Текст
Учфно-мф\ж
ЙЫШае ЗЩШ
. -Ш&Г} ' :Й
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Тверская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра хирургических болезней ФПДО
Кафедра фармакологии и клинической фармакологии
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области
Московский Областной научно-исследовательский
клинический институт им. М. Ф. Владимирского
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
факультета усовершенствования врачей
Боль
и способы её терапии
Учебно-методическое пособие
для обучающихся по программам послевузовского
и дополнительного профессионального образования
Под редакцией доктора медицинских наук А. М. Овезова
Тверь
Редакционно-издательский центр
Тверской государственной
медицинской академии
2012
УДК 616-009-08 : 615.211
ББК54.5
Б 798
Авторы-составители: А. М. Овезов, Д. В. Федерякин, С. В. Веселов,
А. Ю. Казаков, А. В. Гончарук.
Рецензенты:
А. Г. Еремеев — зав. кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО Твер¬
ской ГМА Минздрава России, канд. мед. наук, доцент;
С. И. Ситкин — зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГБОУ
ВПО Тверской ГМА Минздрава России, д-р мед. наук, доцент.
Учебно-методическое пособие утверждено на заседании ЦКМС ГБОУ
Тверской ГМА 26.02.2010 г., протокол № 4.
Боль и способы её терапии [Текст] : учеб.-метод, пособие для обуч.
по программам послевуз. и доп. проф. образования / авт.-сост.:
А. М. Овезов [и др.] ; под ред. А. М. Овезова. — Тверь : Ред.-изд.
центр Тверской гос. мед. академии 2012. —78 с.
ISBN 978-5-8388-0110-4
В пособии отражены основы патогенеза острой и хронической
боли, ее классификация, основные направления лечения, включая со¬
временные методики общей и регионарной анестезии у взрослых и де¬
тей. В издании присутствуют методические указания и учебные элемен¬
ты для проведения семинара по данной теме.
Учебно-методическое пособие предназначено для обучающихся по
программам послевузовского и дополнительного профессионального
образования (ОПД.Ф.26 — реанимация и интенсивная терапия).
Авторы - составители:
Овезов Алексей Мурадович, д-р мед. наук, руководитель Отделения ане¬
стезиологии, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии
ФУВ, МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского;
сотрудники ГБОУ ВПО Тверской ГМА Минздрава России:
Федерякин Денис Владимирович, канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой
хирургических болезней ФПДО;
Веселов Сергей Владимирович, канд. мед. наук, доцент кафедры фарма¬
кологии и клинической фармакологии;
Казаков Андрей Юрьевич, д-р мед. наук, доцент кафедры сердечно-со-
судистой хирургии ФПДО;
Гончарук Андрей Васильевич, ассистент кафедры хирургических болез¬
ней ФПДО.
© ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцраз-
вития России,2012
© Овезов А.М., Федерякин Д. В., Веселов С.В.,
Казаков А. К)., Гончарук А. В., 2012
© Оформление. Редакционно-издательский
ISBN 978-5-8388-0110-4 центр Тверской государственной медицинс¬
кой академии, 2012
Оглавление
Список сокращений 4
Введение 5
1. Боль: определение, механизмы формирования, классификация 7
1.1. Механизмы формирования боли (трансдукция,
трансмиссия, модуляция, перцепция) 7
1.2. Классификация боли (острая боль, хроническая боль) 12
2. Анальгетики и местные анестетики [Вступление] 15
2.1. Наркотические анальгетики 16
2.1.1. Полные агонисты (морфин, тримепередин, фентанил) 16
2.1.2. Агонисты-антагонисты (бупренорфин) 21
2.1.3. Опиоид со смешанным механизмом действия (трамадол) ...22
2.1.4. Опиатные антагонисты (Налоксон) 23
2.1.5. Блокаторы NMDA-рецепторов (кетамин) 24
2.2. Ненаркотические анальгетики [Вступление] (кеторолак,
лорнаксикам, парацетамол, метамизол-натрий) 26
2.3. Местные анестетики [Вступление]
Механизм действия местных анестетиков (Прокаин, ксикаин,
бупивакаин, ропивакаин) 33
3. Спинальная анестезия [Вступление]
(Показания и противопоказания) 42
3.1. Методика спинальной анестезии 43
3.1.1. Факторы, влияющие на эффективность и качество
спинальной анестезии 47
3.1.2. Осложнения 49
3.2. Спинальная анестезия у детей 52
3.2.1. Применение спинальной анестезии у детей 53
3.2.2. Противопоказания спинальной анестезии у детей 53
3.2.3. Анатомические особенности у детей 53
3.2.4. Техника спинальной анестезии у детей 54
Предоперационная подготовка 54
Ведение в операционной 54
3.2.5. Осложнения спинальной анестезии у детей 56
4. Эпидуральная анестезия [Вступление]
(Показания и противопоказания) 57
4.1. Предоперационная подготовка 60
4.2. Методики эпидуральной анестезии 61
4.2.1. Новые приспособления для верификации
эпидурального пространства 66
4.3. Неэффективная эпидуральная анестезия 69
4.4. Осложнения 71
Задания в тестовой форме 73
Примеры ситуационных задач 75
Библиографический список 78
3
Список сокращений
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
ЖКТ желудочно-кишечный тракт
ЛС лекарственные средства
МНО международное нормализованное отношение
НГТВС нестеройдные противовоспалительные средства
СА спинальная анестезия
СМЖ спиномозговая жидкость
ССС сердечно-сосудистая система
ЦНС центральная нервная система
ЦОГ циклооксигеназа
ЧСС частота сердечных сокращений
4
ВВЕДЕНИЕ
Боль — одна из самых распространенных жалоб, заставляющих
больного обратиться к врачу,— почти всегда свидетельствует о на¬
личии патологического процесса. В любую терапевтическую схему
должно входить как лечение основного заболевания, так и устране¬
ние боли. Как правило, больные поступают в отделения, где лечат
боль по направлению врачей общей практики или врачей-специа-
листов уже с установленным диагнозом и после начала лечения ос¬
новного заболевания. Больные с хронической болью неясной эти¬
ологии поступают без установленного диагноза, но и в этом случае
перед началом лечения боли следует исключить тяжелые и опасные
для жизни заболевания. Термин «лечение боли» в широком смысле
определяет главную задачу анестезиологии, но его современное
употребление ограничено устранением боли вне операционной. Раз¬
деляют лечение острой и хронической боли. Как правило, острая
боль возникает после операции или разрешения критического со¬
стояния и её лечат в больничных условиях, в то время как хрони¬
ческая боль встречается у разных групп амбулаторных больных.
Вместе с тем это разделение достаточно искусственно, так как эти
виды боли могут наблюдаться одновременно — например, онколо¬
гические больные часто нуждаются и в кратковременном, и в дли¬
тельном лечении боли, как в больнице, так и вне ее. Лечением боли
занимаются не только анестезиологи, но и другие специалисты —
как врачи (терапевты, онкологи, невропатологи), так и неклиници-
сты (психологи, хиропрактики, специалисты по иглоукалыванию и
гипнозу). Несомненно, наиболее эффективен мультидисциплинар-
ный подход, когда лечащий врач курирует больного, проводит пер¬
вичное обследование и разрабатывает план лечения, а при необхо¬
димости привлекает врачей других специальностей. Специализиро¬
ванные клиники лечения боли либо оказывают помощь при опре¬
деленных болевых синдромах (например, хроническая боль в спи¬
5
не, головная боль, дисфункция височнонижнечелюстного сустава),
либо предлагают отдельные методики (например, блокада перифе¬
рических нервов, акупунктура, гипноз, лечение по методу биологи¬
ческой обратной связи). Во время основной специализации (орди¬
натуры) анестезиологи приобретают существенный клинический
опыт в хирургии, акушерстве, педиатрии и терапии, навыки прове¬
дения центральной блокады и блокады периферических нервов, а
также знания клинической фармакологии и прикладной нейроана¬
томии. Поэтому анестезиологи, прошедшие дополнительную специ¬
ализацию по лечению боли, имеют уникальную подготовку, кото¬
рая позволяет им эффективно координировать деятельность муль-
тидисциплинарных клиник лечения боли.
6
1. БОЛЬ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ, МЕХАНИЗМЫ
ФОРМИРОВАНИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ
Боль — это не только сенсорная модальность, но и эмоциональ¬
ное переживание. Международная ассоциация изучения боли опре¬
деляет боль как
неприятное ощущение и эмоциональное переживание, сочетанное с имею¬
щимся или возможным повреждением ткани, или же описываемое больным
в терминах такого повреждения.
Это определение выражает взаимозависимость между объектив¬
ными, физиологическими аспектами чувства боли и его субъектив¬
ными, эмоциональными и психологическими компонентами. Реак¬
ция на боль может значительно отличаться не только у разных лю¬
дей, но и у одного и того же человека в зависимости от условий, при
которых она возникает.
1.1. Механизмы формирования боли
Боль может быть вызвана физическими, химическими или терми¬
ческими стимулами, способными вызвать значительное повреждение
тканей. Между местом действия раздражителя и перцепцией боли про¬
исходит целый комплекс последовательных электрохимических собы¬
тий, которые в совокупности называются ноцицепцией (рис. 1).
Перцепция
воздействие
Рис. 1. Основные звенья формирования болевого ощущения:
1 — повреждающий стимул, 2 — первичный афферентный ноцицептор,
3 — спиноталамический тракт, 4 — таламокортикальная проекция
(по Katz N.L., Ferrante F. М., 1993)
7
Трансдукция
Существует огромное количество различных раздражителей, вы¬
зывающих боль. Их можно разделить на механические, термичес¬
кие и химические. Механическое давление, высокая температура и
химические изменения приводят к возбуждению нервных оконча¬
ний, находящихся внутри тканей. Этот процесс носит название
трансдукции. Механическое растяжение тканей приводит к возник¬
новению боли. Две группы специализированных нервных оконча¬
ний — тельца Пачини и мышечные веретена — обычно активиру¬
ются низкопороговым механическим растяжением тканей (рис. 2).
Свободные нервные окончания, возбуждающиеся при очень интен¬
сивном механическом воздействии, носят название высокопорого¬
вых рецепторов. Основными стимулами, приводящими к возбужде¬
нию свободных нервных окончаний, являются: механическое рас¬
тяжение, высокая температура, снижение pH, увеличение концен¬
трации ионов калия, жирные кислоты, особые пептиды (например,
субстанция Р). Выделяют три типа веществ, возбуждающих свобод¬
ные нервные окончания:
1) тканевые (серотонин, гистамин, ацетилхолин, некоторые про-
стагландины, ионы К+ и Н+)
2) плазменные (брадикинин, каллидин)
3) выделяющиеся из нервных окончаний (субстанция Р и др.).
Рис. 2. Виды чувствительных нервных окончаний:
а — тельца Мейсснера; б — колбы Краузе; в — тельца Пачини;
г — диски Меркеля; д — тельца Руффини;
е — окончания чувствительных нервов, оплетающие основания
волосяных фолликулов;
ж — свободные окончания чувствительных нервов
8
В качестве химических агентов, активирующих свободные не¬
рвные окончания, рассматриваются в том числе и не идентифици¬
рованные до конца вещества или продукты разрушения тканей, об¬
разующиеся при сильных повреждающих воздействиях, при воспа¬
лении, при локальной гипоксии.
Трансмиссия
Трансмиссия — проведение возникших импульсов по системе
чувствительных нервов. Проводящие пути, ее обеспечивающие,
сформированы из трех компонентов:
1) первичного чувствительного афферентного нейрона, доходящего
до спинного мозга
2) восходящего промежуточного нейрона, простирающегося от
спинного мозга до стволовой части головного мозга и таламуса
3) таламокортикальных проекций.
От рецепторов возбуждение передается по нервным волокнам,
которые являются аксонами нейронов межпозвонковых ганглиев.
Структура и проводимость их неодинаковы. Применительно к им¬
пульсам, имеющим отношение к повреждению, выделяют волокна,
обозначаемые латинскими буквами «А» и «С». Первые имеют хоро¬
шо выраженную миелиновую оболочку, связаны в основном с ме¬
ханорецепторами и обладают высокой скоростью проведения воз¬
буждения (более 3 м/с). Среди них выделяют:
1. Ав (Аб) — толстые волокна, передающие импульсы с высокой
скоростью (35—100 м/с) и ответственные за низкопороговую ме¬
ханочувствительность, например при прикосновении;
2. Ад — более тонкие волокна, передающие импульсы со скорос¬
тью 3—30 м/с. Они отвечают за передачу быстрой острой боли и
с ноцицепторов, и с терморецепторов.
3. Волокна С еще тоньше, имеют скудную миелиновую оболочку
и низкую проводимость (0,2—2 м/с) и связаны с тупой, длитель¬
ной, истощающей болью, они особенно чувствительны к хими¬
ческим воздействиям.
Афферентные волокна различного калибра по-разному распреде¬
ляются уже в задних корешках перед их входом в спинной мозг — тол¬
стые миелинизированные проводники занимают их медиальную часть,
а тонкие миелинизированные и С-волокна располагаются более лате-
рально. Клетки чувствительных нейронов расположены в межпозво¬
ночном ганглии (ганглии заднего корешка). Их центральный отросток
проникает в задний рог спинного мозга в составе заднего корешка, а
передний отросток входит в состав спинномозгового нерва. После входа
в спинной мозг Ад и С-волокна в составе тракта Лиссауэра идут в кау¬
9
дальном и ростральном направлениях в пределах 1—2 сегментов и окан¬
чиваются в дорсальной части заднего рога.
Фармакологические исследования позволили идентифицировать
большое количество нейротрансмиттеров и нейромодуляторов, кото¬
рые участвуют в связанных с болью процессах в заднем роге. Сейчас
признается существование большого количества типов рецепторов,
участвующих в проведении боли. Эти рецепторы расположены пре- и
постсинаптически на окончаниях первичных ноцицептивных афферен¬
тных волокон. При исследованиях особое внимание было уделено N-
метил-Э-аспартатному (NMDA) рецептору. Считают, что через NMDA-
несодержащие рецепторы могут реализовываться реакции ответа на
«физиологическую» переработку сенсорной информации. Однако есть
убедительные данные, указывающие на роль «возбуждающих»амино-
кислот, которые действуют на NMDA-рецепторы при развитии пато¬
физиологических изменений, таких как центральная сенситизация и
изменения в периферических рецепторных полях, и состояние, при
котором нарастает активность нейронов спинного мозга. Более того,
антагонисты NMDA могут ослабить перечисленные проявления. Ке-
тамин, блокатор NMDA-рецепторов, значительно уменьшает расход
опиатов при назначении перед операцией. Dextromethorphan, старый
препарат, который использовался раньше с целью подавления кашля,
может стать еще одним препаратом выбора, так как он потенциируют
морфиновую аналгезию.
В последние годы растет интерес к оксиду азота (NO) и его роли в
биологических процессах. Этот интерес был перенесен и в сферу борьбы
с болью, и сейчас уже имеются данные о том, что NO участвует в про¬
цессах переработки ноцицептивной информации. Процесс образова¬
ния NO происходит вторично после активации NMDA-рецептора и
входа ионов кальция. Поэтому вышеописанные изменения, которые
происходят вслед за активацией NMDA-рецептора, могут быть частично
обусловлены образованием NO. Возможно, что препараты, которые
блокируют образование или действие N0, в будущем сыграют свою роль
в предупреждении или прерывании боли.
Были сделаны попытки применить в клинической ситуации эту
информацию, полученную в результате фармакологических и физио¬
логических исследований, с целью выработки новых стратегий борь¬
бы с болью. Эти попытки были сосредоточены вокруг двух вещей. Во-
первых, были исследованы вещества, которые действуют на спиналь¬
ном уровне на опиоидные, альфа-адренорецепторы и NMDA-рецеп-
торы. Во-вторых, центром внимания были выбраны действия, направ¬
ленные на уменьшение феномена центральной сенситизации.
10
Модуляция
Модуляция — это процесс, при котором ноцицептивная трансмис¬
сия модифицируется под влиянием нейрональных воздействий. Ноци-
цептивные импульсы распространяются по восходящим путям спин¬
ного мозга. Различают две классические восходящие афферентные си¬
стемы. Одна из них (лемнисковая) в пределах спинного мозга распо¬
лагается в дорсальной и дорсолатеральной зоне белого вещества, дру¬
гая (экстралемнисковая) — в его вентролатеральной (антеролатераль-
ной) части. Лемнисковая и экстралемнисковая системы функциони¬
руют в тесном взаимодействии, и феномен боли обусловлен интегра¬
тивным взаимовлиянием этих систем.
Лемнисковая система включает задние столбы спинного мозга,
спиноцервикальный и неоспиноталамический тракты. Последний
имеет прямое отношение к интеграции болевой перцепции и к про¬
явлению первичной, т.е. хорошо локализованной боли.
Экстралемнисковые пути расположены в боковых столбах спин¬
ного мозга. В зависимости от места окончания восходящая антеро-
латеральная система разделяется на 3 основных тракта — спинота¬
ламический, спиноретикулярный и спиномезенцефалический. Спино¬
таламический тракт обеспечивает проведение болевых и темпера¬
турных импульсов. Он состоит из быстропроводящих волокон и ре¬
ализует информацию о локализации, идентификации и интенсив¬
ности боли. Спиноретикулярный тракт играет главную роль в фор¬
мировании аффективных, мотивационных и поведенческих реак¬
ций. Спиномезенцефалический тракт иногда рассматривается как
компонент спиноретикулоталамической системы, поскольку он
формируется аксонами нейронов тех же пластин, где локализованы
спиноретикулярные клетки.
Одной из главных супрасегментарных зон восприятия афферен¬
тного притока и его переработки является ретикулярная формация
среднего мозга. Она не только является важной релейной (второй)
станцией передачи ноцицептивной информации, но и осуществля¬
ет ее анализ и интеграцию. Через связи ретикулярной формации с
гипоталамусом, базальными ядрами и лимбическим мозгом реали¬
зуются нейроэндокринные и эмоционально-аффективные компо¬
ненты боли, сопровождающие реакции защиты, бегства или напа¬
дения в ответ на повреждающие воздействия. Прямые и опосредо¬
ванные многочисленные проекции ретикулярной формации в кору
определяют ее участие в реакциях пробуждения, настораживания на
повреждающие стимулы, в формировании ощущения боли и ее пси¬
хофизиологической оценки.
11
Конечной собирательной станцией ноцицептивной импулъсации
является таламус. Из его структур участие в ноцицепции принимают
вентробазальный комплекс, задняя группа ядер, медиальные и интра-
ламинарные ядра. Таламус имеет двустороннюю связь с лимбической
системой, полосатым телом и сенсомоторной (соматосенсорной) зо¬
ной коры больших полушарий. Именно с этой зоной связывают факт
осознания человеком болевого ощущения, формирования перцептуаль¬
ного компонента боли. Вторая сенсомоторная зона играет ведущую роль
в механизмах формирования адекватных защитных реакций организ¬
ма в ответ на болевое раздражение.
Перцепция
Перцепция является финальным процессом, при котором транс-
дукция, трансмиссия и модуляция, взаимодействуя с индивидуальны¬
ми физиологическими особенностями личности, создают конечное
субъективное эмоциональное ощущение, воспринимаемое как боль.
Таким образом, болевая реакция есть интегративная реакция прак¬
тически всех структур головного мозга и многих функциональных
процессов, происходящих в организме и обеспечивающих активацию
его защитно-приспособительных механизмов. В отличие от ноцицеп¬
ции, боль — это не только сенсорная модальность, но и ощущение, эмо¬
ция и своеобразное психическое состояние.
1.2. Классификация боли
Термин «ноцицепция» происходит от латинского nod (вред,
ущерб, повреждение) и используется только для описания реакции
нервной системы на травматическую или ноцицептивную стимуля¬
цию. Любое ноцицептивное воздействие вызывает боль, но не вся¬
кая боль является результатом такого воздействия. Поэтому для кли¬
нических целей следует выделить две категории боли:
1) острая боль, которая обусловлена ноцицептивным воздействием;
2) хроническая боль, ведущей причиной которой являются психо¬
логические и поведенческие факторы, хотя ноцицептивное воз¬
действие тоже может играть определенную роль.
Острая боль
Острая боль возникает в результате ноцицептивного воздействия, кото¬
рое может быть обусловлено травмой, заболеванием, а также дисфунк¬
цией мышц или внутренних органов.
Этот тип боли обычно сопровождается нейро-эндокринным стрес¬
сом, выраженность которого пропорциональна интенсивности воздей¬
12
ствия. Острая боль «предназначена» для обнаружения, локализации и
отграничения повреждения тканей, поэтому ее еще называют ноцицеп-
тивной болью. Наиболее распространенные виды острой боли: пост-
травматическая, послеоперационная, боль в родах, а также боли, со¬
пряженные с острыми заболеваниями внутренних органов (инфаркт
миокарда, панкреатит, мочекаменная болезнь). В большинстве случа¬
ев острая боль разрешается самостоятельно или в результате лечения
в течение нескольких дней или недель. В тех случаях, когда вследст¬
вие нарушенной регенерации или неправильного лечения боль сохра¬
няется, она переходит в категорию хронической (см. ниже). В зависи¬
мости от места возникновения и клинических характеристик выделя¬
ют три типа острой боли: поверхностную, глубокую соматическую и
висцеральную.
1. Поверхностная боль возникает в результате ноцицептивного им¬
пульса из кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек.
Больной точно локализует поверхностную боль и описывает ее
как острую, колющую, пульсирующую, жгучую.
2. Глубокая соматическая боль передается из мышц, сухожилий,
суставов и костей. Она обычно тупая, ноющая, значительно хуже
локализована. На степень локализации боли влияют интенсив¬
ность и продолжительность воздействия.
Например, если болевая стимуляция локтевого сустава кратков¬
ременна или выражена слабо, то боль ощущается точно в локте,
если же она длится долго или высокоинтенсивна, то восприни¬
мается по всей руке.
3. Висцеральная боль возникает в результате заболеваний и дисфун¬
кций внутренних органов и их оболочек (например, париеталь¬
ная плевра, перикард, брюшина). Описано четыре подтипа вис¬
церальной боли:
Л. Истинная локализованная висцеральная боль. Истинная висце¬
ральная боль тупая, диффузная, ощущается обычно по сред¬
ней линии. Часто она сопровождается дисфункцией вегета¬
тивной нервной системы, что проявляется тошнотой, рвотой,
потливостью, изменениями артериального давления и часто¬
ты сердечных сокращений.
Б. Локализованная париетальная боль. Париетальная боль обыч¬
но острая, часто описывается как стреляющая, локализуется
в месте поражения или иррадиирует в отдаленные участки
тела.
В. Иррадиирующая висцеральная боль.
13
Г. Иррадиирующая париетальная боль. Феномен иррадиации вис¬
церальной или париетальной боли в кожные зоны (дермато-
мы) обусловлен особенностями миграции тканей в ходе эмб¬
риогенеза, а также конвергенцией висцеральных и соматичес¬
ких афферентных импульсов в ЦНС.
Так, боль, обусловленная распространением патологического процес¬
са на брюшину или плевру в центральной области диафрагмы, иррадии-
рует в шею и надплечье, тогда как раздражение париетальной поверхно¬
сти периферических отделов диафрагмы вызывает иррадиацию боли в
грудную клетку и верхние отделы передней брюшной стенки.
Хроническая боль
Хроническая боль характеризуется тем, что сохраняется после разреше¬
ния острой фазы заболевания или по истечении времени, достаточного
для излечения. В большинстве случаев этот период варьируется от 1 до
6 мес.
Причиной хронической боли может быть периферическое ноци¬
цептивное воздействие, а также дисфункция периферической или
центральной нервной системы. Характерно, что главной причиной
хронической боли часто являются психологические механизмы или
внешние факторы. Нейро-эндокринная реакция на стресс ослабле¬
на или отсутствует, отмечаются выраженные нарушения сна и аф¬
фективные расстройства.
Наиболее распространенные формы хронической боли связаны
с такими состояниями, как костно-мышечные заболевания, хрони¬
ческие заболевания внутренних органов, повреждения перифери¬
ческой нервной системы — нервов, нервных корешков и спинно¬
мозговых узлов (включая каузалгию, фантомные боли в конечнос¬
тях, постгерпетическую невралгию), повреждения ЦНС (инсульт,
травма спинного мозга, рассеянный склероз), а также распростра¬
нение злокачественного новообразования на нервную систему.
Хроническая боль, обусловленная дисфункцией периферичес¬
кой или центральной нервной системы, обычно спонтанная, жгу¬
чая, сочетана с гиперпатией. Такая боль называется нейропатичес¬
кой. Нейропатическая боль, наблюдаемая на фоне отсутствия по¬
ступления сенсорных импульсов в ЦНС, называется деафферента-
ционной болью.
14
2. АНАЛЬГЕТИКИ И МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ
К анальгетикам относят большую группу лекарственных препа¬
ратов, обладающих специфической способностью ослаблять или ус¬
транять чувство боли. Анальгетический эффект их проявляется в
результате резорбтивного действия. При применении в терапевти¬
ческих дозах они не вызывают выключения сознания или наруше¬
ния двигательных функций. Средства такого рода принято относить
к истинным анальгетикам. Обезболивающее действие могут оказы¬
вать препараты и из других фармакологических групп, например,
некоторые общие анестетики, а также спазмолитические и холино-
литические средства в случае болей, обусловленных спазмом глад¬
кой мускулатуры. Анальгетический эффект при этом является вто¬
ричным.
Истинные анальгетики можно разделить на две группы: нарко¬
тические и ненаркотические
/. Анальгетики наркотические подразделяются по происхождению
на природные — морфин, близкие к нему другие опиаты, а так¬
же опиоиды синтетического и полусинтетического происхожде¬
ния (промедол, фентанил, трамадол и др.);
■ Полные агонисты, включающие алкалоиды опия морфин и
кодеин, а также синтетические соединения (промедол, фен¬
танил, омнопон, альфентанил, суфентанил, ремифентанил);
■ Агонисты-антагонисты (бупренорфин, пентазоцин, налор-
фин, налбуфин, буторфанол,), проявляющие агонистические
свойства по отношению к каппа- и антагонистические — мю-
рецепторам, не уступающие морфину по анальгетической ак¬
тивности, но лишенные его опасных побочных эффектов;
■ Опиоид со смешанным механизмом действия трамал, дополни¬
тельно обладающий неопиоидной анальгетической активно¬
стью за счет ингибирования серотонин-норадреналинерги-
ческого механизма передачи болевой импульсации;
■ Опиатные антагонисты — налоксон;
■ Блокаторы NMDA рецепторов — представитель группы препа¬
рат кетамин, связывающий при высокой концентрации поми¬
мо NMDA также д и а-рецепторы.
2. Анальгетики ненаркотические, в основном из группы противо¬
воспалительных и жаропонижающих средств (анальгин, кеторол,
ксефокам, парацетамол и др.).
15
2.1. Наркотические анальгетики
2.1.1. Полные агонисты
Морфин
Получено много препаратов, по фармакологическим свойствам
близким к морфину, однако он остается стандартом, с которым
сравнивают новые анальгетики. Морфин — основной представитель
группы наркотических анальгетиков. Он
хорошо всасывается при п/к и в/в введе¬
нии. При эпидуральном и интратекальном
введении в достаточном количестве про¬
никает в спинной мозг. При введении в
спинномозговой канал, благодаря своей
гидрофильное™, быстро распространяет¬
ся по СМЖ к головному мозгу, из-за чего
риск остановки дыхательного центра на¬
много выше, чем при любом другом пути
введения. Наименее эффективный способ применения опиоидов,
особенно морфина — пероральный, из-за значительного метаболиз¬
ма при первом прохождении через печень. Таким образом, фарма¬
кодинамика морфина, как и других производных опия, в значитель¬
ной степени зависит от способа введения. Действие развивается че¬
рез 10—15 мин после введения под кожу и через 20—30 мин после
перорального введения. Действие однократной дозы продолжается
3-5 ч.
В целом, действие морфина на ЦНС мозаично. Выраженность
фармакологических эффектов морфина имеет прямую зависимость
от величины дозы. Воздействуя на [х-рецепторы, морфин вызывает
обезболивание, сонливость, изменение настроения, спутанность
сознания. Понижая возбудимость болевых центров, он оказывает
также противошоковое действие при травмах. Оказывает тормозя¬
щее влияние на условные рефлексы, понижает суммационную спо¬
собность ЦНС, усиливает действие наркотических, снотворных и
местноанестезирующих средств, понижает возбудимость кашлево-
го центра.
Морфин вызывает также возбуждение центра блуждающих нервов
с появлением брадикардии. В результате воздействия на \х- и к-рецеп-
торы центра глазодвигательного нерва морфин вызывает миоз. Эти
эффекты снимаются атропином и другими холинолитиками.
Рвота, которая может наблюдаться при применении морфина,
связана с возбуждением хеморецепторной триггерной зоны area
16
postrema. У лежачих больных терапевтические дозы морфина вызы¬
вают тошноту и рвоту достаточно редко, но у ходячих пациентов
п/к введение 15 мг препарата в 40 % сопровождается тошнотой, а в
15 % — рвотой.
Под влиянием морфина повышается тонус гладкой мускулату¬
ры внутренних органов. Наблюдается повышение тонуса сфинкте¬
ров желудочно-кишечного тракта, повышается тонус мускулатуры
антральной части желудка, тонкого и толстого отделов кишечника,
ослабляется перистальтика, замедляется продвижение пищевых
масс, что приводит к развитию запора. Отмечается спазм мускула¬
туры желчевыводящих путей и сфинктера Одди. Повышается тонус
сфинктеров мочевого пузыря. Может увеличиться тонус мускулату¬
ры бронхоъ с развитием бронхиолоспазма. Под влиянием морфина
тормозится секреторная активность желудочно-кишечного тракта.
В связи со стимуляцией выделения антидиуретического гормона
возможно уменьшение мочеотделения.
Характерным для действия морфина является угнетение дыха¬
тельного центра. Малые дозы вызывают урежение и увеличение глу¬
бины дыхательных движений; большие дозы обеспечивают дальней¬
шее урежение и уменьшение глубины дыхания со снижением легоч¬
ной вентиляции. Токсические дозы вызывают появление периоди¬
ческого дыхания типа Чейна — Стокса и последующую остановку
дыхания. При длительном и многократном применении возможна
выработка пристрастия к морфину — морфинизм.
Применяют морфин как болеутоляющее средство при трав¬
мах и различных заболеваниях, сопровождающихся сильными бо¬
левыми ощущениями, при подготовке к операции и в послеопера¬
ционном периоде, при бессоннице, связанной с сильными болями,
иногда при сильном кашле, сильной одышке, обусловленной ост¬
рой сердечной недостаточностью.
Для обезболивания родов морфин обычно не применяют, так как он
проходит через плацентарный барьер и может вызвать угнетение
дыхания у новорожденного.
Внутрь: разовая доза 10—20 мг для обычных форм и 100 мг для
пролонгированных форм, высшая суточная доза — 50 мг, детям 0,2—
0,8 мг/кг.
П/к взрослым — 1 мг (разовая доза); в/м, в/в — 10 мг (высшая
суточная доза 50 мг). Раствор для инъекций пролонгированного дей¬
ствия — в/м. Для больных с постельным режимом однократная су¬
точная доза — 40 мг (8 мл) на 70 кг, для больных с активным двига¬
тельным режимом — 30 мг на 70 кг. эпидурально: 2—5 мг в 10
17
мл изотонического раствора натрия хлорида. Ректально: суппози¬
тории — 30 мг каждые 12 ч.
В последние годы при острых и хронических болях морфин и
другие опиаты применяют эпидурально. Вводят (с соблюдени¬
ем необходимых при этом способе введения мер предосторожнос¬
ти) 0,2—0,3—0,5 мл 1% раствора морфина в 10 мл изотонического ра¬
створа натрия хлорида. Эффект проявляется через 10—15 мин; че¬
рез 1—2 ч наблюдается сильно выраженный болеутоляющий эффект,
сохраняющийся в течение 8—12 и более часов.
Морфин противопоказан при общем сильном истощении, недо¬
статочности дыхательного центра.
Осторожность необходима при применении морфина у больных
старческого возраста (замедлены обмен и выведение морфина; на¬
блюдается более высокое содержание морфнна в плазме крови).
Тримепередин (торговое наименование — Промедол)
Тримепередин является синтетическим производным фенилпи-
перидина.
Быстро всасывается при любом способе введения, связываясь с
белками плазмы крови на 40 %. Биотрансформация тримепередина
происходит в печени, элиминация почками. Проходит через ГЭБ и
плаценту.
По влиянию на ЦНС тримепередин
близок к морфину: он уменьшает воспри¬
ятие ЦНС болевых импульсов, угнетает
условные рефлексы. Обладает анальгези-
рующей, спазмолитической и утеротони-
ческой активностью, имеет слабовыра-
женный снотворный эффект. Последнее
связано преимущественно со снятием бо¬
левого синдрома. По сравнению с морфи¬
ном в меньшей степени угнетает дыхатель¬
ный центр, меньше возбуждает центр
блуждающего нерва и рвотный центр. Подобно другим анальгети¬
кам понижает суммационную способность ЦНС, усиливает анесте¬
зирующее действие Новокаина и других местных анестетиков.
Тримепередин удобен для применения в анестезиологии, так как
он относительно слабо угнетает дыхание. Отсутствие у него спазмо¬
генного влияния на гладкую мускулатуру и сфинктеры (и даже на¬
личие спазмолитического действия) уменьшает возможность задер¬
жки мочеиспускания и газов в кишечнике в послеоперационном
периоде.
18
Применяют тримепередин как болеутоляющее средство при
травмах и различных заболеваниях, сопровождающихся болевыми
ощущениями, при подготовке к операциям и в послеоперационном
периоде. Премедикация проводится путем п/к или в/м введения 20—
30 мг тримепередина с атропином (0,5 мг) за 30—45 мин до опера¬
ции. Для экстренной премедикации препараты вводят в вену. Во
время наркоза (как противошоковое средство) допустимо введение
дробными дозами в/в 3—10 мг.
В акушерской практике применяют для обезболивания и уско¬
рения родов: в обычных дозах Промедол не оказывает побочного
влияния на организм матери и плода. Режим дозирования при п/к
или в/м 20-40 мг при раскрытии зева на 3-4 см и при удовлетво¬
рительном состоянии плода. При необходимости инъекции повто¬
ряют через 2—3 ч. Последняя доза — за 30-60 мин до родоразреше-
ния (во избежание наркотической депрессии новорожденного).
Весьма эффективен при язвенной болезни желудка и двенадца¬
типерстной кишки, стенокардии, инфаркте миокарда, дискинети-
ческих запорах и других заболеваниях, при которых болевой синд¬
ром связан со спазмами гладкой мускулатуры внутренних органов
и кровеносных сосудов. При печеночной, почечной и кишечной ко¬
ликах тримепередин возможно комбинировать с атропиноподобны¬
ми и спазмолитическими средствами при тщательном контроле со¬
стояния больного.
При болевых синдромах различного генеза, в том числе в пос¬
леоперационном периоде, режим дозирования тримепередина при
п/к, в/м и, в экстренных случаях — в/в введении, взрослым состав¬
ляет 10—40 мг (1 мл 1% раствора или 2 мл 2% раствора). При при¬
еме per os разовая доза 25—50 мг. В послеоперационном перио¬
де тримепередин применяют только при отсутствии нарушения ды¬
хания.
Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 50 мг, суточная
200 мг; под кожу: разовая 40 мг, суточная 160 мг.
Детям старше двух лет внутрь или парентерально в зависимости
от возраста 3—10 мг. Детям до двух лет не применять. Высшие дозы
для взрослых: внутрь — разовая 50 мг, суточная — 200 мг, паренте¬
рально: разовая — 40 мг, суточная — 160 мг.
Тримепередин обычно хорошо переносится. В редких случаях
могут быть легкая тошнота, иногда головокружение, слабость, ощу¬
щение легкого опьянения. Эти явления проходят самостоятельно.
Если побочные явления отмечаются при повторном применении
препарата, необходимо уменьшить дозу. При применении тримепе-
19
редина возможно развитие привыкания (ослабление действия) и
болезненного пристрастия.
Фентанил
Фентанил является синтетическим анальгетиком, производным
фенилпиперидина. По химической структуре частично сходен с
Промедолом. Оказывает сильное, но кратковременное (при разовом
введении) анальгезирующее действие, в
100 раз превосходящее таковое у морфи¬
на. После в/в введения максимальный
эффект развивается через 1—3 мин и
продолжается 15—30 мин. После в/м
введения максимальный эффект насту¬
пает через 3—10 мин. Применяют глав¬
ным образом для нейролептаналгезии в
сочетании с нейролептиками (дроперидол). Помимо всего прочего
оказывает снотворный (в высоких дозах) эффект, угнетает дыхатель¬
ный центр, возбуждает рвотный центр и центры п/ vagus, вызывает
эйфорию, повышает тонус сфинктеров, бронхов.
Для медикаментозной подготовки к наркозу (премедикации)
фентанил вводят в дозе 0,05—0,1 мг в/м за полчаса до операции.
Для достижения нейролептаналгезии предварительно вводят
нейролептик, затем фентанил из расчета 1 мл 0,005% раствора на
каждые 5 кг массы тела больного. Вводят препарат медленно — в/
в. Как правило, после применения нейролептика и фентанила боль¬
ному вводят мышечный релаксант, интубируют трахею и проводят
вспомогательную или искусственную вентиляцию легких кислоро¬
дом или смесью кислорода с закисью азота или другими ингаляци¬
онными анестетиками в уменьшенных концентрациях. Для поддер¬
жания анальгезии вводят при необходимости через каждые 10-30
мин дополнительно по 0,05—0,15 мг раствора фентанила. При не¬
продолжительных внеполостных операциях, когда не требуется при¬
менения мышечных релаксантов и нейролептанальгезия проводит¬
ся с сохранением спонтанного дыхания, фентанил вводят из расче¬
та 0,05 мг раствора на каждые 10—20 кг массы тела. При этом надо
следить за адекватностью спонтанного дыхания. Необходимо иметь
возможность произвести, если надо интубацию трахеи и искусствен¬
ную вентиляцию легких. При отсутствии условий для искусственной
вентиляции легких использование фентанила для нейролептанальгезии
недопустимо. При операциях под местной анестезией фентанил в
комбинации с нейролептиком может быть применен как дополни¬
20
тельное обезболивающее средство. Вводят в/в или в/м 0,05—0,1 мг
раствора фентанила (при необходимости введение препарата мож¬
но повторять через каждые 20—40 мин).
Для вводного наркоза могут быть использованы вдвое меньшие дозы
фентанила с последующим введением уменьшенных доз барбитуратов
или других средств для наркоза (комбинированная индукция).
Фентанил может быть использован для снятия острых болей при
инфаркте миокарда, стенокардии, инфаркте легкого, почечных и
печеночных коликах. Вводят в/м или в/в 0,05—0,1 мг раствора. Фен¬
танил часто применяют для этой цели в сочетании с нейролепти¬
ческими препаратами. Инъекции фентанила повторяют через
20—40 мин, а после операции через 3—6 ч. При применении фента¬
нила, особенно при быстром введении в вену, возможно угнетение
дыхания, которое может быть устранено в/в введением налоксона.
Применение фентанила противопоказано:
■ при операции кесарева сечения (до экстракции плода) и при дру¬
гих акушерских операциях (в связи с повышенной чувствитель¬
ностью к угнетающему действию фентанила дыхательного цен¬
тра новорожденных),
■ выраженной гипертензии в малом круге кровообращения,
■ угнетении дыхательного центра, пневмонии, ателектазе и инфар¬
кте легкого, бронхиальной астме, склонности к бронхиолоспазму,
■ заболеваниях экстрапирамидной системы.
Больным, получающим терапию инсулином, кортикостероида¬
ми и гипотензивными средствами, фентанил вводят в меньших до¬
зах. К указанному препарату могут развиться привыкание и болез¬
ненное пристрастие.
2.1.2. Агонисты-антагонисты
Бупренорфин
Бупренорфин — высоко липофильное
изводное тебаина, по активности превос¬
ходящее морфин в 25—50 раз. Является
частичным агонистом ц-рецепторов с не¬
которой антагонистической активностью
в отношении к-рецепторов.
Хорошо всасываясь при любом спосо¬
бе введения, попадая в системный крово¬
ток практически не связывается с белка¬
ми плазмы, подвергается биотрансформа¬
21
ции в печени. Анальгезирующий эффект наступает через 30 минут
и длится около 5—6 часов.
В высоких дозах он вызывает абстинентный синдром после дли¬
тельного лечения стимуляторами д-рецепторов. Он восстанавлива¬
ет дыхание после анестезии фентанилом примерно так же, как на-
локсон, но при этом частично сохраняется обезболивание. В кли¬
нических испытаниях бупренорфин мало влиял на дыхание, но не
ясно, прекращает ли угнетение дыхания нарастать после определен¬
ной дозы. Налоксон предупреждает угнетение дыхания и другие эф¬
фекты бупренорфина, но если они уже развились, даже высокие
дозы налоксона устраняют их не сразу, что говорит о прочном свя¬
зывании бупренорфина с опиатными рецепторами, Действительно,
Т1/2 комплекса ц-рецепторов с бупренорфином составляет 166 мин,
а с фентанилом — 7 мин. Поэтому сывороточная концентрация буп¬
ренорфина не отражает его эффект. По влиянию на сердечно-сосу¬
дистую систему и другим побочным эффектам (заторможенность,
тошнота, рвота, потливость, головная боль) бупренорфин напоми¬
нает морфин и другие стимуляторы ц-рецепторов. Угнетает дыха¬
тельный центр в меньшей степени, чем морфин.
Применяется бупренорфин в/м и в/в по 300 мкг с интервалом
6—8 час; сублингвально — по 200 мкг с таким же интервалом.
2.1.3. Опиоид со смешанным механизмом действия
Трамадол
Это синтетический аналог кодеина, слабый стимулятор ц-рецеп-
торов. Его обезболивающее действие частично связано с нарушени¬
ем обратного захвата норадреналина и серотонина. По эффектив¬
ности трамадол соответствует другим слабым
наркотическим анальгетикам: при легкой и уме¬
ренной боли он не уступает морфину, но хуже по¬
могает при сильной или хронической боли. При
обезболивании в родах трамадол также эффекти¬
вен, но меньше угнетает дыхание у новорожден¬
ных.
Биодоступность трамадола при приеме внутрь
составляет 68 %, при в/м введении — 100 %. Его
сродство к ji-рецепторам в 6000 раз ниже, чем у морфина, однако
продукт О-деметилирования трамадола в 2-4 раза активнее исход¬
ного вещества и может отчасти обусловливать обезболивающий эф¬
фект. Трамадол метаболизируется в печени и выводится почками.
Действие препарата начинается через 1 ч после приема внутрь, до¬
22
стигает пика через 2—3 ч и длится около 6 ч. Максимальная суточ¬
ная доза — 400 мг.
Частые побочные эффекты трамадола — тошнота, рвота, сухость
во рту, заторможенность, головная боль. Угнетение дыхания выра¬
жено слабее, чем на фоне эквивалентных (в отношении обезболи¬
вания) доз морфина; запоры встречаются реже, чем при лечении
кодеином. Трамадол способен вызывать или усугублять эпилепти¬
ческие припадки. Угнетение дыхания на фоне трамадола полностью
устраняется налоксоном, но обезболивающий эффект — лишь час¬
тично. В то же время налоксон повышает риск эпилептических при¬
падков. Возможны злоупотребление трамадолом и физическая за¬
висимость. Хотя риск этих осложнений не установлен, при опио-
идной зависимости в анамнезе препарат назначать не следует. Из-
за нарушения обратного захвата моноаминов трамадол нельзя соче¬
тать с ингибиторами МАО.
Применяют трамадол при болевом синдроме сильной (100 мг
однократно) и средней (300 мг/сут) интенсивности, в том числе вос¬
палительного, травматического, сосудистого происхождения, а также
в послеоперационном периоде. Внутрь: однократно взрослым и
детям старше 14 лет — 0,05 г с небольшим количеством жидкости.
Через 30-60 мин можно повторить прием в той же дозе, но не бо¬
лее 8 доз в сутки. Применение таблеток-ретард возможно по схеме
0,1—0,2 г каждые 12 ч (0,4 г/сут), у онкологических больных — до¬
пустимы сокращение интервала до 6 ч и увеличение суточной дозы.
В/в медленно, п/к или в/м: 0,05—0,1 г. Через 20—30 мин мож¬
но продолжить инфузию со скоростью 12 мг/ч или дополнительно
назначить внутрь, суммарная суточная доза не должна превышать
0,4 г. Детям, старше 1 года — внутрь, только капли или парентерально
(в/в, в/м, п/к), 1—2 мг/кг, суточная доза — 4—8 мг/кг.
Пожилым и больным с почечной недостаточностью — индивиду¬
альная дозировка (возможно удлинение Т1/2). При клиренсе креати-
нина менее 30 мл/мин и у больных с печеночной недостаточностью
необходим 12-часовой интервал между приемом очередных доз препара¬
та. При клиренсе креатинина менее 10 мл/мин трамадол не назначать.
2.1.4. Опиатные антагонисты
Налоксон
Фармакологически налоксон является «чистым» опиатным
антагонистом, лишенным морфиноподобной активности. Действу¬
ет он по типу конкурентного антагонизма, блокируя связывание аго¬
нистов или вытесняя их из опиатных рецепторов. Наибольшее срод¬
23
ство налоксон имеет кц- и а-рецепторам.
В больших дозах препарат может давать
небольшой агонистический эффект,
не имеющий, однако, практического зна¬
чения.
Вводят налоксон внутримышечно или
внутривенно, при приеме внутрь малоэф¬
фективен, так как быстро метаболизиру-
ется в печени. При парентеральном введе¬
нии действует быстро (через 1—3 мин), но относительно непродол¬
жительно (от 0,5 до 3—4 ч) в зависимости от дозы и способа при¬
менения.
Применяют налоксон главным образом при острой интоксика¬
ции наркотическими анальгетиками. Он эффективен также при ал¬
когольной коме и различных видах шока, что связано, по-видимо-
му, с активацией при шоке и некоторых формах стресса эндоген¬
ной опиоидной системы, а также со способностью налоксона умень¬
шать гипотензию.
Кратковременность действия налоксона ограничивает возмож¬
ность его применения для терапии наркоманий.
Введение налоксона страдающим наркоманией вызывает харак¬
терный приступ абстиненции, чем иногда пользуются для выявле¬
ния заболевания. Применяют налоксон в качестве антагониста «чи¬
стых» агонистов обычно в разовой дозе 0,4—0,8 мг. Для снятия яв¬
лений интоксикации при применении агонистов-антагонистов
(пентазоцина, нальбуфина, буторфонала) требуются большие дозы
налоксона (до 10-15 мг).
2.1.5. Блокаторы NMDA-рецепторов
Кетамин
Кетамин — NMDA-антагонист, связывающий при высокой кон¬
центрации также опиоидные ц- и а-рецепторы.
Является средством, оказывающим при в/в и
в/м введении общее анестезирующее (наркотизи¬
рующее) и анальгезирующее действие. В дозах
1,5—4 мг/кг используется как мощное психоак¬
тивное вещество.
Препарат также может действовать как эффек¬
тивный антидепрессант, хотя его галлюциногенные
свойства вряд ли когда-нибудь позволят примене¬
ние для борьбы с депрессией. Общая анестезия, вы¬
24
зываемая кетамином, получила название диссоциативной, так как дей¬
ствие препарата связано преимущественно с угнетающим влиянием на
ассоциативную зону и подкорковые образования таламуса. Последние
отвечают за перераспределение информации от органов чувств, за ис¬
ключением обоняния, к коре головного мозга.
В организме кетамин метаболизируется путем деметилирования.
Основная часть продуктов биотрансформации выделяется в течение
2 ч с мочой, но незначительное количество метаболитов может ос¬
таваться в организме несколько дней. Кумуляции при многократ¬
ном введении препарата не отмечается.
Минимальная эффективная доза кетамина при в/в введении со¬
ставляет 0,5 мг на 1 кг массы тела, при этом сознание выключается
через 1—2 мин и эффект длится примерно 2 мин, при дозе 1 мг/кг
действует около 6 мин, а при дозе 2 мг/кг — в течение 10—15 мин.
При в/м введении эффект наступает медленнее, но он более про¬
должителен (при дозе 6—8 мг/кг эффект развивается через 6—8 мин
и длится 30-40 мин).
Анальгетический эффект кетамина развивается обычно при вве¬
дении в вену в течение 10 мин и продолжается примерно 2—3 ч. При
в/м введении эффект более продолжителен. Препарат больше сни¬
жает соматическую болевую чувствительность и меньше — висце¬
ральную болевую чувствительность, что следует учитывать при по¬
лостных операциях.
Кетамин применяют для мононаркоза и комбинированного
наркоза, особенно у больных с низким АД, или при необходимости
сохранения самостоятельного дыхания, или для проведения ИВЛ
дыхательными смесями, не содержащими закиси азота. Он показан
в экстренной хирургии и на этапах эвакуации, в частности у боль¬
ных с травматическим шоком и кровопотерей (в связи с быстрым
введением в наркоз и отсутствием угнетения дыхания и кардиости¬
мулирующим эффектом), при различных хирургических операциях
(включая кардиохирургию), при комбинированной внутривенной
анестезии, а также при эндоскопических процедурах, катетеризации
сердца, небольших хирургических манипуляциях, перевязках, в том
числе в стоматологической, офтальмологической и оториноларин-
гологической практике.
Имеются данные об успешном применении кетамина в акушер¬
ской практике при кесаревом сечении.
Вводят кетамин в/в (струйно одномоментно или фракционно
и капельно) или в/м. Взрослым в/в вводят из расчета 2—3 мг, в/м —
25
4—8 мг на 1 кг массы тела. Для поддержания наркоза инъекции ке-
тамина повторяют (по 0,5—1 мг/кг в/в или 3 мг/кг в/м).
Поддержание общей анестезии непрерывной в/в инфузией ке-
тамина достигается его введением со скоростью 2 мг/кг в час. Этот
способ осуществляется с помощью инфузоматов или путем капель¬
ного введения 0,1 % раствора кетамина в изотоническом растворе
глюкозы или натрия хлорида (30—60 капель в минуту). Кетамин
можно применять в сочетании с нейролептиками и анальгетиками
(фентанил, Промедол, депидолор и др.). В этих случаях дозу кета¬
мина уменьшают.
При применении кетамина необходимо учитывать особенности
его общего действия на организм. Препарат обычно вызывает по¬
вышение АД (на 20—30 %) и учащение сердечных сокращений с уве¬
личением минутного объёма сердца; периферическое сосудистое
сопротивление понижается. Стимуляция сердечной деятельности
может быть уменьшена применением диазепама (сибазона). Обыч¬
но кетамин не угнетает дыхания, не вызывает ларинго- и бронхио-
лоспазма, не угнетает рефлексов с верхних дыхательных путей: тош¬
ноты и рвоты, как правило, не возникает. При быстром в/в введе¬
нии возможно угнетение дыхания. Для уменьшения саливации при¬
меняют атропина сульфат.
Применение кетамина может сопровождаться непроизвольны¬
ми движениями, гипертонусом, галлюцинаторными явлениями. Эти
эффекты предупреждаются или снимаются введением транквилиза¬
торов, а также дроперидола. При в/в введении раствора кетамина
иногда возможны боль и покраснение кожи по ходу вены, при про¬
буждении — психомоторное возбуждение и относительно продол¬
жительная дезориентация. Нельзя смешивать растворы кетамина с
барбитуратами (выпадает осадок).
Кетамин противопоказан больным с нарушениями мозгового
кровобращения (в том числе с такими нарушениями в анамнезе),
при выраженной гипертензии, эклампсии при тяжелой декомпен¬
сации кровообращения, эпилепсии и других заболеваниях, сопро¬
вождающихся судорожной готовностью. Следует соблюдать осто¬
рожность при операциях на гортани (необходимо применение ми-
орелаксантов).
2.2. Ненаркотические анальгетики
В основном представлены препаратами из группы нестероидных
противовоспалительных средств (НПВС). Они выгодно отличают¬
ся от наркотических анальгетиков отсутствием угнетения дыхания,
26
кашлевого центра, не вызывают привыкания и пристрастия. Обез¬
боливающее действие их проявляется главным образом при неврал¬
гии, миалгии, артралгии, при головной и зубной боли, а также при
болевом синдроме воспалительного генеза. Существенное значение
при этом имеет жаропонижающее и противовоспалительное дей¬
ствие. В механизме их болеутоляющего эффекта, помимо местного
противовоспалительного действия, имеет значение влияние на та¬
ламические центры мозга, приводящее к торможению проведения
болевых импульсов к коре. До недавнего времени применение
анальгетиков-антипиретиков ограничивалось только болевыми син¬
дромами малой и средней интенсивности. Они были малоэффектив¬
ны при сильной боли, вызванной механической и термической трав¬
мой, полостными оперативными вмешательствами, злокачествен¬
ными новообразованиями.
Однако в последние десятилетия успехи фармакологии приве¬
ли к созданию новых препаратов этой группы, обладающих аналь¬
гетической активностью, приближающейся к наркотическим аналь¬
гетикам. Такие препараты, как кеторолак, кетопрофен, ксекофокам
позволяют либо полностью отказаться от использования наркоти¬
ческих анальгетиков при лечении болевых синдромов, либо суще¬
ственно уменьшить их дозировки.
НПВС угнетают метаболизм арахидоновой кислоты за счет бло¬
кады циклооксигеназы (ЦОГ) — фермента, участвующего в синтезе
простагландинов. Существуют две формы циклооксигеназы:
■ конституциональная (ЦОГ-1), в результате деятельности кото¬
рой образуются «гомеостатические» простагландины 12 и Е2, а
также тромбоксан А2,
■ индуцированная (ЦОГ-2), появляющаяся только при воспале¬
нии и также контролирующая синтез простагландинов, но имен¬
но тех, которые являются «провоспалительными».
Следовательно, селективность НПВС к различным видам ЦОГ
будет объяснять их эффективность и меньшую вероятность побоч¬
ных явлений. Ингибированием ЦОГ-2 объясняют противовоспали¬
тельный эффект препаратов, в то время как при блокаде ЦОГ-1 воз¬
никает их побочное действие и в первую очередь — «НПВС-гаст-
ропатия». Для каждого представителя НПВС существует индекс
IC50, указывающий на степень селективности препарата.
Например, у парацетамола IC50 (концентрация, необходимая
для 50-процентного ингибирования ЦОГ) для ЦОГ-2 выше, чем у
ибупрофена, на 85 % и ниже, чем у ацетилсалициловой кислоты, на
27
52 %. Это означает, что противовоспалительное действие парацета¬
мола выражено менее, чем у ибупрофена, но более в сравнении с
салицилатами.
Классификация НПВС по селективности выглядит следующим
образом (в зависимости от величины индекса IC50 для отношения
ЦОГ1/ЦОГ2):
■ Выраженная селективность в отношении ЦОГ-1 (ацетилсалицило¬
вая кислота, индометацин, кетопрофен, пироксикам, сулиндак).
■ Умеренная селективность в отношении ЦОГ-1 (диклофенак,
ибупрофен, напроксен).
■ Примерно равноценное ингибирование ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (лор-
ноксикам).
■ Умеренная селективность в отношении ЦОГ-2 (этодолак, мелок-
сикам, нимесулид, набуметон).
■ Выраженная селективность в отношении ЦОГ-2 (целекоксиб,
рофекоксиб).
Кеторолак (торговое наименование — Кеторол)
НПВС, производное пирролизин-карбоксиловой кислоты. Ока¬
зывает выраженное анальгезирующее действие, обладает также про¬
тивовоспалительным и умеренным жаропонижающим действием.
Механизм действия связан с угнете¬
нием активности ЦОГ.
Применяется для кратковре¬
менного купирования умеренных и
сильных болей различного генеза.
При в/м введении разовая доза — 10-
30 мг, интервал между введениями —
4—6 ч. Максимальная длительность
применения — 2 сут. Максимальные
дозы: при приеме внутрь или в/м введении — 90 мг/сут; для паци¬
ентов с массой тела до 50 кг, при нарушениях функции почек, а так¬
же для лиц старше 65 лет — 60 мг/сут.
Основными противопоказаниями к назначению препарата явля¬
ются эрозивно-язвенные поражения ЖКТ в фазе обострения, наличие
или подозрение на желудочно-кишечное кровотечение и/или череп¬
но-мозговое кровоизлияние, нарушения свертывания крови в анамне¬
зе, состояния с высоким риском кровотечения или неполного гемо¬
стаза, геморрагический диатез, умеренные и выраженные нарушения
функции почек (концентрация креатинина в плазме более 50 мг/л),
риск развития почечной недостаточности при гиповолемии и дегид¬
28
ратации; «аспириновая триада», бронхиальная астма, полипы поло¬
сти носа, ангионевротический отек в анамнезе, профилактическое
обезболивание перед операцией и во время операции, детский и
подростковый возраст до 16 лет, беременность, роды, лактация, по¬
вышенная чувствительность к кеторолаку, ацетилсалициловой кис¬
лоте и другим НГТВС.
Препарат противопоказан при беременности, во время родов и
в период лактации (грудного вскармливания). Кеторолак противо¬
показан для применения в качестве средства для премедикации, под¬
держивающей анестезии и для обезболивания в акушерской практике,
поскольку под его влиянием возможно увеличение длительности
первого периода родов. Кроме того, кеторолак может угнетать со¬
кратимость матки и кровообращение плода.
Следует с осторожностью применять кеторолак в послеоперацион¬
ном периоде в случаях, когда требуется особенно тщательный гемос¬
таз (в т.ч. после резекции предстательной железы, тонзиллэктомии, в
косметической хирургии), а также у больных старческого возраста. Ке¬
торолак не показан для применения при хроническом болевом синдроме.
При применении кеторалака уменьшается потребность в приме¬
нении опиоидных анальгетиков с целью обезболивания.
Лорнаксикам (торговое наименование — Ксефокам)
Относится к классу оксикамов. Оказывает выраженное аналь-
гезирующее и противовоспалительное действие. В основе механиз¬
ма действия лежит подавление синтеза простагландинов, обуслов¬
ленное угнетением активности
изофермента циклооксигеназы.
Кроме того, препарат ингибирует
высвобождение кислородных ра¬
дикалов из активированных лей¬
коцитов.
Лорнаксикам не оказывает опи¬
атоподобного действия на ЦНС, не
угнетает дыхания, не вызывает ле¬
карственной зависимости.
Основными показаниями к назначению лорнаксикама яв¬
ляются умеренный и выраженный болевой синдром; симптомати¬
ческое лечение боли и воспаления при воспалительных и дегенера¬
тивных ревматических заболеваниях.
При умеренном и выраженном болевом синдроме назначают в
суточной дозе 8—16 мг в 2—3 приема, максимальная суточная доза —
29
16 мг. При воспалительных и дегенеративных ревматических забо¬
леваниях начальная доза составляет 12 мг/сут. Средняя доза состав¬
ляет 8—16 мг/сут в зависимости от состояния пациента. Длитель¬
ность терапии зависит от характера и течения заболевания.
Пациентам с заболеваниями ЖКТ, нарушениями функции почек
или печени, пациентам пожилого возраста (старше 65 лет), лорнакси-
кам назначают в максимальной дозе 12 мг/сут (по 4 мг 3 раза/сут).
Противопоказаниями к назначению препарата являются гемор¬
рагический диатез или нарушения свертывания крови, а также со¬
стояние после операции, сопряженной с риском кровотечения или
неполного гемостаза; язвенная болезнь желудка и двенадцатипер¬
стной кишки в фазе обострения; неспецифический язвенный колит;
выраженные нарушения функции печени; умеренные или тяжелые
нарушения функции почек; гиповолемия или обезвоживание; под¬
твержденное или предполагаемое кровоизлияние в мозг; бронхиаль¬
ная астма; сердечная недостаточность; снижение слуха; беремен¬
ность; лактация (грудное вскармливание); детский и подростковый
возраст до 18 лет. С осторожностью следует назначать препарат при
артериальной гипертензии и анемии.
При пептической язве желудка и язвенной болезни двенадцати¬
перстной кишки терапию лорнаксикамом следует проводить на
фоне одновременного приема блокаторов гистаминовых Н2-рецеп-
торов или омепразола. Следует отметить, что длительное лечение
препаратом лорнаксикам может замедлять процесс заживления пеп¬
тических язв.
Лорнаксикам угнетает агрегацию тромбоцитов и может увели¬
чивать время кровотечения. Назначать данный препарат пациентам
(которым, например, предстоит оперативное вмешательство или
имеющим нарушения свертывания крови или получающим лекар¬
ственные препараты, угнетающие свертывание крови, включая ге¬
парин в низких дозах) следует с осторожностью и под тщательным
наблюдением медицинского персонала, чтобы своевременно обна¬
ружить признаки кровотечения.
Как и другие НПВС, лорнаксикам может вызывать повышение
концентрации в крови мочевины и креатинина, а также задержку
воды и натрия, периферические отеки, артериальную гипертензию
и другие ранние признаки нефропатии.
Парацетамол (торговое наименование — Перфалган)
Анальгетик-антипиретик. Обладает анальгезирующим, жаропо¬
нижающим и слабым противовоспалительным действием. Механизм
30
действия связан с ингибированием синтеза
простагландинов, преимущественным влия¬
нием на центр терморегуляции в гипотала¬
мусе.
После приема внутрь парацетамол быст¬
ро абсорбируется из ЖКТ, преимуществен¬
но в тонкой кишке, в основном путем пассивного транспорта. Ши¬
роко распределяется в тканях и в основном в жидких средах орга¬
низма, за исключением жировой ткани и спинномозговой жидко¬
сти. Парацетамол метаболизируется преимущественно в печени.
Показанием к применению является болевой синдром
слабой и умеренной интенсивности различного генеза (в т.ч. голов¬
ная боль, мигрень, зубная боль, невралгия, миалгия, альгодисмено-
рея; боль при травмах, ожогах). Лихорадка при инфекционно-вос¬
палительных заболеваниях.
Применяют внутрь в разовой дозе 500 мг, кратность приема —
до 4 раз/сут. Максимальная продолжительность лечения — 5-7
дней. Максимальные дозы: разовая — 1 г, суточная — 4 г.
Основными побочными действиями являются со стороны пище¬
варительной системы: редко — диспептические явления, при дли¬
тельном применении в высоких дозах — гепатотоксическое дей¬
ствие. Со стороны системы кроветворения: редко — тромбоцитопе-
ния, лейкопения, панцитопения, нейтропения, агранулоцитоз. Ал¬
лергические реакции: редко — кожная сыпь, зуд, крапивница.
Противопоказания — хронический активный алкоголизм, повы¬
шенная чувствительность к парацетамолу.
Парацетамол проникает через плацентарный барьер. До насто¬
ящего времени не отмечено отрицательного воздействия парацета¬
мола на плод у человека. Парацетамол выделяется с грудным моло¬
ком: содержание в молоке составляет 0,04—0,23% дозы, принятой
матерью. При необходимости применения парацетамола при бере¬
менности и в период лактации (грудного вскармливания) следует
тщательно взвесить ожидаемую пользу терапии для матери и потен¬
циальный риск для плода или ребенка. В экспериментальных иссле¬
дованиях не установлено эмбриотоксическое, тератогенное и мута¬
генное действие парацетамола.
С осторожностью применяют у пациентов с нарушениями фун¬
кции печени и почек, с доброкачественной гипербилирубинемией,
а также у больных пожилого возраста. При длительном применении
парацетамола необходим контроль картины периферической крови
и функционального состояния печени.
31
Метамизол-натрий: (торговое наименование — Анальгин)
Относится к группе производных пиразолона. Синтезирова-
н в 1920 году немецким химиком Людвигом Кнорром. В ряде стран,
включая Швецию, Японию, Австралию и ряд стран Европейского
союза, метамизол запрещён из-за побочных эффектов, преимуще¬
ственно — из-за риска агранулоцито-
за. На данный момент риск возникно¬
вения этого осложнения оценивается
около 0,2—2 случая на миллион чело-
веко-дней использования, однако
запрет в большинстве стран сохраня¬
ется, преимущественно из-за наличия
доступных альтернатив, в том числе лорнаксикама, парацетамола-
, ибупрофена. По механизму действия похож на другие НПВП (не¬
селективно блокирует ЦОГ и снижает образование простагландино-
в из арахидоновой кислоты).
Оказывает анальгетическое, жаропонижающее и противовоспа¬
лительное действие, механизм которого связан с угнетением синтеза
простагландинов. Показания: болевой синдром различного гене-
за — почечная и желчная колика, невралгия, миалгия; при травмах,
ожогах, после операций; головная боль, зубная боль, меналгии, ли¬
хорадка при инфекционно-воспалительных заболеваниях.
Применяют внутрь — по 250-500 мг 2—3 раза/сут; максималь¬
ная разовая доза — 1 г, суточная — 3 г. В/м или в/в медленно взрос¬
лым — 250—500 мг 2—3 раза/сут; максимальная разовая доза — 1 г,
суточная — 2 г.
Побочные эффекты: аллергические реакции — кожная сыпь,
отек Квинке; редко — анафилактический шок. Со стороны систе¬
мы кроветворения: редко, при длительном применении — лейкопе¬
ния, агранулоцитоз. Местные реакции: при в/м введении — инфиль¬
траты в месте введения.
Противопоказания — выраженные нарушения функции почек и/
или печени, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, заболевания
крови, повышенная чувствительность к производным пиразолона. С
осторожностью применяют при беременности, особенно в I тримест¬
ре и в последние 6 недель. При длительном применении необходимо
контролировать картину периферической крови. При одновременном
применении с анальгетиками-антипиретиками, с НПВС возможно вза¬
имное усиление токсических эффектов.
32
2.3. Местные анестетики
Молекула местного анестетика включает липофильную группу
(обычно это бензольная группа), гидрофильную группу (представлен¬
ную третичным амином) и промежуточную углеводородную цепоч¬
ку эфирной или амидной структуры. В зависимости от структуры про¬
межуточной цепочки местные анестетики подразделяют на эфиры
и амиды:
1. сложные эфиры ароматических кислот с аминоспиртами (кокаин,
новокаин, дикаин)
2. амиды, в основном, ксилидинового ряда (ксикаин, тримекаин,
пиромекаин, маркаин и др.).
Анестетики второй группы обладают более сильным и длительным
действием при сравнительно невысокой токсичности и возможностью
длительного сохранения своих свойств при хранении в растворах.
Эти качества способствуют широкому их применению.
Механизм действия местных анестетиков. Благодаря активному
транспорту и пассивной диффузии ионов в нервных клетках поддер¬
живается мембранный потенциал покоя. Натрий-калиевый насос
перекачивает ионы натрия из клетки, а ионы калия, наоборот,
внутрь клетки. Это создает трансмембранный градиент (т. е. разни¬
цу) концентраций, который способствует диффузии калия во вне¬
клеточное пространство, а натрия — внутрь клетки. Так как клеточ¬
ная мембрана более проницаема для калия, чем для натрия, то внут¬
ри клетки образуется относительный избыток отрицательно заря¬
женных ионов (анионов). Следовательно, потенциал покоя имеет
отрицательный заряд и составляет приблизительно — 70 мВ.
При химической, механической или электрической стимуляции
импульс распространяется вдоль аксона. Распространение импуль¬
са сопровождается деполяризацией клеточной мембраны аксона.
Если деполяризация превышает пороговый уровень (мембранный
потенциал менее -55 мВ), то натриевые каналы открываются, что
мгновенно приводит к мощному потоку ионов натрия в клетку. В
результате перемещения ионов натрия внутрь клетки возникает от¬
носительный избыток положительно заряженных ионов (катионов)
в клетке, так что мембранный потенциал становится равен +35 мВ.
Затем натриевые каналы закрываются, а калиевые открываются,
ионы калия по градиенту концентрации поступают из клетки во вне¬
клеточное пространство, и мембранный потенциал возвращается к
исходному уровню. После закрытия ионных каналов натрий-кали¬
евый насос постепенно восстанавливает исходное распределение
33
ионов по сторонам мембраны. Изменения мембранного потенциа¬
ла, обусловленные распространением импульса по аксону, получи¬
ли название потенциала действия.
Большинство местных анестетиков связывается с инактивиро¬
ванными натриевыми каналами, предотвращая их активацию и по¬
ступление натрия в клетку при деполяризации мембраны. Это не
влияет на потенциал покоя или пороговый уровень, но замедляет
деполяризацию. Потенциал действия не распространяется по аксо¬
ну, потому что пороговый уровень не может быть достигнут. Счи¬
тают, что эффект местных анестетиков обусловлен взаимодействи¬
ем со специфическими рецепторами, расположенными внутри на¬
триевых каналов.
Мощность местного анестетика коррелирует с растворимостью
в жирах, потому что его действие зависит от способности проникать
в гидрофобные структуры. В целом мощность и гидрофобность ме¬
стного анестетика возрастают при увеличении общего числа атомов
углерода в молекуле.
Начало действия зависит от многих факторов, включая относи¬
тельную концентрацию неионизированной жирорастворимой фрак¬
ции и ионизированной водорастворимой фракции местного анес¬
тетика.
Длительность действия зависит от степени связывания местно¬
го анестетика с белками плазмы, вероятно, потому что рецептор ме¬
стного анестетика также представляет собой белок. Кроме того, на
длительность действия влияют параметры фармакокинетики, опре¬
деляющие абсорбцию препарата.
Прокаин (торговое наименование — Новокаин)
Представляет собой гидрохлорид диэтиламиноэтилового эфира
парааминобензойной кислоты. Новокаин был синтезирован в 1905 г.
Длительное время он являлся основным местным анестетиком, при¬
менявшимся в хирургической практике. По сравнению с совре¬
менными местными анестетиками (Лидокаин, бупивакаин и др.) он
обладает менее сильной анестезирующей активностью.
Новокаин широко используют для местной анестезии — глав¬
ным образом для инфильтрационной; для поверхностной анестезии
он мало пригоден, так как медленно проникает через неповрежден¬
ные слизистые оболочки. Широко назначают Новокаин и для ле¬
чебных блокад.
Для инфильтрационной анестезин применяют 0,25—0,5 % ра¬
створы; для анестезии по методу А.В. Вишневского (тугая ползучая
34
инфильтрация) 0,125—0,25 % растворы; для проводниковой анесте¬
зии — 1—2 % растворы; для эпидуральной — 2 % раствор (20—25 мл).
Для уменьшения всасывания и удлинения действия растворов
Новокаина при местной анестезии к ним обычно прибавляют ра¬
створ адреналина гидрохлорида (0,1 %) — по 1 капле на 2—5—10 мл
раствора Новокаина.
Новокаин обычно хорошо переносится, однако он может вызы¬
вать побочные явления, и при всех способах введения его следует
применять с осторожностью. У некоторых больных наблюдается
повышенная чувствительность к препарату (головокружение, общая
слабость, понижение АД, коллапс, шок). Могут развиться аллерги¬
ческие кожные реакции (дерматиты, шелушение и др.).
Для инфильтрационной анестезии установлены следующие выс¬
шие дозы (для взрослых): первая разовая доза в начале операции —
не свыше 1,25 г 0,25 % раствора (т.е. 500 мл) и 0,75 г 0,5 % раствора
(т. е. 150 мл). В дальнейшем на протяжении каждого часа опера¬
ции — не свыше 2,5 г 0,25 % раствора (т. е. 1 000 мл) и 2 г 0,5 %
раствора (т. е. 400 мл).
Ксикаин (торговое наименование — Лидокаин, Ксилокаин,
Лигнокаин)
По химической структуре Лидокаин относится к производным
ацетанилида. Наряду с местноанестезирующей активностью Лидо¬
каин обладает выраженными антиаритмическими свойствами.
Лидокаин — сильное местноанестезирующее средство, вызыва¬
ющее все виды местной анестезии: терминальную, инфильтрацион-
ную, проводниковую. По сравнению с Новокаином он действует бы¬
стрее, сильнее и продолжительнее. Относительная токсичность Ли-
докаина зависит от концентрации раствора. В малых концентраци¬
ях (0,5 %) он существенно не отличается по токсичности от Ново¬
каина; с увеличением концентрации (1 % и 2 %) токсичность повы¬
шается (на 40-50 %).
Для инфильтрационной анестезии применяют 0,125 %, 0,25 % и
0,5 % растворы; для анестезии периферических нервов — 1 % и 2 %
растворы; для эпидуральной анестезии — 1—2 % растворы; для спи¬
нальной анестезии 2 % растворы.
Количество раствора и общая доза Лидокаина зависят от вида
анестезии и характера оперативного вмешательства. С увеличени¬
ем концентрации общую дозу Лидокаина снижают.
При применении 0,125 % раствора максимальное количество
раствора составляет 1 600 мл и общая доза Лидокаина гидрохлори¬
35
да — 2 ООО мг (2 г); при применении 0,25 % раствора — соответ¬
ственно 800 мл и 2 ООО мг (2 г); 0,5 % раствора — общее количество
80 мл, а общая доза 400 мг; 1 % и 2 % растворов — общее количе¬
ство 40 и 20 мл соответственно, а общая доза 400 мг (0,4 г).
Растворы Лидокаина совместимы с адреналином; прибавляют ех
tempore 1 % раствора адреналина гидрохлорида по 1 капле на 10 мл ра¬
створа Лидокаина, но не более 5 капель на все количество раствора.
Бупивакаин (торговое наименование — Марк айн, Маркаин
Спинал, Маркаин Спинал Хэви)
Анестетик длительного действия амидного типа, в 4 раза мощ¬
нее Лидокаина. Обратимо блокирует проведение импульса по не¬
рвному волокну за счет влияния на натриевые каналы, оказывает
гипотензивное действие, замедляет ЧСС. После однократного эпи-
дурального введения в концентрации 5 мг/мл длительность эффек¬
та составляет 2—5 ч, до 12 ч — при периферической блокаде нерва.
Применяется для различных видов местной анестезии (обез¬
боливание при травме, хирургических вмешательствах, включая ке¬
сарево сечение, обезболивание родов, проведение болезненных ди¬
агностических процедур, например при артроскопии):
■ местная инфильтрационная анестезия (в т.ч. в стоматологии),
■ проводниковая анестезия (в т.ч. в стоматологии, межреберная
блокада, шейная вагосимпатическая, блокада больших и малых
нервов),
■ каудальная или люмбальная эпидуральная блокада,
■ спинальная (субарахноидальная) анестезия, ретробульбарная
(регионарная) анестезия.
Основными противопоказаниями является гиперчувствитель¬
ность (в т.ч. к другим амидным местноанестезирующим ЛС), забо¬
левания ЦНС, детский возраст (до 2 лет). Не используется при про¬
ведении в/в регионарной анестезии (блокада по Биру), так как слу¬
чайное проникновение бупивакаина в кровеносное русло может
вызвать развитие острых системных токсических реакций.
Концентрация используемого раствора зависит от вида анесте¬
зии: инфильтрационная — 0,25—0,5 %, проводниковая — 0,25—
0,5 %, ретробульбарная — 0,75 %, вагосимпатическая блокада —
0,25 %, эпидуральная люмбальная анестезия — 0,1—0,75 %, каудаль¬
ная — 0,25-0,5 %.
При проведении эпидуральной люмбальной анестезии: для по¬
лучения только чувствительного блока используют 20—40 мл 0,25%
раствора с повтором введения каждые 3 ч; для получения частич¬
36
ного моторного блока вводят 10—20 мл 0,5% раствора с повтором
введения каждые 3 ч; для получения полного моторного блока —
10—20 мл 0,75% раствора. Для проведения люмбальной анестезии в
акушерстве используется непрерывная инфузия 1—3 мл/ч 0,625 %
или 5—15 мл/ч 0,125% растворов. При проведении каудальной ане¬
стезии используется 15—30 мл 0,25% раствора бупивакаина для по¬
лучения частичного моторного блока с повтором введения каждые
3 ч, 15-30 мл 0,5% раствора — для получения полного моторного
блока с повтором введения каждые 3 ч. Для проведения локальной
инфильтрационной анестезии применяется одноразовое введение до
70 мл 0,25% раствора. Для получения полного моторного блока при
проведении проводниковой анестезии у взрослых пациентов ис¬
пользуют 5-70 мл 0,25% раствора или 5—35 мл 0,5% раствора. Вве¬
дение указанных доз может повторяться каждые 3 ч. Для проведе¬
ния спинальной анестезии используется 0,5% изобарический ра¬
створ (на основе 0,9% раствора NaCl) и 0,5% гипербарический ра¬
створ (на основе 8% раствора декстрозы). Максимальные дозы для
взрослых составляют: разовая — 150 мг, суточная — 400 мг.
При проведении эпидуральной анестезии необходимо провести
тест-дозу с 3—5 мл. Во время проведения тест-дозы в течение
5 мин необходимо поддерживать вербальный контакт с пациентом
и регулярно определять ЧСС. Аспирацию необходимо проводить до
введения основной дозы, которая должна вводиться медленно, под
постоянным контролем. При появлении минимальных токсических
эффектов дальнейшее введение прекращают. В практике спиналь¬
ной анестезии бупивакаин является препаратом с минимальной ло¬
кальной токсичностью. Препарат более кардиотоксичен, чем дру¬
гие местноанестезирующие JIC (возможны AV блокада, желудочко¬
вые аритмии, в т.ч. фибрилляция желудочков и остановка сердца),
поэтому при его использовании следует неоднократно выполнять
аспирационные пробы. Парацервикальная блокада может в большей
степени повлиять на плод, чем другие блокады. 0,75% раствор не
используется в акушерской практике из-за частых случаев развития
остановки сердца и дыхания у пациенток. Введение небольших доз
для местной анестезии в область головы, шеи, а также в ретробуль-
барное пространство или область звездчатого ганглия может давать
отрицательную реакцию, сходную с системным токсическим эффек¬
том (вплоть до остановки дыхания), в связи с чем необходимо иметь
наготове необходимые JIC и оборудование для ИВЛ. Эффективность
добавления вазоконстриктора доказана лишь для низкоконцентри¬
рованных растворов (0,125—0,25%). Такие растворы при достижении
37
анальгезии сохраняют моторную функцию и могут быть рекомен¬
дованы для регионарного обезболивания в послеоперационном пе¬
риоде и в акушерской практике. Пациентам требуется контроль
функций ССС, дыхательной системы и ЦНС.
Раствор препарата Маркаин Спинал для спинальных инъекций
представляет собой стерильный водный раствор. Добавление к дан¬
ной лекарственной форме хлорида натрия создает изотоничность по
отношению к спинномозговой жидкости (СМЖ).
Раствор препарата Маркаин Спинал Хэви является гипербаричес-
ким, и на его распространение в субарахноидальном пространстве
влияет сила тяжести, более того, он распространяется более интен¬
сивно, чем изобарический раствор. Из-за большего распростране¬
ния в интратекальном пространстве и соответственно меньшей его
средней концентрации Маркаин Спинал Хэви имеет более корот¬
кую длительность эффекта.
Препараты Маркаин Спинал и Маркаин Спинал Хэви показа¬
ны для спинальной (субарахноидальной) анестезии при хирургичес¬
ких и гинекологических вмешательствах.
Раствор Маркаин Спинал и Маркаин Спинал Хэви для инъек¬
ций может использоваться при хирургических операциях на нижних
конечностях длительностью 2—4 часа, на органах брюшной полос¬
ти, при урологических операциях длительностью 1,5—3 часа.
Спинальное введение буливакаина проводится только после чет¬
кого определения субарахноидального пространства при люмбальной
пункции. Нельзя вводить препарат, пока не будет получена прозрач¬
ная спинальная жидкость (СМЖ). Показатель неэффективного про¬
ведения спинальной анестезии составляет 1—5 %. Одной из причин
может быть неправильное распределение местного анестетика в инт¬
ратекальном пространстве за счет его скопления в каудальной части
или в области с затрудненным сообщением с цереброспинальным про¬
странством. В данной ситуации достаточная блокада достигается при
изменении положения тела больного. Если требуется проведение но¬
вой блокады, нужно ее проводить на другом уровне с меньшим объе¬
мом местного анестетика. Допускается проведение не более одной до¬
полнительной попытки. Предлагаемые рекомендации предназначены
для среднего взрослого. Не имеется данных об эффективности при по¬
вышении дозы буливакаина более 20 мг.
Противопоказания — известная гиперчувствительность к мест¬
ным анестетикам амидного типа. Острое активное заболевание цен¬
тральной нервной системы (ЦНС), например менингит, новообра¬
зования ЦНС, полиомиелит, внутричерепное кровоизлияние, пора¬
38
жение спинного мозга активным туберкулезом или метастатические
его повреждения. Септицемия. Пернициозная анемия с подострой
комбинированной деградацией спинного мозга. Инфекционные
поражения кожи в области предполагаемой пункции или в приле¬
гающих областях. Кардиогенный гиповолемический шок. Наруше¬
ние свертываемости крови или сопутствующая антикоагулянтная
терапия.
Ропивакаин (торговое наименование — Наропин)
Новый местный анестетик длительного действия, для которого
характерны:
■ Эффективная интраоперационная анестезия с быстрым восста¬
новлением двигательной функции (в том числе и при кесаревом
сечении);
■ Эффективное купирование болевых синдромов (анальгезия в
послеоперационном периоде и обезболивание родов);
■ Глубокий моторный блок и длительная сенсорная блокада при
использовании высоких доз при хирургических вмешательствах;
■ Минимальный непрогрессирующий моторный блок при купи¬
ровании болевых синдромов;
■ Низкая частота серьезных побочных эффектов.
Местный анестетик амидного типа. Обратимо блокирует воль-
таж-зависимые натриевые каналы и, таким образом, препятствует
генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и про¬
ведению импульсов по нервным волокнам. Подавляет проведение
не только болевых импульсов, но и импульсов другой модально-сти.
Попадание избыточных количеств препарата в системный кровоток
так же, как и в случае использования других местных анестетиков,
оказывает угнетающее действие на ЦНС и миокард (снижает воз¬
будимость и автоматизм, ухудшает проводимость). Продолжитель¬
ность действия зависит от пути введения и дозы препарата.
Показания — анестезия при хирургических вмешательствах:
■ эпидуральная блокада при хирургических вмешательствах, вклю¬
чая кесарево сечение;
■ блокада крупных нервов и нервных сплетений;
■ блокада отдельных нервов и местная анестезия;
■ купирование острого болевого синдрома;
■ длительная эпидуральная инфузия или периодическое болюсное
введение, например, для устранения послеоперационной боли
или обезболивания родов;
■ блокада отдельных нервов и местная анестезия.
39
Перед проведением анестезии необходимо провести оценку об¬
щего и физического состояния больного для выбора оптимальной
дозы препарата.
Дозы зависят от вида и объема хирургического вмешательства,
от 20 до 200 мг. В целом для анестезии при хирургических вмеша¬
тельствах (например, при эпидуральном введении) требуются более
высокие дозы препарата и более концентрированные растворы, для
обезболивания (например, эпидуральное введение для купирования
острого болевого синдрома) рекомендуется использовать более низ¬
кие дозы и концентрации препарата.
До введения и во время введения препарата (которое следует
проводить со скоростью 25-50 мг/мин) для предотвращения попа¬
дания раствора в сосуд следует тщательно проводить аспирацион-
ную пробу.
Случайное внутрисосудистое введение распознается по увеличе¬
нию ЧСС, а случайное интратекальное введение по признакам спи¬
нальной блокады. При появлении симптомов интоксикации следу¬
ет немедленно прекратить введение препарата. При эпидуральной
блокаде во время операции однократное введение ропивакаина в
дозе до 250 мг обычно хорошо переносится.
При проведении продолжительной блокады путем длительной
инфузии или повторного болюсного введения следует учитывать
возможность создания токсических концентраций анестетика в кро¬
ви и местного повреждения нерва. Установлено, что суммарная доза
800 мг ропивакаина, полученная в течение 24 ч, а также длительная
эпидуральная инфузия со скоростью 28 мг/ч в течение 72 ч хорошо
переносится взрослыми.
Для купирования послеоперационной боли рекомендуется следу¬
ющая схема применения препарата. Если эпидуральный катетер не был
установлен при оперативном вмешательстве, то после его установки
выполняется эпидуральная блокада Наропином (7,5 мг/мл). Анальге¬
зия поддерживается инфузией Наропина (2 мг/мл). Инфузия со ско¬
ростью 6—14 мл/ч (12—28 мг/ч) обеспечивает адекватную анальгезию
с незначительной и непрогрессирующей двигательной блокадой. Данная
методика позволяет в значительной степени уменьшить потребность
в опиоидных анальгетиках. В клинических исследованиях показано, что
при послеоперационном обезболивании эпидуральная инфузия Наро¬
пина (2 мг/мл) без фентанила или в смеси с ним (1—4 мкг/мл) может
проводиться непрерывно в течение 72 ч. В последнем случае следует
учитывать появление эффектов, связанных со стимуляцией опиоидных
рецепторов.
40
Нежелательные реакции на Наропин аналогичны реакциям на
другие местные анестетики амидного типа и при правильном ис¬
пользовании препарата встречаются весьма редко. Аллергические
реакции: кожные реакции, в наиболее тяжелых случаях — анафи¬
лактический шок. Большинство побочных эффектов, возникающих
при анестезии, связаны не с воздействием используемого анестети¬
ка, а с техникой проведения регионарной анестезии.
Противопоказания: возраст до 12 лет ввиду отсутствия достаточ¬
ного количества клинических наблюдений; гиперчувствительность
к препарату и другим местным анестетикам амидного типа.
Наропин можно применять при беременности только если это оп¬
равдано клинической ситуацией. Однако, в акушерстве использование
препарата для анестезии или анальгезии хорошо обосновано. Ропива-
каин хорошо проходит через плацентарный барьер. Связывание с бел¬
ками плазмы крови у плода ниже, чем у матери. При необходимости
применения препарата в период грудного вскармливания следует учи¬
тывать, что препарат в небольшом количестве может проникать в груд¬
ное молоко, однако общая доза ропивакаина при грудном вскармли¬
вании значительно меньше той, которая может попасть в плод при вве¬
дении анестетика матери.
Случайное внутрисосудистое введение анестетика может вызвать
симптомы интоксикации, проявляющиеся немедленно или в отсро¬
ченный период. Неврологические проявления носят дискретный
характер. Сначала появляются расстройства зрения и слуха, дизар¬
трия, повышение мышечного тонуса, мышечные подергивания. При
прогрессировании интоксикации может быть потеря сознания, при¬
ступы судорог продолжительностью от нескольких секунд до не¬
скольких минут, что сопровождается быстрым развитием гипоксии
и гиперкапнии и нарушением дыхания вплоть до его остановки в
тяжелых случаях. Респираторный и метаболический ацидоз потен¬
цируют токсические эффекты анестетика.
41
3. СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Спинальная анестезия (СА) — центральная нейроаксиальная бло¬
када, которая достигается путем инъекции раствора местного анесте¬
тика в субарахноидальное пространство спинного мозга (рис. 3).
Рассмотрим некоторые показания к СА.
■ Эндоскопические урологические операции, особенно трансурет¬
ральная резекция предстательной железы, являются относитель¬
ным показанием к центральной блокаде. Сохранение сознания
позволяет своевременно выявить абсорбцию орошающего ра¬
створа в системный кровоток, а также иррадиирующую в плечо
боль, обусловленную раздражением брюшины при перфорации
мочевого пузыря. Кроме того, больные с ИБС, а их достаточно
много, получают возможность сообщить о появлении боли в
грудной клетке во время операции.
■ Операции на прямой кишке также являются относительным по¬
казанием к СА. Поскольку хирургические вмешательства на пря¬
мой кишке часто требуют только каудальной анестезии, их вы¬
полняют у больных в положении на животе. Недостаток заклю¬
чается в том, что при неадекватной по глубине или продолжи¬
тельности действия блокаде весьма затруднен перевод на общую
анестезию, потому что любые манипуляции на дыхательных пу¬
Конский хвост Элидуральное пространство
Арахноидальная (паутинная) оболочка
Субарахноидальное пространство Твврдая мозговая оболочка
Рис. 3. Анатомия позвоночника. Сагиттальный разрез
через поясничные позвонки
42
тях в положении больного на животе чрезвычайно сложны и
рискованны.
■ Спинальная анестезия при операциях на тазобедренном суста¬
ве у пожилых имеет ряд преимуществ. Поскольку нет необходи¬
мости в проведении блокады высокого уровня, физиологические
изменения незначительны. Исследования показывают, что при
СА у пожилых больных с переломом шейки бедра снижается
интраоперационная кровопотеря, а в послеоперационном перио¬
де реже развиваются спутанность сознания и делирий. Также сле¬
дует принять во внимание снижение риска возникновения тром¬
бозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, хотя этот
феномен более характерен для эпидуральной анестезии.
■ К преимуществам использования СА в акушерстве относят лег¬
кость в применении, достижение мощной и надежной блокады,
низкую потребность в анестетике, что сводит к минимуму по¬
падание его к плоду. Спинальная анестезия может быть исполь¬
зована для кесарева сечения даже в экстренных случаях, но при
условии активного поддержания артериального давления на до¬
статочно высоком уровне. Предварительная инфузия, смещение
беременной матки влево, а также применение эфедрина (или
фенилэфрина) предупреждают глубокую артериальную гипото¬
нию, опасную как для матери, так и для плода.
Существуют как абсолютные, так и относительные противо¬
показания к СА.
■ Абсолютные противопоказания: отказ больного, инфицирование
кожи в месте пункции, бактериемия, выраженная гиповолемия
(шок), коагулопатия, повышенное внутричерепное давление.
■ Относительные противопоказания более противоречивы и слож¬
ны для оценки. К ним относятся периферические нейропатии,
предшествующие операции на позвоночнике и спинном мозге,
боли в спине, лечение гепарином в «мини-дозах» или аспири¬
ном, отсутствие контакта с больным или его эмоциональная не¬
уравновешенность, несогласие хирурга, длительное оперативное
вмешательство.
3.1. Методика спинальной анестезии
В процессе предоперационной подготовки ксубарахно-
идальной анестезии необходимо получить от больного информиро¬
ванное согласие, провести физикальное и лабораторное исследова¬
ния, назначить премедикацию.
43
В дополнение к обычному осмотру нужно обратить особое вни¬
мание на поясничную область. Кожные заболевания, при которых
невозможно обеспечение асептики, являются противопоказанием к
СА. Отмечают кифосколиоз, обильные подкожно-жировые отложе¬
ния и рубцы от предыдущих операций. Пальпируемые межостистые
промежутки — ценный прогностический фактор в отношении лег¬
кости проведения спинномозговой анестезии.
Следует определить количество гемоглобина в крови и гематокрит-
ное число, так как тяжелая анемия усугубляет артериальную гипото¬
нию — весьма вероятное осложнение при спинномозговой анестезии.
Многие больные, которым планируется спинальная анестезия,
спрашивают, будут ли они спать во время операции, слышать раз¬
говоры персонала, испытывать дискомфорт и т. д. Предоперацион¬
ная беседа с анестезиологом позволяет устранить эти страхи, а пре-
медикация является основой для гладкого начала блокады и тече¬
ния всей анестезии.
Общая подготовка. Спинальную анестезию можно выпол¬
нять только в операционной, полностью оснащенной оборудовани¬
ем для мониторинга, общей анестезии и реанимационных меропри¬
ятий. Это обязательное условие, так как существует реальный риск
развития таких осложнений, как выраженная артериальная гипото¬
ния, тяжелая брадикардия, дыхательная недостаточность. Монито¬
ринг, включающий электрокардиографию, измерение артериально¬
го давления и пульсоксиметрию, позволяет своевременно выявить
гемодинамические расстройства и предпринять необходимые меры
в течение того периода, пока сердечный выброс и артериальный
кровоток еще обеспечивают транспорт лекарственных средств к
органам-мишеням.
Процедура начинается с обработки кожи антисептиками
и определения анатомических ориентиров. Больного просят при¬
нять соответствующую позу и пальпируют гребни подвздошной ко¬
сти. Если анестезиолог помещает свои руки на крылья подвздош¬
ных костей, то большие пальцы соединяются по средней линии,
чаще всего между остистыми отростками LIV-LV. Для пункции
выбирают тот промежуток, где четче всего пальпируются ориенти¬
ры, его можно отметить давлением ногтя или кожным маркером.
В качестве антисептика чаще всего используют спиртовой раствор
хлоргексидина, который наносят с помощью абразивной губки.
Кожу начинают обрабатывать непосредственно в месте пункции, а
затем продолжают обработку круговыми движениями от центра к
периферии. Операционное поле закрывают стерильным бельем.
44
Запрещено использовать йодсодержащие антисептики, т.к. их попа¬
дание в субарахноидалъное пространство может вызвать асептичес¬
кий менингит. На уровне выбранного межпозвоночного промежут¬
ка инфильтрируют кожу раствором местного анестетика. Чтобы пре¬
дотвратить боль и рефлекторные движения, подлежащие ткани так¬
же инфильтрируют раствором местного анестетика с помощью бо¬
лее длинной иглы. Во время введения анестетика в глубокие струк¬
туры иглу используют как поисковую, т. е. нащупывают через нее
костные ориентиры, при этом следует инфильтрировать и надкост¬
ницу. Использование поисковой иглы улучшает пространственную
ориентацию и позволяет наилучшим образом направить иглу для
спинномозговой пункции.
Положение больного
A. Положение сидя. Часто это положение является самым удоб¬
ным для выполнения люмбальной пункции. Больной сидит на крае
операционного стола, наклонившись вперед, ноги стоят на подстав¬
ке, руки скрещены на груди. Для удобства следует попросить боль¬
ного выгнуть спину дугой, подобно «раздраженной кошке».
С помощью этого маневра происходит сгибание в поясничном от¬
деле, кожа и подлежащие структуры натягиваются и межостистые
промежутки становятся шире. Положение сидя не всегда можно ис¬
пользовать из-за боли при некоторых травмах (например, перелом
шейки бедра), в родах, а также в отсутствие контакта с больным.
Вместе с тем в некоторых случаях, например при выраженном ожи¬
рении, положение сидя — единственное, при котором осуществи¬
ма люмбальная пункция.
Б. Положение на боку. Больного укладывают на столе спиной к
анестезиологу, чаще на тот бок, где предполагается операция (на¬
пример, если планируется операция на правой ноге, то больного
кладут на правый бок). Больного просят «свернуться калачиком»
или «принять эмбриональную позу» — спина согнута, колени и бед¬
ра приведены к животу, голова прижата к груди. Это облегчает сги¬
бание позвоночника, необходимое для расширения межостистых
промежутков в поясничном отделе. Положение на боку использу¬
ют при переломах шейки бедра и дистальных отделов нижней ко¬
нечности, а также у тех больных, которые дали согласие, но неспо¬
собны к взаимодействию: в этом случае помощник, оказывая дав¬
ление на бедра и плечи, сгибает спину.
B. Положение лежа на животе (ничком). Это положение часто
используют при проктологических вмешательствах. Больного сра¬
45
зу укладывают в положение для операции и проводят люмбаль-ную
пункцию. Преимущество такого положения состоит в том, что нет
необходимости перекладывать больного после выполнения анесте¬
зии, а гипобарические растворы анестетиков, перемещаясь вверх,
обеспечивают необходимую сакральную анестезию. Недостаток зак¬
лючается в том, что трудно подтвердить попадание иглы в субарах¬
ноидальное пространство: самостоятельного истечения цереброспи¬
нальной жидкости при этом не происходит, хотя возможна ее осто¬
рожная аспирация.
Пункция твердой мозговой оболочки
А Срединный доступ. Верхушки остистых отростков двух соседних
позвонков используются как поверхностные ориентиры межпозвоноч¬
ного промежутка. Поскольку остистые отростки в поясничном отделе
отходят под некоторым углом, открытым книзу, инфильтрацию кожи
местным анестетиком выполняют непосредственно под вышележащим
остистым отростком. Иглу продвигают по средней линии под остис¬
тый отросток и параллельно ему, т. е. ориентируя ее слегка каудаль-
но. Плавное продвижение иглы подтверждает правильность манипу¬
ляции, Игла может упираться в костную структуру вблизи от поверх¬
ности — обычно это остистый отросток, или же в глубине — это мо¬
жет быть либо пластинка позвонка (при срединном положении иглы),
либо его ножка (при латеральном положении иглы). Эту информацию
следует использовать для коррекции положения иглы. В трудных слу¬
чаях намеренный контакт с пластинкой с обеих сторон помогает иден¬
тифицировать срединную линию и облегчает пункцию твердой мозговой
оболочки. Пройдя через подкожный жировой слой, игла входит в на-
достистую и межостистую связки, что ощущается как сопротивление.
Второе ощущение сопротивления появляется при перфорации желтой
связки, и, наконец, при пункции твердой мозговой оболочки возни¬
кает последнее, третье тактильное ощущение — так называемая утра¬
та сопротивления. По мере приобретения опыта анестезиолог начинает
ощущать прохождение иглы через каждый слой, а удачная пункция
подтверждается свободным истечением цереброспинальной жидкости
при удалении из иглы мандрена. Иглу вращают вокруг собственной оси
на 360°, чтобы подтвердить свободное истечение ликвора из всех квад¬
рантов, подсоединяют шприц, аспирируют цереброспинальную жид¬
кость и вводят анестетик. Упорные острые парестезии указывают на
необходимость сменить положение иглы. Свободное истечение жид¬
кости из каждого квадранта и свободная ее аспирация до и после вве¬
дения анестетика подтверждают правильное положение иглы. Если
46
пункция твердой мозговой оболочки произошла рядом с дуральной
муфтой, то цереброспинальная жидкость не будет поступать свобод¬
но из всех квадрантов, в этом случае следует воздержаться от введения
анестетика. Если при этих обстоятельствах все же ввести анестетик, то
результатом будет либо неадекватная, слабая блокада, либо повреждение
спинномозгового нерва (последнее, впрочем, случается редко). Свобод¬
ная аспирация цереброспинальной жидкости после присоединения
шприца подтверждает правильное положение иглы.
Б. Парамедианный (околосрединный) доступ. Парамедианный до¬
ступ используют при высоком риске возникновения технических
затруднений: при артрите, кифосколиозе, при предшествующих
операциях на поясничном отделе позвоночника. Пункцию осуще¬
ствляют не по средней линии, а латеральнее основной массы свя¬
зок позвоночника.
Пальпируют срединную линию и межостистые промежутки.
Кожу инфильтрируют местным анестетиком на 2 см латеральнее
вышележащего остистого отростка. Иглу направляют под углом 10—
15° к средней линии спины и продвигают вперед. Выбирая угол вко-
ла, надо представить, что игла должна пересечь воображаемую сред¬
нюю линию спины примерно на глубине 4—6 см от поверхности.
Мышечный массив расположен непосредственно над желтой связ¬
кой, поэтому анестезиолог ощущает только два препятствия: при
перфорации желтой связки и твердой мозговой оболочки.
3.1.1. Факторы, влияющие на эффективность и качество
спинальной анестезии
Спинальная анестезия — результат воздействия местного анесте¬
тика на спинномозговые нервы и спинномозговые узлы (концентра¬
ция анестетика в веществе спинного мозга слишком мала, чтобы выз¬
вать какие-либо клинические проявления). Люмбальная пункция — это
только первый этап спинномозговой анестезии. На качество и уровень
анестезии влияют многие факторы.
Анестетики. Для СА пытались применять многие анестетики, но
широкое распространение получили только некоторые из них (бу-
пивакаин, лидокаин, ропивакаин). Иногда для увеличения силы и
продолжительности анестезии местный анестетик используют вме¬
сте с опиоидом. Интратекальное введение морфина снижает интен¬
сивность послеоперационной боли и периоперационное потребле¬
ние опиоидов, но также повышает риск депрессии дыхания: резуль¬
таты мета-анализа.
47
Доза. Другим фактором, существенно влияющим на качество
СА, является доза анестетика. Доза зависит от свойств анестетика,
характера и продолжительности операции. Кроме того, на выбор
дозы влияет ожирение, беременность, положение больного на опера¬
ционном столе. При ожирении повышено внутрибрюшное давление,
что вызывает уменьшение объема цереброспинальной жидкости и
эпидурального пространства, а также смещает вверх границу мак¬
симального распространения спинномозговой блокады. При бере¬
менности внутрибрюшное давление тоже увеличено, что вызывает
застой в эпидуральном венозном сплетении и, следовательно,
уменьшает объем эпидурального и субарахноидального простран¬
ства. Таким образом, при одной и той же дозе анестетика, при оди¬
наковом телосложении и возрасте уровень блокады у беременной
будет значительно выше, чем у небеременной. Объем эпидурального
и субарахноидального пространства уменьшается с возрастом, по¬
этому при введении одинаковой дозы у пожилых больных анесте¬
тик распространяется более краниально, чем у молодых.
Вазоконстрикторы. Добавление вазоконстрикторов в раствор ме¬
стного анестетика увеличивает продолжительность и интенсивность СА.
Увеличение продолжительности спинномозговой анестезии под дей¬
ствием вазоконстрикторов зависит от свойств местного анестетика.
Предполагаемый механизм заключается в локальном сужении сосудов
и уменьшении абсорбции анестетика в системный кровоток. Чаще всего
в качестве вазоконстриктора применяют адреналин.
Относительная плотность. Относительная плотность раствора
местного анестетика также существенно влияет на спинномозговую
анестезию. Взаимовлияние относительной плотности местного ане¬
стетика и спинномозговой жидкости сказывается на распростране¬
нии раствора вдоль длинной оси спинного мозга и на окончатель¬
ном уровне блокады. Если относительная плотность раствора анес¬
тетика выше, чем плотность спинномозговой жидкости (гипербари-
ческий раствор), то под действием силы тяжести он перемещается
вниз; если плотность раствора анестетика ниже (гипобарический
раствор), то он распространяется вверх. Раствор, относительная
плотность которого равна или близка к плотности цереброспиналь¬
ной жидкости (изобарический раствор), будет оставаться на том
уровне, куда он был введен.
Положение на операционном столе. Положение больного во время
введения анестетика и после введения, но до окончательного связы¬
вания с тканями ЦНС, оказывает влияние на уровень блокады. Если
больной находится в сидячем положении, то гипербарические растворы
48
распространяются в каудальном направлении, а гипобарические — в
краниальном. В положении больного на спине или на боку на распро¬
странение гипобарических и гипербарических растворов оказывает
влияние грудной кифоз, поэтому гипобарические растворы распрост¬
раняются каудально, а гипербарические — краниально. В положении
на боку блокада будет носить частично ипсилатеральный характер (ины¬
ми словами, блокада будет более выраженной в нижерасположенной
ноге). Теоретически на распределение изобарических растворов поло¬
жение больного не должно влиять.
Изгибы позвоночника. Патологические изгибы позвоночника —
сколиоз и кифосколиоз — оказывают многостороннее влияние на
спинномозговую анестезию. Выполнение пункции становится зна¬
чительно более сложным из-за ротации и угловых смещений тел по¬
звонков и остистых отростков. Иногда бывает трудно даже опреде¬
лить срединную линию и ввести иглу между позвонками — особен¬
но у пожилых больных с дегенеративными изменениями позвоноч¬
ника. Патологические изгибы позвоночника изменяют объем и кон¬
фигурацию субарахноидального пространства, что влияет на уровень
блокады. Выраженные кифозы и кифосколиозы сочетаны с умень¬
шением объема цереброспинальной жидкости, что при использова¬
нии гипобарического раствора или при форсированной инъекции
может привести к более высокой блокаде, нежели предполагалось.
3.1.2. Осложнения
Спинальная анестезия может сопровождаться как незначитель¬
ными (боль во время пункции, боль в спине, задержка мочи), так и
серьезными (менингит, поперечный миелит, синдром передних ро¬
гов спинного мозга, тотальная СА) осложнениями.
Боль во время пункции. Несмотря на тщательное обезболивание
кожи и подлежащих структур, многие больные испытывают диском¬
форт во время введения пункционной иглы. Особенно часто боль
возникает при сопутствующих заболеваниях и дегенеративных из¬
менениях позвоночника, после операций. Даже больные, заранее
предупрежденные о возможном дискомфорте, могут нуждаться в
дополнительной аналгезии или седации.
Боль в спине может быть осложнением спинномозговой пункции.
Введение иглы вызывает локальную гиперемию, раздражение тка¬
ней, рефлекторный спазм мышц. В результате возникают боли, ко¬
торые сохраняются не более 10—14 дней даже при использовании
игл большого размера, которые применяются при эпидуральной и
длительной спинномозговой анестезии. Несмотря на отсутствие до¬
49
казательств того, что спинальная анестезия провоцирует обострение
при грыже диска или хронической боли в спине, нельзя гарантиро¬
вать, что спинальная анестезия не усилит боли в послеоперацион¬
ном периоде. Из опыта известно, что когда у таких больных после
спинномозговой анестезии случается обострение болевого синдро¬
ма, то оно кратковременное и не очень тяжелое, но этого опять-таки
нельзя гарантировать. Если пациенту ранее уже производились вме¬
шательства на поясничном отделе позвоночника, то технические
трудности при пункции будут особенно значительными, так что
можно прогнозировать развитие выраженного дискомфорта и реф¬
лекторного мышечного спазма.
Постпункционная головная боль, сочетанная со спинномозговой
анестезией, обусловлена зияющим дефектом твердой мозговой обо¬
лочки, приводящим к истечению цереброспинальной жидкости в
окружающие мягкие ткани и, соответственно, к снижению ее дав¬
ления. Снижение давления цереброспинальной жидкости приводит
к смещению вниз структур ЦНС и сосудов, которые связывают твер¬
дую мозговую оболочку с черепом и стволом мозга. В результате воз¬
никает цефалгия, по характеру напоминающая острую сосудистую
кластерную головную боль. Постуральная по природе, головная боль
обычно начинается через 6—12 ч после пункции и усиливается в вер¬
тикальном положении. Для нее свойственны пульсирующий харак¬
тер, локализация в лобной области, сочетание с тошнотой и рвотой
и незамедлительное ослабление при переходе в горизонтальное положе¬
ние. Обычно цефалгии возникают через 6-12 ч после операции, ког¬
да больной начинает садиться или вставать. Самым важным факто¬
ром, который влияет на развитие постпункционных головных бо¬
лей, является размер пункционной иглы: чем больше размер иглы, тем
выше риск возникновения болей и выраженнее их интенсивность.
Для спинномозговой анестезии используют иглы размером 22—30 G.
Появление головных болей также зависит от возраста и пола па¬
циентов: у пожилых людей и мужчин риск ниже. Наоборот, при бере¬
менности высокое внутрибрюшное давление способствует повышению
давления цереброспинальной жидкости и истечению ликвора, что уве¬
личивает распространенность головных болей у больных этой группы.
Задержка мочи. Блокада на уровне Sn—часто сопровождает¬
ся снижением тонуса мышц мочевого пузыря и угнетением рефлекса
мочеиспускания. Возможно переполнение мочевого пузыря, и даже
после окончания блокады мочеиспускание может быть затруднено.
Задержка мочи чаще развивается у мужчин. В особо тяжелых слу¬
чаях развивается синдром нейрогенного мочевого пузыря, что тре¬
50
бует периодической катетеризации. При длительной блокаде целе¬
сообразно заранее катетеризировать мочевой пузырь. В других слу¬
чаях, когда длительная блокада не планировалась, но к ней при¬
шлось прибегнуть по ходу операции, следует освободить мочевой
пузырь через катетер по окончании операции, не дожидаясь его пе¬
реполнения. Растяжение мочевого пузыря может сопровождаться
изменениями гемодинамики, так как раздражение брюшины вызы¬
вает артериальную гипертонию и тахикардию. Эти проявления кли¬
нически могут выглядеть как возбуждение, поэтому при послеопе¬
рационном возбуждении после спинномозговой анестезии обяза¬
тельно следует исключить переполнение мочевого пузыря.
Менингит. С внедрением в практику специальных одноразовых игл
и наборов частота развития менингитов после спинномозговой анес¬
тезии значительно снизилась. Асептический (химический) менингит
может вызвать поперечный миелит и выраженную дисфункцию спин¬
ного мозга ниже уровня пункции. Это может быть связано с повтор¬
ным применением игл, которые обрабатывались в агрессивных (едких)
растворах. Возникающий синдром передних рогов спинного мозга вы¬
зывает двигательные расстройства и утрату функции сфинктеров пря¬
мой кишки и мочевого пузыря.
Повреждение сосудов. Повреждение кровеносных сосудов при
спинномозговой анестезии сочетано с серьезными осложнениями,
включая эпидуральную гематому вследствие кровотечения из эпи-
дуральных венозных сплетений. Факторы риска включают коагуло-
патию и лечение антикоагулянтами, хотя кровотечение может воз¬
никнуть и при их отсутствии.
Повреждение нерва. Во время пункции в субарахноидальном про¬
странстве игла может вступить в непосредственный контакт с элемен¬
тами конского хвоста или корешками спинномозговых нервов. Риск
послеоперационного повреждения нервов при спинномозговой анес¬
тезии расценивается ниже чем 1:10 ООО. Повреждение нерва проявля¬
ется устойчивыми парестезиями, которые постепенно проходят без ле¬
чения в течение нескольких недель или месяцев.
Высокая Спинальная блокада. При повышении уровня сенсорной
блокады соответственно увеличивается выраженность физиологичес¬
ких реакций. При блокаде верхнегрудных или шейных сегментов вы¬
сок риск развития тяжелой артериальной гипотонии, выраженной бра-
дикардии, дыхательной недостаточности. При устойчивой тяжелой ар¬
териальной гипотонии возникает гипоперфузия дыхательного центра
продолговатого мозга, что приводит к апноэ. Апноэ — наиболее рас¬
пространенное проявление высокой спинномозговой блокады.
51
На развитие высокой спинномозговой блокады влияет несколь¬
ко факторов, в том числе общая доза анестетика, положение боль¬
ного, относительная плотность раствора. Внезапное повышение
внутрибрюшного давления при пробе Вальсальвы, кашле или подъе¬
ме ног непосредственно после инъекции вызывает смещение верх¬
ней границы распространения гипербарического раствора в крани¬
альном направлении. Незамеченное и непреднамеренное введение
анестетика в субарахноидальное пространство при эпидуральной
анестезии влечет за собой значительный риск развития высокой
спинномозговой блокады, потому что при эпидуральной анестезии
используют иглы большого диаметра и высокие дозы анестетиков.
3.2. Спинальная анестезия у детей
Впервые СА была описана у детей в 1909 году, однако этот ме¬
тод не смог укрепиться в повседневной клинической практике
вплоть до 80-х годов XX века, когда популярность регионарной ане¬
стезии в педиатрии резко возросла. Ключевое преимущество СА со¬
стоит в том, что она позволяет избежать общей анестезии в тех слу¬
чаях, когда высок риск послеоперационного апноэ. В нескольких
исследованиях было показан, что спинальная анестезия играет осо¬
бую роль у недоношенных детей с высоким операционным риском
при выполнении вмешательств по поводу паховой грыжи. Несом¬
ненно, СА будет показана пациентам, у которых общая анестезия
может представлять значительный риск, связанный с такими нару¬
шениями, как аномалии лицевого скелета (трудная интубация), мы¬
шечная дистрофия, семейный анамнез злокачественной гипертер¬
мии и риск аспирации (полный желудок).
Описано применение СА и общей анестезии (ОА) у детей при
сложных хирургических вмешательствах. Например, комбинация
СА морфином и ОА при хирургической коррекции сколиоза ассо¬
циируется с уменьшением кровопотери и лучшим контролем боли.
Спинальная анестезия проводится в сочетании с ОА в ходе искус¬
ственного кровообращения у новорожденных для подавления
стресс-ответа, оптимизации гемодинамики и снижения частоты
послеоперационных осложнений и летальности. Описаны случаи
применения спинальной анестезии для лечения хронической боли.
3.2.1. Применение спинальной анестезии у детей
Спинальная анестезия остается популярной у недоношенных де¬
тей, особенно в случае пахового грыжесечения. В анамнезе у недоно¬
52
шенных нередко отмечаются случаи апноэ, явления бронхолегочной
дисплазии и прочие хронические заболевания легких. Риск послеопе¬
рационного апноэ зависит от гестационного и постконцептуального
возраста к моменту операции, веса и анемии, а также от наличия ука¬
заний на апноэ в анамнезе. Общая анестезия увеличивает риск апноэ
и брадикардии, при этом недоношенные дети остаются в группе рис¬
ка вплоть до 60 недель постконцептуального возраста (срок после за¬
чатия). У детей старше одного месяца С А используется в общей хирургии
(биопсия прямой кишки, вскрытие параректального абсцесса), урологии
(орхопексия, обрезание), ортопедической хирургии нижних конечно¬
стей. Кроме того, этот метод анестезии может быть использован в раз¬
вивающихся странах как альтернатива общей анестезии.
3.2.2. Противопоказания к спинальной анестезии у детей
Существуют специфические противопоказания к СА у детей:
■ нарушения коагуляции;
■ сепсис или локальная инфекция в области пункции;
■ неустраненная гиповолемия;
■ отказ родителей или отсутствие контакта с ребенком;
■ неврологические аномалии, такие как spina bifida или повыше¬
ние внутричерепного давления;
■ продолжительность вмешательства более 90 минут.
3.2.3. Анатомические аспекты выполнения спинальной анестезии
у детей
У новорожденных и детей младше одного года линия, соединя¬
ющая верхушки подвздошных остей, пересекает позвоночник на
уровне L5-S1; у более старших детей — на уровне L4—L5.5 При рож¬
дении спинной мозг заканчивается приблизительно на уровне L3,
а у детей старше одного года — L1— L2.
Расстояние от кожи до субарахноидального пространства зави¬
сит от возраста и составляет у новорожденных от 10 до 15 мм. Рас¬
стояние между кожей и субарахноидальным пространством может
определяться ростом или весом и рассчитывается по формуле:
расстояние от кожи до субарахноидального пространства (см) = 0,03х рост (см),
расстояние от кожи до субарахноидального пространства (см) = 2 х вес+(7±3) мм.
После рождения субарахноидальное пространство очень узкое
(6—8 мм), и удачная люмбальная пункция у новорожденных требу¬
ет высокой точности, исключающей латеральное отклонение иглы.
Цереброспинальная жидкость — это прозрачная среда, которая
занимает субарахноидальное пространство и желудочковую систе¬
53
му головного и спинного мозга. Поскольку объем распределения
препаратов, введенных в субарахноидальное пространство, у ново¬
рожденных выше, чем у взрослых, вводимая доза (мл/кг или мг/кг)
будет относительно больше.
Физиологические эффекты спинальной анастезии.
Гемодинамические эффекты СА у детей менее распространены, по
сравнению со взрослыми. Имеются данные, что изменения ЧСС и
АД у детей до 5 лет минимальны. У детей старше 8 лет симпатичес¬
кий блок может приводить к брадикардии и/или гипотензии. В не¬
скольких исследованиях спустя 10 минут после введения местного
анестетика у новорожденных была отмечена гипотензия. Изменения
со стороны сердечно-сосудистой системы обычно кратковременны
и отвечают на болюсную нагрузку жидкостью (10 мл.кг). Возмож¬
но, стабильность гемодинамики у детей на фоне СА обусловлена не¬
большим венозным объемом в нижних конечностях и меньшим де¬
понированием крови. Кроме того, незрелость симпатической не¬
рвной системы объясняет меньшую зависимость артериального дав¬
ления от вазомоторного тонуса.
Респираторные эффекты СА обычно возникают при высоком
моторном блоке — выше уровня Тб. В ходе СА у детей с тяжелыми
хроническими заболеваниями легких необходимо обеспечить подачу
кислорода или постоянное положительное давление в дыхательных
путях (ПДКВ/СРАР).
3.2.4. Техника спинальной анестезии у детей
Предоперационная подготовка. Следует полностью
объяснить суть процедуры родителям и, в случае, если ребенок адек¬
ватен, самим детям. Необходимо описать риск и преимущества ма¬
нипуляции и получить информированное согласие.
Перед операцией необходимо проанализировать общий анализ
крови, включая концентрацию тромбоцитов, а также коагулограм-
му (МНО, АЧТВ).
Продолжительность предоперационного голодания, как перед
общей анестезией, и составляет 4—6 часов для молока и 2 часа для
прозрачных жидкостей. Если возможно, используется местная ане¬
стезия кожи на поясничном уровне при помощи крема EMLA, ко¬
торый наносится за 60—90 минут до выполнения СА. Для премеди-
кации перорально или ректально вводится атропин (20 мкг/кг).
Ведение в операционной. В операционной проводится
внутривенное введение жидкости и стандартный мониторинг. Не¬
которые анестезиологи предпочитают после выполнения субарахно-
54
идального блока устанавливать венозную канюлю в анестезирован¬
ную нижнюю конечность. Мы советуем катетеризировать вену до
выполнения спинальной пункции. Хотя сердечно-сосудистые нару¬
шения на фоне СА у детей маловероятны, наличие венозного дос¬
тупа позволит быстрее оказать помощь.
Для подготовки оборудования, препаратов и удержания пациен¬
та в ходе выполнения СА требуется ассистент. Все препараты и обо¬
рудование должны быть приготовлены и проверены до начала ма¬
нипуляции. Манипуляция выполняется в стерильных условиях, обо¬
рудование должно находиться в стерильной рабочей зоне. Оператор
должен быть в стерильных перчатках, халате и маске. Кожа паци¬
ента должна быть обработана спиртовым раствором, таким как 2 %
хлоргексидин. После того, как кожа высохнет, следует поместить в
зоне манипуляции стерильную салфетку (белье) с отверстием. Доза
раствора местного анестетика рассчитывается в соответствии с ве¬
сом ребенка. Препараты должны быть набраны в подходящий 1—2
мл шприц и расположены на стерильной рабочей поверхности.
Люмбальная пункция выполняется как в положении сидя, так
и на боку. Нужно внимательно следить за проходимостью дыхатель¬
ных путей, которая может быть нарушена при чрезмерном сгиба¬
нии пациента (рис. 4). Латеральная позиция может быть легче,
чем сидячее положение, для старших детей, которым может быть
показана внутривенная седация бензодиазепинами, например ми-
дазоламом.
Рис. 4. Положение на боку при выполнении спинальной анестезии
у новорожденного весом 4 кг
55
Люмбальная пункция выполняется на уровне L3—L4 или L4—L5. В
зависимости от возраста ребенка используются иглы различных раз¬
меров. Для новорожденных и детей мы используем иглы калибром 25G
или 26G со стилетом. Применение игл без стилета не рекомендуется в
связи с риском заноса эпителиальной ткани в интратекальное простран¬
ство, что может привести к развитию дермоидной опухоли.
При продвижении иглы в интратекальное пространство следует
добиться свободного истечения цереброспинальной жидкости.
Шприц подсоединяется к игле, после чего за 30 секунд вводится ра¬
створ местного анестетика. Не следует поднимать ноги после спи¬
нального введения анестетика, в противном случае может развить¬
ся чрезмерно высокий блок. Спинальная анестезия может создавать
определенную седацию у новорожденных и детей, поэтому допол¬
нительная внутривенная седация не требуется. Если это возможно,
следует избегать внутривенной седации у детей с риском апноэ.
3.2.5. Осложнения спинальной анестезии у детей
■ Травматичная пункция с повреждением спинного мозга. Исклю¬
чительно важно аккуратное выполнение пункции и наличие обу¬
ченного помощника.
■ Дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Может
быть следствием высокого спинального блока или внутривенной
седации. Должны быть выполнены реанимационные меропри¬
ятия (ABC) — может потребоваться интубация трахеи и инфу-
зионная терапия.
■ Судороги в результате передозировки местного анестетика. Все
дозы должны быть аккуратно рассчитаны и проверены другим
врачом.
■ Постпункционная головная боль. Это осложнение описано у де¬
тей старше 8 лет. В случае детей младшего возраста частота по-
стпункционной цефалгии не известна, отчасти из-за трудности
оценки этого симптома у младенцев и детей.
■ Инфекционные осложнения, такие как менингит. Случаи ме¬
нингита очень редки, тем не менее необходимо всегда придер¬
живаться строжайшей асептики и никогда не использовать один
флакон препарата для нескольких пациентов или для повторных
введений одному ребенку. Мы настоятельно советуем повторить
люмбальную пункцию при необъяснимом повышении темпера¬
туры после спинальной анестезии.
■ Неврологическое повреждение при введении ошибочных раство¬
ров. Должен осуществляться четкий контроль при приготовле¬
нии препаратов и их проверка.
56
4. ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Эпидуральная анестезия, разновидность центральной блокады,
получила широкое распространение. Усовершенствование оборудо¬
вания и методик сделало эпидуральную анестезию чрезвычайно по¬
пулярной в хирургии, акушерстве, лечении хронических болевых
синдромов. В отличие от спинномозговой анестезии, результатом
которой является полная блокада или полное ее отсутствие («все или
ничего»), при эпидуральной анестезии возможны варианты от анал-
гезии со слабой двигательной блокадой до глубокой анестезии с
полной двигательной блокадой. Необходимая интенсивность анес¬
тезии достигается подбором анестетика, его концентрации и дозы.
Эпидуральную анестезию применяют при различных хирургических
вмешательствах, в первом периоде родов, для лечения послеопера¬
ционной боли (рис. 5).
Рис. 5. Эпидуральная анестезия на грудном уровне.
Срединный доступ
Основные показания для спинномозговой анестезии рас¬
пространяются и на эпидуральную. Помимо того, установка кате¬
тера в эпидуральное пространство (рис. 5) обеспечивает дополни¬
тельное преимущество — возможность проведения анестезии при
длительных операциях и в послеоперационном периоде.
57
Отдельные показания
A. Операции на тазобедренном и коленном суставах. По сравне¬
нию с общей анестезией эпидуральная анестезия при операциях на
тазобедренном и коленном суставах сочетана с меньшим риском
тромбоза глубоких вен. Это весьма существенное преимущество,
поскольку частота тромбоза глубоких вен при эндопротезировании
коленного сустава в отсутствие профилактики составляет 30-50%, и
главной причиной смерти при этих операциях является тромбоэм¬
болия легочной артерии. Кроме того, при вмешательствах на тазо¬
бедренном суставе эпидуральная анестезия уменьшает интраопера-
ционную кровопотерю.
Б. Шунтирование при заболеваниях артерий нижних конечностей.
Исследования показали, что по сравнению с общей анестезией эпи¬
дуральная анестезия при шунтировании сосудов нижних конечно¬
стей сопровождается большим увеличением кровотока дистальнее
стеноза, а также меньшей частотой послеоперационной окклюзии
сосудистого трансплантата.
B. Роды. Дети, рожденные в условиях трудных родов, но на фоне
эпидуральной анестезии, имеют лучшие биохимические показате¬
ли, нежели дети, рожденные в подобных же обстоятельствах, но от
матерей, которые получали опиоиды парентерально или не получа¬
ли анестезии вообще. Применение эпидуральной анестезии в труд¬
ных родах снижает перинатальный стресс. Феномен объясняется
снижением концентрации катехоламинов.
Г. Послеоперационный период. Введение через эпидуральный ка¬
тетер местных анестетиков (в низких концентрациях), опиоидов, а
также комбинаций этих препаратов с другими анальгетиками эф¬
фективно устраняет послеоперационные боли. В отличие от общей
анестезии практически не страдает функция легких, что особенно
важно при ограниченном легочном резерве (например, хроническое
обструктивное заболевание легких, выраженное ожирение). После¬
операционная эпидуральная аналгезия позволяет рано активировать
больного и улучшает результаты физиотерапии.
Противопоказания. На эпидуральную анестезию распростра¬
няются все противопоказания к спинномозговой анестезии.Необ¬
ходимо соблюдать особые меры предосторожности при риске кро¬
вотечения в эпидуральное пространство. Через иглу размером 17G
анестетик вводят в эпидуральное пространство, которое содержит
сплетения вен, лишенных клапанов. Введение столь крупной иглы
влечет за собой риск повреждения небольших кровеносных сосудов.
Риск кровоизлияния велик при лечении антиагрегантами или мини¬
58
дозами гепарина, а также если введение антикоагулянтов необходимо
по ходу хирургического вмешательства. Во время предоперацион¬
ного лабораторного исследования у этих больных измеряют протром-
биновое время и частичное тромбопластиновое время. При не¬
обходимости введения антикоагулянтов по ходу операции эпидураль-
ную пункцию выполняют максимально атравматично. Если из пунк-
ционной иглы или катетера при аспирации из эпидурального про¬
странства поступает кровь, то процедуру лучше отложить до тех пор,
пока анестезиолог не будет уверен, что введение необходимой до¬
зы гепарина не вызовет кровотечения в эпидуральное пространство.
Дифференциальная блокада и сегментарная бло¬
када. Так как можно провести эпидуральную анестезию на уровне
спинного мозга (а не исключительно ниже него, как спинномозго¬
вую), а также использовать различные концентрации местных ане¬
стетиков, то существует возможность блокады части сегментов
спинного мозга. Например, при эпидуральной аналгезии в аку¬
шерстве концентрация анестетика подбирается так, чтобы получить
главным образом симпатическую и сенсорную блокаду в отсутствие
двигательной (дифференциальная блокада). Боль в первом периоде
родов воспринимается нервами сегментов Тх— Ll и эффективно
устраняется при сенсорной и симпатической блокаде нижнегрудно¬
го и поясничного отдела спинного мозга. Эта блокада позволяет
избавить рожениц от боли до тех пор, пока первый период родов не
перейдет во второй. Если возникает необходимость в полной сен¬
сорной и двигательной блокаде промежности, то ее можно обеспе¬
чить, введя более концентрированный раствор анестетика в эпиду¬
ральное пространство на поясничном или крестцовом уровне. На¬
пример, при использовании бупивакаина для такой мощной анес¬
тезии необходимо ввести 0,5% раствор, в то время как концентра¬
ция менее 0,25 % обеспечивает только аналгезию и незначительную
моторную блокаду.
Как пример сегментарной блокады можно привести пункцию и
установку эпидурального катетера в среднегрудном отделе для обес¬
печения анестезии при операциях на верхнем этаже брюшной по¬
лости (например, холецистэктомия). Введение небольших доз ане¬
стетика позволяет обеспечить сенсорную блокаду в верхних отделах
брюшной полости без выраженной блокады в нижних конечностях.
В этом случае местный анестетик поступает в эпидуральное про¬
странство селективно на избранном уровне и не возникает необхо¬
димости заполнять пространство снизу вверх, как было бы необхо¬
димо при пункции на поясничном уровне.
59
4.1. Предоперационная подготовка
А. Информированное согласие. Процедура согласия на эпидуральную
анестезию аналогична таковой для спинномозговой, включая
информацию о возможной головной боли. Обязательно следует
отметить, что риск непреднамеренного прокола твердой мозго¬
вой оболочки в опытных руках относительно низок (< 1%), но
даже если это случится и приведет к головной боли, эпидураль-
ное пломбирование кровью эффективно устранит нежелательное
осложнение. Больного необходимо проинформировать, что не
исключена катетеризация эпидурального пространства для пос¬
леоперационной аналгезии. Если планируется эпидуральное вве¬
дение опиоидов, важно предупредить о возможных осложнени¬
ях — депрессии дыхания, кожном зуде, задержке мочи, а также
о характере послеоперационного наблюдения и инструменталь¬
ного мониторинга.
Б. Анамнез и физикальное обследование. Предоперационное обсле¬
дование соответствует принципам, описанным для спинномоз¬
говой анестезии. При эпидуральной анестезии некоторые сопут¬
ствующие заболевания требуют проведения особо тщательного
физикального и лабораторного обследования. Например, у ро¬
жениц с преэклампсией высока вероятность коагулопатии (что
распознается по удлинению протромбинового или частичного
тромбопластинового времени) и тромбоцитопении, поэтому они
представляют группу повышенного риска сосудистых осложне¬
ний, обусловленных введением эпидуральной иглы и установкой
катетера; следовательно, преэклампсия — показание для иссле¬
дования тромбоцитов и коагулограммы.
При таких пороках сердца, как аортальный стеноз или идиопа-
тический гипертрофический субаортальный стеноз, больные не
переносят резкого снижения общего периферического сосудис¬
того сопротивления. В таких случаях либо отказываются от эпи¬
дуральной анестезии, либо вводят анестетик очень медленно.
Характер планируемой операции также влияет на выбор мето¬
дики эпидуральной анестезии. Эпидуральная анестезия показа¬
на при операциях на нижних конечностях, промежности, орга¬
нах малого таза, тазобедренных суставах, органах нижнего (а
иногда и верхнего) этажа брюшной полости: эти анатомические
области соответствуют тем уровням спинного мозга, которые
могут быть адекватно блокированы при эпидуральном введении
анестетика. Вместе с тем эпидуральная анестезия не всегда обес¬
60
печивает полноценную блокаду наиболее крупных нервных ко¬
решков, поэтому ее использование не рекомендуется при вме¬
шательствах в области дерматомов Ц и S1 (голень и стопа). При
кратковременных вмешательствах на голени и стопе в случае на¬
личия противопоказаний к общей анестезии следует предпочесть
спинномозговую анестезию.
В. Лабораторное исследование. Аналогично лабораторному исследо¬
ванию перед спинномозговой анестезией.
Г. Премедикация. Премедикация перед эпидуральной анестезией
фактически идентична премедикации перед спинномозговой.
Одновременно роль премедикации возрастает, потому что ис¬
пользуется игла большего диаметра. Кроме того, эпидуральное
пространство пунктировать труднее, чем субарахноидальное.
Перед пункцией необходимо получить информированное согла¬
сие, добиться хорошего взаимопонимания с больным, ввести ан-
ксиолитики и, возможно, аналгетики. Если больной недоступен
контакту или возбужден, то высок риск непреднамеренной пун¬
кции твердой мозговой оболочки и даже повреждения структур
ЦНС.
4.2. Методика эпидуральной анестезии
А. Идентификация эпидурального пространства.
Игла попадает в эпидуральное пространство, как только ее ко¬
нец проходит через желтую связку, отодвигая твердую мозговую
оболочку. Возникающее отрицательное давление подтверждает то
мнение, что эпидуральное пространство представляет собой лишь
потенциально существующий канал. Точная идентификация момен¬
та попадания иглы в эпидуральное пространство снижает риск по¬
вреждения твердой мозговой оболочки. Методы идентификации
эпидурального пространства делятся на две основные категории:
методика «утраты сопротивления» и методика «висячей капли».
1. Методика «утраты сопротивления» — наиболее распростра¬
ненный способ идентификации эпидурального пространства. Про¬
ведение иглы через кожу в межостистую связку ощущается как зна¬
чительное сопротивление. Когда конец иглы входит в толщу межо-
стистой связки, мандрен извлекают и к игле присоединяют шприц,
заполненный воздухом или изотоническим раствором натрия хло¬
рида. Если попытка ввести раствор встретит значительное сопротив¬
ление или будет невозможна, то конец иглы действительно находит¬
ся в толще межостистой связки и ее можно продвигать вперед.
61
Контролировать продвижение иглы можно двумя способами.
Один состоит в том, что иглу с подсоединенным шприцем медлен¬
но непрерывно продвигают вперед левой рукой, а правой постоян¬
но оказывают давление на поршень шприца. При попадании конца
иглы в эпидуральное пространство резко снижается сопротивление
и поршень внезапно легко продвигается вперед. Второй способ зак¬
лючается в том, что иглу продвигают поступательными движения¬
ми, за один раз подавая ее вперед на несколько миллиметров, пос¬
ле чего останавливаются и осторожно надавливают на поршень
шприца, пытаясь определить по ощущениям — находится ли игла
еще в толще связок, или же сопротивление уже утрачено и она по¬
пала в эпидуральное пространство. Второй способ быстрее и прак¬
тичнее, но требует некоторого опыта, чтобы вовремя остановиться
и избежать перфорации твердой мозговой оболочки.
Используя методику «утраты сопротивления», можно вводить
изотонический раствор натрия хлорида или воздух в зависимости от
предпочтений анестезиолога. Имеются сообщения о том, что пу¬
зырьки воздуха могут быть причиной неполной или мозаичной бло¬
кады, но это возможно лишь при введении значительных объемов
воздуха. Изотонический раствор натрия хлорида легко спутать с це¬
реброспинальной жидкостью, что создает затруднения при подозре¬
нии на непреднамеренную пункцию твердой мозговой оболочки.
2. Методика «висячей капли». Иглу (лучше со щитком) вводят
глубоко в межостистую связку, после чего удаляют мандрен. К па¬
вильону иглы подвешивают каплю жидкости — чаще всего изото¬
нического раствора натрия хлорида. Пока игла продвигается через
плотные связки, капля не смещается. После пункции желтой связ¬
ки и попадания конца иглы в эпидуральное пространство «висячая
капля» исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного
давления. Однако, если игла окажется обтурированной, то капля не
будет втягиваться из павильона в просвет иглы, и ее будут продви¬
гать вперед вплоть до того момента, когда истечение цереброспи¬
нальной жидкости засвидетельствует перфорацию твердой мозговой
оболочки. Следует отметить, что методику «висячей капли» приме¬
няют только очень опытные анестезиологи. Также данная методи¬
ка используется для околосрединного доступа.
Б. Стратегия инъекции местного анестетика в эпидуральное про¬
странство
Введение местного анестетика в эпидуральное пространство не¬
изменно начинается с инъекции тест-дозы. С этой целью обычно
62
применяют 3—5 мл местного анестетика (например, лидокаина) в
сочетании с адреналином в пропорции 1: 200 ООО. Тест-дозу можно
вводить как через пункционную иглу, так и через катетер. Теорети¬
чески предварительная инъекция местного анестетика через иглу
несколько растягивает эпидуральное пространство, что облегчает
проведение катетера. С другой стороны, не исключено, что предва¬
рительное введение анестетика через иглу может завуалировать па¬
рестезии во время проведения катетера. Клинический опыт пока¬
зывает, что тест-дозу можно вводить как через иглу, так и через ка¬
тетер, обе тактики характеризуются высокой степенью удачной ус¬
тановки катетера и минимальным риском повреждения нервных
структур. Если тест-доза попала в кровеносный сосуд, то спустя 30—
60 с частота сердечных сокращений увеличится на 20 %. При инъ¬
екции в субарахноидальное пространство в течение 3 мин разовь¬
ются симптомы спинномозговой анестезии.
Введение местного анестетика дробными дозами — важная мера
безопасности при эпидуральной анестезии. Многие анестезиологи
считают, что после тест-дозы следует вводить не более 5 мл анесте¬
тика одномоментно, и каждая последующая инъекция должна вы¬
полняться после предварительной аспирационной пробы, чтобы не
пропустить случайного повреждения твердой мозговой оболочки
или сосуда. Уменьшение разовой дозы до 5 мл и соблюдение интер¬
вала между инъекциями не менее 3—5 мин значительно уменьшает
выраженность осложнений при непреднамеренном введении мест¬
ного анестетика в субарахноидальное пространство или кровенос¬
ный сосуд. Попадание 5 мл анестетика в субарахноидальное про¬
странство может привести к относительно высокой субарахноидаль-
ной блокаде, но в любом случае это предпочтительней, чем продол¬
жительная тотальная Спинальная блокада при случайном введении
всей расчетной дозы.
В. Выбор местного анестетика.
Выбор анестетика и его концентрации зависит от характера и
продолжительности предстоящей операции, а также от желаемой
интенсивности сенсорной и моторной блокады. Как и при спинно¬
мозговой анестезии, добавление опиоидов к местным анестетикам
потенцирует эпидуральную анестезию. Применение катетера позво¬
ляет использовать анестетики как короткого, так и длительного дей¬
ствия. Если используется методика однократной инъекции, то при¬
меняют анестетики средней продолжительности или длительного
действия. Также иногда используется так называемая «Гарвардская
63
смесь» (методика 2—2—2), когда в эпидуральное пространство вво¬
дится раствор, состоящий из местного анестетика (наропин), опи-
оидного анальгетика(фентанил) и вазоконстриктора (адреналин).
Г. Факторы, влияющие на эпидуральную анестезию
1. Дозировка. Точная доза местного анестетика при эпиду¬
ральной анестезии зависит от многих факторов, но в упрощенном
виде она составляет 1 —2 мл раствора анестетика на каждый сегмент
спинного мозга, который необходимо блокировать. Это означает,
например, что при пункции на поясничном уровне необходим боль¬
шой объем анестетика, чтобы обеспечить сенсорную и моторную
блокаду при вмешательстве на органах брюшной полости. И наобо¬
рот, для сегментарной блокады достаточно меньшей дозы — при¬
меры включают анестезию на поясничном уровне для обезболива¬
ния в родах, анестезию на среднегрудном уровне для обезболивания
после операций на органах верхнего этажа брюшной полости или
после торакальных вмешательств.
Эффективность эпидуральной анестезии выявляют отдель¬
но по каждой модальности. Симпатическую блокаду оценивают по
кожной температуре, сенсорную — с помощью укола иглой, двига¬
тельную — по шкале Бромэджа. Шкала Бромэджа определяет воз¬
можность полного сгибания в коленном и голеностопном суставах
как «отсутствие блокады», возможность полного сгибания в колен¬
ном суставе и неспособность поднять выпрямленную ногу как «ча¬
стичную блокаду», неспособность согнуть ногу в колене при сохра¬
ненном сгибании стопы как «почти полную блокаду», и отсутствие
движений в нижней конечности как «полную блокаду».
Повторные дозы препарата следует вводить до того момента,
когда интенсивность блокады уменьшится, и больной начнет испы¬
тывать боль. Для определения этого момента лучше всего подходит
оценка уровня сенсорной блокады. При эпидуральной анестезии
характерной особенностью каждого анестетика является «время
двухсегментарной регрессии», т. е. промежуток времени, необходи¬
мый для снижения максимального уровня сенсорной блокады на два
сегмента (дерматома). По истечении времени двухсегментарной рег¬
рессии следует ввести одну треть или половину от первоначальной
дозы анестетика. Некоторые анестезиологи предпочитают вводить
повторные дозы через определенный временной интервал, не дожи¬
даясь клинических изменений и руководствуясь собственным опы¬
том работы с препаратом, но такой подход вследствие вариабельно¬
сти реакции может привести к слишком высокому или, наоборот,
слишком низкому уровню блокады.
64
Дозу, необходимую для достижения адекватного уровня анесте¬
зии, снижают у пожилых пациентов в связи с уменьшением у них
объема или растяжимости эпидуралъного пространства. Одна и та
же доза или объем препарата у пожилого пациента вызовет более
высокую блокаду, нежели у молодого. Титрование дозы в зависимо¬
сти от клинического эффекта — лучший способ адекватного обес¬
печения эпидуральной анестезии у лиц пожилого возраста.
2. Масса тела и рост. При эпидуральной анестезии у взрослых
не существует четкой корреляции между массой тела и распростра¬
нением анестетика в краниальном направлении. Возможное исклю¬
чение из этого правила — лица с выраженным ожирением, у кото¬
рых снижение объема эпидурального пространства требует умень¬
шения дозы.
Рост больного, напротив, оказывает некоторое влияние на кра¬
ниальное распространение анестетика в эпидуральном простран¬
стве. При росте ниже 150 см следует вводить анестетик из расчета 1
мл на сегмент, в то время как у более высоких больных дозу увели¬
чивают до 2 мл на сегмент. Существуют достаточно сложные рас¬
четы дозы для больных выше 150 см, но на практике сначала вво¬
дят среднерасчетную начальную дозу, а последующие дозы титру¬
ют по клиническому эффекту.
3. Положение больного. Раньше считали, что положение больно¬
го во время введения анестетика может иметь значение для распро¬
странения препарата в эпидуральном пространстве вследствие воз¬
действия силы тяжести или в результате изменения размеров само¬
го пространства. Последующие исследования показали, что разли¬
чия в клиническом эффекте обусловлены, скорее всего, индивиду¬
альными особенностями конфигурации эпидурального простран¬
ства, а не положением больного.
При хирургических вмешательствах в зоне иннервации крупных
нервов L5—Sj и S2 следует учитывать, что если вводить анестетик в по¬
ложении пациента сидя (это можно сделать однократно через иглу), то
большое количество препарата непосредственно воздействует на ко¬
решки, что увеличивает вероятность успешной блокады.
4. Вазоконстрикторы. Эффекты от введения вазоконстрикторов в
эпидуральное пространство не очень хорошо изучены. При добавле¬
нии адреналина к бупивакаину время двухсегментарной регрессии не
увеличивалось, тогда как при добавлении адреналина к лидокаину или
мепивакаину многие анестезиологи отмечают явное увеличение про¬
должительности действия. При эпидуральной анестезии применяют
высокие дозы местных анестетиков. Добавление вазоконстрикторов в
раствор местного анестетика уменьшает абсорбцию анестетика в сис¬
65
темный кровоток и сочетанные осложнения, а также ограничивает слиш¬
ком краниальное распространение анестетика. Кроме того, вазокон¬
стрикторы улучшают качество блокады.
4.2.1. Новые приспособления для верификации
эпидурального пространства
Предлагаем краткий обзор клинического опыта применения
приспособлений, предназначенных для определения попадания
иглы в эпидуральное пространство.
Эпишуре шприц
Начнем с наиболее простого приспособления, выпускаемого
фирмой Indigo RH — Episure autodetect LOR syringe (Эпишуре
шприц, рис. 6) — что при дословном переводе означает «автомати¬
чески определяющий эпидуральное пространство шприц (методом
потери сопротивления)».
Рис. 6. Эпишуре шприц
Внутрь шприца вставлена пружина, оказывающая на поршень
постоянное давление. Когда в шприц набирается физраствор или
воздух, пружина сжимается. Шприц присоединяется к эпидураль¬
ной игле, игла проводится через связки. Создаваемое в шприце дав¬
ление слишком низкое для того, чтобы выдавить содержащийся в
шприце воздух или физраствор в связки, однако как только игла
попадает в эпидуральное пространство, давление в котором ниже
атмосферного, происходит автоматическое впрыскивание содержи¬
мого шприца в эпидуральное пространство. Необходимо заметить,
что использующаяся в шприце пружина имеет особые свойства, по¬
этому создаваемое в шприце давление не зависит от количества на¬
бранного в шприц физраствора или воздуха.
66
Эпидрам
Ещё одно приспособление, помогающее правильно идентифи¬
цировать эпидуральное пространство, появилось на рынке совсем
недавно, называется оно Epidrum (что в дословном переводе озна¬
чает «эпидуральный барабан») (рис. 7). Фирма-производитель
Exmoor Innovations Ltd. Эпидрам, как и предыдущее приспособле¬
ние, работает по принципу потери к сопротивлению, конструкция
устройства позволяет создавать и поддерживать на одном уровне не¬
высокое давление, оптимальное по своему значению для верифика¬
ции срединных структур позвоночника. Эпидрам присоединяется к
эпидуральной игле. После того, как эпидуральная игла попадает в
связки, камера эпидрам заполняется физраствором или воздухом и
верхняя часть камеры приобретает форму полусферы. Давление в
камере недостаточно высокое, чтобы выдавить её содержимое в
связки, но как только игла попадает в эпидуральное пространство,
давление в котором намного меньше, происходит автоматическое
впрыскивание содержимого камеры в эпидуральное пространство и
полусфера мгновенно спадается, что является показателем попада¬
ния в эпидуральное пространство, тем признаком, на который и
ориентируется анестезиолог. Создатели эпидрама утверждают, что
эпидуральное пространство может быть надежно определено при
помощи иглы диаметром 20—22 G. Другим преимуществом этого
приспособления является то, что вторая рука анестезиолога остаётся
свободной, поэтому непосредственно саму пункцию можно выпол¬
нять двумя руками, что придает игле большую стабильность. Сле¬
дующим немаловажным преимуществом эпидрама является мень¬
шая частота постпункционной головной боли.
67
Ультразвук
Широкое внедрение в клиническую практику ультразвуковой
диагностики не обошло стороной и нейроаксиальные методы анес¬
тезии. К настоящему времени опубликовано немало работ, описы¬
вающих ультразвуковую картинку (рис. 8) и опыт применения уль¬
тразвука для пункции эпидурального пространства. Практически во
всех акушерских клиниках Европы и Америки ультразвук рутинно
применяется для выполнения эпидуральной пункции обезболива¬
ния родов. Позвоночник — достаточно сложная структура, имею¬
щая сложную костную конфигурацию, поэтому проводить пункцию
эпидурального пространства под прямым контролем ультразвука не¬
просто. Однако при помощи ультразвука можно надежно опреде¬
лить расстояние от кожи до эпидурального пространства, а также
положение срединных структур, что является хорошим ориентиром
для выполнения последующей эпидуральной пункции.
Рис. 8. Ультразвуковая картина эпидурального пространства
Кроме того, исследовав при помощи ультразвука расположение
костных структур, мы можем предположить примерную траекторию
иглы.
Acoustic Puncture Assist Device
Последний прибор, который мы хотим предоставить Вашему
вниманию, наверное, будет самым сложным, называется он Acoustic
Puncture Assist Device от голландской фирмы Medikey Gouda
(рис. 9).
По сути дела, это электронный прибор, который измеряет со¬
противление в тканях при прохождении иглы через связки позво¬
ночника и подает звуковой сигнал при попадании иглы в эпидураль¬
ное пространство. Прибор позволяет записывать давление в ходе
68
проведения эпидуральной анестезии. Принципиальная схема дан¬
ного прибора:
1. Шприц объёмом 20 мл, в который набран физиологический ра¬
створ, соединяется с эпидуральной иглой при помощи специаль¬
ной линии через трансдьюсер (прибор, преобразующий гидро¬
статическое давление в электрический сигнал).
2. Шприц вставлен в инфузомат, создающий в системе постоянное
давление.
3. Непосредственно сам электронный прибор, который показыва¬
ет на экране в виде графика значение давления, одновременно,
в случае попадания в эпидуральное пространство, подает звуко¬
вой сигнал, а также записывает всю поступающую информацию.
Рис. 9. Acoustic Puncture Assist Device
4.3. Неэффективная эпидуральная анестезия
Успешность эпидуральной анестезии зависит от многих факто¬
ров. Слабая сенсорная блокада на низком уровне может быть обус¬
ловлена недостаточной начальной дозой или объемом анестетика,
или же слишком ранним началом операции, когда между инъекци¬
ей и хирургическим разрезом прошло мало времени и анестетик не
успел распределиться.
Иногда причиной неэффективной анестезии может быть моза¬
ичная блокада. Анатомия эпидурального пространства вариабельна,
некоторые исследователи даже обнаружили в нем перегородку, рас¬
положенную по срединной линии. Дальнейшие исследования под¬
твердили такую возможность, но ткань перегородки оказалась про¬
ницаемой и не представляющей барьера для диффузии. Введение ка¬
69
тетера более чем на 4 см за пределы иглы может привести к откло¬
нению его от средней линии или к миграции в область муфты твер¬
дой мозговой оболочки, что чревато неадекватным или односторон¬
ним распределением анестетика в эпидуральном пространстве. Если
такое случилось, то больного следует повернуть на бок, соответству¬
ющий стороне неадекватной анестезии, и повторить инъекцию: этот
маневр иногда позволяет разрешить проблему. Неэффективность
эпидуральной анестезии может проявляться как слабая двигатель¬
ная блокада, в этом случае следует увеличить концентрацию анес¬
тетика или поменять его на другой препарат.
Одной из причин неэффективной эпидуральной анестезии яв¬
ляется недостаточная блокада крестцовых сегментов, особенно при
вмешательствах на дистальных отделах нижних конечностей. Веро¬
ятные причины обусловлены большим диаметром нервных кореш¬
ков. Введение первой дозы анестетика в положении больного сидя
позволяет свести к минимуму эту проблему. Если недостаточная
блокада крестцовых сегментов оказалась выявленной уже после об¬
работки операционного поля, то подъем головного конца операци¬
онного стола и повторная инъекция анестетика иногда позволяют
углубить блокаду.
Висцеральные боли во время операций на брюшной полости
связаны с раздражением брюшины. Даже если для операций на ниж¬
нем этаже брюшной полости достаточно блокады нижнегрудных
сегментов, то при высокой вероятности тракции и стимуляции внут-
рибрюшных структур (например, паховой связки, семенного кана¬
тика) следует дополнительно блокировать верхнегрудные сегменты.
Трудная или неэффективная эпидуральная анестезия может быть
обусловлена некоторыми техническими факторами. При непреднаме¬
ренной пункции твердой мозговой оболочки нужно извлечь иглу и вы¬
полнить пункцию на другом уровне. Иногда в подобном случае, исполь¬
зуя подходящий раствор местного анестетика, можно провести спин¬
номозговую анестезию. Возможна перфорация твердой мозговой обо¬
лочки катетером при правильном положении иглы. Это верифициру¬
ется истечением спинномозговой жидкости: анестезиолог может исполь¬
зовать катетер для длительной спинномозговой анестезии или удалить
катетер и выполнить эпидуральную пункцию вновь.
Редко встречающееся, но очень коварное явление — катетери¬
зация субдурального пространства. Вероятно, это происходит при
частичной пункции твердой мозговой оболочки, когда цереброспи¬
нальная жидкость не попадает в просвет иглы, но вводимый кате¬
тер проходит в субдуральное пространство. Цереброспинальная
70
жидкость не может быть аспирирована. Последствия случайного
введения анестетика в субдуралъное пространство чрезвычайно ва¬
рьируются. Имеются сообщения об очень высокой односторонней
блокаде с выпадением какой-либо модальности, несмотря на пол¬
ную анестезию с противоположной стороны. Например, описаны
полная сенсорная блокада в отсутствие двигательной и полная мо¬
торная блокада при незначительной сенсорной. Начало действия
медленное и эффект не соответствует количеству вводимого анес¬
тетика. В отсутствие миелографии диагноз можно поставить толь¬
ко методом исключения.
Другой технической ошибкой, приводящей к неэффективной
эпидуральной анестезии, является канюляция эпидуральной вены
иглой или катетером. Если произошла пункция вены иглой, то ее
удаляют и пункцию повторяют. Если из катетера аспирируется
кровь, то его следует подтянуть, промыть изотоническим раствором
натрия хлорида и провести повторную аспирацию. Обычно катетер
не проходит далеко в просвет вены. Введение тест-дозы анестетика
с адреналином позволяет быстро распознать внутривенное распо¬
ложение катетера по характерной реакции симпатической нервной
системы.
Еще одна причина неэффективной эпидуральной блокады — ложное
ощущение утраты сопротивления. У некоторых молодых людей связ¬
ки позвоночника мягкие и сопротивление инъекции не столь отчет¬
ливо, как обычно. Анестезиолог может ошибочно полагать, что игла
вошла в эпидуральное пространство, в то время как она находится в
межостистой связке. У больного может быть кистозная дегенерация
ткани связок и попадание иглы в эту область может ощущаться как ут¬
рата сопротивления. Подобным же образом ложное ощущение утраты
сопротивления может возникать при попадании иглы в мышечный
массив при отклонении от срединной линии.
4.4. Осложнения
Многие осложнения, наблюдаемые при спинномозговой анес¬
тезии, возникают и при эпидуральной. Ниже представлены некото¬
рые специфические осложнения эпидуральной анестезии.
А. Головная боль. Так как при эпидуральной пункции применяют¬
ся иглы достаточно большого диаметра, то риск появления го¬
ловной боли при непреднамеренной пункции твердой мозговой
оболочки чрезвычайно высок и варьируется от 40 до 80%. Не¬
которые исследователи указывают, что установка эпидурально-
71
го катетера на другом уровне после случайной пункции твердой
мозговой оболочки снижает риск возникновения головной боли
на 50%. Иногда для лечения требуется эпидуральное пломбиро¬
вание кровью.
Б. Осложнения, сочетанные с гепаринотерапией. Если игла или ка¬
тетер случайно введены в эпидуральную вену и при аспирации
получена кровь, то на какое-то время следует отказаться от ге-
паринотерапии. При исследовании большой группы больных,
которым устанавливали эпидуральный катетер и в последующем
проводили гепаринотерапию, было установлено, что в отсут¬
ствие крови в аспирационной пробе риск развития неврологи¬
ческих осложнений, сочетанных с кровотечением, чрезвычайно
низок. Риск возникновения осложнений уменьшается при тща¬
тельном наблюдении и мониторинге в послеоперационном пе¬
риоде. Внезапная утрата чувствительности или двигательной ак¬
тивности, восстановившейся после анестезии, а также потеря
тонуса сфинктеров могут быть обусловлены эпидуральной гема¬
томой. Если в послеоперационном периоде на фоне гепа-рино-
терапии применяют пролонгированную эпидуральную аналге-
зию, то следует периодически прекращать введение анестетика
и оценивать неврологический статус.
Если больному с эпидуральным катетером необходимо прово¬
дить интраоперационную и послеоперационную гепаринотерапию,
то необходимо решить, как удалить катетер без риска развития эпи-
дурального кровотечения. Возможным решением является следую¬
щая последовательность мероприятий (ее необходимо обсудить с
хирургами): кратковременная отмена гепарина, удаление катетера,
подтверждение отсутствия кровоизлияния в ЦНС, возобновление
гепаринотерапии.
Инфекция. Катетеризация эпидурального пространства тре¬
бует тщательного соблюдения методики. Место пункции необходи¬
мо осматривать, регулярно менять повязки; вводить растворы и ма¬
нипулировать с катетером следует в асептических условиях. Симп¬
томы менингита — ригидность затылочных мышц, лихорадка,
озноб — требуют немедленной верификации диагноза и соответ¬
ствующего лечения во избежание тяжелых осложнений, Эпидураль¬
ный абсцесс — это опасное для жизни осложнение, требующее
немедленного хирургического вмешательства, может проявляться
снижением сенсорной или двигательной активности ниже уровня
абсцесса.
72
ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ
Выбрать один правильный ответ.
1. Системная токсичность местных анестетиков не увеличивается
а) при гипоксии
б) добавлении вазоконстриктора
в) ацидозе
г) гипопротеинемии
д) печеночной недостаточности
2. При использования опиоидов спинально характерно следующее
а) 2—6 мг является подходящей дозой для эпидурального мор¬
фина у взрослого весом 70 кг
б) 2—3 мг является подходящей дозой для интратекального
морфина у взрослого весом 70 кг
в) депрессия дыхания не может быть прекращена внутривен¬
ным введением налоксона
г) чем выше связывание с белками плазмы, тем больше спо¬
собность проникать через гематоэнцефалический барьер
3. При блокаде плечевого сплетения подмышечным доступом ане¬
стезия обычно недостаточна
а) в области плечевого сустава
б) в области внутренней поверхности плеча
в) в области наружной поверхности плеча
г) верно б) и в)
д) верно а) и в)
4. При эпидуральной анестезии определенный объем 2% лидокаи-
на вызовет более распространенный блок
а) при беременности близкой к сроку родов
б) во время механической вентиляции
в) у пациентов с ожирением
г) при всех перечисленных условиях
д) верно а) и в)
5. Распределение чувствительности в зоне иннервации запиратель¬
ного нерва (n.obturator) включает
а) латеральную поверхность бедра
б) заднюю поверхность колена
в) нижнюю поверхность стопы
г) медиальную поверхность бедра и колена
73
6. Релаксация беременной матки быстро достигается с помощью
а) спинальной анестезии
б) нитроглицерина
в) наркоза энфлюраном
г) всех перечисленных методов
д) верно только б) и в)
Номер теста
1
2
3
4
5
6
Правильные ответы на тестовые задания
Ответ
б
а
д
д
г
д
74
ПРИМЕРЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ
Задача 1
Мужчина в возрасте 79 лет был направлен на операцию трансу¬
ретральной резекции предстательной железы по поводу её гиперт¬
рофии. За 6 лет до операции он перенёс инфаркт миокарда, после
выздоровления не ощущал болей за грудиной и сердцебиений. При¬
нимает дигоксин в поддерживающих дозах (0,25 мг/сут). В анамне¬
зе есть указание на аллергию к новокаину. При физикальном обсле¬
довании было обнаружено сглаживание поясничного лордоза с ог-
раничеснием сгибательных и разгибательных движений позвоноч¬
ника.
А. Какой вид анестезии наиболее показан данному больному?
Б. Каковы противопоказания к спинальной анестезии?
Задача 2
Мужчина в возрасте 73 лет был направлен на операцию по по¬
воду опухоли правой руки. В прошлом он трижды перенёс инфаркт
миокарда, последний из них — за 10 лет до операции. Больной ежед¬
невно принимал дигоксин в малых дозах, изосорбида динитрит,
анаприлин. На ЭКГ у него были признаки частичной левосторон¬
ней передней блокады, блокада правой ветви пучка Гиса. За 3 мес.
до операции при проведении вводного наркоза у него развилась тя¬
жёлая брадикардия и гипотензия, грозившие остановкой сердца.
Больного удалось спасти, но все перечисленные причины послужи¬
ли основанием для отказа оперировать его под общей анестезией.
А. Каковы критерии при выборе подхода к блокаде плечевого
сплетения?
Б. Каковы противопоказания к проведению анестезии плече¬
вого сплетения?
Задача 3
Женщина в возрасте 52 лет с кровотечением из верхнего отдела
желудочно-кишечного тракта поступила в клинику для операции
портокавального анастомоза. В анамнезе — многолетнее злоупот¬
ребление алкоголем и цирроз печени. Лечение по методу Сенгста-
кена — Блейкмора и вазопрессином оказалось неэффективным.
Число тромбоцитов — 90*109/л, протромбиновое время — 13,8 с
(N — 11,7 с), частичное тромбопластиновое время — 42,8 с (N —
29,8 с) и у ровень фибриногена — 1750 мл/л.
А. Каков план подготовки этой больной к операции и анестезии?
Б. Какой вид анестезии наиболее показан данной больной?
75
ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ
Задача 1
А. Данному пациенту показана спинальная анестезия;
Б. Противопоказания для спинальной анестезии:
1) несогласие больного;
2) внутричерепная гипертензия;
3) инфицирование тканей в месте пункции;
4) аллергия к местным анестетикам;
5) гиповолемия;
6) коагулопатии;
7) приём антикоагулянтов.
Задача 2
А. Выбор одного из вариантов подхода к плечевому сплетению за¬
висит от опасности возможных при этом подходе осложнений,
места операции и возможностей анестезиолога. Надключичный
подход обеспечивает наиболее адекватную анестезию руки, од¬
нако в 2 % случаев этот подход осложняется пневмотораксом,
что ограничивает распространение этого метода. Интерскален-
ный подход обеспечивает обезболивание проксимального отде¬
ла руки, но анестезия её дистальных отделов часто остаётся не¬
достаточной. Аксиллярный подход позволяет надёжно обезбо¬
лить дистальные отделы, но анестезия проксимальных участков
при этом часто остаётся неполной.
Б. Противопоказания к проведению анестезии плечевого сплетения:
1) инфекция в месте инъекции;
2) опухоли в подмышечной области и в лимфатических узлах;
3) исчерпанные лёгочные резервы (для надключичного и меж-
лестничного подхода);
4) предсуществующие болезни периферической нервной сис¬
темы.
Задача 3
А. План подготовки этой больной к операции и анестезии должен
включать следующие разделы
1) оценка белково-синтетической функции печени и контроль
коагулограммы;
2) назначение витамина К, свежезамороженной плазмы;
3) адекватная инфузионная терапия, коррекция метаболичес¬
ких нарушений и КЩС;
76
4) коррекция олигурии;
5) налаживание инвазивного мониторинга;
6) при компенсированном состоянии больной можно осуще¬
ствлять премедикацию диазепамом, при недостаточной его
компенсации от премедикации следует воздержаться.
Б. В данном случае показана тотальная общая внутривенная анес¬
тезия, или ингаляционная анестезия на основе севофлурана.
77
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
Основной
1. Овечкин, А. М. Избранные лекции по регионарной анестезии и
лечению послеоперационной боли [Текст] / А. М. Овечкин, Е. С.
Горобец, Е. М. Шифман. — 2009. — Вып. 1. — 159 с.
Дополнительный
1. Никода, В. В. Регионарная анестезия и лечение боли [Текст]: те¬
матический сборник / В. В. Никода, Р. Б. Маячкин, А. В. Бон¬
даренко — М.; Тверь, 2004. — С. 80-85.
2. Ферранте, Ф. М. Послеоперационная боль [Текст]: руководство /
Ф. М. Ферранте, Т. Р. Вейд Бонкор, пер. с англ. — М.: Медици¬
на. — 1998. — 640 с.
3. Ланге, М. Регионарное обезболивание [Текст]: краткое рук-во /
М. Ланге, А. Глуз, Р. Веезе; под ред. В. К. Ивченко, Ю.И. На-
лапко. — Луганск: изд-во Луганского гос. мед. университета,
2007. - 64 с.
4. Малрой, М. Местная анестезия: иллюстрированное практичес¬
кое руководство [Текст] / М. Малрой; пер. с англ. С. А. Панфи¬
лова; под ред. С. И. Емельянова, 2-е изд., стереотип., ил. — М.:
БИНОМ. — Лаборатория знаний, 2005. — 301 с.
Интернет ресурсы
1. http://www.consilmm-medicum.com/ — каталог медицинских ре¬
сурсов Интернет
2. http://www.medlinks.ru/ — вся медицина в Интернет
3. http://anesth.medi.ru/ — статьи по анестезиологии и реанимато¬
логии
4. http://www.rusanesth.com/ — Русский Анестезиологический Сер¬
вер
5. http://www.icj.ru/ — журнал «Интенсивная терапия»
6. http://www.critical.ru/ — анестезиология, реаниматология, интен¬
сивная терапия
7. http://raslab.narod.ru/ — электронные книги по анестезиологии
и реаниматологии
8. http://medlit.ucoz.ru/ — электронные книги по анестезиологии и
реаниматологии
9. http://www.narkoz.org.ua/index.php — электронные книги по ане¬
стезиологии и реаниматологии
78
Учебное издание
БОЛЬ И СПОСОБЫ ЕЁ ТЕРАПИИ
Авторы-составители: Овезов Алексей Мурадович,
Федерякин Денис Владимирович, Веселов Сергей Владимирович и др.
Учебно-методическое пособие
Редакционно-издательский центр (РИЦ)
Тверской государственной медицинской академии
170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4.
Подписано в печать 17.10.12. Формат 60x90V16
Уч.-изд. л. 4,2. Усл.печ. л. 4,65. Гарнитура NewtonC.
Тираж 200. Заказ 16.
Обложка отпечатана ООО «Тверская фабрика печати»
170006, г. Тверь, Беляковский пер., 46.
Отпечатано в соответствии с предоставленным оригинал-макетом
в ГОУ НПО ПЛ № 12, адрес: 170023, г. Тверь, Ремесленный проезд, 5
ISBN 978-5-8388-0110-4
9 785838 801104