейтрофіли — 12 %, сегментоядерні нейтрофіли — 72 %, лімфоцити —
12 %, моноцити — 4 %, ШОЕ — 35 мм/год. В аналізі сечі: колір жовтий,
каламутна, в осаді — пластівці фібрину, лейкоцити — 50—70 у полі зору,
виявлено активні лейкоцити, багато бактерій. Бактеріурія — більше І0S
в 1 мл сечі. УЗД нирок: підвищення ехогенності чашечково-мискової
системи праворуч, набряк інтерстицію. Назвіть попередній діагноз.
A. Гострий цистит.
B. Дистопія правої нирки.
C. Гострий пієлонефрит.
D. Дисметаболічна нефропатія.
E. Дисплазія правої нирки.
9. Дитина 7 міс. доставлена у дитячий стаціонар у тяжкому стані
зі скаргами на занепокоєння, підвищення температури тіла до фе-
брильної, блювання. Після проведення загальноклінічних досліджень
установлено діагноз гострого пієлонефриту. Які з інструментальних
методів дослідження можна застосувати у дитини в цій стадії захво¬
рювання?
A. УЗД нирок.
B. Екскреторну урографію.
C. Мікційну цистографію.
D. Радіоізотопне дослідження нирок.
E. Ангіографію.
10. Дитина 10 років скаржиться на головний біль, зменшен¬
ня кількості сечі, виражені набряки по всьому тілу. Хворіє 3-ю добу.
У загальному аналізі сечі: білок — 5,43 г/л, відносна густина — 1018,
лейкоцити — 8—10 у полі зору, еритроцити змінені — 10—12 у полі зору.
Яке захворювання можна припустити у дитини?
A. Гострий пієлонефрит.
B. Гострий гломерулонефрит.
C. Підгострий злоякісний гломерулонефрит.
D. Гостру ниркову недостатність.
E. Нефротичний синдром.
Ситуаційні задачі
Задача І. У стаціонар доставлена дитина 3 років зі скаргами на
температуру 39.5 *С, кашель. Захворіла гостро, за декілька годин до
звернення в стаціонар. Об’єктивно: стан тяжкий за рахунок інток¬
сикації, розладів дихання. Спостерігається болюче покашлюван¬
ня. Слизова оболонка ротоглотки блідо-рожевого кольору. Лікар
110
ЗАХВОРЮВАННЯ РЕСПІРАТОРІ ІОІХ) ТРАКТУ, ТРАВНОЇ ТА СЕЧОВОЇ СИСТЕМИ
відзначив наявність помірної задишки змішаного характеру. Грудна
клітка циліндричної форми, живіт помірно здутий, бере участь в акті
дихання. Над легенями справа від куга лопатки униз притуплення
неркуторного звуку; зліва — тимпані і. Аускультативно — жорстке дихан¬
ня з двох боків, праворуч у місці при туплення дихання різко ослаблене,
вислуховується крепітація. Аналіз крові: рівень гемоглобіну — 105 г/л,
лейкоцити — 22,Ох 109/л, паличкоядерні — 35 %, сегментоядерні — 40 %,
лімфоцити — 20, моноцити — 5 %, ШОЕ - 18 мм/год. На рентгенограмі
органів грудної порожнини — гомогенна тінь у ділянці нижньої частки
правої легені.
Завдання:
1. Встановіть попередній діагноз.
2. Яке лікування необхідно призначити дитині?
Задача 2. Хлопчик 14 років хворіє на хронічний гастродуоденіт
з 9-річного віку. Останній рік відзначає погіршення стану, став дра¬
тівливим, сон неспокійний, з’явилася чітка сезонність загострень,
мойнінганівський ритм болю. Останні 2 тижні непокоїть інтенсив¬
ний нападоподібний біль в епігастрії та пілородуоденальній зоні
з іррадіацією в спину, нічний, натще, пізній, іноді виникає блю¬
вання без домішок крові. При пальпації живота — м’язовий дефанс,
позитивний симптом Менделя. рН-метрія: помірна гіперацидність.
Фіброгастродуоденоскопія: слизова оболонка шлунка та дванадця¬
типалої кишки різко набрякла, гіперемована, дефект слизової обо¬
лонки цибулини дванадцятипалої кишки розміром 0,2—0,3 см.
Завдання:
1. Встановіть клінічний діагноз.
2. Визначте план лікування.
Задача 3. Дитина 10 років хворіє близько 1 тижня. Занедужала го¬
стро після переохолодження: з’явився біль у животі й попереку, під¬
вищилася температура тіла до 38 °С. Об’єктивно: дитина зниженого
харчування, бліда, тіні під очима. Позитивний симптом постукування
у поперековій ділянці з обох боків. У загальному аналізі сечі: лейкоци¬
ти - до 25—30 у полі зору, бактерії.
Завдання:
1. Сформулюйте попередній діагноз.
2. Які дослідження необхідно провести?
3. Визначте принципи лікування.
ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ І ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ
Вікові особливості гемодинамічних показників. Найбільш лабільний
показник гемодинаміки — частота серцевих скорочень — змінюється
у процесі росту та залежить як від зовнішніх, так і від внутрішніх фак¬
торів: ураження серця, ендокринні розлади, анемія та ін. Крик, неспо¬
кій, підвищення температури тіла, рухи можуть спричиняти у дітей
почастішання пульсу.
Частота серцевих скорочень у дітей різного віку (В.Г. Майданних, 2009)
Вік
Частота пульсу за Іхо
Новонароджений
140-160
6 міс.
130-135
і рік
120-125
2 роки
110-115
3 роки
105-110
5 років
100
8 років
90
10 років
80-85
12 років і старше
70-75
Неревматичний кардит
Неревматичний кардит (код за МКХ-ІО: 140) - це запальне захво¬
рювання серця неревматичної та некоронарогенної природи, що ви¬
никає під дією різноманітних інфекційних агентів, характеризується
запальною інфільтрацією міокарда з фіброзом, некрозом і/або дегене¬
рацією міоцитів. У запальний процес можуть залучатися як кардіомі-
оцити, так і інтерстиційна тканина, судини, провідна система серця,
а також перикард.
Епідеміологія. Результати численних досліджень та епідеміо¬
логічні дані свідчать про збільшення некоронарогенних хвороб
міокарда, частота яких становить близько 7—9 % у структурі всіх
захворювань серцево-судинної системи. В Україні запальні ура¬
ження міокарда виявляють у 2,3—9,0 % пацієнтів із захворюван¬
нями серця.
Етіологія — див. рис. 21.
113
ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ 1 ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ
Рис. 21. Етіологічні чинники розвитку неревматичних кардитів у дітей
У 68 % дітей віком від 1 дня до 19 років, у яких швидко розвиваєть¬
ся дилатація лівого шлуночка та його дисфункція, виявляли вірусний
геном, причому ентеровірус відзначали в ЗО % випадків, аденовірус —
у 58 %, герпесвірус — у 8 %, цитомегаловірус — у 4 %.
Патогенез представлено на рис. 22.
Класифікація — див. табл. 25.
Рис. 22. Основні ланки патогенезу неревматичного кардиту у дітей
114
ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ 1 ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ
Таблиця 25. Класифікація кардитів у дітей
За етіоло¬
гією
За клінічною
картиною
За пошире¬
ністю
За пере¬
бігом
За пато-
ГЄіа ЮМ
За ана¬
томічною
ознакою
Неревма-
тичні:
- вірусні;
- бактері¬
альні;
- алергічні;
- парази¬
тарні;
- прото¬
зойні
3 порушен¬
ням серцево¬
го ритму
3 больовим
синдромом
Із серцевою
недостатніс¬
тю
3 тромбоем-
болією леге¬
невої артерії
Малосимп-
томні
Вогнищеві
Дифузні
Гострий
Підго-
стрий
Хроніч¬
ний
Первин¬
но-інфек¬
ційні
Інфекцій¬
но-алер¬
гічні
Токсико-
алергічні
Паренхіма¬
тозні
Інтерсти-
ційні
Ревматичні
Клінічна картина. Клініко-лабораторні й інструментальні прояви
неревматичних кардитів у дітей:
• нездужання, невмотивована слабкість м’язів, гіподинамія;
• біль у ділянці серця, іноді інтенсивний, серцебиття, «перебої»
у роботі серця, задишка;
• у деяких пацієнтів — помірний біль у суглобах;
• температура тіла частіше субфебрильна або нормальна;
• артеріальний тиск, як правило, знижується;
• артеріальна гіпертензія майже не розвивається;
• розширення меж відносної тупості серця;
• розлитий і нерезистентний верхівковий поштовх;
• ослаблення І тону;
• систолічний шум на верхівці;
• ознаки лівошлуночкової або тотальної серцевої недостатності;
• важливими, але не постійними ознаками міокардиту є порушен¬
ня серцевого ритму (тахікардія, рідше — брадикардія, ектопічні арит¬
мії) та провідності, а також ритм галопу;
• блідість шкірних покривів, ціаноз носо-губного трикутника.
Діагностика. Критерії клінічної діагностики міокардитів запро¬
поновані Нью-Йоркською асоціацією кардіологів (ОТНА; табл. 26).
115
ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ І ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ
Таблиця 26. Критерії діагностики неревматичних кардитів (14УНА)
Критерії
Опис
Великі
Патологічні зміни на електрокардіограмі (ЕКГ, ознаки ішемії,
гіпертрофії відділів серця)
Кардіомегалія — збільшення загальних розмірів або порожнин
серця (частіше лівого шлуночка)
Застійна серцева недостатність або кардіогенний шок
Підвищення в крові кардіоспецифічних ферментів (лактат-
гідрогенази, малатгідрогенази, креатинфосфаткінази) та
кардіоспецифічних білків (тропонін Т. 1 та ін.)
Малі
Тахікардія
Ослаблення І тону
Ритм галопу
Діагноз вважається достовірним за наявності попередньої інфекції
у поєднанні з одним великим і двома малими критеріями.
Лабораторно-інструментальні дослідження при неревматичних кар¬
дитах. Лабораторні дані:
• прискорення ШОЕ;
• нейтрофільний лейкоцитоз;
• підвищення рівня С-реактивного протеїну, сіалових кислот, се-
ромукоїду.
Дані інструментальних досліджень:
• рентгенологічна картина — збільшення кардіоторакального
співвідношення;
• ЕКГ — зниження вольтажу комплексів (?/?£ у перші 2—3 тижні
захворювання; в подальшому — ознаки порушення процесів реполя-
ризації, перевантаження лівого шлуночка, можливі АУ-блокада, по¬
рушення ритму;
• ехокардіограма (ЕхоКГ): дилатація порожнини лівого шлуноч¬
ка, рідше — лівого передсердя і правого шлуночка, зниження показни¬
ків насосної та скоротливої функції міокарда.
Лікування. Госпіталізація, постільний режим у гострому періоді,
його тривалість зумовлена тяжкістю кардиту: при середньотяжких
формах — від 3 до 5 тижнів, при тяжких — 8 тижнів і довше. Дієта по¬
вноцінна, збагачена калієм (родзинки, курага, горіхи, банани, печена
картопля, гречка). У гострий період необхідно виключити продукти
116
ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ І ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ
• ібупрофен 30—40 мг/кг за 3—4 вживання;
• індометацин по 2,5—3 мг/кг на добу за 3—4 вживання.
При тяжкому кардиті, що супроводжується кардіомегалією,
серцевою недостатністю, перикардитом необхідне призначен¬
ня преднізолону по 0,8—1,5 мг/кг на добу протягом 2—3 тижнів.
А у разі затяжного перебігу кардиту призначають препарати хіно¬
лінового ряду (делагіл або плаквеніл у дозі 5—8 мг/кг) протягом
6—9 міс., тому що автоалергічні реакції зберігаються упродовж
тривалого часу.
Метаболічну терапію при міокардитах можна позначити терміном
«цитопротекція» і розглядати як оптимізацію метаболізму кардіоміо-
цитів в умовах запального процесу в міокарді. Призначають кардонат,
триметазидин і Ь-карнітин. Середня тривалість курсу — 4 тижні. Ці
препарати доцільно поєднувати із фосфокреатином (неотоном), аде-
нозинтрифосфатом, еспа-ліпоном, рибоксином. Ще одним напрям¬
ком цитопротекторної терапії при міокардитах є нормалізація балансу
між віпьнорадикальним окисненням і антиоксидантним захистом.
Використовують природні антиоксиданти (вітаміни С, Е) або ксено-
біотики, що інактивують вільні радикали.
Прогноз. У більшості хворих настає повне одужання протягом 1-го
року від початку хвороби. Однак, крім одужання, можливі такі наслід¬
ки перенесеного кардиту: дилатаційна кардіоміопатія, міокардитич-
ний кардіосклероз, раптова смерть.
Гостра ревматична лихоманка
Гостра ревматична лихоманка (ГРЛ; код за МКХ-10: 100—102) —
це системне запальне захворювання сполучної тканини з переваж¬
ним ураженням серцево-судинної системи (ревмокардит), суглобів
(мігрувальний поліартрит), нервової системи (хорея), шкіри (кільце¬
подібна еритема, ревматичні вузлики) та залученням інших органів з
токсико-імунологічним механізмом розвитку у дітей, які мають гене¬
тичну схильність на тлі інфікування р-гемолітичним стрептококом
групи А.
Епідеміологія. Ревматичні захворювання займають третє місце в за¬
гальній структурі патології у дорослих. Захворюваність дітей на ГРЛ
в Україні становить 0,04 на 1000 дітей.
Етіологія. Єдиний збудник ГРЛ — р-гемолітичний стрептокок гру¬
пи А і його ревматогенні штами: 1, 2, 5, 6, 14,18, 19, 24, 27, 29.
Патогенез — див. рис. 24.
118
ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ( 'ИСТКЛІИ І ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ
Рис. 24. Патогенетичні ланки розвитку гострої ревматичної лихоманки
Класифікація ревматичної лихоманки запропонована Інститутом
ревматології Російської Федерації (2001) та модифікована Асоціацією
ревматологів України (2004; табл. 27).
Таблиця 27. Класифікація гострої ревматичної лихоманки
Клінічні прояви
Ступінь актив¬
ності
Стадія по¬
рушення
кровообігу
Функціо¬
нальний
клас ІЧУНА
основні
факульта¬
тивні
Кардит
Артрит
Хорея
Кільцеподіб¬
на еритема
Ревматичні
вузлики
Лихоманка
Артралгії
Абдоміналь¬
ний синдром
Серозити
I — мінімальна
II — помірна
III — висока
0,1, НА, 1ІБ,
Ні
0,1, П, ПІ,
IV
Клінічна картина. Особливості перебігу ГРЛ у дітей на сучасному етапі:
• зменшення тяжкості захворювання, практично зникли ката¬
строфічні варіанти хвороби;
• переважання первинної захворюваності у дітей старшого віку
(12-18 років);
119
ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ І ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ
• послаблення ексудативного характеру запалення у зв’язку з по¬
мірним і мінімальним ступенем активності, що призводить до змен¬
шення частоти панкардитів, полісерозитів і вісцеритів;
• у дитячому віці ураження нервової системи перебігає у вигляді
малої хореї;
• при повторній атаці ГРЛ найчастіше відзначається кардит;
• у дітей частіше, ніж у дорослих, зустрічаються екстракардіальні
прояви хвороби у вигляді поліартриту, кільцеподібної еритеми, ревма¬
тичних вузликів;
• поява нових клінічних форм ГРЛ — автоімунних нейропсихіч¬
них порушень, що асоціюються зі стрептококовою інфекцією;
• у дітей, на відміну від дорослих, відзначають більший ефект від
вчасної раціональної терапії.
Діагностика. Використовують діагностичні критерії ревматичної ли¬
хоманки (Киселя—Джонса) із доповненями А.І. Нестерова, переглянуті
Американською кардіологічною асоціацією (1992) в модифікації Асоціа¬
ції ревматологів Росії (2003). Наявність у хворого двох великих або одного
великого і двох малих критеріїв свідчить про високу вірогідність ГРЛ.
Діагностичні критерії ревматичної лихоманки
Великі критерії
Мам критерії
Кардит
Артралгії
Поліартрит
Лихоманка
Кільцеподібна еритема
Підвищений рівень реактантів гострої фази
(ПІОЕ, С-реактивного протеїну)
Хорея
Подовження інтервалу РЯ на ЕКГ
Підшкірні ревматичні
вузлики
Ознаки мітральної і/або аортальної регургітації
при допплєрокардіографії
Дані, що підтверджують інфікування р-гемо-
літичним стрептококом групи А: позитивна
Р-стрептококова культура, виділена із ротоглот¬
ки, або позитивний тест швидкого визначення
а-стрептококового антигену; підвищені титри ан¬
тистрептококових антитіл (антистрептолізин-О,
анти-ДНКаза В) у 2 рази і більше
Лікування. І етап — стаціонарний. У гостру фазу призначають по¬
стільний режим (у середньому на 3—6 тижнів). Розширення режиму
проводять поступово. Дієта має містити збільшену кількість білка, ві¬
тамінів, обмежують вміст солі та вуглеводів.
120
ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ І ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ
II етап лікування передбачає перебування в кардіологічному сана¬
торії для продовження лікування до досягнення повної ремісії впро¬
довж 30—45 діб.
III етап — спостереження в поліклініці, де здійснюють диспансер¬
не спостереження та профілактичне лікування.
Медикаментозна терапія спрямована на дві основні ланки патогене¬
зу — інфекційний агент та імунопатологія ну запальну реакцію (табл. 28).
Профілактика. Первинна профілактика спрямована на попе¬
редження ГРЛ (антибактеріальна ерадикаційна терапія при стреп¬
тококових інфекціях, санація хронічних вогнищ інфекції, в тому
числі каріозних зубів). Вторинна профілактика проводиться для
попередження прогресування та рецидивів захворювання. З цією
метою призначають препарати пеніциліну пролонгованої дії —
біцилін-5 або бензатину бензилпеніцилін (див. табл. 28). Ліка-
рю-стоматологу необхідно знати, що профілактичне призначення
бензатину бензилпеніциліну не дає змоги попередити розвиток інфек¬
ційного ендокардиту. Тому при плануванні хірургічних втручань (зо¬
крема й стоматологічних) за 1 год до маніпуляції одноразово вводять
амоксицилін у дозі 50 мг/кг внутрішньом’язово або внутрішньовенно.
Таблиця 28. Лікування пацієнтів з гострою ревматичною лихоманкою
Терапія
Найменування і доза препарату
Показання до застосування
Антибак¬
теріальна
Пеніцилін 20 000—50 000 ОД/кг
на добу за 4 введення протягом
10—14 днів внутрішньом’язово.
Перша атака ГРЛ та її реци¬
диви.
Можливе використання цефа-
лоспоринів І покоління: цефа-
лексину (50 мг/кг на добу) або
цефапоспоринів 11 покоління:
цефуроксиму (60 мг/кг на добу)
протягом 10—14 діб.
Зокрема
з метою
вторинної
профілак¬
тики
Біцилін-5 або бензатину бензил¬
пеніцилін 400 000—600 000 ОД
у дітей молодшого віку,
1 500 000 ОД — старшого віку
і підлітків 1 раз на 2 тижні
внутрішньом’язово.
Після курсу пеніциліну
цілорічно протягом 3—5 ро¬
ків. При ГРЛ без кардиту до
18 років, за наявності карди¬
ту до 25 років, при сформо¬
ваній ваді серця — довічно.
Якщо є алергія на пеніцилі¬
ни, вторинну профілактику
проводять макролідами.
121
ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ І ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ
Терапія
Найменування і доза препарату
Показання до застосування
Протиза¬
пальна
Нестероїдні протизапальні пре¬
парати за 3 вживання:
диклофенак 2—3 мг/кг на день,
індометацин 2—3 мг/кг надень,
кислота ацетилсаліцилова 0,2 г
на 1 рік життя на день (не біль¬
ше 1,5—2,0 г на день), ібупро-
фен 20 мг/кг на добу.
У гострий період, за наяв¬
ності фебрилітету, кардиту,
артриту.
Низький ступінь активнос¬
ті.
Ізольований суглобовий
синдром.
Глкжокортикоїди: преднізолон
при тяжкому кардиті у почат¬
ковій дозі 0,7—0,8 мг/кг на день
(не більше 1 мг/кг на день).
Високий або помірний
ступінь активності.
Виражений або помірно ви¬
ражений кардит.
Гострий і підгострий перебіг.
Похідні хіноліну: делагіл у дозі
5 мг/кг після вечері, плаквеніл
7—8 мг/кг після вечері протягом
тривалого часу (3—12 міс.).
Затяжний перебіг.
Симпто¬
матична
1. Серцеві глікозиди (дигоксин).
2. Діуретини (фуросемід, спіроно-
лактон).
3. Кардіометаболічна терапія:
панангін, АТФ-лонг тощо.
4. Інгібітори ангіотензинпере-
творювального ферменту (капто-
прил, еналаприл).
5. Інші препарати: вітаміни С,
групи В, антигістамінні, седатив¬
ні та ін.
Гостра або хронічна серцева
недостатність.
Залежно від особливостей
клінічної картини та фази
(активна, неактивна)захво¬
рювання.
Прогноз при вчасній діагностиці та лікуванні, відсутності набутих
вад серця й інших ускладнень сприятливий.
Вроджені вади серця
Вроджені вади серця (код за МКХ-10: 020—028) — вроджені зміни
будови клапанного апарату, перегородок або стінок серця і/або магі¬
стральних судин, шо змінюють умови внутрішньосерцевої гемодинаміки
та можуть призвести до розвитку недостатності кровообігу.
122
ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ І ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ
Більшість вроджених вад серця не лише зменшує якість життя ді¬
тей, а й значно скорочує його тривалість. Порушення кровообігу у ді¬
тей можуть виникати навіть при малих хірургічних втручаннях (у тому
числі й стоматологічних). Тому лікарю-стоматологу необхідно знати
ознаки найбільш поширених вад серця та вміти надати невідкладну
допомогу при серцевій недостатності.
Епідеміологія. Частота вроджених вад серця становить 8 на 1000,
або 1 на 125 новонароджених, у недоношених дітей — близько 2 %.
Смертність серед дітей із вродженими вадами серця становить 23 %, із
них 90 % помирають на 1-му році життя.
Етіологія. У 4-5 % пацієнтів вроджена вада серця є частиною син¬
дрому з множинним ураженням органів і систем, зумовленого хро¬
мосомними аномаліями (синдроми Edwards, Patau, Down, Turner),
у 3—5 % — спричинена мутацією поодиноких генів, але 90% випадків вро¬
джених вад серця належать до хвороб із полігенним (мультифакторним)
типом успадкування. У 2 % хворих етіологічними чинниками, що зумов¬
люють формування вроджених вад серця, є вплив факторів зовнішнього
середовища (фізичних, хімічних або біологічних тератогенів).
Класифікація вроджених вад серця у дітей представлена у табл. 29.
Таблиця 29. Класифікація вроджених вад серця у дітей
Характер порушень
гемодинаміки
Вроджені вади серця без
ціанозу
Вроджені вади серця
ціанозом
Вроджена вада серця
зі збагаченням малого
кола кровообігу
Відкрита артеріальна
протока, дефект між-
шлуночкової перегород¬
ки, дефект міжперед-
сердної перегородки,
атріовентрикулярна ко¬
мунікація, аномальний
дренаж легеневих вен
Транспозиція магі¬
стральних судин, загаль¬
ний артеріальний стов¬
бур, синдром гіпоплазії
лівого шлуночка
Вроджена вада серця
зі збідненням малого
кола кровообігу
Ізольований стеноз леге¬
невої артерії
Тетрада Фалло, транс¬
позиція магістральних
судин зі стенозом леге-
невої артерії, синдром
гіпоплазії правого шлу¬
ночка, трикуспідальна
атрезія тристулкового
клапана, аномалія Еб-
штейна
Вроджена вада серця зі
збідненням великого
кола кровообігу
Ізольований стеноз аор¬
ти, коарктація аорти
Вроджена вада серця
без порушення гемо¬
динаміки
Декстракардія, хвороба
Толочинова—Роже
123
ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ І ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ
Діагностика. Для діагностики вроджених вад серця окрім клініч¬
них критеріїв необхідно застосовувати інструментальні методи.
За допомогою рентгенодіагностики визначають розміри відділів
серця, магістральних судин; ехо-, допплєрокардіографія демонструє
кількість, розміри та локалізацію дефектів, пульмональний тиск, на¬
явність шунтів; ЕКГ — ознаки гіпертрофії, порушення провідності та
ритму; зондування використовують для підтвердження наявності де¬
фекту, аортографію — для визначення аневризми аорти.
Дефект міжиїлуночкової перегородки (ДМШП) — визначається па¬
тологічним скиданням крові зліва направо, збільшенням кровотоку
через мале коло кровообігу, перевантаженням обох шлуночків. Частка
цієї вади становить 30—35 % усіх вроджених вад серця. Першими клініч¬
ними ознаками ДМШП є задишка під час годування груддю, неспокій,
недостатнє набирання маси тіла, можливий кашель. Систолічний шум
з’являється протягом 1-го тижня життя, верхівковий поштовх посиле¬
ний. Межі відносної серцевої тупості при малих ДМШП відповідають
віковій нормі, при більш значних — зміщуються ліворуч (гіпертрофія
лівого шлуночка та передсердя). При великому ДМШП наявні ознаки
гіпертрофії лівого, правого шлуночка, лівого передсердя. Відзначають
систолічне тремтіння в III—IV міжребер’ї ліворуч, акцент II тону над ле¬
геневою артерією, грубий пансистолічний або голосистолічний шум з
епіцентром у III—IV міжребер’ї ліворуч, який чути над усією кардіаль-
ною ділянкою (може з’являтись протягом 1-го тижня).
Відкрита артеріальна протока — наявність судини, що з’єднує аор¬
ту та легеневу артерію. Функціональне закриття артеріальної протоки
відбувається під час першого крику дитини, повне її закриття здій¬
снюється до 1-го року життя. Частка цієї патології становить 5—10 %
усіх вроджених вад серця.
Відкрита артеріальна протока — вада без ціанозу. У хворих відзна¬
чають кашель, респіраторні захворювання, може рано сформуватися
серцевий горб. Виражений верхівковий поштовх зміщений ліворуч
і донизу. На основі серця ліворуч визначається систолічне або систоло-
діастолічне тремтіння. Межі відносної серцевої тупості зміщені ліворуч.
Виявляють акцент і розщеплення II тону над легеневою артерією. Ви¬
слуховується спочатку систолічний, а потім (після 6 міс.) — систоло-діа-
столічний шум (скидання крові відбувається і в систолу, і в діастолу) у
II міжребер’ї ліворуч від груднини, що проводиться на спину.
Коарктація аорти — вроджене звуження або повна облітерація
аорти у ділянці перешийка її дуги. Частота — 5—7 % від усіх вроджених
вад серця. Можливі два варіанти коарктації аорти: 1) ізольована ко¬
арктація (дорослий тип); 2) коарктація аорти у поєднанні з відкритою
124
ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-С'УД И111ІОЇ ( И( ТЕМ И І ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ
артеріальною протокою (звуження аорти при цьому розташоване пре-
або постдуктально — дитячий тип). Дитячий тип коарктації найбільш
несприятливий. Формується особлива статура — «атлетична» з добре
розвиненим плечовим поясом, виникають скарги, характерні для ар¬
теріальної гіпертензії (головний біль, носові кровотечі).
При дорослому типі має місце систолічне перевантаження лівого
шлуночка, гіпертензія верхньої половини тіла. Характерні задишка,
блідість, відставання у фізичному розвитку, застійні хрипи в легенях,
зміщення меж серця ліворуч, грубий систолічний шум на основі серця,
іцо проводиться в міжлопаткову ділянку ліворуч. Важливими симпто¬
мами є відсутність пульсу на стегнових артеріях, напружений пульс на
кубітальних артеріях, високий артеріальний тиск на руках і різке його
зниження або відсутність на ногах.
Профілактика вроджених вад серця спрямована на запобігання
впливу тератогенних та ембріотоксичних факторів на організм матері
під час вагітності, проведення пренатальної діагностики патології.
Прогноз при вчасній діагностиці та хірургічній корекції вади серця,
відсутності післяопераційних ускладнень — сприятливий.
Гостра серцева недостатність
Гостра серцева недостатність (код за МКХ-10: 150) — це неспро¬
можність серця забезпечувати кровообіг, який задовольняє метаболіч¬
ні потреби організму або при якому має місце неможливість перевести
венозний притік в адекватний серцевий викид, що призводить до де¬
фіциту забезпечення органів і тканин кров’ю за наявності нормально¬
го або збільшеного венозного повернення.
Етіологія. Основними причинами розвитку гострої серцевої недо¬
статності є первинні та вторинні ураження серця або швидка деком¬
пенсація хронічної серцевої недостатності.
Патогенез. Основними причинами розвитку гостроїлівоиїлуночковоі
серцевої недостатності є хвороби міокарда (гострий кардит, кардіоміо-
патії тощо), послаблення скоротливої функції міокарда лівого шлуноч¬
ка, що призводить до зменшення ударного та хвилинного об’ємів крові.
Гостра правошлуночкова серцева недостатність виникає за умов
патологічних станів, що супроводжуються раптовим обмеженням
кровотоку в малому колі кровообігу.
Тотальна серцева недостатність характеризується сукупністю
симптомів, котрі спостерігаються в умовах як ліво-, так і правошлу-
ночкової серцевої недостатності.
125
ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ І ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ
7. Ілюкокортикостероїди (преднізолон 5—7 мг/кг) внутрішньо¬
венно.
Невідкладна допомога при гострій правошлуночковій недостатності.
Лікування гострої правошлуночкової серцевої недостатності зале¬
жить від причини:
1) при вроджених вадах серця зі зменшеним легеневим крово¬
обігом — міотропні спазмолітики та блокатори бета-адренорецепторів
(пропранолол);
2) при тромбоемболії легеневої артерії — гепарин, фібринолітичні
препарати;
3) при нападі бронхіальної астми — глюкокортикоїди, бронхоспаз-
молітики тощо.
Гостра судинна недостатність
Гостра судинна недостатність (код за МКХ-ІО: Я55) — клінічний
синдром, при якому виникає невідповідність між об’ємом циркулю¬
ючої крові й об’ємом судинного русла. Гостра судинна недостатність
може проявлятися непритомністю або колапсом.
Непритомність — раптова короткочасна втрата свідомості, зумовле¬
на тимчасовою ішемією головного мозку.
Клінічна картина. Виникають запаморочення, нудота, відчуття не¬
стачі повітря, загальний дискомфорт, слабкість, що наростає, тривога
і страх, шум або дзвін у вухах, потемніння в очах, неприємні відчуття
в ділянці серця та животі, серцебиття. Шкірні покриви стають бліди¬
ми, вологими і холодними.
Свідомість може бути відсутня від декількох секунд (при легкій не¬
притомності) до декількох хвилин (при глибокій непритомності); при
цьому спостерігають різку блідість шкіри, виражену гіпотонію м’язів,
слабкий рідкий пульс, поверхневе дихання, артеріальну гіпотензію,
розширення зіниць зі зниженою реакцією на світло. Можливі клоніч-
ні та тонічні судоми, мимовільне сечовипускання.
Невідкладна допомога. Дитину роздягають або звільняють від тіс¬
ного одягу, укладають з трохи опущеною головою та піднятими нога¬
ми, збризкують холодною водою, в приміщенні забезпечують доступ
свіжого повітря. У разі потреби дають вдихнути пари розчину аміаку
(нашатирного спирту).
Колапс — форма гострої судинної недостатності, зумовлена різким
зниженням тонусу судин і зменшенням об’єму циркулюючої крові.
Проявляється різким зниженням артеріального та венозного тиску,
127
ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ І ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ
ознаками гіпоксії головного мозку та порушенням життєво важливих
функцій організму.
Клінічна картина. Залежно від характеру змін тонусу судин та осо¬
бливостей клінічної картини виділяють симпатотонічний, ваготоніч-
ний і паралітичний колапс.
Симпатотонічний колапс виникає при гіповолемії. Характерні
блідість і сухість шкірних покривів, слизових оболонок, похолодіння
кистей і стоп, тахікардія; знижується систолічний артеріальний тиск,
різко знижується пульсовий артеріальний тиск.
Ваготонічний колапс найбільш часто виникає при набряку головного
мозку інфекційно-токсичного або іншого походження. Характерні мар-
муровість шкірних покривів з сірувато-ціанотичним відтінком, акро-
ціаноз, брадикардія, червоний розлитий дермографізм. Артеріальний
тиск різко знижений, особливо діастолічний, пульсовий — підвищений.
Паралітичний колапс виникає в результаті розвитку метаболічного
ацидозу. У дітей різко знижується артеріальний тиск, пульс стає нит¬
коподібним, виникають тахікардія, ознаки гіпоксії головного мозку
з пригніченням свідомості. Можуть з’являтися синьо-багряні плями
на шкірі.
Лікування. Невідкладну допомогу розпочинають негайно.
1. Покласти дитину горизонтально на спину зі злегка закинутою
головою, обкласти теплими грілками та забезпечити доступ свіжого
повітря.
2. Забезпечити вільну прохідність верхніх дихальних шляхів, про¬
вести ревізію ротової порожнини, зняти одяг.
При симптомах симпатотонічного колапсу необхідно усунути
спазм периферичних судин внутрішньом’язовим введенням спазмо¬
літиків: 2 % розчину папаверину 0,1 мл на рік життя або 0,5 % розчи¬
ну бендазолу (дибазолу) 0,1 мл на рік життя, або розчину дротаверину
(но-шпи) 0,1 мл на рік життя.
3. При нейротоксикозі, гострій недостатності надниркових залоз
необхідно призначити глюкокортикоїди внутрішньовенно струминно
або внутрішньом’язово: гідрокортизон у разовій дозі 4 мг/кг або пред¬
нізолон у дозі 1—2 мг/кг.
4. При симптомах ваготонічного та паралітичного колапсу:
а) забезпечити доступ до периферичної вени та почати інфузійну
терапію реополіглюкіном або кристалоїдними розчинами;
б) одночасно ввести глкжокортикостероїди: гідрокортизон або
преднізолон внутрішньовенно чи внутрішньом’язово;
в) якщо артеріальна гіпотензія зберігається — повторно ввес¬
ти внутрішньовенно краплинно 0,9 % розчин натрію хлориду або
128
ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ І ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ
розчин Рінгера 10 мл/кг у поєднанні з рсополіглюкіном 10 мл/кг
під контролем частоти серцевих скорочень, артеріального тиску та
діурезу; внутрішньовенно струминно повільно — 1 % розчин фені-
лефрину (мезатону) по 0,1 мл на рік життя або внутрішньовенно
краплинно — 0,2 % розчин норепінефрину (норадреналіну) 0,1 мл
на рік життя.
5. За відсутності ефекту від проведених заходів внутрішньовенно
титрувати введення допаміну в дозі 8— 10 мкг/кг за 1 хв.
6. У разі необхідності проводять первинну серцево-легеневу реа¬
німацію.
Геморагічні захворювання
Особливості гемопоезу та системи гемокоагуляції у дітей
Особливістю гемопоезу дитячого віку є функціональна лабіль¬
ність — фізіологічні коливання елементів крові в різні вікові періоди,
неоднорідність складу фракцій гемоглобіну та поступове становлення
його в дорослу (зрілу) фракцію (табл. 30).
Таблиця ЗО. Показники гемограми у дітей різного віку
Показник
Вік
1 день
1 міс.
6 міс.
1 рік
1-6
років
7-12
років
13-15
років
Гемогло¬
бін, г/л
180—
240
115—
175
110—
140
110—
135
110—
140
110—
145
115—
150
Еритро¬
цити,
х10|2/л
4,3-
7,6
3,8-
5,6
3,5-
4,8
3,6-
4,9
3,5-4,5
3,5-4,7
3,6-
5,1
Ретикуло-
цити,%
30-51
3-15
3-12
Тром¬
боцити,
хЮ’/л
180—
490
180-400
160—
390
160—
380
160—
360
ШОЕ,
мм/год
2-4
4-8
4-10
4-12
4-15
129
ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ І ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ
Показник
Вік
1 день
1 міс.
б міс.
1 рік
1-6
років
7-12
років
13-15
років
Лейкоци¬
ти, х109/л
8,5—
24,5
6,5-
13,5
5,5-
12,5
6-12
5-12
4,5-10
4,3-
9,5
Лейкоцитарна формула, %
Ней¬
трофіли
паличко-
ядерні
1-17
0,5-4
0,5-5
0,5-6
Ней¬
трофіли
сегменто-
ядерні
45-80
15-45
25-60
35-65
40-65
Еозино¬
філи
0,5-6
0,5-7
0,5-6
Базофіли
0-1
Лімфоци¬
ти
12-36
40-76
42-74
38-72
26-60
24-54
22-50
Моноци¬
ти
2-12
2-Ю
Система гемостазу — біологічна система, яка здійснює поперед¬
ження та зупинення кровотечі шляхом підтримання структурної
цілісності кровоносних судин та утворення тромбу при їх ушкодженні,
а також здійснює руйнування тромбів і підтримує кров у рідкому стані.
Гемостаз здійснюється трьома функціонально-структурними ком¬
понентами, що взаємодіють між собою:
• стінками кровоносних судин;
• клітинами крові, в першу чергу тромбоцитами (рис. 25);
• плазмовими ферментними (протеолітичними) системами —
системою згортання, плазміновою (фібринолітичною), калікреїн-кі-
ніновою і системою комплементу.
Першими після пошкодження реагують кровоносні судини та
тромбоцити і частково еритроцити. Судинно-тромбоцитарна реакція
визначається як первинний гемостаз, або процес формування тромбо-
цитного згустку.
Згортання крові має два механізми функціонування:
• внутрішній, коли відбувається послідовна активація факторів
XII, XI, ІХ+УІІІ, Х+У і II;
130
ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ І ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ
Рис. 25. Основні механізми тромбоцитарно-судинного гемостазу
• зовнішній, який запускається надходженням у кров тканинного
фактора (ТР).
Особливості гемостазу дитини
• Судинні ланки гемостазу дитини характеризуються підвищеною
ламкістю та проникністю капілярів, зниженням скоротливої функції
прекапілярів. Плазмовим ланкам гемостазу притаманні зниження
К-вітамінзалежних факторів і факторів XI, XII. Що дитина молодша,
то більш виражені ці особливості.
• При народженні у дитини рівень фактора XII становить 20—70 %
від норми і підвищується до 9—14-го місяця.
Геморагічні діатези
Геморагічні діатези — група захворювань, які характеризуються
підвищеною кровоточивістю.
Ці захворювання мають велике значення для лікаря-стоматолога,
бо призводять до виникнення коміркових кровотеч під час екстракції
131
ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ І ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ
зуба. Залежно від варіанта геморагічного діатезу кровотеча може ви¬
никнути одразу ж після операції, через півгодини, годину, добу і біль¬
ше після видалення зуба. Лікар-стоматолог має розпізнати причину
кровотечі та вміти надати невідкладну допомогу пацієнтові.
Класифікація. Виділяють три групи геморагічних діатезів:
1. Коагулопатії (гемофілія А, В, С, хвороба Стюарта—Прауера
та ін.).
2. Тромбоцитопенії (ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура)
та тромбоцитопатії (хвороба Віллебранда, тромбастенія Іланцмана
та ін.).
3. Вазопатії (геморагічний васкуліт).
Гемофілія
Гемофілія (код за МКХ-10: 066—068) — спадкове захворювання,
яке характеризується уповільненим згортанням крові та гематомним
типом кровоточивості внаслідок дефіциту факторів VIII, IX, XI.
Епідеміологія. Поширеність гемофілії А становить 1:10 000, гемофі¬
лії В — 1:30 000—50 000 осіб чоловічої статі. Гемофілія успадковується
за рецесивним, зчепленим з Х-хромосомою типом, при цьому успад¬
ковуються тип гемофілії та тяжкість захворювання. Ген гемофілії А
локалізований на Х-хромосомі (Хя28), гемофілії В — на довгому плечі
Х-хромомосоми (Хя27), гемофілії С — на 4-й хромосомі, успадковуєть¬
ся автосомно. У загальній популяції 30—40 % випадків захворювання
припадає на спорадичну гемофілію, яка зумовлена патологічною му¬
тацією гена.
Етіологія. Дефіцит плазмових факторів згортання крові (VIII, IX,
XI) спричиняє порушення у внутрішній коагуляційній ланці гемостазу
й зумовлює відстрочений гематомний тип кровоточивості.
Концентрація факторів VIII і IX у крові невелика (відповідно 1—2
і 0,3—0,4 мг на 100 мл), але за відсутності одного з них згортання крові
в першу фазу за зовнішнім шляхом активації дуже різко сповільнюєть¬
ся або зовсім не відбувається.
Фактор VIII — великомолекулярний білок з масою 1 120 000 даль-
тон, що складається із субодиниць масою 195 000—240 000 дальтон.
Одна з цих субодиниць має коагуляційну активність ^ІІІ:К), інша —
активність фактора Віллебранда, необхідного для їх адгезії до ушко¬
дженої судинної стінки (УІІІ:ФВ).
Патогенез. Фактори VIII (антигемофільний глобулін) і IX (Крістма-
са) беруть участь тільки у внутрішній активації гемостазу. У комплексі
132
ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ І ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ
Таблиця 32. Клінічні ознаки гемофілії
Клінічна ознака
Характеристика
Гематоми
Різна локалізація: підшкірні, міжм’язові, ретропе-
ритонеал ьні, субсерозні тощо, які мають тенденцію
до поширення. Розсмоктування їх відбувається по¬
вільно.
Кров усередині гематоми довгий час залишається
рідкою, тому легко проникає в тканини і поширю¬
ється вздовж фасцій. Загрозу для життя становлять
ретроперитонеальні гематоми, які можуть симулю¬
вати клінічну картину гострого апендициту. Фор¬
мування гематом супроводжується місцевими (від¬
чуття жару, оніміння та поколювання, болючість,
обмеження рухів за рахунок компенсаторного спаз¬
му м’язів) і загальними симптомами (порушення за¬
гального стану, лихоманка під час розсмоктування
гематоми, слабкість, нездужання, порушення сну й
апетиту). При втраті великого об’єму крові розви¬
вається анемія.
Кровотечі
Розрізняють зовнішні та внутрішні кровотечі. Зовніш¬
ні кровотечі з носа, ясен, слизових оболонок ротової
порожнини виявляють у 75 % хворих дітей. Крово¬
течі з травного каналу та нирок зустрічаються рідко,
вони можуть виникати в результаті травм або після
різних маніпуляцій.
За ступенем небезпеки для життя виділяють:
• звичайні (суглобові, м’язові, із м’яких тканин
та ін.);
• загрозливі для життя (у життєво важливі орга¬
ни - головний мозок, мозкові оболони).
Особливість геморагічного синдрому — відстрочений
у часі, пізній характер кровотеч: зазвичай вини¬
кають не відразу після травми, а через деякий час,
іноді через 6—12 год і більше, залежно від інтен¬
сивності травми та тяжкості захворювання (ступе¬
ня дефіциту фактора). При гемофілії збільшується
тривалість кровотечі, а не її об’єм.
Проблему становлять великі поранення та хірур¬
гічні операції, видалення зубів, а також спонтанні
внутрішні крововиливи в м’язи та суглоби.
134
ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИІІІІОЇ СИ( ТЕМ ИІГЕМОРАПЧНІ ДІАТЕЗИ
Клінічна ознака
Характеристика
Гемартрози
Крововиливи у суглоби є типовим, найбільш частим
(70—80 %) проявом. Джерело кровотеч — суглобова
сумка. Найчастіше уражаються колінні (44 %), ліктьові
(25 %) і гомілкові (15%) суглоби, рідше — плечові (8 %),
кульшові (5 %) та дрібні суглоби кистей і стоп.
Характерне швидке збільшення суглоба в об’ємі,
різка болючість, локальна гіперемія та гіпертермія,
напруженість шкіри над суглобом. Функція суглоба
порушується, виникає контрактура: рухи в суглобі
стають обмеженими, він деформується, розширю¬
ючись і набуваючи неправильної форми при роз¬
прямленні кінцівки. 3 часом пацієнти з множин¬
ними артропатіями стають глибокими інвалідами.
Диференціальну діагностику проводять із хворобою Віллебранда, по¬
рушеннями тромбоцитарної ланки гемостазу та набутими вазопатіями.
Лікування. Зам ієна терапія — корекція дефіциту плазмових факто¬
рів згортання крові.
При гемофілії А призначають концентрат фактора VIII (рекомбі-
нантний або плазмовий) у дозі 10—100 МО/кг на добу.
При гемофілії В застосовують концентрат фактора IX. При легкій
і помірній кровоточивості використовують плазму крові в добовій дозі
ЗО мл/кг.
Інгібітори фібринолізу потенціюють гемостатичний ефект анти-
гемофільних препаратів. Призначають іпсилон-амінокапронову та
параамінобензойну кислоту внутрішньовенно або всередину 0,1—
0,2 г/кг.
Профілактика кровотеч передбачає введення антигемофільних
факторів у дозі 25—40 ОД/кг 3 рази на тиждень при гемофілії А та 2 рази
при гемофілії В пожиттєво. За неможливості постійного отримання
препаратів профілактичну дозу вводять перед травмонебезпечними
процедурами. Доза препарату для введення має підтримувати концен¬
трацію антигемофільного фактора в крові не більше 3—5 % від норми.
Перед екстракцією зуба (яку слід проводити в умовах стаціонару)
вводять антигемофільний глобулін, свіжозаморожену плазму крові.
Після видалення зуба ці ж заходи здійснюють упродовж 3 днів щодня,
а потім — через 1 день до епітелізації ранки.
Прогноз при адекватному лікуванні — сприятливий. Відсутність ліку¬
вання не тільки скорочує вік пацієнта, а й призводить до інвалідизації.
135
ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ І ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ
Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура
Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа; код
за МКХ-10: 069.3) — первинне геморагічне захворювання, яке харак¬
теризується кількісною та якісною недостатністю тромбоцитарної
ланки гемостазу та геморагічним синдромом із петехіально-плямис-
тим типом кровотечі.
Епідеміологія. Поширеність серед дітей і дорослих становить 1,5—2
на 100 000 населення; захворювання спостерігають в усіх вікових гру¬
пах, але частіше хворіють діти та підлітки. Дівчата хворіють частіше,
ніж хлопці.
Етіологіятромбоцитопенічноїпурпури залишається не з’ясованою.
Її розвитку сприяють вірусні та бактеріальні інфекції, глистяні інвазії,
профілактичні щеплення, вживання лікарських препаратів (антибіо¬
тиків, сульфаніламідів, анальгетиків), переохолодження, перегріван¬
ня, укуси комах.
Патогенез представлено на рис. 26.
Рис. 26. Патогенез тромбоцитопенічної пурпури
Класифікація — див. табл. 33.
Клінічна картина. Основним симптомом захворювання є наявність
геморагічного синдрому за петехіально-плямистим типом, у вигля¬
ді шкірних геморагій і кровотеч зі слизових оболонок (носові, з ясен,
маткові), що виникають через 2—4 тижні після впливу провокувальних
факторів, часом — раптово (появу синців спричиняють навіть слабкі за¬
биття). Зрідка розвиваються ниркові та шлунково-кишкові кровотечі.
136
ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ І ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ
Лікування. Режим під час кризу постільний. Дієта — гіпоалергенна.
В разі виявлення збудника призначають етіотропну терапію.
Застосовують преднізолон у початковій дозі 1 мг/кг на добу. Три¬
валість лікування — 1—4 міс. залежно від ефекту та його стійкості. При
недостатній ефективності дозу підвищують у 2—4 рази. За відсутності
ефекту виконують спленектомію. Найближчими днями після операції
кількість тромбоцитів зростає, кровотеча припиняється. Гемостаз також
здійснюють шляхом місцевого або внутрішньовенного застосування
іпсилон-амінокапронової кислоти, призначення карбазохрому (адро-
ксону), етамзилату (дицинону). У випадку неефективності спленектомії
хворим рекомендується терапія цитостатичними імунодепресантами
(вінкристином чи циклофосфамідом) у поєднанні з преднізолоном.
В останні роки для лікування ідіопатичної тромбоцитопенічної пур-
пури застосовують внутрішньовенне введення імуноглобуліну, блокато-
рів клітин ретикулоендотеліальної системи — анти-О-імуноглобуліну.
Місцева терапія: тампони з гемостатичною губкою, іпсилон-амі-
нокапроновою кислотою.
При кровотечах різної локалізації внутрішньовенно призначають
етамзилат, кальцію добезилат; усередину — магнію тіосульфат, серо¬
тонін.
Трансфузії тромбоцитарної маси виконують за життєвими пока¬
заннями: профузні кровотечі, травматичні операції.
Профілактику кровотеч проводять при планових втручаннях. Ді¬
тям з ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою не рекомендоване
призначення нестероїцних протизапальних препаратів, саліцилатів,
карбеніциліну, нітрофуранів, УВЧ, ультрафіолетового опромінення,
зокрема протипоказана інсоляція.
Прогноз сприятливий при адекватній терапії.
Геморагічний васкуліт
Геморагічний васкуліт (хвороба Шенляйна—Геноха, анафілактична
пурпура, геморагічний імунний мікротромбоваскуліт; код за МКХ-10:
И69.9) — системний васкуліт алергічного генезу, що характеризується
ураженням мікроциркуляторного русла та проявляється симетрични¬
ми ексудативно-геморагічними висипаннями на шкірі, артритами,
ураженням травного каналу та нирок.
Епідеміологія. Серед системних васкулітів геморагічний васкуліт
посідає перше місце; відзначається з частотою 23—25 на 10 000 дитя¬
чого населення віком до 14 років.
138
ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИ ННОЇ СИСТЕМИІ ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ
Етіологія. Поліетіологічне захворювання неспецифічного похо¬
дження, пусковим механізмом якого можуть бути інфекційні агенти,
паразитарна інвазія, харчова та лікарська алергія, введення вакцин,
сироваток, гемопрепаратів. Провокувальними факторами для раніше
сенсибілізованого організму можуть бути також психічна та фізична
травми, переохолодження або перегрівання організму.
Патогенез. Геморагічний васкуліт має імунокомплексне похо¬
дження, при цьому в мікросудинах розвивається асептичне запалення
з деструкцією стінок, тромбуванням і появою пурпури різноманітної
локалізації внаслідок ушкоджувальної дії циркулюючих низькомолеку¬
лярних імунних комплексів та активованих компонентів системи комп¬
лементу.
Класифікація геморагічного васкуліту представлена у табл. 34.
Таблиця 34. Класифікація геморагічного васкуліту
Форма
Перебіг
Активність
процесу
Ускладнення
Проста (шкір-
Гострий (4—5 тиж-
І (мінімальна)
Інвагінація
на)
нів)
11 (помірна)
Реактивний
Змішана (шкір-
Підгострий
III (максималь-
панкреатит
но-суглобова,
(6—12 тижнів)
на)
Синдром дисе-
шкірно-абдомі-
Затяжний
мінованого
нальна, шкір-
(3—8 міс.)
внутрішньо-
но-суглобово-
Рецидивний
судинного
абдомінальна,
(ремісія до 1 міс. і
згортання
вісцеральні
довше)
Тромбози й
ураження, кар-
Хронічний (пере-
інфаркти
діопатія)
біг хвороби про¬
тягом 9—12 міс. і
довше)
Церебральні
порушення
Клінічна картина. Виділяють 4 основних синдроми геморагічного
васкуліту: шкірний, суглобовий, абдомінальний, нирковий.
Шкірний геморагічний синдром є першим проявом хвороби, у деяких
пацієнтів може з’являтися на фоні суглобового або абдомінального
синдрому. Висипання — дрібноплямисті крововиливи, рідше петехії,
часом — плямисто-папульозні елементи. Характерна симетричність
висипань та їх локалізація на стопах, гомілках, стегнах, сідницях, роз¬
гинальній поверхні передпліч і плечей. У тяжких випадках висипання
поширюються на тулуб, обличчя, іноді мають тенденцію до злиття,
139
ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ І ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ
утворення некрозів. Особливість шкірного синдрому — хвилеподіб-
ність висипань.
Суглобовий синдром. Ураження суглобів має симетричний ха¬
рактер. Переважно ушкоджуються колінні, надп’ятково-гомілкові,
променево-зап’ясткові й ліктьові суглоби. Біль, набряк та обмеження
рухів у суглобах зберігаються впродовж 2—3 днів. Суглобовий синдром
також може мати хвилеподібний перебіг.
Абдомінальний синдром проявляється болем у животі, блюванням,
іноді — кровотечею із травного каналу. Біль нападоподібний, не має
чіткої локалізації, може супроводжуватися нудотою, блюванням, діа¬
реєю, меленою.
Нирковий синдром характерний для генералізованих форм
і з’являється частіше на 2—4-му тижні захворювання. Відзначається
помірна протеїнурія з мікрогематурією. В частини пацієнтів форму¬
ється гломерулонефрит із хронічною нирковою недостатністю.
Діагностика:
- анамнестичні дані про наявність в останні 2—3 тижні у дитини
гострих захворювань, щеплень, вживання лікарських препаратів, пе¬
реохолодження тощо;
- наявність основних клінічних синдромів, а також дані лаборатор¬
них методів дослідження.
Лабораторні критерії діагностики: гемограма: помірний нейтро-
фільний лейкоцитоз, еозинофілія, тромбоцитоз, прискорення ШОЕ.
Показники гемостазу: ознаки гіперкоагуляції зі скороченням часу
згортання крові, часу рекальцифікації плазми крові та її толерантності
до гепарину, з підвищенням концентрації фібриногену, рівня фактора
Віллебранда в 1,5—3 рази.
Диференціальну діагностику проводять з ревматизмом, алергічними ви¬
сипаннями, гемофілією, ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою.
Лікування. Призначають суворий постільний режим до стійкого зник¬
нення геморагічних висипань (у середньому 3—4 тижні), гіпоалергенну
дієту з виключенням облігатних алергенів та екстрактивних речовин.
Базисна антиагрегантна терапія включає застосування дипірида-
молу (курантилу), тиклопідину (тикліду), пентоксифіліну (трента-
лу), кислоти ацетилсаліцилової. Антиагреганті препарати вживають
протягом усього курсу лікування (не менш ніж 3—4 тижні). Антико-
агулянтна терапія також вважається базисною, в дебюті лікування
застосовують гепарин. Дозу гепарину встановлюють залежно від ви-
раженості клінічних проявів: 200—300 ОД/кг на добу.
Призначають блокатори Н,-гістамінових рецепторів і стабілізато¬
ри мембран базофілів. Нестероїдні протизапальні засоби застосовують
140
ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ І ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ
колінного суглоба, підшкірні вузлики над суглобами та за ходом су¬
хожилків, розширення меж серця, тахікардія, приглушеність тонів.
Лабораторно: підвищення С-реактивного протеїну, серомукоїду, титру
антистрептолізину-О. Вкажіть попередній діагноз.
A. Вузликовий періартерит.
B. Ревматоїдний артрит.
C. Системний червоний вовчак.
О. Склеродермія.
Е. Гостра ревматична лихоманка.
2. У дівчинки 12 років після респіраторної інфекції з’явилась за¬
дишка у стані спокою, блідість шкіри, пульс — 110 за 1 хв, артеріальний
тиск 90/55 мм рт. ст. Тони серця приглушені. Межі відносної серцевої
тупості: права — парастернальна лінія, верхня — III ребро, ліва — на
1,0 см назовні від середньоключичної лінії. Який попередній діагноз?
A. Інфекційний міокардит.
B. Функціональна кардіопатія.
C. Вегетосудинна дистонія.
О. Гіпертрофічна кардіоміопатія.
Е. Ексудативний перикардит.
3. Дівчинка 8 років перебуває на лікуванні в кардіологічному від¬
діленні з приводу гострого ревматичного кардиту. На 2-гу добу її стан
різко погіршився: з’явилися задишка, ціаноз носо-губного трикутни¬
ка, приєднався вологий непродуктивний кашель, шкіра вкрита холод¬
ним потом, спостерігається рухове збудження. Частота дихання — 42 за
I хв, пульс — 78 за 1 хв, неритмічний, слабкого наповнення та напру¬
ження. Межі серця розширені вліво, тони значно послаблені, акцент
II тону над легеневою артерією, артеріальний тиск 85/45 мм рт. ст. Над *
легенями дихання ослаблене, велика кількість дрібнопухирцевих во¬
логих хрипів. Яке ускладнення кардиту можна припустити?
A. Гостру пневмонію.
B. Гостру правошлуночкову недостатність.
C. Гостру лі вошлуночкову недостатність.
О. Астматичний стан.
Е. Гостру тотальну серцеву недостатність.
4. Дівчинка 12 років скаржиться на задишку, швидку втомлюваність,
біль у серці. Об’єктивно: межі серцевої тупості розширені, тони серця
приглушені, систолічний шум над верхівкою. Який метод діагностики
слід використати для визначення етіологічного фактора захворювання?
A. Титр антистрептококових антитіл.
B. Розгорнутий загальний аналіз крові.
C. Визначення С-реактивного протеїну.
142
ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ І ГЕМОРАГІЧНІ ДІАТЕЗИ
Електрокардіографію.
Е. Визначення вмісту лактатдегідрогенази.
5. Дитині 7 років із «синьою» вадою серця 2 тижні тому викона¬
ли екстракцію зуба, після чого відзначено субфебрилітет, підвищену
втомлюваність, збільшення інтенсивності систолічного шуму. Ви¬
словлено припущення про розвиток інфекційного ендокардиту. Яку
профілактику ендокардиту слід було передбачити?
A. Біцилін-5 протягом 3 міс.
B. Біцилін-5 впродовж 1 міс. до та І міс. після екстракції.
C. Амоксицилін протягом 7 днів до екстракції зуба.
О. Екстракцію зуба на тлі одноразового введення амоксициліну.
Е. Амоксицилін протягом 7 днів після екстракції зуба.
6. Мати звернулася до сімейного лікаря зі скаргами на появу
у дитини 6 років множинних синців, точкових крововиливів і носових
кровотеч. За 3 тижні до цього хлопчику проведено ревакцинацію про¬
ти дифтерії. При огляді: дитина бліда, в’яла, на шкірі тіла та кінцівок
петехіально-плятисті геморагії на різних стадіях розвитку, несиме¬
трично розташовані. Тони серця ритмічні, гучні, частота серцевих
скорочень — ПО за 1 хв, артеріальний тиск 100/45 мм рт. ст. Аналіз
крові: еритроцити — 3,2х10|2/п, рівень гемоглобіну — 84 г/л, колірний
показник - 0,85, тромбоцити — 40х109/л, лейкоцити — 8,0x109/л, па-
личкоядерні — 7 %, сегментоядерні — 60 %, еозинофіли — 4 %, лім¬
фоцити — 23 %, моноцити — 6 %, ШОЕ — 20 мм/год. Час кровотечі за
Дюке — 15 хв. Назвіть попередній діагноз.
A. Набута тромбоцитопатія.
B. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура.
C. Хвороба Віллебранда.
О. Геморагічний васкуліт.
Е. Гемофілія В.
7. У хлопчика 12 років, який хворіє на гемофілію А, з’явилася ма¬
сивна кровотеча із комірки зуба через 6 год після його екстракції. Ви¬
беріть першочерговий засіб для зупинення кровотечі.
A. Іпсилон-амінокапронова кислота внутрішньовенно.
B. Етамзилат (дицинон) внутрішньовенно.
C. Переливання еритроцитарної маси.
И. Введення тромбоконцентрату.
Е. Вливання концентрату фактора VIII.
8. У хлопчика віком 10 міс. після малого оперативного втручан¬
ня (підрізання вуздечки язика) з’явилася масивна кровотеча. Під
час огляду: дитина бліда, є декілька великих синців на кінцівках.
В анамнезі у дідуся по материнській лінії відзначалися кровотечі.
143
ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ І ГЕМОРАПЧНІ ДІАТЕЗИ
В аналізі крові: еритроцити 3,5х 10,2/л, рівень гемоглобіну—80 г/л, колір¬
ний показник — 0,85, тромбоцити — 200x109/л, лейкоцити — 6,3x109/л,
паличкоядерні — 1 %, сегментоядерні — ЗО %, еозинофіли — 2 %, лімфо¬
цити — 59 %, моноцити — 8 %, ШОЕ — 6 мм/год. Час згортання: початок
12 хв, кінець — 20 хв. Назвіть попередній діагноз.
A. Тромбоцитопатія.
B. Хвороба Віплебранда.
C. Гемофілія.
О. Тромбоцитопенія.
Е. Геморагічний васкуліт.
9. У дитини 13 років після вживання ацетилсаліцилової кислоти
з приводу гіпертермії на фоні ГРВІ з’явилася петехіальна геморагічна
висипка на тулубі. Симптом джгута позитивний. В аналізі крові помір¬
на анемія, кількість тромбоцитів і час згортання крові за Лі—Вайтом
у нормі. Час кровотечі за Дюке — 10 хв. Яке дослідження треба провес¬
ти для підтвердження діагнозу?
A. Протеїнограму.
B. Мієлограму.
C. Визначення адгезивної й агрегаційної функції тромбоцитів.
О. Печінкові проби.
Е. Визначення утворення тромбопластину.
10. У приймальне відділення дитячої клінічної лікарні доставлена
дівчинка 10 років з діагнозом «геморагічний васкуліт». Яке лікування
ви призначите в першу чергу?
A. Антибактеріальну терапію.
B. Гормонотерапію.
C. Нестероїдні протизапальні препарати.
О. Цитостатичну терапію.
Е. Гепаринотерапію.
Ситуаційні задані
Задача 1. У 3-місячної дитини із задишкою під час годування груддю,
недостатнім набиранням маси тіла та періодичним кашлем вислуховують
акцент і розщеплення II тону над легеневою артерією, грубий пансисто-
лічний шум, пов’язаний з І тоном, який займає 2/3 систоли, з епіцентром
у НІ—IV міжребер’ї ліворуч від груднини. Межі відносної серцевої тупос¬
ті: верхня — II ребро, права — на 2,5 см назовні від правої груднинної лінії,
ліва — на 2,5 см назовні від лівої середньоключичної лінії.
Завдання:
І. Встановіть попередній діагноз.
144
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА
2. Які методи дослідження підтверджують діагноз?
3. Яке лікування необхідно призначити дитині?
Задача 2. У дівчинки 4 років відзначається задишка, блідість, від¬
ставання у фізичному розвитку, відсутність пульсу на стегнових ар¬
теріях, напружений пульс на кубітальних артеріях; межі відносної
серцевої тупості: верхня — II міжребер’я, права — на 1 см назовні від
правої груднинної лінії, ліва — на 2 см назовні від лівої середньоклю-
чичної лінії; під час аускультації — грубий систолічний шум на основі
серця, що проводиться в міжлопаткову ділянку ліворуч.
Завдання:
1. Встановіть попередній діагноз.
2. Які методи дослідження підтверджують діагноз?
3. Який прогноз для життя цієї дитини?
Задача 3. До приймального відділення лікарні звернулися батьки з
дитиною 5 років, яка отримала травму правого колінного суглоба. Через
2 год після травми з’явився біль, виражене обмеження рухів у суглобі.
Батьки відзначають, що з раннюю віку у дитини наслідками незначних
травм були великі гематоми, носові кровотечі. У дідуся з боку матері та
у старшого брата підвищена кровоточивість. Об’єктивно: стан дитини
середньої тяжкості. Кульгає на праву ногу. Правий колінний суглоб де¬
формований, рухи в ньому обмежені, шкіра над ним гаряча на дотик.
Шкіра та слизові оболонки блідо-рожеві, на гомілках — гематоми різної
давності. Випорожнення звичайні, сеча звичайного кольору.
Завдання:
1. Встановіть попередній діагноз.
2. Які лабораторні дослідження слід провести?
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ.
ІМУНОПРОФІЛАКТИКА ДИТЯЧИХ ІНФЕКЦІЙНИХ
ЗАХВОРЮВАНЬ
Інфекційні захворювання з синдромом екзантеми у дітей
Висипання на шкірі (екзантема) виникають при багатьох інфекцій¬
них захворюваннях і мають велике значення в діагностиці (табл. 35).
Проводячи огляд хворого із синдромом екзантеми, необхідно врахо¬
вувати такі характеристики висипань:
145
-С*.
Таблиця 35. Діагностичні ознаки дитячих інфекційних захворювань із синдромом висипань
Діагностичні
ознаки
Кір
Краснуха
Скарлатина
Вітряна віспа
Ентеровірусний
везикулярний
стоматит
з екзантемою
Катаральні
прояви
Виражені в перші
5—6 днів
Незначні, ко¬
роткотривалі,
1-2 дні
Гострий тонзи-
лофарингіт
Помірні в перші
дні
Відсутні, кашель,
біль у горлі
Стан слизо¬
вої оболон¬
ки ротової
порожнини
Гіперемова-
на, рихла, на
м’якому підне¬
бінні — енантема,
на щоках — симп¬
том Філатова
Чиста, інколи по¬
одинокі елементи
енантеми — дріб-
ноплямиста,
блідо-рожева
(плями Форк-
сгеймера)
Обмежена
яскрава гіпере¬
мія, енантема
на м’якому
піднебінні
Енантема, пухирці
швидко мацеру-
ються, перетво¬
рюються у дрібні
виразки із жовту¬
вато-сірим дном та
червоним обідком
Невеликі сірувато-
білі пухирці на шо¬
ках, губах, язиці,
піднебінні,
потім — болючі
дрібні виразки
(рис. 27, додаток)
Інтоксика¬
ція
Значна, триває
5—7 днів
Незначна або від¬
сутня
Відповідає
вираженості
місцевих ознак,
короткотри¬
вала —1—3 дні
Помірно виражена
Помірно виражена
Температур¬
на реакція
Субфебршгьна
температура тіла
- в катаральний
період, фебрильна
- в період виси¬
пань (двогорба)
Нормальна,
субфебрильна
температура тіла,
рідко — вище
38-39 *С
Швидке підви¬
щення темпе¬
ратури тіла в
перші години і
на 1—2-й день
Лихоманка триває
2—5 діб, інколи до
8—10 діб (при три¬
валих висипаннях)
Від субфебрильної
до фебрильної
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА
Діагностичні
ознаки
Кір
Краснуха
Скарлатина
Вітряна віспа
Ентеровірусний
везикулярний
стоматит
з екзантемою
Ураження
інших орга¬
нів і систем
Пневмонія, ла¬
рингіт, отит
Збільшення і
болючість за-
дньошийних і
потиличних лім¬
фатичних вузлів
Ангіна, зміни
з боку язика
(з 4—5-го дня
«малиновий»),
ускладнення на
2—3-му тижні
При ускладнен¬
нях — енцефаліт,
міокардит, нефрит
Діарея, при усклад¬
неннях — менінгіт,
енцефаліт, міокар¬
дит
Лабораторні
критерії
Лейкопенія, лім-
фоцитоз, анеози-
нофілія, реакція
гальмування
гемаглютинації з
коровим анти¬
геном позитивна
(+)
Лімфоцитоз,
збільшення кіль¬
кості плазматич¬
них клітин, реак¬
ція гальмування
гемаглютинації з
антигеном
Лейкоцитоз
зі зрушенням
вліво, нейтро-
фільоз, підви¬
щення ШОЕ,
в мазках з рота,
носа - стреп¬
токок
Лейкоцитоз,
зрушення лейко-
цитної формули
вліво, лімфоци¬
тоз, підвищення
ШОЕ
Частіше — відсут¬
ність змін у крові
або незначний
лейкоцитоз
4^
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА
- кількість елементів (одиничні елементи, помірні або рясні виси¬
пання);
- форму елементів (округла, овальна, неправильна тощо), розміри
і характер країв;
- колір (від блідо-рожевого до багряного, геморагічні тощо);
- локалізація (частини тіла, на яких є висипання);
- порядок виникнення (одночасне поширення, поступове або етап¬
не), наявність свербежу;
- зникнення висипань (без залишкових змін на шкірі, з пігмента¬
цією, лущенням тощо; табл. 36).
Елементи висипань поділяються на первинні (пляма, папула, бляш¬
ка, везикула, пухир — рис. 28), що з’являються на незміненій шкірі, та
вторинні (лусочка, депігментація, гіперпігментація, кірка, ерозія, ви¬
разка, рубець, ліхеніфікація), які є результатом еволюції первинних
елементів.
Рис. 28. Первинні елементи висипань
Пляма (macula) — зміна кольору шкіри на обмеженій ділянці, що
не підвищується над поверхнею шкіри і не відрізняється за щільністю
від її здорових ділянок. Папула (papula) — щільне утворення з плоскою
або куполоподібною поверхнею, що трохи піднімається над поверх¬
нею шкіри. Везикула (vesicula) — поверхневе утворення, яке незначно
виступає над рівнем шкіри, наповнене серозною або кров’янистою рі¬
диною. Пухир (urtica) — не має порожнини, виникає в результаті обме¬
женого набряку сосочкового шару шкіри з одночасним розширенням
капілярів.
Лусочка (squama) — скупчення клітин рогового шару епідермісу, що
відторгається. Кірка (crusta) утворюється в результаті висихання вміс¬
ту везикул, пустул, виділень ерозій і виразок. Ерозія (erosio) — дефект
шкіри в межах епідермісу, частіше розвивається внаслідок мацерації
везикул, пустул, порушення цілісності епідермісу на поверхні папул.
Ліхеніфікація (lichenificatio) — потовщення й ущільнення шкіри, що
проявляється надмірним посиленням шкірного малюнку, гіперпіг-
ментацією та сухістю.
148
Таблиця 36. Алгоритм диференціальної діагностики синдрому висипань при дитячих інфекційних захворюваннях
Діагностичні
ознаки
Кір
Краснуха
Скарлатина
Вітряна віспа
Ентеровірусний вези¬
кулярний стоматит
з екзантемою
Початкові
симптоми
Катараль¬
ні явища,
кон’юнктивіт
2-4 дні
Висипання
Гострий початок, біль
у горлі, блювання,
підвищення темпера¬
тури тіла, висипання
Підвищення
температури тіла,
висипання
Підвищення
температури тіла,
нездужання, біль
у животі, нежить,
кашель, біль у горлі
Час появи
висипань
На 3-4-й
день хвороби
На 1-й, рідко —
2-й день
На 1-й день (у 20 %
на 2-й)
На 1—2-й день
На 2—3-й день
Морфологія
висипань
Плямисто-
папульозні
Дрібноплямис-
ті, рідко —
плямисто-
папульозні
Дрібноточкові, пере¬
важно на згинальних
поверхнях кінцівок,
унизу живота, попе¬
реку, обличчі, бічних
поверхнях тулуба
Еволюція виси¬
пань: пляма —>
папула -> везику¬
ла -> пустула —>
ерозія —» кірочка
Плямисті/пля-
мисто-папульозні.
пізніше — уртикарні
Розміри
елементів
Середні, ве¬
ликі на 2—3-й
день висипан¬
ня
Дрібні, середні
Дрібні розеоли, що
зливаються
Дрібні, середні
Дрібні
ЧО
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДИТЯЧОЮ ВІКУ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА
СУ!
о
Діагностичні
ознаки
Кір
Краснуха
Скарлатина
Вітряна віспа
Ентеровірусний вези¬
кулярний стоматит
з екзантемою
Порядок ви¬
сипання
На 1-й день —
на обличчі, на
2-й — на об¬
личчі, тулубі,
на 3-й — на
обличчі, тулу¬
бі, кінцівках
По всьому тілу,
переважно на
розгинальних
поверхнях кін¬
цівок
По всьому тілу, на
обличчі блідий три¬
кутник Філатова
Етапність відсутня,
все тіло, волосиста
частина голови
включно; поява
нових елементів
упродовж 3—5 діб
Долоні, підошви,
ротова порожнина,
у 20 % дітей - на
сідницях
Яскравість
і колір еле¬
ментів
Яскраві, ро¬
жево-червоні
Блідо-рожеві
Яскраві
Яскраві
Сірувато-білі
Зворотний
розвиток
висипань
Пігментація
починається з
обличчя
Зникають на
3—4-й день
Поступово зника¬
ють на 4—5-й день
з лущенням на 2-му
тижні
Після кірочок на
шкірі може зали¬
шатися тимчасова
депігментація або
гіперпігментація, у
деяких випадках —
рубчик
Тримаються 7—
10 діб і поступово
зникають
І
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДИТЯЧОЮ ПІКУ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА
Кір
Кір (код за МКХ-10: В05) — висококонтагіозне гостре інфекцій¬
не захворювання, що характеризується інтоксикацією, запальни¬
ми змінами верхніх дихальних шляхів і кон’юнктиви, специфічною
енантемою та плямисто-папульозною екзантемою, яка з’являється
поетапно.
Епідеміологія. Джерело інфекції — хворий, який є контагіозним
з останніх 2—3 діб інкубаційного періоду до закінчення періоду виси¬
пань (5—7-й день хвороби). Індекс контагіозності — 95—96%. Частіше
хворіють на кір діти віком від 1 до 5 років; до 6 міс. на кір хворіють рід¬
ко. Передача інфекції відбувається повітряно-краплинним шляхом.
Після хвороби створюється стійкий імунітет. У вакцинованих можли¬
вий розвиток легкої або атипової форми кору.
Етіологія. Збудник — Polinosa morbillarum — РНК-вірус родини па-
раміксовірусів.
Патогенез і клінічна картина — див. рис. 29.
Діагностичні критерії: лихоманка впродовж кількох діб; наявність
тріади: кашель, нежить, кон’юнктивіт; триетапна поява екзантеми
(рис. ЗО, додаток) та енантеми - плями Філатова-Коплика (білуваті,
вигляд манної каші; рис. ЗІ, додаток).
Класифікація. За перебігом:
1. Типовий.
2. Атиповий.
а) мітигований; б) абортивний; в) стертий; г) у щеплених.
За тяжкістю:
а) легкий; б) середиьотяжкий; в) тяжкий.
Діагностика. Діагноз встановлюють на підставі клініко-діагнос-
тичних критеріїв, у випадках труднощів діагностики використовують
додаткові методи дослідження.
Загальний аналіз крові—лімфоцитоз, лейкопенія, еозинофілія, тром¬
боцитопенія; цитологічне дослідження мазків-відбитків з ротової части¬
ни глотки — виявлення гігантських багатоядерних клітин, типових для
кору. Імуноферментний аналіз: у гострий період — наявність IgM (антитіл
до вірусу кору); підвищення титру IgG в 4 рази і більше свідчить про пере¬
несену хворобу. Реакція гальмування гемаглютинації та реакція пасивної
гемаглютинації — збільшення титру антитіл у динаміці в 4 рази і більше.
Ускладнення: середній отит, бронхопневмонія, енцефаліт, міокар¬
дит.
Диференціальну діагностику проводять з краснухою, скарлатиною,
алергічними висипаннями.
151
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА
тЛ
ПИНИИ\
Інкубаційний
період
• Вірус потрапляє через слизові оболонки верхніх дихальних
шляхів. Первинне розмноження вірусу в епітеліальних клітинах
і в регіонарних лімфатичних вузлах —» первинна вірусемія.
• Вірус осідає в клітинах ретикулоендотеліальної системи, де
відбувається його вторинне накопичення —» вторинна вірусемія.
• Тривалість періоду-9-21 день.
ІИ \
Катаральни
період ^
• Підвищення температури тіла до 38-39 °С, катаральні явища з
боку верхніх дихальних шляхів (нежить, сухий кашель, сиплий
голос) та ротової порожнини (плямиста енантема на м'якому та
твердому піднебінні, плями Філатова-Коплика - на слизовій
оболонці щік навпроти малих кутніх зубів або на яснах),
ураження очей (світлобоязнь, кон'юнктивіт, склерит,
блефа рослазм).
• Тривалість періоду - 3-5 днів.
Період
висипань
Плямисто-папульозні висипання на незмінєній шкірі, які
можуть бути зливними. Етапність висипань: 1-й день — на
обличчі, за вухами, 2-й день - на тулубі, 3-й день - на кінцівках.
Порушення загального стану, підвищення температури тіла до і
39-40 °С.
Тривалість періоду - 3-5 днів.
Період
пігментації^ /
Етапне зникнення висипань у порядку появи.
Пігментація плям на місці висипань, їх лущення.
Загальний стан поліпшується, катаральні явища зникають.
Тривалість періоду - 7-10 діб.
Рис. 29. Періоди кору
Лікування здійснюють переважно в домашніх умовах. Дітей груд¬
ного віку, хворих із тяжким перебігом кору, наявністю ускладнень
і за епідемічними показаннями госпіталізують. Легкий неускладне-
ний, середньотяжкий перебіг та атипові форми кору не потребують
специфічного лікування. На період лихоманки хворим призначають
постільний режим, догляд за ротовою порожниною. Дієта — молочно-
рослинна, легкозасвоювана, страви рідкі або напіврідкі. При нежиті
призначають судинозвужувальні препарати, при кашлі — муколітичні
препарати, вітамін А усередину.
Карантинні заходи. Хворих ізолюють не менше ніж на 4 доби від
появи висипань, контактних осіб — на 17 діб від моменту контакту, ді¬
тей, яким вводили імуноглобулін, — на 21 добу.
152
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВЛНІІЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА
Профілактика. Специфічна профілактика поділяється на пасивну —
введення імуноглобуліну (виконують дітям до 4 років, які контактували
з хворими) й активну імунізацію комбінованою вакциною проти кору,
паротиту, краснухи (2 рази: дітям віком 12 міс. і 6 років).
Прогноз зазвичай неускладнений, кір закінчується повним одужан¬
ням. При ускладненні коровим енцефалітом прогноз несприятливий.
Краснуха
Краснуха (код за МКХ-10: В06) — інфекційне захворювання, що
характеризується генералізованою лімфаденопатією та дрібноплямис-
тими екзантематозними висипаннями.
Епідеміологія. Джерело інфекції — хворий, який виділяє вірус
у зовнішнє середовище за 1 тиждень до появи висипань і протягом
5—7 днів після їх появи. Передача збудника відбувається повітряно-кра¬
плинним шляхом, а також трансплацентарно - плоду від вагітної із клі¬
нічно вираженою або безсимптомною формою хвороби. Контактний
шлях передачі краснухи можливий при контакті з кров’ю, сечею та ви¬
порожненнями хворого.
Етіологія. Збудником краснухи є РНК-вмісний тогавірус родини
ИиЬтгш.
Патогенез і клінічна картина представлені на рис. 32, 33.
Діагностичні критерії: лихоманка; висипання, що одночасно ви¬
никають (рис. 34, додаток), нежить, лімфаденопатія переважно зад-
ньошийних лімфатичних вузлів.
Класифікація — див. табл. 37.
Таблиця 37. Класифікація краснухи
За формою
За тяжкіспо хвороби
За перебігом
Типова
Атипова:
- без висипань;
- безсимптомна
Легка
Середньотяжка
Тяжка
Ускладнена
Гладкий
Ускладнений
Діагностика. В загальному аналізі крові виявляють лімфоцитоз,
нейтропенію, лейкопенію. За допомогою імуноферментного аналізу
виявляють специфічні антитіла IgM, які з’являються в перші дні захво¬
рювання, досягають максимального рівня на 2—3-му тижні і повністю
зникають через 1—2 міс. Антитіла IgG з’являються на 2—4 дні пізніше,
ніж IgM, їх рівень зростає упродовж 1 міс. від початку захворювання,
153
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА
Диференціальну діагностику проводять з кором, скарлатиною,
алергічними висипаннями.
Лікування хворих з неускладненим перебігом набутої краснухи
проводять у домашніх умовах. Протягом гострого періоду хворий має
дотримуватися постільного режиму. Симптоматична терапія включає
жарознижувальні засоби (парацетамол, ібупрофен). Проводять полос¬
кання ротової порожнини розчинами антисептиків, здійснюють до¬
гляд за шкірою.
Карантинні заходи. Ізоляція хворих на 5 діб від моменту появи ви¬
сипань; контактних дітей не ізолюють.
Ускладнення: підвищена кровоточивість, артрити, синовіти (переважно
у дівчат-підлітків), серозні менінгіти, енцефаліти (переважно у дорослих).
При вродженій краснусі можливе формування катаракти, глау¬
коми, ретинопатії, вродженої вади серця, порушення слуху, пурпури,
спленомегалії, мікроцефалії, відставання у психофізичному розвитку,
менінгоенцефаліту, остеопорозу, жовтяниці.
Вітряна віспа
Вітряна віспа (код за МКХ-10: В01) — гостре вірусне захворюван¬
ня з повітряно-краплинним шляхом передачі, характеризується ли¬
хоманкою, папуло-везикульозними висипаннями та доброякісним
перебігом.
Епідеміологія. До 15 років близько 70—90 % населення встигають
перехворіти. Для інфекції характерна осінньо-зимова сезонність. Ре¬
зервуар і джерело інфекції — хворий, що становить небезпеку в останні
10 днів інкубаційного періоду і перші 5—7 діб з моменту появи виси¬
пань. Після хвороби виникає стійкий імунітет.
Етіологія. Збудник вітряної віспи — Varicella zoster, ДНК-вмїсний
вірус, що належить до групи герпес-вірусів людини (3-й тип), анало¬
гічний вірусу оперізувального лишаю.
Патогенез. Вірус проникає через слизові оболонки верхніх дихаль¬
них шляхів у кров і фіксується в шкірі, спричиняючи в поверхневому
шарі патологічний процес: обмежене розширення капілярів (пля¬
ма), серозний набряк (папула), відшарування епідермісу (везикула;
рис. 35, додаток).
Класифікація — див. табл. 38.
Клінічна картина. Інкубаційний період триває близько 2 тижнів.
У продромальний період (за 1-2 години до появи висипань) ви¬
никають ринорея, нудота, втрата апетиту, біль у м’язах і головний біль,
підвищення температури тіла до субфебрильної, що тривають 2—5 діб.
155
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА
Таблиця 38. Класифікація вітряної віспи
За формою
За тяжкістю
хвороби
За перебігом
І. Типова
Легка
Без ускладнень
II. Атипова:
Середньотяжка
3 ускладненнями
1. Рудиментарна.
2. 3 агравованими загальними
симптомами:
а) з початковим токсикозом;
б) з токсикозом у момент масо¬
вих висипань.
3. Тяжка (показник тяжкості):
а) ураження внутрішніх органів;
б) геморагічні прояви;
в) гангренозні форми
Тяжка
У період висипань (2—5 діб) по всьому тілу, зокрема й на волосистій
частині голови, з’являється дрібноплямиста екзантема, може бути свер¬
біж. Поетапно виникають папули, везикули, ерозії, кірочки, нетривала де¬
пігментація або пігментація, рідко — рубець. Екзантемі за 1—2 доби може
передувати енантема, що має вигляд невеликих, трохи болючих виразок.
Діагностика. В гемограмі: лімфоцитоз, лейкопенія. РФА дає змо¬
гу виявити антиген вірусу в мазках-відбитках із вмісту везикул. Для
серологічного дослідження використовують парні сироватки, визна¬
чають наростання титру антитіл у 4 рази і більше впродовж 10—14 діб.
Диференціальну діагностику проводять з краснухою, кором, скар¬
латиною, герпетичною інфекцією, алергічними висипаннями.
Лікування. З метою профілактики вторинної бактеріальної інфекції
щоденно змінюють натільну та постільну білизну. Елементи обробля¬
ють 1 % розчином брильянтового зеленого або метиленового синього.
Догляд за ротовою порожниною передбачає полоскання розчинами
антисептиків.
Симптоматична терапія включає нестероїдні протизапальні пре¬
парати (парацетамол, ібупрофен). При тяжких, генералізованих фор¬
мах хвороби призначають введення специфічного варіцелозостерного
імуноглобуліну в дозі 0,2 мл/кг, препаратів інтерферону, ациклічних
нуклеозидів (ацикловіру).
Карантинні заходи. Дитина може відвідувати колектив через 5 діб
після появи останніх елементів висипань; дітей, які контактували
з хворими, ізолюють з 11 до 21-ї доби.
156
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА
Ускладнення: бактеріальні (флегмона, імпетиго, бешиха, бульозна
стрептодермія, сепсис, лімфаденіт, остеомієліт, гнійний кон’юнктивіт,
кератит, стоматит), енцефаломієліт, полінейропатія, неврит зорового
нерва, серозний менінгіт, тромбоцитопенія, гостра недостатність над¬
ниркових залоз, несправжній круп, гостра дихальна недостатність,
пневмонія, артрит, нефрит.
Прогноз зазвичай сприятливий. У дорослих, що не хворіли, на фоні
тяжкого перебігу часто виникає ураження ЦНС.
Скарлатина
Скарлатина (код за МКХ-10: А38) — гостре інфекційне захворю¬
вання, що характеризується симптомами загальної інтоксикації, го¬
стрим тонзилофарингітом і висипаннями на шкірі.
Епідеміологія. Джерело інфекції — хворий на скарлатину, стрепто¬
кокову ангіну. Шлях передачі — краплинний, можливі також контак¬
тний (через побутові предмети), харчовий (через інфіковані продукти,
наприклад, молоко).
Етіологія: збудник — р-гемолітичний стрептокок групи А.
Патогенез — див. рис. 36.
Рис. 36. Схема патогенезу скарлатини
157
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА
Класифікація — див. табл. 39.
Таблиця 39. Класифікація скарлатини
За формою
За ступенем тяжкості
За перебігом
I. Типова.
II. Атипова:
Стерта (скарлатина без
висипань).
3 агравованими симп¬
томами (гіпертоксичні
та гемологічні форми).
Екстабукальні форми
(опікова, ранова, після¬
пологова)
I. Легкий.
II. Середньотяжкий.
III. Тяжкий:
а) токсичний;
б) септичний;
в) токсико-септич-
ний
Без алергічних «хвиль»
і ускладнень.
3 алергічними «хвиля¬
ми».
3 ускладненнями:
а) алергічного типу (не¬
фрит, синовіт, реактив¬
ний лімфаденіт);
б) гнійними;
в) септикопіємією.
4. Абортивний
Клінічна картина. Інкубаційний період становить 1 — 10 днів. Поча¬
ток гострий, у перші години хвороби температура тіла підвищується до
високої, що супроводжується нездужанням, головним болем, слабкіс¬
тю, тахікардією, іноді — болем у животі, часто буває блювання. Надалі
з’являються біль у горлі, ознаки гострого тонзилофарингіту, енантема
й екзантема (рис. 37, додаток; 38).
Критерії тяжкості скарлатини. Легка форма: температура тіла під¬
вищена до 38 °С, симптоми інтоксикації виражені помірно, загальний
стан задовільний, відзначають катаральну ангіну, незначні висипання
на шкірі; клінічні симптоми тривають 3—5 днів.
Середньотяжка форма: температура тіла підвищена до 39—40 °С, на¬
явні головний біль, повторне блювання, фолікулярна, лакунарна ангі¬
на, енантема на м’якому піднебінні, яскраві, інтенсивні висипання на
шкірі, розвиваються ускладнення; симптоми утримуються 5—7 днів.
Тяжка форма: температура тіла підвищена до 40 °С і вище, значно
виражений інтоксикаційний синдром, можливі менінгеальні симпто¬
ми, судоми, порушення свідомості, висипання із ціанотичним відтін¬
ком, геморагічні, розвиваються ускладнення.
Септична форма: характеризується некротичною ангіною, некро¬
тичним назофарингітом, розвитком септичних ускладнень.
Для скарлатини характерна поява шкірних симптомів. Симптом
долоні — тимчасове локальне зникнення висипань при натисканні на
шкіру долонею. Симптом Пастіа характеризується злиттям висипань
у шкірних складках, місцях природних згинів. Симптом Філатова —
158
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА
зрошування та полоскання горла розчинами антисептиків. Дезінток-
сикаційна терапія: при легкій формі — значна кількість пиття, при се-
редньотяжкій і тяжкій формах — інфузії глюкозо-сольових розчинів.
Симптоматично — жарознижувальні засоби (парацетамол, ібупрофен).
Карантинні заходи. Раннє виявлення й ізоляція хворих на 10 діб від
початку захворювання. Ізолюють також пацієнтів із простою ангіною
до 22 діб від початку хвороби. При контакті з хворими для дітей 1 —2 кла¬
сів рекомендують карантин протягом 7 днів з моменту ізоляції хворого.
Прогноз при вчасному призначенні антибіотиків сприятливий.
У тяжких випадках — розвиток стрептококової пневмонії,:сепсису.
Епідемічний паротит
Епідемічний паротит (код за МКХ-10: В26) — гостре вірусне захво¬
рювання з первинним ураженням слинних залоз, нерідко — інших за¬
лозистих органів і ЦНС.
Епідеміологія. Джерело інфекції — хвора людина. Хлопчики хворі¬
ють в 1,5 разу частіше за дівчаток, близько 85 % випадків реєструють
у дітей 7—15 років. Шлях передачі — повітряно-краплинний. Хворий
контагіозний з останніх діб продромального періоду, впродовж 10 діб.
Індекс контагіозності — 70—85 %.
Етіологія. Збудник — Mixovirus parotiditis, РНК-вмісний вірус із ро¬
дини параміксовірусів.
Патогенез. Вхідні ворота інфекції — слизова оболонка верхніх ди¬
хальних шляхів. Далі збудник проникає гематогенним і лімфогенним
шляхом у залозисті органи: слинні залози (в першу чергу), підшлунко¬
ву залозу, яєчка. Вірус розмножується та накопичується, при вірусемії
може проникати у нервову систему. Специфічні антитіла виявляють
протягом декількох років після перенесеного захворювання.
Класифікація представлена на рис. 39.
Клінічна картина наведена на рис. 40.
Може спостерігатися однобічне збільшення привушної слин¬
ної залози (рис. 41, додаток). При огляді слизова оболонка навко¬
ло отвору стенонової (привушної) протоки набрякла і гіперемована
(рис. 42, додаток).
Біль у ділянці слинних залоз може іррадіювати у вухо або шию, триває
3—4 дні і поступово зменшується. При епідемічному паротиті регіонар-
ну лімфаденопатію, як правило, не відзначають. Для атипової форми
характерний сублінгвіт, субмаксиліт, панкреатит, орхіт або оофорит,
серозний менінгіт.
160
Рис. 27. Ентеровірусний везикулярний сто¬
матит з екзантемою
Рис. ЗО. Кір: плямисто-папульозна
екзантема
Рис. ЗІ. Кір: плями Філатова—Коп-
лика
Рис. 34. Краснуха
Рис. 35. Вітряна віспа: папуло-везику-
льозна екзантема
Рис. 41. Епідемічний паротит:
збільшення привушної слинної
залози
Рис. 42. Епідемічний паротит: слизова
оболонка навколо отвору стенонової
протоки
Рис. 44. Кашлюк: травмування вуз- Рис. 47. Дифтерія ротової частини
дечки язика зубами глотки
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА
втрачається раніше. Перенесений кашлюк (як і щеплення) не забезпечує
напруженого довічного імунітету, тому можливе повторне захворювання.
Етіологія. Збудник — грам негативна паличка Bordetella pertussis.
Патогенез — див. рис. 43.
Подразнення рецепторів
блукаючого нерва дихальних
шляхів —» формування у
дихальному центрі вогнища
збудження за типом домінанти —»
виникнення нападів
спазматичного кашлю з
подразненням інших відділів
ЦНС (судинного центру, центру
блювання та скелетних м’язів) з
появою характерної
сиптоматики: блювання,
підвищення артеріального тиску,
судом
Рис. 43. Патогенез кашлюку
Класифікація кашлюку представлена у табл. 40.
Клінічна картина. В катаральний період температура тіла під¬
вищується до субфебрильної. Надалі з’являється нежить, фарингіт,
помірний сухий кашель. Період спазматичного кашлю почина¬
ється на 10—12-й день хвороби, характеризується появою нападів
судомного кашлю. Спочатку виникає серія кашльових поштовхів,
потім глибокий свистливий вдих (реприз), за яким знову ряд ко¬
ротких судомних поштовхів. Кількість таких циклів під час нападу
коливається від 2 до 15. Об’єктивно під час нападу — ціанотичність
163
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА
Таблиця 40. Класифікація кашлюку у дітей
За формою
За тяжкістю
хвороби
За періодом захворю¬
вання
За перебігом
Типова
Легка
Інкубаційний період
Без ускладнень
Атипова:
Середньо-
(3-15 діб)
3 ускладнен-
- стерта;
тяжка
Катаральний період
нями (пневмо-
- субклінічна;
- транзиторне
бактеріоносій-
ство
Тяжка
(6-14 діб)
Період спазматичного
кашлю (2—5 тижнів)
Зворотного розвитку
(2—8 тижнів)
Реконвалесценції
нія, емфізема,
енцефалопатія,
судомний син¬
дром)
обличчя, повнокровність вен шиї та судин склер; вуздечка язика час¬
то травмується зубами (рис. 44, додаток).
Деколи спостерігається апное з розвитком ядухи. Тривалість на¬
падів — 2—4 хв; напад закінчується виділенням в’язкого склистого
мокротиння, іноді в кінці нападу виникає блювання. Залежно від тяж¬
кості (рис. 45) захворювання кількість нападів може варіювати від 5 де
50 на добу.
Частота нападів кашлю - більше 25 на добу, число репризів -
більше 10; напади кашлю тривалі, закінчуються блюванням,
крововиливами у шкіру, слизові оболонки; носові кровотечі,
мимовільне сечовипускання, дефекація; порушення
самопочуття; наявність апное та ознак гіпоксії (блідість, ціаноз,
тахікардія); розвиток ускладнень
Частота нападів кашлю - до 25 на добу, число репризів -
до 10; напади кашлю тривалі; часто наприкінці нападів
виникає блювання; загальне самопочуття помірно порушене
Частота нападів кашлю - до 15 на добу, число репризів -
до 5; напади кашлю короткі; загальне самопочуття хворого не
порушується
Рис. 45. Ступені тяжкості кашлюку
164
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА
Ускладнення: пневмонія, апное, ателектази або емфізема легень,
енцефалопатія, носові кровотечі, крововиливи у сітківку ока та голо¬
вний мозок, пупкова кила.
Діагностика. У загальному аналізі крові — лейкоцитоз, лімфоцитоз,
нормальна ШОЕ; бактеріологічне дослідження — виділення В. pertussis
зі слизу носа та ротової частини глотки; позитивна полімеразна лан¬
цюгова реакція на В. pertussis (матеріал носоглоткового слизу); сероло¬
гічний метод — виявлення антитіл класів IgA та М до В. pertussis у крові;
рентгенограма легень — набряк інтерстицію, варіабельні ателектази.
Диференціальну діагностику проводять зі стороннім тілом дихаль¬
них шляхів, кором, пневмонією, обструктивним бронхітом, бронхі¬
альною астмою, туберкульозом, муковісцидозом.
Лікування включає загальні заходи, етіотропну, патогенетичну
й симптоматичну терапію.
Дитині забезпечують доступ свіжого зволоженого повітря, за необ¬
хідності проводять оксигенотерапію. їжа має бути легкою, її пропону¬
ють дрібними порціями. У грудних дітей з метою запобігання обструкції
бронхів виконують аспірацію слизу з ротової частини глотки.
Етіотропна терапія включає призначення макролідів (еритро¬
міцину, азитроміцину, рокситроміцину, кларитроміцину) або ко-
тримоксазолу (триметоприму/сульфаметоксазолу).
Патогенетична та симптоматична терапія передбачає введення
протикашльових засобів (бутамірату, окселадину), при тяжкій формі —
аміназину, муколітичних (амброксолу гідрохлориду), жарознижуваль¬
них (парацетамолу, ібупрофену) препаратів.
Карантинні заходи. Ізоляція хворих на 25—30 діб від початку захво¬
рювання; контактних дітей — на 14 діб від моменту останнього контак¬
ту з хворим.
Профілактика: активна імунізація вакцинами як з ацелюлярним
(АаКДП), так і з цільноклітинним (АКДП) кашлюковим компонентом.
Першу вакцинацію виконують у 3 міс., далі — ще дві з інтервалом 1 міс.;
четверту — у 18 міс. (інтервал між третім і четвертим щепленнями — не
менше 12 міс.). Контактним дітям віком до 6 міс. вводять імуноглобулін.
Прогноз у більшості випадків сприятливий; у новонароджених і ді¬
тей першого року життя — серйозний.
Дифтерія
Дифтерія (код за МКХ-10: А36) — гостра бактеріальна інфекція,
що характеризується місцевим фібринозним запаленням (частіше
165
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА
слизових оболонок ротової частини глотки), загал ьнотоксичними яви¬
щами, з переважним ураженням серцево-судинної та нервової систем.
Епідеміологія. Джерелом інфекції є хворий, часто — з атиповими та
стертою формами хвороби, а також носій токсигенних штамів. Пере¬
дача інфекції здійснюється повітряно-краплинним (частіше) та кон¬
тактно-побутовим шляхами. Індекс контагіозності — 10—15 %. Частіше
хворіють діти 3—7 років.
Етіологія. Збудник — СогупеЬасіегіит сііріїіііегіае, грам позитивна
бактерія.
Патогенез дифтерії представлено на рис. 46.
Проникнення збудника (слизова
оболонка ротової частини глотки, носа,
верхніх дихальних шляхів, очей, статевих
органів, ушкоджених шкірних покривів)
Розмноження бактерій у місці
інвазії, продукування ними
фібринолізину й екзотоксину
Місцеві зміни:
катаральне запалення
(набряк, гіперемія) —►
некроз —* дифтерійне
запалення з утворенням
фібринових плівок —►
розвиток регіонарного
лімфаденіту та набряку
тканин
Токсинемія:
інтоксикаційний
синдром
Ураження чутливих
органів і систем: гострий
міокардит, плівчастий
трахеобронхіт, пневмонія,
поліневрити, паралічі,
крововиливи в надниркові
залози, гостра недостатність
надниркових залоз, гострий
інтсрстиційний нефрит
Рис. 46. Патогенез дифтерії
Класифікація — див. табл. 41.
Клінічна картина. Інкубаційний період триває 2—10 днів. Клінічні
прояви залежать від локалізації, клінічної форми та тяжкості (схема 1).
Дифтерія ротової частини глотки становить 90-95 % усіх випадків
(рис. 47, додаток; табл. 42).
Субклінічна дифтерія має безсимптомний перебіг, виявляють не¬
значну гіперемію мигдаликів або задньої стінки глотки.
Ларингеальна дифтерія (дифтерійний круп) частіше поєднується
з дифтерією ротової частини глотки. Виділяють три стадії перебігу:
дисфонічну, стенотичну й асфіктичну.
166
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА
Ознаки
Локалізована форма
Поширена
форма
катаральна
острівчаста
плівчаста
Зміни під-
Гіперемія,
Гіперемія,
Застійна
Застій но-си-
небінних
гіпертро-
гіпертрофія.
гіперемія.
нюшна гіпе-
мигдаликів
фія
Одиничні або
Наліт із
ремія, набряк
множинні
перламутро-
мигдаликів.
острівці
вим блиском
піднебін-
павутинопо-
або сіро-бі-
них дужок,
дібного
лий, зніма-
м’якого
нальоту, що
ється важко,
піднебіння.
легко зні-
тканини під
Наліт плів-
мається, без
ним крово-
частий, що
кровоточи-
точать
поширюється
вості
за межі миг-
даликів
Перша стадія триває 1—3 дні, характеризується грубим гавкаючим
кашлем, осиплістю голосу. У стенотичну стадію з’являється афонія,
участь допоміжних м’язів в акті дихання. Надалі симптоми дихальної
недостатності наростають, порушується свідомість, з’являються судо¬
ми, настає смерть від асфіксії.
Диференціальну діагностику здійснюють з ангіною, інфекційним
мононуклеозом, скарлатиною, епідемічним паротитом.
Лікування. Всі хворі підлягають госпіталізації. Основним ліку¬
ванням є введення антитоксичної протидифтерійної сироватки після
виконання внутрішньошкірної проби (рис. 48). Наявність острівчастої
форми локалізованої дифтерії потребує курсового введення 10 000—
20 000 МО, плівчастої — 30 000—50 000 МО. При токсичній формі або
крупі сироватку вводять негайно.
Інші види лікування представлено на рис. 49.
При явищах гіпоксії застосовують зволожений кисень через носо¬
вий катетер, видаляють плівки за допомогою електровідсмоктувача.
Профілактика. Неспецифічна профілактика включає заходи що¬
до боротьби з бактеріоносійством (визначення, ізоляція, лікуван¬
ня); при ізоляції джерела інфекції проводять дезінфекцію іграшок,
білизни. Специфічна профілактика включає імунізацію вакциною
АКДП з 3 міс. життя (вакцинують 3-разово з інтервалом ЗО днів) та
у 18 міс. (четверте щеплення). Ревакцинацію проводять у 6 років дифте¬
рійно-правцевим анатоксином, наступні — у 14 та 18 років — дифтерій¬
но-правцевим анатоксином зі зменшеним вмістом антигену (АДП-М).
169
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА
Легка форма: у дозі 20 000-
40 000 МО одноразово
внутрішньом’язово. Повторне
введення у зазначеній дозі
можливе при збереженні
симптомів інтоксикації і/або
поширенні нальоту на
мигдаликах через 1 добу.
Середньотяжка форма:
перша доза сироватки становить 50 000-
80 000 МО, через 24 год за необхідності
вводять повторну дозу.
Гіпертоксична форма:
у дозі 120 000-150 000 МО
внутрішньовенно краплинно.
Тяжка форма:
у дозі 90 000-120 000 МО. Перша доза має
становити 2/3 курсової, потім до кінця доби
вводять 3/4 курсової дози. Кратність введення
становить 12 год, якщо усю дозу сироватки
вливали внутрішньовенно, то інтервал
становить 8 год. Половину розрахованої дози
вводять внутрішньовенно, а другу половину -
внутрі шньом’язово.
Рис. 48. Введення антитоксичної протидифтерійної сироватки
Рис. 49. Тактика лікування дифтерії
Ускладнення: міокардит, полінейропатія, енцефалопатія, набряк
головного мозку, гломерулонефрит, гостра ниркова недостатність,
170
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА
Рис. 50. Патогенез ВІЛ-інфекції
На початку стадії гострого захворювання (2—3 тижні) відбувається
активна реплікація ВІЛ, формується первинна відповідь організму на
збудник у вигляді клінічних проявів і/або вироблення антитіл. Надалі
у 50—90 % інфікованих відмічається лихоманка, фарингіт, лімфадено-
патія, гепатоспленомегалія, диспепсія. З’являються поліморфні виси¬
пання на шкірі та слизових оболонках, можливі менінгеальні явища,
мононуклеароподібний синдром. Приєднуються вторинні захворю¬
вання (кандидоз, герпетична інфекція тощо), які можуть бути слабко
вираженими, короткочасними та добре піддаватися терапії. В перші
З міс. після зараження відзначається транзиторне зниження рівня
С04-лімфоцитів. Антитіла до ВІЛ з’являються у 90—95 % пацієнтів у
перші 3 міс. після зараження, через 6 міс. — у решти 5—9 %, а у більш
пізні терміни — тільки у 0,5— 1 %.
У стадії безсимптомного носійства клінічні прояви захворювання
відсутні, може спостерігатися помірне збільшення лімфатичних вузлів.
172
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА
1200
- Інфікування
- +/— Гостра ВІЛ-інфекція
Дисемінація вірусу
Потрапляння вірусу
Смерть
Опортуністичне^|г
10 1і
Тижні
Роки
Рис. 51. Стадії ВІЛ-інфекції
У крові хворих визначають антитіла до антигенів ВІЛ. Тривалість стадії
2—20 років і більше, у середньому — 6—7 років. У цей період відзна¬
чається поступове зниження рівня С04-лімфоцитів, у середньому зі
швидкістю 0,05—0,07х109/л на рік.
Стадія персистувальної генералізованої лімфаденопатії. Триває реплі¬
кація ВІЛ, що призводить до руйнування С04-клітин і виснаження їх
популяцій. Спостерігається збільшення двох і більше груп лімфатичних
вузлів (не менше ніж у двох не пов’язаних між собою групах). Генера-
лізована лімфаденопатія є єдиним проявом хвороби.
СНІД-асоційований симптомокомплекс характеризується розви¬
тком вторинних (опортуністичних) захворювань, інфекційних і/або
онкологічних. Клінічно: діарея, нездужання, втомлюваність, анорек-
сія, лихоманка, надмірне потовиділення вночі. Згодом з’являються
неврологічні порушення, які призводять до втрати пам’яті та пери¬
ферійної нейропатії, оперізувальний лишай, рецидивні кандидозні
висипання в ротовій порожнині, волосиста лейкоплакія язика, реци¬
дивний простий герпес, фолікуліти, контагіозний молюск, цитоме-
галовірусний паротит, гепатоспленомегалія, прогресивне схуднення.
Вторинні захворювання прогресують, противірусна терапія неефек¬
тивна. Для цієї стадії характерне зниження кількості С04-клітин ниж¬
че 0,05x109/л, анемія, тромбоцитопенія, лімфопенія.
173
ІНФЕКЩЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА
СНІД — кінцева стадія клінічного перебігу ВІЛ-інфекції. На пер¬
ший план виступає клінічна картина опортуністичних інфекцій і/або
пухлин з наявністю глибокої імунодепресії.
Діагностика: виявлення антитіл до вірусу, вірусних антигенів, РНК
або ДНК ВІЛ, виділення вірусу на культурі клітин, серологічні методи
діагностики ВІЛ-інфекції, імуноферментний аналіз, метод імунного
блоту (Вестерн-блот), визначення р24-антигену, молекулярно-гене¬
тичні та вірусологічні методи дослідження, полімеразна ланцюгова
реакція ДНК і РНК ВІЛ. У разі припущення ВІЛ проводять кілька
скринінгових досліджень через 3—6 міс. та спостереження наявності
СН ІД-асоційованих хвороб.
Тактика визначення інфікування при народженні дитини від
ВІЛ-інфікованоїматері. Діти, ВІЛ-інфіковані матері яких пасивно пе¬
редали їм антитіла до ВІЛ, вважаються умовно хворими. Вони станов¬
лять більшість дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями. Якщо
позитивні серологічні реакції виявляють у дитини старше 15 міс.,
це свідчить про наявність ВІЛ-інфекції у дитини. Якщо ж у дитини
старше 18 міс. відсутні СНІД-асоційовані хвороби і не виявляють ла¬
бораторних маркерів ВІЛ-інфекції, то така дитина вважається неінфі-
кованою (при дорослішанні дитини у випадку відсутності інфікування
відбувається руйнування материнських антитіл).
Лікування. Застосовують високоактивну антиретровірусну терапію
(ВААРТ, або Highly Activ Antiretroviral Therapy — HAART) препаратами,
що пригнічують реплікацію вірусу та перешкоджають його проникнен¬
ню в клітини: ламівудином, нелфінавіром, індинавіром, зидовудином,
комбівіром, тризивіром. Тривалість лікування визначається його ефек¬
тивністю та переносністю. Терапія уповільнює і практично зупиняє
прогресування ВІЛ-інфекції та її перехід у стадію СНІДу, даючи змогу
ВІЛ-інфікованій людині жити повноцінним життям. Однак після три¬
валого використання однієї схеми терапії, через кілька років, відбува¬
ється мутація вірусу, він набуває резистентності до цих препаратів, тому
для подальшого контролю над прогресуванням ВІЛ-інфекції необхідно
застосовувати нові схеми лікування з іншими препаратами.
Профілактика. З метою запобігання інфікування новонародженого
від інфікованої матері проводять триетапну хіміопрофілактику: профі¬
лактику жінки в період вагітності (запобігання вертикальної передачі),
профілактику під час пологів і профілактику у дитини. Природне ви¬
годовування дитини, народженої від інфікованої матері, не здійснюють.
Згідно зі статистичними даними, ВІЛ-інфекція розвивалася
у 0,5 % медичних працівників, травмованих голками, які були контамі-
новані кров’ю ВІЛ-позитивних пацієнтів. Незважаючи на незначний
174
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА
ризик передачі вірусу при стоматологічних втручаннях, лікар-стоматолог
входить до першої групи ризику розвитку гепатиту та ВІЛ. Слід акуратно
поводитися з усіма гострими інструментами, уникати травмування шкір¬
них покривів. Обов’язковим є одягання рукавичок, фартухів; застосуван¬
ня вакуум-контейнерів для використаних шприців і голок, маркування
пробірок із кров’ю і досліджуваних рідин етикетками «ризик зараження»,
захист очей окулярами або щитком. Рукавички і тампони, які піддягають
знищенню, збирають у непромокальні пластикові мішки.
Кров і всі біологічні рідини є потенційно небезпечними. Якщо
сталося випадкове травмування використаною голкою, необхідно зда¬
вити ранку, щоб посилити кровотечу, і промити її водою з милом або
будь-яким наявним дезінфектантом. При потраплянні інфікованого
матеріалу на слизові оболонки або ушкоджену шкіру проводять екс¬
трену постекспозиційну профілактику із застосуванням антиретрові-
русних препаратів протягом 4 тижнів.
Прогноз несприятливий. Після появи перших ознак СНІДу трива¬
лість життя зазвичай не перевищує 5 років.
Вакцинопрофілактика інфекційних захворювань
Порядок проведення щеплень в Україні (згідно з наказом МОЗ
України № 595 від 16.09.2011 р. «Про порядок проведення профілак¬
тичних щеплень в Україні»)
Вік
Щеплення проти
1 день
Гепатиту
типу В
3—5 днів
Туберку¬
льозу
1 міс.
Гепатиту
типу В
3 міс.
Дифте¬
рії, каш¬
люку,
правця
Поліо¬
мієліту
Гемо-
фільної
палички
4 міс.
Дифте¬
рії, каш¬
люку,
правця
Поліо¬
мієліту
Іемо-
фільиої
палички
175
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА
Вік
Щеплення проти
5 міс.
Дифте¬
рії, каш¬
люку,
правця
Поліо¬
мієліту
6 міс.
Гепатиту
типу В
12 міс.
Кору,
крас¬
нухи,
паро¬
титу
18 міс.
Дифте¬
рії, каш¬
люку,
правця
Поліо¬
мієліту
Гемо-
фільної
палички
6 років
Диф¬
терії,
правця
Поліо¬
мієліту
Кору,
крас¬
нухи,
паро¬
титу
7 років
Туберку¬
льозу
14 років
Диф¬
терії,
правця
Поліо¬
мієліту
18 років
Диф¬
терії,
правця
Питання для самопідготовки
1. Наведіть характеристику основних елементів шкірних висипань
при найбільш поширених інфекційних захворюваннях із синдромом
екзантеми у дітей.
2. Визначте етіопатогенетичні особливості кору, краснухи, скарла¬
тини, вітряної віспи.
176
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА
3. Назвіть патогномонічні ознаки кору, краснухи, скарлатини, ві¬
тряної віспи у дітей.
4. Сформулюйте загальні принципи лікування та профілактики
найбільш поширених інфекційних захворювань із синдромом екзан¬
теми у дітей.
5. Проведіть диференціальну діагностику епідемічного паротиту у
дітей.
6. Дайте клінічну характеристику проявів кашлюку у дітей.
7. Визначте діагностичні критерії, принципи лікування та профі¬
лактики дифтерії у дітей.
8. Охарактеризуйте клінічні особливості перебігу ВІЛ-інфекцІЇ
у дітей.
9. Сплануйте протиепідемічні заходи в осередку інфекційного за¬
хворювання.
10. Сформулюйте загальні принципи профілактики інфекційних
захворювань і наведіть календар профілактичних щеплень у дітей.
Тестові завдання
1. 15-річний хлопець, що хворіє 4-у добу, скаржиться на лихо¬
манку, міалгії (особливо у ділянці шиї), головний біль і нездужання.
При огляді: по задній поверхні нижньої щелепи — набряклість тканин
з обох боків, при пальпації — утворення тістоподібної консистенції,
болюче. Кисла їжа зумовлює посилення болю в ураженій ділянці. Яке
захворювання є найбільш імовірним?
A. Флегмона шиї.
B. Епідемічний паротит.
C. Лімфаденіт.
И. Бактеріальний паротит.
Е. Дифтерія.
2. У 3-річної дівчинки, яка не одержала III вакцинацію АаКДП, під¬
тверджено діагноз кашлюку. Мати дівчинки повідомляє про наявність у
сім’ї новонародженої дитини; сама мати була щеплена проти кашлюку
в дитинстві. Оцініть епідемічну ситуацію та визначте тактику ведення.
A. Негайна вакцинація АаКДП хворої дитини.
B. Призначення макролідів хворій дитині та немовляті.
C. Призначення макролідів хворій дитині й імуноглобуліну не¬
мовляті.
О. Призначення імуноглобуліну хворій дитині та немовляті
Е. Призначення імуноглобуліну хворій дитині та макролідів не¬
мовляті.
177
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА
3. Дівчинці 4 років встановлено діагноз вітряної віспи. Дитина від¬
відує дитячий садок. На який термін слід встановити карантин для ді¬
тей, що мали контакт із хворою?
A. З 1-ї по 14-у добу.
B. З 7-ї по 21-у добу.
C. З 5-ї по 11 -у добу.
О. З 5-ї по 21 -у добу.
Е. З 11-ї по 21-у добу.
4. Госпіталізована дитина 5 років з болем у горлі, лихоманкою,
хворіє 3-ю добу. За відмовою батьків дитина не була вакцинована.
При огляді: шкірні покриві чисті, відзначається гіперемія ротової
частини глотки, на мигдаликах — обмежений фібринозний наліт, що
легко знімається без кровоточивості. Підщелепні лімфатичні вуз¬
ли збільшені до 1,5 см, дещо болючі при пальпації. За результатами
бактеріологічного дослідження з ротової частини глотки виділено
дифтерійну паличку. Яку дозу протидифтерійної сироватки слід при¬
значити дитині?
A. ЗО 000-50 000 МО.
B. 50000-80 000 МО.
C. 90 000-120 000 МО.
О. 10 000-20 000 МО.
Е. 20 000-40 000 МО.
5. На прийомі у лікаря жінка в І триместрі вагітності, у якої вперше
діагностовано безсимптомну стадію ВІЛ-інфекції. Жінка планує на¬
роджувати дитину. Яку тактику слід обрати для зниження ризику інфі¬
кування новонародженого?
A. Призначення антиретровірусних препаратів дитині після на¬
родження.
B. Призначення антиретровірусних препаратів жінці в період
вагітності, пологів і дитині після народження.
C. Призначення антиретровірусних препаратів жінці в період
вагітності.
О. Призначення антиретровірусних препаратів жінці в період
пологів і дитині після народження.
Е. Призначення антиретровірусних препаратів жінці в період
вагітності і пологів.
6. При огляді ротової порожнини 5-річної дитини з ознаками
респіраторної інфекції (хворіє 3-ю добу), виявлено плямисту енанте¬
му на м’якому та твердому піднебіннях; на слизовій оболонці щік на¬
впроти премолярів наявні дрібні білі точки, які трохи підвищуються
над рівнем слизової оболонки, оточені вузьким червоним контуром
178
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА
і нагадують манну кашу. Така клінічна картина є патогномонічною
ознакою:
A. Дифтерії.
B. Вітряної віспи.
C. Кору.
Б. Краснухи.
Е. Скарлатини.
7. До лікаря звернулася мати дівчинки 6 років, яка мала контакт із
хворим на дифтерію. Дитина не була вакцинована за відмовою бать¬
ків. Дівчинка скаржиться на помірний біль у ротовій частині глотки.
Об’єктивно: млява, температура тіла 38 °С. Ротова частина глотки гі-
перемована, на мигдаликах і бічній стінці павутиноподібний наліт, що
легко знімається, тканини під ним не кровоточать. Піднижньощелепні
лімфатичні вузли збільшені, болючі при пальпації. При бактеріологіч¬
ному дослідженні ротової частини глотки виділено збудник дифтерії.
Яка клінічна форма захворювання має місце?
A. Острівчаста.
B. Токсична.
C. Поширена.
Б. Локалізована.
Е. Гіпертоксична.
8. У дитини 2 років переймистий кашель до 20 нападів
на добу. Об’єктивно: пастозність обличчя, точкові крововиливи
в кон’юктиву, на вуздечці язика — виразка. Огляд ротової частини
глотки провокує напад кашлю. Назвіть найбільш імовірний діагноз.
A. Дифтерія.
B. Кашлюк.
C. Стенозуючий ларинготрахеїт.
О. Обструктивний бронхіт.
Е. Кір.
9. У разі травмування лікаря інструментом, шо використовувався
у пацієнта — носія ВІЛ-інфекції, слід негайно:
A. Видавити кров, промити ранку водою з милом.
B. Провести профілактику антиретровірусними засобами.
C. Видавити кров, промити ранку водою та милом, провести
профілактику антиретровірусними засобами.
О. Провести профілактику антиретровірусними засобами.
Е. Обробити шкіру йодом, провести профілактику антиретрові¬
русними засобами.
10. Мати 2-річної дівчинки відзначає у дитини висипання, які спо¬
чатку мали вигляд плям, потім з’явилися пухирці. Хворіє 3-ю добу.
179
ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДИТЯЧОГО ВІКУ. ІМУНОПРОФІЛАКТИКА
При огляді: температура тіла 36.2 °С; на шкірі обличчя, волосистій
частині голови, на тулубі та кінцівках наявна невелика кількість по¬
ліморфних шкірних елементів: папули, везикули. На слизовій оболон¬
ці рота енантема (невеликі плями, поодинокі пухирці). Який діагноз
є найбільш вірогідним?
A. Вітряна віспа.
B. Скарлатина.
C. Краснуха.
И. Кір.
Е. Гостра кропив’янка.
Ситуаційні задачі
Задача 1. Дівчинка 12 років скаржиться на помірний біль у горлі,
наявність висипань на тілі. З анамнезу: хворіє 2-у добу. В сім’ї є 3-річ-
на сестра, яка здорова, відвідує дитячий садок. Мати хворої дівчинки
вагітна (у І триместрі). При об’єктивному обстеженні у хворої наявні
незливні дрібноплямисто-папульозні висипання на шкірі по всьому
тілу. Температура тіла субфебрильна. Лімфатичні вузли збільшені,
переважно задньошийні. На слизовій оболонці ротової порожнини
невиражена дрібноплямиста енантема. В загальному аналізі крові:
еритроцити — 4,2х10|2/л; рівень гемоглобіну — 112 г/л; лейкоцити —
3,2х109/л, паличкоядерні — 2 %, сегментоядерні — 23 %, еозино¬
філи — 1 %, базофіли — 0 %, лімфоцити — 72 %, моноцити — 2%,
ШОЕ — 16 мм/год.
Завдання:
1. Вкажіть найбільш вірогідний діагноз.
2. Оцінить епідемічну ситуацію та ризик захворювання для членів
сім’ї.
3. Які карантинні заходи треба провести?
4. Призначте лікування хворій.
Задача 2. Дитина 10 років госпіталізована в інфекційну лікарню
з попереднім діагнозом «дифтерія». Скаржиться на слабкість, озноб,
сухість у роті, біль у горлі при ковтанні, одноразове блювання, біль у
животі. При об’єктивному обстеженні: температура тіла 39.2 °С, блі¬
дість шкірних покривів, набряк підшкірної клітковини до середини
шиї. Спостерігається гіперемія та набряк слизової оболонки задньої
стінки глотки та піднебіння. Правий мигдалик збільшений, вкри¬
тий білувато-сірим нальотом, що поширюється за межі мигдалика.
180
ТЕМИ ДЛЯ САМОСТІЙНОГО вивчення
Перєдньошийні лімфатичні вузли збільшені до 3 см, болючі при
пальпації.
Завдання:
1. Сформулюйте клінічний діагноз згідно з класифікацією.
2. Визначте тактику лікування хворого.
3. Розрахуйте дозу протидифтерійної сироватки та визначте мето¬
дику її введення.
4. Назвіть критерії виписування хворого з лікарні.
Задача 3. Дівчинка 8 років, що проживає з бабусею (батько помер,
мати впродовж останнього року знаходиться в місцях позбавлення
волі), скаржиться на млявість, слабкість. Протягом останнього міся¬
ця спостерігаються субфебрильна температура тіла, надмірне пото¬
виділення, проноси. Бабуся відзначає схуднення дитини, погіршення
пам’яті. Дівчинка часто хворіє на респіраторні інфекції та рідко від¬
відує школу. При об’єктивному огляді: герпетичні висипання на губах
і в порожнині горла, кандидозний стоматит. Лімфатичні вузли збіль¬
шені, відзначається гепатоспленомегалія.
Завдання:
1. Яке захворювання можна припустити?
2. Які додаткові обстеження слід провести для уточнення діаг¬
нозу?
3. Які зміни в гемограмі й імунограмі характеризують цю пато¬
логію?
ТЕМИ ДЛЯ САМОСТІЙНОГО ВИВЧЕННЯ
Синдром кишкового токсикозу з ексикозом у дітей
Кишковий токсикоз з ексикозом — синдром гострого розладу
травлення, що супроводжується інтоксикацією, зневодненням, по¬
рушеннями гемодинаміки, функцій ЦНС, нирок, печінки. Кишковий
токсикоз та ексикоз (зневоднення, дегідратація) спостерігають голо¬
вним чином при гострих кишкових інфекціях у дітей раннього віку.
Ризик їх розвитку також наявний у дітей грудного віку при порушен¬
ні харчування, перегріванні, ГРВІ. Оцінювання тяжкості дегідратації
у дітей проводять за клінічними ознаками (табл. 43).
181
ТЕМИ ДЛЯ САМОСТІЙНОГО ВИВЧЕННЯ
Таблиця 43. Тяжкість зневоднення за клінічними ознаками
Ознака
Легка,
1 ступінь
Середньо-
тяжка,
11 ступінь
Тяжка,
III ступінь
Втрата
маси тіла
Діти віком
до 3 років
3-5%
6-9%
10 % і більше
Діти віком
3-14 років
ДоЗ %
До 6 %
До 9%
Загальний стан
Занепоко¬
єння
Занепокоєння
або сонливість
Млявість, со¬
нливість
Спрага
П’є жадібно
П’є жадібно
Не п’є
Тім’ячко
Не змінене
Злегка запале
Запале
Очні яблука
Не змінені
М’які
Значно запалі
Слизова оболонка
ротової порожнини
Волога
Ледь суха
Суха
Шкірна складка
Зникає від¬
разу
Розправляєть¬
ся повільно
Може розправ¬
лятися повільно
(>2 с) чи не
розправляється
взагалі
Артеріальний тиск
У нормі
Знижений
Значно зниже¬
ний
Діурез
Збережений
Знижений
Значно зниже¬
ний до 10 мл/кг
на добу
Розрізняють три типи зневоднення (табл. 44): ізотонічний, гіпер¬
тонічний (вододефіцитний) і гіпотонічний (соледефіцитний). Ізотонічна
дегідратація розвивається при рівномірному виведенні води й елек¬
тролітів з організму хворого (найчастіше виникає у дітей з гострими
кишковими інфекціями). Гіпертонічна дегідратація розвивається в ре¬
зультаті переважання втрати рідини над втратами солей, неадекватно
швидкому введенні солей при недостатності рідини. Причиною гіпо¬
тонічної дегідратації є переважання втрати солей над втратою води або
надмірне введення води без адекватної кількості солей (при кишкових
інфекціях, що супроводжуються частим блюванням, або при проведенні
182
ОО
■u
Таблиця 45. Клінічне оцінювання ступеня дегідратації (рекомендації ВООЗ)
Клінічні ознаки
Легкий ступінь, втрата
маси тіла <3 %
Середній ступінь, втрата
маси тіла віл 3 до 8 %
Тяжкий ступінь, втрата маси тіла >9 %
Загальний стан і
стан свідомості
Задовільний
Млявість або збуджен¬
ня
Апатія, відсутність свідомості
Спрага
Відсутня
Виражена спрага, ди¬
тина добре п’є
Відмова від вживання рідини
Частота серцевих
скорочень
Вікова
Схильність до тахікар¬
дії
Taxi- або брадикардія
Якість пульсу
У нормі
У нормі, схильність до
низького наповнення
Ниткоподібний
Дихання
У нормі
У нормі
Пригнічення дихання
Очні яблука
У нормі
Запалі
Ілибоко запалі
Сльози
Наявні
Зниження рівня сльо-
зоутворення
Відсутні
Слизові оболонки
Вологі
Зниження вологості
Сухі
Еластичність
шкіри
У нормі
Шкірна складка зникає
менш ніж за 2 с
Шкірна складка зберігається про¬
тягом більше 2 с
Мікроциркуляція
У нормі
Уповільнена
Різко уповільнена
Кінцівки
Теплі
Холодні
Холодні та синюшні
Діурез
У нормі
Знижений
Мінімальний
ТЕМИ ДЛЯ САМОСТІЙНОГО ВИВЧЕННЯ
ТЕМИ ДЛЯ САМОСТІЙНОГО ВИВЧЕННЯ
метод ПРТ — простий, економічний, не вимагає спеціальної підготов¬
ки, його застосування не супроводжується порушенням цілості тка¬
нин. Використання методу ПРТ показане при лікуванні інфекційних
діарей, які характеризуються розвитком ексикозу легкого та середньо¬
го ступеня тяжкості, незалежно від етіології захворювання.
Для ПРТ у дітей застосовують офіцинальні розчини II покоління:
гастроліт (Teva), гідровіт (Stada), морквяно-рисовий відвар ОРС 200
(Нірр), регідрон (Orion Corporation), хумана електроліт із банановим
смаком, з фенхелем (Humana), які містять Na, К, СІ, бікарбонати, ци¬
трати, глюкозу, мальтодекстрин.
ПРТ складається з двох етапів лікування: етапу відшкодування на¬
явних водно-електролітних втрат і етапу підтримувальної терапії. Клі¬
нічні прояви ексикозу рекомендується ліквідувати в перші 3—4 год від
початку регідратаційної терапії (рис. 52).
Перевищення об’єму введеної всередину рідини може призвести
до розвитку ускладнень у вигляді блювання та набряків. Відсутність
ефективності ПРТ протягом доби є показанням до парентерального
введення водно-електролітних розчинів.
Парентеральна регідратація. При гострих кишкових інфекціях, які
характеризуються ексикозом III ступеня, багаторазовим блюванням,
анорексією, відмовою від пиття, пероральну регідратацію комбіну¬
ють із парентеральною. З цією метою дітям вводять розчини Рінгера
лактат, Рінгера ацетат, ізотонічні розчини глюкози, натрію хлориду.
При наявності у дитини дефіциту деяких іонів у плазмі крові (натрію,
калію, магнію, кальцію), зрушення кислотно-основного стану прово¬
дять їх відповідну корекцію.
Для регідратації необхідно визначити добову потребу в рідині
й електролітах, тип і ступінь дегідратації, рівень дефіциту рідини, її по¬
точні втрати.
Розрахунок об’єму інфузійної терапії: дефіцит рідини на почат¬
ку лікування + фізіологічна потреба у рідині + поточні патологічні
втрати.
Визначення фізіологічних потреб у рідині методом Holiday Segar
Маса тіла
Добова потреба
1—10 кг
100 мл/кг
10,1-20 кг
1000 мл + 50 мл на кожний кілограм понад 10 кг
Більше 20 кг
1500 мл + 20 мл на кожний кілограм понад 20 кг
185
ТЕМИ ДЛЯ САМОСТІЙНОГО ВИВЧЕННЯ
Рис. 52. Алгоритм проведення пероральної регідратаційної терапії у дітей
з інфекційними діареями
Розрахований об’єм вводять протягом доби внутрішньовенно:
у перші 4 год - 1/6 добового об’єму, у наступні 8 год - 1/3. Залишок
дають вжити усередину.
Поточні патологічні втрати визначають зважуванням сухих і ви¬
користаних пелюшок, памперсів, визначенням кількості блювотних
мас або за допомогою розрахунків, запропонованих Є.Ю. Вельті-
щевим:
Кожний Г температури вище 37.0 °С - 10 мл/кг.
Блювання — 20 мл/кг.
186
ТЕМИ ДЛЯ САМОСТІЙНОГО ВИВЧЕННЯ
Парез кишок — 20—40 мл/кг.
Діарея — 25—75 мл/кг.
Перспірація — ЗО мл/кг.
Розрахунок потреби в рідині дитини на кожну годину інфузій-
ної терапії є більш фізіологічним у порівнянні з добовим визначен¬
ням, оскільки створює умови для попередження ускладнень під час
інфузійної терапії. Фізіологічну потребу в рідині цим способом мож¬
на розрахувати для новонароджених: 1-й день життя — 2 мл/кг за 1 год;
2-й день життя — 3 мл/кг за 1 год; 3-й день життя — 4 мл/кг за 1 год;
для дітей масою менше 10 кг — 4 мл/кг за 1 год; масою 10—20 кг —
40 мл/год + 2 мл на кожний кілограм маси тіла понад 10 кг; масою
більше 20 кг — 60 мл/год + 1 мл на кожний кілограм маси тіла понад
20 кг.
Вітаміни та їх значення для розвитку дитини.
Семіотика гіпо- та гіпервітамінозів у дітей
Незважаючи на те що вітаміни й есенціальні мікроелементи необ¬
хідні організму в дуже незначних кількостях, значущість їх для жит¬
тєдіяльності людини доволі висока. Майже всі біохімічні й обмінні
процеси, що відбуваються в організмі, функції органів і систем тісно
пов’язані з вітамінами та мікроелементами. Нестача вітамінів і міне¬
ралів у дітей негативно позначається на їх рості, нервово-психічному
та когнітивному розвитку, пригнічує імунітет і неспецифічну резис¬
тентність, призводить до виникнення хронічних хвороб, порушує ста¬
новлення та реалізацію репродуктивної функції. Поповнення потреб
організму вітамінами є однією з основних умов підтримання достат¬
нього рівня резистентності організму до інфекційних агентів.
Вітаміни є низькомолекулярними органічними сполуками, не син¬
тезуються в організмі людини, за винятком нікотинової кислоти. Вітамі¬
ни прийнято ділити на жиророзчинні та водорозчинні. Жиророзчинними
є вітаміни А, Е, И і К, водорозчинними — вітамін С і вітаміни групи В.
Вітаміни А, В,, В2, В3, В5, В6, В12, С, Р3, К,, біотин, фолієва кислота
є найважливішими компонентами, що забезпечують адекватне функ¬
ціонування імунної системи.
Недостатнє надходження вітамінів в організм з їжею призво¬
дить до розвитку їх недостатності. Виділяють три форми вітамінної
недостатності: 1) авітамінозу 2) гіповітаміноз і 3) субнормальна забез¬
печеність вітамінами. Під авітамінозом розуміють стан практично по¬
вного виснаження вітамінних ресурсів організму, що супроводжується
і 87
ТЕМИ ДЛЯ САМОСТІЙНОГО ВИВЧЕННЯ
симптомокомплексом, специфічним для дефіциту того чи іншого ві¬
таміну (рахіт, цинга, пелагра, бері-бері та ін.). Гіповітаміноз — це стан
різкого зниження запасів вітамінів з низкою малоспецифічних і незна¬
чно виражених клінічних неспецифічних симптомів, нерідко загальних
для різних видів гіповітамінозів: зниження апетиту та працездатності,
швидка втомлюваність, підвищена сприйнятливість до інфекційних за¬
хворювань, затяжний перебіг захворювань, відставання дітей у рості та
розвитку, зниження емоційної активності, пам’яті, а також з деякими
специфічними мікросимптомами.
Субнормальна забезпеченість вітамінами — доклінічна форма де¬
фіциту, що проявляється в основному порушеннями метаболічних
і фізіологічних процесів, у яких бере участь вітамін, а також окремими
клінічними мікросимптомами.
Класичні авітамінози нині спостерігаються рідко і пов’язані вони
частіше з порушеннями всмоктування у дітей раннього чи старшого
віку внаслідок хронічних ентеритів, резекції тонкої кишки, різних
спадкових аномалій (О-резистентний рахіт, недостатність вітаміну Е
при альфа-бета-ліпопротеїнемії, вродженому порушенні всмоктуван¬
ня фолатівта ін.). Частіше поширені гіповітамінози, що розвиваються
у дітей із синдромом мальабсорбції, ураженням гепатобіліарної систе¬
ми, при тривалому парентеральному харчуванні, серйозних порушен¬
нях раціонального вигодовування дітей 1-го року життя і харчування
дітей старшого віку, нераціональній хіміотерапії, тривалих інфекцій¬
них захворюваннях та інтоксикаціях, у недоношених дітей. Найбільш
поширеною формою вітамінної недостатності сьогодні є субнормаль¬
на забезпеченість вітамінами, яка має місце серед практично здорових
дітей різного віку.
Основні причини виникнення вітамінної недостатності у дітей і підлітків
І. Аліментарна недостатність вітамінів
1. Нераціональне харчування вагітних і матерів-годувальниць
2. Нераціональне штучне вигодовування дітей 1-го року життя
3. Невчасне і недостатнє введення продуктів прикорму в харчування дітей
1-го року життя
4. Низький вміст вітамінів у добовому раціоні харчування дітей дошкільно¬
го та шкільного віку, пов’язаний із незбалансованим харчовим раціоном
5. Втрати та руйнування вітамінів у процесі технологічної переробки про¬
дуктів харчування, їх тривалого і неправильного зберігання та нераціо¬
нальної кулінарної обробки
188
ТЕМИ ДЛЯ САМОСТІЙНОГО ВИВЧЕННЯ
Основні причини виникнення вітамінної недостатності у дітей і підлітків
IV. Підвищена потреба у вітамінах
6. Захворювання внутрішніх органів і залоз внутрішньої секреції
7. Підвищена екскреція вітамінів (захворювання нирок та ін.)
8. Особливі кліматичні умови
Недостатність вітаміну А може призвести до порушення проце¬
сів фоторецепції в сітківці ока, генералізованого ураження епітелію.
Дефіцит вітаміну А може бути причиною дисфункції імунної систе¬
ми та фактором ризику виникнення злоякісних новоутворень. Осно¬
вні клінічні прояви дефіциту вітаміну А: ураження слизових оболонок
і шкіри з переважанням сухості; сухість і ламкість волосся та нігтів; су¬
хість очей зі зниженням гостроти зору (куряча сліпота — гемералопія);
лускоподібні висипання на шкірі; тріщини на губах і в кутах рота; за¬
тяжний перебіг захворювань органів дихання, травлення, сечостатевої
системи.
Холекальциферол (вітамін Б.) — найактивніший метаболіт вітамі¬
ну О, що відіграє важливу роль не тільки в метаболізмі кальцію, фос¬
фору, а й у диференціюванні та рості різноманітних клітин організму.
Дефіцит холекальциферолу в організмі призводить до розвитку
рахіту у дітей 1-го року життя, який характеризується порушенням
мінерального й інших видів обміну речовин, розладом формування
скелета, функцій внутрішніх органів і систем.
Вітамін Е (токоферол) є одним з основних антиоксидантів організ¬
му людини. Основні клінічні ознаки дефіциту вітаміну Е: загальний
набряк тканин у новонароджених (склередема, склерема), анемія,
пов’язана з руйнуванням еритроцитів (гемолітична анемія), схиль¬
ність до алергічних захворювань; порушення менструальної функції
у дівчаток, слабкість м’язів.
Аскорбінова кислота (вітамін С) — необхідний компонент життєді¬
яльності будь-якої клітини людського організму. Вітамін С є активним
учасником патофізіологічних і фізіологічних реакцій організму, в тому
числі адекватної імунної відповіді, стресу, антиоксидантного захисту,
регенерації тканин. Авітаміноз С перебігає як тяжке загальне захворю¬
вання організму, відоме під назвою цинги, або скорбуту. Субклінічний
дефіцит вітаміну С є одним із найбільш поширених патологічних ста¬
нів, його виявляють у більшої частини (до 80 %) населення. Вітамін С
підвищує системну резистентність організму людини до інфекційних,
особливо вірусних, агентів. Крім того, вітамін С безпосередньо або
190
ТЕМИ ДЛЯ САМОСТІЙНОГО ВИВЧЕННЯ
через регенерацію вітаміну Е запобігає деструктивній дії кисневмісних
активних метаболітів на лейкоцити.
Вітаміни групи В беруть безпосередню участь у процесах метаболіз¬
му, стимулюють регенерацію тканин і є необхідними компонентами
синтезу ДНК.. Недостатність вітаміну В. проявляється болем у жи¬
воті, нудотою, блюванням, анорексією, закрепами; язик стає сухим,
темно-червоного кольору з маловираженими сосочками. Для недо¬
статності вітаміну ^характерні хейліт, ангулярний стоматит, глосит,
себорейне лущення шкіри навколо рота. Дефіцит вітаміну В6 супро¬
воджується стоматитом, хейлітом, глоситом, а вітаміну В12 — втратою
апетиту, нудотою, глоситом, стоматитом, кишковою мальабсорбцією,
запальними захворюваннями тонкої кишки. При гіповітамінозі В..
можуть виникати нервові розлади, гіпоксія, захворювання серцево-
судинної системи.
Вітамін Н (біотин, антисеборейний) чинить регулювальний вплив
на нервову систему, в тому числі на нервово-трофічну функцію, бере
участь у жировому обміні. Дефіцит вітаміну Н проявляється захворю¬
ваннями шкіри (дерматит, екзема, себорея).
Вітамін Р (рутин) є комплексом цитрину, рутину, гесперидину, фла¬
воноїдів і сприяє кращому всмоктуванню й ефективній дії вітаміну С.
Дефіцит вітаміну Р призводить до підвищення ламкості капілярів,
схильності до утворення синців.
Мікро- та макроелементи самостійно беруть участь у більшості біо¬
хімічних реакцій в організмі, у регуляції водно-сольового обміну та ін.
Особливо велика їх роль як активаторів ферментів, без яких склад¬
но уявити хоча б один процес в організмі дитини. Мікро- та макро¬
елементи є структурними компонентами ферментів, їх активними
каталітичними центрами, коферментами або кофактором для інших
мікронутрієнтів, зокрема вітамінів.
Мікро- та макроелементи мають лише екзогенне походження,
єдиним їх джерелом є їжа, оскільки сам організм не здатний їх син¬
тезувати. Основними мікро- та макроелементами, що впливають на
функціонування імунної системи, є залізо, цинк, магній, марганець,
мідь, молібден, ванадій, нікель, фтор, кобальт.
Дефіцит цинку призводить до порушення функціонування як не¬
специфічних, так і специфічних механізмів захисту макроорганізму.
Цинк відіграє важливу роль у підтриманні балансу між клітинним
і гуморальним імунітетом.
Дефіцит заліза може призвести до розвитку анемії, зниження рівня
резистентності організму до інфекційних агентів, пригнічення актив¬
ності когнітивної функції.
191
ТЕМИ ДЛЯ САМОСТІЙНОГО ВИВЧЕННЯ
A. Вітамін А.
B. Вітамін В,2.
C. Вітамін С.
О. Вітамін О.
Е. Вітамін Е.
6. Після огляду дитини 13 років сімейний лікар діагностував
дефіцит вітаміну С. Що є характерною ознакою цього гіповітамі¬
нозу?
A. Синдром кровоточивості.
B. Світлобоязнь.
C. Гіпотонія м’язів.
О. Гемолітична анемія.
Е. Остеопороз.
7. Дитина 5 міс. перебуває на штучному вигодовуванні. При огля¬
ді педіатр діагностував рахіт, період розпалу. Ураження якої системи,
пов’язане з дефіцитом вітаміну Б, виявив перш за все лікар?
A. Кісткової системи.
B. М’язової системи.
C. Системи дихання.
О. Нервової системи.
Е. Системи крові.
8. При нестачі цього вітаміну знижується працездатність і стійкість
до інфекційних захворювань, починають кровоточити ясна, виника¬
ють крововиливи в м’язи, шкіру, суглоби. Тривала відсутність цього
вітаміну в їжі призводить до розвитку цинги. Дефіцит якого вітаміну
мається на увазі?
A. В.
B. О.
C. А.
в. к.
Е. С.
9. Лікар-ендокринолог при огляді дитини 15 років констатував за¬
тримку статевого дозрівання. Назвіть вітамін, що необхідний для роз¬
витку статевої системи та репродуктивної функції організму.
A. К.
B. В.
C. С.
В. РР.
Е. Е.
10. Цей вітамін стимулює в печінці синтез ферментів, необхідних
для згортання крові. При його дефіциті спостерігають крововиливи
194
ТЕМИ ДЛЯ САМОСТІЙНОГО ВИВЧЕННЯ
в суглоби, сітківку ока, бувають носові кровотечі, кровоточивість ясен
при жуванні твердої їжі, а також при чищенні зубів. Назвіть цей ві¬
тамін.
A. К.
B. О.
C. А.
О- В,.
Е. Е.
Ситуаційні задачі
Задача 1. Дитина 3 міс. доставлена до клініки на 3-ю добу хвороби.
Захворювання розвивалося поступово: підвищилася температура тіла
до 38 °С, з’явилося стійке блювання до 3 разів на день, потім — рідкі ви¬
порожнення з домішками слизу. Стан дитини середньотяжкий. Дитина
квола, сонлива. Втрата маси тіла — 5 %. Шкіра бліда, суха, еластичність
і пружність її збережені, тургор тканин збережений. Діяльність серця:
ритм правильний, тони серця приглушені, частота серцевих скоро¬
чень — 140 за 1 хв. Живіт дещо здутий. Діурез незначно знижений.
Завдання:
1. Якому діагнозу відповідає стан дитини?
2. Перерахуйте ознаки ексикозу.
3. Визначте ступінь ексикозу.
Задача 2. Хлопчик 14 років звернувся до педіатра зі скаргами на
млявість, зниження апетиту, біль у ділянці очей ріжучого характеру, не¬
можливість розглядати предмети в сутінках, погану адаптацію в темряві.
При огляді фізичний розвиток дитини відповідає віковій нормі. Шкіра
чиста, суха, місцями лущиться, склери чисті, трохи гіперемовані, поси¬
лений судинний малюнок, слизова оболонка ротової частини глотки не
гіперемована. Над легенями катаральних явищ немає, тони серця гучні,
ритмічні. Живіт м’який, неболючий. Печінка +1 см, м’якоеластичної
консистенції. З анамнезу вдалося виявити, що дитина останні 3 міс.
жила в селі, де матеріальне забезпечення сім’ї було погане. В їжу вжива¬
ли, в основному, картоплю, каші — вівсянну, манну на воді.
Завдання:
1. Нестача якого вітаміну призвела до порушення зору в сутінках і
темряві?
2. До якої групи належить цей вітамін?
3. Які продукти слід рекомендувати до вживання з метою корекції
гіповітамінозу?
195
ЕТАЛОНИ ПРАВИЛЬНИХ ВІДПОВІДЕЙ НА ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ ТА ЗАДАЧІ
Задача 3. Дитина народилася взимку, недоношеною. Перебуває на
штучному вигодовуванні. Через місяць після народження мати відзна¬
чила появу залисин на потилиці, підвищену пітливість, вередливість.
При огляді дитина активна, шкіра чиста, суха, велике тім’ячко 3x5 см,
краї розм’якшені та податливі. Живіт дещо здутий, неболючий, печін¬
ка +1,5 см.
Завдання:
1. Прояви якого гіповітамінозу мають місце у дитини?
2. Назвіть імовірні причини гіповітамінозу.
3. Які заходи слід провести для корекції гіповітамінозу? ■
ЕТАЛОНИ ПРАВИЛЬНИХ ВІДПОВІДЕЙ НА ТЕСТОВІ
ЗАВДАННЯ ТА ЗАДАЧІ
Фізичний і нервово-психічний розвиток дітей
Тестові завдання: 1 — С; 2 — О; 3 — В; 4 — С; 5 — В; 6 — А; 7 — И; 8 — Е;
9 —С; 10 — А.
Задача 1.
1. Загальний стан дитини тяжкий, стан свідомості — сопорозний.
2. Менінгококова інфекція, ураження ЦНС.
3. Вимушене положення, опістотонус.
Задача 2.
1. Фізичний розвиток відповідає віку.
2. Нервово-психічний розвиток відповідає віку.
3. Графічний метод.
Задача 3.
1. Фізичний розвиток дисгармонійний.
2. Маса тіла 8500 г, зріст — 69,5 см.
3. Нервово-психічний розвиток не відповідає віку.
4. Ураження травного каналу.
Вигодовування та харчування здорових дітей
Тестові завдання: 1 — В; 2 — С; 3 — О; 4 — Е; 5 — А; 6 — С; 7 — О; 8 — А;
9 -О, 10-0.
Задача 1.
1. Рахіт легкого ступеня, гострий перебіг, початковий період. Гіпо¬
трофія І ступеня.
196
ЕТАЛОНИ ПРАВИЛЬНИХ ВІДПОВІДЕЙ НА ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ ТА ЗАДАЧІ
2. Слід провести контрольне годування з визначенням об’єму лак¬
тації. Розрахувати необхідний об’єм материнського молока на годуван¬
ня. Провести корекцію харчування шляхом введення докорму (молочна
суміш) і після адаптації дитини до нового продукту поступово ввести
прикорм у вигляді овочевого пюре. Враховуючи наявність у дитини гі¬
потрофії, до раціону поступово включити сир і фруктовий сік.
3. Раціональне вигодовування. Доцільно призначити ферментні
препарати, вітамін Э3 по 2000 МО впродовж 1,5 міс., масаж, гімнас¬
тику. Для попередження загострень і рецидивів рахіту — призначення
профілактичних курсів вітаміну Э3 2—3 рази на рік з інтервалами між
ними не менше ніж 3 міс. до 3—5-річного віку дитини.
Задача 2.
1. Спазмофілія, явна форма, карпопедальний спазм.
2. Наявні анемія, гіпокальціємія, гіпофосфатемія, підвищення
рівня лужної фосфатази.
3. Під час нападу: протисудомні — 1,0 мл 0,5 % розчину діазепаму
(сибазону) внутрішньом’язово, 1,0 мл/кг 10 % розчину кальцію хло¬
риду.
4. Лікування: кальцію хлорид по 5 мл 5 % розчину всередину 4 рази
на добу; вітамін Оэ по 4000 МО впродовж 1—1,5 міс.
Задача 3.
1. Дефіцит маси тіла становить 14 % і відповідає гіпотрофії І сту¬
пеня.
2. Кандидоз.
3. Контрольне зважування, загальний аналіз крові.
4. Перевести дитину на змішане вигодовування адаптовани¬
ми молочними сумішами. Створення умов для збільшення лактації
у матері (режим матері-годувальниці, часте прикладання дитини до
грудей).
Захворювання респіраторного тракту, травної та сечової системи
удітей
Тестові завдання: 1 — В; 2 — А; 3 — В; 4 — И; 5 — О; 6 — Е; 7 — С; 8 — С;
9-А; 10 — В.
Задача 1.
1. Позадікарняна правобічна нижньочасткова пневмонія.
2. Лікування: антибактеріальна терапія (захищені пеніциліни), де-
зінтоксикаційна терапія — внутрішньовенно інфузійна терапія, муко-
літичні та мукокінетичні препарати (амброксол, карбоцистеїн).
197
ЕТАЛОНИ ПРАВИЛЬНИХ ВІДПОВІДЕЙ НА ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ ТА ЗАДАЧІ
Задача 2.
1. Виразкова хвороба цибулини дванадцятипалої кишки, період
загострення (свіжа виразка).
2. Антихелікобактерна терапія (амоксицилін + кларитроміцін +
де-нол); антисекреторна терапія, цитопротектори та репаранти.
Задача 3.
1. Гострий первинний пієлонефрит.
2. Клінічний аналіз крові; аналізи сечі — загальний і за Нечипорен-
ком; посів сечі з антибіотикограмою, УЗД нирок.
3. Антибіотикотерапія (захищені пеніциліни, цефалоспорини II—
III поколінь), дезінтоксикаційна терапія.
Захворювання серцево-судинної системи
і геморагічні діатези у дітей
Тестові завдання: І — Е; 2 — А; 3 — С; 4 — А; 5 — О; 6 — В; 7 — Е; 8 — С;
9 — С; 10 — В.
Задача 1.
1. Вроджена вада серця: дефект міжшлуночкової перегородки.
2. ЕКГ, рентгенографія органів грудної клітки, ЕхоКГ.
3. Лікування оперативне.
Задача 2.
1. Вроджена вада серця: коарктація аорти.
2. Вимірювання артеріального тиску на руках і ногах, рентгенографія
органів грудної клітки, ЕКГ, ЕхоКГ з вимірюванням черевної пульсації.
3. Без проведення оперативного лікування тривалість життя до
35 років.
Задача 3.
1. Гемофілія А, гемартроз правого колінного суглоба.
2. Визначення кількості тромбоцитів, коагулограма, визначення
рівня факторів згортання VIII та IX.
Інфекційні захворювання дитячого віку.
Імунопрофілактика дитячих інфекційних захворювань
Тестові завдання: 1 — В; 2 — С; 3 — Е; 4 - О; 5 — В; 6 — С; 7 - А; 8 - В;
9-С; 10 —А.
Задача 1.
1. Краснуха.
2. При наявності щеплення за календарем 3-річна сестра хво¬
рої дівчинки має незначний ризик захворювання і може перебувати
198
ЕТАЛОНИ ПРАВИЛЬНИХ ВІДПОВІДЕЙ НА ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ ТА ЗАДАЧІ
в інкубаційному періоді. Для матері хворої, яка вагітна у І триместрі,
за відсутності захворювання на краснуху в дитинстві та щеплення —
високий ризик захворювання з трансплацентарним інфікуванням
плода. У випадку вродженої краснухи у плода — сповільнення росту,
порушення органогенезу, формування вроджених вад.
3. Ізоляція хворих на 5 діб від моменту появи висипань; контак¬
тних дітей не ізолюють.
4. Лікування вдома, постільний режим упродовж гострого періоду.
Симптоматична терапія жарознижувальними засобами (парацетамо¬
лом, ібупрофеном). Здійснюють догляд за шкірою, полоскання рото¬
вої порожнини розчинами антисептиків.
Задача 2.
1. Дифтерія ротової частини глотки, токсична форма, легкий сту¬
пінь тяжкості.
2. Призначення антитоксичної протидифтерійної сироватки,
дифтерійного анатоксину. Як етіотропна терапія — напівсинтетичні
пеніциліни або цефалоспорини. Дезінтоксикаційна терапія, корти¬
костероїди, симптоматична терапія.
3. Протидифтерійну сироватку вводять у дозі 90 000-100 000 МО.
Перша доза становить 2/3 курсової, потім до кінця доби вводять
3/4 курсової дози. Кратність застосування становить 12 год. Поло¬
вину розрахованої дози уводять внутрішньовенно, другу половину —
в нутрі ш н ьом *язово.
4. Відсутність скарг у хворого, нормалізація температури тіла.
Задача 3.
1. ВІЛ-інфекція.
2. Аналіз крові на виявлення антитіл до вірусу, РНК або ДНК ВІЛ,
серологічні методи діагностики ВІЛ-інфекції, імуноферментний ана¬
ліз, імунограма, загальний аналіз крові.
3. Часто спостерігається анемія, тромбоцитопенія, лімфопенія;
зниження кількості С04-клітин.
Синдром кишкового токсикозу з ексикозом у дітей.
Вітаміни та їх значення для розвитку дитини.
Семіотика гіпо- та гіпервітамінозів у дітей
Тестові завдання: 1 — А; 2 — С; 3 — В; 4 — И; 5 — С; 6 — А; 7 — А; 8 —
Е; 9- Е; 10-А.
Задача 1.
1. Діарея середньої тяжкості.
199
ВИКОРИСТАНА ЛІТЕРАТУРА
2. Дефіцит маси тіла становить 5 % від початкової. Бліда суха шкі¬
ра, еластичність і пружність її збережені, тургор тканин збережений,
ритм серця не порушений, тони серця приглушені.
3. Легка, І ступінь.
Задача 2.
1. Вітамін А.
2. Жиророзчинний.
3. Морква, зелена цибуля, молоко, масло, сир, сметана.
Задача 3.
1. Гіповітаміноз О.
2. Недоношеність, штучне вигодовування.
3. Призначення вітаміну О у лікувальній дозі.
ВИКОРИСТАНА ЛІТЕРАТУРА
1. Абатуров А.Е. Влияние витаминов на состояние иммунной
системы у детей // Здоровье ребенка. — 2007. — № 6 (9). - С. 47—51.
2. Абатуров А.Е. Микроэлементный баланс и противоинфекционный
иммунитет // Здоровье ребенка. — 2008. - № 1. - С. 47—50.
3. Антипкін Ю.Г., Лапшин В.Ф., Уманець Т.Р. Довідник з дитячої
пульмонології та алергології: Наук.-метод. вид. — К.: ТО В «Док-
тор-Медіа», 2012. — 328 с.
4. Баранов А.А. Пропедевтика детских болезней. — М.: Медицина,
1998. - 331 с.
5. Белоусов Ю.В. Гастроэнтерология детского возраста: Учебник. —
К., 2007. - 440 с.
6. Бережний В.В., Марушко Т.В., Марушко Ю.В. Клінічна ревматологія
дитячого віку (клінічні рекомендації): Навч. посіб. — К., 2013. — 266 с.
7. Вельтищев Ю.Е., Шаробаро В.Е. Неотложные состояния у детей:
Справоч. — М.: БИНОМ, 2013. — 512с.
8. ВИЧ-инфекция у детей: Учеб, пособ. — Ростов-на-Дону: ФЕ¬
НИКС, 2010. - 221 с.
9. ВолосовецьО.П., Савво В.М., Кривопустов С.П. Вибрані питання
дитячої кардіоревматології. — X.: ТНЦ, 2006. - 256 с.
10. Детская кардиология и ревматология: Практич. рук-во / Под ред.
Л.М. Беляевой. — М.: ООО «МИА», 2011. — 584 с.
200
ВИКОРИСТАНА ЛІТЕРАТУРА
11. Діагностика та лікування невідкладних станів у дітей: Навч. по-
сіб. / О.П. Волосовець, Н.В. Нагорна, С.П. Кривопустов та ін. —
Д., 2007.-200 с.
12. Ендоскопія травного каналу. Норма, патологія, сучасні класифіка¬
ції: Навч. посіб. / За ред. В.Й. Кімаковича, І.В. Нікішаєва. — Л.:
Медицина світу, 2008. — 208 с.
13. Захаренко С.М. Пероральная регидратационная терапия при
острых кишечных инфекциях // Журнал инфектологии. — 2009. —
Т. 1, № 2-3. - С. 58-63.
14. Захворювання дитячого віку // За ред. проф. О.С. Яблонь, Н.І. То-
карчук, Т.Л. Процюк та ін. — В.: Тезис, 2012. — 256 с.
15. Здоровый ребенок / Под ред. Б.И. Кузника, О.Г. Максимовой. —
3-є изд., перераб. и доп. — М.: Вузовская книга, 2008. — 260 с.
16. Капітан Т.В. Пропедевтика дитячих хвороб з доглядом за ді¬
тьми. — В.: ДП ГКФ, М.: МЕДпресс-інформ, 2009. — С. 100—
109, 112-113.
17. Кузьменко Л.Г., Овсянников Д.Ю., Кисилев Н.М. Детские
инфекционные болезни: Учебник. — М.: АКАДЕМИЯ, 2009. —
528 с.
18. Майданник В.Г. Болезни органов пищеварения у детей. — К.: СП
«Інтертехнодрук», 2010. — 1157 с.
19. Майданник В.Е, Корнейчук В.В., Хайтович Н.В., Салтыкова ЕВ.
Заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
у детей. — К.: ВБ «Аванпост-Прим», 2008. — 432 с.
20. Майданник В.Е Педиатрия: Учебник. — 2-е изд., испр. и доп. — X.:
Фолио, 2002. — 1125 с.
21. Майданник В.Г., Бутиліна О.В. Клінічна діагностика в педіатрії. —
К.: Дорадо-друк, 2012. — 286 с.
22. Майданник В.Г., Гнатейко О.З., Бурлай В.Г., Дука К.Д., Хайто¬
вич М.В. Пропедевтична педіатрія. — К., 2009. — 768 с.
23. Майданник В.Г., Корнейчук В.В., Хайтович Н.В., Салтыкова Г.В.
Заболевания гепатобилиарной системы и поджелудочной железы
у детей. — К.: ВБ «Аванпост-Прим», 2009. — 409 с.
24. Майданник В.Е, Сміян О.І., Бинда Т.П. Пневмонія у дітей: клі¬
нічні варіанти перебігу, діагностика та лікування. — Суми: Вид-во
СумДУ, 2009.- 156 с.
25. Марушко Ю.В., Московенко О.Д., Бойко Н.С., Шеф ЕГ. Харчу¬
вання дітей першого року життя // Современная педиатрия. —
2007. - № 2 (15). - С. 155-158.
26. Мутафьян О.А. Пороки сердца у детей и подростков: Рук-во для
врачей. — М.: ЕЭОТАР-Медиа, 2009. — 560 с.
201
ВИКОРИСТАНА ЛІТЕРАТУРА
27. Наказ МОЗ України № 149 від 20.03.2008 р. «Клінічний протокол
медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років».
28. Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 128 від
19.03.2007 р. «Про затвердження клінічних протоколів надання
медичної допомоги за спеціальністю пульмонологія».
29. Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 18 від 13.01.2005 р.
«Протоколи надання медичної допомоги дітям за спеціальністю
«Дитяча пульмонологія».
30. Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 354 від
09.07.2004 р. «Протоколи діагностики та лікування інфекційних
хвороб у дітей».
31. Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 813 від
07.11.2009 р. «Алгоритм надання медичної допомоги хворим на
пандемічний грип, викликаний вірусом А НІ/ЬЇІ Каліфорнія».
32. Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 814 від
07.11.2009 р. «Клінічний протокол діагностики та лікування у дітей
пандемічного грипу, спричиненого вірусом А Н1/№ Каліфорнія».
33. Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 59 від 29.01.2013 р.
«Уніфіковані клінічні протоколи медичної допомоги дітям із за¬
хворюваннями органів травлення».
34. Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 803 від 10.12.2007.
«Протокол лікування гострих кишкових інфекцій у дітей». Режим
доступу: http://www.uazakon.com/documents/date_bs/pg_gxgcxg.htm.
35. Наказ МОЗ України № 365 від 20.07.2005 р. «Про затвердження
протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю
«Дитяча нефрологія».
36. Наказ МОЗ України № 364 від 20.07.2005 р. «Про затвердження
протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю
«Дитяча гематологія».
37. Наказ МОЗ України від № 362 19.07.2005 р. «Про затвердження
протоколів діагностики та лікування кардіоревматологічних хво¬
роб у дітей».
38. Наказ МОЗ України № 437 від 31.08.2004 р. «Про затвердження
протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах
у дітей на шпитальному і догоспітальному етапах».
39. Невідкладні стани в педіатрії: Навч. посіб. / За ред. проф. О.П. Во-
лосовця та Ю.В. Марушка. — X.: Прапор, 2008. — 200 с.
40. Неотложные состояния у детей / А.Д. Петрушина, Л.А. Мальчен-
ко, Л.Н. Кретинина и др. - М.: Мед. книга, 2007.
41. Неотложные состояния у детей / Под ред. А.Д. Петрушиной и др. —
М.: ООО «МИА», 2010. - 216 с.
202
предметний покажчик
Авітаміноз 188
Анамнез 27
Акселерація 19
Аускультація 31
Бронхи 63
Бронхіоліт гострий 65
Бронхіт
- гострий простий 68
- гострий обструктивний 68
Вакцинопрофілактика 175
Виразкова хвороба шлунка 88
Відкрита артеріальна протока 124
ВІЛ-інфекція 171
Вітаміни
- водорозчинні 187
-жиророзчинні 187
Вітряна віспа 155
Вроджені вади серця 122
Гастроезофагальна рефлюксна
хвороба 83
Геморагічний васкуліт 138
Геморагічні діатези 131
Гемофілія 132
Гіповітаміноз 188
Гіпотрофія
- вроджена 49
- набута 49
Гломерулонефрит
- гострий 104
- хронічний 104
- підгострим 104
Глотка, гортань 63
Гостра ревматична лихоманка 118
Гостра серцева недостатність
- лівошлуночкова 125
- правошлуночкова 125
- аритмогенна 126
-тотальна 125
Гостра судинна недостатність 127
- непритомність 127
Гострий обструктивний ларин¬
гіт 68
Гострі респіраторні вірусні інфек¬
ції 63
Графічний метод 13
Грудне вигодовування 37
Деонтологія 31
Дефект міжшлуночкової перего¬
родки 124
Дифтерія 165
- ларингеальна 166
Дихальна недостатність 75
Докорм 43
Еклампсія 57
Епідемічний паротит 160
Етика 31
Гдіопатична тромбоцитопенічна
пурпура 136
Індекс маси тіла 13,15
Карпопедальний спазм 56
Кашлюк 162
Кишковий токсикоз з ексико-
зом 181
Кір 151
Коарктація аорти 124
Колапс 127
Кольки у немовлят 82
Коматозний стан 26
Краснуха 153
Кровообіг новонародженого 112
Ларингіт 65
Ларингоспазм 55
Молочні суміші
-адаптовані 42
204
ПРЕДМЕТНИЙ ПОКАЖЧИК
- неадаптовані 42
Неревматичний кардит 113
Нефрон 98
Нирки 97
Носо-сльозовий канал 62
Пальпація 29
Парентеральна регідратація 185
Пероральна регідратація 183
Періоди дитячого віку 8
Перкусія ЗО
Пієлонефрит
- необструктивний 100
- обструктивний 100
- гострий 100
-хронічний 100
Пневмонія
- вогнищева 76
- інтерстиційна 76
- крупозна 76
- сегментна 76
- позалікарняна 76
- госпітальна 76
- вентиляційна 76
-аспіраційна 76
- внутрішньоутробна 76
Прикорм 44
Психомоторний розвиток 22
Рахіт 50
Риніт 64
Сечовий міхур 98
Сечоводи 98
Сигмоподібна кишка 80
Симптом Хвостека 56
-Труссо 56
- Люста 56
- Маслова 56
Синдром циклічного блювання 82
Система гемостазу 130
Скарлатина 157
Слухові труби 63
Соматометрія 11
Соматоскопія 11
Сопорозний стан 26
Спазмофілія 54
Стравохід 80
Ступор 26
Транзиторні стани новонародже¬
них 9
- транзиторна гіпербілірубіне-
мія 9
- транзиторний кровообіг 9
- фізіологічна втрата маси тіла 9
- фізіологічна еритема 10
- сечокислий інфаркт 10
- статевий криз 10
- токсична еритема 10
Трахеїт 65
Фарингіт 65
Фізикальні методи обстеження 29
Фізичний розвиток 11
Фізіометрія 11
Функціональна діарея 82
Функціональний закреп 82
Функціональні гастроінтестиналь-
ні розлади 80
Хронічний гастрит
- гіпоацидний 89
- гіперацидний 89
Хронічний гастродуоденіт 85
Хронічний гепатит
- автоімунний 95
- вірусний 95
- медикаментозно індукова¬
ний 95
- криптогенний 95
Хронічні розлади травлення 47
Частота дихальних рухів 63
Частота серцевих скорочень 113
Шлунок 80
Штучне вигодовування 42
205
СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ СКОРОЧЕНЬ
АлАТ — аланінамінотрансфераза
АсАТ — аспартатамінотрансфераза
ВІЛ — вірус імунодефіциту людини
ВООЗ — Всесвітня організація охорони здоров’я
ГЕРХ — гастроезофагальна рефлюксна хвороба
ГРВІ — гострі респіраторні вірусні інфекції
ГРЛ — гостра ревматична лихоманка
ДМХ — дециметрові хвилі
ДМШП - дефект міжшлуночкової перегородки
ДН — дихальна недостатність
ЕКГ — електрокардіограма
ЕхоКГ — ехокардіограма
ІМТ — індекс маси тіла
МКХ-10 — Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду
МО — міжнародні одиниці
ПРТ — пероральна регідратаційна терапія
СНІД — синдром набутого імунодефіциту
УВЧ — ультрависокочастотна терапія
УЗД — ультразвукове дослідження
ФГР — функціональні гастроінтестинальні розлади
ХГД — хронічний гастродуоденіт
ЦНС — центральна нервова система
ЦОГ — циклооксигеназа
ШОЕ — швидкість осідання еритроцитів
206
Навчальне видання
Крючко Тетяна Олександрівна
Абатуров Олександр Євгенович
Кушнерева Тетяна Вікторівна
Герасименко Ольга Миколаївна
Агафонова Олена Олександрівна
Несіна Енна Миколаївна
Педіатрія
Національний підручник
За редакцією
проф. ТО. Крючко та проф. О.Є. Абатурова
Підписано до друку 30.04.2015.
Формат 60^90 1/16. Папір офсет.
Гарн. №мопС. Друк офсет.
Ум. друк. арк. 13,12.
Зам. 15-177.
ВСВ «Медицина»
01030, м. Київ, вул. Стрілецька, 28.
Свідоцтво про внесення до Державного реєстру видавців,
виготовників і розповсюджувачів книжкової продукції
ДК№ 3595 від 05.10.2009.
Тел.: (044) 581-15-67,537-63-62.
E-mail: med@society.kiev.ua
Віддруковано на ПАТ “Білоцерківська книжкова фабрика”,
09117, м. Біла Церква, вул. Леся Курбаса, 4.
Свідоцтво серія ДК № 4063 від 11.05.2011р.
Впроваджена система управління якістю
згідно з міжнародним стандартом DIN EN ISO 9001:2000
Педіатрія: нац. підруч. /Т.О. Крючко, О.Є. Абатуров, Т.В. Куш-
П24 нерева та ін.; за ред. Т.О. Крючко, О.Є. Абатурова. — К.: ВСВ «Меди¬
цина», 2015. — 208 с. + 2 с. кольор. вкл.
КВЫ 978-617-505-344-7
Національний підручник розроблено відповідно до навчальної про¬
грами з педіатрії для додипломної підготовки фахівців за спеціальністю
«Стоматологія». Представлений матеріал охоплює сучасні аспекти етіоло¬
гії, патогенезу, діагностики, лікування та профілактики найпоширеніших
соматичних та інфекційних захворювань дитячого віку, а також фізіології і
патології дітей раннього віку. Містить матеріали для самостійної роботи та
тестові завдання.
Для студентів стоматологічних факультетів вищих медичних навчаль¬
них закладів IV рівня акредитації.
УДК 616-053.2/.5:61
ББК 57.3я73
Педіатрія
За редакцією
проф.Т.О. КРЮЧКО,
проф. О.Є. АБАТУРОВА
Національний підручник розроблено відповідно
до навчальної програми з педіатрії для додипломної
підготовки фахівців за спеціальністю «Стоматологія».
Представлений матеріал охоплює сучасні аспекти етіо-
патогенезу, діагностики, лікування та профілактики
найпоширеніших соматичних та інфекційних захворю¬
вань дитячого віку, а також фізіології і патології дітей
раннього віку. Містить матеріали для самостійної робо¬
ти та тестові завдання.
Для студентів стоматологічних факультетів вищих
медичних навчальних закладів IV рівня акредитації.
ISBN 978-617-505-344-7
786175
9
053447
МЕДИЦИНА