Автор: Корнилов Н.В.
Теги: ортопедия в целом хирургия медицина травматология ортопедия
ISBN: 5-8232-0007-2
Год: 2005
Текст
ТРАВМАТОЛОГИЯ
И ОРТОПЕДИЯ
Руководство
для
врачей
в
4 томох
Под общей редакцией
чп.-корр. РАМН, засл. деят. науки РФ
профессора Н. В. КОРНИЛОВА
Санкт-Петербург
Издательства «Гиппократ»
2005
ТРАВМАТОЛОГИЯ
И ОРТОПЕДИЯ
Том 2
Травмы
и заболевание
плечевого паяса
и верхней
канеч насти
Редакторы тома:
чл.-корр. РАМН, засл. деят. науки РФ
профессор Н.В.КОРНИЛОВ
и профессор Э.Г.ГРЯЗНУХИН
ф
Санкт-Петербург
Издательство «Гиппократ»
2005
УДК [616-001+617.31-07-089(035)
ББК 54.58
Р65
Федеральная целевая программа «Культура России»
(подпрограмма «Поддержка полиграфии и книгоиздания России»)
Авторы:
канд. мед. наук О.Е.АГРАНОВИЧ, канд. мед. наук КА,АФОНИЧЕВ, проф.
А.Г.БАИНДУРАШВИЛИ, проф. В.П.БЕРСНЕВ, канд. мед. наук А.В.ВА-
КУШКИН, канд. мед. наук С.В.ВАЛЕТОВА, канд. мед. наук И.А.ВОРОН-
КЕВИЧ, проф. Э.Г.ГРЯЗНУХИН, канд. мед. наук С.И.ГОЛЯИА, канд. мед.
наук Ю. В ДАВЫДОВ, проф. М. Г.ДУДИН, проф. Г.И.ЖАБИН, канд. мед.
наук КВ.ЗАКРЕВСКИЙ, д-р мед. наук Н.Д.КА ЗАЙЦЕВА, Г.В.КАШУЛИНА,
проф. А.Н.КЕЕР, канд. мед. наук В.М.КЕНИС, Т.Н.КИСЕЛЕВА, проф.
В.В.КЛЮЧЕВСКИЙ, проф. Г.С.КОКИН, чл.-кор. РАМН Н.В.КОРНИЛОВ,
д-р мед. наук И.И.КОРНИЛОВ, О.Е.КОРАБЛЕВ, проф. С.А.ЛИИИИК,
канд. мед. наук С.Ф.ЛЕСНОВА, канд. мед. наук Л/.77.ЛОМАЯ, В.Н.МАК-
РИ ДИН, канд, мед. наук А Л. МЕДВЕДЕВ, проф. В, П. МОСКАЛЕВ, д-р мед.
наук ДВЛЕНАШЕВ, В.Ю.НИКИТИН. канд. мед. наук А.Б.ОРЕШКОВ,
канд. мед. наук АЛЛЕРЕТЯКА, д-р мед. наук Д.ЮЛИНЧУК, И.Н,ПЛА-
ТОНОВ, д-р мед. наук АЛЛОЗДЕЕВ, канд. мед. наук А.ГЛОЛЬКИН,
канд. мед. наук В.Л.РАЗОРЕНОВ, канд. мед. наук КГ.РЕДЬКО, д-р мед.
наук А.В.РОЖКОВ, канд. мед. наук Л.А. РОДОМ А НОВА, канд. мед. наук
Р.В,РОСКОВ, А.С.СИДОРОВ, д-р мед. наук Л.И.СОЛОМ ИН, В.В.ТАРА-
КАНОВА, канд. мед. наук В.В.УМНОВ, И.Н.ФЕДОРОВА, канд. мед. наук
Л.Ю.ХОДЖАЕВА, проф. КИ.ШАПИРО, проф. И.В.ШВЕДОВЧЕНКО
Т65 Травматология и ортопедия: Руководство для врачей / Под
ред. Н.В.Корнилова: В 4 томах.— СПб.: Гиппократ, 2004.— Т. 2:
Травмы и заболевания плечевого пояса и верхней конечности /
Под ред. Н.В.Корнилова н Э.Г.Грязнухина.— СПб.: Гип-
пократ, 2005.— 896 с.
ISBN 5-8232-0007-2
Во втором томе руководстве представлены современные сведения о травмах и ортопеди-
ческих заболеваниях верхней конечности и ее пояса. Детально рассмотрены диагностика,
оперативные и неоперативные методы лечения, реабилитация при открытых н закрытых
травмах суставов, мыши, сухожилий, сосудов, нервов, при переломах костей и огнестрельных
повреждениях верхней конечности. Особое внимание уделено проблемам лечения травм кисти
и пальцев. Отдельно рассмотрены особенности повреждений верхней конечности у детей.
Для травматологов, ортопедов, врачей скорой помощи, а также для врачей смежных
специальностей.
УДК 616-001+617.31-07-089(035)
ББК 54.58
© Коллектив авторов, 2005 г.
ISBN 5-8232-0007-2 © Издательство «Гиппократ», 2005 г., оформление
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
АДГ — антидиуретнческий гормон
АЕ — антитоксическая единица
АТФ — адсиозинтрифосфорная кислота
АКТГ — адренокортикотропный гормон
АлАТ — алапинамннотрансфераза
АМН — Академия медицинских наук
АО — альвеолярный объем
АсАТ — асиартатамннотрансфераза
АТФ — аденозиптрнфосфорпая кислота
АЧТВ — активированное частичное тром-
бопластиновое время
АЭК — аутоэрптроконцентрат
АЭС — атомная электростанция
БА — биоэлектрическая активность
БДУ — без дополнительного уточнения (в
МКБ-10)
БМЭ — большая медицинская энциклопедия
БОС — биологическая обратная связь
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВН — временная нетрудоспособность
ВОЗ — Всемирная организация здравоо-
хранения
ВПХ — военно-полевая хирургия
ВУТ — временная утрата трудоспособ-
ности
ГБО — гипербарическая оксигенация
ГИБДД — Государственная инспекция по
безопасности дорожного движения
ГИМЗ — Государственный институт меди-
цинских знании
ГК — гражданский кодекс
ГН — гломерулонефрит
ГУВД — Главное управление внутренних дел
ДВС — диссеминированное внутрисосу-
дистое свертывание (крови)
ДДМ — дмекодиффузио и ный метод
ДЕ — двигательная единица
ДКТ — деминерализованный костный тра-
нсплантат
ДМ СО — днметилсульфоксяд
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ДО — дыхательный объем
ДТ — детский травматизм
ДТП — дорожно-транспортное происшествие
ДЦП — детский церебральный паралич
ЕД — единица действия
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
жэ — жировая эмболия
зке — задняя крестообразная связка (ко- ленного сустава)
зчмт — закрытая черепно-мозговая травма
ИБС — ишемическая болезнь сердца
и вл — искусственная вентиляция легких
ид - иммунодиффузия
ил — интерлейкин
И НФ — интерферон
ИС — индекс сдвига
ИТО — институт травматологии п ортопедии
итт — инфузионно-трансфузионная терапия
КДА — компрессионно-дистракционный аппарат
кк — креатинкиназа
кно — комбинированный напряженный остеосинтез
кнц — консультативно-научный центр
КОЕ — колониеобразующая единица
кос — кислотно-основное состояние
кпд — коэффициент полезного действия
КСЭА — комбинированная спинально-эпи- дуральная анестезия
кт — компьютерная томография
КФК — креати 11 фосфо киназа
кэк — клинико-экспертная комиссия
лдг — лактатдегидрогеназа
ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации
лми — Ленинградский медицинский инс- титут
ЛПУ — лечебно-профилактическое учреж- дение
ЛФК — лечебная физическая культура
МВД — Министерство внутренних дел
ME — международная единица
М3 — Министерство здравоохранения
мзмп — Министерство здравоохранения п медицинской промышленности
МИК — минимальная ингибирующая кон- центрация
МКБ — международная классификация бо- лезней
мод — минутный объем дыхания
мок — минутный объем кровообращения
МР — магнитный резонанс
5
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
MPT — магнитно-резонансная томография
МСР — метод серийных разведений
МСЧ — медико-санитарная часть
МСЭ — медико-социальная экспертиза
МСЭК — меднко-соцнальная экспертная ко-
миссия
МТ — мышечный тонус
МТК — минимальная токсическая концен-
трация
МУ О- — метод унифицированного обозна-
ЧО чения чрсскостного остеосинтеза
МЭХД — множественная экзостозная хонд-
родисплазия
НИИ — научно-исследовательский институт
НИИ- — Научно-исследовательский ннстн-
ТО тут травматологии и ортопедии
НКЗ — Народный комиссариат здравоо-
хранения
НЛА — нейролситаналгезия
НМГ — низкомолекулярный гепарин
НПВП — нестерондные противовоспали-
тельные препараты
НПВС — нестероидные противовоспали-
тельные средства
ОБТ — окенгеиобаротерапия
ОГПУ — Отдел государственного полити-
ческого управления
ОДН — острая дыхательная недостаточность
ОКБ — областная клиническая больница
ОКС — осевая компрессирующая спнца
ОМС — обязательное медицинское страхо-
вание
ОНФ — опухоленекротнзнрующнй фактор
ООН — Организация объединенных наций
ОПН — острая почечная недостаточность
ОПСС — общее периферическое сопротив-
ление сосудов
ОС — обратная связь
ОЦК — объем циркулирующей крови
ПАВ — поверхностно-активные вещества
ПД — потенциал действия
ПДЕ — потенциалы двигательных единиц
ПДКВ — положительное давление в конце
выдоха
ПДф — продукты деградации фибрино-
гена и фибрина
ПИР — постизометрнчсская релаксация
ПИТ — палата интенсивной терапии
ПКС — передняя крестообразная связка
(коленного сустава)
ПНЦ — Проблемный научный центр
ПОЛ — перекисное окиедение липидов
ПСС — периферическое сопротивление
сосудов
пхо — первичная хирургическая обработка
РА — ревматоидный артрит
РДСВ — респираторный дистресс-синдром
взрослых
РНЦ — Российский научный центр
РНК — рибонуклеиновая кислота
РПВК — родовой паралич верхней конеч-
ности
РФ — Российская Федерация
РфП — радиофармпрепарат
СА — субарахноидальная анестезия
СДР — синдром длительного раздавливания
СМ В — среднемолекуляркыс вещества
СМЖ — спинномозговая жидкость
СНК — Совет народных комиссаров
СОД — супсроксидднсмутаза
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
СПИ — скорость проведения импульсов
СПИД — синдром приобретенного иммуно-
дефицита
ССВП — соматосенсорные вызванные по-
тенциалы
ССВР — соматосенсорные вызванные реакции
СТГ — соматотропный гормон
ТГ — триглицериды
ТК — трудовой кодекс
УВЧ — ультравысокая частота
УЗД — ультразвуковая диагностика
УЗИ — ультразвуковое исследование
УК — уголовный кодекс
УКП — универсальная классификация пер-
еломов
УПК — уголовно-процессуальный кодекс
УФО — ультрафиолетовое облучение
ФСБ — Федеральная служба безопасности
ФТЛ — физиотерапевтическое лечение
ФЭП — фотоэлектронный преобразователь
ХПН — хроническая почечная недостаточ-
ность
ХС — холестерин
ЦВД — центральное венозное давление
ЦИК — циркулирующие иммунные ком-
плексы
ЦИТО — Центральный институт травмато-
логии и ортопедии
ЦНИЛ — центральная научно-неследова-
тельская лаборатория
ЦНС — центральная нервная система
ЦП — цветовой показатель
ЧД — частота дыхания
ЧМТ — черепно-мозговая травма
ЧСС — частота сокращений сердца
ШДА — шарнирно-дистракционный аппарат
ШИ — шоковый индекс
ЩФ — щелочная фосфатаза
ЭДТА — этнлендпамиитетраацстат
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭМ Г — электромнография
ЭНМГ — электронейромпографня
ЭОП — электронно-оптический преобразо-
ватель
ЭПА — эпидуральная анестезия
ЭЭГ — электроэнцефалограмма
ЯМР — ядерный магнитный резонанс
AHL — ацилированный гомо сер пн лактон
1g — иммуноглобулин
Глава 1
СТАТИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ
ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Верхняя конечность — активный
орган костно-мышечной системы, по-
зволяющий человеку обслуживать се-
бя н осуществлять разные виды
трудовой деятельности: от тяжелых
физических работ до таких, которые
требуют высококоординированиых
движений [Росков Р.В., 2002], поэто-
му даже незначительные травмы и
заболевания верхней конечности сни-
жают качество жизни человека.
В МКБ-10 поражения верхних
конечностей включены в классы XIX
«Травмы, отравления и некоторые
другие последствия воздействий
внешних причин» (травмы сегментов
верхней конечности S40 — S69), XX
«Внешние причины заболеваемости
н смертности» (идентифицирует ме-
сто несчастного случая), Х111 «Болез-
ни костно-мышечной системы н со-
единительной ткани» (Посттравматн-
ческие артрозы М15 — М19) н XXI
«Факторы, влияющие на состояние
здоровья населения и обращения в
учреждения здравоохранения» (до-
полнительный код для описания со-
стояния пациента, перенесшего трав-
му в прошлом).
Для того чтобы понять, какой
ущерб здоровью людей и экономике
государства наносит то или иное
патологическое состояние, опреде-
лить пути организации медицинской
и специализированной помощи, не-
обходимо знать статистические дан-
ные о частоте повреждений н забо-
леваний и тяжести социальных по-
следствий этого патологического со-
стояния.
ПЕРЕЛОМЫ СЕГМЕНТОВ
ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Наиболее полные сведения о ко-
личестве переломов костей верхней
конечности включены в официаль-
ную статистическую отчетность (ф.
№ 57 «Сведения о травмах, отравле-
ниях и некоторых других последст-
виях внешних причин», утвержденная
постановлением Госкомстата России
от 29.06.99 № 49). Это дает возмож-
ность определять место данной трав-
мы в структуре травматизма, рассчи-
тывать показатели частоты травм
верхней конечности как в целом по
Российской Федерации, так и в ка-
ждом субъекте Федерации (табл. 1),
а также прогнозировать динамику
таких повреждений.
Анализ тенденций динамики час-
тоты переломов костей верхней конеч-
ности с использованием метода наи-
меньших квадратов позволил устано-
вить, что этот показатель в дальней-
шем может возрастать со средней
интенсивностью 1,2°/0оо в год.
По статистическим материалам за
2001 г. можно представить более
подробную характеристику перело-
7
СТАТИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ТАБЛИЦА /. Количество, удельный вес (%) и частота (на 10 000 жителей) переломов костей
верхней конечности (S42, S52, S62, ТО2.2, ТО2.4, Т10) у жителей Российской Федерации
Годы Число переломов костей верхней конечности Удельный все средн всех травм Частота (па 10000 жшелей)
1993 1 190 348 9,3 80.3
1994 1 258 544 9,7 85.0
1995 1 267 290 9,6 85.7
1996 1 243 863 9,8 84.3
1997 1 262 087 10,1 86.3
1998 1 296 174 10,2 84.0
1999 1 277 902 10.3 87.3
2000 1 320 208 10,4 90.7
2001 1 356 480 10,6 93,7
мов костей верхней конечности. Час-
тота таких переломов у мужчин
(113,9°/ооо) значительно выше, чем у
женщин (93,7%оо), а у детей больше
(161,Зо/ООо), нем у взрослых и подро-
стков (82,60/000). В структуре травма-
тизма детей на долю переломов
костей верхней конечности приходится
14,1%, в то время как у взрослых —
лишь 9,8%.
В ф. 57 нз числа переломов
верхней конечности отдельной стро-
кой выделены переломы нижнего
конца лучевой кости, сочетанный
перелом нижних концов локтевой и
лучевой костей (S52.5, S52.6). В сред-
нем они составили 24,2% (у взрослых
и подростков — 25,4%, у детей —
23,2%).
Однако статистические данные
позволяют представить показатели
травматизма лишь в целом. Частоту
н долю переломов отдельных костей
верхней конечности можно опреде-
лить лишь путем специальных иссле-
дований.
Переломы костей верхней конеч-
ности у подростков в Российской
Федерации составили 79,8 на 10 000
подростков и 8,4% в структуре об-
щего травматизма этого контингента
[Шапиро К.И., Мистиславская И.А.,
1995]. В структуре травматизма жителей
сельскохозяйственных районов Запад-
ной Сибири на долю переломов костей
верхней конечности приходится в сред-
нем 5,5%: от 3,4% в районах со слабо
развитой медико-социальной инфра-
структурой до 10% в районах, имеющих
наибольшие возможности использовать
социальную инфраструктуру и меди-
цинскую службу городов [Бедоре-
ва И.Ю., 1992; Гусев А.Ф., 1993].
По данным С.Я. Фр ей дли и а
(1963), на долю верхней конечности
приходится более половины (54,1%)
всех переломов костей: на ключицу
и лопатку — 4,6%, на плечевую кость —
3,8%, на предплеч ье — 21,5%, на
кисть — 24,2%. Среди всех госпита-
лизированных с травмами пациенты
с переломами костей верхней конеч-
ности составили 18,5%, с травмами
кисти — 1,5%. Частота госпитализа-
ции на 100 000 жителей составила:
по поводу перелома ключицы— 15,
шейки плечевой кости — 10, днафнза
плечевой кости — 11, лучевой кости
в типичном месте— 13, фаланг паль-
цев кисти — 8, всего—185 случаев.
Более подробные статистические
данные можно найти в монографии
8
ПЕРЕЛОМЫ СЕГМЕНТОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ТАБЛИЦА 2. Частота переломов костей верхней конечности в разных возрастных группах
(на 1000 жителей каждой группы)
Возрастные группы Частота переломов (нп 10000 взрослых жителей)
Лучевая кость Плечевая кость Ключица
до 19 лет 13.7 3,4 3.4
20—29 лет 9,2 1.5 5.4
30—39 лет 16,5 3.8 * * 8.3
40—49 лег 16.4 7,2 7.9
50—59 лет 41.6 8.2 4.5
60—69 лет 53,4 22,5 3.7
70 лег н старше 55,5 22,3 3.6
В среднем 27,9 9,8 5.7
И .Л .Крупко (1967), которы й пред-
ставляет структуру переломов костей
скелета следующим образом: перело-
мы ключицы составляют 2,5%, ло-
патки — 0,3%, плечевой кости —
2,2% (из иих головки, анатомической
шейки и бугорков — 33%, хирурги-
ческой шейки — 32%, нижнего отде-
ла— 15%), переломы предплечья —
12% от общего числа закрытых пе-
реломов (из иих: обеих костей —
11%, лучевой —4%, локтевой — 16%,
лучевой кости в типичном месте —
69%), переломы костей кисти — 35%
переломов всех костей (из них: костей
запястья — 1%, пястных— 16%, фа-
ланг— 83%).
Н.В.Корн илов и соавт. (1989),
изучив структуру бытовых и уличных
травм у 42 813 пострадавших в 11
городах Российской Федерации, ус-
тановили, что на долю переломов
приходится 26,6%, в том числе на
переломы плечевой кости и предпле-
чья— 63,2%, кисти и пальцев—3%.
По данным М.Ф.Ерецкой и соавт.
(1969), переломы диафиза плечевой
кости составляют от 22,2% до 60,1%
всех переломов плечевой кости, на-
блюдаются они преимущественно у
лиц в возрасте 20—50 лет. Средние
сроки временной нетрудоспособности
при неоперативном лечении составили
90 дней, при оперативном — 123 дня.
Т.Н.Каллаев (2002) приводит дан-
ные разных авторов, согласно кото-
рым переломы дистального мстаэпи-
физа плечевой кости составляют от
7,8 до 24% всех переломов верхней
конечности, 28,6—50% около- и внут-
рисуставных повреждений, 3,2—6,5%
повреждений опорно-двигательного
аппарата у спортсменов.
Г.И.Вородюхииа (1969), проана-
лизировав значительное число пуб-
ликаций, установила, что на перело-
мы диафизов костей предплечья при-
ходится 11,3—36,4% от всех перело-
мов костей и 38,5—50,7% от всех
переломов костей предплечья.
В.А.Ершов (2003) детально изу-
чил локализацию переломов дисталь-
ного метаэпифиза лучевой кости у
216 пострадавших и установил, что,
по классификации АО, околосустав-
ные переломы (А2) были у 42,2%,
оскольчатые (АЗ) — у 19,1%, непол-
ные внутрисуставные, сагиттальные
(В2) — у 9,8%, фронтальные ладон-
ные (ВЗ) — у 10,2%, полные внутри-
суставные оскольчатые (С2, СЗ) — у
18,7% их них.
9
СТАТИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Эп идем и о л о гическое и сследо ва-
нне травм у взрослых жителей Санкт-
Петербурга, проведенное Е.В.Саннн-
ковой (1999), показало, что частота
переломов составила (на 10 000 жи-
телей): лучевой кости — 27,9 (у муж-
чин — 15,6, у женщин — 37,7), плече-
вой— 9,8 (у мужчин — 8,8, у жен-
щин—10,5), ключицы — 5,7 (у муж-
чин— 8,8, у женщин — 3,2). Автор
рассчитала и повозрастные показа-
тели (табл. 2).
В структуре всего травматизма
переломы этих локализаций состав-
ляют 6,3% (у мужчин — 3,8%, у жен-
щин — 9,8%; у лиц моложе 29 лет —
2%, в возрасте 40—59 лет — 4—9,2%,
у лиц старше 70 лет— 18,8%).
ПОВРЕЖДЕНИЯ
И ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ
ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
В официальной статистике сведе-
ния о частоте и структуре повреж-
дений и заболеваний суставов верх-
них конечностей отсутствуют. Такие
материалы можно получить только
при анализе имеющихся публикаций.
Надо сразу признать, что данные
разных авторов значительно разли-
чаются между собой. Это объясняет-
ся тем, что в зависимости от целей
и задач, стоящих перед исследовате-
лями, они рассматривают различный
материал: только травмы, травмы и
заболевания в целом, переломы кос-
тей или повреждения суставов одной
или нескольких локализаций, мате-
риалы об обращаемости в поликли-
нику за один год или за несколько
лет или истории болезни госпитали-
зированных и т. д. Как правило,
приводятся показатели структуры,
позволяющие представить место па-
тологических состояний верхней ко-
нечности среди изученных контин-
гентов. Так, по данным А.Ф.Красно-
ва и Р.Б. Ахмедзяиова (1982),
С.С.Ткаченко (1985), А.В.Воронцова
и соавт. (1989), И.Т.Абдурахманова
(2000), травматические вывихи плеча
составляют более половины вывихов
во всех суставах человека. По дан-
ным И.Л.Крупко (1967), средн всех
травматических вывихов вывихи пле-
ча занимают первое место, на долю
предплечья приходится 25%, ключи-
цы— 3%, пальцев — 9%. Р.В.Росков
(2002) приводит данные о том, что
вывихи плеча составляют до 60% всех
вывихов, из них привычные вывихи
возникают в 12—17% случаев: выви-
хи предплечья составляют 12—17%.
а иа долю ключицы приходится
менее 5% всех вывихов.
По данным А.Ф.Краснова и
Р.Б.Ахмедзянова (1982), Д.В.Ненаше-
ва (2002), доля застарелых вывихов
плечевой кости составляет 23,7—25%
от всего числа травматических вы-
вихов этой локализации; на долю
переломовывихов проксимальной
части плечевой кости приходится
только 2,2—2,4% от всех поврежде-
ний этой локализации.
П.И.Бочеев и соавт. (2002) ука-
зывают, что половина бурситов ло-
кализуются на верхней конечности.
Наиболее ценными являются дан-
ные о частоте патологических состоя-
ний, рассчитанные иа число жителей,
так как экстраполяция таких показа-
телей на численность населения лю-
бого региона позволяет определить
ориентировочное число пациентов и
рассчитать потребность в различных
видах медицинской помощи.
Так, по данным К.И.Шапиро
(1991), распространенность пораже-
ний плечевого сустава составляет
203,6 случаев на 10 000 взрослых
городских жителей (травмы—31,4.
заболевания—172,2), а локтевого
сустава — 52,1 (20,3°/Oqq и 31,8°/Ооо
соответственно). В структуре патоло-
гических состояний опорно-двига-
тельной системы на их долю прихо-
дится 8% и 2,1%.
10
ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ТАБЛИЦА 3. Частота (на 10 000 жителей каждой группы) и удельный вес (в %) заболеваний
суставов верхней конечности у лиц разного пола и возраста
Показа тень Артроз плече- вого сустава Артроз лучеза- пястного сус- тава Артроз локте- вого сустава Полиостсоар- троз Полиартрит, ревматоидные за болен а ни я
В среднем на 10000 жи- телей 33,6 3.8 1.5 92.6 6S.2
Мужчины 22,7 1.7 1.0 ^8,7 27.4
Женщины Возраст 42,5 5,6 1.9 137,1 134.0
до 29 лет 3.2 2.2 2,2 7.6
30—39 лет 1.1 1.1 6.3 11.7
40—49 лет 6.0 3.4 1.7 6,9 13.7
S0—59 лет 22,4 3,3 2,5 64,6 66.2
60—69 лет 96,4 6,5 2,8 237.2 129.8
70—79 лет 87,8 8,6 1.4 269,1 155.8
80 и старше 123,2 14,56 514,4 449,4
Удельны й вес среди всех заболеваний крупных суставов конечностей, % 9,7 1.2 0.5 14.7 10.4
По данным других авторов, трав-
матические вывихи плеча составляют
4—1 случаев на 1000 жителей [Фрейдлин
С.Я., 1963; Кузьменко В.В., Журавлев
С.М., 1992]. У мужчин они встречаются
в 5—6 раз чаще, чем у женщин [Ду-
бров Я.Г., 1986; Иваненко Ю.Г., 1986].
О.А.Сидоренко (2000) определила
частоту заболеваний у жителей г. Са-
ратова на 10 000 жителей: плечевого
сустава — 0,4 случая (у мужчин —
0,5, у женщин — 0,3), локтевого —
0,2 (у мужчин — 0,3, у женщин —
0,1).
Р.А.Зулкарнеев (1979) приводит
данные о частоте ревматических за-
болеваний (33,9 на 1000 жителей) в
одном нз округов, одновременно
отмечая, что плечелопаточный пери-
артрит занимает первое место, а
Е.Ш.Ломтатндзе (2000) указывает,
что частота заболеваний околосус-
тавных тканей области плечевого
сустава составляет 40—84%.
Наиболее полные данные о час-
тоте заболеваний суставов верхней
конечности приводят В.П.Москалев
(1998) и А.М.Григорьев (1999). Они
основаны на данных обращаемости
взрослых жителей в поликлинику в
течение 3 лет, дополненных резуль-
татами медицинских осмотров и
рентгенодиагностики. Среди всех
заболеваний крупных суставов на
долю верхней конечности приходит-
ся 36,5%, из них 25,1% составляют
м ножествен ные поражения
(табл. 3).
Женщины болеют значительно
чаще, чем мужчины, а лица пожилого
и старческого возраста — чаще, чем
молодые.
Частота заболеваний суставов у
детей зависит от возраста. До 6 лет
преобладают врожденные патологи-
ческие состояния. С возрастом нара-
стает частота посттравматнческих
последствий.
СТАТИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ
АСПЕКТЫ ТРАВМ
И ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ
У ВЗРОСЛЫХ
Кисть и пальцы, участвующие во
всех процессах жизнедеятельности че-
ловека, естественно, часто подверга-
ются травмам и заболеваниям. Ис-
следования, проведенные в разные
годы сотрудниками Российского
НИИ травматологии и ортопедии
им. Р.Р.Вредена [Шапиро К.И., 1976;
Буканова Л.Г. н др., 1998; Воропцо-*
ва Т.Н.. 1998; Корнилов Н.В. и др.,
1998; Санникова Е.В., 1999], позво-
лили установить частоту поражений
кисти и произвести экспертную оцен-
ку качества медицинской помощи
данному контингенту больных на
всех этапах ее оказания.
Было установлено, что пораже-
ниями кисти страдают 1647 человек
нз каждых 100 тыс. городских жите-
лей (табл. 4). При этом частота
травм (990°/оооо) в 1,5 раза выше, чем
накопленная заболеваемость по об-
ращаемости за 3 года (657%ооо). У
мужчин травматизм кисти в три раза
выше, чем у женщин, но зато жен-
щины страдают от заболеваний кис-
ти (701°/Оооо) в 1,5 раза чаще, чем
мужчины (42|°/0ооо). Наиболее высо-
кие показатели травматизма отмече-
ны у лиц в возрасте 20—39 лет, а
заболеваемости — 50 лет н старше.
По данным М .А.Бояршинова
(2002), в специализированной помо-
щи по поводу нарушения функции
кисти нуждаются более 10 нз каждых
10 000 жителей России.
На травмы кисти приходится
30,8% всех повреждений опорно-дви-
гателыюй системы у взрослых, 24,1%
переломов костей конечностей, 1,5%
всех случаев госпитализации по по-
воду травм.
Среди травм преобладают раны,
па втором месте — переломы фаланг
пальцев кисти, на третьем — повре-
ждения сухожилий и связок, на чет-
вертом — вывихи в межфалапговых
н пястно-фаланговых суставах.
Средн разнообразных поврежде-
ний кисти на переломы ее костей
приходится более 30%. Из ннх за-
крытые переломы составляют 17,5%,
открытые— 10,5%, огнестрельные —
2% [Васильев С.Ф. н др., 1987;
Волкова А.М., 1995]. По данным
В.А.Копысовой (1986), только для
закрытых повреждений пястных кос-
тей характерны 40 основных вариан-
тов переломов. По данным
Е.В.Усольцевой н К.И.Машкара
(1986), среди повреждений кисти за-
крытые переломы составляют 8,4%,
из них переломы фаланг — 73,6%,
пястных костей — 19%, запястья —
1,4%, сочетанные — 6%; на внесус-
тавные переломы приходится 53,8%,
внутрисуставные — 31,2%, множест-
венные— 15%.
В условиях Санкт-Петербурга ам-
булаторную помощь при травмах
кисти оказывают главным образом
врачи травматологических пунктов.
Анализ хирургической деятельности
в четырех из них показал, что из
общего числа операций, выполнен-
ных в течение года, иа долю травм
кисти приходится 61,5%. Всего про-
изведено 2478 операций, из ннх ПХО
неосложненных ран составила 74,8%,
удаление инородных тел — 7,4%, ре-
позиция переломов фаланг пальцев —
6,5%, вправление вывихов фаланг
пальцев — 4,9%, ПХО по поводу
травматических ампутаций фаланг
пальцев — 3,4%, репозиция перело-
мов пястных костей — 1,8%. наложе-
ние швов на сухожилия разгибате-
лей— 1,2%. Послеоперационные ос-
ложнения составили 2.5%, при неос-
ложненных ранах осложнения встре-
чались реже (1,2%), чем при ранах с
повреждениями сухожилий, сосудов
и нервов (6,6%) и операциях по
поводу переломов костей (8,4%).
12
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ТРАВМ И ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ У ВЗРОСЛЫХ
ТАБЛИЦА 4. Чистота травм и заболеваний клети у взрослого населения
(ни ИЮ ООО жителей каждой группы)
Нол. возраст Травмы За бо лева • НИЯ Всего
Ралы Вывихи Переломы Повреждения сухо жили А Итого
В среднем 510 70 320 90 990 657 1647
мужчины 880 110 550 150 1690 421 2111
женщины 290 50 J80 30 550 * 701 1251
моложе 19 лет 160 20 80 40 300 167 467
20—29 лет 800 100 440 100 1440 305 1745
30—39 лет 560 70 530 60 1220 502 1722
40—49 лет 430 70 410 130 1040 504 1544
50—59 лет 310 40 240 80 670 760 1230
60 лет п старше 290 «5 50 50 475 1087 1562
Большинство осложнений составили
нагноения (90,6%), наблюдались так-
же повторное смещение отломков
(7,8%) и парезы (1,6%).
Объем хирургической деятельно-
сти травматологических пунктов для
их лицензирования и аккредитации
регламентирован приказами и мето-
дическими рекомендациями, утвер-
жденными Минздравом Российской
Федерации. Тем не менее значитель-
ную часть пострадавших необосно-
ванно направляют в приемные отде-
ления больниц, откуда после оказа-
ния специализированной, как прави-
ло хирургической, помощи, их от-
правляют обратно в травматологи-
ческие пункты для последующего
лечения. Анализ 714 историй болезни
пострадавших с травмами кисти, ко-
торым в течение года оказана по-
мощь в приемном отделении Рос-
НИИТО им. Р.Р.Вредена, показал,
что у 24,6% этих больных диагно-
стированы травматические ампута-
ции фаланг, у 15,1% — раны без
повреждений сухожилий и нервов, у
29,1% — закрытые (15,1%) или от-
крытые (14%) переломы одной-двух
фаланг или пястных костей, у 9% —
повреждения сухожилий разгибате-
лей пальцев кисти, у 3,9% — закры-
тые вывихи фаланг н пястных костей,
у 2,1% — инфицированные раны, у
1,8% — инородные те/ia. у 14,2% —
прочие травмы.
По характеру повреждений эти
больные подлежали лечению в амбу-
латорных условиях, что подтвержда-
ется и материалами об оказанной нм
помошн в приемном отделении. По-
ловине (49,3%) произведена лишь
ПХО, 12% — остеосинтез фаланг
спицвми, 10,4% — закрытая репози-
ция перелома или вправление выви-
ха, 6,7% — наложение швов сухожи-
лия разгибвтеля, 14% — прочие вме-
шательства. После оказания специа-
лизированной помошн лишь 4,5%
больным предложена госпитализа-
ция, от которой они отказались.
Из числа больных, получивших
специализированную помощь в при-
емном отделении, лишь 18,2% обра-
тились туда самостоятельно, а дос-
тавка 81,8% связана с дефектами
сортировки. Так, 16,4% направлены
и доставлены врачами «скорой па-
моши». 6,6% — здравпунктами, ста-
ционарами, хирургами поликлиник,
а 58,8% — врачами травматологиче-
ских пунктов, из иих 3/д в дневное
13
СТАТИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
время, когда работают не совмести-
тели. а постоянные врачи. Были
выявлены также дефекты обследова-
ния и оказания помощи этим боль-
ным до направления в институт.
Рентгенография выполнена лишь
23,5% (в приемном отделении —
72,5%), из-за чего у ряда больных
имелось расхождение диагнозов на-
правления и приемного отделения.
Неправильная диагностика приводи-
ла к ошибкам в оказании помощи.
Так, транспортная иммобилизация
наложена только 33,3% пострадав-
ших с закрытыми и 7% — с откры-
тыми переломами, 17,8% больных с
вывихами. Только двоим больным
произведено обезболивание.
Правда, надо признать, что в
последние годы в связи с введением
в здравоохранение нового хозяйст-
венного механизма больницы начали
госпитализировать таких пациентов,
как правило, в дневной стационар,
что выгодно для больниц, но вместе
с тем приводит к необоснованному
использованию коечного фонда.
Больные с более сложными по-
вреждениями (с обширными скаль-
пированными ранами, повреждения-
ми сухожилий сгибателей, перелома-
ми трех и более фаланг, костей
запястья н пястиых костей) нужда-
ются в госпитализации. Проведен-
ный нами анализ показателей ста-
ционарного лечения 1329 больных
показал, что 80% пострадавших гос-
питализированы в течение первых 6 ч
после травмы, однако 14% — через
сутки и более. Всех госпитализиро-
ванных больных лечили оперативны-
ми методами: 71% составили опера-
ции иа костях и суставах, 16% — на
сухожилиях, 4% — на перифериче-
ских нервах, 14% — кожная пла-
стика.
Из общего числа зарегистриро-
ванных заболевании кисти 90% при-
ходятся на долю трех: стенозирую-
щий лигамептит (63,6%), сухожиль-
ный ганглион (14,8%), контрактура
Дюпюитреиа (11,8%). Значительно
реже регистрируются артриты меж-
фаланговых суставов (5%) и гигромы
кисти (2,6%). Остальные заболевания
(периоститы, бурситы, асептический
некроз полулунной кости н др.)
составили 2,4%.
Заболевания локализовались на
правой кисти у 62,4% пациентов, на
левой — у 27%, на обеих кистях — у
10,6%.
Статистические данные об основ-
ных заболеваниях кисти, характере
н качестве их лечения. Из общего
числа больных со стенозирующим
лигаментитом 17,9% страдали свыше
2 лет, а 6,1% — более 4 лет. Боль-
шинство лечились у хирургов. Экс-
пертная оценка качества диагностики
и лечения, проведенная сотрудника-
ми института, показала, что рентге-
нологическое обследование при бо-
лезни де Кервена, имеющее, по мне-
нию специалистов, существенное зна-
чение, было предпринято лишь у
3,4% больных. Всех пациентов лечи-
ли амбулаторно неоперативными ме-
тодами: УВЧ применялось у 19,2%,
озокерит — у 13,9%, диадинамотера-
пия— у 3,1%, различные тепловые
процедуры — у 48,1%, другие физио-
терапевтические процедуры — у
8,8%, иммобилизация гипсовой лои-
гетой производилась лишь 6,9%
больных, что совершенно недоста-
точно. В среднем каждый больной
со стенозирующим лигаментитом по-
сетил врача 4 раза, 35% пациентов
выдавали листок нетрудоспособно-
сти а среднем иа 17 дней каждый.
Контрактура Дюпюитрена и а-
блюдалась в основном у лиц старше
40 лет (82%), чаще у мужчин
(95,4%ооо), чем у женщин (54,6%ООО).
В первый год заболевания обрати-
лись к врачу 90% больных, а у 2%
его продолжительность превышала 4
года. Листок нетрудоспособности
выдавали 8,3% работающих боль-
14
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ТРАВМ И ЗАБОЛЕВАНИЙ КИСТИ У ВЗРОСЛЫХ
ТАБЛИЦА 5. CipyiiiiiipoBuiiiibic (в % от итога) >1 средние (дни) сроки амбулаторного лечении
больных с тревмой верхней конечности
Сроки лечения Локализация травмы
Кисть, запястье Лучевая кость в типичном ме- сте без смеще- ния Лучевая кость я типичном ме- сте со смеще- нием Плечевая кость Ключица. к;!ю- 411 ЧМО ’Л кр о - мнальнос сочленение
1 день 29,7 18,4 15.6 23,7 34.3
2—5 дней 5,5 1,9 0,8 2,3 1.5
6—10 дней 7,7 5.9 1,2 4.6 6.0
11—14 дней 4,6 2.6 1.6 зд 1.5
15—20 дней 11,4 4.2 2,7 5,3 5,2
21—30 дней 23,0 24.9 12.5 12.2 14,9
31 день н более 18.1 42,1 65.6 48.8 36,6
Всего.% 100,0 100.0 100,0 100.0 100.0
В среднем, дней 18,5±,9 28.5±1,2 38,4±1.6 35,9±3,4 28.7±2.7
ных, средняя продолжительность со-
ставила 61 день.
Сухожильный ганглшш у женщин
отмечался в 3,5 раза чаще, при этом
половина больных были моложе 40
лет. Большинство пациентов обра-
щались только за рекомендациями и
советом, они получали разные виды
физиотерапии. Оперированы 10%
больных, средняя продолжитель-
ность нетрудоспособности составила
19 дией.
Исходя из данных о распростра-
ненности травм и заболеваний кисти
у взрослых, частоте и средних сроках
госпитализации, мы рассчитали по-
требность в специализированных
койках для лечения патологических
состояний кисти. Она составила 5,7
на 100 тыс. взрослых жителей.
Необходимо повысить качество
амбулаторной помощи пострадав-
шим с травмой и заболеваниями
кисти, улучшить возможности вос-
становительного лечения этих паци-
ентов, в том числе с использованием
стационарозамещающих технологий,
повышать квалификацию хирургов,
ортопедов-травматологов и врачей
скорой помощи по диагностике и
лечению поражений кисти.
Социально-экономические аспек-
ты. Поражения верхней конечности
имеют важное экономическое значе-
ние вследствие тяжести их социаль-
ных последствий: временной нетру-
доспособности и инвалидности.
Показатели временной нетрудоспо-
собности на 1000 работающих соста-
вили 3,3 случая из-за поражений пле-
чевого сустава (травмы — 0,7, заболе-
вания— 2,6) и 2,6 — из-за поражений
локтевого сустава (травмы — 0,5, за-
болевания— 2,1), на их долю прихо-
дится 13,9% всех случаев утраты тру-
доспособности вследствие поврежде-
ний и заболеваний крупных суставов
конечностей [Шапиро К.И., 1991].
Данные Т.Н.Воронцовой (1999),
проанализировавшей сроки лечения
пациентов в амбулаторных условиях,
представлены в табл. 5.
Наибольшее внимание привлека-
ют «пациенты одного дня». К ним
относятся больные с ушибами, неос-
ложненными ранами, инородными
15
СТАТИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
телами, не нуждающиеся в повтор-
ных посещениях. Вместе с тем боль-
ные с тяжелыми повреждениями бы-
ли сразу направлены в стационар и
затем продолжали лечение в восста-
новительных отделениях или другом
ЛПУ. Наконец, часть больных после
оказания первой помощи направляли
в трааматологические пункты по
месту жительства.
Сроки ВУТ составили при трав-
мах кисти и запястья 28,8 дня±
±0,9 дия, а разных травматологиче-
ских пунктах они колебались от 19,3
до 31,3 дня. При неосложненных
переломах лучевой кости в типичном
месте оии составили 40,3 дня±
±1,7 дня (с колебаниями от 36,6 до
40,3 дня), при осложненных —
53,7 дия±2,3 дня (от 42,8 до 59 дней),
при переломах плечевой кости —
59.3 дня±8,2 дня (34,2—88,3 дня),
при повреждениях ключицы и клю-
чично-акромиального сочленения —
42.3 дня±3,6 дня (от 23,7 до
48,6 дня). Такне значительные коле-
бания продолжительности ВУТ зави-
сел и от тяжести повреждения, от
состояния экспертизы временной не-
трудоспособности в данном ЛПУ, от
обеспеченности пострадавших вос-
становительным лечением.
Р.В.Росков (2002) приводит сроки
восстановления трудоспособности
после травм верхней конечности раз-
личного характера и локализации в
зависимости от характера труда по-
страдавшего. Они составляют: при
переломе лопатки — 4—6 нед, при
неполном аывихе ключицы — &—
8 нед, при полном вывихе ключицы —
8—10 иед, при переломе ключицы —
6—9 иед, при вывихе плеча — 4—
6 нед, при вколоченном переломе
головки и анатомической шейки пле-
чевой кости — 6—10 нед, при иадбу-
горковом переломе с раздроблением
и без смещения головки — 3—
З’/з мес. при вколоченном переломе
хирургической шейки плечевой кости
— I 'Л—2 мес, при невколоченном
переломе — 3—41/? мес, при перело-
ме диафиза плечевой кости — З1/:—
6 мес, при надмыщелковом переломе
плечевой кости — 6—8 нед, при
внутрисуставном переломе мыщел-
ков плечевой кости — 27г—З1/? мес,
при переломе локтевого отростка —
Р/з—27з мес, при переломе головки
и шейки лучевой кости—17з—
3 мес, при переломе диафиза пред-
плечья— без смещения отломков —
27з—3 мес, со смещением — 3—
4 мес, при переломе ладьевидной
кости — 4-—6 мес, при переломе тела
полулунной кости — 3—4 мес. при
переломе пястных костей — I —
2 мес, при переломах фаланг пальцев
кисти — I—l'/з мес.
А.Н.Каралии и Л.И.Иванов
(1987), анализируя экономические ас-
пекты лечения больных с переломами
костей конечностей, рассчитали, что
общая стоимость неоперативного ле-
чения переломов плечевой кости,
костей локтевого сустава и предпле-
чья составила (в рублях) 4430,3,
6829,5 и 4466,4 соответственно. Ле-
чение с использованием открытого
остеосинтеза обошлось в 5880,4, 13
349 и 6182,9 рубля, а при закрытом
остеосинтезе — 3822,8, 3812,9 и 3696
рублей соответственно.
По данным Ziesler (1973), в г. Осло
число дней временной нетрудоспособ-
ности от заболеваний околосуставных
тканей плечевого сустава больше, чем
от гриппа и катара верхних дыхатель-
ных путей. Среди профессиональных
заболеваний верхних конечностей ве-
дущее место принадлежит поражениям
плечевого сустава, и их рост прибли-
жается к эпидемии в Швеции. Фин-
ляндии, Японии и США, а страховые
выплаты по поводу болей в плече
занимают второе место после болей в
области позвоночника [Ломтатид-
зе Е.Ш., 2000].
По данным В.П .М оскалсва
(1991), среди всех причин ипвалнд-
16
ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ
ТАБЛИЦА 6. Распрсдс.г1снце пострадавших с травмой верхней конечности
по группам инвалшностл (а %)
Характер и локализация травмы Группа инвалидности
Л 11) Всего
Перелом плечевой кости 66,7 33,3 100,0
Перелом костей предплечья 57,1 42,9 100.0
Повреждения лучезапястного сустава 75,0 25,0 100,0
Повреждения локтевого сустава 50,0 50.0 100.0
Повреждения кисти 43.8 56.2 100.0
пости от травм на долю верхней
конечности приходится 12,9%, в том
числе на переломы плечевой кости —
3%, костей предплечья — 2,4%, об-
ласти лучезапястного сустава —
1,4%, локтевого сустава — 0,7%, кис-
ти— 5,4%. При этом доля той или
иной локализации колеблется в за-
висимости от возраста пациента. Так,
доля травм кисти составила в сред-
нем 5,4%, однако у лиц в возрасте
до 20 лет она равиа 14,3%, 21—30
лет — 2,7%, 31—40 лет — 4,2%, у
41—45-летннх— 10%.
Среди всех инвалидов Ш группы
больные с травмами верхней конеч-
ности составляют 24,3%, II группы —
11,8%. Наиболее тяжелые последст-
вия в виде стойкой утраты трудоспо-
собности наступают при переломах
плечевой кости и переломах в облас-
ти лучезапястного сустава. При раз-
личных локализациях повреждений
соотношение групп инвалидности ме-
нялось (табл. 6).
Длительность пребывания на ин-
валидности при повреждениях кисти
была I год — у 18,8%, 2 года — у
6,2%, 3 года и более — у 75% (при
всех травмах в целом эти сроки
составили 12,2%, 26,7% и 61,1% со-
ответственно).
Отдаленные результаты. По дан-
ным М.А.Бояршинова (2002), после
оперативного лечения повреждений
пальцев кисти с применением мик-
рохирургической техники к прежней
работе возвращаются 68,1% постра-
давших, на легкий труд переводятся
26,8%, становятся инвалидами 5,1%.
Глава 2
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ
Апатомо-фупкциональмые особен-
ности. Ключица относится к трубча-
тым костям. Различают тело и два
конца ключицы — грудинный (меди-
альный) н акромиальный (латераль-
ный). На грудинном конце ключицы
имеется седловидная суставная по-
верхность для сочленения с грудиной,
а на акромиальном — плоская сус-
тавная поверхность для сочленения
с акромионом лопатки. Тело ключи-
цы S-образно изогнуто: медиальная
часть выступает кпереди, а латераль-
ная кзадн. На нижней поверхности
2 Заказ № 1201
17
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
ключицы находятся две бугристости:
на грудиниом коице — tuberositas
costalis для соединения с ребрами —
и на границе акромиального конца
с телом ключицы — tuberositas сога-
с о idea — место прикрепления клюво-
видно-ключичиой связки. На верхней
поверхности ключицы к грудинному
концу прикрепляется латеральная го-
ловка грудиноключично-сосцевид-
ной мышцы, а к акромиальному —
верхние волокна трапециевидной
мышцы. На нижней поверхности
ключицы от медиальной половины
берет начало большая грудная мыш-
ца, а от латеральной трети — перед-
няя часть дельтовидной мышцы. По-
зади ключицы проходит сосудисто-
нервный пучок: подключичная арте-
рия в сопровождении одноименной
вены и плечевое сплетение. Ключица
является единственной костью, со-
единяющей лопатку и верхнюю ко-
нечность с грудной клеткой. Ее функ-
циональная роль заключается в удер-
жании плечевого сустава на должном
расстоянии от грудной клетки для
обеспечения значительной свободы
движений верхней конечности.
Закрытые переломы ключицы со-
ставляют до 15% от числа всех
закрытых переломов костей скелета.
При непрямом механизме травмы
(падение на боковую поверхность
плеча, на локоть, на вытянутую руку)
переломы возникают преимуществен-
но на границе средней и латеральной
третей ключицы, где кривизна ее
выражена больше, а толщина меньше
(этот участок ключицы наименее
прочный). При прямой травме чаще
страдает латеральная треть ключицы.
При переломах ключицы под дейст-
вием мышц плечевой сустав прижи-
мается к грудной клетке н движения
верхней конечности становятся огра-
ниченными.
Клинико-рентгенологическая ха-
рактеристика. В области ключицы
отмечаются локальная болезнен-
ность, припухлость, кровоизлияние и
деформация надплечья, надключич-
ная ямка сглажена, плечо опущено
и смещено кпереди, иадплечье уко-
рочено. Пострадавший удерживает
здоровой рукой предплечье и локоть
поврежденной конечности, прижимая
ее к туловищу. Активные и пассив-
ные движения в плечевом суставе
вызывают боль в области перелома,
где пальпируется конец центрального
отломка и определяется патологиче-
ская подвижность и крепитация от-
ломков. Типично смещение централь-
ного фрагмента кверху и кзади под
действием тяги грудиноключично-
сосцевидной мышцы, а перифериче-
ского — кпереди и вниз под дейст-
вием тяги грудных мышц и веса
конечности (рис. 1). При оскольча-
тых переломах возникает опасность
повреждения подключичных сосудов
и нервов или перфорации кожи.
Исследование сосудов и нервов за-
вершает клиническое обследование.
Рентгенограмма помогает уточнить
характер перелома и смещения от-
ломков.
Рентгенограммы ключицы произ-
водят в задней или передней проек-
ции. Весьма удобен снимок грудин-
ных концов обеих ключиц на одной
пленке. Большое практическое зна-
чение имеет томография во фрон-
тальной и горизонтальной плоско-
стях. Для заднего снимка больного
укладывают на спину, интактную
сторону несколько приподнимают
при помощи мешков с песком; рука
вытянута вдоль туловища. Кассету
помещают поперек стола под обла-
стью ключицы.
На задней рентгенограмме клю-
чицы хорошо видны се тело и
акромиальный конец, грудинный ко-
нец получается нечетко из-за нало-
жения тени позвоночника, он отчет-
ливо виден на снимке грудинно-клю-
чичных сочленений. Заднюю рентге-
нограмму ключицы приходится де-
18
(JW 4-Ji4>J¥IUr rVUV'WML'U
1. Перелом ключицы и его иммобилизация,
а — типичное смещение отломков при переломе
ключицы в средней трети; б — в — 8-образная по-
вязка; г — кольца Дельбе; д — палка-ограничитель
движений плечевого пояса.
лать главным образом тогда, когда
больному трудно или не показано
лежать на животе, иногда в качестве
дополнительной проекции. Если име-
ется возможность положить больно-
го на живот, то следует делать
переднюю рентгенограмму ключицы.
Для производства передней рент-
генограммы больного укладывают на
живот, голову — на невысокую по-
душку, лицо повернуто в здоровую
сторону. При переломе тела ключицы
клинически не всегда удается точно
определить характер и степень сме-
щения отломков. Если это необходи-
мо, то пользуются дополнительной
проекцией, более нли менее перпен-
дикулярной к основной. При этом
на рентгенограмме не удается полу-
чить структурного изображения,
ключица проекцнонно несколько
укорочена, ио дополнительные дан-
ные в отношении смещения отлом-
ков все же получают. Больной лежит
на спине, голова и иадплечье — на
подушке. Верхняя конечность вытя-
нута вдоль туловища. Эту же про-
екцию можно получить при положе-
нии больного на животе, голова
опущена вниз, лицо повернуто в
противоположную сторону.
Ч аще наблюдается косая плос-
кость излома, реже — поперечная,
оскольчатые переломы встречаются
редко.
Лечение. На догоспитальном эта-
пе необходимо ограничить движения
в плечевом суставе любыми доступ-
ными средствами (см. рис. I). Лече-
ние пострадавших с закрытыми пе-
реломами ключицы осуществляется
в основном в травматологических
пунктах или поликлиниках. При от-
крытых переломах, особенно при
подозрении на повреждение сосуди-
сто-нервного пучка, больного необ-
ходимо срочно госпитализировать в
19
ТРАВМЫ ППЕЧЕВОГО ПОЯСА
специализированный стационар. В
большинстве случаев переломы клю-
чицы следует лечить, используя не-
оперативные методы. Даже если сме-
щенные фрагменты срастаются в не-
правильном положении, со временем
происходит их частичная резорбция
и уменьшение деформации. Функцио-
нальный же результат, как правило,
всегда хороший. Частота развития
ложных суставов при использовании
неоперативного лечения не превыша-
ет 1%, а при оперативном — возрас-
тает до 4% и более.
Техника репозиции. При отсутст-
вии интерпозиции, а также при воз-
можности торцевого упора основных
отломков (поперечные переломы со
смещением) проводят закрытую ре-
позицию под местной анестезией.
Н аркоз нецелесообразен, так как
отломки трудно зафиксировать, а
качественная иммобилизация после
репозиции требует активного сотруд-
ничества больного, который должен
быть не только в сознании, но и в
состоянии активно удерживать за-
данное врачом необходимое для ре-
позиции положение груди и надпле-
чий. Примером препятствия этому
может являться состояние алкоголь-
ного и наркотического опьянения
или шок, связанный с сопутствующей
травмой, вынуждающей отложить ре-
позицию до нормализации состояния
или отказаться от неоперативного
лечения в пользу отсроченного ос-
теосинтеза.
Для анестезин при переломах
ключицы достаточно 30 мл 1% рас-
твора новокаина. Эффективность
анестезии удается существенно повы-
сить, если анестетик вводить не
просто в межотломковую гематому
(получив кровь в шприце), а в
межотломковое пространство. Для
этого иглу шприца проводят за ме-
диальный отломок, скользя по нему
у края перелома. Достигнув находя-
щегося позади него латерального
отломка, вводят анестетик над верх-
ним и нижним его краями. Обращаем
внимание иа вероятность возникно-
вения у больного преходящего коп-
лаптоидиого состояния, что особенно
часто бывает при введении новокаи-
на у пожилых женщин и подростков.
Перед анестезией необходимо уточ-
нить аллергологический анамнез и
произвести пробу иа переносимость
анестетика.
Основные действия для репози-
ции отломков ключицы должны быть
направлены на разведение надплечнй
для устранения смещения отломков
по длине и подъем поврежденного
надплечья на 3—5 см для устранения
смещения книзу.
После анестезин области перело-
ма больного усаживают на табурет,
что уменьшает смещение централь-
ного отломка. Голову больного на-
клоняют в сторону поврежденного
надплечья, что ведет к расслаблению
грудиноключично-сосцевидной мыш-
цы. Это обеспечивает низведение
центрального отломка. Помощник
становится позади больного, коле-
ном упирается в нижний край лопат-
ки иа стороне повреждения, кладет
руку на иадплечье н оттягивает
плечевые суставы назад. Травмато-
лог вводит в подмышечную ямку
кулак, поднимает плечо, ротирует его
в латеральную сторону и приводит
локтевой сустав к туловищу. По
возможности он сопоставляет отлом-
ки рукамн. Удержать отломки клю-
чицы труднее, чем репонировать.
Достаточно надежными считаются
гипсовые повязкн по В.Г.Вайнштейну
и А.В.Каплаиу, позволяющие фикси-
ровать верхнюю конечность в том
положении, в котором была достиг-
нута репозиция (рис. 2).
Повязка по В. Г. Вайнштейну со-
стоит из двух циркулярных полос.
Одна из них охватывает предплечье
пострадавшей конечности и здоровое
иадплечье, вторая окружает грудь и
20
ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ
2. Гипсовые повязки при переломах ключицы.
а — по В.Г.Вайнштейну. б — по А.В.Каплану; а —
модифицированная повязка для репозиции и иммо-
билизации переломов ключицы (по ИА.Воронкевичу).
фиксирует отведенное назад плечо.
Обе полосы прочно соединены между
собой и тщательно моделированы.
Повязку накладывают на 4~—6 иед.
Область перелома доступна для ос-
мотра, ФТЛ, рентгенографии.
Классическая повязка этого типа
вследствие низкого расположения по-
перечного гипсового кольца (на
уровне средней трети плеча) не спо-
собна удерживать надплечье в со-
стоянии отведения. Ее применяют,
как правило, для дополнительной
иммобилизации при операциях на
ключице и ключично-акромиальном
суставе. В модифицированной повяз-
ке (по И.А.Воронкевичу) поперечное
гипсовое кольцо заменено на диаго-
нальное с захватом плечевою сустава
но нижнему краю ключицы (см.
рис. 2, в), что обеспечивает надеж-
ную фиксацию отведенного кзади
надплечья. Такая повязка позволяет
длительно удерживать отломки в
правильном положении, достигнутом
в процессе репозиции. Средства им-
мобилизации, не обеспечивающие од-
новременного отведения и подъема
поврежденного надплечья, не устра-
няют возможность вторичных сме-
щений отломков. Их можно приме-
нять только как дополнение к остео-
синтезу, недостаточная стабильность
которого предполагает внешнюю им-
мобилизацию.
Для повязки по А.В.Каплану го-
товят специальную шину из двух
согнутых и связанных между собой
лестничных шин (Крамера) размером
(60x11) см и (50x8) см. При этом
передний край устройства устанав-
лиаагот выше заднего, чтобы плечо
откло ня лось кзади. К опта kti j ы е с
телом поверхности шины выстилают
ватно-марлевыми прослойками. Ши-
ну укрепляют в подмышечной ямке
с помощью марлевых бинтов, про-
веденных вокруг груди и через здо-
ровое надплечье. Для прочности по-
вязку укрепляют тремя гипсовыми
бинтами. Шина удерживает дисталь-
ный отломок в приподнятом поло-
жении и отводит его назад. С первых
же дней больной производит движе-
21
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
3. Промежуточный осколок, выступающий в
роли распорки между основными отломками.
Закрытая репозиция противопоказана из-за опасно-
сти повреждения подключичных сосудов-
ния в пальцах, лучезапястном, лок-
тевом, несколько позднее — в плече-
вом суставе. При переломах без
смещения шину снимают через 3 иед,
при смещениях — через 4 нед. Тру-
доспособность больных восстанавли-
вается через 4—6 нед.
Оперативное лечение необходимо
только в следующих случаях:
1) открытые переломы;
2) угроза перфорвции кожи;
3) повреждение сосудисто-нервне-
го пучка;
4) сопутствующий перелом шейки
лопатки;
5) выраженное смещение фраг-
ментов н невозможность их удержать
в правильном положении после за-
крытой ручной репозиции (рис. 3);
6) переломы грудинного и акро-
миального концов ключицы со сме-
щением.
Кроме этого, зачветую остеосин-
тез необходим у пациентов с полит-
равмой для облегчения ухода и из-
менения положения телв, у больных
с сочетанным повреждением грудной
клетки для улучшения активного
дыхания, при переломах других сег-
ментов той же конечности.
Для опервтивного лечения клю-
чицы применяют внутреннюю фик-
сацию (внутрикостную и накостную)
и аппараты внешней фиксации. Для
операции на ключице больного ук-
ладывают на спину, приподняв ло-
патку на стороне повреждения на
7—10 см (подложив валик или при
помощи подвижной секции хирурги-
ческого стола). Весьма удобно поло-
жение пациента полусидя, при кото-
ром туловище приподнято под углом
45—60°. Если после операции пред-
полагаегся дополнительная внешняя
иммобилизация, то заблаговременно
накладывают классическую повязку
по В.Г.Вайнштейну. В операции обя-
зательно участвуют два хирурга.
Особенностью кровоснабжения
ключицы является превалирование
периостального кровотока над ме-
дуллярным, поэтому ключица более
других костей чувствительна к ске-
летированию, которое многие хирур-
ги выполняют для удобства репози-
ции и остеосинтеза. Малая толщина
ключицы способствует быстрому и
незаметному перегреванию корково-
го слоя кости при формировании с
помощью электродрели каиалв под
стержень, вследствие чего этот наи-
более ввжиый для репаративного
процесса учвсток лишвется не только
надкостничного, но и внутрикостно-
го кровоснабжения и теряет жизне-
способность. Это приводит к нару-
шению консолидации и развитию
ложного сустввв, несмотря иа ста-
бильную фиксацию отломков и внеш-
нюю иммобилизацию. Расположение
ключицы за пределами конечности
затрудняет полноценную ее иммоби-
лизацию. Высокая подвижность клю-
чицы и вертикальивя нагрузка весом
всей руки и лопаточной области иа
лвтеральиый отломок иногда приво-
дят к перегрузкам и миграциям фик-
саторов.
Накостный остеосинтез. Приме-
нение ивкостной пл в стииы для фик-
сации переломов ключицы позволяет
отказвться от внешней иммобилиза-
ции и начать раннюю реабилитацию
22
ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ
(еще в процессе консолидации пере-
лома). Анатомические особенности
(ключица расположена под кожей и
очень тонким слоем клетчатки) за-
ставляют применять самые тонкие
пластины. Фиксация накостной пла-
стины на верхней поверхности клю-
чицы нецелесообразна из-за частых
осложнений (переломы пластины,
миграция винтов из латерального
отломка, замедленная консолидация,
ложные суставы, некрозы над фик-
сатором, лежащим практически под
кожей). Латеральная треть ключицы
представлена в основном губчатой
костью и уплощена. Корковый слой
ее плоских верхней и нижней поверх-
ностей довольно тонок.
При верхнем расположении нако-
стной пластинки два-три кортикаль-
ных винта, проведенных в латераль-
ном отломке сверху вниз через два
миллиметровых корковых слоя и
2—4-мм слой губчатой кости, выну-
ждены удерживать вес всей руки с
лопаточной областью, а иногда и с
гипсовой повязкой. В этом заключа-
ется причина расшатывания винтов
в периферическом отломке. Если
кость прочна, то довольно часты
переломы плвстинок, изгибающихся
по плоскости под действием веса
конечности. Недостатком при этом
является также подкожное располо-
жение фиксатора с риском его обна-
жения при некрозе кожи или трав-
матизацни ее одеждой, лямкой сумки
или гипсовой повязкой. Весьма опас-
на направленность винтов вниз, в
сторону подлежащих подключичных
нервов, сосудов и купола плевры,
которые легко повредить сверлом
при обработке кости с угрозой пнев-
моторакса и смертельного кровоте-
чения. Для профилактики поврежде-
ния сосудов их защищают лопаточ-
кой Буяльского или крючком Фара-
бефа, в результате чего ключица к
концу остеосинтеза оказывается пол-
ностью скелетированной, что ведет
к нарушению процесса консолида-
ции.
Более прочными являются перед-
няя и задняя стенки, заостренные
передний и задний края которых
имеют достаточную толщину корко-
вого слоя, приближающуюся к тако-
вому в средней трети ключицы.
Доступ к перелому может быть
выполнен параллельно ключице или
вертикально, по типу «сабельного уда-
ра» (рис, 4, а). Последний даст лучшие
косметические результаты. Наиболее
стабильный остеосинтез переломов
средней трети ключицы обеспечивают
динамическая компрессирующая пла-
стина (рис. 4, б — г), реконструктив-
ная пластина с 6—8 отверстиями
(рис. 4, д), 1/з-трубчатая пластина. Их
укладывают по переднему краю клю-
чицы, моделируя для точного соответ-
ствия изгибам ее (рис. 4, е).
При этом достигается эффектив-
ный и безопасный остеосинтез:
1) винты вводятся вне опасной
зоны в направлении спереди-назад
(уход от сосудов и купола плевры,
что не требует защиты сосудоа ло-
паточкой и отделения от ключицы
мягких тканей);
2) шурупы в латеральном отломке
проводятся через более прочные пе-
редний н задний края, при этом
вертикальная нагрузка направлена нс
на вырывание шурупов, а па сдвиг,
что увеличивает их устойчивость;
3) пластина, ориентированная
плоскостью вертикально, более ус-
тойчива к нагрузке весом конечно-
сти, так как деформирующие усилия
направлены по несгибаемому ребру
фиксатора, а не перпендикулярно
плоскости, как при верхнем распо-
ложении;
4) фиксатор на передней поверх-
ности ключицы при зашивании раны
надежно укрывается верхним краем
большой грудной мышцы н кожей,
что снижает риск возникновения нек-
роза и обнажения металла.
23
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
4. Оперативная фиксация отломков ключицы.
а —прямой оперативный доступ к ключиц а по типу
«сабельного удара»; б—г—фиксация перелома клю-
чицы в средней трети узкой динамической компрес-
сирующей пластикой; д — фиксация перелома ключицы
реконструктивной пластиной; е — накостная фикса-
ция перелома ключиц ы в латеральной части пла-
стинкой, моделированной соответственно изгибам
передней поверхности; ж — з — накостный остеосин-
тез вильчатой пластинкой оскольчатою переломе
ключицы в латеральной части (по ИА,Воронкееичу,
ж—вид спереди; з—вид сверху}.
Однако при многооскольчатом
переломе латеральной части ключи-
цы, ложном суставе с остеопорозом
латерального отломка, при ожире-
нии даже такой фиксации недоста-
точно. При оскольчатом переломе
требования к прочности повышены,
а места для введения шурупов не-
достаточно. Обычно в латеральный
24
ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ
отломок удается ввести один шуруп,
причем надежно — только при отсут-
ствии остеопороза. Внешняя иммо-
билизация еше больше усиливает
перегрузку шурупов в наружном от-
ломке дополнительным весом гипсо-
вой повязки. При ожирении и конеч-
ность, и гипсовая повязка еще тяже-
лее, поэтому прочность нормальной
кости может оказаться недостаточ-
ной. При ложном суставе остеопороз
наиболее выражен именно в лате-
ральном (губчатом) отломке и менее
надежное крепление в нем шурупов
ведет к их расшатыванию.
Вильчатая пластника, разрабо-
танная в РосНИИТО им. Р.Р.Вредеиа
[Воронкевнч И.А. и др., 2000], обес-
печивает наиболее надежную фикса-
цию отломков при переломах и
ложных суставах ключицы в самых
сложных случаях при отсутствии про-
тивопоказаний к внутреннему остео-
синтезу. Фиксатор (рис. 4, ж — з)
представляет собой S-образио изо-
гнутую накостную пластинку с фик-
сирующим узлом в виде вилки. Зубцы
ее выполнены дугообразно изогну-
тыми по продольному рельефу пе-
редней поверхности латеральной тре-
ти ключицы и веерообразно расхо-
дящимися в параллельные друг другу
горизонтальные плоскости.
При остеосинтезе хирурги особое
внимание уделяют не анатомичности
репозиции, поскольку ключица сра-
стается и при смещении отломков, а
максимальному сохранению надкост-
ницы: под фиксатор поверхность ие
зачищают, промежуточные отломки
подшивают через мышцы, хирурги
следят за восстановлением длины
КЛЮЧИЦЫ и полным контактом от-
ломков по поверхности излома.
Доступ к ключице прямой, про-
дольный, причем для переднего рас-
положения накостного фиксатора ли-
ния разреза должна проходить на
U5—2 см каудальнее привычного
доступа, применяемого для интраме-
дуллярного остеосинтеза. По дости-
жении ключицы плоскости зубцов
фиксатора ориентируют по направ-
лению предстоящего введения на
поверхности акромиальною конца
ключицы и с определенным усилием
надевают на него. При этом упло-
щенные зубцы действуют как распа-
торы, прокладывая себе дорогу ме-
жду мягкими тканями н костью над
и под акромионом, который в ре-
зультате этого оказывается зажатым
между зубцами фиксатора. В акро-
миальный конец ключицы вводят
шуруп через прилежащее отверстие
пластины. Здесь для стабильной фик-
сации латерального отломка доста-
точно одного шурупа, но в фиксаторе
латеральному отломку соответству-
ют три отверстия, используемые при
остеопорозе н многооскольчатых пе-
реломах. Манипулируя фиксатором,
как ко сто держателем, осуществляют
репозицию, укладывают S-образную
часть пластины нв переднюю поверх-
ность медиального отломка и фик-
сируют шурупом. Компрессия жела-
тельна, но при многооскольчатых
переломах ее применяют с осторож-
ностью — только для улучшения кон-
такта отломков. Вводят шурупы в
отверстия над медиальным и (при
необходимости) латеральным отлом-
ками по правилам пакостного остео-
синтеза. При зашивании раны фик-
сатор укрывают краями дельтовид-
ной и большой грудной мышц. В
период послеоперационных болен ко-
нечность кратковременно укладыва-
ют на повязку типа косыночной.
Дополнение остеосинтеза внешней
иммобилизацией не показано: движе-
ния конечности начинают по прекра-
щении болевого синдрома.
При переломах акромиального
конца ключицы методом выбора мо-
жет быть применение проволочной
стягивающей петли с двумя спицами
(рис. 5, а), Уз-трубчатой пластины
или малой Т-образной пластины
25
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
5. Фиксация переломов ключицы.
а — проволочной стягивающей петлей с двумя
спицами; б — малой Тюбрезной пластиной; в — г —
фиксация перелома ключицы при наличии повреж-
дения клювовидно-ключичной связки '/з-трубчатой
пластиной и винтом в клювовидный отросток; д—
е — внутрикостный остеосинтез перелома акроми-
ального конца ключицы шурупом.
(рис. 5, б — г). Сопутствующее по-
вреждение клювовидно-ключичной
связки и смещение ключицы кпереди
требуют до пол и ител ь но й фн кса ци и
последней к клювовидному отростку
длинным кортикальным или губча-
тым винтом через одно из отверстий
пластины либо использования проч-
ного шовного материала, аллосухо-
жилия или лавсановой ленты. Перед
проведением винта необходимо на-
ложить швы на клювовидно-ключич-
ную связку и сделать отверстие в
ключице скользящим для предупре-
ждения нестабильности или перело-
ма винта под действием изгибающих
нагрузок, возникающих при движе-
нии в плечевом суставе. Через 6—
8 и ед после операции его необходи-
мо удалить,
При переломах акромиального и
грудинного концов ключицы проч-
ная фиксация отломков может быть
достигнута внутрикостным введени-
ем длинного шурупа или стягиваю-
щего винта (рис. 5, д — е). Доступом
по передней поверхности ключицы
над местом перелома обнажают от-
ломки. Зачищают только торцовые
поверхности излома и линии контак-
та, сохраняя надкостницу. После ре-
позиции отломков их удерживают
костодержателем в сопоставленном
состоянии с небольшой компрессией.
Канал под шуруп или винт форми-
руют шилом или сверлом электро-
26
ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ
6. Топография сосудистно-нервного пучка в
средней трети ключицы (сагиттальный срез).
1 — нереы: 2 — сосуды.
дрелн так, чтобы коиец шила или
сверла вышел через корковый слой
проксимального отломка, в котором
будет закреплен коиец фиксатора.
Остеосинтез выполняют с компрес-
сией длинными (40—60 мм) корти-
кальными или споигнозиыми шуру-
пами и винтами. Все эти методики
требуют дополнительной иммобили-
зации плечевого пояса гипсовой по-
вязкой до 4—6 иед.
Внутрикостная фиксация стерж-
нем или спицами может приводить
к миграции конструкции, поэтому ее
рекомендуют использовать только
при невозможности выполнения на-
костного остеосинтезе. Чтобы избе-
жать повреждения подключичной ар-
терии и вены, нужно соблюдать
осторожность, аыделяя иижиюю по-
верхность медиального фрагмента, а
при сверлении отверстий защищать
нижележащие мягкие ткани (рис. 6),
При нежизнеспособности фраг-
ментов, наличии дефекта или ложно-
го сустава ключицы в дополнение к
металлоостеосиитезу необходимо ис-
пользовать аутотрансплантацию губ-
чатой кости. В случае гипертрофи-
ческого псевдоартроза для этого
можно использовать резецируемую
для мобилизации фрагментов кост-
ную мозоль (рис. 7). Следует стре-
миться к воссозданию анатомической
длины ключицы и правильного ро-
тационного положения отломков
(для предупреждения посттравматн-
ческого артроза ключично-акроми-
ального сочленения), а связи с чем
рекомендуют выполнять рентгено-
графию неповрежденного надплечья.
Внутрикостный остеосинтез
ключицы. Традиционным методом яв-
ляется внутрикостный остеосинтез
стержнем по Спижарному — Кюнче-
ру (рис. 8, а) и по В.В.Ключевскому
(1999). Первый более предпочтителен
при коротком периферическом от-
ломке, второй — при более корот-
ком центральном отломке.
Техника остеосинтеза по С по-
жарному— Кюнчеру. Передним дос-
тупом обнажают место перелома.
Поднадкостничного выделения от-
ломков распатором следует избегать
для сохранения периостального кро-
воснабжения кости. Костномозговая
полость в ключице, как правило,
отсутствует, в отличие от длинных
костей, поэтому необходимо форми-
ровать внутрикостный канал под
стержень. Для остеосинтеза применя-
ют стержни прямоугольного и квад-
ратного поперечного сечения, обес-
печивающие ротвциоииую стабиль-
ность за счет врезания граней стерж-
ня в эндостальную н губчатую кость
отломков. Формирование внутрико-
стного канала осуществляют длин-
ными сверлами с диаметром на 0,1—
0,2 мм меньше максимального раз-
мера (диагонали) поперечного сече-
ния стержня. Длина стержня должна
быть достаточной для внедрения в
противоположный отломок ни про-
27
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
7. гипертрофический ложный сустав ключицы,
а — вид ложного сустава; б—удаление избыточных
костных наслоений.
8. Внутрикостный остеосинтез стержнем
перелома ключицы в средней трети (по Спи-
жарному — Кюнчеру).
а — формирование внутрикостного канала е пери-
ферическом отломке через торцовую поверхность
излома; б — внутрикостная фиксация отломков
стержнем.
тяжении не менее 4 см. В среднем длина
стержня составляет 10—12 см. Сверла
для формирования внутрикостного ка-
нала должны быть исключительно ост-
рыми для снижения нагревания. Появ-
ления пара или дыма над сверлом при
обработке кости достаточно для оста-
новки процесса консолидации на много
месяцев, что являегся частой причиной
развития ложного сустава.
Обработка канала шилом не со-
провождается значимым выделением
тепла и производится от места пе-
релома в каждом отломке по отдель-
ности. Однако ключицу с толстым
корковым слоем обработать без
сверла обычно не удается. Хорошо
себя зарекомендовали изогнутые по
кривизне ключицы стержни и шилья
с аналогичным изгибом, позволяю-
щим вводить фиксаторы по центру
ключицы, заполненному губчатой
костью.
При ретроградном введении
стержня последний вводят в лате-
ральный отломок через предвари-
тельно сформированный канал от
места перелома к периферии. Нюан-
сом методики является ориентация
канала от задней стенки (место входа
стержня) по касательной к заднему
28
ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ
изгибу ключицы до выхода через
акромиальный конец ключицы кзади
от ключичио-акромиального сочле-
нения. Формирование канала в лате-
ральном отломке через центр поверх-
ности излома, особенно прн наличии
промежуточного фрагмента, приво-
дит к поперечному смещению отлом-
ка при забиаапии стержня.
Выходя через акромиальный ко-
нец ключицы, стержень натягивает
кожу, где ее прокалывают скальпе-
лем. После регроградного введения
стержня в латеральный отломок ко-
нец стержня должен выступать нз
торцовой поверхности на 3—5 мм.
После формирования сверлом канала
в медиальном отломке производят
открытую репозицию, при этом вне-
дрение выступающего конца стержня
в канал проксимального отломка
существенно облегчает сопоставле-
ние отломков. Временную фиксацию
отломков в правильном положении
осуществляют костодержателем. С
помощью молотка и тонкого импак-
тора стержень продвигают по каналу
в проксимальном отломке (желатель-
но до упора в корковый слой перед-
ней стенки ключицы). Рану послойно
зашивают. На ранку в области ак-
ромиона накладывают один шов. До
заживления раны ограничивают дви-
жения в плечевом суставе косыноч-
ной повязкой.
Недостатки метода. Ретроград-
ное введение стержня ослабляет
прочность его фиксации в канале
латерального отломка, что может
способствовать миграции фиксатора.
Для антеградного введения стерж-
ня, кроме основного доступа, через
который осуществляется репозиция,
необходим дополнительный разрез
до 2—4 см над акромиальным кон-
цом ключицы кзади от акромиаль-
но-ключичного сочленения — место
введения стержня. Капал формируют
по направлению к задней стенке
торцовой поверхности латерального
отломка (рис. 8, б). После репозиции
и временной фиксации отломков кос-
тодержателем сверло продвигают в
проксимальный отломок на 4—6 см —
до упора в корковый слой передней
стенкн ключицы. Если сверло про-
никает через корковый слой, то это
отверстие следует использовать для
заклинивания конца стержня в про-
цессе остеосинтеза, что увеличивает
прочность фиксации.
Недостатками метода являются
необходимость в дополнительном
разрезе и более высокие требования
к квалификации и пространственно-
му видению хирурга: промахи прн
обработке канала с перфорацией
медиального отломка вблизи места
перелома с потерей стабильности
встречаются и у опытных хирургов.
Ретроградная методика техниче-
ски проще, менее травматична, но
стабильность отломков при ней не-
достаточна, что способствует мигра-
ции фиксатора. Антеградная мегоди-
ка обеспечивает более прочную н
надежную фиксацию, но требует до-
полнительного разреза, более высо-
кого уровня хирургической техники
хирурга. Практически все методики
внутрикостного остеосинтеза ключи-
цы требуют дополнительной иммо-
билизации гипсовой повязкой до
формирования первичной костной
мозоли (до 4—6 нед).
Техника остеосинтеза по
В.В.Ключевскому. Кожу с подкожной
клетчаткой рассекают по ходу клю-
чицы, медиальный конец разреза
заходит за вырезку рукоятки груди-
ны, латеральный конец разреза за-
канчивается на 5 см дистальнее места
перелома. Над местом перелома рас-
секают фасцию. Через торец цен-
трального отломка шилом или свер-
лом внутрикостно формируют про-
дольный канал с а ы ходом через
грудинный конец ключицы по перед-
ней поверхности. Это отаерстие рас-
ширяют для введения через пего
29
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
9. Фиксация отломков ключицы.
а — чрескостный остеосинтез стержневым наруж-
ным аппаратом оскольчатого перелома ключицы в
средней трети; 6 — чрескостная фиксация отломков
ключицы наружными аппаратами по Г.А.Илизарову;
е — по ГА.Илизарову — Г.С.Сушко; г — модификация
спицевого наружного аппарата Г.С.Сушко для чре-
скостного остеосинтеза переломов ключицы (по
Э.Г.Грязнухину и И.А.Воронкевичу).
четырехгранного титанового стерж-
ня. Затем через торец перифериче-
ского отломка в нем также форми-
руют внутрикостный продольный ка-
нал длиной 5—6 см. Отломки сопос-
тавляют н фиксируют титановым
четырехугольным стержнем, введен-
ным через отверстие в центральном
отломке. Если имелись осколки, то
их, ие отделяя от мягких тканей,
укладывают на место и фиксируют
кетгутовыми нитями. Раиу послойно
зашивают.
После операции конечность фик-
сируют косыночной повязкой или
повязкой Дезо в течение 2—3 нед,
при сомнении в стабильности остео-
синтеза целесообразно использова-
ние гипсовой повязки Ван и штейна.
Внешняя фиксация переломов клю-
чицы аппаратами. Лечение перело-
мов и ложных суставов ключицы
аппаратами внешней фиксации обос-
новано высоким остеогенным потен-
циалом ключицы, а также техниче-
скими трудностями, связанными с
наиболее тяжелыми повреждениями —
многооскольчатыми переломами,
внутренний остеосинтез которых —
весьма травматичное и трудоемкое
вмешательство.
Показаниями к чрескостному ос-
теосинтезу являются открытые пере-
ломы, ложные суставы, в том числе
инфицированные и осложненные ос-
теомиелитом.
Стержневые системы обеспечива-
ют более надежную фиксацию от-
ломков ключицы, особенности ана-
томии которой исключают сквозное
транссегментарное проведение чре-
скостного элемента (рис. 9, а). Обыч-
30
вывихи ключицы
но аппарат внешней фиксации содер-
жит одну опорную балку (гладкий
цилиндр или резьбовая шпилька тол-
щиной 6—'8 мм), по которой могут
свободно перемешаться 4—5 стерж-
недержателен. Закрытые методики
предполагают введение по 2—3
стержия в основные отломки, креп-
ление к ним конструкций аппарата
и устранение деформации ключицы
дистракцией. К точной репозиции
при многооскольчатых переломах не
стремятся. При косых и поперечных
переломах добиваются торцевого
упора фрагментов, причем допусти-
мо смешение на половину попереч-
ника кости. Компрессию и дистрак-
цию производят по общим правилам
чрескостиого остеосинтеза.
Из спицевых аппаратов внешней
фиксации для переломов ключицы наи-
более известны конструкции Г.А.Или-
зарова и Г.С.Сушко (рис. 9, в). Однако
их применяют нечасто. Существуют
различные модификации этих аппара-
тов. Использование изогнуто-напря-
женных спиц в системе «аппарат —
кость» повышает жесткость фиксации
и создаст постоянную динамическую
компрессию. Для надежной фиксации
достаточно трех напряженных спиц в
каждом отломке (рис. 9, г).
Недостатки методик: неудобство
для пациента и характерный для
внешней фиксации высокий процент
малых воспалительных осложнений.
Для их профилактики необходим
квалифицированный уход за около-
спицевыми ранками, гнойное воспа-
ление которых требует удаления чре-
скостного элемента с возможной по-
терей стабильности, а малый размер
отломков ключицы в большинстве
случаев не позволяет производить
одновременную замену чрескостиого
Элемента (удаление стержня или спи-
цы с установкой новых в интактную
точку отломка).
Успех лечения переломов ключи-
цы зависит от правильности выбора
методик с учетом навыков специали-
ста, технической оснащенности, ха-
рактера повреждения, наличия сопут-
ствующих патологических процессов,
а также сотрудничества пациента с
врачом.
Накостные фиксаторы удаляют
после консолидации перелома — че-
рез 1 год, внутрикостные — через
6 мес. Аппараты внешней фиксации
удаляют через 4 нед после контроль-
ной рентгенографии.
Со 2-го дня после операции на-
чинают Л ФК для кисти, массаж
предплечья, физиотерапевтическое
лечение, через 3 нед разрешают ак-
тивные движения в плечевом суставе.
Трудоспособность больных восста-
навливается при внутреннем остео-
синтезе через 2—3 мес, при чреско-
стном остеосинтезе — через I —
Р/2 мес.
ВЫВИХИ ключицы
Вывих акромиального конца клю-
чицы. Причины: падение па плечо,
прямой удар. Выделяют три типа
повреждений:
I — частичный разрыв акроми-
ально-ключичной связки;
II —разрыв акромиально-клю-
чичной связки и частичный разрыв
клювовидно-ключичной связки:
III — полный разрыв акромиаль-
но-ключичной и клювовидно-клю-
чичной связок.
Таким образом, при повреждении
типа I и II наблюдается неполный
вывих акромиального конца ключи-
цы, а при повреждении III типа —
полный (рис. 10).
Признаки. Пальпация области ак-
ромиально-ключичного сочленения
резко болезненна. Акромиальный ко-
иец ключицы выстоит над надплечь-
ем, при надавливании на него опре-
деляется симптом «клавиши», наибо-
лее ярко выраженный при поврежде-
31
ТРАВМЫ ППЕЧЕВОГО ПОЯСА
10. Вывихи ключицы.
а —- неполный: б — полный вывих акромиального кон-
ца; в — вывих грудинного конца.
иии III типа. Активные движения в
плечевом суставе болезненны и ог-
раниченны. Диагноз подтверждается
рентгенографически: снимки произ-
водят прн положении больного стоя,
одновременно с обеих сторон, в
покое и с нагрузкой (5—7 кг). По
возможности груз следует привязы-
вать к запястьям пациента, что по-
зволяет добиться максимального рас-
слабления мышц верхней конечности,
в отличие от ситуации, когда пациент
удерживает груз самостоятельно.
При повреждении I типа на рент-
генограмме выявляется незначитель-
ное смещение ключицы, прн повре-
ждении 11 типа смещение акромиаль-
ного конца ключицы распространя-
ется до половины поперечника и прн
повреждении III типа имеет место
полное смещение ключицы.
Лечение. Повреждения Г типа
подлежат неоперативному лечению:
анальгетики, лед, иммобилизация ко-
нечности косынкой или повязкой
Дезо. После уменьшения выраженно-
сти болевого синдрома — ранняя
реабилитация, направленная на вос-
становление амплитуды движений в
плечевом суставе. При повреждениях
11 типа используют аналогичное ле-
чение, за исключением случаев с
выраженной нестабильностью. Если
акромиальный конец ключицы сме-
щен более чем на половину его
толщины, то целесообразно выпол-
нить репозицию (под местной ане-
стезией) с последующей иммобили-
зацией повязкой Вайнштейна, допол-
ненной «лямкой-пелотом», в течение
3—4 нед, отводящей шиной Кузь-
минского, гипсовой повязкой Бабича
с последующей активной реабилита-
цией (рис. 11). Подъем тяжестей и
занятия контактными видами спорта
разрешают не ранее чем через 6—
8 нед.
При повреждениях Ill типа как
неоперативные, так и хирургические
методы лечения позволяют добиться
удовлетворительных результатов. По-
казанием к оперативному вмешатель-
ству являются повреждения 111 типа у
молодых людей, работников физиче-
ского труда или спортсменов. У лиц
пожилого или среднего возраста, ве-
дущих малоподвижный образ жизни,
предпочтительнее неоперативное лече-
ние. Зачастую послеоперационный ру-
бец вызывает у пациента больше
косметических жалоб, чем предшест-
вующая деформация.
Техника фиксации акромиально-
ключичного сочленения наружной
спицевой вилкой несложна
(рис. 12, а). Больного усаживают на
стул с подлокотниками и небольшим
отклонением спинки. Проводят ме-
32
вывихи ключицы
11. Шины, гипсовые повязки для лечения вы-
вихов акромиального конца ключицы.
а —Бабича; б — Кузьминского: в — повязка-кпорту-
пея».
стную анестезию области акромиаль-
но-ключичного сочленения, кожи и
мягких ткаией наружной поверхно-
сти плеча в области акромноиа.
Помощник вправляет ключицу и
удерживает ее металлическим шпате-
лем через стерильную салфетку.
Травматолог вводит (дрелью) через
акромион в ключицу две спицы под
углом друг к другу. Спицы вводят
в ключицу иа 5—6 см. Выстоящне
концы спиц сгибают навстречу друг
другу и скручивают между собой.
Скрученную часть сгибают книзу, и
скусывают лишние части спиц. На
околоспицевые рапы накладывают
повязку с антисептиками. Руку по-
мещают в поддерживающую повязку
с пелотом. Спицы удаляют через
3 нед, повязку — через 4—5 нед. Та-
кую фиксацию проводят только при
свежих повреждениях. Ее можно вы-
полнить в амбулаторных условиях.
Техника открытой репозиции.
Ключично-акромиальное сочленение,
акромиальный конец ключицы и
клювовидный отросток обнажают
передним изогнутым рвзрезом кожи.
Операция должна включать в
себя три обязательных составляю-
щих: открытое вправление акроми-
ального конца ключицы с ревизией
акромиально-ключичного сочлене-
ния, чрескостный шов акромиально-
ключичной и клювовидно-ключич-
ной связок, прочная фиксация клю-
чично-акромиального сочленения.
3 Заказ № 1201
33
ТРАВМЫ ППЕЧЕВОГО ПОЯСА
12. Фиксация акромиально-ключичного сочле-
нения.
а — фиксация акромиально-ключичного сочленения
спицевой вилкой по Э.Г.Грязнухину: б — фиксация
ключицы к клювовидному отростку шурупом: в — д
— пластика ключично-акромиального сустава лав-
сановой лентой по Назаретскому—Смолянову (по
В.В.Ключввскому, 1999 (в — формирование каналов:
г — проведение ленты; д — репозиция ключицы, на-
тягивание и завязывание ленты): е — з — операции
при вывихе акромиального конца ключицы (е— по
Беннелу; ж— по Уоткинсу — Каплану; з — по Мов-
иювичу) (по И.А.Мовшовичу, 1994).
34
вывихи ключицы
Часто наблюдается иптерпознцня
внутрисуставного диска нлн мягких
тканей, затрудняющая репозицию, в
связи с чем необходима их резекция.
Если сохранены остатки клювовид-
но-ключичной связки, то необходимо
наложить матрацные швы, не затя-
гивая их до выполнения фиксации.
Прн необходимости связку можно
усилить проведением аллотрансплан-
тата или синтетического материала,
например лавсановой ленты.
Для фикса ци и н аибол ее ч асто
используют стягивающую проволоч-
ную петлю с двумя спицами нлн
фиксацию ключицы к клювовидному
отростку винтом (рнс. 12, б). В пер-
вом случае две спицы Киршнера
вначале проводят ретроградно через
центр суставной фасетки акромиона
через кожу. Затем устраняют смеще-
ние н спицы погружают в акроми-
альный конец ключицы на 3—4 см.
Правильность репозиции и положе-
ние спиц контролируют иа рентгено-
граммах в прямой и аксиальной
проекциях, после чего накладывают
стягивающую проволочную петлю,
спицы изгибают под углом 90° у
наружного края акромиона и среза-
ют. Необходимо оставлять П-образ-
ный крючок 0,5 см на конце каждой
спицы, который погружают в акро-
мион для предотвращения миграции
в проксимальном направлении.
Другой вариант фиксации — ис-
пользование шурупа, длинного кор-
тикального или губчатого винта (с
частичной нарезкой). Прн удержании
ключицы во вправленном положении
сверлят отверстие с ее верхней по-
верхности в проекции и по направ-
лению к основанию клювовидного
отростка, проходя через него. Отвер-
стие в ключице должно быть сколь-
зящим для предупреждения расшаты-
вания пли перелома винта под дей-
ствием изгибающих нагрузок, возни-
кающих прн движении в плечевом
суставе, в связи с чем необходимо
рассверливание отверстия в ключице
сверлом большего диаметра, чем
винт. Винт затягивают, пока верхние
поверхности ключицы и акромиона
не сравняются. Прн опасности пенет-
рацнн головки винта можно исполь-
зовать шайбу. Надо отметить, что
при тонком клювовидном отростке
проведенный через него винт быстро
становится нестабильным.
После выполнения фиксации за-
тягивают швы, наложенные на клю-
вовидно-ключичную связку. Чреско-
стно восстанавливают акромиально-
ключичную связку н капсулу сустава.
Подшивают мобнлнзированные от
ключицы во время доступа части
трапециевидной и дельтовидной
мышц.
После операции конечность фик-
сируют повязкой Вайнштейна на 4—
6 нед. Полезна лечебная гимнастика
в виде ритмичного сокращения
мышц. После окончания иммобили-
зации в течение 2 нед проводят
реабилитацию с активным использо-
ванием ЛФК и физиотерапии. Дви-
жения, превышающие 90° отведения,
подъем тяжестей и упражнения, тре-
бующие усилий, должны быть огра-
ничены до удаления металлоконст-
рукций через 6—8 нед после опера-
ции. Миграция нестабильных нлн
сломанных спиц и проволоки может
привести к фатальным осложнениям.
Полная активность восстанавливает-
ся через 10 нед.
Трудоспособность восстанавли-
вается через 7—8 нед при лечении
полного вывиха и через 5—6 нед
после неполного.
При полном разрыве связок, при
застарелом вывихе ключицы показа-
но оперативное восстановление свя-
зок (полоской фасции, аллосухожн-
лнем, лавсановой лентой).
Лавсанопластика по А.С.Назарет-
скому и Л.А.Смолянову. Больной ле-
жит на спнне с валиком под лопаткой
так, чтобы плечевой сустав был
35
ТРАВМЫ ППЕЧЕВОГО ПОЯСА
полностью открыт спереди и сзади.
Обезболивание общее. Разрез эполет-
ный. Он начинается у основания
акромионв сзади, идет латеральнее
наиболее выступающего киаружн его
края и заканчивается около ключицы
на границе латеральной и средней
третей ее. Лоскут отсепароБывают
кверху вместе с фасцией. Обнажают-
ся акромиальный отросток и лате-
ральная треть ключицы. В акроми-
альном конце ключицы (рис. 12, в —
д) формируют сверлом два верти-
кальных канала сверху вниз на рас-
стоянии 2 см от края ключицы и*
1 см друг от друга. В акромионе
просверливают горизонтальные ка-
налы, расходящиеся кнаружи и схо-
дящиеся кнутри (на ширину ключи-
цы). Удаляют обрывки тканей у зоны
ключично-акромиального сустава, а
в случае несвежего вывиха — рубцо-
вые ткаии.
Лаасаноаую ленту длиной 30 см
и шириной 1 см проводят снизу
вверх через вертикальные каналы
ключицы, завязывают иад ключицей
одним узлом и затем проводят через
каналы акромиона, завязывают тре-
мя узлами при маскимальио возмож-
ном смещении ключицы вниз. Таким
образом, ключица удерживается дву-
мя лавсановыми «вожжами». Они
исключают возможность смещения
ключицы как вверх, так и кпереди
и кзади. Конечность иммобилизуют
повязкой Дезо 4 нед, затем начинают
лечебную физкультуру. Трудоспособ-
ность восстанавливается через 6—
8 нед.
Более сложными являются опера-
ции по восстановлению связок акро-
миально-ключичного сочленения по
Бенеллу, Уоткинсу — Каплаиу или
И.А.Мовшовпчу (рис. 12, е — з).
Вывих грудинного конца ключи-
цы. Причины — непрямая траама (па-
дение на отведенную руку). Выделя-
ют два вида вы анха: более частый
передний, при котором грудинный
конец ключицы смещается кпереди,
и задний (ретростернальный).
Признаки. При переднем аывихе
наблюдаются боль, отек и деформа-
ция в области грудиноключичного
сочленения, ивдключичная и подклю-
чичная ямки углублены, надплечье
укорочено. Активные н пассивные
движения в плечевом суставе болез-
ненны н ограниченны. При пальпа-
ции определяется вывихнутый конец
ключицы, хорошо выявляется сим-
птом «клавиши». Застарелые вывихи
необходимо дифференцировать от
синдромов Титце и Фридриха.
Задний вывих грудинного конца
ключицы может приводить к повре-
ждению трахеи, пищевода, крупных
сосудов средостения, При сдавлении
данных структур необходимо оказа-
ние неотложной помощи.
Величина подвывиха илн вывиха
определяется степенью повреждения
связок и капсулы ключично-грудин-
иого сустава, межсуставного диска,
межключичной, грудинно-ключич-
ной и реберно-ключичной (ромбо-
видной) связок.
При рентгенографии кроме пе-
реднезадней необходима и боковая
проекция. Для правильной постанов-
ки диагноза весьма информативна
КТ.
Лечение при свежем переднем
вывихе обычно неоперативное. По-
сле местной инфильтрационной ане-
стезии в положении пациента лежа
на спине со свернутой простыней илн
подушкой между лопатками произ-
водят вытяжение за поврежденную
конечность, руку отводят и разгиба-
ют, одновременно надавливая не
смещенный конец ключицы. После
вправления аывиха допустимо неко-
торое остаточное переднее смещение.
Накладывают 8-образную мягкую
или гипсовую повязку по Бабичу на
4 иед (рис. 13, а).
Если интерпозиция капсулы сус-
тава или связок приводит к неудаче
36
ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ
13. Гипсовая повязка для фиксации грудинного
конца ключицы по Бабичу (а) и варианты
открытой репозиции и чрескостиого шва гру-
динно-ключичного сочленения (б).
закрытого вправления нли остается
выраженная нестабильность, то по-
казана открытая репозиция и фикса-
ция грудинного конце ключицы к
грудине при помощи чрескостных
швов, которые можно усилить про-
ведением аллосухожилня или лавса-
новой ленты (рнс. 13, б). Следует
избегать применения спиц и стержней
нз-за высокого риска их миграции с
повреждением крупных сосудов и
внутренних органов.
При заднем вывихе грудинного
конца ключицы после местной ане-
стезин больному в положении лежа
на спнне (со свернутой простыней
няи подушкой между лопатками)
производят вытяжение за поврежден-
ную конечность. Руку отводят и
разгибают, ключицу захватывают
пальцами или стерильным бельевым
зажимом (в этом случае кожу пред-
варительно необходимо обработать)
и подтягивают кпереди. После вправ-
ления большинство задних вывихов
остаются стабильными. Накладыва-
ют 8-образную мягкую или гипсовую
повязку на 4 нед. Затем проводят
активную реабилитацию в течение
2—3 нед. Трудоспособность восста-
навливается через 7—8 нед.
Если задний вывих закрыто впра-
вить не удается, двже с использова-
нием общей анестезин, то показано
неотложное оперативное вмешатель-
ство, при котором рекомендуется
присутствие хирурга с опытом про-
ведения торакальных вмешательств.
ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ
В учебниках и руководствах по
травматологии и ортопедии перело-
мам лопатки уделяется скромное ме-
сто, поскольку такие переломы встре-
чаются сравнительно редко, 1—2%
от общего числа переломов, и чаще
всего в сочетании с другими костями
плечевого пояса: плечевая кость,
ключица, илн при множественных и
сочетанных переломах скелета. На
этом фоне переломы лопатки часто
не диагностируют, что впоследствии
отражается на функции плечевого
пояса: ограничение движений, атро-
фия мышц, неврит подмышечного
нерва, деформации. В то же время
лопатка играет важную роль в функ-
циональном и эстетическом отноше-
нии, поэтому знание анатомии и
биомеханики поможет правильному
подходу к диагностике, лечению и
37
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
реабилитации пострадавших с ее по-
вреждениями.
Анатомо-функциональные особен-
ности. Лопатка (scapula) представля-
ет собой парную плоскую треуголь-
ную кость, расположенную в верхней
половине задней поверхности груд-
ной стенки, причем ее верхний край
достигает уровня II ребра, а нижний
угол — VII ребра. Лопатка имеет две
поверхности: переднюю, facies costa-
lis, обращенную к ребрам, и заднюю,
facies posterior, обращенную кнару-
жи. На задней поверхности находит-
ся ость лопатки, spina scapulae, раз-
деляющая заднюю поверхность на
две ямки: верхнюю — fossa supraspi-
nata —• и нижнюю — fossa infraspina-
ta. Продолжением ости лопатки яв-
ляется массивный костный гребень —
акромион. Он выступает, как бы
нависая, над латеральным углом ло-
патки. На лопатке различают три
края: медиальный, ma г go medialis,
обращенный к позвоночнику; лате-
ральный, margo lateralis, обращенный
к плечевой кости; верхний, margo
superior, и четыре угла: нижний,
angulus inferior; верхний, angulus su-
perior, латеральный, angulus lateralis,
и angulus acromialis. Углубление в
области латерального угла лопатки
является суставной поверхностью
плечевого сустава, cavitas glenoidalis.
У верхнего края суставной впадины
расположен надсуставной бугорок,
tuberculum supraglenoidale, место
прикрепления длинной головки дву-
главой мышцы плеча; у нижнего —
подсуставной бугорок, tuberculum in-
fraglenoidale, место прикрепления
длинной головки трехглавой мышцы
плеча. Шейка лопатки, collum scapu-
lae, расположена медиально от края
суставной впадины. Еще медианьнее
расположен клювовидный отросток,
processus coracoideus, и incisura sca-
pulae.
Лопатка соединяется с ключицей
акромиально-ключичным сочленени-
ем, articulacio acromioclavicularis, и с
плечевой костью, articulacio humeri.
От лопатки начинаются мышцы,
соединяющие ее с плечевой костью:
спереди расположена m. subscapula-
ris, которая прикрепляется к малому
бугорку плечевой кости. Сзади рас-
положены mm. supraspinatus, infras-
pinatus, teres minor и teres major;
первые три прикрепляются к боль-
шому бугорку плечевой кости, а
последняя чаще всего срастается с
широчайшей мышцей спины и при-
крепляется к crista tuberculum mino-
ris. От клювовидного отростка к
плечевой кости идут m. coracobra-
chialis и короткая головка m. bicipitis
brachii, а от spinae scapulae и acr-
omion начинаются мышечные пучки
m. deltoideus. К надсуставному бу-
горку прикрепляется длинная голов-
ка двуглавой мышцы, а к подсустав-
ному— длинная головка трехглавой
мышцы плеча.
С туловищем лопатку соединяют
мышцы: с медиальной стороны
mm. romboideus, serratus lateralis и
pectoralis minor. От верхнего угла
проходят m. levator scapulae,
m. omohyoideus и m. trapezius, кото-
рые соединяют лопатку с шейными
позвонками,
Кровоснабжение лопаткн осуще-
ствляется следующими артериями:
— a. dorsalis scapulae, которая от-
ходит от поперечной артерии шеи
или подключичной артерии и крово-
снабжает мышцы, берущие начало
от медиального края лопатки;
— a. suprascapularis, которая
обычно начинается от щитошейного
ствола, проходит над верхней попе-
речной связкой лопатки к надостной
и подостной ямкам, анастомозирует
с артерией, огибающей лопатку, от
нее отходит ramus acromialis, крово-
снабжающая акромион;
— a. subscapularis, которая начи-
нается у наружного края подлопа-
точной мышцы, кровоснабжает ее,
38
ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ
14. Внутрисуставные перепомы понатки (а),
варианты переломов тела лопатки и отро-
стков (б), чрезостные перепомы попатки (в),
перепомы шейки лопатки (г).
широчайшую мышцу спины и боль-
шую круглую мышцу;
— a. circumflexa scapulae, кото-
рая отходит от подлопаточной ар-
терии, через трехстороннее отвер-
стие попадает в подостную ямку и
анастомозирует с надлопаточной
артерией.
Иннервация лопатки осуществля-
ется в основном надлопаточным,
дорсальным и подмышечным нерва-
ми. N. suprascapularis начинается от
верхнего ствола плечевого сплетения,
проходит через вырезку лопатки под
верхнюю поперечную связку и раз-
ветвляется в надостной и подостной
областях. N. dorsalis scapulae начи-
нается от корешка Cs, иннервирует
мышцу, поднимающую лопатку. Вет-
ви п. axillaris, иннервируют в основ-
ном акромион.
Функция лопатки. Выделяют две
основные функции: двигательную и
защитную.
Двигательная функция обуслов-
лена группами мышц, прикрепляю-
щихся или расположенных на лопат-
ке. Таким образом, лопатка, ключица
и плечевая кость составляют плече-
вой пояс с единой биомеханикой
плечевого сустава. Благодаря ему
возможны вращательные движения в
плечевом суставе, отведение и при-
ведение плеча и поднимание руки
вверх. Повреждения лопатки ограни-
чивают эти движения и значительно
снижают работоспособность.
Классификация переломов лопат-
ки. Выделяют две группы переломов:
А — внутрисуставные.
Б — внесуставные.
В группу А включают все переломы
хирургической шейки, анатомической
шейки и тела лопатки, проходящие
через суставную впадину (рис. 14, а).
Группу Б составляют переломы
акромиона, клювовидного отростка.
39
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
переломы хирургической и анатоми-
ческой шеек, не проходящие через
суставную впадину, переломы тела
лопатки (продольные и поперечные),
такие переломы могут комбиниро-
ваться друг с другом (рис. 14, б —
г). По характеру оии могут быть со
смещением н без смещения., ослож-
ненные н не осложненные. В зависи-
мости от характера перелома выби-
рают тактику и способ лечения.
Клинико-рентгенологическая ха-
рактеристика. Можно выделить две
группы симптомов: 1) достоверные
признаки переломов; 2) вероятные'
признаки переломов.
К первой группе относятся пато-
логическая подвижность и крепита-
ция костных отломков. Ко второй —
боль, припухлость, кровоподтеки или
гематома в месте перелома, наруше-
ние функции. Следует отметить тот
факт, что достоверные признаки при
переломах лопатки определяются
редко в силу анатомических особен-
ностей строения (плотное прилегание
к грудной клетке, окружение мощ-
ными мышцами и значительная пло-
щадь), поэтому мы рекомендуем об-
ратить внимание на степень выра-
женности вероятных признаков (осо-
бенно нарушение функции) и пра-
вильное рентгенологическое исследо-
вание. При рентгенографии иногда
бывает недостаточно стандартных
проекций и требуются особые уклад-
ки для получения читаемого изобра-
жения клювовидного отростка, акро-
миона, ости или суставной поверх-
ности.
Рентгенографическое исследова-
ние лопатки следует производить в
задней и боковой проекциях, а при
выраженной деформации и некото-
рых патологических состояниях до-
полнительно выполняют рентгено-
граммы в аксиальной проекции. При
рентгенографии в задней проекции
больной лежит на спине, рука вытя-
нута вдоль туловища; нитактную
сторону приподнимают мешками
так, чтобы исследуемая лопатка при-
легала к кассете, расположенной иа
столе. При выполнении бокового
сиимка лопатки пострадавший лежит
иа исследуемом боку. Конечность,
согнутую в локтевом суставе, под-
кладывают под голову пострадавше-
го, если это возможно. Если руку
поднять невозможно, то ее следует
слегка вывести кпереди. При этих
условиях иа рентгенограмме виден
плечевой сустав в боковой проекции.
Этот снимок можно сделать при
положении пациента стоя.
Симптомы при переломах различ-
ной локализации проявляются по-
разному. Достаточно выражена кли-
ническая картина переломов сустав-
ной впадины и шейки лопатки со
смещением отломков, они сопрово-
ждаются гемартрозом и резко выра-
женными болями при малейших дви-
жениях в плечевом суставе. Такие
переломы нуждаются в оперативном
лечении. Переломы шейки лопатки
без смещения и переломы суставной
впадины по типу трещины, наоборот,
бывают частой причиной диагности-
ческих ошибок и неправильного ле-
чения. При переломах акромиона
появляются локальная болезненность
и припухлость вследствие кровоиз-
лияния, движения в плечевом суставе
могут сохраняться, но вызывают
боль, усиливающуюся при поднима-
нии руки вверх. Сила боли зависит
от тяжести травмы и смещения от-
ломков. Если смещение значитель-
ное, то при пальпации (после обез-
боливания!) можно определить кре-
питацию. Переломы акромиона час-
то сочетаются с переломом н выви-
хом акромиального конца ключицы
и могут быть не диагностированы,
что часто приводит к неполному
лечению.
При переломах клюаоаидного от-
ростка симптомы припухлости и кро-
воизлияния могут быть мало выра-
40
ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ
женнымн и потому незаметными,
зато движения плечом вызывают
боли вследствие сокращения корот-
кой головки двуглавой мышцы и
малой грудной мышцы, прикрепляю-
щихся к нему и приводящих к сме-
щению отростка книзу н медиально,
на что следует обратить внимание
при изучении рентгенограмм.
Переломы тела и ости лопатки
сопровождаются локальной болез-
ненностью, кровоизлиянием в месте
перелома, могут осложняться межре-
берной невралгией и легочной сим-
птоматикой, ограничением дыхания,
кашлем.
Лечение переломов лопатки. Не-
оперативные методы. Анатомо-топо-
графическне особенности лопатки
способствуют тому, что переломы ее
встречаются редко и смещение от-
ломков минимальное. По этой при-
чине до 90% переломов можно лечить
неоперативно. Основным способом
лечения является иммобилизацнонный,
или лечение фиксирующими повяз-
ками. Фиксацию осуществляют мяг-
кими бинтовыми повязками типа
Дезо. Основным условием наложения
такой повязки должна быть прочная
фиксация, обеспечивающая удержа-
ние плечевого пояса в физиологиче-
ском положении: сгибание в локте-
вом суставе до угла 90—100°, неболь-
шое разгибание и отведение плеча
при помощи валика в подмышечной
ямке сроком на 2—4 нед в зависи-
мости от вида и характера перелома.
Такую повязку следует применять у
детей и пожилых пациентов при
условии ежедневной коррекции для
соблюдения условия прочной фикса-
ции. Некоторые зарубежные и оте-
чественные авторы рекомендуют для
лечения косыночную повязку. На
наш взгляд, косыночную повязку
можно рекомендовать как транспорт-
ную иммобилизацию, поскольку она
не соответствует лечебным требова-
ниям, поэтому мы рекомендуем при-
менять повязки из быстро твердею-
щих материалов (гнпс, пластмассы).
Для лечения переломов лопатки мож-
но накладывать гипсовую повязку
Вайнштейна или гипсовую лонгет-
ную повязку по Туриеру. Правила
их наложения изложены в соответ-
ствующей главе настоящего руково-
дства.
Хорошим средством иммобилиза-
цнонного лечения является отводя-
щая шина. Мы рекомендуем изготав-
ливать такую шину самостоятельно.
Для этого необходимо иметь прово-
лочную шнну Крамера для иммоби-
лизации верхней конечности, набор
досочек разной длины (в зависимости
от длины предплечья) шириной
10 см, тонкую проволоку, вату и
бинт. Проволочную шину изгибают
в виде треугольника, верхняя сторона
которого на 10 см больше длины
плеча, боковая должна соответство-
вать расстоянию от подмышечной
впадины до таза пострадавшего, тре-
тья сторона скрепляет две первых
под углом 60—70°, свободный край
верхней стороны загибают под пря-
мым углом, отступя от края на 5 см.
Выбирают дощечку, соответствую-
щую длине предплечья от локтевого
отростка до основания пальцев, и
крепят ее под прямым углом к
изготовленному треугольнику из про-
волочной шины, отступя от боковой
стороны на длину плечевой кости.
Части шины, которые будут контак-
тировать с участками тела, обклады-
вают ватно-марлевой прослойкой.
Отводящая шина готова. Такую шн-
ну с успехом можно использовать
для экстензионного способа лечения
в любом отделении. Отводящие ши-
ны, изготовленные из лестничных
проволочных шнн, применяли в сво-
ей практике Л.Белер н А.В.Каплан
(рис. 15).
Техника изготовления и наложе-
ния отводящей шины. Нужны три
проволочных шины Крамера разме-
41
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
15. Отводящая шина по Бенеру — Каппану.
а, б — этапы подготовки шины: в — вид шины
сверху.
ром 100х(10... 11) см и две шины
размером (50x8)...(60x8) см.
У пострадавшего измеряют рас-
стояние между наивысшей точкой в
подмышечной ямке и точкой на 5 см
ниже подвздошного гребня. Допустим,
что оно будет равно 40 см. Длинную
шину (100 см) сгибают до прямого
угла иа расстоянии 40 см от конца.
Более короткая (40 см) вертикальная
часть предназначена для крепления
шииы к туловищу по подмышечной
линии, а более длинная горизонталь-
ная— для поддержания плеча.
* На здоровой руке больного из-
меряют расстояние от подмышечной
ямки до верхушки локтевого отро-
стка. Допустим, что оно равно 35 см.
Вторую шину (длиной 100 см), пред-
назначенную для предплечья, подво-
дят одним концом под первую на
уровне локтя, т. е. на расстоянии 35
см от подмышечного угла первой
шины.
Измеряют расстояние от кончи-
ков пальцев до локтевого отростка.
Допустим, что оно равно 40 см.
Отступя на эту длину от локтевого
конца, на второй шине делают изгиб
так, чтобы другой конец ее пришелся
на тазовый конец первой шины.
Третья шина служит распоркой
для первой; ее устанавливают по
диагонали от тазового конца верти-
кальной части до подлоктевой, а
оставшуюся часть располагают под
дистальным концом первой шины.
Эти шины на месте прилегания
скрепляют под углом при помощи
проволоки или связывают тесемкой.
Верхние концы первой и третьей
шииы иа расстоянии 10 см от края
загибают кверху под углом.
Обе короткие шииы (длиной 50—
60 см) изгибают в виде двух полу-
колец и скрепляют (одну выше, дру-
гую ниже) с наружной поверхности
вертикальной части первой шины.
Проволочную шину выстилают зара-
нее заготовленными ватными стега-
ными подушками. Для этого нужны
подушки*, одна размерами 80x11 см,
одна — 40x12 см и две — 60x90 см.
Подушки должны заходить за края
шины; в таком положении их при-
бинтовывают к шине. Они способст-
вуют лучшей фиксации шипы.
Экстензионный способ (лечен ие
вытяжением) применяется при пере-
ломах лопатки реже. Показанием к
такому лечению являются переломы
шейки и суставной впадины со сме-
щением. С помощью вытяжения пле-
чевой кости по оси может быть
достигнуто устранение смещения от-
ломков лопатки и, что очень важно,
разгрузка плечевого сустава. Скелет-
ное вытяжение осуществляется за
локтевой отросток, руку укладывают
иа отводящую шииу в функциональ-
но выгодном положении.
Оперативные методы лечения
применяют по строгим показаниям:
— внутрисуставные переломы со
смещением отломков, нарушающих
42
ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ
конгруэнтность суставных поверхно-
стей;
— вертикальные переломы тела
лопатки с большим смещением;
— переломы акромиона в сочета-
нии с переломом ключицы со сме-
щением;
— переломы, осложненные интер-
позицией мягких тканей и поврежде-
нием сосудов и нервов или его
угрозой;
— переломы шейки лопатки со
значительным смешением и вывихом
головки плечевой кости.
Оперативные доступы к лопатке.
Для оперативного вмешательства на
лопатке разработаны два вида дос-
тупов.
Частичные доступы. При таких
доступах возможны вмешательства на
различных анатомических частях ло-
патки» при этом такой доступ должен
быть малотравматичным и обеспечи-
вать достаточный оперативный про-
стор. Доступ хирург выбирает произ-
вольно, он должен соответствовать его
замыслу и обнажать какую-то одну
часть лопатки. Например, линейный
разрез по латеральному или медиаль-
ному краю лопатки или вдоль ее ости,
дугообразные разрезы в области ак-
ромиона или углов лопатки.
Доступы к суставной впадине при
остеосинтезе шейки лопатки: I) пе-
редний дельтопдео-пекторальный; 2)
нижний аксиллярный; 3) задний па-
рааксилляриый.
Осуществив доступ к месту пере-
лома, необходимо выделить отломки,
точно их сопоставить и фиксировать
прн помощи металлических конст-
рукций. Для этого применяют кон-
струкции АО, винты маллеолярные
и спонгиозные различных размеров
и пластины различной конфигурации
и типоразмеров. Подбор конструк-
ций должен быть индивидуальный и
не меиее двух вариантов.
На рис. 16 показаны встречаю-
щиеся в практике переломы, нуждаю-
щиеся в оперативном лечении и
варианты их фиксации различными
металлическими конструкциями.
Полные доступы применяют для
выделения всей лопатки при необхо-
димости ее удаления (опухоль, остео-
миелит).
Полное удаление лопатки по
Б.Бойчеву (рис. 17). Положение по-
страдавшего—иа животе с валиком
на стороне операции, рука отведена
на 90°. Обезболивание общее. Вер-
тикальный разрез по медиальному
крвю лопатки и горизонтальный —
вдоль ости лопаткн (см. рис. 17, а).
Кожные лоскуты отсепаровывают
кверху и книзу, в открытом треуголь-
ном пространстве находится лопатка
вместе с покрывающими и прикреп-
ляющимися к ней мышцами (см.
рис. 17, б). Лигируют сосуды (а.
trans versa colli, a. transversa scapulae,
a. subscapularis. Отсекают прикреп-
ляющиеся к внутреннему краю ло-
патки мышцы (mm. trapezius, rliom-
boidei, levator scapule), рассекают
часть m. trapezius, который прикре-
плен к внутренней части spinae sca-
pule (см. рис. 17, в). Затем рассекают
прикрепляющийся к внутреннему
краю лопатки m, serratus. У верхнего
края лопатки перевязывают a. tran-
sversa colli (см. рис. 17, г). М. serratus
оставляют висеть на тон его части,
которая прикреплена к ребрам. Про-
водят руку между ним и m. subsca-
pularis, отделяя таким образом ло-
патку от грудной клетки. Затем
широким расширителем подхватыва-
ют наружный край лопатки и отводят
его кзади и в сторону, чтобы обна-
жить как можно больше переднюю
поверхность лопатки, и лишь после
этого осторожно рассекают осталь-
ную часть m. trapezius, которая при-
крепляется к наружному участку spi-
nae scapulae, а также m. omohyoidcus.
прикрепляющийся к верхнему краю
лопатки (см. рис. 17, д). Таким об-
разом достигают incisura scapulae
43
1РАИМЫ НЛЬЧЫЮГО ПОЯСА
16. Перепомы лопатки.
а — б — оскольчатый перелом шейки и тела лопатки
(а — до операции: б—накостный остеосинтез пе-
релома по АО): в — г — перелом шейки лопатки со
значительным смещением (в — до операции; г —
после операции); д — е — сложный перелом лопатки
(д — схема; а — остеосинтез перелома пластиной
с шурупами по АО и конструкциями с памятью
формы из титана никелиЭД; ж — остеосинтез
шурупами краевого перелома дна суставной впадины
лопатки; з — и — остеосинтез по Веберу переломов
акромиона; к — п — накостный остеосинтез по АО
переломов ключиц ы и лопатки.
44
ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ
17. Полное удаление лопатки по Б.Бойчеву
(по Б.Бойчеву и совет.. 1961).
а — пинии резрезов кожи; б — обнажение мышечного
слоя; е — отделение позвоночного края лопатки; г
— выделение верхней части лопатки, перевязка
transverse coli; д—отсечение дельтовидной мышцы
и клювовидно-ключичной связки; е — отсечение
мышц-ротаторов плеча, перевязка a. subscaputaris;
ж — после удаления лопатки латеральный конец
ключицы фиксируют к головке плечевой кости.
superior, где проходит a. transversa
scapulae, которую перевязывают.
Двигаясь вперед, достигают proc,
coracoideus и рассекают lig. согасо-
clavicularae, а также вскрывают клю-
чич но-акромиальное сочленение.
При этом положении лопатка осво-
бождается со стороны внутреннего и
верхнего участка и держится только
на плечевом суставе и на mm. teres
minor et maior. Чтобы открыть дос-
туп к задней поверхности плечевого
сустава, чтобы освободить и удалить
полностью лопатку, отсекают ости-
45
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
18. Поднадкостничное удалене лопатки по
Ссзсн-Ярсшевичу (по Б.Бойчеву и совет.,
1961).
а—линии кожных разрезов; б—отсечение лате-
ралноао края лопатки; в—выделение ости лопатки;
а—перепиливание шайки лопатки; д—перевязка
сосудов и скелетирование лопатки.
стый и акромиальный участки
m. deltoideus в месте прикрепления
их к акромиону и к spinae scapulae
и такнм образом обнажают заднюю
поверхность сустава. Вскрывают сус-
тав и, держа скальпель близко к
суставу и краю кости» осторожно
удаляют его (см. рис. 17, е). По
внутреннему краю лопатки перевя-
зывают a. subscapularis или ее раз-
ветвления, рассекают mm. teres
maior, minor et caput longum m. tri-
cipitis brachii и удаляют лопатку.
Чтобы рука не опустилась чересчур
низко, конец ключицы пришивают
при помощи проволоки к головке
плечевой кости (см. рис. 17, ж).
Накладывают швы на кожную рану
н вставляют дренаж.
Поднадкостничное удаление ло-
патки (scapulectomia) по А.Ю.Созон-
Ярошевичу. Разрез кожи имеет форму
буквы «И» и состоит из горизонталь-
ной части, расположенной на spina
scapulae, внутренней вертикальной,
проходящей по медиальному краю
лопатки, и наружной, которая начи-
нается у основания акромиона, спус-
кается параллельно медиальному па-
46
ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ
19. Доступ к переднему пространству по-
патки (по Б.Бойчвву и совет., 1961).
а — трансскапулярный доступ по Бойчеву; 6—под-
краевой доступ по Созон-Ярошевичу,
равертебральному разрезу и заканчи-
вается на уровне середины наружно-
го края лопатки (рис. 18, а). После
рассечения кожи рассекают над- и
подостистую фасцию около spinae
scapulae (рис. 18, б). Последнюю об-
нажают распатором у основания ак-
ромиона. Очищенный со всех сторон
акромион резецируют у его основа-
ния (рис. 18, в, г). Акромион отводят
кнаружи. Таким образом открывают
достаточный доступ к шейке лопат-
ки, где оператор находит идущие
сверху книзу кровеносные сосуды —
аа. et vv. transversa et circumflexa
scapulae. После обнажения их пере-
вязывают. Затем отделяют вместе с
периостом находящиеся в fossa supra-
и infraspinata мышцы и откидывают
их вместе с кожным лоскутом книзу
и кверху. После этого освобождают
шейку лопатки и пилой Джильи или
долотом резецируют ее. Это дает
возможность захватить лопатку за
резецированную шейку, оттянуть ее
кзади и медиально н получить доступ
к передней поверхности лопатки, где
ее отслаивают от m. subscapularis.
Наконец, сильно выворачивая лопат-
ку кзади, отсекают прикрепленные к
внутреннему краю лопатки мышцы
и удаляют ее. Этот способ поднад-
костничного удаления лопатки удо-
бен при тотальных остеомиелитах и
туберкулезе лопатки. При опухолях
эту технику видоизменяют и лопатку
удаляют не субпериостально. а вме-
сте со всей окружающей ее мускула-
турой.
Доступ к переднелопаточному
пространству достигается двумя спо-
собами.
Трансскапулярный доступ. Цель
его — вскрыть широкое отверстие в
субскапулярной области лопатки при
сохранении ее краев. Больной лежит
на животе. Обезболивание общее.
Разрез кожи закругленный, вокруг
нижнего угла лопатки (рис. 19, а).
После обнажения области достигают
m. infraspinatus, который отслаива-
47
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
ют от краев лопатки, оставляя его
прикрепленным только к spina sca-
pulae илн по соседству с нею. Затем
депериостируют m. infraspinatus от
задней поверхности лопатки и отки-
дывают кверху. Обнажается вся fossa
infraspinatus с ее тонкой листообраз-
ной поверхностью. Долотом проби-
вают отверстие, которое впоследст-
вии расширяют щипцами Люэра до
желаемых размеров. После трепана-
ции кости можно видеть ni. subsca-
pularis. Ощупывают пальцем область
и отыскивают объект — инородное
тело, гнойник или слизистую сумку.
Эту операцию можно комбинировать
со вторым доступом — приподнима-
нием одного края лопатки, который
используют для доступа к передней
поверхности лопатки,
Приподнимание лопатки по
А.Ю.Созон-Ярошевичу. Больного кла-
дут на здоровый бок. Чтобы лопатка
могла отойти от грудной клетки,
руку сгибают в локтевом суставе и
ротируют внутрь так, чтобы пред-
плечье легло на поясницу. Делают
15-сантиметровый горизонтальный,
слегка выпуклый книзу кожный раз-
рез, который проходит иа 2 см выше
нижнего края лопатки, не доходя иа
5—8 см до processus spinosus. Разрез
проходит точно над m. latissimus
dorsi, которую отделяют тупым спо-
собом и отводят крючком книзу.
Таким образом широко обнажают
нижний угол лопаткн и прикреплен-
ный к нему m. serratus anterior. Пе-
ред ним расположен вход к передне-
му лопаточному пространству, нахо-
дящемуся между m. serratus anterior
и ребрами. Мощные слои фасций
перерезают ножницами. Затем опе-
ратор одной рукой (рис. 19, б) рас-
слаивает заполняющую их рыхлую
соединительную ткань, а другую вво-
дит в одно из пространств, тогда он
может прощупать m. serratus anterior
между пальцами обеих рук, найти
гнойники или удалить инородные
тела.
Если это пространство окажется
недостаточным для обнажения облас-
ти, то одним разрезом по направле-
нию кверху, по внутреннему краю
лопатки, отсекают прикрепленный к
ней m. infraspinatus, обнажают кость
и широко трепанируют ее. Обнажив
область, одну руку можно ввести в
переднее лопаточное пространство, а
другую — в трепанационное отвер-
стие и прощупать толщу m. subsca-
pularis, а также находящиеся в нем
инородные тела и патологические
элементы. Иногда и этого бывает
недостаточно для широкого обнаже-
ния передней поверхности лопатки,
особенно когда вопрос касается уда-
ления ограниченных опухолей, экзо-
стозов и кист. Поэтому часто при-
ступают к рассечению всех мышц,
прикрепленных к внутреннему краю
лопатки, и отведению последней в
сторону и назад. Лишь после этого
открывается широкое поле для ра-
боты иа передней поверхности ло-
патки, удобное для любых манипу-
ляций на нем,
48
УШИБЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Глава 3
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
УШИБЫ ПЛЕЧЕВОГО
СУСТАВА
Плечевой сустав является уни-
кальным образованием. Это единст-
венное сочленение, в котором сустав-
ная поверхность головки плеча при
всех видах движений верхней конеч-
ности лишь на 1/б часть своей пло-
щади соприкасается с суставной по-
верхностью лопатки. Стабильность и
синхронность движений плечевого
пояса обеспечивают мощный мышеч-
ный корсет, сухожилия, связки, фас-
цни. Движения в плечевом суставе
совмещаются с точными движениями
в ключично-акромиальном, грудин-
но-ключичном сочленениях и лопа-
точном реберно-мышечиом соедине-
нии. Диагностика повреждений пле-
чевого сустава затруднительна и тре-
бует специальных исследований.
Особенности рентгенодиагностики
повреждений плечевого сустава. При
диагностике травм плечевого сустава
возникают трудности, связанные с
меняющимися взаимными простран-
ственными соотношениями между
плечевым поясом и туловищем. В си-
лу различных пространственных по-
ложений и оптических плотностей
теней лопатки, ключицы, плечевой
кости удовлетворительного изобра-
жения плечевого сустава на одной
рентгенограмме, выполненной в од-
ной проекции, получить не удается.
На задней прямой рентгенограм-
ме плечевого сустава видна суставная
впадина лопатки, имеющая форму
двояковыпуклой линзы с двумя кон-
турами: медиальным, соответствую-
щим передней полуокружности, и
латеральным, соответствующим зад-
ней полуокружности впадины. Меди-
альный контур виден более толстым
и резким и представлен более отчет-
ливой и широкой линией, что создает
впечатление полукольца. Это служит
признаком нормы и получило назва-
ние «симптом четкого полукольца».
С возрастом, при развитии деформи-
рующего артроза, а также при ряде
заболеваний становится подчеркну-
тым и латеральный контур, что
получило название «симптом коль-
ца». Объясняется этот рентгеногра-
фический феномен особенностями
пространственного расположения ло-
патки, а следовательно, и ее сустав-
ной поверхности. Ось лопатки в
норме отклонена от фронтальной
плоскости на угол до 30° кпереди.
Соответственно плоскость, в которой
расположена суставная поверхность
лопатки, расположена не строго в
сагиттальной плоскости, а разверну-
та кпереди от нее на ту же величину.
Это и создает рентгенографическую
картину раздвоения краев суставного
отростка лопаткн на латеральную и
медиальную дуги [Николаев Л.П..
1950].
Головка плечевой кости на задней
рентгенограмме в своей нижнемеди-
альной части наслаивается на впади-
ну лопатки. «Рентгеновская сустав-
ная щель» плечевого сустава имеет
вид изогнутого просветления между
четкими контурами переднего (меди-
ального) края суставной впадипы
лопатки и головки плечевой кости.
По мнению В.И.Садофьеаой (1990),
критерием правильного соотношения
лопатки и плечевой кости на рент-
генограммах, выполненных в прямой
задней проекции, является проециро-
вание нижнемеднального квадранта
головки плечевой кости выше ниж-
него края суставной впадины и ло-
патки. На рентгенограммах в акси-
-I Заказ № 1201
49
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
альиой проекции показателем пра-
вильности анатомического соотно-
шения служит расположение перед-
него края суставной впадины лопат-
ки иа уровне границы передней и
средней третей суставной поверхно-
сти головки плечевой кости. Рентге-
нограммы, па которых суставная
щель ясно не видна из-за неправиль-
ной укладки, для диагностики изме-
нений в суставе непригодны.
Условием для выявления опреде-
ленного промежутка между сочле-
няющимися костями является совпа-
дение направления проектирующих
лучей с направлением щели. Щель
плечевого сустава определяется плос-
костью, касательной к суставной впа-
дине лопатки и перпендикулярной к
поперечной оси и ко всей плоскости
самой лопатки. Как отмечает
Ю.Н.Мительман (1962), ось лопатки
ие совпадает с фронтальной плоско-
стью туловища, отклоняясь от по-
следней на 30—45°. Для выявления
суставной щели плечевого сустава
поперечная ось лопатки должна быть
расположена во фронтальной плос-
кости. Для этого больного следует
укладывать на стол (если исследова-
ние проводится в положении лежа)
не строго иа сппиу, а с поворотом
туловища в сторону исследуемого
плечевого сустава на 30—45°, Соот-
ветственно, при обследовании паци-
ента в положении стоя необходимо
ротировать туловище от экрана здо-
ровой стороной кпереди иа те же
30—45°.
Важной задачей прямой задней
рентгенографии плечевого сустава
является получение изолированного
изображения головки плечевой кости
без наложения теней мягких тканей
(большой грудной мышцы, молочной
железы у женщин) и акромиона. Для
этого необходимо направить лучи не
перпендикулярно к фронтальной
плоскости сустава, а со скосом в
направлении с краниальной стороны
кзади и каудально. Если исследова-
ние проводится лежа, то больного
необходимо уложить не горизонталь-
но, а наклонно под углом 25—30°,
приподняв верхнюю часть туловища
(под лопатку подложить валик тре-
угольной формы с вершиной угла,
обращенной в каудальном направле-
нии). При этом кассета должна быть
уложена параллельно столу (рис. 20, а).
Если исследование проводится стоя,
то целесообразно отклонять не тубус
аппарата, а туловище пациента от
фронтальной плоскости кпереди на
эту же величину — 25—30° (рис. 20,
б). Для устранения эффекта наслоения
головки плечевой кости иа акромион
А.Н.Кищковский и соавт. (1987) пред-
лагают верхний край кассеты (крани-
альный) приподнимать так, чтобы она
образовала с плоскостью стола угол
25—30° При этом пучок лучей направ-
лен перпендикулярно плоскости стола,
на котором находится обследуемый
(рис. 20, в).
В.И.Садофьева (1990) указывает
иа необходимость выполнения трех
основных рентгенограмм при иссле-
довании плечевого сустава: двух пря-
мых задних, из которых одна выпол-
няется при пронации предплечья,
вторая — при супинации, и в акси-
альной проекции. На рентгенограм-
мах, произведенных в этих проекци-
ях, определяют следующие показате-
ли анатомического строения плече-
вого сустава: форму, размеры, кон-
туры и структуру головки и прокси-
мальной части плечевой кости, сус-
тавной впадины лопатки, а также
правильность соотношения головки
плечевой кости и впадины лопагки.
По рентгенограмме, произведенной
только в прямой задней проекции,
нельзя безошибочно поставить диаг-
ноз, так как угловые смещения фраг-
ментов, особенно передние и задние,
определяются только в аксиальной
проекции. Отказ от рентгенографи-
ческого обследования или нарушение
50
УШИБЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
20. Стандартные укладки при рентгеногра-
фии плачевого сустава.
а—рентгенография плечевого сустава в прямой
задней проекции в положении пациента лежа; верхняя
часть туловища пациента приподнята кверху под
углом 25—30*: кассета расположена параллельно
столу; направление рентгеновских лучей строго
вертикальное; б — рентгенография плечевого сус-
тава в прямой задней проекции в положении пациента
стоя; верхняя часть туловища отклонена от
плоскости кассеты под углом 25—30’; в — рентге-
нография плечевого сустава в прямой задней про-
екции в положении пациента лежа; верхняя часть
туловища пациента приподнята кверху под углом
25—30*; кассета расположена в плоскости припод-
нятой части туловища; направление рентгеновских
лучей строго вертикальное.
принципов его следует считать диаг-
ностической ошибкой, которая может
повлечь за собой неправильный выбор
лечебной тактики. Несмотря на труд-
ности, рентгенограмма в аксиальной
проекции должна быть выполнена, так
как оиа по информативности превос-
ходит прямую, позволяя решить наи-
более трудные диагностические задачи
(рнс. 21, а, б).
Для выявления на рентгенограм-
мах большого бугорка плечевой кос-
ти необходимо снимки в прямой
задней проекции выполнять прн мак-
симальной ротации плеча наружу,
что достигается супинацией предпле-
чья и кисти, которые во время съемки
должны быть обращены вместе с
локтевым сгибом кпереди. Такая ук-
ладка обеспечивает выявление от-
рывного перелома большого бугор-
ка, его размозжение при вдавленном
переломе, очаги деструкции в нем и
другие изменения. При несоблюде-
нии этих условий, т. е. прн рентге-
нографии без наружной ротации ко-
нечности, на снимках большой буго-
рок проецируется на головку н кон-
51
ТРАВМЫ ППЕЧЕВОГО СУСТАВА
21. Стандартная аксиальная проекция пле-
чевого сустава в положении больного лежа,
а — верхняя конечность в нейтральной ротации и
отведении плеча под углом 45*: кассета расположена
перпендикулярно столу у надплечья: рентгеновские
лучи направлены в горизонтальной плоскости на
центр подмышечной впадины под углом 15—25* к
сагиттальной плоскости туловища: б — аксиальная
проекция плечевого сустава а положении больного
лежа; рентгеновские лучи направлены горизонтально
в подмышечнуу область с каудально-латеральной
стороны наискось е медио-краниалъную сторону, в
направлении кассеты; плечо отведено до угла 90*;
в—рентгенография плечевого сустава в транс-
торакальной проекции; выполняется в положении
пациента стоя или сидя; больной сустав прижат
к кассета наружной поверхностью; здоровая конеч-
ность поднята вверх и положена на голову; рент-
геновские лучи направлены во фронтальной плос-
кости и центрированы на вершину исследуемого
сустава.
туры его не определяются. При не-
возможности ротировать плечо кна-
ружи в момент острой трввмы можно
устранить этот недостаток изменени-
ем положения туловища путем рота-
ции его в здоровую сторону до угла
30—45° (по аналогии с исследовани-
ем рентгеновской щели сустава). Та-
ким образом ротированная киутри
головка плечевой кости выводится
на пленку своими контурами, верх-
ненаружный ее квадрант и представ-
лен контуром большого бугорка.
Для выявления отрывных перело-
мов корковой пластины верхней фа-
сетки большого бугорка (месго при-
крепления надостной мышцы) рент-
генограмму выполняют в прямой
52
УШИБЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
проекции с максимальной ротацией
пяечв наружу при направлении рент-
геновских лучей перпендикулярно
фронтальной плоскости туловища.
Для диагностики аналогичных пере-
ломов средней фасетки (место при-
крепления подостной мышцы) конеч-
ность также ротируют кнаружи, но
лучи ивправляют каудально спереди
кзади под углом 45°. Для диагности-
ки отрывных переломов нижней фа-
сетки (место прикрепления малой
круглой мышцы) необходимо плечо
ротировать кнутри, а рентгеновские
лучи направлять перпендикулярно
фронтальной плоскости туловища.
При лечении пострадавших с пе-
реломами хирургической щейки пле-
чевой кости после закрытой репозиции
и иммобилизации конечности возни-
кают «нестандартные» положения про-
ксимальной части плечевой кости от-
носительно туловища. Выполнение
стандартных рентгенографических ук-
ладок в этих случаях не дает адекват-
ной информации. Необходимо учиты-
вать прн каждом контрольном рент-
геновском снимке реальное положение
конечности. Для получения рентгено-
грамм верхней чвети плечевой кости
в прямой задней проекции при роти-
рованном кнутри плече, находящемся
на отводящей шиие илн в торакобра-
хиальной гипсовой повязке, следует
направить пучок лучей перпендику-
лярно не к фронтальной плоскости
туловища, а к плоскости передней
поверхности плечевого сустава, откло-
ненной в медиальную сторону.
Рентгенограммы в аксиальной
проекции дают возможность опреде-
лить направление смещения головки
плечевой костн при вывихе плеча,
уточнить характер смещения отлом-
ков при переломах проксимального
конца плечевой кости, диагностиро-
вать повреждения крвя суставной
впадины и отростков лопатки, мало-
го бугорка, передней и задней по-
верхностей диафиза плечевой кости.
При повреждениях плечевого сус-
тава, когда отведение плеча проти-
вопоказано из-за риска еще большего
смещения отломков и повреждения
сосудов и нервов, боковые снимки
могут заменить собой снимки в
аксиальной проекции. Нвиболее ща-
дящим для больного является выпол-
нение трансторакального снимка
плечевого сустава, прн котором ни-
каких движений в суствве не произ-
водят [Кишковский А.Н. и др., 1987].
Выполняют его при положении па-
циента стоя или сидя. Пациент раз-
вернут травмированным плечом к
кассете так, что фронтальная плос-
кость его туловища расположенв
перпендикулярно к плоскости кассе-
ты, рука свободно опущена вниз.
Здоровая конечность поднята н по-
ложена на голову. Рентгеновские
лучи нвправлены в горизонтальной
плоскости через грудную клетку и
центрированы на головку снимаемо-
го плеча (рис. 21, в).
Ушибы области плечевого суста-
ва возникают от прямого удара в
область плеча (при падении на плечо,
на спину, прн ударе спереди о
выступающий предмет, сверху — па-
дающим предметом). П ри легких
ушибах внешние признаки отсутст-
вуют, болевые ощущения не выраже-
ны. За медицинской помощью паци-
енты, как правило, не обращаются,
осуществляя самолечение домашни-
ми средствами.
При тяжелых ушибах возникает
резквя, а затем тупая боль, ограни-
чивающая активные и пассивные
движения плеча. Значительные кро-
воизлияния в подкожную клетчатку,
дельтовидную мышцу и околосустав-
ные ткани могут выявляться нс сразу
после травмы, а через несколько
дней. Распирающие боли указывают
на реактивный внутрисуставной вы-
пот или гемартроз. Диагноз уточня-
ют с помощью рентгенологического
исследования. При ушибе нет кост-
53
ТРАВМЫ ППЕЧЕВОГО СУСТАВА
ных повреждений и нарушений нор-
мальных взаимоотношений головки
плечевой кости, суставной впадины
лопатки и ключично-акромиального
сочленения.
Лечение. При гемартрозе выпол-
няют под местной анестезией пунк-
цию сустава: спереди (латеральиее
клювовидного отростка) или сзади
(под акромионом). После удаления
из полости сустава крови вводят
20 мл 1% растворе новокаина. Руку
фиксируют косыночной повязкой. В
первые 1—2 сут назначают охлаж-
дающие влажповысыхающие повяз-
ки, магнитотерапию, лазеротерапию.
Через 2 сут — тепловые процедуры,
массаж, ЛФК. Трудоспособность вос-
станавливается через 2—4 нед. Воз-
можные осложнения: плечелопаточ-
ный периартрит, артроз плечевого
сустава.
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ
ПЛЕЧА
Вывихи плеча составляют 50—
60% от общего числа вывихов во
всех суствввх человека [Бвбич В.К.,
1968; Вайнштейн В.Г., Квшкаров
С.Е., 1973; Каптелин А.Ф., Ласская
Л.А., 1979]. При спортивных травмах
частота вывихов еще выше, они
возникают чаще у борцов, гимна-
стов, боксеров, акробатов, гребцов,
регбистов, баскетболистов, прыгунов
в воду. Частота вывихов плеча от-
носительно других повреждений ко-
леблется от 1 до 3% в зависимости
от специфики лечебного учреждения,
куда обращаются пострадавшие (по-
ликлиника, трввматологнческий
пункт, больница скорой помощи).
В зимнее время число пострадавших
увеличивается в 2 раза, что связано
с гололедицей, ношением стесняю-
щей движения одежды и обуви, уве-
личением продолжительности темно-
го времени суток. В связи с поаы-
шенным фактором риска в жизнедея-
тельности у мужчин вывихи плеча
возникают в 5—6 раз чаще, чем у
женщин. Чаще страдают люди от 18
до 55 лет. У детей чаше возникают
эпифизеолизы головки плечевой кос-
ти [Баиров Г.А., 2000], у лиц старше
60 лет — переломы хирургической
шейки плечевой кости.
Механизмы травматических вы-
вихов. В зависимости от смещения
головки плечевой кости относитель-
но суставной впадины лопатки вы-
деляют передние вывихи плеча (под-
клювовидные, подключичные), ниж-
ние (подмышечные) и задние (подак-
ромиальные и подостные) (рис. 22).
Наиболее часто встречаются подклю-
вовидные вывихи плеча (75—97,5%),
реже подмышечные (4—23%) и очень
редко — задние (0,2—2%) [Вайн-
штейн В.Г., Кашкаров С.Е., 1973;
Краснов А.Ф., Ахмедзянов Р. В.,
1982]. Подмышечный вывих первым
описал Дж.Мальгеиь в 1804 г. [Wil-
son J., McReever F., 1949], задние
вывихи были известны раньше [Боб-
ров А.А., 1896; Андреев Ф.Ф., 1943].
Двусторонние вывихи описываются
квк казуистика, так же, как ротаци-
онные, при которых головка плече-
вой кости разворачивается почти на
180° за счет резкой внутренней ро-
тации, а бугорковая область плеча
приходит в соприкосновение с сус-
тавной впадиной лопатки, рука фик-
сируется в резкой медиальной рота-
ции (локтевой отросток повернут
кпереди).
Различают свежие, несвежие н
застарелые вывихи. Свежими счита-
ются вывихи до 3 дней с момента
травмы, несвежими — до 3 нед, за-
старелыми— свыше 3 нед.
Передние вывихи плеча происхо-
дят при некоординированном паде-
нии иа разогнутую и отведенную с
ротацией нвружу руку (с опорой на
ладонь или на локоть). Угол наклона
анатомической шейки плеча к диа-
54
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ ПЛЕЧА
22. Классификация вывихов плеча по А.В.Ка-
плану.
а — нормальный сустав: б — подклювовидный вывих:
в — подклюеовидный вывих с отрывом большого
бугорка плечевой кости: г — подключичный: д —
подмышечный: в — задний.
физу плечевой кости составляет 130—
150°, поэтому при отведении руки до
70—80° плечо упирается большим
бугорком в акромион, превращая
плечевую кость в двуплечими рычаг
с соотношением плеч 1:25 [Никола-
ев Л.П., 1950; Бабич Б.К., 1968; Крас-
нов А.Ф., Ахмедзяиов Р.Б., 1982].
При падении иа отведенную руку в
области головки плечевой кости раз-
вивается момент силы, значительно
превышающий прочность капсульио-
связочиого аппарата. Сустввивя сум-
ка плечевого сустава объемиста и
тонка, в передиеиижпем отделе оиа
имеет заворот и ие укреплена связ-
ками. Именно в этом месте при
травматическом вывихе происходит
разрыв сумки и выхождеиие головки
за пределы сустава. Непрямой меха-
низм — наиболее частая причина вы-
вихов плеча (80—90%). При падении
на локоть у человека с массой тела
70 кг ударная сила головки плеча
иа ткаии будет превышать 2000 Н
(200 кгс). Б ольшой импульс силы
вызывает тяжелые повреждения тка-
ней ие только в области головки
плечевой кости, ио и за пределами
плечевого сустава вследствие энергии
упругой деформации мышечио-фас-
циальных структур плечевого пояса
[Кейер А.Н., 1968, Крввцова Г.В. и
др., 1986]. Тяжесть повреждений по-
вышается с увеличением смещения
головки от центра сустввпой впади-
ны. Подмышечные вывихи чаще ос-
ложняются повреждением нервов,
крупных сосудов, костио-хрящевых
элементов суставной впадины лопат-
ки, головки и шейки плечевой кости.
Реже вывихи в плечевом суставе
возникают от прямого удара в об-
ласти головки плечевой кости сзади.
55
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Задний подакромиальный вывих мо-
жет произойти в результате «выкру-
чивания» плеча кнутри с резким
разгибанием — элемент болевого
приема в борьбе самбо. Ротационные
вывихи возникают при внезапном
сильном скручивании руки киутри
без нагрузки но оси (наблюдались у
гимнастов, борцов, водителей тяже-
лых грузовиков). У артистов балета
плечевой сустав наиболее уязвим
из-за специфики физических нагрузок —
поддержка балерин одной рукой в
движении с элементами вращения
[Миронова З.С., Бадиин М.А., 1976].
Анатомо-биомеханические особен-
ности плечевого сустава в норме и
при вывихе. По строению плечевой
сустав является шаровидным. Сустав-
ная поверхность головки плечевой
кости в 4—6 раз больше поверхности
суставной впадины лопатки. Полная
конгруэнтность головки плечевой
кости и впадины лопатки наблюда-
ется только у 30% людей, у осталь-
ных контакт суставных поверхностей
происходит лишь в одной точке
(10%) или в виде кольца (60%)
[Sarrafian S., 1983; te-Slaa R., Lim T.,
1992]. При опушенной руке суставная
впадина лопатки ориентирована
строго вертикально только у 22%
людей, с углом, открытым вверх,—
у 45% и вниз — у 33% [Бобров А.А.,
1986]. Кривизна суставной впадины
лопатки различна в горизонтальной
н вертикальной плоскостях. Различна
также выпуклость суставной поверх-
ности головки плечевой кости в
разных плоскостях. Средняя верти-
кальная величина головки плечевой
кости составляет у взрослого чело-
века— 48 мм, радиус — 25 мм. Го-
ризонтальный размер составляет
45 мм, радиус — 22 мм. Движение в
плечевом суставе осуществляется ро-
тирующим н скользящим перемеще-
нием суставной поверхности головки
плеча по суставной поверхности впа-
дины лопатки [Saha А., 1983].
Ось полушаровидной головки
плечевой кости направлена вверх,
назад и медиально и образует с
фронтальной плоскостью угол в 30—
35°, с горизонтальной плоскостью —
угол в 40—50° [Андреев Ф.Ф., 1943;
Николаев Л.П., 1950].
Суставная впадина лопатки до-
полняется по краям волокнисто-хря-
щевым кольцом — суставной губой,
которая увеличивает объем впадины
без уменьшения подвижности голов-
ки плечевой кости, а также смягчает
толчки и сотрясения при движении
головки плечевой кости. Суставная
сумка плечевого сустава прикрепля-
ется к костному краю суставной
впадины и, охватив головку, окан-
чивается иа анатомической шейке
[Зернов Д., 1924; Привес М.Г. и др.,
1974]. Сумка плечевого сустава тон-
кая с продольными утолщениями,
которые некоторые авторы обозна-
чают как суставно-плечевые связки
[Вайнштейн В.Г., 1936; Бончев Б. и
др., 1961]. Однако хорошо выражена
только клювовндио-плечевая связка,
которая берет начало от основания
клювовидного отростка ниже уровня
клювовидно-акромиальной связки н
прикрепляется к большому бугорку
плечевой кости, ограничивает приве-
дение и ротацию плеча внутрь [Ни-
колаев В.П., 1950]. Настоящих свя-
зок, которые могли бы удержать
плечевую кость и лопатку в плотном
соприкосновении без помощи других
сил, плечевой сустав не имеет [Зер-
нов Д., 1924; Привес М.Г. и др.,
1974]. Роль связок, удерживающих
кости, играют в плечевом суставе
преимущественно мышцы вращаю-
щей манжеты плеча, которые, про-
ходя над суставом, срастаются с его
сумкой и прикрепляются к большому
н малому бугоркам плечевой кости,
окружая сустав своими массивными
сухожилиями со всех сторон. Повы-
шенный тонус этих мыши фиксирует
головку плечевой кости в суставной
56
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ ПЛЕЧА
впадине лопатки, прочность фикса-
ции усиливается за счет сращения
сухожилий мышц-ротаторов с капсу-
лой, не позволяя последней собирать-
ся в складки и ущемляться между
костями.
Надостная мышца отводит плечо
н тяиет головку плечевой кости в
медиальную сторону, направляя ее в
суставную впадину, предотвращает
смещение головки вниз при свободно
опущенной руке; вместе с дельтовид-
ной мышцей осуществляет отведение
руки. Подостная мышца вращает
плечо кнаружи при любом его по-
ложении, участвует в стабилизации
головки плечевой костн в суставной
впвдине прн поднятии руки вверх,
препятствует смещению головки вниз
прн значительных дистракционных
нагрузках иа руку. Мвлвя круглая
мышцв функционирует так же, как
и подостная. Подлопаточная мышцв
вращает плечо внутрь и приводит
его, препятствуя смещению головки
плечевой кости вверх под действием
дельтовидной мышцы. Дельтовидная
мышцв прн сокращении всех трех
порций отводит плечо до горизон-
тального уровня. Передняя порция
мышцы участвует в сгибании и ро-
тации плече внутрь, задняя — в раз-
гибании и ротации наружу. Сокра-
щаясь, дельтовидная и надостная
мышцы прижимают головку плече-
вой кости к суставной впадине. Дву-
главая мышца плеча осуществляет
сгибание в плечевом суставе, отводит
плечо при ротации наружу, участвует
в фиксации гояовки плечевой кости
в суствве при различных движениях
руки. Клювовидио-плечеввя мышца
осуществляет сгибание в плечевом
суставее и приведение плеча, способ-
ствует фиксации головки при отве-
дении плеча. Большая грудная мыш-
ца приводит и ротирует плечо кнут-
ри. Трехглавая мышца участвует в
приведении плеча и фиксации голов-
ки в суствве. Большая круглая мыш-
ца участвует в ротации внутрь, при-
ведении плеча и разгибании в пле-
чевом суставе. При значительном
отведении плеча сустав дестабилизи-
руется. Передняя зубчатая, трапецие-
видная мышцы и широчайшая мыш-
ца спины оказывают воздействие иа
плечевой суствв через содружествен-
ные движения плеча и лопатки.
В нормальных условиях при ко-
ординированных движениях головка
плечевой кости всегда находится в
конгруэнтных взаимоотношениях с
костио-фнброзиым выступом сустав-
ного отростка лопатки, однако боль-
шинство мышц плечевого пояса не
всегда способствуют стабилизации
головки плечевой кости. Головка ее
ивиболее устойчивв в суставной впа-
дине лопатки при небольших степе-
нях отведения и ротации плеча на-
ружу. При сочетании отведения пле-
че выше горизонтального уровня с
ротацией наружу н разгибанием ста-
билизацию головки плечевой кости
в суставе обеспечивает только надо-
стная мышца. Сухожильно-мышеч-
ная мвнжета рот второ в плеча, при-
крепляющихся к большому бугорку
плечевой костн, испытывает при этой
критической фазе движения плеча
огромное напряжение, которое и ста-
билизирует головку плечевой кости.
Ухудшению стабилизации последней
способствует также и то, что в этой
фазе движения плеча сухожилия под-
лопаточной н большой грудной
мышц не прикрыввют больше голов-
ку плечевой кости спереди, что, в
свою очередь, еше больше предрас-
полагает к вывиху плеча. Эти же
анвтомо-физиологнческие особенно-
сти объясняют высокую частоту по-
вреждений сухожильно-мышечной
манжеты ротаторов плеча при выви-
хах, в особенности надостной мыш-
цы (рис. 23).
Тесный контакт суставных по-
верхностей поддерживается в опре-
деленной мере атмосферным давле-
57
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
23. Поперечный разрез плачевого сустава (по
Л.Белеру. 1937).
а — норма, б — подклювовидный вывих плеча, волокна.
подлопаточной мышцы разорваны, сухожилие надо-
стной мышцы растянуто, короткие волокна ее
разорваны; в — подключичный вывих, волокна под-
лопаточной мышцы разорваны. большой бугорок
оторван и смещен к суставной впадине лопатки.
сухожилие надостной мышцы расслаблено.
нием. Присасывающая сила в плече-
вом суставе вследствие вакуумного
эффекта равна в среднем 60 Н [Ни-
колаев Л.П., 1947; Лесгафт П.Ф., 1968].
Кости вместе с надкостницей и
связочно-сумочным аппаратами яв-
ляются пассивными элементами, а
мышечная система — активным. Пе-
ремещение частей скелета можно
сравнить с системой рычагов. Ам-
плитуда движений свободного конца
кости будет тем больше, чем дальше
он отстоит от точки прикрепления
мышц. Усилия перемещения находят-
ся в обратном соотношении.
В плечевом суставе движения воз-
можны в трех плоскостях — фронталь-
ной, сагиттальной и горизонтальной.
При этом плечо совершает отведение
и приведение, сгибание и разгибание,
ротацию кнаружи и кнутри и круговые
движения. Все движения плеча в пле-
чевом суставе и в плечевом поясе
комбинированные. До горизонтально-
го уровня движения совершаются пре-
имущественно в плечевом суставе, а
дальше — в основном в плечевом поя-
се [Каптелин А.Ф., 1969].
По данным П.Ф.Лесгафта (1968),
движения в плечевом суставе без
участия ключицы, лопатки и позво-
ночника возможны в следующих
пределах: сгибание — разгибание —
65—66° отведение— приведение —
66—68°, вращение — 85—88°. Сум-
марная амплитуда движений плеча
при сгибании и отведении равна
150—180° [Чаклии В.Д.. I960;
Маркс В.О., 1978]. Амплитуда дви-
жений в плечевом суставе в ежеднев-
ной практической деятельности че-
ловека почти в 2 раза меньше, чем
допускают анатомические возможно-
сти плечевого пояса [Сапунов А.Д.,
1986], поэтому в пределах «рабочих»
и «бытовых» амплитуд плечевой сус-
тав наиболее стабилен и прочно
фиксирован мышечно-связочным ап-
паратом. Наоборот, при крайних и
запредельных амплитудах движений
плеча, возникающих в экстремаль-
ных ситуациях (падение, автоавария)
или при искусственных насильствен-
ных движениях (у спортсменов, ар-
тистов балета и цирка), сустав ста-
новится нестабильным, а мышцы
могут играть роль не защитников, а
дестабилизаторов.
Так, при удержании груза в 10 кг
отведенной до 90° рукой сила дав-
ления головки плечевой кости иа
суставную впадину достигает
2000 Н. [Котикова Е.Н.. 1939]. При
нарушении координации, приближе-
нии амплитуды движения к крайним
точкам, особенно при ротационном
компоненте, такие силовые моменты
в суставе могут привести к разрыву
58
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ ПЛЕЧА
капсулы и связок, прочность которых
составляет 1360—4930 Н, в среднем
2630 Н [Николаев Л.П., 1947].
По мнению В.О.Маркса (1978),
движения плеча происходят за счет
плечевого сустава, плечеакромиаль-
ного («сумочного») сочленения, клю-
чично-акромиального и грудинно-
ключичного суставов. Плечеакроми-
альиое сочленение называют также
вторым плечевым суставом [Астапен-
ко М.Г., Эрялис П.С., 1975] и при-
дают ему большое значение в осу-
ществлении движений плеча. Ниж-
нюю поверхность этого сустава со-
ставляют сухожилия коротких рота-
торов плеча и сухожилие длинной
головки двуглавой мышцы. Роль
поверхностного слоя выполняют
дельтовидная мышца и акромион,
образуя иад головкой плеча акро-
миодельтовидиый свод. Пространст-
во между слоями заполнено рыхлой
соединительной тканью и серозными
сумками — подакромиальной и под-
дельтовидной. обеспечивающими
скольжение обоих мышечно-сухо-
жильных слоев прн движениях плеча.
Любое движение плеча осущест-
вляют несколько пар мышечных сил.
Отведение плеча — в основном со-
кращение Дельтовидной и надостной
мышц [Carell А., 1977].
Противоположно силам отведе-
ния действуют силы коротких рота-
торов плеча, без которых головка
плечевой кости поднималась и при-
жималась бы к акромиону. Отведение
плеча возможно только при доста-
точной активности подлопаточной,
подостной и малой круглой мышц.
Стабилизируют достигнутое отведе-
ние плеча большая круглая и широ-
чайшая мышцы. Полное сгибание в
плечевом суставе происходит под
влиянием сил дельтовидной, боль-
шой грудной и клювовидной мышц
в паре сил мышц вращающей ман-
жеты плеча, которые удерживают
голоаку плечевой кости в суставной
впадиие лопатки. Стабилизируют
достигнутое сгибание в плечевом
суставе большая круглая, большая
грудная и широчайшая мышцы [Тре-
велл Д., Симонс Д., 1989].
С позиций системного подхода
проблема травматического аывнха
рассматривается в аспекте нестабиль-
ности плечевого сустава. Под неста-
бильностью понимают состояние,
при котором в обычных условиях
функционирования наблюдаются не-
характерные для данного сустава
перемещения суставных поверхно-
стей. Соединяющие нх мягкотканные
образования ие могут предотвратить
этих изменений {Тяжелое А.А,. Ва-
силевский Н.Н., 1991]. По сугн. не-
стабильность — нарушение нормаль-
ных движений в суставе вследствие
патологических изменений внутри
сустава и повреждений сухожильно-
мышечного аппарата [Краснов А.Ф.
и др., 1991].
Нестабильность сустава могут
создавать диспластнческие процессы
врожденного генеза, травма играет
роль пускового фактора [Тяже-
лое А.А., Василевский Н.Н., 1993].
В настоящее время около 98%
патологических изменений считают
генетически детерминированными
состояниями {Вартанян М.Е., Сне-
жевский А.Б., 1976]. Влияние факто-
ров внешней среды дополняет гене-
тическую детерминацию организма.
Плечевой пояс — открытая (связь
с внешней средой), сложная (вклю-
чает в себя ряд самостоятельных
подсистем), динамически сбалансиро-
ванная, детерминированная система
[Тяжелев А.А., Василевский Н.Н..
1991]. Система «плечевой сустав» —
функционально взаимосвязанная со-
вокупность трех самостоятельных
подсистем:
1) плечевой сустав включает в
себя:
— капсул о-связочный аппарат
(капсула сустава, суставная губа,
59
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
связки капсулы, внесуставиые связ-
ки);
— мышечный инсерциопный ап-
парат (мышцы вращающей манжеты
плеча и область их прикрепления,
сухожилие длинной головки двугла-
вой мышцы плеча);
— костный аппарат сустава (сус-
тавная впадина лопатки, прокси-
мальная часть плечевой кости);
2) подакромиальный сустав вклю-
чает в себя:
«акромиальную арку» (акромион,
акромиально-ключичные связки,
клювовидно-акромиальная связка);
— подлежащие элементы (боль-
шой бугорок с покрывающими его
тканями, сухожилия вращающей
манжеты плеча, сухожилие длинной
головки двуглавой мышцы плеча,
подакромиальная сумка);
3) ключично-акромиальиый сус-
тав включает в себя:
— стабилизирующий аппарат
(капсула ключично-акромиального
сустава, ключично-акромиальные
связки, внесуставиые связки);
— костный аппарат (акромион,
латеральный конец ключицы).
Ни одна из подсистем не может
быть изъята из процесса движения
без потери стабильности либо нару-
шения определенной амплитуды дви-
жений. Каждая подсистема играет
определенную роль в общей двига-
тельной функции плечевого пояса.
Дисплазия костных элементов
плечевого сустава может проявляться
в виде уменьшения размеров сустав-
ной впадины, непропорционального
развития ее [Хвисюк и др., 1990] и
головки плечевой кости, уменьшения
ретроверсни шейки лопатки и про-
ксимальной части плечевой кости
[Василевский Н.Н., Тяжелое А.А.,
1990], уменьшения размеров сустав-
ной губы лопатки, недостаточного
покрытия хрящом головки плечевой
кости, увеличения объема капсулы и
длины связок, снижения мышечной
силы, нарушения мышечного баланса
и функции вращающей манжеты пле-
ча по стабилизации головки плечевой
кости в суставной впадине [Косин-
ская Н.С., 1966; Тяжелов А.А., Ва-
силевский Н.Н., 1991]. В результате
дисплазии плечевого сустава могут
возникать иетравматнческне, спон-
танные вывихи плеча [Краснов А.Ф.
и др., 1991; Тяжелов А.А., Василев-
ский Н.Н., 1991].
Поскольку мышцы, окружающие
плечевой сустав, являются основным
фактором, удерживающим суставные
концы скелета в правильном поло-
жении, недоразвитие их, гипотрофия,
снижение тонуса от различных при-
чин будут способствовать вывихам
плеча даже от не очень интенсивных
травм [Андреев Ф.Ф., 1943, Кей-
ер А.Н., 1968; Франке К., 1981]. Прн
травматическом вывихе страдают все
мышцы, принимающие участие в
укреплении плечевого сустава [Ка-
план А.В., 1967; Вайнштейн В.Г.,
1969; Прудников О.Е., 1995].
Полный объем и характер повре-
ждений при травматическом вывихе
сразу же после травмы и в ближай-
шие дни опр едел ить не уда ется.
В первую очередь необходимо впра-
вить вывих и создать покой повре-
жденному плечевому суставу. Карти-
на повреждений дополняется при
анализе причин неудовлетворитель-
ных исходов, неблагоприятных по-
следствий — развитие нестабильно-
сти плечевого сустава, подвывихов и
привычных вывихов.
Повреждения передней части сус-
тавной впадины лопатки могут быть
различной тяжести — от разрыва сус-
тавной губы до перелома части дна
суставной впадины. По данным мно-
гих авторов, в 80—85% случаев раз-
витие нестабильности плечевого сус-
тава после вывиха связано с повре-
ждением суставной губы лопатки
[Хвисюк Н.И. и др., 1990; Прозоров-
ский В.Ф. и др., 1991; Bankart А.,
60
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ ПЛЕЧА
1938; Rossler U., 1970]. Компресси-
онные переломы заднелатеральной
части головки плечевой кости возни-
кают чаще, чем их определяют в
клинике [Краснов А.Ф., Ахмед-
зян Р.Б., 1982; Черкес-Заде Д.И. и
др., 1988; Hill Н„ Sachs М., 1940].
При всех вывихах в наибольшей мере
страдают мышцы, в основном надо-
стная и подлопаточная, в меньшей
степени —другие ротаторы плеча
[Каплан А.В., 1967; Вайнштейн В.Г.,
Кашкаров С.Е., 1973; Крупко И.Л.,
1974; Прудников О.Е., 1995]. Перелом
и отрыв большого бугорка плечевой
кости при травматических вывихах
встречаются нечасто, однако ото-
рванный фрагмент может препятст-
вовать вправлению вывиха, что слу-
жит одним из показаний к оператив-
ному вмешательству.
Повреждение нервов может воз-
никать как в момент вывиха, так и
в процессе вправления его. Ж.Мезон-
не (1934) не без основания предупре-
ждал, что прежде чем устранить
вывих, необходимо тщательно иссле-
довать чувствительность надплечья и
двигательную способность дельто-
видной мышцы: о всяком поврежде-
нии нервов надо предупредить боль-
ного и окружающих (помо щников,
родственников и др.), прежде чем
приступить к вправлению вывиха.
Повреждения сосудов при трав-
матических вывихах плеча бывают
редко, ио они приводят к наиболее
опасным последствиям. Уязвимым
местом является ствол подмышечной
артерии иа протяжении 4—5 см дис-
тальнее подключичной артерии. Ча-
ще повреждения подмышечной арте-
рии происходят при грубых манипу-
ляциях во время вправления вывиха
[Краснов А.Ф., Ахмедзянов Р.Б.,
1982].
Признаки травматических выви-
хов. Клиническая картина травмати-
ческих вывихов достаточно хорошо
изучена и отражена в учебниках,
руководствах, монографиях и много-
численных статьях. Достаточно ти-
пичным для всех вывихов плеча
является анамнез травмы, поза по-
страдавшего, его жалобы, данные
внешнего осмотра, характер наруше-
ния функции конечности, неврологи-
ческие, сосудистые расстройства. Од-
ной из наиболее частых причин
возникновения вывиха является па-
дение на отведенную руку с опорой
иа ладонь (чаше) или иа локоть.
Реже, но типично для городских
условий причиной вывиха может
послужить резкое некоординирован-
ное смещение туловища относитель-
но фиксированной руки в поднятом
положении (у пассажиров трамвая,
троллейбуса, автобуса). У спортсме-
нов вывихи возникают в результате
движения плеча с запредельной ам-
плитудой при больших силовых воз-
действиях на плечевой сустав.
При передних вывихах плеча го-
ловка смещена кпереди и находится
под клювовидным отростком и реже
— под ключицей, где хорошо паль-
пируется. Определяется уплотнение
дельтовидной мышцы, акромион вы-
ступает, под ним имеется западение
мягких тканей (симптом Лежара),
кожные складки подмышечной ямки
располагаются ниже, чем иа здоро-
вой стороне (симптом Браента). Ко-
нечность согнута в локтевом суставе,
отведена, пострадавший поддержива-
ет ее здоровой рукой. Отмечается
относительное укорочение плеча, ось
его смещена кнутри. Голова и туло-
вище пострадавшего наклонены в
сторону поражения. Активные дви-
жения в суставе невозможны, пассив-
ные— резко ограниченные и пружи-
нящие.
При нижних вывихах головка
плечевой кости смещена книзу и
располагается под суставной впади-
ной (подмышечный вывих). При этом
плечо более резко отведено, головка
плечевой кости прощупывается в
61
травмы плечевого сустава
24. Основные рентгенологические ориентиры
вывихов плеча (ло Б.К.Бабичу, 1968).
Объяснение в тексте.
подмышечной ямке, отмечается от-
носительное удлинение конечности.
На рентгенограмме в прямой проек-
ции смещение головки плеча уточня-
ют окончательно.
При задних вывихах головка плеча
смещена кзади, пальпируется за акро-
мионом (при подакромиальном выви-
хе) или под остью лопатки (при
подостном). Ось плеча сдвинута кзади,
плечо фиксировано в положении сги-
бания. Рентгенограмма в прямой про-
екции может не выявить смещение
головки, необходимы дополнительные
снимки в косой и боковой проекциях.
Вывихи могут сопровождаться
отрывным переломом большого бу-
горка плечевой кости, на что указы-
вают выраженная отечность плеча,
кровонзлняиия, резкая локальная бо-
лезненность, крепитация при пальпа-
ции дельтовидной области, данные
рентгенографии.
У всех пострадавших с подозре-
нием иа вывих плеча следует обяза-
тельно проверить подвижность и
чувствительность пальцев, кожи
дельтовидной области, пульсацию
артерий предплечья. Если обнаруже-
ны неврологические или сосудистые
расстройства, то это надо тщательно
зарегистрировать это в истории бо-
лезни и сообщить пострадавшему,
так как после вправления вывиха эти
расстройства могут быть отнесены к
травматичности вмешательства.
Диагноз подтверждают с помо-
щью рентгенографии, сопографин.
КТ, МРТ, артрографии, артроско-
пии. Реитгеиологическое исследова-
ние не дает прямых доказательств о
повреждении вращающей манжеты
плеча. При анализе рентгенограмм
ориентирами являются суставная
впадииа, клювовидный отросток ло-
патки и головка плечевой кости. По
Б.К.Бабичу (1968), при подклювовнд-
иом вывихе головка плечевой кости
расположена так, что тень ее покры-
вает нижние две трети суставной
впадипы. Воображаемая прямая ли-
ния, проведенная от клювовидного
отростка вниз, делит головку плеча
на две неравные части: меньшую
внутреннюю (примерно */з) и боль-
шую наружную (2/3) (рис. 24, а). При
подключичном вывихе головка пле-
чевой кости расположена так, что та
же прямая линия делит ее на две
неравные части, но меньшая (1/з)
расположена снаружи от этой линии,
а большая — киутри от иее (рис. 24,
б). Прн частично подмышечном вы-
вихе головка плечевой кости нахо-
дится относительно разделительной
линии в том же положении, что и
при подклювовидиом вывихе, но тень
ее покрывает суставную впадину ло-
патки только иа 1/з (рис. 24, в). При
полном подмышечном вывихе голов-
ка плечевой костн полностью нахо-
дится под суставной впадиной лопат-
ки. Плечо при этом может принять
горизонтальное положение (рис. 24,
г, д). УЗИ и МРТ в динамике
позволяют получить достоверную ин-
формацию о разрыве коротких ро-
таторов ппеча, повреждении сустав-
ной сумки, компрессионных перело-
мах головки плечевой кости.
62
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ ППЕЧА
Лечение. На месте происшествия
вывих вправлять не следует. Повре-
жденную конечность фиксируют
трвиспортиой шиной или косынкой.
Больного отправляют в травматоло-
гический пункт или в приемное от-
деление травматологического или хи-
рургического стационара, где прово-
дят полное клиническое обследова-
ние.
Лечение травматических вывихов
плеча включает в себя впрввлеиие
головки плечевой кости в суставную
впадину лопатки, иммобилизацию
поврежденного суствва, реабилита-
цию.
Способы вправления вывихов плеча.
Вправление вывиха плеча является
ответственным и травматичным эта-
пом лечебного процессе. Полноцен-
ное обезболивание является обяза-
тельным при оказании помощи по-
страдавшему с вывихом плеча, при-
чем не только во время устранения
вывиха, но и при обследовании боль-
ного, при наложении иммобилизации
и при реабилитации. Наилучшие ус-
ловия для вправления вывиха обес-
печивает общее обезболивание с при-
менением миорелаксантов. Достаточ-
но эффективна проводниковая ане-
стезия. При невозможности приме-
нить современное анестезиологиче-
ское обеспечение вмешательстве
можно использовать местную анесте-
зию области сустава (от 20 до 60 мл
1% раствора новокаина в сочетании
с подкожным введением I—2 мл 1—
2% раствора промедола, 1 мл 1%
раствора димедрола). Анестетик вво-
дят в гематому, так как полость
сустава при вывихе нарушена. Мест-
ную анестезию целесообразно уси-
лить обезболиванием надостной, по-
достной и подлопаточной мышц.
Применение наркоза с миорелаксан-
тами в травматологических пунктах
ие всегда выполнимо.
Известно более 50 способов
внрввлепня вывихов плеча [Крас-
нов А.Ф., Ахмедзянов Р.Б., 1982].
Технику вправления вывихов плеча
принято делить следующим образом:
1) рычаговая; 2) физиологическая
(основаиивя иа утомлении мышц
вытяжением); 3) толчковая (в основе
— непосредственное давление иа го-
ловку плечевой кости). Основные
способы вправления вывихов плеча
представлены иа рис. 25, менее из-
вестные способы — иа рис. 26.
Наиболее распространен рычаго-
вый способ Т.Кохера, предложенный
автором в 1870 г. Этот способ при-
меняют при передних вывихах плеча
у физически крепких лиц, при несве-
жих вывихах, реже — при застаре-
лых. Способ вправления состоит из
четырех этапов (см. рис. 25).
Первый этап — травматолог за-
хватывает конечность за пнжиюю
треть плеча и лучезапястный сустав,
сгибает в локтевом суставе до угла
90° и, осуществляя вытяжение по осн
плеча, приводит конечность к туло-
вищу. Помощник в это время фик-
сирует иадплечье пациента.
Второй этап — не ослабляя вытя-
жения по оси плеча, травматолог
ротирует плечо кнаружи, осуществ-
ляет сгибание в плечевом суставе и
смещает локоть в медиальную сто-
рону.
Третий этап — сохраняя вытяже-
ние по оси плеча, травматолог вы-
водит локоть максимально кпереди
и медиально.
Четвертый этап — ие меняя по-
ложения конечности, травматолог
ротирует плечо внутрь, перемещая
при этом кисть пострадавшей конеч-
ности на здоровый плечевой сустав,
предплечье ложится па грудь. При
вправлении вывиха ощущается ха-
рактерный щелчок.
Физиологический способ Ю .10. Джа-
нелидзе применяется при нижних под-
мышечных вывихах плеча. Автор
предложил свой способ в 1922 г., по
его мнению, под влиянием веса сви-
63
ТРАВМЫПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
25. Традиционные способы вправления вывиха
плача.
а — г — по Кохеру; д — е — по Джанелидзе; ж —по
Мухину — Моту, з — по Гиппократу Куперу.
64
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ ППЕЧА
26, Другие способы вправления вывиха плеча,
в — по Мухину; б — по Гофмейстеру; в — по Куд-
рявцеву; г — по Куперу (2-й вариант); д — по Анжера;
в —по Андрееву; ж —по Куперу (1-й вариант); з —
по Воронкевичу; и — по Тарасенко.
5 Заказ № |201
65
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
сающей руки в течение 1—2 мин
происходит утомление и расслабле-
ние мышц плечевого сустава, через
2—3 мин хирург усиливает вытяже-
ние плеча рукой и путем одновре-
менного вращения плеча вправляет
головку плечевой кости в суставную
впадину лопатки. Время, необходи-
мое для расслабления мышц, суще-
ственно зависит от массы конечно-
сти, в отдельных наблюдениях эта
экспозиция достигала 40 мин и бо-
лее.
Больного укладывают на бок на
край стола так, чтобы пострадавшая
рука свешивалась, а лопатка упира-
лась в край стола. Голову больного
укладывают иа второй столик (см.
рис. 25). Через 10—15 мин наступает
расслабление мышц плечевого пояса.
Затем травматолог сгйбает конеч-
ность в локтевом суставе до 90° и
производит вытяжение плеча книзу,
надавливая на согнутое предплечье,
одновременно ротируя плечо попе-
ременно кнаружи и кнутри. В боль-
шинстве случаев вывих вправляется
практически незаметно.
Функционально-рычаговый способ
Мухина — Мота может быть приме-
нен при любом виде вывиха (см.
рис. 25, ж). Французский хирург Мот
(Moth) предложил свой метод вправ-
ленйя вывиха плеча в 1812 г., подоб-
ную технику вправления вывиха пле-
ча описал в 1806 г. русский хирург
Е.О.Мухин [Вайнштейн В.Г., Кашка-
ров С.Е., 1973]. Больной лежит на
столе или сиднт на стуле. Помощник
фиксирует лопатку с помощью по-
лотенца, перекинутого через подмы-
шечную ямку пострадавшей руки.
Травматолог захватывает предплечье
и плечо пострадавшего и постепенно
отводит руку пациента, согнутую в
локтевом суставе, до горизонтально-
го положения, осуществляя умерен-
ное вытяжение по оси плеча и
производя легкие встряхивания, вра-
щательные и приводяще-отводящие
движения до вправления вывиха.
Предложены различные варианты
этого метода.
Толчковый способ Гиппократа —
Купера (см. рис. 25, з) используют
при передненнжиих и нижних выви-
хах плеча. Больного укладывают ни
спину. Травматолог снимает обувь,
садится лицом к пострадавшему со
стороны вывиха, захватывает его
руку за кисть и за лучезапястный
сустав, пяткой создает унор в под-
мышечную ямку больного и одно-
временно тянет конечность по оси.
Способ Гиппократа чаще используют
врачи спортивной медицины п воен-
но-полевые хирурги [Поленов А.Л.,
1927; Крупко И.Л., 1974; Франке К.,
1981].
После вправления вывиха руку
фиксируют в положении отведения
(до 30—45°) гипсовой лонгетой по
Г.И.Турнеру (рис. 27, а), перед им-
мобилизацией в подмышечную ямку
необходимо вложить ватио-марле-
вый валик. Достаточно эффективная
иммобилизация плечевого сустава
достигается с помощью повязки-
«портупеи» по П.Сальникову
(рис. 27, б). Повязку накладывают в
положении больного стоя стандарт-
ными широкими или средних разме-
ров гипсовыми бинтами. Конечность
сгибают в локтевом суставе до пря-
мого угла и прижимают к груди так,
чтобы середина предплечья распола-
галась над надчревной областью, а
локтеаой сустав и кисть — по ее
переднеподмышечным линиям. Это
положение руки фиксируют наложе-
нием гипсового пояса из 8—12 слоев
гипсового бинта. После затвердения
этой части гипсовой повязки готовят
лонгету-лямку из двух стандартных
гипсовых бинтов. Для этого широкий
гипсовый бинт складывают поперек
в два слоя. На него укладывают
сложенный в три слоя гипсовый бинт
средних размеров. Образовавшуюся
лонгету замачивают, отжимают и
66
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ ППЕЧА
27. Задняя гипсовая лонгета по Г.И.Турнеру
(а) и гипсовая повязка-япортупея» по В.П. Саль-
никову (б) (по В.В.Ключевскому, 1999).
продольно складывают вдвое. Полу-
чается 10-слой пая лонгета с 4-слой-
иыми концами,
Эту лонгету укладывают иа сере-
дину надплечья меднальнее повреж-
денного плечевого сустава. Свисаю-
щий передний конец лонгеты подво-
дят под ннжннй край гипсового
пояса и крепят на нем. Задний конец
лонгеты-лямки проводят по лопаточ-
ной линии под заднюю часть гипсо-
вого пояса, обводят его н с усилием
(до 20—25 кгс) натягивают вверх,
после чего прикрепляют к гипсовому
поясу. Повязка жестко обездвижива-
ет плечевой сустав на срок, необхо-
димый для рубцового восстановле-
ния поврежденных капсулы н мышц
плечевого пояса. Приподнимая плечо
по оси, повязка снимает напряжение
со всех мышц плечевого пояса и не
растягивает их своим весом, чего не
происходит при использовании по-
вязки Дезо.
Продолжительность иммобилиза-
ции — 3—4 нед, реабилитации —
67
ТРАВМЫ ППЕЧЕВОГО СУСТАВА
2 иед. Показаны все виды функцио-
нального лечения, массаж, тепловые
процедуры.
Трудоспособность восстанавли-
вается через 5—6 иед.
Таким образом, решающее значе-
ние имеет ие способ вправления, а
способ преодоления ретракции
мышц. Вправление вывиха должно
осуществляться не за счет грубой
физической силы, а путем достаточ-
ного расслабления мышц и целена-
правленных поворотов. Все манипу-
ляции выполняют медленно, посте-
пенно, без резких движений и рывков'
и только после полноценного обез-
боливания. Вправление удастся при
вытягивании вывихнутой руки во
всех направлениях, неудачи возника-
ют при плохо фиксированной лопат-
ке [Джанелидзе Ю.Ю., 1953].
Применение механических уст-
ройств для вправления вывихов пле-
ча было известно давно. Систему
блоков использовал хирург Гейстер
в XIV в., который описал случаи
нанесения больным значительных по-
вреждений в тканях, вплоть до от-
рыва конечности. Для предотвраще-
ния таких опасных осложнений фран-
цузский хирург Сефильо предложил
для измерения силы дистракции ди-
намометр. Врачи аравийской школы
предложили для вправления вывихов
различного рода скамьи, ворота и
т. п. Лебедку и ворот применял для
вправления застарелых вывихов
Н.И.Пирогов.
Ф.Гофмейстер осуществлял вытя-
жение плеча через блоковую систему
гирями массой от 5 до 20 кг, увели-
чивая груз каждые 1—5 мин. После
подведения головки плеча к сустав-
ной впадине вправление осуществля-
ли пальцами через подмышечную
ямку.
В XIX в. для вправления вывихов
были предложены различные аппа-
раты, представляющие собой шину,
имеющую иа одном конце упор в
область подмышечной ямки, а иа
другом — зубчатое колесо с храпо-
виком, иа которое наматывалась
прочная струна с крючком на конце.
На плечо надевали браслет — ман-
жету с кольцом, в которое вставляли
крючок [Краснов А.Ф., Ахмедзя-
иов Р.Б., 1982]. Из современных уст-
ройств для вправления вывихов пле-
ча следует отметить аппараты
Г.А.Илизарова (1969), А.В.Алейнико-
ва (1979), И.Т.Абдурахманова (1995),
Лечебно-функциональная шина
для вправления плеча при вывихах
может быть собрана из деталей
аппарата Г.А.Илизарова. Две удли-
ненные пластины (или раздвижные
штанги) с одной стороны соединены
небольшим полукольцом с укреплен-
ной на нем винтовой парой, а с
другой — большой дугой для упора
в грудь непосредственно у подмы-
шечной ямки. Концы большой дуги
фиксируют бинтами (лямкамн, рем-
нями) к обоим иадплечьям. Конеч-
ность сгибают в локтевом суставе до
прямого угла и фиксируют к плечу
угловой шиной, которую присоеди-
няют на уровне локтевого отростка
к винтовой паре через динамометр
(вполне пригоден бытовой динамо-
метр иа 10—20 кгс). Динамометр
позволяет контролировать силу вы-
тяжения плеча в каждый момент
вправления вывиха. Вправление на-
чинают, ие изменяя вынужденного
положения плеча, с постепенного
дозированного вытяжения по осн
плеча с силой от 0 до 60 Н в течение
10 мин (рис. 28). Эффект вытяжения
контролируют по показаниям дина-
мометра и величине удлинения плеча.
Критерием достаточности силы вы-
тяжения на этом этапе является
относительное удлинение плеча иа
1—1,5 см от исходного. Затем посте-
пенно в течение 10 мнн отводят
плечо до 90—120°, поддерживая силу
вытяжения иа уровне 60—80 Н н
ротируя плечо кнаружи до 45°. Сле-
68
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ ПЛЕЧА
28. Этапы (а — е) вправления вывиха плеча
с помощью механического устройства.
дует учесть, что при отведении от-
носительная длина плеча уменьшает-
ся иа 2 см. Если длина вывихнутого
плеча будет превышать размеры здо-
рового плеча иа 1,5—2 см, то необ-
ходимо уменьшить силу вытяжения.
Вправление головки определяют
пальпаторно через подмышечную ям-
ку. Если головка плечевой кости не
вошла в суставную впадину лопатки,
то осуществляют давление на головку
пальцами в направлении к суставной
впадине лопатки (рис. 29). После
вправления головки плечеаой кости
в суставную впадину лопатки снима-
ют вытяжение по оси плеча и умень-
шают отведение плеча до 45°, одно-
временно ротируя плечо внутрь до
45°. Руку освобождают из устройства
и укладывают на клиновидную по-
душку с отведением до 45°, фикси-
руют гипсовой лонгетиой повязкой.
Обязательно выполняют контроль-
ную рентгенограмму. Устройство не
препятствует проведению рентгено-
логического контроля па любом эта-
пе вправления вывиха. При устране-
нии подмышечного вывиха сила пер-
воначального вытяжения ие должна
превышать 40 Н. Сразу после созда-
ния умеренного вытяжения начинают
выполнять отведение и ротацию пле-
ча наружу. При вправлении подклю-
чичного вывиха силу вытяжения пле-
ча на этапе отведения необходимо
увеличить до 80 Н.
При вправлении заднего вывиха
необходимо увеличить силу вытяже-
ния иа первом этапе.
Применение механических уст-
ройств повышает эффективность
69
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
29. Вправление лодклювовидноео вывиха плеча
С помощью лечебно-функциональной шины.
а — исходное положение; б—положение в момент
вправления вывиха.
70
травматические вывихи плеча
30. Доступы к плечевому суставу (по ВД.Чак-
пину, 1964).
а—распил плечевого сустава (1 — складка капсулы
плечевого сустава; 2 — сухожилие длиной головки
двуглавой мышцы; 3 — волокна дельтовидной мыш-
цы); б—латеральный доступ; в—переднемедиаль-
ный доступ; а — передний крючкообреэный доступ;
д — схема положения подмышечного нерва (2); 1 —
разрез кожи.
вправления несвежих и застарелых
вывихов.
Преждевременное прекращение
фиксации и форсированная разработ-
ка движений могут способствовать
развитию привычного вывиха, лече-
ние которого — только оперативное.
Открытое вправление показано так-
же при невправимых н застарелых
вывихах, переломовывихах, вывихах
и переломах проксимального конца
плечевой кости.
Хирургические доступы к плечево-
му суставу [Ч ак л и н В. Д., 1964].
Наибольшее практическое значение
имеют латеральный, передний н пе-
реднелатеральный доступы. При раз-
резах, идущих к суставу через дель-
товидную мышцу, обычно поврежда-
ется п. axillaris, что вызывает пара-
лич мышцы. Нерв страдает также
при длительном оттягивании руки
вверх во время наркоза.
Капсула плечевого сустава
(рис. 30, а) прикрепляется к labrum
71
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
31. Эпопетообразный доступ к плечевому
суставу (по ВД.Чаклину, 1964).
а—линия разреза; б—обнажение мышц и сумки: 1
— акромион; 2 — надостная мышц а; 3—поддельто-
видная сумка; 4 — подлопаточная мышца; 5 — от-
тянутый книзу лоскут дельтовидной мышцы; 6 —
подмышечный нера; 7 —малая круглая мышца; 6 —
подостная мышца.
glenoidale и к области анатомической
шейки плеча. Артериальное снабже-
ние сустава происходит в основном
из аа. circumflexae humeri anterior et
posterior, иннервация — за счет
пп. suprascapularis и axillaris (ветви
плечевого сплетения).
П ереднемедиальный доступ
(рис. 30, б, в). Разрез делают непо-
средственно кпереди от processus
coracoideus и продолжают аннз и
киаружн по переднему краю дельто-
видной мышцы. После разъединения
ее волокон оттягивают m. deltoideus
киаружи, а т. pectoralis major вместе
с v. cephalica — кнутри и обнажают
идущие от клювовидного отростка
мышцы (m. pectoralis minor, caput
breve m. bicipitis и m. corocobra-
chialis).
Латеральный доступ, идущий от
акромиона книзу через толщу дель-
товидной мышцы, в оперативной
ортопедии применяется редко, так
как при нем рассекают п. axillaris,
отчего наступают атрофия н выпа-
дение функции дельтовидной мыш-
цы.
Передний крючкообразный разрез
(рис. 30, г, д). Этот разрез удобен
для резекции сустава, извлечения
инородных тел, артродеза н артро-
пластики. Разрез начинают под ак-
ромионом, ведут сначала параллель-
но ключице и затем загибают его
книзу по переднему краю дельтовид-
ной мышцы. Волокна дельтовидной
мышцы частью рассекают, частью
раздвигают тупым путем. При этом
V. cephalica оттягивают кнутри.
Верхний сегмент разреза при рассе-
чении мышцы у акромиона дает
широкий доступ к верхнему отделу
капсулы. После дугообразного ее
рассечения обнаруживаются длинная
головка двуглавой мышцы плеча и
верхний край суставной впадины
лопатки, При ротации плеча наружу
с медиальной поверхности капсулы
можно видеть широкое сухожилие
m. subscapularis и при необходимо-
сти (при застарелом вывихе, при
тяжелой абдукторной контрактуре)
рассечь сухожилие, что облегчает
доступ к cavitas glenoidalis. Кожно-
мышечиый лоскут оттягивают кна-
ружи и проникают до капсулы сус-
тава, ие повреждая n. axillaris и
a. circumphlexa humeri posterior. По-
лучается широкий доступ к суставу
и к головке плечевой костн, даже
если она смещена. Описанный доступ
при годен также и для а рт ро деза
сустава.
Эполетообразный разрез вокруг
акромиона (рис. 31) применяют при
артродезе н резекции плечевого сус-
72
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ ППЕЧА
32. Передний П-образный доступ к плечевому
суставу (а — в) и задний доступ к плечевому
суставу по Кохеру—Абботу (г — д) (по ВД. Чак-
пину, 1964).
а—пиния разреза; б— обнажение и расселение
мышц; 1 — ключица; 2— дельтовидная мышце; 3 —
большая грудная мышца; 4 — фасция; б — v. cephalica;
6 — линия рассечения дельтовидной мышцы; в —
обнажение сумки сустава и сухожилий: 1 — акромион;
2 — ключица; 3— клювовидно-акромиальная связка;
4 — сухожилие надостной мышцы; б — рассеченная
и оттянутая сумка сустава; 6—дельтовидная
мышце; г— линия разреза; д — задний доступ к
плечевому суставу: 1 — сухожилие длиной головки
двуглавой мышцы.
тава. Разрез ведут от акромиального
конца ключицы к клювовидному
отростку. Дуга разреза проходит
далее иа 3—4 см ниже акромиона и
сзади достигает основания остн ло-
патки. Этим доступом обнажают
дельтовидную мышцу н акромион.
Дальнейшая техника операции опре-
деляется характером вмешательства
иа суставе.
Передний П-образный доступ
(рис. 32, а — а). Разрез в форме
73
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
буквы П начинают на 2,5 см ниже
и иа 2,5 см медиальнее верхушки
клювовидного отростка.
Отсюда его ведут кверху до точ-
ки, расположенной на 2,5 см выше
средней трети ключицы, затем пово-
рачивают латерально, ведя парал-
лельно этой кости к заднему краю
акромиально-ключичного сочлене-
ния.
Разрез проходит через латераль-
ный край акромионв, затем повора-
чивает вниз и заканчивают на 5 см
ниже верхушки его.
Рассекают надкостницу над верх-
ней поверхностью латервльной трети
ключицы и акромиона. Акромиаль-
но-ключичное сочленение и его связ-
ки не трогают. Поднадкостничио
отделяют переднюю треть дельтовид-
ной мышцы от ее прикрепления к
ключице.
Кожно-мышечный лоскут отво-
дят книзу, благодаря чему обнажа-
ются клювовидный отросток, клюво-
видно-акромиальная и клювовидно-
плечевая связки, общее начало ко-
роткой головки двуглавой мышцы
плеча и клювовидно-плечевой мыш-
цы, а также прикрепление малой
грудной мышцы.
При привычном вывихе плеча
доступ к более глубоким структурам
достнгвегся отсечением верхушки
клювовидного отростка с прикреп-
ляющимися мышцами и рассечением
подлопаточной мышцы в месте пе-
рехода мышечных волокон в сухо-
жилие. В результате этого обнажа-
ется капсула плечевого сустава.
Задний доступ к плечевому сус-
таву по Кохеру (рис. 32, г, д) в
ортопедии применяется редко (при
заднем вывихе плеча, гнойном арт-
рите с одновременным остеомиели-
том шейки лопатки). Разрез начина-
ют от акромиально-ключичного сус-
тава, ведут кзади через ость лопатки
и далее вниз на 5 см к задней
подмышечной линии. Рассекают ак-
ромиально-ключичную связку, и от-
секают трапециевидную мышцу от
ости лопаткн.
После рассечения фасции отделя-
ют от ости лопатки заднюю часть
дельтовидной мышцы, отделяют
верхний край подостной мышцы и
тщательно изолируют n. suprascapu-
laris и a. trensversa scapulae.
Производят косую остеотомию
акромиона, и его латеральную часть
оттягивают вместе с дельтовидной
мышцей.
Сухожилие длинной головки дву-
главой мышцы изолируют и оттяги-
вают вперед. Задний отдел капсулы
сустава может быть обнажен и
вскрыт.
Передний отдел капсулы вскры-
вать не следует во избежание после-
дующего вывиха головки.
Описвнные выше доступы приме-
няют как при повреждениях и забо-
леваниях плечевого сустава, так и
при поражении околосуставных тка-
ней.
Операция по Б.К.Бабичу (1968)
при иевправимом свежем и несвежем
вывихах плеча. Обезболивание — об-
щее. Плечевой сустав обнажают пе-
реднемедиальным доступом по
Оллье — Гютеру. Ассистент приво-
дит локоть к туловищу и ротирует
плечо в латеральную сторону. В ране
появляются бугорки плечевой кости
и натянутое сухожилие подлопаточ-
ной мышцы, которое поперечно пе-
ресекают.
После этого головку плечевой
кости без значительных усилий
вправляют в суставную впадину ло-
патки. Накладывают швы иа капсулу
сустава (с формированием дублика-
туры). Сухожилие подлопаточной
мышцы ие сшивают. Послойно за-
шивают рану. Жестко иммобилизуют
плечевой сустав до 4 нед с после-
дующим восстановлением его функ-
ции. Трудоспособность восстанавли-
вается через 2 мес.
74
ЗАСТАРЕЛЫЕ ВЫВИХИ ПЛЕЧА
ЗАСТАРЕЛЫЕ ВЫВИХИ ПЛЕЧА
Прогноз относительно восстанов-
ления функции плечевого сустава при
застарелых вывихах неблагоприят-
ный [Бабич Б.К., 1968]. Патолого-
анатомические изменения при них
очень велики. Они зависят как от
срока, прошедшего с момента выви-
ха. так и от методики вправления:
чем больше срок и грубее и много-
численнее попытки вправления, тем
тяжелее изменения в самом суставе
и в окружающих его тканях. Сустав
запустевает, заполняется рубцовой
тканью, прочно спаянной с утолщен-
ной и сморщенной капсулой.
Головка плечевой кости окружена
плотной рубцовой тканью. Мышцы
находятся в состоянии выраженной
ретракции, что резко ограничивает
подвижность плеча.
Все это прочно удерживает го-
ловку на новом месте и затрудняет
извлечение ее. Суставной хрящ на
головке плечевой кости и дне сус-
тавной впадины подвергается дис-
трофии. Со временем в тканях раз-
вивается фиброзная и жировая дис-
трофия. Значительные патологиче-
ские изменения необходимо учиты-
вать прн выборе метода вправления
вывиха. Закрытое вправление воз-
можно, если с момента первичного
вывиха прошло не более 3 мес. Зна-
чительно облегчает закрытое вправ-
ление применение дистракционных
аппаратов внешней фиксации. При
закрытом вывихе плеча, особенно
при полной облитерации суставной
полости лопатки, показано в основ-
ном оперативное вмешательство.
Опыт многих авторов свидетельству-
ет о том, что после открытого
вправления застарелого вывиха пле-
ча у больных, как правило, образу-
ется тугоподвпжность в суставе в
результате развития деформирующе-
го артроза и выраженного болевого
синдрома. Неблагоприятные резуль-
таты открытого вправления головки
плечевой кости вынуждают хирургов
расширять показания к резекции го-
ловки и плечелопаточному артроде-
зу. Эндопротезирование плечевого
сустава пока не получило широкого
распространения, однако его можно
рассматривать как альтернативу арт-
родезу сустава.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
БОЛЬНЫХ С ЗАСТАРЕЛЫМИ
ЗАДНИМИ ВЫВИХАМИ ПЛЕЧА
Частота задних вывихов состав-
ляет всего 2—4,5% от числа вывихов
плеча [Свердлов Ю.М., 1978; Крас-
ное А.Ф., 1982]. Но это редко встре-
чающееся патологическое состояние
называют «диагностической ловуш-
кой для врачей» и заболеванием
плечевого сустава, симулирующим
«замороженное плечо». В 60—80%
случаев эти вывихи диагностируют
в срок от 4 до 6 мес, когда закрытым
способом их вправить уже невозмож-
но. Трудная диагностика связана с
тем, что стандартное рентгенографи-
ческое обследование в задней проек-
ции дает ложную информацию о
«правильном соотношении головки
плечевой кости н суставной впадины
лопатки». Выраженный болевой син-
дром с резким его усилением при
попытке отвести конечность для вы-
полнения рентгенограммы в класси-
ческой аксиальной проекции делает
невозможным объективизировать
дислокацию головки кзади. Кроме
того, у пациентов с задними выви-
хами плеча отсутствует симптом Ле-
жара — ступенеобразная деформация
дельтовидной области,— характер-
ный для всех видов передних вывихов
плеча. Таким образом, неверная пер-
вичная диагностика приводит к по-
становке неправильного диагноза,
следовательно, к ошибочной тактике
лечения.
75
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Известно, что любые вывихи пле-
ча, и задние в частности, сопровож-
даются разрывом элементов вращаю-
щей манжеты. Чтобы произошел
задний вывих, необходим разрыв
внутреннего ротатора — подлопа-
точной мышцы, в то время как
наружные ротаторы — подостная и
малая круглая мышцы — гофриру-
ются, укорачиваются. Кроме того,
задние вывихи плеча сопровождают-
ся нмпрессионпыми переломами го-
ловки плечевой кости; вдавлением
переднего ее отдела. Выделены 2 типа
подобных вывихов с импрессией го-
ловки: 1) импрессия занимает не
более 20% суставной поверхности
головкн; 2) импрессия занимает от
20 до 50% суставной поверхности
головки.
Так как при заднем вывихе плеча
повреждается вращающая манжета,
после вправления головки необходи-
мо выполнить пластическую рекон-
струкцию наружных и внутреннего
ротаторов: удлинение гофрирован-
ных рубцово-перерожденных сухожи-
лий наружных ротаторов и укороче-
ние рубцово-перерожденного удли-
ненного сухожилия подлопаточной
мышцы. Для обеспечения мобильно-
сти ротаторов обязательным элемен-
том операции должен быть теполиз
н миолиз указанных выше мышц.
Показания к операции: Застаре-
лый задний вывих плеча с импрес-
сией головки, не превышающей 50%
ее суставной поверхности, у лнц
трудоспособного, пожилого н стар-
ческого возраста.
Противопоказания к операции:
— застарелый задний вывнх пле-
ча с импрессией головки, превышаю-
щей 50% ее суставной поверхности
У лиц любого возраста;
— острый воспалительный про-
цесс в области плечевого сустава;
— срок до 6 мес после стихания
явлений острого воспалительного про-
цесса в области плечевого сустава;
— явления асептического некроза
головки плечевой кости у лиц любого
возраста, делающие реконструктив-
ную операцию бесперспективной;
— тяжелые соматические заболе-
вания у пациента, делающие опера-
цию опасной для жнзнн;
— необратимые поражения пле-
чевого сплетения с наступившей де-
нервацией мышц, которые нс позво-
ляют больному провести восстанови-
тельное лечение.
Диагностика застарелых задних
вывихов плеча. Под термином «заста-
релый задний аывих плеча» следует
понимать вывих, давность которого
превышает 3 нед.
Жалобы на отсутствие активных
движений в плечевом суставе, боли,
резко усиливающиеся при малейшей
попытке движения в суставе, особен-
но при отведении и ротации плеча
наружу. Травмированная конечность
ротирована кнутри (ладонная по-
верхность кисти обращена кзади).
Определяются гипотрофия мышц
надплечья и плеча (область трапе-
циевидной мышцы, надостная, подо-
стная, дельтовидная области), асим-
метрия надплечий за счет смещения
головки плеча кзади. При пальпации
этой области выявляется плотное
выпячивание округлой формы, соот-
ветствующее дислоцированной го-
ловке. Пассивные движения плечом
вызывают резкое усиление болей,
движения эти пружинящие. Движе-
ния в локтевом, лучезапястном и
мелких суставах кисти безболезнен-
ные, полные. При попытке активных
движений выявляется симптом «за-
мороженного плеча», т. е. тяжелая
приводящая контрактура.
Подтвердить диагноз позволяет
рентгенографическое обследование.
При рентгенографии а прямой про-
екции при заднем вывихе плеча
следует обратить внимание иа сме-
щение большого бугорка кпереди за
счет ротации плеча внутрь, что дает
76
ЗАСТАРЕЛЫЕ ВЫВИХИ ПЛЕЧА
картину наслоения его контуров на
контур круглом головки. Малый бу-
горок медиализируется. На фоне по-
розной головки (чем больше дав-
ность вывиха, тем более выражен
остеопороз) контуры обоих бугорков
имеют вид двух дуг белесого цвета —
большей и меньшей, выпуклостью
обращенных кверху. На рентгено-
грамме в задней проекции не удается
определить равномерную рентгено-
графическую щель между полусферой
плеча и медиальной дугой суставной
поверхности лопатки. Так как контур
большого бугорка наслоен иа контур
головки при заднем вывихе плеча
невозможно построить линию, каса-
тельную контуру большого бугорка
и верхненаружного квадранта голов-
ки плечевой кости. При правильном
расположении головки эту линию
построить всегда можно для опреде-
ления величины шеечно-диафизарно-
го угла плечевой кости.
Абсолютно достоверную картину
заднего вывиха плеча дает аксиаль-
ная проекция, а точнее косая, в связи
с невозможностью отведения плеча
от туловища. Для этого тубус рент-
геновского аппарата следует подвес-
ти сзади к приведенному плечу и
центральный луч направить сзади
снизу—кпереди и кверху. Кассета с
пленкой должна лежать на иадплечье
перпендикулярно ходу рентгеновских
лучей.
Техника операции. Оперативное
вмешательство по поводу застарело-
го вывиха плеча включает в себя
несколько этапов:
1) выделение из рубцовых тканей
межбугорковой борозды, которая со-
ответствует межротаторному проме-
жутку;
2) отсечение от малого бугорка
сухожилия подлопаточной мышцы;
3) иссечение рубцовых тканей из
суставной впадины лопатки с щадя-
щим сохранением суставной губы
или ее остатков;
4) ревизия хрящевого покрова
головки плеча и суставной поверх-
ности лопатки;
5) по возможности вправление
вывихнутой головки; если это сде-
лать не удалось, то сначала Z-образ-
но пересекают сухожилия наружных
ротаторов и после этого вправляют
вывихнутую головку плечевой кости;
6) Z-образное удлинение сухожи-
лий наружных ротаторов иа требуе-
мую величину после их тенолиза н
миолиза;
7) фиксация головки плечевой
кости (под контролем зрения) к
суставной впадине лопаткн тремя
спицами, вводимыми чрескожно.
Доступ — дугообразный перед-
ний— Тилинга (Лексера), который
проходит по грудодельтовидной бо-
розде с загибанием на наружную
поверхность плечевого сустава. По
необходимости среднюю порцию
дельтовидной мышцы отсекают от
места прикрепления к акромиону.
Кожиый лоскут с подкожной жиро-
вой клетчаткой отсепарировывают
кнаружи и подшивают.
Укорочение сухожилия подлопа-
точной мышцы иа требуемую вели-
чину с последующим его подшива-
нием в дефект головки (элем е hi
операции Мак-Лафлина). Оператив-
ное вмешательство после осуществ-
ленного доступа к переднему отделу
плечевого сустава начинают с обна-
жения межбугорковой борозды. Это
дает возможность отдифференциро-
вать большой и малый бугорки, а
следовательно внутренний и наруж-
ные ротаторы. После мобилизации
сухожилия длинной головки двугла-
вой мышцы его необходимо взять на
держалку и сместить латсралыю для
удобства доступа к сухожилию под-
лопаточной мышцы. Последнее в
поперечном направлении отсекают
от малого бугорка, прошивают проч-
ным шовным материалом сухожиль-
ным швом и отводят медиально. Как
77
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
правило, этого бывает недостаточно
для придания мобильности плечевой
кости, поэтому подиадкостнично сле-
дует распатором отделить сухожилие
большой грудной мышцы. После
этого значительно увеличивается
подвижность плечевой кости.
После отведения проксимальной
части плеча кзади и кнаружи острым
однозубым крючком радикально ис-
секают все рубцовые ткани из того
места суставной поверхности лопат-
ки, которое должно соприкасаться с
головкой плечевой кости. При иссе-
чении рубцов из бывшего кармана
Риделя, как правило, отмечается по-
вышенная кровоточивость, которую
необходимо устранить. При выпол-
нении этого этапа нельзя повреждать
суставную губу, которая должна бу-
дет восполнять недостающую кон-
груэнтность лопатки и головки пле-
чевой кости. Оценивают сохранность
хрящевого покрова, определяют сте-
пень импрессии головки. После этого
без насильственных редрессирующих
движений следует попытаться впра-
вить вывихнутое плечо. Для этого
надо использовать лопатки Буяль-
ского или элеваторы Хохмана как
рычаги. При вправлении необходимо
избегать насильственного воздействия
всем плечом как рычагом.
При застарелом вывихе плеча с
развитием остеопороза велик риск
ятрогенного перелома на уровне хи-
рургической шейки или импрессия
головки с отслойкой ее хряща, Если
вправить вывих не удалось, то Z-об-
разно пересекают сухожилия наруж-
ных ротаторов, После этого, как
правило, вывих удается вправить без
значительных усилий. При рвботе иа
этом этапе сухожилие длинной го-
ловки двуглавой мышцы целесооб-
разно медиализировать. После того,
как ассистент удерживает во вправ-
ленном положении головку плечевой
кости, следует выполнить теиолиз и
миолиз наружных ротаторов и сшить
с удлинением (на требуемую величи-
ну) Z-образио пересеченные сухожи-
лия. После этого при отпускании
плеча ие появляется тенденции к
обратному соскальзыванию головки
плеча кзади.
После сшивания наружных рота-
торов задняя полусфера сустава ста-
новится недоступна обзору. Ориен-
тируясь иа переднюю полусферу и
удерживая головку в правильном
положении, через кожу с наружной
стороны верхней трети плеча головку
фиксируют к суставной впадине ло-
патки тремя спицами. Предваритель-
но отсекают подшитый ранее кож-
ный лоскут от наружной поверхности
плеча. Убедившись в том, что плечо
«двигается» вместе с лопаткой, вы-
полняют теиолиз и миолиз подлопа-
точной мышцы, после чего ее с
натяжением следует подвести к вдав-
леиию иа головке, укоротить на
требуемую величину и подшить траи-
соссальиыми швами к дефекту. За-
ключительным этапом операции не-
обходимо закрыть межротаторпый
промежуток сухожилием длинной го-
ловки двуглавой мышцы, подшив его
с натяжением вниз н тем самым
создав дополнительную фиксацию,
которая в будущем будет препятст-
вовать рецидиву вывиха плеча.
Операция заканчивается актив-
ным дренированием раны.
Послеоперационный период. Ак-
тивный дренаж удаляют через 72 ч.
Швы снимают иа 10—12-е сутки.
Иммобилизацию конечности осуще-
ствляют мягкой клиновидной повяз-
кой Дезо (с использованием подуш-
ки) сроком на 3 нед. Спицы удаляют
вместе со снятием повязки. Угол
отведения на клиновидной подушке
принципиального значения ие имеет,
так как плечо фиксировано тремя
спицами в положении приведения.
Восстановительное лечение. Реа-
билитацию начинают еще на этапе
ношения повязки. Она включает за-
78
ЗАСТАРЕЛЫЕ ВЫВИХИ ППЕЧА
нятня с кистевым эспандером до
2 ч/сут и изометрическое напряжение
мышц плечевого пояса до 40—
60 мин/сут суммарно (за 3—4 при-
ема).
После прекращения иммобилиза-
ции реабилитация включает в себя 2
этапа: до 6 нед после операции и
после 6 нед.
На первом этапе следует исклю-
чить пассивные отведения и ротации
плеча. Связано это с риском вывиха
плеча и ятрогенного перелома, что
возможно при остеопорозе плечевой
кости.
На этом этапе разрешают только
активные движения с доступной ам-
плитудой и сгибательно-разгибатель-
ные движения при помощи инструк-
тора ЛФК.
В срок до 6 нед после операции
следует делать акцент иа изометри-
ческое напряжение мышц плечевого
пояса, т. е. на имитацию движений
в плечевом суставе. На этом этапе
целесообразно включать массаж, те-
пловые процедуры, индуктотермию,
электростимуляцию мышц иадплечья
и плеча.
По истечении 6-иедельиого срока
после операции активную ЛФК и
изометрическое напряжение мышц
следует дополнить пассивными дви-
жениями с помощью методиста ЛФК
и занятий с использованием системы
блоков у шведской стеики, с мячом,
гимнастической палкой, у шведской
стеики. Показана гидрокинезотера-
пня в бассейне с включением элемен-
тов движений, имитирующих плава-
ние.
К тепловым процедурам целесо-
образно подключать электрофорез с
препаратами ферментов. Акцент в
реабилитации должен быть сделан
на отведение и оба вида ротации как
на наиболее сложные виды движений,
в которых принимают непосредст-
венное участие короткие ротаторы
плеча.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
БОЛЬНЫХ С ЗАСТАРЕЛЫМИ
ПЕРЕДНИМИ ВЫВИХАМИ ПЛЕЧА
Наиболее частые причины заста-
релых вывихов плеча — ошибки ди-
агностики на догоспитальном этапе
и позднее обращение больных за
помощью. Застарелые вывихи плеча
обычно обнаруживаются у пациентов
старше 50 лет. Жалобы больных —
это обычно боль и ограничение
движения в плечевом суставе. Боль,
как правило, вызывается попытками
двигать плечом свыше ограниченно-
го предела. Главным клиническим
признаком является потеря движения
в плечевом суставе. При застарелом
переднем вывихе головки плечевой
кости, как правило, ограничена ро-
тация внутрь и отведение плеча.
Основным способом лечения за-
старелого переднего вывиха плечевой
кости является оперативным. Боль-
шинство авторов в сроки свыше
4—6 нед после травмы предлагают
открытое вправление плеча с широ-
ким вскрытием плечевого сустава,
другие предлагают вправление голов-
ки плечевой кости различными ап-
паратными устройствами. Но ни в
одном из предложенных способов
вправления ие учитываются анато-
мо-физиологические и биомеханиче-
ские особенности плечевого сустава,
а также изменения, происходящие с
короткими ротаторами, составляю-
щими «вращающую манжету плеча».
Ротаторы дислоцированы и атрофи-
рованы, руб цово-п ер врожден ы.
Предложенные операции направлены
главным образом иа восстановление
конгруэнтности головки плечевой
кости и суставной поверхности ло-
патки, ио ие предусматривают вос-
становления вращающей манжеты
плеча, которая является, по меткому
выражению некоторых авторов,
«ключом» плечевого сустава. А это,
в конечном итоге, приводит к боль-
79
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
шому количеству неудовлетворитель-
ных функциональных исходов после
оперативного лечения в виде стойких
контрактур плечевого сустава и ос-
тающихся подвывихов головки пле-
чевой кости.
В Российском НИИ травматоло-
гии и ортопедии им. Р.Р.Вредеиа с
1996 г. применяется новый способ
оперативного лечения застарелого
переднего вывиха плеча [Нена-
шев Д.В. и др.. 2001].
Суть предложенного способа за-
ключается в удлиннеиии внутреннего
ротатора плеча и укорочении наруж-
ных ротаторов.
Показания к операции:
1) застар ел ы й пер еди и й вывих
плеча с давностью травмы до 1 года
у лиц трудоспособного возраста с
отсутствием аваскулярных изменений
головки плечевой кости;
2) застарелый передний вывих
плечевой кости с давностью травмы
до 6 мес у лиц нетрудоспособного
возраста;
3) застарелый передний аывих
плеча с неврологической симптома-
тикой вне зависимости от аозраста
пациента и давности травмы.
Противопоказания к операции:
1) острый воспалительный про-
цесс после предыдущего оперативно-
го вмешательства иа плечевом сус-
таве;
2) срок до 6 мес после стихания
острого воспалительного процесса
этой локализации;
3) неврологические расстройства
плечевого сплетения с денервацией
мышц плечевого пояса центрального
и периферического генеза;
4) сопутствующие соматические и
психические заболевания, ие дающие
возможность правильно вести реаби-
литационный период;
5) срок давности вывиха свыше
одного года при отсутствии невро-
логической симптоматики на пери-
ферических отделах конечности.
Техника операции. Дугообразный
разрез кожи по грудодельтовидной
борозде с переходом иа наружную
поверхность плечевого сустава, иа
1 см дистальнее акромиона, длиной
до 12 см. Большую грудную и дель-
товидную мышцы тупо разводят в
стороны. При необходимости для
обеспечения более широкого обзоре
и ревизии области плечевого сустава
отсекают волокна средней порции
дельтовидной мышцы от акромиона.
От клюаовидиого отростка отсекают
асе мышцы, прикрепляющиеся к не-
му, прошивают толстой нитью п
берут иа держалку. Весь конгломерат
мышц отводят книзу. Выделяют су-
хожилие длинной головки двуглааой
мышцы плеча в области межбугор-
ковой борозды и мобилизуют иа
протяжении от места пересечения с
сухожилием большой грудной мыш-
цы и до места прикрепления к
лопатке. При максимальной ротации
плеча наружу, насколько это возмож-
но, выделяют из рубцовой ткаии
переднюю поверхность сухожилия
подлопаточной мышцы и начальную
ее часть на протяжении 4—-5 см.
Сухожильную часть Z-образно рас-
секают так, чтобы получить ее уд-
линение на требуемую величину. Мо-
билизация сухожилия и мышиы дает
возможность добиться удлинения до
8—10 см. Практически требуемая ве-
личина удлинения составляет, как
правило, 2—4 см. Рассеченные кон-
цы сухожилия прошивают и берут
иа держалки. Выделяют рубцоао-из-
меиениые наружные ротаторы плеча,
затем поперечно пересекают и берут
иа держалки (рис. 33, а).
Иссекают рубцовые ткаии, запол-
няющие полость плечевого сустава.
Головку плечевой кости «подводят»
к суставной поверхности лопаткн. Во
вправленном положении под контро-
лем зрения в положении отведения
до угла 25—30° и нейтральной ро-
тации плеча чрескожно фиксируют
80
ЗАСТАРЕЛЫЕ ВЫВИХИ ПЛЕЧА
33. Способ оперативного печения застарелого
переднего вывиха плечевой кости.
Объяснение в тексте.
головку к лопвтке 2—3 спицами,
которые вводят в рвзиых плоскостях.
Иссекают на требуемую величину
сухожилия наружных ротаторов, по-
сле чего сшивают конец в конец либо
по типу «ласточкиного хвоста» с
гофрировкой и натяжением. Под дис-
тальную часть пересеченного ранее
сухожилия подлопаточной мышцы
подводят мобилизованное сухожилие
длинной головки двуглавой мышцы
и траисоссально П-образиым швом
подшивают к малому бугорку. Таким
образом создают искусственное «под-
вешивание» головки плеча, что яв-
ляется фактором, препятствующим
подвывиху головки плечевой кости
после операции. Сухожилие подло-
паточной мышцы сшивают с удли-
нением за счет предыдущего Z-об-
разиого рассечения (рис. 33, б). За-
ключительным этапом подшивают
траисоссальным швом сухожилия
трех мышц к клювовидному отрост-
ку. Аналогичный шов накладывают
иа отсеченные волокна дельтовидной
мышцы. Раиу послойно зашивают
наглухо с активным дренированием
через коитрапертуру.
Послеоперационное ведение. В по-
слеоперационном периоде в течение
3 нед проводят иммобилизацию ко-
нечности мягкой повязкой на клино-
видной подушке, дренаж удаляют
через 48—72 ч, швы снимают иа
10—12-е сутки. Спицы, фиксирую-
щие головку плечевой кости во
впадине, удаляют вместе со снятием
повязки.
Восстановительное лечение. В пе-
риоде иммобилизации конечности
больному разрешают активные дви-
жения кисти и изометрическое на-
пряжение мышц оперированной ко-
нечности. После прекращения иммо-
билизации конечности, удаления чре-
скожио проведенных спиц и зажив-
ления спицевых ран больному про-
водят активное восстановительное
лечение, включая ЛФК, ФТЛ и гид-
рокииезотерапию. В арсенале ЛФК
применяют активные и пассивные
движения в плечевом суставе. Актив-
ные движения больной выполняет с
использованием мышц собственной
конечности, а в дальнейшем — с ис-
пользованием эспандера, резиновой
леиты и гантелей. Пассивные движе-
ния в раннем постиммобилизациои-
иом периоде выполняют при помощи
методиста, здоровой конечности и
палки или шведской стеики. Из фи-
зиотерапевтических средств применя-
ют массаж, электростимуляцию дель-
товидной и нвдостиой мышц, элек-
трофорез калия йодида, лидазы или
роиидазы либо фоиофорез трило-
на Б, а также теплолечение. Обяза-
тельно применяют гидрокинезотера-
пию, включающую подводный душ-
массаж, различные ванны, а также
проводят ЛФК в бассейне.
Операция по В.Д.Чаклипу (1964).
Обезболивание общее. Делают перед-
6 Заказ № 1201
8/
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
ний крючкообразный разрез. Частич-
но разделяют волокна дельтовидной
и большой грудной мышц, отсекают
сухожилие клювовидно-плечевой
мышцы, короткую головку двугла-
вой мышцы оттягивают в сторону.
Среди рубцовой ткани нащупывают
смещенную головку плечевой кости.
Отсекают от места прикрепления
сухожилие подлопаточной мышцы
(что облегчает вправление вывиха),
и вскрывают капсулу сустава. Доступ
к суставной впадине бывает затруд-
нен из-за наличия рубцовой ткани, t
которую необходимо тщательно ис-
сечь, чтобы освободить путь для
вправления головки. Далее вправля-
ют головку по Кохеру или путем
вытяжения плеча за согнутое пред-
плечье и давления на область хирур-
гической шейки. Следует избегать
грубых манипуляций, которые могут
повредить хрящ головки и сосуди-
сто-нервный пучок. Капсулу не за-
шивают. Сухожилие подлопаточной
мышцы также не сшивают. Сухожи-
лие клювовидно-плечевой мышцы
подшивают к клювовидному отрост-
ку лопатки. Накладывают швы на
мышцы и кожу,
В послеоперационном периоде
применяют отводящую шииу в по-
ложении умеренного отведения, сги-
бания и небольшой ротации плеча
кнаружи. Со 2-го дня назначают
Л ФК для кисти, предплечья и лок-
тевого сустава, па область плечевого
сустава — магнитотерапию, лазеро-
терапию. Через 10—12 диен присту-
пают к осторожным движениям в
плечевом суставе. Особенно ценную
роль при этом играет ЛФК. Хотя
после открытой репозиции застаре-
лых вывихов плеча подвижность в
плечевом суставе ограничивается, це-
ленаправленная ЛФК приводит к
удовлетворительной амплитуде дви-
жений.
Артродез плечевого сустава. По-
ложение больного на спине, под
лопатки подложен плоский валик,
чтобы область плечевого сустава
нависала над операционным столом.
Обезболивание — наркоз. Делают
крючкообразный разрез, проводят
его по наружной поверхности облас-
ти сустава начиная над акромионом
и далее вниз через проекцию боль-
шого бугорка плечевой кости. Вдоль
волокон разъединяют дельтовидную
мышцу, выделяют сухожилие длин-
ной головки двуглавой мышцы, и
отводят ее медиально. Рассекают, а
затем иссекают капсулу сустава. Вы-
вихивают головку плечевой кости.
Долотом сбивают хрящ с субхонд-
ральноЙ пластинкой с головки н
суставной поверхности лопатки и
делают иа них множество зарубок.
Дальнейший ход вмешательства за-
висит от способа операции. Опти-
мальным положением плеча при арт-
родезе плечевого сустава является
следующее: отведение 20—40°, сгиба-
ние 20—30°, ротация внутрь 30—45°.
При артродезе по Гохту скелети-
руют акромион и частично сбивают
с него тонкую пластинку компактно-
го слоя кости. Долотом делают про-
дольную остеотомию плечевой кости
в области большого бугорка с таким
расчетом, чтобы бугорок отогнуть
латерально.
Отведя плечо почти на 90°, в
образовавшийся расщеп вставляют
конец акромиона (рис, 34, а), голов-
ка при этом должна плотно примы-
кать к обработанной суставной впа-
дине лопатки.
При артродезе по Ватсону —
Джонсу (правда, автор предложил
его как внесуставной артродез), так
же как при методе Гохта, отщепляют
большой бугорок, но, помимо этого,
частично остеотомируют и надламы-
вают акромиальный конец ключицы
н акромион. Это позволяет после
внедрения в расщеп плечевой кости
акромиона установить плечо под
функционально выгодным углом 60°.
82
ЗАСТАРЕЛЫЕ ВЫВИХИ ПЛЕЧА
34. Дртродез плечевого сустава (по И.А.Мов-
шовичу, 1994).
а — по Гохту; б— по Мовиювичу.
Артродез по И.А.Мовшовичу, По-
сле удаления хряща и субхоидраль-
ной пластинки с головкн и суставной
поверхности лопатки удаляют все
мягкие тканн с иижией поверхности
акромиона и долотом сбивают с этой
поверхности пластинку компактного
слоя костн. Затем ассистент вправ-
ляет головку плечевой кости и уста-
навливает плечо в функционально
выгодное положение (отведение 60°,
отклонение кпереди 30°, ротация
внутрь 15°), а оперирующий прямым
широким долотом отсекает сегмент
головки в плоскости суставной по-
верхности лопатки. Этот момент опе-
рации можно провести и на вывих-
нутой головке, после того как наме-
чена плоскость остеотомии. Делают
неглубокие зарубки на суставной
поверхности лопатки н иа плоской
головке, а затем сопоставляют их.
Следующий момент операции — пле-
челопаточный остеосинтез одним, а
лучше двумя спонгиознымн (с глу-
бокой нарезкой) шурупами. Заклю-
чительный момент артродеза — соз-
дание костного моста между инжией
поверхностью акромиона и прокси-
мальным концом плечевой кости.
Для этого долотом сбивают компакт-
ный слой с последнего и между ним
и акромионом внедряют удаленный
ранее с головки плеча сегмент кости
(рнс. 34, б).
В дальнейшем, помимо внутри-
суставного анкилоза, возникает ко-
стная спайка между акромионом н
плечевой костью. Операцию закан-
чивают введением в рану катетера
для удаления гематомы и послойным
зашиванием раны. Иммобилизация —
торакобрахиальиая гипсовая по-
вязка,
Артродез плечевого суета ва по
В.Д.Ненашеву (2001). П оказа н нем
для этой операции служила полная
бесперспективность органосохраняю-
щего ортопедического вмешательст-
ва (необратимые повреждения плече-
вого сплетения, значительные разру-
шения головкн плечевой кости и
суставной впадииы лопатки). Прото-
типом артродеза была избрана опе-
рация М.И.Куслика [Вайнштейн В.Г.,
1959] — применение костного ауто-
трансплантата, который служит до-
полнительным пластическим мате-
риалом между лопаткой и плечом, а
также является прочным фиксатором
83
ТРАВМЫ ППЕЧЕВОГО СУСТАВА
на период образования костной пе-
ремычки между костями.
Техника операциии. Оперативное
вмешательство включает в себя 2
этапа: 1) взятие костного трансплан-
тата из малоберцовой кости на той
стороне, где расположен поврежден-
ный плечевой сустав; 2) собственно
артродез плечевого сустава.
1-й этап. Из линейного разреза
длиной 10 см с оставлением дисталь-
ной части малоберцовой кости не
менее 7—8 см подиадкостннчно ре-
зецируют сегмент малоберцовой кос-
ти длиной 8 см. После зашивания
раны обязательно накладывают да-
вящую повязку. Полностью скелети-
роаанную кость распиливают, мак-
симальная ширина каждого фрагмен-
та составляет 1 см. Одни концы
трансплантатов заостряют.
2-й этап. Артродез плечевого сус-
тава целесообразно производить из
переднего дугообразного доступа по
Тилингу, Оценивают размеры остав-
шейся головки плечевой кости, ста-
раются максимально сохранить все
элементы вращающей манжеты плеча
для обеспечения достаточного кро-
воснабжения остатков головки. Зна-
чительно сложнее обстоит дело при
отсуствии головки. В этом случае
площадь соприкосновения плечевой
кости и лопатки меньше, чем при
сохранившейся части головкн. Этот
вариант операции будет описан да-
лее.
Головку резецируют в самой ши-
рокой части под углом 60° для
отведения плеча. Учитывая, что от
фронтальной плоскости суставная
поверхность отклонена кпереди на
25—30°, специального скашивания
обрабатываемой поверхности лопат-
ки кпереди не требуется так как в
процессе обработки суставной впа-
дины лопатки острыми ложками н
остеотомом формируется необходи-
мая передняя девиация плеча. Важ-
ным элементом артродеза служит
подготовка нижней поверхности ак-
ромиона. Острым способом с помо-
щью изогнутого распатора удаляют
мягкие ткани и часть коркового слоя
нижней поверхности акромиона до
появления кровоточивости. Сохране-
ние части коркового слоя нижней
поверхности акромиона даст возмож-
ность более прочного артролезиро-
вания. Для лучшего контакта голов-
ки плечевой кости и акромиона
целесообразно снять часть коркового
слоя и с верхней части головки.
Перед артродизированием следует
отслоить кожу, подкожную клетчат-
ку и все мягкие ткани над акромио-
ном.
После проведенной подготовки
ассистент устанавливает плечо в тре-
буемом положении: отведение 60°,
девиация кпереди 30°, легкая ротация
внутрь 15—20°. Сверлом и шилом
формируют первый канал (через го-
ловку в лопатку) под острым углом
к оси плеча снизу вверх и спереди
назади и проверяют расположение
канала в лопатке. Желательно, чтобы
он располагался ближе к центру
впадины. Затем расширяют канал
сверлом (диаметром 10 мм) и с по-
мощью молотка вводят один из
трансплантатов черз головку в тело
лопатки. Второй канал формируют
сверху вниз и сзади кпереди с верхней
поверхности акромиона в метадив-
физарную часть плечевой кости. Вто-
рой трансплантат вводят со стороны
акромиона. Такое введение транс-
плантатов в разных плоскостях и
направлениях создает достаточную
жесткость между головкой плечевой
кости н лопаткой. В случае малого
размера остатков головки предвари-
тельно выполняют остеотомию верх-
ней корковой пластины акромиона,
а ннжнюю иадламлнвают, чтобы
низвести вкромиои к головке. При
недостаточной прочности фиксацию
усиливают введением двух массивных
винтов параллельно трансплантатам.
84
ЗАСТАРЕЛЫЕ ВЫВИХИ ПЛЕЧА
35. Застарелые вывихи обоих плечевых су-
ставов у 70-летней пациентки.
а —подключичный вывих плеча 50-летней давности;
б—задний подвкроыиальный вывих 30-летней дав-
ности.
После активного дренирования раиу
зашивают наглухо. Ассистент удер-
живает конечиость в заданном поло-
жении до наложения торакобрахи-
альной гипсовой повязки. Срок им-
мобилизации— 4 мес.
Компрессионный артродез осуще-
ствляют с помощью компрессионных
аппаратов открытым или закрытым
путем. Стержни или спицы проводят
вверху через ключицу и ость лопатки,
а внизу через проксимальный конец
плечевой кости.
Важно, чтобы направление ком-
прессии было перпендикулярным
плоскости суставной поверхности ло-
патки.
Благоприятные биомеханические
возможности плечевого пояса посте-
пенно компенсируют неподвижность
в плечевом суставе за счет подвиж-
ности лопатки. Функция верхней
конечности в значительной мере вос-
станавливается, болевой синдром,
связанный с тугоподвижностью в
суставе, купируется, трудоспособ-
ность больного постепенно восста-
навливается. Работоспособность та-
ких больных остается ограниченной,
однако они быстро приспосаблива-
ются к выполнению целого ряда
работ, даже связанных с физическими
напряжениями. Однако это возможно
у сравнительно молодых, крепких и
активных людей, поэтому показания
к оперативному лечению при заста-
релых вывихах нужно ставить осто-
рожно, учитывая все особенности
конкретного случая. Основным кри-
терием является фактическая функ-
ция всей конечности. У пожилых
людей с застарелыми вывихами плеча
прибегать к операции нерациональ-
но: следует назначить ЛФК, физио-
терапию, грязелечение — все это дает
существенную пользу и значительно
улучшает функциональные возмож-
ности больного, что позволяет ему
в полной мере обслуживать себя и
выполнять домашнюю работу. На
рис. 35 представлена рентгенограм-
ма 70-летней пациентки с застарелы-
ми двусторонними вывихами в пле-
чевых суставах. Справа — подклю-
85
ТРАВМЫ ППЕЧЕВОГО СУСТАВА
36. Схема закрытого вправления застарелого
вывиха плеча гибридным аппаратом.
а — в — этапы вправления вывиха.
чичный аывнх 50-летней давности,
слева — задний подакромиальный вы-
вих 30-летней давности. Функция в
обоих неоартрозах хорошая.
ЧРЕСКОСТНЫЙ
ОСТЕОСИНТЕЗ
ПРИ ЗАСТАРЕЛЫХ ВЫВИХАХ
ПЛЕЧА
При застарелых аывихах плече-
вой кости через акромион и ость
лопатки проводят две спицы и после
натяжения фиксируют в полукольце:
а.сг.,7-1: асг..11-5. Дополнительную
стабильность опоры обеспечивают
введением стержня-шурупа а ость
лопатки. Для этого двумя иглами
ограничивают переднюю и заднюю
корковые пластинки ости лопатки.
Между ними шилом делают каиал.
и в него на глубину 35—45 мм
вводят стержень-шуруп. Может быть
использована опора на основе двух
стержней-шурупов, введенных в ость
лопатки [Аверкиев В.А. и др., 2000].
Затем через плечевую кость проводят
сп ицы VII ,9-3 и VII, 10-4 и по еле
натяжения фиксируют их в кольцевой
опоре. При передних вывихах вводят
стержень-шуруп со спопгнозной на-
резкой: 11,8,70. При нижних вывихах
вводят стержень-шуруп 11,9,70; при
задних вывихах—11,10,70. При на-
личии выраженного остеопороза,
длительности вывиха более 4—5 мес
вводят дополнительный стержень-
шуруп на третьем уровне. Опоры
соединяют тремя штангамн. Стер-
жень-шуруп иа данном этапе остается
без фиксации к опорам аппарата
(рис. 36, а).
Дистракцию между внешними
опорами начинают на 3—5-е сутки
в темпе 1,5—2 мм/сут за б—8 прие-
мов. Показанием к уменьшению тем-
86
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ЗАСТАРЕЛЫХ ВЫВИХАХ ПЛЕЧА
па дистракции, повышения ее крат-
ности служит появление болевого
синдрома, нейротрофических нару-
шений. Правильное (перпендикуляр-
но продольной оси фрагмента) про-
ведение спиц VII,9-3 и VII,10-4 спо-
собствует выведению во время дист-
ракции проксимальной части плече-
вой кости кнаружи.
После рентгенологического под-
тверждения низведения верхнего края
головки плечевой кости на 3—5 мм
каудальнее нижнего края fossae gle-
noidale аппарат домонтируют. Для
этого между внешними опорами, в
непосредственной близости от стерж-
ня-шурупа, устанавливают балку с
резьбовыми хвостовиками. Для ис-
ключения а последующем проворота
балки из-за тяги стержия-шурупа на
ее дистальном конце при помощи
кронштейнов и пластинчатых при-
ставок монтируют деротациоииый
узел.
Свободный конец стержня-шуру-
па соединяют с балкой так, чтобы в
последующем тяга за него осущест-
влялась не перпендикулярно про-
дольной оси плечевой кости, а под
углом ПО—115° к ней (угол открыт
проксимально), как это показано на
рис. 36, б. Введение стрежня-шурупа
под углом 70—75° и приложение
тракционного усилия под углом
ПО—115° к продольной оси плечевой
кости уменьшают опасность выры-
вания стержня-шурупа, обеспечивают
лучшую биомеханику выведения про-
ксимальной части плечевой кости
кнаружи. Тракцию за стержень-шу-
руп проводят в режиме по 0,25 мм
4—6 раз в день. Под контролем
рентгенограмм корригируют направ-
ление углового перемещения плече-
вой кости: только кнаружи, кнаружи
и вперед, кнаружи и назад.
После рентгенологического под-
тверждения выведения проксималь-
ной части плечевой кости кнаружи
приступают к дозироааиному сбли-
жению внешних опор для оконча-
тельного вправления аывиха
(рис. 36, в). Через 4 иед фиксации
аппарат демонтируют н приступают
к восстановлению даижений в пле-
чевом суставе.
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Абсолютные противопоказания:
1) острый воспалительный про-
цесс после предыдущего оперативно-
го амешательства иа плечевом сус-
таве;
2) срок до 6 мес после стихания
острого воспалительного процесса в
этой области;
3) стойкое поражение стволов
плечевого сплетения иа стороне пе-
релома пли переломовнвыха с бес-
перспективностью неврологической
динамики;
4) неврологические расстройства
плечевого сплетения с денервацией
мышц плечевого пояса центрального
генеза вследствие черепно-мозговой
травмы или нарушений мозгового
кровообращения со стойким гемипа-
резом;
5) травматическое или воспали-
тельное поражение мышц, окружаю-
щих плечевой сустав, например в
результате огнестрельного ранения
мягких тканей;
6) тяжелые мягкотканные рубцо-
вые контрактуры области плечевого
сустава вследствие воспалительного
процесса либо тяжелых открытых
ранений.
Относительные противопоказания:
1) невозможность восстановить
целостность «вращающей манжегы»
плеча во время оперативного вмеша-
тельства;
2) сопутствующие соматические и
психические заболевания, ие дающие
возможность правильно вести реаби-
литационный период;
87
ТРАВМЫ ППЕЧЕВОГО СУСТАВА
3) выраженная атрофия мышц
плечевого пояса вследствие значи-
тельного возраста пациента либо
срока давности перелома (3—4 мес
и более);
4) поражение плечевого сплетения
центрального либо периферического
генеза со стойкой тенденцией к вос-
становлению.
Техника эндопротезирования пле-
чевого сустава. Оперативное вмеша-
тельство по замене поврежденного
проксимальной части плечевой кости
включает в себя 5 этапов:
1) доступ к проксимальной части
плечевой костн;
2) выделение и формирование
внутреннего и наружных ротаторов;
выделение и мобилизация сухожилия
длинной головки двуглавой мышцы
плеча;
3) удаление голоакн, мелких фраг-
ментов проксимальной части плече-
вой кости;
4) имплантация плечевого компо-
нента эндопротеза;
5) формирование «вращающей
манжеты» плеча.
Такое соблюдение этапиостн опе-
рации позволяет методически верно
воспроизвести пе только аиатомо-
фуикциоиальиые особенности соот-
ношения головки эндопротеза и сус-
тавной поверхности лопатки, но и
дает возможность стабилизировать
во вправленном состоянии головку
за счет подвешивания ротаторов-ан-
тагонистов с дополнительным «под-
вешиванием» плеча за счег натяже-
ния сухожилия двуглавой мышцы.
В зависимости от технического удоб-
ства выполнения 2-й и 3-й этапы
операции можно поменять местами.
Иногда удобнее сначала извлечь из
раны головку плечевой кости, а затем
заниматься выделением ротаторов.
Особое место занимают переломовы-
вихи проксимальной части плечевой
кости с глубоким залеганием вывих-
нутой головки в подмышечной впа-
дине. В этом случае вторым этапом
следует извлечь головку, которая
располагается непосредственно иа
магистральном сосудисто-нервном
пучке. Это самый трудоемкий, ответ-
ственный и технически сложный
этап. Именно иа этом этапе отмеча-
ется наибольшая кровоточивость.
Доступ к плечевому суставу. Ду-
гообразный доступ по грудодельто-
видной борозде с переходом на на-
ружную поверхность плеча ниже ак-
ромиона (доступ Тиллинга или Лск-
сера). При необходимости для луч-
шего обзора волокна средней порции
дельтовидной мышцы отсекают в ес
сухожильной части непосредственно
в месте прикрепления к акромиону.
Головную вену медиализируют. Для
удобства извлечения вывихнутой го-
ловки (прн ее переднем вывихе),
особенно в застарелых случаях (!),
обязательно отсекают все три мыш-
цы (малую грудную, к л юво плечевую
и короткую головку).
После выделения ротаторов их
прошивают прочными обвивными
швами-держвлками, которые в после-
дующем будут использованы для
формирования «вращающей манже-
ты» иа имплантированном протезе.
Желательно сохранить фрагменты
бугорков в виде корковых пластин
с местом прикрепления ротаторов.
Ротаторы разводят в стороны: внут-
ренний— кпереди, надостную мыш-
цу— кверху, наружные ротаторы —
кзади. Таким образом, доступ к
головке плечевой кости и мелким
фрагментам, не несущим элементы
ротаторов, становится более удоб-
ным. Когда операцию выполняют
при застарелом переломе, требуется
дополнительная мобилизация рота-
торов: выделение их из рубцовой
ткаии, дополнительный теиолнз,
миолиз всех 4 мышц. Если эти дей-
ствия не приводят к желаемому
результату и длина сухожилий ие
позволяет в будущем сформировать
88
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ЗАСТАРЕЛЫХ ВЫВИХАХ ПЛЕЧА
«вращающую манжету», производят
удлинение рубцово-перерожденных
сухожилий ротаторов.
Удаление головки плечевой кости.
При переломах без вывиха головки
этот этап не представляет больших
технических сложностей. В этих слу-
чаях фрагменты костей извлекают
обычными хирургическими инстру-
ментами. При застарелых переломах
без вывиха головки целесообразно
использовать винт-штопор сТ-образ-
ноп рукояткой, который вкручивают
в головку плечевой кости. После
этого головка становится «управляе-
мой». По мере ее выделения скаль-
пелем, различными видами распато-
ров и элеваторов с помощью винта-
штопора этот фрагмент ротируют и
осуществляют тракцию.
Наибольшие трудности представ-
ляет извлечение головки при ее вы-
вихе. Ввести винт-штопор сложнее,
так как головка весьма подвижна, и
при ее тракции есть опасность по-
вреждения подлежащего сосудисто-
нервного пучка. В этом случае для
извлечения головки используют за-
жимы типа Микулича или цапки для
закрепления белья. Вращательно-по-
ступательными движениями головку
с помощью этих инструментов уда-
ляют.
При застарелых вывихах головка
прочно фиксирована рубцамн, поэто-
му ее извлечение начинают с введе-
ния в нее винта-штопора. Головка
становится управляемой, что делает
реальным подход к ней с требуемой
стороны с помощью режущих инст-
рументов и элеватора. При извлече-
нии головки следует избегать силь-
ной тракции и ротации. Делать это
нужно только после мобилизации
фрагмента от рубцовой ткани во
избежание повреждения подлежащих
сосудов п нервов. Работать режущим
инструментом можно только по по-
верхности костн, избегая проникно-
вения в толщу соединительной ткани.
При двухфрагментарном перело-
ме или переломовывихе на уровне
анатомической шейки и сохранении
ротаторов иа дистальном отломке
этап выделения и формирования ман-
жеты не требуется. После извлечения
головки можно приступить к имплан-
тации иожки протеза. Прн застаре-
лом переломе или ложном суставе
иа уровне хирургической шейки, ко-
гда ротаторы целиком находятся на
проксимальном отломке, отсекают
ротаторы вместе с корковым слоем
подлежащей кости и берут их на
держалки. При сочетании этого вида
перелома с вывихом головки после
отсечения ротаторов выполняют те-
иолиз и миолиз. При необходимости
укорачивают либо удлиняют сухожи-
лия для оптимизации формирования
«врашаюшей манжеты» плеча.
Имплантация плечевого компонен-
та эндопротеза. В костномозговой
полости дистального отломка плече-
вой кости с помощью ручных сверл
разного диаметра формируют канал
для иожки протеза. В зависимости
от особенности строения плечевой
кости, степени выраженности остео-
пороза и уровня сохранения метафи-
зарной части плечевой кости выби-
рают наиболее целесообразную дли-
ну иожки протеза и ее диаметр. При
узкой полости, сохранившихся кор-
ковом слое и губчатой части плече-
вой кости ограничиваются сверлом
10 мм под короткую и топкую ножку
протеза. Следует помнить, что кост-
номозговая полость плечевой кости
имеет форму конуса, обращенного
широким основанием кверху. При
формировании канала под длинную
ножку протеза можно получить ят-
рогенный косой перелом плечевой
кости в нижней трети, так как
плечевая кость меиее всего устойчива
к нагрузкам иа скручивание. При
выраженном остеопорозе, широкой
костномозговой полости, сохранении
губчатого вещества в метадиафнзар-
89
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
ной зоне вводят длинную ножку
диаметром 12—13 мм. Если сохрани-
лось губчатое вещество головки,
вплоть до анатомической шейки, то
используют короткие иожки обоих
диаметров. Если ширина канала пре-
вышает имеющийся диаметр ножки
протеза и отсутствует губчатое ве-
щество в остатках проксимальной
части плечевой кости, то прибегают
к фиксации ножки протеза с помо-
щью цемента (например, цемента
«Полакрис» фирмы «Феникс»),
При большой ширине костномоз-
говой полости и дефиците губчатого
вещества, когда дистальный отломок
представляет собой рассверленную
трубку, формируют 3 пропила. Для
этого служит 2-мм дисковая фреза.
В эти пропилы вводят 3 ребра ножки
эндопротеза. Формирование 3 про-
пилов осуществляют по протезу-тра-
фарету с учетом физиологического
угла ретроаерзии головки плечевой
кости, равного 25—30° относительно
фронтальной плоскости. Для удобст-
ва ориентации считают, что линия,
проведенная через мыщелок плечеаой
кости, расположена во фронтальной
плоскости. Делают 2 метки иа опиле
дистального отломка плечевой кости,
через которые проводят линию стро-
го во фронтальной плоскости. Ось
шейки протеза должна быть откло-
нена кзади, для воспроизведения ес-
тественного угла ретроверсии голов-
ки, от фронтальной плоскости на
угол 35—40°. От сделанных на опиле
меток с помощью транспортира-шаб-
поиа отмечают угол для оси шейки
протеза, равный 35—40°, открытый
кзади и кнутри. Делают метку на
крае опила. Ножку-трафарет вводят
в канал так, чтобы она своим ребром,
которое расположено в одной плос-
кости с шейкой, совпала с этой
мегкой. По трафарету намечают мес-
та пропилов для даух других ребер
ножки протеза, соответственно на
переднемедиальной и заднелатераль-
ной поверхностях диафиза плечевой
кости.
Если плечевая кость сохранена,
вплоть до уровня анатомической
шейки, то рассчитать угол введения
протеза по указанной схеме трудно,
так как ротаторы ие дают возмож-
ность осмотреть а достаточной сте-
пени торцевую поверхность кости.
Но, с другой стороны, задача при
этом упрощается. Ось шейки вводи-
мого протеза должна быть перпен-
дикулярна торцовой поверхности, со-
ответствующей анатомической шейке
плечевой кости.
Ножку протеза вводят, используя
специальную накладку, которая со-
ответствует шейке и «воротнику»
протеза. При этом надо следить,
чтобы при легких ударах молотком
по накладке не происходило ротации
ножки в канале. После 3—5 ударов
делают перерыв иа несколько секунд
для адаптации кости к механической
нагрузке иа расширение. Степень
погружения ножки протеза в сфор-
мированном канал плечеаой кости
должна быть такой, чтобы, с одной
стороны, после вправления надетой
иа шейку головки не отмечалось
«поршневого симптома» а суставе, с
другой стороны, чтобы вправление
вывихнутого протеза не представля-
ло трудности вследствие упора го-
ловки в акромион.
Для определения размера необхо-
димой головки протеза предвари-
тельно измеряют штангенциркулем
диаметр и высоту удаленной головки.
Выбранную голоаку вручную плотно
насаживают иа коническую шейку
протеза и 2—3 ударами добивают
молотком через многослойную сал-
фетку. Для вправления вывихнутого
протеза использует защитник Хома-
на, который по принципу рычага
упирают в суставный отросток ло-
патки, отодвигая мягкие ткани.
Имплантация лопаточного компо-
нента эндопротеза. Эту часть опера-
90
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ЗАСТАРЕЛЫХ ВЫВИХАХ ПЛЕЧА
ции следует разделить на три основ-
ных этапа:
1) иссечение мягких тканей, ок-
ружающих суставную поверхность
лопатки;
2) подготовка костного ложа для
анедрения лопаточного компоненте;
3) имплантация пластины и фик-
сация ее винтами.
Для доброкачественной и пра-
вильной посадки титановой пласти-
ны лопаточного компоненте первым
этапом следует иссечь все рубцовые
ткани и суставную губу для опреде-
ления границ суставной поверхности.
С помощью острой ложки и жело-
боватого долота удаляют остатки
хряща. Для второго этапа необходи-
мо применить фрезу, которая имеет
радиус кривизны, равный закругле-
нию верхней и нижней частей пла-
стины протеза. Диаметр фрезы равен
горизонтальному размеру, а высота —
толщине пластины. Требуется особо
обратить внимание, что расположе-
ние оси фрезы должно быть строго
перпендикулярным суставной по-
верхности лопаткн. Последняя со-
ставляет с сагиттальной плоскостью
тела человеке угол, равный 60—65°.
В образованном ложе сверлом, диа-
метром 3 мм, формируют паз в теле
лопатки для последующего внедре-
ния ребра пластины.
После подготовительного этапа
ребро и непосредственно пластина
плотно «садятся» в свое ложе. При
правильно имплантированном лопа-
точном компоненте последний дол-
жен выступать в латеральном на-
правлении не более, чем резециро-
ванный фрагмент суставного отрост-
ка лопатки. Далее пластину следует
дополнительно фиксировать двумя
винтами, которые вводят в расходя-
щемся направлении, но не более, чем
на 30° от осевой линии ребра лопа-
точного компонента. При увеличе-
нии этого угла винт может выйти за
пределы тела лопатки, что снизит
жесткость фиксации. Заключитель-
ным этапом в гнезда пластины же-
стко устанавливают полиэтиленовый
вкладыш.
Формирование вращающей манже-
ты плеча. Сухожилие длинной голов-
ки двуглавой мышцы приподнимают
и отводят в сторону от той группы
ротаторов, которые подшивают пер-
выми. Идеальным можно считать тот
вариант, когда наружное ребро про-
теза, несущее отверстия для подши-
вания ротаторов, полностью погру-
зилось в губчатое вещество пли
находится на его границе. В этом
случае при максимальной ротации
внутрь сначала подшивают внутрен-
ний ротатор, а затем — при макси-
мальной ротации наружу — наруж-
ные ротаторы и надостную мышцу.
Сохраненные на ротаторах корковые
пластины от уделенной головкн обес-
печивают хороший контакт кость —
кость. В случае полного погружения
отверстий ребрв в губчатое вещество
находят их с помощью тонкого шила.
Когда отверстия ребра протеза лишь
частично соприкасаются с диафизом
кости, то тоже подшивают ротаторы
с костными фрагментами, по возмож-
ности обеспечиввя контакт кость —
кость. Наиболее неблагоприятным
является вариант, когда ребро про-
теза с отверстиями остается непогру-
женным в кость. Техника подшива-
ния ротаторов самая простая, но
получается контакт: кость — сухожи-
лие— металл. Во всех перечисленных
случаях после подшивания ротаторов
к кости либо к металлической части
протеза ротаторы дополнительно
сшивают друг с другом.
Заключительным этапом место
соединения ротаторов-антагонистов
перекрывают сверху (с натяжением)
сухожилием длинной головки двугла-
вой мышцы плеча которое является
дополнительным стабилизатором им-
плантированного протеза. Оператив-
ное вмешательство обязательно за-
91
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
37. Тотальное эндопротезирование плечевого
сустава (по И.А.Моешоеичу, 1994).
канчивают восстановлением «вра-
щающей манжеты» плеча. Головка
протеза при этом должна быть пол-
ностью закрыта ротаторами. Опера-
цию завершают дренированием раны
через контрапертуру активно дейст-
вующим дренажем. Если в начале
операции отсекали волокна дельто-
видной мышцы, то целость последней
восстанавливают. В качестве иммо-
билизации используют мягкую по-
вязку Дезо с небольшим валиком в
подмышечной впадине.
Послеоперационное ведение. В по-
слеоперационном периоде пациенты
получают начатый на операции курс
антибактериальной терапии в тече-
ние 5 сут. Местно по подведенному
к плечевому сплетению катетеру вво-
дят по 30 мл 1% раствора лидокаина
или 0,25% раствора маркаина 2—3
раза в сутки. Проводят коррекцию
КОС, водно-электролитного, белково-
го баланса, корригируют содержание
эритроцитов и гемоглобина. По со-
стоянию больного проводят раннюю
активизацию уже через 24 ч после
операции. Дренаж удаляют через 72 ч.
Швы снимают иа 10—12-е сутки.
При хорошем контакте ротато-
ров с костью срок иммобилизации
оперированной конечности составля-
ет 14 сут; при подшивании ротато-
ров к металлу срок иммобилизации
увеличивают до 3 нед. При сохра-
нившихся ротаторах на дистальном
отломке движения начинают сразу
после снятия швов. После прекраще-
ния иммобилизации больным назна-
чают комплексное восстановитель-
ное лечение, включающее в себя
тепловые процедуры (при отсутствии
противопоказаний); электростимуля-
цию доступных мышц (дельтовид-
ной, надостной, подостной, малой
круглой); массаж области плечевого
сустава. Особый акцент делают на
активно-пассивную ЛФК с активи-
зацией отведения, ротации наружу и
внутрь. Больных информируют о 6
видах движений, которые человек
способен совершать плечом. Для уси-
ления воздействия на мышцы «вра-
щающей манжеты» плеча используют
специальную петлю. Бе делают ин-
дивидуально такой длины, чтобы
пациент йогой, противоположной от
стороны операции на плечевом сус-
таве, мог прижимать эту петлю к
полу. При этом петля плотно фик-
сирует надплечье с лопаткой и ис-
ключает преждевременное включение
в работу лопатки. В качестве спор-
тивных снарядов используют мяч,
круглую палку, блоки, укрепленные
на шведской стенке, эспандер для
плечевого пояса.
Эндопротезирование плечевого
сустава по И.А.Мовшовичу. По ложе-
92
ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА
A.Bancart (1923) и носят его имя;
повреждение Банкарта является од-
ной из главных причин развития
нестабильности в суставе [Краснов
А.Ф., Ахмедзяиов Р.Б., 1982];
2) переломы и дефекты суставно-
го отростка лопатки.
Посттравматические дефекты
головки плечевой кости:
1) импресснонный перелом голов-
ки в ее заднеиаружноЙ части
(рис. 38); в западной научной литера-
туре его называют переломом Hill —
Sach; такое повреждение возникает
при передних вывихах плеча в ре-
зультате силового взаимодействия
головки с передненижней частью
суставной впадины лопатки или с
акромионом, когда амортизирующая
роль соединительнотканного свода,
образованного клювовидно-акроми-
альной связкой, становится недоста-
точной; перелом Hill — Sach играет
большую роль в механизме возник-
новения рецидивов привычного вы-
внха плеча; при отведении руки выше
горизонтального уровня с одновре-
менной ротацией кнаружи передне-
нижний край суставной впадины ло-
патки встречается с дефектом голов-
ки плечевой кости, проваливается в
него и образует точку фиксации; при
движении руки вперед и вниз, с
приведением к туловищу, головка
плечевой кости опрокидывается через
край суставного отростка лопаткн и
переходит в состояние переднего вы-
виха; можно с высокой степенью
вероятности утверждать, что боль-
ные, у которых рецидивы вывиха
плеча возникают во время сна, при
попытке переместить заложенные за
голову руки на грудь, имеют импрес-
снонный перелом головки в ее зад-
ненаружной части; «ночные рслюк-
сации» можно рассматривать как
симптом, как клинический признак
перелома Hill — Sach;
2) импресснонный перелом голов-
ки в ее пер ед иен ижп ей части; данный
93
ние больного на спине с валиком
под лопаткой на стороне операции.
Обезболивание общее. Передним
крючкообразным доступом обнажа-
ют вывихнутую головку плечевого
сустава, выделяют ее из рубцов,
иссекают капсулу, и резецируют го-
ловку. Удаляют рубцы из суставной
впадины лопатки, н углубляют ее
фрезой. Просверливают 4 отверстия
глубиной до 1 см, н фиксируют к
лопатке чашку эндопротеза с помо-
щью цемента. Рашпилем расширяют
костномозговую полость плечевой
кости по размеру ножкн эндопротеза,
последнюю вводят и закрепляют так-
же с помощью цемента. Головку
эндопротеза вправляют в искусствен-
ную суставную впадину лопатки
(рис. 37). В рану вводят дренаж, и
послойно ее ушивают.
Руку фиксируют на отводящей
шине на 5—6 нед.
ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА
Приаычнын вывнх плеча — это
отдаленные последствия травматиче-
ского вывиха в виде иеустраиенных
внутри- и внесуставных поврежде-
ний, которые являются причиной
развития фазовой нестабильности в
суставе, приводящей к рецидивам
вывиха. Формированию привычного
вывиха плеча способствуют ошибки
и недостаточное лечение травмати-
ческого вывнха, а также особенности
внутрисуставных и внесуставных по-
вреждений, которые не всегда учи-
тывают при первичном лечении.
Патогенетические механизмы раз-
вития привычного вывиха плеча. ZZo-
ст травматические дефекты сустав-
ного конца лопатки:
1) разрывы и дефекты фиброзно-
хрящевой губы в передненижией час-
ти суставной поверхности лопатки
возникают при травматических вы-
вихах плеча; они подробно описаны
ТРАВМЫ ППЕЧЕВОГО СУСТАВА
38. Импрессионный перелом головки плечевой
кости типа HillSach.
а — горизонтальный срез; б—торцовая поверх*
ность головки плечевой кости. 1 — головка плечевой
кости; 2—анатомическая шейка; 3 —большой бу-
горок; 4 — межбугорковая борозда; б—малый буго-
рок: 6—импрессионный перелом головки плечевой
кости; 7—суставная впадина лопатки; 8—лопатка;
9 — подлопаточная мышца.
вид повреждения является результа-
том силового взаимодействия задней
части суставного отростка лопатки
с головкой в момент формирования
заднего вывиха плеча; впервые дан-
ный вид перелома был описан
Н.McLaughlin в 1952 г.;
3) отрыв большого бугорка; это
повреждение влечет за собой утрату
функции иадостиоЙ мышцы и, как
следствие, возникновение дисбаланса
в работе мышечной манжетки плеча;
несросшийся или неправильно срос-
шийся перелом большого бугорка
становится одной из причин развития
фазовой нестабильности и контрак-
туры плечевого сустава;
4) неправильно сросшиеся пере-
ломы хирургической шейки и диафи-
за плечевой кости, при которых ее
головка остается ротированой кна-
ружи.
П ост травматические дегенера-
тивно-дистрофические изменения в
подлопаточной мышце. Они являются
исходом не только прямого повреж-
дения мышцы вывихнутой головкой
плеча, но и результатом компрессии
нервов и питающих ее сосудов с
развитием критической ишемии и
миомаляции на протяжении. При
передних вывихах наибольшей трав-
матизации и последующей дегенера-
ции подвергается нижняя половина
подлопаточной мышцы. При отведе-
нии руки этот рубцово-измеиеиный
и ригидный участок оказывает на
плечевой сустав еще более сильное
дестабилизирующее действие. Повре-
ждение ротаторов плеча, особенно
надостной мышцы, является одной
из причин мышечного дисбаланса и
фазовой нестабильности в плечевом
сустаае. Пораженная манжета рота-
торов перестает удерживать голоаку
плечевой кости в центре суставной
впадииы лопатки. Способствуют
формированию привычного вывиха
плеча пост травматические дефекты
капсулы сустава и нарушения иннер-
вации и кровоснабжения плечевого
пояса в результате заболевания или
травмы ЦНС, нервов и сосудов.
Подводя итог сказанному, следу-
ет отметить, что наиболее частыми
причинами рецидивов привычного
вывиха плеча являются следующие
патологические состояния:
1) повреждение фи брозн о-хряще-
вой губы в передненижней части
суставной поверхности лопатки, ко-
торое приводит к нарушению ее
барьерной функции (повреждение
Банкарта);
2) импрессионный перелом голов-
ки плеча в ее задненаружпой части
94
ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА
(перелом Hill — Sach); он становится
причиной фазовой инконгруэнтности
в суставе, приводящей к рецидиву
вывиха плеча без каких-либо внеш-
них физических усилий;
3) посттравматические дегенера-
тивно-дистрофические изменения в
m. subscapularis; при отведении руки
ригидная мышца значительно усили-
вает фазовую нестабильность в пле-
чевом суставе;
4) повреждение манжеты ротато-
ров, особенно надостной мышцы,
приводит к возникновению миодис-
баланса и смещению головки плече-
вой кости к передненижнему краю
суставной впадины лопатки;
5) повреждения капсулы плечево-
го сустава.
Если роль первых четырех пато-
логических состояний в механизме
возникновении фазовой нестабильно-
сти и повторных вывихов плеча
очевидна, то изолированное повреж-
дение сумочно-связочного аппарата
не может являться главной причиной
в патогенезе привычного вывиха пле-
ча. Такая точка зрения осноаана на
следующих анатомических и клини-
ческих данных. Во-первых, в норме
переднеиижияя часть капсулы суста-
ва достаточно истончена, излишне
объемна н потому ие способна про-
тивостоять смещению головки пле-
чевой кости. Во-вторых, плечевой
сустав, в отличие от прочих, не имеет
типичного связочного аппарата, рас-
положенного кнаружи от капсулы
сустава. Лишь сухожилие длинной
головки двуглавой мышцы плеча
можно рассматривать как внутрисус-
тавную связку, обладающую демп-
ферным свойством. Остается неяс-
ным, о каких связках плечевого
сустава ведут речь, когда используют
этот термин или говорят об опера-
тивном вмешательстве, направлен-
ном на их восстановление. В-третьих,
операции, преследующие цель укре-
пления только сумочно-связочного
аппарата, дают высокий процент
рецидивов вывиха плеча. Приведен-
ные аргументы говорят о том, что
растяжение капсулы плечевого суста-
ва ие может быть главной причиной
фазовой нестабильности, а следова-
тельно, н не может стать основным
звеном в формировании привычного
вывиха плеча.
Фазовая нестабильность в плече-
вом суставе—это дефицит функции
механизма удержания головки плече-
вой костн в центре суставной апади-
ны лопатки, который критически
усиливается на определенной стадии
движения плеча и является завершаю-
щим моментом в патогенезе рецидива
вывиха. С момента ее появления
внешние физические воздействия в
механизме возникновения рецидива
вывиха начинают играть второсте-
пенную роль. Необходимо подчерк-
нуть, что не все отдаленные послед-
ствия травмы плечевого сустава мо-
гут вызывать фазовую нестабиль-
ность, следовательно, не всякое по-
вреждение указанной локализации
может стать причиной привычного
вывиха плеча. Диагноз привычного
выаиха плеча правомочен при нали-
чии трех групп признаков:
1) наличие в анамнезе трамати-
ческого вывиха плеча и возникнове-
ние его рецидива;
2) обнаружение отдаленных по-
следствий травмы плечевого сустава
в виде внутри- и внесуставных по-
вреждений;
3) наличие фазовой нестабильно-
сти в этом суставе.
Клинико-рентгенологическая ха-
рактеристика. Диагиостка привычно-
го вывиха плеча сводится к сбору
анамнеза, осмотру больного для об-
наружения вне- и внутрисуставных
поареждеиий, выявлению признаков
фазовой нестабильности и рентгено-
логическому исследованию. При по-
дозрении на наличие неврологиче-
ских выпадений больной должен
95
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
быть консультирован неврологом. Во
время осмотра необходимо прово-
дить функциональные пробы, на-
правленные на выявление симптомов
Вайнштейна, Степанова, Голяховско-
го, Ивлева — Карелина.
Симптом Вайнштейна — это ог-
раничение активных и пассивных
ротационных движений плеча кнару-
жи. Больной в положении стоя от-
водит оба плеча до горизонтального
уровня, согнув конечности в локте-
вых суставах под прямым углом. При
выполнении наружной ротации от-,
меняется ограничение ее на больной
стороне. В.Г. Вайнштейн объяснял
данный симптом ретракцией и руб-
цовым перерождением подлопаточ-
ной мышцы. При отведении руки
ригидная мышца значительно усили-
вает фазовую нестабильность в пле-
чевом суставе. Однако нарушение
функции удержания головки в центре
суставной впадины лопатки является
суммарным эффектом всех анатоми-
ческих повреждений, а не только
изолированным действием перерож-
денной подлопаточной мышцы.
Рассмотрим пример, в котором
имеется сочетание нескольких при-
чин развития переднего привычного
вывиха плеча, и уточним роль каж-
дой в формировании данного сим-
птома. Так, при отведении плеча
более 90° и его супинации позадн-
бугорковая область головки упира-
ется в клювовидно-акромиальную
связку и акромион, образует рычаг,
который стремится сместить головку
плечевой кости вниз и вперед от
центра суставной впадины лопатки.
Нормально работающий механизм
удержания головки посредством ро-
таторов возвращает ее в физиологи-
ческое положение. Но при наруше-
нии функции ротаторов, особенно
надостной мышцы, дестабилизирую-
щий эффект подлопаточной мышцы
значительно возрастает, головка пле-
чевой кости еще больше смещается
вперед и вниз, а область перелома
Hill — Sach приближается к зоне по-
вреждения Банкарта. В этой фазе
движения плеча нестабильность в
суставе критически возрастает. Бла-
годаря проприоцептивной чувстви-
тельности включается ответная за-
щитная подсознательная рефлектор-
ная двигательная реакция, которая
блокирует дальнейшее отведение н
супинвцию плеча и сопровождается
ощущением дискомфорта в суставе.
Когдв деятельность периферической
нервной системы угнетена (например,
во время глубокого сна), то данный
механизм защиты не срабатывает и
попытка больного заложить руки за
голову нередко заканчивается выви-
хом плеча. Поэтому симптом
В.Г.Вайнштейна можно рассматри-
вать как ответную защитную подсоз-
нательную рефлекторно-двигатель-
ную реакцию на усиление в плечевом
суставе фазовой нестабильности, обу-
словленную суммарным эффектом
анатомических повреждений.
По механизму образования и зна-
чимости симптомы Степанова, Голя-
ховского, Ивлева — Карелина явля-
ются аналогами симптома Ванштей-
иа. Симптом Степанова вызывается
и оценивается таким же образом, но
только в положении больного лежа
на спине на жесткой поверхности.
Симптом Ивлева — Карелина —
при поднятии выпрямленных рук
больная рука отстает от здоровой и
между ними образуется угол, кото-
рый виден при взгляде иа больного
сбоку. Иногда этот симптом называ-
ют симптомом «ножниц».
Симптом Голяховского в точно-
сти повторяет симптом Ивлева —
Карелина с той лишь разницей, что
больной стоит спиной к стене на
расстоянии 20—30 см.
Рентгенологическое обследование
больного с привычным вывихом пле-
ча проводят в двух проекциях: пе-
реднезадней и аксиальной. Передне-
96
ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА
задняя проекция должна быть вы-
полнена в положении ротации плеча
наружу и внутрь с его отведением.
К наиболее ценным рентгенологиче-
ским признакам можно отнести;
1) обнаружение дефекта в верхней
заднелатеральной части головки пле-
чевой кости в положении ротации
внутрь;
2) наличие секирообразной голов-
ки плечевой кости в положении
ротации наружу;
3) сглаженность передненижиего
контура суставной впадины лопатки;
4) аыявление остеопороза в об-
ласти большого бугорка.
Для уточнения характера внутри-
суставных повреждений необходимо
использовать и более информативные
лучевые исследования — КТ, МРТ.
Лечение привычного вывиха пле-
ча. Лечение переднего привычного
вывиха плеча — только оперативное.
Операция должна быть направлена
на устранение внутри- и внесустав-
ных повреждений, вызывающих раз-
витие фазовой нестабильности,
или(и) на создание условий, которые
будут прерывать патогенетическую
цепочку и тем самым препятствовать
рецидивированню вывиха. Проблема
лечения привычного вывиха плеча
на сегодняшний день остается нере-
шенной. Об этом свидетельствует уже
то обстоятельство, что число пред-
ложенных способов оперативного ле-
чения превышает 300, при этом ни
один из них не является оптималь-
ным и не гарантирует от рецидива.
С большой долей условности все
операции можно разделить на сле-
дующие группы;
1) операции на капсуле плечевого
сустава;
2) операции капсуло-тено-мио-
пластического типа;
3) операции тенодеза длинной
головки двуглавой мышцы плеча;
4) операции «подвешивания» пле-
ча путем формирования новых связок
7 Заказ № 1201
из ауто-, аллосухожилий или искус-
ственных материалов;
5) операции на костных образо-
ваниях лопатки и плеча:
6) комбинированные операции; в
эту группу могут быть отнесены все
способы, которые сочетают в себе
оперативные приемы указанных вы-
ше операций.
Первые попытки хирургического
лечения привычного вывиха плеча
предпринимали в глубокой древно-
сти. Еще Гиппократ применял при-
жигание каленым железом передней
части подмышечной ямки для обра-
зования глубоких и мощных рубцов,
которые должны были препятство-
вать вывиху плеча. Позже для фик-
сации головки грубым спаечным про-
цессом производили насечки мягких
тканей плечевого сустава, а в его
полость вводили кровь, йод или
раствор Люголя. Однако все этн
методы себя не оправдали и сегодня
имеют лишь исторический интерес.
Началом эры хирургического лече-
ния привычного вывиха плеча яви-
лись работы американского хирурга
A.Gerster, который в 1884 г. произ-
вел иссечение части суставной кап-
сулы плечевого сустава и выполнил
пераую капсулорафию, которую ста-
ли широко применять, так как хи-
рурги того времени полагали, что
единственной причиной данного за-
болевания является перерастянутая
капсула сустава. Описано около 13
способов данного вмешательства, од-
нако все они не отличались надеж-
ностью: у 50% оперированных боль-
ных возникали рецидивы вывиха
плеча. Ушивание передней части кап-
сулы сустава было признано неэф-
фективным и как самостоятельный
способ не применяется.
Более надежный результат был
получен от вмешательства на нижней
части капсулы сустава — операция
Г.И.Туриера. Суть ее состоит в том.
что продольным разрезом в подмы-
97
ТРАВМЫ ППЕЧЕВОГО СУСТАВА
щечной ямке обнажают ннжннй по-
люс перерасти нугой капсулы. Крове-
носные сосуды мобилизуют н ото-
двигают широким элеватором кпере-
ди. В образованном пространстве
вскрывают капсулу, иссекают нз нее
эллипсовидный лоскут н выполняют
капсулорафию. Несмотря на то, что
операция Туриера дает положитель-
ные результаты, она не иашла ши-
рокого применения в практике нз-за
сложного и опасного доступа. Сейчас
капсулорафия как самостоятельная
операция не применяется, но исполь-
зуется как составной элемент при
некоторых, вмешательствах. В каче-
стве такого примера приведем крат-
кое описание операции, которая бы-
ла разработана итальянцем V.Putti
(1923) и англичанином Н.Platt (1925).
Дельтовидно-пекторальным дос-
тупом обнажают подлопаточную
мышцу и, при ротированном плече
кнаружи, пересекают ее в поперечном
направлении. Концы мышцы широко
отделяют от капсулы сустава, после
чего капсулу рассекают в вертикаль-
ном направлении. Важно, чтобы ли-
нии разреза мышцы и капсулы не
совпадали. Затем, в положении силь-
ной ротации плеча внутрь, создают
дубликатуру из суставной капсулы,
а поверх иее — дубликатуру нз под-
лопаточной мышцы. В практике оте-
чественной ортопедии операция Пут-
тн — Плятта не получила распро-
странения из-за частого развития
ограничения наружной ротации пле-
ча, сопровождающейся болевым син-
дромом.
Следует отметить, что почти все
операции по поводу переднего при-
вычного вывиха плеча выполняют из
дельтовпдно-пскторального доступа.
Разрез кожи длиной 10—12 см начи-
нают на 0,5—1 см ниже ключицы в
зоне клювовидного отростка н ведут
косо сверху вниз по проекции дель-
товидно-пекторальнон борозды. По-
сле рассечения кожи, подкожной жи-
ровой клетчатки и собственной фас-
ции мобилизуют и смещают меди-
ально V. cefalica. Тупо проходят в
промежуток между дельтовидной н
большой грудной мышцами, при
этом первую отводят кнаружи, а
вторую — кнутри. Далее, в зависи-
мости от объема намеченных мани-
пуляций, доступ продолжают по
обычному или расширенному вари-
анту. При обычном варианте досту-
па, когда оперативный прием ие
требует значительного пространства,
проникают вглубь к сухожилию
длинной головки двуглавой мышцы
и к подлопаточной мышце. Плечо
ротируют кнаружи, рассекают под-
лопаточную мышцу в поперечном
направлении на расстоянии 1—1,5 см
от места ее прикрепления к малому
бугорку, и вскрывают капсулу сус-
тава. Для безопасного выполнения
большинства операций по поводу
привычного выанха плеча требуется
более широкий доступ. Для этого
пересекают верхушку клювовидного
отростка (за местом прикрепления
клювовидно-плечевой и короткой го-
ловки двуглавой мышц плеча) и в
блоке с мышцами отводят ее книзу
и кнутри. Этот прием позволяет
широко обнажить подлопаточную
мышцу и лежащую под ней сустаа-
ную сумку. При завершении опера-
ции верхушку клювовидного отрост-
ка вместе с мышцами возвращают
иа место и фиксируют шурупом или
лавсановым швом.
Считаем необходимым подчерк-
нуть, что при выполнении нерасши-
ренного доступа нельзя проходить
по внутреннему краю клювовидно-
плечевой мышцы и производить ее
тракцию кнаружи для обнажения
подлопаточной мышцы. Как извест-
но, п. musculocutaneus еще до про-
бодения клювовидно-плечевой мыш-
цы отдает ей несколько топких дви-
гательных ветвей, при этом самая
первая ветвь вплетается в мышцу на
98
ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА
расстоянии 3—5 см от верхушки
клювовидного отростка. При отведе-
нии клювовидно-плечевой мышцы
кнаружи идущие к ией ветви обры-
ваются, а п. musculocutaneus, фикси-
рованный мышцей в месте ее пробо-
дения, получает тракционное внут-
рнстволовое повреждение. Анатоми-
ческое обоснование н механизм воз-
никновения такого осложнения были
подробно описаны R.Eden еще в
1917 г. Необходимо помнить, что
расширенный дельтовидно-пекто-
ральный доступ предупреждает по-
вреждение п. musculocutaneus и его
ветвей, создает хорошую экспозицию
в рвне н тем самым позволяет избе-
жать травматнзации других сосудов
и нервов.
По мере развития представлений
о патогенезе привычного вывиха
плеча стало ясно, что значительная
роль в возникновении привычного
вывиха плеча принадлежит недоста-
точной механической прочности пе-
редиенижией части плечевого сустава
и нарушению мышечного баланса,
возникающему на фоне посттравма-
тической дегенерации подлопаточ-
ной мышцы. Эта идея родила мно-
гочисленную группу операций, на-
правленных на укрепление передней
стеики плечевого сустава путем на-
тяжения капсулы, перемещения
мышц и сухожилий, а некоторых из
них — и иа уменьшение дестабилизи-
рующей роли m. subscapularis. Опе-
ративные приемы, заложенные в опе-
рациях Галеацци, Андреева — Бойче-
аа, Розенштейна, созвучны многим
другим способам.
Суть операция Галеацци сводится
к выделению сухожилия длинной
головки двуглавой мышцы плеча и
подшиванию его с большим натяже-
нием к капсуле плечевого сустава.
Операция Ф.Ф. Андреева (1943)
выполняется нз расширенного дель-
товидно-пекторального доступа.
Оперативный прием состоит в фор-
мировании канала позади подлопа-
точной мышцы, через который про-
водят отсеченную верхушку клюво-
видного отростка в блоке с мышца-
ми. а затем их фиксируют чрескост-
ным швом к клювовидному отростку
(рис. 39).
Операция В.С. Розен штейна во
многом «созвучна» операции
Ф.Ф.Андреева с той лишь разницей,
что при ней полностью выделяют
сухожилие длинной головки двугла-
вой мышцы плеча, отсекают его от
места прикрепления к tuberculum
supraglenoidale, проводят позади под-
лопаточной мышцы и чрескостно
фиксируют к клювовидному отростку
лопатки.
Наиболее совершенным предста-
вителем операций капсуло-теио-мио-
пластического типа является способ
В.Г.Вайнштейна, который был пред-
ложен в 1946 г. и получил широкое
распространение в нашей стране
(рис. 40). Положение больного — на
спине с отведением рукн на пристав-
ной столик. Обезболивание общее.
Переднемедиальным доступом под-
ходят к голоаке плечевой кости.
Вскрывают капсулу сустава в области
межбугорковой борозды, обнажают
сухожилие длинной головки двугла-
вой мышцы (до сухожилия большой
грудной мышцы), и берут его на
держалку. Плечо максимально роти-
руют кнаружи, в ране обнаружива-
ется малый бугорок и часть прикре-
пляющейся к нему подлопаточной
мышцы. Эту мышцу рассекают про-
дольным разрезом на две равные
части начиная от бугорка и книзу
на 4—5 см. Затем медиальный пучок
мышцы отсекают от бугорка таким
образом, что разрез на мышцах
соединяется с верхним углом разреза
между бугорками. Теперь остается
пересечь второй пучок подлопаточ-
ной мышцы, насколько можно даль-
ше отступя от малого бугорка. При
этом следует остерегаться повредить
99
ТРАВМЫ ППЕЧЕВОГО СУСТАВА
40. Операция В.Г.Вайнштейна при привычном
вывихе ппеча.
а—линия рассечения подлопаточной мышцы и ее
сухожилия, влагалище сухожилия длиной головхи
двуглавой мышцы вскрыто; б—сустав вскрыт.
сухожилие длиной головки двуглавой мышцы про-
шито, перемещено кнутри и подшито к подлопа-
точной мышце; в — подлопаточная мышца сшита
с удлинением.
100
ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ППЕЧА
переднюю артерию, огибающую пле-
чевую кость. Участок подлопаточной
мышцы, оставшийся в связи с малым
бугорком, мобилизуют. Затем сухожи-
лие длинной головки двуглавой мыш-
цы перекидывают на переднюю по-
верхность головки и фиксируют у
малого бугорка П-образным швом к
проксимальному отрезку подлопаточ-
ной мышцы. Последнюю сшивают с
удлинением над перемещенным сухо-
жилием двуглавой мышцы. Наклады-
вают швы на мягкие ткани и на кожу.
На 10—12 дней руку фиксирую мягкой
повязкой в положении приведения.
Затем приступают к восстановлению
функции плечевого сустава по стан-
дартным методикам реабилитации.
Операция В.Г.Вайнштейна реша-
ет следующие задачи:
1) уменьшает дестабилизирую-
щую роль m. subscapularis путем вы-
ключения из функции ее нижней
половины и ослабления тяги верхней
за счет ее удлинения;
2) значительно усиливает натяже-
ние сухожилия длинной головки дву-
главой мышцы плеча и тем самым
способствует более энергичному при-
жатию головки к суставной впадине
лопатки;
3) уменьшает объем передней час-
ти капсулы плечевого сустава за счет
тяги подшитого к подлопаточной
мышце сухожилия длинной головки
двуглавой мышцы плеча, которая
прочно сращена с капсулой сустава;
4) укрепляет передненижнюю
часть плечевого сустава за счет об-
разования рубца в месте пересечения
подлопаточной мышцы, в области
наложения швов и по ходу опера-
тивного доступа.
К сожалению, операция В.Г.Вайн-
штейна не предполагает устранения
имеющихся внутрисуставных повре-
ждений типа Банкарта и Hill — Sach
и не создает условий, которые бы
препятствовали их реализации и воз-
никновению рецидива вывиха плеча.
Следовательно, при наличии у боль-
ного этих повреждений оперативное
лечение по способу В. Г. Вайи штейна
будет неэффективным. Все остальные
операции этой группы обладают еще
меньшей патогенетической направ-
ленностью.
Тенодез сухожилия длинной го-
ловки двуглавой мышцы плеча был
разработан на основании стремления
создать в плечевом суставе связку,
аналогичную круглой связке бедра.
Предполагалось, что сформирован-
ная связка будет надежно удерживать
головку плечевой кости в центре
суставной впадины лопатки даже при
неустраненных вне- и внутрисустав-
ных повреждениях. Идея оказалась
столь привлекательной, что данная
группа операций стала самой много-
численной и насчитывает более 110
вариантов. Изначально производили
фиксацию сухожилия в месте его
залегания в межбугорковой борозде
[Rupp F., 1926], однако такой аид
фиксации оказался непрочным и
ожидаемого эффекта ие дал. По
предложению З.И .Геймановича
(1927) тенодез стали производить с
транспозицией сухожилия двуглавой
мышцы плеча. Для этого сухожилие
пересекали в подбугорковой зоне, его
верхний конец проводили через ка-
нал, просверленный сквозь головку
плечевой кости, и вновь сшивали в
области пересечения. Несмотря на
многочисленные варианты этого спо-
соба, ни один из них не получил
широкого признания, так как текс-
том ия резко ухудшала прочность
сухожилия и, следоаательно, состоя-
тельность тенодеза. Более надежным
оказался вариант тенодеза, при ко-
тором сухожилие двуглавой мышцы
плеча перемещалось без пересечения.
В качестве примера приведем вари-
ант транспозиции и тенодеза сухо-
жилия длинной головки двуглавой
мышцы плеча, разработанный
А.Ф.Красновым в 1967 г. (рис. 41).
101
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
41. Операция АФКрасноеа.
а—д—этапы операции.
Из обычного дельтовндно-пекто-
раяьного доступа мобилизуют сухо-
жилие длинной головки двуглавой
мышцы плеча: кверху до входа в
сустав, а книзу — до перехода в
брюшко мышцы. Чтобы выполнить
мобилизацию вниз, надсекают сухо-
жилие большой грудной мышцы
сверху на Чу ширины. Мобилизован-
ное сухожилие двуглавой мышцы
отводят на держалке кнутрн. Затем
из выпуклой части большого бугор-
ка тонким остеотомом отщепляют
костную створку на широкой надко-
стнично-мышечной ножке н отвора-
чивают ее кнаружн па 80—90°. В
костной райе формируют канавку
шириной 0,8—1 см, расположенную
параллельно межбугорковому желоб-
ку и иа 2 см киаружи от него.
В канавку перемещают сухожилие
длинной головки двуглавой мышцы
плеча, створку возаращают на место
и фиксируют тремя чрескостными
швами. Производят капсулорафню,
102
ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА
сшивают ранее рассеченную межбу-
горковую связку и сухожилие боль-
шой грудной мышцы. Конечность
фиксируют торакобрахиальной по-
вязкой в среднем физиологическом
положении сроком на 4—5 иед. Ре-
цидив вывиха плеча возможен по
двум причинам:
1) операции транспозиции и те-
нодеза сухожилия длинной головки
двуглавой мышцы плеча не устраня-
ют вне- и внутрисуставные повреж-
дения, которые приводят к фазовой
нестабильности, а направлены лишь
па прерывание патогенетической це-
почки привычного вывиха плеча;
2) вновь сформированная связка
из сухожилия двуглавой мышцы пле-
ча имеет точки фиксации вне сустав-
ных поверхностей — одна в области
tuberculum sup га glen о id ale, а другая —
у большого бугорка; такая связка, в
отличие от круглой связки бедра, не
соединяет центр вращения головки
плеча с центром суставной впадины
лопатки, а создает систему маятника,
в которой головка обретает свободу
движений в переднезаднем направле-
нии, а значит, и возможность вывиха;
более того, при отведении и ротации
плеча наружу сближаются точки фик-
сации, резко ослабевает натяжение
сформированной связки и головка
соскальзывает в положение вывиха
через повреждение Банкарта.
Операции «подвешивания» плеча
заключаются в создании новых свя-
зок, которые препятствуют смеще-
нию головки в положение переднего
вывиха. Как правило, на передней
поверхности сустава формируют ак-
ромиально-плечевую и клювовидно-
плечевую связки. В редких случаях
их создают сзади: между плечом и
акромионом, плечом и остью лопат-
ки. Изначально для «подвешивания»
плеча использовали аутотрансплан-
таты из широкой фасции бедра,
расщепленное пополам сухожилие
m. peroneus longus или часть пяточ-
ного сухожилия. Позже стали при-
менять аллотрансплантаты из брю-
шины, сухожилий, фасций и синте-
тические материалы. Имеется около
30 вариантов подобных операций
(способы С.С.Гирголава, М.Ф.Фрид-
ланда, И.Л.Крупко, С.С.Ткаченко,
А.Я.Штутина и др.).
В качестве примера приведем
способ С.С.Гирголава. «Подвешива-
ние» плеча осуществляют с помощью
фасциального трансплантата, взято-
го из широкой фасции бедра. Из
переднего дельтовидно-пекторалыю-
го доступа обнажают хирургическую
шейку плеча. На уровне нижнего
конца межбугорковой борозды дела-
ют поперечный капал, через который
протаскивают фасциальную ленту.
Выведенные из канала концы транс-
плантата перекрещивают и подшива-
ют к акромиону и клювовидному
отростку и капсуле сустава. Данная
группа операций имеет те же недос-
татки, что и операции тенодеза су-
хожилия длинной головки двуглавой
мышцы плеча, но только более вы-
раженные. Это обусловлено тем, что
точка фиксации трансплантата на
плече, как правило, находится не в
межбугорковой области, а на уровне
хиругической шейки, а это усиливает
«эффект маятника» плеча, и головка
плечевой кости приобретает еще
большую свободу движений. При
отведении и ротации плеча наружу
происходит сближение точек фикса-
ции, резко ослабевает натяжение
сформированных связок, что всдег к
рецидиву вывиха. В настоящее время
операции данного типа практически
не применяются из-за их низкой
эффективности и в связи с частыми
случаями развития гнойных процес-
сов вокруг синтетических материа-
лов.
Группа операций на костных об-
разованиях лопатки и плеча пред-
ставлена способами, направленными
либо на устранение выявленных
103
ТРАВМЫ ППЕЧЕВОГО СУСТАВА
внутрисуставных повреждений, вы-
зывающих развитие фазовой неста-
бильности, либо на создание условий,
которые будут прерывать патогене-
тическую цепочку привычного выви-
ха плеча. По чисто анатомическим
признакам все способы этой группы
можно разделить иа три подгруппы:
1) операции на проксимальном
метаэпифизе плеча;
2) операции иа клювовидном от-
ростке лопатки;
3) операции на передненижней
части дна суставной впадины ло-
патки.
Операции на проксимальном ме-
таэпифнзе плеча разрабатывались
для ликвидации или нмпрессионного
перелома головкн плечевой кости
типа НИ1 — Sach или же его послед-
ствий.
В качестве операции, направлен-
ной на устранение дефекта головки
плечевой кости, приведем способ
А.Ф.Краснова (1973). Головку плече-
вой кости обнажают разрезом, иду-
щим от заднего выступа акромиона
на 10—12 см вниз по ходу бороздки
между средней и задней порциями
дельтовидной мышцы. При сильной
ротации плеча внутрь в центр раны
выводят зону дефекта кости. После
иссечения фиброзных тканей над
дефектом последний Н-образно рас-
секают долотом, формируют костные
створки и поднимают их в виде
крыши домика. Дефект заполняют
ауто- или аллотрансплантатом, кото-
рый фиксируют сшитыми между со-
бой створками (рис. 42). Данная опе-
рация восстанавливает нормальные
анатомические отношения в плече-
вом суставе и надежно ликвидирует
привычный вывих плеча лишь в том
случае, если перелом Hill — Sach яв-
ляется его единственной причиной.
Но в группе внутрисуставных повре-
ждений, которые приводят к возник-
новению рецидива вывиха, перелом
Hill — Sach встречается реже повре-
ждения Банкарта. Наличие разрыва
н дефекта фиброзно-хрящевой губы
в передненижней части дна суставной
впадины лопатки может привести к
неудовлетворительному результату
операции.
Более надежные отдаленные ре-
зультаты при лечении привычного
вывиха плеча получены после рота-
ционной субкапитальной остеотомии
Саха — Вебера [Saha А., 1969; We-
ber В., 1977]. Суть ее сводится к
следующему (рис. 43). Из дельтовид-
но-пекторального доступа обнажают
верхнюю треть плечевой костн. Пле-
чо ротируют кнутри, и вертикально
пересекают сухожилие подлопаточ-
ной мышцы. Затем выполняют по-
перечную остеотомию плеча на уров-
не хирургической шейки. Сухожилие
подлопаточной мышцы подтягивают
кнаружн и подшивают у наружного
края межбугорковой борозды. После
ротации головки плечевой кости на
25° кнутри по отношению к днафизу
отломки плечевой кости соединяют
при помощи пластины, имеющей
вверху длинный расположенный под
углом шип для погружения в головку.
Металлоконструкцию фиксируют че-
тырьмя шурупами. Оперированную
руку фиксируют гипсовой повязкой
на срок, необходимый для консоли-
дации отломков хирургической шей-
ки плечевой кости. Операция Саха —
Вебера не устраняет внутрисуставные
повреждения, но, тем не менее, ре-
шает две важные проблемы:
1) поворотом головки плечевой .
костн кнутри она не только «уводит»
перелом Hill — Sach кнаружи, но и
меняет ориентацию продольного раз-
мера дефекта с переднезаднего на
косой; теперь уже при отведении и
ротации плеча киаружи перелом Hill —
Sach ие только не может достичь
передненнжнего края суставной впа-
дины лопаткн, но, что не менее
важно, перемещается по cavitas gle-
noidale не пвраллельно ее передие-
104
ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА
42. Костно-пластическая операция при им-
прессионном пераломе головки плечевой кости
по А.Ф.Краснову.
а—д— этапы операции.
105
ТРАВМЫ ППВЧЕВОГО СУСТАВА
43. Операция Саха — Вебера,
а — б — этапы операции.
нижнему краю, а под углом; эти два
обстоятельства препятствуют возник-
новению зацепа между вдавленным
участком головки и суставным отро-
стком лопатки и предупреждают раз-
витие рецидива вывиха;
2) в положении постоянной ро-
тации головки плечевой кости внутрь
усиливается натяжение и сила дейст-
вия наружных ротаторов, оказываю-
щих стабилизирующее действие на
головку плечевой кости.
Данная операция дает меньшее
число рецидивов привычного вывиха
плеча по сравнению с другими ши-
роко известными способами. Вероят-
но, привычный вывнх плеча возни-
кает у больных со значительным
повреждением фиброзно-хрящевой
губы cavitas glenoidale. В настоящее
время операция Саха — Вебера ши-
роко распространена во всех странах
Западной Европы, но, к сожалению,
отечественные ортопеды ее практи-
чески ие применяют.
Операции на клювовидном отро-
стке заключаются в изменении его
формы и положения таким образом,
чтобы он, находясь впереди головкн
плечевой кости, выполнял роль ко-
стного барьера н препятствовал воз-
никновению вывиха плеча. Эту идею
разработал н впервые осуществил
M.Oudart (1924, 1926). Суть операции
состоит в том, что после обнажения
клювовидного отростка лопатки и
передней поверхности прикреплен-
ных к нему мышц его пересекают в
горизонтальной части. Затем моби-
лизованную часть отростка смещают
вниз н вперед, а образовавшийся
межкостный промежуток замещают
костным аутотрансплантатом. Суще-
ствует около 30 различных модифи-
каций данного способа. В некоторых
вариантах артрорнза клювовидный
отросток пересекают не поперек, а
в косом направлении илн Z-образно.
что позволяет удлинить его без
пересадки кости. Для создания барь-
ера иногда использовались не только
ауто- и аллотрансплантаты, но и
металлические фиксаторы [Came-
ra V., 1951; Heltet А., 1958; Danis А..
1966, н др.]. Операции этого типа
дают большое число рецидивов и по
этой причине в настоящее время
практически не применяются. Анализ
операций дайной группы н их исхо-
дов позволяет сделать вывод, что
артрориз плечевого сустава, при ко-
тором костный блок находится на
удалении от передненнжией части
суставной впадины лопаткн, малоэф-
фективен.
Операции иа передненнжией час-
ти дна суставной впадины лопатки
направлены на создание костных
преград для выхода головкн плеча
из сустава или на реконструкцию
поврежденной фиброзно-хрящевой
губы cavitas glenoidale. Отрыв губы
почти всегда сопутствует привычно-,
му вывиху плеча и является одной
нз главных причин развития неста-
бильности в суставе. Ес повреждение
впервые было описано G.Perthes
[1906], а затем A.Bancart, который в
1923 г. разработал и впервые выпол-
нил операцию, направленную на ее
восстановление.
Техника операции Банкарта та-
кова (рис. 44). Передним расширен-
ным доступом обнажают подлопа-
106
ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА
44. Операция восстановления губы суставной
впадины лопатки по Банкарту.
а — в — этапы операции.
45. Артрориз плечевого сустава
а — по Эден; б — в — по Андина (б — взятие транс-
плантата; в — артрориз плечевого сустава); г —
по Эден — Андина е модификации СД.Яковлева; 1
— подлопаточная мышца; 2 —суставная впадина
лопатки; 3 — зона прикрепления сумки плечевого
сустава к лопатка; 4 — место, направление и
величина рассечения подлопаточной мышцы; 5—
устье сформированного канала е шейке лопатки;
6 — выстоящая из канала часть аутокостного
трансплантата.
107
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
точную мышцу. При ротированном
плече кнаружн ее пересекают в 2 см
от места прикрепления к малому
бугорку н оттягивают меднальио.
Капсулу рассекают в вертикальном
направлении. Передненижннй край
суставной впадины лопаткн острым
путем очищают до кости. В ней
просверливают 4 отверстия, через
которые проводят прочные лигату-
ры, и с нх помощью оторванный
край фнброзно-хрящевого лимбуса
пришивают на прежнее место. Этими
же нитями фиксируют и латеральный
край капсулы сустава. Медиальный
край капсулы укладывают поверх
латерального, и формируют дублн-
катуру, над которой соединяют кон-
цы пересеченного сухожилия подло-
паточной мышцы. Верхушку клюво-
видного отростка чрескостным швом
фиксируют на прежнее место, н рану
послойно зашивают. Наложение от-
верстии на передненижннй край сус-
тавного отростка лопаткн и прове-
дение через них лигатур являются
наиболее сложными и трудными мо-
ментами этого вмешательства. Для
упрощения данного этапа операции
разработаны многочисленные специ-
альные инструменты, приспособле-
ния и методики. Так, для облегчения
фиксации суставной губы лопаткн и
латерального края капсулы сустава
Delital (1937) предложил Т-образные
гвозди, a Mac Ausland (1956) —
металлические скобки. Несмотря на
сложность методики, операция Бан-
карта за рубежом получила широкое
распространение благодаря хорошим
отдаленным результатам и в настоя-
щее время является одним нз наибо-
лее признанных оперативных вмеша-
тельств. Заслуженный успех этого
способа определяется не только уст-
ранением самого частого внутрисус-
тавного повреждения, вызывающего
фазовую нестабильность, по и тем,
что он прерывает ключевое заено
патогенетической цепочки, через ко-
торое реализуются н другие повреж-
дения.
Операции иа передненнжней час-
ти суставной впадины лопатки, на-
правленные на создание костных
преград для выхода головкн плеча
из сустава, появились на заре про-
шлого века. Впервые артрориз пле-
чевого сустава был осуществлен Eden
в 1917 г. (рнс. 45, а). Из переднего
доступа с пересечением подлопаточ-
ной мышцы он обнажал плечевой
сустав, брал аутотрансплантат из
гребия большеберцовой кости в виде
пластинки и плотно внедрял его в
углубление, созданное а передненнж-
ней части шейки лопатки. При этом
наружный конец трансплантата дол-
жен был выступать на 1—1,5 см
латеральнее плоскости суставной ще-
ли. Существуют более 20 вариантов
операции Эдена. Один нз них, опи-
санный F.Andina [1968], заключается
в том, что трансплантату, азятому
нз крыла подвздошной кости, при-
дают форму киля яхты, который
тонко заточенным плоским концом
внедряют в щель шейки лопатки
(рис. 45, б, в). Операции данного
типа дают низкий процент рецидивов
и пользуются заслуженной популяр-
ностью в Германии и в Скандинав-
ских странах. Однако более широкое
распространение операции Эдена —
Анднна сдерживала необходимость
придания трансплантату сложной
формы с широкой и тонкой ножкой,
которая значительно затрудняла его
надежную фиксацию в расщепе пе-
реднего края суставной впадины ло-
патки и не позволяла трансплантату
выполнять барьерную функцию до
его полного прнжналения.
Эти обстоятельства побудили нас
к модификации данного способа.
Прн этом мы исходили нз следующих
задач:
1) способ должен сохранить пато-
генетическую направленность н кор-
ригировать мышечный дисбаланс;
108
ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА
2) операция должна быть техни-
чески простой, не требующей специ-
альных приспособлений, эффектив-
ной и пригодной для применения в
практической ортопедии.
Артрориз плечевого сустава по
Андина мы выполняем в следующей
модификации.
Для обеспечения доступа к шейке
лопатки производим дозированную
томию m. subscapularis в поперечном
иаправлеиии на протяжении от ее
иижнего края до уровня передиениж-
ней части cavitas glenoidale scapulae
в плоскости суставной щели. По
нашему миеиню, данная манипуля-
ция позволяет: 1) выключить функ-
цию той части мышцы, которая при
отведении руки оказывает на плече-
вой сустав дестабилизирующее дей-
ствие; 2) сохранить функцию ее
вышележащего отдела, оказывающе-
го на плечевой сустав стабилизирую-
щее действие; 3) исключить образо-
вание в мышце участков ишемии и
денервации.
Канал для аутокостиого транс-
плантата формируем стилетом троа-
кара диаметром 0,8 см в переднениж-
ией части шейки лопатки у места
прикрепления капсулы сустава, от-
ступя от суставной щели иа 1 см и
ориентируя его по направлению сни-
зу вверх и снаружи внутрь иа глубину
ие меиее 4 см. Такие размеры и
положение канала позволяют: 1) рас-
положить трансплантат так, чтобы
его массивная часть выступала из
шейки лопатки латеральнее плоско-
сти суставной щели иа 1—1,5 см и
находилась напротив и в непосред-
ственной близости от повреждения
Банкарта; 2) избежать сдавления со-
судисто-нервного пучка.
Костный аутотрансплантат вы-
краиваем из подвздошного гребня с
участком коркового слоя в виде
усеченной пирамиды длиной ис менее
5 см. Его выступающая часть должна
иметь сечеиие 1,5x1 см, а противо-
положный конец — 0,8x0,8 см.
Трансплантат таких размеров обес-
печивает: 1) значительную механиче-
скую прочность; 2) простоту введе-
ния и запрессовки в подготовленный
канал; 3) надежную фиксацию в
канале, что предупреждает его вто-
ричные смещения; 4) значительную
площадь соприкосновения с ложем,
что способствует более быстрой пе-
рестройке и врастанию аутотранс-
плантата (рис. 45, г).
Данную операцию проводим под
эидотрахеальным наркозом из дель-
товидио-пекторальиого доступа с пе-
ресечением верхушки клювовидного
отростка. После завершения частич-
ного рассечения m. subscapularis
пальпацией оцениваем состояние пе-
ред иен и жней части хрящевой губы
суставной впадины лопатки. Артро-
риз выполняем по описанной выше
методике. При завершении операции
рану m. subscapularis не зашиваем.
Срок иммобилизации плечевого сус-
тава торакобрахиальной повязкой
составляет 2 мес, после чего боль-
ным проводим курс интенсивного
восстановительного лечения. Времен-
ная утрата трудоспособности сохра-
няется до 4 мес.
Артрориз плечевого сустава по
Аидина в нашей модификации по
своей патогенетической направлен-
ности, простоте исполнения и эффек-
тивности может быть альтернативой
и операции Банкарта. Частичное
рассечение m. subscapularis н виесус-
тавной характер операции на фоне
полноценного восстановительного
лечения позволяют избежать 'разви-
тия ограничения ротации плеча на-
ружу.
При анализе отечественных и
зарубежных публикаций ио исходам
оперативного лечения привычного
вывиха плеча 175 авторов А.Я.Шгу-
тин (1968) пришел к выводу, что
частота рецидивов напрямую зависит
от типа операции и колеблется в
109
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
пределах от 2,3 до 20,2%. Наимень-
шее число рецидивов дают операции
Банкарта, Саха — Вебера, Эдеиа —
Андина и их модификации. В отече-
ственной медицине эти способы при-
меняются крайне редко из-за их
технической сложности и возможно-
сти развития у больного значитель-
ного ограничения ротации плеча
наружу [Краснов А.Ф., Ахмедзя-
нов Р.Б., 1982]. Следует отметить,
что до недавней поры в отечествен-
ных научных публикациях поврежде-
нию сумочно-связочного аппарата
предписывали ведущую роль в пато-
генезе рецидивов привычного вывиха
плеча, а внутрисуставные поражения
считали достаточно редким сопутст-
вующим патологическим состоянием.
Концепция выбора оперативного
лечения привычного вывиха плеча
должна быть изменена с «Одного
способа для всех» иа «Каждому
больному — свой».
ПОВРЕЖДЕНИЕ
ВРАЩАЮЩЕЙ МАНЖЕТЫ
ПЛЕЧА
Повреждения вращающей манже-
ты плеча представляют собой деге-
неративно-травматические пораже-
ния сухожилий коротких ротаторов
плеча — подлопаточной, иадостиой,
подостной н малой круглой мышц,
сухожилия которых, соединяясь в
мощный сухожильный апоневроз,
вплетаются в капсулу плечевого сус-
тава и охватывают головку плечевой
кости спереди, сверху, снаружи и
сзади (рис. 46). Самым слабым ме-
стом вращающей манжеты плеча
является сухожилие надостной мыш-
цы. Чаще разрыв сухожилия наблю-
дается в зрелом возрасте и у лиц
тяжелого физического труда. Разрыв
может быть полным и неполным
(рис. 47). Разрывы возникают при
падении иа вытянутую руку или при
внезапном отведении руки, удержи-
вающей тяжелый предмет, например
при игре в городки. Механизмы
разрывов: чрезмерное растяжение,
внезапное резкое сокращение мыш-
цы, прямая травма.
Клиническая х аракт ерист ика.
Жалобы на боли: сильные — при
активных движениях и слабые — при
пассивных движениях и в покое. Боли
усиливаются в определенных фазах
движения, особенно прн отведении
— в виде дуги болезненного отведе-
ния (между 60° и 120°). Некоторые
больные указывают на ощущения
внутреннего препятствия при движе-
ниях в плечевом суставе. Характерны
ночные боли, иррадиация болевых
ощущений в область прикрепления
дельтовидной мышцы и дистальнее
до локтевого сустава. Характерны
нарушения движений—больной нс
может поднять руку. Ограничение
пассивных движений четко выявля-
ется при наклоне больного вперед —
рука ив стороне поражения не может
принять отвесного положения.
Уменьшение плечелопаточного угла
при попытке больного отвести руку
указывает иа вероятное повреждение
вращающей манжеты. Характерны
также симптомы падающей руки
(больной ие может удержать пассив-
но отведенную руку) и приподнима-
ние надплечья при попытке отвести
руку (симптом Леклерка).
Лечение. Неоперативные методы
лечения показаны при неполных раз-
рывах вращающей манжеты плеча.
В первую очередь, это борьба с
болью. Используют местные анесте-
тики в виде мазей, гелей, эмульсий
с пчелиным, змеиным ядом, аппли-
кации димексида, бишофита н др.;
ненаркотические анальгетики (парен-
терально и путем электро- и фоно-
фореза); при выраженном болевом
синдроме могут применяться п нар-
котические анальгетики. Показаны
новокаиновые блокады болевых то-
10
ПОВРЕЖДЕНИЕ ВРАЩАЮЩЕЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА
46. Вращательная манжета плеча (по Т.В.Буй-
повой, 1999).
а—вид спереди; 1 — клювовидно-капсульная связка;
2— место прикрепления подлопаточной мышцы; 3
— надостная мышца; 4— передняя часть капсулы;
5—длинная головка двуглавой мышцы: 6 — малый
бугорок; 7—линия прикрепления капсулы; б — вид
сбоку; 1—линия прикрепления надостной мышцы;
2—клювовидно-капсульная связка: 3— участок кап-
сулы над местом прикрепления подлопаточной
мышцы; 4— длинная золовка двуглавой мышцы; 5
— линия прикрепления малой круглой мышцы: б—
линия прикрепления подостной мышцы; 7—клюво-
видный отросток; 8 — пиния прикрепления капсулы,
«подкова»; 9 — акромион.
47. Повреждение сухожилия надостной мышцы
(по В.Д.Чаклину. 1964).
а—разрыв поверхностных волокон; б—разволок-
нение сухожилия; в — разрыв глубоких волокон; г —
полный разрыв сухожилия.
111
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
48. Операция при полном разрыве сухожилия
надостной и подостной мышц.
а — пиния разреза кожи и доступ к плечевому
суставу с пересечением дельтовидной мышцы: б,
в — вскрытие суставной сумки, отделение места
прикрепления надостной и подостной мышц: г, д
— дистальные концы сухожилий мышц вместе с
частью капсулы отвернуты, сформировано углуб-
ление в головке плечевой кости: е, ж — новое
прикрепление сухожилий чрескостно матрацными
швами.
112
ПОВРЕЖДЕНИЯ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
чек, надлопаточного и подмышечно-
го нервов. До стихания болевых
ощущений руку укладывают на от-
водящую шину. Затем назначают
ЛФК, гндрокннезотерапию, точеч-
ный массаж, магнито- н лазеротера-
пию (с воздействием на биологически
активные точки). Применение мето-
дик БОС повышает эффективность
лечения.
Оперативное лечение показано
при полном разрыве сухожилия на-
достной мышцы. Типичным вмеша-
тельством является операция по
Е.Кодману [Чаклнн В,Д„ 1964]. По-
ложение больного — на спнне с ва-
ликом под лопаткой на стороне
операции. Делают передний дугооб-
разный разрез кожи вдоль переднего
края дельтовидной мышцы по на-
правлению к ключице с поворотом
его кзадн до акромиона. Ключичную
часть дельтовидной мышцы пересе-
кают у места ее прикрепления к
ключице, тупо отделяют от трудной
мышцы н вместе с кожей отворачи-
вают кинзу и кзадн (рис. 48, а).
Обнажают капсулу сустава, которую
вскрывают снаружи продольным раз-
резом. Обнажают место отрыва су-
хожилий подостной н надостной
мышц от большого бугорка, выде-
ляют их концы н вместе с частью
капсулы сустава отворачивают квер-
ху (рис. 48, б, в), Дистальнее от места
прикрепления этих мышц долотом
формируют в головке плечевой кости
углубление трапециевидной формы.
В дистальной стенке углубления про-
сверливают 4 отверстия для прове-
дения лнгатур (рнс, 48, г, д). Мат-
рацными швами сухожилия надост-
ной и подостной мышц подшивают
к кости (рнс. 48, е, ж). Затем накла-
дывают швы на капсулу сустава и
подшивают пересеченную дельтовид-
ную мышцу к ее сухожильной части
на ключице. Швы накладывают в
положении отведения плеча на 60—
70°, и в этом положении фиксируют
руку в гипсовой повязке до 4 нед.
Пассивное восстановление движении
в суставе начинают с 10-го дня после
операции, активное — после прекра-
щения иммобилизации.
ПОВРЕЖДЕНИЯ
ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
Подкожные разрывы двуглавой
мышцы плеча являются часто встре-
чающимися повреждениями, усту-
пающими по частоте лишь разрывам
трехглавой мышцы голени и ее су-
хожилия [Никитин Г.Д. и др., 1994].
Поареждення двуглавой мышцы пле-
ча в 96% случаев представлены раз-
рывами длинной головкн, в 3% —
дистального сухожилия н в 1% —
короткой головкн. Прн этом, если
повреждения длинной головки воз-
никают в основном в результате
действия непрямой травмы (87,3%),
то разрывы дистального сухожилия
довольно часто встречаются при пря-
мом воздействии травмирующего
фактора (34,8%).
Основной механизм разрыва —
резкое внезапное сокращение нахо-
дящейся а состоянии напряжения
мышцы, что приводит к разрыву
сухожилия длинной головки во время
удара, борьбы, поднятия тяжести и
дистального сухожилия в основном
прн резком поднятии тяжести.
Прочность ДМП и ее сухожилии
достаточно велика, и требуется боль-
шое усилие для ее разрыва. С воз-
растом уменьшается число активно
функционирующих коллагеновых во-
локон сухожилия и снижается его
прочность [Куслнк М.И., 1959]. В мо-
лодом возрасте снижение прочности
сухожилия связано с перенапряжени-
ем опорно-двигательного аппарата
прн занятиях спортом и возникаю-
щими вследствие этого тендинитами
[Миронова З.С. и др., 1977; Линник
С.А. и др„ 1997].
8 3arai № 1201
113
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Повреждение сухожилия длинной
головкн двуглавой мышцы плеча
чаще возникает при тяжелой физи-
ческой работе (погрузка, толкание
тяжелых предметов, вскапывание
земли и др.). Повреждение брюшка
двуглавой мышцы или ее дистально-
го сухожилия почти всегда происхо-
дит при прямом ударе или внезапном
растяжении мышцы, находящейся в
состоянии напряжения. Заслуживает
внимания вопрос о возможности час-
тичного разрыва сухожилия, По мне-
нию 3.С.Мироновой и соавт. (1981),
разрыв собственно сухожилия всегда
бывает полным. О неполном разры-
ве можно говорить лишь в тех
случаях, когда имеется повреждение
в месте перехода его в мышечную
ткань.
Полный разрыв приводит, как
правило, к образованию диастаза
между концами сухожилия вследст-
вие как мышечной тракции, так и
дегенеративно-дистрофических изме-
нений концов поврежденного сухо-
жилия. В зависимости от величины
диастаза разрывы сухожилия делят
на малые (до I см), средние (от 1
до 3 см), большие (от 3 до 5 см) и
обширные (свыше 5 см) [Филиппов
К.В., 1990]. В течение первой недели
после травмы повреждения сухожи-
лий и мышц считаются свежими, в
сроки до 3 нед — несвежими и в
более поздние сроки —застарелыми.
Клиническая х арактерист ика.
При подкожном разрыве двуглавой
мышцы плеча больные отмечают
треск или хруст, внезапную боль и
слабость в руке. При осмотре по-
страдавших обращают на себя вни-
мание изменение контуров двуглавой
мышцы плеча, локальная боль при
пальпации, снижение мышечной си-
лы руки, иногда — подкожные кро-
воизлияния.
При подкожном разрыве сухожи-
лия длинной головки двуглавой
мышцы плеча обнаруживается сгла-
женность контуров передней поверх-
ности плеча, снижение высоты уве-
личенного в объеме брюшка двугла-
вой мышцы. Боли в плече усилива-
ются при подъеме руки, сгибании и
супинации предплечья. Часто при
пальпации удается прощупать ото-
рванное сухожилие длинной головки
[Никитин Г.Д. и др., 1981].
При повреждении короткой го-
ловки ДМП пациенты сообщают о
«щелкающем ощущении в области
плечевого сустава», При осмотре
заметна выпуклость в средней части
плеча и западение а проекции корот-
кой головки на внутренней поверх-
ности сегмента. При пальпации в
области клювовидного отростка ло-
патки появляется боль и западение
мягких тканей. Раздвоение двуглавой
мышцы, ощущение перекатывания —
характерные признаки разрыаа
брюшка двуглавой мышцы плеча.
Для переходной сухожильно-мы-
шечной части двуглавой мышцы пле-
ча характерен особый вид поврежде-
ния. Сухожилие длинной головки илн
дистальное сухожилие мышцы как
бы «сползают» с брюшка мышцы,
что приводит к его смещению с
удлинением сухожилия [Филип-
пов К.В., 1990].
Повреждение дистального сухо-
жилия двуглавой мышцы плеча про-
является отсутствием напряжения су-
хожилия в области локтевого сгнба
(«пустой локтевой сустав»). Сила
сгибания и супинации предплечья
резко снижена, Брюшко двуглавой
мышцы смещается проксимально и
принимает шаровидную форму.
Скудность клинических призна-
ков подкожных разрывов двуглавой
мышцы плеча заставляет прибегать
к использованию дополнительных
методов исследования. Диагностиче-
ские ошибки при разрывах мышц и
сухожилий составляют от 18 до 70%
[Никитин Г.Д. и др,, 1994]. Затруд-
нения в диагностике возникают чаще
114
ПОВРЕЖДЕНИЯ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
при высоких разрывах сухожилия,
так как место повреждения пальпа-
торио определить ие удается. Диаг-
ностику таких повреждений уточня-
ют с помощью термографии, соно-
графии, КТ, МРТ. Рентгенограммы
могут дать ценную информацию о
локализации и давности поврежде-
ния. Так, наличие фрагмента кости
указывает иа отрыв сухожилия в
месте его прикрепления.
Важным методом диагностики и
контроля за восстановлением актив-
ности двуглавой мышцы плеча явля-
ется электромиография, которая по-
зволяет распознавать трофические
расстройства двуглавой мышцы и
повреждения сухожилий.
Лечение, Неоперативные методы
лечения подкожных разрывов двугла-
вой мышцы и ее сухожилий показаны
при частичных повреждениях общего
брюшка двуглавой мышцы плеча, ие
требующих удаления подкожной ге-
матомы. У больных с тяжелыми со-
матическими заболеваниями (систем-
ная красная волчанка, хроническая
почечная недостаточность и др.) даже
при наличии двусторонних спонтан-
ных разрывов сухожилий от хирур-
гического лечения воздерживаются.
Хирургические методы являются
основными в лечении подкожных
разрывов двуглавой мышцы и ее
сухожилий.
Свежие повреждения двуглавой
мышцы плеча могут быть восстанов-
лены наложением швов. Основная
задвча этой операции — адаптация
концов поврежденной мышцы или
сухожилия, противодействие ретрак-
ции мышц. Показания к наложению
шва;
1) свежие повреждения на уровне
мышцы;
2) свежие повреждения в сухо-
жильно-мышечной части с малым
дефектом (до 1 см);
3) свежие разрывы сухожилия на
уровне плеча без дефекта.
Одиако один шов не может обес-
печить надежного соединения концов
поврежденного сухожилия или мыш-
цы, так как нити могут прорезать
волокна ткани. При дефектах ткаии
в результате ретракции мышцы или
разволокнения сухожилия применя-
ют пластику ауто- и аллотрансплан-
татами.
Показания к применению ауто-
пластики:
1) свежие и застарелые повреж-
дения двуглавой мышцы нлеча с
малыми и средними дефектами (до
3 см);
2) свежие и застарелые повреж-
дения сухожильио-мышечпой части с
формированием средних и больших
дефектов (3—5 см).
Показания к применению ал-
лотрансплантатов;
1) застарелые повреждения мыш-
цы с обширным дефектом;
2) застарелые повреждения сухо-
жилия длинной головки;
3) застарелые повреждения сухо-
жильно-мышечиой части с образова-
нием средних и больших дефектов
(3—5 см);
4) свежие отрывы сухожилия
длинной головки;
5) отрывы дистального сухожи-
лия двуглавой мышцы плеча.
Аллотендопластнка не относится
к срочным операциям, поэтому нет
никакой необходимости прибегать к
ней без предварительной подготовки.
Обычно она занимает около I нед.
При свежих повреждениях к этому
времени организуется гематома, сти-
хают боли и уменьшается отек. Прн
застарелых разрывах сухожилия это
время используют для повышения
тонуса мышц и увеличения амплиту-
ды движений в суставах поврежден-
ной конечности.
При свежих повреждениях на
уровне мышцы и ее сухожильно-мы-
шечной части, когда показано нало-
жение швов, используют один разрез.
115
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Для пластического восстановления
поврежденного сухожилия длинной
головки или дистального сухожилия
мышцы требуются даа или даже три
доступа.
При по врежден и и су хожи л ия
длинной головки, переходящего в
мышцу, и самой мышцы осуществ-
ляют разрез по ходу двуглавой мыш-
цы плеча, обнажают брюшко мышцы
и сухожилие длинной головки. Если
возникает необходимость в пласти-
ческом восстановлении поврежденно-
го сухожилия ДЛИНОЙ головки, то.
осуществляют второй разрез длиной
3—4 см в области надплечья для
обнажения акромноиа. Дельтовидио-
пекторальный доступ применяют при
сохранении значительной части су-
хожилия длинной головки при его
высоких разрывах и отрывах, что
позвопяет выполнить комбинирован-
ную ауто- и аллотеидопластику.
В качестве трансплантатов для
аллотеидопластики применяют сухо-
жилия длинной малоберцовой мыш-
цы, длинного сгибателя и длинного
разгибателя большого пальца стопы
с косточками на конце.
Операцию ауто- или аллотендо-
пластики выполняют в 4 этапа:
1) выделение и подготовка кон-
цов поврежденного сухожилия к пла-
стике;
2) фиксация трансплантата к кос-
ти или сохранившейся в месте при-
крепления части поврежденного су-
хожилия;
3) крепление трансплантата к
мышце н его натяжение;
4) закрытие операционной раны
и наложение гипсовой повязки, обес-
печение благоприятных условий для
перестройки трансплантата.
Операции при повреждении сухо-
жилия длинной головки двуглавой
мышцы плеча. Чрескостная фиксвцня
оторванного сухожилия длиной го-
ловкн осуществляется у пожилых
больных или при наличии у пациента
аллергической реакции на многие
лекарственные препараты и чужерод-
ные ткани.
Техника операции. Больной лежит
на спине. Разрезом по ходу двуглавой
мышцы плеча обнажают брюшко
мышцы и сухожилие длинной голов-
ки. Последнее выводят в рану. Убе-
дившись в полноценности сухожилия
(блестящий вид, прочное) н наличии
его достаточной длины (при отрыве
от надостного бугорка), продлевают
разрез выше с обнажением межбу-
горкового пространства плечевой
кости. С помощью электродрели илн
шилом формируют канал в сагит-
тальной плоскости на уровне межбу-
горковой борозы. Прошивают про-
ксимальную часть оторааниого сухо-
жилия длинной головки, с помощью
специальных проводников проводят
через сформированный канал и фик-
сируют к сухожилию длинной голов-
ки (рис. 49, а).
Аллотеидопластику о сущ ествл я-
ют под эндотрахеальным наркозом
или проводникоаой анестезией.
Техника операции. Разрезом дли-
ной 8—10 см по ходу латерального
края двуглавой мышцы плеча обна-
жают брюшко мышцы и сухожилие
длинной головки. Последнее тупым
и острым путем выделяют из окру-
жающих рубцов н выводят в рану.
Вторым разрезом длиной 3—5 см
обнажают акромион, и в нем про-
сверливают вертикальный канал.
Специальным направителем или
корнцангом проделывают туннель в
мягких тканях к акромиону. Алло-
генный сухожильный трансплантат
длинной малоберцоаой мышцы с
костной пластинкой на конце прово-
дят через канал акромиона (или в
виде петли вокруг акромиона) вниз
по проводнику в операционную рану.
Иссекают рубцовые ткани и обрывки
собственного сухожилия длинной го-
ловки. Нижинй конец трансплантата
сшивают «бок в бок» с концом
116
ПОВРЕЖДЕНИЯ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫПЛЕЧА
49. Операции на длиной головке двуглавой
мышцы плеча.
а—чрескостная фиксация сухожилия длиной головки
двуглавой мышцы плеча; б — в —аплотендоппасти-
ка длиной головки двуглавой мышцы плеча (б—
фиксация проксимального конца трансплантата к
акромиону через канал в нем; в—вокруг него); г—
аутоаллотендоплвстит сухожилия длиной головки
двуглавой мышцы плеча.
117
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
собственного сухожилия и дополни-
тельно погружают через разрез
внутрь мышечного брюшка. Шов
накладывают в положении полного
активного натяжения двуглавой
мышцы путем сгибвния в локтевом
суствве и сближения соединяемых
концов сухожильного трансплантата
(рис. 49, в, г). Рану обильно промы-
вают и послойно зашивают. Если
ткани кровоточат, то через дополни-
тельный нижний разрез вводят рези-
новый выпускник. Иммобнлизацю
осуществляют гипсовой лонгетой от
лучезапястного сустава до здоровой
лопаткн иа 4—6 нед. После зажив-
ления кожиой раны больного выпи-
сывают для комплексного функцио-
нального лечения.
Аутоаллотендопластика сухожи-
лия длинной головки показана при
отрывах сухожилия илн повреждени-
ях иа уровне межбугорковой борозды
в различные сроки после травмы,
если сухожилие было достаточной
длины и дегенеративно не изменено.
Техника операции (рнс. 49, д).
Разрезом длиной в 8—10 см по дель-
товндно-пекторальной борозде обна-
жают брюшко мышцы н сухожилие
длинной головкн. Последнее выделя-
ют из рубцов н выводят в рану.
Производят пластическое удлинение
верхнего конца сухожилия на 4—
5 см с последующим укреплением
места удлинения двумя-тремя капро-
новыми швами. Вторым разрезом
длиной 5 см выделяют акромнон, и
в нем просверливают отверстие, че-
рез которое направителем проводят
удлиненное собственное сухожилие и
аллотрансплантат, их сшивают меж-
ду собой вх состоянии пассивного
напряжения брюшка двуглавой мыш-
цы плеча. В ходе операции достига-
ется полный и прочный контакт
аллогенного сухожнлия с собствен-
ным сухожнлнем длинной головкн,
что обеспечивает возможность сокра-
щенна сроков внешней иммобилиза-
ции до 3 нед н раннего функцио-
нального лечения.
Лечение повреждений на уровне
сух ожилъно-мышечпой части, Прн
свежих и несвежих повреждениях
накладывали шов, а в застарелых
случаях — образовывали дубликату-
ру мышцы, сухожилия.
Шов на поврежденную сухожиль-
но-мышечную чвсть удается нало-
жить, когда концы разорванного
сухожилия можно сблизить без зна-
чительного натяжения. Подвижность
разорванного сухожилия и мышцы и
отсутствие тракцнн двуглавой мыш-
цы позволяют наложить шов до
появления дефекта или рубцового
регенерата, образовавшегося при за-
старелых повреждениях.
Техника наложения сухожильного
шва. Разрезом по наружной бороздке
плеча длиной 8—10 см обнажают
место повреждения. Удаляют гема-
тому, отступя иа 1,5 см от места
повреждения прошивают П-образ-
ным капроновым швом сухожнлне
длинной головки н саму мышцу.
Сближают конец поврежденного су-
хожилия и мышцы путем низведения
сухожильной части. Дополнительно
накладывают узловые швы. Прн этом
сгибают конечность в локтевом сус-
таве до 90°. Зашивают кожную рану.
Накладывают гипсовую лонгету в
положении сгнбаиня в локтеаом сус-
таве иа 5 нед,
Прн наличии рубцового регене-
рата на уровне повреждения проис-
ходит восстановление непрерывности
мышцы, ио оио функционально не-
полноценно, так как срастается с
удлинением. Поэтому возникает не-
обходимость в укорочении образо-
вавшегося регенерата.
Техника операции. Линейным раз-
резом по sulcus bicipitalis lateralis
длиной 10—12 см обнажают ДМП
на уровне ее перехода в сухожильную
часть. При застарелых повреждениях,
как правило, подвижность сухожилия
118
повреждения двуглавой мышцы плеча
ограничена рубцовыми спайками, по-
этому возникает необходимость в
тенолнзе и мнолизе. Для мобилиза-
ции мышцы и сухожилия рассекают
спайки. При наличии рубцового ре-
генерата последний также мобилизу-
ют. При значительно выраженном
рубцовом регенерате, который невоз-
можно изогнуть U-образно, возника-
ет необходимость в его рассечении
косо во фронтальной плоскости или
ступенеобразно. После сгибания в
локтевом суставе убеждаются в иа-
тяжеиии мышцы и иссекают рубцо-
вый регенерат на необходимую ве-
личину. Иссеченную часть рубца уда-
ляют и направляют на гистологиче-
ское исследование. Накладывают
шов на оба конца регенерата и после
сближения его концов завязывают.
Если рубцовый регенерат выра-
жен недостаточно, то после его мо-
билизации осуществляют его U-об-
разное сгибание после сгибания ко-
нечности в локтевом суставе. Вели-
чину дубликатуры регенерата опре-
деляют степенью натяжения мышцы.
Накладывают П-образный шов на
укороченный регенерат, а при необ-
ходимости место дубликатуры укре-
пляют П-образными швами между
мышцей и укороченным регенератом.
В качестве шовного материала при-
меняют капрон, викрил. Рану послой-
но зашивают. Накладывают гипсо-
вую лонгету на 5—6 нед.
Техника операции при поврежде-
нии самой мышцы. Натяжение сши-
ваемых мышц не должно быть силь-
ным, так как швы могут прорезать
сшиваемые мышечные волокна и
способствовать образованию диаста-
за. Для полного восстановления по-
вреждений мышцы оперативное вме-
шательство показано в ранние сроки.
Поскольку прямые адаптирующие
швы прорезывают ткань резко со-
кратившейся мышцы, можно вос-
пользоваться наложением временных
сдавливающих матрацных швов иа
прилегающую фасцию. Мышцу
обычно сшивают П-образными шва-
ми (рис. 50, а).
Лечение повреждений дистального
сухожилия двуглавой мышцы плеча.
Аллотеидопластика дистального су-
хожилня двуглавой мышцы плеча
осуществляется следующим образом
[Никитин Г.Д. и др., 1994]. Разрез
кожи по передней поверхности лок-
тевого сустава производят кнаружи
от средней лниии (можно пользовать-
ся и фигурным разрезом). Рассекают
собственную фасцию и тупо прони-
кают в промежуток между плечелу-
чевой мышцей и круглым пронато-
ром предплечья. В глубине раны
обнажается бугристость лучевой кос-
ти с остатками рубцово-нзмеиеппого
сухожилия прн отрывах от места
прикрепления. Если сухожилие разо-
рвалось на протяжении, то оно тягой
мышц смещается н обнаруживается
на уровне нижней трети плеча выше
поперечной линии локтевого сустава.
Иногда требуется дополнительный
второй разрез по дорсальной поверх-
ности предплечья с выделением шей-
ки лучевой кости. Этот прием облег-
чает просверливание поперечного ка-
нала в шейке лучевой кости. В канал
проводят сухожильный аллотранс-
плантат сгибателя первого пальца
стопы с костным фрагментом на
конце, который обеспечнаает проч-
ную фиксацию путем заклинивания
канала. Затем сухожильный ал-
лотрансплантат натягивают, сшива-
ют с сохранившейся частью дисталь-
ного собственного сухожилия и по-
гружают в рассеченное брюшко
мышцы на протяжении 3—5 см
(рнс. 50, г, д). Степень натяжения
мышцы контролируют по возможно-
сти полного разгибания в локтевом
суставе и супинации предплечья на
операционном столе. Рану послойно
ушивают с введением в нижний ее
угол резинового выпускника. Конеч-
ность иммобилизуют гипсовой лон-
119
ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
50. Операции на двуглавой мышце плеча.
а— июв мышцы; б—в—аллотендолластика due-
тального сухожилия длиной головки двуглавой мыш-
цы плеча; г — д — транспозиция дистального сухо-
жилия двуглавой мышцы плеча на локтевую кость
с помощью аллотендоплаепшки (г—разрыв дис-
тального сухожилия; д—транспозиция дистального
прикрепления на локтевую кость).
120
ПОВРЕЖДЕНИЯ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА
гетой от противоположной лопатки
до головок пястных костей в поло-
жении сгибания в локтевом суставе
под углом 100° и супинации пред-
плечья.
Применение аллогенного сухожи-
лия с костным фрагментом, обеспе-
чивающим прочную фиксацию сухо-
жилия в костном канале, позволяет
сократить сроки внешней гипсовой
иммобилизации до 4—5 иед с после-
дующим переходом на косыночную
повязку (7—10 дней). Анализ техни-
ки этой операции и ее результатов
показал трудность и травматичность
вмешательства, а также возможность
повреждения лучевого иерва, поэто-
му в последние годы чаще применя-
ется транспозиция дистального сухо-
жилия двуглавой мышцы плеча на
локтевую кость [Никитин Г.Д., Лин-
ник С.А., 1985].
Транспозиция дистального сухо-
жилия двуглавой мышцы плеча на
локтевую кость. Линейным разрезом
по сгибательной поверхности нижней
трети плеча обнажают проксималь-
ный конец поврежденного сухожи-
лия. Освобождают его от рубцовых
ткаией. Делают два дополнительных
линейных разреза по разгибательной
поверхности предплечья, и обнажают
локтевую кость. В локтевой кости
просверливают поперечный канал, в
который проводят сухожильный ал-
лотрансплантат сгибателя первого
пальца стопы с фрагментом кости
на конце. Сухожильным проводни-
ком аллотрансплантат медленно про-
тягивают в межкостном промежутке
в рану сгибательной поверхности
плеча. Сгибают конечность в локте-
вом суставе, и супинируют предпле-
чье (угол 100—110°), сшивают оба
сухожилия «бок в бок», а верхнюю
часть аллотрансплантата проводят
через созданный туннель в брюшке
мышцы, заворачивают вниз и под-
шивают «бок в бок» к восстановлен-
ному стволу сухожилия. После опе-
рации конечность фиксируют гипсо-
вой повязкой по Турнеру в положе-
нии сгибания в локтевом суставе до
90° иа 4—5 нед (рис. 50, б, в).
В функциональном лечении раз-
личают 3 периода:
1) послеоперационный;
2) иммобнлизационнын;
3) постиммобилизационный.
Оптимальный срок иммобплиза-
ционного периода определяется в
каждом конкретном случае и состав-
ляет 4—6 нед, включая послеопера-
ционный период.
Длительная иммобилизация спо-
собствует развитию контрактуры
плечевого и локтевого суставов и
ослаблению мышц, недостаточная ве-
дет к разрыву (^сформировавшегося
регенерата. В этом периоде больной
продолжает занятия изометрической
гимнастикой. При повышении дли-
тельности удержания мышц в сокра-
щенном состоянии до 7 с, увеличи-
вают число ритмических сокращений
с4—6 до 16—20 раз. Изометрической
гимнастикой больные должны зани-
маться через каждый час в течение
дня.
Для укрепления мышц плечевого
пояса и верхних конечностей в заня-
тия включают упражнения с гимна-
стическими предметами (легкие ган-
тели, медицинболы), с отягощениями
и сопротивлением для здоровой руки.
После снятия иммобилизации
стремятся восстановить полную ам-
плитуду движений в плечевом и
локтевом суставах, силу и выносли-
вость поврежденной мышцы. Важно
тщательно дозировать физические
нагрузки. Начинают с пассивных
движений в суставе при максимально
расслабленных мышцах, затем пере-
ходят к активным упражнениям без
значительных мышечных нагрузок.
Силовую тренировку можно начать
через 2 мес после операции под
контролем динамометрии 1 раз в
неделю.
121
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
По возможности параллельно
проводят занятия в лечебном бас-
сейне.
Для устранения функциональных
нарушений большое значение имеет
массаж. Его следует начать в бли-
жайшее время после снятия гипсовой
повязки и соответствующей подго-
товки кожи. В среднем на курс мас-
сажа отводится 8— 10 ежедневн ы х
процедур. Из физиотерапевтических
процедур при болевом синдроме в
первом и втором периодах показаны
только диадинамические токи или
«Амплипульс», а также магнитотера-
пия. При сформировании регенерата
можно назначить и тепловые проце-
дуры. Курс грязелечения, озокерито-
или парафинотерапии состоит в сред-
нем из 10—15 процедур.
Глава 4
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
ПЕРЕЛОМЫ
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
В ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ
Плечевая кость относится к ка-
тегории крупных трубчатых костей,
участвует в образовании двух суста-
вов— плечевого и локтевого — и
очень важна в функциональном от-
ношении. Все переломы плечевой
кости условно можно разделить иа
три группы: переломы проксималь-
ной части, переломы диафиза, пере-
ломы дистальной части.
А наш омическая характерист ика.
Проксимальную часть плечевой кос-
ти делят на четыре сегмента: боль-
шой бугорок, малый бугорок, голов-
ка с анатомической шейкой, хирур-
гическая шейка. Такое деление имеет
диагностическое, лечебное и прогно-
стическое значение и позволяет клас-
сифицировать переломы. Суставная
поверхность головки сочленяется с
лопаткой, образуя плечелопаточный
сустав. Суставная поверхность закан-
чивается анатомической шейкой; сле-
довательно, переломы проксималь-
нее анатомической шейки рассматри-
ваются, как внутрисуставные перело-
мы головки плечевой кости. Боль-
шим и малым бугорками называются
костные выступы, располагающиеся
дистальнее анатомической шейки.
Хирургическая шейка — это мета-
эпифизарная часть проксимальной
части плечевой кости. Для понима-
ния механизма переломов в этой
части плечевой кости и особенности
смещения отломков при них необхо-
димо знание анатомии мышц верхней
конечности. К проксимальной части,
практически окружая ее, крепятся
мышцы, образующие вращающую
манжету, которую образуют корот-
кие ротаторы плеча — подлопаточ-
ная, надостная, подостная и малая
круглая мышцы. Они являются, не-
сомненно, собственными мышцами
сочленения. Однако главное значение
этих мышц, вероятно, заключается в
укреплении плечевого сустава и соз-
дании условий для энергичных дви-
жений более мощных мышц плече-
вого пояса: дельтовидной, двуглавой,
трехглавой, грудных мышц и широ-
чайшей мышцы спины. Сами мышцы
вращающей манжеты в движении
участвуют, ио движение это не может
быть энергичным по причине корот-
кости рычага. При переломах боль-
шого бугорка вращающая манжета
стремится сместить отломки а верх-
нем иаправлеиии с ротацией внутрь.
При переломах малого бугорка мыш-
цы вращающей манжеты стремятся
122
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ В ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ
сместить фрагменты в медиальном
направлении с ротацией наружу.
Большая грудная и дельтовидная
мышцы при переломах проксималь-
ной части плечевой кости оказывают
действие на диафиз в направлении
медиально н вверх, что очень важно
при переломах хирургической шейки.
Топографическая анатомия мышц
отображена на рис. 51.
Иннервация данной области осу-
ществляется веточками плечевого
сплетения, а кровоснабжение — вет-
вями плечевой артерии. Важно отме-
тить близость плечевого сплетения,
подмышечного нерва и подмышеч-
ной артерии к проксимальной части
плечевой кости. Повреждения нервов
и сосудов часто сопровождают пере-
ломы в этой области!
Классификация переломов прокси-
мальной части плечевой кости по У КП
AO/ASIF. Проксимальная часть пле-
чевой кости имеет порядковый номер
11 и делится на три типа: А —
околосуставной унифокальиый пере-
лом; В — околосуставной бифокаль-
ный перелом; С — внутрисуставной
перелом (рис. 52).
Механизмы повреждения. К пере-
ломам в проксимальной части пле-
чевой кости обычно приводят три
механизма: 1) прямой; 2) непрямой;
3) резкое сокращение мышц.
При прямом ударе в проксималь-
ную область плеча спереди, сбоку,
сзади н сверху тяжесть и характер
перелома находятся в прямой зави-
симости от удара.
Падение на вытянутую руку или
руку, согнутую в локтевом суставе,—
наиболее частый механизм, что сле-
дует учитывать при сборе анамнеза.
Переломы в результате резкого
сокращения мышц наблюдаются ред-
ко (в спортивной практике, при
электротравмах).
Таким образом, тяжесть и тип
перелома зависят от четырех факто-
ров:
1) сила определяет тяжесть пере-
лома, характер и величину смещения
отломков;
2) ротация плеча в момент при-
ложения силы;
3) мышечный тонус определяет
величину смещения отломков;
4) возраст больного:
а) у детей с незавершенным ос-
теогенезом чаще наблюдаются эпн-
физеолизы;
б) у молодых и зрелых людей
кости наиболее прочные, поэтому
переломы часто сопровождаются вы-
вихами;
в) у пожилых кости непрочные,
чаще возникают переломы.
Клинико-рентгенологическая ха-
рактеристика. Клиническая картина
переломов проксимальной части пле-
чевой кости разнообразна из-за слож-
ного анатомического строения и ши-
рокого диапазона функции плечевого
сустава. Необходимо выявить общие
признаки переломов — вероятные и
достоверные: наличие деформации,
припухлости, гемартроза, патологи-
ческой подвижности, крепитации от-
ломков кости и степень нарушения
функции. Поставить точный диагноз
по УКП невозможно без рентгено-
графического обследования. Мы ре-
комендуем делать три снимка: перед-
незадняя проекция, аксиальная про-
екция и переднезадняя проекция с
ротацией внутрь. Внимание! При
внутрисуставных переломах рентгено-
логически может наблюдаться псев-
довывих из-за наличия гемартроза, в
этом случае головка может сместить-
ся вниз. При переломах данной ло-
кализации не всегда удается выявить
достоверные признаки перелома, по-
этому ведущим симптомом является
нарушение функции.
Переломы головки и анатомиче-
ской шейки плечевой кости (тип С1,
2, 3). Причины: падение на локоть
или прямой удар по наружной по-
верхности плечевого сустава. При
123
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
51. Мышцы верхней конечности.
а — вид сзади; б — вид спереди: 1—ключица: 2 —
дельтовидная мышца; 3 —трехглавая мышца; 4—
большая круглая мышца; 5 — малая круглая мышца;
6 — подостная мышца.* 7 —ость лопатки: 8— на-
достная мышца; 9 — акромион; 10 — подлопаточная
мышца; 11 — клювовидный отросток; 12 — попереч-
ная связка; 13 — двуглавая мышца: 14—клювовид-
но-плечевая мышца; 15 — малый бугорок.
124
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ В ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ
А1
В1
С1
С2
52. Типы переломов проксимальной части
плечевой кости (объяснение е тексте).
переломе анатомической шейки
обычно происходит вклинение дис-
тальной части плечевой кости в
головку. Иногда головка плеча раз-
давливается и деформируется. Воз-
можен отрыв головки, при этом она
разворачивается хрящевой поверхно-
стью к дистальному отломку.
Признаки. Плечевой сустав уве-
личен в объеме за счет отека и
кровоизлияния. Активные движения
в суставе ограничены или невозмож-
ны из-за болей. Пальпация области
плечевого сустава и поколачивание
по локтю болезненны. При пассив-
ных ротационных движениях боль-
шой бугорок движется вместе с пле-
чом. При сопутствующем вывихе
головки последняя ие прощупывается
125
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
на своем месте. Клинические призна-
ки меньше выражены при вколочен-
ном переломе: возможны активные
движения, при пассивных движениях
головка следует за диафизом. Диаг-
ноз уточняют рентгенологически,
обязателен снимок в аксиальной про-
екции. Необходим обязательный кон-
троль за сосудистыми н неврологи-
ческими нарушениями.
Лечение. Пострадавших с вколо-
ченными переломами головкн и ана-
томической шейки плечевой кости
лечат амбулаторно- В полость суста-
ва вводят 20—30 мл 1% раствора
новокаина, руку иммобилизуют гип-
совой лонгетой по Г.И.Турнеру в
положении отведения (с помощью
валика, подушки) на 45—50° и сги-
бания в плечевом суставе до 30°, в
локтевом суставе — до 80—90° и су-
пинации предплечья так, чтобы ла-
донь была обращена к груди. Назна-
чают анальгетики, седативные пре-
параты, с 3-го дня начинают магни-
тотерапию, УВЧ на область плеча,
с 7—10-го дня — активные движения
в лучезапястном и локтевом и пас-
сивные в плечевом суставе (съемная
лонгета.1), электрофорез новокаина,
кальция хлорида, УФО, ультразвук,
массаж.
Через 4 нед гипсовую лонгету
заменяют иа косыночную повязку,
усиливают восстановительное лече-
ние.
Реабилитация — до 5 нед. Трудо-
способность восстанавливается через
2—2’/г мес.
Если при переломе анатомиче-
ской шейки сместившаяся головка
будет давить на нервы или на вену
(кисть н предплечье отечные, боль и
парестезии в дистальных частях ко-
нечности), то у пожилых пациентов
головку целесообразно удалить
[Ключевский В.В., 1999].
Операцию выполняют под общим
обезболиванием. Переднемедиаль-
ным доступом вскрывают плечевой
сустав, и удаляют головку плечевой
кости и осколки кости. В рану вво-
дят дренаж, и послойно ушнвают ее.
Иммобилизация на косынке длится
4—6 нед. После исчезновения отека
и болей назначают Л ФК для непо-
врежденных суставов руки, а через
2 нед — для плечевого сустава (на-
клоны туловища кпереди с отведе-
нием висящей на косынке рукн).
У молодых пациетов головку пле-
чевой кости необходимо попытаться
спасти с помощью закрытого чре-
скожного остеосинтеза спицами нлн
внутреннего остеосинтеза шурупами
и стягивающей проволочной петлей
(рис. 53).
Переломы хирургической шейки
плечевой кости (А2, 3; В1, 2, 3).
Причины. Переломы без смещения
отломков, как правило, вколоченные
нли сколоченные. Переломы со сме-
щением отломков в зависимости от
их положения делятся на приводящие
(аддукционные) и отводящие (абдук-
ционные). Аддукционные переломы
возникают при падении с упором на
вытянутую приведенную руку. При
этом отломок оказывается отведен-
ным и ротированным кнаружи, а
периферический — смещен кнаружи,
вперед и ротирован внутрь. Абдук-
ционные переломы возникают при
падении с упором на вытянутую
отведенную руку. В этих случаях
центральный отломок приведен и
ротирован кнутри, а периферический —
кнутри н кпереди со смещением
вперед и кверху. Между отломками
образуется угол, открытый кнаружи
н кзадн.
Признаки. При переломах без
смещения определяется местная бо-
лезненность, усиливающаяся при на-
грузке по оси конечности и ротации
плеча, функция плечевого сустава
возможна, но ограничена. При пас-
сивном отведении и ротации плеча
головка следует за днафизом. На
рентгенограмме определяется угло-
126
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ В ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ
53. Остеосинтез многофрагментарных пе-
реломов плечевой кости типа С2,3 (по М.Мюп-
леру, /996/
а—вид перелома; б—закрытый чрескожный ос-
теосинтез спицами; в — д—внутренний остеосин-
тез шурупами и стягивающей проволочной петлей
(варианты).
вое смещение отломков. При пере-
ломах со смещением отломков ос-
новными признаками являются рез-
кая боль, нарушение функции плече-
вого сустава, патологическая под-
вижность иа уровне перелома, уко-
рочение и нарушение оси плеча.
Характер перелома и степень смеще-
ния отломков уточняют рентгеногра-
фически.
Лечение. Первая помощь включа-
ет в себя введение анальгетиков
(промедол), иммобилизацию транс-
портной шииой или повязкой Дезо
(рис. 54), госпитализацию в травма-
тологический стационар, где осуще-
ствляют полное обследование, обез-
боливание места перелома, репози-
цию и иммобилизацию конечности
лоигетой (при вколоченных перело-
мах) или торакобрахиальной повяз-
кой с обязательным рентгенографи-
ческим контролем после высыхания
гипса и через 7—10 дней.
Особенности репозиции (рис. 55):
при аддукциоииых переломах по-
мощник поднимает руку больного
вперед на 30—45° и отводит па 90°.
сгибает в локтевом суставе до 90°,
ротирует плечо кнаружи иа 90° и
постепенно плавно производит вытя-
127
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
54. Транспортная иммобилизация при пере- •
ломах плечевой кости.
а, б — повязка Дезо (1—5 — ходы бинта); в — лест-
ничная шина.
55. Репозиция и удержание отломков плечевой
2-я неделя
кости.
а. б—при абдукционных переломах; в-д— при ад-
дукционных переломах: е — торакобрахиальная по-
вязка; ж — лечение по А.В.Каплану.
128
ПЕРЕПОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ В ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ
жение по оси плеча. Травматолог
контролирует репозицию н проводит
корригирующие манипуляции в об-
ласти перелома. Тяга по осн плеча
должна быть сильной, иногда для
этого помощник осуществляет про-
тивоупор стопой в область подмы-
шечной ямки. После этого руку
фиксируют торакобрахиальной по-
вязкой в положении отведения плеча
до 90—100°, сгибания в локтевом
суставе до 80—90°, разгибания в
лучезапястном суставе до 160°.
При абдукциоиных переломах
травматолог руками исправляет угло-
вое смещение, затем репозицию и
иммобилизацию осуществляют так же,
как и при аддукционных переломах.
Сроки иммобилизации — от 6 до
8 нед, с 5-й недели плечевой сустав
освобождают от фиксации, оставляя
руку на отводящей шине. Сроки
реабилитации — 3—4 нед. Трудоспо-
собность восстанавливается через 2—
2*/з мес.
С первого дня иммобилизации
больные должны активно двигать
пальцами и кистью. После превра-
щения циркулярной повязки в лон-
гет ну ю (через 4 нед) разрешают пас-
сивные движения в локтевом суставе
(с помощью здоровой руки), а еще
через неделю — активные. Одновре-
менно назначают массаж и механо-
терапию (для дозированной нагрузки
на мышцы). ЛФК больные занима-
ются ежедневно под руководством
методиста и самостоятельно каждые
2—3 ч по 20—30 мин. После того
как больной сможет многократно
поднимать руку над шиной на 30—
45° и удерживать конечность в этом
положении 20—30 с, отводящую ши-
ну снимают и начинают реабилита-
цию в полном объеме. Если закрытая
репозиция отломков не удается, то
показано оперативное лечение. Дос-
таточно эффективен накостный ос-
теосинтез Т-образной пластиной с
шурупами по методике АО (рис. 56),
56. Накостный остеосинтез перелома хирур-
гической шейки плечевой кости (тип АЗ)
Т-образной пластиной с шурупами,
а — до операции: б — после остеосинтеза.
ОСОБЕННОСТИ ЧРЕСКОСТИОГО
ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Изложенные ниже методики чре-
скостного остеосинтеза костей плеча
и предплечья спицевыми аппаратами
основаны на принципах, разработан-
ных акад. Г.А.Илизаровым и создан-
ной им школы внешней фиксации.
Наряду с этим приведены методики
комбинированного (гибридного)чре-
скостного остеосинтеза спнцестерж-
невыми аппаратами. Для возможно-
сти точного определения позиций для
введения чрескостиых элементов, их
необходимой пространственной ори-
ентации и последовательности вы-
полнения остеосинтеза текстовое
описание и схемы дополнены, а в
ряде случаев заменены символиче-
ской записью «Метода унифициро-
ванного обозначения чрескостиого
остеосинтеза» (см. т. 1, стр. 349—363).
При определении показаний к
использованию чрескостиого остео-
синтеза использованы международ-
ные классификации переломов и по-
вреждений мягких тканей, разрабо-
танные AO/ASIF. Определение поло-
жения, которое было придано суста-
9 Заказ № 1201
129
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
ву, амплитуда его движений описы-
ваются в тексте на основе метода
нейтрального нулевого положения,
принятого как международный стан-
дарт [Мюллер М.Е. и др., 1996].
При остеосинтезе плеча и пред-
плечья по Г.А.Илизарову используют
спицы диаметром 1,5 мм. При гиб-
ридной чрескостной фиксации в ка-
честве базовых применяют спицы
диаметром 1,8—2 мм и стержни-шу-
рупы диаметром 5 мм при остеосин-
тезе плеча, диаметром 4 мм — при
остеосинтезе костей предплечья. Кро-
ме этого, в набор для остеосинтеза
должны входить 2-миллиметровые
консольные спины с упором с раз-
личной длиной части, вводимой в
кость (5—10—15—20 мм).
Опоры, которые располагают иа
протяжении первых трех уровней
плеча (уровни 0, 1, II), компонуют
на основе полукольце, при необхо-
димости «удлиненного» с каждой
стороны пластинчатыми приставка-
ми. В современный базовый набор
аппарата Илизарова входят специ-
альные полукольца с отогнутыми и
удлиненным концами. На уровне III
плеча, для того чтобы пациент мог
привести конечность, используют
опоры, которые составляют геомет-
рически 2/3—*/4 кольца.
Квк правило, при чрескостиом
остеосинтезе плеча репозициоино-
фиксациоииые и дистальная базовая
опоры одного типоразмера, а про-
ксимальная базовая опора, если ее
располагают на протяжении первых
трех уровней (0, I, II),— иа I—2
типоразмера больше. Поэтому для
соединения проксимальной базовой
опоры с остальными используют
пластинчатые приставки. При чре-
скостном остеосинтезе костей пред-
плечья все опоры обычно одинако-
вого типоразмера.
Опоры, которые располагают иа
протяжении трех дистальных уров-
ней плеча (уровни VII, VIII, IX) и
на протяжении первых трех уровней
предплечья (уровни 0, I, II), для
обеспечения возможности сгибания в
локтевом суствве должны быть ра-
зомкнутыми: 2/з“5/4 кольца.
При остеосинтезе около- и внут-
рисуставных переломов (11- и 13-,
21- и 23-) целесообразно использо-
вать реитгеиопрозрачные внешние
опоры.
Для профилактики приводящей
контрактуры плечевого сустава чре-
скостные элементы иа протяжении
первых четырех уровней плеча (0, 1,
II, III) проводят в положении отве-
дения плеча до угла 70°. Для про-
филактики фиксационных контрак-
тур локтевого сустава чрескостные
элементы на протяжении четырех
дистальных уровней плеча (VI, VII,
VIII, IX) проводят следующим обра-
зом. При проведении чрескостиых
элементов через переднюю полуок-
ружность плеча предплечью придают
положение максимально возможного
разгибания. При проведении чреско-
стных элементов через заднюю по-
луокружность плечв предплечью при-
дают положение сгибания до 90—
120°.
При проведении чрескостиых эле-
ментов иа протяжении первых четы-
рех уровней предплечья через его
переднюю полуокружность конеч-
ность в локтевом суставе разгибают.
При проведении чрескостиых элемен-
тов через заднюю полуокружность
предплечья сегменту придают поло-
жение сгибания до 90—120°. При-
проведении спиц и стер ж и ей-шуру-
пов через ладонную поверхность
предплечья иа протяженнн его четы-
рех дистальных уровней кисти при-
дают положение тыльного сгибания
до 40°. При проведении чрескостиых
элементов через тыльную поверх-
ность предплечья кисти придают по-
ложение ладонного сгнбання до 40°.
Если изменять положение в сус-
тавах с указанной вмплнтудон невоз-
130
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ В ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ
можно, то мануально или тонким
крючком сдвигают кожу в направ-
лении ее естественного перемещения
относительно кости при движениях
в близлежащем суетаае.
При использовании только «Ре-
комендуемых позиции» (см. т, 1, стр.
362—373) для проведения чрескост-
ных элементов изменять положение
в суставах необходимости нет. Од-
нако прием предварительного (перед
проведением чрескостных элементов)
смещения кожи должен быть приме-
нен при удлинении сегмента, исправ-
лении деформаций, биолокальном
остеосинтезе и иных ситуациях, ко-
гда необходимо создать «запас» мяг-
ких тканей.
Перед фиксацией спиц внещняя
опора должна быть соответствую-
щим образом ориентирована отно-
сительно продольной оси фрагмента
кости и мягких тканей. При чреско-
стном остеосинтезе внешние опоры
должны быть расположены перпен-
дикулярно продольной (анатомиче-
ской, среднедиафизарной) оси фраг-
мента кости, к которому оин фик-
сированы. Исключение составляют
ситуации, когда опорам преднаме-
ренно придают положение «гипер-
коррекции», о чем речь пойдет ниже.
На плече проксимальную базовую
опору ориентируют относительно
мягких тканей так, чтобы расстояние
между внутренним краем кольца и
кожей спереди и снаружи было в
пределах 25—35 мм. Расстояние от
кожи до кольца по задней поверх-
ности должно быть на 10—15 мм
больше (рнс. 57, а).
Промежуточные репозицнонно-
фиксациоиные опоры на плече ори-
ентируют относительно мягких тка-
ней в зависимости от того, каким
способом предполагается репопиро-
вать фрагменты костей. Если пред-
полагается использовать прием вза-
имного перемещения модулей, фик-
сирующих костные фрагменты, то
57. Положение проксимальной (а) и дистальной
(6) базовых опор на плече.
расстояние между внутренним краем
кольца и боковыми поверхностями
плеча (изнутри и снаружи) должно
быть одинаковым, а сзади — на 10—
15 мм больше, чем спереди.
Если менять положение фрагмен-
тов костей предполагается при по-
мощи чрескостных элементов, вводи-
мых вблизи костной раны, то следует
иа необходимую величину сместить
кольцо в том направлении, куда
предполагается перемещать фраг-
мент кости. О характере остаточного
смещения судят на основании кон-
трольных рентгенограмм. Этот спо-
соб компоновки аппарата чаще ис-
пользуют в тех случаях, когда репо-
131
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
58. Положение проксимальной (а) и дистальной
(б) базовых опор на предплечье.
зиция фрагментов производится не
одномоментно на операционном сто-
ле, а в течение некоторого проме-
жутка времени в послеоперационном
периоде (травматические или возник-
шие вследствие ортопедических забо-
леваний деформации).
Ориентацию дистальной базовой
опоры плеча осуществляют, как пра-
вило, совместно с промежуточной
опорой. Следует помнить о том, что
толщина мягких тканей по задней
поверхности плеча в верхней трети
сегмента значительно больше, чем в
надмыщелковой области. Поэтому
при монтаже аппарата плечевая
кость оказывается смещенной кпере-
ди относительно центра дистальной
базовой опоры (рис. 57, б).
Проксимальную базовую опору
на предплечье устанавливают перпен-
дикулярно продольной оси прокси-
мального фрагмента локтевой кости.
Исключение составляют ситуации,
когда имеется застарелое поврежде-
ние только лучевой костн с ее
угловой деформацией. Ориентацию
проксимальной базовой опоры от-
носительно мягких тканей предпле-
чья осуществляют так, чтобы наи-
меньшее расстояние между внутрен-
ним краем кольца и кожей было по
передненаружной поверхности сег-
мента (проекция позиции П лучевой
кости). Типоразмер опоры должен
обеспечивать расстояние здесь в пре-
делах 15 мм. При этом расстояние
от локтевой кости до опоры по
внутренней поверхности (позиция 3)
и по наружной поверхности (позиция
9) должно быть одинаковым, как это
показано на рис. 58, а.
Дистальную базовую опору иа
предплечье при изолированных пе-
реломах лучевой кости устанавлива-
ют перпендикулярно продольной осн
дистального фрагмента лучевой кос-
ти. При переломах локтевой костн,
переломах обеих костей предплечья
дистальную базовую опору устанав-
ливают перпендикулярно продоль-
ной оси дистального фрагмента Лок-
тевой костн. Во всех случаях монтажа
аппарата на уровнях размещения
базовых опор расстояние от задней
поверхности локтевой кости (проек-
ция позиции 6) до опоры должно
быть одинаковым (рис. 58, б).
Концы спиц и стержней-шурупов,
которые оказались на некотором
расстоянии от опоры после придания
ей необходимой пространственной
ориентации, фиксируют с нспользо-
132
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ В ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ
ванием кронштейнов или(и) прокла-
дочных шайб. Стержни-шурупы, если
они не являются базовыми или ре-
понирующе-фиксирующимн чреско-
стными элементами, стабилизируют
во внешних опорах только после
достижения необходимой простран-
ственной орнеитацнн фрагментов
кости. Если стержень-шуруп введен
в кость не параллельно внешней
опоре, то для его фиксации к ней
используют два кронштейна: один с
внутренней резьбой («female»), а дру-
гой — с наружной резьбой («male»).
Возможна фиксация стержня-шурупа
к опоре или кронштейну при помощи
Г-образного зажима — по аналогии
с фиксацией спицы спнцефиксатором
с боковой прорезыо.
В последующих главах, касаю-
щихся описания конкретных спосо-
бов остеосинтеза, будет встречаться
фраза: «Прн правильной установке
модуля аппарата его соединительные
стержни должны располагаться па-
раллельно продольной оси фрагмен-
та кости». Следует учитывать, что в
тех случаях, когда базовая опора
фиксирована только на спицах (спи-
це), вероятно изменение ее положе-
ния («перекос») за счет прогиба спиц
от веса базового кольца и присоеди-
ненного к нему репознцнонно-фик-
сационного кольца. В подобных слу-
чаях для контроля ориентации мо-
дуля следует поддержать его рукой,
ликвидируя прогиб спиц.
Следует особо учитывать, что во
всех приведенных схемах остеосинте-
за направление проведения репози-
ционных чрескостных элементов
(спиц, стержней-шурупов), располо-
жение упорной площадки спиц при-
ведены условно, в качестве примера.
На практике следует руководство-
ваться реальным остаточным смеще-
нием фрагментов кости. Для исклю-
чения повреждения магистральных
сосудов и нервов используют выде-
ленные в атласе «позиции доступно-
сти» уровней, рекомендованных для
проведения репонирующе-фиксирую-
щих чрескостных элементов. Размер
внешних опор в приведенных схемах
также показан условно.
Репозицию спицами проводят, ис-
пользуя перемещение фрагмента кос-
ти прн помощи упорной площадки,
за счет дугообразного изгиба спицы
(см. т. I, стр. 345, рнс. 84). Стерж-
ни-шурупы для репозиции чаще ис-
пользуют в качестве «толкателя» или
«тяги»; консольные спицы с упо-
ром— только в качестве «толкате-
ля». В дополнение к этому могут
быть использованы любые приемы
репозиции при помоши взаимного
перемещения внешних опор (см. т. I,
стр. 346, рис. 86). При наличии круп-
ных осколков их репонируют и фик-
сируют при помощи спиц с упорны-
ми площадками или при помощи
консольных спиц с упорными пло-
щадками.
Прн чрескостном остеосинтезе пле-
ча и предплечья, как правило, исполь-
зуют региональную анестезию.
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОЙ
КОСТИ
Транспортную иммобилизацию
снимают на операционном столе по-
сле обезболивания. Пациенту под
голову между лопаток помешают
валик высотой 12—15 см, и уклады-
вают его так, чтобы плечевой сустав
выступал за край операционного
стола. Технология чрескостиого ос-
теосинтеза плечевой кости предпола-
гает предварительное устранение гру-
бого смещения фрагментов костей
при помощи скелетного вытяжения.
Для этого могут быть использованы
штатные приспособления ортопеди-
ческого стола. При отсутствии отве-
чающей данному требованию конст-
рукции репозицнонно-фиксацнонная
133
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
59. Варианты (а, б) репозиционных приставок
к ортопедическому столу.
приставка должна быть специально
изготовлена.
На рис. 59, а, показано устрой-
ство, разработанное в РНЦ «ВТО»
им. акад. Г.А. Илизарова [Шев-
цов В.И. и др., 1995]. На рис. 59, б,
показана конструкция, основанная на
минимальной модернизации ортопе-
дического стола ОРМ-1.
Через локтевой отросток прово-
дят спицу о1есг.,3-9. Ее натягивают
н фиксируют в скобе репозиционно-
фиксационной приставки. Рекомен-
дуемое положение плеча во время
скелетного вытяжения при перело-
мах проксимальной части плечевой
кости: отведение 90°, девиация кпе-
реди 20—30°, ротация наружу 20°.
При переломовывихах (повреждения
11-ВЗ) отведение плеча не должно
превышать 50°. При переломах диа-
физа (повреждения 12-) и дистальной
части плечевой кости (повреждения
13-) плечо отводят до угла 90° в
положении передней девиации 15—2Q°.
134
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ В ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ
Осевой тракцией и мануальными
приемами улучшают расположение
фрагментов кости.
Для облегчения репозиции доби-
ваются «перерастяжения» поврежден-
ного сегмента до 5 мм, контролируя
дистракцию в приставке путем срав-
нительного измерения с контралате-
ральным плечом.
На коже располагают рентгено-
контрастные метки (инъекционные
иглы, фрагменты спиц), и выполняют
контрольные рентгенограммы в двух
стандартных проекциях, или исполь-
зуют эоп.
На кожу передней и наружной
поверхности сегмента наносят линии,
соответствующие проекции продоль-
ной оси каждого фрагмента костн.
Используя специальное устройство
(см. т. I, стр. 354, рис. 89), отмечают
уровни проведения чрескостиых эле-
ментов.
При накоплении клинического
опыта контрольные рентгенограм-
мы при скелетном вытяжении вы-
полняют только в случаях около- и
внутрисуставных переломов (11- и
13-).
Обрабатывают и укрывают бель-
ем операционное поле.
Правилом чрескостиого остео-
синтеза при закрытых переломах
является рентгенологическое под-
тверждение точной репозиции на
операционном столе.
Порочной и дискредитирующей
метод чрескостиого остеосинтеза яв-
ляется практика, когда в операцион-
ной «быстро» компонуют чрескост-
ный аппарат, а репозицию осущест-
вляют после переаода больного в
клиническое отделение с ежедневным
поэтапным рентгенологическим кон-
тролем за проводимыми манипуля-
циями.
Исключением из этого правила
являются случаи наложения «фикса-
ционного» аппарата, о чем будет
сказано ниже.
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
При переломах И- чрескостный
остеосинтез по Г.А.Илизарову начи-
нают с проведения через надмыщел-
ковую область двух спиц, одна нз
которых должна быть расположена
во фронтальной плоскости, а вторая —
под углом 30° к ней: VI 1,9-3 и
VII,10-4. Наличие меток иа рентге-
нограмме, сделанной в условиях ске-
летного вытяжения, позволяет про-
вести спицы перпендикулярно про-
дольной оси дистального фрагмента
кости.
Устанавливают промежуточную
кольцевую опору на уровне IV плеча,
ориентируют ее относительно кости
и мягких тканей и соединяют тремя
стержнями с дистальной опорой на
основе 3/4 кольца. Соединительные
стержни должны быть параллельны
оси дистального фрагмента кости.
В таком положении спицы VII,9-3 н
VII,10-4 после их натяжения фикси-
руют в дистальной опоре.
При переломах I1-A2, П-АЗ, II-
Bl, I1-B2, а также эпифизеолизах,
остеоэпифнзеолизах для устранения
ротационного смещения используют
способ Г.А.Илизарова и С.И.Шведа
(1982). Для этого через проксималь-
ный метафиз, в плоскости, близкой
к сагиттальной, проводят спицу с
упором: 1,5-11. Спицу крепят в по-
лукольце большего типоразмера, чем
проксимальная базовая опора. При
помощи этой опоры проксимальному
фрагменту придают положение мак-
симальной ротации наружу. После
этого фрагмент кости ротируют
внутрь на 45—50°. Вторую спицу
проводят в сагиттальной плоскости:
1,12-6. В момент вхождения спицы в
мягкие ткани задней полуокружности
плеча проксимальный фрагмент ус-
танавливают в положение максн-
135
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
3 4 5 12
1.5-1 V, I.12-6-IV.4-10-VII.9-3: VII .10-4
1/2160 140 3/4140
2 3 5 4 6 1
1.6-12:1.9.120: II.8.80-IV.2-8: У.10.70~У11.3-9
1/2160 140 3/4 140
3 4 5 6 7 1 2
ЭСГ..7-1: аст.11-5: 0.6-121.980-1У.4-10-У11.9-3: VB.104
1/2160 140 3/4140
60. Схемы чрескостного остеосинтеза пере-
ломов плечевой кости.
а—остеосинтез по Илизарову перелома 11-А3.2; б
— комбинированный чрескостный остеосинтез пе-
релома 11-АЗ.З; в — остеосинтез по Илизарову пе-
релома 11-С1.
136
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ В ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ
мальной ротации наружу. После про-
ведения спицы 1,12-6 проксимально-
му фрагменту кости вновь придают
положение ротации внутрь до 45—
50°. Спицы 1,5-11 и 1,12-6 фиксируют
к базовому полукольцу так, чтобы
опора была правильно ориентирова-
на относительно мягких тканей и
расположена строго перпендикуляр-
но оси проксимального фрагмента.
Полукольцо большего размера уда-
ляют.
При распространении линии пе-
релома на уровень I для проведения
спиц может быть использована н
эпнметафизарная область кости (уро-
вень 0).
Дистальному фрагменту придают
среднефизиологическое положение,
при котором 1 палец установлен в
проекции дельтовидно-грудной бо-
розды. Все три опоры соединяют
между собой. Дают дистракцию для
создания межфрагментарного диаста-
за 4—5 мм, если это не удалось
сделать при скелетном вытяжении.
Выполняют рентгенограммы в двух
стандартных проекциях, или исполь-
зуют эоп.
Для окончательной репозиции
дистального фрагмента на уровне
промежуточного кольца проводят
спицу. Направление ее проведения н
расположение упорной площадки за-
висят от смещения проксимального
конца дистального фрагмента. Для
исключения повреждения магист-
ральных сосудов и нервов использу-
ют только «позиции доступности»,
выделенные в атласе для уровня IV
плеча. На рис. 60, а в качестве
примера изображена спица IV,4-10.
Используя известные приемы (пере-
мещение при помощи упорной пло-
щадки, дугообразный изгиб спицы),
репонируют дистальный фрагмент.
В дополнение к этому могут быть
использованы любые приемы репо-
зиции при помощи взаимного пере-
мещения внешних опор. При наличии
крупных осколков их фиксируют при
помощи спиц Киршнера с упорными
площадками или консольными спи-
цами с упорными площадками.
Результат использования «Мето-
да компоновок чрескостиых аппара-
тов» представлен в схеме варианта
комбинированного (гибридного) чре-
скостного остеосинтеза перелома 11-
АЗ.З (рис. 60, б).
При другом варианте комбини-
рованного чрескостного остеосинтеза
в качестве проксимальных базовых
чрескостиых элементов могут быть
использованы только стержни-шуру-
пы: L8.120: 1.11.130. При введении
стержней-шурупов под углом 120—
130° их свободная часть не препят-
ствует отведению ппеча за счет упора
в акромион [Аверкиев В.А. и др.,
2000].
Через 2—3 нед после операции
опору УП.3-9 демонтируют. Таким об-
разом, компоновка аппарата в после-
дующий период фиксации будет вклю-
чать в себя только две внешние опоры.
При внутрисуставных переломах
(П-С) через акромион проводят спи-
цы: асг.,7-1 и асг.,11-5. После натя-
жения их фиксируют в полукольце.
Компонуют аппарат из трех опор,
при этом промежуточное кольцо рас-
полагают иа уровне IV. После дист-
ракции выполняют контрольную
рентгенограмму в двух проекциях.
Если имеются крупные осколки,
то их репонируют и фиксируют при
помощи спиц Киршнера с упорными
площадками или консольных спиц с
упорными площадками. Эти спицы,
в свою очередь, фиксируют к про-
ксимальной опоре аппарата при по-
мощи кронштейнов.
Репозицию дистального фрагмен-
та кости осуществляют аналогично
способу, описанному для переломов
11-А2, П-АЗ, П-Bl, П-В2. Схема
варианта остеосинтеза по Г.А. Или-
зарову перелома I1-C1 представлена
на рис. 60, в.
/37
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
При переломовывихах (11-ВЗ) че-
рез акромион проводят спицы: асг.,7-
1 и асг..11-5. Их после натяжения
фиксируют в полукольце. Если ма-
нуальными приемами головку плече-
вой кости вправить не удается, то
после умеренной дистракции со сто-
роны подмышечной ямки, минуя ма-
гистральные сосуды и нервы, прово-
дят спицу со штыкообразной упор-
ной площадкой. При помощи посте-
пенной тракции за эту спицу произ-
водят вправление головки плечевой
кости [Шевцов В.И. и др., 1995].
Вывих головки плечевой кости
может быть вправлен и другим спо-
собом. Для этого через головку
плечевой кости в сагиттальной плос-
кости проводят спицу: 1,6-12 (при
задних вывихах) или 1,12-6 (при
передних вывихах). Эту спицу иатя-
гиаают в полукольце, и тракцией за
него вправляют головку плечевой
кости. При другом варианте спицу
изгибают дугообразно кнаружи и
фиксируют к опоре при помощи
дистракционных зажимов. При натя-
жении спица выпрямляется, выводя
головку плечевой кости из состояния
вывиха. Перемещение головки сопро-
вождается натяжением мягких тканей
у спицы, поэтому после завершения
манипуляции необходимо рассечь
мягкие ткани на необходимую вели-
чину или (чаще) заменить спицу
1,6-12 на другой чрескостный эле-
мент, например иа стержень-шуруп
1,9,120.
После вправления и фиксации
головки плечевой кости остеосинтез
осуществляют аналогично технике,
описанной для повреждений 11-А2,
Н-АЗ, 11-В1, 11-В2.
Если выполнить внешнюю фик-
сацию а полном объеме не представ-
ляется возможным, например при
массовом поступлении пострадав-
ших, то может быть выполнен так
называемый фиксационный вариант
чрескостиого остеосинтеза. Для этого
иа уровнях I и VII проводят по спице
с упором. Проксимальную натягива-
ют и фиксируют в полукольце, а
дистальную — в опоре на основе Vi
кольца. Между опорами создают
умеренную дистракцию: 1.6-12 <->
VII.3-9. При внутрисуставных пере-
ломах (11-С) накладывают аппарат:
асг..7-1 <-> VII. 3-9.
«Фиксационный» вариант чреско-
стного остеосинтеза применяют как
вынужденную меру и в тех случаях,
когда закрытая репозиция сложных
внутрисуставных переломов (11-СЗ)
недостижима, а открытая противопо-
казана: асг.,7-1: асг..11-5 «-> 1V.4-10 —
УП-9--3: VLLL0-4.
После завершающего рентгеноло-
гического контроля руке при помощи
клиновидной подушки придают по-
ложение отведения до угла 45—60°.
Исключениями из правила являются
случаи, когда спицы были проведены
через акромион.
Сроки фиксации в аппарате —
3—5 нед, трудоспособность восста-
навливается через 1—I’/a мес.
ПЕРЕЛОМЫ БОЛЬШОГО БУГОРКА
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Переломы большого бугорка пле-
чевой кости встречаются реже пере-
ломов хирургической шейки. Однако
эти переломы имеют большое прак-
тическое значение не только потому,
что часто сопровождают вывихи пле-
ча, но и потому, что сами по себе
могут быть источником значитель-
ных нарушений функции и одной из
причин развития стойких контрактур
в плечевом суставе. Однако в широ-
кой травматологической и особенно
хирургической практике этому по-
вреждению уделяют мало внимания:
ие добиваются полной репозиции,
производят фиксацию в неправиль-
ном положении конечности, выписы-
вают больных на работу необосно-
138
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ В ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ
ванпо рано. Вместе с тем опыт
показывает, что при таком переломе
требуется тщательная репозиция и
сравнительно длительная фиксация,
а также настойчивое функциональное
лечение [Бабич Б.К., 1968].
Механизм травмы. П ерелом ы
большого бугорка наиболее часто
происходят в результате падения на
вытянутую руку или, реже, на руку,
прижатую к туловищу. В результате
такой травмы может происходить
как изолированный перелом большо-
го бугорка, так и вывих плеча с
вторичным отрывом большого бу-
горка. Механизм перелома может
быть отрывным (наиболее часто) в
результате тракции мышц ротатор-
ной манжеты илн вследствие давле-
ния на бугорок костного ободка
суставного отростка лопатки или
акромиона. Прн отрывном механиз-
ме перелома отломок обычно явля-
ется частью коркового слоя большо-
го бугорка (всего либо одной из его
фасеток), а при сдавлении о край
суставной впадины лопатки или ак-
ромион происходит тотальный пере-
лом бугорка [Краснов А.Ф., Ахмед-
зянов Р.Б. 1983]. Подобное повреж-
дение может наблюдаться и при
вправлении вывиха, особенно прн
применении рычаговых методов, уси-
ливающих натяжение и без того
натянутых мышц. Кроме того, они
создают взаимодавлсние соприка-
сающихся поверхностей головки пле-
чевой кости и лопатки. В момент
вправления может также наступить
смещение бугорка, если перелом его
был неполным или по типу вколо-
ченного.
Клинико-рентгенологическая ха-
рактерная ика. В ближайш ие часы
после травмы у больных доминируют
приводяще-сгнбательная ротацион-
ная контрактура в плечевом суставе,
болевой синдром различной выра-
женности. Движения в плечевом сус-
таве усиливают боль. Часто эти
симптомы встречаются и при ушибах
плечевого сустава. При пальпации
области плеча — отек мягких тканей,
болезненность и крепитация. Воз-
можны кровоизлияния и даже разли-
тая подкожная гематома. В течение
ближайших 2—3 сут после перелома
обращает на себя внимание основной
клинический симптом — ограниче-
ние активного отведения и ротации
плеча наружу. Похожая клиническая
картина описана разными авторами
и при изолированном разрыве сухо-
жилия надостной мышцы или других
повреждениях вращающей манжеты,
а также при травматическом брахи-
оплексите, что часто бывает причи-
ной диагностических ошибок. Поэто-
му в ранней диагностике ведущее
место принадлежит рентгенологиче-
скому методу исследования.
Рентгеновская диагностика пере-
ломов большого бугорка не всегда
проста. С.А.Рейнберг (1965) отмеча-
ет, что перелом нередко просматри-
вают из-за небольшого смещения или
его принимают за тень известковых
отложений.
Классификация переломов большо-
го бугорка [Ненашев Д.В., 2002].
А. Переломы без смешения.
1. Компрессионные.
2. Отрывные.
Б. Переломы со смещением.
Типы переломов большого бугор-
ка плечевой кости:
1) отрыв костной фасетки боль-
шого бугорка в пределах коркового
слоя места фиксации надостной, по-
достной и малой круглой мышц; эти
переломы редко диагностируют прн
первичном рентгенографическом об-
следовании;
2) отрыв фрагмента бугорка, не-
сущий место фиксации надостной
(частично), всей подостной н малой
круглой мышц; фрагмент смещается
кверху и медиально в субакромиаль-
ное пространство; хорошо дпагно-
139
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
61. Перелом большого бугорка плечевой кости. .
а — типичное смещение отломка; 6 — лечебная им-
мобилизация.
62. Хирургическое лечение большого бугорка
плечевой кости.
а —типичное смещение отломка; б — фиксация
шурупом; а — фиксация стягивающей проволочной
петлей.
стируется в прямой рентгенографи-
ческой проекции;
3) полный перелом большого бу-
горка с нарушением функции вра-
щающей манжеты.
Лечение. При переломах большо-
го бугорка без смещения после бло-
кады новокаином руку укладывают
на отводящую подушку и иммоби-
лизуют повязкой Дезо или косынкой
на 3—4 нед. Реабилитация — 2—
3 нед.
Трудоспособность восстанавли-
вается через 5—6 и ед.
При отрывных переломах со сме-
щением после обезболивания осуще-
ствляют репозицию путем отведения
и ротации плеча наружу, затем им-
мобилизуют конечность па отводя-
щей шине нли гипсовой повязкой*
(рис. 61). При большом отеке и
гемартрозе целесообразно в течение
2 иед использовать вытяжепне плеча.
Отведение руки иа шине прекраща-
ют, как только больной сможет
свободно поднимать и ротировать
плечо.
Реабилитация — 2—4 нед. Тру-
доспособность восстанавливается че-
рез 2—-21/2 мес.
140
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ В ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ
Основные недостатки неопера-
тивных методов;
1) недостаточная репозиция и
адаптация отломка большого бугор-
ка, возможные повторные смещения
его в связи с неполноценной иммо-
билизацией и сухожильно-мышечной
тракцией;
2) невозможность осуществить
полноценную внешнюю иммобилиза-
цию перелома;
3) несовершенное сращение пере-
лома вследствие аваскулярио-резор-
бтивиых процессов в большом бу-
горке (реплантате) при его переломе;
4) несостоятельность сухожильно-
мышечного натяжения и прогресси-
рующие дегенеративные изменения в
коротких ротаторах вследствие нару-
шения физиологической точки фик-
сации их сухожилий к плечевой
кости.
Показания к операции: внутрисус-
тавные надбугорковые переломы со
значительным смещением отломков,
неудавшаяся репозиция при переломе
хирургической шейки плеча, ущемле-
ние большого бугорка в полости
сустава. Выполняют остеосинтез шу-
рупом или стягивающей проволоч-
ной петлей (рис, 62).
Техника операции. Производят S-
образиый разрез кожи длиной 10—
12 см в проекции латеральной трети
ости лопаткн, далее ои огибает сна-
ружи акромион и переходит на гру-
динодельтовидную борозду. Кожный
лоскут с подкожной жировой клет-
чаткой отслаивают и подшивают к
проксимальной трети плеча. Тупым
путем расслаивают дельтовидную
мышцу и вскрывают межбугорковую
бороздку. Сухожилие длинной голов-
ки двуглавой мышцы плеча отводят
кнутри. Этот этап операции позво-
ляег определить размер дефекта «ма-
теринского ложа» и освободить его
от интерполированных и рубцовых
тканей, а также значительно облег-
чает обнаружение смещенного боль-
шого бугорка. Прошивают сухо-
жильную часть наружных ротаторов
лавсановой нитью, для этого длин-
ным зажимом захватывают сухо-
жильно-мышечную часть вращающей
манжеты непосредственно у места ее
прикрепления к большому бугорку и
подтягивают ее в рану. Это делает
большой бугорок «управляемым» и
значительно упрощает репозицию.
Репонируют большой бугорок в его
ложе. Шилом (или сверлом диамет-
ром 3,2 мм) формируют канал (при
большом фрагменте костн — 2 кана-
ла) в большом бугорке и прокси-
мальном метаэпифизе плечевой кос-
ти. Спонгиозным шурупом (одним
или двумя) производят остеосинтез
большого бугорка к головке плече-
вой кости, В ходе проведения винта
важно добиваться эффекта компрес-
сии между большим бугорком и его
ложем в проксимальной части пле-
чевой кости. Затем в метаднафизар-
ной зоне плечевой кости, где уже
имеется плотный корковый слой, иа
1,5—2 см дистальнее нижнего края
ложа большого бугорка (шилом или
тонким сверлом диаметром 2 мм),
сверлят два взаимно перпендикуляр-
ных отверстия иа расстоянии 2—3 см
друг от друга. Через этот канал
проводят нити (или проволоку), ра-
нее прошитые в сухожильной части
наружных ротаторов и связывают их
е натяжением непосредственно иа
плечевой кости. Таким образом вос-
станавливается физиологическое су-
хожильно-мышечное натяжение эле-
ментов вращающей манжеты плеча.
Техника операции при несросшемся
или неправильно сросшемся переломе
большого бугорка плечевой кости [Не-
нашев Д.В., Закревскнй К.В., 2003].
Трансакромиальный доступ. П осле
обнажения акромиона формируют
два параллельных канала из торце-
вой поверхности вдоль его длинника
(для последующего остеосинтеза вин-
тами после завершения операции),
141
ПЕРЕЛОМЫ ППЕЧЕВОЙ КОСТИ
63. Оперативное лечение застарелого пере-
лома большого бугорка плечевой кости.
а, б—этапы операции. 1 —надостная мышца; 2—
подостная мышца, 3—малая круглая мышца; 4 —
большой бугорок; 5—разрез наружных ротаторов;
6—чрескостные швы; 7—место фиксации боль-
шого бугорка.
далее производят поперечную остео-
томию акромиона (при помощи ос-
тео тома или циркулярной фрезы) в
плоскости, близкой к сагиттальной.
После этого дистальную часть акро-
миона вместе с прикрепляющимися
к нему порциями дельтовидной мыш-
цы (единым комплексом) отводят к
нижнему углу раны, в результате чего
хорошо обнажаются вся головка пле-
чевой кости, сместившийся в субак-
ромиальное пространство большой
бугорок и вся метаэпифнзиарная
часть плечевой кости. После выпол-
нения остеосинтеза большого бугор-
ка трансакромиальный доступ обя-
зательно заквнчивают остеосинтезом
остеотомированной части акромиона
к его основной части прн помощи
кортикальных винтов (в ранее сфор-
мированные каналы).
Рубцовые ткани, заполняющие
ложе бугорка, иссекают, проводят
его тункелизацию по Беку до появ-
ления кровоточивости. Острым спо-
собом вскрывают капсулу сустава и
производят ревизию и оценку состоя-
ния большого бугорка. После трак-
ции плеча книзу фрагмент большого
бугорке берут зажимом и сухожиль-
ио-мышечную часть наружных рота-
торов прошивают обвивным полу-
кисетным швом. Далее выполняют
тенолиз и миолиз вращающей ман-
жеты (при этом ранее проведенная
нить является держалкой) для осуще-
ствления в дальнейшем восстановле-
ния нормального сухожильно-мы-
шечного натяжения. В случае необ-
ходимости при значительной ретрак-
ции проводят продольное рассечение
н изолированную мобилизацию су-
хожилий, а также межротатор ио го
промежутка. После этих манипуля-
ций производят остеосинтез большо-
го бугорка спонгиозным шурупом и
накладывают трвнсоссальный шов
наружных ротвторов к метаэпифизу
плечевой кости. Прн выраженном
остеопорозе или многооскольчатом
характере перелома, когда металло-
остео синтез не эффективен, большой
бугорок резецируют и производят
только трансоссальный шов наруж-
ных ротаторов (ряс. 63).
142
ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ НА УРОВНЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ
ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
НА УРОВНЕ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ
Ложные суставы этой локализа-
ции имеют свои особенности:
1) головка плечевой костн пред-
ставляет собой образование, близкое
к полому, т. е. она частично лишена
губчатого содержимого (напоминает
пустую яичную скорлупу);
2) диафиз плеча — это полая
трубка, заполненная рубцовой тка-
нью н соединительнотканными на-
пластованиями; после экономной ре-
зекции ее проксимального конца н
соответствующей обработки схо-
жесть с трубкой становится полной;
3) имеет место явный дефицит
костного вещества — пластического
материала;
4) для восполнения возникшего
дефицита костного вещества после
экономной резекции обоих отломков
потребуется, как минимум, хорошее
соприкосновение отломков, а то и
телескопическое внедрение диафиза
в головку; это, в свою очередь,
приведен к укорочению конечности
на значительную величину;
5) прн сформировавшемся лож-
ном суставе на уровне хирургической
шейки плечевой костн выключены из
работы 2 основных сосудистых кол-
лектора, которые обеспечивают кро-
воснабжение проксимальной части
плечевой кости — передняя и задняя
артерии, огнбаюшне плечевую костн;
6) традиционно используемые
конструкции для остеосинтеза пере-
ломов этой локализации либо не
создают достаточно жесткой фикса-
ции, так как вводятся в полые
фрагменты костн (когда применяют
углообразиые пластины, конструк-
ции различных модификаций с па-
мятью формы, пластины типа «лист-
ка клевера», винты, проволочные
швы), либо это сопряжено с риском
развития воспалительных осложне-
ний из-за длительности их примене-
ния (когда применяют спицевые,
стержневые, спнце-стержневые аппа-
раты и спицы в качестве самостоя-
тельных фиксаторов);
7) реконструктивная операция на
ложном суставе должна быть выпол-
нена с учетом вынужденного отхож-
дения от классического принципа
травматологии, который предусмат-
ривает фиксацию меньшего фрагмен-
та к большему, а не наоборот;
8) положительными факторами
для выполнения реконструктивных
операций являются следующие:
— на проксимальном отделе пле-
чевой костн сохранены места при-
крепления мышц — коротких ротато-
ров, которые формируют «вращаю-
щую манжету» плеча (подлопаточ-
ная, надостная, подостная н малая
круглая мышцы плеча);
— следовательно, сохранены со-
судистые коллекторы, которые пита-
ют головку плечевой кости в апофи-
зарных зонах (через малый бугорок,
верхнюю, среднюю и нижнюю фа-
сетки большого бугорка), т. е. через
места прикрепления всех перечислен-
ных выше 4 мышц;
— плечевой сустав человека на-
зывают «мышечным суставом»; мыш-
цы покрывают проксимальную часть
плечевой костн со всех сторон, ста-
билизируют сустав и обеспечивают
его мобильность, оптимальные усло-
вия для развития капиллярного кол-
латерального кровообращения в этой
зоне;
— хорошая иннервация всех об-
разований, формирующих плечевой
сустав и проксимальную часть пле-
чевой костн, способствует сращению
ложного сустава при оптимально
созданных для этого условиях.
С учетом этих особенностей мы
[Ненашев Д.В. и др., 2002] разрабо-
тали реконструктивную операцию.
143
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
64. Реконструктивная операция с примене-
нием костного аутотрансплантата из ма-
лоберцовой кости.
Объяснение в тексте.
которая заключается в применении
костного аутотрансплантата из мало-
берцовой кости, телескопически вво-
димого в диафиз дистального отломка
плечевой кости и запиранием его в
нем винтом, с последующим внедре-
нием трансплантата и диафиза в го-
ловку плечевой кости. Заключитель-
ным этапом оба отломка и трансплан-
тат фиксируют двумя проволочными
конструкциями с термомеханической
памятью формы. Таким образом, вся
операция включает в себя 2 этапа: 1)
взятие костного трансплантата из ма-
лоберцовой кости и 2) костная ауто-
пластика и остеосинтез конструкциями
из титана иикелида.
Первый этап. Положение пациен-
та — на спнне. Взятие костного
трансплантата осуществляют из ли-
нейного разреза длиной до 10 см по
наружной поверхности голени в ниж-
ней трети. Трансплантат выделяют
поднадкостнично и резецируют. Дли-
на трансплантата — 8 см. Транс-
плантат освобождают от мягких тка-
ней и костного мозга, один конец с
помощью цилиндрической фрезы
«затачивают».
Второй этап. Больному придают
положение полусидя. Для этого го-
ловной и ножной концы стола при-
поднимают до угла 45—60° так,
чтобы стол напоминает своей фор-
мой латинскую букву «V», затем стол
поворачивают головным концом
кверху.
Из трансдельтовидиого линейно-
го доступа кнаружи от грудодельто-
видной борозды на 2—3 см обнажа-
ют проксимальную часть плечевой
кости, соответствующую ложному
суставу. После выделения концов
обоих отломков производят их эко-
номную резекцию. В костномозго-
вой полости дистального отломка
формируют канал (сверлами, распа-
торами и ложками Фолькмана до
появления хорошей кровоточивости),
в который вводят аутотрансплант на
глубину А—5 см, чтобы выступаю-
щая его острая часть имела опти-
мальную длину для последующего ее
внедрения в головку плечевой костн
(3—4 см). Трансплантат фиксируют
в дистальном отломке винтом
(рис. 64, а).
В головке плечевой кости фор-
мируют 2 тоннеля разного диаметра
и длины: один — большего диаметра
н меньшей глубины — по размеру
наружного диаметра дистального от-
ломка, второй — меньшего диаметра
/44
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
и большей глубины —для выступаю-
щей части трансплантата. Прн этом
(что очень важно), глубину послед-
него делают заведомо короче, чем
длина выступающей части аутотранс-
плантата.
Особо следует отметить: направ-
ление каналов избирают таким об-
разом, чтобы прн адаптации отлом-
ков в последующем была восстанов-
лена величина шеечно-днафизарного
угла плечевой кости, которая в норме
у взрослого человека составляет
130—140°.
Оператор сгибает предплечье под
углом 90°, ассистент при этом удер-
живает правильно заданное положе-
ние дистального отломка.
После этого оператор путем по-
колачивания по локтевому отростку
по осн плечевой кости прочно и
глубоко внедряет дистальный отло-
мок в головку.
Остеосинтез места ложного сус-
тава двумя конструкциями из титана
никелнда осуществляют по общепри-
нятой методике. Каналы для «ножек»
конструкций формируют так, что
одна из них внедряется в диафиз и
трансплантат (на дистальном отлом-
ке), а другая—только в головку
плечевой кости, мннуя трансплантат.
Тем самым обеспечивается макси-
мальная компрессия трех элементов —
головкн, диафиза и трансплантата.
Скелетирование головки и прокси-
мальной части дистального фрагмен-
та не делают, чтобы максимально
сохранить васкуляризацию отлом-
ков.
Устанавливают 2 конструкции по
обе стороны от осевой линии плече-
вой кости (рнс. 64, б). Руку фикси-
руют до 3 мес торакобрахнальной
гипсовой повязкой.
Представленная реконструктив-
ная операция показана, когда голов-
ка плечевой кости несет на себе все
элементы вращающей манжеты
плеча.
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Классификация (рис. 65):
Тип А: простые переломы (попе-
речные, спиральные или косые).
Тип В: одни дополнительный
фрагмент — клин илн бабочка.
Тип С: сложные переломы (спи-
ральные, сегментарные или многоос-
кольчатые).
Причины. Удар по плечу или
падение на локоть, травма, получен-
ная прн дорожно-транспортных про-
исшествиях, или падение с большой
высоты.
Клинико-рентгенологическая ха-
ракт ерист ика. Деформация плеча,
его укорочение и нарушение функции
верхней конечности. На уровне пе-
релома определяются кровоизлияния,
резкая болезненность при пальпации
и поколачивании по локтю, патоло-
гическая подвижность и крепитация.
Характер перелома н степень смеще-
ния отломков уточняют по рентге-
нограммам.
Прн переломах днафиза в про-
ксимальной трети плечевой кости,
ниже хирургической шейкн, цен-
тральный отломок тягой падостной
мышцы отведен н смешен кпереди с
ротацией наружу, периферический
отломок тягой грудной мышцы при-
веден с проксимальным смещением
н ротацией внутрь. При переломах
днафиза на границе проксимальной
и средней третей центральный отло-
мок под влиянием тяги большой
грудной мышцы находится в поло-
жении приведения, периферический
отломок вследствие тяги дельтовид-
ной мышцы подтянут вверх и слегка
отведен (рис. 66, а). При переломе
днафиза в средней трети, ниже при-
крепления дельтовидной мышцы, по-
следняя отводит центральный отло-
мок. Для периферического отломка
характерно смещение вверх н кнутри.
Прн переломах плечевой кости в
10 Заказ Л? 1201
145
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
АЗ
В1
В2
ВЗ
С1
С2
СЗ
65. Классификация диафизарных переломов
плечевой кости по УКП AO/ASIF.
Объяснение в тексте.
Мб
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
66. Переломы плечевой кости.
а — типичные смещения плечевой кости при пере-
ломах диафиза на разных уровнях; б— скелетное
вытяжение за локтевой отросток при переломах
диафиза плечевой кости на отводящей шине ЦИТО
с приставкой А.С.Назаретского; в — в — варианты
лечебной иммобилизации переломов плечевой кости
(в—лангетная U-образная повязка; г—повязка по
Велеру; д — повязка по Круто; е — торакобрахиалы
пая повязка (I—IV—этапы наложения повязки).
147
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
нижней трети диафиза тяга трехгла-
аой мышцы и супинатора вызывает
смещение периферического отломка
кзади, а двуглавая мышца смещает
отломки но длине. При переломах
плечеаой костн в средней и дисталь-
ной третях необходимо проверять
состояние лучеаого нерва, который
иа зтом уровне соприкасается с
костью. Его первичное повреждение
отломками наблюдается в 10% слу-
чаев. Клинически это проявляется
отсутствием активного разгибания
пальцеа и кисти, а также нарушением
чувствительности а соответствующей
зоне. Наиболее опасно ущемление
лучевого нерва между отломками.
Лечение. Первая помощь заклю-
чается в иммобилизации конечности
транспортной шииой и введении
анальгетиков.
Неоперативные методы. Н еопера-
тивио переломы диафиза а верхней
трети лечат на отводящей шине (90°)
с выведением плеча кпереди до 40—
45° и вытяжением по оси (клеевым
или скелетным, на шине ЦИТО).
В область перелома с наружной
поверхности плеча вводят 30—40 мл
1% раствора новокаина. Больного
усаживают на табурет. Один из
помощников осуществляет вытяже-
ние по оси плеча за согнутое в
локтевом суставе предплечье, другой
осуществляет протнвотягу за поло-
тенце, проведенное в подмышечную
ямку. По мере вытяжения плечо
отводят до 90°, ротируют кнаружи
и выводят кпереди иа 40—45°, со-
поставляя отломки и устраняя их
угловое смешение. Достигнутое по-
ложение конечности фиксируют от-
водящей шииой. При правильной оси
акромион, большой бугорок и на-
ружный мышелок плеча находятся
на одной линии.
Для лечения переломов диафиза
плечевой костн в средней н ннжней
третях применяют скелетное вытяже-
ние (рис. 66, б) и торакобрахиальную
гипсовую повязку (рис. 66, в — е).
Наложение гипсовой повязки начи-
нают с фиксации плеча U-образной
гипсовой лонгетой. Она покрывает
наружную поверхность плеча начи-
ная от предплечья, затем через лок-
тевой сустав переходит на внутрен-
нюю поверхность плеча и дальше,
заполняя подмышечную ямку с вло-
женным туда ватно-марлевым аали-
ком, переходит на боковую поверх-
ность грудн. Наложенную указанным
образом лоигету фиксируют круго-
выми турами гипсового бинта. Во
время ее наложения помощник про-
должает вытяжение кпереди в поло-
жении сгибания до 30—40° и ротации
наружу до 20—30°. После затверде-
вания повязки выполняют рентгено-
графию для контроля положения
отломкоа. При отсутствии смещения
повязку превращают в торакобрахи-
альиую. Допустимым можно считать
смешение отломков до Ь'з попереч-
ника и угловое искривление, не пре-
вышающее 10—15°.
Длительность иммобилизации —
2—3 мес.
Последующая реабилитация —
4—6 иед.
Восстановление трудоспособно-
сти наступает через ЗУз—4 мес.
Большинство переломов плечеаой
кости можно с успехом лечить не-
оперативно посредством иммобили-
зации отводящей торакобрахиальпон
гипсовой повязкой, повязкой Дезо
или шииой ЦИТО. После образова-
ния первичной костной мозоли,
обычно через 4—6 нед, повязку мож-
но заменить иа съемный ортез. Ортез
необходимо сохранять до появления
прочного сращения перелома, обыч-
но около 8—10 иед и более.
Оперативные методы лечения. По-
казания к оперативному лечению: по-
вреждение сосудов и нервов (чаше
лучевого), угроза перфорации кожи,
иитерпозиция мягких тканей, невоз-
можность удержать отломки после
148
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
67. Задний доступ к плечевой кости (по
М.Мюллеру, 1996).
а—разрез кожи; б—разрез трехглавой мышцы; в
— чрезмышечный доступ к плечевой кости; г—
обнажение плечевой кости; д—разрез кожи в
дистальной части плеча; е — чрезмышечный доступ
к дистальной части плечевой кости; 1 — n. axillaris;
2—л. radialis; 3 — n.ulnaris; 4—olecranon; 5 — дель-
товидная мышц а; 6—верхний латеральный кожный
нерв конечности (подмышечный нерв); 7—лате-
ральная головка трехглавой мышцы; В—длинная
головка трехглавой мышцы; 9—сухожилие трех-
главой мышцы; 10—промежуток между латеральной
и длинной головками трехглавой мышцы; 11 —
лучевой нерв и глубокие сосуды плеча; 12—меди-
альная головка трехглавой мышцы; 13—глубокая
плечевая артерия; 14 —задний кожный нерв пред-
плечья; 15—мышечные ветви; 16—суставная кап-
сула; 17—латеральная межмышечная перегородка;
18—медиальный надмыщелок; 19—латеральный
надмыщелок; 20—глубокая ветвь лучевого нерва;
21—поверхностная ветвь лучевого нерва; 22—
трехглавая мышца; 23—мышца локтевого сгиба-
теля запястья; 24—локтевая мышца; 25—задний
край локтевой кости.
репозиции, неэффективность неопе-
ративного лечения. Последствия
травм: неправильно сросшиеся пере-
ломы, ложные суставы, посттравма-
тические дефекты костей и укороче-
ние конечности.
Следует отметить, что в настоя-
щее время значительно снизилась
популярность лечения гипсовой по-
вязкой илн скелетным вытяжением
на шине ЦИТО. Предпочтение отда-
ют хирургическим подходам, так как
требования пациентов к качеству
жизни значительно возросли и отли-
чаются от тех, которые были в XX в.,
хотя отдаленные результаты опера-
тивного и неоперативного способов
лечения неосложненных переломов
диафиза плеча существенно не раз-
личаются.
При остеосинтезе пластинами ис-
пользуют переднебоковой доступ в
случае переломов, локализующихся в
проксимальной и средней третях диа-
физа плеча, и задний доступ в случае
переломов дистальной и средней тре-
тях.
Хирургический доступ к диафизу
плечевой кости (рис. 67). При боль-
шинстве переломов в дистальных
двух третях диафнза плечевой кости
наиболее безопасным доступом явля-
149
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
ется задний. Пациента укладывают
на бок или, лучше, на живот, при
этом руку отводят на 90°, с опорой
или валиком под локтевым суставом.
Это автоматически приводит к репо-
зиции отломков плечевой кости. Лок-
тевой и плечевой суставы не укры-
вают. Разрез кожи проходит по
задней поверхности плеча вдоль ли-
нии, соединяющей задние края акро-
миона и локтевого отростка, начи-
наясь от нижней границы дельтовид-
ной мышцы и заканчиваясь пример-
но иа 2 см проксимальнее верхушки
локтевого отростка. Идентифицнру-’
ют заднюю поверхность дельтовид-
ной мышцы, и вскрывают фасциаль-
ное ложе, при этом важно не повре-
дить верхний латеральный кожный
нерв (ветвь подмышечного нерва).
После рассечения поверхностной
фасции П палец кисти вводят в
V-образную бороздку между двумя
поверхностными головками прокси-
мальной части трехглавой мышцы
(длинная и латеральные головки). Их
тупо и остро разделяют в дистальном
иаправлеиии на необходимое рас-
стояние, вплоть до апоневроза.
В глубине лежат п. radialis и сопут-
ствующие глубокие сосуды плеча,
которые в косом направлении оги-
бают диафиз плечевой кости и пере-
секают далее глубокую (медиальную)
головку трехглавой мышцы. Для экс-
позиции кости осторожно мобилизу-
ют n. radialis и дополнительно рас-
щепляют медиальную головку трех-
главой мышцы. После этого апонев-
роз трехглавой мышцы и ее меди-
альную головку разделяют так дале-
ко в дистальном направлении, как
это необходимо для выделения костн.
Необходимо рассечь латеральную
межмышечную перегородку для пре-
дотвращения ущемления и создания
дополнительного пространства для
лучевого нерва.
Разрез удлиняют с использовани-
ем острого диссектора через апонев-
роз трехглавой мышцы до локтевого
отростка. После того как лучевой
нерв отводится с помощью петлн из
резиновой ленты, медиальная голов-
ка разделяется и обнажаются про-
ксимальная и дистальная поверхно-
сти плечевой кости.
Проксимально разрез ведут до
основания латеральной головки трех-
главой мышцы. При этом важно не
повредить подмышечный нерв и со-
суды, окружающие плечевую кость в
ее проксимальной части.
Внутренняя фиксация (АО). Ком-
прессирующую пластину укладывают
прямо по задней поверхности плече-
вой кости, где последнюю пересекает
лучевой иерв (особое внимание тре-
буется при удалении пластины!).
Закрытие рвиы: апоневроз трех-
главой мышцы восстанавливают. По-
слойно зашивают подкожную жиро-
вую клетчатку и кожу.
При переломах, распространяю-
щихся иа проксимальную треть пле-
чевой кости, используют передний
доступ (рис. 68), который при необ-
ходимости может быть расширен.
Разрез начинают над клювовид-
ным отростком и продолжают между
грудной и дельтовидной мышцами
по ходу v. cephalica, тупо расслаивая
мышцы.
Для наложения пластины на пе-
ред невн утреннюю поверхность пле-
чевой кости необходимо частично
отсечь от места прикрепления
m. pectoralis и т. deltoideus и рас-
щепить т. brachialis.
Выбор имплантата. Даже при
длинных спиральных переломах стя-
гивающие шурупы (рис. 69, а), как
и узкие 4,5-мм компрессирующие
пластины (рис. 69, б), не обеспечи-
вают адекватной фиксации перело-
мов диафиза плечевой кости. Для
остеосинтеза предпочтительнее ис-
пользовать широкую 4,5-мм компрес-
сирующую пластину, расположенную
по задней поверхности кости и дей-
/50
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
68. Передний доступ к проксимальной части
плечевой кости.
а—разрез кожи: 1 —- л. axillaris,. 2—рте. coracoideus,
3—acmmhn. 4—dawcula. б—обнажение плечевой
кости; 1 — v.cephafica. 3—сухожилие длинной го-
ловки бицепса. 2—т. dettoideus; 4 — m.pectoralis
mayor, короткая головка бицепса, 5—т. согасо-
brachlaiis. б—т. subscapularis
ствующую в качестве стяжки (рис. 69,
в). Пластину можно сместить под
п. radialis и сосуды, ио в этом случае
не рекомендуется удалять имплантат
после консолидации перелома. Про-
ксимальный н дистальный фрагменты
необходимо фиксировать как мини-
мум тремя шурупами каждый, т. е.
пластина должна быть достаточно
длинной. Прн поперечных и коротких
косых переломах по мере возможности
должен быть использован межфраг-
ментарный стягивающий шуруп, рас-
положенный перпендикулярно линии
излома, а для достижения хорошей
репозиции и компрессии противопо-
ложного коркового слоя предвари-
тельно пластину можно слегка согнуть
(см. рис. 69, в). При оскольчатых
переломах иногда требуется костная
аутопластика (рис. 69, г).
Для переломов диафиза плечевой
кости фиксация только шурупами
всегда является механически недос-
таточной и почти во всех случаях
ведет к расшатыванию имплантатов
и нарушению процесса сращения.
Узкая 4,5-мм компрессирующая пла-
стина может быть использована
только лишь при исключительно
тонкой плечевой кости.
Необходимо внимательно следить
за тем, чтобы шурупы были откло-
нены друг от друга в той степени,
которую позволяет пластина, для
предупреждения продольного разру-
шения противоположного коркового
слоя.
При остеопорозе плечевой кости
целесообразно использовать блоки-
руемые компрессирующие пластины
с угловой стабильностью (Locking
Compression Plate), обеспечивающие
высокую устойчивость к изгибаю-
щим и скручивающим нагрузкам, а
также к силам, вытягивающим вин-
ты, по сравнению со стандартными
компрессирующими пластинами.
Послеоперационное ведение. Обыч-
но в послеоперационном периоде
иммобилизации не требуется. Движе-
ния в плечевом и локтевом суставах
могут быть начаты немедленно, но
ротационных движений на преодоле-
151
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
69. Фиксация переломов диафиза плечевой
кости.
а— фиксация только шурупами недостаточна: б —
не рекомендуется фиксация узкой пластиной: а —
фиксация широкой 4.5-мм пластиной; г —использо-
вание аутотроансплантата.
152
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
нне сопротивления следует избегать
до момента появления на рентгено-
граммах костном мозоли. Удаление
имплантата показано в редких слу-
чаях.
Осложнения: повреждение локте-
вого нерва и основного сосудистого
пучка конечности, локализующегося
кпереди от длинной и медиальной
головок трехглавой мышцы.
После остеосинтеза пластинами
вторичный неврит лучевого нерва
отмечается в 3—29% наблюдений,
что является причиной поиска новых
конструкций. Длинные спиральные и
многооскольчатые переломы требу-
ют широкой диссекции мягких тка-
ней.
Интрамедуллярный остеосинтез.
Неблокируемые интрамедуллярные
гвозди для остеосинтеза диафизар-
ных переломов плеча можно вводить
в проксимальном и дистальном на-
правлении. Как показали биомехани-
ческие испытания, стержни и гвозди
шинируют сломанный диафиз плече-
вой кости изнутри и обеспечивают
соосность отломков, ротационная
стабильность достигается за счет их
прямоугольной формы. При неста-
бильных переломах эти гвозди имеют
тенденцию к миграции в проксималь-
ном или дистальном направлении,
что приводит к ограничению движе-
ний в плечевом или локтевом суставе.
Гибкие гвозди вводят в канал до
тех пор, пока не произойдет их
заклинивание в его наиболее узкой
части. Так как эти гвозди забивают
в разных направлениях, они также
обеспечивают большую ротацион-
ную устойчивость, однако вопрос об
их использовании при нестабильных
и патологических переломах остается
дискутабельным.
Блокируемый гвоздь является им-
ллантвтом выбора, обеспечивающим
соосность отломков, а также осевую
И ротационную стабильность перело-
ма диафиза плечевой кости, В 70-е
годы XX в. J.Derweduwen разрабо-
тал блокируемые плечевые гвозди
первого поколения, которые давали
возможность создания межфрагмен-
тарной компрессии.
При антеградном введении гвоздя
необходимо расслоить или перфори-
ровать сухожилия ротаторной ман-
жеты. Кроме того, в ходе формиро-
вания широкого трепанационного
окна происходит повреждение хряща
головки плечевой кости по его на-
ружному краю. Зачастую отдален-
ным последствием использования
этого доступа бывает ограничение
функции плечевого сустава. Незна-
чительная миграция гвоздя в прокси-
мальном направлении у пожилых
пациентов может привести к разви-
тию импинджмент-сиидрома. Неред-
ки дополнительные трещины и пере-
ломы в области трепанационного
окна в ходе введения гвоздя.
Гвоздь для плечевой кости с
блокированием, используемый без
рассверливания костномозгового ка-
нале, был призван устранить недос-
татки и ограничения, свойственные
предшествующим имплантатам. Для
достижения высокой ротационной
стабильности имеется три возможно-
сти блокирования гвоздя благодаря
наличию трех отверстий на его кон-
це, а также дополнительное приспо-
собление для межфрагментарнон
компрессии.
Оперативная техника интраме-
дуллярного остеосинтеза гвоздями с
блокированием без рассверливания ко-
стномозговой полости. Положение на
столе. Пациента укладывают на жи-
вот на край операционного стола со
стороны перелома и фиксируют упо-
рами. Голову поворачивают в про-
тивоположную сторону. Поврежден-
ное плечо располагается на рентге-
нопрозрачной чвети стола или спе-
циальной подставке для руки, фик-
сированной к столу. Локоть согнут
на краю стола под углом 90° со
153
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
70. Положение пациента для внутреннего
остеосинтеза плечевой кости.
свободой движений приблизительно
120° (рис. 70). В ходе укладки сохра-
няется опасность повреждения мяг-
ких тканей, особенно лучевого нерва,
поэтому гипсовую повязку не следует
снимать до окончательного уклады-
вания пациента в положение на
животе.
Выбор гвоздя. Гвозди для остео-
синтеза плечевой кости без рассвер-
ливания костномозговой полости вы-
пускаются трех диаметров: 6,7 мм;
7,5 мм и 9,5 мм. Их длина варьирует
от 190 до 325 мм. Оба параметра
необходимо определить перед введе-
нием гвоздя. 7,5-мм гвоздь исполь-
зуется в качестве стандартного. Ос-
теосинтез гвоздем 6,7 мм выполняют
только у больных небольшого роста,
а 9,5-мм гвоздь применяется при
остеопорозе на костях с широкой
костномозговой полостью и при па-
тологических переломах.
В наборе должна иметься линейка
для измерения длины и диаметра
гвоздя. Линейку необходимо поло-
жить параллельно диафизу плеча
после репозиции перелома для опре-
деления длины гвоздя в прямой
проекции по изображению на ЭОП.
Дистальный конец гвоздя локализу-
ется на 2—3 см выше крыши ямки
локтевого отростка. Вследствие того,
что конец гвоздя должен лишь слегка
выстоять в головку плечевой кости,
длину имплантата определяют по
шкале линейки в этой точке. Пра-
вильный диаметр гвоздя определяют
с использованием рентгенонегатив-
ных кввдратов на линейке. Их не-
обходимо расположить на вершине
диафизв плечевой кости на одной
ЛИНИН с костномозговой полостью.
Длина стороны квадрата, наиболее
точно соответствующего краям ко-
стномозговой полости в самой узкой
части, определяет идеальный диа-
метр гвоздя.
Сборка гвоздя. Существуют два
варианта сборки, и выбрать один из
них необходимо перед операцией.
При поперечном или коротком косом
переломе для дополнительной меж-
фрагмеитарной компрессии и улуч-
шения ротационной стабильности ис-
пользуется специальное компресси-
рующее устройство. Оно должно
быть сразу же соединено с рукояткой
для введения и гвоздем. Если допол-
нительная компрессия использована
ие будет, например при спиральных
переломах, то соединение рукоятки
для введения и гвоздя осуществляется
стандартным винтом. Вершниа изги-
ба конца гвоздя должна быть на-
правлена в сторону от рукоятки для
введения (рис. 71, а).
Введение гвоздя. Делают продоль-
ный разрез кожи по задней поверх-
ности плеча от вершины локтевого
отростка на 8 см в проксимальном
направлении. После продольного
расщепления дистальных волокон
трехглавой мышцы обнажается зад-
няя поверхность нижней части пле-
чевой кости. Следует избегать вскры-
тия и травматизации капсулы локте-
вого сустава для профилактики об-
154
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
71. Остеосинтез плечевой кости гвоздем.
а — сборка гвоздя: б—схема сверления: угол вве-
дения конического бора по отношению к горизон-
тальной плоскости прогрессивно уменьшается до
тех пор, пока он практически не совпадет с ходом
костномозгового канала; отверстие для введения
гвоздя локализуется над ямкой локтевого отростка
и имеет длину 20 мм и ширину 10 мм; в — введение
гвоздя легким вращательным дадкением руки; г —
проксимальное блокирование с использованием тех-
ники «свободной руки».
155
ПЕРЕЛОМЫ ППЕЧЕВОЙ КОСТИ
разовання параартикулярпых осси-
фикатов и контрактур вследствие
рубцевания мягких ткаией. Обнажа-
ют участок кости начиная от верх-
него края ямки локтевого отростка,
приблизительно на 25 мм в прокси-
мальном направлении.
Идеальная точка для вскрытия
интрамедуллярной полости локализу-
ется в центре воображаемого треуголь-
ника между вершинами медиального
и латерального надмыщелков и кры-
шей ямки локтевого отростка. Пер-
пендикулярно задней поверхности пле-
чевой кости 3,2-мм сверлом в ней
просверливают 3 отверстия, образую-
щие фигуру треугольника. Отверстия
расширяют 4,5-мм сверлом. С помо-
щью конического бора окно для вве-
дения гвоздя увеличивают до 10 мм
в ширину и 20 мм в длину (рис. 71,
б). Для выравнивания входного окна
с проекцией костномозговой полости
внутренняя поверхность близлежащего
коркового слоя срезается под углом,
а на внутренней поверхности проти-
волежащего коркового слоя бором
формируют выемку. Для этого в ходе
рассверливания постепенно уменьша-
ют угол наклона бора до тех пор,
пока он не расположится практически
на одной линии с ходом костномоз-
говой полости (см. рис. 71, б).
При очень узкой костномозговой
полости используют ручные сверла.
Собранный гвоздь вводят в капал
вручную без усилий и использования
молотка. Аккуратными вращатель-
ными движениями гвоздь доводят до
линии перелома, а после репозиции
продвигают дальше под контролем
ЭОП (рис. 71. в). В этот момент
операции из короткого переднена-
ружного доступа на границе средней
и дистальной третей диафиза плече-
вой кости может быть вы пол нено
исследование состояния поврежден-
ного лучевого нерва. Конец гвоздя
должен быть лишь немного внедрен
в головку плечевой костн. Только
после этого вводят блокирующие
болты в проксимальную треть диа-
физа, где корковый слой достаточно
толстый для их надежного заклини-
вания.
Возможны различные комбина-
ции выполнения проксимального и
дистального блокирования. Предпоч-
тение отдают двойному, проксималь-
ному и дистальному блокированию.
Переломы проксимальной чаеги диа-
физа плеча должны вверху блокиро-
ваться в двух плоскостях.
Дистальное блокирование в пе-
реднезадней проекции через направ-
ляющее устройство рукоятки для
введения является стандартной про-
цедурой. При отсутствии межфраг-
ментарной компрессии нснользуют
отверстия как для динамического,
так и для статического блокирова-
ния. Применение одного блокирую-
щего болта в косом направлении
подразумевает антеградное введение
гвоздя. При ретроградном интраме-
дуллярном остеосинтезе блокирова-
ние одним болтом в косом направ-
лении ие имеет особых преимуществ
и должно выполняться в исключи-
тельных случаях.
Убедившись повторно в качестве
репозиции перелома, под контролем
ЭОП выполняют проксимальное бло-
кирование с использованием техники
«свободной руки». Для профилакти-
ки повреждения подмышечного нер-
ва перед рассверливанием тупо рас-
слаивают мягкие ткани от кожи до
поверхности кости (рис. 71, г). Для
предохранения внутренней резьбы
гвоздя от врастания мягких тканей
и кости используют концевой колпа-
чок. При необходимости длина гвоз-
дя может быть увеличена примене-
нием концевых колпачков различной
длины.
Операция завершается отмывани-
ем раны, постановкой активного дре-
нажа и послойным ушиванием трех-
главой мышцы, фасции н кожи.
156
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Осложнения. После консолида-
ции перелома до 5% пациентов жа-
луются на выраженные боли в пле-
чевом сустаае и до 3% — на выра-
женные боли в локтевом сустаае.
Функция плечевого и локтевого сус-
тавов считается хорошей, если потеря
объема движении в любом направ-
лении составляет менее 10°. Функция
оценивается как удовлетворительная
при потере объема движений в
интервале от 10 до 30° и как
плохая — при потере объема движе-
ний более 30°.
Для обеспечения консолидации
при интрамедуллярном остеосинтезе
перелома необходимы два основных
условия: хорошая адаптация отлом-
ков и высокая ротационная стабиль-
ность. Когда этого не происходит,
после введения гвоздя, при длинных
спиральных переломах могут быть
использованы дополнительные фик-
саторы, такие как серкляжные про-
волочные швы или стягиааюшие
винты.
У пациентов с поперечными и
короткими косыми переломами мо-
жет быть применена межфрагментар-
ная компрессия.
Остеосинтез интрамедуллярным
гвоздем без рассверливания канала
аозможеи при патологических пере-
ломах и ложных суставах. Первичной
целью стабилизации патологических
переломов является купирование бо-
левого синдрома и восстановление
функции пораженной конечности.
При лечении псевдоартрозов диа-
физа плечевой кости с помощью
гвоздя, вводимого без рассверлива-
ния, необходимо выявить специфи-
ческую биомеханическую причину
иесращсния. При гипертрофическом
ложном суставе требуется создать
межфрагмеитарпую компрессию, а
при атрофическом стабилизация
должна сочетаться с рассверливанием
костномозгового канала и(нли) кост-
ной аутопластикой.
РЕТРОГРАДНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
НАПРАВЛЕННЫМ
МОДЕЛИРОВАННЫМ
ТИТАНОВЫМ СТЕРЖНЕМ
Плечевую кость считают «неудоб-
ной» для остеосинтеза (рис. 72, а).
Она имеет конусовидную костномоз-
говую полость. Нижний коиец по
отношению к диафизу отклонен кпе-
реди от 5° до 15°. В поперечном
сечении костный канал приближается
по форме к окружности. В сагитталь-
ной плоскости на уровне хирургиче-
ской шейки поперечник ее составляет
до 22 мм, в нижней, изогнутой кпе-
реди части канала — до 5 мм [Зве-
рев Е.В., 1988],
Обезболивание общее нлн про-
водниковая анестезия. Положение на
спине. Туловище больного лежит на
краю стола, плечо — на подставке.
Широко обрабатывают операцион-
ное поле — сверху от шеи, всю руку,
сзади до лопатки, спереди — всю
грудь до живота. Помощник подни-
мает обработаииую руку за предпле-
чье вертикально вверх так, чтобы
поднять лопатку над столом. Под
иее подкладывают стерильную кле-
енку и дважды сложенную стериль-
ную простыню. Вторую простыню
кладут вдоль туловища от подмы-
шечной ямки до стоп, третью —
поверх второй, четвертую — сверху
и на туловище, пятую — по четвер-
той с проведением ее нижнего конца
сзади вдоль туловища. Остается сво-
бодной вся рука и дельтовидная
область. Простыни фиксируют к ко-
же цапками или кожными швами.
Разрез длиной 7—8 см произво-
дят по латеральной борозде плеча,
середина его — над переломом. Рас-
секают кожу, подкожную клетчатку,
собственную фасцию. Между двугла-
вой мышцей и наружной головкой
четырехглавой мышцы хирург под-
157
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
72. Интрамедуллярный остеосинтез при пере-
ломе диафиза плечевой кости.
в—физиологический изгиб кпереди дистального
метаэпифиза и поперечные срезы плечевой кости
(по В.В.Ключевскому, 1999); б—этапы интрамедул-
лярного остеосикгюза направленным стержнем. 1 —
введение стержня, направленного на большой бу-
горок; 2—проведение стержня после репозиции о«с-
ломкое; 3, 4—фиксация отломков завершена
ходит к плечевой кости. При низких
диафизарных переломах кнаружи от-
водят плечелучевую мышцу. В этом
месте в нижней трети плеча рядом с
костью проходит лучевой нерв. Его
выделяют, берут иа резиновую дер-
жалку н аккуратно отводят в сто-
рону.
При остеосинтезе низких перело-
мов плеча выделение лучевого нерва
с отведением его держалкой абсо-
лютно необходимо. Концы отломков
не скелетируют, выделяют лишь тор-
цы их из гематомы и первичной
мозоли. При этом центральный от-
ломок выводят в рану однозубым
крючком, острый конец которого
введен в костномозговую полость.
Торцы отломков очищают острой
ложечкой от первичной мозоли (ко-
гда операция выполняется не сразу,
а через 8—12 дней). При оскольча-
тых переломах осколки не «отделя-
ют» от надкостницы и мышц.
Стержень готовят до операции.
Необходимую ширину его верхнего
конца определяют или по рентгено-
грамме здоровой плечевой кости,
выполненной с расстояния 120 см
(тогда ширина стержня на 2 мм
меньше ширины костного канала на
уровне перелома). Хирург может за-
готовить несколько (4-~5) стержней
разной ширины, а на операции вы-
брать тот, который туго входит в
костный канал центрального отлом-
ка. Стержни готовят нз клиновидной
полуфабрикатной заготовки по раз-
меру здоровой кости от большого
бугорка до наружного мыщелка, под-
бирают длину стержня, и заготовку
укорачивают на абразивном круге
сверху и снизу так, чтобы нижняя
часть стержня соответствовала ши-
рине канала нижиего отломка (по
рентгенограмме в боковой проекции
здоровой кости). Лишнюю часть
верхнего конца стержня по ширине
стачивают на абразивном круге так,
чтобы эта часть стержня имела па-
раллельные стенки и ширина его
соответствовала ширине костного ка-
нала на уровне перелома.
158
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Верхний конец стержня затачива-
ют в форме носка лыжн и модели-
руют с небольшим отклонением кна-
ружи так, чтобы при вбивании стерж-
ня в костный капал верхнего отломка
он вышел через верхушку или осно-
вание большого бугорка. Острые
края ннжнего конца стержня за-
кругляют. Нижний конец изгибают
кпереди на величину физиологиче-
ского отклонения нижнего края пле-
чевой кости кпереди (по рентгено-
грамме здоровой кости в боковой
проекции).
Хирург вводит верхний конец
стержня в центральный отломок
(рис. 72, б), располагая широкую
плоскость его сагиттально. Прн этом
конец проксимального отломка при-
водится к туловищу. Несильными
ударами молотка стержень вбивают
ретроградно в костномозговую по-
лость. Помощник определяет выхо-
ждение острого конца стержня в
области бугорков плечевой костн.
Над ними делают небольшой ‘(2—
3 см) продольный разрез. Стержень
добивают, пока нижний конец его
не сравняется с торцом проксималь-
ного отломка (нлн можно, чтобы
конец выстоял из него на 1 см).
После этого негрубыми движениями
сопоставляют торцы отломков. Ори-
ентируясь по их рельефу (мелкие
углубления, зубчики), хирург устра-
няет ротационное смещение. Если
перелом опорный (поперечный неос-
кольчатый), то после репозиции стер-
жень ударами молотка продвигают
в дистальный отломок (последние
удары осуществляют через досыла-
тель). Над костью оставляют 1 см
стержня с поперечной насечкой для
захвата его инструментом при уда-
лении.
Если перелом неопорный (косой,
оскольчатый), то сопоставление и
удержание отломков осуществляют
вытяжением за локоть, а после ре-
позиции косые торцы отломков сжи-
мают костодержателем через мышцы
н надкостницу (концы отломков от
мышц и надкостницы не отделяют).
При ретроградном аведенни мож-
но азять заведомо длинный стержень
и укоротить его на операции. Для
этого после введения стержня в про-
ксимальный отломок (нижний конец
стоит вровень с торцом отломка)
измеряют толстой тупой спицей дли-
ну канала в дистальном отломке. Эту
длину отклвдывают на выстоящем нз
проксимального отломка конце
стержня, и его укорачивают по по-
перечной риске несколькими сгиба-
ниями и разгибаниями. Прн этом
пассатижами хирург нлн помощник
фиксирует стержень сразу ниже рис-
ки. После обламывания стержня ост-
рые края конца его опиливают раш-
пилем. Затем отломкн сопоставляют,
и стержень вбивают в перифериче-
ский отломок. Над костью оставляют
конец длиной в 1 см с поперечной
риской для захватывания специаль-
ным инструментом прн удалении.
Если в зоне перелома имеются боль-
шие осколки, то их фиксируют кру-
говыми серкляжамн нз титановой
проволоки.
По завершении остеосинтеза к
кости через прокол кожи проводят
трубчатый дренаж. Кетгутом сшива-
ют мышцы, собственную фасцию.
Если подкожный жировой слой боль-
шой, то через рану вводят дренаж
из перчаточной резины. Накладыва-
ют шелковые швы на кожу.
При антеградном введении стерж-
ня в проксимальный отломок па нем
отмеряют расстояние от нижнего
конца, равное расстоянию от паль-
пируемого под кожей конца цен-
трального отломка до большого бу-
горка. Внутренняя сторона ннжнего
конца стержня должна быть закруг-
лена для того, чтобы при вбивании
стержня сверху вниз в центральный
отломок он закругленным краем
скользил по внутренней стенке кост-
159
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
номозговой полости и не перфори-
ровал ее. Стержень вбивают до мет-
ки, его дистальный коиец подходит
к линии перелома. Над переломом
делают разрез кожи (3 см), рассекают
собственную фасцию, разводят мыш-
цы зажимом. В рану вводят II палец
кисти, под контролем которого осу-
ществляется репозиция отломков, по-
сле репозиции стержень пробивают
в дистальный отломок. Это так
называемый полуоткрытый остео-
синтез. Репозиция может быть вы-
полнена и шилом после разведения
мышц крючками. Это открытый ос-
теосинтез с антеградным введением
стержня.
Антеградный остеосинтез перело-
ма плечевой кости с учетом стерео-
скопической анатомии костномозго-
вой полости. При опорных переломах
диафиза плечевой кости может быть
применена альтернативная остеосин-
тезу клиновидным стержнем техника,
суть которой состоит в следующем.
Используют штифт из сплава титана
ВТ-5, ВТ-б прямоугольного попереч-
ного сечения толщиной иа всем
протяжении 4 мм. Верхний (широ-
кий) и нижний (узкий) участки стерж-
ня имеют параллельные грани. Ши-
рину нижней части стержня подби-
рают по прямой рентгенограмме сег-
мента в соответствии с размерами
суженного участка канала. Ширина
верхнего участка стержня стандарт-
на — 11—12 мм. Проксимальный ко-
нец конструкции изогнут кнаружи в
плоскости, средней между его широ-
кими и узкими гранями. Длина штиф-
та соответствует расстоянию между
вершиной большого бугорка и на-
ружным надмыщелком плеча за вы-
четом 1—1,5 см. Стержень вводят
между большим бугорком и головкой
плечевой кости с ориентацией его
широких граней в переднеиаружном
направлении по полуоткрытой или
закрытой методике. Дополнительная
иммобилизация не применяется.
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ (I2-).
При переломах проксимальной
трети диафиза плечевой кости (по-
вреждения 12-А1.1, 12-А2.1, 12-АЗ.1,
12-В1.1, 12-В2.1, 12-B3.I) операцию
по методу Г.А.Илизарова начинают
с проведения через проксимальный
метафиз плечевой кости взаимно пе-
рекрещивающихся проксимальных
базовых спиц. Одну из них проводят
в сагиттальной плоскости, а вторую
под углом 30° по отношению к
первой спице: 1,6-12 и 1,11-5. После
этого проводят дистальные базовые
спицы, одну — во фронтальной плос-
кости, а вторую под углом 30° к ней:
VII,9-3 и VII, 10-4. Проксимальную
опору на основе удлиненного полу-
кольца ориентируют относительно
кости и мягких тканей, н фиксируют
в ней спицы после их натяжения.
После этого устанавливают про-
межуточную кольцевую опору на
уровне IV плеча и соединяют ее тремя
стержнями с дистальной опорой на
основе 3/д кольца. Ориентируют про-
межуточную опору относительно
кости и мягких тканей. Соединитель-
ные стержни должны быть парал-
лельны продольной оси дистального
фрагмента кости. Спицы V11.9-3 и
VII, 10-4 после их натяжения фикси-
руют в дистальной опоре, которая
при правильной установке должна
быть перпендикулярна продольной
оси дистального фрагмента кости.
Тремя стержнями соединяют про-
ксимальную базовую опору с репози-
циоиио-фиксациоииой опорой. Дают
дистракцию для создания межфрагмен-
тарного диастаза 5—7 мм. Выполняют
рентгенограммы в двух стандартных
проекциях, или используют ЭОП.
Для устранения остаточного сме-
щения проксимального фрагмента
кости на уровне 11 проводят репо-
нирующе-фнксирующую спицу. Для
160
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
устранения остаточного смещения
дистального фрагмента на уровне IV
также проводят вторую репонирую-
ще-фиксирующую спицу. Направле-
ние проведения этих спиц, располо-
жение упорной площадки каждой из
иих зависят от остаточного смещения
фрагментов кости.
Для исключения повреждения ма-
гистральных сосудов и нервов ис-
пользуют только «позиции доступно-
сти», выделенные в атласе для уров-
ней II и IV плеча. На рис. 73 в
качестве примера изображены спнцы
11,11-5 н IV,4-10.
Используя известные приемы (пе-
ремещение фрагмента кости при по-
мощи упорной площадки, за счет
дугообразного изгиба спицы), репо-
нируют последовательно прокси-
мальный, и затем — дистальный
фрагменты кости. В дополнение к
этому при необходимости могут быть
использованы любые приемы репо-
зиции при помощи взаимного пере-
мещения внешних опор (см. т. I, стр.
346, рис. 86).
При наличии крупных осколков
их фиксируют при помощи спиц
Киршнера с упорными площадками
или консольными спицами с упор-
ными площадками.
На рис. 74 представлена схема
комбинированного чрескостного ос-
теосинтеза перелома 12-B2.I.
Через 3—4 нед с момента опера-
ции опора VI 1.3-9 может быть де-
монтирована. Таким образом, ком-
поновка аппарата а последующий
период фиксации будет включать в
себя только две опоры.
При переломах средней трети
диафиза плечевой кости (поврежде-
ния 12-А1.2, 12-А2.2, 12-А3.2, 12-BI.2,
12-В2.2, 12-ВЗ.2) операцию по методу
Г.А.Илизарова начинают с проведе-
ния взаимно перекрещивающихся
спиц: 11,6-12 и 11,11-5. Прн располо-
жении перелома ближе к проксималь-
ной трети диафиза проксимальные
базовые спицы проводят на уровне
I: 1,6-12 и 1,11-5.
После этого проводят дистальные
базовые спицы VII,9-3 и Vll,I0-4.
При расположении перелома на гра-
нице средней и дистальной третей
диафиза дистальные базовые спицы
проводят иа уровне VIII: VIII,3-9 и
VIII,2-8.
Проксимальную пару спиц после
их натяжения фиксируют в удлинен-
ном полукольце, которое должно
быть предварительно сориентирова-
но относительно кости и мягких
тканей.
На уровне III (или IV, в зависи-
мости от локализации перелома) рас-
полагают репозиционно-фиксацион-
иую кольцевую опору. Вторую репо-
зициоиио-фиксациониую опору рас-
полагают иа уровне V (илн па уровне
VI). Соединяют репозициопио-фикса-
ционные кольца и дистальную базо-
вую опору иа основе 2/з--3/4 кольца
в единый модуль. Ориентируют ре-
позиционно-фиксациоииые кольца
относительно мягких тканей, и уста-
навливают модуль так, чтобы соеди-
нительные стержни были параллель-
ны продольной оси дистального
фрагмента. Только после этого на-
тягивают и фиксируют в опоре дис-
тальные базовые спицы. Сохраняя
ориентацию репозиционно-фиксацн-
оииых опор относительно мягких
тканей, тремя стержнями соединяют
модуль из трех дистальных опор с
проксимальной базовой опорой, ис-
пользуя при необходимости (разный
диаметр опор) пластинчатые при-
ставки.
После этого между репознцион-
но-фиксационными опорами осуще-
ствляют дистракцию для создания
межфрагментарного диастаза 4—
5 мм, если это не удалось сделать
при помощи скелетного вытяжения.
Выполняют рентгенограммы в двух
стандартных проекциях, или исполь-
зуют ЭОП.
И Заказ № 1201
/6/
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
1 2 5 6 3 4
1.6-12:1.11-5: ll.11-5-IV.4-10-V1l.9-3LVU.104
1/2160 140 3/4140
1 2 5 6 3 4
1U-12; ll.11-5-LV.10-4-x-V.4-l0-VII.9-3: VII, 10-4
1/2160 140 140 3/4140
73. Схема остеосинтеза по Илизарову пере-
лома 12-А2.1
74. Схема гибридного остеосинтеза перелома
12-В2.1
75. Схема остеосинтеза по Илизарову пере-
лома 12-А3.2
162
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Для устранения остаточного сме-
щения проксимального фрагмента
кости на уровне IV (илн, в зависи-
мости от линии излома, на уровне
III) проводят репонирующую спицу.
Для устранения остаточного смеще-
ния дистального фрагмента на уров-
не V (нли па уровне VI) проводят
вторую репонирующую спицу. На
рнс. 75, в качестве примера изобра-
жены спицы IV,10-4 н V,4-I0.
Используя известные приемы (пе-
ремещение при помощи упорной пло-
щадки, дугообразного изгиба спицы),
репой ируют последовательно про-
ксимальный, а затем —дистальный
фрагменты кости. В дополнение к
этому могут быть использованы лю-
бые приемы репозиции при помощи
взаимного перемещения внешних
опор.
При наличии крупных осколков
их фиксируют при помощи спиц
Киршнера с упорными площадками
или коисольнымн спицами с упор-
ными площадками.
На основе «Метода компоновок
чрескостных аппаратов» разработан
вариант комбинированного чреско-
сти о го остеосинтеза сегментарного
перелома I2-C2.I (рнс. 76). Обязате-
лен строгий контроль за тем, чтобы
проксимальная и дистальная базовые
опоры были установлены перпенди-
кулярно продольной оси фиксируе-
мых ими фрагментов костей.
При переломах дистальной тре-
ти диафиза плечевой костн (повре-
ждения I2-AI.3, I2-A2.3, 12-АЗ.3,
I2-BI.3, I2-B2.3, I2-B3.3) операцию
по методу Г.А.Илизарова начинают
с проведения взаимно перекрещиваю-
щихся проксимальных базовых спиц:
111,6-12 и 111,1-7. После этого прово-
дят дистальные базовые спицы:
VIII,9-3 и VIII,8-2.
Проксимальную опору на основе
2/з кольца располагают на уровне III
плеча, и ориентируют ее относительно
кости и мягких тканей. Спицы 111,6-12
н 111,1-7 после их натяжения фикси-
руют к проксимальной базовой опо-
ре.
На уровне V устанавливают про-
межуточное репозицнонно-фпксаци-
онное кольцо и ориентируют его
относительно мягких тканей. Соеди-
няют промежуточное кольцо тремя
стержнями с проксимальной базовой
опорой. При правильной ориентации
опор соединительные стержни долж-
ны быть параллельны оси прокси-
мального фрагмента кости.
Дистальную базовую опору на
основе 3/д кольца ориентируют пер-
пендикулярно продольной оси дис-
тального фрагмента кости н соеди-
няют тремя стержнями с промежу-
точной опорой. В таком положении
спицы VIII,9-3 и VIII,8-2 после их
натяжения фиксируют в дистальной
опоре.
Создают дистракционное усилие
для создания диастаза 4—5 мм меж-
ду фрагментами, если зто не удалось
сделать при помощи скелетного вы-
тяжения. Выполняют рентгенограм-
мы в двух стандартных проекциях,
или используют ЭОП.
Для устранения остаточного сме-
щения проксимального фрагмента
кости иа уровне V проводят репони-
рующую спицу. Для устранения ос-
таточного смещения дистального
фрагмента на уровне VII также про-
водят вторую репонирующую синцу.
На рнс. 77 в качестве примера изо-
бражены спицы V,4-I0 и VII.9-3.
Используя известные приемы (пе-
ремещение при помощи упорной пло-
щадки, дугообразный изгиб спицы),
репоиируют последовательно про-
ксимальный, а затем — дистальный
фрагменты кости. В дополнение к
этому могут быть использованы лю-
бые приемы репозиции при помощи
взаимного перемещения внешних
опор.
При наличии крупных осколков
их фиксируют при помощи спиц
163
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
1 2 6 5 4 3
11.11.110: III.8.90-IV.9.90: У4-10-У1.7.90-У111.^-9
2/3150 140 140 2/3140
... 1 2 5 8 3 4
11L6-12-IV.8.120: V.10-4: VI.8.70-VII.8.120: VIII.3-9
2/3 150 140 ЗМ140
76. Схема комбинированного чрескостного
остеосинтеза перелома 12-С2.1
77. Схема остеосинтеза по Илизарову пере-
лома 12-В2.3
78. Схема комбинированного чрескостного
остеосинтеза перелома 12-С3.2
164
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Киршнера с упорными площадками
или консольными спицами с упор-
ными площадками.
На рис. 78 представлена схема
комбинированного чрескостиого ос-
теосинтеза перелома I2-C3.2.
Дистальная опора может быть
скомпонована следующим образом:
УН-3-9: VIII.4.90: VIII 8.90. При этом
чрескостные элементы УШ, 4,90 и
VIII, 8,90 — это консольные 3-мм
спицы или 4-мм стержии-шурупы.
Использование синцы VII,3-9 (или
VII,9-3) в качестве репонирующей
возможно для перемещения дисталь-
ного фрагмента в пределах толщины
коркового слоя. Если величина сме-
щения дистального фрагмента кости
превышает* эту величину, то исполь-
зуют прием перемещения дистальной
опоры относительно модуля, фикси-
рующего проксимальный фрагмент
кости.
Через 2—3 нед с момента опера-
ции опору 111.6-12 можно демонти-
ровать. Таким образом, компоновка
аппарата в последующем будет вклю-
чать в себя только две опоры.
Довольно частым осложнением
диафизарных переломов плечевой
костн является повреждение лучевого
нерва. Если клинически и лаборатор-
но подтверждается функциональный
характер повреждения нерва и нет
показаний для его ревизии, то ис-
пользуют способ С.И.Шведа,
Ф.С.Кагарманова и Ю.М.Сысенко
(1998). Для этого после точной ре-
позиции и стабильной фиксации
фрагментов плечевой кости чреско-
стным аппаратом между фрагмента-
ми костн создают диастаз 5—8 мм.
Создание диастаза приводит к уме-
ренному натяжению лучевого нерва,
что исключает его интерпозицию и
предупреждает повреждение при
сдавлении между фрагментами кости.
После формирования первичной ко-
стной спайки производят дозирован-
ное сближение фрагментов костн (по
0,25 мм 4 раза в день). Одновременно
с этим назначают полный курс не-
оперативного лечения, направленный
на восстановление функции нерва.
Если выполнить внешнюю фик-
сацию диафизарных переломов плеча
в полном объеме не представляется
возможным, например при массовом
поступлении пострадавших, то может
быть выполнен так называемый
«фиксационный» вариант чрескост-
ного остеосинтеза. Для этого при
переломах проксимальной трети диа-
физа плечеаой кости проводят спицы
1,5-11 и VII,3-9. Проксимальную син-
цу натягивают и фиксируют в полу-
кольце, а дистальную — а опоре на
основе Va кольца.
Между опорами создают умерен-
ную дистракцию: 1.5-11 <-> VII.3-9.
Для «фиксационного» варианта
чрескостиого остеосинтеза переломов
средней трети днафиза плечевой кости
используют компоновку: 11.5-11 <->
VI 1.3-9. При переломах дистальной
трети диафиза плечевой кости вре-
менную фиксацию перелома осущест-
вляют аппаратом: 111.6-12 VIII.3-9.
«Фиксационный» вариант чреско-
стиого остеосинтеза имеет несомнен-
ные преимущества перед скелетным
вытяжением: меньшал громоздкость,
большая мобильность больного, воз-
можность репознцни с использовани-
ем приемов как скелетного вытяже-
ния (эластичные тяги), так и чреско-
стиого остеосинтеза при домонтаже
аппарата.
После завершающего рентгеноло-
гического контроля положения фраг-
ментов руке при помощи клиновид-
ной подушки придают положение
отведения до угла 45—60° и пациента
транспортируют в палату.
Комбинированный напряженный
остеосинтез при переломах н послед-
ствиях переломов костей плеча п
предплечья. КН О является вариантом
комбинированного чрескостиого ос-
теосинтеза. При КНО фрагменты
165
ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
плечевой кости, костей предплечья
фиксируют внутрикостно проведен-
ной ОКС, один конец которой за-
креплен иа одном из фрагментов
иакостио и внесуставно, а другой —
с управляемым усилием натянут в
чрескостном модуле, смонтирован-
ном на другом фрагменте кости.
КН О используют в тех случаях,
когда возможно обеспечение торце-
вого упора на стыке фрагментов
кости. Таким образом, при повреж-
дениях костей плеча и предплечья
показаниями к КН О являются:
— поперечные и косо по перечные*
переломы проксимальной части пле-
чевой кости и верхней трети ее
диафиза (11-А2, П-АЗ, 12-АЗ.1);
— поперечные и косопоперечные
переломы локтевого отростка (21-А1.2,
21-В1.1), поперечные н косопоперечные
переломы диафизов локтевой и лучевой
костей (22-А1.2, 22-А2.2), в том числе
при повреждениях Монтеджи (22-А1.3)
и Галеацци (22-А2.3);
— замедленно срастающиеся пе-
реломы н ложные суставы указанных
локализаций с поперечном или близ-
кой к ней линией повреждения прн
сохранении или возможности одно-
моментного восстановления соосно-
сти фрагментов костей;
— травматические деформации
указанных локализаций при условии
их одномоментного устранения перед
выполнением остеосинтеза;
— сегментарные дефекты (в том
числе суставные) костей предплечья,
проксимальной части плечевой кос-
ти— для фиксации трансплантатов.
Проведение ОКС через зоны рос-
та недопустимо.
КН О при повреждениях плечевой
кости. При переломах плечевой кости
остеосинтез начинают с того, что в
проекции IV уровня в наружной
корковой пластинке сверлом диамет-
ром 3 мм формируют канал под
углом 140—150° к продольной оси
дистального фрагмента (угол открыт
проксимально). Чем уже костномоз-
говая полость, тем более полого
должен быть сделан канал. Обраща-
ем внимание на то, что для форми-
рования канала на заданном уровне
сверло должно перфорировать кожу
несколько ниже — с учетом толщины
мягких тканей. В канал вводят 2-мм
спицу (ОКС), направляющий конец
которой имеет лыжеобразный изгиб
5—7°. Противоположный конец ОКС
должен быть снабжен контрольным
противоизгибом. Захватывают ОКС
плоскогубцами в 30—50 мм от кожи,
и удврами молотка по ним проводят
спицу до уровня перелома, ориенти-
руя ее направляющий колец на на-
ружную поверхность плеча. По мере
введения спицы в костномозговую
полость плоскогубцы отодвигают от
кожи. Проведение ОКС при помощи
дрели недопустимо, так как это
приведет к «миксированпю» содер-
жимого костномозговой полости н
чревато опасностью перелома спицы.
В головку плечевой кости вре-
менно вводят шило, и используют
его как рычаг. Далее выполняют
закрытую или открытую, из мини-
мального доступа, репозицию фраг-
ментов кости и диафиксируют их
двумя спицами. По контрольным
рентгенограммам определяют качест-
во репозиции и ориентацию ОКС в
костномозговой полости.
Плечо, во избежание проведения
спицы через акромион, максимально
приводят. После этого ОКС путем
пробивания проводят через цен-
тральный фрагмент, ориентируя ее
выход на наружную поверхность сег-
мента. Спица должна перфорировать
изнутри плечевую кость в области
ее большого бугорка.
Если спица оказалась выведенной
медиальнее этой области (проведена
через акромион), то делают следую-
щее. Увеличивают изгиб направляю-
щего конца спицы на 5°, тягой (не
вращением!) за противоположный
166
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
конец спицы погружают ее иапраа-
ляюшин конец до уровня перелома,
и вновь пробиванием выводят спицу.
Если спица была выведена латераль-
нее намеченной зоны (прошла через
линию перелома), то изгиб направ-
ляющего конца спицы уменьшают.
После выведения спицы в необ-
ходимом месте на ее направляющем
конце формируют изгибную винто-
образную упорную площадку диа-
метром 6—7 мм. При остеопорозе
диаметр упорной площадки увеличи-
вают или под изгибный упор поме-
щают прокладку большего диаметра
из аллокости. Скальпелем рассекают
кожу на величину упорной площад-
ки, и зажимом формируют канал в
мягких тканях. Тягой за противопо-
ложный конец ОКС погружают
упорную площадку до упора ее в
кость. На кожу накладывают шоа.
После этого монтируют чреско-
стиый модуль для натяжения ОКС.
В плечевую кость вводят 5-мм стер-
жень-шуруп: VI, 8,120. На выстоящем
конце стержня-шурупа фиксируют
пластинчатую приставку — прямую
или изогнутую в плоскости. В пла-
стинчатой приставке при помощи
дистракционного зажимв натягивают
ОКС усилием 245—294 Н (при 12-
АЗ.!— усилием 294—343 Н), созда-
вая компрессию на стыке фрагментов
(рис. 79). В качестве чрескостной
подсистемы для натяжения ОКС мо-
79. Схема КНО при переломе плечевой кости.
жег быт использован и спицевой
модуль: VII.9-3: VII 1.3-9: VIII.4-10
(см. рис. 159, б).
Первому варианту натяжения
ОКС отдают предпочтение в следую-
щих случаях:
1) при отсутствии выраженного
остеопороза;
2) когда толщина мягких тканей,
при которой длина консоли (расстоя-
ние от уровня задела стержня в кость
до узла натяжения ОКС) не превы-
шает 60—70 мм;
3) при диаметре кости на уровне
введения стержня ие менее 30 мм.
Глава 5
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
Особенности анатомического
строения локтевого сустава, который
состоит из трех сочленений, заклю-
ченных в одну капсулу, сложная
конфигурация суставных поверхно-
стей и склонность к параоссалыюй
оссификации создают определенные
трудности лечення его повреждений.
Несвоевременная диагностика, так-
тические и методические ошибки в
лечении повреждений приводят к
ограничению функции локтевого сус-
тава, невозможности выполнять та-
кие простейшие житейские действия,
167
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
80. Амплитуда движений сгибания—разгиба-
ния в локтевом суставе в норме (145*) и
амплитуда, достаточная для повседневной
жизни (100*) (В.Моггеу, 1991).
как причесывание, прием пищи и т. д.
Одним из основных критериев отда-
ленных исходов является амплитуда
движений в плечелоктевом суставе
при отсутствии болей и нестабиль-
ности. Согласно исследованиям К.Ап
н В.Моггеу (1991), дуга функциональ-
ных движений в суставе, которые
необходимы для повседневного вы-
полнения жизненно важных навыков,
при наличии нормальных движений
в плечевом суставе, составляет от 30
до 130°, т. е. 100° (рис. 80). Исклю-
чение составляют люди, профессии
которых предъявляют повышенные
требования, например спортсмены.
Хорошее знание анатомо-функцио-
нальных особенностей локтевого сус-
тава, специфики его повреждений,
практические навыки н соответствую-
щий набор инструментов и конструк-
ций позволяют добиваться хороших
отдаленных результатов лечения.
Ушибы. Этот диагноз следует
ставить с большой осторожностью н
нередко методом исключения более
серьезных повреждений. Часто под
диагнозом «ушиб» скрываются раз-
рывы капсульно-связочного аппара-
та. Следует обращать внимание на
то, что для ушибов характерен пря-
мой механизм травмы.
Симптомамн ушнба являются ме-
стная болезненность при пальпацин,
ограничение двнженин, отек, под-
кожные кровоизлияния. Дифферен-
циальная диагностика повреждения
капсульно-связочного аппарата в
остром периоде затруднительна и
возможна в большинстве случаев
после местного обезболивания. Для
исключения переломов рекомендует-
ся рентгенография локтевого сустава
в двух стандартных проекциях.
Лечение ушиба следует начинать
с местного обезболивания путем
пункции и введения в сустав 20 мл
0,5% раствора новокаина. Иммоби-
лизация гипсовой шиной или брей-
сом сохраняется в течение 7—10
дней. В первые сутки назначают
холод, затем ФТЛ (магнитотерапия).
После прекращення иммобилизации
реабилитационные мероприятия, на-
правленные на восстановление дви-
жений, должны быть полноценными,
так как после ушиба нередко разви-
ваются стойкие контрактуры. В ре-
зультате ушибв могут возникать па-
раоссальные оссификаты, рентгено-
логическая диагностике которых воз-
можна не ранее чем через 2—3 нед
после травмы.
Повреждения капсульно-связочно-
го аппарата. Как отмечалось ранее,
диагностика этого повреждения в
остром периоде сложна. На возмож-
ность разрыва капсулы н связок
указывает непрямой механнзм трав-
мы и значительная степень повреж-
дающих уснлий. Симптомы повреж-
дения сравнимы с таковыми при
ушибе, однако заслуживают внима-
ния локализация отека, подкожные
кровоизлияния и болезненность по
боковым поверхностям сустава. Убе-
дительная диагностика повреждения
коллатеральных связок, особенно
16&
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
частичных разрывов, возможна толь-
ко при полном разгибании в суставе.
Для определения боковой нестабиль-
ности применяют местное обезболи-
вание 0,5% раствором новокаина.
Стандартное рентгенологическое ис-
следование малоинформативио. Для
объективной оценки степени неста-
бильности выполняют рентгеногра-
фию сустава во фронтальной проек-
ции с нагрузкой весом собственной
руки [Миронов С.П., Бурмако-
ва Г.М., 2000]. В этих случаях боль-
ной лежит на спине с отведенной в
сторону н удерживаемой на весу
рукой. Ладонь развернута в крани-
альном направлении, и локтевой сус-
твв полностью разогнут (рис. 81).
При таком положении основная на-
грузка приходится на медиальную
связку и прн ее несостоятельности
предплечье отклоняется под действи-
ем своего веса книзу. В сложных для
диагностики случаях применяют
рентгенологическое исследование с
контрастированием, МРТ н артрос-
копию. Осложнениями повреждения
капсульно-связочного аппарата явля-
ются чаще контрактура и реже не-
стабильность сустава.
Лечение включает в себя местное
обезболивание 0,5% раствором ново-
каина, иммобилизацию гипсовой
лонгетой или брейсом на 3—4 нед
при разгибании в суставе под углом
80°. В течение этого периода назна-
чают магнитотерапию, для профи-
лактики оссификации — индомета-
цин по 0,25 г 3 рвза в день во время
или после еды нли целебрекс по
200 мг 1 раз в день (курс продолжи-
тельностью 3—4 нед). Постиммоби-
лнзациоиный период включает в себя
разработку активных и пассивных
движений, фонофорез гидрокортизона,
лидазы, трилона Б, электрофорез калия
йодида. Тепловые процедуры и массаж
локтевого сустав не рекомендуются
ввиду риска образования параоссаль-
ных оссификатов. Хирургическое лече-
ние показано в застарелых случаях
при хронической нестабильности.
Вывихи и переломовывихи пред-
плечья. Вывихи в локтевом суставе
занимают второе место по частоте
после вывихов в плечевом суставе.
Во время вывиха наибольшим повре-
ждениям подвергаются окружающие
сустав мягкотканные образования
(капсула, связки и короткие мышцы).
Параоссальная оссификация чаще
всего наблюдается после вывихов.
Общепринятая классификация
подразделяет вывихи иа задний (90%
от всех вывихов), наружный, внут-
ренний, редко встречающийся перед-
ний и дивергирующий (рис. 82). Ча-
ще всего встречается заднелатераль-
ный вывих. В этом случае повреж-
дается локтевая коллатеральная связ-
ка, поэтому их относят к нестабиль-
ным. Степень вывиха различна, в
зависимости от площади контакта
суставных поверхностей.
Задний вывих в суставе часто
сочетается с переломом головкн лу-
чевой кости. В зависимости от на-
правления приложенной силы проис-
ходит или перелом переднего края
головки, или оскольчатый перелом.
Одним из частых видов перело-
мовывихов является задний с пере-
ломом венечного отростка.
При боковых или заднебоковых
вывихах нередко происходит перелом
надмыщелков, а у детей — их остео-
апофизеолиз.
Сочетание заднего вывиха с пе-
реломом головки лучевой кости и
венечного отростка является наибо-
лее неблагоприятным для последую-
щей стабильности в суставе.
Подвывих предплечья кпереди
происходит в основном при переломе
основания локтевого отростка, кото-
рый может быть изолированным или
оскольчатым или сочетаться с пере-
ломом головки лучевой кости.
Клиническая диагностика вывиха
предплечья в свежих случаях нс
169
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
81. Рентгенологическая диагностика повре-
ждения локтевой коллатеральной связки
(С.П.Миронов, Г.М.Бурмакова, 2000).
82. Виды вывихов предплечья
а — задний, б—передний, в — наружный, г — дивер-
еирующий.
83. Линия (а) и треугольник Гютера в норме
(6) и при внутреннем подвывихе предплечья (в).
1 — локтевой отросток; 2— наружный надмыщелок;
3—внутренний надмыщелок.
170
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
трудна. Чаще они возникают от
непрямой травмы. Характерно поло-
жение руки пострадавшего. Она или
разогнута, или слегка согнута и
поддерживается здоровой рукой, так
как малейшие движения в суставе
резко болезненны. При осмотре от-
мечаются отек, изменение треуголь-
ника Гютера (рис. 83), деформация
сустааа. Пассивные и активные дви-
жения резко ограниченны и болез-
ненны. Рентгенография сустава в
двух стандартных проекциях под-
тверждает диагноз.
Вправление вывиха предплечья
обычно удается легко. Исключение
составляют переломовывихи, прн
вправлении которых может насту-
пить интерпозицня отломков
(рис. 84, а — в). Вправление выпол-
няют под местной анестезией 30—
40 мл 1% раствора новокаина, кото-
рый вводят в полость сустава. В
несвежих случаях (более 2—3 сут) и
у людей с выраженной мускулатурой
рекомендуется вправление под нар-
козом.
В положении больного на спине
с отведенной от туловища больной
рукой ассистент осуществляет проти-
вовытяжеине плеча, а хирург — вы-
тяжение за предплечье по оси одной
рукой и смещение проксимальной его
части в дистальном направлении по
оси плеча, одновременно сгибая ко-
нечность в локтевом суставе (рис. 84,
г). При наличии боковых смещений
направление вытяжения за прокси-
мальный конец предплечья изменяют
в зависимости от вида подвывиха.
Обычно после вправления вывиха
восстанавливается полная амплитуда
движений в суставе. Рентгенография
сустава в двух стандартных проек-
циях подтверждает устранение выви-
ха. После спадения отека (через 7—10
дней) рекомендуется выполнить кон-
трольную рентгенографию для ис-
ключения рецидива вывиха или под-
вывиха.
Встречаются случаи, когда вывих,
легко вправляясь, так же легко на-
ступает вновь. Это характерно для
нестабильных задненаружпых выви-
хов. В подобных случаях рекоменду-
ется после вправления костей пред-
плечья произвести трансартикуляр-
ную фиксацию суставных концов
одной или двумя 2-мм спицами
Киршнера.
Продолжительность иммобилиза-
ции после вправления вывиха глубо-
кой гипсовой лонгетом под прямым
углом в суставе осуществляется в
течение 3 нед. Для профилактики
гетеротопической оссификацни в
этом периоде назначают целебрекс
по 200 мг/сут после еды. После сня-
тия повязки обязательна рентгено-
графия сустава в двух стандартных
проекциях для исключения рецидива
вывиха и выявления возможных па-
раоссальиых оссификатов.
Реабилитационные мероприятия
после прекращения иммобилизации
очень важны, так как после вывихов
часто развиваются контрактуры. Эти
мероприятия заключаются в назна-
чении дозированных активных и пас-
сивных движений, ФТЛ, массажа
предплечья и плеча. Следует исклю-
чить тепловые процедуры (парафин,
озокерит, грязи) и массаж сустава.
Изолированный вывих головки
лучевой кости встречается редко. Это
повреждение характерно для перело-
мов Монтеджи. Иногда вызывает
затруднение интерпретация по рент-
генограммам правильного положе-
ния головки лучевой кости относи-
тельно плечевой. В боковой проек-
ции продольная ось лучевой кости
должна совпадать с центром головки
мыщелка плеча при любом положе-
нии предплечья (рис. 84, д — ж). Го-
ловка лучевой кости обычно смеща-
ется кпереди, ио может сместиться
кзади и киаружи. Симптомами этого
повреждения являются деформация в
области лучеплечевого сустава, огра-
17/
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
84. Вывихи предплечья.
а — наружный подвывих предплечья и отрывной
перелом внутреннего надмыщелка плечевой кости
(а— в состоянии подвывиха: б— после устранения
подвывиха и интерлозиции костного фрагмента в
локтевом суставе; а — после устранения интерпо-
зиции); а — метод вправления заднего вывиха пред-
плечья; д — правильное положение головки лучевой
кости относительной головки мыщелка плечевой
кости — при полном сгибании предплечья, сгибании
90* (е) и разгибании (ж) продольная ось проксималь-
ного конца лучевой кости проходит через цетр го-
ловки мыщелка плечевой кости.
ннчение сгибания — разгибания (ро-
тация может быть ограничена незна-
чительно), Возможно повреждение
лучевого нерва.
Вправление выполняют путем вы-
тяжения по оси предплечья* его
приведения и пронации с одновре-
менным надавливанием пальцем на
головку лучевой кости в направле-
нии, противоположном вывиху. На
заключительном этапе предплечье
супинируют и сгибают в суставе под
прямым углом. Иммобилизация гип-
совой лонгетой в течение 3 нед ие
гара итирует от рецидива, поэтому
рекомендуется вправленную головку
лучевой кости фиксировать через
плечелучевой сустав одной спицей
Киршнера.
Подвывихи головки лучевой кос-
ти распространены у детей младшего
возраста. Они возникают при силь-
ном вытяжении за разогнутое пред-
172
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
плечье. Сущность подвывиха объяс-
няется частичным выскальзыванием
и ущемлением головкн лучевой кости
в кольцевидной связке с ущемлением
складки суставной сумки между го-
ловкой этой кости и головкой мы-
щелка плеча. Симптомами повреж-
дения являются резкое ограничение
пассивных и активных движений,
разогнутое н пронированное пред-
плечье. Рентгенологическая картина
не информативна. Иногда вправле-
ние происходит самопроизвольно,
Методика закрытого вправления та-
кая же. как описана выше. При
вправлении ощущается щелчок и
стихание болей. Рекомендуется нало-
жить мягкую повязку н носить руку
на косынке в течение 2—3 дней.
Лечение переломовывихов в ос-
новном хирургическое. Оно заклю-
чается в удалении илн остеосинтезе
отломков и вправлении вывиха. При
сочетании вывиха с переломом над-
мыщелка у взрослых обычно удаляют
отломок и подшивают коллатераль-
ные связки вместе с мышцами траи-
соссально. У детей апофиз подшива-
ют или фиксируют спицами, Тактика
лечения при сочетании вывиха с
переломом головки лучевой кости
или головки мыщелка плечевой кости
или венечного отростка зависит от
размеров отломка и степени его
разрушения. По возможности необ-
ходимо стремиться к восстановлению
анатомических структур локтевого
сустава.
Абсолютным показанием к этому
является задний вывих предплечья с
переломом головки лучевой кости и
венечного отростка. Удаление отлом-
ков в этом случае считается ошибкой,
так как возникает задняя нестабиль-
ность сустава н так называемый
рецидивирующий или привычный
подвывих предплечья. Остеосинтез
двух или хотя бы одной из этих
костных структур предупреждает по-
добный исход. Во всех случаях от-
крытого вправления вывиха показана
трансартикулярная фиксация спица-
ми Киршнера продолжительностью
3 нед. Послеоперационное ведение
такое же, как при вывихах.
В свежих случаях открытое вправ-
ление вывиха осуществляют из на-
ружного доступа по Кохеру (рис. 85,
а, б). Из этого же доступа удается
выполнить остеосинтез головки лу-
чевой кости, головки мыщелка пле-
чевой кости и венечного отростка.
Подшивание локтевой коллатераль-
ной связки при переломе внутреннего
надмыщелка производят из внутрен-
него доступа с обязательным выде-
лением локтевого нерва.
Застарелые вывихи и переломо-
вывихи. Застарелыми считаются вы-
вихи давностью свыше 2'/з—3 нед.
Вывихи давностью свыше 3 нед впра-
вить закрытым способом обычно не
удается. Застарелые вывихи и перело-
мовывихи костей предплечья в 70—
86% случаев являются результатом
профессиональных врачебных оши-
бок. Наиболее частые из них следую-
щие: неполное устранение вывиха (не-
довправлеиие бокового подвывиха),
изначально неправильная тактика ле-
чения (отказ от траисартикулярнон
фиксации или остеосинтеза при пере-
ломовывихе), отсутствие рентгеноло-
гического контроля вправленного вы-
виха после спадения отека.
Мнения хирургов по поводу сро-
ков закрытого вправлении застаре-
лых вывихов с помощью ШДА раз-
личны. Так, по мнению одних, луч-
ших результатов удается достигнуть
при давности травмы не более 4—
5 нед, другие определяют этот срок
в 3—6 мес.
П о поводу срокоа открытого
вправления вывиха мнения также не
одинаковы. Одни считают, что от-
крытое вправление застарелого вы-
виха целесообразно производить не
позднее 6—8 нед, в более отдаленные
сроки рекомендуют артропластику
173
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
85. Наружный (а, б) доступ к локтевому
суставу по Кохеру и задний доступ по Van
Gorder—Campbell (а—д),
или эндопротезирование, другие ут-
верждают обратное, считая, что дав-
ность травмы не является препятст-
вием к открытому вправлению вы-
виха и не сказывается иа результатах
лечения. Часть хирургов, хотя и
являются сторонниками открытых
вмешательств, однако отмечают, что
отдаленные результаты лечения
ухудшаются пропорционально дав-
ности повреждения.
Открытое вправление вывиха
предпочтительнее осуществлять из
заднего доступа по G.Van Gorder и
W.Campbell (рис. 85, в — д), так как
после вправления, как правило, воз-
774
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
86. Чрессуставная фиксация локтевого сус-
тава после вправления вывиха предплечья
(а), транспозиция сухожилия дистального
конца двуглавой мышцы на локтевую бугри-
стость (noRaichenheim, б); тенодез локтевого
сустава половиной сухожилия дистального
конца двуглавой мышцы и частью сухожилия
трехглавой мышцы (по Кара!, в).
пикает необходимость в удлинении
сухожилия трехглавой мышцы. Во
время операции иссекают все рубцо-
вые ткани вместе с оссификатами и
мобилизуют боковые отделы сустава.
Принятие решения о дальнейшем
ходе операции зависит от состояния
хряща.
К сожалению, определить функ-
циональную пригодность и степень
разрушения суставных поверхностей
до операции невозможно. Давность
же травмы не является безусловным
критерием сохранности хрящевой
ткаии, поэтому рекомендуется перед
операцией предупредить пациента о
возможных вариантах операции. Од-
ними из таких вариантов является
артропластика или эндопротезирова-
ние.
Вправленные сегменты сустава
фиксируют двумя 2-мм спицами
Киршнера, проведенными в двух вза-
имно перпендикулярных плоскостях
(рис. 86, а) на срок до 3 иед. Для
профилактики параоссальной осси-
175
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
87. Реконструкция венечного отростка лок-
тевой кости (а — г) и оперативный способ
лечения застерелого привычного вывиха пред-
плечья (д—е).
а — реконструкция венечного отростка локтевой
кости аутотрансплантатом (no Milch): б—в—
частью головки лучевой кости; г — верхушкой
локтевого отростка.
фикации назначают целебрекс по
200 мг один раз в сутки в течение
3 нед.
Одним из эффективных профи-
лактических методов является рент-
генотерапия, которая показана не
позднее 2—3-го дня после операции
(на курс 10 Гр).
Наиболее сложны для лечения
застарелые задние вывихи предпле-
чья с переломом венечного отростка
и головки лучевой кости. Подобные
вывихи можно отнести к разряду
рецидивирующих, поскольку даже
после их вправления из-за отсутствия
естественных костных образований в
период восстановления подвижности
а суставе часто возникает рецидив
заднего подвывиха или вывиха. Для
устранения застарелого рецидиви-
рующего подвыаиха предложены опе-
рации на мягких тканях — тенодезы.
P.Reichenheim (1947) рекомендует
производить транспозицию сухожи-
л ия двугл а вой мыш цы плеча на
локтевую бугристость, V.Kapel
(1951) — выкраивание сухожильных
полосок из двуглавой и трехглавой
мышц и перекрестное проведение их
через перегородку между ямками с
подшиванием к отросткам локтевой
кости (рис. 86, б, в).
Более надежны операции, направ-
ленные иа реконструкцию венечного
отростка.
Для создания костного препят-
ствия заднему вывиху предплечья
Н.Milch в 1936 г. предложил произ-
водить костную аутоаллопластику
венечного отростка (рнс. 87, а), Р.Ме-
eder и U.Holz рекомендуют реконст-
рукцию венечного отростка фрагмен-
том головки лучевой кости (рис. 87,
б, в), H.Minomoto — верхушкой лок-
тевого отростка (рис. 87, г).
Предложена реконструкция ве-
нечного отростка путем поперечной
остеотомии локтевой кости на уровне
перелома со смещением дистального
отломка кпереди (рис. 87. д, е). Из
176
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
заднего доступа по Boyd производят
иссечение рубцов из заднего и на-
ружного отделов сустава, артролиз
и устранение заднего подвывиха лок-
тевой кости.
После остеотомии последней и
смещения дистального отломка кпе-
реди на 1,5—2 см осуществляют ос-
теосинтез компрессирующей пласти-
ной нли винтом. Суставные концы
фиксируют в правильном положении
перекрестно двумя 2-мм спицами
Киршнера.
Через 3 нед после прекращения
иммобилизации гипсовой шиной
удаляют спицы и назначают ЛФК,
массаж предплечья и плеча, магни-
тотерапию.
Кроме того, имеются сообщения
о редко встречающихся привычных
подвывихах предплечья, причиной
которых является несостоятельность
наружного капсуло-связочного ком-
плекса.
При этом по наружной поверх-
ности локтевого сустава образуется
выпячивание (грыжа) синовиальной
оболочки, куда во время вывиха
попадает головка лучевой кости.
G.Osborne и P.Cotterill в таких слу-
чаях предложили производить уко-
рачивание наружного отдела капсу-
лы сустава путем подворачивания ее
в виде дупликатуры и фиксации
толстыми нитями к наружному над-
мыщелку (рис. 88).
У взрослых основным методом
оперативного лечения застарелого
вывиха головки лучевой кости явля-
ется ее резекция.
Встречаются единичные сообще-
ния о лечении так называемых хро-
нических вывихов головки лучевой
костн.
Клиническими проявлениями это-
го повреждения являются щелчки при
движениях в суставе и боли. Тактика
лечения этого повреждения такая же,
как прп застарелом вывихе головки
лучевой кости.
88. Пластика лучевой коллатеральной связки
при латеральной нестабильности локтевого
сустава (по Osborne и Cotterili).
а, б — этапы операции.
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
ПРИ ЗАСТАРЕЛЫХ ВЫВИХАХ
ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Для закрытого вправления заста-
релого вывиха предплечья первым
этапом иа плечо накладывают двух-
опориый модуль иа основе кольца и
2/з кольцевой опоры: на основе спиц
(рис. 89, а) или гибридный
(рис. 89, б). Второй модуль, фикси-
рующий предплечье, также может
быть «спицевым» или «спицестерж-
невым»: 11.6.90: 1П.9-3: IV. 6.90. как
это показано иа рисунке, или иметь
вид I1I.9-3: IV.6.70. Между модулями
монтируют шарннрно-днстракнион-
иую подсистему.
Дистракцию начинают на 3—5-е
сутки в темпе по 0,25 мм 6—8 раз в
день. Темп дистракции должен быть
уменьшен при появлении болевого
синдрома или признаков перерастяже-
иия магистральных сосудов и нервов.
После того, как иа рентгенограм-
ме, выполненной в боковой проек-
ции, будет подтверждено наличие
необходимого диастаза для беспре-
пятственного перемещения в гори-
зонтальной плоскости суставного
конца локтевой кости, подсистему.
12 Заказ № 1201
177
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
IV.8.90: У. 10-4—VI |.3-9<-о->11.6.90:111.9-3: IV.6.90
130 130 3/4 120
89. Схемы аппарата Илизарова (а) и комби-
нированного чрескостного аппарата (б) для
вправления застарелых вывихов предплечья.
соединяющую модули, перемонтируют.
Характер перемонтажа зависит от типа
вывиха: передний, задний, медиальный,
латеральный (см. том 1, стр. 346, рис.
86). После вправления вывиха локтевой
сустав фиксируют в среднефизнологи пе-
ском положении на 2—3 нед.
После этого аппарат может быть
использован для разработки движе-
ний в локтевом суставе. Для этого
осевые шарниры устанавливают со-
ответственно оси вращения локтево-
го сустава: примерно на 1,2 см от
суставной щели (Волков М.В. и др.,
1986]. Между суставными поверхно-
стями создают диастаз 2—3 мм. При
помощи поворотного шарнира начи-
нают дозированное сгибание в лок-
тевом суставе в режиме, составляю-
щем в среднем 2—6° в день за 4—6
приемов. Темп сгибания должен быть
уменьшен при появлении болевого
синдрома или признаков раздраже-
ния магистральных сосудов и нервов.
Манипуляции не должны вызывать
болевой реакции. Заключение о том,
что величина, нв которую перемеща-
ют браиши поворотного шарнира,
не вызывает болевой реакции, долж-
но быть сделано на утреннем обходе.
178
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
Только после проведенной без аналь-
гетиков ночи можно рекомендовать
увеличение темпа движения в суставе.
Систематическое назначение аналь-
гетиков для разработки движений
«во что бы то ни стало» недопустимо.
После того, как будет достигнуто
сгибание предплечья до угла 130—140°,
приступают к его разгнбаиию в этом
же темпе. Когда полный цикл «сгиба-
иие-разгибаиие» будет завершен, его
повторяют. Обычно это удается сделать
за меиьший промежуток времени. По-
сле 10—15-кратного пассивного сгиба-
ния и разгибания время иа проведение
полного цикла сокращается до несколь-
ких минут. После этого к пассивным
движениям добавляют разработку ак-
тивных движений. Для этого разъеди-
няют браиши поворотного шарнира.
Постепенно, в течение 3—7 дней, пе-
реходят к преимущественной разработ-
ке активных движений. Затем аппарат
демонтируют, продолжая восстанови-
тельное лечение.
ОКОЛО- И ВНУТРИСУСТАВНЫЕ
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ
ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
Внутрисуставные переломы костей
локтевого сустава составляют от 18,8%
до 19,8% от числа всех внутрисустав-
ных переломов. Как отмечалось ранее,
суставные поверхности костей обра-
зующих локтевой сустав, имеют слож-
ную конфигурацию. Хорошие резуль-
таты лечения внутрисуставных пере-
ломов зависят от точности восстанов-
ления костных структур. Деформация
суставных сегментов создает несоот-
ветствие между ними, препятствия
движениям и изменяет биомеханику
сустава. Это способствует развитию
контрактур и остеоартроза.
Большое значение имеют стабиль-
ная фиксация отломков н ранние
движения в суставе, так как иммоби-
лнзационные контрактуры локтевого
90. Треугольник Потера в норме (а) и при
оскольчатом переломе мыщелка ппечеаой
кости со смещением отломков (б).
сустава наступают очень быстро —
уже через 2—3 нед. В отличие от
виесуставных, внутрисуставные пере-
ломы лечат обычно путем открытой
репозиции н остеосинтеза.
ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО
КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Механизм переломов дистального
конца плечевой кости может быть пря-
мым и непрямым. При непрямом меха-
низме повреждения следует обращать
внимание иа дистальную часть предпле-
чья, так как в 10% случаев происходит
перелом лучевой кости в типичном месте.
Необходимо исключить повреждение лу-
чевого и локтевого нервов. Диагностика
перелома со смещением отломков обыч-
но не трудна. Патогномоничным сим-
птомом является нарушение линии и
треугольника Гюгера (рис. 90).
Классификация и лечение перело-
мов дистального конца плечевой кос-
ти. Большое число существующих
классификаций повреждений и раз-
личных критериев оценки отделен-
ных результатов создают определен-
ные трудности общения между хи-
рургами разных стран, В Европе
принято пользоваться классификаци-
ей AO/ASIF, унифицированный
принцип построения которой, иод-
179
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
разделяющий переломы на триады,
«учитывает тяжесть повреждения кости
и служит основой для лечения и оценки
его результатов» [Muller М., 1988].
В данной классификации систематизи-
рованы все виды переломов дисталь-
ного и проксимального сегментов пле-
чевой костн и костей предплечья. Клас-
сификация может показаться несколько
сложной для запоминания, особенно при
унификации двукостпых сегментов, по-
этому для формулировки диагноза врач
должен имегь перед глазами схемы пере-
ломов, описанные в классификации.
Согласно данной классификации,
каждая кость обозначается цифрой.
Плечевая — цифрой 1. Длинная кость
разделена на три сегмента. Прокси-
мальный и дистальный сегменты имеют
форму квадрата, стороны которого
равны наиболее широкой части эпифи-
за. Дистальный конец плечевой кости
является сегментом 3. Таким образом,
в настоящем разделе рассматриваются
переломы, локализация которых коди-
рована числом 13. Все переломы этой
локализации разделены на 3 типа — А,
В и С, каждый тип на группы— 1, 2,
3 — и каждая группа на три подгруппы,
номер которой выставляется после но-
мера группы и точки (рис. 91). Напри-
мер, перелом 13 — А 1.2 — это около-
суставной перелом дистального конца
плечевой кости, а именно отрывной
перелом медиального надмыщелка. Для
уточнения характера перелома сущест-
вует детализация, которая обозначается
цифрой, взятой в круглые скобки.
Например, перелом 13—А 1.2(2) озна-
чает перелом медиального надмыщелка
плечевой кости со смещением отломка.
Возрастание номера группы соответст-
вует возрастанию тяжести повреждения
кости.
Переломы типов А относят к
околосуставным переломам.
Перелом А 1 — это переломы апо-
физов (у взрослых — надмыщелков).
Механизм повреждения чаще непря-
мой (отрывной перелом). Различают
перелом А1.1—отрыв наружного над-
мыщелка; А1.2 — внугреннего п А 1.3 —
внутреннего с ущемлением отломка в
суставе. Детализация: (I) — перелом без
смещения; (2) — со смещением; (3) —
фрагментирование отломка.
Лечение. Лечение переломов А 1(1)
неоперативное. Продолжительность
иммобилизации гипсовой лонгетой —
3 нед. Лечение переломов А 1(2) опе-
ративное. У взрослых чаще удал я юз-
отломок и подшивают коллатераль-
ные связки вместе с мышцами к косей,
У детей выполняют остеосинтез вин-
том или спицами. Применяют внут-
ренний доступ с выделением па огра-
ниченном протяжении локтевого нер-
ва. Продолжительность иммобилиза-
ции гипсовой лонгетой после подши-
вания связки — 3—4 иед.
Перелом А2 — это околосустав-
ной метафизарный простой перелом.
Термин «простой» употребляется по
отношению к неоскольчатым перело-
мам, при которых имеется одна
линия излома кости. Механизм по-
вреждения может быть прямым и
непрямым. Переломы А2.1 и А2.2
имеют косую линию излома и отли-
чаются друг от друга только ее
направлением. Переломы А2.3 имеют
поперечную линию излома, которая
проходит через метафиз перпендику-
лярно к длинной осн плеча —
А2.3(1), по касательной к эпифизу со
смещением кзади — А2.3(2), по каса-
тельной к эпифизу со смещением
кпереди — А2.3(3). Последние два
вида переломов, согласно классифи-
кации Т.Кохера, относились к раз-
гнбвтельным и сгибательным. Сле-
дует заметить, что околосуставные
переломы могут быть внутрикапсуль-
нымн, т. е. частично внутрисустав-
ными. Так, чрезмыщелковый пере-
лом является внутрисуставным и от-
носить его к А2.3 можно только в
виде исключения.
Лечение. Переломы без смещения
отломков лечат неоперативно. Про-
180
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
В2
91. Классификация (типы и группы) переломов
дистального конца плечевой кости по AO/ASIF.
должительность иммобилизации сус-
тава— 4 нед. При переломах со сме-
шением отломкоа показана закрытая
репозиция. При околосуставных пе-
реломах. в отличие от внутрисустав-
ных, при репозиции отломков воз-
можны допустимые смещения, кото-
рые после консолидации перелома
ие вызывают нарушения функции
локтевого сустава. Например, сме-
щение по ширине не более чем на
'/з поперечника кости или по длине
до 1 см существенно нс повлияет на
функцию локтевого сустава. Необхо-
димо добиваться восстановления диа-
фи зарно-мстафизаркого угла, кото-
рый в норме равен 30° (рис. 92) н
181
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
92. Диафизарно-мвтвфизарный угол плечевой
кости (В. Моту).
устранять ротационное смещение от-
ломка кнутри. Для профилактики кон-
трактуры локтевого сустава рекомен-
дуется начинать даижения в суставе до
сращения перелома, которое наступает
через 5—6 иед. Для этого применяют
аппараты внешней фиксации (КДА или
ШДА) или чрескожную фиксацию от-
ломков спицами Киршнера.
Существует метод закрытой ре-
позиции, который заключается в сле-
дующем. Под проводниковой анесте-
зией плечевого сплетения (подмы-
шечной или по Куленкампффу) в
положении больного иа спине на
операционном столе отводвт боль-
ную руку от туловища под прямым
углом, вместе с предплечьем ротиру-
ют кнаружи в плечевом суставе и
укладывают на специальное приспо-
собление для вытяжения. При отсут-
ствии приспособления можно вос-
пользоваться приставным столиком
и стойкой Бардеигейера. Предплечье
сгибают под прямым углом и под-
вешивают за кисть к дуге. Через
локтевой отросток проводят спицу
для скелетного вытяжения, и подвеши-
вают груз 3—5 кг. Затем локтевой
сустав фиксируют одной спицей Кирш-
нера, которую проводят через локтевой
отросток в дистальный отломок для
создания длинного рычага предпле-
чье — плечо. Таким образом, смеще-
ние по длине устраняется весом груза,
ротационное — вращением предплечья
киаружи и по ширине — ладонным
давлением иа отломки сбоку. После
рентгенографии в двух проекциях по
снимкам транспортиром определяют
угловое смещение отломков в сагит-
тальной плоскости. Коррекцию этого
смещения осуществляют путем сгиба-
ния или разгибания а локтевом сустаае
под контролем угломера на точно
заданный угол. После рентгенологиче-
ского контроля отломки фиксируют
внесуставио спицами Киршиерв (по
дае с каждой стороны), а блокирую-
щую сустав спицу удаляют. Устра-
няют скелетное вытяжение, и сустав
фиксируют задней гипсовой лоигетой
на 2 иед. После этого срока назна-
чают даижеиия в локтевом суставе,
сохраняя съемную лоигету до 5—
6 иед. К этому времени удаляют спицы,
и после реитеиологического контроля
расширяют режим нагрузок.
Открытая репозиция при переломе
А2 рекомендуется при неудачной по-
пытке закрытого вправления отлом-
ков. Используют задний срединный
продольный доступ через сухожилие
трехглавой мышцы или заднебоковой
доступ. В качестве фиксаторов приме-
няют винты и спицы. При стабильном
остеосинтезе движения начинают через
7 дней после операции.
Перелом АЗ — метафизариый ос-
кольчатый. При переломе А3.1 и
А3.2 между основными отломками
имеются промежуточные, так назы-
ваемый клии, который у А3.1 интакт-
ный, т. е. единственный, а у А3.2 —
фрагментированный. Несмотря на
наличие промежуточных костных от-
ломков, при переломах А3.1 и АЗ.2
182
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
сохраняется контакт с дистальным и
центральным отломками. Этот кон-
такт отсутствует при переломах АЗ.З,
которые называются сложными. Де-
тализация применима только к двум
первым видам переломов и характе-
ризует локализацию клииа — лате-
ральную (1) или медиальную (2).
Лечение. Лечебная тактика по
отношению к переломам этого типа
аналогична тактике, используемой
при лечении переломов А2.
Открытая репозиция показана при
неудавшейся закрытой репозиции. Ис-
пользуют задний продольный доступ
через трехглавую мышцу. При распро-
странении линии перелома к средней
трети плеча рекомендуется предвари-
тельно выделять лучевой нера, кото-
рый находят между длинной и лате-
ральной головками трехглавой мыш-
цы. Для фиксации применяют прямые,
*/з трубчатые и Y-образиые пластины,
а также дополнительно винты и ма-
ленькие скобы. При стабильной фик-
сации отломков движения начинают
через 7 дней после операции.
Переломы типов В — это непол-
ные внутрисуставные переломы.
Классификация АО подразделяет
внутрисуставные переломы на полные
и неполные. При неполных переломах
периферический отломок или отломки
составляют только часть суставной
поверхности, в то время как оставшаяся
часть остается связанной с диафизом.
Переломы В1 относят к сагитталь-
ным переломам латеральной части
мыщелка плечевой кости, когда ли-
ния перелома проходит ближе к
сагиттальной плоскости. Перелом
ВЫ —зто перелом головки мыщел-
ка плечевой кости (по старой клас-
сификации — головчатое возвыше-
ние) вместе с наружным надмыщел-
ком. При этом линия перелома про-
ходит через головку мыщелка или
на границе с блоком и сохраняется
связь отломка с мышцами. При
переломе В1.2 линия перелома про-
93. Остеосинтез винтами перелома В1.
ходит через блок сустава и цельный
отломок представляет собой лате-
ральную часть мыщелка. При пере-
ломе В1.3 этот отломок фрагментиро-
ван. Детализация характеризует рас-
пространение линии перелома на ме-
тадиафиз и возможность повреждения
локтевой коллатеральной связки.
Лечение. Как правило, лечение
хирургическое и заключается в откры-
той репозиции отломков н фиксации
их винтами (рис. 93). Применяют на-
ружный доступ по Кохеру. При пере-
ломе В1.3 может возникнуть необходи-
мость в трансолекра ионовом доступе.
При стабильной фиксации иммобили-
зацию сохраняют в течение 7 дней.
Перелом В2 — са гитта л ь и ы Й ме-
диальной части мыщелка плечевой
кости. Линия перелома В2.1 прохо-
дит через медиальную часть блока,
В2.2 — через вырезку блока и В2.3
— отломок медиальной части блока
фрагментирован. Детализация пере-
ломов идентична таковой В1.
Лечение. Показана открытая ре-
позиция и фиксация отломков вин-
тами или !/з трубчатой пластиной.
Применяют заднемедиальный или
трансолекраноиовый доступ с обяза-
тельной идентификацией локтевого
нерва. При стабильной фиксации
движения начинают через 7 дней.
Переломы ВЗ относят к фронталь-
ным. Перелом В3.1 —перелом голов-
ки мыщелка плечевой костн. Прак-
тическое значение имеет детализация
подобного перелома. Так, перелом
В3.1(1) — неполный, т. е. дисталь-
183
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
н ый отломок представляет собой
только часть головки мыщелка,
В некоторых случаях он состоит
только нз хрящевой и субхондраль-
ной тканей. Перелом В3.1(2)— пол-
ный перелом головки мыщелка пле-
ча, ВЗ.ЦЗ)— перелом головки мы-
щелка вместе с суставным блоком
(так называемый срезающий пере-
лом) и при переломе В3.1(4) дисталь-
ный отломок фрагментирован.
Лечение. Лечебная тактика должна
быть направлена иа сохранение и
точную репозицию суставных отлом-
ков. Этого, как правило, удается дос-
тичь путем открытой репозиции. Ис-
ключение составляют перелом ВЗ.Ц1),
когда приходится удалять осколок го-
ловки мыщелка, и В3.1(4), когда целе-
сообразнее выполнить первичную арт-
ропластику или эндопротезирование.
В остальных случаях осуществляют ос-
теосинтез винтами или спицами.
При переломах В3.1(2) используют
наружный доступ по Т.Кохеру. После
репозиции отломки временно фикси-
руют двумя 1,8-мм спицами Киршнера
в направлении сзади-кпереди. Затем
последовательно через каналы от спиц
отломки фиксируют двумя 3,5-мм
споигиозиымн или компрессирующи-
ми винтами. Концы винтов не должны
выступать в сустав. Применение в
качестве фиксаторов виитов Герберта,
у которых отсутствует головка, упро-
щает оперативное вмешательство, так
как их можно вводить со стороны
сустава (рис. 94), При стабильной
фиксации отломков движения назна-
чают через 7 дней.
Остеосинтез переломов В3.1(3) и
ВЗ. 1(4) осуществляют из трансоле-
кранонового доступа (рис. 95, а),
который описан Ф.Треиделеибургом
и Фолкером в 1880 г. В положении
больного ив здоровом боку с под-
ставкой для больной руки задним
продольным разрезом в области ниж-
ней трети плеча и верхней трети
предплечья отсела ро вы ва ют кожу
вместе с подкожиой клетчаткой до
уровня надмыщелков. Обязательно
верифицируют локтевой нерв на про-
тяжении нижней треги плеча и лок-
тевой борозды, рассекая над ним
фасцию и вход в мышечный канал.
Не рекомендуется полностью выде-
лять и отводить нерв из-за опасности
повреждения сопутствующих сосу-
дов. С помощью осцилляториой пи-
лы или долота пересекают локтевой
отросток в средней части поперек.
Такое направлеиие остеотомии впол-
не оправданно, так как у большии-
•ства людей средняя часть локтевого
отростка не покрыта хрящом. Для
удобства последующего сопоставле-
ния отломков локтевого отростка
M.AIIgower предложил фигурную ос-
теотомию шевронного типа (в виде
острого зуба) (рис. 95, б). Трехгла-
вую мышцу вместе с отломком лок-
тевого отростка выделяют и подши-
вают к проксимальному углу раны.
Доступ создает хорошие условия для
осмотра и ревизии всей задней, дис-
тальной и частично передней поверх-
ности мыщелка плеча. После репо-
зиции отломков их остеосинтез осу-
ществляют по методике, описанной
для переломов ВЗ.Ц2). Отломки лок-
тевого отростка фиксируют внитом
или спицепетлевым методом. При
стабильной фиксации иммобилиза-
цию гипсовой лонгетой продолжают
до 7 дней.
Переломы типов С — полные
внутрисуставные. Для этого типа
перелома характерно полное отделе-
ние суставного конца мыщелка от
метадиафиза и перелом суставного
отломка.
При переломе С1 в метафизе и
суставной части имеется по одной
линии излома (метафизариый про-
стой и суставной простой). Механизм
подобных переломов компрессирую-
щий, т. е. при прямом или опосре-
дованном воздействии локтевой от-
росток вдавливается в блок мыщелка
184
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
94. Рентгенограммы больного со свежим
переломом головки мыщелка плечевой кости
после остеосинтеза винтами Herbert.
95. Тренсолекраноновый доступ к локтевому
суставу.
а— классический, б—no MAItg&wer.
185
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
и раскалывает его. От величины
прилагаемых усилий, возникающих
при ударе или падении, зависит
степень разрушения мыщелка плеча.
При переломе С 1.1 наблюдается не-
большое смещение отломков, прн
С1.2 — выраженное, и при С1.3 ли-
ния перелома проходит через эпифиз
(Т-образный эпифизарный). Детали-
зации подлежат первые два вида
переломов. Они подразделяются на
Y-, Т- и V-образные.
Лечение. При оскольчатых внут-
рисуставных переломах мыщелка
плечевой кости очень важно восста- *
повить нормальную костную анато-
мию суставного конца. Это удается
выполнить путем открытой репози-
ции, используя трансолекраноиовый
доступ. Репозицию начинают с сус-
тавных отломков мыщелка. Отломки
временно фиксируют спицами Кирш-
нера и затем 4,5-мм винтом, который
проходит во фронтальной плоскости
снаружи-кнутри (рис. 96, а — г).
Предпочтительно использовать ка-
нюлированные винты и специальный
фиксатор для компрессии отломков.
Следует избегать избыточной ком-
прессии между отломками, так как
при косой линии излома сдвигающие
усилия могут уменьшить ширину
блока. Это создаст несоответствие с
блоковидной вырезкой локтевой кос-
ти. Затем репонируют основные от-
ломки, которые временно фиксируют
спицами Киршнера (рис. 96, д).
Согласно рекомендациям АО в
качестве фиксаторов используют пря-
мую и 1/з трубчатую 3,5-мм пластины,
которые укладывают во взаимно
перпендикулярных плоскостях и фик-
сируют 3,5-мм кортикальными вин-
тами (рнс. 96, е). Прямую пластину
адаптируют по задненаружной по-
верхности мыщелка, а 7з трубчатую—
по внутренней вдоль внутреннего
надмыщелка и надмыщелкового
гребня, предварительно моделируя ее
по шаблону. Некоторые технические
трудности возникают при фиксации
/з трубчатой пластины по внутрен-
ней поверхности плеча. Для плотной
ее адаптации к отломкам возникает
необходимость в выделении и отве-
дении локтевого иерва, частичном
отделении мышц-сгнбателей кисти и
скелетироваинии надмыщелковых
гребней. Этого можно избежать, при-
меняя для фиксации Y-образную 3,5-
мм пластину, которую располагают
по задней поверхности мыщелка,
слегка изгибая в латеральной части
в области прикрепления локтевой
мышцы. Пластину фиксируют нс
меиее чем тремя 3,5-мм или 4,5-мм
винтами к диафизу и по два винта
на каждый суставной отломок.
При переломах С1.1 и С1.2 воз-
можен остеосинтез с помощью внут-
рикостных фиксаторов, которые име-
ют определенные преимущества пе-
ред пластинами. Они не мешают
скольжению околосуставных тканей
прн движении н не вызывают их
реакции на инородное тело. В каче-
стве такого метода известен способ,
предложенный братьями L.Rush и
H.Rush (рис. 97, а). Модификацией
его яаляется способ внутрикостного
остеосинтеза, который заключается
в следующем (см. рис. 97, б).
Трансолекраноновым доступом
обнажают область перелома, репо-
нируют и фиксируют два суставных
отломка винтом во фронтальной
плоскости. Посередине диафиза рас-
сверливают в переднезаднем направ-
лении канал для 3,5-мм винта, кото-
рый служит направляющим для бол-
тов. Сверлом в суставных отломках
формируют продольные каналы, в
которые вводят болты, имеющие на
одном из концов резьбу для гайки.
Концы болтов должны пройти по
направляющему винту вдоль внут-
ренних стеиок диафиза. Затем выше
направляющего винта в диафизе бол-
ты заклинивают винтом, диаметр
которого подбирают эмпирически.
186
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
96. Последовательность остеосинтеза пе-
релома типа С.
а—репозиция суставных отломков, б—временная
фиксация суставных отломков спицей и рассверли-
вание канала для винта, в — фиксация суставных
отломков винтом и рассверливание отверстия для
второго винта канюлированным сверлом, г—фик-
сация суставных отломков канюлированным винтом,
д—репозиция и временная фиксация отломков
метаэпифиза спицами, е — остеосинтез отломков
реконструктивной и /з трубчатой пластинами).
После этого осуществляют компрес-
сию отломков гайками. Прочность
остеосинтеза проверяют путем сме-
щения отломков по длине.
Эпифизарные переломы С1.3
сложно стабильно фиксировать пла-
стиной, так как суставные отломки
практически лишены корковых
структур. В таких случаях а качестве
фиксаторов используют 2-мм спицы
Киршнера или пластины с дополни-
тельными скобами (рис. 97, в).
Переломы С2 — суставные про-
стые и метафизарные оскольчатые.
При переломе С2.1 имеется один
метафизариый отломок (клни), при
С2.2 —клин фрагментирован. Одна-
ко в обоих случаях сохраняется
непосредственная связь одного из
суставных отломков с диафизом. При
переломе С2.3 (сложный перелом) эта
связь отсутствует из-за наличия про-
187
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
97. Способы остеосинтеза переломов С1 (а,
б) и СЗ (в).
а — перелом фиксирован двумя стержнями no LRush
и H.Rush; б — компрессионный остеосинтез двумя
болтами; 1 — болты; 2 — заклинивающий винт; в —
остеосинтез перелома СЗ с помощ ью Y-образной пла-
стины и дополнительных малых пластин.
межуточных осколков. Детализация
двух первых переломов рассматривает
локализацию метафизариых фрагмен-
тов и их ра спо стр а иен и е иа диафиз.
Лечение. Показана открытая ре-
позиция. Операцию выполняют траи-
солекраноновым доступом. Применя-
ют накостный остеосинтез по АО или
Y-образиой пластиной. Для фиксации
метафизарных отломков дополнитель-
но используют винты или маленькие
скобы. При стабильной фиксации дви-
жения начинают иа 7-е сутки, в иных
случаях гипсовую иммобилизацию
лонгетой продолжают 3—4 нед.
Перелом СЗ — суставной осколь-
чатый. При этом суставная часть
мыщелка фрагментирована на 3 от-
ломка и более. При С3.1 (метафи-
зариый простой) метафизарная часть
остается целой, при С3.2 (метафизар-
иый клиновидный) — сломана в виде
клиньев, но один из суставных от-
ломков соприкасается с диафизом, и
при СЗ.З (метафизарныЙ сложный)
метафизарные отломки являются
промежуточными между суставными
и диафизом. Детализация перелома
С3.2 указывает, интактен или фраг-
ментирован клин, а СЗ.З—распро-
странение метафизарного перелома
на днафиз.
Лечение. Лечение переломов опе-
ративное. В качестве фиксатора при-
меняют пластины, дополнительно ис-
пользуют винты и спицы. При разру-
шении центральной части блока де-
фект заполняют костным аутотранс-
плантатом, взятым из подвздошного
гребня. Аутокость моделируют в
виде цилиндра и фиксируют к боко-
вым частям мыщелка винтом, а
основные отломки — пластиной.
При значительном разрушении
суставной и метафизариой частей
плечевой кости и невозможности
фиксировать пластину винтами в
качестве основных фиксаторов ис-
пользуют спицы Киршнера. Первич-
ное эндопротезирование протезом
связанного типа применяется редко.
При переломах СЗ не всегда уда-
ется получить стабильную фиксацию
во время операции, поэтому продол-
жительность иммобилизация гипсовой
лонгетой составляет 3—6 иед.
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ (13-)
При переломах 13- чрескостный
остеосинтез по Г.А.Илизарову начи-
нают с проведения в верхней трети
плечевой кости азаимно перекрещи-
вающихся проксимальных базовых
спиц, одну из которых проводят в
188
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
сагиттальной плоскости, а вторую —
под углом 30° к ней: 111,6-12 и 111,1-7.
Проксимальную базовую опору на
основе 2/з кольца располагают на
уровне III плеча, н ориентируют ее
относительно кости и мягких тканей.
Спицы 111,6-12 н 111,1-7 после их
натяжения фиксируют к проксималь-
ной базовой опоре. На уровне VI
устанавливают промежуточное коль-
цо и соединяют его тремя стержнями
с проксимальным базовым кольцом.
Прн правильной установке прокси-
мальной базовой опоры соединитель-
ные штанги должны быть параллель-
ны осн проксимального фрагмента
кости.
При внесуставных переломах (13-
Al, I3-A3), а также при эпифизеоли-
зах, остеоэпифизеолизах через дис-
тальный фрагмент строго перпенди-
кулярно его продольной оси прово-
дят две спицы. Одну из них — во
фронтальной плоскости, а вторую —
под углом 30° к ней: VIII ,3-9 и
VIII,8-2. Спицы после их натяжения
фиксируют во внешней опоре, со-
ставляющей геометрически 3/4 коль-
ца. Дистальную базовую опору со-
единяют тремя стержнями с проме-
жуточным кольцом.
После этого осуществляют дист-
ракцию для создания межфрагмен-
тарного диастаза 4—5 мм, если это
не удалось сделать при помощи
скелетного вытяжения. Выполняют
рентгенограммы в двух стандартных
проекциях, или используют ЭОП.
Для устранения остаточного сме-
щения проксимального фрагмента иа
уровне промежуточного кольца про-
водят репозицнонпо-фиксационную
спицу. Для исключения повреждения
магистральных сосудов и нервов ис-
пользуют только «позиции доступно-
сти», выделенные в атласе для уровня
V плеча. На рнс. 98 в качестве
примера изображена спица V,4-10.
С помощью известных приемов
(перемещение прн помощи упорной
площадки и(или) дугообразного из-
гиба спицы) репонируют дистальный
фрагмент. Прн необходимости ис-
пользуют приемы репозиции при
помощи взаимного перемещения
внешних опор.
При наличии крупных осколков
их фиксируют спицами Киршнера с
упорными площадками или консоль-
ными спицами с упорными площад-
ками.
Результат использования «Мето-
да компоновок чрескостиых аппара-
тов» представлен в схеме варианта
комбинированного чрескостного ос-
теосинтеза перелома 13-А3.1
(рис. 99). Через 2—3 нед с момента
операции опору III.6-12 можно де-
монтировать. Таким образом, ком-
поновка аппарата в последующий
период фиксации будет включать в
себя только две опоры.
Дистальная опора может быть
скомпонована следующим образом:
УП.3-9: VIIIA90: У1П.8.120. При
этом чрескостные элементы VIII,4,90
и VIII, 8,120 — это 4-мм стержни-шу-
рупы. Спицу VII,3-9 (или VI 1,9-3)
проводят непосредственно под уров-
нем перелома. Использование спицы
VII,3-9 (нлн VII,9-3) в качестве рс-
понирующей возможно для переме-
щения дистального фрагмента в пре-
делах толщины коркового слоя. Если
величина смещения дистального
фрагмента кости превышает эту ве-
личину, то используют прием пере-
мещения дистальной опоры относи-
тельно модуля, фиксирующего про-
ксимальный фрагмент кости.
Чрескостный остеосинтез внутри-
суставных переломов дистальной час-
ти плечевой кости (повреждения 13-
В, 13-С) также целесообразно выпол-
нять в условиях скелетного вытяже-
ния иа ортопедическом столе. Одна-
ко следует учитывать, что натяжение
боковых связок локтевого сустава
при чрезмерной тракции может усу-
губить смешение отломков.
189
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
1 2 5 3 4
Ш.6-12: lll.1-7-V.10-4-Vlll.3-9: VIII.8-2
2/3150 150 3/4 150
9В. Схема остеосинтеза по Илизарову пере-
лома 13-А3.1.
99. Схема комбинированного чрескостиого
остеосинтеза перелома 13-A3.3.
100. Схема остеосинтеза по Илизарову пе-
релома 13-С1.3.
190
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
При переломах 13-В, 13-С «за-
крытый» чрескостный остеосинтез
может быть выполнен лишь в том
случае, когда путем умеренного ске-
летного вытяжения, мануальных
приемов (в том числе с применением
тонких крючков, шила) удается вос-
становить конгруэнтность суставных
поверхностей.
Использование ЭОП существенно
облегчает выполнение этой манипу-
ляции. При безуспешности закрытой
необходимо прибегнуть к открытой
репозиции.
фрагменты мыщелка плечевой
кости после их точного сопоставле-
ния фиксируют проводимыми во
встречном направлении спицами с
упорными площадками.
Для устранения остаточного смеще-
ния проксимального фрагмента и его
стабильной фиксации иа уровне проме-
жуточного кольца проводят репоии-
рующую спицу. На рис. 100 в качестве
примера изображена спица V.10-4.
При внутрисуставных переломах,
сопровождающихся повреждением бо-
ковых связок, выраженным гемартро-
зом, а также при открытых переломах
после открытой репозиции локтевой
сустав необходимо временно иммоби-
лизовать. Для этого на предплечье
накладывают одиоопориый модуль,
который соединяют с основным аппа-
ратом при помощи трех шарниров,
как это показано иа рис. 101.
Если выполнить остеосинтез в
полном объеме не представляется
возможным, например при массовом
поступлении пострадавших, то может
быть выполнена иммобилизация пе-
релома «фиксационным» аппаратом.
Этот же вариант чрескостного остео-
синтеза целесообразен прн отсутст-
вии в данный момент возможности
выполнить открытую репозицию
фрагментов кости.
Для этого спицу IV,4-10 натяги-
вают и фиксируют в кольцевой опо-
ре. Вторую спицу проводят через
1 4 5 2 3
IV.4-10-VI.8.9Q-VII.8.110: VIII.3-9: УН1.8-2н>
150 150 3/4150
6 7
-<Н113&ЖЬ231
3/4120
101. Схема комбинированного чрескостного
остеосинтеза перелома 13-С2.2.
основание локтевого отростка:
olecr.,9-3. Эту спицу фиксируют после
натяжения в 3/ч кольцевой опоры. Пред-
плечью придают положение сгибания
90—100°, и фиксируют его в таком
положении косыночной повязкой.
Между опорами создают умеренное
дистракционное усилие: IV.4-10 <->
olecr..9-3. В последующем аппарат
может быть домоитирован до полной
компоновки.
«Фиксационный» вариант чреско-
стиого остеосинтеза имеет несомнен-
ные преимущества перед скелетным
вытяжением: меньшая громоздкость,
большая мобильность больного.
191
ТРАВМЫЛОКТЕВОГО СУСТАВА
В сравнении с использованием
гипсовой иммобилизации у врача
имеется больше возможностей под-
готовить поврежденные мягкие ткани
к открытому вмешательству.
После завершающего рентгеноло-
гического контроля пациента транс-
портируют в палату.
Переломы проксимального конца
костей предплечья. Переломы про-
ксимального конца костей предпле-
чья составляют 63,5% от внутрисус-
тавных переломов костей локтевого
сустава.
При изолированных переломах
проксимального конца локтеаой кос-
тн чаще всего имеет место прямой
механнзм травмы. Реже наблюдается
отрывной тип перелома верхушки
локтевого отростка. При изолиро-
ванных переломах проксимального
конца лучевой костн преобладает
непрямой механнзм травмы. При
переломах проксимального конца
предплечья, говоря о смещении, име-
ют в виду смещение проксимального
отломка.
Классификация и лечение перело-
мов проксимального конца костей
предплечья. Согласно классификации
АО, предплечье обозначают цифрой
2, а проксимальный его сегмент —
цифрой 1.Таким образом, в настоя-
щем разделе главы рассматриваются
переломы, обозначаемые числом 21.
Классификация разделяет переломы
на триады, так же как переломы
дистального конца плечевой кости,
с той лишь разницей, что рассмат-
риваются сочетания переломов лок-
тевой и лучевой костей (рис. 102).
Следует помнить о том, что при
переломах тнпа А н В в первой
группе всегда рассматриваются пере-
ломы только локтевой костн, во
второй —только лучевой и в треть-
ей— обеих. Кроме этого, к первой
подгруппе этих типов переломов от-
носятся отрывные, ко второй — про-
стые и к третьей — оскольчатые. Все
переломы типа С относятся к обеим
костям.
Переломы типов А — околосус-
тавные переломы.
Перелом А 1 — околосуставной
перелом локтевой кости. Перелом
А 1.1 —отрывной от локтевого отро-
стка с точкой фиксации трехглавой
мышцы; А1.2 — простой метафизар-
ный и А1.3— метафнзарный осколь-
чатый.
Лечение. При переломах А 1.1 име-
ются абсолютные показания к опе-
ративному лечению, которое заклю-
чается в трансоссальном подшивании
фрагмента кости вместе с сухожили-
ем трехглавой мышцы к локтевой
кости или фиксации его винтом нли
8-образной проволочной петлей. Им-
мобилизацию гипсовой лонгетой или
брейсом при разгибании в суставе
до 70° продолжают в течение 6—
8 иед.
Переломы А1.2 н А1.3 можно
лечить закрытыми методами путем
репозиции и иммобилизации гипсо-
вой лонгетой нли с помощью КДА.
Во время репозиции обязательно
устранение углового смещения в са-
гиттальной плоскости. Открытая ре-
позиция показана при неудавшемся
сопоставлении отломков. В качестве
фиксаторов при переломе А 1.2 ис-
пользуют длинный винт (диаметром
7—7,5 мм и длиной не менее 10—
12 см) или пластину.
При переломах А 1.3 целесообраз-
но применять прямую 3,5-мм пласти-
ну на 6—8 вннтов.
Перелом А 2 — околосуставной
перелом проксимального конца луче-
вой костн. Перелом А2.1 —отрывной,
вместе с лучевой бугристостью отры-
вается дистальный конец сухожилия
двуглавой мышцы.
Перелом А2.2 — это простой пе-
релом лучевой костн в области шейки
и А2.3 — оскольчатый.
Лечение. При отрыве лучевой
бугристости, так же как при отрыве
/92
IKMOnnOI JIUA ICDUJ и иУЫЯйЧ
102. Классификация переломов проксимально-
го конца предплечья по AO/ASIF.
дистального конца сухожилия дву-
главой мышцы плеча, показано под-
шивание сухожилия к лучевой кости
или остеосинтез бугристости винтом.
Фиксация сухожилия к венечному
отростку в саежих случаях, с функ-
циональной точки зрения, неоправ-
данна, так как двуглавая мышца
является основным супинатором
предплечья. Операцию выполняют из
переднего доступа в области локте-
вого сустава и верхней трети пред-
A2
A3
плечья. При отрыве сухожилия вме-
сте с бугристостью смещение незна-
чительно. При отрыве сухожилия ее
конец может оказаться на уровне
иижнеЙ трети плеча на уровне брюш-
ка двуглааой мышцы. Канал, в ко-
тором проходит сухожилие, располо-
жен между плечелучевой мышцей и
круглым пронатором. В глубине это-
го промежутка после максимальной
супинации предплечья находят место
отрыва сухожилия от лучевой бугри-
стости, в которой шилом формируют
сквозной канал. По задней поверх-
ности лучевой кости в области вы-
I3 Заказ № I201
193
ТРАВМЫЛОКТЕВОГО СУСТАВА
хода шила из канала делают неболь-
шой разрез. Прошивают конец сухо-
жилия, и один из концов лигатуры
протягивают через сформированный
канал с натяжением, а другой про-
водят параоссальио. Концы лигатур
связывают на кости. Иммобилиза-
цию гипсовой лонгетой в положении
предплечья по прямым углом в лок-
тевом сустаае сохраняют в течение
6 нед.
М.Mason при переломе А2.2 со
смещением отломков рекомендует
производяить закрытую репозицию,
если угловое смещение превышает
30°. Большинство хирургов считают,
что в таких случаях показаны от-
крытая репозиция и остеосинтез от-
ломков (рис. 103). Операцию выпол-
няют из наружного доступа. При
этом имеется опасность повреждения
или перерастяжеиия глубокой ветви
лучевого нерва. Для предупреждения
подобных осложнений рекомендуется
отделять передние пучки лучевой
коллатеральной связки вместе с мыш-
цами от наружного надмыщелка,
максимально проиировать предпле-
чье и сгибать его в локтевом суставе
до прямого угла. Это позволяет
уменьшить натяжение мышц при
разведеинн краев раны крючками.
При пронации предплечья лучевой
нерв смещается дистально на 1,5—
2 см. Кольцевидную саязку рассека-
ют и не восстанавливают. Ожидать
подвывиха восстановленной головки
лучевой кости не приходится, так как
дистальный конец лучевой кости
удерживается неповрежденной меж-
костной мембраной. Отломки фикси-
руют спицами Киршнера, избегая
блокирования сустава, илн мини-пла-
стиной. При невозможности достиг-
нуть стабильной фиксации подобны-
ми методами ввиду остеопоротичне-
сти отломков или малых размеров
головки рекомендуется трансартику-
лярная фиксация спицами через пле-
челучевой или через проксимальный
лучелоктевой сустав. Гипсовую лон-
гету и блокирующие сустав спицы
сохраняют в течение 3—4 нед.
При переломах А2.3, которые
встречаются довольно редко, пока-
зано неоперативное лечение или уда-
ление головки и осколков шейки.
При неоперативном лечении иммо-
билизацию гипсовой лонгетой сохра-
няют в течение 3—4 нед. Ротацион-
ные движения в суставе разрешают
не ранее чем через 6 нед. Удаление
головки лучевой кости не является
операцией выбора, так как приводит
к нежелательным последствиям.
Вследствие отсутствия одной из то-
чек опоры нарушается механика ро-
тации лучевой кости вокруг локте-
вой, а это вызывает перегрузки в
дистальном лучелоктевом сочлене-
нии. У больных могут появиться
боли и дискомфорт в этой области.
Отсутствие головкн лучевой кости
приводит к перерастяжению локте-
вой коллатеральной связки и пере-
грузке наружного отдела плечелок-
тевого Сустава (рис. 104, а, б). При-
веденные аргументы доказывают це-
лесообразность эндопротезирования
головки лучевой кости илн замеще-
ния дефекта имплантатом (рис. 104,
в —д).
Перелом АЗ — околосуставной
перелом обеих костей. А3.1—про-
стой перелом обеих костей, АЗ.2 —
оскольчатый перелом одной из кос-
тей и простой—другой, АЗ.З — ос-
кольчатый перелом обеих костей.
Лечение, Лечение переломов каж-
дой из костей описано выше.
Переломы типов В — внутрисус-
тавные переломы одной из костей.
Перелом В1 — перелом локтевой
кости, лучевая кость интактна.
В этой группе переломов вводятся
понятия «унифокальный» и «бифо-
кальный», под которыми подразуме-
вается перелом одного из отростков
(локтевого или веиечиого) или обоих.
Перелом В1.1 — унифокальный. Де-
194
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
103. Остеосинтез краевых переломов головки
лучевой кости типе А2.2 и А2.3 (а, варианты)
и перелома шейки пучевой кости спицами.
б—в—через головку мыщелка плечевой кости;
г — через отломки лучевой кости; д—диафиксация.
195
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
104. Замещение головки лучевой кости им-
плантатом.
а—б—распределение сил е локтевом суставе е
норме и после удаления головки лучевой кости; в
— рассверливание каналов в локтевой кости для
винта и ножки имплантата; г — установка имплан-
тата; д — фиксация имплантата винтом.
тализация указывает иа характер
перелома (простой или оскольчатый)
и иа локализацию (локтевой или
венечный отросток). Перелом В1.2 —
бифокальный простой и В1.3 — би-
фокальный оскольчатый. Детализа-
ция переломов В1.3 рассматривает
сочетания характера повреждения и
его локализации.
Лечение. Переломы В1.1(1—3) —
простые и оскольчатые — лечат опе-
ративными методами. В классифика-
ции АО не детализируется отдельно
перелом верхушки локтевого отро-
стка, т. е. участка кости, который
расположен проксимальнее точки
прикрепления сухожилия трехглавой
мышцы. Однако тактика лечения
этого вида перелома отличается от
общепринятой для переломов локте-
вого отростка. При подобных пере-
/96
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
105. Рентгенограмма — сросшийся перелом
локтевого отростка типа В1 после остео-
синтеза компрессирующим винтом.
ломах рекомендуется удалять прокси-
мальный отломок, так как экспери-
ментальными работами доказано,
что резекция даже 25% этой части
кости ие приводит к нестабильности
сустава.
При переломах локтевого отро-
стка необходимо добиваться стабиль-
ного остеосинтеза, который позволил
бы начинать движения в суставе в
первые сутки. Для этого при простых
переломах в качестве фиксаторов
используют длинные (ие меиее 8 см)
винты, имеющие широкую головку
(или шайбу) и диаметр резьбовой
части 7—7,5 мм (рис. 105). Возмож-
ная ротационная подвижность между
отломками может быть устранена
дополнительной фиксацией их 8-об-
разной проволочной петлей.
При оскольчатых переломах ме-
тодом выбора является спице-петле-
вой метод. В 1963 г. B.Weber и
Н.Vasey описали технику стержне-
петлевого метода. Метод прост в
исполнении и при правильном при-
менении выдерживает нагрузки на
разрыв свыше 700 Н (70 кгс).
Техника остеосинтеза спице-пет-
левым методом (по B.Weber и
Н.Vasey) (рис. 106). Задним разрезом
кожи в области локтевого отростка
выделяют место перелома, репониру-
ют отломки и фиксируют двумя 2-мм
спицами, которые проводят парал-
лельно или под небольшим углом
друг к другу до переднего коркового
слоя проксимального конца локтевой
кости. Отступя 1,5—2 см дистально
от линии перелома и ближе к перед-
ней поверхности локтевой костн фор-
мируют поперечный канал. Из двух
кусков проволоки диаметром 0,8 мм,
проведенных через костный канал и
в толще сухожилия трехглавой мыш-
цы, в виде цифры 8 с помощью
специального инструмента или плос-
когубцев натягивают проволоку и
создают две петли. Осколки допол-
нительно фиксируют тонкими винта-
ми или спицами. Стабильная фикса-
ция отломков локтевого отростка
позволяет отказаться от иммобили-
зации.
Перелом В 1.1(4) — простой и ос-
кольчатый венечного отростка. Су-
197
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
106. Последовательность остеосинтеза
локтевого отростка спицепетлевым спо-
собом по Weber и Vasey.
а — репозиция отломков: б — фиксация двумя
спиц ами; в—проведение проволоки; г—фор-
мирование петель и натягивание проволоки;
д— скусывание концов спиц и их добивание в
хосты а—классический вариант способа ос-
теосинтез спицами и двумя отрезками про-
волоки.
198
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
шествует отдельная классификация
переломов венечного отростка. Она
подразделяет переломы на 3 типа
(рис. 107). Первый тип — это пере-
лом верхушки отростка. В этом слу-
чае рекомендуется иммобилизовать
сустав на 7 дней. Оперативное лече-
ние (удаление отломка) показано при
блокировании сустава. Второй тип
характеризуется переломом менее
50% высоты отростка. При этом
отломок вместе с прикрепляющейся
к нему капсулой смешается в полость
сустава. В таких случаях показано
удаление отломка путем артротомии
или с помощью артроскопа. Артрос-
копическое удаление выполняют из
передиеиаружного доступа для арт-
роскопа н передиевнутреннего для
инструмента. При переломах третье-
го типа, когда отломок величиной
более 50% тягой плечевой мышцы
смешается в полость сустава, реко-
мендуется остеосинтез винтом или
спицами. Ревизию области перелома
обычно предлагают осуществлять из
передних доступов. При этом прихо-
дится вступать в контакт с лучевым
или срединным нервом. Этого можно
избежать, применяя доступ по Гюте-
ру — Айзенштейну [1].
Разрез начинается на уровне внут-
реннего надмыщелка на 1,5 см кпе-
реди от него. Затем он продолжается
в дистальном направлении по оси
плечевой кости (рис. 108). Находят
границу между круглым пронатором
н сгибателями кисти. Круглый про-
натор может быть частично отделен
распатором от плечевой кости. Мыш-
цы разводят крючками в стороны.
В глубине раны лигируют возврат-
ные сосуды локтевой артерии и
находят место перелома. Из этого
доступа возможна ревизия переднего
отдела сустава.
Оперативное лечение перелома
В1.2 заключается в последовательном
восстановлении каждой из костных
структур, как описано выше. Удалить
верхушку локтевого отростка можно
не прибегая к дополнительному раз-
резу. Для этого потребуется удлинить
разрез кожи проксимально и отсепа-
ровать кожный лоскут до уровня
наружного надмыщелка. Разрезом
вдоль наружного надмыщелкового
гребня проникают в передний отдел
сустава.
При переломе 61.3 (1), когда
имеется оскольчатый перелом локте-
вого отростка и простой венечного,
произвести удаление или остеосинтез
венечного отростка возможно из од-
ного заднего разреза. Прн невозмож-
ности сделать это остеосинтез венеч-
ного отростка выполняют из перед-
него доступа.
При переломе В1.3 (2), когда
имеется простой перелом локтевого
отростка и оскольчатый венечного,
последний обычно ие подлежит вос-
становлению, поэтому отломки мож-
но удалить из одного заднего раз-
реза.
При оскольчатом переломе обоих
отростков — В 1.3 (3) — остеосинтез
выполняют из заднего доступа н в
качестве фиксатора целесообразно
использовать 3-мм пластину на 6—8
винтов, которую моделируют в об-
ласти верхушки локтевого отростка
(рис. 109).
Перелом В2 — внутрисуставной
лучевой кости. Перелом В2.1—про-
стой. Детализация подразделяет нх
иа переломы со смещением и без
него. Перелом В2.2 является осколь-
чатым без вдавливания отломков и
В2.3 — с вдавливанием.
Лечение. Простые переломы без
смещения отломков лечат неопера-
тивно. Иммобилизацию гипсовой
лонгетой продолжают 3 нед. Лечение
переломов В2.1(2) оперативное. Для
остеосинтеза отломка используют
кортикальные винты диаметром
2 мм или спицы Киршнера. Пред-
почтительнее применение винтов
Herbert. Такая же лечебная тактика
/99
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
107. Типы пере помов венечного отростка
поктевой кости (Regen N.f Morrey В.).
108. Доступ к переднему отделу локтевого
сустава по Потеру — Айзенштейну.
1 —срединный нерв; 2 —круглый пронатор; 3 —
разрез кожи; 4—доступ к переднему отделу лок-
тевого сустава; 5—лучевой сгибатель запястья;
6—плечевая мышца; 1—двуглавая мышца плеча.
109. Остеосинтез оскольчатого унифокаль-
ного переломе локтевого отростка В1.1(3)
компрессирующей пластиной.
а—в—этапы операции.
200
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
110. Задний доступ к проксимальному концу
предплечья по Boyd.
а—разрез по гребню локтевой кости; 1 — локтевая
мышца; 2—линия разреза; 3 — локтевой разгиба-
тель запястья; 4 — глубокий сгибатель пальцев; 5
— локтевой сгибатель запястья; 6—локтевой от-
росток; 7 — сухожилие трехглавой мышцы; б —
обнажение проксимальной части плечевой кости;
1—отделена локтевая мышца; 2—отделен супи-
натор от локтевой кости.
показана при переломах В2.2. Аль-
тернативой подобным операциям яв-
ляется удаление отломков головки
лучевой кости, которое чаще выпол-
няют при переломах В2.3.
Перелом ВЗ — внутрисуставной
одной и околосуставной другой кос-
ти. Перелом В3.1 —внутрисуставной
простой локтевой + простой В3.1(1)
или оскольчатый В3.1(2) околосустав-
ной лучевой кости. Перелом В3.2 —
внутрисуставной простой лучевой +
простой В3.2(1) или оскольчатый
В3.2(2) околосуставной локтевой кос-
ти. Перелом ВЗ.З — внутрисуставной
оскольчатый локтевой кости + про-
стой В3.3(1) или оскольчатый В3.3(2)
околосуставной лучевой кости; внут-
рисуставной оскольчатый лучевой
кости + простой ВЗ.З(З) или осколь-
чатый В3.3(4) околосуставной локте-
вой кости.
Лечение. Лечение оперативное,
аналогичное лечению переломов ти-
пов А и В1, В2. Во избежание
передней нестабильности в локтевом
суставе не рекомендуется удалять
одновременно отломки головки лу-
чевой кости и венечный отросток
локтевой. Одна из поврежденных
структур обязательно должна быть
восстановлена.
Переломы типов С — внутрисус-
тавные переломы обеих костей.
Перелом С1 — суставной простой.
С1.1—локтевой отросток + головка
лучевой кости. С1.2 — венечный от-
росток + головка лучевой костн.
Лечение. Лечение оперативное.
Остеосинтез переломов С 1.1 возмо-
жен из одного заднего доступа по
Boyd.
Задний доступ к проксимальной
части предплечья по Boyd. Разрез
кожи задний продольный в области
локтевого сустава и верхней трети
предплечья (рис. ПО). Наружный
кожно-фасциальный лоскут отсепа-
ровывают кнаружи. Рассекают мяг-
кие ткани между латеральным краем
трехглавой мышцы и локтевой ко-
стью с одной стороны и локтевой
мышцей и локтевым разгибателем
кисти — с другой. Локтевую мышцу
и супинатор отделяют от локтевой
кости распатором. При этом может
возникнуть необходимость в лигиро-
вании задней межкостной и возврат-
ной артерий. После рассечения зад-
нелатеральной части капсулы сустава
обнажают проксимальную часть лу-
чевой кости.
Остеосинтез венечного отростка
и головкн лучевой кости (С 1.2) про-
изводят из разных доступов.
Перелом С2 — одной простой,
другой — оскольчатый. Перелом
201
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
С2.1—локтевого отростка оскольча-
тый + головки лучевой простой, С2.2 —
локтевого отростка простой + голов-
ки лучевой кости оскольчатый, С2.3 —
венечного отростка простой + голов-
ки лучевой кости оскольчатый.
Лечение. Оперативное лечеиие ка-
ждой кости, аналогичное описанному
выше.
Перелом СЗ — обеих костей ос-
кольчатый. Перелом С3.1 —трех-
фрагментиый обеих костей, С3.2 —
более трех фрагментов локтевой кос-
ти + трех фрагментов лучевой
[С3.2(1)] или более трех фрагментов
лучевой [С3.2(2)]. Перелом СЗ.З —
более трех фрагментов лучевой кости
+ трех фрагментов локтевой [С3.3(1)]
или более трех фрагмеитов локтевой
[С3.3(2)].
Лечение. Оперативное лечение ка-
ждой кости аналогично описанному
выше.
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
ПЕРЕЛОМОВ ПРОКСИМАЛЬНОЙ
ЧАСТИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (21-)
При околосуставных переломах
проксимального метафиза локтевой
кости (21-А1), переломах локтевого
отростка (21-В1) выбор метода ос-
теосинтеза во многом определяется
характером плоскости перелома. Пе-
ред остеосинтезом предплечью при-
дают положение максимального раз-
гибания а локтевом суставе для
расслабления трехглавой мышцы
плеча.
Если имеется возможность торце-
вого упора между фрагментами (по-
вреждения 21-А1.2, 21-В1.1), то при
помощи тонкого крючка репонируют
локтевой отросток и проводят через
его вершину спицу, направляющий
конец которой ориентируют на зад-
нюю поверхность локтевой кости.
Обычно спица перфорирует кожу в
области Ц или Ш уровня предплечья
(поз. 11,6 или III,6 локтевой кости).
На центральном конце спицы фор-
мируют изгибную штопорообразиую
упорную площадку. Упорную пло-
щадку вращением за натяжной конец
спицы погружвют до кости. Выпол-
няют контрольную рентгенограмму
в двух стандартных проекциях. После
подтверждения репозиции спицу чуть
подают проксимально, скусывают у
наружного края упорной площадки
и вновь погружают ее до кости.
После этого через локтевую кость во
встречном направлении в плоскости,
близкой к фронтальной, проводят
две спицы с упорными площадками:
11,4-10 и 111,10-4. Обе спицы натяги-
вают в полукольце, которое ориен-
тируют параллельно плоскости вы-
хода компрессирующей спицы. После
стабилизации базовой опоры ком-
прессирующую спицу натягивают в
ней при помощи дистракционного
зажима (рис. 111, а).
Если линия перелома локтевого
отростка идет сверху вниз и спереди
назад, то выход компрессирующей
спицы ориентируют на переднюю
поверхность локтевой кости. В та-
ком случае ее натягивают в кольце-
вой опоре на основе двух спиц, одна
из которых проведена через локтевую
кость, а вторая — через обе кости
предплечья. Одну нз спиц фиксируют
после натяжения непосредственно в
опоре, а вторую — при помощи
кронштейнов (рис. 111, б).
Если имеется оскольчатый пере-
лом (21-А1.3, 21-В1.2, 21-В1.3), то
чрескостный остеосинтез по
Г.А.Илизарову целесообразно начать
с проведения базовых спиц, одну из
которых проводят через обе кости:
111,4-10 и 1V,6-12(IV,6-12). Кольцевую
опору ориентируют перпендикулярно
продольной оси предплечья. Прокси-
мальную спицу натягивают и фикси-
руют непосредственно в опоре. Спи-
цу IV,6-12(IV,6-12) фиксируют к
кольцу при помощи кронштейнов.
202
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
о о
-11-1. Схемы вариантов чрескостиого остео-
синтеза.
в—б—при 21-В1.1; в - при 21-81.3; г - при 21-С2.2.
203
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
П редплечью придают положение
максимального разгибания, и вре-
менно стабилизируют локтевой от-
росток тонким крючком. Через лок-
тевой отросток в костномозговой
канал локтевой кости проводят спицу
с упором, который погружают до
костн.
Через локтевой отросток прово-
дят взаимно перекрещивающиеся
спицы, одна из которых должна
находиться во фронтальной плоско-
сти, а вторая — вод углом 30° к ней:
olecr.,3-9 и olcur.,4-10. Эти спицы
после натяжения фиксируют в опоре
на основе 2/з кольца. Спицу, веден-
ную в костномозговой канал, изги-
бают на расстоянии 20 мм от кожи,
н фиксируют ее конец к проксималь-
ной опоре (рнс. 111, в). Через 2—
3 нед осевая спнца может быть уда-
лена.
При изолированных переломах
проксимальной части лучевой кости
(21-А2, 21-В2), переломах проксималь-
ных частей обеих костей предплечья
(21-АЗ, 21-ВЗ, 21-С) методики чреско-
стного остеосинтеза включают в себя
иммобилизацию локтевого сустава.
Для этого на плечо накладывают
спицевой модуль, в котором для дис-
тальной опоры используют -/з кольца:
1У.10-4: IV3-2 —Вместо спи-
цевого модуля па основе двух опор
может быть использован гибридный
(спице-стержиевой) модуль на основе
2/з кольца: V1.7.120: VI 1.3-9.
При переломах головкн и шейки
лучевой кости (21-А2, 21-В2) через
верхнюю треть ее диафиза проводят
спицу; (1V.5-U). Натягивают и фик-
сируют ее в кольцевой опоре. Базо-
вые опоры плеча и предплечья со-
единяют шарнирами в положении
сгибаиия в локтевом суставе под
углом 90—100°, и создают умеренное
Дистракционное усилие. После вы-
полнения контрольной рентгено-
граммы решают вопрос о целесооб-
разности проведения репозицнонно-
фиксационной спицы, например кон-
сольной спицы с упором: (11,9,90). Ее
фиксируют к дистальной базовой
опоре при помощи кронштейна. Опе-
рацию завершают проведением вто-
рой базовой спицы через локтевую
кость: 111,3-9.
Спицу фиксируют к базовой
опоре также при помощи кронштей-
нов.
При переломах проксимальных
частей обеих костей предплечья (21-
АЗ, 21-ВЗ, 21-С) после монтажа
опоры на плече, на локтевой и
'лучевой костях монтируют вторую
опору: П 1.4-10: IV.6-12H V.6-L2),
После этого выполняют остеосин-
тез перелома локтевого отростка
описанным выше способом. Оба мо-
дуля соединяют шарнирами в поло-
жении сгибания в локтевом суставе
под углом 90—100°, и создают уме-
ренное дистракционное усилие. Про-
водят репозиционно-фиксацнонные
спицы для лучевой кости. На
рис. 111, г это спица (0,9,120).
Если выполнить внешнюю фик-
сацию в полном объеме по тем илн
иным причинам невозможно, то вы-
полняют «фиксационный» вариант
чрескостного остеосинтеза. Для этого
иа плече н предплечье монтируют по
внешней опоре, соединяют нх тре-
мя шарнирами и создают умерен-
ное Дистракционное усилие. При-
водим возможный вариант компо-
новки аппарата: VL7.120: УН.3-9 <—о—»
Ш.4-10: IV.6_-12(IV.6-J2).
Если ие было использовано на-
ложение чрескостного модуля на пле-
чо, то руку фиксируют при помощи
косыночной повязки в положении
сгибания в локтевом суставе под
углом 90—100° и больного транспор-
тируют в палату.
Кисть фиксируют в среднефизио-
логическом положении на марлевом
гамачке, натянутом между двух
стержней, дополнительно прикреп-
ленных к дистальной опоре.
204
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
ПОСЛЕДСТВИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ
ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
Количество осложнений в резуль-
тате переломов и вывихов в локтевом
суставе довольно велико п, по дан-
ным разных авторов, составляет от
12% до почти 50%. Наиболее часты-
ми из них являются контрактуры,
которые встречаются в 62—82% слу-
чаев от числа всех осложнений по-
вреждений локтевого сустава. Реже
встречаются гетеротопическая осси-
фикация, застарелые вывихи, ложные
суставы п дефекты суставных концов.
Контрактура и анкилоз локтевого
сустава. Контрактурой (лат. contrac-
tum — стягивать, сокращать) называ-
ется стойкое ограничение движений
в суставе. Несмотря на то, что
контрактуры включены в междуна-
родную статистическую классифика-
цию болезней (под кодом М24.5),
они являются не самостоятельным
синдромом или нозологической еди-
ницей, а, скорее, симптомом (призна-
ком) многих патологических состоя-
ний. Приобретенное стойкое наруше-
ние подвижности в суставе может
наступать в результате травмы ко-
нечности, воспалительных процессов,
нарушения иннервации нли кровооб-
ращения. Посттравматические кон-
трактуры подразделяются на дерма-
тогенные, десмогениые, многеииые,
артрогепиые и смешанные, в зависи-
мости от тканей, отвечающих за их
возникновение. В локтевом суставе
различают также контрактуры сги-
бательные (ограничено полное раз-
гибание), разгибательные (ограниче-
но полное сгибание) и разгибатель-
ио-сгибвтсльиые (встречаются наибо-
лее часто).
Патологоморфологические изме-
нения при посттравматической кон-
трактуре локтевого сустава наблю-
даются в основном в поврежденных
костно-хрящевой и околосуставной
тканях. Мышечная ткань плеча н
предплечья в происхождении кон-
трактур играет незначительную роль.
Первичной причиной посттрав-
матических контрактур могут быть
ушнбы, повреждение капсульно-свя-
зочного аппарата, переломы, вывихи
и ожоги.
Контрактура локтевого сустава
ограничивает возможности выполне-
ния профессионально-бытовых дей-
ствий. Считают, что при полной
амплитуде движений в плечевом сус-
таве объем движений в локтевом
суставе в 100° (30—130°) вполне
достаточен для выполнения пациен-
том основных житейских навыков.
При ограничении движений в плече-
вом суставе этой амплитуды недос-
таточно.
Лечение контрактуры и анкилоза
локтевого сустава. Неоперативные
методы лечения контрактур заклю-
чаются в активной и дозированной
пассивной ЛФК, физиотерапевтиче-
ском лечении, направленном иа
уменьшение болевых ощущений и
снижение интенсивности рубцевания
околосуставных тканей. С.П.Миро-
нов и Г.М.Буркова (2000) рекомен-
дуют внутрисуставно вводить 25—
30 мл кислорода через 2—3 дня (4—5
инъекций на курс). Насильственные
манипуляции н редрессации не реко-
мендуются, так как ведут к грубым
разрывам рубцов, кровоизлияниям и
образованию параоссальных оссифи-
катов. Тепловые процедуры и массаж
локтевого сустава также могут спо-
собствовать усилению спаечных про-
цессов и оссификацни. Противопока-
занием к применению неоперативных
методов являются выраженные де-
формации суставных концов после
неправильно сросшихся внутрисус-
тавных переломов, иевнравленпые
вывихи или переломовывихи, фиб-
розный илн костный анкилоз. В этих
случаях показано оперативное лече-
ние. В остальных случаях попытки
восстановить движения в суставе
205
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
вполне оправданны в течение б мес
после травмы. После истечения этого
срока следует ставить показания к
операции.
Показанием к закрытому устра-
нению контрактуры с помошыо шар-
нир но-днстракцио иного аппарата
(ШДА) является ограничение движе-
ний в суставе при правильном соот-
ношении суставных концов. При
этом одни авторы считают, что
давность контрактуры не должна
превышать I мсс, другие—10 мес.
Для этого применяют аппараты,
имеющие осевую спицу (Волкова —
Оганесяна) или внешние шарниры
(Илизарова, Ткаченко — Абушенко и
др.)
Начиная с конца XIX в. для
восстановления движений в суставе
хирурги широко пользуются откры-
тыми методами. Для уточнения сте-
пени облитерации суставной полос-
ти, состояния мышечной системы,
выявления костных препятствий дви-
жению и оссификатов перед опера-
цией рекомендовано рентгенологиче-
ское обследование сустава в двух
стандартных и, при необходимости,
в двух косых проекциях. Дополни-
тельно назначают реитгенологиче-
ское исследование с контрастирова-
нием, МРТ и радионуклидное иссле-
дование.
Существуют следующие откры-
тые оперативные вмешательства: арт-
ролиз, моделирующая резекция, арт-
ропластика и эндопротезирование.
Арггролнз. Показанием к опера-
ции является контрактура, связанная
в основном с рубцовыми процессами
в околосуставных мягкотканных об-
разованиях. Причиной таких кон-
трактур обычно являются ушибы,
повреждения капсул ьио-связочиого
аппарата, состояние после устране-
ния вывиха предплечья, длительная
иммобилизация сустава. К сожале-
нию, до операции, несмотря на опи-
санные выше исследования сустава,
нельзя с уверенностью сказать о том,
какие околосуставные структуры
(капсула, связки, короткие мышцы)
являются ответственными за ограни-
чение движений. С учетом этого
предлагается определенная последо-
вательность оперативных приемов
для восстановления движений. Сущ-
ность этого алгоритма: от наиболее
часто встречаемой причины контрак-
туры к наименее частой.
Алгоритм артролиза локтевого
сустава:
1) мобилизация передних н зад-
них пучков лучевой коллатеральной
связки;
2) артролиз переднего и заднего
отделов сустава;
3) мобилизация переднего или
заднего пучка локтевой коллатераль-
ной связки;
4) миолиз плечевой и локтевой
мышц; отделение переднего отдела
капсулы сустава и плечевой мышцы
от венечного отростка локтевой кос-
ти.
Основным доступом при артро-
лизе локтевого сустава является на-
ружный, из которого выполняют все
манипуляции, кроме мобилизации
пучков локтевой коллатеральной
связки. Мобилизацию лучевой кол-
латеральной связки осуществляют
так, чтобы сохранить интактной
среднюю порцию этой связки и тем
самым стабильность сустава. Локте-
вые коллатеральные связки играют
важную роль в происхождении кон-
трактуры. Потеря их эластичности
вследствие рубцового перерождения
является одной из причин ограниче-
ния движений. Чаще поражается пе-
редний пучок связки, который по-
добно кронштейну удерживает лок-
тевую кость и препятствует разгиба-
нию в локтевом суставе (рис. 112).
Для устранения контрактуры реко-
мендуется пересекать только один из
пучков во избежание нестабильности
сустава. Во время этого доступа
206
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
120°
112. Степень натяжения пучков локтевой
коплатеральной связки в зависимости от
вращения предплечья.
необходимо произвести невролиз
локтевого иерва, который может
сдавливаться при входе в мышечный
канал и также являться причиной
контрактуры.
Некоторые авторы рекомендуют
иссекать задние и передние части
капсулы сустава. Эта процедура до-
вольно травматична, н мы не видим
в ней необходимости, так как прн
артролизе капсула, как правило, от-
деляется от мест прикрепления на
плечевой и локтевой костях. Во время
операции необходимо добиваться
полной амплитуды пассивных движе-
ний в суставе. В большинстве случа-
ев это удается. Неудачи обычно
связаны с укорочением длинных
мышц при врожденных и длительно
существующих контрактурах (с дет-
ского возраста) и после таких забо-
леваний, как артрогрипоз. В таких
случаях показано удлинение сухожи-
лий этих мышц и даже резекция
плечевой кости. Иммобилизация гип-
совой лоигетой или брейсом продол-
жается в течение 2—7 дней в зави-
симости от тяжести оперативного
вмешательства.
Моделирующая резекция. Показа-
ния к операции в основном те же,
что для артролиза, который является
составной частью моделирующей ре-
зекции. Необходимость в этой опе-
рации возникает при наличии остео-
фитов венечного и локтевого отро-
стков, оссификатов, заполнении ямок
мыщелка плечевой кости костью,
деформации головки лучевой кости
или головки мышелка плечевой
кости.
Моделирующую резекцию обыч-
но выполняют из наружного доступа.
При необходимости производят
внутренний доступ. Деформирован-
ную головку лучевой кости чаше
резецируют.
Артропластика. Артропластика —
это хирургическая операция восста-
новления функции сустава путем за-
207
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
113. Модифицированный способ резекционной
артроплистики локтевого сустава по Гвесу.
114. Рентгенограмма правого локтевого сус-
тава.
Ложный сустав надмыщелков плечевой кости.
115. Ложный сустав локтевого отростка.
Остеосинтез винтом и костная аутопластика
дефекта (1—костный путот;чзнсллантвт).
мещения поврежденных или функ-
ционально непригодных его элемен-
тов.
В отечественной литературе от-
дельно выделяется понятие «эндопро-
тезирование сустава». Операция по-
казана при выраженных контракту-
рах» связанных с деформацией сус-
тавных концов, с посттравматиче-
ским остеоартрозом, а также при
застарелых вывихах предплечья, при
фиброзных и костных анкилозах.
Восстановление движений при арт-
ропластике локтевого сустава осуще-
ствляется за счет резекции мыщелка
плечевой кости. При этом наруша-
ется конгруэнтность суставных по-
верхностей и области прикрепления
коллатеральных связок. Это способ-
ствует нестабильности сустава, сте-
пень которой зависит от величины
резецируемого участка кости. Для
профилактики рецидива контракту-
ры или анкилоза применяют биоло-
гические прокладки, которые в по-
следующем замещаются соединитель-
ной тканью.
Такого же эффекта можно дос-
тичь, не применяя интерпозит между
костями, путем резекции суставных
концов и создания диастаза между
ними.
Резекционная артропластика лок-
тевого сустава (по Гассу). Доступ
задний по G. van Gorder и W.Cam-
рbell. Скелетируют дистальный конец
плечевой кости, и резецируют его
суставную часть. Величина резеци-
руемого участка составляет от 1 до
2 см и зависит от степени контрак-
туры.
Дистальный конец плечевой кос-
ти формируют пилой в виде клина
(рис. 113).
Резецируют верхушки локтевого
н венечного отростков локтевой
кости.
Головку лучевой кости резециру-
ют при ограничении ротационных
движений. Суставные концы сопос-
тавляют с диастазом 0,5—1 см и
фиксируют перекрестно двумя 2-мм
спицами под прямым углом. Мыш-
цы-сгибатели и разгибатели кисти
подшивают к плечевой кости. Дру-
гим вариантом операции является
наложение ШДА.
Гипсовая иммобилизация лонге-
той продолжается в течение 3—4 нед.
Спицы удаляют, и назначают ЛФК.
По мере увеличения мышечной
силы верхней конечности больные
отмечают, что нестабильность суста-
ва уменьшается.
208
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
В последнее время вместо резек-
ционной вртроплвстики чаще выпол-
няют эндопротезирование.
Ложные суставы костей локтевого
сустава. Своевременно диагностиро-
ванные и правильно пролеченные
переломы костей локтевого сустава
срастаются в обычные сроки. При-
чиной ложных суставов в большин-
стве случаев являются врачебные
ошибки, послеоперационные ослож-
нения или нарушение лечебного ре-
жима больным.
Чаще встречаются ложные суста-
вы надмыщелков плечевой кости и
локтевого отростка [5], реже — го-
ловки мыщелка плечевой кости, го-
ловки лучевой кости и мыщелка
плечевой костн.
Ложный сустав надмыщелка пле-
чевой кости. Ложный суствв надмы-
щелка плечевой кости у взрослых
часто является следствием неправиль-
но леченного перелома в детском
возрасте (рнс. 114). Больные жалу-
ются на боли при движениях в
локтевом суставе, особенно при на-
грузках, иа ограничение движений.
Диагноз подтверждается рентгеноло-
гически.
Лечение заключается в удалении
иесросшегося фрагменте нвдмыщел-
ка и чрескостном подшивании связок
и мышц.
При необходимости выполняют
артролиз. Иммобилизация гипсовой
шиной продолжается в течение 3—
4 нед.
Ложный сустав локтевого отро-
стка. Оперативное лечение заключа-
ется в экономной резекции концов
отломков и остеосинтезе их винтом
или спицепетлевым методом. Для
стимуляции остеогенеза показанв
пристеночная костная аутопластика.
В процессе существования ложного
сустава и после резекции замыкаю-
щих пластин образуется дефект кос-
тн. При величине дефекта более
0,5 см рекомендуется его восполне-
ние аутокостью, которую берут из
подвздошного гребня (рис. 115).
В противном случае возникает ии-
коигруэитиость суставных поверхно-
стей и разгибательная контрактура.
Иммобилизация гипсовой циркуляр-
ной повязкой продолжается в течение
2 мес.
Ложный сустав головки мыщелка
плечевой кости и головки лучевой
кости. Ложный сустав головкн мы-
щелка плечевой кости чаще всего
возникает в результате неднагности-
роввнного перелома. При наличии
крупного фрагмента головки мыщел-
ка плечевой кости н сохранении
хряща рекомендуется выполнить ос-
теосинтез отломков. В остальных
случаях несросшийся фрагмент костн
удаляют. При ложном суставе голов-
ки лучевой костн, который, как
правило, является следствием пере-
ломовывиха костей предплечья, не-
сросшиеся фрагменты головкн уда-
ляют.
Ложный сустав латеральной час-
ти мыщелка плечевой кости. Перелом
латеральной части мыщелка плече-
вой кости обычно является резуль-
татом неправильно леченного пере-
лома в детском возрасте. Учитывая
компенсаторные способности детско-
го организма, больные часто обра-
щаются за врвчебиой помощью, ста-
новясь уже взрослыми. Основной
жалобой больных является невропа-
тия локтевого нерва, причина кото-
рой заключается в его чрезмерном
нвтяжеиии из-зв вальгусного поло-
жения предплечья в локтевом сус-
таве.
Декомпенсация этого состояния
может наступать через много лет
(20—30 лет) после перелома. Боли и
ограничения движений у большинст-
ва больных отсутствуют. Объективно
определяются вырвженная вальгус-
ная уствиовка предплечья, деформа-
ция суставе, звпвдепие в межпястных
промежутках иа кисти (атрофия меж-
14 Заказ № 1201
209
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
костных мышц), сгибательные кон-
трактуры в межфаланговых суставах
IV—V пальцев, гнпестезня по ладон-
ной поверхности V и половины IV
пальца, отсутствие приведения I
пальца.
Лечение оперативное. Наиболее
эффективной операцией является
корригирующая надмыщелковая ос-
теотомия плечевой костн, которая
позволяет исправить ось руки
(рис. 116).
Операцию выполняют нз заднего
продольного разреза. Сухожилие
трехглавой мышцы н нижнюю треть
самой мышцы рассекают вдоль по-
середине и частично отслаивают от
локтевого отростка по обе стороны.
Локтевой нерв верифицируют.
В надмыщелковой области выше
ложного сустава производят попереч-
ную (с иссечением клина основанием
кнутрн) или шаровидную остеото-
мию плечевой кости. После коррек-
ции деформации отломки фиксируют
пластиной.
Стабильная фиксация отломков
позволяет начинать движения через
7 дней после операции. Прн жалобах
больного на боли в области ложного
сустава дополнительно обрабатыва-
ют отломки по месту ложного сус-
тава н выполняют остеосинтез с
костной аутопластикой. Перед этим
необходимо убедиться в том, что
движения в локтевом суставе не
проходят по линии ложного сустава.
Менее радикальной и менее трав-
матичной является транспозиция
локтевого нерва на переднюю по-
верхность сустава. При этом нерв
вместе с сопутствующими сосудами
выделяют на большом протяжении
выше и ниже сустава и без натяжения
укладывают в переднюю локтевую
ямку между глубокими и поверхно-
стными сгибателями кисти. Можно
также помещать нерв под кожу или
под глубокие сгибатели кисти после
остеотомии внутреннего надмыщел-
ка, который затем фиксируют вин-
том.
Посттравматическая гетеротопи-
ческая оссификация. Этнология этого
явления неизвестна. Существующие
теории происхождения оссифнкацин
носят гипотетический характер. Из-
вестно, что оссификаты могут воз-
никать после механической травмы,
глубоких ожогов, а также ЧМТ н
инсультов.
По данным В.Ю.Голяховского,
они встречается в 14,3% случаев
повреждений локтевого сустава.
Выраженность этого процесса
обычно пропорциональна тяжести
повреждения мягких тканей. Так,
чаще всего оссификаты образуются
после вывихов предплечья. Источни-
ками их образования могут быть
соединнтельно-тканные элементы
сустава (связки и капсула) и короткие
мышцы (плечевая н локтевая). Осси-
фикаты, образующиеся в области
локтевой борозды, могут приводить
к сдавлению локтевого нерва.
Клиническая картина осснфика-
цин, как правило, не выражена и
проявляется только при интенсивном
окостенении. Первичными ее симпто-
мами являются длительный болевой
синдром, повышенная местная тем-
пература и резкое ограничение дви-
жений.
Объективные признаки параос-
сальной оссифнкацин выявляются на
рентгенограммах.
По данным А.А.Коржа, оссифи-
кация проходит четыре рентгеноло-
гические стадии развития;
I) скрытая стадия — в течение
15—20 дней после травмы происхо-
дит развитие остеоидной ткани, не
видимое на рентгенограммах;
2) стадия обызвествления — к 2—
3-й неделе на рентгенограммах вы-
являются бесструктурные слабовыра-
женные тела;
3) стадия структурной дифферен-
циации— в течение от 2 до 5 мес
210
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
116. Надмыщелковая корригирующая остео-
томия плечевой кости.
а — анкилоз локтевого сустава в порочном поло-
жении; б—коррияирующвя остеотомия.
117. Рентгенограмма локтевого сустава.
Гвтерыпопический зрелый оссификат.
211
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
118. Рентгенограммы области локтевого
сустава.
а—дефект суставных концов локтевого сустава
после огнестрельного ранения до операции; б—
после зндопротвзироеания локтевого сустава ре-
визионным протезом GSB III.
оссификат превращается в губчатую
кость;
4) стадия зрелого оссификата.
Определение зрелости оссификата
имеет большое практическое значе-
ние, так как операцию рекомендуют
делать при наличии зрелого оссифи-
ката. Признак зрелости оссификата —
формирование по поверхности скле-
ротической зоны тонкого слоя более
плотной кости, подобно замыкатель-
ной пластине (рис. 117). Для объек-
тивной оценки степени его зрелости
используют радионуклидный метод.
Массаж и тепловые процедуры бла-
гоприятствуют развитию оссифика-
тов. Для профилактики параоссаль-
ного окостенения рекомендуется на-
значение в течение 3—4 иед после
травмы НПВП (индометацин по
0,25 г 3 раза в день после еды или
целебрекс по 0,2 г 1 раз в сутки). В
различных публикациях приведены
данные об эффективном действии в
качестве профилактического средст-
ва рентгенотерапии, которую назна-
чают не позднее 2-го дня после
травмы или операции.
Резекцию оссификатов выполня-
ют не ранее 6 мес после травмы при
рентгеиологическом подтверждении
их зрелости. Рекомендуется резеци-
ровать весь оссификат, не оставлять
мелких его осколков в суставе и
мягких тканях, а также добиваться
тщательного гемостаза и активно
дренировать сустав в течение 24—
48 ч. Несмотря на это, прогноз после
операции неясен, так как возможен
рецидив заболевания.
Посттравматические дефекты сус-
тавных концов локтевого сустава.
Посттравматнческне дефекты сустав-
ных концов локтевого сустава могут
возникать после открытых оскольча-
тых переломов, огнестрельных ране-
ний, оперативных вмешательств, и др.
Исходом этих повреждений является
212
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
функционально непригодный, бол-
тающийся сустав. Ношение ортеза с
шарниром н эластичной тягой или
без шарнира позволяет в определен-
ных пределах пользоваться конечно-
стью. При большом дефекте костей
артродез с укорочением конечности
резко нарушает функцию двусустав-
ных мышц и косметически неприем-
лем. Операцией выбора является эн-
допротезирование (рис. 118). До опе-
рации необходимо тщательно обсле-
довать больного и оценить состояние
кожи, мышц, иннервации и крово-
снабжения руки. Для этого назнача-
ют электромнографню, реовазогра-
фию, ангиографию, исследуют элек-
тропроводимость нервов. При нали-
чии рубцово-измененной кожи реко-
мендуется первым этапом произвести
пластику торакодорсальным лоску-
том иа сосудистой ножке. Данные о
состоянии мышечной системы конеч-
ности позволят планировать необхо-
димость их фиксации к элементам
протеза. Исследование функции нер-
вов необходимо для решения вопроса
о целесообразности их невролиза или
наложения шва. Данные о кровоснаб-
жении руки необходимы во время
операции, так как при дефектах
костей нормальные анатомические
соотношения могут быть нарушены.
Для эндопротезирования приме-
няют конструкции, предназначенные
для восполнения дефектов нли изго-
товляемые индивидуально для боль-
ного.
Для индивидуального изготовле-
ния протеза необходимы сравнитель-
ные данные больной и здоровой
руки, которые определяют по рент-
генограммам.
Нами разработан новый эндопро-
тез локтевого сустава связанного
типа. Благодаря особенностям кон-
струкции операция по его установке
значительно упрощается по сравне-
нию с техникой эндопротезирования
импортными протезами.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛОКТЕВОГО
СУСТАВА
Остеоартроз локтевого сустава
Остеоартроз локтевого сустава
может быть первичным (идиопатиче-
ским) и вторичным (вследствие арт-
ритов, трввм, хондроматоза). Пер-
вичный артроз встречается гораздо
реже, чем вторичный. Главными фак-
торами риска развития первичного
остеоартоза локтевого сустава явля-
ются возраст и профессиональные
особенности, связанные с перегруз-
кой сустава (спортсмены, грузчики и
т. д.).
Для клинической картины артро-
за локтевого сустава характерны
боль, усиливающаяся во время на-
грузки, и контрактура. При осмотре
определяется деформация и припух-
лость сустава. Пальпация позволяет
выявлять болезненные точки в об-
ласти суставной щели, особенно на
уровне плечелучевого сустава. Во
время активных и пассивных движе-
ний выслушивается хруст. Ограниче-
ние движений развивается исподволь
и со временем нарастает. Рентгено-
логическое исследование сустава в
двух стандартных проекциях позво-
ляет подтвердить диагноз (рис. 119).
Основными рентгенологическими
признаками артроза локтевого сус-
тава являются:
— сужение и уплощение сустав-
ной щели, которая может быть не-
равномерной в разных отделах сус-
тава (в плечелоктевом нли плечелу-
чевом);
— субхондральный склероз;
— остеофиты ив верхушках венеч-
ного и локтевого отростков, в области
головки лучевой кости, по внутренне-
му краю локтевого отростка; часто
видны внутрисуставные тела.
Различают 3 клинико-рентгеноло-
гические стадии остеоартроза (по
Н.С.Косинской).
213
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
119. Рентгенограмме левого локтевого су-
става.
Идиопатический деформирукщий артроз локтевого
сустава.
I стадия — незначительное огра-
ничение подвижности в суставе. На
рентгенограммах определяются не-
большие костные разрастания, заост-
рение верхушек локтевого и венеч-
ного отростков, локальные участки
субхондральиого склероза и незначи-
тельное сужение суставной щели по
сравнению со здоровым суставом.
II стадия — выраженное ограни-
чение движений, хруст и умеренная
атрофия мышц плеча. На рентгено-
граммах— остеофиты на верхушках
венечного и локтевого отростков,
сужение суставной щели в 2—3 раза
по сравнению с нормой, субхонд-
ральный склероз.
III стадия — значительная дефор-
мация сустава с резким ограничением
подвижности в нем. На рентгено-
граммах— почти полное исчезнове-
ние суставной щели, выраженная
деформация и склероз суставных
концов, обширные краевые разрас-
тания н внутрисуставные тела.
Лечение артроза локтевого сус-
тава. Неоперативные методы лече-
ния остеоартроза локтевого сустава
показаны независимо от стадии за-
болевания, но наиболее эффективны
прн I—II стадии. Патогенетически
обоснованно применение хондро про-
текторов, которые регулируют обмен
веществ в хондроцитах л активность
ферментов. Из препаратов, прини-
маемых per os, назначают:
— структум по 3 капсулы 2 раза
в день в течение первых 3 нед, затем
по 2 капсулы 2 раза в день после-
дующие 2 мес;
— дона 1 раз в сутки в течение
6 нед.
К препаратам подобного дейст-
вия для парентерального введения
относятся артепарон, румалон, ал-
флутоп и др. Некоторые из них
можно вводить внутрисуставно.
Вторая группа препаратов —
НПВП — обладает противовоспали-
214
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
тельным н анальгетическим свойст-
вами. К ним относятся индометацин,
диклофенак, ибупрофен, пироксикам,
мелокснкам, целебрекс и др.
Для улучшения функции сустава
используют физиотерапевтические
методы лечения, массаж н ЛФК.
Оперативные методы лечения, на-
правленные на восстановление под-
вижности в суставе, подразделяются
на паллиативные н радикальные.
К паллиативным относятся модели-
рующая резекция остеофитов и уда-
ление внутрисуставных тел. Ради-
кальным методом является эндопро-
тезирование.
Хондроматоз локтевого сустава.
Хондроматоз сустава — это доброка-
чественная опухоль синовиальной
оболочки в виде множественной хря-
щевой метаплазии с последующим
отделением образовавшихся узлов и
их кальцинозом. Выделяют врожден-
ный (встречается редко) и приобре-
тенный хондроматоз. Описаны слу-
чаи о зло качеств лен и я опухоли. В
развитии приобретенного хондрома-
тоза придается значение травме н
физическим нагрузкам. По частоте
поражения локтевой сустав занимает
второе место после коленного. Хон-
дроматозу часто сопутствует остео-
артроз.
Клинически заболевание проявля-
ется болями в суставе, ущемлением
внутрисуставных тел, снновнтом, де-
формацией сустава н контрактурой.
При рентгенологическом обследова-
нии в суставе обнаруживают внутри-
суставные тела, величина н количе-
ство которых различны (от единич-
ных до нескольких десятков —
рнс. 120, а). Иногда это целые конг-
ломераты костно-хрящевых тел, ко-
торые расположены по обе стороны
синовиальной оболочки внутри н
внесустаано (рис. 120, б, в). Хондро-
матозные тела, расположенные в зад-
невнутреннем отделе сустава, могут
вытеснять нз борозды локтевой нерв
и вызывать его невропатию. Диффе-
ренциальную диагностику проводят
между остеоартозом, прн котором,
как правило, имеется небольшое ко-
личество внутрисуставных тел и на
первое место выступают дегенератив-
но-дистрофические процессы. От рас-
секающего остеохондрнта н остео-
хондроза головкн мыщелка плечевой
кости заболевание отличается тем,
что возникает у людей зрелого воз-
раста н на рентгенограммах отсутст-
ауют признаки поражения плечевой
кости.
Лечение. Основной метод лече-
ния — хирургический. Он заключат-
ся в удалении внутрисуставных тел.
Наличие небольшого количества тел
является показанием к их удалению
путем артротомии или артроскопи-
ческим методом. Прн хондроматозе
с множественными телами рекомен-
дуется производить дополнительно
субтотальную илн тотальную сино-
вэктомию. Прн сопутствующих кон-
трактуре и остеоартрозе показаны
артролнз и моделирующая резекция.
Операцию выполняют нз наруж-
ного доступа по Кохеру, при необ-
ходимости делают дополнительный
внутренний доступ.
Остеохондроз головки мыщелка
плечевой коети. Остеохондроз — это
дистрофический процесс, происходя-
щий в хрящевой и костной тканях.
Остеохондроз головкн мыщелка пле-
чевой костн (болезнь Паннера) воз-
никает в возрасте 4—8 лет н харак-
теризуется фрагментацией ядра оссн-
фнкацнн латеральной части мыщел-
ка. Реже подобное может происхо-
дить с головкой лучевой костн (бо-
лезнь Брейлсфорда). Для заболевания
характерны такие же стадии разви-
тия, как и для болезни Пертеса.
Дети жалуются на тупую боль в
локтевом суставе, которая усилива-
ется от нагрузок и уменьшается в
покое. Лечение заключается в крат-
ковременной иммобилизации сустава
215
ТРАВМЫ локтевого СУСТАВА
120. Хондрометоз локтевого сустава.
е—реитгеноарамма локтевого сустава при хон-
дроыатозе; б—фотографии больного с хондрома*
тозом правого локтевого сустава.
216
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
шнной. Обычно заболевание послед-
ствий не оставляет.
Рассекающий остсохондрнт голов-
ки мыщелка плечевой кости. Заболе-
вание поражает подростков и юношей
в возрасте 10—21 года и характери-
зуется возникновением участка асеп-
тического некроза в головке мыщелка
плечевой кости и реже в головке
лучевой кости. Этот процесс связыва-
ют с перегрузками (у спортсменов) и
мнкротравматизацней сустааа.
Клинически заболевание проявля-
ется болями в суставе, которые воз-
никают чаше после нагрузки. Дви-
жения ограничены незначительно, в
основном за счет разгибания. При
наличии свободного внутрисуставно-
го костно-хрящевого тела («мыши»)
возникают «блокады». Прн пальпа-
ции определяется болезненность в
области плечелучевого сустава. Дви-
жения в суставе прн отведенном
предплечье болезненны.
На рентгенограммах локтевого
сустава в двух проекциях определя-
ется участок асептического некроза
головкн мыщелка плечевой костн
(рис. 121). Характерно просветление
н разрежение головкн мыщелка пле-
чевой кости наряду с уплощением и
неровностью суставной поверхности.
Часто выявляется пиша со склерози-
рованными краями. В полости сус-
тава видны свободные один илн
несколько костно-хрящевых фраг-
ментов прн их отшнурованин от
костн. Иногда рекомендуется допол-
нительная рентгенография сустава в
двух косых илн в переднезадней
проекции при сгибании в локтевом
суставе на 45°. В неясных случаях
показана КТ илн МРТ.
Лечение. Лечение в большинстве
случаев оперативное. Оно заключа-
ется в удалении фрагмента костн н
туннелнзацнн ложа спицей Киршне-
ра. Операцию выполняют путем арт-
ротомии из наружного доступа или
артроскопическим методом.
Эпикондилит плечевой кости. Это
заболевание было впервые описано
F.Runge в 1873 г. Встречаются такие
синонимы, как теннисный локоть,
плечелучевой бурсит, эпнкондилопа-
тня. Патологическая картина харак-
теризуется фиброзной дегенерацией
коллагена, ангиофибробластнческой
гиперплазией в области сухожилия,
мнофрагментацней сухожильных во-
локон и нх склерозом, а также
накоплением грануляционной ткани.
Подобные изменения присущи деге-
неративно-воспалительному процес-
су, который в данном случае пора-
жает сухожильно-мышечные ткани в
зоне прикрепления нх к надмыщел-
кам плечевой кости. Ряд авторов в
последнее время не находят морфо-
логических признаков аосиаленпя в
пораженных тканях и склонны счи-
тать этот процесс дегенеративным,
рассматривая его как эпнконднлоиа-
тню. При внутреннем эпикондилите
процесс локализуется преимущест-
венно в районе прикрепления луче-
вого сгибателя кисти и круглого
пронатора. Прн наружном эпикон-
дилите, по мнению R.Garden (1961),
поражается в основном короткий
лучевой разгнбвтель кисти. В связи
с этим им предложена операция
удлинения дистального конца сухо-
жилия данной мышцы. D.Bosworth
(1955) большое значение в патологии
заболевания придает стенозирова-
нию кольцевидной связки наряду с
тендинитом разгибателей кисти.
Клиническая картина заболева-
ния, как правило, трудностей не
вызывает. Характерны локальные
боли в области надмыщелков плече-
вой кости, которые усиливаются прн
полном разгибвнин или сгибании в
локтевом и лучезвпястном суставе.
Прн наружном эпикондилите отме-
чаются иррадиирующие боли в об-
ласти латерального надмыщелка пле-
чевой костн прн активном разгиба-
нии кисти н пальцев с сопротнвле-
217
ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
121. Рентгенограмма левого локтевого су-
става.
Рассекающий остеохондрит головки мыщелка пле-
чевой кости.
122. Операция Hohmann при наружном эпи-
кондилите плеча.
нием. При внутреннем — боли воз-
никают в области медиального над-
мыщелка при рукопожатии.
Дифференциальную диагностику
эпикондилита проводят с такими па-
тологическими состояниями, как трав-
матический синовит в области лучеп-
лечевого сустава, сужение кольцевид-
ной связки, хондромаляция головки
лучевой кости и головки мыщелка
плечевой кости, кальцифицированный
тендинит мышц-разгибателей, ком-
прессия межкостного нерва, раздраже-
ние суставных ветвей лучевого нерва,
травматический периостит латераль-
ного надмыщелка, невропатия локте-
вого нерва, разрыв сухожилия корот-
кого лучевого разгибателя кисти.
Лечение. Из неоперативных мето-
дов лечения наиболее эффективными
считаются локальные инъекции кор-
тикостероидов (метилпреднизолон,
триамцинолон, кеналог, дипроспан),
которые обычно сочетаются с введе-
нием какого-либо анестетика (1%
раствор лидокаина). Рекомендуют
применять инъекции кортикостерои-
дов не более 3 раз с интервалом
7—10 дней. По мнению ряда авто-
ров, это дает более благоприятный
результат по сравнению с физиоте-
рапией, однако длительность поло-
жительного эффекта у большинства
больных не превышает 3—6 мес.
В последние годы некоторые хирур-
ги успешно применяют экстракорпо-
ральную ударио-волновую терапию.
Показанием к операции является
неэффективность неоднократных
курсов терапии. По данным B.Ver-
haar и соавт. (1996), такому лечению
подлежат 30% больных, а согласно
данным H.Boyd (1963)—только 3—8%.
Чаще всего выполняют теното-
мию разгибателей или сгибателей
кисти (операция по G.Hohmann)
(рис. 122). Существует несколько
иных оперативных способов лечения
эпикондилита. Так, F.Kaplan (1959)
предложил производить денервацию
лучеплечевого сустава, D.Bosworth
(1965) — резекцию кольцевидной связ-
ки и отсечение общих разгибателей.
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Глава 6
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА
КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Диафизарные переломы костей
предплечья встречаются часто. Чаще
всего бывают переломы диафиза обе-
их костей, реже — одной лучевой и
еще реже — одной локтевой. Лечение
больных с такими переломами пред-
ставляет определенные трудности,
связанные со сложностью анатоми-
ческого строения предплечья, обе
кости которого в функциональном
отношении представляют единое це-
лое. Сложность анатомического
строения, с точки зрения травмато-
лога-ортопеда, хорошо описал
Б.К.Бабич (1968). Кости предплечья
имеют две кривизны, восстановление
которых удается не всегда. В супи-
иироваином положении во фронталь-
ной плоскости обе кости имеют
изгиб, обращенный выпуклостью в
лучевую сторону. В сагиттальной
плоскости тоже имеется изгиб, меиее
резко выраженный и обращенный
выпуклостью кзади. Лучевая кость
может производить вращательные
движения вокруг локтевой. Однако
возможность этих движений, состав-
ляющих основную функциональную
сущность предплечья, определяется
не только этими изгибами, но и
чрезвычайно точными взаимоотно-
шениями между лучеплечевым и
верхним и нижним лучелоктевыми
суставами. Движения в этих суставах
строго координированы, причем по-
следние два, т. е. верхний и нижний
лучелоктевые, связаны одной осью
вращения, называемой ротационной
осью и являющейся единой функцио-
нальной осью верхней конечности.
При разогнутом в локтевом суставе
предплечье эта ось проходит через
центр головки и головчатого возвы-
шения плечевой кости, далее — через
центр верхнего лучелоктевого суста-
ва, косо пересекает межкостный про-
межуток и головку локтевой костн,
подходя к основанию IV пальца
кисти (рис. 123, а). Сопряженность
проксимального и дистального луче-
локтевых суставов делает невозмож-
ными изолированные движения в
каждом из них. Вместе с тем прона-
ция и супинация предплечья обуслов-
лены совершенно различным харак-
тером движений в этих суставах: в
проксимальном лучелоктевом суста-
ве происходит врвщение вокруг соб-
ственной осн, так как в этой области
оси локтевой и лучевой костей парал-
лельны, в дистальном суставе лучевая
кость производит эксцентрическое
круговое вращение (рис. 123, б).
С виатомо-функциональной точ-
ки зрения, очень важно отметить,
что ротаторные движения всей верх-
ней коиечиости совершаются не толь-
ко за счет пронации и супинации
предплечья, но и за счет движений
в плечевом суставе. В комбинации с
последним ротация всей верхней ко-
иечиости возможна в пределах почти
360°. Однако в плечевом суставе
супинация совершается в меньшем
объеме, чем пронация, поэтому функ-
циональная ценность супинации
предплечья весьма значительна, так
как отсутствие или ограничение ее
не может быть компенсировано со-
ответствующими движениями в пле-
чевом суставе. Столь тонкие взаимо-
отношения между лучелоктевыми
суставами обеспечивают точную кон-
груэнтность суставных поверхностей.
Поэтому сохранение правильного
взаимоотношения суставных поверх-
ностей также является одним нз
219
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
123. Ротационная ось предплечья.
Объяснение в тексте.
основных условий, обеспечивающих
нормальную функцию предплечья.
Трудности точной репозиции от-
ломков могут быть компенсированы
функциональными возможностями
тех нлн иных смещений нх. Опыт
показывает, что в ряде случаев при
наличии отчетливо определяемой де-
формации пронационные н супина-
ционные движения оказываются в
значительной степени сохраненными,
и наоборот, часто можно наблюдать
больных с резким ограничением этих
движений при отсутствии клинически
выраженной деформации, которую
можно выявить лишь рентгенографи-
чески.
Из этого следует, что при лечении
больных с переломами костей пред-
плечья больше, чем при каких-либо
других переломах, необходимо исхо-
дить из учета относительно благо-
приятных и неблагоприятных для
последующей функции смещений с
тем, чтобы обязательно устранять
ио следи ие, так как в резул ьтате
лечения прежде всего должна быть
восстановлена функция.
Все смещения, нарушающие фи-
зиологические взаимоотношения обе-
их костей в смысле направления их
кривизны, являются безусловно не-
благоприятными для функциониро-
вания. Это основной признак, кото-
рым нужно руководствоваться при
определении качества смешений. Во-
прос о большей длине лучевой кости
по сравнению с локтевой не может
считаться основным, главное — в со-
отношении физиологических форм
костей предплечья, обусловливаю-
щих возможность ротации. На это
нужно обращать основное внимание
при определении качества смешений
и при составлении плана лечения, в
частности репозиции.
Все смещения под углом, откры-
тым в лучевую сторону (кнаружи),
все равно прн переломе одной илн
обеих костей, так же как смещения
под углом, открытым кпереди, не-
благоприятны для функционирова-
ния. Смещения же в обратную сто-
рону могут считаться относительно
благоприятными. К неблагоприят-
ным смещениям нужно отнести сме-
щения всех четырех отломков при
переломе обеих костей в направлении
межкостного пространства (Х-смеще-
иия) н в противоположные стороны
(О-смещения).
Приведенные положения являют-
ся основными: из них нужно исхо-
дить, и их необходимо детализиро-
вать прн учете особенностей, сопро-
вождающих переломы каждой кости
в отдельности и обеих костей вместе.
Переломы диафиза локтевой кос-
ти. Изолированные переломы локте-
вой кости встречаются сравнительно
редко. Это, вероятно, следует объяс-
нить тем, что такие переломы про-
исходят чаще всего от действия
прямого насилия. Переломы от не-
прямой травмы встречаются значи-
тельно реже н связаны с падением
220
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
на вытянутую руку при несколько
согнутом в локтевом суставе предпле-
чье и резком отклонении разогнутой
кисти в локтевую сторону. Плоскость
излома в таких случаях проходит в
наименее прочных местах кости. Эти
места расположены: одно — немного
дистальнее основания венечного отро-
стка, другое — в нижней трети. Но
так как переломы эти чаще бывают
от прямой травмы, то и плоскость
излома соответствует месту приложе-
ния действующей силы. Поэтому наи-
более часто переломы происходят в
дистальной трети локтевой костн, за-
тем в средней трети и реже всего в
проксимальной трети. Это связано с
нанесением удара твердым предметом
по предплечью пли с ушибом послед-
него о твердый предмет. И в том и
в другом случае наиболее уязвимой
оказывается дистальная часть локте-
вой кости.
Изолированные переломы локте-
вой кости никогда не сопровожда-
ются смещениями по длине и пери-
ферии, так как этому мешает целая
лучевая кость. Поэтому при таких
переломах могут иметь место только
смещения в сторону и под углом.
Последние наиболее неблагоприятны
для восстановления функции пред-
плечья. Угловые смещения бывают
открытыми кнаружи (в лучевую сто-
рону), кнутри (в локтевую сторону),
кпереди и кзади. Вид смещения оп-
ределяет и деформацию предплечья.
Так как локтевая кость расположеив
поверхностно, то и остальные сим-
птомы — локализованная болезнен-
ность, пальпаторное определение ис-
кривления оси в месте перелома и
др.— выявляются легко. При таких
переломах в меньшей степени, чем
при переломах лучевой кости, тем
более обеих костей предплечья, на-
рушены активные движения: возмож-
ны ограниченные активные сгибание
и разгибание, так же как и прона-
циониые н супинационные движения.
Из всех возможных видов смеще-
ний безусловно неблагоприятными
для функционирования являются сме-
щения под углом, открытым кнаружи
и кпередн (рис. 124, а). Этн смещения
нарушают соотношение физиологи-
ческих форм обеих костей, н лучевая
кость оказывается недостаточно изо-
гнутой для возможности ротации
вокруг локтевой, вследствие чего
пронационные и супинационные дви-
жения становятся невозможными или
крайне ограниченными. Относитель-
но благоприятными следует признать
смещения под углом, открытым кнут-
ри и кзади (рис. 124, б).
Репозицию смещенных отломков
при переломах локтевой кости можно
производить под местной анестезией.
После обезболивания области пере-
лома больного укладывают на опе-
рационный (перевязочный) стол.
Рентгеноскопически проверяют поло-
жение отломков. Помощник фикси-
рует плечо и локтевой сустав. Трав-
матолог одной рукой нащупывает
место перелома, а другой удерживает
согнутое в локтевом суставе и супн-
ннрованное предплечье за его дис-
тальную часть. Непосредственным
давлением пальцами в соответствую-
щую сторону угловое смещение уст-
раняют. При этом совершенно недо-
пустимо добиваться идеального ана-
томического сопоставления отлом-
ков применением значительной силы,
особенно тягой по длине.
Разминание, излишнее давление и
попытки растяжения мягких тканей
способны принести лишь вред. После
репозиции накладывают гипсовую
лонгету. Если на контрольной рент-
генограмме определяется удовлетво-
рительное стояние отломков и уст-
ранено неблагоприятное для функ-
ции смещение, то приступают к
наложению циркулярной гипсовой
повязки, захватывающей локтевой
сустав, предплечье и кисть до осно-
вания пальцев (рис. 124, в). Предпле-
221
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
124. Виды смещения отломков локтевой
кости (а — б) и типовые гипсовые повязки
при пврепомах костей предплечья (в).
чье при этом должно быть в поло-
жении супинации. При смещении под
углом, открытым кнаружи и кпереди,
наложению гипсовой повязки долж-
но предшествовать укрепление мяг-
ким марлевым бинтом ватно-марле-
вых пелотов у места перелома с
внутренней стороны и сзади. После
наложения гипсовой повязки произ-
водят рентгенографию в двух проек-
циях.
Гипсовая повязка остается у
взрослых люден 4—5 нед. В течение
этого времени один раз в неделю
больной посещает амбулаторию. По
истечении указанного срока удаляют
переднюю часть повязки и оставляют
заднюю гипсовую шину. Сняв ее,
клинически определяют наличие кон-
солидации, производят контрольную
рентгенографию в двух проекциях и,
если костная мозоль выражена дос-
таточно, приступают к функциональ-
ной терапии. На несколько дней
шина еще остается, ее снимают толь-
ко на время упражнений, а далее
накладывают лишь на время сна.
Через 8—10 дней шипу удаляют
вовсе, а комплекс функциональной
терапии постепенно усложняют.
В таких случаях трудоспособность
восстанавливается через 7—8 нед.
П ри переломах локтевой кости
без смещения отломков лечение про-
водят так же, ио без репозиции,
причем фиксацию все же необходимо
осуществлять не менее 4 нед. Общий
период лечения укорачивается на
1—1 '/г нед. У детей при наличии
субпериостальных переломов без уг-
ловых смещений фиксация должна
продолжаться 2 нед.
222
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
в
125. Перелом Монтеджи.
а — б — вид перелома; в — репозиция и иммобили-
зация гипсовой повязкой (стрелками указаны на-
правления тяги).
Перелом локтевой кости в про-
ксимальной троги или иа границе со
средней третью иногда сопровожда-
ется вывихом головки лучевой кости.
Это так называемый перелом Мон-
теджи. Чаще всего такие переломы
возникают под влиянием сильной
прямой травмы, в результате которой
наступает резкое смещение отломков
под углом, открытым кзадн и в
локтевую сторону. В механизме вы-
виха головки лучевой кости прн
таких переломах играет определен-
ную роль выталкивание головки кпе-
реди и кнаружи резким упором от-
ломков локтевой кости о верхнюю
треть днафиза лучевой кости сзади
и сбоку (рис. 125, а). Симптоматика
при переломах Монтеджи типична:
резкая деформация, заключающаяся
в заметном искривлении заднего кон-
тура предплечья. Получается как бы
дуга, обращенная выпуклостью кза-
ди. В то же время в области локте-
вого сустава определяются расшире-
ние и явное выпячивание снаружи,
вследствие чего весь сустав представ-
ляется как бы сдвинутым кнутри.
Пальпаторио легко определить лока-
лизованную болезненность у места
перелома локтевой кости и выявить
вывихнутую головку лучевой кости
в области локтевого сустава спереди
и снаружи. Резкое ограничение и
болезненность при активных и пас-
сивных движениях дополняют кар-
тину. При рентгенографии в двух
проекциях выявляются все детали
повреждения.
В свежих случаях при закрытых
переломах таких больных можно
лечить амбулвторно, если одномо-
ментная репозиция удается. Репози-
цию необходимо производить под
общим обезболиванием. Положение
больного — лежа иа спине. Одни
помощник фиксирует обеими руками
отведенное и приподнятое плечо
больного так, что оно оказывается
перпендикулярным к плоскости сто-
ла. Предплечье, супииированное и
согнутое в локтевом суставе, удер-
живает в области лучезапястного
сустава второй помощник, стоящий
напротив, т. е. со стороны здоровой
рукн. Травматолог нащупывает вы-
стоящую головку лучевой кости
большими пальцами, одни располо-
жен сзади со стороны суставной
поверхности головки (снаружи лок-
тевого сустава), а другой — спереди
(со стороны бугристости лучевой
кости в области локтевого сгиба).
Помощник, удерживающий предпле-
чье, переводит одну руку на место
223
ТРАВМЫ ПРЕДППЕЧЬЯ
перелома спереди к месту выпячива-
ния угла, образованного отломками
локтевой кости. Затем травматолог
производит давление иа головку в
дистальном направлении и с ладон-
ной стороны в тыльную. Одновре-
менно помощник надавливает одной
рукой на выступающий в ладонную
сторону угол, образованный смещен-
ными отломками, а другой рукой,
удерживающей область лучезапяст-
ного сустава, приподнимает предпле-
чье, как бы стараясь согнуть его в
локтевом суставе (рис. 125, б).
Вправление сопровождается
обычно легким щелканьем вставшей
иа место головки. Если вправление
головки лучевой кости произошло,
то репозицию можно считать удав-
шейся, несмотря иа то, что иногда
небольшое угловое смещение локте-
вой кости устранено ие полностью.
Добиваться после этого полного вы-
прямления локтевой кости ие следует,
ибо это смещение является относи-
тельно благоприятным для после-
дующей функции, дополнительными
же манипуляциями легко получить
смещение в противоположную сто-
рону, т. е. неблагоприятное для
функционирования. Кроме того, ие
следует забывать, что вывих головки
лучевой кости и перелом локтевой
кости с угловым смещением отлом-
ков взаимоевязаины, поэтому вправ-
ление головки лучевой кости оказы-
вается возможным только с одновре-
менной коррекцией смещения отлом-
ков локтевой кости, достаточной для
обеспечения функции после сраще-
ния.
После рентгеноскопической про-
верки положения отломков и головки
лучевой кости накладывают цирку-
лярную гипсовую повязку на все
плечо, предплечье и кисть до осно-
вания пальцев. Предплечье при этом
должно быть согнуто в локтевом
суставе под прямым углом и супи-
нироваио (рис. 125, в). Гипсовую
повязку оставляют нс менее чем иа
4 иед, после чего ее превращают в
заднюю гипсовую шину и приступа-
ют к функциональной терапии. Тру-
доспособность восстанавливается че-
рез 8—10 иед.
Если вправление нс удалось или
происходит рецидив вывиха головки
лучевой кости, то больного нужно
немедленно направить в стационар
для оперативного лечения. Так же
следует поступать с больными, явив-
шимися к врачу через 2—3 дня после
травмы и позже. Оперативному ле-
чению подлежат и больные с диафи-
зарными переломами локтевой кости,
у которых не удалось одномоментной
репозицией устранить неблагоприят-
ные для функционирования смеще-
ния отломков.
Разрезом по гребешку локтевой
кости рассекают кожу с подлежащи-
ми тканями. Через межмышечные
промежутки проникают к месту пе-
релома, выделяют концы отломков
(без скелетирования!). Затем двумя
одиозубыми крючками сопоставляют
отломки и под контролем зрения
производят пассивные проиациоииые
и супииациоииые движения. Если
сопоставление оказывается прочным,
то предплечье супииируют, рану за-
шивают наглухо и накладывают цир-
кулярную гипсовую повязку иа пле-
чо, предплечье и кисть до основания
пальцев, причем предплечье должно
быть согнуто в локтевом суставе под
прямым углом.
Если при пассивных ротаторных
движениях выявляется недостаточная
прочность сопоставления отломков,
то необходимо фиксировать их с
помощью интрамедуллярного, нако-
стного или чрескостиого остеосинте-
за. Обязателен контроль за вправле-
нием головки лучевой кости.
Сроки восстановления трудоспо-
собности удлиняются иа 1—2 нед.
Переломы диафиза лучевой кости.
Переломы лучевой кости являются
224
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
более тяжелым повреждением, так
как в большей степени нарушают
функцию предплечья. Это объясня-
ется тем. что супинация и пронация
осуществляются именно лучевой ко-
стью, поэтому восстановление нор-
мальной ее конфигурации является
основной задачей лечения. Эту слож-
ную задачу ие всегда удается решить
одномоментным вправлением, и то-
гда больных следует немедленно пе-
реводить в стационар для оператив-
ного лечения.
Переломы лучевой кости чаще
происходят от непрямой травмы в
средней н дистальной третях, реже —
в проксимальной. Это можно объяс-
нить двумя обстоятельствами; в сред-
ней трети кость, расширяясь, упло-
щается; кроме того, в средней трети
имеется кривизна, обращенная вогну-
тостью кпереди и в локтевую сторо-
ну. Переломы от прямой травмы
происходят чаще тоже в средней и
дистальной третях диафиза (в месте
приложения силы). Дистальная треть
лучевой кости расположена глубже,
покрыта довольно толстым слоем
мышц и поэтому меиее доступна
непосредственному воздействию
травмирующей силы. Плоскости из-
лома обычно бывают более или
меиее скошенными, реже приближа-
ются к винтообразным. Переломы от
прямой травмы в большинстве слу-
чаев оказываются поперечными, а
иногда и оскольчатыми. У детей
довольно часто можно наблюдать
перелом иа границе средней и дис-
тальной третей по типу продольной
компрессии. Такие переломы ие со-
провождаются смещением отломков
и не представляют опасности в смыс-
ле последующего нарушения функ-
ции.
При изолированных переломах
лучевой кости возможны все виды
смещений отломков, кроме смещения
по длине, ибо этому препятствует
целая локтевая кость. Наиболее часто
бывают угловые и ротационные сме-
щения. Последнее весьма рельефно
сказывается иа конфигурации пред-
плечья: оно всегда находится в по-
ложении пронации, что определяется
положением кисти. Предплечье не-
сколько отечно, при пальпации четко
определяется локальная болезнен-
ность. Активные сгибание и разги-
бание в локтевом суставе слегка
болезненны, ограниченны, ио воз-
можны. Зато полностью отсутствует
активная пронация и особенно супи-
нация, а попытки произвести пассив-
но эти движения вызывают резкую
боль. При рентгенографии, произве-
денной в двух проекциях, выясняются
все детали, касающиеся плоскости
излома и характера смещения отлом-
ков.
Если перелом расположен в про-
ксимальной трети лучевой кости,
между малым супинатором и круг-
лым пронатором, то проксимальный
отломок под влиянием двуглавой
мышцы плеча и малого супинатора
принимает положение крайней супи-
нации и несколько отводится в лу-
чевую сторону, т. е. кнаружи
(рис. 126). Дистальный отломок ока-
зывается под влиянием круглого и
квадратного пронаторов, которые ие
только проиируют его, ио и в зна-
чительной степени смещают кпереди
и в локтевую сторону, т. е. кнутри.
В результате получается резкое ро-
тационное смещение проксимального
и дистального отломков, а также их
смещение под углом, открытым кна-
ружи. Такое смещение неблагопри-
ятно для восстановления функции
предплечья. При переломах лучевой
кости в дистальной трети плоскость
излома располагается между местами
прикрепления круглого и квадратно-
го пронаторов, проксимальный от-
ломок оказывается под влиянием
двух супинаторов — двуглавой мыш-
цы и малого супинатора и одного
пронатора, а именно круглого. Так
И Заказ № 1201
225
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
126. Смещение отломков при переломе лу-
чевой кости.
а —в проксимальной части: б — в дистальной части.
127. Прогноз при различных видах смещения
отломков лучевой кости.
Объяснение в тексте.
как сила указанных двух супинаторов
значительно больше, чем сила круг-
лого пронатора, проксимальный от-
ломок занимает положение супина-
ции. Дистальный отломок под влия-
нием квадратного пронатора смеща-
ется в локтеаом направлении, т. е.
кнутри, и резко пронируется. И это
смещение является также неблаго-
приятным для восстановления функ-
ции предплечья.
Учитывая биомеханику перело-
мов лучевой кости, при репозиции
необходимо супинировать дисталь-
ный отломок, в какой бы части
диафиза лучевой кости ни произошел
перелом. Но чем длиннее прокси-
мальный отломок, тем значительнее
ои будет смещаться кнутри. Подоб-
ные ситуации служат показанием к
оперативному лечению.
Таким образом, неоперативному
лечению в условиях поликлиники
подлежат больные с переломами
лучевой кости в средней и прокси-
мальной третях. Из всех наблюдаю-
щихся смещений при переломах на
этих уровнях безусловно неблагопри-
ятными являются смещения под уг-
лом, открытым в сторону лучевой
кости, т. е. кнаружи и под углом,
открытым кзади (рис. 127, а). Сме-
щения противоположные — под уг-
лом, открытым в локтевую сторону,
кнутри и под углом, открытым кпе-
реди (рис. 127, б),— являются отно-
сительно благоприятными для вос-
становления функции. Проиациониое
же положение дистального отломка
является наиболее опасным и должно
быть устранено.
Репозицию смещенных отломков
при изолированных переломах луче-
вой кости необходимо производить
под общим обезболиванием. Один
помощник фиксирует область локте-
226
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
вого сустава в исходном положении.
Травматолог разгибает предплечье в
локтевом суставе, ие устраняя про-
нациоиного положения дистального
отломка. При наличии относительно
благоприятного смещения отломков
травматолог, захватив кисть больно-
го, как при рукопожатии, сначала
производит супинацию дистального
отломка. Затем он сгибает предпле-
чье в локтевом суставе до прямого
угла, передает супиинроваипую кисть
второму помощнику, а сам слегка
надавливает на лучевую кость у
места перелома сзади-иаперед и сна-
ружи-кнутри. Это давление нужно
производить очень осторожно, чтобы
не вызвать гиперкоррекции. Одно-
временно с боковым надавливанием
кисть устанавливают в положении
разгибания и легкого отведения в
лучевую сторону. Такое положение
кисти, расслабляя тыльные и наруж-
ные связки, содействует коррекции и
удержанию отломков. Достигнутое
репозицией положение отломков
фиксируют лопгетиой гипсовой по-
вязкой. На контрольной рентгено-
грамме определяют степень репози-
ции, и при удовлетворительном по-
ложении отломков приступают к
наложению циркулярной гипсовой
повязки. У места перелома снаружи
и сзади фиксируют ватно-марлевый
пелот, после чего повязку наклады-
вают на все плечо, предплечье и
кисть до основания пальцев. Пред-
плечье находится в положении сги-
бания в локтевом суставе под пря-
мым углом и супинации.
Значительно чаще приходится
иметь дело с переломами лучевой
кости, сопровождающимися неблаго-
приятным смещением отломков. Ес-
ли при относительно благоприятном
смещении полное исправление угло-
вых смещений является необязатель-
ным, ибо пронационные и супинаци-
оиные движения при наличии таких
смещений почти не нарушаются, то
при неблагоприятном смещении пол-
ная репозиция отломков обязательна.
Прн этом нельзя довольствоваться
частичным исправлением, т. е. толь-
ко уменьшением угловых смещений:
их необходимо ликвидировать пол-
ностью или лучше получить значи-
тельное угловое смещение в проти-
воположную сторону, чем оставить
даже очень небольшое неблагопри-
ятное угловое смещение. Поэтому,
если коррекция в достаточной степе-
ни ие удается, то больного нужно
немедленно направить в стационар
для оперативного лечения.
После наложения гипсовой повяз-
ки больной обязательно должен
явиться для контроля на следующий
день, а затем через 2—3 дня. Прн
втором посещении необходимо снова
произвести контрольную рентгено-
графию, ибо нередко возникает вто-
ричное смещение отломков. В таких
случаях больного нужно направить
в стационар для оперативного лече-
ния. Если же положение отломков
не изменилось, то больного отпуска-
ют с тем, чтобы ои являлся в
амбулаторию 1—2 раза в неделю.
Движения пальцами и в плечевом
суставе назначают на следующий
день после репозиции. Фиксация про-
должается не меньше 3 нед. После
этого кисть переводят в обычное
функциональное положение, и фик-
сация продолжается еще 2 нед. Затем
удаляют переднюю часть повязки и
оставляют только заднюю шину. На
протяжении 3—4 дней шину снимают
один раз в день иа 10—15 мин, н
больной производит активные дви-
жения— только сгибание и разгиба-
ние в локтевом суставе. Затем шину
на день снимают и оставляют лишь
на время сиа. Больному назначают
легкий массаж.
Упражнения движениями супина-
ции и пронации можно начинать не
раньше чем через 6 иед при наличии
рентгенографически выраженной ко-
227
i^ABMbi ПРЕДПЛЕЧЬЯ
128. Перелом Галеацци (рентгенограмме).
129. Прогноз при различных видах смещения
отломков обеих костей предплечья.
Объяснение е тексте.
стной мозоли, иначе может произой-
ти вторичное ротационное смещение.
Трудоспособность восстанавливается
через 9—10 нед, причем занимаю-
щихся физическим трудом лучше
сначала переводить на легкий труд.
У детей выздоровление наступает
через 5—6 нед.
Переломы лучевой кости в дис-
тальной трети иногда сопровожда-
ются вывихом головки локтевой кос-
ти в тыльную сторону. Это так
называемые переломы Галеацци
(рис. 128). Больных с переломами
лучевой костн и вывихами головки
локтевой необходимо направлять в
стационар, так как чаще всего даже
в свежих случаях приходится прибе-
гать к резекции вывихнутой головки,
ибо удержать ее после вправления
обычно не удается.
Больные с переломами лучевой
кости в дистальной трети подлежат
оперативному лечению. Операция
показана также во всех случаях,
когда не удается устранить неблаго-
приятные для функции смещения
отломков, а также при вторичных
смещениях.
В отличие от переломов локтевой
кости, оперативное сопоставление
отломков которой часто не требует
дополнительной фиксации, при от-
крытой репозиции отломков лучевой
223
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
кости, как правило, должен быть
произведен остеосинтез. Больных с
переломами лучевой кости в дисталь-
ной трети следует без попыток ре-
позиции оперировать.
Переломы диафиза обеих костей
предплечья. Средн диафизарных пе-
ред омоа костей предплечья этн пе-
реломы встречаются чаще других и
представляют наибольшие трудности
при лечении. Показания к оператив-
ному лечению таких больных, осо-
бенно за последнее время, значитель-
но расширены. Есть все основания
полагать, что такое направление в
лечении больных с диафизарными
переломами обеих костей предплечья
является правильным и, по мере
совершенствования техники опера-
ции, будет приобретать все большее
распространение. Можно сказать,
что в настоящее время амбулаторно-
му лечению подлежат больные с
диафизарными переломами обеих
костей предплечья без смещения от-
ломков или со смещениями, относи-
тельно благоприятными для после-
дующей функции и не сопровождаю-
щимися полным разобщением отлом-
ков и смещением по длине.
В большинстве случаев эти пере-
ломы происходят вследствие непря-
мой травмы. Однако нередко встре-
чается и смешанный механизм, обу-
словленный упором при падении на
вытянутую руку с последующим под-
ворачиванием руки за туловище.
Плоскости излома обычно располо-
жены не на одном уровне, причем
лучевая кость ломается проксималь-
нее локтевой. Переломы диафиза
обеих костей предплечья происходят
чаще всего в средней н дистальной
третях.
Диагностика этих переломов не
сложна, ее производят на основании
наличия всех характерных для пере-
ломов симптомов. Одиако, обследуя
больного, нужно иметь в виду, что
определять симптом подвижности на
протяжении и крепитацию совершен-
но недопустимо. Типичная деформа-
ция предплечья, местная болезнен-
ность, ограничение активных и пас-
сивных движений, очевидное нару-
шение функции предплечья обеспе-
чивают правильную диагностику.
Рентгенография дает исчерпывающее
представление о всех деталях пере-
лома. Снимки следует производить
так, чтобы захватить локтевой и
лучезапястный суставы, ибо только
такие снимки могут правильно ори-
ентировать в отношении характера
и степени ротационных смещений.
При диафизарных переломах обеих
костей предплечья могут иметь место
все виды смещений отломков каждой
из костей. Смещение по длине обеих
костей может быть одинаковым нли
превалировать у одной из них. И в
том и в другом случае одномомент-
ная репозиция противопоказана и
больных следует переводить а ста-
ционар для оперативного лечения.
Показаниями к операции являют-
ся: смещение всех четырех отломков
на всю ширину поперечника кости;
полное разобщение отломков; сме-
щение под углом отломков одной
кости, чаще всего локтевой, а вто-
рой— по длине; полное разобщение
обломков одной из костей при со-
хранении контакта отломков другой.
Амбулаторное лечение больных с
такими переломами нередко приво-
дит к неср а щен ию одной из костей.
Амбулаторно можно лечить больных
без смещения отломков и с непол-
ными смещениями по ширине, под
углом и по периферии, если зти
смещения относительно благоприят-
ны для восстановления функции.
Неблагоприятными следует счи-
тать смещения под углом, открытым
в лучевую сторону (рис. 129, а); под
углами, открытыми в противополож-
ные стороны,— Х-смещеиия (рис.
129, б); под углами, открытыми по
отношению друг к другу,— О-смеще-
229
ТРАВМЫ ПРЕДППЕЧЬЯ
иия (рис. 129, в); под углом, откры-
тым кзади (рис. 129, г); под углами,
открытыми: лучевой — кзади, а лок-
тевой— кпереди (рис. 129, д). Опыт
показывает, что все эти смещения
лучше всего устранять оперативным
путем, особенно если оии выражены
во фронтальной и в сагиттальной
плоскостях.
Относительно благоприятными
следует считать смещения под углом,
открытым в локтевую сторону (рис,
129, е); под углом, открытым кпереди
(рис. 129, ж); под углами, открытыми:
лучевой кости — кпереди, а локте-*
вой — кзади (рис. 129, з).
Больных с такими переломами
костей предплечья следует лечить
амбулаторно.
Репозицию подобных смещений
можно производить под местной ане-
стезией, причем обезболивают об-
ласть каждого перелома в отдельно-
сти. На рентгенограммах определяют
положение отломков. Помощник
фиксирует отведенное плечо, припод-
нятое от плоскости стола и уложен-
ное на мешочек с песком. Травмато-
лог захватывает одной рукой кисть,
как прн рукопожатии, а другой
рукой — место перелома. Предпле-
чье осторожно и медленно переводят
в положение супинации, после чего
производят рентгенологический кон-
троль. Чем проксимальнее перелом,
тем большую супинацию приходится
производить. Однако вслепую этого
делать нельзя, ибо никаких точно
установленных закономерностей для
положения предплечья, обеспечиваю-
щего соприкосновение отломков и
ретенции, ие сущестаует. Необходи-
мо руководствоваться особенностями
каждого случая, которые можно оп-
ределить только с помощью рентге-
нограмм, Травматолог прямым на-
давливанием корригирует угловое
смещение. Однако нельзя устранять
угловое смещение, если для этого
требуется применение значительной
силы и каких-либо рычагообразиых
движений предплечья. Это может
привести к смещению отломков в
неблагоприятную сторону. После
рентгенологического контроля при-
ступают к наложению циркулярной
гипсовой поаязки. Оиа должна фик-
сировать все плечо, предплечье и
кисть до основания пальцев. Нало-
жив повязку, производят рентгено-
графию в двух проекциях. Иммоби-
лизация конечности длится не меиее
6—7 иед, иа протяжении которых
больной раз в неделю является в
поликлинику (травмпункт) для ос-
мотра.
Затем удаляют переднюю часть
гипсовой повязки, руку .извлекают из
оставшейся задней шины и произво-
дят контрольную рентгенографию в
двух проекциях. Если определяется
костная мозоль и клинически нет
подвижности отломков, то назнача-
ют активное восстановительное ле-
чение.
Трудоспособность восстанавли-
вается через 10—12 нед. У детей
фиксация продолжается 4 иед и об-
щие сроки лечения соответственно
сокращаются.
При диафизарных переломах кос-
тей предплечья без смещения или с
незначительными смещениями, не
требующими репозиции, сразу накла-
дывают гипсовую повязку.
Продолжительность лечения в та-
ких случаях уменьшается примерно
иа 2—3 нед.
Больных с диафизарными пере-
ломами обеих костей предплечья,
сопровождающимися относительно
неблагоприятными для функции сме-
щениями отломков, с полным разоб-
щением последних хотя бы на одной
из костей, а также со смещениями
по длине иужио направлять в ста-
ционар для оперативного лечения.
Открытая репозиция при переломах
диафиза обеих костей предплечья во
всех случаях должна начинаться с
230
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
А
В
С
В2
С2
АЗ
ВЗ
СЗ
130. Классификация диафизарных переломов
костей предплечья по AO/ASIF.
Объяснение в тексте.
231
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
сопоставления отломков лучевой кос-
ти. Это правило основано на том, что
во многих случаях репозиция отломков
лучевой кости сама по себе приводит
к удовлетворительному сопоставлению
отломков локтевой кости, и тогда
отпадает необходимость в хирургиче-
ском вмешательстве на последней.
НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
ПО МЕТОДИКАМ АО
Изолированные переломы луче-
вой костн являются нестабильными,
что служит показанием к остеосин-
тезу. Оперативное лечение показано
и при переломах обеих костей.
Рентгенологическое исследование
передо мов диафиза должно всегда
включать в себя сиимки дистального
и проксимального суставов. Раннее
хирургическое вмешательство приво-
дит к лучшим функциональным ре-
зультатам, чем отсроченная внутрен-
няя фиксация.
Классификация диафизарных пе-
реломов костей предплечья по
AO/AS1F (рис. 130):
AI Простой перелом локтевой кости;
I косой;
2 поперечный;
3 с вывихом головкн лучевой кости (Мон-
теджи).
А2 Простой перелом лучевой кости:
I косой;
2 поперечный;
3 с вывихом локтевой кости в дистальном
лучелоктевом сочленении (Галеацци).
АЗ Простой перелом обеих костей + детализа-
ция:
I лучевой кости, проксимальная часть;
2 лучевой кости, средняя часть;
3 лучевой кости, дистальная часть.
BI Клиновидный перелом локтевой кости:
I интактный клин;
2 фрагментированный клин;
3 с вывихом головки лучевой костн (Мон-
теджи).
В2 Клиновидный перелом лучевой кости:
I интактный клин;
2 фрагментированный клин;
3 с вывихом в дистальном лучелоктевом со-
членении (Галеацци).
ВЗ Клиновидный перелом одной кости, простой
или клиновидный — другой + детализация:
I клиновидный перелом локтевой кости и
простой перелом лучевой кости;
2 клиновидный перелом лучевой кости и
простой перелом локтевой кости;
3 клиновидные переломы лучевой и локте-
вой костей.
CI Сложный перелом локтевой костн:
I сегментарный, лучевая кость интактна *
детализация;
2 сегментарный, лучевая кость повреждена
+ детализация;
3 неправильной формы + детализация.
С2 Сложный перелом лучевой костн:
I сегментарный, локтевая кость интактна 't-
детализация:
2 сегментарный, локтевая кость поврежде-
на + детализация;
3 неправильной формы + детализация.
СЗ Сложный перелом обеих костей:
I сегментарный;
2 сегментарный одной, неправ ильной фор-
мы — другой + детализация;
3 неправильной формы.
Детализация — см.Т. 1.УКП.
Оперативные доступы к костям
предплечья (рис, 131, 132). При пере-
ломах средней н дистальной третей
лучшего обзора удается достичь при
помощи двух отдельных разрезов.
Н еобходимо сохранить достаточно
широкий кожный мостик между раз-
резами. При сложных переломах про-
ксимальной трети обеих костей луч-
ше использовать доступ с одним
разрезом по H.Boyd (1963). Для
доступа к диафизу лучевой кости
можно применить либо заднеиаруж-
ный, либо передний доступ по A.He-
nry (1966). Операции целесообразно
выполнять под жгутом.
Доступ к диафизу локтевой кос-
ти. Положение больного — лежа на
спине, руку помещают на мягкий
приставной столик при слегка согну-
том локте и полной пронации пред-
плечья. Ориентиры: определяющийся
под кожей край локтевой кости
между локтевым н шиловидным от-
ростками. Межмышечный доступ ле-
жит между локтевым разгибателем н
сгибателем запястья. Опасности: лок-
тевой нерв лежит проксимально под
232
НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПО МЕТОДИКАМ АО
131. Задние и боковые доступы к предплечью
(по М.Мюлперу и соает., 1996).
а — расширяемый доступ по Boyd и Thompson:
проксимальный дугообразный разрез при переломах
локтевого отростка. Расширение в дистальном
направлении для переломов диафиза путем направ-
ления разреза к шиловидному отростку лучевой
кости, б — доступ к диафизу локтевой кости между
локтевыми сгибателем и разгибателем запястья.
в — доступ к средней и дистальной трети лучевой
кости между разгибателем пальцев и коротким
лучевым разгибателем запястья, б — поперечное
сечение через проксимальную треть предплечья
для иллюстрации проксимального заднего доступа
к лучевой кости с локтевой стороны, а также
расположения пластин на лучевой и локтевой костях.
Стрелка (г) показывает ладонный доступ по Henry
между плвчелучевой мышцей и круглым пронато-
ром. Лучевая артерия отведена в локтевую сторону.
1 — плечелучевая мышца; 2 —лучевая артерия; 3 —
поверхностная евтеь лучевого нерва; 4 — супинатор;
5 — глубокая еатвь лучевого нерва; 6 — разгибатель
пальцев; 7 — локтевые нерв и артерия; 6 — средин-
ный нерв; 9 — лучевой сгибатель запястья; 10 —
круглый пронатор, в — поперечное сечение через
среднюю треть предплечья иллюстрирует хирур-
гические доступы к лучевой и локтевой костям
через отдельные разрезы (б, в) и ладонный доступ
по Henry (г). 1—лучевая артерия; 2 — поверхностная
ветвь лучевого нерва; 3—плечелучевая мышца; 4 —
короткий лучевой разгибатель запястья; 5—раз-
гибатель пальцев; 6—локтевой сгибатель запя-
стья; 7 — локтевые нерв и артерия, в — расширяе-
мый доступ ло fioyd и Thompson, обеспечивающий
подход к проксимальной части лучевой кости после
частичного отсечения и отведения супинаторе
вместе с задним межкостным нервом предплечья.
Более дистально доступ расположен между коротким
лучевым разгибателем запястья и разгибателем
пальцев. 1 — плечелучевая мышца; 2—локтевая
мышца; 3—супинатор; 4 — локтевой разгибатель
запястья; 5—разгибатель пальцев; 6 — короткий
лучевой разгибатель запястья; 7—длинная мышца,
отводящая большой палец; 8 —- короткий разгибатель
большого пальца; 9 — локтевой сгибатель запястья.
локтевым сгибателем запястья иа глу-
боком сгибателе пальцев. Нерв необ-
ходимо тщательно защищать в случае
продления разреза в проксимальном
направлении. Локтевая артерия нахо-
дится в опасности при повреждениях в
области локтевого сгибателя запястья.
Доступ к диафизу лучевой кости.
Доступ к лучевой кости труден вслед-
ствие ее глубокого расположения.
Выделение кости иа полную длину
может быть достигнуто лишь при
ладоииом доступе по Henry, который
предпочтителен по эстетическим со-
ображениям, При переломах прокси-
мальной трети обеих костей задний
233
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
132. Ладонный доступ по Henry (по М.Мюллеру
и соавт., 1996).
а — разрез кожи; изгиб над локтевым суставом
предупреждает образование контрактур; 1 —пле-
челучевая мышца; 2—двуглавая мышца плеча; 3—
круглый пронатор; 4—лучевой сгибатель запястья:
о—плечелучевая мышца и поверхностная ветвь
лучевого нерва отведаны в лучевую сторону, об-
нажены лучевая артерия и ее ветви; ветви должны
быть тщательно лигированы; 1—повврхеностная
ветвь лучевого нерва; 2—плечелучевая мышц е; 3 —
плечевая мышца; 4—сухожилие двуглавой мышцы
плеча; 5 — лучевая артерия; 6—лучевой сгибатель
запястья; в — под отведенной артерией видна
лучевая кость; супинатор частично отсечен после
обнаружения глубокой ветви лучевого нерва (см. г);
прикрепление круглого пронатора сохранено; 1 —
круглый пронатор; 2—поверхностная ветвь луче-
вого нерва; 3—супинатор; 4—плечевая мышца; 5—
сухожилие двуглавой мышцы плеча; 6—лучевая
кость; 7—лучевая артерия; В—поверхностный
сгибатель пальцев; г—анатомическая деталь—
глубокая ветвь лучевого нерва проходит сквозь
супинатор; 1 — супинатор; 2 — поверхностная
ветвь лучевого нерва; 3—вход глубокой ветви
лучевого нерва в супинатор; 4 — сухожилие дву главой
мышцы плеча; 5 — глубокая ветвь лучевого нерва:
6—локтевая кость; 7—лучевая кость.
доступ по Boyd может оказаться более
легким; задненаружный доступ часто
используют при повреждении дисталь-
ных двух третей лучевой кости.
Передний доступ по Henry. По-
ложение: руку, выпрямленную в лок-
тевом суставе, располагают на при-
ставном столике, предплечье полно-
стью супннировано.
Ориентиры: сухожилие двуглавой
мышцы плеча и шиловидный отрос-
ток лучевой костн. Межмышечный
доступ лежит между плечелучевой
мышцей и лучевым сгибателем запя-
стья.
После рассечения фасции выде-
ляют латеральный кожный нерв
предплечья, который лежит подкож-
но, а также поверхностную ветвь
лучевого нераа, которая лежит вдоль
плечелучевой мышцы, последнюю
отводят в лучевую сторону. Перевя-
зывают ветви лучевой артерии, ко-
торую вместе с сопутствующими
венами отводят кнутрн. В средней
трети прикрепление круглого прона-
тора должно быть по возможности
сохранено. Проксимально необходи-
мо отсечь супинатор в месте при-
крепления к лучевой кости и отвести
латерально вместе с глубокой ветвью
лучевого нерва, проходящей в
мышце.
Опасности: во время мобилиза-
ции плечелучевой мышцы может
быть повреждена лучевая артерия,
особенно при использовании жгута.
Глубокая ветвь лучевого нерва про-
ходит внутри массы супинатора.
Прикрепление этой мышцы должно
быть выделено в положении полной
супинации, и отсечение ее от лучевой
кости необходимо выполнять как
можно ближе к последней.
Задненаружный доступ по Tho-
mpson к дистальным двум третям
лучевой кости. Положение: согнутую
в локтевом суставе руку располагают
на приставном столике при слегка
пронированном предплечье.
234
НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПО МЕТОДИКАМ АО
Ориентиры: латеральный надмы-
щелок плеча и дорсальный бугорок
лучевой кости. Межмышечный дос-
туп выполняют между коротким лу-
чевым разгибателем запястья и раз-
гибателем пальцев.
После рассечения фасции в дисталь-
ной трети пересекают косо длинную
мышцу, отводящую большой палец
кисти, и короткий разгибатель большо-
го пальца кисти. Осторожно препари-
руя, отделяют обе мышцы от диафиза
лучевой кости лишь в той степени,
которая необходима для расположения
пластины. Проксимально находят луче-
вой нерв до его вхождения в супинатор,
разведение мышечных волокон которо-
го позволяет обнаружить и сохранить
мышечные вегви лучевого нерва.
Опасности: главной опасности
подвергается лучевой нерв, который
необходимо выделить и защитить
внутри супинатора,
Доступ к проксимальной части
диафизов обеих костей предплечья
(Boyd). Положение: пациент лежит
иа животе или иа боку со свисающим
предплечьем, так что локтевой сустав
согнут иа 90°, а плечо лежит иа
опорном валике, Возможно также
положение иа спине, тогда согнутая
в локтевом суставе рука лежит иа
приставном столике, предплечье — в
состоянии средней пронации.
Ориентиры: латеральный надмы-
щелок плеча и шиловидный отросток
локтевой кости. Разрез кожи может
быть продолжен дистально для дос-
тупа к лучевой кости между разги-
бателем пальцев и коротким лучеаым
разгибателем запястья,
Отделяют локтевую мышцу, лок-
тевой разгибатель запястья и супи-
натор от их периостального прикре-
пления к локтевой кости до дости-
жения межкостной перепонки пред-
плечья, Необходимо помнить о воз-
можности повреждения крючками
задней межкостной артерии и луче-
аого нерва внутри супинатора.
Репозиция. Репозиция должна
быть атравматичной и выполняться
при помощи небольших щипцов.
Необходимо сохранять периосталь-
ные мостики. Клиновидные фрагмен-
ты должны быть соединены с основ-
ным фрагментом посредством стяги-
вающих шурупов, Для предупрежде-
ния ротационных деформаций и уко-
рочения необходимо сохранять не-
большие свободные фрагменты в
качестве указателей точности репо-
зиции, При необходимости их уда-
ления в дальнейшем они должны
быть замещены аутогенным губча-
тым веществом из подвздошного
гребня, При переломах с наличием
дефекта костной ткани пластину
предварительно фиксируют к одному
из основных фрагментов шурупом, а
к аторому основному фрагменту —
зажимом. Окончательную фиксацию
пластины необходимо отложить до
того момента, когда оив точно адап-
тирована к форме кости, пронация
и супинация выполняются свободно,
а правильность длины кости подтвер-
ждена рентгенологически. Дефекты
заполняют губчатыми аутотранс-
плантатами из подвздошного гребня.
Тактика репозиции переломов обе-
их костей. Целесообразно начинать
с перелома, доступ к которому и
репозиция более легки,— обычно это
локтевая кость. После репозиции пла-
стину провизорио фиксируют к одно-
му из основных фрагментов шурупом
и к другому — репозиционным зажи-
мом (или шурупом), Затем выполняют
доступ ко второй кости и открывают
перелом. Если репозиция невозможна,
то ослабляют пластину на первой
кости. После репозиции и провизор-
ной фиксации обеих костей исследуют
пронацию и супинацию (до введения
в кость остальных шурупов) — они
должны выполняться свободно.
Варианты накостного остеосинте-
за переломов костей предплечья
представлены на рис, 133). Днафи-
235
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
133. Переломы костей предплечья (по М. Мюл-
леру и совет., 1996).
а — простой поперечный перелом дистального от-
дела диафиза локтевой кости (22-А1); фиксация
3,5-мм DCP с 5 отверстиями, вызывающей осевую
компрессию; б — переломы обеих костей предплечья
(22-ВЗ); косой перелом локтевой кости фиксирован
3.5-мм DCP с 7 отверстиями и межфрагментарным
стягивающим шурупом; клиновидный фрагмент лу-
чевой кости требует предварительной фиксации
его к основному фрагменту отдельным 2,7-мм
стягивающим шурупом, 3,5-мм DCP должна быть
длиннее, чем плестина на локтевой кости; в —
сложный перелом лучевой кости с простым пере-
ломом лоюпееой кости (22-02); в случае нарушения
кровоснабжения фрагментов или наличия дефекта
плестина, играющая роль моста, должна быть
длиннее; пересаженная аубчатая кость на должна,
по возможности, касаться межкостной перепонки
предплечья; г — сложный перелом проксимальной
трети лучевой кости, сочетающийся с простым
переломом локтевой кости (22-С2); лучевая кость
фиксирована 3,5-мм DCP с б отверстиями: прокси-
мальный фрагмент фиксирован лишь 2 шурупами
(4 корковых слоя).
зарине переломы предплечья лучше
всего фиксировать пластиной. Каж-
дый из больших фрагментов должен
иметь, как минимум, крепление в
семи точках за корковый слой. Иде-
альным является использование 3,5-
мм DCP (динамическая компресси-
онная пластина) с восемью отвер-
стиями при поперечном или корот-
ком косом переломе и девятью или
десятью отверстиями при наличии
третьего фрагмента. Очень короткие
фрагменты проксимальной части лу-
чевой кости фиксируют недлинными
пластинами. Клиновидные фрагмен-
ты необходимо сначала фиксировать
к основному фрагменту при помощи
стягивающих шурупов, расположен-
ных так, чтобы головки их ие вхо-
дили в соприкосновение с пластиной
при ее наложении. Пластину необхо-
димо изогнуть в точном соответствии
с формой кости. Для этого весьма
полезными могут оказаться гибкие
цветные шаблоны. При косом пере-
ломе расположение отверстий пла-
стины необходимо планировать так,
чтобы позволить введение межфраг-
236
НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПО МЕТОДИКАМ АО
ментарного стягивающего шурупа
через одно из центральных отверстий
пластины и через линию перелома
после создания осевой компрессии.
Такая методика значительно увели-
чивает стабильность фиксации. Эти
детали чрезвычайно важны, посколь-
ку впоследствии, во время послеопе-
рационного функционального лече-
ния, иа зону внутренней фиксации
будут действовать мощные ротаци-
онные силы.
Закрытие раны. После фиксации
отломков жгут ослабляют для опре-
деления состояния локального и дис-
тального кровообращения и выпол-
нения гемостаза. Глубоко в рану
вводят вакуумный дренаж. Фасци-
альные слои ие сшивают. Швы на
кожу накладывают лишь при отсут-
ствии натяжения и опасности разви-
тия послеоперационного отека. В ка-
честве альтернативы рану можно
оставить открытой и покрыть иеад-
гезивной сетчатой повязкой. Швы иа
кожу накладывают поэтапно по мере
спадения отека (под местной анесте-
зией). Необходимость вторичной
трансплантации кожи при закрытых
переломах возникает редко.
После наложения гипсовой лон-
геты с мягкой прокладкой руке при-
дают возвышенное положение. Этот
прием позволяет уменьшить боль и
отек. Лонгету можно снимать для
функционального лечения.
Послеоперационное ведение. Ак-
тивная мобилизация пальцев, кисти
и локтевого сустава должна быть
начата как можно раньше, по мере
стихания боли. Во время упражнений
наружные шины должны быть вре-
менно удалены; их окончательное
снятие также необходимо произво-
дить как можно раньше. Полные
пронация и супинация часто возмож-
ны лишь при помощи пассивных
упражнений ао время физиотерапии.
Удаление пластин после диафизар-
ных переломов нельзя производить
до истечения 2 лет после фиксации.
Абсолютных показаний к удалению
пластин с проксимальной части лу-
чевой костн нет.
Особенности остеосинтеза при пе-
реломах Монтеджи (рис. 134, а). Пе-
реднее или латеральное смещение
проксимальной части лучевой костн
обычно спонтанно устраняется при
репозиции и стабилизации диафиза
локтевой кости. Тем не меиее после
сопоставления и фиксации локтевой
кости необходимо рентгенологиче-
ское исследование положения голов-
ки лучевой кости; пронацию и супи-
нацию определяют клиническими ме-
тодами. Г олоака лучевой кости
обычно стабильна в положении су-
пинации. Если есть хотя бы малейшее
сомнение, то головку лучевой кости
необходимо исследовать из отдель-
ного доступа.
При наличии интерпозицни нлн
отрыва хряща необходимо фрагмен-
ты его удалить и сшить кольцевую
связку.
П ослеоперацноиное лечение
должно включать а себя тщательно
контролируемую физиотерапию в
гипсовой лонгете, наложенной а по-
ложении супинации.
Особенности остеосинтеза при пе-
реломах Галеацци (рис. 134, б). Эти
переломы нередки, ио часто остаются
нераспознанными, если смещение ие
выражено. Дистальный лучелоктевой
сустав в большинстве случаев репо-
иируется спонтанно после анатоми-
ческой репозиции н стабильной фик-
сации перелома лучевой кости. Тем
ие меиее заживление разорванных
саязок и капсулы требует большего
времени.
Можно рекомендовать фиксацию
локтевого и лучезапястного суставов
прн помощи удаляемой шипы в
положении средней ротации предпле-
чья на 3—4 иед.
Полную активную мобилизацию
начинают после окончательного уда-
237
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
134. Перелом Монтеджи (22-А1, а) и перелом
Галеацци (22-Ф2, б) (по М.Мюлперу и соает..
1996).
а — фиксация поперечного перелома локтевой кости
3,5-мм DCP с 8 отверстиями и межфразментарная
компрессия; б —перелом Галеацци (22-Ф2) райони-
рован и фиксирован 3,5-мм DCP с 7 отверстиями
и межфрагментарным стягивающим шурупом.
лення шнны. Точность репозиции
дистального лучелоктевого сустава
должна быть проверена рентгеноло-
гически после стабилизации лучевой
костн. Если остается подвывих, то
необходимо выполнить задний дос-
туп к суставу, что позволит наложить
шов на суставной диск и (или) на
разорванные заднюю часть капсулы
и связки. Некоторые авторы также
рекомендуют трансфиксацию спица-
ми лучевой и локтевой костей в
положении средней ротации на ко-
роткий период времени, если подоб-
ная открытая репозиция и зашивание
повреждения капсулы оказались не-
обходимыми.
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ
ОСТЕОСИНТЕЗ ТИТАНОВЫМИ
СТЕРЖНЯМИ
Открытый ретроградный остео-
синтез стержнями прямоугольного
поперечного сечения переломов костей
предплечья (рнс. 135, а).
Операцию начинают с обнажения
перелома лучевой кости. Типичным
при этих переломах, особенно в
инжней части днафиза, является сме-
щение кнутри конца периферическо-
го отломка (за счет тяги квадратного
пронатора предплечья).
Концы отломков выводят в раку
очень осторожно однозубымн трахе-
отомическими крючками. Заведомо
длинные титановые стержни различ-
ного сечения: ВТ-5, ВТ-6, сечение
(1,5...2,5)х(2...4) мм — готовят до
операции.
По поперечному сечению костно-
мозговой полости центрального от-
ломка подбирают наиболее подходя-
238
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ТИТАНОВЫМИ СТЕРЖНЯМИ
135. Этапы остеосинтеза стержнями обеих
костей предплечья (а — г) и переломов костей
предплечья в нижней трети направленными
титановыми стержнями (д — ж) (по В.В.Клю-
чеескому, 1999).
1 — стержень направленный; 2—стержень прямой),
а—ретроградное введение стержней в проксималь-
ный отломок локтевой и дистальный отломок
лучевой кости; 6—сопоставление отломков; в —
введение стержней в проксимальный отломок лу-
чевой и дистальный отломок локтевой кости; г —
остеосинтез завершен; д — введение стержней в
дистальные отломки; в—репозиция и проведение
стержней в проксимальные отломки; ж—остеосин-
тез завершен.
щий стержень — он должен плотно
входить в полость, не заклиниваясь
в ней. Стержень пассатижами моде-
лируют сообразно кривизне лучевой
кости, и дистальный его конец в
форме носка лыжи вводят так, чтобы
прн пробивании ретроградно в дис-
тальный отломок он вышел у осно-
вания шиловидного отростка. Задан-
ное направление введения стержня
надо удерживать, фиксируя пассати-
жами. Прн пробивании стержнем
периферического отломка лучевой
костн необходимо придать кисти
положение максимального сгибания
н отведения в локтевую сторону. Как
только острый конец стержня выйдет
у основания отростка, острием скаль-
пеля над ним делают небольшой
разрез до 1 см. Стержень далее
выбивают через этот разрез кожи
так, чтобы его проксимальный конец
был на уровне торца отломка. Прн
добивании конца стержня его надо
поддерживать однозубым трахеото-
мическим крючком. После этого ра-
ну над лучевой костью закрывают
салфеткой, смоченной раствором ан-
тисептика.
Выполняют разрез над локтевой
костью. Выделяют концы отломков
(без обнажения их от надкостницы).
Почти прн всех переломах локтевой
кости прямоугольный стержень
(1,5...2)х(3...4) мм марки ВТ-5, ВТ-6
вводят ретроградно в центральный
отломок. Вводимый в костномозго-
вую полость конец стержня должен
быть конусообразно заострен. Стер-
жень пробивают через локтевой от-
росток локтевой костн. Над концом
его делают небольшой разрез мягких
тканей. Стержень добивают в про-
ксимальный отломок так, чтобы дис-
тальный конец его был на уровне
торца проксимального отломка лок-
тевой костн. После этого репонируют
отломкн лучевой костн. Стержень
пробивают в проксимальный отло-
мок лучевой костн до тех пор, пока
он не упрется в губчатую кость
239
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
метафиза проксимального отломка.
Затем стержень извлекают на 2—
3 см, укорачивают напильником и
выстоящий над кожей конец загиба-
ют в форме носка лыжи, стержень
досылают в центральный отломок.
Следующий этап — репозиция от-
ломков локтевой кости и досылание
стержня в дистальный отломок ее.
Над локтевым отростком оставляют
кончик стержня длиной не более
2—3 мм. При небольшом дисталь-
ном отломке локтевой кости иногда
целесообразно вначале ввести стер-,
жень в дистальный отломок локтевой
кости ретроградно, выбив его у
основания шиловидного отростка
локтевой кости, а затем после репо-
зиции пробивать стержень в цен-
тральный отломок (рис. 135, б). По-
сле окончания остеосинтеза обеих
костей следует несколько скомпрес-
сировать отломки на стержнях. Для
этого предплечье больного ставят на
локоть и хирург кулаком несильно
ударяет по ладони оперируемой руки
больного. Операционные раны заши-
вают. Руку укладывают в косыноч-
ную повязку.
При остеосинтезе оскольчатых
переломов крупные осколки фикси-
руют серкляжными швами из тита-
новой проволоки. При переломовы-
вихе Монтеджи выполняют ретро-
градный остеосинтез локтевой кости
прямым стержнем с последующим
вправлением головки вывихнутой лу-
чевой кости. При переломовывихе
Галеацци после остеосинтеза лучевой
кости направленным титановым
стержнем ретро- или антеградным
способом вправляют головку локте-
вой кости. Для надежной фиксации
вправленных головок лучевой и лок-
тевой костей их фиксируют чрескож-
но проведенной спицей Киршнера
сроком на 2>/2—3 нед.
Антеградный остеосинтез перело-
мов костей предплечья по Е.В.Звереву
(1990). При подборе стержня для
остеосинтеза сначала определяют его
длину и размеры поперечного сече-
ния. Длину стержня рассчитывают
по здоровому сегменту. Для локтевой
кости она равна расстоянию от вер-
шины локтевого отростка до голов-
ки, для лучевой — от вершины ши-
ловидного отростка или от дорсаль-
ного бугорка до головки лучевой
кости. Поперечные размеры стержня
подбирают по рентгенограмме, сде-
ланной с расстоянии 120 см в двух
проекциях. Между внутренней стен-
кой узкой части диафиза и заготов-
кой в обеих проекциях должен ос-
таться зазор до 2 мм. Концы стержня
закругляют, особенно тщательно —
конец стержня для лучевой кости,
который останется иад поверхностью
диствльного метафиза. Это предупре-
дит в дальнейшем повреждение длин-
ного разгибателя большого пальца
краем стержня. В локтевую кость
стержень вводят антеградио — через
цилиндрический туннель, формируе-
мый шилом в проксимальном мета-
физе. Для этого в положении сгиба-
ния в локтевом суставе над вершиной
локтевого отростка делают разрез
(1,5 ем), ориентируемый по длине
предплечья. Вращательным движени-
ем шила прокалывают метафизарную
часть до полости диафиза (4—6 см).
Удобно пользоваться шильями трех
размеров — 2x2 мм, 3x3 мм, 4x4 мм.
Длина рабочей части шила — до
10 см. На дистальной половине
стержня рашпилем делают метку,
отмечающую расстояние от линии
перелома до места введения стержня.
Стержень вводят в туннель, затем в
полость кости до метки. Узкая грань
его должна быть направлена в сто-
рону межкостной перепонки предпле-
чья. Делают разрез кожи (3 см) и
фасции иад переломом, зажимом
раздвигают мышцы, вводят короткие
браиши крючков Фарабефа, Травма-
толог заводит в костные каналы
торцов обоих отломков трахеотоми-
240
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
ческие крючки и устраняет смещение
по длине, а шилом как рычагом
выполняет полную репозицию от-
ломков. При косом переломе репо-
иироваииые отломки сжимают боль-
шим зажимом Кохера илн костодер-
жателем Фарабефа. После полной
репозиции отломкоа травматолог
пробивает стержень а дистальный
отломок. Над поверхностью локте-
вого отростка оставляют конец
стержня длиной 2—3 мм. Раны за-
шивают без дренирования.
На тыле дистального метафиза
лучевой кости место введения стерж-
ня находится иа проекционной линии
и а лучезапястный сустав от II пяст-
ной кости или промежутка между II
и III пястными костями. Делают
разрез строго иад гребнем длиной
2 см. Разводят в сторону сухожилия
длинного разгибателя большого
пальца с локтевой стороны и луче-
вого разгибателя запястья с другой.
Шило должно быть изогнуто в виде
пологой дуги, чтобы сформировать
дугообразный туннель через метафиз
в сторону диафизарной трубки, Тун-
нель нужно формировать положе,
т. е. ближе к тыльной части мета-
физа, До введения иа стержне делают
метку, отмечающую расстояние от
места перелома до места введения
стержня. Стержень вводят в туннель
и костномозговую полость дисталь-
ного отломка до метки так, чтобы
проксимальный конец его подошел
к торцу дистального отломка. Над
местом перелома делают разрез 3 см,
зажимом раздвигают мышцы, вводят
короткие бранши крючков Фарабе-
фа, аккуратно без повреждения над-
костницы на торцах отломков тра-
хеотомическими крючками и шилом
осуществляют полную репозицию от-
ломков. Если перелом косой, то
отломки дополнительно фиксируют
зажимом Кохера или костодержате-
лем Фарабефа. Стержень пробивают
в проксимальный отломок,
При переломе обеих костей пред-
плечья вначале следует фиксировать
отломки локтевой, а затем лучевой
кости. После остеосинтеза в опера-
ционной выполняют рентгенологиче-
ский контроль. Гипсовую повязку ие
накладывают. Движения в смежных
суставах начинают иа 2-й день после
операции. Амплитуду их увеличива-
ют по мере исчезновения боли.
Больных выписывают из стацио-
нара без иммобилизации конечности
сразу после снятия швов.
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ
ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ
ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Методика чрескостного остеосин-
теза костей предплечья предполагает
предварительное устранение грубого
смещения фрагментов костей и их
фиксацию при помощи скелетного
вытяжения. Для этого могут быть
использованы штатные приспособле-
ния ортопедического стола. При от-
сутствии отвечающей данному тре-
бованию конструкции репозициоиио-
фиксациоиная приставка должна
быть изготовлена специально, На
рис. 136, а, представлена модифици-
рованный аппарат В.М.Демьяноаа, а
иа рис. 136, б,— устройство
Ю.М.Сысеико, на рис. 136, в,— ре-
позициоиио-фиксационная приставка
К.У.Кудзаева,
Транспортную иммобилизацию
снимают иа операционном столе по-
сле обезболивания. При остеосинтезе
диафизарных переломов (22-), пере-
ломов дистальных частей костей
предплечья (23-) при использоааиии
устройства Ю.М.Сысеико и его ана-
логов через локтевой отросток про-
водят спицу olecr., 3-9, Спицу натя-
гивают и фиксируют в проксималь-
ной опоре репозиционно-фиксациои-
ной приставки. Вторую спицу про-
водят через II и V пястиые кости:
16 Заказ № 1201
241
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
136. Варианты (а — в) репозиционных при-
ставок к ортопедическому столу.
242
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
ш-сагрП—m-carpV. Эту спицу натя-
гивают и фиксируют в дистальной
опоре приставки. При использовании
модифицированного аппарата
В.М .Демьянова проводят лишь одну
спицу — через пястиые кости.
Предплечье, независимо от уров-
ня перелома, устанавливают в поло-
жении, среднем между супинацией и
пронацией. Создают дистракционное
усилие, адекватное для устранения
смещения фрагментов по длине. Для
облегчения устранения смешения
фрагментов по ширине и под углом
целесообразно «переудлмнение»
предплечья на 4—5 мм.
Прн переломах проксимальных
частей костей предплечья (21-) ске-
летное вытяжение в репознционно-
фиксациоиной приставке не исполь-
зуют.
На коже располагают рентгено-
контрастные метки (инъекционные
иглы, фрагменты спиц), и выполняют
контрольную рентгенограмму в двух
стандартных проекциях, или исполь-
зуют ЭОП. На основе полученных
данных, если это целесообразно, про-
водят дополнительную коррекцию
положения фрагментов костей в ре-
позициопно-фиксационной пристав-
ке. На кожу передней и наружной
поверхностей сегмента наносят ли-
нии, соответствующие проекции про-
дольной осн каждого фрагмента кос-
ти. Используя специальное устройст-
во (см. т. 1, стр. 354, рис. 89), отме-
чают уровни проведения чрескост-
ных элементов.
При накоплении достаточного
клинического опыта контрольные
рентгенограммы на скелетном вытя-
жении выполняют только в случаях
около- и внутрисуставных переломов
дистальных частей костей предплечья
(23-).
После этого обрабатывают и ук-
рывают бельем операционное поле.
Правилом чрескостиого остео-
синтеза при закрытых переломах
является достижение рентгенологиче-
ски подтвержденной точной репози-
ции фрагментов костей иа операци-
онном столе. Порочной и дискреди-
тирующей метод чрескостиого остео-
синтеза является практика, когда в
операционной «быстро» компонуют
чрескостный аппарат, а репозицию
осуществляют после перевода боль-
ного в клиническое отделение с
ежедневным поэтапным рентгеноло-
гическим контролем за проводимыми
манипуляциями. Исключениями из
этого правила являются случаи на-
ложения «фиксационного» аппарата,
о показаниях к применению которого
сказано ниже.
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ
КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (22-)
Чрескостный остеоспнтез при диа-
физарных переломах локтевой кости.
При изолированных переломах про-
ксимальной трети диафиза локтевой
кости (повреждения 22-А1.1, 22-AI.2,
22-BI.1, 22-В1.2, 22-CI.1) остеосинтез
аппаратом Г.А.Илизарова начинают
с проведения на уровне проксималь-
ного метафиза двух взаимно пере-
крещивающихся проксимальных ба-
зовых спиц. Одну из них проводят
через локтевую кость в плоскости,
близкой к фронтальной, а вторую —
через обе кости: 1,2-8 н 1,5-11(1,5-11).
После этого через локтевую кость на
уровне ее дистального метадиафиза
в плоскости, близкой к фронтальной,
проводят дистальную базовую спицу:
VII,4-10. Проксимальную базовую
опору на основе V4 кольца ориенти-
руют относительно продольной оси
локтевой кости, относительно мягких
тканей. Спицы натягивают и фикси-
руют в опоре.
После этого устанавливают про-
межуточную репознционно-фиксаци-
онную кольцевую опору на уровне
243
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
IV предплечья и соединяют ее тремя
стержнями с проксимальной опорой.
Соединяют тремя стержнями проме-
жуточную опору с дистальной базо-
вой опорой. Гайки соединительных
стержней у промежуточной опоры не
затягивают. Устанавливают дисталь-
ную базовую опору так, чтобы она
была расположена перпеидикулярио
продольной оси дистального фраг-
мента кости. Расстояние от задней
поверхности локтевой кости до опо-
ры иа уровнях размещения базовых
опор должно быть одинаковым. Спи-
цу VII,4-10 после натяжения фикси*
руют в дистальной базовой опоре,
установленной указанным образом.
Затягивают гайки у промежуточ-
ной опоры, после чего прилагают
дистракцию для создания межфраг-
меитариого диастаза 3—4 мм. Вы-
полняют рентгенограммы в двух
стандартных проекциях, или исполь-
зуют ЭОП.
Для устранения остаточного сме-
щения проксимального фрагмента
кости на уровне II проводят репо-
иирующе-фиксирующую спицу. Для
устранения остаточного смещения
дистального фрагмента на уровне IV
проводят вторую репоиирующе-фик-
сирующую спицу. Направление про-
ведения этих спиц, расположение
упорной площадки каждой из них
зависят от остаточного смешения
фрагментов кости. Для исключения
повреждения магистральных сосудов
и нервов используют только «пози-
ции доступности», выделенные в ат-
ласе для И и IV уровней предплечья
(относительно локтевой кости). В ка-
честве примера показаны спицы
11,10-4 и IV,3-9. Спицу 11,10-4 крепят
к проксимальной опоре при помощи
кронштейнов (рис. 137, а).
Используя известные приемы (пе-
ремещение фрагмента кости при по-
мощи упорной площадки, за счет
дугообразного изгиба спицы), репо-
нируют последовательно прокси-
мальный, а затем —дистальный
фрагменты. В дополнение к этому
могут быть использованы любые
приемы репозиции при помощи вза-
имного перемещения внешних опор.
После устранения смешения фраг-
ментов по ширине и под углом опоры
сближают для устранения диастаза.
При возможности обеспечить осе-
вую компрессию (поперечная или
косопоперечиая линия перелома) че-
рез локтевую кость проводят вторую
дистальную базовую спицу: VII,5-11.
Если целесообразно применить
астречио-боковую компрессию (ко-
сые, винтообразные переломы) или
нейтральный остеосинтез (оскольча-
тые разрушения), то вторую дисталь-
ную базовую спицу проводят через обе
кости предплечья: VII,6-12(VTl,6-12).
При наличии крупных осколков
их репонируют и фиксируют при
помощи спиц с упорными площад-
ками или консольных спиц с упор-
ными площадками.
На рис. 137, б, в представлен
вариант комбинированного чреско-
стного остеосинтеза перелома 22-
В1.2. Спицу VIII,5-11 удаляют на
операционном столе сразу после
рентгенологического подтверждения
репозиции фрагментов. Чрескостный
элемент I, 5,90(1,5,90) — это консоль-
ная 2-мм спица, которую проводят
через обе кости только до выхода ее
направляющего конца из передней
корковой пластинки лучевой кости
(см. рис. 137, б). Через 2—3 нед с
момента операции эту консольную
спицу подтягивают с тем, чтобы она
осталась только в локтевой кости.
Тогда же удаляют спицу VIII,6-
12(VIII,6-12). У промежуточного и
дистального базового колец демон-
тируют передние полукольца
(рис. 137, в). С этого момента может
быть начато восстановление ротаци-
онных движений предплечья.
При переломах средней трети
диафиза локтевой кости (поврежде-
244
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
1 2^65
I.2- 8:1.5-11(1.5-11): 0.10^4-111.6.120: IV.3-9-
3/4130 130
3 7
-VII.4-10: У11.6-12(У11.6-12)
130
в 3 7
-VII.6.120: VIII.5-11: У1Н.6-12(У11.6-12)
130
137. Схемы чрескостиого остеосинтеза пе~
репома 22-В 1.1 (а) и комбинированного чре-
скостного остеосинтеза перелома 22-В1.2
(б, в)
1.4-10: I.5.90: II.10-4-IV.7.90-VH.6.11Q
3/4130 1/2130 1/2130
245
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
ння 22-А1.1, 22-А1.2, 22-В1.1, 22-BI.2,
22-С1.1) остеосинтез аппаратом
Г,А.Илизарова начинают с проведе-
ния взаимно перекрещивающихся
проксимальных базовых спиц, одну
из которых проводят через обе кости
предплечья: 1,2-8 и 1,5-11(1,5-11). По-
сле этого проводят дистальную ба-
зовую спицу через локтевую кость:
VIII, 5-11.
Проксимальную опору иа основе
з/4 кольца ориентируют относительно
продольной оси локтевой кости, от-
носительно мягких тканей. После
этого фиксируют в опоре прокси-
мальные базовые спицы, предвари-
тельно натянув их.
На уровне III илн IV (в зависи-
мости от расположения перелома)
устанавливают промежуточную (ре-
позициоино-фиксациониую) опору и
соединяют опоры тремя стержнями
с проксимальной базовой опорой.
При правильной ориентации опор
соединительные стержни должны
быть параллельны продольной оси
проксимального фрагмента кости.
На уровне V или VI (в зависимости
от расположения перелома) устанав-
ливаю вторую репозициоиио-фиксаци-
ониую кольцевую опору и соедиия[От
ее тремя стержнями с проксимальной
репозициоино-фиксациоииой опорой
и тремя стержнями — с дистальной
базовой опорой. Гайки соединитель-
ных стержней у второй репозицион-
но-фиксациоиной опоры ие затягива-
ют. Устанавливают дистальную базо-
вую опору так, чтобы она была
расположена перпендикулярно про-
дольной оси дистального фрагмента
кости. Расстояние от задней поверх-
ности локтевой кости до опоры на
уровнях размещения базовых опор
должно быть одинаковым. Спицу
VIII,5-11, после натяжения, фиксируют
в дистальной базовой опоре, установ-
ленной указанным образом.
Аппарат стабилизируют, и осу-
ществляют дистракцию для создания
межфрагмеитарного диастаза 3—
4 мм. Выполняют рентгенограммы в
двух стандартных проекциях или
используют ЭОП.
Для устранения остаточного сме-
щения проксимального фрагмента
костного на уровне IV (или в зави-
симости от линии излома на уровне
III) проводят репонирующую спицу.
Для устранения остаточного смеще-
ния дистального фрагмента на уров-
не V (или иа уровне VI) проводят
вторую репонирующую спицу. На
рис. 138, а, в качестве примера по-
казаны спицы 111,9-3 и V,4-l0.
Используя известные приемы
(при помощи упорной площадки,
дугообразного изгиба спицы), репо-
нируют последовательно прокси-
мальный, а затем—дистальный
фрагменты костей. В дополнение к
этому могут быть использованы лю-
бые приемы репозиции при помощи
взаимного перемещения внешних
опор. Устраняют днастаз между
фрагментами.
При возможности обеспечить осе-
вую межфрагментарную компрессию
(поперечная или косопоперечная ли-
ния перелома) через локтевую кость
может быть проведена вторая дис-
тальная базовая спица VII,4-10 с
фиксацией ее к дистальной опоре при
помощи кронштейнов. Если целесо-
образно применить встречно-боко-
вую компрессию (косые, винтообраз-
ные переломы) или нейтральный ос-
теосинтез (оскольчатые разрушения),
вторую дистальную базовую спицу
проводят через обе кости предплечья:
VIII,6-12(VIII,6-12).
При наличии крупных осколков
их фиксируют при помощи спиц
Киршнера с упорными площадками
или консольных спиц с упорными
площадками.
На рис. 138, б, в, представлен
вариант комбинированного (гибрид-
ного) чрескостного остеосинтеза пе-
релома 22-С1.1. Во время введения
246
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
12 4 5
1.2-8:I.5-1KI.5-11MII.9-3-V.4-10-
3/4130 130 130
3 6
-У111^-11:У111.6-12(У1П.&-12)
130
3/4130 130
5 9 3 8
-VI.6.90-VII.6.120: VIII.5-11: УП1.6-12(У111.6-12)
130 130
138. Схемы чрескостного остеосинтеза пе-
релома 22-А1.1 (а) и комбинированного чре-
скостного остеосинтеза перелома 22-С1.1
(б. в).
1.4-10:1.5.90: II.KM-IV.6.90-. V.5.80-VI.6.9(bVII,6.12Q
3/4130 1/2130 1/2130 1/2130
247
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
стержня-шуруп а IV, 6,90 в промежу-
точный фрагмент последний удержи-
вают тонким крючком нли бельевой
цапкой. Спицу VIII,5-11 удаляют на
операционном столе сразу после
рентгенологического подтверждения
репозиции фрагментов. Через 3—
4 нед с момента операции консоль-
ную спнцу 1,5,90(1,5,90) (см. рис. 138,
б) подтягивают с тем, чтобы она
осталась только в локтеаой кости:
1,5,90 (см. рис. 138, в). Тогда же
удаляют спицу VII 1,6-12(VI 11,6-12), У
репозиционно-фиксационных и дис-
тального базового колец демоитнру- *
ют передние полукольца (см.
рис. 138, в). С этого момента может
быть начато постепенное восстанов-
ление ротационных движений пред-
плечья.
При переломах дистальной тре-
ти диофиза локтевой кости (повре-
ждения 22-Al.l, 22-AI.2, 22-BLI, 22-
В1.2, 22-С1.1) операцию с использо-
ванием аппарата Г.А.Илизарова на-
чинают с проведения через локтевую
кость взаимно перекрещивающихся
проксимальных базовых спиц; 11,2-8
и 11,4-10. После этого через локтевую
кость проводят дистальную базовую
спицу; VIII,5-11.
Проксимальную опору на основе
s/4 кольца ориентируют относительно
продольной оси локтевой костн, от-
носительно мягких тканей, после чего
фиксируют в опоре спицы, предва-
рительно натянув их.
После этого устанавливают репо-
зиционно-фиксацнонную кольцевую
опору на уровне V предплечья и
соединяют ее тремя стержнями с
проксимальной опорой. Соедини-
тельные стержни должны быть па-
раллельны осн проксимального фраг-
мента локтевой кости. После этого
соединяют тремя стержнями проме-
жуточную опору с дистальной базо-
вой опорой. На уровнях размещения
базовых опор расстояние от задней
поверхности локтевой костн до опо-
ры должно быть одинаковым. После
ориентации дистальной базовой опо-
ры относительно продольной осн
дистального фрагмента локтевой
кости спицу VIII,2-8 натягивают н
фиксируют в ией.
Осуществляют дистракцию для
создания межфрагментарного диа-
стаза 3—4 мм, если это не удалось
сделать при помощи скелетного вы-
тяжения. Выполняют рентгенограм-
мы в двух стандартных проекциях,
или используют ЭОП,
Для устранения остаточного сме-
щения проксимального фрагмента
кости на уровне V проводят реиони-
рующе-фиксирующую спнцу. Для
устранения остаточного смещения
дистального фрагмента на уровне VII
проводят вторую репопнрующе-фнк-
сирующую спицу. Направление про-
ведения этих спиц, расположение
упорной площадки каждой из них
зависят от остаточного смещения
фрагментов костей. Для исключения
повреждения магистральных сосудов
и нервов используют только «пози-
ции доступности», выделенные в ат-
ласе для V и VII уровней предплечья
(относительно локтевой кости). На
рис, 139, а, в качестве примера по-
казаны спицы V,10-4 и VI 1,10-4.
Спицу VII,10-4 крепят к дистальной
опоре при помощи кронштейнов.
Используя известные приемы (пе-
ремещение фрагмента кости прн по-
мощи упорной площадки, за счет
дугообразного изгиба спицы), репо-
нируют последовательно прокси-
мальный, а затем—дистальный
фрагменты. В дополнение к этому
могут быть использованы любые
приемы репозиции прн помощи вза-
имного перемещения внешних опор.
После устранения смещения фраг-
ментов по ширине и под углом
проксимальную и дистальную опоры
сближают для устранения диастаза.
При возможности обеспечить осе-
вую межфрагментарную компрессию
248
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
12 4 6
11.2-8: ll.4-10-V.10-4: V1.11-5-
3/4120 120
5 3 7
Vil.10-4:V1ll.5-11: VIII.6-12fVIII.6-12)
120
11.4-10: П.6.90Л1.6.90)-У.6.90: IV.6.70-
3/4130 130
5 3 7
-VII.6.90: VIII.2-8: V»l.6-12fVIII.6-12)
130
139. Схемы остеосинтеза аппаратом Г. А. Или-
зарова перелома 22-В1.1 (а) и комбинирован-
ного чрескостиого остеосинтеза перелома
22-В1.2 (б, в).
1.4-10: II.6.90-V.6.90-VII.6.90: VIII.6.120
3/4130 1/2130 1/2130
249
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
(поперечная или косопоперечная ли-
ния перелома) вторую дистальную
базовую спицу через локтевую кость
не проводят. Если целесообразно
применить встречно-боковую ком-
прессию (косые, винтообразные пе-
реломы) или нейтральный остеосин-
тез (оскольчатые разрушения), то
вторую дистальную базовую спнцу
проводят через обе кости предплечья:
VIII,6-l2(VIII,6-12). Спнца VIII,5-11
может быть удалена.
При наличии крупных осколков
их репонируют н фиксируют прн
помощи спиц с упорными площад-
ками илн консольных спиц с упор-
ными площадками.
На рис. 139, б, в, представлен
вариант комбинированного чреско-
стного остеосинтеза перелома 22-
В1.2. Спицу VI11,2-8 удаляют на
операционном столе после репозиции
фрагментов костей. Чрескостный эле-
мент 11,6,90(11,6,90) — это консольная
2-мм спнца, которую проводят через
обе костн только до выхода ее
направляющего конца из передней
корковой пластинки лучевой кости
(см. рис. 139, б). Через 2—3 нед с
момента операции эту консольную
спнцу подтягивают с тем, чтобы она
осталась только в локтевой кости.
Спицу VIII,6-I2(VIII,6-I2) скусывают
со стороны локтевой костн, н под-
тягивают ее в локтевую сторону с
тем, чтобы она осталась только в
локтевой кости. Если во время этой
манипуляции выявлена недостаточ-
ная прочность фиксации спицы в
кости, то ее заменяют на стержень-
Щуруп VIII,6,110. Тогда же удаляют
спнцу VIII,2-8 (рис. 139, в). У про-
межуточного и дистального базовых
колец демонтируют передние полу-
кольца. С этого момента может быть
начато восстановление ротационных
движений предплечья.
Чрескостному остеосинтезу при
повреждениях Монтеджи (22-А1.3,
22-BI.3, 22-C1.I) предшествует по-
пытка вправления головки лучевой
кости. Для этого ассистент удержи-
вает плечо, хирург одной рукой
производит тракцию за разогнутое
предплечье, прокирует и приводит
его в локтевом суставе. Другой рукой
хирург оказывает давление на голов-
ку в направлении вовнутрь и назад.
После вправления предплечью при-
дают положение крайней супинации.
Головку лучевой кости фиксируют к
локтевой кости спицей с упорной
площадкой: (1,11-5)1,11-5, Если
вправление подтверждено рентгено-
логически, то остеосинтез выполняют
аналогично методикам, приведенным
для изолированных переломов лок-
тевой кости.
Если вправить головку лучевой
кости мануальными приемами не
удалось, то накладывают скелетное
вытяжение при помощи репознцион-
но-фиксациоииой приставки и оце-
нивают рентгенограмму, сделанную
в переднезадней проекции. Если взаи-
моотношения в дистальном радио-
ульнариом сочленении не нарушены,
то через обе костн предплечья в
сагиттальной плоскости проводят
спицу: VII 1,6-12(VIII,6-12). В тех слу-
чаях когда перелом локтевой кости
локализуется в верхней трети ее
днафиза, дистальную базовую спицу
проводят на VII уровне: VII.6-
12(VII,6-I2). Проксимальную базо-
вую спицу проводят только через
локтевую кость: 1,4-10. Монтируют
аппарат иа основе трех опор, если
перелом локтевой кости локализуется
иа уровне проксимальной или дис-
тальной трети ее диафиза. При пе-
реломе локтевой костн на уровне
средней трети компоновка аппарата
должна включать в себя четыре
внешние опоры: две базовые и две
репозициоино-фиксационные.
После монтажа аппарата создают
дистракционное усилие, достаточное
для того, чтобы установить головку
лучевой кости точно напротив inci-
250
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
surae radialis локтевой кости. Ориен-
тиром может служить восстановление
анатомической длины локтевой
кости.
Если на контрольных рентгено-
граммах выявляется нарушение взаи-
моотношений и в дистальном радио-
ульнарном сочленении, то компонов-
ка чрескостиого аппарата имеет осо-
бенности. Все опоры аппарата соеди-
няют сплошными стержнями. Через
лучевую кость проводят спицу (V,2-
8), и фиксируют ее после натяжения
к промежуточной опоре при помощи
кронштейнов. Увеличивают расстоя-
ние между проксимальной базовой и
репозициоиио-фиксациониоЙ опора-
ми иа величину, достаточную для
низведения головки лучевой кости.
Для окончательного вправления
и фиксации головки лучевой кости
через обе кости предплечья проводят
спицу с упором: (1,11-5)1,11-5. Если
имеется смещение по ширине, то
рационально использовать спицу
(1,3-9) или (1,9-3). Используя упорную
площадку, устраняют смещение про-
ксимальной части лучевой кости по
ширине. Затем изгибают спицу назвд
и вовнутрь. Одновременной тракцией
за оба конца спицы устраняют вывих.
После манипуляции спицу (1,3-9) ме-
няют иа спицу (1,11-5)1,11-5 или на
стержеиь-шуруп 1,9,90.
После этого репозицию и фикса-
цию фрагментов локтевой кости осу-
ществляют одним из описанных вы-
ше методов. При втором варианте
моитажа аппарата («сплошные»
стержни между опорами) для устра-
нения смещения по длине фрагментов
локтевой кости создают дистракцию
между промежуточной и дистальной
базовой опорами. В дистальной опо-
ре должна быть натянута спица, про-
веденная только через локтевую кость,
например VIII,5-11 (рис. 140, а).
После выполиеиия контрольных
рентгенограмм устройство для ске-
летного вытяжения демонтируют. Ру-
ку фиксируют при помощи косыноч-
ной повязки в положении сгибания
в локтевом суставе 90—100°. К дис-
тальной опоре аппарата фиксируют
два стержня с натянутым между ними
марлевым гамачком для обеспечения
кисти средиефизиологнческого поло-
жения.
Чрескостный остеосинтез при диа-
физарных переломах лучевой кости.
Независимо от уровня перелома диа-
физа лучевой кости перед выполне-
нием чрескостиого остеосинтеза
предплечье иа скелетном вытяжении
устанавливают в среднефизиологиче-
ское положение: максимально супи-
иируют предплечье, а затем создают
положение внутренней ротации 90°,
При изолированных перело-
мах проксимальной трети диафиза
лучевой кости (повреждения 22-А2.1,
22-А2.2, 22-В2.1, 22-В2.2, 22-С2.1)
чрескостный остеосинтез начинают с
проведения через локтевую кость иа
уровне ее проксимального метафиза
в плоскости, близкой к фронтальной,
проксимальной базовой спицы: 1,4-10.
После этого через лучевую кость на
уровне ее дистального метадиафиза
в плоскости, близкой к сагиттальной,
проводят дистальную базовую спнцу:
(VII,1-7). Проксимальную опору иа
основе Va кольца устанавливают пер-
пендикулярно продольной осн лок-
тевой кости, ориентируют опору от-
носительно мягких тканей, натягива-
ют и фиксируют в ией спицу.
После этого устанавливают про-
межуточную репозициоиио-фиксаци-
оиную кольцевую опору иа уровне
IV предплечья и соединяют ее тремя
стержнями с проксимальной опорой.
Соединяют тремя стержнями проме-
жуточную опору с дистальной базо-
вой опорой. Гайки соединительных
стержней у промежуточной опоры не
затягивают. Устанавливают дисталь-
ную базовую опору так, чтобы она
была расположена перпендикулярно
продольной оси дистального фраг-
251
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
L4-10: (М1-5)М1-5Ч111.М.1МУЛ=3)-
W 130 130 130
2 6
ЧУ1Н.1-7): У111.6-12(УП1.6-12)
130
140. Схемы чрескостного остеосинтеза при
повреждении Монтеджи (а), перелома 22-В2.1
(б) и остеосинтеза по Ипизарову перелома
22-А2.1 (в).
252
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
мента кости. Расстояние от задней
поверхности локтевой кости (проек-
ция позиции 6) до опоры на уровнях
размещения базовых опор должно
быть одинаковым. Спицу (VII,1-7),
после натяжения, фиксируют в дис-
тальной опоре, установленной ука-
занным образом. Аппарат стабили-
зируют.
Осуществляют дистракцию для
создания межфрагментарного диаста-
за 4—5 мм, если это не удалось
сделать при помощи скелетного вы-
тяжения. После этого устраняют ро-
тационное смещение проксимального
фрагмента лучевой кости по несколь-
ко измененному способу Г.А.Илиза-
рова, С .И. Шведа и К.У.Кудзаева
(1990). Для этого в проксимальный
фрагмент лучевой кости, отступя
проксимально 20—25 мм от уровня
перелома, через оба корковых слоя
проводят 2-мм консольную спицу
11,10,90 (упомянутые авторы исполь-
зуют спицу Киршнера, натянутую в
дополнительной внешней опоре). Ис-
пользуя эту спицу как рычаг роти-
руют проксимальный отломок сна-
чала кнаружи до ощущения упора.
После этого проксимальный фраг-
мент ротируют внутрь на 90°. В та-
ком положении проводят вторую
проксимальную базовую спицу — че-
рез обе кости предплечья: (1,11-5)1,11-
5. Ее после натяжения фиксируют в
проксимальной опоре. Консольную
спицу-рычаг удаляют.
Выполняют рентгенограммы в
двух стандартных проекциях, или
используют ЭОП.
Для устранения остаточного сме-
щения проксимального фрагмента
кости по методу Г.А.Илизарова на
уровне II проводят репонирующе-
фиксирующую спнцу. Однако прове-
дение спиц Киршнера через лучевую
кость на этом уровне опасно из-за
возможности поврежден ня магист-
ральиых сосудов н нервов, поэтому
рационально использовать консоль-
ную спицу с упором или 4-мм стер-
жень-шуруп. На рис. 140, б, в каче-
стве примера поквзана консольная
спица 11,9,90. Ее крепят к прокси-
мальной опоре при помощи крон-
штейна. Для устранения остаточного
смещения дистального фрагмента на
уровие IV проводят вторую репони-
рующе-фиксирующую спицу. Воз-
можные варианты проведения спицы
выбирают, исходя из остаточного
смещения дистального фрагмента
кости, позиций доступности атласа
для II уровня предплечья (относи-
тельно лучевой кости). На рис. 140,
б, как один из возможных вариантов
показана спица IV,5-1!.
Используя известные приемы (пе-
ремещение фрагмента костн при по-
мощи упорной площадки и за счет
дугообразного изгиба спицы), репо-
нируют последовательно прокси-
мальный, а затем —дистальный
фрагменты.
В дополнение к этому могут быть
использованы любые приемы репо-
зиции при помощи взаимного пере-
мещения внешних опор. После уст-
ранения смещения фрагментов по
ширине и под углом проксимальную
и дистальную опоры сближают для
устранения днастаза и умеренной
компрессии при поперечных и косо-
поперечных переломах.
Если целесообразно применить
встречно-боковую компрессию (ко-
сые, винтообразные переломы) или
нейтральный остеосинтез (оскольча-
тые разрушения), то через обе кости
предплечья в сагиттальной плоскости
проводят вторую дистальную базо-
вую спицу: VII,6-12(VIl,6-12).
При наличии крупных осколков
их репонируют и фиксируют при
помощи спиц с упорными площад-
ками или консольными спицамн с
упорными площадками.
При переломах средней трети
диафиза лучевой кости (повреждения
22-А2.1, 22-А2.2, 22-В2.1, 22-В2.2,
253
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
22-С2.1) остеосинтез аппаратом
Г.А.Илизарова начинают с проведе-
ния проксимальной базовой спицы
через локтевую кость: 1,4-10. После
этого проводят дистальную базовую
спицу через лучевую кость: (VIII, 1 -7).
Проксимальную базовую опору на
основе 3/л кольца ориентируют отно-
сительно продольной оси локтевой
кости, относительно мягких тканей,
после чего фиксируют в ней натяну-
тую спицу.
На уровне III (или на уровне
IV — в зависимости от расположения
перелома) устанавливают промежу-
точную (репозиционно-фиксациои-
ную) опору и соединяют ее тремя
стержнями с проксимальной базовой
опорой.
На уровне V или VI (в зависи-
мости от расположения перелома)
устанавливаю вторую репозиционно-
фиксацнонную кольцевую опору н
соединяют ее тремя стержнями с
проксимальной рспозиционно-фикса-
цнонной опорой и тремя стержнями —
с дистальной базовой опорой. Гайкн
соединительных стержней у второй
репозициоино-фиксационной опоры
не затягивают. Устанавливают дис-
тальную базовую опору так, чтобы
она была расположена перпендику-
лярно продольной оси дистального
фрагмента кости. Расстояние от зад-
ней поверхности локтевой кости до
опоры на уровнях размещения базо-
вых опор должно быть одинаковым.
Спицу (VIII, 1-7) после натяжения
фиксируют в дистальной базовой
опоре, установленной указанным об-
разом.
Аппарат стабилизируют, и осу-
ществляют дистракцию для создания
межфрагментарного диастаза 3—
4 мм. После этого устраняют рота-
ционное смещение проксимального
фрагмента лучевой костн по
Г.А.Илизарову, С.И.Ш веду и
К.У.Кудзаеву и через обе кости про-
водят спицу (1,11-5)1,11-5. Выполня-
ют рентгенограммы в двух стандарт-
ных проекциях, или используют
эоп.
Для устранения остаточного сме-
щения проксимального фрагмента
кости иа уровне IV (или, в зависи-
мости от линии излома, на уровне
III) проводят репонирующую спнцу.
Для устранения остаточного смеще-
ния дистального фрагмента на уров-
не V (или на уровне VI) проводят
вторую репонирующую спицу. На
рис. 140, в, в качестве примера по-
казаны спнцы 111,5-11 и V,9-3.
Используя известные приемы (пе-
ремещение при помощи упорной пло-
щадки, дугообразный изгиб спицы),
репонируют последовательно про-
ксимальный, а затем—дистальный
фрагменты. В дополнение к этому
могут быть использованы любые
приемы репозиции при помощи вза-
имного перемещения внешних опор.
Устраняют диастаз между фрагмен-
тами.
Если линия перелома позволяет
создать осевую компрессию между
фрагментами (поперечное или косо-
поперечиое разрушение кости), то
через лучевую кость может быть
проведена вторая дистальная базовая
спица VIII,1-7. Если целесообразно
применить встречно-боковую ком-
прессию (косые, винтообразные пе-
реломы) или нейтральный остеосин-
тез (оскольчатые разрушения), то
вторую дистальную базовую спицу
проводят через обе кости предплечья:
VIII,6-12(VIII,6-12).
При наличии крупных осколков
их фиксируют при помощи спиц
Киршнера с упорными площадками
или консольными спицами с упор-
ными площадками.
На рис, 141, а, представлен ва-
риант гибридного чрескостиого ос-
теосинтеза перелома 22-C2.I, Во вре-
мя введения проведения спицы (V,3-
9) через промежуточный фрагмент
последний удерживают тонким крюч-
254
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
1.4-10: l.5.90(l.5.90MIILB.90HV-3-9): М.12.80Р
3/4120 120 120
5 2 8
-МиОЖ (VIIM-7lLVIII.fr12(Vlll.frl2)
120
1 3 4 8
1.4-10: (1.11-5)1.11-5-ЧУ.9-3): (VI.2-8)-
3/4 130 120
5 2 7
-(VII.4-10): (VIII.1-7): УИ1.6-12(У116-12)
120
141, Схемы комбинированного чрескостного
остеосинтеза перелома 22-С2.1 (а) и чреско-
стного остеосинтеза по Илизарову перелома
22-В2.1 (б).
ком нлн бельевой цапкой. Спица
(VIIIД-7) может быть удалена на
операционном столе сразу после
рентгенологического подтверждения
репозиции фрагментов.
Прн изолированных перело-
мах дистальной трети диафиза лучевой
кости (повреждения 22-А2.1, 22-А2.2,
22-В2.1, 22-В2.2, 22-С2.1) остеосинтез
аппаратом Г.А.Илизарова начинают
с проведения прокснмвльной базовой
спицы через локтевую кость: 1,4-10.
После этого проводят дистальную
базовую спицу через лучевую кость:
(VIII, 1-7). Проксимальную опору на
основе 3/д кольца ориентируют отно-
сительно продольной оси локтевой
костн, относительно мягких тканей,
после чего спнцу фиксируют в опоре,
предварительно натянув ее.
Затем устава вл и ва ют промежу-
точную кольцевую опору на уровне
V предплечья и соединяют ее тремя
стержнями с проксимальной опорой.
Соединительные стержни между про-
межуточной и проксимальной базо-
вой опорами должны быть парал-
лельны осн локтевой костн. После
этого соединяют тремя стержнями
промежуточную опору с дистальной.
На уровнях размещения базовых
опор расстояние от задней поверх-
ности локтевой костн до опоры
должно быть одинаковым. Дисталь-
ная базовая опора во время натяже-
ния в ней спицы должна быть рас-
положена перпендикулярно продоль-
255
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
ной оси дистального фрагмента лу-
чевой кости.
Осуществляют дистракцию для
создания межфрагментариого диа-
стаза 3—4 мм. После этого устраня-
ют ротационное смещение прокси-
мального фрагмента лучевой кости
по Г.А.Илизарову, С.И.Шведу и
К.У.Кудзаеву.
Затем проводят вторую прокси-
мальную базовую спицу — через обе
кости предплечья: (1,11-5)1,11-5. Спн-
цу после натяжения фиксируют в
проксимальной опоре.
Выполняют рентгенограммы в
двух стандартных проекциях, или
используют ЭОП,
Для устранения остаточиого сме-
щения проксимального фрагмента
кости на уровне V проводят репо и и-
рующе-фнкенрующую спнцу. Для
устранения остаточиого смещения
дистального фрагмента на уровие VII
проводят вторую репоиирующе-фик-
сирующую спицу. На рис. 141, б, в
качестве примера показаны спицы
V,9-3 и VII,4-10. Спицу VII,4-10
крепят к дистальной опоре при по-
мощи кронштейнов.
Репо ннр уют последовательно
проксимальный, а затем—дисталь-
ный фрагменты кости. После устра-
нения смещения фрагментов по ши-
рине и под углом проксимальную и
дистальную опоры сближают для
устранения диастаза н умеренной
компрессии прн поперечных н косо-
поперечных переломах.
Если целесообразно применить
встреч но-боковую компрессию
(косые, винтообразные переломы)
илн нейтральный остеосинтез (ос-
кольчатые разрушеиия), то через
обе кости предплечья проводят
вторую дистальную базовую спи-
цу: VII, 6-I2(VIl, 6-12).
На рис. 142, а, представлен вари-
ант комбинированного (гибридного)
чрескостного остеосинтеза перелома
22-В2.2. Спицу VIII,6-12(VIII,6-12)
проводят после рентгенологического
подтверждения репозиции. После
этого спицу (VIII,7-1) удаляют.
При поперечных и косопопереч-
ных переломах дистальной трети
диафиза лучевой кости (22-А2.2),
когда возможно создание осевой
компрессии, использование спицы,
«сшивающей» обе кости иа уровне
их дистального метафиза, нецелесо-
образно (рис. 142, б).
Перед планированием чрескост-
ного остеосинтеза повреждения Гале-
ацци (22-А2.3, 22-В2.3, 22-С2.1) сле-
дует учитывать, что в данном случае
происходит разрыв связок днеталь-
иого лучелоктевого сочленения со
смещением дистального фрагмента
лучевой кости вместе с кистью в
ладоиную или тыльную сторону.
Локтевая кость при повреждении
Галеацци ие изменяет своего про-
странствен и ого расположения после
травмы, поэтому при закрытой ре-
позиции, которая должна предшест-
вовать чрескостному остеосинтезу,
дистальный фрагмент лучевой кости
приближают к локтевой кости, а не
наоборот. Этому же правилу следуют
в случае аппаратного устранения
вывиха.
В условиях скелетного вытяже-
ния монтируют проксимальную ба-
зовую опору на осиове 3Л) кольца:
1.4-10: 1.5.90(1.5.90). После этого прн
сгибательном варианте повреждения
Галеацци через лучевую кость про-
водят спицу (VIII,1-7); при разгиба-
тельном типе проводят спицу (VIII,7-
1). В зависимости от уровня перелома
лучевой кости компонуют аппарат
на основе трех или четырех внешних
опор.
Осуществляют дистракцию для
создания межфрагментариого диа-
стаза 3—4 мм. Как это было описано
для методик чрескостного остеосин-
теза изолированных диафизарных пе-
реломов лучевой кости, репонируют
фрагменты костей. Устраняют меж-
256
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
11.4-10: (11.9.90 WV. 8-2 V. (IV. 12.70)-
3/4130 130
5 2 7
4V1l.10.7k (VIII.7-1): У1Н.6-12Л/111.6-12)
130
142. Схема комбинированного чрескостиого ос-
теосинтеза переломов 22-82.2 (а) и 22-А2.2 (6).
фрагментарный диастаз, и оценивают
контрольные рентгенограммы, сде-
ланные в двух стандартных проекци-
ях. Если взаимоотношения в дисталь-
ном радноульнарном сочленении не
восстановились, то в локтевую кость
вводят консольную спицу VI 1,9,90
при сгибательном типе повреждения
нли VI],4,90 — при разгибательном
варианте. Дугообразно нзогнуа спи-
цу (VIII ,1-7) или (VI 11,7-1), восста-
навливают правильные взаимоотно-
шения в дистальном лучелоктевом
суставе. После этого через обе костн
предплечья проводят спицу VIII,6-
I2(VIII,6-12). Только после этого
прекращают дистракцию, задавае-
мую прн помощи репозицнонно-фнк-
сационной приставки. Операцию за-
вершают удалением консольной спи-
цы, введенной на уровне VII.
После выполнения контрольных
рентгенограмм устройство для ске-
летного вытяжения демонтируют. Ру-
ку фиксируют при помощи косыноч-
ной повязки в положении сгибания
в локтевом суставе 90—100°. К дис-
тальной опоре аппарата фиксируют
два стержня с натянутым между ними
марлевым гамачком для того, чтобы
придать кисти средпефнзиологиче-
ское положение.
Чрескостный остеосинтез при диа-
физарных переломах обеих костей
предплечья. Независимо от уровня
перелома диафиза лучевой кости пе-
ред выполнением чрескостиого ос-
теосинтеза предплечье на скелетном
вытяжении устанавливают в средне-
физиологическое положение: макси-
17 Заказ № 1201
257
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
мально супинируют предплечье, а
затем создают положение внутренней
ротации 90°. Ротационное смещение
проксимального фрагмента устраня-
ют по способу Г.А.Илизарова,
С.И.Шведа и К.У.Кудзаева, Алго-
ритм реализации способа описан в
разделе, посвященном вопросам
внешней фиксации переломов луче-
вой кости.
При диафизарных переломах обе-
их костей предплечья (повреждения
22-АЗ, 22-ВЗ, 22-С 1.2, 22-С1.3, 22-
С2.2, 22-С2.3, 22-СЗ) чрескостный
остеосинтез по методу Г.А.Илизаро-
ва начинают с проведения через
проксимальный метафнз локтевой
кости в плоскости, близкой к фрон-
тальной, проксимальной базовой
спнцы: 1,4-10. Проксимальную опору
на основе 3/з кольца ориентируют
относительно продольной оси локте-
вой кости, относительно мягких тка-
ней, после чего натягивают спицу и
фиксируют ее во внешней опоре.
Если рентгенограммы, выполнен-
ные прн скелетном вытяжении, по-
зволяют судить о том, что взаимо-
отношения в дистальном радиоуль-
иарном сочленении не нарушены, то
через обе костн проводят дистальную
базовую спицу: VJH,6-12(VIII,6-12).
После этого проводят вторую дис-
тальную базовую спицу — через лу-
чевую кость: (VIII,1-7).
В зависимости от уровней пере-
ломов локтевой и лучевой костей в
компоновку аппарата включают до
трех репозицпонно-фиксациониых
колец. Следует помнить, что наличие
дополнительной опоры значительно
упрощает репозицию фрагментов
костей.
Репозицпонпо-фиксационную
опору (опоры) соединяют тремя
стержнями с проксимальной базовой
опорой. При правильной центрацин
аппарата соединительные стержни
должны быть параллельны продоль-
ной оси проксимального фрагмента
локтевой костн. После этого проме-
жуточные опоры соединяют при по-
мощи трех стержней с дистальной
базовой опорой. Дистальная базовая
опора должна быть установлена пер-
пендикулярно продольной оси дис-
тального фрагмента лучевой кости.
На уровнях размещения базовых
опор расстояние от задней поверх-
ности локтевой кости (позиция 6) до
опоры должно быть одинаковым.
При таком положении дистальной
базовой опоры спицы натягивают и
фиксируют в ней.
Осуществляют дистракцию для
создания межфрагментариого диа-
стаза 3—4 мм. После этого устраня-
ют ротационное смещение прокси-
мального фрагмента лучевой костн
по Г.А.Илизарову, С.И.Шведу и
К.У.Кудзаеву. Манипуляцию завер-
шают проведением спицы через про-
ксимальный метафиз обеих костей
предплечья: 1,5-11(1,5-11). Спицу, по-
сле натяжения, фиксируют в прокси-
мальной опоре.
Выполняют рентгенограммы в
двух стандартных проекциях, или
используют ЭОП.
Последовательно устраняют оста-
точное смещение проксимальных н
дистальных фрагментов локтевой и
лучевой костей. Репоннрующие спи-
цы проводят на расстоянии 20—
30 мм от перелома. Для исключения
повреждения магистральных сосудов
и нервов используют только «пози-
ции доступности», выделенные в ат-
ласе по проведению чрескостных
элементов для соответствующих
уровней предплечья. При наличии
крупных осколков их репоннруют и
фиксируют при помощи спиц с упор-
ными площадками или консольными
спицами с упорными площадками.
Если контрольные рентгенограм-
мы прн скелетном вытяжении позво-
ляют судить о том, что необходимо
производить дистракцию (компрес-
сию) фрагментов локтевой и лучевой
258
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
8 з
4VJI.1-7): (VIII.7-1)
120
1 3 4 6 10
1.4-10: 1.5.90(1.5.90MII.7.90: (IV, 10.90): IV.6.75-
ЗМ130 130
5 8 9 7 2
-V.4.-1Q (V12.110): М.1-7ЧУ11.10.90У, У1116-12МИ.6-12)
130 130
143. Схемы чрескостного остеосинтеза по
Илизарову—Шведу—Кудзаеву переломе 22-
АЗ.З (а) и комбинированного чрескостного
остеосинтеза перелома 22-С2.2 (б).
костей на разные величины, то монтаж
аппарата должен предусматривать воз-
можность раздельной репозиции костей
предплечья. В качестве примера на
рис. 143, а, приведена схема выполне-
ния чрескостного остеосинтеза по
Г.А.Илизарову, С.И.Шведу и К.У.Куд-
заеву (1990) при переломе 22-АЗ.З.
Как следует из схемы, дистальные
опоры аппарата должны быть соеди-
нены «сквозными» стержнями. Обе
спицы, проведенные через дисталь-
ный отломок локтевой кости (дис-
тальная базоаая н дистальная репо-
зицион н о-фиксаций иная спицы),
фиксируют на промежуточной опоре.
Дистальную базовую и дистальную
репозициоиио-фиксациоиную спицы
лучевой кости фиксируют к дисталь-
ной опоре аппарата. Благодаря та-
кой фиксации спиц, наличию «сквоз-
ных» соединительных стержней по-
является возможность раздельного
осевого перемещения фрагментов
костей предплечья.
При переломе костей предплечья
в нижней трети диафиза используют
кронштейны с двумя или тремя от-
верстиями. При переломе костей
предплечья на разных уровнях в
дистальном кольце фиксируют дис-
тальный фрагмент кости с более
низким уровнем перелома.
На рис. 143, б, показан вариант
гибридного чрескостного остеосинте-
259
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
за перелома 22-С2.2. При проведении
чрескостных элементов через проме-
жуточный фрагмент лучевой кости
его временно фиксируют тонким
крючком или бельевой цапкой.
После выполнения контрольных
рентгенограмм устройство для ске-
летного вытяжения демонтируют. Ру-
ку фиксируют при помощи косыноч-
ной повязки в положении сгибания
в локтевом суставе 90—100°. К дис-
тальной опоре аппарата фиксируют
два стержня с иатяиутым между и ими
марлевым гамачком для того, чтобы
придать кисти среднефизиологиче-*
ское положение.
КНО при повреждениях локтевой
кости. При КНО локтевой кости
областью введения ОКС должна
быть задняя поверхность дистально-
го фрагмента: позиция 6 уровней VII
или VIII. В задней корковой пла-
стинке сверлом диаметром 3 мм фор-
мируют канал под углом 150—155°
к продольной оси дистального фраг-
мента (угол открыт проксимально).
Чем уже костномозговая полость,
тем более полого должен быть сделан
канал. Обращаем внимание на то,
что для формирования канала на
заданном уровне сверло должно пер-
форировать кожу несколько ниже —
с учетом толщины мягких тканей.
В канал вводят ОКС, иа направляю-
щем конце которой должен быть
сформирован лыжеобразиый изгиб
5-—7°, а на противоположном конце —
контрольный противоизгиб.
Захватывают ОКС плоскогубца-
ми в 30—50 мм от кожи, и ударами
молотка по ним проводят спицу до
уровня костной раны, ориентируя
направляющий коиец ее на заднюю
поверхность предплечья. По мере
введения спицы в костномозговую
полость плоскогубцы отодвигают от
кожи.
При передачах локтевой кости
осуществляют репозицию фрагмен-
тов: закрытую ручную, при помощи
репозициоиных приставок или от-
крытую из минимального доступа.
Если остеосинтез по поводу ложного
сустава сочетается с операцией де-
кортикации, пластикой по Альби —
Хахутову, то после восстановления
проходимости костномозгового ка-
нала облегчается контроль за прове-
дением ОКС.
ОКС также пробиванием прово-
дят через костномозговую полость
центрального фрагмента, ориентируя
ее выход иа вершину локтевого
отростка. Перед перфорацией спицей
кожи предплечью придают положе-
ние сгибания в локтевом суставе
120—130°. На периферическом конце
спицы формируют упорную площад-
ку в виде крючка и тягой за проти-
воположный конец спицы погружают
ее до кости. При остеопорозе фор-
мируют штопорообразиую упорную
площадку.
После этого монтируют чреско-
стнын модуль для натяжения ОКС
иа основе 5-мм стер ж ня-шурупа 1,6,40
(рис. 144, а). Этому варианту натя-
жения компрессирующей спицы от-
дают предпочтение у пациентов с
большим объемом мягких тканей,
диаметром кости иа уровне введения
стержня ие менее 20 мм и без выра-
женного остеопороза.
Для натяжения ОКС может быть
использован чрескостный модуль иа
основе спиц. Для этого иа уровне
основания локтевого отростка и от-
ступя от него дистально иа 50—
60 мм, в плоскости, близкой к фрон-
тальной, во встречном направлении,
проводят две спицы с упорами: 1,4-10
и 11,10-4. Спнцы натягивают во
внешней опоре, скомпонованной на
основе полукольца, удлиненного пла-
стинчатыми приставками. Свобод-
ные концы пластинчатых приставок
замыкают стержнем (см. рис. 144, б).
ОКС натягивают усилием 245—294 Н
(25—30 кгс) при переломах и 343—
393 Н — при ложных суставах н фик-
260
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
144. Схемы КНО при переломе (а), дефекте
локтевой кости (б) и повреждении Монтеджи
(е).
сируют в опоре при помощи дист-
ракционного зажима.
В тех случаях, когда при повре-
ждении Монтеджи вывих головкн
лучевой костн вправляется после ре-
позиции фрагментов локтевой кости,
для временной нммобнлнзацни про-
ксимального лучелоктевого сочлене-
ния проводят спнцу (1,11-5)1,11-5 и
натягивают ее в опоре для натяжения
ОКС. Вместо спицы (1,11-5)1, 11-5
может быть использован стержень-
шуруп (1,10,90).
Если требуется низведение луче-
вой костн, то через ее дистальный
метафиз проводят спнцу (VIII,1-7) и
натягивают ее в кольцевой опоре.
Эту опору двумя стержнями соеди-
няют с чрескостным модулем для
натяжения ОКС. Дистракцией ото-
двигают дистальную опору на необ-
ходимое расстояние, и после рентге-
нологического подтверждения нахо-
ждения суставных поверхностей на
одном уровне проводят спицу с
упором: (1,11-5)1,11-5. Если имеется
смещение по ширине, то рациональ-
но использовать спнцу (1,3-9) или
(1,9-3) (см, рис, 144, в). Используя
упорную площадку, устраняют сме-
щение проксимальной части лучевой
костн по ширине. Затем изгибают
спнцу назад н вовнутрь. Одновремен-
ной тракцией за оба конца спицы
устраняют вывих. После манипуля-
ции спицу (1,3-9) меняют на спицу
(1,11-5)1, 11-5 илн на стержень-шуруп
1,9,90, Проводят еще одну спицу
VIII,6-12(V1II,6-12) через обе кости
на уровне нх дистального метафиза.
261
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Через 6 нед дистальную опору н
чрескостный элемент, введенный на
первом уровне в лучевую кость,
удаляют.
Если имеет место дефект-диастаз
с анатомическим укорочением лок-
тевой кости, то первым этапом при
помощи чрескостиого остеосинтеза
восстанавливают правильные взаи-
моотношения а дистальном радио-
ульнарном сочленении, а затем «пе-
реудлнняют» локтевую кость на 2—
3 мм. После этого аппарат демонти-
руют, за исключением спицы VIII,6-,
12(VIII,6-12). Предплечье фиксируют
гипсовой лонгетой. Через 7—14 сут
при отсутствии клинических и лабо-
раторных данных о воспалительном
процессе выполняют операцию по
костнопластическому замещению де-
фекта. При дефект-днастазах без ана-
томического укорочения локтевой
кости выполнения этого этапа не
требуется.
Операцию начинают с визуаль-
ной оценки концов фрагментов. Ис-
пользуя имеющуюся конфигурацию,
обрабатывают их так, чтобы при
минимальном ущербе для костной
ткани имелась возможность торцево-
го упора с трансплантатом. Взаимо-
проникающие выступы принимаю-
щего ложа и трансплантата повыша-
ют ротационную жесткость остеосин-
теза, увеличивают площадь контак-
тирующих поверхностей, что способ-
ствует более раннему приживлению
и перестройке трансплантата. Вос-
станавливают просвет костномозго-
вой полости. Ортоградно или ретро-
градно в костномозговую полость
дистального фрагмента вводят ОКС.
Тщательно измеряют протяжен-
ность дефекта. При дефекте до 40 мм
используют свободный аутотранс-
плантат из крыла подвздошной кос-
ти. Трансплантат должен быть на
3—5 мм больше величины дефекта
и на 3—4 мм превышать диаметр
локтевой костн. В проекции про-
дольной осн трансплантата делают
2-мм канал. Вместо аутокости могут
быть использованы трансплантаты
на основе керамики, пористого ни-
келида титана, иных костьзамещаю-
щих материалов.
При длине трансплантата свыше
40—50 мм целесообразно использо-
вать васкуляризованные аутотранс-
плантаты из малоберцовой костн.
Длина коркового аутотрансплантата
должна быть на 2—3 мм больше
величины дефекта.
Через локтевую кость проводят
спицу VIII,5-11 и натягивают ее в
полукольце. Тягой за эту опору
увеличивают расстояние между фраг-
ментами кости для удобства внедре-
ния трансплантата. Проводят ОКС
через трансплантат и проксимальный
фрагмент. Полукольцо демонтируют.
Дальнейший ход операции аналоги-
чен описанному для переломов лок-
тевой кости. Компрессирующую спи-
цу натягивают с усилием 294—343 Н.
Если операция по костнопластиче-
скому замещению дефекта выполня-
ется вторым этапом, после восста-
новления длины локтевой кости, то
аппарат монтируют согласно
рис. 143, в.
КНО при повреждениях лучевой
кости, обеих костей предплечья. При
остеосинтезе лучевой костн ОКС
вводят в костномозговую полость с
передней поверхности проксимально-
го фрагмента: позиция 12 уровней II
или III (предплечье в среднем поло-
жении между супинацией и пронаци-
ей). Сверлом диаметром 3 мм фор-
мируют канал под углом 25—35° к
продольной оси проксимального
фрагмента. Чем уже костномозговая
полость, тем более полого должен
быть сделан канал. Обращаем вни-
мание на то, что для формирования
канала на заданном уровне сверло
должно перфорировать кожу не-
сколько ниже — с учетом толщины
мягких тканей. В канал вводят ОКС,
262
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИПЕрЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
145. Схемы КНО при переломе (а), дефекте
лучевой кости (б) и повреждении Галеацци (в).
на направляющем конце которой
должен быть сформирован лыжеоб-
разный изгиб 5—7°, а на противо-
положном конце — контрольный
противоизгиб. Захватывают ОКС
плоскогубцами в 30—50 мм от кожи,
и ударами молотка по ним проводят
спицу до уровня костной раны, ори-
ентируя направляющий конец ее на
вершину шиловидного отростка лу-
чевой кости. По мере введения спнцы
в костномозговую полость, плоско-
губцы отодвигают от кожн.
Прн переломах л учево й ко сти
фрагменты кости репонируют либо
закрыто при помощи репозициониых
приставок, либо под визуальным кон-
тролем из минимального операцион-
ного доступа. Если остеосинтез по
поводу ложного сустава сочетается с
операцией декортикации или пласти-
кой по Альби — Хахутову, то после
восстановления проходимости кост-
номозгового канала это облегчает
контроль за проведением ОКС.
ОКС путем пробиаания проводят
через костномозговую полость дис-
тального фрагмента, ориентируя ее
выход на вершину шиловидного от-
ростка. Перед перфорацией спицей
кожи кисти придают положение де-
виации в локтевую сторону на 25—30°.
Если ОКС перфорировала кожу в
проекции запястья, то на 3—5° увели-
чивают угол изгиба ее направляющего
конца, погружают спицу до уровня
дистального метафиза лучевой кости
и вновь пробиванием продвигают дис-
тально.
На центральном конце спицы
формируют упорную площадку в
виде крючка и тягой за противопо-
ложный конец спицы погружают ее
263
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
146. Схема КНО обеих костей предплечья.
до кости. При остеопорозе форми-
руют штопорообразную упорную
площадку.
Для натяжения ОКС может быть
использован чрескостный модуль на
основе 5-мм стержня-шурупа
VIII.12.120 или трех 2-мм консольных
спиц (рнс. 145, а). Для монтажа
другого варианта чрескостного мо-
дуля используют две спицы, которые
натягивают в удлиненном полуколь-
це: VIL1-7: VIII.7-1 (рис. 145, б).
КНО повреждений Галеацци вы-
полняют аналогично технике, опи-
санной для изолированных перело-
мов лучевой костн. Для натяжения
базовых спнц используют кольцевую
опору.
После репозиции и стабилизации
фрагментов костей обычно восста-
навливаются правильные взаимоот-
ношения в дистальном радноульиар-
ном сочленении.
Для временной его иммобилизации
через дистальный метафиз костей пред-
пл еч ья про водят ста бил изиру ющую
спицу с упором VIII,6-12(VIII,6-12)
(рнс. 145, в).
Тактика применения КНО при
лечении дефект-диастазов лучевой
костн в целом идентична изложенной
для дефектов локтевой костн. Прн
необходимости первым этапом вос-
станавливают правильные взаимоот-
ношения в радио ульнарных суставах.
ОКС вводят в костномозговую по-
лость под визуальным контролем,
сместив для этого мягкие тканн в
проксимальном иаправленнн. Если
операция по костнопластическому за-
мещению дефекта выполняется вто-
рым этапом, то ОКС натягивают в
кольцевой опоре, как это показано иа
рис. 145, в. При дефект-диастазах без
анатомического укорочения лучевом
кости модуль для натяжения компрес-
сирующей спицы монтируют, как прн
переломах н ложных суставах лучевой
костн (см. рнс. 145, а, б).
При КНО обеих костей предплечья
операцию начинают с проведения
ОКС через лучевую кость. П осле
этого проводят ОКС через фрагмен-
ты локтевой костн. Затем монтируют
модули для натяжения ОКС. Модули
соединяют двумя стержнями. Вели-
чина компрессик при помощи соеди-
нительных стержней должна быть
адекватной усилию натяжения ОКС.
За 3—4 нед до предполагаемого сро-
ка демонтажа аппарата удаляют
стержни, соединяющие модули для
натяжения ОКС, что позволяет при-
ступить к разработке ротационных
движений.
На рис. 146 показан КНО при
дефекте лучевой костн и псевдоар-
трозе локтевой кости.
264
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
ОСОБЕННОСТИ ВНЕШНЕЙ
ФИКСАЦИИ ПРИ ОТКРЫТЫХ
ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПЛЕЧА
И ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Тактика в выборе метода чреско-
стиого остеосинтеза при открытых,
в том числе огнестрельных, перело-
мах зависит от интенсивности повре-
ждения кости (тип А, В или С), кожи
(по шкале Ю), мышц и сухожилий
(по шкале МТ). Кроме этого оцени-
вают степень загрязнения и инфици-
рованное™ раны, а также степень
нейроваскулярных расстройств по
шкале NV [Мюллер М.Е. и др., 1996].
При отсутствии необходимости в
выделении фрагментов костей закры-
тую репозицию и фиксацию отлом-
ков выполняют, как прн закрытых
переломах. Это положение относит-
ся, как правило, к открытым пере-
ломам с разрывом кожи изнутри
(IO1), при наличии рваной раны до
5 см (102); в тех случаях, когда
имеется ограниченное повреждение
мышц лишь одной мышечной группы
(МТ2), а нейроваскулярные повреж-
дения отсутствуют (NVI). Указанные
повреждения соответствуют откры-
тым переломам 1А-1Б по классифи-
кации А.В.Каплана и О.Н.Марковой
(1968). При огнестрельных переломах
ПХО не показана при множественных
точечных раиах, которые ие содер-
жат инородных тел и не сопровож-
даются иарастанием гематомы н на-
рушением периферического кровооб-
ращения [Нечаев Э.А. и др., 2002].
Иной тактике следуют при по-
вреждении кожи на протяжении бо-
лее 5 см, сопровождающемся ее уши-
бом, наличием нежизнеспособных
участков (103); при значительном
ушибе кожи на всю ее толщину,
осаднении, дефекте кожи (104); при
значительном повреждении мышц
(МТЗ); при дефекте мышц, разрыве
сухожилий, распространенном ушибе
мышц (МТ4). Эти повреждения обо-
значаются по классификации А.В.Ка-
плана и О.Н.Марковой, как ПБ, ПВ,
ШБ, IIIB.
Операцию начинают с монтажа
базовых опор аппарата. При повреж-
дениях проксимальной или дистальной
части кости базовую опору монтируют
только на более длинном костном
фрагменте. Если планируется фикси-
ровать сустав, то накладывают чре-
скостиый модуль на смежный сегмент.
Места выхода чрескостиых элементов
укрывают турами бинта.
Края ран, особенно выходного
отверстия при огнестрельных пере-
ломах, широко рассекают. Края кожи
иссекают экономно. Осуществляют
ревизию раневого канала, раневых
карманов. При необходимости вы-
полняют декомпрессивную фасциото-
мию поврежденных костно-фасци-
альных футляров. Удаляют явно не-
жизнеспособные мягкие ткани.
С минимальной травматичностью
выделяют фрагменты костей, сохраняя
их связь с мягкими тканями. Удалению
подлежат только мелкие, интенсивно
загрязненные, лишенные связи с мяг-
кими тканями отломки костей. Сво-
бодно лежащие крупные осколки кос-
тей после их туалета помещают в
емкость с изотоническим раствором
натрия хлорида, насыщенным анти-
биотиком широкого спектра действия.
Во время хирургической обработки
рану многократно орошают раствора-
ми антисептиков, в том числе «пуль-
сирующей» струей с активной аспира-
цией жидкости. Проводят дополнитель-
ные мероприятия, направленные иа
профилактику инфекционных осложне-
ний: обработку по А.Н.Сызганову н
Г.К.Ткаченко (1958), ультразвуковую
кавитацию раны, инфильтрацию око-
лораиевых тканей антибиотиками ши-
рокого спектра действия.
Используя базовые опоры как
«костодержатели», моделируют вос-
становление длины и оси сегмента без
репозиции и фиксации осколков кос-
265
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
тен. Это необходимо для того, чтобы
определить, возможно ли при сохра-
нении анатомической длины сегмен-
та сшить без значительного натяже-
ния поврежденные магистральные со-
суды (при невозможности заместить
имеющийся дефект аутовеной), нер-
вы, мышцы, сухожилия. Если это
выполнимо, то следующим этапом
восстанавливают поврежденные мяг-
котканные образования. Во время
этого этапа операции базовые опоры
временно соединяют двумя телеско-
пическими стержнями и(нли) иммо-
билизуют основные фрагменты кос-
тей при момощи диафиксации спи-
цами.
Если вследствие повреждения ар-
терии констатируется стадия неком-
пенсированной ишемии конечности,
то в первую очередь восстанавлива-
ют магистральный кровоток.
После этого, в соответствии с
требованиями биомеханики чреско-
стиого остеосинтеза, монтируют не-
обходимое количество промежуточ-
ных опор. Под визуальным контро-
лем репоиируют основные фрагмен-
ты, осколки костей и стабилизируют
их в аппарате путем проведения
репозициоино-фиксациоииых чреско-
стиых элементов. Для осколков кос-
тей, кроме спиц Киршнера, могут
быть использованы консольные спи-
цы с упорной площадкой.
Учитывая характер повреждения
кости и мягких тканей, выбор уров-
ней и позиций для проведения чре-
скостиых элементов при открытых
переломах ограничен. Поэтому, кро-
ме «рекомендуемых позиций», шире
могут быть использованы позиции,
исключающие лишь повреждение ма-
гистральных сосудов и нервов («По-
зиции доступности»). В дальнейшем
для обеспечения свободы движений
в суставах некоторые чрескостные
элементы желательно удалить и про-
вести новые, используя «Рекомендуе-
мые позиции».
В ряде случаев для возможности
сшить без натяжения поврежденные
мягкотканные образования, в том чис-
ле сосуды и нервы, смежному сустаау
необходимо придать специальное по-
ложение, например максимальное сги-
бание, крайнюю степень пронации и
т. п. Для поддержания этого положе-
ния в послеоперационном периоде,
возможности в последующем удлинить
мягкие ткаии на смежный сегмент
накладывают чрескостный модуль иа
основе одиой-двух внешних опор.
Этот модуль при помощи шарниров,
установленных в соответствии с осью
вращения локтевого, кистевого суста-
вов, соединяют с базовым аппаратом,
фиксирующим фрагменты костей. По-
сле изложения швов иа сосуды, иервы
под контролем операционного микро-
скопа положение в суставе плавно
изменяют в сторону его О-положения.
После того как будет достигнуто
легкое натяжение, «спрямление» [Или-
заров Г.А. и др., 1992] сшитых сосудов
и нервов, шарниры стабилизируют. С
14—21-го дия начинают дозированное
движение в суставе в направлении,
которое вызовет натяжение сшитых
мягкотканных образований. Режим
дистракции при помощи бравшей по-
воротного шарнира подбирают таким
образом, чтобы растяжение сосудов и
нервов не превышало 0,75—1 мм в
день (по 0,25 мм 3—4 раза). В после-
дующем шарнирную подсистему ис-
пользуют, при необходимости, для
пассивно-активной разработки движе-
ний в суставе.
Указанный способ позволяет, как
правило, сшить поврежденные мяг-
кие ткаии при их дефекте до 50—
55 мм. Если после моделирования
восстановления длины и оси сегмента
сохраняется диастаз или требуется
значительное натяжение поврежден-
ных мягкотканных структур, имеется
распространенное сегментарное по-
вреждение сосудов и нервов (NV4) и
иет возможности выполнить пласти-
266
внешняя ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
ку дефекта, то может быть использо-
ван следующий прием. Репопируют
фрагменты костей, н стабилизируют
их в опорах аппарата. В медицинской
документации отмечают положение
внешних опор и чрескостных элемен-
тов, при которых была обеспечена
репозиция. После этого фрагментам
придают «атипичное» положение, при
котором возможно сшивание мягких
тканей без их натяжения. Это могут
быть угловая, ротационная деформа-
ция, смещение фрагментов по ширине
и длине. При этом необходимо пом-
нить о возможности развития трофи-
ческих нарушений за счет «гофриро-
вания» или перегиба магистральных
сосудов. Стабилизируют модули про-
ксимального и дистального фрагмен-
тов костей во вновь достигнутом
положении. Этот прием позволяет
сшить, произвести пластику повреж-
денных мягкотканных образований,
зашить кожу без натяжения. Одновре-
менное использование описанного вы-
ше приема, при котором смежный
сустав фиксируют в положении, обес-
печивающем уменьшение натяжения
поврежденных тканей, позволяет
уменьшить степень вынужденного сме-
шения фрагментов костей.
Операцию завершают повторным
обильным промыванием раны раство-
рами антисептиков. Как правило, при-
меняют ее проточное дренирование.
Необходимо, чтобы фрагменты костей
были прикрыты мягкими тканями.
При их дефекте используют ауто-,
аллотрансплантаты, искусственную
кожу. При огнестрельных переломах,
особенно вызванных современным
боевым оружием, наложение первич-
ных швов на раны недопустимо.
Если в ходе ПХО возник сегмен-
тарный дефект кости, то компоновка
чрескостного аппарата должна преду-
сматривать возможность восстановле-
ния утраченной ткани. Для этого
могут быть использованы как моно-
локальный, так и билокальиый мето-
ды чрескостного остеосинтеза. Кон-
цы фрагментов в ходе ПХО должны
быть при необходимости обработаны
для возможности их адаптации.
При моиолокалыюм дистракцион-
ном методе проксимальный и дисталь-
ный фрагменты кости одномоментно
сближают до плотного контакта. Через
14—18 дней начинают дискретное раз-
ведение фрагментов со средним темпом
по 0,25 мм 3—4 раза в день до восста-
новления длины сегмента. Возможные
компоновки чрескостных аппаратов
представлены иа рис. 147, б, в.
В ряде случаев одномоментное
сближение основных фрагментов кости
невозможно. Наиболее частая причина
этого — выраженное гофрирование
мягких тканей, препятствующее заши-
ванию раны, вызывающее трофические
расстройства. В этих случаях применя-
ют монолокальиый последовательный
компрессионно-дистракционный остео-
синтез. Для этого фрагменты кости
после заживления кожной раны посте-
пенно сближают. Темп сближения ли-
митируется наличием нейротрофиче-
ских расстройств н обычно не превы-
шает 3—5 мм/сут за 4—6 приемов.
После сближения отломков осуществ-
ляют их взаимную компрессию: осевую
или встречно-боковую — в зависимо-
сти от плоскости расположения кост-
ной раиы. Через 14—18 сут дней на-
чинают дискретное разведение фраг-
ментов кости со средним темпом по
0,25 мм 3—4 раза в день до восста-
новления длины сегмента (см. рис. 147).
Монолокальиый метод дистрак-
ционного остеосинтеза на предплечье
может быть использован лишь прн
дефекте обеих костей.
Сегментарный дефект свыше 40—
45 мм плечевой костн, дефект только
одной из костей предплечья может
быть замещен путем удлинения од-
ного, обычно более длинного, фраг-
мента. Этот же метод должен быть
использован при наличии предпосы-
лок к замедленной реваскуляризации
267
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
12 4 3
1.11.90: И.8.90<—Й/-УП.8.120: VIII.3-9
1/2160 140 140
12 4 3
1.11.90: II.8.90-V.4-10-VII.8.120: V»l.3£
1/2160 140 140
147. Примеры открытого монолокального
дистракционного (а и б) и чередующегося
комлрассионно-дистракционного (а, б, е) ос-
теосинтеза при сегментарном дефекте пла-
чевой кости.
268
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
2 3 4
148. Схемы вариантов (1—4) перемещения
промежуточного фрагмента.
концов основных фрагментов, напри-
мер при наличии здесь свободных
аутотрансплантатов (осколков кости
с недостаточным кровоснабжением).
Для удлинения фрагмента кости
производят его корт икот омию с ос-
теоклазией. Для этого из разреза-
прокола узким 5-мм остеотомом рас-
секают «прилежащую» и «боковые»
корковые пластинки. Стержни, со-
единяющие внешние опоры в области
кортикотомии, временно удаляют.
Руками захватывают базовые опоры,
и астречной ротацией остеоклазнру-
ют оставшуюся часть корковой пла-
стинки. Удаленные соединительные
стержни устанавливают строго на
свои места. В РНЦ ВТО нм. акад.
Г.А.Илизарова доказано преимуще-
ство подобного вида разрушения
кости для формирования дистракци-
онного регенерата.
Метод удлинения одного из фраг-
ментов кости может быть применен
и при наличии истонченной «сосу-
левидной» формы конца одного из
фрагментов. Ои может быть внедрен
в костномозговой канал противопо-
ложного фрагмента, а остаточное
укорочение компенсировано за счет
формирования дистракционного ре-
генерата на ином уровне.
При билокальном дистракцион-
но-компрессионном чрескостном ос-
теосинтезе на 5—7-е сутки начинают
перемещение промежуточного фраг-
мента кости. При этом средний темп
дистракции составляет по 0,25 мм 4
раза в день. При дефекте плечевой
кости, дефекте обеих костей предпле-
чья одновременно с этим сближают
фрагменты в зоне диастаза. После
контакта перемещаемого промежу-
точного фрагмента костн с основным
фрагментом обеспечивают их встреч-
ную компрессию. Продолжая удли-
нение фрагмента, добиваются заме-
щения дефекта кости на необходи-
мую величину.
На рис. 148 показаны основные
варианты перемещения промсжуточ-
269
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
L4-10:15.90(15.90): (11.9.90к-нИ1Н.9.90): ((У12.70)-н-
3/4120 120
L4-10; 1.5.90(1.5.90): (119.90)-У-
3/4120 120
5 4
~H-fVll.10.120): У1И,6-12(У111.6-12)
120
4Vll.t0d20)LVIII.6-12(VIII.6-12)
120
L4-10:15.90(15.90): 01.9.90к—»Л/.2-8У, (У1,11.70)~н-
3/4120 120 149.
~н-(У11.10.120): VHL6-12M1I.6-12)
120
Схема замещения дефекта лучевой
кости.
а — в — этапы лечения.
270
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
ного фрагмента в аппарате внешней
фиксации: при помощи чрескостиых
элементов, фиксированных во внеш-
ней опоре (1), при помощи дистрак-
ционно-направляющих спиц (2), при
помощи осевой спицы (3), при по-
мощи проволочной тяги (4).
Из перечисленных вариантов
фиксация промежуточного (переме-
щаемого) фрагмента чрескостными
элементами во внешней опоре явля-
ется наиболее жесткой. Это условие
положительно влияет иа формирова-
ние дистракционного регенерата.
Вместе с тем следует учитывать, что
перемещение фрагмента этим спосо-
бом возможно на величину в среднем
до 30 мм на плече и до 20 мм на
предплечье. В дальнейшем наступает
прорезывание мягких тканей спица-
ми, стержнями-шурупами, возникает
воспаление мягких тканей вокруг
них. Поэтому если планируется пе-
ремещение фрагмента иа большую
величину, во время ПХО следует
сразу провести осевую спицу илн
проволочные тяги. После того как
перемещающая опора исчерпает свой
лимит, фиксирующиеся в ней чреско-
стные элементы удаляют. Дальней-
шее перемещение фрагмента прово-
дят спицей (проволочными тягами).
Дистракционно-направляющие
спицы проводят непосредственно пе-
ред удалением чрескостиых элемен-
тов промежуточной опоры. Для оп-
ределения величины тракции за ди-
стракционно-ивправляющие спицы,
позволяющей обеспечить линейное
перемещение промежуточного фраг-
мента в 1 мм, необходимо выполнить
специальные расчеты [Шевцов В.И.
и др., 1995; Шевцов В.Й. и др., 2001].
После того как будет обеспечен
контакт перемещаемого фрагмента с
основным, аппарат вновь подлежит
частичному перемонтажу. Дистрак-
Циоино-напрввляющие спицы (осевая
спицв, проволочные тяги) удаляют,
и через фрагмент вновь проводят
чрескостные элементы, фиксируемые
во внешней опоре. Этот прием по-
зволяет обеспечить лучшие условия
по адаптации фрагментов, повысить
жесткость остеосинтеза.
На рис. 149 приведен пример
замещения сегментарного дефекта
лучевой кости путем удлинения ее
проксимального фрагмента.
При наличии краевого треуголь-
ного дефекта костн сегменту придают
углообразиую деформацию — до
контакта раневых поверхностей
фрагментов. Чрескостные модули,
фиксирующие каждый фрагмент кос-
ти, со еди и яют двумя осев ы м и и
одним поворотным шарниром. На
5—7-е сутки после операции начина-
ют дозированную дистракцию со
средним темпом по 0,25 мм 3—4 раза
в день для формирования регенерата
треугольной формы. Для одновре-
менного удлинения плеча формируют
регенерат трапециевидной формы.
Подробнее об этом идет речь в главе,
посвященной чрескостному остеосин-
тезу псевдоартрозов плеча и пред-
плечья.
ОСОБЕННОСТИ ВНЕШНЕЙ
ФИКСАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧА
И ПРЕДПЛЕЧЬЯ, СРАСТАЮЩИХСЯ
ПРИ НЕПРАВИЛЬНОМ
ПОЛОЖЕНИИ ФРАГМЕНТОВ
Если фрагменты костей сраста-
ются в неправильном положении
(«неправильно срастающиеся» пере-
ломы), то необходимо реализовать
преимущества внешней фиксации,
связанные с возможностью постепен-
ного устранения ретракции мягких
тканей, сохранения сформировавше-
гося межфрагментариого регенерата.
В зависимости от степени его зрело-
сти и механической прочности, вида
смещения фрагментов используют
различные компоновки чрескостиых
аппаратов, а также темп репозиции.
271
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Если с момента перелома прошло
ие более 2—3 нед (для метафизарных,
метадиафнзарных переломов — до
1—I Чг нед), а одномоментная репо-
зиция затруднена ретракцией мышц,
то показана ускоренная репозиция с
использованием приемов чрескостно-
го остеосинтеза. Операцию удобнее
выполнять в условиях скелетного
вытяжения на ортопедическом столе
(см, рис. 136). Компоновки аппара-
тов аналогичны рекомендованным
для свежих переломов этой же лока-
лизации. Репозициоино-фиксациои-
ные спицы фиксируют во внешних
опорах не спицефиксаторами, а при
помощи дистракционных зажимов.
Стержни-шурупы могут быть исполь-
зованы для устранения остаточного
смещения фрагментов в качестве
«толкателя» или «тягн».
Следует помнить, что одномо-
ментная форсированная тракция в
аппарате способна вызвать нейро-
трофические нарушения и формиро-
вание контрактур. Поэтому па опе-
рационном столе создают дистрак-
ционное усилие лишь в пределах
умеренного эластического напряже-
ния мягких тканей. При этом сме-
щение фрагментов по длине обычно
одиомоментно устраняют не более
чем иа 10—15 мм, а угловую дефор-
мацию, не более 25—35°. Все остав-
шиеся виды смещения устраняют
постепенио ао времени.
Дистракцию начинают на 3—5-е
сутки в темпе 1,5—2 мм в день за
6-—8 приемов. Показанием к умень-
шению темпа дистракции, повыше-
ния ее кратности служит появление
болевого синдрома, нейротрофиче-
ских нарушений. Правильная (пер-
пендикулярно продольной оси фраг-
ментов) установка опор аппарата
способствует «автоматическому»
улучшению расположения фрагмен-
тов костей. Используя репозициои-
но-фиксациопные чрескостиые эле-
менты нли смещая чрескостные мо-
дули, фиксирующие фрагменты один
относительно другого (см. т. I,
рис. 5, 7), добиваются окончательно-
го совмещения фрагментов.
Если с момента перелома прошло
4—6 нед (для метафизарных — 2—
3 иед), то в области перелома обыч-
но определяется «амортизация» фраг-
ментов, формируется достаточно
стойкая ретракция мягких тканей.
Задачами чрескостиого остеосиитеза
в этом случае являются репозиция
фрагментов костей путем трансфор-
мации межотломкового регенерата в
дистракционный и профилактика
нейротрофических нарушений, кото-
рые могут возникнуть при ускорен-
ной репозиции.
При стойкой угловой деформации
базовые опоры на основе спиц ори-
ентируют ие перпендикулярно про-
дольной оси фрагмента, а с «гипер-
коррекцией» в 5—7°. Следует учиты-
вать, что использование в базовых
опорах стержней-шурупов предусмат-
ривает соединение чрескостных моду-
лей, фиксирующих проксимальный и
дистальный фрагменты кости, с ис-
пользованием шарниров. Базовые опо-
ры иа основе спиц позволяют за счет
упругой деформации чрескостных эле-
ментов соединить модули стержнями.
Репозиция за счет взаимного пере-
мещения промежуточных (репозицион-
ио-фиксациониых) опор, а также мо-
дулей, фиксирующих каждый фрагмент
(см. т. I, стр. 346, рис. 86), может быть
использована для устранения любого
компонента деформации. Эти приемы,
как правило, не являются здесь основ-
ными, а дополняют возможности ре-
позиции при помощи репозициоино-
фиксационных чрескостных элементов
(см, т. I, стр. 345, рис. 84).
Вначале устраняют смещение по
длине. Темп дистракции должен со-
ставлять в среднем 1—1,5 мм (по
0,25 мм 4—6 раз в день). Обычно
одновременно с этим частично уст-
раняется и угловая деформация.
272
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯПРИПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
1 2
11.5-11-1У<—>У1-УШ.9-3
1/2 150 140 140 3/4140
13 4 2
11.5-11-|У.8.90-У1.8.90-УН1.9-3
1/2150 140 140 3/4 140
150. Схема остеосинтеза неправильно сра-
стающегося перелома плечевой кости.
а — е — этапы лечения.
5 3 4 2
Ш,11.120:1У.8.90-»<-У1.8.90-У111.9-3
140 140 3/4140
18 Заказ №1201
273
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
151. Схема устройства для перемещения
костного осколка (Шевцов В.И. и др., 2002).
После создания лиастаза до 3—
5 мм проводят репозиционно-фикса-
циоиные чрескостные элементы и
приступают к постепенной коррек-
ции смещения фрагментов по ширине
и ликвидации остаточно углового
смещения. Ротационный компонент
деформации устраняют в последнюю
очередь. После этого устраняют диа-
стаз между фрагментами.
На рис. 150 приведен пример этап-
ной репозиции при застарелом перело-
ме средней трети плечевой кости. Если
данная компоновка применяется в ус-
ловиях остеопороза, то целесообразно
использовать по две базовые спицы.
Если с момента перелома прошло
больше 6—8 нед, то между фрагмен-
тами отмечается минимальная под-
вижность («тугая амортизация») для
закрытой трансформации регенерата
требуются значительные дистракци-
онные усилия. Успешной репозиции
могут способствовать «ослабление»
регенерата путем формирования че-
рез него каналов при помощи спиц
или частичное разрушение кортико-
томом. Коррекция деформации
должна быть проведена в темпе, не
превышающем 0,75 мм/сут (по
0,25 мм 3 раза в день).
У больных этой группы чаще
используют постепенную репозицию
на основе взаимного перемещения
чрескостных модулей, фиксирующих
каждый костный фрагмент (см. т. I,
стр. 346, рис. 86). Для каждого этапа
репозиции (устранение смещения по
длине, под углом, по периферии,
деротация) может быть использована
унифицированная репозиционная
подсистема, которую устанавливают
при частичном перемонтаже аппара-
та. С повышением опыта использо-
вания внешней фиксации некоторые
этапы репозиции могут быть объе-
динены за счет «комбинированных»
репозиционных узлов. Наиболее эф-
фективно использование шарнирно-
дистракционной подсистемы. Под-
робнее аспекты использования «нли-
заровских» шарниров освещены в
разделе, посвященном вопросам
внешней фиксации прп травматиче-
ских деформациях.
Репозицию крупных осколков
костей проводят при помощи спиц с
упорными площадками и(или) дуго-
образно изогнутых спиц. Последние
могут быть проведены чрескорти-
кально, параоссально осколку. Кро-
ме этого, используют способ
С.И.Шведа, Ю.М.Сысеико и
С.И.Новнчкова (1997) (рис. 151).
При срастающихся в неправиль-
ном положении фрагментах костей
предплечья особенно важным для
последующей функции сегмента яв-
ляется восстановление правильных
взаимоотношений в радиоульнарных
сочленениях.
На рис, 152 в качестве примера
представлена схема этапов лечения
неправильно срастающегося перело-
ма обеих костей предплечья при
преимущественном укорочении луче-
вой кости. На каждом этапе рекон-
струкции метод требует проведения
дополнительных, удаления «выпол-
нивших задачу» чрескостных эле-
ментов.
274
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
1 2 з
1.4- 10:1.5.90(1.5.90): (11.9.901-1 II <+У-
3/4 120 120 120
-(VII. 10.120); (VIH7-1)
120
1 2 3
1.4- 10:1.5.90(1.5.90): (|1.9.90)-111^У-
3/4120 120 120
7 в
-VII.8.120: (VII.10.120): УП1.6-12(У111.6-12)
120
152. Этапы чрескостиого остеосинтеза на-
стающего при неправильном положении фраг-
ментов переломе обеих костей предплечья.
в — в — этапы лечения
1.4-10:1.5.90(1.5.901-111.8.90: (1У10.90)-><-
3/4120 120
10 11
-х-У.8.6.90: (V.11.901-VIII.6-12(УИ1.6-12)
120 120
275
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
ОСОБЕННОСТИ ВНЕШНЕЙ
ФИКСАЦИИ ПРИ
ТРАВМАТИЧЕСКИХ
ДЕФОРМАЦИЯХ ПЛЕЧА
И ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Если фрагменты костей срослись
с укорочением сегмента при сохра-
нении его оси, то показанием для
восстановительной операции следует
считать ограничение функции конеч-
ности пибо косметический дефект.
Для удлинения плеча кортнкотомию
с остеоклазией выполняют выше или,
ниже зоны сросшихся в неправиль-
ном положении фрагментов. Компо-
новка чрескостного аппарата должна
быть аналогична приведенной па
рис. 147.
При удлинении аппаратом
Г.А.Илизарова плеча на уровне про-
ксимальной трети сегмента ориента-
ция проксимальной базовой опоры
после проведения спиц имеет особен-
ности. Плоскость установки прокси-
мального базового полукольца долж-
на образовать с осью плеча угол
100—105°, открытый кнаружи. Толь-
ко после этого спицы натягивают в
опоре.
Затем, используя упругую дефор-
мацию спиц, проксимальную базо-
вую опору ориентируют перпендику-
лярно продольной оси кости и со-
единяют с чрескостиым модулем,
который после кортикотомии будет
фиксировать дистальный фрагмент.
Выполнение этого приема необходи-
мо для профилактики варусиой де-
формации плеча при дистракции.
Базовые опоры на основе стержней-
шурупов устанавливают перпендику-
лярно продольной оси кости.
При равномерном укорочении
обеих костей предплечья оператив-
ной коррекции подлежат случаи
стойкого ограничения ротационных
движений, значимого снижения силы
руки вследствие сближения точек
прикрепления мышц.
Если функция ротации удовлетво-
ряет пациента, то кортикотомню с
остеоклазией локтевой кости обычно
выполняют выше уровня деформа-
ции, а лучевой кости — ниже зоны
сращения фрагментов.
При неравномерном укорочении
костей предплечья удлинения обычно
требует только более укороченная
кость — до восстановления правиль-
ного взаимоотношения в лучелокте-
вых суставах. Однако не исключена
ситуация, когда требуется удлинение
и локтевой, и лучевой кости, напри-
мер у молодых пациентов, профессия
которых требует полного восстанов-
ления анатомии и функции предпле-
чья. При этом преимущество имеет
остеотомия в области сращения фраг-
ментов.
После восстановления длины кос-
тей при некоигруэнтности концов
фрагментов может потребоваться их
открытая адаптация. Компоновка ап-
парата на этапах реконструкции мо-
жет быть аналогична приведенной
на рис. 152.
Угпообразная деформация плече-
вой кости и костей предплечья может
быть устранена как одномоментно,
так и постепенно.
Следует помнить, что одномо-
ментное растяжение магистральных
сосудов и нервов, находящихся в
состоянии ретракции и(или) окру-
женных рубцово-измененными тканя-
ми, более чем иа 5—8 мм опасно
развитием нейротрофических нару-
шений. Поэтому показанием к одно-
моментному восстановлению оси яв-
ляется деформация до 30°.
При одномоментном устранении
угловой деформации большей вели-
чины необходимо прибегнуть к ис-
сечению клина иа высоте деформа-
ции, что приведет к укорочению
кости.
Методом выбора при углообраз-
иой деформации 15—30° является
формирование клиновидного или
276
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
трапециевидного регенерата. Дефор-
мации большей величины устраняют,
как правило, путем формирования
дистракционного регенерата. Воз-
можна комбинация методов.
Операцию начинают с того, что
выше н н иже уро в ня деформа ци и
монтируют чрескостные модули.
Компоновку модулей производят с
учетом предоперационного планиро-
вания иа основе знаний по биоме-
ханике чрескостного остеосинтеза и
на основе «Метода компоновки чре-
скостиых аппаратов». Таким обра-
зом, компоновка аппарата может
включать по одной или по две
внешних опоры в каждом чрескост-
ном модуле. За основу могут быть
приняты компоновки, рекомендован-
ные для остеосинтеза переломов кос-
тей плеча и предплечья.
Для того чтобы расположить
внешние опоры перпендикулярно
продольной оси каждого фрагмента,
выполняют контрольные рентгено-
граммы с рентгенконтрастнымн мет-
ками.
Прн одномоментном устранении
углообразной деформации нз разре-
за-прокола 5 мм, сделанного с вы-
пуклой стороны кривизны, узким
остеотомом разрушают прилежащую
и «боковые» корковые пластинки.
При этом каждый проход остеотома
через корковую пластиику заверша-
ют «сминающими» (вверх-вниз) дви-
жениями остеотома. После этого,
используя скомпонованные внешние
опоры, делают флексионную или
ротационную остео клазию оставшей-
ся корковой пластинки.
Если в проекции уровня остеото-
мии располагаются магистральные
сосуды н нервы, имеются рубцы,
которые могут изменить топографию
мягких тканей, этот этап операции
выполняют под визуальным контро-
лем. Из оперативного доступа как
один нз вариантов может быть сде-
лана шарнирная остеотомия. После
153. Схема комбинированной чрескостной
фиксации при надмыщелковой деформации
плечевой кости.
одномоментного восстановления осн
кости модули каждого из фрагментов
соединяют стержнями и создают ком-
прессирующее усилие. На рис. 153 в
качестве примера приведена схема
чрескостного остеосинтеза при трав-
матической варусной деформации над-
мыщелковой области плечевой кости.
При устранении углообразной де-
формации с формированием регене-
рата остеосинтез также начинают с
наложения чрескостиых модулей вы-
ше и ниже уровня вершины кривиз-
ны, После этого оба модуля соеди-
няют шарнирами. Планированию
места установки осевых шарниров
уделяют особое внимание. Располо-
жение шарниров в биссектрисе угла
деформации приводит к формирова-
нию клиновидного нлн трапециевид-
ного регенерата (рнс. 154). Исполь-
зование варианта, изображенного на
рис. 154, а, когда происходит сми-
277
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
154. Варианты установки осевых шарниров
в бисектриссе угла деформации.
155. Положение фрагментов и поворотного
шарнире.
а—положение фрагментов при установке осевых
шарниров вне бисектриссы угла деформации: б—
в—варианты расположения поворотного шарнира:
б—необходимая величина дистракции, например
0,25 мм; в—необходимая величина перемещения
стержней поворотного шарнира (поворотного стерж-
ня) для обеспечения величины «б»,
нание кости, приемлемо лишь при
искривлениях иа уровне метафиза,
при остеопорозе.
Смещение шарнира относительно
биссектрисы угла деформации по
вертикали приведет к дополнитель-
ному смещению фрагментов по ши-
рине (рис. 155, а).
Для стабильности аппарата ис-
пользуют два осевых шарнира, распо-
лагаемых на противоположных сто-
ронах опоры (на рис. 154 и 155, а,
не показаны). Осевые шарниры
должны быть расположены строго а
плоскости деформации, быть соос-
ными. Поворотный шарнир устанав-
ливают, как правило, с вогнутой
стороны деформации, симметрично
по отношению к осевым шарнирам
(рис. 155, б). При устранении варус-
ного искривления проксимальной
трети плечевой кости поворотный
шарнир устанавливают латеральнее
осевых шарниров. При этом каждую
браншу поворотного шарнира соеди-
няют с внешними опорами при по-
мощи пластинчатых приставок
(рис. 155, в).
278
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
При помощи контрольной рент-
генограммы необходимо убедиться в
соосности установки каждого модуля
и правильности установки шарниров.
Если остеотомию делают из откры-
того доступа, то шарииры устанав-
ливают под визуальным контролем.
Во время выполнения остеотомии
шарииры временно разъединяют.
На 5—7-е сутки начинают дози-
рованную дискретную дистракцию,
используя поворотный шарнир, так,
чтобы расстояние между размыкае-
мыми корковыми пластинками на
вогнутой стороне кости составляло
в среднем по 0,25 мм 4 раза в день.
Необходимо учесть, что величина
расхождения корковых пластинок ие
соответствует величине перемещения
(каждого из) стержней поворотного
шарнира во внешних опорах. Чем
больше расстояние от кости до пово-
ротного шарнира, тем большая вели-
чина дистракции должна быть уста-
новлена.
Для определения необходимой ве-
личины дистракции используют рас-
чет по скиаграмме (рис. 156) или по
специальным формулам [Шевцов В.И.и
др., 1995, 2001; Голяховский В. н др.,
1999; Ilizarov G.A., 1992].
Если после устранения угловой
деформации длина кости не восста-
новлена, то аппарат переводят в режим
равномерной дистракции: в среднем
по 0,25 мм 4 раза в день. Сопутст-
вующую торсиоиую деформацию уст-
раняют одним из имеющихся приемов
чрескостиого остеосиитеза (см. т. I,
стр. 345, рис. 84; стр. 346, рис. 86).
Таким образом, у больных с
деформациями костей плеча и пред-
плечья используют, как правило,
репозицию иа основе взаимного пе-
ремещения чрескостиых модулей,
фиксирующих каждый фрагмент.
При сложной деформации для каж-
дого этапа (устранение укорочения,
угловой деформации, смещения по
периферии, ротационной деформа-
ции) используют унифицированную
подсистему, которую устанавливают
при частичном перемонтаже аппара-
та. С приобретением опыта исполь-
зования внешней фиксации некото-
рые этапы перемещения фрагментов
могут быть объединены за счет ком-
бинированных репозиционных узлов.
279
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
ОСОБЕННОСТИ ВНЕШНЕЙ
ФИКСАЦИИ ПРИ НЕСРОСШИХСЯ
ПЕРЕЛОМАХ, ПСЕВДОАРТРОЗАХ
И ДЕФЕКТ-ДИАСТАЗАХ КОСТЕЙ
ПЛЕЧА И ПРЕДПЛЕЧЬЯ
В табл. 7 приведены методы
внешней фиксации для лечения псев-
доартрозов костей плеча и предпле-
чья, когда устранение межфрагмен-
тарной щели не приведет к укороче-
нию плечевой кости более чем на
8 мм, одной нз костей предплечья —
более чем на 5 мм.
При наличии выраженной пато- ,
логической подвижности операцию
при закрытых методах чрескостного
остеосинтеза целесообразно прово-
дить в условиях скелетного вытяже-
ния при помощи репозицнонно-фнк-
сационной приставки (рис. 136).
При закрытом монолокалъном
компрессионном чрескостном остео-
синтезе используют компоновки чре-
скостных аппаратов, аналогичные ре-
комендованным для остеосинтеза
свежих переломов плечевой кости и
костей предплечья. В послеопераци-
онном периоде при поперечном на-
правлении ложного сустава проводят
продольную (осевую) компрессию.
При косом направлении костной ра-
ны для обеспечения возможности
создания поддерживающей встречно-
го БЛИЦА 7. Методы чрескостного остеосинтеза при нссросшнхся переломах и псевдоартрозах
длинных костей
Показания
Методы Смещение фрагментов Линия костной раны Степень патологичес- кой ПОДВИЖНОСТИ Тип остеогенеза
Закрытый моне- локальный ком- прессионный чрес- костный остеосин- тез Правильная ось сегмента или незна- чительная угловая деформация, ко- торая может быть устранена одномо- ментно Косая, попереч- ная; концы фраг- ментов конгру- энтны Возможность од- номоментного восстановления осн сегмента Н ормопласти- ческий, п г перплас- тический
Закрытый моло- локальный син- хронный днетрак- цнонно-компрес- сяонный чрескост- ный остеосинтез Смешение фраг- ментов под углом Косая, попереч- ная; концы фраг- ментов конгру- энтны Ось сегмента од- номоментно вос- становить невоз- можно Г иперпластиче- СК11Й
Закрытый моно- локальный после- довательный дис- тракционно-ком- прессионный чрес- костный остеосин- тез Смешение фраг- ментов по длине, под углом Косая, попереч- ная; концы фраг- ментов конгру- энтны Ось сегмента од- номоментно вос- становить невоз- можно Гиперпластиче- ский
Открытый моно- локальный ком- прессионный чрес- костный остеосин- тез Любой вид сме- шения Н еконгруэнт- ность концов фраг- ментов Возможность од- номоментного восстановления оси сегмента Гипопластиче- ский; необходи- мость резекции концов фрагментов (остеомиелит, сло- манные импланта- ты)
280
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯПРИПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
157. Схема остеосинтеза комбинированным
чрескостным аппаратом ложного сустава
плечевой кости.
боковой компрессии спицы с упор-
ными площадками, проводимые
вблизи уровня ложного сустава, фик-
сируют при помощи дистракционных
зажимов. Поддерживающая встреч-
но-боковая компрессия может быть
обеспечена и взаимным перемещени-
ем опор аппарата, например с ис-
пользованием внешних балок (см.
т. I, стр. 347, рис. 86).
На рис. 157 представлен один из
вариантов закрытого монолокалъного
синхронного дистракционно-компрес-
сионного чрескостиого остеосинтеза.
Базовые опоры должны быть уста-
новлены перпендикулярно осн соот-
ветствующего фрагмента кости. При
стойких деформациях, особенно ко-
гда применяют «спицевые» аппара-
ты, целесообразна гиперкоррекция
положения опор 5°. Чрескостные
модули, фиксирующие каждый фраг-
мент, соединяют парами шарниров,
располагающихся симметрично иа
вогнутой и выпуклой поверхностях
или так, как это показано на
рис. 157.
При постепенном (в среднем по
0,25 мм 4 раза в день) устранении
углообразной деформации создают
разнонаправленные напряжения в ап-
парате: дистракционное на вогнутой
стороне кости, компрессионное — иа
выпуклой. Одновременно с этим,
используя репозиционно-фиксацион-
иые чрескостные элементы, обеспе-
чивают дополнительное компресси-
рующее усилие иа стыке фрагментов.
Методику закрытого монолокаль-
ного последовательного дистракцион-
но-компрессионного чрескостиого ос-
теосинтеза несросшихся переломов
и ложных суставов применяют прн
наличии смещения фрагментов по
длине. Особенности компоновки чре-
скостного аппарата, выполнения ос-
теосинтеза в целом аналогичны при-
веденным в разделе, посвященном
внешней фиксации переломов, сра-
стающихся при неправильном поло-
жении фрагментов костей (см.
рис. 150, 152).
28/
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Если смещение фрагментов по дли-
не превышает 35—40 мм, то аппарат
монтируют только на основе базовых
чрескостиых элементов. Дистракцию в
режиме по 0,25 мм 3—4 раза в день
начинают на 3—5-е сутки. При появ-
лении болевого синдрома, нейротрофи-
ческих нарушений темп дистракции
должен быть уменьшен. После устра-
нения смещения фрагментов по длине
проводят репонирующие чрескостные
элементы для дозированного (по
0,25 мм 3—4 раза в день) сближения
фрагментов костей с последующей под-
держивающей компрессией.
Открытый монолокальный ком-
прессионный чрескостный остеосин-
тез применяют в тех случаях, когда
после открытой адаптации концов
фрагментов не возникнет значимого
для функции конечности укорочеиия
кости. Это положение применитель-
но к костям предплечья предусмат-
ривает равномерное укорочение лок-
тевой и лучевой костей, при котором
не нарушаются взаимоотношения в
лучелоктевых сочленениях. Применя-
ют компоновки чрескостных аппара-
тов, аналогичные рекомендованным
для остеосинтеза свежих переломов
плечевой кости и костей предплечья.
Концы фрагментов обрабатывают в
плоскости, обеспечивающей их мак-
симальный контакт. В зависимости
от плоскости расположения костной
раны в послеоперационном периоде
применяют продольную или встреч-
ио-боковую компрессию.
Следует отметить, что перечислен-
ные методы не ограничивают возмож-
ности внешней фиксации при лечении
всех возможных видов ложных суста-
вов. В ряде случаев возможна их
комбинация. Например, после закры-
того устранения смещения фрагментов
по длине выполняют, вследствие ие-
конгруэнтности концов фрагментов,
их открытую адаптацию с последую-
щим компрессионным остеосинте-
зом.Резекция концов фрагментов мо-
жет быть дополнена (заменена) од-
ним из видов костной пластики.
Если результаты предоперацион-
ной диагностики и планирования по-
зволяют судить о том, что открытая
или закрытая адаптация фрагментов,
восстановление оси конечности при-
ведут к укорочению кости более чем
на 5—8 мм, то ставят диагноз «Де-
фект-псевдоартроз» или «Дефект-диа-
стаз». Для определения тактики ис-
пользования внешней фиксации эти
нозологические единицы делят на пять
групп [Шевцов В.И. и др., 2001]:
— дефект-псевдоартроз со щеле-
видным межотломковым диастазом
и анатомическим укорочением кости;
— дефект-диастаз с межотломко-
вым диастазом более 10 мм без
анатомического укорочения кости;
— дефект-диастаз с межотломко-
вым диастазом более 10 мм и ана-
томическим укорочением кости;
— дефект-диастаз суставного кон-
ца без анатомического укорочения
сегмента;
— дефект-диастаз суставного кон-
ца с анатомическим укорочением
сегмента.
При дефект-псевдоартрозах пер-
вым этапом приемами чрескостного
остеосинтеза восстанавливают ось кос-
ти, устраняют смещение фрагментов
по длине и ширине. Дальнейшая
тактика зависит от характера косте-
образования в зоне ложного сустава.
Гиперпластический тип костеобразо-
вания (тугие ложные суставы) позво-
ляет использовать монолокальный ди-
стракционный остеосиитез (см.
рис. 147, б, в). Дистракцию начинают
иа 5—7-е сутки в режиме по 0,25 мм
1—3 раза в день под контролем за
показателями биохимических тестов
[Гюльназарова С.В. и др., 1992].
При гипотрофических дефект-
псевдоартрозах плечевой кости вы-
полняют, как правило, открытую
адаптацию фрагментов кости. По
показаниям применяют костную ау-
282
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
топластику. Одновременно с этим
выполняют кортнкотомню с остео-
клазией обычно более длинного
фрагмента кости. Дистракцию со
средним темпом по 0,25 мм 4 раза
в день начинают на 5—7-е сутки с
момента операции. На всем протя-
жении формирования дистракцион-
ного регенерата в период фиксации
проводят поддерживающую компрес-
сию на уровне ложного сустава.
При гипотрофнческих дефект-
псевдоартрозах одной из костей
предплечья и интактной второй кос-
ти используют методику билокаль-
иого последовательного днстракци-
оино-компрессионного остеосинтеза.
Для этого удлиняют по методу
Г.А.Илнзарова более длинный фраг-
мент кости. После адаптации проме-
жуточного фрагмента со стыкуемым
фрагментом осуществляют поддер-
живающую компрессию между ними:
осевую или встречно-боковую. Не
прекращая дистракции, восстанавли-
вают правильные взаимоотношения
в радиоульнарных сочленениях.
Для вправления застарелого вы-
виха головки лучевой кости проводят
репонирующе-фикснрующую спицу:
(1,11-5)1,11-5, или (1,3-9), или (1,9-3),
как это показано на рис. 140, а. По
показаниям используют открытое
вправление головки лучевой костн.
При застарелом вывихе головки лу-
чевой кости и выраженных дегенера-
тивно-дистрофических изменениях в
проксимальном лучелоктевом суста-
ве вместо открытого вправления го-
ловки лучевой кости может потребо-
ваться ее резекция.
Для фиксации дистального луче-
локтевого сустава проводят спицу
VIII, 6-I2(VIH, 6-12).
Если величина межотломкового
дефект -диастаза иа плечевой костн
позволяет одномоментно закрыто
или открыто адаптировать фрагмен-
ты без значительного гофрирования
мягких тканей, то используют моио-
локальный компрессионно-дистрак-
ционный остеосинтез. Рекомендации
по компоновкам чрескостных аппа-
ратов для подобных случаев приве-
дены в главе, посвященной внешней
фиксации при открытых переломах
плечевой кости н костей предплечья
(см. рис. 147). Подобный вариант
остеосинтеза показан и при дефект-
диастазе одинаковой величины обеих
костей предплечья.
Если одна нз костей предплечья
интактна, то тактика чрескостиого
остеосинтеза при дефект-днастазе
второй кости будет аналогична из-
ложенной для замещения травмати-
ческих дефектов костей предплечья
(см. рис. 149). Если после адаптации
фрагментов сохраняется укорочение
кости, то дистракция должна быть
продолжена до восстановления ана-
томии радиоульнарных сочленений.
На рис. 158, в качестве примера,
приведена схема этапов чрескостиого
остеосинтеза при дефект-диастазе
локтевой кости. Чрескостный эле-
мент «VI,7,90» — 4-мм стержень-шу-
руп. Для ротационной стабильности
промежуточного фрагмента дополни-
тельно введена консольная спица
V,5,90. На схеме показано, что после
стыковки промежуточного фрагмен-
та с дистальным чрескостные элемен-
ты промежуточной опоры вследствие
прорезывания ими мягких тканей
были заменены.
Если имеется обширный дефект
мягких тканей, то их восстановление
должно предшествовать замещению
дефекта костн. Наилучшие результа-
ты прн этом могут быть получены
при использовании васкуляризован-
ных полнослойных аутотранспланта-
тов. Использование микрохирургиче-
ской техники позволяет одномомент-
но заместить дефекты кости и мягких
тканей. Для замещения сегментарных
дефектов плечевой кости и костей
предплечья наиболее подходят ауто-
трансплантаты нз малоберцовый кос-
283
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
158. Схема чрескостного остеосинтеза при
дефект-диастазе локтевой кости.
ти, крыла подвздошной кости и
ребра. Трансплантат фиксируют ли-
бо чрескостиым аппаратом, либо при
помощи КНО (рис. 159).
Техника выполнения КНО при
ложных суставах плечевой кости
соответствует описанной для острой
травмы. Если имеются показания к
выполнению декортикации или кост-
ной пластике, то это облегчает кон-
троль за проведением ОКС. ОКС
натягивают с усилием 294—343 Н.
При травматических деформаци-
ях проксимальной части плечевой
кости проведению ОКС должна пред-
шествовать клиновидная резекция
или шарнирная остеотомия. ОКС
проводят под визуальным контролем
после восстановления оси кости.
Для замещения сегментарных де-
фектов плечевой кости (преимущест-
венно ее проксимальной части) до
1.4-10:1.5.90(1.5.901:11.6.90оУ.8.120: VI .4-10-» <-
3/4130 130
10
-м-УН.7.110: VIII.6-12(VIII.6-12)
130
40 мм используют свободные ауто-
трансплантаты из крыла подвздош-
ной кости. При дефекте большей
протяженности целесообразно ис-
пользовать васкуляризованные ауто-
трансплантаты из малоберцовой кос-
ти. На концах фрагментов кости
сначала сверлом, а затем фрезой
выбирают внутренний корковый
слой иа глубину 3—5 мм. В эти пазы
внедряют концы трансплантата. При
диаметре плечевой кости, превышаю-
щем диаметр трансплантата, для пре-
дотвращения его «телескопического»
внедрения применяют запирающие
клинья из аутокости.
После стабилизации транспланта-
та при помощи КНО накладывают
сосудистый шов с использованием
микрохирургической техники.
Операцию завершают наложени-
ем дополнительного спицестержиево-
го модуля П.5-11: П.8.90. Его соеди-
няют с модулем для натяжения ОКС.
Через 11/г—21/г мес при реитгеиогра-
284
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
159. Схемы КНО при переломах, ложных
суставах fa), дефектах (б) плечевой кости
и приемы повышения жесткости остеосин-
теза (е).
фи чески х признаках сращения иа сты-
ке трансплантата с фрагментами про-
ксимальный модуль демонтируют.
Отсутствие внешних опор, соеди-
нительных штанг, чрескостных эле-
ментов а зоне аутотрансплантата
облегчает выполнение микрохирур-
гического этапа операции, а также
послеоперационный контроль за кро-
воснабжением островкового лоскута.
ОСОБЕННОСТИ ВНЕШНЕЙ
ФИКСАЦИИ
ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ
ОСЛОЖНЕНИЯХ ПЕРЕЛОМОВ
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ И КОСТЕЙ
ПРЕДПЛЕЧЬЯ
При инфекционных осложнениях
переломов выполнение чрескостного
остеосинтеза часто является «безаль-
тернативным», поскольку использо-
вание имплантатов недопустимо, а
неоперативные методы лечения не
могут являться основными. Только
внешняя фиксация способна обеспе-
чить оптимальные условия для лече-
ния инфицированных ран кости и
мягких тканей, восстановления ана-
томии и функции конечности. Извес-
тен «санирующий» эффект чрескост-
ного остеосинтеза при гнойном по-
ражении костей и суставов. Таким
образом, утверждение Г.А.Илизарова
о том, что «в огне дистракционного
регенерата сгорает инфекция» полу-
чило практическое воплощение.
Обширность рассматриваемого
патологического состояния (по этио-
логии, нозологическим формам, ло-
кализации, стадии процесса и пр.)
позволяет нам, соразмеряясь с объе-
мом настоящего руководства, оста-
новиться лишь иа общих рекоменда-
циях по использованию чрескостного
остеосинтеза при инфекционных ос-
ложнениях переломов плечевой кости
и ко стей п редп л еч ья, от да ва я б ес-
спориый приоритет методикам, раз-
работанным в РНЦ «ВТО» им.
акад. Г.А.Илизарова [Шевцов В.И.
и др., 2001].
Сроки фиксации аппаратом прн
инфицированных костных ранах не-
редко велики, поэтому вопросам пре-
доперационного планирования, скру-
285
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
пулезного следования рекомендаци-
ям по проведению чрескостных эле-
ментов, монтажа внешних опор, по-
слеоперационного ведения должно
быть уделено особое внимание.
Общим требованием является за-
прет иа проведение чрескостных эле-
ментов через включенные в инфек-
ционный процесс кость и мягкие
ткани. Это положение ие исключает
проведения спиц после санации очага
воспаления, например дистракцион-
но-направляющих спиц для транс-
порта фрагмента кости при замеще-
нии по Илизарову ее дефекта, про-
ведение чрескостных элементов при
наличии анаэробной инфекции.
У пациентов дайной группы
вследствие сопутствующих деформа-
ций сегмента, обширных рубцов,
перенесенных повторных операций
или иных причин может быть изме-
нена топография магистральных со-
судов и нервов. Для исключения
опасности их повреждения при про-
ведении чрескостных элементов в
предоперационном периоде следует
применить дополнительные методы
исследования: КТ, МРТ, соиогра-
фию, допплерографию, селективную
вазографию.
Наличие инфицированных тка-
ней, обширных рубцов, нежелатель-
ных для проведения здесь чрескост-
иых элементов, приводит к тому, что
использовать только «Рекомендуе-
мые позиции» для проведения спиц
и стержней-шурупов оказывается не
всегда возможным, В то же время у
таких пациентов, как правило, по-
вышена опасность возникновения
контрактур или уже имеется ограни-
чение подвижности в смежных сус-
тавах. Таким образом, необходи-
мость использования «Позиций дос-
тупности» вступает в противоречие
с требованием обеспечения всех ус-
ловий для восстановления движений
в суставах. Опыт применения чреско-
стиого остеосинтеза в гнойной ос-
теологии позволяет определить при-
оритеты в этом отношении.
Первоочередными задачами для
чрескостиого остеосинтеза должны
быть обеспечение необходимого про-
стран ствеин ого расположения фраг-
ментов костей и их стабильная фик-
сация. В последующем, при улучше-
нии динамики локального статуса,
чрескостные элементы необходимо
перепровести с использованием по-
зиций с минимальным смешением
мягких тканей.
Как правило, хронический инфек-
ционный процесс сопровождает ос-
теопороз, что создает дополнитель-
ные сложности для обеспечения, а
главное, для поддержания на необ-
ходимом уровне жесткости фиксации
фрагментов костей. Приемы для ре-
шения этих задач представлены в
главе, посвященной особенностям
внешней фиксации у детей и лиц
пожилого возраста.
Дренирование костномозговой
полости лучше осуществлять после
проведения чрескостных элементов.
В противном случае следует пред-
принять меры предосторожности для
исключения фиксации спицей дре-
нажной трубки. Известны стержни-
шурупы с каналом и боковым отвер-
стием, которые предназначены для
дренирования костномозговой по-
лости, введения лекарственных ве-
ществ [Анкнн Л.Н. и др., 1994].
При инфекционных осложнениях
переломов довольно часто возникает
необходимость временной иммоби-
лизации смежных суставов. Следует
стремиться к тому, чтобы суставы
были стабилизированы в средиефи-
зиологическом положении. Предпле-
чье обязательно устанавливают в
положение, среднее между супинаци-
ей и пронацией.
При наличии инфекционного
процесса иа плече и необходимости
иммобилизации плечевого сустава
может быть использован модуль на
286
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
основе спиц, натянутых в полуколь-
це: асг..7-1: асг..П-5 ,— или модуль на
основе двух стержней-шурупов, вве-
денных в ость лопатки [Аверки-
ев В.А. и др., 2000]. При наличии
инфекционного процесса на плече и
необходимости фиксации локтевого
сустава чрескостный модуль монти-
руют на предплечье.
При инфицированных переломах
костей предплечья для фиксации лок-
тевого сустава на плече компонуют
чрескостный модуль на основе двух
опор. При необходимости фиксации
лучезапястного сустава используют мо-
дуль на основе двух спиц. Одну из спиц
проводят через II—IV, а вторую —
через III—V пястиые кости:
m/carp.II-tn/carp.IV: m/carp.V-m/carp.III.
Можно также использовать опору на
основе спицы, проведенной через II—V
пястные кости, и 3-мм стержня-шурупа,
введенного в III пястную кость:
m/carp.II-m/carp.V: m/carp.IIL11.90.
После выведения сустава в сред-
нефизиологическое положение, необ-
ходимого периода фиксации модули,
наложенные на смежный сегмент,
можно использовать для пассивно-
активной разработки движений в
суставе. Подробнее об этом сказано
в разделах, посвященных чрескост-
ному остеосинтезу при застарелых
вывихах плеча н предплечья.
Использование чрескостного ос-
теосинтеза при инфицированных пере-
ломах подчинено решению задач ре-
позиции фрагментов костей, их проч-
ной виеочаговой фиксации, адекват-
ного дренирования раны. Основные
приемы для решения указанных задач
приведены в главах, посвященных
внешней фиксации при открытых
переломах костей плеча и предпле-
чья, чрескостному остеосинтезу пере-
ломов, срастающихся при неправиль-
ном положении фрагментов костей.
Подчеркнем, что при хирургической
обработке раны удалению подлежат
лишь мелкие и лишенные кровоснаб-
жения осколки костей. Внешняя фик-
сация в сочетании с современной
антибактериальной терапией, мерами
физиотерапевтического воздействия
позволяет отказаться от радикализма
операции, который был целесообра-
зен в прошлом.
При остром гнойном воспалении,
обширном инфицировании мягких
ткаией провести чрескостные элемен-
ты вблизи костной раны оказывается
невозможным. В этих случаях увели-
чивают жесткость базовых опор ап-
парата. Для этого используют допол-
нительные чрескостные элементы, ко-
торые проводят на некотором рас-
стоянии от базовой опоры и фикси-
руют при помощи консольных при-
ставок. Например, при инфекцион-
ном процессе в нижней трети диафиза
плечевой кости может быть исполь-
зована компоновка чрескостного
аппарата на основе двух опор:
II.6-12; II.11-5: III. 9.70 —
VII.9-3: VIIL3-9l VII 1.8-2. После пе-
рехода острого воспаления в торпнд-
ную фазу и исходя из задач, решае-
мых с помощью чрескостного аппа-
рата, могут быть установлены до-
полнительные опоры и проведены
чрескостные элементы вблизи кост-
ной раны. Например, для лучшей
стабилизации фрагментов костей, оп-
тимизации условий для восстановле-
ния движений в плечевом и локтевом
суставах обозначенный выше аппа-
рат может быть перекомпонован сле-
дующим образом: 11.11.90: III.9.70 —
V.10.9Q —VII.8.110: VIII.3-9. При по-
следней компоновке использованы
только «Рекомендуемые позиции»
для проведения чрескостных элемен-
тов.
В основе использования внешней
фиксации при лечении хронического
травматического остеомиелита при
торпидном характере гнойного вос-
паления, в фазе ремиссии лежат
положения, изложенные в главах
«Особенности внешней фиксации при
287
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
несросшихся переломах, псевдоар-
трозах и дефект-диастазах плечевой
кости и костей предплечья», «Осо-
бенности внешней фиксации при
травматических деформациях плече-
вой кости и костей предплечья».
При несросшихся переломах, псев-
доартрозах, осложненных хрониче-
ским инфекционным поражением кон-
цов фрагментов, рациональным явля-
ется радикальное удаление нежизне-
способной костной ткаии. Для опре-
деления степени вовлечения кости в
инфекционный процесс, границ нежиз-
неспособных мягких тканей использу-
ют реитгеиографию, в том числе
снимки с прямым увеличением рент-
геновского изображения, фистулогра-
фию, остеофлебографию, КТ, МРТ,
сцинтиграфию, эхографию. Аппарат
компонуют с учетом возможности
последующего замещения дефекта
кости.
После хирургической обработки
раиы, дренирования и зашивания
раиы кожн производят повторную
обработку операционного поля, сме-
ну белья, халатов и перчаток. После
этого выполняют кортикотомию с
остеоклазией одного или обоих фраг-
ментов кости.
При наличии противопоказаний,
например при тяжелом состоянии
больного, при неблагоприятных ме-
стных условиях замещение дефекта
кости путем удлинения одного или
обоих фрагментов кости откладыва-
ют иа второй этап.
При гиперпластическом типе кос-
теобразования, вяло текущем инфек-
ционном процессе первым этапом
приемами чрескостного остеосинтеза
добиваются устранения деформации,
сращения ложного сустава. Вторым
этапом санируют остеомиелитиче-
ский очаг.
Одним из вариантов является
резекция пораженной костной ткаии
изнутри с использованием костно-
пластического доступа [Виногра-
дов В.Г., 2000], с использованием
костно-мышечиой пластики {Ники-
тин Г.Д. и др., 2000].
Если удалось восстановить це-
лость кости, ио имеется остеомиели-
тическая полость, то тактика исполь-
зования чрескостного остеосинтеза
зависит главным образом от величи-
ны очага, его локализации. П ри
центральном расположении, разме-
рах полости, которые не превышают
!/з диафиза кости, выполняют косую
остеотомию через полость. При этом
пересечение кости должно начинать-
ся и заканчиваться иа 15—20 мм
проксимальнее и дистальнее полости
[Шевцов В.И. и др., 2001]. Удаляют
секвестры, патологические грануля-
ции, гнойное содержимое. Раиу дре-
нируют и ушивают одним-двумя
швами.
Через 8—10 дней начинают дист-
ракцию по 0,25 мм 4 раза в сутки.
Этот метод, кроме создания условий
для заполнения остеомиелитической
полости иовообразоваииой костной
тканью, позволяет устранить дефор-
мацию, восстановить длину сегмента
в пределах 50—70 мм.
При краевом расположении ос-
теомиелитической полости плечевой
кости с поражением кости до Уз ее
диаметра она может быть замещена
дозированно перемещаемым кост-
ным отщепом, который формируют
выше или ниже нее. Обязательна
иекрсеквестрэктомия с резекцией од-
ной из стеиок полости в пределах
здоровых тканей.
При наличии обширной остео-
миелитической полости, включаю-
щей в себя Уз диаметра кости и более,
кость сегмеитарно резецируют в пре-
делах здоровых тканей. Образовав-
шийся дефект замещают путем удли-
нения одного или обоих фрагментов
кости.
При вовлечении в хронический
воспалительный процесс суставных
концов плечевой кости и костей
288
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
предплечья эпиметафиз резецируют
в пределах здоровых тканей. Если
удается сохранить корковую пла-
стинку с суставным хрящом, то роль
чрескостиого остеосинтеза заключа-
ется в возможности разгрузки суста-
ва, пассивной разработки движений.
Если приходится удалить суставной
конец кости, то при поражении пле-
чевого и локтевого сустааов выпол-
няют компрессионный артродез в
функционально выгодном положе-
нии.
Альтернативой является форми-
рование неоартроза. Возможность
последующего эндопротезирования
решают индивидуально. После уда-
ления дистального метаэпифиза кос-
тей предплечья выполняют, как пра-
вило, артродез лучезапястного суста-
ва. Во всех случаях по показаниям
может быть выполнено удлинение
сегмеита.
Если после иссечения свищей,
рубцов имеется дефект мягких тка-
ней, ие позволяющий зашить опера-
ционную рану, то может быть ис-
пользован следующий прием. В ме-
дицинской документации отмечают
положение внешних опор и соедини-
тельных стержней, обеспечивающее
необходимую пространственную ори-
ентацию фрагментов костей. После
этого фрагментам придают «атипич-
ное» положение, при котором воз-
можно зашивание раны без натяже-
ния мягких тканей. Это могут быть
угловая, ротационная деформация,
смещение фрагментов по ширине и
длине. При этом необходимо пом-
нить о возможности развития тро-
фических нарушений за счет «гофри-
рования» или перегиба магистраль-
ных сосудов. Стабилизируют фраг-
менты во вновь достигнутом поло-
жении.
После снятия швов с кожи при-
ступают к постепенному восстанов-
лению положения фрагментов кос-
тей.
ОСОБЕННОСТИ ВНЕШНЕЙ
ФИКСАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ И КОСТЕЙ
ПРЕДПЛЕЧЬЯ У ДЕТЕЙ, ЛИЦ
ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО
ВОЗРАСТА
У детей при травме и ее послед-
ствиях внешнюю фиксацию рекомен-
дуется применять не ранее чем с
2—3-летнего возраста. Однако пра-
вильнее считать, что при наличии
абсолютных показаний точно опре-
делить возрастные границы для при-
менения чрескостиого остеосинтеза
невозможно. Отсутствуют опублико-
ванные сведения о рекомендациях
применять чрескостный остеосинтез
лишь у детей первых 6 мес жизни.
При планировании реконструктивно-
восстановительных операций следует
помнить о том, что одним из про-
тивопоказаний к внешней фиксации
являются состояния, не позволяющие
больному адекватно воспринимать и
выполнять рекомендации врача, по-
этому у детей младших возрастных
групп, лиц старческого возраста сле-
дует уделять особое внимание беседе
с близкими пациенту людьми для
того, чтобы определить, смогут ли
они не только в точности выполнять
все предписания в послеоперацион-
ном периоде, но и исключить несанк-
ционированное вмешательство паци-
ента в регулировки аппарата и не-
соблюдение мер профилактики ин-
фекционных осложнений.
Метод компоновок чрескостных
аппаратов у больных рассматривае-
мых возрастных групп имеет особен-
ности. Запрещено проведение чреско-
стиых элементов через зоны роста.
У пожилых пациентов следует по
возможности избегать (по причине
остеопороза) проведения чрескост-
ных элементов через эпиметафизар-
ные части кости. Наличие выражен-
ного остеопороза, особенно эпимета-
физарных частей кости, служит про-
19 Заказ № 1201
289
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
тивопоквзаиием к введению здесь
стержией-шурупов.
Известен ряд приемов повышения
и поддержания иа необходимом
уровие жесткости фиксации фрагмен-
тов при остеопорозе:
— используют пары спиц с упор-
ными площадками, которые проводят
во встречном направлении, например
11.7-1: И.11-5: стандартные оливооб-
разиые упоры при выраженном остео-
порозе дополняют прокладками боль-
шего диаметра из аллокости;
— используют спицы с упорными
площадками, проведенными во
встречном направлении, например
11.6-12:11.11-5 ; стандартные оливооб-
разиые упоры прн выраженном ос-
теопорозе дополняют прокладками
большего диаметра из аллокости;
— используют дополнительные
чрескостные элементы с проведением
нх вие плоскости опор и фиксацией
прн помощи кронштейнов, например
1.11-5: LI-7:11.6-12 или 1.11-5: LI-7: П.9.70:
— проводят спицы под углом к
оси кости — с одиого уровня иа
другой; при этом сама опора должна
быть ориентирована перпендикуляр-
но продольной оси кости; распола-
гающиеся иа некотором расстоянии
от нее концы спиц фиксируют при
помощи кронштейнов, например
I.6-II.12: П.11-1.5:
— используют сверла меньшего
диаметра для формирования канала
под стержень-шуруп; при остеопоро-
зе в диафизарный отдел кости вводят
стержии-шурупы со споигиозиой на-
резкой, под острым углом к продоль-
ной оси кости;
— создают напряжения в каждом
модуле, фиксирующем фрагменты
костей; для этого между двумя опо-
рами, фиксирующими фрагмент, соз-
дают умеренное усилие, компресси-
онное — в модуле, фиксирующем
одни фрагмент, и дистракциоииое —
в модуле, фиксирующем второй
фрагмент.
Указанные приемы повышения
стабильности остеосинтеза могут со-
четаться.
Чем млвдше ребенок, тем жела-
тельнее «минимизация» чрескостного
аппарата. Для этого используют
внешние опоры меиьшей толщины
(3 мм), из более легких материалов
(сплавы алюминия, титана; специаль-
ные сорте пластмасс), заменяют
стержни-шурупы на консольные спи-
цы. Определенный положительный
психотерапевтический эффект у детей
может дать компоновка аппарата с
цветными внешними опорами.
Для возможности уменьшения
числа чрескостиых элементов исполь-
зуют прием «перекреста на протяже-
нии» [Шевцов В.И и др., 1995]. Для
этого в базовом кольце натягивают
одиу спицу; вторую, репозиционио-
фиксациоииую, проводят вблизи мес-
та костной раиы в плоскости, рас-
положенной под углом 45—90° к
плоскости проведения базовой спи-
цы.
Для уменьшения громоздкости и
массы чрескостного аппарата его
можно компоновать только на осно-
ве базовых опор. Репозициоино-фик-
сациоиные чрескостные элементы
фиксируют ие в дополнительных опо-
рах, а иа кронштейнах, фиксируемых
к базовым опорам. Указанные прие-
мы могут быть использованы и у
пожилых пациентов [Шевцов В.И. и
др., 1995, 1997].
Вместе с тем следует учитывать,
что уменьшение числа внешних опор
и чрескостиых элементов снижает
репозициоиные и фиксационные воз-
можности аппарата. Прн освоении
метода чрескостного остеосинтеза
указанные приемы могут быть реко-
мендованы для тех ситуаций, когда
аппарат применяется только для фик-
сации фрагментов костей или требу-
ется незначительная коррекция их
пространственной ориентации.
В противном случае следует исхо-
290
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
дить из положения, что проще вы-
полнить остеосинтез с помощью пол-
ной компоновки чрескостиого аппа-
рата. К тому же после достижения
иеобходимой пространственной ори-
ентации фрагментов костей и при
благоприятном течении процессов
репаративного остеогенеза вторым
этапом можно минимизировать ком-
поновку, частично перемонтировав
аппарат. Это не касается случаев,
когда из-за небольшой длины сег-
мента расстояние между базовым н
репонирующими кольцами будет не-
много превышать длину кронштейна
на 4 отверстия. При этом установке
дополнительной опоры следует пред-
почесть использование кронштейнов.
Как известно, нестабильность ап-
парата является одной из основных
причин развития ряда осложнений.
У пациентов с ожирением прихо-
диться использовать внешние опоры
больших типоразмеров, что отрица-
тельно сказываются на жесткости
чрескостиого остеосинтеза. Поэтому
при лечении таких больных не сле-
дует уменьшать число внешних опор.
Кроме этого, у больных с избыточ-
ной массой тела необходимо прово-
дить дополнительные чрескостные
элементы, шире использовать гиб-
ридные н стержневые компоновки,
соединять внешние опоры не тремя,
а четырьмя стержнями.
У детей, реже у пожилых паци-
ентов, снижен порог болевой чувст-
вительности, поэтому следует обра-
щать особое внимание на меры про-
филактики трансфиксационных кон-
трактур, в числе которых использо-
вание «Рекомендуемых позиций» ат-
ласа проведения чрескостных элемен-
тов занимает важное место.
Снижение эластичности мягких
тканей у лиц старших возрастных
групп, ожирение предполагают от-
дать предпочтение для введения чре-
скостных элементов позициям с ми-
нимальным смещением мягких тка-
ней относительно кости, а также тем
местам, где толщина мягких тканей
меньше. Это положение особенно
важно для чрескостиого остеосинтеза
плечевой костн. При дряблых коже,
мышцах следует по возможности
избегать проведения спнц, стержней-
шурупов в проекции позиций 5, б, 7
на протяжении всех уровней. Перед
проведением чрескостных элементов
следует устранить провисание мягких
тканей кзади. После завершения опе-
рации важно хотя бы па краткое
время усадить пациента на операци-
онном столе для того, чтобы убе-
диться в отсутствии давления спиц
и стержней-шурупов на кожу вслед-
ствие ее смещения при перемене
положения конечности. При необхо-
димости кожу и фасцию надсекают,
чрескостный элемент перемещают в
сформированном мягкотканном ка-
нале, на рану кожи накладывают
шов. Если для исключения давления
спицы на мягкие ткани будет необ-
ходимо сделать разрез более 15—
20 мм, то чрескостный элемент луч-
ше «перепровести». Наиболее часто
подобное осложнение встречается
при проведении спиц на первых трех
уровнях плеча.
Возраст пациентов не должен
быть основой для пренебрежения к
точной репозиции фрагментов при
переломах. Возникшая трааматнче-
ская деформация у детей может в
последующем привести к серьезным
нарушениям функционирования ко-
нечности. Сниженные регенератор-
ные возможности у пожилого чело-
века предполагают обеспечить все
условия для успешного заживления
костной раны. Вместе с тем у лиц
пожилого и старческого возраста при
последствиях переломов более огра-
ничены показания к полному восста-
новлению длины сегмента. Укороче-
ние плеча или равномерное укороче-
ние костей предплечья до 50 мм не
отражается значительно на функции
291
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
конечности, позволяет больному в
достаточной мере обслуживать себя.
Прн завершении операции следу-
ет более тщательно изолировать сво-
бодные концы спнц: не только за-
гнуть н вплотную приблизить нх к
опоре аппарата, но н надеть на
спицы колпачки или укрыть нх дву-
мя-тремя витками липкого пластыря.
ОСОБЕННОСТИ РЕАЛИЗАЦИИ
ЗАДАЧ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО
ПЕРИОДА ПРИ ВНЕШНЕЙ
ФИКСАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ
И ПОСЛЕДСТВИЙ ПЕРЕЛОМОВ
КОСТЕЙ ПЛЕЧА И ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Эта глава содержит дополнитель-
ную информацию, размещенную в т.
1 настоящего руководства (стр. 380—
383) относительно принципов веде-
ния послеоперационного периода у
пациентов, в лечении которых был
применен чрескостный остеосинтез.
Койка для больных после чреско-
стного остеосинтеза плечевой костн
н костей предплечья должна быть
оборудована «балканской рамой»
для последующих занятий ЛФК. Па-
циентам после чрескостного остео-
синтеза плечевой кости между боко-
вой поверхностью тела и аппаратом
помещают клиновидную подушку
для отведения рукн до угла 35—40°.
У больных после чрескостного ос-
теосинтеза костей предплечья руке
придают возвышенное положение —
укладывают иа валик (подушку).
Как правило, после остеосинтеза,
выполненного по поводу переломов,
болевой синдром на 3—4-е сутки
купируется и использования обезбо-
ливающих препаратов больше не
требуется. Повторное назначение
анальгетиков возможно после прове-
дения дополнительных чрескостных
элементов, перемонтажа, демонтажа
аппарата. Наличие стойкого болево-
го синдрома обычно свидетельствует
об ошибках при выполнении методик
чрескостного остеосинтеза н(нли) о
возникших осложнениях.
Перевязки н контроль за стабиль-
ностью чрескостного аппарата про-
водят в соответствии с приведенными
выше рекомендациями. Грубой
ошибкой является проведение под-
держивающей продольной «компрес-
сии» прн косом, винтообразном ха-
рактере костной раны (здесь уместно
говорить не о компрессии, а о
сближении внешних опор, приводя-
щем к взаимному «соскальзыванию»
фрагментов). В этих случаях необхо-
димо проводить встречно-боковую
компрессию прн помощи спнц с
упорами, дугообразно изогнутых
спнц, стер жней-шурупов, используе-
мых как «толкатель» илн как «тяга»,
а также прн помощи поперечного
перемещения внешних опор.
В спицевых аппаратах по сравне-
нию с гибридными большее значение
имеет контроль за степенью натяже-
ния спиц. При нейтральном остео-
синтезе, например прн оскольчатых
переломах, целесообразно создавать
напряжения в модулях, фиксирую-
щих фрагменты костей. Для этого
опоры, фиксирующие один фрагмент,
сближают на 1 мм одни раз в 3 нед.
Внешние опоры, фиксирующие вто-
рой фрагмент, разводят на такое же
расстояние. При этом необходимо
учитывать возможность формирова-
ния пролежней на коже от давления
на нее чрескостных элементов.
При формировании дистракцион-
ного регенерата перемещение фраг-
ментов костей после кортнкотомни
с остеоклазней начинают на 5—7-е
сутки с момента операции; если
остеотомия была открытой, то дист-
ракцию в диафизарной части начи-
нают на 5—7 дней позже. Прн
репозиции фрагментов, срастающих-
ся в неправильном положении, при
разработке движений в суставах ди-
стракцию начинают на 3—5-е сутки.
292
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Лучшие условия для формирования
дистракционного регенерата могут
быть получены при применении ав-
томатических высокодробных дист-
ракторов. Отсутствие данного уст-
ройства предполагает выполнение
этой манипуляции мануально.
За условный «золотой стандарт»
днстракцнн при чрескостном остео-
синтезе принята величина 1 мм в
день за 4 приема (по 0,25 мм 4 раза
в день). 0,25 мм соответствуют 90°
поворота гайки со стандартной резь-
бой Мб (шаг резьбы— 1 мм). Одна-
ко эта величина не является строго
универсальной. Темп и величина дн-
стракцнн могут варьировать не толь-
ко при различных патологических
состояниях, но и изменяться с тече-
нием времени при лечении одного
пациента.
Необходимо еще раз подчерк-
нуть, что в тех случаях, когда речь
идет о величине днстракцнн, имеется
в виду изменение расстояния между
фрагментами костей, поэтому при
формировании регенерата треуголь-
ной формы монолатеральное разве-
дение внешних опор на 1 мм не
обеспечивает удлинения «основания»
регенерата на 1 мм. Аналогично, при
использовании дистракционно-на-
правляющих спиц, проведенных под
углом к перемещаемому фрагменту
костн, перемещение дистракционного
зажима на 1 мм приводит к удлине-
нию регенерата на меньшую величи-
ну. Для обеспечения заданного темпа
днстракцнн необходимо воспользо-
ваться скиаграммами, произвести
специальные расчеты [Шевцов В.И.н
др., 1995, 2001; Голяховскнй В. и др.,
1999; Ilizarov G.A., 1992].
При срастающихся в неправиль-
ном положении переломах дистрак-
цию для репозиции фрагментов кос-
тей проводят в темпе от 0,75 до 2 мм
в день в зависимости от локализации
перелома (метафиз, диафиз), срока,
прошедшего с момента травмы.
Для формирования дистракцион-
ного регенерата после кортикотамии
с остеоклазией дистракцию начинают
иа 5—7-е сутки в темпе по 0,25 мм
4 раза в день. У детей темп форми-
рования дистракционного регенерата
может быть увеличен до 1,25—1,5 мм
в день, у пожилых людей — умень-
шен. На предплечье темп, как пра-
вило, на 0,25 мм/сут меньше. Прн
замещении дефекта кости путем уд-
линения обоих фрагментов (полнло-
кальный дистракционно-компресси-
онный остеосинтез) темп днстракцнн
на уровне дистального фрагмента,
как правило, на 0,25 мм/сут меньше,
чем на уровне удлинения прокси-
мального фрагмента. Дистракцию ту-
гого ложного сустава для формиро-
вания дистракционного регенерата
производят в темпе более низком,
чем после остеотомии: по 0,25 мм
1—3 раза в день.
Прн любых манипуляциях, сопро-
вождающихся перемещением внеш-
них опор, на соединительных стерж-
нях должны быть установлены кон-
трольные метки, например витки
узкой полоски липкого пластыря. Их
используют для контроля за соответ-
ствием темпу днстракцнн величины
регенерата. Желательно, чтобы па-
циент имел схему чрескостиого ап-
парата с обозначением на ней стерж-
ней, прн помощи которых проводит-
ся дистракция (компрессия), отмечал
величину и кратность проводимых
манипуляции.
Необходимо учитывать, что пер-
вые 3—5 сут дистракции «уходят» на
прогиб, напряжение чрескостных эле-
ментов. В дальнейшем увеличение
длины дистракционного регенерата
должно соответствовать темпу днст-
ракцнн. Контрольное рентгенологи-
ческое обследование назначают на
7—10-е сутки днстракцнн.
Отсутствие болевого синдрома,
нейротрофических нарушений, удов-
летворительная функция смежных
293
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
суставов являются признаками бла-
гоприятного течения процессов ре-
паративного остеогенеза, растяжения
и удлинения мягких тканей. Для
уточнения коррекции в ту нли иную
сторону величины и темпа дистрак-
ции ежемесячно используют рентге-
нологический, денситометрический,
ультразвуковой методы исследова-
ния, биомеханические тесты [Гюль-
назарова С.В. и др., 1992; Бара-
баш А.П., 1995; Шевцов В.И. н др.,
1998, 2001; Ilizarov G.A., 1992].
Период после формирования ди-
стракционного регенерата необходи-
мой длины условно обозначают, как
«период фиксации». Для сохранения
остаточного натяжения дистракцион-
ного регенерата, обеспечивающего
достаточную устойчивость фиксации
системы «аппарат — кость», необхо-
димо через каждые 5, 7 и 10 дней
осуществлять поддерживающую ди-
стракцию одномоментно на 1—2 мм
[Стецула В.И. и др., 2003].
Целесообразно переудлнинть ди-
стракционный регенерат на величину
его «зоны роста» (5—10 мм). После
этого опоры одномоментно сближа-
ют на величину переудлниення. Этот
способ, разработанный в РИЦ
«ВТО» имени акад. Г.А. Илизарова,
позволяет значительно сократить
срок органотипической перестройки
дистракционного регенерата [Шев-
цов В.И. и др., 1998, 2001].
Дистракцию при вправлении за-
старелых вывихов начинают на 3—
5-е сутки в темпе 1,5—2 мм/сут за
6—8 приемов. Величина дистракции
должна быть уменьшена, а кратность
манипуляций увеличена прн появле-
нии болевого синдрома илн призна-
ков перерастяжения магистральных
сосудов и нервов [Алейников А.В.,
1995].
В первые сутки после остеосин-
теза пациенту рекомендуют изомет-
рическую гимнастику, активно-пас-
сивные движения пальцами кисти.
Реализация всех мер профилактики
фиксационных контрактур, достаточ-
ная стабильность фиксации фрагмен-
тов костей позволяют приступить к
ЛФК максимально рано, на 2—3-и
сутки после операции. Вместе с тем
сопутствующее повреждение мышц
предполагает проводить упражнения
с минимальной нагрузкой, смещая
акцент на пассивные движения. Эти
упражнения сочетают с дыхательной,
общеукрепляющей гимнастикой, что
особенно важно для пациентов по-
жилого и старческого возраста.
Первые 3—4 дня занятия могут
проводиться в палате под контролем
методиста ЛФК. Средняя продолжи-
тельность занятий — I—2 раза в день
по 20—30 мни. Занятия должны
включать в себя пассивные и актив-
ные движения в плечевом, локтевом,
лучезапястном суставах, суставах
кисти. С 3—4-го дня занятия пере-
носят в зал ЛФК, увеличивают их
продолжительность до 45—60 мин.
По мере стихания острых послеопе-
рационных явлений начинают меха-
нотерапию с использованием специ-
альных устройств. Целесообразен
легкий массаж. Вместе с тем пациент
должен осознавать, что занятия ЛФК
под наблюдением специалиста ие
являются решающими для восстанов-
ления функции конечности и реаби-
литационные мероприятия не долж-
ны ограничиваться только ими. Ос-
военные упражнения ЛФК должны
явиться основой для восстановления
утраченных вследствие травмы тру-
довых навыков, навыков самообслу-
живания.
Кроме ЛФК пациентам по пока-
заниям назначают комплекс фарма-
ко- н физиотерапии. Принципы его
формирования приведены в главе
«Основы предоперационной подго-
товки» тома I настоящего руково-
дства. Показания к отмене (продол-
жению, коррекции) курса устанавли-
вают на основе динамики клиниче-
294
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
ских данных (болевой, отечный син-
дромы, цвет кожи, функция конеч-
ности), показателей функциональных
методов исследований, биохимиче-
ских тестов.
После остеосинтеза закрытых пе-
реломов больные на 5—7-е сутки (а
иногда н раньше) могут быть пере-
ведены в режим амбулаторного на-
блюдения. В случае проводимой во
времени коррекции положения фраг-
ментов, прн наличии незажившей
раны вопрос о переводе в режим
амбулаторного наблюдения необхо-
димо решать индивидуально. Как
указывалось, при удлинении сегмен-
та, замещении сегментарного дефекта
пациентам иа 7—10-е сутки дистрак-
ции выполняют контрольные рентге-
нограммы в двух стандартных про-
екциях. Соответствие темпа дистрак-
ции длине регенерата, соосное раз-
ведение фрагментов являются важной
основой для выписки пациента из
стационара.
Находясь дома, пациенты под
контролем лечащего врача, методи-
ста ЛФК продолжают курс соцналь-
ио-трудовой реабилитации для обес-
печения полного самообслуживания,
использования остаточной трудоспо-
собности: приготовление пищи, убор-
ка помещения, глажение, игра на
музыкальных инструментах и т. д.
Учащиеся могут приступить к заня-
тиям, а лица трудоспособного воз-
раста, занимающиеся умственным
трудом,— к работе. Пенсионеры по-
сле чрескостного остеосинтеза плече-
вой кости и костей предплечья, как
правило, полностью себя обслужива-
ют и не нуждаются в постоянном
постороннем уходе.
В дальнейшем, с учетом клини-
ко-рентгенологических показателей,
нагрузку иа конечность увеличивают,
доводя ее к концу периода фиксации
до 70—100% от функциональной нор-
мы. На рис. 160 показана функция
руки после чрескостного остеосинте-
за переломов и последствий перело-
мов плечевой кости.
На рис. 161—162 приведены фо-
тографии пациентов, которым был
выполнен чрескостный остеосинтез
костей предплечья. Активное восста-
новление функции ротации при ис-
пользовании комбинированного чре-
скостиого остеосинтеза, КНО начато
за 3—4 нед до предполагаемого сро-
ка демонтажа аппарата.
Частичный демонтаж, перемон-
таж аппарата внешней фиксации рас-
сматривают как составную часть
технологии чрескостного остеосинте-
за. При прорезывании мягких тканей
замена спиц, натянутых во внешней
опоре, на дистракционно-направляю-
щие спицы («вожжи»), является ус-
ловием успешного перемещения
фрагмента кости прн билокальном
замещении ее дефекта. После устра-
нения деформации шарниры заменя-
ют иа соединительные стержни, про-
водят дополнительные репозициои-
но-фикевционные чрескостные эле-
менты и т. п. Вместе с тем недопус-
тимы хаотичный характер манипуля-
ций, небрежное отношение к перво-
начальному планированию и компо-
новке устройства для внешней фик-
сации в надежде затем исправить
допущенные ошибки. Порядок всех
манипуляций должен быть регламен-
тирован заранее и отражен в меди-
цинской документации. Исключение
составляют случаи «перепроведення»
спиц вследствие инфекционных ос-
ложнений, замены вышедшего из
строя узла аппарата и аналогичные
ситуации, требующие экстренного
вмешательства. При этом пациенты
могут быть вновь кратковременно
госпитализированы. Однако боль-
шинство из перечисленных манипу-
ляций можно проводить амбула-
торно.
Правила демонтажа чрескостной
конструкции, особенности проведе-
ния выполняемых при этом манипу-
295
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
160. Функция верхней конечности,
а, б— после чрескостного остеосинтеза диафизар-
ного перелома; в. г—ложного сустава; д, е — после
КНО ложного сустава плечевой кости.
ляцин освещены в томе 1 руково-
дства. Подчеркнем, что проведение
клинической пробы на Сращение,
«динамизация» аппарата являются
обязательными составляющими тех-
нологии чрескостного остеосинтеза.
Динамизацию прн КНО проводят
путем ослабления натяжения ОКС.
В табл. 8 приведены средние сро-
ки фиксации и лечения прн чрескост-
ном остеосинтезе переломов плечевой
костн и костей предплечья по данным
РНЦ «ВТО» нм. акад. Г.А.Илизаро-
ва [Попова Л.А., 1994; Шевцов В.И.
и др., 1995, 1997, 2002].
Сроки фиксации прн псевдоар-
трозах зависят в основном от нсход-
296
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
161. Функция руки после чрескостного ос-
теосинтеза траеметичиской деформации
обеих костей предплечья (а, б) и повреждения
Монтеджи (в—е).
297
ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
162. функция руки после КНО замедленно
сретвющихся переломов костей предплечья
(а — г) и ложного сустава локтевой кости
(д—ж).
298
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
ТАБЛИЦА S. Средние сроки фиксации н лечения при остеосинтезе по Г.А.Илизарову (я днях}
Локализация и вид перелома Сроки фиксации Сроки лосина
Закрытые переломы проксимального отдела плечевой кости (J 1-А. П-В) 22—27 46—51
Закрытые / открытые диафизарные переломы плечевой костн (12-А, 12-В, I2-CI) 39—66/49—73 85—118/109—156
Закрытые переломы дистального отдела плечевой кости (13-А, 13-В) 18—25 32—53
Закрытые переломы проксимального отдела костей пред- плечья (21-А. 21-В) 25—47 39—89
Закрытые /открытые диафизарные переломы обеих костей предплечья(22-АЗ. 22-ВЗ) 49—67/88—117 100—115/124—152
Закрытые / открытые диафизарные переломы локтевой кости (22-А1. 22-BI) 50—67/65—82 77—94
Закрытые / открытые диафизарные переломы лучевой кости (22-А 2, 22-В2) 48—59 / 62—77 80—96
Закрытые переломы дистального отдела костей пред- плечья (23-А, 23-В) 18—37 32—58
кого типа костеобразования, формы
концов фрагментов кости, степени
их девитализации и составляют от
2—3 до 5—6 мес. Относительно
больших сроков консолидации фраг-
ментов следует ожидать при возник-
новении ложного сустава после на-
костного остеосинтеза.
При формировании дистракцион-
ного регенерата значение индекса
фиксации (число дней фиксации
сформированного регенерата, де-
ленное иа длину регенерата а сан-
тиметрах) должно быть не более
25—30.
После снятия аппарата нагрузку
на конечность следует уменьшить, а
затем постепенно увеличивать до
функциональной нормы. Целесооб-
разность использования прн этом
гипсовых туторов, брейсов устанав-
ливают индивидуально.
Глава 7
ТРАВМЫ КИСТЕВОГО СУСТАВА
А натомофункцмональные особен-
ности. А.И.Ашкенази (1990) рассмат-
ривает кистевой сустав как совокуп-
ность нескольких суставов: лучезапя-
стного, запястного, межзапястных,
за пястно-пястных и межпястных сус-
тавов; к нему же он относит и
дистальный лучелоктевой сустав
(рнс. 163).
Лучезапястный сустав является эл-
липсоидным и двуосным, движения в
нем происходят в виде сгибания,
лучевого и локтеаого отклонений кис-
ти, возможны также умеренные кру-
говые смещения, свойственные двуос-
ным суставам. Размах активных дви-
жении в здоровом кистевом суставе
зависит от таких факторов, как воз-
295»
ТРАВМЫ КИСТЕВОГО СУСТАВА
163. Кистевой сустав и его компоненты (по
А.И.Ашкенази, 1990).
1 — кистевой сустав; 2—лучезапястный сустав; 3—
запястный сустав; 4— запястно-пястные суставы;
5—межлястные суставы; 6—запястно-пястный сус-
тав 1 пальца; 7 —межлястные суставы; 8 —дис-
тальный лучелоктевой сустав.
раст, пол, анатомические варианты,
характер деятельности. В среднем сги-
бание— разгнбанне в лучезапястном
суставе составляет 140—150°, лучевое
н локтевое отклонения — 50—60°. Дис-
тальный лучелоктевой сустав является
важной функциональной частью кис-
тевого сустава, он не только обеспечи-
вает ротацию кисти, но н влияет на
характер движений а зоне запястья.
Пронация и супинация предплечья и
кисти, достигающие суммарно 140—
150°, осуществляются вокруг осн, про-
ходящей через центры головок лучевой
и локтевой костей, и лучевая кость
вместе с кистью ротируется вокруг
локтевой костн. Однако н локтевая
кость во время ротацнн предплечья
совершает легкие переднезадние н бо-
ковые смещения.
Суставной диск, покрывающий
головку локтевой костн, образует
вместе с другими структурными эле-
ментами (тыльной н ладонной луче-
локтевыми связками, локтевой кол-
латеральной связкой запястья н вла-
галищем локтевого разгибателя кис-
ти) единый треугольный фиброзно-
хрящевой комплекс (triangulare fib-
го cartilage complexs — TFCC). Отде-
ляя конец лучевой кости вместе с
запястьем от головкн локтевой кости
н связывая концы лучевой и локте-
вой костей, этот комплекс поддер-
живает конгруэнтность поверхностей
лучевой н локтевой костей прн тор-
сионных усилиях во время ротации,
стабилизирует дистальный лучелок-
тевой сустав независимо от позиции
предплечья н кисти. Толщина сус-
тавного диска заметно варьирует в
зависимости от высоты стояния го-
ловкн локтевой костн, т. с. от длины
последней. Повреждения суставного
диска нередко сопутствуют травмам
кистевого сустава, онн могут быть
изолированными, но чаще наблюда-
ются прн переломах лучевой костн
в типичном месте.
В запястно-пястных суставах вме-
сте с межпястиымн (исключая более
независимый первый запястно-пяст-
ный сустав) объем движений мал
из-за плоских суставных поверхно-
стей н прочных соединений основа-
ний пястных костей между собой и
с костями дистального ряда запястья.
Возможна легкая ротация вокруг
продольной оси, в большей степени
она свойственна V, IV пястным кос-
тям н отсуствует у II н III.
Центральный отдел кистевого
сустава представлен двумя рядами
костей запястья, каждый из которых
прн движениях, в частности девиа-
циях, выступает как функциональная
часть. В проксимальный ряд входят
ладьевидная кость (os scaphoideum),
полулунная кость (os lunatum), трех-
гранная кость (os triquetrum) н го-
3QQ
ВНЕШНЯЯ ФИКСАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
роховидная кость (os pisiforme); дис-
тальный ряд составляют кость-тра-
пеция (os trapezium), трапециевидная
кость (os trap его ideum), головчатая
кость (os capitatum) и крючковидная
кость (os hamatum).
Ладьевидная кость, выступая дис-
тально, как бы объединяет оба ряда,
и головчатая кость заметно погру-
жена в проксимальный ряд. В суста-
вах между отдельными костями за-
пястья возможны взаимные переме-
щения, но наибольшей подвижно-
стью обладают кости проксимально-
го ряда, представляющие собой аста-
вочный сегмент — своеобразный ко-
стный мениск. При разгибании кисти
одновременно происходит ее умерен-
ное отклонение в лучевую сторону,
а прн сгибании — в локтевую. Это
обусловливается асимметрией сустав-
ных поверхностей, косым направле-
нием осей в суставах между костями,
а также особым положением ладье-
видной кости в суставе. Движение
ладьевидной кости может быть луч-
ше всего охарактеризовано как косое
тыльно-ладонное перемещение, со-
провождающееся ротацией аокруг
длинной осн. Но значение ладьевид-
ной кости этим не исчерпывается:
сочленяясь с трапецией, трапециевид-
ной, головчатой, полулунной и лу-
чевой костями, она играет первосте-
пенную роль в стабилизации кисте-
вого сустааа.
Взаимные перемещения ладьевид-
ной и полулунной костей, являющих-
ся вместе с головчатой костью, в
сущности, основной «пружиной» в
механизме кистевого сустава, проис-
ходят в пределах сочленяющихся
между собой продольных суставных
цепей. В отличие от межфаланговых
и даже пястно-фаланговых суставов,
где устойчивость обеспечивается
главным образом боковыми связка-
ми, в кистевом суставе значительна
удерживающая роль сухожилий сги-
бателей и разгибателей кисти и паль-
цев, сухожилия разгибателей укреп-
ляют сустав в несколько большей
степени благодаря их тесному кон-
такту с капсулой и связками. Устой-
чивость дистального конца локтевой
кости зависит в первую очередь от
треугольного фиброзно-хрящеаого
комплекса. При ротации предплечья
изменяется положение и перераспре-
деляется натяжение локтевых и лу-
чевых сгибателей и разгибателей кис-
ти, особенно локтевого разгибателя.
Отсюда и различия в локтевой и
лучевой девиациях кисти при разных
положениях предплечья.
В нормальных условиях все связ-
ки кистевого сустава противостоят
сдвигу кнети в тыльно-ладонном и
лучелоктевом направлениях, ротации
кисти, а также препятствуют избы-
точным движениям и перерастяже-
нию сустава по длине. Различают
три вида связок — межкостные, кап-
сульные и подкапсульные, из кото-
рых последние являются функцио-
нальными (рис. 164). К подкапсуль-
ным связкам относят трн части самой
мощной ладонной лучезапястной, две
части ладонной локтезапястной и
ладонную межзапястную связки. На-
значение этих связок состоит в под-
держании тесной связи между суста-
вами при формировании функцио-
нальных комплексов во время дви-
жений. Межкостные межзапястные
связки скрепляют только кости про-
ксимального и дистального ряда, но
ряды между собой не соединяют. Они
сравнительно устойчивы к растяже-
ниям и сжатиям, но легче поврежда-
ются при приложении режущей силы
и скручивании, они же разрушаются
в первую очередь при артритах раз-
личного происхождения, дегенера-
тивно-дистрофических процессах.
Капсульными связками являются
лучевая и локтевая коллатеральные
связки запястья и тыльная лучезапя-
стная связка. Ладьевидная н трех-
гранные кости, скрепленные с полу-
301
ТРАВМЫ КИСТЕВОГО СУСТАВА
164. Связочный аппарат и структура луче-
запястного (кистевого) сустава.
а—связки тыльной поверхности.* 1—межкостная
перепонка предплечья; 2—лоюпееая кость; 3—ши-
ловидный отросток локтевой кости; 4—локтевая
кпктэрельная связка запястья; 5—трехгранная
кость; в—крючковидная кость; 7—головчатая
кость; 8—пятая пястная кость; 9—тыльные пя-
стные связки; 10—тыльные пястно-запястные связ-
ки; 11—многоуеольнвя кость; 12—тыльные межза-
пяоптые связки: 13—ладьевидная кость; 14—лучевая
коллатеральная связка запястья; 15— тыльная лу-
чезапястная связка; 16—шиловидный отросток лу-
чевой кости; 17—лучевая кость; б—связки ладонной
поверхности: 1—межкостная перепонка предплечья;
2—лучевая кость; 3—шиловидный отросток лучевой
кости; 4—ладонная лучезапястная связка; 5—крюч-
ковидная кость; 6—лучевая коллатеральная связка
запястья; 7—бугорок ладьевидной кости; 8—лучи-
стая связка запястья: 9—мноаоувольняя кость;
10— ладонная пястная связка; 11—первая пястная
кость; 12—крючок крючковидной кости; 13—горо-
ховидно- пястная связка; 14—головчатая кость; 15—
аороховидно-кртчкпвен связка; 16 — гороховидная
кость; 17—локтевая коллатеральная связка запя-
стья; 18—локтевая кость; в—распил сустава во
фронтипыпй плоскости: 1—лучевая кость; 2—
лучезапястный сустав; 3—ладьевидная кость; 4—
лучевая коллатеральная связка запястья; 5—тра-
пециевидная кость; 6—мноасуголывя кость; 7—
крюнковиднгя кость; 8—еолоечатая госты 9—
трехгранная кость; 10—локтевая коллатеральная
связка запястья: 11 — полулунная кость; 12—меж-
костные мехвалястные связки: 13—суставной диск;
14—дистальный лучелоктевой сустав: 15—локте*
вая кость; 16—межкостная перепонка предплечья;
г—вскрытый лучезапястный сустав: 1 — суставной
диск; 2—суставная капсула: 3—трвхгранная кость;
4—полулунная кость; 5—ладьевидная кость; 6—
запястная суставная поверхность лучевой хости.
302
ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
лунной костью межкостными связка-
ми, посредством пучков тыльном н
ладонной лучезапястных связок и
коллатеральных связок запястья до-
вольно прочно соединены с дисталь-
ным рядом костей запястья. Мощный
удерживатель сгибателей с ладонной
стороны и тыльная дугообразная
связка запястья на тыле образуют
подобие обруча, охватывающего н
скрепляющего запястье, за исключе-
нием полулунной и головчатой кос-
тей. Но головчатая кость сама проч-
но связана с костями дистального
ряда и с III пястной костью. В связи
с этим полулунная кость, соединен-
ная с лучевой костью ладонной и
тыльной лучеполулунными (и локте-
полулунными) связками, оказывается
несколько изолированной, первично
оставаясь при вывихах в обычном
контакте с лучевой костью.
Всякие воздействия иа кистевой
сустав при непрямой травме, повре-
ждающие связочный аппарат, осуще-
ствляются при крайних, предельных
положениях кисти. Чаще всего силы
действуют с ладонной стороны кисти
и ведут к ее разгибанию. При раз-
гибании, объем которого меньше
сгибания, наступает замыкание кис-
тевого сустава, а продолжающееся
насилие либо приводит к аксиальным
повреждениям костей (начиная с пе-
релома лучевой нли ладьевидной
костн), либо влечет за собой значи-
тельные повреждения связок, вывихи.
В работе кистевого сустава участ-
вуют ие только сгибатели и разгиба-
тели запястья, но и сгибатели и
разгибатели пальцев, поскольку их
дистальные прикрепления лежат за
пределами сустава. Тонус и напряже-
ние мышц поддерживаются в любом
положении кисти благодаря способно-
сти каждой мышечно-сухожильной
единицы к функциональному удлине-
нию. Любое укорочение кистевого
сустава — в результате травмы, забо-
левания или операции — уменьшает
способность мышц к сокращению,
ослабляет силу кисти. Помимо посто-
янного воздействия мышц, кистевой
сустав испытывает перемежающиеся
или постоянные перегрузки во время
движений и работы. Здесь значитель-
ным сопротивлением к поглощению
продольных нагрузок обладают лишь
связки и капсула сустава. Отсюда и
наибольшая уязвимость полулунной и
ладьевидной костей, находящихся иа
пересечении действующих осей нагру-
зок. Асептические некрозы или болез-
ни Кинбека и Прейсора являются
следствием усталостного перелома. В
настоящее время большинство дегене-
ративно-дистрофических поражений
костного скелета кисти и кистевого
сустава связывают с профессиональ-
ной деятельностью больных.
ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО
КОНЦА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Дистальный коиец предплечья яв-
ляется, по сути, продолжением про-
ксимального отдела кистевого суста-
ва. Таким образом, повреждения в
этой области ведут к нарушению
функции всего кистевого сустава.
Наиболее часто встречаются перело-
мы дистального метаэпифиза луче-
вой кости, именуемые переломами
лучевой кости в типичном месте.
Несмотря на широкую распро-
страненность данного повреждения и
достаточную осведомленность о нем
врачей, неудовлетворительные ре-
зультаты лечения встречаются весьма
часто. В конце XIX в. Г .Дюпюитрен
сказал по этому поводу: «Этот пере-
лом настолько част, а результаты так
неудовлетворительны, что не прихо-
дится удивляться тому большому
интересу, который я лично н мои
современники проявляют в отноше-
нии перелома ннжиего конца луча».
Перелом дистального конца пред-
плечья является одной из наиболее
303
ТРАВМЫ КИСТЕВОГО СУСТАВА
165. Переломы лучевой кости в типичном
месте.
а. г — ерелом Коллеса; б, в — перелом Смита; <Э —
краевые переломы Бартона.
часто встречающихся патологиче-
ских состояний в травматологии. По
данным Г.Дюпюитрена, он составля-
ет 19%, а по данным Л.Белера—до
33% от числа всех повреждений
костей скелета и 40—45% — от числа
переломов костей верхней конечно-
сти. При этом 32—42% являются
внутрисуставными и до 70—80% со-
провождаются переломом шиловид-
ного отростка локтевой кости.
Механизм травмы — падение на
кисть. Если при падении кисть на-
ходится в положении тыльного сги-
бания, то дистальный отломок сме-
щается в тыльную сторону (перелом
Коллеса, рис. 165, а, г). Аналогич-
ный механизм травмы, когда кости
проксимального ряда запястья упи-
раются в суставную поверхность лу-
чевой кости, может привести к пе-
304
ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
релому ладонного края лучевой кос-
ти (перелом Бартона, рис. 165, д).
П ри падении на согнутую кисть
смещение происходит в ладонную
сторону (перелом Смита, рис. 165, б,
в). Последний встречается гораздо
реже, лишь в 2—4% случаев [Ашке-
нази А.И., 1990].
При мощном воздействии на сус-
тав по его оси или под углом
возникают тяжелые переломы взрыв-
ного типа, многооскольчатые, внут-
рисуставные, с компрессией губчато-
го вещества кости.
В 70—80% случаев перелом луче-
вой кости сопровождается переломом
шиловидного отростка локтевой кос-
ти. Механизм этого перелома отрыв-
ной. Шиловидный отросток испыты-
вает иа себе а момент травмы воз-
действие связок (тыльной и ладонной
лучезапястных и лучевой коллате-
ральиой). Аналогом этого поврежде-
ния может быть разрыв свмих связок,
перелом шиловидного отростка, го-
ловки или шейки локтевой кости.
Перелом шиловидного отростка и
повреждение связок являются, по
сути, разрывом дистального лучелок-
тевого сочленения, который сопро-
вождается вывихом головки локте-
вой кости. Нередко перелом лучевой
кости в типичном месте происходит
при падении с высоты, при дорож-
но-транспортных происшествиях.
При этом повреждения часто носят
открытый оскольчатый характер, яв-
ляются двусторонними. Наличие тя-
желой сочетанной травмы влияет на
тактику лечения.
Клинико-рентгенологическая ха-
рактеристика. Повреждение сопрово-
ждается образованием гематомы, ло-
кальной болезненностью, болью при
осевой нагрузке. При переломах со
смещением определяется характерная
штыкообразная деформация. Сме-
шенные отломки иногда удается про-
пальпировать. Рентгенография под-
тверждает наличие перелома, харак-
тер смещения и наличие осколков,
позволяет оценить угловое смещение.
Перелом вызывает уплощение радио-
ульиариого угла (в норме он равен
15—30°) и нарушение угла наклона
суставной площадки лучеаой кости
(в норме 80—90° — рис. 166). При
компрессии губчатого вещества по-
является укорочение лучевой кости
относительно локтевой.
Классификация свежих поврежде-
нии. В 1981 г. ASIF приняла АВС-
систему (с подтипами) для классифи-
кации переломов дистального конца
лучевой кости, ориентированную на
оперативное лечение и отбор паци-
ентов для этого (рнс. 167).
AI Околосуставной перелом локтевой костн
.1 шиловидного отростка
.2 метафизаркый простой
.3 метафизаркый оскольчатый
А2 Околосуставной перелом лучевой костн. про-
стой и вколоченный + детализация
.1 без смешения
.2 с тыльным смещением (Коллеса)
.3 с ладонным смешением (Смита)
АЗ Околосуставной перелом лучевой кости, ос-
кольчатый + детализация
.1 вколоченный с осевым укорочением
.2 вколоченный с клиновидным осколком
.3 сложный
Bl Неполный внутрисуставной перелом лучевой
кости, сагиттальный + детализация
.1 латеральный простой
2 латеральный оскольчатый + детализация
.3 медиальный
В2 Неполный внутрисуставной перелом лучевой
кости, фронтальный, тыльный край + дета-
лизация
.1 простой
.2 с латеральной сагиттальной линией изло-
ыа
.3 с вывихом кзади в лучевом суставе
ВЗ Неполный внутрисуставной перелом лучевой
кости, фронтальный, ладонный край + лега-
лизация
.1 простой с маленьким осколком
.2 простой с большим осколком
.3 оскольчатый
Cl Полный внутрисуставной перелом лучевой
кости, суставной простой, метафнзариый
простой + детализация
. I заднемедиальный суставной фрагмент
.2 сагиттальный перелом суставной поверх-
ности
.3 фронтальный перелом суставной поверх-
ности
20 Заказ № 1201
305
ТРАВМЫ КИСТЕВОГО СУСТАВА
166. Нормальное соотношение дистальных
концов лучевой и локтевой костей.
С1 С2 СЗ
167. Переломы дистальных сегментов костей
предплечья.
Объяснение в тексте.
306
ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
С2 Полный внутр неуставной перелом лучевой
костн, суставной простой, мстафнзарный
оскольчатый + детализация
.1 сагиттальный суставной для всех под-
групп
.2 фронтальный суставной
.3 с распространением на диафиз
СЗ Полный внутрисуставной перелом лучевой
кости, суставной оскольчатый. + детализация
.1 метафизариый простой
.2 метафнзарнмй оскольчатый
.3 распространяющийся на диафиз
детализация (см. т. 1. У КП AO/ASIF)
Лечение. Большинство переломов
дистального метаэпифиза лучевой
кости подлежат лечению методом
закрытой репозиции и адекватной
иммобилизации гипсовой повязкой.
При этом важно уделять должное
внимание анестезии и минимальной
травматичности манипуляций.
На месте травмы предплечье и
кисть пострадавшего фиксируют по
ладонной поверхности транспортной
шиной. Больного направляют в трав-
матологический пункт или в прием-
ное отделение дежурной больницы.
Неоперативные методы. При пе-
реломах без смещения отломков (В1,
А1) кисть и предплечье иммобилизу-
ют гипсовой лонгетой иа 4—5 мед.
Реабилитация — 1—2 нед.
Трудоспособность восстанавли-
вается через 1—1 */2 мес.
При переломах со смещением
отломков (А2—3, В2—3, С1) под
местным обезболиванием производят
репозицию. Больной лежит на столе,
пострадавшая рука, отведенная и
согнутая в локтевом суставе, нахо-
дится на приставном столике. По-
мощники осуществляют вытяжение
по оси предплечья (за 1 и П—111
пальцы, противовытяжение — за пле-
чо). При постепенно нарастающем
вытяжении кисть перегибают через
край стола и отводят ее в локтевую
сторону. Травматолог пальпвторио
проверяет стояние отломков и на-
правление линии между шиловидны-
ми отростками. Не ослабляя вытя-
жения, накладывают гипсовую лон-
гету по тыльной поверхности от
головок пястных костей до локтевого
сустава с обязательным захватом
предплечья на 3Л» окружности
(рис. 168). После контрольной рент-
генографии снимают мягкий бинт и
дополнительно накладывают гипсо-
вую шнну, фиксирующую локтевой
сустав. Последний освобождают че-
рез 3 нед. Общий срок иммобилиза-
ции— 6—8 нед. Контрольную рент-
генографию для исключения рециди-
ва смещения производят через 7—10
дней после репозиции.
Реабилитация — 2—4 нед.
Сроки нетрудоспособности —
1 */г—2 мес.
В первые дни нужно следить за
состоянием пальцев. Излишнее сдав-
ление гипсовой повязкой может вы-
звать увеличение отека и невропатию
периферических нервов. При явлени-
ях нарушения кровообращения мяг-
кий бинт рвзрезают н края лонгеты
слегка отгибают. Активные движения
пальцами больному разрешают со
2-го дия. После исчезновения отека
н болевых ощущений больные долж-
ны начинать активные движения в
локтевом суствве, включая пронацию
и супинацию (под контролем мето-
диста ЛФК).
Критерии качества репозиции по
В.В.Ключевскому (1999). На кон-
трольных рентгенограммах, выпол-
ненных после репозиции, оценивают
те же угловые соотношения, что и
иа первичных рентгенограммах. До-
пустимым считают наклон суставной
поверхности до 15° кпереди и до 5°
кзади, укорочение лучевой кости при
этом не должно превышать 2 мм.
Угловые смещения и укорочение лу-
чевой костн, превышающие указан-
ные, приводят к неблагоприятному
для функции перераспределению на-
грузок в суствве, к развитию неста-
бильности запястья, раннему разви-
тию деформирующего артроза.
В этих случаях репозиция считается
307
ТРАВМЫ КИСТЕВОГО СУСТАВА
168. Этапы (а — д) репозиции отломков и
иммобилизации при переломах лучевой кости
в дистальной части (в «типичном месте»).
неудачной н пациенту рекомендуется
оперативное лечение. Наличие «сту-
пеньки» сустаапой поверхности I мм
и более при внутрисуставных пере-
ломах считается недопустимым, по-
скольку уже при смещении в I мм
через год у 91% пациентов развива-
ется артроз. Восстановление конгру-
энтности суставной поверхности по-
зволяет избежать развития артроза в
эти сроки.
При оскольчатых внутрисустав-
ных переломах метаэпифиза лучевой
кости (С 1—СЗ) для репозиции и
удержания отломков целесообразно
применить чрескостный остеосинтез
аппаратом наружной фиксации или
внутренний остеосинтез. Открытая
репозиция и фиксация отломков
внутренними или наружными конст-
рукциями показана при неудавшейся
закрытой репозиции н вторичном
смещении отломков.
Оперативное лечение. Внутренняя
фиксация [Мюллер М. и др, 1996].
Задний доступ. Используют S-образ-
ный разрез кожи. Диствльной части
лучевой костн можно достичь путем
рассечения удерживателя разгибате-
лей между ложем короткого и длин-
ного разгибателей запястья и длин-
ного разгибателя большого пальца
кисти. Прн этом широко открывается
ложе разгибателя пальцев. Доступ к
шиловидному отростку лучевой кос-
ти выполняют более дистально и
радиально между сухожилиями длин-
ного разгибателя большого пальца
н коротким разгибателем большого
пальца и длинной мышцей, отводя-
щей большой палец. При сложных
переломах для облегчения репозиции
рассекают разгибатели кпереди от
длинной мышцы, отводящей боль-
шой палец. Этот разрез обеспечивает
доступ к ладонной стороне лучевой
308
ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
кости для ручной или инструменталь-
ной репозиции.
Передний доступ (рис. 169).
Длинный углообразный разрез начи-
нают проксимально над диафизом
лучевой костн и продолжают по
направлению к головке локтевой
кости, затем вдоль продольной бо-
розды возвышения большого пальца
почти до проксимальной поперечной
борозды кисти. Пересекают удержи-
ватель сгибателя по его локтевой
границе. Доступ к лучевой кости
выполняют между сухожилием длин-
ной ладонной мышци и срединным
нервом. Последний отводят в луче-
вую сторону для защиты чувстви-
тельной ветви тенара вместе с сухо-
жилием лучевого сгибателя запястья
и лучевой артерии. Перелом откры-
вают путем рассечения квадратного
пронатора по лучевой стороне. Квад-
ратный пронатор отделяют от по-
верхности кости. Если репозиция
суставной поверхности требует непо-
средственного визуального контроля,
.то сустав может быть открыт попе-
речным разрезом. После операции
необходимо сшить прочные связки.
Для надежного удержания отлом-
ков после репозиции околосуставных
переломов (23-А1—3) используют
чрескожное ваедение спнц Киршнера
(рис. 170, а).
При вторичном смещении разги-
бательных переломов показана внут-
ренняя фиксация малой Т-образной
пластиной, наложенной по задней
поверхности (рис. 170, б — г). Репо-
зиция и внутренняя фиксация воз-
можны и при застарелых переломах.
Показания к стабильной внутренней
фиксации часто возникают при пе-
реломах с частичным воалечением
суставной поверхности (тип В). Пе-
реломы в сагиттальной плоскости
часто бывают нестабильными и ну-
ждаются в фиксации стягивающими
шурупами (рис. 170, д). Особое вни-
мание необходимо обратить на воз-
можные повреждения костей и сус-
тавов прилежащего запястья. Клас-
сическим показанием к открытой
репозиции и внутренней фиксации
является перелом типа ВЗ. Надежную
стабилизацию обеспечивает накост-
ный остеосинтез малой ладонной
Т-образной пластиной (рис. 170, е).
При сложных переломах типа С от-
крытая репозиция обязательна, если
зоны адавления суставной поверхно-
сти невозможно репоннровать путем
тракции. О применении пластин
можно думать лишь в том случае,
если представляется возможным на-
дежное закрепление шурупов в ин-
тактных дистальных фрагментах. Ес-
ли же это невозможно, то отломки
после репозиции можно удержать
спнцамн Киршнера, а дефекты за-
полнить аутотрансплантатом губча-
той костп. Фиксации затем достига-
ют посредством наложения наружно-
го фиксатора между П пястной ко-
стью и диафизом лучевой кости
(рис. 171).
При всех этих переломах необхо-
димо уделять особое внимание по-
вреждениям дистального лучелокте-
вого сочленения. Тыльную илн ла-
донную внутреннюю фиксацию дис-
тальной части лучевой кости лучше
всего выполнять с использованием
малой прямоугольной или косой Т-
образной пластины. Пластины пред-
варительно адаптируют к конкрет-
ной анатомической ситуации и затем
нежестко фиксируют к кости через
овальное отверстие шурупом. Затем
следует точная репозиция и оптими-
зация положения пластины, а уже
потом шурупы вводят в другие от-
верстия. Дефекты и зоны со множе-
ственными осколками необходимо
заполнить аутотрансплантатами губ-
чатого вещества кости. Рану закры-
вают путем зашивания кожи после
введения глубокого вакуумного дре-
нажа. Сшивать фасции не рекомен-
дуется.
309
ТРАВМЫ КИСТЕВОГО СУСТАВА
169. Ладонные доступы к дистальной части
лучевой кости (по М. Мюллеру и соавт., 1996).
а —длинный. слегка изогнутый разрез кожи: 1 —
срединный нерв: б — поперечное сечение на уровне
дистальной части лучевой кости, показывающее
доступ к зоне прикрепления квадратного пронатора
к лучевой кости; 1—срединный нере: 2—лучевой
сгибатель запястья: 3— длинный сгибатель боль-
шого пальца: 4—лучевая кость: 5—локтевая
кость; 6—квадратный пронатор: 7—длинная ла-
донная мышца; в — срединный нере отведен в
лучевую сторону; обнажение перелома и квадратного
пронатора: мышца отсечена от лучевой кости; 1 —
лучевая кость: 2—квадратный пронатор; 3—
срединный нерв; 4—лучевой сгибатель запястья;
5—длинный сгибатель большого пальца: в—удер-
живатель сгибателя: г — обнажение перелома после
частичного отсечения квадратного пронаторе.
310
ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
170. Внутренняя фиксация пареломов дис-
тальной части пучееой кости.
а — тремя спицами Киршнере: б — г — фиксация
перелома типа А1 с угловым смещением при по
мощи косой Т-пластины, наложенной по задней
поверхности на лучевую кость (по М.Мюплеру и
соавт., 1996); после предварительной репозиции
пластину временно фиксируют к проксимальному
фрагменту шурупом, проведенному через прокси-
мальмов овальное отверстие пластины; выполняют
окончательную репозицию и вводят оставшиеся
шурупы; д— фиксация шурупами перелома шиловид-
ного отростка лучевой кости; е—з—фиксация
ладонного переломе типа В (прямоугольная или ко-
сая Т-лластина с ладонной стороны).
311
ТРАВМЫКИСТЕВОГО СУСТАВА
171. Сочетанный перелом диефиза локтевой
кости (22-В1) и дистальной части лучевой
кости (23-С2) (по М.Мюллеру и соавт., 1996),
Суставной перелом дистальной части лучевой кости
репонирован и провизорно фиксирован двумя спицами
Киршнера после классического остеосинтеза пере-
лома локтевой кости. Стабильности достигают
посредством применения малого наружного фикса-
тора с винтами, введенными в лучевую и вторую
пястную кости (наружная фиксация в этом случае
может быть выполнена при помощи трубчатого
фиксатора и специальных винтов Шанца.
ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ
ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНЫХ
СЕГМЕНТОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
(23-)
При переломах дистальных сег-
ментов костей предплечья предвари-
тельного скелетного вытяжения при
помощи репозициоиио-фиксацнои-
иой приставки ие требуется. Опера-
ции предшествует закрытая ручная
репозиция фрагментов костей. После
этого через 11 и V пястные кости
(минуя III и IV пястиые кости) про-
водят спицу: m/carpIl-m-carpV. Спицу
натягивают и фиксируют в ‘Л нли 2/з
кольцевой опоры. Проведение спицы
через II, III, IV и V пястиые кости
возможно только после насильствен-
ного выведения их в одну плоскость.
Если спица, проведенная через 11, III,
IV и V пястные кости, не будет удалена
как завершающий этап операции она
вызовет болевую реакцию, негативно
скажется иа функции пальцев кисти.
Более прочную фиксацию кисти обес-
печит опора на основе двух спиц:
m/carpll-m/carpIV:. m/carplll-m/carpV.
При чрескостном остеосинтезе
изолированных околосуставных пе-
реломов локтевой кости (23-А1) че-
рез обе кости предплечья в сагит-
тальной плоскости проводят прокси-
мальную базовую спицу с упором:
V.6-12(V,6-12). Кольцевую опору рас-
полагают перпендикулярно продоль-
ной оси проксимального фрагмента
локтевой кости и ориентируют от-
носительно мягких тканей так, чтобы
предплечье иа V уровне было «в
центре» кольцевой опоры. Натяги-
вают и фиксируют спицу в кольце.
Устанавливают промежуточную
опору ив VIII уровне предплечья.
Компонуют аппврат твк, чтобы пя-
стиые кости были расположены в
одной плоскости с костями предпле-
чья, параллельно соединительным
стержням. После монтажа внешних
опор создают дистракционное уси-
лие. На основе контрольных рентге-
нограмм через фрагменты локтевой
кости проводят репозициоино-фиксв-
ционные спицы, например VI,4-10 и
VIII,! 1-5. Устраняют дивстаз между
фрагментами. После этого при косом
или оскольчатом характере перелома
проводят спицу через обе кости
предплечья: VIII,6-12(VlIl,6-12). Если
линия перелома позволяет создать
осевую компрессию, то вводят стер-
жень-шуруп или 2-мм консольную
спицу VIII,8,110. Один из вариантов
312
ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОГО КОНЦА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
внешней фиксации повреждения 23-
Al.2 представлен на рнс. 172, а. При
поперечных переломах операцию за-
вершают удалением опоры с кисти.
При оскольчатых переломах, выра-
женном отеке мягких тканей области
кистевого сустава эту манипуляцию
выполняют через Р/г—2 иед.
При внешней фиксации виесус-
тавных переломов дистальной части
лучевой кости (23-А2, 23-A3) через
обе кости предплечья проводят про-
ксимальную базовую спицу с упором:
V,6-12(V,6-12). Кольцевую опору рас-
полагают перпендикулярно продоль-
ной оси проксимального фрагмента
лучевой кости н ориентируют отно-
сительно мягких тканей так, чтобы
предплечье на V уровне было «в
центре» кольцевой опоры. В ней на-
тягивают и фиксируют спицу V,6-
12(V,6-12). Устанавливают промежу-
точную опору на VIII уровне пред-
плечья и соединяют тремя стержнями
с базовым кольцом.
При переломе Коллеса (23-А2.2)
опору, фиксированную иа кисти, ус-
танавливают так, чтобы она распо-
лагалась параллельно проксималь-
ной базовой и промежуточной опо-
рам, но была смешена к тылу с тем,
чтобы кисть находилась в положении
ладонного сгибания 25—30°. При
повреждении Смита (23-А2.3) кисть
устанавливают в положении тыльно-
го сгибания 25—30°.
После монтажа внешних опор
аппарата осуществляют дистракцию.
На основе контрольных рентгено-
грамм через фрагменты лучевой кос-
ти проводят репозиционио-фиксаци-
оиные спицы. При повреждении Кол-
леса это обычно спицы (VI,2-8) и
(VI 11,7-1); при переломе Смита —
(VI,8-2) и (VIII,1-7). Спица на VIII
уровне должна быть проведена стро-
го перпендикулярно продольной оси
дистального фрагмента лучевой кос-
ти. Используя опорные площадки,
дугообразный изгиб спиц оконча-
тельно репонируют перелом. Затем
устраняют диастаз между фрагментами.
При косом или оскольчатом харак-
тере перелома проводят спицу через
обе кости предплечья: VIII,6-12(VIII,6-12).
Если линия перелома позволяет создать
осевую компрессию и не были нару-
шены взаимоотношения в дистальном
лучелоктевом сочленении, то вводят
стержень-шуруп или 2-мм консольную
спицу (VIII, 11,110). На рис. 172, б,
представлен вариант гибридной внеш-
ней фиксации повреждения 23-А2.2.
При поперечных переломах операцию
завершают удалением опоры с кисти.
При оскольчатых переломах это дела-
ют через 1—1Ч2 нед.
Чрескостный остеосинтез внутри-
суставных переломов дистальной
части костей предплечья (23-В, 23-С)
выполняют аналогично. При уста-
новке промежуточной опоры обра-
щают внимание на то, чтобы опа не
находилась в проекции суставной
шели, так как это затруднит оценку
рентгенограмм. Альтернативным ре-
шением является использование реит-
генопрозрачной опоры.
После дистракции в аппарате, на
основе данных лучевого обследования,
определяют, удалось ли восстановить
конгруэнтность суставных поверхно-
стей за счет лигаментотаксиса. Улуч-
шить расположение фрагментов мож-
но, используя спицы с упорными
площадками и консольные спицы с
упором. При безуспешности закрытой
репозиции использование аппарата
внешней фиксации позволяет выпол-
нить ее через минимальный оператив-
ный доступ — только для контроля за
расположением осколков костей. По
показаниям используют костную ау-
топластику. На рис. 172, в, представ-
лен вариант гибридной чрескоспюй
фиксации перелома 23-C3.3. Дисталь-
ную опору при этом типе переломов
демонтируют через 2—4 иед.
При многооскольчатых, раздроб-
ленных, открытых, инфицированных
3/3
ТРАВМЫ КИСТЕВОГО СУСТАВА
120 120
1
-m/cafoV-m/camll
1/2120
2 3 4 5
V6-12(V.6-12): Л/1.9.90НУ1И.1-7к ЛЛ11.11Л10У-
120 120
1
-mfcarDV-mfcamll
1/2120
2 3
V.6-12(V.6-12V Vl.10.90-
120
6 5 4
-VIIЛ 1.110: VIII.6-12MII.&-12): (VIII.1-7V-
120
1
-m/carpy-m/carpll
1/2120
172. Схемы чрескостного остеосинтеза пе-
реломов 23-А1.2 (е), 23-А2.2 (б) и 23-C3.3 (в).
314
ПЕРЕЛОМЫ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ
переломах применяют «нейтраль-
ный» вариант чрескостиого остеосин-
теза. При этом не используют чре-
скостиых элементов, проводимых че-
рез дистальные части костей пред-
плечья.
Если выполнить остеосинтез в пол-
ном объеме не представляется возмож-
ным, например при массовом поступ-
лении пострадавших, в связи с тяжестью
состояния пациента, то может быть
выполнена иммобилизация перелома
аппаратом иа основе двух опор. Этот
же вариант чрескостиого остеосинтеза
может быть выполнен, когда в данный
момент отсутствует возможность вы-
полнить показанную пациенту откры-
тую репозицию фрагментов кости.
Спицу V,6-12(V,6-12) натягивают
и фиксируют в кольцевой опоре.
Вторую спицу проводят через пяст-
ные кости: m/carpV-m/carpII. Эту
спицу фиксируют после натяжения в
Уг или кольцевой опоры. Между
опорами создают умеренное дистрак-
ционное усилие: У.6-12(У.6-12)
m/carpV-m/carpII. В последующем
аппарат можно домоитнровать до
полной компоновки.
После контрольных рентгено-
грамм руку фиксируют при помощи
косыночной повязки в положении
сгибания в локтевом суставе 90—
100°. Если опора с кисти была
демонтирована, то к аппарату при-
соединяют даа стержня с натянутым
между ними марлевым гамачком для
временной иммобилизации кости в
среднефизиологнческом положении.
ПЕРЕЛОМЫ ЛАДЬЕВИДНОЙ
КОСТИ
Переломы ладьевидной кости со-
ставляют до 80% и более поврежде-
ний костей запястья, а среди всех
переломов костей скелета — до 5%.
Классификация переломов ладье-
видной кости по АО (рис. 173). Для
обозначения диагноза выбрана бук-
венно-цифровая система кодирова-
ния. Для обозначения анатомической
локализации переломов костей ис-
пользуются четыре цифры. После них
следует буква и еще одна цифра для
выражения морфологической харак-
теристики повреждения. Универсаль-
ной АО классификацией предусмат-
ривается обозначение костей кнстн
первой цифрой 7. Кости проксималь-
ного ряда запястья имеют кодовые
обозначения, начинающиеся с числа
76, а дистального ряда — начинаю-
щиеся с числа 77. Нумерация костей
запястья ведется от лучевого края к
локтевому.
Механизмы травмы ладьеандной
кости разнообразны. Большинство
переломов в средней и проксималь-
ной третях тела возникают прн па-
дении иа вытянутую руку в положе-
нии тыльного разгибания с лучевым
нли локтевым приведением, а также
при резком ладонном сгибании. Воз-
можен также прямой механизм трав-
мы— при ударе по тыльной поверх-
ности кисти, а также в редких
случаях — при ударе по оси II—III
пястных костей (рис. 174).
Клинико-рентгенологическая ха-
рактеристика, Клиническая картина
при свежих переломах зачастую вы-
ражена нечетко. Больные испытыва-
ют сильные боли лишь в первые
7—10 дней после травмы. В дальней-
шем боли стихают и становятся
постоянными ноющими, усиливаясь
при физической нагрузке. В первые
часы после травмы отмечается сгла-
женность радиального края кисти,
на тыльно-лучевой поверхности в
области лучезапястного сустава по-
является разлитая припухлость. Из-за
болезненности движения в лучезапя-
стном суставе ограничены (в основ-
ном разгибание и радиальное отве-
дение кисти). Больной не может
опереться иа ладонь, сжать пальцы
в кулак, испытывает локальную боль
315
ТРАВМЫ КИСТЕВОГО СУСТАВА
173. Кодирование морфологической характе-
ристики повреждения ладьевидной кости по
AO/ASIF.
в области «анатомической табакер-
ки» (рис. 175).
Решающими в диагностике явля-
ются данные рентгенографии, где
отмечаются достоверные признаки
перелома. При рентгенологическом
обследовании больного с подозрени-
ем на перелом делают снимки луче-
запястного сустава в четырех проек-
циях: ладонной, боковой, косой ла-
донной и косой тыльной. Лучезапя-
стный сустав в ладонной проекции
снимают в положении отведения кис-
ти в ло ктевую сторону (пальцы
сжаты в кулак); при этом ладьевид-
ная кость выводится в строго гори-
зонтальное положение и полностью
проецируется иа пленку. При необ-
ходимости выполняют рентгенограм-
мы с непосредственным увеличением
рентгеновского изображения.
При неубедительном результате
рентгенологического исследования
необходимо повторно сделать сним-
ки через 10—14 дней, иммобилизо-
вав лучезапястный сустав гипсовой
лонгетой. К этому времени происхо-
дит резорбтивная перестройка иа
месте травмы, которая приводит к
сглаживанию выступающих концов
балок и рассасыванию краев отлом-
ков. В результате расширения щели
линия перелома четко выявляется.
Лечение. В настоящее время все
травматологи сходятся в мнении, что
свежие переломы ладьевидной кости
следует лечить гипсовой иммобили-
зацией, которую нужно продолжать
до явных признаков консолидации —
образования первичной костной мо-
золи. Наложение прочной бесподкла-
дочной циркулярной гипсовой повяз-
ки от верхней трети предплечья до
головок пястных костей с обязатель-
ной фиксацией основной фаланги I
пальца обеспечивает надежную фик-
сацию отломков. Средние сроки им-
мобилизации при косовертикальиых
и косогоризоитальных переломах со-
ставляют 12—14 нед. При остальных
типах переломов длительность сра-
щения обычно колеблется от 5 до
8 иед. Иммобилизация при свежих
стабильных переломах ладьевидной
кости, проводимая непрерывно а
течение положенного срока в ней-
тральной позиции кисти (положение,
среднее между сгибанием и разгиба-
инем) и при легко м ее лучевом
отклонении в контролируемой цир-
кулярной гипсоаой повязке, приво-
дит к сращениям практически в 100%
случаев (рис. 176).
При отсутствии иммобилизации
кисти после травмы отломки ладье-
видной кости не срастаются, концы
их рассасываются, расстояние между
ними увеличивается. При несраще-
иии переломов ладьевидной кости в
этой стадии рентгенологически опре-
316
ПЕРЕЛОМЫ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ
деляются повышенная прозрачность
костей, неровность концов отломков
и нечеткость их контуров, увеличен-
ная интенсивность тени проксималь-
ного отломка (при переломах про-
ксимальной трети ладьевидной кос-
ти). В дальнейшем, при продолжаю-
щихся движениях в лучезапястном
суставе, плоскости излома отломков
отшлифовываются, сглаживаются,
склерозируются, образуются замыка-
тельные пластинки и формируется
типичный ложный сустав. По дан-
ным различных авторов, ложные
суставы ладьевидной кости образу-
ются а 4-—25% случаев. Большая
частота образования ложных суста-
вов обусловлена поздней диагности-
кой и последующим неадекватным
лечением, связанным зачастую с
кратковременной иммобилизацией
гипсовой лонгеткой повязкой, а так-
же с анатомо-физиологическими осо-
бенностями ладьевидной кости: пре-
обладанием хрящевого покрова, поч-
ти полным отсутствием периоста,
большой подвижностью кости, а
также с особенностями кровоснаб-
жения кости, которое легко наруша-
ется при переломах. Поздняя диаг-
ностика свежих переломов ладьевид-
ной кости обусловливается и труд-
ностями интерпретации рентгено-
грамм запястья.
Для выбора наиболее рациональ-
ной тактики лечения необходимо
разграничивать иесросшиеся перело-
мы и ложные суставы ладьевидной
кости. Часто применяемое деление
по срокам, прошедшим с момента
травмы, носит формальный харак-
тер. Нередко отмечалось, что спустя
IV2—2 года и более нед и аги о откро-
венные переломы все еще ие имели
признаков ложного сустава. Хирур-
гическое лечение иесросшихся пере-
ломов и ложных суставов ладьевид-
ной кости является методом выбора.
Оперативные методы лечения.
Костная пластика. Впервые опыт
174. Биомеханические условия, возникающие
при различных направлениях линии перелома,
(по Б.Бойчеву и Я.Холевичу).
а — поперечная пиния перелома. Силы давления и
противодавления уравновешиваются и способству-
ют вклинению отломков; б—косогоризонтальная
линия перелома. Сипы давления и противодавления
разлагаются, причем меньшие компоненты (Р и р1)
стремятся при каждом сокращении мышц сместить
отломки, а большие компоненты (С и С1) содей-
ствуют их вклинению; в — косовертикальная линия
перелома — получающиеся при разложении силы ком-
поненты (Р и ро большие).
175. Локализация болей при переломе ладье-
видной кости запястья.
317
ТРАВМЫ КИСТЕВОГО СУСТАВА
>•С'У1
176. Иммобилизация при лереломах ладьевид-
ной кости запястья.
применения костной пластики при
лечении ложных суставов ладьевид-
ной кости описан в 1928 г. J.Adams
и R.Leonard, которые использовали
корковый аутотрансплантат.
Техника операции [Мовшович
И.А., 1994]. Показанием к этой опе-
рации являются иесросшийся пере-
лом ладьевидной кости и ложный
сустав давностью не более I’/j—2
лет. Подвижность между фрагмента-
ми ладьевидной кости отсутствует
или выражена незначительно. Абсо-
лютными противопоказаииями к опе-
рации служат асептический иекроз
одного из фрагментов ладьевидиой
кости, деформирующий артроз кис-
тевого сустава III стадии, маленький
(менее 1/з) проксимальный отломок
ладьевидной кости.
Положение больного — на спиие;
кисть укладывают на приставном
столике тыльной поверхностью квер-
ху. Обезболивание — наркоз. Осуще-
ствляют обескровливание кисти.
Производят S-образный разрез кожи
длиной 8—10 см. Его начинают от
основания П пястной кости, ведут
через поперечную складку и закан-
чивают на 4 см проксимальнее иее.
Венозные анастомозы, идущие в по-
перечном направлении, пересекают и
перевязывают. Через центр раны в
косом направлении проходит сухо-
жилие длинного разгибателя боль-
шого пальца. Влагалище этого сухо-
жилия рассекают продольно в про-
ксимальном направления на 3 см.
Сухожилие длинного разгибателя
большого пальца крючком отводят в
локтевую сторону. Между ними рас-
секают капсулу кистевого сустава про-
дольно в проекции кожного разреза.
Ассистент сгибает кисть, после
чего становятся хорошо видны оба
полюса ладьевидной кости. При ре-
визии кистевого сустава устанавли-
вают плоскость перелома ладьевид-
иой кости. Необходимо убедиться в
отсутствии смещения между фраг-
ментами и определить величину про-
ксимального фрагмента. Наиболее
подходящими для пластики корковы-
ми трансплантатами являются слу-
чаи, где иесращение локализуется в
дистальной или средней трети ладь-
евидной кости. Дистальную часть
ладьевидной кости освобождают, для
чего отсекают место прикрепления
связок к бугорку ладьевидной кости.
В области тыльной поверхности бу-
горка ладьевидной кости от мягких
тканей распатором освобождают по-
верхность размером 0,5x0,5 см (ме-
сто введения трансплантата). Кисть
максимально сгибают и отводят в
локтевую стороиу. Этим положением
достигается прочная фиксация от-
ломков ладьевидной кости в правиль-
ном положении. Можно дополии-
тельио фиксировать кость, введя ле-
ватор к проксимальному ее полюсу.
Сверлом диаметром 3 мм со сто-
роны освобожденной площадки на
тыльной поверхности бугристости
ладьевидиой кости делают канал,
проходящий через центр плоскости
перелома в проксимальный фрагмент
ладьевидной кости. Ориентировоч-
ная длина канала 2,5 см. В канал
вставляют спицу-измеритель. Делают
прямую и боковую рентгенограммы
кисти, по которым определяют пра-
вильность прохождения каиала через
оба отломка ладьевидной кости и
определяют точно длину трансплан-
тата.
313
ПЕРЕЛОМЫ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ
Костный аутотрансплантат из
бугристости большеберцовой кости
размером 0,4x4 см берут по обычной
методике. После предварительной
обработки скальпелем его плотно
забивают в образованный канал.
Избыточный конец аутотранспланта-
та в области бугорка ладьевидной
кости скусывают кусачками Листона.
Капсулу сустава зашивают. Накла-
дывают наводящие швы иа сухо-
жильное влагалище длинного разги-
бателя большого пальца. Рану заши-
вают наглухо. Циркулярную гипсо-
вую повязку накладывают от про-
ксимальных межфаланговых суста-
вов с фиксацией в положении отве-
дения основной фаланги I пальца.
Кисть фиксируют гипсовой повязкой
в положении разгибания на 25—30°
и лучевого отклонения иа 10°. Сред-
ний срок фиксации —3 мес.
По методике, предложенной
Н.Matti (1936), зону ложного сустава
ладьевидной кости обнажают досту-
пом через «анатомическую табакер-
ку». В отломках формируют полу-
круглые ниши, и образованную по-
лость плотно пломбируют губчатым
веществом, взятым из подвздошного
гребия.
Существует способ костной ауто-
пластики по L.Barnard и S.Stubbins
(1948). Операция заключается в ре-
зекции шиловидного отростка луче-
вой кости и использовании его в
качестве пластического материала.
Из тыльно-лучевого доступа вскры-
вают капсулу лучезапястного сустава,
обнажают отломки ладьевидной кос-
ти и шиловидный отросток, который
впоследствии резецируют с сохране-
нием связи с lig. collateral carpi
radiale (рис. 177, а). В отломках
ладьевидной кости в продольном
направлении формируют канал
(рис. 177, б), куда вводят резециро-
ванный шиловидный отросток, пред-
варительно обработанный по форме
канала (рис. 177, в).
В 1951 г. O.Russe описал мето-
дику костной аутопластики ложного
сустава ладьевидной костн транс-
плантатом из подвздошного гребия.
Зону ложного сустава обнажают из
ладонного разреза, непосредствен и о
кнаружи от лучевого сгибателя запя-
стья. В обоих ее отломках формиру-
ют в продольном направлении по-
лость, одновременно удаляют скле-
розированные замыкательные пла-
стинки. Взятый из подвздошного
гребия трансплантат обрабатывают
и укладывают в подготовленное ло-
же, а оставшиеся просветы плотно
заполняют губчатой костью
(рис. 178).
Способ L.Smith, В.Friedman
(1956) и D.Buck-Gramcko (1967) со-
четает в себе резекцию шиловидного
отростка лучевой кости с костной
аутопластикой по Matti — Russe.
Стилоидэктомия сама по себе явля-
ется паллиативной операцией, кото-
рая ие направлена иа сращение от-
ломков ладьевидной кости. Но при
ее применении устраняется раскли-
нивающее действие шиловидного от-
ростка иа отломки, улучшается обзор
ладьевидной кости, что облегчает
выполнение костной пластики и бы-
стро снимает болевой синдром.
По методике З.К.Башурова (1963)
доступ осуществляют нз разреза по
ладонной поверхности лучезапястно-
го сустава над сухожилием лучевого
сгибателя запястья, расслаивают про-
межуток между этим сухожилием и
лучевой артерией. После вскрытия
лучезапястного сустава капсулу отсе-
кают от ладонного края лучевой
кости по обеим сторонам от основ-
ного разреза, что позволяет обна-
жить ладьевидную кость на всю
длину. В отломках в продольном
направлении просверливают канал
диаметром 3—4 мм, куда вводят на
всю длину аутотрансплантат. Если
отломки плотно не соприкасаются,
то промежуток между ними после
319
ТРАВМЫ КИСТЕВОГО СУСТАВА
177. Схема операции костной аутопластики
ложного сустава ладьевидной кости по L Bar-
nard и S. Stubbins.
а—г —этапы операции.
178. Схема операции костной аутопластики
ложного сустава ладьевидной кости по
O.Russe.
а — формирование полости в отломках; б—резек-
ция части гребня подвздошной кости; в — положение
трансплантата.
320
ПЕРЕЛОМЫ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ
иссечения рубцов пломбируют губ-
чатой костью.
Н.И.Шедухин и. А.Н.Герасимов
(1969) предложили способ костной
пластики, сущность которого заклю-
чается во введении между освеженны-
ми концами отломкоа ладьевидной
кости «распирающей» губчатой пла-
стины. Из тыльно-лучевого доступа
обнажают отломки ладьевидной кос-
ти. После иссечения фиброзной ткани
между отломками и удаления замыка-
тельных пластинок между фрагмента-
ми укладывают «распирающий» ауто-
трансплантат толщиной около 5 мм
из подвздошного гребня, проксималь-
ный край которого конгруэнтен с
суставной поверхностью лучевой кос-
ти. Кисть иммобилизуют в положении
небольшого тыльного сгибания и лу-
чевого отведения с максимальным
отведением 1 пальца. До снятия швов
накладывают тыльную гипсовую лон-
гету, а после снятия — циркулярную
гипсовую повязку от проксимальной
трети предплечья до межфаланговых
суставов пальцев в том же положении
кисти и I пальца. Рекомендуемые сред-
ние сроки иммобилизации при пере-
ломах в средней и дистальной третях
ладьевидной кости составляют 3—
4 мес, при переломах в проксимальной
трети — 4—5 мес.
В 1983 г. О.В.Владимирцев и
Ю.А.Баренцев описали способ лече-
ния ложных суставов ладьевидной
кисти с использованием аутотранс-
плантата на питающей сосудисто-мы-
шечной ножке. По предложенной
методике костный трансплантат фор-
мируют путем выпиливания его из
одной из костей предплечья. Отли-
чительной особенностью данного
способа является то, что для сохра-
нения кровоснабжения и жизнеспо-
собности трансплантата его готовят
из дистального метафиза локтевой
кости с сохранением питающей со-
судисто-мышечной ножки из квад-
ратного пронатора предплечья.
Способ А.И.Ашкенази (1990) при-
меняется при ложных суставах в
дистальной и средней третях ладье-
видной кости без заметного укоро-
чения фрагментов (рис. 179). Через
тыльный или тыльно-лучевой доступ
производят коррекцию положения
отломков. Цилиндрической полой
фрезой с наружным диаметром 7—
8 мм образуют в тыльно-ладонном
направлении цилиндрический дефект
между фрагментами. При этом пе-
реднюю стенку фрагментов оставля-
ют нетронутой. В полость вставляют
цилиндрический трансплантат, взя-
тый из подвздошного гребня фрезами
с наружным диаметром 8—9 мм.
Производят временную стабилиза-
цию кистевого сустава спицами.
Удаление ладьевидной кости пока-
зано при свежих раздробленных пе-
реломах, не поддающихся репозиции,
с последующим частичным артроде-
зироваиием или эндопротезировани-
ем. Чаще прибегают к удалению
проксимального отломка ладьевид-
ной кости в случае его асептического
некроза.
Эндопротезирование ладьевидной
кости. Как метод оперативного ле-
чения пораженных костей запястья
эндопротезирование стали применять
с 1945 г., когда R.Waugh и L.Roilling
сообщили о замещении имплантатом
ладьевидной кости, выполненном по
поводу ложного сустава у 3 больных.
В последующие годы неоднократно
делались попытки замещения ладье-
видных и полулунных костей проте-
зами из металла (виталлиум), пласт-
массы, силикона. Первые отечествен-
ные эндопротезы ладьевидной кости
из силиконовой резины медицинско-
го назначения стали применять с
1978 г. [Мовшович И.А., 1994]. Для
фиксации эндопротезов используют
лавсановую леиту, которую запрес-
совывают в корпусе эндопротеза.
Показаниями для эндопротезиро-
вания ладьевидной кости силиконо-
21 Заказа 120!
321
ТРАВМЫКИСТЕВОГО СУСТАВА
179. Основные этапы цилиндрической костной
пластики по И.А.Ашкенази.
а — образование цилиндрического дефекта между
полулунной и лучевой костью меньшей фрезой из
«пары» (и), б—взятие трансплантата из метаэпи-
физа лучевой кости большей фрезой из «пары» (О),
в — разъединение фрезы и оправки перед ввинчива-
нием экстрактора, г — выталкивание трансплан-
тата из полости фрезы, д— вставление транс-
плантата в цилиндрическую полость между полу-
лунной и лучевой костью, е — замещение донорского
дефекта в лучевой кости аналогичным слонгиоэиым
аллотрансплантатом, стабилизация кистевого сус-
тава спицей.
выми эндопротезами являются не-
сросшиеся переломы и ложные сус-
тааы ее, сопровождающиеся асепти-
ческим некрозом фрагментов.
Положение больного — на спине.
Кисть укладывают на приставном
столике тыльной поверхностью квер-
ху. Обезболивание — высокая про-
водниковая анестезия плечсаого
сплетения. П роизводят обескровли-
вание кисти. Накладывают операци-
онный дистракционный аппарат Аш-
кенази. Синусоидальный разрез кожи
начинают от основания II пястной
кости, ведут через запястье и закан-
чивают на предплечье на 5 см про-
ксимальнее поперечной складке. По-
сле рассечения подкожной клетчатки
и фасции между сухожилиями длин-
ного разгибателя I пальца и разги-
бателя II пальца продольно рассека-
ют капсулу лучезапястного суетааа
и приступают к выделению ладье-
видной кости.
Создают тракцию на аппарате,
что позволяет расширить суставные
промежутки между костями запястья.
Узким скальпелем последовательно
рассекают связки между лучевой,
полулунной и ладьевидной костями
и удаляют проксимальный фрагмент
ладьевидной кости. Наибольшую
трудность представляет выделение
дистального отломка ладьевидной
кости, а именно бугорка ладьевидной
кости, куда прикрепляются связки с
ладонной стороны и длинная головка
мышцы, отаодящей большой палец.
322
ПЕРЕЛОМЫ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ
После удаления фрагментов ладье-
видной костн тщательно обследуют
образовавшуюся полость, так как
необходимо удалить даже самые ма-
ленькие осколки ладьевидной кости
и оссификаты в связках.
Далее приступают к подбору оп-
тимального размера эндопротеза
ладьевидной кости. Для этого встав-
ляют эндопротез в полость н прекра-
щают дистракцию на аппарате. Прн
правильно выбранном размере эндо-
протеза он стабильно удерживается
в полости сустава окружающими
костями во время сгибательно-разги-
бательных движений кисти.
Лавсановую ленту-крепление эн-
допротеза па расстоянии 5 мм от
корпуса его фиксируют к капсуле
лучезапястного сустава с ладонной
стороны тремя лавсановыми швами.
Аналогично фиксируют лавсановую
ленту-крепление к капсуле лучеза-
пястного сустава с тыльной стороны
(рис. 180, а, б). Операционную рану
послойно зашивают наглухо. Кисть
иммобилизуют ладонной гипсовой
лонгетой сроком на 2 нед (до снятия
швов). После снятия швов наклады-
вают циркулярную гипсовую повязку
и выписывают больного иа амбула-
торное лечение. Через 11/а мес после
операции приступают к реабилита-
ции кистевого сустава. Полную на-
грузку на кисть разрешают через
4—5 мес после операции.
Частичные артродезы костей за-
пястья. Наряду с различными видами
оперативных вмешательств при по-
следствиях повреждений н заболева-
ниях кистевого сустава все чаще
применяют так называемые частич-
ные артродезы.
Впервые операцию, носившую ха-
рактер частичного артродеза, выпол-
нил L.Thoronton (1924) прн устране-
нии перилунарного вывиха кисти
6-недельпой давности. После резек-
ции головки головчатой кости «для
облегчения вправления» путем сня-
тия суставного хряща с соприкасаю-
щихся суставных поверхностей был
осуществлен головчато-ладьевидио-
крючковидно-полулунный артродез,
названный автором «стабилизирую-
щей операцией». Как метод выбора
со своими особенностями частичные
артродезы утвердились только в 70-х
годах прошлого века. Их производят
по показаниям между отдельными
костями нли блоками костей на
уровне лучезапястного, запястного,
запястно-пястных суставов. Сюда от-
носят следующие виды: ладьевидно-
головчатый, трапецио-ладьевидпый,
полулунно-ладьевидный, полулуино-
трехгранный, полулунно-головча-
тый, запястный (между рядами запя-
стья), ладьевидно-лучевой, полулун-
но-лучевой, лучезапястный [Ашкена-
зи А.И.. 1990]. При применении
частичных артродезов устраняются
причины боли и сохраняется хотя бы
часть движений в кистевом суставе.
Уровень артродеза определяется ви-
дом поражения, его локализацией,
стадией процесса н наличием вторич-
ных изменений. В частности, при
осложненных ложных суставах ладь-
евидной костн возможно использо-
вание артродезов головчато-ладье-
видного, ладьевндно-нолулуппого,
головчато-ладьевидно-полулунпого,
ладьевидно-лучевого, лучезапястного
суставов. Для каждого больного вы-
бирают тот вид артродеза, который
менее обширен и травматичен, но
обеспечивает оптимальное восста-
новление функции.
При артродезе лучезапястного
сустава по Брокману (рис. 181) S-об-
разный разрез начинают от основа-
ния III пястной кости и закапчивают
на 5—7 см проксимальнее межшило-
видной линии ближе к середине
лучевой костн. Рассекают кожу, под-
кожную клетчатку, Z-образно рассе-
кают retinacilum extensorum. Предва-
рительно мобилизованные сухожи-
лия длинного разгибателя 1 пальца
323
ТРАВМЫ КИСТЕВОГО СУСТАВА
180. Эндопротезирование ладьевидной кости.
а — эндопротез Мовиюыча — Воскресенск wo; б—
схеме операции.
181. Артродез лучезапястного сустава по
Брокману.
324
ПЕРЕЛОМЫ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ
и лучевых разгибателей кисти отво-
дят в лучевую сторону, а сухожилия
общего разгибателя пальцев — в лок-
тевую сторону. На уровне лучезапя-
стного сустава в поперечном направ-
лении рассекают лучезапястную связ-
ку и капсулу сустава. Широко обна-
жают лучезапястный сустав. В дис-
тальном направлении поднадкост-
иичио острым распатором или доло-
том обнажают ладьевидную, полу-
лунную и трехгранную кости до
уровня межзапястного сустава. В
проксимальном направлении на 4—
5 см обнажают лучевую и локтевую
кости. Пилой Джильи производят
резекцию дистального конца локте-
вой кости на расстоянии 3 см от
суставной поверхности. Придают
кисти положение максимального сги-
бания. Подготовку суставных по-
верхностей лучевой кости и прокси-
мального ряда костей запястья необ-
ходимо проводить с учетом прида-
ваемого после операции положения
кисти (разгибание иа 20°). Отступя
на 1 см от суставного края лучевой
кости, производят резекцию его до-
лотом по всему периметру кости так,
чтобы во фронтальной плоскости по
всей ее длине оставался костный шип
высотой 1 см и шириной не более
0,5 см. Направление плоскости кост-
ного шипа должно составлять с
горизонтальной плоскостью опила
лучевой кости угол, открытый в
ладонную (110°) и соответственно в
тыльную (70°) сторону.
Подготовку суставной поверхно-
сти проксимального ряда костей за-
пястья производят следующим обра-
зом. Сначала экономно снимают до-
лотом суставной хрящ с лучевой
поверхности ладьевидной, полулун-
ной и трехгранной костей. Поскольку
кости проксимального ряда костей
запястья образуют головку лучезапя-
стного сустава и имеют выпуклую
поверхность с дугой в 60°, для
лучшего контакта их с лучевой ко-
стью производят экономную резек-
цию ладьевидной кости в прокси-
мальной чвсти, центральной части
полулунной кости и лучевой части
трехгранной кости. Долотом делают
паз в костях проксимального ряда.
Направление паза должно быть не
строго перпендикулярным к горизон-
тальной плоскости, а составлять с
ней угол, открытый в тыльную (110°)
и ладонную (70°) сторону.
Рассекают ладьевидио-полулун-
иую и полулуиио-трехгранную связки
с тыльной стороны, и тонким доло-
том экономно снимают суставной
хрящ с ладьевидной и полулунной
костей в ладьевидно-полулунном со-
членении и с полулунной и трехгран-
ной костей — в полулунно-трехгран-
иом сочленении. Затем путем трак-
ции за кисть и предплечье и разги-
бании кисти добиваются вставления
костного шипа иа лучевой кости в
паз, сделанный в костях проксималь-
ного ряда костей запястья. При
правильно выбранном направлении
костного шипа иа лучевой кости и
паза в костях проксимального ряда
костей запястья кисть устанавливают
в положении разгибания на 20—25°.
Свободные промежутки между ладь-
евидной, полулунной и трехгранной
костями, а также между ними и
лучевой костью заполняют костной
стружкой, приготовленной из резе-
цированной головки локтевой кости.
Retinaculum extensorum, рассеченную
Z-образио, сшивают с удлинением.
Рану послойно зашивают наглухо.
Консолидация наступает не раньше
чем через 4 мес.
Артродезирующие операции в об-
ласти кисти по И.А.Ашкенази (1990)
(рис. 182). Необходимые «пары»
фрез подбирают до операции по
рентгенограммам. Доступы тыльные.
Дефекты между костями образуют в
тыльно-ладонном направлении с уче-
том строения кистевого сустава и
имеющихся изменений. Обнажив со-
325
ТРАВМЫ КИСТЕВОГО СУСТАВА
182. Артродезирующие операции на разных
уровнях кистевого сустава (по И. А Ашкенази),
а — ладьевидно-головчатый артродез; б—ладье-
еидно-лучевой артродез; в -лучезапястный артродез.
ответствующий сустав и придав кос-
тям необходимое взаимоположенне,
меньшую фрезу из «пары» ставят так,
чтобы она наложилась на оба ком-
понента сустава при заданном на-
правлении. До этого фрезу, навин-
ченную на оправку, укрепляют во
вращающем устройстве (дрель, коно-
ворот, малооборотная электродрель).
Придав фрезе вращение, медленно и
с перерывами, путем легкого давле-
ния подвигают ее до передней стенки
сустава. После удаления «полуцилин-
дров» остается правильная цилинд-
рическая полость. Затем большей
фрезой нз «пары» берут необходимой
длины трансплантат из подвздошно-
го гребня или нз метаэпнфиза луче-
вой кости. Трансплантат внедряют в
образованный дефект; поскольку он
прочно удерживается, дополнитель-
ной фиксации не требуется. Для
стабилизации кистевого сустава в
избранном положении, что создает
благоприятные условия для консоли-
дации н облегчает уход, следует
провести чрескожио во фронтальной
плоскости спицу через шиловидный
отросток лучевой кости в ладьевид-
ную и далее в головчатую и крюч-
ковидную костн. Иммобилизация
продолжается в течение 2 нед в
V-образион лонгете, а затем в цир-
кулярной гипсовой повязке. Спнцу
удаляют через 4—5 нед. Общий срок
иммобилизации при артродезе ладь-
евидно-лучевого сустава составляет
в среднем 13—15 иед, при артродезе
лучезапястного сустава— 11—12 нед.
Тотальный артродез кистевого
сустава по И.А .Мовшовичу (1994).
Положение больного — на спине.
Кисть укладывают иа приставной
столик тыльной поверхностью квер-
ху. Обезболивание — наркоз. Накла-
дывают дистракционный аппарат
Ашкепази. Синусоидальный разрез
кожи начинают от середины 111
пястной кости н заканчивают на 5 см
проксимальнее межшиловидной ли-
нии. Между сухожилиями разгибате-
ля пальцев обнажают капсулу луче-
запястного сустава, которую вскры-
вают продольно. При этом должны
быть обиажеиы проксимальные ме-
таэпифизы II, III, IV пястных костей
запястья и дистальные метаэпифизы
лучевой и локтевой костей. Произ-
водят резекцию дистального конца
локтевой кости. Далее долотом сни-
мают костную пластинку 0,3—0,5 см
с тыльной поверхности оснований
II—IV пястных костей, костей запя-
стья и дистального метаэпнфиза лу-
чевой кости. Долотом снимают хрящ
с суставных поверхностен костей
запястья (рис. 183).
326
ПЕРЕЛОМЫ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ
183. Тотальный артродез кистевого сустава
(по И.А.Мовшовичу, 1994).
184. Схема операции имплантации сосуди-
стого пучка в ладьевидную кость (по И.ПГси-
шину, М.ГДивакоеу).
Из подвздошной кости долотом
берут корково-губчатый аутотранс-
плантат, по размерам соответствую-
щий обработанному участку на тыль-
ной поверхности кистевого сустава.
Отделяют губчатую часть аутотранс-
плантата н укладывают между кос-
тями запястья. Кисти придают поло-
жение разгибания в 10—20° и лок-
тевой девиации около 15°. На обра-
ботанную тыльную поверхность кис-
тевого сустава укладывают корковый
трансплантат. В области 111 пястной,
головчатой и лучевой костей транс-
плантат фиксируют винтами. Рану
послойно зашивают наглухо. Накла-
дывают иммобилизацию в виде цир-
кулярной гипсовой повязки от про-
ксимальных межфаланговых суста-
вов до средней трети плеча. Средний
срок иммобилизации 3*/з—4 мес.
Тотальный артродез кистевого
сустава приводит к значительной
утрате функции кисти, поэтому при
лечении ложных суставов ладьевид-
ной кости его следует применять в
исключительных случаях.
Денервация кистевого сустава.
Альтернативой артродезу в случаях,
когда потеря движений нежелатель-
на, служит денервация кистевого сус-
тава по методу, предложенному
A.Wilhelm (1967). После определения
границ болевого поля проводят ин-
нервационный тест путем инъекцнн
1% раствора новокаина в область
тыльного межкостного нерва, в об-
ласть суставных ветвей тыльной сто-
роны I межпястного промежутка,
лучевого кожного нерва предплечья,
поверхностной ветви лучевого нерва,
срединного и межкостного перво» на
ладонной стороне, перфорирующий
ветвей локтевого нерва во 11—111
межпястном промежутке, тыльной
ветви локтевого нерва н суставной
ветви локтевого кожного нерва пред-
плечья.
На основании учета неврологи-
ческих, клинических и рентгенологи-
ческих данных, устанавливают об-
ласть болевой чувствительности со-
327
ТРАВМЫ КИСТЕВОГО СУСТАВА
ответствующего нерва. Нерв обнажа-
ют, и его ствол пересекают.
Реваскуляризация ладьевидной кос-
ти путем имплантации сосудистого
пучка. И.Г.Гришии и М.Г.Диваков
(1986) предложили перспективный
метод реваскуляризации ладьевидной
кости путем имплантации сосудисто-
го пучка. Показаниями к данной
операции являются наличие началь-
ной стадии асептического некроза
ладьевидной кости (проксимального
фрагмента) с сохранением формы
фрагментов, размер проксимального
фрагмента ие менее 1Л кости, отсут-
ствие эффекта от предыдущего лече-
ния. Выраженный деформирующий
артроз является противопоказанием
к операции, так как даже в случае
сращения перелома больного по-
прежнему будут беспокоить боли.
Ранее произведенные операции для
лечения повреждений ладьевидной
кости, выполненные через тыльный
доступ, также служат противопока-
занием к имплантации сосудистого
пучка, так как в таких случаях редко
бывают сохранены сосуды тыльной
сети запястья, из которых берет
начало вторая тыльная пястная ар-
терия.
Операцию производят под про-
водниковым обезболиванием. Доступ
к ладьевидной кости осуществляют
через S-образиый разрез по тыльной
поверхности кисти, идущий по вто-
рому пястному промежутку. В каче-
стве сосудистого пучка используют
вторую тыльную пястную артерию и
вену, которые выделяют с окружаю-
щими их периваскулярными тканями
с использованием операционного
микроскопа. Артерию и вену ие
разделяют. На уровне деления арте-
рии иа собственные тыльные паль-
цевые артерии сосудистый пучок
перевязывают и отсекают. В прокси-
мальном направлении сосудистый
пучок выделяют до уровня запястио-
пястиых суставов (рис, 184). Далее
просверливают канал диаметром
3,3 мм из дистального фрагмента
ладьевидной кости в проксимальный.
С И пястной кости берут аутотранс-
плантат размерами 3x3 мм, который
нитью 5/о привязывают к дистально-
му концу сосудистого пучка. При
помощи микрохирургических пинце-
тов пучок имплантируют в канал
кости, а аутотрансплантат заклини-
вают в глубине канала, обеспечивая
фиксацию пучка. В области входно-
го отверстия для дополнительной
фиксации пучка накладывают два
шва за периваскулярные ткани иитыо
7/о. После гемостаза и зашивания
раны накладывают гипсовую лоигет-
иую повязку от пястно-фалаиговых
суставов с фиксацией 1 пальца до
локтя. Через 2 иед после импланта-
ции сосудистого пучка в ладьевид-
ную кость накладывают циркуляр-
ную гипсовую повязку на 3 мес.
Вопрос о прекращении иммобилиза-
ции решают после появления четких
рентгенологических признаков сра-
щения костей.
При имплантации по показаниям
сосудистого пучка в ладьевидную
кость за счет прорастания новых
сосудов улучшается питание кости и
происходит стимуляция остеогенеза,
что позволяет добиться сращения
перелома ладьевидной кости и пре-
дупредить дальнейшую деструкцию
кости.
Резекция шиловидного отростка
лучевой кости (стилоидэктомия). Ре-
зекция шиловидного отростка луче-
вой кости применяется для деком-
прессии лучезапястного сустава.
Впервые эта методика была описана
О.Барнардом и Л.Стабинсом [Bar-
nard L., Stubbins С., 1948]. Оии
пришли к выводу, что одной из
основных причин болезненности при
ложных суставах ладьевидной кости
является давление иа дистальиый
отломок ладьевидной костн шило-
видного отростка лучевой кости и
328
ПЕРЕЛОМЫ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ
тяга наружной коллатеральной связ-
ки. Они предложили у всех больных
с ложными суставами ладьевидной
кости резецировать шиловидный от-
росток лучевой кости с использова-
нием его как материала для костной
пластики.
И.А.Мовшович (1983) считает,
что операция показана при ложных
суставах ладьевидной кости, сопро-
вождающихся деформирующим арт-
розом кистевого сустава у лиц по-
жилого возраста. Он описывает сле-
дующую технику операции. Разрез
кожи строго по лучевому краю на-
чинают от основания 1 пястной кости
и заканчивают иа 3 см проксималь-
нее верхушки шиловидного отростка.
Обнажают лучевую коллатеральную
связку, которая широко прикрепля-
ется к основанию шиловидного от-
ростка. Основание шиловидного от-
ростка субпериостальио выделяют,
ие нарушая связи связки с надкост-
ницей. Прямым долотом производят
резекцию шиловидного отростка под
углом 30°. На суставной поверхности
лучевой кости линия остеотомии
должна соответствовать линии лож-
ного сустава ладьевидной кости. Ра-
ну послойно зашивают наглухо. Им-
мобилизацию кисти осуществляют в
гипсовой лоигете иа 3 иед.
А.М.Лавруковым предложена ме-
тодика, по которой производят ре-
зекцию ие всего шиловидного отро-
стка, а только костного клииа в
основании шиловидного отростка.
При этом вершина клииа располага-
ется в подкорковом слое замыкатель-
ной пластинки лучевой кости, обра-
зующей суставную поверхность. Бла-
годаря этому сохраняют целость сус-
тавной поверхности лучевой кости.
Величина основания костного клина
равна высоте шиловидного отростка.
Затем производят иадлом корковой
пластинки суставной поверхности лу-
чевой кости у аершины костного
клииа, после этого сопоставляют
фрагменты костей по линии остео-
томии, чем достигают изменения по-
ложения шиловидного отростка лу-
чевой кости, и скрепляют их П-об-
разиой скобкой. Предложенная ме-
тодика позволяет сохранить сустав-
ной хрящ и lig. со Hat erale carpi radi-
ale.
M еталлический остеосинтез.
Приоритет использования металло-
остеосиитеза для лечения ложных
суставов ладьевидной кости принад-
лежит Х.Гейссендорферу (H.Geissen-
dorfer) и Ю берм угу (Ubermuth)
(1941). Оии описали методику скре-
пления отломков ладьевидной кости
с помощью металлического стержня.
Впервые остеосинтез ладьевидной
кости винтом предложил Maatz в
1943 г. Сначала эта операция не
получила распространения потому,
что в то время остеосинтезы винтом,
гвоздем или костным штифтом счи-
тались принципиально аналогич-
ными, а значение компрессии между
отломками еще ие было оценено.
В последние годы в нашей стране и
за рубежом остеосинтез винтом все
чаще применяется для лечения пере-
ломов ладьевидной кости запястья.
Пионером компрессионного остео-
синтеза винтом при переломах ладь-
евидной кости в нашей стране заслу-
женно считается А. В. Воронцов
(1964), который начал его применять
как при свежих, так и прн несрос-
шихся переломах, предложив для
фиксации фрагментов винт ориги-
нальной конструкции.
На протяжении нескольких деся-
тилетий конструкции винтов посто-
янно изменялись. Для создания плот-
ного контакта между отломками и
обеспечения их полной неподвижно-
сти иа период сращения перелома
В.Н.Анисимов предложил компрес-
сирующий винт. Винты изготовляют-
ся из нержавеющей стали и имеют
длину 20, 22, 23, 24, 25, 27 мм и
диаметр 2,5—3 мм.
329
травмы кистевого сустава
185. Фиксация перелома ладьевидной кости.
а — рекомендуемый АО доступ к ладьевидной кости:
б — фиксация шурупом перелома ладьевидной кости
по АО (по М.Мюллеру и совет., 1996): сочетание
2,7-мм стягивающего шурупа и спицы Киршнере,
для сохранения ротационной стабильности; в —
фиксация двумя малыми стягивающимися шурупами
(2.7 мм или 2 мм).
М етодика операции. Ладьевид-
ную кость обнажают через анато-
мическую табакерку; после соот-
ветствующей обработки места пе-
релома и внедрения между отлом-
ками губчатой аутокости отломки
через заранее подготовленный (с
помощью сверла) канал фиксиру-
ют виитом, после чего путем за-
винчивания гайки создается нуж-
ная компрессия.
По мнению В.И.Анисимова, ос-
теосинтез винтом показан:
I) при несросшихся переломах
ладьевидной кости с локализацией пе-
релома в дистальной и средней третях,
а также а проксимальной при наличии
достаточно крупного отломка;
2) при свежих переломах тела
ладьевидной кости, особенно при
смещении отломков;
3) при переломах-вывихах ладье-
видной кости.
Остеосинтез не показан:
I) при переломах бугорка ладье-
видной кости;
2) прн маленьком проксимальном
отломке;
3) при наличии асептического
некроза фрагментов.
Б.Г.Апанасенко и Ю.М.Голубев
(1972) предложили использовать вин-
ты из гомокости. В качестве фикса-
торов они применяли винты трех
размеров. Длина нарезной части вин-
тов — 20, 23, 25 мм, диаметр — 3,5—
4 мм, шаг резьбы — 0,6 мм. Головка
винтов выполняется квадратной.
Операцию производят под внутрико-
стным обезболиванием.
Поверхности излома фрагментов
ладьевидиой кости освежают скаль-
пелем. Со стороны бугорка ладье-
видной кости в проекции ее цен-
тральной оси в обоих фрагментах
рассверливают канал трехгранным
шилом, а затем метчиком М4 наре-
зают в нем резьбу, по которой
торцевым ключом ввинчивают винт.
После этого головку винта скусыва-
ют костными кусачками. Иммобили-
зацию осуществляют бесподкладоч-
ной глухой гипсовой повязкой от
головок пястиых костей до прокси-
мальной трети предплечья, с вклю-
чением основной фаланги 1 пальца,
в положении тыльного сгибания кис-
ти на 6—7 нед.
Внутренняя фиксация перелома
ладьевидной кости по методу АО
[Мюллер и др., 1996]. Осуществляют
тыльный углообразный разрез в про-
екции ладьевидной кости (рис. 185, а).
Остеосинтез выполняют стяги-
вающим шурупом и спицей (для
предупреждения ротации) или двумя
стягивающими шурупами (рис. 185,
б, в).
330
ПЕРЕЛОМЫ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ
В неочаговый компрессионно-дист-
ракционный остеосинтез. Получив-
ший широкое распространение при
лечении многих переломов костей
скелета внеочаговый компрессионный
остеосинтез применяется и при лече-
нии переломов костей запястья. В
1986 г. акад. Г.А.Илизаров предложил
группу аппаратов для чрескостного
остеосинтеза мелких костей (мини-ап-
параты). М нии-аппарат самой про-
стой компоновки монтируют из двух
узлов. Каждый узел (рис, 186) состо-
ит из сницедсржателя (1), выполнен-
ного в виде болта с осевым отверстием
под стержень. На сппцедержателе
при помощи пластин, имеющих фор-
му простых шайб (2) и шайб с пазом
(3), крепят две короткие перекрещи-
вающиеся спины, проведенные через
один из отломков кости. Фиксация
спиц на спинодержателе происходит
при затягивании гайки. На головке
(5) спицедержателя, выполненной в
виде гайки, имеется отверстие (6), в
которое ввинчивается винт (7) с
пазом в верхней части. Узлы соеди-
няются между собой резьбовым
стержнем с лыской (8). Перемещение
узлов по соединительному стержню
происходит при помощи резьбовых
втулок (9), имеющих форму гаек и
навинчивающихся иа стержень с обе-
их сторон спицедержателя. В набор
минн-аппарата Илизарова могут
быть включены планки, кронштейны,
дужки и другие детали.
Применение внеочагового ком-
прессионного остеосинтеза возможно
как прн свежих переломах, тик и при
несросшихся переломах и ложных
суставах ладьевидной кости.
При свежих переломах по методи-
ке, описанной С.И.Шведом и соавт.
(1997), в каждый нз отломков вводят
по две перекрещивающиеся спицы,
свободные концы которых крепят в
узлах мини-аппарата Илизарова.
Путем навинчивания резьбовых
втулок на соединительном стержне
186. Узеп мини-annapama самой простой ком-
поновки.
Объяснение в тексте.
добиваются плотного контакта меж-
ду отломками костей.
П ри несросшихся переломах
ладьевидной кости компрессию в
зоне перелома рекомендуют произ-
водить в условиях растяжения запя-
стья с помощью аппарата Илизаро-
ва, смонтированного на спицах, про-
веденных иа уровне дистальных эпи-
метафизов костей предплечья н пя-
стных костей. В послеоперационном
периоде начиная со 2-го дня осуще-
ствляют растяжение костей запястья,
которое продолжают до точной ре-
позиции отломков. Одновременно с
этим с помощью мини-аппарата про-
изводят дозированную компрессию
между отломками. Темп и ритм
дистракции и компрессии устанавли-
вают в пределах 0,5—1 мм/сут. После
плотного соприкосновения отломков
миии-ап парат переводят в режим
фиксации и поддерживающей ком-
прессии.
Лечение больных с ложными сус-
тавами ладьевидной кости проводя!
по той же методике, что и при
несросшихся переломах. В период
фиксации отломков рекомендуется
проведение механического воздейст-
вия на зону ложного сустава путем
введения нескольких спнц диаметром
1,8 мм, имеющих на конце штопо-
рообразную иарезку. В послеопера-
ционном периоде спицы за 4—5
331
ТРАВМЫ КИСТЕВОГО СУСТАВА
187. Схема проведения спиц через фрагменты
ладьевидной кости.
а —по К.Я.Кузьмину; б—по Гоайфенштейнеру; 1 —
спица с напайкой, проведенная вдоль кости: 2—
спица, проведенная через проксимальный фрагмент
кости с ладонной поверхности на тыл кисти: в —
варианты проведения спиц Киршнера.
приемов не более 0,5 мм/сут смеща-
ют киаружи до полного извлечения
их нз кости.
По методике Г.Л.Юдкевнча
(1990), из продольного разреза от-
ломки ладьевидиой кости освежают
долотом. Через проксимальный от-
ломок кости проводят спицу Кирш-
нера в направлении от ладонной
поверхности на тыльную поверх-
ность. От бугорка ладьевидиой кости
проводят в косом направлении спицу
с напайкой вдоль ладьевидиой кости.
Эта спица выходит на тыльно-лок-
тевой поверхности лучезапястного
сустава. Ее конец крепят на дистрак-
ционный стержень аппарата Илиза-
рова. Обе спицы присоединяют к
кольцу аппарата (рис. 187, а, б).
Проводят две спицы в поперечном
направлении через II, Ill и III, IV,
V пястные кости с перекрестом на
III пястной кости. Эти спицы крепят
к полукольцу аппарата. Полукольцо
и кольцо соединяют тремя резьбовы-
ми штангами. Далее проводят спицу
в поперечном направлении через лу-
чевую кость на границе средней и
нижней третей ее, крепят спицу к
полукольцу, которое также соединя-
ется с кольцом аппарата Илизарова.
После проведения спиц рану заши-
вают наглухо. На 10—14-й день
полукольцо и спицу на предплечье
удаляют и рекомендуют больному
проводить активные движения в лу-
чезапястном суставе. Компрессию
между отломками поддерживают пу-
тем регулярной тракции 1 раз в
неделю за дистракционный стержень
на 0,5—1 мм.
К.Я.Кузьмин (1979) описал мето-
дику лечения переломов ладьевидной
кости запястья, по которой после
резекции верхушки шиловидного от-
ростка лучевой костн освежают ра-
невые поверхности и между ними
укладывают губчатую костную ткань
из дистального метафиза лучевой
кости. Через каждый из отломков
ладьевидиой кости проводят по од-
ной спице Киршнера. В зависимости
от наклона плоскости перелома к
продольной оси ладьевидиой кости
предлагаются следующие варианты
проведения спиц через отломки ладь-
евидиой кости (рис. 187, в). Высту-
пающие концы спиц сближают ком-
прессирующим устройством. После
операции накладывают ладонную
гипсовую лонгету от первых межфа-
ланговых суставов до верхней трети
предплечья, с фиксацией основной
фаланги I пальца.
Через отломки ладьевидной кости
проводят спицу 2 до упора 4, дис-
тальный конец спицы скусывают над
упором 4. По отношению к плоско-
сти излома спицу проводят по на-
правлению, максимально приближен-
ному к перпендикулярному. Парал-
332
ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА
лельно стержневой спице 2 вводят
дополнительную спнцу 3 до упора 5
так, чтобы петля 7 охватывала спицу
2. Место введения спицы 3 распола-
гается в непосредственной близости
от м еста вы хода спицы 2. Для
предотвращения ротационных сме-
щений фрагментов ладьевидной кос-
тн необходимо, чтобы спица 3 своим
острием проходила через плоскость
излома. На стрежневую спнцу 2
надевают тарированную компресси-
рующую пружину 8 с шайбами 9,
затем на свободные концы обеих
спиц надевают корпус 1 так, чтобы
спицы проходили через два парал-
лельных отверстия в гранях корпуса.
С помощью спнценатягнвателя натя-
гивают стержневую спнцу, и сжима-
ют компрессирующую пружину. По-
сле этого стержневую спнцу 2 зажи-
мают в корпусе 1 с помощью внн-
та-фнксатора 6. Конец спицы 3 сво-
бодно проходит в отверстиях, распо-
ложенных в гранях корпуса. После
сращения фрагментов устройство де-
монтируют.
Д.А.Магднев, В.В.Кузьменко н
В.Ф.Коршунов (1998) применили ди-
стракционные аппараты собственной
конструкции. После проведения спиц
Киршнера через проксимальный ме-
тафиз II—V пястных костей и обе
кости предплечья в нижней трети
монтируют дистракционный аппа-
рат. На 2—3-й день начинают дози-
рованную дистракцию. Во время ди-
стракции кистевого сустава пациенты
занимаются ДФ К, добиваясь полного
объема движении во всех суставах
пальцев. Прн несросшихся переломах
дистракцию осуществляют по
1 мм/сут (2 раза по 0,5 мм) до
растяжения кистевого сустава на 5—
6 мм. Затем темп ее снижают до
0,5 мм/сут (2 раза по 0,25 мм) и
продолжают до растяжения сустава
на 7—8 мм. После достижения необ-
ходимой дистракции производят
фиксацию в аппарате в среднем в
течение 4 нед. По истечении этого
времени аппарат снимают и накла-
дывают гипсовую лонгету от головок
пястных костей до верхней трети
предплечья иа 4 нед.
Прн ложных суставах ладьевид-
ной кости днстракцню осуществляют
по 1 мм/сут, затем проводят фикса-
цию в аппарате в течение 6—8 нед.
По снятии дистракционного аппара-
та накладывают гипсовую лонгету
на 4—6 нед.
Авторы отмечают, что при пере-
ломах ладьевидной кости со смеще-
нием отломков, как правило, во
время днстракцнн наступала их ре-
позиция. Если этого не происходило,
то после растяжения кистевого сус-
тава выполняли открытое сопостав-
ление отломков и их фиксацию спи-
цами Киршнера в сочетании с кост-
ной аутопластикой.
ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ
ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА
К осложнениям, возникающим
непосредственно в момент травмы,
можно отнести повреждение связок
дистального лучелоктевого сочлене-
ния. Известно, что прн первичной
репозиции основное внимание уделя-
ется восстановлению суставной по-
верхности лучевой костн и углам ее
наклона. Недооценка важности вос-
становления соотношений в дисталь-
ном лучелоктевом сочленении при-
водит к неудовлетворительным отда-
ленным результатам. По данным
А.И.Томп (1953), это происходит в
21,9% случаев. А.И.Ашкенази (1990)
говорит также о том, что в отдален-
ные сроки число артрозов лучелок-
тевого сустава в несколько раз боль-
ше, чем лучезапястного. Сроки им-
мобилизации, необходимые для кон-
солидации перелома, достаточны для
восстановления связок сустава. Прн
лечении застарелых повреждений
333
ТРАВМЫ КИСТЕВОГО СУСТАВА
восстановление соотношений между
головкой локтевой костн н соответ-
ствующей вырезкой лучевой, даже
прн надежной и длительной фикса-
ции спицами, недостаточно. Тре-
угольную связку, как основной эле-
мент, удерживающий лучелоктевое
сочленение, прн застарелых случаях
невозможно выделить нз рубцов н
восстановить непосредственно. Необ-
ходима пластика связок дистального
лучелоктевого сочленения тем нлн
иным способом. Возможно исполь-
зование свободного аутосухожнльно-
го трансплантата нлн отщепа сухо-
жилий локтевого разгибателя кисти
или локтевого сгибателя кисти, Прн
втором варианте одновременно вос-
станавливается и коллатеральная
связка. Прн лечении застарелых де-
формаций лучевой кости, сопровож-
дающихся повреждением дистально-
го лучелоктевого сочленения, необ-
ходимость восстановления объема
ротационных движений и уменьше-
ние болевого синдрома упирается в
проблему невозможности полноцен-
ного восстановления лучелоктевого
сочленения. Единственным выходом
остается резекция головки локтевой
кости нлн интенционная резекция
локтевой кости с артродезом луче-
локтевого сочленения.
Следующая группа осложнений
связана с теми нлн ннымн повреж-
дениями нервных стволов. Надо от-
метить, что анатомический полный
разрыв какого-лнбо нерва прн пере-
ломах дистального конца лучевой
костн даже с большим смещением н
разрывом дистального лучелоктевого
сочленения встречается очень редко.
Прн открытых переломах лучевой
костн, когда острый ладонный край
проксимального отломка травмирует
мягкие ткани, вплоть до кожи, воз-
можно повреждение н срединного
нерва. Диагностика такого повреж-
дения и лечение не будут отличаться
от лечення повреждения нерва как
такового в более обычных ситуациях
(ревизия, эпнневральный шов).
Гораздо чаще приходится сталки-
ваться с тракционным повреждением
срединного н локтевого нервов. Ста-
тистические данные при этом проти-
воречивы, но, очевидно, вместе с
другнмн формами повреждения ство-
лов периферических нервов частота
нх достигает 30% [Котенко В.В.,
Ланшаков В.А., 1987]. В клиниче-
ской картнне тракционного повреж-
дения нерва характерны значитель-
ные нарушения движений и чувстви-
тельности, которые отмечаются сразу
же с момеитв травмы в зоне пниер-
вацнн того нлн нного нерва. Невро-
логическая симптоматика должна
иметь тенденцию к регрессу после
устранения смещения. Отсутствие по-
ложительной динамики является по-
казанием к операции: ревизии н
исключения анатомического переры-
ва, декомпрессии нерва.
Вторичное сдавление нервных
стволов отеком мягких тканей н на-
растающей гематомой в той нлн нной
степени встречается часто. Прн этом
характерно нарастание неврологиче-
ской симптоматики, но до полной
анестезин дело доходит редко. Прове-
дение ряда лечебных мероприятий
неоперативного характера (ослабление
гипсовой повязки, противовоспали-
тельная н противоотечная терапия,
фнзнотерапевтнческое лечение) дает
положительный эффект.
Невриты тех нлн иных нервов
как самостоятелышые патологиче-
ские процессы необходимо рассмат-
ривать лншь в ограниченном числе
случаев. Гораздо чаще мы имеем дело
с патологическими состояниями, ко-
торые описывают под самыми раз-
личными названиями: трофопевротн-
ческнй остеопороз, малая каузалгия,
травматический неврит, посттравма-
тнческнй артрит нлн периартрит,
рефлекторная алгоднетрофня, син-
дром Зудека н т. д. (см. ниже).
334
ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАВМ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА
Неврит срединного нлн, напри-
мер, локтевого нервв как последствие
его повреждения в момент острой
травмы протекает с болевым синдро-
мом, гипестезией в соответствующей
зоне иннервации, другими невроло-
гическими нарушениями. Процесс
имеет благоприятное течение н под-
дается неоперативному лечению.
Совсем другая картнна склады-
вается, когда повреждение перифери-
ческих нервов, что случается в 17%
случаев, предшествует формирова-
нию того нлн иного тяжелого кли-
нического варианта посттравматиче-
ской дистрофин рукн — синдрома Зу-
дека. синдрома плечо — кисть. Из
общего числа пациентов «рефлектор-
ная дистрофия руки» встречается у
14,9—28% [Иоффе Д.И., 1989.]. Доля
больных с осложнениями значитель-
но изменяется в зависимости от
возраста н наличия определенных
сопутствующих заболеваннй у раз-
ных категорий пострадавших с пере-
ломами дистального конца лучевой
костн.
Исследованию рефлекторной дис-
трофии верхней конечности было
посвящено множество исследований,
но, возвращаясь к переломам лучевой
кости в типичном месте, следует
отметить мнение Г.И.Турнера, кото-
рый в 1931 г. решающее значение в
развитии нейротрофических наруше-
ний придавал травматизацнн «тро-
фического» заднего межкостного
нерва предплечья. Еще П.Зудек
(1931), касаясь патогенеза острой
дистрофии костей, подчеркивал реф-
лектор и ый ее харвктер и отмечал,
что под словом «рефлекторный» сле-
дует понимать соответствующие воз-
действия с обязательным участием
сосудистой системы. С современных
позиций, следует признать, что воз-
никновение нейроднстрофическнх
синдромов определяется ие столько
характером (спазм нли дилатация),
сколько самим фактором наличия
вегетативно-сосудистых нарушений
микроциркуляции. Обобщая резуль-
таты собственных исследований и
опубликованные данные, В.В.Котен-
ко и В.А.Лвпшвков (1987) приходят
к выводу, что уже в острой стадии
рефлекторная дистрофия конечно-
стей может проявляться тремя фор-
мами вегетативно-сосудистых нару-
шении:
1) «бледно-голубой Зудек» — ка-
пилляроспазм и артериоспазм, сопро-
вождающиеся сравнительно легкими
мягкотканными изменениями;
2) «красно-голубой Зудек» — ка-
пнлляродилвтация (мягкотканные из-
менения более выражены);
3) «смешанный Зудек» — одно-
временно имеются явления как ка-
пилляроспазма, твк и капнлляродн-
латацни.
Стадии клинического течения
нейротрофического енндрома. а том
числе и енндрома Зудека, включают
в себя следующие компоненты [Циив-
бург А.Д. и др., 1967]:
1) боли;
2) нвлнчие типичных болевых
точек;
3) повышенная чувствительность
глубоких опорных тканей в отноше-
нии механических раздражителен;
4) тугоподвнжность в суставах
(контрактуры);
5) перкуторная гиперрефлексия
или гнпорефлексия;
6) сопутствующие вторичные чув-
ствительные, двигательные, сосуди-
стые и трофические нарушения;
7) эмоциональная и вегетативная
лабильность заболевших.
Касаясь лечения переломов дис-
тальной части лучевой кости, ослож-
ненных синдромом Зудека, необхо-
димо отметить ряд важных особен-
ностей. Прежде всего развитие ос-
ложнений подобного рода можно
предвидеть. С большой долей веро-
ятности им подвержены пожилые
пвцненты, эмоционально лабильные.
335
ТРАВМЫ КИСТЕВОГО СУСТАВА
имеющие сопутствующие заболева-
ния (остеохондроз шейного отдела
позвоночника, гипертоническая бо-
лезнь, сахарный диабет и др.), про-
текающие с нарушением микроцир-
куляции в верхних конечностях. Ле-
чение подобных больных должно
проходить по индивидуальной про-
грамме. Особое внимание следует
уделить минимизации травматнзацни
тканей и полноценному обезболива-
нию при первичной репозиции пере-
лома. Следует всячески стремиться к
однократности этой процедуры. Уже
развившийся синдром Зудека требует
не только адекватного медикаментоз-
ного и физиотерапевтического лече-
ния, но и психотерапевтического воз-
действия. Установка пациента иа
благоприятный конечный исход дает
положительный результат. Очень ос-
торожно следует относится к повтор-
ным репозициям. Показания к ним
должны быть сведены к минимуму,
а условия проведения требуют ис-
пользования проводниковой анесте-
зин или иаркоза. Опыт показывает,
что проведение манипуляций на фойе
синдрома Зудека, особенно в острой
стадии, приводит к заметному ухуд-
шению течения процесса.
Обратное развитие нейротрофи-
ческих нарушений, регресс клиниче-
ской картины и восстановление
структуры кости может занимать
несколько месяцев. Консолидация пе-
релома в такие сроки обычно уже
наступает. Даже при наличии пока-
заний с операциями ортопедического
характера торопиться ие стоит. Оп-
тимальными после перенесенного
синдрома Зудека могут стать сроки
6—8 и даже до 12 мес с момента
травмы. В более раиине сроки может
быть выполнена операция, подобная
резекции головки локтевой кости или
рассечение поперечной связки запя-
стья. Надо отметить, что прн нали-
чии симптомов сдавления срединного
нерва, не поддающегося неоператив-
ному лечению, лигаментотомню по-
перечной связки запястья следует
выполнять без задержки. Эта мало-
травматичная операция позволяет
быстро улучшить самочувствие мно-
гих пациентов и заметно влияет на
восстановление функции кисти.
Повреждение костей первого ряда
запястья. Переломы ладьевидной
кости при переломах дистальной час-
ти лучевой кости встречаются в 14%
случаев. При этом особого внимания
требует к себе диагностика данного
повреждения. Поскольку сроки им-
мобилизации перелома ладьевидной
кости заметно больше, чем лучевой,
недооценка ситуации грозит разви-
тием ложного сустава ладьевидной
кости. При переломах ладьеандной
костн со смещением будет показано,
скорее, оперативное лечение (остео-
синтез последней). Но н перелом
лучевой кости, независимо от его
характера и положения отломков,
потребует предварительной фикса-
ции, например спицами.
Редкой разновидностью вывиха
кисти является чрезладьевидный пе-
рилунарный вывих кисти, сочетаю-
щийся с переломом шиловидного
отростка лучевой кости (чресшнло-
видиый). Лечение такого поврежде-
ния чаще оперативное.
Переломы полулунной кости
встречаются очень редко. Обычно
приходится видеть перелом ее рогов,
чаще тыльного. Сроки консолидации
перелома тыльного или ладонного
рогов полулунной костн примерно
те же, что и лучевой костн,— 5 нед,
но перелом со смещением может
потребовать оперативного лечения.
Повреждение сухожилия длинного
разгибателя I пальца известно давно.
В 1891 г. в Германии оно описано
как «болезнь барабанщиков». 80—
85% разрывов происходит после пе-
реломов лучевой костн в типичном
месте (А.И.Ашкенази). Казалось бы,
более вероятной является теория «пе-
336
ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ретирания» сухожилия на фоне де-
формации в тесном костно-фиброз-
ном квнале, ио 80—90% разрывов
происходят на фоне переломов без
смещения. Очевидно, справедливым
является мнение, что при переломах
лучевой кости без смещения н, соот-
ветственно, без повреждения связки,
удерживающей разгибатели, после
образования гематомы и сдавления
сухожилия в канале создаются усло-
вия для развития дегенеративно-дис-
трофических процессов в последнем.
Разрыв происходит в сроки от не-
скольких дней до нескольких недель.
При переломах со смещением проис-
ходит разрыв удерживающей связки,
что служит своеобразной декомпрес-
сией канала сухожилия. Такой под-
ход делает справедливой превентив-
ную операцию — декомпрессию су-
хожилия посредством рассечения
удерживателя разгибателей. Показа-
нием к операции является наличие
болезненности и припухлости в об-
ласти бугорка Листера вскоре после
начала восстановительного лечения —
своеобразное «предразрывное со-
стояние».
Лечение подкожного разрыва
длинного разгибателя I пальца опе-
ративное. Операции, восстанавли-
вающие исходную анатомию в пора-
женном канале, нецелесообразны.
Показана транспозиция одного нз
сухожилий разгибателей на дисталь-
ный конец длинного разгибателя I
пальца. Обычно используется сухо-
жилие собственного разгибателя II
пальца. Прогноз благоприятный.
Вторичное смещение является
наиболее типичным осложнением
при лечении свежих переломов луче-
вой кости в типичном месте. Лучшей
профилактикой вторичного смеще-
ния является надежная иммобилиза-
ция отломков после репозиции с
использованием внутренних фиксато-
ров или компрессионно-дистракци-
онных аппаратов. В сроки до 4—
5 нед можно осуществить закрытую
репозицию с помощью дистракцион-
ных аппаратов и чрескожио фикси-
ровать отломки спицами.
ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
В большинстве случаев пациенты
предъявляют жалобы на боль при
физической нагрузке и в покое, ог-
раничение амплитуды движений в
суставе н боль в крайних положени-
ях, снижение силы захвата. Клини-
ческая картина часто перекрывается
желобами, характерными для нейро-
дистрофических процессов, сдавле-
ния нервов. Именно выделение жа-
лоб, характерных для деформации
как таковой, и является задачей
врача.
Неоправданное оперативное вме-
шательство, иапрнмер на фойе не-
разрешившегося синдрома Зудека,
может только ухудшить положение.
Классификация
Неправильно сросшиеся переломы дистального
метаэпифиза лучевой кости;
1) без симптомов нестабильности связок за-
пястья и дистального лучелоктевого со-
членения;
2) с наличием симптомов нестабильности
связок запястья и дистального лучелокте-
вого сочленения.
Ложные суставы дистального мстаэпифнза лу-
чевой кости:
1) без деформирующего артроза, с сохране-
нием функции лучезапястного сустава;
2) с деформирующим артрозом п значитель-
ной потерей функции лучезапястного сус-
тава.
Дефекты области дистального метаэпнфпза лу-
чевой кости.
Ложные суставы шиловидного отростка лучевой
и локтевой кости;
1)без симптомов нестабильности тркапгу-
лярпого комплекса;
2) с наличием симптомов нестабильности
триангуляркого комплекса.
Деформации, связанные с неправильным поло-
жением отдельного осколка (внутрисуставного
или неправильно сросшегося).
Для лечения пациентов первой
группы молодого возраста и фнзи-
22 Заказ № 1201
337
ТРАВМЫ КИСТЕВОГО СУСТАВА
ческого труда для самого полного
восстановления утраченных анатоми-
ческих соотношений применяют кор-
ригирующие остеотомии.
При операции Джексона — Бар-
ровса — Кемпбелла остеотомию вы-
полняют иа уровне метафиза, дефект,
образующийся после устранения де-
формации, заполняют транспланта-
том из медиальной половины голов-
ки локтевой кости. В настоящее вре-
мя более широко используется уст-
ранение деформации через тыльный
доступ (при деформациях после раз-
гибательных переломов) н через ла-
донный (после сгибательных перело-
мов) с заполнением дефекта транс-
плантатом из подвздошного гребня.
Успех операции во многом зависит
от предварительных расчетов, касаю-
щихся линии остеотомии и размеров
трансплантата. Операция должна со-
про во ждаться то ч и ы м восста 1 ю в л е-
нием дистального лучелоктевого со-
членения и надежной фиксацией. Еще
один вариант остеотомии: шарнир-
ная, предпочтительна при деформа-
ции лишь в одной сагиттальной
плоскости, когда желательно сокра-
тить время п травматичность опера-
ции. Дистальное лучелоктевое сочле-
нение при этом не восстанавливают
и головку локтевой кости резециру-
ют. Традиционно широкое примене-
ние имеет фиксация фрагментов лу-
чевой кости, трансплантата и луче-
локтевого сочленения спицами
Киршнера. Простота, надежность и
эффективность оставляют этому спо-
собу фиксации право на жизнь до
енх пор. Однако стремление к более
современному подходу в решении
подобных проблем все чаще застав-
ляет использовать специальные ме-
таллические Т- н Г-образиые пласти-
ны. При этом фиксацию лучелокте-
вого сочленения осуществляют до-
полнительными спицами. Сохране-
ние лучезапястного сустава интакт-
ным позволяет приступить к более
раннему восстановительному лече-
нию н получить хороший функцио-
нальный результат.
При небольшой угловой дефор-
мации (до 15—20°) лучевой кости и
превалировании жалоб, связанных с
несостоятельностью лучелоктевого
сочленения, чаще показана операция
Лаунштейна^ представляющая собой
интенционную (иа протяжении) ре-
зекцию локтевой кости а сочетании
с артродезом дистального лучелок-
тевого сочленения или без артродеза
(операция Болдвина}.
В клинике РосНИИТО
им. Р.Р.Вредена используют модифи-
цированный способ (Никитин В.10..
Ломая М.П.) Лаунштсйна, который
заключается в том, что из разреза
по тыльной поверхности кисти в
области головки локтевой костн вы-
деляют сухожилие локтевого разги-
бателя кисти, дистальное лучелокте-
вое сочленение. При необходимости
производят открытое вправление вы-
виха головки локтевой кости. От
сухожилия локтевого разгибателя
производят «отщеп» на дистальной
ножке. В головке локтевой кости
тонким сверлом выполняют Г-образ-
ный канал продольно по осн локте-
вой кости и с выходом в подголов-
чатой зоне в межкостный промежу-
ток. Аутосухожильный трансплантат
(отщеп с дистальной точкой фикса-
ции) при помощи изогнутой нглы и
нити проводят в Г-образный канал.
После выхода в сторону межкостного
промежутка свободный конец огиба-
ет локтевую кость с ладонной по-
верхности и возвращается на тыль-
ную прн ладонном вывихе и через
тыльную поверхность па ладонную —
при тыльном вывихе. Далее неболь-
шой распатор проводят параоссаль-
но на уровне поперечной части ка-
нала в головке локтевой кости по
тыльной поверхности лучевой костн
при ладонном вывихе и по ладон-
ной— при тыльном вывихе. Свобод-
338
ЗАСТАРЕЛЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ
ный конец трансплантата прошива-
ют и зажимом проводят параоссаль-
но поперек лучевой кости на проти-
воположную сторону, где с натяже-
нием и при вправленном положении
локтевой кости фиксируют «на вали-
ке». Дистальное лучелоктевое сочле-
нение фиксируют спицей. В после-
операционном периоде накладывают
гипсовую иммобилизацию на 3—
4 нед.
Подобная операция восстанавли-
вает ротационные движения, стаби-
лизирует кисть, уменьшает болевой
синдром. У пожилых пациентов, осо-
бенно имеющих неблагоприятные
фоновые заболевания, тех же резуль-
татов можно добиться и минималь-
ным оперативным вмешательством:
резекцией головки локтевой кости
(операция Дэррэка). Следует иметь в
виду, что у ряда пациентов после
резекции головки локтевой кости
возникает избыточная подвижность
культи локтевой костн и нестабиль-
ность кистевого сустава с болевым
синдромом. Избежать этого помогут
пластика коллатеральной локтевой
связки и создание «прокладки» между
культей локтевой кости и лучевой,
выполненные из отщепа сухожилия
локтевого разгибателя кисти.
При лечении деформаций с очень
большим смещением дистального
фрагмента по длине неизбежно воз-
никнут сложности, связанные с од-
номоментным восстановлением дли-
ны сегмента после остеотомии. Воз-
можный в таких случаях вариант,
связанный с укорочением кости, не
всегда желателен. В подобной ситуа-
ции операция может быть выполнена
в два этапа. Первым этапом выпол-
няют остеотомию (из минимального
доступа, только до достижения под-
вижности дистального фрагмента с
кистью) и устанавливают аппарат
внешней фиксации. Далее проводят
дистракцию в максимальном (по бо-
левому синдрому) темпе до устране-
ния деформации по оси с некоторой
гиперкоррекцией. Вторым этапом
выполняют точную репозицию сег-
ментов и костную пластику образо-
вавшегося дефекта. Подобная такти-
ка может быть применена и при
лечеини застарелых повреждений
других групп, где одномоментное
устранение смещения затруднитель-
но. Метод виеочагового остеосинтеза
описан в специальном разделе.
Полномасштабные операции ти-
па корригирующей остеотомии нель-
зя выполнять на «промежуточном
этале», когда консолидация уже на-
ступила, а перестройка костной тка-
ни еще не завершена. Этот период
рационально использовать для реа-
билитационного лечения, направлен-
ного на восстановление функции
пальцев, всех возможных движений,
для которых не существует анатоми-
ческих препятствий.
Жалобы, предъявляемые больны-
ми с последствиями перелома луче-
вой кости, связаны не столько е
наличием неправильно сросшегося
перелома как такового, сколько с
имеющимися вторичными измене-
ниями и осложнениями. Особое ме-
сто среди этих осложнений, относи-
тельно оперативного лечения, зани-
мает сдавление срединного и локте-
вого нервов. Правильное выделение
данного патологического состояния
из общей массы жалоб позволяет
своевременно выполнить минималь-
ное оперативное вмешательство, на-
правленное на декомпрессию нерва
(лигаментотомию капала запястья,
Гийонова канала, возможно, резек-
цию головки локтевой кости) и до-
биться при этом максимального эф-
фекта. Такой подход к решению
проблемы особенно актуален у по-
жилых пациентов.
Ложные суставы лучевой кости в
метаэпифизарной зоне редки и явля-
ются результатом особо неблагопри-
ятных условий для консолидации.
339
ТРАВМЫ КИСТЕВОГО СУСТАВА
Как прааило, им предшествуют тя-
желая травма, длительное многоэтап-
ное лечение, неблагоприятный фон
организма, возможно, осложнения
инфекционного характера. Грубое
нарушение биомеханики и другие
факторы приводят к быстрому раз-
витию деформирующего артроза лу-
чезапястного сустава. При лечении
больных данной группы иа первый
план выходит проблема стабилиза-
ции сегмента при правильной его
оси. Пластика ложного сустава не
имеет принципиальных отличий от
таковой при других локализациях и
предусматривает резекцию поражен-
ных участков кости, иссечение руб-
цов, замещение дефекта кости ауто-
костиым трансплантатом из под-
вздошного гребня. Высокие требова-
ния предъявляются к качеству фик-
сации отломков. Применение пла-
стин здесь соаершепно оправданно.
Учитывая длительный срок иммоби-
лизации, использование спиц воз-
можно, но желательно их погружение
под кожу.
Поскольку ложные суставы дис-
тальной части лучевой кости часто
сопровождаются деформирующим
артрозом лучезапястного сустава,
принципиальное значение имеет во-
прос о целесообразности сохранения
движений в последнем. Перспектива
прогрессирования деформирующего
артроза с исходом в фиброзный
анкилоз при минимальном объеме
движений и болеаом синдроме долж-
на склонять врача к выполнению
артродеза одновременно с пластикой
ложного сустава (ем. рис. 183).
Дефекты дистального конца лу-
чевой кости (Ill группа) возникают,
как правило, после тяжелых гнойных
осложнений, остеомиелита и сопро-
вождаются грубы ми нарушениям и
функций всей кисти и пальцев.
С тактической точки зрения, вопрос
достаточно ясен: требуется восстано-
вить опориость и стабильность кисти
а функциональном положении. О
восстановлении движений в кистевом
суставе вопрос, как правило, ие
стоит. Дистальную часть локтевой
кости резецируют для освобождения
ротационных движений. С техниче-
ской же точки зрения, задача явля-
ется весьма сложной. Костная пла-
стика часто иосит нестандартный
характер, консолидация в неблаго-
приятных условиях длится долго.
Новые перспективы открывает ис-
пользование васкуляризованных ко-
стных трансплантатов на сосудистых
микроаиастамозах. Фиксация фраг-
ментов должна быть надежной и
длительной. Возможно использова-
ние металлической пластины, кото-
рую устанавливают от средней трети
Ш пястиой кости до средней трети
лучевой кости. Широкое применение
находит комбинированная фиксация
спицами и аппаратом внешней фик-
сации.
Ложные суставы шиловидного
отростка лучевой кости встречаются
нечасто. Показанием к оперативному
лечению будет являться наличие бо-
левого синдрома. Небольшие фраг-
менты (до I—1,5 см) подлежат уда-
лению, а более крупные синтезиру-
ются с освежением линии перелома
и, возможно, костной пластикой.
Подход к лечению ложного сустава
локтевой кости заслуживает отдель-
ного рассмотрения. О частоте этого
патологического состояния уже го-
ворилось выше, как и о нестабиль-
ности дистального лучелоктевого со-
членения, которая ее сопровождает.
Шиловидный отросток локтевой кос-
ти является областью прикрепления
треугольной и коллатеральной свя-
зок, имеющих большое стабилизи-
рующее значение для лучелоктевого
сочленения и кистевого сустава в
целом. Переломы отростка носят
отрывной характер, а песрашепие его
часто сопровождается несостоятель-
ностью прикрепляющихся к нему
340
вывихи кисти
связок. Надо отметить, что не всегда
наличие ложного сустава говорит о
несостоятельности связок. Очевидно,
при минимальном диастазе отломков
формируется сращение «через рубец»
с небольшим удлинением, что позво-
ляет трнангулярному комплексу вы-
полнять свою функцию. Показанием
к операции может быть как болевой
синдром, так и симптоматика несо-
стоятельности лучелоктевого сочле-
нения. Остеосинтез шиловидного от-
ростка локтевой костн возможен
лишь прн наличии большого фраг-
мента. Чаше дистальный отломок
удаляют с восстановлением (пласти-
кой) связок дистального лучелокте-
вого сочленения.
Прн деформациях V группы воз-
никает ситуация, когда один из ос-
колков оказывается в стороне от
основных фрагментов, которые на-
ходятся в правильном положении.
Попытки добиться полной репозиции
сразу же не всегда оправданны.
После консолидации перелома в ходе
восстановительного лечения могут
возникнуть жалобы, связанные с дав-
лением такого фрагмента на сухожи-
лия, нервы или на край суставной
поверхности. В подобных случаях
показана моделирующая резекция.
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ
О значении восстановительного
лечения прн переломах дистального
конца лучевой костн единодушно
говорят все авторы, занимающиеся
данной проблемой. В целом закры-
тая репозиция н гипсовая иммоби-
лизация с последующей реабилита-
цией остаются основным методом
лечения данного патологического со-
стояния. Тонкости назначения физио-
терапевтических процедур н ком-
плексов ЛФК подробно рассмотрены
в специальном разделе. Здесь мы
остановимся на некоторых моментах.
Поскольку прн формировании неко-
торых осложнений (имеются в виду
нейровазотрофическне синдромы) не
последнее место занимают психоло-
гические особенности пациента, ста-
новится ясным, насколько важной
является психопрофнлактнческая ра-
бота, выработка установки на бла-
гоприятный конечный результат.
Ошибочными надо признать работу
в группах ЛФК н массаж «до боли».
Такое чрезмерное насилие усугубляет
нарушение микроциркуляции, ведет
к усилению нейроднстрофнческнх
процессов.
В целом надо признать, что воз-
можности «самовосстановления» ор-
ганизма при данном патологическом
состоянии весьма велики, особенно
прн правильно проведенном реаби-
литационном лечении.
ВЫВИХИ кисти
ВЫВИХИ В ЛУЧЕЗАПЯСТНОМ
СУСТАВЕ
Вывихи кисти (по линии лучеза-
пястного сустава, рис. 188) составля-
ют около 5% смещений костей запя-
стья. Возникают они прн форсиро-
ванных чрезмерных нагрузках на
лучевую кость в типичном месте.
Тыльные вывихи возникают чаше
ладонных. Одновременно происходят
смещения в локтевую сторону и
реже — в лучевую. В результате
сдвига основания кнетн кзади нлн
кпереди происходит выраженная де-
формация кистевого сустава. Выну-
жденное положение кисти и пальцев
с ограничением движений обусловле-
но не только «потерей» сустава н
болями, но и механическим блокн-
роввннем сухожилий в каналах под
нх удерживателями. Прн тыльном
вывихе виден дугообразный выступ,
образованный блоком запястья, а
341
ТРАВМЫ КИСТЕВОГО СУСТАВА
-М
188. Варианты вывихов в лучезапястном
суставе (по А. И.Ашкенази).
а — перилунарный: б — чрезладьевидно-пврилунар-
ный: а — периладьевидяо-лунарный; г — пвритрех-
гранно-лунарный: д — чрезлаьевидно-трехгранно-лу-
нарный: а — чрезтрехгранно-перилунарный.
основание ладони с ее возвышениями
становится вровень с плоскостью
предплечья. При ладонных вывихах
четко контурнруются дистальные
концы костей предплечья с тыла с
западением мягких тканей непосред-
ственно под ними.
Вправление вывихов кнсти, даже
если они сопутствуют множествен-
ным или сочетанным повреждениям
тела, необходимо проводить, по воз-
можности, неотложно, чтобы быст-
рее и проще устранить или предот-
вратить расстройства гемодинамики
и сдавление нервов. Обычно свежие
вывихи кисти удается вправить за-
крыто с первой попытки, применяя
без поспешности приемы, используе-
мые для репозиции переломов луче-
вой кости в типичном месте. Однако
удержать вправленную кисть бываег
сложно. Во-первых, из-за недоста-
точности связок вывих может сразу
же возобновиться. Во-вторых, ино-
гда могут быть препятствия для
вправления в виде интерпозиции
разорванной капсулы и связок, ущем-
ления фрагментов лучевой костн.
Вывихи кисти удается закрыто вправ-
лять до 14—15 дней с момента трав-
мы, но при давности свыше 3—5 нед
необходимо предварительное растя-
жение в аппарате.
Гипсовую лонгету накладывают
по тыльной поверхности от пястно-
фалаиговых суставов до локтевого
сустава. Кисть устанавливают в сред-
нем физиологическом положении.
Срок иммобилизации — 4—6 пед.
Реабилитация — 2—3 нед.
Трудоспособность восстанавли-
вается через l’/г—2 мес.
Оперативное лечение застарелых
вывихов кнсти давностью свыше
342
вывихи кисти
189. Перилунарный вывих кисти.
а — изолированный вывих; б, д— переломовывих бе
Кервене; в—боковая проекция лучезапястного сус-
тава в норме; г — чрезладьевидно-перипунарный
вывих.
1 */з—2 мес затруднительно. Облегча-
ет вмешательстао дистракционный
аппарат. Почти всегда необходимы
два доступа —тыльный и ладонный.
Их очередность зависит от вида сме-
щения: при тыльном вывихе кисти —
сначала ладонный н затем тыльный,
а при ладонных вывихах — наоборот.
ПЕРИЛУНАРНЫЙ ВЫВИХ КИСТИ
Перилунарные вывихи кисти
встречаются чаще других вывихов
костей запястья. При этом полулунная
кость, связанная с лучевой костью,
остается на месте, а остальные кости
запястья с кистью смещаются к тылу
(редко — в ладонную сторону). Неред-
ко перилунарный вывих кисти сопро-
вождается одновременным попереч-
ным переломом ладьевидной кости
(повреждение де Кервена), переломом
шиловидных отростков, локтевой и
лучевой костей (повреждение Кинбе-
ка), повреждением трехгранной кости
(повреждение Элеккера) (рис. 189).
Механизм травмы чаще непря-
мой. Разгибательный вывих с тыль-
ным смещением кисти возникает при
резком упоре на разогнутую кисть
при падениях с высоты, ударе по
основанию кисти или прн других
аналогичных вариантах травмы. Из
общей структуры перилунарных сме-
щений выделяют истинные перилу-
нарные вывихи кисти со смещением
ее по отношению к оси предплечья,
а также истинные изолированные
вывихи полулунной кости. В этом
случае запястье и кисть остаются в
нормальном положении по отноше-
нию к оси предплечья, а полулунная
кость смещается в ладонную сторону
с поворотом по 90—180°.
Клиническая картина перилунар-
ного вывиха кисти характеризуется
деформацией лучезапястного сустава в
виде утолщения, укорочения и сглажен-
ности его контуров. Кисть и пальцы
фиксированы в положении ладонного
сгибания с ограничением активной
функции. При тыльном смещении кис-
ти пальпируется костный выступ, про-
ксимальнее— западение. При сдавле-
нии срединного иерва в запястном
канале — явления гипестезин 11—IV
пальцев. Диагноз ставят по рентгено-
граммам в двух стандартных проекциях.
Лечение свежих перилунарных вы-
вихов кисти — закрытое вправление
кисти под общим обезболиванием.
Т ехника. А сси стеит ф н ксн р у ет
локтевой суствв при согнутом пред-
343
ТРАВМЫ КИСТЕВОГО СУСТАВА
плечье до 90° и создает противотягу.
Предплечье и кисть устанавливают
в положении пронации. Вытяжением
за кисть и пальцы осуществляют
постепенное растяжение лучезапяст-
ного сустава с одновременным дав-
лением нв костный выступ запястья
в ладонном направлении и на кости
предплечья в тыльном направлении.
Как только возникло ощущение сме-
щения кисти и вправление, произво-
дят сгибание кисти на 30° от ней-
трального положения. Накладывают
тыльную гипсовую лонгету от верх-
ней трети предплечья до головок
п яст ны х ко стс й. при это м к и сть
удерживают до затвердения гипса.
Затем гипсовую лонгету дополняют
до циркулярной повязки с рассече-
нием ее с лвдонной стороны. Иммо-
билизация осуществляется 4—5 нед.
При несвежих и застарелых пери-
лунарных вывихах кисти с явлениями
контрактуры, ретракции мышц пред-
плечья нвиболее рациоивлей и атрав-
матичеи способ дозированной дист-
ракции вппаратом внешней фиксации.
Техника. Под проводниковой или
внутрикостной анестезией на уровне
дистальной трети предплечья проводят
две спицы под углом или параллельно
и закрепляют их в кольце аппарата.
Вторую пару спиц проводят через
основания II—IV пястиых костей и
фиксируют во втором кольце. Кисть
устанавливают в нейтральном положе-
нии. С 3-го дня начинают дозированную
дистракцию по I—2 мм 1—2 раза в
сутки. Дистракцию осуществляют до
диастаза 1—1,5 см. После устранения
поперечного смещения в аппарате про-
изводят ладонное сгибание кисти на 30°
н уменьшают диаствз сближением колец
до нормальной суставной щели. Фик-
сация в аппарате после полного вправ-
ления продолжается в течение 5 иед.
Открытое вправление кисти по-
казано при безуспешности закрытых
способов репозиции, а также при
симптоме интерпозиции сухожилий.
ВЫВИХ ПОЛУЛУННОЙ кости
Истинные вывихи полулунной
кости составляют более 60% от числа
всех вывихов костей запястья н на-
блюдаются в 10 раз чаще у мужчин
работоспособного возраста. Затруд-
нения распознавания вывиха ведут к
позднему обращению больных к
травматологу, уже с несвежими и
застарелыми вывихами.
Для вывиха полулунной кости
характерен непрямой механизм трав-
мы — резкий упор на разогнутую
кисть, а также торцевой боксерский
удар кистью, при этом считается, что
полулунная кость как бы выталки-
вается из своего ложа головчатой
костью. Если торцовый удар произо-
шел в положении легкого разгибания
в лучезапястном суставе, то полулун-
ная кость смещается в ладонном
направлении. Если осевая нагрузка
произошла в момент сгибания кисти,
то полулунная кость смещается в
тыльную сторону.
Клиническая картина свежего вы-
виха полулунной кости: отечность н
сглаженность контуров лучезапяст-
ного сустава, плотная припухлость
на ладонной стороне сустава и резкая
боль при пальпации с иррадиацией
в пальцы. Последние фиксированы в
полусогнутом положении с ограни-
чением активного разгибания из-за
сдавления сухожилий и срединного
иерва в запястном канале. Диагноз
уточняют рентгенографически в двух
проекциях.
Лечение свежих вывихов полулун-
ной кости: закрытое вправление под
проводниковой анестезией или об-
щим обезболиванием.
Техника (рис. 190). Ассистент
осуществляет противотягу за согну-
тый локтевой сустав. Предплечье и
кисть укладывают в положение су-
пинации. Хирург производит посте-
пенное равномерное вытяжение за
кисть, разгибая конечность в луче-
344
вывихи кисти
запястном суставе на 25—30°. Одно-
временно большими пальцами он
надавливает на полулунную кость.
После вправления кости в свое ложе
лучезапястный сустав переводят в
нейтральное положение, прекраща-
ют растяжение. Иммобилизцию осу-
ществляют циркулярной гипсовой
повязкой. Производят рентгенологи-
ческий контроль.
Далеко не всегда удается впра-
вить полулунную кость даже в све-
жих случаях. После I—2 попыток
неудавшегося закрытого вправления,
а также при несвежих и застарелых
вывихах полулунной костн рацио-
нальна следующая тактика. В течение
2 нед от момента травмы возможно
закрытое вправление вывиха полу-
лунной костн при помощи дозиро-
ванной дистракции аппаратом с по-
степенным диастазом лучезапястного
сустава на 1—1,5 см и закрытым
вправлением. Если полулунная кость
встала на место, то дистракцию
прекращают и кольца аппарата сбли-
жают. Не снимая аппарат, полулун-
ную кость фиксируют чрескожным
введением спиц Киршнера. Дальней-
шая фиксация может осуществляться
в аппарате или стандартной гипсовой
повязкой в течение 4-—5 нед.
В сроки свыше 2 иед закрытая
репозиция полулунной кости даже
после предварительной дистракции
не удается. К этому времени ложе
полулунной кости заполняется сме-
стившимися ладьевидной и трехгран-
ной костями, рубцовыми тканями,
поэтому при застарелых вывихах
наиболее целесообразно двухэтапное
вмешательство. Сначала производят
дистракцию лучезапястного сустава
на I—1,5 см аппаратом, затем, не
снимая аппарат, из тыльного доступа
вправляют полулунную кость, допол-
нительно стабилизируя ее спицами
Киршнера. При застарелых вывихах
полулунной кости в сроки более
2—3 мес после травмы, при наличии
190. Вправление вывиха полулунной кости.
синдрома запястного канала, вправ-
ление полулунной кости осложняется
ее прочным рубцовым врастанием в
ложе. Хрящ местами разрушается,
развивается остеопороз. Для деком-
прессии сухожилий сгибателей паль-
цев и срединного иерва из ладонного
доступа производят удаление полу-
лунной кости, невролиз и теиолиз.
После таких операций восстанавли-
вается функция пальцев кисти, исче-
зают явления ишемического неврита
срединного иерва, но остаются дис-
ко нгруэнтность и ограничения дви-
жений в лучезапястном суставе.
Благоприятные отдаленные ре-
зультаты отмечаются только после
закрытого вправления полулунной
кости в сроки до 2—3 нед. Ч ем
больше времени проходит от момен-
та травмы до вправления, тем хуже
функциональный результат. Развива-
ются деформирующий артроз, асеп-
тический некроз полулунной кости.
Прн выраженном болевом синдроме
показан артродез сустава.
ВЫВИХ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ
Изолированный вывих ладьевид-
ной кости встречается редко н рас-
сматривается как нетипичное повре-
ждение, описания его единичны. Ча-
ще вывих ладьевидной кости проис-
ходит с одновременным лучевым
смещением кисти, повреждением лок-
тевых связок или отрывным перело-
345
ТРАВМЫ КИСТЕВОГО СУСТАВА
мом шиловидного отростка локтевой
кости. При этом проксимальная
часть ладьевидной кости смещается
в пространство Поера — между боль-
шой многоугольной и шиловидным
отростком лучевой костей с откло-
нением к тылу или в ладонном
направлении.
Механизм травмы — чаще пря-
мой удар по кисти, находящейся в
состоянии ладонного или тыльного
сгнбаипя при одновременном локте-
вом отклонении кисти. В зависимо-
сти от положения кисти в момент
травмы наблюдается ладонный нлн
тыльный вывих ладьевидной кости с
нарушением конгруэнтности поверх-
ностей составляющих лучезапястный
сустав костей и смещением кисти в
лучевом направлении или без смеще-
ния.
Клиническая картина. Выявляют-
ся отек и сглаженность контуров
лучезапястного сустава, боль, при
пальпации определяется костный вы-
ступ под шиловидным отростком с
тыльной или ладонной стороны. От-
сутствуют контуры «анатомической
табакерки», движения в суставе резко
ограниченны и болезненны. На рент-
генограммах в прямой проекции оп-
ределяются латеролунарное смеще-
ние кисти, поворот ладьевидной кос-
ти иа 90° с ущемлением ее между
трапецией и лучевой костью, боль-
шой диастаз между ладьевидной и
полулунной костями.
Лечение. При свежих и несвежих
вывихах ладьевидной кости в преде-
лах 2 нед от момента травмы может
быть успешным закрытое вправле-
ние.
Техника. Под проводниковой ане-
стезией ассистент создает противотя-
гу по оси за согнутый локтевой
сустав. Хирург укладывает предпле-
чье и кисть в положении, среднем
между пронацией и супинацией, осу-
ществляет равномерное вытяжение за
кисть и I палец, надавливая на
ладьевидную кость. При тыльном
смещении ладьевидной кости после
локтевого отклонения кисти и ощу-
щения вправления (щелчка) кисли
придают положение разгибания в
лучезапястном суставе па 30°. Внеш-
нюю фиксацию осуществляют гипсо-
вой повязкой от локтевого сустава
до головок пястных костей, при этом
I палец устанавливают в положение
оппозиции к остальным. Общий срок
иммобилизации б иед. При застаре-
лых вывихах показано открытое
вправление, при этом необходимо
освободить ложе от рубцовых спаек
и вправить ладьевидную кость, точно
воспроизведя совмещение и конгру-
энтность ее с другими костями. Для
стабильности ладьевидную кость
фиксируют тонкой спицей, проведен-
ной через шиловидный отросток лу-
чевой кости, тело ладьевидной и
головчатой костей.
Чем больше времени проходит от
момента вывиха до вправления, тем
больше неблагоприятных осложне-
ний и последствий вывиха ладьевид-
ной кости: асептический некроз, де-
формирующий остеоартроз, постоян-
ный болевой синдром с ограничени-
ем функции лучезапястного сустава.
Одно из осложнений позднего вправ-
ления вывиха и недостаточной им-
мобилизации — привычный вывих
ладьевидной кости с нестабильно-
стью лучезапястного сустава.
Операцией выбора при последст-
виях является артродез — лучеладье-
видного, трапециоладьевидиого сус-
тава.
АНАТОМИЯ И ФУНКЦИЯ КИСТИ
Глава 8
ТРАВМЫ КИСТИ
Периферическая часть верхней
конечности человека — кнсть н паль-
цы — является высокодифференцн-
рованной в функциональном отно-
шении частью опорно-двнгательпого
аппарата. Рука — тончайший инстру-
мент, воплощающий в действитель-
ность мысли человека.
Кисть является также и познава-
тельным органом. Благодаря осяза-
нию пальцами мы можем получить
наиболее точную информацию о фор-
ме, объеме, поверхности, консистен-
ции, температуре предметов. При
помощи руки, как с участием зрения
и слуха, формируется представление
о внешнем мире, и она действительно
представляет собой продолжение на-
шего мозга в окружающей нас среде.
Мы пользуемся многосторонни-
ми и тонкими двигательными воз-
можностями руки, чтобы выразить
свои порывы и чувства, мысли и
настроения, воплощая их в жесты,
сочиняя поэмы и творя научные
произведения. В руке мы держим
кнсть для сотворения картин, играем
на различных музыкальных инстру-
ментах.
Кисть в состоянии выполнять все
эти сложные и многообразные дей-
ствия благодаря редким качествам,
которыми она обладает, а именно
высокой чувствительностью, богатой
двигательной возможностью со зна-
чительной силой захвата и завидной
координацией, а также тонкостью
движений, осуществляемых на базе
совершенной кибернетической регу-
ляции.
В последние годы отмечается зна-
чительный прогресс хирургии кисти
и пальцев, что доказало на деле
необходимость такого обособления.
Последнее вызвано н тем фактом,
что объект работы требует владения
научио-практическнмн постановками
н лечебными методиками четырех
хирургических специальностей: орто-
педии и травматологии, нейрохирур-
гии, сосудистой хнрургни и пласти-
ческой хнрургнн.
АНАТОМИЯ
И ФУНКЦИЯ КИСТИ
Скелет кисти состоит из 27 костей
(с лучевой и локтевой костями скелет
рукн состоит из 29 костей): 8 запя-
стных, 5 пястных костей п 14 фал-
анг (рис. 191). Эти костн образуют
19 суставов (см. рис. 163): 3 нз ннх
расположены в лучезапястном суста-
ве— лучезапястный, запястный (вме-
сте предиезапястный), трехграипого-
роховидный суставы; 2 сустава на-
ходятся на запястно-пястном уров-
не— одни общий для всех пальцев
и один — для I пальца, 5 пястно-меж-
фаланговых суставов н 9 межфалаи-
говых. Приведенными данными ске-
лет кисти характеризуется как мно-
го костный и миогосуставпоп, что н
обусловливает исключительную под-
вижность отдельных ее сегментов. 11
и III пястные кости являются наибо-
лее стабильным и наименее подвиж-
ным участком кисти. Вокруг него
вращаются самые подвижные I и V
лучи (каждый луч состоит нз пястной
кости и фаланг).
Пястно-фаланговые суставы ша-
ровидные, а межфалангоаые — шар-
нирные. Такое устройство соответст-
вует необходимости в большой под-
вижности у основания пальца н более
высокой прочности в дистальных
сегментах. Для практики особенно
важно знать устройство н располо-
347
ТРАВМЫ КИСТИ
191. Скелет кисти.
I—кости запястья: 1 — ладьевидная; 2—полулун-
ная; 3—трехгранная; 4—гороховидная; 5—крюч-
ковидная; 5—головчатая; 7—трапециевидная; 8—
кость-трапеция; II—пястные кости; III—прокси-
мальные фаланги; С—средние фаланги; Н—дис-
тальные фаланги.
192. Коллатеральные связки суставов пальцев
натягиваются при флексии и расслабляются
при экстензии.
жение коллатеральных связок пястно-
фаланговых и проксимальных межфа-
ланговых суставов. Они расположены
таким образом, что при флексии
сустава происходит их натяжение, а
при экстензии — расслабление
(рис. 192). Ввиду этого иммобилиза-
ция пальцев в положении экстензии
вредна — расслабленные связки
склерозируются, укорачиваются, и
развиваются эксгензионные контрак-
туры.
Наиболее подвижная из костей
запястья — ладьевидная. Именно эта
особенность ее вместе с анатомиче-
ским расположением и является при-
чиной частых переломов этой кости.
Из костей запястья только полулун-
ная кость не фиксирована связками
на своей воляриой стороне. Поэтому
так часто бывают вывихи этой кости.
Остальные кости запястья прочно
связаны друг с другом и с пястными
костями посредством трех групп свя-
зок— тыльных, ладонных и межко-
стных.
Движения кисти и пальцев осу-
ществляются 39 мышцами: 20 длин-
ными мышцами предплечья и 19
короткими, или собственными мыш-
цами кисти. В результате физиоло-
гического тонуса всех мышц пальцы
занимают характерное положение,
названное положением покоя
(рис. 193, а). По силе мышцы-сгиба-
тели доминируют над разгибателя-
ми. Мощность ульнарного отклоне-
ния в лучезапястном суставе выше
радиального вследствие того, что
этому отклонению способствует тяга
сгибателей и разгибателей пальцев,
являющихся одновременно и отво-
дящими мышцами в ульнарном на-
правлении. Вращения лучевой кости
вместе с кистью вокруг неподвижной
локтевой кости осуществляются дву-
мя группами мышц: пронаторами —
m. pronator teres н т. pronator qu-
adratus — и супинаторами — т. su-
pinator и т. biceps brachii. Последняя
супинирует ладонь только при со-
гнутом в локтевом суставе положе-
нии конечности. Пронация подавляет
активацию m. biceps brachii. М. brac-
hioradialis может проиировать и су-
пииировать в зависимости от исход-
ного положения предплечья: из по-
348
АНАТОМИЯ И ФУНКЦИЯ КИСТИ
193. Положение кисти е покое (а) и функ-
циональное положение кисти (б).
ложения супинации и флексии в
локтевом суставе мышца выполняет
пронацию, а при полной пронации
и разогнутой в локтевом суставе
конечности происходит супинация.
Не следует забывать, что сгибатели
кисти и пальцев выполняют пронацию,
а экстензоры — супинацию кисти.
Функциональным положением
кисти является ее активное положе-
ние. Готовая для захвата кисть при-
нимает положение разгибания (20°),
пальцы слегка согнуты, а I находится
в оппозиции, причем мышцы умерен-
но напряжены, разгибатели кисти и
сгибатели пальцев доминируют над
антагонистами (рис. 193, б).
Нервы и сосуды кисти. Кисть и
пальцы иннервируются тремя нерва-
ми: n. media пи s, n. ulnar is и п. radialis
(рис. 194). Все три нерва являются
смешанными, причем только в об-
ласти кисти лучевой нерв представ-
лен своим чувствительным компонен-
том. N medianus — «познаватель-
ный» иерв кисти, так как его чувст-
вительные веточки иннервируют
большую часть хватательной поверх-
ности кисти и пальцев (n. ulnaris
иннервирует только гипотенарную
часть ладони, V палец и ульнарную
часть IV пальца). N. ulnaris — сило-
вой нерв кисти, так как от его
моторной части отходят веточки к
большей части собственных коротких
мышц кисти.
Очень часто в иннервации корот-
ких мышц кисти наблюдаются ана-
томические вариации, которые ста-
новятся причинами диагностических
ошибок и неправильного учета ре-
зультатов после наложения шва на
п. medianus и п. ulnaris. Одним из
наиболее частых отклонений от нор-
мы является иннервация обеих голо-
вок ш. flexor pollicis brevis локтевым
нервом. В таких случаях I палец
сохраняет свою хорошую оппозицию
после прерывания п. medianus. Дру-
гой причиной ошибки при диагно-
стировании повреждения нервов мо-
гут быть анастомозы между стволами
п. medianus и п. ulnaris в области
предплечья (анастомоз Martin —
Gruber) или низкий анастомоз между
обоими нервами в проксимальной
половине ладони. Согласно A.Thom-
son (1893), анастомоз Martin — Gru-
ber встречается у 15% людей.
Снабжение кровью кисти н паль-
цев осуществляется a. radialis и a. ul-
naris (рис. 195). В проксимальной
349
ТРАВМЫ КИСТИ
194. Нервы кисти.
а — ладонная поверхность. 1 — поверхностный сги-
батель пальцев; 2—локтевой сгибатель запястья;
3—локтевая артерия; 4—локтевой нерв; 5—
глубокая ветвь локтевого нерва и глубокая ладонная
ветвь локтевой артерии; б—отводящая мышца V
пальца; 7—короткий сгибатель V пальца; 8—
локтевая соединительная ветвь; 9—поверхностная
ладонная дуга; 10—общие ладонные пальцевые
артерии; 11,12—собственные ладонные пальцевые
артерии; 13—собственные ладонные пальцевые
нервы; 14—собственный нерв 11 пальца; 15—
приводящ ая мышц а 1 пальца; 16—общие ладонные
пальцевые нервы; 17—1 червеобразная мышце; 16—
короткий сгибатель 1 пальца; 19—срединный нерв;
20—короткая отводящая мышца I пальца; 21 —
удерживатель сгибателя; 22—поверхностная ла-
донная ветвь лучевой артерии; 23—ладонная связка
запястья; 24— лучевая артерия; 25—лучевой сги-
батель запястья; б—тыльная поверхность пред-
плечья и кисти. 1 — длинная мышца, отводящая I
палец; 2—задний межкостный нерв; 3 — короткий
разгибатель I пальца; 4—поверхностная ветвь
лучевого нерва; 5—лучевая артерия; 6—тыльная
ветвь локтевого нерва; 7—длинный разгибатель
1 пальца; 6—разгибатель пальцев; 9—задняя меж-
костная артерия.
350
АНАТОМИЯ И ФУНКЦИЯ кисти
195. Сосуды кисти (а) и предплечья (б).
в: 1—локтевая артерия; 2— глубокая ладонная
ветвь локтевой артерии; 3—поверхностная ветвь
локтевой артерии; 4—глубокая ладонная дуга; 5
—поверхностная ладонная дуга; 6—общие ладон-
ныв артерии пальцев; 7—собственная ладонная
артерия V пальца; 8 — собственные ладонные паль-
цевые артерии; 9—ладонные пястные артерии;
10—общая артерия I пальца; 11 — поверхностная
ладонная ветвь лучевой артерии; 12—лучевая
артерия; б; 1 — локтевая артерия; 2—локтевой
нерв; 3 — срединный нерв; 4—сухожилие глубокого
сгибателя пальцев; 5—сухожилия поверхностного
сгибателя пальцев; 8—сухожилие длинной ладонной
мышцы; 7—локтевой выступ запястья; в — тенар;
9— лучевой выступ запястья; 10 — сухожилие ко-
роткого разгибателя I пальца; 11—ладонная за-
пястная ветвь лучевой артерии; 12—сухожилие
лучевого сгибателя запястья; 13 — длинный сгиба-
тель I пальца; 14 — длинная мышца, отводящая I
палец; 15—лучевая артерия; 18— поверхностная
ветвь лучевого нерва; 17 — короткий лучевой раз-
гибатель запястья; 18—длинный лучевой разгиба-
тель запястья; 19—передняя межкостная артерия;
20—передний межкостный нерв; 21 — плечелучевая
мышца,
351
ТРАВМЫ КИСТИ
половине ладони эти артерии связы-
ваются, образуя две дуги: поверхно-
стную и глубокую. Поверхностная
образуется преимущественно за счет
a. ulnaris, а глубокая — в основном
за счет a. radialis. Поверхностная
дуга питает ладонную часть кисти,
а глубокая — преимущественно
тыльную посредством rami perforan-
tes, которые связывают аа. metacar-
pea е palmares с аа. metacarpeae dor-
sales. Сосудистая сеть особенно хо-
рошо развита в межпальцевых ко-
миссурах. Очень часто при прерыва-
нии обеих ладонных артерий пальцы
остаются целыми именно благодаря
сохранившемуся кровообращению в
комиссурах. Третьим источником
кровоснабжения кисти является a. in-
terossea anterior. В области лучезапя-
стного сустава посредством a. inte-
rossea posterior она образует артери-
альную сеть, которая может само-
стоятельно питать кисть. Поэтому
прн прерывании обеих артерий —
a. radialis и a. ulnaris—на уровне
лучезапястного сустава не развивает-
ся гангрена пальцев.
Артериальная кровь поступает к
кисти по ладонной поверхности, а
отток венозной крови происходит по
тыльной поверхности (рис. 196).
Очень часто ладонные артерии паль-
цев не сопровождаются венами. За
счет этого подкожная ткань тыла
кисти богато снабжена венозными
сосудами и сетями, образующими
начало двух самых крупных поверх-
ностных вен верхней конечности —
V. cephalica и v. basilica.
Отток лимфы от кисти также
происходит по тыльному пути, по-
этому нарушения движения лнмфы и
венозной крови выражаются преиму-
щественно в отеке тыльной поверх-
ности кисти.
Фасции и каналы. На ладонной
н на тыльной стороне кисти разли-
чают две фасцин: поверхностную и
глубокую. Глубокие фасцин покры-
вают с обеих сторон глубоко распо-
ложенные mm. interossei.
Ладонный апоневроз представляет
собой срединную часть поверхност-
ной ладонной фасции (рис. 197). Он
характеризуется значительной тол-
щиной и прочным прикреплением к
влагалищам сгибателей пальцев, ко-
же и надкостнице пястных костей,
основным и средним фалангам. Обе
анатомические особенности указыва-
ют иа функцию апоневроза—слу-
жить защитным барьером подлежа-
щих тонких структур кисти н обес-
печивать необходимую для захвата
прочность и неподвижность кожи
ладони. Ладонный апоневроз тесно
связан с дорсальным апоневрозом
пальцев, причем эта связь очень
четко видна при контрактуре Дюпю-
итрена.
Ладонный апоневроз является ко-
нечным образованием m. palmaris
longus. Благодаря ему мышца может
вызывать некоторое сгибание в пя-
стно-фаланговых суставах.
Дорсальный апоневроз пальцев
представляет собой сплетение двух
систем соединительнотканных воло-
кон— активной части, состоящей из
окончаний сухожилий разгибателей
н сгибателей, и пассивной части,
представленной связками. В рамках
апоневроза окончания сухожилий
имеют свою независимую функцию,
выраженную в двигательном стаби-
лизующем и моделирующем воздей-
ствии на все три сустава пальцев.
Связочный аппарат способствует вы-
полнению мышечного действия и
синхронизирует движения в суставах.
Mm. interossei могут вызывать вы-
прямление в межфаланговых суста-
вах только тогда, когда пястно-фа-
ланговые суставы находятся в состоя-
нии разгибания.
Карпальный канал ограничивает-
ся пястными костями, а с ладонной
стороны — retinaculum flexorum.
Этот канал разделяет тенар и гипо-
352
АНАТОМИЯ И ФУНКЦИЯ КИСТИ
196. Вены тыла кисти.
1 — удерживатель разгибателей; 2—поверхност-
ная ветвь лучевого нерва; 3—разгибатель пальцев;
4—латеральная подкожная вена; 5—лучевая ар-
терия; в—тыльный пальцевой нерв I пальца; 7—
тыльные пястные артерии; 6—тыльные пальцевые
нервы (лучевые); 9—тыльные пальцевые артерии;
10 —собственные тыльные пальцевые артерии; 11,
12—тыльные пальцевые нервы (локтевые); 13—
тыльная венозная сеть; 14—тыльная ветвь лок-
тевого нерва; 15—медиальная подкожная вена.
197. Ладонный апоневроз.
1— сухожилие длинной ладонной мышцы; 2—ко-
роткая ладонная мышца; 3— ладонный апоневроз
(продольные пучки); 4—гипотенар; 5—ладонный
апоневроз (поперечные пучки); 6—твнар.
23 Заказ № 12D)
353
ТРАВМЫ КИСТИ
198. Запястный канал (поперечный разрез
правой кисти через запястье).
1 — сухожилие короткого разгибателя I пальца, 2
—лучевая артерия, 3—лучевая вена, 4—ладье-
видная кость, 5—сухожилие длинного разгибателя
I пальца, 6—сухожилие длинного лучевого разги-
бателя запястья, 7—сухожилие короткого лучевого
разгибателя запястья, 8—головчатая кость, 9—
сухожилия разгибателя пальцев, 10—сухожилие
разгибателя II пальца, 11—крючковатая кость, 12,
13—сухожилие разгибателя V пальца, 14—сухо-
жилие локтевого разгибателя запястья, 15—трех-
гранная кость, 16—сухожилие локтевого сгибателя
запястья, 17—гороховидная кость, 18—сухожилия
глубокого сгибателя пальцев, 19—сухожилия по-
верхностного сгибателя пальцев, 20—локтевой
нерв, 21—локтевая артерия, 22—локтевая вена,
23—короткая ладонная мышц а, 24—сухожилие
длинной ладонной мышцы, 25—срединный нерв,
26—сухожилие длинного сгибателя I пальца. 27—
сухожилие лучевого сгибателя запястья, 28—су-
хожилие мышцы, приводящей I палец.
тенар. Длина канала 3—4 см
(рнс. 198). Через канал запястья про-
ходят сухожилия 9 длинных мышц
пальцев и срединный нерв. При
сжатии пальцев в кулак и при раз-
гибании кисти канал запястья сужа-
ется. Retinaculum flexorum играет
роль опорного пункта для сухожилий
при сгибании в лучезапястном сус-
таве и предотвращает смещение их
в ладонном направлении.
Дистальный ульнарный канал
(канал Гийона) расположен ульнар-
нее и волярнее канала запястья,
простирается от верхнего края os
pisiforme до дистального края hamu-
lus ossis hamati. Длина канала —
около 3 см. Через дистальный уль-
нарный канал проходят а. и w. ul-
nares, n. ulnaris.
Дорсальные костио-фнброзные
каналы. С тыльной стороны кисти
сухожилия разгибателей проходят че-
рез 6 костно-фиброзных каналов,
образованных лучевой и локтевой
костями и retinaculum exrensorum.
Через первый канал проходят сухо-
жилия m. abductor pollicis longus и
т. extensor pollicis brevis, через II —
mm. extensores carpi radiales longus
et brevis., через III — m. extensor pol-
licis longus, через IV канал — m. ex-
tensor digitorum и m. extensor indicis.,
через V — m. extensor digiti minimi
и через VI канал — сухожилие т. ex-
tensor carpi ulnaris. Костно-фиброз-
ные каналы играют важную роль в
патогенезе стенозирующих тендова-
гиннтов кисти, поэтому необходимо
хорошо знать их топографическое
расположение, (рис. 199).
Сухожильнно-влагалнщпыЙ аппа-
рат. В участках, где сухожилия пе-
ресекают суставы, они покрыты осо-
быми оболочками — влагалищами,
которые состоят из наружного фиб-
розного и внутреннего синовиально-
го слоев. Вне влагалищ сухожилия
покрыты тонкой, прозрачной и эла-
стичной оболочкой — паратеноном.
Влагалища пальцев охватывают
флексорные сухожилия по всему про-
тяжению пальца — от конечной фа-
ланги до пястно-фалангового суста-
ва. В средней трети ладони влагалищ
обычно нет, там сухожилия покрыты
паратеноном. В области канала за-
пястья и лучезапястного сустава
флексорные сухожилия пальцев по-
354
АНАТОМИЯ И ФУНКЦИЯ КИСТИ
199. Строение сухожильных влагалищ тыль-
ной поверхности кисти.
1 — влагалище сухожилий длинной отводящей мыш-
цы и короткого разгибателя / пальца; 2 — влагалище
сухожилия длинного разгибателя / пальце; 3—
влагалище сухожилия лучевого разгибателя запя-
стья; 4 —сухожилия разгибателей пальцев; 5—
влагалище сухожилий разгибателя пальцев и раз-
гибателя // пальца; 6 — влагалище сухожилия V
пальца; 7—влагалище сухожилия локтевого разги-
бателя запястья; в — удерживатель разгибателей.
200. Строение сухожильных влагалищ ладони.
1 — сухожилия глубокого сгибателя пальцев; 2—
сухожилия поверхностного сгибателя пальцев; 3—
общее влагалище сгибателей; 4 —фиброзные вла-
галища пальцев (крестовидная часть): 5—фиброз-
ные влагалище пальцев (кольцевидная часть); 8—
синовиальные влагалища пальцев; 7, 9—синовиаль-
ное влагалище сухожилия длинного сгибателя /
пальца; в—удерживатель сгибателя; 10—синови-
альное влагалище лучевого сгибателя запястья.
мещены в общее влагалище
(рис. 200). Длинный сгибатель боль-
шого пальца имеет собственное вла-
галище. Фиброзный слой влагалища,
укрепленный местами кольцевидны-
ми или перекрещивающимися связ-
ками, предназначен для сокращения
синовиальной оболочки и противо-
поставления смещению сухожилий в
ладонную сторону при сокращении
брюшка мышц. Связки играют роль
пассивных блоков, контролирующих
сгибание в отдельных суставах.
Синовиальный слой выстилает
внутрифиброзную оболочку и пере-
ходит на сухожилия как эпитенон.
Участок перехода называется мезо-
теноном. Синовиальная оболочка
продуцирует жидкость, которая
уменьшает тренне и способствует
скольжению сухожилий. Сухожиль-
ные влагалища пальцев в области
пястно-фаланговых суставов являют-
ся излюбленными местами стенози-
рующего тендовагиннта вследствие
повышенного трення в этих участках.
Сухожилия в области влагалищ
имеют специфическое кровоснабже-
ние. Орошение их кровью осущест-
вляется ограниченным количеством
сосудов, которые по мезотенону вхо-
дят в сухожилия в нескольких опре-
355
ТРАВМЫ КИСТИ
201. Хватательные движения кисти и пальцев
и захваты.
а — силовой захват; б — копчиковый захват; в —
иилиндртческий; а — сферический; д — захват в ку-
лак; е—захват-крючок; ж — копчиковый захват; з —
боковой, ключевой захват.
деленных местах. Сухожилия вне вла-
галищ кровоснабжаются густой арте-
риальной сетью, расположенной в
па ратей о не, откуда сосуды входят в
тело сухожилий через множество уча-
стков. После наложения швов и пла-
стики сухожилий васкуляризация в
области повреждения восстанавлива-
ется по способу, напоминающему па-
ратенониальный тип кровоснабжения.
Именно этот биологический момент
обусловливает в значительной степени
более хорошие результаты при нало-
жении швов на сухожилия вне преде-
лов синовиальных влагалищ.
Одна нз наиболее сложных ана-
томических зон — место перекреста
сухожилий поверхностного н глубо-
кого сгибателей.
На протяжении проксимальной
фаланги сухожилие поверхностного
сгибателя охватывает сухожилие глу-
бокого сгибателя и по его боковым
поверхностям постепенно уходит
вглубь. Здесь ножки сухожилия по-
верхностного сгибателя вновь соеди-
няются поперечными фиброзными
волокнами, образуя перекрест сухо-
жилий (chiasma tendinum).
Хватательные движения кисти и
пальцев. Виды захватов. Движения
руки — кисти и пальцев — в целом
можно разделить на две основные
группы:
1) хватательные движения, при
которых весь объект или часть его
захватывается или удерживается в
ладони и папьцах;
2) нехватательные движения, при
которых на предмет оказываются
толчковые, постукивающие или при-
поднимающие действия кистью в
целом или только некоторыми паль-
цами; таковы, например, свободные
движения пальцев прн работе на
пишущей машинке, игре на струнных
инструментах и др.
Захваты можно сгруппировать в
два основных вида: силовой и тонкий
(рис. 201, а, б).
Различное положение 1 пальца
при обоих видах захвата обусловли-
вает его различную роль. Противо-
поставление его прн топком захвате
является основанием для точности и
356
АНАТОМИЯ И ФУНКЦИЯ КИСТИ
контролирования движений, что
обеспечивает одновременно и ста-
бильность. При силовом захвате I
палец с тенаром (I луч) является
опорой с волярно-раднальиой сторо-
ны для кнстн, которвя противопос-
тавляется нажнму пальцев на захва-
ченный предмет и существенным об-
разом способствует увеличению силы
захвата.
Для практики целесообразно раз-
личать следующие виды захватов (см.
рис. 201):
О охватывающие:
а) цилиндрический захват;
б)сферический захват;
в)захват в кулак;
г) захват-крючок;
2) пончиковые, захваз кончиками пальцев;
3) боковые захваты, ключевой захват.
У больных с повреждением пери-
ферических нервов поражение локте-
вого нерва сопровождается нарушени-
ем главным образом силового захвата,
а поражение срединного нерва — тон-
кого захвата.
ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОГРАФИИ
КНСТИ
Рентгенография кнстн для рент-
генофункцнонального исследования
может производиться как в ладон-
ной, так и в боковой проекции.
Выбор проекции определяется кон-
кретными задачами, стоящими перед
исследователями, т. е. определяется
плоскостью, в которой деформация
имеет наибольшую выраженность, а
также характером нарушения двига-
тельной функции. При порочном
положении кисти в сагиттальной
плоскости н при ограничении объема
этих движений (сгибание — разгиба-
ние) рентгенографию необходимо
производить в боковой проекции,
прн порочных положениях и прн
изменении характера движений, со-
вершающихся во фронтальной плос-
кости,— лучевое н локтевое приведе-
ние кнстн — в ладонной. Что каса-
ется объема ротационных движений
кнстн, то он не поддается измерению
ни в одной нз возможных проекций
для рентгенографии кнстн вследствие
отсутствия достоверных рентгеноана-
томнческнх ориентиров. Рентгено-
графию производят в трех функцио-
нальных положениях. Для изучения
особенностей двигательной функции
во фронтальной плоскости рентгено-
граммы производятся: прн среднем
положении кнстн по отношению к
предплечью (продольная ось III пя-
стной костн параллельна продольной
осн предплечья) н при максимально
возможном отведении кнсти в луче-
вую н локтевую стороны. Централь-
ный пучок рентгеновских лучей на-
правляют на область запястья. Не-
обходимо следить за тем, чтобы во
всех трех функциональных положе-
ниях ладонная поверхность кнстн
полностью соприкасалась с поверх-
ностью кассеты (для исключения про-
екционных искажений). Для нзучеиня
двигательной функции в сагитталь-
ной плоскости рентгенографию кисти
производят прн среднем положении
ее по отношению к предплечью
(продольная ось III пястной костн
является продолжением продольной
осн лучевой костн), а также при
максимально возможном сгибании и
разгибании. Центральный пучок
рентгеновских лучей направляют на
ту же область. Для исключения про-
екционных искажений необходимо
следить за тем, чтобы во всех трех
функциональных положениях сохра-
нилась строго боковая укладка кисти.
Методика интерпретации полу-
ченных данных. Основой интерпре-
тации данных рентгенофункциональ-
ного исследования кнстн (так же, как
н локтевого сустава) является опре-
деление правильности анатомических
соотношений в суставах н определе-
ние объема движений в обеих на-
357
ТРАВМЫ КИСТИ
званных плоскостях. Различные де-
формации и порочные положения
кисти (контрактуры Фолькманна,
ДЦП н др.) нередко сопровождаются
нарушением соотношений в лучеза-
пястном н межзапястных суставах,
наличие нлн отсутствие которых су-
щественно влияет на выбор метода
лечения. Нарушение соотношений в
суставах (вывихи и подвывихи) яв-
ляется одной нз причин ограничения
двигательной функции. С помощью
клинических методов исследования
не удается решить вопрос, вызвано
ли ограничение движений только
изменениями в мягких тканях или
также н нарушением соотношений.
Между тем выбор метода лечения в
значительной степени зависит от ре-
шения данного вопроса. Прн дефор-
мациях и порочных положениях
кнсть отклоняется от среднего фи-
зиологического положения, поэтому
для проведения границы между нор-
мой н патологическими изменениями
в этих случаях не могут быть ис-
пользованы описанные рентгеноаиа-
томнческне критерии, правильности
соотношений, разработанные для
среднего положения кисти. Выявле-
ние нарушения соотношений в сус-
тавах кнстн требует знания рентге-
нофункцнональных вариантов нор-
мы, т. е. особенностей соотношений
в суставах прн различных функцио-
нальных положениях.
Критерии правильности соотно-
шений во фронтальной плоскости.
Критерии правильности соотноше-
ний в лучезапястном суставе мы даем
для двух его компонентов — луче-
ладьевндного и лучеполулунного.
Прн среднем физиологическом
положении центр полулунной костн
располагается над суставной щелью
дистального лучелоктевого сочлене-
ния; прн максимально возможном
лучевом отведении — практически не
меняет своего положения; прн лок-
тевом отведении — не выходит за
границу локтевой н средней трети
суставной поверхности лучевой кос-
ти. Центр ладьевидной костн прн
среднем физиологическом положении
располагается на уровне лучевого
края суставной поверхности лучевой
костн. Для точного определения
уровня расположения лучевого края
проводят линию, параллельную оси
днафнза и проходящую через лате-
ральный край суставной поверхности
лучевой костн. Прн лучевом откло-
нении центр ладьевидной костн рас-
полагается на уровне основания ши-
ловидного отростка, прн локтевом
отклонении смещается дистально,
прн этом контур суставной поверх-
ности даже в наиболее выпуклой ее
части не выходит за уровень распо-
ложения лучеаого края суставной
поверхности лучевой костн. Таким
образом, критерием лучевого подвы-
виха в лучезапястном суставе явля-
ется смещение центра полулунной
костн за границу средней и медиаль-
ной трети суставной поверхности
лучевой костн н вы хождение сустав-
ной поверхности ладьевидной за уро-
вень расположения латерального
края лучевой кости.
Критерием локтевого подвывиха
в лучезапястном суставе является
смещение центра суставной поверх-
ности полулунной костн на уровень
расположения трнангулярного хря-
ща, т. е. на уровень расположения
головкн лучевой костн, и смещение
центра ладьевидной костн в локте-
вую сторону от основания шиловид-
ного отростка.
В межзапястны х суставах прн
движениях кисти во фронтальной
плоскости происходят сложные про-
странственные перемещения много-
угольных и крючковатой костей,
включающие в себя, кроме движения
во фронтальной плоскости, также и
ротацию. Движения только во фрон-
тальной плоскости наблюдаются в
одной части сочленения, а именно
358
АНАТОМИЯ И ФУНКЦИЯ КИСТИ
иа уровне головчатой кости. В связи
с этим в качестве критерия правиль-
ности соотношения в межзапястных
суставах мы рекомендуем использо-
вать сустав между головчатой ко-
стью, с одной стороны, н полулуииой
н ладьевидной — с другой. Характер
соотношений и подвижность в дан-
ном суставе отражают характер со-
отношений и подвижность во всех
межзапястных суставах, твк как кос-
тн дистального ряда запястья имеют
хорошо развитый связочный аппарат
н во фронтальной плоскости совер-
шают содружественные движения.
При среднем физиологическом поло-
жении центр проксимальной сустав-
ной поверхности головчатой костн
располагается на уровне суставной
щели сочленения между ладьевидной
и полулунной костями нли на сере-
дине расстояния между точками око-
стенения дли указанных костей. Что
касается соотношений между указан-
ными костями в крайних положени-
ях, то они, естественно, могут быть
определены только после осснфнка-
цнн основной массы ладьевидной и
полулуииой костей, что происходит
в норме ие ранее 6—7 лет. Прн
локтевом отведении кнсти центр про-
ксимальной суставной поверхности
головчатой костн смещается до лок-
тевого края ладьевидной, прн луче-
вом отведении — до центра сустав-
ной поверхности полулунной костн.
Таким образом, критерием локтевого
подвывиха в межзапястном суставе
является смещение центра суставной
поверхности головчатой костн за
центр суставной поверхности полу-
лунной.
Критерием лучевого подвывиха
является смещение центра суставной
поверхности головчатой кости в лу-
чевом направлении за край ладьевид-
иой кости.
Описанные выше соотношения в
межзапястном и лучезапястном сус-
тавах прн различных функциональ-
ных положениях кнстн являются
опорным пунктом и для определения
объема подвижности. Для практиче-
ского применения признаки нормаль-
ной, избыточной н ограниченной
подвижности в лучезапястном и меж-
запястных суставах приводятся в ви-
де таблицы (табл. 9).
Критерии правильности соотноше-
нии в сагиттальной плоскости. На
боковой рентгенограмме происходит
проекционное наслоение костей за-
пястья друг иа друга, отчетливо
прослеживаются суставные щели
лишь между лучевой н полулунной
костями н между полулунной и го-
ловчатой, поэтому о характере соот-
ношений и объеме движений в луче-
запястном суставе мы судим по лу-
чеполулуниому компоненту, в меж-
запястном — по полулунно-головча-
тому.
При среднем физиологическом
положении центры полулунной и
лучевой костн практически совпада-
ют (возможно смещение в тыльном
направлении до 2 мм).
Прн максимальном разгибании
центр полулуииой кости располага-
ется иа уровне ладонного края сус-
тавной поверхности эпифиза лучевой
костн, прн сгибании находится на
уровне тыльного края.
Таким образом, критерием тыль-
ного подвывиха в данном суставе
является смещение центра полулуи-
иой костн к тылу от центра суставной
поверхности лучевой более чем иа
2 мм, прн порочном положении (сги-
бание) — выхожденне за тыльный
край суставной поверхности лучевой
костн.
Критерием ладонного подвывиха
при среднем положении кнсти явля-
ется смещение центра полулунной
костн в ладонном направлении от
центра суставной поверхности луче-
вой, а при порочном положении
(разгибание) — выхожденне его за
ладонный край лучевой кости.
359
ТРАВМЫ КИСТИ
ТАБЛИЦА 9. Признаки изменений подвижности в лучезапястном и мсжзанястных супавах
Характер функций Отведение в лучевую сторону Отведение в локтевую старину
Лучезапястный сустав
Нормальная подвижность Центр полулунной костн дос- тигает локтевого края суставной поверхности лучевой костн Центр полулунной кости дос- тигает границы локтевой и сред- ней трети эпифиза лучевой костн
Избыточная подвижность Центр полулунной костн рас- полагается над головкой локте- вой костн Центр полулунной кости выхо- дит за центр эпифиза лучевой кос- ти (в лучевую сторону)
Ограниченная подвижность Центр полулунной костн нс достигает локтевого края сустав- ной поверхности лучевой костн Центр полулунной кости рас- полагается над лучевой четвер- тью эпифиза лучевой кости
М ежзапястные суставы
Нормальная подвижность Центры головчатой н полулун- ной костей совпадают Центр головчатой костн — у локтевого края ладьевидной кос- ти
Избыточная подвижность Центр головчатой костн — над локтевой /з н латеральное по- лулунной костн Центр головчатой кости выхо- дит за край ладьевидной кости
Ограниченная подвижность Центр головчатой кости — нал лучевой полулунной кости Центр головчатой кости — над суставом между полулунной
н ладьевидной кости
Межзапястные суставы. Оссифи-
кацня полулунной костн в норме
имеет некоторые особенности. Ос-
сифнкацня тыльного рога опережа-
ет осснфнкацию ладонного, В связи
с этим центр видимой на рентгено-
грамме костной части полулунной
костн располагается к тылу от
центра всей костн, включая ее хря-
щевую часть.
После же окончания процессов
оссифнкацин (8—9 лет) полулунная
кость видна на рентгенограмме пол-
ностью н появляется возможность
определить истинный центр ее сус-
тавной поверхности.
Учитывая упомянутые особенно-
сти, критерии праанльностн анато-
мических соотношений в головчато-
полулунном сустаае различны для
детей в возрасте младше и старше
8—9 лет.
В первой возрастной группе в
среднем физиологическом положении
центр головчатой костн располага-
ется на границе средней и ладонной
третей костной части полулунной
костн, у более старших — на уровне
центра последней.
Прн сгибании кисти центр голов-
чатой костн в норме располагается
у тыльного края полулунной кости,
прн разгибании — у ладонного нлн
выходит за него не более чем иа
2 мм (младшая возрастная группа).
Таким образом, критерием ладонно-
го подвывиха в межзапястном суста-
ве прн среднем положении кисти
является смешение центра головча-
той костн в ладонном направлении
за указанную выше границу (с учетом
возраста ребенка), а прн порочном
положении (разгибание) — вы хожде-
ние за ладонный кран суставной
поверхности полулунной костн более
чем на 2 мм.
Критерием тыльного подвывиха
при среднем положении кисти явля-
360
ДЕФЕКТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
ется смещение центра головчатой
костн к тылу от центра суставной
поверхности полулунной, а прн по-
рочном положении (сгибание) — вы-
хождение этого центра за тыльный
край суставной поверхности полу-
лунной кости.
Описанные выше соотношения
центров суставных поверхностей лу-
чевой костн и костей запястья при
различных функциональных положе-
ниях являются опорным пунктом и
для определения объема подвижно-
сти в лучезапястном и межзапястных
суставах.
Примеры. I. В лучезапястном суставе прн
среднем положении кисти центры суставных
поверхностей сочленяющихся костей совпадают.
При разгиба и ин центр полулунной кости выхо-
дит за ладонный край суставной поверхности
лучевой кости, при сгибании — за тыльный.
Заключение: избыточная патологическая
подвижность в лучезапястном суставе в сагит-
тальной плоскости, сопровождающаяся наруше-
нием соотношений, т. с. нестабильность сустава.
2. В межзаиястном суставе при среднем
положении кисти соотношения правильные. Прн
разгибании центр головчатой костн не доходит
до ладонного края полулунной па 3 мм, прн
сгибании — не достигает тыльного края.
Заключение: ограничение подвижности а
межза пясти ом суставе без нарушения анатоми-
ческих соотношений.
Таким образом, предлагаемая ме-
тодика рентгенофункционального ис-
следования суставов верхних конеч-
ностей позволяет получить весьма
ценную информацию о характере
нарушения функции суставов (неста-
бильность, ограничение подвижности
или извращение двигательной функ-
ции) и его причине. Полученные в
результате рентгенофункционально-
го исследования данные позволяют
обеспечить раннюю диагностику ря-
да патологических состояний, прово-
дить дифференциальную диагности-
ку. а также способствуют разработке
наиболее эффективных методов опе-
ративного и неоперативного лечения
н более правильной оценке нх ре-
зул ьтатов.
ДЕФЕКТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
В лечении дефектов мягких тка-
ней пальцев ведущую роль играют
глубина повреждения (поверхност-
ные и глубокие дефекты мягких
тканей), а также уровень поврежде-
ния (основная, средняя н ногтевая
фаланги).
Поверхностные дефекты мягких
тканей пальцев кисти. При поверх-
ностных дефектах мягких тканей
пальцев кисти дно раны представле-
но хорошо кровоснабжаемыми тка-
нями— подкожная жировая клетчат-
ка, мышца или фасция. При данных
видах повреждения хорошие резуль-
таты в лечении дает пересадка нек-
ровоснабжаемых трансплантатов;
расщепленные или пол послойные
лоскуты. Условиями для хорошего
приживления трансплантатов явля-
ются:
— плотное соприкосновение
трансплантата с дном раны;
— хорошее кровоснабжение дна
рапы и ее стенок;
— отсутствие инфекции.
Для достижения этих трех пунк-
тов необходимо выполнить следую-
щие условия: качественная ПХО ра-
ны н применение препаратов ряда
антибиотиков (как правило, парен-
теральное) позволяют предотвратить
появление инфекции. Плотное сопри-
косновение трансплантата с дном и
краями раны достигается при отсут-
ствии под лоскутом гематомы н
наложением давящей повязки, По-
следнюю накладывают следующим
образом: трансплантат подшивают к
краям раны частыми швами для
предотвращения прорезывания швов
и как можно более точного сопос-
тавления лоскута и краев дефекта
мягких тканей, оставляя длинные
концы нитей. Затем трансплантат
покрывают одним или двумя слоями
марли (разворачивают шарик пли
361
ТРАВМЫ КИСТИ
202. Пришивание и фиксация свободного
кожного трансплантата (по А.Е.Белоусову,
1998).
а — подшивание трансплантата к краям раны; б —
фиксация трансплантата.
203. Техника операции треугольного сколь-
зящего лоскута (по А.Е.Белоусову, 1998).
а—г — этапы операции.
небольшую стерильную салфетку), на
которую укладывают в зависимости
от размеров дефекта шарики нли
последние разрезают иа более мелкие
фрагменты, прн наличии малого по
размерам дефекта, сверху шарики
накрывают свободными краями ни-
жележащей марли. Поверх повязки
завязывают свободные концы нитей
крест-накрест для создания равно-
мерно давящей повязки по всей
площади лоскута (рис. 202). Для соз-
дания сосудистых связей между диом
раны и лоскутом важную роль играет
иммобилизация поврежденной конеч-
ности до снятия швов. Швы снимают
на 10-й день. Следует помнить, что
при расположении дефектов мягких
тканей в местах значительного сме-
щения кожи (тыльной и ладонной
поверхностях суставов пальцев) при
пришивании лоскута пальцы кисти
должны находиться в том положе-
нии, в котором дефект имеет макси-
мальные размеры. Отторгнутые ног-
тевые пластинки прикладывают к
ногтевому ложу и пришивают после
обработки в дезинфицирующих рас-
творах.
Глубокие дефекты мягких тканей
пальцев кисти. В отличие от поверх-
ностных дефектов, при глубоких дном
раны являются ткани с относительно
низким уровнем кровоснабжения (об-
наженные сухожилия, кости, капсулы
суставов). Из-за всего перечисленного
выше применение свободных кожных
лоскутов становится неэффективным,
так как рнск некроза трансплантата
сильно велик. В данном случае оправ-
данно применение кровоснабжаемых
кожных трансплантатов.
Рассмотрим различные методы
укрытия дефектов мягких тканей в
зависимости от места расположения
раны.
Дефекты мягких тканей ногтевой
фаланги пальцев кисти. Один нз
наиболее встречающихся дефектов
362
ДЕФЕКТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
204. Техника операции боковых треугольных
скользящих лоскутов (по А.Е.Белоусову, 1998).
а и s—выкраивание лоскутов, в — перемещение
лоскутов, г —подшивание лоскутов.
205. Техника операции ладонного пальцевого
скользящего лоскута (по А.Е.Белоусову, 1998).
а —г — этапы операции.
мягких тканей ногтевой фаланги —
гильотинное отчлеиеиие кончика
пальца или так называемый торцевой
дефект ногтевой фалаиги пальцев
кисти.
Лечение торцевых дефектов ног-
тевых фаланг в условиях стационаров
общетравматологического профиля
сводится, как правило, к укорочению
костного фрагмента фаланги для
укрытия дефекта местными мягкими
тканями. Между тем имеются совре-
менные методы, позволяющие сохра-
нить длину костного фрагмента фа-
лаиги.
Треугольные скользящие лоску-
ты, Лоскуты формируют на ладон-
ной или боковых поверхностях ног-
тевой фаланги, последние соединены
с пальцем тканевой ножкой, состоя-
щей из жировой клетчатки (рис. 203).
Можно сказать, что длина такой
ножки соответствует толщине под-
кожной жировой клетчатки на ног-
тевой фалаиге, что подразумевает
под собой ограниченную траекторию
смещения лоскута.
При формировании лоскута хи-
рург не должен рассекать ткани до
самой надкостницы, что позволяет
сохранить в оставшемся слое клет-
363
ТРАВМЫ КИСТИ
чатки питающие лоскут сосуды
(рис. 204). Имеет смысл использо-
вать этот лоскут, если при его
формировании вершиив ие заходит
за дистальную межфаланговую бо-
розду, так как толщина мягких тка-
ней уменьшается по направлению к
последней и нс позволяет перемес-
тить лоскут на требуемое расстояние.
После перемещения лоскута швы
накладывают вначале на перифери-
ческий край, а далее все остальные.
Операцию можно считать закончен-
ной, если после снятия жгута крово-
обращение в лоскуте восстановилось.
Ладонный пальцевой скользящий
лоскут. Если треугольные скользящие
лоскуты не дают возможности переме-
щения на расстояние, требуемое в
данной ситуации, то можно использо-
вать ладонный пальцевой скользящий
лоскут. Границами лоскута можно счи-
тать боковые нейтральные линии паль-
ца иа всем их протяжении. При под-
нятии лоскута в комплекс тканей вклю-
чают одни сосудисто-нервный пучок,
проходящий по доминирующей стороне
пальца. Перемещение лоскута сопрово-
ждают небольшим сгибанием пальца,
что облегчает натяжение лоскута
(рис. 205). К отрицательным сторонам
данной операции относят чрезмерную
травматизацию тканей пальца со сни-
жением чувствительности его дисталь-
ных частей и гемодинамики в иих.
Перекрестные лоскуты. Варианты
формирования лоскутов (рис. 206).
Проще всего данную операцию вы-
полнять для I пальца. На длинных
пальцах кисти перемещение лоскута
сопровождается созданием для ннх
положения сгибания. Выкраивают
лоскут, соответствующий размеру де-
фекта, и подшивают его к краям
дефекта. Донорское место укрывают
свободным кожным трансплантатом.
Кисть иммобилизуют гипсовой лои-
гетой. Возможно проведение траи-
соссально или параоссально спиц, по-
следние не должны проходить через
сухожильный аппарат пальца
(рис. 207).
Кожно-жировой лоскут ладони.
Данный лоскут выкраивают иа ладон-
ной поверхности кисти с основанием,
обращенным к периферии. При боль-
шой площади выкраиваемого лоскута
донорское место требует укрытия сво-
бодным кожным трансплантатом
(рис. 208). К недостаткам лоскута мож-
но отнести ограниченную толщину
подкожной жировой клетчатки, через
сосуды которой происходит питание
лоскута, и, как следствие, крайнюю
чувствительность последнего к натяже-
нию. Время прорастания сосудов со
дна раиы равно 3 иед. Может форми-
роваться сгибательная контрактура, так
как палец находится в согнутом поло-
жении, что требует дальнейшей разра-
ботки. Для укрытия дефекта IV пальца
удобно использовать лоскут с тенара
(тенариый лоскут) (рис. 209). возможны
также различные варианты формиро-
вания лоскутов (рис. 210).
Дефекты средней и основной фа-
ланг. При данных видах повреждений
более всего подходит использование
перекрестных лоскутов. Как одни из
вариантов возможно применение рас-
щепленного перекрестного лоскута.
Используют лоскут при расположении
дефекта иа тыльной поверхности паль-
ца. Для этого иа тыльной поверхности
соседнего пальца выкраивают дер-
мальный лоскут иа иожке, обращен-
ный основанием в противоположную
(по отношению к дефекту) сторону
(рис. 211, а). Затем формируют жиро-
вой лоскут с основанием, обращенным
в сторону дефекта, и перемещают его
на соседний палец, укрывая последним
дефект (рис. 211 б). Донорский дефект
укрывают дермальным лоскутом, а
жировой лоскут, укрыаающий дефект
поврежденного пальца, закрывают
расщепленным кожным транспланта-
том (рис. 211, в). Последнюю проце-
дуру производят без сдавления тканей
лоскута.
364
ДЕФЕКТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
210
206. Возможные варианты выкраивания пе-
рекрестных лоскутов (по А.Е. Белоусову, 1998).
207. Фиксация спицами при перекрестной
пластике, а-в— этапы операции (по А.Е.Бе-
лоусову, 1998).
206. Техника пластики кожно-жировым лоску-
том ладони дефекта дистальной фаланги
(по А.Е.Белоусову, 1998).
в. б — этапы операции.
209. Вариант тенарной пластики.
210. Варианты операций с кожно-жировым
лоскутом ладони.
211. техника пересадки расщепленного пере-
крестного лоскута (Л) (по А.Е.Белоусову. 1998).
а — выкраивание дермального лоскута (Д): б —
закрытие дефекта Д-лоскутом; в — закрытие Д-
лоскута свободным кожным трансплантатом (Т).
365
ТРАВМЫ КИСТИ
212. Варианты fa —в) лоскута «flag-flap».
К недостаткам данного метода
можно отнести трудоемкость послед-
него.
Лоскут «flag-flap». Лоскут «flag-
flap» может использоваться для ук-
рытия фрагмента костн при ампута-
циях дистальной трети основной и
средней фаланг, расположенный на
рисунке посередине (рис. 212). При
перемещении лоскутов донорское ме-
сто требует укрытия свободным кож-
ным трансплантатом. Методики, по-
казанные иа рисунке слева и справа
(см. рис. 212), позволяют укрывать
фрагмент кости а первом случае при
прямых н дорсально-наклонных ам-
путациях, во втором случае—при
прямых и наклонных в сторону
ладони ампутациях. Последние уст-
раняются вращением лоскута с ла-
донной поверхности основной перед-
ней фаланг.
ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ МЯГКИХ
ТКАНЕЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
ВАСКУЛЯРИЗОВАННЫМИ
КОМПЛЕКСАМИ ТКАНЕЙ
Увеличение частоты и тяжести
травм конечностей, сопровождаю-
щихся обширным разрушением мяг-
ких тканей, повреждением подлежа-
щих функционально важных струк-
тур, заставляет искать оптимальный
способ хирургического лечения.
Аутотрансплантацию кровосиаб-
жаемых тканей считают показанной
лншь в тех случаях, когда конкретная
хирургическая задача не может быть
достаточно эффективно решена дру-
гим, более простым путем [O’Brien
В., 1977; Taylor G., Watson N„ 1978].
Выбор определенного по харак-
теристикам комплекса тканей из зна-
чительного и постоянно возрастаю-
щего числа возможных транспланта-
тов, техника его взятия и пересадки
основаны иа знании особенностей
кровоснабжения тканей в различных
областях тела. Известны три основ-
ных типа кровоснабжения кожи [Gor-
mack G„ Lamberty В., 1984; Corriquiri
C. et al., 1985]:
1) осевой тип питания за счет так
называемых направленных кожных
артерий, идущих в подкожной жиро-
вой клетчатке параллельно поверх-
ности кожи; их использование может
обеспечить достаточное кровоснаб-
жение больших по размерам кожно-
жировых и кожно-фасциальных лос-
кутов прн самом значительном от-
ношении их длины к ширине;
2) иеосевой (сегментарный) тип
питания перфорирующими, исходя-
щими из мышц артериями, которые
проходят пер пеидикуля рио ко же н
образуют анастомотическую сеть в
подкожной жировой клетчатке; зна-
чительные по величине участки кожи
с данным типом питания могут быть
пересажены лишь в составе кожио-
мышечиых трансплантатов;
3) промежуточный тип питания
за счет септокожных артерий, про-
ходящих перпендикулярно поверхно-
сти кожи в составе межмышечных
перегородок и достигающих глубо-
кой фасции, где, преимущественно
366
ДЕФЕКТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
на ее поверхностном слое, они об-
разуют богатое сосудистое сплетение;
в связи с тем, что образованная ими
околофасциальиая сосудистая сеть
имеет доминирующее направление
распространения (преимущественно
вдоль продольной оси конечности),
такие участки тканей по типу пита-
ния занимают промежуточное поло-
жение между осевыми и неосевыми
лоскутами.
Венозный отток от кожи проис-
ходит по четырем основным путям,
каждый из которых может быть
избран в качестве основного для
обеспечения венозного дренажа при
свободной аутотрансплантации тка-
ней:
— через сопутствующие направ-
ленным кожным артериям вены;
— через вены, сопутствующие
септокожным артериям;
— через перфорирующие вены,
исходящие из мышц;
— через поверхностную подкож-
ную венозную сеть, которая может
быть представлена крупными ство-
лами.
Пластика первичных посттравма-
тических дефектов мягких тканей
конечностей. Наиболее частой лока-
лизацией обширных ран, сопровож-
дающихся дефектом мягких тканей,
являются кисть, предплечье иа верх-
ней конечности и область стопы и
голеии на нижией.
Дефекты мягких тканей пальцев
кисти. Учитывая особенности анато-
мического строения тканей пальцев,
наличие большого числа функцио-
нально важных структур и их по-
верхностное расположение, полно-
ценное восстановление утраченных
покровных тканей имеет первосте-
пенное значение для дальнейшей
функции пальцев кисти. В среднем
от 1,5 до 4% ограниченных ран и от
30 до 50% обширных повреждений
кисти осложняются дефектом тканей,
который нельзя закрыть без пересад-
ки кожи [Усольцева Е.В., 1986]. Ис-
пользование традиционных методов
кожио-пластических операций на
кисти при первичных дефектах весь-
ма ограниченно. Данные операции
возможно выполнить при неглубоких
дефектах без обнажения или повре-
ждения подлежащих структур (сухо-
жилия сгибателей и разгибателей,
сосудисто-иервиые пучки, суставы
пальцев кисти). Высокая плотность
важных анатомических образований,
с одной стороны, и сложнейшая
анатомия и биомеханика кисти — с
другой, заставляют относиться к ней
как к донорской зоне с большой
осторожностью.
Пальцевые лоскут ы, смещенные
пальцевые лоскуты используют при
торцевых дефектах ногтевых фаланг
пальцев кисти для сохранения длины
и эстетического вида поврежденного
пальца. Существуют несколько мо-
дификаций смещенных лоскутов (по
Клаппу — см. рис. 203, боковой тре-
угольный— см. рис. 204, пальцевой
ладонный — см. рис. 205), основан-
ных на единой методике перемеще-
ния кожно-жировых лоскутов на под-
кожном жировом основании, на од-
ной или двух собственных падонных
пальцевых артериях.
Перекрестный пальцевой лоскут
локализуется на тыльной и боковой
поверхности пальца, питается тыль-
ными ветвями собственных ладонных
пальцевых артерий; ось лоскута на-
правлена перпендикулярно длинной
оси пальца [Curtis R., 1957]. Для
максимального сохранения сосуди-
стых ветвей основание лоскута не
должно подходить вплотную к сосу-
дистому пучку. Ширина лоскута со-
ставляет обычно около 1—2 см. (см.
рис. 206).
Островковый пальцевой лоскут
формируют обычно на функциональ-
но менее важной ладонно-боковой
поверхности III—V пальца в двух
основных вариантах: на центральной
367
ТРАВМЫ КИСТИ
н на пер нферн ческой сосудистой
ножке. Используют лоскуты преиму-
щественно для пластики дефектов
тканей, расположенных на ладонных
поверхностях дистальных фаланг I—
И пальца. Операции данного типа
впервые выполнил J.Littler в 50-х
годах прошлого века. Островковый
лоскут на периферической сосуди-
стой ножке используют для пластики
дефектов тканей дистальной части
пальца н берут в области основной
фаланги. При выделении сосудов в
ножку включают жировую клетчат-
ку. Размеры лоскута могут достигать
4x2 см (рнс. 213, а — г).
Особенности сосудистой анато-
мии на ладонной поверхности паль-
цев обусловливают возможность ис-
пользования островковых лоскутов
на собственных ладонных пальцевых
артериях на дистальной ножке (го-
моднгнтальные ротированные лос-
куты).
Несвободный тыльный пальцевой
лоскут. Наличие на тыле пальцев
продольной артериальной н веноз-
ной сосудистой сети является осно-
ванием для взятия н пересадки на
периферической подкожной жировой
ножке тыльного пальцевого лоскута.
Его границами являются: прокси-
мально— средняя треть проксималь-
ной фаланги, дистально — уровень
дистального межфалангового суста-
ва, сбоку — локтевая н лучевая сре-
динные линии пальца. Лоскут берут
на ножке, ширина которой должна
быть не менее 3—5 мм [Бело-
усов А.Е., 1998]. Точке ротации лос-
кута располагается между собствен-
ной ладонной артерией пальца н
основанием лоскута (рис. 213, д).
Тыльные пястные лоскуты. Тыль-
ные пястные артерии могут быть
источниками питания кожио-фасци-
альиых лоскутов, формируемых на
тыле кисти н пальцев.
Лоскуты из бассейна первой тыль-
ной пястной артерии. Размеры лос-
кута ограничены тыльно-боковой по-
верхностью П пястной костн и П
пальца до уровня проксимального
межфалангового сустава. Основание
лоскута располагается на уровне пер-
вого межпястного промежутка
(рнс. 213, е, ж).
Лоскуты из бассейна второй тыль-
ной пястной артерии. Ось лоскутов
расположена по ходу второго меж-
пястного промежутка. Его возмож-
ные границы распространяются от
уровня проксимального межфаланго-
вого сустава III пальца до уровня
запястья.
Тыльные пястные лоскуты иа
периферической сосудистой ножке мо-
гут быть взяты во втором-третьем н
четвертом межпястиых промежутках.
Их проксимальная граница прн эл-
липсовидной форме может достигать
уровня запястья, дистальная — уров-
ня пястно-фалангового сустава. Точ-
ка ротации расположена на 0,5—1 см
проксимальнее пястно-фалангового
сустава [Early М., Milner R., 1987].
Общие преимущества и недостат-
ки пальцевых лоскутов. Основными
общими преимуществами пальцевых
лоскутов являются разнообразие ва-
риантов нх применения, предсказуе-
мая микрохирургическая анатомия и
возможность использования в каче-
стве донорской зоны как поврежден-
ного, так и соседних неповрежденных
пальцев. Основными недостатками
данной донорской зоны являются:
1) возможность образования кон-
трактур пальца вследствие рубцева-
ния тканей;
2) нарушение нннераацнн поло-
вины пальца при включении в состав
лоскута собственного ладонного
пальцевого нерва;
3) косметический дефект;
4) необходимость в ряде случаев
использования средств оптического
увеличения.
Пластика дефектов покровных
тканей кисти и предплечья. Повреж-
368
ДЕФЕКТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
213. Выкраивание лоскутов на пальцах (по
А.Е.Бепоусову, 1998).
а, б—выкраивание лоскута на сосудисто-нервном
пучке (собственный пальцевой сосудисто-нервный
пучок); в, г — варианты ротации лоскута на зоны
дефекта на кисти и пальцах: д—выкраивание и
ротация лоскута (1) на дефект ногтевой фаланги;
в, ж—выкраивание лоскута в бассейне первой
тыльной метакарпальной артерии: а — зона вы-
краивания лоскута; б—расположение первой тыль-
ной метакарпальной артерии; стрелкой указана
зона дефекта на I пальце кисти, укрываемая лос-
кутам.
дения ладонной нлн тыльной поверх-
ности кисти, области лучезапястного
сустава и нижней трети предплечья
носят часто комбинированный харак-
тер в сочетании с массивным повре-
ждением подлежащих структур. Ис-
пользование традиционных методов
пластики при таких травмах ограни-
чено. Принцип максимального вос-
становления поврежденных структур
при первичной операции заставляет
использовать методы одномоментно-
го замещения дефектов покровных
тканей. Необходимо применение
кожно-фасциальных лоскутов пред-
плечья, ротированных на сосудистой
ножке на область дефекта: лучевой
дистально-основный ротированный
лоскут предплечья, тыльный днс-
тально-основный ротированный лос-
кут предплечья, локтевой днстально-
основный лоскут предплечья. Приме-
нение этих лоскутов не требует в
большинстве случаев обязательного
использования операционного мик-
роскопа.
Сосудистая анатомия предплечья
позволяет широко варьировать прн
выборе формы и состава лоскута и
перемещать сложные комплексы тка-
ней в зависимости от характера
24 Заказ №1201
369
ТРАВМЫ КИСТИ
дефекта [Пинчук В.Д, 1989; Кирпа-
товский И.Д., Романенко В.Н., 1991].
Трансплантат может быть иннерви-
рован при условии включения уча-
стка поверхностного нервв предпле-
чья с последующим сшиванием с
нервом реципиентноЙ области [Tay-
lor G„ Daniel R., 1975]. Иииервацня
комплекса пересаживаемых тканей
наиболее актуальна при использова-
нии лучевого лоскута ладонной по-
верхности кисти и пальцев.
Широкое использование лучевого
лоскута объясняется его преимуще-
ствами — незначительная толщина
слоя подкожной клетчатки, отличное
кровоснабжение н постоянство ана-
томии, большие возможные размеры
лоскута — до 10—12 см в ширину и
20—30 см в длину, значительный
диаметр лучевой артерии, комми-
тантных и подкожных вен, большая
длина сосудистой ножки и возмож-
ность использования для анастомо-
зирования и проксимального, и дис-
тального концов артерии, примене-
ние лоскута в качестве транзитного,
возможность иннервации, поверхно-
стное расположение сосудов, относи-
тельно несложная техника заимство-
вания, все это обусловливает надеж-
ность данного комплекса тканей
(рнс, 214, а).
Техника выделения лучевого лоску-
та. Перед операций проводят тест
Аллена (рис. 214, б, в) для опреде-
ления жизнеспособности кисти с не-
функциоинрующей лучевой артери-
ей. Для этого на уровне лучезапяст-
ного сустава пережимают лучевую и
локтевую артерии и, освобождая нх
в обратном порядке, оценивают аде-
кватность кровоснабжения кисти од-
ним сосудом. Затем, пальпируя ар-
терию, маркируют ее ход на пред-
плечье. Операцию выполняют под
жгутом. Очерчивают границы лоску-
та, соответствующие размерам дефек-
та. Кожу и подкожную клетчатку
рассеквют до собственной фасции
предплечья, сохраняя при этом под-
кожные вены и кожные нервы. Подъ-
ем лоскута начинают от локтевого
сгиба, где фасция имеет наибольшую
толщину и легко идентифицируется.
Пересекают межмышечные перего-
родки, идущие от фасции вглубь, и
сосуды, идущие от фасции к мышцам.
Комплекс тканей берут субфасцналь-
ио от периферии к центру в направ-
лении сосудистого пучка. Особая
осторожность необходима при выде-
лении латеральной части лоскута, так
как в средней н верхней третях
сегмента лучевой сосудистый пучок
прикрыт плечелучевой мышцей, ко-
торую огибают тончайшие перегоро-
дочно-кожные сосуды. Для того что-
бы их сохранить, необходимо, дос-
тигнув края мышцы (сухожилия),
отвести его кнаружи и продолжать
разделение тквней, проходя по пере-
мизию глубокой поверхности мыш-
цы.
Донорский дефект на предплечье
укрывают полнослойным (по мето-
дике Пврииа) кожным транспланта-
том или расщепленным дерматом-
ным трансплантатом после частич-
ного ушивания в линию.
В зависимости от локализации
дефекта иа кисти следует использо-
вать тот или иной комплекс тканей
на дистальной сосудистой ножке с
учетом точки ротации. Прн локали-
зации дефектов на ладонной нлн
тыльной поверхности кисти, на паль-
цах (двух и более), дистальнее об-
ласти пястно-фаланговых суставов
целесообразна пластика ротирован-
ным лучевым кожно-фасциальным
дистально-основным лоскутом
(рис. 214, г, д).
При локализации дефектов на
тыле кисти или в области гипотенара
на лвдони, не дистальнее уровня
пястио-фалвнговых суставов, в об-
ласти первого межпальцевого проме-
жутка использование тыльного кож-
но-фасциального дистально-основно-
370
ДЕФЕКТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
214. Формирование лоскутов (по А.Е.Белоусо-
ву. 1998).
а — формирование лучевого лоскута: 1 — точка ро-
тации лучевого лоскута на проксимальной сосуди-
стой ножке; 2—точка ротации лучевого лоскута
на дистальной сосудистой ножке; 3—точка ротац ии
лучевого лоскута на дистальной сосудистой ножке
дистальнее зоны «анатомической табакерки»; б, в
—тест Алена; г, д—пластика лучевым лоодпмм
дефектов на пальцах и тыле кисти: 1 — сухожилие
длинного разгибателя / палдьца; 2—сухожилие
короткого разгибателя I палдьца; 3—сухожилие
длинного отводящей мышцы I пальца; 4— лучевая
артерия; е — формирование тыльного лоскута пред-
плечья: 1—ротация тыльного лоскута предплечья
на дистальной сосудистой ножке; 2—ротация
тыльного лоскута предплечья на проксимальной
сосудистой ножке.
371
ТРАВМЫ КИСТИ
215. Выделение тыльного лоскута предплечья
(по А.Е.Белоусову, 1998),
1 — передняя межкостная артерия предплечья; 2 —
задняя межкостная артерия предплечья; 3 — место
выхода двигательной ветви лучевого нерва к лок-
тевому сгибателю запястья; 4—место сосудисто-
го анастомоза передней и задней межкостной ар-
терий предплечья,
го ротированного лоскута предплечья
(рис. 214, е) более оправданно, осо-
бенно при необходимости сохранить
интактными магистральные сосуды
предплечья (лучевая и локтевая арте-
рии) для последующих реконструктив-
ных микрохирургических операций
(пересадка пальцев со стопы на кисть,
реконструкция частично утраченного
I пальца кисти — [Morrison W., 1984]).
Техника выделения тыльного лос-
кута предплечья. Выделение тыльного
лоскута предплечья является техниче-
ски сложной задачей в связи с малым
диаметром питающих его сосудов н
нх тесными взаимоотношениями с
конечными разветвлениями глубокой
ветви лучевого нерва. После марки-
ровки границ лоскута и точки его
ротации приступают к выделению
сосудистой иожки. Достаточная безо-
пасность этого этапа вмешательства
достигается обескровливанием сегмен-
та и, по возможности, использованием
средств оптического увеличения.
Доступ к сосудистой ножке наи-
более легко осуществить в средней
трети п ред п л еч ья м ежду л о ктевы м
разгибателем запястья и разгибателем
мизинца. После ее обнаружения пере-
мещаются в проксимальном направ-
лении, коагулируя отходящие от со-
судистого пучка мышечные ветви и
сохраняя на уровне лоскута кожно-
перегородочные сосуды (рис. 215).
Если часть лоскута располагается
проксимальнее точки выхода заднего
межкостного сосудистого пучка че-
рез межкостную перепонку, то даль-
нейшему выделению питающих ком-
плекс тканей сосудов может препят-
ствовать двигательная ветвь лучево-
го нерва к локтевому разгибателю
запястья, проходящая над сосуди-
стым пучком в поперечном направ-
лении. В этом случае используют
одни из двух вариантов выполнения
последующего этапа операции.
При наличии четко видимых
кожио-перегородочных сосудов, иду-
щих к лоскуту несколько дистальнее,
питание проксимальной части выде-
ляемого комплекса тканей (особенно
прн его небольших размерах) может
быть обеспечено из этих же сосудов
через богатое надфаецнальное спле-
тение. В этих случаях магистральный
сосудистый пучок перевязывают сра-
зу дистальнее места прохождения над
ннм ветви лучевого нерва к локте-
вому разгибателю запястья.
При значительных размерах лос-
кута и его расположении в верхней
части сегмента, а также при отсут-
ствии заметных кожно-перегородоч-
ных сосудов к его дистальной части
двигательная ветвь нерва, идущая к
локтевому разгибателю кнети, может
быть пересечена н затем сшита.
Важно учитывать, что значитель-
ная длина и малый диаметр дисталь-
ной сосудистой ножкн могут способ-
ствовать ее случайному перекруту в
ходе вмешательства с последующим
нарушением проходимости сосудов.
Тонкая сосудистая ножка может
быть легко сдавлена и после транс-
позиции лоскута, особенно прн ее
проведении в подкожном туннеле,
поэтому в большинстве случаев це-
лесообразно уложить сосуды в рас-
сеченные на всем протяжении ткани
под контролем зрения.
372
ДЕФЕКТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Использование локтевого кожно-
фасциального ротированного дис-
тально-основного лоскута в настоя-
щее время можно считать нецелесо-
образным, так как при выделении
сосудистой ножки в дистальной тре-
ти предплечья происходит разделе-
ние интимно расположенного локте-
вого нерва и локтевой артерии с
нарушением его питания на большом
протяжении, а также возможности
повреждения самого нервного ствола
или его двигательных ветвей.
Прн пластике покровных тканей
кисти и предплечья в нижней трети
с использованием ротированных лос-
кутов следует помнить, что после
перемещения комплекса тканей на
область дефекта кровоток в лоскуте
осуществляется против естественного
тока крови — реверсивно; отток по
венам — против клапанной системы.
Уменьшение общей скорости крово-
тока н направление оттока против
клапанной системы способствуют
развитию признаков венозной недос-
таточности в тканях лоскута. Для
предупреждения данной ситуации
следует по возможности включать в
состав лоскута крупные подкожные
вены предплечья. При развитии при-
знаков нарушения венозного оттока
в тканях лоскута необходимо в крат-
чайшие сроки предпринять ряд дей-
ствий, направленных на улучшение
дренажа крови,— снятие швов по
краям лоскута и ослабление натяже-
ния тканей над областью сосудистой
ножки лоскута, дренирующие опера-
ции (венозный мнкроанастомоз, шун-
тирующий анастомоз) с использова-
нием оптического увеличения. Не-
обоснованно выжидательная тактика
при возникновении нарушений веноз-
ного дренажа крови в тканевых
комплексах ведет к развитию нарас-
тающих необратимых процессов на-
рушения микроциркуляции и к нек-
розу тканей лоскута от краевых до
тотальной гибели.
216. Техника выделения латерального лоскута
ллеча (по А.ЕЕелоусову, 1998).
1 — акромиальный отросток лопатки: 2 — дельто-
видная мышца плеча: 3 — линия от акромиального
отростка лопатки к латеральному надмыщелку
плеча (5) — проекция межмышечной перегородки: 4 —
границы лоскута.
При массивном разрушении тка-
ней кисти с повреждением артериаль-
ных дуг на кисти, повреждением на
уровне нижней трети нлн области
лучезапястного сустава одного нз ма-
гистральных сосудов предплечья, ко-
гда использование ротированных ком-
плексов тканей невозможно или слиш-
ком рискованно, восстановление утра-
ченных покровных тканей возможно
двумя основными способами:
1) свободная пересадка васкуляризо-
ванных кожно-фасциальных лоскутов с
анастомозированием сосудов и примене-
нием оптического увеличения (лучевой
кожно-фасцнальный лоскут, кожно-фас-
циальный латеральный лоскут плеча);
2) пластика дефектов несвобод-
ным паховым кожно-фасциальным
лоскутом.
Техника выделения латерального
лоскута плеча. Проводят линию от
акромиона к латеральному надмыщел-
ку. Эта линия соответствует проекции
латеральной межмышечной перегород-
ки, в которой идет задняя ветвь кол-
латеральной лучевой артерии (рнс. 216).
Подъем лоскута начинают с разреза
по заднему его краю, проходящему
через собственную фасцию плеча. Лос-
кут выделяют вместе с фасцией над
трехглавой мышцей. По ходу выделения
становятся видны сосуды, отходящие
от задней ветви коллатеральной лучевой
373
ТРАВМЫ КИСТИ
217. Формирование лоскутов (по А.Е.Белоусо-
ву. 1998).
а, б — формирование пахового лоскута: ПМ—порт-
няжная мышца; ПОА — поверхностная артерия, оги-
бающая подвздошную кость: БА — бедренная арте-
рия: в. г—формирование несвободного пахового
лоскута: 1 — несвободный паховый лоскут; 2—
мягкотканная ножка пахового лоскута: 3—ушитая
донорская ране; д,е — пластика донорского дефекта
предплечья: Д—дефект тканей в нижней трети
предплечья. Д—выкроенный и смещенный лучевой
лоскут предплечья.
артерии н разветвляющиеся в собствен-
ной фасции плеча. Заднюю ветвь кол-
латеральной лучевой артерии сопрово-
ждают задний кожный нерв плеча и
задний кожный нерв предплечья.
Когда найдена нейро сосудистая
ножка, производят разрез по перед-
нему краю лоскута и выделяют его
вместе с собственной фасцией над
плечелучеаой н плечевой мышцами.
Между этими мышцами должна про-
ходить передняя ветвь коллатераль-
ной лучевой артерии вместе с луче-
вым нервом. Лучевой нерв следует
выделить на значительном протяже-
нии, чтобы избежать его поврежде-
ния в ходе дальнейшего аыделення
лоскута. Раздвигая мышцы, расши-
ряют доступ к спиральному каналу
и продолжают выделять иейрососу-
днстую ножку проксимально. Длина
сосудистой ножки — около 6 см.
Диаметр артерии и сопровождающих
вен около 2—3 мм. Донорский де-
фект удается зашить в линию в
большинстве случаев.
Паховый лоскут. В пахоаой об-
ласти отмечают ориентиры, необхо-
димые для разметки лоскута. Паль-
пируя переднюю верхнюю подвздош-
ную ость и лобковый бугорок, мар-
кируют ход паховой связки. Отме-
чают ход бедренной артерии, отме-
чают точку на 2,5 см ниже паховой
связки — место отхождения поверх-
ностной артерии, огибающей под-
вздошную кость. Из этой точки в
латеральном направлении проводят
линию, идущую параллельно пахо-
вой связке, которая является проек-
цией поверхностной артерии, оги-
бающей подвздошную кость. Очер-
чивают контур лоскута. Поднятие
лоскута начинают от латеральной
его границы и продвигаются в ме-
диальнонижнем направлении над
глубокой фасцией. На уровне перед-
ней верхней подвздошной остн н
латерального края портняжной
мышцы следует углубиться и про-
должить выделение лоскута вместе с
широкой фасцией и лежащей под ней
глубокой ветвью поверхностной ар-
терии, огибающей подвздошную
кость (рис. 217, а, б).
374
ДЕФЕКТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
В настоящее время паховый лос-
кут используют чаще в виде несво-
бодного, для чего при выделении
лоскута над сосудистой ножкой с
помощью дополнительных разрезов
формируют мягкотканную ножку
лоскута (рис. 217, в, г).
Донорский дефект удается зашить
в линию.
При обширном скелетировании
предплечья с круговым дефектом
покровных тканей применяют италь-
янскую пластику кожей передней
стенки живота как метод спасения
конечности (альтернатива ампута-
ции).
Прн локализации дефектов на
предплечье н сохранности магист-
ральных сосудов возмещение утра-
ченных покровных тканей возможно
за счет смещенных кожно-фасциаль-
ных лоскутов с осевым кровоснаб-
жением нз бассейна лучевой, локте-
вой илн задней межкостной артерии
(V—Y лоскуты — рнс. 217, д, е,—
лоскуты, перемещенные на дефект по
типу «щляпки гриба»).
Дефекты костей конечностей. Тя-
желые трввмы конечностей часто со-
провождаются дефектами костей
вследствие первичного дефекта илн в
результате хирургической обработки.
Незначительные по протяженно-
сти дефекты (до 5—6 см) не требуют
свободной пересадки кровоснабжае-
мых костных нли кожно-костных
комплексов тканей. Такого рода де-
фекты легко восполняются за счет
костной аутопластики из подвздош-
ного гребня.
Более протяженные дефекты, а
также дефекты костей, сопровож-
дающиеся грубым рубцовым про-
цессом нли дефектом мягких тканей,
требуют пересадки кровоснабжае-
мых комплексов тканей (кожно-фас-
циально-костный трансплантат из
малоберцовой костн, кожно-кост-
ный трансплантат из подвздошного
гребня).
Техника взятия васкуляризованного
трансплантата из малоберцовой кости.
Трансплантат выделяют на обескров-
ленной конечности при положении
больного па противоположном боку.
Разрез делают между икроножной
и малоберцовой мышцами н при не-
обходимости продолжают в подколен-
ную ямку. Затем острым путем разде-
ляют ткани по латеральной поверхно-
сти малоберцовой кости с сохранением
ветвей малоберцового нерва н прокси-
мальных мест прикрепления мышц
голени (передней и наружной групп).
На заранее определенных уровнях
пересеквют малоберцовую кость с
помощью пилы Джильи. При этом
надкостницу на краях будущего
трансплантата целесообразно взять с
небольшим избытком. Позднее это
позволит перекрыть остеогенным
лоскутом ткани зоны контакта фраг-
мента малоберцовой костн с воспри-
нимающим костным ложем. Сразу
после пересечения малоберцовой кос-
ти ее центральный фрагмент стано-
вится подвижным, может быть сме-
щен в сторону и ротирован. При
ротации кости кнаружи более дос-
тупным становится передний боль-
шеберцовый пучок, при ротации
кнутри — малоберцовый.
Следующим этапом необходимо
идентифицировать малоберцовый со-
судистый пучок, что легче осущест-
вить в зоне дистальной остеотомии.
Если малоберцовую артерию исполь-
зуют в виде вставки в артерию
воспринимающего ложа, то малобер-
цовый сосудистый пучок может быть
выделен дистально и перевязан на
необходимом уровне. После этого
комплекс тканей постепенно выделя-
ют в проксимальном направлении,
оставляя на поверхности малоберцо-
вой кости слой мышц от 5 до 10 мм.
Малоберцовый пучок выделяют до
места его отхождения от задней
большеберцовой артерии. Весьма
часто малоберцовую кость пересажн-
375
ТРАВМЫ КИСТИ
218. Топография донорского участка голени
(no А.Е.Белоусову. 1998).
ММ — малоберцовая мышцв; МБК—малоберцовая
кость; Л—кожно-фасциальная часть комплекса
тканей; ПА — перфорантная артерия (перегородоч-
но-кожные сосуды).
вают в комбинации с кожно-фасци-
альным лоскутом, выделяемым на
перегородочно-кожных сосудах
(рис. 218).
Взятие лоскута из подвздошного
гребня. Размечают на коже ориенти-
ры: передняя верхняя подвздошная
ость, лобковый бугорок, линия пахо-
вой связки.
Пальпируя бедренную артерию,
намечают примерный ход глубокой
артернн, огибающей подвздошную
кость. Проекция места отхождения
глубокой артерии, огибающей под-
вздошную кость, находится чаще на
1 см выше пересечения паховой связ-
ки с бедренной артерией, хотя воз-
можны ситуации отхождения пучка
на 1,5—2 см ниже пересечения. Ли-
ния, проведенная нз этой точки
параллельно паховой связке, указы-
вает ход сосудистой ножкн.
Очерчивают кожную часть лос-
кута, на 2—3 см отступя от передней
верхней подвздошной остн (место
выхода первой из нескольких кожных
прободающих сосудов) кзадн н ла-
терально. Разрез начинают по верх-
нему краю кожной части лоскута с
переходом по ходу паховой связки к
месту отхождения глубокой артернн,
огибающей подвздошную кость, от
бедренной артерии.
После определения места отхож-
дения выделение ножкн продолжают
в латеральном направлении. Рассе-
кают поперечную фасцию, н выде-
ляют сосуды из забрюшинной клет-
чатки.
Достигнув передней верхней под-
вздошной остн, необходимо обнару-
жить восходящую ветвь глубокой
артернн, огибающей подвздошную
кость, которая прободает попереч-
ную мышцу живота и ложится между
ней н внутренней косой мышцей
живота.
Параллельно подвздошному
гребню рассекают наружную косую,
внутреннюю косую и поперечную
мышцы живота. Выделяют кость
осторожно под визуальным контро-
лем за сосудистым пучком (распола-
гается на 1—2 см ниже гребня).
Сосудистая ножка соединена с под-
вздошной мышцей н внутренней пла-
стинкой подвздошной костн.
Для выделения внутренней пла-
стинки рассекают подвздошную
мышцу ниже сосудистой ножкн н
ведут разрез по кривизне подвздош-
ной кости. При этом вокруг сосуди-
стой ножкн остается мышечная ман-
жетка. Обнажив кость с обеих сто-
рон, выпнлиаают необходимый сег-
мент.
Если необходим фрагмент крыла
подвздошной костн с кожным лоску-
том больших размеров, то лучше
выделить такой лоскут на поверхно-
стных сосудах, огибающих подвздош-
ную кость (поверхностной артернн,
огибаюшей подвздошную кость).
376
ПОВРЕЖДЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Донорскую область зашивают
тшательио и послойно, используя
местные ткани.
Использование трансплантата из
подвздошного гребня ограничивает-
ся массивностью комплекса тканей и
достаточным анатомическим изги-
бом костного сегмента.
Процент осложнений воспалитель-
ного характера при открытых повре-
ждениях, сопровождающихся дефек-
том мягких тканей, пропорционален
времени, прошедшему до момента
закрытия раны. Прн восстановлении
утраченных тканей в первые 48 ч
после травмы осложнения составили
1,5%, при давности от 72 ч до 3 мес
процент возможных нагноений возрас-
тает от 18 до 52 [Lisier G., 1983].
Следует помнить о том, что с
увеличением возраста пациентов ко-
личество осложнений возрастает так-
же при обширном рубцовом процес-
се, когда первичные дефекты зажи-
вают вторичным натяжением или с
использованием традиционных видов
пластики (свободная кожная пласти-
ка расщепленным или полнослойным
трансплантатом).
Выжидательная тактика при воз-
никновении сосудистых нарушений,
особенно при наличии признаков
венозной недостаточности, после пе-
ресадки свободных васкуляризован-
ных комплексов тканей нецелесооб-
разна и ведет к развитию краевых
или тотальных некрозов. Выполне-
ние ревизионных оперативных вме-
шательств на ранних сроках снижает
риск неудач.
В настоящее время известно более
150 возможных тканевых комплек-
сов, пригодных для замещения де-
фектов тканей.
Выбор лоскута зависит от кон-
кретной клинической ситуации и
предпочтений хирурга. Первичная
пластика должна производиться в
максимально короткие сроки после
острой травмы.
ПОВРЕЖДЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ
РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ
КИСТИ
Особенности анатомии. Разгиба-
ние пальцев кисти осуществляется за
счет мышц кисти и предплечья. Су-
хожилия общего разгибателя пальцев
проходит в четвертом костно-фиб-
розном канале на тыле запястья и
выходит иа тыл кисти, в этом же
канале проходит сухожилие собствен-
ного разгибателя П пальца. Как пра-
вило, на уровне канала разгибатель
имеет в своем составе три сухожилия,
четвертое (идущее к V пальцу) отхо-
дит от сухожилия разгибателя
IV пальца, на выходе из костно-фиб-
розного канала. Сухожилие собствен-
ного разгибателя V пальца проходит
в пятом костно-фиброзном канале.
На пальце сухожилие разгибателя
имеет вид сухожильного разгибатель-
ного растяжения. На уровне головок
пястных костей оно состоит из трех
структур: сухожилия червеобразных
и межкостных мышц и капсулы
пястно-фалангового сустава. Прохо-
дя над пястно-фаланговым суставом,
сухожилие разгибателя отдает попе-
речные волокна к боковым связкам
сустава. Этн волокна фиксируют су-
хожилия межкостных мышц, которые
прикрепляются к боковым бугоркам
основных фаланг. За счет этого не
происходит вывихивания этих сухо-
жилий к тылу при переразгибании в
пястно-фаланговых суставах. Глубо-
кая часть сухожилия общего разги-
бателя прикрепляется к тыльной по-
верхности основной фаланги, что
дает возможность разгибать и пере-
разгибать основные фаланги и давать
стабильность пястно-фаланговым
суставам, чтобы с помощью черве-
образных и межкостных мышц обес-
печивались боковые движения паль-
цев.
На уровне основной фаланги су-
хожилие разгибателя делится на три
377
ТРАВМЫ КИСТИ
219. схема строения тыльного апоневроза
(по А.Е.Белоусову, 1998).
1 — сухожилие разгибателя пальцев: 2 — сухожилия
межкостных мышц; 3 — сухожилия червеобразных
мышц; 4 — спиральные волокна; 5 — ретинакулярные
связки; 6 — треугольная мембрана; 7 — центральная
лента; 8—боковые ленты; 9—порция апоневроза
к основанию проксимальной фаланги; 10—медиаль-
ные полоски сухожилий межкостных мышц: 11 —
средняя порц ия апоневроза; 12—латеральные по-
лоски сухожилий межкостных и чевеобразных мышц:
13 —латеральные порции апоневроза; 14—конечная
часть сухожильно-апоневротического растяжения;
15—поперечные межзапястные связки,- 16—попе-
речная порция ретинакулярной связки: 17 — косая
порц ия ретинакулярной связки.
части: центральную н две боковые.
Центральная прикрепляется к осно-
ванию средней фаланги и производит
ее разгибание, однако прн разогну-
той основной фаланге эта часть
меньше влияет на ее разгибание,
которое осуществляется за счет всего
сухожильного разгибательного рас-
тяжения. Боковые части соединяются
с сухожилиями межкостных н черве-
образных мышц, сливаются в один
ствол вблизи дистальной фаланги,
прикрепляются к основанию послед-
ней и осуществляют ее разгибание.
1 палец имеет сухожилия длинно-
го и короткого разгибателей. Пераое
прикрепляется к ногтевой фаланге и
осуществляет ее разгибание, второе
— к основной фаланге и разгибает,
а также отводит ее и весь палец,
К тылу и основанию I пястной кости
прикрепляется длинная отводящая
мышца, которая разгибает и отводит
I пястную кость и стабилизирует
седловидный сустав (рис. 219).
Повреждения сухожилий разгиба-
телей пальцев и кисти составляют
0,6—0,8% от всех свежих травм. По-
страдавшие, госпитализированные в
стационары с травмами сухожилий
разгибателей, составляют от 9 до
И,5%. Открытые повреждения состав-
ляют 80,7%, закрытые—19,3%.
Причины открытых повреждений
сухожилий разгибателей*.
— резаные раны (54,4%);
— ушибленные раны (23%);
— рваные раны (19,5%);
— огнестрельные ранения н тер-
мические поражения (5%).
Причины закрытых повреждений
сухожилий разгибателей:
— травматические — в результа-
те непрямого механизма травмы;
— спонтанные — в результате де-
генеративно-дистрофических измене-
ний сухожилий и непривычной на-
грузки на пальцы.
Подкожный разрыв сухожилия
длинного разгибателя 1 пальца опи-
сан в 1891 г. L.Sander под названием
«паралич барабанщиков». У армей-
ских барабанщиков прн длительной
нагрузке на кисть в положении тыль-
ного сгибания развивается хрониче-
ский тендовагииит, вызывающий де-
генерацию сухожилия и, как следст-
вие,— спонтанный разры в. Другая
причина подкожного разрыва сухожи-
лия длинного разгибателя 1 пальца —
микротравматизация после перелома
лучевой кости в типичном месте.
Диагностика свежих открытых
повреждений сухожилий разгибателей
не представляет особых затруднений.
Локализация ран на тыльной поверх-
ности пальцев и кнсти должна на-
сторожить врача обратить особое
378
ПОВРЕЖДЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
220. Повреждения сухожилий разгибателей,
а—схема деления сухожилий разгибателей на эоны;
б, в—шов центрального лучка разгибателя; а, д—
повреждение сухожилий разгибателей в эоне Ш: е—
разрыв сухожилия; д—шов по Вштев; в—припоса-
живающий шов сухожилия.
внимание иа исследование двигатель-
ной функции. Повреждение сухожилий
а зависимости от зоны повреждения
(рис. 220, а) сопровождается характер-
ными нарушениями функции. На прак-
тике удобно аыделение четырех зои.
1-я зона — зона дистального меж-
фал аи го в о го сустава до верхней трети
средней фаланги — утрата функции
разгибания ногтевой фаланги пальца.
Лечение оперативное — наложе-
ние шаов на сухожилие разгибателя.
При повреждении сухожилия разги-
бателя на уровне его прикрепления
к ногтевой фаланге применяют чре-
скостиый шов. После операции ног-
тевую фалангу фиксируют а поло-
жении разгибания спицей, проведен-
ной через дистальный межфалаиго-
аый сустав иа 5 иед.
2-я зона — зона основания сред-
ней фаланги, проксимального меж-
фалангового сустава и основной фа-
ланги— утрата функции разгибания
средней фаланги II—V пальца. При
повреждении центрального пучка
379
ТРАВМЫ КИСТИ
разгибателя боковые пучки его сме-
шаются в ладонную сторону н начи-
нают разгибать ногтевую фалангу,
средняя фаланга принимает положе-
ние сгибания, а ногтевая — разгиба-
ния (рис. 220, б).
Лечение оперативное — наложе-
ние швов на центральный пучок
сухожилия разгибателя, восстановле-
ние связи боковых пучков с цен-
тральным. При повреждении всех
трех пучков разгибательного аппа-
рата накладывают первичный шов с
раздельным восстановлением каждо-
го пучка. После операции — иммо-
билизация на 4—5 нед. После нало-
жения шва и иммобилизации на
период сращения развивается разги-
бательная коитрвктура суставов, ко-
торая требует длительного восстано-
вительного лечения.
3-я зона — зона пястно-фалаиго-
вых суставов и пясти — утрата функ-
ции рвзгнбания основной фаланги
(рис. 220, в — д).
Лечение оперативное — наложе-
ние швов на сухожилия разгибателя,
иммобилизация гипсовой лонгетой
от кончиков пальцев до средней
трети предплечья на 4—5 иед.
4-я зона — зона от кистевого сус-
тава до перехода сухожилий в мыш-
цы на предплечье — утрата функции
разгибания пальцев и кисти.
Лечение оперативное. Прн реви-
зии раны для мобилизации сухожи-
лий разгибателей вблизи кистевого
сустава необходимо рассечь повреж-
денные тыльную связку запястья и
фиброзные каналы сухожилий. Каж-
дое сухожилие сшивают отдельно.
Тыльную связку запястья восстанав-
ливают с удлинением. Фиброзные
каналы не восстанавливают. Иммо-
билизация гипсовой лонгетой в те-
чение 4 нед.
Диагностика и лечение свежих
закрытых повреждений сухожилий
разгибателей пальцев. Подкожное
(закрытое) повреждение сухожилий
разгибателей пальцев наблюдается в
типичных локализациях — длинного
разгибателя I пальца иа уровне
третьего фиброзного канала запя-
стья; трехфаланговых пальцев — на
уровне дистального и проксимально-
го межфаланговых суставов.
Прн свежем подкожном разрыве
сухожилия длинного разгибателя I
пальца на уровне кистевого сустава
утрачивается функция разгибания
ногтевой фаланги, ограничено разги-
бание в пястно-фаланговом н пяст-
но-запястном сустввах. Утрачивается
функция стабилизации этих суставов:
палец отвисает и теряет функцию
схвата.
Лечение оперативное. Наиболее
эффективен метод транспозиции су-
хожилия собственного разгибателя II
пальца на разгибатель 1 пальца.
Свежие подкожные разрывы су-
хожилий разгибателей II—V пальцев
на уровне ногтевой фаланги с отры-
вом костного фрагмента н на уровне
дистального межфалангового сустава
сопровождаются утратой функции
разгибания ногтевой фаланги. За
счет тяги сухожилия глубокого сги-
бателя ногтевая фаланга находится
в вынужденном положении сгибания.
Лечение свежнх подкожных раз-
рывов сухожилий разгибателей 11—V
пальцев неоперативное. Для закры-
того сращения сухожилия ногтевую
фалангу фиксируют в положении
разгибания или переразгибания при
помощи различных шин на 5 нед.
При свежих подкожных отрывах
сухожилий разгибателей с костным
фрвгментом со значительным диаста-
зом показано оперативное лечение.
Свежий подкожный разрыв цен-
тральной части разгибательного ап-
парата ив уровне проксимального
межфалаигового сустава сопровож-
дается ограничением разгнбання
средней фаланги, умеренным отеком.
При правильной диагностике в све-
жнх случаях палец фиксируют в
380
ПОВРЕЖДЕНИЕ СУХОЖИЛИЙ РАЗГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
положении разгибания средней фа-
ланги и умеренного сгибания ногте-
вой, В таком положении наиболее
расслаблены червеобразные и меж-
костные мышцы, а боковые пучки
смещаются к центральному пучку
разгибателя.
Застарелое повреждение сухожи-
лий разгибателей пальцев. Большое
разнообразие вторичных деформа-
ций кисти при застарелых поврежде-
ниях сухожилий разгибателей обу-
словлено нарушением сложной био-
механики сгибательно-разгибатель-
ного аппарата пальцев.
Повреждение в 1-й зоне приводит
к деформации пальца двух видов.
При полном повреждении сухо-
жилия разгибателя на уровне дис-
тального межфалаигового сустава ут-
рачивается функция разгибания ног-
тевой фаланги. Под влиянием напря-
жения сухожилия глубокого сгибате-
ля формируется стойкая сгибатель-
ная контрактура ногтевой фаланги.
Такая деформация получила назва-
ние «молоткообразный палец». Ана-
логичная деформация возникает прн
отрыве сухожилия разгибателя с
фрагментом ногтевой фаланги.
Прн повреждении сухожилия раз-
гибателя на уровне средней фаланги
проксимальнее дистального межфа-
лангового сустава боковые пучкн,
потеряв связь со средней фалангой,
расходятся и смещаются в ладонном
направлении. При этом утрачивается
активное разгибание дистальной фа-
ланги, она занимает положение сги-
бания. В связи с нарушением фикса-
ции боковых пучков с течением
времени начинает превалировать
функция центрального пучка, разги-
бающего среднюю фалангу. Послед-
няя занимает положение гнперэкстен-
зии. Эта деформация получила на-
звание «лебединая шейка».
Лечение застарелого повреждения
сухожилий разгибателей в 1-й зоне
оперативное. Важнейшим условием
является полное восстановление пас-
сивных движений в суставе.
Наиболее распространена опера-
ция образования дупликатуры рубца
с его рассечением или без пего и
фиксация дистального межфаланго-
вого сустава спицей. После удаления
спицы через 5 нед после операции
проводят курс восстановительного
лечения. При застарелых поврежде-
ниях н стойкой сгибательной кон-
трактуре возможен артродез дисталь-
ного межфалангового сустава в функ-
ционально выгодном положении.
Застарелое повреждение сухо-
жильно-апоневротического растяже-
ния во 2-й зоне иа уровне прокси-
мального межфалангового сустава
сопровождается двумя основными
видами деформации.
При повреждении центрального
пучка сухожилия разгибателя утра-
чивается функция разгибания сред-
ней фаланги. Боковые пучки под
натяжением центрального и червеоб-
разных мышц смещаются в прокси-
мальном и ладонном направлениях,
способствуя сгибанию средней фа-
ланги и разгибанию ногтевой фалан-
ги. В щель, образовавшуюся в раз-
гибательном апоневрозе, головка
проксимальной фаланги перемешает-
ся подобно пуговице, проходящей в
петлю. Возникает типичная флекси-
онно-гнперэкстензионная деформа-
ция, получившая несколько назва-
ний: разрыв в виде петли, феномен
пуговичной петли, тройная контрак-
тура, двойная контрактура Вайн-
штейна.
Прн застарелом повреждении
всех трех пучков сухожильного раз-
гибательного аппарата возникает
сгибательная установка средней фа-
ланги. Переразгнбания ногтевой фа-
ланги прн этом ие возникает в связи
с повреждением боковых пучков.
Лечение застарелого повреждения
сухожильного разгибательного аппа-
рата на уровне проксимального меж-
38/
ТРАВМЫ КИСТИ
221. Операция Вайнштейна.
фалангового сустава оперативное.
В предоперационном периоде для
устранения контрактур и восстанов-
ления объема пассивных движений
проводят курс восстановительного
лечения.
Операция Вайнштейна: после мо-
билизации боковых пучков сухо-
жияьио-апоиевротического растяже-
ния производят их сближение и
сшивание бок в бок над проксималь-
ным межфаланговым суставом. При
этом происходит чрезмерное натяже-
ние боковых пучков, что может
привести к ограничению сгибания
пальца (рис. 221).
Операция Фовлера. Из двух разре-
зов по тыльной поверхности кисти
отсекают сухожилие собственного раз-
гибателя V пальца. Из двух парал-
лельных разрезов по тылу средней
фаланги под апоневрозом проводят
сухожильный трансплантат. Затем оба
конца трансплантата с перекрестом
проводят через подкожные тоннели к
двум разрезам на уровне ладонно-
пальцевых складок. Отсюда оба конца
трансплантата выводят к разрезу на
ладонн и сшивают с червеобразными
мышцами (рис. 222, а).
Способ пластики тыльного апо-
невроза. После иссечения рубцово-из-
менениой центральной части тыль-
ного апоневроза производят про-
дольную тенотомию боковых пучков,
после чего сводят иад капсулой
проксимального межфалангового
сустава и сшивают между собой цен-
тральные порции боковых пучков.
В заключение наносят встречные бо-
ковые насечки на дистальную часть
апоневроза и удлиняют ее путем рас-
тяжения на 5—3 мм (рис. 222, б, в).
Застарелые повреждения сухожи-
лий разгибателей в 3-й зоне могут
быть изолированными и множествен-
ными, особенно на уровне запястья.
Повреждение сухожилия разгибателя
на уровне пястно-фалангового сус-
тава сопровождается полной утратой
функции разгибания пальца. При
повреждении иа уровне пясти иногда
возможно частичное разгибание
пальца за счет сохранности межсухо-
жильных соединений и функции сухо-
жилий разгибателей соседних пальцев.
При застарелых повреждениях су-
хожилий разгибателей с нарушением
функции пальцев показано оператив-
ное лечение. Выбор способа операции
зависит от состояния кожи, наличия
рубцов, деформаций и контрактур.
Одним из распространенных методов
является образование дупликатуры
рубца. При множественных поврежде-
ниях и наличии дефекта сухожилия
разгибателя возможны варианты мос-
товидной пластики (рис. 222, г).
Застарелое повреждение сухожи-
лий разгибателей в 4-й зоне сопро-
вождается нарушением функции раз-
гибания пальцев. Кисть прн этом
отвисает, если повреждение множе-
ственное. Оперативное лечение явля-
ется единственным методом восста-
новления функции разгибания.
При сохранении сократительной
активности мышцы общего разгиба-
теля пальцев возможна операция
образования дупликатуры рубца или
различные варианты тендопластики.
При рубцовом перерождении мышцы
целесообразен способ транспозиции
сухожилий сгибателей кисти на раз-
гибатели пальцев.
В послеоперационном периоде
иммобилизацию сохраняют на 4—
382
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
222. Операция Fovlar (а), схема тандопластики
тыльного апонаероза (б, в) и мостоеидная
пластика (г).
5 иед, после чего проводят курс
восстановительного лечения — ап-
пликации озокерита, электрофорез
лидазы, массаж, ЛФК с акцентом иа
движения пальцев и кисти.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ
СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Сухожилия сгибателей пальцев
кисти в местах пересечения с суставами
покрыты особыми оболочками — вла-
галищами, которые состоят из на-
ружного фиброзного и внутреннего
синовиального слоев (рис. 223). Вие
влагалищ сухожилия покрыты тон-
кой, прозрачной и эластичной обо-
лочкой — паратеноном. Влагалища
пальцев охватывают сухожилия сгиба-
телей по всему протяжению пальца —
от конечной фаланги до пястно-фа-
лангового сустава. В средней трети
ладони влагалищ обычно нет, там сухо-
жилия покрыты паратеноном. В области
канала запястья и лучезапястного сустава
сухожилия сгибателей пальцев помеще-
ны в общее влагалище. Чаще всего
сухожильное влагалище V пальца пере-
ходит в общее запястное влагалище
сухожилий сгибателей, не прерываясь в
области средней трети ладони. Длинный
сгибатель большого пальца имеет соб-
ственное влагалище. Фиброзный слой
влагалища, укрепленный местами коль-
цевидн ым и или перекрещива ющим ися
383
ТРАВМЫ КИСТИ
223. Сухожилия сгибателей. Их влагалище и па-
ратенон.
1 — сухожилие глубокого сгибателя пальца; 2 —
сухожилие поверхностного сгибателя пальца: 3,4 —
кольцевидные связки; 5 — брыжейка сухожилия с
проходящими в них сосудами: 6—взаимоотношения
сухожилий в костно-фиброзном канале пальца.
224. Схема деления сухожилий сгибателей
на зоны.
Объяснение в тексте.
связками, предназначен для сокращения
нежной синовиальной оболочки и про-
тивопоставления смещению сухожилий в
ладонную сторону прн сокращении
мышц. Связки играют роль пассивных
блоков, ограничивающих сгибание в от-
дельных суставах.
Синовиальный слой выстилает
внутрифиброзиую оболочку и пере-
ходит на сухожилия как эпитеион.
Участок перехода называется мезо-
теноном. Синовиальная оболочка
продуцирует синовиальную жид-
кость, которая снижает трение и
способствует скольжению сухожи-
лий. Проксимальный конец сухо-
жильного влагалища пальцев и су-
хожильного влагалища 1 пальца в
области пястно-фалангового сустава
являются излюбленными местами
стенозирующего лигаментита паль-
цев, в том числе I, вследствие повы-
шенного трения в этих участках.
Сухожилия в области влагалищ
имеют специфическое кровоснабже-
ние, осуществляемое ограниченным
количеством сосудов, которые по
мезотенону входят в сухожилия в
нескольких местах. Сухожилия вне
влагалищ кровоснабжаются густой
артериальной сетью, расположенной
в паратеионе, откуда сосуды входят
в тело сухожилий. После наложения
швов и пластики сухожилий васку-
ляризация в области повреждения
восстанавливается по способу, напо-
минающему паратеноннальный тип
кровоснабжения, что обусловливает
более хорошие результаты при на-
ложении швов на сухожилия вие
пределов синовиальных влагалищ.
Согласно классификации, приня-
той на I конгрессе Международной
Федерации общества хирургии кисти
в Роттердаме в июне 1980 г., для
сухожилий сгибателей, в том числе
для сухожилий сгибателей II—V
пальцев, выделяют 5 зон (рис. 224):
384
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
225. Диагностика функции сухожилий глубо-
кого (а) и поверхностного (б) сгибателей.
I — дистальнее проксимального
межфалангового сустава;
II — от первой кольцевидной
связки до проксимального межфалан-
гового сустава;
III — от дистального конца кар-
пального канала до первой кольце-
видной связки;
IV — на протяжении канала за-
пястья;
V — проксимальнее канала запя-
стья.
Для сухожилий сгибателей I паль-
ца выделяют следующие зоны:
I — дистальнее межфалангового
сустава;
II — от кольцевидной связки до
межфалангового сустава;
III — на уровне тенара;
IV и V зоны — те же, что и для
трехфаланговых пальцев.
Повреждение сухожилий сгибате-
лей пальцев кисти является одним из
самых частых видов травмы. На
открытые повреждения сухожилий
приходится примерно 99,8%, а на
закрытые 0,2%. Причиной поврежде-
ния являются преимущественно ра-
нения острыми предметами, чаще
повреждаются сгибатели правой кис-
ти (54,2%), у мужчин чаще (66,8%),
чем у женщин (32,2%). В 78% случаев
наблюдаются как изолированные,
так и множественно-сочетанные по-
вреждения сухожилий сгибателей на
уровне II—III—IV зои.
Трудности диагностики и лечення
этих повреждений обусловлены ана-
томо-физиологическими особенно-
стями строения двигательного аппа-
рата. Сухожильио-мышечно-сустав-
ной аппарат кисти человека, с точки
зрения биомеханики, чрезвычайно
развит, что позволяет приспосабли-
вать мышцы к взаимозаменяемости.
Прерывание глубокого сгибателя
приводит к утрате активного сгиба-
ния в дистальном межфаланговом
суставе (рнс. 225, а). Прерывание
глубокого и поверхностного сгиба-
телей вызывает утрату сгибания в
обоих межфаланговых суставах
(рис. 225, б). Изолированное повре-
ждение поверхностного сгибателя
может пройти незамеченным, так как
полный объем сгибания пальца со-
храняется. Тест на повреждение по-
верхностного сгибателя помогает по-
ставить диагноз: определяют сгиба-
ние в проксимальном межфаланго-
вом суставе, удерживая остальные
пальцы в положении полного разги-
бания. Если поверхностный сгиба-
25 Зака i№ 1201
385
ТРАВМЫ КИСТИ
тель пересечен, то средняя фаланга
не сгибается. Тщательное исследова-
ние может установить ограничение
силы сгибания пальца. Прерывание
или ослабление поверхностного сги-
бателя может привести к развитию
контрактуры по типу «лебединой
шеи», проявляющейся гнперэкстензи-
ей в проксимальном и сгибанием в
дистальном межфаланговом суставе.
Повреждение m. flexor pollicis longus
проявляется выпадением сгибания в
межфаланговом суставе I пальца.
Сгибатели запястья исследуют,
заставляя больного выполнить соот-
ветствующее движение, одновремен-
но производя пальпацию сухожилия.
Ввиду наличия синергизма для боко-
вых движений между сгибателями и
разгибателями запястья для диагно-
стики более важны данные, получае-
мые при пальпации сухожилия и
определении усилия при выполнении
движения. Повреждение m. flexor
carpi ulnaris вызывает легкое откло-
нение в лучевую сторону, a m. flexor
carpi radialis — в локтевую.
При любом механизме травмы, в
частности при открытых поврежде-
ниях, нарушается анатомическая це-
лость всех тканей, попавших в зону
повреждения. При этом кожа, жиро-
вая клетчатка, фиброзно-связочный
аппарат, сосуды, нервы после анато-
мического перерыва ие смещаются.
А отрезки сухожилий сгибателей сме-
щаются за счет сокращения мышцы-
сгибателя и уходят от раны, создавая
диастаз.
Наиболее типичны два основных
механизма травмы, приводящие к
смещению отрезков сухожилий сги-
бателей. Если травма происходит в
момент резкого сгибания пальцев, то
отмечается сухожилия сгибателя по-
вреждаются на дистальном уровне.
Посяе разгибания пальца дисталь-
ный отрезок поврежденного сухожи-
лия смещается от раиы в направле-
нии дистальной фаланги, а централь-
ный отрезок под влиянием сокраще-
ния мышцы смещается от раны в
центральном направлении, скользя
по снновиально-апоневротнческому
каналу. Величина смещения сухожи-
лия зависит от силы напряжения
мышцы в момент травмы.
При травме в момент разгибания
кисти и пальцев дистальные отрезки
сухожилий сгибателей остаются
вблизи раны. Центральный отрезок
сухожилия сгибателя при данном
механизме травмы резко смещается
вслед за сократившейся и потеряашей
точку прикрепления мышцей-сгиба-
телем на значительное расстояние от
раиы, иногда до канала запястья и
проксимальнее, в зависимости от
уровня повреждения.
В момент смещения отрезков су-
хожилий сгибателей происходит рез-
кое натяжение и отрыв брыжеечных
сосудов перитеноиа, что приводит к
нарушению кровоснабжения сухожи-
лия, особенно на уровне фиброзно-
апоиевротнческих каналов в опасной
зоне. Сгибатель при этом укорачи-
вается, сморщивается, атрофируется
и постепенно дегенеративно переро-
ждается. Отрезки сухожилия, лишен-
ные кровоснабжения н физиологиче-
ского натяжения также подвергается
набуханию, гипертрофии и дегенера-
ции.
После повреждения сухожилия
сгибателя быстро развивается разги-
бательная контрактура межфалаиго-
вых суставов пальца, и чем больше
времени проходит от момента трав-
мы, тем она выражеинее.
Первичный шов сухожилий сги-
бателей. Операцня наложения пер-
вичного шва иа сухожилия сгибате-
лей пальцев кисти прн свежих от-
крытых ранениях относится к разде-
лу экстренной хирургической помо-
щи. Операцию начинают с ПХО
раны, определяют степень жизнеспо-
собности тканей. При ПХО эконом-
но, но полностью иссекают нежизие-
386
ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
226. Виды сухожильных швов.
в— по Кесслеру; б — модификация Кесслера {один
июв): в — по Розову; г — по Кляйнерту (модификация
Веннелла); д—по Штрикланду; в —по Веннеллу; ж —
по Ломая — Корнилову.
способные тканн, выравнивают края
раны, превращая ее в линейную. При
необходимости производят дополни-
тельные доступы для обнаружения
поврежденных сухожилий. После об-
наружения обоих концов сухожилия
при условии их достаточной длины
накладывают первичный шов одним
из способов (рис. 226).
М.А.Бояршинов и соавт. (2002)
модифицировали петлевой шов Кесс-
лера путем формирования вторых
петель в области торцевых концов
сухожилий, что препятствует гофри-
рованию сухожилия при затягивании
узлов. После наложения основного
внутри ствольного шва (нитью 3/о)
накладывают обвивной адаптирую-
щий микрошов (нитью 5/0—6/0) на
2/3 окружности сухожилия с ладонной
стороны.
Требования к сухожильному шву:
1) обеспечивать прочную, достаточ-
но длительную фиксацию и хорошую
адаптацию концов сухожилия даже при
множественных повреждениях;
2) быть минимально травматич-
ным, не допускать разволокнения
концов сухожилия;
3) не нарушать кровообращение;
4) обеспечивать восстановление
правильных анатомических взаимо-
отношений, физиологического натя-
жения сухожилия, его скользящей
поверхности;
5) допускать возможность начала
функциональной разработки в ран-
ние сроки;
6) быть биоииертным, не вызы-
вать реакцию сухожильной ткаии;
7) быть технически простым и
легко выполнимым.
После зашивания ран кисть и
пальцы фиксируют тыльной гипсо-
вой лонгетой в физиологическом
положении на 3 нед.
При застарелых повреждениях су-
хожилий сгибателей показана одно-
или двухэтапиая тен до пластика. В
РосНИИТО им. Р.Р.Вредеиа в кли-
нике хирургии кисти и микрохирур-
гии разработаны и применяются пас-
сивные и активные силиконовые су-
хожильные эндопротезы для форми-
рования костно-фиброзного капала
пальцев кисти [Корнилов Н.В., Ло-
мая М.П., 1998]. Эластические свой-
ства протеза позволяют проводить
ЛФК во всех суставах, что предупре-
ждает развитие их тугоподвижностп
(рис. 227). Формирующаяся вокруг
эндопротеза соединительнотканная
капсула по своим свойствам во мно-
гом соответствует синовиальному ка-
387
ТРАВМЫ КИСТИ
227. Протезирование сухожилий сгибателей,
в — пассивный сухожильный эндопротез для форми-
рования ксстно-фибрознюео канала пальца; б—
активный сухожильный эндопротез для формирова-
ния костно-фиброзного канала пальца; в — вшивание
силиконового эндопротеза на месте сухожилий
сгибателей для формирования костно-фиброзного
канала III пальца с сохранением кольцевидных связок.
388
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ И ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
налу пальца, что создает условия для
второго этапа тендопластики, на
котором эндопротез удаляют и за-
мещают аутотрансплантатом (сухо-
жилия длинной ладонной мышцы
или разгибателей стопы).
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ
ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ И ФАЛАНГ
ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Анатомически кисть представля-
ет собой конструкцию из высокопод-
вижиых костей, соединенных сухо-
жилиями и связками с «фиксирован-
ным центром» (рис. 228). Последний
состоит из 11 и III пястиых костей.
Остальная часть кисти как бы «под-
вешена» к этим двум сравнительно
неподвижным костям. Все тонкие
движения кисти зависят от их ста-
бильности и неподвижности.
Полноценная функция кисти оп-
ределяется прежде всего возможно-
стью активных движений в суставах
пальцев. Их нарушение, особенно в
пястио-фалаиговых или проксималь-
ных межфаланговых суставах, значи-
тельно ограничивает трудоспособ-
ность, а при множественном пораже-
нии инвалидизирует человека.
Классификация
Переломы
Переломы дистальных фаланг
Внесуставные переломы
Внутрисуставные отрывные переломы
дорсальной поверхности
Внутрисуставные отрывные переломы
ладонной поверхности
Переломы средней и проксимальной фаланг
Внесуставные переломы днафиза про-
ксимальной фаланги
Внесуставные переломы диафиза сред-
ней фаланги
Внутрисуставные переломы прокси-
мальной фаланги
Внутрисуставные переломы средней фа-
ланги
Повреждения пястных костей
Переломы I!—V пястных костей
Переломы головки
Переломы шейки
228. Линии, проведенные по оси пальцев, в
норме пересекаются на ладьевидной кости.
Переломы диафиза
Переломы основания
Переломы I пястной костн
Внесуставные переломы основания
и днафиза
Внутрисуставные переломы основа-
ния
Вывихи
Вывихи в проксимальных межфа лаптовых
суставах
Вывихи в дистальных межфаланговых суста-
вах
Вывихи в пястно-фаланговых суставах
Вывихи в пястно-запястных суставах
ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНЫХ ФАЛАНГ
Переломы дистальных фаланг де-
лят на внесуставные (продольные,
поперечные и оскольчатые) и внут-
рисуставные. Для диагностики и ле-
чения этих видов травм важно знание
анатомии дистальной фаланги. Ме-
жду костью и кожей натянуты фиб-
розные перемычки, способствующие
стабилизации перелома дистальной
фаланги. В пространстве между эти-
ми перемычками может сформиро-
ваться травматическая гематома, вы-
зывающая сильные боли из-за повы-
шения давления внутри этого замк-
нутого пространства. К дистальным
389
ТРАВМЫ КИСТИ
229. Перепомы ногтевой фаланги.
а — г—внесуставные переломы (а — продольный,
б—поперечный, в — оскольчатый, з~ поперечный
со смещением); д — е — внутрисуставные отрывные
перепомы дорсальной поверхности (д — «молотко-
образный» перелом менее 25% суставной поверх-
ности; в — «мопоткообрезный» перелом более 25%
суставной поверхности); ж—внутрисуставной от-
рывной перелом ладонной поверхности.
фалангам II—V пальцев прикрепля-
ются два сухожилия. Глубокий сги-
батель прикреплен к ладонной по-
верхности, а терминальная порция
сухожилия разгибателя — к дорсаль-
ной поверхности. При чрезмерном
усилии эти сухожилия могут отры-
ваться. Клинически при этом отме-
чается потеря функции, а рентгено-
логически можно выявить незначи-
тельные отрывные переломы у осно-
вания фаланги. Эти переломы счи-
тают внутрисуставными.
Внесуставные переломы. Меха-
низмом повреждения во всех случаях
является прямой удар по дистальной
фаланге. Сила удара определяет тя-
жесть перелома. Наиболее типичен
оскольчатый перелом. При осмотре
обычно выявляют болезненность и
припухлость дистальной фаланги
пальца. Нередко наблюдаются под-
иогтевые гематомы, указывающие иа
разрыв ногтевого ложа. В диагностике
перелома и возможного смещения
одинаково информативны рентгено-
граммы как в прямой, так и в боковой
проекции (рис. 229, а — г).
Внутрисуставной отрывной пере-
лом дорсальной поверх иости
(рис. 229, д, е). Данный вид перелома
происходит при резком сгибании
дистальной фаланги пальца, находя-
щегося в положении переразгибания.
Перелом характерен для игроков в
волейбол, когда при сильном ударе
мяча по коичику пальца происходит
его насильственное сгибание. Дан-
ный механизм вследствие тяги сухо-
жилия разгибателя может вызвать
три вида повреждения: может умень-
шиться степень разгибания на 15—
20°; степень разгибания может умень-
шиться на 45°; вместе с сухожилием
может произойти отрыв фрагмента
дистальной фаланги.
390
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ И ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Для диагностики и выбора мето-
да лечения отрывных переломов не-
обходим снимок в боковой проекции.
Важно выяснить, составляет ли от-
ломок больше или меньше 25% сус-
тавной поверхности. В качестве со-
путствующего повреждения может
быть отрыа сухожилия глубокого
сгибателя от места прикрепления
вместе с фрагментом костн или без
него.
Внутрисуставные отрывные пере-
ломы ладонной поверхности. Данное
повреждение является нетипичным и
происходит вследствие переразгиба-
ния во время сильнейшего сокраще-
ния сухожилия глубокого сгибателя
(рнс. 229» ж).
Пострадавший не в состоянии
согнуть дистальную фалангу. По ла-
донной поверхности дистальной фа-
ланги пальца или ладони отмечается
болезненность, возникающая вслед-
ствие ретракции разорванного сухо-
жилия. Данный перелом лучше вы-
является на рентгенограмме в боко-
вой проекции. Кроме того, отрыв-
ным переломам может сопутствовать
отрыв коллатеральной связки с по-
следующей нестабильностью сустава.
ПЕРЕЛОМЫ СРЕДНЕЙ
И ПРОКСИМАЛЬНОЙ ФАЛАНГ
К проксимальной фаланге сухо-
жилия не прикрепляются. Тем не
менее некоторые сухожилия, прохо-
дящие близко к ней, могут осложнить
лечение переломов. Переломы про-
ксимальных фаланг имеют тенден-
цию к угловой деформации в сторону
ладони вследствие преобладания тяги
межкостных мышц над сухожилиями
разгибателей.
Переломы средних фаланг встре-
чаются реже переломов проксималь-
ных вследствие того, что большая
часть повреждающей силы, дейст-
вующей по оси пальца, поглощается
проксимальной фалангой. Это при-
водит к частым переломам и вывихам
проксимальных, ио не средних фа-
ланг. Большая часть переломов сред-
ней фаланги возникает в наиболее
слабой ее части — в диафизе. Важно
отметить, что поверхностный сгиба-
тель прикреплен почти ко всей ла-
донной поверхности фаланги, тогда
как место прикрепления сухожилия
разгибателя ограничено проксималь-
ным участком дорсальной поверх-
ности.
Имея широкий участок прикреп-
ления, поверхностный сгибатель раз-
вивает значительную силу, ведущую
к деформации при переломе средней
фаланги. Например, перелом основа-
ния средней фаланги обычно приво-
дит к смещению дистального отлом-
ка в сторону ладони, в то время как
перелом диафиза, как правило, со-
провождается смещением фрагмен-
тов под углом, открытым в дорсаль-
ную сторону.
Прн лечении переломов этого типа
надлежит выявить и корригировать
ротационное смещение. Ротационную
деформацию можно заподозрить, ко-
гда не все пальцы сжвтого кулака
указывают на ладьевидную кость.
Другой метод диагностики заключа-
ется в сравнении направления линий
ногтевых пластинок на каждой руке.
В норме линия ногтевой пластинки
разогнутого III пальца правой кисти
будет проходить в одной плоскости с
линией III пальца левой кисти. При
ротационном смещении эти линии
будут непараллельны.
Внесуставные переломы диафиза
проксимальной фаланги. Два меха-
низма могут вызывать внесуставные
переломы проксимальной фаланги.
Прямой удар может привести к пе-
релому I нли II типа. Непрямой удар,
при котором развивается сила скру-
чивания, прилагаемая к длинной оси
фаланги, часто приводит к спираль-
ным переломам III типа.
391
ТРАВМЫ КИСТИ
Над местом перелома отмечают
болезненность и опухание. Давление
по осн пальца вызывает боль в месте
перелома. Переломы проксимальных
фаланг обычно сопровождаются ро-
тационным смещением. Необходимо
клиническое выявление ротации, так
как даже незначительное ротацион-
ное смещение недопустимо.
Н еобходи мо сделать рентгено-
граммы пальцев в прямой, косой и
боковой проекциях. Ротационное
смещение следует предполагать, ко-
гда имеется разница диаметров фраг-
ментов фаланги.
После иммобилизации могут об-
разоваться сращения между сухожи-
лиями глубокого и поверхностного
сгибателей. Это инвалидизирующее
осложнение требует хирургического
лечения для восстановления функции.
Несращеиие перелома встречает-
ся редко, за исключением неадекват-
ной иммобилизации или открытых
переломов.
Внесуставные переломы диафиза
средней фаланги. Самый частый ме-
ханизм повреждения при этом виде
перелома — прямой удар по средней
фаланге. Непрямая травма, такая как
скручивание по длинной оси, часто
приводит к вывихам в проксималь-
ных межфалаиговых суставах.
Обычно этим переломам сопут-
ствуют угловые деформации вслед-
ствие тяги сухожилий сгибателей и
разгибателей. Сила сгибателей пре-
вышает силу разгибателей. Это при-
водит к смещению большего фраг-
мента в ладонную сторону.
Для выявления линии перелома, а
также углового и ротационного сме-
щений необходима рентгенография в
прямой, боковой и косой проекциях.
Прн переломах средней фаланги
возможны повреждения сосудов и
нервов пальца. Кроме того, встреча-
ются разрывы сухожилия с после-
дующим развитием спаечного про-
цесса.
Внутрисуставные переломы про-
ксимальной фаланги. Над поврежден-
ным суставом отмечается болезнен-
ная припухлость веретенообразной
формы. Отрывным переломам может
сопутствовать отрыв коллатеральной
связки с последующей нестабильно-
стью сустава. Характерным ослож-
нением является хроническая ригид-
ность сустава или артрит.
Основными рентгенологическими
признаками перелома являются ли-
ния (щель) перелома и смещение
отломков.
Однако при трещинах суставных
концов фаланг даже рентгенологиче-
ское исследование не всегда может с
определенностью установить повре-
ждение кости, поэтому в подозри-
тельных случаях необходимо делать
снимки в разных проекциях и повто-
рять их через 8—10 дней, когда по
лииии трещины появится зона ре-
зорбции.
Внутрисуставные переломы сред-
ней фаланги. По анатомическим осо-
бенностям и применяемому лечению
эти переломы можно разделить на 4
типа. Переломы 1 типа — это пере-
ломы эпифизов без смещения, в то
время как переломы П типа вклю-
чают в себя переломы эпифизов со
смещением. К переломам 1П типа
относят оскольчатые переломы сред-
ней фаланги. Тип IV включает в себя
отрывные переломы, которые отли-
чаются от всех остальных принципа-
ми лечения.
К внутрисуставным переломам
средних фаланг I, П н 111 типа
обычно приводят два механизма.
Прямая травма редко вызывает по-
добные переломы, наиболее часто
они обусловлены вторичным меха-
низмом, при котором продольно на-
правленная сила прилагается с дис-
тальной фаланги.
Внутрисуставные переломы IV
типв сложны для ранней диагности-
ки. Сначала определяется болезнен-
392
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ И ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
ная точка без припухлости или де-
формации в проксимальном межфа-
ланговом суставе. Позже появляется
припухлость веретенообразной фор-
мы и болезненность в области сус-
тава. При дорсальных отрывных пе-
реломах невозможно полное разги-
бание, в то время как повреждения
коллатеральных связок сопровожда-
ется разболтанностью проксимально-
го межфалангового сустава.
Повреждения, сопутствующие пере-
ломам IV типа,— полный отрыв цен-
трального участка сухожилия разгиба-
теля без отрыва фрагмента кости. Боль-
шая часть данных переломов сочетается
с подвывихом или вывихом прокси-
мального межфал аигового сустава.
ПЕРЕЛОМЫ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ
Переломы пястных костей делят-
ся иа две группы: переломы I пястной
и переломы II—V пястных костей.
Это деление обусловлено значитель-
ным отличием функции I пястной
кости от функции остальных.
Головки пястных костей соедине-
ны межпястными связками. Основа-
ния пястных костей значительно
варьируют но степени мобильности.
Объем движений в сагиттальной
плоскости IV н V пястных костей —
от 15 до 25°, в то время как II и III
пястные кости практически непод-
вижны и составляют фиксированный
центр кисти, к которому как бы
подвешены все остальные кости по-
следней. Переломы с угловым сме-
щением IV н V пястных костей ие
нуждаются в точной репозиции, по-
скольку нормальный объем движе-
ний компенсируется нх высокой мо-
бильностью. Переломы с угловым
смещением II и III пястных костей
нуждаются в точной репозиции, ибо
в противном случае угловая дефор-
мация будет препятствовать нор-
мальной функции кисти.
Переломы II—V пястных костей
делятся на 4 вида: переломы головки,
переломы шейки, переломы диафиза,
переломы основания.
Переломы головки. Эти переломы
являются нетипичными и нередко
даже при адекватном лечении сопро-
вождаются многими иивалиднзирую-
щими осложнениями. Линия этого
перелома проходит дистальнее места
прикрепления коллатеральных свя-
зок.
Самый частый механизм — пря-
мой удар или сдавление, приводящие
к оскольчатому перелому.
Над поврежденным пястно-фа-
ланговым суставом отмечаются опу-
хание и болезненность. При давлении
по оси пальца боль усиливается,
локализуясь иад суставом.
Для выявления этого перелома
одинаково показательны прямая и
боковая рентгенографические проек-
ции.
Переломы головок пястных кос-
тей могут приводить к осложнениям,
нарушающим функцию кисти: фиб-
розу межкостных мышц, обусловлен-
ному их размозжением; повреждению
или фиброзу сухожилия разгибателя,
которые проявляются сразу же или
через некоторое время; контрактуре
пястио-фаланговых сочленений.
Переломы шейки. Почти все пе-
реломы шейки пястных костей неста-
бильны и имеют тенденцию к угло-
вой деформации в ладонную сторону.
После репозиции также сохраняется
тенденция к смещению дистального
фрагмента в ладонном направлении.
При переломе V пястной кости,
нормальный объем движений кото-
рой составляет 15—25°, допустима
угловая деформация до 30—40°, ко-
торая ие нарушает нормальной функ-
ции. При переломе IV пястной костн
допустима угловая деформация до
20° без нарушения нормальной функ-
ции. Однако угловая деформация
совершенно недопустима прн пере-
393
ТРАВМЫ КИСТИ
ломах II и III пястных костей, для
восстановления нормальной функции
которых требуется анатомически
точиая репозиция.
Перелом шейки V пястной кости,
который является очеиь частым по-
вреждением, еше называют «перело-
мом боксера».
Над поврежденным пястио-фа-
лаиговым сочленением отмечается
болезненная припухлость. Эти пере-
ломы могут сопровождаться ротаци-
онными смещениями, которые следу-
ет выявлять и корригировать как
можно раньше.
Переломы шейки пястных костей
могут сопровождаться рядом серьез-
ных осложнений: повреждением кол-
латеральной связки и асимметрией
вследствие неправильного положеиия
фрагментов костн; повреждениями
сухожилия разгибателя; нарушеиием
разгибательного механизма вследст-
вие деформации кости в дорсальиую
сторону.
Переломы диафиза. Существуют
три типа перелома диафиза пястных
костей: поперечный, косой и осколь-
чатый.
Есть два механизма, обусловливаю-
щих переломы диафиза пястных костей.
Прямой удар по кисти может быть
причиной поперечного или короткого
косого перелома с угловой деформа-
цией а дорсальиую сторону вследствие
тяги межкостных мышц. Этот меха-
низм часто приводит и к оскольчатым
переломам и сочетается со значитель-
ным повреждением мягких тканей.
Непрямой удар ведет к развитию
ротациоииого напряжения скручива-
иия, передающегося с пальца иа
пястную кость, и нередко становится
причиной спирального диафиза. Уг-
ловое смещение нехарактерно, по-
скольку глубокая поперечная связка
вызывает смещеиие по длине с уко-
рочением и ротацией фрагментов.
По дорсальиой поверхности кис-
ти отмечаются болезненность и при-
пухлость. При движении боль уси-
ливается, и в большинстве случаев
больной ие в состоянии сжать руку
в кулак. При лечении этих переломов
важно как можно раньше исключить
ротациониое смещеиие.
Для выявления перелома часто
требуются рентгеиограммы в пря-
мой, боковой и косой проекциях.
Чем проксимальнее располагается
линия перелома, тем больше тенден-
ция к угловому смещению в дорсаль-
ную сторону. Ротационное смещение
вероятио, если на снимке определя-
ется разница диаметров фрагментов
диафиза или отмечается укорочение
пястной кости.
Переломы основания. Переломы
основания пястиых костей обычно
стабильиы. Ротационное смещеиие
можно определить по его иаличию
в кончике поврежденного пальца
(рис. 230).
У осиоваиия пястной кости от-
мечают болезненность и при пух-
394
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ И ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
лость. Боль усиливается при сгиба-
нии или разгибании в лучезапястном
суставе или давлении по оси пальца.
При выявлении переломоа этого
типа одинаково информативны сним-
ки в прямой и боковой проекциях.
При переломе основания пястной
кости всегда надлежит исключить
перелом костей запястья.
Переломы осиоаания IV и V
пястных костей могут привести к
повреждению двигательной ветви
локтевого нерва с развитием пара-
лича глубоких мышц кисти, за ис-
ключением мышц гнпотеиара. Это
неврологическое расстройстао часто
бывает при сдавлении. Из-за опуха-
иия и боли повреждения нерва по-
началу можно н ие обнаружить. Прн
повреждении этого типа необходимо
срочное направление к ортопеду.
Переломы I пястной кости. По
биомехаинке I пястная кость значи-
тельно отличается от остальных. Это
связано с ее высокой подвижностью.
Поэтому переломы I пястной кости —
доаольио редкое явление, и угловая
деформация здесь допустима в зна-
чительных пределах без каких-либо
функциональных нарушений. На ос-
иоваини вовлечения в перелом запя-
стно-пястного сустааа, переломы I
пястной кости делят на две группы.
Переломы типа А являются виесус-
тавиыми, а переломы типа Б сопро-
вождаются повреждением сустава.
Внесуставные переломы основа-
ния и диафиза. Внесуставные пере-
ломы I пястной кости встречаются
значительно чаще внутрисуставных.
Существует три вида виесуставиых
переломов: поперечный, косой и у
детей эпифизеолиз или остеоэпифи-
зеолиз.
Перелом I пястной кости обычно
возникает при прямом ударе, ударе
по дистальной части I пальца или
аколачивающем ударе. Скручивание
по оси а сочетании с прямым ударом
часто приводит к косым переломам.
Над местом перелома отмечаются
боль и чувствительность прн паль-
пации, усиливающиеся прн движе-
нии. При выявлении этих переломов
одинаково информативны снимки в
прямой и бокоаой проекциях. Внут-
рисуставные переломы и эпифизео-
лизы часто требуют рентгенограммы
в косой проекции для точного опре-
деления места перелома и айда сме-
щения.
Внесуставные переломы I пястной
кости могут осложниться ротацион-
ной деформацией с последующим
нарушением нормальных движений
кисти.
Внутрисуставные переломы осно-
вания. Имеются два типа внутрисус-
тавных переломов I пястной кости.
Тип I — перелом Беннетта, представ-
ляющий собой перелом, комбиниро-
ванный с подвывихом нли аывихом
в запястно-пястном суставе. Тип II —
перелом Ролаидо, который может
быть Т- или Y-образным с вовлече-
нием суставной поверхности.
Наиболее часто встречающийся
мехаиизм —действие иа частично со-
гнутый палец осевой силы, например
при ударе сжатым кулаком о твердый
предмет. Главные деформирующие
силы возникают вследствие дейстаия
длинной приводящей мышцы во
азаимоденствии с наружными разги-
бателями, что приводит к латераль-
ному и проксимальному подвыанху
диафиза пястной костн. П ередняя
косая связка и глубокая локтевая
связка прикреплены к основанию I
пястной кости и стремятся удержать
проксимальный фрагмент на месте.
Для определения вида перелома
снимки делают в обычных проекци-
ях. Наиболее частое осложнение —
артроз. При переломовывихе Беннет-
та он может быть следствием неаде-
кватной репозиции, в то время как
перелом Роландо может осложниться
артрозом даже при адекватном лече-
нии.
395
ТРАВМЫ КИСТИ
231. Задний (а) и боковой (б) вывихи в прок-
симальном межфаланговом суставе.
ВЫВИХИ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ
Вывихи фаланг пальцев кисти
составляют от 0,5 до 2% от числа
всех повреждений кисти. Наиболее
часто вывихи происходят в прокси-
мальном межфаланговом суставе —
около 60%. Примерно с одинаковой
частотой встречаются вывихи в пя-
стно-фаланговом и дистальном меж-
фалаиговом суставах. Вывихи в сус-
тавах пальцев кисти чаще наблюда-
ются на правой руке у людей тру-
доспособного возраста в связи с
бытовой травмой.
Вывихи в проксимальных межфа-
ланговых суставах. Для проксималь-
ного межфалапгового сустава харак-
терны два типа повреждений:
I) вывих задний (типичный)
(рис. 23I, а), передний (редкий), бо-
ковой (типичный) (рис. 231, б);
2) переломовывих.
Задние вывихи возникают прн
переразгибании в проксимальном
межфалаиговом суставе. Для этого
повреждения характерен разрыв ла-
донной пластинки или коллатераль-
ных связок.
Боковые вывихи являются след-
ствием воздействия на палец отводя-
щих или приводящих сил при разо-
гнутом пальце. Лучевая коллатераль-
ная связка повреждается гораздо
чаще локтевой. Как правило, при
этом повреждении возникает спон-
танное вправление. Вправление све-
жих боковых н задиих вывихов, чаще
не представляет большого труда и
производится закрытым способом.
Передний вывих возникает в ре-
зультате воздействия комбинирован-
ных сил — приводящих или отводя-
щих— и силы, направленной кпере-
ди и смещающей основание средней
фаланги вперед. При этом происхо-
дит отрыв центрального пучка сухо-
жилия разгибателя от места прикре-
пления к средней фаланге. Ладонные
вывихи возникают гораздо реже ос-
тальных, так как в составе передней
стенкн капсулы существует плотная
фиброзная пластинка, препятствую-
щая возникновению данного повре-
ждения.
Клинически при данном внде по-
вреждений в остром периоде отек н
боль могут маскировать существую-
щую деформацию или вывих. У па-
циентов с боковыми вывихами (ко-
торые, как правило, вправляются
спонтанно) при обследовании отме-
чается боль при проведении пробы
на раскачивание и болезненность при
пальпации на латеральной стороне
сустава. Боковую нестабильность,
указывающую иа полный разрыв,
396
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ И ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
232. Вправление вывиха I пальца.
а—до вправления, б—этапы вправления.
следует проверять на разогнутом паль-
це. При выраженной разгибательной
деформации возможна сгибательная
деформация дистального межфаланго-
вого сустава вследствие тенолиза су-
хожилия глубокого сгибателя пальцев.
Больные с переломовывихами не в
состоянии осуществить сгибание в
проксимальном межфаланговом суста-
ве, кроме того, у них отмечаются отек,
деформация и боль.
Рентгенографически при разрыве
коллатеральной связки или при вы-
раженной припухлости выявляется
небольшой фрагмент кости у осно-
вания средней фаланги.
При переломовывихах имеет ме-
сто дорсальный подвывих средней
фаланги с переломом ладонной губы
средней фаланги, который может
захватывать до 1/з суставной поверх-
ности.
Вывихи в дистальных межфалап-
говых суставах. Дистальные межфа-
лаиговые суставы стабильны во всех
положениях, поскольку поддержи-
вающий аппарат состоит из плотных
добавочных коллатеральных связок,
соединенных с фиброзной пластин-
кой с наружной ладонной стороны.
Здесь также возможны вывихи как в
тыльную, так и в ладонную (значи-
тельно реже) сторону. Вправление
свежих вывихов не представляет зна-
чительной трудности. Единственное
неудобство — зто короткий рычаг
397
ТРАВМЫ КИСТИ
233. Вывих V пальца в пястно-фаланговом
суставе.
для вправления, представленный ног-
тевой фалангой. Вправление застаре-
лых вывихов в межфалаиговых сус-
тавах значительно труднее, так как
быстро развивается контрактура с
рубцовыми измеиеииями в окружаю-
щих ткаиях и оргаиизацией крово-
излияния в суставе. Поэтому прихо-
дится прибегать к различным спосо-
бам оперативного лечения.
Вывихи в пястно-фаланговых сус-
тавах. Пястно-фалаиговые суставы
представляют собой мыщелковые
суставы, которым кроме сгибания и
разгибания присуще боковое движе-
ние не менее чем иа 30° при разо-
гнутом суставе. Из-за формы этот
сустав более стабилеи при сгибании,
когда коллатеральные связки натя-
нуты, чем прн разгибании, которое
позволяет боковые движения в сус-
таве. Чаще страдает I палец.
Признаки: укорочение и деформа-
ция за счет смещения пальца в
тыльную сторону с отведением и
сгибанием ногтевой фаланги вслед-
ствие натяжения сухожилия длинного
сгибателя. Палец с I пястной костью
образует угол, открытый в лучевую
сторону, в области тенара пальпиру-
ется головка I пястной кости
(рис. 232). Активные движения от-
сутствуют.
Лечение. Вывих вправляют под
внутрикостным или местным обез-
боливанием. Хирург одной рукой
переразгибает палец и осуществляет
вытяжение по оси, другой рукой
давит на головку I пястной кости в
тыльную сторону. Как только поя-
вится ощущение скольжения основ-
ной фаланги по верхушке головки
I пястной кости, палец резко сгиба-
ют в пястно-фаланговом суставе.
В этом положении накладывают
гипсовую лонгету. Срок иммобили-
зации— 2—3 нед.
При интерпознции разорванной
капсулы сустава нлн захлестнувше-
гося сухожилия длинного сгибателя
вправление вывиха возможно только
оперативным путем. После операции
накладывают гипсовую шину на 2—
3 иед.
Реабилитация— 1—2 нед.
Трудоспособность восстанавли-
вается через 1—IVz мес.
Вывихи в пястно-фвланговых сус-
тавах П—V пальцев встречаются в
среднем в 3—4 раза реже, чем в
проксимальных межфаланговых сус-
тавах (рнс. 233). Чаще происходят
вывихи во II и V пальцах. Суставная
капсула достаточно свободна, устой-
чивость обеспечивается коллатераль-
ными связками с медиальной и ла-
теральной сторон сустава. Вывихн в
суставе происходят обычно в тыль-
ном направлении, к ладони и в
сторону. Прн осмотре палец выгля-
дит укороченным, обычно отведен в
локтевую сторону, прн пальпации на
ладони определяется головка пястной
костн. Вправление вывнхов такого
рода, по данным различных авторов,
также не представляет особых слож-
ностей и производится путем трак-
ции и давления на основание основ-
ной фалаиги в ладонную сторону.
Гораздо реже встречаются ладонные
398
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ И ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
вывихи в пястно-фаланговом сустаае.
Часто прн этом прорывается сустав-
ная капсула, которая, как петлей,
охватывает шейку пястной костн, и
закрытое вправление становится не-
возможным. Могут возникнуть за-
труднения и прн вправлении вывиха
V пальца, когда ущемляется сухожи-
лие, отводящее V палец мышцы
Вывихи в пястно-запястных сус-
тавах. Закрытые вывихи в запястно-
пястных суставах (за исключением I
луча) наблюдаются довольно редко.
Имеются описания вывихов П,
III, IV и V пястных костей с сим-
птомами сдавления локтевого нерва.
Распознавание вывихов в запястно-
пястном суставе нетрудно, если па-
циенты обращаются к хирургу сразу
после травмы, когда заметна харак-
терная ступенчатая деформация. Од-
нако ошибочные диагнозы довольно
часты. Вправление вывиха в запяст-
но-пястном сочленении легко сразу
после травмы, а прн несвоевремен-
ном обращении пациентов приходит-
ся вправлять вывих с помощью ди-
стракционного аппарата илн опера-
тивным путем.
При рециднаирующнх вывихах
рекомендуется оперативное вправле-
ние с фиксацией сочленяющихся по-
верхностей спицей Киршнера.
При вывихах I пальца более
короткая и широкая, чем остальные,
I пястная кость образует с запястьем
очень подвижный запястно-пястный
сустав.
Вывихи в I запястно-пястном сус-
таве, не осложненные переломом,
встречаются редко. Смещение проис-
ходит обычно в тыльно-латеральном
направлении н реже в ладонно-меди-
альном.
Следует различать подвывихи и
вывихи. Прн подвывихах сочленяю-
щиеся поверхности I пястной кости
и кости-трапеции частично соприка-
саются и капсула может остаться
целой. При вывихах пястная кость
как бы «наседает» на кость-трапе-
цию, капсула повреждается и сочле-
няющиеся поверхности не соприка-
саются. Вывих в запястно-пястном
суставе распознают по деформации,
боли и ограничению функции 1 паль-
ца. Рентгенологическое обследование
необходимо для исключения пере-
лома.
Вывихи в I запястно-пястиом сус-
таве вправляются легко, но трудно
удерживаются правильные соотноше-
ния. Поэтому иногда необходима
фиксация спицей в течение 3 нед.
При недостаточном сопоставлении
или неэффективной фиксации оста-
ется подвывих I пястной кости, обу-
словливающий «симптом клавиши»,
в дальнейшем развивается деформи-
рующий артроз.
При застарелых вывихах, ослож-
ненных стойкими болями и функцио-
нальными расстройствами, произво-
дят артродез сочленения.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ
РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТА11ОВИТЕ
ЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМ
ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ И ФАЛАНГ
ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
Лечение повреждений фаланг
пальцев и пястных костей кисти
относится к одному из нелегких
разделов практической травматоло-
гии.
Обеспечение адекватной иммоби-
лизации— ключевой момент в лече-
иии переломов и вывихов.
Большое значение при выполне-
нии операций иа кисти необходимо
придавать адекватной и полноценной
анестезии. Предпочтение отдают
внутрикостной илн проводниковой
анестезии.
Свежие тыльиые н боковые вы-
вихи фаланг обычно легко вправля-
ются. При тыльном вывихе осущест-
вляют тракцию по длине и надавли-
399
ТРАВМЫ КИСТИ
ванне на выступающие сместившиеся
кости с разгибанием вывихнутого
сегмента.
Существуют различные точки
зрения, касающиеся времени и спо-
соба иммобилизации при данном
патологическом состоянии: сроки им-
мобилизации от 1 до 6 нед и иммо-
билизация фаланг шинами, лонгет-
пыми повязками или фиксация спи-
цами (рис. 234. 235). В большинстве
случаев дополнительной иммобили-
зации ие требуется, так как фаланга
легко удерживается лонгетной гип-
совой повязкой. Нестабильность по-
врежденного сустава возникает в
результате несоблюдения сроков им-
мобилизации, раннего начала движе-
ний н возникающего вследствие это-
го неоднократного повреждения сус-
тавной капсулы и связочиого аппа-
рата с образованием в них дефекта.
Имеются различные способы восста-
новления дефектов капсульно-связоч-
ного аппарата. Чаще всего исполь-
зуют местные ткани, т. е. образуют
дупликатуру рубцово-измененной
капсулы или связок, производят пла-
стику связок ауто-, алло-трансплан-
татами. Оперативное лечение дефек-
тов капсульно-связочного аппарата
далеко не всегда дает удовлетвори-
тельные результаты.
При вправлении свежих вывихов
наибольшие затруднения возникают
в случаях ладонных вывихов в пяст-
но-фаланговых и проксимальных
межфаланговых суставах. При этом
наиболее часто выполняют открытое
вправление.
При репозиции свежих переломо-
вывихов Беннетта проблема состоит
не столько в устранении смещения
пястной кости (этого можно достичь
без большого труда различными
приемами), сколько в правильном
сопоставлении фрагментов и в удер-
жании нх от повторных смещений.
Однако тяга за палец, его отведение
и разгибание могут вести к проти-
воположному эффекту, вызывая рота-
цию ладонно-локтевого фрагмента и
склонность пястной кости к сдвигу с
суставной площадки трапеции. По-
скольку нейтральной позицией для
трапециопястиого сустава является по-
ложение оппозиции 1 пальца, то эф-
фективная аиатомичная репозиция мо-
жет быть достигнута посредством ус-
тановки пальца в положение оппози-
ции с внутренней ротацией и «ввин-
чиванием» пястной кости на место.
При этом не помешает легкое давление
с тыла основания 1 пястной кости.
Производят фиксацию двумя спицами
Киршнера: одну проводят трансартн-
кулярио через основание пястной кос-
ти в трапецию, вторая фиксирует
между собой I н II пястные кости.
Иммобилизацию необходимо прово-
дить в течение 4—6 нед. Рассчитывать
иа успех закрытой репозиции можно
при давности повреждения до 10 дней,
оптимальный же срок — до 3—4 дней.
При застарелых случаях и неудаче
закрытой репозиции приходится вы-
полнять открытое оперативное вмеша-
тельство (рис, 236).
При последствиях неустрапенпых
или не полностью устраненных пе-
реломовывихов Беннета с болевым
синдромом самым приемлемым и
надежным является артродез трапе-
циопястного сустава в функциональ-
но выгодном положении. В отдель-
ных случаях можно прибегнуть к
корригирующей остеотомии.
При застарелых вывихах фаланг
пальцев кисти основным методом
лечения является изложение компрес-
сионно-дистракционных аппаратов.
Часто этот метод сочетается с от-
крытым вправлением. В других слу-
чаях при невозможности вправления
и разрушении суставных поверхно-
стей выполняют артродезирование
сустава в функционально выгодном
положении. Твкже применяется арт-
ропластика с использованием биоло-
гических и синтетических прокладок.
400
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ И ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
234. Иммобилизация гипсовыми повязками
переломов фаланг пальцев кисти.
а — в — варианты; г — остеосинтез спицами, д—
наложение КДА.
26 Заказ № 1201
401
ТРАВМЫ КИСТИ
235. Лечение переломов пястных костей.
а — г—лечебная иммобилизация: а — наружная; б —
остеосинтез винтами; в. г—остеосинтез спицами;
д — в — применение аллотрансплантантое для
удержания мелких отломков при остеосинтезе от-
ломков пястных костей.
Основными методами восстановле-
ния функции суставов пальцев кисти
являются открытая и закрытая репози-
ции отломков в кратчайшие сроки
после травмы, артропластика с исполь-
зованием различных ауто-, гомо- и
вл л ©пластических материалов, лечение
с помощью аппаратов внешней фикса-
ции различной конструкции. В послед-
нее время с развитием микрохирурги-
ческой техники многие авторы при
тотальном и субтотальиом разрушении
суставных поверхностей предлагают ис-
пользование васкуляризованных транс-
плантатов, таких как пересадка крово-
снабжаемого сустава. Однако эти опе-
рации продолжительны, что неблаго-
приятно для пациента, имеют высокий
процент сосудистых осложнений, за-
труднительно последующее реабилита-
ционное лечение в связи с продолжи-
тельной иммобилизацией.
При неоперативном лечении пе-
реломов и переломовывихов наибо-
лее распространенным методом яв-
ляется применение гипсовых повязок,
закруток и шинно-гильзовых аппа-
ратов. В клинической практике при-
меняют иммобилизацию лонгетами и
циркулярными гипсовыми повязка-
ми. В последнее время все чаще
применяют различные виды пласт-
массовых повязок.
Сроки иммобилизации гипсовы-
ми повязками при переломах и вы-
вихах фаланг пальцев и пястиых
костей кисти—4—5 нед.
При проведении открытой репози-
ции или вправления фрагментов фаланг
и пястных костей кисти для остеосин-
теза широко используются различные
накостные и внутрикостные фиксаторы
различных размеров — стержни, штиф-
ты, спицы, винты, изготовленные из
различных материалоа.
Особенно большие трудности
возникают при лечении сложных
внутрисуставных переломов — одно-
402
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ И ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВКИСТИ
236. Переломовывих Беннета,
а—типичное смещение отломков, б. в—репозиция
и лечебная иммобилизация отломков, г — скелетное
вытяжение, д. е — чрескостная фиксация спицами,
н —фиксация аппаратом.
временно головки и основания кос-
тей в одном и том же суставе, при
множественных оскольчатых перело-
мах, сопровождающихся разрывами
капсулы и связочного вппарата сус-
таве и в результате вывихом или
подвывихом. Часто данные повреж-
дения сопровождаются иитерпознци-
ей отломков костей с блокадой сус-
тааа. Авторы предлагают также раз-
личные методы лечения: наложение
аппаратов внешней фиксации, пер-
вичное артродезировапие поврежден-
ного сустава. Наиболее эффективно
оперативное лечение, заключающееся
в открытой репозиции и соединении
отломков различными фиксаторами.
Существует мнение о том, что
при тяжелых повреждениях суставов
пальцев кисти следует ие восстанав-
ливать целость суставных поверхно-
стей, в замыквть сустав путем пер-
вичного артродезироваиия, так как
создание опороспособиого пальца
при фиксации травмированного сус-
тава в функционально выгодном по-
ложении способствует более быстрой
н полноценной реабилитации боль-
ного, профессия которого ие связана
с тонкими дифференцированными
движениями кисти. Широко исполь-
зуют артродезировапие при повреж-
дениях дистальных межфаланговых
суставов. Отдают приоритет этой
операции н при звстарелых повреж-
дениях суставов со значительным
повреждением суставных поверхно-
стей.
В последнее десятилетне описаны
множество технических решений, свя-
403
ТРАВМЫ КИСТИ
237. Спицевые рамки для наружной фиксации
фаланг пальцев кисти,
а—варианты (1—4) фиксации различных видов
переломов фаланг; б — вид рамочного спицевого
устройства на модели.
заниых с модернизацией существую-
щих и созданием новых моделей
компрессионно-дистракционных и
шарнирно-дистракционных аппара-
тов.
М. А.Бояршинов (2002) разрабо-
тал способ фиксации отломков фа-
ланги пальца конструкцией из спиц,
которую монтируют так. Через про-
ксимальный отломок фаланги ближе
к основанию поперечно проводят
спицу Киршнера (1 мм), через этот
же отломок, ио ближе к линии
перелома, проводят тонкую спицу,
через дистальный отломок также
проводят пару тонких (кистевых)
спиц (0,7 мм). Выступающие концы
спицы Киршнера, проведенной через
проксимальный отломок у основания
фаланги, отступя от кожи иа 3—
5 мм, загибают в дистальном направ-
лении под углом 90° и располагают
вдоль пальца. На расстоянии 1 см
от дистального конца поврежденной
фаланги концы спицы вновь загиба-
ют встречно друг к другу под углом
90° и скручивают между собой (пред-
варительно дистальнее расположен-
ную фалангу умеренно сгибают).
В результате образуется одиопло-
скостиая жесткая рамка. За нее фик-
сируют тонкие спицы с эффектом
компрессии или дистракции отрепо-
иироваииых отломков фаланги. В за-
висимости от локализации и харак-
тера перелома методика введения
спиц может быть различной
(рис. 237). Для поперечных и близких
к ним переломов мы используем
фиксацию отломков у места стыка в
виде замка с помощью Г-образио
изогнутых спиц по Э.Г.Грязнухину
(1989). Остеосинтез Г-образио изо-
гнутыми спицами осуществляется
следующим образом. После репози-
ции через каждый отломок у места
перелома виеочагово проводят по
одной тонкой спице под углом к оси
кости (45—60°) и встречно друг к
другу, так что при выходе из кости
с противоположной стороны спицы
перекрещиваются и крепятся к опор-
404
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ И ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
238. Пружинный аппарат для устранения
сгибательной контрактуры в межфалановых
суставах пальцев кисти (Гоязнухин Э.Г., 1984).
а—детали аппарата; б—аппарат в собранном
виде; в, а— устранение сгибательной контрактуры
в проксимальном межфаланепепм суставе.
иой рамке по разные стороны от линии
перелома. Хвостовые части спиц у
места входа спицы в кость также
Г-образно изгибают (до прямого угла)
по направлению друг к другу, так что
они перекрещиваются, и фиксируют с
определенным натяжением к противо-
положной стороне опорной рамки так-
же по разные стороны от линии
перелома. Такая фиксация препятствует
всем видам смещения отломков иа
стыке за счет образования внутри
опорной рамки дополнительного ра-
мочного эффекта. Стабильность иа
стыке отломков ие нарушается при
нагрузке до 100 Н, что в 5 раз
превышает физиологическую нагрузку
иа фалангу при свободном движении
пальца [Николаев В.К., 1950}
Для устранения сгибательных
контрактур в межфала иго вых суста-
вах пальцев кисти Э.Г.Грязнухин
предложил наружное дистракцион-
ное устройство [авторское свидетель-
ство 988282], содержащее две скобы
со спицами, соединенные пружиной,
одна из скоб размещена внутри
пружины и снабжена винтом, уста-
новленным на ее вершине, и гайкой,
связанной с концом пружины, при-
чем скобы расположены взаимно
перпендикулярно (рис. 238). Устрой-
ство используется следующим обра-
зом. Под проводниковой анестезией
двумя параллельно проведенными
спицами проксимальную скобу жест-
ко фиксируют к осиовной фаланге в
области проксимальной трети диа-
физа. Натяжение спиц осуществляют
путем скручивания их концов по обе
стороны скобы. С помощью 2—3
спиц дистальную скобу жестко кре-
пят к средней и концевой фалангам
пальца, выступающие концы спиц
405
ТРАВМЫ КИСТИ
загибают по обе стороны скобы.
Затем на палец и на дистальную
скобу надевают витую тарированную
пружину, упорную площадку кото-
рой крепят винтами к проксимальной
скобе, а дистальный конец свободно
упирается в гайку. Спицы всегда
проводят за пределами измененных
тканей поврежденного сустава, что
снижает травматичность вмешатель-
ства. Продолжительность всей опе-
рации по установке аппарата ие
превышает 15—20 мии. С помощью
винтовой пары виит — гайка плавно
регулируют сжатие пружины на не-
обходимую для разгибания пальца
величину. В дальнейшем за счет по-
стоянного стремления пружины вы-
прямиться устранение сгибательной
контрактуры и расширение сустав-
ной щели происходит автоматически,
при этом в суставе постоянно сохра-
няется свобода движений. В процессе
лечения сам больной может ослаб-
лять или усиливать действие пружи-
ны по рекомендованной врачом про-
грамме.
Скобы изделия могут быть изго-
товлены из легкого сплава, например
дюралюминия. Внутренние размеры
проксимальной скобы — 30x30 мм,
ширина 8 мм, толщина 2 мм. Внут-
ренние размеры дистальной скобы —
45x23 мм, ширина 5 мм, толщина
2 мм. Длина резьбового стержня
винтовой пары 50 мм, диаметр
10 мм, диаметр гайки 35—40 мм
высота 5 мм. Внутренний диаметр
пружины 30 мм, длина свободной
пружины 120 мм, при сжатии пру-
жины иа Ул длины развивается усилие
в 15 Н, иа 1/4—30 Н, иа 1/2—55 Н.
Таким образом, конструкция устрой-
ства обеспечивает постоянно дейст-
вующее дозированное разгибание
пальца за счет постоянно действую-
щей силы сжатой с определенным и
регулируемым усилием пружины.
При этом разгибание и дистракция
осуществляются плавно и более точ-
но по оси пальца — за счет исполь-
зования только одной винтовой па-
ры, расположенной центрально. Про-
цесс разгибания и дистракции про-
исходит автоматически постоянно
после сжатия пружины с определен-
ным усилием. Ослабление или уси-
ление действия пружины осуществ-
ляется простым вращением рукой
гайки винтовой пары (без примене-
ния каких-либо инструментов), что
доступно для больного, который мо-
жет по рекомендованной врачом про-
грамме изменять темп разгибания и
дистракции. Использование устрой-
ства позволяет сократить сроки ле-
чения в 1,5—2 раза за счет создания
постоянно действующего усилия, воз-
можности осуществлять одновремен-
но с разгибанием и дистракцией
разработку движений (активно и пас-
сивно) в суставе в пределах возмож-
ной и достигаемой амплитуды. Уст-
ройство может быть использовано
для разработки движений в межфа-
ланговых суставах при любом пато-
логическом состоянии.
Для устранения контрактуры
пальцев в обоих межфаланговых сус-
тавах можно использовать наружное
устройство типа И.Г.Коршунова,
снабженное дополнительной 'трапе-
циевидной рамкой, выполненной из
спицы Киршнера, и винтовой парой
со стороны верхушки рамки (по
Э.Г.Грязнухииу), Наружный аппарат
состоит из двух дуг диаметром 3—
3,5 см, в области концов дуги име-
ются отверстия: диаметром 0,7—
0,8 мм —для проведения спиц и диа-
метром 2,5 мм — для резьбовых
стержней, соединяющих дуги между
собой. Одну дугу фиксируют спицей
(диаметром 0,7 мм) к проксимальной
фаланге (ближе к основанию), дру-
гую — к средней фаланге (ближе к
головке). Через дистальную фалангу
проводят спицу иа уровне основания
иогтя, концы спицы изгибают по
направлению к концу фаланги и
406
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ И ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
скрепляют между собой. Образую-
щуюся рамку крепят к винтовой паре
наружной трапециевидной рамки.
При этом между винтовой парой и
рамкой, фиксирующей концевую фа-
лангу, можно поместить пружинку
для более щадящей и эффективной
тяги (рис. 239).
С помощью винтовых пар про-
изводят дистракцию-разгибание фа-
ланг с темпом 1 мм/сут в первые
4—5 дней, затем до 2 мм/сут до
полного разгибания и создания диа-
стаза в межфаланговых суставах до
5 мм. Выпрямление пальца достига-
ется в течение 1—Р/г нед. Дистрак-
цию межфаланговых суставов под-
держивают в течение 2—4 нед и
дольше в зависимости от тяжести и
продолжительности контрактур.
Вначале освобождают дистальную
фалангу н осуществляют разработку
дистального межфалангового суста-
ва. После восстановления активных
движений дистальной фаланги осво-
бождают проксимальный межфалаи-
говый сустав. Проводят окончатель-
ные реабилитационные мероприятия.
При применении оперативного
лечения и остеосинтеза по методике
АО (рис. 240—241) рекомендуется
раннее начало движений (после сти-
хания болевого синдрома) в опери-
рованной кисти. Но в будущем не-
обходимо проводить повторное опе-
ративное вмешательство для удале-
ния металлоконструкций, В то же
время при фиксации отломков спи-
цами их удаление технических слож-
ностей не представляет.
В отропедотравматологической
практике широко используют лишь
некоторые из аппаратов, обладаю-
щих оригинальностью и принципи-
ально существенными отличиями: ап-
параты Илизарова, Гудушаури, шар-
нирные и репозицноииые Волкова —
Оганесяна, «стресс»- и «рнгид»-аппа-
раты Калнберза, «рамочный» аппа-
рат Ткаченко. Многие конструкции
239. Наружное устройство для устранения
сгибательных контрактур в обоих межфа-
ланговых суставах.
Объяснение в тексте.
применялись только авторами и не
нашли широкого применения в хи-
рургии кисти.
Основным достоинством аппара-
та Илизарова (см. рнс. 241, е) явля-
ется многообразие вариантов компо-
новки, а также несложная технология
изготовления элементов аппарата.
К недостаткам данного аппарата от-
носится многопредметность комплек-
та; трудоемкость и длительность про-
цессов сборки, наложения и замены
элементов на больном; возможность
фиксированных смещений в аппара-
те; трудности устранения ротацион-
ных смещений; ограниченность воз-
можностей точно управляемой и
строго дозированной аппаратной ре-
позиции.
При использовании дистракцион-
ных аппаратов следует учитывать
довольно большую продолжитель-
ность лечения, невозможность пол-
ного восстановления суставных по-
верхностей. Вследствие этого огра-
ничен диапазон их применения при
различных видах повреждений суста-
вов пальцев кисти.
Для восстановления подвижности
суставов с 40-х годов прошлого века
407
ТРАВМЫ КИСТИ
240. Доступы при операциях не костях кисти
(по М.Мюплеру и соавт., 1996).
а — заднелучавой доступ к большому пальцу с
возможностями для расширения, сохраняющими чув-
ствительные ветви лучевого нерва; б — доступы
к пястным костям с углообрезными или Y-образными
расширениями; в—заднелучевой разрез на среднем
пальце с небольшим изгибом над проксимальном
межфаланговом суставом; г— д—доступ к осно-
ванию первой фаланги и проксимальному межфа-
панаовому суставу: г — продольное рассечение раз-
гибательного аппарата и суставной капсулы; фик-
сация шурупом косого перелома; д — доступ к
ладонной поверхности проксимальному межфалан-
говому суствеу при согнутом пальце.
408
ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ И ФАЛАНГ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ
241. Фиксация переломов костей кисти,
в — г — внутренняя фиксация типичных переломов
основания I пястной кости (по М.Мюллеру и совет.,
1996): а — внесуставной перелом с угловым смеще-
нием в ладонную сторону; б—перелом Беннета:
укорочение и приведение дистального фрагмента
вследствие тракции, вызываемой длинной приводя-
щей мышцей большого пальце; в — внутренняя
фиксация перелома Баннета введенным с задней
стороны стягивающим шурупом и спицей Киршнера
(для ротационной стабильности); а — переломы
Роландо стабилизированы простой Т-ппастиной или
посредством сочетания пластины и стягивающего
шурупа; д — типичная внутренняя фиксация пере-
ломов костей кисти (по М.Мюллеру и соавт.. 1996):
переломы диафиза I и II пястных костей фиксированы
пластинами 2,7 мм; метафизарный перелом V
пястной кости стабилизирован L-пластиной; пере-
ломы фаланг большого и среднего пальцев фикси-
рованы минипластинами в боковом положении; суб-
капитальный перелом фаланги фиксирован укоро-
ченной мыщелковой минипластиной; спиральные
переломы центральных пястных костей и фаланг,
а также внутрисуставные переломы фиксированы
2,7 мм или стягивающими минишурупами; е —
чрескостный остеосинтез аппаратом Г А.Илизарова
перелома I пястной кости.
409
ТРАВМЫ КИСТИ
стали широко применять металличе-
ские и пластмассовые конструкции,
которыми замещали различные части
суставов, суставные концы и целые
суставы. Решение проблемы эндопро-
тезирования суставов пальцев кисти
шло по двум основным направлени-
ям: разработки шарнирных эндопро-
тезов (к иим относятся эндопротезы
Т.П.Розовской, О.Н.Гудушаури,
Flatt, Nikoll-Calcan) и создания эн-
допротезов из эластичных материа-
лов (эндопротезы Мовшовича —
Гришина, Swensen, Ломая — Корни-
лова).
Обязательным компонентом в
комплексе реконструктивно-восста-
новительного лечения больных с
травмами костей кисти является по-
слеоперационная реабилитация, ко-
торая включает в себя ЛФК и
комплекс физиотерапевтических ме-
роприятий. При восстановительном
лечении используется комплекс ме-
роприятий (парафино-озокеритовые
аппликации, фоиофорез и электрофо-
рез рассасывающих препаратов, элек-
тростимуляция мышц, ЛФК, массаж
и гидротерапия), в последнее время
активно применяется фототерапия.
Эти процедуры способствуют улуч-
шению трофики, уменьшают отек и
боли.
РЕПЛАНТАЦИЯ
И РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ
Впервые успешную реплантацию
верхней конечности выше уровня
локтевого сустава выполнили R.Malt
и C.McKhann в 1962 г. при реплан-
тации отчлененной конечности у
мальчика 12 лет. Затем H.KIeinert и
М.Kasdan (1963) при реввекуляризв-
цин I пальца кисти наложили ана-
стомоз на собственный нерв пальца,
а реплантацию полностью отчленен-
ного пальца выполнил в Китае в
1967 г. W.Hwa. В 1968 г. об этом
же вмешательстве было сообщено в
работе S.Komatsu и S.Tamai. Данные
сообщения послужили толчком к
стремительному росту микрохирур-
гии и ее активному применению в
травматологии [Buncke Н., 1995].
Определения и классификация.
Выделяют три основных вида травмы
конечностей в зависимости от пол-
ноты отчлеиеиия (по А.Е.Белоусову,
1998).
Полное отчленение сегмента —
это повреждение, при котором часть
конечности лишается всех источни-
ков кровоснабжения. С учетом воз-
можных вариантов данная группа
повреждений разделена на две под-
группы: когда полностью пересечены
все ткаии и когда поврежденный
сегмент в результате раздавливания
сохраняет связь с проксимальной
частью конечности только через раз-
мятое сухожилие или нерв. Перечис-
ленные образования ие содержат
функционирующих сосудов, поэтому
требуется проведение всего комплек-
са хирургических мероприятий, ха-
рактерных для реплантации. Анало-
гичную группу повреждений, ие
имеющих, с точки зрения кровооб-
ращения, существенных отличнй от
полного отчленения, выделили R.Ha-
milton и соавт. (1984). Авторы вклю-
чили в нее и случаи неполного
отчленения пальцев с сохранением
лоскутов кожи шириной меиее I см.
Термин «реплантация» впервые
использовали A.Carrel и C.G uthrie
(1906). В современных публикациях
под иим принято понимать включаю-
щую в себя восстановление сосудов
операцию, которую выполняют при
полном отчлеиеиии сегментов конеч-
ностей или участков тканей другой
локализации [Петровский Б.В., Кры-
лов В.С., 1976; О’Брайен Б., 1977].
Неполное отчленение сегмента ко-
нечности характеризуется поврежде-
нием скелета (перелом или вывих) с
пересечением более половины всех
410
РЕПЛАНТАЦИЯ И РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ
мягких тканей (по окружности). От-
личительной особенностью травм
двииой группы является сохранение
хотя бы незначительной по ширине
перемычки кожи с подкожной клет-
чаткой или других включающих со-
суды тканей, что обеспечивает ве-
нозный возврат и артериальное снаб-
жение тем большего участка тканей,
чем больше калибр и количество
сохранившихся сосудов.
Включающая сосудистый этап
операция, выполняемая при непол-
ном отчлеиеиии сегментов конечно-
стей, получила название реваскуляри-
зации. При резко сниженном артери-
альном притоке и сохраненном от-
токе выполняют артериальную рева-
скуляризацию (сшивание вртерий).
При развитии венозной недостаточ-
ности осуществляют венозную рева-
скуляризацию (сшивание вен).
В зависимости от уровня отчле-
неиия различают микрореплантацию
(реплантация частей конечностей, от-
члеиеииых дистальнее лучезапястно-
го и голеностопного суставов) и
макрореплантацию (реплантация час-
тей конечностей, отчлененных про-
ксимальнее лучезапястного и голено-
стопного суставов).
Догоспитальный этап. Действия
медработников иа этапах оказания
первой медицинской помощи долж-
ны обеспечивать три основных усло-
вия:
— • восстановление и стабилиза-
цию жизненно важных функций ор-
ганизма пострадавшего;
— правильную консервацию от-
члененного (поврежденного) сег-
мента;
— быструю доставку пострадав-
шего в специализированный центр.
Выполнение этих условий может
послужить базой для последующего
успешного лечения и восстановления
функции поврежденного сегмента.
Основное значение иа этом этапе
придают охлаждению отчлеиеииого
242. Схема консервации отчлененных частей
кисти (по А.Е.Белоусову, 1998).
Объяснение в тексте.
сегмента. Предельно допустимые
сроки сохранения жизнеспособности
тканей при комнатной температуре
составляют для кисти и пальцев
12—14 ч. Многочисленные исследо-
вания показали, что раииее охлаж-
дение отчлеиеииых сегментов до
4...5°С позволяет значительно увели-
чить эти сроки. Правильная консер-
вация заключается в помещении от-
члеиеииого сегмента в салфетку, смо-
ченную изотоническим раствором на-
трия хлорида, затем в полиэтилено-
вый пакет. Одной из основных оши-
бок транспортировки является пря-
мой контакт отчлеиеииого сегмента
со льдом, так как охлаждение тканей
до температур ниже 0°С приводит к
их повреждению, поэтому пакет с
отчлененным сегментом помещают
во второй, частично наполненный
водой, и только затем в пакет со
льдом (рис. 242). Правильная транс-
портировка позволяет во многих слу-
чаях спасти отчлененный сегмент,
продлить время транспортировки и
получить в последующем хороший
функциональный результат.
При транспортировке пострадав-
шего в специализированный стацио-
411
ТРАВМЫ КИСТИ
ТАБЛИЦА /О. Показания н противопоказания к реплантации отчлененного ссгмеша
(по А.Е Белоусову. 1988)
Оцениваемый фактор Сохраняющая операция
показана нротнионоказина
Общее состояние больною Удовлетворительное, стабиль- ное Нестабильное, сердечно-сосу- дистая недостаточность, шок
Возраст больного До 45—50 лет Более 55 лет
Сроки ишемии тканей (с уче- том охлаждения) На 2—3 ч меньше предельного Превышает допустимые пре- делы
Характер повреждения тканей С небольшой зоной поврежде- ния тканей (гильотинные, диско- вой пилой н др.) Тракционные отчленения, множественные повреждения сег- мента, обширное разрушение тканей
Возможность восстановления функции Реальная Сомнительная,нереальная
нар в сроки до I1/: ч приемлемо
наложение жгута на поврежденную
конечность.
При транспортировке на более
значительные расстояния необходи-
мо произвести остановку кровотече-
ния на промежуточном госпитальном
этапе с соблюдением следующих
правил:
— перевязку сосуда в ране про-
изводят накладыванием лигатуры
только на поврежденную часть, без
повреждения здорового участка;
— оставляют длинные концы ли-
гатуры (от 2 см);
— начинают проводить профи-
лактику инфекционных осложнений
(введение антибиотиков широкого
спектра действия);
— обеспечивают временную им-
мобилизацию поврежденной конеч-
ности.
Показания к реплантации (табл. 10):
— отчлененне 1 пальца;
— множественные отчленения
длинных пальцев кисти;
— единичные отчленения длин-
ных пальцев кисти у женщин;
— отчленения пальцев у детей;
— отчленения крупных сегментов.
Противопоказания к реплантации:
— тяжелые сопутствующие сома-
тические заболевания;
— размозжение отчлененного сег-
мента;
— длительный период ишемии —
для сегментов дистальнее лучезапяст-
ного сустава — более 24 ч; для круп-
ных сегментов — более 7 ч (при усло-
вии правильной транспортировки).
Техника реплантации. Обезболи-
вание. Реплантацию выполняют под
высокой пролонгированной провод-
никовой анестезией в комбинации с
нейролептаналгезией или эндотрахе-
альным наркозом в зависимости от
степени повреждения отчлененного
сегмента, в том числе числа отчле-
ненных пальцев, и предполагаемой
длительности операции.
Подготовка кисти больного к опе-
рации. После анестезии необходимо
произвести тщательную механическую
обработку кисти и отчлененного сег-
мента водой с мылом для удаления
загрязнений; затем их обрабатывают
антисептиками, после чего накладыва-
ют жгут на верхнюю трегь предплечья
и рану промывают растворами пере-
киси водорода (3%) и хлоргексидина.
412
РЕПЛАНТАЦИЯ И РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ
После этого выполняют ПХО ран
отчлененного сегмента: удаляют все
нежизнеспособные ткани и выполня-
ют резекцию кости. Мы стараемся
сохранить длину кости максимально
возможно, удаляем только выступаю-
щие неровные концы для облегчения
репозиции и остеосинтеза. Тщатель-
ной обработке раневых поверхностей
уделяют особое внимание. ПХО обя-
зательно производят с использовани-
ем операционного микроскопа, вы-
полняют тщательную очистку ране-
вых поверхностей от нежизнеспособ-
ных тканей, иначе в раннем после-
операционном периоде разовьются
гнойные осложнения. При этом при
реплантации блоком особое внима-
ние уделяют сохранению кожных
перемычек между реплантируемыми
пальцами. Необходимо сохранить
кожиые перемычки между отчленен-
ным сегментом и кистью (при опе-
рациях по поводу неполных отчле-
нений), так как в оставшемся кожном
«мостике» могут иметься сохранен-
ные кровеносные сосуды, в первую
очередь вены.
По традиции на этом этапе вы-
полняют маркировку образований —
сосудов и нервов.
Остеосинтез. Пальцы и кисть.
Укорочение костей на пальцах и
кисти должно быть минимальным.
При реплантации иа уровне запястья
рекомендуют резецировать преиму-
щественно дистальный ряд костей,
что позволяет сохранить лучезапяст-
ный сустав и добиться более значи-
тельного объема движений.
Выполняют остеосинтез спицами
Киршнера, которые проводят, как
правило, ретроградно. Ретроградное
проведение спиц облегчает этап ос-
теосинтеза и помогает точно сопос-
тавить отломки. Спицы стараются
проводить виесуставно для обеспече-
ния возможности движении в суста-
вах после фиксации пальца. При
коротких фрагментах, когда фикси-
ровать их виесуставно не удается,
спицы проводят трансартикулярно в
положении разгибания в суставе. При
внутрисуставных повреждениях вы-
полняют первичный артродез суста-
вов в функционально выгодном по-
ложении (рис. 243),
При остеосинтезе пястных костей
возможно использование остеосинте-
за с применением одной спицы
Киршнера иа каждую пястную кость.
Предплечье, плечо, голень. При
реплантации и реваскуляризации
крупных сегментов конечностей уко-
рочение костных отломков может
составлять на верхней конечности до
20 см, на нижней — до 17 см [Датиа-
швили Р.Д., 1997]. Остеосинтез кос-
тей предплечья, плеча и голени не-
обходимо осуществлять простым,
быстрым и наименее травматичным
способом. Наиболее часто этим тре-
бованиям отвечает интрамедулляр-
ная фиксация стержнями Богданова.
Могут быть использованы и другие
конструкции (пластины, спицы, вин-
ты), что хирург определяет в каждом
конкретном случае (см. рис. 243).
Сшивание сухожилий и мышц, на
иаш взгляд, является одним из важ-
ных Этапов в реплантации (реваску-
ляризации) поврежденных сегментов
и во многом определяет восстанов-
ление функции в отдаленном пе-
риоде.
I палец кисти. Прн реплантации
(реваскуляризации) I пальца кисти
выполняют первичное восстановле-
ние всех поврежденных сухожилий.
Длинные пальцы кисти. Восстанов-
ление сухожилий разгибателей обя-
зательно выполняют в момент пер-
вичного вмешательства. Шов должен
быть прочным, обеспечивающим
безопасные активные и пассивные
движения в послеоперационном пе-
риоде. Для наложения швов на раз-
гибательный аппарат пальца исполь^
зуют нить 3/0 с атравматической
нглой, чаще всего накладывают П-
413
ТРАВМЫ КИСТИ
2 43. Реплантация длинных пальцев кисти.
а—ж—этапы подготовки к реплантации; з—л—
варианты фиксации фаланг и пястных костей при
реплантации на разных уровнях
414
РЕПЛАНТАЦИЯ И РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ
2 44. Этапы реплантации предплечья.
1—реплантация, функция выриабельная; 2—ре-
плантация, функция хорошая; 3— реплантация ред-
ко, функция ограничена; 4—реплантация выборочно
(у больных молодого возраста), функция вариабель-
ная; 5 ~ реплантация выборочно, функция ограни-
чена; 6—реплантация выборочно. функция вариа-
бельная; 7—реплантация обычно, функция хорошая;
8—реплантация выборочно, функция хорошая.
образный шов при полном разгиба-
нии пальца. По возможности следует
восстанавливать боковые пучки, что
при отчлененин иа уровне пястно-
фаланговых суставов и дистальнее
бывает весьма затруднительным.
Затем выделяют концы повреж-
денных сухожилий сгибателей. Боль-
шинство авторов рекомендуют пер-
вичное восстановление сухожилий
сгибателей, хотя и признают небла-
гоприятные условия для регенерации
(изменение формы и деформация
стенок костно-фиброзиого канала,
условия ишемизации). Мы первичное
восстановление сухожилий сгибате-
лей на уровне длинных пальцев не
производим. Концы поврежденных
сухожилий подшивают в ране к
стенкам фиброзного канала, что об-
легчает их поиск при отсроченном
восстановлении (профилактика уко-
рочения мышечной части). Исключе-
ние составляют неполные отчленения
длинных пальцев кисти, когда раз-
гибательный аппарат пальца остает-
ся неповрежденным. В этих случаях
мы рекомендуем выполнять первич-
ное восстановление сухожилия глу-
бокого сгибателя после иссечения
концов поврежденного сухожилия
поверхностного сгибателя. Шов су-
хожилия глубокого сгибателя накла-
дывают по способу Кесслера. Осевой
шов — нитью 3/0, обвивной (адапта-
ционный)— нитью 5/0.
Кисть, предплечье, плечо, голень.
При реплантациях крупных сегмен-
тов рекомендуется первичное восста-
новление сухожильно-мышечных
структур. При реплантации в нижней
трети предплечья и на уровне луче-
запястного сустава обязательно рас-
секают поперечную связку запястья.
Микрохирургический этап доста-
точно детально описан у многих
авторов [Белоусов А.Е., Ткачен-
ко С.С., 1988; Джексон И.Т., 1985].
Пальцы кисти (рис. 244). Веноз-
ная сеть пальца имеет сложное строение
и представлена выраженной тыльной
венозной системой. Рекомендуется ис-
кать подходящие для анастомозирова-
ния вены, ориентируясь на 10 и 2, а
затем на 4 и 8 часов условного
циферблата. На выделенные вены на-
кладывают клипсы и выполняют ана-
стомозы на 1—2 венах нитью 9/0. Затем
снимают жгут (если до этого этапа
проходит больше IVz ч, то жгут сни-
мают раньше). Выделяют сосудисто-
нервные пучки проксимальнее уровня
отчленения. Обязательным правилом
считается необходимость получения хо-
рошего притока по проксимальному
концу артерии, подлежащей восстанов-
лению, до наложения анастомоза. Для
этого иссекают концы артерий до
уровня, не вызывающего сомнений в
целости сосудистой стенки. Кровоиз-
415
ТРАВМЫ КИСТИ
245. Пластика артерий (по А.Е.Белоусову,
1998).
8 — гидравлическая подготовка аутовенозного
трансплантанта: б — г — этапы аутовенозной пла'
стики дефектов артерии; д — е — схема пластики
дефекта собственно пальцевой артерии с исполь-
зованием У—образного венозного трансплантата
(этапы операции).
ЛИЯИИЯ по ходу сосуда являются
косвенным признаком микроразры-
вов его стенки, поэтому во избежание
тромбоза сосуда после восстановле-
ния кровотока такие участки необ-
ходимо удалить. При наложении ана-
стомоза на артерию исключают воз-
можность натяжения. Прн наличии
дефекта артерии выполняют пласти-
ку ее (рис. 245) аутовенозной встав-
кой по известным правилам, либо
транспозицию сосудистого пучка со
смежного пальца [Белоусов А.Е.,
1998], или перекрестное анастомози-
рование артерий [Бимер Э., 1985].
Анастомоз накладывают нитью 9/0
под микроскопом. После наложения
анастомоза на артерию восстанавли-
вают кровоток в пальце. Основным
правилом на микрохирургическом
этапе реплантации (реваскуляриза-
ции) пальцев считают восстановле-
ние двух тыльных вен на одну
сшитую артерию.
Кисть, предплечье, плечо, голень.
При реплантации крупных сегментов
целесообразно сшить максимальное
число артерий и вен. При значитель-
ном сроке ишемии можно вначале
анастомозировать крупную артерию
416
РЕПЛАНТАЦИЯ И РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ
и вену, а затем выполнить анасто-
мозирование более мелких сосудов.
Из вен восстанавливают в основном
поверхностные. Сосуды анастомози-
руют под микроскопом узловыми
швами нитью 7/0—8/0.
Нервы. Выделяют пальцевые нер-
вы, концы их освежают, и под мик-
роскопом накладывают эпнневраль-
ный шов нитью 10/0. По возможности
восстанавливают оба собственных
нерва пальца, так как невозможно
добиться хороших функциональных
результатов в плохо иннервируемом
сегменте. Прн реплантации крупных
сегментов также рекомендуется мак-
симально восстанавливать поврежден-
ные нервные стволы, не допуская их
ротационного смещения.
С момента восстановления кро-
вотока в пальце до зашивания раны
необходимо выжидать не меиее 30—
40 мин. так как прн наличии погреш-
ности наложения анастомозов на
сосуды в этот период онн тромби-
руются и есть возможность сразу
выполнить реаиастомозирование.
Рану кожи зашивают без натяже-
ния. При возникновении риска сдав-
ления выполняют кожную пластику.
Для закрытия небольших дефектов
применяют полнослойные кожные
трансплантаты. При наличии обшир-
ных дефектов применяют пластику
кровоснабжаемыми кожно-фасциаль-
ными лоскутами.
По окончании операции кнсть
фиксируют тыльной гипсовой лон-
геткой повязкой в положении разги-
бания реплантированных (реваскуля-
ризованных) пальцев в межфаланго-
вых суставах и умеренного сгибания
в пястно-фаланговых. I палец кисти
иммобилизуют в положении, среднем
между отведением и оппоненцией, в
противном случае может развиться
приводящая контрактура пальца.
На предплечье и плечо гипсовую
лонгету накладывают с фиксацией
двух смежных суставов.
Послеоперационное ведение. Сра-
зу же по завершении операции боль-
ного помещают в палату интенсив-
ной терапии. Поврежденной конеч-
ности придают возвышенное поло-
жение для борьбы с отеком н улуч-
шения венозного оттока. Такне па-
циенты нуждаются в круглосуточном
динамическом наблюдении, вклю-
чающем в себя контроль зв основ-
ными жизненными параметрами и
состоянием реплантированного сег-
мента. Постельный режим соблюда-
ют в течение 5—6 дней. В ближай-
шем послеоперационном периоде
больным запрещается курить.
Стабильную гемодинамику обес-
печивают адекватным восполнением
объема циркулирующей крови. Ин-
фузионную терапию в первые сутки
проводят в режиме умеренной гипер-
волемии, оиа включвет в себя бел-
ковые, электролитные, антиоксидант-
ные (мафусол) растворы, средне- и
высокомолекулярные декстраны под
контролем за показателями сверты-
вания крови. Для профилактики
тромбообразовання, улучшения мик-
роциркуляции применяют низкомо-
лекулярные декстраны: реополиглю-
кнн (реомакродекс нлн реоглюман)
и сулодекснд (ангиопротектор, тром-
болитик н антикоагулянт). Примене-
ние указанных препаратов играет
важную роль не только для профи-
лактики тромбообразовання, но и
для уменьшения отека реплантиро-
ванного сегмента. Инфузию препа-
ратов, улучшающих реологические
показатели крови, проводят в течение
4—5 сут после операции. Вводить их
начинают во время операции сразу
же после восстановления кровотока
в реплантированных пальцах со ско-
ростью 15—20 кап/мнн, в среднем
400 мл за 4—5 ч. Сулодекснд вводят
по 2 мл внутримышечно один раз в
сутки. При таком режиме введения
не увеличивается кровоточивость
тканей, а следовательно, ие образу-
27 Заказ 1201
417
ТРАВМЫ КИСТИ
ются гематомы в области анастомо-
зоа.
Для профилактики раневой ин-
фекции применяют антибиотики ши-
рокого спектра действия, обладаю-
щие остеотропностыо, например це-
ф азол ин. Во время операции внутри-
венно вводят 2 г цефазолина и в
последующем по 1 г внутримышечно
каждые 8 ч в течение 3 сут. Нередко
для профилактики анаэробной ин-
фекции подключают внутривенное
введение раствора метрогила по
100 мл 3 раза в сутки. Большое
значение придается адекватному
обезболиванию. Со 2—3-го дня для
стимуляции регенерации нервов це-
лесообразно назначение витаминов
группы В и прозерина.
Реабилитационное лечение начи-
нается с 3—5-х суток н продолжается
на протяжении всего периода лече-
ния. После уменьшения отека леча-
щий врач во время перевязок про-
водит пассивные движения в свобод-
ных суставах н заставляет больного
выполнять разгибательные движения
пальцами кнстн. После достижения
консолидации н удаления спиц на-
чинают ФТЛ, ЛФК. Восстановитель-
ное лечение необходимо проводить
в условиях специализированных реа-
билитационных центров илн отделе-
ния физиотерапии специализирован-
ной клиники под контролем опытных
врачей-физиотерапевтов и методи-
стов по ЛФК. Комплекс реабилита-
ционных мероприятий состоит из
озокеритовых обертываний, электро-
фореза лидазы, электростимуляции
мышц предплечья, теплых ванн. За-
нятия по ЛФК с пациентами данной
группы должны проводиться инди-
видуально и быть направлены на
разработку активного разгибания в
суставах реплантированных пальцев
и пассивного сгибания в этих же
Суставах. Длительность неоператив-
ного реабилитационного лечения та-
ких пациентов составляет от 3 до
6 нед, функциональный результат во
многом зааисит от желания пациента.
Для улучшения функционального
результата н для того, чтобы настро-
ить пациента на длительное и труд-
ное лечение, желательно участие пси-
хотерапевта.
Возможные осложнения. К ран-
ним послеоперационным осложнени-
ям относится тромбоз артерии нлн
вен, что, в свою очередь, приводит
к некрозам реплантированных рева-
скуляризованиых сегментов. Прн
возникновении тромбоза показана
ревизионная операция, направленная
на восстановление проходимости со-
судов. В случае неудач наступает
некроз сегмента (приживление, по
нашим данным, составляет 78%).
Последующие оперативные вме-
шательства. Все м больным, кому
выполнялась реплантация отчленен-
ных сегментов, приходится в даль-
нейшем выполнять повторные опе-
ративные вмешательства для восста-
новления функций поврежденной ко-
нечности. Оперативные вмешательст-
ва выполняют для устранения:
— ложных суставов (костная ау-
топластика, реостеосинтез);
— отсутствия активного сгибания
и(или) разгибания (тенолиз сухожи-
лий сгибателей, разгибателей, ауто-
тендопластика сухожилий глубоких
сгибателей, аутотендопластнка раз-
гибательного аппарата пальцев);
— сгибательных контрактур (кап-
сулотомия, кожная пластика);
— нейрогенных контрактур (ак-
тивное или пассивное противопос-
тавление I пальца, транспозиция
мышц и др.).
Все необходимые оперативные
вмешательства делят на этапы и
выполняют в следующем порядке:
— стабилизация скелета ю восста-
новление чувствительности;
— восстановление подвижности в
суставах;
— вмешательства на сухожилиях.
418
РЕКОНСТРУКЦИЯ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА КИСТИ
РЕКОНСТРУКЦИЯ ПЕРВОГО
ПАЛЬЦА КИСТИ
Утрата I пальца приводит к снижению
функции кисти на 40—50%. Проблема его
восстановления продолжает оставаться актуаль-
ной н сегодня, несмотря на то. что хирурги
занимаются сю более ста лет.
Первые шаги в этом направлении принад-
лежат французским хирургам, В 1852 г. P.Huguier
впервые произвел пластическую операцию на
кисти, названную впоследствии фалапгизацней.
Смысл згой операции заключается в углублении
первого межпястного промежутка без увеличения
длины 1 луча. Таким способом восстанавливался
только ключевой захват. В 1886 г. Guermonprez
разработал и произвел операцию, построенную
па совершенно новом принципе—превращении
11 пвльца в 1. Эта операция была названа
поллицнзацней. В 1898 г. австрийский хирург
C.Nicoladoni впервые выполнил двухэтапную
пересадку II пальца стопы. В 1906 г. F. К га use
использовал для пересадки 1 палец стопы, считая
его более подходящим по форме и размерам, а
в 1918 г. I Joyce реплантировал палец противо-
положной кисти для замещения утраченного
пальца. Методы, основанные на принципе двух-
этапной пересадки на временной питающей
ножке, ие получили широкого распространения
из-за технической сложности, невысокого функ-
ционального результата и длительной иммоби-
лизации в вынужденном положении.
Метод кожно-костной реконструкции I
пальца кисти обязан также возникновением
C.Nicoladoni, который в деталях разработал н
описал мелодику операции, по впервые в 1909 г.
способ Нпколадоин I был применен K.Nocsske.
В нашей стране В.Г.Щипачеа в 1922 г. выполнил
фалангизацню пястных костей.
Б.В.Парнн в своей монографии, выпущен-
ной в 1944 г., систематизировал все известные
на тот момент методы реконструкции и пред-
ложил классификацию, основанную на источни-
ке пластического материала. В 1980 г. В. В. А зо-
лой дополнил згу классификацию новыми, более
современными способами реконструкции I паль-
ца: дистракционным удлинением 1 луча с ис-
пользованием аппаратов внешней фиксации н
микрохирургическим и способами свободной пе-
ресадки комплексов тканей.
С развитием микрохирургии появилась воз-
можность реплантировать полностью отчленен-
ные пальцы кисти. Очевидно, что реплантация
обеспечивает восстановление функции наиболее
полно, по сравнению с любой операцией рекон-
струкции. даже при укорочении и возможной
утрате движений в суставах пальца.
Все современные методы восстанов-
ления I пальца кисти (схема 1) можно
разделить следующим образом.
Схема 1. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ВОС-
СТАНОВЛЕНИЯ I ПАЛЬЦА КИСТИ.
Методы, позволяющие сохранить длину сегмыпга:
I) методы, нспользующиеткани поврежден-
ной руки:
— (шаетнка местными тканями:
— пластика смешенными лоскутами:
— перекрестная пластики:
— пластика лоскутами па сосудпетой
ножке:
а) пластика по Ходевнчу;
б) пластика по Литтлеру:
в) лучевой ротированный лоскут:
2) отдаленная пластика:
— на временной питающей ножке:
а) острый филатовскнй стебель;
б) пластика по Блохину — Конвер-
су;
— свободная пересадка комплексов тка-
ней с микрохирургической техникой:
а) лоскут первого межпальцевого
промежутка стопы;
б) другие кровоснабжаемые ком-
плексы тканей.
Методы, восстанавливающие длину сегмента:
1) методы, нспользующиеткани поврежден-
ной руки:
— гетеротопическая реплантация;
— поллицнзация;
— кожно-костная реконструкция луче-
вым ротированным кожно-костным
лоскутом;
2) отдаленная пластика с помощью свобод-
ной пересадки комплексов тканей с ис-
пользованием микрохирургической тех-
ники:
— пересадка II пальца стопы:
— пересадка сегмента | пальца стопы.
419
ТРАВМЫ КИСТИ
246. Уровни утраты I пальца кисти (а) и
нарушение щипкового захвата при укоренении
I пальца (б, в).
а — 1 — дистальная треть; 2—средняя трать (А—
проксимальная; В—дистальная); 3—проксимальная
треть; б—чрезмерное сгибание II пальца при
щипковом захвате с укороченной культей I пальца;
в результате утрачивается возможность захвата
подушечкой пальца и замещается нестабильным
захватом кончиком ногтевой пластин; в — щипковый
захват кончиками пальцев; уникальные свойства
подушечки пальца обусловлены стабильным кожным
покровом, чувствительностью и поддерживающий
функц ией ногтевой пластинки.
Методы, не увеличивающие длину сегмента:
— фалангизация.
Методы, увеличивающие длину сегмента:
1) методы, использующие ткани поврежден-
ной руки:
— дистракционное удлинение сегмента;
— поллицнзация;
— кожно-костная реконструкция луче-
вым ротированным кожно-костным
лоскутом;
2) отдаленная пластика с помощью свобод-
ной пересадки комплексов тканей с ис-
пользованием микрохирургической тех-
ники:
— пересадка пальца противоположной
руки;
— пересадка II пальца стопы;
— пересадка сегмента III пальца столы;
— одномоментная кожно-костная ре-
конструкция с использованием сво-
бодного кожно-костного лоскута (лу-
чевого, подвздошного гребня, ребер-
ного, тыльного лоскута предплечья,
латерального лоскута плеча и др.).
Критериями первичного и вто-
ричного воостановления является
время, прошедшее после травмы.
Допустимыми сроками в данном слу-
чае являются предельные сроки, в
течение которых возможна реплан-
тация, т. е. 24 ч.
Основные требования, предъяв-
ляемые к восстановленному I пальцу,
следующие: достаточная длина, ста-
бильный кожный покров, чувстви-
тельность, подвижность (возмож-
ность противопоставления), прием-
лемый внешний вид и способность
к росту у детей. Выбор метода его
восстановления зависит от уровня
утраты (рис. 246, а), кроме того,
учитывают пол, возраст, профессию,
наличие повреждений других пальцев
кисти, состояние здоровья пациента
(тяжелые заболевания сердечно-сосу-
дистой системы, облитерирующие за-
болевания периферических сосудов и
др.), а также его желание и возмож-
ности хирурга. Традиционно счита-
ется, что отсутствие ногтевой фалан-
ги I пальца — компенсированное по-
вреждение и оперативное лечение ие
показано. Однако потеря ногтевой
фаланги I пальца — это утрата 3 см
длины его, а следовательно, сниже-
ние функциональной способности
пальца и кисти в целом, а именно —
невозможность захвата мелких пред-
метов кончиками пальцев (рис. 246,
б, в). Кроме того, в настоящее время
все больше пациентов хотят иметь
полноценную кисть н в эстетическом
плане. Единственным приемлемым
методом реконструкции в этом слу-
чае является пересадка части I пальца
420
РЕКОНСТРУКЦИЯ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА КИСТИ
ТАБЛИЦА II. Выбор метода реконструкции I пальца кисти в зависимости от уровня утраты
Меток реконструкции Уровень утраты
Дистальная треть Средняя треть Проксималь- ная грегь
дистальная проксимальная
Пересадка 1 пальца стопы — ±
Пересадка фрагмента 1 пальца стопы (операция Моррисона) + + — —
Кожно-костная реконструкция луче- вым кожно-костным лоскутом — + ± —
Пересадка II пальца стопы без плюс- невой костн — + + —
Пересадка II пальца стопы с плюсне- вой костью — — ± +
Поллицнзацня — — + +
стопы (операция Моррисона или ее
модификация).
Поскольку эта глава посвящена
микрохирургическим методам рекон-
струкции I пальца, традиционные
известные способы, такие как фалаи-
гизация. дистракционный способ уд-
линения культи, двухзтапная кожно-
костная реконструкция, здесь рас-
смотрены не будут.
Длина культи I луча является
определяющим моментом в выборе
метода оперативного лечения
(табл. 11).
В 1966 г. в США H.Buncke впер-
вые выполнил успешную одномо-
ментную пересадку 1 пальца стопы
на кисть у обезьяны с наложением
микрососудистых анастомозов, а
Cobbett в 1967 г. первым осуществил
подобную операцию в клинике. В
течение последующих двух десятиле-
тий были детально изучены техника
выполнения этой операции, показа-
ния, противопоказания, функцио-
нальные результаты и последствия
заимствования I пальца со стопы
многими авторами, в том числе и в
нашей стране. Исследования показа-
ли, что в функциональном и косме-
тическом плайе I палец столы почти
полностью соответствует I пальцу
кисти. А что касается функции до-
норской стопы, то здесь мнения
хирургов расходятся. Н .Buncke и
соавт. (1973) и J.May (1981, 1985),
выполнив биомеханические исследо-
вания стоп, пришли к выводу, что
утрата 1 пальца ие приводит к
существенным ограничениям походки.
Однако они отмечали, что возможно
длительное заживление донорской ра-
ны из-за плохого приживления сво-
бодного кожного трансплантата, а
также возможно образование грубых
гипертрофических рубцов на тыле
стопы. Эти проблемы, по мнению
авторов, могут быть минимизированы
при соблюдении правил прецизионной
техники при выделении пальца на
стопе и закрытии донорского дефекта,
а также при правильном послеопера-
ционном ведении.
Специальные исследования, про-
веденные другими авторами, показа-
ли, что в финальной стадии шага на
I палец падает до 45% веса тела.
После ампутации его может возник-
нуть боковая нестабильность меди-
альной части стопы вследствие на-
421
ТРАВМЫ КИСТИ
рушения функции подошвенного
апоневроза. Так, при смещении ос-
новной фаланги I пальца в положе-
ние тыльного сгибания вес тела
перемещается на головку I плюсне-
вой кости. При этом подошвенный
апоневроз натягивается, а межкост-
ные мышцы через сесамовидные кос-
тн стабилизируют плюснефаланго-
аый сустав в поднимают продольный
свод стопы [Mann R. et al., 1988].
После утраты I пальца стопы, и
особенно основания его проксималь-
ной фаланги, эффективность данного
механизма снижается. Ось нагрузки
смещается латерально иа головкн И
и III плюсневых костей, что у многих
пациентов приводит к развитию ме-
татарзапгии. Поэтому при взятии I
пальца целесообразно либо остав-
лять основание его проксимальной
фаланги, либо (если это невозможно)
прочно подшивать сухожилия корот-
ких мышц и апоневроз к головке I
плюсневой кости.
Пересадка I пальца стопы по
Buncke. Предоперационное планирова-
ние. Предоперационное обследование
должно включать в себя клиническую
оценку кровоснабжения стопы: опре-
деление пульсации артерий, допплеро-
графию и артериографию в двух
проекциях. Ангиография помогает до-
кументировать адекватность крово-
снабжения стопы за счет задней боль-
шеберцовой артерии. Кроме того, не-
обходимо выполнить артериографию
кисти, если имеется какое-нибудь со-
мнение относительно состояния потен-
циальных рецнпиентных сосудов.
Тыльная артерия стопы является
продолжением передней большебер-
цовой артерии, которая проходит
глубоко под поддерживающей связ-
кой на уровне голеностопного сус-
тава. Тыльная артерия стопы нахо-
дится между сухожилиями m. exten-
sor hallucis longus медиально и т. ex-
tensor digitorum longus латерально.
Артерию сопровождают коммитант-
ные вены. Глубокий малоберцовый
нерв находится латеральнее артерии.
Проходя над костями предплюсны,
тыльная артерия стопы отдает меди-
альную и латеральную предплюсне-
вые артерии и в области основания
плюсневых костей образует артери-
альную дугу, которая проходит в
латеральном направлении. Вторая,
третья и четвертая тыльные плюсне-
вые артерии являются ветвями арте-
риальной дуги и проходят по тыль-
ной поверхности соответствующих
тыльных межкостных мышц
(рис. 247).
Пераая тыльная плюсневая арте-
рия является продолжением тыльной
артерии стопы. Она расположена
обычно иа тыльной поверхности пер-
вой тыльной межкостной мышцы и
кровоснабжает кожу тыла стопы, 1
и II плюсневые кости н межкостные
мышцы. В области первого межпаль-
цевого промежутка первая тыльная
плюсневая артерия делится, по край-
ней мере, на две ветви, одна из
которых проходит глубоко к сухо-
жилию длинного разгибателя I паль-
ца, кровоснабжая медиальную по-
верхность I пальца стопы, а другая
ветвь снабжает смежные стороны I
и II пальцев стопы (см. рис. 247).
Глубокая подошвенная ветвь от-
ходит от тыльной артерии стопы на
уровне основания I плюсневой кости
и идет к подошвенной поверхности
стопы между головками первой тыль-
ной межкостной мышцы. Она соеди-
няется с медиальной подошвенной
артерией и образует подошвенную
артериальную дугу. Глубокая подош-
венная артерия также отдает ветви
к медиальной стороне I пальца сто-
пы. Первая подошвенная плюсневя
артерия является продолжением глу-
бокой подошвенной артерии, кото-
рая расположена в первом межплюс-
невом промежутке и кровоснабжает
смежные стороны I н II пальцев
стопы с подошвенной стороны.
422
РЕКОНСТРУКЦИЯ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА КИСТИ
247. Схема кровоснабжения I и II пельцев
стопы.
а — 1 — артериальная дуга: 2 — тыльная артерия
стопы; 3 — коммуникантная артерия; 4—1-я по-
дошвенная межплюсневая артерия; 5— 1-я тыльная
межплюснееая артерия: б — ТАС—тыльная арте-
рия стопы; 1 ТПА — первая тыльная плюсневая
артерия; 1 ППА — подошвенная плюсневая артерия;
в—схема венозного оттока на столе.
По нашим данным, тыльная ар-
терия стопы отсутствует в 18,5%
случаев. Питание из системы перед-
ней большеберцовой артерии осуще-
ствляется в 81,5% случаев. Из них а
29,6% имеется преимущественно
тыльный тип кровоснабжения, в
22,2% — преимущественно подош-
венный и в 29,6% — смешанный. Та-
ким образом, в 40,7% наблюдений
имелся подошвенный тип кровоснаб-
жения I и II пальцев стопы.
Венозный отток осуществляется
по венам тыла стопы, которые впа-
дают в тыльную аенозную дугу,
образующую большую и малую са-
фенные системы (см. рис. 247). До-
полнительный отток происходит че-
рез вены, сопровождающие тыльную
артерию стопы.
Тыльная поверхность пальцев
стопы иннервируется поверхностны-
ми ветвями малоберцового нерва, а
первый межпальцевый промежуток
иннервируется ветвью глубокого ма-
лоберцового нерва и подошвенная
поверхность I—II пальцев — пальце-
выми ветвями медиального подош-
венного нерва (рис. 248). Все эти
423
ТРАВМЫ КИСТИ
248. Иннервация стопы.
1 — поверхностный малоберцовый нерв: 2 — глубо-
кий малоберцовый нерв; 3 —латеральный тыльный
кожный нерв; 4—латеральный подошвенный нерв;
5 — медиальный подошвенный нерв.
нервы можно использовать для ре-
иннервации пересаженных комплек-
сов.
Обычно используют палец стопы
с одноименной стороны, особенно
если необходима дополнительная
кожная пластика для укрытия пальца
иа кисти, которая может быть взята
со стопы вместе с пересаживаемым
пальцем. Проблема дефицита мягких
тканей в реципнентной области мо-
жет быть решена традиционными
методами пластики, такими как сво-
бодная кожная пластика, пластика
лоскутом на ножке, пересадка сво-
бодного комплекса тканей до рекон-
струкции пальца или во время ее.
Выделение на стопе. До операции
маркируют ход большой подкожной
вены и тыльной артерии на стопе.
Накладывают жгут на голень. На
тыле стопы выполняют прямой, изо-
гнутый или зигзагообразный разрез
по ходу тыльной артерии стопы,
сохраняя подкожные вены, тыльную
артерию стопы и ее продолжение —
первую тыльную плюсневую арте-
рию. Если первая тыльная плюсневая
артерия имеется и расположена по-
верхностно, то ее прослеживают в
дистальном направлении и перевязы-
вают все боковые ветви. Если доми-
нирующей артерией является подош-
венная плюсневая артерия, то выде-
ление начинают из первого межпаль-
цевого промежутка в проксимальном
направлении, выполнив продольный
разрез на подошве для более широ-
кого обзора головки плюсневой кос-
тн. Выделение в проксимальном на-
правлении продолжают до получения
артерии достаточной длины. Иногда
приходится пересекать поперечную
межплюсиевую связку для мобилиза-
ции подошвенной плюсневой арте-
рии. Если невозможно определить,
какой нз сосудов является домини-
рующим, то начинают выделение в
первом межплюсневом промежутке
н выполняют его в проксимальном
направлении. В первом межпальце-
вом промежутке перевязывают арте-
рию к II пальцу и прослеживают
первую межплюсиевую артерию до
тех пор, пока не станет ясно, как
выделять ее — из тыльного или по-
дошвенного доступа. Сосудистый пу-
чок ие пересекают до тех пор, пока
не убедятся в возможности крово-
снабжения пальца через него и пока
не завершена подготовка кисти для
пересадки.
Прослеживают тыльную артерию
стопы до короткого разгибателя I
пальца, пересекают его, поднимают
и открывают глубокий малоберцо-
вый нерв, расположенный латераль-
иее тыльной артерии стопы. Выде-
ляют глубокий малоберцовый нерв
для восстановления его с реципиент-
ным нервом иа кнсти. Прослеживают
первую плюсневую артерию до меж-
пальцевого промежутка, сохраняя все
ветви, идущие к I пальцу, и перевя-
зывая остальные. Выделяют и моби-
лизуют поверхностные вены так, что-
бы получить длинную венозную иож-
424
РЕКОНСТРУКЦИЯ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА КИСТИ
ку. В первом межпальцевом проме-
жутке выделяют подошвенный паль-
цевой нерв по лвтеральной поверх-
ности пальца и отделяют его от
пальцевого нерва, идущего к II паль-
цу, путем осторожного разделения
общего пальцевого иервв. Точно так
же выделяют подошвенный нерв на
медиальной поверхности 1 пальца и
мобилизуют его максимально воз-
можно. Длина выделяемых нервов
зависит от требований реципиеитной
области. Иногда может потребовать-
ся пластика нерва. Определяют при-
близительно необходимую длину су-
хожилий иа кисти. Сухожилие длин-
ного разгибателя 1 пальца пересека-
ют на уровне поддерживающей связ-
ки или проксимальнее, если это
необходимо. Для выделения сухожи-
лия длинного сгибвтеля достаточной
длины иа подошве делают дополни-
тельный разрез. На уровне подошвы
между сухожилием длинного сгиба-
теля 1 пвльца и сухожилиями сгиба-
телей других пальцев имеются пере-
мычки, которые мешают выделить
его из разреза зв лодыжкой. Вычле-
няют палец из плюснефалаигового
суставе. Если необходимо восстано-
вить пястно-фаланговый сустав на
кисти, то можно взять капсулу сус-
тава аместе с пальцем.
Подошвеннвя поверхность голов-
ки 1 плюсневой кости должна быть
сохранена, ио тыльная часть ее может
быть взята с пальцем, если сделать
косую остеотомию головки. После
снятия жгута тщательно выполняют
гемостаз иа стопе. После перевязки
сосудов трансплантата и пересечения
их палец переносят на кисть. Рану
иа стопе дренируют и ушивают.
Подготовка кисти. Операцию на-
чинают с наложения жгута иа пред-
плечье. Обычно требуются два раз-
реза для подготовки реципиентиого
места. Проводят изогнутый разрез от
тыльно-лучевой поверхности культи
1 пальца через ладонь по тенарной
складке, и при необходимости про-
длевают его до диствльной чвсти
предплечья, вскрывая квиал запястья.
Выполняют разрез по тылу кисти в
проекции анатомической табакерки,
продолжив его до конца культи
пальца. Выделяют и мобилизуют
сухожилия длинного и короткого
разгибателей 1 пальца, длинной от-
водящей 1 палец мышцы, головную
аеиу и ее ветви, лучевую артерию и
ее конечную ветаь (a. princeps polli-
cis), поверхностный лучевой нерв и
его ветви.
Выделяют культю 1 пальца. Из
ладонного рвзреза мобилизуют паль-
цевые нервы к 1 пальцу, сухожилие
длинного сгибателя, приводящей 1
палец мышцы и короткой отводящей
мышцы, если это возможно, а также
ладонные пальцевые вртсрии. если
они годятся для наложения анасто-
моза. Теперь снимают жгут и выпол-
няют тщательный гемостаз.
Собственно пересадка пальца сто-
пы на кисть. Адаптируют основание
основной фалвиги пальца стопы и
культю осноаной фалвнги пальца
кисти, и выполняют остеосинтез спи-
цами Киршнера (рис. 249).
Восстанавливают сухожилия сги-
бателя и разгибателей таким обра-
зом, чтобы балансировать силы иа
пересаженном пальце в максимально
возможной степени. J.May и соавт.
(1988) предложили схему реконструк-
ции сухожилий (рнс. 250).
Проверяют приток по реципиент-
ной лучевой артерии, и накладывают
анастомоз между тыльной артерией
стопы (первой тыльной плюсневой
артерией) и лучевой артерией.
Накладывают анастомоз на го-
ловную вену и большую подкожную
вену стопы (или ее ветвь). Обычно
достаточно одного артериального и
одного венозного анастомоза. Эни-
неврально сшивают латеральный по-
дошвенный нерв пальца стопы и
локтевой пальцевой нерв пальца кис-
425
ТРАВМЫ КИСТИ
249. Схема остеотомии I плюсневой кости
при пересадка I папьца стопы в позицию }
папьца кисти.
а — первый палец стопы, косая остеотомия головки
I плюсневой кости; б—положение пересаженного I
пальца стопы на кисти; в — фиксац ия трансплантата
с рвццпивнтной I пястной костью.
250. Схеме восстановления сухожилий при
пересадке I пальце стопы в позицию I пальца
кисти.
1 — длинный сгибатель I пальца стопы; 2 — длинный
сгибатель I пальца кисти; 3—длинная мышца,
отводящая I палец кисти; 4 — сухожилие длинного
разгибателя I пальца стопы; 5 — длинный разгиба-
тель I пальца кисти; 6—короткий разгибатель I
пальца кисти; 7 — сухожилие короткого разгибателя
I пальца стопы; 8—короткая мышца, отводящая
I палец кисти; 9— мышца, противопоставляющая
I палец кисти; 10 — мышца, отводящая I палец
стопы.
ти, а также медиальный подошвен-
ный нерв пальца стопы с лучевым
нервом пальца кистн. Если возмож-
но, то поверхностные ветви лучевого
нерва можно сшить с ветвью глубо-
кого малоберцового нерва. Рану за-
шивают без натяжения и дренируют
резиновыми выпускниками. При не-
обходимости используют пластику
свободным кожным трансплантатом.
Иммобилизацию выполняют гипсо-
вой лонгетной повязкой так, чтобы
избежать сдавления пересаженного
пальца в повязке и обеспечить кон-
троль за состоянием его кровоснаб-
жения.
Пересадка фрагмента I пальца
стопы (операция Моррисона). В
1980 г. W.Morrison описал свобод-
ный васкуляризованный сложный
комплекс тканей с I пальца стопы,
«обертывающий» традиционный
иекровоснабжаемый костный транс-
плантат из подвздошного гребня для
реконструкции утраченного I пальца
кисти.
Этот лоскут включает в себя
ногтевую пластинку, тыльную, лате-
ральную и подошвенную кожу 1
пальца стопы и считается показан-
ным для реконструкции I пальца
кисти при утрате на уровне или
дистальнее пястно-фалангового сус-
тава.
Преимуществами этого способа
являются восстановление длины, пол-
ного размера, чувствительности, дви-
жения и внешнего вида утраченного
пальца; требуется только одна опе-
рация; сохранение скелета пальца
426
РЕКОНСТРУКЦИЯ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА КИСТИ
стопы; минимальное нарушение по-
ходки и незначительный ущерб до-
норской стопе. Недостатки заключа-
ются в необходимости участия двух
бригад; потенциальной потере всего
лоскута при тромбозе; возможности
резорбции костн; отсутствии межфа-
лангового сустааа реконструируемо-
го пальца; возможности длительного
заживления донорской раны из-за
отторжения свободного кожного
трансплантата; невозможности ис-
пользования его у детей из-за отсут-
ствия способности к росту.
Как при всех мнкрососудистых
операциях на стопе, адекватность
первой тыльной плюсневой артерии
необходимо оценить до операции. На
тех стопах, где она отсутствует,
может потребоваться подошвенный
доступ для выделения первой подош-
венной плюсневой артерии. До опе-
рации необходимо измерить длину и
окружность 1 пальца здоровой кисти.
Используют палец стопы с одноимен-
ной стороны, чтобы обеспечить сши-
вание латерального подошвенного
нерва с локтевым пальцевым нервом
кисти. Участвуют две хирургические
бригады, чтобы ускорить операцию.
Одна бригада выделяет комплекс на
стопе, тогда как другая готовит
кисть, берет костный трансплантат
из подвздошного гребня и выполняет
его фиксацию.
Техника операции. Выделение на
стопе. Выделяют кожно-жнровой
лоскут так, чтобы весь I палец стопы
был скелетирован, за исключением
полоски кожи на медиальной стороне
н дистальном кончике пальца
(рис. 251). Дистальный конец этой
полоски должен простираться почти
до латерального края ногтевой пла-
стинки. Ширина этой полосы опре-
деляется количеством кожи, требую-
щейся, чтобы соответствовать разме-
ру нормального 1 пальца. Обычно
оставляют полоску шириной 1 см.
Лоскут не должен простираться
слишком проксимально до основания
I пальца стопы. Оставляют достаточ-
но кожи в межпальцевом промежут-
ке, чтобы была возможность зашить
рану. Отмечают направление первой
тыльной плюсневой артерии. Опус-
тив стопу н используя венозный жгут,
помечают подходящие тыльные вены
стопы.
Выполняют продольный разрез
между I и II плюсневыми костями.
Идентифицируют тыльную артерию
стопы. Затем выделяют ее дистально
до первой тыльной плюсневой арте-
рии. Если первая тыльная плюсневая
артерия расположена глубоко в меж-
плюсневом промежутке, или если
подошвенная пальцевая артерия яв-
ляется доминирующей для 1 пальца
стопы, делают подошвенный разрез
в первом межпальцевом промежутке.
Выделяют латеральную пальцевую
артерию в первом межпальцеаом
промежутке, и продолжают выделе-
ние ее проксимально через линейный
р азр ез. П ер евязы вают сосуди сты е
ветви к II пальцу стопы, сохранив
все ветви к лоскуту. Прослеживают
ветвь глубокого малоберцового нер-
ва, идущую рядом с латеральной
пальцевой артерией к I пальцу стопы,
и разделяют иерв проксимально на-
столько, чтобы длина его соответст-
вовала требованиям реципнентной
зоны.
Выделяют тыльные вены, идущие
к лоскуту. Коагулируют боковые
ветви, чтобы получить сосудистую
ножку необходимой длины. Если
используют подошвенную плюсне-
вую артерию, то может потребовать-
ся пластика ее венозным трансплан-
татом для получения сосудистой нож-
ки необходимой длины.
Как только нервно-сосудистая
ножка выделена, делают поперечный
разрез в основании пальца стопы,
избегая повреждения вены, дрени-
рующей лоскут. Поднимают лоскут
пальца стопы, разворачивают его, и
427
ТРАВМЫ КИСТИ
251. «Обертывающий» лоскут I пальца стопы,
а — схема разреза на стопе при выкраивании «обер-
тывающего» лоскута I пальца стопы; б — выделение
завершено, сосудистая ножка интактна; нервы не
показаны; отмечена верхушка ногтевой фаланги в
лоскуте; 1 — тыльная артерия стопы; 2 — большая
подкожная вена; 3 —дистальная треть ногтевой
фаланги; в — выделение завершено после пересече-
ния сосудов и нервов: дистальная часть ногтевой
фаланги оставлена в лоскуте; г — схема фиксации
дистальной части ногтевой фаланги и костного
трансплантата из подвздошного гребня спицей
Киршнера, что позволяет мягкотканую часть лос-
кута обернуть вокруг костного трансплантата; д—
зашивание рены на донорской стопе.
идентифицируют латеральный по-
дошвенный нервио-сосудистый пу-
чок. Выделяют и мобилизуют меди-
альный сосудисто-нервный пучок, со-
хранив его связь с медиальным лос-
кутом кожи.
Отделяют лоскут пальца стопы
под ногтевой пластинкой путем ос-
торожного поднадкостничного выде-
ления, избегая повреждения матрикса
ногтевой пластинки. Удаляют с лос-
кутом приблизительно I см бугри-
стости ногтевой фаланги под ногте-
вой пластинкой. Сохраняют парате-
нои на сухожилии длинного разги-
бателя I пальца, чтобы обеспечить
возможность выполнить пластику
свободным расщепленным кожным
трансплантатом. Поднимают подош-
венную часть лоскута, оставляя под-
кожную клетчатку по подошвенной
поверхности пальца. Отсекают лате-
ральный подошвенный пальцевой
нерв от общего пальцевого нерва на
соответствующем уровне. Если лате-
ральная подошвенная пальцевая ар-
428
РЕКОНСТРУКЦИЯ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА КИСТИ
терия не является основной питаю-
щей артерией лоскута, то ее коагу-
лируют и пересекают.
На этом этапе лоскут сохраняет
связь со стопой только за счет
со суди сто го пучка, со сто я щего из
тыльной пальцевой артерии, являю-
щейся ветвью первой тыльной плюс-
невой артерии и вен, впадающих в
систему большой подкожной вены
голени (см. рис. 251). Снимают жгут,
и убеждаются в том, что лоскут
кровоснабжается. Может потребо-
ваться от 30 до 60 мин для восста-
новления кровотока в лоскуте. Обер-
тывание салфеткой, смоченной в те-
плом изотоническом растворе натрия
хлорида или растворе лидокаина,
может помочь купировать стойкий
спазм сосудов. Когда лоскут стано-
вится розовым и подготовка кисти
завершена, накладывают мнкроклнп-
сы на сосуды, перевязывают и пере-
секают их (см. рис. 251). Тщательно
выполняют пластику 1 пальца стопы
расщепленным кожным транспланта-
том (см. рис. 251). Удаление 1 см
дистальной фаланги позволяет обер-
нуть медиальным лоскутом кожи
верхушку пвльца. Свободным расще-
пленным кожным трансплантатом
укрывают подошвенную, тыльную и
латеральную поверхность пальца.
W.Morrison предлагал использовать
перекрестную пластику для укрытия
донорского дефекта на I пальце
стопы, однако обычно ее не требу-
ется.
Подготовка кисти. Бригада, от-
ветственная за подготовку кисти,
также должна взять губчато-корко-
вый трансплантат из подвздошного
гребня и обработать его по размеру
(длине и толщине) здорового пальца
кисти. В норме кончик 1 пальца
кисти в приведении к 11 пальцу иа
I см проксимальнее проксимального
межфалангового сустава 11 пальца.
На кисти две зоны требуют подго-
товки. Это тыльно-лучевая поверх-
ность чуть дистальнее анатомической
табакерки и непосредственно ампу-
тационная культя. Под жгутом дела-
ют продольный разрез в первом
межпальцевом промежутке. Выделя-
ют и мобилизуют две или больше
тыльных вен кисти. Между первой
тыльной межкостной мышцей и при-
водящей I палец мышцей мобилизу-
ют a. princeps pollicis (первая ладон-
ная артерия запястья). Идентифици-
руют поверхностный лучевой нерв.
М обилизуют артериальную ножку,
выделяя ее проксимально до уровня
предполагаемого анастомоза на
уровне пястно-запястного или пяст-
но-фалангового сустава (рис. 252).
Рассекают кожу иа культе 1 паль-
ца прямым разрезом поперек ее
кончика от средиемедиалыюй до
среднелатеральной линии, выделяя
тыльный и ладонный субпериосталь-
ный лоскут размером около ! см.
Выделяют и иссекают неврому лок-
тевого пальцевого нерва. Освежают
конец культи для остеосинтеза с
трансплантатом. Создают углубление
в культе основной фаланги 1 пальца
или в пястной кости, чтобы помес-
тить в него костный трансплантат и
затем фиксировать его спицами
Киршнера, винтом или минипласти-
ной с винтами. Оборачивают лоскут
вокруг кости так, чтобы латеральная
его сторона ложилась на локтевую
сторону костного трансплантата. Ес-
ли костный трансплантат слишком
большой, то его необходимо умень-
шить до необходимых размеров. Лос-
кут фиксируют узловыми швами иа
месте так, чтобы расположить ног-
тевую пластинку по тылу и сосуди-
сто-нервный пучок в первом межпя-
стном промежутке. Используя опти-
ческое увеличение, накладывают эпи-
невральный шов иа локтевой паль-
цевой нерв I пальца кисти и лате-
ральный подошвенный нерв пальца
стопы иитыо 9/0 или 10/0. Сшивают
собственную пальцевую артерию I
429
ТРАВМЫ КИСТИ
252. Выделение на кисти для пересадки обер-
тывающего лоскута.
а — Культя первого пальца обнажена, выполнен
резрвз срединно-боковым разрезом; на тыле первого
межпальцевого промежутка выделана головная вена
и лучевая артерии и ее ветви. 1 — тыльная
пальцевая вена; 2—тыльная артерия второго
пальца; 3— первая тыльная метекарпальная арте-
рия; 4 — головная еена; 5—лучевая артерия; б —
схема фиксации костного трансплантата из гребня
подвздошной кости к культе спицей Киршнере; в —
костный трансплантат обернут мягкотканой ча-
стью лоскута: длина восстановленного большого
пальца текова. что кончик его располагается в
пределах приблизительно 1 см от проксимального
межфалангового сустава указательного пальца. 1 —
тыльная пальцевая вена; 2 — 1-я тыльная мета-
карпальная артерия; 3 — тыльная артерия первого
пальца: 4 — перерезанные концы пальцевых нервов;
5 — тыльная вена первого пальца; 6 — лучевая ар-
терия; 7 — головная вена.
пальца (первую ладонную артерию
запястья) с первой тыльной плюсне-
вой артерией лоскута. Восстанавли-
вают артериальный приток, и сши-
вают тыльные веиы. Сшивают глу-
бокий малоберцовый нерв с ветвью
поверхностного лучевого нерва. Раиу
зашивают без натяжения, и дрениру-
ют пространство под лоскутом, из-
бегая помещения дренажа вблизи
анастомозов. Затем накладывают
свободную повязку и гипс так. чтобы
не сдавливать палец, и оставляют
коиец его для наблюдения за крово-
снабжением.
Послеоперационное ведение осуще-
ствляют по обычной методике, разра-
ботанной для всех микрохирургических
операций. Активные движения пальца
начинают через 3 иед. Как только рана
на стопе заживает, больному разреша-
ют ходить с опорой на стопу. Специ-
альной обуви ие требуется.
Костно-пластическая реконструк-
ция I пальца. Сложный островковый
лучевой лоскут предплечья (модифи-
кация G.Foucher и соавт., 1988,
рис. 253). Эта операция имеет пре-
имущества: хорошее кровоснабжение
кожи и костного трансплантата; ра-
бочая поверхность пальца иннерви-
руется за счет пересадки островко-
вого лоскута иа иейрососудистой
ножке; метод одиоэтапиый; отсутст-
вует резорбция костной части транс-
плантата.
430
РЕКОНСТРУКЦИЯ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА КИСТИ
253. Схема кожно-костной реконструкции
первого пальца кисти лучевым кожно-костным
лоскутом, ротированным на дистальной со-
судистой ножке.
Объяснение е тексте.
К недостаткам операции относят-
ся значительный косметический де-
фект после взятия лоскута с предпле-
чья и возможность перелома лучевой
кости в дистальной трети.
Перед операцией выполняют ан-
гиографию для определения состоя-
тельности локтеаой артерии и по-
верхностной ладонной дуги, обеспе-
чивающей кровоснабжение всех
пальцев поврежденной кисти. Выяв-
ление преимущественного кровоснаб-
жения за счет лучевой артерии или
отсутствие локтевой артерии исклю-
чает возможность выполнения этой
операции в авторском варианте, ио
возможна свободная пересадка ком-
плекса тканей со здоровой конеч-
ности.
Операцию выполняют под жгу-
том. Лоскут поднимают с ладонной
и тыльно-лучевой поверхности пред-
плечья, основание его располагают
в нескольких сантиметрах прокси-
мальнее шиловидного отростка лу-
чевой кости. Лоскут должен быть
длиной 7—8 см н шириной 6—7 см.
После подготовки дистальной части
культи I пальца поднимают лоскут,
основанный иа лучевой артерии и ее
комитантиых веиах. Необходимо
особо позаботиться о том, чтобы не
повредить кожные ветви лучевого
нерва или нарушить кровоснабжение
лучевой кости чуть проксимальнее
шиловидного отростка. Идентифици-
руют мелкие ветви лучевой артерии,
идущие к мышце квадратного про-
натора и двльше к надкостнице
лучевой кости. Эти сосуды тщатель-
но мобилизуют и защищают, после
чего производят остеотомию лучевой
кости и поднимают фрагмент луче-
вой кости с помощью костных ин-
струментов. Длина трансплантата
может меняться в зависимости от
длины культи I пвльца и планируе-
мого удлинения. Костный трансплан-
431
ТРАВМЫ КИСТИ
тат должен включать в себя корко-
во-губчатый фрагмент латеральной
поверхности лучевой кости шириной,
по крайней мере, 1,5 см, н его
необходимо поднять так, чтобы со-
хранились сосудистые связи с лоску-
том. Лучевые сосуды перевязывают
проксимально, и весь лоскут моби-
лизуют как сложный комплекс до
уровня анатомической табакерки.
Сухожилие длинной отводящей I
палец мышцы и короткого разгиба-
теля 1 пальца освобождают прокси-
мально путем рассечения дистальной
части первой тыльной поддерживаю-
щей связки. Сложный кожно-кост-
ный трансплантат затем проводят
под этими сухожилиями на тыл до
дистальной раны культи 1 пальца.
Костный трансплантат фиксируют с
1 пястной костью губчатой частью в
положении противопоставления II
пальцу. Фиксацию осуществляют
продольно или косо проведенными
спицами, или используют мини-пла-
стинку. Дистальный конец транс-
плантата обрабатывают для прида-
ния ему гладкой формы. Кожную
часть лоскута затем оборачивают
вокруг трансплантата и оставшейся
части пястной кости или основной
фаланги.
На этом этапе с локтевой сторо-
ны III либо IV пальца поднимают
островковый лоскут иа сосудистой
ножке н помещают на ладонную
поверхность костного трансплантата
для обеспечения чувствительности.
Для укрытия донорского дефекта
пальца используют полнослонный
кожный трансплантат. Расщеплен-
ный или полнослонный кожный
трансплантат берут с передней по-
верхности бедра для укрывания до-
норской области предплечья после
того, как выполнят укрывание мыш-
цами дефекта лучевой костн. После
снятия жгута необходимо проконтро-
лировать кровоснабжение обоих лос-
кутов и при наличии любых проблем
выполнить ревизию сосудистой
ножки.
Накладывают гипсовую повязку,
и оставляют открытыми достаточные
участки лоскутов для обеспечения
постоянного наблюдения за их кро-
воснабжением. Иммобилизацию со-
храняют в течение 6 нед или более
до появления признаков консоли-
дации.
Пересадка П пальца стопы. Пер-
вая успешная пересадка 11 пальца
стопы в позицию II пальца кисти
была выполнена китайскими хирур-
гами Yang Dong-Yue и Chen Zhang-
Wei в 1966 г.
II палец стопы кровоснабжается
как первой, так и второй тыльными
плюсневыми артериями, отходящими
от тыльной артернн стопы, и первой
и второй подошвенными плюсневы-
ми артериями, отходящими от глу-
бокой подошвенной дуги. Первая
тыльная плюсневая артерия прохо-
дит в первом межплюсневом проме-
жутке. Здесь она делится на тыльные
пальцевые артерии, идущие на I и
II пальцы. Глубокая ветвь тыльной
артерии стопы идет между I и II
плюсневыми костями, соединяясь с
латеральной подошвенной артерией,
н образует глубокую подошвенную
дугу. Первая и вторая подошвенные
плюсневые артерии отходят от глу-
бокой подошвенной дуги. На подош-
венной поверхности каждого меж-
пальцевого промежутка подошвен-
ная артерия раздваивается и образует
подошвенные пальцевые артерии к
смежным пальцам. В первом меж-
пальцевом промежутке располагают-
ся пальцевые сосуды 1 и 11 пальцев.
Пересадка II пальца стопы осущест-
вляется либо на первой тыльной
плюсневой артерии, отходящей от
тыльной артерии стопы, в качестве
питающей артерии, либо на первой
подошвенной плюсневой артерии, от-
ходящей от глубокой подошвенной
дуги. Существуют варианты анато-
432
РЕКОНСТРУКЦИЯ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА КИСТИ
мии сосудов пальцев стопы, при
которых П палец стопы кровоснаб-
жвется преимущественно из системы
тыльной артерии стопы и подошвен-
ной дуги (варианты анатомии под-
робно описаны в разделе, посвящен-
ном пересадке I пальца стопы). В за-
висимости от анатомических особен-
ностей выделение пальца на стопе
может быть простым нли сложным.
Основываясь на методике, предло-
женной G.Foucher в 1988 г., мы
разработали способ выделения II
пальца на стопе, который позволяет
выделять из тыльного доступа все
питающие II палец сосуды.
Выделение трансплантата на
стопе. Для пересадки предпочтите-
лен палец с одноименной стороны,
так как в норме пальцы на стопе
имеют отклонение в латеральную
сторону, н поэтому пересаживаемый
палец легче ориентировать на длин-
ные пальцы. Перед операцией опре-
деляют пульсацию тыльной артерии
стопы и маркируют ход артерии и
большой подкожной вены. Затем иа
конечность накладывают жгут.
На тыле стопы выполняют изо-
гнутый разрез в проекции тыльной
артерии стопы и первого межплюс-
невого промежутка. У основания II
пальца делают окаймляющий разрез
с выкраиванием треугольных лоску-
тов по тылу и подошвенной поверх-
ности стопы. Размер выкраиваемых
лоскутов может быть различным.
После отсепаровки кожи и обеспече-
ния широкого доступа к тыльным
структурам стопы осторожно выде-
ляют вены — от большой подкожной
вены на уровне голеностопного сус-
тава до основания треугольного лос-
кута у II пальца. Пересекают и
отводят сухожилие короткого разги-
бателя I пальца, после чего выделяют
тыльную артерию стопы на необхо-
димом протяжении проксимально и
дистально до основания I плюсневой
кости (здесь от нее отходит глубокая
ветвь на подошвенную поверхность).
На этом уровне определяют наличие
первой тыльной плюсневой артерии
и ее диаметр. Если первая тыльная
плюсневая артерия более I мм в
диаметре, то ее неоходимо просле-
дить до основания II пальца. После
выделения и пересечения сухожилий
разгибателей II пальца производят
поднадкостничную остеотомию 11
плюсневой кости в области се осно-
вания, отслаивают межкостные мыш-
цы, и поднимают II плюсневую кость
путем сгибания в плюснефалаиговом
суставе. Это позволяет открыть ши-
рокий доступ к подошвенным сосу-
дам и проследить глубокую ветвь,
соединяющую тыльную артерию сто-
пы с подошвенной дугой. От подош-
венной дуги прослеживают н оцени-
вают подошвенные плюсневые арте-
рии, идущие к II пальцу (рис. 254, а).
Обычно медиальная подошвенная
пальцевая артерия II пальца бывает
большого диаметра и отходит от
первой подошвенной плюсневой ар-
терин в первом межпальцевом про-
межутке перпендикулярно оси паль-
ца. Прн таком варианте анатомии
первая подошвенная плюсневя арте-
рия, отходя от подошвенной дуги,
идет в первом межплюсиевом проме-
жутке И уходит ПОД головку 1 ПЛЮС-
невой кости, где, отдавая боковые
ветви, идет на подошвенную поверх-
ность I пальца. Выделить ее можно
только после пересечения межплюс-
иевой связки и мышц, прикрепляю-
щихся к латеральной стороне голов-
ки I плюсневой кости. Выделение
облегчается натяжением сосуда, взя-
того на резиновую держалку. После
мобилизации артерии ветви, идущие
на I палец, коагулируют и пересека-
ют. При необходимости может быть
выделена вторая подошвенная плюс-
иевя артерия, идущая во втором
межплюсневом промежутке. Затем
выделяют общепвльцевые подошвен-
ные нервы, отделяют пучки, идущие
28 Заказ № 1201
433
ТРАВМЫ КИСТИ
254. Выделение II пальца стопы (а) и схема
остеосинтеза II плюсневой кости (б, в).
1 — вены, идущие ко Я пальцу; 2 — I и II подошвенные
плюсневые артерии; 3 — глубокая ветвь тыльной
артерии стопы; 4 — тыльная артерия стопы.
к соседним пальцам, и пересекают
пальцевые иервы П пальца. Выделя-
ют сухожилия сгибателей II пальца,
и пересекают нх. После пересечения
сосудов, идущих к 111 пальцу, II
палец остается соединенным со сто-
пой только артерией и веной. Сни-
мают жгут. Необходимо дождаться
полного восстановления кровотока в
пальце.
Выделение на кисти. Накладыва-
ют жгут на предплечье. Выполняют
разрез через торец культи I луча с
продолжением на тыл и ладонную
поверхность кисти. Выделяют все
структуры, которые должны быть
восстановлены: тыльные подкожные
вены (чаще всего это головная вена
в области запястья); разгибатели I
пальца; сухожилие длннного сгиба-
теля 1 пальца; ладонные пальцевые
нервы; реципнентная артерия (чаще
всего лучевая артерия в области
«анатомической табакерки»); удаля-
ют рубцы и замыкательную пластин-
ку культн I луча. После снятия жгута
проверяют наличие притока по ре-
ципиеитной артерии.
Пересадка трансплантата на
кисть. Выполняют подготовку транс-
плантата для остеосинтеза. Этот мо-
мент операции зависит от уровня
дефекта I пальца кисти. При сохран-
ном I пястно-фалан го во м суставе
удаляют II плюсневую кость и сни-
мают хрящ и корковую пластинку
основания основной фаланги II паль-
ца. При наличии культн на уровне
пястио-фалаигового сустава возмож-
ны 2 варианта — восстановление сус-
тава и артродез. При выполнении
артродеза подготовку трансплантата
производят, как описано выше. При
восстановлении сустава выполняют
косую остеотомию плюсневой кости
под головкой на уровне прикрепле-
ния капсулы плюснефалангового сус-
тава под углом 130°, открытым в
подошвенную сторону. Это позволя-
ет устранить тенденцию к гиперэкс-
тензии в суставе после пересадки
пальца иа кисть, так как плюсиефа-
лаиговый сустав анатомически явля-
ется разгибательным суставом. Кро-
ме того, такая остеотомия позволяет
увеличить объем сгибания в суставе
(рис. 254, б, в).
При наличии культи 1 пальца на
уровне пястной кости оставляют не-
обходимую по длине часть плюсне-
вой кости в составе трансплантата.
После подготовки трансплантата вы-
полняют остеосинтез спицами Кирш-
нера. Дополнительно мы фиксируем
спицей дистальный межфаланговый
сустав II пальца в состоянии разги-
бания, чтобы исключить возмож-
ность развития сгибательной кон-
трактуры пальца. При выполнении
остеосинтеза необходимо ориентиро-
вать пересаживаемый палец на имею-
щиеся длинные пальцы кисти для
434
РЕКОНСТРУКЦИЯ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА КИСТИ
возможности выполнения щипкового
захвата. Далее сшивают сухожилия
разгибателей, прн этом необходимым
условием является положение полно-
го разгибания пальца. Затем сшива-
ют сухожилия сгибателя. Шов накла-
дывают при незначительном натяже-
нии центрального конца сухожилия
длинного сгибателя, чтобы избежать
развития сгибательной контрактуры
пальца. Затем выполняют анастомо-
зы артерии и вены и эпиневрально
сшивают нервы. При зашивании ра-
ны необходимо избегать натяжения
кожи для исключения возможности
сдавления сосудов. Прн пересадке
пальца с плюснефаланговым суста-
вом чаще всего не удается укрыть
боковые поверхности в области сус-
тава. В такой ситуации чаще всего
мы используем пластику свободным
полнослойным кожным транспланта-
том по П арнну. Валики к этим
трансплантатам не фиксируют.
Если в области культи 1 луча на
кисти имеется рубцовая деформация
или планируется пересадка пальца с
плюсневой костью, то может потре-
боваться дополнительная кожная
пластика, которая может быть вы-
полнена либо до пересадки пальца,
либо в момент операции. Иммоби-
лизацию осуществляют гипсовой
лонгетной повязкой.
Зашивание донорской раны на сто-
пе. После тщательного гемостаза вос-
станавливают межплюсневую связку н
подшивают пересеченные мышцы к I
пальцу. Плюсневые костн сводят и
фиксируют спицами Киршнера. После
этого рана легко зашивается без на-
тяжения. Дренируют пространство ме-
жду I и III плюсневыми костями.
Иммобилизацию осуществляют гипсо-
вой лонгетной повязкой по задней
поверхности голени и стопы.
Послеоперационное ведение осуще-
ствляют, как прн любой микрохи-
рургической операции (см. раздел
«Реплантация и реваскуляризация»).
Иммобилизацию кисти сохраня-
ют до наступления консолидации, в
среднем 6 нед. С 5—7-го дня после
операции можно начать осторожные
активные движения пересаженного
пальца в повязке под контролем
врача. Через 3 нед удаляют спнцу,
фиксирующую дистальный межфа-
ланговый сустав. Иммобилизацию
стопы осуществляют в течение 3 нед,
после чего удаляют спнцы, снимают
гипсовую повязку. В течение 3 мес
после операции больному не реко-
мендуется полная нагрузка на ногу
(ходьба с дополнительной опорой на
трость). В течение 6 мес после опе-
рации рекомендуется бинтование сто-
пы для профилактики распластанно-
сти переднего отдела стопы.
Поллицизация, Операция транс-
позиции тканей, превращающая в 1
палец один нз пальцев поврежденной
кисти (илн его часть), имеет более
чем столетнюю историю.
Первое сообщение об истинной
поллицизации II пальца с выделени-
ем иейрососудистого пучка и описа-
ние техники пересадки принадлежит
Gosset (1949). Необходимым услови-
ем успешной поллицизации является
отхождение соответствующих общих
ладонных пальцевых артерий (ветвн
которых снабжают перемещаемый
палец) от поверхностной артериаль-
ной дуги.
Анатомическими исследованиями
установлено, что в 4,5% случаев
некоторые или все общепальцевые
артерии отходят от глубокой арте-
риальной дуги. При этом хирург
должен выбрать такой палец-донор,
к которому общие ладонные пальце-
вые артерии отходят от поверхност-
ной артериальной дуги. Если же все
общие ладонные пальцевые артерии
отходят от глубокой артериальной
дуги, то хирург может осуществить
транспозицию II пальца, который, в
отличие от других пальцеа, может
быть перемещен и в этом случае.
435
ТРАВМЫ КИСТИ
Поллицизацня II пальца (моди-
фикация Reid). Под жгутом плани-
руют лоскуты аокруг основания II
пальца и над II пястной костью.
Выполняют разрез в виде ракетки
вокруг основания II пальца начиная
с ладони иа уровне проксимальной
пальцевой складки и продолжая во-
круг пальца, соединяясь с V-образ-
ным разрезом над средней частью
пястной кости с изгибом, тянущимся
к основанию пястной кости, где он
отклоняется латсрально к области
культи 1 пястной кости (рис. 255, а).
Лоскуты кожи тщательно выде-
ляют, и удаляют остатки II пястной
кости. На ладони выделяют сосуди-
сто-нервные пучки к II пальцу и
сухожилия сгибателей. Пальцевую
артерию к лучевой стороне III пальца
идентифн цируют и пересекают за
бифуркацией общей пальцевой арте-
рии. Выполняют тщательное разде-
ление пучков общепальцеаого нерва
к II и 111 пальцам.
На тыле выделяют несколько
тыльных вен к 11 пальцу, мобилизу-
ют, перевязывая асе боковые ветви,
которые мешают его перемещению.
Пересекают поперечную межпястную
связку, и разделяют межкостные
мышцы. Сухожилия разгибателей 11
пальца мобилизуют. Дальше ход опе-
рации меняется а зависимости от
длины культи 1 луча. Если седловид-
ный сустав сохранен, то 11 палец
вычленяют в пястно-фаланговом сус-
таве и резецируют основание основ-
ной фаланги, таким образом, основ-
ная фаланга II пальца будет выпол-
нять функцию 1 пястной кости. Если
седловидный сустав отсутствует, со-
хранена только многоугольная кость,
то резецируют пястную кость под
головкой, таким образом, II пястно-
фаланговый сустав будет выполнять
функцию седловидного сустава. II
палец теперь остается иа сосудисто-
нервных пучках и сухожилиях и
готов для пересадки.
Подготавливают I пястиую кость
или, если она маленькая или отсут-
ствует, многоугольную кость для
остеосинтеза. Костномозговой канал
культи I пястной или трапециевидной
кости расширяют, и маленький ко-
стный штифт, взятый из удаленной
части II пястиой кости, внедряют в
основание проксимальной фаланги I]
пальца (И пястиой кости), как только
ои будет перенесен в новую позицию,
и фиксируют спицами Киршнера.
Важно расположить перемещаемый
палец а положении достаточного
отведения, противопоставления и
пронации. Если возможно, то сухо-
жилия разгибателей 11 пальца сши-
вают с мобилизованной культей
длинного разгибателя 1 пальца. Так
как II палец заметно укорочен, ино-
гда может потребоваться укорочение
сухожилий сгибателей к II пальцу.
Жгут снимают, оценивают жизнеспо-
собность перемещенного пальца. Ра-
ну кожи зашивают после перемеще-
ния латерального лоскута межпаль-
цевого промежутка в новый расщеп
между перемещенным пальцем и III
пальцем (рис, 255, б).
Иммобилизацию 1 луча сохраня-
ют в течение 6—8 нед, до наступле-
ния сращения. Возможны дополни-
тельные оперативные а метатель ста а,
включающие в себя укорочение су-
хожилий сгибателей, тенолиз разги-
бателей оппоиенопластнку, если ут-
рачена функция мы ш ц тенара и
сохранены удовлетворительные рота-
ционные движения в седловидном
суставе (рис. 256).
Поллицизацня IV пальца (моди-
фикация Letac). Под жгутом начина-
ют ладонный разрез на уровне дис-
тальной ладонной складки, продол-
жают с каждой стороны IV пальца
через межпальцевые промежутки и
соединяют дистально над IV пястной
костью приблизительно на уровне
середины ее. Дальше разрез продол-
жают до основания IV пястной кости.
436
РЕКОНСТРУКЦИЯ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА КИСТИ
255. Поллицизация II пальца.
Объяснение в тексте.
437
ТРАВМЫ КИСТИ
256. Вариант поллицизации II пальца кисти.
а — разрушение II пяатю-фаламаовоао сустава, вид
с тыльной поверхности кисти; б—ладонный вид
кисти, схема разреза; в—схема поллицизации 2
пальца кисти (поврежденного): г — вид кисти после
операции.
Лоскуты отсепаровывают и подни-
мают и через ладонный разрез иден-
тифицируют, мобилизуют сосудисто-
нервные пучки. Перевязку локтевой
пальцевой артериальной ветви к III
пальцу и лучевой пальцевой артери-
альной ветви к V пальцу выполняют
чуть дистальнее бифуркации обще-
пальцевой артерии в третьем и чет-
вертом межпальцевых промежутках
соответственно. Под микроскопом
осторожно расщепляют общепальце-
вые нервы к III н IV пальцам н к
IV и V пальцам, что требуется для
осуществления перемещения пальца
через ладонь без натяжения пальце-
вых нервов или повреждения нервов
к Ш и V пальцам.
Рассекают поперечные межпяст-
ные связки с каждой стороны, остав-
ляя достаточную длину, чтобы была
возможность соединения двух связок
после пересадки IV пальца. Сухожи-
лие разгибателя IV пальца пересека-
ют на уровне основания IV пястной
кости и мобилизуют дистально до
основания проксимальной фаланги.
Пястиую кость освобождают от при-
крепляющихся к ней межкостных
мышц, и сухожилия коротких мышц
к IV пальцу пересекают дистально.
Затем выполняют остеотомию IV
пястной кости на уровне основания
и удаляют ее. Сухожилия сгибателей
мобилизуют до середины ладонн, и
все оставшиеся мягкие ткани, при-
438
РЕКОНСТРУКЦИЯ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА КИСТИ
крепляющиеся к IV пальцу, пересе-
кают при подготовке к проведению
его через подкожный туннель на
ладони.
Подготавливают I пястную кость
к пересадке IV пальца, н если она
короткая или отсутствует, то удаля-
ют суставную поверхность много-
угольной кости до губчатого веще-
ства. Можно выполнить канал в 1
пястной или в трапециевидной кости
для внедрения костного штифта при
выполнении фиксации пересаживае-
мого пальца. По тылу 1 пястной
кости выполняют разрез в прокси-
мальном направлении для идентифи-
кации и мобилизации культи сухо-
жилия длинного разгибателя 1 паль-
ца. Удаляют рубцы в области культи
1 пальца, оставляя хорошо крово-
снабжаемую кожу для укрытия раны
после пересадки пальца.
Формируют туннель под кожей
ладонной поверхности кисти для про-
ведения IV пальца к культе 1 луча.
Палец осторожно проводят через
туннель, В его новом положении
палец ротируют на 100° по продоль-
ной оси для достижения удовлетво-
рительного положения с минималь-
ным натяжением сосудисто-нервных
пучков. Суставную поверхность про-
ксимальной фаланги IV пальца уда-
ляют, и моделируют кость для полу-
чения необходимой длины пальца.
Фиксацию осуществляют спицами
Киршнера. Использование костного
интрамедуллярного штифта через ме-
сто костного контакта ие обяза-
тельно.
Операцию завершают сшиваннем
сухожилия разгибателя IV пальца с
дистальной культей длинного разги-
бателя 1 пальца. Шов сухожилия
выполняют при достаточном натяже-
нии до получения полного разгиба-
ния IV пальца в проксимальном и
дистальном межфаланговых суста-
вах. Остаток сухожилия короткой
отводящей I палец мышцы соединя-
ют с остатком сухожилий межкост-
ных мышц IV пальца с лучевой
стороны. Иногда возможно сшить
остаток сухожилия приводящей
мышцы с культями сухожилнй ко-
ротких мышц ло локтевой стороне
пересаженного пальцв. Так как отток
крови осуществляется в основном ло
тыльным венам, а при выделении
пальца и проведении его через тун-
нель приходится их пересекать, часто
бывает необходимо восстановить ве-
нозный отток путем сшивания вен
пересаженного пальца с венами тыла
кисти в новой позиции. Затем сни-
мают жгут для контроля за крово-
снабжением н гемостаза.
Зашивание донорской раны осу-
ществляют после восстановления по-
перечной межпястной связки 111 н V
пвльцев.
В первом межпальцевом проме-
жутке рану зашивают так, чтобы не
было расщепления кистн. При заши-
вании раны в основании пересажен-
ного пальца может потребоваться
выполнение нескольких Z-пластик
для предотвращения образования
циркулярного сдавливающего рубца,
нарушающего кровоснабжение пере-
саженного пальца.
Иммобилизацию сохраняют до
костного сращения, приблизительно
6—8 нед. Движения IV пальца начи-
нают через 3—4 нед, хотя прн фик-
сации пластинкой движения можно
начинать раньше.
Поллицизация IV пальца (рис. 257).
а. Планируемый тыльный разрез, б.
Планируемый ладонный разрез, про-
дленный до культи I пальца. Пока-
зана планируемая резекция пястной
кости и основания основной фаланги.
Костный штифт может быть изго-
товлен из удаленной части пястной
кости, в. Пересечение собственно
пальцевых артерий к локтевой сто-
роне 3 пальца и лучевой стороне 5
пальца при мобилизации 4 пальца
для транспозиции. Необходимо про-
439
ТРАВМЫ КИСТИ
257. Схема поялицизации IV пальца.
1 — пальцевая артерия: 2 — пальцевой нерв; 3 —
общепальцевой нерв: 4 — общепальцевая артерия.
440
РЕКОНСТРУКЦИЯ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА КИСТИ
ксммальное разделение общепальце-
вьтх нервов для уменьшения натяже-
ния нервов при транспозиции лальца.
г. Вид 4 лальца после транспозиции
его в позишпо 1 пальца и фиксации
с использованием спиц Киршнера и
интрамедуллярного костного штиф-
та. д. Схема расположения переме-
шенных сосудисто-нервных пучков
после поллицизации 4 пальца, е.
Транспозиция завершается пласти-
кой вены и шва сухожилия глубокого
сгибателя 4 пальца с сухожилием
длинного сгибателя 1 пальца в дис-
тальной части предплечья.
Метод двухэтапной поллицнза-
цни. В основе заложен метод «пре-
фабрикации», который состоит в
этапной микрохирургической пере-
садке кровоснабжаемого комплекса
тканей, включающего в себя сосуди-
стый пучок с окружающей его фас-
цией, в предполагаемую донорскую
область для создания новых сосуди-
стых связей между этим сосудистым
пучком и будущим комплексом тка-
ней. Фасиня, окружающая сосуди-
стый лучок, содержит большое ко-
личество мелких сосудов, которые
уже к 5—6-му дню после пересадки
прорастают в окружающие ткани и
образуют связи с сосудистой сетью
реципиентной области [Сидо-
ров В.А., 1990]. Метод «префабрика-
ции» позволяет создать новый сосу-
дистый пучок необходимого диамет-
ра и длины.
Двухэтапная поллнцизация может
быть показана при наличии повреж-
дений кисти, исключающих возмож-
ность классической поллицизации из-
за повреждения поверхностной арте-
риальной дуги или общепальцевых
артерий.
Техника операции. Первый этап —
формирование сосудистой ножки вы-
бранного пальца-донора. Подготовка
кисти. Иссекают рубцы на ладони.
Выполняют разрез по ладонной по-
верхности основной фаланги пальца-
донора, который соединяют с разре-
зом на ладони. Затем выполняют
небольшой продольный разрез по
тылу основной фаланги пальца-до-
нора. Осторожно отслаивают кожу
по боковым поверхностям основной
фаланги пальца для формирования
ложа для фасции лоскута. Далее
выполняют разрез в проекции буду-
щих реципиентных сосудов в области
«анатомической табакерки». Выпол-
няют мобилизацию реципиентных со-
судов и подготовку их к анастомо-
зированию.
Формирование фасциального лоску-
та. Мы использовали лучевой кож-
ио-фасциальиый лоскут с другой ко-
нечности для того, чтобы, кроме
формирования сосудистой ножки
пальца-донора для того, чтобы, за-
местить дефект ладонной поверхно-
сти кисти. Можно использовать лю-
бой фасциальный лоскут с осевым
типом кровоснабжения. Детали опе-
рации известны (описаны в разделе
о пересадке комплексов тканей). Дли-
ну сосудистой иожки лоскута опре-
деляют в каждом конкретном случае
путем измерения от края дефекта нли
основания пальца-донора, если де-
фекта иет, то до реципиентных со-
судов.
Формирование сосудистой иожки
донорского пальца. Лоскут размещают
на ладони поврежденной кнетн так,
чтобы дистальная фасциальная часть
лоскута была проведена под кожей
основной фаланги пальца-донора в
ранее сформированном туннеле,
обернута вокруг основной фаланги
и подшита к себе в ладонном разрезе.
Если имеется дефект кожи на кисти,
то кожная часть лоскута замещает
его. Сосудистую ножку лоскута вы-
водят к месту реципиентных сосудов
через дополнительный разрез, соеди-
няющий область анастомозирования
и ладонную рану. Затем накладыва-
ют анастомозы на артерию н вены
лоскута и реципиентные сосуды. Рану
441
ТРАВМЫ КИСТИ
258. Схема двухэтапной поппицизации V
пальца.
Объяснение е тексте.
зашивают и дренируют. Иммобили-
зацию осуществляют гипсовой лои-
гетиой повязкой в течение 3 иед.
Второй этап. Собственно полли-
цизация пальца-донора в позицию 1
пальца. Подготовка культи. Иссека-
ют рубцы иа торце культи, освежают
ее для подготовки к остеосинтезу,
мобилизуют кожу. Выделяют сухо-
жилия разгибателей I пальца, тыль-
ные веиы.
На ладонной поверхности моби-
лизуют пальцевые иервы и сухожилие
Длинного сгибателя I пальца.
Выделение пальца-донора на сосу-
дистой ножке. Первоначально на
ладонной поверхности до наложения
жгута отмечают ход сосудистой иож-
ки по пульсации. Выполняют разрез
кожи в основании донорского паль-
ца с выкраиванием иа тыле и ладон-
ной поверхности треугольных лоску-
тов. На тыльной поверхности пальца
выделяют подкожные веиы, и после
маркировки пересекают их. Пересе-
кают сухожилие разгибателя пальца.
По ладонной поверхности выполня-
ют разрез от верхушки треугольного
лоскута по ходу маркированной со-
судистой иожки. Осторожно выделя-
ют собственно пальцевые иервы. Вы-
полняют экзартикуляцию пальца в
пястио-фалаиговом суставе путем
442
ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
рассечения капсулы сустава и пере-
сечения сухожилий коротких мышц.
Палец поднимают иа новой сосуди-
стой ножке (лучевых сосудах) путем
осторожного ее выделения в направ-
лении культи I пальца.
Выделение сосудистой ножки
продолжают до тех пор, пока ие
будет выделено достаточно длины ее
для ротвции без иатяжеиия. На этом
этапе снимают жгут и контролируют
кровоснабжение пальца. Разрез по
ладонной поверхности культи I луча
соединяют с разрезом иа ладони в
области выделенной сосудистой
ножки.
Сосудистую иожку разворачива-
ют и укладывают в разрез.
Фиксация пальца-донора в позиции
I пальца. Выполняют резекцию сус-
тавной поверхности основания ос-
новной фаланги пальца-донора. Па-
лец ротируют иа 100—110° в ладон-
ном направлении для того, чтобы
расположить ладонную поверхность
пальца-донора а позицию противо-
поставления к оставшимся длинным
пальцам.
Выполняют остеосинтез спицами
Киршнера, стараясь ие ограничивать
движения в межфалаиговых суетааах
пересаживаемого пальца. Восстанав-
ливают сухожилия разгибателя и
сгибателя и эпиневральио сшивают
собственно пальцевые нервы. При
наличии признаков венозной недос-
таточности под микроскопом накла-
дывают анастомозы иа 1—2 веиы
пальца-доиора и веиы тыльной по-
верхности культи I пальца (требуется
ие всегда).
На тыльной поверхности культи
выполняют разрез кожи для укладки
треугольного лоскута, чтобы избе-
жать циркулярного сдавливающего
рубца.
Раиу зашивают и дренируют. Им-
мобилизацию осуществляют гипсо-
вой лонгетной повязкой до наступ-
ления консолидации (рис. 258).
ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ
КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
П оареждеиия периферических
нервов ведут к стойкой утрате тру-
доспособности и инвалидности. По
опубликованным данным, в мирное
время повреждения периферических
нервов встречаются в 1,5—6% всех
травм верхних конечностей.
Наиболее уязвимым местом для
повреждения срединного и локтевого
нервов являются нижняя и средняя
трети предплечья. На данном уровне,
как правило, повреждаются ие толь-
ко иервы, ио и сухожилия сгибателей
пальцев и кисти.
Повреждение срединного и лок-
тевого нервов довольно быстро при-
водит к дегенеративному перерожде-
нию собственных мышц кисти —
межкостных, червеобразных, мышц
теиара и гипотеиара. Классическая
электродиагностика позволяет опре-
делить реакцию перерождения мышц
уже через Р/г мес после травмы.
Через 3 мес и позже мышцы кисти
оказываются электроиевозбуднмыми.
Операции на нервах в этих случаях
мало перспективны с точки зрения
восстановления их двигательной
функции. Клиническая картина —
это формирование типичных дефор-
маций и контрактур пальцев кисти,
связанных с атрофией мышц кисти,
а также нарушение чувствительности
и трофики кожи соответственно зо-
нам повреждения нервов.
Порочное положение пальцев
кисти, вызванное параличом мышц
и повреждением сухожилий сгибате-
лей, приводит к вторичным измене-
ниям в связках и капсулах суставов,
что, в свою очередь, способствует
развитию тугоподвижиости в суста-
вах и развитию контрактур пальцев.
Правильной тактикой лечения
при повреждении нервов является
наложение первичного шва сразу же
после ранения. Первичный шоа на
443
ТРАВМЫ КИСТИ
нерв можно накладывать в течение
первых 24 ч с момента травмы в
условиях раны без признаков гной-
ного воспаления с последующей ан-
тибактериальной терапией н наблю-
дением. Это будет создавать возмож-
ность восстановить максимальную
функцию мышц, иннервируемых
этим нервом, при условии получения
полного курса неоперативного реа-
билитационного лечения по оконча-
нии иммобилизации конечности. Ос-
новное преимущество первичного
шва заключается в том, что он
немедленно восстанавливает целость
нерва н таким образом ускоряет
восстановление его функции. Пер-
вичный шов накладывают также при
сохранившейся длине пересеченных
концов и на неизмененную структуру
нерва, что благоприятствует точному
сопоставлению пучков.
Если условия не позволяют на-
ложить первичный шов на повреж-
денный нерв, то сразу же после
заживления кожной раны наклады-
вают первично отсроченный шов,
когда еще сохраняются преимущест-
ва свежей травмы.
Через 11?2—2 мес и более после
травмы накладывают вторичный
шов на поврежденный нерв. У этого
вида шва имеются основные техни-
ческие недостатки:
I) нерв утрачивает свою длину
вследствие сокращения обоих концов
из-за рубцевания;
2) картина расположения пучков
стирается вследствие гипотрофии
дистального отрезка;
3) укорочение нерва еще больше
увеличивается при операции, так как,
чтобы появилась нормальная струк-
тура нерва, необходимо значительно
освежать их концы.
Еще более существенны недостат-
ки вторичного шва, а именно: период
бездействия причиняет большой вред
структуре дистального отрезка нерва,
конечным чувствительным и двига-
тельным тельцам. Пересечение аксо-
на всегда сопровождается морфоло-
гическим изменением его перифери-
ческого отрезка. Процессы фрагмен-
тации и рассасывания нервных во-
локон (валлеровская дегенерация)
наиболее интенсивно протекают в
первые 2 нед и заканчиваются к
концу 3-й недели. Однако неврилем-
ма, окружавшая погибшие аксоны,
сохраняется, что оставляет потенци-
альную возможность врастания в них
регенерирующих нервных проводни-
ков. Атрофия дистального отрезка
нерва идет быстрыми темпами. Уже
через 2 мес после травмы площадь
поперечного сечения нерва уменьша-
ется на 40—50%, через 3 мес — на
50—60%, а через 416 мес — на 60—
70% и далее изменяется незначитель-
но. Параллельно этому процессу по-
степенно ухудшаются и возможности
восстановления периферического от-
резка нерва.
После пересечения нерва на его
центральном конце в результате про-
растания в тканн регенерирующих
аксонов и клеток соединительной
ткани образуется булавовидное утол-
щение— неврома. Этот процесс за-
вершается в основном уже к концу
4—6-й недели после травмы. Лишь
в одном случае неврома макроско-
пически не обнаруживается. Это про-
исходит при ишемическом пораже-
нии тканей нерва, когда аксоны
гибнут в различных точках относи-
тельно большого отрезка нервного
ствола.
После пересечения нерва его кон-
цы расходятся на определенное рас-
стояние в результате эластического
сокращения его концов. Это расстоя-
ние принято называть термином
«диастаз». При утрате вещества нер-
ва диастаз увеличивается, что при-
нято обозначать уже как дефект
нерва. Если при ПХО нерв не был
сшит, то неустраненный диастаз ме-
жду концами нерва через определен-
444
ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
ное время превращается во вторич-
ный дефект, устранение которого
является необходимым условием
обеспечения полноценной регенера-
ции нервного ствола.
Очень важными для успеха усло-
виями при наложении швов на нервы
или нх пластики являются наиболее
ранние сроки выполнения операции,
устранение диастаза между концами
нерва, создание при этом условий,
оптимизирующих регенерацию аксо-
нов (отсутствие натяжеиня на линии
шва нерва, отсутствие интраневраль-
ного кровоизлияния, хорошее крово-
снабжение окружающих нерв тка-
ней).
Уменьшение натяжения между
концами нервов обеспечивают путем
мобилизации его иа протяжении,
иммобилизации суставов в положе-
нии небольшой флексии, перемеще-
ния (транспозиции) хода нерва.
Пересекая связи, соединяющие
нерв с окружающими тканями, мож-
но существенно сместить его концы
навстречу друг другу и тем самым
уменьшить диастаз. Наиболее суще-
ственным отрицательным моментом
мобилизации считают снижение
уровня внутрнствольного кровообра-
щения в нерве, что, в свою очередь,
может ухудшить условия регенерации
аксонов. Однако выделение нервв в
составе сосудистого пучка илн прн
наличии мощных внутриствольных
сосудов мобилизация концов нерва
даже иа значительном расстоянии
сравнительно мало влияет иа уровень
питания.
Выделение концов иерва с мак-
симальным сохранением паранев-
ральной сосудистой сети в большин-
стве случаев позволяет устранить
дефект нерва н наложить на него
шов без натяжения. Результаты сши-
вания в среднем всегда лучше, чем
результаты пластики.
Достичь сближения концов по-
врежденного нерва прн повреждении
его вблизи сустава возможно путем
сгибания конечности в суставе. Выну-
жденное положение конечности сохра-
няют в течение 3 нед — срока, доста-
точного для образования относитель-
но прочного сращения концов нерва.
После этого конечность постепенно
выводят из вынужденного положения.
Значительное сгибание в суставе
может причинять пациенту значи-
тельные неудобства, привести к раз-
витию контрактуры. Наконец, зна-
чительное сгибание является препят-
ствием для ранней разработки дви-
жений, необходимых в случаях од-
новременного вмешательства на су-
хожилиях, мышцах н суставах.
Оптимальным считают сгибание
в локтевом суставе в пределах 30—
45° и только в тех случаях, когда
это не может отрицательно повлиять
на проведение раннего восстанови-
тельного лечения.
В некоторых случаях перемеще-
ние концов нерва (одного илн обоих)
в новое ложе по более короткому
пути позволяет значительно умень-
шить диастаз (дефект) между его
концами, особенно при восстановле-
нии локтевого нерва с мобилизацией
центрального конца на уровне лок-
тевого сустава.
При сочетании ранения нерва с
многооскольчатым переломом костн
и размозжением мягких тканей вы-
нужденное укорочение отломков кос-
тей для остеосинтеза может облег-
чить наложение шва на нерв.
Возможность постепенного дист-
ракционного удлинения нервов до-
казана экспериментальными исследо-
ваниями и клиническими наблюде-
ниями. Опыт использования метода
несвободной костной пластики по
Илизарову также свидетельствует о
том, что не только кость, но и мягкие
ткани (в том числе нервные стволы)
могут удлиняться на десятки санти-
метров. Однако широкого примене-
ния эта методика не нашла.
445
ТРАВМЫ КИСТИ
259. Виды микрохирургического шва нервов
в зависимости от проведения шовной нити
(по А.Е.Бепоусову, 1996).
1 — эпиневральный; 2 — этнгериневральный; 3 —
межпучковый; 4 — периневральный; 5 — интранев-
ральный.
Если невозможно оптимальное
сближение и сшивание концов по-
врежденного иерва с соблюдением
всех современных требований, то
выполняют пластику — дефект заме-
щают мостиком из аутоневральиых
трансплантатов.
Нет единого мнения о показаниях
к аутопластике иерва. Если после
всех мероприятий по мобилизации и
перемещению нерва остается диастаз
(дефект), то это является показанием
к выполнению аутопластики иерва.
Кроме того, натяжение резко ухуд-
шает виутриствольное кровообраще-
ние и, как следствие, стимулирует
рубцевание. По этой причине более
предпочтительным считают преодо-
ление аксонами двух зон шва без
натяжения, чем одной с натяжением.
Известно, что результаты пластики
нервов всегда хуже исходов сшивания
его концов. Это во многом связано
с преодолением регенерирующими
волокнами ие одной, а двух зои
анастомозов, так как вероятность
прорастания каждого аксона в дис-
тальный отрезок иерва уменьшается.
Использование трансплантатов в
значительной степени уменьшает воз-
можность идентифицирования пуч-
ков. Причины этого заключаются в
несоответствии площади и топогра-
фии пучков трансплантата площади
и расположению пучков иа концах
иерва, наличии межпучковых связей
в пределах используемого трансплан-
тата и неизбежных даже при выпол-
нении микрохирургической опера-
ции технических неточностей.
В качестве иекровоснабжаемых
невральных аутотрансплантатов
можно использовать:
1) внутренний кожный нерв плеча
или предплечья при пластике сре-
динного и локтевого нервов иа
плече;
2) поверхностную ветвь лучевого
иерва или тыльную ветвь локтевого
при пластике нервов иа предплечье
или лучевого иерва на плече;
3) икроножный нерв;
4) при застарелых повреждениях
нервов иа фоне тяжелых поврежде-
ний кисти и предплечья с дефектами
тканей (например, отсутствие IV—V
лучей) и сформировавшейся нейро-
генной контрактурой в качестве
трансплантата можно использовать
локтевой нерв для восстановления
срединного.
По проведению шовной нити
различают шов иерва (рис. 259):
1) эпиневральный;
2) периневральный (фасцикуляр-
ный);
3) эпиперииевральиый.
С внедрением операционных мик-
роскопов, микрохирургической тех-
ники и атравматичного шовного ма-
териала результаты эпииевральиого
шва значительно улучшились. Это
позволяет хирургам накладывать пе-
риневральный шов — вмешательство
иа отдельных пучках нервного
ствола.
Основным принципом примене-
ния микрохирургической техники в
хирургии нервов является максималь-
ное использование ее преимуществ
при оптимальном объеме иитраиев-
ральиого вмешательства. В ходе опе-
446
ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
рации могут быть использованы раз-
личные микрохирургические приемы,
что зависит от характера поврежде-
ния, фуникулярной архитектоники
нервного ствола, его размеров, функ-
ции, степени атрофии дистального
отрезка и особенностей вмешатель-
ства на других анатомических обра-
зованиях.
Кроме эпинеарального, перинев-
рального и эпиперииеврального
швов нервов под микроскопом мож-
но, учитывая тип проведения шовной
нити, накладывать межпучковый и
внутрипучковый швы.
Наложение шва с применением
оптики позволяет идентифицировать
пучки на концах нерва. При пересе-
чении нерва торцевые поверхности
концов нерва представляют собой
зеркальное отображение друг друга,
поэтому, оценивая размеры пучков,
их поквадрантное расположение, а
также локализацию эндо- и перинев-
ральных сосудов, можно точно оп-
ределить соответствующие друг дру-
гу пучки.
При отсутствии микроскопа мож-
но использовать бинокулярную лупу
с волоконным осветителем.
Для наложения эпнневрального
шва без оптики обычно используют
нить 6/0—7/0 с атравматичной иглой,
эпипериневральный шов под микро-
скопом накладывают нитью 9/0—
10/0.
Эпиневральпый шов имеет недос-
татки: не приводит к полному вос-
становлению утраченных функций,
при хорошем освежении регенери-
рующие волокна попадают во внут-
риствольную соединительную ткань,
которой в нерве больше, чем нервной
ткани. Регенерирующие чувствитель-
ные волокна могут попасть и про-
расти в двигательные волокна пери-
ферического отрезка нерва. Двига-
тельные волокна центрального отрез-
кв нерва при смещении могут по-
пасть и прорасти в чувствительные
волокна, что приводит к гетеротроп-
ной регенерации. Поэтому восстанов-
ления проводимости нервной клетки
из-за изменения ее отростка не про-
исходит.
Периневральный межпучковый
шов помогает более точному сопос-
тавлению пучков, предотвращает по-
падание нервных волокон в межпуч-
ковую соединительную ткань. Пери-
неврнй является соединительноткан-
ным скелетом нерва и по отношению
к нервным волокнам играет роль
твердой мозговой оболочки. Перн-
иеврий наиболее устойчив к растя-
жению.
Периневральный и эпнперинев-
ральный швы позволяют получить
более хорошие и отличные результа-
ты восстановления силы мышц кисти
и чувствительности, чем эпнневраль-
ный шов.
Недостатком периневрального
шва является значительное увеличе-
ние времени операции. Возникает
возможность усиления ннтраневраль-
ного фиброза в связи с оставлением
в непосредственной близости от нерв-
ных волокон небиологического ино-
родного материала. Однако исполь-
зование сверхтонких шовных нитей,
изготовленных из высокоинертных
полимеров, не вызывает явлений раз-
дражения тканей.
Техника наложения шва и пла-
стики нервов. Концы поврежденного
нерва аккуратно выделяют нз окру-
жающих тканей. Прн значительных
рубцовых изменениях тканей, особен-
но в зоне деления нервов на аетви,
а также на кисти, применение средств
оптического увеличения может зна-
чительно повысить безопасность ма-
нипуляций. Качественное освежение
концов нерва — важнейшее условие,
обеспечивающее последующую иден-
тификацию его пучков и наложение
на них швов с точным сопоставле-
нием. При травмах, нанесенных
очень острыми предметами, срез пер-
447
ТРАВМЫ КИСТИ
260. Наложение швов при повреждении нерва
(по АЕБелоусову, 1996).
а—способ получения ровного среза поперечного
сечения многопучкового нерва; б — микрохирургиче-
ский шов при частичном повреждении нерва; в—
схема предотвращения значительного перегиба
сохранившейся части нерва при наложении шва на
его поврежденную часть.
ва может быть таким ровным, что
освежения его концов при иаложеини
первичного шва может не потребо-
ваться. В ином случае конец нерва
обертывают полоской полиэтилено-
вой пленки (бумаги) и плотно фик-
сируют инструментом. Последующее
пересечение нерва лезвием бритвы
позволяет получить его ровный срез
(рис. 260, а).
При застарелых повреждениях ос-
вежение концов нерва значительно
облегчается из-за фиброза его обо-
лочек.
Наложение шва на нервы н их
пластика с идентификацией пучков
возможна при минимальном дефекте
нервного ствола. При застарелых
повреждениях такая возможность со-
храняется на протяжение первых 2—
4 мес, пока атрофия дистального
конца еще не достигла значительной
степени. Дефект около 5 см исклю-
чает возможность идентификации из-
за внутр иствольного переплетения
нервных волокон.
В зависимости от конкретных
условий точное сопоставление пуч-
ков может в ходе одной и той же
процедуры потребовать наложения
периневральных швов (когда игла и
нить проходят через пернневрнн от-
дельных пучков), межпучковых швов
(когда нить захватывает соедини-
тельную ткань между соседними пуч-
ками нерва и сближает два соседних
пучка), эпиневральных швов (если
нить захватывает и часть наружного
эпнневрия).
Последнее делает шов более проч-
ным, что имеет значение прн большом
натяжении между концами нерва. Эпи-
невральные швы могут быть наложены
дополнительно (для повышения проч-
ности анастомоза) либо как основные.
Наложение и итр а неврального
шва нецелесообразно нз-за его трав-
матичности.
При наложении первичного шва
манипуляции на отдельных пучках
усложняются из-за трудностей их
фиксации пинцетом за тонкий пери-
неврий. При наложении отсроченно-
го шва это не вызывает затруднений
вследствие рубцовых изменений пе-
риневрия пучков.
448
ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
Наиболее выгодно наложение уз-
лового шва на пучки, который не
вызывает сдавления нервв при завя-
зывании узлов и при отеке.
Основные варианты техники плв-
стнки нервов полностью соответст-
вуют вариантам наложения шва с
той лишь разницей, что прн пластике
пучкн поврежденного нерва соединя-
ют через трансплантаты.
Прн неполных первичных повре-
ждениях нервов н резаном характере
раны концы поврежденных пучков
почти не расходятся, так как онн
фиксированы в правильном положе-
нии уцелевшими пучками ствола н
эпииеврнем. Это позволяет иденти-
фицировать и сшнть соответствую-
щие пучки без технических сложно-
стей (рис. 260, б).
При небольших краевых дефектах
иерва концы поврежденных пучков
могут быть сближены и сшиты без
натяжения. Однако прн этом созда-
ется опасность резкого перегиба и
последующего блокирования рубцо-
вой тканью сохранившейся части
иерва. Для предотвращения этого
дуга искривления должна быть мак-
симально пологой, что требует раз-
деления поврежденной и уцелевшей
частей нерва на более значительном
протяжении (рис. 260, в).
Для максимального сохранения
внутриствольной сосудистой сети в
сохранившейся части нерва целесо-
образно не отделять прилегающую к
ней часть наружного эпнневрня.
В настоящее время пластика нервов
с использованием иекровоснабжаемых
невральных трансплантатов остается ос-
новным методом реконструкции нервов.
Установлено, что прн использо-
вании в качестве трансплантата круп-
ного нервного ствола наступает нек-
роз его центрально расположенных
пучков. Вот почему широкое приме-
нение нашел метод кабельной пла-
стики, когда дефект иерва замещают
несколькими участками кожных нер-
вов, объединенными в один ствол,
соответствующий по калибру повре-
жденному нерву, трансплантаты при
этом разворачивают на 180° для
более полной регенерации (тем са-
мым уменьшаются последствия внут-
риствольного переплетения пучков).
Для улучшения условий питания
трансплантатов путем диффузии их
размещают в хорошо кровоснабжае-
мых тканях на неповрежденных со-
седних участках. В этом случае длина
трансплантата увеличивается.
Для предотвращения некроза цен-
трально расположенных пучков мож-
но располагать их в одной плоскости
при наибольшей площади соприкос-
новения с окружающими тканями.
Иссечение наружного эпниеврия
уменьшает объем тканей н облегчает
диффузию в сторону пучков транс-
плантата. Особое значение это может
иметь прн взятии более крупных
нервных стволов.
Некровослабжаемые транспланта-
ты. Для замещения дефектов нервов
используют исключительно кожные
нервы, так как потерю чувствитель-
ности в функционально малозначимой
зоне больные переносят значительно
легче, чем дефицит моторной функции.
Икроножный нерв используют
наиболее часто. Он является ветвью
большеберцового (иногда малоберцо-
вого) иерва и отходит от пего на
уровне подколенной ямкн. Нерв имеет
диаметр от 1 до 3 мм и длину от 14
до 35 см, начиная от места деления.
Нерв опускается по средней ли-
нии между головками камбаловид-
ной мышцы н входит в канал в
глубокой фасции. Обычно он покрыт
фиброзно-мышечными прядями, про-
ходящими поверхностно между го-
ловками мышцы.
Нерв выходит подкожно иа гра-
нице средней н нижней третей голени.
Начиная с этого уровня он соединен
коммуникантными ветвями с наруж-
ным кожным нервом голени.
29 Заказ № 1201
449
ТРАВМЫ КИСТИ
261. Схема расположения зон иннервации
кожных ветвей различных нервов кисти (а)
и проекционная анатомия двигательной ветви
срединного нерва (б) (по А.Е.Белоусову, 1996).
Ср—срединный нерв, СрВ—ладонная ветвь сре-
динного нерва, Ло — локтевой нерв, ЛоВ — ладонная
ветвь локтевого нерва, Лу — лучевой нерв (поверх-
ностная ветвь), ЛуВ — кожная ветвь лучевого нерва,
отходящая на предплечье. X—место отхождения
двигательной ветви от основного ствола нерва,
1 —кардинальная линия кисти, проходящая по краю
возвышения 1 пальца, 2 и 3 — продолжение линий
второго и четвертого межпальцевых промежутков.
Взятие трансплантата. Из про-
дольного разреза кзади от наружной
лодыжки и от малой подкожной вены
выделяют нерв. Если нужная длина
трансплантата значительна, то по его
глубокой поверхности проходят пальцем
проксимально в подкожном канале, иа
достигнутом уровне делают новый про-
дольный разрез, выделяют в нем нера и
после его отсечения из первого доступа
выводят во вторую рану. Дальнейшее
использование этого приема позволяет
взять нерв через последовательно нано-
симые малые разрезы на всю длину.
После взятия трансплантата остается зона
гипестезии на наружной поверхности
стопы и в области голеностопного сустава.
Со временем ее размеры уменьшаются за
счет перекрестной иннервации,
Поверхностная ветвь лучевого
нерва легко доступна, имеет минимум
ветвей. Диаметр—1—2,5 мм, длииа
его составляет 15—20 см от места
начала (ориентир — шиловидный от-
росток лучевой кости) до точки, где
он подходит к задней поверхности
плечелучевой мышцы. После взятия
трансплантата функциональные по-
тери иа кисти невелики (это тыльная
поверхность I—II лучей),
Нарушения функции кисти и дви-
гательные ее расстройства зависят
как от атрофии коротких мышц
кисти вследствие повреждения нерва,
так и от поврежденных сухожилий
сгибателей пальцев.
При выпадении функции срединно-
го нерва наблюдается атрофия лучевой
половины кисти за счет паралича
короткой отводящей и противопостав-
ляющей I палец мышц, поверхностного
брюшка короткого сгибателя I пальца
и двух лучевых червеобразных мышц,
Нарушение проводимости локте-
вого нерва вызывает паралич мышц
гипотенара, приводящей I палец мыш-
цы, двух локтевых червеобразных и
всех межкостных мышц, глубокой
головки корткого сгибателя I пальца.
При этом IV и V пальцы принимают
когтеобразное положение.
Сочетанное повреждение срединно-
го и локтевого нервов приводит к
нарушениям, характерным для каждого
из этих нервов и обусловливает более
тяжелые деформации кисти (рис. 261, а).
450
'ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
В зоне иннервации поврежденно-
го нерва отсутствует чувствитель-
ность. Как правило, наблюдаются
трофические расстройства, которые
характеризуются цианотичностью
кожи, гнперкератозом, понижением
потоотделения и кожной температу-
ры за счет утраты симпатической
иннервации (волокна вегетативных
нервов, идущие в составе срединного
иерва, тоже повреждаются).
Иннервацию кисти обеспечивают
три основных нерва — срединный,
локтевой и лучевой.
Срединный нерв иннервирует кожу
центральной и медиальной частей ла-
дони, а также кожу первых трех с
половиной пальцев, включая тыльную
поверхность их средних и дистальных
фаланг.
Иннервация кожи тенара осуще-
ствляется чувствительной ветвью, от-
ходящей от основного ствола в ниж-
ней трети предплечья. Важное кли-
ническое значение имеет двигатель-
ная (возвратная) ветвь срединного
нерва, отходящая от латеральной
кожной ветви срединного нерва сразу
после его выхода из канала запястья.
Эта ветвь часто снабжает короткий
сгибатель I пальца, а также короткую
отводящую и противопоставляющую
мышцы. Примерно в 30% эта ветвь
отходит от срединного нерва в ка-
нале запястья.
Локтевой нерв на выходе из
Гийоиова канала делится на поверх-
ностную и глубокую ветви, Поверх-
ностная ветвь расположена в проме-
жутке между гороховидной и крюч-
ком крючковидной кости, иннерви-
рует кожу V и половины IV пальца.
Глубокая (двигательная) ветвь лок-
тевого нерва в большинстве случаев
делится на два ствола, снабжающие
3 мышцы гипотенара. При этом одна
и та же мышца может иннервиро-
ваться из обоих стволов одновремен-
но. Продолжающаяся далее глубокая
ветвь спабжает все межкостные мыш-
цы, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы,
медиальную головку короткого сги-
бателя I пальца, мышцу, приводящую
I палец.
Большое клиническое значение
имеет тот факт, что многие мышцы
кисти иногда имеют двойную иннер-
вацию: из срединного и локтевого
нервов. Это сохраняет в той илн иной
мере функцию этих мышц прн повре-
ждении одного из нервных стволов.
При низких повреждениях срединного
нерва только у 30% пострадавших
полностью нарушается противопос-
тавление I пальца. Причина этого
заключается в наличии анастомоза
между глубокой ветвью локтевого
иерва и моторной ветвью срединного
нерва, в связи с чем некоторые мышцы
тенара приобретают двойную иннер-
вацию (рис. 261, б).
Ранения общих и собственных
ладонных пальцевых нервов сопро-
вождаются нарушением чувствитель-
ности в соответствующих зонах паль-
цев. Со временем за счет перекрест-
ной иннервации тканей размеры этих
зон уменьшаются. Функция пальца
страдает в минимальной степени прн
повреждении лишь одного из двух
собственных ладонных нервов паль-
ца. Одиако и в этом случае распо-
ложение денервированной зоны на
функционально более важной по-
верхности пальца может привести к
ощутимым (для некоторых пациен-
тов) утратам функции.
Наложение первичного шва на
общие и собственные ладонные паль-
цевые нервы кисти лучше проводить
с применением оптики, используя
адекватный шовный материал (нити
6/0—8/0). Это эффективная хирурги-
ческая операция. При резаных ранах
концы иерва, как правило, удается
сшить с минимальным натяжением,
что определяет стабильно хорошие
результаты этих вмешательств.
При застарелых повреждениях
нервов, когда невозможны сшивание
451
ТРАВМЫ КИСТИ
262. Использование лоскутов для восстанов-
ления чувствительности рабочей поверхно-
сти пальца за счет кожи чувствительной
недоминирующей поверхности (по А.Е.Бепо-
усову, 1996).
1 — транспозиция лоскута с противоположной по-
верхности пальца (по J.Littter. 1964); 2 —пересадка
островкового лоскута (по BJoshi. 1974),
и пластика нервов (в случае дефекта
или утраты дистального отрезка), для
улучшения функции денервирован-
ных пальцев можно проводить пере-
садку чувствительных лоскутов.
Пересадка островкового лоскута
с недоминирующей поверхности паль-
ца. Проведение данной операции
возможно в двух вариантах. В первом
варианте выкраивают лоскут на ши-
роком основании, в который вклю-
чают сосудисто-нервный пучок. По-
сле транспозиции на доминирующую
поверхность пальца донорский де-
фект закрывают кожным трансплан-
татом. Во втором варианте лоскут с
недомнннрующей поверхности паль-
ца выделяют и пересаживают на
денервированную поверхность паль-
ца как островковый (рис. 262).
Пересадка островкового лоскута
с IV пальца на / палец. Невосстано-
вимые повреждения ветвей срединно-
го нерва с нарушением чувствитель-
ности ладонной поверхности 1 паль-
ца стали основанием для разработки
операции переноса чувствительной
кожи из зоны иннервации локтевого
нерва. На локтевой поверхности IV
пальца выкраивают островковый
лоскут и выделяют его на собствен-
ном ладонном пальцевом сосудисто-
нервном пучке в проксимальном
направлении до уровня отхождения
общей ладонной пальцевой артерии
от поверхностной ладонной дуги.
Сосудистую ножку выделяют со сло-
ем рыхлой жировой клетчатки, со-
храняя тонкие вены, сопутствующие
артерии. При необходимости может
быть пересечена и мобилизована
лучевая часть ладонной дуги. Общий
ладонный пальцевой нерв расщепля-
ют до точки ротации лоскута, же-
лательно с использованием микро-
хирургической техники. Лоскут про-
водят в подкожном канале, при
необходимости сделав дополнитель-
ные доступы, и вшивают в дефект
тканей I пальца. Для успеха важно
не допустить перекрута н сдавления
сосудистой ножки. Приживление лос-
кута приводит к восстановлению
чувствительности рабочей поверхно-
сти I пальца (рис. 263).
Лучевой кожно-фасциальный лос-
кут на периферической ножке может
быть пересажен иа область тенара н
ренннервирован.
Изолированные ранения глубо-
кой ветви локтевого или моторной
ветви срединного нервов встречаются
крайне редко. Значительно чаще дви-
гательная функция мелких мышц
кисти страдает при повреждении сре-
динного н локтевого нервов более
проксимально. Необходимо всегда
осуществлять шов поврежденных
двигательных ветвей, хотя реальные
шансы на это далеки от 100%.
Поэтому, как правило, хирурги име-
ют дело с застарелыми стойкими
нарушениями функции мелких мышц
кисти, коррекция которых осущест-
вляется путем сухожильно-мышеч-
ных пересадок.
452
ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
263. Пересадка островкового лоскута с лок-
тевой поверхности IV папьца на ладонную
поверхность I пальце (по А.Е.Бепоусову, 1996).
Наличие повреждения сухожилий
сгибателей одного или, чаще, несколь-
ких пальцев усугубляет нарушение
функций кисти. Пальцы обычно на-
ходятся в положении более или менее
выраженного сгибания вследствие
фиксации в рубцах дистальных концов
поврежденных сухожилий нли в ре-
зультате шва сухожилий при ПХО
раны. Активные движения пальцев
могут быть резко ограничены после
сшивания сухожилий сгибателей.
При повреждении срединного
нерва в средней трети предплечья,
наряду с описанными изменениями,
может наблюдаться пронационная
контрактура предплечья.
Лечение пациентов с указанными
деформациями кисти всегда опера-
тивное. В его задачу входит восста-
новление утраченных основных за-
хватов кисти (щипкового, шаровид-
ного, цилиндрического) н, по воз-
можности, ее чувствительности.
Характер возможных оператив-
ных вмешательств находится в пря-
мой зависимости от давности повре-
ждения нерва. После наложения пер-
вичного или первично отсроченного
шва на срединный или локтевой нерв
для профилактики формирования
нейрогенной контрактуры типа «ког-
тистая лапа» пястно-фаланговые сус-
тавы длинных пальцев надо фикси-
ровать в положении сгибания под
углом 150° на 6 нед. Комплексное
реабилитационное лечение надо на-
чинать как можно раньше. Для про-
филактики приводящей контрактуры
I пальца целесообразно использовать
отводящие шины.
I палец кисти — это особый в
функциональном отношении палец,
и даже минимальная потеря его
двигательной активности значитель-
но отражается на общей функции
кисти. Огромную роль в выполнении
различных захватов, особенно точ-
ных видов, играет оппозиция 1 паль-
ца. Противопоставление 1 пальца
остальным является определяющим
фактором и для проявления силы
захвата. Если сформировалась ней-
рогенная приводящая контрактура 1
пальца с нарушением противопостав-
ления, то требуются рекоиструктив-
но-восстановнтельные операции на
сухожильно-мышечном аппарате и
мягких тканях предплечья и кисти.
До восстановления оппозиции необ-
ходимо устранить приводящую кон-
трактуру 1 пальца.
Операции по восстановлению оп-
позиции I пальца условно можно
разделить на две группы; сухожиль-
но-мышечные и стабилизирующие.
При сухожильно-мышечных опе-
рациях сохраняется подвижность в
453
ТРАВМЫ КИСТИ
264. Активное противопоставление / пальца
по Burkhalter.
запястие-пясти ом суставе. При стаби-
лизирующих операциях этой подвиж-
ностью жертвуют. Поэтому к стаби-
лизирующим операциям прибегают
лишь в случаях обширных параличей
или при отсутствии полноценных су-
хожильно-мышечных трансплантатов,
а также при отсутствии возможности
замещения рубцовых тканей кисти и
длительно существующих необрати-
мых контрактурах суставов 1 пальца.
Значительно больший интерес
представляют сухожильно-мышечные
операции. Об этом свидетельствует
большое количество предложенных
способов восстановления оппозиции
I пальца.
Основная задача, решаемая по-
средством выполнения данных опе-
раций,— это замена илн усиление
функции парализованной мышцы
или группы мышц.
Хороший результат для восста-
новления оппозиции I пальца кисти
имеет операция, когда в качестве
двигательной единицы используется
454
ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
мышца собственного разгибателя II
пальца.
Повреждения срединного нерва
на предплечье в связи с анатомиче-
скими особенностями нередко сопро-
вождаются повреждением сухожилий
сгибателей пальцев и кисти, поэтому
зачастую трудно найтн полноценный
сухожильно-мышечный трансплантат
с ладонной поверхности предплечья.
Перемещаемый сухожильно-мы-
шечный трансплантат необязательно
должен быть синергистом парализо-
ванной мышцы, так как в процессе
тренировки мышца антагонист мо-
жет выполнять новую функцию.
Восстановление оппозиции 1 пальца
с помощью собственного разгибателя
II пальца производится таким образом:
сухожилие собственного разгибателя
отсекают от разгибательного апонев-
роза иа уроане пястно-фалангового
сустава, выделяют сухожилие в нижней
трети предплечья на уровне сухожиль-
но-мышечной части н проводят под-
кожно вокруг локтевой кости под
гороховидной костью через ладонь к 1
пальцу. Сухожилие фиксируют к сухо-
жильной части противопоставляющей
мышцы на уровне пястно-фалангового
сустава. Натяжение трансплантата кон-
тролируется возможностью выполне-
ния пассивных движений (рис. 264).
Если возможность восстановить
активное противопоставление I паль-
ца отсутствует, то производят опе-
рации, блокирующие движения сед-
ловидного и I пястно-фалангового
сустава н обеспечивающие пассивное
противопоставление. Производят
артродез седловидного сустава в по-
ложении противопоставления 1 луча.
Если I пястно-фаланговый сустаа
нестабилен и 1 палец не создает
упора, то его тоже артродезнруют в
функционально выгодном положе-
нии.
Альтернативной операцией явля-
ется создание синостоза между I н
II пястными костями в положении
оппозиции I пальца аутотрансплан-
татом из подвздошного гребня.
Прн застарелом повреждении лок-
тевого нерва IV н V пальцы прини-
мают «когтеобразное» положение. Ес-
ли прн этом выпадает также функция
срединного нерва, то парализуются и
атрофируются две лучевые червеоб-
разные мышцы, II и III пальцы тоже
могут принимать такое положение.
Коррекция гиперэкстензии в пястно-
фаланговых суставах. Восстановление
разгибания. Для восстановлен ня разги-
бания пальцеа в межфалангоаых сус-
тавах необходимо обеспечить стабили-
зацию пястно-фаланговых суставоа.
Прн стойкой контрактуре необ-
ходимо восстановление пассивных
движений в пястно-фаланговых и
межфаланговых суставах. Это дости-
гается прн проведении курса ФТЛ и
комплексе ЛФК.
После восстановления пассивных
движений можно выполнять операции
для активного разгибания пальцев.
Для коррекции гнперэкстензни в
пястно-фаланговых суставах можно
произвести капсулорафию. Чтобы
стабилизировать их в правильном
положении, выполняют тенодезнрую-
щую операцию Занколли — укороче-
ние переднего отдела капсулы пяст-
но-фаланговых суставов. На ладони
кожу рассекают фигурно на уровне
дистальной ладонной складки, кожу
отсепаровывают, сухожилия сгибате-
лей отводят, несколько сбоку обна-
жается передний отдел капсулы сус-
тава (хрящевая пластинка). Из кап-
сулы сустава выкраивают лоскут с
дистальным основанием в виде «пе-
реднике», который перемещают про-
ксимально н подшивают с укороче-
нием «на себя» (прн этом не повре-
ждается место прикрепления ее к
пястной кости). Пястно-фаланговые
суставы фиксируют спицами Кирш-
нера в положении небольшой флек-
сии (до 160°) на 3 нед, накладывают
дисциплинирующую гипсовую повяз-
455
ТРАВМЫ КИСТИ
ку по тыльной поверхности предпле-
чья. Пальцы в повязке при этом
остаются свободными и подвижными.
Только прн изолированном по-
вреждении локтевого нерва можно
имитировать функцию коротких
мышц кисти путем транспозиции
ножек сухожилий поверхностных сги-
бателей в позицию боковых пучков
разгибательного апоневроза. При
этом из разреза по нейтральным
линиям сначала выделяют и отсекают
боковые пучки IV—V пальцев, пяст-
но-фаланговые суставы выводят в
положение небольшого сгибания,
фиксируют спицами при необходи-
мости. На уровне основной фаланги
отсекают ножки сухожилий поверх-
ностных сгибателей. Через дополни-
тельный разрез на ладони их ножки
проводят под кольцевидными связ-
ками к боковым пучкам на пальцах,
подшивают к ним внахлест. Иммо-
билизация длится 4 нед, после чего
проводят курс реабилитационного
лечения.
При повреждении поверхностных
чувствительных ветвей лучевого нер-
ва иа уровне средней и нижией третей
предплечья страдают автономная зо-
на лучевого нерва по тыльной по-
верхности кисти в области первого
межпальцевого промежутка и чувст-
вительность кожн тыла кисти и
основных фаланг I—II пальцев. Хо-
роший результат восстановления чув-
ствительности дает наложение пер-
вичного эпиневрвльиого шва па по-
верхностные ветви лучевого нерва.
При застарелом повреждеии лу-
чевого иерва иа уровне верхней трети
предплечья, локтевого сустава и про-
ксимальнее уже через 6—8 нед на-
ступает атрофия мышц-разгибателей
на предплечье. Необходимо восста-
новить разгибание кисти, основных
фаланг пальцев, отведение I пальца
и разгибание его ногтевой фаланги.
Мышцы—двигатели можно исполь-
зовать из группы сгибателей, иннер-
вируемой срединным и локтевым
нервами.
Операция Джанелидзе — переме-
щение мышц пр» параличе лучевого
нерва. Разгибание основных фаланг
пальцев лучше всего восстанавлива-
ют путем перемещения лучевого сги-
бателя кисти. Мышцу вместе с сухо-
жилием отсекают иа уровне костей
запястья, транспонируют под кожей
в положение общих разгибателей
пальцев. Для восстановления разги-
бания и отведения I пальца исполь-
зуют локтевой сгибатель кисти. Его
сухожильную часть отсекают от кос-
тей запястья, производят также
транспозицию сухожильно-мышеч-
ной части на тыльную поверхность
предплечья подкожно, делят иа две
части продольно. Сухожилие длин-
ного разгибателя I пальца мобили-
зуют на необходимую длину и сши-
вают с частью сухожилия локтевого
сгибателя кисти. Мобилизуют также
сухожилие длинной отводяшей мыш-
цы I пальца и сшивают с другой
частью локтевого сгибателя кисти.
Иммобилизация длится 4 нед. Паль-
цы находятся в положении разгиба-
ния в пястио-фаланговых суставах на
180°, отведения I пальца и полном
разгибания его ногтевой фаланги.
После окончания иммобилизации
проводят курс неоперативного вос-
становительного лечения.
При перемещении мышц в случа-
ях с парализованным лучевым нер-
вом необходимо оставлять на месте
один из сгибателей лучезапястного
сустава или его части, иначе при
отсутствии ладонного стабилизатора
этого сустава не наступит хорошего
активного разгибания основных фа-
ланг пальцев. Поэтому при наличии
хорошо выраженной длинной ладон-
ной мышцы можно использовать ее
как мышцу-двигатель для восстанов-
ления функции разгибателей.
При высоком повреждении сре-
динного и локтевого нервов для
456
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
восстановления сгибания пальцев и
кисти возможны транспозиции мышеч-
но-сухожнльных частей лучевого и лок-
тевого разгибателей кисти. В тяжелых
случаях возможна транспозиция тора-
кодорсального комплекса тканей.
Необходимо отметить, что огром-
ное значение имеет неоперативное
восстановительное лечение, направ-
ленное па сохранение сократитель-
ной способности мышц после повре-
ждения нервов. Оно включает в себя
комплекс ЛФК, ФТЛ, обязательно
электро миостимуляцию мышц и
должно проводиться сразу после
окончания сроков иммобилизации
поврежденной конечности комплекс-
но.
Медикаментозно улучшают реге-
нерацию нервов и восстановление
проводимости витамины группы В,
прозернн, перепараты, улучшающие
реологические свойства крови (рео-
полнглюкин, пентоксифиллин).
Глава 9
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ
КОСТЕЙ ВЕРХНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
Диагностика повреждений у детей
осуществляется по общим пр и н ци-
пам, но с учетом анатомо-физиоло-
гическнх особенностей детского ор-
ганизма. В большинстве случаев
трудностей она не представляет, но
у детей клинические проявления не
выражены или неадекватны тяжести
травмы. Важное значение имеют
анамнестические данные, которые
получают у самого пострадавшего,
родителей или свидетелей происше-
ствия. Ребенок обычно щадит повре-
жденную конечность, жалуется на
боль, усиливающуюся при движениях
и нагрузке. Определяются локальная
отечность мягких тканей н кровопод-
теки. Уже по их локализации можно
судить о повреждении. Обращают на
себя внимание деформация н изме-
нение анатомических ориентиров, ме-
стные нарушения кровоснабжения и
иннервации. Решающее значение
имеет лучевая диагностика, в первую
очередь — рентгенологическое иссле-
дование. Диагностические трудности
возникают у маленьких детей, у
которых концы костей еще хряще-
вые, еще ие появились ядра окосте-
нения (рис, 265). У детей важно знать
рентгеиоаиатомню растущем кости.
Линию ростковой зоны иногда оши-
бочно принимают за перелом кости.
Необходимо обращать внимание иа
расширение ростковой зоны, асим-
метрию, наличие костных пластинок
по ходу ростковой зоны, незначи-
тельные смещения. Диагностике по-
могают сравнительные рентгено-
граммы поврежденной и здоровой
конечности. Важное значение имеют
рентгеновские снимки в динамике
процесса заживления переломов.
Общая характеристика перело-
мов. Хара ктер переломов у дет ей
определяется анатомическим строе-
нием растущей кости, ее гибкостью
н эластичностью. Относительно тол-
стая и прочная надкостница образует
своеобразный футляр, способный
удерживать отломки от смещения.
В момент траамы н смещения отлом-
ков надкостница разрывается только
по выпуклой стороне перелома, на
противоположной стороне оиа от-
слаивается от одного из отломков
457
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙУДЕГЕЙ
265. Рентгенограмма верхней конечности
больного К., 4 мес.
Центры окостенения во всех эпифизах отсутст-
вуют.
(нередко иа значительном протяже-
нии). В результате отломки сохраня-
ют контакт между собой за счет
неразорваииой части надкостницы.
Типичны надломы костей, переломы
по типу «зеленой ветки», складчатые
переломы. Раневые поверхности от-
ломков обычно имеют крупные «за-
зубрины», что создает большие труд-
ности при репозиции, чему препят-
ствует также ретракция мягких тка-
ней.
Метафизарная губчатая часть
кости довольно мягкая и поэтому в
момент травмы легко деформируется,
что ведет к компрессии края отломка
со стороны эпифиза. На рентгено-
грамме такой отломок имеет форму
клина. Деформированная сторона от-
ломка на рентгенограмме дает ин-
тенсивную тень, так как состоит из
скомпрессированной кости. Это яв-
ляется признаком смещения края
отломка. Прежде всего ои указывает,
с какой стороны находится неразо-
рванная часть надкостницы. Такие
переломы из-за несоответствия ране-
вых поверхностей отмечаются неста-
бильностью, склонны к вторичному
смещению.
Об этом необходимо помнить
при репозиции и иммобилизации
перелома, чтобы успешно сопоста-
вить отломки, иедопустить гиперкор-
рекции и вторичного смещения их.
Особой формой повреждений у
детей являются эпифизеолизы, прн
которых плоскость излома проходит
в зоне эпифизарного хряща. Принято
считать, что эпифизеолиз по меха-
низму травм является эквивалентом
вывиха у взрослых. Эпифизеолизы
обычно возникают на тех концах
кости, где суставная сумка и связки
прикрепляются к эпифизу н эпифи-
зарному хрящу. Наиболее часто эпи-
физеолизы возникают в возрасте
10—13 лет. Для практики их можно
объединить в несколько основных
групп. Первую группу составляют
чистые эпифизеолизы; вторую, наи-
более многочисленную, составляют
остеоэпифизеолизы, т. е. поврежде-
ния, при которых линия перелома иа
определенном протяжении идет в
зоне эпифизарного хряща, а затем
переходит на метафиз, отделяя от
него большей или меньшей величины
фрагмент кости. Он чаще имеет
треугольную форму. На практике в
зависимости от того, какую часть
эпифизарной линии занимает мета-
эпифизарный фрагмент и каких он
размеров, тоже выделяют три группы.
В первую относят остеоэпифнзеоли-
зы, при которых метафизарный фраг-
мент занимает ие более ]/з эпифизар-
ной линии (рис. 266, а). Во второй —
основание фрагмента распространя-
ется на 2/з эпифизарной линии
(рис. 266, б). В третьей — метафи-
зарный фрагмент занимает 3/4 эпи-
физарной линии (рис. 266, в). Фраг-
мент всегда локализован на вогнутой
стороне перелома. Надкостница раз-
458
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
266. Виды остеоэпифизеолизов.
а — остеоэлифизеолиз первой группы; 6 — остео-
элифизеолиз второй группы; в — остеоэлифизеолиз
третьей группы; г — остеоэлифизеолиз четвертой
группы.
267. Схема репозиции.
о—до репозиции (1 —сжатый край отломка, 2—
надкостница, 3 — сухожилия); б. в — этапы репози-
ции; г—конечный результат.
рывается на противоположной сто-
роне. Неразорванная чвсть надкост-
ницы идет от фрагмента кости и
отслаивается от метафиза на вогну-
той стороне повреждения, Таким
образом, фрагмент кости является
важным ориентиром при выработке
плана репозиции. Представляется це-
лесообразным различать и четвер-
тую группу остеоэпифизеолизов
(рис. 266, г). Они возникают при
значительных травмах. В момент
травмы возникает такой же эпифи-
зеолиз, как и во второй группе. При
дальнейшем воздействии травмирую-
щей силы наступает еще и попереч-
ный перелом метафиза, в результате
чего возникает свободный осколок
его, имеющий обычно трапециевид-
ную форму. Иногда от него отделя-
ется корковая пластинка. Смещается,
как правило, только эпифиз, трапе-
циевидный фрагмент смещается
обычно тоже под углом. Эта группа
остеоэпифизеолизов требует специ-
ального и бережного подхода при
выборе способа лечения.
Различные виды эпифизеолизов и
их частота характерны для опреде-
ленных локализаций повреждений. У
детей нередко возникают переломы
эпифиза различных видов. Они тре-
буют точного сопоставления. Про-
гностически они наиболее неблаго-
приятны.
Общие принципы репозиции, им-
мобилизации и восстановительного
лечения. Неоперативное лечение пе-
реломов у детей является основным,
так как оно дает наилучшие резуль-
таты, поэтому разработка и освоение
459
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
технически простых, щадящих и вы-
сокоэффективных способов такого
лечения должны быть приоритетны-
ми. В полной мере должны быть
использованы преимущества особен-
ностей переломов в детском возрасте.
Анализ причин, вследствие кото-
рых хирурги не достигают желаемого
результата репозиции и иммобилиза-
ции традиционными методами, вы-
явил отсутствие дифференцированно-
го подхода при выборе способа
лечения, а также должного опыта
врача. При определении методики
репозиции и иммобилизации не при-
нимают во внимание всего комплекса
особенностей каждого повреждения,
в частности характер повреждения
окружающих мягких тканей, в том
числе надкостницы. Это обстоятель-
ство, естественно, явилось причиной
неудач не только репозиции, но и
частого вторичного смещения отлом-
ков в период иммобилизации. Кроме
того, такой подход вынуждал хирур-
гов прибегать к применению боль-
ших физических усилий, форсирован-
ной тракции для сопоставления от-
ломков, что наносило дополнитель-
ную травму мягким ткапям.
Техника репозиции перелома лю-
бой локализации имеет особенности,
вытекающие из анатомии поврежден-
ной области. Но при этом присутст-
вуют основные общие элементы. Це-
лью первого этапа репозиции всегда
является расслабление мягкотканной
связи между отломками. Для этого
при умеренной тяге и протнвотяге
отклоняют отломки в вогнутую сто-
рону, с которой надкостница не ра-
зорвана, т. е. несколько увеличивают
деформацию (рис. 267, а). Эту сторону
определяют по клиническим и рентге-
нологическим данным, механизму
травмы, характеру смещения отломков
и другим косвенным признакам, в
частности по признаку сминания края
отломка н расположению метафизар-
ного отломка при эпнфизеолизах.
Первый этап создает условия для
выполнения второго этапа, который
заключается в устранении смещения
по ширине и стыковке краев отлом-
ков на вогнутой стороне (рис. 267.
б, в). При этом еще больше увели-
чивается угловая деформация. Это
достигается путем давления пальцев
на отломки в противоположных на-
правлениях при продолжающейся тя-
ге и протнвотяге.
Завершающий момент — устране-
ние углового смещения посредством
отклонения отломков уже в обратном
направлении, т. е. в выпуклую сто-
рону. При этом созда(от положение
некоторой гиперкоррекции для более
надежного удержания отломков и
предотвращения вторичного смеще-
ния. Для этого обязательно требуют-
ся и сгибание или разгибание в
смежных суставах. В этом положе-
нии конечности неразорванная часть
надкостницы и прилежащие мягкие
ткани оказываются в состоянии на-
тяжения, что создает взаимодавление
между отломками и надежное сцеп-
ление их (рис. 267, г). При косопо-
перечной плоскости излома, неста-
бильности отломков, вызванной зна-
чительным разрывом мягких тканей,
отломки ие удерживаются в репози-
ционном положении, наступает вто-
ричное смещение, поэтому в таких
случаях показан чрескожный остео-
синтез спицами.
После репозиции отломков на
конечность накладывают гипсовую
лонгету, покрывающую 2/з окружно-
сти поврежденной конечности и за-
хватывающую прилежащие суставы.
У детей при острой травме круговые
повязки запрещены, так как у них
имеется отчетливая тенденция к зна-
чительному увеличению отека тканей
после вмешательства. Это может при-
вести к сдавлению мягких тканей,
нарушению кровоснабжения нх и
возникновению грозного осложне-
ния, каким является контрактура
460
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
Фолькманна. После наложения гип-
совой лонгеты края ее отгибают,
чтобы избежать сдавления мягких
тквней и возникновения фликтен.
Затем повязку фиксируют бинтом
так, чтобы края бинта не давили на
кожу, не возникало тяжей, которые
прн нарастании припухлости могут
врезаться в кожу. После репозиции
и наложения гипсовой лонгеты не-
обходим контроль повязки, проверя-
ют состояние кровоснабжение и ин-
нервации, иа что указывают цианоз,
припухлость дистальной части конеч-
ности, нарушение чувствительности.
После репозиции боли бывают, но
незначительные. Сильные и продол-
жительные боли, нарушение крово-
снабжения являются показанием для
срочной ревизии повязки. На другой
день обязательно снова отгибают
крвя лонгеты. Обращают внимание
на кровоснабжение конечности.
В этот период благотворное влия-
ния оказывает поле УВЧ. Через 2—3
дня осуществляют рентгенологиче-
ский контроль. При правильно на-
ложенной повязке значительных бо-
лей не бывает, вторичное смещение
не наступает.
Коррекция посттравматических
деформаций на мягком костной мозо-
ли. Отдельные виды смещений можно
успешно устранить и в периоде за-
живления перелома путем остеокла-
зни, тем самым расширить возмож-
ности неоперативного лечения. В
отделении острой травмы Научно-ис-
следовательского детского ортопеди-
ческого института им. Г.И.Туриера
за многие годы накоплен очень боль-
шой опыт таких вмешательств, вы-
работаны показания для их приме-
нения, разработана техника и мето-
дика иммобилизации, дано научное
обоснование.
Остеоклазия оказалась наиболее
эффективной для устранения наибо-
лее неблагоприятных угловых смеще-
ний и ротании. Опа показана при
срастающихся переломах в первые
2—4 нед после травмы, а также при
тугих ложных суставах. Применение
аппарата Илизарова значительно
снизило травматичность и повысило
эффективность этого ортопедическо-
го метода. После сращения перелома
для устранения угловых и ротацион-
ных деформаций применяют остео-
томию.
При нестабильности отломков им
после репозиции придают положение
гиперкоррекции и удерживают в этом
положении лонгетной повязкой 10—
12 дней. Затем производят остеокла-
зию. Исправление угловых деформа-
ций на фоне «мягкой» мозоли про-
водят в течение первых 2 нед после
травмы и в основном при диафизар-
ных переломах (чаще костей пред-
плечья). Угловые деформации более
15° подлежат обязательному устра-
нению. Вмешательство осуществляют
в стационарных условиях. Общее
обезболивание является методом вы-
бора.
Техника одномоментной ручной
остеоклазии. Хирург охватывает де-
формированный сегмент конечности
пальцами обеих рук так, что большие
пальцы делают упор на вершине угла
деформации, а остальные пальцы
воздейству(от на отломки по обе
стороны деформации на противопо-
ложной стороне в обратном направ-
лении. Усилие должно быть не мгно-
венным, а нарастать постепенно. При
этом отмечается плавное изменение
положения фрагментов. Появление
ощущения хруста указывает на раз-
рыв спайки между отломками по
вогнутой стороне. Иммобилизацию
осуществляют гипсовой лонгетой
обязательно в положении отломков
в гиперкоррекции. Рецидиву дефор-
мации способствует напряжение рас-
тянутых мягких тканей, находивших-
ся до репозиции иа вогнутой стороне
деформации, а после — оказавшихся
на выпуклой. Напряжение мягких
46/
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
тканей создает определенную ком-
прессию между отломками, что га-
рантирует от вторичного смещения
(при достаточно эффективной иммо-
билизации) и способствует активно-
му сращению. Вмешательство ие на-
носит большой травмы тканям, по-
этому значительного отека их не
бывает. Однако это не исключает
необходимости в тщательном кон-
троле за состоянием конечности.
Сроки иммобилизации зависят от
особенностей больного, характера
перелома, особенностей развития де-
формации и травматичности вмеша-
тельства по ес устранению. Обычно
они короче по сравнению со сроками
иммобилизации при свежнх перело-
мах. Решающее значение имеет рент-
генологический контроль. Остеокла-
зня является общедоступным, отно-
сительно технически простым, щадя-
щим и достаточно эффективным спо-
собом лечения лосттравматнчиых де-
формаций трубчатых костей.
Возможные осложнения: невриты
и сосудистые расстройства в случаях
вовлечения основных нервных ство-
лов и магистральных сосудов в спа-
ечный процесс, полное разъединение
отломков и смещение их по длине
при грубом н технически неграмот-
ном вмешательстве.
Скелетное и клеевое вытяжение.
Скелетное вытяжение в комбинации
с гипсовыми повязками занимает
значительное место в арсенале лече-
ния переломов костей у детей. Оно
является методом выбора при косых
переломах костей нижних конечно-
стей.
Особенности: скелетное вытяже-
ние применяется у детей старше 3
лет, спицы проводят вне ростковой
зоны, величина грузов зависит от
этапа лечения, однако перерастяже-
ние отломков недопустимо. Репози-
цию отломков осуществляют ручным
способом илн боковыми манжетны-
ми тягами в первые 3 сут. При
неудаче показано оперативное лече-
ние. Сроки скелетного вытяжения не
должны превышать 3 нед, в течение
которых между отломками формиру-
ется фиброзная спайка. Окончатель-
ное сращение достигается путем им-
мобилизации коиечности гипсовыми
повязками.
Клеевое вытяжение как самостоя-
тельный метод лечения применяется
у детей первых трех лет.
Оперативное лечение переломов.
Оперативное лечение у детей выпол-
няют по строгим показаниям. В по-
следние годы наметилась отчетливая
тенденция к расширению показаний
для открытого сопоставления отлом-
ков в детском возрасте. Это не может
не вызывать тревогу, так как мно-
голетний практический опыт и ана-
лиз статистической отчетности пока-
зывают, что нвибольшее число не-
благоприятных исходов приходится
именно иа оперированных больных.
Использование принципов оператив-
ного лечения, принятых у взрослых,
без учета анатомофизиологнческих
особенностей детского организма яв-
ляется грубой ошибкой, так как
может привести к увеличению числа
нежелательных последствий и ослож-
нений. Уместно также привести вы-
сказывание W.Blount (1954) о том,
что необходимо лечить больного, а
не его снимки.
По мере накопления опыта, со-
вершенствования методоа неопера-
тивного лечения, внедрения в широ-
кую практику научно обоснованных
принципов репозиции и иммобили-
зации, показания к оперативному
лечению постепенно суживались, при
некоторых переломах от него отка-
зались полностью.
Однако хирургическое лечение
показано прн внутрисуставных пере-
ломах (особенно локтевого сустава),
при которых требуется точное сопос-
тавление отломков. Основные труд-
ности связаны с наличием ротацнон-
462
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
них смещений, возникающих вслед-
ствие тяги мышц, прикрепляющихся
к фрагментам костей. Проанализи-
ровав уникальный фактический ма-
териал, М.В.Волков и соавт. (1978)
пришли к выводу, что причиной
несращений и других осложнений у
дегей является неоправданное расши-
рение показаний к оперативному
лечению при диафизарных переломах
и излишний консерватизм при внут-
рисуставных переломах. В большин-
стве случаев лечение начинают с
закрытой репозиции, и только при
отсутствии положительного резуль-
тата ставят вопрос о целесообразно-
сти использования других способов
лечения (скелетного вытяжения, от-
крытого вправления). У больных со
сложными иевправнмыми перелома-
ми сразу прибегают к хирургическо-
му лечению, так как только оно
может привести к желаемому резуль-
тату.
Абсолютным показанием к хи-
рургическому лечению переломов у
детей является нарушение кровооб-
ращения в периферической части
конечности, открытые переломы со
значительным повреждением мягких
тканей и смещением отломков. Мно-
жественные переломы также являют-
ся показанием к операции. Целесо-
образно подчеркнуть, что сама по
себе интерпозиция мягких тканей при
диафизарных переломах не является
показанием для хирургического ле-
чения. У детей мягкие ткани подвер-
гаются метаплазии в костную ткань.
Операцию стремятся произвести
в самые ранние сроки, так как в этот
период вмешательство технически
легче выполнимо и менее травматич-
но и дает наилучшие анатомические
и функциональные результаты. Если
лечение начинают со скелетного вы-
тяжения, то достигнуть репозиции
необходимо в ближайшие 2—3 дия.
Если это не удается, то показано
оперативное вмешательство (до об-
разования костной мозоли). Опера-
цию проводят по заранее разрабо-
танному плану с учетом всех особен-
ностей каждого повреждения: лока-
лизации перелома конкретной кости
и повреждения в целом, деталей
плоскости излома, степени и харак-
тера смещения, возраста пострадав-
шего. Щадящее обращение с тканями
во время операции снижает до ми-
нимума риск нагноения рапы, разви-
тия остеомиелита, аваскулярного
некроза, нарушения роста, возникно-
вения замедленной консолидации,
ложного сустава.
Предпочтение отдают технически
простым и максимально эффектив-
ным способам операции. Имеет зна-
чение правильный выбор доступа к
месту перелома. Это связано не
только с требованиями косметики,
но и стремлением получить удобный
подход, позволяющий произвести
точную репозицию при минимальной
травме. К месту перелома целесооб-
разно подойти с той стороны, с
которой повреждены в момент трав-
мы надкостница и другие мягкие
ткани, а также где локализуется
кровоизлияние. По ходу операции
удаляют встречающиеся сгустки кро-
ви, эвакуируют гематому из полости
сустава. Для накопления опыта в
ходе вмешательства определяют по-
ложение отломков, степень и особен-
ности повреждения мягких тканей, в
том числе надкостницы, прн каких
условиях наиболее просто достигает-
ся сопоставление и удержание отлом-
ков, выясняют причины неудач за-
крытого вправления.
Особую осторожность соблюда-
ют при вмешательстве в области
эпифизарной зоны, памятуя о воз-
можности повреждения пролифера-
тивных элементов. Необходимо ука-
зать также иа особую опасность
оперативного сопоставления отлом-
ков при неправильно срастающимся
эпифизеолизе. В таких случаях от
463
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
268. Свмсиспривлнние смещения по ширине.
вмешательства предпочтительнее
воздержаться до полного сращения
и перестройки в месте перелома и
только после этого решить вопрос о
необходимости устранения деформа-
ции. Тогда операция должна заклю-
чаться в корригирующей остеотомии
вие пределов ростковой зоны, что
исключает риск ее повреждения.
У детей удаление фрагментов
эпифиза, равно как и скелетирование
фрагментов костей, недопустимо.
Это ведет к возиикиовению дефор-
маций суставов.
Для фиксации отломков у детей
применяют спицы, штифты, пласти-
ны, шурупы. Всегда стремятся соз-
дать компрессию между отломками,
которая является важным фактором
в создании условий для быстрейшего
и надежного заживления перелома.
Но методом выбора является остео-
синтез спицам». Его считают наибо-
лее щадящим, в чем заключается
основное преимущество метода. По-
мимо того, отпадает необходимость
в дополнительном оперативном вме-
шательстве по извлечению фикси-
рующих устройств.
Чрескостный остеосинтез наруж-
ными аппаратами у детей показан в
основном при открытых переломах
с обширным размозжением мягких
тканей, загрязнением раны.
Особенности течения и исходы
переломов у детей. В отличие от
взрослых, у детей, особенно младше-
го возраста, процесс сращения пере-
лома протекает значительно быстрее.
Несращения встречаются редко, эти
осложнения при диафизарных пере-
ломах встречаются при неустраиеи-
ных угловых смещениях. Характер-
но, что они возникают прн тех
локализациях переломов, при кото-
рых одна группа мышц значительно
превалирует над другой. Это пере-
ломы плечевой кости на границе
средней и нижней третей со смеще-
нием под углом, открытым кзади;
переломы лучевой кости на границе
средней и нижней третей, под углом,
открытым в ладонную сторону; пе-
реломы локтевой кости в средней
трети со смещением под углом с
вершиной, направленной кзади. Все
они являются тугими ложными сус-
тавами. С течением времени угловая
деформация, как правило, увеличи-
вается. Причинами других иесраще-
иий являются неправильная, кратко-
временная иммобилизация, ранняя
нагрузка. Наибольшее число ослож-
нений, в том числе замедленная
464
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
269. Формирование костной мозоли при угло-
вом смещение отломков.
Объяснение в тексте.
консолидация н ложный сустав, воз-
никают прн оперативном лечении
диафизарных переломов. Они явля-
ются следствием травматичного вме-
шательства, неправильного выбора
способа остеосинтеза и др.
Прн внутрисуставных переломах,
кроме неустраиениых смещений, при-
чинами ложных суставов являются
интерпозиция мягких тканей и нару-
шение кровоснабжения отломков.
Одной из положительных особен-
ностей растущего детского организ-
ма является способность к самокор-
рекции посттравматической дефор-
мации костн. Однако это свойство
детской кости не следует переоцени-
вать. Кроме того, не все деформации
поддаются самонсправлеиию в оди-
наковой степени. Смещения по ши-
рине «моделируются» достаточно хо-
рошо. По ходу надкостницы, отсло-
ившейся от одного из отломков,
образуется новая костная ткань, ко-
торая постепенно сливается с отлом-
ком. Выступающая часть отломка н
находящаяся вне направлении оси
кости постепенно подвергается ре-
зорбции (рнс. 268). Таким образом
происходит самоисправлеине дефор-
мации. С течением времени проис-
ходит перестройка кости н костной
мозоли. В конечном итоге кость
приобретает нормальное строение.
Таким же образом происходит само-
коррекция при элифизеолнзе сра-
стающемуся с иеустраиеиным смеще-
нием по ширине. Новая костная
ткаиь возникает по ходу надкостни-
цы, идущей от эпнфнза к метафизу.
Скорость моделировки кости в зна-
чительной степени зависит от воз-
раста пострадавшего. На вогнутой
стороне перелома происходит фор-
мирование новой костной ткани, иа
выпуклой — рассасывание той части
кости, которая оказалась за предела-
ми оси кости (рис. 269).
Другой положительной особенно-
стью у детей является отсутствие
постиммобилизацнониых контрак-
тур, кроме внутрисуставных перело-
мов в области локтевого сустава.
Поэтому сроки иммобилизации
должны быть оптимальными, их
нельзя сокращать из-за боязни раз-
вития контрактур, после иммобили-
зации необходимо проводить полно-
ценную реабилитацию,
ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОЙ
ЧАСТИ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Переломы проксимального части
плечевой костн у детей составляют
3,1% от числа всех переломов и 29,5%
от числа переломов плечевой кости.
Они встречаются во всех возрастных
группах детей, однако наибольшее
количество приходится на 10—13 лет.
У девочек и мальчиков онн наблю-
30 Заказ К; 1201
465
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
270. Виды смещения отломков при переломах
проксимального конце плечевой кости.
Объяснения в тексте.
даются одинаково часто. В группе
детей с переломами без смещения
или с незивчительны м смещением
явно превалируют девочки, и наобо-
рот, в группе детей с переломами со
значительным смещением больше
мальчиков.
Зависимость травматизме у детей
от времени годе хорошо известна,
число травм резко возрастает в ве-
сеннее время и уменьшается летом.
Переломы проксимальной части пле-
чевой кости у детей чаще возникают
в летние месяцы, причем рост их в
этот период идет за счет более
тяжелых переломов, со знвчительным
смещением отломков. Такие перело-
мы являются результатом падения с
высоты (с дерева, крыши, спортив-
ного снаряда н пр.).
Клинико-рентгенологическая ха-
рактеристика, Диагностика перело-
мов проксимальной части плечевой
кости не трудна. Диагностические
ошибки возникают, когда рентгено-
граммы выполняют только в одной
прямой проекции. Вследствие этого
перелом может быть не установлен
или неправильно определен уровень
перелома, а эпифизеолиз расценен
как перелом хирургической шейки.
Кроме того, выпадвет из поля зрения
врвча смещение отломков под углом,
открытого кзади (рис, 270, г).
Классификация. В области прокси-
мальной части плечевой кости в
детском возрасте иаблюдвются в ос-
новном два вида переломов — зпи-
физеолизы и переломы хирургиче-
ской шейки. Эпифизеолизы составля-
ют 23%. Встречаются все виды эпи-
физеолизов*. чистые и остеоэпифизе-
олизы всех трех групп (схема 2),
Среди переломов хирургической
шейки в зависимости от уровня
плоскости излома целесообразно раз-
личать высокие и низкие. Последние
больше характерны для детей млад-
шего возраста.
В зависимости от механизма трав-
мы и характера смещения отломков
как среди эпифизеолизов, так и среди
466
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
Схема 2. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ
ВЕРХНЕГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У
ДЕТЕЙ.
переломов хирургической шейки раз-
личают варусные, или абдукционные,
вальгусные, или аддукционные и раз-
гибательные, нли экстензионные. Не-
обходимо отметить, что смещение в
каком-либо одном направлении быва-
ет редко. Обычно имеют место ком-
бинации смещений. При этом смеще-
ние под углом, открытым кзади, яв-
ляется почти постоянным и нередко
самым значительным по величине.
Этот компонент смещения должен
быть отражен в названиях переломов,
что принимают во внимание в ходе
репозиции. Таким образом, различают
экстаизионно-аарусные (см. рис. 270,
а), экстензионно-вальгусные (см. рис.
270, б) н экстензионные нлн разгиба-
тельные (см. рис. 270, в). В зависимо-
сти от положения центрального от-
ломка во фронтальной плоскости
(приведен он нли отведен) экстезион-
но-вальгусные переломы бывают двух
видов. Приведение центрального от-
ломка обусловлено механизмом трав-
мы. При таких переломах имеется
сцепление отломков, угловая дефор-
мация обычно значительная. Харак-
терна также внутренняя ротация цен-
трального отломка. При экстензион-
но-вальгусных переломах второго ви-
да сцепления отломков обычно не
бывает и угловое смещение незначи-
тельно.
Среди переломов хирургической
шейки преобладает экстензионно-
вальгусный тип смещения (63,4%). а
среди эпифнзеолизов — экстензнон-
но-варусный (71%).
Чистые эпифизеолизы, остеоэпи-
физеолизы групп 2 и 3 чаще бывают
экстензиоиио-варусные, а остеоэпи-
физеолизы группы 1, как правило,—
экстензиоино-вальгусные.
Все перечисленное выше можно
представить в виде классификации
переломов проксимальной части пле-
чевой кости, которая отличается про-
стотой, охватывает основные особен-
ности каждого перелома и ориенти-
рует врача при выборе методики
лечения (см. схему 2).
Лечение. Существуют ряд методов
лечения переломов проксимальной
467
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
271. Иммобилизация зкстензиснно-варусного
перелома верхнего конца плечевой кости при
максимальном отведении пораженной руки.
части плечевой кости. Часто хирурги
отдают предпочтение какому-либо
одному из них при всех видах пере-
ломов, что является ошибкой. Ино-
гда у детей придерживаются той же
тактики лечения, что и у взрослых,
необоснованно прибегают к опера-
тивному лечению.
Опыт убеждает в том, что выбор
метода лечения должен быть строго
индивидуален в зависимости от уров-
ня перелома, особенностей плоскости
излома, характера смещения и по-
вреждения надкостницы и других
мягких тканей. При таком подходе
к каждому случаю перелома удается
получить хорошие результаты техни-
чески простыми неоперативными ме-
тодами лечения.
Переломы без смещения и с не-
значительным смещением, наблюдае-
мые у большинства детей (76,7%),
лечат в амбулаторных условиях. Ле-
чение заключается в иммобилизации
поврежденной конечности гипсовой
лонгетой от медиального края ло-
патки до оснований пальцев на про-
тяжении 2—3 иед. Движения в пле-
чевом суставе быстро восстанавлива-
ются без применения специальных
лечебных упражнений.
Переломы, требующие вправле-
ния, лечат в стационаре. Сопоставле-
ние отломков является непростой за-
дачей. Успех его во многом зависит
от хорошего обезболивания. Поэтому
наркоз является методом выбора.
Репозицию и иммобилизацию пе-
реломов проксимальной части пле-
чевой кости осуществляют в зависи-
мости от вида смещения, характера
плоскости излома и расположения
неповрежденных мягких тканей, т. е.
в соответствии с общими принципа-
ми вправления и фиксации перело-
мов у детей. При экстензионио-ва-
русиых переломах репозицию и им-
мобилизацию производят при мак-
симальном отведении поврежденной
руки с вынесением ее кпереди (по
Уитману, рис. 271). Однако при ос-
теоэпифизеолизах 3-й группы, кото-
рые являются косыми, эта методика
не показана, так как при отведении
руки наступает смещение по длине.
В таких случаях периферический от-
ломок устанавливают в соответствии
с направлением центрального отлом-
ка и фиксируют торакобрахиальной
гипсовой повязкой. Наиболее трудны
для репозиции экстензионно-варус-
ные переломы хирургической шейки
плечевой кости. В случае неудачи их
фиксируют так же, как и при остео-
эпифизеолизах 3-й группы. При валь-
гусных переломах методика Уитмана
противопоказана, так как может при-
вести к увеличению деформаций. Их
вправляют и иммобилизуют в поло-
жении приведения руки (рис, 272).
При тяге и противотяге, осуществ-
ляемой помощниками, хирург захва-
тывает двумя руками плечо в про-
ксимальной трети так, что его боль-
шие пальцы делают упор иа перед-
ненаружную поверхность головки
плечевой кости, а остальными паль-
цами со стороны подмышечной ямки
надавливают иа центральный конец
468
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
272. Схема репозиции аддукционного перелома
хирургической шейки плечевой кости.
а, б—этапы репозиции; в—конечный результат.
273. Иммобилизация гипсовой лонгетой экс-
тензионно-вальгусного перелома верхнего
конца плечевой кости.
периферического отломка, смещая его
кнаружи. Помощник, осуществляющий
тягу за дистальную часть плеча, сначала
отводит его, а затем приводит и откло-
няет кпереди. В подмышечную ямку
вкладывают ватно-марлевый валик, и
руку фиксируют гипсовой повязкой
впереди грудной стенки (рис. 273). Как
было отмечено, у детей нет склонности
к образованию контрактур после пере-
ломов, поэтому у них нет необходимо-
сти производить иммобилизацию в по-
ложении отведения плеча.
Вследствие того, что смещение под
углом, открытым кзади, является посто-
янным компонентом смещения, его обя-
зательно следует устранить н учесть при
иммобилизации, т. е. руку фиксируют в
положении сгибания в плечевом суставе.
Продолжительность иммобилиза-
ции зависит в основном от положения
отломков срастающегося перелома, воз-
раста ребенка. При правильном стоянии
отломков иммобилизацию продолжают
3 нед, если репозиция полностью не
удалась, то этот срок увеличивают до
4 нед. У детей младшего возраста
указанные сроки надо сократить.
В комплекс лечебных мероприя-
тий определенное место занимает
ЛФК, однако у детей она имеет
гораздо меньшее значение.
Многолетний опыт лечения детей
с переломами проксимальной части
плечевой кости показывает, что кос-
тн обладают способностью к само-
коррекции деформаций, особенно
при смещении по ширине. Это в
равной мере относится и к эпифизе-
олизам. У детей младшего возраста
сращение с неустраненным смещени-
ем ие ведет к преждевременному
закрытию ростковой зоны. У стар-
ших же детей может наблюдаться
закрытие ростковой зоны, а у неко-
торых выявляется нарушение роста,
но укорочение плечевой кости обыч-
но не превышает 2—3 см.
Указанное свидетельствует о том,
что при переломах проксимальной
части плечевой кости у детей ие иадо
стремиться к правильному сопостав-
лению отломков любой ценой, при-
бегая к повторным репозициям нли
оперативному вмешательству.
Функциональные результаты лече-
ния у всех пострадавших хорошие.
Это объясняется ие только активной
перестройкой и отсутствием склонно-
сти к образованию контрактур, но и
тем, что рост плечевой костн проис-
ходит в основном (80%) со стороны
верхнего конца, поэтому с течением
времени место перелома отодвигается
от плечевого сустава и даже при
наличии деформации не является по-
мехой для движения в нем.
469
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
На уровне днафнза переломы пле-
чевой костн наблюдаются редко (2,3%).
Встречаются два вида переломов: косые
и поперечные. Первые являются след-
ствием косвенной травмы, попереч-
ные— возникают обычно от прямого
насилия. Иногда одновременно повре-
ждается лучевой нерв, так как ои
интимно связан с плечевой костью.
Диагностика диафизарных пере-
ломов трудности не представляет.
Переломы без смещения лечат путем
наложения задней гипсовой лонгеты
от медиального края лопаткн здоро-
вой стороны до оснований пальцев.
Прн смещении отломков производят
репозицию по общим правилам, по
прн этом соблюдают особую осто-
рожность, памятуя о возможности
повреждения лучевого нерва. Руку
иммобилизуют гипсовой лонгетой,
прн этом плечо опущено вдоль ту-
ловища. Необходимость в наложении
торакобрахиальной повязки возника-
ет редко, но даже она не гарантирует
от вторичного смещения отломков в
силу особенностей локализации по-
вреждения. Поэтому через 2—3 дня
осуществляют рентгенологический
контроль. В зависимости от положе-
ния отломков н возраста больного
иммобилизация продолжается от 2
до 3 нед. При неустранеином смеще-
нии срок иммобилизации продлева-
ют до 4 нед. Во всех случаях обычно
наступает полное сращение н идет
активная самокоррекцня нме(ощейся
Деформации.
Исключение составля(от попереч-
ные переломы плечевой кости на
границе средней и дистальной третей
со смещением под углом, открытым
кзади. Прн таких смещениях нередко
формируется тугой ложный сустав.
Прн этом под влиянием трехглавой
мышцы плеча угловая деформация
постепенно увеличивается.
Лечение возникшего ложного сус-
тава заключается в закрытом устра-
нении угловой деформации плечевой
кости н создании некоторой гнпер-
коррекцин. Прн этом между отлом-
ками создается взанмодавлеиие. Воз-
никшая компрессия приводит к раз-
рушению межотломковых тканей,
сближению отломков, исчезновению
линии перелома, что подтверждается
рентгенограммами. В этих условиях
наступает быстрое сращение, ликви-
дация ложного сустава. Взаимное
давление между фрагментами возни-
кает вследствие того, что прн дефор-
мации плеча на вогнутой стороне
происходит ретракция тканей. По-
этому прн устранении деформации
этн ткани оказываются в состоянии
значительного натяжения, в резуль-
тате которого н формируется эффект
компрессии иа стыке отломков. Ко-
нечность иммобилизуют задней гип-
совой лонгетой от медиального края
лопаткн до основания пальцев сро-
ком до 6 иед.
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ
ДИСТАЛЬНОЙ ЧАСТИ
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Ч резмыщелковые переломы.
Чрезмыщелковые переломы у детей
составляют 35% от числа всех пере-
ломов костей в области локтевого
сустава. Им посвящены многочислен-
ные публикации, однако до сих пор
проблема лечения этих переломов
окончательно ие решена. Трудности
возникают как прн репозиции, так и
прн фиксации отломков в правиль-
ном положении.
Преимущественный возраст по-
страдавших— 6—10 лет. Левосто-
ронние повреждения встречаются ча-
ще н составляют 2/з асех поврежде-
ний. У мальчиков этн переломы
встречаются в 2 раза чаще, чем у
девочек.
470
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
У детей механизм травмы выяс-
нить ие всегда удается. В зависимо-
сти от механизма травмы и характера
смещения отломков различают раз-
гибательные и сгибательные чрезмы-
щелковые переломы. Первые состав-
ляют около 90%, аторые— 10%. Раз-
гибательные переломы возникают
при падении на руку при разгибании
(переразгибании) предплечья, но мо-
гут возникать и при падении на руку,
слегка согнутую в локтевом суставе.
Сгибательные чрезмыщелковые пере-
ломы возникают при падении на
согнутый локоть нли иа прямую
разогнутую руку. С положением руки
в момент травмы связано возникно-
вение не только сгибательного или
разгибательного смещений отломков,
ио и других смещений. Один вид
смещения встречается нечасто, обыч-
но имеют место комбинации различ-
ных смещений. При разгибательных
чрезмыщелковых переломах изоли-
рованное угловое смещение наблю-
дается при незначительной травме,
когда возникает угол, открытый в
тыльную сторону, не превышающий
10—15°.
Значительное угловое смещение
обычно сочетается со смещением по
ширине кзади. Прн этом надкостница
разрывается по передней поверхно-
сти плечевой кости. Нередко оиа
отслаивается на значительном про-
тяжении от центрального отломка.
Периферический же отломок с от-
слоившейся от центрального отломка
надкостницей и прилегающим к ней
сухожилием трехглавой мышцы пле-
ча смещается кзади. Кроме того,
может быть смещение или в локте-
вую, или в лучевую сторону. Доволь-
но частым компонентом является
ротационное смещение, перифериче-
ский отломок при экстензиоином
переломе ротирован кнутри относи-
тельно центрального, который ока-
зывается в положении наружной ро-
тации. Наблюдается также смещение
по длине. Все виды смещения наблю-
даются и при сгибательных перело-
мах, ио направление их иное. Пери-
ферический отломок смещается кзади
и с центральным отломком образует
угол, открытый кпереди. Происходит
ротация периферического отломка
наружу.
Изучение большого клинического
материала показывает, что па прак-
тике, кроме разгибательных н сгиба-
тельных переломов, целесообразно
различать отводящие (абдукциои-
ные) и приводящие (аддукцнониые)
чрезмыщелковые переломы. Они воз-
никают соответственно при отведен-
ной или приведенной разогнутой
руке н составляют около 3% от
общего числа чрезмыщелковых пере-
ломов. Эти переломы требуют спе-
циального подхода при выборе ме-
тода лечения.
Клиническая и рентгенологическая
характеристика. Диагностика чрез-
мыщелковых переломов не связана с
какими-либо трудностями. Вместе с
тем уместно подчеркнуть, что крайне
важно не только поставить диагноз,
но и правильно оценить все детали
каждого повреждения, в том числе
особенности повреждения мягких
тканей — от этого во многом зависит
успех лечения.
При отсутствии смещения нли
незначительном угловом смещении
клинические проявления довольно
скудные. Выявляется незначительная
припухлость а области локтевого
сустава. Локальная болезненность на
уровне мыщелка плечевой кости
обычно свидетельствует о его пере-
ломе. Однако основное значение име-
ют данные рентгенологического ис-
следования.
При значительном смещении от-
ломков выражены припухлость всего
локтевого сустава, деформация, рез-
кая болезненность при пальпации,
деформирован треугольник Гютера,
положителен признак В.О.Маркса.
471
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
Возможны нарушения перифериче-
ского кровообращения и иннервации.
Различают поперечные» косые, Т-
и Y-образиые переломы. Полную
информацию об особенностях сме-
щения отломков можно получить
только после изучения передних и
боковых рентгенограмм. На первых
из иих выявляются направление и
уровень плоскости излома, в боль-
шинстве случаев опа идет поперечно.
При низком расположении плоскость
излома имеет седловидную форму,
что характерно для детей младшего
возраста. Наблюдается смещение по
ширине как в латеральную, так и в
медиальную сторону. Последнее
встречается чаще. На прямой рент-
генограмме выявляется смещение во
фронтальной плоскости под углом,
открытым в латеральную или меди-
альную сторону. Последнее встреча-
ется несколько чаще и, как правило,
сочетается со смещением по ширине
кнутри.
Боковая рентгенограмма позво-
ляет определить направление и уро-
вень линии перелома. Преобладает
поперечное направление. В сагит-
тальной плоскости наблюдается сме-
щение по ширине кзади и под углом,
открытым в эту же сторону. Эти
смещения характеризуют разгиба-
тельные переломы. Значительно реже
возникают смещения по ширине кпе-
реди и под углом, открытым кпереди.
Такие смещения характеризуют сги-
бательный чрезмыщелковый пере-
лом. Здесь целесообразно отметить,
что в норме у детей дистальный
эпифиз плеча отклонен кпереди от
продольной линии плеча иа 30—35°.
В боковой проекции также опреде-
ляется ротация отломков. При раз-
гибательном переломе возникает ро-
тация периферического отломка
внутрь. У таких больных на боковой
рентгенограмме внутренний край
центрального отломка направлен
кпереди и часто заострен (рис. 274,
а, б). При сгибательном чрезмыщел-
ковом переломе периферический от-
ломок ротирован кнаружн, а внут-
ренний край центрального отломка
направлен кзади (рис. 274, в).
Чрезмыщелковые переломы в
11% случаев сочетаются с поврежде-
нием нервов. Первое место по час-
тоте занимает срединный нерв. Ха-
рактерно, что каждому виду смеще-
ния отломков соответствует преиму-
щественное повреждение того или
иного нервв. Так, при смещении
периферического отломка кзади и в
лучевую сторону, что бывает при
разгибательном переломе, как пра-
вило, повреждается срединный нерв.
В результате такого смещения этот
нерв оказывается перекинутым через
передний край внутренней части цен-
трального отломка и повреждается
нм. При смещении в лучевую сторону
нарушаются анатомотопографиче-
ские соотношения между отломками,
приводящие к повреждению лучевого
иерва. Он травмируется латеральной
частью переднего края проксималь-
ного отломка. Локтевой иерв стра-
дает при сгибательных переломах.
Вследствие смещения периферическо-
го отломка кпереди последний увле-
кает за собой и локтевой нерв. Прн
таком положении он травмируется
задним краем проксимального от-
ломка. Необходимо добавить, что
при любом виде перелома ротация
отломков увеличивает опасность и
глубину повреждения нервов.
А ддукционные и абдукционные
чрезмыщелковые переломы имеют
свои характерные черты. Аддукци-
онкые переломы возникают в резуль-
тате падения на разогнутую и при-
веденную руку, когда происходит
перегиб плечевой костн кнутри. Ха-
рактерен узкий возрастной диапазон
пострадавших. Основную часть со-
ставляют дети дошкольного возраста
(4—5 лет), у которых мыщелок пле-
чевой кости еще недостаточно кре-
472
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
274. Ротация дистального отломка при
чрезмыщелковых переломах плечевой кости,
а, б—внутренняя ротация дистального отломка
при разгибательном чрезмыщелковом переломе
(внутренний край центрального отломка направлен
кпереди); в—наружная ротация дистального от-
ломка при сгибательном чрезмыщелковом переломе
(внутренний край центрального отломка направлен
кзади).
пок. Клинически у всех детей опре-
деляется значительная деформация,
предплечье отклонено в медиальную
сторону (варусная деформация). Цен-
тральный отломок выступает с лате-
ральной стороны локтевого сустава,
периферический — пальпируется у
внутренней его поверхности. Движе-
ния в локтевом суставе болезненны,
но возможны, пружинящего сопро-
тивления нет, что позволяет диффе-
ренцировать данный перелом от
внутреннего вывиха предплечья. По-
вреждения нервов не наблюдаются.
Плоскость излома у большинства
детей имеет ступенеобразную форму.
С медиальной стороны она проходит
выше, поэтому центральный отломок
с этой стороны имеет дефект, а
периферический — соответственно
выступ. Этот выступ обычно в той
или иной степени смят, вследствие
чего раневые поверхности отломков
не соответствуют друг другу. Ука-
занное сминание отломка образуется
в момент травмы в результате сил
сжатия, возникающего с внутренней
стороны кости. Наружная часть цен-
трального отломка выступает книзу.
Иногда он разделен продольными
трещинами, поэтому на рентгено-
грамме имеет вид плоской кисточки.
Периферический отломок смещен не
только по ширине кнутри, но н под
углом, открытым в эту же сторону
(рис. 275, а). В боковой проекции
тени обоих отломков накладываются
друг на друга, ии разгибательного,
ни сгибательного компонентов сме-
щения нет.
Абдукционные чрезмыщелковые
переломы возникают при падении на
вытянутую и отведенную руку с
упором на кисть, когда создаются
условия для перегиба плечевой кости
в латеральную сторону. В момент
травмы происходит разрыв надкост-
ницы н прилегающих к ней мягких
тканей с медиальной стороны дис-
тального метафиза, затем — перелом
его. С латеральной стороны целость
надкостницы сохраняется, и оиа от-
473
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
275. Чрезмыщелковые переломы плечевой
кости.
а—аддукционный; б, в—абдухционный.
спаивается, а вследствие сил сжатия
здесь может наступить сминание ла-
терального края периферического от-
ломка. При клиническом обследова-
нии отмечается значительная припух-
лость с медиальной стороны локтевого
сустава, иногда обширный кровопод-
тек. Предплечье отклонено в латераль-
ную сторону (вальгусная деформация).
С медиальной стороны локтевого сус-
тава прощупывается острый край цен-
трального отломка. Повреждения нер-
вов ие наблюдается. Окончательный
диагноз отводящего чрезмыщелкового
перелома ставится только после изу-
чения рентгенограмм. Форма отлом-
ков и характер смещения присущи
абдукционным переломам. Внутрен-
ний край центрального отломка за-
острен в виде клюва, в отдельных
случаях конец его надломлен. Часто
имеется изолированное смещение под
углом, открытым кнаружи. Вследствие
этого с латеральной стороны отломки
соприкасаются. Периферический из
них смят. Между отломками опре-
деляется свободное пространство
треугольной формы. Характерна на-
ружная ротация центрального от-
ломка (рис. 275, б, в).
Неоперативное лечение при чрез-
мыщелковых переломах является ос-
новным. Но оно связано с опреде-
ленными трудностями и поэтому тре-
бует от хирурга достаточных знаний
и опыта. Переломы без смещения
лечат в амбулаторных условиях, так
как они нуждаются только иммоби-
лизации на 15—20 дней.
Приступая к лечению перелома,
требующего вправления, необходимо
изучить все особенности каждой
травмы, включая повреждения мяг-
ких тканей. Репозицию производят в
соответствии с принципами сопос-
тавления отломков при переломах у
детей, которые исключают примене-
ние больших физических усилий,
являются максимально щадящими и
достаточно эффективными. Вмеша-
тельства во всех случаях выполняют
под общим обезболиванием.
474
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
276. Схема репозиции резгибатепьного чрез-
мыщелкового перелома плечевой кости.
а — а — этапы ротации; г — конечный результат.
Прн разгибательном чрезмыщел-
ковом переломе техника вправления
состоит в следующем (рис. 276). Ас-
систент осуществляет протнвотягу за
проксимальную часть поврежденного
плеча н ротирует его внутрь для
создания некоторого растяжения от-
ломков н устранения ротационного
смещения. Хирург левой рукой бе-
рется за дистальную часть предпле-
чья и прн дозированной тяге отводит
плечо от туловища, а также разгибает
конечность а локтевом суставе. Затем
правой рукой, воздействуя иа отлом-
ки пальцами в противоположных
направлениях, устраняет смещение по
ширине в лучевую или локтевую
сторону (см. рис. 276, а, б). Далее
хирург этой же рукой захватывает
сустав так, что II—V пальцы распо-
лагаются по передней поверхности
дистальной части плеча на уровне
центрального отломка, а I палец
располагается сзади внутреннего над-
мыщелка. Далее почти одновременно
он осуществляет ряд движений. При
увеличивающейся тяге за предплечье
максимально разгибает н несколько
переразгибает его.
В этом положении руки расслаб-
ляется неразорванная и отслоившая-
ся надкостница задней поверхности
центрального отломка и сухожиль-
ное растяжение трехглавой мышцы
плеча. В этот момент всеми пальца-
ми правой кнсти (кроме I) он сме-
щает центральный отломок кзади, а
I пальцем, действуя в обратном
направлении на внутреннюю часть
периферического отломка, вращает
его кнаружн н смещает кпереди.
В этот момент ассистент ротирует
плечо кнутри, а хирург давлением 1
пальца поворачивает дистальный от-
ломок кнаружи. Такими согласован-
ными приемами ассистент и хирург
устраняют ротационное смещение
(рис. 276, б, в). Все движения про-
изводят плавно, осторожно, без рыв-
коа и применения значительного фи-
зического усилия. В это время прн
продолжающейся тяге за предплечье
хирург сгибает предплечье в локте-
вом суставе до острого угла. Таким
образом одновременно устраняют
ротацию, смещеиие по длине, по
ширине кзади, а также под углом,
открытым кзади. При сгибании в
локтевом суставе неразорванная над-
костница задней поверхности плече-
вой кости и сухожилие трехглавой
мышцы оказываются в состоянии
натяжения, что создает взанмодавле-
ние между отломками и предотвра-
щает вторичное смешение их
(рис. 276, г). Очень важно полностью
устранить смещение кнутри. В про-
тивном случае может возникнуть
варусная деформация локтевого сус-
тава.
475
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
При сопоставлении отломков
происходит свободное сгибание в
локтевом суставе. Насильственное
сгибание предплечья совершенно не-
допустимо. В положении сгибания
предплечья проверяют состояние пе-
риферического кровообращения. Не
изменяя этого положения, ивклады-
вают заднюю гипсовую лонгету от
основвний пальцев до плечевого сус-
тава, затем ее перекидывают через
иадплечье на переднюю поверхность
плечевого сустава. Такая повязка
гарантирует от разгибания предпле-
чья при спадании отека в области
л о ктево го сустава, тем сам ы м п ре-
дотвращает вторичное смещение от-
ломков. Такая повязка надежно удер-
живает отрепонироваиные отломки
при поперечном переломе. При ко-
сом переломе только спицевой ос-
теосинтез гарантирует от вторичного
смещения. Проводят перекрещиваю-
щиеся спицы через надмыщелки пле-
чевой кости. Прн проведении спицы
с медиальной поверхности плеча тре-
буются особая осторожность и вни-
мание, чтобы избежать повреждения
локтевого нерва. Если нет условий,
гарантирующих безопасное проведе-
ние этой спицы, то ее проводят у
внутреннего края локтевого отрост-
ка, который всегда является хорошим
внешним ориентиром.
У детей нередко возникают раз-
гибательные переломы с изолирован-
ным незначительным (10°) смещени-
ем. Вправление их осуществляют пу-
тем давления большими пальцами
обеих рук на локтевой отросток
сзади наперед с одновременным сги-
банием предплечья до острого угла.
В этом положении накладывают гип-
совую лонгету с захватом плечевого
сустава.
Встречаются и сгибательные чрез-
мыщелковые переломы с незначи-
тельным изолированным смешением
под углом, открытым кпереди. Это
смещение устраняют осторожным
разгибанием в локтевом суставе и
давлением пальцев на дистальный
отломок в области локтевой ямки
спереди назад. Лонгету накладывают
по передней поверхности руки. Сги-
бательные чрезмыщелковые перело-
мы вправляют также в соответствии
с общими принципами репозиции.
Вмешательство нвчннают при пол-
ном сгибании в локтевом суставе.
Смещение по ширине во фронталь-
ной плоскости устраняют путем дав-
ления на отломки в противополож-
ных направлениях. Для ликвидации
ротации отломков плечо поворачи-
вают кнаружи, а предплечье кнутри.
Затем разгибают предплечье в лок-
тевом суставе, и отломки фиксируют
перекрещивающимися спицами, про-
веденными чрескожпо.
Сопоставление и удержание от-
ломков при аддукционных чрезмы-
щелковых переломах зачастую пред-
ставляет непростую задачу. Успех
лечения обусловлен учетом всех осо-
бен ио стей ка ж до го п ер ел о м а. При
этом исходят из того факта, что при
данных переломах надкостница в
момент травмы разрывается с лате-
ральной стороны костн, с медиаль-
ной стороны остается надкостничная
связь между отломками. Манипуля-
ции должны быть строго обоснован-
ными н максимально щадящими.
Дополнительный разрыв надкостни-
цы приводит к излишней подвижно-
сти отломков и затруднению вправ-
ления.
Репозицию осуществляют хирург
с одним помощником. Ассистент
создает противотягу за проксималь-
ную часть плеча и фиксирует его.
Хирург правой рукой захватывает
область перелома так, что II—V
пальцы располагаются по наружной
поверхности нижией части плеча, а
I палец делает упор па медиальную
часть периферического отломка. Ле-
вой рукой берет за дистальную часть
предплечья поврежденной руки, раз-
476
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
277. Схема репозиции чрезмыщелковых пере-
ломов.
а, б — схемы репозиции аддукционного переломе; в,
г — этапы ротации при репозиции абдукционного
перелома; д—конечный результат.
гибает его до 170° и прн тяге по оси
сначала отклоняет предплечье в лок-
тевую сторону, тем самым несколько
увеличивает варусиую деформацию.
Затем он всеми пальцами (кроме I)
правой кисти смещает центральный
отломок кнутри, а I пальцем, дейст-
вуя в обратном направлении, смеща-
ет периферический отломок до пол-
ного устранения смещения по шири-
не. Следующим этапом левой рукой
исправляет варусное смещение путем
отклонения предплечья в лучевую
сторону (при продолжающейся тяге
по оси плеча). Отломки фиксируют
даумя спицами (рис. 277, а, б).
Репозиция отломков н последую-
щая иммобилизация отводящих чрез-
мыщелковых переломов также связа-
ны с определенными трудностями.
При этих переломах надкостница н
другие ткаии по латеральной повсрх-
477
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
ности не разрываются. Эту мягкот-
каную связь между отломками важно
сохранить в ходе репозиции и ис-
пользовать для их иммобилизации.
Поэтому все манипуляции должны
быть обоснованными и крайне осто-
рожными, так как дополнительное
повреждение надкостницы приводит
к увеличению подвижности перифе-
рического отломка, потере контроля
над ним, а следовательно, к затруд-
нению вправления.
Общий план репозиции абдукци-
онного чрезмыщелкого перелома со-
стоит в следующем. Ассистент соз-
дает противотягу за плечо и фикси-
рует его. Хирург захватывает область
перелома одной рукой так, что II—V
пальцы располагаются по внутренней
поверхности плеча, а I палец упира-
ется в наружную часть перифериче-
ского отломка. Второй рукой врач
берется за дистальную часть пред-
плечья поврежденной руки и при
дозированной тяге по его оси сначала
разгибает предплечье в локтевом
суставе до угла 160—170°, затем
несколько отклоняет его, а с ним и
периферический отломок, в лучевую
сторону, тем самым увеличивая валь-
гусную деформацию, и расслабляет
надкостницу и мягкие ткани, связы-
вающие отломки с латеральной сто-
роны перелома. Далее врач II—V
пальцами правой кисти стремится
сместить центральный отломок кна-
ружи, а I пальцем воздействует в
обратном направлении иа наружную
часть периферического отломка,
сдвигает его кнутри до полного
устранения смещения по ширине.
Второй рукой устраняет вальгусное
смещение путем отклонения предпле-
чья в локтевую сторону. При этом
создает умеренную гиперкоррекцию.
В этом положении руки иеразорваи-
иая надкостница, связывающая от-
ломки с наружной стороны, оказав-
шись натянутой, является фактором
сцепления и взаимодавлеиия их
(рнс. 277, в — д). Вмешательство за-
канчивают чрескожным остеосинте-
зом спицами и наложением гипсовой
лонгеты.
Опыт показывает, что трудность
вправления чрезмыщелкого перелома
зависит не столько от величины
смещения отломков и отека области
локтевого сустава, сколько от харак-
тера перелома и вида смещения.
В этом плане наибольшие трудности
возникают при разгибательных чрез-
мыщелковых переломах со смещени-
ем по ширине в лучевую сторону.
В момент травмы и смещения внут-
ренний заостренный край централь-
ного отломка внедряется в мягкие
ткаии внутренней поверхности лок-
тевого сустава. Нередко этот край
перфорирует кожу изнутри, и пере-
лом становится открытым. Таким
образом, между отломками оказыва-
ются мягкие ткаии. Устранить атрав-
матично иитерпозицию мягких тка-
ней чрезвычайно трудно не только
закрытым способом, но и под кон-
тролем глаза во время операции. По
этой причине такие переломы часто
бывают невправимымн.
К чрезмыщелковым переломам
относят такие же Т- н У-образные
переломы. Вправление их зависит от
характера смещения фрагментов. За-
крыто вправить их часто бывает
довольно трудно. При значительной
ротации фрагментов мыщелка они
становятся невправимымн. Репози-
ция заключается в сближении фраг-
ментов мыщелка, фиксации их спи-
цами. Образовавшийся блок сопос-
тавляют с центральным отломком и
связывают их также спицами.
При чрезмыщелковых переломах,
срастающихся с иеустраиеииыми уг-
ловыми смещениями, иногда прибе-
гают к устранению этих смещений
при мягкой костной мозоли, когда
отломки стали уже достаточно свя-
заны между собой и исчезает риск
во время манипуляции получить не-
478
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
желательные дополнительные смеще-
ния. Однако срок, прн котором еще
можно устранить искривления кости,
ограничен только двумя неделями
после травмы. Наиболее часто осу-
ществляют вмешательство прн сме-
щении под углом кзади. Прн этом
надавливают кзадн на дистальный
конец плеча и локтевой отросток н
сгибают конечность в локтевом сус-
таае до острого угла. В этом поло-
жении его фиксируют задней гипсо-
вой лонгетой. Угол, открытый кпе-
реди, устраняют давлением в локте-
вой ямке на дистальную часть плеча
спереди назад и полным разгибанием
в локтевом суставе. После рентгено-
логического контроля накладывают
переднюю гипсоаую лонгету. Для
предупреждения аарусной деформа-
ции локтевого сустава чрезвычайно
важно устранить смещение под уг-
лом, открытым кнутри. Для этого
осторожно разгибают конечность в
локтевом суставе до 140°, удерживая
его одной рукой, чтобы не сместить
отломки. Другой рукой осторожно
отклоняют предплечье кнаружн. От-
ломки фиксируют спицами.
Для сопостааления отломков
многие хирурги пользуются методом
скелетного аытяжения. Прн этом
применяют различные способы его.
Большинство хирургов прибегают к
этому методу после безуспешной по-
пытки закрытой репозиции, но име-
ются и сторонники его первичного
применения, некоторые считают его
основным. Однако скелетное вытя-
жение имеет целый ряд недостатков
и может явиться причиной ряда
осложнений. Поэтому в специализи-
рованных стационарах распростране-
ния он не получил. Анализ резуль-
татов лечения этим методом в других
стационарах показал, что они жела-
ют быть лучшими; этот метод не
имеет никаких преимуществ.
Оперативное лечение. Как уже
было отмечено ранее, сопоставление
отломков закрытым способом связа-
но с определенными трудностями, а
иногда оно не приводит к желаемому
результату. В связи с этим н сегодня
определенное место занимает и опе-
ративное лечение. Однако у детей
его используют только при строго
обоснованных показаниях. Обяза-
тельно принимают тот факт, что при
чрезмыщелковых, как и при других
метафизарных переломах, смещения
по ширине даже иа аесь поперечник
костн хорошо подвергаются само-
коррекции и в дальнейшем не явля-
ются помехой для движений в лок-
тевом суставе. Выравниваются и уг-
ловые смещения, не превышающие
20°. Одна ко, как уже было отмечено
выше, смещение по ширине и под
углом, открытым в медиальную сто-
рону, должно быть устранено, так
как оно приводит к варуспой дефор-
мации конечности. Значительные
смещения под углом хорошо устра-
няются закрытыми способами. Пря-
мым показанием к оперативному
лечению является значительное нару-
шение кровообращения в предплечье
и пальцах кисти. Основанием для
открытой репозиции являются не-
вправимые переломы с большим сме-
щением отломков. Это прежде асего
ротационные смещения. Показанием
к операции является интерпозицня
мягких тканей, которая является при-
чиной возникновения значительных
смещений и особенно ротации. Такая
ситуация возникает обычно при раз-
гибательных переломах со смещени-
ем в наружную сторону. Оперативное
лечение бывает обоснованным при
Т- и У-образных переломах со сме-
щением, которое может привести к
нарушению конгруэнтности а суставе
и нарушению его функции. Ротация
фрагментов мыщелка является безус-
ловным показанием к оперативному
вмешательству у детей. Успех опера-
ции во многом зависит от того,
насколько она является щадящей.
479
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
В этом плане имеет значение пра-
вильный выбор доступа. Он зависит
от характера смещения отломков, что
связано с локалнзацней разрыва над-
костницы. К месту перелома подхо-
дят со стороны разорванной надко-
стницы, чтобы не увеличить ее на-
тяжение. Так, при смещении перифе-
рического отломка кнаружи, а цен-
трального кнутри используют внут-
ренний доступ, и наоборот, обратное
смещение отломков предполагает
применение наружнего доступа. Наи-
более удобным является дугообраз-
ный разрез кожи. Он должен быть
достаточной длины (6—7 см), позвр-
ляющий атравматично, под контро-
лем глаза, устранить интерпозицию
мягких тканей и избежать поврежде-
ния нервов. После этого устраняют
смещение приемами, используемыми
при закрытой репозиции. Чаще на
этом манипуляция заканчивается.
Отломки фиксируют чрескожно пе-
рекрещивающимися спицами. При Т-
и Y-образных переломах к месту
перелома подходят со стороны ро-
тированного фрагмента мыщелка
плечевой кости. Если из этого дос-
тупа репозиция не удается, то делают
второй разрез иа противоположной
стороне локтевого сустава. Сначала
сопоставляют фрагменты мыщелка
плечевой кости и скрепляют их го-
ризонтальными спицами, затем нх
сопоставляют с центральным отлом-
ком и фиксируют перекрещивающи-
мися спицами.
Продолжительность иммобилиза-
ции должна быть не менее 3—4 нед.
В противном случае сроки восста-
новления функции локтевого сустава
значительно увеличиваются, а попыт-
ки ускорения восстановления могут
привести к образованию околосус-
тавных оссификатов со всеми выте-
кающими из этого последствиями.
Кроме того, при недостаточном сро-
ке иммобилизации в периоде восста-
новления движений в локтевом сус-
таве нередко возникало вторичное
смещение отломков под углом, от-
крытым кзади.
ЛФК начинают до выписки боль-
ного из стационара. Она достаточно
проста, родители осваивают ее приемы
и по рекомендации врача продолжают
в домашних условиях, периодически
являясь на приемы для контроля.
Основные принципы ЛФК, которые
изложены ранее, заключаются в дози-
рованных физических упражнениях.
Насильственные движения, массаж
локтевого сустава, прогревания его
исключаются. Главным помощником
врача в деле восстановления функции
сустава у детей является время. Сроки
восстановления зависят от возраста
пострадавшего, особенностей перело-
ма, степени сопоставления отломков,
способа лечения, индивидуальных осо-
бенностей ребенка.
При сращеиии отломков в пра-
вильном положении наступает пол-
ное восстановление функции локте-
вого сустава. При неустрапеином
смещении только по ширине по мере
роста ребенка происходит сглажива-
ние деформации. По ходу отслоив-
шейся надкостницы от диафиза об-
разуется новая кость. Выступающий
край центрального отломка подвер-
гается резорбции. По мере роста
кости в длину место перелома сме-
щается в проксимальном направле-
нии. С течением времени функция
локтевого сустава восстанавливается
полностью. Угловые деформации
частично могут устраняться в резуль-
тате самокоррекции, что существен-
но зависит от возраста ребенка.
Смещение под углом, открытым кпе-
реди, приводит к ограничению раз-
гибания в локтевом суставе. При
смещении под углам, открытым в
медиальную сторону, возникаег ва-
русная деформация верхней конечно-
сти. При этом костная мозоль фор-
мируется с медиальной стороны, за-
хватывая ростковую золу, что сни-
480
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
жает темпы роста кости с этой
стороны. С латеральной же стороны
происходит стимуляция зоны роста,
что ведег к увеличению объема ла-
теральной части мыщелка плечевой
кости, расширению ростковой зоны
и увеличению варусной деформации
конечности. При одновременном со-
четании различных смешении обра-
зуются сложные деформации дис-
тальной части плечевой кости, серь-
езно нарушающие функцию локтево-
го сустава. У детей анатомические
изменения часто ие соответствуют
функциональным нарушениям, кото-
рые могут быть вполне удовлетво-
рительными.
Необходимо отметить особо, что
внедрение в практику рациональных
принципов репозиции, способов и
сроков иммобилизации, а также пра-
вил восстановительного лечения яви-
лось причиной того, что в последние
годы околосуставные оссификаты по-
сле чрезмыщелковых переломов ста-
ли большой редкостью. Это также
положительно сказалось на функцио-
нальных результатах лечения.
Чрезмыщелковые переломы пле-
чевой кости в сочетании с переломами
костей предплечья в дистальной час-
ти. Механизм травмы: падение с
высоты на кисть выпрямленной руки.
Клиническая картина. Выражен-
ная деформация плеча и предплечья,
резкая болезненность и отечность
тканей в области локтевого н луче-
запястного суставов, ограничение ак-
тивных движений во всех суставах,
пассивные движения возможны в
плечевом суставе и суставах пальцев
кисти. Нередко выявляются признаки
повреждения срединного нерва. При
небольшом смещении отломков кос-
тей предплечья это повреждение час-
то не определяют (диагностическая
ошибка!). Рентгенограммы должны
захватывать дистальные части костей
плеча и предплечья с соответствую-
щими суставами.
Лечение начинают с обезболива-
ния мест переломов. Затем осущест-
вляют репозицию отломков плечевой
кости. Отломки фиксируют чрескож-
но двумя перекрещивающимися спи-
цами, выступающие концы спиц за-
гибают, места выхода спиц закрыва-
ют спиртовыми поаязками. Затем
репоиируют отломки костей предпле-
чья и накладывают заднюю гипсовую
лонгету от проксимальной трети
предплечья до основания II—V паль-
цев с окном для I пальца и откло-
нением кисти в ладонную сторону.
Локтевой сустав иммобилизуют в
положении сгибания второй гипсо-
вой лонгетой от проксимальной тре-
ти плеча до середины предплечья.
После затвердевания гипса края лон-
гет отгибают. Контроль за околоспн-
цевымн ранами осуществляют I—2
раза в неделю, снимая только вторую
лонгету. Если закрытая репозиция
отломков прн чрезмыщелковым пе-
реломе плечевой кости не удается,
то выполняют открытую репозицию
и фиксацию отломков спицами. Че-
рез 3—4 нед прекращают иммобили-
зацию локтевого сустава, удаляют
спицы и начинают разработку дви-
жений в суставе. Сроки иммобили-
зации лучезапястного сустава опре-
деляются временем сращения отлом-
ков костей предплечья.
ПЕРЕЛОМЫ НАДМЫЩЕЛКОВ
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТН
П ерело мы медиального на дм ы -
щелка плечевой кости носят отрыв-
ной характер и составляют 35% от
числа всех переломов дистальной
части этой кости. Они являются
следствием косвенного механизма
травмы и возникают при падении с
упором на кисть разогнутой руки с
отклонением предплечья кнаружи.
Мышцы, прикрепляющиеся к меди-
альному надмыщелку, отрывают его.
М Заказ № 120)
481
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
278. Элифизеолиз дистального эпифиза пле-
чевой кости у ребенка 9 мес со смещением
кнутри, ранее трактовавшееся как вывих
предплечья.
279. Отрыв внутреннего надмыщелка у ре-
бенка 11 лет.
При этом происходит значительный
разрыв капсулы локтевого сустава.
Механизм возникновения перелома
медиального надмыщелка соответст-
вует механизму вывиха костей пред-
плечья. Нередко прн вывихе предпле-
чья происходит ущемление этого над-
мыщелка в локтевом суставе. По
нашей статистике, 62% вывихов обеих
костей предплечья сопровождалось от-
рывом медиального надмыщелка.
Выделяют следующие виды пере-
ломов медиального надмыщелка пле-
чевой кости:
1) переломы без смещения;
2) переломы со смещением по
ширине;
3) переломы с ротацией;
4) переломы с ущемлением в
локтевом суставе;
5) переломы с повреждением нер-
вов;
6) переломы в сочетании с выви-
хом предплечья;
7) повторные отрывы.
Клиническая и рентгенологическая
диагностика. Выражены ограничен-
ная припухлость тканей по передне-
медиальной поверхности локтевого
сустава, обширный кровоподтек, ло-
кальная болезненность. Прн пальпа-
ции можно определить подвижный
надмыщелок. Это напоминает сим-
птоматику чрезмыщелкого перелома
со смещением дистального отломка
в латеральную сторону. Однако при
последнем припухлость распростра-
няется на весь локтевой сустав, с
медиальной стороны локтевого сус-
тава определяется острый край цен-
трального отломка. При отрыве ме-
диального надмыщелка разгибание в
локтевом суставе при отклонении
разогнутых пальцев в тыльную сто-
рону вызывает боль в проекции
этого надмыщелка, в полости лок-
тевого сустава определяется жид-
кость, выявляются признаки повре-
ждения нервов. При вывихе костей
предплечья наблюдается деформация
локтевого сустава. Характер дефор-
мации определяется видом вывиха.
При повторных отрывах медиально-
го надмыщелка, которые бывают при
фиброзном сращении ложных суста-
вах, симптоматика «смазана», при-
пухлость небольшая и ограниченная,
кровоподтек отсутствует, на перед-
немедиальной поверхности локтевого
сустава пальпируется уплотнение
мягких тканей, связанное с плечевой
костью.
Трудности рентгенологической
диагностики возникают в основном
у детей до 6 лет, у которых ядро
окостенения еще ие появилось
(рис. 278), и при отсутствии смеще-
ния надмыщелка.
Сочетание отрыва медиального
надмыщелка и вывиха обеих костей
предплечья является характерным,
поэтому при изучении рентгенограмм
необходимо обращать внимание на
участок медиального надмыщелка.
Иногда трудно отличить повторный
482
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
перелом от первичного. Только на-
личие оссификатов указывает на по-
вторную травму.
У детей отрыв медиального над-
мыщелка происходит по типу апо-
физеолиза или остеоапофизеолиза
(рис. 279). Встречаются отрывы
только части апофиза. Иногда это
хрящевая пластинка, которая перент-
геиоконтрастиа. Наблюдаются отры-
вы мышечной ножки с надкостницей.
Мышечная ножка иногда ущемляется
в локтевом суставе, увлекая за собой
локтевой нерв, при этом определя-
ются признаки повреждения его. По-
следние случаи встречаются редко,
они трудны для распознавания, но
их всегда надо иметь в виду. Встре-
чаются отрывы одновременно и ла-
терального надмыщелка плечевой
кости. Отрыв медиального надмы-
щелка нередко сочетается с другими
переломами в области локтевого сус-
тава.
Отломок под воздействием тяги
мышц смещается книзу и в лучевую
сторону. Ущемление надмыщелка в
локтевом суставе бывает двух видов:
когда он весь оказывается в полости
сустава или ущемляется только его
край. Суставная щель прн этом рас-
ширена с медиальной стороны. При
хрящевом надмыщелке этот рентге-
новский признак становится особен-
но ценным. Обязательно обращают
внимание на степень ротации отлом-
ка, форму и величину ядра окосте-
нения. У детей 6—7 лет ядро око-
стенения имеет округлую форму и
вначале тень его появляется в виде
точки.
Лечение. Если смещение фрагмен-
та кости отсутствует, то лечение
ограничивается иммобилизацией зад-
ней гипсовой лонгетой па протяже-
нии 15—20 дней. При смещении
более 5 мм, ротационном смещении,
ущемлении надмыщелка показано
оперативное лечение. При вывихе
костей предплечья сначала вправля-
ют вывих и только затем решают
вопрос об оперативном лечении.
Операция технически проста и при
правильном выполнении приводит к
полному выздоровлению.
Открытую репозицию стремятся
выполнить возможно раньше после
травмы. В первые 1—3 дня операцию
производят с минимальной травмой
мягких тканей, и она не связана с
какими-либо трудностями. Разрез ко-
жи проводят по переднемедиальной
поверхности локтевого сустава. Тупо
разделяют мягкие ткани и подходят
к месту перелома. Прн этом удаляют
сгустки крови. Раневую поверхность
плечевой костн освобождают от по-
крывающих ее мягких тканей, кото-
рые отводят вместе с локтевым нер-
вом медиально. Определяют положе-
ние надмыщелка, степень поврежде-
ния капсулы н сустава. При ущем-
лении отломка в полости сустава его
извлекают. Обязательно эвакуируют
сгустки крови из полости сустава.
Для сопоставления отломка его не-
обходимо сместить кверху и несколь-
ко кзади. В центре надмыщелка вка-
лывают спицу с упорной площадкой
или шило со съемной ручкой так.
чтобы она проходила перпендикуляр-
но плоскости перелома. Конец спицы
выводят над раиевой поверхностью
на 0,5—1 см. С помощью спицы
подтягивают надмыщелок кверху. За-
тем конец спнцы устанавливают в
центре фасетки иа плечевой кости и,
действуя по принципу рычага, дос-
тигают репозиции. Спицу внедряют
в мыщелок плечевой кости, прижи-
мая упорной площадкой к нему
надмыщелок. Указанный прием зна-
чительно облегчает вправление, осо-
бенно при несвежих переломах. Ви-
зуально проверяют точность вправ-
ления. Рану зашивают наглухо. Обя-
зательно производят рентгенологиче-
ский контроль, помятуя о том, что
при отрыве надмыщелка имеется
тенденция к вывиху предплечья. На-
483
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
кладывают заднюю гипсовую повяз-
ку от оснований пальцев до верхней
трети плеча. Локтевой сустав иммо-
билизуют под углом 140°. Практика
показывает, что с этого положения
сустава быстрее восстанавливается
его функция. Во избежание образо-
вания фликтен края лонгеты отгиба-
ют. В послеоперационном периоде
назначают поле УВЧ. Иммобилиза-
цию продолжают не менее 3 нед.
Удаляют спицу-фиксатор и назнача-
ют ЛФК. Движения в локтевом
суставе осуществляют в пределах
амплитуды, не вызывающей болей.
Форсированное восстановление
функции, насильственные двнженйя
приводят к рефлекторному замыка-
нию локтевого сустава, образованию
оссификатов и в конечном итоге —
к удлинению сроков восстановления
функции локтевого сустава. Массаж
области локтевого сустава, прогре-
вание его (горячие ванны, парафин)
также оказывают отрицательное дей-
ствие.
На протяжении первой недели
отмечаются уже первые признаки
восстановления движений. За этот
период ребенок н его родители дос-
таточно хорошо осваивают основные
принципы ЛФК и после выписки из
стационара проводят ее в домашних
условиях под наблюдением методи-
ста ЛФК.
Наиболее частым осложнением
является образование ложного суста-
ва. При неоперативном лечении это
осложнение наблюдается в 40% слу-
чаев, что связано в основном с
интерпозицией мягких тканей. Прн
оперативном лечении оно встречает-
ся редко и связано с погрешностями
в оперативной технике, а также при
лечении несвежих переломов.
Отрывные переломы латерально-
го надмыщелка плечевой кости на-
блюдаются очень редко. Обычно
отрывается только наружная пла-
стинка его, к которой прикрепляется
лучевая коллатеральная связка лок-
тевого сустава и мышцы. Смешение
обычно незначительное и легко уст-
раняется. Фиксацию латерального
надмыщелка осуществляют тонкой
спицей. Исходы благоприятные. По-
казания для оперативного лечения
возникают очень редко.
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ МЫЩЕЛКА
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Среди всех переломов костей,
составляющих локтевой сустав, пер-
вое место по частоте неблагоприят-
ных исходов занимают переломы
головки мыщелка плечевой кости.
Это нарушение функции локтевого
сустава, замедленная консолидация,
образование псевдоартроза и другие
осложнения. Данные переломы со-
ставляют 8,2% от числа всех перело-
мов в области локтевого сустава.
Они возникают от непрямого меха-
низма травмы, при падении на вы-
тянутую, слегка согнутую руку; чаще
возникают у детей в возрасте 5—
7 лет.
Различают несколько видов этих
переломов:
— эпиметафизарный перелом на-
ружной части мыщелка;
— остеоэпифизеолиз;
— чистый эпнфизеолиз;
— перелом ядра окостенения го-
ловки мыщелка (рис. 280);
— субхоидральные переломы;
— перелом или эпнфизеолиз в со-
четании с вывихом в локтевом суставе.
Переломы головки мыщелка пле-
чевой кости иногда сочетаются с
переломами медиального надмыщел-
ка, локтевого отростка и шейки
лучевой кости. Переломы головки
мыщелка плечевой кости в сочетании
с вывихами в локтевом суставе встре-
чаются в 2% случаев. Преобладает
переднемедиальный вывих, реже
встречается заднемедиальный.
484
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
280. Перелом ядра окостенения головки мы-
щелка плечевой кости.
281. Остеозпифиз&олиз головки мыщелка
плечевой кости с большим ротационным
смещением.
а—до операции; б—после операции.
Клиническая и рентгенологическая
характеристика. Выражены припух-
лость латеральной стороны локтево-
го сустава, резкая болезненность при
пальпации латеральной поверхности
дистальной части плечевой кости.
В полости сустава определяются
жидкость, гемартроз. Иногда опре-
деляется подвижность отломанного
фрагмента костн. Трудности рентге-
нологической диагностики могут воз-
никнуть при отсутствии смещения.
Обычно отломанный фрагмент кости
смещается латеральио и книзу, кпе-
реди или кзади, а также под углом,
открытым кзади или кпереди. До-
вольно часто наблюдается ротация
отломка, обусловлениая тягой при-
крепляющихся к нему мышц. Обычно
ротация происходит не в одной
плоскости и нередко бывает доволь-
но значительной (до 180°). В таких
случаях суставная поверхность го-
ловки мыщелка может быть направ-
ленной к раневой поверхности пле-
чевой кости (рис. 281). Она теряет
контакт с головкой лучевой кости и
находится в положении подвывиха
или вывиха.
При остеоэпифизеолизах фраг-
мент метафиза бывает различной
величины и формы. Характерна сер-
повидная форма его. Она возиикаег
в момент травмы при смещении
латеральио и кзади. При этом от
латеральной или задней поверхности
метафиза плечевой кости отламыва-
ется только компактная пластинка.
На рентгенограммах она определяет-
ся в виде серпа, который одним
концом подходит к латеральной по-
верхности ядра окостенения головки
мыщелка плечевой кости.
По характеру плоскости излома
и степени смещения определяют с
достаточной степенью достоверности
485
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
глубину нарушения кровоснабжения
отломанного фрагмента. В наиболь-
шей степени оно страдает при чистом
эпифнзеолизе. Состояние кровоснаб-
жения во многом определяет выбор
лечебной тактики.
Способ лечения выбирают иа ос-
новании изучения всех особенностей
перелома. При отсутствии смещения
накладывают заднюю гипсовую лон-
гету от оснований пальцев до верхней
части плеча. Если имеется небольшое
смещение, то предпочтительнее фик-
сировать отломок спицами. Это ис-
ключает возможность замедленной
консолидации.
При смещении отломка по ши-
рине, под углом и незначительной
ротации прибегают к закрытой ре-
позиции. Ее осуществляют очень ос-
торожными движениями. При этом
учитывают направление смещения н
локализацию неразорванных мягких
тканей, связывающих отломки и пре-
дающих им определенную стабили-
зацию. Прн смещении отломка лате-
ральио и киизу отклоняют предпле-
чье медиально и давлением пальцами
иа отломок снаружи вверх и внутрь
приближают его к плечевой кости,
внедряя его между мыщелком плече-
вой кости и головкой лучевой кости.
При смещении кзади давят на отло-
мок сзади и сгибают конечность в
локтевом суставе. Затем отломок
чрескожно фиксируют спицами с
упорными площадками к плечевой
кости. Производят рентгенологиче-
ский контроль. Сроки иммобилиза-
ции — А—5 нед.
Переломы головки мыщелка пле-
чевой кости в сочетании с вывихом
в плечелокгевом сочленении. Изуче-
ние таких повреждений показало, что
в момент травмы происходит пере-
лом головки мыщелка плечевой кос-
ти, затем наступает вывих. В резуль-
тате этого отломанный фрагмент
посредством мягких тканей сохраня-
ет связь с частью надмыщелка пле-
чевой костн. Происходит смещение
в одной связке предплечья с головкой
мыщелка плечевой кости. Этим объ-
ясняется возможность бескровного
вправления при таких повреждениях.
В ходе оперативных вмешательств
было установлено, что у детей с
подобными переломовывихами отме-
чалось ущемление мягких тканей в
плечелоктевом сочленении или был
значительный разрыв суставной кап-
сулы и других мягких тканей. После
устранения ущемления мягких тканей
в полости сустава наступало свобод-
ное вправление фрагмента кости.
На основании клинического и
рентгенологического изучения боль-
ных, а также анализа оперативных
находок, разработана методика бес-
кровного вправления переломов го-
лоаки мыщелка плечевой кости в
сочетании с вывихом в плечелокте-
вом суставе. Принцип ее заключается
в том, что перелом и вывих вправ-
ляют одновременно. При этом все
манипуляции должны быть обосно-
ванными, целенаправленными и мак-
симально щадящими во избежание
дополнительного разрыва мягких
тканей. В противном случае вправ-
ление становиться неэффективным.
Результат вправления контролируют
рентгенографией (рис. 282), осущест-
вляют остеосинтез спицами с упор-
ными площадками.
У детей, как правило, в локтевом
суставе имеется много хрящевых эле-
ментов, поэтому правильная оценка
положения отломанного фрагмента
бывает затруднительной. Особенно
сложно определить степень ротации.
Поэтому в сомнительных случаях
отдают предпочтение открытой ре-
позиции.
Принципиальным является во-
прос о сроках иммобилизации при
всех переломах головкн мыщелка
плечевой кости. Опыт убеждает в
том, что уменьшение сроков даже
при отсутствии смещения недопусти-
486
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
282. Перелом головки мыщелка плечевой
кости в сочетании с вывихом в локтевом
суставе.
а—до вправления; б—после закрытого вправления.
мо. Анализ результатов лечения
больных с псевдоартрозами показал,
что осложнение часто было у тех из
иих, у которых смещение или отсут-
ствовало вовсе, или было незначи-
тельным. Руководствуясь этим, врачи
у больных этой категории прекраща-
ли иммобилизацию уже через 2 нед
после травмы, что и явилось причи-
ной иесращения кости.
Срок иммобилизации зависит от
целого ряда факторов и особенно от
возраста больного, степени адаптации
отломков и нарушения кровоснабжения
отломанного фрагмента. При эпифизе-
олизе в связи с этим сроки фиксации
должны быть большими. В среднем
покой области перелома должен про-
должаться не менее 4—5 иед. Решаю-
щее значение при решении вопроса о
снятии гипсовой повязки имеют данные
контрольных рентгенограмм. Страх пе-
ред возникновением постиммобилиза-
циоииых контрактур у детей не обос-
нован. При замедленной консолидации
иммобилизацию продлевают до сраще-
ния перелома.
При значительном ротационном
смещении прибегают к открытой
репозиции без попытки закрытого
вправления. Операцию производят
щадящими приемами. Фиксацию
осуществляют спицами с упорными
площадками, которые создают опре-
деленную компрессию между отлом-
ками.
В силу особенностей кровоснаб-
жения дистального конца плечевой
кости при его переломах, особенно
латеральной части, нередко возника-
ет замедленная консолидация, лож-
ный сустав головки мыщелка, явле-
ния аваскулярного некроза его. Этим
осложнениям способствует неэффек-
тивная и кратковременная иммоби-
лизация. Замедленная консолидация
и ложные суставы нередко возникают
при переломах без смещения. В та-
ких случаях врачи ошибочно сокра-
щают сроки иммобилизации, что и
является причиной отмеченных ос-
ложнений. Для лечения их использу-
ют закрытую фиксацию отломков с
помощью специально сконструиро-
ванного шурупа, позволяющего вво-
дить его с помощью съемной ручки.
Если отломок смещается одновре-
менно с движениями предплечья, то
последнее устанавливают в том по-
487
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
283. Лечение ложного сустава головки мы-
щелка плечевой кости с помощью шурупа со
съемной ручкой.
л ожени и, при котором головка мы-
щелка плеча устанавливается в пра-
вильном положении. Отломки фик-
сируют спицей. Затем скальпелем
делают разрез до 5 мм в направлении
головки мыщелка плечевой кости.
Шилом через разрез делают канал
через головку мыщелка в другой
отломок. Через канал проводят шу-
руп с помощью съемной ручки. Шу-
руп создает компрессию между от-
ломками (рис. 283). Накладывают
гипсовую лоигету. После сращения
перелома с помощью съемной ручки
шуруп удаляют в амбулаторных ус-
ловиях.
Субхондральные переломы голов-
ки мыщелка плечевой кости. Особую
группу переломов головки мыщелка
составляют субхондральиые перело-
мы. Речь идет об отделении сустав-
ного хряща с участками костного
вещества. Оии встречаются ие так
уж редко, но, как правило, ие диаг-
ностируются. Их обычно относят в
группу эпифизеолизов. Суб хондраль-
ные переломы наблюдаются только
у детей 12—14 лет. Характерно сме-
щение только кпереди. Они мало
знакомы практическим врачам, так
как упоминание о них встречается
очень редко. Между тем они требуют
специального подхода при диагно-
стике и выборе способа лечения.
Клинические и рентгенологические
признаки. Клинические проявления
субхоидральиых переломов зависят
от времени, прошедшего после трав-
мы, и степени смещения. В свежих
случаях отмечаются выраженные бо-
ли в локтевом суставе, усиливающие-
ся при движениях. Контуры сустава
сглажены, выявляется локальная бо-
лезненность при давлении иа головку
мыщелка. В полости локтевого сус-
тава в свежих и несвежих случаях
определяется жидкость.
Решающее диагностическое зна-
чение имеет рентгенологическое ис-
следование. Рентгенологическая кар-
тина повреждения зависит от разме-
ров отломанного суставного хряща
и костных пластинок, а также от
степени смещения его. В большинст-
ве случаев перелом распространяется
только иа головку мыщелка, однако
ои нередко переходит и на латераль-
ную поверхность вала блока. У од-
ной больной суставной хрящ был
снят со всего дистального эпифиза
плеча.
Так как с суставным хрящом
отламываются пластинки костного
вещества различной величины, кон-
туры отделившегося фрагмента до-
вольно хорошо видны на рентгено-
граммах.
Необходимо отметить, что у ряда
больных от наружной поверхности
головки мыщелка плечевой кости
отламываются корковая пластинка и
костное вещество. Далее плоскость
перелома идет киутри, отделяя уже
только суставной хрящ. Поэтому на
боковой рентгенограмме при смеще-
нии фрагмента кпереди выявляется
картина смещения всего эпифиза пле-
чевой кости в виде полусферы
(рис. 284).
488
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙУДЕТЕЙ
284. Субхондральный перелом головки мы-
щелка плечевой кости III группы, подтвер-
жденный на операции.
На практике целесообразно раз-
личать 5 групп субхондральных пе-
реломов:
1) переломы без смещения и с
незначительным смещением; они вид-
ны только на боковой рентгенограм-
ме; при этом выявляется удвоение
контура головки мыщелка; лечение
заключается в иммобилизации лок-
тевого сустава иа протяжении 3—
4 иед;
2) переломы со смещением, но
только под углом, открытым кпере-
ди; репозиция заключается в давле-
нии на головку мыщелка спереди
назад (несколько латеральнее локте-
вой ямки) и полном разгибании в
локтевом суставе; в этом положении
накладывают гипсовую лонгету; как
правило, репозиция приводит к же-
лаемому результату;
3) переломы со смещением ие
только под углом, но и по ширине
кпереди; при этом раневые поверх-
ности фрагментов сзади еще сопри-
касаются; репозицию также осуще-
ствляют теми же приемами, что п
при переломах предыдущей группы;
4) полное смещение фрагмента
кпередн; при этом раиевая поверх-
ность его прилежит к передней по-
верхности дистальной части плечевой
кости; закрытое вправление ие уда-
ется, показано оперативное лечение;
5) смещение фрагмента в перед-
ний заворот локтевого сустава; в
таких случаях движения в локтевом
суставе восстанавливаются полно-
стью без устранения смещения; при
неустраиеииых смещениях 3-й и 4-й
группы резко нарушается функция
локтевого сустава, страдает прежде
всего разгибание.
При несвежих переломах без сме-
щения клиническая симптоматика
мало выражена. Больные жалуются
на умеренные боли в локтевом сус-
таве, ограничено разгибание в нем.
В полости сустава определяется жид-
кость.
Пальпация малоболезненна. На
боковой рентгенограмме иногда вы-
489
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
285. Перелом блока плечевой кости у больной
П., 12 лет.
а—после травмы; б—после операции.
является фрагментация одного из
контуров головки мыщелка плечевой
кости. Лечение начинают с иммоби-
лизации сустава. Затем используют
ЛФК, ФТЛ.
ПЕРЕЛОМЫ БЛОКА ПЛЕЧЕВОЙ
КОСТИ
Переломы блока плечевой кости
у детей встречаются очень редко и
возникают от непрямого механизма
травмы, при падении на приведенную
и слегка согнутую в локтевом суставе
руку. Они характерны для детей
старшей возрастной группы. Встре-
чаются метаэпифизариые переломы
медиальной части мыщелка плечевой
кости, вертикальные переломы меди-
ального края блока с медиальным
надмыщелком и эпифизеолизы.
Клиническая и рентгенологическая
картина. Для перелома блока плече-
вой кости характерна припухлость
локтевого сустава, иногда значитель-
ная, ио больше локализованная с
медиальной стороны его. При пол-
ном разгибании пальцев и в лучеза-
пястном суставе появляются боли
также с медиальной стороны сустава.
Прн пальпации здесь выявляется
резкая боль, иногда подвижность
фрагмента кости. В полости сустава
определяется жидкость, что расцени-
вается как гемартроз.
На рентгенограммах выявляется
перелом блока различного характера.
Трудности при интерпретации рент-
генограмм могут возникнуть у детей,
у которых блок представлен несколь-
кими ядрами окостенения. Отломок
смещается кнутри н книзу. Довольно
часто наблюдается ротация отломка,
иногда она бывает значительной, что
обусловлено тягой мышц, прикреп-
ляющихся к медиальному надмы-
щелку.
Лечение переломов блока без сме-
щения ограничивается иммобилиза-
цией задней гипсовой лонгетой на
протяжении 3 нед.
Смещения переломов блока пле-
чевой кости приводит к ограничению
движений в локтевом суставе, поэто-
му они подлежат устранению. При
смещении по ширине точное сопос-
тавление удается обычно закрытым
способом путем непосредственного
давления пальцами иа отломок. Во
избежание вторичного смещения ис-
пользуют остеосинтез спицами. Ро-
тацию отломка, как правило, закры-
то устранить не удается, поэтому
используют открытую репозицию.
Применяют медиальный доступ к
месту перелома. Выделяют локтевой
490
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙУДЕТЕЙ
286. Эпифизеолизы.
а — эпифизеолиз головки плечевой кости со сме-
щением кзади; б—остеозпифиэеслиз головки луче-
вой кости со смещением ее кнаружи и кнутри.
нерв и отводят его медиально. Под
контролем глаза добиваются точного
сопоставления отломков. Их фикси-
руют спицами с упорными площад-
ками (рис. 285). После послойного
зашивания раны руку фиксируют зад-
ней гипсовой лонгетой иа протяжении
4 нед. Спицы удаляют и приступают
к восстановлению движений в локте-
вом суставе по изложенным ранее
принципам. Правильное использова-
ние ЛФК гарантирует полное восста-
новление функций локтевого сустава.
ПЕРЕЛОМЫ ПРОКСИМАЛЬНОЙ
ЧАСТИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
В проксимальной части лучевой
кости у детей наблюдаются в основ-
ном эпифизеолизы и переломы на
уровне шейки. Переломы эпифиза
встречаются очень редко и только у
детей старшего возраста. Переломы
являются следствием непрямого ме-
ханизма травмы и возникают при
падении на прямую или слегка со-
гнутую в локтевом суставе руку. При
этом предплечье находится в поло-
жении отведения и супинации. Пе-
реломы верхнего конца лучевой кос-
ти нередко сочетаются с переломами
локтевой кости и вывихами в плече-
лучевом сочленении.
Клиническая и рентгенологическая
картина. Отмечается умеренная при-
пухлость локтевого сустава, движе-
ния в нем болезненны, особенно
супинация и пронация предплечья.
Давление иа головку лучевой кости
также болезненно. Отчетливо обна-
руживается гемартроз. Диагноз под-
тверждается рентгенологическим ис-
следованием локтевого сустава в двух
плоскостях. Трудности при интерпре-
тации рентгенограмм могут возник-
нуть при эпифизеолизах головки лу-
чевой кости без смещения и у ма-
леньких детей, у которых в эпифизе
ие появилось еще ядро окостенения.
Как показывает практика, диагности-
ческие ошибки встречаются при пол-
ном смещении эпифиза головки лу-
чевой кости кзади, когда тень его
наслаивается на локтевую кость
(рис. 286, а). Такие повреждения
встречаются только у детей 13—14
491
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
лет. Но при внимательном изучении
рентгенограмм этой ошибки удается
избежать. У большинства пострадав-
ших наблюдается характерное сме-
шение головкн лучевой кости кнару-
жи и кпереди. Она также наклонена
в эти стороны. В силу анатомическо-
го строения локтевого сустава под
головкой лучевой кости определяет-
ся. как правило, спрессованное кост-
ное вещество в виде интенсивной
тени. При остеоэпифизеолизе смеща-
ется метафизарпый фрагмент
(рис. 286, б). Нередко встречается и
полное смешение головки лучевой
кости кпереди, кнаружи или кзади.
Иногда головка лучевой кости опре-
деляется в подкожной клетчатке об-
ласти локтевого сустава.
Лечение. При отсутствии смеще-
ния отломков лечение заключается в
иммобилизации травмированной ру-
ки задней гипсовой лонгетой до
3 нед. Опыт показвл, что смещение
до 60° обычно удается устранить
закрытым методом. При большем
смещении определяют показания для
оперативного вмешательства. Суще-
ствуют много способов закрытой
репозиции, но их можно разделить
иа два направления. При одном —
вправление производят в положении
супинации предплечья. При другом —
в положении пронации. Второе на-
правление более обоснованно, так
как учитывает механизм возникнове-
ния травмы. При открытой репози-
ции отмечается, что в положении
пронации дистальный отломок под-
ходит к раневой поверхности головки
лучевой кости.
Техника репозиции заключается
в том, что при тяге и протнвотяге
и полном разгибании в локтевом
суставе попеременно производят
крайнюю супинацию и пронацию
предплечья. Одновременно хирург
давлением пальцев стремится сме-
стить головку лучевой кости до
полного сопоставления. Этот прием
важен потому, что отломки часто
сцеплены между собой. Делают не-
сколько (5—6) указанных ротацион-
ных движений предплечья и завер-
шают крайней пронацией. В этом
положении накладывают заднюю
гипсовую лонгету от оснований паль-
цев до верхней трети плеча. Иммо-
билизацию продолжают не менее
3 нед.
При безуспешности закрытой ре-
позиции и при больших смещениях
отломков показано оперативное ле-
чение. Принято считать, что при
данных переломах оно дает плохие
результаты. Одиако детальное изуче-
ние этого вопроса показывает, что
неудовлетворительные результаты
операций объясняются не только
большим смещением отломков, тяже-
стью травмы, но и ошибками, допу-
щенными в ходе вмешательств. Как
показывает опыт, при данных пере-
ломах, даже при значительных сме-
щениях, сохраняется мягкотканная
связь между отломками. Через нее
продолжает осуществляться крово-
снабжение центрального отломка.
Опыт также показывает, что при
вправлении головки лучевой кости
хирург часто испытывает определен-
ные трудности. Вследствие этого он
нередко нарушает мягкотканную
связь между отломками, что приво-
дит к нежелательным последствиям.
Открытую репозицию осуществ-
ляют через заднелатеральный доступ.
Вскрывают капсулу сустава, удаляют
сгустки крови. Оценивают положение
лучевой кости, величину смещения,
характер мягкотканной связи между
отломками. Отклоняют предплечье
киутри, тем евмым открывают лате-
ральную часть локтевого сустава.
Давлением иа головку лучевой кости
пытаются сместить ее в суставную
щель. Если костное вещество шейки
лучевой кости спрессовано, то голов-
ка лучевой кости не удерживается в
правильном положении, а иаклоия-
492
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВКОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
ется в сторону деформации шейки
лучевой кости, и ее фиксируют спи-
цей. Если головку лучевой кости не
удается приподнять и вправить, не
повредив связь между отломками, то
в качестве элеватора используют ши-
ло. которое проводят через перемыч-
ку между отломками. Если головка
лучевой кости полностью свободна,
то ее вправляют, при этом не допус-
кают ротации головки вокруг про-
дольной оси шейки. Раиу зашивают
послойно. Руку фиксируют под углом
100—110°, в среднем положении
предплечья.
Срок иммобилизации зависит от
степени нарушения кровоснабжения
головки лучевой кости. Прн сохра-
нении мягкотканной перемычки ме-
жду отломками иммобилизацию осу-
ществляют в течение 4—5 нед, при
полном разъединении отломков про-
должительность ее увеличивают до
7 нед. В первые дни применяют поле
УВЧ, которое оказывает благопри-
ятное влияние на процесс заживления
перелома, способствует более быст-
рому рассасыванию отека и крово-
излияний. После прекращения иммо-
билизации начинают постепенную
разработку движений в локтевом
суставе по принятым правилам, об-
ращая особое внимание на восста-
новление супинации и пронации
предплечья. В большинстве случаев
достигают полного выздоровления.
Однако наблюдается н резкое нару-
шение функции локтевого сустава
при значительном нли полном нару-
шении кровоснабжения головкн лу-
чевой кости. В ней происходят деге-
неративно-дистрофические процессы.
Возникает реваскуляризация головкн
н, как следствие, образуются осси-
фикаты, которые, естественно, отри-
цательно влияют на функцию локте-
вого сустава, особенно страдает ро-
тация предплечья. Это естественный
процесс. На рентгенограммах наблю-
дается характерная картина, появля-
ется тень оссификата в виде серпа,
идущего между головкой и метафи-
зом лучевой кости. Контрактура в
локтевом суставе трудно поддается
лечению. Иногда возникает радио-
ульнарный синостоз. Такое осложне-
ние возникает обычно у детей стар-
шей возрастной группы.
Потому в тех случаях, при кото-
рых прогнозируют тяжелые контрак-
туры в локтевом суставе, в последние
годы у детей старшего возраста
(12—14 лет) прибегают к удалению
головки лучевой кости с хорошим
функциональным результатом. У де-
тей младшего возраста удаление го-
ловки является калечащей операцией,
приводящей к значительной дефор-
мации верхней конечности, вальгус-
ному отклонению предплечья. Рева-
скуляризация головки у них идет
более активно, и функция локтевого
сустава страдает меньше.
Переломы проксимальной части
лучевой кости в сочетании с перело-
мами локтевой кости. Одним из
типичных сочетвиий повреждений
локтевого сустава является перелом
головки и шейки лучевой кости с
одновременным переломом локтевой
кости. Это повреждение встречается
сравнительно редко. Преимуществен-
ный возраст пострадавших — 7—12
лет.
Клиническая картина имеет неко-
торые особенности, присущие этим
повреждениям. Отмечается равно-
мерная припухлость локтевого сус-
тава. Нередко имеется вальгусное
отклонение предплечья. Пальпация
выявляет локвльную болезненность
в области головкн лучевой костн и
ив том или ином уровне проксималь-
ной части локтевой костн. Решающее
диагностическое значение имеет
рентгенологическое исследование.
Подробное изучение механизма
возникновения травмы, клинических
н рентгенологических признаков убе-
ждает в практической целесообраз-
493
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
ности выделения двух главных видов
этих повреждений: отводящего (аб-
дукционного) и разгибательного
(экстеизионного).
Отводящие переломы возникают
прн падении с упором иа разогнутую
руку при условии форсированного
наружного отклонения предплечья.
При этом возникает перелом шейки
лучевой кости или остеоэпифизеолиз
ее головки, а также перелом локтевой
кости в проксимальной части. Сме-
щение отломков лучевой кости обыч-
но бывает значительным: под углом
60—90° и по ширине более половины
поперечника кости. Однако контакт
между отломками, как правило, со-
храняется. Перелом локтевой кости
возникает на различных уровнях.
Характерно, что перелом в прокси-
мальной трети возникает у детей
младшего возраста. Смещение отлом-
ков бывает в основном только под
углом, открытом кнаружи, и ие
превышает 20—30°. Чаще наблюда-
ется перелом локтевого отростка.
Значительного расхождения отлом-
ков ие наблюдается (рис. 287).
Техника репозиции при отводя-
щем переломе заключается в стрем-
лении одновременно устранить сме-
щение отломков лучевой и локтевой
костей. Ассистент фиксирует плечо в
дистальной части и осуществляет
противотягу. Хирург одной рукой
захватывает дистальную часть пред-
плечья, проинруст его, полностью
разгибает конечность в локтевом
суставе и осуществляет тракцию по
оси конечности. Другой рукой ои
захватывает проксимальную часть
предплечья так, что I палец распо-
лагается по латеральной поверхности
локтевого сустава в области головки
лучевой кости и препятствует ее
смещению при выполнении давящих
приемов репозиции. Одновременно с
этим второй рукой он отклоняет
предплечье кнутри, тем самым уст-
раняет угловое смещение локтевой
кости, а также смещение отломков
лучевой кости. Этот прием не всегда
приводит к желаемому результату.
Поэтому в таких случаях хирург
производит более значительное при-
ведение предплечья. Оно возможно
из-за имеющегося перелома лучевой
кости. Прн таком отклонении пред-
плечья раневая поверхность перифе-
рического отломка лучевой кости
оказывается направленной навстречу
раневой поверхности центрального
отломка, что позволяет произвести
стыковку их. Это осуществляет хи-
рург I пальцем. Далее он несколько
отводит предплечье и восстанавлива-
ет правильное соотношение в плече-
лучевом сочленении и ось локтевой
кости. Предплечье сгибают до 170°
и руку иммобилизуют гипсовой лон-
гетой.
Разгибательные переломы проис-
ходят от насильственного персразги-
бания в локтевом суставе или пря-
мого удара по задней поверхности
верхней части предплечья. У всех
пострадавших рентгенологическая
картина практически одинакова. Это
остеоэпифизеолиз головки лучевой
кости и перелом локтевой кости на
границе проксимальной и средней
третей со смещением под углом,
открытым кзади. Такая рентгеноло-
гическая картина напоминает пере-
ломовывих Монтеджи, ио при дан-
ном повреждении нет вывиха голов-
ки лучевой кости, а имеется остео-
эпифизеолиз со смещением дисталь-
ного отломка кпереди. Описанные
переломы встречаются только у детей
12—14 лет.
Методика вправления разгиба-
тельных переломов также продикто-
вана особенностями механизма воз-
никновения травмы и смещения от-
ломков. Оба перелома устраняют
одновременно. Хирург захватывает
одной рукой дистальную часть пред-
плечья и осуществляет тракцию по
оси при разогнутой в локтевом сус-
494
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ УДЕТЕЙ
287. Перелом шейки лучевой кости, сочетаю-
щийся с переломом локтевой кости.
а—локтевого отростке; б—верхнего метафиза;
в—с переломом диафиза.
495
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
288. Перелом шейки лучевой кости, сочетаю-
щийся с задним вывихом в плечевом сочленении
(а), с передним вывихом (б).
таве конечности. Второй рукой за-
хватывает предплечье у локтевого
сустава так, что I палец его распо-
лагается по передней поверхности
предплечья. Им он давит иа цен-
тральный коиец периферического от-
ломка лучевой кости и смещает его
кзади, приближая к раневой поверх-
ности головки лучевой кости. В этот
момент хирург сгибает конечность в
локтевом суставе до острого угла.
В этом положении накладывают зад-
нюю гипсовую лонгету.
Определяя оптимальный срок им-
мобилизации, принимают во внима-
ние возраст пострадавшего, уровни
перелома локтевой кости и др. В
среднем он составляет 4—5 иед.
Переломы шейки лучевой кости
в сочетании с вывихом в плечелок-
тевом сочленении. Переломы шейки
лучевой кости с одновременным вы-
вихом в плечелоктевом суставе со-
ставляют 1,8% от числа всех перело-
мов шейки лучевой кости. Характе-
рен узкий возрастной диапазон по-
страдавших— 9—14 лет. Травмы
наиболее часто возникают при паде-
нии с упором иа кисть разогнутой
руки.
Клинико-рентгенологическия ха-
рактеристика. На основании только
клинических признаков правильный
диагноз установить трудно. Отмеча-
ются припухлость локтевого сустава,
деформация его, отчетливое пружи-
нистое сопротивление при попытках
движений в локтевом суставе, резкая
болезненность при давлении иа об-
ласть головки лучевой кости. Изуче-
ние рентгенологической картины по-
зволяет различить два вида повреж-
дений: с задним и передним вывихом
в плечелоктевом сочленении. Послед-
нее бывает крайне редко.
При переломе шейки лучевой
кости с задним вывихом в плечелок-
тевом суставе (рис. 288, а) перифе-
рический отломок лучевой кости сме-
щен кзади и кверху вместе с локтевой
костью, а также ротирован киаружи.
Смещение этого отломка кзади, как
496
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
правило, полное. Сохраняется кон-
такт между головкой мыщелка плеча
и головкой лучевой кости. Но встре-
чаются подвывихи и даже вывнхн
головки лучевой кости.
Лечение, Руководствуясь особен-
ностями механизма травмы и харак-
тера смещения фрагментов, перелом
и вывих стремятся выправить одно-
временно. При заднем вывихе мето-
дика вправления заключается в сле-
дующем. Ассистент фиксирует плечо
больного, осуществляет противотягу
и производит давление на локтевой
отросток, способствуя тем самым
смещению его в дистальном направ-
лении и вправлению вывиха локтевой
кости. Хирург одной рукой захваты-
вает дистальную часть предплечья,
пронируя его, устраняя ротацию дис-
тального отломка лучевой кости на-
ружу, и осуществляет тракцию. Дру-
гой рукой он захватывает прокси-
мальную часть предплечья так, что
I пальцем давит спереди на головку
лучевой костн, тем самым ограничи-
вает подвижность и препятствует
смещению ее кпереди в момент
вправления. Далее, не прекращая
тяги за предплечье, сгибает конеч-
ность в локтевом суставе. При этом
возникает щелчок, что свидетельст-
вует о вправлении вывиха. При этом
происходит также сопоставление от-
ломков лучевой кости, так как при
этом периферический отломок ее
смещается кпередн и подходит к
центральному. Если сопоставление
отломков оказывается неполным и
сохраняется определенное смещение,
то его устраняют способом, который
заключается в том, что при тяге за
предлечье и давлении иа головку
лучевой кости поочередно произво-
дят супинацию и пронацию предпле-
чья (5—6 движений). В положении
проиацип, в котором завершают
вправление и фиксируют руку, ране-
вая поверхность дистального отлом-
ка лучевой кости подходит к раневой
поверхности головки лучевой кости
и наступает их сопоставление. Пред-
плечье сгибают до 170° и наклады-
вают заднюю гипсовую лонгету. При
таком положении локтевого сустава
не происходит вторичного вывиха и
смещения отломков.
Если сопоставление отломков лу-
чевой кости не приводит к успеху,
то прибегают к оперативному лече-
нию. Головку лучевой кости фикси-
руют чрессуставио спицей.
При переднем вывихе локтевом
кости (рис. 288, б) периферический
отломок лучевой кости вместе с
вывихнутой локтевой костью смещен
кпереди. Головка лучевой кости на-
ходится впереди головки мыщелка
плечевой кости, правильно контак-
тирует с последней и находится в
том положении, когда конечность
сгибают в локтевом суставе до 90°,
Иными словами, соотношения в пле-
челоктевом суставе не нарушены.
Наблюдается отрыв верхушки локте-
вого отростка с большим смещением.
При переднем вывихе закрытое
вправление также производят одно-
моментно. Оно заключается в трак-
ции за предплечье, давлением паль-
цами на головку мыщелка плечевой
кости с последующим сгибанием
предплечья в локтевом суставе до
170°.
Принципиальным является во-
прос об определении оптимальных
сроков иммобилизации. Они зависят
ие только от возраста пострадавше-
го, но и от степени адаптации
отломков и нарушения кровоснабже-
ния головки лучевой кости. В сред-
нем иммобилизация длится 4—5 иед.
При полном разъединении отломков
ее увеличивают до 8 нед. Как пока-
зал опыт, при достаточном периоде
покоя локтевого сустава течение по-
вреждения является более благопри-
ятным.
Необходимо подчеркнуть, что
при одномоментном и целснаправ-
33 Заказ №1301
497
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
289. Серповидная оссификация после перелома
шейки лучевой кости.
вызывающие боль, применять нельзя,
так же как и парафин, озокерит,
массаж области локтевого сустава.
Техника ЛФК проста. Плечо и
предплечье укладывают иа стол.
Локтевой сустав должен быть фик-
сированным, прижатым к плоскости
стола. В таком положении произво-
дят дозированные сгибания и разги-
бания в локтевом суставе, а также
одновременные ротационные движе-
ния предплечья в различных его
положениях. В дальнейшем подклю-
чают электрофорез лидазы, калия
йодидом и другими препаратами.
ленном закрытом вправлении пере-
ломовывихов часто удается достиг-
нуть желаемого результата даже при
значительных смещениях отломков
лучевой кости.
При переломах шейки лучевой
кости, сросшихся при удовлетвори-
тельном положении отломков, и от-
сутствии нарушения гемодинамики
восстановление функции локтевого
сустава происходит без осложнений.
Однако иеустраиение смещения, на-
рушение васкуляризации головки лу-
чевой кости приводят к организации
сгустков крови, минерализации мяг-
ких тканей в области перелома. На
рентгенограммах выявляются дегене-
ративно-дистрофические изменения
(рис. 289). Происходят реваскуляри-
зация головки лучевой кости, обра-
зование оссификатов. Клинически
это проявляется нарушением сгиба-
ния и разгибания в локтевом суставе.
Особенно страдают ротационные
движения предплечья, поэтому вос-
становлению их уделяют особое вни-
мание. В таких случаях восстановле-
ние функции локтевого сустава тре-
бует длительного времени, особенно
у старших детей, требует большого
врачебного искусства и терпения.
Самым хорошим лекарством в таких
случаях является время. Пассивные,
насильственные движения, движения,
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ
ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА
Переломы локтевого отростка со-
ставляют 1,4% от числа всех перело-
мов при лечении детей в стационаре
и 0,4%— при лечении в поликлини-
ке. Оии возникают чаще вследствие
прямой травмы (падение на локоть),
реже — непрямой (падение с опорой
на кисть). Нередко оии сочетаются
с другими переломами костей, фор-
мирующих локтевой сустав.
Клинико-рентгенологическая ха-
рактеристика. Отмечаются припух-
лость в области задней поверхности
локтевого сустава, кровоподтек, ло-
кальная болезненность, ограничение
движений в суставе, определение под-
вижности фрагмента кости. По дан-
ным рентгенограмм, переломы лок-
тевого отростка можно разделить на
3 группы: частичные или полные
отрывы апофиза, поперечные й косые
переломы локтевого отростка. Отры-
вы апофиза бывают редко. Иногда
за перелом ошибочно принимают
эпифизарную линию. Затрудняет ди-
агностику наличие в отростке не-
скольких ядер окостенения, перело-
мы которых приходится дифферен-
цировать от остеохондропатии.
Уточняют диагностику тщательный
498
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
анамнез. клинический осмотр, срав-
нительный анализ рентгенограмм по-
врежденного и неповрежденного сус-
тавов.
Косые переломы возникают при
воздействии дистального конца пле-
чевой кости на локтевой отросток.
Линия перелома идет от суставной
поверхности вверх и кзади. Отломок,
смещаясь, отслаивает надкостницу от
задней поверхности локтевой костн,
которая связывает отломки, в резуль-
тате расхождения их не происходит.
Этот факт учитывают при репозиции
отломков.
Хирург захватывает плечо в дис-
тальной части так, что I палец одной
кисти упирается на локтевой отрос-
ток, смещая его кпереди и киизу.
Другой рукой хирург сгибвет пред-
плечье в локтевом суставе. При этом
иеразорваииая надкостница действу-
ет по типу дверной петли и является
удерживающим фактором при согну-
том предплечье. Иммобилизацию
осуществляют задней гипсовой лои-
гетой.
При поперечном переломе локте-
вого отростка часто имеется расхо-
ждение отломков. При отсутствии
смещения или при небольшом сме-
щении (до 3 мм) накладывают зад-
нюю гипсовую лонгету при разогну-
том в локтевом суставе предплечье
до 140°. При полном разгибании
может произойти смещение отлом-
ков. При угрозе смещения локтевого
отростка его фиксируют после ус-
пешной репозиции спицами с упор-
ными площадками.
При неудавшейся закрытой репо-
зиции (иитерпозиция мягких тканей)
осуществляют открытую репозицию.
Разрез производят по латеральной
поверхности локтевого отростка,
огибая его снизу. Удаляют интерпо-
лированные мягкие ткаии н сгусткн
крови. Установив отросток в пра-
вильное положение, фиксируют его
шурупом, который проводят под
углом к оси локтевой кости, чтобы
ои прошел через компактный слой
и создал достаточную компрессию
между отломками.
Иммобилизация локтевого суста-
ва продолжается до полного сраще-
ния перелома (4—5 нед). Функция
сустава восстанавливается обычно
полностью. Шурупы извлекают через
3—4 мес.
Переломы локтевого отростка в
сочетании с вывихами костей пред-
плечья. Такие повреждения возника-
ют при падении на согнутое под
прямым углом в локтевом суставе
фиксированное предплечье. Для кли-
нической картины характерны де-
формация локтевого сустава, отек
мягких тканей в области передней и
задней поверхности сустава, подвиж-
ность локтевого отростка, отсутствие
движений в локтевом суставе, сосу-
дисто-иервиые расстройства. На бо-
ковой рентгенограмме видно, что
головка лучевой кости и метафиз
локтевой кости находятся впереди
дистального конца плечевой кости,
головка мыщелка плечевой кости
смещена киизу, диастаз между от-
ломками значителен, верхушка лок-
тевого отростка находится в локте-
вой ямке.
При репозиции иа фоне растяже-
ния локтевого сустава надавливают
на венечный отросток локтевой кос-
ти и головку лучевой кости, смещая
их книзу. Давлением на локтевой
отросток стараются сместить его
кверху до сопоставления с локтевой
костью. Отломки фиксируют спица-
ми с упорными площадками. Если
на контрольной рентгенограмме ме-
жду отломками сохраняется диастаз
более 3—4 мм, то показано открытое
вправление отломков. Иммобилиза-
ция гипсовой лонгетой длится 4—
5 нед в положении сгибания в лок-
тевом суставе до 160°. Функция
локтевого сустава обычно восстанав-
ливается полностью.
499
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
ПЕРЕЛОМЫ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ
В СОЧЕТАНИИ С ВЫВИХОМ
ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
(ПЕРЕЛОМЫ МОНТЕДЖИ)
Эти повреждения составляют 2%
от числа всех переломов костей
предплечья. Они возникают от не-
прямой травмы — падение иа руку,
максимально разогнутую в локтевом
суставе. Сначала происходит перелом
локтевой кости, а затем вывих го-
ловки лучевой кости н разрыв коль-
цевидной связки.
Клинико-рентгенологическая ха-
рактеристика. Отмечаются умерен-
ная припухлость локтевого сустава,
ограничение сгибательных движений
в нем, отклонение предплечья в
латеральную сторону с умеренной
пронацией, локальная болезненность
в проксимальной части предплечья.
Головка лучевой кости пальпируется
в области передней поверхности лок-
тевого сустава на необычном месте.
В 5% случаев выявляются невроло-
гические расстройстве. Перелом лок-
тевой кости возникает ив уровне
диафиза иа границе проксимальной
и средней третей, реже — в области
проксимального метафиза или лок-
тевого отростка. Отломки смещаются
под углом, вершина которого указы-
вает на иаправлеиие смещения го-
ловки лучевой кости.
Различают переломы экстеизион-
иые, аддукционные, флексионные.
Экстензионные переломы встречают-
ся чаще. Оии характеризуются пере-
ломом локтевой кости со смещением
под углом, открытым кзади, и вы-
вихом головки лучевой кости кпере-
ди. При аддукциоииых переломах
отломки локтевой костн смещены
под углом, открытым в медиальную
сторону, вывихнутая головка лучевой
кости смещена в латеральную сторо-
ну. Прн диафизарном переломе от-
ломки локтевой кости смещены в
межкостный промежуток. При флек-
сионном переломовывихе отломки
локтевой кости смещены под углом,
открытым кпереди, головка лучевой
кости вывихнута кзади.
Лечение. При репозиции учиты-
вают вид переломовывиха и характер
смещения отломков локтевой кости
и головки лучевой кости. Прн экс-
тензиоииом переломовывихе асси-
стент захватывает двумя руками дис-
тальную часть плеча, фиксирует его,
осуществляет противотягу и I паль-
цами давит иа головку лучевой кости
в иаправлеиии ее нормального поло-
жения. Хирург захватывает одной
рукой дистальную часть предплечья,
осуществляет вытяжение по оси его,
разгибает и супинирует его. Другой
рукой надавливает иа проксималь-
ную часть предплечья спереди назад
и сгибает предплечье в локтевом
суставе до острого угла. Если репо-
зиция не удалась (реитгеиологиче-
ский контроль!), то ставят показания
к операции. Чаще репозиция ие
удается из-зв иитерпозиции разо-
рванной кольцевидной связки голов-
ки лучевой кости.
При репозиции аддукциопиого
вывиха вправление начинают так же,
как при экстеизиовиых переломовы-
вихах. Однако хирург осуществляет
давление на латеральную сторону
проксимальной части предплечья,
смещая ее в медиальную сторону,
при этом он отклоняет предплечье в
латеральную сторону и сгибает его.
Сгибательный переломовывих вправ-
ляют путем давления на головку
лучевой кости и вершину угла пере-
лома локтевой кости в соответствую-
щих направлениях, одновременно
разгибая предплечье. В этом поло-
жении фиксируют локтевой сустав
гипсовой лонгетой. Срок иммобили-
зации — в среднем 4—5 нед.
В некоторых случаях удается осу-
ществить закрытую репозицию пере-
ломовывиха Монтеджи через 2—
3 нед после травмы. Производят ос-
500
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
теоклазию перелома локтевой кости
и вправляют головку лучевой костн.
При открытом вправлении разрез
мягких тканей осуществляют по зад-
нелатеральной поверхности локтево-
го сустава, обнажают головку луче-
вой кости, устраняют интерпозицию
мягких тканей, вправляют головку и
восстанавливают целость кольцевид-
ной связки. Если последняя ие была
повреждена, то се рассекают, вправ-
ляют головку лучевой кости и вос-
станавливают кольцевидную связку.
Отломки локтевой кости репопируют
закрыто. Характер иммобилизации
такой же. как и после закрытой
репозиции.
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ
В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ
Вывихи в локтевом суставе у
детей составляют около 70% случаев
вывихов всех локализаций. Выделя-
ют 3 основные группы вывихов: 1)
вывихи обеих костей предплечья; 2)
изолированные вывихи головки лу-
чевой кости; 3) вывихи в сочетании
с переломами плечевой кости и кос-
тей предплечья. Вывихи и переломы
в области локтевого сустава нередко
приводят к повреждениям локтевого,
лучевого и срединного нервов. Осо-
бое место занимают подвывихи го-
ловки лучевой кости.
Клинико-рентгенологическая харак-
теристика. Основные симптомы —
это боль, заставляющая ребенка ща-
дить свою руку, отсутствие функции
сустава, пружинящее сопротивление
при попытках пассивных движений,
фиксация предплечья в определенном
положении. Отечность мягких тканей
и кровоподтек» в области локтевого
сустава могут быть незначительны-
ми. Пальпация сустава болезненна,
определяются напряжение околосус-
тавных мышц и выступающие сус-
тавные концы сочленяющихся кос-
тей, располагающиеся на необычных
местах. Рентгенологическое исследо-
вание не только подтверждает диаг-
ноз, по н выявляет все детали вывиха.
Особенно необходимо обращать вни-
мание на медиальный надмыщелок,
локтевой и венечный отростки.
Заднелатеральный вывих обеих
костей предплечья по частоте зани-
мает первое место (85%). При нем
предплечье фиксировано в положе-
нии разгибания и отклонено в лате-
ральную сторону (вальгусная дефор-
мация), С медиальной стороны лок-
тевого сустава выступает суставной
конец плечевой костн, в задней об-
ласти сустава выступает локтевой
отросток. Хорошо контурирустся по
медиальной поверхности сустава ме-
диальный надмыщелок плечевой кос-
ти. В латеральной области локтевого
сустава пальпируется головка луче-
вой кости, которая смещена в про-
ксимальном и латеральном направ-
лении. Рентгенологическое исследо-
вание уточняет данные клинического
осмотра. Тень головки мыщелка пле-
чевой кости находится впереди про-
ксимальных частей костей предпле-
чья. Свободное расположение сустав-
ных концов костей плеча и предпле-
чья обеспечивает возможность не-
больших движений в области дефор-
мированного локтевого сустава.
Вывих вправляют в условиях ста-
ционара под общим обезболиванием.
Ассистент захватывает плечо в ниж-
ней части, фиксирует его и осущест-
вляет противотягу. Хирург одной
рукой захватывает предплечье в дис-
тальной части, осуществляет легкое
вытяжение по оси конечности и
отклоняет предплечье в латеральную
сторону.
Второй рукой хирург осуществ-
ляет давление иа проксимальную
часть предплечья, смещая ее в меди-
альном направлении (при одновре-
менном давлении на дистальную
часть предплечья в противополож-
ен
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
ном направлении). Этим приемом
устраняют латеральный вывих пред-
плечья. Затем хирург захватывает
локтевой сустав сзади так, что I
палец опирается на локтевой отрос-
ток. смещая его кпереди н кверху
(прн противоупоре остальными паль-
цами, захватившими локтевой сгнб).
Первой рукой, удерживающей дис-
тальную часть предплечья, хирург
осуществляет супинацию н прн про-
должающейся тяге сгибает предпле-
чье. Характерный щелчок свидетель-
ствует об устранении вывиха. Иммо-
билизацию осуществляют задней гип-
совой лонгетой от основания пальцев
до проксимальной трети плеча прн
согнутом предплечье до угла 80°.
Покой локтевому суставу создают не
менее 3 нед. При значительном трав-
мировании мягких тканей срок им-
мобилизации должен быть увеличен
до 4 нед. Для восстановления функ-
ции локтевого сустава назначают
щадящую ЛФК. Массаж и тепловые
процедуры противопоказаны.
Задний вывих предплечья харак-
теризуется менее выраженной дефор-
мацией. Плечо и предплечье нахо-
дятся на одной линии прн осмотре
в сагиттальной плоскости. Предпле-
чье разогнуто, движения в локтевом
суставе резко ограничены. В задней
области локтевого сустава резко кон-
турнруется локтевой отросток. На
рентгенограмме в прямой проекции
определить аывнх практически не
удается, в боковой проекции — го-
ловка лучевой костн находится за
головкой мыщелка плечевой костн.
Техника аправлення заключается
в достаточном растяжении области
локтевого сустава, давлении на лок-
тевой отросток н сгнбаннн супинн-
роаанного предплечья.
При латеральном аывихе отмеча-
ются отклонение предплечья в лате-
ральную сторону (вальгусная дефор-
мация), резкое контурирование меди-
ального надмыщелка плечевой костн
по медиальной поверхности локтево-
го сустава, запустение локтевой ямки.
Вывих четко определяется на рент-
генограмме в прямой проекции. Осо-
бенности вправления: на фоне растя-
жения области локтевого сустава
осуществляют давление на головку
лучевой кости а дистальном направ-
лении, затем дистальную часть плеча
н проксимальную часть предплечья
смещают навстречу друг к другу,
после вправления вывиха сгибают
предплечье н фиксируют локтеаой
сустав задней гипсовой лонгетой.
В редких случаях у детей наблю-
даются расходящиеся вывнхн пред-
плечья. Их вправляют путем сближе-
ния суставных концов соответствую-
щих костей, осторожно супиннруя и
пронируя, приводя н отводя предпле-
чье. Иммобилизацию локтевого сус-
тава выполняют в положении сгиба-
ния в локтевом суставе.
Изолированный вывих головкн
лучевой кости бывает передний, ла-
теральный и переднелатеральный.
Они встречаются редко н возникают
при падении на разогнутую и при-
веденную руку. В момент травмы
локтевая кость изгибается п проис-
ходит вывих головкн лучевой костн.
После прекращения воздействия
травмирующего фактора локтевая
кость принимает нормальную форму.
Клинически определяются при-
пухлость области локтевого сустава,
болезненность прн надавливании на
головку лучевой кости, которая паль-
пируется в области локтеаого сгиба
с латеральной стороны, гемартроз.
Предплечье находится в положении
пронации, супинация его ограничена,
болезненна.
Диагноз уточняют по рентгено-
граммам. Вправление вывиха произ-
водят путем разгибания в локтевом
суставе на фоне его достаточного
растяжения, давления на головку
лучевой кости спереди назад (прн
переднем вывихе), сгибания супнпи-
502
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
рованного предплечья до острого
угла. Прн латеральном вывихе дав-
ление на головку лучевой костн
осуществляют в медиальном направ-
лении, прн этом предплечье откло-
няют в латеральную сторону, супн-
ннруют и после вправления головкн
лучевой костн сгибают.
Подвывих головки лучевой костн
встречается только у маленьких детей
(1 —4 года). Чаще страдает левая
рука. Механизм травмы — перерас-
тяженне локтевого сустава. Ребенок
перестает пользоваться рукой. Ак-
тивные движения в локтевом и лу-
челоктевом сустааах отсутствуют,
пассивные — резко болезненны.
Пальпация головкн лучевой кости
болезненна. Прн вправлении хирург
одной рукой фиксирует локтевой
сустав, сгибает предплечье, другой
рукой захватывает дистальную часть
предплечья н супнннрует его. Реко-
мендуется после вправления нало-
жить заднюю гипсовую лонгету на
5—7 дней.
ДИАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Переломы костей предплечья у
детей занимают по частоте первое
место средн всех переломов, на долю
диафизарных переломов приходится
30% от всех случаев переломов в
пределах предплечья. Основной ме-
ханизм этих переломов — непрямая
травма. Выделяют несколько групп
переломов этой локализации: изоли-
рованные переломы лучевой кости,
переломы обеих костей предплечья,
нестабильные и повторные пере-
ломы.
Изолированные переломы лучевой
кости. Клинико-рентгенологическая
характеристика. Определяются уме-
ренные боли в средней чвстн пред-
плечья, локальная припухлость мяг-
ких тканей, деформация под углом,
открытым в тыльную, реже — в
тыльную и лучевую стороны. На
рентгенограммах определяется попе-
речный перелом лучевой костн в
средней нлн на грвннце средней н
проксимальной третей. Смещение
только под углом до 30—40°, откры-
тым в тыльную сторону. Имеется
нврушенне взаимоотношений в пле-
ч ел уч ев ом сочленении. Репозиция за-
ключается в давлении на вершину
угла деформации н отклонении дис-
тального отломка в ладонную сто-
рону. Кисти придают положение ла-
донного сгнбаиня. Прн смещении
отломков под углом, открытым в
лучевую сторону, дистальный отло-
мок н кнсть одновременно отклоня-
ют в локтевую сторону.
Переломы обеих костей предпле-
чья. Выделяют переломы со смеще-
нием под углом, открытым в тыль-
ную сторону, со смещением в ладон-
ную сторону, переломы с полны м
смещением, нестабильные, непра-
вильно срастающиеся переломы, по-
вторные переломы.
Переломы обеих костей со смеще-
нием под углом, открытым в тыльную
сторону, чаще являются надломами
нлн неполными переломами.
Клинико-рентгенологическая ха-
рактеристика. Определяются дефор-
мация предплечья под углом, откры-
тым в тыльную сторону, локальная
болезненность, припухлость мягких
тканей, кровоизлияние. Диагноз
уточняют рентгенологически.
Репозиция заключается в давле-
нии пальцами на вершину угла спе-
реди назад с отклонением дистальной
части предплечья в ладонную сторо-
ну, в эту же сторону отклоняют и
кнсть. Чтобы исключить вторичное
смещение отломков, предают поло-
жение некоторой гиперкоррекции
дистальным отломкам. Иммобилиза-
цию осуществляют задней гипсовой
лонгетой, захватывающей 2/з окруж-
ности предплечья, идущей от осно-
503
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
290. Перелом обеих костей предплечья со
смещением под углом, открытым е ладонную
сторону.
а—до репозиции; б — после репозиции.
вання пальцев до проксимальной
части плеча.
Переломы костей предплечья со
смещением под углом, открытым в
ладонную сторону (рис. 290). Они
характерны для детей 3—5 лет. Кли-
нические проявления незначитель-
ные: деформация предплечья мало
заметна, иа тыльной стороне прощу-
пываются выступающие отломки, ло-
кальная болезненность, отечность н
кровоподтек. Предплечье находится
в положении пронации. Практиче-
ский опыт показывает, что при ре-
позиции и иммобилизации таких пе-
реломов традиционными способами
часто происходит вторичное смеще-
ние отломков, особенно у детей
младшего возраста, у которых выра-
жена подкожная жировая клетчатка,
а рычаги (сегменты) недостаточны
для надежной фиксации конечности.
Более надежна следующая техни-
ка репозиции. Ассистент фиксирует
плечо, хирург полностью разгибает
предплечье, одной рукой он захва-
тывает среднюю часть предплечья с
тыльной стороны на уровне угла
деформации, фиксирует предплечье;
другой рукой захватывает предпле-
чье в дистальной части и при легком
вытяженни по оси отклоняет дисталь-
ные отломки в тыльную сторону до
полного устранения угловой дефор-
мации. При этом предплечью прида-
ют положение супинации. Бели имеет
место смещение во фронтальной
плоскости в лучевую или в локтевую
сторону, то дистальную часть пред-
плечья одновременно отклоняют со-
ответственно в противоположную
сторону. Накладывают переднюю
гипсовую лонгету от основания паль-
цев до верхней части плеча при
максимальном разгибании предпле-
чья в локтевом суставе. В таком
положении удлиняется центральный
рычаг, а между отломками возникает
взанмодавленне, что гарантирует от
вторичного смещения их (рис. 291).
Этот способ репозиции используют
также при замедленной консолидацин
неправильно срастающихся переломов
со смещением отломков под углом,
открытым в ладонную сторону.
504
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙУДЕТЕЙ
Переломы с полным смещением
отломков. Клинико-рентгенологиче-
ская характеристика. Отмечаются
припухлость, резкая болезненность
при попытке движения, деформация
предплечья, патологическая подвиж-
ность и крепитация отломков. Паль-
пация резко болезненна в средней
трети предплечья. Прн открытых
переломах раны точечные, локали-
зуются в области передней поверх-
ности предплечья. На рентгенограм-
мах определяются переломы костей
на одном уровне, по форме — косые,
поперечные, косопоперечные и сту-
пенеобразные. По характеру смеще-
ния отломков можно определить, с
какой стороны надкостница, связы-
вающая отломки, остается неразо-
рванной, что имеет исключительное
значение для выбора способа репо-
зиции. Прн репозиции устраняют
угловые, ротационные смещения н
смещения по длнне. Особенно необ-
ходимо устранить смещение отлом-
ков в межкостный промежуток.
Обычно удается репонировать от-
ломки закрытым способом, включая
остеоклазию. Небольшие смещения
по ширине в процессе роста ребенка
устраняются путем самокоррекции.
Иммобилизацию осуществляют глу-
бокой задней гипсовой лонгетой от
основания пальцев до верхней части
плеча сроком на 3—5 нед, в зависи-
мости от возраста ребенка.
Нестабильные переломы. Прн не-
возможности удержать отломки в
правильном положенни применяется
другая тактика лечения. Сначала
достигают ограничения подвижности
отломков, а затем устраняют дефор-
мацию. Для этого репозицию откла-
дывают на 2—3 нед до формирова-
ния первичной костной мозоли, затем
устраняют деформацию на мягкой
костной мозоли. Если репозиция не
удается, то отломки приближают,
устраняют смещение по длнне, но
оставляют угловое смещение, через
291. Иммобилизация перелома обеих костей
предплечья в средней части при полном раз-
гибании в локтевом суставе.
2—3 нед производят остеоклазию,
устраняют угловое смещение н на-
кладывают гипсовую лонгету до сра-
щения перелома. В других случаях
отломкн оставляют в положении ги-
перкоррекцни, прн которой они не
смещаются. После формирования
первичной костной мозоли устраня-
ют угловое смещение без риска нх
разъединить. Прн вторичном смеще-
нии только под углом устранение его
откладывают на 2—3 нед, затем ис-
правляют ось кости. Если имеется
риск вторичного смещения отломков,
то репозицию откладывают до обра-
зования костной мозоли. Средн при-
чин нестабильности отломков основ-
ное место занимает ннтерпозиция
мягких тканей, однако это не явля-
ется основанием для оперативного
лечения.
У детей интерполированная ткань
подвергается метаплазии с превраще-
нием в костную ткань.
505
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
Прн неправильно срастающихся
переломах с замедленной консолида-
цией остеоклазню используют до-
вольно широко, что позволяет избе-
жать оперативного вмешательства.
Повторные переломы. Причины
повторных переломов разнообразны:
чаще это падение на вытянутую руку
через 2—3 мес после первичного пе-
релома.
В этот период костная мозоль
проходит стадию активной пере-
стройки, кость теряет свойственную
ей гибкость, механическую проч-
ность.
Преимущественный возраст по-
страдавших— II—14 лет. Одной нз
причин повторных переломов явля-
ются также недостатки лечения пер-
вичных переломов.
Клинико-рентгенологическая ха-
рактеристика. Из анамнеза выясня-
ется, что после предыдущей травмы
имелось искривление предплечья, со-
хранялись отек мягких тканей н
небольшая болезненность в области
перелома.
На рентгенограммах отмечаются
утолщения концов отломков, их скле-
розирование, элементы костной мо-
золи находятся в стадии обратного
развития.
На вогнутой стороне она более
значительна, лнпнл перелома, как
правило, поперечная. Имеются явле-
ния неполного перелома.
Репозицию осуществляют в соот-
ветствии с общими принципами, но
завершают ее устранением деформа-
ции, не устраненной после первич-
ного перелома.
Отломкам придают положение
гнперкоррекцнн до 3—5°. Иммоби-
лизацию осуществляют тыльной гип-
совой лонгетой прн сгнбаннн пред-
плечья в локтевом суставе до 80° и
отклонением кисти в ладонную сто-
рону.
Иммобилизация продолжается до
полного сращения переломов.
ПЕРЕЛОМЫ ДИСТАЛЬНОЙ ТРЕТИ
КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Переломы костей предплечья в
дистальной трети по частоте занима-
ют первое место. Онн возникают при
падении с упором на кнсть. Средн
ннх различают разгибательные (экс-
тензионные) н сгибательные (флекси-
онные) переломы. В отличие от пе-
реломов других локализаций онн
бывают двусторонними.
Переломы дистальной части лу-
чевой кости. Выделяют метафнзар-
ные переломы н эпнфнзеолнзы. Ка-
ждый нз ннх сочетается с переломами
локтевой костн, переломами метафи-
за, эпнфнзеолнзамн головкн локтевой
костн н переломами шиловидного
отростка.
Для практики средн переломов
метафиза целесообразно различать
высокие н ннзкне. Прн первых нз
ннх плоскость излома проходит бли-
же к эпифизарному хрящу, прн вто-
рых — в метафнзарной области.
Практически важно учитывать н дру-
гие особенности этих переломов, в
частности наличие смннаннл края
периферического отломка, которое
встречается при ннх довольно часто
(в 75% случаев). Прн разгибательных
переломах страдает тыльный край
отломка. Эта деформация бывает
довольно значительной н хорошо
видна на боковой рентгенограмме.
Несоответствие раневых поверхно-
стей приводит к нестабильности от-
ломков, что принимают во внимание
в ходе репознцнн.
Различают переломы без смеще-
ния, только с угловым смещением и
с полным смещением отломков. По-
следние встречаются чаще. Прн этом
нередко смещение происходит не
только в тыльную, но одновременно
н в лучевую сторону. Характер сме-
щения определяет типичную дефор-
мацию, определяемую клинически.
П реобладают закрытые переломы.
506
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
Встречаются симптомы повреждения
срединного иерва. Локтевой нерв
страдает очень редко.
Переломы лучевой кости с полным
смещением в тыльную сторону в боль-
шинстве случаев сочетаются с перело-
мами локтевой кости без смещения илн
с незначительным смещением. Очень
редко у детей они сочетаются с выви-
хом головки локтевой костн.
Сгибательные переломы лучевой
кости в дистальной трети встречают-
ся значительно реже. Для них харак-
терны умеренная локальная припух-
лость, отклонение кисти в ладонную
сторону. Так как дистальный отло-
мок лучевой кости смещается в ла-
донную сторону, то на тыле кисти
выступает головка локтевой кости.
Рентгенологически выявляется высо-
кий перелом лучевой кости илн
перелом на границе средней и дис-
тальной третей. Обычно имеется изо-
лированное смещение под углом,
открытым в ладонную сторону.
Вследствие этого неповрежденная
локтевая кость определяется с тыль-
ной стороны, возникает нарушение
соотношений в лучелоктевом сочле-
нении, головка локтевой кости ока-
зывается в положении подвывиха или
вывиха (повреждение Галеацци).
Лечение экстензионных перело-
мов без смещения заключается в
иммобилизации конечности в сред-
нем физиологическом положении
задней гипсовой лонгетой от осно-
вания пальцев до проксимальной
трети плеча. При переломах с незна-
чительным смещением, прн которых
наблюдается признак сминания края
отломка, кисть сгибают во избежание
увеличения смещения в периоде им-
мобилизации. Вправление разгиба-
тельных переломов со смещением
только под углом заключается в
отклонении дистального отломка в
ладонную сторону. В этом положе-
нии накладывают гипсовую лонгету
с окном для I пальца.
При полном смещении техника
репозиции заключается в следующем.
Помощник удерживает поврежден-
ную руку за плечо. Хирург встает
спиной к больному, левой рукой
захватывает его кнсть и производит
тягу по направлению ее пальцев.
Затем, не прекращая тяги, разгибает
кнсть, тем самым расправляя надко-
стницу и прилежащие к ней мягкие
ткани тыльной стороны лучевой кос-
ти. Одновременно правой рукой он
захватывает предплечье в дистальной
части так, что его II—V пальцы
располагаются иа передней поверх-
ности центрального отломка и сме-
щает его в тыльную сторону. I палец
располагается под периферическим
отломком и подталкивает его дис-
тально до устранения смещения по
ширине. Прн этом увеличивается
отклонение отломка в тыльную сто-
рону. Далее хирург, продолжая тягу
левой рукой за кисть, сгибает ее и
смещает периферический отломок в
ладонную сторону, чем и завершает
репозицию. Прн этом положении
кисти накладывают гипсовую лонге-
ту. Приданное положение кисти га-
рантирует от вторичного смещения
вследствие того, что мягкие ткани
тыльной поверхности оказываются
натянутыми. Если кроме тыльного
имело место н смещение в лучевую
сторону, то их устраняют одновре-
менно. После сопоставления отлом-
ков кнсть фиксируют в положении
сгибания и отклонения в локтевую
сторону. Одновременно устраняют н
смещение отломков локтевой кости.
При высоких переломах, при ко-
торых имеется значительной длины
рычаг, кнсть сгибают осторожно и
только в самом лучезапястном сус-
таве, а ие на уровне перелома.
В противном случае может возник-
нуть гиперкоррекция. Так же посту-
пают и при нестабильных переломах
с несоответствием плоскостей излома
отломков, что наблюдается при ком-
507
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
пресснонной деформации тыльного
края периферического отломка, т. е.
при наличии симптома сминания
края отломка.
Когда сопоставить отломки лок-
тевой костн не удается и остается
полное смещение по ширине, кисть
отклонять в локтевую сторону не
следует, так как в таких случаях
возникает смещение отломков в лок-
тевую сторону по длине, что ведет
к локтевой косорукости. Если после
сопоставления отломков в правиль-
ное положение они соскальзывают,
то их устанавливают в положение
выраженной гнперкоррекцин. В этом
положении накладывают гипсовую
лонгету иа 2—3 нед. Затем деформа-
цию устраняют путем остеоклазни.
Частым осложнением является не-
правильно срастающийся перелом
дистальной части лучевой кости со
смещением под углом, открытым в
тыльную сторону. Поэтому н кор-
рекцию деформации прн мягкой ко-
стной мозоли (остеоклазня) прн них
применяют наиболее часто. Техника
ее проста и заключается в отклоне-
нии с определенным усилием дис-
тального конца лучевой костн в
ладонную сторону до умеренной гн-
перкоррекцни. Одновременно сгиба-
ют и кисть, так как отломки имеют
тенденцию к возвращению в перво-
начальное положение. В этом поло-
жении конечность иммобилизуют
задней гипсовой лонгетой (от осно-
вания пальцев до проксимальной
трети плеча с окном для 1 пальца).
Прн этом мягкие тканн тыльной
поверхности предплечья, находив-
шиеся в состоянии ретракции, ока-
зываются натянутыми, что приводит
к достаточному взапмодавлению ме-
жду отломками, надежному сцепле-
нию и быстрому их сращению.
Репозиция свежих сгибательных
переломов дистальной части лучевой
кости трудностей нс представляет,
так как обычно речь идет только об
изолированном смещении под углом,
открытым кпереди. Исправление де-
формации состоит в давлении на
вершину угла, направленную в тыль-
ную сторону, и одновременном раз-
гибании кнстн и смещения дисталь-
ного отломка в тыльную сторону.
Затем накладывают ладонную гипсо-
вую повязку с окном для I пальца
от верхней трети плеча до оснований
пальцев. Кисть фиксируют в поло-
жении супинации и разгибания.
В ходе репозиции следят за восста-
новлением соотношений в лучелок-
тевом сочленении.
Необходимо особо отметить, что
если при разгибательных переломах
сращение отломков даже при непол-
ном устранении смешения наступав!
всегда, то прн сгибательных перело-
мах с неустраненным только угловым
смещением может возникнуть замед-
ленная консолидация или формиро-
вание ложного сустава. Причиной
является преобладание сгибателей
кнстн над разгибателями. Такое ос-
ложнение возникает довольно часто
прн переломах на границе средней н
дистальной третей. При недостаточ-
но эффективной иммобилизации де-
формация постепенно увеличивается
н формируется тугой ложный сустав.
Лечение неправильно срастаю-
щихся переломов лучевой кости с
неустраненным смещением под уг-
лом, направленным в ладонную сто-
рону, замедленной консолидацией, а
также лечение ложных сустввов прак-
тически одинаково. Оно состоит в
давлении на вершину угла с тыльной
в ладонную сторону и одновремен-
ном разгибании кнстн н смещении
дистального отломка в тыльную сто-
рону с гнперкоррекниеп до 3—5°.
Специально уделяют внимание вос-
становлению соотношений в лучелок-
тевом сочленении. Особое внимание
уделяют надежной иммобилизации.
Как показал опыт, удержать отломки
после репозиции при согнутом в
508
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
локтевом суставе предплечье удается
далеко не всегда. Поэтому мы реко-
мендуем использовать методику ре-
позиции и иммобилизации, разрабо-
танную нами для лечения переломов
костей предплечья в средней трети
со смещением под углом, открытым
в ладонную сторону, а именно: в
положении полного разгибания и
супинации предплечья накладывают
гипсовую лонгету по передней по-
верхности руки от проксимальной
трети плеча до оснований пальцев с
окном для I пальца. Кисть фиксиру-
ют в положении разгибания. На всем
протяжении лучевая кость через лон-
гету должна быть хорошо отмодели-
рована с ладонной и тыльной сторон.
В положении разгибания в локтевом
и лучезапястном суставах н некото-
рой гиперкоррекцин отломков между
последними возникают значительные
силы взаимодействия, которые при-
водят к раздавливанию межотломко-
вой костной мозоли, сближению
фрагментов при ложном суставе н
обязательному сращению. При несве-
жем переломе с ладонной (вогнутой)
стороны происходит ретракция
мышц, поэтому в положении гипер-
коррекцнн они создают максималь-
ные условия для стабилизации и
сращения отломков. В зависимости
от возраста пострадавшего уже через
4—6 нед рентгенологически подтвер-
ждается полное сращение.
Эпифизеолизы дистального эпи-
физа лучевой кости. В ряду эпнфн-
зеолизов всех локализаций эпнфизе-
олизы дистальной части лучевой кос-
тн занимают первое место (48%).
Мальчики получают травму чаще
девочек, они составляют 2/з постра-
давших. Наиболее часто травмы воз-
никают в возрасте 10—13 лет. Пре-
обладает левостороннее повреждение
(76%).
Главной причиной эпнфнзеолн-
зов дистального конца лучевой костн
является непрямая травма. Повреж-
дение возникает при падении с упо-
ром на кисть. Прн этом предплечье
находится под углом к поверхности
опоры.
В дистальной части предплечья
возникает перегиб его, в результате
чего возникает нлн метафизарпый
перелом, нлн эпнфизеолиз дисталь-
ного эпифиза. Второе повреждение
встречается чаще, так как эпифизар-
ная зона является местом наимень-
шего сопротивления. При падении
на ладонь возникает разгибательный
(экстензионнын) эпнфизеолиз, а прн
падении на согнутую кисть возникает
сгибательный (флексионный) эпифм-
зеолиз.
Клинико-рентгенологическая ха-
рактеристика. Отмечается характер-
ная деформация дистальной части
предплечья. Кисть смещена в тыль-
ную, тыльио-лучеаую или ладонную
сторону. На уровне росткоаой зоны
определяются припухлость, крово-
подтеки и ссадины. Прн открытом
эпифнзеолнзе рана, как правило,
сильно загрязнена, края ее ушиблены.
Из раны выступает дистальный ме-
тафиз лучевой кости. Иногда опре-
деляются симптомы повреждения
срединного нерва. Рентгенологиче-
ское исследование дает наиболее пол-
ную информацию о всех деталях
повреждения. Однако при отсутствии
смещения, когда рентгенологическое
исследование оказывается недоста-
точным, диагноз основывается толь-
ко на клинических данных. Через
2—3 нед па контрольных рентгено-
граммах обнаруживают симптом ко-
стной пластинки, расширение рост-
ковой зоны, признаки оссификации
надкостницы.
Экстензнонные эпифизеолизы на-
блюдаются наиболее часто (97,7%).
В 1,2% случаев наблюдается двусто-
роннее повреждение. При эпифизео-
лизах со смещением в 26% случаев
возникает перелом шиловидного от-
ростка локтевой костн.
509
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
Изолированные эпнфизеолизы
встречаются в 15% случаев, большин-
ство из ннх (58%) бывают без сме-
щения или с незначительным смеще-
нием, не требующим вправления.
Смещение эпифиза в лучевую сторо-
ну наблюдается в 28% случаев, оно
обычно не превышает Ул поперечни-
ка костн. Смещение эпифиза в тыль-
ную сторону на половину попереч-
ника костн наблюдается в 29% слу-
чаев, на весь поперечник—-в 15,5%
случаев. Степень наклона эпифиза в
тыльную сторону прямо пропорцио-
нальна смещению по ширине. Однако
при полном смещении эта законо-
мерность нарушается.
Чаще изолированных эпнфизио-
лизов наблюдаются остеоэпифизео-
лизы всех групп. В 7% случаев
встречаются остеоэпифизеолнзы 4-й
группы. Прн этом дистальная часть
лучевой костн состоит нз двух от-
ломков, одни нз них — эпифиз с
прилегающим к нему фрагментом
метафиза треугольной формы, вто-
рой отломок представляет собой ос-
тавшуюся часть метаэпифиза. Остео-
эпнфизеолизы, возникшие в резуль-
тате сгибательного механизма трав-
мы, соправождаются переломами пе-
реднего края метафиза и являются
однотипными. Это объясняется тем,
что передний край лучевой костн
выступает в виде клюва кпереди. Он
и отламывается в момент травмы.
Плоскость излома идет сзади наперед
по ходу эпифизарной линии, затем
вертикально направляется в прокси-
мальную сторону. Данные эпнфнзе-
олизы обычно сочетаются с перело-
мами метафиза локтевой кости.
Переломы дистального эпифиза
лучевой костн встречаются очень
редко. Линия перелома обычно делит
эпифиз на три неравные части. От-
деляется от метафиза тыльная часть
эпифиза. Смещение нли отсутствует,
нлн незначительное, что является
причиной диагностических ошибок.
Переломы эпифизов встречаются у
детей старшего возраста, у которых
эпнфнз уже потерял эластичность.
Характер лечебной тактики при
эпифнзеолнзах дистального эпифиза
лучевой кости определяется направ-
лением и степенью смещения. Если
вправление производится направлен-
ными манипуляциями, то для дости-
жения репозиции нет необходимости
прилагать значительных усилий
(рис. 292, а, б).
Методика вправления разгиба-
тельного эпнфизнолнза такая же, как
и при метафнзариом переломе. На
первом этапе кисть разгибают. Эпи-
физ смещают дистально до сопостав-
ления тыльных краев метафиза и
эпифиза. Вторым этапом кнсть сги-
бают и зпифнз смещают в ладонную
сторону. При эпифнзнолнзах сгиба-
ние кисти не приводит к значитель-
ной гиперкоррекции.
Принципиальные основы методи-
ки репозиции сгибательных эпнфизе-
олизов в общем такие же. Различие
состоит в том, что направление
репоннрующих снл должно быть про-
тивоположным, Кисть фиксируют в
положении разгибания гипсовой лон-
гетой по ладонной поверхности пред-
плечья. Средний срок иммобилиза-
ции 3—4 нед.
Прн эпнфизеолизах дистального
эпифиза лучевой кости применяется
только неоперативное лечение. От-
крытое вправление тапт в себе опас-
ность повреждения пролиферативных
элементов эпифизарной пластинки.
Особую опасность представляет от-
крытая репозиция прн неправильно
срастающихся эпнфизеолизах. В та-
ких случаях показания к операции
ставят только после полного сраще-
ния и перестройки костной мозоли.
Операция заключается в корриги-
рующей остеотомии вне ростковой
зоны.
Эпнфизеолизы дистального эпи-
физа лучевой кости в большинстве
510
ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
а
292. Схема репозиции эпифизеолиза дисталь-
ного эпифиза лучевой кости.
а—до репозиции (1 — отслоившаяся надкостница,
2—сухожилия); б. в — этапы репозиции; г — конеч-
ный результат.
293. Эпифизеолиз дисталыюеп эпифиза лу-
чевой кости, перелом эпифиза.
а—после травмы; б—через 14 года.
случаев заканчиваются полным вы-
здоровлением. Нарушения роста
встречаются в основном при перело-
ме эпифиза с элементом компрессии
(рис. 293). Посттравматическое за-
крытие ростковой зоны встречается
прн иеустраненном смещении, чаще
у детей старшего возраста. Однако
у них рост костн в основном закон-
чен, поэтому посттравматнческая де-
формация, связанная с нарушением
роста, встречается редко. При непра-
вильно срастающихся метафизарных
переломах лучевой кости происходит
активное самоисправление деформа-
ции. Даже не устраненное смещение
по ширине ликвидируется полно-
стью, однако искривление кости мо-
делируется медленно, особенно у
детей старшего возраста.
Переломы дистальной трети лок-
тевой кости. У детей в дистальной
части локтевой кости наблюдаются
метафизарные переломы, эпнфнзео-
лизы, горизонтальные переломы ши-
ловидного отростка и переломы эпи-
физа с отделением части его с ши-
ловидным отростком. Этн поврежде-
ния возникают одновременно с пе-
реломом метафиза или эпифнзеолн-
замн лучевой костн. Механнзм трав-
мы — падение с упором на кисть.
Клинико-рентгенологическая ха-
рактеристика. Клиническая картина
511
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
складывается из признаков повреж-
дений лучевой и локтевой костей в
дистальной части. При подозрении
иа перелом лучевой кости выявляют
и признаки перелома локтевой кости.
Определяются припухлость и дефор-
мация нижней части предплечья, ло-
кальная болезненность на уровне
метафиза локтевой кости или ее
головки. Диагноз уточняют рентге-
нологически. При метафизарных пе-
реломах смещение отломков чаще
отсутствует илн бывает незначитель-
ным. Полное смещение отломков
встречается редко.
Наблюдаются два вида эпифизе-
олизов: разгибательные и сгибатель-
ные. Изолированные формы эпифи-
зеолизов встречаются редко. При
разгибательных эпифизеолизах мета-
физарный фрагмент отламывается от
тыльной поверхности центрального
отломка. Смешение эпифиза обычно
не превышает поперечника кости.
Реже встречается полное смещение.
Среди переломов локтевой кости
переломы шиловидного отростка
возникают наиболее часто.
Вправление производят одновре-
менно с переломами лучевой кости.
Применяют только неоперативные
способы лечения. Самоисправление
иеустраненных смещений локтевой
костн происходит довольно совер-
шенно. Эпифизеолизы также завер-
шаются полным выздоровлением.
Незначительные нарушения роста
встречаются редко. В отдаленные
сроки может выявиться отсутствие
костного сращения шиловидного от-
ростка без выраженных клинических
проявлений.
Репозицию осуществляют путем
вытяжения предплечья по осн и
вправления выступающего фрагмен-
та пальцами. Остаточное смещение
не должно превышать '/5 поперечни-
ка кости. Сустав фиксируют гипсо-
вой лонгетой (от кончиков пальцев
до верхней трети плеча) на 3—4 нед.
ЭЛЕКТРООЖОГИ ВЕРХНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ
ПОСЛЕДСТВИЯ У ДЕТЕЙ
Электроожоги у детей составляют
2,3% от числа всех термических
поражений и в большинстве своем
вызываются электрическим током
низкого напряжения (220—250 В). В
93% случаев отмечается поражение
верхних конечностей, чаще всего в
резул ьтате непосредствен но го кон-
такта с токонесущими объектами.
Детский электротравматизм в до-
машних условиях составляет 16,3%
от числа всех травм, получаемых в
быту, из них 8,9% приходится на
детей школьного возраста, 7,4% —
на детей дошкольного возраста. Не-
смотря на невысокий процент встре-
чаемости электроожогов, следует от-
метить значительную тяжесть инва-
лидизации пораженных электриче-
ским током: инвалиды 1-й и 2-й
группы составляют 48%, из иих
43% — в результате повреждения
верхних конечностей. Среди причин
первичной инвалидности последствия
электроожогов составляют 6,8% н
обусловлены в основном воздействи-
ем электрического тока высокого
напряжения.
Частота встречаемости и основ-
ные причины формирования вторич-
ных деформаций верхних конечностей
у детей с контактными электроожо-
гами. По данным B.Achauer (1994),
пострадавшие с электроожогами
верхних конечностей в 63% случаев
нуждаются в реконструктивных опе-
рациях, из иих 90% — в результате
высоковольтных, 10% — низковольт-
ных электроожогов в связи с тем,
что травма кисти и предплечья в
нижней трети с повреждением кост-
но-суставного аппарата, сухожилий,
сосудов, нервов, а также возникно-
вение обширного дефекта мягких
тканей, резко нарушает функцию
конечности, вплоть до ее полного
512
ЭЛЕКТРООЖОГИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ У ДЕТЕЙ
выпадения. 10% всех иослеожоговых
контрактур кисти формируются
вследствие контактных электроожо-
гов.
Основными причинами развития
вторичных деформаций верхних ко-
нечностей у детей являются:
— тяжесть поражения;
— отсутствие квалифицирован-
ной помощи;
— неправильная тактика лечения
в остром периоде;
— нерациональное лечение по-
следствий электроожогов;
— недостаточные восстанови-
тельное лечение и диспансеризация.
Патогенез развития вторичных де-
формаций верхних конечностей у де-
тей с контактными электроожогами.
Тяжесть поражения электрическим
током зависит главным образом от
его силы, которая, в свою очередь,
определяется соотношением напря-
жения и сопротивления участка тела,
длительности действия, рода тока
(переменный или постоянный), путей
прохождения его через тело и усло-
вий, при которых происходит элек-
тротравма. С повышением напряже-
ния уменьшается опасность смерти
от остановки сердца и дыхания и
повышается опасность увечья. Обыч-
но травма происходит в результате
непосредственного соприкосновения
руки с токонесущим объектом, при
этом вторым полюсом электрической
цепи является другая рука или йога.
В связи с этим часто больные имеют
множественные поражения опорно-
двигательного аппарата.
По данным И .С.Перхуровой
(1974), лишь 16,5% пациентов имеют
поражение только одной конечности,
у 59,1% — отмечаются дефекты двух
конечностей (из ннх у 54,8% — дву-
стороннее поражение верхних конеч-
ностей); в 14.8% случаев наблюдают-
ся патологические изменения трех
конечностей, в 9,6% — четырех ко-
нечностей.
Электроожоги верхней конечно-
сти локализуются, как правило, на
внутренней поверхности нижней тре-
ти предплечья, в области лучезапя-
стного сустава, кисти, так как коп-
та кт с то ко н есу щи м п ро во дн и ком
происходит по типу схвата. Прохо-
дящий электрический ток вызывает
резкое сокращение мускулатуры, в
результате чего разжать кисть по-
страдавший не может, и конечность
находится в состоянии резкого сги-
бания во всех суставах. Страдают
преимущественно выступающие уча-
стки на ладонной поверхности кисти;
область тенара, гипотенара, мякоти
пальцев.
Механизм действия тока низкого
и высокого напряжения на ткаин
различен: ток низкого напряжения
идет по пути наименьшего сопротив-
ления, ток высокого напряжения —
по кратчайшему расстоянию от места
входа (точки контакта) к земле.
В связи с тем, что электропро-
водность сухой кожи значительно
ниже, чем у глубжележащих тканей,
вблизи контактных точек возникает
максимальный нагрев тканей с об-
разованием ожога. Кожа и кости
оказывают току значительное сопро-
тивление, а поэтому они поражаются
больше, чем другие ткани. Чем выше
напряжение электротока, тем больше
тепла выделяется в области макси-
мального сопротивления и тем чаще
на местах входа и выхода тока будут
возникать ожоги. Электрический ток.
преодолев сопротивление кожи и
подкожной жировой клетчатки, в
дальнейшем проходит через глубже-
лежащие ткаии параллельными пуч-
ками по путям наименьшего сопро-
тивления, т. е. по тканям, обладаю-
щим высокой электропроводностью:
вдоль потоков тканевой жидкости,
кровеносных и лимфатических сосу-
дов, оболочек нервных стволов и т. д.
В настоящее время определены три
главных направления распростране-
33 Заказ № 1201
513
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
ния электрического тока в организме:
кровеносные сосуды, мышечная
ткань, нервные стволы. При прекра-
щении действия электрического тока
динамика температурной реакции бу-
дет определяться скоростью крово-
тока, теплопроводностью ткани и
конвекцией воздуха над поверхно-
стью кожи.
Экспериментальные работы
R.Daniel и соавт. (1988), исследовав-
ших токораспределение в животных
моделях, показали, что группа сги-
бателей предплечья принимает на
себя 64,3% токовой нагрузки, лучевая
и локтевая кости—15,6%, группа
разгибателей — 20% общего тока.
Выше локтевого сустава на m. biceps
приходится 32% тока, на m. triceps —
33%, иа плечевую кость — 19%. Наи-
большее повышение температуры на-
блюдается в мышцах с малым диа-
метром в областях, обладающих вы-
соким внутренним сопротивлением,
что обусловливает преимуществен-
ное поражение кисти, лучевой поло-
вины внутренней поверхности пред-
плечья, а также области суставов при
электроожогах.
Под влиянием электрического то-
ка на значительном протяжении, про-
ксимальнее места ожога, отмечается
повреждение сосудов (прежде всего
интимы и средней оболочки), что
приводит к их тромбозу вдали от
области поражения. Под воздействи-
ем электрического тока травмируют-
ся не только крупные сосуды, но и
сосуды, питающие иервы, мышцы и
сухожилия, что опосредованно ведет
к нарушению анатомического строе-
ния и функции данных структур
конечности. Значительные дегенера-
тивные изменения обнаруживаются и
на протяжении периферических нер-
вов. Нарушение питания и иннерва-
ции ведет к тому, что ткани со
временем претерпевают значитель-
ные по протяженности изменения,
отягощающие и без того глубокие
поражения в зоне самого ожога.
В патологический процесс вовлека-
ются сухожилия, иервы, сосуды и
нередко кости верхней конечности.
Часто у этого контингента больных
имеются комбинированные дефекты
костей и мягких тканей верхней
конечности. Исходом такой травмы
является формирование тяжелых де-
формаций кисти, что ведет к грубым
нарушениям, а нередко н к потере
ее функции.
Классификация вторичных деформаций
верхних конечностей у детей
с последствиями контактных
электроожогов
По этнологии:
вторичные деформации вследствие низко-
вольтных контактных электроожогов (нс бо-
лее 220 В);
вторичные деформации вследствие высоко-
вольтных контактных электроожогов (более
220 В).
По локализации:
плечевого пояса;
плеча;
предплечья;
кисти.
По виду деформация:
деформации, обусловленные изменениями
мягких тканей:
гипертрофические рубцы;
рубцовые синдактилии;
рубцовые контрактуры (сгибательные и
разгибательные контрактуры двух- и
трехфаланговых пальцев, приводящие
контрактуры I пальца кнетн).
деформации, обусловленные изменениями
мягких тканей и костей — клинодактили и.
анкилозы, дефекты костей;
деформации, обусловленные изменениями
мягких тканей, мышц, сосудов, нервов, кос-
тей сегмента конечности;
деформации, обусловленные тотальным по-
ражением тканей сегмента конечности —
культн.
Клиническая характеристика вто-
ричных деформаций верхних конеч-
ностей у детей с последствиями кон-
тактных электро ожогов. Высокий
процент ампутаций (от 35 до 71,42%,
по данным различных авторов), пре-
имущественно крупных сегментов, у
лиц, получивших высоковольтные
5/4
ЭЛЕКТРООЖОГИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ У ДЕТЕЙ
электроожоги, обусловлен ие только
тяжестью первичных повреждений,
ио и длительностью, относительно
малой эффективностью последующе-
го восстановительного лечения.
B.Achauer и соавт. (1994) указывают
на более быструю реабилитацию
больных после ампутаций и дальней-
шего протезирования по сравнению
с теми, кому производятся реконст-
руктивные операции. По мнению Lee
и соавт. (1992) [Гагарина С.В., 1997],
«холодная, нечувствительная, непод-
вижная конечность меиее полезна для
пациентов, чем функциональный
протез»; в таких случаях необходимо
выполнять ампутацию в максималь-
но ранние сроки, чтобы свести к
минимуму опасность для жизни, фи-
зическую и психическую травмы,
сопряженные с попытками спасти
конечность, которую потом все рав-
но придется ампутировать. По на-
блюдениям И.С.Перхуровой (1974) у
72,7% пациентов имеются ампутаци-
онные дефекты обеих конечностей,
из них у 25,3% — культи обоих плеч.
В ряде случаев больные имеют
афункцнональную кисть на одной
стороне и ампутационную культю
другой конечности, что наиболее
часто встречается у детей 10—14 лет.
Клиническая картина вторичных
деформаций, формирующихся вслед-
ствие воздействия тока высокого и
низкого напряжения, имеет принци-
пиальные отличия. При низковольт-
ных электроожогах поражается ис-
ключительно кисть. По виду харак-
терны три варианта:
1) деформации, обусловленные из-
менениями мягких тканей (гипертро-
фические рубцы, рубцовые синдакти-
лии, сгибательные и разгибательные
рубцовые контрактуры двух- и трех-
фалаиговых пальцев, приводящие кон-
трактуры 1 пальца кисти, изолирован-
ные дефекты мягких тканей) — 61,1%;
2) деформации, обусловленные
изменениями мягких тканей и костей
(клииодактилии, анкилозы, дефекты
костей) — 14,3%;
3) деформации, обусловленные
тотальным поражением тканей сег-
мента конечности (культи пальцев) —
24,6%.
Со временем к дерматодесмо ген-
ной контрактуре, развивающейся в
ранние сроки после травмы, присое-
диняются вторичные изменения
мышц, сухожилий, суставов и костей,
в результате чего у детей формиру-
ются тяжелые вторичные деформа-
ции, прогрессирующие с возрастом,
в дальнейшем отмечается отставание
пострадавшей конечности в росте.
Поражения верхних конечностей,
возникающие вследствие высоко-
вольтных контактных электроожо-
гов, по локализации подразделяются
на деформации плечевого пояса, пле-
ча, предплечья и кисти; по виду —
встречаются все указанные выше
варианты поражения. При этом для
каждого сегмента конечности харак-
терны определенные виды патологи-
ческих состояний.
Деформации плечевого пояса
встречаются в 1,9% случаев и обу-
словлены поражением мягких тканей
и костей.
Деформации плеча наблюдаются
у 7,5% детей, из иих у 1,9% — в виде
дефекта мягких тканей и у 5,6% в
виде тотального поражения тканей
(культи).
Деформации предплечья отмеча-
ются в 76% случвев и обусловлены
в 70,4% случаев изменениями мягких
тканей, мышц, сосудов, нервов, кос-
тей, в 5,6% — тотвльным поражени-
ем тквией. В результате поражения
током высокого напряжения внутрен-
ней поверхности нижней или нижней
и средней трети предплечья и кисти
последняя чаще всего приобретает
следующий вид: II—V пальцы согну-
ты в межфаланговых и разогнуты в
пястно-фаланговых суставах; I палец
приведен и расположен либо в одной
515
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
плоскости с пястными костями нли
на ладони перпендикулярно пястным
костям. Ногтевые фаланги истонче-
ны, отмечаются трофические измене-
ния кожи, ногтей, атрофия мышц
теиара и гипотснара, западение меж-
пястиых промежутков. Как правило,
активные движения в минимальном
объеме имеются лишь в пястно-фа-
ланговых суставах. Нередко у таких
больных формируется рубцовая сги-
бательная контрактура или анкилоз
в лучезапястном суставе. Ожоги тыла
предплечья и кисти в функциональ-
ном отношении более благоприятны,
чем даже меньшие по площади и
глубине поражения ожоги ладонной
поверхности, однако и они ведут к
тяжелым нарушениям функции ко-
нечности. Для электроожогов дайной
локализации характерно формирова-
ние нестабильной кисти («висячая»
кисть) вследствие полного поражения
сухожильно-связочного аппарата, а
также дефекта костей, образующих
лучезапястный сустав. Кисть под
влиянием тяги сухожилий сгибателей
устанавливается в положении сгиба-
ния и отклоняется в локтевую сто-
рону.
Деформации кисти составляют
14,6% и характеризуются:
I) изменениями мягких тканей
(гипертрофические рубцы, рубцовые
синдактилии, сгибательные, разгиба-
тельные контрактуры двух- и трех-
фалаиговых пальцев, приводящие
рубцовые контрактуры I пальца) —
35%;
2) изменениями мягких тканей и
костей (клииодактилии, анкилозы,
дефекты костей) — 5%;
3) тотальным поражением тканей
кисти (культи пальцев) — 60%.
Деформации, обусловленные из-
менениями мягких тканей, а также
мягких тканей и костей, наиболее
характерны для низковольтных элек-
троожогов, в то время как деформа-
ции, обусловленные тотальным по-
ражением тканей сегмента конечно-
сти (культи), встречаются с одинако-
вой частотой в обеих группах боль-
ных и не зависят от напряжения
электрического тока, вызвавшего
травму. Деформации же, обусловлен-
ные изменениями мягких тканей,
мышц, сосудов, нервов, костей сег-
мента конечности, наблюдаются ис-
ключительно при высоковольтных
электроожогах.
Сочетания различных видов де-
формаций верхних конечностей
встречаются несколько чаще при по-
ражении током высокого напряже-
ния.
Оперативное лечение вторичных
деформаций верхних конечностей у
детей с последствиями контактных
электроожогов. Начало реконструк-
тивно-восстановительных операций
оптимально в сроки до 6 мес после
травмы, до развития вторичных из-
менений тканей.
Оперативное лечение, направлен-
ное на устранение вторичных дефор-
маций, включает в себя три этапа:
предварительный, основной и завер-
шающий.
Предваршпелъные операции. К
группе предварительных относятся
хирургические вмешательства, соз-
дающие оптимальные условия для
проведения следующим этапом ос-
новных реконструктивно-восстанови-
тельных операций. Основной целью
данных вмешательств являются:
1) стабилизация лучезапястного
сустава (при наличии избыточного
тыльного сгибания в случае пораже-
ния сгибателей кисти и преобладании
функции разгибателей) путем лавса-
нодеза или артродеза лучезапястного
сустава у детей с вторичными дефор-
мациями предплечья и кисти, обу-
словленными изменением покровных
тканей, сосудов, нервов, сухожилий,
мышц, костей; выполнение данного
вида вмешательств обычно требуется
в тех случаях, когда сроки от мо-
516
ЭЛЕКТРООЖОГИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ У ДЕТЕЙ
мента травмы до начала реконструк-
ции составляют более 1 года;
2) замещение дефектов мягких
тканей культей как подготовка ко-
нечности к последующему протези-
рованию.
Основные операции. К группе
основных относятся оперативные
вмешательства, направленные иа аос-
стаиовленпе формы и функции по-
раженного сегмента. Проведение
данных вмешательств оптимально че-
рез 4—6 мес после подготовительных
операций.
В зависимости от вида аторичной
деформации все операции подразде-
ляют иа 4 группы:
I) оперативные вмешательства,
направленные на устранение дефор-
маций, обусловленных изменениями
мягких тканей;
2) оперативные вмешательства,
направленные па устранение дефор-
маций, обусловленных изменениями
мягких тканей и костей;
3) оперативные вмешательства,
направленные на устранение дефор-
маций. обусловленных изменениями
мягких тканей, мышц, сосудов, нер-
вов, костей сегмента конечности;
4) оперативные вмешательства,
направленные па устранение дефор-
маций, обусловленных тотальным
поражением тканей сегмента конеч-
ности.
Оперативные вмешательства, на-
правленные иа устранение деформа-
ций, обусловленных изменениями
мягких тканей (гипертрофических
рубцоа, рубцовых синдактилий, руб-
цовых контрактур), аыполняют с
использованием различных видов
кожиой пластики:
— местными тканями;
— комбинированной кожной пла-
стикой;
— пластикон лоскутом па времен-
ной питающей ножке;
— микрохирургическим ауто-
трансплантатом.
Показанием к пластике встречны-
ми треугольными лоскутами являют-
ся локализация рубца на ограничен-
ном пространстве, достаточная сме-
щаемость кожи, контрактура сегмен-
та конечности под углом от 10 до
20°.
При устранении контрактур под
углом 20—30°, рубцовых синдакти-
лий, приаодящих контрактур 1 паль-
ца показана комбинированная кож-
ная пластика.
Если дном раны являются обна-
женные сухожилия, суставы, фаланги
пальца, сосудисто-нервные пучки и
закрытие раневого дефекта толстым
расщепленным трансплантатом неце-
лесообразно в связи с возможным
его некрозом, то предпочтение отда-
ют пластике лоскутом на ножке или
микрохирургическим аутотрансплан-
татом.
В ряде случаев, помимо рубцовых
изменений мягких тканей, у больных
наблюдается поражение сухожилий,
что требует проведения дополнитель-
ных вмешательств: гемолиза, нало-
жения шва, удлинения сухожилий или
их пластики (рнс. 294).
Оперативные вмешательства, на-
правленные па устранение деформа-
ций, обусловленных изменениями
мягких тканей и костей. Устранение
деформаций во фронтальной плоско-
сти (клинодактилий) выполняют в 2
вариантах с использованием:
1) капсулотомии сустава;
2) корригирующей остеотомии.
Капсул ото мия межфаланговых и
пястно-фаланговых суставов показа-
на при наличии нарушения соотно-
шений в суставе (подвывихов или
вывихоа) и отсутствии аосстаповле-
иия оси пальца при устранении дер-
могенного и миогениого компонен-
тов контрактуры. Применение кап-
сулотомим позволяет устранить тя-
желые клииодактилии, однако вос-
становление движений в межфалвн-
говых и пястно-фаланговых суставах
517
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
294. Результат устранения сгибательных
контрактур Ш и IV пальцев левой кисти с
замещением дефекта мягких тканей лучевым
лоскутом предплечья и последующей двух-
этапной сухожильной пластики через 6 мес
после операции у бального с последствием
высоковольтного контактного электроожога,
а—вид кисти до операции; б—вид кисти после
операции, в—функция кисти.
кисти происходит довольно длительно
и не всегда достигает полного объема.
При наличии деформации на
уровне метафиза фаланги показана
корригирующая остеотомия путем
клиновидной резекции или фигурной
остеотомии. Недостатком поднадко-
стничной клиновидной резекции яв-
ляется укорочение пальца на величи-
ну, равную длине основания резеци-
рованного клина. Кроме того, поми-
мо иммобилизации кисти в гипсовой
шине, требуется дополнительная фик-
сация спицами. При наличии дефор-
мации иа уровне метафиза предпоч-
тительнее выполнять фигурную кор-
ригирующую остеотомию (рис. 295).
Применение фигурной остеото-
мии позволяет избежать укорочения
пальца, сократить сроки иммобили-
зации, а также начать раннюю раз-
работку движений в суставах.
При анкилозах в суставах кисти
в порочном положении показаны
артродезы межфаланговых суставов.
После резекции суставных поверхно-
стей пораженного сустава и восста-
новления оси пальца фиксацию по-
следнего осуществляют спицей, про-
веденной интраартикулярно.
При наличии дефектов костей
показана костная пластика свобод-
ным или кровоснабжаемым ауто-
трансплантатом (рис. 296).
Устранение деформаций, обуслов-
ленных изменениями мягких тканей,
мышц, сосудов, нервов, костей сег-
мента конечности. Деформации, обу-
словленные изменениями мягких тка-
ней, мышц, сосудов, нервов, костей,
отмечаются исключительно у детей
с последствиями высоковольтных
контактных электроожогов. При
518
ЭЛЕКТРООЖОГИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ У ДЕТЕЙ
этом лечение данного контингента
больных представляет наибольшие
трудности для хирургов.
Для ликвидации указанных пато-
логических состояний показаны
сложные многокомпонентные опера-
ции, включающие в себя восстанов-
ление сухожилий, нервов, оппони-
рующую пластику иа I пальце, а
также кожную пластику по методике
И.В.Шведовчепко и О.Е.Агранович,
что позволяет производить одномо-
ментную коррекцию всех компонен-
тов имеющейся деформации, а также
проводить раннюю реабилитацию,
что в итоге дает лучшие результаты
по сравнению с традиционным мно-
гоэтапным оперативным лечением.
Оперативные вмешательства вы-
полняют в трех основных вариантах.
Вариант первый показан при по-
ражении диствльиой или дистальной
и средней третей предплечья и кисти
по внутренней поверхности и нали-
чии рубцового тяжа, соединяющего
дистальные концы сухожилий сгиба-
телей пальцев с их мышечными
брюшками. Иссекают рубцово-изме-
иеииые покровные ткаии внутренней
поверхности предплечья и кисти,
после чего оценивают тяжесть пора-
жения глубжележащих структур. Рас-
секают канал запястья, идентифици-
руют сохранившиеся дистальные
концы сухожилий сгибателей I—V
пальцев. В области проксимальной
трети предплечья мобилизуют сохра-
нившиеся мышечные брюшки указан-
ных выше сгибателей. Рубцовый тяж,
соединяющий дистальные концы су-
хожилий сгибателей пальцев с нх
мышечными брюшками, тщательно
отделяют от окружающих тканей,
сохраняя его непрерывность, а при
необходимости уменьшают его объем
путем аккуратной краевой резекции.
После восстановления сгибателей
кисти следующим этапом выполняют
оппонирующую пластику на I пвльце
по Steindler. Из разреза по ладонной
295. Схема фигурной остеотомии.
поверхности I пальца в области
проекции основной фаланги выделя-
ют сухожилие длинного сгибателя
пальца, производят его продольное
разделение иа две половины. Ради-
альную часть отсекают максимально
дистально и под радиальным сосу-
дисто-нервным пучком выводят иа
тыльно-радиальную поверхность
пальца, фиксируя чрескостиыми шва-
ми к диствльиому метафизу пястной
кости. Следующим этапом произво-
дят ревизию срединного н локтевого
нервов, иссекают невромы при их
наличии. Как правило, между про-
ксимальными и дистальными конца-
ми нервов иа операционном столе
обнаруживается значительный диа-
стаз, что требует выполнения их
пластики, для которой используют
звимствоваиные фрагменты икро-
ножного иерва. Заключительным эта-
пом производят кожную пластику
для замещения дефекта мягких тка-
ней, образовавшегося иа внутренней
поверхности предплечья и кисти по-
сле коррекции деформации с исполь-
зованием кожио-фасциал ьиого и
кожио-мышечиого лоскутов, либо
толстым расщепленным транспланта-
том (рнс. 297).
Вариант второй показан при ло-
кализации рубцового массива в об-
5/9
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
296. Результат восстановления дефекта
ключицы и устранения крыловиднсй дефор-
мации лопатки справа у больного с послед-
ствием высоковольтного контактного злек-
троожога,
а, б—общий вид надплечья до операции; в —
рента»юграыме плечевого пояса (кюроделяется
дефект ключицы справа); г, д—внешний вид больного
через 1 год после операции; е—функциональный
результат; ж—рентгенограмма плечевого пояса
через 1 год после операции.
520
ЭЛЕКТРООЖОГИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ У ДЕТЕЙ
297. Однсмсминтное устранение дефсрмеции,
обусловленной изменениями мягких тканей,
мышц, сосудов, нервов предплечья, и восста-
новление функции охвата у больного с по-
следствием высокоеольтноао электросжога.
а—внешний вид конечости до операции; б—г—
этапы операции; д—функциональный результат
через б мес после операции.
ласти ладонной поверхности кисти с
повреждением сухожильных влага-
лищ, а также при наличии значитель-
ного дефекта сухожилий сгибателей
при поражении дистальной части
предплечья и невозможности их од-
номоментного восстановления, что
требует выполнения двухэтапной су-
хожильной пластики с использовани-
ем силиконовых имплантатов.
Иссекают рубцово-изменеииые
покровные ткани в области дисталь-
ной или дистальной и средней третей
предплечья и кисти по внутренней
поверхности. Рассекают канал запя-
стья, идентифицируют сохранившие-
ся дистальные концы сухожилий по-
верхностных и глубоких сгибателей
II—V пальцев и сшивают их конец
в конец. В области проксимальной
трети кисти мобилизуют проксималь-
ные концы сухожилий сгибателей. От
места соединения сухожилий сгиба-
телей до сохранившихся частей мы-
шечных брюшек укладывают сили-
коновые имплантаты. Далее выпол-
няют ревизию и при необходимости
пластику срединного и локтевого
нервов. Заключительным этапом осу-
ществляют кожную пластику для
замещения образовавшегося дефекта
мягких тканей предплечья и кисти,
после коррекции деформации.
Через 4 иед выполняют второй
этап сухожильной пластики. При
этом удаляют силиконовые имплан-
таты и через фиброзные каналы,
сформированные вокруг последних,
проводят сухожилия поверхностных
сгибателей, отсеченных в области
дистальных метафизов основных фа-
ланг, соединяя их с мышцами. После
521
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
298. Схема двухэтапной мышечной пластики.
I этап—трансплантация широчайшей мышцы спины
на предплечье и фиксация ее к медиальному над-
мыщелку плечевой кости и шиловидному отростку
лучевой кости; II этап—подключение дистального
конца широчайшей мышцы спины к оставшимся
дистальным фрагментам сухожилий сгибателей
пальцев кисти с одновременной оппонирующей пла-
стикой на I пальце кисти.
восстановления сгибателей кисти сле-
дующим этапом производят оппони-
рующую пластику на 1 пальце по
Steindler.
Вариант третий показан прн
наличии значительного дефекта мы-
шечной части сгибателей пальцев
кисти и отсутствии их функции, что
диагностируется прн клиническом и
физиологическом обследовании
больных. В этих случаях выполняют
двухэтапную мышечную пластику
(рис. 298).
Иссекают рубцово-измененные
покровные ткани в области дисталь-
ной или дистальной и средней третей
предплечья по внутренней поверхно-
сти. Разрез кожи продлевают до
области локтевой ямки. В дисталь-
ной трети предплечья выделяют су-
хожилия сгибателей и прн потягива-
нии за последние определяют воз-
можную экскурсию пальцев. В об-
ласти локтевого сустава обнажают
локтевую или лучевую артерию, го-
ловную вену и ветви срединного
нерва, идентифицируя нх двигатель-
ные стволы. Далее выполняют реви-
зию и прн необходимости пластику
срединного и локтевого нервов. На
522
ЭЛЕКТРООЖОГИ ВЕРХНИХКОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ У ДЕТЕЙ
противоположной стороне из разреза
в подмышечной области н заднена-
ружной поверхности грудной стеикн
выделяют широчайшую мышцу спи-
ны вместе с торакодорсальиым сосу-
дисто-нервным пучком, после пере-
сечения последнего производят пере-
нос трансплантата с покрывающей
его кожей на реципиентную поаерх-
ность. Дистальный конец мышцы
подшивают к шиловидному отростку
лучевой кости, а проксимальный —
к внутреннему надмыщелку плече-
вой. Накладывают анастомозы меж-
ду сосудами и нервами транспланта-
та н реципнентной зоны, послойно
зашивают раны. «Буйковый» лоскут
(кожная часть лоскута) замещает
дефект мягких тканей, образовав-
шийся после коррекции деформации.
Через 5—6 мес производят вто-
рой этап операции.
Из разреза по внутренней поверх-
ности предплечья в дистальной трети
выделяют сухожилия сгибателей. От
шиловидного отростка лучеаой кости
отсекают дистальиый конец транс-
плантата. Длинный сгибатель боль-
шого пальца отсекают от места
перехода в мышечную часть, прово-
дят вокруг локтевого сгибателя кисти
и подшивают с локтевой стороны
трансплантата, сгибатели II—V паль-
цев— с лучевой стороны трансплан-
тата.
Устранение деформаций, обуслов-
ленных тотальным поражением тка-
ней сегмента конечности. Оператив-
ное лечение деформаций, обусловлен-
ных тотальным поражением тканей
сегмента конечности, ставит своей
целью восстановление формы н функ-
ции и достигается с использованием*.
I) метода дистракции;
2) микрохирургической пересадки
пальцев со стопы иа кисть;
3) поллицнзацнн и транспозиции
пальцев.
При функционирующих зонах
роста удлинение пальцев осуществ-
ляют методом дистракционного эпи-
физеолиза, в случае же нх закрытия
удлинение производят после остео-
томии (рнс. 299).
Критериями необходимого удли-
нения основной фаланги трехфалан-
говых пальцев при сохраненном пя-
стно-фаланговом суставе является
достижение уровня проекции дис-
твльного межфалаигового сустава,
что позволяет обеспечивать сопри-
косновение коичика I пальца и уд-
линенных сегментов кисти. В случае
же реконструкции I пальца методом
дистракции критерием оптимальной
длины яаляется уровень проксималь-
ного межфалаигового сустава I]
пальца. В результате дистракции
пястных костей в большей степени
достигается косметический резуль-
тат, чем функциональный. Для улуч-
шения функции кисти у таких боль-
ных требуется проведение дополни-
тельных вмешательств, таких как
эндопротезирование пястно-фаланго-
вого сустава, а также микрохирурги-
ческая аутотрансплантация межфа-
ланговых суставов со стопы на кисть.
На сегодняшний день оптималь-
ным методом реконструкции пальцев
кисти является микрохирургическая
пересадка пальцев стопы (рис. 300).
При этом в качестве аутотрансплан-
тата используют II или блок IJ—1IJ
пальцев стопы. При наличии культн
основной фаланги, а также ампута-
ции на уровне пястно-фалангового
сустава (с сохранением хрящевом
поверхности головки пястной кости)
трансплантат заимствуют со стопы
после капсулотомии плюсиефаланго-
вого сустава. Прн наличии культи
пястной кости и значительном ее
укорочении показаны остеотомия
плюсиевой кости в области дисталь-
ного метафиза и трансплантация
комплекса тканей вместе с плюсне-
фвланговым суставом.
Следует заметить, что при пере-
садке пальцев стопы иа кисть в
523
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
299. Результат восстановления II пальца
левой кисти методом дистракции у больной
с последствием низкоеольтноао контактного
злектроожоаа.
а—вид кисти до оперативного омвимтвлытт; б—
рентаемовреммн кисти до операции; в—проведение
спиц а аппарате; г, д—внешний вид и функция
кисти через 6 мес после операции; е—рентгено-
грамма кисти в те же сроки.
позицию трехфаланговых лучей всем
больным впоследствии требуется
проведение корригирующих опера*
ций (иссечение избытка мягких тка*
ней по ладонной поверхности пальца,
устранение синдактилии в случае
переноса двух трансплантатов).
При травматической ампутации I
луча вследствие электроожога опти-
мальным способом восстановления
функции схвата кисти является опера-
ция поллицизации, заключающаяся в
перемещении одного из трехфаланго-
вых пальцев на сосудисто-нервных пуч-
ках в позицию I луча. При сохранении
пястной кости реконструкция I пальца
возможна также путем транспозиции
сегментов трехфаланговых пальцев.
Завершающие операции. Данные
операции производятся для оконча-
тельной коррекции имеющихся де-
формаций, как правило, не ранее чем
через 4—6 мес после выполнения
основных вмешательств, для улучше-
ния функции, а также косметического
вида конечности.
У больных с последствиями низ-
ковольтных контактных электроожо-
524
ЭЛЕКТРООЖОГИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯ УДЕТЕЙ
300. Восстановление I пальца левой кисти методом
микрохирургической пересадки пальца стопы у больного с
последствием низковольтного контактного элеюпросжога.
а—внешний вид кисти до операции; б—рентгенограмме кисти до
оперативного вмешательства; в—схема разрезов на кисти; г—
выделение трансплантата на стопе; д—вид кисти к окончанию
операции (одновременно с восстановлением I пальца производилось
устранение клинодактилии И и III пальцев); е—вид кисти через 1
год после операции; ж. з—функциональный результат операции; и—
рентгенограмме кисти в те же сроки.
525
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
гов требуются преимущественно опе-
рации на мягких тканях, преследую-
щие в большей степени косметиче-
ский, чем функциональный эффект
(кожная пластика местными тканями,
иссечение избытков мягких тканей и
т. д.). Больным же с вторичными
деформациями верхних конечностей
вследствие поражения током высоко-
го напряжения с длительно сущест-
вующими деформациями (более 1
года после травмы) показаны в ос-
новном стабилизирующие операции,
улучшающие функцию кисти (опера-
ция E.Zancolli, 1978, операция A.Ste-
indler, 1964, межпястный лавсанодез
либо артродез).
ПОСЛЕОЖОГОВЫЕ РУБЦОВЫЕ
ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
Рубцовые контрактуры н стяже-
ния, вызывающие подвывихи и вы-
вихи в суставах с нарушением нх
формы и функции, деформации н
укорочения костей, избыточные раз-
растания рубцовой ткани, зачастую
подверженные изъязвлению, все то,
что принято называть рубцовой де-
формацией, является следствием ожо-
гов Ш — IV степени. Они возникают
в результате частичной утраты и
необратимого перерождения кожи,
глубжележащих тканей, стягнвання
краев ожоговой раны н покрываю-
щих ее трансплантатов рубцом, в
процессе н после заживления дефекта.
Наиболее тяжелые рубцовые де-
формации связаны с неправильным
нлн неадекватным лечением в острой
фазе ожога. Тем не менее, н прн
правильном н успешном хирургиче-
ском лечении, направленном на пре-
дупреждение и значительное умень-
шение тяжести рубцовых деформа-
ций, полностью предотвратить раз-
витие необратимых изменений не
удается. Хотя н менее выраженные,
чем можно было бы ожидать при
отсутствии превентивных мероприя-
тий, они неминуемо развиваются и
особенно выражены у больных, пе-
ренесших глубокие и обширные ожо-
ги, распространяющиеся на несколь-
ко суставов одновременно н требую-
щие длительного многоэтапного хи-
рургического лечения.
Первоначвльно рубцовые контрак-
туры у детей носят дерматогенный
характер, но при длительной фиксации
пораженного сегмента в мышцах, су-
хожилиях, суставном аппарате разви-
ваются фиброзные изменения, а в
костях нарастают дистрофические
процессы. В отлнчне от взрослых, у
детей, перенесших глубокие ожоги,
рубцовые деформации не только усу-
губляются по мере роста ребенка, но
проявляются в других, сопредельных
пораженному учвстку местах, где ранее
рубец не вызыввл никаких нарушений.
Рубец отстает в росте и имеет огра-
ниченную растяжимость, поэтому ока-
зывает сдерживающее влияние на гар-
моничное развитие пораженного сег-
мента илн конечности в целом. В ре-
зультате односторонней тягн развива-
ются подвывихи н вывихи в суставах,
деформации н отставание в росте
костей. Сформировавшиеся в период
интенсивного роста н своевременно не
устраненные рубцовые деформации
могут стать причиной необратимых
патологических изменений костно-сус-
тавиого и связочно-сумочного аппа-
рата.
Сроки оперативного вмешатель-
ства прн наличии рубцовых дефор-
маций определяются состоянием руб-
цов, тяжестью деформации н общим
состоянием больного, перенесшего
глубокий ожог. Хирургическое вме-
шательство не показано в период
активной фазы рубцевания, когда
рубцовая ткань избыточно снабжена
сосудами. В этот период операцион-
ная травма связана со значительной
кровопотерей н может стать толчком
526
ПОСЛЕОЖОГОВЫЕ РУБЦОВЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
для дополнительного бурного разви-
тия незрелой соединительной ткани.
До момента появления признаков
обратного развития рубцовой ткани
(снижение высоты рубца, уменьше-
ние интенсивности окраски, улучше-
ние эластических качеств, отсутствие
зуда) желательно применение расса-
сывающей терапии. Процесс созре-
вания рубца заканчивается через 6—
8 мес после ожога, это время и
считается наиболее подходящим для
выполнения пластических корриги-
рующих операций.
Однако тяжелые контрактуры
плечевого, локтевого, лучезапястного
суставов III—IV степени, сопровож-
дающиеся серьезными иарушеииями
функции, приводящая контрактура
I пальца, тыльные вывихи в пястно-
фаланговых суставах необходимо
оперировать в более ранние сроки.
В то же время хирургическая кор-
рекция не резко выраженных косме-
тических и функциональных дефек-
тов может быть отложена иа год —
полтора после ожога.
Особенностью восстановительно-
го хирургического лечения детей,
перенесших глубокие ожоги, является
необходимость в дополнительных
корригирующих операциях по мере
роста ребенка. Следует подчеркнуть,
что возникновение новых рубцовых
стяжений при правильном и успеш-
ном реконструктивном лечении не
следует рассматривать как рецидив
контрактуры. Суть явления заключе-
на в дисгармонии роста и развития
здоровых и рубцово-изменениых тка-
ней. Необходимость в дополнитель-
ных корригирующих операциях не
может быть поводом для отклады-
вания первого этапа хирургического
лечения в течение первого года после
травмы, поскольку следует опасаться
развития вторичных изменений.
При выборе времени для пласти-
ческой операции на послеожоговых
рубцах следует учитывать состояние
кожи. Любые острые воспалительные
изменения на рубцово-измененной
коже являются абсолютным проти-
вопоказанием к операции.
К моменту проведения корриги-
рующей операции общее состояние
ребенка должно нормализоваться.
Стабильность и компенсацию обмен-
ных процессов в его организме сле-
дует подтвердить объективными дан-
ными лабораторных исследований и
клинической оценкой состояния ре-
бенка.
При оперативном лечении рубцо-
вых контрактур у детей преимуще-
ство ивдо отдавать наиболее про-
стым методам пластики и всегда
руководствоваться принципом сбере-
гательной тактики, предвидя пред-
стоящий рост организма ребенка.
Рубцовые послеожоговые дефор-
мации встречаются иа верхних ко-
нечностях в такой последовательно-
сти: кисть и пальцы, плечевой н
локтевой суставы. На долю дефор-
маций верхних конечностей прихо-
дится 61% от общего числа после-
ожоговых рубцовых осложнений. Из
них 40% приходится на деформации
кисти.
Целью оперативного лечения яв-
ляется возможно полное восстанов-
ление формы н функции пораженно-
го сегмента. План операции зависит
от характера, тяжести и степени
рубцовой деформации. Основными
компонентами вмешательства явля-
ются:
— поперечное или фигурное рас-
сечение стягивающих рубцов на
уровне кожи и подкожной жировой
клетчатки, а в наиболее тяжелых
случаях и поверхностной фасции;
— мобилизация краев раны, ис-
сечение грубых участков рубца;
— выведение сегмента в положе-
ние максимально возможной коррек-
ции;
— пластическое замещение де-
фекта;
527
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
— фиксация сегмента в положе-
нии достигнутой коррекции.
Для пластического замещения де-
фекта могут быть использованы все
известные виды несвободной и сво-
бодной кожной пластики или их
комбинации. Выбор способа кожной
пластики определяется локализацией,
размерами и составом дна дефекта
и состоянием окружающих тканей.
Прн наличии рубцовых тяжей,
напрягающихся при предельных ам-
плитудах движения и лишь в неболь-
шой степени ограничивающих функ-
цию сустава, целесообразно приме-
нение местной кожной пластики.
Прн наличии массивных рубцов,
вызывающих значительное ограниче-
ние движений, нлн плоскостном спая-
нни смежных суставных поверхно-
стей и образовании плотных рубцо-
вых массивов показана свободная
пересадка кожи или пластика лоску-
том на питающей ножке нз отдален-
ных частей тела, но чаще комбинация
методов после рассечения и иссече-
ния рубцов.
Ограниченный по площади изъян
кожи может быть закрыт местными
тканями, свободным полиослойным
нли толстым расщепленным транс-
плантатом. При обнажении в резуль-
тате иссечения рубца глубоких ана-
томических структур (сухожилий, со-
судистых н нервных стволов, суста-
вов) рану необходимо покрыть кож-
но-жировым лоскутом нз местных
ресурсов нлн лоскутом иа питающей
ножке нз отдаленных частей тела.
Прн множественных рубцовых
деформациях первоначально следует
устранять наиболее тяжелую форму,
причиняющую серьезные нарушения
функций. Прн одновременном пора-
жении всех суставов верхней конеч-
ности целесообразно начинать с уст-
ранения деформации в плечевом сус-
таве.
Вместе с тем планирование эта-
пов восстановительного лечения в
каждом случае требует индивидуаль-
ного подхода и зависит от конкрет-
ной ситуации.
Плечевой сустав п плечо. Наибо-
лее частым видом поражения плече-
вого сустава и плеча у детей являются
рубцовые приводящие контрактуры
без поражения купола подмышечной
ямки. Эти деформации возникают
вследствие рубцевания по переднему
и заднему краю подмышечной ямки,
прилегающему отделу грудной стен-
ки и передней поверхности плеча.
Прн контрактурах 1 степени по
классификации Б.В.Парнна (1946) от-
ведение возможно в пределах 120-—
170°, контрактурах П степени — до
угле 60—120°, прн контрактурах Ill
степени — в пределах 1&—60°, а при
контрактурах IV степени движение
полностью отсутствует, вследствие
полного спаяиня плеча с грудной
стенкой.
Прн проведении восстановитель-
ных операций в области плечевого
сустава у детей следует придержи-
ваться нескольких общих правил:
1) рубец прн контрактурах 111 —
IV степени рассекают в поперечном
направлении, перпендикулярно про-
дольной осн плеча, дополняя его на
концах двумя поперечными разреза-
ми на груди спереди и сзади через
рубцово-измененные ткани, что по-
могает отвести плечо;
2) во всех случаях экономно
иссекают грубые и изъязвленные час-
ти рубца, а после рассечения и
иссечения рубцов и отведения плеча
придают краям раны зигзагообраз-
ную форму;
3) для предупреждения возможно-
го перерастяжения со суд исто-нервного
пучка коррекцию деформации произ-
водят осторожно без чрезмерной силы;
в послеоперационном периоде плечо
удерживают на отводящей шине прн
угле отведения 100—120°.
Методом выбора прн устранении
контрактуры 11 степени является пла-
528
ПОСЛЕОЖОГОВЫЕ РУБЦОВЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
стика местными тканями. Для кор-
рекции тяжелых деформаций III—IV
степени следует использовать вари-
анты комбинированной кожной пла-
стики, стремясь во всех случаях
заполнять подмышечную ямку кож-
но-жнровым лоскутом. Однако при
крайне тяжелых деформациях с то-
тальными рубцовыми изменениями
окружающих тканей возможна пла-
стика только расщепленным кожным
трансплантатом. Этот метод требует
длительной (не менее 4 мес) фикса-
ции плеча в отведенном положении,
в противном случае возникает угроза
вторичной ретракции трансплантата.
Локтевой сустав. Наиболее рас-
пространенной формой рубцовой де-
формации локтевого сустава у детей
является сгибательная контрактура,
сопровождающаяся образованием
укороченных рубцовых тяжей и пе-
репонок по сгибательной поверхно-
сти суставе. При контрактурах II
степени сгибание ограничено до угла
130—170°. При этой форме контрак-
туры положительный результат дает
пластика местными тканями —
встречными треугольными лоскута-
ми. В зависимости от длины и глу-
бины складки используют пластику
одной нлн несколькими фигурами
встречных лоскутов. Прн сгибатель-
ных контрактурах локтевого сустава
III степени разгибание возможно до
угла 90—130°. Для устранения такой
деформации необходимо выполнение
комбинированной кожной пластики,
сочетающей пластику местными тка-
нями и свободную пересадку расще-
пленного кожного трансплантата.
Если деформация обусловлена гру-
быми и изъязвляющимися рубцами,
которые необходимо иссечь, а запа-
сов кожи для перемещения не оста-
ется, то выполняют пластику дефекта
путем свободной кожной пластики.
После пластики местными тканя-
ми накладывают мягкую повязку прн
согнутой в локтевом суставе конеч-
ности. После свободной кожной пла-
стики сустав иммобилизуют задней
гипсовой лонгетой в разогнутом по-
ложении. Съемную лонгету сохраня-
ют в течение 2 мес. В течение этого
времени больной получает реабили-
тационное лечение.
Артрогенные контрактуры локте-
вого сустава после глубоких ожогов
у детей крайне редки. Костный или
фиброзный анкилоз локтевого суста-
ва, вызванный гнойным артритом в
остром периоде ожога, иногда может
иметь место у подростков.
Кнсть. Восстановление функции
кисти является одним из наиболее
сложных разделов реконструктивной
хирургии послеожоговых деформа-
ций у детей. Вместе с тем рубцовые
деформации кисти встречаются в
детском возрасте достаточно часто.
Для ожогов III степени характерно
развитие рубцовых деформаций, не-
смотря на успешное местное лечение
в острой фазе ожога. Этому способ-
ствует сложность анатомического
строения кисти, поверхностное рас-
положение важных анатомических
образований, которые страдают от
утраты кожи, обездвижения н вто-
ричных инфекционных процессов,
развивающихся в мягких тканях. Воз-
никновению рубцовых деформаций
кисти способствует также склонность
детского организма к образованию
гипертрофических рубцов на участ-
ках спонтанно заживших ожогов IIIА
степени.
Кроме того, для нормальной
функции кисти и осуществления ею
тонких движений нужны большие
запасы эластичной и подвижной ко-
жи, которые полностью не обеспечи-
ваются превентивной пластикой.
Продолжвющийся рост ребенка, со-
провождающийся увеличением кисти
при отставвнни в росте рубцов,
является дополнительным фактором,
способствующим возникновению тя-
желых рубцовых деформаций.
54 Заказ № 120|
529
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
По Б.В.Ларину (1946), контрак-
туры I степени отличаются незначи-
тельным ограничением движений в
пястно-фаланговых, межфаланговых
и лучезапястном суставах, I палец ие
поражен, функция кисти сохранена.
При контрактурах И степени движе-
ния ограничены в пределах 50° в
пястно-фалаигоаых или межфалаиго-
вых суставах, а в лучезапястном — в
пределах 30—40°. Функция кисти
снижена. Для контрактур III степени
характерно значительное ограниче-
ние движений в лучезапястном сус-
таве при резком ограничении движе-
ний пальцев, находящихся в положе-
нии ладонного сгибания а пястно-
фаланговых и межфалаиговых суста-
вах под углом в 60°. Функция кисти
резко нарушена. Контрактуры IV
степени характеризуются наличием
обширных рубцовых массивов, вы-
зывающих спаяние двух плоскостей
между собой и полную неподвиж-
ность пальцев с утратой функции
кисти.
При контрактурах I—II степени
оперативное лечение можно начать
через год после ожога, когда будут
полностью исчерпаны возможности
неоперативной реабилитации. Хи-
рургическую коррекцию контрактур
III—IV степени следует выполнять,
не дожидаясь полного созревания
рубцовой ткани. Откладывание опе-
рации в таких случаях грозит разви-
тием тяжелых вторичных деформа-
ций.
Наиболее часто астречающнеся
виды рубцовых деформаций кисти у
детей можно условно разделить иа
пять групп:
I) сгибательные контрактуры
пальцев и кисти;
2) рубцовые синдактилии;
3) сгибательно-приводящие кон-
трактуры I пальца;
4) разгибательные и разгибатель-
но-сгибательные контрактуры паль-
цев;
5) рука-культя — частичная или
полная утрата пальцев или пальцев
вместе с частью пястной кости и
спаянии оставшихся сегментов между
собой и с ладонной поверхностью
кисти.
Чаще других деформаций у детей
встречаются сгибательные контрак-
туры пальцев кисти и базальные
рубцовые синдактилии.
При рубцовых стяжениях, обра-
зующихся по ладонной поверхности
кисти, и при синдактилиях повреж-
дения важных функциональных об-
разований обычно не бывает. Разги-
бательно-сгибательные контрактуры
пальцев могут сопровождаться по-
вреждением разгибательного аппара-
та на уровне проксимальных межфа-
ланговых суставов.
Для устранения сгибательных
контрактур пальцев I—II степени,
которые возникают как следствие
рубцевания мелких участков глубо-
кого ожога и характеризуются раз-
витием коротких перепончатых руб-
цовых тяжей по ладонным поверх-
ностям пальцев, показана пластика
местными тканями. Выбор формы и
количества перемещаемых фигур за-
висит от длины рубца и запасов кожи
по его скатам.
Если при недостаточных запасах
кожи по скатам рубцовой сладки
после перемещения лоскутов не уда-
ется достигнуть устранения контрак-
туры, то после дополнительного рас-
сечения рубцов образующийся де-
фект закрывают свободным толстым
расщепленным трансплантатом.
При оперативной коррекции сги-
бательных контрактур II—III степе-
ни, особенно при наличии грубых
рубцов, приходится прибегать к ши-
рокому рассечению н частичному
иссечению рубцовой ткаии. Рубцы
рассекают в поперечном направле-
нии, мобилизуют края раны, иссека-
ют гипертрофические участки рубца
и постепенно выводят пальцы из
530
ПОСЛЕОЖОГОВЫЕ РУБЦОВЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
согнутого положения. У детей это
удается сделать, как правило, без
особых усилий. Обнажения сухожи-
лий сгибателей при этом не проис-
ходит. Прежде чем приступить к
закрытию дефекта толстым расщеп-
ленным трансплантатом, следует
придать линиям разрезов на боковых
поверхностях пальцев зигзагообраз-
ный характер.
При устранении сгибательных
рубцовых контрактур III—IV степени
возможно частичное обнажение су-
хожилий сгибателей пальцев. Такие
дефекты необходимо закрыть лоску-
тами с подкожной жировой клетчат-
кой. Для этого может быть исполь-
зован ротационный лоскут из мест-
ных тканей либо пальцевой лоскут.
Рубцоаые сращения межпальце-
вых промежутков — синдактилии —
располагаются чаще всего иа тыль-
ной поверхности пальцев на протя-
жении V3—V3 проксимальных фа-
ланг. Устраняют эти деформации пу-
тем перемещения местных тканей по
типу Z-плвстики. При заращении
межпвльцевого промежутка на про-
тяжении всей проксимальной фалан-
ги приходится прибегать к комбини-
рованной кожной пластике.
Разделение пальцев при сплош-
ном заращении межпальцевых про-
межутков проводят через один во
избежания нарушений кровоснабже-
ния пальцеа.
Разгибательно-сгибательные кон-
трактуры кисти и пальцев возникают
после глубоких ожогов тыла кисти
и свойственны подросткам. Этот вид
деформации относится к числу наи-
более тяжелых. При такой локали-
зации ожога под действием термиче-
ского фактора погибает не только
кожа, но н могут разрушаться по-
верхностно-расположенные капсулы
пястно-фаланговых суставов и разги-
бательный аппарат пальцев. Вторич-
ная инфекция способствует прогрес-
сированию фиброзного процесса, в
результате чего формируется штыко-
образная деформация кисти.
При выраженной деформации пя-
стно-фаланговые суставы находятся
в положении максимального тыльно-
го сгибания с частичным или полным
вывихом головок проксимальных фа-
ланг. Из-за гибели средней порции
разгибательного аппарата пальцев на
уровне проксимальных межфаланго-
вых суставов пальцы находятся в
положении сгибания в проксималь-
ных межфалаиговых суставах и раз-
гибания или переразгнбання в дис-
тальных межфалаиговых суставах.
В результате порочного положения
и стягивающего действия рубцов
сморщивается суставная капсула, не-
обратимым изменениям подвергается
сухожильный аппарат пальцев.
Первейшей целью оперативного
лечения являются устранение дефор-
мации в пястно-фаланговых суставах
и восстановление сгибания пальцев,
В дальнейшем (через 2—3 мес) при-
ступают к восстановлению функции
межфаланговых суставов в возмож-
ных пределах.
При тяжелых уродующих дефор-
мациях кисти с частичной или пол-
ной утратой пальцев (рука-культя)
первоначальный этап лечения дол-
жен быть направлен иа освобождение
из рубцового массива всех сохранив-
шихся образований. Прн распростра-
нении рубцов глубже поверхностной
фасции для решения этой задачи
требуется пластика лоскутами с под-
кожной жировой клетчаткой (пласти-
ка лоскутами иа временной нли
постоянной питающей ножке лпбо
свободная пересадка на микрососу-
дистых анастомозах). Только после
этого возможно составление дальней-
шего многоэтапного плана реконст-
руктивного лечения, направленного
иа восстановление грубых захватов,
необходимых для самообслуживания.
Для этого может быть применена
фалангизация I пястной кости, палн-
531
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
цизация сохранившихся частей лю-
бого пальца в позицию I пальца, а
также кожио-костная реконструкция
последнего, свободная пересадка
пальцев со стопы на микрососуди-
стых анастомозах.
После пластических корригирую-
щих операций на верхней конечности
показано возвышенное положение н
охлаждение тканей в области опера-
ционного поля в течение первых
послеоперационных суток.
После пластики местными тканя-
ми накладывают мягкую стерильную
повязку. Конечность фиксируют в
среднем физиологическом положе-
нии. Швы снимают на 10-е сутки
после операции. Через 2 нед начи-
нают курс неоперативного лечения:
ЛФК, рассасывающая терапия.
После свободной пересадки кожи
конечность фиксируют ладонной или
тыльной лонгетой. Швы снимают к
12—14-му дню. Съемную лонгету
назначают для постоянного ношения
в течение 2 мес после операции, а
на период сна и отдыха — в течение
6 мес вследствие опасности ретрак-
ции трансплантатов.
Диспансерное наблюдение следу-
ет осуществлять не реже одного раза
в 3 мес на первом году после травмы,
а затем не реже чем один раз в
полгода. Наблюдать ребенка следует
до окончания его интенсивного роста
(16—17 лет).
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ
ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ
У ДЕТЕЙ
Одним нз самых сложных н вы-
сокоразвитых в функциональном от-
ношении сегментом опорно-двнга-
тельного аппарата человека является
кисть. У ребенка она играет перво-
степенную роль в его интеллектуаль-
ном развитии, изучении окружающе-
го мира.
Деформации кисти очень негатив-
но влияют на формирование лично-
сти человека [Мамайчук И.И., 1986],
В связи с этим проблема реабилита-
ции детей, как с посттрааматическн-
ми дефектами, так н с врожденными
пороками развития кисти, имеет ог-
ромное социальное значение. Актив-
ная роль кисти в деятельности чело-
века определяет высокую частоту
травм этого сегмента опорно-двига-
тельного аппарата.
Кисть составляет около 2% от
общей площади тела человека, но
именно на кисти сосредоточены важ-
ные анатомические образования. В
силу тесного расположения всех
структур кисти на малой площади,
даже прн относительно небольших
по размеру ранах, в зону поврежде-
ния попадают несколько различных
образований кисти.
К сожалению, число ошибок, до-
пускаемых в лечении больных с
открытыми сочетанными поврежде-
ниями кисти, довольно велико, вслед-
ствие чего развиваются вторичные
деформации, значительно снижаю-
щие функциональные возможности
кисти.
Внедрение микрохирургической
техники в практическое здравоохра-
нение значительно расширило воз-
можности хирургии при лечении, как
острых повреждений, так и посттрав-
матическнх деформаций различных
отделов опорно-двигательного аппа-
рата.
Благодаря этому разработаны
новые реконструктивные вмеша-
тельства, заключающиеся в свобод-
ной пересадке кровоснабжаемых
комплексов тквней (пальцы и сус-
тавы стопы, кожно-фасцнальные,
кожно-фасциально-костные, кожно-
мышечные лоскуты), благодаря ко-
торым стало возможным восстанов-
ление поврежденных н разрушенных
в результате травмы сегментов и
структур кисти.
532
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ У ДЕТЕЙ
Классификация последствий травм кисти
у детей
По характеру травмы:
— механическая;
— огнестрельная;
— термическая.
По анатомическим образованиям, подвергшимся
повреждению:
— последствия повреждения кожных покро-
вов кисти, в результате чего возникают
рубцовые деформации, сгибательные и
разгибательные контрактуры пальцев;
— последствия повреждений сухожилий
сгибателей н разгибателей пальцев (теио-
генныс контрактуры, нарушение функ-
ции пальцев):
— нейрогенные деформации кисти при по-
вреждении пернов:
— последствия повреждений костей кисти
(неправильно сросшиеся переломы, лож-
ные суставы, дефекты и культи фаланг
пли пястных костей):
— последствия сочетанных повреждений пе-
речисленных анатомических структур
кисти.
По уровню отчленения пальцев (лучей) кисти,
что предо предел нет необходимость реконструк-
ции потерянных пальцев и выбор метода вос-
становительного лечения.
ДЕРМАТОГЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ
КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
Основной причиной дерматоген-
ных сгибательных и разгибательных
контрактур пальцев, а также грубых
рубцовых деформаций является зажив-
ление ран (травматических или после-
операционных) вторичным натяжени-
ем, При иссечении кожных рубцов
хирург должен заранее планировать
способ кожной пластики, с помощью
которого можно будет закрыть обра-
зовавшийся дефект. Необходимо со-
гласовать требования (наилучший
функциональный и косметический ре-
зультат, наименьшее количество эта-
пов хирургического лечения, малое
время заживления) с возможностями
(область тела, из которой может быть
взят участок кожи необходимого раз-
мера и соответствующей структуры
без существенного ущерба для донор-
ской области).
Существуют следующие виды
кожной пластики, применяемые на
кисти.
Местная пластика.
Преимущества:
окружающая кожа ласт нанлучшпе кос-
метические и функциональные результа-
ты, так как свойства замещаемой и пере-
мещаемой кожи почти одинаковы:
за одну операцию производится замеще-
ние дефекта полноценной кожей с под-
кожным жировым слоем;
послеоперационные швы заживаю! в
кратчайшие сроки;
отсутствие донорской области.
Недостатки:
риск нарушения кровообращения л нек-
роза (обычно частичного) перемещенно-
го лоскута.
Свободная пересадка кожи:
во всю толщу.
Преимущества:
лоскут менее сморщивается, сохра-
няет цвет, даст лучший космс1лчс-
скнн результат ио сравнению с рас-
щеп лепным т paiteiuiaii га том.
Недостатки:
трансплантат требует большой ос-
торожности в обратен пи. прижива-
ет только на раневой поверхности с
хорошим кровоснабжением;
расщемленными трансплантатами.
Преимущества:
лоскут очень стойкий, приживает и
на гранулированной поверхности
раны; размеры его нс ограничены;
донорское место можно и нс уши-
вать (хотя мы всегда после псссчс-
1шя оставшегося кожного слоя и мо-
билизации и сближения краев рапы
накладываем шов).
Недостатки:
сильнее сморщивается (примерно
па 30%), нельзя предвидеть цвет уча-
стка, косметический эффект хуже,
чем при пластике полиослойиым
лоскутом.
Лоскуты на питающей ножке:
из тканей, близких к дефекту; свойства этих
лоскутов приближаются к идеальным; недос-
таток один — приходится замета п> донор-
скую область расщепленным кожным транс-
плантатом,
из отдаленных участков тела; но своим каче-
ствам несколько хуже, чем лоскуты нз близле-
жащих тканей, однако также обеспечиваю!
полноценный кожный покров; недостаток —
даухэтапность хирургического лечения: та-
кой метод кожной пластики применяется то-
гда, когда из тканей близких к дефекту неиоз-
533
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
можно выкроить лоскут нужных размеров н
формы.
мигрирующий лоскут и его модификация —
фнлатовскнн стебель.
В ни стоящие время благодаря развитию
микрохирургии практически ле приме*
няется из-за своих недостатков — боль-
шое количество оперативных вмеша-
тельств. фиксация в вынужденном поло-
жении.
Комбинированная кожная пластика.
Это сочетание перечисленных методов пла-
стики в различных вариантах, т. е, замещение
раневого дефекта перемешенным полноцен-
ным лоскутом и свободная пересадка расще-
пленного трансплантата.
Микрохирургическая пересадка лоскута па со-
судистой ножке:
несвободный вариант (выделяют кожный
лоскут с осевым гнпом кровоснабжения и пе-
ремешают его на раневой дефект, оставляя
связанным с донорским ложем сосудистой
ножкой);
свободный вариант (сосудистую ножку лос-
кута отсекают ог донорской зоны н в ренили-
ентной области он рсваскулярнзнруется по-
сле наложения сосудистых анастомозов).
Местная и комбинированная кож-
ная пластика на кисти. Эластичность
кожи тыльной поверхности кнсти н
особенности ее структуры позволяют
применять здесь местно-пластическне
вмешательства, однако использовать
можно только кожу проксимальных
участков, поскольку сбоку и дисталь-
но кожа тыла кисти фиксирована к
коже ладони. Поэтому донорские
раны никогда не зашивают, а закры-
вают путем свободной пересадки
кожи. Надежным методом устране-
ния глубоких дефектов кожи, не
превышающих диаметра тыла кнс-
ти, является пересадка мостовидных
лоскутов. Две питающих ножкн обес-
печивают хорошее кровоснабжение
таких лоскутов (рис. 301).
Для устранения более обширных
дефектов обычно используют транс-
позиционный нлн ротационный лос-
кут. Его необходимо выкраивать на
Проксимальной питающей ножке, от-
слаивание кожи производят в слое
соединительной ткани над венами.
Оставшийся раневой дефект после
перемещения лоскута закрывают тол-
стым расщепленным трансплантатом
(рис. 302).
На ладонной поверхности кожа
ригидна, тесно спаяна с апоневрозом,
что является значительным препят-
ствием для классической Z-пластикн.
Если угол иссекаемого рубца больше
60°, и он не пересекает сгибательную
склвдку, то его можно скоррнгпро-
вать одной фигурой встречных тре-
угольных лоскутов (рнс. 303, а). Од-
нако звчастую рубцы более длинные,
поэтому приходится прибегать к
множественной Z-пластике либо к
комбинированной пластике. После
нссечення стягивающего рубца на
длину более одной фаланги пальца
необходимо выкраивать две и более
фигуры встречных треугольных лос-
кутов (рнс. 303, б, в). При форми-
ровании углов разрезов в 60° про-
дольный размер после нссечення руб-
ца увеличивается на 73%, но на
столько же уменьшается поперечный
размер. На ладонной поверхности
кнсти н пальцеа это не удается
сделать, поэтому углы разрезов
должны быть ие более 45°. Тогда
лоскуты более мобильные, по вместе
с тем более подвержены риску нек-
роза. Предупредить некроз можно
дугообразными разрезами [McGre-
gor, 1967].
Выраженные сгибательные кон-
трактуры в межфаланговых суставах
не удается устранить местной кожной
пластикой. В таких случаях осуще-
ствляют комбинированную кожную
пластику. Нежелательна пересадка
расщепленных кожных транспланта-
тов на ладонную поверхность паль-
цев, поэтому при невозможности
закрытия дефекта методом Z-пласти-
кн необходимо перемещать ротаци-
онные или транспозиционные лоску-
ты с тыльной н боковой поверхности
пальца. Обнажающийся прн переме-
щении лоскута раиевой дефект за-
крывают расщепленным трансплан-
татом.
534
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ У ДЕТЕЙ
301. Пластике дефекта тыльной поверхности
кисти мостовидным лоскутом на двух пи-
тающих ножках (схема).
302. Схема пластики раневого дефекта пальца
ротационным или транспозиционным лоску-
том.
303. Пластика встречными треугольными
лоскутами.
а — схема разрезов при пластике встречными тре-
угольными лоскутами (по Лимбергу): б, в—схема
выкраивания двух (трех) фивур встречных тре-
угольных лоскутов в случае большой длины про-
дольного рубц а на ладонной поверхности пальце.
Перемещать такие лоскуты на
питающей ножке необходимо с менее
функциональной поверхности паль-
ца — локтевой.
Кожная пластика лоскутами на
питающей ножке. Еще одним спосо-
бом закрытия раиевого дефекта паль-
ца является пластика перекрестным
пальцевым лоскутом. Ее применяют
при необходимости закрытия боль-
ших раневых дефектов на ладонной
поверхности кисти, когда ротацион-
ный лоскут выкроить не удается.
Недостаток заключается в двухэтап-
ности оперативного лечения. Во вре-
мя первого вмешательства после ис-
сечения рубцовой ткани на ладонной
поверхности пальца и исправления
осн пальца на тыльно-боковой по-
верхности основной и средней фаланг
соседнего пальца выкраивают лоскут
535
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
на питающей ножке, которым закры-
вают раневой дефект. Донорскую
рану закрывают путем свободной
пересадки кожи. Через 21—28 дней,
когда восстанавливается питание
лоскута от реципиентной поверхно-
сти, выполняют второй этап опера-
тивного лечения — питающую ножку
лоскута отсекают. Пример пластики
раневого дефекта на ладонной по-
верхности пальца (после иссечения
рубца) перекрестным пальцевым лос-
кутом показан на рнс. 304. Одновре-
менно этому ребенку произведено
устранениие синдактилии методом
комбинированной кожной пластики.
Для закрытия больших раневых
дефектов ладонной поверхности кис-
ти или нескольких пальцев необхо-
304. Устранение рубцовой контрактуры паль-
цев у ребенка (последствие электроожпеа).
а—состояние кисти перед оперативным вмеша-
тельством у ребенка с последствием эпектроожога;
б—устранение контрактуры после иссечения руб-
цовых тканей на ладонной поверхности пальца,
фиксация спицей; в — устранение рубцовой синдак-
тилии IH—IV-eo пальцев; а—пластика дефекта на
ладонной поверхности III пальца перекрестным
пальцевым лоскутом; д—пластика донорской раны
на тыльной поверхности IV пальца толстым рас-
щепленным трансплантатом.
дим лоскут с отдаленных участков
тела. В таких случаях используют
стебельчатые лоскуты, которые
обычно формируют на передней по-
верхности тела (рис. 305). Если од-
новременно закрывают дефекты ла-
донной поверхности сразу иа не-
скольких пальцах, то создание искус-
ственной синдактилии необходимо,
чтобы не оставалось открытых ра-
невых поверхностей на участках лос-
кута между пальцами. Этот метод
очень надежен, но состоит из не-
скольких оперативных вмешательств
и требует чрезвычайно много вре-
мени.
Еще один вариант стебельчатой
пластики используют для создания
необходимого количества мягких
536
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ У ДЕТЕЙ
305. Удаление посттревметического рубца
кисти.
а—лосттревматический рубец на локтевой по-
верхности кисти; б—г—этапы оперативного вме-
шательства — пластика раневого дефекта локте-
вой поверхности кисти кожным лоскутом на ножке
с передней брюшной стенки; результат хирур-
гического лечения после отсечения питающей ножки
лоскута.
тканей иа кончике пальца. Это пла-
стика остроконечными круглыми
стеблями (рис. 306, а). В отечествен-
ных публикациях описание этого
метода встречается под названием
пластика круглыми стеблями по Бло-
хину— Конверсу (рис. 306, б, в).
Обычно данный вариант кожной
пластики применяют при скальпиро-
ванной райе пальца, когда спасти
палец, с которого стянута вся кожа,
как перчатка, можио только путем
немедленной пересадки лоскута на
иожке с безупречным кровоснабже-
нием. Лоскут выкраивают на перед-
ней грудной или брюшной стенке,
либо на наружной поверхности пле-
ча. В нашей клинике этот метод
применяется для создания запаса
мягких тканей на кончике пальца
для последующего удлинения фалан-
ги (когда имеется недостаток под-
кожно жирового слоя, что грозит
прободением костью в процессе дист-
ракции— рис. 307).
В одном случае мы применили подобный
вариант пластики как предварительным этап
хирургического лечения у ребенка с посттрав-
матнческой деформацией обеих кистей (послед-
ствие взрывного ранения — рнс. 308, а). Ему
планировалась (и успешно осуществлена вторым
этапом) реконструкция I пальца методом сво-
бодной пересадки II пальца стопы. Для одно-
моментного восстановления I плюсневой кости
трансплантат пальца стопы должен был вклю-
537
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
чать в себя и плюсневую кость, а кожи для
закрытия раневого дефекта было недостаточно.
Создав предварительно запас мягких тканей с
помощью формирования круглого стебля по
Блохину — Конверсу, во время 2-го этапа лече-
ния (отсечения питающей ножки стебля) пере-
саженный палец столы с плюсневой костью был
погружен в полноценный кожный стебель рецн-
пнентной области (рис. 308, б — е).
Еще одним показанием для при-
менения данного метода пластики
является острое нарушение крово-
обращения в пересаженном иа кисть
трансплантате пальца стопы. Когда
все методы борьбы с данным ос-
ложнением исчерпаны и ии один из
иих ие привел к восстановлению
кровообращения в трансплантате,
остается только один шанс для
спасения пальца — снятие с него
всего кожно-жирового покрова и
погружение оставшегося костно-су-
хожильного сегмента в круглый
стебель, который формируют на
передней брюшной (или грудной)
стенке.
Пластика лоскутами на сосуди-
стой (ненрососудистой) ножке. Аль-
тернативным методом закрытия ра-
невых дефектов пальца полноценным
лоскутом является пластика остров-
ковым лоскутом.
306. Схема фсрмирсеения круглых стеблей
для пластики дефекта мягких тканей кончика
пальца.
а— по Bunnell; б, в—по Блохину—Конверсу.
В 1948 г. S.Bunnel и в 1956 г.
J.Littler первые осуществили пересад-
ки лоскута на сосудисто-иервной
ножке с одного пальца на другой,
обеспечив тем самым кровоснабже-
ние и иннервацию на таком функ-
ционально важном месте, как ладон-
ная поверхность пальца. Они назвали
свой лоскут островковым. Потеря
чувствительности на «рабочих по-
верхностях» пальцев равносильно ут-
рате целого пальца [Золтан Я., 1984]
(рис. 309), поэтому в таких случаях
обоснованно взятие лоскутов с менее
важных в функциональном отноше-
нии осязательных поверхностей и
использование их для полного вос-
становления чувствительности на
важных местах. Кроме того, важным
преимуществом является одноэтап-
ность хирургического лечения. Пере-
садка островкового лоскута может
быть произведена и так, что кожа
между донорской областью и вос-
принимающим ложем отслаивается,
и лоскут проводится через образо-
ванный под ней тоннель.
Данный лоскут также может быть
использован для закрытия глубоких
раневых дефектов пальцев, когда
обнажаются кости и суставы, напри-
538
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ У ДЕТЕЙ
307. Пластика концевых дефектов П1—IV
пальцев по Блохину—Конверсу.
а—состояние кисти до сп&рвтионок) лечения у
пациента с последствием травмы; б—первый этап
лечения—формирование круглого стебля по Бло-
хину— Конверсу для III пальца кисти; е—второй
этап пластики—отсечение стебля от груди с
последующим перемещением его на кончик IV пальца;
а—завершающий этап пластики — формирование
мягкотканных кончиков Ш—IV пальцев.
мер при устранении тяжелых форм
клииодактилии или контрактур паль-
цев (рис. 310). Одним из вариантов
такой пластики является пересадка
островкового лоскута с дорсальной
поверхности II пальца на ладонную
поверхность I пальца (рис. 311). Дан-
ный лоскут включает в себя чувст-
вительные ветви лучевого иерва,
тыльные ветви лучевой артерии и
дорсальные вены.
Значительные по размеру дефек-
ты мягких тканей, образовавшиеся
после иссечения стягивающих руб-
цов, также можно закрывать одно-
моментно, используя микрохирурги-
ческую технику. Во-первых, это лос-
куты с осевым типом кровоснабже-
ния, которые можно выкроить иа
предплечье — наиболее близко рас-
полагающейся донорской области.
Основными донорскими зонами
предплечья являются бассейны луче-
вой, локтевой н задней межкостной
артерий, перегородочио-кожные вет-
539
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
ЗОВ. Хирургическое лечение деформации обеих
кистей у ребенка 11 лет.
а—посттравматическая деформация обеих кистей;
б—схема разрезы для формирования круглого
стебля по Блохину — Конгерсу на передней поверх-
ности груди; е—сформированный круглый стебель
на передней поверхности груди; г— создание запаса
мягких тканей на кисти с помощью кожной пластики
по Блохину—Конверсу; д—реконструкция I пальца
кисти методом свободной пересадки Н пальц а стопы;
закрытие раневого дефекта мягкими тканями пе-
ресаженного круглого стебля; а —результат хи-
рургического лечения.
540
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ У ДЕТЕЙ
ви которых обеспечивают крово-
снабжение кожи предплечья. При
пластике дефектов кисти данные лос-
куты очень удобны, так как могут
быть реверсированы иа перифериче-
ской сосудистой ножке.
Наиболее часто используют лос-
кут из бассейна лучевой артерии, так
называемый китайский лоскут. Впер-
вые этот лоскут был описан Yang
Giofan и соавт. (1978) и нашел
применение в хирургии кисти в виде
островкового лоскута на перифери-
ческой питающей ножке. Он может
быть довольно большим, необходи-
мой формы, а также двух- или даже
трехостровковым. Кроме того, в со-
став лоскута можно включить мыш-
цу (плечелучевую, лучевой сгибатель
кисти, поверхностный сгибатель I
пальца), надкостницу или корковый
фрагмент лучевой кости, поверхно-
стную ветвь лучевого нерва в виде
кровосиабжаемого неврального
трансплантата (рис. 312). Венозный
дренаж осуществляется через две ве-
ны, сопутствующие артерии, а также
через подкожную венозную сеть.
К недостаткам данной донорской
зоны относят возможность развития
острой либо хронической ишемии
кисти. Это требует предоперацион-
ного обследования больных и готов-
ности выполнять в ходе оперативно-
го вмешательства пластику дефекта
лучевой артерии. При положитель-
ном тесте Аллена мы не сталкивались
с проблемой нарушения кровообра-
щения в кисти у наших пациентов,
которое с успехом компенсировалось
из бассейна локтевой и задней меж-
костной артерий. Кроме того, донор-
скую зону всегда приходится закры-
вать расщепленным кожным транс-
плантатом, таким образом несколько
снижается косметический эффект
операции. Размеры донорского де-
фекта могут быть существенно
уменьшены путем сшивания острых
углов раны и перемещения ее краев
309. Схема расположения различных по важ-
ности зон чувствительности.
1—утрата чувствительности не важна; 2—чув-
ствительная способность важна; 3 — чувствитель-
ная способность необходима.
к центру с фиксацией за мягкие
ткаии. При этом важно закрыть
поверхностную ветвь лучевого нераа
и сухожилие плечелучевой мышцы.
Однако положительный эффект по-
добного оперативного вмешательст-
ва намного выше, чем перечисленные
недостатки, связанные с донорской
областью.
Лоскуты нз бассейнов локтевой
и задней межкостной артерии при-
меняют реже. В верхней трети пред-
плечья локтевая артерия располага-
ется глубоко между мышцами, по-
этому предпочтительнее использо-
вать лоскут, выделенный в дисталь-
ной трети предплечья иа перифери-
ческой сосудистой ножке. Комплекс
тканей выделяют от периферии к
центру субфасциально, тщательно со-
храняя перегородочно-кожные со-
суды.
Выделение заднего лоскута пред-
плечья — технически сложная задача
у маленьких пациентов в связи с
малым диаметром питающих его
сосудов и их тесными взаимоотно-
541
ОСОБЕННОСТИПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ УДЕТЕЙ
310. Устранение посстраематической клино-
дактилии Н пальца.
а, б—последствие травмы левой кисти, клинодак-
тилия II пальц а; в—рентгенограмма; г—устране-
ние деформации И пальца и выделение островкового
пальцевого лоскута по Литтлеру с радиальной
поверхности III пальца; д—закрытие раневого
дефекта на II пальце островковым пальцевым
лоскутом; в, ж—внешний вид кисти через 1 мес
после оперативного лечения.
шениями с глубокой ветвью лучевого
нерва. Использование лоскута осо-
бенно целесообразно при ограничен-
ных по величине дефектах тканей и
в случаях повреждения одной из
передних магистральных сосудов
предплечья. Кроме того, одной из
проблем, нередко возникающих при
пересадке лоскута на периферической
сосудистой ножке, является недоста-
точный венозный отток через коми-
тантные вены задней межкостной
артерии. Это может потребовать на-
ложения микроанастомоза между од-
ной из подкожных вен с веной
воспринимающего ложа.
Пересадка лоскутов с наложением
микроваскулярных анастомозов. Бла-
годаря бурному прогрессу одной из
наиболее сложных и универсальных
областей хирургии — пластической и
реконструктивной хнрургнн — стало
возможным производить пересадки
различных кровоснабжаемых ком-
542
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ У ДЕТЕЙ
плексов тканей для реконструкции
более значимых в функциональном
и косметическом отношении сегмен-
тов (например, кисти). В свободном
ввриаите, т. е. с наложением микро-
сосудистых анастомозов иа кисть,
могут быть пересажены лоскуты с
осевым типом кровоснабжения из
любых участков тела. Одиако наи-
более подходящей для кнсти донор-
ской областью (по структуре и тол-
щине кожн и подкожного жирового
слоя) является стопа, а именно лос-
куты из бассейна тыльной артерии
стопы. К преимуществам лоскутов,
взятых нз области первого межпаль-
цевого промежутка и тыльной по-
верхности стопы, относят возмож-
ность пересадки разнообразных по
форме и относительно крупных лос-
кутов, которые могут быть размеще-
ны на рабочей поверхности кисти
[Swartz W., 1989]. Реиннервация тка-
ней может быть осуществлена за счет
глубокой ветви малоберцового нер-
ва, который при необходимости мож-
но включить в состав лоскута. Его
сшивают с одним из чувствительных
нервов кисти. В состав данного
лоскута можно включнть сухожилия
длинных разгибателей пальцев, ко-
торые после пересадки вшивают в
дефект сухожилий воспринимающего
ложа. В качестве кожных трансплан-
татов для кисти можно использовать
и такие тонкие лоскуты, как паховый,
окололопаточный и дельтовидный
лоскуты, внутренний, наружный и
задний лоскуты плеча. Однако пахо-
вый лоскут, базирующийся иа по-
верхностной системе огибающих под-
вздошную кость сосудов, имеет су-
щественные недостатки. Это прежде
всего малый диаметр питающих со-
судов и сложность их топографии
прн минимальной длине сосудистой
ножки. Кроме того, возможна только
споитаииая реиннервация лоскута за
счет врастания в него нервных во-
локон со стороны реципиеитиого
311. Схема кожной пластики раны на ладонной
поверхности) пальца островковым лоскутом
с тыльной поверхности II пальца.
ложа. В связи с возможными нега-
тивными «сюрпризами», которые
часто преподносит топографическая
анатомня пахового лоскута, выделе-
ние последнего начинают от перифе-
рии, чтобы прн необходимости пе-
рейти к варианту несвободной пла-
стики.
Нвиболее «надежным» и стабиль-
ным в отношении кровоснабжения
считается торакодорсальиый лоскут
иа основе широчайшей мышцы спи-
ны. У взрослых пациентов нз-за мас-
сивности данной мышцы этот лоскут
для кожной пластики иа кисти не
используют. У детей же, наоборот,
широчайшая мышца спины не слиш-
ком развита, что позволяет приме-
нять данный лоскут для закрытия
обширных дефектов кисти и пред-
плечья (рис. 313). Торакодорсальиый
лоскут имеет стабильную сосудистую
анатомию; он может быть большим;
в его состав при необходимости
костной пластики можно включать
фрагменты одного или двух ребер
либо латеральный край лопатки.
Кроме того, данный лоскут можно
использовать в качестве моторной
543
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
312. Хирургическое лечение последствий
взрывной травмы кисти у ребенка 12 лет.
а, б—внешний вид правой кисти; в—рентгено-
грамма кисти до операции (определяется дефект
IV пястной кости, сгибательная контрактура IV
пальца, тотальная ампутация V луча); г, д—фото
и схема первого этапа оперативного лечения —
иссечение рубцовых тканей, низведение IV пальца
и создание дч-фекта кости; е — выделение «китай-
ского лоскута» с фрагментом кости из диафиза
лучевой кости на дистальной сосудистой ножке; ж,
з— фото и рвнтаеногрнммп результате оператив-
ного вмешательства; и, к — фото кисти через
месяц после оперативного лечения.
544
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ У ДЕТЕЙ
313. Пластика тсракодсрсальным лоскутом
раневого дефекта кисти.
а, б—внешний вид правой верхней конечности у
ребенка с последствием травмы; е—иссечение
рубцовых тканей и устранение саибетельмо-лриео-
дяшрй контрактуры кисти; г, д — результат опе-
ративного вмешательства после замещения ране-
вого дефекта тумит-дорзальным лоскутом.
'5 Закат № 1201
545
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
единицы. Широчайшая мышца спи-
ны после пересадки может взять на
себя активную функцию поврежден-
ной прн травме мышцы.
В настоящее время продолжается
поиск новых и изучение известных
донорских областей, нз которых мо-
жет быть взят островковый лоскут
на питающей сосудистой иожке. Не-
которые авторы считают, что прак-
тически на любом участке тела мож-
но выделить участок кожи с осевым
типом кровоснабжения, который
можно переместить в рецнпнентную
зону с подключением питающих со-
судов.
ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТАРЕЛЫХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ
И НЕРВОВ КИСТИ У ДЕТЕЙ
Застарелые повреждения сухожи-
лии разгибателей пальцев. Характер-
ной особенностью повреждений су-
хожилий разгибателей у детей явля-
ется частота закрытых подкожных
разрывов на уровне проксимальных
и дистальных межфаланговых суста-
вов II-—V пальцев.
Причины:
— внезапное резкое разгибание
(или переразгибание в межфаланго-
вых суставах);
— дегенеративно-дистрофическое
поражение (спонтанный разрыв);
— непривычная физическая на-
грузка на палец;
— удар мячом по пальцу.
В большинстве случаев при ост-
рой травме правильное применение
рациональных методов неоператив-
ного лечения в большинстве случаев
приводит к хорошим результатам.
Спустя 2 иед после повреждения су-
хожилия разгибателя неоперативное
лечение уже неэффективно. С этого
момента повреждение считается за-
старелым и необходимо выполнять
оперативные вмешательства, направ-
ленные на профилактику н устране-
ние сгибательных контрактур паль-
цев, нарушающих функцию кисти.
Имеется большое количество раз-
личных методов лечения поврежде-
ний сухожилий разгибателей, по мно-
гие нз них не отличаются эффектив-
ностью функциональных результа-
тов. Одной из причин этого являются
сложная анатомия и функциональные
особенности сухожильно-апоневро-
тического разгибательного растяже-
ния. Так, на уровне головок пястных
костей указанное растяжение вклю-
чает в себя следующие структуры:
— капсулу пястно-фалангового
сустава;
— сухожилия межкостных мышц;
— сухожилия червеобразных
мышц.
Глубокая часть сухожилия обще-
го разгибателя на II—V пальцах
прикрепляется тыльной поверхно-
стью основных фаланг. На уровне
основных фаланг сухожилие разги-
бателя делится на трн части: цен-
тральную н две боковые. Централь-
ная часть прикрепляется к основанию
средней фаланги. Боковые части со-
единяются с сухожилиями межкост-
ных н чераеобразных мышц н про-
должаются дистально, где сливаются
в один ствол, прикрепляющийся к
основанию дистапьиой фаланги. Су-
хожилие общего разгибателя пальца
осуществляет в основном тягу основ-
ной фаланги н значительно меньше
участвует в разгибании средней и
ногтевой фаланг. Этн фаланги раз-
гибают в основном сухожилия чер-
веобразных и межкостных мышц.
Каждая кость I пальца имеет свое
длинное сухожилие, участвующее в
разгнбаини пальца. Сухожилие длин-
ной отводящей мышцы фиксируется
к основанию и тыльной поверхности
I пястной кости. Эта мышца, отводя
и разгибая I пястную кость, стаби-
лизирует седловидный сустав и весь
I луч. Сухожилие короткого разгн-
546
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ У ДЕТЕЙ
314. Деформация пальца при застарелом
повреждении сухожилия разгибателя на уровне
дистального межфалангового сустава, назы-
ваемая «лебединой шайкой».
315. Схема восстановления поврежденного
сухожилия по Пановой — Хопевич.
316. Сгибательная контрактура пальца при
застарелом повреждении проксимального су-
хожильно-апоневротического разгибательно-
го аппарата пальца.
317. Схема операции Вайнштейна при двойной
контрактура пальца.
бателя I пальца прикрепляется к
основанию проксимальной фаланги, а
сухожилие длинного разгибателя — к
основанию дистальной фаланги.
Тактика оперативного лечения за-
висит от уровня повреждения разгиба-
тельного аппарата пальца. В зависи-
мости от этого различают четыре зоны.
Повреждение сухожилия разгиба-
теля на уровне I зоны. При полном
повреждении сухожилия разгибателя
на уровне дистального межфалаиго-
вого сустава утрачивается функция
разгибания в дистальном межфалаи-
говом суставе. Под влиянием тяги
сухожилия глубокого сгибателя паль-
ца формируется сгибательная кон-
трактура в дистальном межфалаиго-
вом суставе, известная под названием
«палец-молоточек».
При повреждении сухожилия раз-
гибателя на уровне средней фаланги
проксимальнее дистального межфа-
лаигового сустава бывает только при
открытых ранениях. При этом боко-
вые пучки, потеряв связь со средней
фалангой, расходятся и смещаются в
проксимальном и ладонном направ-
лении. Со временем начинает прева-
лировать тяга центрального пучка,
разгибающего среднюю фалангу, и
возникает положение гиперэкстеизнн
в проксимальном межфаланговом
суставе. Такая деформация пальца
образно именуется «лебединой шей-
кой» (рис. 314).
547
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
Лечение застарелого повреждения
сухожилий разгибателей в I зоне
оперативное. Важнейшим условием
является полное пассивное устране-
ние контрактуры межфаланговых
суставов, в противном случае любая
операция будет безуспешной. Доступ
осуществляют так, чтобы не повре-
дить ростковую зону ногтевой пла-
стинки. Если удается стянуть концы
поврежденного сухожилия, то накла-
дывают шов. Рекомендуется также
зафиксировать дистальным межфа-
ланговын сустав спицей в положении
гн перэкстензи н. Е .П анева-Халевич
(1968) предлагает перекрывать де-
фект поврежденного сухожилия раз-
гибателя путем выкраивания лоскута
из бокового пучка центрального от-
резка сухожилия (рис. 315).
Способ свободной пластики по
Iselin заключается в замещении де-
фекта сухожильным трансплантатом,
который проводят под сухожильным
растяжением. После перекреста
трансплантат фиксируют к мягким
тканям средней и дистальной фалан-
ги. Практически создается тенодез,
не обеспечивающий активной функ-
ции дистальной фаланги. Э.П.Росло-
ва и соавт. (1988) также предлагают
использование сухожильного транс-
плантата, который фиксируют к дис-
тальной фаланге чрескостным швом.
Концы трансплантата после сшива-
ния бок в бок на уроане средней
фаланги присоединяют к боковым
пучкам сухожильного растяжения
швами по Кюнео. Однако рубцовые
сращения трансплантата с покровны-
ми тканями не позволяют получить
хороший функциональный эффект.
Альтернативой данным методам
является артродез дистального меж-
фалангового сустава.
Повреждение сухожилия разгиба-
теля иа уровне П зоны. Повреждение
разгибательного растяжения во II
зоне иа уровне проксимального меж-
фалангового сустава II—V пальцев
сопровождается следующими двумя
основными видами деформации:
I) при застарелом повреждении
центрального пучка сухожилия раз-
гибателя утрачивается функция раз-
гибания средней фаланги; боковые
пучки под натяжением червеобраз-
ных мышц смещаются в проксималь-
ном н ладонном направлениях, спо-
собствуя сгибанию средней н разги-
банию дистальной фаланг пальца;
возникает типичная флексионно-ги-
перэкстензионная деформация, кото-
рая именуется как двойная или трой-
ная контрактура Вайнштейна;
2) при застарелом повреждении
всех трех пучков сухожильно-разги-
бательного аппарата возникает сги-
бательная установка средней фалан-
ги, усиливающаяся из-за тяги сухо-
жилия поверхностного сгибателя; ги-
перэкстензии дистальной фалангн
при этом не отмечается в связи с
нарушением целости боковых пучков
(рис. 316).
Оперативному лечению в таких
случаях должно предшествовать неопе-
ративное: тепловые н физиотерапевти-
ческие процедуры, массаж, ЛФК, ред-
рессирующие и динамические шины.
В практике лечения двойных кон-
трактур пальцев применяют ряд из-
вестных операций. Например, мето-
дика операции В.Г.Вайнштейна: по-
сле мобилизации боковых пучков
сухожильно-апоневротического рас-
тяжения производят сближение их и
сшивание бок в бок над проксималь-
ным межфала иго вы м суставом
(рис. 317). При этом часто происхо-
дит чрезмерное натяжение боковых
пучков и неизбежно ограничивается
сгибание пальца. Некоторые авторы
предлагают резецировать боковые
пучки сухожильного растяжения дис-
тальнее проксимального межфалан-
гового сустава, что снимает избы-
точную тягу за дистальную фалангу
[Белоусов А.Е., 1998]. В области сус-
тава боковые пучки перемещают к
548
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ У ДЕТЕЙ
318. Схема сухожильной пластики при повре-
ждении сухожилия разгибателя ло S. Fowler
(а, б) и по М. Iselin (в).
центральному и фиксируют в месте
его прикрепления к средней фаланге.
Способы наложения вторичного
шва иа средний пучок сухожилия
разгибателя в различных вариантах
применяли S.Bunnell, В.И.Розов и др.
Для восстановления центрально-
го пучка сухожилия разгибателя П—
V пальцев используют методы тен-
допластики.
Наиболее известна операция Фов-
лера (рис. 318, а, б), суть которой
заключается в следующем. Из двух
разрезов выделяют и берут в качестве
трансплантата сухожилие собствен-
ного разгибателя V пальца. Затем
полученный трансплантат проводят
по тыльной поверхности пальца, за-
хватывая в виде петли сохранившую-
ся часть сухожилия разгибателя на
уровне средней фаланги, и оба конца
трансплантата подшивают к черве-
образным мышцам. Однако операция
технически сложна, к тому же ие
имеет достаточного биомеханическо-
го обоснования. При фиксации
трансплантата ие достигается восста-
новления центрального пучка и раз-
гибания средней фаланги. Червеоб-
разные и межкостные мышцы ока-
зывают разгибательный эффект иа
среднюю фалангу при сохранности
центрального пучка. Модификация
операции Фовлера в исполнении И се-
дина заключается в пришивании
трансплантата на тыле кисти к бо-
ковым пучкам разгибательного ап-
парата (рнс. 318, в). А.М .Волкова
(I991) предлагает свою методику ау-
топластики сухожильным трансплан-
татом (рис. 3I9).
Все эти методы тендонластнки
часто приводят к формированию
разгибательной контрактуры суста-
вов пальцев.
Таким образом, прн застарелом
изолированном повреждении цен-
трального пучка сухожилия разгиба-
теля во П зоне наиболее обосновано
его восстановление. А если повреж-
дены и боковые пучки сухожнльно-
апоиевротического растяжения, то
необходимо стремиться к восстанов-
лению всех трех пучков.
549
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
319. Схема восстановления проксимального
разгибательного аппарата пальца поА.М.Вол-
ковой.
Повреждение сухожилия разгиба-
теля на уровне Ш зоны. Застарелые
повреждения сухожилий разгибателей
в III зоне (от пястио-фалаиговых до
лучезапястного суставов) могут быть
изолированными и множественными,
особенно иа уровне запястья. Здесь
сухожилия сгибателей II—V пальцев
проходят вместе в четвертом фиброз-
ном канале. Повреждение сухожилия
разгибателя иа уровне пястио-фалаи-
гового сустава сопровождается полной
утратой функции разгибания пальца,
который занимает положение сгиба-
ния в пястио-фалаиговом суставе.
Выбор способа операции зависит
от состояния покровных тканей, на-
личия рубцов, деформаций и контрак-
тур. Восстановление непрерывности
сухожилий разгибателей достигается
следующими способами (рис. 320):
— вторичный шов сухожилий
разгибателей пальцев; отрезки повре-
жденного сухожилия выделяют из
рубцов, мобилизуют, сохраняя меж-
сухожильиые соединения; сухожилие
сшивают виутриствольным швом (а);
• —при наличии значительного
диастаза между концами поврежден-
ных сухожилий подшивают цен-
тральные и дистальные отрезки к
неповрежденному сухожилию разги-
бателя соседнего пальца (б);
— свободная сухожильная пла-
стика в случае множественного по-
вреждения сухожилий разгибателей,
сопровождающегося дефектом; для
надежности соединения рационально
сухожильный трансплантат фиксиро-
вать к поврежденному сухожилию
бок в бок (в);
— мышечио-сухожильная транс-
позиция применяется в случае по-
сттравматического дефекта сухожи-
лий и дегенерации мышц разгибате-
лей 11—V пальцев; в качестве мышц-
моторов могут быть использованы
поверхностные сгибатели IV—V
пальцев кисти (г); после операции
кисть и пальцы фиксируют ладонной
шииой иа 3 иед; разработку движе-
ний начинают с 3—5-го дия.
Повреждение сухожилия разгиба-
теля па уровне IV зоны. Застарелое
повреждение иа уровне запястья и
лучезапястного сустава, где сухожи-
лия разгибателей пальцеа проходят
общим пучком в фиброзном канале,
бывает, как правило, множествен-
ным. В зону повреждения нередко
попадают и сухожилия разгибателей
кисти. При этом утрачивается функ-
ция разгибания и пальцев, и кисти.
Оперативное вмешательство за-
ключается в проведении ревизии и
теиолиза. При отсутствии диастаза
производят восстановление всех су-
хожилий при помощи внутристволь-
иого шва. При наличии дефекта
сухожилий или диастаза стягивать
концы сухожилий ие рекомендует-
ся — может возникнуть разгибатель-
ная контрактура.
Замещение дефекта сухожилий
производят при помощи свободной
теидопластики. Для предупреждения
рубцового сращения с окружающими
тканями теидопластику дополняют
[Волкова А.М., 1991] футлярной фас-
550
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ У ДЕТЕЙ
320, Способы (а — г) восстановления повре-
жденных сухожилий разгибателей пальцев.
циопластикой. Из широкой фасции
бедра выкраивают лоскут, которым
в виде футляра окутывают дисталь-
ные и проксимальные отрезки сухо-
жилий, Боковые отделы фасциально-
го футляра сшивают с тыльной связ-
кой запястья для восстановления
блока.
Застарелое повреждение сухожи-
лий разгибателей в IV зоне от
лучезапястного сустава до перехода
сухожилий в мышцу общего разги-
бателя сопровождается нарушением
функции разгибаний пальцев, кисть
при этом отвисает, если имело место
множественное повреждение. В связи
с сокращением, атрофией и рубцо-
вым перерождением мышцы в заста-
релых случаях возникает значитель-
ный диастаз, характерный для дай-
ной зоны. Оперативное лечение яв-
ляется единственным способом для
восстановления утраченной функции.
Мышцу общего разгибателя
пальцев можно использовать в каче-
стве мышцы-мотора по следующей
методике. Дистальные отрезки сухо-
жилий разгибателей пальцев проши-
вают общим швом по типу удавки.
Затем накладывают съемный шов,
соединяющий дистальные отрезки
сухожилия с наружным мыщелком
плечевой кости. Фиксацию кисти
гипсовой повязкой продолжают в
течение 3 нед. Затем съемный бло-
кирующий шов удаляют, проводят
комплексное восстановительное лече-
ние.
В случае рубцового перерождения
мышцы разгибателя и утраты ее
сократительной активности наиболее
целесообразен способ мышечно-сухо-
жильной транспозиции. В качестве
мышц-моторов могут быть исполь-
зованы неповрежденные мышцы раз-
гибателей или сгибателей кисти и
пальцев. Хороший функциональный
эффект достигается при транспози-
ции плечелучевой мышцы на разги-
батели пальцев кисти.
Прн застарелом повреждении су-
хожилия длинного разгибателя I
пальца от дистальной фаланги до
предплечья показано оперативное ле-
чение. Наилучший функциональный
результат достигается при помощи
транспозиции сухожилий неповреж-
денных мышц: собственных разгиба-
телей II или V пальцев, сухожилий
длинного илн короткого лучевых
разгибателей киста. Прн иевозмож-
551
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
пости использовать названные мыш-
цы можно произвести транспозицию
сухожилия поверхностного сгибателя
IV пальца.
Трудности в лечении представля-
ют повреждения сухожилия разгиба-
теля I пальца с обширным рубцовым
дефектом покровных тканей и сухо-
жилия. Эффективным и одномомент-
ным является способ перемещения
кожно-жирового лоскута на питаю-
щей ножке (тыльной ветви лучевой
артерии) с тыльно-лучевой поверхно-
сти II пальца, включающего сухожи-
лие собственного разгибателя II
пальца.
Одним из современных методов
лечения повреждения разгибателей в
IV зоне является предложенный
А.М.Боровиковым и соавт. в 1989 г.,
заключающийся в пересадке крово-
снабжаемого комплекса тканей тыла
стопы, включающего в себя кожу,
подкожную жировую клетчатку и
сухожилия длинных разгибателей
пальцев стопы с пернтеноиом.
Застарелые повреждения сухожи-
лий сгибателей пальцев кисти. Заста-
релыми считаются повреждения су-
хожилий и нервов у больных, кото-
рые по каким-то причинам не полу-
чили квалифицированной первичной
помощи, или произведенная опера-
ция была безуспешна. Экспертиза
отдаленных результатов лечения по-
вреждений сухожилий кисти отмечает
более 20% плохих исходов лечения.
Застарелые последствия повреж-
дений сухожилий и нервов очень
многообразны по локализации и со-
четаиности, особенно после обшир-
ных разрушений с дефектом отдель-
ных анатомических структур, кожно-
го покрова кисти, наличием вторич-
ных рубцовых деформаций и кон-
трактур. Велико разнообразие спосо-
бов оперативного лечения, тем не
менее, поиски новых, более эффек-
тивных методов лечения нс прекра-
щаются, что свидетельствует о боль-
шом количестве неудовлетворитель-
ных результатов лечения данного
контингента больных. С внедрением
в практику микрохирургической тех-
ники восстановительная хирургия
кисти настолько совершенствуется,
что считавшиеся ранее стойкими и
непоправимыми некоторые последст-
вия травм кисти в настоящее время
успешно поддаются лечению.
Сроки для вторичных и повтор-
ных оперативных вмешательств прн
застарелых повреждениях сухожилий
и нервов избирают в зависимости от
многих причин:
— длительности заживления раны
после ранения;
— обширности рубцовых измене-
ний кожи, контрактуры суставов,
требующих подготовительных опера-
ций;
— сроков обращения больных в
специализированные лечебные учре-
ждения.
Вторичный сухожильный шов.
При застарелых повреждениях сухо-
жилий сгибателей пальцев кисти на
уровне синовиально-апоневротиче-
ских каналов в опасной зоне боль-
шинство хирургов чрезвычайно ред-
ко прибегают к наложению вторич-
ного шва иа сухожилия. В этой зоне
быстро развивается дегенеративно-
дистрофическое перерождение отрез-
ков сухожилий, лишенных крово-
снабжения. Наблюдения свидетельст-
вуют о том, что в сроки более
3—4 нед от момента травмы сухо-
жилия укорочены и утолщены, ли-
шены блеска и эластичности, прн
натяжении расслаиваются и рвутся.
Кроме того, развитие рубцовых про-
цессов блокирует движения сшитого
сухожилия. По этой причине, а также
из-за диастаза между концами сухо-
жилия в тех случаях, когда после
травмы прошло более 4 нед, пока-
зано проведение тендопластики.
При застарелом повреждении су-
хожилий сгибателей на уровне III
552
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ У ДЕТЕЙ
зоны (область ладони) в ряде случаев
показано наложение вторичного су-
хожильного шва. В дайной зоне су-
хожилия залегают между червеобраз-
ными мышцами н после повреждения
не подвергаются резкому дегенера-
тивному перерождению. Реваскуля-
ризация их отрезков осуществляется
за счет хорошо кровоснабжаемых
собственных мышц кисти. Пластику
применяют только при наличии де-
фекта между концами поврежденного
сухожилия илн его дегенеративном
перерождении.
При ревизии места повреждения
выделяют и изолируют ладонные
общие пальцевые нервы и сосуды.
Из рубцов выделяют отрезки сухо-
жилий сгибателей, дистальный фраг-
мент сухожилия поверхностного сги-
бателя отсекают от места прикреп-
ления к средней фаланге и удаляют.
Встречные отрезки сухожилия глубо-
кого сгибателя сшивают. При необ-
ходимости иссекают иевромы и эпи-
неврально сшивают поврежденные
нервы.
Вопрос о способах соединения
концов поврежденного сухожилия ос-
вещен широко. На сегодняшний день
известны около 50 различных сухо-
жильных швов. Основные требова-
ния к ним — простота исполнения,
прочность, атравматичность. Наибо-
лее рациональны погружные швы,
разновидности которых описаны
многими авторами. Современными
принципами наложения сухожильно-
го шаа являются:
— прочный виутрнствольиый
шов исрассасыкающейся нитью;
— дополнительный обвивной
микрошов нитью 7/о~ % для макси-
мально точного сопоставления кон-
цов сухожилия.
Прн дефекте длиной более 2—
3 см возможна сухожильная пласти-
ка путем низведения одного из сухо-
жилий сгибателей пальца. Из разреза
на предплечье выделяют сухожилия
глубокого и поверхностного сгиба-
телей на месте перехода в мышечное
брюшко н сшивают между собой бок
в бок. Днстальиее шва отсекают
сухожилие поверхностного сгибате-
ля, низводят и сшивают с перифери-
ческим отрезком глубокого сгибате-
ля. Центральный отрезок поверхно-
стного сгибателя после низведения
иа нужную длину фиксируют швом
к сухожилию глубокого сгибателя иа
уровне предплечья.
Повреждение сухожилий сгибате-
лей пальцев иа уровне IV зоны
обычно всегда сочетаются с повреж-
дением срединного нерва. При реви-
зии в данной зоне идентифицируют
все сухожилия и отрезки нерва, ис-
секают рубцовые ткани и при отсут-
ствии дефекта освежают концы вы-
деленных структур и накладывают
внутрнствольиые швы на сухожилия,
ие допуская их перекрещивания. По-
сле иссечения иевромы до четкой
пучковости аксонов накладывают пе-
ри- и эпиневральиый шов на средин-
ный нерв с помощью микрохирурги-
ческой техники. Стенки канала запя-
стья ие сшивают во избежание сдав-
ления сухожилий и нервов. Кисть
фиксируют в гипсовой шиие в поло-
жении ладонного сгибания для пре-
дотвращения натяжения сшитых су-
хожилий и нервов. Пальцы оставля-
ют свободными для раниен разра-
ботки движений.
Транспозиция сухожилий сгибате-
лей. Одним из методов замещения
сухожилия сгибателей после их по-
вреждения на любом уровне является
транспозиция сухожилий поверхно-
стных сгибателей неповрежденных
пальцев. Так, иапрнмер, при повре-
ждении сухожилия длинного сгиба-
теля I пальца производят транспози-
цию сухожилия поверхностного сги-
бателя IV пальца. Методика опера-
ции заключается в следующем. Из
Г-образного разреза в проекции про-
ксимального межфалапгового суета-
553
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
ва IV пальца отсекают ножки сухо-
жилия поверхностного сгибателя. Из
разреза иа уровне кистевого сустава
извлекают отсеченное сухожилие,
при помощи проводника перемеща-
ют в синовиальный канал I пальца,
выводят в раиу иа уровне дистальной
фаланги, где фиксируют чрескостным
съемным швом. Таким же образом
производится транспозиция сухожи-
лий на трехфаланговые пальцы кис-
ти. Для замещения сухожилия глубо-
кого сгибателя 11 и IV пальцев
целесообразно использовать поверх-
ностный сгибатель 111 пальца. Для
V пальца используется сухожилие
поверхностного сгибателя IV пальца.
Этот метод неприменим в отношении
111 пальца из-за недостаточной длины
сухожилий остальных пальцев. Тех-
ника операции га же, только разрез
для перемещения сухожилия произ-
водят вдоль дистальной ладонной
складки.
Раипяя активная ЛФК предотвра-
щает рубцовые сращения с окружаю-
щими тканями н способствует быст-
рому восстановлению функции паль-
цев кисти. Этот метод лечения за-
старелых повреждений сухожилий
сгибателей пальцев является альтер-
нативой сухожильной пластике.
К преимуществам транспозиции су-
хожилий следует отнести одноэтап-
ность, сравнительную простоту тех-
ники и достаточно хорошие функ-
циональные результаты.
Сухожильная пластика. С течени-
ем времени проксимальный отрезок
поврежденного сухожилия сгибателя
пальца кисти в результате сокраще-
ния мышцы перемещается в прокси-
мальном направлении. И когда с
момента травмы проходит более
4 иед, диастаз между отрезками су-
хожилия не позволяет наложить су-
хожильный шов, возникает показа-
ние к сухожильной пластике. Неудач-
ное наложение первичного шва иа
сухожилия сгибателей либо тяжелое
ранение кисти, сопровождавшееся
длительным заживлением ран, также
является показанием к тендопла-
стике.
Основоположником данного спо-
соба восстановления сухожилий сги-
бателей считается S.Bunnell (1918).
Техника сухожильной пластики, опи-
санная S.Bunnell многими авторами
видоизменялась и усовершенствова-
лась [Дубров Я.Г., 1933; Блохни В.Н.,
1970; Пвнева-Холевич Е., 1971;
Lexer Е., 1931; Littler J., 1949; Ise-
lin М., 1955, и др.]
Основным принципом пластики
сухожилий сгибателей пальцев кисти
является удаление концов поврежден-
ного сухожилия и замена его сухо-
жильным трансплантатом с выведе-
нием зоны сухожильного шва за
пределы костио-фиброзных каналов.
Успех данного вмешательства обес-
печивается лишь при выполнении
следующих четырех условий [Бело-
усов А.Е., 1998]:
1) полный объем пассивных дви-
жений в суставах пальцев;
2) сохранение поддерживающих
сухожилие кольцевидных связок;
3) минимальное количество руб-
цов по ходу костно-фиброзных ка-
налов;
4) полноценный кожный покров.
Из основных способов сухожиль-
ной пластики можно выделить одно-
моментный и двухэтапный с исполь-
зованием сухожильных аутотранс-
плантатов и консервированных ал-
лотрансплантатов. Большинство ав-
торов предпочитают применять ау-
тотрансплантаты сухожилий длин-
ной ладонной мышцы, сухожилий
длинных разгибателей пальцев стоп
или поверхностного сгибателя опе-
рируемого пальца. Выбор способа
тендопластики зависит от условий, с
которыми сталкивается хирург перед
оперативным вмешательством, по-
этому выделяют три основные груп-
пы больных: с благоприятными, ие-
554
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ У ДЕТЕЙ
благоприятными и крайне неблаго-
приятными условиями для проведе-
ния теидопластики.
Благоприятные условия имеются у
больных с застарелыми повреждения-
ми после резаных рай, которые были
зашиты без вмешательства иа сухо-
жилиях и заживали без иагиоеиия.
При этом суставы сохраняют пассив-
ную функцию в полном объеме, а
поддерживающие сухожилия кольце-
видные связки не повреждены. Оче-
видно, что при такой ситуации хи-
рург имеет хорошие шансы иа успех
одноэтапиой теидопластики.
Неблагоприятные условия возни-
кают, если у пациентов уже накла-
дывали сухожильный шов (выполня-
ли теидопластнку) либо рана зажи-
вала с нагноением. Однако при рас-
пространенных рубцовых изменениях
тканей по ходу костно-фиброзных
каналов функция суставов и поддер-
живающих сухожилия связок сохра-
нена.
При крайне неблагоприятных ус-
ловиях к распространенным рубцо-
вым изменениям тканей по ходу
костно-фиброзных каналов добавля-
ются стойкие (чаще сгибательные)
контрактуры суставов пальцев, по-
вреждения кольцевидных связок, руб-
цовые изменения кожи. Иногда эти
патологические изменения тканей со-
четаются с неправильно сросшимися
(или иесросшимися) переломами фа-
ланг пальца с искривлением его оси.
У пациентов двух последних
групп необходимо выполнять рекон-
струкцию сухожилий только в два
этапа.
При одномоментной тендопла-
стике иссекают концы поврежденных
сухожилий па протяжении костно-
фиброзного канала, берут сухожиль-
ный трансплантат, вводят трансплан-
тат в костно-фиброзный канал и
фиксируют его к дистальной фаланге
пальца и к центральному концу
сухожилия на предплечье.
Иссечение концов поврежденных
сухожилий наиболее часто осущест-
вляют с помощью трех доступов: иа
протяжении пальца, в среднем отделе
кисти (чаще всего по дистальной
ладонной складке) и в нижней трети
предплечья.
У детей выведение центрального
отрезка сухожилия в разрез на пред-
плечье обычно ие вызывает трудно-
стей. У более взрослых пациентов
эта манипуляция затруднена из-за
хорошо развитых червеобразных
мышц. Тяга за сухожилие из доступа
на предплечье может привести к
разрыву червеобразных мышц и к
значительному кровоизлиянию в тка-
ни (а следовательно, и к их после-
дующему рубцеванию).
После мобилизации центральных
отрезков сухожилий поверхностного
и глубокого сгибателей пальца оце-
нивают их цвет, эластичность, жиз-
неспособность, выбирают «сухожи-
лие-мотор» (наиболее мобильное).
Это может быть сухожилие как глу-
бокого, так и поверхностного сгиба-
теля пальца.
Обычно а качестве сухожильного
трансплантата выбирают между су-
хожилием длинной ладонной мышцы
(при повреждении сухожилий па од-
ном пальце) и сухожилиями длинных
разгибателей пальцев стопы (удале-
ние их иа тыле стопы ие ограничи-
вает функции последней).
Трансплантат при помощи нити
проводят через костно-фиброзный ка-
нал и подшивают к ногтевой фаланге
чрескостиым съемным швом. Цен-
тральный конец трансплантата под-
шивают бок в бок либо в расшеп
«сухожилия-мотора», при этом кисть
и палец должны находиться в физио-
логическом положении, жгут с верхней
конечности должен быть снят.
В связи с тем, что полное сгиба-
ние пальца требует значительных
усилий, а мышцы после длительного
периода бездействия всегда ослабле-
555
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
ны, целесообразно центральный ко-
нец сухожилия поверхностного сги-
бателя поврежденного пальца под-
шить (по типу бок в бок) к централь-
ному концу соответствующего сухо-
жилия глубокого сгибателя. При
этом уровень анастомоза должен
располагаться на 1,5—2 см прокси-
мальнее места сшивания сухожилия
с трансплантатом.
Перед закрытием раны зоны су-
хожильных анастомозов по возмож-
ности укутывают мышцами, что
уменьшает их последующую рубцо-
вую фиксацию к соседним сухожи-
лиям и к коже.
Двухэтапная тендопластика по-
казана в следующих ситуациях:
— при выраженных артрогенных
контрактурах в суставах пальцев;
— при обширных рубцовых из-
менениях кожи, когда мягких тканей
на ладонной поверхности пальцев
недостаточно для восстановления по-
врежденных сухожилий;
— при сопутствующих поврежде-
ниях скелета (переломы и ложные
суставы фаланг н пр.) с деформацией
просвета костно-фнброзных каналов;
— при обширных дефектах мяг-
ких тканей (обширных рубцах) в
нижней трети предплечья, а также
иа протяжении запястья и пясти;
— при неоднократных неудачных
операциях на сухожилиях сгибателей.
Суть метода заключается в том,
что на первом этапе формируют
гладкостениын соединительноткан-
ный капал на пальце вокруг поли-
хлорвинилового или силиконового
стержня. При этом размеры его
поперечного сечения должны соот-
ветствовать размерам поперечного
сечения поврежденного сухожилия.
Стержень должен быть достаточно
гибким, чтобы не противодейство-
вать (в послеоперационном периоде)
движениям пальцев.
Продолжительность периода им-
плантации определяется двумя основ-
ными факторами:1)сроками форми-
рования вокруг стержня соединнтель-
но-тканноЙ капсулы и 2) продолжи-
тельностью периода восстановления
полного объема пассивных движений
в суставах пальца (прн наличии
контрактур).
Гистологические исследования
показали, что к концу 5-й педели
процесс формирования канала во-
круг стержня завершается—наруж-
ный слой образован зрелой соедини-
тельной тканью, состоящей из кол-
лагеновых пучков. Во внутреннем
слое созревание соединительной тка-
ни задерживается. Благодаря нали-
чию во внутреннем слое тоннеля
сосудов создаются оптимальные ус-
ловия для регенерации сухожильного
трансплантата. Таким образом. 5—
6-я неделя после имплантации стерж-
ня является оптимальным сроком для
удаления последнего н транспланта-
ции сухожилия. В последующем ка-
чество капсулы ухудшается.
Вторым важным критерием про-
должительности периода импланта-
ции стержня является срок восста-
новления полного объема пассивных
движений в суставах пальца. Эту
задачу решают с помощью специаль-
ной методики разработки движений.
Планировать проведение 2-го этапа
операции можно лишь после того,
как пассивные движения в суставах
пальца станут ие только полными
по объему, но и достаточно свобод-
ными.
Концы поврежденных сухожилий
удаляют из разрезов на ладоин и
дистальной фаланге пальца с макси-
мальным сохранением стенок сухо-
жильного влагалища и кольцевидных
связок. По показаниям устраняют
контрактуры суставов пальцев (ред-
рессация, капсулотомня и пр.). После
этого прн помощи бужей В.И.Розова
тупо бужнруют вдоль пальца туннель
как можно ближе к костям. В обра-
зованный капал имплантируют стер-
556
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ У ДЕТЕЙ
жень. Его периферический конец
фиксируют прочным погружным
швом к плотным тканям в области
дистального межфалангового суста-
ва. Прн этом узел нити должен
располагаться в глубине раны.
Конец стержня целесообразно
фиксировать так. чтобы сохранялась
дистальная часть сухожилия глубо-
кого сгибателя в месте его прикреп-
ления к дистальной фаланге. При
проведении второго этапа операции
это позволяет более надежно фикси-
ровать сухожильный трансплантат.
По показаниям выполняют пла-
стику кольцевидных связок. После-
дующему закрытию раны должны
предшествовать снятие жгута и тща-
тельная остановка кровотечения в
ране с помощью биполярного коа-
гулятора.
По возможности (при наличии
обоих центральных отрезков сухожи-
лий поверхностного и глубокого сги-
бателей) предпочтительнее произво-
дить модификацию двухэтапной су-
хожильной пластики, предложенную
Е.Паневой-Холевнч. Ее суть заклю-
чается в наложении сухожильного
шва конец в конец между двумя
центральными отрезками сухожилий
поверхностного н глубокого сгиба-
телей. Таким образом, отпадает не-
обходимость в сшивании централь-
ного конца сухожилия и сухожиль-
ного трансплантата при втором этапе
лечения.
Центральный конец стержня фик-
сируют к центральному концу соот-
ветствующего сухожилия. Наложение
анастомоза «стержень — сухожилие»
облегчает обнаружение концов соот-
ветствующих пальцу сухожилий при
втором этапе хирургического лечения
(рис. 321).
При тендопластике па одном-
двух пальцах стержни можно уста-
навливать по всей длине сухожилия:
от дистального межфалангового сус-
тава до нижней трети предплечья.
При большем числе поврежденных
пальцев каждый из дополнительных
стержней располагают до уровня
пястных костей.
В конце операции пальцы кпстп
устанавливают в следующие положе-
ния:
1) при сгибательных контракту-
рах в суставах пальцев или при
отсутствии контрактур пальцы фик-
сируют в разогнутом положении при
ладонном сгибании (30°) в лучезапя-
стном суставе;
2) при разгибательных контрак-
турах в суставах пальца соответст-
вующие суставы сгибают.
Во всех случаях должно быть
сохранено достаточное кровообра-
щение в коже иа всех участках
пальцев и кисти.
Второй этап теидопластики —за-
мена стержня иа сухожильный транс-
плантат, как правило, не представ-
ляет технических трудностей и в
классическом варианте осуществля-
ется из двух небольших доступов; в
области дистального межфалангово-
го сустава и в нижиеп трети пред-
плечья (см. рис. 321).
Дистальный конец стержня нахо-
дят в тканях пальца, прошивают
длинной нитью и выводят в рану на
предплечье. Одновременно (либо по-
следовательно) в канал вводят сухо-
жильный трансплантат. Дистальный
конец сухожильного трансплантата
фиксируют к ногтевой фаланге чре-
скостным съемным швом, хотя неко-
торые хирурги предпочитают накла-
дывать неудаляемый сухожильный
шов.
При фиксации сухожильного
трансплантата на уровне предплечья
необходимо иссечь те рубцово-измс-
иеииые ткани, которые непосредст-
венно прилегают к зоне сухожильно-
го шва.
При пластике по П а левой-Хол е-
вич сухожилие поверхностного сги-
бателя отсекают от мышечного
557
321. Пластика сухожилия сгибателя пальца
по Панввой-Холевич.
а — в—первый этап (а — иссечение дистальных
отрезков сухожилий поверхностного и глубокого
сгибателей пальца; б—выделение и подготовке
для сшивания проксимальных отрезков сухожилий
поверхностного и глубокого сгибателей пальца; в
— вместо иссеченного дистального отрезка сухо-
жилия проложен силиконовый имплантат); г—д—
второй этап (г — выведение проксимального отрезка
сухожилия поверхностного сгибателя в рану на
кисти; б—проведение сухожильного транспланта-
та е сформированный фиброзный канал и фиксация
к ногтевой фаланге пальца).
брюшка на расстоянии от анастомоза
с сухожилием глубокого сгибателя,
равном расстоянию от этого анасто-
моза до дистальной фаланги пальца.
Затем производят ротацию транс-
плантата, и проксимальный отрезок
последнего проводят в созданный
костно-фиброзный канал и фиксиру-
ют к дистальной фаланге пальца.
Кисть и пальцы фиксируют гип-
совой шиной в физиологическом по-
ложении. Активную разработку дви-
жений начинают с 3—4-х суток.
Тенолиз сухожилий сгибателей
пальцев. Тенолиз — это операция вы-
деления сухожилия из окружающих
тканей с рассечением рубцовых сра-
щений для увеличения амплитуды его
движений. Показания возникают в
тех случаях, когда объем пассивных
движений пальца превышает объем
активных движений.
Решение о тенолизе обычно при-
нимают не раньше, чем через б мес
со дня последнего вмешательства.
Важнейшая особенность планирова-
ния оптации заключается в том, что
распространенность сращений всегда
больше, чем это кажется хирургу при
предоперационном обследовании па-
558
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ У ДЕТЕЙ
циента, поэтому данное вмешатель-
ство часто заканчивается обнажени-
ем сухожилия по всей длине. Во
многих случаях только это позволяет
добиться восстановления полной
подвижности сухожилия.
Результаты тенолиза часто неуте-
шительны. Так, по данным разных
авторов, тенолнз после тендопласти-
ки приводит к значительному улуч-
шению функции лишь в 44—60%
случаев. В остальных случаях функ-
ция сухожилия не изменяется или
даже ухудшается. После наложения
первичного сухожильного шва ре-
зультаты тенолиза несколько лучше:
значительное улучшение функции
достигается в 60—70% случаев.
Наименее травматичной является
методика закрытого тенолиза. Из
поперечного разреза вдоль дисталь-
ной ладонной складки выделяют и
берут на марлевую держалку сухо-
жилие глубокого сгибателя. При на-
тяжении его держалкой устанавлива-
ют протяженность сращения в про-
ксимальном и днстальном направле-
нии. Для освобождения сухожилия
от рубцов используют распаторы
В.И.Розова.
Неудовлетворенность хирургов
результатами сухожильного шва и
тендопластнки привела к появлению
ряда исследований, в которых дела-
лись попытки изолировать повреж-
денное (сшитое) сухожилие от окру-
жающих тканей различными биоло-
гическими и небнологическими ма-
териалами. Практическое примене-
ние нашли только высокоинертные
полимерные пленки, имплантация
которых вызывает минимальную ре-
акцию окружающих тканей и фор-
мирование тонкостенной соедини-
тельнотканной капсулы.
Эксперименты показали, что прн
использовании циркулярных муфт нз
полимерных материалов рубцовые
сращения сухожилия с окружающими
тканями образуются лишь за ее
пределами. Одиако следствием изоля-
ции может быть замедление репара-
тивных процессов в зоне шва и даже
некроз сухожильной ткани из-за на-
рушения ее питания [Ткаченко С.С. и
др.. 1974]. С другой стороны, доказано,
что нормальное течение процессов
регенерации в условиях изоляции зоны
сухожильного шва может быть обес-
печено даже при наличии небольшого
отверстия в изолирующей муфте.
Пленку укладывают вокруг сухо-
жилия так, чтобы оно было покрыто
ею не более чем на своей окруж-
ности [Белоусов А.Е., 1998]. При этом
оставляют неизолированной ненагру-
жаемую поверхность сухожилия. Все
это позволяет сохранить полноцен-
ное питание сухожильной ткани и
предотвращает образование рубцо-
вых сращений в наиболее опасной
зоне. Края пленки подшивают к
окружающим тканям нитью 7/оН¥о.
Основным способом предотвраще-
ния образования рубцовых сращений
сухожилия с окружающими тканями
является ранняя разработка движений
в послеоперационном периоде. Однако
исследования показали, что движения
сухожилий как предупреждают обра-
зование рубцовых сращений, так и
способны стимулировать противопо-
ложные процессы.
В ходе поиска решения этой
проблемы применялись различные
методы ведения пациентов в после-
операционном периоде [Бело-
усов А.Е., 1998]:
— ранние неконтролируемые ак-
тивные движеиия;
— полная иммобилизация на
3 иед;
— контролируемые движения
пальцев зв счет нагрузки на мышцы-
разгибатели;
— однократное (на протяжении
суток) перемещение сухожилий с пол-
ной амплитудой.
Клинический опыт показал, что
наиболее эффективным методом из
559
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
перечисленных является последний,
т. е. метод однократного перемеще-
ния сухожилия с полной амплитудой
на протяжении суток. В основе этого
метода лежит понимание того, что
для эффективной профилактики об-
разования рубцовых спаек между
сухожилием и окружающими тканя-
ми достаточно перемещать его в
костно-фиброзном канале как можно
реже, но с максимальной амплитудой
[Белоусов А.Е., Губочкип Н.Г., 1983].
После операции палец фиксируют
с помощью ладонной гипсовой лон-
геты в положении полного разгиба-
ния при ладонном сгибании в 30° в
лучезапястном суставе. На протяже-
нии первых 3 сут (период наиболее
выраженного реактивного воспале-
ния) для кисти обеспечивают строгий
покой. Любые движения пальца в
этот период лишены всякого смысла,
так как способны лишь усилить
воспалительную ревкцию. Фибрино-
вые спайки сухожилия с окружаю-
щими тканями пока еще только
начинают формироваться и очень
непрочны.
Начиная с 4-го дня утром палец
с помощью дополнительно изготов-
ленной тыльной гипсовой лонгеты
переводят в положение полного сги-
бания, при этом необходимо актив-
ное сгибание пальца, чтобы сухожи-
лие глубокого сгибателя перемести-
лось в противоположное положение
(т. е. с полной амплитудой). Вечером
палец фиксируют прежней гипсовой
лонгетой в положении полного раз-
гибания.
В результате такого подхода воз-
можность образования прочных руб-
цовых спаек между сухожилием
(трансплантатом) и окружающими
тканями максимально уменьшается
при незначительном раздражающем
действии движений. Через 3 нед со
дня операции переходят к дозирован-
ным активным движениям пальца с
постепенным увеличением нагрузки.
НЕЙРОГЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ
КИСТИ
Причины формирования деформа-
ции кисти при повреждении нервов.
Повреждение периферических нервов
верхней конечности, кроме нарушения
чувствительности и вегетативно-трофи-
ческих функций, приводят к наруше-
ниям движений в связи с вялым пара-
личом мышц, иннервируемых мотор-
ными ветвями данных нервов. Несмот-
ря иа предпринятое восстановление
нервов, двигательные нарушения могут
остаться стойкими и быть причиной
возникновения нейрогенных деформа-
ций и контрактур пальцев кисти.
В течение 4-—6 мес в собственных
мышцах кисти начинается денерва-
ционный процесс с замещением мио-
фибрилл жировой волокнистой со-
единительной тканью. Утрачивается
способность мышц к реиннервации,
несмотря иа восстановление перифе-
рических нервных стволов с приме-
нением тщательной микрохирургиче-
ской техники [Волкова А.М., 1971;
Никифоров А.Ф., 1973; Гришин И.Г.
и др., 1986; Bralliar F., 1981, и др.].
По данным P.Jorzsa ti соавт. (1976).
необратимыми остаются изменения
как в мышцах, так и в перифериче-
ских нервах. В мышцах человека
после повреждения сухожилий и нер-
вов уже к 4—16-му дню обнаружены
атрофия, гомогенизация, фрагмента-
ция, уменьшение числа митохондрий,
резкое снижение содержания глико-
гена. Концевые моторные пластинки
атрофичны, в двигательных нейронах
отмечена типичная валлеровская де-
генерация.
При стойком повреждении луче-
вого нерва развивается паралич мышц
разгибателей кисти и пальцев. От-
сутствуют активное разгибание кне-
ти, пальцев и отведение 1 пальца.
Кисть висит в положении сгибания,
невозможно активное разгибание
пальцев кисти.
560
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ У ДЕТЕИ
Срединный нерв с дистальной тре-
ти предплечья осуществляет двига-
тельную иниераацию I—II червеобраз-
ных мышц, а также мышц противо-
поставляющей. короткой отводящей и
поверхностной головки короткого сги-
бателя I пальца. Собственные мышцы
кисти в связи с денервацией быстро
подвергаются атрофии и фиброзу. В
связи с этим двигательные нарушения
в 70—75% случаев остаются стойкими,
становятся причиной формирования
нейрогенных деформаций кисти и
пальцев.
Червеобразные мышцы осущест-
вляют сгибание и лучевое отведение
проксимальных фаланг П—III паль-
цев и участвуют в разгибании в
межфаланговых суставах. При пара-
личе I—II червеобразных мышц ут-
рачиваются активное сгибание и лу-
чевое отведение проксимальных и
разгибание средних н дистальных
фаланг II—III пальцев. Развивается
гиперэкстензия проксимальных фа-
ланг II и частично III пальца.
При параличе группы мышц те-
иара, иннервируемых срединным
нервом, нарушается очень важная
функция — противопоставление (оп-
позиция) 1 пальца. Это движение I
пальца осуществляется девятью мыш-
цами (четырьмя длинными и пятью
короткими).
Каждая мышца теиара, иннерви-
руемая срединным нервом, воспро-
изводит свойственную ей функцию.
Короткая отводящая совершает ла-
донное отведение I пальца с умерен-
ным сгибанием основной и разгиба-
нием дистальной фаланг. Короткий
сгибатель (поверхностная головка)
сгибает, пронирует I пястиую кость
и разгибает дистальную фалангу I
пальца. Мышца, противопоставляю-
щая I палец, производит ладонную
стабилизацию, сгибание и пронацию
1 пястной кости, участвуя в проти-
вопоставлении I пальца II—V паль-
цам.
При стойком повреждении сре-
динного нерва функция этих мышц
утрачивается и развивается нейроген-
ная деформация пястно-фалангового
сустава с ограничением ладонного
отведения иа 50—60%. I палец в
положении супинации находится в
одной плоскости по отношению к
кисти при ограничении лучевого при-
ведения на 40—50%. Нарушены про-
нация и противопоставление I паль-
ца. Ограничен шаровой захват, он
совершается боковой поверхностью
пальца. Цилиндрический захват час-
тично компенсируется длинными сги-
бателями и разгибателями пальцев.
На 30—40% снижается сила шинко-
вого захвата. В связи с параличом
I—II червеобразных мышц возникает
гнперэкстеизия II—III проксималь-
ных фаланг, страдают точные виды
захвата кончиками пальцев. Наруша-
ется ие только функция, но и форма
кисти.
Локтевой нерв с дистальной тре-
ти предплечья иннервирует 14 соб-
ственных мышц кисти: глубокую
головку короткого сгибателя и при-
водящую мышцы I пальца; отводя-
щую, противопоставляющую мышцы
и короткий сгибатель V пальна; все
межкостные мышцы; III—IV черве-
образные мышцы.
Действие межкостных мышц
чрезвычайно многообразно: в пяст-
ио-фалаиговых суставах они осуще-
ствляют лучевое и локтевое отведе-
ние соответствующих пальцев. Тыль-
ные межкостные мышцы сгибают
проксимальные фаланги. Ладонные
межкостные мышцы способствуют
разгибанию проксимальных фаланг.
III и IV червеобразные мышцы,
начинаясь от сухожилий глубоких
сгибателей III—IV—V пальцев, на
уровне головок пястных костей пе-
реходят иа тыл проксимальной фа-
ланги и вплетаются в разгибательный
сухожильный аппарат соответствую-
щих пальцев. Они сгибают прокси-
36 3акат№ 120) 561
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
мальные фаланги, а также при со-
кращении тянут дистально глубокие
сгибатели пальцев, расслабляя их,
тем самым способствуют разгибанию
дистальных фаланг пальцев.
Межкостные н червеобразные
мышцы кисти являются своего рода
регуляторами функции длинных сги-
бателей и разгибателей пальцев, ста-
билизируя и уравновешивая их функ-
цию.
Таким образом, при стойком по-
вреждении локтевого нерва развива-
ются следующие компоненты дефор-
мации и ограничения функции кисти
и пальцев:
— развивается атрофия локтевого
края кисти;
— развиваются атрофия и запа-
дение межпястных промежутков с
последующим фиброзом и стяжкой
поперечного свода кисти;
— утрачивается сократительная
активность межкостных мышц, пре-
кращается их роль как сгибателей
проксимальных и разгибателей сред-
них и дистальных фаланг пальцев;
— паралич III—IV червеобраз-
ных мышц сопровождается утратой
функции активного сгибания прокси-
мальных фаланг и разгибания в
межфаланговых суставах III—IV—V
пальцев.
— нарушается приведение, сгиба-
ние и пронация I пальца, сгибание,
приведение и противопоставление V
пальца;
— ограничивается сгибание, лок-
тевое и лучевое отведение прокси-
мальных фаланг, разгибание средних
н дистальных фаланг IV—V и час-
тично III пальцев.
При длительном пребывании кнс-
ти в порочном положении возникают
вторичные фибротические изменения
в тканях кнсти. Они формируют
стойкую когтеобразную деформа-
цию, преимуществен и о локтевой по-
ловины кисти с супинацией I пальца,
гиперэкстензиен проксимальных фа-
ланг III—IV— V пальцев, сгибатель-
ной установкой средних и дисталь-
ных IV—V и частично III пальцев;
избыточным отведением V пальца
(симптом Вартенберга).
П ри стойком повреждении сре-
динного и локтевого нервов выклю-
чаются из функции все собственные
мышцы кисти, утрачивается своего
рода пульт управления координацией
движений пальцев. Возникает гнпер-
экстензионно-флекснонная деформа-
ция кисти («когтистая лапа»). Про-
дольный свод деформируется, попе-
речный свод становится плоским,
исчезает оппоненцня I пальца. Раз-
виваются переразгибапне прокси-
мальных фаланг, сгибательная кон-
трактура а межфалаиговых суставах.
Нарушаются основные виды захвата:
щипковый, шаровой, межпальцевой,
плоскостной.
Восстановительные операции при
стойком повреждении лучевого иерва.
При параличах мышц разгибателей
пальцев и кисти, обусловленных
стойким повреждением лучевого нер-
ва, производят различные варианты
мышечно-сухожильных транспози-
ций [Гихаиович А.В., 1908; Стру-
ков М.В., 1947; Островерхое Г.Е.,
1950; Franke W., 1898, н др]. S.Bunnell
(1956) предложил свой вариант пере-
мещения мышц — сухожилие локте-
вого сгибателя кисти — на разгиба-
тели III—V пальцев; лучевого сгиба-
теля кисти — на разгибатели I—II
пальцев. И.Матеа и соавт. (1971)
считают эффективной транспозицию
круглого пронатора на лучевой раз-
гибатель кисти, локтевого сгибателя —
на общий разгибатель пальцев, длин-
ной ладонной мышцы — на корот-
кий разгибатель и отводящую мыш-
цы I пальца.
А.М .Волкова применяет опера-
цию по Ю.Ю.Джанелидзе (1943). Из
разреза по тыльной поверхности
предплечья до лучезапястного суста-
ва обнажают сухожилия общего раз-
562
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ У ДЕТЕЙ
гибателя II—V пальцев и длинного
разгибателя I пальца.
Из двух параллельных разрезов
по локтевому и лучевому краям
дистальной трети предплечья с ла-
донной поверхности обнажают и
отсекают от места прикрепления су-
хожилия локтевого и лучевого сги-
бателей кисти и переводят их через
подкожные каналы на тыльную по-
верхность предплечья. Обе раны на
ладонной поверхности предплечья за-
шивают.
Выделяют сухожилие длинного
разгибателя I пальца после рассече-
ния третьего костно-фиброзного ка-
нала. Кисти н пальцам придают
положение разгибания.
Локтевой сгибатель кисти прово-
дят под сухожилиями общего разги-
бателя пальцев п сшивают бок в бок
с сухожилием длинного разгибателя
большого пальца в положении мак-
симального разгибания. Все сухожи-
лия разгибателей II—V пальцев сши-
вают с сухожилием лучевого сгиба-
теля кисти.
После зашивания раны кнсть и
пальцы фиксируют гипсовой повяз-
кой в положении максимального раз-
гибания иа 5—6 нед. Описанные опе-
рации в большинстве случаев обес-
печивают положительный функцио-
нальный исход.
Восстановительные операции при
стойком повреждении срединного нер-
ва. К настоящему времени все способы
реконструктивных операций иа кисти
при стойком параличе локтевого и
срединного нераов делят на стабили-
зирующие и динамические. Прн ста-
билизирующих операциях создают
функционально выгодное положение
пальцам для захаата предметов. Прн
динамических операциях восстанавли-
вают актнаную функцию за счет мы-
шечно-сухожильной транспозиции
функционально полноценных мышц.
Одной из причин нарушения хва-
тательной функции прн параличе
собственных мышц кисти является
нарушение оппозиции I пальца. Для
стабилизации I пальца в положении
оппозиции многие авторы произво-
дили артродез пястно-запястного
сустава [Корнилов И.В., 1981; Lit-
tler J., 1949; Rasmussen, 1961; Tubi-
апа, 1969]. Синостоз I—II пястных
костей при помощи костного транс-
плантата-распорки в положении оп-
позиции выполняли Ch.Thompson
(1942), Б.Бойчев и соавт. (1962)
Р.Э.Райе (1970).
Мнение о стабилизирующих опе-
рациях неоднозначно. В настоящее
время их применяют очень редко —
только прн отсутствии условий для
мышечно-сухожильных транспози-
ций.
Известны более 40 способов вос-
становления активной оппозиции I
пальца кисти прн параличе мышц
тенара. S. Bunnell (1938) производил
транспозицию удлиненного сухожи-
лия локтевого сгибателя кнстн через
«блок» с фиксацией к основанию
проксимальной фаланги I пальца.
Похожий метод, только с использо-
ванием сухожилия поверхностного
сгибателя IV пальца, предлагали
C.Thompson (1948) н W.BIauth (1971).
Применяли различные варианты мы-
шечно-сухожильной транспозиции
для восстановления оппозиции 1
пальца. Е.Паиева-Холевнч (1952) пе-
ресаживала удлиненное сухожилие
лучевого сгибателя кнстн, В.Соок
(1921), L.Schneider (1969), J.Zweig
(1972), С.А.Голобородько (1981) пе-
ремещали сухожилие разгибателя V
пальца. K.Tsuge (1967) производил
транспозицию длинного лучевого
разгибателя кисти.
Прн стойком повреждении лок-
тевого и срединного нервов ие толь-
ко страдает оппозиция 1 пальца, но
и развивается когтеобразная дефор-
мация всех пальцев кисти. E.Zancolli
(1979) считает, что прн параличе
межкостных и червеобразных мышц
563
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
нарушается стабилизация пястно-фа-
ланговых суставов. В связи с этим
разгибатели переразгибают прокси-
мальные фаланги II—V пальцев и
теряют способность к разгибанию
средних и дистальных фаланг. На
этом основании он разработал опе-
рацию по стабилизации проксималь-
ных фаланг II—V пальцев. Суть
операции по Zancolli заключается в
капсул опластике: укорачивают ла-
донную капсулу пястно-фаланговых
суставов путем выкраивания лоскута
и фиксации его с укорочением и
сгибанием проксимальной фаланги.
Однако сам автор, а также другие
хирурги отметили рецидив деформа-
ции в 50% случаев.
Для восстановления оппозиции 1
пальца предложена следующая мето-
дика операции [Волкова А.М., 1991].
Из разрезов по локтевому и лучевому
краям предплечья выделяют и отсе-
кают от мест прикрепления сухожи-
лия лучевого и локтевого сгибателей
кисти. Дистальный конец сухожилия
лучевого сгибателя кисти прошивают
виутрнствольным швом. Сухожилие
локтевого сгибвтеля кисти удлиняют
путем продольного расщепления,
дистальный конец прошиввют ана-
логично. Из разреза по тыльно-лу-
чевой поверхности обнажают I пяст-
ную кость. Через подкожные тоннели
к I пястной кости проводят сухожи-
лия лучевого и локтевого сгибателей
кисти. Фиксируют сухожилие луче-
вого сгибателя кисти к верхней трети
пястной кости, а сухожилия локтево-
го сгибателя кисти — к проксималь-
ной фаланге I пальца.
Некоторые хирурги предпочита-
ют операцию по A.Steindler (1930),
суть которой заключается в том, что
сухожилие длинного сгибателя I
пальца расщепляют пополам. Локте-
вую часть оставляют на месте, а
лучевую — перемещают на тыльно-
ульнарную поверхность основной фа-
ланги 1 пальца.
Восстановительные операции при
стойком повреждении локтевого нер-
ва. Как уже упоминалось, основные
жалобы при повреждении локтевого
нерва больные предъявляют на ког-
теобразную деформацию локтевой
половины кисти (IV—V пальцев),
препятствующей раскрытию ладони
для захватв. Описаны различные спо-
собы оперативного лечения когтеоб-
разной кисти, однако предпочтение
отдают операциям динамического ха-
рактера, восстанавливающим актив-
ное сгибание проксимальных фаланг
пальцев. Наиболее эффективны в
функциональном отношении два спо-
соба мышечно-сухожильной транспо-
зиции поверхностного сгибателя со
средней фаланги на проксимальную.
При первом способе отсекают обе
ножки сухожилия поверхностного
сгибателя от места прикрепления к
средней фаланге. Сухожилие извле-
кают из фиброзно-апоневротическо-
го канала и расщепляют вдоль на
две половины. Одну ножку проши-
вают и проводят через костный канал
в средней трети проксимальной фа-
ланги. Среднюю фалангу разгибают,
а проксимальную фалангу выводят
из гиперэкстензии натяжением сухо-
жилия поверхностного сгибателя до
положения сгибания до углв в 20°.
Обе ножки поверхностного сгибателя
сшивают.
При втором способе на уровне
IV—V пястно-фаланговых суставов
обнажают проксимальную часть
кольцевидной связки и поперечно ее
рассекают. Отсекают ножки сухожи-
лия поверхностного сгибателя н в
виде петлн охватывают ими прокси-
мальную часть фиброзного кольца.
После натяжения и сгибания прокси-
мальной фаланги до угла 20° дис-
тальный конец сухожилия пришива-
ют к тому же сухожилию (лассо-пла-
стика по Zancolli).
Применение описанных методов
динамических операций обеспечивает
564
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ У ДЕТЕЙ
восстановление продольного свода
кисти, активного дифференцирован-
ного сгибания проксимальных фа-
ланг IV—V пальцев, устранение сги-
бательной контрактуры средних н
дистальных фаланг.
Учитывая дефицит приведения I
пальца для стабильного силового
захвата, целесообразна следующая
методика мышечно-сухожильной
транспозиции. Из продольного раз-
реза по локтевому краю дистальной
трети предплечья выделяют, мобили-
зуют и отсекают от места прикреп-
ления сухожилие локтевого сгибателя
кисти. Последнее удлиняют путем
продольного рассечения и через под-
кожный тоннель проводят к прокси-
мальной фаланге I пальца. Из раз-
реза по нейтрально-лучевой линии
на уровне пястно-фалангового суста-
ва производят чрескостное крепление
сухожилия локтевого сгибателя кисти
к проксимальной фаланге в положе-
нии приведения и пронации I пальца.
Таким образом, функция локтевого
сгибателя кисти обеспечивает ста-
бильность и силу захвата, исправля-
ется гиперэкстспзня проксимальной
фаланги.
Для устранения избыточного не-
произвольного отведения V пальца
возможно отсечение сухожилия его
разгибателя от места прикрепления.
Описаны методы операций, направ-
ленные не только па устранение
избыточного отведения, но н иа
восстановление активного приведе-
ния V пальца к IV [Голобородько
С.А. и др., 1985]. Операция заклю-
чается в отсечении сухожилия разги-
бателя V пальца и фиксации его к
сухожильному разгибательному апо-
неврозу V пальца с лучевой стороны.
Перечисленные оперативные вме-
шательства позволяют произвести
эффективную коррекцию всех ком-
понентов деформации кнстн при
стойком повреждении локтевого
нерва.
Восстановление чувствительности
при застарелых повреждениях нервов
кисти. Особенностью застарелых по-
вреждений общих и собственных ла-
донных пальцевых нервов является
нарастание диастаза между концами
нервного ствола и формирование нев-
ромы на проксимальном отрезке нер-
ва. В связи с этим часто приходится
производить пластику нервов кнсти.
Если число поврежденных нервов
значительно, то целесообразно по воз-
можности выполнять пластику макси-
мального числа нервов с использова-
нием в качестве трансплантатов одно-
го из икроножных нервов. При не-
большом количестве поврежденных
нервов (1—2) можно обойтись без
использования донорской области, нс
создавая таким образом дополнитель-
ных рубцов. В этих случаях в качестве
трансплантатов могут быть использо-
ваны собственные нервы кнсти, ин-
нервирующие менее значимые в функ-
циональном отношении зоны. Также
для этого можно использовать нервы
тыльной поверхности кисти. Наконец,
при глубоких дефектах тканей дефекты
нервов кисти могут быть замещены
нервным стволом, взятым в составе
пересаженного в дефект свободного
комплекса тканей.
Вторым вариантом восстановле-
ния чувствительности в функцио-
нально важных зонах кисти является
пересадка островковых иннервируе-
мых лоскутов с недомпнирующей
поверхности пальца. Выделение воз-
можно в двух вариантах: на широком
кожном основании (типа ротацион-
ного лоскута) либо на сосуднсго-
нервиой ножке. Одним из иннерви-
руемых лоскутов, пересаживаемых иа
ладонную поверхность I пальца, яв-
ляется трансплантат с тыльно-луче-
вой поверхности II пальца, кроиона-
бжающийся из I тыльной артерии
запястья, в состав которого включа-
ют поверхностную ветвь лучевого
нерва.
565
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
Для восстановления полноценно-
го чувствительного кожного покрова
кисти могут быть использованы раз-
личные донорские источники ком-
плексов тканей, включающие ветви
нервов. Одним из наиболее подходя-
щих для кисти трансплантвтов явля-
ются лоскуты, питающиеся из бас-
сейна 1-й тыльной плюсневой арте-
рии. Реиннервация тканей осуществ-
ляется за счет глубокой ветви мало-
берцового нерва, который сшивают
с чувствительным нервом кисти.
Описанные способы оперативно-
го лечения обеспечивают хороший
функциональный эффект при заста-
релых повреждениях нервов кисл и у
детей.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПАЛЬЦЕВ
КИСТИ
Восстановление отсутствующих
вследствие травмы пальцев кнстн у
детей является одной из самых акту-
альных проблем в хирургии кисти.
Следует отметить, что до сегодняш-
него дня отсутствуют единые мнения
как в отношении способов лечения
данного патологического состояния,
так н возможных границ вмеша-
тельств, четких показаний для про-
тезирования или попыток реконст-
рукции.
Решаясь на протезирование из
эстетических соображений, необходи-
мо помнить, что надежды на косме-
тическое восстановление кнстн после
протезирования часто не оправдыва-
ются. В настоящее время техниче-
ские возможности позволяют изго-
товлять функциональные протезы
кисти, дающие захват хорошей силы.
Но недостатки этих протезов превос-
ходят их преимущества, и пациенты
предпочитают пользоваться космети-
ческими, внд которых их вполне
удовлетворяет. К общим недостат-
кам протезов относят отсутствие чув-
ствительности, необходимость смены
в процессе роста, отличие цвета,
неудобство в нспользоваинн, отсут-
ствие подвижности, тяжесть. Абсо-
лютно справедливо мнение, что если
нефункциоиирующая кнсть может
приобрести способность к захвату и
сохранить чувствительность в резуль-
тате реконструктивной операции, то
это лучше протезирования.
Способы реконструкции пальцев
кисти. В настоящее время разрабо-
таны множество способов реконст-
рукции пальцев кисти, которые ус-
ловно можно разделить на следую-
щие группы [Азолов В.В., 1980].
Восстановление кнстн преимущественно за снег
тканей к органов поврежденной руки:
— фалаигизания пястных костей:
— поллнинзацня;
— транспозиция пальцев, их культей и пястных
костей:
— перестановка пальцев;
— торсионная остеотомия пястной кости край-
него к дефекту кисти пальца:
— удлинение 1 луча с помощью модифициро-
ванного способа Gillies:
— дистракционное удлинение культей пальцев
и пястных костей.
Восстановление пальцев кнстн с помощью от-
даленной пластики тканями и сегментами на
временной питающей ножке:
— пересадка пальцев стопы по Nicoladoni;
— пересадка пальцев противоположной руки;
— кожно-костная реконструкция.
Восстановление функции кнстн с помощью
свободной пересадки органов и тканей с при-
менением микрохирургической техники:
— пересадка пальцев стоны;
— пересадка пальцев противоположной руки;
— пересадка ногтя с кончиком пальца стопы в
составе сложного трансплантата (операция
Morisson);
— одномоментная кожно-костная реконструк-
ция.
Одно- н двухмоментная реконструкция I пальца
с помощью лоскутной пластики с последующей
пересадкой любого пальца той же руки.
Однако многие из ннх потеряли
актуальность н в настоящее время
не используются по разным причи-
нам.
Остановимся на основных мето-
дах, которые применяют специали-
сты хирургии кнстн.
566
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ У ДЕТЕЙ
Удлинение фаланг пальцев и пя-
стных костей. В 1965 г. Г.А.Илиза-
ров предложил и экспериментально
обосновал метод бескровного удли-
нения конечности за счет дистракции
ростковой зоны. Этот метод иашел
большое распространение в реконст-
руктивной хирургии кисти у детей.
Применяются два вида дистракции:
1) после предварительной остео-
томии (если ростковые зоны не оп-
ределяются);
2) дистракционный эпнфизеолиз
(при отчетливо выраженных рентге-
нографически ростковых зонах).
Преимущества второго метода за-
ключаются в том, что он технически
прост, позволяет одновременно уд-
линить несколько пальцев, исключа-
ет проблемы донорской зоны и по-
зволяет сохранить чувствительность
и активную подвижность в имеющих-
ся суставах. Длину 1 пальца можно
компенсировать также методом ди-
стракции 1 пястной кости. Это по-
зволяет частично восстановить функ-
цию кисти. Однако этот метод не-
применим при слишком коротких
(менее 2 см) культях пястных костей
и при анкилозе 1 запястно-пястного
сустава. Вместе с тем удлинение не
позволяет достичь желаемого косме-
тического и функционального ре-
зультата, поскольку до настоящего
времени не имеется надежных спосо-
бов эндопротезирования суставов
кисти; кроме того, при этом не
восстанавливаются ногтевая пла-
стинка и свойственная только для
кончиков пальцев осязательная функ-
ция. Лечение методом дистракции
длительно и требует терпения паци-
ентов, поэтому применяется в послед-
нее время в хирургии кисти у детей
очень редко. Одпвко это метод вы-
бора, позволяющий улучшить со-
стояние кисти и зачастую является
единственно возможным (рис. 322—
323). Развитие реконструктивной и
пластической хирургии позволило
разработать более эффективные ме-
тоды восстановления пальцев кисти.
Кожно-костная реконструкция
пальцев. Для восстановления 1 паль-
ца применяют различные методы
кожно-костиой реконструкции. Су-
ществуют классический и несколько
более современных вариантов выпол-
нения дайной операции.
Классический вариант заключает-
ся в том, что первым этапом создают
мягкотканную часть пальца с помощью
круглого стебля (например, по Бло-
хину— Конверсу). Через месяц ножку
лоскута отсекают, и в него вводят
свободный костный трансплантат, взя-
тый из крыла подвздошной кости.
Из-за существенных недостатков (мно-
гоэтапное лечение, неэстетнчность соз-
даваемого пальца, низкая чувствитель-
ность его кожи, развитие атрофии и
даже резорбции пересаженной костн)
данный метод пластики уже практиче-
ски никем не применяется.
Возможност и реконструкт иеной
микрохирургии позволяют создать во-
круг костного трансплантата ман-
жетку из кровоснабжаемого кожно-
фасциального лоскута. Таким обра-
зом создаются более благоприятные
условия для приживления и пере-
стройки костного аутотранспланта-
та, и реконструкция осуществляется
в один этап. В качестве кожного
лоскута используются дельтовидный
нлн лоскут из первого межпальцево-
го промежутка стопы.
Кожно-костная реконструкция I
пальца также может быть осуществ-
лена из кровоснабжаемого кожио-ко-
стного комплекса тканей. Для этого
используют лучевой островковый
лоскут на периферической сосуди-
стой иожке с включением в транс-
плантат фрагмента лучевой кости
необходимой длины либо кожно-ко-
стный реберный комплекс тканей на
межреберной сосудистой ножке.
Наиболее эффективным вариан-
том кожно-костной реконструкции 1
567
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙУДЕТЕЙ
322. Пример удлинения I пястной кости у
ребенка с посттреематической культей I
пальца правой кисти.
пальца является операция, предло-
женная W.Morrison и соавт. в 1978 г.
Последний формируют с помощью
губчато-коркового костного транс-
плантата из подвздошного гребня,
который окутывают полноценным
чувствительным лоскутом с I пальца
стопы на сосудисто-нервной ножке,
включающим в себя ногтевую пла-
стинку. Функциональные результаты
восстановления I пальца при исполь-
зовании этого метода сравнимы с
пересадкой целого пальца стопы, а
ущерб для донорской зоны значи-
тельно меньше. Однако при этом
одном достоинстве увеличивается
число недостатков: невозможность
дальнейшего роста; отсутствие сус-
тавов; возможность рассасывания ко-
стного трансплантата; трудности за-
крытия костного скелета I пальца
стопы; использование второго донор-
ского места — подвздошного гребня.
Это ограничивает его применение у
детей. Но при наличии пястно-фа-
лангового сустава и культи основной
фаланги I пальца эта операция может
являться методом выбора.
Поллицизацня. При тотальном
или субтотальиом отчленении I луча
создание сегмента целесообразно вы-
полнять с помощью перемещения II
568
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ У ДЕТЕЙ
323. Пример удлинения основной фаланги у
ребенка с посттравматической культей II
пальца правой кисти.
569
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
нлн других пальцев. Эта операция
известна под названием «поллнцнза-
ция». Естественно, применение этого
метода возможно только при сохра-
нении, как минимум, трех длинных
лучей кисти. Впервые этот метод
предложен н применен в эксперимен-
те на обезьянах хирургом Guernmon-
ргег в 1884 г. Повторно подобную
операцию выполнил Hulsmann лишь
в 1918 г. Дальнейшее развитие этой
проблемы связано с нменамн Б.В.Па-
рниа, В.Н.Блохина, A.Hilgenfield,
J.Littler. Операция имеет ряд суще-
ственных преимуществ: палец созда-
ется в один этап, сразу способен к
обширным и разнообразным незави-
симым движениям, стабилен, облада-
ет хорошей чувствительностью, име-
ет необходимую длину и приемлемый
внешний вид. Однако имеются не
менее значительные недостатки: при-
ходится жертвовать одним нз длин-
ных пальцев кисти, на 20—30% сни-
жаются сила н стабильность захвата
кисти, прн неудачном исходе (что не
исключено) пациент теряет еще одни
палец на деформированной кисти.
Что касается косметического резуль-
тата, то как хирург, так н пациент
не всегда остаются полностью удов-
летворены результатом.
Конкретный вариант операции
выбирают в зависимости от особен-
ностей повреждения кисти. Так, прн
изолированном повреждении I паль-
ца производят поллнцнзацню II, 1П
илн IV пальца кисти. Прн повреж-
дении длинных пальцев кисти может
быть выполнено перемещение культн
поврежденного пальца, пястной кос-
тн нлн здорового пальца. Обычно
перемещаемый палец выделяют с
пястно-фаланговым суставом, кото-
рый играет роль запястно-пястного
сустава создаваемого I пальца
(рнс. 324).
Прн сохранении фрагмента I пя-
стной костн н прн необходимости
реконструкции трехфаланговых паль-
цев кнетн одним нз наиболее пер-
спективных на сегодняшний день
способов реконструкции является
микрохирургическая пересадка паль-
цев стопы. С использованием данно-
го метода лечения поврежденной
кнетн появилась возможность созда-
ния от одного до четырех утраченных
сегментов с обеспечением их после-
дующего роста, формирования необ-
ходимого для функции объема дви-
жений, полного восстановления чув-
ствительности, получения хорошего
косметического результата.
Микрохирургическая аутотранс-
плантация пальцев стопы иа кисть.
Микрохирургическая аутотрансплан-
тация I пальца стопы, используемая
на заре освоения микрохирургиче-
ской техники, в настоящее время
практически не применяется из-за
значительного ущерба для донорской
зоны, тогда как свободная пересадка
II пальца стопы стала популярным
методом восстановления пальцев кне-
тн (особенно в детской практике).
Она очень широко используется прн
восстановлении I пальца, утраченно-
го в результате травмы. Достоинства
этой операции трудно переоценить:
восстановление хорошей функции
(подвижные суставы, хорошая чувст-
вительность, сохранение возможно-
сти роста), внешнего вида (ногтевая
пластинка, толщина н размеры близ-
ки к нормальным). Последующий
рост н функциональная нагрузка на
кнетн приводят к трансформации
пересаженного II пальца, который
приобретает вид I луча. Недостатки
у этого метода реконструкции также
есть: техническая сложность, потеря
пальца на стопе, необходимость дли-
тельного реабилитационного перио-
да для достижения нормальной чув-
ствительности н полноценного дви-
жения в суставах пальца.
Прн посттравматнческнх дефек-
тах кнетн считаем целесообразным
выполнять реконструкцию поражен-
570
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ У ДЕТЕЙ
324. Восстановление / пальца у ребенка с
последствием травмы правой кисти методом
поллицизации II пальца.
личной степени. При планировании
тактики оперативного лечения кисти
с культей I пальца определяющим
ного сегмента в сроки от 3 мес и
более после травмы при наличии
полного восстановления трофики на
кисти, отсутствии выраженных мяг-
котканных изменений, достаточной
подвижности культи и ее иннервации.
Тактика хирургического лечения в
зависимости от уровня культи паль-
ца, В зависимости от уровня ампу-
тации и позиции пострадавшего
пальца, а также числа ампутирован-
ных пальцев функциональные воз-
можности кисти нарушаются в раз-
критерием считали уровень культи.
При этом желательно руководство-
ваться схемой И.Матева, в которую
мы внесли некоторые изменения
(рис. 325, а):
I уровень — дефект ногтевой фа-
ланги или ее части («компенсирован-
ный» по И.Матеву);
II уровень — потеря (недоразви-
тие) ногтевой и части основной
фаланги прн сохранении пястио-фа-
лаигового сустава;
Ш уровень — отсутствие ногте-
вой и основной фаланг пальца с
571
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
325. Схемы уровней культи I пальца (а) и
культи трехфаланговых пальцев (б).
сохранением хрящевой поверхности
I пястнон костн (отлнчие от класси-
фикации И.Матева);
IV уровень — дефект I пальца с
участком пястной кости (важно, что
сохранен запястно-пястный сустав);
V уровень — полное отсутствие I
луча.
Выбирая метод реконструкции I
луча, мы отдавали предпочтение мик-
рохирургической пересадке пальца
стопы, ио, согласно перечисленным
критериям, применяли различную
тактику оперативного лечения.
Потеря дистальной фаланги I
пальца (I уровень по классификации)
практически не влечег за собой сни-
жения функциональных возможно-
стей кисти, поэтому не требует хи-
рургического лечения.
Прн II уровне дефекта наблюда-
ется снижение функции захвата в той
или иной степени, ухудшение эстети-
ческого вида кисти. Методом выбора
в данном случае является метод
дистракции культн основной фаланги
(при условии ее достаточной длины).
Однако свободная пересадка пальца
стопы обеспечивает гораздо лучший
функциональный и косметический
результат.
При дефекте I пальца на 1П
уровне важно сохранение хрящевой
поверхности I пястной костн и мышц
тенара. При пересадке пальца стопы
создается новый пястно-фаланговый
сустав, образованный, с одной сто-
роны, суставной поверхностью го-
ловки пястной костн, с другой —
хрящевой частью основной фаланги
трансплантата. По сравнению с дру-
гими методами реконструкции пере-
садка пальца стопы дает наилучшнк
косметический н функциональный
результат.
IV уровень дефекта I пальца
кисти обычно сопровождается раз-
рушением мышц тенара, что значи-
тельно снижает функцию восстанав-
ливаемого пальца. Но вместе с тем
сохранение запястно-пястного суста-
ва является хорошим прогностиче-
ским моментом. Методом выбора
прн сохранности трех-четырех трех-
фаланговых пальцев кисти является
операция поллнцизацин.
Наименее благоприятный для ре-
конструкции сегмента — V уровень
дефекта, т. е. полная травматическая
ампутация I луча. В таких случаях
сохранение полноценных четырех
или трех лучен кисти, на наш взгляд,
является показанием к поллнцизацин.
Однако прн восствновленин кисти с
дефектами трех и более лучей мы
отдавали предпочтение аутотранс-
плантации пальца стопы.
Для длинных пальцев кисти выде-
ляют следующие зоны (рнс. 325, б).
Зона 1: дистальные две трети
ногтевых фалаиг. Ампутации в этой
зоне вызывают минимальные функ-
циональные утраты.
Более существенным является
косметический дефект, что может
иметь крайне важное значение для
многих пациентов, особенно женско-
го пола.
Зона 2: от уровня основания
дистальных фаланг до середины диа-
физа основной фаланги. Ампутация
в ее пределах вызывает заметное
снижение функции пальца, которое
тем более велико, чем короче культя.
572
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ У ДЕТЕЙ
Однако в любом случае последняя
остается полезной при сохранении
нормального объема движений в пя-
стно-фаланговых суставах. И отно-
шение больного к такого рода де-
фектам, и тактика хирурга сущест-
аеиио меняются в зависимости от
индивидуальных пожеланий пациен-
та, локализации н уровня поврежде-
ния.
II и V пальцы. На I! пальце
достаточная длина культи позволяет
ему активно и полезно взаимодейст-
вовать с 1 пальцем. Укорочение V
пальца не сказывается значительно
на функции кисти. В косметическом
отношении культи II и V пальцев на
этом уровне значительно меньше
бросаются в глаза.
11! н IV пальцы двже в укоро-
ченном виде сохраняют свое участие
в большинстве захватов кисти. Од-
нако косметический дефект уже более
заметен из-за разницы а длине с
соседними, неповрежденными, более
длинными пальцами.
Основные принципы аутотранс-
плантации пальца стопы на кисть.
Выделение н взятие трансплантата
иа стопе и подготовка реципиентной
зоны иа кисти проводятся на пред-
варительно обескровленной конечно-
сти, что дает возможность иденти-
фицировать и выделить питающие
сосуды, нервы н сухожилия в «сухой»
ране. Желательна работа двух хурур-
гических бригад с приблизительно
равной степенью подготовки, что
обеспечивает сокращение продолжи-
тельности самого вмешательства и
снижает время ишемии трансплан-
тата.
Все оперативные вмешательства
следует проводить под общей ане-
стезией, предпочтителен эндотрахе-
альный наркоз в условиях пейролеп-
тапалгезпп, что не лимитирует про-
должительности действий хирурга.
Оптимальна следующая последо-
вательность этапов:
1) выделение трансплантата па
стопе;
2) подготовка реципиентной зоны
на кисти;
3) перенос трансплантата в пози-
цию планируемого для реконструк-
ции сегмента;
4) сшивание сосудов, сухожилий,
нервов;
5) зашивание донорской раны на
стопе.
Эти этапы могут выполняться
последовательно либо двумя брига-
дами одновременно.
В качестве трансплантата исполь-
зуют II или блок 1!—И! пальцев
стопы, либо комбинации указанных
трансплантатов, взятых на обеих
стопах. На кисти можно реконструи-
ровать от одного до четырех сегмен-
тов.
В настоящее время мы придер-
живаемся тактики, при которой мак-
симальное число пальцев для одно-
моментной пересадки не должно пре-
вышать трех; при необходимости
восстановления четырех сегментов
желательно разбить лечение на два
этапа и выполнять реконструкции с
интервалом в 3—4 мес. Это снижает
риск лечения.
Техника заимствования транс-
плантата иа стопе. При выполнении
микрохирургических пересадок паль-
цев стопы на кисть заимствование
трансплантата является одним из
весьма сложных этапов хирургиче-
ского вмешательства, от которого во
многом зависит успешный исход ле-
чения. Широкая вариабельность по-
ражений опорио-двигательного аппа-
рата как врожденного, так и приоб-
ретенного характера, требует от хи-
рурга точного представления об ана-
томическом строении сосудистой се-
ти донорской области для рацио-
нального планирования последова-
тельности действий.
Анализ полученных в ходе опе-
раций данных показал, что основны-
573
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
ми формами строения сосудистой
сети у детей являются следующие.
В зоне проекции голеностопного
сустава выделены два основных ис-
точника кровоснабжения трансплан-
тате — из системы передней больше-
берцовой и задней большеберцовой
артерии.
При первом варианте продолже-
нием сосуда является тыльная арте-
рия стопы, проходящая до уровня
плюснеклиновидного сочленения. За-
тем, выходя из-под сухожилия корот-
кого разгибателя большого пальца,
она может делиться на две основные
ветви — первую тыльную плюсневую
артерию н глубокую подошвенную
ветвь. Последняя, уходя на подош-
венную поверхность стопы, анасто-
мозирует с подошвенной артериаль-
ной дугой и подошвениымн плюсне-
выми артериями (рис. 326, а — в).
Данный вариант расположения
сосудов довольно легко диагности-
руется клинически по отчетливо оп-
ределяемой пальпаторно пульсации
тыльной артерии стопы.
При ее отсутствии можно совер-
шенно достоверно прогнозировать,
что кровообращение И пальца стопы
осуществляется за счет системы зад-
ней большеберцовой артерии.
В этой ситуации могут быть
обнаружены лишь тыльная и подош-
венная плюсневые артерии, соеди-
няющиеся через глубокую подошвен-
ную артерию с подошвенной артери-
альной дугой (рис. 326, г, д).
Варианты расположения вен бо-
лее стандартны, отток венозной кро-
ви от трансплантатов II—III пальцев
стопы осуществляется по системе
большой подкожной вены.
С учетом указанной анатомии
сосудов прн выделении в качестве
трансплантата И пальца можно ре-
комендовать следующую последова-
тельность действий.
На тыльной поверхности стопы
в области проекции второго меж-
плюсневого промежутка производят
разрез мягких тквней, начиная от зоны
голеностопного сустава и далее в
дистальном направлении, с переходом
на подошвенную поверхность через
область первого и второго межпаль-
цевых промежутков (рис. 327).
Выделяют ветви большой под-
кожной вены ко II пальцу, начиная
от трансплантата и далее в прокси-
мальном направлении, тщательно
коагулируя ответвления сосуда к ок-
ружающим тканям.
После вскрытия глубокой фасцни
в проксимальном отделе выделяют
тыльную артерию стопы, постепенно
освобождая ее от мягких тканей в
дистальном направлении. Прн этом
приходится пересекать сухожильную
часть короткого разгибателя боль-
шого пальца, дистальный конец ко-
торого временно берут на держалку.
На уровне плюснеклиновидного
сочленения требуются особая тща-
тельность и осторожность хирурга,
поскольку именно в дайной зоне
необходимо оценить, какая из дис-
тальных артерий является основной
для питания трансплантата.
Если тыльная плюсневая артерия
хорошо выражена и ее размеры
составляют не менее 2/з диаметра
тыльной артерии стопы, то ее выде-
ляют далее в дистальном направле-
нии в первом межплюсневом проме-
жутке до области развилки, после
чего лигируют ветвь к I пальцу.
В последнее время, независимо от
того насколько развита тыльная
плюсневая артерия, мы всегда осу-
ществляем выделение подошвенных
плюсневых артерий и по возможно-
сти все эти сосуды сохраняем для
кровоснабжения трансплантата. Все
тыльные и подошвенные плюсневые
артерии анастомозируют в области
подошвенной артериальной дуги и
через глубокую подошвенную ветвь
соединяются с тыльной артерией
стопы.
574
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ У ДЕТЕЙ
326. Схемы вариантов кровоснабжения II
пальце стопы.
а —тыльная артерия стопы — тыльная и подош-
венная плюсневые артерии; б — тыльная артерия
стопы — тыльная плюсневая артерия; в — тыльная
артерия стопы — подошвенная глубокая ветвь —
подошвенная плюсневая артерия; г — подошвенная
артериальная дуга — глубокая подошвенная ветвь —
тыльная плюсневая артерия; д — подошвенная ар-
териальная дуга — подошвенная плюсневая артерия.
575
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
327. Выделение трансплантата И пальца
стопы.
в—схема разрезов; б—выделение питающих со-
судов на тыльной поверхности стопы; в — фото
и схема окончаниия выделения трннсплвнтете.
576
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ У ДЕТЕЙ
Если мобилизация тыльной плюс-
невой артерии обычно не вызывает
затруднений, то подошвенная — тре-
бует при своем выделении особой
осторожности, поскольку всегда про-
ходит под головкой I плюсневой
кости в непосредственной близости
от сухожилия длинного сгибателя
большого пальца, отдавая прн этом
весьма короткие ветви к окружаю-
щим тканям,
У детей с отсутствием тыльной
артерии стопы и преимущественным
развитием системы задней больше-
берцовой артерии (8%) выделение
начинают от области развилки паль-
цевой артерии в проксимальном на-
правлении, при этом длина сосуди-
стой иожки ограничивается размера-
ми плюсневых костей (см. рис. 327).
Одновременно с мобилизацией
артерий выделяют подошвенные
пальцевые иервы. Последние расще-
пляют интрафасцикулярно в области
общепальцевых стволов и заимству-
ют как с наружной, так и внутренней
стороны трансплантата.
На тыле стопы пересекают сухо-
жилия разгибателей II пальца, на
подошвенной поверхности после рас-
сечения подошвенного апоневроза
выделяют сухожилия сгибателей,
причем поверхностные — отсекают у
места входа в трансплантат, глубокие
— максимально проксимально.
Если палец, используемый для
пересадки, необходимо взять лишь
на уровне фаланг, то производят
капсулотомию пл юснефал актового
сустава, при заимствовании транс-
плантата вместе с плюсневой костью
выполняют ее остеотомию на необ-
ходимом уровне.
После проведенных манипуляций
палец остается связанным со стопой
лишь сосудистой иожкой. Далее сни-
мают жгут и оценивают кровоснаб-
жение трансплантата. При отсутст-
вии технических погрешностей во
время заимствования он обычно в
течение 1—2 мии приобретает нор-
мальные цвет и температуру (см.
рис. 327, г).
Выделение и подготовку для пе-
ресадки блока II—III пальцев стопы
проводят идентичным образом, вы-
деляя лишь двойное количество су-
хожилий и нервов.
Палец оставляют связанным со
стопой, вплоть до момента полной
подготовки реципиентной зоны на
кисти, что позволяет уменьшить вре-
мя ишемии трансплантата до мини-
мума.
Подготовка реципиентной зоны иа
кисти. На кисти разрезы проводят в
области планируемого для реконст-
рукции пальца, начиная от его кон-
чика и далее по тылу и ладонной
поверхности в проксимальном на-
правлении (рис. 328).
При наличии культи основной
фаланги ипи пястной кости обнажа-
ют их дистальный коиец, сухожилия
фиксируют иа держалки, иервы мар-
кируют или фиксируют к боковым
поверхностям разреза.
В области анатомической таба-
керки или иа передней поверхности
предплечья выделяют лучевую (лок-
тевую) артерию и v. cefalica ипи
v. basilica (см. рис. 328). Иногда в
качестве питающих сосудов выделя-
ют ладонные общепальцевые артерии
или ладонную артериальную дугу.
После снятия жгута производят
тщательный гемостаз и приступают
к следующему этапу оперативного
вмешательства.
Пересадка пальца стопы па кисть.
После полной подготовки реципнент-
иого участка сосуды трансплантата
иа стопе перевязывают и пересекают,
палец переносят иа кисть, помещают
в позицию планируемого для рекон-
струкции сегмента и фиксируют од-
ной осевой спицей.
После этого иа ладонной поверх-
ности сшивают сухожилия сгибате-
лей, пальцевые иервы, используя эпн-
37 Заказ № 1201
577
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
328. Пересадка пальца стопы.
а. в—фото и схема разрезов на кисти; г, д—
фото и схема подготовки реципиентных сосудов
на кисти; е—з—фото и схема этапа наложения
анастомозов на сосуды нервы и сухожилия транс*
плантата и реципиентной зоны.
S78
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ У ДЕТЕЙ
невральные швы. На тыле проводят
восстановление целости сухожилий
разгибателей, после чего приступают
к сосудистому этапу вмешательства.
Прн наличии замкнутой ладон-
ной артериальной дуги, в области
анатомической табакерки перевязы-
вают дистальные концы лучевой ар-
тернн и головной вены, накладывают
анастомозы конец в конец между нх
проксимальными фрагментами и со-
судами трансплантатов. Диаметр
сшиваемых сосудов в данной зоне, в
зависимости от возраста ребенка н
вида патологического состояния, со-
ставляет 0,7—1,8 мм (см.рис. 328).
После снятия клипс с артернн и
вены н восстановления кровотока
послойно зашивают раны на кнстн
и стопе, используя прн необходимо-
сти различные варианты кожной пла-
стики (рис, 329, а, б). Результат
лечения через 2 мес после операции
представлен на рнс. 329, г, д.
Указанным образом можно по-
ступать прн пересадке II нлн блока
II—III пальцев стопы. При раздель-
ной пересадке пальцев обеих стоп
требуется подключение двойного ко-
личества сосудов в операционной
ране.
В отношении восстановления вен
особых трудностей не возникает,
поскольку на кнстн онн, даже прн
самых тяжелых степенях недоразви-
тия, могут быть обнаружены в не-
обходимом количестве на уровне
лучезапястного сустава или дисталь-
ной трети предплечья.
Что касается восстановления арте-
риального кровотока, то могут быть
использованы следующие основные
варианты данного этапа операции.
В первом из них во время выде-
ления артерии на стопе на одном из
пальцев максимально возможно мо-
билизуют фрагмент глубокой подош-
венной ветвн, уходящей на подош-
венную поверхность стопы у основа-
ния первого межплюсневого проме-
жутка. Ее перевязывают и пересека-
ют, включая в состав сосудистой
ножки. Артерию второго трансплан-
тата заимствуют обычным путем.
После переноса на кнсть артерию
первого трансплантата подключают
к проксимальному концу лучевой
артернн, а второго—к фрагменту
глубокой подошвенной артернн пер-
вого трансплантата. В результате оба
трансплантата кровоспабжаются из
одного ствола (рис, 330).
Вместе с тем прн указанном
способе у значительной части боль-
ных отмечается так называемый син-
дром обкрадывания, когда при ма-
лейшем затруднении кровотока в
одном трансплантате происходит его
перераспределение с развитием ише-
мических нарушении в данном сег-
менте. В связи с этим мы в последние
годы используем другой вариант
подключения сосудов, при выполне-
нии которого основным условием
является наличие замкнутой артери-
альной дуги.
Лучевую артерию выделяют в
области анатомической табакерки,
после ее пересечения к проксималь-
ному концу подключают артерию
одного, к дистальному — другого
трансплантата (см. рнс. 330), Тем
самым добиваются раздельного пи-
тания пересаженных сегментов из
бассейна лучевой артерии и через
ладонную дугу — локтевой артернн,
Прн наличии сохранившегося ос-
татка основной фаланги нлн головки
пястной костн трансплантат берут со
стопы после капсулотомнн плюсне-
фалангового сустава, причем отмече-
ны хорошие функциональные исходы
при сопоставлении головкн пястной
костн н суставной поверхности ос-
новной фаланги пальца стопы. По-
добное комбинированное формиро-
вание сустава уже в ближайшие
месяцы после операции обеспечивает
значительный объем активных н пас-
сивных движений.
579
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
329. Фото и схема окончания операции
аутотрансплантации пальцастопы е позицию
первого пальца кисти—наложение швов на
кожу кисти (а, б) и стопы (в) и результат
аутотрансплантации (г, д).
При значительном укорочении
пястных костей трансплантат заим-
ствуют вместе с плюснефаланговым
суставом и дистальным концом
плюсневой кости, что дает несколько
худшие функциональные исходы и
вместе с тем обеспечивает вполне
приемлемый косметический резуль-
тат.
Визуально линейные размеры пе-
ренесенных на кисть сегментов пре-
вышают их длину на стопе. Подоб-
ные результаты объясняются тем, что
иа стопе межпальцевая складка на-
ходится иа уровне дистальной трети
основной фаланги или проксималь-
ного межфалангового сустава, мас-
кируя истинную, костную длину сег-
мента, проявляющуюся после устране-
ния базальной синдактилии иа кисти.
В послеоперационном периоде
применяют инфузионную терапию,
включающую в себя антикоагулянты,
ингибиторы сосудисто-тромбоцитар-
ного гемостоза, препараты, расши-
ряющие периферические сосуды
(компламии, теоникол), а также улуч-
шающие микроциркуляцию и реоло-
гические свойства крови (реополиг-
люкии). Многие хирурги вообще ие
применяют медикаментозное лечение
в послеоперационном периоде. Од-
нако в детской хирургии применение
данных средств оправданно, что свя-
580
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ У ДЕТЕЙ
330. Схемы «подключения» ертерий двух
трансплантатов пальцев стоп к лучевой
артерии (а, 6) и артерий двух трансплан-
татов пальцев стоп к дистальному и про-
ксимальному отдепам пересеченной лучевой
артерии (е, г).
заио с особенностями детского орга-
низма.
Прн гладком течении послеопе-
рационного периода после выполне-
ния микрохирургических пересадок
пальцев стопы на кисть иммобили-
зацию прекращают через 3—4 нед,
после чего назначают курс восстано-
вительного лечения, включающий в
себя ЛФК, массаж, ФТЛ.
Крайние варианты использования
аутотрансплантации пальцев стоп.
Крайние уровни отчленения, т. е. 1-н
уровень (потеря дистальной фаланги
или ее части) и 5-й (полное отсутст-
вие луча — пальца с пястной костью)
требуют азвешиваиия всех факторов
«за» и «против», на основании чего
выбирается метод реконструкции сег-
ментов кисти.
Функция кисти прн 1-м уровне
ампутации пальца практически не
нарушается. В данном случае имеется
преимущественно косметический де-
фект, в осноаном связанный с отсут-
ствием ногтевой пластинки. В боль-
шинстве случаев данный дефект не
нуждается в оперативном лечении.
581
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
Выделение сосудисто-нервного
пучка дистального фрагмента пальца
стопы связано с некоторыми техни-
ческими трудностями н риск возник-
новения сосудистых нарушений в
послеоперационном периоде повы-
шается.
Несмотря на это, некоторые па-
циенты настаивают на реконструк-
ции ногтевой фаланги пальца.
Наименее благоприятным для ре-
конструкции функционирующего
пальца является 5-й уровень отчле-
нения — полная травматическая ам-
путация луча.
В случае отсутствия большого
пальца основным недостатком явля-
ется повреждение основного сустава
(запястно-пястного), играющего важ-
ную роль в его подвижности, а также
группы мышц тенара, что снижает
возможности активной функции вос-
станавливаемого сегмента. В таких
случаях сохранение полноценных че-
тырех или трех лучей кисти является
показанием к поллицизации. Однако
при восстановлении кисти с дефек-
тами трех и более лучей отдают
предпочтение микрохирургической
аутотрансплантации пальца стопы.
При этом трансплантат выделяют
вместе с плюсневой костью.
Полное отсутствие луча (пальца
и пястной кости) обычно является
показанием для косметического про-
тезирования, так как пересадка паль-
ца стопы малоудовлетворительна в
косметическом отношении нз-за раз-
ницы как в длине, так и во внешнем
виде пальцев стопы и кисти. Однако
при значительных повреждениях илн
отчленениях нескольких пальцев кис-
ти пересадка пальцев стопы является
единственным вариантом восстанов-
ления функции кисти.
Таким образом,аутотранспланта-
цию пальцев стопы необходимо про-
изводить по определенным показа-
ниям, после всесторонней оценки
степени повреждения сегментов и
функциональных структур кисти и
предплечья. Однако даже прн край-
них вариантах отчленения пальцев
кисти данный метод реконструкции
является более эффективным по срав-
нению с другими.
Примеры использования ауто-
трансплантации пальцев стоп при
крайних вариантах посттравматиче-
ских культей пальцев кисти.
Девочка 14 лет. поступила на отделение
реконструктивной микрохирургии с диагнозом;
ампутационные культи II—III пальцев правой
кисти на уровне дистальных межфаланговых
суставов (рис. 331. а. б). И родители, и сама
пациентка настаивали на восстановлении ног-
тевых фаланг, отказываясь от косметического
протезирования. Произведена свободная пере-
садка ногтевых и частично средних фаланг II
пальцев с обеих стоп (рис. 331. в — з). Через
полгода произведена завершающая космети-
ческая кож ио-пластическая операция
(рис. 331, н — м).
Мальчик II лет, поступил с диагнозом:
«последствие взрывной травмы левой кисти,
ампутационные культи 1,11. V пальцев на уровне
основных фаланг, полная ампутация 111—IV
лучей кисти» (рнс. 332, а — в). По функциональ-
ным и косметическим соображениям решено
восстановить HI—IV лучи кисти методом пере-
садки И пальцев обеих стоп вместе с плюсневыми
костями (рис. 332, г — д). Через 6 мес после
операции ребенку поэтапно производили удли-
нение основных фаланг 1 и 11, V пальцев кисти.
Таким образом, удалось восстановить все паль-
цы кисти, необходимой для функции длины
(рис. 332, е — и).
Ошибки и осложнения при мик-
рохирургической пересадке пальцев
на кисть. Критический анализ оши-
бок н осложнений серии достаточно
однотипных оперативных вмеша-
тельств всегда полезен для улучшения
исходов лечения и совершенствова-
ния используемых методик. В мик-
рохирургии данный вопрос является
чрезвычайно актуальным, поскольку
пересадки кровоснабжаемых ком-
плексов тканей обрвзно характери-
зуют как методы, приводящие либо
к блестящей победе, либо к сокру-
шительному поражению при весьма
ограниченном числе промежуточных
вариантов.
582
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ У ДЕТЕЙ
331. Посттривмвтические культи II—III паль-
цев кисти на 1-м уровне у девочки 14 лет.
а, б—до операции; в—д—мнерш&ющий (косме-
тический) этап реконструкции; е — з—результат
кожно-пластической завершающей операции; и—
м—результат реконструкции ногтевых фаланг.
583
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ УДЕТЕЙ
332. Состояние левой кости ребенка с по-
следствием взрывной травмы.
а —в — полное отчленения III—IV лучей кисти,
культи I, II, V пальцев на уровне основных фаланг;
г—д—еосстаноаление Ш—IVлучей кисти методом
аутотрансплантации вторых пальцев обеих стоп
с плюсневыми костями; е— и— результат рекон-
слфуктивно-восапвновительноес лечения.
584
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ КИСТИ У ДЕТЕЙ
Считаем целесообразным разде-
лять все имеющиеся осложнения на
три основные группы:
1) ближайшие, которые возникли
в ходе оперативного вмешательства
и первые два часа послеоперацион-
ного периода;
2) ранние, наступившие в первые
3 сут после хирургического вмеша-
тельства;
3) поздние, развившиеся на А—
15-е сутки после операции.
При рассмотрении первой группы
осложнении целесообразно выделять
следующие, наиболее типичные, по-
грешности хирургических вмеша-
тельств.
Возможные повреждения сосудов
при выделении трансплантатов, что
отмечается при сложных анатомиче-
ских взаимоотношениях во время
заимствования пальцев стопы, при-
чем наиболее часто это происходит
на уровне входа в ткани трансплан-
тата, где диаметр сосуда не превы-
шает 0,3—-0,5 мм. Одной нз причин
подобного может быть чрезмерное
обескровливание конечности, затруд-
няющее идентификацию артерии, а
также ее совершенно атипичное по-
ложение.
Стойкие спазмы артерий после
снятия жгута могут возникнуть при
травматическом выделении сосудов,
коагуляции мелких ветвей в непо-
средственной близости от стенки ма-
гистрального ствола, взятии артерии
без определенного количества пара-
вазальных тканей, служащих как бы
буфером от непосредственного воз-
действия на адвеитицию. Кроме того,
следует отметить склонность к спаз-
му у детей младшего возраста, кото-
рый довольно быстро приобретает
стойкий характер и с трудом подда-
ется ликвидации.
Неправильный выбор магист-
рального ствола артерии при недос-
таточно тщательной оценке взаимо-
отношений тыльной и подошвенной
плюсневых артерий н взятие транс-
плантата лишь иа одной из них могут
привести к недостаточности артери-
ального кровотока с развитием ише-
мических нарушений в планируемом
к переносу пальце.
Наиболее типичной ошибкой при
подготовке реципиентной зоны на
кисти является неадекватный выбор
артерии и вены. Иногда подготовка
сосудов в типичных местах (область
анатомической табакерки, ладонные
общие пальцевые артерии) и после-
дующее нх анастомозирование с со-
судами трансплантата могут не обес-
печить адекватной перфузии тканей
по причине малого объемного кро-
вотока. Это особенно часто наблю-
дается, когда перемещаемый ком-
плекс тканей по своей массе прибли-
жается к объему сохранившихся сег-
ментов кисти.
Тромбозы артериального и веноз-
ного анастомозов в ближайшие 2 ч
после операции отмечаются крайне
редко и связаны в основном с тех-
ническими погрешностями.
Ранние осложнения, наступающие
в ближайшие сроки после операции,
имеют совершенно четкий временной
промежуток — конец 2-х — начало 3-
х суток послеоперационного перио-
да, так называемые «тромбозы треть-
их суток». Их появление вполне
объяснимо, поскольку к этому пе-
риоду на кисти наступает пик отека,
и при максимальном сдавлении мяг-
ких тканей прежде всего начинаются
нарушения венозного оттока.
При несвоевременной диагности-
ке данного осложнения у детей до-
вольно быстро присоединяются на-
рушения артериального кровотока.
Палец первоначально имеет циано-
тичный оттенок, затем становится
пятнистым, участки багрово-фиоле-
тового цвета чередуются с мрамор-
ными.
Прн выжидательной тактике уже
в ближайший час после развития
585
ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ
осложнения превалирует прекраще-
ние артериального кровоснабжения
с выраженным побелением пальца и
резким снижением его температуры.
Помимо отека тканей, причиной
развития данной ситуации может
быть гематома в области анастомо-
зов, возникшая вследствие недоста-
точно тщательного гемостаза в про-
цессе операции, которая, естественно,
увеличивает механическое давление
в дайной зоне. Следует отметить, что
эта группа осложнений является наи-
более частой в клинической практике
пересадок пальцев стопы.
К поздним осложнениям, которые
отмечаются весьма редко, могут быть
отнесены нагноения послеоперацион-
ных ран н эрозивные кровотечения.
Нагноения являются следствием
многократных повторных хирургиче-
ских вмешательств для восстановле-
ния кровотока а пересаженных ком-
плексах тканей, причем оии могут
развиваться, несмотря на интенсив-
ное применение антибиотиков широ-
кого спектра действия.
Источником эрозивных кровоте-
чений могут быть области сосуди-
стых анастомозов, причем данный
вид неблагоприятного течения после-
операционного периода является ка-
зуистикой.
Повторные хирургические вмеша-
тельства. При рассмотрении повтор-
ных хирургических вмешательств,
проводимых по поводу перечислен-
ных выше осложнений, следует об-
ратить внимание на следующее.
Профилактикой спазма сосудов
являются аккуратные манипуляции с
ними, минимально возможное время
обескровливания конечности, адек-
ватное анестезиологическое обеспе-
чение, местное применение спазмо-
литиков. К сожалению, в ряде слу-
чаев спазм артерий бывает настолько
значительным, что его не удается
преодолеть даже гидравлической и
механической дилатацией, тогда уча-
сток сосуда приходится резецировать
и использовать веиозиую вставку.
Наиболее сложной является борь-
ба с осложнениями, наступающими
на 2—3-и сутки послеоперационного
периода. Основным условием профи-
лактики последних является преду-
преждение натяжения мягких тканей.
Зашивание раиы с натяжением долж-
но быть предупреждено использова-
нием различных вариантов кожной
пластики. Натяжение тканей на пике
отека может привести к сдавлению
сосудов трансплантата с развитием
вначале признаков венозного тром-
боза. В данной ситуации бывает
вполне достаточным снятие части
кожных швов, ликвидация напряже-
ния тканей с весьма быстрой ком-
пенсацией кровотока. Также очень
эффективно применение гирудотера-
пии.
Если неоперативные мероприятия
безуспешны, то приходится осущест-
влять повторное хирургическое вме-
шательство, во время которого ис-
пользуют следующую последователь-
ность действий.
Обнажают области артериально-
го и венозного анастомозов, тща-
тельно прослеживают путь сосудов
до места их входа в трансплантат,
при необходимости ликвидируются
гематомы.
Снимают несколько швов с ве-
нозного анастамоза, после чего вос-
станавливают проходимость арте-
рии. Контроль за восстановлением
кровообращения осуществляют по
появлению венозной крови, и по-
вторно шов на вену накладывают
только при получении адекватной
перфузии трансплантата.
Вместе с тем у значительного
числа больных этой группы диагно-
стируют так называемый синдром
блокады венозного оттока, при ко-
тором артерия клинически проходи-
ма до области входа в трансплантат,
а последний остается обескровлен-
586
ЭТАПЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СПОСОБОВ И ТЕХНИКИ АМПУТАЦИЙ
ным и из вены не получают ни капли
крови. Данное состояние обусловле-
но тромбообразованнем на уровне
артериол и капилляров, с которым
редко удается справиться медикамен-
тозными средствами (дезагреганты,
спазмолитики, антикоагулянты) и
физическим воздействием на сосуды
трансплантата (механическая прокач-
ка артериальной н венозной кровн).
Одним из вариантов борьбы с этим
осложнением является переключение
кровотока на вторую собственную
пальцевую артерию. В ряде случаев
получают довольно быстрый клини-
ческий эффект со стабильным вос-
становлением кровотока. По всей
вероятности в данном случае речь
идет о включении в работу допол-
нительных, ранее не задействованных
артериовенозных шунтов. Прн без-
успешности всех перечисленных ме-
роприятии последним и единствен-
ным шансом является применение
тромболнтиков.
Если кровообращение в транс-
плантате не восстанавливается, то
единственно возможным способом
его сохранения является следующий.
С пересаженного сегмента удаляют
кожу, подкожную жировую клетчат-
ку, фасции, оставляя лишь костпо-
суставно-сухожнльный трансплантат.
В области груди формируют острый
стебель по Блохину — Конверсу, в
свободный конец которого погружа-
ют обработанный палец.
Подводя итог всему сказанному,
можно отметить, что наиболее надеж-
ной профилактикой осложнений при
микрохирургической пересадке пальцев
стопы на кнсть являются четкое знание
а и атом нн донорского и реципнентиого
участков, предельно аккуратное взятие
трансплантата, надежный гемостаз на
кисти, тщательное наложение сосуди-
стых анастомозов, постоянный кон-
троль в послеоперационном периоде и,
прн необходимости, раннее повторное
хирургическое вмешательство.
Глава 10
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АМПУТАЦИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ЭТАПЫ
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ
СПОСОБОВ И ТЕХНИКИ
АМПУТАЦИЙ
Первые достоверные сведения об ампутациях
конечностей имеются у Гиппократа (460—
370 гг. до и. э.). Усечения конечностей во избе-
жание большой кровопоток производили в то
время в пределах омертвевших тканей; по этой
же причине предпочтение отдавали вычленениям
в суставах. Значительным прогрессом в технике
ампутаций было предложение Цельса (I в. и. э.)
производить усечение конечности круговым раз-
резом в пределах здоровых тканей и перевязывать
в рапс кровоточащие сосуды. Однако впоследст-
вии предложение Цельса было забыто.
Следующий этап в развитии учения об
ампутациях связан с именем А.Парс (1510—
1590 гг. ), который вновь выдвинул идею пере-
вязки сосудов и возродил круговой способ
усечения конечности в пределах здоровых тка-
ней. А.Паре и его последователи узаконили
ампутацию голени в так называемом избранном
месте. «Во время ампутации,— писал А.Паре.—
нужно сохранить как можно больше. Исключе-
ние составляет голень, где нужно ампутировать
иа пять поперечных пальцев ниже колена, иначе
у человека оказывается три ноги вместо двух».
Такая рекомендация обусловливалась низким
развитием протезной техники, когда самым
распространенным видом протеза после ампута-
ции голени была «деревянная клюшка» с упором
па согнутое колено. Кроме того, но господство-
вавшим тогда представлениям, ампутации в
«избранном месте» считалась менее опасной, чем
в дистальных частях конечностей. Вплоть до
начала XX в., независимо от показании, хирурги
производили ампутацию голени преимуществен-
но в «избранном месте».
Однако уже в тот период хирурги опреде-
лили, что требованиям протезирования лучше
587
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АМПУТАЦИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Н. И. Пирогов (1850 г.).
всего удовлетворяли культи, имеющие хорошее
покрытие ее конца кожей с расположением
послеоперационного рубца вне нагружаемой
части протеза. В связи с этим хирурги продол-
жали совершенствовать круговой способ усече-
ния конечности, добиваясь лучшего укрытия
конца культи кожей [Дюпюитрен М., 1834;
Пирогов Н.И., 1865]. Введение в практику лос-
кутных методов ампутаций сделало ампутации
конечностей менее опасными для больного и
более благоприятными для протезирования и
функции усеченной конечности. В России лос-
кутные способы ампутаций применяли н пропа-
гандировали Е.О.Мухнн (1807) и И.Ф.Буш (1808).
Следующим важным этапом эволюции спо-
собов и техники ампутаций явилось получение
спорности культи после усечения голени и бедра,
что способствовало повышению функции усе-
ченной конечности. Достижение относительно
хорошей функции культей после частичных
ампутаций столы [Гаранжо К., 1720; Шарп М.,
1763; Шопар, 1787; Лисфранк, 1815], естественно,
привело хирургов к мысли использовать кожу
подошвенной поверхности стопы для получения
опороспособной культи и при ампутации голени.
Г.Сайм (1842) разработал технику ампута-
ции голени с использованием пяточного лоскута
кожи на заднем основании и впервые произвел
эту операцию у больного. В 1846 г. Мальгсмь
и Ру предложили способ ампутации с медиаль-
но-подошвенным лоскутом и разработали пока-
зания к этой операции.
В России впервые Н.И.Пирогов указал на
исключительно важное значение покрытия конца
культи кожей подошвенной поверхности и оп-
ределил существенные недостатки способа Сай-
ма, снижающие функцию усеченной конечности.
Костно-пластическая ампутация голени по
Н.И.Пирогову (1852), лишенная этих недостат-
ков, положила начало принципиально новому
направлению в хирургии. Позже принципы
создания опороспособных культей голени были
перенесены я на бедро путем использования
кожи препателлярной области для покрытия
конца культи (Карлен, 1864; Гритти, 1857;
И.Ф.Собанеев, 1888]. Учитывая ценность кожи
подошвенной поверхности для получения опо-
роспособной культи, некоторые хирурги пред-
лагали использовать ее и при диафизарной
ампутации голени. В 1887 г. Н.В.Склифосовский
впервые осуществил перемещение пяточной кожи
с пяточным бугром на кожно-мышечной ножке
на нижнюю треть голени. Позднее такие опера-
ции применили Куммер (1894), Элекср, (19)5),
Мертенс (1916).
Хорошие функциональные результаты после
костио-пластичсской операции по Н.И.Пирогову
послужили для А.Бира (1892, 1897) основанием
к разработке методов костно-пластической диа-
физарной ампутации голени, а позднее и бедра
для получения опороспособных культей. А.Бнр
полагал, что опороспособность, в первую оче-
редь. зависит от состояния опила кости, так как
всякая здоровая кожа, применяемая для покры-
тия культи, после соответствующей тренировки
может трансформироваться и выдерживать вес
тела. Это положение было поддержано многими
зарубежными, а также отечественными хирурга-
ми [Спасокукоцкий С.И., 1898; Альбрехт Г.А.,
1926; Юсевич М.С., 1940, и др.].
После Первой, а также Второй мировой
войны для быстрейшего протезирования боль-
шого числа инвалидов была выдвинута концеп-
ция стандартизации протезов и их частей.
В связи с этим пересматривался также вопрос
о целесообразных уровнях ампутаций. Были
предложены ампутационные схемы [Цур-Всрг,
1923; Юссвич М.С.. 1940; Приоров Н.Н., 1941;
Берлинер Б.И., 1942, и др.], по которым для
каждого сегмента конечности устанавливались
оптимальные уровни усечения. По мнению этих
авторов, протезирование при длинных культях
конечностей (особенно после вычленения в
суставах) весьма затруднительно, так как до-
вольно часто на конце такой культи возникают
трофические расстройства (язвы, гпперкератоз,
боли), мешающие пользованию протезом. По-
этому рекомендовалось избегать ампутаций в
дистальных частях конечностей и производить
их в средней трети. Некоторые хирурги отри-
цательно относились к таким проверенным
временем методам, как ампутации по Пирогову
и Сайму, полагая, что при типичном их выпол-
нении они затрудняют протезирование. Костно-
588
ЭТАПЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СПОСОБОВ И ТЕХНИКИ АМПУТАЦИЙ
пластическая ампутация голени но Биру а
течение многих десятилетий высоко оценивалась
и широко применялась в Германии и в пашен
стране в период от середины 20-х юдов и почти
до 40—50-х годов XX в. Эту операцию предпо-
читали даже ампутации по Пирогову, особенно
у женшнн, учитывая их высокие требования к
космстичиости протеза. Отрицательную роль
сыграли также высказывания Цур-Верта, Б ленке
(1936) и других, утверждавших, что опорность
культей после ампутации по Сайму и костно-
пластической ампутации по Пирогову, Гриттн,
недолговечна и утрачивается вследствие неиз-
бежно наступающей костной атрофии культн.
Только через несколько десятилетий рабо-
тами С.Ф. Голу поил 0936, 1958), Ф. А. Копы лова
(1943), П.А.Куприянова (1944), Н.Ц.Цахаева
(1955). В.Г.Кожпион (1963) была доказана несо-
стоятельность ампутационных схем и положений
А.Бира. Цур-Верта, Блепке и др. Диафизарные
косгно-пластические ампутации не оправдали
возлагаемых иа них надежд, в то время как
косгио-пласгпчсскпй метод ампутации ло Пиро-
гову выдержал 150-летпнй период испытаний.
Клиническими и морфологическими исследова-
ниями С.Ф.Годунова установлено, что трансфор-
мации кожи опорной поверхности после ампу-
тации по Бнру нс происходит. Кожа под
влиянием нагрузки вначале реагирует гипертро-
фией эпидермального сдоя, гиперкератозом п
утолщением дермы. Если нагрузка через несколь-
ко лет не уменьшается, то появляется атрофия
кожп. вслед за тем часто возникают незаживаю-
щие язвы, нередко служащие показанием к
реампутации.
В ходе и ио окончании Великой Отечест-
венной войны (1941—1945) потребовалось пере-
смотреть многие представления о хирургической
тактике прн ампутациях конечностей по поводу
огнестрельных ранений, а также при множест-
венной н сочетанной травме в целом.
Ф.А.Копылов, С.Ф.Годунов, М.И.Куслик и
другие ученые в публикациях послевоенных лет
развивали идею о необходимости неуклонного
следования при ампутациях по поводу тяжелой,
множественной и сочетанной травм сберегатель-
ной тактике в отношении длины сегмента
конечности.
Было сформулировано важное понятие о
признании правомочности предварительных ам-
путаций во всех случаях, когда окончательное
формирование культи, безупречно пригодной
для протезирования, при первичной ампутации
невозможно. Так, во время Второй мировой
войны около 70—80% всех ампутаций заверша-
лись заживлением рай вторичным натяжением.
В последующие юлы ампутации конечно-
стей прн тяжелой множественной и сочетанной
травмах стали выполнять с учетом объективных
прогностических критериев резистентности ор-
анизма к перенесенной травме (А.Н.Ксйер,
М.С.Савельев, Ю.Н.Цпбин, 1975—1981).
Глубокому анализу был подвергнут боль-
шой опыт ло изучению результатов ампутации
по поводу заболеваний сосудов и при диабети-
ческих гангренах. Были предложены объектив-
ные критерии для оценки уровня жизнеспособ-
ности тканей и, следовательно, уровня ампута-
ции конечности [Годунов С.Ф., Новосело-
ва А.И.. 1966].
Оказались несостоятельными предложения
многих авторов использовать метод Бира в
различных модификациях для предотвращения
врастания берцовых костей в мягкие ткани после
ампутации голени у детей. Анализ отдаленных
результатов [Рожков А.В.. 1976, 1993] показал,
что после зтнх операций, вследствие диспропор-
ции роста костей голени, возникали парусная
деформация большеберцовой костн я смещение
эпифиза малоберцовой в проксимальном направ-
лении. Через несколько лет костный блок заост-
рялся, исчезала замыкающаяся пластинка. В итоге
вновь появлялась патологическая коинчиоезь
культн н, как следствие этого, необходимость
реампутации. Таким образом, научные исследо-
вания н практика протезирования постепенно
позволили сформулировать адекватные для про-
тезирования показания к костнопластическим ме-
тодам ампутаций нижних конечностей.
Аналогичная эволюция в последующем про-
исходила с фасцио- н мцоплистичсскнми спосо-
бами ампутаций конечностей. Лоскутные спосо-
бы ампутаций совершенствовались в направле-
нии выбора наиболее целесообразной формы
лоскутов в зависимости от характера поврежде-
ний. При опрел елейных ампутациях и реампу-
тациях лоскут включает а себя только кожу с
подкожной клетчаткой (лоскут с тыльной по-
верхности стопы). Если в состав лоскута вклю-
чается фасция, это придает ему новые свойства,
делая покровы культи более выносливыми к
нагрузке, предотвращая срастание костных опи-
лов с кожей, обеспечивая тонус п физиологиче-
ское натяжение мышц культн, так как они имеют
прикрепление на всем протяжении в фасциаль-
ном ложе и к фасции. Для получения благопри-
ятной для протезирован ня цилиндрической пли
умеренно конической формы культи п усиления
мышечной силы Вайс (1970), А.А.Корж н
В. А. Бердпн ков (1977), Н. И .Кондрашин (1976).
предложили применять усовершенствованные
способы миопластнки во время усечения конеч-
ностей как прн повреждениях вследствие травмы,
так н прн поражении сосудов и различных
заболеваниях.
Однако многочисленные морфологические
исследования доказали, что мышечная ткань
торцевой поверхности культн неизбежно атро-
фируется, перерождается в рубцовую, усугубляя
гемодинамику в дистальных частях усеченного
сегмента с формированием избытка мягких
тканей, осложняющего протезирование. Конце-
вая опорность сохраняется прн этом лишь
отчасти.
589
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АМПУТАЦИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Нецелесообразно применять мноиластнче-
екие ампутации при острой травме из-за опас-
ное! и инфекционных осложнений. О. А.К им и
соавт. (1989) установили, что разделение мышц
во время миопластической ампутации при диа-
бете и других сосудистых заболеваниях нарушает
кровоснабжение усеченного сегмента, а мышеч-
ная ткань при этих заболеваниях наиболее
уязвима и подвержена некротическим изменени-
ям. Кроме того, выполнение миопластической
ампутации, как правило, приводит к укорочению
сегмента па б—8 см. что небезразлично для
функции усеченной конечности. Широкое вне-
дрение в практику протезирования полнокон-
тактных приемных гильз благоприятно отража-
ется па гемодинамике в дистальных частях
усеченной конечности и позволяет предотвратить
явления венозного застоя в культях после любых
видов усечения конечности. Последние достиже-
ния хирургии, внедрение в клиническую прак-
тику микрохирургии, ком прессиоп но-дистракци-
онных методов по Г.А.Илизарову позволили
усовершенствовать ампутации как реконструк-
тивные операции, позволяющие сохранить длину
сегмента, концевую опороспособпость. улучшить
кровоснабжение куль nt при сосудистых заболе-
ваниях.
Методы свободной, дерматомной и местной
кожной пластики как при первичных ампутаци-
ях. так и при реампутациях [Юссвнч М.С.. 1939:
Красовитов В.К.. 1947; Годунов С.Ф.. 1952;
Шишкин Б.В.. 1983. н др.] позволяли осущест-
влять минимальное укорочение сегмента и по-
лучать полноценное покрытие конца культи.
Способы кожной пластики на сосудистой
ножке при ампутациях и реампутациях ннжней
н верхней конечностей помогают устранять
контрактуры в суставах, удлинять культю, а при
пластике пяточно-подошвенным лоскутом на
заднем большеберцовом сосудисто-нервном пуч-
ке получать концевую спорность диафизарных
культей голенн и бедра.
Применение микрохирургической техники
при ампутациях конечностей вследствие острой
травмы, хроническом остеомиелите, онкологи-
ческих заболеваниях позволили утилизировать
наиболее полноценные ткани пяточной и по-
дошвенной кожи, сохранив концевую опор и ость,
упростив протезирование.
И спользованцс компрессионно-дистракци-
онных аппаратов при реконструктивных опера-
циях на культях значительно расширило воз-
можности для удлинения коротких культей
конечностей, облегчило фиксацию костных
трансплантатов, содействовало успехам реплан-
тации оторванных сегментов конечностей.
Серьезному пересмотру подверглись пред-
ставления о способности кожи культи переносить
локальную нагрузку при ходьбе па протезах.
Оказалось, что при равномерном распределении
нагрузки, ограничении поршпеобразных движе-
ний культи в гильзе протеза возможна устойчи-
вая адаптация н переносимость этих нагрузок.
Появились системы протезов голени, например
PTS. КВМ, РТВ, в которых пет сложной п
обременительной системы креплений, и том
числе гильзы на бедро.
В связи с достижениям и в области конст-
руирования новых систем протезов и созданием
новейших синтетических материалов пересмот-
рены воззрения на особенности культей после
вычленения в коленном суставе. Их достоинства,
о которых рапсе сообщал» только русские
хирурги [Годунов С.Ф.. 1967], стали общепри-
няты во всем мире.
За последние годы особое внимание иссле-
дователи в нашей стране и за рубежом улсляюз
проблемам хирургической тактики в отношении
ампутаций при сосудистых заболеваниях и диа-
бете.
Благодаря новым операциям па сосудах
появились сообщения (главным образом фран-
цузских исследователей) о возможностях сбере-
гательных операций при частичных некрозах
дистальных частей нижннх конечностей. При
этом дело сводится к некрэктомиям па границе
жизнеспособных тканей. Ампутации по поводу
сосудистых поражений составляют во всем мире
значительную часть всех «калечащих» операций,
поэтому поиск новых подходов в решении этой
проблемы очень актуален.
Таким образом, эволюция способов, техни-
ки ампутаций, уточнение показаний к ним
происходила в соответствии с развитием проте-
зирования и протезостроения и реконструктив-
но-восстановительной хирургии.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
ПРИ АМПУТАЦИЯХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Классификация ампутаций. Из-
вестны множество идей с попыткой
систематизации огромного опыта
древнейшей операции — ампутации
конечностей. Особенно много предло-
жений связано с различиями в техни-
ческих приемах рассечения кожи и
пересечения мягких тканей, а также в
способах обработки костной культи.
Различают круговые и лоскутные
ампутации. Круговая ампутация мо-
жет быть одно-, двух- и даже трех-
моментной. Трехмомептная ампута-
ция предполагает после рассечения
кожи повторное усечение мышц, при-
чем во вторую очередь тех, которые,
вследствие особенностей прикрепле-
590
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ АМПУТАЦИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ния, не сократились. Таким образом,
создается резерв мягких тканей для
закрытия костной культи.
При гильотинной ампутации—
разновидности круговых усечений —
все ткани и кость пересекают в одной
плоскости.
Для систематизации методов фор-
мирования культи используется клас-
сификация, в соответствии с которой
различают фасцнопластическне, мно-
пластнческне и костно-пластические
ампутации. Можно найти немало
аргументированных доказательств в
пользу преимуществ тон или иной
разновидности ампутаций для после-
дующей функции культи как органа
управления протезом. Нередко эти
операции носят имена авторов. Уже
во времена Н.И.Пирогова их появи-
лось такое множество, что наш ве-
ликий соотечественник по этому по-
воду писал: «Читая руководства опе-
ративной хирургии, невольно зада-
ешь себе вопрос, к чему все эти
подробные описания различных спо-
собов операции с именами их изо-
бретателей? Кому это выгодно? Но
каждый опытный хирург имеет сам
столько соображения, чтобы изме-
нить свои разрезы и приноровить нх
к данному случаю. Новичка же толь-
ко закабалишь н испортишь, приучая
робко подражать чужому» [Пиро-
гов Н.И., 1879].
На практике важно различать
ранние, поздние и повторные ампу-
тации, и реампутации. Ранние ампу-
тации выполняют по неотложным
показаниям до развития в ране кли-
нических признаков инфекции. Позд-
ние ампутации конечностей выпол-
няют, как правило, вследствие тяже-
лых осложнений раневого процесса,
представляющих опасность для жиз-
ни, или при неудачах в борьбе за
сохранение тяжело пострадавшей ко-
нечности.
Реампутация — плановое опера-
тивное вмешательство, которое имеет
целью завершить хирургическую под-
готовку культи к протезированию.
Показанием к этой операции явля-
ются порочные культи.
Реампутацию нельзя смешивать с
повторной ампутацией. Повторные
ампутации носят характер предвари-
тельного вмешательства и произво-
дятся в результате неудовлетвори-
тельного исходв ранее произведенно-
го усечения конечности, например
прн продолжающемся распростране-
нии некроза тканей вследствие ана-
эробной инфекции нли облитерирую-
щего эндартерннта.
Современные хирурги широко
пользуются термином первичная ам-
путация, вкладывая в это понятие
нередко разное содержание. Так, од-
ни хирурги относят к первичным
ампутациям операции, которые вы-
полняются по экстренным и неот-
ложным показаниям. Другие авторы,
по аналогии с укоренившейся прак-
тикой называть ПХО раны первое
хирургическое вмешательство, упот-
ребляют термин «первичная ампута-
ция» и в отношении всех усечений,
впервые произведенных по поводу
того или иного патологического со-
стояния конечности. В итоге иногда
к первичным ампутациям относят
даже операции, выполненные по по-
воду злокачественных новообразова-
ний. А операцию по поводу отрыва
сегмента конечности называют ампу-
тацией по типу ПХО.
В ряде руководств н пособий по
хирургии рекомендуют различать
срочные и плановые ампутации, имея
в виду различия в условиях подго-
товки больного к этой операции.
Особое место занимают ампутации
с элементами пластической и рекон-
структивной хирургии. Прн этом от-
сечение (собственно ампутация) како-
го-либо сегмента конечности может
быть лишь этапом восстановительного
лечения, например для удлинения дру-
гого сегмента конечности.
59/
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АМПУТАЦИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Опыт крупных военных кампа-
ний, истинных «травматических эпи-
демий», после которых проблемы
ампутации и последующего протези-
рования всегда занимали особое ме-
сто в научных обобщениях, позволил
определить весьма существенную для
практики систематизацию ампута-
ций.
В итоге анализа опыта Великой
Отечественной войны была обосно-
вана целесообразность различать
предварительные и окончательные
ампутации [Копылов Ф.А., 1945;
Годунов С.Ф., 1951].
Дело в том, что большая часть
ампутаций по поводу огнестрельных
ранений и тяжелых механических
травм при неуклонном следовании
сберегательному принципу вынуж-
денно носят предварительный харак-
тер, в том смысле, что хирург, как
правило, не имеет возможности безу-
пречно определить границу жизне-
способности тканей. Поэтому при
тяжелом состоянии пострадавшего, а
нередко и вследствие сложных усло-
вий военно-полевой и экстренной
хирургической помощи, хирург ли-
шен возможности выполнять все ре-
комендации протезистов, которые
при других обстоятельствах, напри-
мер прн плановой операции, обяза-
тельны для исполнения.
При противопоказаниях к нало-
жению глухих швов хирург вынуж-
денно воздерживается от послойного
зашивания раны культи. Далеко не
всегда хирург имеет также достаточ-
но времени для последовательной
обработки нервных стволов и кож-
ных нервов культи конечности. Такое
случается при ампутациях, произво-
димых у пострадавших, например в
результате тяжелой сочетанной трав-
мы, сопровождающейся шоком.
При подведении итогов различ-
ных военных конфликтов и кампа-
ний, начиная со времен Н,И.Пиро-
гова и до наших дней, установлено,
что у значительного числа раненых
после первичных ампутаций конеч-
ностей имелись выраженные пороки
культей, затруднявших протезирова-
ние. Таким образом, 60—70% пер-
вичных ампутаций вынужденно и
вполне оправданно иосят предвари-
тельный характер, что предопределя-
ет в дальнейшем реконструкцию
культи, в том числе реампутацию.
Попытки ретивых администрато-
ров потребовать от хирургов в этих
обстоятельствах улучшить результа-
ты первичных ампутации конечно-
стей и сократить процент порочных
культей ни к чему не привели и
получили общее осуждение среди
специалистов.
Предварительные ампутации оп-
равданны как итог научно обосно-
ввнной хирургической тактики, по-
зволяющей даже при крайне тяжелых
повреждениях сохранять возможно
большую длину конечности, снижая
степень увечья.
К месту сказать, история ампу-
таций знает период, когда хирургам
была навязана система ампутацион-
ных схем, по которым следовало
выполнять ампутацию исключитель-
но в зонах, якобы благоприятных
для протезирования. Идея подгонять
культю под стандартный протез име-
ла весьма негативные последствия и
практически во всех странах остав-
лена после всесторонней критики.
Преобладающая часть плановых
ампутаций, в том числе по поводу
злокачественных новообразований,
по поводу хронических инфекцион-
ных процессов, реампутации и дру-
гие, носят окончательный характер.
Это значит, что хирург, определив
показания к ампутации конечности,
обязан планировать операцию так,
чтобы, удаляя пораженную часть
конечности, сформировать культю,
вполне пригодную для протезирова-
ния. Важно еще раз подчеркнуть, что
ампутация как хирургическая опера-
592
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ АМПУТАЦИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ция носит предварительный характер
вынужденно. Хирург обстоятельства-
ми поставлен в условия, когда он
вполне обоснованно отказывается от
формирования культи, пригодной
для протезирования в один этап,
предоставляя ране заживать вторич-
ным натяжением.
По этой причине большинство
(но не все) ампутации при травмах
конечностей носят предварительный
характер. В ряде случаев хирургу
удается завершить ампутацию конеч-
ности в один этап и прн травме,
сформировав культю, вполне пригод-
ную для протезирования, не нарушая
сберегательного принципа в отноше-
нии длины конечности.
ПОКАЗАНИЯ К АМПУТАЦИЯМ
КОНЕЧНОСТЕЙ
С давних пор повелось считать
ампутацию конечности калечащей
операцией. В самом деле, с утратой
нижней или верхней конечности че-
ловек может потерять способность к
самостоятельному передвижению или
лишиться возможности обслуживать
себя. Нередко после ампутации па-
циент оказывается не в состоянии
трудиться и зарабатывать себе сред-
ства к существованию. Давно было
также замечено, что чем выше уро-
вень ампутации рукн нлн ноги, тем
тяжелее степень увечья н значитель-
нее все другие, в том числе социаль-
ные, последствия этой драматической
ситуации.
Опыт показывает, что чем длин-
нее культя конечности, тем эффек-
тивнее протезирование и лучше уда-
ется компенсация утраченной функ-
ции с помощью различных вспомо-
гательных устройств и технических
приспособлений.
В итоге, несмотря на различные
тенденции в развитии науки об ам-
путациях конечностей, можно утвер-
ждать, что в настоящее время, как.
впрочем, и в прошлом, альтернативы
сберегательному принципу прн усе-
чениях конечностей нет. Известны
множество хирургических способов
и приемов, в результате которых
создаются условия для экономного,
бережного отношения при ампутаци-
ях к каждому сантиметру длины
скелета культи и всех жизнеспособ-
ных тканей. Еще Н.И.Пнрогов писал,
что чем «дальше ампутируешь от
туловища, тем более безопасной де-
лаешь ампутацию конечности». При-
зывая к строгому соблюдению прин-
ципа сберегательных усечений сег-
ментов конечностей, отечественные
хирурги отмечали, что инвалиды
после экономных ампутаций «оказы-
ваются чрезвычайно изобретательны-
ми в отношении извлечения всевоз-
можнейшей пользы при различных
действиях с помощью оставшейся
части конечности — культи».
И все же значительная часть
ампутаций вынужденно носит ради-
кальный характер. Забота о форми-
ровании культн, пригодной для про-
тезирования, и экономное отношение
к длине культи опровергаются неред-
ко особой тяжестью патологического
процесса, например грубым размоз-
жением ткаией или присоединением
анаэробной инфекции. Спасая жизнь
пациента ценой утраты части конеч-
ности, хирург, выполняя свой про-
фессиональный долг, нередко нахо-
дится в глубоких раздумьях, взвеши-
вая показания н противопоказания к
этой ответственной операции, выби-
рая оптимальный способ н уровень
усечения. Н.И.Пнрогов писал, что
«ни одна операция не требует столь-
ко здравого смысла, как правильное
определение показаний к первичной
ампутации».
Все сказанное выше вряд ли
встретит особые возражения даже
средн специалистов, имеющих боль-
шой опыт в хирургии конечностей.
38 Заказ № 1201
593
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АМПУТАЦИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Тем не менее, укоренившееся пред-
ставление об ампутации, как о «ка-
лечащей» операции, кажется безус-
ловно верным только на первый
взгляд. Практика показывает, что в
ряде случаев после ампутации и
протезирования степень инвалидно-
сти уменьшается, а трудоспособность
восстанавливается.
С.Ф.Годунов (1967) в своей мо-
нографии приводит ряд примеров,
которые должны были показать, что
ампутация конечностей н последую-
щее протезирование вполне могут
привести к улучшению функции ко-
нечности.
Так, например, больной с хрони-
ческим остеомиелитом голени мно-
голетней давности долго не работал,
передвигался с помощью костылей.
Вследствие начинающегося амилои-
доза и тяжелых контрактур в круп-
ных суставах больной ногн ему, в
конце концов, удалось убедить хи-
рургов в необходимости ампутации.
После ампутации и последующего
протезирования, спустя многие годы,
он вновь получил возможность пе-
редвигаться самостоятельно, вернул-
ся к труду и активной здоровой
жизни. Такую операцию калечащей
назвать нельзя.
Немалая опасность таится в
стремлении любой ценой сохранить
заведомо непригодную к функции
конечность. Нередко сам больной
приходит к заключению о необходи-
мости радикального решения вопро-
са об ампутации пораженной части
конечности, но хирург из года в год
откладывает решение этого вопроса.
Такой доведенный до абсурда кон-
серватизм приносит немало вреда
больному н ничем ие оправдан.
Интересно, что в других областях
хирургии значительно чаще безого-
ворочно принимают решение об уда-
лении части нли всего пораженного
органа (аппендэктомия, холецистэк-
томия и др.).
Все еще бытует мнение, что «луч-
ше плохая нога, но все же своя».
Возможности современных конструк-
ций протезов уже давно привели к
тому, что при некоторых врожден-
ных деформациях, параличах и забо-
леваниях инвалиды охотно прислу-
шиваются к рекомендациям хирургов
и соглашаются на ампутацию ущерб-
ной конечности с условием снабже-
ния в дальнейшем функциональным
протезом. Понятно, что решение в
подобных случаях также принимают
после серьезного обдумывания, иа
базе большого опыта н, безусловно,
при высокой квалификации специа-
листов.
Речь в данном случае не идет о
призывах к расширению показаний
к ампутациям конечностей вообще.
Просто достижения протезирования,
как н успехи науки в лечении раз-
личных патологических процессов,
создают новые возможности для ин-
дивидуального подхода к решению
вопроса о показаниях к ампутации.
Ампутацию конечностей нельзя
считать простой операцией, которую
может всегда выполнить даже не
очень опытный врач. О трудностях,
которые возникают при определении
показаний, уровня и способа ампу-
тации, уже говорилось. Что же ка-
сается знаний хирургов в области
последующего протезирования (о
правилах формирования культи, спо-
собах обработки кости, сосудов,
мышц, нервов и т. д.), то с этими
вопросами практикующие врачи не-
редко знакомы плохо. Поэтому при
планировании ампутаций в хирурги-
ческих стационарах даже опытные
хирурги нередко охотно пользуются
советами врачей, непосредственно за-
нятых протезированием инвалидов.
Врач протезно-ортопедического
предприятия, даже если он не имеет
собственного опыта в хирургии ко-
нечностей, хорошо владеет информа-
цией о современных требованиях к
594
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ АМПУТАЦИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
техническим деталям, как самой ам-
путации, так и об особенностях
предоперационной подготовки и по-
слеоперационного лечения больного.
Так, контрактуры в суставах по-
сле ампутации чаще всего возникают
как следствие погрешностей, допу-
щенных в послеоперационном перио-
де, когда или пренебрегают иммоби-
лизацией вообще, или сохраняют
неподвижность в суставах культи
больше положенного срока.
Вопрос о показаниях к ампута-
циям конечностей в различные пе-
риоды развития хирургии решали в
основном в пользу стремления огра-
ничить калечащие последствия этой
операции. Поэтому только угрозой
для жизни пациента или опасностью
тяжелейших последствий для здоро-
вья обосновывалось, как правило,
решение о необходимости усечения
(отнятия) того или иного сегмента
конечности.
Ответственность при таком реше-
нии возлагалась нередко на конси-
лиум, для чего ранее требовалось
письменное подтверждение троих
врачей, удостоверяющих неотврати-
мость и неизбежность ампутации при
том или ином состоянии больного и
его пораженной конечности. В на-
стоящее время этого не требуется.
В истории развития хирургии
конечностей известны, однако, и та-
кие периоды, когда показания к
ампутациям ставили весьма широко.
Так, французский хирург Д.Ларрей
(D.Larrey) в годы нашествия войск
Наполеона на Россию, опасаясь ин-
фекционных осложнений, выполнял
ампутации у подавляющего боль-
шинства раненых с открытыми пе-
реломами костей конечностей. По-
этому Наполеон сетовал, что его
хирурги наносят урон французской
армии чуть лн не больший, чем
русские войска,
В настоящее время, с одной сто-
роны, показания к ампутациям име-
ют тенденции к ограничению, так
как в борьбе с инфекционными ос-
ложнениями хирургия достигла оче-
видных успехов. Или, например, при
злокачественных новообразованиях
онкологи отдают теперь предпочте-
ние рекоиструктивно-восстанови-
тельным операциям взамен радикаль-
ных ампутаций. С другой стороны,
современные конструкции функцио-
нальных протезов, изготовленных с
учетом индивидуальных особенно-
стей пациентов, создают условия для
обоснования ампутаций конечностей
по фуикциоиальио-косметическим
показаниям.
Таким образом, говоря о показа-
ниях к ампутациям, можно утвер-
ждать, что их перечень, в сущности,
остается без изменений уже многие
десятилетия. Можно лишь говорить
об изменениях доли в структуре
ампутаций отдельных ее категорий.
Приводим далее перечень пока-
заний к ампутациям, изложенный в
руководстве С.Ф.Годунова [«Спосо-
бы и техника ампутаций».— 1967,—
с. 13]:
1) отрывы конечностей;
2) открытое повреждение конеч-
ностей с раздроблением костей, об-
ширным размозжением мышц, раз-
рывом магистральных сосудов и ос-
новных нервных стволов;
3) наличие тяжелой инфекции,
угрожающей жизни;
4) гаигреиы различного происхо-
ждения (облитерирующий атероскле-
роз и эндартериит, тромбозы, эмбо-
лии, диабет, отморожения, электро-
травма, ожоги и пр.);
5) злокачественные опухоли;
6) трофические язвы, длительно
существующие, ие поддающиеся ле-
чению;
7) туберкулезные поражения сус-
тавов, преимущественно у стариков;
8) непоправимые деформации ко-
нечности (посттравматические, пара-
литические и пр.);
595
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АМПУТАЦИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
9) хронический остеомиелит, уг-
рожающий амилоидозом внутренних
органов;
10) большие дефекты костей, при
которых невозможно протезирование
фиксационными аппаратами;
11) врожденное недоразвитие ко-
нечностей, препятствующее протези-
рованию, и т. д.
Показания к ампутациям у детей
необходимо ставить весьма осторож-
но, учитывая большие возможности
детского организма к регенератив-
ным и приспособительным пере-
стройкам тканей. Вместе с тем необ-
ходимо учитывать, что ампутация
может неблагоприятно отразиться на
развитии соответствующей половины
тела ребенка (искривление, укороче-
ние конечностей, деформация позво-
ночника, грудной клегки и т. д.).
Хирургическая тактика при ампу-
тациях в связи с прогнозом исхода
травматического шока. Обычно хи-
рурги определяют тактику лечения
тяжело пострадавших, опираясь на
клинический опыт и лечебно-тактиче-
ские схемы, в которых объем и
срочность операции поставлены в за-
висимость от особенностей поврежде-
ний. Плохой исход травмы и ее
осложнений наиболее вероятен при
следующих повреждениях: отрыв обо-
их бедер и верхней конечности; отрыв
бедра и тяжелый ушиб головного
мозга; отрыв или размозжение бедра,
голени и разрыв двух или более
паренхиматозных органов; отрыв бед-
ра и двусторонние множественные
переломы ребер с разрывом легкого;
отрыв бедра у лиц старше 70 пет.
О крайне тяжелом течении по-
литравмы и необратимости шока
свидетельствуют отсутствие прессор-
ной реакции на внутриартериальное
переливание крови в объеме 500 мл
и более; отсутствие эффекта при
внутривенном капельном перелива-
нии раствора норадреналина в кон-
центрации более 15 мг на 500 мл.
О крайне тяжелом течении шока,
кроме того, можно судить по отсут-
ствию прессорного эффекта от внут-
ривенных гемотрансфузий в течение
1 — 1 «/2 Ч.
Оценка тяжести шока, сопровож-
дающего травму, является важным
моментом при лечении пострадавших
с повреждением конечностей. Однако
существующие критерии тяжести шо-
ка с выделением трех или четырех
степеней представляют собой недос-
таточно надежную основу для опре-
деления хирургической тактики лече-
ния, потому что в процессе развития
шока они могут сменять друг друга,
и окончательное установление степе-
ни шока производится чаще всего
ретроспективно.
Опытные клиницисты сравни-
тельно редко ошибаются в диагно-
стике повреждений, но почти в 65%
случаев допускают ошибки в отно-
шении прогноза течения болезни.
Поэтому для определения рациональ-
ной тактики при лечении пострадав-
ших в состоянии шока необходимо
опираться на объективные критерии
допустимости того или иного опера-
тивного вмешательства, в том числе
и ампутации конечности.
В ведущих противошоковых цен-
трах страны и за рубежом в качестве
объективных показателей тяжести
повреждений и индивидуальной ре-
акции на травму используют метод
параметрического прогноза исходоа
травматического шока.
По номограмме, составленной с
использованием ЭВМ, предсказыва-
ется время, необходимое для интен-
сивной терапии шока. Математиче-
ский анализ клинических наблюде-
ний за пострадавшими с травмати-
ческим шоком показал, что между
тяжестью шока и рядом показателей,
определяемых в момент госпитали-
зации, имеется определенная зависи-
мость (см. т. 1 настоящего руково-
дства).
596
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ АМПУТАЦИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
При неблагоприятном для опера-
тивного лечения прогнозе любое опе-
ративное вмешательство должно
быть оправданно лишь как исклю-
чительная мера, направленная на
спасение жизни пострадавшего. В
этих условиях ампутацию конечно-
стей необходимо рассматривать как
вынужденное вмешательство — «опе-
рацию отчаяния» — и выполнять
максимально быстро, наиболее про-
стым способом.
Предоперационную подготовку
производят одновременно с противо-
шоковыми мероприятиями. Она состо-
ит из пережатия кровоточащих сосу-
дов зажимами, циркулярной блокады
выше наложенного жгута, отсечения
мостика из мягких тканей при непол-
ных отрывах, обкладывания конечно-
сти льдом, снятия жгута и дополни-
тельного гемостаза. Если жгут нахо-
дился на размозженной конечности
более 1 ч, то ампутацию предпочти-
тельнее делать, не снимая жгута.
Усечение конечности по жизнен-
ным показаниям у крайне тяжелых
больных производится в пределах
здоровых тканей, поэтому (вследст-
вие большой травматичности) тща-
тельную механическую обработку
пострадавшей конечности (удаление
инородных тел. мытье со щетками и
мылом и т. д.) производить не сле-
дует. Достаточно промыть раиу ан-
тисептическими растворами, укрыть
салфетками, смоченными в новокаи-
не, а затем стерильным бельем.
К ампутации конечности жела-
тельно приступить при артериальном
систолическом давлении не ниже 90—
100 мм рт. ст. Если в течение ’/з—-1 ч
поднять уровень артериального дав-
ления нс удается, то ампутацию надо
производить даже прн нестабильных
гемодинамике и артериальном дав-
лении в надежде па то, что иссечение
размозженных тканей уменьшит ин-
токсикацию, прекратит крово- и
плазмопотерю.
Для анестезиологического обеспе-
чения ампутаций у крайне тяжелых
больных показан эндотрахеальиый нар-
коз с искусственной вентиляцией лег-
ких. Наиболее подходящим средством
для веления наркоза на стадии аналге-
зии является закись азота с кислородом
в соотношении (1:1)...(3:1) с добавле-
нной эфира. Для повышения устойчи-
вости организма к операционной трав-
ме рекомендуется в дополнение к эн-
дотрахеальному наркозу применять
«ганглионарный блок без гипотонии».
Лоскутно-круговую ампутацию
для удаления очага интоксикации
при размозжениях производят в пре-
делах здоровых тканей. Ампутацию
делают на 3—5 см выше зоны раз-
рушения мягких тканей. Кожно-фас-
циальные лоскуты выкраивают с ши-
роким основанием. Мышцы пересе-
кают циркулярно. Кость перепили-
вают по краю сократившихся мышц.
При наличии перелома кости трав-
матичность операции уменьшается,
если конечность усекают по уровню
перелома. Сосуды лигируют кетгу-
том, Магистральные сосуды целесо-
образно перевязывать двумя кетгуто-
выми лигатурами. При ампутации в
верхней трети бедра артерию пред-
варительно перевязывают под пахо-
вой связкой, обязательно выше места
отхождения глубокой ветви.
При ампутации в верхней трети
плеча может потребоваться предва-
рительная перевязка подключичной
артерии и вены (особенно при нек-
розе конечности вследствие электро-
ожога). Обнаруживают и укорачива-
ют только крупные нервные стволы
после введения новокаина эпинев-
рально. После усечения седалищного
нерва может быть кровотечение из
артерии, сопровождающей нерв, ко-
торую надо перевязать топким кет-
гутом. Рану оставляют открытой пли
накладывают редкие швы, сближаю-
щие ее края с обязательным остав-
лением дренажей.
597
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АМПУТАЦИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Хирургическую обработку раны
при отрывах сегментоа конечностей
с небольшой зоной размозжения тка-
ней выполняют в сокращенном объ-
еме; при неблагоприятном для опе-
ративного лечения прогнозе ее от-
кладывают до времени, когда состоя-
ние пострадавшего улучшится. С
профилактической целью область по-
вреждения обрабатывают антибиоти-
ками. Рану закрывают салфетками,
смоченными антисептиками н рас-
творами поверхностно-активных ве-
ществ.
Экзартикуляция предплечья и го-
лени—меиее травматичные опера-
ции, чем другие усечения в пределах
длинных сегментов конечностей.
Ампутация стопы и нижней трети
голеии, нижней трети предплечья и
кисти при неблагоприятном для опе-
ративного лечения прогнозе в сроч-
ном порядке не производится, так
как интоксикация при их размозже-
нии не представляет серьезной опас-
ности. Усечение в пределах кисти,
стопы н нижней трети голени может
быть выполнено после выведения
пострадавшего из шока.
Все операции у пострадавших,
находящихся в критическом состоя-
нии, необходимо выполнять быстро,
при тщательном соблюдении гемо-
стаза.
При сомнительном для оператив-
ного лечения прогнозе объем опера-
ций, предпринимаемых в срочном
порядке, должен быть ограничен
разумным минимумом.
При отсутствии лечебного эффек-
та от противошоковых мероприятий
и при исключении нераспознанного
ранее источника кровопотери ампу-
тацию размозженной конечности, как
и при плохом прогнозе, выполняют
в срочном порядке. Тахикардия, уве-
личение лейкоцитоза до 20х109/л и
выше, появление белка и эритроци-
тов в моче при отсутствии повреж-
дения ночек, уменьшение диуреза
ниже 40 мл/ч свидетельствуют об
опасной для жизни интоксикации.
При отрывах бедра и плеча может
остаться массивный участок размоз-
женных мышц и тканей, гипоксия и
некроз которых усугубляются дли-
тельно наложенным жгутом, и для
ликвидации очага интоксикации це-
лесообразно произвести срочную
лоскутно-круговую ампутацию куль-
ти в пределах здоровых тканей.
При прогнозе, сомнительном для
оперативного лечения, ампутации ко-
нечностей производят после воспол-
нения кровопотери и стабилизации
артериального давления наиболее
простыми (лоскутно-круговыми, кру-
говыми) способами и в пределах
здоровых тканей. От более травма-
тичных, сберегательных операций,
требующих значительных затрат вре-
мени, необходимо воздерживаться.
Если имеется нарушение крово-
снабжения вследствие тромбоза нли
разрыва магистрального сосуда, то
при сомнительном для оперативного
лечения прогнозе также следует от-
казаться от попыток сохранения ко-
нечности и решить вопрос в пользу
ампутации.
Хирургическую обработку раны
культи при полном отрыве конечно-
сти надлежит произвести в сокращен-
ном объеме. Поврежденные мышцы
усекают циркулярно в пределах здо-
ровых тканей. Швы на мышцы для
их фиксации к кости илн сшиванию
под опилом не накладывают. Кож-
ные иервы обязательному усечению
не подлежат, так как их поиск в
пострадавших тканях чрезмерно уд-
линяет операцию и делает ее опасной
для жизни.
При прогнозе, благоприятном для
оперативного лечения, суммарная тя-
жесть повреждений относительно не-
велика, а общее состояние больного
позволяет произвести срочные опе-
ративные вмешательства. Если уч-
асть конечности решена и предстоит
598
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ АМПУТАЦИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ампутация, то ее необходимо выпол-
нить с максимальной экономией в
отношении длины культи и всех
жизнеспособных тканей, с учетом
перспективы последующего протези-
рования.
Необходимо тщательно оценить
возможности сохранения конечности,
которые в связи с успехами восста-
новительной хирургии за последние
годы значительно возросли. Если все
же решение об ампутации принято,
то при благоприятном для оператив-
ного лечения прогиозе ее производят
при восполненной кровопотере и
после стабилизации артериального
давления.
Предоперационную подготовку
начинают сразу после выполнения
неотложных противошоковых меро-
приятий.
Непосредственно перед операци-
ей конечность тщательно моют во-
допроводиой водой с мылом, а затем,
включая раневую поверхность, рас-
твором одного из поверхностно-ак-
тивных веществ (диоцид, хлоргекси-
дин, дегмии).
Послеоперационное ведение больно-
го после ампутации конечности вслед-
ствие острой травмы. Ампутация
конечности является нередко боль-
шим и весьма травматичным хирур-
гическим вмешательством, поэтому
борьба за жизнь пострадавшего про-
должается и в послеоперационном
периоде.
После ампутации коиечностей
почти у всех пострадавших держится
стойкая и выраженная анемия. Пе-
реливание крови в первые дни после
травмы является наиболее эффектив-
ным лечением анемии и служит про-
филактикой нагноения ран. Для это-
го в первый и ближайшие дни после
операции необходимо переливать по
250—400 мл цельной крови илн эрит-
роцнтной массы через 1—2 дня, в
зависимости от состояния больного
и степени разрушения тканей. При
тяжелых и гнилостных осложнениях
лучше переливать свежую кровь,
Объем переливаемых растворов дол-
жен достигать 2—3 л/сут при соче-
тании с применением диуретиков
(лазикс, мвннитол).
Для компенсации метаболическо-
го ацидоза, который, как правило,
имеется при размозжениях конечно-
стей, сопровождающихся шоком, по-
казано применение щелочных раство-
ров под контролем за показателями
КОС.
Натрия гидрокарбонат вводят в
вену в количестве 200—400 мл 4%
раствора. Для коррекции метаболи-
ческих расстройств и улучшения об-
мена веществ целесообразно введение
концентрированного (40%) растворв
глюкозы в количестве 60—100 мл с
инсулином, витамина С (10 мл 5%
раствора) и витамина В| (2 мл 6%
раствора). Необходим систематиче-
ский контроль за состоянием свер-
тывающей системы кровн, С профи-
лактической целью показано назна-
чение антикоагулянтов непрямого
действия.
Всем пострадавшим с отрывами
и размозжениями коиечностей обяза-
тельно вводят 3000 ЕД противо-
столбнячной сыворотки по Безредке
и 0,5 мл столбнячного анатоксина
подкожно. Для профилактики ана-
эробной инфекции применяют
30000 ЕД противогаигренозной сы-
воротки, вводимой внутримышечно,
по инструкции, прилагаемой к пре-
парату.
При открытом ведении раны пер-
вую перевязку, если нет особых
показаний, производят через 4—
6 сут.
Если в послеоперационном пе-
риоде самочувствие пострадавшего
не улучшается, то состояние ран
необходимо проверить раиьше. «Су-
хая» рана с грязно-серыми тканями
свидетельствует о септическом со-
стоянии больного либо о выражен-
599
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АМПУТАЦИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ной анемии, гипопротеинемии и тре-
бует, кроме массивных переливаний
крови и кровезаменителей, широкого
раскрытия рапы и проведения допол-
нительных разрезов и фасцпотомий.
Если имеется подозрение иа крово-
течение, то надо раскрыть рану,
лигироаать кровоточащий сосуд и
ввести дренаж.
Для эвакуации из раны отделяе-
мого удобно пользоваться стеклян-
ными нли синтетическими дренажа-
ми; при выделении гнойного содер-
жимого по дренажной трубке — про-
извести ревизию раны.
Мазевые повязки иа культе име-
ют ограниченное применение. Пока-
заны дренирующие и подсушиваю-
щие повязки, смоченные гипертони-
ческим или антисептическими рас-
творами (иодинол, хлоргексидии,
бориая кислота и т. п.).
Иммобилизация после усечения
голени и стопы, предплечья и кисти
продолжается до ликвидации острых
послеоперационных явлений (отек,
некроз ткаисй, наличие отделяемого)
либо до снятия швов.
Больного после ампутации бедра
надо уложить на кровать с деревян-
ным шитом под матрацем. Конеч-
ность на стороне ампутации должна
быть максимально разогнута в тазо-
бедренном суставе.
После ампутации плеча больного
укладывают в постели с приподня-
тым положением надплечий, без до-
полнительной иммобилизации; куль-
тя плеча должна быть в положении
умеренного отведения.
Закрытие раны надо произво-
дить, как только культя очистится
от некротических и гнойных тка-
ней.
При подвижной коже в области
краев раны накладывают вторичные
швы. Если рапу одномоментно за-
крыть не удалось, то через 2—3 дня
швы вновь подтягивают до полного
сведения краев раны.
При образовании полости под
сведенными краями рапы иа дно ее
укладыаают дренаж с отверстиями
для оттока содержимого.
Если пластику местными тканями
выполнить нельзя, то показана сво-
бодная пластика толстым лоскутом
«сито».
Дерматомная пластика «марка-
ми» может быть произведена даже
при недостаточно очистившейся ра-
йе. Подобная операция не только
позволяет уменьшить раневую по-
верхность, но и способствует очище-
нию раны, стимулирует развитие
здоровых грануляций и значительно
улучшает общее состояние больного.
Лечебное протезирование способ-
ствует более быстрому формирова-
нию культи, позволяет раньше под-
нимать больного и значительно улуч-
шает его общее состояние.
При лечении пострадавшего с
множественной и сочетанной трав-
мой сопутствующие повреждения
верхних конечностей затрудняют
пользование костылями, а поврежде-
ние обеих нижних конечностей ли-
шает пострадавшего единственного
средства опоры. В таких случаях
лечебное протезирование приобрета-
ет большое значение. Для лечебного
протезирования применяются гипсо-
вые и специальные лечебио-трениро-
вочиые протезы.
Экспресс-протезирование при ам-
путациях по поводу тяжелых травм
конечностей у пострадавших с полит-
равмой, сопровождающейся шоком,ие
показано, так как это значительно
удлиняет время операции и требует
неоправданного укорочения культи
для первичного заживления раны.
Кроме того, тяжелые поврежде-
ния конечностей нередко сочетаются
с травмой груди, живота, позвоноч-
ника и черепа, поэтому постельный
режим необходимо соблюдать дли-
тельно и не торопиться с протезиро-
ванием.
600
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ АМПУТАЦИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ И ВЫБОР
СПОСОБА АМПУТАЦИИ
В «Началах общей воеино-поле-
вой хирургии» Н.И.Пирогов писал:
«Я ничего ие сказал о выборе места
ампутации. О нем толкуется во всех
руководствах. Но я считаю при
известных условиях всякое место
удобным... Я ампутирую и вычленяю
везде, где повреждение мягких тканей
и кости не препятствует операции».
Выбор уровня ампутации в на-
стоящее время мало кто связывает с
особенностями последующего проте-
зирования. В настоящее время соз-
даны конструкции протезов, которые
могут быть рекомендованы при лю-
бом уровне ампутации конечности.
Поэтому ампутационные схемы,
предписывающие в прошлом делать
ампутацию в той части сегмента,
которая якобы лучше всего может
быть обеспечена протезом, потеряли
всякий смысл.
Размышляя об уровне ампутации,
хирург должен руководствоваться
лишь одним правилом: чем длиннее
культя конечности, тем эффективнее
протезирование. При более длинных
культях относительно реже встреча-
ются пороки, препятствующие про-
тезированию, меньше беспокоят фан-
томные и местные боли. При длин-
ных культях иниалидам легче удают-
ся приемы самообслуживания с по-
мощью культн (культей) н без про-
теза.
Таким образом, уровень ампута-
ции определяется иа основе анализа
общего состояния пациента, сущно-
сти основного патологического про-
цесса, характера сопутствующих за-
болеваний и, наконец, условий, в
которых производится операция.
Сказанное выше хорошо понятно
хирургу, имеющему достаточный
опыт в решении подобных задач. Для
менее опытного врача требуются
более конкретные и простые ориен-
тиры. Так, при предварительных ам-
путациях важно научиться возможно
более точно определять границу жиз-
неспособности тканей. Жизнеспособ-
ная кожа сохраняет достаточно вы-
сокую температуру (в сравнении с
симметричным сегментом здоровой
конечности), после кратковременно-
го иажатия пальцем на коже возни-
кает и быстро исчезает белое пятно,
при рассечении появляется кровоте-
чение из мелких кровеносных сосу-
дов. Мышца, сохраняющая жизне-
способность, прн пощипывании пин-
цетом сокращается. Труднее ориен-
тироваться в отношении жизнеспо-
собности костной ткани, однако даже
полностью скелетированная кость
сравнительно долго (более суток)
может переживать ишемию. Поэтому
обнаженную кость культи плеча при
недостатке покровных тканей, напри-
мер, можно погрузить под кожу
груди, произведя в последующем
ампутацию гораздо дистальнее уров-
ня усечения мягких тканей.
Предварительная ампутация мо-
жет быть выполнена так, что мягкие
ткаии окажутся в избытке на конце
культи и вопрос об их судьбе будет
решен в последующем. Резерв мягких
тканей иа конце короткой культн
может быть основанием для удлине-
ния ее скелета илн для экономной
реампутации с перераспределением
мягких и покровных тканей.
При плановых ампутациях, боль-
шая часть которых носит оконча-
тельный характер н ставит своей
задачей в один этап сформировать
культю, пригодную для протезирова-
ния, выбор уровня ампутации пред-
ставляется не менее трудным делом,
требующим опыта и знаний. В дан-
ном случае особое значение приоб-
ретает правильный выбор не только
предполагаемого уровня усечения
сегмента конечности, но и определе-
ние наиболее подходящего способа
операции.
601
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АМПУТАЦИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Издавна предложены немало раз-
личных способов ампутации сегмен-
тов конечностей, некоторые нз кото-
рых заслуженно называют «класси-
ческими». Эти способы позволяют
заблаговременно рассчитать размеры
и число лоскутов кожи, чтобы их
хватило без натяжения укрыть усе-
ченную кость (кости).
Подавляющее большинство пла-
новых ампутаций выполняют при
некрозах конечностей, вследствие об-
литерирующего эндартериита, атеро-
склероза и при диабетических ангио-
патиях, Определение уровня ампута-
ции при этих заболеааииях сопряже-
но с немалыми трудностями. Значи-
тельная часть хирургов предпочита-
ют у этой категории больных ради-
кальное решение проблемы, ампути-
руя в пределах здоровых тканей,
чаще всего на уровне верхней трети
бедра, чтобы получить гарантиро-
ванное заживление раны первичным
натяжением.
Однако другая часть исследова-
телей настаиаают иа сохранении сбе-
регательного отношения к длине
культи и при этих заболеваниях,
предлагая так называемые малые
ампутации с удалением некротически
измененных тканей.
Хирурги в конечном итоге ищут
объективные критерии допустимости
ампутации на том илн ином уровне,
опираясь на исследоаания кровоснаб-
жения и функциональные пробы.
Способ ампутации конечностей
хирург выбирает в зависимости от
особенностей травмы, характера за-
болевания и с учетом состояния
больного.
Предпочтение того или иного
способа ампутации в конечном итоге
определяется необходимостью строго
следовать сберегательной тактике по
отношению к длине культи н жизне-
способных тканей.
Поэтому, наряду с классическими
способами ампутации, при травмах
конечностей получили широкое рас-
пространение способы усечении с
атипичным выкраиванием кожных,
кожно-фасциальиых н кожно-мышеч-
ных лоскутов. Так, например, еще
во время Великой Отечественной
войны пользовалась успехом ампута-
ция, при которой из жизнеспособных
избыточных тканей при формирова-
нии культи создавался резерв в виде
«острого» круглого кожного стебля.
В дальнейшем эти ткаин использо-
вали для реконструкции культи, на-
пример, для ее удлинения.
При отрывах и размозжениях
коиечностей у пострадавших с по-
лнтравмой, осложненной тяжелым
шоком, ампутацию выполняют не-
редко как «операцию отчаяния». Усе-
чение конечности при этом относится
к числу эффективных противошоко-
вых мероприятий, так как таким
образом удается быстро устранить
крайне опасный для жизни источник
интоксикации и кровопотери.
В этих условиях избирается, как
правило, наиболее простой и наиме-
нее травматичный способ ампутации.
Даже фактор продолжительности хи-
рургического вмешательства имеет
огромное значение. В ряде случаев
простое круговое сечение в одной
плоскости всех тканей является ме-
тодом выбора способа ампутации.
Напротив, при удовлетворитель-
ном состоянии пострадавшего и дру-
гих благоприятных условиях ампута-
ция может включать в себя элементы
реконструктивной, пластической хи-
рургии. Так, например, при отрывах
конечности со скальпированием или
отслойкой кожи, распространяющей-
ся иа проксимальные части конечно-
сти, поверхность культи закрывают
свободными кожными транспланта-
тами, заимствованными из покров-
ных тканей той части конечности,
которая подлежит удалению.
Вместе с тем аыбор способа
усечения при окончательной ампута-
602
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ АМПУТАЦИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ции и реампутации будет зависеть
от особенностей последующего про-
тезирования и возможности устране-
ния пороков культей, препятствую-
щих ему.
Таким образом, выбор адекват-
ного способа ампутации является
весьма важным условием правильно-
го решения ие только лечебно-так-
тической задачи, ио и предстоящего
протезирования, что предполагает
необходимость достаточного опыта
и знаний врача.
ОБРАБОТКА КОСТЕЙ, МЫШЦ,
СОСУДОВ И НЕРВОВ
Достижения протезирования (раз-
работка принципов глубокой посад-
ки культи в культеприемиике, тоталь-
ио-коитактных приемных гильз с
формованием термопластичных вспе-
ненных материалов непосредственно
по культе) обеспечили возможность
индивидуального и качественного
протезирования больных после ам-
путации конечностей даже при вы-
раженных пороках культей.
Это достигается за счет уменьше-
ния поршиеобразных движений куль-
ти в приемной гильзе протеза, сни-
жения удельного давления па покро-
вы. ие превышающего физиологиче-
ски допустимых 400 г/см2, уменьше-
ния локальной нагрузки на болезнен-
ные участки.
Расположение послеоперационного
рубца. Послеоперационный рубец
при усечении конечности желательно
располагать вне проекции костного
опила иа «нерабочей» поверхности
конца культн: задиеиижией — на го-
лени, бедре, плече и предплечье;
тыльной — иа кисти и стопе. Однако
после ампутации коиечиости вслед-
ствие травмы локализация послеопе-
рационного рубца, а в ряде случаев
и обширных спаянных с костью
рубцов, нс имеет решающего значе-
ния для положительного исхода пер-
вичного протезирования. Важно, что-
бы послео перациоииы й рубец был
по возможности подвижным н не
был спаяй с болезненными неврома-
ми, что достигается в результате
заживления раиы первичным натяже-
нием. Включение в лоскут фасции
или апоневроза предохраняет кожу
от травматизации опилом кости при
поршиеобразных движениях н обес-
печивает лучшую подвижность руб-
ца.
При расширении двигательного
режима, после постоянного протези-
рования, нередко возникают боли
вследствие микротравматизации руб-
цов костным опилом, что вызывает
необходимость реконструкции куль-
ти, кожной пластики для перемеще-
ния рубцов или их устранения.
Обработка костей. Наиболее рас-
пространенным способом обработки
костной культи является способ Пти.
На уровне предполагаемого усечения
кости, чаще всего у основания кож-
ных лоскутов, костным ножом дела-
ют круговое сечение надкостницы,
которую затем распатором сдвигают
в дистальном направлении па 1—
2 мм. По линии пересечения надко-
стницы в плоскости, перпендикуляр-
ной длинной оси коиечиости или
костного сегмента, кость перепили-
вают. Острые края ее заглаживают
рашпилем. Таким образом, мини-
мально травмируется надкостница,
чем предотвращается образование
остеофитов, сохраняется полноцен-
ное кровоснабжение дистального
конца кости. Обязательно сбивают
долотом гребень большеберцовой
кости, но ие более чем до костно-
мозгового канала. Малоберцовую
кость перепиливают иа 1—2 см про-
ксимальнее большеберцовой для
уменьшения травматизации мягких
тканей торцевой поверхности культи.
При периостопластическон ампу-
тации, перед перепиливанием кости
603
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АМПУТАЦИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
с удаляемого ее участка формируют
лоскут надкостницы, которым закры-
вают опил кости, а после ампутации
голени — обеих берцовых костей. За-
крытие опила одной кости чаще
применяют для улучшения крово-
снабжения дистального ее конца при
ампутациях вследствие поражения
сосудов. После ампутации голени за
счет периоста формируют костный
блок берцовых костей, предотвра-
щающий, в частности, отклонение
культи малоберцовой кости кнаружи.
Прн костно-пластических ампута-
циях, по аналогии с периостопласти-
ческим способом, из удаляемой части
кости формируют костный транс-
плантат, который на надкостничной
ножке используют для покрытия опи-
ла одной или обеих костей после
ампутации голени.
Пересечение мышц. Как при кру-
говых, так и при лоскутных фасцио-
пластических ампутациях мышцы пе-
ресекают до кости в плоскости, пер-
пендикулярной длинной оси сегмен-
та. с учетом их сократимости от 3
до 6 см дистальнее опила кости.
После сокращения они располагают-
ся иа уровне костного опила, фик-
сируются рубцом к нему, обеспечивая
умеренно коническую форму культн
и тонус мышц.
Миопластика—сшивание мышц
над опилом кости — требует более
значительного укорочения сегмента,
не приводит к улучшению кровоснаб-
жения дистального конца культи,
поскольку мышечная ткань на тор-
цевой поверхности вскоре атрофиру-
ется и рубцово перерождается. По-
этому большинство хирургов не ус-
ложняют операцию применением мы-
шечной пластики.
Обработка сосудов. Во избежание
образования лигатурных свищей все
сосуды перевязывают кетгутом, ма-
гистральные — двумя кетгутовыми
лигатурами, мышечные сосуды про-
шивают. Артериальные и венозные
сосуды перевязывают раздельно, для
чего их осторожно выделяют с по-
мощью анатомического пинцета в
околососудистой клетчатке. При вы-
соких ампутациях бедра и плеча
заранее перевязывают бедренную и
подключичную артерии, соответст-
венно, на уровне паховой складки
или под ключицей. Если наблюдается
кровотечение из собственных арте-
рий крупных нервных стволов, то их
также лигируют тонкой кетгутовой
нитью.
Кровотечение из кости останав-
ливают с помощью стерильного вос-
ка, тампонадой, мышечным лоскутом
на ножке.
Пересечение нервов. К настоящему
времени предложены около ста спо-
собов обработки нервов при ампу-
тации коиечиости для предотвраще-
ния образования болезненных нев-
ром и фантомио-болевого синдрома,
большинство из которых, однако, ие
оправдались клинической практикой.
В настоящее время применяется наи-
более простой способ обработки нер-
вов: пересечение их острым скальпе-
лем или лезвием бритвы па несколько
сантиметров выше опнла кости. Для
этого с помощью анатомического
пинцета осторожно выделяют нерв-
ные стволы из окружающих тканей
и после введения 0,25% нли 0,5%
раствора новокаина под эпинсврий
пересекают их. Чрезмерное вытяже-
ние нервного ствола может привести
к надрыву осевых цилиндров и об-
разованию невром на протяженин
нерва.
Укорачивают не только основ-
ные, но и крупные кожные нервы.
Недостаточно укороченные нервные
стволы могут вовлекаться в рубцы
или травмироваться в приемной
гильзе протеза, что приводит к об-
разованию болезненных невром или
их регенератов, вызывает местные
или фантомные боли и необходи-
мость повторной операции.
604
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ АМПУТАЦИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
РЕАМПУТАЦИИ
Реампутация — наиболее распро-
страненная реконструктивная хирур-
гическая операция — применяется
прн подготовке к протезированию
для устранения пороков культи, пре-
пятствующих протезированию. Прн
реампутации во многом повторяются
технические приемы, свойственные
ампутациям. Однако от повторных
ампутаций эти операции имеют
принципиальные отличия. Реампута-
ция — плановая операция, которая
имеет целью сформировать культю,
возможно лучше отвечающую зада-
чам функционального протезирова-
ния. Поэтому реампутации всегда
планируют как окончательные опе-
рации. Несмотря на элементы рекон-
структивной хирургии, реампутация
практически всегда предполагает
укорочение скелета культн, что само
по себе наносит ущерб функции.
Однако подчиняясь стремлению сле-
довать во всех случаях сберегатель-
ной тактике, хирурги планируют ре-
ампутацию как экономное укороче-
ние культи. Прн этом величина уко-
рочения кости культи должна быть
обусловлена тем минимумом, кото-
рый позволит получить достаточный
резерв мягких тканей для формиро-
вания культн, хорошо отвечающей
требованиям протезирования.
При реамнутацнн хирург обязан
стремиться добиться заживления ра-
ны в кратчайшие сроки, лучше через
заживление первичным натяжением.
Реампутации на одном сегменте, сле-
дующие одна за другой, чаще всего
говорят об ошибках, допущенных
при планировании или в ходе этих
операций.
Значительные исследования вы-
полнены учеными различных стран
для уменьшения последствий реампу-
таций с точки зрения нанесения
ущерба длине культей конечностей.
Предложены много реконструктив-
ных и пластических операции, кото-
рые позволяют отсрочить время ре-
ампутаций, уменьшить степень уко-
рочения сегмента.
Однако процент реампутаций,
особенно после ампутаций, которые
ноенлн предварительный характер,
остается значительным. Кроме того,
после многих лет передвижения на
протезах под влиянием перегрузки и
старения тканей реампутация оказы-
вается нередко единственным усло-
вием для восстановления функции
культи. Вопрос о показаниях к ре-
ампутациям и о выборе способа их
выполнения решается непросто и
требует немало опыта и знаний.
Особенно сложно обстоит дело с
определением показаний к реампута-
циям по поводу возрастной (физио-
логической) коннчностн растущих
культей у детей.
После первичных ампутаций ко-
нечностей весьма актуальна пробле-
ма ранних ревмпутацнй (в сроки до
3 мес после первичной ампутации).
После предварительных ампута-
ций рана культи обычно закрывается
долго, на поверхности образуются
грубые рубцы, нередко наблюдается
секвестрация обнаженной кости.
Вяло протекающий процесс за-
живления гнойной раны культи не-
редко побуждает хирургов ускорить
реабилитацию за счет ранней реам-
путации. Поскольку обычно реампу-
тация предпринимается для заверше-
ния формирования культн, подготов-
ленной для последующего протези-
рования, эту операцию планируют и
выполняют в пределах здоровых тка-
ней.
В итоге результаты ранних реам-
путаций оказались обескураживающе
плохи. В ходе Великой Отечествен-
ной войны появились директивы,
вовсе запрещающие ранние реампу-
тации [Куприянов П.А., 1942], как
источник большого числа гнойных
осложнений и дискредитирующие
605
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АМПУТАЦИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
идею сберегательного отношения к
длине культи.
Ранним реампутациям следует
противопоставить комплекс мер, на-
правленных на лечение гнойных ос-
ложнений длительно текущего ране-
вого процесса: секвестрэктомию, уда-
ление лигатурных свищей, кожно-
пластические реконструктивные вме-
шательства. Все они должны пред-
шествовать операции окончательно-
го формирования культн.
ОСОБЕННОСТИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО
ВЕДЕНИЯ. ПРОФИЛАКТИКА
И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
Плановые операции — ампута-
ции и реампутации конечностей, как
правило, носят окончательный ха-
рактер с наложеиием на рану глухих
швов н установкой дренажей через
контрапертуры в основании лоскута
по задней поверхности культи. Во
избежание попадания дренажей а
полость раны последние фиксируют
швами к коже.
Первую перевязку после опера-
ции производят через сутки для
удаления пропитанной кровью и сук-
ровицей повязки, контроля за состоя-
нием лоскутов и послеоперационной
раны. Обрабатывают рану спиртом,
спиртовым раствором йода, подтя-
гивают дренажи и при необходимо-
сти снимают отдельные швы, вызы-
вающие натяжение лоскутов кожн,
накладывают полуспиртовую влаж-
но-высыхающую стерильную повязку
для уменьшения отека лоскута и
улучшения дренирования. Удаляют
дренажи на 2—3-и сутки. Однако при
продолжающемся выделении из раны
крови дренажи сохраняют более дли-
тельно, заменяя их новыми. После-
дующие перевязки делают через 2—3
дня, подбинтовывая и укрепляя по-
вязку (гипсовую лонгету). Швы после
ампутации конечностей снимают на
10—12-й день.
Для предотвращения контрактур
в суставах усеченной конечности обя-
зательно накладывают гипсовые лон-
геты. После ампутаций стопы зад-
нюю гипсовую лонгету накладывают
так, чтобы фиксировать стопу под
углом 90° по отношению к голени.
Усеченную конечность после костно-
пластической ампутации по Пирого-
ву желательно фиксировать U-образ-
ной переднезадней лонгетой с фик-
сацией колениого сустава в разогну-
том положении до средней трети
бедра. Это позволяет при первых
перевязках удалять дренажи, ие сни-
мая лонгеты. После ампутации голе-
ни накладывают заднюю гипсовую
лонгету до верхней трети бедра прн
разогнутом в коленного суставе по-
ложении конечности. На культи бед-
ра и тазобедренный сустав гипсовую
повязку не накладывают, так как они
не могут удержать сустав в необхо-
димом положении. Правильное по-
ложение культи бедра при этом
обеспечивают положением в постели,
под матрац которой помещают щит.
Под культей не должно быть валиков
и подушек, она должна находиться
в разогнутом положении. Важно
своевременно (на 2—3-й день) про-
изводить движения в тазобедренном
суставе. Прн фиксации марлевой по-
вязки культи к поясу (во избежание
самопроизвольного ее снятия) также
ие следует придавать сознательно
согнутое положение в суставе. После
ампутации предплечья и кпеги усе-
ченную конечность фиксируют гип-
совой лонгетой с установкой в по-
ложении сгибания в локтевом суставе
на 150—160°, отведение плеча — до
40°.
На 2-й день после операции
больному проводят (2—3 раза в день)
дыхательную гимнастику, при необ-
ходимости— ингаляции теплыми па-
рами, разрешают изменять положе-
606
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ АМПУТАЦИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
иие в постели, а пожилым обеспечи-
вают возвышенное положение туло-
вища во избежание гипостатической
пневмонии.
При отсутствии противопоказа-
ний по общему состоянию на 2—3-н
день больному разрешают сидеть а
постели, а через 4—5 дней — стоять
и ходить с опорой иа костыли или
передвигаться на кресле-коляске.
Гипсовую лонгету снимают через
3—4 дня после удаления швов. При
длительном заживлении раиы, осо-
бенно у пожилых, фиксацию гипсо-
вой лонгетой продлевают до 3—4 иед
с заменой ее на более легкую — по
изменившейся форме усеченной ко-
нечности.
На 3—5-й день после операции
назначают ЛФК — общеукрепляю-
щие упражнения для мышц и суста-
вов сохранившейся конечности и
туловища.
После снятия швов больному
проводят ЛФК и массаж для разра-
ботки движений в суставах опериро-
ванной конечности, восстановления
тонуса мышц культи. Для уменьше-
ния отека дистальной части усечен-
ной конечности применяют бинтова-
ние эластичными бинтами, наклады-
вая их с равномерным умеренным
натяжением, начиная с дистальной
части культн, не вызывая при этом
явлений парестезии и нарушения кро-
вообращения. Наилучшим способом
подготовки к постоянному протези-
рованию является лечебио-трениро-
вочиое или нервнчно-постояиное
протезирование, к которому можно
приступать через 1—2 нед после за-
живления послеоперационной раиы.
Наиболее частыми осложнениями
после ампутации конечности явля-
ются:
— нагиоеиие гематомы и расхо-
ждение краев рапы;
— краевые некрозы лоскутов;
— концевой остеомиелит костной
культи;
— инородные тела;
— лигатурные свищи;
— смещение трансплантата, пя-
точного бугра или надколенника
после костно-пластической ампута-
ции по Биру, Пирогову, Гритти.
При ампутации коиечиости в зоне
обширных патологических измене-
ний мягких тканей (рубцов вследст-
вие ожога, обширного иагноительно-
го процесса и др.) не всегда удается
выполнить тщательный гемостаз, а
наличие очагов инфекции в удаляе-
мой части конечности или дремлю-
щей инфекции в тканях культи можез*
привести к нагноению гематомы,
отеку тканей и расхождению краев
раны. Предупреждают возникнове-
ние этих осложнений более тщатель-
ная подготовка пациента к операции,
санация гнойных очагов, подавление
патогенной микробиоты, общеукреп-
ляющее лечение. В послеоперацион-
ном периоде основное внимание не-
обходимо уделять эвакуации нагно-
ившейся гематомы, частичному сня-
тию швов, тщательному дренирова-
нию раны, в том числе и через
дополнительные контрапертуры в об-
ласти скопления гноя, противоотеч-
ной терапии — наложению повязки с
гипертоническим раствором, промы-
ванию раиы антисептиками, ФТЛ,
лазеротерапии. По снятии отека, ли-
квидации очагов инфекции, после
появления грануляций производят
наложение вторичных швов или дер-
матомную пластику дефекта покро-
вов.
У некоторых пациентов вследст-
вие отека тканей возникают краевые
некрозы лоскутов, а у страдающих
заболеваниями сосудов — даже
омертвение всего лоскута. Это может
зависеть от ошибок в выборе уровня
ампутации, сделанного без учета со-
стояния коллатерального кровообра-
щения.
При наличии токсико-резорбтив-
ной лихорадки применяют капельное
607
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АМПУТАЦИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
внутривенное введение жидкостей
для детоксикации, аитибиотикотера-
пию. Обрабатывая рану на перевяз-
ках, необходимо стремиться перевес-
ти влажный очаговый некроз в сухой,
дожидаясь ограничения процессе,
осуществляя затем этапные некрэк-
томии. После очищения раны, снятия
острых воспалительных явлений, за-
полнения раны грануляциями осуще-
ствляют дерматомную или местную
кожную пластику дефекта покровов.
При длительном течении нагнои-
гельного процесса в ране возможно
возникновение краевого концевого
остеомиелита с формированием сви-
щевого хода. Этому может способ-
ствовать наличие плохо кровоснаб-
жаемых н некротических тканей, сво-
бодных осколков костей после обра-
ботки опила. Профилактикой остео-
некроза, концевого остеомиелита яв-
ляется правильная обработка кост-
ной культи, бережное отношение к
надкостнице и костному мозгу при
ампутации конечности.
Довольно частым осложнением
ампутации конечности является воз-
никновение лигатурных свищей, при-
чиной которых чаще всего служит
использование для гемостаза нитей
из иерассасывающегося материала.
Свищи открываются через послеопе-
рационный рубец или в других уча-
стках культн и, как правило, ослож-
няют протезирование. Нагноившиеся
нити отходят через свищи самопро-
извольно или нх удаляют кровооста-
навливающими зажимами при пере-
вязках через свищ. Глубоко располо-
женные нити иногда длительно не
отходят, и их приходится удалять
хирургическим путем после предва-
рительной фистулографии и прокра-
шивания свищевого хода бриллиан-
товым зеленым. Профилактикой ли-
гатурных свищей является примене-
ние для гемостаза кетгутовых нитей.
Кроме нитей из иерассасывающе-
гося материала, в мягких тканях
культи в качестве инородного тела
могут находиться марлевые шарики,
а чаще всего дренажные трубки, не
фиксированные к коже. После опе-
рации формируется свищ с сукрович-
ным или гнойным отделяемым из
раны. Зондирование свнща. данные
рентгене- и фистулографии помога-
ют установить правильный диагноз.
Поверхностно-расположснпые дрена-
жи и марлевые шарнкн, турунды
удаляют при перевязках через свищ
илн после иссечения свища. Профи-
лактикой таких осложнений является
правильная организация хирургиче-
ской операции, фиксация дренажей
и своевременное их удаление.
После костно-пластических опе-
раций по Пирогову, Биру, Грнтти —
Шимановскому нередко наблюдается
смещение пяточного бугра, костного
трансплантата, надколенника. Возни-
кает деформация культи, болезненная
подвижность трансплантата, потеря
концевой спорности. Через несколь-
ко недель трансплантат фиксируется
к о пилу фиброзной тканью, болевой
синдром уменьшается и больному
назначают протез. Однако протези-
рование представляет большие труд-
ности вследствие деформации, а так-
же необходимости разгрузить болез-
ненную дистальную часть длинной
культи голени или бедра.
Как правило, таким больным в
дальнейшем предстоит реконструк-
ция культи — мобилизация транс-
плантата, освежение костных опилов
и фиксация его спицами или аппа-
ратом Илизарова в корригированном
положении. Профилактикой этих ос-
ложнений является ограничение по-
казаний к костно-пластическим ам-
путациям прн острой травме. При
определенных условиях костно-пла-
стические операции можно выпол-
нять в два этапа. Первым этапом
типичными разрезами вскрывают го-
леностопный или коленный сустав
(при ампутации по Григги), выкраи-
608
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ АМПУТАЦИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
вают подошвенный лоскут с бугром
пяточной костн или передний лоскут
с включением в него надколенника,
выполняют вычлеиеиис в голеностоп-
ном или коленном суставе, откиды-
вают лоскут вверх и фиксируют в
таком положении повязкой. Через
2—3 нед, когда минует опасность
инфекционных осложнений, отпили-
вают берцовые кости надлодыжечно,
а бедренную — над мыщелками, ос-
вежают опилы пяточного бугра и
спиливают хрящевую поверхность
надколенника, прикладывают их к
опилу и фиксируют костными швами
или спицами, накладывают глухие
швы на раиу.
Ошибки при ампутации конечно-
стей. К основным ошибкам следует
отнести:
— выжидательную тактику при
тяжелых размозжениях голеин и бедра,
если попытки добиться неоперативны-
ми методами улучшения состояния
пострадавшего оказались безуспешны-
ми, особенно в тех случаях, когда
размозжение конечности доминирует
по тяжести среди других повреждений;
ампутация конечности в срочном по-
рядке является при этом эффективным
противошоковым мероприятием;
— выполнение ампутации в сроч-
ном порядке при певосполненной
кровопотере;
— выполнение весьма травматич-
ных сберегательных операций при
плохом нли сомнительном прогнозе
для оперативного лечения;
— стремление зашить рану наглу-
хо при отсутствии показаний к на-
ложению глухого шва.
В послеоперационном периоде
можно выделить следующие ошибки:
— недостаточный объем трансфу-
зионной терапии в раннем периоде
травматической болезни при обширных
раиах после усечений бедра или голени;
— преждевременное удаление
дренажей прн наличии значительного
отделяемого из раны;
— недостаточное раскрытие и
дренирование раны;
— отказ или необоснованные от-
срочки кожно-пластнческнх опера-
ций при гранулирующих ранах на
поверхности купьти;
— перевод больных на амбула-
торное лечение с незажившей раной
культи, лигатурными свищами и на-
личием значительного отека тканей;
больных длительно безрезультатно
лечат амбулаторно и они повторно
поступают в другие хирургические
отделения.
Сбережение конечности или части
ее нередко сопряжено с известным
риском для жизни больного, а конеч-
ность при этом оказывается функцио-
нально полезной только в результате
повторных реконструктивных опера-
ций н длительного стационарного ле-
чения. Поэтому у пожилых пациентов
с тяжелыми сопутствующими заболе-
ваниями необходимо стремиться про-
извести ампутацию так, чтобы избе-
жать в последующем реампутации.
О реплантации конечностей. Ус-
пехи реконструктивно-восстанови-
тельной хирургии, казалось бы,
вплотную приблизили возможность
реимппаитации оторванных сегмен-
тов конечностей. Популярность этой
идеи очень велика, и об удачных
исходах подобных операций охотно
сообщают не только в специальных
изданиях, но и в различных средствах
массовой информации. В то же время
и по сей день реплантация оторван-
ной части конечности — операция,
неизбежно сопровождающаяся высо-
ким риском и опасностью многочис-
ленных осложнений.
В развитых странах созданы спе-
циальные медицинские центры, где
имеются условия для проведения по-
добных операций с применением со-
временных технологий, например
микрохирургической техники.
Трудно предполагать, как в пер-
спективе будет развиваться это на-
34 Заказ №1201
609
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АМПУТАЦИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
правление восстановительной хирур-
гии. но сегодня важно объективно
оценить уже накопленный опыт. К
сожалению, опыт и отделенные ре-
зультаты реплантации крупных сег-
ментов конечностей позволяют сде-
лать далеко нс однозначные выводы.
Так, получены весьма благопри-
ятные результаты реплантации ото-
рванных пальцев кистей. При отры-
вах кисти и в пределах предплечья
сообщения о благоприятных резуль-
татах реабилитации встречаются зна-
чительно реже. Практически отсут-
ствуют сообщения о функциональ-
ных результатах реимплантации ру-
ки, оторванной выше уровня локте-
вого сустава.
Достаточно обратиться к переч-
ню возможных осложнений, сопро-
вождающих реплантацию крупных
сегментов: укорочение руки (ноги),
несоосность в суставах, атрофия тка-
ней, полный или частичный паралич
мышц, деформации и контрактуры,
полное или частичное отсутствие
чувствительности, в том числе сус-
тавно-мышечного чувства, боли, тро-
фические расстройства и т. п.
Даже при современном комплекс-
ном лечении устранение всевозмож-
ных расстройств и осложнений, воз-
никающих после реплантации, созда-
ет множество предпосылок к тому,
что пациенты, спустя некоторое вре-
мя, категорически настаивают на
удалении бесполезной в функцио-
нальном отношении и уродливой
конечности.
Иллюстрацией этому может по-
служить следующее наблюдение.
В возрасте 7 лет пациент пострадал при
железнодорожной аварии. По поводу отрыва
обеих голеней была произведена ампутация в
верхней трети левой голени, сегмент правой
конечности реплантирован. Многие последую-
щие годы в различных клиниках страны пред-
принимались попытки за счет реконструктивных
операций восстановить способность больного к
самостоятельному передвижению. Меюдом ди-
стракции устранены укорочение и нссооспоа i.
суставов. Делались многочисленные пипыгкп
восстановить активные и пассивные движения в
коленном суставе реплантированной конечности,
производили операции на периферических нер-
вах. на околосуставных жзпях.
Через 13 лет больной заявил о твердом
намерении удалить реплантированную ногу, так
как на опорной поверхности стопы сформиро-
вались длительно не заживающие трофические
язвы, осложненные остеомиелитом пт очной
костн. Больной передвигается па коляске. Со-
циальное положение тяжевое, школьное образо-
вание ле завершено, средств к существованию
нет.
Сложившийся стереотип жизни при посто-
янном возврате на лечение в стационарах привел
к проблемам с психикой. Чувствительность
покровов конечности отсутствует, нога является
постоянным источником болей > инфекционных
осложнений.
По просьбе больного выполнена ампутация
правой голени с перемешен нем подошвенной
кожи на опорную поверхность культн. Изготов-
лены протезы обеих голеней, и больной впервые
за многие годы стал самостоятельно передви-
гаться.
Таким образом, реплантация
крупных сегментов, особенно нижней
конечности, по-прежнему остается
сложной проблемой, решение кото-
рой еще впереди.
Как альтернативу этой идеи, мы
предлагаем при отрывах нижних ко-
нечностей и благоприятных условиях
для реплантации использовать воз-
можность реплантировать пяточно-
подошвениый комплекс (как при ко-
стно-пластической ампутации по Пи-
рогову).
При этом опасность и сложность
операции невелика, а опороспособ-
иость культи и ее удлинение играют
важную роль в итогах реабилитации.
ДИАГНОСТИКА И ОПЕРАТИВНОЕ ПЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕРВОВ
Гпава 1 1
ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ДИАГНОСТИКА
И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕРВОВ
Признаки: полное или частичное
нарушение проводимости, симптомы
выпадения движений, чувствительно-
сти и вегетативных функции в об-
ласти всех разветвлений иерва ниже
уровня его повреждения.
Срединный нерв. При изолиро-
ванном повреждении страдает про-
нация, ослабляется ладонное сгиба-
ние кисти, нарушаются сгибание I,
П, III пальцев и разгибание средних
фаланг II и III пальцев. Развивается
атрофия мышц лучевой половины:
поверхностной головки глубокого
сгибателя I пальца, мышц, противо-
поставляющей и короткой отводящей
I палец и первой, второй червеоб-
разных мышц кисти. Нарушаются
противопоставление, отведение и ро-
тация I пальца. Кисть становится
похожей иа обезьянью лапу. Нару-
шается чувствительность кожи ла-
донной поверхности I, П, III пальцев
и лучевой стороны IV пальца, соот-
ветствующей им части ладони, а
также на тыле дистальных фаланг
этих пальцев (рис. 333, а — в).
Характерны вазо мотор по-секре-
торно-трофические расстройства. Ко-
жа I, II, III пальцев становится
синюшной или бледной, ногти —
тусклыми, ломкими и исчерченными.
Мягкие ткани атрофичны, пальцы
истончены, выражены гиперкератоз,
гипергидроз, изъязвления.
При попытке удержать лист бу-
маги между II и I пальцами больной
вынужден выпрямить I палец, чтобы
осуществить захват за счет приводя-
щей мышцы, иннервируемой локте-
вым нервом. У больного теряется
чувство ощущения предметов, из-за
отсутствия оппозиции I пальца нару-
шаются все виды захватов. Рука служит
только для вспомогательных действий.
При одновременном повреждении су-
хожилий кисть вообще становится не-
пригодной к трудовой деятельности.
Локтевой нерв. Полное пораже-
ние локтевого иерва вызывает ослаб-
ление ладонного сгибания кисти,
отсутствие сгибания IV, V н части
III пальца, невозможность сведения
и разведения пальцев, особенно IV
и V, невозможность приведения I
пальца. Развивается атрофия мышц
гипотеиара, приводящей мышцы I
пальца, двух червеобразных и всех
межкостных мышц. Возникает сгиба-
тельная установка средних и ногте-
вых фаланг IV, V пальцев, гиперэкс-
тензия основных фаланг IV, V паль-
цев, отсутствуют приведение и про-
тивопоставление V пальца. В резуль-
тате кисть принимает вид когтистой
птичьей лапы. Обычно нарушена
поверхностная чувствительность на
коже V пальца, локтевой половины
IV пальца и соответствующей нм
локтевой части кисти (рис. 333, г — д).
Суставно-мышечное чувство на-
рушено в V пальце. Возможны циа-
ноз, нарушения потоотделения н по-
нижение кожной температуры в зоне,
примерно совпадающей с зоной рас-
стройств чувствительности. Функция
кисти у больных с повреждением
локтевого иерва существенно отли-
чается от функции неповрежденной
руки, что особенно наглядно прояв-
ляется при одновременной работе
обеими руками. Пострадавшая кисть
не участвует в действиях, требуюших
активной работы пальцев (быстрота,
сила, ловкость). Выполнение мани-
пуляций такой кистью затруднено по
611
ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
333. Симптомы повреждения срединного (а —
в), локтевого (г — е) и лучевого (ж — и) нер-
вов.
а —«обезьянья лапа»: б—зоны нарушения чувст-
вительности: в — при попытке сжать пальцы в
кулак I и II пальцы не сгибаются; а — «когтистая»
кисть; д—зоны нарушения чувствительности; е
— при попытке сжать пальцы в кулак IV и V пальцы
не сгибаются: ж — «висячая» кисть; з — зоны нару-
шения чувствительности; и — при попытке разомк-
нуть сомкнутые ладони пальц ы поврежденной кисти
пассивно сгибаются.
сравнению с неповрежденной рукой.
Выпадение чувствительности по ме-
диальному краю ладони н на V
пальце заставляет больных ограни-
чивать деятельность неполноценной
руки за счет более активного исполь-
зования неповрежденной кисти. Осо-
бенно это заметно прн письме, когда
часть ладони и V палец, лишенные
чувствительности, прилежат к столу.
Из-за выпадения функции мелких
мышц появляется быстрое утомление
кисти. Боязнь получить ожог или
травму заставляет больных излишне
щадить поврежденную кисть.
Повреждения срединного п лок-
тевого нервов. При сочетанном по-
вреждении срединного и локтевого
нервов развивается деформация кис-
ти, характерная для поражения каж-
дого из этих нервов, но приводящая
612
ДИАГНОСТИКА И ОПЕРАТИВНОЕ ПЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕРВОВ
к более тяжелым нарушениям функции
руки. Полностью утрачивается способ-
ность производить сгибательные дви-
жения кисти и пальцев. Длительное
порочное положение кисти вызывает
вторичные изменения (стойкая дефор-
мация продольной и поперечной дуг
свода кисти с уплощением ее, уплот-
нение н сморщивание капсулы пяст-
но-фаланговых суставов с последую-
щей сгибательно-разгибательной кон-
трактурой пальцев кисти).
Функция кисти недостаточна да-
же для элементарных трудовых про-
цессов, так как нарушаются все виды
захватов. В зоне иннервации повре-
жденных нервов отсутствует чувст-
вительность, развиваются трофиче-
ские расстройства (цианоз кожи, ги-
перкератоз, снижение потоотделения
и кожной температуры). Чем дис-
тальнее поврежден нерв, тем более
резко проявляются вазомоторные и
трофические расстройства. Чем дли-
тельнее период денервации, тем более
выражены вторичные расстройства.
В повседневной жизни такие больные
используют пострадавшую руку только
для второстепенных действий, в основ-
ном для поддержания крупных предме-
тов, захваченных здоровой рукой.
Лучевой нерв состоит из чувстви-
тельных и двигательных волокон.
Двигательные волокна иннервируют
разгибатели предплечья, кисти н
пальцев. Чувствительные волокна ин-
нервируют кожу тыльной поверхно-
сти предплечья, лучевую сторону
тыльной поверхности кисти и час-
тично 1, II, реже III пальца. Чаще
лучевой нерв повреждается на уровне
средней трети плеча, при этом нару-
шается супинация, кисть свисает.
Пальцы полусогнуты в суставах н
свисают ступенеобразно (рис. 333,
ж — и). Отведение I пальца невоз-
можно. Отсутствует активное разги-
бание в лучезапястном и пястно-фа-
ланговых суставах. Невозможно сжа-
тие кисти в кулак. Только после
фиксации предплечья в положении су-
пинации больной может сжать пальцы
и захватить предмет. Страдает тактиль-
ная чувствительность, болевая — сохра-
няется. Вегетативные расстройства вы-
ражены в виде цианоза, отека и припух-
лости на тыле кисти.
Наблюдаются гипертрихоз на
тыльной поверхности предплечья и
кисти, значительный остеопороз кос-
тей запястья. Возможность разгиба-
ния пальцев определяется при согну-
том в пястно-фаланговых суставах
положении (для выключения функ-
ции межкостных мышц, способных
осуществлять разгибание в дисталь-
ных суставах вытянутых пальцев),
При попытке тыльного разгибания
кистей, соединенных друг с другом
ладонями с выпрямленными пальца-
ми, иа стороне повреждения кисть
сгибается, следуя за разгибанием здо-
ровой кисти, пальцы не отводятся и
согнутыми скользят по ладони здо-
ровой, отводимой кисти (тест
А.В.Триумфова).
При неправильном лечении раз-
вивается стойкая контрактура кисти
в положении сгибания в лучезапяст-
ном суставе и приведения 1 пальца.
Классификация травм периферической
нервной системы
По этиологии:
Механические повреждения:
— открытые повреждения (ранения) —
огнестрельные, резаные, колотые,
рубленые, рвано-ушпблениые и др.;
— закрытые повреждения — ушиб,
тракция, сдавление (гипсовой повяз-
кой, жгутом, гематомой, костными
отломками, костной мозолью, доба-
вочными шейными ребрами, в ре-
зультате отека тканей, в костно-фас-
цнальных каналах и др.); хроническая
травма нерва, вывих нерва.
Термические повреждения:
ожоги, электроожоги.
Химические повреждения:
инъекции лекарственных и других ве-
ществ.
По степени повреждения:
полное нарушение проводимости;
частичное нарушение проводимости.
613
ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ верхней конечности
По локализации: сторона повреждения.
Сочетанные повреждения:
с сухожилиями, мышцами, сосудами, костя-
ми, суставами: повреждения нерва при травме
различных органов, при травме головного н
спинного мозга
Комбинированные повреждения:
— повреждение нерва и лучевая болезнь;
— повреждение нерва и поражения боевыми
отравляющими веществами:
— повреждение церва н ожоговая болезнь.
Показания к наложению шва па
нерв и невролизу прн открытых по-
вреждениях. Лри резаных, колотых,
рубленых, рваных ранениях конечно-
сти н полном нарушении проводи-
мости нерва показано наложение шва
на нервный ствол. Прн частичном
нарушении проводимости нерва в
этих случаях показана ревизия нерва
с уточнением объема операции после
осмотра нерва в ране и проведения
электродиагностики на обнаженном
нервном стволе. При наличии грубых
внутриствольных изменений (частич-
ный перерыв нервв, неврома, рубец)
производят резекцию измененного
участка нерва с последующим нало-
жением шва. В остром периоде трав-
мы на операции чаще находят ана-
томический перерыв части нерва.
В таких случаях неповрежденные
пучки нерва сохраняют, поврежден-
ные экономно освежают и наклады-
вают межпучковый шов, используя
при этом микрохирургическую тех-
нику. Через несколько недель илн
месяцев после травмы частичное на-
рушение проводимости нерва не все-
гда является показанием для опера-
ции. При иарушеннн проводимости
нерва, когда сила ннпервируемых нм
мышц и чувствительность оценива-
ются в 4 балла, показано неопера-
тивное лечение. Если нарушение про-
водимости нерва более глубокое (си-
ла мышц и чувствительность сниже-
ны до 1—3 баллов), то следует
провести интенсивные курсы неопе-
ративного лечения в течение 1—
2 мес. Прн неэффективности его по-
казано оперативное вмешательство.
Объем операции (шов, невролиз)
уточняют в ходе самой операции.
Так, если прн осмотре и пальпа-
ции не находят грубых внутрнстволь-
ных изменений, электропроводи-
мость нерва сохранена, показа и
внешний невролиз. Если при осмотре
и пальпации находят боковую нев-
рому, захватывающую часть пучков
нерва, то показана резекция изменен-
ной части нерва с последующим
наложением межпучкового шва с
использованием микрохирургической
техники. Если при осмотре и паль-
пации находят неврому, захватываю-
щую весь поперечник нерва, то воз-
можны два тактических варианта:
при отсутствии электропроводимо-
сти нерва производят резекцию из-
мененного участка нерва н наложе-
ние шва, при наличии хотя бы
минимальной электропроводимости
операцию можно закончить внешним
невролизом и подвести электроды
для стимуляции.
При огнестрельных ранениях нер-
вов тактика лечения склады вается
совершенно по-особому, что связано
со смешанным механизмом воздейст-
вия на нервные стволы (сотрясение,
размозжение, разрыв) и обширно-
стью поражения. Прн ПХО раны
необходимо накладывать шов на
полностью прерванные нервные
стволы. Однако в связи с тем, что у
некоторых пациентов с огнестрель-
ным ранением нарушение проводи-
мости нервов связано с сотрясением,
которое обусловлено высокой кине-
тической энергией ранящего енвряда,
резекция неповрежденных нервов прн
ПХО не показана. Показания к
повторному оперативному вмеша-
тельству (шов, невролиз) на таких
нервах обычно выясняются спустя
2—4 мес после ранения н позже,
когда исчезнут явления, вызввнпые
сотрясением нервного ствола, п ос-
танутся стойкие неврологические вы-
614
ДИАГНОСТИКА И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕРВОВ
падения (нарушения движений, чув-
ствительности и трофики), обуслов-
ленные тяжелыми морфологическими
внутриствольными изменениями. Ес-
ли спустя 1—2 мес после огнестрель-
ного ранения неврологическое и ин-
струментальное исследование выяв-
ляет синдром полного нарушения
проводимости нерва (паралич мышц
и развивающуюся их атрофию, ане-
стезию в зоне автономной иннерва-
ции, наличие трофических наруше-
ний, полную реакцию перерождения
соответствующих мышц, отсутствие
электропроводимости нерва, био-
электрическое молчание или наличие
денервационных потенциалов на
электромиограмме, отсутствие вы-
званных мышечных потенциалов)
или выявляется синдром глубокого
нарушения проводимости нерва при
полной неэффективности активно
проводимого неоперативного лечени-
ям, показана ревизия поврежденного
иерва. При ревизии обязательно ис-
пользование микрохирургической
техники и оптического увеличения,
при этом производят осмотр нерва,
пальпацию его для определения внут-
риствольного уплотнения (иевромы),
проведение электродиагностики об-
наженного нервного ствола. При
обнаружении отчетливых изменений
в нерве, при отсутствии электропро-
водимости его показана резекция
измененного участка нерва с после-
дующим наложением шва. При от-
сутствии отчетливых изменений в
нерве при наличии даже минималь-
ных признаков проводимости обна-
женного нерва показано проведение
невролиза и подведение к нерву
электродов или введение их субэпи-
неврально для длительной электро-
стимуляции в послеоперационном пе-
риоде в течение 2—4 нед.
Показания к наложению швов па
нерв и невролизу при закрытых по-
вреждениях. Закрытые повреждения
нервных стволов в мирное время
встречаются довольно часто, они могут
произойти в результате ушиба, тракции
или сдавления. Типичным примером
ушиба иерва является повреждение лок-
тевого нерва при травме локтевой
области, которую в течение жизни
испытывает почти каждый человек, при
этом пострадавший ощущает как бы
удар током в V палец, в область мышц
гипотенара с онемением этой зоны.
Чувство онемейения в зависимости от
тяжести травмы длится от нескольких
минут до нескольких часов.
Обычно при ушибах нерва с
частичным нарушением проводимо-
сти в течение нескольких недель
после курса неоперативного лечения
наступает восстановление функции
иерва. Если ушиб иерва вызвал пол-
ное или глубокое нарушение его
проводимости со снижением силы
иннервируемых мышц и чувствитель-
ности до 1—2 баллов, с отсутствием
эффекта от неоперативного лечения,
то показано оперативное вмешатель-
ство— ревизия иерва с проведением
электродиагностики на открытом
нерве с уточнением объема операции
(шов, невролиз).
Характерным примером тракци-
онного повреждения является повре-
ждение плечевого сплетения при за-
тягивании руки в транспортер. По
мнению многих авторов, оператив-
ное вмешательство при закрытых
тракционных повреждениях плечево-
го сплетения, как правило, не пока-
зано. При закрытом тракционном
повреждении плечевого сплетения
оперативное лечение не показано
двум группам больных:
1) больные, у которых нарушение
проводимости стволов плечевого
сплетения частичное и в результате
неоперативного лечения идет процесс
восстановления проводимости нер-
вов с улучшением полезной функции
конечности;
2) больные, у которых имеет
место закрытое тракционное повре-
615
ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ждение всех стволов плечевого спле-
тения с полным нарушением прово-
димости при большом сроке, про-
шедшем после травмы (3—5 лет и
более), при наличии грубой атрофии
мышц руки и плечевого пояса, их
паралича, полном перерождении
мышц, отсутствии электропроводи-
мости стволов плечевого сплетения,
анестезии кнсти и предплечья, нали-
чии выраженных трофических нару-
шений; обычно у таких больных
оперативное вмешательство ие при-
водит к положительным результатам.
Наиболее тяжелый прогноз при
сочетании повреждения плечевого
сплетения и подключично-подмы-
шечной артерии (тромбоз) со значи-
тельным нарушением кровообраще-
ния.
Оперативное вмешательство (ре-
визия стволов плечевого сплетения)
показано больным следующих групп:
1) больные с тракционным по-
вреждением плечевого сплетения с
полным нарушением проводимости
всех стволов в ранние сроки после
травмы (до б мес); если при ревизии
обнаруживается перерыв ствола, то
показано его сшивание; при большом
дефекте, когда концы иерва сшить
не удается, показано сшивание раз-
ноименных нервов; в качестве нев-
ротизатора можно использовать диа-
фрагмальный нерв, межребериые
иервы и др.;
2) больные с тракционным по-
вреждением плечевого сплетения с
полным нарушением проводимости
одного или нескольких стволов; по-
казана ревизия поврежденного ство-
ла (одного или нескольких), жела-
тельно в первые полгода — год после
травмы; при полном перерыве ствола
плечевого сплетения показана рекон-
струкция его; если анатомическая
целость ствола плечевого сплетения
сохранена, то производят тщатель-
ный внешний невролиз его и подво-
дят к стволу или вводят субэпииев-
ральио электроды для долгосрочной
электростимуляции в послеопераци-
онном периоде (2—4 иед);
3) больные с тракционным по-
вреждением плечевого сплегеиия с
частичным нарушением проводимо-
сти одного или всех первичных или
вторичных стволов; оперативное вме-
шательство (ревизия, невролиз, под-
ведение электродов для долгосроч-
ной электростимуляции в послеопе-
рационном периоде) показано, когда
проводимое в течение 3—6 мес не-
оперативное лечение нс дает поло-
жительного результата;
4) больные с тракционным по-
вреждением плечевого сплетения как
с полным, так и с частичным нару-
шением проводимости, сочетанным с
переломом ключицы, 1 ребра, лопат-
ки, когда по рентгенологическим и
клиническим признакам можно пред-
полагать сдавление или повреждение
отломками костей первичных или
вторичных стволов плечевого спле-
тения; при этом показана ревизия
стволов плечевого сплетения, при их
анатомической целости проводят
невролиз, при перерыве — реконст-
рукцию; необходимо устранить сдав-
ление отломквми костей.
Сдавление нервных стволов —
своеобразная форма повреждения.
Оиа может наступить от сдавления
нервов, сосудов, мышц гипсовой по-
вязкой, жгутом, нарастающей гема-
томой, в результате отека тканей.
Нерв может быть сдавлен отломками
костей, костной мозолью, добавоч-
ным шейным ребром, в естественных
костио-фасциальиых каналах (тун-
нельные синдромы) и др.
Сдавление гипсовой повязкой —
одна нз наиболее частых причин
сдавления нервного ствола. При дан-
ном механизме сдавливаются иервы,
мышцы и сосуды, что быстро при-
водит к некрозу мышц, грубым ише-
мическим изменениям в нервных
стволах, причем повреждения мышц
616
ДИАГНОСТИКА И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙНЕРВОВ
и нервов часто бывают очень тяже-
лыми и необратимыми. На верхней
конечности страдают в основном
мышцы и нервы передней поверхно-
сти предплечья (сгибатели кисти и
пальцев, срединный и локтевой нер-
вы). Если при наложенной циркуляр-
ной гипсовой повязке появляются
признаки сдавления и нарушения
проводимости нервных стволов, что
клинически проявляется болевым
синдромом, а затем нарушением чув-
ствительности на пальцах кисти, то
необходимо немедленно снять гипсо-
вую повязку. Если прн обследовании
больного при этом определяется пол-
ное нарушение проводимости нерв-
ных стволов (анестезия пальцев) и в
течение ближайших 2—3 ч после
снятия повязки анестезия не исчезает,
то показано срочное оперативное
вмешательство с широким рассече-
нием фасций для устранения отека и
сдавления мышц и иервов в плотных
фасциальных влагалищах. Эта опе-
рация в некоторых случаях может
предотвратить некроз мышц и нер-
вов, Если гипсовую повязку снимают
поздно, то в последующем развива-
ется контрактура Фолькманна. Ра-
циональный способ лечения ишеми-
ческой контрактуры заключается в
иссеченнн некротизированных мышц,
пересадке сухожилий и восстановле-
нии нервов. Прн контрактуре Фольк-
манна в результате некроза мышц и
дальнейшего их рубцового перерож-
дения кнсть и пальцы находятся в
согнутом положении, кроме того,
имеет место полное илн частичное
нарушение проводимости срединного
и локтевого иервов. При этой форме
поражения нервов оперативное вме-
шательство показано и в отдаленные
сроки после повреждения (даже спус-
тя несколько месяцев, а иногда и лет
после случиашегося).
Операция должна заключаться в
полном иссечении некротизирован-
ных мышц. Затем производят рекон-
струкцию сухожилий. Заканчивают
операцию широкой ревизией постра-
давших нервных стволоа. Если про-
изошел некроз нервного ствола, то
необходимо произвести широкую мо-
билизацию его отрезков и после
«освежения» концов нерва наложить
шов. Если нерв изменен, но некроз
его ие наступил и при электродиаг-
ностике определяется, что проводи-
мость обнаженного нерва, хотя и
снижена, но сохранена, вмешательст-
во на нерве заканчивается внешним
невролизом.
Сдавление нерва жгутом — свое-
образная форма повреждения. Наи-
более часто поражается лучевой нерв.
Следует помнить, что поражен ие
лучевого нерва может наступить уже
спустя полчаса после наложения жгу-
та. При внутрикостной и внутривен-
ной анестезии в травматологических
стационарах вместо жгута для про-
филактики осложнений со стороны
нервов предпочтительнее использо-
вать пневматическую манжету. Сле-
дует отметить, что это не спасает
больных от осложнений. Тактика
лечения при поражении лучевого
нерва в результате наложения жгута
должна быть следующая.
При синдроме частичного нару-
шения проводимости лечение, как
правило, только неоперативное. Оно
во всех случаях заканчивается выздо-
ровлением пациентов в ближайшие
полгода. Оперативное вмешательство
бывает показано лишь в редких
случаях, когда имеет место синдром
глубокого (близкого к полному) на-
рушения проводимости лучевого нер-
ва после наложения жгута, приводя-
щего к отсутствию электропроводи-
мости лучевого нерва, полной реак-
ции перерождения разгибателей кис-
ти и пальцев, если в течение 3—4 мес
энергичное неоперативное лечение не
дает положительного эффекта. В та-
ких случаях показаны невролиз лу-
чевого нерва и подведение электро-
617
ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
дов к нему для длительной электро-
стимуляции в послеоперационном пе-
риоде.
Оперативное вмешательство (нев-
ролиз лучевого нерва и подведение
электродов к нему для длительной
электростимуляции — в течение 2—
4 нед в послеоперационном периоде)
показано пациентам со жгутовым
повреждением лучевого иерва при
наличии синдрома полного наруше-
ния его проводимости: атрофия н
паралич мышц, отсутствие электро-
проводимости нерва, полная реакция
перерождения мышц, если энергич-
ное неоперативное лечение (с исполь-
зованием грязевых аппликаций) в
течение 4—6 мес не двет положи-
тельного эффекта.
В практике нейрохирурга и нев-
ролога изредка встречаются пациен-
ты, у которых жгут вынуждены были
держать на конечности в течение
нескольких часов. В этих случаях
страдают все нервы конечности дис-
тальнее жгута, и часто в последую-
щем возникает контрактура типа
фолькманиовскоЙ в связи с длитель-
ной ишемией мышц. Так, при пре-
бывании в течение нескольких часов
жгута на плече страдают все нервы
предплечья: лучевой, локтевой, сре-
динный, а затем развивается сгиба-
тельная контрактура кисти и паль-
цев. План лечения таких больных
должен быть таким же, как и при
контрактуре Фолькманна, возникаю-
щей в результате сдавления конечно-
сти гипсовой повязкой.
Сдавление нервных стволов гема-
томой — редкая форма повреждения.
Она возникает при колотом ранении
артерии, когда продолжающееся кро-
вотечение приводит к возникновению
нарастающей гематомы, которая и
сдавливает нервные стволы. Клини-
чески это проявляется нарастанием
признаков нарушения проводимости
нервных стволов. Чаще эта форма
повреждения встречается при повре-
ждении подключичной, подмышеч-
ной и плечевой артерии. Таким боль-
ным показано срочное оперативное
вмешательство: эвакуация гематомы
и остановка кровотечения. Одновре-
менно необходимо произвести реви-
зию нервов. Чаще операция закан-
чивается невролизом.
Сдавление нервов отломками кос-
тей—довольно частая причина по-
вреждения нервов при переломах
костей. Повреждения нервов при
переломах костей обусловлены тремя
группами причин: первая относится
к моменту перелома костн и связана
с прямым воздействием силы на
кости и нерв; вторая — вторичные
изменения тканей в области перелома
(образование костной мозоли, рубце-
вание); третья — проведение лечеб-
ных мероприятий по поводу перело-
ма (оперативные вмешательства, за-
крытые репозиции, иммобилизация,
наложение гипсовых повязок). Суще-
ствуют 3 варианта сдавления нервов:
1) у больного с переломом кости
сразу после перелома нет признаков
повреждения нерва; затем при транс-
портировке или в процессе лечения
при неэффективности иммобилиза-
ции костных отломков происходит
их смещение, оии сдавливают нерв,
в результате чего происходит нару-
шение его проводимости; если отло-
мок имеет острый край, то может
произойти даже полный анатомиче-
ский перерыв нерва; такому пациенту
необходима срочная помощь травма-
толога и нейрохирурга в следующих
случаях:
— при наличии частичного неглу-
бокого нарушения проводимости
нерва можно произвести закрытую
репозицию отломков кости без реви-
зии иерва; если же травматолог
считает показанной открытую репо-
зицию отломков, то нейрохирург
может одновременно произвести ос-
мотр иерва во время оперативного
вмешательства; если он обнаружит
618
ДИАГНОСТИКА И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕРВОВ
при этом разрыв эпиневрия без раз-
рыва пучков иерва, надрыв эпииев-
ральиой оболочки следует зашить;
при обнаружении свежей субэпииев-
ральиой гематомы ее следует эвакуи-
ровать: при разрыве части пучков
нервного ствола необходимо нало-
жить частичный шов (при этом обя-
зательно использование микрохирур-
гической техники);
— прн наличии полного или глу-
бокого нарушения проводимости
нерва целесообразно произвести ре-
визию нерва с уточнением объема
оперативного вмешательства на нем
(шов, частичный шов, невролиз) в
зависимости от результатов осмотра,
пальпации нерва и данных электро-
диагностики на обнаженном нерве;
2) у больного с переломом кости
сразу после перелома нет признаков
повреждения нервных стволов; при-
знаки повреждения иерва (частичное
или полное нарушение проводимо-
сти) появляются после закрытой ре-
позиции отломков; важнейшим прие-
мом для предотвращения поврежде-
ния нерва при закрытой репозиции
отломков является тщательное вы-
полнение классических рекоменда-
ций; нерв, попавший между отлом-
ками, выскальзывает из-под них и не
повреждается в момент репозиции,
если отломки кости предварительно
несколько растянуть в разные сторо-
ны вдоль их продольной оси; если
повреждение нерва произошло, то
тактика в отношении пациентов этой
группы такая же, как и в отношении
пациентов первой группы;
3) повреждение иерва отломками
кости при открытой репозиции, как
правило, свидетельствует о низкой
квалификации хирурга н слабой ори-
ентировке его в топографической
анатомии; если повреждение иерва
выявлено в процессе операции, то
решение о тактике лечения (шов,
невролиз, частичный шов) принять
обычно несложно после осмотра нер-
ва, пальпации его и проведения
электродиагностики иа обнаженном
иерве; обнаружение признаков нару-
шения проводимости иерва уже после
оперативного вмешательства значи-
тельно усложняет положение врача
и больного; надежным способом из-
бежать повреждения нервов при опе-
ративном вмешательстве является
выделение нерва до вмешательства
на костях и отведение его на рези-
новых держалках в сторону от от-
ломков костей.
Сдавление нервов добавочными
шейными ребрами описано анатомами
давно. Наличие шейных ребер —
довольно распространенное явление
(от 0,5 до 1% по разным данным),
одиако сдавление сосудов и нервов
оии вызывают только у 10% паци-
ентов и чвще обнаруживается у
женщин. Шейные ребра могут быть
у V, VI, VII шейных позвонков.
Практическое значение для хирургов
имеют ребра VII шейного позвонка,
так как оии могут сдавливать стволы
плечевого сплетения. При появлении
признаков сдавления стволов плече-
вого сплетения добавочными шейны-
ми ребрами показано оперативное
вмешательство. В типичных случаях
оио должно заключаться в резекции
шейного ребра и невролизе вовле-
ченных в патологический процесс
стволов плечевого сплетения. Если
имеются признаки нарушения крово-
обращения, то производят анпюлиз
подключичной артерии. При выявле-
нии во время операции сдавления
нервов и сосудов передней лестнич-
ной мышцей необходимо произвести
скалеиотомию. Если нервы или сосуд
сдавливаются фиброзными тяжами,
то их также необходимо рассечь.
Оперативное вмешательство целесо-
образно проводить в начальной ста-
дии заболевания при появлении бо-
левого синдрома и парестезии. Нс
следует проводить неоперативное ле-
чение до появления атрофии мышц.
619
ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
так как этн аыпадеиия почти не
подвергаются обратному развитию
после операции.
Сдавление нервов в результате
отека тканей — весьма редкая фор-
ма повреждения нервного ствола.
Причинами быстрого и выраженного
отека тканей конечности (чаще пред-
плечья), приводящего к сдааленню
нервов, могут быть тупая травма,
случайные инъекции различных ве-
ществ (обычно вместо ноаокаина),
например эфира, бензина, спирта и
т. п., подкожно или внутримышечно
(причем вещество может быть введе-
но не в нерв и не близко от него,
так что непосредственного химиче-
ского повреждения нервного ствола
ие произошло) н некоторые другие
причины. В результате быстро воз-
никающего (в течение нескольких
часов) и нарастающего отека тканей
происходит сдавление мышц и нерв-
ных стволов в плотных малоподат-
ливых фасциальных влагалищах.
При этом механизм повреждения
сходен с таковым при сдавлении
конечности гипсовой повязкой. В
результате выраженного отека тка-
ней сдавливаются мелкие сосуды,
нарушается кровообращение в мыш-
цах и нервных стволах. Клинически
это проявляется болевым синдромом,
нарушением движений и чувствитель-
ности. При нарастающих расстрой-
ствах чувствительности пальцев по-
казано срочное оперативное вмеша-
тельство — широкое рассечение
плотных фасций и невролиз постра-
давших нервных стволов для предот-
вращения некроза мышц и нервов и
гибели их от ишемии. Если такую
операцию не предпринимают, то ис-
ходом этого вида повреждения обыч-
но является контрактура Фолькман-
на разной выраженности. Лечебные,
мероприятия при ней описаны выше.
Сдавление нервов в естественных
костно-фасциальных каналах можно
расценивать как разновидность хро-
нической травмы нераа. Прн этом
нерв подвергается сдавлению, хрони-
ческой травматизацни и ишемии, что
приводит к постепенному снижению
его проводимости и нарушению функ-
ции. Протекают этн симптомоком-
плексы хронически с обострениями и
ремиссиями под влиянием внешних и
внутренних факторов. Этот вид по-
вреждения обычно связывают с изме-
нением обменных процессов в орга-
низме, что вызывает дегенеративные
изменения связочно-фасциального ап-
парата. Провоцирующим фактором в
ряде случаев может быть большая
нагрузка на определенные группы
мышц, связанная с особенностями
трудовой деятельности. Наиболее час-
то встречаются синдром капала запя-
стья с поражением срединного нерва
и синдром передней лестничной мыш-
цы с поражением стволов плечевого
сплетения. Кроме того, стволы плече-
вого сплетения могут страдать под
малой грудной мышцей с развитием
гиперабдукционного синдрома. Лок-
тевой нерв может поражаться в канале
под связкой между гороховидной и
крючковидной костями (гюйонов ка-
нал), а также в локтевой бороздке под
треугольной связкой локтевого суста-
ва. Лучевой нерв может быть сдавлен
в спиральном канале на плечевой
кости. Задний межкостный нерв, яв-
ляющийся ветвью лучевого, может
хронически ущемляться, под апонев-
ротическим краем короткого лучевого
разгибателя кисти.
Лечение туннельных синдромов в
начальных стадиях заболевания
обычно неоперативное. При отсутст-
вии эффекта от него следует как
можно раньше прибегать к опера-
тивному вмешательству, которое со-
стоит в рассечении, а чаще в иссе-
чении измененных связок и стенок
сухожильно-фасциальных влагалищ
н проведении внешнего невролиза.
Хроническая травма нерва —
сравнительно редкая и очень своеоб-
<520
ДИАГНОСТИКА И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕРВОВ
разная форма повреждения. Чаще
всего она относится к локтевому
иерву н возникает обычно спустя
несколько лет после перелома костей,
формирующих локтевой сустав. Кро-
ме того, эта форма повреждения
иерва формируется прн хопдроматозе
локтевого сустава н очень редко
после тяжелых ожогов области лок-
тевого сустава.
Клинически она проявляется тем,
что спустя несколько лет после пе-
релома. появления хопдроматоза или
ожога области локтевого сустава у
пациента выявляются признаки по-
степенно и очень медленно разви-
вающегося нарушения проводимости
локтевого нерва. Это проявляется
медленно нарастающей атрофией
мышц кисти, иннервируемых локте-
вым нервом (мышцы, приводящей
I палец, межкостных мышц, мышц
гипотенара), их парезом, а затем
параличом. Параллельно нарушают-
ся чувствительность и потоотделение
в зоне иннервации локтевого иерва
(иа V пальце и в области гипотенара).
Процесс развивается медленно, одна-
ко в течение нескольких лет приводит
к полному параличу мышц кисти,
иннервируемых локтевым нервом.
Электродиагностика рано выявляет
снижение электровозбудимости
мышц, а затем частичную и полную
реакцию перерождения. Появление
первых симптомов нарушения про-
водимости нерва после старых пере-
ломов является показанием для опе-
ративного вмешательства — невро-
лиза и перемещения локтевого нерва
в новое ложе. Чаще всего нерв
перемещают в локтевую ямку с обя-
зательным сохранением его ветвей к
сгибателям кнетн и пальцев. Опера-
тивное вмешательство необходимо
проводить с использованием микро-
хирургической техники иа этапе мо-
билизации ветвей нерва.
Вывих нерва из своего ложа встре-
чается довольно редко. Чаще встре-
чается вывих локтевого нерва. Раз-
витие заболевания обычно связыва-
ют с врожденной слабостью связоч-
ного аппарата и, в частности, тре-
угольной связки локтевого сустава,
которая удерживает локтевой нерв в
бороздке. Провоцирующим факто-
ром является травма локтевого сус-
тава, а в последующем даже сгпбанне
в локтевом суставе приводит к вы-
виху иерва. С течением времени
развивается атрофия мышц предпле-
чья и кисти, иннервируемых локте-
вым нервом, возникает преходящее,
а затем постоянное чувство онемения
в V пальце н в области гипотенара.
В травматологии предложены
операции по укреплению стенок,
удерживающих локтевой нерв в лок-
тевой борозде, однако отдаленные
результаты этих операций неблаго-
приятны. Это связано с тем, что с
возрастом у больных развивается
синдром сдавления локтевого нерва
с усугублением неврологической сим-
птоматики. Поэтому мы рекомендуем
сразу по выявлении вывиха локтево-
го иерва производить оперативное
вмешательство — перемещение нерва
в локтевую ямку. Чем раньше про-
изводится эта операция, тем лучше
отдаленные результаты. Применение
микрохирургической техники способ-
ствует улучшению результатов этой
операции, так как дает возможность
тщательно выделить и полностью
сохранить ветви нерва к мышцам
сгибателей кисти и пальцев.
Показания к повторному шву нер-
ва. Необходимо помнить, что нало-
жение повторных швов иа нерв зна-
чительно ухудшает результаты лече-
ния, поэтому следует принимать все
меры для соблюдения условий, необ-
ходимых для качественного наложе-
ния первичного или отсроченного
шва. Если нет условий для наложения
первичного или раннего отсроченно-
го шва, то лучше отложить опера-
тивное вмешательство на некоторое
621
ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
время (иногда даже на несколько
недель), так как операция, выполнен-
ная без соответствующего оснаще-
ния, редко заканчивается хорошим
результатом. По данным В.Т.Горбу-
новой (1974), после первичного шва
нерва, наложенного в общехирургн-
ческих и травматологических стацио-
нарах, хороший и отличный резуль-
таты были получены только у 8%
больных, при наложении первичного
шва на нерв в специализированном
стационаре хороший и отличный
результаты получены у 84.5% паци-
ентов. Разумная отсрочка операции
не дает такого резкого снижения
результатов лечения. Анализ показы-
вает, что отсроченный шов (даже
спустя 6—9 мес с момента травмы)
дает 72% хороших н отличных ре-
зультатов и 20% — удовлетворитель-
ных. При повторном наложении шва
получены только 42% хороших ре-
зультатов и 36% удовлетворительных
[Извекоа О.Н., 1974]. Такое значи-
тельное ухудшение результатов вы-
звано прежде всего тем, что при
повторной операции резко увеличи-
вается дивстаз между отрезками нер-
ва и возрастает его натяжение, что
и отягощает прогноз операции.
Основным показанием для повтор-
ного наложения шва является отсут-
ствие клинических и электрофизиоло-
гических признаков регенерации нерв-
ного ствола после ранее произведен-
ной операции. Прн этом необходимо,
чтобы после операции прошло время,
достаточное для появления первых
признаков регенерации. При решении
вопроса о выполнении повторных
операций можно ориентироваться на
следующие сроки:
1) верхний первичный ствол пле-
чевого сплетения — 4—6 мес;
2) средний и нижний первичные
стволы плечевого сплетения—6—
9 мес;
3) вторичные стволы плечевого
сплетения — 9—12 мес;
4) ранение и шов нервов на плече
в верхней трети — 6—9 мес (в сред-
ней и нижней трети — 4—9 мес);
5) ранение и шов нервов в верхней
и средней третях предплечья — нс
менее 6 мес;
6) ранение н шов нервов в нижней
трети предплечья — 4—6 мес;
7) ранение н шов нервов иа
кисти — не менее 3 мсс.
Все названные сроки являются
сугубо ориентировочными. Они в
значительной степени могут меняться
(в сторону увеличения) при большом
дефекте нерва, при наличии сочетан-
ного повреждения сосудов, костей,
грубого повреждения большого мас-
сива мышц, большого количества
сухожилий, недостаточно проводив-
шегося в послеоперационном перио-
де неоперативного лечения и от
многих других причин. В то же время
повторный шов нерва может быть
наложен и значительно раньше ука-
занных сроков, если:
1) быстро формируется отчетливо
пальпируемая неврома;
2) по медицинской документации,
представленной больным, выявлены
грубые ошибки, допущенные на пре-
дыдущем этале лечения (шов нерва
наложен неадекватно толстыми ни-
тями, после наложения шва не про-
изводилась иммобилизация конечно-
сти и т, д.);
3) явно недостаточная регенера-
ция нерва после ранее наложенного
шва по прошествии достаточного
врем ei I и для дан но го кон кретн ого
нерва, уровня повреждения, величи-
ны дефекта, степени освежения от-
резков нерва и т. д.
Если при полном отсутствии кли-
нических и электрофизиологических
признаков регенерации нерва при-
нять решение о повторной операции
обычно достаточно просто, то прн
наличии признаков недостаточно
полноценно протекающей регенера-
ции ранее сшитого нерва принять
622
ДИАГНОСТИКА И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕРВОВ
решение о производстве повторной
операции обычно всегда нелегко
(кроме случаев, когдв при большом
сроке наблюдения, например, ие ме-
иее 12—18 мес для нервов верхней
конечности, сила мышц и чувстви-
тельность ис превышают 1 балла).
Такие повторные операции нецеле-
сообразно предпринимать, если хи-
рург не имеет достаточного опыта
лечения повреждений нервных стао-
лов и нет необходимой аппаратуры
для производства подробного элек-
трофизиологического обследования
(аппаратура для электродиагностики,
электромиографии, термометрии, ис-
следования потоотделения и т. д.).
Обычно окончательное решение о
наложении повторного шва принима-
ют уже в ходе самой операции после
тщательного осмотра, пальпации
уровня шва иерва и проведения элек-
тродиагностики на операционном сто-
ле, а при необходимости и исследова-
ния вызванных мышечных потенциа-
лов с обнаженного нерва. Если при
осмотре в ране ранее сшитого нерва
выявляегся плотная на ощупь внутри-
ствольная неврома, нет электропрово-
димости иерва дистальнее невромы,
то необходимо иссечь измененный
участок нерва до картины нормаль-
ного строения пучков на срезах цен-
трального и периферического отрезков
н наложить повторный шов. Если иа
операции не выявляется грубых ана-
томических изменений перва на уровне
ранее наложенного шва и имеются
признаки электропроводимости иерва
дистальнее уровня повреждения, то
оперативное вмешательство чаще все-
го заканчивают- тщательным внешним
невролизом. Прн обнаружении грубых
технических ошибок, допущенных при
предыдущей операции (сшивание нер-
ва с сухожилием, шов «внакладку»,
шов толстыми нитями иеза элиневрий,
а через аесь ствол и т. д.), показания
к повторному шву нерва обычно
бесспорны.
Показания к операциям па перввх
в зависимости от сроков с момента
повреждения. Шов нерва. Большин-
ство авторов, изучавших результаты
наложения швов на нерв, считают,
что наибольшее число хороших и
отличных результатов можно полу-
чить у пострадавших, оперирован-
ных в первые 3—6 мес после травмы.
Однако наш опыт показывает, что
даже отсрочка в 9—12 мес часто
существенно не ухудшает результаты
лечения. Наилучшис результаты дает
первичный шов нерва, однако для
его выполнения необходим целый
ряд условий. Таким образом, при
наличии показаний к наложению шва
или к другой реконструктивной опе-
рации иа нерве (сшивание разноимен-
ных иервов, пластика нерва) опера-
тивное вмешательство надо стре-
миться выполнить как можно раньше
после травмы. Однако если по ка-
ким-либо причинам реконструктив-
ная операция нв нерве была отложе-
на, то противопоказвннй для нало-
жения шва на нерв нет в любые
сроки, даже спустя много лет после
травмы, так как даже небольшое
улучшение движений, чувствительно-
сти и трофики очень важны.
Невролиз. Срочные показания для
невролиза могут возникнуть при
сдавлении нерва нарастающей гема-
томой, при сдавлении нервных ство-
лов выраженным и быстро нарастаю-
щим отеком конечности, прн сдавле-
нии нерва отломками кости, при
сдавлении нервных стволов и других
тканей конечности гипсовой повяз-
кой. В остальных случаях невролиз
производят в плановом порядке при
возникновении показаний к этой опе-
рации. Во всех случаях это опера-
тивное вмешательство также следует
выполнять без особой отсрочки.
Тактика при больших дефектах
нервных стволов. При выявлении во
врем я операции бол ьш о го дефекта
нерва необходимо учитывать ряд
623
ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
обстоятельств и придерживаться сле-
дующей тактики. Во-первых, возмож-
ности иерва для натяжения не без-
граничны, и потому необходимо ог-
раничить себя при попытке сшить
иерв при максимальном натяжении.
Это связано с тем. что большое
натяжение приводит к ишемизации
нервного ствола и значительно ухуд-
шает условия для регенерации. Наи-
больший дефект нерва, при котором
может быть получен удовлетвори-
тельный результат, колеблется для
различных нервов от 8 до 13 см.
Во-вторых, необдуманное «освеже-
ние нерва» приводит к искусствен-
ному увеличению диастаза между
отрезками, что, в свою очередь,
отягощает прогноз повторной опера-
ции. Поэтому необходимо придержи-
ваться следующей тактики: еще не
обработанные концы иерва нужно
взять на держалки и попытаться
сопоставить отрезки иа уровне пред-
полагаемого «освежения», если воз-
никают сомнения в состоятельности
шва при данном иатяжеиии, то ис-
пользуют ряд приемов для сближения
концов поврежденного нерва.
К. А.Григорович (1981) предлагает
следующие приемы:
I) придание конечности опреде-
ленного положения, обычно с уко-
рочением пути прохождения нерва
путем сгибания конечности в суста-
вах;
2) мобилизация центрального и
периферического отрезков нерва на
значительном протяжении;
3) соединение разноименных нер-
вов;
4) этапное наложение швов на
нерв, включающее в себя наложение
предварительного провизорного шва
без освежения концов иерва за нев-
рому и периферический участок, вто-
рой этап операции проводится через
1—2 мес после постепенного растя-
жения нерва путем осторожной раз-
работки в суставах;
5) перемещение нерва в новое
ложе по более короткому пути;
6) укорочение конечности путем
резекции части кости.
Если отсутствует возможность
устранить дефект с помощью указан-
ных приемов, то необходимо ставить
вопрос о возможности пластики нер-
ва. В настоящее время общепризнан-
но, что в качестве трансплантата
следует использовать только нервные
стволы этого же больного. В каче-
стве аутотрансплантатов можно ис-
пользовать один из непоправимо
поврежденных н лежащих рядом нер-
вов или нервы, менее ценные в
функциональном отношении, к тако-
вым обычно относим кожные нервы
конечностей. При этом следует пом-
нить, что кожные нервы тоньше
основного сшиваемого ствола, поэто-
му для трансплантата необходимо
заготавливать более длинные участ-
ки, чтобы была возможность уло-
жить их в 2—3 ряда в зависимости
от толщины основного ствола.
Пластику нервных стволоа следу-
ет применять только при наличии
соответствующей увеличительной ап-
паратуры, микрохирургического ин-
струментария и хирурга, владеющего
микрохирургической техникой к хо-
рошо знающего топографическую
анатомию с учетом вариабельности
строения нервных стволов.
Сочетание повреждения сухожи-
лий и нервных стволов. Повреждение
сухожилий иа предплечье, кнетн и
пальцах, особенно при резаных ра-
нах, расположенных поперечно, час-
то сочетается с повреждением нервов.
Повреждения периферических нервов
кисти проявляются нарушением дви-
жений и чувствительности. Различа-
ют осязательную, тактильную, теп-
ловую, болевую и глубокую чувст-
вительность.
Наиболее простым способом ис-
следования тактильной чувствитель-
ности являются легкие прикоснове-
624
ДИАГНОСТИКА И ОПЕРАТИВНОЕ ПЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ НЕРВОВ
ння к коже клочком ваты. Болевую
чувствительность определяют укола-
ми иглой, путем сдавления илн щип-
ка дистальной фаланги пальца в
автономной зоне нерва (II палец —
при подозрении па повреждение сре-
динного нерва, V палец — при по-
дозрении на повреждение локтевого).
Эти исследования субъективны, они
неприемлемы у детей, у тяжелопо-
страдавших, у психически неполно-
ценных, у страдающих от болей.
Качественную и количественную
оценку нарушений чувствительности
дает дискриминационный тест Вебе-
ра. Нанесение двух уколов на рас-
стоянии 2—5 мм (циркулем илн дву-
мя концами скрепки) на кончике
пальца неповрежденной руки ощуща-
ется как два укола, на поврежден-
ной— как одни. Увеличивая рас-
стояние, можно количественно опре-
делить границу дискриминации.
Состояние стереогиоза (ком-
плексной чувствительности) опреде-
ляется с помощью познавательного
теста Моберга. На столе расклады-
вают мелкие предметы, употребляе-
мые в быту,— пуговицы, ключи, мо-
неты, винты, канцелярские скрепки
и др. Больного просят быстро со-
брать эти предметы в коробку раз-
дельно здоровой и поврежденной
рукой. После нескольких попыток
предлагают больному собрать эти же
предметы вслепую, распознавая ка-
ждый нз них на ощупь. Если пациент
узнает все предметы быстро, за 5 с
н менее, то стереогноз его руки
достаточен для выполнения любой
работы—тонкой и грубой.
Изменения в сенсорной сфере при
сочетанных повреждениях сухожилий
н нервов изучают по показателям
температурной и тактильной чувст-
вительности.
Для определения расстройств ве-
гетативных функций Моберг предло-
жил нингидриновую пробу: к пропи-
танной нингидрином бумаге прижи-
мают кончики пальцев, и после взя-
тия отпечатков бумагу подогревают.
Отсутствие отпечатка указывает на
нарушение потоотделения в резуль-
тате расстройств вегетативной иннер-
вации. На расстройства чуаствнтель-
ностн указывают также клинические
признаки; гипотрофия мышц кнсти.
гиперкератоз, гипо- илн гипергидроз,
гипертрихоз, цианоз пальцев.
СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕДСТВИЙ
СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
СУХОЖИЛИЙ И НЕРВОВ
ПРЕДПЛЕЧЬЯ И КИСТИ
Подготовительный период. За-
дача 1. Восстановить пассивные
движения в суставах кнсти и пальцев.
Лечебные средства: ЛФК, физио-
терапия, ортопедическое лечение.
Задача 2. Создать благоприят-
ный психологический фон.
Лечебные средства: реабилитация
совместно с больными после успеш-
ного оперативного лечения.
Оперативный период. Задача 1.
Подготовить кисть для последующих
восстановительных операций.
Лечебные средства: иссечение
кожных рубцов, замещение рубцово-
го дефекта кожи свободным кожным
аутотрансплантатом, лоскутом на пи-
тающей ножке, тенотомия, капсуло-
томия, редрессация, остеотомия, ко-
стная пластика, теиолиз, невролиз,
удлинение костей методом Илизаро-
ва, создание искусственных сухо-
жильных влагалищ.
Задача 2. Восстановить непре-
рывность всех поврежденных сухо-
жилий и нервов.
Лечебные средства: наложение
швов на сухожилия и нервы, пласти-
ка сухожилий и нервов.
Задача 3. Восстановить утра-
ченные основные захваты кнсти.
Лечебные средства: операции, на-
правленные на восствновление оппо-
40 Заказ № 1201
625
ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
зиции I пальца и коррекцию когте-
образиой деформации кисти.
Послеоперационный период. Им-
мобилизациопный период. Задача
I. Создать условия для заживления
послеоперационной раиы первичным
натяжением (без осложнений).
Лечебные средства: применение
противовоспалительных, противобо-
левых и противоотечных средств,
ЛФК, контроль за состоянием раны.
Задача 2, Сохранить полную
амплитуду движений в суставах паль-
цев кисти.
Лечебные средства: ЛФК, пассив-
ные движения в суставах пальцев
кисти.
Задача 3. Профилактика кон-
трактур и мышечной слабости в
неповрежденных пальцах кисти и
мышцах.
Лечебные средства: активное сги-
бание неповрежденных пальцев и
кисти.
Задача 4. Поддержать тонус
пораженных мышц.
Лечебн ые средст ва: и зо м етр и че-
ская гимнастика, электростимуляция.
Задача 5. Улучшить условия
кровоснабжения в области операции.
Лечебные средства: ЛФК, ФТЛ,
активная реабилитация.
Задача 6. Профилактика спа-
ечных процессов.
Лечебные средства: ЛФК, местное
введение лирогенала, галантамина,
лидазы, алоэ, ФиБС, УВЧ-терапия,
лазеротерапия.
Задача 7. Создать условия для
регенерации нервов.
Лечебные средства: местное вве-
дение витаминов группы В, прозери-
иа. физиотерапия.
Задача 8. Формирование вре-
менных компенсаций.
Лечебные средства: тренировка
навыков бытового самообслужива-
ния.
Постнммобилизациопный период.
Задача 1. Восстановить полную
амплитуду движений в суставах по-
врежденных пальцев, мышечную си-
лу, скоростные качества, координа-
цию движений.
Лечебные средства: ЛФК, ФТЛ,
массаж, трудотерапия, ортопедиче-
ское лечение, введение прозерина,
витаминов группы В.
Задача 2. Восстановить силу
захвата, чувствительность, стерео-
гиоз.
Лечебные средства: те же.
Восстановительный период. 3 а -
дача I. Адаптировать больных к
выполнению бытовых и производст-
венных навыков, подготовить нх к
трудовой деятельности.
Лечебные средст ва: трудотер а п и я,
социальная и бытовая реабилитация,
трудоустройство.
Показания к вторичным опера-
тивным вмешательствам:
— повреждения сухожилий и нер-
вов с нарушением функции кисти;
— отсутствие признаков регене-
рации нерва после наложения пер-
вичного шва, нарастание атрофии
мышц, трофических расстройств и
наличие болезненных нервов;
— рубцовое сращение сухожилий
и нервов с кожным рубцом, препят-
ствующее функции кисти и пальцев;
— когтеобразная деформация кис-
ти в связи с парезом или параличом
собственных мышц кисти после повре-
ждения срединного и локтевого нераов;
— когтеобразная деформация
локтевой половины кисти в связи с
параличом собственных мышц, де-
нервированных после повреждения
локтевого нерва;
— нарушение противопоставле-
ния I пальца,
Оптимальным сроком для восста-
новительных операций на сухожили-
ях и нервах предплечья н кисти
следует считать первые 3 мес после
повреждения.
Виды оперативных вмешательств
по восстановлению функции кисти:
626
НЕОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ
— ревизия сухожилий и иервов;
— тенолиз и невролиз (осуществ-
ляют не ранее чем через 3—4 мес
после предшествующих операций на
сухожилиях);
— наложение раннего вторичного
шва на сухожилия и и ер вы (до 3 мес
после повреждения);
— наложение позднего вторично-
го шва на сухожилия и нервы (свыше
3 мес после повреждения);
— пластика нервов и сухожилий
(при дефекте нерва более 6 см, су-
хожилия— более 2 см);
— удлинение сухожилий;
— артродезы;
— пересадка сухожилий активно
действующих мышц (при параличах);
— укорочение переднего отдела
капсулы пястно-фаланговых суставов
11—V пальцев (при когтеобразной
деформации кисти);
— подготовительные операции
(иссечение кожных рубцов, замеще-
ние рубцового дефекта свободным
кожным аутотраисплвнтатом, заме-
щение глубокого рубцового дефекта
лоскутом иа питающей ножке, тено-
томия, капсулотомия пястно-фалан-
говых суставов, редрессвция, отсече-
ние приводящей мышцы, остеотомия,
костная пластика, наложение дист-
ракционных аппаратов, создание ис-
кусственных влагалищ на пальцах
кисти).
НЕОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
БОЛЬНЫХ
С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ
НЕРВНЫХ СТВОЛОВ
Неоперативное лечение больных
с повреждением нервных стволов
является актуальной медико-социаль-
ной проблемой, решению которой
уделяется большое внимание. В на-
стоящее время возрастает удельный
вес иейротравмы, к тому же боль-
шинство пострадавших — молодые
люди. Инвалидизация после данных
травм достигает 60%. Восстанови-
тельные процессы протекают годами,
больные нуждаются в длительных
повторных курсах лечения.
Констатация факта нарушения
проводимости того или иного нерв-
ного ствола в результате травмы
служит основанием для предвари-
тельной предположительной диагно-
стики повреждения нерва. Это обя-
зывает к более подробному и может
быть многократному обследованию
пострадавшего для обоснования ди-
агноза с определением степени нару-
шения проводимости нерва, тяжести
его анатомического повреждения и
тем самым для обоснованию показа-
ний к тому или иному виду лечения
[Григорович К.А., 1973]. Открытые
повреждения периферических нервов:
резаные, колотые, рубленые ранения
при клинико-неврологической и элек-
трофизиологической картине полно-
го нарушения проводимости являют-
ся абсолютным показанием к опера-
тивному лечению. При полноценной
хирургической обработке раны и
наложении шва на нерв прогноз, как
правило, хороший, вплоть до полно-
го восстановления функции нерва.
При закрытых повреждениях даже
при клинико-неврологической и элек-
трофизиологической картине полно-
го нарушения проводимости целесо-
образно наблюдение в течение 3—4,
а иногда и 5—6 мес, например при
повреждении среднего и нижнего
стволов при тотальном параличе.
Только при отсутствии положитель-
ной динамики от проводимого не-
оперативного лечения показано хи-
рургическое. При своевременной ди-
агностике и правильном лечении
ишемических невритов прогноз мо-
жет быть благоприятным. Инфекци-
онные и токсические невриты трудно
поддаются лечению. Прн неполном
нарушении проводимости нервных
627
ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
стволов показано длительное неопе-
ративное лечение до 1 года. При
закрытых повреждениях исходы ме-
нее благоприятные. Огнестрельные
ранения нервных стволов с клинико-
неврологической и электрофизиоло-
гической картиной полного наруше-
ния проводимости чаще всего явля-
ются показанием к оперативному
вмешательству в ближайшие I—
2 мес после ранения при условии
ликвидации острых явлений и зажив-
ления раны. Прогноз в данном случае
малоблагоприятный из-за грубых
внутриствольных разрушений на
большом протяжении в обе стороны
от места ранения [Берснев В.П. 1998].
Показанием к хирургическому лече-
нию является наличие у больного
стойких расстройств чувствительно-
сти, атрофии мышц, стойкого боле-
вого синдрома, не купирующегося
медикаментами, большая длитель-
ность заболевания и отсутствие эф-
фекта от предшествующей терапии.
Основными задачами лечащего
врача являются:
1) формирование правильного
представления о своей трааме у
больного и проводимом лечении;
2) рекомендации по профилакти-
ке возможных осложнений;
3) нормализация форм поведения
с учетом характерологических осо-
бенностей больного;
4) формирование у больного ак-
тивной позиции по отношению к
лечению и саоему возвращению к
работе;
5) обучение больного приемам
аутогенной тренировки и приемам
использования принципа обратной
связи.
Неоперативное лечение является
сложным, комплексным процессом.
Можно условно разделить ее на
этапы.
Первый этап—применение фар-
макологических (медикаментозных)
методов воздействия. Купирование
болевого синдромв — одна из основ-
ных задач терапии острого периода.
Для этого применяют ненаркотиче-
ские анальгетики и нестероидные
противовоспалительные препараты.
Количество препаратов этой группы
достаточно велико. Выбор конкрет-
ного препарата и способ его введения
осуществляют индивидуально. Нссте-
роидные противовоспалительные
средства в остром периоде желатель-
но назначать в виде инъекций или
капсул, в подостром периоде перехо-
дить на прием таблетированных
средств или применять ректальные
свечи. Абсолютными противопоказа-
ниями к назначению этих средств
являются язвенная болезнь желудка
и двенадцатиперстной кишки, пече-
ночная или почечная недостаточ-
ность. Действие непаркотических
анальгетиков усиливается с добавле-
нием небольших доз антиконвульсан-
тов— карбамазепина или вальпроа-
тов. Обычно назначают финлепсин по
100—200 мг ('/г—1 таблетка) 1—2 раза
в день. Ведущей задачей медикамен-
тозной терапии является локализация
болевого синдрома, которая достига-
ется назначением анальгетиков, бло-
кад, транквилизаторов. Медикамен-
тозное обезболивание строится на
нескольких направлениях:
I) необходимо предусматривать
влияние на местный алгогенпый ис-
точник; в зависимости от характера,
топики, стадии болеаого синдрома
для этого применяют новокаиновые
или спирт-иовокаиновые, новокаин-
гидрокортизоновые, бром-спирт-но-
вокаиновые блокады внутрикожные,
подкожные, мышечные, периартери-
альные, периневральные, корешко-
вые, блокады узлов симпатического
ствола, местное введение холиноли-
тиков и ганглиоблокаторов, так же
целесообразно применение физиче-
ских факторов;
2) необходимо воздействовать на
подкорково-стволовой уровень (об-
628
НЕОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ
разование гипоталамо-лимбико-рети-
кулярного комплекса) путем назна-
чения нейролептиков фенотиазиново-
го ряда (аминазин, тизерцин, сона-
пакс н др.) и транквилизаторов (эле-
ниум, седуксен, тазепам, триоксазин);
3) следует воздействовать на ва-
зомоторно-биохимический компо-
нент боли, включающий избыточное
выделение в тканях гистамина и
гистамнноподобных веществ, а в ряде
случаев ирритацию периферических
образований [Карлов В.А; 1997]; для
смягчения или полного купирования
расстройств назначают антигиста-
минные препараты (димедрол, суп-
растин, тавсгил и др.), р-адренобло-
каторы типа анаприлнна, тразикора,
антисеротоииновые препараты (саи-
домиграи, зо миг), антикининовые
средства (стугерон, продектнн), веге-
тативные гармонизаторы (белласпон,
беллатаминал);
4) купирование боли достигается
воздействием на корковый уровень
восприятия, анализа и модуляции
болевых ощущений; для этого при-
меняют снотворные и седативные
вещества, проводят психотерапевти-
ческие мероприятия, используют про-
тивосудорожные средства (триметин,
суксилеп, дифепип, тегретол и т. д.)
[Хабнров Ф.А. и др., 2003];
5) более чем у половины больных
имеются пограничные нервно-психи-
ческие расстройства; эмоциональное
восприятие опосредует свое влияние
через поведенческие факторы, спо-
собствующие, в свою очередь, фор-
мированию адекватного или неадек-
ватного двигательного стереотипа, т.
е. данным больным следует уделять
внимание нормализации их нервно-
психического состояния [Девликамо-
ва Ф.И. и др.. 2002]; первое место
по эффективности занимают антиде-
прессанты (амитриптилин, триттико,
Прозак и т. д.), которые, помимо
основного действия, дают и собст-
венный аналгетическнй эффект, а
также усиливают действие других
обезболивающих препаратов;
6) при длительном болевом син-
дроме используют транквилизаторы,
причем те, которые обладают выра-
женным миорелаксирующим дейст-
вием — элениум, реланиум, феназе-
пам; выбор средства индивидуален с
учетом выраженности и длительно-
сти болевого синдрома; оправдано
комплексное применение а нал сети-
ков и миорелаксантов (мндокалма
или сирдалуда); мидокалм — миоре-
лаксант центрального типа действия,
угнетающий каудальную часть рети-
кулярной формации, обладающий
центральными Н-холинолнтическимн
свойствами, оказывает спазмолитиче-
ское и сосудорасширяющее действие,
назначают его по 150 мг 3 раза в
день в течение месяца;
7) при компрессионно-ишемиче-
ских повреждениях нервных стволов,
что приводит к появлению гипокси-
ческих изменений в нерве, снижение
содержания кислорода в нем усугуб-
ляется развитием отека н нарушением
доставки к нерву энергодающих ве-
ществ; имеет место и нарушение
аксонального транспорта; для умень-
шения ишемии нервного ствола вво-
дят кавинтон, трентал, никотиновую
кислоту, ксантинола никотинат, эу-
филлин [барииов н.а; и др., 2002];
8) улучшение регионарного кро-
вотока, микроциркуляции и трофики
поврежденных тканей достигается
применением производных ксантина —
эуфиллииа, ксантинола никотината,
эти препараты оказывают сосудорас-
ширяющее действие, уменьшают об-
щее периферическое сопротивление
сосудов; внутримышечно вводят 1%
раствор никотиновой кислоты от 2
до 6 мл —до выраженной гиперемии
лица, в течение 15 дней; ксантинола
никотинат вводят по 2 мл также 15
дней; для коррекции вазомоторных
нарушений оправдано применение
дибазола; он оказывает сосудорасши-
629
ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ряющее, гипотензивное действие, сти-
мулирующее влияние иа функции
спнииого мозга, а также обладает
умеренной иммуностимулирующей ак-
тивностью; целесообразно также на-
значение ио-шпы, никошпана, иикове-
рииа, папаверина; улучшению регио-
нарного кровообращения, уменьше-
нию спазма периферических сосудов
способствует витамин Е (токоферола
ацетат), оказывающий антиоксидант-
ное действие и нормализует окисли-
тельно-восстановительные процессы
[Ситель А.Б. и др., 1994];
9) при ишемических и гипокси-
ческих поражениях происходят мета-
болические нарушения, а которых
ведущую роль играет снижение со-
держания макроэргов — АТФ и креа-
тиифосфата в результате изменений
функции дыхательной цепи митохон-
дрий, и также избыток продуктов
свободнорадикальных реакций; под
воздействием окислительного стресса
резко возрастает проницаемость мем-
бран митохондрий, саркоплазматиче-
ского ретикулума и лизосом путем
изменения свойств липидов; т. е., как
следствие, нарушаются функции
клетки: аксона и шванновских кле-
ток, продуцирующих миелии; в ус-
ловиях ишемии процесс перекисного
окисления мембран ие может само-
стоятельно купироваться, и число
свободнорадикальных молекул лави-
нообразно нарасгает; терапевтиче-
ская активность препарата берлити-
ои обусловлена его свойством улуч-
шать обменные трофические процес-
сы в нейронах и снижать действие
окислительного стресса иа нервную
систему; а-лнпоевая кислота увели-
чивает сниженный эндоиевральиый
кровоток, компенсирует недостаток
глутатиона, снижает концентрацию
продуктов перекисного окисления
липидов; таким образом, положи-
тельное влияние оказывается иа тро-
фику нейрона [Хабнров Ф.А. и др.,
2001];
10) для улучшения проведения
возбуждения в нервно-мышечных си-
напсах и восстановления проводимо-
сти применяют антихолинэстеразные
препараты (прозерии, убретид), для
более полного проявления их дейст-
вия, целесообразно одновременно с
ними вводить М-холинолитик пери-
ферического действия (метацин,
атропин); оптимальной дозой прозе-
рииа и метацииа являются соответ-
ственно 2,5 мл 0,05% раствора про-
зерина и 1 мл 0,1% раствора мета-
цина; сочетаиое применение данных
препаратов достоверно улучшает
объективные неврологические н
ЭНМГ-показатели, повышая тем са-
мым эффективность лечения;
11) стимуляции метаболических
процессов в нервных стволах способ-
ствует применение витаминов группы
В (Bi, Вб, В12), а также витамина С;
витамин Bi2 оказывает ремиелинизи-
рующее и стимулирующее действиис
иа рост аксонов и участвует в нуклеи-
новом обмене; применяемая доза —
500—1000 мкг, 10—15 дней; для
улучшения процесса регенерации
иерва per os применяют смесь: феиа-
тии (0,05 г), Bi (0,02 г), дибазол
(0,005 г) по одному порошку 2 раза
в день, курсом 20 дней [Барсу-
ков С.Ф. и др., 1998]; для уменьше-
ния тканевого отека и создания
декомпрессии нерва применяют ме-
стно гидрокортизон или гидрокорти-
зон в аппликации димскснда.
Вторым ие меиее важным этапом
неоперативного лечения является ис-
следование состояния суставов, сухо-
жилий, тонуса и трофики мышц,
трофики кожи и ее производных.
Задача: предотвращение формирова-
ния стойких контрактур сустааов и
порочного положения конечности.
Лечебными мероприятиями в этот
период будут являться следующие:
1) пассивная ЛФК, для которой
целесообразно использовать механо-
терапевтический аппарат, отличием
630
НЕОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ
которого является то, что подвижный
держатель производит активные ко-
лебания, и закрепленное дистальное
плечо сустава повторяет колеба-
теьные движения подвижного держа-
теля; воздействие осуществля ют в
автоматическом режиме по предва-
рительно составленной программе;
2) ортотическая терапия — при ее
проведении используют различные
шины для предотвращения порочно-
го положения конечности и форми-
рования стойких контрактур в сус-
тавах; имеются универсальные кор-
ригирующие проволочные шины,
универсальные в применении для
правой и левой руки, что достигается
разъемностью корректоров пальцев;
3) массаж (мануальная терапия) —
древнейший вид лечебного воздейст-
вия, также относится к одному из
видов рефлексотерапии; положитель-
ный эффект метода определяется аде-
кватностью его применения; ману-
альную терапию пострадавших
мышц проводят иа любом этапе
заболевания для устранения патоло-
гического тонического напряжения
мышцы варианты массажа — класси-
ческий или точечный — проводят
курсами, по 10—12 сеансов, до 8 раз
в год; при этом проводят массаж ие
только парализованных мышц, но и
мышц всей руки; это улучшает кро-
венаполнение, лимфоотток, способ-
ствует уменьшению отека тканей,
формированию более нежных руб-
цов; целесообразно простейшим
приемам массажа обучить самого
больного, который может проводить
его в домашних условиях и сочетать
с местными водяными ваннами;
4) тепловые процедуры; при хро-
ническом болевом синдроме и стой-
ком периферическом парезе для улуч-
шения кровообращения и ремиели-
пизацнн нервного ствола проводят
контактные тепловые процедуры —
парафин, озокерит и, прн отсутствии
отека, грязелечение; парафиновые
(или озокеритовые) аппликации на-
кладывают иа пораженную конечно-
стьи соответствующий сегмент позво-
ночника; используют салфетно-ап-
пликациоииую нли кюветно-аппли-
кационную методики; температура
аппликаций —48,..50°С, продолжи-
тельность 15—20 мин; грязевые ап-
пликации накладывают так же, тем-
пература 38...42°С, время процедуры
15—20 мин; курс лечения сосгоит из
15—20 процедур, проводимых каж-
дый день илн через день; повторяют
данные курсы до 8 раз в год; к
тепловым процедурам относятся так-
же скипидарные или сероводородные
ваниы, обладающие хорошим боле-
утоляющим, релаксирующим, улуч-
шающим периферическое кровообра-
щение свойством; температура воды
в ваине — 37.. ,38°С, продолжитель-
ность 15—20 мин, на курс 15 проце-
дур, проводимых через день или
каждый день;
5) ЛФК должна быть назначена
иа этале регрессирования заболева-
ния и при отсутствии прогрессирую-
щих дистрофических миофасциаль-
ных нарушений; несоблюдение этих
требований чревато появлением илн
усилением нейроднстрофических на-
рушений; своевременная и рацио-
нально используемая гимнастика
способствует быстрейшему восста-
новлению нарушенной проводимо-
сти, тонуса и произвольных сокра-
щений парализованных или паретич-
ных мышц. Физические упражнения
в сочетании с массажем стимулируют
регенерацию поврежденного нерва,
улучшают кровообращение и лимфо-
отток в тканях, чем приостанавли-
вают развитие атрофий парализован-
ных мышц.
Третьим этапом неоперативного
лечения является профилактика или
лечение трофических язв, представ-
ляющих собой ишемический некроз
н изъязвление тканей над костным
выступом, длительно подвергающе-
631
ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
муся давлению извне, появление ко-
торых у пострадавших связано с
грубыми нарушениями иннервации,
кровообращения и лимфооттока в
тканях ниже уровня повреждения.
Трофические язвы образуются чаще
всего при пониженной болевой чув-
ствительности, ослабленности, исто-
щении, вялом параличе. Основной
причиной их образования является
механическое давление на ткани,
травмирующими факторами могут
быть иммобилизирующий аппарат,
лонгета, съемный протез, шина. Об-
разующиеся па выступающих местах
язвы могут захватывать покровные
ткаии, а также, мышечную и кост-
ную. Процесс образования трофиче-
ских язв разделяют иа несколько
стадий:
1) отмечается покраснение кожи,
которое при надавливании бледнеет;
кожа остается мягкой;
2) появляется краснота, отеч-
ность, утолщение кожи, иногда воз-
можно образование эпидермальных
волдырей или десквамации;
3) развивается некроз, обнажается
жировой слой, появляется мокнутье;
4) некроз доходит до мышечной
ткани;
5) некроз жировой и мышечной
ткаиен распространяется;
6) начинается разрушение костей,
сопровождающееся периоститом и
оститом, что приводит к остеомие-
литу, септическому артриту, сепсису.
[Мерк, Шарп Доум, 1997].
Основные мероприятия по про-
филактике пролежней, предлагаемые
различными авторами, заключаются
в сокращении (устранении) действия
травмирующего фактора иа чувстви-
тельные области, уменьшения силы
воздействия, увеличения площади
опоры. Для этого необходимо рас-
тирание, разминание, массаж мягких
тканей, ношение удобной фиксирую-
щей повязки, используют также мат-
рацы с воздушными, водяными и
другими наполнителями, с меняю-
щейся температурой и вибрацией,
поролоновые ложементы, песчаные
ванны и др. Если используют фик-
сирующие устройства илн гнпервые
повязки, то необходимо проклады-
вать под костные выступы защитные
прокладки из мягкого материала
типа замши, вырезая отверстия про-
тив тех мест, которые могут подверг-
нуться давлению. Важен осмотр ко-
жи. Точки, подвергающиеся давле-
нию, осматривают хотя бы 1 раз в
день, выявляя гиперемию нли повре-
ждение. На участках с нарушенной
иннервацией необходим наиболее
тщательный уход за кожей для пре-
дотвращения мацерации и присоеди-
нения вторичной инфекции. Сопри-
касающиеся поверхности кожи жела-
тельно разделять, для чего использу-
ют разделительные прокладки. Кожа
всегда должна быть чистой и сухой
во избежание мацерации. Следует
часто менять постельное белье, избе-
гая складок, крошек н т. д. К числу
важных гигиенических мероприятий
относятся обтирание тела влажной
губкой в жаркую погоду и вытирание
досуха после ванны. Не следует
чрезмерно ограничивать подвиж-
ность больного, по возможности ре-
комендуется ЛФК, включающая в
себя как пассивные, так и активные
движения, полезно водолечение.
Большое значение имеет и сбаланси-
рованное питание, богатое белками.
Легкий массаж, стимулирующий кро-
вообращение, ускоряет заживление.
Все это способствует улучшению тро-
фики тканей с нарушенной иннерва-
цией и кровоснабжением, а процесс
образования язв удается остановить
иа начальной стадии [Бабнчен-
ко Е.И., 1979, Вирозуб И.Д, ,1969,
Несмеянова Т.Н,, 1971, Краузе Н.А.,
1988, и др.].
В начальной стадии необходимо
сиять или уменьшить воспалитель-
ный процесс. Дяя уменьшения отека
632
НЕОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ
кожи используют хлоргексндина биг-
люконат. АХД, камфарный спирт,
обдувание сухим, подогретым возду-
хом. При снятии явлений воспаления
и начала процесса регенерации ис-
пользуют мафепнд ацетат в виде 10%
мази, 5% салициловую мазь, кото-
рые, обладая кератопластическими,
противовоспалительными и антисеп-
тическими свойствами, ускоряют
процесс регенерации. Параллельно
используют физиотерапевтические
процедуры:
1) электрическое поле УВЧ по
продольной и поперечной методике,
10—12 сеансов;
2) средневолновая диатермия по
продольной н поперечной методике,
7—10 сеансов;
3) фототерапия — УФО до 15
сеансов:
4) СМТ и СМТ-форез антибак-
териальных препаратов, 7—10 сеан-
сов;
5) УЗ-облучение нлн микровол-
новая терапия в сочетании с полем
СВЧ, 20—25 сеансов;
6) магнитотерапня, 10—20 сеан-
сов.
Наиболее сложным представляет-
ся лечение язв в гнойно-деструктив-
ной фазе развития. Задача: удалить
все распадаюшнеся тканн и опорож-
нить гнойные затеки. Помимо про-
мывания раневой поверхности 3%
раствором перекиси водорода, рас-
твором фурацнллииа (1:5000), в со-
четании со вскрытием карманов и
нх дренированием, используют мою-
шне средства для промывания ране-
вой поверхности и «карманов»: 15 г
сухого моюшего средства или жид-
кого мыло растворяют в 1 л воды,
моют таким раствором всю раневую
поверхность [Рябуха Н.П. н др. 1995];
после просушивают сухими салфет-
ками, далее обрабатывают раствором
перекиси водорода. Некротизирован-
ные ткани иссекают н далее на
область раневой поверхности нано-
сят порошок натрия гндрокарбоната.
Сверху накладывают асептическую
повязку. Такую обработку проводят
два раза в день, чередуя использова-
ния порошка натрия гндрокарбоната
и борной кислоты. Основной прин-
цип — как можно резче изменить pH
среды обитания патогенных гноерод-
ных микроорганизмов.
Может использоваться длитель-
ное промывание язв с одной приво-
дящей дреиажиой трубкой и двумя
отводящими растворами питьевой
соды и борной кислоты, чередуя нх
между собой, до 3—4 дней, а затем
еще 3—4 сут подлоскутные про-
странства промывают растворами
антисептиков, антибиотиков, метро-
гнла, днцннона.
На этапе заживления, гранулиро-
вания, эпнтелизации язвы назначают
местные аппликации из декспантено-
ла, нитрофурала, фастнна, наксола,
лнфузоля и т. д.
Четвертым этапом является про-
филактика Ожегов и отморожений.
Так как у поврежденной конечности
имеет место стойкая утрата чувстви-
тельности — от легкой гнпестезнп до
полной анестезии, имеет место не-
правильная адаптивная реакция на
действие высоких и низких темпера-
тур, это, в свою очередь, может
приводить к возникновению поверх-
ностных либо глубоких ожогов илн
очагов отморожения.
В качестве методов профилакти-
ки можно рекомендовать укутывание
поврежденной конечности при пре-
бывании (особенно длительном) на
улице прн наличии низких темпера-
тур окружающей среды, убирание
руки под пальто, ношение теплых
удлиненных рукавиц, сокращение
пребывания на улице в холодное
время года, а также соблюдение
техники безопасности прн работе с
бытовыми электроприборами.
633
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Глава 12
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ
РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
На сегодняшний день в России
наблюдается четкая тенденция уве-
личения числа детей, требующих абн-
литацин и реабилитации по поводу
врожденных пороков развития верх-
них конечностей, что может быть
объяснено следующими причинами:
— общемировым ростом частоты
врожденных поражений опорно-двн-
гательного аппарата, причем, по дан-
ным В.Л.Андрианова и В.И.Садофь-
евой (1990), доля тяжелых комбини-
рованных пороков возросла с 18%
до 64%.
— улучшением информированно-
сти медперсонала и родителей паци-
ентов о современных возможностях
реконструктивной хирургии, а в свя-
зи с этим и более значительная
обращаемость за помощью.
— появлением новых высокотех-
нологичных методик реконструкции,
позволяющих проводить реабилита-
цию инвалидов, еще до недавнего
времени считавшихся ннкурабельны-
мн, которым предлагали лишь меры
социальной помощи и зашиты.
Все это заставляет специалистов,
занимающихся данным разделом дет-
ской ортопедии, постоянно решать
целый ряд проблем, средн которых
можно выделить несколько основных.
Диагностика врожденных анома-
лий верхней конечности, которая ка-
залось бы не представляет никаких
затруднений (достаточно как минимум
классического ортопедического осмот-
ра и рентгенологического исследова-
ния), выдвигает первую проблему —
как обозначить имеющиеся изменения.
До сегодняшнего дня в России не
существует стандартной и общепри-
нятой классификации врожденных
пороков развития плеча, предплечья
и кисти. Тем самым ортопеды-трав-
матологи по-разному обозначают
один н тот же дефект, что приводит
к несопоставимости публикуемых
данных и невозможности выработки
единых типовых технологий реабн-
лнта цнн.
Вторая проблема — оптимальные
сроки оперативного лечения. До на-
стоящего времени на данный счет в
нашей стране существуют три точки
зрения — оперировать максимально
рано, в первый год жизни; устранять
деформацию в последний год перед
школой (в 6—7 лет); ликвидировать
имеющиеся нарушения в 14—15 лет.
При этом две последние установ-
ки на сегодняшний день в России
являются преобладающими, хотя
весь мир считает, что деформация
по возможности и прн отсутствии
соматических противопоказании
должна быть устранена до осознания
ее ребенком и появления приспосо-
бительных стереотипов функции.
Весьма образно по этому поводу
высказался D.Buck-Gramcko (1985),
считающий наилучшнм способом
реабилитации такой, при котором
«малыш начинает знакомиться с ре-
конструированным пальцем, засунув
его в рот для сосания».
Третьей н наиболее сложной про-
блемой является определение показа-
ний и выбор рационального способа
реконструктивной операции.
Необходимым условием при оп-
ределении показаний для метода ле-
чения является соблюдение разумно-
го баланса между косметическим и
функциональным эффектом вмеша-
тельства.
634
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
К сожалению, лишь при некото-
рых вариантах врожденных пороков
развития есть возможность создания
практически нормальной кисти (про-
стые формы синдактилии, полидак-
тилии и пр.), во всех остальных
случаях как хирург, так и родители,
стоят перед необходимость весьма
тяжелого, с психологической точки
зрения, выбора технологии лечения
и желаемого конечного результата.
При комбинированных пороках
развития пациенту необходимо пред-
ложить целый набор как оператив-
ных вмешательств, так и иных спо-
собов реконструкции функции, начи-
ная от самых простых и кончая
самыми сложными, подробно обсу-
дить возможный исход лечения, ожи-
даемые осложнения и степень риска,
после чего должна быть выбрана
методика, которая в максимальной
степени подходит данному конкрет-
ному человеку по социальным и
прогнозируемым профессиональным
показаниям. Thomson (1977) замеча-
ет, что при решении этих сложных
проблем необходимо соблюдать рав-
новесие между терпением, мастерст-
вом, знанием и опытом; при этом
родители и хирург должны четко
представлять возможности и пределы
хирургического лечения.
Однако на сегодняшний день
лишь единичные центры России мо-
гут комплексно решать перечислен-
ные аыше проблемы, поскольку это
требует непременного соблюдения
целого ряда условий, а именно:
— наличия высококвалифициро-
ванных специалистов, свободно вла-
деющих асеми известными на сего-
дняшний день технологиями пласти-
ческих и реконструктивных операций,
а также микрохирургических ауто-
трансплантаций комплексов тканей;
— соответствующего оборудова-
ния, позволяющего применять слож-
ные высокотехнологичные и дорого-
стоящие виды лечения;
— необходимых кадров анесте-
зиологов с современным оснащени-
ем, обеспечивающих любую продол-
жительность анестезии независимо
от аозраста, а также соответствую-
щую послеоперационную интенсив-
ную терапию и динамическое на-
блюдение;
— в случае отказа от хирургиче-
ского лечения — возможности совре-
менного протезирования;
— отлаженной системы восстано-
вительного лечения, последующего
динамического наблюдения и диспан-
серизации.
Вместе с тем работа в данном
направлении необходима, поскольку
существуют реальные возможности
значительного снижения инвалидно-
сти детства, обусловленной указан-
ными врожденными аномалиями.
Классификация врожденных поро-
ков развития верхних конечностей.
До настоящего времени в мире от-
сутствуют общеупотребительные
классификации врожденных пороков
развития верхних конечностей, при-
чем объяснение данному факту может
быть лишь одно — варианты поро-
ков настолько разнообразны, что они
могут быть разделены либо по гло-
бальному признаку, либо выстроены
в качестве простого перечисления
наблюдаемых нарушений.
С клинической точки зрения, по
всей видимости, наиболее удобно
использование какого-либо промежу-
точного варианта, использующего
следующие показатели: вариант де-
фекта, характеристику дефекта, ло-
кализацию дефекта, клиническое
обозначение дефекта (табл. 12).
Клиническая характеристика вро-
жденных пороков развития верхних
конечностей.
Дефекты, характеризующиеся на-
рушением линейных и объемных па-
раметров верхней конечности в сто-
рону уменьшения, поперечные дис-
тальные. Указанный внд пороков
635
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ТАБЛИЦА 12. Классификации врожденных пороков развития верхних конечное!ей
Взрпши лефекза Харакзермспнеа дефекта Локализация дефекта Клиническое обо hcpicihic дс<[к-к । а
Дефекты, обусловлен- А. Везороиу умсныпе- Поперечные дне- Брахидактилпя
лыс нарушением линей- ных » объемных пара- метров верхней конеч- ности пня Б. В сторону увеличе- ния тальные Поперечные прокси- мальные Продольные дис- тальные Продольные прокси- мальные Эктродактн.тия Адактилпя Гипоплазии Аплазия Проксимальные зк- тромелин плеча Расщепления кисти Косорукость, локте- вая и лучевая Гигантизм
Дефекты, обусловлен- А. В сторону увсличе- Кисти Полифала лги я
пые нарушением коли- чественных соотноше- ний на верхней конеч- ности НИЯ I пальца П редплечья Полидактилия Удвоение луча Трехфалai н п'зм Удвоение локгеной кости
Дефекты, обусловлен- ные нарушением диф- ференциации МЯ1К11Х тканей Кисти Предплечья и плеча Синдактилия Перетяжки в изолиро- ванном виде Перетяжки в изолиро- ванном виде
Дефекты, обусловлен- ные нарушением диф- ференциации костно- суставного аппарата Кисти Предплечья Брахимстакарпня Радиоульнарный си- ностоз Плсчслучсвон синостоз Деформация Маделунга
Дефекты, обусловлен- ные нарушением диф- ференциации сухо- жильно-мышечного ап- парата Кисти Стенозирующий лига- мелтит Камптодактилия Сгибатсльно-прнводя- шая контрактура 1 паль- ца Врожденная ульнар- ная девиация кнетн.
Комбинированные де- Пороки развития, как Как изолированное
фекты комбинации перечис- ленных патологических состояний проявление поражения кисти Как еппдромоком- ллекс
636
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
334. Принципиальная схема тератологических
рядов дефектов, характеризующихся умень-
шением линейных и объемных параметров
кисти.
Е, А. А — эктродактилия. адактипия. аплазия, В —
брахидактилия, Н — гипоплазия.
развития принято обозначать как
врожденные недоразвития кисти.
При классификации данных по-
роков за осноау принят одни прин-
цип — последовательность редукции
отдельных сегментов пальцев и пя-
стных костей по мере утяжеления
порока развития. На основании ана-
лиза данных рентгенометрии, целе-
сообразно выделение следующих ва-
риантов изменений (рис. 334).
Б pax идакт алия кист и — характе-
ризуется тем, что при легких формах
дефекта имеется недоразвитие нли
отсутствие средних фаланг, при де-
формациях средней степени тяжести
недоразвитыми являются средние и
основные фаланги, при тяжелых сте-
пенях— средние, основные фаланги,
а также пястные кости. Наиболее
характерно для данного порока —
сохранение даже при наиболее вы-
раженных нзменеииях ногтевых фа-
ланг с прикрепляющимся к ним
сухожильным аппаратом.
Эктродактилия кисти — подраз-
деляется на первичную и вторичную.
При первичной эктродактиляи в
легких случаях речь идет о недораз-
витии ногтевых фаланг, по мере
утяжеления порока отмечаются де-
фекты ногтевых и средних фаланг,
при тяжелых степенях отсутствуют
ногтевые, средние и практически
полностью основные фаланги.
Вторичная эктродактилия харак-
теризуется такой же последователь-
ностью редукции отдельных сегмен-
тов, однако совершенно иными ви-
дами сопутствующих деформаций и
отсутствием четкого тератологиче-
ского ряда.
Гипоплазия кисти — этот порок
мы подразделяем на радиальную,
центральную и ульнарную. Он ха-
рактеризуется в легких случаях не-
доразвитием коротких мышц кисти
и уменьшением объема пальца и
пястно й ко сти, в бол ее тяжел ы х
случаях недоразвитием пястной кос-
ти большей или меньшей степени
выраженности и, наконец, при мак-
симальной выраженности наличием
только гипопластичных фаланг паль-
ца.
Адактилия кисти — определяется
при сохранении только пястных кос-
тей, причем в легких случаях послед-
ние сохранены полностью, в более
тяжелых — проксимальными двумя
третями.
Аплазия кисти — характеризует-
ся полным отсутствием лучей кнсти
с наличием на стороне поражения
лишь костей запястья.
Конечно, подобная схема являет-
ся лишь принципиальной, поскольку
сам тератологический ряд дополни-
тельно коррелирует с имеющимися
комбинациями дефектов (см, далее),
в финале тератологического ряда прн
637
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
максимальной степени выраженности
имеющиеся варианты поражений уже
ие имеют принципиального клиниче-
ского отличия друг от друга.
Тератологический рад врожденной
брахадактилнп кисти (рис. 335). В
тератологическом ряду врожденной
брахндактилии кисти, как уже ука-
зывалось ранее, целесообразно выде-
лить три основные группы аномалий.
Группа 1—брахидактилня с пре-
имущественным укорочением всех сред-
них фаланг различной выраженности,
с недоразвитием средних фаланг IV—V
пальцев п нх полным отсутствием на
П—III пальцах, с полным отсутствием
средних фаланг 11—V лучей.
Основными клиническими прояв-
лениями сопутствующих деформаций
в этой группе аномалий являются
синдактилии 1—V пальцев, причем
сращения II—III н IV—V лучей
наблюдаются в 100% случаев, клнно-
дактнлнн н сгибательные контракту-
ры, неполная ротация I луча с резким
ограничением возможности оппози-
ции, гипоплазия мышц тенара н
недоразвитие грудных мышц.
Брахидактилня с преимуществен-
ным недоразвитием средних н основных
фаланг (группа 2) является наиболее
сложным разделом тератологического
ряда н сопутствующим деформациям.
В соответствии с локализацией
поражения целесообразно выделение
следующих типов аномалий (у детей
данной категории полностью отсут-
ствуют средине фаланги пальцев):
638
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
— недоразвитием основных фа-
ланг III—IV пальцев;
— полным отсутствием фаланг
щ—IV пальцев;
— недоразвитием основных фа-
ланг II—III пальцев;
— недоразвитием основных фа-
ланг II—III—IV пальцев.
Для указанных деформаций ти-
пичны синдактилия кисти, наблю-
дающаяся с частотой 55—70%, кли-
нодактилии и контрактуры поражен-
ных сегментов, неполная ротация 1
луча со значительным ограничением
возможности оппозиции, гипоплазия
мышц тенара и недоразвитие межко-
стных мышц.
Брахидактилия с недоразвитием
средних, основных фаланг н пястных
костей (группа III) имеет четкую
клиническую картину — II—V лучи
представлены резко укороченными
ногтевыми фалангами и рудимента-
ми пястных костей, размеры которых
не превышают 10% от нормальных,
при этом I луч сохранен по линейным
параметрам, однако имеет выражен-
ное недоразвитие коротких мышц.
Тератологический ряд врожденной
эктродактилии кисти (рис. 336). При
врожденной эктродактилии кисти,
под которой целесообразно пони-
мать вариант недоразвития с после-
довательным укорочением сегментов
за счет ногтевых фаланг (группа I),
ногтевых и средних фаланг (группа
II), ногтевых, средних н основных
фаланг (группа III), целесообразно
выделение первичных и вторичных
форм патологических изменений.
Последовательность редукции
сегментов типична, однако эти фор-
мы резко различаются по клиниче-
ским проявлениям н сопутствующим
деформациям.
Прн первичной эктродактилии
кисти выделяют следующие основные
группы больных.
Деформации с недоразвитием
ногтевых фаланг (группа I) подраз-
деляются иа следующие основные
типы:
— с укорочением II—III—IV
пальцев;
— с укорочением II—V лучей.
Из сопутствующих деформаций
отмечаются весьма незначительные
по протяженности базальные синдак-
тилии.
При недоразвитии ногтевых и
средних фаланг (группа II) типы
деформаций следующие:
— с укорочением 111—V пальцев;
— с недоразвитием II—IV паль-
цев.
При недоразвитии ногтевых,
средних и частично основных фаланг
(группа III), помимо указанных де-
фектов, отмечается укорочение пяст-
ных костей в пределах 15—30% от
нормы.
Следует отметить, что в перечис-
ленных видах аномалий речь идет в
основном об уменьшении линейных
размеров отдельных сегментов и
практически полном отсутствии со-
путствующих деформаций мягких
тканей.
Вторичная эктродактилия кисти
имеет специфические особенности,
заключающиеся в следующем. После-
довательность редукции типична для
эктродактилии, однако разнообразие
поражений по отдельным сегментам,
различная степень их выраженности,
частота и многообразие сопутствую-
щих изменений заставляют лишь в
данном случае рассматривать группы
патологических состояний по числу
деформированных лучей (рис. 337).
Группа I (поражение одного паль-
ца) характеризуется дефектом I, II
или IV лучей.
Группа II — поражение II—III
или III—IV пальцев.
Группа III — отмечается недораз-
витие II—III—IV или III—IV—V
пальцев.
Группа IV — деформации II—V
или I—IV пальцев.
639
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
II
III
336. Основные варианты эктродактилии кис-
ти.
337. Основные варианты клинических форм
вторичной эктродактилии кисти.
640
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
338. Основные клинические группы радиальной
гипоплазии кисти.
Группа V — поражение всех сег-
ментов кисти.
Анализ сопутствующих деформа-
ций показывает, что врожденные пе-
ретяжки наиболее типичны для II—
III—VI групп, синдактилия проявля-
ется с возрастанием в зависимости от
числа пораженных сегментов (от 3%
в группе I до 100% в группе V).
Тератологический рад врожденной
гипоплазии кисти. При врожденной
гипоплазии кисти, под которой мы
понимаем вариант недоразвития с
прогрессированием деформации от
проксимального конца луча к дис-
тальному, целесообразно выделение
вариантов радиальной, центральной
и ульнарной локализации дефекта.
Радиальная гипоплазия кисти (по-
ражение I луча). В случаях радиаль-
ной гипоплазии кисти, с клинической
точки зрения, целесообразно выде-
ление следующих основных групп
(рис. 338).
Группа I — формы дефекта I
пальца с незначительным недоразви-
тием коротких мышц кисти и прак-
тически нормальной функцией (груп-
па IA), а также выраженной гипо-
плазией мышц и радиальной клнно-
дактнлией I луча на уровне пястно-
фалангового сустава (группа IB).
Радиальная гипоплазия группы II
характеризуется отсутствием прокси-
мального конца I пястной кости и
широким основанием I пальца (груп-
па ИА) либо отсутствием 2/з пястной
кости и узким основанием I луча
кисти (группа ПВ).
Радиальная гипоплазия группы III
характеризуется тотальным отсутстви-
ем 1 луча кисти, причем недоразвитие
распространяется и на кости запястья.
Наиболее типичные клинические
проявления сопутствующих пороков
41 Замэ № I20J
641
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
339. Тератологический ряд центральной (а)
и ульнарной (б) гипоплазии кисти.
при радиальной гипоплазии — луче-
вая косорукость, синдром рука —
сердце, пороки развития лопатки и
шейного отдела позвоночника.
Центральная гипоплазия кисти —
поражение II—IV лучей (рис. 339, а).
Деформация во всех случаях типич-
на — кисть представлена четырьмя
лучами, из которых три имеют нор-
мальные размеры. По степени недо-
развития пораженного центрального
луча целесообразно выделение гипо-
плазии с дефектом пястной кости
(группа I) и гипоплазии с дефектом
пястной кости и проксимальной фа-
ланги пальца (группа II).
Ульнарная гипоплазия кисти
(рис. 339, б). При ульнарной лока-
лизации дефекта целесообразно вы-
деление двух основных групп.
Группа I — недоразвитая пястиая
кость V пальца находится в состоянии
конкресценции с IV пястной костью.
Группа II — V пястная кость от-
сутствует, основная фаланга V паль-
ца сочленяется с суставной поверх-
ностью IV пястной кости.
642
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Оба вида деформации весьма схо-
жи по клиническим проявлениям,
характеризуются уменьшением попе-
речных размеров кисти и выражен-
ной клинодактилней V пальца на
уровне пястно-фалангового сустава.
Тервю л отческий ряд врожденной
адактшнш кисти (рис. 340). Под вро-
жденной адактнлией кисти мы пони-
маем вариант недоразвития при со-
хранении только пястных костей.
Клинический анализ позволяет выде-
лить следующие основные группы.
Группа I —отсутствие II—V
пальцев при полностью сохраненном
I луче.
Группа II—на кисти сохранены
только I—V пястные костн.
Группа 111—вариант недоразви-
тия с сохранением проксимальных
половин (в пределах 50%) I—V пя-
стных костей.
Группа VI — адактилия с сохра-
нением резко недоразвитой 1 (в пре-
делах 10—25%) и рудиментами II—V
пястиых костей.
Врожденная аплазия кисти. В дан-
ном варианте недоразвития речь идет
о полном отсутствии пальцев и пя-
стных костей, наличии лишь костей
запястья в полном комплекте или их
проксимального ряда.
Следует отметить, что при край-
них формах брахндактнлии и адак-
тнлии клинические проявления по-
следних весьма незначительно отли-
чаются от аплазии, и деление иа
варианты представляет в основном
академический интерес (рис. 341).
Дефекты, характеризующиеся на-
рушением линейных и объемных пара-
метров верхней конечности в сторону
уменьшения — поперечные прокси-
мальные. Указанный вид пороков
развития верхней коиечиости приня-
то обозначать как проксимальные
формы врожденной эктромелии или
фокомелня.
Указанную группу врожденных
пороков развития можно принципи-
ально разделить на два типа — с
сохранением части плечевой кости и
локтевого сустава (рнс. 342, а) и с
полным отсутствием плечевой кости
и локтевого сустава (рис. 342, б).
Клиническая картина прокси-
мальных форм врожденной эктроме-
лин представляет комбинацию сим-
птомов недоразвития костно-мышеч-
иой системы. Имеется выраженное
недоразвитие или отсутствие дельто-
видной мышцы, акромиально-клю-
чичное сочленение резко контуриру-
ется под кожей (см. рнс. 342, б).
Лопатка уменьшена, причем пропор-
ционально степени недоразвития.
Плечевая кость представлена ее дис-
тальной половиной, ие сочленяющей-
ся с суставным концом лопатки.
Пассивные движения в сохранившем-
ся локтевом суставе ограничены (в
пределах 90—110°), активные движе-
ний минимальны. Предплечье укоро-
чено, имеется порок развития кисти,
последняя представлена чаще всего
двумя илн тремя центральными лу-
чами. Прн выраженных степенях де-
фекта отсутствуют плечевая кость и
локтевой сустав, в зоне плечевого
сустава фиксированы резко укоро-
ченные кости предплечья и кисть.
Дефекты, характеризующиеся на-
рушением линейных и объемных пара-
метров верхней конечности в сторону
уменьшения — продольные, кисти. К
указанному варианту недоразвития
может быть отнесено врожденное
расщепление кисти.
На основании клниико-рентгено-
логической картины, целесообразно
выделение следующих основных
групп врожденного расщепления
кисти.
Простые формы расщепления —
под ними подразумеваются деформа-
ции с отсутствием одного нли двух
центральных пальцев или лучей, ча-
ще всего III и IV и глубоким
межпальцевым промежутком, имею-
щим форму расщелины, простираю-
643
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
340. Основные варианты врожденной адак-
тилии кисти.
341. Аплазия кисти (а), сопоставление с
крайними степенями адактилии (б) и брахи-
дактилии (в).
644
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
342. Проксимальная форма врожденной эк-
тромелии верхней конечности.
а —с сохранением части плечевой кости и локтевого
сустава: б — с полным отсутствием плечевой кости
и локтевого сустава.
645
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
шимся иногда до костей запястья.
При этом следует отметить, что в
данных ситуациях сохранившиеся
сегменты не имеют деформаций
(рис. 343, а).
Сложные формы расщепления кис-
ти— этот внд деформаций характе-
ризуется отсутствием от одного до
трех центральных лучей, ио прн этом
в тератологическом ряду, начиная от
самых легких форм и кончая самыми
тяжелыми, все сохранившиеся сегмен-
ты имеют какой-либо из пороков
развития — синдактилии, клинодакти-
лнн, конкресценцню пястных костей
н, как один из патогномоничных
признаков, наличие поперечно распо-
ложенной фаланги (рнс. 343, б — и).
А типичные формы расщепления
кисти можно отнести к рассматри-
ваемому петологнческому состоянию
довольно условно, хотя онн имеют
целый ряд признаков расщепления
(рис. 343, к — т).
Деформация характеризуется от-
сутствием радиальных и централь-
ных лучей с сохранением лишь IV—V
пальцев, наличием поперечно распо-
ложенной фаланги, в 100% случаев
сочетание с расщеплением стоп
(рис. 344).
Следует отметить, что при ука-
занном варианте функциональные
нарушения выражены в максималь-
ной степени, и функция двусторон-
него схвата полностью отсутствует
(рис. 345).
Дефекты, характеризующиеся на-
рушением линейных и объемных пара-
метров верхней конечности в сторону
уменьшения, продольные, предплечья.
В указанной группе врожденных по-
роков развития верхних конечностей
рассматриваются лучевая и локтевая
косорукость.
Врожденная лучевая косору-
кость— под данной деформацией
подразумевается порок развития, ха-
рактеризующийся недоразвитием лу-
чевой кости, лучевой девиацией кис-
ти, недоразвитием предплечья (как
его укорочением, так и искриаленнем
в лучевую сторону), комбинирую-
щимся с пороками развития пальцев
и кисти.
Целесообразно выделение сле-
дующих форм илн степеней лучевой
косорукости (Прокопович В.С., 1980]
(рнс. 346).
I степень — отмечается недораз-
витие лучевой кости, причем ее уко-
рочение достигает до 50% длины.
II степень — укорочение лучевой
костн более 50% длины.
III степень — лучевая кость от-
сутствует полностью.
Наиболее типичными сопутст-
вующими проявлениями лучевой ко-
сорукости со стороны кисти являют-
ся гипоплазия I пальца, сгибательные
контрактуры П—IV лучей в прокси-
мальных межфаланговых суставах,
причем степень поражения кисти не
коррелирует с тяжестью недоразви-
тия лучевой кости.
Врожденная локтевая косору-
кость— порок развития верхней ко-
нечности, характеризующийся недо-
развитием локтевой костн, локтевой
девиацией кисти, укорочением пред-
плечья с дугообразным искривлением
лучевой кости, вывихом головкн лу-
чевой костн в плечелучевом сочлене-
нии, сопутствующими пороками раз-
вития кисти.
С клинической точки зрения, це-
лесообразно выделение следующих
форм или степеней локтевой косору-
кости (рис. 347).
1 степень — локтевая кость недо-
развита ие более чем на от общей
ее длины.
П степень — локтевая кость пред-
ставлена проксимальным концом,
размеры которого составляют от 7л
до 2/з нормы.
Ш степень — локтевая кость
представлена небольшим рудимен-
том проксимального конца либо пол-
ностью отсутствует.
646
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
343. Основные варианты простых (а), сложных
(6 — и) и атипичных (к — т) форм расщеп-
ления кисти.
647
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
344. Врожденное расщепление обеих стоп у
ребенка с атипичной формой расщепления
обеих кистей.
345. Атипичная форма расщепления кистей
у ребенка 12 лет, функция двухстороннего
схеата возможна лишь при синхронной работе
обеими кистями.
648
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
степени деформацинпредплечья
%
13%
16%
50%
21%
346. Классификация врожденной лучевой ко-
сорукости по В.С.Проколовичу (1990).
Наиболее типичными сопутст-
вующими клиническими проявления-
ми со стороны кисти являются от-
сутствие одного или нескольких уль-
нарных лучей, пороки развития со-
хранившихся пальцев в виде синдак-
тилии или конкресцеиции пястных
костей.
Дефекты, характеризующиеся на-
рушением линейных и объемных па-
раметров на верхней конечности в
сторону увеличения — гигантизм. С
клинической точки зрения, целесооб-
разно выделение трех основных форм
врожденного гигантизма кисти.
Первая форма — один или не-
сколько сегментов кисти увеличены
преимущественно за счет мягких тка-
ней, изменение объемных и линейных
параметров костной части сегментов
весьма незначительно. Преимущест-
венная концентрация избытка тканей
по ладонной поверхности приводит
к ограничению сгнбания, гнперэкс-
теизии на уровне межфаланговых
суставов.
Вторая форма — имеется увели-
чение пораженных сегментов кисти
с изменением объема всех тканей,
степень увеличения костей скелета по
ширине и особенно по длине превы-
шает степень увеличения объема мяг-
ких тканей в сравнении с возрастной
нормой.
Третья форма — линейные разме-
ры кисти практически нормальны,
минимально увеличена длина паль-
цев за счет пястных костей, выра-
женная гипертрофия коротких мыши
кисти со значительным увеличением
649
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
347. Основные формы врожденной локтевой
косорукости.
а— I степень косорукости; б—И степень косору-
кости; е—III степень косорукости; г—двусторонне
поражение верхних конечностей—слева—косору-
кость I степени, справа—II.
650
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
ширины ладони, сгибательные кон-
трактуры и ульнарная клинодакти-
лия II—V пальцев на уровне пястно-
фаланговых сустааов.
Дефекты, характеризующиеся на-
рушением количественных соотноше-
ний на верх псп конечности в сторону
увеличения— кисти. Деформации,
характеризующиеся увеличением чис-
ла фаланг и пястных костей на кисти,
называют полидактилией. Это сбор-
ное понятие, поэтому, с клинической
точки зрения, целесообразно следую-
щее деление.
По локализации:
радиальная — удвоение сегментов 1 луча;
центральная — удвоение И—IV пальцев;
ульнарная — удвоение V пальца (ряс. 348).
По виду удвоения:
лолифалангия — удвоение ногтевых фаланг
либо ногтевых it средних;
полидактилия — удвоение пальца;
удвоение луча — увеличение числа сегментов
пальца и соответствующей пястной костя.
По наличию сопутствующих патологических
состояний:
удвоение с наличием или отсутствием дефор-
мации осиовпог о пальца: данный показатель
весьма важен, поскольку определяет тактику
лечения — проводить простое удаление до-
полнительных сегментов либо удаленнее од-
новременной реконструкцией остающихся.
Дефекты, характеризующиеся на-
рушением количественных соотноше-
ний на верхней конечности в сторону
увеличения на I пальце — трех фал а н-
гизм I пальца. Под данным вариан-
том порока развития понимают на-
личие на I луче, в норме валяющимся
двухфаланговым, дополнительной
средней фаланги.
Целесообразно выделение трех
основных вариантов:
I) псевдотрехфалангизм I пальца —
имеется клннодактнлия иа уровне
межфалаигового сустава со значи-
тельным ограничением объема дви-
жений в последнем, рентгенологиче-
ски определяется значительно увели-
ченный эпифиз клиновидной формы
(рис. 349), который и обусловливает
указанную деформацию;
2) брахимезофалангеальная фор-
ма трехфалангизма — при указанном
варианте трехфалангизма дополни-
тельная средняя фаланга может быть
треугольной формы, вызывая клипо-
дактилию па уровне дистального
межфалангового сустааа, прн более
выраженной деформации — имеет
вид трапеции (см. рис. 349);
3) долихофалангеальная форма
трехфалангизма — дополнительная
средняя фаланга близка но форме
средней фаланге центральных лучей,
в данной ситуации имеется четкая
зависимость размеров фаланги и сте-
пени недоразвития мышц тенара.
При этом указанная форма поро-
ка может наблюдаться в изолирован-
ном виде (см. рис. 349) либо соче-
таться с гипоплазией или полидак-
тилией (см. рис. 349).
Дефекты, характеризующиеся на-
рушением количественных соотноше-
ний на верхней конечности в сторону
увеличения — предплечья. В клиниче-
ской практике известен единственный
вариант данного порока развития
аерхней конечности — удвоение лок-
тевой костн.
Указанное состояние, обозначае-
мое в мировой литературе, как «mir-
ror hand», характеризуется следую-
щими симптомами.
Верхняя конечность ребенка на-
ходится в положении разгибатель-
ной контрактуры в локтевом суста-
ве, пассивное и активное сгибание
в последнем возможны в пределах
10—15°, во всех случаях сопутст-
вующим пороком развития кнстн
является трехфалаигнзм I пальца,
сочетающийся с полидактилией
(рнс. 350).
Рентгенологически определяется
симметричное удвоение локтевой
кости, причем последняя, располо-
женная в области проекции лучевой,
прн попытке активного сгибания
упирается локтевым отростком в
ямку «венечного отростка».
65/
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
348. Тератологический ряд радиальной лока-
лизации увеличения количества сегментов
(а — ж), варианты центральной формы по-
лифалангии (з) и полидактилии (и) и ульнарной
локализации полифалангии и полидактилии
(к, л) кисти.
а. б—радиальная лолифалангия; в — д — радиальная
полидактилия, е — ж — удвоение радиального луча.
652
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
349. Аномалии I пальца кисти.
а—псеедитрехфелангизм I пальца левой тюли,
имеется увеличенный е размерах эпифиз ногтевой
фаланги клиновидной формы; б—г—варианты
^рахиыеэофалангнольной формы трехфиланаиэме I
пальца; д—е—долихофвленвеелънвл форма трех-
фалангизма I пальц а, лринищтиальное отличие от
Срехимеэофнленгмпъней формы—наличие эпифиза
I пястной кости, расположенного дистально, и
минимальный объем движений в первом запястно-
пястном суставе; ж—к—долихпфапангнвлъная
форма трехфапвнгиэме I пальца в сочетании с ги-
поплазией (ж, з) и полидактилией (и, к).
653
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
350. Врожденный порок развития верхней
конечности при дефекте, характеризующемся
нарушением количественных соотношений
«mirror-hand»—удвоение локтевой кости и
радиальных лучей кисти.
351. Верхняя конечность эмбриона человека
в возрасте б нед.
Дефекты, обусловленные нарушени-
ем дифференциации мягких тканей —
кисти, К дефектам дифференциации
на уровне кисти целесообразно от-
нести синдактилию. Указанный по-
рок развития может встречаться в
изолированном виде (условно обо-
значаемом как первичная синдакти-
лия) либо являться составной частью
порока развития (вторичная синдак-
тилия), таких, например, как брахи-
дактилия, эктродактилия и пр. Суще-
ствует мнение, что синдактилию мож-
но трактовать как неразделение паль-
цев, поскольку эмбрион в возрасте
б иед имеет кисть в одном общем
мягкотканном образовании (рис. 351).
С клинической точки зрения [Го-
дунова В.С., 1970], целесообразно
разделение врожденной синдактилии
кисти по следующим параметрам:
I) по варианту деформации —
простая и сложная;
2) по виду сращения — мягкот-
канная и костная;
3) по протяженности сращения —
неполная, полная.
Под простой формой врожденной
синдактилии целесообразно пони-
мать сращение пальцев нормальной
длины н развития, имеющих полный
объем движений в суставах.
Сложная форма врожденной син-
дактилии предполагает сращение
пальцев, имеющих порок развития
костно-суставного и сухожильно-свя-
зочного аппарата, в том числе кон-
трактуры, клинодактилии, дополни-
тельные сегменты и пр. (рис. 352).
При дифференциации по виду
сращения мягкотканая синдакти-
лия — сращение пальцев только мяг-
кими тканями, причем в его составе
может быть не только кожа, ио и
фиброзные ткани (см. рис. 352).
Костная форма синдактилии пред-
полагает наличие костной спайки фа-
ланг и(или) пястных костей на боль-
шем или меньшем протяжении. При
сращении до уровня мякоти пальцев
с захватом ногтевых фаланг синдак-
тилию рассматривают как полную.
При протяженности сращения до
уровня дистальных межфаланговых
суставов синдактилию называют не-
полной. При этом данный вариант
может обозначаться как базальная
(до уровня проксимальных межфа-
ланговых суставов) или терминаль-
654
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
352. Разделение синдактилии по варианту
деформации.
а—простая форма синдактилии IH—W пальцев
кисти; б—сложная форма синдактилии III—V паль-
цев кисти; в—а—варианты подразделения син-
дактилии по виду сращения (в—мяакотканая форма
синдактилии III—V пальцев кисти; а—костная
форма синдактилии 11—111 пальцев кисти); д—е—
подразделение синдактилии по протяженности сра-
щения (д—полная; е — неполная 11—111 пальцев,
терминальная и базальная III—IV пальцев).
ная (при сращении кончиков паль-
цев) синдактилия (см. рнс. 352).
Дефекгы, обусловленные нарушени-
ем дифференциация мягких тканей —
кисти, предплечья и плеча — пере-
тяжки. Врожденные перетяжки верх-
ней конечности в изолированном
виде встречаются крайне редко, как
правило, они являются симптомом
вторичной эктродактилии кнстн.
В.С.Прокопович (1970) предло-
жил разделение врожденных перетя-
жек по следующим принципам:
— по форме — циркулярные, полу-
циркулярные, косые и спиралеобразные;
— по степени вовлечения тка-
ней — поверхностные и глубокие
(рис. 353);
— по тяжести поражения — про-
стые и осложненные.
Дефекты, обусловленные наруше-
нием дифференциации костно-сустав-
ного аппарата — на кисти. Дефекты
дифференциации костно-суставного
аппарата на кисти относятся исклю-
чительно к пястным костям и могут
быть обозначены как брахиметакар-
пии (рис. 354). Они проявляются
обычно в возрасте 8—10 лет, клини-
чески среди полного благополучия
начинается отставание в росте одной
или нескольких пястных костей, как
правило, центральных или ульнар-
ных лучей. Объем движений пальцев,
длина фаланг при этом не изменены.
Типична рентгенологическая карти-
на— зона роста вовлеченной в па-
тологический процесс пястной костн
имеет форму воронки, наступает ее
раииее синостозирование (см.
рис. 354).
Симфалангизм относится исклю-
чительно к порокам суставов кисти,
проявляясь отсутствием или значи-
тельным ограничением движений в
последних. Наиболее типичная лока-
655
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
353. Формы врожденных перетяжек верхней
конечности.
а—лое-эрхностная перетяжка III пальца кисти;
б—множественные перетяжки II—IV пальцев кисти;
в — циркулярная глубокая осложненная перетяжка
предплечья.
354. Брахиметекарлия III—V пястных костей
обеих кистей (а) и III—V пястных костей
левой кисти (б), конусовидная форма сино-
стсзироеенных зон роста наиболее отчет-
ливо отмечается на III—IV пястных костях (в).
лизация — межфаланговые суставы
трехфаланговых пальцев, хотя отме-
чены и поражения пястно-фаланго-
вых сочленений.
В клинической картине существу-
ют целый ряд особенностей, которые
сразу заставляют заподозрить указан-
ное состояние. При осмотре обращает
на себя внимание отсутствие типичных
поперечных складок кожи над обла-
стью пораженных сочленений. Палец
обычно находится в положении раз-
гибания под углом 180°. Активное
сгибание полностью отсутствует,
пассивно можно получить сгибание
в пределах 20—30° (рис. 355).
Дефекты, обусловленные наруше-
нием дифференциации костно-сустав-
ного аппарата — на предплечье. Де-
фекты дифференциации предплечья
имеют в своей основе поражение
эпифизов и эпиметафизов. К ним
могут быть отнесены врожденный
синостоз проксимального радиоуль-
нарного сочленения, плечелучевой
синостоз и деформация Маделунга.
656
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
355. Варианты врожденного сиыфалангизмз
на кисти.
а—врожденный симфалангизм пгктнофзланкеоао
сустава I пальца кисти; б—симфалангизм прокси-
мального мвжфвленеоеого сустава И пальца кисти;
в — ертрограииз проксимального мехф^лаклтеогг*
сустава при симфаланаизме, возможное пассивное
сгибание; г — артрограмма нормального проксималь-
ного мвжфалннгоеого сустава.
42 Зак» № 1201
657
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Врожденный синостоз прокси-
мального радиоульнарного сочленения
клиннческн определяется при отсутст-
вии ротационных, движений предплечья,
при этом последнее может находиться
в положеннн пронации (в этих ситуа-
циях деформация определяется рано)
либо в среднем положеннн (у таких
детей дефект может быть определен
довольно поздно). Рентгенологически
определяется костная спайка на уровне
проксимальных эпиметафизов лучевой
н локтевой костей (рнс. 356), прн этом
ее протяженность может варьировать
весьма значительно.
Врожденный плечелучевой сино-
стоз (синдром Кейтеля) — деформа-
ция, основными клиническими про-
явлениями которой являются недо-
развитие локтевой кости большей
или меньшей выраженности, врож-
денный анкилоз плечевой и лучевой
костей, дугообразная деформация лу-
чевой кости, порочное положение
предплечья, сопутствующий порок
развития кисти (см. рис. 356).
При указанном пороке развития
изменения кнстн могут быть весьма
разнообразными; основными ее прояв-
лениями являются отсутствие от одного
до четырех лучей, что обусловливает
клинический полиморфизм синдрома.
Деформация Маделунга является
«привилегией» пациентов женского
пола н проявляется весьма типично.
В возрасте 12—14 лет начинает раз-
виваться штыкообразная деформа-
ция предплечья на уровне лучезапя-
стного сустава (рис. 357). Асиммет-
ричное замыкание зоны роста луче-
вой кости приводит к смещению
суставной поверхности последней в
ладонно-локтевую сторону, опере-
жающий рост локтевой кости обу-
словливает смещение ее головки к
тылу и дистально. Появляется огра-
ничение тыльного сгибания и отве-
дения кисти в лучевую сторону, при
длительном существовании развива-
ется болевой синдром (см. рис. 357).
Дефекты, обусловленные наруше-
нием дифференциации сухомсильно-
мышечного аппарата — на кнстн. К
указанному виду пороков развития
мы относнм стенозирующий лига-
ментнт, камптодактилию, сгибатель-
но-прнводящую контрактуру I пальца.
Стенозирующий лигаментнт. Наи-
более популярной теорией развития
лнгаментита на сегодняшний день
является предположенне о несиммет-
ричном росте костно-суставного и
сухожильно-связочного аппарата, в
данном конкретном случае кольце-
видной связкн I пальца кисти и
сухожилия длинного сгибателя. Дис-
пропорция развития указанных об-
разований прнводнт к усилению дав-
ления кольцевидной связки на сухо-
жилие, которое в результате насту-
пающей ншемии начинает локально
увеличиваться в объеме н в последую-
щем блокироваться в данной зоне.
Клиническая картина достаточно
типична (рис. 358). I палец находится
в положении сгибательной контрак-
туры в межфаланговом суставе, при-
чем последняя может быть фиксиро-
ванной или исправляться с щелчком
прн усилии, прн попытке коррекции
у основания пальца в зоне проекции
кольцевидной связкн появляется бе-
лое пятно (см. рнс. 357).
Наиболее типичная локализация
деформации — I палец, однако могут
быть затронуты любой из трехфа-
ланговых лучей [Печора Т.А., 1988].
Врожденная камптодактилия.
Данным термином обозначают вро-
жденную сгибательную контрактуру
V пальца, локализующуюся’ па уров-
не проксимального межфалангового
сустава. Самой популярной теорией
возникновения данной деформации
считается мнение о дисбалансе сухо-
жилий сгибателей и разгибателей, а
также недоразвитии межкостных
мышц, возникающих внутриутробно.
Клиническая картина типична и
изменяется лишь в зависимости от
658
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
356. Синостоз.
а—б—врожденный синостоз проксимпльнояа ра-
диоульнарного сочленения, предплечье находится е
положении пронации под углом 100*; в—г—вари-
анты врожденного плечелучееого синостоза (в—с
отсутствием локтевой кости; г. д — с частичной
гипоплазией локтевой кости).
659
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
357. Деформация Маделунге.
а—б—начальные признаки развития деформации,
изменения зоны роста правой лучевой кости; в —
г—типичная рентгенпппаич1.-скан картина дефор-
мации Маделунга —смещение суставной поверхно-
сти лучевой кости в ладонно-ульнарную стерону,
головки локтевой кости к тылу.
660
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
358. Стенозирующий лигаментит I пальца
правой кисти у ребенка 11 мес.
а—вид кисти с ладонной поверхности, б—симптом
«белого пятна», есзниквющего у основания пальца
по ладонной поверхности при попытке пассивной
коррекции контрактуры.
359. Врожденная камптэдектилия V пальца
левой кисти у ребенка 3 лет.
а—вид V пальца, саибетнльнея контрактура на
уровне проксимального ы&кфепвнзовоео сустава под
углом 90*; б— при попытке коррекции контрактура
устраняется до угла 45°, отмечается виперэкстезия
на уровне дистального межфнлвнаовоес сустава.
возраста и времени существования
поражения (рис. 359). V палец нахо-
дится в положении сгибательной кон-
трактуры в проксимальном межфа-
ланговом суставе, пассивная коррек-
ция деформации невозможна. С те-
чением времени к сгибательной кон-
трактуре присоединяется разгиба-
тельная установка ногтевой фаланги
в дистальном межфаланговом суста-
ве, что можно рассматривать как
компенсаторное явление. Объем дви-
жений в проксимальном межфалаи-
говом суставе обычно ограничен
сектором в пределах 30—40°.
Сгибателыю-прнводящая кон-
трактура I пальца кисти может быть
изолированной либо проявлением
врожденной гипоплазии длинного и
короткого разгибателей I пальца, как
клинический симптом артрогрипоза,
врожденной ульнарной девиации
пальцев кисти, синдрома Фримена —
Шеадона (рис. 360).
Клиническая картина деформа-
ции весьма характерна, некоторые
авторы представляют ее как «палец
в виде перочинного ножа» или «па-
лец в ладонь». I луч находится в
положении приводящей контрактуры
и сгибательной установки в пястно-
661
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
360. Врожд&ннеясвибвтепьно-приводящая кон-
трактов I пальца кисти.
а—вид кисти с ладонной поверхности, характерное
положение I пальц а: в — попытка устранения кон-
трактуры выявляет натяжение мягких тканей по
ладонной поверхности и напряжение мышц-сгиба-
телей.
361. Врожденная ульнарная девиация кисти.
362. Врожденный комбинированный порок раз-
вития левой кисти.
I палец—мтродактилия. центральные и ульнарный
лучи—брахидактилия.
363. Врожденный комбинированный порок раз-
вития правой кисти—сочетание полидакти-
лии I пальца и брехидактилии It—V лучей.
фаланговом суставе. При выражен-
ном изменении фаланги пальца рас-
полагаются поперек ладони. Пассив-
ное устранение дефекта выявляет
значительное напряжение мягких
тканей по ладонной поверхности
пальца, а также выраженное натяже-
ние сгибателей (см. рис. 360).
Врожденная ульнарная девиация
пальцев кисти характеризуется нали-
чием сгибательной контрактуры II—
V пальцев в пястно-фалаиговых сус-
тавах и девиацией последних в лок-
тевую сторону (рис. 361).
При попытке коррекции опреде-
ляется натяжение мягких тканей по
ладонной поверхности пальцев. Де-
формация может встречаться в изо-
лированном виде либо сопровождать-
ся сгибательно-приводящей контрак-
турой I пальца (при артрогрипозе,
синдроме Фримена — Шелдона).
Наиболее популярной теорией про-
исхождения указанного состояния счи-
тают наличие недоразвития коротких
мышц кисти и возникающий вследст-
вие этого дисбаланс сгибателей и
разгибателей, исчезновение стабили-
зирующей роли межкостных мышц.
Комбинированные дефекты. Ком-
бинированные дефекты, как изолиро-
ванное проявление дефекта кисти.
Существует группа пороков развития
верхней конечности, которая не мо-
жет быть отнесена ни к одной из
перечисленных выше деформаций.
662
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
364. Врожденная сгибательная контрактура
локтевых суставов у ребенка 7 лет.
365. Артрогрипоз с преимущественным по-
ражением верхних конечностей у ребенка 8
лет.
663
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
В качестве примера можно при-
вести сочетание врожденной брахи-
дактилии II—V пальцев кисти и
эктродактилии I пальца (рис. 362).
Указанные комбинации пораже-
нии отдельных сегментов могут быть
настолько разнообразны, что обозна-
чить последние можно лишь пере-
числением изменений отдельных лу-
чей (рис. 363).
Следует лишь отметить, что даже
использование подобного метода по-
зволяет в определенной степени сис-
тематизировать и правильно оценить
клиническую картину.
Комбинированные дефекты как
проявление синдромокомплекса за-
трагивают всю верхнюю конечность,
причем ситуация практически иден-
тична аналогичной прн комбиниро-
ванных дефектах кисти.
Врожденная сгибательная кон-
трактура в локтевом суставе. Указан-
ный порок развития верхней конечно-
сти характеризуется следующим. Верх-
ние конечности находятся в положе-
нии сгибательной контрактуры в лок-
тевых суставах под острым углом
(рис. 364), попытка пассивной коррек-
ции контрактуры невозможна (опре-
деляется резкое напряжение мягких
тканей).
Предплечья представлены одной
лучевой костью, однако в отличие
от локтевой косорукости соотноше-
ния в плечелучевом сочленении не
нарушены. Выраженное уменьшение
объема мягких тканей предплечий,
кисти представлено одним или двумя
трехфаланговымн пальцами, соотно-
шения в лучезапястных суставах пра-
вильные.
Артрогрипоз с преимущественным
поражением верхних конечностей.
Клиническая картина деформации
верхних конечностей при артрогри-
позе достаточно типична. Конеч-
ность находится в положении разги-
бания в локтевом суставе, причем
пассивная коррекция контрактуры
или невозможна, либо лишь до угла
90°, клинически определяется функ-
ция трехглавой мышцы, полностью
отсутствует функция двуглавой
(рис. 365). Предплечье находится в
положении пронационной контракту-
ры, причем чаще всего пассивная кор-
рекция невозможна. Кисть — в поло-
жении ладонного сгибания и девиации
в локтевую сторону. Весьма типичны
сгнбательно-приводящая контрактура 1
пальца и отклонение в ладонно-локте-
вую сторону II—V лучей.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургические вмешательства
при врожденных пороках развития
верхних конечностей представляют
собой особую проблему реконструк-
тивной хирургии. Они весьма серь-
езно отличаются от принципов и
методов лечения приобретенных за-
болеваний, таких как последствия
травм, ожогов и пр. [Blauth, Schnei-
der-Sickert, 1976]. В то время, как
пр и пр иобретенных дефектах речь
идет о восстановлении утраченной
вследствие повреждения функции,
при врожденных пороках развития
приходится создавать совершенно
новую функцию с помощью вновь
созданных анатомических структур и
соотношений, никогда ранее не имев-
шихся у больного. Кроме того, мало
прооперировать ребенка, необходи-
мо выработать в коре головного
мозга новый стереотип движений,
закрепить его, максимально прибли-
зив к нормальным формам схвата.
Приходится постоянно и тщатель-
но взвешивать возможности хирурги-
ческого лечения, балансируя между
косметическим н функциональным ис-
ходами, детально обсуждать с роди-
телями возможности оперативной кор-
рекции, ожидаемые результаты, ори-
ентируясь не только на собственные
знания, ио и иа пожелания близких.
664
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При выборе операции, дающей
преимущественно косметический эф-
фект, основным критерием возмож-
ности ее исполнения должна быть
гарантия, что функция, имеющаяся
до лечения, не ухудшится. В против-
ном случае родителей следует убеж-
дать в необходимости выполнения
такого рода вмешательств, когда
косметичиость будет частично при-
несена в жертву функции. Кроме
того, довольно сложной процедурой
является выбор метода лечения, по-
скольку прн одной и том же пора-
жении пациенту может быть предло-
жена целая «палитра» реконструктив-
ных операций, имеющих различные
степени тяжести, процент послеопе-
рационных осложнений, ожидаемые
результаты.
В качестве примера можно при-
вести возможности лечения ребенка
с эктродактилней при поражении
одного сегмента, причем для коррек-
ции нарушения могут быть исполь-
зованы протезирование, удлинение
пальца методом дистракции нли мик-
рохирургическая пересадка пальца
стопы на кнсть.
Разные результаты, получаемые
после применения этих методов, со-
вершенно несопоставимая длитель-
ность лечения и риск послеопераци-
онных осложнений делают в ряде
случаев, особенно прн тяжелых на-
рушениях, довольно мучительной
процедуру выбора со стороны как
хирурга, так и родителей.
Общие принципы хирургических
вмешательств. У всех детей операции
по поводу врожденных пороков раз-
вития верхних конечностей целесооб-
разно проводить под общим обезбо-
ливанием, вид аиестезни определяет-
ся длительностью и травматично-
стью вмешательства.
Для обработки операционного
поля целесообразно использовать
препараты, ие изменяющие цвета
кожи, что позволяет в ходе вмеша-
тельства контролировать степень
кровоснабжения перемещаемых тка-
ней.
Перед началом разрезов ход по-
следних маркируют стерильным рас-
твором метиленового синего.
Все вмешательства производят иа
предварительно обескровленной ко-
нечности, целесообразнее всего с по-
мощью пневматического жгута. Тем
самым создаются благоприятные ус-
ловия для малотравматичного и ана-
томически точного действия, обеспе-
чиваются возможности тщательного
гемостаза. Желательно использова-
ние набора для хирургии кнстн и
микрохирургии.
К моменту окончания вмешатель-
ства необходим тщательный кон-
троль за кровоснабжением тканей
оперированного сегмента, при изме-
нении цвета лоскутов и краев раны
необходимо принять меры к восста-
новлению микроциркуляции.
Иммобилизация оперированного
сегмента должна быть весьма тща-
тельной, для этого могут быть ис-
пользованы гипсовые шины, повязки,
аппарат Илизарова. Кончики паль-
цев должны быть открыты для кон-
троля за кровоснабжением в после-
операционном периоде. В первые
сутки целесообразно возвышенное
положение верхней конечности.
Ежедневные перевязки необходи-
мы в первые несколько суток, далее
их производят по показаниям.
Основные виды хирургических
вмешательств. Основная проблема
при изложении методик хирургиче-
ского лечения — соблюдение после-
довательности. В указанной ситуации
весьма сложно придерживаться пред-
ложенной классификации врожден-
ных пороков развития верхней ко-
нечности, поскольку предлагаемые
технологии могут быть применены к
различным вариантам деформации.
Некоторые авторы решают данную
проблему, излагая последовательно
665
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
лечение деформаций 1 пальца кисти,
трехфаланговых пальцев, предплечья
и плеча [Flatt. 1994], часть хирургов —
по степени частоты производства
вмешательств [Андрианов ВЛ. и др.,
1972]. Мы попытались использовать
предлагаемое деление патологиче-
ских состояний, однако в несколько
иной последовательности, чем изло-
жено в предыдущих разделах.
Ликвидации дефектов, обуслов-
ленных нарушением дифференциации
мягких тканей. К данному разделу
хирургических вмешательств отно-
сится ликвидация врожденной синдак-
тилии— одна из наиболее часто ис-
пользуемых операций.
Принципиальными моментами
при рассмотрении данных методик
являются следующие.
Возрастные показания для устра-
нения синдактилии;
— простые формы синдактилии
— оперативное лечение целесообраз-
но с возраста 1 года;
— сложные формы синдактилии,
особенно при наличии деформации,
нарушающей рост сегмента, необхо-
димо ликвидировать максимально
рано, до 1 года.
Целесообразно разделять методы
на технологии устранения синдакти-
лии 1—11 и 11—V пальцев кисти
[Ржанникова Ю.Г., 2002].
Основными принципами устране-
ния синдактилии являются следую-
щие:
— межпальцевая складка должна
быть сформирована из местных тканей;
— сращение необходимо разъеди-
нять разрезами, после производства
которых иа ладонной поверхности
пальцев должна быть сформирована
зигзагообразная линия рубцов; от-
ступление от данных правил возмож-
но лишь прн неполной синдактилии,
ие захватывающей области прокси-
мальных межфалапговых суставов;
— при устранении синдактилии
необходимо ликвидировать все де-
формации сращенных пальцев с вме-
шательством при необходимости иа
костно-суставном и сухожильно-свя-
зочиом аппарате;
— дефекты иа боковых поверхно-
стях пальцев должны быть закрыты
с использованием свободной или
отдаленной кожион пластики, при-
менение собственных тканей кисти
является исключением нз правил.
Устранение синдактилии 1—11
пальцев кисти. Неполная простая син-
дактилия I—II пальцев кисти. Ука-
занная деформация, как правило,
является симптомом врожденной ги-
поплазии 1 степени или эктродактн-
лии, исключительно редко встреча-
ется в изолированном виде.
Техника операции. В области меж-
пальцевой складки выкраивают одну
фигуру встречных треугольных лос-
кутов (рнс. 366, а — в) с основным
разрезом, проходящим по гребню
складки и углами боковых разрезов
45—45° или 60—60°. После выделе-
ния лоскутов рассекают фиброзные
тяжи в области промежутка, вплоть
до уровня мышцы, приводящей боль-
шой палец. Далее лоскуты переме-
щают, накладывают швы на кожу.
Неполная сложная синдактилия
I—II пальцев кисти с отсутствием
ротации I луча. Указанный вариант
синдактилии является типичным для
врожденной брахидактилии и расще-
пления кисти, при этом основным
является ие только разделение сра-
щения, но и перевод 1 пальца в
положение оппозиции.
Техника операции. В области пер-
вого межпальцевого промежутка вы-
краивают одну фигуру встречных
треугольных лоскутов с основным
разрезом, проходящим по гребню
межпальцевой складки и углами бо-
ковых разрезов 60—60°. От основа-
ния тыльного лоскута разрез продле-
вают в локтевую сторону и далее
проксимально (рис. 366, г — е), фор-
мируя ротационный лоскут с осно-
666
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Звв. Устранение неполной синдактилии /—II
пальцев кисти при врожденной гипоплазии I
пальца кисти I степени (а—е) и при простой
форме расщепления кисти (г—е).
а—б — схема выкраиввния одной фигуры встречных
треугольных лоскутов; в — вид межлальцееого про-
межутка после перемещения лоскутов: г—схема
выкраивания лоскутов; д—-в—перевод I луча в
положение оппозиции после остеотомии в области
проксимального метафиза пястной кости.
ван нем, расположенным на протяже-
нии I пястной кости.
После выкраивания намеченных
лоскутов рассекают межпястиую
связку, которая, как правило, распо-
лагается между головками I—II пя-
стных костей, тыльную фасцию.
Следующим этапом производят
ротацию I луча. Наиболее надежны-
ми способами, не дающими рециди-
вов, являются остеотомии иа уровне
проксимального метафиза пястной
кости либо большой многоугольной
кости. Последний вариант привлека-
ет сохранением соотношений на
уровне запястно-пястный — пястно-
фаланговый — межфалаиговый сус-
тавы, которые имелись у ребенка до
вмешательства (рнс. 367).
После перемещения I луча в
положение оппозиции и фиксации
последнего спицами (одну проводят
по оси сегмента, вторую — в попе-
667
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
367. Использование остеотомии большой
многоугольной кости для переводе I луча в
положение оппозиции.
а—схема остеотомии большой мнпепупотмпй кос-
ти, отмечена капсула зелястнолястмсео сустава;
б—смещение фрагменты большой многоугольной
кости после перемещения I пуча е положение
оппозиции; в—г—вид кисти посла устранения
неполной синдактилии /—// пальцев и перемещения
I пальца в положение оппозиции (е—до операции;
г—после операции).
668
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
368. Устранение неполной синдактилии 1—11
пальцев кисти с одновременной транспози-
цией II луча.
а — вид кисти до оперативного вмяшетельстог; б
—схема разрезов коми; в, г —вид кисти после
транспозиции II луча и перемещения кожных лоску-
тов.
речном направлении через I—II пя-
стные кости) выкроенными треуголь-
ными лоскутами закрывают меж-
пальцевую складку, ротационным —
первый межпястиый промежуток, ме-
сто заимствования ротационного
лоскута — толстым расщепленным
трансплантатом (см. рис. 367).
Второй вариант устранения
неполной синдактилии с ротацией I
пвльца и одновременной транспози-
цией II луча используют при простых
формах врожденного расщепления
кисти (см. рис. 343).
Техника операции. В области пер-
вого межпальцевого промежутка кис-
ти выкраивают одну фигуру встреч-
ных треугольных лоскутов с основ-
ным разрезом, проходящим по греб-
ню межпальцевой складки и углами
боковых разрезов 45—45° или 69—
60°. От вершины одного из лоскутов
разрез продолжают циркулярно на
II палец, огибая последний у его
основания (рнс. 368).
Далее разрез продолжают по
гребню расщелины, на локтевой по-
верхности V пальца формируют
овальный кожный лоскут.
После рассечения мягких тканей
выделяют тыльные пальцевые вены
и ладонные сосудисто-нервные пуч-
ки II луча, выполняют остеотомию
в области проксимального метафиза
П пястной кости, и II луч смещают
на место центрального сегмента
кисти.
Перемещенными в области пер-
вого межпальцевого промежутка тка-
нями формируют межпальцевую
складку, с помощью овального лос-
кута образуют межпальцевую склад-
ку между II—III лучами.
Таким образом, полностью ис-
пользуют избыток мягких тканей,
находящийся в области расщелины,
перемещая последние в первый меж-
пальцевой промежуток и устраняя
одновременно все компоненты имею-
щейся деформации (рис. 368, г).
669
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
369. Устранение синдактилии I—И пальцев
кисти у ребенка с акрсцеф'Злосиндахтилией
Апарта.
а—б—вид кисти до оперетиеноао вмешательства;
в—г—схема разрезов кожи; д~ устранение кли-
нодактилии I пальца; а—формирование межпаль-
цевой складки выкроенными ранее языкообразными
лоскутами.
Полная сложная синдактилия I—
II пальцев кисти с клинодактилиеи I
луча. Полная синдактилия I—II паль-
цев кисти является типичной при
сложных формах синдактилии у де-
тей с акроцефалосиидактивней (см.
рис. 344). Наиболее частым сопутст-
вующим проявлением ее является
клинодактилия I пальца. При рекон-
струкции следует придерживаться
принципа одномоментной коррекции
нарушения.
Техника операции. У основания
сращенных пальцев выкраивают два
языкообразных лоскута, на тыльной
поверхности основание лоскутов рас-
полагается на уровне проекции го-
ловок пястиых костей, иа ладони —
над ними (рис. 369). Оставшееся сра-
щение разделяют линейными разре-
зами.
Рассекают спайку между фалан-
гами пальцев и фиброзные тяжи в
зоне проекции головок пястиых кос-
тей, добиваясь при этом полного
отведения I луча. Далее выделяют
основную фалангу I пальца, которая
при этой форме порока имеет вид
трапеции, выполняют корригирую-
щую остеотомию последней (чаще
всего клиновидную резекцию), после
сопоставления фрагменты фиксиру-
ют спицей (см. рис. 369).
Дио межпальцевого промежутка
формирует из выкроенных ранее язы-
кообразных лоскутов, сшивая по-
следние бок в бок. Раневые дефекты,
образовавшиеся после разделения
сращения, на боковых поверхностях
пальцев, закрывают толстыми рас-
щепленными трансплантатами, взя-
тыми с наружной поверхности бедра.
Полная сложная синдактилия I—
II пальцев с отсутствием ротации I
луча, Указанная ситуация наиболее
типична для брахидактилии кисти, а
670
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
370. Устранение полной синдактилии f—H паль-
цве кисти с одновременной ротацией I луча,
а—б—еидкистидохирур^кы-кож вмвиаатегьигчял
в—схема разрезов кожи; г—вид кисти после уст-
ранения синдактилии, перемещения I пальц а в поло-
жение оппозиции и закрытия выкроенными лоскутами
мвжлапьцееого и межпястного промежутков;
371. Устранение полной сложной синдактилии
{—// пальцев кисти с использованием лучевого
лоскута предплечья на дистальной сосуди-
стой ножке.
а—вид до операции; б—устранение сращения P-ff
пальцев и выкраивание мжыофчаыыьного лоскута; в~
перенос лоскута; г— через гой после емвшатальстеа.
671
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
также некоторых форм вторичной
эктродактилии.
Техника операции. У основания
сращенных пальцев выкраивают два
языкообразных лоскута по принци-
пам, изложенным выше. Оставшееся
сращение планируют к разделению
линейными разрезами.
От основания тыльного лоскута
разрез продлевают в локтевую сто-
рону и далее в проксимальном на-
правлении. формируя ротационный
лоскут (рис. 370, в).
Разделяют сращение, после рас-
сечения тыльной фасции на уровне
I—11 пястных костей 1 луч переводят
в положение оппозиции, фиксируя
его спицами.
Выкроенными языкообразными
лоскутами формируют межпальце-
вую складку, ротационным лоскутом
закрывают межпястиый промежуток
(рис. 370, в), раневые дефекты на
бокоаых поверхностях пальцев и ты-
ле кисти замещают толстыми расще-
пленными трансплантатами.
Второй вариант устранения
полной сложной синдактилии I—II
пальцев кнстн с отсутствием ротации
1 луча целесообразно применить при
отсутствии возможности выкроить
ротационный кожиый лоскут на тыле
кисти из-за ограничения ресурсов
мягких тканей. В данной ситуации
наиболее целесообразна микрохирур-
гическая аутотрансплантация кожно-
фасциального лоскута в несвободном
или свободном варианте для замеще-
ния раневого дефекта.
Техника операции. Сращеине ме-
жду I—II пальцами разъединяют ли-
нейными разрезами, на тыле кисти
последний продлевают до зоны про-
екции за пясти о-пясти о го сустава. I
луч переводят в положение оппози-
ции и фиксируют спицами.
С раневого дефекта снимают мер-
ку, последнюю переносят на перед-
нюю поверхность предплечья, ее
среднюю треть. Выделяют лучевой
сосудистый пучок, мобилизуют оз
дистального направления прокси-
мально до кожно-фасциального лос-
кута, далее перевязывают прокси-
мальнее последнего. На дистальной
сосудистой ножке сформированный
трансплантат переносят в области
межпальцевого промежутка и боко-
вых поверхностей пальцев и фикси-
руют к краям раны (рис. 371, в. г).
Устранение синдактилии II— V
пальцев кисти Неполная простая син-
дактилия трех фала нго вых пальцев
кисти. Неполная синдактилия II—V
пальцев кисти обычно характеризу-
ется сращением, простирающимся до
уровня проксимальных межфалапго-
вых суставов или несколько дисталь-
нее и характерна для простых форм
поражения и сложных форм в ситуа-
ции вторичной эктродактилии и бра-
хидактилии.
Техника операции (идентична для
простых и сложных форм). У осно-
вания сращенных пальцев аыкраива-
ют два языкообразных лоскута, при-
чем основание тыльного находится
на зоне проекции головок пястных
костей, ладонного — над головками
пястных костей. Вершина лоскута
располагается иа уровне границы
средней и дистальной трети основной
фаланги.
Оставшееся сращение разделяют
Z-образным разрезом, при этом ос-
новной разрез производят по гребню
складки, боковые — по тыльной и
ладонной поверхности сращения
(рис. 372).
Выделяют ладонные сосудисто-
нервные пучки, при синдактилии
деление общей ладонной пальцевой
артерии на ладонные пальцевые ар-
терии, как правило, происходит дис-
тальнее, чем в норме (на уровне
средней трети основной фаланги),
что является реальным препятствием
для формирования межпальцевой
складки иа необходимой глубине.
Необходимо отделить артериальный
672
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
372. Этапы устранения неполной простой
синдактилии трехфаланговых пальцев.
а—схема разрезов; б—выделение ладонного сосу-
дисто-нервного пучка; в—этап формирования ме-
жапльцевой складки: г — вид кисти к моменту окон-
чания вмещательства.
373. Устранение полной простой синдактилии
III—IV пальцев кисти.
а—схема разрезов; б — вид после разделения паль-
цев; в—замещение дефекта на IV пальце; г—вид
пальцев после пересадки кожи.
43 Заказ № 1201
673
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ствол от пальцевых нервов и дис-
тальнее развилки перевязать одну из
ветвей, при необходимости провести
интрафасцикуляриое расщепление
общего ладонного пальцевого нерва.
Следующим этапом выделяют и
рассекают тыльную и ладонную меж-
пястные связки до получения необ-
ходимого объема пассивного разве-
дения пальцев. Дно межпальцевого
промежутка формируют из выкроен-
ных языкообразных лоскутов, сши-
ваемых бок в бок, лоскутами, полу-
ченными после Z-образного рассече-
ния сращения, частично закрывают
дистальные трети дефектов на боко-
вых поверхностях пальцев, оставшие-
ся — замещают толстыми расщеплен-
ными трансплантатами.
Полная простая синдактилия
трех фаланговых пальцев кисти. Наи-
более типичным представителем дан-
ного варианта порока развития яв-
ляется синдактилия III—IV пальцев
кисти, деформация, оперативную ли-
квидацию которой, как правило,
представляют в основной массе ру-
ководств.
Трехфаланговые пальцы, имею-
щие полный объем движений в сус-
тавах и необходимую степень разви-
тия, представляют особые требова-
ния к хирургическому лечению, по-
скольку косметический дефект при
неудаче может быть переведен в
функциональный.
Техника операции. У основания
пальцев выкраивают 2 языкообраз-
ных лоскута по методике, представ-
ленной ранее.
Оставшееся сращение разделяют
зигзагообразными разрезами, сме-
щенными иа III палец, причем линия
последних на тыльной поверхности
является зеркальным отображением
линии на ладонной (рис. 373).
Последующие действия — рассе-
чение спайки, выделение и действия
с сосудисто-нервными пучками, рас-
сечение тыльной и ладонной межпя-
стных связок — идентичны изложен-
ным выше.
Дно межпальцевого промежутка
формируют из выкроенных языкооб-
разных лоскутов, 2/з боковой поверх-
ности IV пальца закрывают собст-
венными тканями, оставшиеся ране-
вые дефекты — толстыми расщеплен-
ными трансплантатами.
Полная сложная синдактилия
трех фаланговых пальцев. Н а н бол ее
типичным представителем данной
группы является срашенне пальцев
неравной длины, как правило, III—V.
Типичной деформацией равномерно
развитых пальцев являются сгибатель-
ные контрактуры и клинодактилия на
уровне межфаланговых суставов.
Техника операции. У основания
пальцев выкраивают 2 языкообраз-
ных лоскута. Оставшееся сращение
разделяют линейными разрезами.
При наличии костной спайки в об-
ласти ногтевых фаланг последнюю
рассекают долотом.
На ладонной поверхности паль-
цев по линии проекции межфаланго-
вых суставов производят дополни-
тельные разрезы в поперечном на-
правлении (рнс. 374). При коррекции
контрактур и клииодактилии края
разрезов расходятся, и по ладонной
поверхности формируется зигзагооб-
разная линия дефекта.
Дно межпальцевого промежутка
формируют из выкроенных лоскутов,
раневые дефекты иа боковых поверх-
ностях пальцев замещают с помощью
свободной пересадки кожи.
Второй вариант ликвида-
ции полной сложной синдактилии
трехфаланговых пальцев используют
при брахидактилии, акроцефалосин-
дактилии, наличии костного сраще-
ния лишь на уровне ногтевых фаланг
и значительном ограничении или
полном отсутствии движений в меж-
фаланговых суставах.
Техника операции. У основания
сращенных пальцев выкраивают два
674
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
374. Устранение полной сложной синдактилии
трехфаланеоеых пальцев.
а—тотальное сращение IH~V пальцев: б—разде-
ление сращения и устранение контрактур с ис-
пользованием боковых разрезов; в — г — взятие
трансплантатов и замещение дефектов; д—вид
кисти и возможная функция после разделения Ilf—IV
пальцев.
375. Вариант устранения полной сложной
синдактилии трехфаланаовых пальцев при
екроцефялпсиндвктилии с использованиям ли-
нейных разрезов
а~~ б—схемы разрезов кожи на тыльной и ладонной
поверхности кисти; в, г—разделение сращенных
пальцев, формирование межпальцевой складки из
выкроенных треугольных лоскутов и замещение
раневых дефектов на боковых поверхностях тол-
стыми расщепленными трансплантатами.
675
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
376. Устранение сложной синдактилии трех-
феланаоеых пальцев с использованием двух-
этапного метода.
а—в—первый этап (а—схема разрезов кожи; б
— продольное рассечение общей основной фаланги;
в—вид кисти к моменту окончания первого этапа);
а—д—второй этап.
языкообразных лоскута (рис. 375, а).
Оставшееся сращение разделяют ли-
нейными разрезами. Костную спайку
в области ногтевых фаланг рассекают
долотом. Дно межпальцевого проме-
жутка формируют из выкроенных
лоскутов, раневые дефекты на боко-
вых поверхностях пальцев закрывают
с помощью свободной пересадки
кожи (рис. 375, б — г).
Третий вариант устранения
полной сложной синдактилии трех-
фаланговых пальцев используют в
ситуации костного сращения сегмен-
тов на значительном протяжении
либо наличии выраженных сгиба-
тельных контрактур (до 90° и более)
и клниодактилии. После разделения
сращения на боковых поверхностях
пальцев формируются раневые де-
фекты, дном которых служат обна-
женные сухожилия, диафизы фаланг,
суставы, сосудисто-нервные пучки.
Закрыть указанные образования
трансплантатами не представляется
возможным, в связи с чем целесооб-
разно использовать двухэтапную ме-
тодику лечения, смысл которой за-
ключается в следующем [авторское
свидетельство № 1066568}
На первом этапе разделяют сраще-
ния линейными разрезами, начиная от
кончиков пальцев до области средней
трети основных фаланг. Выполняют
корригирующие остеотомии фаланг,
676
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
377. Врожденные перетяжки II—IV пальцев у
ребенка с вторичной зктрсдактипией левой
кисти.
Устранение врожденных перетяжек II и IV пальцев
правой кисти с использованием несимметричных
фигур встречных треунльных лоскутов (углы бо-
ковых разрезов 45-9С‘ и 45 -&)*). а — б—до
операции: в — линии разрезов; г — после операции.
разделение общих сегментов, капсу-
лотомии межфалаиговых суставов.
После устранения контрактур и
клииодактилии пальцы в корригиро-
ванном положении вновь сшивают
друг с другом. Таким образом, слож-
ную форму синдактилии переводят в
простую (рис. 376).
Вторым этапом, через 3—4 нед,
производят устранение синдактилии
по стандартной методике, представ-
ленной ранее, при выполнении кото-
рой дио межпальцевого промежутка
формируют из выкроенных ранее
лоскутов, раневые дефекты замеща-
ют с помощью свободной пересадки
кожи (см. рис. 376), которая стано-
вится вполне возможной, так как
обнаженные фрагменты фаланг за
указанное время покрываются доста-
точно кровоснабжаемыми ткаиями.
Вторым по частоте вмешательст-
вом, используемым при ликвидации
дефектов, обусловленных нарушени-
ем дифференциации мягких тканей,
является устранение врожденных пе-
ретяжек— деформации, которая в
изолированном виде встречается до-
вольно редко, ио является обязатель-
ным симптомом вторичной эктродак-
тилии кисти (рис. 377).
Принципиальными моментами при
устранении врожденных перетяжек
пальцев кисти являются следующие:
— прн циркулярной перетяжке
наиболее целесообразно и безопасно
ликвидировать последнюю, как ми-
нимум в два этапа;
— при множественных перетяж-
ках пальцев первыми этапами лик-
видируют расположенные наиболее
проксимально, далее — дистально;
677
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
378. Устранение циркулярной врожденной
перетяжки дистальной трети предплечья.
а, б—до операции; в—после операции.
— использование симметричных
фигур встречных треугольных лоску-
тов целесообразно при одинаковом
запасе мягких тканей проксимальнее
и дистальнее педетяжки, в остальных
случаях можно рекомендовать при-
менение несимметричных фигур
встречных треугольных лоскутов;
— при устранении перетяжек пле-
ча и предплечья ликвидировать де-
формацию необходимо за одни этап,
при этом наиболее рационально вы-
краивать 3—4 фигуры встречных
треугольных лоскутов на всем про-
тяжении перетяжки.
Техника операции устранения пе-
ретяжки пальцев кисти. При разной
величине мягких тканей проксималь-
нее и дистальнее перетяжки по ходу
последней выкраивают одну фигуру
встречных треугольных лоскутов с
величиной основного разреза, равной
половине диаметра пальца и углами
боковых разрезов 45—60° или 45—
90° (см. рис. 377). При этом острый
угол располагается в зоне избытка
тканей, как правило, дистальнее пе-
ретяжки. Следует отметить, что саму
зону втяжения иссекать не рекомен-
дуется.
После выкраивания лоскутов и
тщательной мобилизации последиие
(с минимальной травматичностью)
перемещают по отношению друг к
другу, сшивают. Обязательное усло-
вие— тщательный контроль за кро-
воснабжением лоскутов и тканями
дистальнее перетяжки.
При ликвидации врожденных пе-
ретяжек предплечья и плеча по ходу
последних выкраивают 3—4 фигуры
встречных треугольных лоскутов
(как правило, симметричных). После
выделения лоскутов обязательным
условием является продольное рассе-
чение глубокой фасции по ходу
сгибателей и разгибателей (рис. 378).
Ликвидация дефектов, обусловлен-
ных нарушением количественных со-
отношений на верхней конечности
(кисти). К данному разделу хирурги-
ческих вмешательств относится лик-
678
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
видация врожденной полидактилии
кисти, трехфалангизма I пальца, де-
формаций, по частоте встречаемости
стоящих иа втором месте после раз-
личных вариантов синдактилии. Прн
хирургической ликвидации данных
методик основными моментами яв-
ляются следующие:
— возрастные показания опреде-
ляются вариантом деформации и
предполагаемым вмешательством;
— удаление дополнительного сег-
мента без вмешательств иа основном
пальце может быть произведено мак-
симально рано — в возрасте 3—6 мес;
— в ситуации, требующей ликви-
дации сопутствующей деформации
основного пальца, лечение целесооб-
разно проводить с возраста I года.
Методы устранения полидакти-
лии кисти целесообразно разделять
по следующим критериям:
— удаление дополнительного сег-
мента без вмешательства иа основ-
ном пальце.
— удаление дополнительного сег-
мента с исправлением деформации
основного пальца:
1) без использования тканей
2) с использованием дополнитель-
ного сегмента
Основными принципами устранения
полидактилии являются следующие:
— четкое понимание того, какой
палец является основным, а какой —
дополнительным;
— одномоментная коррекция всех
компонентов имеющегося патологи-
ческого состояния;
— использование, при необходи-
мости, любого из вариантов кожной,
сухожильной, костной пластики.
Удаление дополнительного сег-
мента без вмешательства на основном
пальце. Собственный клинический
материал показывает, что только в
30,8% случаев радиальной, в 12,7%
центральной и 56,6% ульиариой по-
лидактилии отсутствует деформация
основного пальца, поэтому вмеша-
тельство может быть ограничено лишь
удалением дополнительного сегмента.
В связи с этим данный вариант дейст-
вий имеет показания к применению в
указанном выше проценте случаев. До-
полнительный сегмент у дайной кате-
гории больных представлен, как пра-
вило, резко гипопластичным рудимен-
том, соединяющимся с основным паль-
цем посредством кожной ножки.
Техника операции. На тыльной и
ладонной поверхностях дополнитель-
ного сегмента, у его основания, вы-
полняют овальные разрезы. Из мягких
тканей тщательно выделяют всегда
присутствующий здесь сосудисто-нерв-
ный пучок. Перевязывают либо коа-
гулируют артерию н вену. Ладонный
пальцевой нерв к дополнительному
сегменту пересекают несколько про-
ксимальнее области рассечения кожи.
После удаления дополнительной фа-
ланги и иссечения избытка кожи
накладывают швы иа кожу (рнс. 379).
Удаление дополнительного сег-
мента с вмешательством на основном
пальце. При вмешательствах на ос-
новном пальце для устранения де-
формации последнего одновременно
с ликвидацией дополнительных сег-
ментов возникает необходимость в
восстановлении капсулы и боковых
связок межфаланговых суставов, ре-
зекции суставных поверхностей, уст-
ранении клииодактилии с использо-
ванием корригирующих остеотомий,
перемещении точек прикрепления су-
хожилий сгибателей и самих сгиба-
телей н разгибателей. Кроме того,
вмешательства проводится, как уже
указывалось, без использования илн
с использованием тканей дополни-
тельного пальца.
Удаление дополнительного сегмен-
та с одновременным исправлением
деформации основного пальца дез ис-
пользования тканей добавочного. Уст-
ранение полнфалангии и полидакти-
лии с ликвидацией клииодактилии.
Наиболее частым видом деформации
679
ЛЕЧЕНИЕ' ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
379. Простое удаление дополнительной фа-
ланги при полифалангии I пальца.
а—вид кисти до операции; 6—схема кожного
разреза; в—вид пальца к моменту окончания вме-
шательства.
основного пальца является клииодак-
тилия, т. е. отклонение пальца во
фронтальной плоскости.
При полифалангии и полидакти-
лии боковая девиация пальца обу-
словлена двумя основными причина-
ми — неправильным расположением
суставных поверхностей, а также
атипичным расположением сухожи-
лий сгибателей, причем указанные
анатомические изменения наблюда-
ются как в изолированном, так и в
сочетанном виде.
Техника операции. Производят
овальные разрезы по тыльной и
ладонной поверхности дополнитель-
ного сегмента у его основания. Прн
необходимости резецируют часть сус-
тавной поверхности основной фалан-
ги или пястной кости, сочленяющей-
ся с удаляемыми фалангами. В об-
ласти дистального метафиза основ-
ной фаланги или пястной кости
производят клиновидную резекцию,
рассчитывая величину клина по углу
отклонения суставной поверхности.
Фрагменты сопоставляют, фиксиру-
ют спицей.
При необходимости восстанавли-
вают капсулу сустава, зашивают ра-
ну (рис. 380).
При сочетании клииодактилии на
уровне пястно-фалангового сустава
с девиацией в области межфаланго-
вого сочленения, чаще всего в про-
тивоположную сторону (типичную
для полидактилии), выполняют двой-
ную корригирующую остеотомию на
вершинах деформации.
Вместе с тем боковая девиация
основного пальца, особенно при по-
лидактилии, как правило, обусловле-
на не только неправильным распо-
ложением суставных поверхностей,
ио и атипичным ходом сухожилий
сгибателей, а также точек прикреп-
ления последних к ногтевым фалан-
гам.
Таким образом, корригирующих
остеотомий фаланг в этих случаях
недостаточно, после удаления фикси-
рующих спиц и последующей разра-
ботки деформация неминуемо реци-
дивирует.
Техника операции. После удаления
дополнительного сегмента на ладон-
ной поверхности основного пальца
производят зигзагообразный разрез от
680
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
380. Устранение попифалангии I пальца кисти
с ликвидацией клинодактилии.
а—схема корригирующей остеотомии в области
дистального метафиза основной фаланги: б—вид
I папыца после сопоставления и фиксации фрагмен-
тов; в—г—вид I пальца кисти до и после хирур-
гического вмещатзпьстеа.
381. Устранение полидактилии с ликвидацией
клинодактилии основного пальца методами
двойной корригирующей остеотомии и пере-
мещения сухожилия длинного сгибателя I
пальца.
а—схема корригирующих остеотомий в области
дистальных метафизов пястной кости и основной
фаланги, перемещения сухожилия длинного сгиба-
теля; б—схема расположения фрагментов фаланг
и сухожилия после коррекции; в—г—вид I пальца
кисти до и после устранения полидактилии.
681
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
напевом фаланги до области проек-
ции дистального метафиза пястной
кости (авторское свидетельство
№ 1437014). Выделяют сухожилие
длинного сгибателя большого пальца
вместе с сухожильным влагалищем и
кольцевидной связкой. В зоне ногте-
вой фаланги перемещают точку при-
крепления сухожилия на центр диа-
физа.
Сухожильное влагалище и коль-
цевидную связку фиксируют отдель-
ными швами но оси диафизов фа-
ланг, послойно зашивают раиу
(рнс. 381).
Устранение полифал ангин н по-
лидактилии с ликвидацией трехфа-
лапгнзма. Трехфалангизм I пальца
кисти, сочетающийся с полидактили-
ей, является менее типичным сопут-
ствующим проявлением деформации
основного луча, чем клинодактилия,
и в связи с этим вызывающим
большие затруднения прн лечении.
В зависимости от вида трехфа-
лапгизма (см. следующий раздел)
используют две основные методики
реконструкции.
При наличии дополнительной
средней фаланги небольших разме-
роа, имеющей чаще всего форму
трапеции (долихофалангеальная фор-
ма) используют резекцию одного из
межфаланговых суставов (авторское
свидетельство № 1412756).
Техника операции. Производят
удаление дополнительного сегмента
одним нз перечисленных выше спо-
собов. Далее выполняют два цирку-
лярных разреза в области межфалан-
гового сустава, планируемого к ре-
зекции. Разрезы отстоят друг от
друга на величину предполагаемого
укорочения пальца. Выделяют тыль-
ные пальцевые вены, ладонные сосу-
дисто-нервные пучки и сухожилия
сгибателей. Резецируют кожу, под-
кожную жировую клетчатку, фраг-
мент сухожилия разгибателя, межфа-
лангоаын сустав. Фрагменты фаланг
сопоставляют и фиксируют спицами,
сшивают сухожилие разгибателя и
мягкие ткаии. Таким образом, избы-
ток тканей удаляется единым блоком
за одно вмешательстао.
При наличии полидактилии и
трехфала игизма дол ихо фалангеаль-
ной формы (дополнительная средняя
фаланга развита нормально) исполь-
зуют удаление дополнительного сег-
мента нли сегментов н операцию
поллнцизацин основного луча.
Техника операции. При наличии
нескольких трехфаланговых пальцев
выбирают наиболее развитый с ана-
томической и функциональной точек
зрения. Остальные дополнительные
сегменты удаляют (рис. 382).
На оставленном дня реконструк-
ции основном сегменте выделяют
тыльные пальцевые вены, ладонные
сосудисто-нервные пучки, от днафиза
пястной кости отделяют межкостные
мышцы. Сухожилия разгибателей пе-
ресекают над зоной проекции пяст-
но-фалангового сустава. Эпифиз пя-
стной кости отделяют от диафиза по
зоне роста, стараясь прн этом не
вскрыть капсулу пястно-фалангового
сустава. Выполняют резекцию дис-
тальных 2/з пястной кости, прокси-
мальный фрагмент после капсулото-
мии запястно-пястного сустава роти-
руют в ладонно-радиальную сторону
и на его конец перемещают выделен-
ный ранее иа сосудисто-нервных пуч-
ках палец (рис. 383).
Удаление дополнительного сег-
мента с одновременным исправлением
деформации основного пальца с ис-
пользованием тканей добавочного.
Прн выполнении вмешательств по-
добного рода используют следующие
ткани дополнительного сегмента —
кожу и подкожную жировую клет-
чатку, капсулу суставов, сухожилия
сгибателей и разгибателей, короткие
мышцы кисти, фрагменты фаланг и
сами дополнительные сегменты, а
также их комбинации.
682
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
382. Устранение полидактилии и трехфапан-
гизма I пальца кисти с использованием пол-
лицизации.
а —б— вид кисти до операции; в—а—удаление
радиально и ульнарно расположенных дополнитель-
ных сегментов.
683
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Устранение полифаланпш и по-
лидактилии с использованием кожи
и подкожной жировой клетчатки до-
полнительного сегмента. Показанием
для данной методики служит необ-
ходимость увеличения объема основ-
ного пальца при его гипоплазии, а
также прогнозируемый дефицит мяг-
ких тканей, формирующийся после
устранения клинодактилни.
Техника операции. Выполняют
разрез, огибающий ногтевую фалан-
гу дополнительного пальца, с про-
должением до его основания. Вычле-
няют костную часть дополнительно-
го сегмента, тщательно сохраняя со-
судисто-нервные пучки. Разрез про-
длевают по боковой поверхности
основного пальца, если необходимо,
то устраняют клинодактилию послед-
него. После мобилизации краев рапы
и смещения мягких тканей по тыль-
ной и ладонной поверхности обра-
зующийся дефект закрывают сфор-
мированным ранее лоскутом допол-
нительного сегмента.
При указанных методиках практи-
чески всегда, когда дополнительный
палец вычленяют из общего сустава,
производят пластику капсулы с ис-
пользованием ее участков, принадле-
жащих добавочному сегменту.
Наиболее частым вариантом со-
путствующих поражений при цен-
тральной полидактилии является
синдактилия основного и дополни-
тельного пальцев. В данных ситуа-
циях при удалении добавочных фа-
ланг все мягкие ткани используют
для закрытия дефектов, формирую-
щихся при устранении синдактилии
(рис. 384).
Устранение полифаланпш и по-
лидактилии с использованием мышц
и сухожилий удаляемого сегмента.
При устранении радиальной и уль-
нарной полнфалангин и полидакти-
лии обязательным условием является
использование коротких мышц кис-
ти, которые в подавляющем боль-
шинстве случаев прикрепляются к
дополнительному пальцу.
При радиальной локализации де-
формации такой является мышца,
отводящая большой палец, при уль-
нарной— мышца, отводящая мизи-
нец.
Техника операции. У основания
дополнительного сегмента произво-
дят овальные разрезы. Указанные
мышцы тщательно выделяют, дис-
тальные точки прикрепления послед-
них отсекают от дополнительных
сегментов и берут на держалки.
Резецируют дополнительные фалан-
ги. восстанавливают капсулу суста-
вов, после чего короткие мышцы
фиксируют чрсскостными швами к
основанию проксимальных фаланг
основных пальцев (рнс, 385).
Устранение полифаланпш н по-
лидактилии с использованием комби-
нированных кожпо-костно-сухожиль-
ных лоскутов. Указанная технология
использует идею, предложенную BU-
haut, и предусматривает создание
одного пальца нз двух имеющихся
за счет резекции частей последних,
причем варьирование величины ре-
зекции позволяет создать необходи-
мый объем реконструируемого сег-
мента.
Техника операции. При наличии
основного и дополнительного паль-
цев одного размера производят раз-
резы по центрам последних на тыль-
ной и ладонной поверхностях
(рис. 386). Выполняют резекцию
внутренних половин фаланг, при
этом удаляются мягкие ткани и части
диафизов. Вмешательства на сухожи-
лия сгибателей и разгибателей при
этом ие требуется, их лишь смешают
к наружным, остающимся полови-
нам. Указанные части сопоставляют
(при этом наиболее важным является
четкое совмещение зон роста) и
фиксируют спицами, проведенными
в поперечном илн перекрестном на-
правлениях (рис. 387).
684
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
384. Устранение удвоения IV пальца правой
кисти с одновременной ликвидацией синдак-
тилии III—IV пальцев, использованием мягких
тканей дополнительного сегмента.
в—б— вид кисти до и после хирургического лечения;
е — г — этапы удаления дополнительного луча, тка-
ни последнего использованы для замещения дефек-
тов на боковых поверхностях остающихся пальцев.
385. Устранение ульнарной полидактилии
кисти.
а — б—вид кисти до и после ликвидации дефор-
мации; в—г —этапы выделения мышц гипотенара
и подготовки для последующего перемещения.
685
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
388. Устранение попифаленгии и полидакти-
лии с использованием комбинирсввнных кож-
но-костно-сухожильных лоскутов.
а~б— фото и рентееноараммы кисти с лолифа-
панелей I пальца; в—схема разрезов кожи; а—
резекция обращенных друг к другу внутренних по-
ловин удвоенных филина.
387. Результат резекции внутренних половин
фаланг при устранении полифалангии.
а — вид кисти до влюш&'тталыхтгвя; б—сопостав-
ление наружных половин фаланг после резекции
внутренних; в—вид I пальца к моменту окончания
операции.
686
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
388. Устранение радиальной полидактилии с
использованием кожно-сухожильно-костного
лоскута дополнительного сегмента.
а—б—схема оперативного вмешательства; в—
г—рентгенограммы кисти до и после вмешатель-
ства.
При подобной технологии вели-
чина резекции варьирует в зависи-
мости от размеров I пальца на
здоровой конечности.
Прн несимметричной форме по-
лифалангии и полидактилии указан-
ная технология может быть исполь-
зована в несколько иных вариантах.
Кожно-костно-сухожильный лос-
кут дополнительного сегмента может
быть использован не только для
увеличения объема основного паль-
ца, но и для исправления клинодак-
тилии последнего на нескольких
уровнях (авторское свидетельство
Ks 1358945).
Техника операции. Удаляют ног-
тевую фалангу дополнительного I
пальца, выделяют нз мягких тканей
основную фалангу, резецируя ее сус-
тавные поверхности и зону роста. В
области проксимального и дисталь-
ного метафизов проксимальной фа-
ланги основного пальца выполняют
две неполные остеотомии (на 2/з
ширины диафиза), по радиальной —
продольное сечение диафиза
(рис. 388). В диастаз, образовавший-
ся после разведения фрагментов и
устранения клинодактилии, внедря-
ют подготовленный ранее фрагмент
основной фаланги дополнительного
пальца, не отделенный от окружаю-
щих его мягких тканей.
Устранение полифаланпш и по-
лидактилии с использованием всех
тканей дополнительного сегмента.
При радиальной и ульнарной поли-
дактилии существуют ситуации, при
которых дополнительный сегмент
развит лучше, чем основной. При
этом рекомендуется производить
вмешательство, основным принци-
пом которого будет формирование
пальца из наиболее развитых частей
основного и дополнительного
(рис. 389). Так например, прн удвое-
нии I луча наиболее развитыми
оказываются пястная кость радиаль-
но расположенного сегмента и фа-
ланги ульнарного пальца.
В данной ситуации производят
транспозицию ульнарного пальца на I
пястную кость с одновременным уда-
лением радиальных фаланг, что позво-
ляет создать максимально полноценный
в данной ситуации луч (см. рис. 389).
687
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
389. Устранение полифалангии и полидакти-
лии с исп'. пкзпванием всех тканей дополни-
тельного сегмента.
а—схема вмешательства; б—в—вид кисти до
операции и схема разрезов кожи; г— д — вид кисти
после операции и через 3 мес.
Реконструктивные операции при
псевдотрехфалангизме большого паль-
ца кисти. При указанной форме
порока развития вмешательство про-
изводят следующим образом.
Из разреза по тыльно-радиальной
поверхности кисти выделяют увели-
ченный эпифиз ногтевой фаланги, сме-
щают в сторону сухожилие разгиба-
теля. Тщательно идентифицируют зо-
ну роста, после чего производят кли-
новидную резекцию с основанием кли-
на, обращенным радиально (рис. 390).
Реконструктивные операции при
брахимезофалангеальной форме трех-
фалангизма. При данной форме по-
рока развития можно выделить две
основные группы операций, показа-
ния к которым определяются возрас-
том ребенка и размерами дополни-
тельной средней фаланги.
Если дополнительная средняя фа-
ланга имеет треугольную форму,
отсутствует инкоигруэнтность сус-
тавных поверхностей ногтевой н ос-
новной фаланг, возраст ребенка не
превышает I года, то возможно
простое удаление дополнительного
сегмента.
При выраженном несоответствии
суставных поверхностей показана кли-
новидная резекция (рис. 391), прово-
димая по следующим правилам.
Из разреза по тыльно-радиальной
поверхности I пальца выделяют и
смещают в сторону сухожилие раз-
гибателя, вскрывают капсулу суста-
ва, с суставной поверхности ногтевой
фаланги аккуратно снимают хряще-
вую поверхность. Далее резецируют
дистальную половину средней фалан-
688
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
390. Корригирующая остеотомия в области
эпифиза ногтевой фаланги при псевдстрех-
фтангизм^.
а —вид / пальца до вмешательства; б—схема
клиновидной резекции эпифиза; в — вид кисти после
операции.
391. Устранение трехфалангиэма и клино-
дактилии I пальца кисти.
а ~ рентгенограмме кисти до вмешательства;
б—схема резекции; в—вид пальца после вмеша-
тельства.
44 Зака? № 1201
689
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
392. Устранение клинодактилии при брахи-
мезофвлангеальной форме трехфалангизма.
е—рентгенограммы кисти до операции; б—схема
резекции клиновидной средней и части эпифиза
ногтевой фаланг; в—рентгенограмма кисти через
4 нед после вмешательстве.
ги, указанные поверхности сопостав-
ляют и фиксируют спицей.
Основная опасность при выпол-
нении указанного вмешательства —
повреждение зоны роста ногтевой
фаланги, поэтому при манипуляциях
в данной зоне требуется предельная
осторожность.
Если средняя фаланга имеет тра-
пециевидную форму, то вмешатель-
ство производят идентичным обра-
зом, увеличиваются лишь объем и
протяженность резекции (рис. 392),
вместе с тем ие приводящие к появ-
лению избытка мягких тканей.
Реконструктивные операции при
долихофалангеалъной форме трехфа-
лангизма I пальца кисти. Как уже
указывалось ранее, долихофаланге-
альная форма трехфалангизма I паль-
ца может быть в изолированном
виде, в сочетании с гипоплазией, а
также с полидактилией. Для каждой
из указанных форм используют свою
технологию лечения.
При долихофалаигеальиой форме
трехфалангизма в изолированном ви-
де для реконструкции кисти и вос-
становления функции схвата исполь-
зуют операцию поллнцизацин ради-
ально расположенного пальца.
На тыльной поверхности плани-
руемого к переносу сегмента выкраи-
вают два треугольных лоскута, на
ладонно-радиальной поверхности
кисти у ее основания — языкообраз-
ный лоскут. Разрез иа ладонной
поверхности пальца соединяют с вер-
шиной языкообразного лоскута
(рис. 393). Выделяются тыльные
пальцевые вены, ладонные сосуди-
сто-нервные пучки (см. рис. 393),
интрафасцикулярио расщепляют об-
щий ладонный пальцевой нерв II—III
пальцев, дистальнее развилки пере-
секают ветвь общепальцевой артерии
к III пальцу.
От диафиза пястной кости отде-
ляют межкостные мышцы, сухожи-
лия разгибателей пересекают над
пястно-фаланговым суставом. Эпифиз
пястной кости отделяют от диафиза
по зоне роста, после чего выполняют
резекцию дистальных 2/з последнего.
Дистальный конец пястной кости ро-
тируют иа уровне запястно-пястного
сустава в ладонио-радиальную сторо-
690
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
393. Поллицизация.
а—б — вид кисти до операции: в—г — схема раз-
резов кожи; д—ж—этапы операции—выделение
тыльных пальцевых вен и ладонных сосудисто-наг»
пых пучков, отделение межкостных мышц, отсечение
эпифиза пястной кости.
ну, иа его конец перемещают отделен-
ный ранее палец н фиксируют спицами
в положении оппозиции (рис. 394).
Сухожилия разгибателей сшивают с
укорочением» равным величине резек-
ции пястной кости, к их боковым
поверхностям подшивают отделенные
ранее межкостные мышцы.
С помощью выкроенных ранее
лоскутов формируют основание соз-
данного I пальца, а также тенар.
При долихофалангеальиой форме
трехфалангизма в сочетании с поли-
дактилией также производят опера-
цию поллицизации, выбирая наибо-
лее развитый с анатомической и
функциональной точек зрения сег-
мент (рис, 395).
В ситуации сочетания долихофа-
лаигеальной формы трехфалангизма
с гипоплазией выполняют резекцию
проксимального межфалангового
691
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
394. Фиксация пальца, перемещенного в по-
зицию I луча и состояние кисти к моменту
окончания вмесиетельстео.
сустава I пальца (рис. 396), при
необходимости вторым этапом про-
изводят отведение и противопостав-
ление I луча и оппонирующую пла-
стику.
Ликвидация дефектов, обусловлен-
ных нарушением количественных со-
отношений на верхней конечности
(предплечья). Реконструктивные опе-
рации при удвоении локтевой кости.
Основной проблемой при удвоении
локтевой кости — деформации, кото-
рая во всех случаях сочетается с
трехфалангизмом и полидактилией I
пальца кнсти (рнс. 397), является
положение предплечья в состоянии
разгибания в локтевом суставе под
углом 180°, отсутствие активного и
пассивного сгибаиия, что делает
практически невозможным пользова-
ние данной конечностью.
Таким образом, задачей хирурги-
ческого лечения является достижение
активного сгибания до угла, как
минимум 60°.
При оперативном вмешательстве
первый разрез производят по задней
поверхности локтевого сустава в об-
ласти проекции дистальной трети
плеча. Из окружающих мягких тка-
692
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
395. Лалихофалангеальная форма трехфа-
ламаизма I папьца кисти в сочетании с по-
лидактилией и лучевой косорукостью.
а — рентгенограмма предплечья и кисти до лечения;
б—рентгенограмма после устранения косорукости,
полидактилии и трехфалангизма.
396. Устранение клинодактилии и сгибатель-
ной контрактуры I пальца при сочетании
трехфалангизма и гипоплазии.
а — рентгенограмма кисти до лечения; б —схема
резекции проксимального сустава;
в—рентгенограмма кисти после вмешательства.
ией выделяют и удлиняют сухожиль-
ную часть трехглавой мышцы
(рис. 398, а — в). Производят капсу-
лотомню локтевого сустава, при
этом, как правило, удается увеличить
сгибание не более чем на 20°.
Второй разрез выполняют по
передней поверхности локтевого сус-
тава. Идентифицируют и смещают в
сторону основные сосудисто-нерв-
ные пучки. Вскрывают капсулу лок-
693
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
397. Фото и рентгенограммы верхней конеч-
ности у ребенка с удвоением локтевой кости,
сочетающейся с полидактилией и трехфа-
лангизмом / пальце, полное отсутствие
активных движений в локтевом суставе, пас-
сивные возможны е пределах 15°.
тевого сустава, от места прикрепления
к «локтевой» кости отсекают сухо-*
жильную часть двуглавой мышцы
плеча (см. рис. 398, а — в). Выполня-
ют резекцию выступающей части лок-
тевой кости по передней поверхности,
после чего планируют вмешательство
на мыщелке плечевой кости.
При реаизии по центру послед-
него обнаруживается костио-хряще-
вой выступ, который можно тракто-
вать как слияние медиальных валов
двух блоков плечевой кости, соот-
ветствующих двум локтевым костям.
Выполняют моделирование мыщелка
по передней поверхности, после чего
становится возможным сгибание до
угла 45° (рис. 398, г — д).
Сшивают удлиненное сухожилие
трехглавой мышцы, восстанавливают
точку прикрепления двуглавой, по-
слойно зашивают рану. Разработку
движений в локтевом суставе начи-
нают через 3—4 дия после операции.
Ликвидация деформаций, обуслов-
ленных нарушением линейных и объ-
емных параметров верхней конечно-
сти. Изменения линейных и объем-
ных параметров верхней конечности
могут быть в сторону как уменьше-
ния, так и увеличения, по локализа-
ции деформации — поперечные дис-
тальные, поперечные проксималь-
ные, продольные дистальные и про-
ксимальные. В данном разделе ре-
конструктивные вмешательства рас-
сматриваются в указанной последо-
вательности.
Ликвидация деформаций, характери-
зующихся уменьшением линейных и
объемных параметров верхней конечно-
сти— поперечных дистальных. К ука-
занной группе деформаций кисти отно-
сятся брахидакгилии, эктродактилии,
адактилии, гипоплазии и аплазии кистн.
Что касается ликвидации мягкот-
канных компонентов указанных де-
формаций, то они уже разбирались
694
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
398. Этапы операции при удвоении локтевой
кости.
а — в — мобилизация локтевого сустава—убпине-
ние трехглавой мышцы плеча, моделирующая ре-
зекция мыщелка плечевой кости по передней по-
верхности; г — д — вид верхней конечности к мо-
менту окончания оперативного вмешательства,
возможно сгибание в локтевом суставе до угла 45”.
в разделе синдактнлнн и перетяжки.
Принципиально важным для хирурга
является вопрос о восстановлении
длины сегментов кисти, а также
получения активной функции.
Восстановление сегментов кисти
с помощью кожно-костной реконст-
рукции. В данном разделе лишь как
исторически имеющая значение мо-
жет быть упомянута кожно-костная
реконструкция в классическом виде —
формирование круглого стебля, пе-
ренос иа кисть, далее костная пла-
стика. Бесперспективность подобной
технологии окончательно была под-
тверждена И.Матевым (1978), кото-
рый, на основании большого числа
наблюдений, доказал, что большая
695
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
часть пересаженного костного транс-
плантата резорбируется в ближайшие
годы после вмешательства (рис. 399).
При настойчивой просьбе роди-
телей и отказе от иных способов
лечения сегодня вариант кожно-ко-
стной реконструкции можно реко-
мендовать лишь в следующем испол-
нении.
Техника операции. Прн необходи-
мости формирования одного нз трех-
фаланговых лучей, который будет
использован лишь как противоупор
для сохранившейся в достаточной
степени 1 пястной костн, планируется
использование лучевого лоскута
предплечья на дистальной сосуди-
стой ножке с включением в состав
трансплантата фрагмента лучевой
костн.
На нервом этапе вмешательства
производят подготовку рециннентно-
го ложа, обнажают пястную кость и
ее костномозговой капал. Прн необ-
ходимости одновременно с этим вы-
краивают кожные лоскуты для уг-
лубления первого межпальцевого
промежутка (рис. 400).
Далее разрез продлевают по ла-
донной поверхности кисти на внут-
реннюю поверхность предплечья и
далее по ходу проекции лучевой
артерии до области средней трети
плеча (см. рис. 400). Выкраивают
кожно-фвсциальный лоскут с вклю-
чением в состав последнего фрагмен-
та лучевой кости (рис. 401), на всем
протяжении до области анатомиче-
ской табакерки мобилизуют лучевую
артерию с комнтатнтнымн венами.
Прн этом весьма тщательно сохра-
няют кожио-ссптальные сосуды, а
также ветви к костному фрагменту.
После переноса на кисть костный
трансплантат внедряют в костномоз-
говой канал диафиза пястиой костн,
кожно-фасцнальную часть использу-
ют для формирования пальца (см.
рис. 401). Дефект мягких тканей
предплечья, образовавшийся после
перемещения лоскута, закрывают с
помощью свободной пересадки кожи.
Восстановление сегментов кисти
с использованием переноса пальцев
иа сосудисто-нервных пучках. К дан-
ному разделу реконструкции могут
быть отнесены операции поллициза-
цнн н транспозиции пальцев на
сосуднсто-нервных пучках. Имею-
щийся опыт лечения детей с врож-
денными и приобретенными пораже-
ниями кисти [Шведовченко И.В.,
Беляев Е.М., 2000] позволяет выде-
лить основные показания для исполь-
зования операции поллицизации в
качестве способа реконструкции 1
пальца.
Врожденные пороки развития мо-
гут быть в следующих вариантах:
— гипоплазия 1 пальца Ш степе-
ни, когда данный сегмент представ-
лен незначительных разрезов руди-
ментом пястиой кости н недоразви-
тыми основной н ногтевой фаланга-
ми, причем палец находится на ра-
диальной поверхности кисти на весь-
ма узком основании;
— аплазия I нлн I и II пальцев
кисти с полным отсутствием указан-
ных пучей;
—эктродактилия I пальца, осо-
бенно в случаях сочетания ее с
поражением центральных лучей.
Основной принцип операции пол-
лицизации— перенос иа сосудисто-
нервных пучках одного нз централь-
ных пальцев кисти на место I пуча.
Вместе с тем можно выделить два
основных варианта выполнения дай-
ной операции, показания для кото-
рых определяет величина сохранив-
шегося I пальца.
Первый из них целесообразно ис-
пользовать при дефектах па уровне
пястной костн и сохранении запястно-
пястного сустава и мышц тенара, обес-
печивающих подвижность культи и
возможность ее частичной оппозиции.
Во втором варианте операцию
поллицизации используют прн пол-
696
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
399. Результат кожно-костной реконструкции
V пальца кисти у больной с адактипией.
а—рентгенограмме кисти через 3 мес после
кожно-костной реконструкции V пальца кисти, II
палец восстановлен методом дистракции пястной
кости; б—через 8 мес после операции; е— через
3 года после вмешательства, резорбция большей
части пересаженного костного трансплантата.
400. Этапы реконструкции II луча кисти при
адактилии с использованием лучевого лоскута
предплечья.
а—б—вид кисти до начала хирургического вме-
шательства; в—г—схема разрезов кожи на кисти
и предплечье.
697
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
401. Кожно-костная реконструкция II пальце
кисти.
а— подготовка реципиентного участка; б—г —
этапы мобилизации сосудистого лучка, выкраивания
жикно-фасциально-костноас лоскута, подготовка к
переносу на кисть; д—перенос трансплантата на
кисть; а — заключительный этап ьмвшятетлтва,
вид сформированного пальца, раневой дефект на пред-
плечье замещен с помощью свободной пересадки кожи.
698
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
иом отсутствии I луча, мышц тенара
и запястно-пястного сочленения, что
вызывает необходимость их реконст-
рукции и усложняет вмешательство.
Кроме того, при врожденных
пороках развития весьма часто встре-
чаются сопутствующие деформации
предплечья. В этих условиях перво-
начально рекомендуют устранять по-
рочное положение кисти, после чего
создавать I палец, хотя существуют
ряд условий, при которых это можно
проводить одновременно.
При поллицизации III или IV
пальца (рис. 402) основной пробле-
мой является сохранение венозного
оттока от переносимых фаланг, по-
скольку без пересечения тыльных вен
перемещение невозможно. В этих
случаях целесообразно изменение
техники операции, заключающееся в
следующем (см. рис. 402).
После рассечения мягких тканей
иа ладонной поверхности кисти иден-
тифицируют сосудисто-нервные пуч-
ки. Интрафасцикулярио расщепляют
общие ладонные пальцевые нервы,
дистальнее развилки перевязывают
ветви артерии к II и IV пальцам.
Далее на тыле III пли IV пальца
максимально проксимально выделя-
ют тыльные пальцевые вены, пере-
секают сухожилия разгибателей и
производят остеотомию в области
дистального мегафиза пястной кости
или капсулотомию пястно-фаланго-
вого сустава. Полученный транс-
плантат на ладонном кожном мос-
тике, в составе которого находятся
артерии и вены, переносят иа торец
культи I луча, после фиксации фаланг
накладывают микрососудистые ана-
стамозы вен в области анатомиче-
ской табакерки, восстанавливая тем
самым отток. Данная технология с
использованием микрососудистой
техники позволяет использовать в
качестве переносимого сегмента III,
IV или V пальцы, хотя и несколько
усложняет саму технику вмешатель-
ства, требуя от хирурга дополнитель-
ных возможностей в области микро-
хирургии и соответствующего осна-
щения. Несмотря иа некоторую гро-
моздкость, эта операция вполне воз-
можна для использования, особенно
при категорическом отказе родителей
от микрохирургических пересадок
пальцев стоп (рис. 403).
Выполнение операции поялициза-
ции при полном отсутствии I луча
кисти. При тотальном отсутствия
фаланг, пястной кости, запястно-пя-
стного сустава большого пальца и
мышц тенара задачей хирурга явля-
ется, по возможности, полная рекон-
струкция указанных образований.
Этим требованиям в наибольшей
степени отвечает операция поллнцн-
зации II пальца, который выделяют
иа сосудисто-нервных пучках, а после
резекции пястиой косги смешают в
проксимальном направлении.
При этой технологии пястно-фа-
ланговый сустав становится запяст-
но-пястным, проксимальный межфа-
ланговый— пястио-фаланговым, а с
помощью коротких мышц кисти воз-
можна реконструкция тенара.
В случаях полного отсутствия I
луча при последствиях травм, врож-
денной гипоплазии и аплазии I паль-
ца технология выполнения метода
следующая (авторское свидетельство
№ 1109132) (рис. 404).
На тыльной поверхности II паль-
ца производят продольный разрез
мягких тканей, начиная от области
проекции проксимального межфа-
лаигового и кончая пястно-фаланго-
вым суставом. От последнего разрезы
продолжают по лучевой и локтевой
поверхности пальца, замыкая их на
ладонной стороне в области средней
трети основной фаланги.
У основания кисти по ее ладон-
но-лучевой поверхности выкраивают
овальный кожный лоскут с основа-
нием, расположенным проксимально.
Вершину лоскута соединяют зигзаго-
699
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
402. Поллицизация основной фаланги и дис-
тального конца III пястной кости при вро-
жденной эктродактилии.
в — б—вид кисти и до операции;
в—линии разрезов и идентификация ладонных
сосудисто-нервных пучков; г — е—выделение тыль-
ных пальцевых вен и перенос части пальца на
место I луча; ж—з— фото и рентаеноераммв
кисти к моменту окончания операции.
700
оперативное лечение
403. Функциональные возможности созданного при укорочении пальца (см.
первого пальца после поллицизации III луча рис. 404).
нисти- На третьем этапе от диафиза
отделяют эпифиз, проводя сечение
образным разрезом с ладоииой по-
верхностью II пальца (см. рис. 404).
Выделяют тыльные пальцевые ве-
ны, особенно тщательно сохраняя их
на тыльных лоскутах II пальца, далее
прослеживают нх путь до области
запястно-пястиого сустава.
Затем на ладонной поверхности
кисти идентифицируют н мобилизу-
ют сосудисто-нервные пучки, дис-
тальнее развилки пересекают ветвь
артерии к III пальцу, интрафасцику-
лярно расщепляют общий ладонный
пальцевой нерв. При врожденных
пороках развития он иногда образует
петлю вокруг общепальцевой арте-
рии, в связи с чем в этих ситуациях
требуется особая тщательность (см.
рис. 404.
Вторым этапом отделяют сухо-
жилия разгибателей от основной фа-
ланги до запястно-пястиого сочлене-
ния, после чего поперечно пересека-
ют иа уровне пястно-фалангового
сустава. Сухожильную часть тыльной
и ладонной межкостных мышц отсе-
кают от места прикрепления к ос-
новной фаланге, после чего отсепа-
ровывают от пястиой кости, берут
на держалки. Вмешательства на су-
хожилиях сгибателей не требуется,
поскольку они хорошо сокращаются
прямо по зоне роста и тщательно
сохраняя капсулу пястно-фалангово-
го сустава. Производят резекцию
дистальной части пястной костн (как
минимум ее 2/з), после капсулотомии
запястно-пястного сочленения остав-
шийся проксимальный фрагмент ро-
тируют в ладонно-лучевую сторону.
Таким образом, после выполне-
ния указанных приемов II палец
остается соединенным с кистью
тыльными пальцевыми венами, ла-
донными сосудисто-нервными пуч-
ками и сухожилиями сгибателей
(рис. 405, а).
Далее его переносят на ладонно-
лучевую поверхность кисти, соединяя
эпифнз пястной костн с остатком
днафиза. При этом эпифнзу необхо-
димо придать положение ладонного
сгибания под углом 60—70°. Сфор-
мированный I луч устанавливают в
положение оппозиции, придавая ему
ротацию в пределах 110—120° и
фиксируют спицами (рис. 405, б, в).
Процесс фиксации при поллици-
зации довольно сложен, поскольку
необходимо придать стабильность
трем фалангам, эпифизу и остатку
пястной кости, а также точно ори-
ентировать создаваемый I луч, в
связи с чем можно рекомендовать
701
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
404. Паллицизация.
а — аплазия I луча кисти; б—в—линии разрезов
кожи на тыльной и лядонни-редиальной поверхности
кисти; а — е — мобилизация сосуЗисто^зромыж пуч-
ков переносимого пальца (выделение тыльных паль-
цевых вен, идентификация и выделение ладонных
посудисто-нереных пучков); ж—выделение и пере-
сечение сухожилий рвзамбаталей U пальца; з—
отделение от диафиза пястной кости межкостных
мышц.
следующую последовательность дей-
ствий.
Первую спицу проводят через ос-
таток пястной кости в проксимальном
направлении, выводя ее остаток на
кожу тыла кисти, далее ее продвигают
в дистальном направлении, фиксируя
последовательно развернутый эпифиз
пястной кости, основную и среднюю
фаланги перемещаемого сегмента.
На данной спице пальцу придают
положение оппозиции, которое фик-
сируют второй спицей, проводимой
в поперечном направлении через III
пястную кость и основную фалангу
перенесенного луча (см. рис. 405).
Следующим этапом восстанавли-
вают целость сухожилия разгибате-
ля, предварительно укоротив его на
величину резекции пястной кости. К
лучевой н локтевой поверхностям
сухожилия в области созданного пя-
стно-фалангового сустава подшива-
ют отделенные ранее межкостные
мышцы, превращая их тем самым в
мышцы, отводящие и приводящие I
палец.
702
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
405. Этап поллицизации.
а —г — перенос и фиксация пальце на месте! пуча
(а — заключитыльный этап выделения переносимого
сегмента, палец соединен с кистью сосудисто-нерв-
ными пучками и сухожилиями сгибателей; б—
проведение осевой спицы после резекции пястной
кости: в—г —вид пальца после фиксации и заши-
вания ран): д—величина резекции пястной кости
(а) равняется величине необходимого укорочения
пальца (б), е—рентгенограммы кисти до и посла
хирургического вмешательстве.
703
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
406. Трехфалвнгизм I пальца левой кисти в
сочетании со сгибательной контрактурой у
больной К., 6 лет.
а—в—до начала оперативного лечения; г—в—
после окончания лечения.
Лоскут, выкроенный ранее на ла-
донно-радиальной поверхности кисти,
помещают в промежуток между двумя
треугольными лоскутами, сформиро-
ванными на тыле пальца, послойно
зашивают раны (см. рис. 405).
Выполнение операции поллициза-
ции при деформации переносимого
сегмента. Полное отсутствие I луча
при врожденных пороках развития
весьма часто комбинируется с сопут-
ствующей деформацией сохранив-
шихся пальцев, что делает поллици-
зацию в ряде случаев невозможной
(рис. 406). Для ликвидации подоб-
ных сочетанных дефектов мы исполь-
зуем способы (заявки иа патент
№ 99111343, 99111151), предусматри-
вающие одномоментную реконструк-
цию деформации кисти.
При наличии сгибательной кон-
трактуры I пальца первые этапы
(мобилизация сосуд исто-нервных
пучков, выделение сухожилий и ко-
ротких мышц кисти, отсечение эпи-
физа пястной кости) проводят типич-
но. Далее сухожилия сгибателей вме-
сте с алагалнщем отслаивают на
ладонной поверхности переносимого
пальца от эпифиза пястной кости,
диафиза основной фаланги до облас-
ти проксимального межфалангового
сустава. Если данной процедуры для
ликвидации сгибательной контракту-
ры недостаточно, то производят кап-
супотомню сустава, после чего пере-
мещают палец и фиксируют его в
новом положении (см. рнс. 406).
Эта процедура достаточно безо-
пасна, поскольку все дополнительные
704
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
манипуляции выполняются в бессо-
судистой зоне.
При клинодактилии (боковом от-
клонении), обусловленной деформа-
цией основной фаланги II пальца
(рнс. 407), после выполнения разре-
зов, идентификации тыльных паль-
цевых вен и ладонных сосудисто-
нервных пучков, пересечения сухожи-
лий разгибателей дистальный конец
последних отделяют от диафиза ос-
новной фаланги, получая хороший
доступ к области вершины деформа-
ции. Выполняют корригирующую
поднадкостничную остеотомию с по-
следующей фиксацией фрагментов и
перенос пальца на место I луча (см.
рис. 407).
Все перечисленные выше методи-
ки достаточно безопасны, поскольку
производятся только после иденти-
фикации сосудисто-иервиых пучков,
что значительно снижает риск их
повреждения.
Выполнение поллнцизацин с од-
новременной центрацией кисти при
косорукости. Одной из наиболее час-
тых сопутствующих деформаций при
врожденной гипоплазии и аплазии I
пальца кисти является лучевая косо-
рукость, характеризующаяся недо-
развитием или отсутствием лучевой
кости, выраженной девиацией кисти
в лучевую сторону (рис. 408).
При данной деформации основ-
ным препятствием для выведения
кисти в правильное положение явля-
ется значительная ретракция мягких
тканей по передней поверхности
предплечья. Поскольку при поллици-
зации II пальца происходит укоро-
чение пястной кости, перемещение
45 Заказ № 1201
705
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
408. Врожденная лучевая косорукость и апла-
зия I пальца кисти у больного Н., 10 мес.
а—б— фото и рентгенограмме предплечья и кисти
до начала лечения: в — г—выделение головки лок-
тевой кости и резекция капсулы лпипезвпястнп»-»
сустава при центрации кисти на имеющейся лок-
тевой кости; д — е—фото и рентгенограмма
кисти после поллицизации II пальца с л&твреыанным
устранением косорукости.
706
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
пальца и тем самым расслабление
мышц, сосудисто-нервных пучков,
вполне выгодно одновременное вы-
полнение двух подобных операций.
Во время вмешательства первым
этапом производят поллицизацию И
пальца по технологии, указанной для
полного отсутствия I луча кисти.
Единственное отличие — отсутствие
необходимости в резекции части су-
хожилий разгибателей, поскольку по-
следние натянутся при центрации
кисти. После этого производят разрез
мягких тканей по тыльно-локтевой
поверхности кисти у ее основания.
Выделяют и отводят в сторону су-
хожилия локтевого разгибателя кис-
ти и разгибателей II—V пальцев.
Обнажают головку локтевой кости и
проксимальный ряд костей запястья,
в последнем производят экономную
резекцию иа уровне проекции III
пястиой кости (см. рис. 408). В об-
разовавшееся углубление внедряют
головку локтевой кости, с которой
предварительно удаляют остатки
капсулы и мягких тканей. Достигну-
тое положение коррекции фиксируют
двумя спицами, проведенными по оси
сегмента через III, V пястиые и
локтевую кости, послойно зашивают
рану (см. рнс. 408).
Восстановление сегментов кисти с
использованием метода дистракции.
Сразу отметим, что восстановление
сегментов кисти с использованием
метода дистракции является чаще
всего лишь одним из этапов хирур-
гического лечения. В реконструктив-
ной хирургии кисти успех дистрак-
ции может быть обеспечен лишь
разумным сочетанием пластических
операций и аппаратной коррекции
[Шведовченко И.В., 1993], использо-
вание последней в чистом виде не
решает проблем.
При применении дистракционно-
го аппарата целесообразно различать
три основных этапа хирургической
реабилитации больных.
1-й этап — предварительный илн
подготовительный, заключается в
проведении операций, направленных
иа создание благоприятных условий
для последующей днстракцнн. При
этом целесообразно осуществление
коррекции таких пороков развития,
как перетяжки, клииодактилпя, кон-
трактуры. Прн выраженном дефици-
те мягких тканей на кончиках паль-
цев необходимо выполнение пласти-
ки круглыми стеблями (рис. 409).
Показанием для подобного вмеша-
тельства является ситуация, когда
при пассивном смещении мягких тка-
ней пальца в лроксимальпол/ направ-
лении на его торце появляются при-
знаки нарушения кровообращения в
виде белого пятна (рнс. 410).
2-й этап — основной, предусмат-
ривает наложение дистракционного
аппарата н последующее удлинение
сегмента кисти.
3-й этап — заключительный, со-
стоит в окончательном формирова-
нии удлиненных сегментов, углубле-
нии межпальцевых и межпястных
промежутков, а также оперативных
вмешательств, направленных иа
улучшение функции схвата, форми-
ровании пястно-фаланговых и меж-
фаланговых суставов, корригирую-
щих остеотомий регенератов и пр.
Проведение дистракции у детей
с перечисленными выше вариантами
пороков развития кисти возможно
двумя способами — методом дист-
ракционного эпифизеолнза и дист-
ракцией костной мозоли после пред-
варительной остеотомии.
При использовании дистракцион-
ного эпифизеолнза после тщательно-
го изучения рентгенограмм планиру-
ют точки проведения спиц, распола-
гая последние по нейтральным ли-
ниям пальцев для профилактики по-
вреждения сосудисто-нервных пучков
и сухожилий.
Через зоны роста мы предпочи-
таем проводить спицы вручную. Для
707
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
409. Варианты подготовительных операций
при использовании метода дистракции.
Разделение //—V пальцев кисти, пластика круглыми
стеблями на II и IV пальцах, последующее удлинение
основных фаланг.
410. Тест на наличие достаточного запаса
мягких тканей при планировании удлинения
пальца.
а—зктродшопилия I—V пальцев кисти; б—в—при
смещении тканей в проксимальном направлении
определяется нарушение кровообращения на торце
сегмента, что служит показанием для пластики
круглым стеблем в качестве подготовки к дис-
тракции.
411. Варианты проведения спиц при удлинении
методом дистракционного эпифизеолиза.
а~б—пястной кости; в—основной фаланги.
708
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
этого, прокалывая спицей кожу до
области метафиза фаланги или пяст-
иой кости, медленно перемещают ее
в направлении ростковой зоны, по-
падание в область которой отчетливо
определяется по заметному измене-
нию плотности костной ткаии. Далее
очень осторожно продвигают спицу
через зону роста и прилежащие мяг-
кие ткани с выходом иа противопо-
ложную сторону.
При известном опыте данная ма-
нипуляция ие представляет трудно-
стей и гарантирует, в отличие от
проведения дрелью, минимальную
травматизацию.
Непреложным правилом при на-
ложении аппарата является фиксация
смежных суставов для профилактики
контрактур нли вывихов в процессе
дистракции (рис. 411).
Если зоны роста закрыты или
резко недоразвиты и планируется
удлинение после остеотомии, то вме-
шательство производят в следующей
последовательности.
При удлинении, например, пяст-
ной кости, на ее тыльной поверхно-
сти производят разрез овальной фор-
мы. Смещают в сторону сухожилия
разгибателей, выделяют диафиз, про-
изводят чрезнадкостничиую остеото-
мию последнего.
Через проксимальный и дисталь-
ный фрагменты проводят спицы,
монтируемые в кольцах дистракци-
онного аппарата (рис. 412).
Удлинение при всех видах дист-
ракции начинают на 3—4-й день
после наложения аппарата и прово-
дят с темпом до 1 мм/сут до полу-
чения необходимой длины регенерата
(см. рис. 412).
При удлинении мегодом дистрак-
ционного эпифизеолнза последний
наступает обычно на б—7-й день
после начала дистракции. У некото-
рых детей этот момент сопровожда-
ется резкой кратковременной болью,
у других — протекает бессимптомно.
Но о разрыве зоны росла можно
судить иа основании появления незна-
чительных капель крови на повязках
в области спиц, эпифизеолиз подтвер-
ждается рентгенологически (рис. 413),
После достижения запланирован-
ной длины сегмента аппарат перево-
дят в режим стабилизации до под-
твержденной рентгенологически пе-
рестройки регенерата, далее снима-
ют, накладывают гипсовую повязку
иа 3 иед.
После прекращения иммобилиза-
ции начинают восстановительное ле-
чение (рис. 414).
Восстановление сегментов кнсти с
использованием микрохирургической
аутотрансплантации пальцев стопы.
Одним из наиболее перспективных
иа сегодняшний день способов вос-
становления недоразвитых или отсут-
ствующих пальцев кисти является
микрохирургическая пересадка паль-
цев стопы, с использованием которой
появилась возможность создания от
одного до четырех утраченных сег-
ментов с обеспечением их последую-
щего роста, формированием необхо-
димого для функции объема движе-
ний, полного восстановления чувст-
вительности, получение хорошего
косметического результата. При вро-
жденных пороках развития кисти
нашей принципиальной позицией яв-
ляется максимально раннее хирурги-
ческое лечение.
На сегодняшний день с успехом
производят пересадки у инвалидов в
возрасте от 8 мес и старше. Столь
раииее лечение, естественно, прино-
сит оперирующему хирургу дополни-
тельные трудности и усложняет про-
ведение анестезии. Вместе с тем
трансплантат со стопы, помещенный
в новые условия кровоснабжения,
иннервации и функции, обеспечивает
в последующем значительно лучшие
результаты лечения и обладает воз-
можностью резкого увеличения тем-
пов роста.
709
ЛЕЧЕНИЕ детей С ВРОЖДЕННЫМИ пороками развития верхних конечностей
412. Наложение дистракционного аппарата
на I палец кисти при адактилии и удлинение
I пястной кости после остеотомии диафиза.
II—X/ пальцы были реконструированы с использова-
ноем микротрурзической аутотрансплантации паль-
цев стопы, а — б— проведение спиц через I пястную
кость и кости запястья; в—г—дистракционный
аппарат смонтирован на кисти; д—через 2 нед
после начала дистракции; е — к моменту окончания
дистракции, получено удлинение на 130% от исходной
длины.
Кроме того, у детей раннего
возраста, как показали результаты
наблюдений, значительно меньше
процент послеоперационных ослож-
нений и вследствие этого потерь
пересаженных комплексов тканей.
Показания для микрохирургиче-
ской пересадки пальцев стопы на
кисть. Показаниями для пересадки
пальцев стопы для реконструкции кисти
считают поражения пальцев на уровне
головок пястных костей, особенно I
луча, изолированные поражения одного
из сегментов иа уровне проксимальных
фаланг, сложные формы аплазии кисти
при сохранном 1 луче.
Микрохирургическая аутотранс-
плантация пальцев стопы может слу-
жить не только способом одномо-
ментного восстановления поражен-
ного сегмента кисти, но и вмеша-
тельством, как бы создающим основу
для последующей реконструкции, да-
вая в руки ортопеду материалы, с
которыми в последующем можно
работать «традиционными метода-
ми». Так, например, вполне успешно
может быть использовано удлинение
пересаженных на кисть пальцев, при-
чем скорость формирования регене-
ратов ничем не отличается от тако-
вой на собственных тканях кисти.
Основные принципы оперативно-
го вмешательства. Данный вид опе-
ративных вмешательств требует серь-
езного технического оснащения. Необ-
ходимы, как минимум, две налобные
лупы, операционный микроскоп, набор
микрохирургического инструментария,
соответствующий шовный материал.
Выделение и взятие транспланта-
та на стопе, подготовку реципиент-
710
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
413. Удлинение I пястной кости левой кисти
методом дистракционного эпифизеолиза I
пястной кости.
в—рентаеновремыа кисти до операции; б—кон-
трольная рентгенограмма при проведении спиц
через эону роста, диафиз пястной кости и кости
запястья; е — дистракционный эпифиэеолиз; г —
через 3 мес после снятия дистракционного аппарата.
414. Результат использования метода ди-
стракции при вторичной эктродактилии пра-
вой кисти.
а — этапы удлинения основных фаланг /А—IV пальцев
методом дисапрвкццонногк> эпифизеолиза; б—функ-
циональный и косметический результат лечения.
711
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ной зоны производят иа предвари-
тельно обескровленной конечности,
что дает возможность идентифици-
ровать н выделить питающие сосуды,
нервы и сухожилия в «сухой» ране.
Желательна одновременная работа
двух хирургических бригад с прибли-
зительно равной степенью подготов-
ки, что обеспечивает резкое сокра-
щение продолжительности самого
вмешательства и снижает время ише-
мии трансплантата.
Оптимальна следующая последо-
вательность этапов: выделение транс-
плантата на стопе, подготовка реци-
пнентнон зоны на кисти, перенос
трансплантата в позицию планируе-
мого для реконструкции сегмента,
сшивание сосудов, нервов, сухожи-
лий, зашивание донорской раны на
стопе. Эти этапы могут выполняться
последовательно либо двумя брига-
дами одновременно.
В качестве трансплантата исполь-
зуют II или блок II—III пальцев
стопы, либо комбинацию указанных
трансплантатов, взятых иа обеих
стопах (рнс. 415). На кисти можно
реконструировать от одного до че-
тырех сегментов.
В настоящее время мы придер-
живаемся тактики, при которой мак-
симальное число пальцев для одно-
моментной пересадки ие должно пре-
вышать трех; если необходимо вос-
становление четырех сегментов, то
желательно разбить лечение на* два
этапа и выполнять реконструкцию с
интервалом в 3—4 мес. Это снижает
риск возникновения осложнений.
Техника заимствования транс-
плантата на стопе. При микрохи-
рургических пересадках пальцев сто-
пы иа кисть заимствование транс-
плантата является одним нз весьма
сложных этапов хирургического вме-
шательства, от которого во многом
зависит успешный исход лечения.
Широкая вариабельность патологи-
ческих состояний опорно-двигатель-
ного аппарата, как врожденных, так
и приобретенных, требует от хирурга
точного представления об анатоми-
ческом строении сосудистой сети
донорской области для рациональ-
ного планирования последовательно-
сти действий [Шведовченко И.В.,
Голяна С.И., 1998].
В зоне проекции голеностопного
сустава выделены два основных ис-
точника кровообращения трансплан-
тата — из системы передней больше-
берцовой и задней большеберцовой
артерий.
При первом варианте продолже-
нием сосуда является тыльная арте-
рия стопы, проходящая до уровня
плюснеклиновидиого сочленения. За-
тем, выходя из-под сухожилия корот-
кого разгибателя большого пальца,
она может делиться иа две основные
ветви — первую тыльную плюсневую
артерию и глубокую подошвенную
ветвь. Последняя, уходя иа нижнюю
поверхность стопы, образует подош-
венную плюсневую артерию и далее
коротким сегментом соединяется с
бассейном задней большеберцовой
артерии (рис. 416, а — в). Данный
вариант расположения сосудов до-
вольно легко диагностируется кли-
нически по отчетливо пальпируемой
пульсации тыльной артерии стопы.
При ее отсутствии можно досто-
верно прогнозировать, что кровоснаб-
жение II пальца стопы осуществляется
за счет системы задней большеберцо-
вой артерии. В этой ситуации могут
быть обнаружены лишь тыльная и
подошвенная плюсневые артерии, со-
единяющиеся через перфорантные со-
суды с подошвенной артериальной
дугой (рис. 416, г — д).
Варианты расположения вен бо-
лее стандартны, отток венозной кро-
ви от трансплантатов II—III пальцев
осуществляется по системе большой
подкожной веиы.
С учетом указанной сосудистой
анатомии при выделении в качестве
712
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
415. Основные варианты взятия трансплан-
татов на стопах.
а—выделение II пальц а; б—выделение блока II—III
пальцев; в—выделение вторых пальцев обеих стоп;
г—выделение блока II—III пальцев одной и II пальц а
другой стопы.
трансплантата И пальца стопы мож-
но рекомендовать следующую после-
довательность действий.
На тыльной поверхности стопы
в области проекции второго меж-
плюсиевого промежутка производят
разрез мягких тканей, начиная от
области голеностопного сустава и да-
лее в дистальном направлении с пере-
ходом на подошвенную поверхность
через область первого и второго меж-
пальцевых промежутков (рис. 417, а).
Выделяют сегмент большой под-
кожной вены ко II пальцу, начиная
от трансплантата н далее в прокси-
мальном направлении, тщательно
коагулируя ветви сосуда к окружаю-
щим тканям (рнс. 417, б).
После вскрытия глубокой фасции
в проксимальном отделе выделяют
713
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
416. Варианты кровоснабжения // пальца
стопы из системы передней (а — в) и задней
(г — д) большеберцовых артерий.
а — с преимущественным развитием тыльной
плюсневой артерии; б — с преимущественным раз-
витием подошвенной плюсневой артерии; в—с
идентичным развитием тыльной и подошвенной
плюсневых артерий; а — с преимущественным раз-
витием тыльной плюсневой артерии; д—с преиму-
щественным развитием подошвенной плюсневой
артерии.
714
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
417. Взятие II пальца стопы.
а — схема разрезов кожи: б ~ выделение большой
подкожной вены; в—>выделение ьртзрий: а—сосу*
дистая ножка трансплантата, соединяющая по-
следний со стопой, вплоть до окончания подготовки
реципиентной эоны.
715
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
тыльную артерию стопы, постепенно
освобождая ее от окружающих тка-
ней в дистальном направлении. При
этом приходится пересекать сухо-
жильную часть короткого разгибате-
ля большого пальца, дистальный
конец которого временно берут иа
держалку.
На уровне плюснеклиновидного
сочленения требуются особая тща-
тельность и осторожность, поскольку
именно в дайной зоне необходимо
оценить, какая из дистальных арте-
рий является основной для питания
трансплантата.
Если тыльная плюсневая артерия
хорошо выражена и ее размеры
составляют не менее 2 6 диаметра
тыльной артерии стопы, то ее выде-
ляют далее в дистальном направле-
нии в первом межплюсиевом проме-
жутке до области развилки, после
чего лигируют ветвь к I пальцу и
перфорантную ветвь в проксималь-
ной трети межплюсневого проме-
жутка.
Если диаметр тыльной плюсневой
артерии составляет 50% от диаметра
тыльной артерии стопы и менее, то
последовательность действий меняет-
ся. Артерию выделяют от дистального
направления к проксимальному, при
этом первоначально в области первого
межпальцевого промежутка обнару-
живают развилку пальцевой артерии,
причем ее поиск безопаснее произво-
дить со стороны I пальца, затем
оценивают степень участия ее в фор-
мировании тыльной и подошвенной
плюсневых артерий (рис. 417, в).
При малейшем сомнении в пре-
имущественном развитии какого-ли-
бо из указанных сосудов наиболее
рационально выделение их обоих из
дистального направления в прокси-
мальном. Если мобилизация тыльной
плюсневой артерии затруднений
обычно ие вызывает, то подошвен-
ная— требует прн своем выделении
особой осторожности, поскольку
весьма часто идет под головкой I
плюсневой кости в непосредствен if ой
близости от сухожилия длинного
сгибателя большого пальца, отдавая
при этом весьма короткие ветви к
окружающим тканям. Их коагуляция
и пересечение требуют предельной
осторожности.
У детей с отсутствием тыльной
артерии стопы и преимущественным
развитием системы задней больше-
берцовой артерии выделение целесо-
образно начинать от области развил-
ки пальцевой артерии в проксималь-
ном направлении, при этом длина
сосудистой иожки ограничивается зо-
ной подошвенной артериальной
дуги.
Одновременно с мобилизацией
артерий производят выделение по-
дошвенных пальцевых нервов. По-
следние расщепляют иитрафасцику-
лярно в области общепальцевых нер-
вов и заимствуют как с наружной,
так и внутренней стороны трансплан-
тата.
На тыле стопы пересекают сухо-
жилия разгибателей, иа подошве,
после рассечения подошвенного апо-
невроза, выделяют сухожилия сгиба-
телей, причем короткие — отсекают
у места входа в трансплантат, длин-
ные— максимально проксимально.
Если палец, используемый для
пересадки, необходимо взять лишь
иа уровне фаланг, то производят
капсулотомию плюснефал антового
сочленения, при заимствовании вме-
сте с плюсневой костью — выполня-
ют ее остеотомию иа необходимом
уровне.
Далее снимают жгут, и оценива-
ют кровоснабжение трансплантата.
При отсутствии технических погреш-
ностей во время заимствования он
обычно в течение 1—2 мни приоб-
ретает нормальные цвет и темпера-
туру.
Выделение и подготовка для пе-
ресадки блока П—III пальцев стопы
716
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
418. Варианты разрезов на кисти при под-
готовке реципивнтных зон к пересадке.
а—при замещении дефекта I пальца кисти; б—в—
при восстановлении Щ—iV пальцев кисти.
производят так же, идентифицируя
лишь двойное количество сухожилий
и нервов и обязательно тщательно
сохраняя развилку общепальцевой
артерии II—III пальцев, с помощью
которой III луч получает адекватное
кровоснабжение.
Палец остается связанным со сто-
пой, вплоть до момента полной
подготовки реципиентной зоны иа
кисти, что позволяет уменьшить вре-
мя ишемии трансплантата до мини-
мума (рис. 417, г).
Подготовка реципиентной зоны на
кисти. На кисти разрезы производят
в области планируемого для реконст-
рукции пальца, начиная от его кончика
и далее по тылу и ладонной поверх-
ности в проксимальном направлении.
Достаточностью рассечения мягких
тканей на ладони является возможность
выделения сухожилий сгибателей и
пальцевых нервов, на тыле — обнаже-
ние сухожилий разгибателей и сосу-
дистого пучка в области анатомиче-
ской табакерки (рис. 418).
При наличии рудимента основ-
ной фаланги или пястной кости
обнажают их дистальный конец, су-
хожилия фиксируют на держалки,
нервы маркируют или фиксируют к
боковым поверхностям разреза.
В области анатомической таба-
керки выделяют лучевую артерию и
головную вену, их берут иа держал-
ки. При резко выраженной гипопла-
зии разрезы продлевают иа предпле-
чье, и сосуды выделяют более про-
ксимально.
У детей с посттравматическими
деформациями кисти при отсутствии
анатомических изменений в качестве
питающих сосудов выделяют ладон-
ные общепальцевые артерии пора-
женного сегмента или ладонную ар-
териальную дугу.
После снятия жгута производят
тщательный гемостаз и приступают
к следующему этапу оперативного
вмешательства.
Пересадка пальцев стопы на
кисть. После полной подготовки
реципиентного участка сосуды транс-
плантата на стопе перевязывают и
пересекают, палец переносят на
кисть, помещают в позицию плани-
руемого для реконструкции сегмента
717
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
419. Этап пересадки пальцев стопы на кисть,
а—при замещении I пальца кисти; б—при рекон-
струкции М—IV пальцев кисти.
и фиксируют одной осевой спицей
(рис. 419).
После этого иа ладонной поверх-
ности сшивают сухожилия сгибате-
лей, пальцевые нервы, используя эпи-
иевральные швы. На тыле проводят
восстановление целости сухожилия
разгибателя, после чего осуществля-
ют сосудистый этап вмешательства.
При наличии замкнутой ладон-
ной артериальной дуги в области
анатомической табакерки перевязы-
вают дистальные концы лучевой ар-
терии и головной вены, накладывают
анастомозы конец в конец между их
проксимальными фрагментами и со-
судами трансплантата. Диаметр сши-
ваемых сосудов в данной зоне, в
зависимости от возраста ребенка и
вида аномалии, составляет 0,7—
1,8 мм, время ишемии трансплантата
не превышает 60—70 мин.
После снятия клипс с артерии и
веиы и восстановления кровотока
послойно зашивают раны на кисти
и стопе, используя при необходимо-
сти различные варианты кожной пла-
стики.
Указанный способ можно приме-
нять при пересадке II или блока
II—III пальцев стопы. При исполь-
зовании раздельной пересадки паль-
цев обеих стоп требуется подключе-
ние двойного количества сосудов в
операционной ране.
В отношении восстановления вен
особых трудностей не возникает,
поскольку на кисти они, даже при
самых тяжелых степенях недоразви-
тия, могут быть обнаружены в не-
обходимом количестве иа уровне
лучезапястного сустава или дисталь-
ной трети предплечья.
718
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Что касается восстановления ар-
териального кровотока, то могут
быть использованы следующие ос-
новные варианты данного этапа опе-
рации.
В первом из них во время выде-
ления артерии на стопе на одном нз
пальцев максимально возможно мо-
билизуют фрагмент прободающей
артерии, уходящей на подошву у
основания первого межплюсиевого
промежутка, причем во всех наблю-
дениях ее диаметр полностью соот-
ветствует размерам магистрального
ствола. Ее перевязывают и пересека-
ют, включая в состав сосудистой
ножки. Артерию второго трансплан-
тата заимствуют обычным путем.
После переноса на кисть артерию
первого трансплантата подключают
к проксимальному концу лучевой
артерии, а второго — к фрагменту
прободающей артерии (авторское
свидетельство № 1588402). Тем са-
мым, оба трансплантата кровоснаб-
жаются из одного ствола.
Вместе с тем прн указанном
способе у значительной части боль-
ных отмечается так называемый
«синдром обкрадывания», когда при
малейшем затруднении кровотока в
одном трансплантате происходило
его перераспределение с развитием
ишемических нарушений данного
сегмента.
В связи с этим в последние годы
используют второй вариант подклю-
чения сосудов, при выполнении кото-
рого основным условием является на-
личие замкнутой артериальной дуги.
Лучевую артерию выделяют в
области анатомической табакерки,
после ее пересечения к проксималь-
ному концу подключают артерию
одного, к дистальному — другого
трансплантата. Тем самым добива-
ются раздельного питания переса-
женных сегментов нз бассейна луче-
вой артерии и через ладонную арте-
риальную дугу локтевой артерии.
При наличии сохранившегося ос-
татка основной фаланги нлн головки
пястной кости трансплантат заимст-
вуют со стопы после капсулотомии
плюснефалантового сустава, причем
отмечены отличные функциональные
исходы прн сопоставлении головки
пястной костн и суставной поверх-
ности основной фаланги пальца
стопы.
Подобное комбинированное фор-
мирование сустава обеспечивает уже
в ближайшие месяцы после операции
значительный объем активных и пас-
сивных движений.
При значительном укорочении
пястных костей трансплантат заим-
ствуется вместе с ппюснефалапговым
суставом и дистальным концом
плюсневой кости, что дает несколько
худшие функциональные исходы и
вместе с тем обеспечивает достаточно
необычный косметический эффект
(рис. 420).
Визуально линейные размеры пе-
ренесенных на кисть сегментов пре-
вышают их длину на стопе. Подоб-
ные результаты можно объяснить
следующим образом. На стопе меж-
пальцевая складка находится на
уровне дистальной трети основной
фаланги нлн проксимального межфа-
лангового сустава. Это как бы мас-
кирует истинную, костную длину
сегмента, проявляющуюся после его
перемещения на кисть.
Достаточно спорным и малоизу-
ченным является вопрос о возмож-
ности пересадки на кисть пальца
стопы, имеющего врожденный порок
развития. Нами у 9% детей про изве-
дено использование пальцев стопы,
имеющих врожденное сращение с
соседними, перетяжки, укорочение в
виде брахидактилня.
Во всех этих случаях применение
данных трансплантатов не приноси-
ло затруднений во время операции
и ближайшем послеоперационном пе-
риоде.
719
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
420. Результат микрохирургической ауто-
трансплантации II пальца стопы в позицию
I пальца кисти при эктродактилии,
а—б—<3о лечения; в—г — после пересадки.
Реконструкция сегментов кисти
при гипоплазии. К врожденной гипо-
плазии — поперечной дистальной
формы дефекта, характеризующегося
уменьшением линейных и объемных
параметров верхней коиечиости,— не
годятся перечисленные выше методи-
ки восстановления, поскольку при
данных вариантах требуются рекон-
струкции с применением кожной,
костной и сухожильной пластики,
причем показания к использованию
последних зависят от степени гипо-
плазии и локализации аномалии.
Реконструкции при радиальной ги-
поплазии, При радиальной гипопла-
зии группы 1А основной проблемой
является приведение I луча и недос-
таточная ширина межпястного про-
межутка, что значительно затрудняет
возможности двустороннего схвата.
При ликвидации данного наруше-
ния (рис. 421) главной задачей явля-
ется получение положения оппозиции,
достигаемое следующим образом.
В области первого межпальцево-
го промежутка кисти выкраивают
одну фигуру встречных треугольных
лоскутов с основным разрезом, про-
ходящим по гребию межпальцевой
складки и углами боковых разрезов
60—60°. На тыльной поверхности
720
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
421. Реконструктивная операция при ради-
альной гипоплазии I степени.
а — б — схема разрезов кожи по тыльной и ладонной
поверхности кисти; в—перевод I луча в положение
оппозиции; г — вид кисти после замещения дефектов
с помощью ротационного лоскута и свободной пе-
ресадки кожи.
кисти формируют ротационный лос-
кут, сблокированный с треугольным.
Рассекают фиброзные тяжи в межпя-
стиом промежутке, а также, как
правило, обнаруживаемую здесь меж-
пястную связку.
I луч обычно свободно перево-
дится в положение оппозиции. Вы-
кроенными треугольными лоскутами
замещают дно межпальцевого про-
межутка, ротационным — дефект в
области межпястного промужутка.
Дефект мягких тканей, образовав-
шийся после перемещения тыльного
лоскута, закрывают с помощью сво-
бодной пересадки кожи.
В ситуации радиальной гипоплазии
группы 1Б, помимо приводящей кон-
трактуры и недостаточной ширины меж-
пястного промежутка, основной пробле-
мой является радиальная клинодактилия
иа уровне I пястно-фалангового сустава,
сопровождающаяся выраженной неста-
бильностью последнего, а также отсут-
ствие коротких мышц тенара, делающих
невозможным активную оппозицию.
Технология реконструкции в этих слу-
чаях заключается в следующем.
•16 Заказ № 1201
721
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
422. Реконструктивная операция при ради-
альной гипоплазии группы 1Б.
а—выкраивание лоскутов; б—перевод I пуча в
положение оппозиции; в—г—формировании кольца
из фрагмента локтевого сгибателя кисти, выве-
дение поверхностного сгибателя IV пальца в первый
межпястный промежуток; д—вид кисти к моменту
окончания операции.
Планирование разрезов произво-
дят так, чтобы сформировать рота-
ционный лоскут, с помощью кото-
рого в последующем будет закрыт
межпястный промежуток (рис. 422).
После рассечеиия фиброзных тя-
жей в области межпястного проме-
жутка при необходимости произво-
дят капсулотомию запястио-пястно-
го сустава, и I луч переводят в
положение оппозиции. Обнажают
область пястно-фалангового сустава,
в метафизах пястиой кости и основ-
ной фаланги образуют два попереч-
ных канала. Из разреза по ладонной
поверхности IV пальца в области
проекции проксимального межфалан-
гового сустава выделяют и пересекают
иожки поверхностного сгибателя.
Выполняют разрез по внутренней
поверхности предплечья, выделяют
локтевой сгибатель кисти, в дисталь-
ной части последнего продольно от-
щепляют часть сухожилия (на про-
722
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
тяжении 4—4,5 см), с помощью по-
лученной полоски образуют кольцо
(см. рис. 422, в).
Сухожилие поверхностного сги-
бателя выводят на предплечье, про-
водят через сформированное кольцо
н нвд связкой запястья в подкожной
жировой клетчатке перемещают в
первый межпальцевой промежуток
(см. рис. 422, г).
Дистальный конец сухожилия
расщепляют на две полоски и с
радиальной стороны в виде цифры
8 проводят через каналы, сформиро-
ванные ранее в пястной кости и
основной фаланге 1 пальца кисти.
Тем самым сухожилие поверхностно-
го сгибателя, помимо моторной
функции, начинает играть роль ста-
билизатора сустава.
Последующую плвстнку выполня-
ют типично (см. рнс. 421).
Несмотря на имеющуюся ннкон-
груэнтность суставных поверхностей,
примеиенне данной методики у детей
раннего возраста обеспечивает бла-
гоприятные результаты.
У больных старше 10 лет анато-
мические изменения обычно настоль-
ко выражены, что для обеспечения
стабильности схвата и профилактики
подвывихов приходится прибегать к
артродезу I пястно-фалангового сус-
тава.
У пациентов с радиальной гипо-
плазией 2-й группы для реконструк-
ции функции схвата, помимо кожной
и сухожильной пластики, приходится
использовать костную пластику.
В зависимости от варианта анома-
лии используют следующие виды
вмешательств.
В группе 2А прн наличии широ-
кого основания недоразвитого I
пальца основной задачей является
создание необходимой длины (в идеа-
ле кончик пальца должен проециро-
ваться на уровне проксимального
межфалангового суставв II луча) н
получение поданжностн в зоне фор-
мируемого запястно-пястиого сочле-
нения. Указанная задача может быть
решена с помощью следующей тех-
нологии (авторское свидетельство
№ 1461431).
Схема разрезов кожи соответст-
вует такоаой при лечении гипоплазии
группы 1А (см. рис. 421). Далее
выделяют рудимент 1 пястиой кости,
трапециевидную и II пястную костн,
от последней в дистальной трети
отделяют межкостную мышцу.
Несколько отступя от зоны роста,
выполняют продольную остеотомию
П пястной кости на границе средней
и ульнарной третей ее поперечника,
причем в соствв отщепляемого фраг-
мента включают проксимальную сус-
тавную поверхность н капсулу запя-
стно-пястного сустава (рис. 423).
Кроме того, необходимо тщательное
выделение и сохранение ветвей тыль-
ной межкостной артерии, обеспечи-
вающей кровоснабжение данной зоны.
Полученный трансплантат разво-
рачивают на 180°, при этом фрагмент
остается связанным с ладонной меж-
костной мышцей, в его дистальный
коиец внедряют рудимент 1 пястной
костн, проксимальный — сопостав-
ляют с трапециевидной костью запя-
стья. Тем самым формируют запяст-
но-пястный сустав, в последующем
обеспечивающий движения луча.
Реконструированный палец фик-
сируют спицами, дефект II пястной
кости замещают губчато-корковым
трансплантатом, заимствованным из
крыла подвздошной кости. После-
дующие действия по перемещению
лоскутов н кожной пластике иден-
тичны указанным ранее.
Консолидация фрагментов и ие-
рестро йка костного тра нсп ла i >тата
обычно наступает в сроки до I Уз мес,
после чего иммобилизацию прекра-
щают, и проводится курс восстано-
вительного лечения (рис. 424).
После получения необходимого
объема пассивных движений а соз-
723
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
423. Принципиальная схема реконструктивной
операции при врожденной гипоплазии I пальца
кисти в группе НА.
а—схема остеотомии II пястной кости; б—схема
переноса полученного фрагмента и сопоставления
последнего с трапециевидной и первой пястной
костями.
424. Реконструктивная операция при врож-
денной радиальной гипоплазии группы НА.
а—рентгннсгрнммв до лечения; б—через мес
после вмешательстве; в— через 6 мес.
724
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
425. Вид кисти и функциональные возможно-
сти после реконструкции I пальца правой
кисти.
данном запястно-пястном суставе
производят второй этап вмешатель-
ства, заключающийся в пересадке па
созданный I палец поверхностного
сгибателя IV пальца и перемещения
на основаиие I пястной кости луче-
вого разгибателя кисти.
Таким образом, ладонная межко-
стная мышца II пальца прн данной
методике превращается в мышцу,
приводящую большой палец, поверх-
ностный сгибатель IV — в длинный
сгибатель, лучевой разгибатель кис-
ти — в длинный разгибатель I луча
(рнс. 425).
Прн врожденной гипоплазнн
группы 2В ситуация осложняется
тем, что указанная выше методика
может быть использована лишь по-
сле расширения основания I пальца,
причем в зависимости от объемных
размеров основания для этого могут
потребоваться от одного до трех
этапов пластики местными тканями
(рис. 426).
При этом у основания I пальца
выкраивают одну фигуру встречных
треугольных лоскутов с углами бо-
ковых разрезов 45—90°. Во время
выкраивания и последующего пере-
мещения лоскутов желательно ис-
пользование оптического увеличения,
поскольку в составе узкого основа-
ния имеется лишь минимальный за-
725
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
426. Принципиальная схема пластики мест-
ными тканями при расширении основания I
пальца кисти.
пас подкожной жировой клетчатки,
артерия, веиа и нерв, обеспечиваю-
щие кровоснабжение и иннервацию
недоразвитого пальца (рис. 427),
После указанного вмешательства
последующие действия можно реко-
мендовать нс ранее чем через 6—
7 мес.
Реконструкции при центральной
гипоплазии. Реконструктивные вме-
шательства при центральной гипо-
плазии кисти, включающие в себя
костную пластику, можно разделить
на два основных варианта, в зави-
симости от степени гипоплазни.
При наличии полного набора
фаланг и рудименте пястной костн
производят костную пластику по-
следней.
Из разреза по тыльной поверх-
ности кисти в области третьего меж-
пястиого промежутка обнажают диа-
физ И пястной кости, от его боковой
поверхности отщепляют костно-над-
костничный лоскут, дистальный ко-
нец которого внедряют в рудимент
П1 пястной кости. Сформированный
луч фиксируют спицами (рнс, 428).
Указанная методика может быть
использована в модифицированном
виде, когда для реконструкции пяст-
ной кости используют костно-надко-
стничные фрагменты II и IV пястных
костей, кроме того, при значитель-
ном смещении гипопластичного сег-
мента первым этапом можег потре-
боваться низведение его в дисталь-
ном направлении методом дистрак-
ции (рис. 429).
Второй вариант реконструкции
может быть рекомендован, когда
гипопластичныЙ центральный луч
представлен лишь ногтевой и средней
фалангами. Прн категорическом от-
казе родителей от удаления пальца
и желании сформировать еще один
центральный луч технологией выбо-
ра может быть микрохирургическая
пересадка основной фаланги И паль-
ца н II плюсневой кости а зону
дефекта кисти (рис. 430).
Технология выполнения данного
варианта ничем не отличается от
указанной ранее прн пересадке паль-
цев стопы на кисть. Следует лишь
отметить, что разделение созданных
пальцев рекомендуется проводить нс
ранее чем через 4—6 мсс после опе-
рации.
Реконструкции при ульнарной ги-
поплазии. Как уже указывалось в
предыдущих разделах, основным
проявлением ульнарной гипоплазии,
кроме недоразвития V пястной кости,
является коикресценция пястных кос-
тей н обусловленная этим ульнарная
клинодактилия V пальца.
Способ реконструктивной опера-
ции при данном состоянии заключа-
ется в следующем (авторское свиде-
тельство № 1248698).
На тыльной поверхности кнсти
производят разрез кожи, начиная от
четвертой межпальцевой складки и
далее в радиальном направлении и
проксимально с формированием ро-
тационного лоскута с основанием на
ульнарной поверхности кисти. Рассе-
кают тыльную фасцию, разъединяют
общие сухожилия разгибателей и
выделяют область синостоза пястных
костей (рис. 431).
При наличии общего пястно-фа-
лангового сустава капсулу сустава
рассекают продольно с формирова-
726
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
427. Пластика местными тканями у основания
I пальца при гипоплазии группы НВ.
а — вид пальца до вмешательства; б—этапы
выкраивания лоскутов, видна сосудистая ножка
пальца; в—вид пальца после перемещения лоскутов.
428. Реконструктивная операция при цен-
тральной гипоплазии кисти.
а—рентееиосрамма кисти до печения; б— через
1 мес после реконструктивной операции.
727
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
429. Реконструкция III пальца кисти с ис-
пользованием двух костно-недксстничных лос-
кутов, выкроенных на соседних пястных
костях.
а—рентгенограмма до лечения; б—через мес
после вмешательства (палец предварительно низ-
веден в дистальном направлении дистракционным
аппаратом).
430. Восстановление центрального луча кис-
ти методом микрохирургической аутотранс-
плантации плюсневой кости и основной фа-
ланги II пальца стопы.
а—рентгенограмма кисти до лечения; б—после
проведенного вмешательства.
нием ее дупликатуры, после чего
выполняют продольную остеотомию
пястной кости. Фрагменты раздвига-
ют (см. рис. 431, г, д), причем
критерием смещения является ликви-
дация ульиарной клинодактилии V
пальца.
В образовавшийся диастаз поме-
щают губчато-корковый аутотранс-
плантат, взятый из крыла подвздош-
ной кости.
Фрагменты пястной кости и
трансплантат фиксируют спицами.
Область четвертого межпястного
промежутка закрывают выкроенным
ранее ротационным лоскутом, а ме-
728
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
431. Устранение ульнарной клинодактилии V
пальца при конкресценции IV—V пястных
костей.
а—вид кисти до операции; б — схема разреза кожи;
в—г—остеотомия зоны синостоза; д—вид кисти
после устранения клинодактилии и закрытия меж-
пястного промежутка.
432. Реконструктивная операция при ульнар-
ной гипоплазии.
а—рентгенограмма кисти до лечения; б—через
3 нед; в—через 7 лет после операции.
729
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
сто его заимствования—толстым
расщепленным трансплантатом.
Следует отметить, что прн глад-
ком течении послеоперационного пе-
риода консолидация фрагментов и
последующая перестройка транс-
плантата наступают в течение 1'/э—
2 мес (рис. 432).
Ликвидация дефектов, обусловлен-
ных нарушением линейных и объемных
параметров верхней конечности в
сторону уменьшения — поперечных
проксимальных. Прн данном вариан-
те пороков, обозначаемых как про-
ксимальные эктромелии плеча, необ-
ходимо решение двух основных за-
дач — максимально возможное удли-
нение плечевой кости и формирование
отсутствующего локтевого сустава.
Использование метода дистрак-
ции в традиционных вариантах в
данных случаях практически невоз-
можно, в связи с чем может быть
рекомендована микрохирургическая
аутотрансплантация комплексов тка-
ней для восстановления проксималь-
ного сегмента конечности (патент
№ 2145811).
Для максимального низведения
коиечиости иа первом этапе накла-
дывают аппарат Илизарова. Спицы
его проксимального конца проводят
через акромиально-ключичное сочле-
нение, дистального кольца — через
рудимент плечевой кости. Темп ди-
стракции составляет 1,5—2 мм/сут.
По достижении необходимой длины
аппарат снимают и выполняют вто-
рой этап вмешательства.
Производят разрез по задиеиа-
ружной поверхности грудной стеики,
начиная от нижнего угла лопатки до
подмышечной области с продолже-
нием по задней поверхности плеча
до его дистальной трети. Выделяют
наружный край лопатки, идентифи-
цируют и мобилизуют артерию н
комитантные вены, огибающие на-
ружный край лопатки. Сосуды про-
слеживают до уровня впадения в
подлопаточные артерию и вены. При
необходимости для увеличения дли-
ны сосудистой ножки перевязывают
торакодорсальиые артерию и вену.
Производят продольную остеото-
мию наружного края лопвтки от
суставной поверхности и далее до
нижнего , угла, включая хрящевую
поверхность последнего в состав
трансплантата. Полученный ком-
плекс тканей выводят через трехсто-
роннее отверстие в подмышечную
область верхней конечности.
Из разреза по задней поверхности
плеча выделяют суставную поверх-
ность лопатки и проксимальный ко-
иец рудимента плечевой кости с
сохранением гипопластичной трех-
главой мышцы. Трансплантат роти-
руют иа 180°. Нижний угол лопатки,
покрытый хрящом, сопоставляют с
суставной поверхностью, ее второй
конец — с остатком плечевой кости.
Сформированный сегмент фиксиру-
ют спицами.
Руке придают положение отведе-
ния, при котором отсутствует натя-
жение сосудистого пучка. Из местных
тквней формируют капсулу плечево-
го сустава (рис. 433),
Ликвидация дефектов, обусловлен-
ных нарушением линейных и объемных
параметров верхней конечности в
сторону уменьшения — продольных
дистальных. При указанных вариан-
тах пороков развития верхних конеч-
ностей, клинически обозначаемых
как расщепления кисти, можно вы-
делить три основных вида оператив-
ных вмешательств [Сафонов А.В.,
2000]. К иим относятся операции,
направленные иа устранение расще-
лины, направленные на формирова-
ние отсутствующих пальцев, преду-
сматривающие ликвидацию сопутст-
вующих деформаций.
Операции, направленные на уст-
ранение расщелины. Основными эта-
пами при устранении расщелины
кисти являются формирование меж-
730
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
433. Реконструкция верхней конечности при
проксимальной форме эктромелии плеча.
арентгенограмма кисти до лечения; б—низве-
дение верхней конечности в дистальном направлении
с исляп>зсеамипм аппарата Илизарова; в—выделе-
ние /преисплннгпетв наружного края лопатки; г—
рентгенограмма плача через 1'/г мес после рекон-
струкции; д, е—рентгенограмма плеча и плечевого
сустава чврвх 2 года после лечения.
пальцевой складки и фиксация сбли-
женных пястных костей.
При простой форме расщепления
и отсутствии одного или двух цен-
тральных лучей на боковой поверх-
ности одиого из пальцев выкраивают
овальный кожный лоскут с основа-
нием, расположенным днстально. От
вершины лоскута разрез продлевают
проксимально по гребню расщелины
и далее на боковую поверхность И
пальца. На тыльной и ладонной
поверхностях кнстн проксимальнее
расщелины проводят два зигзагооб-
разных разреза, несколько смещен-
ных в сторону. Из этих же доступов
обнажают боковые поверхности пя-
стных костей и костей запястья.
Далее проводят второй этап вме-
шательства — сближение лучей, на-
ходящихся на боковых поверхностях
расщелины. Для этого чаще всего
приходится прибегать к клиновид-
ной резекции костей запястья.
Для удержания пальцев в пра-
вильном положении могут быть ис-
пользованы два основных варианта
действий — получение синостоза у
основания лучей или создание кост-
ной перемычки в области диафизов.
При первом варианте после этапа
вмешательства на мягких тканях про-
изводят резекцию костей запястья и
боковых поверхностей в зоне про-
ксимальных метафизов пястных кос-
тей (рис. 434).
Второй вариант фиксации сбли-
женных пястных костей может быть
использован в следующих модифика-
циях.
При простой форме расщепления
с отсутствием центрального луча на
протяжении боковой поверхности
диафиза одной из пястных костей
выкраивают костио-иадкостиичный
лоскут, основание которого находит-
ся на границе с дистальным метафи-
зом, ширина равна Vs диафиза, а
длина превышает расстояние между
сближенными лучами (рис. 435). За-
тем на боковой поверхности диафиза
73!
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
434. Фиксация сближенных пястных костей
с помощью синостозирования основания пуней,
а — схема резекции: б—вид синостоза в отдаленном
периоде.
435. Схема фиксации сближенных пуней с
использованием костно-надкостничного лос-
кута. выкроенного на боковой поверхности
одной из пястных костей.
в — схема выкраивания лоскута; б — вид синостоза.
436. Формирование костной спайки при уст-
ранении расщепления кисти с использованием
удаляемой пястной кости.
а—схема резекции пястной кости; б—схема вне-
дрения фрагмента пястной кости.
437. Схема устранения расщепления кисти
с одновременной ликвидацией деформации IV
пальца и созданием синостоза /Л—IV пястных
костей.
соседней пястной кости формируют
отверстие, в которое внедряют час-
тично отщепленный и отведенный
фрагмент II пястной кости.
При сохранении пястной костн
центрального луча костио-надкостнич-
иый трансплантат может быть получен
при удалении последнего (рис. 436).
Использование подобной методи-
ки позволяет не только добиться
стабильного удержания сближенных
пальцев в правильном положенин,
ио и ликвидировать деформации
сохранившихся лучей (рис. 437).
После проведенных манипуляций
на костях с помощью выкроенного
ранее языкообразного лоскута фор-
мируют межпальцевую складку, мяг-
кие ткаии иа тыльной и ладонной
поверхностях межпальцевого н меж-
пястного промежутков зашивают с
формированием зигзагообразной ли-
нии рубца.
Операции, направленные на фор-
мирование отсутствующих пальцев.
Операции, направленные на форми-
рование отсутствующих пальцев, ис-
пользуются при лечении сложных и
атипичных форм расщепления кисти,
когда речь идет не сколько об
732
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
438. Транспозиция III пястной кости в позицию
I луча кисти.
а —схема разреза кожи при транспозиции пястной
кости; б—этап выделения пястной кости; в—г—
транспозиция и фиксация 111 пястной кости; д — е—
торца созданного! пальца и межпястного
промежутка
733
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
439. Функциональный результат транспози-
ции IV пястной кости в позицию I луча кисти.
а—вид кисти до операции; б—г—через 3 мес
после вмешательства.
устранении расщелины, сколько о
создании или улучшении функции
схвата путем формирования I луча
или еще одного центрального сег-
мента. Данная проблема может быть
решена двумя путями — с использо-
ванием собственных тканей кисти и
с применением микрохирургической
аутотрансплантации комплексов тка-
ней.
При использовании собственных
тканей кисти наиболее значимой
функционально является транспози-
ция пястной кости в позицию отсут-
ствующего радиального луча
(рис. 438).
При транспозиции, в частности,
III пястной кости в позицию I луча
(см. рис. 438) производят разрез мяг-
ких тканей в области торца перено-
симой пястной кости и далее про-
ксимальном направлении с формиро-
ванием на тыле кисти ротационного
лоскута.
Выделяют пястную кость, при-
надлежащие ей сухожилия разгиба-
телей и сгибателей, ладонные сосу-
дисто-нервные пучки. Обнажают тра-
пециевидную кость, после капсуло-
томии III запястио-пястиого сустава
пястиую кость вместе с мягкими
тканями, сухожильным аппаратом н
ротационным лоскутом смещают в
радиальном направлении, сопостав-
ляют с трапециевидной костью и
фиксируют спицами (см. рис. 438).
Выкроенными лоскутами форми-
руют торец созданного I пальца н
замещают область межпястного про-
межутка, оставшийся раневой дефект
закрывают толстым расщепленным
трансплантатом, взятым с наружной
поверхности бедра.
После прекращения фиксации
(как минимум 3 нед) проводят курс
восстановительного лечения, при
этом основное внимание уделяют
получению пассивной и активной
подвижности в созданном запястно-
пястном суставе I луча (рис. 439).
Для формирования отсутствую-
щего луча при сложных формах
расщепления кисти может быть ис-
пользована поперечно расположен-
ная фаланга (рис. 440). При этом
следует отметить, что прн таком
варианте расщепления кисти иа от-
сутствующем луче имеется полный
набор сухожилий сгибателей и раз-
гибателей, что позволяет в последую-
щем получить достаточный объем
движений (рис. 441).
Прн невозможности создания
функции схвата перечисленными вы-
ше методами может быть использо-
вана микрохирургическая пересадка
пальцев стопы.
734
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
440. Принципиальная схема формирования
отсутствующего пальца с использованием
поперечна расположенной фаланги.
441. Функциональный результат после ре-
конструктивной операции при атипичной
форме расщепления левой кисти, с исполь-
зованием поперечно расположенной фаланги
создан IV палец.
735
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Следует отметить, что подобные
пересвдки отличаются максималь-
ным риском, так как при атипичных
формах расщепление кисти всегда
сочетается с расщеплением стоп, име-
ется возможность аутотранспланта-
ции только V пальца. У всех опери-
рованных нами больных палец стопы
имел лишь одну артерию, которая
локализовалась в области внутренней
поверхности расщелины и далее ухо-
дила в систему подошвенной артери-
альной дуги, которая всегда была
разорванной.
Ликвидация дефектов, обусловлен-
ных нарушением линейных и объемных
параметров верхней конечности в
сторону уменьшения — продольных
проксимальных, Указа нный вариаит
пороков развития верхней конечно-
сти клинически обозначается как
косорукость, подразделяемая, в зави-
симости от локализации дефекта, на
лучевую и локтевую.
Варианты оперативного лечения
при указанном состоянии зависят от
степени деформации.
Реконструктивные вмешательства
при лучевой косорукости. П рн I
степени лучевой косорукости, когда
степень недоразвития лучевой кости
не превышает 50%, возможны два
варианта действий.
Первый нз них заключается в
удлинении лучевой кости по методу
Г.А.Илизарова, причем технология
стандартна. Вместе с тем следует
отметить, что подобную методику
рекомендуется использовать с возрас-
та 4 лет и в процессе роста прихо-
дится повторять удлинение еще как
минимум один раз.
Второй ввриант действий может
быть применен уже с одного года и
заключается в пересадке зоны роста
в дистальный метафиз лучевой кости.
Прн выполнении данного метода
производят разрез мягких тканей по
лучевой поверхности предплечья в
области проекции дистальной трети
лучевой кости. Выделяют дисталь-
ный метафиз последней и производят
поперечную остеотомию. Из данного
же доступа выделяют лучевую арте-
рию и ветвь головной вены. Фраг-
менты лучевой кости разводят до
момента коррекции радиального сме-
щения кисти.
Из разреза по тыльной поверх-
ности стопы в области проекции
первого межплюсневого промежутка
выделяют дистальную треть II плюс-
невой костн, идентифицируют пи-
тающие ее ветви тыльной артерии
стопы и большой подкожной вены.
После капсулотомии плюснефа-
лангового сустава и остеотомии в
области дистального метафиза плюс-
невой кости полученный трансплан-
тат на сосудистом пучке отделяют
от стопы и переносят на кисть,
помещая в область диастаза фраг-
ментов лучевой кости, фиксируя спи-
цей (рис. 442). Сосуды транспланта-
та анастомозируют с сосудами пред-
плечья. При гладком послеопераци-
онном течении консолидация фраг-
ментов наступает в сроки до I’/z мес.
Последующая функция имеющей-
ся зоны роста лучевой кости и
пересаженной зоны роста обеспечи-
вает стабильные результат до окон-
чания периода развития ребенка
(рис. 443).
При II и III степени врожденной
лучевой косорукости, когда размеры
лучевой кости меиее 50%, целесооб-
разнее всего технология центрации
кнсти иа имеющейся локтевой кости.
При этом необходимо, как правило,
двухэтапное оперативное вмешатель-
ство, заключающееся в следующем.
На первом этапе лечения накла-
дывают дистракционный аппарат на
предплечье и кисть (рнс. 444). Эго
связано с наблюдаемым, как прави-
ло, значительным смещением кисти
и костей запястья относительно дис-
тального конца локтевой кости, по-
этому прн одномоментной центрации
736
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
442. Реконструкция при лучевой косорукости
/ степени с использованием микрохирургиче-
ской аутотрансплантации зоны роста.
а—рентммосремме кисти до лечения; б—-пост
««♦ешатвльства; в—через мес,* г—через 7 лет
после лечения.
пришлось бы прибегать к значитель-
ной резекции костей запястья, что в
раннем детском возрасте недопустимо.
Спицы проводят через прокси-
мальную треть локтевой кости и
пястные кости. Дистракцию произво-
дят с темпом Р/г—2 мм/суг до полу-
чения рентгенологически зафиксиро-
ванного диастаза между локтевой ко-
стью н костями запястья (рис. 445).
После окончания дистракции ап-
парат снимают и выполняют второй
этап вмешательства — собственно
центрацию кисти.
Производят поперечный разрез
по тыльной поверхности предплечья
в области проекции локтезапястиого
сустава (рис. 446). После рассечения
мягких ткаией выделяют и смещают
в сторону сухожилия разгибателей.
Обнажают проксимальный ряд кос-
тей запястья и головку локтевой
кости. С последней аккуратно сни-
мают и иссекают капсулу сустава
(рис. 447).
В проксимальном ряде костей
запястья формируют углубление, при
этом производят экономную резек-
47 Зака) Nt I20I
737
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
443. Клинический результат лечения после
пересадки зоны роста и поллицизации II
папьца кисти.
цию в зоне проекции второго меж-
пястиого промежутка.
Обнаженную головку локтевой
кости сопоставляют с костями запя-
стья, достигнутое положение кисти
фиксируют двумя спицами (рис. 448).
Укорачивают сухожилие локтевого
разгибателя кисти, послойно заши-
вают рану.
Спицы удаляют через 4 иед по-
сле вмешательства, последующую
иммобилизацию осуществляют ту-
тором.
Последующими этапами, при необ-
ходимости, выполняют реконструктив-
ные операции на I пальце, в будущем
возможно удлинение предплечья.
Вместе с тем следует отметить,
что непременным условием для по-
добного вмешательства является пол-
ный объем движений в локтевом
суставе.
При ограничении активного сги-
бания вероятность рецидива косору-
кости весьма значительна, поскольку
лучевая девиация кисти компенсиру-
ет недостаточность указанной функ-
ции (рис. 449).
Реконструктивные вмешательст-
ва при локтевой косорукости. Вари-
анты хирургических вмешательств
при локтевой косорукости зависят
от степени дефекта.
При I степени, когда укорочение
локтевой кости ие превышает Мд
нормальной длины, к первому году
жизни возможно хирургическое вме-
шательство, включающее корриги-
рующую остеотомию лучевой кости
для исправления ее дугообразного
искривления с одновременным иссе-
чением фиброзного тяжа, идущего от
дистального конца локтевой кости к
костям запястья (рис. 450).
В более старшем возрасте (по
нашему мнению, после 2 лет) возможно
удлинение локтевой кости с использо-
ванием метода Илизарова, однако по-
добную технологию придется повто-
рить как минимум еще одни раз до
окончания периода роста (рис. 451).
К возрасту полутора лет возможна
микрохирургическая пересадка транс-
плантата с зоной роста иа локтевую
кость (рис. 452). Технология выполне-
ния метода идентична представленной
выше, отличием является лишь взятие
всей плюсневой кости и помещение ее
ие в область метафиза и на дистальный
конец локтевой кости.
738
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
444. Врожденная двусторонняя лучевая косо-
рукость.
р1чнтгпнслоеичнски отмечается значительное сме-
щение костей запястья относительно дистального
конца лучевой кости. Коррекция аппаратом Илиза-
рова.
Подобная методика вполне при-
менима и при локтевой косорукости
II степени.
При III степени деформации, ко-
гда локтевая кость представлена
только проксимальным концом, мож-
но рекомендовать операцию супер-
позиции, заключающуюся в следую-
щем.
Первым этапом на верхнюю ко-
нечность накладывают аппарат Или-
зарова, с помощью которого луче-
вую кость низводят в дистальном
направлении. Далее аппарат снима-
ют, из доступа по задней поверхно-
сти предплечья обнажают конец лок-
тевой кости и проксимальный конец
лучевой. С головки лучевой кости
снимают хрящ, ее сопоставляют с
локтевой, фиксируя спицей
(рис. 453).
739
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХКОНЕЧНОСТЕЙ
445. Результат низведения кисти относи-
тельно локтевой кости через 3 нед после
начала дистракции.
Рентгенологически отмечается диастаз между кос-
тями запястья и головкой локтевой кости.
По достижении консолидации им-
мобилизацию прекращают и прово-
дят комплекс восстановительного ле-
чения.
Поскольку при врожденной лок-
тевой косорукости основной пробле-
мой является ие девиация кисти, а
деформация на уровне локтевого
сустава (вывих головки лучевой кос-
тн), то в качестве паллиативного
вмешательства в старшем возрасте
может обсуждаться вопрос о резек-
ции последней. При этом основной
целью оперативного лечения будет
лишь увеличение объема движений
в локтевом суставе.
Ликвидация дефектов, обусловлен-
ных нарушением линейных и объемных
параметров верхней конечности в
сторону увеличения. Данный вариант
порока развития кисти, клинически
обозначаемый как врожденный ги-
740
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
446. Этапы устранения косорукости.
Схема разреза кожи (пунктиром показаны оси кисти
и локтевой кости), еыатвнив и смещение в сторону
сухожилий резвибатемй.
гантизм, при лечении требует исполь-
зования хирургических вмешательств
[Сосиенко О.Н., 2002], которые мож-
но разделить иа три основные груп-
пы— направленные на уменьшение
длины пораженного сегмента, преду-
сматривающие уменьшение объема
сегмента, решающие одновременно
обе указанные проблемы.
Операции, направленные иа
уменьшение длины сегмента при ги-
гантизме. Основной вид операций,
направленных иа уменьшение длины
пораженных сегментов,— укорачиваю-
щие резекции фаланг и пястных костей.
Для сокращения этапов лечения
можно рекомендовать следующую
последовательность действий: на пер-
вом этапе укорочение ногтевой и
средней фаланг, на втором — прокси-
мальной фаланги и пястиой кости.
Для резекции ногтевой фаланги
производят поперечный разрез по
741
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
447. Этап выделения проксимального ряда
костей запястья и головки локтевой кости,
формирование углубления е костях запястья.
тыльной поверхности ногтевой пла-
стинки и далее на торец ногтя
(рис. 454). Удаляют дистальную поло-
вину ногтевой пластинки н ногтевой
фаланги, тщательно резецируют мат-
рикс, после иссечения избытка тканей
раиу зашивают, при этом кожу под-
водят под остающуюся проксималь-
ную часть ногтя (см. рнс. 454, б).
В области средней фаланги про-
изводят два циркулярных разреза,
отстоящих друг от друга иа величину
планируемой резекции. Выделяют
тыльные пальцевые вены, ладонные
сосудисто-нервные пучки.
Далее иссекают подкожную жи-
ровую клетчатку, часть сухожилия
разгибателя н диафиз фаланги. Та-
ким образом, дистальная половина
пальца остается соединенной с про-
ксимальной сосудисто-нервными
пучками и сухожилиями сгибателей
(см. рис. 454, в).
Проксимальный фрагмент сред-
ней фаланги сопоставляют с дисталь-
ным и фиксируют спицей, раиу за-
742
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
448. Этап центрации кисти, сопоставлены
головка локтевой кости и кости запястья,
кисть фиксирована двумя спицами, выполнено
укорочение локтевого разгибателя.
шивают. Таким образом, за одно
вмешательство удаляют все ткаии, под-
лежащие иссечению в зоне резекции.
Операции, направленные иа
уменьшение объема сегмента при ги-
гантизме. При врожденном гигантиз-
ме могут быть использованы не-
сколько приемов для уменьшения
объемных размеров.
Первый из иих заключается в
резекции тканей по боковой поверх-
ности пальца (рнс. 455). При этом
планируют два зигзагообразных раз-
реза, отстоящие друг от друга на
величину предполагаемой резекции.
После идентификации сосудисто-
нервных пучков иссекают кожу, под-
кожную жировую клетчатку, выпол-
няют краевую резекцию ногтевых,
средних и основных фаланг (см. рис.
455, в, г).
Рану зашивают при контроле за
состоянием кровоснабжения кожных
743
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
449. Отдаленный результат лечения дву-
сторонней лучевой косорукости у ребенка 14
лет.
Слева—при наличии полного объема движений в
локтевом сустава кисть находится в правильном
положении, справа — в связи с ограничением сгибания
наступил рдцидие косорукости.
лоскутов. Вмешательство на второй
стороне пальца может быть произ-
ведено не ранее чем через 2—3 мес
(рис. 456).
При равномерном увеличении
объема тканей пораженного сегмента
проблема избыточного объема может
быть решена за счет резекции цен-
тральной трети пораженного сегмен-
та, по принципу операции Billhaut,
используемой при ликвидации сим-
метричных форм радиальной поли-
дактилии, хотя следует отметить, что
указанная методика технически более
сложна, чем представленная выше.
В данной группе врожденного
гигантизма ликвидацию сопутствую-
щих деформаций, в частности син-
дактилии, выполняют последним
этапом. Следует отметить, что пе-
дантичное и последовательное ис-
полнение представленных методик
позволяет получать вполне благо-
приятные ближайшие и отдаленные
результаты (рис. 457).
Операции, предусматривающие
одномоментную коррекцию линейных
и объемных размеров пораженных
сегментов. Операции, направленные
на одномоментную коррекцию ли-
нейных и объемных размеров пора-
женных сегментов, можно рассмат-
ривать как альтернативу ампутации
у детей, когда увеличение пальцев
достигает 300% от нормы и более.
В данной ситуации наиболее це-
лесообразна ампутация с одновре-
менной микрохирургической ауто-
трансплантацией пальцев стопы
(рис. 458).
Технология пересадки ничем не
отличается от указанной в предыду-
щих разделах, следует лишь отме-
744
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
450. Реконструкция предплечья при локтевой
косорукости / степени.
а — б—фото и рентгенографии верхней конечно-
сти до лечения; в—г—этапы корригирующей
остеотомии лучевой кости; д—е—после вмеша-
тельства и через год после лечения.
745
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
□
451. Устранение локтевой косорукости с ис-
пользованием метода дистракции.
а — вид предплечья до лечения; б—в — в процессе
дистракции и через б мес после снятия аппарата
тить, что избыточная длина сегмен-
тов на кисти позволяет проводить
резекцию последних в точном соот-
ветствии с величиной планируемой
длины пальцев при реконструкции
(рис. 459).
Ликвидация дефектов, обуслов-
ленных нарушением дифференциации
костно-суставного аппарата на кнсти.
К указанному варианту пороков раз-
вития мы отнесли случаи, клинически
обозначаемые как брахиметакарпии.
В зависимости от количества пора-
женных пястных костей и степени
укорочения могут быть предложены
два основных варианта действий.
452. Реконструктивное вмешательстве при
лучевой косорукости, вкточеюшре микрохи-
рургическую аутстртюллентацию II плюсне-
вой кости на дистальный конец локтевой,
а—рентгенограмме предплечья до лечения; б—
после проведенной операции; в — через 4 года после
лечения.
В ситуации укорочения одной или
двух пястных костей, как правило
IV—V или III—IV, возможно одно-
моментное удлинение пальца с ис-
пользованием костной пластики
(рис. 460).
Из разреза по тыльной поверх-
ности кнсти в области планируемых
к удлинению пястных костей выде-
ляют н Z-образно удлиняют сухожи-
лия разгибателей. От диафиза пяст-
ных костей отслаивают межкостные
мышцы.
Производят поперечную чрезнад-
костничную остеотомию пястных
костей, после чего осуществляют раз-
746
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
453. Принципиальная схема (а) операции су-
перпозиции костей предплечья при локтевой
косорукости.
6 —рснтгвнозрвмма предплечья до лечения; в — че-
рез год после вмешательства.
747
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
454. Этапы укорачивающих резекций ногтевой
и средней фаланг при врожденном гигантизме
III пальца кисти.
а — схема разрезов на ногтевой и основной фалангах;
б—вид пальца после резекции ногтевой фаланги;
в—этап укорочения средней фаланги; г—вид паль-
ца после завершения вмешательства.
ведение фрагментов с одновремен-
ным смещением пальцев в дисталь-
ном направлении.
В диастаз между фрагментами
внедряют губчато-корковый транс-
плантат, заимствуемый из гребия
подвздошной кости (см. рис. 460, б).
Пальцы фиксируют спицами, прове-
денными по оси сегментов.
Подобная технология ие всегда
возможна, особенно прн поражении
нескольких лучей.
В указанной ситуации нанлучшим
выходом из положения является уд-
линение пястных костей с использо-
ванием метода дистракции
(рис. 461).
Ликвидация дефектов, обуслов-
ленных нарушением дифференциации
костно-суставного аппарата на пред-
плечье. В указанных пороках разви-
тия выделяют формы, клинически
обозначаемые как синостоз прокси-
мального радиоульиарного сочлене-
ния, плечелучевой синостоз, дефор-
мация Маделунга.
Реконструктивные операции при
синостозе проксимального радиоулъ-
парного сочленения.
Основным показанием к хирур-
гическому вмешательству при ука-
занном пороке развития является
фиксированная пронациоиная кон-
трактура предплечья, препятствую-
щая функции.
В качестве альтернативных мето-
дов лечения могут быть использова-
ны два основных — деротационная
остеотомия костей предплечья и по-
пытка создания лучелоктевого сочле-
нения.
При выполнении деротационной
остеотомии осуществляют разрез
мягких тканей по передненаружной
поверхности предплечья, выделяют
область синостоза и несколько дис-
748
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
455. Боковая резекция избытка тканей при
врожденном гигантизме III—IV пальцев кисти.
Первыми этапами выполнены укорачивающие резек-
ции фаланг. а — б—схема разрезов кожи; в—вид
боковой поверхности папьца после резекции; г—
состояние после зашивания раны и планируемой
резекции на IV пальце.
тальнее последнего производят попе-
речное сечение лучевой кости.
Дальнейшие действия хирурга
обусловливаются полученным эффек-
том—прн полном устранении про-
ка циониой контрактуры, что, по на-
шим данным, возможно лишь в 20%
случаев, рану послойно зашивают,
причем фрагменты можно не фикси-
ровать.
В ситуации, когда контрактура не
устраняется, возможно рассечение
межкостной мембраны или остеотомия
лучевой кости в дистальной трети.
Оба указанных действия либо
увеличивают травматичность опера-
ции, нлн чреваты осложнениями в
виде пареза глубокой ветви лучевого
нерва, особенно при насильственной
коррекции порочного положения.
В данной ситуации хорошим вы-
ходом является наложение ротацион-
ного аппарата (рис. 462), с помощью
которого можно дозированно вывес-
ти кисть в среднее положение.
Спицы проксимального кольца
проводят через локтевую кость, дис-
тального— через лучевую, дисталь-
ное кольцо состоит нз двух половин
и имеет возможность перемещать
внутреннюю половину по отноше-
нию к наружной с помощью червяч-
ной передачи.
Вместе с тем мы разработали
методику формирования активной
подвижности на предплечьи, заклю-
чающуюся в следующем.
Выполняют резекцию лучевой кос-
ти в области, примыкающей к сино-
стозу (на протяжении 0,5 см), далее
749
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
456. Вид той же кисти до и через мес
после уменьшения объемных размеров паль-
цев, следующим этапом производится раз-
деление последних.
457. Результат хирургического лечения вро-
жденного гигантизма III—IV пальцев левой
кисти у ребенка 5 лет.
Последовательно произведены укорачивающие ре-
зекции фаланг, уменьшение объема пальцев путем
иссечения тканей по боковым поверхностям, раз-
деление сращения, а—до операции; б—после опе-
рации.
750
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
458. Микрохирургическая аутотранспланта-
ция вторых пальцев обеих стоп в позицию
IV—V пальцев кисти при вреждонном гиган-
тизме.
а—б—вид кисти до лечения; е—г—этапы под-
готовки реципиентной зоны на кисти.
459. Этапы реконструкции с использованием
микрохирургической аутотрансплантации
пальцев стопы.
а—вид кисти до операции; б—заимствование
трансплантате на стопе; в —вид кисти после
окончания пересадки, получена адекватная длина
пораженных сегментов.
накладывают ротационный аппарат,
с помощью которого предплечье вы-*
водят в среднее положение, далее
осуществляют пронацию и супина-
цию, вплоть до формирования в
области резекции иеоартроза
(рис. 463). Указанная технология по-
зволяет ожидать в последующем появ-
ления и активных ротационных дви-
жений, а само вмешательство доста-
точно малотравматично.
Реконструктивные операции при
врожденном плечелучевом синостозе.
Поскольку врожденный плечелуче-
вой синостоз является комбиниро-
ванным пороком развития, то при
устранении последнего необходима
программа действий, заключающаяся
в следующем.
Первым этапом проводится удли-
нение верхней конечности с исполь-
зованием метода Илизарова
(рис. 464, а — в).
751
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
460. Реконструкция кисти при брахимета-
карпии с использованием костной пластики,
а — бр0химеп>81сврп(М IV—V пястных костей правой
кисти и III— V пястных костей левой кисти; б—
одномоментное удлинение IV—V пястных костей
справа с пластикой сформировавшегося дефекта
костным трансплантатом; в — рентгенограмма
кисти через 3 мес после операции.
461. Результат реконструктивной операции
при врожденной брехиметзкарлии III—V пяст-
ных костей обеих кистей.
а—рентгенограммы кистей до лечения; б—после
удлинения III—V пястных костей слева методом
дистракции.
752
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Далее, не ранее чем через год
после последнего удлинения, осуще-
ствляют формирование локтевого
сустава (см. рнс. 464).
В качестве трансплантата для
указанной цели используют I плюс-
иефаланговый сустав стопы. Прн
выделении последнего на стопе вы-
полняют разрез мягких тканей по
тыльной поверхности.
При этом в зоне плюснефаланго-
вого сочленения выкраивают оваль-
ный кожный лоскут, который в
последующем служит для контроля
кровообращения.
Выделяют ветви большой под-
кожной вены, тыльной артерии сто-
пы и продолжение ее в виде тыльной
и подошвенной плюсневых артерий.
Тщательно сохраняют ветви сосудов
к планируемому трансплантату.
Производят остеотомию I плюс-
невой кости на уровне средней трети
диафнза, а также диафиза основной
фалаигн.
Трансплантат отделяют от стопы
(см. рис. 464, г, д).
На верхней конечности произ-
водят разрез мягких тканей по пе-
редней поверхности в зоне планируе-
мого к реконструкции локтевого сус-
тава. Выделяют ветви головной вены,
плечевую артерию. Z-образно удли-
няют сухожилие двухглавой мышцы
плеча.
После обнажения днафиза плече-
вой кости в зоне синостоза произво-
дят резекцию последнего на протя-
жении, равном величине подготов-
ленного трансплантата.
Сустав со стопы переносят на
верхнюю конечность, помещают в
диастаз между фрагментами н фик-
сируют спицами (см. рнс. 464, е).
Сосуды трансплантата сшивают
с сосудами верхней конечности, над
трансплантатом располагают сухо-
жилие двухглавой мышцы, послойно
зашивают рану, на переднюю поверх-
ность кожи плеча выводят контроль-
462. Вид ротационного аппарата, наложенного
на предплечье.
ный лоскут трансплантата (см.
рис. 464, ж, з).
После консолидации фрагментов
иммобилизацию прекращают и про-
водится курс восстановительного ле-
чения.
При необходимости, после дости-
жения достаточного пассивного объ-
ема движений, последний может быть
превращен в активный с использо-
ванием для этого пересадки широ-
чайшей мышцы спины в позицию
двухглавой.
Реконструктивные операции при
деформации Маделунга. При устране-
нии деформации Маделунга пациенту
и его родителям на выбор могут быть
предложены два варианта действий.
Если основной проблемой явля-
ется штыкообразная деформация в
области лучезапястного сустава, а
проблема длины отсутствует, то мо-
48 Зака1 № 1201
753
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
463. Лечение врожденного синостоза прокси-
мального радиоульнарного сочленения с ис-
пользованием ротационного аппарата.
а—рентгенограммы предплечья до операции; б —
наложен аппарат, выполнена резекция лучевой кости
в области синостоза; в — через 3 мес после снятия
аппарата, сформирован неоартроз в области про-
ксимального метафиза лучевой кости.
жег быть использована следующая
технология.
Из поперечного разреза по тыль-
ной поверхности предплечья в облас-
ти проекции лучезапястного сустава
обнажают головку локтевой кости и
дистальный метафиз лучевой.
Производят резекцию головки
локтевой кости, далее клиновидную
резекцию лучевой, причем основание
клина обращено к тылу и радиально
(рис. 465).
После сопоставления фрагментов
кисть выводят нз положения ладон-
ной флексии и ульиариой девиации,
отломки фиксируют спицами.
Прн втором варианте действий,
используемом наиболее часто при
одностороннем поражении, рекомен-
дуется применение метода Илизаро-
ва (рнс. 466).
Производят остеотомию лучевой
кости в области дистального мета-
физа, накладывают аппарат Илиза-
рова, осуществляют асимметричную
дистракцию, задачей которой явля-
ются восстановление длины лучевой
кости и выведение суставной поверх-
ности последней в положение кор-
рекции (см. рис. 466, в).
Ликвидация дефектов, обусловлен-
ных нарушением дифференциации су-
хожильно-мышечного аппарата на
кисти. К данному варианту пороков
развития верхней конечности отнесе-
ны стенозирующий лигаментит, кам-
птодактилня, сгибательно-прнводя-
щая контрактура I пальца кисти,
врожденная ульнарная девиация
кнсти.
Вмешательства при стенозирую-
щем лигаментите. Деформация, как
уже указывалось, локализуется обыч-
но на 1 пальце, однако может на-
блюдаться и иа всех без исключения
трехфаланговых сегментах.
754
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
464. Этапы реконструкции верхней конечно-
сти при врожденном плечелучевом синостозе,
а—рентгенограмма предплечья до лечения; б—
в—этапы удлинения верхней конечности; г—з —
этапы формирования локтевого сустава; и — функ-
ция созданного локтевого сустава.
755
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
465. Схема реконструктивной операции при
деформации Маделунга.
Клиновидная резекция в области дистального ме-
тафиза лучевой кости, резекция головки локтевой
кости.
До возраста одного года возмож-
но неоперативное лечение, заклю-
чающееся в инъекциях гидрокорти-
зона в зону кольцевидной связкн,
однако стойкий результат не гаран-
тирован.
Более надежным, с точки зрения
прогноза, является хирургическое
вмешательство, предусматривающее
ликвидацию всех компонентов де-
формации.
Производят поперечный разрез
по ладонной поверхности I пальца
в области проекции пястно-фаланго-
вого сустава (рис. 467). Выделяют
кольцевидную связку, утолщения ко-
торой клинически обычно не отме-
чается, последнюю иссекают на про-
тяжении всей ладонной поверхности.
Выводят в рану сухожилие длинного
сгибателя большого пальца, послед-
нее обычно имеет утолщение в дан-
ной зоне, которое и определяет сим-
птоматику деформации.
Производят продольную резек-
цию зоны утолщения (см. рнс. 467,
г), причем наложения швов на сухо-
жилие не требуется. Послойно заши-
вают рану.
Иммобилизация требуется обыч-
но до периода снятия швов.
Реконструктивные вмешательства
прн камптодактилии. Вариант рекон-
структивной операции прн кампто-
дактнлнн определяется в первую оче-
редь возрастом ребенка.
Прн хирургических вмешательст-
вах на первом году жизни можно
рекомендовать следующую последо-
вательность действий.
На ладонной поверхности пальца в
области проекции проксимального
межфалангового сустава выкраивают
одну фигуру встречных треугольных
лоскутов (рис. 468). Продольно рассе-
кают влагалище сухожилий сгибате-
лей, от места прикрепления к средней
фаланге отсекают ножкн поверхно-
стного сгибателя. Если деформация
не устраняется, то рассекают боко-
вые связки проксимального межфа-
лангового сустава. Палец в положе-
ннн полного разгибания фиксируют
спицей. Последнюю удаляют через
3 нед после операции.
В более старшем возрасте указан-
ные процедуры могут быть недоста-
точными по следующей причине.
Исследования суставов с помо-
щью метода артропневмографнн с
контрастированием показали
(рнс. 469), что суставная цель на
дистальном конце основной фаланги
практически отсутствует, контрасти-
рующее вещество и воздух не про-
никают на торец фаланги и ее тыл.
Таким образом, капсулотомня суста-
ва в данной ситуации бессмысленна,
поскольку суставные поверхности нн-
конгруэнтны, в дальнейшем возмож-
на полная потеря движений.
В связи с полученными данными
может быть рекомендована корриги-
рующая остеотомия в области дис-
тального метафиза основной фаланги
с установкой пальца в функциональ-
но выгодное положение (для V паль-
ца под углом 160°). Тем самым
имеющийся сектор движений как бы
переводится в новую плоскость.
Реконструктивные вмешательства
при сгибательио-прнводящей кон-
трактуре большого пальца. Обозна-
ченный порок развития, который мо-
жет встречаться в изолированном виде,
как симптом артрогрнпоза илн снндро-
756
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
466. Использование дистракционного аппара-
та при устранении деформации Маделунга,
а—рентзенограммы верхней конечности до лечения;
б—этап удлинения лучевой кости аппаратом Или-
зарова; в—рентгенгораммы предплечья и кисти
через 2 мес после снятия аппарата.
ма Фримена — Шелдона, приносит
значительные функциональные нару-
шения кисти и безусловно нуждается
в хирургическом лечении. Объем
вмешательства при данном пороке
определяется тяжестью деформации.
При устранении деформации в
области первого межпальцевого про-
межутка кисти выкраивают треуголь-
ный н ромбовидный лоскуты с об-
щим разрезом, проходящим по греб-
ню межпальцевой складки (рнс. 470).
При этом основание треугольно-
го лоскута располагается на боковой
поверхности II пальца, ромбовидно-
го — в области первого межпястиого
промежутка на ладонной поверхно-
сти (см. рис. 470, в).
От места прикрепления к I пяст-
ной кости отсекают косую головку
мышцы, приводящей I палец, надсе-
кают сухожильную часть короткого
сгибателя пальца. Если после указан-
ных манипуляций контрактура пол-
ностью устранена, то треугольным и
ромбовидным лоскутами формируют
дно межпальцевого промежутка и
закрывают боковую поверхность П
пальца, раневой дефект у основания
I пальца замещают толстым расще-
пленным трансплантатом (см.
рис. 470, г).
При выраженной деформации
указанных процедур бывает недоста-
точно для коррекции, в связи с чем
разрез продлевают на ладонной по-
757
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
467. Этапы устранения стенозирующего ли-
гаментита.
а—схема разреза кожи; 6—выделение и частичное
иссечение кольцевидной связки; в—г—продольная
резекция утолщенной части сухожилия длинного
сгибателя I пальца.
468. Устранение камптодактилии V пальца
кисти у ребенка 9 мес.
а—при попытке коррекции возникает гилерзкстен-
зия в дистальном межфалангоеом суствве; б—
выкраивание фигуры встречных треугольных лос-
кутов; в—вид пальца после устранения контрак-
туры.
верхности по линии тенара, рассекают
ладонный апоневроз, после чего уда-
ется устранить приведение (рис. 471).
Из разреза по внутренней поверх-
ности предплечья в дистальной трети
выделяют и Z-образно удлиняют су-
хожилие длинного сгибателя боль-
шого пальца.
После указанных процедур н полной
коррекции нарушения сформированны-
ми ранее лоскутами закрывают меж-
пальцевую складку, раневые дефекты у
основания пальца и ладонной поверх-
ности кисти замещают с помощью
свободной пересалки кожи (рнс. 472).
Реконструктивные вмешательства
при врожденной ульнарной девиации
пальцев кисти. При коррекции вро-
жденной ульнарной девиации паль-
75В
ОПЕРАТИВНОЕ ПЕЧЕНИЕ
цев кисти перед хирургом стоят две
проблемы—ликвидация бокового
отклонения II—V лучей и сгибатель-
ной контрактуры последних на уров-
не пястно-фаланговых суставов.
Для решения указанных задач на
ладонной поверхности кнсти в об-
ласти проекции основания III—IV
пальцев н ульнарной стороне V луча
выкраивают по одной фигуре встреч-
ных треугольных лоскутов. Далее
выделяют н Z-образно удлиняют
сухожильную часть мышцы, отводя-
щей V палец (рис. 473).
Сухожильные части межкостных
мышц (см. рис. 473, б) отсекают от
места прикрепления к локтевой по-
верхности основных фаланг II—III—
IV пальцев и переносят на лучевую
сторону основных фаланг Ш—IV—V
пальцев.
Подобная методика позволяет в
последующем обеспечить динамиче-
скую фиксацию пальцев в среднем
положении и гарантирует необходи-
мый объем движений.
Ликвидация комбинированных
аномалий верхней конечности. Дан-
ный вариант пороков развития верх-
ней конечности у детей может быть
проявлением порока развития кисти,
причем комбинация перечисленных
ранее патологических состояний мо-
жет быть самой разнообразной нли
рассматриваться как снндромоком-
плекс, т. е. характерный набор де-
фектов плеча, предплечья н кисти,
имеющий минимальный клинический
полиморфизм.
При устранении комбинирован-
ных пороков кисти могут в опреде-
ленной последовательности исполь-
зоваться указанные ранее методики.
Что касается снндромокомплек-
сов, то онн требуют отдельного
рассмотрения. К последним отнесены
врожденная сгибательная контракту-
ра локтевого сустава и артрогрипоз
с преимущественным поражением
верхних конечностей.
469. Артрспнселюгрпрскс имапьнего меж-
фалангового сустава V пальца кисти у ре-
бенка с камптодактияией.
Контрастирующие вещество не контурирувт всю
суставную поверхность основной фаланги.
Реконструктивные вмешательства
при врожденной сгибательной кон-
трактуре локтевого сустава. При уст-
ранении врожденной сгибательной
контрактуры локтевого сустава мож-
но рекомендовать следующее: полу-
чить необходимый объем движений
в локтевом суставе или, как мини-
мум, выгодную для функции уста-
новку верхней конечности, далее вос-
становить функцию схвата кнсти.
Прн хирургическом вмешательст-
ве по передней поверхности плеча н
предплечья выкраивают две фигуры
встречных треугольных лоскутов
(рис. 474, а — в).
Выделяют и Z-образно удлиняют
ретрагированую двуглавую мышцу
плеча в ее сухожильной части. Иден-
тифицируют магистральный сосуди-
сто-нервиый пучок н атравматично
освобождают его от окружающих
фиброзных спаек иа всем протяжении
разреза.
Указанные процедуры обычно
позволяют уменьшить угол сгибания
759
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
470. Устранение сгибательно-приводящей
контрактуры I пальца кисти.
а—б—вид кисти до коррекции дефекта; в—схема
разрезов кожи; в — вид кисти после устранения
контрактуры.
на 30—40°, дальнейшей коррекции
препятствует натяжение сосудов и
нервов.
После перемещения лоскутов ра-
ну зашивают, для последующей кор-
рекции дефекта накладывают аппа-
рат Волкова — Оганесяна или Или-
зарова (рнс. 474, г — д).
Через 4 дня после вмешательства
производят дозированную тракцию
в локтевом суставе до получения
разгибания до 180° (рис. 475).
Далее аппарат снимают и на
3—4 нед накладывают циркулярную
гипсовую повязку.
Затем последнюю меняют на ши-
ну, проводят комплекс восстанови-
тельного лечения.
При получении активного разги-
бания в локтевом суставе реконст-
рукция может быть продолжена на
кисти, в ситуации отсутствия функ-
ции начинает обсуждаться вопрос о
восстановлении трехглавой мышцы
плеча.
Реконструктивные вмешательства
при аргрогрнпозе с преимуществен-
ным поражением верхних конечно-
стей. При артрогрипозе с преимуще-
ственным поражением верхних ко-
760
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
471. Этапы устранения сгибательнэ-лриео-
дящвй контрактуры i пальца при выраженной
деформации.
а — б—вид кисти до лечения; в—схема разреза
кожи; г—отсечение косой ножки мышцы, приводящей
/ палец; д—удлинение длинного сгибателя I пальца.
761
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХКОНЕЧНОСТЕЙ
472. Заключительные этапы устранения сги-
бателыюлриеодящей контрактуры / пальца,
а—раневые дефекты после коррекции деформации;
б—формирование межпальцевой складки; в—вид
кисти после замещения дефектов с помощью сво-
бодной пересадки кожи.
473. Устранение ульнарной девиации II—V
пальцев правой кисти.
а—принципиальная схема оперативною вмеша-
тельства; б— в—вид кисти до и после реконструк-
ции; 1—4 — межкостные мышцы.
вечностей основными проблемами,
требующими решения, являются по-
лучение необходимого для функции
объема движений в локтевом суста-
ве, выведение из порочного поло-
жения и стабилизация кисти иа
уровне лучезапястного сустава, кор-
рекция имеющейся деформации
кисти.
Для мобилизации локтевого сус-
тава производят разрез по задней
поверхности плеча в области дис-
тальной трети (рис. 476). Выделяют
дистальную часть трехглавой мыш-
цы плеча, производят удлинение на
уровне ее сухожильной части. Ука-
занной процедуры обычно недоста-
точно для коррекции контрактуры,
в связи с чем следующим этапом
выполняют капсулотомию сустава.
762
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
474. Устранение сгибательной контрактуры
локтевого сустава.
а—в—выкраивание фигур встречных треугольных
лоскутов, удлинены) деухглвепО мыщцы плеча, мо-
билизация сосудисто-нервных лучков; г-—зашивание
ран после перемещ ения треугольных лоскутов; д—
наложение аппарата Илизарова.
Удлиненное сухожилие сшивают в
положении сгибания под углом 120°.
В послеоперационном периоде, через
2 нед, начинают пассивную разработку
движений, к восстановительному лече-
нию после снятия швов подключают
ФТЛ и электростимуляцию мышц.
Для получения стойкого объема
пассивных движений обычно требу-
ется несколько месяцев (рнс. 477),
после чего может быть использован
следующий этап лечения — получе-
ние активной функции.
Для получения активного сгибания
в локтевом суставе рекомендуются
пересадки широчайшей мышцы спины
или большой грудной мышцы в по-
зицию двуглавой мышцы плеча. Вы-
бор перемещаемого комплекса тканей
определяется степенью его развития.
При перемещении широчайшей
мышцы спины последнюю выделяют
иа протяжении, мобилизуют сосуди-
сто-нервный пучок, пересекают ветви
последнего к зоне лопатки, после
чего полученный сегмент транспони-
руют на плечо (рис. 478).
Дистальный конец трансплантата
подшивают к костям предплечья,
место прикрепления трансплантата к
плечевой кости не изменяется. Таким
образом, производят так называемую
монополяриую пересадку.
763
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХКОНЕЧНОСТЕЙ
475. Этапы устранения врожденной сгиба-
тельной конрактуры в локтевом суставе.
Наложение аппарата, полная коррекция через 4 нед
после начала дистракц ии.
476. Мобилизация локтевого сустава у ре-
бенка с артрогрипсзом.
Этапы удлинения трехглавой мышцы плеча и кал-
сулотомии локтевого сустава.
764
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
477. Результат мобилизации локтевого сус-
тава при артрогрипоэв.
а—вид верхней конечности до лечения; б—через
4 мес после мобилизации локтевых суставов.
478. Восстановление активной функции в
локтевом суставе с использованием пересадки
широчайшей мышцы спины.
а — функция в локтевом суставе до вмешательства;
б, в — этапы выделения и перемещения широчайшей
мышцы спины; г— функция в локтевом суставе
через год после вмешательства.
765
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕИ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
479. Перемещения большой грудной мышцы
в позицию двухглавой мышцы плеча.
Намечены линии разрезов, выделение мышцы, ее
сгку&клю-нервного пучка, фиксация к костям пред-
плечья; фунжцисиллчныя возможности локтевого
сустава через ?1/z мес после пересадки большой
грудной мышцы.
766
ОПЕРАТИВНОЕ ПЕЧЕНИЕ
480. Лавсанодез лучезапястного сустава у
ребенка с эртрогрипозом.
а — вид кисти до операции; б —в—этапы фиксации
лавсановой ленты к пястным костям и лучевой
кости; г — вид кисти через 2 года после вмеша-
тельства.
481. Фиксированная контрактура в лучезапя-
стном суставе у пациента 18 лет с арт-
рогрипозом.
767
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
483. Результат хирургического вмешатель-
ства при ертрогрипом.
Устранена стойкая сгибательная контрактура лу-
чезапястного сустава, отсутствует натяжение
сгибателей.
768
РОДОВОЙ ПАРАЛИЧ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Если широчайшая мышца спины
недоразанта илн ее функциональные
возможности вызывают большие со-
мнения, то может быть использовано
перемещение большой грудной мышцы
(рнс. 479). Данный вариант лечения
более сложен из-за нестабильного рас-
положения сосудов и нервов, однако
прн гладком послеоперационном тече-
нии обеспечивает вполне приемлемый
функциональный эффект (см. рнс, 479).
После получения активного объ-
ема движений в локтевом суставе
может планироваться следующий
этап лечения — устранения сгиба-
тельной контрактуры в лучезапяст-
ном суставе. Для этого используют
две основные технологии, показания
к которым определяет возраст ре-
бенка.
До периода 12—14 лет рекомен-
дуется фиксация лучезапястного сус-
тава с использованием лавсанодеза,
непременным условием проведения
которого является возможность пас-
сивной коррекции деформации
(рнс. 480).
Прн выполнении данной опера-
ции лавсановую ленту фиксируют к
II—IV пястным костям и дистально-
му метафизу лучевой костн, корри-
гируя одновременно не только ла-
донную флексию, но н ульнарную
девиацию кнстн.
В старшем возрасте при стойкой
фиксированной контрактуре в луче-
запястном суставе методом выбора
может быть артродез лучезапястного
сустава (рнс. 481).
Использование артродеза выгод-
но еще и потому, что позволяет при
резекции суставных поверхностей из-
бежать возможного натяжения сухо-
жилий сгибателей н тем самым ухуд-
шения функции схвата (рнс. 482).
Технология выполнения опера-
ции стандартна, прн получении дос-
таточного сращения костей запястья
н предплечья функциональный и кос-
метический результат обычно полно-
стью удовлетворяет пациентов
(рис. 483).
После коррекции патологических
изменений на уровне локтевого и
лучезапястного суставов рекоменду-
ется проведение вмешательств на
кисти—для артрогрипоза типичны
сгнбательно-приводящие контракту-
ры I пальца и ульнарная девиация
II—V лучей кнстн. М етоднкн кор-
рекции данных дефектов рассмотре-
ны ранее.
Глава 13
ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
РОДОВОЙ ПАРАЛИЧ ВЕРХНЕЙ
КОНЕЧНОСТИ
Родовая травма, приводящая к
параличу верхних конечностей, со-
ставляет 0,1—0,4% от числа родив-
шихся детей [Меркулов В.Н., 1995].
Доминирует натальная травма шей-
ного отдела позвоночника. В резуль-
тате тракцнн за голову прн фикси-
рованных плечиках возникает смеще-
ние позвонков в шейном отделе. Это
вызывает нарушение кровотока по
позвоночной артернн н ишемию пе-
редних рогов спинного мозга с по-
следующим нарушением сегментар-
ного кровообращения в вертеброба-
зилярном бассейне. Тракцня за голо-
ву вызывает иатяжеине всех стаолов
плечевого сплетения, то же самое
возникает н при тракцин за ножкн
и таз при ножном илн ягодичном
49 Заказ № 1201
769
ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
предлежании. Если при этом запро-
кидывается ручка за голову, то пле-
чевое сплетение огибает ключицу,
стволы натягиваются и придавлива-
ются к головке плечевой кости, ис-
пытывая дополнительное сдавление,
кроме натяжения. При тазовом пред-
лежании рука запрокидывается за
голову и, кроме натяжения по длине,
стволы плечевого сплетения испыты-
вают давление со стороны ключицы,
головкн плечевой кости и попереч-
ных отростков позвонков. Растяже-
ние нервных волокон плечевого спле-
тения за пределы физиологической
прочности может возникать и при
вытяжении за руку, запрокидывании
руки за голову, отведении плеча до
прямого угла с ротацией плеч. Резкое
отклонение головы в сторону, про-
тивоположную фиксированной поло-
вине плечевого пояса, вызывает по-
вреждение верхних спинномозговых
нервов. Родовая травма ведет и к
разрыву лестничных мышц, фасций,
кровоизлияний, разрывов и надры-
вов веточек сплетения. С течением
времени вокруг плечевого сплетения
образуются рубцы, которые вызыва-
ют вторичное сдавление сплетения и
стойкое нарушение проводимости
иерва. Образование рубцов и разрас-
тание соединительной ткани способ-
ствует дальнейшему расстройству
кровообращения и образованию
виутристволовых неврином.
О.В.Дольницкий (1985), исполь-
зуя опыт микрохирургических опера-
ций иа плечевом сплетении у ново-
рожденных, описал макро- и микро-
симптоматику морфологических на-
рушений. Во время операций выяв-
лены грубые рубцовые изменения в
тканях, окружающих плечевое спле-
тение, нарушение анатомической то-
пографии его, облитерация наружной
яремной вены, рубцовое перерожде-
ние подкожной мышцы шен и глу-
бокой фасции шеи. Наибольшему
рубцовому перерождению подверга-
лись лестничные мышцы в области
выхода плечевого сплетения. Наблю-
дались разрывы спинномозговых
нервов на уровне или дистальнее
выхода их из спиномозговых отвер-
стий (чаще С5, Се). У всех постра-
давших наблюдались невромы.
Анатомическая характеристика.
Плечевое сплетение формируется пе-
редними ветвями спинномозговых
нервов С5—Thi. Нервные стволы
соединяются между собой и образуют
3 первичных пучка плечевого спле-
тения: верхний (соединение Cs—б)
средний (С7) и нижний (Cs—Thi,
реже — Се—Thz). Первичные пучки
плечевого сплетения проходят между
передней и средней лестничными
мышцами и направляются в надклю-
чичную ямку, расположенную выше
и сзвди подключичной артерии. Да-
лее сплетение переходит под ключицу
и в подмышечную ямку. Здесь каж-
дый из первичных пучков делится на
переднюю и заднюю ветвь. Соединя-
ясь между собой, оии образуют три
вторичных пучка, окружающих под-
ключичную артерию с трех сторои:
снаружи, сзади и сверху.
Наружный вторичный пучок об-
разован передними ветвями С5—7, он
расположен латеральнее артерии. От
иего берет начало мышечно-кожный
нерв и часть срединного нерва (верх-
няя ножка от Ст). Задний вторичный
пучок формируется задними ветвями
трех первичных пучков и располага-
ется кзади от артерии. От этого пучка
начинаются лучевой и подмышечный
иервы. Внутренний вторичный пучок
образуется из передних ветвей ниж-
него первичного пучка, располагаясь
медиальнее артерии. От него отходят
локтевой нерв, кожный медиальный
нерв предплечья и часть срединного
иерва (внутренняя ножка Cs—Thi).
В зависимости от уровня пора-
жения плечевого сплетения и от
степени этого поражения РПВК бы-
вает трех типов (рис. 484).
770
РОДОВОЙ ПАРАЛИЧ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Верхнекорешковый тип пораже-
ния — паралич Дюшеииа — Эрба
(повреждение Cs—«)— впервые опи-
сал французский невропатолог
G .Duchenne в 1872 г. Ои наблюдал
это у новорожденных после травма-
тичных акушерских манипуляций. В
1876 г. немецкий врач W.Erb описал
клиническую и анатомическую кар-
тину поражения верхнего ствола пле-
чевого сплетения у взрослых и объ-
яснил его патогенез.
Нижнекорешковый тип параже-
ния — паралич Дежерина-Клюмпке
(повреждение С 7—Thi) — описал
французский невропатолог A.Dejeri-
ne-Klumpke в 1889 г. Это поражение
характеризуется параличом мышц
кисти, изменением чувствительности
и трофическими нарушениями, а
также зрачковыми расстройствами
(сужение глазной щели, миоз и эноф-
тальм), связанными с повреждением
симпатических волокон, проходящих
к глазу через корешок и спинномоз-
говой нерв Thj — синдром Бернара —
Горнера (рис. 485).
Смешанный тип поражения — мо-
заичное повреждение всех трех ство-
лов плечевого сплетения С$—Thi без
полного перерыва и при полном
разрыве их (тотальный паралич).
Стадии течения болезни. Клини-
ческая картина повреждения верхней
конечности в течение жизни и роста
ребенка претерпевает изменения. Это
зависит от тяжести поражения и
стадии заболевания.
Стадии заболевания выделены ус-
ловно и соответствуют периодам
реиннервации.
I стадия — острый период трав-
мы. Продолжается с момента рожде-
ния и до I мес.
II стадия — период восстановле-
ния. Продолжается со 2-го месяца
жизии ребенка и до 1 года. В этот
период происходит полное или час-
тичное восстановление функции по-
врежденной конечности.
484. Схема уровня повреждения плечевого
сплетения.
а—‘верхний тип поражения; б—нижний тип пора-
жения; в—смешанный тип поражения. 1—15—
периферические нервы (6—лучевой; 8— срединный;
9—локстевой).
485. Синдром Клода Бернара—Горнера.
Сужение глазной шрли, миоз, энофтальм.
III стадия — стадия остаточных
явлений (от года и далее).
Некоторые специалисты выделя-
ют IV стадию — промежуточную ме-
жду II и III [Маленков Н.Н., 1975]
— стадию позднего восстановитель-
ного периода. Если учесть ортопеди-
ческие проблемы течения заболева-
ния, то выделение этой стадии оп-
равданно. К 1 году репаративные
процессы в нервах и корешках спле-
тения уже закончились, однако при
интенсивном лечении в этот период
771
ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
486. Внешний вид ребенка в острый период
травмы — симптом Новика.
у ребенка происходит формирование
новых двигательных навыков, разви-
вается координация движений, улуч-
шается трофика тканей руки, улуч-
шается и интенсивно развивается
мелкая моторика, сила мышц нарас-
тает. Фиксированные контрактуры
еще не сформировались, и очень
важно проводимое в этот период
интенсивное ортопедическое лечение
сочетать с неврологическим лечени-
ем. А в периоде остаточных явлений,
когда исчерпаны все возможности
неоперативного реабилитационного
лечения, следует изменить тактику
ортопедического лечения и решать
вопросы об оперативном устранении
контрактур, сухожильио-мышечиых
пластиках и стабилизациях суставов.
Клиническая характеристика. В
период новорожденное™ в острый
период травмы клиническая картина
повреждения верхней конечности
практически однотипна для всех ви-
дов параличей. Превалируют симпто-
мы родовой травмы. Ребенок беспо-
коен, понижен мышечный тонус,
ослаблено дыхание, порочное поло-
жение верхней конечности (рука ра-
зогнута в локтевом суставе, ротиро-
вана вовнутрь, приведена к тулови-
щу, пальцы в кулаке, I палец —
поперек ладони и находится в
кулаке— симптом Новика)
(рис. 486). Активных движений и
даже мышечных сокращений в ко-
нечности не определяется. При пас-
сивном отведении руки ребенок не
производит никаких активных дви-
жений рукой. Иногда только при
верхнекорешковом типе поражения
могут быть слабые активные движе-
ния в суставах кисти и пальцев. В
области шеи на стороне поврежде-
ния — отек тканей, может быть кро-
воизлияние в мягкие ткани, иногда
кровоизлияние в области шеи. На
пассивные раздражения (уколы, щи-
пок) кожи пораженной конечности
реакции ребенка нет. Кожная темпе-
ратура пораженной конечности иа
1...2°С ниже, рука бледнее, при паль-
пации — выраженная атония. Можно
выявить синдром Бернара — Горне-
ра. Ослабленное дыхание, асиммет-
рия движений груди при дыхании,
цианоз при плаче, кормлении — все
это может свидетельствовать о пара-
личе диафрагмы.
На первом месяце жизни могут
появиться активные движения в паль-
цах кисти и в локтевом суставе. Это
признак благоприятного течения по-
вреждения и хорошего прогноза. Если
масса тепа ребенка хорошо увеличива-
ется, то в конце 1-го месяца между
плечом и туловищем углубляется склад-
ка— «симптом кукольной ручки».
В дальнейшей по мере роста
ребенка и в зависимости от степени
поражения и уровня — клинические
проявления заболевания становятся
более локальными и выраженными.
Верхний тип поражения проявля-
ется преимущественно нарушением
772
РОДОВОЙ ПАРАЛИЧ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
проводимости надлопаточного, под-
лопаточного, мышечно-кожного,
подмышечного и частично лучевого
нервов с соответствующим парали-
чом мышц, ими иннервируемых. Ста-
новятся невозможными активное от-
ведение и сгибание в плечевом сус-
таве, сгибание в локтевом суставе,
наружная ротация плеча. В резуль-
тате поражения мышц, иннервируе-
мых верхними спинномозговыми
нервами, рвзвиваются внутренняя ро-
тационная и приводящая контракту-
ра в плечевом суставе и разгибатель-
ная контрактура в локтевом суставе.
Ребенок не может самостоятельно
причесаться, поднести ложку ко рту,
писать на школьной доске, умывать
лицо и др.
Ротационная установка руки воз-
никает с рождения и по мере роста
ребенка она остается стойкой. Стой-
кий мышечный дисбаланс способст-
вует развитию торсии плечевой кости
к 3—4 годам.
У детей старше 3 лет после пол-
ного максимально возможного вос-
становления двигательной функции
руки при верхнекорешковом типе
поражения можно выявить следую-
щие нарушения в ортопедическом
статусе:
— гипотрофию верхней конечно-
сти, особенно ее проксимальных час-
тей и в области дельтовидной
мышцы;
— укорочение руки;
— приводящую и внутреннерота-
циоиную контрактуру;
— симптом малой лопатки (ло-
патка уменьшена и ее положение
несколько выше противоположной);
следует дифференцировать от болез-
ни Шпренгеля (отсутствует омовер-
тебральный тяж и лопатка гипермо-
бильна);
— симптом подвижной лопатки —
при движениях в плечевом суставе
лопатка на стороне повреждения
чрезмерно смещается вверх при от-
ведении плеча, а при сгибании плеча
ротируется чрезмерно клереди;
— сколиоз (как правило, не фик-
сированный) в шейно-грудном от-
деле;
— сужение глазной щели на сто-
роне повреждения и энофтальм;
— незначительное ослабление си-
лы сгибателей предплечья, кисти и
пальцев, однако объем активных
движений в этих суставах полный.
Нижиий тип паралича — поража-
ется срединный и локтевой нервы и
развивается паралич мышц, которые
они иииервируют: сгибатели и раз-
гибатели кисти и пальцев. Поража-
ются все мышцы сгибательной по-
верхности предплечья — сгибатели
кисти и пальцев: круглый пронатор,
лучевой сгибатель кисти, длинная
ладонная мышца, поверхностный
сгибатель пальцев, длинный сгиба-
тель большого пальца, глубокий сги-
батель пальцев и квадратный прона-
тор (иннервируется срединным нер-
вом), локтевой сгибатель кисти, глу-
бокий сгибатель пальцев, мышца,
приводящая I палец, короткий сги-
батель большого пальца, червеобраз-
ные мышцы, межкостные мышцы.
Предплечье супинироваио, кисть ра-
зогнута в лучезапястном суставе, ра-
зогнуты пальцы в пястно-фаланго-
вых суставах. I палец приведен и
находится в одной плоскости с ла-
донью. Формируется «когтистая
кисть». Ребенок не может захватить
и удержать предметы пальцами и
между ними, страдает графическая
функция, кисть цианотичная, пшо-
трофичная, холодная, кожа истонче-
на, сухая. Развивается патологиче-
ская подвижность на уровне лучеза-
пястного сустава — «болтающаяся
кисть» (рис. 487, а, б). Трофические
расстройства в области ногтевых
фаланг (рис. 487, в). Страдает так-
тилогноз (умение определять форму
и консистенцию предмета на ощупь
без зрительного анализатора).
773
ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
487. Вид кистей при нижнекорешкоеом типе
поражения (паралич Клюмпке).
Объяснение е тексте.
В плечевом и локтевом суставах
движения, как правило, сохранены,
сила мышц плеча может быть ослаб-
лена, но объем активных движений
не нарушен. Рукой ребенок обычно
ие пользуется.
Смешанный тип паралича наблю-
дается при поражении всех спинно-
мозговых нервов Cs, Сб, С?, Cg, Thi.
При этом может выпасть полностью
функция всех мышц конечности
(рис. 488) либо может быть мозаич-
ное повреждение всех нервов плече-
вого сплетения, Развивается приво-
дящая и виутренне-ротациоииая кон-
трактура плеча, сгибательная и су-
пииационная контрактура предпле-
чья, нестабильность на уровне луче-
запястного сустава, ослаблена функ-
ция сгибателей пальцев и кисти,
(рис. 489) Трофические нарушения в
области пальцев отмечаются только
при тотальном параличе. У некото-
рых больных при тяжелой степени
поражения выявляются нарушения чув-
ствительности, тактилогноза. Смешан-
ный тип поражения — самый частый.
В период иоворождениости, иа
основании только клинико-неврологи-
ческих данных, точная топическая и
дифференциальная диагностика уров-
ня и тяжести поражения невозможна.
Определение характера и тяжести пер-
вичного поражения, выявление цен-
тральных гемодинамических наруше-
ний, степени выраженности вторичных
изменений нервно-мышечного и кост-
но-суставного аппаратов верхней ко-
нечности, адекватное неоперативное и
оперативное лечение в каждом клини-
ческом наблюдении решается индиви-
дуально. Это диктует необходимость
использования дополнительных мето-
дов исследования на всех этапах ле-
чебно-диагностического процесса при
РПВК.
774
РОДОВОЙ ПАРАЛИЧ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Рентгенологические методы ис-
следования в период новорожденно-
сти не информативны. Объем пас-
сивных движений в суставах конеч-
ностей сохраняется. В процессе роста
у ребенка с последствиями РПВК при
рентгенологическом исследовании
можно выявить лишь вторичные де-
формации плечевого сустава, лопат-
ки и проксимального метаэпифиза
плечевой кости с ее задним подвы-
вихом или вывихом. При планиро-
вании оперативного лечения вторич-
ных деформаций рекомендуется арт-
рография плечевого сустава.
Спондилография шейного отдела
в некоторых клинических наблюде-
ниях РПВК свидетельствует о спи-
нальном генезе патологического со-
стояния. Наличие шейных ребер счи-
тается «фактором риска» для возник-
новения РПВК.
Клинические признаки дыхатель-
ной недостаточности у новорожден-
ных являются показанием к рентге-
нографии органов груди для выяв-
ления пареза диафрагмы вследствие
повреждения диафрагмального нер-
ва.
Для более точного определения
локализации повреждения плечевого
сплетения можно произвести шейную
миелографию в ближайшем предопе-
рационном периоде у детей при
нейрохирургических операциях. Наи-
более информативна компьютерная
миелография, КТ, МРТ. УЗИ инфор-
мативно для оценки состояния пле-
чевого сустава и шейного отдела
позвоночника у детей первого года
жизни, степени тяжести паралича
путем измерения скорости проведе-
ния ультразвука по плечевой кости.
Самыми информативными мето-
дами диагностики являются ЭМ Г и
ЭНМГ. Последняя (ЭНМГ) в остром
периоде РПВК более информативна
для определения уровня повреждения
и оценивает нейромышечный аппа-
рат. В динамике ЭНМГ дает сведения
775
ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
489. Симптомокомплекс двигательных нару-
шений при смешанном типе поражения.
Нарушение функции левой верхней конечности.
776
РОДОВОЙ ПАРАЛИЧ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
о степени и скорости реиннервации.
В периоде остаточных явлений или
в резидуальном периоде более ин-
формативна для топической диагно-
стики ЭМ Г. Ее показатели опреде-
ляют тяжесть повреждения мышц и
клинически не выявляемые признаки
реиннервации, оценивают эффектив-
ность лечения и прогнозирования
заболевания. Диагностика поврежде-
ний спинного мозга у новорожден-
ных возможна путем изучения сома-
тосенсорных вызванных потенциа-
лов. ЭМ Г и ЭНМГ при последствиях
РПВК позволяют определить функ-
циональное состояние мышц н их
пригодность для ортопедических опе-
раций. Для оценки состояния нерв-
но-мышечного аппарата у больных
с РПВК осуществляется также изме-
рение электровозбуднмости мышц с
построением кривой «сила —дли-
тельность».
Для определения силы мышц па-
рализованной конечности применяет-
ся динамометрия. Для изучения ге-
модинамических нарушений крово-
обращения в вертебробазиллярном
бассейне используется допплерогра-
фия сосудов спинного и головного
мозга. Учитывая трудности оценки
расстройств чувствительности и кро-
вообращения ВК, особенно в остром
периоде родового паралича, приме-
няют дополнительные методы функ-
ционального исследования — тепло-
видение н реовазографию.
Лечение. Неоперативное лечение
РПВК является приоритетным. Пол-
ное или частичное восстановление
функции пораженной ВК как спон-
танное, так и под влиянием неопе-
ративного лечения, наблюдается у
больных в возрасте от 6 мес до 3 лет
и даже позже. Лечение необходимо
начинать сразу же после рождения,
проводить длительно, этапно, ис-
пользовать все методы. В остром
периоде паралича лечение должно
проводится на фоне обеспечения по-
коя пораженной верхней конечности
и плечевого пояса.
Конечность должна быть иммо-
билизована съемной шиной в функ-
циональном положении. В течение
года шину снимают только па время
проведения лечебных и гигиениче-
ских процедур. После года шину
применяют иа часы сна для укладок
в функциональном положении руки
для отдыха мышц и профилактики
контрактур (рис. 490).
Примерная схема неоперативного
лечения в острый период заболевания:
1) иммобилизация руки съемной
шиной в положении отведения плеча
70°, наружной ротации 60°, сгибания
в локтевом суставе 100—110°, пред-
плечье и кисть в среднефункциональ-
ном положении; иммобилизацию осу-
ществляют в течение 1 года; в тяже-
лых случаях — до 3 лет (на момент
сна);
2) медикаментозные средства,
нейротропные препараты и вазоак-
тивные (ноотропил, пирацетам, це-
ребролизин, актовегин, витамины Bj,
В12);
3) ФТЛ — ультразвук, электрофо-
рез лидазы, калия йодида, грязелече-
ние;
4) массаж, пассивная ЛФК, ИРТ.
В периоде острых явлений целе-
сообразно провести курс оксибаро-
терапии и ИРТ.
При родовой травме шейного
отдела позвоночника показано не-
оперативное лечение ишемии спин-
ного мозга на фоне ненроортопеди-
ческого лечения, а при дислокации
позвонков — закрытая одномомент-
ная репозиция. Иммобилизация шеи
у новорожденных осуществляется
ватно-марлевым кольцом или ворот-
ником типа Шаица, гипсовой кро-
ваткой, а у детей более старшего
возраста — вытяжением петлей Глис-
сона.
Медикаментозное лечение РПВК
включает в себя применение сназмо-
777
ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
490. Положение конечности в «позе голосую-
щего».
литиков, сосудистых средств, препа-
ратов иоотропного ряда, стимулято-
ров реиннервации, рассасывающего
лечения и биостимуляторов.
ФТЛ (электромагнитные поля де-
циметровых волн, УВЧ, электромио-
стимуляция, электро- и фонофорез,
теплолечение, аппликации роиидазы,
грязелечение) широко используется в
комплексе реабилитационного лече-
ния РПВК. И гл о рефлексотерапия
стимулирует восстановление функ-
ции ВК.
Прогнозирование исходов РПВК
в клинической практике базируется
на оценке восстановления функций
двуглавой мышцы плеча и дельто-
видной мышцы в 2—6-месячиом воз-
расте ребенка, а также путем ком-
плексного изучения функционально-
го состояния двуглавой и трехглавой
мышц плеча, мышц разгибателей
кисти и пальцев. Сопутствующий
паралич диафрагмы или перелом
ключицы у новорожденных с РПВК
не влияют иа прогноз восстановле-
ния функции ВК.
Методы неоперативного лечения
следует постоянно корректировать в
зависимости от динамики течения
восстановительных процессов и от
возраста ребенка.
Лечение осуществляют с учетом
данных дополнительных методов ис-
следования. ЛФК играет существен-
ную роль в профилактике контрактур
ВК. Показаны амплитудно-двига-
тельные упражнения. Массаж следует
начинать с 3-недельного возраста,
всей ВК, по 10—15 мин, курсами по
10—20 процедур.
Особое место в лечении занимают
электро миостимуляции. Парализо-
ванные мышцы стимулируют на всех
этапах лечения до появления призна-
ков реиннервации.
В периоде новорожденности элек-
тромиостимуляции подлежат наиболее
пораженные мышцы ВК: дельтовидная
мышца, двуглавая мышца плеча, мыш-
цы разгибатели кисти и пальцев, а
также мышцы кисти. Продолжитель-
ность процедуры в среднем 10 мин.
Количество сеансов — 6—8 на каж-
778
РОДОВОЙ ПАРАЛИЧ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
дую группу мышц, но не более двух
групп на одни сеанс. Используется
синусондалыю-модулированпын ток
аппарата «Амплипульс». Курс лече-
ния следует повторить через IV2—
2 мес (но не более 3—4 курсов в
год), частота определяется по клини-
ческим и ЭНМГ-данным,
В восстановительном периоде
РП ВК проводятся более длительные
курсы (25—30 и более) электромио-
стимуляции аппаратом «Стимул» в
подпороговом режиме и с небольши-
ми перерывами.
Если клинические данные и ре-
зультаты дополнительных методов
исследования свидетельствуют о
травме плечевого сплетения, то в
комплекс мероприятии в остром и
восстановительном периоде включа-
ют раннюю стимуляцию поврежден-
ных нервных волокон н ФТЛ. на-
правленную на снятие спазма сосу-
дов, рассасывание инфильтрата и
гематомы, улучшение регионарного
кровообращения.
Медикаментозная стимуляция ре-
иннервации мышц включает в себя
назначение дибазола в дозе по
0,0005 г три раза в сутки, инъекций
прозерина и витаминов В| и В12 по
0,3—0,5 мл один раз в сутки.
ФТЛ проводится больным с пер-
вых дней жизни. Назначают курс
лечения электрическим полем УВЧ в
олиготермической дозе 4—б раз на
боковую поверхность шеи и надклю-
чичную область с поврежденной сто-
роны. С 2-недельного возраста осу-
ществляют электрофорез с калия йо-
дидом, галантамином, лидазой, спаз-
молитиками. Курс электрофореза —
8—10 сеансов. С 1-го месяца жизни
применяют парафиновые или озоке-
ритовые аппликации на всю пора-
женную ВК по 10—15 мин. 25—30
сеансов при температуре 37—39°С, а
также теплые ванны. На область
надплечья накладывают компрессы с
ронидазой. При необходимости ФТЛ
повторяют через 5—6 нед курсами
до 3—4 раз в год.
У новорожденных с вертеброба-
зилярной недостаточностью, свиде-
тельствующей о спинальном компо-
ненте РПВК, неоперативное лечение
дополняют комплексом мер, направ-
ленных на устранение ишемии, улуч-
шение кровоснабжения и трофпкп
спинного мозга, а также ускорение
регенеративных процессов. Этот ком-
плекс включает в себя:
— иммобилизацию шейного отде-
ла позвоночника ватно-марлевым
«бубликом»:
— назначение на 1-й неделе жиз-
ни медикаментозного лечения, а
именно спазмолитиков, препаратов
ноотропного ряда (амипалона, ноо-
тропила, церебролизина — по 0.5 мл
внутримышечно одни раз в день в
течение 2—3 нед), сосудистых (про-
изводные пурина, кавинтон, реоио-
лиглюкин, эуфиллин, кокарбоксила-
за) н стимулирующих средств (диба-
зола, кофеина, прозерина, АТФ. га-
лантамина, витаминов Вб, С, нико-
тиновой кислоты), а со 2—3-й педели
жизни — рассасывающих средств и
биостимуляторов (лидазу, алоэ,
ФИБС по 10—15 инъекций на курс):
— электрофорез спазмолитиков (с
1% раствором эуфиллииа, никотино-
вой кислотой, папаверином, новокаи-
ном) на верхнешейный отдел позво-
ночника по поперечной методике
(10—12 процедур на курс);
— массаж воротниковой зоны в
восстановительном периоде (10—20
процедур на курс).
Комплекс реабилитационных ме-
роприятий при необходимости про-
водят повторно после 4—8-недслыю-
го перерыва в условиях детского
неврологического отделения.
Клинический и ЭНМГ-коптроль
эффективности лечебных мероприя-
тий осуществляют I раз в 3 мес.
Учитывая динамику восстановле-
ния функции пораженной ВК иод
779
ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
влиянием проводимого лечения,
можно прогнозировать течение бо-
лезни.
Если к 2—3-месячному возрасту
младенца с РПВК ие происходит
существенного восстаиов ления ак-
тивной функции в дистальных сег-
ментах ВК, то в последующем у них
формируются функционально значи-
мые ортопедические н эстетические
последствия в виде выраженных ат-
рофии, деформаций и контрактур,
требующих оперативной коррекции.
Максимальные возможности вос-
становления функции пораженной
ВК имеют место в возрвсте детей до
года. У детей старше 2—3 лет дина-
мике восстановления функции руки
продолжается. Это связано как с
укреплением мышц, нарастанием их
силы, так и с взрослением ребенка,
активным его развитием. Поэтому
неоперативное лечение следует про-
должать, ортопедическое лечение
становится ведущим, неврологиче-
ское лечение должно быть ивправле-
ио на улучшение трофики, крово-
снабжения мышц, нервно-мышечной
проводимости.
Таким образом, в остром и вос-
становительном периодах РПВК сле-
дует проводить раннее дифференци-
рованное неоперативное комплекс-
ное лечение в зависимости от перио-
да заболеввиия, топики и тяжести
поражения.
Если в течение 6 мес существен-
ного восстановления функции руки
не наступает, то в дальнейшем фор-
мируются последствия, требующие
оперативной коррекции. Неопера-
тивное лечение детей старше 3 лет
малоэффективно и не предотвращает
формирования и прогрессирования
стойких атрофий,деформаций н кон-
трактур пораженной ВК.
Выявленные закономерности не-
обходимо учитывать при оказании
специализированной этапной помо-
щи двиному контингенту больных.
Оперативное лечение. Оператив-
ные методы лечения РПВК появи-
лись позже неоперативных. Методы
оперативного лечения РПВК делятся
на нейрохирургические и ортопеди-
ческие.
Интерес к хирургии плечевого
сплетения при РП ВК в настоящее
время обусловлен успехвми в разви-
тии микрохирургической техники, ис-
пользованием дополнительных мето-
дов исследования, а твкже совершен-
ствованием анестезиологического по-
собия.
Абсолютные показания к ревизии
плечевого сплетения: тотальный па-
ралич без положительной динамики
при неоперативном лечении в течение
3 мес.
Противопоказания к раннему опе-
ративному лечению — двусторонний
паралич, паралич диафрагмы, поло-
жительная динамика при неоператив-
ном лечении.
Операции в остром периоде: реви-
зия плечевого сплетения с использо-
ванием микрохирургической техники,
невролиз, иссечение поврежденных
нервных стволов, шов, пластика пуч-
ков плечевого сплетения. Оптималь-
ный возраст ребенка — от 3 до 10 мес
Положительные результаты при
раннем оперативном лечении наблю-
даются в 80—85% случаев (по дан-
ным О.В.Дольиицкого, 1985).
Сравнение групп детей, лечив-
шихся только неоперативно и с при-
менением нейрохирургических мето-
дов, показало, что последние суще-
ственно улучшают исходы РПВК.
Оперативное ортопедическое лече-
ние детей с последствиями РПВК.
Задачи оперативного лечения:
1) устранение фиксированных
контрвктур в суставах верхних ко-
нечностей (приводящей в плечевом
суставе, разгибательной в локтевом
суставе, сгибательной в кистевом
суставе, рвзгибательной в пястно-фа-
ланговых суставах);
780
РОДОВОЙ ПАРАЛИЧ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
2) устранение порочного положе-
ния сегментов верхней конечности
(внутренняя ротационная контракту-
ра плеча, супинационная контракту-
ра предплечья, приведение 1 пальца
кнстн н отсутствие его оппозиции);
3) стабилизация суставов в фи-
зиологическом положении при их
нестабильности, вывихах н подвыви-
хах (плечевого, кистевого, I пястно-
фалангового);
4) восстановление илн увеличение
объема активных движений в суста-
вах (отведение плеча, сгибание в
локтевом суставе, пронация предпле-
чья, сгибание-разгнбание пальцев)
путем сухожильно-мышечных пла-
стик.
Приводящая контрактура плеча.
Для ее устранения выполняют удли-
нение приводящих мышц плеча. Z-
образно удлиняют сухожилия боль-
шой грудной и большой круглой
мышц. В послеоперационном перио-
де конечность фиксируют отводящей
шнной на 4 нед. Показана эта опе-
рация как самостоятельное вмеша-
тельство у детей в возрасте от 3 до
10 лет прн отсутствии нли минималь-
ной внутренней ротационной уста-
новки плеча н сохранной функции
дельтовидной мышцы. У детей стар-
шего возраста это вмешательство
выполняют как этап реконструктнв-
но-восстановнтельной операции на
плечевом суставе.
При сочетании приводящей кон-
трактуры с проиацноиноЙ у детей
младшего возраста можно выполнить
тенотомню в модификации А.Чнжик-
Полсйко (1975) — отсечение сухожи-
лия большой грудной мышцы и
перемещение его на дельтовидную
мышцу, рассечение сухожилия широ-
чайшей мышцы спнны и подлопа-
точной мышцы.
Разгибательная контрактура в
локтевом суставе. Для ее устранения
выполняют Z-образное удлинение су-
хожилия трехглавой мышцы плеча в
ннжней трети (прн отсутствии пас-
сивного сгибания в локтевом суставе)
и операцию по A.Steindler (1964) —
проксимальное перемещение места
прикрепления сгибателей кисти в
области внутреннего надмыщелка
плечевой кости. Производят частич-
ное отсечение внутреннего надмы-
щелка плечевой костн с сухожилиями
длинной ладонной мышцы, лучевого
и локтевого сгибателей кнсти. Место
прикрепления сухожилий круглого
пронатора и поверхностного сгиба-
теля пальцев следует отделить и
оставить на месте для предотвраще-
ния нх натяжения н появления фе-
номена «кулака» в послеоперацион-
ном периоде. Мобилизованную часть
внутреннего надмыщелка перемеща-
ют проксимальнее по передневнут-
ренней поверхности плечевой костн
на 5—6 см н фиксируют к ней
шурупом в заранее сформированной
костной ямке. Верхнюю конечность
в послеоперационном периоде фик-
сируют торакобрахиальной повязкой
со сгибанием в локтевом суставе до
70°, кисть и пальцы — в среднем
функциональном положении. В пе-
риоде реабилитации не следует раз-
гибать конечность в локтевом суставе
более 160°.
Сгибательная контрактура в об-
ласти кистевого сустава. Проводит-
ся лавсанодез кнстн—линейный нли
Y-образный (если отсутствует проти-
вопоставление I пальца). При «бол-
тающейся» кисти у детей младшего
возраста можно выполнить лавсанодез
«петлей». Схема лавсанодезов пред-
ставлена на рнс. 491. Для предотвра-
щения развития фиксированной раз-
гибательной установки кнстн в про-
цессе роста ребенка целесообразно
использовать эластичную лавсановую
ленту и дозировать ее натяжение.
Оптимальный возраст ребенка — 10—
12 лет. В послеоперационном периоде
фиксируют верхнюю конечность гип-
совой лонгетой по передней поверх-
781
1IHFHJIHIкчсилис ДСФигмяциИ ВЕРХНИХ KUnEHHUUlEH
491. Схемы лавсанодезе кистевого сустава,
а—одноллоскостного: б-У-образного с отведе-
нием и противопоставлением I пальце; в — петлей
при тотальном параличе мышц предплечья и кисти.
492. Схема операции Эпископо.
1—пересечение подлопаточной мышцы; 2 -—отсе-
чение большой круглой мышцы; 3—подшивание
подлопаточной мышцы к малой круглей; 4 —при-
крепление сухожилия большой круглой мышцы к ле-
редненаружной поверхности плечевой кости.
493. Схема деротеционнпй остеотомии
плечевой кости.
782
РОДОВОЙ ПАРАЛИЧ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
носгп от кончиков пальцев до верх-
ней трети плеча на 4 нед.
Разгибам ельная контрактура в
//— И пястно-фаланговых суставах.
Выполняют лнгаментокапсулотомию
II—V пястно-фаланговых суставов.
Рассекают капсулу суставов в облас-
ти тыла кисти, Z-образио удлиняют
сухожилия разгибателей пальцев, фа-
ланги пальцев пассивно сгибают до
90° в пястно-фаланговых суставах и
фиксируют спицами к пястным кос-
тям трансоссально на 4 иед. Иммо-
билизацию в послеоперационном пе-
риоде осуществляют гипсовой лонге-
той по задней поверхности предпле-
чья и кисти от кончиков пальцев до
верхней трети плеча сроком на 4 иед.
Внутренне-ротационная контрак-
тура плеча. У детей 3—5 лет при
сохранной функции дельтовидной
мышцы и отсутствии патологической
торсин плечевой кости выполняют
удлинение большой круглой, боль-
шой грудной мышц и дополняют
тенотомией широчайшей мышцы
спнны. При этом плечо должно
удерживаться пассивно в положении
наружной ротации. Фиксацию в по-
слеоперационном периоде проводят
отводящей шиной в положении «го-
лосующего» сроком на 4 иед.
Если после удлинения и теното-
мии указанных выше мышц рука не
удерживается пассивно в положении
наружной ротации, то следует допол-
нить оперативное вмешательство эле-
ментом операции по Дж.Эпископо
[Episcopo J., 1939] (моиополярная
траспозиция удлиненного сухожилия
большой круглой мышцы иа перед-
невнутреииюю поверхность плечевой
кости к области большого бугорка)
и элементом операции по Дж.Северу
[Sever J., 1925] (отсечение и пересадка
сухожилия подлопаточной мышцы
на сухожилие малой круглой мыш-
цы— рнс. 492). В послеоперацион-
ном периоде фиксацию верхней ко-
нечности производят торакобрахи-
альной повязкой сроком на 4 нед.
Эту операцию не следует проводить
у детей с нестабильным плечевым
суставом. Она не эффективна у детей
старше 6 лет и при выраженной
приводящей контрактуре плеча.
У детей старше 7 лет при фик-
сированной внутренней ротационной
контрактуре плеча, обусловленной в
большей степени развившейся в ре-
зультате постоянной пронации руки
торсией плечевой кости, показана
поперечная поднадкостничная деро-
тационная остеотомия плечевой кос-
ти в верхней трети, выше места
прикрепления дельтовидной мышцы.
Первым этапом необходимо удли-
нить приводящие мышцы плеча н
максимально разработать его актив-
ное отведение. После остеотомии
дистальный фрагмент пассивно ро-
тируют кнаружи до полного устра-
нения внутренней ротации (ориенти-
ровка по локтевому отростку) и
фиксируют накостной компресси-
рующей пластинкой (рис. 493). В по-
слеоперационном периоде фиксация
руки дополняется гипсовой лонгет-
ной повязкой по Турнеру. Средние
сроки консолидации — 21/з—3 мес.
Смещение места прикрепления дель-
товидной мышцы с дистальным
фрагментом плечевой костн кзади
способствует увеличению функции
отведения плеча.
Супинационная контрактура пред-
плечья. Нефиксированная супинаци-
оиная контрактура предплечья может
быть устранена путем операции по
Е.Цанколли [Zancolli Е„ 1967] — Z-об-
разное удлинение сухожилия двугла-
вой мышцы плеча иа уровне локте-
вого сустава. Днстальиый конец су-
хожилия перемещают позади н во-
круг лучевой кости изнутри кнаружи
и сшивают с проксимальным концом
с натяжением, при этом двуглавая
мышца плеча становится не только
сгибателем предплечья, ио и его
пронатором (рис. 494). Предплечью
783
ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
494. Схема операции Цанколи.
а — отсечение и удлинение сухожилия двуглавой
мышцы плеча: б — фиксация сухожилия двуглавой
мышцы плеча к задневнутренней поверхности лу-
чевой кости. 1 — лучевая кость: 2—локтевая кость:
3 — двуглавая мышца плеча.
придают положение сгибания в 90°
и пронации.
В дистальной части предплечья
трансоссальио поперек проводят спи-
цу Киршнера через обе костн для
удержания пронации предплечья сро-
ком на 4 нед.
Фиксацию верхней конечности
дополняют гипсовой лонгетой сро-
ком на 4 нед.
Фиксированную супннационную
контрактуру предплечья устраняют
путем поперечной поднадкостничной
деротациоииой остеотомии лучевой
кости (реже обеих костей предплечья)
иа уровне нижней трети предплечья.
Операцию необходимо дополнить от-
слойкой межкостной мембраны от
лучевой кости, максимальной прона-
цией предплечья и фиксацией отлом-
ков интрамедуллярным прямоуголь-
ным стержнем. Фиксацию дополняют
гипсовой лонгетной повязкой в по-
ложении сгибания в локтевом суставе
до 90° и максимальной пронации
кнсти. Консолидация — через 4—
5 мес.
Приведение и отсутствие оппози-
ции 1 пальца кисти. Выполняют ком-
бинированные вмешательства. Для
создания оппозиции I пальца прн
смешанном типе паралича и при
сохранной функции поверхностного
сгибателя IV пальца сухожилие по-
следнего отсекают поперечно дис-
тальнее раздвоения в проекции ос-
нования IV пальца, подводят к I
пястной костн н подшивают трансос-
сально лавсановыми нитями к осно-
ванию I пястиой кости в положении
оппозиции I пальца к 1. Кисть
фиксируют гипсовой повязкой иа
1 мес.
Для устранения приведения и
создания оппозиции I пальца при
тяжелой степени поражения кисти
первым этапом углубляют пераый
межпальцевон промежуток путем
кожной пластики встречными тре-
угольными лоскутами.
Вторым этапом I палец устанав-
ливают в положение оппозиции по
отношению к II пальцу и между I и
II пястными костями помещают ау-
тотрансплантат нз крыла подвздош-
ной костн, который фиксируют спи-
цами (оппоиентодез по Т. Томпсону
[Thompson Т., 1942]).
Фиксация гипсовой повязкой
длится 3 мес.
Стабилизация суставов. Артродез
плечевого сустава показан детям
старше 12 лет с тяжелой степенью
верхнего типа РПВК при отсутствии
активных движений в плечевом сус-
таве и наличии нестабильности в ием.
Условия для получения положитель-
ного эффекта: хорошая функция
мышц, фиксирующих лопатку, хоро-
шая функция мышц предплечья и
кнсти, наличие активного сгибания
в локтевом суставе.
С головки и суставной впадины
резецируют хрящ, скелетируют ииж-
июю поверхность акромиона, плечу
придают положение отведения 70°,
сгибания 30°, внутренней ротации
15°. Фиксацию плеча к лопатке осу-
ществляют двумя перекрещенными
шурупами. Необходимо контролиро-
вать положение лопаткн: ее медиаль-
ный край должен располагаться па-
раллельно осн позвоночника. Допол-
нительную фиксацию осуществляют
784
РОДОВОЙ ПАРАЛИЧ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
495. Схемы артродеза плечевого сустава,
а — ло О.В.Дольницкому; б — по Путти.
торакобрахиальной гипсовой повяз-
кой сроком до 5 мес. Для сокраще-
ния сроков консолидации можно
использовать компрессирующий на-
костный фиксатор [Дольиицкий О.В.
и др., 1982] (рис. 495) либо аппарат
Илизарова.
Артродез кистевого сустава вы-
полняют у детей старше 12 лет прн
наличии его нестабильности и поло-
жительной пробы на внешнюю фик-
сацию (если вывести пассивно кисть
в среднее функциональное положение
и удерживать другой рукой, то ам-
плитуда активных сгибательно-раз-
гибательных движений пальцами
должна увеличиться). Условия для
артродеза: степень осснфикацин кос-
тей запястья должна быть более 75%
и в зону артродеза должны вклю-
чаться все кости запястья, а главное
головчатая кость. Кисть устанавли-
вают в положение 20° тыльного
сгибания и 20° девиации в локтевую
сторону н фиксируют двумя перекре-
стными спицами, для создания ком-
прессии используются аппараты на-
ружной фиксации (рис. 496). Срок
консолидации — 4—5 мес. При соз-
дании эффекта компрессии сроки
наступления артродеза сокращаются.
У детей 10—12 лет при тяжелой
степени поражения, выраженной за-
держке оссификацни костей запястья
следует использовать костные ауто-
трансплантаты для перекрывания зо-
ны артродеза.
Восстановление или увеличение
объема движений в суставах. Для
увеличения объема активного отве-
дения плеча при верхнем типе пора-
жения у детей старше 10 лет можно
выполнить монополярную транспо-
зицию трапециевидной мышцы на
плечо в позицию дельтовидной мыш-
цы. Условие для выполнения этой
операции: хорошая функция трапе-
циевидной мышцы, отсутствие при-
водящей контрактуры плеча и неста-
бильности плечевого сустава.
Трапециевидную мышцу отсекают
от ключицы и акромиона, мобилизу-
ют, удлиняют лавсановой лептой (же-
лательно эластичной) и в подкожном
туннеле переводят на плечо, где под-
шивают поднадкости и чно лавсановы-
ми нитями [Маленков Н.Н., 1972].
В послеоперационном периоде —
фиксация торакобрахиальной повяз-
кой в течение б нед. Недостаток этой
операции — короткий рычаг и малая
экскурсия трапециевидной мышцы.
В настоящее время с развитием
микрохирургической техники успеш-
но стали применять пересадки ком-
плекса тканей: торакодорсального
лоскута с широчайшей мышцей спи-
ны в позицию дельтовидной мышцы,
биполярная транспозиция большой
грудной мышцы на сосудисто-нерв-
ной ножке в позицию дельтовидной
мышцы.
Для увеличения объема активно-
го сгибания в локтевом суставе вы-
so Заказ № 1201
785
ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
496. Артродез кистевого сустава.
а—в—схемы вариантов фиксации; г, д—вид
верхней конечности при фиксации наружными ап-
паратами; в —* рентгенограмма лучезапястного сус-
тава в процессе ертродемрования.
полняют операцию Стайндлера. Ус-
ловиями ее эффективности являются
стабильный плечевой сустав и пол-
ный объем пассивных движений в
локтевом суставе.
Хороший результат получен и
при биполярной транспозиции тора-
кодорсального лоскута с широчай-
шей мышцей спнны в позицию дву-
главой мышцы плеча [Камарев-
цев В.Д., 1999].
Для увеличения активных движе-
ний пальцев и увеличения силы
двустороннего схвата следует выпол-
нять сухожильно-мышечные пересад-
ки в области предплечья. Условия
для их проведения: кистевой сустав
должен быть стабилизирован (артро-
дез, лавсанодез), во всех пястно-фа-
ланговых суставах и межфалаиговых
суставах должна быть полная ампли-
туда пассивных движений. До опе-
786
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПОРАЖЕНИЕМ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ДЦП
рации необходимо провести точную
электродиагностику мышц. Для пе-
ресадки используют лучевой и лок-
тевой разгибатели кисти, лучевой и
локтевой сгибатели кисти. Их пере-
саживают на разгибатели пальцев,
на мышцу, отводящую I палец.
Послеоперационную реабилита-
цию необходимо проводить после
каждого этапа, ее характер опреде-
ляется характером оперативного вме-
шательства.
В комплексе реабилитационных
мероприятий важная роль принадле-
жит активной ЛФК, электростимуля-
ции мышц, сегментарному массажу
и адаптивному бнорегулированию с
внешней ОС,
Самый трудоемкий процесс вос-
становительного лечения — после су-
хожильно-мышечных пластик. Ак-
тивную реабилитацию необходимо
проводить после полного заживления
раны, устранения травматического
процесса в пересаженных мышцах и
после их полной имплантации в
ложе. В течение всего этого периода
необходимо продолжать постоянную
иммобилизацию и ФТЛ, направлен-
ную на усиление реиннервации, сня-
тие отека тканей и стимуляцию об-
менных процессов в тканях. Посто-
янно необходимо контролировать
биоэлектрическую активность пере-
саженных мышц. Клинико-нейрофи-
зиологическая адаптация перемещен-
ных мышц под влиянием активной
функции ВК наступает через 3—
4 мес после операции. Активную
реабилитацию следует проводить в
течении I года для закрепления ре-
зультата.
Наиболее эффективные результа-
ты оперативного лечения наблюда-
ются у детей 6—8 лет, у них эсте-
тичнее проходит рост и развитие
верхней конечности при устранении
порочных установок, дисбаланса
мышц и быстрее вырабатываются
приспособительные механизмы.
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ
С ПОРАЖЕНИЕМ ВЕРХНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ДЦП
Место ортопедического лечения
в комплексной реабилитации детей с
церебральными параличами во мно-
гом определяется своевременностью
и адекватностью неоперативного
раннего и восстановительного лече-
ния. При этом несомненным является
тот факт, что чем раньше начаты
неоперативные реабилитационные
мероприятия, чем иитенсианее они
проводятся, тем меньше показаний к
агрессивному раннему хирургическо-
му лечению.
Однако даже при адекватном не-
оперативном лечении детей с ДЦП
в ряде случаев возникает необходи-
мость в ортопедохирургической кор-
рекции развивающихся контрактур и
деформаций.
Поражение опорно-двигательно-
го аппарата является одним из веду-
щих синдромов церебрального пара-
лича и в значительной степени обу-
славливает степень инвалидизации
больного. В комплексе поражений
опорно-двигательного аппарата ос-
новное значение имеют контрактуры
суставов конечностей, которые с те-
чением времени могут приводить к
формированию стойких нарушений
соотношений в суставвх и деформа-
циям суставов и сегментов конечно-
стей.
В первые годы жизни ребенка
ортопедические мероприятия носят
вспомогательный характер и заклю-
чаются в использовании туторов,
лоигет и ортопедических укладок для
профилактики развития н прогресси-
рования коитрвктур.
С ростом ребенка все более на-
стоятельно возникает необходимость
в ортопедическом лечении, элементы
которого становятся ведущими в сис-
теме восстановительного лечения
больного.
787
ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Разнообразие вариантов пораже-
ния обусловливает дифференциро-
ванный подход к выбору метода
оперативного вмешательства на су-
хожильно-мышечном, костно-сустав-
ном аппарате либо их сочетания.
ДЦП — тяжелое заболевание
ЦНС, при котором органическое
поражение головного мозга плода
или новорожденного проявляется
прежде всего нарушениями движе-
ний, вызванными изменением мы-
шечного тонуса, реципрокных взаи-
моотношений мышц, задержкой ре-
дукций примитивных тонических
рефлексов и формирования устано-
вочных рефлексов [Boboth К,, Во-
both В., 1983]. Клиническая картина
ДЦП состоит из нарушений движе-
ний, отставания психического н ре-
чевого развития патологического со-
стояния органов чувств и нервной
вегетативной системы [Межени-
на Е.П., 1966; Семенова К.А., 1976,
1980, 1986; Driggers D., 1985; Goje-
tol М., 1988; Russmah В. et al., 1989],
создающих комплекс патологических
проявлений построения движений в
онтогенезе и нарушений его регуля-
ции [Семенова К.А. и др., 1988;
Бадалян Л.О. и др., 1988, и др.].
Инвалидность детей при этом забо-
левании составляет 60—70% [Кочу-
рова Н.К., 1966; Фищенко П.Я.,
1974; Сеиько О.К., 1976; Frobose S.,
1989], и ее тяжесть обусловлена рас-
стройствами движений, нарушениями
психики и речи (Кайдинова, 1959;
Данилова Л.Ф., 1977; Калнжи-
1ок Э.С., 1989; Мамайчук И.И., 1986,
1989; Журба Л.Т., 1988; Uvebrant,
1988 и др.].
Среди широкого круга вопросов,
касающихся реабилитации этого тя-
желого заболевания, большое значе-
ние имеет лечение поражений верх-
ней конечности, встречающееся у
30—40% больных детей. Возникаю-
щие в дошкольном и младшем
школьном возрасте под влиянием
тонических расстройств контрактуры
в суставах руки значительно утяже-
ляют клиническую картину, препят-
ствуют функциональному развитию
кисти и овладению больным ребен-
ком необходимыми двигательными
актами. Наиболее распространенны-
ми являются пронационно-сгибатель-
иые контрактуры предплечья и кис-
ти, возникающие под действием шей-
но-тоннческих и лабиринтных реф-
лексов, сгибательные контрактуры
кисти и пальцев, приводящая и сги-
бательная контрактура I пальца, сги-
бательная, приводящая и внутриро-
тациониая контрактура плеча. Про-
нация предплечья в сочетании со
сгибательной контрактурой кисти и
пальцев и приведением I пальца
наблюдается у 48% больных с рас-
стройствами движений верхней ко-
нечности. В 10% эти деформации
сочетаются с ограничением разгиба-
ния в локтевом суставе, приведением
и внутренней ротацией плеча.
Этнология н патогенез ДЦП свя-
заны с воздействием на плод различ-
ных патологических факторов, что
приводит к поражению головного
мозга, а также с инфекционными,
соматическими и эндокринными за-
болеваниями матери, токсикозами
беременности, патологическими из-
менениями пуповины и плаценты,
аномалиями родовой деятельности,
акушерскими операциями, иммуно-
логической несовместимостью крови
матери и плода и др. Многообразие
ортопедоневрологических проявле-
ний ДЦП зависит в основном от
вариантов сочетания поражения пи-
рамидной и экстрапирамидной сис-
тем.
В России в клинической практике
принято пользоваться классификаци-
ей ДЦП, разработанной К.А.Семе-
новой (1972):
— спастическая диплегия;
— двойная гемиплегия;
— гиперкинетическая форма;
788
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПОРАЖЕНИЕМ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ДЦП
— ато ни чески -астатическая форма;
— гемиплегическая форма.
Каждой форме ДЦП свойственно
определенное поражение верхних ко-
нечностей. У больных при всех фор-
мах заболевания дифференцирован-
ные движения рук развиваются с
запозданием на 2—5 лет и более и
у 75—90% остаются нарушенными,
у 30—45% движения рук ограничены
в течение всей жизни. Клинические
и катамнестические наблюдения по-
казывают, что у большинства боль-
ных формирования движений рук
начали развиваться в той или иной
степени параллельно со становлени-
ем вертикального положения тела.
Это дает основания полагать, что с
освоением вертикального положения
тела начинают реализовываться ге-
нетические механизмы, определяю-
щие развитие движения рук, свойст-
венных человеку. При нарушении
этого процесса возникает недоразви-
тие функций верхней конечности, в
частности, важнейшей манипулятив-
ной у 72% больных,
В зависимости от тяжесги нару-
шений движений выделяют три кли-
нические группы поражений верхних
конечностей:
1) функция руки в основном
сохранена, но темп, ловкость, коор-
динация действий ее нарушены; пас-
сивная коррекция патологической ус-
тановки руки возможна, активная
супинация, разгибание кисти и паль-
цев в пределах 20°; сенсорные рас-
стройства незначительны; структур-
ные нарушения костей предплечья
отсутствуют;
2) пронация предплечья н сгиба-
ние кисти более выражены (под
углом 60—80°), пассивная коррекция
возможна до среднего положения,
активное разгибание кисти, пальцев
и супинация менее 10°; имеются
отчетливые сенсорные расстройства,
сила кисти резко снижена; I палец
приведен, расположен поперек ладо-
ни, вследствие чего значительно за-
труднен захват предметов; имеются
умеренные рентгенологические при-
знаки нарушения соотношений кис-
тей предплечья и кисти;
3) контрактуры выражены резко,
пронация под углом 90° и более,
кисть и пальцы полусогнуты, кор-
рекция не удается, деформация фик-
сироввна; глубокая чувствительность
резко нарушена; рентгенологические
признаки деформации костей, неста-
бильность суставов; больные рукой
почти не пользуются; в неврологи-
ческом статусе отмечается гиперто-
нус по спастическому или смешанно-
му типу, гиперрефлексия (СХР вы-
сокие, чаще всимметричиые), гипо-
трофия мышц, расстройства чувстви-
тельности относительно редки.
Рентгенологические изменения
костей и суставов верхней конечности
отражают степень выраженности кон-
трактур и деформаций, определяемых
клинически.
С нарастанием тяжести пронаци-
оино-сгибательной контрактуры от-
мечается увеличение степени торсии
локтевой и особенно лучевой костей,
атрофия их диафизов, расширение
межкостного промежутка, изменение
формы костей запястья. Установлена
также зависимость между степенью
выраженности контрактуры и нару-
шением роста костей, оссификацией
и соотношением костей предплечья,
стабильностью и функцией лучезапя-
стного суставв и суета вов п ал ь цев
кисти.
Проводимое рентгенофункцио-
нальное исследование свидетельству-
ет о том, что причиной нарушений
функции верхней конечности у детей
с ДЦП могут служить не только
мышечные контрактуры, но и вызы-
ваемые ими вторичные изменения
костно-суставного аппарата, которые
развиваются даже прп относительно
небольшой, но длительно существую-
щей контрактуре.
789
ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Неоперативное лечение включает
в себя специальные приемы массажа
и ЛФК, а также ортопедические ук-
ладки в гипсовых лонгетах или туто-
рах, изготовленных в положении мак-
симальной коррекции контрактур.
Хирургическое устранение контрак-
тур и деформаций верхней конечности
является одним из этапов в общем
комплексе лечения больных с ДЦП.
Задачей хирургического лечения
является не только устранения по-
рочных положений конечности нли
ее сегментов, но и улучшение реци-
прокных соотношений мышц, а так-
же стабилизация суставов.
Ортопедическими показаниями к
хирургическому лечению являются
контрактуры и деформации в суста-
вах и сегментах верхней конечности,
приводящие к выраженной функцио-
нальной недостаточности у детей
старше 3—4 лет:
— приводящая и внутриротаци-
оииая контрактура плеча;
— сгибательная контрактура в
локтевом суставе;
— пронационная контрактура
предплечья;
— контрактуры кисти и пальцев;
— сгибательно-приводящая кон-
трактура I пальца кисти;
— компенсаторная разболтан-
ность в суставах кисти, когда актив-
ная и пассивная коррекция контрак-
тур осуществляется за счет патоло-
гической подвижности в смежных
суставах, деформация пальцев кисти
по типу «лебединой шен».
Противопоказаниями к хирурги-
ческому лечению являются:
— значительные нарушения ин-
теллекта, инертность больного;
— тяжелые расстройства движе-
ний верхней конечности с полным
нли почти полным ес отсутствием;
— резкие сенсорные нарушения
предплечья кисти;
— выраженные гиперкинезы;
— возраст больных младше 3—4 лет.
Все оперативные вмешательства
на верхней конечности по их целе-
направленности делятся на три груп-
пы [Шапиро Э.И., 1965]:
1) корригирующие операции —
миотомии, невротомии, низведение
места прикрепления мышцы нли
группы мышц сухожилий, корриги-
рующие остеотомии;
2) стабилизирующие операции —
тено- и лавсанодезы, артродезы, кап-
сулорафнн;
3) восстановительные операции —
сухожильно-мышечная пластика, на-
правленная на восстановление утра-
ченной нлн синжеиной функции кис-
ти и пальцев.
Оперативные вмешательства, при-
меняют в зависимости от характера
контрактур, их выраженности н функ-
циональных возможностей верхней ко-
нечности больного ребенка.
Сгибательно-приводящая и внутри ротационная
контрактура плечевого сустава:
корригирующие операции:
удлинение сухожилий большой грудной,
большой круглой, подлопаточной мыш-
цы, широчайшей мышцы епины;
деротационная остеотомия плечевой
кости.
Сгибательная контрактура локтевого сустава:
корригирующие операции:
удлинение сухожилия двуглавой мышцы
плеча;
надмыщелковая разгибательная остео-
томия плечевой кости.
Пронационная контрактура предплечья:
корригирующие операции;
миотомия квадратного пронатора;
миотомия круглого пронатора;
дезинсерция межкостной мембраны;
деторсмонная остеотомия костей пред-
плечья.
восстановительные операции;
перемещение круглого пронатора (опе-
рация Тьюби, Макк-Кароля, Деипхи);
перемещение сухожилия локтевого сги-
бателя запястья на дистальную треть лу-
чевой кости (операция Стсйндлера—
Грина).
Сгибательная контрактура кисти и пальцев;
корригирующие операции:
перемещение внутреннего надмыщелка
плеча (операция Саварно — Титгата);
удлинение сухожилий локтевого и луче-
вого сгибателей запястья.
790
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПОРАЖЕНИЕМ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ДЦП
восстановительные операции:
операция Ракина — Мнлоссвнчз;
перемещение сухожилия локтевого сги-
бателя запястья на тыл кисти;
перемещение сухожилия лучевого сгиба-
теля запястья на тыл кисти;
пластика сухожилий поверхностного и
глубокого сгибателей пальцев но Брау-
ну;
окончатся пластика общего разгибателя
пальцев сухожилием локтевого сгибате-
ля кнстн (операция Матцена);
окончатая пластика общего разгибателя
пальцев сухожилием плеч ел уч свой мыш-
цы (модификация Ненько).
стабилизирующие операции;
компрессионный артродез лучезапяст-
ного сустава;
лавсанодез лучезапястного сустава;
фиксация сухожилия поверхностного
сгибателя пальцев прн персразгнбанни в
пястно-фаланговом сустаае (операция
Свенсона, модификация Ненько).
Сгибателю ю-прнводящая контрактура I пальца:
корригирующие операции:
флексорно-аддукторная пластика мышц
1 пальца;
операция Матова.
восстановительные операции:
перемешеине сухожилия лучевого сгиба-
теля запястья на сухожилие длинной от-
водящей мышцы и короткого разгибате-
ля I пальца.
стабилизирующие операции:
мсжпястны й артродез (операция Ферсте-
ра — Топсона);
кацеулография I пястно-фалангового со-
членения (операция Занколли);
лавсанодез I пястно-фалангового суста-
ва;
артродез I пястно-фалангового сустава.
При контрактурах и деформациях
как самостоятельный метод или в со-
четании с указанными методиками при-
меняют различные варианты компрес-
сной ио-дистракцно иных аппаратов.
Методики различных операций па
верхней конечности, наиболее часто
используемые у больных е ДЦП.
Теномиотомия круглого пронатора
предплечья (рис. 497, а). Выполняют
косой разрез верхней трети ладонной
поверхности предплечья несколько
ниже внутреннего надмыщелка по
ходу четко коптурирующейся мыш-
цы. После рассечения фасции пред-
плечья надо выделить круглый про-
натор и отсечь от наружной поверх-
ности лучевой кости, по возможности
удлинив его короткое сухожилие.
Фасцию ие зашивают. Накладывают
гипсовую повязку в положении мак-
симальной супинации иа 3 иед.
Пересадка круглого пронатора
предплечья (операция Тьюби)
(рис. 497, б, в) используется для вос-
становления активной супинации. Ко-
сым разрезом в верхней трети по
передней поверхности предплечья по
ходу контурирующенся мышцы обна-
жают сухожилие круглого пронатора
у места прикрепления его к лучевой
костн. Сухожилие удлиняют путай вы-
краивания периостального лоскута дли-
ной до 5 см. Если выкроить перио-
стальный лоскут не удается, то исполь-
зуют лавсановую мелкоячеистую ленту
ЦИТО. Затем сухожилие проводят че-
рез межкостную мембрану вокруг лу-
чевой кости и фиксируют к ией внут-
рикостно через канал, дистальнее преж-
него места прикрепления, что оказы-
вается возможным благодаря удлине-
нию сухожилия периостальным лоску-
том. Иммобилизация гипсовой повяз-
кой или лонгетой длится 3 нед.
Миотомия квадратного пронато-
ра предплечья (рис. 497, г). Продоль-
ным разрезом по ладонной поверхно-
сти предплечья в иижией трети в
проекции локтевой кости рассекают
кожу, клетчатку и фасцию. Раздвигая
сухожилия сгибателей, обнаруживают
поперечно идущие волокна квадрат-
ного пронатора, который пересекают
у внутреннего края локтевой кости
(сосуды и иервы проходят посередине
межкостного промежутка). Длитель-
ность иммобилизации — 3 нед.
Пересадка сухожилия локтевого
сгибателя кисти на лучевую кость
(рис. 497, д) используется для устра-
нения сгибательной и локтевой де-
виации кисти при проиациоиной кон-
трактуре предплечья; применяется
как самостоятельная операция и в
комбинации с операцией Тыобп.
791
IIAPSUMIИЧС1/ЛИЕ АЕФиГМЛЦИИ tfcHXIW ЛиПЕЧПОЫЕИ
497. Схема тенотомии круглого пронатора
(а), пересадка круглого пронатора (операция
Тьюби, б, е), миотомия квадратного прона-
тора (г) и пересадка сухожилия локтевого
сгибателя кисти на лучевую кость (д).
б—прикрепление мышцы до операции; в—прикреп-
ление мышцы после пересадки.
Из двух разрезов в нижней и
верхней третях предплечья выделяют
сухожилие локтевого сгибателя кисти
и подкожно по тыльной поверхности
проводят к дистальному концу луче-
вой кости, где фиксируют внутрико-
стно. Такой метод пересадки создает
хорошие биомеханические условия для
работы пересажанной мышцы — про-
дольное направление тяги и длинный
рычаг. Кроме того, пересадка сухожи-
лия локтевого сгибателя устраняет
локтевую девиацию кисти, так как
тяга этой мышцы является основной
причиной ее возникновения. При не-
обходимости улучшить функцию раз-
гибания кисти конец сухожилия фик-
сируют на тыле кисти
Иммобилизация гипсовой лонге-
той от кончиков пальцев до верхней
трети плеча в положении коррекции
длится 3 нед.
Деторсионноя остеотомия костей
предплечья. Остеотомии предшествует
устранение напряжения пронаторов
по описанной выше методике. Затем
двумя тыльными разрезами в верх-
ней и нижней третях предплечья
соответственно локтевой и лучевой
костями обнажают последние, и про-
изводят подиадкостиично попереч-
ную их остеотомию.
Иногда достаточно рассечь одну
лучевую кость.
Возможны несколько вариантов
остеотомий: только в верхней трети;
только в нижней трети; остеотомия
локтевой кости в верхней трети, а
лучевой — в нижней трети и, соот-
ветственно, наоборот — локтевой
кости в нижней, а лучевой — в верх-
ней трети. При устранении пронацн-
онной контрактуры предплечье уста-
навливают в положении супинации
на 30—40°. Производят остеосинтез
спицами, боковой пластинкой или
аппаратом Илизарова. В этом случае
перекрещенные спицы проводят до
остеотомии в верхней н нижней
третях; одна из спиц проходит через
обе кости, кольца накладывают уже
в положении коррекции и соединяют
штангами по общепринятой методи-
ке. Применение компрессионного ме-
тода позволяет получить быстрое
сращение, избежать замедленной
консолидации или ложного сустава,
что имеет место при использовании
других фиксаторов.
792
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПОРАЖЕНИЕМ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ДЦП
498. Перемещение внутреннего надмыщелка
плеча.
499. Перекрестная пересадка ладонных сги-
бателей кисти на разгибатели пельцев.
а — мобилизованные сухожилия ладонных сгибателей
кисти; б — сухожилия ладонных сгибателей кисти
подшиты на разгибатели пальцев.
500. Схема монтажа аппарата Илизарова
при артродезе пучезапястного сустава.
Перемещение внутреннего надмы-
щелка плечевой кости с прикрепляю-
щимися к нему мышцами (рис. 498)
производится для устранения сгиба-
тельной контрактуры кисти и паль-
цев. П олуовальиым разрезом по
внутренней поверхности верхней тре-
ти предплечья и нижней трети плеча
обнажают надмыщелок плечевой
кости, выделяют локтевой и средин-
ный иервы. Прикрепляющуюся к
надмыщелку группу сгибателей кис-
ти, пальцев и пронаторов мобилизу-
ют, после чего долотом отсекают
места их прикрепления к тонкой
костной пластинке. Последнюю низ-
водят дистально и фиксируют траи-
соссально к локтевой кости. Иммо-
билизация гипсовой шиной от кон-
чиков пальцев до подмышечной ямки
длится 21 день с приданием предпле-
чью среднего положения, конечность
разогнута в локтевом и лучезапяст-
ном суставах, кончики пальцев со-
гнуты по углом 10—15°.
Удлинение сухожилий локтевого и
лучевого сгибателей кисти выполняют
по общепринятой методике. Вариантом
является операция Росича — М илосеви-
ча: частичная траисоссальиая пересад-
ка половины сухожилий локтевого
сгибателя кисти и длинной ладонной
мышцы проксимальнее на 3—4 см.
Окончатая пластика общего раз-
гибателя пальцев сухожилием локте-
вого сгибателя кисти (операция Мат-
цена). Производят разрез кожи дли-
ной 7—8 см в проекции сухожилия
локтевого сгибателя кисти в иижней
трети предплечья; сухожилие моби-
лизуют и отсекают от гороховидной
кости. Тыльным кожиым разрезом
длиной 5 см в иижней трети пред-
плечья обнажают сухожилия общего
разгибателя пальцев, к ним подкож-
но проводят сухожилие локтевого
сгибателя кисти. Затем в сухожилии
общего разгибателя пальцев проде-
лывают разрезы (окна), в которые
поочередно проводят сухожилие лок-
тевого сгибателя кисти, фиксируют
его к сухожилию лавсаном. Сухожи-
793
iiafajmiичеилие де'шгммцунл вьрхмих i^unc'inubia^i
лие локтевого сгибателя ие должно
перегибаться, направление его тяги
должно быть ие менее, как под углом
45°. Иммобилизация гипсовой лоиге-
той длится 3 иед; кисть и пальцы —
в положении разгибания.
Перекрестная пересадка ладонных
сгибат елей кисти на разгибатели
пальцев (рис. 499). Продольными раз-
резами обнажают сухожилия ладон-
ных сгибателей кисти и отсекают у
места прикрепления. Проксимальнее,
иа границе нижней и средней третей
предплечья, делают вторые разрезы,
куда выводят концы отсеченных су-
хожилий. Отсюда по косо располо-
женному подкожному каналу сгибате-
ли переводят на тыл кисти и фикси-
руют: лучевой сгибатель — к общему
разгибателю пальцев, локтевой — к
сухожилиям разгибателя и отводящей
I палец мышцы. Кисть и пальцы в
разогнутом положении фиксируют
гипсовой повязкой на 3 иед.
Пластика сухожилий поверхност-
ного и глубокого сгибателей пальцев
по Кауш — Энштейн — Розову ис-
пользуется при выраженной сгиба-
тельной контрактуре пальцев 80—
120° и резком снижении функцио-
нальной способности мышц кисти.
Артродез лучезапястного сустава
с применением аппарата Илизарова
(рис. 500). Разрез кожи производят
по средней линии на тыльной по-
верхности области лучезапястного
сустава. Сухожилия разгибателей от-
водят в сторону. Вскрывают лучеза-
пястный сустав. Желобоватым доло-
том иссекают клин основанием к
тылу с образованием вогнутого ложа
иа лучевой кости. С костей запястья
снимают суставной хрящ, при необ-
ходимости проксимальный ряд кос-
тей запястья резецируют с образова-
нием выпуклой поверхности, соот-
ветствующей вогнутому ложу луче-
вой кости. Кисти придают положение
тыльного сгибания 5—10°. Сухожи-
лия разгибателей пальцев укорачи-
вают. Создают компрессию аппара-
том Илизарова из 2 колец. Прокси-
мальную пару спнц проводят в верх-
ней трети предплечья Х-образно,
одна из них проходит через обе
кости. Дистальную пару спиц про-
водят с небольшим перекрестом через
пястные кости. Спицы фиксируют в
кольцах аппарата. Кольца соединя-
ются компрессионными телескопиче-
скими стержнями.
Артродез лучезапястного сустава
с применением биополимерных
штифтов. Артродез кистевого суста-
ва выполняют по обычной методике;
после установки кистн в среднее
положение по отношению к предпле-
чью шилом диаметром 2 мм форми-
руют два перекрестных канала со
стороны кисти, проходящие через
кости запястья и метафиз лучевой
кости. В сформированные каналы
последовательно забивают полимер-
ные штифты до полного погружения
дистальных концов в каналы. Квад-
ратное сечение штифта обеспечивает
устойчивость к ротации, а больший
поперечный размер способствует
плотной посадке стержня в костном
канале. Прочность фиксации повы-
шается также от набухания полимера
в результате контакта с тканевой
жидкостью. Это исключает мигра-
цию стержня. Операцию заканчива-
ют зашиванием ран кожи, наложе-
нием стерильной повязки и иммоби-
лизацией кисти гипсовой лонгетой
до плечевого сустава. Внешняя им-
мобилизация кисти необходима для
предупреждения травматизации кост-
но-мягкотканиых структур запястья
о более плотные дистальные концы
полимерных штифтов.
Укорачивающий артродез лучезапя-
стного сустава (методика Брокман —
Хигса). Из тыльиой артротомии кис-
тевого сустава поднадкостнично ре-
зецируют дистальный конец локте-
вой кости иа 4—5 см, резецируют
дистальный конец лучевой кости иа
794
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПОРАЖЕНИЕМ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ДЦП
3 см с формированием клина в плос-
кости под углом 45—60° к сагитталь-
ному сечению предплечья. Резециру-
ют хрящевые поверхности костей
проксимального ряда запястья, с тор-
цевой поверхности делают расщеп
этих костей в плоскости ладони и
насаживают кисть иа клиновидный
конец лучевой кости. Этот прием
устраняет проиациоииую установку
кисти, уменьшает длину сегмента
предплечья, за счет чего ослабляется
напряжение сгибателей кисти и паль-
цев. Фрагменты фиксируют спицами
или наружными аппаратами. Эта
методика показана у детей старше
15 лет при полном закрытии дис-
тальной ростковой зоны лучевой
кости. У детей при наличии функ-
ционирующей ростковой зоны эта
операция не показана, кроме того,
оиа ие обеспечивает разгибательного
положения кисти по отношению к
предплечью. Кисть устанавливается
в виде «штыка» по отношению к
предплечью.
Лавсанодез кисти прочно удержи-
вает кисть в тыльной флексии, не
ограничивает тыльное сгибание, не
делает ее «жесткой». Операцию выпол-
няют при возможности пассивной кор-
рекции до 10—15° тыльного сгибания.
Линейный лавсанодез. Продоль-
ным разрезом иа границе средней и
нижией третей предплечья по тыль-
ной поверхности обнажают лучевую
кость и подиадкостиичио фиксируют
в ней проксимальный конец лавса-
новой ленты. Дистальный конец лен-
ты проводят с помощью проводника
по тыльной поверхности предплечья
и кисти до середины III пястной
кости. Вторым рвзрезом обнажают
III пястную кость и фиксируют к ней
дистальный конец лавсановой ленты
после выведения кисти в среднее
положение. У детей младшего воз-
раста (до 7—10 лет) ленту ие натя-
гивают и положение тыльного раз-
гибания кисти не придают. С ростом
ребенка кисть сама занимает поло-
жение тыльного разгибания. При
чрезмерном натяжении лавсановой
леиты в процессе роста кисть «ухо-
дит» в положение чрезмерного тыль-
ного сгибания (более 15—20°), что
является показанием к удалению лен-
ты для профилактики ладонного под-
вывиха кисти.
Y-образный лавсанодез. Линейным
разрезом по тыльной поверхности иа
границе средней и нижней третей
предплечья обнажают лучевую кость.
Через нее проводят в переднезаднем
канале подиадкостиичио лавсановую
леиту, среднюю часть которой под-
шивают лавсановыми нитями к лу-
чевой кости. Два дистальных конца
в суб фасциальных каналах переводят
иа кисть. Одни конец — по тылу
кисти до середины III пястной кости,
где фиксируют интраоссально (кисти
придают среднее положение). Другой
конец леиты проводят через туннель
по лучевой сгибательной поверхно-
сти предплечья к середине I пястной
кости. I палец отводят, устанавлива-
ют в положение оппозиции к III
пястной кости, после чего чрескостио
фиксируют дистальный конец лавса-
новой ленты к I пястной кости. При
невозможности достаточно отвести I
палец предварительно рассекают
мышцу, приводящую I палец, и
формируют углубление первого меж-
пястного промежутка путем кожной
пластики встречными треугольными
лоскутами.
Операция Свенсона (рис. 501) при-
меняется для устранения переразги-
баиия в пястио-фалаиговых суставах.
Штыкообразным разрезом по ладон-
ной поверхности основной и средней
фаланг обнажают сухожилие поверх-
ностного сгибателя пальцев, которое
проводят траисоссальио через основ-
ную фалангу вблизи проксимального
сустава н фиксируют лавсаном на
тыльной поверхности при сгибании
в межфаланговом суставе иа 20—25°.
795
ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
501. Операция Свенсона.
а — соотношение е суставах и сухожильный аппарат
сгибателей пальцев до операции; б—схема опера-
ции.
502. Операция Форстера — Томпсона.
Иммобилизация гипсовой лоигегой
длится 7—10 дней.
Перемещение сухожилия лучевого
сгибателя кисти на сухожилие отво-
дящей мышцы I пальца. Продольным
разрезом на 2 см кнаружи от средней
линии в нижией трети предплечья с
переходом на кисть обнажают сухо-
жилие лучевого сгибателя кисти, ко-
торое после мобилизации отсекают
у места прикрепления и перемещают
на сухожилие длинной отводящей
мышцы I пальца. Накладывают им-
мобилизацию гипсовой лонгетой иа
3 нед при отведении I пальца.
Операция Форстера — Томпсона
(рис. 502) показана при тяжелой спа-
стической контрактуре I пальца. Ме-
жду I и II пястными костями создают
синостоз, который позволяет устра-
нить приведение, сгибание 1 пальца,
отвести и противопоставить его до
угла 45°. Окаймляющим разрезом в
проекции I и II пястных костей с
тыльной поверхности обнажают меж-
костную мышцу, которую смещают
дистально. В диафизах I и II пястных
костей сверлом образуют паз. Из
гомокости выпиливают клии, вер-
хушка которого соответствует вели-
чине угла отведения. Клии вводят в
межкостный промежуток н прочно
фиксируют в пазах пястиых костей.
Накладывают иммобилизацию цир-
кулярной гипсовой повязкой на 7—
8 иед. При резко выраженной сгнба-
тельно-приводящей контрактуре 1
пальца для профилактики смещения
аллотрансплантата рекомендуется
одновременно производить дезинсер-
цию (отсечение) приводящей мышцы
и сгибателя I пальца для уменьшения
компрессии трансплантата. Когда од-
ной из причин, препятствующих от-
ведению I пальца, является дефицит
кожи межпальцевого промежутка,
применяют кожиую пластику встреч-
ными треугольными лоскутами.
Капсулорафия I пястно-фаланго-
вого сустава по Занколли применяется
при подвывихе в пястно-фаланговом
суставе. Полуовальным разрезом по
ладонной поверхности кисти а про-
екции сустава послойно обнажают
капсулу, которую рассекают попереч-
но. Разрез капсулы производят вы-
796
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПОРАЖЕНИЕМ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ДЦП
пуклостью кнаружи с образованием
овального лоскута. Лавсановыми ни-
тями сшивают верхний и иижний
края разреза капсулы, а поверх этих
швов подшивают трансоссально под
головкой пястной кости овальный
лоскут капсулы, создавая ее дупли-
катуру. Пястно-фаланговому суставу
придают сгибание 25°, фиксация зад-
ней гипсовой лонгетой длится 4 нед.
Артродез / пястно-фалангового
сустава производится для устранения
вывиха в суставе и удержания I
пальца в положении отведения при
тяжелой сгибательно-приводящей
контрактуре I пальца. Полуовальным
разрезом на ладонной поверхности
кисти послойно обнажают и вскры-
вают капсулу I пястно-фалангового
сустава. Экономично резецируют сус-
тавной хрящ с суставных поверхно-
стей I пястиой кости и проксималь-
ной фаланги I пальца. Палец уста-
навливают в функционально выгод-
ном положении и фиксируют спицей;
накладывают циркулярную гипсовую
повязку иа 6 иед. Операцию выпол-
няют у детей 8 лет.
Особенности послеоперационного
периода. От правильного проведения
послеоперационного периода во мно-
гом зависит исход оперативного ле-
чения контрактур и деформаций
верхней конечности.
Для создания покоя и профилак-
тики отека первые 3—5 дней опери-
рованной верхней конечности прида-
ют возвышенное положение.
Наряду с профилактикой обще-
соматических послеоперационных ос-
ложнений, приобретает значение пре-
дупреждение психомоторных реак-
ций. В первые 2—5 дней опериро-
ванные дети получают барбитураты
длительного действия, седативные
средства, анальгетики, нейролептики.
Медикаментозное лечение в этом
периоде применяется индивидуально
с таким расчетом, чтобы ребенок
пребывал в дремотном состоянии,
был эмоционально спокоен, адекват-
но реагировал иа обращение. Про-
водят интенсивную дыхательную
гимнастику. Со 2—3-го дня. помимо
занятий, направленных иа профилак-
тику послеоперационных осложне-
ний, начинают ЛФК для свободных
от гипса пальцев кисти.
После снятия иммобилизации
возникают задачи обучения ребенка
движениям, которые он ранее ие мог
выполнять, восстановления силы
подвергшихся вмешательству мышц,
снижения общего мышечного тонуса.
На время занятий ЛФК средства
иммобилизации снимают, руку удер-
живает методист в положении кор-
рекции. Во время занятий использу-
ют различные ортопедические при-
способления, удерживающие сегмент
конечности в функционально выгод-
ном положении (отведение и проти-
вопоставление I пальца, супинация
предплечья, тыльное сгибание кисти
и т. д.).
Занятия ЛФК, как правило, со-
четают с курсом медикаментозного
и физиобальиеогрязелечения. В про-
цесс занятий вовлекаются обе руки.
На первых этапах (2—3 нед) назна-
чают слабые, непродолжительные
физические нагрузки, исключающие
резкие, форсированные движения,
быстрое утомление и импульсивность
мышц, особенно пересаженных. Для
этого после снятия иммобилизации
рекомендуется выполнять упражне-
ния в теплой воде. Постепенно заня-
тия усложняют и делают более про-
должительными — до 30 мин. В этот
период изготавливают ортезное из-
делие, которое носят постоянно.
Только после образования проч-
ной костной мозоли, перестройки в
функциональном отношении переса-
женных мышц, восстановления мы-
шечной силы (примерно через 2 мес)
начинается третий этап, задачей ко-
торого является функциональное
улучшение по силе и объему пальце-
797
ДИСПЛА СТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
вого захвата, увеличение амплитуды
активной супинации предплечья,
тыльного сгибания кисти. В ЛФК
включают силовые упражнения,
спортивные игры, трудовую деятель-
ность.
Продолжительность занятий со-
ставляет от 30 до 45 мии. Для
повышения эффективности обучения
движениям контроль за выполнением
упражнений дети осуществляют зри-
тельно и пальпаторио. К формиро-
ванию нового навыка переходят
только после прочного освоения пре-
дыдущего.
* * *
Поражение верхней коиечиости у
детей с ДЦП представляет сложную
медико-социальную проблему, харак-
теризующуюся разными степенями
двигательной недостаточности, уст-
ранение которой может быть достиг-
нуто в результате комплексного не-
оперативного, хирургического и са-
наторно-курортного лечения.
При церебральных спастических
параличах у детей необходима раи-
ияя ортопедическая профилактика
контрактур и деформаций верхней
коиечиости, развивающихся и нарас-
тающих с возрастом (у 30—40%
больных со спастической гемиплеги-
ей и диплегией).
Неоперативное лечение, включая
саиаторио-курортиое лечение, необ-
ходимо проводить последовательно,
поэтапно с применением ортопеди-
ческой профилактики.
При возникновении фиксирован-
ных контрактур в суставах верхней
конечности, ие поддающихся коррек-
ции неоперативными способами, сле-
дует применять ортопедохирургиче-
ские методы лечения.
Окончательный успех лечения
контрактур и деформаций верхней
коиечиости у детей с ДЦП опреде-
ляется рациональным использова-
нием после операции медикаментоз-
ных средств, физиофуикциональиых
методов, бальнео- и грязелечения,
мехаио- и трудотерапии, которые
способствуют закреплению достиг-
нутых результатов и профилактике
рецидивов контрактур и деформа-
ций.
Гпава 14
ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕРХНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Системные диспластическне про-
цессы костной ткаии у детей вызы-
вают сложные деформации сегментов
конечностей.
В ряде случаев деформации в виде
укорочений, искривлений костей ко-
нечностей и нарушение функции сус-
тавов не только ведут к потере
функции пораженного сегмента или
всей коиечиости, но и вызывают
тяжелые вторичные деформации,
приводя в итоге к тяжелой инвали-
дизации больных.
ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
ПРИ ХОНДРОДИСПЛАЗИЯХ
К хондродисплазиям скелета отно-
сятся заболевания, связанные с наруше-
нием развития эпифизарного ростково-
го хряща — болезнь Маделунга, геми-
мел ическая эпифизарная хондродиспла-
зия, экзостозиая хондродисплазия хря-
щевой ткаии метафизов и диафи-
зов — днсхоидроплазия, или болезнь
Оллье.
798
ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ХОНДРОДИСПЛАЗИЯХ
БОЛЕЗНЬ МАДЕЛУНГА
Болезнь Маделунга — хрониче-
ский подвывих кисти — впервые опи-
сана автором в 1878 г. как самопро-
извольное смещение кисти по отно-
шению к предплечью в ладонном
направлении с одновременным сме-
щением в локтевую или в лучевую
сторону. Характеризуется укорочени-
ем лучевой кости и деформацией
лучезапястного сустава вследствие
дисплазии зоны роста дистального
эпифиза. При этом закрытие зоны
роста происходит с опережением по
ладонной поверхности, что приводит
к наклону суставной площадки дис-
тального эпифиза в ладонную сторо-
ну и подвывиху полулунной кости.
Головка локтевой кости смещается
дистально от лннни лучезапястного
сустава и к тылу, при осмотре в
профиль кисть с осью предплечья
имеет штыкообразную деформацию.
Этиология. О.Маделунг считал,
что эта деформация связана с нару-
шением нормального окостенения
дистального эпифиза лучевой кости,
в основе которого лежит врожденная
порочность эпифизарного хряща.
Л.С.Поляк (1929) обратил внимание
на наличие при болезни Маделунга
одновременно и ахондроплазии мно-
гих эпифизарных хрящей. По данным
этого автора, при гистологическом
исследовании дистальной физарной
зоны лучевой кости были найдены
признаки периостального роста в
толщину и относительно вялого эн-
хондрального роста в длину. Врож-
денную порочность хрящевой пла-
стинки Л.С.Поляк подтверждает слу-
чаями наследственной передачи де-
формации. Некоторые авторы рас-
сматривают деформацию Маделунга
как ахондроплазию (хондродистро-
фию) ростковой зоны дистального
эпифиза лучевой кости.
Таким образом, под истинной
болезнью Маделунга следует пони-
мать дисплазию дистальной ростко-
вой пластинки лучевой кости. На-
блюдения показывают, что деформа-
ция Маделунга может возникнуть и
при замедлении или остановке роста
дистального эпифиза лучевой кости
под воздействием приобретенных за-
болеваний (опухоль, остеомиелит, не-
репонированный эпифизеолиз или
другие заболевания), а также могут
быть следствием недоразвития эпи-
физа лучевой кости, например при
экзостозной хондродисплазии, тоже
являющейся одним из видов диспла-
зии росткового хряща. Эти искрив-
ления приобретенного характера пра-
вильнее называть деформацией Маде-
лунга, а не болезнью Маделунга —
истинным диспластическнм физар-
ным процессом. В настоящее арсмя
следует считать, что в основе болезни
Маделунга лежит замедленный и
извращенный рост эпифизарного ро-
сткового хряща дистального конца
лучевой кости врожденного или днс-
пластического постиатального харак-
тера при сохранившемся нормальном
росте локтевой костн.
Диагностика заболевания не пред-
ставляет трудностей, так как на
деформацию обращает внимание сам
ребенок или его родители. На рент-
генограмме хорошо видно изменение
дугообразной формы проксимальной
суставной линии костей запястья на
клиновидную форму, площадка для
сочленения с головкой локтевой кос-
ти отсутствует. Наибольшей дефор-
мации подвергается лучевая кость,
которая обычно резко искривлена
выпуклостью в тыльно-локтевую сто-
рону и скручена по оси, что, по-ви-
димому, находится в прямой зависи-
мости от извращенного роста эпи-
физарного хряща. Лучевая кость и
без того укорочена, а при значитель-
ном искривлении кажется еще мень-
шей. Нормально растущая локтевая
кость под влиянием эпифизарного
роста тоже несколько искривляется
799
ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
503. Деформация в лучезапястном суставе
при болезни Маделунга.
а—вид с боковой и тыльной сторон; б—опреде-
ление угла деформации.
и постепенно выходит из сочленения
с кистью. Именно поэтому заболева-
ние называют хроническим подвыви-
хом кисти. Искривленный к ладон-
ной поверхности дистальный конец
лучевой кости остается сочленяю-
щимся с костями запястья, ио при
этом кисть сдвигается кпереди, что
придает деформации вид штыка —
ось выпрямленной кисти ие совпада-
ет с осью предплечья (рис. 503).
Клиническая картина. Заболева-
ние начинается исподволь, без ви-
димых причин. Чаще оно возникает
в период полового созревания. В
большинстве случаев (иногда до
80%) заболевание бывает двусто-
ронним.
Постепенно развивается деформа-
ция в области лучезапястного суста-
ва. Появлению деформации могут
предшествовать боли в лучезапяст-
ном суставе при физических нагруз-
ках, которые прогрессируют по мере
ее увеличения. Постепенно лучезапя-
стный сустав и кисть приобретают
отчетливую штыкообразную форму
или форму вилки.
При осмотре больного обращает
иа себя внимание резкое выпячива-
ние головки локтевой кости в тыль-
ную сторону, дистальный же конец
лучевой кости искривлен в ладонную
сторону. Кисть отклонена также в
ладонную сторону, причем степень
этого отклонения бывает настолько
значительной, что может создаться
впечатление ладонного вывиха кис-
ти. Нередко к этому присоединяется
локтевая или лучевая (реже) девиация
кисти. Появление деформации сопро-
вождается ограничением тыльного и
ладонного сгибания кисти, а также
проиациониого и супинациониого
движений. В основе ограничения
тыльного сгибания кисти лежит чрез-
мерное выступание тыльного края
суставной поверхности лучевой кос-
ти. Последний как бы нависает над
полулунной костью, ограничивая
движения кисти в дорсальном на-
правлении.
Исправлять деформацию опера-
тивным путем рекомендуется преиму-
щественно в 13—14-летнем возрасте,
когда заканчивается наиболее интен-
сивный рост конечности.
800
ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ХОНДРОДИСПЛАЗИЯХ
504. Исправление деформации предплечья при
болезни Маделунга.
а—расчет костных клиньев до операции; б — после
операции, костные клинья удалены, деформация
устранена; в —а— корригирующая остеотомия
(в ~ отсечение клина с дистельнсвс конца лучевой
кости; г—костный клин вставлен на лучевую кость
со стороны локтевой кости с одновременной ре-
зекцией головки локтевой кости); д—лечение бо-
лезни Маделунга с применением дистракционно-ком-
прессионного аппарата Илизарова; е—после завер-
шения дистракции с формированием регенерата.
Лечение. Предложены много ме-
тодик лечения болезни Маделунга,
из них наиболее распространенная
предусматривает резекцию головки
локтевой кости с одновременной
корригирующей остеотомией луче-
вой кости (рис. 504). Н.Watson и
Е.Pitts (1993) производят резекцию
головки локтевой кости и одновре-
менно клиновидную корригирую-
щую остеотомию лучевой кости на
вершине деформации (см. рис. 504).
Одиако указанное оперативное вме-
шательство ведет к укорочению всего
предплечья, снижает мышечную силу
кисти вследствие сближения точек
прикрепления мышц предплечья. В
последние годы применяется более
простой и более физиологичный ме-
51 Зака1 № 1201
801
ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
тод лечения данного состояния с
использованием дистракционного ос-
теосинтеза [Моргун В.А., 1973], на-
правленный на удлинение лучевой и
устранение вывиха головки локтевой
кости с одновременным устранением
подвывиха полулунной кости. Остео-
томию производят в сагиттальной
плоскости параллельно зоне роста,
что позволяет в послеоперационном
периоде в процессе дистракции од-
новременно с удлинением луча при-
поднять опущенный ладонный край
суставной площадки дистального
эпифиза, сохраняя при этом взаимное
прилегание фрагментов. Для дист-
ракционного остеосинтеза использу-
ют дистракционный аппарат Илиза-
рова, состоящий из двух колец и
дуги.
Проксимальное кольцо фиксиру-
ют к двум взаимно перекрещиваю-
щимся спицам, одну из которых
проводят через обе кости предплечья
в верхней трети, другую — через лу-
чевую кость.
Дистальное кольцо укрепляют на
двух спицах, проведенных через ме-
тафиз лучевой кости дистальнее ос-
теотомии. Полукольцо фиксируют к
одной спице, проведенной через пя-
стные кости. Величина наклона плос-
кости проведения спиц должна не-
сколько превышать угол деформации
дистальной части лучевой кости для
коррекции деформации в послеопе-
рационном периоде. Все кольца и
дугу соединяют штангами (см.
рис. 504, д, е).
Дистракция начинается с 5-го дня
по 0,25 мм 3 раза в сутки. Дисталь-
ная дуга способствует сохранению
правильного положения кисти, удер-
живая прн этом равномерную щель
лучезапястного сустава.
В послеоперационном периоде
одновременно с началом дистракции
начинают ЛФК.
После окончания дистракции осу-
ществляют стабилизацию предплечья
аппаратом до формирования регене-
рата. Аппарат Илизарова снимают
после уплотнения регенерата. Назна-
чают массаж, ЛФК, механотерапию
и лечебное плавание, направленные
на восстановление функции мышц и
суставов.
ГЕМИМЕЛИЧЕСКАЯ ФОРМА
ЭПИФИЗАРНОЙ
ХОНДРОДИСПЛАЗИ И
Гемимелическая форма эпифизар-
ной хондродисплазии (болезнь Тре-
вора) характеризуется разрастанием
хрящевой ткани, выходящей за пре-
делы одного или более чем одного
эпифиза или костей предплюсны и
запястья. Болезнь обычно ограничи-
вается поражением одной или не-
скольких соседних костей, медиаль-
ной или латеральной половиной од-
ной конечности и является довольно
редким врожденным заболеванием.
Впервые оно было описано в 1926 г.
французскими рентгенологами
A.Mouchet и J.Belot под названием
тарзомегалия у ребенка 141 лет с
поражением таранной кости. В даль-
нейшем это заболевание называли
тарзоэпифизарная аклазия, остеохон-
дрома эпифизов, эпифизарная хонд-
родистрофия. В Англии D.Trevor в
течение нескольких лет наблюдал
детей с тарзоэпнфизарнон аклазией
(1950). Впоследствии это состояние
называют болезнью Тревора. Т.Fair-
bank считал, что эти названия не
исчерпывают сути заболевания и в
1956 г. описал 14 собственных на-
блюдений и проанализировал 13 слу-
чаев, собранных по публикациям, и
предложил называть его гемимелн-
ческой формой эпифизарной хондро-
дисплазии. В последующие годы это
название получило всеобщее призна-
ние. К 1969 г., по данным A.Kier-
purska и Н ,М itroszewska, были опуб-
ликованы данные о 57 наблюдениях.
802
ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ХОНДРОДИСПЛАЗИЯХ
В 1973 г. В.Л .Андрианов и Т.Н.
Шишина детально описали 12 боль-
ных с гемимелической эпифизарной
дисплазией: тараииая кость была
поражена у 7 больных, дистальный
эпифиз большеберцовой кости — у 5,
дистальный эпифиз бедренной костн —
у 4, кости запястья — у 1, прокси-
мальный эпифиз бедренной костн —
у одного больного. Нам удалось
найти сообщение об одном случае
поражения локтевой кости прн геми-
мелической эпифизарной хондродис-
плазии [Buckwaiter J., 1978]. J.Hoeffel
и соавт. (1986) описал поражение
этим заболеванием правой локтевой
кости у девочки 6 лет из детской
клиники во Франции.
В нашем институте в течение 10
лет М.П.Конюхов и О.К.Евдокимов
наблюдали И больных от 5 до 14
лет с этим заболеванием. М .Schmidt
и L.Lomasney (1994) описали несколь-
ко случаев поражения костей запя-
стья у детей болезнью Тревора. В
1997 г. Masataka U etid и Rashid
Hashmi сделали обзор публикаций,
изданных в Великобритании, в них
описаны 23 случая поражения верх-
ней конечности. Наиболее часто по-
ражались кости запястья, реже —
суставная впадина лопаткн, прокси-
мальная часть плечевой кости и
дистальная часть локтевой кости.
Этиология гемимелической эпи-
физарной хондродисплазии до сих
пор остается неизвестной. Одни ав-
торы считают заболевание врожден-
ным, другие рассматривают его как
порок развития. Сообщений о слу-
чаях семейного заболевания мы ие
нашли.
Это редкое заболевание детства.
Мальчики заболевают в 3 раза чаще,
чем девочки.
Клиническая картина. Начало за-
болевания выявляется с раннего дет-
ства. Постепенно без аидимой при-
чины в области пораженного сустава
появляется опухолевидное образова-
ние хрящевой консистенции. Сустав
при пальпации безболезнен, мягкие
ткани над припухлостью не измене-
ны. При осмотре ось коиечиости
правильная, припухлость в области
запястья имеет хрящевую консистен-
цию, отмечается незначительное ог-
раничение движений в этом суставе.
Характерно ограничение движений в
суставе. Часто такую припухлость
принимают за костно-хрящевую опу-
холь. С ростом ребенка пораженный
эпифиз развивается эксцентрично —
одна половина его чрезвычайно ве-
лика, поэтому возникают осевые ис-
кривления конечности. Прн позднем
обращении, когда уже присоединя-
ются вторичные признаки — гипо-
трофия мягких тканей, нарушение
функции суставов, нарушение рос-
та— возникают боли. Часто возни-
кают боли в стопе прн поражении
костей предплюсны, вследствие вто-
ричного перенапряжения мышц из-за
неправильной установки стопы [Ко-
нюхов М.П., Филатов С.В., 1977].
В.Л .Андрианов и Т.Н.Ш и ш кина
(1973) отмечали поражения ладьевид-
иой костн, которые вызывают лок-
тевую девиацию кисти.
Рост конечности, как правило, нс
нарушается. При осмотре отмечается
локтевая девиация кнстн, костные
выросты в области запястья и дис-
тального эпиметафиза локтевой кос-
ти, в лучезапястном суставе имеется
тугоподаижность, увеличение его
объема (рнс. 505, а, б).
При поражении дистального эпи-
физа плечевой костн отмечается валь-
гусная установка, а позднее и дефор-
мация с незначительными ограниче-
ниями движения в локтевом суставе
и возникновением болей при физи-
ческих нагрузках.
Диагностика. Изменений в хими-
ческом составе крови при гемнмелн-
ческой форме ие обнаруживают.
Рентгенологическая картина ха-
рактеризуется асимметрично разви-
803
ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
505. Гэмимеличоскея эпифизарная хондродис-
плазия.
а—б—поражение дистальной части локтевой кос-
ти и костей запястья: артролневмогрнфия локте-
вого и лучезапястных суставов при гемимелической
эпифизарной хондродисплазии проксимального (в) и
дистального (а) отделов локтевой кости.
тым эпифизом в виде крупных фраг-
ментов с неравномерной структурой,
которое иногда принимают за асеп-
тический некроз. Расчлененные ядра
окостенения имеют угловатую непра-
вильную форму. Диафиз и метафиз
обычно не изменены [Рейиберг С.А.,
1964]. При поражении эпифизов кос-
тей верхней конечности, чаще левой
локтевой кости (дистальной части),
на рентгенограмме видно нарушение
оссификации — обширные костно-
хрящевые разрастания в области эпи-
физа локтевой кости и дистального
ряда костей запястья — ладьевидной,
головчатой и полулунной. Локтевая
кость укорачивается, метадиафиз лу-
чевой кости изгибается выпуклостью
в лучевую сторону, суставная щель
лучезапястного сустава скашивается
в локтевую сторону и наступает
локтевой подвывих кисти. Двойная
артропиевмография с контрастирова-
нием показывает нарушение конгру-
энтности в лучезапястных и локтевых
суставах и расширенный блоковый
эпифиз с неправильным окостенени-
ем (рис. 505, в, г). КТ также пока-
зывает неправильное окостенение и
костно-хрящевые разрастания в по-
раженных областях. МРТ показыва-
ет расширение пораженного эпифи-
зарного хряща с неправильным око-
стенением, демонстрируя при этом
высокую силу сигнала от костного
мозга.
Лечение. Для устранения тугопо-
движности в лучезапястном и локте-
вом суставах и профилактики дефор-
мирующего артроза рекомендуется
хирургическое лечение. Хирурги при
доступе к поврежденной поверхности
могут обнаружить разрастания в об-
ласти эпифизов, покрытых гладким
хрящом с очаговыми областями обес-
цвечивания. Производят удаление из-
быточно разросшихся костно-хряще-
вых образований с локтевой, плече-
вой и костей запястья до восстанов-
ления нормального эпифизарного
контура. Макроскопически удален-
ные образования представляют собой
губчатую костную ткань с обильным
жировым костным мозгом темно-
желтого цвета, покрытые гиалино-
вым волокнистым хрящом серого
цвета с выраженными дегенератив-
804
ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ХОНДРОДИСПЛАЗИЯХ
ними изменениями, бугристой по-
верхностью. М нкроскопическое ис-
следование позволяет выявить деге-
неративные изменения и разволокне-
ние матрикса, диффузное обеднение
глюкозоаминогликаиами, клеточные
слои хряща практически не диффе-
ренцируются, хондроциты в толще
матрикса распределяются относи-
тельно равномерно в виде разрознен-
ных клеточных гнезд, разделенных
спиральными клеточными полями. У
детей с поражением гем и мел и ческой
эпифизарной хондродисплазией кос-
тей предплечья и с формированием
косорукости после резекции костно-
хрящевых образований целесообраз-
но производить остеотомию пора-
женной укороченной локтевой кости
с последующим наложением дистрак-
ционного аппарата Илизарова для ее
удлинения и выведения кисти в пра-
вильное физиологическое положение.
Таким образом, необходимо про-
изводить раннее оперативное вмеша-
тельство до появления нарушений
функции а сустааах и вторичных де-
формаций кисти, предплечья и плеча.
ЭКЗОСТОЗНАЯ ХОНДРОДИСПЛАЗИЯ
Экзостозную хондродисплазию
относят к числу довольно широко
распространенных заболеваний у де-
тей и подросткоа. Так, по данным
различных авторов, костно-хрящевые
экзостозы составляют от 16,2% до
44% от числа всех доброкачествен-
ных опухолей, опухолеподобиых и
диспластических поражений скелета.
Это порок развития эпифизарного
хряща, выражающийся в появлении
разрастаний в метафизарных и мета-
диафизарных частях кости. В то же
аремя, отождествлять экзостозы с
опухолевыми разрастаниями ие сле-
дует; термин «экзостоз» следует ос-
тавить лишь для бугристых выступов
на поверхности кости, так как диф-
ференцировать их по патогенезу и
гистогенезу от остеофитов ие всегда
возможно.
Экзостозкые заболевания костей скелета
известны с глубокой древности: характерные для
этого изменения были обнаружены в скелетах
человека периода неолита, а также прн раскоп-
ках у питекантропа. Упоминание об экзостозах,
к которым причисляли все костные опухоли,
встречаются в трудах времен Галена, Гиппокра-
та. Парацельса. Первые же описания костно-
хрящевых экзостозов хак заболевания принад-
лежат итальянскому врачу R.Gocienius (1740). И
понадобилось почти 100 лет, прежде чем было
дано классическое описание структуры экзостоза
[Cooper, 1837]. Позднее Bergman п Riche (1841)
стали рассматривать множественные экзостозы
как самостоятельное заболевание. В 1856 г.
Weber, на основании опубликованных данных п
собственных наблюдений, детально изложил
клиническую картину и хирургическое лечение
этого патологического состояния, делая попытку
объяснить этиологию и патогенез.
Существенный вклад в изучение множест-
венных костно-хрящевых экзостозов сделал круп-
нейший французский хирург Ollier (1899),
В нашей стране из наиболее ранних работ,
посвященных этой проблеме, можно упомянуть
исследования С.П.Вертоградова (1897), А.В.Ти-
хоновавича (1904), И.И. Кравченко (1909).
Этиология. Этиология заболева-
ния до настоящего времени остается
неясной. Хотя этиологии костно-хря-
щевых экзостозов посвяшены много
публикаций, полного единства взгля-
дов среди исследователей до спх пор
не наблюдается. Особенно это каса-
ется солитарных и множественных
ЭКЗОСТОЗОВ.
Что касается первых, то один
исследователи причисляют их к опу-
холям, другие считают, что это дис-
пластические процессы, пограничные
с опухолями [Языков Д.К., 1982].
Некоторые авторы считают, что ве-
дущую роль в возникновении оди-
ночных экзостозов играет травма.
О наследственном характере
МЭХД известно довольно давно, с
середины XIX в., когда Stanly (1849)
описал семью, в которой экзостозы
имели место у представителей трех
поколений. Другие исследователи об-
наружили экзостозы у 15 нз 30
805
ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
506. Рост экзостоза в направлении к сере-
дине диафиза кости.
представителей одной семьи (4 поко-
ления). Более поздние генетические
исследования установили факт на-
следственной передачи этого заболе-
вания (аутосомно-доминантный тип
наследования). Авторы отмечают,
что чаще передача идет по мужской
линии.
Клиническое течение костно-хря-
щевых экзостозов зависит от их
эволюции в различные возрастные
периоды. Хрящевые клетки эпифи-
зарной ростковой зоны при нарушен-
ном гистогенезе начинают продуци-
ровать костное вещество не строго
перпендикулярно к ростковой линии,
т. е. по оси кости, а в сторону, что
вызывает образование костно-хряще-
вых выступов. По мере роста кости
они отодвигаются от эпифизарной
зоны и у старших детей наблюдаются
уже в области метафизов и даже
диафизов. Экзостозы всегда имеют
определенное направление — к сере-
дине кости в отличие от истинных
опухолей, растущих беспорядочно
(рнс. 506). С ростом экзостоза его
хрящевая ростковая ткань отодвига-
ется от основания экзостоза и ока-
зывается на вершине его в виде
хрящевой покрышки. Отличительной
особенностью экзостозов у детей
является их рост параллельно росту
скелета, преимуществен ио на костях,
обладающих наиболее интенсивным
ростом. В зависимости от размеров
выступающей части экзостозов вы-
деляют три группы:
1) умеренно выраженные (чаще
встречаются у детей дошкольного
возраста);
2) выраженные (отмечаются пре-
имущественно у детей 7—12 лет);
3) резко выраженные (встречают-
ся в основном в более старшем
возрасте).
Чаще всего экзостозы локализу-
ются в дистальных частях предпле-
чья. Солитарные экзостозы поража-
ют только одну из костей предпле-
чья, множественные — как одну, так
и обе кости.
После завершения роста скелета
рост экзостозов практически прекраща-
ется. Время появления первых призна-
ков заболевания колеблется в широких
пределах (в среднем составляет 5—8
лет). Чаще всего первым симптомом
заболевания является появление опухо-
левидного образования в области ме-
тафиза пораженной кости. В некоторых
случаях заболевание проявляется толь-
ко после формирования вторичных
деформаций костей и суставов.
Больные с солитарными экзостоза-
ми предъявляют жалобы па наличие
опухолевидного образования в области
метафиза пораженной кости. Иногда
при давлении экзостоза на мягкие ткани
возникают болевые ощущения. При
внешнем осмотре больные с солитар-
ными экзостозами, как правило, не
отличаются от здоровых детей. Наи-
более часто экзостозами поражаются
отделы скелета, обладающие большой
потенцией роста — проксимальная
треть плечевой и дистальная треть
локтевой костей. При пальпаторном
исследовании определяется костной
плотности опухолевидное образование,
имеющее узкое или широкое основание.
Развитие костей, из которых ис-
ходят экзостозы, нарушается; они
часто укорачиваются и искривляют-
ся, что вызывает различные дефор-
мации
806
ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ХОНДРОДИСПЛАЗИЯХ
Классификации экзостозной хондродисплазии
М. В. Вол ко на
I. Солитарные экзостозы.
2. МЭХД.
По виду экзостозов: узкобазальпые, шнро-
кобазальпые. муфто образны с.
По развитию экзостозов: неосложненные,
пролиферирующие, озлокачествлснныс.
Плечевая кость. При солитарной
форме заболевания плечевая кость
поражается в проксимальной части
и преобладают холмовидиыс и крюч-
ковидные формы экзостозов с пре-
имущественной локализацией по пе-
редней н заднемедиальной поверхно-
стям плечевой кости. При множест-
венной форме заболевания наиболее
часто встречаются шаровидные и
муфтообразные экзостозы с проник-
новением хрящевой ткаии в глубь
кости. Экзостозы данной локализа-
ции, даже несмотря на свои большие
размеры, редко вызывают выражен-
ные деформации. Отмечаются угло-
вые деформации в пределах 10—15°,
которые не нуждаются в коррекции
и самопроизвольно нивелируются по-
сле удаления образований
Предплечье. Поражение дисталь-
ного конца лучевой костн ведет к
нарушению роста эпифиза, укороче-
нию кости и в результате — к луче-
вой косорукости, а прн нарушении
роста локтевой кости могут произой-
ти искривления лучевой костн и
вывих ее головкн. Рост экзостозов в
сторону парной костн может вызвать
ее искривление, а в некоторых слу-
чаях даже патологический перелом.
Клиническая картина МЭХД у
детей и подростков весьма многооб-
разна с поражением костей скелета
и множественными прогрессирующи-
ми деформациями костей и суставов,
вызывающими нарушение функции
опорно-двигательного аппарата. Де-
формации в отличие от таковых при
солитарных экзостозах более выра-
жении, в ряде случаев им сопутст-
вуют укорочения или искривления
как пораженных, так и близлежащих
костей. Первые признаки заболева-
ния прн МЭХД появляются значи-
тельно раньше, чем при солитарных
экзостозах, но больные обращаются
за медицинской помощью несколько
позже, чем больные с солитарными
экзостозами, так как оии привыкают
к своему заболеванию. Пациенты
часто жалуются на косметические
изъяны, повышенную утомляемость
к концу дня. При наличии вторичных
деформаций скелета их беспокоят
ограничение движений в пораженных
суставах, укорочение нли искривле-
ние сегментов.
Системный характер поражения
костей при МЭХД в ряде случаев
приводит к их локальному или гене-
рализованному укорочению. К ло-
кальным укорочениям относятся уко-
рочения отдельных пальцев кисти,
плечевой костн, костей предплечья.
Они вызывают в основном космети-
ческие нарушения. Однако при неко-
торых из них возможно развитие
функциональных нарушений.
Генерализованное укорочение
длинных трубчатых костей у дегей
клинически проявляется низкоросло-
стью. Деформации костей и сусгавов
при МЭХД на определенной стадии
приводят к возникновению вторич-
ных изменений в мышечной системе.
На этом фоне у больных разанваются
статические деформации скелета —
сколиотическая установка позвоноч-
ника. У некоторых больных МЭХД
сочетается с дисплазией и пороками
развития других органов и снегем.
Сочетание МЭХД с умственной от-
сталостью известно под названием
синдрома Лангер — Гидиона типа 2
(трихорино фалангеальная диспла-
зия). Степень умственной отсталости
может быть различной — от незна-
чительного отклонения до резкого
снижения интеллекта.
В зависимости от размеров и
локализации экзостозов находится н
807
ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
507. Вывих головки лучевой кости вследствие
задержки роста локтевой кости (а) и еарусная
деформация предплечья (6).
степень деформации костей предпле-
чья.
При поражении обеих костей чаще
всего наблюдаются укорочение пред-
плечья и нарушение его формы с
минимальным ограничением функции
в лучезапястном суставе.
При локализации экзостозов на
локтевой кости асимметрия в росте
костей предплечья вызывает развитие
локтевой косорукости со значитель-
ным сиижением амплитуды отведе-
ния кисти.
Локализация экзостозов на луче-
вой кости приводит к развитию
лучевой косорукости с ограничением
приведения кисти.
Наличие экзостозов костей пред-
плечья сказывается и на функции
локтевого сустава: появляется сги-
бательная контрактура. Ее причи-
ной может быть локализация экзо-
стозов в проксимальной части пред-
плечья.
При локализации экзостоза в дис-
тальной части локтевой кости на-
блюдается вывих головки лучевой
костн из-за задержки роста локтевой
кости (рис. 507, а).
Различные причины наблюдают-
ся у детей с варусной деформацией
предплечья. Так, при локализации
экзостоза на локтевой кости и его
преимущественном росте вовнутрь
он давит на лучевую кость, которая
деформируется под углом, открытым
в стороиу отклоненной кости. Если
экзостоз вызывает значительную за-
держку роста локтевой кости, а
связочный аппарат лучезапястного и
локтевого суставов функционально
устойчив, то лучевая кость искрив-
ляется силой механической тяги
укороченной локтевой кости
(рнс. 507, б).
Рентгенологический метод иссле-
дования включает в себя как харак-
теристику самих экзостозов, так и
оценку видов и степени тяжести
косорукости или деформации пред-
печья.
Классификация признаков экзостозов, видов
и степени тяжести деформаций предплечья
при экзостозиой хондродисплазии
Размер основания » высоты:
— маленькие (< 1 см);
— средние (от 1,5 см до 3 см);
— большие (>3 см).
Форма (соотношение высоты и основания):
— узкобазальные (высота > основания);
— шнрокобазальные(основание> высоты);
— объемные (высота « основанию);
— муфтообразные (полностью окружают
кость).
Степень зрелости:
— незрелые (участок обызвествления зани-
мает меньше половины объема);
— среднезрелые (участок обызвествления
сочетается с окоченением основания);
— зрелые (полностью выполнены костной
тканью).
Степень активности:
— активные (связанные с ростковой зоной);
— неактивные (находятся на удалении от
ростковой зоны).
Деформация предплечья:
Степень укорочения костей предплечья:
— легкая (< I см);
— выраженная (от 1,5 см до 3 см);
— резко выраженная (>3 см).
808
ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ХОНДРОДИСПЛАЗИЯХ
По этиологии:
— деформация, обусловленная наруше-
нием роста пораженной кости и дав-
лением па соседнюю кость;
— деформация, обусловленная про-
дольным ростом, сопровождающим-
ся нарушением анатомических соот-
ношении в лучевом и локтевом суста-
вах;
— сочетание утих двух деформаций.
Степень косорукости:
— I — одна кость укорочена, вторая без
изменсппн:
— II — одна кость укорочена, вторая
искривлена с углом 170—145°
— Ill — укорочение одной кости в соче-
тании с подвывихом другой в лучеза-
пястном или локтевом суставах;
— IV — укорочение одной кости в соче-
тании с искривлением и вывихом дру-
гой в лучезапястном или локтевом
суставах
Кисть. Костн кнсти поражаются
реже, поражаются в основном сред-
ние н дистальные фаланги пальцев,
наступает укорочение пальцев кнсти
и развивается «квадратная» кнеть.
Беспокойства причиняют подногте-
вые экзостозы.
Морфологические исследовании
макро- и микропрепаратов экзосто-
зов выявляет хрящевой чехол экзо-
стоза, выполненный гиалиновым хря-
щом с процессом энхондрального
окостенения. В экзостозах прослежи-
ваются хрящевые клетки, располо-
женные между костными балками;
между хрящевыми клетками распо-
лагаются островки костного мозга и
отложения извести. У оснований эк-
зостозов наблюдается компактная
кость, сливающаяся с корковым сло-
ем материнской костн (при солитар-
ных экзостозах) нли губчатая кость,
незаметно сливающаяся с губчатой
костью метафиза прн МЭХД. Био-
химические исследования не обнару-
живают отклонений от показателей
возрастной нормы даже при множе-
ственных экзостозах. Морфологиче-
ский метод может быть информатив-
ным в плане дифференциальной ди-
агностики.
Диагностика. Одним из основных
методов диагностики при экзостоз-
иой хондродисплазии является рент-
генологический. Рентгенодиагности-
ка позволяет выявить не только
характер заболевания, его форму, но
и уточнить локализацию, распро-
страненность поражения, направле-
ние роста экзостоза.
В начале своего развития экзо-
стозы располагаются вблизи от эпи-
физарной хрящевой пластинки со
стороны метафиза. С ростом костн
экзостоз смещается от эпнфнза и у
детей старшего возраста он может
располагаться в диафизарной части
кости. Таким образом, по отдален-
ности экзостоза от эпнфнза можно
судить о давности его появления. По
направлению роста экзостоза можно
определить, от какого эпифиза он
исходит.
На рентгенограмме выделяют ко-
стную ножку экзостоза (достаточно
плотную при одиночном поражении
и более порозиую при МХЭД) н
тело, выполненное губчатой костью
и обызвествляющимся хрящом. До-
вольно часто иа вершине экзостоза
можно видеть хрящевой чехол —
источник эпнфнзврного роста экзо-
стоза.
Форма экзостозов зависит от нх
локалнции. В проксимальной трети
плечевой и дистальной трети боль-
шеберцовой костей экзостозы по
большей части «холмовидиые» —
имеют широкое основание. В дис-
тальной трети бедренной и верхней
трети большеберцовой костей они
имеют преимущественно узкую длин-
ную ножку. Для проксимального
метафиза малоберцовой кости, дис-
тального конца локтевой костн и
области малого вертела бедренной
костн характерны «шаровидные» эк-
зостозы. Такая четко сохраняющаяся
закономерность формы объясняется,
очевидно, особенностями строениями
той нлн иной кости, нх эпифизарных
809
ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
508. Рентгенограмме предплечья бального с
локтевой косорукостью.
зои и связана с точками прикрепле-
ния мышц.
Рентгенологическая картина ко-
стно-хрящевых экзостозов характе-
ризуется четкостью рисунка, обу-
словленной компактной костной пла-
стинкой, окружающей экзостоз в
виде скорлупы. Строение экзостоза
напоминает строение трубчатой кос-
ти: корковый слой, мягкое содержи-
мое и хрящевая ростковая шляпка.
Следует особо подчеркнуть, что эк-
зостоз ие растет поверх коркового
слоя кости, а является непосредст-
венной составной частью «материн-
ской» кости, корковый слой которой
переходит в корковый слой экзосто-
за. Этим экзостозы коренным обра-
зом отличаются от любой истинной
опухоли.
На рентгенограммах сегментов
конечностей, имеющих парные кос-
тн, видно, что деформация возникает
не только в результате непосредст-
венного роста экзостоза, но и вслед-
ствие сдавления соседней части пар-
ной кости, которая от длительного
давления уплощается. Костномозго-
вой канал в ней или значительно
сужается, или полностью исчезает,
кость резко искривляется, вплоть до
ее патологического перелома. Под
влиянием давления экзостоза дис-
тального конца лучевой кости на
локтевую кость головка последней
вывихивается и возникает лучевая
косорукость (деформация типа Ма-
делунга). При расположении экзосто-
зов в нижней трети локтевой кости
развивается локтевая косорукость
(рис. 508).
Рентгенологические исследования
позволяют выявить и влияние роста
самого экзостоза на эпифизарную
пластинку. Так, в одних случаях
экзостоз непосредственно сдавливает
зону роста, как бы поглощая ее своей
тканью, в этих случаях рост кости
или замедляется, илн имеет патоло-
гическое направление. В других слу-
чаях экзостозы сочетаются с пороком
развития зоны роста кости; наблю-
даются более раннее закрытие зон
роста, преждевременная оссификация
хряща.
Некоторые авторы обращают вни-
мание на то, что при МЭХД вслед-
ствие множественности поражения эк-
зостозами даже в пределах одной
кости имеется нарушение моделирова-
ния метафизарной части, что прояв-
ляется утолщением и искривлением
этой области. Укорочение костей обу-
словлено тем, что зона роста тратит
часть своей энергии на рост экзосто-
зов. Укорочение одной парной кости
приводит к компенсаторному искрив-
лению соседней. Таким образом, один
810
ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ХОНДРОДИСПЛАЗИЯХ
и тот же вид деформации, например
косорукость, может быть вызван раз-
личными причинами.
Рентгенологические исследования
с привлечением результатов радио-
нуклидного, морфологического и
биохимического исследований позво-
ляют выделить экзостозы с повышен-
ной и «нормальной» активностью.
Первые растут довольно быстро и
быстро приводят к различным ос-
ложнениям и образованию вторич-
ных деформаций. Рентгенологически
они характеризуются неровностью
контуров и нечеткостью границ, име-
ют иегомогеинуюю структуру и из-
мененную структуру подлежащей ма-
теринской кости. Процессы оссифи-
кации хрящевой ткани на верхушке
этих экзостозов выражены слабо.
Рост экзостозов, обладающих
«нормальной» активностью: напро-
тив, сбалансирован с ростом мате-
ринской костн. На рентгенограммах
контуры у них ровные, границы
четкие, структура губчатая, корко-
вый слой яаляется продолжением
коркового слоя материнской кости.
Такие экзостозы редко достигают
больших размеров, рост их заканчи-
вается с ростом материнской кости,
оии редко вызывают аторичиые де-
формации скелета.
Дифференциальная диагностика.
Необходимо дифференцировать кост-
но-хрящевые экзостозы от гетерото-
пических оссификатов и оссифицирую-
щен гематомы, возникающих после
травм. Иногда МЭХД принимают за
оссифицнрующий миозит, особенно на
ранних стадиях заболевания. Здесь
следует помнить, что при экзостозной
хондродисплазии редко развиваются
тяжелые контрактуры и исключитель-
но редко поражается позвоночник.
Лечение. Лечение больных с эк-
зостозиой хондродисплазией — опе-
ративное.
Показания к операции. Абсолют-
ные показания: сдавления сосудов,
нервов и других органов, трансфор-
мация экзостоза в хондрому, тенден-
ция к образованию деформаций, ог-
раничение движений в суставе, пере-
лом иожки экзостоза, наличие экзо-
стоза с повышенной активностью
роста.
Относительные показания — кос-
метический дефект, образование сли-
зистой сумки над экзостозом.
Операции резекции экзостозов
имеют определенные особенности в
зависимости от их локализации. Так,
при локализованном экзостозе (рас-
положенном на одной или двух
поверхностях кости) его отделяют от
материнской кости вместе с надко-
стницей и хрящевым компонентом.
Очень важен визуальный контроль
за наличием остатков хрящевой тка-
ии, проникшей в собственную кость,
при обнаружении таких остатков
производят резекцию до здоровой
костной ткаии (рис. 509). Муфтооб-
разный (циркулярно располагающий-
ся) экзостоз удаляют ретроградно со
всех сторон. Локализация экзостозов
по заднемедиальной и медиальной
поверхности плечевой костн чаще
проксимальной части является пока-
занием для их резекции по методике
В.Л.Андрианова (1981). Суть опера-
ции заключается в поднадкостничной
поперечной остеотомии проксималь-
ной части плечевой кости дистальнее
экзостоза на границе верхней и сред-
ней третей сегмента, конец прокси-
мального фрагмента выводят в рану.
Ретроградно удаляют экзостозы. По-
сле удаления экзостозов отломки пле-
чевой кости фиксируют пластиной.
Операция удлинения костей имеет
следующие варианты:
1) простое удлинение укорочен-
ной кости;
2) удлинение, сочетающееся с уст-
ранением сопутствующих деформа-
ций (подвывиха или вывиха головки
лучевой кости, искривления парной
кости предплечья, девиации кисти).
811
ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
509. Резекций экзостоза, расположенного на
поверхности кости.
1 — пиния резекции; 2 — хрящевая покрышка; 3 —
материнская кость.
Естественно, что при удлинении
укороченной кости в сочетании с
устранением сопутствующих дефор-
маций выбор операционной методи-
ки варьирует в зависимости от сте-
пени тяжести этих деформаций.
При косорукости I степени пора-
женная кость укорочена, вторая —
без изменения, производят только
удлинение пораженной кости. Высту-
пающую часть экзостоза резецируют,
производят косую остеотомию уко-
роченной локтевой кости через ос-
тавшуюся часть экзостоза и накла-
дывают дистракционно-компресси-
онный аппарат для удлинения и
коррекции предплечья. Две взаимно
перекрещивающиеся спицы Киршне-
ра проводят через проксимальный
метафиз локтевой костн, две — через
дистальный. Монтируют аппарат
Илизарова из двух колец. Дистрак-
цию осуществляют по 0,75 мм/сут
(по 0,25 мм три раза в сутки);
продолжительность дистракции оп-
ределяется степенью укорочения лок-
тевой кости (рис. 510, а).
Для профилактики рецидива уко-
рочения, учитывая возможную гипо-
функцию ростковой зоны, по пока-
заниям проводят гиперкоррекцию
укорочения, величина которой опре-
деляется возрастом ребенка, т. е.
активностью продольного роста. У
детей до 8 лет величина гиперкор-
рекции удлинения колеблется в пре-
делах 1,5—1,8 см, в возрасте 9—12
лет — в пределах 1 см; в более стар-
шем возрасте гиперкоррекцию удли-
нения ие производят.
Для исключения замедленного
формирования регенерата использу-
ют экзостоз в качестве пластического
материала [Ходжаева Л.Ю., Позде-
ев А.П., 1999].
Экзостоз с надхрящницей отсека-
ют у основания, смещают вместе с
питающими сосудами кнаружи, а
затем, после поперечной остеотомии
пораженной кости, укладывают на
прежнее место. Последующая дист-
ракция обеспечивает как удлинение
укороченной кости, так и смещение
экзостоза в зону дефекта. Темп ди-
стракции в этом случае может быть
ускорен: 4 раза по 0,25 мм/сут
(рис. 510, б).
При косорукости II степени лок-
тевая кость укорочена, лучевая ис-
кривлена. На уровне дистального
метадиафиза или диафиза выполняют
корригирующую косую остеотомию
во фронтальной плоскости искрив-
ленной лучевой кости на вершине
деформации. Далее выполняют ко-
сую остеотомию на уровне экзостоза,
расположенного в области дисталь-
ного метадиафиза локтевой кости. В
положении достигнутой коррекции
фрагменты лучевой кости на уровне
остеотомии фиксируют двумя спица-
ми с опорными площадками, прове-
денными во встречном направлении.
Одну спнцу Киршнера проводят че-
рез обе кости предплечья в области
проксимального метафиза, одну —
через метафиз локтевой кости. Мон-
тируют аппарат Илизарова из трех
колец. Темп дистракции на уровне
812
ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ХОНДРОДИСПЛАЗИЯХ
510. Схемы удлинения кости предплечья при
косорукости I степени (а) и удлинения кости
с использованием костно-хрящевого экзосто-
за в качестве пластического материала (б),
а: 1—костно-хрящевой экзостоз; 2—линия остео-
томии через экзостоз и материнскую кость; 3 —
спицы дистракционно-компрессионного аппарата; б:
1 — диафиз укороченной кости; 2— костно-хряще-
вой экзостоз; 3—пиния остеотомии у основания
экзостоза; 4—пиния поперечной остеотомии ме-
тадиафиза укороченной кости; 5—надхрящница и
сосуды, питающие экзостоз; 6—надкостница.
остеотомии локтевой кости начина-
ется с 5—6-го дня после операции
по 0,25 мм 3 раза в сутки. Аппарат
Илизарова снимают после сращения
фрагментов лучевой кости и форми-
рования корковых пластинок в об-
ласти регенерата (рнс. 511).
Лечение больных с косорукостью
III степени предусматривает устране-
ние косорукости путем удлинения
укороченной локтевой кости, а также
устранения вывиха головки лучевой
костн (рис. 512, а) путем низведения
ее методом дистракционного остео-
синтеза.
Техника операции. Через прокси-
мальный метафиз локтевой кости
проводят две перекрещивающиеся
спицы Киршнера. Две перекрещи-
вающиеся спицы проводят через
среднюю треть лучевой кости. Две
перекрещивающиеся спицы проводят
через дистальный метафнз локтевой
кости. Штангами с резьбой соединя-
ют проксимальное и среднее кольца,
а также проксимальное и дистальное
кольца. Методом дистракционного
остеосинтеза по 0,25 мм три раза в
сутки производят удлинение локте-
вой кости и низведение лучевой
кости. Устранение вывиха головки
лучевой кости прослеживают как
клинически, так и рентгенологиче-
ски. После устранения вывиха голов-
ки лучевой кости дистракцию на
уровне проксимального и среднего
колец прекращают, а удлинение лок-
тевой кости продолжают до устра-
нения косорукости.
Целью лечения детей с косоруко-
стью IV степени являются устранение
вывиха головки лучевой кости и ее
деформации иа протяжении диафиза,
удлинение локтевой кости.
Техника операции. Из переднена-
ружного доступа производят косую
остеотомию лучевой кости во фрон-
тальной плоскости иа вершине де-
формации. Из внутреннего доступа
осуществляют остеотомию локтевой
костн в проекции расположенного в
дистальной метадиафизарной части
лучевой костн. Устраняют искривле-
ние лучевой кости и осуществляют
остеосинтез ее фрагментов проведен-
8/3
ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
511. Схема коррекции искривленной кости е
сочетании с удлинением укороченной кости
предплечья при косорукости II степени.
1—линия остеотомии деформированной кости; 2—
фиксирующие винты; 3—линия остеотомии через
экзостоз; 4—спицы дистракционно-компрессионно-
го аппарата.
ними во встречном направлении спи-
цами с опорными площадками или
двумя винтами, проведенными через
оба фрагмента. Раны зашивают. Че-
рез проксимальный метафиз локте-
вой кости проводят две перекрещи-
вающиеся спицы. Две спицы прово-
дят через дистальный фрагмент лок-
тевой костн При остесинтезе фраг-
ментов лучевой кости винтами через
ее среднюю треть проводят две пе-
рекрещивающиеся спицы. Монтиру-
ют аппарат Илизарова из трех колец.
Дистракцию начинают иа 6-е сутки
по 0,25 мм трн раза в сутки до
устранения вывиха головки лучевой
кости и восстановления длины лок-
тевой кости. Аппарат Илизарова
снимают после сращения лучевой кос-
ти и формирования костной ткани в
области дистракционного регенерата
локтевой костн (рнс. 512, б, в).
Лучевая косорукость. Техника
операции. Монтируют дистракцион-
но-компрессионный аппарат из двух
колец на предплечье н одного полу-
кольца — на кисть (спнцу проводят
через I—IV пястные костн). Два
кольца соединяют между собой тре-
мя дистракционными штангами, а
полукольцо — с дистальным коль-
цом. Удлинение лучевой кости осу-
ществляют между дистальным и про-
ксимальным кольцами, а устранение
вывиха или подвывиха головки лок-
тевой костн — одновременно между
дистальным кольцом и полукольцом
(рис. 513).
Таким образом, оперативное ле-
чение детей и подростков с МЭХД
проводят поэтапно, с учетом всех
имеющихся деформаций и осложне-
ний, возраста больного. С ортопе-
дической точки зрения, оно должно
быть завершено к моменту оконча-
ния роста скелета. Успех оператив-
ного лечения зависит от сроков его
выполнения и, следовательно, от
сроков диагностики заболевания.
Своевременное проведение профи-
лактических оперативных вмеша-
тельств позволяет предупреждать
дальнейшее прогрессирование дефор-
маций верхней конечности и других
осложнений.
Диспансеризация детей и подро-
стков с экзостозной хондродисплази-
ей. Диспансеризация больных с эк-
зостозной хондродисплазией дает
возможность наблюдать за их состоя-
нием в динамике и при необходимо-
сти своевременно предпринять лечеб-
но-профилактические мероприятия.
Больных с солитарными экзостозами
при соответствующих показаниях на-
правляют иа оперативное лечение и,
спустя год после операции, осматри-
вают повторно для выявления при-
814
ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ХОНДРОДИСПЛАЗИЯХ
512. Схема удлинения укороченной локтевой
кости с одновременным устранением нару-
шений анатомических соотношений в локте-
вом суставе при косорукости III степени (а)
и с одновременной корригирующей остеото-
мией лучевой кости при косорукости IV сте-
пени (б, в).
а: 1—линия остеотомии через экзостоз; 2—спицы
дистракционно-компрессионного аппарата; б, а:
1 — линия остеотомии искривленной кости; 2—линия
остеотомии через экзостоз,* 3—спицы дистракци-
онно-компрессионного аппарата.
513. Схема удлинения лучевой кости с одно-
временным устранением нарушений анато-
мических соотношений е лучезапястном су-
става.
1—линия остеотомии через экзостоз лучевой
кости; 2 — спицы дистракционно-компрессионного
аппарата; 3—спица через пястные кости кисти.
знаков рецидива процесса. При от-
сутствии таковых и исключении мно-
жественной формы заболевания их
считают практически здоровыми.
Несколько иначе обстоит дело
при МЭХД. При обнаружении забо-
левания у больного (пробаида) путем
опроса составляют родословное де-
рево. Уже на этом этапе исследования
удается заподозрить данное заболе-
вание у некоторых членов семьи
больного и его родственников. Уточ-
няют адрес сибсов (братьев и сестер)
больного, других членов его семьи
и родственников. Всех их вызывают
иа осмотр и подвергают клиническо-
му обследованию. При отсутствии
внешних признаков заболевания про-
водится рентгенологическое исследо-
вание отделов скелета, обладающих
наибольшей потенцией роста. Это
дает возможность диагностировать
бессимптомное течение заболевания.
Все больные с МЭХД подлежат
динамическому наблюдению на про-
тяжении всей жизни. Для страдаю-
щих экзостозной хондродисплазией
нежелательны физиотерапевтические
процедуры и назначение биостиму-
ляторов.
ДИСХОНДРОПЛАЗИЯ
(БОЛЕЗНЬ ОЛЛЬЕ)
Сущность дисхондроплазии со-
стоит в замедленной и извращенной
оссификации примордиального хря-
ща. Известно, что хрящевой скелет
плода постепенно оссифицируется.
Процесс окостенения продолжается
и в первые годы постиатальиого
периода развития. При дисхондро-
плазии в метафизарных и диафизар-
ных частях костей остаются участки
эмбрионального гиалинового хряща,
не замещенные костью, что указыва-
ет иа начало заболевания в раннем
периоде эмбриогенеза на 3—6-м ме-
815
ДИСППАСТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
сяце. Дисхондроплазия может прояв-
ляться в любой кости вторичного
окостенения, проходящей через хря-
щевую стадию. По данным М.В.Вол-
кова (1968), это патологическое со-
стояние астречается в 4% случаев от
числа всех диспластическнх и опухо-
левых процессов у детей. Заболевание
клинически, рентгенологически и да-
же гистологически может симулиро-
вать хрящевую опухоль.
Впервые это заболевание описано
лионским хирургом Ollier в 1899 г.,
именем которого впоследсвие она и
стала называться. Имеются указания
на то, что подобное исследование
было сделано на два года раньше
русским врачом М.Г.Агаджаиовым
на заседании Кавказского медицин-
ского общества, где он демонстри-
ровал больного 14 лет с дисхондро-
плазией. Одно из первых описаний
заболевания у взрослых дал А.А.Ры-
баковскнй (1900). К этому же году
относится диссертация Molin, учени-
ка Ollier, в которой приводится
только два наблюдения: одно собст-
венное и второе описанное Destot и
N ove-G osserand (1899). В 1964 г.
А.А.Аренберг предложил классифи-
кацию этого заболевания, которая в
значительной степени уточняла клас-
сификацию Шинца— Коччи. В ос-
нову этой классификации положен
принцип локализации очагов пора-
жения:
1-я форма — акроформа — пора-
жение костей кистей и стоп;
2-я форма — моиомелическая —
поражение костей одной конечности
с прилегающей частью тазового или
плечевого пояса;
3-я форма — односторонняя или
преимущественно односторонняя;
4-я форма —двусторонняя.
В.А.Штурм (1968) различал три
типа заболевания: одиночный, при
котором поражается один сегмент
нлн одна конечность, односторонний
и множественный. В ЦИТО М.В.Вол-
ков (1974) наблюдал более 150 боль-
ных с дисхоидроплазней, па основе
которых дал классификацию болез-
ни. По распространенности пораже-
ния он также различал три формы
дисхоидроплазии: монооссальиую
(поражение одной кости), олигоос-
сальиую (поражение 2—3 костей),
полиоссальиую (поражение 4 костей
и более).
На врожденный характер заболе-
вания указывают ранний возраст
детей, так как оно выявляется у
новорожденных и грудных детей.
Что касается наследственного ха-
рактера дисхоидроплазии, то боль-
шинство авторов его не подтвержда-
ют. А.А.Аренберг при изучении
анамнеза 49 больных с днехоидро-
плазией установил, что у 29 — воз-
раст родителей превышал 30 лет. Это
соответствует общепризнанному мне-
нию об увеличении частоты пороков
развития среди лиц, родившихся от
родителей старше 30 лет [Burlier,
1962].
Этиология болезни Оллье до сих
пор ие установлена. По мнению
Cattaneo и соавт. (1987), хрящевая
ткань в метафизарноЙ н диафизарной
области остается в хрящевом состоя-
нии и ее тенденция к оссифнкацин
выражена слабо. С.А.Рейнберг (1964)
считает, что пролиферация энхонд-
рального хряща происходит, вероят-
но, вполне нормально, но дальней-
шие фвзы обызвествления и окосте-
нения развивающегося хряща во вре-
мя роста кости в длину ие наступает,
поэтому в метафизах длинных труб-
чатых костей остаются неокостеиев-
шие хрящевые массы. М.В.Волков и
соавт. (1982) отмечают, что при
дисхоидроплазии может быть пора-
жена практически любая кость вто-
ричного окостенения, проходящая
через хрящевую стадию. Этим и
объясняется разнообразие в распро-
странении хрящевых очагов как в
одной кости, так и в нескольких в
816
ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ХОНДРОДИСПЛАЗИЯХ
виде множественных участков.
А.П.Крпсюк и соавт. (1987) указы-
вают, что сущность патологических
изменений в участках поражения
сводится к нарушению обызвествле-
ния и резорбции хряща эпифизарной
пластинки с увеличением ее в на-
правлении метафиза в сочетании с
пролиферацией и персистенцией хон-
дроцитов. Эти изменения происходят
одновременно с ростом костей в
длину, вследствие чего пораженные
участки смещаются по оси к мета-
физу и даже к диафизу, занимая
центральное или периферическое по-
ложение.
Клиническая картина. Первые
признаки заболевания могут поя-
виться у детей в возрасте от 2 до
10 лет. Такой большой интервал
клинических проявлений заболева-
ния в возрастном аспекте связан с
разной локализацией поражения.
Раньше всего заболевание проявля-
ется при поражении нижних конеч-
ностей. В большинстве случаев боль-
ные обращаются к врачу по поводу
хромоты или в связи с искривлением
нижних конечностей. Иногда паци-
енты обращаются прн патологиче-
ских переломах измененной кости.
Поражение костной системы варьи-
рует от одной до 95 костей. По
частоте поражения костей верхней
конечности, по нашим наблюдениям,
отмечается следующая картина: фаланги
пальцев кисти — 122, лопатка —18,
плечевая—76, лучевая — 38, локте-
вая — 31 (рис. 514).
Наиболее часто очаги эмбрио-
нальной ткаии больших размеров
располагаются а области прокси-
мальной части плечевой и дисталь-
ной части лучевой или локтевой
костей. Наличие хрящевых очагов
вызывает изменения формы сегмен-
тов. Могут наблюдаться утолщения
метафизов костей на кистях, на их
тыльной поверхности, утолщения от-
дельных фаланг и плотные опухоле-
514. Локализация поражений скелета при дис-
хондродисплазии.
видные образования сферической
формы иа пальцах. Болей при де-
формации у детей обычно не бывает.
У взрослых могут быть явления
артроза вследствие нарушений ста-
тики и отсутствия равномерной на-
грузки на мыщелки и суставы. Ги-
потрофия мышц отмечается не все-
гда. При значительных деформациях
наблюдается ограничение движений
в крупных суставах и особенно в
суставах кисти. В ряде случаев де-
52 Заказ № 1201
817
ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
515. Дисхондроплвзия.
а—укорочение плечевой хости, хрящ евая ткань
распределяется равномерно по всему диаметру
кости; б — вальгусная деформация и укорочение
плечевой кости.
формация является первым симпто-
мом, по поводу которого родители
больного ребенка обращаются к вра-
чу. С возрастом искривления быстро
прогрессируют, а с увеличением де-
формации заметно отставание в рос-
те ребенка. Постоянным симптомом
дисхондроплазии у детей является
прогрессирующее укорочение конеч-
ности или сегмента. Наиболее тяже-
лые деформации развиваются при
укорочении одной из парных костей
предплечья, из-за неравномерного
роста наблюдаются вторичные де-
формации: деформация типа Маде-
лунга, вывих головки лучевой кос-
ти — при поражении локтевой раз-
вивается локтевая косорукость, при
поражении лучевой кости — лучевая
косорукость, искривление локтевой
кости. Все эти деформации приводят
к тяжелым нарушениям функций как
предплечья, кисти, так и всей верхней
конечности. У больных с деформа-
цией предплечья распространение
хрящевой ткани в толще кости по
всему поперечнику вызывает чаще
только ее укорочение. При краевом
расположении хрящевой ткаии вна-
чале развивается искривление пора-
женной кости, а затем уже отставание
ее в росте.
Плечевая кость. При поражении
плечевой костн расположение очага
хрящевой ткани симметрично по сто-
ронам от средней линии растущей
плечевой кости вызывает преимуще-
ственно укорочение ее. Локализация
очага только по одной стороне ведет,
наряду с общим укорочением, к
вальгусной илн реже к варусной
деформации сегмента (рис. 515).
Локтевая косорукость. Относи-
тельное укорочение локтевой костн
наблюдается в среднем от 3 до 7 см.
По мере наступающего укорочения
818
ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ХОНДРОДИСПЛАЗИЯХ
516. Тяжелые деформации кисти при дисхон-
дроплазии.
локтевой кости и ее искривления раз-
вивается локтевая косорукость с девиа-
цией кисти в одноименную сторону.
В дальнейшем прн продолжающемся
укорочении локтевой кости может на-
чаться искривление лучевой костн под
углом, открытым в сторону отклонения
кисти. При подвывихе головки лучевой
кости, наряду с девиацией кисти, отме-
чается искривление предплечья, ограни-
чение разгибания в локтевом суставе и
ограничение супинационно-пронацион-
ных движений из-за нарушения анато-
мических взаимоотношений костей лу-
чезапястного и локтевого суставов. Вы-
вих головки лучевой кости приводит к
нестабильности предплечья — это нару-
шение непрерывности предплечья как
рычага: вывих головки лучевой кости
со смещением в проксимальной чвсти
предплечья и вывих головки локтевой
кости в дистальной чвсти предплечья.
В.А.Моргун (1973) выделил три
степени локтевой косорукости в за-
висимости от наличия функциональ-
ных и рентгенологических изменений
верхней конечности:
I степень — локтевая кость уко-
рочена, имеется локтевая девиация
кисти, лучевая кость не искривлена;
II степень — имеется укорочение
локтевой кости, локтевая девиация
кисти, лучевая кость искривлена,
головка ее в положении подвывиха,
сгибательная контрактура локтевого
сустава;
III степень — укорочение локтевой
кости, лучевая кость искривлена, го-
ловка ее вывихнута и смещена прокси-
мально, нестабильность предплечья.
Лучевая косорукость обусловлена
медленным отставанием в росте по-
раженной лучевой кости, лучевой
девиацией кисти от 140° до 90° со
значительными нарушениями функ-
ций, которые проявляются в виде
ограничения движений в лучезапяст-
ном суставе, ограничения супннацн-
онно-пронацнонных движений, сни-
жения мышечной силы кисти—де-
формация по типу Маделунга.
Кисты Очень тяжелые изменения
бывают при поражении пальцев кис-
ти (рис. 516). На одном или несколь-
ких пальцах появляются припухлости
в области основной илн средней
фаланг, плотные, безболезненные
при пальпации По степени тяжести
поражение бывает различным — от
небольшого увеличения объема не-
скольких пальцев до резкого увели-
чения почти всех пальцев. Прн ис-
тончении коркового слоя костн в
очаге поражения может произойти
патологический перелом прн незна-
чительной травме.
Клиническая картина болезни
Оллье очень разнообразна и зависит
от места и тяжести поражения.
А.А.Аренберг (1964), изучая клини-
ческую картину дисхондроплазии,
предложил различать скрытое тече-
819
ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
517. Симптом костного козырька при дис-
хондроплазии.
ние, прн котором заболевание обна-
руживают случайно, непрогресси-
рующее течение с маловыраженными
симптомами и наиболее часто встре-
чающееся прогрессирующее течение
с выраженными симптомами.
Дисхондроплазия иногда сочетается
с множественными гемангиомами, раз-
вивающимися часто вне локализации
поражений костей — синдром Маф-
фуччи. По данным ВА.Штурма (1968),
при поражении черепа может наблю-
даться асимметрия лица. Эта деформа-
ция, как и поражение позвонков, не-
специфична. Редко наблюдаются такие
нарушения, сопровождающие пораже-
ния костей, как частичный гигантизм,
недоразвитие отдельных костей, геми-
атрофия лицевого скелета, пигментные
пятна или депигментированные участки
кожи типа витилиго, нейрофиброматоз.
Дисхондроплазия может также соче-
таться с миомой и другими опухолями,
а иногда с экзостозами.
Рентгенологическая картина при
дисхоидроплазии характеризуется
изменением не только структуры
костей, но и их формы. Длинные
трубчатые кости укорочены. В резко
выраженных случаях большая труб-
чатая кость может получить сходство
(из-за укорочения диафиза и вздутых
эпиметафизарных концов) с гимна-
стической гирей. Особенно сильно
отстают в росте н, стало быть,
остаются короткими костн у тех
больных, у которых патологический
процесс начался очень рано. В ме-
тафизарных участках длинных труб-
чатых костей имеются овальные и
веерообразные, каплевидные и удли-
ненные очаги просветления, соответ-
ствующие необызвествленной хряще-
вой ткани. Эти очаги могут иметь
диаметр 1—5 см или достигать раз-
мера гусиного яйца. Почти всегда
заметно более илн менее резкое
дугообразное искривление метафн-
зарного конца в сторону от продоль-
ной оси кости. Наружные концы
кости всегда сохраняют нормальный
гладкий вид и четкость. Периост в
патологическом процессе участия не
принимает. Вокруг больших очагов
могут располагаться множество кап-
левидных удлиненных мелких очагов.
Скопления мелких очагов выявляют-
ся в дистальных метафизах лучевой,
локтевой и плечевой костей, мелких
костях кистей, а также в лопатке.
Нередко эти очаги множественные.
При поднадкостничном расположе-
нии истончение коркового слоя или
полное его отсутствие иа отдельных
участках кости приводит к образо-
ванию козырька в результате нави-
сания над хрящевым очагом края
коркового слоя. Симптом козырька
является характерным рентгенологи-
ческим признаком дисхоидроплазии
у детей (у взрослых в связи с
оссификацией очагов он ие встреча-
ется) (рис. 517). Чем старше больной
с дисхондроплазией, тем сильнее вы-
820
ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ХОНДРОДИСПЛАЗИЯХ
ражена осснфнкация хрящевых оча-
гов. У маленьких детей очаги имеют
однородную структуру. По мере рос-
та появляются зоны уплотнения тка-
ни. У взрослых очаги днсхондропла-
зии постепенно оссифицируются. На
основании этого, некоторые авторы
различают хрящевую стадию, стадию
точечной кальцификации и стадию
полной осснфнкации.
Необходимо проводить в дина-
мике рентгенологическое исследова-
ние, которое может оказать помощь
в определении прогноза заболевания.
У детей старшего возраста очаги
содержат больше костной ткани, они
плотнее и менее опасны для развития
деформации. О благоприятном тече-
нии болезни без последующего уко-
рочения и деформаций свидетельст-
вуют случаи с перемещением очагов
нз метафнзарной зоны в диафизар-
ную, что указывает иа отсутствие
связи с ростковым хрящом. В отдель-
ных случаях днепластический про-
цесс охватывает и эпифизарный
хрящ: его зона приобретает неровные
контуры, ростковая пластинка соеди-
няется с метафизарным хрящевым
очагом. В этих случаях кость растет
в длину неравномерно. Можно также
обнаружить изменения в эпифизе —
его уплощение, что свидетельствует
о присоединении эпифизарной дис-
плазии.
Рентгенологическое исследование
позволяет уточнить вид деформаций
костей, обнаруживаемых прн осмот-
ре больного. Деформации костей,
плоскость искривления кости и уко-
рочение зависят от величины очага
и его расположения по диаметру.
Расположение очага хрящевой ткаии
симметрично по сторонам от средней
линии растущей плечевой костн при-
водит преимущественно к укороче-
нию ее. а локализация очага только
по одной стороне ведет, наряду с
общим укорочением, к вальгусной
деформации сегмента. Причиной де-
формации костей прн болезни Оллье
является неравномерное эксцентрич-
ное поражение ростковой зоны, ве-
дущее к отставанию в росте отдель-
ных частей костн н увеличению ее
толщины. При равномерном пораже-
нии эпифизарной пластинки отмеча-
ется преимущественно задержка рос-
та без изменения осн кости.
Гистологические данные. Прн
гистологическом исследовании уда-
ленной ткаии обнаруживается бога-
тый сосудами эмбрионального типа
гиалиновый хрящ, в котором имеют-
ся участки, отличающиеся своей атн-
пнчностью и полиморфизмом: хря-
щевые клетки неправильной формы,
увеличенные, в одной капсуле по 2—3
клетки, много одиночных хвостатых
(кометообразных) н звездчатых хря-
щевых клеток эмбрионального типа.
Т.П.Виноградова отмечает, что
структура хрящевой ткани в очагах
дисхондроплазнн зависит от их ло-
кализации и интенсивности роста. В
частности, прн расположении очагов
с интенсивным хоидромным ростом
в костях кисти в хрящевой ткани
отмечаются небольшое количество
основного вещества и обилие менее
зрелых хрящевых клеток.
Дифференциальная диагностика.
Дифференциальную диагностику сле-
дует проводить с рахитом, spina
ventosa, остеомиелитом, туберкуле-
зом н фиброзной дисплазией. При
spina ventosa точный диагноз легко
установить по изменениям на рент-
генограмме: диафизарный периостит
и деструкция кости с секвестрацией,
не встречающиеся при дисхондропла-
знн. Помощь могут оказать клини-
ческие симптомы: локальная болез-
ненность, воспалительные изменения
кожи, гнойные свищи, которые на-
блюдаются у больных со spina ven-
tosa. Прн множественном кпетовид-
ном туберкулезном остите (болезнь
Юнглнига) с поражением костей кис-
ти н стопы также наблюдаются клн-
821
ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
пические симптомы воспаления и име-
ются узловвтые образования в под-
кожной клетчатке. Рентгенологическая
картина при отсутствии периостита
больше пвпомиивет дисхондроплазию.
Сложно дифференцировать фиб-
розную дисплазию и дисхондроплв-
зию. Прн фиброзной дисплвзин от-
мен вег с я своеобразная клиническая
картина деформации: при отсутствии
симптомов прогрессирующего укоро-
чения конечности характерно ее ис-
кривление, патологические перело-
мы. Часто поражвются кости лице-
вой части черепа. Иногда имеются
пигментные пятна на коже и преж-
девременно возникают вторичные
половые признаки. Установить пра-
вильный диагноз помогает рентгено-
грамма, на которой хрящевые с
точечными вкраплениями, четко
очерченные очаги дисхондроплазии
в метафизарпых частях кости легко
отличить от матового однородного
рисунка с расплывчатыми границами
очагов фиброзной дисплазии в мета-
физарной и диафизарной областях.
Прогноз для жизни при дисхонд-
роплвзии благоприятный: необызве-
ствленный хрящ в размерах никогдв
не увеличивается, болезнь никогда
не прогрессирует (в противополож-
ность энхондромам) и имеется даже
тенденция к самоизлечению путем
замедленной, в течение десятков лет,
оссификации эмбрионального хряща.
Имеются указания на то, что в
пубертатном возрасте хрящевая
ткань в очагах поражения заменяется
костной. Возможно, что вследствие
такого самоизлечения болезнь Оллье
очень редко наблюдается у взрослых.
Прогноз для функции же почти
всегда плохой. Обострение роста
патологического очагв у взрослых
расценивается как признак озлокаче-
ствления.
Лечение. Неоперативное лечение
сводится в основном к выравнива-
нию искривления сегментов верхних
конечностей у растущих дегей при
помощи ЛФК, ношения редресси-
рующих повязок, туторов, гипсовых
лоигет. Другие неоперативные мето-
ды лечения применять не следует.
Лечение больных с дисхондропла-
зней в основном хирургическое. По-
казанием к оперативному лечению
являются резко выражеипвя дефор-
мация и значительное укорочение
сегментов верхних конечностей. При
поражении болезнью костей кисти
необходимо проводить сберегатель-
ные операции с удалением очагов в
фалангах пальцев кисти путем вы-
скабливания или краевой резекции
фаланги, частичной резекцией фалан-
ги при обширном поражении фалан-
ги в раннем детском возрасте, иначе
в процессе роста ребенка развивают-
ся тяжелые деформации.
В последние годы широко при-
меняется компрессионно-дистракци-
онный метод лечения деформаций
при болезни Оллье. Используют ап-
парат Илизарова или спицестержне-
вой аппарат. Локализация и степень
распространения хрящевой ткани в
толще кости является показанием к
выбору того или иного метода опе-
ративного вмешательства. При рас-
прострвнении хрящевой ткани по
всему поперечнику плечевой кости
проводят закрытое устранение де-
формации путем рвстяження участ-
ков кости, заполненных днспластн-
ческим хрящом, с помощью аппарата
Илизарова. Конечность удлиняется
за счет сужения расширенного хря-
щевого очага и увеличения его по
длине под действием дистракции.
После дистрвкции наблюдается тен-
денция к оссификации очагов дис-
п ласти ческой хрящевой ткани. В слу-
чаях пристеночного расположения
очагов показана косая удлиняющая
остеотомия пораженной кости с по-
следующей дистракцией. Линия рас-
сечения кости должна проходить че-
рез очаги хряща, так как это снособ-
822
СИНДРОМ ЗУДЕКА
ствует их оссифнкацин. Таким обра-
зом одновременно исправляют де-
формацию плечевой кости и удлиня-
ют ее. Для предупреждения прорезы-
вания спиц дистракционного аппара-
та В.А.Моргун и Я.О.Олль предло-
жили использовать поперечно вне-
дряемые в метафиз корковые ал-
лотрансплантаты, через которые про-
водят спицы дистракционного аппа-
рата.
Наиболее тяжелые нарушения
функций развиваются у больных при
деформации и поражении дисхоид-
роплазией костей предплечья, что
обусловлено отставанием в росте
лучевой или локтевой костей. Цель
лечения должна заключаться ие толь-
ко в удлинении укороченной кости,
ио и в устранении деформации в
смежном суставе. Это достигается
путем раздельного удлинения костей
с одновременным исправлением по-
ложения кисти с помощью дистрак-
ционного аппарата.
Лечение локтевой косорукости за-
висит от степени деформации. При
локтевой косорукости I степени уд-
линяют укороченную локтевую кость
и одновременно устраняют девиацию
кисти. При II степени деформации
дополнительно производят закрытое
устранение искривления лучевой кос-
ти путем наложения дополнительно-
го репозиционного кольца для боко-
вой компрессии. Лечение косоруко-
сти III степени предусматривает од-
новременное удлинение локтевой
кости, устранение девиации кисти н
закрытое устранение выаиха головкн
лучевой кости путем низведения лу-
чевой кости методом дистракцион-
ного остеосинтеза.
Коррекции лучевой косорукости
н деформации по типу Маделунга
достигают путем остеотомии лучевой
кости в плоскости деформации и
постепенного ее удлинения и исправ-
ления оси дистракционным аппара-
том.
Дистракционный аппарат снима-
ют у больных детей после уплотнения
регенерата и образования боковых
корковых пластинок .
Глава 15
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
СИНДРОМ ЗУДЕКА
Пятнистый гюсттравматический
остеопороз (синдром Зудека) — это ос-
ложнение, возникающее после ушибов
и переломов предплечья и кисти.
Признаки: выраженный отек, на-
пряженность мягких тканей кисти н
пальцев, повышение или понижение
местной температуры, красный или
белый цианоз, кожа пораженной кис-
ти истончена, глянцевита, впадины
и складки ее сглажены. Движения в
лучезапястном, пястиофаланговых и
межфалаиговых суставах резко огра-
ничены и болезненны. Имеются тро-
фические нарушения — гипергидроз,
гипертрихоз, гиперкератоз, уплотне-
ния ладонного апоневроза по типу
контрактуры Дюпюитрена. Наруша-
ется кожная болевая чувствитель-
ность (гипер- нли гипоалгезия).
Лечение — долгое и настойчивое.
Проводниковые н футлярные новокаи-
новые блокады, анестезия мышц сгиба-
телей пальцев кисти. После купирова-
ния болевого синдрома осторожно на-
значают ФТЛ (легкие тепловые проце-
дуры), легкую ЛФК, легкий массаж.
В стадии устойчивой декомпенсации в
периоде ремиссии — санаторно-курорт-
ное лечение (радоновые аанны, грязи).
823
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
518. Синдром запястного канала (а), тест
сгибания запястья (б) и тест разгибания
запястья (в).
1—сухожилия сгибателей пальцев; 2—срединный
нерв; 3—локтевые артерия и вена; 4—связка
запястного канала; 5—сухожилие лучевого сгиба-
теля кисти; 6—лучевой запястный канал; 7—лок-
тевой запястный канал.
СИНДРОМ ЗАПЯСТНОГО
КАНАЛА
Запястный канал расположен над
дистальным рядом костей запястья.
Задняя и боковые стенки его ограни-
чены костями запястья, передней стен-
кой канала является retinaculum flex-
orum (рис. 518). Содержимое запястно-
го канала — сухожилия поверхностных
и глубоких сгибателей II—V пальцев,
окруженные локтевой синовиальной
сумкой, а также сухожилие длинного
сгибателя I пальца с его лучевой
синовиальной сумкой и срединный нерв.
В запястном канале компрессии
подвергаются ие только сухожилия
сгибателей всех пальцев, ио и сре-
динный нерв, быстро реагирующий
на ишемию. В связи с этим на первый
план выступают неврологические
расстройства.
Средн причин компрессии — как
местные факторы (перепомы и вы-
вихи костей кистевого сустава и их
последствия, хроническая профессио-
нальная травматизация, заболевания
синовиальных влагалищ сухожилий
с гипертрофией и сужением запяст-
ного канала), так и общие (систем-
ные заболевания соединительной тка-
ни, эндокринные заболевания, нару-
шения обмена и др.).
Клиническая картина синдрома
запястного канала включает в себя
парестезии и боли в пальцах, сла-
бость противопоставления и отведе-
ния I пальца. Нередко возникает
гипотрофия тенара.
Парестезии возникают и ночью
и днем. Почти все пациенты ощуща-
ют боль преимущественно в дисталь-
ных частях конечности (пальцы,
кисть, предплечье). Боль обычно ту-
пого, ноющего характера; ощущается
в глубоких тканях руки.
Ранним симптомом туннельного
синдрома является онемение рук по
утрам, которое сопровождается сни-
жением или утратой болевой чувст-
вительности. Наиболее частые вари-
анты локализации нарушений чувст-
вительности — ладонная поверх-
824
СИНДРОМ ЗАПЯСТНОГО КАНАЛА
519. Тесл? Тиннеля.
520. Схема введения гидрокортизона в за-
пястный канал.
1 — срединный нерв; 2—удерживатель сгибателей.
521. Схема лигаментотомии, ревизии, деком-
прессии запястного канала.
ность III и II пальцев, затем IV и 1
пальцев.
Нарушения движений при син-
дроме запястного канала появляются
в поздней стадии стойкого пораже-
ния ветвей срединного нерва. Внача-
ле выявляется парез соответствую-
щих мышц, а спустя 2—3 нед стано-
вится заметной н атрофия (в первую
очередь атрофия мышц тенара).
Вегетативные расстройства при
синдроме запястного канала встреча-
ются часто и проявляются в виде
акроцианоза или побледнения (спазм
сосудов пальцев), нарушения потоот-
деления (гипер- или гипогидроз),
изменения трофики кожи и ногтей.
При обследовании больных с син-
дромом запястного канала использу-
ют следующие диагностические
тесты:
— тест сгибания и разгибания
(см. рис. 518) кисти: пассивно мак-
симальное сгибание и разгибание
кисти и фиксация ее в этом положе-
нии в течение 1 мин; при синдроме
запястного канала в пределах этого
промежутка времени возникает паре-
стезия I—II—III пальцев;
— тест Тиннеля — легкая перкус-
сия на уровне запястного канала
вызывает парестезию пальцев и ир-
радиацию боли в локтевую ямку, это
резко выражено при тяжелой степени
стеноза (рис. 519).
Лечение синдрома запястного ка-
нала проводят различными метода-
ми, в зависимости от стадии заболе-
вания и преобладающего клиниче-
ского проявления.
Уменьшение отека ткаией дости-
гают путем разгрузки пальцев и
кисти (иммобилизация руки с помо-
щью гипсовой лонгеты), назначают
противоотечные препараты: в первые
2—3 дня — общего дегидратирующе-
го действия (фуросемид, лазикс, верош-
пирои), затем местного эффекта — вве-
дение параневральио иа уровне ка-
нала глюкокортикоидов, постоянное
825
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
магнитное поле, сеансы иглорефлек-
сотерапии. Из препаратов, улучшаю-
щих микроциркуляцию, назначаются
эуфиллин, трентал, комплемин, ка-
винтон.
Наиболее эффективны локальные
введения гидрокортизона паранев-
рально (рис. 520) по 25 мг 2—3 раза
с интервалами 5—7 дней.
При отсутствии эффекта от не-
оперативного лечения применяют хи-
рургическое лечение.
Оперативное лечение заключается
в пересечении удерживателя, сгиба-
телей retinaculum flexorum (рис. 521).
Такая операция разгружает средин-
ный нерв и сухожильные влагалища
сибателей пальцев, этим достигается
нормализация тканевого давления в
облати запястного канала и улучше-
ние кровоснабжения срединного
нерва.
Послеоперационную рану заши-
вают, больную руку иммобилизиру-
ют ги псо во й л он гетой до снятия
швов (10—12 дней). В послеопераци-
онном периоде больному назначают
ЛФК, массаж, витамины группы В,
тепловые процедуры, прозерии, тру-
доспособность восстанавливается че-
рез 4—5 нед.
УЛЬНАРНЫЙ СИНДРОМ
ЗАПЯСТЬЯ
Ульнарный снндром запястья
(синдром Гийонова канала) вызван
компрессионным ущемлением локте-
вого иерва в Гийоиовом канале
(рис. 522).
Причины: ушибы с гематомами,
вывих, переломы крючковидной кос-
ти, переломы шиловидного отростка
локтевой кости, опухоли (чаще ганг-
лий) и др.
Признаки: гипестезия па ладон-
ной поверхности V пальца и локте-
вой поверхности IV пальца, слабость
сгибания и приведения V пальца.
Положительны симптомы поколачи-
вания (тест Тиннеля) по проекции
локтевого нерва на уровне канала
Гийонова и сдавления нерва на ука-
занном уровне (сдавление канала 1
пальцем в течение I мин).
Лечение неоперативное, как и при
синдроме запястного канала. При не-
эффективности — оперативное лечение.
КРЕПИТИРУЮЩИЙ
ТЕНДОВАГИНИТ
Крепитирующий теидовагинит
развивается в результате перегрузок
кистевого сустава со значительными
напряжениями мышц в нижней трети
предплечья, на 3,5—4,5 см прокси-
мальнее тыльной поперечной запяст-
ной борозды. В основе — асептиче-
ское воспаление паратенона, окуты-
вающего мышцы.
Признаки: боли, отечность на
тыле предплечья, болезненность, кре-
питация («скрип снега») при движе-
ниях кистью.
Лечение: иммобилизация кисти
гипсовой лонгетой в течение 10—
12 дней (с захватом 1 пальца н
небольшим тыльным разгибанием
кисти), фонофорез гидрокортизона
(10 сеансов), компрессы с димексидом
(30—40% раствор), аппликации озо-
керита. Прн отсутствии успеха —
оперативное лечение.
БОЛЕЗНЬ ДЕ КЕРВЕНА
Болезнь де Кервена — стеноз пер-
вого фиброзного канала асептиче-
ским воспалением сухожилий разги-
бателей. В ием проходят короткая
мышца разгибателя 1 пальца и длин-
ная отводящая 1 палец мышца. Этн
две мышцы в функциональном отно-
шении синергисты испытывают по-
стоянную нагрузку при хватательной
функции кисти.
826
БОЛЕЗНЬ ДЕ КЕРВЕНА
522. Ульнарный синдром запястья.
523. Болезнь де Кервена.
Тест Финкельштейна.
524. Соотношение анатомических структур
запястья с лучевой стороны.
1 — поверхностная ветвь лучевого нерва; 2 — тыль-
ная связка запястья; 3 — наружная подкожная вена
I пальца; 4 —пиния разреза для вскрытия первого
канала; 5 — сухожилие длинной отводящей мышцы;
6—сухожилие короткого разгибателя I пальца.
Стеноз первого канала встреча-
ется у женщин в возрасте 45—55 лет.
Начало заболевания нередко совпа-
дает с климактерическим периодом.
Первый симптом болезни де Кер-
вена— внезапно возникшая острая
боль иа уровне шиловидного отро-
стка лучевой кости при удержании
какого-либо предмета. Прн первич-
ном обращении пациента основная
жалоба — на локальную боль в об-
ласти шиловидного отростка и сни-
жение силы захвата предметов I
пальцем.
При пальпации на уровне шило-
видного отроста лучевой кости об-
наруживают умеренную припухлость
без признаков воспаления, функцио-
нальные расстройства, ограничение
разгибания и отведения I пястной
костн.
Классический симптом болезни
де Кервена описал Fincelstein (1930)
(рис. 523): I палец в положении
лучевого приведения плотно удержи-
вается остальными пальцами, прн
этом возникает боль в проекции
первого фиброзного канала, которая
резко усиливается прн отведении
кнсти в локтевую сторону.
Лечение — комплексное. Неопе-
ративное лечение:
— общее — регуляция перифери-
ческого кровообращения;
— местное— I) ультразвук с гид-
рокортизоном, Ю сеансов; 2) массаж
с мазями (гепариновой, долгит кре-
мом); 3) введение под связку суспен-
зию гидрокортизона по 25 мг I—3
раза через 7 дней.
При неэффективности неопера-
тивного лечения показано оператив-
ное— декомпрессия сухожилия при
помощи рассечения или частичного
иссечения фиброзированной стенки
канала (рис. 524). После оперативно-
го лечения выздоровление при болез-
ни де Кервена наступает у 90—97%
больных.
Дополнительного лечения пе тре-
буется. Трудоспособность восстанав-
ливается через 2—3 иед в зависимо-
сти от профессии больного.
827
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
525. Стенозирующий лигаментит.
а —схема строения костно-апоневротического ка-
нала сухожилий сгибателей II—V пальцев. 1 —
сухожилия сгибателей; 2 — сухожильное влагалище;
3—кольцевидная связка; 4 — собственно пальцевой
нерв; 5—крестовидная связка; 6 —пальцевая ла-
донная артерия; б — стенозирующий лигаментит
I лальца: в—схема лигаментотомии.
СТЕНОЗИРУЮЩИЙ
ЛИГАМЕНТИТ
КОЛЬЦЕВИДНЫХ СВЯЗОК
ПАЛЬЦЕВ
(защелкивающийся палец)
На ладонной поверхности I—V
пальцев расположены костно-фиб-
розные каналы, образованные утол-
щенной ладонной фасцией. Соедини-
тельнотканные волокна на протяже-
нии фиброзных каналов имеют на-
правленную ориентацию в виде ук-
репляющих связок: кольцевидных на
уроане проксимальной и средней
фаланг, и крестообразных, совпадаю-
щих с межфаланговымп суставами
(рис. 525, а).
Анатомическое строение костно-
фиброзных каналов, играющих роль
«блоков» для сухожилий сгибателей
при сгибании пальцев, обусловлива-
ет точки наибольшей напряженности
на уровнях кольцевидных связок
I—V пальцев и щелевидиой петли
поверхностных сгибателей 11—V
пальцев.
Стеноз кольцевидных связок наи-
более часто наблюдается на I пальце
(рис. 525, 6), реже на III и IV и лишь
в единичных случаях на II и V.
Заболевают преимущественно жен-
щины.
Стеноз кольцевидных связок —
полиэтиологичное заболевание. При-
чины его возникновения чаще всего
связывают с профессиональной пе-
регрузкой, при превалировании руч-
ного труда.
Признаки: ощущение щелчка при
сгибании и разгибании пальца, бо-
лезненность при надавливании на
ладонь над пястно-фаланговым сус-
тавом соответствующего пальца и
плотное опухолевидное образование
в этом же месте.
Защелкивание пальца может воз-
никнуть остро и постепенно. У мно-
гих больных боли в пальцах в начале
заболевания или с течением аремени
начинают иррадиироаать в прокси-
мальном направлении — в кисть и
предплечье. Больные жалуются на
функциональную недостаточность
пальца при выполнении рзличпых
домашних работ. Особенно затруд-
нительно и болезненно сгибание и
разгибание утром после спа. Чаще
болеют женщины от 18 лет и старше
60 лет.
Леченяе стен оза ко л ьцеви Д11 ых
связок пальцев кисти определяется
стадией заболевания и его прогрес-
сированием. При постепенном раз-
витии стеноза и редкого защелкива-
ния, не препятствующего функции
кисти, возможно использование не-
оперативных методов: фонофорез
гидрокортизона, аппликации озоке-
рита, введение гидрокортизона в си-
новиальный канал.
828
КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА
Если неоперативное лечение не-
эффективно, то производят оператив-
ное лечение. Под местной анестезией
рассекают (рнс. 525, в) связку, охва-
тывающую сухожилие, иссекают руб-
цово-измененные участки синовиаль-
ного влагалища и уплотненную часть
кольцевидной связки. Если достигну-
то свободное скольжение и нет за-
щелкивания, то рану наглухо заши-
вают. Активная функция пальца с
первых дней после операции способ-
ствует предупреждению рубцовых
сращений.
КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА
В 1832 г. G .Dupuytren описал
клиническую картину деформации,
считая ее причиной рубцовое пере-
рождение ладонного апоневроза, и
предложил метод оперативного лече-
ния— апоневротомию. С того вре-
мени типичная деформация пальцев
кисти ноент название контрактуры
Дюпюитрена.
Единой причины в развитии за-
болевания нет. Существуют много
предположений о причинах возник-
новения заболевания: нарушение
функции эндокринных желез, хрони-
ческая интоксикация организма, ге-
нетический фактор, частая травматн-
зация кисти, профессиональная виб-
рационная болезнь, стойкое наруше-
ние периферического кровообраще-
ния и др.
Патоморфологическн установле-
но, что анатомическим субстратом
контрактуры является рубцовое из-
менение ладонной фаецнн, а степень
выраженности изменений пропор-
циональна степени сгибательной кон-
трактуры.
При изучении андрогенной насы-
щенности организма больных с кон-
трактурой Дюпюитрена установлено
понижение содержания андрогенов в
сыворотке крови. Это свидетельству-
ет о нейрогормональных изменениях
и, несомненно, сказывается на час-
тоте заболевания мужчин.
По распространенности дистро-
фического процесса на кисти опре-
делены в основном три типичных
разновидности: ладонно-пальцевая
локализация, ладонная и пальцевая.
По степени сгибательной кон-
трактуры пальцев выделяют три сте-
пени (рис. 526):
I — прн наличии плотных под-
кожных узлов, соответственно ходу
лучей ладонного апоневроза, без ог-
раничения функции пальцев;
II — распространение уплотне-
ния, укорочение рубцовых тяжей
апоневроза с формированием сгиба-
тельной контрактуры пальца и огра-
ничением разгибания в пределах
до 90°;
III — нарастание сгибательной
контрактуры пальца н ограничение
его разгибания в пределах менее 90°.
Обычно контрактура Дюпюитре-
на с двусторонним процессом пора-
жает обе кисти поочередно.
Одновременно могут поражаться
н стопы (болезнь Ледерхозе). У лиц
старше 45—50 лет заболевание мед-
ленно прогрессирует в течение 10—
15 лет и более. У лиц 35—45 лет
болезнь характеризуется относитель-
но быстро прогрессирующим разви-
тием контрактуры пальцев кисти в
течение 3—5 лет. У молодых боль-
ных до 30 лет заболевание развива-
ется стремительно быстро с неблаго-
приятным течением в послеопераци-
онном периоде; келоидныс рубцы,
стойкие контрактуры.
Диагностика включает в себя ос-
мотр, пальпацию, измерение углов
сгибания пальцев, определение рас-
пространенности патологического
процесса, рентгенографию кисти. В
раннем периоде больной жалуется на
чувство «усталости» в руках, чувство
«онемения» в пальцах кисти, похо-
лодание пальцев даже в теплое время,
829
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
526. Контрактур» Дюпюитрена.
Степень сгибательной контрактуры: а~1; б — //;
в —Ш.
ощущение отека в кистях, особенно
по утрам.
В начальной стадии определяется
плотная и малоподвижная кожа на
ладони, заметное втяжение кожиых
складок в ладони, в последующем
контрактура прогрессирует и наблю-
дается ладонный подвывих средних
фаланг; хватательная функция кисти
нарушается, кисть не раскрывается,
глубокие складки и втяжения кисти
являются причиной пролежней, ма-
цераций н воспалительного процесса.
Лечение больных с контрактурой
Дюпюитрена должно быть комплекс-
ным, этиотропным и патогенетиче-
ским, индивидуальным и начинаться
при ранних симптомах заболевания.
Неоперативное лечение проводят
как предупреждение прогрессирова-
ния заболевания, создание условий
для длительной ремиссии для сохра-
нения формы и функции кисти.
В схему комплексного лечения
включают медикаментозные препа-
раты, воздействующие на нормали-
зацию механизмов, регулирующих
сосудистый тонус, реологические
свойства крови, гормональный ста-
тус (пирроксан, тразикор, кавинтон,
троксевазнн, тестостерон пропионат,
витамин Е). Курсы лечения прово-
дят 2 раза в год.
Местное лечение направлено на
рассасывание, размягчение рубцово-
измененного апоневроза, улучшение
периферического кровотока. Назна-
чают фонофорез гидрокортизона,
витамина Е, аппликации озокерита
или парафина, электрофорез лидазы
нли ронидазы, массаж н ЛФК кисти
и предплечья.
При первичной форме патологи-
ческий процесс на кисти как бы
останавливается на многие годы,
если соблюдается режим профилак-
тического лечения.
Оперативное лечение на кисти
при данном заболевании относится
к технически сложным. Его необхо-
димо проводить в специализирован-
ных отделениях хирургии кисти, где
имеются инструменты и квалифици-
рованные специалисты.
Показания к оперативному лече-
нию:
1) II—III степени сгибательной
контрактуры пальцев с нарушением
формы и ограничением функции кис-
ти;
2) рецидивы и рубцовые дефор-
мации кисти с ограничением функ-
ции.
Все методы операций условно
делят иа радикальные и паллиатив-
ные. Первые — субтотальное иссече-
830
КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА
527. Хирургические доступы к ладонному апо-
неврозу.
1 — ло Г Дюпюитрену (а) и по Иселину (б); 2— по
ЭЛексеру: 3 — по Кафлику; 4 — по ФБуриану; 5 —
по Tobiasek; 6—по Гриффиту: 7—8 по В.Буннеллю;
9—10 — по Л.Н.Брянцевой: 11 —по М.В.Волкоеу
831
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
пие всех продольных поперечных и
сагиттальных волокон иа ладонной
поверхности кисти, что устраняет
контрактуру и реально предупрежда-
ет рецидив п прогрессирование за-
болевания. Паллиативные операции
заключаются в иссечении только руб-
цово-измененных участков апоневро-
за, что способствует полному или
частичному устранению сгибатель-
ной контрактуры, ио не гарантирует
от рецидива рубцовой дисфункции
кисти.
Особого отношения требуют по-
вторные операции по поводу реци-
дивов контрактур. Прн этом необхо-
димо учитывать все приемы рекон-
структивной хирургии кисти.
Немаловажное значение имеет хи-
рургический доступ при различных
вариантах контрактур пальцев кисти.
Их следует избирать индивидуально,
в зависимости от метода и техники
оперативного вмешательства
(рис. 527).
Наиболее рациональные из пред-
ставленных доступов —дугообраз-
ные разрезы иа ладони и продольные
на пальцах.
Послеоперационное лечение. В ран-
ний период, после операции, до
снятия швов, необходимо предупре-
дить отек тканей, инфицирование
раны и способствовать улучшению
первичного заживления.
В комплекс лечебных мероприя-
тии включают противоотечные сред-
ства (гипотермия, возвышенное по-
ложение кисти, магнитотерапия).
После снятия швов через 12—14
дней необходимо подготовить кожу
для ФТЛ — теплые ванны
(36...38°С), смазывание кожи ладони
вазелином, питательным кремом, за-
тем начинают аппликации озокерита
или парафина, электрофорез калия
йодида, лндазы, роиидазы, массаж,
ЛФК.
В течение 1 —I1/: мес на ночь
больной должен пользоваться съем-
ной гипсовой лонгетой. Наняучшие
исходы наблюдаются при I и II
степени. При III степени деформа-
ции, когда имеются артрогенные кон-
трактуры, исходы менее благопри-
ятны.
ЗАПЯСТНО-ПЯСТНЫЕ
ВЫСТУПЫ
В 1931 г. J.FioIle обнаружил не-
обычный выступ на тыле II—III
запястио-пястиых суставов. T.Artz и
J.Posch (1973) предложили термин
«запястно-пястный выступ», что от-
ражает вовлеченность в процесс двух
отделов кистевого сустава, независи-
мо от исходной причины и количе-
ства участвующих костных компо-
нентов.
Клиническая картина и течение
поражений весьма вариабельны. За-
пястно-пястные выступы обычно об-
наруживают у больных в возрасте
от 18 до 45 лет, и они нередко
двусторонние. У женщин эти высту-
пы отмечают в 2—3 раза чаще, чем
у мужчин.
Почти 30—40% больных приво-
дят к врачу не расстройства функций,
а сам факт обнаружения деформации.
Только 25—30% больных связывают
появление илн увеличение выступа с
болевым синдромом.
Выступы с консистенцией кост-
ной плотности могут быть по вели-
чине с горошину нли фасоль, слегка
выступая над поверхностью.
Наилучшие результаты даст рент-
генография в боковой проекции
(рис. 528). На рентгенограммах мож-
но видеть приблизительно округлые,
полигональные или овальные сво-
бодные шиловидные костн размером
от булавочной головкн до фасолы.
Лечение: неоперативное — огра-
ничение нагрузок, электрофорез ка-
лия йодида, инъекции гидрокорти-
зона.
832
ДЕГЕНЕРА ТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
Сохраняющиеся упорные боли,
дискомфорт, ограничение функции
кисти служат показаниям к опера-
тивному лечению. Сбивание костно-
го выступа производят с обоих сег-
ментов в пределах нормального губ-
чатого вещества и нормального сус-
тавного хряща. Наличие выступа в
виде только косметического дефекта
основанием для вмешательства не
является.
ДЕГЕНЕРАТИВНО-
ДИСТРОФИЧЕСКИЕ
ПОРАЖЕНИЯ
Болезь Кинбека. R.Kienbock (1910)
описал клинически и рентгенологи-
чески заболевание полулунной кости,
именовавшейся в дальнейшем как
асептический некроз.
Под болезнью Кинбека правиль-
нее подразумевать не особую форму
болезни, а клииико-рентгенологиче-
ский синдром, где основным является
прогрессирующая деформация полу-
лунной кости.
Этиология и патогенез до конца
не выяснены, хотя выдвигается не-
мало гипотез: хроническая микро-
травматизация с развитием асептиче-
ского некроза, вибрация, тяжелая
физическая работа.
В 1928 г. V.Hulten развил теорию
М .Muller о наличии анатомической
предрасположенности к асептическому
некрозу полулунной кости. Автор ввел
понятие вариантов стояния головки
локтевой кости по отношению к сус-
тавной поверхности дистального конца
лучевой кости. Он нашел, что у боль-
ных с асептическим некрозом «минус-
вариант» локтевой кости (рис. 529, т. е.
когда суставная поверхность головки
локтевой кости расположена прокси-
мальнее суставной поверхности луче-
вой) встречается в 74% случаев.
Hulten считал, что «минус-вари-
ант» локтевой кости способствует
528. Запястно-пястный выступ (стрелка).
увеличению нагрузки на ту часть
полулунной кости, которая контак-
тирует с лучевой костью и что в
этом случае треугольный хрящ не
может быть полноценным амортиза-
тором, которыми он является при
наличии «N-варианта» или «плюс-ва-
рианта», так как он менее прочен,
чем костная ткань. Это приводит к
смятию губчатого вещества полулун-
ной кости по типу компрессионного
перелома и к некрозу кости. Впо-
следствии данные Hulten были под-
тверждены в работах других авторов.
Заболевание встречается обычно
в возрасте от 20 до 40 лет у лиц,
занимающихся ручным физическим
трудом.
Вначале заболевания больные ис-
пытывают дискомфорт, непостоян-
ные боли в основании кисти при
перегрузках. Нередко же начало бо-
лезни протекает скрыто, а неожидан-
но возникшая острая боль в суставе
вызвана внезапно наступившей фраг-
ментацией. После травмы с компрес-
сионным переломом кости боль ис-
чезает через несколько дней, а «свет-
лый промежуток» длится недолго.
Постепенно боли при движениях и
после нагрузок становятся интенсив-
нее и продолжительнее. Появляется
постоянная ограниченная припух-
лость на тыле основания кисти,
нарастает ограничение движений в
53 Заказ Яз 1201
833
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
529. Асептический некроз полулунной кости
с ее уплощением (а) и варианты расположения
локтевой кости по отношению к лучевой (б).
530. Схема операции Тренера в упрощенном
варианте (по Г.И.Жабину).
кистевом суставе, развивается замет-
ная атрофия мышц предплечья, кисть
слабеет.
В дальнейшем прогрессирующее
разрушение полулунной кости ведет
к развитию деформирующего арт-
роза.
В первые недели и даже месяцы
распознать заболевание бывает за-
труднительно, так как в течение
Р/г—2 мес изменения полулунной
кости в рентгеновском изображении
обычно отсуствуют.
В настоящее время рассматрива-
ют пять рентгено-морфологических
стадий поражения:
I стадия — легкая уплотненность
структуры (склероз) без изменения
формы кости;
II стадия — склероз, субхоид-
ральные просветления, легкое упло-
щение выпуклых контуров кости;
III стадия — коллапс и фрагмен-
тация полулунной кости;
IV стадия — фрагментация, кол-
лапс и вторичные изменения в виде
деформирующего артроза.
Лечение асептического некроза
полулуииой кости в основном опе-
ративное.
Критерием для выбора того или
иного метода оперативного лечения
является степень поражения полулун-
ной кости (стадия заболевания).
Больным со II стадией заболевания
834
АРТРИТЫ И АРТРОЗЫ
нлн начальными проявлениями III
стадии без фрагментации кости про-
изводят операции, направленные на
восстановление кровоснабжения кости
и ее нормальной структуры. К этим
методам относится экскохлеация по-
лулунной кости с костной аутопласти-
кой или операция, направленная на
разгрузку пораженной кости путем
укорачивающей остеотомии головча-
той кости и создание таким образом
увеличенного диастаза. В этой стадии
применяют также удлиняющую остео-
томиию локтевой кости.
На стадии фрагментации полу-
лунной кости применяют видеизме-
ненную операцию Грайера (по
Г.И.Жабину) (рис. 530). которая за-
ключается в остеотомии головчатой
кости и низведении проксимального
фрагмента на месте удаленной полу-
лунной кости, диастаз между отлом-
ками замещают аутотрансплантатом.
После операции накладывают гипсо-
вую иммобилизацию на 2^2—3 мес.
После снятия иммобилизации назна-
чают реабилитационное лечение.
АРТРИТЫ И АРТРОЗЫ
Деформирующий артроз — одна
из наиболее распространенных форм
заболевания суставов. Он бывает
первичным и вторичным.
Вторичный деформирующий арт-
роз — заболевание полиэтиологичное.
Истинными его причинами являются
травмы, неоднократные микротравмы,
любой воспалительный процесс.
Патогенез деформирующего арт-
роза очень сложный. Заболевание
начинается с поражения хрящевой
ткаии суставной поверхности. Деге-
неративно-дистрафнческие измене-
ния — многофакторный процесс. На-
рушается кровообращение. Это при-
водит к появлению капиллярного
стаза и гипоксии. Изменяются как
аэробные, так и анаэробные окисли-
тельные процессы. В гиалиновом
хряще уменьшается количество бел-
ково-полисахаридиых комплексов, в
частности протеогликанов — за счет
сниженной функции хондроцитов,
что, в свою очередь, приводит к
снижению гидрофильности хряща
[Миронова З.С. и др., 1980; Бала-
ба Т.Я. и др., 1982].
Изменяются физические свойства
хрящевой ткани. Она теряег свою
эластичность. П оявляются сухость,
шероховатость и даже трещины, что
влечет за собой более интенсивную
нагрузку иа субхондральную часть
кости. Происходит перелом костных
балок со вторичными репаративными
явлениями — костными разрастания-
ми, сморщиванием капсулы сустава.
Краевые костные разрастания
(остеофиты) формируются за счет
роста хрящевой ткани по периферии
суставной поверхности и рассматри-
ваются как проявление компесатор-
ных свойств: оии как бы увеличивают
площадь суставной поверхности н
уменьшают нагрузку.
Прн всей неясности патогенеза (и
этнологии) деформирующего артроза
достаточно определенно установлено
дегенеративно-дистрафнческий харак-
тер заболевания с прогрессирующим
повреждением суставного хряща.
Деформирующие артрозы или ос-
теоартрозы проявляются краевыми
костными разрастаниями и склеро-
зом коркового слоя в результате
изнашивания суставного хряща, по-
тери нм эластичности. Эти изменения
наблюдаются часто как признак ста-
рости, но нередко и в молодом
возрасте. Дегенеративные изменения
в хряще и следующая за ними де-
формация суставных поверхностей в
старческом возрасте являются физио-
логическим состоянием и отмечаются
в определенном порядке, особенно
отчетливо выраженном в межфалап-
говых суставах пальцев кисти. Изу-
чение строения межфаланговых сус-
835
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
531. Узлы Гебердина и Бушара.
та вов пальцев кисти у пожилых
людей показывает: истончение хря-
щевого покрова, прогрессирующее
сужение суставной щели с развитием
кистевидных дистрофических участ-
ков, потерю конфигурации суставных
поверхностей, появление шипов и,
наконец, после длительной непод-
вижности — остеопороз. К патологи-
ческим проявлениям в костно-сустав-
ном аппарате относятся и узлы Ге-
бердена (W. Heberden) и Бушара
(J.Bouchard), которые неправильно
трактуют как проявления подагры.
Узлы Гебердена появляются ив дор-
солатеральной поверхности головки
средней фаланги в виде маленького
возвышения, сначала эластической
консистенции, но вскоре уплотняют-
ся и становятся костными. Узлы
Бушара возникают позже, в фазе
резко выраженных старческих изме-
нений всего организма и располага-
ется в области основания средней
фаланги (рис. 531).
Узлы Гебердена и Бушара рентге-
нологически имеют вид остеофитов на
линии дистального и проксимального
межфаланговых суставов. Узлы Гебер-
дена и Бушара, раз возникнув, уже не
подвергаются обратному развитию.
Все описанные изменения суставов
пальцев кисти у стариков придают
кисти определенное строение, харак-
теризующееся узловатостью.
Дегенеративные поражения сус-
тавов принято называть деформи-
рующими артритами или артрозами
н остеоартрозами. Это название объ-
единяет два процесса: артроз, кото-
рый проявляется склерозом субхон-
дральной и корковой зон, и дефор-
мирующий артроз с его краевыми
костными разрастаниями и склеро-
зом (рис. 532, а). Склероз субхонд-
рального и коркового слоя есть
компенсаторное приспособление, от-
вет иа потерю хрящом эластичности.
Соприкасающиеся суставные поверх-
ности, лишенные хряща, трутся одна
©другую, шлифуются и уплотняются.
Приспособление кости к условиям
измененной нагрузки приводит к
неравномерному давлению. На пери-
ферических участках суставной по-
верхности, где давление уменьшено,
происходит разрастание хряща, его
обызвествление и окостенение. Так
образуются краевые костные разрас-
тания, деформирующие эпифиз.
Наряду с изменениями в костях,
наступают изменения и в мягких
тканях, появляющиеся утолщением
связок и околосуставных тканей.
Деформирующий артроз может
возникнуть от разнообразных при-
чин: травмы сустввов, острое и хро-
ническое воспаление, асептический
некроз, гормоивльиые расстройства
и др.
Деформирующий остеоартроз по-
ражает преимущественно женщин в
период менопаузы и локализуется
главным образом в межфаланговых
суставах. Пястио-фалаигоаые суста-
вы, как правило, ие вовлекаются в
процесс, за исключением I.
Для деформирующего артроза ха-
рактерны боль, тугоподвижность,
чувство сковывания при первых дви-
жениях после сна и покоя. У больных
с выраженными формами деформи-
рующего остеоартроза при движении
в суставе появляются хруст, крепи-
тация суставных поверхностей. На
836
РЕВМАТОИДНЫЙ ПОЛИАРТРИТ
532. Деформирующий артроз II пястно-фа-
лангового сустава кисти (а) и седловидного
сустава I пальца (6).
рентгенограмме видно поражение
хряща в виде внутрисуставных изъ-
еденностей (рис. 532, б). На после-
довательной серии рентгенограмм
можно проследить длительный пери-
од заболевания с развитием склероза
субхондральной и корковой зон,
краевых остеофитов и, наконец, ос-
теопороза.
Пальцы рук оказывается особен-
но чувствительными к холоду и
сырости. Больные жалуются на ту-
пую боль при давлении пальцев, но
в результате приспособления сустав-
ных поверхностей эти боли мало
беспокоят больных. Нет параллелиз-
ма между деформирующими явления-
ми и болью. Боль может полностью
отсуствовать при довольно значи-
тельной деформации и в тоже время
сильно беспокоить больных в мало-
измененном суставе. Некоторое вре-
мя суставы подвижны, причем сила
сохраняется более длительно, чем
ловкость. Постепенно подвижность
уменьшается до полной блокады,
иногда с наличием мышечных кон-
трактур и подвывихов, ио без обра-
зования анкилоза.
Лечение деформирующих артро-
зов — неоперативное и хирургиче-
ское. При болевом синдроме произ-
водят артродез суставов пальцев кис-
ти, а при тяжелых формах деформа-
ции с разрушением суставных по-
верхностей показано эндопротезиро-
вание суставов.
РЕВМАТОИДНЫЙ
ПОЛИАРТРИТ
Ревматоидный полиартрит — это
инфекционно-аллергический процесс,
протекающий хронически, с обостре-
ниями. Ревматоидный полиартрит
характеризуется измененной реактив-
ностью организма и является аллер-
гическим страданием в широком
смысле слова. Наблюдается преиму-
щественно у женщин в возрасте от
17 до 50 лет. Чаще всего поражаются
суставы кисти, причем симметрично
иа обеих руках, и особенно часто
проксимальные межфаланговые сус-
тавы. По мере развития в процесс
вовлекаются и другие суставы, как
крупные, так н мелкие.
Ревматоидный полиартрит до-
вольно быстро ведет к деформации
кисти. Пораженные проксимальные
межфаланговые суставы принимают
вынужденное положение, находясь в
разогнутом состоянии, а пястно-фа-
ланговые суставы поражаются реже
и остаются в положении сгибания
(рис. 533).
Во многих случаях больные свя-
зывают начало болезни с какой-ни-
будь инфекцией — гриппом, анги-
837
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
533. Вид кисти при ревматоидном полиарт-
рите.
ной, охлаждением конечностей или
всего тела, травмой. Первым симпто-
мом является боль в суставах. Вслед-
ствие боли наблюдается ограничение
движений в заболевшем суставе или
суставах, которое в дальнейшем за-
висит от анатомических изменений
как в мягких околосуставных тканях,
так и в хрящевом и костном аппа-
рате.
Ревматоидный полиартрит имеет
экссудативный, пролиферативный и
фиброзно-склеротический варианты.
При всех вариантах имеются тожде-
ственные изменения в суставах, ко-
торые выглядят опухшими, горячи-
ми. Имеются и другие вазомоторные
расстройства.
В начальный период заболевания
при рентгенологическом исследова-
нии изменений не выявляется, так
как раинне изменения локализуются
в сумках и связках суставов. Именно
в синовиальном слое развивается
воспалительный процесс, который в
зависимости от варианта течения
бывает экссудативным, с выпотом в
полость сустава, или пролифератив-
ным, с утолщением капсулы сустава,
или с самого начала фиброзно-скле-
ротическим. Экссудат, богатый фиб-
рином, плохо рассасывается. О и про-
растает соединительной тканью, что
ведет к разрушению хряща сустава,
а затем и костных элементов. По-
степенно при прогрессировании бо-
лезни разрушаются капсула сустава
и околосуставные связки, это вызы-
вает деформацию кисти, а иногда
подвывих. Пальцы кистей отклоня-
ются в локтевую сторону. При этом
пальцы согнуты в пястно-фаланго-
вых суставах и разогнуты в прокси-
мальных межфал аиговых (рис. 534).
При рентгенологическом иссле-
довании в этой стадии выявляются
остеопороз различной интенсивно-
сти, поражение хряща с изъеденио-
стью межсуставной линии илн общее
поражение хряща. На боковых краях
костных суставных поверхностей, в
местах прикрепления сумки, можно
обнаружить полукруглые узуры, де-
фекты. Течение болезни с самого
начала хроническое и необратимое.
В развитой стадии болезни, учи-
тывая неизбежность аикилозирова-
ния, хирургическая помощь может
оказать существенное влияние на
придание кисти возможно выгодных
положений.
Необратимые порочные деформа-
ции могут быть исправлены корри-
гирующими операциями. Для луче-
запястного сустава лучшим является
артродез в функционально выгодном
положении. Для пястно-фаланговых
суставов можно ограничиться капсу-
лотомией, синовэктомией или же
произвести артропластику с резекци-
ей головок пястных костей. Послед-
ные десятилетия за рубежом и у нас
в стране применяют эндопротезиро-
вание пястио-фаланговых суставов
(рис. 535).
При хорошей подвижности паль-
цев в пястно-фаланговых суставах и
локтевой их девиации достаточно
произвести транспозицию сухожилий
833
РЕВМАТОИДНЫЙ ПОЛИАРТРИТ
534. Рентгенограмме обеих кистей при рев-
матоидном полиартрите больной П., 65 лет.
535. Эндопротезирование пястно-фелангоеых
суставов кисти.
а — вид во время операции; б—вид керамического
эндопротеза пястно^атнапеого сустава; в — ком-
Минированный (титан-хирулин) эндопротез пяапно-
фвлвнмого сустава.
839
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
разгибателей пальцев в лучевую сто-
рону. Для проксимальных межфалаи-
говых суставов рекомендуется артро-
дез или эидопротезироваиие.
Подагрический аргрит. Подагри-
ческий артрит характеризуется отло-
жением мочекислых солей в суставах,
сухожилиях и околосуставных мягких
тканях. Основу заболеаания составля-
ет отложение мочекислой кислоты и
ее солей, которые, увеличиваясь, об-
разуют опухолевидные образование,
называемые тофии, или подагрические
гранулемы, которые состоят из плот-
ного, как мел, аещества.
Заболевают подагрой лица в лю-
бом возрасте, но чаще всего от 30
до 50 лет. Излюбленной локализаци-
ей подагры является мелкие суставы
конечностей, в первую очередь пяст-
но-фаланговые и межфаланговые сус-
тавы пальцев кисти. Постепенно уз-
лы увеличиваются, обезображивают
пораженные суставы и проявляются
большими горбами, что особенно
бросается в глаза при поражении
суставов пальцев кисти. Только то-
гда, когда подагрический узел пора-
жает сустав и распространяется на
кость, в которой разрушает костное
вещество, рентгенологически выявля-
ется ограниченный или овальный
дефект с чрезвычайно гладкими и
четкими контурами. В тяжелых слу-
чаях подагры при длительном тече-
нии процесса происходят значитель-
ные разрушения суставного конца
кости, дающие на рентгенограмме
разнообразную картину.
Разрушение одного из концов
костн сустава является причиной
подвывихов и деформаций. Обычно
при подагре суставная щель сохра-
няется и анкилоза не наблюдается.
Хирургическое лечение включает
в себя удаление всего опухолевидно-
го образования путем иссечения или
удаления всей фаланги, если имеется
поражение сухожильного аппарата и
кости.
ОПУХОЛИ КОСТЕЙ КИСТИ
Опухоли костей кисти составляют
4—10% от опухолей скелета и имеют
ряд особенностей в течении и лока-
лизации:
1) 96—98% опухолей скелета кис-
ти имеют доброкачественное течение;
злокачественные опухоли (хондро-
саркома, остеогенная саркома и др.)
в костях кисти встречаются редко;
2) наиболее часто (88%) кости
кисти поражаются опухолями хряще-
вого строения;
3) локализация опухолей костей
кисти имеет определенную законо-
мерность— чаще всего поражаются
основные фаланги пальцев, затем —
пястные костн, далее — средние и
ногтевые фаланги пальцев;
4) выраженная функциональная
активность кисти в норме позволяет
рано проявиться и стать ощутимым
даже маленькому новообразованию.
Классификация опухолей костей (ВОЗ)
А. Костеобразующие опухоли.
I. Доброкачественные (остеома, остеоид-
остеома, остеобластома).
2. Промежуточные (агрессивная остеобла-
стома).
3. Злокачественные (остеосаркома).
Б. Хрящеобразующие опухоли.
I. Доброкачественные:
а) хондрома:
— энхондрома;
— периостальная.
б) остеохондрома (костно-хрящевой эк-
зостоз):
— солитарный;
— множественные врожденные;
в) хондробластома;
г) хондромнксондная фиброма.
2. Злокачественные: хондросаркома.
В. Остеокластома (гигантоклеточная опухоль).
Г. Костномозговые опухоли.
1. Саркома Юинга.
2. Л имфосаркома.
3. Миелома.
4. Примитивная нейроэктодермальная опу-
холь (PNEO).
Д. Сосудистые опухоли.
). Доброкачественные (гемангиома, лим-
фангиома, гломусная опухоль).
2. Промежуточные (гемангиоэндотелиома,
гемангиоперицитома).
840
ОПУХОЛИ КОСТЕЙ кисти
3. Злокачественные (ангиосаркома, злока-
чественная гелшигнолерикитамц).
Е. Другие соединительнотканные опухоли.
I. Доброкачественные(ксантофпброма. ли-
пома).
2. Промежуточные (десмопластическая
фиброма).
3. Злокачественные (фибросаркома, злока-
чественная фиброзная гистношггома, ли-
посаркома, зло качествен пая мезенхнома.
лейомиосаркома, недифференцирован-
ная саркома).
Ж. Прочие опухоли.
I. Доброкачественные: пейролеммома. ней-
рофиброма.
2. Злокачественные: хордома, адамантино-
ма.
3. Опухолсподобныс поражения.
I. Солитарная костная киста.
2. Фиброзная дисплазия.
3. Аневризмальная костная киста.
4. Юкстаартпкулярпая костная киста.
5. Эозинофильная гранулема.
6. Метафизарнын фиброзный дефект.
7. «ОсспфнцнруюшнП миозит».
8. «Бурая опухоль» гиперпаратиреоидизма.
9. Внутрикостная эпидермальная киста.
10. Гигантоклеточная (репаративная)грану-
лема кистей н стоп.
Хондрома — доброкачественная
хрящеобразующая опухоль, чаще все-
го поражающая фаланги пальцев и
пястные кости. По типу роста хон-
дромы подразделяются иа экхондро-
мы. эихондромы и периостальные
хондромы (рис. 536). Наиболее час-
ты хондромы в возрастной группе
от 20 до 40 лет, Большинство опу-
холей костей кисти (около 73%)
составляют солитарные знхондромы.
Клиническая картина хондром не-
типична. Опухоль чаще проявляется
тупыми непостоянными болями, уме-
ренной деформацией костного органа,
спонтанными переломами. Прн акти-
вации роста хондромы «отодвигают»,
ио ие инфильтрируют окружающие
ткани. Бессимптомные клинически,
эти опухоли выявляются после пато-
логического перелома нли как случай-
ная находка при рентгенографии. Хон-
дромы костей кисти малнгиизируются
редко — в 1% случаев.
Рентгенологически определяются
очаги деструкции различных разме-
ров — центральные, эксцентричные
или субпериостальные, ограниченные
замыкающей пластинкой, вызываю-
щие истоичеиие кортикального слоя,
вздутие и деформации кости. В струк-
туре зачастую содержатся мелкие
четко очерченные обызвествления.
Характерно длительное сохранение
суставных поверхностей пораженных
костей. При озлокачествлеиии вокруг
зоны обызвествления развивается де-
структивный процесс.
Гистологически хондромы пред-
ставлены атипичным гиалиновым
хрящом. Основное отличие опухоле-
вой ткани от нормального гиалино-
вого хряща состоит в неправильном,
беспорядочном распределении клеток
в основном веществе, нарушении
соотношений между клетками и ме-
жуточным веществом, выраженном
атипнзме, вплоть до уродливости
ядер, хрящевых клеток. Последнее
обстоятельство создает значительные
трудности при дифференциальной
диагностике хоидром и хондросар-
ком.
Множественный хондроматоз кос-
тей кисти — довольно частое заболе-
вание, которое относится к диспла-
стнческнм, пограничным с опухоле-
вым процессам (рис. 537).
Множественные хондромы могут
отмечаться в одном пальце, чаще
кисти, на одной или разных конеч-
ностях, с одной или с обеих сторон.
Выделение одностороннего хондро-
матоза (Л.Оллье) в настоящее время
считается малоопраадапным.
Возникающие в детстве и посте-
пенно увеличивающиеся деформации
пальцеа обезображивают кисть и
значительно нарушают ее функцию.
Остеоид-остеома, Остеоид-остео-
му считают истинной доброкачест-
венной остеобластической опухолью
с тех пор, как в 1935 г. Джеффн
выделил ее из группы остеомиелитов.
Частота остеоид-остеомы составляет
около 3% от всех доброкачественных
841
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
опухолей костей кисти. Болезнь
встречается преимущественно у детей
и молодых людей (80% случаев в
возрасте до 25 лет).
Основная клиническая черта —
нарастающие интенсивные боли,
включая ночные, купирующиеся
приемом аналгетнков.
При длительном течении заболе-
вания развивается булавовидное
утолщение кости. Озлокачествления
н метастазирования остеоид-остеомы
не наблюдалось.
Рентгенологическая картина прак-
тически патогномоничиа: на фоне диф-
фузио асимметрично утолщенного
коркового слоя выявляется так назы-
ваемый нидус — полость до 1 см в
диаметре с плотным ядром внутри. В
дифференциальной диагностике мож-
но рассматривать лишь остеомиелит.
536. Хондромы фаланг пальцев кисти,
а—энхондрома, патологический перелом средней
фаланги пальца кисти; б — послеоперационная рент-
генограмма — экскохпевция опухоли средней фаланги
и костная аутопластики с крыла подзвдошной ко-
сти; в—экхондрома.
Остеохондрома (костно-хряще-
вой экзостоз). Остеохондромы пред-
ставляют собой костную опухоль с
«шапочкой» из гиалинового хряща.
Они бывают одиночными и множе-
ственными (костно-хрящевые экзо-
стозы, остеохондроматоз, экзостоз-
ная болезнь). Это наиболее часто
встречающиеся новообразования ске-
лета, подавляющее число которых
выявляется во втором-третьем деся-
тилетиях жизни. На кисти остеохон-
дромы встречаются чаше всего на
уровне фаланг, особенно дистальных,
в виде подногтевых образований.
Разрастаясь, оии отслаивают или
перфорируют ногтевую пластинку.
Подиогтевые образования, считаю-
щиеся скорее реактивным процессом
(травма, инфекция), достигают 1 см
в диаметре. Клинически бесснмптом-
842
ОПУХОЛИ КОСТЕЙ кисти
537. Хондролюлня.
а — хондроматоз пучвлохтеэоэс сочленения; б—
множественный хондроматоз фаланг пальцев кисти;
в — множественные хсндромвтезные тала, удален-
ные из лучепкюплепао сочленения.
ные остеохондромы медленно увели-
чиваются (рост может прекратиться с
остановкой развития скелета), прояв-
ляются деформациями. Боли сопрово-
ждают подногтевые опухоли или сви-
детельствуют о малигнизации, наблю-
дающейся в 1% одиночных и 20%
множественных остеохондром.
Рентгенологически экзостозы
имеют четко очерченные контуры.
Структура нх у основания без замет-
ной границы переходит в структуру
кости. Корковый слой имеет замы-
кающую пластинку, общую с кост-
ным органом.
Остеокластома (гигантоклеточ-
ная опухоль). Гнгантоклеточные опу-
холи, развивающиеся нз мезенхи-
мальных зачатков соединительной
ткани, представляют собой новооб-
разования с невыясненной до конца
природой н непрогнозируемым кли-
ническим течением (рнс. 538). Часто-
та остеокластомы костей кисти со-
ставляет около 3,3% от всех опухолей
кисти. Встречается преемущественно
843
ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ
538. Гигонтсклоточмал опухоль кости.
а—остеокластом» (ГКО) И пястной кости; б—
лсслеслерационная рентгенограмме: удаление опу-
холи (ГКО) II пястной кости и замещение дефекта
аутотрансплантатом из подзедыиногп гребня, фик-
сация спицами; в—вид кисти при остеокластом»
(ГКО) дистальной части локтевой кости; г—ре-
зекция пораженной кости опухолью.
844
ОПУХОЛИ КОСТЕЙ кисти
в возрасте 20—40 лет. Условно выде-
ляют доброкачественные (15%), первич-
но злокачественные (30%) и малнгнн-
зирующне формы, обладающие выра-
женной тенденцией к озлокачествле-
нню, в частности после лучевой тера-
пии. Существуег мнение, что в корот-
ких костях кнстн развиваются не ис-
тинная гигантоклеточная опухоль, а
так называемая гигантоклеточная ре-
акция на травму и пр.
Ведущие клинические симптомы —
постоянные боли, веретеиобразное
утолщение пальца, отек, ограничение
движений. Характерно местное по-
вышение температуры, истончение
кожи, расширение сети подкожных
вен. Патологические переломы воз-
никают в 15% случаев.
Рентгенологически различают
яченсто-трабекулярную, остеолити-
ческую н смешанную формы остео-
кластом, которые могут трансформи-
роваться одна в другую. Литическая
форма имеет вид сплошного, равно-
мерного мягкотканного образования.
При ячеистой форме находят очвг
просветления, разделенный костны-
ми перегородками. Корковый слой
прн обеих формах опухоли истонча-
ется, частично резорбируется. Опу-
холь «вздувает» кость. Периосталь-
ные реактивные структуры прн этом
не возникают, что может привести к
патологическому перелому. Сустав-
ной хрящ обычно не поражается.
Лечение опухолей костей кнсти.
Общепризнанным н единственным эф-
фективным методом лечения доброка-
чественных опухолей костей кнстн
является хирургический. Из оператив-
ных вмешательств, применяемых в
настоящее время, известны резекция
(внутренняя, краевая, сегментарная),
экзартнкуляцня н ампутация.
Так как опухоли костей кисти
имеют преимущественно доброкаче-
ственное течение, такие операции,
как экзартнкуляцня и ампутация
пальцев, применяют редко. Приме-
нение сберегательных методов опе-
ративного лечения позволяет не толь-
ко излечить больного от опухоли, но
н восстановить функцию кисти.
При выборе метода операции надо
руководствоваться данными о харак-
тере, локализации н размерах опухоли.
Решающее значение при операци-
ях на кнстн имеет правильно выбран-
ный доступ к фалангам н пястным
костям. Обычно применяют тыльные
н тыльно-боковые доступы.
Внутренняя резекция (экскохлеацня)
показана прн ограниченных опухоле-
вых поражениях кнстн. После аскрытня
корковой степкн опухоли вычерпывают
содержимое и снимают тонкий слой
внутренней стенки острой ложкой. По-
лость обрабатывают спиртом.
Показанием к краевой резекции
является поражение опухолью одной
илн двух стенок костн, а также
эксцентричное расположение опухо-
ли в кости. Прн поражении опухолью
фаланги нли пястной костн на зна-
чительном протяжении по длине и
по диаметру с разрушением корко-
вого слоя костн применяют сегмен-
тарную резекцию костн.
Для замещения дефектов костн
после удаления опухоли применяют
аутотрансплантаты, взятые нз дисталь-
ного метаэпнфнза лучевой кости той
же руки илн нз подвздошного гребня.
В последнее время в РосНИИТО
нм. Р.Р.Вредена для замещения дефек-
тов пястных костей у пожилых людей
одновременно применяется отечествен-
ный костный цемент «Полакрнс», что
позволяет сократить время н травма-
тичность операции н приступить к
раннему функциональному лечению.
После операции необходима им-
мобилизация кисти ладонной гипсо-
вой лонгетой в функционально вы-
годном положении. Длительность
иммобилизации зависит от объема
вмешательства н составляет от 3 до
6 нед, после чего больным назнача-
ют функциональное лечение.
845
ПРИМЕНЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ
Глава 16
ПРИМЕНЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ
ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ ФУНКЦИИ ВЕРХНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
Клиническая результативность
применения различных вариантов
БОС в ортопедии н травматологии
в целом существенно выше, чем
эффективность применения методик
БОС в неврологической реабилита-
ции. Основной причиной является
отсутствие при ортопедотравматоло-
гическнх патологических состояниях
существенных неврологических нару-
шений, особенно со стороны супрас-
пинальных систем, ответственных за
контроль н управление произвольной
моторной деятельностью. Тем не
менее, подавляющее число работ по
применению БОС для восстановле-
ния двигательных функций выполне-
но и выполняется именно в области
неврологической реабилитации (по-
следствия инсультов, черепно-мозго-
вая и спинномозговая травма, ДЦП
н т. д.). По-виднмому, одной из
основных причин существующего по-
ложения вещей является крайне низ-
кая эффективность лечения двига-
тельных расстройств неврологиче-
ской этнологии, что вынуждает спе-
циалистов в этой области искать
нетрадиционные подходы к реабили-
тации, позволяющие повысить эф-
фективность восстановительного ле-
чения.
Несмотря на небольшое число
работ, посвященных применению
БОС в ортопедии н травмвтологии,
существующий опыт применения
БОС у пациентов с заболеваниями
опорио-двигвтельиого аппарата сви-
детельствует о высокой эффективно-
сти метода, что диктует необходи-
мость его гораздо более широкого
применения в практической деятель-
ности специалистами, занимающими-
ся реабилитацией пациентов ортопе-
дотравматологнческого профиля. Из
всего многообрвзня методик БОС
наиболее широкими возможностями
для реабилитации функций верхней
конечности обладают методы БОС
по параметрам ЭМ Г. Гораздо реже
применяются методики БОС по био-
механическим параметрам движения.
При последних в цепи ОС использу-
ются динамические параметры изме-
нения суставных углов, показатели
датчиков давления, температуры и
т, д. Использование в качестве ОС
динамометрических показателей, а
также параметров, характеризующих
состояния тонуса мышц, носит скорее
исследовательский характер и в ши-
рокой клинической деятельности
практически не используется. В на-
стоящее время наиболее обоснованно
как с теоретической, так и с прак-
тической точек зрения, применение
для реабилитации БОС по парамет-
рам ЭМ Г. Подавляющая часть работ
по применению БОС по параметрам
ЭМ Г в травматологии и ортопедии
(около 70%) посвящены лечению па-
циентов с хроническими болями в
спине (Low-back pain) [Neumann N.,
Kubler A,, 2003; Nebleti R., Mayer T.,
Gatch el R., 2003], некоторое число
работ посвящены реабилитации по-
сле артропластики коленного сустава
[Levitt R. et al„ 1995; Stevens J. et
al., 2003], операциям иа позвоночнике
и коленном суставе [Beckham J. et
al., 1991; Bruck er В., Bulaeva N., 1996;
Allison G. et al„ 2001], при болевом
пателло-феморальном синдроме [Fel-
ler J. et al„ 2000], хронических арт-
846
ПРИМЕНЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ
ритах коленного сустава [DeVellis R.,
Blalock S., 1993; Goldman R. et al.,
2003], лечению посттрааматическнх н
постоперацнонных мышечно-скелет-
ных болей [Achterberg J. et al., 1989;
Verhagen A. et aL. 2004], при сколио-
тических деформациях позвоночника
(Пинчук Д.Ю. и др., 2000; Wong М.
et al., 2001]. Отдельные работы по
реабилитации функций верхних ко-
нечностей выполнены прн восстанов-
лении двигательных функций, нару-
шенных в результате туннельных
синдромов [Thomas R. et al., 1993;
Reynolds С., 1994], поражений плече-
вого сплетения [Маленков Н.Н. н
др., 1977; Withrington R., Wynn
Раггу С., 1985], реабилитации после
травматических повреждений сухо-
жилий [Takebe К.., Hirohata К.., 1980;
Bell Krotoski J., 2002], а также прн
реконструктивных операциях на кнс-
тн [Kukulka С. et al., 1975], в том
числе н прн пересадке пальцев [Алек-
сандров Н.М. и др., 2000]. Отдельную
область составляют работы по при-
менению БОС по ЭМ Г для обучения
пациентов управлению бнопротезамн
[Chow D., Cheng С., 2000; Manal К.,
et al., 2002] н переобучению мышц
при нх пересадках [Vidil A., Auge-
reau В., 2000]. Однако число работ,
посвященных реабилитации верхней
конечности с помощью метода БОС
у больных ортопедотраматологне-
ского профиля, все же крайне неве-
лико. Такое положение оставляет для
специалистов, работающих в области
БОС, широкое поле деятельности.
В связи с тем, что конкретные
методики применения БОС по ЭМ Г
прн реабилитации верхних конечно-
стей у пациентов ортопедотравмато-
логнческого профиля разработаны
недостаточно, а потенциал методики
довольно велик, нам кажется целе-
сообразным изложить основные ба-
зовые принципы применения БОС по
ЭМ Г, ее возможности и особенности
использования методики прн реаби-
литации верхних конечностей. Ис-
пользуя эти сведения, специалисты в
области реабилитации имеют воз-
можность успешно использовать ме-
тодику для решения любых конкрет-
ных задач, возникающих перед ними.
Для успешного применения БОС
по ЭМГ необходимо знать основные
принципы применения и понимать,
что методики БОС по ЭМГ являются
лишь инструментом, эффективность
использования которого целиком за-
висит от конкретных задач и знания
специалистом особенностей ioro па-
тологического состояния, с которым
он работает, поэтому в данном раз-
деле излагаются основные прнцнпы
применения БОС по ЭМГ, используя
которые, специалисты в области реа-
билитации могут успешно применять
метод для решения разнообразных
задач, возникающих в процессе вос-
становительного лечения функции
верхней конечности прн самых разно-
образных патологических состояниях.
БОС по ЭМГ не является нозос-
пецнфнчным методом, н показанием
к его применению является не какая-
то определенная патологическая фор-
ма, а конкретные состояния нервно-
мышечного аппарата. Задачи, кото-
рые возможно решать с помощью
данного метода следующие:
— выработка кинестезии н про-
приоцепции;
— снижение патологически повы-
шенного мышечного тонуса и релак-
сация спастнчных мышц;
— улучшение сократительной
способности как отдельных мышц,
так и мышечных групп;
— выработка нлн восстановление
нормальных координаторных взаи-
моотношений мышц во время выпол-
нения произвольных движений (улуч-
шение реципрокных отношений
мышц-антагонистов);
— устранение непроизвольных
движений (еннкинезнй, гиперкинезов,
тремора).
847
ПРИМЕНЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ
В каждом конкретном случае, в
зависимости от характера патологи-
ческого состояния, сеансы БОС мо-
гут быть направлены на решение
либо одной конкретной задачи, либо
на комплексное поэтапное решение
нескольких задач.
Необходимо учитывать, что прн
клиническом применении БОС по
ЭМ Г используются поверхностные
ЭМГ-электроды (игольчатые нлн
проволочные электроды используют-
ся только в исследовательской прак-
тике), что позволяет регистрировать,
а следовательно, и проводить трени-
ровку только поверхностных мышц.
Размеры самих тренируемых мышц
не имеют значения, для различных
мышц используются отводящие элек-
троды соответствующего размера. В
настоящее время в наличии имеется
большой выбор электродов различ-
ного типа, в том числе и самоклею-
щихся. Использование последних це-
лесообразно при тренировке мышц,
регистрация ЭМ Г которых стандарт-
ными электродами, крепящимися ре-
зиновыми бинтами, затруднена (мел-
кие мышцы кисти, мышцы лица,
спины, плечевого пояса и т. д.).
При использовании БОС по ЭМГ
существуют даа основных методиче-
ских приема: тренировка на увели-
чение сократительной способности
мышц, т. е. тренировка на повыше-
ние уровня биоэлектрической актив-
ности в тренируемой мышце, и ре-
лаксационная тренировка, направ-
ленная на снижение патологически
повышенного уровня биоэлектриче-
ской активности покоя в тренируе-
мой мышце. Первый методический
прием применяют прн атрофиях
мышц в результате длительной им-
мобилизации, в том числе и лечеб-
ной, при травмах мышц и перифе-
рического нервного аппарата, для
улучшения нарушенного произволь-
ного контроля над нервно-мышеч-
ным аппаратом, восстановления илн
создания нового двигательного пат-
терна и т. д. Второй методический
прием используют прн нарушениях
центральной регуляции нервно-мы-
шечного аппарата, сопровождаю-
щихся спастичностью, прн различ-
ных болевых синдромах, а также в
любых ситуациях, сопровождающих-
ся повышенным рефлекторным на-
пряжением мышц. Комбинации двух
этих методических приемов позволя-
ют решать широкий круг проблем,
стоящих перед специалистами, зани-
мающимися восстановительным ле-
чением.
Как правило, современная аппа-
ратура для БОС по ЭМГ имеет 2
канала регистрации ЭМ Г (крайне
редко — 4) и систему пороговых
уровней. Использование 2 каналов
обусловлено тем обстоятельством,
что в ходе тренировочных сеансов
наиболее эффективные результаты
достигаются при тренировке не более
чем двух мышц одновременно. Ка-
нал, по которому проводится трени-
ровка, направленная на повышение
биоэлектрической активности, носит
название активного, при этом сигна-
лы ОС (звуковые нли визуальные),
информирующие пациента о пра-
вильности выполнения поставленной
перед ним задачи, подаются при
превышении порогового уровня сум-
марной биоэлектрической активно-
сти тренируемой мышцы. Канал,
тренировка по которому направлена
на снижение биоэлектрической ак-
тивности, носит название пассивного.
Прн этом сигналы ОС, информирую-
щие пациента о достижении постав-
ленной задачи, автоматически пода-
ются при снижении уровня ЭМГ в
тренируемой мышце ниже порогово-
го. Разделение каналов на «актив-
ные» н «пассивные» довольно услов-
но, так как назначение канала зада-
ется в ходе лечебного сеанса специа-
листом, проводящим лечение, в за-
висимости от конкретных лечебных
848
ПРИМЕНЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ
задач. В ходе сеанса могут одновре-
менно использоваться как два актив-
ных, так и два пассивных канала, а
также комбинация нз активного и
пассивного каналов. Величину поро-
гового уровня, выше нли ниже ко-
торого пациент должен удерживать
уровень биоэлектрической активно-
сти в мышце, устанавливает специа-
лист, проводящий сеанс, индивиду-
ально для каждого больного в зави-
симости от функционального состоя-
ния пациента на момент проведения
сеанса. Некоторые современные ап-
параты БОС по ЭМГ снабжены
автоматической системой определе-
ния оптимальных на момент сеанса
пороговых уровней. Эти уровни ав-
томатически выставляются по ре-
зультатам тестирования функцио-
нальных возможностей пациента пе-
ред каждым сеансом. Повышая нлн
понижая в ходе сеанса (или от сеанса
к сеансу) пороговый уровень, врач
усложняет либо облегчает поставлен-
ные перед пациентом задачи, дози-
рует необходимую нагрузку на тре-
нируемую мышцу.
Вторым параметром, позволяю-
щим снизить илн повысить степень
сложности задачи, является время, в
течение которого пациент должен
удерживать уровень ЭМГ выше (ли-
бо ниже) порогового уровня вклю-
чения сигналов ОС. При увеличеинн
времени выполнения задания задача
усложняется, прн снижении соответ-
ственно облегчается. Необходимо
помнить о том, что оптимальным
временем для изометрического режи-
ма работы мышц, при котором не
происходит негативных биохимиче-
ских изменений в тренируемой мыш-
це, является время, ие превышающее
7—9 с; а нанлучшее временное соот-
ношение работа/отдых составляет
1:(1,5...2).
Перед проведением тренировоч-
ных сеансов целесообразно проведе-
ние ЭМГ-исследовання, позволяюще-
го объективно оценить состояние
нервно-мышечного аппарата, вы-
брать и отмаркировать точки уста-
новки электродов для последующих
тренировочных сеансов. Для этого
оптимальным является использова-
ние стандартной ЭМГ-аппаратуры, а
прн ее отсутствии допустимо исполь-
зование БОС-аппаратуры, позволяю-
щей оценить уровень сократительной
способности мышц. Для облегчения
поиска точек наложения электродов
прн сеансах БОС по ЭМ Г может
быть рекомендовано использование
атласов двигательных точек мышц
нли специальных руководств. Луч-
шими пособиями такого рода явля-
ются руководства, позволяющие по
известным анатомическим ориенти-
рам выбирать оптимальные места
для наложения электродов. В данном
разделе мы приводим топографию
точек наложения электродов при
сеансах БОС по ЭМГ для верхних
конечностей (рис. 539—565) (по
J.Basmajan и R.Blumenstein, 1989).
Восстановление движений в пле-
чевом суставе» Движения в этом
суставе осуществляются с помощью
мышц плечевого пояса и верхней
конечности. Трапециевидная мышца
очень часто страдает прн травмах
спины, гиперкинезах и гемипарезах
различной этиологии. При ее пораже-
нии нарушаются функции поднимания
плечевого пояса н отведения с приве-
дением его к позвоночнику. Мышца
состоит из трех порций, различающих-
ся функционально. Прн повышении
тонуса верхняя порция поднимает пле-
чо и удерживает его в этом положении,
участвуя в сгибательной синергии пле-
чевого пояса и руки. Так как сиастич-
ная верхняя порция в таких случаях
функционально доминирует над сред-
ней и нижней, то именно ее расслаб-
ление способствует восстановлению
движений в плечевом суставе.
Для восстановления функции под-
нимания плечевого пояса активные
54 Заказ № 1201
849
ПРИМЕНЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ
539. Передние порции дельтовидной мышцы
(т. delloideus).
Центр электрода располагается внутри вертикаль-
но ориентированного сигарообразного овала, не-
сколько ниже латерального края ключицы.
540. Средние порции дельтовидной мышцы
(т. delloideus).
Для определения местоположения электрода про-
ведите среднюю линию вдоль наружной поверхности
плеча. Центр электрода должен располагаться на
этой линии ниже латерального края плечевого
отростка (acromion), на расстоянии, равном V*
дистанции от плечевого отростка до локтевого
сустава. Эта точке соответствует наибольшей
выпуклости мышцы. 1 — акромион; 2 — локтевой
сустав.
541. Задние волокне дельтовидной мышцы
(т. delloideus).
Центр электрода располагается позади угла пле-
чевого отростка (acromion) лопатки в области раз-
мером примерно в два пальца.
ЗЙХЕшззгзгщ
542. Широчайшая мышца спины (т. ia/issimus
dorsi).
Центр электрода располагается в области, нахо-
дящейся на небольшом расстоянии ниже нижнего
угла лопатки.
850
ПРИМЕНЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ
543. Нижняя порция трапецевидной мышцы
(т. trapezius).
Центр электрода в небольшой овальной области
(протяженностью примерно 4 см) медиальное ниж-
него угла лопатки (латеральное остистого отро-
стка 7 грудного позвонка -Th 7).
544. Верхняя порция трапецевидной мышцы
(т. trapezius).
Центр электрода — в небольшой овальной области
(протяженностью 4 см), длинная ось которой лежит
почти горизонтально на середине расстояния между
углом плечевого отростка (acromion) и наиболее
выступающим остистым отростком 7 шейного
позвонка — С7, 1— акромион.
545. Средние порции трапецевидной мышцы
(т. trapezius) и ромбовидная мышца (т. rhom-
boideus).
Центр электрода — в длинном сигарообразном овале
в середине области между медиальным краем
лопатки с одной стороны и остистыми отростками
1—6 грудных позвонков (ТЫ — Th6).
546. Надостная мышце (т. sup га spin at us).
Центр электрода располагается в узкой горизон-
тальной полоске, лежащей вдоль легко пальпируе-
мого гребня лопатки (spina scapulae). Надостная
мышца покрыта верхними волокнами трапецевидной
мышцы, активность которой, если трапецевидную
мышцу специально не тормозить, может в значи-
тельной степени зашумлять регистрируемую БА
надостной мышцы.
851
ПРИМЕНЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ
547. Подостная мышца (т. infraspinatus).
Центр электрода в круге диаметром около 4 см,
верхний край которого достигает гребня лопатки
(spina scapulae).
548. Паравертебральные мышцы.
Электроды располагаются вдоль позвоночного стол-
ба латеральнее остистых отростков в тех местах,
где это необходимо. Однако, регистрация БА
паравертебральных мышц затруднена (толстая
кожа, фасции и апоневрозы). Особенно затруднена
регистрация в поясничной области, где БА окру-
жающих мышц регистрируется значительно легче,
чем паравертебральных.
549. Медиальная головка трехглавой мышцы
плеча (caput mediate т. triceps brachii).
Электрод устанавливается внутри небольшой
овальной области, центр которой расположен на
расстоянии е 60% от дистанции между углом
плачевого (acromion) и локтевого (olecranon) отро-
стков.
550. Латеральная головка трехглавой мышцы
(caput laterete т. Iriceps brachii).
Электрод располагается внутри небольшой оваль-
ной области, центр которой находится латеральнее
на ширину пальца ст средней линии и на середине
расстояния между углом плечевого отростка и
локтевым отростком.
852
ПРИМЕНЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ
551. Длинная головка трехглавой мышцы
плеча (caput longum т. triceps brachii).
Электрод располагается внутри небольшой оваль-
ной области, центр которой лежит на ширину
пальца медиальнее от середины линии, соединяющей
угол плечевого отростка и локтевой отросток.
1 —локтевой отросток; 2 — средняя линия.
552. Передняя зубчатая мышца (m.serratus
anterior).
При поднятой вверх руке электрод устанавливается
в овале длиной 4 см, длинная ось которого проходит
по среднеподмышечной линии, верхний край — не-
сколько выше нижнего угла лопатки.
553. Двуглавая мышца ппеча (т. biceps brachii).
Электрод располагается в пределах брюшка мышцы,
которое достаточно легко определяется при напря-
жении как наибольшая выпуклость.
554. Лучевой сгибатель кисти (т. flexor carpi
radialis).
Электрод располагается посередине линии, соеди-
няющей латеральный конец сухожилия двуглавой
мышцы плеча (в локтевом сгибе) с гороховидной
костью запястья (os pisiforme). 1 — сухожилие дву-
главой мышцы плеча: 2— гороховидная кость.
853
ПРИМЕНЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ
555. Круглый пронатор (т. pronator teres).
Электрод устанавливается на расстоянии (примерно
5 см.) по линии, лежащей под углом в 45* к линии,
проходящей перпендикулярно к медиальному надмы-
щелку плена, 1 — медиальный надмыщелок плеча:
2 — шиловидный отросток локтевой кости: 3 — край
локтевой кости: 4— локтевой отросток.
556. Сгибатели пальцев (mm. flexor digitorum
superfaciaiis ef profundus).
Электрод устанавливается в точке лежащей по-
середине линии, проходящей от медиального над-
мыщелка плечевой кости к шиловидному отростку
(processus styioldeus) локтевой кости. Поверхност-
ным эпвктромиографическим электродом крайне
сложно отделить БА поверхностного сгибателя
пальцев от глубокого сгибателя. 1 — медиальный
надмыщелок плеча; 2—шиловидный отросток лок-
тевой кости; 3~ край локтевой кости; 4—локтевой
отросток.
557. Локтевой сгибетель кисти (т, flexor
carpi ulnaris).
Электрод располагается в проксимальном отделе
предплечья на расстоянии 7э по линии, проходящей
от задней порции медиального надмыщелка плеча
(точка между медиальным надмыщелком плеча и
локтевым отростком) к задней порции шиловидного
отростка локтевой кости, 1 — медиальный надмы-
щелок плеча; 2—шиловидный отросток локтевой
кости; 3 — край локтевой кости; 4 — локтевой от-
росток.
558. Локтевой резгибатепь кисти (т. extensor
cerpi ulnaris).
В положении согнутого и полупронироввнного пред-
плечья электрод устанавливается не расстоянии,
меньшем ширины пальца от заостренного края
локтевой кости, в области, находящ ейся на рас-
стоянии ’6 между локтевым и шиловидным отро-
стком локтевой кости. 1 — медиальный надмыщелок
плеча; 2 — шиловидный отросток локтевой кости:
3—край локтевой кости; 4 — локтевой отросток.
854
ПРИМЕНЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ
559. Разгибатель пальцев (т. extensor digi-
torum).
Электрод располагается в точке, лежащей прокси-
мально на расстоянии 7« по пинии, проходящей от
латерального надмыщелка к шиловидному отростку
локтевой кости. 1 — латеральный надмыщелок пле-
чевой кости: 2—шиловидный отросток локтевой
кости: 3—локтевой отросток: 4— середина запя-
стья.
560. Длинный и короткий лучевые разгибатели
кисти (mm. extensor carpi radialis iongus et bre-
vis).
Электрод устанавливается в положении полностью
пронированного предплечья по линии, идущей от
латерального края локтевого сгиба к середине
запястья. Центр электрода располагается прокси-
мально на расстоянии 7з дистанции (практически
прямо на середине предплечья). 1 —латеральный
надмыщелок плечевой кости; 2—шиловидный от-
росток локтевой кости; 3— локтевой отросток;
4 — середина запястья.
561. Плечелучевая мышца (т. brachioradiaiis).
Электрод устанавливается в положении прониро-
еанной и согнутой в локтевом суставе руки не
линии, проходящей от точки, лежащей кнаружи ст
сухожилия двуглавой мышцы плеча примерно на
ширину пальца, к шиловидному отростку лучевой
кости. Центр электрода располагается на этой
линии в точке, лежащей проксимально на расстоянии
25% от локтевого сгиба. 1 —латеральный надмы-
щелок плечевой кости: 2— шиловидный отросток
локтевой кости; 3 — локтевой отросток; 4 — се-
редина запястья,
562. Короткая отводящая большой палец
мышца (т. abductor poiiicis brevis).
Электрод располагается в центра овала, начинаю-
щегося дистальнее кожной складки запястья и
заканчивающегося у большого пальца. Центр элек-
трода располагается поверх наибольшей выпукло-
сти в проксимальном отделе большого пальца.
563. Короткий сгибатель большого пальца
(т. flexor poiiicis brevis) и противополагающая
мышца большого пепьца (т. opponens poiiicis).
Электрод располагается вертикально на ширину
пальца ниже и насколько медиальнве точки реги-
страции т. abductor poiiicis brevis (поверх выпуклости
thenar).
855
ПРИМЕНЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ
564. Мышца, приводящая большой палец (т.
adductor pollicis).
Центр электрода находится внутри треугольной
области, основание которой располагается вдоль
кожной складки.
565, Группа мышц возвышения мизинца (hy-
pothenar).
Электрод располагается вдоль медиального края
кисти в области наибольшей выпуклости. Эта зона
наиболее эффективна для регистрации БА трех
небольших мышц мизинца.
электроды накладывают на двигатель-
ные точки верхней порции трапецие-
видной мышцы. Для облегчения раз-
вития большей сократительной силы
мышц используют такие приемы, как
сведение и разведение надплечнй, соз-
дание сопротивления движению здо-
рового надплечья, подведение больно-
го иадплечья к подбородку.
При преимущественном пораже-
нии средней и нижней порций нару-
шается приведение плечевого пояса.
В этом случае электроды наклады-
вают на их двигательные точки.
Упражнение на сведение лопаток.
Очень часто иа общем спастиче-
ском фоне наблюдается нарушение
силового баланса мышц-антагони-
стов, являющееся причиной сгиба-
тельных установок конечностей, по-
этому плечо находится в приведен-
ном состоянии, и для восстановления
функции проводят тренировку отве-
дения плеча.
Основное внимание в этом случае
следует обращать иа дельтовидную
мышцу, а именно на соотношение ее
передней, средней и задней порции.
При спастичности передней порции
мышцы, участвующей в акте сгиба-
ния, больной выполняет движение по
косому направлению вперед и кнут-
ри. Задняя порция, участвующая вме-
сте с трехглавой мышцей плеча и
широчайшей мышцей спины в раз-
гибании плеча, как правило, резко
ослаблена. Для восстановления отве-
дения руки перед методистом стоит
задача расслабления передней и сти-
муляции средней порции.
Для расслабления передней пор-
ции пассивные электроды наклады-
вают на соответствующие двигатель-
ные точки дельтовидной мышцы, а
активные — иа среднюю порцию
дельтовидной мышцы. Больной дол-
жен удержать плечо в отведенном
состоянии, добиваясь отсутствия сиг-
нала с передней порции дельтовид-
ной мышцы. Упражнение выполняют
в положении сидя, рука согнута в
локтевом суставе.
Для восстановления сократитель-
ной способности средней порции
дельтовидной мышцы тренируют от-
ведение плеча, добиваясь превыше-
ния порога по активному каналу.
Тренировочные упражнения на пер-
вом этапе рекомендуется проводить
с сопротивлением, вызывающим на-
пряжение именно данной группы
мышц, чтобы препятствовать уча-
стию в движении мышц-антагони-
стов.
856
ПРИМЕНЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ
В сгибании плеча принимают
участие три основных мышцы: боль-
шая грудная, двуглавая и передняя
порция дельтовидной мышцы.
Следует подчеркнуть, что большая
грудная мышца имеет большое значе-
ние в правильной работе плечевого
пояса. Однако при травмах, спастиче-
ских парезах, включаясь в сгибатель-
ную синергию, она фиксирует плече-
вой пояс кпереди. Для расслабления
большой грудной мышцы и активации
передней порции дельтовидной с по-
мощью БОС по ЭМГ пассивные элек-
троды накладывают иа первую мыш-
цу, а активные — на вторую.
Больной сидит с вложенным в
подмышечную ямку валиком, что об-
легчает выполнение движения. Трени-
руют сгибание и разгибание плеча с
согнутой в локтевом суставе рукой
движениями с малой амплитудой типа
качания, добиваясь удержания уровня
порога биологической активности
большой грудной мышцы и превыше-
ния — передней порции дельтовидной.
Заднюю порцию дельтовидной
мышцы используют при тренировке
разгибания плеча. Исходная пози-
ция— лежа на спине или сидя, рука
согнута в локтевом суставе.
Другим эффективным способом
восстановления разгибания в плече-
вом суставе являются тренировки
сократительной способности длин-
ной головки трехглавой мышцы пле-
ча. Активные электроды накладыва-
ют на двигательные точки ее длинной
головки. Пассивный электрод как
при первом, так и при втором
способе тренировки разгибания пле-
ча накладывают на большую груд-
ную мышцу для контролирования ее
расслабления. Задача пациента в обо-
их случаях — повысить сократитель-
ную способность разгибателей плеча.
Восстановление движений в лок-
тевом суставе. Для восстановления
функции сгибателей предплечья элек-
троды располагают на двуглавой
мышце плеча. Положение больного —
сидя. При спастическом парезе пер-
вым этапом тренировки является
релаксация спвстичной мышцы. Для
этого используют приемы, облегчаю-
щие релаксацию. Наиболее удобное
положение больного — сидя с согну-
той в локтевом суставе конечностью
с расположением предплечья на ко-
лене. Тренировку проводят по одно-
му каналу в пассивном режиме.
На конечных стадиях тренировки
расслабления мышц, когда возникает
необходимость включения мышц-аи-
тагонистов, дополнительно проводят
мониторинг трехглавой мышцы пле-
ча. На этом этапе трехглавую мышцу
тренируют в активном режиме, а
двуглавую — в пассивном.
При значительном парезе двугла-
вой мышцы тренировку ее активного
напряжения проводят по следующей
схеме: легкое сгибание предплечья —
остановиться и, сняв напряжение,
вернуть в исходное положение пред-
плечье, активно включая трехглавую
мышцу плеча.
В этом случае одна и та же
мышца поочередно играет активную
и пассивную роль. Электроды нало-
жены иа двухглавую и трехглавую
мышцы плеча. При повторении цик-
ла тренировки в так называемом
шаговом режиме угол сгибания н
разгибания по мере освоения задания
необходимо увеличивать.
Для укрепления разгибателей
предплечья используют латеральную
головку трехглавой мышцы плеча.
Наиболее удобным положением для
тренировки этой мышцы считается
положение лежа на спине с выпрям-
ленной рукой, согнутой в плечевом
суставе на 90° (прямая рука поднята
вверх).
Методист, держа руку за запястье,
оказывает давление вниз, стараясь
согнуть руку в локтевом суставе.
В резу л ьта те это го р а стя ги ва ется
трехглавая мышца, вызывая миота-
857
ПРИМЕНЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ
тический рефлекс, который помогает
больному произвольно напрягать
трехглааую мышцу, препятствуя дей-
ствию методиста (сгнбвнию в локте-
вом суставе).
Этот прием помогает укрепить н
другие мышцы плечевого пояса, ко-
торые активно включаются в проти-
водействие: дельтовидную и боль-
шую грудную. Второй вариант тре-
нировки— в положении сидя с со-
гнутой рукой.
Порочное положение предплечья
прн спастическом парезе а виде
пронации объясняется спастично-
стью круглого пронатора. Трудности
в релаксации этой мышцы методом
БОС по ЭМГ объясняются глубоким
залеганием ее под группой сгибате-
лей пальцев кисти. Однако релакса-
ция пронатора часто наступает в ходе
обучения релаксации поверхностных
сгибателей пальцев.
Тренировка супинации предпле-
чья может осуществляться двумя пу-
тями. Первый предполагает актива-
цию двуглавой мышцы плеча, кото-
рая, осуществляя сгибание в локте-
вом суставе, участвует в его супина-
ции. Больной тренируется в положе-
ннн сидя с расположением предпле-
чья на колене, осуществляя одновре-
менно сгибание предплечья и его
супинацию. Пассивный электрод в
этом случае располагают па плече-
лучевой мышце для ее торможения.
Плечелучевая мышца осуществляет
сгибание предплечья только в состоя-
нии его пронации.
Второй путь тренировки супина-
ции предплечья рекомендуется боль-
ным с легким и умеренным наруше-
нием функции и осуществляется в
положении полного разгибания в
локтевом суставе. Пассивный элек-
трод располагают на двигательной
точке общего разгибателя пальцев
для его торможения. Активный элек-
трод накладывают иа двигательную
точку супинатора предплечья, кото-
рый частично прикрыт общим раз-
гибателем пальцев (примерно на 2 см
ниже пассивного электрода). Задача
пациента — супниировать разогну-
тое, лежащее на столе предплечье без
разгибания пальцев и кисти, которое
будет контролироваться пассивным
электродом.
Восстановление движений в луче-
запястном (уставе и пальцах кисти.
Наиболее важная задача прн трени-
ровке группы сгибателей мыщц кис-
ти и пальцев — это релаксация их
прн спастических парезах. Так как
произвольные движения в наиболь-
шей степени развиты в пальцах,
отаодящне пассивные электроды рас-
полагают на поверхностном сгибате-
ле пальцев кнстн. При выраженном
парезе и значительной спастичности
межэлектродиое расстояние можно
увеличить до 8—10 см для регистра-
ции биоэлектрической активности со
всей группы сгибателей. Положение
больного—сидя, предплечье распо-
ложено на коленях, полусогнуто в
локтевом суставе. Для облегчения
расслабления мышц целесообразно
пассивные движения в лучезапястных
и межфалаиговых суетааах произво-
дить одновременно в даух конечно-
стях, чтобы больному можно было
сравнить тоническое напряжение и
релаксацию мышц в паретичпой и
здоровой конечностях.
Техника и приемы методиста для
облегчения релаксации мышц боль-
ного выполняются по общей схеме.
Оба канала установки БОС по ЭМГ
используются в режиме пассивной
работы мышц: один канал для здо-
ровой мышцы, другой — для спа-
стичиой.
Довольно часто спастичность сги-
бателей кисти и пальцев сочетается
с их парезом. В этом случае на
втором этапе тренировки (через 1—3
занятия) сгибатели кисти и пальцев
попеременно активируют и расслаб-
ляют, т. е. поочередно онн выступа-
858
ПРИМЕНЕНИЕ БИОПОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ
ют то как активная мышца, то как
пассивная («шаговый» режим трени-
ровки). Второй электрод при таком
режиме занятий располагают на раз-
гибателях кисти и пальцев. К этому
этапу тренировки целесообразно пе-
реходить после предварительного
курса БОС по ЭМГ, направленного
на активацию биологической актив-
ности разгибателей кнстн н пальцев.
При периферическом парезе сги-
бателей кисти н пальцев тренировку
паретичиых мышц можно осуществ-
лять по одному каналу с активацией
наиболее значимых мышц для вы-
полнения утраченных сложных дви-
жений.
При центральном парезе разги-
бателей кисти и пальцев иа перво-
начальном этапе проводят занятия
по расслаблению сгибателей кисти и
пальцев, а затем переходят к трени-
ровке разгибателей.
Активные электроды располага-
ют на общем разгибателе пальцев, а
пассивные — иа антагонистах, одно-
именных сгибателях. Больной стара-
ется разогнуть согнутые пальцы. В
первом случае наиболее выгодная
позиция—сидя сбоку от стола так,
чтобы предплечье лежало иа поверх-
ности стола, а паретичная кисть
свисала с его края. Для облегчения
тренировки создают активное сопро-
тивление подъему (разгибанию) кис-
ти и пальцев.
Разгибание I пальца целесообраз-
но отрабатывать, используя длин-
ный, а не короткий разгибатель, так
как именно сухожилие длинного раз-
гибателя прикрепляется к дистальной
фаланге I пальца. Активное разгиба-
ние в межфаланговом суставе I паль-
ца весьма важно в освобождении
предметов после схватывания. Пас-
сивный электрод в этом случае рас-
положен на спастичном коротком
сгибателе I пальца.
Отведение I пальца можно вос-
станавливать путем тренировки как
длинного, так н короткого абдуктора
I пальца.
Улучшение функции сгибания I
пальца проводится с помощью тре-
нировки короткого сгибателя.
Необходимо также учитывать,
что значительно легче выполнять
разгибание I пальца при согнутой
кисти в среднем между супинацией
и пронацией положении предплечья,
а отведение I пальца — при выпрям-
ленной в лучезапястном суставе кис-
ти и при полной супинации.
Приведение I пальца, разведение
и сведение пальцев кисти нарушается
при поражении локтевого нерва. В
этом случае допускается тренировка
мышц с использованием одного ак-
тивного канапа. Точки наложения
электродов при обучении разведению
пальцев — межкостные тыльные
мышцы, приведению пальцев — меж-
костные ладонные мышцы, приведе-
ние I пальца осуществляется аддук-
тором, иа который и накладывают
электрод.
При использовании мышц теиара в
гипотенара необходимо помнить, что
электроды должны быть небольшими
(площадью ие более 25 мм2), а фикси-
руют их лейкопластырем или применя-
ют клеящиеся одноразовые электроды.
859
МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ
Гпава 17
МСЭ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА,
ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯХ,
ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЛИДНОСТИ
И РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ
Верхняя конечность — активный
орган костно-мышечной системы, по-
зволяющий человеку обслуживать се-
бя, осуществлять разные виды тру-
довой деятельности, в которых уча-
стие рук оказывается необходимым,
а иногда даже незаменимым. Руками
выполняют работы от тяжелых фи-
зических до требующих тонких вы-
соко координированных движений.
Поэтому даже незначительное повре-
ждение верхней конечности снижает
качество жизни пострадавшего. При
тяжелых повреждениях, требующих
длительного лечения, из-за наруше-
ния преимущественно динамической
функции верхней конечности, могут
возникнуть от незначительной до
значительно выраженной степени ог-
раничения способности к самообслу-
живанию и к трудовой деятельности.
П оэтом у ин валидность вследствие
повреждений верхних конечностей
составляет от 20 до 30% от общей
инвалидности, обусловленной повре-
ждениями костно-мышечной систе-
мы. Ведущее место в структуре ин-
валидности занимают повреждения
кисти (33%), при этом среди лиц,
признанных инвалидами из-за повре-
ждений кисти, половина — постра-
давшие с последствиями травм паль-
цев кисти. На долю переломов костей
предплечья приходится 31% и травм
плечевого пояса и плеча — 27%, при
этом из-за повреждений лопвтки и
ключицы основания для признания
пострадавшего инвалидом крайне
редки (1,5%).
При МСЭ из-за сложности и
разнообразия посттравматических
анатомических и функциональных
изменений верхних конечностей не-
редко возникают трудности при ре-
шении вопросов о степени утраты
обшей и профессиональной трудо-
способности, реабилитации и возвра-
щения к трудовой деятельности по-
страдавшего.
Клинико-экспертная х арактери-
стика повреждений плечевого пояса.
Переломы лопатки сравни-
тельно редки, составляют 1,2% от
числа всех закрытых переломов. Они
возникают при падении на спину,
ударе непосредственно по области
лопатки, наружной поверхности пле-
ча, находящегося в положении при-
ведения, под воздействием силы, дей-
ствующей по оси плеча, например
падение на локоть при отведенном
плече.
Различают следующие виды пе-
реломов лопатки: переломы акро-
миона, суставной впадины, анатоми-
ческой и хирургической шеек, ости
лопвтки, верхненаружпого н нижнего
углов и тела лопатки.
ВУТ. При неоперативном лече-
нии переломов тела лопатки, ее
отростков, шейки и суставной впа-
дины без смещения трудоспособность
восстанавливается в зависимости от
тяжести физического труда в сроки
от 4 до 6 нед.
При неоперативном лечении пе-
реломов шейки лопатки и суставной
впадины со смещением трудоспособ-
ность восстанавливается у лиц лег-
кого физического труда через 6—
8 иед, у лиц тяжелого физического
труда — через 8—10 нед.
860
МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ
Осложнения в виде нарушений
восстановления функции плечевого
сустааа и развития его контрактуры
могут возникнуть при переломах
суставной ападины, сопровождаю-
щихся нарушением ее конгруэнтно-
сти. Контрактура плечевого сустааа
может развиться и после иммобили-
зации с фиксацией верхней конечно-
сти в положении приведения.
При переломе шейки лопатки
иногда повреждается подмышечный
нерв, что ведет к парезу или параличу
дельтовидной мышцы, поэтому ока-
зывается невозможным разгибание
или отведение руки аыше горизон-
тальной плоскости.
МСЭ. При развитии стойкой
выраженной приводящей контракту-
ры плечевого сустава из-за возник-
ших ограничений способности к са-
мообслуживанию и трудоаой дея-
тельности 1 степени, при социальной
недостаточности пострадавшего мо-
жет возникнуть необходимость при-
знания его инвалидом III группы на
период рационального трудоустрой-
ства или переобучения другой, ие-
противопоказаипой профессии. Ме-
дицинская реабилитация при таких
осложнениях неэффективна.
Вывихи ключицы благодаря
прочному связочному аппарату, со-
единяющему ключицу с грудиной и
лопаткой, встречаются сравнительно
редко, составляя менее 5% от числа
всех вывихов. Чаще встречаются вы-
вихи акромиального конца ключицы,
реже — вывихи груднииого конца
ключицы. Вывихи ключицы наблю-
даются преимущественно у мужчин
работоспособного возраста. При не-
оперативном лечении неполного вы-
виха акромиального конца ключицы
трудоспособность больных восста-
навливается обычно через 6—8 иед.
Полные вывихи удается устра-
нить только оперативным путем.
Операция и последующее реабилита-
ционное лечение приводят к восста-
новлению трудоспособности через
8—10 нед. Оперативное лечение про-
водят при выаихе грудинного конца
ключицы. Однако во всех случаях
нужно помнить, что через 3—4 мес
после остеосинтеза погружные метал-
локонструкции необходимо удалять,
так как из-за «усталости» металла
под влиянием часто повторяющихся
микроизгибающих моментов может
происходить перелом имплантата.
При неустраиеиных вывихах ак-
ромиального или стернального конца
ключицы может наступить умеренное
нарушение функции конечности из-за
болей, мышечной слабости и разви-
вающегося деформирующего артроза
ключично-акромиального сочлене-
ния. У 50—60% больных в более
поздние сроки после траамы наблю-
дается обызвествление тканей под
ключицей, что является показанием
к резекции акромиального конца
ключицы. Это может привести к
уменьшению болей, но остается ос-
лабленной сила руки. Восстанови-
тельное лечение во всех случаях
может быть проведено в пределах
сроков временной нетрудоспособно-
сти.
МСЭ. При незначительном илн
умеренно выраженном нарушении
функции поврежденной конечности
и невозможности продолжения труда
в основной профессии пострадавше-
му, если он до траамы работал в
профессии, требующей полноценной
функции обеих верхних коисчпосгей,
может быть установлена III группа
инвалидности для рационального
трудоустройства.
Переломы ключицы встречаются
часто. Чаще всего переломы возни-
кают в средней трети или на границе
наружной и средней третей. Перело-
мы могут быть поперечными, косыми
и оскольчатыми, при которых неред-
ко отмечается смещение отломков.
Если закрытым путем удается репо-
нировать и удержать в сопостав.пен-
861
МЕДИКО-САНИТАРНАЯЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ
НОМ СОСТОЯНИИ отломки с помощью
иммобилизующей повязки, то консо-
лидация наступает через 4—6 иед
после травмы. Следует отметить, что
сращение перелома даже с неполно-
стью устраненным смещением отлом-
ков в большинстве случаев не вызы-
вает заметных расстройств функции,
если только плечевой сустав не был
слишком длительно иммобилизован-
ным.
Оперативное лечение закрытых
переломов ключицы производят
обычно при сдавлении сосудисто-
нервного пучка, прн угрозе пробо-
дения кожн острым концом отломка
нли оскопка при попытке закрытого
вправления. Операцию производят
также в тех случаях, когда прн
значительном смещении отломков
вправление возможно, ио удержать
отломки во вправленном положении
не удается. Чаще производят интра-
медуллярный остеосинтез металличе-
скими штифтами, реже — накостный
остеосинтез пластиной и винтами,
еще реже — внеочаговый чрескост-
ный остеосинтез.
Сроки консолидации перелома
ключицы после операции такие же,
как и прн неоперативном лечении —
4—6 нед. На восстановительное фи-
зиофункциональиое лечение требует-
ся еще 2—3 нед. Металлические кон-
струкции из ключицы удаляют через
2—3 мес.
ВУТ при переломах ключицы
прн любом виде лечения, обеспечи-
вающем консолидацию перелома, со-
ставляет 6—12 нед.
Несросшнеся переломы и ложные
суставы ключицы наблюдаются ред-
ко, лечение их оперативное. Для
устранения диастаза между отломка-
ми и для активизации остеогенеза
применяют костные аутотрансплан-
таты. Иммобилизация осуществляет-
ся в течение 8—10 иед. Лечение
указанных последствий может прой-
ти в сроки временной нетрудоспо-
собности. Своевременное восстано-
вительное лечение таких больных
является мерой профилактики инва-
лидности.
М СЭ. При безуспешном лечении
ложный сустав ключицы ограничи-
вает трудоспособность лиц, работаю-
щих в профессиях тяжелого физиче-
ского труда. Ложный сустав ключи-
цы, осложненный остеомиелитом с
частыми н длительными обострения-
ми, является основанием для призна-
ния больного нетрудоспособным в
обычных производственных усло-
виях.
Вывихи плеча встречаются часто,
составляя до 60% от числа всех
вывихов. У мужчин эти вывихи
бывают в 5 раз чаще, чем у женщин.
Частота вывихов плеча обусловлива-
ется частотой травмы верхней конеч-
ности, особенно при падении, и
анатомофизиологическим и особен-
ностями плечевого сустава: шаровид-
ная форма сустава, значительная под-
вижность в нем, несоответствие сус-
тавных поверхностей, слабость и
малочисленность связок, свободная
н недостаточно прочная суставная
капсула.
В зависимости от степени смеще-
ния головки различают три вида
вывихов плеча: передние (98% от
числа всех вывихов плеча), нижние
и задние. Вправляют вывихн закры-
тым путем под местным или лучше
под общим обезболиванием. После
вправления конечность фиксируют
гипсовой лонгетой по Турперу илн
облегченной гипсовой поаязкой типа
Дезо с обязательным вложением в
подмышечную ямку ватно-марлеаого
валика. Продолжительность иммоби-
лизации— 3—4 нед, восстановитель-
ное лечение — 2—3 нед. Преждевре-
менное прекращение иммобилизации
нлн форсированная разработка дви-
жений могут способствовать разви-
тию привычного вывиха, лечение
которого только оперативное.
862
МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ
При своевременном вправлении,
отсутствии сопутствующих повреж-
дений и правильном лечении прогноз
обычно хороший. Трудоспособность
восстанавливается через 4—6 нед.
Однако во избежание повторения
аывиха больным ие следует зани-
маться тяжелым физическим трудом
в течение 3 мес.
Парезы мышц плечевого пояса и
руки из-за сдавления нервов в под-
мышечной ямке при вывихе плечевой
кости в большинстве случаев прохо-
дят под влиянием физиофункцио-
нального лечения и тепловых проце-
дур на фоне медикаментозного лече-
ния (дибазол, прозерин, витамины
группы В) в течение 2—3 мес, но
иногда для восстановления полной
функции верхней конечности требу-
ется значительно больше времени.
Застарелым считается вывих пле-
ча, не вправленный через 3 иед после
травмы и позже. Звкрытое вправле-
ние под наркозом иногда оказывает-
ся возможным в первые 1—2 мес
после травмы.
В эти и более поздние сроки при
безуспешности устранения застарело-
го вывиха плеча закрытым путем
оказывается показвнным оператив-
ное лечение. Исход оперативного
лечения определяется в последующем
степенью нарушения функции суств-
ва и развития в нем деформирующего
артроза. При позднем вправлении
вывиха при значительных изменени-
ях в суставе и головке результаты
оказываются часто неудовлетвори-
тельными, поэтому лицам активного
возраста рекомендуют артродезиро-
вание сустава для формирования ан-
килоза в функционально выгодном
положении. Однако вопрос о меди-
цинской реабилитации лнц с заста-
релым вывихом плечв целесообразно
решать индивидуально в зависимости
от давности травмы, возраста боль-
ного и состояния механизмов ком-
пенсации.
М СЭ. Экспертное решение зави-
сит от степени нарушений функции,
сохраненного объема движений, сте-
пени выраженности дегенеративно-
дистрофических изменений в суставе,
профессии пострадавшего. При зна-
чительно выраженной приводящей
контрактуре плечевого сустава или
при артрозе III стадии может быть
установлена III группа инвалидности
для рационального трудоустройства
или переобучения для приобретения
доступной профессии.
Привычный вывих плеча — до-
вольно частое осложнение травмати-
ческого вывиха. Это патологическое
состояние характеризуется тем, что
спустя некоторое время после пер-
вичного вывиха под влиянием не-
большого физического усилия голов-
ка плечевом кости выскальзывает,
как правило, кпереди, из суставной
впадины лопатки. Частота возникно-
вения привычных вывихов колеблет-
ся от 12 до 17%. В основе привычного
вывиха лежат структурные повреж-
дения и нарушения, возникающие в
момент первичного травматического
вывиха и развивающиеся в последую-
щем. Нвпример, наличие постоянно-
го дефекта или растяжения в перед-
нем отделе капсулы сустава в области
ее прикрепления к лопатке. Здесь
головка при определенном положе-
нии плеча может беспрепятственно и
легко смещаться вперед, пройдя при
этом над часто пологим передним
краем суставной впадины.
Слишком кратковременная иммо-
билизация конечности после вправ-
ления первичного травматического
вывиха плеча ие может обеспечить
условия для заживления поврежден-
ных мягкотканных структур плечево-
го сустава. Хотя н 3-недельная им-
мобилизация суствва не гарантирует
от возникновения привычного выви-
ха, все же считается, что чем про-
должительнее иммобилизвция, тем
меньше возможности его возиикно-
863
МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ
вення. Лечение привычного вывиха
только оперативное, одиако оно ие
исключает рецидивы вывиха. Вместе
с тем при частых рецидивах вывихв
плеча медицинская реабилитация
оказывается возможной лишь у 54%
страдающих, поэтому возникает не-
обходимость в рациональном трудо-
устройстве послединх.
МСЭ. Привычный вывих плеча
может явиться причиной длительного
ограничения трудоспособности у не-
которых лиц, труд которых связан с
нагрузкой на плечевой пояс (строи-
тели, монтажники, водители н др.).
Лицу, страдающему рецидивирую-
щим привычным вывихом плеча и
нуждающемуся для их устранения в
медицинской помощи, противопока-
заны работы, связанные с напряже-
нием мышц верхних конечностей и
значительным объемом движений ру-
кой, а также всякая работа вдали от
лечебных учреждений (длительные
командировки, геологоразведова-
тельиые экспедиции и т, п.). Лицо,
у которого привычный вывих повто-
ряется ие менее 10 раз в год, имеет
ограничение I степени способности
к самообслуживанию н к трудовой
деятельности. Если это вынуждает
его переходить на другую работу со
значительным снижением квалифика-
ции, то ему необходимо устанавли-
вать III группу инвалидности для
переобучения илн рационального
трудоустройства. При наличии при-
вычного вывихи плеча с редкими
рецидивами лицам физического тру-
да рекомендуются работы, не тре-
бующие постоянного отведения н
поднятия рук, особенно с поднятием
тяжестей па высоту и удержания ее
там.
Прн производственной травме,
послужившей причиной привычного
вывиха плеча, даже без инвалидно-
сти, пострадавшему определяют про-
цент утраты профессиональной тру-
доспособности, так как прн выпол-
нении любых доступных ручных рв-
бот ему постоянно приходится кон-
тролировать движения руками, что
приводит к повышению напряжения
в работе и нередко требует большей
по времени продолжительности вы1
полнения производственной опера-
ции, по ерввнеиню со здоровыми
специалистами одинаковой квалифи-
кации. Для профилактики инвалид-
ности страдающим рецидивирующим
вывихом плеча следует рекомендо-
вать оперативное лечение в ранние
сроки. При отказе от оперативного
лечения, особенно прн рецидивах
вывиха после оперативного лечения,
больного следует направлять в бюро
МСЭ для установления III группы
инвалидности иа период рациональ-
ного трудоустройства или переобу-
чения для приобретения доступной
специальности.
Переломы плечевой кости. В про-
ксимальном конце плечевой кости
различают надбугорковые переломы
(головки, анатомической шейки) и
подбугорковые переломы (чрезбугор-
ковые, изолированные переломы н
отрывы большого и малого бугор-
ков, переломы хирургической шей-
ки).
Надбугорковые переломы отно-
сятся к внутрисуставным и встреча-
ются редко, исключительно у пожи-
лых людей. Головка плеча иногда
раздавливается и деформируется по
типу компрессионного перелома. В
некоторых случаях происходит от-
рыв головкн плеча. Она сдвигается
и даже может перевернуться хряще-
вой поверхностью к дистальной
плоскости перелома плечевой кости.
Если головка полностью теряет связь
с капсулой сустава, то может насту-
пить ее асептический некроз.
Лечение. Наиболее благоприятны
вколоченные переломы головки н
анатомической шейки плеча без сме-
щения нли с небольшим смещением.
Для предупреждения быстрого раз-
364
МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ
вития внутрисуставных н околосус-
тавных мягкотканных сращений,
приводящих к тугоподанжностн пле-
чевого сустава, производят кратко-
временную иммобилизацию КОСЫ-
НОЧНОЙ повязкой с валиком нлн
клиновидной подушкой в подмышеч-
ной ямке с началом движений в
плечевом суставе по стихании болей.
Срок лечения 6—10 нед.
Надбугорковые переломы с раз-
дроблением п без смещения головкн
чаще лечат неоперативно иммобили-
зацией в положении отведения плеча
до 30°. Движения в плечевом суставе
начинают через 2—3 нед. Срок ле-
чения н временной нетрудоспособно-
сти — 3—3*/2 мес. Развивающееся
прн переломах головкн ограничение
движений в плечевом суставе частич-
но компенсируется движением лопат-
ки, что дает удовлетворительное вос-
становление функции. Прн умерен-
ной контрактуре ограничения само-
обслуживания н трудовой деятельно-
сти могут быть незначительными.
Пострадавший по завершении вос-
становительного лечения может быть
трудоспособным в любой профессии.
11 ри положительном прогнозе лече-
ния контрактуры К ЭК продлевает
лечение с выдачей лнетка временной
нетрудоспособности.
МСЭ, При стойкой приводящей
контрактуре и значительно выражен-
ном болевом синдроме, не поддаю-
щемся лечению, может быть опреде-
лена II группа инвалидности на год
для продолжения лечения. Прн этом
может возникнуть необходимость в
артродезе в функционально выгод-
ном положении плеча нлн эндопро-
тезировании головки плечевой костн.
Переломовывихи проксимально-
го конца плечевой костн, когда пе-
релом происходит на уровне анато-
мической шейки, протеквют наибо-
лее неблагоприятно. Вправление вы-
вихнутой головки плеча н сопостав-
ление отломков, чвще осуществляе-
мые оперативным путем, не всегда
предупреждают развитие асептиче-
ского некроза головки плечевой
кости.
После удаления некротизирован-
ной головкн образуется болтающий-
ся плечевой суствв, указанный ана-
томический дефект, если он не уст-
ранен эндопротезированием, из-за ог-
раничения самообслуживания и ра-
ботоспособности I степени являстся
показанием к установлению 111 груп-
пы инвалидности.
Надбугорковые переломы с от-
рывом н полным смещением головки
у людей молодого и среднего воз-
раста лечат оперативно.
Средн последствий перелома в
отдельных случаях наблюдаются
асептический некроз головкн плече-
вой костн, деформирующий артроз,
контрактурв плечевого сустава. Де-
генеративно-дистрофические измене-
ния в головке плечевой кости про-
являются через 6—12 мес после трав-
мы. Мерой профилактики является
щадящая нагрузка на конечность.
Развившиеся тяжелые дегенератив-
ные процессы в головке плечевой
костн могут быть основанием для
определения III группы инвалидно-
сти лнцам. работающим в професси-
ях тяжелого физического труда.
Переломы анатомической шейки
плеча н чрезбугорковые переломы
сходны по симптоматике и методам
лечения с переломами головки. Кли-
нический и трудовой прогноз при
рассматриваемых переломах, в част-
ности чрезбугорковых, благоприят-
нее, так как они являются внесустав-
нымн. Принципы экспертной оценки
соответствуют таковым при перело-
мвх головкн плечевой костн. Пере-
лом большого бугорка плечевой кос-
ти не вызывает серьезных нарушений
функции сустава, за исключением
случаев его смещения с ущемлением
между головкой и акромионом, что
приводит к стойкой контрактуре пле-
55 Заказ № 1201
865
МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ
чевого сустава. Такне больные нуж-
даются в оперативном лечении.
Переломы хирургической шейки
плечевой кости бывают вколоченны-
ми и невколочеиными. При вколо-
ченных переломах консолидация про-
исходит в сроки от I до 17г мес.
ВУТ — от 17т до 272 мес. При
иевколочеипых переломах хирургиче-
ской шейкн плеча сроки консолида-
ции составляют 17:—3 мес. ВУТ у
лиц умственного труда — 3—4 мес,
у лиц среднего и тяжелого физиче-
ского труда — 4—5 мес. Осложнения
при переломах шейки плечевой кости
редки. Чаще других наблюдаются
умеренно выраженные приводящие
контрактуры плечевого сустава. Оии
вызывают незначительные затрудне-
ния при самообслуживании н трудо-
вой деятельности. Трудоспособность
больных сохраняется, однако лица
физического труда могут нуждаться
во временном переводе на облегчен-
ную работу по заключению КЭК
ЛПУ.
Переломы диафиза плечевой кос-
ти встречаются часто, преимущест-
венно в средней трети. Различают
поперечные, косые, винтоообразиые
и оскольчвтые переломы. От уровня
перелома н сокращения соответст-
вующих групп мышц зависит смеще-
иие отломков.
При переломах без смещения ле-
чение осуществляют путем иммоби-
лизации конечности торакобрахиаль-
ной гипсовой повязкой с отведением
и передней девиацией плеча. Срок
иммобилизации — 8—12 нед. При
переломах со смещением отломков
может быть применено скелетное
вытяжение за локтевой отросток или
лейкопластырное вытяжение иа аб-
дукцнонной шине. Срок постоянной
иммобилизации 8—10 нед, съемной
иммобилизации — до 4 нед, общий
срок иммобилизации — 12—14 нед.
Прн переломах с неустранимым
смещением, переломах со смещением,
осложненных повреждением лучево-
го иерва, показано оперативное ле-
чение. В настоящее время используют
фиксацию отломков пластиной с шу-
рупами, интрамедуллярный остео-
синтез, а также закрытый или от-
крытый чрескостный остеосинтез по
Илизарову нли его модификации.
Переломы днафиза плечевой кости
при удовлетворительном сопоставле-
нии отломков неоперативными илн
оперативными средствами срастают-
ся в сроки от 27г до 4 мес.
Во всех случаях в постпммобнли-
зациоином периоде восстановитель-
ное лечение продолжают на протя-
жении 4—6 нед. Сращение отломков
диафнза плечевой кости с небольшим
смещением или укорочением почти
не сказывается отрицательно на вос-
становлении функции коиечиости.
Самое важное — костное сращение
отломков и восстановление функции
конечности.
ВУТ у лнц ннтеллектувлыюго и
легкого физического труда — 37z—
4 мес, у лиц физического труда
средней и тяжелой степени тяжести —
5—6 мес. Возникающая в результате
неправильного сращеиия отломков
деформация обычно не сказывается
иа функции коиечиости и не влияет
ив экспертную оценку трудоспособ-
ности больных.
При замедленной консолидации
перелома плечевой кости без интер-
позиции тканей показано применение
компрессионного остеосинтеза, обес-
печивающего быстрое (3—4 мес) сра-
щение перелома. В подобных случаях
КЭК может продлевать сроки вре-
менной нетрудоспособности для вос-
ствиовнтельного лечения.
МСЭ. Прн фиброзных ложных
суставах плечевой кости может также
быть применен компрессионный ос-
теосинтез, в то время как при иеоар-
трозе или болтающемся ложном сус-
таве показана операция погружного
остеосинтеза с костной пластикой. С
866
МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ
учетом длительности лечения и не-
ясностью клинического прогноза прн
ложных суставах чаще приходится
определять больному II группу ин-
валидности. При неустранеином лож-
ном суставе плеча и невозможности
повторного хирургического вмеша-
тельства определяют III группу ин-
валидности, которую после 5-летнего
наблюдения можно устанавливать
без указания срока переосвидетель-
ствования.
Переломы диафиза, особенно в
средней н нижней частях, нередко
сопровождаются повреждением луче-
вого нерва. Клинически это проявля-
ется свисанием кисти и невозможно-
стью активного разгибания ее н
основных фаланг пальцев, а также
понижением чувствительности на лу-
чевой стороне кисти и разгибатель-
ной поверхности предплечья. В боль-
шинстве случаев повреждение луче-
вого нерва связано с его ущемлением
н сдавлением, а также с кровоизлия-
нием в его толщу, значительно реже
наблюдаются разрывы лучевого
нерва.
Прн отсутствии значительного
смещения отломков и подозрения на
ущемление интерполированного нер-
ва между отломками лечение пере-
лома неоперативное. Для восстанов-
ления проводимости иерва и профи-
лактики последствий его поврежде-
ния необходимо с первых дней обес-
печить в гипсовой повязке или до-
полнительным ортезом разгибатель-
ное положение кисти и пальцев в
функционально выгодном положе-
нии с одновременным назначением
продольной гальванизации, курсово-
го введения витаминов группы В,
прозерняа, дибазола. После прекра-
щения постоянной иммобилизации
добавляют курсы массажа, ЛФК и
тепловых процедур на предплечье н
кнсть. Прн отсутствии полного по-
вреждения лучевого нерва, наряду с
консолидацией плечевой костн, час-
тично нлн полностью восстанавлива-
ется проводимость лучевого нерва и
функция мышц разгибателей кисти
и пальцев. Лечение проводят, как
правило, в сроки допустимой вре-
менной нетрудоспособности.
МСЭ. При полном разрыве лу-
чевого иерва показано его оператив-
ное восстановлен не. Если прогнози-
руемое восстановление функции не
может наступить в сроки допустимой
временной нетрудоспособности, то
пострадавшему может быть опреде-
лена II группа инвалидности.
Переломы дистальной части пле-
чевой кости делятся на вне- л внут-
рисуставные. К первы м относятся
надмыщелковые переломы, распола-
гающиеся несколько выше нли на
уровне места перехода губчатой кос-
тн метафнза в корковую кость диа-
физа. К внутрисуставным относятся
чрезмыщелковые переломы (Т- и V-
образные), переломы головчатого
возвышения плечевой кости, перело-
мы внутреннего нли наружного над-
мыщелка. Все эти переломы могут
быть со смещением отломков или
без него. Эти переломы нередко
сочетаются с тяжелыми повреждения-
ми мягких тканей: могут быть по-
вреждены, ушиблены или растянуты
плечевая артерия, локтевой и средин-
ный нервы. Гарантией восстановле-
ния функции локтевого сустава яв-
ляется хорошая щадящая репозиция
с устранением угловых искривлений.
Лечение надмыщелковых перело-
мов без смешения осуществляют им-
мобилизацией гипсовой лонгетой
локтевого сустава на 2—3 нед с
последующими нефорсирова иными
движениями в суставе. Массаж лок-
тевого сустава противопоказан, так
как он ведет к оссифнцирующему
миозиту, формированию избыточной
костной мозоли, препятствующей
движениям в локтевом суставе. Кон-
солидация наступает к 4—6 нед.
ВУТ — 6—8 нед. Надмыщелковые
867
МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ
переломы со смещением должны быть
репоннрованы как можно раньше.
Вместе с тем нужно отметить, что
многократные попытки репозиции
слишком травмируют ткани и вредны.
Если аправленне не удалось, то осу-
ществляют лечение скелетным вытя-
жением нлн производят открытую
репозицию с о ст ео синтезом спицами
нли аннтами н шурупами. После
репозиции иммобилизацию конечно-
сти лонгетой осуществляют на протя-
жении 3—4 иед. а после операции —
до 2—3 нед. Дальнейшее лечение —
как было описано выше.
Внутрисуставные переломы мы-
щелка плечевой кости в зависимости
от айда лечат также неоперативными
и оперативными способами. Характер
смещения и анд лечения определяет
длительность иммобилизации от 3 до
4 нед. В пожилом и старческом аоз-
расте при внутрисуставных переломах
ограничиваются устаноалением конеч-
ности а функционально аыгодиом
положении и функциональным лече-
нием. Сроки консолидации — Н/г—
2’А мес.
ВУТ прн неосложненных перело-
мах— 2>/2—3*/2 мес. Последствиями
переломов могут быть контрактуры,
анкилоз, деформации локтевого сус-
тааа и деформирующий артроз. Прн
контрактуре локтевого сустава может
страдать вращательная функция пред-
плечья. Прн неправильно сросшихся
переломах, резком ограничении дви-
жении, анкилозе локтевого сустава,
особенно в функционально невыгод-
ном положении, может быть рекомен-
доаана артропластика или эндопроте-
знроааине сустава.
МСЭ. При последствиях перело-
мов дистальной части плечевой кости
следует учитывать, что умеренное
нарушение функции в локтеаом сус-
таве ие ограничивает или незначи-
тельно ограничивает самообслужива-
ние и трудоспособность а большин-
стве профессий.
Значительно выраженное наруше-
ние функции в локтевом суставе при
контрактуре нлн анкилозе в функ-
ционально невыгодном положении
(сгибание под углом менее 60° и
разгибание под углом более 150°)
приводит к умеренно выраженному
(I степень) ограничению способности
к самообслужнаанпю и трудовой
деятельности. Это может быть осно-
ванием при социальной недостаточ-
ности пострадавшего для установле-
ния III группы инвалидности.
Выраженное нарушение функции
локтевого сустава из-за разгибатель-
ной контрактуры в функционально
выгодном положении у лиц тяжелого
физического труда может быть по-
водом для установления III группы
инвалидности на период рациональ-
ного трудоустройства.
Вывихи предплечья по частоте
занимают второе место средн всех
вывихов (18—27%). Они встречаются
преимущественно у молодых людей.
Разнообразие видов выаихов обу-
словлено сложностью локтевого сус-
тава, а образовании которого при-
нимают участие три кости.
Различают:
I) вывих обеих костей предплечья:
а)кзадн:
б)кнутри:
в) кнаружи;
г) кпереди;
д) расходящийся вывих;
2) вывих одной лучевой костн;
3) вывих одной локтевой кости.
Наиболее часто встречается зад-
ний выанх обеих костей предплечья
(до 90% от числа всех выаихов в
локтевом суставе). Тяжелые поареж-
дення мягких тканей и большая
гематома обычно сопутствуют каж-
дому вывиху. В последующем вовле-
чение в оссифнцируюший процесс
околосуставных мышц, чаще плече-
вой, свидетельствует о нх поврежде-
нии прн вывихе. Вывихи могут ос-
ложняться также переломами отро-
868
МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ
стков локтевой кости и проксималь-
ной части лучевой кости, переломами
мыщелка и отрывами надмыщелков
плечевой кости.
Плечевая артерия, лучевой, лок-
тевой и срединный нервы могут быть
сдавлены, ушиблены и в редких
случаях разорваны.
Вправление вывиха производят
под общим обезболиванием. Фикса-
цию локтевого сустава гипсовой по-
вязкой осуществляют не дольше
2 нед. После снятия гипсовой повяз-
ки назначают движения в локтевом
суставе, постепенно нарастающие но
силе и объему. Массаж локтевого
сустава и пассивные движения про-
тивопоказаны, так как в тканях,
окружающих сустав, легко развива-
ется оссификация, которая резко ог-
раничивает его функцию. Если по-
пытки закрытого вправления вывиха
оказываются безуспешными, обычно
это бывает связано с интерпозицией
мягких тканей, то в первые дни
производят открытое вправление.
При необходимости производят
трансартикуляриую фиксацию сус-
тавных концов костей 1—2 спицами.
Конечность иммобилизируют гипсо-
вой л о н гето й на 2—3 нед. П о с л е
успешного вправления вывиха пред-
плечья пли лучевой кости и прове-
денного восстановительного лечения
трудоспособность восстанавливается
в зависимости от тяжести физическо-
го труда в сроки от 4 до 8 нед.
При застарелых вывихах, спустя
3 нед после травмы п позже, у лиц
работоспособного возраста оправда-
но открытое вправление, если оно
оказывается возможным. При невоз-
можности вправления производят
артропластику. У людей физического
труда артродез в функционально
выгодном положении, при котором
обеспечивается большая сила руки,
чем прн артропластике, нередко мо-
жет быть более приемлем с точки
зрения больного.
В бюро МСЭ направляют постра-
давших со значительно выраженной
контрактурой, из-за оссифнкации
околосуставных тканей, деформи-
рующего артроза 111 стадии нли с
анкилозом локтевого сустава в функ-
ционально невыгодном положении.
При указанных нарушениях функции,
а также при значительно выраженной
ротационной контрактуре предпле-
чья в крайних положениях из-за
ограничения способности к самооб-
служиванию н трудовой деятельно-
сти 1 степени лицам устанавливаю!
Ill группу инвалидности для рацио-
нального трудоустройства.
Переломы костей предплечья
встречаются часто. Больные с этими
переломами составляют 25% от числа
всех больных с переломами костей.
Переломы костей предплечья подраз-
деляют на переломы проксимального
конца, диафиза и дистального конца
костей предплечья. К проксималь-
ным относятся переломы локтевого
и венечного отростков локтевой кос-
ти, головки и шейки лучевой кости.
Если днастаз между отломками не
превышает 2 мм, это означает, что
разгибательный аппарат не повреж-
ден. При целости разгибательного
аппарата проводят неоперативное ле-
чение. Консолидация наступает через
I/>—2 мес. При отсутствии диастаза
сращение наступает в более ранние
сроки, при диастазе отломки сраста-
ются позже, поэтому иммобилизацию
конечности в первом случае осуще-
ствляют иа протяжении 3—5 нед, а
во втором — на протяжении 4—
8 иед. После 3—5-недельпого щадя-
щего физнофуикционального лече-
ния трудоспособность восстанавли-
вается у лиц пефизического труда к
11/2 мес и у лиц физического труда —
к 21/? мес после травмы,
Прн разрыве разгибательного ап-
парата необходимо оперативное ле-
чение, которое заключается в репо-
зиции и остеосинтезе перелома. В
869
МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ
зависимости от эффективности остео-
синтеза срок иммобилизации конеч-
ности может быть от 2 до 6 нед.
Трудоспособность восстанавливается
через 2—2*/з мес после операции.
Погружные металлические фикса-
торы удаляют через 3—4 мес после
операции, при этом срок временной
нетрудоспособности составляет 3—
4 нед. Костное сращение у взрослых
происходит только при хорошем со-
прикосновении отломков. Одиако и
при наличии незначительного диа-
стаза обычно наступает полное вос-
становление функции. Прогноз при
переломах без смещения, а также
после ранних операций с хорошим
сближением отломков, как правило,
хороший.
Иногда наблюдается небольшое
ограничение функции, преимущест-
венно разгибания (5—10°). При не-
устраиеином подвывихе в отдален-
ном периоде возможно развитие де-
формирующего артроза 111 стадии
локтевого сустава.
Переломы венечного отростка на-
блюдаются чаще всего при заднем
вывихе предплечья. Реже происходит
отрывной перелом его при резком
сокращении плечевой мышцы. При
переломе венечного отростка с не-
большим смещением на 2 нед осу-
ществляют иммобилизацию конечно-
сти в положении предплечья под
углом 90°. Реабилитация — на про-
тяжении 3—4 нед. ВУТ — 1—
I1/? мес. Если сместившийся фраг-
мент венечного отростка блокирует
локтевой сустав, то его удаляют или
фиксируют на место. Оперативное
лечение показано и при большом
смещении венечного отростка или
многооскольчатом переломе его. На-
кладывают шов или производят ос-
теосинтез отростка или удаление мел-
ких осколков. Иммобилизация суста-
ва лонгетой длится до 4—6 нед.
Медицинская реабилитация — 4—
6 нед. ВУТ — 1 ’/г—2 мес.
Переломы головки и шейки лу-
чевой кости без смещения отломков
или после ранней репозиции сраста-
ются в сроки от 4 до 6 нед. Срок
иммобилизации в положении сгиба-
ния предплечья до 90° — 2—3 нед.
ВУТ — 11/г—3 мес.
Оперативное лечение проводят
при неудавшейся закрытой репози-
ции, при оскольчатых и краевых
переломах головки лучевом кости.
Крупный отломок после репозиции
фиксируют 1—2 спицами, а при
краевых и оскольчатых переломах
производят экономную резекцию го-
ловки лучевой кости. Сроки реаби-
литации и восстановления функции
конечности и трудоспособности те
же, что и при неоперативном лече-
нии.
Осложнения:
1) контрактура локтевого сустава;
2) ограничение супинационио-
пронациоииых движений при непра-
вильно сросшемся переломе головки
и шейки лучевой кости;
3) анкилоз локтевого сустава;
4) ложный сустав локтевого от-
ростка;
5) остеомиелит после открытого
перелома или оперативного лечения:
6) деформирующий артроз.
МСЭ. Умеренное нарушение
функции в локтевом суставе или
умеренные ограничения супипацион-
но-пронациоиных движений предпле-
чья незначительно ограничивают са-
мообслуживание и не ограничивают
трудоспособность в большинстве
профессий. Выраженное нарушение
функции в локтевом суставе в виде
сгибательно-разгибательной кон-
трактуры с ограничением движений
в 20—30° при функционально выгод-
ном положении у лиц тяжелого фи-
зического труда может быть поводом
для установления Ill группы инва-
лидности на период рационального
трудоустройства. Значительно выра-
женное нарушение функции локтево-
870
МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ
го сустава — контрактура или анки-
лоз в функционально невыгодном
положенин — вызывает ограничение
в самообслуживании и способности
к трудоаой деятельности I степени,
что является основанием для призна-
ния пострадавшего инвалидом
III группы. При неустра ни мости ука-
занного анатомического дефекта в
течение 5 лет после траамы группа
может быть установлена без срока
переосвидетельствования. При значи-
тельно выраженном нарушении вра-
щательной функции предплечья, осо-
бенно прааой верхней конечности,
могут быть умеренно выраженные
ограничения самообслуживания и
способности к трудоаой деятельно-
сти, дающих основание для опреде-
ления III группы инвалидности для
рационального трудоустройства.
При фиксации предплечья в положе-
нии крайней пронации или крайней
супинации устанавливают III группу
инаалидности. После 5-летнего срока
наблюдения без эффекта реабилита-
ции III группу инвалидности уста-
навливают без указания срока осви-
детельствования. Такое же эксперт-
ное решение принимают по поводу
больного с разболтанным локтевым
суставом после резекции лучевой
кости.
При других осложнениях показа-
ния к ограничению трудоспособно-
сти возникают при невозможности
пострадавшего выполнять прежнюю
работу в полном объеме или возмож-
ности выполнять работу более низ-
кой квалификации. Профилактика
травм, своевременное, качественно
проведенное лечение являются про-
филактикой инвалидности. Реабили-
тация преимущественно медицин-
ская. При контрактурах локтевого
сустава разработка движений с ис-
пользованием дистракционных шар-
нирных аппаратов позволяет восста-
новить подвижность путем формиро-
вания неоартроза локтевого сустава.
При резко выраженных контрак-
турах н анкилозах в функционально
неаыгодном положении и при раз-
болтанности локтеаого сустава воз-
можна операция артродезировання с
формированием анкилоза сустава а
функционально выгодном положе-
нии конечности. При настоятельной
необходимости аосстановления нли
сохранения движений в локтевом
суставе, особенно у лиц старшей
аозрастной группы, возможно эндо-
протезирование локтевого сустааа.
Однако спедует помнить, что после
травмы н после оператианых вмеша-
тельств возможна оссифпкация око-
лосуставных тканей, которая вызовет
тугоподвижность и ограничение дви-
жений локтевого сустава.
При разболтанности локтевого
сустава можно рекомендовать фик-
сирующий ортез (тутор из пластиче-
ского материала или шарнирный
аппарат), который при ограничении
боковой подвижности позволит па-
циенту осуществлять сгибательно-
разгибательные движения в локтевом
суставе.
Переломы диафиза костей пред-
плечья наблюдаются часто. Обычно
они возникают при прямом ударе
или при резкой угловой деформации.
Наблюдаются преимущественно по-
перечные, косые и оскольчатые пе-
реломы. Переломы диафиза костей
предплечья различают по их уровню
(в верхней, средней и нижней трети),
возможностью повреждения одной
или обеих костей, по характеру сме-
щения отломков и сопутствующему
вывиху головки лучевой кости при
переломе локтевой кости (переломо-
вывих Монтеджи) или выаиху дис-
тального конца локтевой кости при
переломе лучевой кости (переломо-
вывих Галеацци).
При переломах без смещения от-
ломков накладывают двухлонгетную
гипсовую повязку от пястно-фалаи-
говых суставов до верхней трети
871
МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ
плеча на 8—10 нед. В эти же сроки
происходит консолидация отмечен-
ных переломов. После прекращения
иммобилизации проводят физио-
функциональное лечение на протяже-
нии 2—4 нед. ВУТ — 2'А—3 мес.
При переломах со смещением отлом-
ков производят репозицию с после-
дующей иммобилизацией конечности
на протяжении 12—16 нед. Продол-
жительность восстановительного ле-
чения— 4—6 иед. ВУТ — 3—4 мес.
Оперативное лечение проводят
при неудавшейся репозиции или вто-
ричном смещении отломков. Для
остеосинтеза используют металличе-
ские стержни или винты и компрес-
сирующие пластины. Иммобилиза-
ция конечности длится 10—12 нед;
фнзиофуикциональное лечение — 4—
6 иед. Трудоспособность восстанав-
ливается через 3—4 мес.
При переломах Монтеджи и Га-
леацци обязательны вправление вы-
виха и остеосинтез сломанной костн.
Технические трудности закрытой
репозиции отломков, вторичное сме-
шение их в гипсовой повязке, слож-
ность достижения стабильного остео-
синтеза нередко являются причиной
замедленной консолидации перелома
и даже иесращеиия его. Замедленная
консолидация выявляется к 2—3 мес
со дня перелома и служит показанием
к ее оперативному устранению для
профилактики инвалидности. Выпол-
няют костную пластику или чреско-
стный компрессионный остеосинтез,
в связи с чем возникает необходи-
мость продления срока временной
нетрудоспособности. Ложные суста-
вы костей предплечья образуются
при длительном пли неэффективном
лечении замедленной консолидации
и служат показанием для аосстано-
вительных операций. Проводят опе-
рации остеосинтеза в комбинации с
костной аутопластикой.
При раннем оперативном лечении
замедленной консолидации и ложно-
го сустава одной или обеих костей
предплечья без видимых осложнений
рекомендуется продление листка вре-
менной нетрудоспособности.
МСЭ. При позднем оперативном
лечении из-за трудности устранения
ложных суставов костей предплечья,
особенно при несращении обеих кос-
тей, и сомнительности прогноза, при
дефектах оперативного лечения, ко-
торые могут привести к несращению
перелома, имеется основание при
первичном освидетельствовании по-
страдавшего в бюро МСЭ, спустя
6—8 мес после травмы, установить
ему II группу инвалидности иа год.
Прн ложном суставе предплечья,
осложненном остеомиелитом, также
может быть определена II группа
инвалидности. При кооперирован-
ных ложных суставах пли прн отсут-
ствии эффекта от хирургического
лечения могут быть приняты следую-
щие экспертные решения:
1) при ложных суставах обеих
костей определяют III группу инва-
лидности с ежегодным переосвиде-
тельствованием с настойчивыми по-
пытками медицинской реабилитации
пострадавшего; при неэффективно-
сти последней III группу инвалидно-
сти определяют без указания срока
освидетельствования;
2) при ложном суставе одной из
костей предплечья учитывают вид
ложного сустава, компенсацию функ-
ции и локализацию ложного сустава.
Неустраненный ложный сустав
одной нз костей предплечья обуслов-
ливает различную степень нарушения
вращательной функции в зависимо-
сти от того, какая кость повреждена
и каков уровень повреждения. Более
благоприятные в функциональном
отношении исходы наблюдаются при
ложных суставах локтеаой кости по
сравнению с лучевой, а также при
более дистальной локализации лож-
ного сустава локтевой кости нли
ложного сустава в проксимальной
872
МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ
части лучевой кости. В зависимости
от степени нарушений функции верх-
ней конечности и социальных фак-
торов больных можно признавать
трудоспособными или ограниченно
трудоспособными на период приоб-
ретения доступной профессии для
рационального трудоустройства.
Деформация предплечья при не-
правильно сросшихся диафизарных
переломах (чаше в виде угловых
искривлений, неустраненных выви-
хов в лучелоктевых сочленениях)
может вызывать ту или иную степень
нарушения вращательной функции
предплечья. Более тяжелая степень
этих нарушений бывает прн сохра-
нении деформации в виде угла, от-
крытого к тылу и в локтевую сто-
рону, и прн резком сужении межко-
стного промежутка. Оценку ограни-
чения способности к самообслужива-
нию и к трудовой деятельности дают
с учетом степени выраженности на-
рушения вращательной функции
предплечья. Обычно к ограничениям
приводят значительно выраженные
ротационные контрактуры, особенно
в положении крайней супинации, при
котором имеется значительное огра-
ничение возможности использования
руки в трудовой деятельности спе-
циалистов, профессия которых тре-
бует активного участия обеих рук.
Переломы дистального эпимета-
физа лучевой кости являются наибо-
лее частыми нз переломов костей
предплечья. Разгибательный перелом
(Йоллеса) возникает при падении с
упором на разогнутую кисть и часто
сочетается с отрывом шиловидного
отростка локтевой кости, сопровож-
дается смещением дистального от-
ломка к тылу и в лучевую сторону,
образуя характерную штыкообраз-
ную деформацию. Сгибательный пе-
релом (Смита) является результатом
падения на согнутую кисть. Смеще-
ние дистального отломка вместе с
кистью происходит в ладонную и
лучевую стороны. При переломах без
смещения отломков кисть и предпле-
чье иммобилизуют гипсовой лонге-
той на 4—5 нед. Реабилитация —
1—2 иед. ВУТ—1—Р/э мес. При
переломах со смещением под местной
анестезией производят репозицию с
последующей иммобилизацией лон-
гетой с фиксацией локтевого сустава.
Последний освобождают через 3—
4 нед. Общий срок иммобилизации —
6—8 иед.
При оскольчатых внутрисуставных
переломах метаэпифиза лучевой костн
применяют накостный пли чрескост-
ный остеосинтез. Медицинская реаби-
литация — 2—4 нед; ВУТ — 11Л—
3 мес.
М С Э. Последствиями этих пере-
ломов являются деформации, обу-
словленные неполным устранением
смещения отломков, и травматиче-
ская невропатия концевых ветвей
лучевого и срединного нервов. Наи-
более выражены нейротрофические
расстройства при синдроме Турпера —
Зудека, следствием которых бывают
стойкий болевой синдром, отек и
тугоподвижность пальцев кисти. При
отсутствии должного эффекта от ле-
чения больных, работающих в про-
фессиях физического труда, страдаю-
щих синдромом Турпера — Зудека,
признают инвалидами 111 группы.
Профилактике инвалидности и реа-
билитации способствует оперативное
лечение.
Повреждения кнсти составляю!
до чегверти всех травм опорно-дви-
гательного аппарата. У 57% постра-
давших травмы производственные, у
36% — бытовые. Травмы кисти у
мужчин отмечаются в 5 раз чаше,
чем у женщин. Открытые поврежде-
ния составляют 70% травм кнеги.
Чаще поражаются пальцы. Средн
всех инвалидов по последствиям по-
вреждения верхней конечности поло-
вину составляют лица с поврежде-
ниями кисти. При этом инвалидность
873
МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ
вследствие ампутации пальцев со-
ставляет до половины всех случаев
стойкой нетрудоспособности при по-
вреждениях кисти.
Высокие показатели инвалидиза-
ции из-за повреждений кисти обу-
словлены ее функциональной значи-
мостью и тяжестью последствий по-
вреждений кисти. Функция кисти
заключается в осуществлении различ-
ного вида захватов (крючковый, меж-
пальцевой. плоскостной, щипковый,
цилиндрический и шаровой) и удер-
жания предметов. Нарушения функ-
ции связаны, в первую очередь, с
утратой пальцев, нарушением их под-
вижности или снижением силы кисти
и пальцев при внутрисуставных по-
вреждениях и тяжелых рубцовых де-
формациях, утрате функции сухожи-
лий и нервов. Возможности медицин-
ской реабилитации при тяжелых по-
вреждениях кисти невелики. В то же
время последствия даже тяжелых
повреждений кисти не лишают ее
функциональной приспособляемости,
максимально мобилизуемой при ра-
циональной организации трудового
процессе. Поэтому МСЭ лиц с по-
вреждениями кисти должна отли-
чаться индивидуальным подходом и
учитывать возможности использова-
ния резервов функции кисти.
Среди переломов костей запястья
чаще отмечаются переломы ладье-
видной и полулунной костей, кото-
рые чаще происходят при падении с
опорой па максимально разогнутую
кисть. Реже они наблюдаются при
прямой травме (ударе, сдавлении).
Поскольку условия для сращения
отломков ладьевидной костн небла-
гоприятны (плохое кровоснабжение,
подвижность дистального отломка
вместе с пястными костями), необхо-
дима продолжительная, в течение
12—16 нед, иммобилизация круго-
вой гипсовой повязкой с фиксацией
I пальца до межфалаигового сустава
с кистью в положении тыльного
сгибания и локтевого отклонения.
Восстановительное постиммобилиза-
циоииое лечение длится 4—6 иед.
Трудоспособность восстанавливается
через 4—6 мес.
Исходы переломов ладьевидной
кости наиболее неблагоприятны в
трудовом прогнозе, так как нередко
приводят к функциональной недос-
таточности кисти. Неблагоприятные
исходы переломов ладьевидной кости
возникают из-за того, что эти пере-
ломы зачастую не диагностируют и
пострадавшие не получают правиль-
ного лечения, а также из-за особен-
ностей анатомического строения
ладьеаидиой кости'"2/? ее поверхно-
сти покрыты хрящом и лишь ’/з—
неполноценной надкостницей с кро-
воснабжением через проксимальную
треть кости (в 13%). При иелечеииых
переломах, а иногда и при правиль-
ном лечении, консолидация не насту-
пает. В этих случаях предпринимают
оперативное лечение, которое заклю-
чается в фиксации освеженных от-
ломков ладьевидной кости винтом.
Для стимуляции срастания между
отломками укладывают губчатую
ткань, взятую из метафиза лучевой
кости. Срок и характер иммобили-
зации такие же, как и при неопера-
тивном лечении. Поэтому при лече-
нии твких больных оперативным
путем, проведенным в первые месяцы
после травмы, показано продление
временной нетрудоспособности.
При МСЭ таких больных исхо-
дят нз результата лечения. При раз-
витии асептического некроза, ложно-
го сустааа, деформ ирующего артроза
III стадии лицам, в профессии кото-
рых имеется значительная или даже
умеренная нагрузка иа кисть, может
быть определена III группа инвалид-
ности для переквалификации и ра-
ционального трудоустройства, груп-
пу инвалидности определяют также
при ограничении способности к са-
мообслуживанию и к обучению. Пер-
874
МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ
вичная профилактика инвалидности —
профилактика травм, вторичная про-
филактика — эффективное лечение,
третичная профилактика инвалидно-
сти — рациональное трудоустройство.
В качестве медицинской реабили-
тации применяют оперативные посо-
бия: костно-пластическая операция,
туннелизация отломков по Беку, ре-
зекция шиловидного отростка луче-
вой костн, удаление некротизирован-
ного отломка ладьевидной кости,
эндопротезироаапие проксимального
фрагмента ладьевидной кости, суб-
тотальный артродез запястья. При
восстановительных операциях (кост-
ио-пластнческих, эндопротезирова-
ние, субтотальпый артродез) реко-
мендуется лечение с продлением ли-
стка временной нетрудоспособности,
а инвалидов Ш группы переводят на
П группу на одни год.
Переломы тела полулунной кости
наблюдаются реже переломов ладье-
видной кости. Лечение осуществля-
ется иммобилизацией в гипсовой
повязке (при переломах без смещения
па срок до 2 мес). Восстановительное
постим мобилизационное лечение
длится 4—6 нед, Трудоспособность
восстанавливается через 3—4 мес,
При переломах со смещением удаля-
ют малый фрагмент кости, при раз-
дробленных переломах удаляют всю
кость, компрессионные переломы те-
ла полулунной кости нередко приво-
дят к асептическому некрозу и де-
формирующему артрозу. При силь-
ных болях, отеках конечности, обу-
словленных асептическим некрозом
и деформирующим артрозом, удаля-
ют полулунную кость, Гипсовую по-
вязку накладывают на срок не менее
2 мес, Восстановительное лечение
проводят в те же сроки, что и
неоперативное лечение. На период
лечения выдают листок временной
нетрудо способ । (ости,
МСЭ. После лечения по боль-
ничному листу лицам тяжелого фи-
зического и труда средней тяжести,
связанного с нагрузкой на кисть,
может быть определена III группа
инвалидности для переобучения или
рационального трудоустройства,
Следует отметить участившиеся хро-
нические травматические заболева-
ния в виде асептического некроза
ладьевидной и полулунной костей,
которые можно рассматривать как
профессиональные заболевания. Пе-
реломы других костей запястья встре-
чаются редко, срастаются лучше и,
как правило, больных не направляют
иа МСЭ,
Переломы пястных костей и фа-
ланг пальцев и их последствия. Пе-
реломы пястных костей возникают в
результате непосредственного удара
или сдавления, Различают внутрисус-
тавные, околосуставные и диафизар-
ные переломы. При смещениях от-
ломков обязательна репозиция, ино-
гда проводимая открытым способом.
Иммобилизация гипсовой повязкой
длится 3—4 иед при диафизарных
переломах, 2 иед— при околосустав-
ных и внутрисуставных переломах;
восстановительное лечение— 1 —
2 нед.
Трудоспособность восстанавли-
вается через 1—2 мес. Сросшиеся
переломы пястных костей, особенно
после эффективной репозиции, нс
сопровождающиеся повреждением
сухожилий и нервов пальцев, не
нарушают функцию кисти, поэтому
трудоспособность пострадавших не
нарушается.
Трудоспособность нарушается
при застарелых невправлеипых пере-
ломах I пястной кости (переломовы-
вих Беннета), при ограничении само-
обслуживания в быту, обучении и
трудовой деятельности, прн которых
показано оперативное лечение. Чаще
асего отмечается неправильное сра-
щение переломов пястных костей, что
может потребовать оперативного ле-
чения, На время лечения рекоменду-
875
МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ
ется продление листка временной
нетрудоспособности.
МСЭ. Прн отказе от оператив-
ного лечения, деформации, в резуль-
тате неправильно сросшихся перело-
мов нескольких пястных костей или
фаланг пальцев может быть опреде-
лена III группа инвалидности для
рационального трудоустройства или
переобучения в профессиях, требую-
щих точной и дифференцированной
работы пальцами. Ложные суставы
пястных костей развиваются крайне
редко, но также могут служить по-
водом к ограничению трудоспособ-
ности.
Прн повреждениях фаланг паль-
цев кисти наиболее часто происходят
переломы ногтевой, затем прокси-
мальной и средней фаланг. В 75%
случаев переломов фаланг смещения
отломков нс наступает. Прн смеще-
ниях отломков, если требуется репо-
зиция, ее осуществляют тягой по осн
пальца с одновременным приданием
ему функционально выгодного поло-
жения. Иммобилизацию осуществля-
ют гипсовыми шинами. Внутрисус-
тавные переломы требуют более ко-
ротких сроков (до 2 иед), околосус-
тавные— до 4—5 иед. диафизар-
ные— до 4—5 нед; восстановитель-
ное лечение— 1—3 нед; трудоспо-
собность восстанавливается через 1—
Р/т мес.
Оперативное лечение показано
прн переломах пястных костей и
фаланг, имеющих тенденцию к по-
вторному смещению. Отломки сопос-
тавляют и фиксируют спицами. Им-
мобилизация гипсовой лонгетой
длится 2—3 нед. Спицы удаляют
через 3—4 лед. При околосуставных
и внутрисуставных переломах фаланг
со смешением отломков применяют
днетракционный аппарат,
Первичная профилактика инва-
лидности — профилактика травм,
вторичная профилактика — эффек-
тивное лечение, третичная профилак-
тика — рациональное трудоустрой-
ство без снижения квалификации.
Повреждения мягких тканей и
сухожилий кисти и их последствия.
Повреждения мягких тканей кисти и
пальцев встречаются чаще всего.
Наиболее тяжелые последствия на-
блюдаются прн отрывах фаланг, ино-
гда вместе с пястными костями.
Нередко отмечается скальпирование
мягких тканей дистальной фаланги.
В таких случаях возникает необхо-
димость в выполнении свободной
или несвободной кожной пластики,
требующей продолжительных сроков
лечения, однако чаще укладываю-
щихся в сроки допустимой временной
нетрудоспособности. Повреждения
сухожилий сгибателей пальцев, осо-
бенно в области основных фаланг,
часто приводят к длительному лече-
нию, так как первичный шов и
первично отсроченный шов сухожи-
лия нередко оказываются несостоя-
тельными. Для восстановления функ-
ций приходится прибегать к ауто-
нли аллопластике сухожилий. На
время лечения продлевают листок
временной нетрудоспособности. При
безуспешности лечения, прн значи-
тельном нарушении функции не-
скольких пальцев иногда приходится
устанавливать III группу инвалидно-
сти для лиц, работа которых связвна
с нагрузкой на обе кисти, После
повреждений сухожилий и мягких
тканей нередко остаются контракту-
ры и даже анкилозы.
МСЭ. При деформациях, кото-
рые относятся к разряду анатомиче-
ских дефектов (отсутствие всех фа-
ланг четырех пальцев кисти, исклю-
чая I, анкилоз или резко выраженная
контрактура этих же пальцев в функ-
ционально невыгодном положении,
отсутствие I и II пальцев нли трех
пальцев с соответствующими пяст-
ными костями, отсутствие первых
пальцев обеих кистей), наступает
ограничение способности к самооб-
876
МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ЭКСПЕРТИЗА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ
служиванию и трудовой деятельно-
сти I степени. Оценивая функцию
кисти у пострадавших с развитием
анкилозов межфаланговых и пястно-
фаланговых суставов, следует исхо-
дить из того положения, в котором
они находятся: функционально вы-
годное или порочное. При порочном
положении (при выраженном сгиба-
нии илн полном разгибании одного
или нескольких пальцев кисти) воз-
никает ограничение способности к
самообслуживанию и трудовой дея-
тельности. При других состояниях
оценивают степень ограничения дви-
жений в суставах кисти и положение,
в котором оии зафиксированы, что
определяет возможность тех или
иных видов захвата. Наиболее тон-
кими видами захвата являются крюч-
ковой и щипцовый» менее совершен-
ный плоскостной межпальневый н
шаровой, и наиболее простой — ци-
линдрический.
Другим критерием, характери-
зующим состояние функции кисти,
может быть оценка степени разгиба-
тельной контрактуры пястно-фалан-
говых н межфаланговых суставов и
дефицита сгибания пальцев, т. е.
расстояние от кончиков пальцев до
ладони при максимальном сгибании
нх. При легкой степени нарушения
функции уменьшение амплитуды дви-
жений в суставах пальцев не превы-
шает 30% от нормы, Дефицит сги-
бания пальцев составляет не более
2—4 см. возможны цилиндрический,
шаровой, шипцовый захваты паль-
цами предметов диаметром 2—4 см.
Сила кисти, определяемая с помо-
щью динамомегра, уменьшена не
более чем иа 30%.
Прн умеренной (средней) степени
ограничения функции кисти ампли-
туда движении в суставах уменьшена
не более чем иа 60%, дефицит сги-
бания пальцев составляет 4—6 см,
возможны цилиндрический и шаро-
видный захваты предметов диамет-
ром более 4 см. Сила кисти умень-
шена на 60%.
При выраженной степени нару-
шения функции кисти амплитуда
движения в суставах уменьшена па
90% и более, дефицит сгибания наль-
цеа составляет более 6 см, имеются
контрактуры в порочном положении,
иногда подвывихи фаланг в межфа-
лапговых суставах, Не всегда возмо-
жен цилиндрический захват предме-
тов более 6 см в диаметре. Сила
кисти снижена иа 90% и более.
При оценке степени нарушения
трудоспособности, кроме степени ог-
раничения функции кисти, необходи-
мо учитывать характер труда, выра-
женность утраты профессиональных
навыков и возможность использова-
ния остаточной функции кисти для
восстановления трудоспособности в
близкой по характеру профессии,
Необходимо учитывать возможность
рвзработки контрактур межфаланго-
вых и пястно-фаланговых суставов с
использованием оперативных и функ-
циональных методов лечения, напри-
мер механо- и трудотерапия.
К реабилитационным операциям
следует отнести: выделение 1 пястной
кости прн утрате I пальца кисти;
полицизация — перемещение II паль-
ца на место I пальца кисти; операция
Николадоии — перемещение пальца
стопы на место I пальца кисти;
удлинение пястных костей и фаланг
пальцев с помощью впеочагового
остеосинтеза; реплантация пальцев.
Однако следует учесть, что даже при
идеальном выполнении этих опера-
ций функция кисти никогда ие дос-
тигает нормальной.
список рекомендуемой литературы
Алейников А.В. Лечение застарелых выви-
хов плеча / А.В.Алейников,— Н.Новго-
род: ПРИНТЕКС, 1995.— 162 с.
Андрианов ВЛ. Врожденные деформации
верхних конечностей / В.Л.Андрианов,
В.Д.Дедова, В.Г.Колядицкнй, В.В.Кузь-
менко.— М.: Медицина, 1972.— 104 с.
Ашкенази А.И. Хирургия кистевого суста-
ва / А.И .Ашкенази.— М.: Медицина,
1990.—352 с.
Бабич Б.К. Травматические вывихи н пе-
реломы / Б.К.Бабич.— Киев: Здоров’я,
1968.—460 с.
Белоусов А.Е. Пластическая реконструктив-
ная и эстетическая хирургия / А.Е.Бело-
усов.— СПб.: Гиппократ, 1998.— 744 с.
Берзиньш Э.Ю.
Синдром запястного канала / Э.Ю.Бер
зииьш, Э.Б.Бремаиис, Р.Т.Ципарсоие.—
Рига: Знание, 1982.— 124 с.
Битхем У.П. Клиническое исследование
суставов / У.П.Битхем, Г.Ф.Паллей,
Ч.Х.Слакамб, У.Ф.Уивер.— М.: Медици-
на, 1970.—387 с.
Богоявленский И.Ф. Переломы костей
запястья / И.Ф.Богоявленский.— Л.: Ме-
дицина, 1972.— 232 с.
Бойчее Б. Хирургия кисти и пальцев /
Б.Бойчее, В.Божков, И.Матев.— София:
Медицина и физкультура, 197L—250 с.
Боснев В. Синдром плечо-рука / В.Бос-
нев.— Пловдив: Изд-во им. Христо Г.Да-
нова, 1978.— 146 с.
Брянцева Л.Н. Контрактура Дюпюитре-
на / Л.Н.Брянцева.— Л.: Медиздат,
1963.— 99 с.
Вайнштейн В.Г. Лечение закрытых внут-
рисуставных переломов и вывихов костей
коиечностей / В.Г.Вайнштейн, С.Е.Каш
каров.— Л.: Медицина, 1973.— 224 с.
Вилесов С.П. Первичная и отсроченная
кожная пластика при повреждениях кис-
ти и пальцев / С.П.Вилесов.— М.: Ме-
дицина, 1973.—144 с.
Внутрисуставные переломы / Под ред.
В.Г.Вайнштейна.— Л.: Медгиз, 1959.—
268 с.
Волкова А.М. Хирургия кисти / А.М.Вол-
кова.— Екатеринбург: Сред.-Урал,
кн. изд- во, 1991.— Т. 1.— 304 с.
Волкова А.М. Хирургия кисти / А.М.Вол-
кова.— Екатеринбург: Уральский рабо-
чий, 1993 — Т. 2.-255 с.
Волкова А.М. Хирургия кисти / А.М.Вол-
кова.— Екатеринбург: Уральский рабо-
чий, 1996— Т. 3.—208 с.
Воронцов А.В. Индивидуальное эндопроте-
зирование суставов.— СПб.: Гиппократ,
1999.—64 с.
Гориневская В.В. Повреждения кисти и их
лечение / В, В. Гор киевская .— М, 1948.—
96 с.
Грацианская Л.Н. Профессиональные забо-
левания конечностей от функционально-
го перенапряжения / Л.Н.Грациан-
ская, М. А. Элькин.— Л.: Мединина,
1984.— 168 с.
Григорян А.В. Гнойные заболевания кисти /
А.В.Григоряи, В.К.Гостищев, Б.А.Кости-
ков и др.— М.: Медицина, 1978.— 216 с.
Гришин И.Г. Лечение повреждений кисти
на этапах медицинской эвакуации /
878
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ПИТЕРАТУРЫ
И .Г,Гришни, В.В.Азолов, Н .М .Водянов
.— М.: Медицина, 1985.— 191 с.
Зайцев Р.З. Лечение травм нервных стволов
конечностей / Р.З.Зайцев.— Л.: Медици-
на, 1976.— 135 с.
Золтан Я, Операционная техника и условия
оптимального заживления ран / Я.Золтан;
Пер. с венгер. М.Алекса.— Будапешт: Изд-
во АН Венгрии, 1974.— 176 с.
Зулкарнеев Р.А. Болезненное плечо, плече-
лопаточный периартрит и синдром «пле-
чо-кисть» / Р.А.Зулкарнеев.— Ка-
зань; Изд-во Казанского ун-та, 1979,—
310 с.
Илизаров Г.А. Чрескостный остеосинтез /
G. A.Ilizarov Transosseous Osteosynthe-
sis.— Berlin Heidelberg: Springer-Verlag,—
800 p.
Казаков M.M. Оперативное лечение пере-
ломов костей конечностей / М.М.Каза-
ков.— Л.: Медгиз, 1952.— 172 с.
Каплан А.В. Травматология пожилого воз-
раста / А.В.Каплаи.— М.: Медицина,
1977 —352 с.
Каплан А.В. Повреждения костей и суставов
/ А.В.Каплан.— М.: Медицина, 1979.—
568 с.
Клиника и лечение повреждений области
локтевого сустава: Труды / Под
ред. У.Я.Богдановича.— Казань, 1975.—
Т. XIX.— 136 с.
Ключевский В.В. Хирургия повреждений /
В,В.Ключевский.— Ярославль: ДИА-
пресс, 1999.— 644 с.
Коваленко П.П. Хирургическое лечение
диафизарных костей предплечья
/ П.П. Коваленко, Н. А.Симановский,
А.В.Шлепов.— Ростов н/Д: Б.и., 1969.—
152 с.
Кованое В.В. Хирургическая анатомия ко-
нечностей человека / В.В.Кова-
ное, А.А.Травин.— М.: Медицина,
1983 — 496 с.
Кованое В.В. Хирургическая анатомия верх-
них конечностей / В.В.Коваиов, А.А.Тра-
вин.— М.: Медипииа, 1964.— 600 с.
Колонтай Ю.Ю. Открытые повреждения
кисти / Ю.Ю.Колоитай, М.К.Панченко,
М.В.Андрусои и др.— Киев: Здоровье,
1983.— 160 с.
Конычев А.В. Гнойно-воспалительные за-
болевания верхней коиечиости / А.В.Ко-
нычев.— СПб.: Невский Диалект, 2002.—
352 с.
Корнилов Н.В. Травматологическая и ор-
топедическая помощь в поликлинике:
Руководство для врачей / Н.В.Корнилов,
Э.Г.Грязнухин.— СПб.: Гиппократ.
1994.—320 с.
Кош Р. Хирургия кисти / Р. Кош.— Буда-
пешт: Изд-во АН Венгрии, 1966.— 502 с.
Краснов А.В. Вывихи плеча / А.В.Крас-
нов, Р.Б.Ахмедаянов,— М.: Медицина,
1982.— 160 с.
Краснов А.Ф. Повреждения пояса верхней
конечности плеча н плечевого сустава /
А.Ф.Краснов, Г.П.Котельников.— Сама-
ра: Эскулап, 1992.— 70 с.
Кричевский А.Л. Компрессионная трав-
ма коиечиости / А.Л.Кричевский,
Л.М.Водяиов, Н.И.Суким и лр.— М.:
Русская панорама, 1995.— 383 с.
Крупко И.Л. Руководство по травматологии
н ортопедии / И.Л.Крупко.— Кн. 1.— Л.:
Медицина, 1974.— 424 с.
Крупко И,Л. Руководство по травматологии
н ортопедии / И.Л.Крупко.— Кн. 2.— Л.:
Медицина, 1975.— 272 с.
Кузьменко В.В. Рентгенологический атлас
патологии кисти / В. В. Кузьменко,
Е.С. Айзен штейн, А.А.Лазарев, А.В.Ско-
роглядов.— М.: Медицина, 1987.— 128 с.
Кумсиашвили Д. Методы реконструктивной
микрохирургии последствий поврежде-
ний нервов, сосудов и сухожилий пред-
плечья и кисти / Д.Кумсиашвили.—
Тбилиси: Сабчота Сакиртвело, 1988.—
133 с.
Леонтьев А.Н. Восстановление движе-
ния: Исследование восстановления
функции руки после ранения / А.Н.Ле-
онтьев, А.В.Запорожец.— М.: Сов. наука,
1945.—232 с.
Лечение повреждений кисти: Сб. науч. тр.
/ Под ред. Т.П.Розовской; Казанский
НИИТО,— Л., 1981 — 100 с.
Мазутина Т.Н. Профессиональные заболе-
вания периферических нервов н мышц
рук / Т.И.Мазутина.— Л.: Мсдиздат,
1969.—216 с.
879
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ПИТЕРАТУРЫ
Маркс В.О. Ортопедическая диагностика /
В.О.Маркс.— Минск: Наука и техника,
1978 — 511 с.
Матее И.Б. Реабилитация при поврежде-
ниях руки I И.Б.Матев, С.Д.Байков.—
София: Медицина и физкультура, 1981.—
256 с.
Мелешевич А.В. П осттравматнче-
скис остроннфекционные заболевания
кисти / А.В.Мелешевич, С.А.Павлович.—
Минск; Беларусь, 1987.— 126 с.
Минасов Б.Ш. Хирургическая тактика прн
дефектах мягких тканей кис-
ти: Пособие для врачей / Б.Ш.Мина-
сов, М.М.Валеев.— Уфа: Здравоохране-
ние Башкортостана, 2001.— 86 с.
Минасов Б.Ш. Хирургическое неченне за-
старелых повреждений сухожилий сгиба-
телей пальцев кисти: Пособие для врачей
/ Б. Ш .М и пасов, М .М .Валеев.—
Уфа: Здравоохранение Башкортостана,
2002.— 72 с.
Миразимов Б.М. Восстановительная хирур-
гия ожоговых деформаций конечностей /
Б.М.Миразимов, Н.М.Шаматов.— Таш-
кент: Медицина, 1978.— 150 с.
Мовшович И.А. Оперативная ортопедия;
Руководство для врачей / И.А.Мовшо-
вич.— 2-е изд.— М.: Медицина, 1994.—
448 с.
Миронов С.П. Повреждения локтевого сус-
тава при занятиях спортом: Клини-
ка, диагностика, лечение / С.П.Миро-
нов, Г.М.Бурманова .—М.: «Лссар-арт»,
2000.— 190 с.
Мороз Л.Ф. Хирургическое лечение слож-
ных чрезмыщелковых переломов плече-
вой кости у детей / Л.Ф.Мороз.— Киши-
нев: Штиинца, 1987.— 134 с.
Мюллер М. Руководство по внутреннему
остеосинтезу / М.Мюллер, М.Алльговер,
Р.Шнайдер, Х.Виллинегер.— М.: Ad
Marginem, 1996.— 760 с.
Пельзина З.Ф. Неотложная хирургия откры-
тых повреждений кисти и пальцев.— М.:
Медицина, 1980.— 184 с.
Пельзина З.Ф. Неотложная хирургия откры-
тых повреждений кисти / З.Ф.Нельзи-
иа, Т.Н.Чудакова.— Минск, 1994.—
236 с.
Никитин Г.Д. Множественные переломы и
сочетанные повреждения / Г.Д.Никитин,
Э.Г.Грязнухии.— Л.: Медицина, 1983.—
295 с.
Николаев А.П. Руководство по биомеханике
в применении к ортопедии, травматоло-
гии и протезированию.— Ч. 2.— Киев:
ГМИ УССР, 1950—308 с.
Николенко В.К. Огнестрельные ранения
кисти / В.К.Николенко, П.Г.Брю-
сов, В.С.Дсдушкин.— М_: Медицина,
1999,—232 с.
Оганесян О.В. Восстановление формы и
функции кисти и пальцев с помощью аппа-
ратов наружной чрескостной фиксации !
О.В.Оганесян, И.Н.Шинкаренко, В.П.Обель-
цев.— М.: Медицина, 1984.— 96 с.
Орнштейн Э.Г. Переломы и вывихи костей
предплечья / Э.Г.Орнштейн; Отв. ред.
С.И.Стоматнн.— Кишинев: Штиинца,
1979.—212 с.
Орнштейн Э.Г. Переломы лучевой костн в
классическом месте / Э.Г. Орнштейн.—
Кишинев: Картя Молдовеняска, 1966.—
120 с.
Патология кисти: диагностика, лечение и
реабилитация; Сб. науч. тр. / Отв. ред.
Н.В.Корнилов.— Л., 1994.— 98 с.
Повреждения и заболевания кисти / Отв.
ред В.С.Балакниа.— Л., 1976.— Вып.
XIII.— 190 с.
Реабилитация больных с некоторыми за-
болеваниями и повреждениями кисти I
Под ред. В.В.Азолова.— Горький,
1987.—208 с.
Садофьева В.И. Рентгено-функциональная
диагностика заболеваний опорно-двига-
тельиого аппарата у детей / В.И.Садофь-
ева.— Л.: Медицина, 1986.— 240 с.
Садофьева В.И. Нормальная реитгеноана-
томня костно-суставной системы у детей
/ В.И .Садофьева.— Л.: Медицина,
1990.—224 с.
Свердлов Ю.М. Травматические вывихи и
их лечение / Ю.М.Свердлов.— М.: Ме-
дицина, 1978.— 200 с.
Симон Р.Р. Неотложная ортопедия: Ко-
нечности / Р.Р.Симон, С.Д.Кеингск-
нехт; Пер. с англ. А.Р.Мареевой.— М.:
Медицина, 1998.— 622 с.
880
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Скляренко Е.Т. Хирургия суставов конеч-
ностей / Е.Т.Склярико.— Киев: Высш,
школа, 1975.— 208 с.
Соломин Л.Н. Основы чрескостного остео-
синтеза аппаратом Г.А.Илнзарова.—
СПб.: ООО «МОРСАР АВ», 2005.—
544 с.
Усова М.М. Закрытые повреждения клю-
чицы / М.М.Усова.— Л.: Медгиз, 1963.—
104 с.
Усольцева Е.В. Закрытые переломы фаланг
и метакарпальных костей / Е.В.Усольце-
ва; Под ред Ю.Ю.Джанелидзе.— Л.,
1939.—324 с.
Усольцева Е.В. Хирургия заболеваний и
повреждений кисти / Е.В. Усольце-
ва, К.И.Машкара.— 3-е изд. перераб. и
доп.— Л.: Медицина, 1986.— 352 с.
Фишман Л.Г. Клиника н лечение заболева-
ний пальпев и кисти / Л.Г.Фишман.—
М.: Медицина, 1963.— 393 с.
Хирургия верхней конечности // Многотом-
ное руководство по хирургии / Пол рел.
В.Д.Чаклина.— М..- Медгиз, 1960.— Т.
И.—518 с.
Чаклин ВЛ. Ортопедия / В.Д.Чаклин.— Кн.
1—2.— М.: Медгиз, 1957.— 798 с.
Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопе-
дии и травматологии / В.Д.Чаклин.— М.:
Медицина, 1964.— 738 с.
Чахунашвили О.С. Оперативное лечение
переломов костей предплечья / О.С.Ча-
хунашвили.— Тбилиси: Сабчота Сакарт-
вело, 1980.— 121 с.
Чернавский В.А. Контрактура Дюпюитрена
и ее оперативное лечение / В.А.Чернав-
ский, Ш.Ш.Хамраев.— Ташкент: Меди-
цина, 1969.— 96 с.
Швед С.И. Лечение больных с переломами
костей предплечья методом чрескостного
остеосинтеза / С.И.Швед, В.И.Шевцов,
Ю.М.Сысенко.— Курган, 1997.— 294 с.
Шевцов В.И. Лечение больных с перелома-
ми плечевой кости и их последствиями
методом чрескостного остеосинтеза /
В.И.Шевцов, С.И.Швсд, Ю.М.Сысен-
ко.— Курган, 1995.— 224 с.
Шевцов В.И. Псевдоартрозы, дефекты
длинных костей верхней конечности н
контрактуры локтевого сустава: базовые
технологии лечения аппаратом Илизаро-
ва / В.И .Шевцов, В.Д.Макушин,
Л.М.Куфтырев и др.— Курган: Зауралье,
2001.—406 с.
Элькин М.А. Профессиональные хирурги-
ческие болезни рук / М.А.Элькин.— Л.:
Медицина, 1971.— 232 с.
Элькин М.А. Стенозирующие лигаментиты
запястья и пальцев / М.А.Элькин,
А.Д.Ли.— Л.: Медицина, 1968.— 102 с.
Юдин Г.В. Топографическая анатомия
верхней конечности: Учеб.-метод. посо-
бие / Г.В.Юдии, Г.А.Еремии.— Иваново:
ИГМА, 1995.—216 с.
Юмашев Г.С. Оперативная травматология
и реабилитация больных с повреждением
опорно-двигательного аппарата /
Г.С.Юмашев, В.А.Епифанов.— М.: Ме-
дицина, 1983.— 384 с.
Buchter L. Chirurgische Behandlung der
verletzten und erkrankten hand / L.Buch-
ter.— Leipzig, 1972.— 142 p.
Bunnell S. Surgery of the hand / S.Bunnell.—
Philadelphia, 1964.— 720 p.
Caironl B. Les pathologies de I’epaule: Diag-
nostic et traitement par la methode Cyriax
/ B.Caironi.— 2-th ed.— Bruxelles, 1998.—
109 p.
DePalma A.F. Surgery of the shoulder /
A.F.De Palma.— Philadelphia, 1973.—
551 p.
Eygendale B. Medical instability of the elbow
joint / B.Eygendale.— Leiden, 2000.—
100 p.
Hainzel H. Chirurgie der Hand und Armver-
letzungen / H.Hainzel.— Berlin, 1957.—
413 S.
Hunter J.M. Reabilitation of the hand: surgery
and therapy / J.M.Hunter, E.J.Mackin,
A.D.Callahan.— 4 ed.— St. Louis; Balti-
more, 1995.— Vol. 1—2.— 1901 p.
Kromer K. Die verletzte Hand / К. К romer.—
Wien, 1938.—294 S.
Lipmann K. Clinical disorders of the shoulder
/ K.Lipmann.— Edinbourg, 1982.— 182 p.
Neer C.S.II Shoulder reconstruction I
C.S.Neer 11.—Philadelphia, 1974.—551 p.
Nichols H.M. Manual of Hand Injuries /
N.M.Nichols.— 2 ed.— Chicago, I960.—
400 p.
56 Заказ № )20l
881
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Roolker W. Imaging strategies in the mana-
gement of wrists injury in particular the
scaphoid bone / W.Roolker.— Amsterdam,
1996.— 176 p.
Saha A.K. Theory of shoulder mechanism /
A.K .Saha.— Springfield, 1961.—107 p.
Saffar P.H. Carpal injuries: Anatomy, radi-
ology, current treatment / P.H.Saffar.—
Paris, 1990.— 199 p.
Szabo R.M. Common hand problems /
R.M .Szabo.— Philadelphia, 1992.— 200 p.
Surgery of the shoulder / Ed. by Melvin
Post.— St. Louise, 1996.— 386 p.
The hand: Primary care of common prob-
lem.— 2 ed.— New-York, 1990.— 173 p.
(Peeks P. Management of acute hand injuries:
A biological approach /
P. Weeks, R.Wray.— St. Louis, 1978.—
468 p.
(Pynn Parry S. Rehabilitation of the hand
I Parry S.Wynn, M.Salter, D.Millar,
I.Fletcher.— 4 ed.— London, 1981.—
409 p.
Zeumer G. Praxis der Handchirurgie in
Operationsskizzen.— Leipzig, 1972.—
240 S.
предметный указатель
А
Адактилня кисти 637, 643
Ампутации конечностей 587
-----показания 593
— повторные 591
Ампутация первичная 591
Андреева операция 99
Анкилоз локтевого сустава 205
Аплазия кисти 637, 643
Артрит подагрический 840
Артродез 1 пястно-фалангового сустава 797
— кистевого сустава тотальный по
И.А.Мовшовнчу 326
— лучезапястного сустава по Брокману 323
-------с применением аппарата Илизаро-
ва 794
-----------биополимерных штифтов 794
------ — укорачивающий 794
— плечевого сустава 82
— по Ватсону —Джонсу 82
-----Мовшовичу 83
Артродезе по Гохту 82
Артродезы костей запястья частичные 323
Артроз деформирующий 835
Артролнз локтевого сустава 206
Артрориз плечевого сустава 108
-------по Андина 109
Б
Банкарта операция 106
Бартона перелом 305
Беннетта перелом 395
Бернара —Горнера синдром 771
Болдвнна операция 338
Болезнь Брейлсфорда 215
— де Кервена 826
— Ледерхозе 829
— Маделунга 799
— Оллье 815
— Паннера 215
— Тревора 802
Болезь Кинбека 833
Браента симптом 61
Брахидактилня кисти 637
Брахиметакарпин 655, 746
Брейлсфорда болезнь 215
Бурсит плечелучевой —см. Эпикондилит
плечевой костн
Бушара узлы 836
В
Вайнштейна операция 99, 382
— симптом 96
Вартенберга симптом 562
Вебера тест дискриминационный 625
Восстановление пальцев кисти у детей 566
Вывих акромиального конца ключицы 31
— грудинного конца ключицы 36
---конца ключицы задний 36
— ладьевидной кости 345
— плеча привычный 93
— полулунной костн 344
Вывихи в локтевом суставе у детей 501
---лучезапястном суставе 341
— кисти 341
---перилунарные 343
— плеча 54
— фаланг пальцев кисти 396
Выступы запястно-пястные 832
883
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Г
Галеацци операция 99
— перелом 228, 237, 240, 256, 264
Гебердена узлы 836
Гипоплазия кнсти 637
Гиппократа —Купера способ вправления
при вывихе плеча 66
Гирголава способ «подвешивания» пяеча 103
Голяховского симптом 96
Грайера операция 835
Д
Де Кервена повреждение 343
Дежерииа-Клюмпке паралич 771
Денервация кистевого сустава 327
Деформации верхних конечностей после-
ожоговые рубцовые у детей 526
— кисти посттравматические у детей 532
Деформация Маделунга 658, 753
Джанелидзе операция 456
— способ вправления при вывихах плеча 63
Диафизарные переломы плечевой кости у
детей 470
Дисхоидроплазня 815
Дэррэка операция 339
Дюпюитрена контрактура 829
Дюшенна —Эрба паралич 771
3
Занколли операция 455
Зудека синдром 823
И
Ивлева —Карелина симптом 96
К
Камптодактилия 756
— врожденная 658
Капсулорафия 1 пястно-фалангового суста-
ва по Занколли 796
Кейтеля синдром 658
Кинбека болезь 833
— повреждение 343
Кисть, анатомия и функция 347
Ключица, анатомия 17
— переломы 18
К оллеса перелом 304, 313
Контрактура 1 пальца кисти сгибательно-
приводящая 661
— Дюпюитрена 829
— локтевого сустава 205
Косорукость 646, 736
— локтевая 818
— лучевая 814, 819
Кохера способ вправления при вывихе
пяеча 63
Краснова операция 104
Л
Лавсанодез кисти 795
Лавсаиопластика при вывихе ключицы по
А.С.Назарстскому и Л.А.Смолянову 35
Лаунштейиа операция 338
Ледерхозе болезнь 829
Лежара симптом 61, 75
Леклерка симптом 110
Лнгамеитит стенозирующий 658, 754
Локоть теннисный — см. Эпикондилит пле-
чевой кости
Лопатка, поднадкостничное удаление по
Созои-Ярошевичу 46
— полное удаление по Б.Бойчеву 43
— приподнимание по А.Ю.Созон-Яроше-
вичу 48
Лоскут «flag-flap» 366
м
Маделунга болезнь 799
— деформация 658, 753
Матцена операция 793
Маффуччи синдром 820
М нотомня квадратного пронатора пред-
плечья 791
Моберга тест познавательный 625
Монтеджи перелом 223, 237, 240, 250, 261
Моррисона операция 426
Мухина —Мота способ вправления при
выаихе пяеча 66
н
Нетрудоспособность временная 15
Новика симптом 772
884
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
О
Оллье болезнь 815
Операция Андреева 99
— Банкарта 106
— Болдвнна 338
— Вайнштейна 99, 382
— Галеаццн 99
— Грайера 835
— Джанелидзе 456
— Дэррэка 339
— Занколлн 455
— Краснова 104
— Лаун штейн а 338
— Матцена 793
— Моррисона 426
— по Бабичу прн вывихах плеча 74
---Е.Кодману 113
— Путтн — Плятта 98
— Розенштейна 99
— Роснча —Мнлосевнча 793
— Свенсона 795
— Турн ера 97
— Тьюбн 791
— Фовлера 382, 549
— Форстера — Томпсона 796
Опухоль гигантоклеточная 843
Остеоартоз локтевого сустава 213
Остеоид-остеома 841
Остеоклазия 461
Остеокластома 843
Остеопороз пятнистый посттравматнческий
823
Остеосинтез ключицы по В.В.Ключевскому
29
— комбинированный напряженный 165
— переломов дистальной части плечевой
костн чрескостный 188
---костей предплечья по Е.В.Звереву 240
---проксимальной части костей пред-
плечья чрескостный 202
— прн диафизарных переломах локтевой
костн чрескостный 243
---переломах днафиза лучевой костн
чрескостный 251
-------диафизов обеих костей предплечья
чрескостный 257
Остеоснтез ключицы внутрикостный 27
Остеотомия костей предплечья деторсиои-
ная 792
— Саха —Вебера 104
Остеохондрит головки мышелка плечевой
костн рассекающий 217
Остеохондроз головкн мышелка плечевой
костн 215
Остеохондрома 842
Остеоэпнфнзеолиз 458
п
Паннера болезнь 215
Паралич верхней конечности ролевой
769
— Дежернна-Клюмпке 771
— Дюшенна —Эрба 771
Перелом Бартона 305
— Беннетта 395
— Галеацци 228, 237, 240, 256, 264
— Коллеса 304, 313
— Монтеджи 223, 237, 240, 250, 261
---у детей 500
— Смита 305
Переломы блока плечевой костн у детей
490
— большого бугорка плечевой костн 138
— головкн и анатомической шейки плече-
вой костн 123
---мыщелка плечевой костн у детей
484
— диафиза локтевой костн 220
---лучевой кости 224
---обеих костей предплечья 229
---плечевой костн 145
— диафизов костей предплечья у детей
503
— дистального конца плечевой костн
179
—дистальных фаланг пальцев кисти
389
— ключицы 18
— костей верхней конечности, статистиче-
ские данные 7
---предплечья в дистальной трети у
детей 506
— ладьевидной костн 315
— локтевого отростка у детей 498
— лопатки 37
лечение 41
— надмыщелков плечевой костн у детей
481
885
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
— плечевой кости в проксимальной части
122
-------у детей чрезмыщелковые 470
— полулунной кости 336
— проксимального конца костей предпле-
чья 192
— проксимальной части плечевой кости у
детей 465
-------лучевой кости у детей 491
-------плечевой кости, чрескостный ос-
теосинтез 135
Переломы проксимальных фаланг пальцев
кисти 391
— пястных костей 393
— средних фаланг пальцев кисти 391
— хирургической шейки плечевой кости 126
Перемещение внутреннего надмыщелка
плечевой кости с прикрепляющимися
к нему мышцами 793
— сухожилия лучевого сгибателя кисти иа
сухожилие отводящей мышцы I пальца
796
Пересадка 1 пальца стопы по Buncke 422
— круглого пронатора предплечья 791
— перекрестная ладонных сгибателей кис-
ти иа разгибатели пальцев 794
— сухожилия локтевого сгибателя кисти
иа лучевую кость 791
Перетяжки врожденные 677
Пластика окоичатая общего разгибателя
пальцев сухожилием локтевого сгиба-
теля кисти 793
— сухожилий поверхностного и глубокого
сгибателей пальцев по Кауш — Эи-
штейи—Розову 794
Пластинка вильчатая 25
Повреждение де Кервена 343
— Кинбека 343
— сухожилий разгибателей пальцев кисти
377
— сухожилия длинного разгибателя 1 паль-
ца 336
— Элеккера 343
Повреждения вращающей манжеты плеча
ПО
— костей первого ряда запястья 336
—иервов верхней конечности 611
----кисти и пальцев 443
— сухожилий сгибателей пальцев кисти
383
Полиартрит ревматоидный 837
Поллицизация 435, 568
— 11 пальца кости в модификации Reid
436
— IV пальца в модификации Letac 436
Пороки развития верхних коиечностей вро-
жденные 634
Проба нингидриновая 625
Путти — Плятта операция 98
Р
Разрывы двуглавой мышцы плеча 113
Реабилитация детей с церебральными па-
раличами 787
Реампутации 591, 605
Реваскуляризация 411
— ладьевидной костн 328
Резекция шиловидного отростка лучевой
кости 328
Реконструкция первого пальца кисти 419
Реплантация 410
— коиечностей 609
— верхней конечности 410
Розенштейна операция 99
Росича —Милосевича операция 793
С
Саха —Вебера остеотомия 104
Свенсона операция 795
Симптом Браента 61
— Вайнштейна 96
— Вартеиберга 562
— Голяховского 96
— замороженного плеча 76
— Ивлева —Карелина 96
— кукольной ручки 772
— Лежара 61, 75
— Леклерка 110
— Новика 772
— Степанова 96
Симфалангизм 655
Синдром Бернара —Горнера 771
— запястного канала 824
— запястья ульнарный 826
— Зудека 823
— Кейтеля 658
— Маффуччи 820
Смита перелом 305
886
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Спижарного — Кюнчера метод остеосин-
теза 27
Степанова симптом 96
Сустав плечевой, гемартроз 54
-----особенности рентгенодиагностики
повреждений 49
Суставы костей локтевого сустава ложные
209
Т
Теидовагинит крепитирующий 826
Теиолиз 558
Теномиотомия круглого пронатора пред-
плечья 791
Тест Вебера дискриминационный 625
— познавательный Моберга 625
— Триумфов а 613
Травмы локтевого сустава 167
Тревора болезнь 802
Триумфова тест 613
Турнера операция 97
Тьюби операция 791
У
Удлинение сухожилий локтевого и лучевого
сгибателей кнсти 793
Узлы Бушара 836
— Гебердена 836
Ушибы плечевого сустава 49
Ф
Фовлера операция 382, 549
Форстера —Томпсона операция 796
X
Хондродисплазии скелета 798
Хондродисплазия экзостозная 805
Хондрома 841
Хоидроматоз локтевого сустава 215
ш
Шина отводящая 41
Шов сухожилий сгибателей первичный 386
Э
Экзостоз костно-хрящевой 842
Эктродактилия кисти 637
Эктромелии плеча проксимальные 730
Элеккера повреждение 343
Электроожоги верхних конечностей у детей
512
Эндопротезирование плечевого сустава по
И.А.Мовшовичу 93
Эпикондилит плечевой кости 217
Эпикондилопатия —см. Эпикондилит пле-
чевой кости
Эпифизеолиз 458
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений................................................. 5
Глава 1. СТАТИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНЕЙ
КОНЕЧНОСТИ (К.И.Шапиро) ......................... 7
Переломы сегментов верхней конечности.................... 7
Повреждения и заболевания суставов верхней коиечиости....10
Медико-социальные аспекты травм и заболеваний кисти у взрослых . . 12
Глава 2. ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА...................................17
Переломы ключицы (И.А.Воронкевич. Н .Н .Корнилов, К.Г.Редько).17
Вывихи ключицы fК.Г.Редько. Н ,Н .Корнилов) ................. 31
Переломы лопатки ( В.П. Москалев) .......................37
Глава 3. ТРАВМЫ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА.................................49
Ушибы плечевого сустава (Д.В.Ненашев, Э.Г.Грязнухин).....49
Травматические вывихи плеча (Э.Г.Грязнухин. И.Т. Абдурахманов) .... 54
Застарелые вывихи плеча (Д.В.Ненашев, Э.Г.Грязнухин, А.П.Перетяка) . 75
Оперативное лечение больных с застарелыми задними вывиха-
ми плеча ............................................75
Оперативное лечение больных с застарелыми передними вывиха-
ми плеча.............................................79
Чрескостный остеосинтез при застарелых вывихах плеча
(Л. Н. Соломин) ................................. 86
Эндопротезирование плечевого сустава (ВД.Ненашев) ........... 87
Привычный вывих плеча (С.Д.Яковлев, Э.Г.Грязнухин).......93
Повреждение вращающей манжеты плеча (Э.Г. Грязнух ин)....ПО
Повреждения двуглавой мышцы плеча (С.А.Линник) .........113
Глава 4. ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ ..................... 122
Переломы плечевой кости в проксимальной части (В.П.Москалев,
Э.Г.Грязнухин, Д.В.Ненашев) ......................................122
Особенности чрескостного остеосинтеза при переломах костей
верхних конечностей (Л.Н.Соломин) ............................129
Внешняя фиксация при переломах плечевой кости (Л.Н.Соломин) . 133
Чрескостный остеосинтез при переломах проксимальной части
плечевой кости (Л.Н.Сапомин)..................................135
888
ОГЛАВЛЕНИЕ
Переломы большого бугорка плечевой кости (ВД.Ненашев.
К.В .Закревский) ......................................138
Ложные суставы плечевой кости на уровне хирургической шейки
(Д. В. Ненашев) ................................... 143
Переломы диафиза плечевой кости (К.Г.Редько, Н.Н.Корнилов).145
Ретроградный остеосинтез диафизарных переломов плечевой кос-
ти направленным моделированным титановым стержнем
(В.В.Ключевский) ......................................157
Чрескостный остеосинтез диафизарных переломов плечевой кос-
тн (12-) (Л.Н.Соламин) ................................160
Глава 5. ТРАВМЫ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА (Г.И.Жабин)............... 167
Чрескостный остеосинтез при застарелых вывихах предплечья
(Л.Н.Соломин)..........................................177
Около- и внутрисуставные переломы костей локтевого сустава . . 179
Переломы дистального конца плечевой кости .............179
Чрескостный остеосинтез переломов дистальной части плечевой
костн (13-) (Л.Н.Соламин) .............................188
Чрескостный остеосинтез переломов проксимальной части кос-
тей предплечья (21-) (Л.Н.Соламин) ....................202
Последствия повреждений локтевого сустава..............205
Заболевания локтевого сустава..........................213
Остеоартроз локтевого сустава...................213
Глава 6. ТРАВМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (Э.Г.Грязнухин) .........................219
Переломы диафиза костей предплечья ........................219
Накостный остеосинтез по методикам АО......................232
Интрамедуллярный остеосинтез титановыми стержнями (В.В.Ключевский) 238
Внешняя фиксация при переломах костей предпяечья (Л.Н.Соламин) . 241
Чрескостный остеосинтез диафизарных переломов костей пред-
плечья (22-) (Л.Н.Соламин).................................243
Особенности внешней фиксации при открытых переломах кос-
тей плеча и предплечья (Л.Н.Соламин) ................ 265
Особенности внешней фиксации переломов плеча и предплечья,
срастающихся при неправильном положении фрагментов
(Л.Н.Соламин) ................................ 271
Особенности внешней фиксации при травматических деформаци-
ях плеча я предплечья (Л.Н.Соламин)....................276
Особенности внешней фиксации прн несросшихся переломах,
псевдоартрозах н дефект-диастазах костей плеча и предплечья
(Л.Н.Соломин) ................................ 280
Особенности внешней фиксации при инфекционных осложнениях
переломов плечевой кости и костей предплечья (Л.Н.Соломин) . 285
Особенности внешней фиксации прн переломах плечевой кости
н костей предплечья у детей, лиц пожилого н старческого воз-
раста (Л. Н. Соломин)..................................289
Особенности реализации задач послеоперационного периода
прн внешней фиксации переломов и последствий переломов кос-
тей плеча и предплечья (Л.Н.Соломин) ..................292
889
ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава 7. ТРАВМЫ КИСТЕВОГО СУСТАВА (М.ПЛомая)......................299
Переломы дистального конца костей предплечья (В.Ю.Никитин.
М.П.Ломая) ..................................... 303
Чрескостный остеосинтез переломов дистальных сегментов кос-
тей предплечья (23-) (Л.Н. Соломин) .................. 312
Переломы ладьевидной кости (М ПЛомая, И.Н.Платоное) ......315
Осложнения травм лучезапястного сустава...................333
Застарелые повреждения....................................337
Восстановительное печение.................................341
Вывихи кисти (М.П.Ломая) ........................... 341
Вывихи в лучезапястном суставе ......................341
Перилунарный вывих кисти ............................343
Вывих полулунной кости...............................344
Вывих ладьевидной кости..............................345
Глава 8. ТРАВМЫ КИСТИ..............................................347
Анатомия и функция кисти (М.П.Ломая)......................347
Особенности рентгенографии кнстн (А.П.Медведев)......357
Дефекты мягких ткаией пальцев кисти ( О.Е. Кораблев, В.Н.Макридин) . 361
Пластика дефектов мягких ткаией кисти и паньцев васкуляризо-
ванными комплексами тканей (А.Г.Полъкин).............366
Повреждение сухожилий разгибателей пальцев кисти (М.ПЛомая,
А .В.Вакушкин)............................................377
Повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти (М.ПЛомая) .... 383
Переломы и вывихи пястных костей и фаланг пальцев кисти
(Ю.ВДавыдов, М.ПЛомая) ........................... 389
Переломы дистальных фаиаиг...........................389
Переломы средней и проксимальной фаланг..............391
Переломы пястных костей .............................393
Вывихи и переломовывихи..............................396
Современные методы рекоиструктивио-восстановительиого лече-
ния травм пястных костей и фаланг пальцев кисти......399
Реплантация и реваскуляризация (С.В. Валетова)............410
Реконструкция первого пальца кисти (Л.А.Родоманова).......419
Повреждения нервов кисти и пальцев (Г.В.Кащулина) ........443
Глава 9. ОСОБЕННОСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
У ДЕТЕЙ.......................................................457
Особенности переломов костей верхних конечностей у детей (Н.Ф.Сыса) 457
Переломы проксимальной части плечевой кости..........465
Диафизарные переломы плечевой кости..................470
Особенности переломов дистальной части плечевой кости.470
Переломы надмыщелков плечевой кости..................481
Переломы головки мыщелка плечевой костн..............484
Переломы блока плечевой кости .......................490
Переломы проксимальной части лучевой кости ..........491
Особенности переломов локтевого отростка.............498
Переломы локтевой кости в сочетании с вывихом головки луче-
вой кости (переломы Монтеджи)........................500
890
ОГЛАВЛЕНИЕ
Травматические вывихи в локтевом суставе.............501
Диафизарные перевомы костей предплечья...............503
Перевомы дистальной трети костей предплечья..........506
Электроожоги верхних конечностей и их последствия у детей
(И.В.Шведовченко, О.Е.Агранович).........................512
Послеожоговые рубцовые деформации верхних конечностей у детей
(Н.Д. Казанцева, А.Г.Баиндурашвили, К.А.Афоничев)........526
Посттравматические деформации кисти у детей (С.И.Голяна,
А.Б.Орешков).............................................532
Дерматогеииые деформации кисти и пальцев.............533
Лечение застаревых повреждений сухожилий и нервов кисти у
детей................................................546
Нейрогеииые деформации кисти.........................560
Восстановление пальцев кисти.........................566
Глава 10. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ АМПУТАЦИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ
(А. И. Keep, А. В. Рож ков) ............................. 587
Этапы совершенствования способов и техники ампутаций.....587
Хирургическая тактика при ампутациях конечностей.........590
Показания к ампутациям конечностей...................593
Опредевение уровня н выбор способа ампутации.........601
Обработка костей, мышц, сосудов и нервов ............603
Реампутации..........................................605
Особенности послеоперационного ведения, профилактика и лече-
ние осложнений.......................................606
Глава 11. ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ (В.П.Берс-
нев, Г.С.Кокин) ................................... 611
Диагностика н оперативное лечение повреждений нервов ....611
Схема лечения последствий сочетанных повреждений сухожилий
и нервов предпяечья и кисти (Н.В.Корнилов)...........625
Неоперативное лечение больных с повреждениями нервных стволов
(В.П.Берснев, Г.С.Кокин) ............................. 627
Глава 12. ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИ-
ТИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (И.В.Шведовченко)................634
Общие сведения...........................................634
Оперативное лечение......................................664
Глава 13. ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 769
Родовой паралич верхней коиечиости (И. Г.Ду дин, С.Ф.Леснова) .... 769
Лечение детей с поражением верхних конечностей при ДЦП (В.В. Ум-
ное, В.М-Кенис, А.С.Сидоров, Т.И.Киселева)...............787
Глава 14. ДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОС-
ТЕЙ (А.П.Поздеев, Л.Ю.Ходжаева)...................................798
Деформации верхних конечностей прн хондродисплазиях......798
Болезнь Маделунга................................... 799
891
ОГЛАВЛЕНИЕ
Гемимелическая форма эпифизарной хондроднсплазнн.......802
Экзостозная хондродисплазия ...........................805
Дисхондроплазия (болезнь Оллье)........................815
Глава 15. ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ (М.П.Ломая)..................... . 823
Синдром Зудека..............................................823
Синдром запястного канала...................................824
Ульнарный синдром запястья..................................826
Крепитирующий тендовагннит................................ 826
Болезнь де Кервена..........................................826
Стенозирующий лигаментит кольцевидных связок пальцев (защелки-
вающийся палец) ........................................... 828
Контрактура Дюпюитрена......................................829
Запястно-пястные выступы....................................832
Дегенеративно-дистрофические поражения......................833
Артриты и артрозы...........................................835
Ревматоидный полиартрит.....................................837
Опухоли костей кнстн........................................840
Глава 16. ПРИМЕНЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ ПРИ
ВОССТАНОВЛЕНИИ ФУНКЦИИ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
(Д.Ю. Пинчук) .......................................................846
Глава 17. МСЭ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА, ВЕРХ-
НИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯХ, ПРОФИЛАК-
ТИКА ИНВАЛИДНОСТИ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ИНВАЛИДОВ
(Р.В.Росков) ........................................................860
Список рекомендуемой литературы (И. И.Федорова, В.В.Тараканова)......878
Предметный указатель.................................................882
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ
Том 2
Оформление художника В.В.Белякова
Технический редактор Т. И. Бугрова
Корректоры Т. Н. Шлёнская, Л.Н.Агапова
Компьютерные графика и верстка В. Л. Ларина
Практическое руководство
Сдано в набор 17.11.2004. Подписано в печать 07.11.2005. Формат бумаги 70x100 J/i6. Бумага
офсетная №1. Гарнитура «Таймс». Печать офсетная. Усл. печ. л. 72,8- Уч.-изд. л. 84,28.
Тираж 2000 экз. Заказ № 1201.
ОАО «Издательство “Гиппократ”». 191020. Санкт-Петербург. Нарвский пр., д. 18.
Отпечатано с готовых диапозитивов
в ОАО «Издательско-полиграфическое предприятие «Искусство России».
198099. Санкт-Петербург, ул. Промышленная, д. 38. корп. 2.
SBN 5-8232-0007-2
9 785823 200073
Вниманию читателей!
ОАО Издательство «ГИППОКРАТ» предлагает
выпускаемую издательством медицинскую литературу
различных направлений по низким ценам
(без торговых наценок).
Обращаться а издательство по адресу:
190020, Санкт-Петербург, Нараский пр., д. 18, оф. 614.
Телефон / факс (812) 186-76-06
Уважаемые читатели!
Книги издательства «ГИППОКРАТ» вы можете также
приобрести наложенным платежом через службу
«Книга — почтой» фирмы «ФОЛИКОМ»
Ваши заявки направляйте по адресу:
199053, Санкт-Петербург, В.О., 4-я линия, дом 13
ООО «ФОЛИКОМ», Книга — почтой
В издательстве
«ГИППОКРАТ»
готовится к изданию
ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ: Руководство для врачей /
Г.Н.Цыбуляк.— СПб.: Гиппократ, 2005.— 50л, —Ил.
Представлены современные сведения об основных видах
повреждений, к числу которых отнесены не только травмы и ранения, ио и
другие типы структурных и функциональных нарушений, возникающих при
воздействии внешних факторов (термические воздействия, укусы,
ужаливания, насильственные действия, лучевая энергия). Подобный подход
для отечественной медицинской литературы является новым, так как
подобных изданий в прошлом не было. Тем не менее в центре внимания
остаются травмы н ранения в их многообразном проявлении (огнестрельные
и минно-взрывные повреждения, синдром длительного раздавливания
тканей и др.). Большое внимание уделено неотложной помощи в остром
периоде. Отдельные главы посвящены реанимационным основам
восстановления газообмена, гемодинамики, обезболивания, помощи при
травматическом шоке, т. е., по сути дела, реаниматологии, актуальной для
всех видов повреждений, сопровождающихся критическим нарушением
жизненных функций.
Для хирургов, реаниматологов, врачей скорой и неотложной
помощи.
По асем вопросам приобретения литературы
обращаться в издательство
191020, Санкт-Петербург,
Нарвский пр., д. 18, офис 614
Тел./факс (812) 786-76-06
В издательстве
«ГИППОКРАТ»
вышел в свет
СПРАВОЧНИК ПО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ /
Под ред. М.В.Коробова и В.Г.Помникова.— Изд. 2-е, испр. и
дополн.— СПб.; Гиплократ, 2005.— 856 с.
В справочнике в систематизированном виде излагаются основные
действующие законодательные, нормативные и методические материалы
по медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов.
Представлены общие вопросы организации и осуществления медико-
социальной экспертизы и реабилитации инвалидов, методики принятия
экспертных решений и разработки индивидуальной программы
реабилитации, другие правовые и организационные вопросы медицинской
профессиональной и социальной реабилитации больных и инвалидов. 2-е
издание (1-е вышло в 2003 г.) дополнено новыми частями, посвященными
особенностям экспертизы прн туберкулезе и глазных болезнях.
Издание рассчитано на врачей и специалистов государственной
службы медико-социальной экспертизы, врачей н специалистов печебно-
профилактическнх учреждений, а также на преподавателей н обучающихся
в медицинских вузах и академиях последипломного образования, на
специалистов органов н учреждений социальной защиты населения.
По всем вопросам приобретения литературы
обращаться в издательство
191020, Санкт-Петербург,
Нарвский пр., д. 18, офис 614.
Тел./факс (812) 786-76-06