Автор: Кохен М.Л. Купер М.Г. Машфорт М.Л.
Теги: нервные расстройства общая патология медицина терапевтика
ISBN: 5-98216-008-3
Год: 2004
Текст
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СПРАВОЧНИКИ
руководство для практикующих врачей
Терапевтические справочники
Боль и аналгезия
Настоящее руководство является аутентич-
ным переводом книги "Therapeutic Guidelines:
Analgesic", Version 4,2002, издательства
Therapeutic Guidelines Limited (Австралия).
Все изменения в текст были внесены с целью
адаптации первоисточника к российским
условиям.
Текст руководства не содержит никаких
изменений, сделанных в интересах
каких-либо спонсоров.
Therapeutic Guidelines
Analgesic
Version 4
Writing Group
Dr ML Mashford
Associate Professor ML Cohen
Ms H Collin
Dr MG Cooper
Associate Professor К Fallon
Dr J Fleming
Mr К Garrett
Professor J Marley
Dr С May
Professor G Mendelson
Ms F Mullen
Professor P Ravenscroft
. Mr J Robinson
DrPSiddall
Professor В Workman
Published and distributed by
Therapeutic Guidelines Limited
North Melbourne, Victoria 3051
2002
Терапевтические справочники
Боль и аналгезия
Справочник практикующего врача
Перевод с английского
А.Н. Редышн
Научные редакторы русского издания
А.А. Бунятян
ЕЛ. Насонов
В.В. Никода
Москва
ООО "Издательство "Литтерра"
2004
УДК 616-009.7
ББК52.5
Б79
Авторский коллектив
М.Л. Машфорд, М.Л. Кохен, Ш. Коллин,
М.Г. Купер, К. Фаллон, Дж. Флеминг, К. Гарретт,
Дж. Марлей, К. Мэй, Г. Мендельсон, Ф. Муллен,
П. Равенскрофт, Дж. Робинсон, П. Сидалл,
Б. Воркман
Боль и аналгезия: Справ, практикующего врача /
М.Л. Машфорт, М.Г. Купер, МЛ. Кохен и др.; Пер. с англ.
Б79 А.Н. Редькин. — Науч. ред. рус. изд. А.А. Бунятян,
ЕЛ. Насонов, В.В. Никода. — М.: Литтерра, 2004. —
488 с. — (Терапевтические справочники)
ISBN 5-98216-008-3
Большое внимание авторы справочника уделяют вопросам тер-
минологии и классификации боли. Детально даны отличительные
признаки ноцицептивной, нейропатической, психогенной боли,
включая соматоформную. В справочнике рассматриваются различ-
ные методы немедикаментозной аналгезии, которые объединены в
три группы: физические, психологические и социальные.
Справочник предназначен для врачей общей практики,
врачей-специалистов, а также студентов фармацевтических вузов.
УДК 616-009.7
ББК52.5
© 2002 Therapeutic Guidelines Limited
ISBN 5-98216-008-3 © Редькин А.Н , перевод на русский язык, 2004
© Издание на русском языке, оформление
ООО "Издательство "Литтерра", 2004
Оглавление
Предисловие 7
О Справочнике 10
Патофизиология боли 15
Клиническая оценка и диагностика боли 33
Хроническая, или персистирующая, боль 45
Основные анальгетики и вспомогательные
препараты 53
Пути введения анальгетиков
и вспомогательных препаратов 113
Нефармакологические методы лечения боли 124
Боль у детей 141
Лечение боли у пожилых людей 167
Отдельные практические рекомендации 175
Костно-мышечная боль 197
Невропатическая боль 253
Комплексные регионарные (КРБС)
болевые синдромы 260
Боли в спине 265
Боль при онкологических заболеваниях 278
Послеоперационная боль 300
Боль, связанная с процедурами 315
Боль при травме 320
Боль при ожогах 333
Боль в акушерской практике 345
Висцеральная боль 356
Боль в области сердца 367
Головная боль 381
5
Лицевая боль 405
Глазная боль 415
Боль при герпесе 423
Правовые аспекты назначения опиоидов 431
Клиника боли 438
Специфические проблемы
употребления опиоидов 442
Приложения
Приложение 1. Взаимодействие анальгетиков
и вспомогательных препаратов с другими
лекарственными средствами 449
Приложение 2. Беременность и кормление грудью .. .469
Приложение 3. Словарь терминов 476
Приложение 4. Описание торговых
наименований ЛС 484
Предисловие
Серия "Терапевтические справочники" снискала заслу-
женную популярность у практикующих врачей многих
стран мира. Первая книга "ТС: Инфекции и антимикробные
средства "вышла в Австралии в 1978 году, затем были выпу-
щены еще девять справочников по вопросам диагностики
и лечения самых различных патологических состояний.
По мере накопления информации в той или иной области
медицины эти книги неоднократно переиздавались. Они
переведены на испанский, китайский и другие языки. Ра-
бочая группа "Справочников" состоит из ведущих меди-
цинских специалистов, в том числе клинических фармако-
логов. Свои рекомендации авторы основывают на резуль-
татах научных работ, проводимых с использованием прин-
ципов доказательной медицины. Простой и понятный
стиль изложения материала делает "Справочники" доступ-
ными для самого широкого круга врачей.
Предлагаемая вниманию читателей книга "ТС: Боль и
аналгезия" посвящена вопросам борьбы с болью в самом
широком понимании этого термина.
В справочнике подробно рассмотрены вопросы патофи-
зиологии болевого синдрома, механизмы возникновения
боли, пути проведения болевых импульсов и их преобразо-
вание на различных уровнях нервной системы. Описаны
три основных класса опиоидных рецепторов, отличаю-
щихся своими связующими характеристиками и селектив-
ной чувствительностью к различным опиоидам.
Большое внимание авторы справочника уделяют вопро-
сам терминологии и классификации боли, основываясь на
рекомендациях МКБ-10, Американской психиатрической
ассоциации (DSM-IV), Международной ассоциации изу-
чения боли (IASP). Детально даны отличительные призна-
ки ноцицептивной, нейропатической, психогенной боли,
включая соматоформную.
7
В главе, посвященной характеристике основных обезбо-
ливающих препаратов и вспомогательных медикаментоз-
ных средств, подробно освещены механизмы их действия,
терапевтические и возможные побочные эффекты. Особый
интерес представляют данные о свойствах и способах при-
менения нового поколения нестероидных противовоспа-
лительных препаратов — селективных ингибиторов цикло-
оксигеназы-2. Большую практическую ценность имеет
сравнительная оценка различных опиоидных препаратов.
В рамках комплексного подхода к лечению некоторых типов
боли авторы справочника рекомендуют применение вспомо-
гательных медикаментозных средств: антагонистов НДМА-
рецепторов, антиаритмических препаратов, противоэпилеп-
тических медикаментов, антидепрессантов, кортикостероидов
и др. В книге приводятся международные наименования пре-
паратов, зарегистрированные и предложенные к употребле-
нию ВОЗ (Вес. INN, Prop. INN), фармакопеями США и Вели-
кобритании. При обсуждении путей введения анальгетиков
большое внимание уделяется современным методам, в частно-
сти, аналгезии, контролируемой пациентом (КПА).
Лечение боли не должно сводиться только к назначению
лекарств.
В справочнике рассматриваются различные методы не-
медикаментозной аналгезии, которые объединены в три
группы: физические, психологические и социальные.
Врачу общей практики приходится иметь дело с пациен-
тами различных возрастных групп. Несомненным достоин-
ством "ТС: Боль и аналгезия" являются материалы, посвя-
щенные вопросам обезболивания в педиатрии и гериатрии.
Большую часть книги занимают главы, в которых рас-
сматриваются многочисленные варианты болевых синдро-
мов при заболеваниях различных органов и систем, в том
числе такие трудные для диагностики и лечения состоя-
ния, как нейропатическая и психогенная боль. В послед-
них случаях нередко показано дополнительное обследова-
ние и лечение в специализированной клинике боли.
8
При длительном лечении опиоидами почти всегда воз-
никают проблемы лекарственной зависимости и привыка-
ния. В справочнике подробно рассматриваются вопросы
профилактики и лечения этих осложнений.
К числу достоинств книги можно отнести то внимание,
которое авторы уделяют вопросам безопасности лечения.
Для врача общей практики несомненную пользу принесут
соответствующие справочные материалы.
"ТС: Боль и аналгезия", так же как и другие книги серии,
не является энциклопедией, фармацевтическим руковод-
ством и не содержит рекомендаций на все случаи жизни.
Вместе с тем этот справочник может послужить основой
для выработки оптимальной тактики лечения пациентов,
страдающих от боли.
При подготовке русского издания книги в тексте были
сделаны поправки с учетом российской специфики. Так,
исключены некоторые торговые наименования родовых
препаратов, не представленные на нашем фармацевтичес-
ком рынке, и, наоборот, упомянуты российские аналоги.
Многие клинические симптомы и синдромы приведены в
более привычном для российского читателя звучании. Со-
кращены разделы, посвященные сугубо австралийской те-
матике, например, законодательству различных штатов по
вопросам назначения наркотических анальгетиков и др.
Считаем, что вышеуказанные изменения облегчат воспри-
ятие книги российским читателем.
А.А. Бунятян
Руководитель отделения анестезиологии Российского
научного центра хирургии РАМН, академик РАМН
ЕЛ. Насонов
Директор Института ревматологии РАМН,
член-корреспондент РАМН
В.В. Никода
Главный научный сотрудник Российского научного
центра хирургии, доктор медицинских наук
9
О справочнике
"Терапевтические справочники" представляют собой адап-
тированный перевод известной серии австралийских книг
Therapeutical Guadelines, издание которой началось в 1978
году (http://www.tg.com.au).
Всемирная авторитетность и популярность данной се-
рии книг обусловлены принципами, которые соблюдаются
при ее составлении:
• независимость от правительства, фармацевтических
компаний и любых видов спонсорства;
• подготовка специалистами в данной области на основа-
нии данных доказательной медицины;
• регулярное переиздание с включением новых доказа-
тельных данных.
В настоящее время серия включает десять книг по раци-
ональному лечению широко распространенных патологий
в различных областях клинической медицины: кардиоло-
гии, дерматологии, эндокринологии, гастроэнтерологии,
неврологии, психиатрии и пульмонологии. Кроме того,
отдельно выделены тома по аналгезии, антимикробным
средствам и паллиативной помощи, которые актуальны
для врачей всех специальностей. Каждый вьшуск серии
одобрен медицинскими обществами и ассоциациями, а
некоторые из них рекомендованы государственными орга-
нами Австралии как официальные руководства. Серии
"Справочника" переведены в Испании, Китае и Японии.
Русскоязычное издание подготовлено под научной редак-
цией крупнейших российских специалистов. Все рекомен-
дации, приведенные в "Справочнике", относятся к средне-
статистическим взрослым пациентам и небеременным
женщинам. В случаях, когда в оригинале указаны незаре-
гистрированные в РФ лекарственные средства, наряду со
10
схемой, приведенной в австралийской книге, даются реко-
мендации о возможности замены на терапевтический ана-
лог, зарегистрированный в России.
Данный "Справочник" не ставит перед собой цель настав-
лять лечащих врачей и давать им какие-либо советы. Они
сами определяют приемлемый подход к лечению. Однако
бывают обоснованные причины для выбора другого метода
терапии. В сложных случаях этот "Справочник" не заменяет
консультацию профессионала, специалиста-невролога.
Список условных обозначений:
* — ЛС, не зарегистрированные в РФ
** — ЛС, регистрация которых аннулирована в РФ
11
Авторский коллектив
Dr ML Mashford, Chairman, Writing Group, Discipline of
Clinical Pharmacology, Victoria
Associate Professor ML Cohen, Consultant Rheumatologist
and Pain Physician, St Vincent's Sydney Campus, New South
Wales
Ms H. Collin, Clinical Nurse Consultant, Pain Management
Unit, The Canberra Hospital, Australian Capital Territory
Dr MG Cooper, Senior Staff Anaesthetist, The Children's
Hospital at Westmead, New South Wales
Associate Professor K. Fallon, Head of Sports Medicine,
Australian Institute of Sport, Australian Capital Territory
Dr J. Fleming, Consultant Anaesthetist, Peter MacCallum
Cancer Institute, Victoria
Mr K. Garrett, Deputy Director of Pharmacy, Austin and
Repatriation Medical Centre, Victoria
Professor J. Marley, Professor of General Practice, University
of Adelaide, South Australia
Dr C. May, Staff Specialist in Emergency Medicine, Royal
Brisbane Hospital, Queensland
Professor G. Mendelson, Clinical Director and Consultant
Psychiatrist, Caulfield Pain Management and Research Centre,
Caulfield General Medical Centre, Victoria
Ms F. Mullen, Physiotherapist, Burke Road Physiotherapy,
Victoria
Professor P. Ravenscroft, Director, Division of Palliative Care,
Area Director, Hunter Area Health Service, Director, Hunter
Institute of Palliative Care, New South Wales
Mr J. Robinson, Senior Editor, Therapeutic Guidelines
Limited Victoria
Dr P. Siddall, Clinical Lecturer, Pain Management and
Research Centre, Royal North Shore Hospital, New South
Wales
12
Professor B. Workman, Professor of Geriatric Medicine,
Monash University, Director, Monash Ageing Research
Centre, Victoria
За большой вклад в подготовку глав этой книги авторский
коллектив благодарит:
"Основные аналгетики и вспомогательные препараты"
Dr R. Burstall, Staff Anaesthetist, John Hunter Hospital, New
South Wales
Dr J. Cavenagh, Staff Specialist, Division of Palliative Care,
Newcastle Mater Hospital, New South Wales
"Боль в акушерской практике"
Dr J. Novella, Consultant Anaesthetist, Royal Women's
Hospital, Victoria
"Глазная боль"
Dr DMS Workman, Consultant Ophthalmologist, Royal
Victorian Eye and Ear Hospital, Victoria
За участие в проекте отдельная признательность:
Mr R. Krieser (чрескожная электростимуляция нервов)
Ms P. Gardner (гипноз)
Professor Т. Cramond (боль при ожогах)
Professor Т. Cramond и Dr M. Meyer-Whiting (специальные
проблемы использования опиоидов)
Мы благодарны специалистам, рецензировавшим
содержание книги:
Dr G. Moloney (боль у детей); Professor Marc Cohen (ком-
плементарная и альтернативная терапия)
Associate Professor KF Dett и Mrs JH Kristensen (кормление
грудью и аналгезия),
13
а также:
Dr С. Arnold, Victoria
Associate Professor D. Cherry, South Australia
Dr J. de Jager, Queensland
Dr R. Goucke, Western Australia
Dr J. Jagoda, Victoria
Dr P. Jenkmson, Victoria
Dr R .MacPherson, New South Wales
Mrs A Sedgewick, Victoria
Публикация одобрена следующими организациями:
Australian Pain Society
Australian Rheumatology Society
Commonwealth Department of Health and Ageing
Faculty of Pain Medicine, Australian and New Zealand
College of Anaesthetists
National Prescribing Service
Royal College of Nursing, Australia
The Royal Australasian College of Physicians
The Royal Australian College of General Practitioners
14
Патофизиология боли
Определяя просто, боль — это то, что пациент сообщает о
своих страданиях. Но вместе с тем боль представляет собой
сложное ощущение, вовлекающее специфические нервные
пути, которые проводят ноцицептивную информацию до
сознания, до системы нейронов головного мозга, транс-
формирующих это ощущение. Боль может быть вызвана
внешними раздражителями или патологическими измене-
ниями внутри периферической и центральной нервной си-
стем, но на ее сознательное восприятие оказывают допол-
нительное влияние эмоции и познавательные процессы
мысли, убеждения и воспоминания. Все эти факторы обя-
зательно надо учитывать как при оценке, так и при лечении
болевых синдромов.
Спинной мозг — не пассивная система проводящих пу-
тей, при необходимости он может менять структуру, функ-
ции и свои связующие способности в ответ на входящую
сенсорную информацию, а также общую реакцию пациен-
та на раздражитель (пластичность). %
Ноцицептивная боль возникает в результате стимуляции ю
поверхностных или глубоких тканевых рецепторов (ноци- я
цепторов), обусловленной травмой или воспалением. Это %
наиболее распространенный вид боли, возникающей в от- я
вет на ожог, в связи с переломами костей, во время присту- I
пов аппендицита, при хирургическом вмешательстве или g
ишемии миокарда. Е
15
Нейропатическая боль (см. с. 253) возникает при повреж-
дении нервных волокон в любой точке от первичной аффе-
рентной проводящей системы до кортикальных структур
центральной нервной системы (ЦНС). Это может быть ре-
зультатом дисфункции самой нервной клетки или аксона
вследствие компрессии, воспаления, травмы, метаболичес-
ких нарушений или дегенеративных изменений. В качестве
примера можно привести постгерпетическую невралгию,
диабетическую нейропатию или разрыв нервного сплете-
ния. Когда патологический очаг находится в ЦНС, обус-
ловленная им боль называется центральной нейропатичес-
кой болью.
Психогенные и соматоформные болевые расстройства —
менее распространенные синдромы, для которых характер-
ны длительные страдания и беспокойство, истощающие
пациентов. Такое поведение больных не обусловлено каки-
ми-либо ноцицептивными или нейропатическими процес-
сами. Тем не менее число людей, у которых органическая
патология отсутствует, на самом деле невелико. В этой свя-
зи необходимы осторожность и внимание в постановке
больному такого диагноза. С другой стороны, психологиче-
ские факторы всегда участвуют в восприятии и выражении
боли и должны рассматриваться как вторичные у каждого
страдающего от боли пациента. См. дальнейшее обсуждение
в главе "Хроническая, или персистирующая, боль", с. 45.
В таблице 2, с. 34, приводятся клинические проявления
ноцицептивной и нейропатической боли, а в таблице 32,
к с.282, суммируются методы лечения различных типов боли.
S
со
§ Периферическое восприятие боли
го Агрессивные стимулы воспринимаются ноцицепторами, и
s сигналы передаются в спинной мозг посредством как тон-
§ ких миелинизированных А8 (1—5 мкм), так и немиелинизи-
ш рованных С (0,5—1 мкм) нервных волокон (см. рис. 1, с. 18).
16
Острая, коротколатентная, колющая боль ("быстрая боль")
проводится А5-волокнами и связана главным образом с ин-
тенсивными механическими или температурными воздей-
ствиями. Длиннолатентная, тягостная и тупая боль ("мед-
ленная боль") проводится С-волокнами. Периферические
окончания большинства кожных С-волокон были названы
"полимодальными ноцицепторами", поскольку они отвеча-
ют на выраженные тепловые, химические и механические
стимулы, некоторые — на холодовые и механические сти-
мулы. С-волокна также опосредуют висцеральные боли.
Многие С-волокна, иннервирующие висцериальные орга-
ны и суставы, невосприимчивы к раздражителям, пока их
чувствительность не повышается вследствие воспаления в
окружающих тканях. Повреждение тканей ведет к усиле-
нию ответов на болезненные и даже неболезненные в нор-
ме стимулы (гипералгезия и аллодиния соответственно).
В этом участвуют два основных механизма:
• повышение чувствительности периферических ноцицеп-
торов в результате воздействия медиаторов, высвобожда-
емых вследствие повреждения тканей;
• изменения внутри самого спинного мозга, вызывающие
повышение чувствительности ноцицептивных нейронов
задних рогов.
Эффекты повреждения тканей:
"воспалительный суп" |
Повреждение тканей может напрямую возбуждать перифери- ^
ческие нервные окончания путем механического, термичес- £
кого или химического воздействия на мембрану нерва. Одна- g
ко повреждение также инициирует воспалительную реакцию S
и высвобождение целого "коктейля", или "воспалительного в«
супа , из химических медиаторов боли. Сюда входят ионы ка- £
лия и водорода, серотонин, брадикинин, субстанция Р, тром- Е
17
КОЖА
повреждение
тканей
кровеносный
сосуд
полиморфнокле-
точный лейкоцит
базофил
*Н "31 ^подавляется
. . ^__ "глюкокортикоидами
фосфолипаза _^^ _
КЛЕТОЧНАЯ
МЕМБРАНА
АРАХИДОНОВАЯ КИСЛОТА
липооксигеназа J I циклооксигеназа
LTB4 Jl PGE2
^^/гпюко!
паза !Иуч^
й-
PGI2
SP — субстанция Р
ВК — брадик
Н — гистамин
glu — глютамат
CGRP — пептид гена кальцитонина
другие субстанции присутствуют
в месте повреждения тканей
• С5а and C2a (факторы комплемента)
• PAF (фактор активации тромбоцитов)
• кислая среда
первичные
афферентные
ноцицепторные
нейроны
А&-волокна
АР-механорецепторы
и волосяные рецепторы
желатинозная
субстанция
s
Z
S
I
со
ш
со
СО
X
Рис. 1. Периферические факторы формирования болевого импульса
боксаны, лейкотриены, фактор роста нерва и гистамин (см.
рис. 1). Выброс этих медиаторов воспаления сенситизирует
первичные афферентные ноцицепторные нейроны, отвечаю-
щие за усиление болевых ощущений и чувствительности в
поврежденной зоне (первичная гипералгезия).
18
Кроме этого, в суставах и висцеральных органах нейро-
ны, которые в норме нечувствительны к раздражению и на-
зываются "немыми ноцицепторами", сенситизируются во
время воспаления, что в дальнейшем облегчает их актива-
цию в ответ на механические и температурные стимулы.
Простагландины понижают порог возбудимости ноцицеп-
торов к медиаторам воспаления. Фермент циклооксигеназа
(ЦОГ) играет решающую роль в метаболизме арахидоновой
кислоты в простагландины. Анальгетический эффект не-
стероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)
обусловлен главным образом подавлением активности ЦОГ
и, соответственно, синтеза простагландинов. Капсаицин,
экстракт жгучего красного перца, вызывает высвобождение
и затем истощение запасов субстанции Р, приводя к аналге-
зии посредством другого механизма.
Задние рога спинного мозга:
теория "воротного контроля боли"
и центральная сенситизация
В течение нескольких часов после повреждения тканей зона
повышенной чувствительности к механическим стимулам
начинает распространяться за пределы поврежденной облас-
ти, вместе с аллодинией и гипералгезией. Этот очень важный
феномен (вторичная гипералгезия) встречается главным об-
разом как следствие изменений в задних рогах спинного моз-
га. Механизмы прохождения стимула в задних рогах спинно- <
го мозга сложны и постоянно подвергаются пересмотру. Пер- «
вичные афферентные ноцицептивные волокна оканчивают- к
ся в синапсах нейронов задних рогов спинного мозга, глав- <
ным образом в пластинах Rexed I, II (желатинозная субстан- g
ция), V и X. Окончания миелинизированных неноцицептив- Ц,
ных волокон, таких как АР (прикосновение, давление), Ay g
(проприоцептивные, восходящие в ипсилатеральных задних С
столбах) и В (автономные преганглионарные), оканчиваются
в пластинах, прилегающих к желатинозной субстанции и во-
влекаются в ноцицептивный процесс только при появлении
определенных патологических условий, описанных ниже.
Поверхностные слои задних рогов спинного мозга (плас-
тины I—II), особенно желатинозная субстанция, играют
главную роль в восприятии и модуляции ноцицептивных
импульсов, регулируя соотношение между силой импульса и
ответом на него (см. рис. 1, с. 18). В этой зоне существуют
сложные взаимодействия между первичными чувствитель-
ными афферентными нейронами, локальными возбуждаю-
щими и ингибирующими нейронами, а также нисходящими
полисинаптическими путями от лимбической системы, ги-
поталамуса и ствола мозга, включая околоводопроводное се-
рое вещество и nucleus raphe magnus (см. рис. 2, с. 25). Нисхо-
дящие волокна, освобождающие серотонин, норадреналин и
гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК), контактируют с
нейронами задних рогов. Многие из них выполняют функ-
цию модуляторов, выделяя энкефалины (см. с. 28) предста-
вителей эндогенных опиоидных пептидов, которые ингиби-
руют входную ноцицептивную импульсацию на пресинапти-
ческом и постсинаптическом уровнях. Возбуждение первич-
ных афферентных ноцицепторов высвобождает большое
число нейротрансмиттеров в синапсах спинного мозга. Сов-
местно с некоторыми нейропептидами (субстанция Р, каль-
цитонин1) глютаминовая и аспарагиновая аминокислоты иг-
рают важную роль в передаче болевых импульсов. Глютамат
к и аспартат опосредуют быструю ноцицептивную передачу, в
п то время как нейропептиды вызывают медленный, пролон-
^ гированный эффект. Возбуждающее действие этих амино-
i кислот опосредуется путем их связывания с такими рецепто-
s рами, как N-Meraii-D-аспартат (NMDA), сс-амино-3-гидро-
Кальцитонин — ген-связанный пептид
20
кси-5-метил-4-изоксазолпропионовая кислота (АМРА), ка-
инат и метаботропными глютаминовыми рецепторами.
Иными словами, нанесение повреждающего стимула мо-
жет быть реализовано только через взаимодействие глюта-
мата и аспартата с АМРА-рецепторами, которое вызывает
их быструю активацию. Однако если стимуляция продолжа-
ется или усиливается, совместная выработка нейропептидов
и аминокислот может вызывать более длительную деполя-
ризацию, приводящую к устранению блокады NMDA-pe-
цепторов ионами магния. Последующий выброс глютами-
новой кислоты приводит к открытию NMDA-рецепторных
каналов и каскаду вторичных внутриклеточных процессов,
которые вызывают центральную сенситизацию в отноше-
нии периферической импульсации. Одним из проявлений
такой сенситизации является феномен "wind-up" — термин,
обозначающий резкое повышение частоты и увеличение
продолжительности электрофизиологических ответов со
стороны отдельных групп нейронов задних рогов, наблюда-
емые во время повторной постоянной стимуляции С-воло-
кон. Этот феномен, который может тормозиться блокадой
NMDA-рецепторов, считается фактором, ответственным за
развитие центральной сенситизации со снижением порога
активации, расширением зон восприятия и возможным
долговременным расстройством чувствительности. Кроме
того, при активации NMDA-рецепторов и повышении вну-
триклеточного содержания кальция отмечается:
98
• увеличение образования нейротрансмиттера оксида азо- g
та, обладающего высокой диффузионной способностью, *£
который вызывает повышенное высвобождение глютама- |
та из пресинаптических участков. В результате усилива- g
ется ноцицептивная трансмиссия и, возможно, цент- *
ральная сенситизация; в»
о
• активация фермента фосфолипазы А2, вследствие чего Й
возрастает содержание арахидоновой кислоты, которая
является в свою очередь субстратом действия ЦОГ и об-
разования простагландинов;
• быстрая экспрессия немедленных ранних генов, включая с-
fos, c-jun и других, которые регулируют транскрипцию но-
вых белков и, возможно, формирование "болевой памяти";
• периферические афферентные окончания, опосредую-
щие прикосновение и давление, которые в норме имеют
синапсы в более глубоких слоях задних рогов, после по-
вреждения нерва, как было выявлено, "внедрялись" в же-
латинозную субстанцию, возможно, приводя к прямому
контакту между ноцицептивными и неноцицептивными
проводящими волокнами;
• длительная активация NMDA-рецепторов может приво-
дить к избыточной, или "токсической", стимуляции ин-
гибирующих интернейронов и, таким образом, устранять
важный механизм тбрможения передачи импульсов по
сенсорным нейронам, создавая основу для формирова-
ния хронических болевых синдромов.
Эти последствия чрезмерной активации NMDA-рецепто-
ров могут быть корригированы фармакологически, путем
уменьшения первичного афферентного болезненного сен-
сорного воздействия, блокирования самих NMDA-рецепто-
ров или подавления процессов, приводящих к их активации.
Указанные изменения обеспечивают теоретическую базу для
использования "упреждающей" аналгезии, позволяющей
предотвратить развитие изменений в спинном мозге, обу-
| сдавливающих развитие хронической боли. Это может быть
S достигнуто препаратами, которые снижают периферическую
§ гипералгезию, например НПВП, или блокируют приведение
j§ импульса по нервным волокнам, т.е. местными анестетика-
s ми. Парентеральное введение анестетика кетамина может
g быть использовано для блокирования NMDA-рецепторов.
1Д Угнетение ноцицептивных импульсов на спинальном уровне
22
было продемонстрировано после интратекального введения
опиоидов, назначения (Х2-адреномиметиков (клонидин), аго-
нистов ГАМК-рецепторов (мидозалам, баклофен), антагони-
стов NMDA-рецепторов (кетамин), антихолинестеразных
препаратов (неостигмин) и нейрональных блокаторов каль-
циевых каналов (зиконотид). Интратекальное применение
кетамина, неостигмина, мидазолама, соматостатина и блока-
торов кальциевых каналов пока остается спорным, потенци-
ально нейротоксичным или экспериментальным.
Центральные проводящие пути
Несколько восходящих путей в переднебоковых квадрантах
спинного мозга, а именно спиноталамический, спинно-ре-
тикулярный и спиномезенцефалический тракты проводят
ноцицептивную информацию от задних рогов до специфи-
ческих супраспинальных структур в стволе мозга, таламусе
и коре (см. рис. 2, с. 25). Большинство волокон переходит на
противоположную сторону и восходит в контралатеральных
переднебоковых столбах, хотя часть импульсов передается
по ипсилатеральным спинно-ретикулярным путям. Некото-
рые спиноталамические афференты проходят в контралате-
ральном заднебоковом тракте. Нейроны второго порядка,
которые проводят ноцицептивную информацию от задних
рогов до супраспинальных структур, могут быть специфиче-
скими ноцицептивными нейронами, отвечающими только
на мощное повреждающее воздействие, или нейронами я
"широкого профиля", реагирующих соответствующим обра- 2
зом как на болезненные, так и на обычные стимулы. Конеч- «
ные отделы нейронов спиноталамического тракта достига- §
ют синапсов как в переднем таламусе, откуда дифференци- §
рованная соматотопическая информация о болевых стиму- g
лах проводится в соматосенсорные отделы коры, так и в ме- §"
диальном таламусе, откуда эмоционально-мотивационные Й
сигналы боли направляются в лимбическую систему. с
23
Существует связь лимбической системы и различных от-
делов коры головного мозга, позволяющая интегрировать
дискриминативные и эмоциональные аспекты боли и вос-
принимать их в одном контексте с остальными процессами
познания.
Некоторые волокна ноцицептивных нейронов находятся
в составе других проводящих путей, включая спинно-рети-
кулярный, спиномезенцефалический и, возможно, спино-
парабрахиальный, спиноцервикальный и спиногипотала-
мический тракты, однако степень их участия в восприятии
боли неясна. Они могут быть вовлечены в реализацию эф-
фектов болевой импульсации на автономные и другие от-
ветные реакции.
Восходящая ноцицептивная информация, вероятно, ак-
тивирует определенные области мозга одновременно, бла-
годаря коллатеральной иннервации. Многие из централь-
ных соединений являются реципрокными. Важной особен-
ностью супраспинального возбуждения ноцицептивными
импульсами является активация центробежных тормозя-
щих путей, которые регулируют активность нейронов зад-
них рогов. Различные типы ноцицептивного воздействия
могут по-разному регулировать нисходящее торможение.
Так, электрическая стимуляция специфических супраспи-
нальных структур или химическая их активация аминокис-
лотами индуцирует нисходящее торможение ноцицептив-
ных путей.
Нисходящие связи между корой, гипоталамусом и около-
к водопроводным серым веществом также могут играть роль
и в модуляции ноцицептивных путей. И указанное серое ве-
£ щество, и лимбическая система содержат специфические
i участки с высокой плотностью опиоидных рецепторов,
s В некоторых участках околоводопроводного серого веще-
£ ства среднего мозга морфин и эндогенные энкефалины
,2 воздействуют на опиоидные рецепторы, вызывая нисходя-
24
СОМАТОСЕНСОРНАЯ
КОРА
ЛИМБИЧЕСКАЯ КОРА
ТАЛАМУС
норадреналин
серотонин
субстанция Р
глютамат
субстанция Р,
пептид гена кальцитонина
нейроны первого
порядка
энкефалины
околоводопроводное
серое вещество
СРЕДНИЙ МОЗГ
ядра продолго-
ватого мозга
ПРОДОЛГОВАТЫЙ
МОЗГ
СПИНОТАЛАМИ-
ЧЕСКИЙ ТРАКТ
нейроны второго
порядка
простагландины
кинины
гистамин
задние рога спинного мозга
энкефалины
гаммааминобутировая кислота
норадреналин
• серотонин
Рис. 2. Схема проводящих нервных путей и некоторых нейротрансмитте-
ров, участвующих в ноцицепции
S
с
25
щее торможение и аналгезию. Другие трансмиттеры, такие
как норадреналин и серотонин, также содержатся в нисхо-
дящих трактах ствола мозга, и их высвобождение в задних
рогах, очевидно, также тормозит ноцицепцию.
Опиоидные рецепторы
Места с высоким сродством связывания с опиоидными
препаратами и эндогенными опиоидными пептидами рас-
положены на синаптических мембранах нейронов как пе-
риферической, так и центральной нервной систем. Описа-
ны три основных класса опиоидных рецепторов (ц, 8 и к),
различающиеся своими связывающими способностями и
селективной чувствительностью к различным опиоидам.
Имеются сообщения о фармакологически индивидуальных
подтипах этих классов (щ, \i2, 8Ь 52). Другим опиоидным
рецептором является ноцицептин-орфаниновый FQ
(N/OFQ)-peuenrop. о-рецептор не считается больше под-
типом опиоидных рецепторов, поскольку несколько клас-
сов различных соединений взаимодействует с о-участками
и их эндогенная принадлежность не определена.
Опиоиды оказывают влияние на функцию многих орга-
нов, включая спинной мозг. В пресинаптических и постси-
наптических мембранах в спинном мозге находятся опио-
идные рецепторы, из которых |i составляют 70%, 8 — 24%,
к— 6%. Входящий ноцицептивный импульс в спинном
мозге тормозится препаратами, активирующими |1-опио-
идные рецепторы, расположенные на окончаниях тонких
| первичных афферентных нервных волокон. Связывание с
g 8-рецепторами обуславливает антиноцицептивный эффект
§ на спинальном (8j) и супраспинальном (82) уровнях.
5 Анальгетическая роль к-опиоидных рецепторов в спинном
* мозге сложна и до конца еще не изучена.
§ В головном мозге связывание с опиоидными рецептора-
ш ми проявляется влиянием на лимбическую систему, гипо-
26
таламус, гипофиз и ствол мозга. Агонисты ц-рецепторов
вызывают миоз, угнетение дыхания, брадикардию, гипо-
термию, эйфорию или безразличие, обезболивание на спи-
нальном и супраспинальном уровнях. Связывание опиои-
дов с 8-рецепторами сопровождается мидриазом, стимуля-
цией дыхания, тахикардией, делирием и умеренным угне-
тением реакции на боль. 8-опиоиды хорошо потенцируют
аналгезию, индуцированную ц-опиоидами. Агонисты к-
опиоидных рецепторов вызывают миоз, дисфорию, седа-
тивный эффект и некоторое болеутоляющее действие на
спинальном уровне.
Кроме ЦНС, опиоидные рецепторы широко представ-
лены в пищеварительном тракте, что объясняет возник-
новение запоров при приеме опиоидов, и в перифериче-
ских тканях, где опиоиды играют роль в регуляции вос-
паления. Опиоидные препараты и эндогенные опиоиды
обладают различным сродством к тому или иному клас-
су рецепторов. Так, морфин — сильный агонист |1-ре-
цепторов, обладает некоторой активностью агониста по
отношению к к-рецепторам. Аналгезия этого опиоида
ассоциируется со стимуляцией обоих классов рецепто-
ров. В настоящее время разработаны фармакологичес-
кие препараты, которые связываются только с опреде-
ленным классом опиоидных рецепторов. Опиоиды со
способностью связываться с определенным типом ре-
цепторов и вызывать характерный спектр побочных эф-
фектов могут быть очень полезны, например, специфи- g
ческий агонист щ-рецептора может вызывать аналгезию *°
без угнетения дыхания (ц2-рецептор). Если препараты £
со свойствами агониста и антагониста одновременно, g
например, пентазоцин, бупренорфин, назначаются сов- g
местно с традиционным опиоидом, то первые могут уст- !•
ранить анальгетический эффект этого опиоида или вы- g
звать "синдром отмены". С
27
Эндогенные опоидные пептиды
Эндогенные опиоидные пептиды состоят главным образом
из энкефалинов, Р-эндорфина и динорфинов с дополни-
тельными опиоидоподобными пептидами, также находя-
щимися в ЦНС. Каждое семейство пептидов происходит от
генетически определенного предшественника и имеет ха-
рактерное анатомическое распределение.
Энкефалины
Энкефалины являются пентапептидами, содержащими
минимальную последовательность аминокислот, необ-
кетоциклазоцин баклофен опиоиды
\ \ / уКЛОНИДИН
IGABAA
_^^™"^Ш«^^||^дАВАА
Пресинаптический элемент
клонидин
кетамин i
мидазолам АМРА \^NMDA M°P*H у^0ПИ0ИДЫ
Постсинаптический элемент
АМРА = а-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовая кислота
§ NMDA = Н-метил-Д-аспартат
Ф 1 — нейрокинин-1
с; 2 — субстанция Р
5 3 — глутамат
СО
s Рис. 3. Расположение основных рецепторов на пресинаптических и
с; постсинаптических мембранах нейронов задних рогов спинного мозга
1§ и места аналгетического/вспомогательного воздействия
28
ходимую для опиоидной активности. Энкефалинсодер-
жащие волокна широко распространены в задних рогах,
спинальных ядрах тройничного нерва, околоводопро-
водном сером веществе, коре, продолговатом мозге, а
также в других отделах головного мозга. Энкефалины
находятся главным образом в интернейронах с коротки-
ми аксонами. Энкефалинсодержащие интернейроны в
поверхностных отделах задних рогов играют важную
роль в модуляции боли в пре- и постсинаптических про-
странствах (см. рис. 3). Пресинаптическое действие
включает торможение выработки субстанции Р первич-
ными афферентными нейронами. Энкефалины могут
также вызывать гиперполяризацию постсинаптической
мембраны и угнетают центральную передачу болевых
импульсов. Происходят значимые изменения опиоид-
ной чувствительности.
р-эндорфин
р-эндорфин — более крупный полипептид, чем энкефали-
ны. р-эндорфинсодержащие нейроны расположены в от-
дельных областях ЦНС, а именно в переднем и промежу-
точном гипофизе, ядрах гипоталамуса и ствола мозга, кото-
рые проецируются на лимбическую систему и периаквадук-
тальное серое вещество ствола мозга. В эксперименте вве-
дение аналогов Р-эндорфина или энкефалина в желудочки
головного мозга приводит к глубокой антиноцицепции, т.е.
пониженной чувствительности к боли. Нисходящее тормо- я
жение ноцицептивных путей может быть результатом дей- ,§
ствия опиоидных пептидов в области периаквадуктального §
серого вещества. о
о
Динорфины |
Динорфины — это эндогенные к-опиоидные пептиды, ко- Ф
торые оказывают сложное воздействие на возбудимость Й
ноцицепторных нейронов. Введенные супраспинально с
29
к-опиоиды вызывают аналгезию, и в спинном мозге живот-
ных возрастает содержание динорфина. Однако в различ-
ных исследованиях на животных увеличение динорфина в
спинном мозге ассоциировалось как с возрастанием боле-
вого порога, так и с аллодинией. Таким образом, роль ди-
норфина в модуляции болевых стимулов еще полностью не
определена.
Сродство эндогенных опиоидов к рецепторам
В целом энкефалины имеют более высокое сродство к 6-ре-
цепторам, Р-эндорфины — к ji-рецепторам, динорфины —
к к-рецепторам (см. табл. 1). Вместе с тем указанные эндо-
генные опиоидные пептиды имеют определенный спектр
активности в отношении любого представителя этого клас-
са рецепторов.
Таблица 1. Рецепторное сродство (аффинность)
к эндогенным опиоидным пептидам
Опиоидный
рецептор
И
б
к
N/OFQ
Относительное сродство
р-эндорфин > динорфин А > метэнкефалин
= лейэнкефалин
Лейэнкефалин = метэнкефалин =
(J-эндорфин = динорфин А
Динорфин А » р-эндорфин >
лейэнкефалин >метэнкефалин
Ноцицептин/орфанин FQ » динорфин А
N/OFQ = ноцицептин/орфанин FQ-рецептор
| Развитие ноцицептивных
| проводящих путей
s Знание особенностей формирования ноцицептивных
£ проводящих путей является важным при лечении боли у
ш детей (см. с. 141).
30
Нейроанатомия
К 20-й неделе беременности клетки задних рогов спинного
мозга сформировали синапсы с развивающимися чувстви-
тельными нейронами, которые уже иннервируют поверх-
ность кожи и слизистых оболочек. Плотность ноцицептив-
ных окончаний в коже новорожденного как минимум такая
же, как у взрослых. В 30 недель определяются пузырьки,
содержащие нейротрансмиттер, и ноцицептивные пути
полностью миелинизированы до уровня таламуса. Аффе-
рентные нервы и восходящие тракты анатомически сфор-
мированы, но могут не быть полностью миелинизированы
до рождения. Тем не менее передача импульсов может про-
исходить и в этих путях, но с меньшей скоростью.
Нейрофизиология
С-волокна соединяются автоматически с клетками задних
рогов в раннем периоде внутриутробной жизни, но остают-
ся незрелыми и не могут проводить ноцицептивные им-
пульсы. Однако они могут значительно усиливать ответ на
остальные воздействия, как обычные, так и болезненные,
проводимые по крупным миелинизированным (А) нерв-
ным волокнам. Это может объяснить, почему у детей до 12
месяцев специфические болевые стимулы не дают предска-
зуемый и стойкий ответ, и данные стимулы могут впослед-
ствии изменить чувствительность ребенка к обычным воз-
действиям. В процессе развития организма возможны из-
менения в распределении опиоидных рецепторов и их я
сродстве как в головном, так и в спинном мозге, что было &
подтверждено в опытах на животных. Корреляция развития |
ноцицептивных проводящих путей с данной клинической §
практикой затруднительна. Установлено, что кожный ре- §
флекс отдергивания присутствует даже у сильно недоно- я
шенных новорожденных, но существуют и связанные с воз- g
растом характеристики, такие как порог восприятия ноци- д
31
цептивных стимулов. Повторное покалывание пятки может
вызвать гиперчувствительность или феномен "wind-up", a
нанесение местных анестетиков — предупредить или
уменьшить этот эффект. У недоношенного ребенка могут
выявляться расширенные зоны восприятия ноцицептив-
ных стимулов, а также более сильная гипералгезия на по-
вторную стимуляцию. Тем не менее поведенческая реакция
на стандартный болевой раздражитель у новорожденных
непостоянна.
Физиологические реакции на боль
Новорожденные, несомненно, проявляют физиологичес-
кие реакции на хирургические стимулы и вмешательства
типа эндотрахеальной интубации. Это манифестируется
изменением таких параметров, как частота сердечных со-
кращений, артериальное давление, внутричерепное давле-
ние, содержание циркулирующих катехоламинов. Указан-
ные изменения могут быть подавлены общей анестезией,
опиоидами и местными анестетиками. Сердечно-сосудис-
тые реакции у плода были описаны даже во время внутри-
утробного хирургического вмешательства на 18-й неделе
беременности. Стрессорный ответ на хирургическое вме-
шательство у новорожденных и детей более быстрый, чем у
взрослых. В частности, содержание кортизола быстрее до-
стигает своего пика и возвращается к исходному уровню.
Клиническая оценка
и диагностика боли
Определение боли
Международная ассоциация по изучению боли определяет
боль как "неприятное сенсорное и эмоциональное пережи-
вание, связанное с действительным или возможным по-
вреждением тканей или описываемое на основе такого по-
вреждения". Это определение относится к острой боли, бо-
ли при раке, хронической неонкологической боли. Подоб-
ное определение подтверждает сложность болевого ощуще-
ния. Боль не является продуктом только тканевого повреж-
дения, а между идентифицированным повреждением и бо-
левым ощущением нет предсказуемой взаимозависимости.
Боль всегда неприятна и поэтому всегда эмоционально ок-
рашена. Она требует объяснения для того, чтобы постра-
давший мог согласиться с ее значением. В клинической
практике боль понимается как персональное событие, про-
исходящее тогда и там, где об этом говорит сам пациент.
Типы боли 3 |
Боль может быть разделена на ноцицептивный и нейропа- о ^
тический типы. Их часто очень трудно различить; необхо- | I
димы тщательный расспрос и обследование. Характеристи- 3 g
ки ноцицептивной и нейропатической боли суммированы в ■ §
табл. 2, с 34. Вместе с тем характеристика боли может быть § §
описательной, например, "пробойная" или "сопряженная" ^ s
33
5£ Боль и аналгезия
Таблица 2. Классификация боли
Источник
стимулов
Ноцицептивная—
поверхностная
соматическая
Кожа, п/кожная
клетчатка; слизистая
полости рта, носа,
синусов, уретры, ануса
Ноцицептивная—
глубокая
соматическая
Кости, суставы,
мышцы, сухожилия,
связки; поверхностные
лимфатические узлы;
капсулы органов
и мезотелиальные мембраны
(плевра и брюшина)
Ноцицептивная
висцеральная
Паренхиматозные
и полые органы;
глубоко
расположенные
опухоли; глубоко
расположенные
лимфоузлы
Нейропатическая
Повреждение
нервных
структур
Примеры
Малигнизированные
язвы, стоматиты
Костные метастазы,
растяжение капсулы
печени или воспаление
Опухоли органов
грудной и брюшной
полостей;
кишечная, желчная,
почечная колики
Обусловленная
онкологическим
процессом:
компрессия
опухолью спинного
мозга, крупных
нервных сплетений;
неонкологическая:
постгерпетическая
невралгия,
Описание Острая, жгучая, Тупая, ноющая Тупая, Дпаеыьлм, i.e
жалящая глубокая покалывание,
пощипывание,
жжение,
простреливание;
ал л один ия;
фантомные боли;
боли в зоне онемения
Локализация
источника
боли
Движения
Иррадиация
Локальная
болезненность
Очень хорошо
определяется
Без эффекта
Нет
Да
Хорошо
определяется
Усиливают боль
(пациент предпочитает
покой)
Да
Да
Плохо
определяется
Могут уменьшать
боль
Да
Может быть
Зональное
распределение
дерматомов
Натяжение нерва
провоцирует боль
Да
Нет
Вегетативные Нет Могут встречаться Тошнота, рвота, Вегетативная
и вазомоторные потливость, изменения АД нестабильность:
реакции и ЧСС жар, потливость,
бледность, озноб,
цианоз
со
Клиническая оценка
и диагностика боли
боль. Лечение в определенной степени может зависеть от
механизма боли, например, если боль нейропатическая, ис-
пользование адъювантов позволяет уменьшить необходи-
мую дозу опиоидных анальгетиков. Методы лечения раз-
личных типов болей представлены в табл. 32, с. 282.
Психогенная боль и психосоматические болевые расст-
ройства — нечастые хронические болевые синдромы, для
которых характерны длительные страдания и беспокойство
пациентов в связи со своей болью и беспомощностью.
Ноцицептивная боль
Ноцицептивная боль появляется в результате стимуляции
нервных окончаний, называемых ноцицепторами, в коже и
глубоких тканях, которые чувствительны к повреждающим
стимулам. Большинство болей — ноцицептивные, но могут
быть и смешанные. Определенные характеристики могут
указывать на нейропатический компонент (см. с. 253).
Ноцицептивная боль включает поверхностную и глубо-
кую соматическую, а также висцеральную, в соответствии с
источником болевых стимулов.
Нейропатическая боль
Нейропатическая боль возникает вследствие повреждения
или нарушения функции нервной системы.
Четыре особенности нейропатической боли потенциаль-
но полезны для диагностических целей:
• патология — например, известно о повреждении нерва;
• характер боли — пациент может описывать ее как "жгучую,
стреляющую, колющую" или "как удар электротоком" или
"как зубная боль";
• дефицит функции — у пациента, возможно, имеются чув-
ствительные или моторные нарушения, указывающие на
повреждение нерва, например, при периферической ней-
ропатии вследствие терапии винкристином;
36
S
СО
£
с;
со
X
со
S
5
ш
• ответ на стандартную терапию — например, недостаточ-
ный обезболивающий эффект опиоидов или НПВП в ти-
пичной дозировке.
Периферическая нейропатинеская боль
Боль такого типа возникает вследствие анатомического,
химического или метаболического повреждения перифери-
ческих нервных структур: компрессии опухолью, последст-
вий операций, травм, диабета, химиотерапии, лучевой те-
рапии. Возникновение подобной боли может быть связано
и с инфицированием вирусом иммунодефицита человека.
При этом часто встречаются нарушения чувствительности.
Примерами периферической нейропатической боли явля-
ются постгерпетическая невралгия (с. 426) и невралгия
тройничного нерва (с. 405).
Центральная нейропатинеская боль
Нейропатическая боль обусловлена патофизиологически-
ми изменениями в головном или спинном мозге вследствие
повреждения периферических или центральных нервных
структур. Примеры — "таламические" боли после инсульта
и фантомные боли в конечности.
Смешанная боль
Часто боль относится к смешанному типу. Например, трав-
ма в области плечевого сплетения может вызвать как глубо-
кую соматическую, так и нейропатическую боль.
"Пробойная" и "сопряженная" боли т
На практике дополнительно выделяют такие виды боли, g §
как "пробойная" и "сопряженная". Первая встречается у па- »<о
циентов, получающих стандартные дозы анальгетиков, у g §
которых боль появляется или усиливается между дозами, g В
"пробивая" этот промежуток. При этом обычно назначают g в
дополнительную или увеличенную дозу анальгетика. Вто- g §
рая ("сопряженная") вызывается или усиливается деятель- £ g
37
ностью, активностью пациента (см. с. 296). Часто она на-
блюдается у больных с повреждением костной системы
вследствие метастазирования.
Оценка боли
Необходимо попытаться оценить боль, чтобы определить
механизм(ы) ее развития, а также выявить факторы, влия-
ющие на восприятие боли (см. рис. 4). Важно понять, как
появление боли отразилось на физических способностях,
эмоциях, поведении, укладе жизни и отношениях пациента
с окружающими.
к
S
£
со
I
со
S
§
ш
38
рис. 4. Факторы, влияющие на боль и ее восприятие
Причину боли не всегда легко определить, особенно у
лиц, страдающих хроническими неонкологическими боле-
выми синдромами.
Следует доверять мнению пациента. С одной стороны,
необходимо учитывать его мнение, а с другой — быть бла-
гожелательно объективным в своей оценке. Особый подход
требуется применительно к детям (см. с. 141).
Между острой и хронической болью должна быть уста-
новлена четкая граница. Острая боль — это боль короткой
продолжительности, с очевидной и понятной причиной,
обычно успешно поддающаяся терапии.
Данное чувство боли часто имеет защитную функцию,
сигнализируя о потенциально излечимом заболевании или
возможности избежать дальнейшей травмы. Длительные
эмоциональные последствия маловероятны.
Для острой боли обычно характерны вегетативные и ва-
зомоторные реакции, однако их отсутствие не означает от-
сутствие боли. При увеличении продолжительности боли
эти сопутствующие проявления убывают.
Хроническая, или персистирующая, боль, в отличие от
острой, является самостоятельным заболеванием (см. с. 45).
Она может быть вызвана хроническими патологическими
процессами, например опухолью, или дегенеративным за-
болеванием; длительной дисфункцией нервной системы
типа повреждения нервного ствола или преимущественно
психологическими механизмами. Эта боль не имеет защит-
ной функции — наоборот, может вызвать у пациента раз-
дражение и депрессию, воспринимается им как наказание.
Хроническая неонкологическая боль, которая развива-
ется после заведомо незначительных повреждений или во-
обще не связана с каким-либо патологическим процес-
сом, наиболее трудна для понимания пациентом, его ок-
ружением, включая и медицинских работников. Пациен-
ты, испытывающие данный тип боли, называемой "паути-
ной персистирующей боли", сталкиваются с определен- | <
ной цикличностью страданий и мало эффективной тера-
И
пией (см. рис. 9, с. 48). g |
Анамнез 11
Начните с общего вопроса, например, "Расскажите мне о я |
своей боли". Уточните, где болит и болит ли только в одном < ■*
месте. Затем проведите следующий детальный разбор.
39
is
Локализация
Часто бывает несколько локализаций боли. Каждый источ-
ник боли должен быть идентифицирован и оценен само-
стоятельно, поскольку каждая боль может отражать раз-
личную патологию и механизмы ее возникновения. Рису-
нок человеческого тела (рис. 5) может помочь контролиро-
вать эффект от лечения болевых проявлений различной
локализации. Возможность локализовать боль может по-
мочь в диагнозе. Соматическая боль легче локализуется,
чем висцеральная.
jg Рис. 5. Карта тела
40
Что усиливает или ослабляет боль?
Эта информация может помочь в диагностике; например,
боль, усиливающаяся при дыхании, при переломах ребер,
изменение боли при перемене положения тела, приеме ан-
тацидов и т.д. Успешная стратегия по борьбе со своей бо-
лью, разработанная самим пациентом, вполне может быть
интегрирована в общий план лечения.
Качество боли — на что она похожа?
Описательное представление отражают слова, которыми
пациент характеризует свою боль (см. табл. 2, с. 34). Сома-
тическая боль обозначается как ноющая, острая или пуль-
сирующая. В то время как термин "пульсирующая" может
быть использован также и для описания висцеральной бо-
ли, слова типа "глубокая" или "тупая" помогают разделить
эти виды боли. Боль от расширения паренхиматозного ор-
гана может быть описана как "острая", а обструкция полого
органа вызывает "сверлящую" боль или "колику". Нейропа-
тическая боль обозначается понятиями "жжение", "прост-
реливание", "пощипывание", а также приобретенными
клиническими терминами "аллодиния" и "гипералгезия".
Подобные слова можно найти в "Словаре боли McGill"
(hkn.library.ualberta.ca/CINAHL/ 95031390.pdf). Использо-
вание таких вопросов, как "Что Вы бы сделали для того,
чтобы я почувствовал Вашу боль?", также может помочь па-
циенту при затруднении в описании собственных болевых
ощущений.
Характеристика боли пациентом дает возможность глуб- | я
же проникнуть в суть его реагирования на страдание. "Не- §и©
переносимая", "жестокая" — это ощущение качественно от- 2 g
личается от "раздражающей" или "некомфортной" боли. g |5
S °
Иррадиация — проводится ли боль куда-нибудь еще? я Е
Иррадиация — важная характеристика, которая часто дает я в
ключ к пониманию причины и типа боли. & s
41
Интенсивность
Интенсивность боли обычно измеряется в баллах с по-
мощью специальной пронумерованной шкалы или ли-
нейной шкалы с ключевыми словами в начале и в конце
(рис. 6 и 7).
О 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Рис. 6. Цифровая шкала
Нет I I Самая
боли | 1 «£«»
Рис. 7. Визуальная аналоговая шкала
Рейтинговая оценка тяжести боли дает субъективное
представление о ее интенсивности. Но она является по-
лезным индикатором, позволяющим проследить эффект
от лечения. Найдите такой индикатор, наиболее подходя-
щий для пациента. Дети предпочитают шкалы-картинки
(рис. 10, с. 142).
Задайте пациенту понятные и четкие вопросы:
• средняя боль в течение последних суток;
• самая сильная боль в течение суток;
• какова боль сейчас?
Может быть разница в результатах рейтинговых оценок
к боли в зависимости от того, находится ли пациент преиму-
w щественно в покое или активен. Определите, какие особен-
£ ности в оценке интенсивности боли могут быть ориентира-
i ми для последующей терапии.
s Оцените субъективную шкалу интенсивности боли паци-
£ ента вместе с остальными индикаторами для более полной
i§ общей картины.
42
Хронометраж боли
Как изменяется интенсивность боли с течением времени?
Установите время появления боли в каждом месте и все из-
менения в течение дня, особенно связанные с движениями,
сном и другими событиями. Так, нецелесообразно назна-
чать дополнительные дозы анальгетиков больному с кост-
ными метастазами, когда уменьшения болей можно достичь
паллиативной лучевой терапией. В некоторых случаях боли
могут усиливаться ночью, когда отсутствуют дневные отвле-
кающие факторы и простое увеличение дозы анальгетиков
недостаточно для решения проблемы.
Понимание
Уточните, что пациент знает и думает о своей боли. Напри-
мер, он может интерпретировать боли в животе при запорах
как признак рака.
Физикальное обследование
При острой боли адекватное физикальное обследование
является неотъемлемой частью ведения больного. В случае
хронической боли нельзя забывать, что изменения в тече-
нии основного заболевания или развитие иной патологии
могут быть пропущены, если пренебречь тщательным кли-
ническим обследованием. Дизестезия или потеря чувстви-
тельности могут быть важными симптомами нейропатичес-
кой боли (см. табл. 2, с. 34).
Дополнительные исследования л
При острой боли они должны проводиться в соответствии с ,в %
ситуацией. При хронической боли дополнительные инст- §**©
рументальные исследования дорогостоящи и иногда могут g g
ухудшать течение заболевания (см. с. 45). S S
* х
Переоценка I«
Эффективность лечения анальгетиками должна регулярно < *
контролироваться. Любая неудача должна вести за собой
43
переоценку типа боли, выбора препаратов и их дозировок,
психологических факторов и всех проявлений болевого
ощущения. Может понадобиться сменить анальгетик из-за
побочных эффектов или недостаточного обезболивающего
эффекта или добавить вспомогательные медикаменты.
Когда пациент
не может рассказать о своей боли
Иногда пациент не способен предоставить информацию о
своей боли из-за языковых проблем или умственной непол-
ноценности. Дети также нуждаются в специальном подходе
(см. с. 141). Пациентов с умственными нарушениями лучше
обследовать в присутствии хорошо знакомых им людей. Да-
же больные с деменцией могут предоставить информацию;
необходимо тщательное наблюдение за их поведением, со-
пряженным с болью. Например, ограничение активных
движений конечности в суставе может указывать на пере-
лом или вывих. Большинство пациентов с деменцией в со-
стоянии освоить как минимум одну рейтинговую шкалу бо-
ли, хотя при ошибке может потребоваться подбор более
подходящих способов ее оценки. Методы, основанные на
наблюдении за поведением, — иногда единственный путь к
оценке боли. Ранговый метод в данном случае более досту-
пен, когда число баллов уменьшено, например, до трех
(слабая, умеренная, сильная), вместо цифр от 1 до 10. Эти
показатели предназначены для оценки динамики боли, но
их ценность должна быть подвергнута сомнению, если от-
вет на обычно адекватную аналгезию не выявляется.
Хроническая,
или персистирующая, боль
Боль характеризуется как "неприятное сенсорное и эмоци-
ональное переживание, связанное с действительным или
возможным повреждением тканей или описываемое на ос-
нове такого повреждения". Данное определение признает
комплексность биологических, психологических и соци-
альных аспектов боли, каждый из которых практически
всегда является в той или иной степени существенным.
При острой боли ее связь с ноцицептивными (биологичес-
кими) процессами обычно легко прослеживается, хотя да-
же в таких ситуациях, например, послеоперационной боли,
психологический аспект может играть значительную роль.
Если боль существует свыше трех месяцев, она считается
хронической, или персистирующей, болью. Это означает,
что психологические и социальные аспекты боли становят-
ся по крайней мере такими же значимыми, как и соматиче- g
ские или биологические аспекты. ^
Синдромы хронической, или персистирующей, боли не «L
имеющие отношения к онкологической патологии, делятся g
на три большие группы. Первая — это те, где наблюдается • а
определенный воспалительный субстрат, например, хрони- | g
и
ческий артрит. Вторая группа включает такие синдромы, £ «
при которых существуют относительно хорошо очерченные
неврологические нарушения (постгерпетическая неврал-
гия) и болезненная периферическая нейропатия, а также
Преморбидное
состояние
Ощущение
острой боли
Разрешение
Персистенция
Ё
X
СО
JQ
5
LQ
46
Рис. 8. Развитие острой боли
другие, например, фантомная боль, комплексные регио-
нарные болевые синдромы, которые меньше определены.
Последние примеры сегодня объединены в разделе нейро-
патической боли, которая характеризуется дисфункцией
или повреждением самих ноцицептивных путей. Хотя пси-
хологические и социальные аспекты формирования нейро-
патических болевых синдромов (см. с. 46) тоже являются
значимыми. Наконец, есть еще третья группа состояний
хронической боли, часто именуемых "идиопатическими", о
патогенезе которых до сих пор нет общего мнения. В дан-
ную категорию попадают некоторые синдромы хроничес-
кой костно-мышечной боли, особенно спинальной; хрони-
ческой абдоминальной боли, атипичной лицевой боли и
некоторые формы головной боли. Тот факт, что у этих па-
циентов, несмотря на многочисленные обследования, зача-
стую не удается установить конкретную соматическую при-
роду боли, приводит к определению "хронического болево-
го синдрома" с подтекстом, что пациент не вполне искре-
нен или "у него все от головы".
Подобный подход не соответствует современным кон-
цепциям хронической боли.
А они признают, что последствия хронической боли мо-
гут включать:
• значительные ограничения жизненной активности
вплоть до возможной инвалидности;
• изменения в настроении и поведении, в том числе расст-
ройства сна;
• слабый ответ на обычные клинические дозы стандартных
анальгетиков;
• неблагоприятные психологические обстоятельства,
включая потерю чувства самоуважения, трудности в об-
щении и социальную изоляцию;
• финансовые, служебные и юридические проблемы.
л
Эти неблагоприятные изменения качества жизни участ- §
вуют в формировании "паутины персистирующей боли" ^
(см. рис. 9, с. 48). §
Адекватная терапия данной боли требует всесторонней |
оценки личностных, психологических и культурных факто- * £
ров в дополнение к изучению соматических и физических | |
характеристик самой боли. При этом надо оценить следую- | §
щие обстоятельства: | g
• неблагоприятные события в детстве; а g
X к
• лекарственная зависимость;
47
• понимание пациентом своей болезни и отношение к ней;
• степень нетрудоспособности, связанной с болью;
• умение переносить трудности и приспосабливаться к ним;
• отношения в коллективе и поддержка семьи;
• самосознание;
• мотивации;
• присутствие внешних усиливающих факторов.
Рис. 9. Паутина персистирующей боли
с;
со
X
со
S
л
1
48
Подходы к лечению
Оценка и терапия хронической боли сложны и требуют
времени. Пациенты, у которых в конце концов развивается
истощающая персистирующая боль, по пути к полному
развитию синдрома предстают с различными симптомами.
При первичном клиническом осмотре трудно предсказать
развитие хронической боли, однако риск прогрессирова-
ния заболевания может быть уменьшен за счет следующих
приемов, при которых необходимо:
• поддерживать оптимистическое и позитивное отношение
к больному во время консультаций, особенно первой
консультации;
• учитывать, что некоторые симптомы с большей вероят-
ностью приводят к длительным проблемам: спинальные
боли, абдоминальные боли, атипичные лицевые боли;
• учитывать факторы риска, приведенные яг рис. 9, с.48;
• предпринять раннее обследование и адекватное лечение,
с учетом возможности нейропатического компонента бо-
ли (см. с. 253).
У пациента, который обращается позже, в процессе раз-
вития персистирующей боли, возникают и другие пробле-
мы. Цели лечения должны быть реальными и заключаться в
уменьшении связанного с болью страдания, а не полного и
немедленного избавления от боли и не полного возвраще-
ния прежней жизненной силы.
• Проявляйте оптимизм. Ваш пессимизм, чувство бесси-
лия в сложившейся ситуации пациент может уловить по
едва заметным признакам.
• Не поддавайтесь искушению назначать все новые и но-
вые обследования. Возможности современного диагнос-
тического оборудования таковы, что вероятность про-
смотреть, упустить значимую структурную патологию л
ничтожна. Повторные исследования, консультации раз- <g
личных специалистов и неэффективное стандартное ле- £
чение только усугубляют состояние больного. д*
• Функциональная восстановительная программа должна 1>
быть начата как можно раньше, поскольку дает шанс к § я
успеху на этом этапе. Она должна включать соматичес- | я
кую терапию и психологические воздействия, такие как g g-
познавательно-поведенческую терапию. Программа в jjj
предназначена уменьшить стресс, улучшить физическое х §
49
состояние и изменить негативные поведенческие шабло-
ны, в то же время просвещая пациента относительно его
проблем и путей их преодоления.
• Цели лекарственной терапии хронической боли заключа-
ются в уменьшении страданий и интенсивности болевых
ощущений, содействуя функциональной восстановитель-
ной программе. Лекарственная терапия, таким образом,
служит ключом к восстановлению активности и улучше-
нию качества жизни, но не является единственным и
окончательным методом лечения. Некоторые специаль-
ные вопросы лекарственной терапии хронической боли
освещены ниже.
• Раннее обращение в специализированную клинику боли
должно быть рекомендовано каждому пациенту с персис-
тирующей болью, особенно если есть сомнения по пово-
ду диагноза, отмечаются значительное снижение трудо-
способности, изменения настроения или трудности стан-
дартного лечения (см. с. 438).
Специальные вопросы лекарственной
терапии
Важнейшим принципом медикаментозного лечения хро-
нической боли является систематичность назначения с
целью достижения максимально эффективной концент-
рации препарата в крови и минимизации неблагоприят-
ной психологической зависимости, свойственной режи-
мам "по требованию". Роль опиоидов в данной ситуации
к противоречива, есть руководства по их применению1.
« Этот вопрос обсуждается на с. 442 в главе "Специфические
ц проблемы употребления опиоидов". В тех случаях, когда
i врач общей практики принимает для ведения пациента с
со
S
ц l Graziotti PJ. Goucke CR. The use of oral opioids in patients with chronic non
j§ cancer pain. Management strategies. Med J Aust 1997; 167(1)- 30—4
50
хронической болью, уже получающего опиоиды, контакт
с предыдущим специалистом и консультация специалис-
та из клиники боли очень важны.
Кроме случаев кратковременного назначения в особых
случаях, седативные и снотворные препараты потенциаль-
но неблагоприятны, поскольку уменьшают способность
пациента полноценно участвовать в комплексных програм-
мах борьбы с хронической болью. Лекарственные средства
не должны назначаться в инъекциях. Инъекции усиливают
"роль больного" и закрепляют возможности манипуляций
во взаимоотношениях. Если у пациента нет рвоты, эффек-
тивность препаратов для приема внутрь не ниже инъекци-
онных. Если рвота есть, можно использовать альтернатив-
ные пути введения, например ректальный.
Психогенная боль
и психосоматические болевые
расстройства
Это нечастые хронические болевые синдромы, при которых
имеют место страдание и длительное беспокойство в связи с
болью и снижением трудоспособности в отсутствие видимой
соматической патологии или явно ей несоизмеримой.
В этих синдромах психологический аспект представляется
первичным и, таким образом, должен быть отделен от пси- §
хологических расстройств в результате хронической, или <©
персистирующей, боли. Такое разграничение может быть §
очень сложным, и необходимо подчеркнуть, что психоген- |*
ная боль и психосоматические болевые расстройства — ди- т gj»
агнозы, которые ставит психиатр, базирующиеся не только § g
на исключающих критериях, но и на реальных характерис- g я
тиках. Психогенная боль — это обобщенный термин, при- я §•
своенный боли с предполагаемым психологическим источ- ©^ *
ником в контексте с отсутствием сколько-нибудь значимо- X s
51
го повреждения тканей. Тем не менее она приносит не
меньше страданий, чем боль другого происхождения. Пси-
хогенная боль иногда упоминается как "психосоматичес-
кая", т.е. боль, имеющая качественные характеристики со-
матической боли, но которую нельзя связать с какой-либо
объективной органической патологией. Однако границы
термина "психосоматическая боль" уже, чем психогенной
боли, поскольку он не включает в себя боль, связанную с
диагностированным психическим расстройством, или
боль, вызванную хроническим напряжением мышц.
Соматизация — проявление эмоционального расстройст-
ва в виде физикального симптома, которым может быть и
боль. Клиницисты должны быть знакомы с возможностью
соматизации, когда достаточные обследования дают нега-
тивный результат. Постоянные, но безрезультатные по-
вторные исследования могут усилить убеждение пациента в
том, что у него что-то очень серьезное, такое, что никто не
может найти. Раннее вмешательство психиатра — самое по-
лезное решение, т.к. изучение причин эмоциональных пе-
реживаний пациента или стрессорных жизненных факто-
ров может привести к разрешению боли. Пациент может
использовать боль для того, чтобы манипулировать врачом
или членами семьи. К тому же надо помнить, что горе час-
то проявляется как боль.
Психологические болезни, особенно депрессия, повы-
шают частоту соматических заболеваний и нарушают вос-
приятие боли. Боль в свою очередь может вызывать депрес-
к сию. Клиницисты должны быть знакомы с возможностью
ю скрытой депрессии, поскольку эффективное лечение де-
^ прессии поможет и разрешению боли. Подозрение на пси-
i хогенную или соматоформную боль является убедительным
s аргументом для обращения в клинику боли.
§
Основные анальгетики
и вспомогательные
препараты
Иногда лекарства, имеющие недостаточный специфичес-
кий анальгетический эффект, могут быть рекомендованы
для уменьшения болей в определенных клинических ситуа-
циях, например, нитроглицерин при стенокардии. Более
подробно с деталями клинической фармакологии препара-
тов, не рассматриваемых в данной главе, читатели могут оз-
накомиться в соответствующих томах "Терапевтических
справочников" или в стандартных справочниках.
Информация о дозировках для взрослых представлена в
этой главе, для детей — см. гл. "Боль у детей", с. 141.
Нестероидные |
противовоспалительные |
препараты и парацетамол 11
Они играют ведущую роль в облегчении ноцицептивной 5 g
боли, ассоциированной с повреждением тканей или воспа-
лением. Нестероидные противовоспалительные препараты я 2
(НПВП) достигают своего основного эффекта путем угне- *> 2
тения фермента циклооксигеназы (ЦОГ) с последующим g |
снижением образования провоспалительных простаглан- § g
динов из арахидоновой кислоты. О а
л
9
53
Это может происходить на периферических участках тела
или быть ограничено центральной нервной системой (ЦНС).
НПВП оказывают прямое действие на спинальном уровне,
блокируя чрезмерную чувствительность к боли, вызванную
активацией спинальных рецепторов глутамата и субстанции
Р. Некоторые свойства НПВП обуславливают их известные
побочные желудочно-кишечные эффекты. К ним относятся
торможение ЦОГ; внутрипеченочная циркуляция препарата,
что означает способность к повторному всасыванию через
слизистые оболочки; длительный период полувыведения и
способность к угнетению агрегации тромбоцитов. НПВП мо-
гут избирательно блокировать изоферменты ЦОГ, и, следова-
тельно, их противовоспалительные и токсические эффекты
могут варьировать. ЦОГ-1 выполняет функции "домохозяй-
ки", поддерживая нормальный желудочно-кишечный и ре-
нальный кровоток. ЦОГ-2 появляется в ответ на воспали-
тельные стимулы и выброс цитокинов. Активность НПВП в
отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2 различна. Угнетение активности
ЦОГ-1 быстрое и обратимое, а ЦОГ-2 в течение 15—20 минут
и потом становится необратимым. Имеются доказательства
того, что специфические ингибиторы ЦОГ-2 уменьшают час-
тоту желудочно-кишечных кровотечений. Однако специфич-
ность ЦОГ зависит от концентрации препарата в рецептор-
ных зонах и может быть не такой четкой, как описано выше.
Классификация нестероидных
противовоспалительных препаратов
s • Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2, действующие преимуще-
£ ственно в ЦНС (парацетамол)
со • Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 с центральным и перифе-
со рическим механизмом действия (аспирин и другие НПВП)
s • Преимущественные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид)
§ • Специфические ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб)
Как видно, НПВП могут быть разделены на четыре груп-
пы в зависимости от их свойства ингибировать ЦОГ и мес-
та действия.
Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2,
действующие преимущественно
в центральной нервной системе
Парацетамол
Парацетамол (ацетаминофен) оказывает анальгетическое и
жаропонижающее действия, ингибируя простагландино-
вую синтетазу в гипоталамусе, препятствует выработке спи-
нального простагландина и тормозит синтез оксида азота в
макрофагах. В терапевтических дозах ингибирующее дей-
ствие парацетамола в периферических тканях незначитель-
но, поэтому парацетамол имеет минимальный (если вооб-
ще имеет) противовоспалительный и антиревматический
эффекты.
Показания к назначению парацетамола включают:
• аналгезию при умеренной боли, особенно мягкотканого
и костно-мышечного происхождения;
• умеренную боль при процедурах;
• лечение лихорадки;
• дополнение к опиоидам при более сильной боли, что поз- -
воляет уменьшить дозу опиоидов; Й
• как альтернативу аспирину при умеренной боли, когда g
аспирин противопоказан из-за гиперчувствительности, § 8.
гиперурикемии, гастродуоденальных язв и угрозе крово- | g
течений. Й g
Парацетамол быстро всасывается; его пиковая концент- « g
рация достигается в течение 30—90 минут. Терапевтичес- к |
кая концентрация в плазме составляет 5—20 мкг/мл, тогда © в
как токсическая концентрация — от 150 мк/мл и выше, q JJ
55
Период полувыведения препарата составляет 2—3 часа, и
его связывание белками незначительно. Он хорошо про-
никает в спинномозговую жидкость и в мозг, где и реализу-
ет основной эффект. Парацетамол подвергается всесто-
роннему первичному метаболизму в печени, и метаболиты
выводятся почками. Применение этого препарата пред-
ставляет проблему у пациентов с заболеваниями печени,
поэтому целесообразно ограничить его использование в
этой группе больных из-за опасности токсичной передози-
ровки. Рекомендуемая дозировка для взрослых 0,5—1,0 г
каждые 4—6 часов до общепринятого максимума 4 г/сутки.
Пролонгированные формы для перорального применения
могут назначаться каждые 6—8 часов. Пациенты с хрони-
ческой болью должны получать 4 г препарата в день до его
отмены или назначения другого лекарственного средства.
Больным с трудностями приема per os могут назначаться
суппозитории с парацетамолом. Ректальные и таблетиро-
ванные дозы идентичны.
Зависимость между величиной, интервалом и продолжи-
тельностью назначения повторных доз парацетамола и его
токсичностью четко не определена. Есть несколько сооб-
щений о токсическом влиянии общепринятых доз параце-
тамола на печень, но даже несмотря на их неубедительный
характер ясно, что эти случаи крайне редки. Биологически
вероятно и, возможна, подтверждено опытом — частота
токсических проявлений возрастает при увеличении дози-
ровки свыше 4 г/сутки. Однако такая доза не представляет
д. собой абсолютный предел, свыше которого обязательно
т наступит повреждение печени. Вероятность токсичности
£ парацетамола увеличивается при повышенной активности
i ферментов цитохрома Р450, в особенности CYP2E1. Это
s встречается у алкоголиков или у лиц, принимающих эн-
£ зиминдуцирующие препараты, например, противоэпилеп-
j§ тические средства, рифампицин. Голодание или рвота, ко-
56
торые приводят к уменьшению печеночного глютатиона,
также могут быть важным фактором в развитии токсичнос-
ти. Целесообразно ограничить терапевтическую суточную
дозу для взрослых 4 г препарата. Тем не менее это не абсо-
лютно, и в некоторых клинических ситуациях польза от
увеличения суточной дозы до 6 г, по крайней мере на корот-
кий период, может перевесить относительно небольшой
риск токсичности. Поскольку обезболивающий эффект па-
рацетамола достигает "плато" после разовой дозы 600 мг и в
течение короткого времени остается на этом уровне, было
предложено разбивать максимальную дозу в 4 г на большее
число приемов. Важно объяснить все эти обстоятельства
пациенту и предложить ему совместно подобрать опти-
мальную дозировку и частоту приема препарата методом
проб и ошибок.
Хотя парацетамол не вызывает желудочно-кишечных, ге-
матологических или почечных осложнений, как аспирин и
некоторые другие НПВП, его надо назначать с осторожно-
стью пациентам, принимающим антикоагулянты, так как
имелись сообщения об увеличении протромбинового вре-
мени после приема препарата. Редко может появляться ур-
тикарная или эритематозная сыпь, лихорадка или дискра-
зия. Длительная монотерапия парацетамолом не вызывает
нефропатии. Препарат может использоваться у пациентов с §
метастазами в печень. а
К
Передозировка парацетамола g а,
При передозировке (однократная доза более 100 мг/кг) па- | 2
рацетамол может вызвать токсическое поражение печени, л |
гипогликемию и острый некроз почечных канальцев. | <
У взрослых дозы от 7,5 до 15 г, принятые и полностью всо- * £
савшиеся, считаются потенциально токсичными. Массив- | |
ная продукция метаболитов может превзойти возможности § §
их детоксикации глютатионом печени, приводя к разви- « «
тию некроза. Даже значительно меньшие дозы могут быть я
57
токсичны у больных с уже имеющимся дефицитом глюта-
тиона при голодании или острых заболеваниях печени.
Минимальная смертельная доза, зарегистрированная у
взрослых, составила 18 г. Диагностика и своевременная
помощь при передозировке парацетамола должны носить
неотложный характер. Без задержки необходимо назна-
чить прием ацетилцистеина и метионина. Возможно про-
явление клинических симптомов тяжелой передозировки в
течение нескольких дней, поэтому при соответствующем
подозрении необходимо исследование в динамике функ-
ции печени и почек, а также концентрации парацетамола в
плазме крови.
Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2,
обладающие центральным и периферическим
механизмами действия
В этом разделе некоторые НПВП рассматриваются как
одна общая группа, так как они имеют много общих
свойств.
Показания для назначения НПВП включают:
• артриты, включая подагру;
• легкую или умеренную боль или дискомфорт от воспале-
ния и повреждения тканей;
• метастатические боли в костях;
• лихорадку при неопластических процессах;
• головную боль;
• послеоперационную боль;
1 • дисменорею;
со
2 • печеночную и почечную колики.
(О
<о Фармакологические характеристики, дозировки для
_д взрослых, побочные эффекты суммированы в табл. 3. и
§ табл. 4, с. 60.
58
Таблица 3. Фармакокинетические свойства и дозы
для взрослых неселективных ингибиторов ЦОГ-1
и ЦОГ-2 НПВП
Препараты Время Время
дости- полувы-
жения ведения
пика (ч)
концент-
рации
(ч)
Дозы Интервалы Макси-
(мг) (ч) мальная
суточная
доза (мг
Формы для приема внутрь
Салицилаты
Аспирин 1-2 0,25ф
Дифлунизал 2—4
8-12
300-600
250-500
Производные уксусной кислоты
Индометаци^ 1—2 6 50—100
Диклофенак f 2
Сулиндак 2—4
Кеторолак
< 65 лет 1
> 65 лет ?
1-2
7
4-6
7
25-75
100-200
10
10
Производные пропионовой кислоты
Ибупрофен 0,5-1,5 2-2,5 200-400
Кетопрофен *ДО,5— 1,5
Напроксен|$ 1—2
Тиапрофеновая 1,5
кислота
Оксикамы
Пироксикам 2—4
Теноксикам 1—2,6
1,6-1,9
15
3
53
72
50-150
250-500
200-300
10-40
10-20
4
12
6-12
8-12
12
4-6
6-8
6-8
8-24
12
8-12
12-24
24
3600
1000
200
150
400
40
30
1600
300
1000
600
40
20
Производные антраниловой кислоты
Мефенаминовая 2—4 3—4 500
кислота
1500
I
с
а
& s
3
2 в
a q
о ш
Препараты Время Время Дозы Интервалы Макси-
дости- полувы- (мг) (ч) мальная
жения ведения суточная
пика (ч) доза (мг
концент-
рации
(ч)
Пара-аминофенолы
Параце- ft 0,5-1 2 500-1000 4-6 4000
тамол
Парентеральные формы
Производные пропионовой кислоты
Кетопрофен 0,25-0,5 1,6-1,9 100 8-12 300
Производные уксусной кислоты
Кеторолак
< 65 лет 1 4-6 10-30 4-6 90
> 65 лет 1 ? 10-15 4-6 60
ф Метаболизируется в салицилаты; если суточная доза аспирина составляет 2 г и
более, интервалы между приемами могут быть увеличены, поскольку с повыше-
нием дозы период полувыведения салицилатов возрастает
t — выпускается в суппозиториях для ректального применения
$ — выпускается в лекарственных формах быстрого или замедленного высвобож-
дения
Таблица 4. Побочные эффекты нестероидных
противовоспалительных препаратов
Система Побочные эффекты
Сердечно-сосудистая Повышение АД и задержка жидкости
Центральная нервная Головная боль, спутанность сознания,
галлюцинации, депрессия, тремор,
асептический менингит, звон в ушах,
со головокружение, нейропатия, токсическая
ш амблиопия
s Желудочно-кишечная Тошнота, рвота, диспепсия, диарея, запор,
с эрозии и пептические язвы, эзофагиты,
i§ стриктуры, кровь в кале, массивные
ш
Система
Побочные эффекты
Печень
желудочно-кишечные кровотечения,
перфоративные и пенетрирующие язвы
желудка и ДПК, эрозии тонкого кишечника.
См. также табл. 5, с. 63
Система крови Анемия, угнетение костного мозга, анемия
Кумбса, снижение агрегации тромбоцитов
Токсические поражения печени, гепатит,
печеночная недостаточность
Почки
Гломерулопатия, интерстициальный
нефрит, нарушения клубочковой
фильтрации и функции канальцев,
снижение выведения натрия, вызванного
действием диуретиков, угнетение
образования ренина, отеки
Дыхательная
Обострение бронхиальной астмы
у пациентов с назальными полипами
и кожной сыпью
Ни один из НПВП не имеет общего преимущества над
другими. Выбор должен быть сделан в пользу наиболее
эффективного, безопасного и дешевого препарата, с хоро-
шей переносимостью пациентом. Кеторолак доступен для
парентерального введения, но он не обладает какими-либо
другими специфическими преимуществами. Однако не-
смотря на тот факт, что НПВП имеют сходный механизм
действия, пациенты могут на одни препараты отвечать луч-
ше, чем на другие. Может оказаться весьма эффективной
замена препарата одной подгруппы НПВП на препарат
другой химической подгруппы (см. табл. 3, с. 59). Важно
провести тщательную клиническую оценку действия пре-
парата в течение 2—4 недель, т.к. максимальный эффект
может быть отсроченным.
НПВП считаются особенно эффективными при болях в
костях, хотя известно, что их применение не замедляет
i
к
§а
St!
8 2
si
И
SB u
о а
61
прогрессирование костных метастазов. Клинические дока-
зательства, подтверждающие целесообразность назначения
НПВП у этой группы пациентов, относительно немного-
численны и базируются в основном на результатах лечения
неонкологических заболеваний, в частности артритов.
Эффективность НПВП при послеоперационных болях
была показана на примере индометацина, теноксикама, ке-
топрофена и кеторолака, хотя каждый из них в отдельности
недостаточно адекватен при самых сильных болях. НПВП с
высоким уровнем желудочно-кишечных осложнений, на-
пример, пироксикам, должны быть исключены в качестве
препаратов для начальной терапии. При использовании ин-
дометацина необходимо помнить о заторможенности и сон-
ливости, которые он может вызывать. У пациентов пожило-
го возраста риск развития желудочно-кишечных осложне-
ний при лечении НПВП особенно возрастает (см. с. 173).
У пациентов с хронической застойной сердечной недо-
статочностью и заболеванием почек НПВП вызывают за-
держку жидкости и могут привести к декомпенсации кро-
вообращения или почечной недостаточности. Предполага-
ют, что применение аспирина у детей может быть причиной
синдрома Рейя, серьезного расстройства функций печени и
ЦНС. По этой причине аспирин не рекомендуется назна-
чать в данной возрастной группе.
Факторы риска развития НПВП-ассоциированных желу-
дочно-кишечных осложнений представлены в таблице 5.
Местные и чрескожные лекарственные формы
1 Они широко используются в лечении локальных костно-
g мышечных заболеваний. Как правило, эти препараты до-
§ ступны без рецепта и содержат ингредиенты типа дерива-
со тов салициловой кислоты, метанола, камфары, эвкалипто-
* вого масла и экстракта красного перца. Определенные
§ НПВП могут быть назначены безрецептурно, но некоторые
ш требуют и выписки рецепта. Большинство из последних —
62
Таблица 5. Факторы риска развития
желудочно-кишечных осложнений, обусловленных
приемом НПВП
Фактор риска
Совместное назначение
двух и более НПВП
Совместное назначение НПВП
и антикоагулянтов
Нерегулярное питание
Язвенная болезнь в анамнезе
Высокие дозы НПВП
(более 120% средней суточной дозы)
Желудочно-кишечное
кровотечение в анамнезе
Наличие заболеваний, связанных
со злоупотреблением алкоголем
Совместное назначение НПВП
и кортикостероидов
Прием Н2-блокаторов в анамнезе
Регулярный прием аспирина
и других НПВП
ф Отношение риска развития осложнений по
ленные факторы риска отсутствуют
Относительный риск®
23,3 *
12-16
14,3
9,5
7,7
6,7
5,0
4,4
3,9
3,6
сравнению с теми, у кого перечне-
<и
8.
ароматические — создают ощущение тепла в месте их нане- <?
сения на кожу, другие обладают способностью оказывать я «^
системное действие, хотя и в небольших количествах. Но я в
они, конечно, безопаснее, чем пероральные НПВП. А что § |
касается дорогих рецептурных и безрецептурных местных 3 ;§
НПВП, то не доказано, что первые лучше. * §
3 о
Преимущественные ингибиторы ЦОГ-2 = |
Выбор препарата этой группы может быть обусловлен сооб- я §
ражениями оптимальной дозировки (см. табл. 6, с. 65), но О s
63
во всех случаях в его действии преобладает торможение
ЦОГ-2. Профиль токсичности у него такой же, как и у не-
специфических НПВП, за исключением неблагоприятных
воздействий на ЖКТ, которые гораздо ниже. Еще меньше
побочных эффектов со стороны ЖКТ у специфических ин-
гибиторов ЦОГ-2, производство и продажа которых неу-
клонно растут.
Специфические (селективные) ингибиторы ЦОГ-2
Коксибы — группа НПВП, синтезированных как специ-
фические ингибиторы ЦОГ-2. По своему анальгетическо-
му эффекту они уступают неселективным ингибиторам
ЦОГ, но побочные эффекты со стороны ЖКТ встречаются
гораздо реже. Правда, все остальные недостатки НПВП та-
кие же, как и у неселективных ингибиторов ЦОГ (см. табл.
4, с. 60, табл. 8, 66, табл. 45, с. 451). Есть эксперименталь-
ные доказательства того, что специфические ЦОГ-2
НПВП могут быть одной из причин бесплодия. Недавние
исследования показали, что у пациентов, принимавших
рофекоксиб, чаще развивались сердечно-сосудистые ос-
ложнения, чем у пациентов, леченных неселективными
НПВП. Теоретическое предположение, что специфичес-
кие ингибиторы ЦОГ-2 могут уменьшать синтез проста-
циклина, вызывают мысль о том, что это может быть свой-
ством группы в целом и необходимо соблюдать осторож-
ность при их назначении. В настоящее время проводятся
дальнейшие исследования эффективности и токсичности
данной группы НПВП.
1 Ингибиторы ЦОГ-2 рекомендуются следующим катего-
2 риям пациентов:
го • с отсутствием эффекта от применения обычных НПВП;
^ • с высоким риском желудочно-кишечных осложнений;
g • в возрасте старше 65 лет;
ш • принимающих большие дозы НПВП.
64
Таблица 6. Фармакокинетика преимущественных ингибиторов ЦОГ-2
и дозы для приема внутрь у взрослых
Препарат ЦОГ-2: Биодоступность Ттах(ч)ф Период Суточная Примечания
ЦОГ-1ф полувыведения доза (мг/сут)
(час)
Мелоксикам 3—77:1 «100 5—6 20 7,5—15 Печеночная или почечная
недостаточность не
нарушают фармакокинетику
Нимесулид 5—16:1 «100 1,2—3,2 1,8—4,7 100—200 Активный метаболит
ф Приблизительная селективность
ф Время достижения максимальной концентрации
Таблица 7. Фармакокинетика селективных ингибиторов ЦОГ-2 (коксибов)
и дозы для приема внутрь у взрослых
Препарат ЦОГ-2: Ттах(чг Связь Период Суточная Примечания
ЦОГ-1ф с белками (%) полувыведения (ч) доза (мг/сут)
Целекоксиб 375:1 1,7—2,1 97 9—10,5 200—400 Обычно дается дважды
в день, линейная кинетика
при дозах до 900 мг
Рофекоксиб > 800:1 2—3 85 17 12,5—25 Может применяться один
раз в сутки
ф Приблизительная селективность
® Время достижения максимальной концентрации
О)
сл
Основные анальгетики
и вспомогательные препараты
Таблица 8. Взаимодействие специфических
ингибиторов ЦОГ-2 с другими лекарственными
средствами
Препарат
Ингибиторы
АПФ
Антациды
Кодеин,
оксикодон**
Ингибиторы
CYP2C9®
Фурасемид,
тиазиды
Литий
Метотрексат
Субстраты
CYP2D6®
Варфарин
Взаимо-
действие
с целеко-
ксибом
+
+
+
+
+
+
—
+
+
Взаимо- Эффект Клиническая
действие взаимо- значимость
с рофеко действия
ксибом
+
9
—
+
+
+
—
+
i Гипотензивный Да
эффект (особенно при
заболеваниях
почек)
4 Концентрация
целекоксиба
Возможно,
уменьшается
эффект препаратов
Т Концентрация
целекоксиба
4 Диуретический
эффект
Т Концентрация
лития
Т Концентрация
метатрексата
Т Концентрация
субстрата
Т Протромбиновое
время
Возможно
Возможно
i
Да
Да
Да
Возможно
нет
Возможно
Да
+ — взаимодействует
Т — взаимодействие не вызвано — усиление эффекта
I — ослабление эффекта
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
CYP — цитохром Р450 изоэнзим
ф Амиодарон, циметидин, флуоксетин, флюконазол, метронидазол, флувас-
татин
® Р-блокаторы, амитриптилин, кломипрамин, флуоксетин, галоперидол, тиори-
дазин, перхексилин
с;
со
Z
со
JQ
§
Целекоксиб
Целекоксиб подвергается полному метаболизму в печени и
может приниматься во время еды. Он противопоказан ли-
цам с аллергией на сульфаниламиды. В первых исследова-
ниях профиль безопасности был почти равен плацебо.
У пациентов с остеоартритом коленного сустава наиболее
частыми побочными реакциями были головная боль, диа-
рея, диспепсия и головокружение, но частота их была
очень низкой. Целекоксиб значительно меньше, чем на-
проксен или диклофенак, вызывал образование язв желуд-
ка и 12-перстной кишки. Целекоксиб не оказывал отрица-
тельного влияния на функцию тромбоцитов в течение
10 дней лечения. Однако у пациентов с антифосфолипид-
ным синдромом тромбозы развивались и во время лечения
целекоксибом. Рандомизированными контролируемыми
исследованиями установлено, что целекоксиб также эф-
фективен, как напроксен при остеоартрите и ревматоид-
ном артрите и в купировании боли после удаления зуба.
Целекоксиб не превышает эффективность других НПВП
при послеоперационных болях. Нет данных о его длитель-
ном применении при хронической боли.
Рофекоксиб
Биодоступность рофекоксиба выше 90%. Таблетки и eye- g
пензии биоэквивалентны. Пища оказывает незначитель- g^
ный эффект на биодоступность. g
Рофекоксиб метабилизируется до неактивных продуктов, § а
и больше половины препарата выделяется с мочой в виде g о
его метаболитов. Небольшое количество рофекоксиба вы- | х
деляется в неизмененном виде с калом. Для пациентов по- | <
жилого возраста и с патологией почек специального подбо-
ра дозы препарата не требуется. То же касается больных с
£ 2
легкой степенью печеночной недостаточности, а при более о §
тяжелых нарушениях его действие еще недостаточно изуче- £ и
но. Рофекоксиб в дозе 50 мг был более эффективен, чем
67
плацебо, и равным напроксену в дозе 550 мг в течение 12
часов после ортопедической операции и при дисменорее.
Он был также эквивалентен 400 мг ибупрофена после экс-
тракции зуба. Нет данных о длительном лечении рофекок-
сибом при хронической боли.
Обнаружение скрытой крови в кале при назначении ро-
фекоксиба в течение четырех недель в дозах 25 и 50 мг в
сутки было не чаще, чем при введении плацебо, и значи-
тельно реже, чем при применении ибупрофена в дозе 2,4 г в
сутки. Эти исследования не исключают более частое воз-
никновение язв желудка и 12-перстной кишки по сравне-
нию с плацебо. Тем не менее применение рофекоксиба ха-
рактеризовалось меньшей частотой развития перфораций и
язвенных кровотечений, чем при лечении ибупрофеном,
диклофенаком или набуметоном.
Опиоиды
Опиоидные анальгетики применяются для лечения силь-
ной боли, уменьшения ее сенсорного и эмоционального
компонентов. Их безопасное использование требует зна-
ний доступных препаратов, соответствующих показаний к
применению, лекарственных форм и путей введения, а так-
же возможных побочных эффектов и методов их профилак-
тики и лечения. Опиоиды могут назначаться при травмати-
ческой и послеоперационной болях, хронической онколо-
гической боли и при определенных обстоятельствах для ле-
чения тяжелой хронической неонкологической боли.
| Опиоиды взаимодействуют с одним или несколькими под-
ф типами опиоидных рецепторов, т.е. ц,-, 6- и к- на супраспи-
§ нальном, спинальном и периферическом уровнях, вызывая
5 аналгезию и множество других эффектов (см. с. 26). Совре-
s менные сильнодействующие опиоидные анальгетики — это
§ агонисты |1,-рецепторов, хотя и селективные 8- и к-агонисты
ш также могут вызывать аналгезию. По последним данным, не-
68
которые из этих рецепторов могут проявлять свойства гете-
родимеров, продуцируя сложный ответ на комбинацию ле-
карственных препаратов. Это создает предпосылки для более
рационального применения нескольких препаратов одновре-
менно. Опиоиды действуют путем пресинаптического тормо-
жения выработки нейротрансмиттеров окончаниями С-во-
локон, постсинаптического подавления вызванной активно-
сти в ноцицептивных путях или снятия торможения осталь-
ных звеньев регуляции ноцицептивной импульсации. Супра-
спинальное действие опиоидов характеризуется в усилении
передачи нисходящего торможения спинальной ноцицеп-
тивной проводимости. Опиоидные анальгетики могут быть
полными агонистами специфических опиоидных рецепто-
ров, а именно ц-рецепторов, смешанными агонист-антаго-
нистами с противоположными эффектами на определенные
подтипы рецепторов, или частичными ji-агонистами. Пол-
ные агонисты не вызывают эффекта "потолка" в отношении
аналгезии, в отличие от частичных агонистов и смешанных
агонистов-антагонистов. Побочные эффекты опиоидов сум-
мированы в табл. 12, с. 72. Повышенная чувствительность к
опиоидам может проявляться в виде зуда, уртикарной сыпи
или бронхоспазма. "Синдром отмены" опиоидов включает
боли во всем теле, диарею, "гусиную кожу", потерю аппети-
та, нервозность и беспокойство, насморк, чихание, тремор, Ц
спастические боли в желудке, тошноту, бессонницу, потли- §.
вость, зевоту, астению, тахикардию и необъяснимую лихо- s g
радку. Большинство опиоидных побочных эффектов, кроме я в
"синдрома отмены", могут быть устранены назначением се- g §
лективных опиоидных антагонистов налоксона и налтрексо- | 2
на (см. с. 84). Налоксон используется для парентерального % g
введения, а налтрексон (длительно действующий антаго- ~ g
нист) — для приема внутрь. £ |
Применение налоксона для снятия нежелательных опио- я 3
идных эффектов приводит к возвращению чувства боли, О s
69
^ Боль и аналгезия
Таблица 9. Опиоидные препараты
Опиоид
Кодеин
Фентанил
Гидроморфон
Метадон**
Лекарственная форма
Линктус
Таблетки
Инъекции
Пластырь
* Инъекции
Жидкость per os
Таблетки
Инъекции
Сироп
Таблетки
Дозы
5 мг/мл
30 мг
50 мкг/мл,
25,50,75,100 мкг/ч
2 мг/мл, 10 мг/мл
1 мг/мл
2 мг, 4 мг, 8 мг
10 мг/мл
5 мг/мл
10 мг
Торговое название
Актакод
Саблимаз
Дурогезик
Дилаудид
Дилаудид
Дилаудид
Физептон
Биодон форте
Физептон
Морфин Капсулы контролируемого
высвобождения
Суспензия контролируемого
высвобождения
Таблетки с контролируемым
высвобождением
Микстура с быстрым
высвобождением
Таблетки с быстрым
высвобождением
Инъекции — сульфат
30,60,90,120 мг
20,30,60,100,200 мг
5,10,15,30,60,100,200 мг
1,2,5,10,20 мг/мл
30 мг
МС моно
МС контин
МС контин
Ордин
Анаморф
Инъекции — тартрат
Капсулы 5,10,15,30 мг/мл Капанол
пролонгированного 80 мг/мл
действия 10,20,50,100 мг
Оксикодон** Капсулы с контролируемым 10,20,40,80 мг
высвобождением
Капсулы с быстрым 5,10,20 мг
высвобождением
Таблетки с быстрым 5 мг
высвобождением препарата
Суппозиторий 30 мг
Петидин* Инъекции 5,10,25,50 мг/мл
Трамадол Капсулы с быстрым 50 мг Трамал
высвобождением препарата
Инъекции 50 мг/мл Трамал
Таблетки пролонгированного 100,150,200 мг Трамал Ретард
действия
Оксиконтин
Оксинорм
Эндон
Проладон
~* Основные анальгетики
и вспомогательные препараты
Таблица 10. Сравнительная оценка основных
опиоидов
Препарат
Кодеин
Декстропро
поксифен
Фентанил
Продолжительность
действия(час)ф
4-6
4-6
0,5-2,72®
Гидроморфон* 4—6
Активность
метаболитов
Да
Да
Нет
Возможно
Дозы при почечной
недостаточности
Да
Да
Нет
Да
Метадон** 6—8, затем Нет Нет, но необходимо
возрастает при помнить, что
длительном продолжительность
применении эффекта возрастает
при длительном
применении
Морфин
Оксикодон**
Петидин*
Трамадол
3-6,12-24®
4-6,12-24®
2-4
4-6,12®
Да
Да
Да
Да
Да
Да
Да,
(не рекомендуется
при хронической
боли)
Да
Относится к назначению первой дозы. Продолжительность действия зависит
от многих факторов, состояния пациента, дозы, пути введения. Интервал вве-
дения должен быть установлен на основе клинической оценки состояния па-
циента
Пластырь
Препараты контролируемого или пролонгированного действия
1 поэтому его дозу надо тщательно подбирать. Эта процедура
£ редко показана при хронической боли,
я Серьезные побочные реакции, такие как серотониновый
со синдром, могут возникать, если фентанил, петидин или
* трамадол назначаются пациентам, получающим ингибито-
§ ры моноаминооксидазы (МАО), а именно меклобемид, фе-
ш нелзин, транилципромин. Остальные опиоиды должны
72
тщательно подбираться для применения в данной ситуа-
ции, так как есть сообщения об их взаимодействии с инги-
биторами МАО (см. табл. 46, с. 456). Другие лекарственные
средства с угнетающим влиянием на ЦНС, такие как седа-
тивные, снотворные, фенотиазины, анестетики и алкоголь
могут усиливать седативный и депрессивный эффекты опи-
оидов. Совместное применение опиоидов и антихолинер-
гических препаратов может усилить риск запоров и/или за-
держки мочи. Опиоиды агонист-антагонисты могут умень-
шить анальгетический эффект полных агонистов или вы-
звать симптомы отмены.
Морфин
Морфин — агонист всех опиоидных рецепторов, прежде
всего ц-подтипа, и базисный опиоид со многими путями
введения. После приема внутрь морфин хорошо всасывает-
ся, однако первичный метаболизм уменьшает биодоступ-
ность до 30% принятой дозы. Как следствие, пероральное
назначение дает большую продукцию метаболитов, чем па-
рентеральное. Эти метаболиты представлены главным об-
разом морфин-3-глюкоронидом (МЗГ) и морфин-6-глюко-
ронидом (М6Г). Они оба выделяются почками и, следова-
тельно, накапливаются при почечной недостаточности.
М6Г — сильный анальгетик и усиливает эффект морфина g
при длительном применении. МЗГ не анальгетик, но ока- £
зывает возбуждающее влияние на ЦНС и может быть при- %
чиной таких неблагоприятных побочных эффектов, как § а
миоклонус и эпилептиодные припадки. £ «
Период полувыведения морфина составляет 2—3 часа, | в
продолжительность анальгетического действия — 3—6 часов. | g
Путь введения морфина может быть пероральный, под- g |
кожный, внутримышечный, внутривенный, эпидуральный, £ |
спинальный и в желудочки мозга. Ингаляционный путь вве- g |
дения используется при нарушении дыхания и кашле как ^ *
паллиативная мера, но сведений об эффективности данного
^ Боль и аналгезия
Таблица 11. Примеры приблизительно эквивалентных доз при переходе от морфина
к другим опиоидам ф
\ * ф А о со
i \ ig<. Im li* MI l& til? lit tit ii Iii
с \ eSi£m*£c'« s sS ss sh sis slli oS oSm
Морфин
внутрь 30 мг
каждые 4 час
Морфин внутрь
с контролируемым
высвобождением
или ПД 60 мг в день
Морфин п/к 10 мг
каждые 4 ч
Морфин ДПИ
100 мг в день
50
25
50
75
6
2
6
10
1,5-2
0,5
1,5-2
3
t
t
t
t
10
3
10
16
60
20
60
100
6
2
6
10
600
200
600
1
60
20
60
100
15 мг
каждые
4ч
5 мг
каждые
4ч
15 мг
каждые 4 ч
25 мг
каждые 4 ч
40
20
40
80
KB — лек. формы с контролируемым высвобождением препарата
ДПИ — длительная подкожная инфузия
ПД — пролонгированного действия
ф Это средние эквиваленты, поскольку фармакокинетика варьирует среди пациентов, дозы приблизительные
f Метадон нужно назначать с особой осторожностью, чтобы избежать токсических эффектов, поскольку для достижения
оптимальной концентрации от каждого введения и, соответственно, подбора необходимой дозы может потребоваться до 12 дней.
Конверсия доз от других опиоидов зависит от опыта предыдущего приема этих препаратов. У здоровых лиц, не принимавших ранее
опиоиды, метадон действует в 1,5—2 раза сильнее морфина, а у пациентов с развившейся толерантностью к морфину — в 10 раз
сильнее. Поэтому рекомендуется консультация в клинике боли
пути введения мало. Пероральный путь предпочтительнее
для длительного назначения (см. гл. "Боль при онкологичес-
ких заболеваниях", с. 278). Толерантность может развиваться
быстро, особенно при внутривенном введении в условиях
отсутствия болевого синдрома. Однако развитие толерант-
ности не препятствует эффективному длительному исполь-
зованию морфина и остальных опиоидов у пациентов с хро-
нической болью в паллиативных целях. Длительное назна-
чение опиоидов при хронической нераковой боли более
спорно и обсуждается в соответствующем руководстве1.
Потребности в дозе значительно варьируют и необходима
регулярная и по возможности частая оценка врачом состо-
яния пациента. Пациентам, получающим паллиативную по-
мощь, могут понадобиться большие дозы препаратов для об-
легчения страданий.
Наиболее частыми побочными эффектами длительного
назначения морфина являются тошнота, рвота и запор.
Тошнота и рвота могут начаться уже в течение первой неде-
ли лечения (см. с. 182). Рвота после приема внутрь раствора
морфина может быть связана с горьким вкусом препарата,
таблетки или капсулы переносятся в этом плане легче. За-
пор — серьезная и постоянная проблема, которая может
быть решена регулярным приемом лаксативов с самого на- §
чала назначения морфина (см. с. 187). Угнетение дыхания а
встречается у больных, не получавших ранее опиоиды, с тя- х g
желыми респираторными заболеваниями и при сочетанном я а*
применении других седативных препаратов, и обычно не g §
наблюдается при увеличении дозировки морфина. Астма и | §
уртикарная сыпь могут появляться вследствие выработки g g
гистамина у пациентов, страдающих аллергией. | 2
1°
■ о в
& и
1 Graziotti PJ, Goucke CR The use of oral opioids in patients with chronic noncancer « «
pain. Management strategies. MedJAusl 1997; 167(1): 30-4 О S
75
Таблица 12. Побочные эффекты опиоидов
Система Побочные эффекты
Сердечно-сосудистая Брадикардия из-за стимуляции ядер вагуса
в продолговатом мозге.
Вследствие выброса гистамина вазодилатация
и гипотензия во время внутривенного
введения морфина и петидина*.
Ортостатическая гипотензия из-за
периферической вазодилатации и угнетения
барорефлексов
Центральная нервная Зависимое от дозы угнетение сознания,
седация, тошнота и рвота, подавление кашля,
миоз, дыхательная депрессия и апноэ,
реакции возбуждения в виде миоклонии
(при высоких дозах в зависимости от функции
почек), обострение герпеса (спинномозговой
и эпидуральный пути введения).
При спинномозговом и эпидуральном
введении морфина или гидроморфона*
побочные реакции могут оказаться
отсроченными (6—12 часов) вследствие
медленного распространения гидрофильных
опиоидов в спинномозговой жидкости
Кожа Потливость, высыпания, зуд из-за выброса
гистамина
Желудочно-кишечная Агонисты ц- и 6-рецепторов, действуя
местно и центрально, вызывают множество
реакций со стороны желудочно-кишечного
тракта: рвоту, анорексию, снижение моторной
функции желудка, повышение антрального
тонуса, нарушение эвакуации из желудка,
печеночная колика вследствие спазма
сфинктера Одди и билиарной гипертензии,
замедленный пассаж пищи по кишечнику,
повышение тонуса анального сфинктера,
запор
со Костно-мышечная Ригидность грудной клетки (фентанил и аналоги),
s миоклонус
л
ц, Нейроэндокринная Гипоталамические эффекты, включающие
m торможение выработки гонадотропин-
S
2
с;
СО
Система
Побочные эффекты
релизинг гормона и кортикотропин-релизинг
фактора, ведущие к снижению содержания
гонадотропина, АКТГ, Р-эндорфина,
тестостерона и кортизола и повышении
содержания пролактина. Выработка
антидиуретического гормона стимулируется
и тормозится агонистами
ц- и к-рецепторов соответственно
Дыхательная Депрессия дыхания, более выраженная во
время сна, совместного назначения
седативных, снотворных, при приеме
алкоголя, в условиях общей анестезии.
Астма из-за выработки гистамина
Мочевыделительная
Задержка мочи и затрудненное
мочеиспускание; повышение тонуса наружного
сфинктера и снижение тонуса детрузора;
антидиуретический эффект (\i)
Оксикодон**
Оксикодон в 1,5—2 раза сильнее морфина при приеме
внутрь, благодаря более высокой биодоступности (60—
90%). Эффективность и побочные реакции такие же, как у
морфина. Лекарственные формы с контролируемым высво-
бождением препарата обеспечивают быстрое наступление
аналгезии в течение 1 часа продолжительностью до 12 ча-
сов. Оксикодон также хорошо, хотя и медленно, абсорби-
руется в прямой кишке. Суппозитории могут поддерживать
аналгезию 7 часов и более, но их нельзя разрезать пополам
для приготовления половинной дозы, т.к не будет достиг-
нуто его равномерного распределения.
Гидроморфон*
Этот агонист ц-рецепторов был вновь внедрен в практику и
сейчас доступен для перорального, парентерального и спи-
нального применения. Гидроморфон структурно похож на
А
I
С
s в
аз 3
* £
£ 2
п
2 в
Я и
о т
О s
77
морфин, но в 5—7 раз сильнее его. Преимущества включа-
ют более высокую растворимость, возможность назначать
высокие дозы в малых объемах раствора и, следовательно,
меньшей объемной потребности в морфине. Гидроморфон
метаболизируется до глюкоронидов, преимущественно ги-
дроморфон-3-глюкоронида. Возможно, нейротоксические
метаболиты могут аккумулироваться, когда высокие дозы
препарата назначаются при почечной недостаточности.
Как и морфин, гидроморфон гидрофилен и может распро-
страняться рострально в спинномозговой жидкости с воз-
можностью отсроченных побочных эффектов.
Фентанил
Фентанил — сильнодействующий синтетический опиоид,
аналог петидина, с продолжительностью действия 30—
60 мин при внутривенном введении и 1—2 часа при внутри-
мышечном. Внутривенные инфузии, контролируемая па-
циентом аналгезия или эпидуральное введение применя-
ются в стационарных условиях для продленной аналгезии.
Чрескожное введение с использованием специального пла-
стыря создает резервуар на коже с последующей постепен-
ной абсорбцией. Пластыри с фентанилом используются
при длительных тяжелых болях, они не показаны для ситу-
аций, когда боль быстро стихает, например, в течение не-
скольких дней. Пластыри меняют каждые три дня. У неко-
торых пациентов боль может усилиться на третий день, и
пластырь необходимо заменять раньше, через 2,5 или 2 дня.
После удаления пластыря период полувыведения фентани-
1 ла из крови составляет 15—20 часов. Фентанил метаболизи-
2 руется в печени до неактивных продуктов и применим у па-
§ циентов с почечной недостаточностью. Его побочные эф-
<° фекты такие же, как у морфина, но запоры и угнетение со-
^ знания наблюдаются реже.
о Когда пластырь с фентанилом заменяется на другой опи-
оид, суточная доза препарата должна быть вначале конвер-
78
тирована в соответствующую дозу морфина (мг/сут), см.
таблицы 11, с. 74 и 13. "Доставляющая" способность плас-
тыря с фентанилом может варьировать в зависимости от со-
стояния кожи, например, ее потливости в жарких климати-
ческих условиях. Поэтому в таблице дозы для перерасчета
представлены в определенных пределах.
Таблица 13. Перерасчет доз пластыря
с фентанилом в дозы морфина для парентерального
введения и приема внутрь
Сила
пластыря,
мг
2,5
5
7,5
10
Скорость
высвобождения
фентанила
(мкг/ч)
25
50
75
100
Эквивалентная
доза
парентерального
морфина (мг/сут)
30-40
60-80
90-120
120-160
Эквивалентная
доза
перорального
морфина (мг/сут)
60-100
120-200
180-300
240-400
Трамадол
Трамадол — синтетический слабый агонист ц-рецепторов,
который также усиливает норадренергическую и серотони-
нергическую блокаду ноцицептивной трансмиссии. Пре- s
имущества трамадола следующие: аналгезия с минималь- %
ным седативным эффектом и незначительной депрессией g
дыхания, сокращение неблагоприятных эффектов со сто- | §,
роны ЖКТ, низкая лекарственная зависимость и доступ- [5 ^
5 к
ность различных лекарственных форм. У некоторых паци-
ентов встречаются головокружение, потливость, тошнота и
ортостатическая гипотензия. Трамадол может индуциро-
дозировке. Этот риск возрастает у больных с эпилепсией
или в том случае, когда трамадол назначается вместе с пре-
паратами, имеющими низкий эпилептиформный порог, на-
вать эпилептический припадок, даже при терапевтической | о
и о
2 с
или в том случае, когда трамадол назначается вместе с пре- « м
79
пример, трициклическими антидепрессантами (ТЦА), се-
лективными ингибиторами серотонина (СИС).
Одновременное использование трамадола и ингибиторов
МАО противопоказано из-за высокого риска развития серото-
нинового синдрома (см. табл. 46, с. 456). Прием внутрь капсул
немедленного действия требует интервала в 4—8 часов, таблет-
ки пролонгированного действия дают два раза в день. Внутри-
венно препарат вводят медленно, в течение нескольких минут.
После операций капельное введение трамадола позволяет из-
бежать побочных эффектов в виде тошноты и рвоты.
Метадон**
Метадон имеет ряд свойств, отличающих его от остальных
опиоидов:
• он является антагонистом NMDA-рецепторов;
• период полувыведения очень вариабелен (от 15 до 100 ча-
сов), что создает проблемы с его накоплением и токсич-
ностью.
Препарат не имеет активных метаболитов, пероральная
биодоступность составляет 80%, хорошо растворим в жирах
и относительно дешев. Метадон может назначаться один
раз в день для предупреждения "синдрома отмены" у опио-
идзависимых пациентов или дважды в день для лечения
хронической боли. Назначение метадона или переход к не-
му от других опиоидов должно проводиться с пониманием
его фармакокинетики и тщательным наблюдением за паци-
ентом на предмет кумулятивной токсичности, предшест-
g венниками которой являются спутанность сознания или
2 седация.
со
X
* Метадон**нужно назначать с особой осторожностью, чтобы
4 избежать токсических эффектов, поскольку для достижения
!§ оптимальной концентрации от каждого введения и, соответ-
80
ственно, подбора необходимой дозы препарата может потре-
боваться до 12 дней. Расчет доз производится исходя из приема
других опиоидов и зависит от опыта применения предыдущих
препаратов. У здоровых лиц, не принимавших ранее опиоиды,
метадон действует в 1,5—2 раза сильнее морфина, а у пациен-
тов с развившейся толерантностью к морфину — в 10 раз силь-
нее. Поэтому рекомендуется консультация в клинике боли.
Кодеин
Кодеин по своей структуре представляет 3-метилморфин,
под действием фермента CYP2D6 он превращается в мор-
фин, что, вероятно, и обусловливает его анальгетический
эффект. Примерно у 10% белого населения мирового сооб-
щества такое превращение кодеина не сопровождается ана-
лгезией, но побочные реакции могут возникнуть. Кодеин
доступен для энтерального и парентерального введения, но
не имеет преимуществ перед морфином при парентераль-
ном введении. Препарат имеет больший период полувыве-
дения (4—5 часов) и высокую биодоступность при приеме
внутрь. С другой стороны, его действие и побочные эффек-
ты такие же, как у морфина. Запоры являются типичным
побочным эффектом, поэтому необходимо профилактиче-
ское назначение слабительных препаратов.
Петидин* |
Петидин (меперидин) — синтетический фенилпипериди- §•
новый опиоидный агонист, структурно отличный от мор- s §^
фина. Он имеет низкую биодоступность при приеме g *
внутрь и высокую липофильность, более быстрое по срав- § |
нению с морфином начало действия и короткий по дли- £ g
тельности эффект после парентерального введения. Вса- *
и
$
сывание после внутримышечного введения петидина 3 о
очень вариабельно у послеоперационных больных, поэто- g g
му концентрация препарата в плазме тоже может быть раз- 3 «
личной, соответственно с различным уровнем аналгезии. ® s
81
В печени под действием N-деметилирования из петидина
образуется норпетидин, метаболит с возбуждающими
свойствами, который может накапливаться в организме
при длительном назначении петидина, особенно при нару-
шении функции почек. В результате могут наблюдаться из-
менения настроения, тремор, миоклонус и припадки. Пе-
тидин обладает умеренным антихолинергическим дейст-
вием, угнетает сократимость миокарда и может вызвать ва-
зодилатацию и гипотензию.
Препарат неприемлем для лечения хронической боли и
должен использоваться не более 72 часов для короткой, на-
пример послеоперационной аналгезии. Петидин может
быть показан в некоторых клинических ситуациях. Корот-
кий период полувыведения и высокая метаболическая спо-
собность у новорожденных делают его предпочтительнее
морфина при обезболивании родов. Но при заболеваниях
желчного пузыря и поджелудочной железы доказанных
преимуществ петидин не имеет.
Потенциально фатальным в результате развития серотони-
нового синдрома может быть взаимодействие петидина с ин-
гибиторами МАО: моклобемидом, фенельзином, транилци-
промином (см. табл. 46, с. 456). Петидин вызывает сильную
зависимость, и потребность в его назначении может быть вы-
звана привыканием. Проявлением лекарственной зависимос-
ти чаще всего являются повторные головные боли (см. с. 396).
Декстропропоксифен
Декстропропоксифен — опиоид со слабым обезболивающим
1 действием, структурно родственный метадону. Он выпуска-
2 ется в виде лекарственных форм для приема внутрь, часто в
я сочетании с парацетамолом или аспирином (см. с. 175). Мак-
« симальная системная концентрация достигается через 2 часа
л после употребления внутрь, и период полувыведения обыч-
§ но составляет 15 часов, но у пожилых пациентов может быть
LQ
82
значительно дольше. Длительное применение препарата не-
желательно, особенно у пациентов с печеночной недоста-
точностью по следующим причинам:
• активность первичного метаболизма после начала лече-
ния постепенно снижается, что приводит к увеличению
биодоступности и периода полувыведения самого препа-
рата и его наиболее активного метаболита, делая вероят-
ной накопление их в организме;
• основной метаболит, нордекстропропоксифен, кардио-
токсичен;
• декстропропоксифен может вызывать психологическую
и физическую лекарственные зависимости и толерант-
ность;
• длительное применение доз, превышающих 800 мг/сут,
приводит к психозам и судорогам.
Описаны случаи смерти от передозировки препарата,
особенно в сочетании с приемом алкоголя.
Бупренорфин
Бупренорфин — смешанный агонист-антагонист, получен-
ный из опиоидного алкалоида тебаина. Сублингвальные
формы применяются при острой, хронической и раковой
болях. Он также используется для лечения опиоидной зави-
симости (см. "ТС: Психотропные средства"). Возможности §
аналгезии бупренорфином у опиоидзависимых пациентов я «
проблематичны. Бупренорфин воздействует на и,- и к-ре
цепторы, оказывает продолжительное действие; непредска- § |
зуем ответ на введение опиоидного антагониста (налоксона). £
Бупренорфин в высоких дозах обладает эффектом "потолка' ^
в отношении угнетения дыхания, однако введение налоксо- 2 о
на лишь частично восстанавливает дыхание. Бупренорфин g g
имеет очень ограниченное применение в лечении боли. 3 и
О s
1
в
А
%
и
83
Опиоиды, не рекомендуемые
для использования в лечении боли
Декстроморамид
Декстроморамид в два раза сильнее морфина при приеме
внутрь. Клинически он имеет быстрое начало и меньшую,
чем морфин, продолжительность действия. Не имеет осо-
бых преимуществ перед другими опиоидами. Не рекомен-
дуется для клинического использования из-за быстрого
привыкания и изменчивой фармакокинетики.
Пентазоцин
Пентазоцин не имеет структурного сходства ни с одним из
известных опиоидных анальгетиков. Он смешанный аго-
нист-антагонист со слабым агонистическим воздействием
на ц-рецепторы и более сильным — на к-рецепторы. Пен-
тазоцин блокирует эффект других введенных опиоидов и
может даже вызвать "синдром отмены" у опиоидзависи-
мых пациентов. При системном введении пентазоцин мо-
жет повышать АД и увеличивать ЧСС, а в высоких дозах
вызывать дисфорию и галлюцинации. Подкожные и внут-
римышечные инъекции пентазоцина обладают местно-
раздражающим действием и ведут к образованию локаль-
ных фиброзов.
Антагонисты опиоидов
Налоксон действует как чистый антагонист на опиоидные
рецепторы. Он быстро разрушается в печени и имеет пе-
к риод полувыведения 1 час, используется для устранения
| седации и депрессии дыхания при передозировке опиои-
ц, дов. Снятие болеутоляющего действия опиоидов налоксо-
i ном может вновь привести к появлению боли и "синдрома
s отмены", поэтому целесообразно применять налоксон
£ только тогда, когда это оправдано в данной клинической
iS ситуации.
84
Налоксон в дозе 100 мкг вводят дробно внутривенно каждые
2 мин до достижения желаемого эффекта (более быстрое
введение может потребоваться, если у пациента произошла
остановка дыхания).
За пациентами должно быть установлено тщательное на-
блюдение, возможно, позже потребуется дополнительное
введение налоксона, поскольку он имеет более короткий, нем
опиоиды, период полувыведения. С другой стороны, слишком
быстрое снятие действия опиоидов может вызвать острый
"синдром отмены", гипотензию, отек легких и/или вновь по-
явление боли. Доза налоксона очень вариабельна и зависит от
дозы опиоидов.
Местные анестетики
Местные анестетики угнетают образование электрических
импульсов и их проведение по мембране аксона путем об-
ратимого блока натриевых каналов. На распространение
блока, вызванного местными анастетиками, оказывают
влияние диаметр нерва, его миелинизация и скорость про-
ведения импульса. Блокада нерва происходит в следующей
последовательности: выключение болевой, температурной,
поверхностной и глубокой чувствительности, затем мотор-
ной активности.
Молекула местного анестетика содержит липофильную |
часть, гидрофильный хвост и связующую промежуточную %
цепь. Этой цепью могут быть: s §
as о,
• эфиры (группа аминоэстеров, например, прокаин, аме- g J
токаин). Они подвергаются гидролизу в плазме под воз- | 2
действием фермента псевдохолинестеразы; 3 g
• амиды (группа аминоамидов, например, лидокаин, при- * £
локаин, мепивакаин, бупивакаин, ропивакаин). Они | |
метаболизируются в печени и должны назначаться с ос- § §
торожностью пациентам с выраженной печеночной не- 5 »
достаточностью. Лидокаин и бупивакаин образуют ак- ° s
85
тивный метаболит, моноэтилглициноксилидид (МЭГК),
который вносит свой вклад в активность и токсичность.
Пипеколиликсилидид (ПКК), основной метаболит бу-
пивакаина, мепивакаина и ропивакаина, может быть
кардиотоксичным. Многие метаболиты образуются с
участием изоэнзимов фермента цитохрома Р450 CYP3A4
(МЭГК, ПКК) и CYP1A2 (3-гидроксилированные мета-
болиты).
Может понадобиться индивидуальный подбор дозы анес-
тетика, если указанные выше ферменты сами блокирова-
ны, например, противогрибковыми препаратами, ингиби-
торами протеаз, эритромицином, верапамилом. Прилока-
ин метаболизируется до о-толуидина, который может окис-
лять гемоглобин до метгемоглобина.
Выбор местного анестетика
Эффективность конкретного препарата определяется его
концентрацией в месте введения. Это зависит от дозы и
концентрации вводимого раствора, диффузии его в тканях
и элиминации, что в свою очередь определяется сосудис-
той сетью в этой зоне. Последнее условие может быть из-
менено путем совместного применения вазоконстрикто-
ров, например, адреналина (см. с. 90). Токсичность зависит
от системной концентрации препарата, образующейся в
результате всасывания его в кровь, или случайного внутри-
сосудистого введения. Назначение вазоконстрикторов
уменьшает и эти эффекты. Повышенная жирораствори-
s мость усиливает абсорбцию. Повышенная ионизация, ко-
2 торая зависит от рКа лекарства и местного рН, снижает аб-
§? сорбцию (см. табл.15, с. 88).
от Значения максимально безопасных доз приблизитель-
л ны, так как зависят от многих факторов. Используйте
сЗ минимальную дозу и концентрацию для достижения эф-
86
фективного блока. После аккуратной аспирации для
предотвращения случайного внутривенного или интра-
текального введения дробно вводится необходимое ко-
личество препарата. Местные анестетики быстро прони-
кают через плаценту и могут оказывать неблагоприятное
воздействие на плод, в зависимости от дозы и техники
введения. Растворы, содержащие консерванты, не долж-
ны применяться для эпидурального или интратекального
введения.
Варианты применения и характеристики различных ло-
кальных анестетиков представлены в таблицах 14 и 15, с. 88.
Лидокаин
Лидокаин, местный анестетик группы аминоамидов, явля-
ется также антиаритмическим агентом класса 1В. В специ-
ализированных отделениях по лечению боли внутривенное
Таблица 14. Использование растворов местных
анестетиков
Анестезия
Местная
Инфильтрация
Блокада нерва
Внутривенная
регионарная
анестезия
Эпидурапьная
анестезия
(операция)
Эпидурапьная
инфузия с целью
аналгезии
Интратекальная
Лидо-
каин, %
4-10
0,5-1
1-1,5
0,25-0,5
1-2
5
Прило-
каин,%
—
0,5-1
1,5-2
0,25-0,5
—
Бупива-
каин,%
—
0,25-0,5
0,25-0,5
0,25-0,5
0,1-0,25
0,5
Ропива-
каин,
мг/мл
—
2-5
7,5
7,5-10
2
—
Про-
каин,%
—
0,25-1
1-2
—
1
8.
в
а в
ей V
«- 3
т <
8 н
• 2
II
ев о
о в
О »
Таблица 15. Характеристики местных анестетиков
Препарат
Лидокаин
Прилокаин
Мепивакаин
рКа Наступление Продолжи- Максимальная рН
эффекта тельность,ч® дрзаФ.мг/кг раствора
Ф
7,9 Быстрое
7,7 Быстрое
7,6 Быстрое
Бупивакаин/ 8,1 Умеренное
левобупивакаин/ медленное
Ропивакаин
Прокаин
8,1 умеренное/
медленное
8,9 медленное
0,5-2 5 6,5
3,в/в
7 (с адреналином)
1-3 600 мг 4,5
(метгемоглобинемия)
5
8 (с адреналином)
2-3 - 4,5
4-2 1,5-2 4,6-6
2—3 (с адреналином)
3-6 200 мг 4-6
0,5-1,5 10 5-6,5
Связь
с белками, %
65
55
75
95
94
6
ф Вариабельна, зависит от дозы и пути введения
® Вариабельна, зависит от пути введения
® у адреналинсодержащих растворов рН меньше на 1—1,5 единиц
или длительное подкожное введение лидокаина использу-
ется при нейропатической боли. Алкалинизация бикарбо-
натом натрия ускоряет наступление эффекта и усиливает
последний (см. с. 154).
Прилокаин
Прилокаин равен по силе лидокаину, но менее токсичный
и имеет более продолжительное действие. Прилокаин —
препарат выбора для проведения регионарной внутривен-
ной анестезии (блок Bier). Главным недостатком является
| метгемоглобинемия при высоких дозах. Дозы выше
$ 600 мг или 8 мг/кг могут привести к уменьшению кисло-
§ родной емкости крови и цианозу, часто с задержкой на-
J ступления эффекта. Прилокаин должен с особой осто-
s рожностыо назначаться детям моложе трех месяцев из-за
g более низкого уровня метгемоглобин-редуктазы в сравне-
на нии с взрослыми.
88
Бупивакаин
Бупивакаин — прототип местных анестетиков длительного
действия, используемый для инфильтрационной анесте-
зии, блокады периферических нервов и нервных сплете-
ний, эпидуральной и спинальной анестезии и аналгезии.
Действие наступает в течение 5 минут после инфильтра-
ции, 20 минут — после эпидурального введения и блокады
нервных сплетений и быстрее при интратекальном введе-
нии, хотя пик эффекта достигается несколько позже — че-
рез 15 минут при интратекальном и 30—45 минут при эпи-
дуральном пути введения.
Левобупивакаин
Левобупивакаин — это S-изомер бупивакаина, но он безопас-
нее этого препарата. Для длительной эпидуральной аналгезии
левобупивакаин может применяться совместно с фентани-
лом, морфином или клонидином, в концентрации 7,5 мг/мл
обеспечивает надежную блокаду, но не рекомендован для
применения в акушерской и педиатрической практике.
Ропивакаин
Ропивакаин — длительно действующий аналог бупивакаи-
на, его изомер. Обладает меньшей аритмогенной и кардио-
депрессивной активностью, чем бупивакаин. Преимуще-
ством ропивакаина также является значительное различие g
в ответах сенсорных и моторных нейронов на его действие.
Подавление глубокой чувствительности и моторной актив- s 5
ности встречается только при высоких дозировках, в то g в
время как обычные дозы вызывают только аналгезию без £ s
эфферентных нарушений. Добавление адреналина не дает § д
каких-либо значимых клинических преимуществ.
2
а
в
х
*2
II
Я о
Прокаин я
Прокаин — местный анестетик группы эфиров бензойной © в
кислоты с низкой токсичностью и некоторым сосудорас- q
ширяющим эффектом.
89
ш
Применение вазоконстрикторов
Адреналин используется в некоторых растворах для про-
лонгирования и усиления действия местных анестетиков,
чтобы уменьшить интраоперационное кровотечение и так-
же, чтобы задержать системную абсорбцию препарата, сни-
жая тем самым максимальную концентрацию анестетика в
крови и риск системной токсичности. Для добавления в
растворы чаще всего используют разведение адреналина
5 мкг/мл, максимальная доза 200 мкг. Адреналин противо-
показан у лиц с ишемической болезнью сердца или аритми-
ей, для блокады нервов пальцев и полового члена и внутри-
венной регионарной анестезии.
Токсичность
Клиницисты, применяющие местные анестетики, должны
быть знакомы с диагностикой и лечением их токсических
эффектов. Другие острые ситуации могут возникать во вре-
мя определенных манипуляций типа блокады крупных нер-
вов. Лекарства и оборудование для реанимации должны
быть доступны для экстренной помощи при осложнениях.
Перед рискованной манипуляцией желательно ввести внут-
ривенный катетер. Системный токсический эффект может
наблюдаться при случайном внутрисосудистом введении
местного анестетика, при быстром всасывании его в кровь,
назначении чрезмерно высокой дозы и нарушении инакти-
вации и выведения препарата. Побочные эффекты возника-
ют по мере повышения концентрации лекарства в плазме. У
к большинства пациентов имеются "малые" предвестники та-
8 ких серьезных осложнений, как судороги или сердечно-со-
g судистые нарушения.
j§ Так, лидокаин может вызывать разнообразные реакции —
s от онемения губ и языка, легкой головной боли до клонико-
£ тонических судорог, комы, остановки дыхания и сосудисто-
ш го коллапса.
90
Анестетики продленного действия, а именно бупивака-
ин, могут вызывать кардиоваскулярные эффекты раньше,
чем со стороны ЦНС. Изменения сердечной проводимос-
ти, возбудимости, рефрактерности и периферического
сосудистого сопротивления были описаны даже при тера-
певтических концентрациях. Более высокие концентра-
ции ведут к опасным для жизни атриовентрикулярной
блокаде, желудочковой аритмии и угнетению сократимо-
сти миокарда. Бупивакаин более кардиотоксичен, чем ле-
вобупивакаин и ропивакаин. Все эти препараты не долж-
ны назначаться для проведения регионарной внутривен-
ной анестезии (блок Bier) из-за их потенциальной ток-
сичности.
Аллергические реакции на локальные анестетики группы
аминоэстеров могут возникать на сами лекарства, консер-
ванты (метилпарабен) или антиоксиданты (метабисульфит
натрия), входящие в состав некоторых смесей. Аллергия на
препараты группы аминоамидов встречается очень редко,
но описана и доказана. Перекрестная чувствительность мо-
жет также встречаться, т.к. многие пищевые продукты, ме-
дикаменты и средства по уходу за кожей содержат схожие
консерванты типа метабисульфита и гидроксибензоата.
Положительный кожный тест на один анестетик не дает
информации о других.
Вспомогательные средства
для лечения хронической боли 1|
Адъюванты — это такие фармакологические средства, у % л
которых основным действием не является обезболива- <3 £
ние, но которые могут дополнять действие анальгети- | g
s S
т о
2 в
называются ко-анальгетиками, или вспомогательными g g
ков, делая его более эффективным. Поэтому они также
называются к
препаратами.
I
а
«е
в
Я а.
О х
91
Некоторые адъюванты имеют собственные анальгетичес-
кие свойства. Они могут ослаблять побочные эффекты
опиоидов за счет снижения дозы последних без вреда для
контроля боли. Адъюванты устраняют симптомы, которые
обостряют восприятие боли, снижая тем самым потреб-
ность в анальгетиках.
Антагонисты NMDA-рецепторов
Постоянная болевая импульсация может активировать
NMDA-рецепторы в задних рогах спинного мозга, приводя
к центральной сенситизации и недостаточной эффектив-
ности опиоидов (см. с. 19). Эта центральная сенситизация
может быть ослаблена использованием антагонистов
NMDA-рецепторов, таких как кетамин, с соответствую-
щим усилением аналгезии.
Кетамин
Кетамин — анестетик, но, будучи применен в субанесте-
тических дозах в виде подкожных или внутривенных инъ-
екций, он может помогать в лечении острой и хроничес-
кой болей. Вероятно, препарат особенно эффективен при
сильной боли, которая не поддается коррекции остальны-
ми лекарственными средствами, особенно если боль ассо-
циирована с аллодинией. При хронической боли кетамин
не используется сам по себе, а только в комбинации с дру-
гими медикаментами для подкожных инфузий. В таких
ситуациях препарат применяется короткими курсами в 3—
5 дней, которые затем повторяются по мере надобности,
к Основным побочным эффектом кетамина являются яр-
g кие и иногда тревожные галлюцинации. Когда препарат ис-
fe пользуют для обезболивания, галлюцинации реже возника-
j§ ют при подкожном пути введения. Если они все же начина-
s ются, необходимо назначать мидазолам. Применять кета-
q мин должны только специалисты по лечению боли, анесте-
ш зиологи и врачи, осуществляющие паллиативное лечение.
92
Вспомогательные препараты
в лечении нейропатической боли
Антиаритмические средства
Кардиальные антиаритмики — мексилетин, флекаинид и
лидокаин — используются при нейропатической боли, ре-
фрактерной к другой адыовантной терапии. Лидокаин
применяется как диагностический тест для нейропатичес-
кой боли. Мексилетин и флекаинид могут использоваться
и для лечения боли. Эти агенты не являются препаратами
"первой линии" и обычно применяются только после лече-
ния трициклическими антидепрессантами и противоэпи-
лептическими средствами (см. с. 258). К побочным эффек-
там мексилетина можно отнести головокружение, желу-
дочно-кишечные расстройства и сонливость. Флеадинид
вызывает значительную депрессию кардиальной проводи-
мости и сократимости и не должен назначаться в условиях
декомпенсированнои левожелудочковои недостаточности
или ишемии миокарда. Эти средства имеют побочные эф-
фекты и при взаимодействии с другими препаратами
(см. табл. 51, с. 466) и могут вызывать осложнения из-за
проаритмического эффекта. Консультация специалистов
по боли крайне желательна.
Противоэпилептические лекарственные а
средства я |
Представители этой группы снижают возбудимость ней-
ронов на спинальном и супраспинальном уровнях. Они | з
эффективны при нейропатической боли, поскольку ста- g &
билизируют возбудимость мембраны нейронов или усили- 5 g
вают действие главной ингибиторной сети с участием гам- g g
ма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Карбамазепин и га- Si
бапентин играют большую роль в лечении нейропатичес- g «
кой боли. О в
4>
93
Карбамазепин
Карбамазепин имеет начальный период полувыведения
24—60 часов. Однако поскольку он индуцирует свой собст-
венный метаболизм (аутоиндукция), период полувыведе-
ния из плазмы может сократиться до 12—20 часов в течение
2—4 недель, что требует увеличения дозы.
Прямой корреляционной связи не определяется между
терапевтической концентрацией карбамазепина (20—50
мкмоль/л или 5—10 мг/л) в плазме, рекомендуемой для ле-
чения эпилепсии, и его анальгетической активностью. До-
за карбамазипина должна подбираться во избежание по-
бочных явлений и согласно клиническому эффекту. При
концентрациях выше рекомендуемых риск токсических эф-
фектов довольно высокий.
Наиболее частыми побочными эффектами карбамазепи-
на являются токсические расстройства со стороны ЦНС,
проявляющиеся в виде тошноты, головокружения, атаксии
и визуальных симптомов, таких как диплопия. Сыпь как
реакция гиперчувствительности встречается примерно у
10% больных и требует отмены препарата.
Также часто отмечается седативный эффект, он обычно
транзиторный и зависит от дозы препарата. Менее частые,
но более серьезные побочные реакции включают угнетение
костного мозга, гипонатриемию и гепатотоксичность. Уме-
ренное повышение гаммаглютамилтрансферазы, отражаю-
щее индукцию ферментативной активности, встречается
нередко. Тем не менее устойчивое увеличение в крови "пе-
к ченочных" ферментов является основанием для отмены
| карбамазепина из-за опасности развития выраженной пе-
^ ченочной недостаточности.
х Перед началом лечения карбамазепином необходимо
s тщательно исследовать систему крови, функцию почек, пе-
£ чени, электролитный состав крови. Большинство побоч-
iS ных эффектов развивается в самом начале курса лечения.
94
Следовательно, скрининг через 3 и 6 недель на лейкопе-
нию, гипонатриемию и нарушение функции печени весьма
желателен. Функцию печени и систему крови необходимо
контролировать не реже чем через каждые 3—6 месяцев с
момента начала лечения.
Лекарственные формы с контролируемым высвобожде-
нием вещества будут создавать меньшую максимальную
концентрацию, чем эквивалентные дозы стандартных
форм. Когда переходят с одних форм на другие, начинают с
такой же дозы, которую затем корригируют в зависимости
от эффекта и побочных реакций.
Некоторые медикаменты тормозят метаболизм карбамазе-
пина, а индукция карбамазепином "печеночных" ферментов
может снижать концентрацию в плазме некоторых препара-
тов, таких как трамадол и метадон (см. табл. 48, с. 460).
Габапентин
Габапентин — аналог ГАМК, но он не является агонистом
ГАМК-рецепторов. Препарат может взаимодействовать с
кальциевыми каналами нейронов. Он показал себя эффек-
тивным в лечении диабетической нейропатии и постгерпе-
тической невралгии и имеет более безопасный профиль
токсичности, нежели противоэпилептические средства
предыдущих поколений.
Габапентин всасывается через систему поглощения рас- S
творимых аминокислот в пищеварительном тракте. Это g
приводит к абсорбции 60% препарата из дозы 300 мг и | SL
только 40% из дозы 900 мг. Антациды связываются с габа- | g
пентином и снижают его биодоступность на 20%, поэтому л £
не должны назначаться совместно. Габапентин выделяет- | g
ся в неизмененном виде с мочой, в связи с этим при по- J 5
чечной недостаточности доза должна быть уменьшена. | |
£
Головокружение может ограничивать дозу габапентина, § g
другими частыми побочными эффектами являются сон- ^ «
ливость и атаксия.
ее о
о
а
и
о =
95
Вальпроат натрия
Вальпроат натрия угнетает повышенную активность нейро-
нов за счет пре- и постсинаптического действия с вовлече-
нием ГАМК. Он имеет практически 100% биодоступность,
и его пиковая концентрация достигается в течение 1—2 ча-
сов после введения. Препарат обладает высокой степенью
связи с белками, а период его полувыведения колеблется от
7 до 17 часов. Препарат почти не выделяется в неизменен-
ном виде с мочой и калом. Побочные эффекты представле-
ны анорексией, тошнотой и рвотой. Реакции ЦНС включа-
ют седацию, атаксию и тремор. Может быть нарушение
функции печени, редкие случаи печеночной недостаточно-
сти описаны у детей.
Клонидин
Клонидин, центрально действующее гипотезивное лекар-
ственное средство, используется в терапии нейропатичес-
кой боли в комбинации с опиоидами и локальными анес-
тетиками, обычно путем спинального введения, при этом
необходимо участие специалиста по боли или паллиатив-
ной терапии. Пероральный путь введения клонидина при-
меняется в данной ситуации для поддерживающей тера-
пии. Наиболее частые побочные эффекты — снотворный,
гипотензия, сухость во рту. Резкая отмена клонидина в лю-
бой лекарственной форме может сопровождаться симпати-
ческой гиперактивностью с тремором, потливостью и зна-
чительной гипертензией в течение 12—36 часов от послед-
него введения.
jg Трициклические антидепрессанты (ТЦА)
§ ТЦА показали свою эффективность при некоторых видах
jjj нейропатической боли. Они облегчают боль независимо от
s влияния на настроение, в частности, путем торможения
g ноцицептивнои передачи за счет увеличения норадренали-
ш на и серотонина в синапсе. В этом отношении все ТЦА
96
сходны между собой, но амитриптилин наиболее изучен и
чаще применяется. Этот препарат может вызвать значи-
тельный седативный эффект, и в таком случае возникает
необходимость замены его на другой ТЦА с иным профи-
лем побочных реакций (см. "ТС: Психотропные средства").
Дозы ТЦА, используемые в лечении нейропатической бо-
ли, значительно меньше, чем для лечения депрессии, и для
достижения нужного эффекта требуется не менее двухне-
дельного курса лечения.
Побочные эффекты включают седацию, сухость во рту,
расплывчатое зрение, запор, задержку мочи, ортостатичес-
кую гипотензию, сексуальную дисфункцию и прибавку в
массе. Седативный эффект может ухудшать способность
вождения автомобиля, поэтому пациента предупреждают о
целесообразности отказа от вождения на период развития
толерантности к седативному эффекту препарата. Пожи-
лые пациенты более чувствительны к антихолинергическо-
му действию ТЦА, что иногда проявляется в виде спутанно-
сти сознания и делирии.
Алкоголь нередко усиливает седативный эффект ТЦА, и
больные должны быть предупреждены об опасности приема
алкоголя в период лечения ТЦА. У пациентов с уже имею-
щимися нарушениями сердечной проводимости ТЦА могут
еще более ухудшить последнюю. Кардиотоксичность — §
главная причина смерти при передозировке ТЦА, поэтому о,
в таких случаях всем пациентам должно проводиться мони- я g
торирование показателей гемодинамики. ТЦА могут сни- я в*
жать порог судорожной активности, поэтому должны с ос- | |
торожностью назначаться пациентам с эпилепсией. | 2
"I
Другие вспомогательные средства g |
Кортикостероиды о |
Кортикостероиды — важные средства для лечения боли, q *
связанной с объемными поражениями, не только в ЦНС,
97
но и в печени и мягких тканях. Они используются при на-
личии воспаления и отека в окружающих тканях, напри-
мер, при внутримозговых, тазовых, забрюшинных и спи-
нальных опухолях. Часто применяются как временная мера
при подготовке к более определенному лечению, напри-
мер, лучевой терапии.
Таблица 16. Сравнительная характеристика
кортикостероидов
Кортико- Относитель-
стероид ный противо-
воспалитель-
ный эффект
Гидрокортизон
(кортизол)
Преднизолон/
преднизон
Дексаметазон
ф Приблизительно
1
4
25
Относитель-
ный натрий-
задержива-
ющий эффект
1
0,8
0
Длитель-
ность биоло-
гического
действия(ч)
8-12
12-36
36-72
Эквива-
доза
(мг)ф
20
5
0,75
Как дексаметазон, так и преднизолон, иногда назначают-
ся один раз в сутки благодаря длительному периоду полу-
выведения.
Высокие дозы могут применяться в течение нескольких
дней без каких-либо проблем, кроме возможных труднос-
тей коррекции глюкозы у диабетиков и иногда психотичес-
ких реакций. Длительное же использование кортикостеро-
к идов связано с множеством побочных эффектов (см. "ТС:
S Эндокринология").
^ Внутрисуставные или внутриочаговые инъекции дли-
i тельно действующих или "депо" кортикостероидов вместе с
s местными анестетиками без адреналина — перспективный
g метод лечения боли при костно-мышечных заболеваниях.
,2 Такое лечение должно проводиться только опытными кли-
98
ницистами. Местные анестетики могут вводиться как вме-
сте с кортикостероидами, так и перед ними. Повторные
внутриочаговые инъекции иногда приводят к локальной
депигментации кожи и атрофии подкожных тканей, а вну-
трисуставные инъекции — к остеопорозу и деформации су-
става. В течение года должно производиться не более 3—4
инъекций в сустав, находящийся под нагрузкой.
При подозрении на инфекцию мягких тканей или суста-
ва или системную инфекцию указанные выше инъекции
противопоказаны.
Таблица 17. Депо-формы кортикостероидных
инъекционных препаратов
Кортикостероид
Бетаметазон-натрийфосфат +
бетаметазон-ацетат
Метилпреднизолон-ацетат
Триамсинолона ацетонид
Концентрация,
мг/мл
5,7
40
10
40
Торговое
название
Целестон
Хронодоз
Депо-медрол
Депо-низолон
КенакортАЮ
КенакортА40
Релаксанты скелетных мышц I
a 2
Бензодиазепины я &
Бензодиазепины потенцируют действие ГАМК на соответ- £ §
ствующие рецепторы, тормозя нейрональную активность. | 5
В дополнение к их основному действию они уменьшают % g
а
симптомы тревоги и при назначении вызывают сон в доста- ~ g
точно высоких дозах. Бензодиазепины также обладают g §
о
противоэпилептическим действием и ослабляют память. я
Их главный недостаток — физическая зависимость. Эти О s
69
99
препараты ухудшают способность к двигательным реакци-
ям и оценке ситуации, поэтому вождение автомобиля и по-
добные навыки могут нарушаться.
Клоназепам
Принципиальным преимуществом клоназепама является
его сильный седативный и противоэпилептический эффек-
ты. Период полувыведения составляет 18—45 часов. Препа-
рат не имеет активных метаболитов.
Диазепам
Диазепам имеет период полувыведения 30—56 часов. Его
активные метаболиты (с периодом полувыведения 3—
4 дня) со временем могут накапливаться в организме.
Диазепам неприменим для внутримышечного введения
из-за плохого всасывания. Но он хорошо абсорбируется при
энтеральном и ректальном введении. Для введения ректаль-
но раствор препарата в шприце без иглы подается вдоль хо-
рошо смазанного, введенного в просвет кишки пальца.
Частой первоначальной реакцией может быть сонли-
вость. Психомоторная активность может быть снижена, так
же как и память. Пожилые пациенты особенно подвержены
атаксии с последующими падениями и травмами, спутан-
ности сознания, снижению памяти и интеллекта в ответ на
лечение диазепамом и другими бензодиазепамами. Иногда
наблюдаются сухость во рту и расплывчатость зрения.
Мидазолам
Мидазолам показан для седации перед небольшими хирур-
1 гическими операциями. Как паллиативное средство он
£ применяется для лечения миоклонуса (особенно ассоции-
(5 рованного с употреблением опиатов), судорог, упорной
«о рвоты. Препарат имеет быстрое начало действия — 2—3 ми-
* нуты при внутривенном введении, 5—10 минут при под-
§ кожном и относительно короткую продолжительность дей-
ствия — от 15 минут до нескольких часов.
100
При внутривенном введении мидазолама необходимо
соблюдать осторожность из-за опасности апноэ и гипо-
тензии. Его метаболит, 4-гидрокси-медазолам, активен и
выводится почками. При почечной недостаточности пре-
парат может аккумулироваться. Эффект мидазолама уси-
ливается при взаимодействии с дилтиаземом, эритроми-
цином, итраконазолом, кетоконазолом и, возможно,
флюконазолом.
Баклофен
Баклофен — аналог ГАМК и может вызывать ее эффект,
стимулируя один из подтипов ГАМКв-рецепторов. Био-
доступность при приеме per os составляет 70—80%. Пе-
риод полувыведения из плазмы 3—4 часа. Примерно 70%
дозы выделяется в неизмененном виде с мочой, поэтому
необходимо уменьшение дозы при почечной недостаточ-
ности. Баклофен проникает медленно через гематоэнце-
фалический барьер. После приема внутрь концентрация
препарата в спинномозговой жидкости в 8,5 раз меньше,
чем в плазме.
Баклофен1 также иногда назначается в виде пролонпь-
рованных интратекальных инфузий при упорной спас-
тичности. Интратекальные дозы в 100 раз меньше перо-
ральных. Препарат может вызывать слабость, сонли-
вость, головокружение, утомляемость, головные боли,
бессонницу, спутанность сознания, атаксию, угнетение
дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Он должен I
отменяться постепенно, ибо резкая отмена может приве- £
сти к появлению беспокойства, делирию и даже судоро- |
гам. Доза снижается в течение двух недель. Лечение бак- |
лофеном может сопровождаться частыми позывами к мо- «
чеиспусканию или болезненным мочеиспусканием, запо- £
рами и тошнотой. |
у
1 Парентеральная форма баклофена не зарегистрирована в РФ
Релаксанты гладкой мускулатуры
Антихолинергические средства
Они включают пропантелин соли гиосцина, гиосцинамин,
глюкопирролат и дицикломин. Они значительно уменьша-
ют желудочную секрецию и моторику ЖКТ. Антихолинер-
гические побочные эффекты хорошо известны: сухость во
рту, уменьшение потоотделения, нарушение зрения, за-
держка мочи, тахикардия. Из-за системного характера по-
бочных реакций эти препараты противопоказаны при глау-
коме и простатите. Гиосцин используется для лечения ки-
шечной колики при обструкции опухолью и для снижения
желудочно-кишечной секреции. Гиосцина гидробромид
обладает значительным седативным эффектом, в то время
как гиосцина бутилбромид такого действия лишен, так как
не проникает через гематоэнцефалический барьер.
Блокаторы кальциевых каналов
Проникновение кальция в клетки, которое ведет к умень-
шению контрактильной способности как миокардиальных,
так и гладкомышечных клеток, происходит через специаль-
ные кальциевые каналы. Дигидропиридиновые блокаторы
кальциевых каналов — нифедипин и нимодипин — исполь-
зуются как вспомогательные препараты для снятия спазма
гладкой мускулатуры. Нифедипин быстро всасывается по-
сле приема внутрь и подвергается интенсивному первично-
му метаболизму. Чувство прилива крови и головная боль
после приема нифедипина могут быть уменьшены, а эф-
s фект препарата продлен до 24 часов за счет использования
£ лекарственных форм пролонгированного действия,
ш Нимодипин быстро всасывается после приема внутрь и
я подвергается интенсивному первичному метаболизму. По-
.о бочные эффекты включают гипотензию, приливы крови,
§ ощущение тепла, головную боль, диарею и сыпь. Все диги-
дропиридиновые блокаторы ионов кальция могут вызывать
102
отеки. Вопросы безопасности короткодействующих дигид-
ропиридинов, таких как нифедипин, обсуждались в ряде
сообщений.
Ингаляционные средства
Закись азота
Закись азота в высоких концентрациях обычно использует-
ся для общей анестезии, но 50% смесь с кислородом также
применяют для кратковременной аналгезии при малых хи-
рургических операциях или кратковременных болях. Даже
в такой концентрации она может вызывать угнетение со-
знания, кашлевого и рвотного рефлексов. Другие побочные
эффекты встречаются реже, например, гипотензия, тошно-
та, рвота. Поступление 50% смеси закиси азота и кислоро-
да обычно регулируется самим пациентом через специаль-
ный клапан, но при этом требуются определенные меры
предосторожности. Система очистки смеси должна быть
отрегулирована таким образом, чтобы обеспечивать мини-
мальное поступление его в окружающую среду. Длительная
ингаляция закиси азота может сопровождаться инактива-
цией метионин-синтетазы, что ведет к мегалобластической
анемии и нейропатии из-за подострой дегенерации спин-
ного мозга. Это особенно опасно у пациентов с дефицитом §
витамина В^ и должно быть у них исключено. а
Б
Метоксифлуран * а
Метоксифлуран — ингаляционный анестетик с хорошими g «
аналгезирующими свойствами в концентрациях, которые * |
обычно не вызывают утраты сознания. Он используется для я g
кратковременной аналгезии, например при транспортиров- *> §
ке пациентов. Как и закись азота, препарат иногда вызыва- £ I
ет потерю сознания, гипотензию, тошноту и рвоту. Он дол- © в
жен назначаться подготовленными специалистами и при q £
возможности проведения реанимационных мероприятий.
103
Антиревматические средства,
"модифицирующие болезнь" (АСМБ)
Лечение АСМБ (см. таблицу 18) занимает недели и месяцы
для проявления своего действия и требует тщательного на-
блюдения за пациентом из-за серьезных и потенциально
жизнеугрожающих побочных эффектов.
Средства, применяемые для лечения
мигрени
Отдельные лекарства используются специально для лече-
ния или профилактики мигрени. Некоторые из них — де-
риваты спорыньи, все они взаимодействуют с 5-гидроксит-
риптаминовыми (5-НТ)-рецепторами. Механизм действия
не совсем ясен: в то время как препараты, используемые
при остром приступе — агонисты или частичные агонисты
5-НТгрецепторов, препараты, используемые для профи-
лактики мигрени (метисергид, пизотифен) — антагонисты
5-НТ2-рецепторов.
Бета-блокаторы
Точный механизм действия этих агентов для предупрежде-
ния мигрени не ясен. Пропранолол, атенолол и метопролол
представляются примерно равными по эффективности в
профилактике мигрени.
Селективные Ррблокаторы (атенолол, метопролол) име-
ют более высокое сродство к ргадренорецепторам в серд-
к це, с меньшим эффектом на р2-адренорецепторы бронхов и
| периферических сосудов. Селективность к pj-рецепторам
ц уменьшается с возрастанием дозы препарата, и сохраняется
i риск развития побочных эффектов, обусловленных блока-
si дой р2-рецепторов. Астма остается противопоказанием к
cj применению всех р-блокаторов. Заболевания перифериче-
ш ских сосудов не являются абсолютным противопоказанием
104
Таблица 18. Модифицирующие болезнь, антиревматические средства
Препарат0 Описание
Характерные Дозы Лабораторный
побочные эффекты t контроль®
Циклоспорин Результат лечения Гипертензия, нарушение 2,5—5 мг/кг/
в течение 3—6 месяцев функции почек, парестезии сут внутрь
Общеклиническое
исследование крови,
тромбоциты, креатинин
в начале лечения, затем
ежемесячно
Гидрокси- Результат лечения Скопление препарата 200 мг внутрь,
хлорохин в течение 2—4 месяцев в роговице, макулярные 1 —2 р/сут или
повреждения (редко) < 6 мг/кг/сут
Консультация
офтальмолога
в начале лечения
и затем каждые
6 месяцев
Препараты
золота
Отличные результаты
в течение 3—12
месяцев у 20—30%
пациентов, из них только
у половины эффект
сохраняется в течение
года, длительная
ремиссия (редко);
также эффективны,
как пеницилламин
и сульфасалазин
Зуд, стоматиты очень
часто, протеинурия
и редко нефротический
синдром, миелосуппрессия,
нейтропения
и тромбоцитопения
(часто); аплазия (редко)
10—50мгв/м
1 раз в неделю
или в 2 недели,
постепенно
достигая
полной дозы;
некоторые
клиницисты
ограничивают
дозу до 20—
25 мг в/м один
Общеклиническое
исследование
крови и мочи
каждые 1 —2 недели
в начале лечения
и в течение 20
недель, и затем
после каждой
инъекции
Основные анальгетики
и вспомогательные препараты
Боль и аналгезия
Препаратф Описание
Характерные Дозы Лабораторный
побочные эффекты! контроль®
раз в неделю
или в 2 недели.
Поддерживающая
доза: 25—50 мг
в/м каждые 2—
4 недели
Лефлуномид Эффективность
сравнима
с метотрексатом
Диарея, алопеция. 10—20 мг
Противопоказан у женщин, внутрь
планирующих беременность 1 р/сут
Общеклиническое
исследование крови,
тромбоциты, показатели
функции печени в начале
лечения, затем каждые 4-
8 недель
Метотрексат
Быстрый эффект
в течение 1—2 месяцев
Желудочно-кишечные
расстройства; сыпь;
стоматит; алопеция;
миелосуппрессия, фиброз
или цирроз печени, легочные
инфильтраты или
пневмофиброз
5— 15 мг внутрь, Общеклиническое
1 раз в неделю,исследование крови®,
некоторые
клиницисты
добавляют
фолиевую
кислоту 1 мг
внутрь от 3 до 8 недель
7 раз в неделю,
чтобы уменьшить
желудочно-
тромбоциты, показатели
функции печени
каждые 2 недели
в первый месяц,
затем каждые 4—
кишечные
осложнения
и стоматит.
В/м инъекции
иногда
целесообразны
у пациентов,
испытывающих
тошноту при
приеме внутрь
Пеницилламин Результаты примерно
такие же, как
у инъекционных
препаратов золота,
эффект — в течение
3—6 месяцев
Кожная сыпь, стоматиты, 250—750 мг
металлический привкус внутрь
во рту, миелосуппрессия, ежедневно
протеинурия, аутоиммунные в несколько
синдромы (редко, но приемов
с тяжелым течением)
Общеклинические
анализы крови
(+ тромбоциты)
и мочи в начале лечения
и каждые 2 недели
до стабилизации дозы,
затем каждые 1—3 месяца
Преднизолон/ Быстрая редукция
преднизон (в течение нескольких
дней)синовиита, боли
и тугоподвижности
Прибавка в массе,
перераспределение
жировых отложений,
скрытый диабет, гипотрофия
и слабость мышц,
гипертензия. Катаракта,
остеопороз, высокий риск
язвообразования и желудочно-
кишечных кровотечений.
5—7,5 мг Клинический контроль
внутрь массы тела, АД,
утром глюкозурии, контроль
и профилактика
остеопороза.
Осторожность с быстрой
отменой препарата:
может возникнуть
недостаточность
Основные анальгетики
и вспомогательные препараты
Боль и аналгезия
Препарат*
Ф
Описание
Характерные
побочные эффекты t
Дозы
Лабораторный
контроль®
особенно в сочетании
с приемом НПВП,
см. табл. 5, с. 63
надпочечников
Сульфасапазин Результат быстрее, чем Кожная сыпь, желудочно-
у гидроксихлороквина; кишечные расстройства,
в течение 1—2 месяцев нарушения функции печени,
миелосуппрессия
и гемолитическая анемия
(редко)
1 г внутрь Общеклиническое
2—3 р/сут исследование крови
с тромбоцитами в начале
лечения (плюс ACT)
и каждые 2—4 недели
в течение 3 месяцев, затем
каждые 3 месяца
ACT — аспартатаминотрансфераза
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
© В руководствах Американской коллегии по ревматологии (АКР) также даны рекомендации по использованию азатио-
прина и циклофосфамида
® Это те обследования, которые проводятся специально для выявления неблагоприятных побочных реакций, рекомендованы в Руко-
водстве АКР (см. Artrrtis Rheum 1996; 39(5): 723-31)
d) АКР рекомендует провести общеклиническое исследование крови, определение тромбоцитов, ACT, креатинина и альбумина каж-
дые 4—8 недель
t Необходим контроль, чтобы выявить особенно тяжелые побочные эффекты
к назначению ргселективных бета-блокаторов, но они
должны применяться с осторожностью при тяжелых фор-
мах этих заболеваний. Побочные эффекты включают брон-
хоспазм, вялость, депрессию, обострение синдрома Рейно,
перемежающуюся хромоту, сердечную недостаточность,
снижение толерантности к физическим нагрузкам и изред-
ка симптомы со стороны ЦНС, например, яркие сновиде-
ния. Бета-блокаторы предрасполагают к гипогликемии у
пациентов, лечащихся от диабета, и маскируют тем самым
клинические симптомы (в частности тахикардию).
Дигидроэрготамин
Дигидроэрготамин — гидрогенизированный эрготамин —
обладает меньшей сосудосуживающей активностью. Он
может быть использован как альтернатива эрготамину, ког-
да необходимо парентеральное введение. Пиковая концен-
трация достигается через 30—40 минут после внутримы-
шечного или подкожного введения. Побочные эффекты та-
кие же, как у эрготамина.
Эрготамин
Эрготамин — это алкалоид спорыньи с выраженной вазо-
констрикторной активностью. Биодоступность при приеме
внутрь низкая из-за интенсивного первичного метаболиз-
ма. Период полувыведения составляет 2—3 часа, но сосудо-
суживающий эффект может держаться в течение суток. §"
Максимально рекомендуемая доза эрготамина составляет в ^
6 мг/сут при любом пути введения и 10 мг в неделю. Одно- g J
временное назначение эрготамина вместе с антибиотиками § |
группы макролидов (азитромицином, кларитромицином, 3 %
эритромицином, рокситромицином) усиливает токсичес- * |
кие эффекты спорыньи — выраженный спазм перифериче- 2 о
ских сосудов с возможной ишемией, цианоз, чувство оне- g g
X w
и т
О х
мения (см. табл. 53, с). Между назначениями эрготамина и
триптана должен быть интервал не менее 24 часов.
109
Метисергид
Метисергид — полусинтетический дериват спорыньи, ко-
торый действует как сильный антагонист серотонина. Он
неэффективен при лечении приступа мигрени. Быстро вса-
сывается при приеме внутрь и подвергается интенсивному
первичному метаболизму.
Побочные эффекты включают тошноту, рвоту, абдоми-
нальный дискомфорт, головокружение и сонливость. Более
серьезные осложнения, связанные с длительным примене-
нием препарата, представлены ретроперитонеальным, кар-
диальным и/или плевральным фиброзами. Риск развития
последних можно уменьшить, применяя курсовое лечение:
6 месяцев приема и 1 месяц перерыв. Метисергид должен
отменяться постепенно, в течение недели и больше, чтобы
не вызвать приступ мигрени.
Пизотифен
Пизотифен не является производным спорыньи и похож
по структуре и активности на ципрогептадин. Он антаго-
нист как Нргистаминовых, так и серотониновых рецепто-
ров. Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь, и
максимальная концентрация в плазме достигается в тече-
ние 5 часов. Побочные эффекты включают сонливость,
повышение аппетита, увеличение массы тела, тошноту и
головокружение.
Триптаны
Суматриптан, наратриптан и золмитриптан — селективные
§ серотониновые агонисты, действующие на 5-НТррецепто-
g ры. Всасывание суматриптана при приеме внутрь быстрое,
§ но неполное, с низкой биодоступностью из-за первичного
я метаболизма. При подкожном введении суматриптана пи-
* ковая концентрация препарата достигается через 30 минут
§ со значительно большей биодоступностью, чем при приеме
ш per os. При наличии гастростаза и тошноты улучшить био-
110
доступность и ускорить наступление эффекта можно с по-
мощью интраназального введения. Новые агенты (нарат-
риптан и золмитриптан) имеют более высокую биодоступ-
ность при приеме внутрь. Эта разница может быть не столь
клинически значимой, если подобрать адекватные дозы
препаратов. Наратриптан имеет более медленное начало
действия и значительно более длительную элиминацию, что
может снижать вероятность рецидива мигрени.
Побочные эффекты обычно нетяжелые и включают голо-
вокружение, утомляемость, сонливость, тяжесть и скован-
ность верхней половины туловища. Имеются сообщения о
сильных болях в груди при лечении суматриптаном. Поэто-
му последний не должен применяться у пациентов с ИБС,
стенокардией Принцметала или неконтролируемой гипер-
тензией. Роль новых триптанов в индукции коронароспаз-
ма пока не ясна. Эрготамин и триптаны должны назначать-
ся раздельно с интервалом не менее 24 часов. Триптаны
должны применяться с осторожностью у пациентов, полу-
чающих препараты лития, необратимые неселективные ин-
гибиторы моноаминооксидазы и селективные ингибиторы
обратного нейронального захвата серотонина во избежание
серотонинового синдрома (см. табл. 53, с. 467).
Использование лекарств g
не по прямому назначению |
или нелицензированных 11
для конкретного применения | S
Все медикаменты, в том числе анальгетики и адъюванты, £ g
официально одобрены в Австралии в рамках тех показаний * |
и путей введения, доказательства безопасности и эффек- 2 о
тивности которых были предварительно, до их регистра- g о
ции, представлены в Администрацию лекарственных g g
средств. Тем не менее если лечащий врач считает, что жела- © s
111
тельно использование препарата не по его прямому назна-
чению или не по лицензированному пути введения, это
возможно, но только при наличии убедительных научных
доказательств и широкого клинического консенсуса, одоб-
ряющих это назначение. Врач, назначивший такой препа-
рат, несет за это ответственность, при необходимости и
юридическую. Особенно это касается детской практики,
где исследования нелицензированных лекарственных
средств обычно не проводятся.
В этом случае за таким больным должно быть установле-
но самое тщательное наблюдение. В идеале необходимо по-
лучить от больного информированное согласие на нестан-
дартное применение препарата, хотя на практике это за-
труднительно. Пациент должен получить убедительное
объяснение действий врача, но в стандартной форме ин-
формированного согласия такой формулировки, как "ис-
пользование препарата не по прямому назначению", нет.
В целом закон не ограничивает свободу решений врача,
назначающего лекарство. Процесс лицензирования меди-
каментов регулирует деятельность фармацевтических ком-
паний, а не врачебную практику. Препараты "не по прямо-
му назначению" не запрещены к приготовлению фармацев-
тами и введению сестрами. Эти правила могут варьировать
в разных странах.
Пути введения анальгетиков
и вспомогательных
препаратов
Анальгетики и адъюванты могут быть назначены различ-
ными способами. Оптимальный путь введения определяет-
ся такими факторами, как необходимая продолжитель-
ность действия и конкретная точка приложения действия
препарата, а также его абсорбцией и элиминацией. Важ-
ным фактором, определяющим путь введения препарата,
является состояние пациента.
Прием внутрь
Прием внутрь — наиболее частый и простой путь, обычно
самый приемлемый для пациентов. Энтеральное назначе- о
ние также возможно через установленный назогастральныи | §,
или аналогичный питательный зонд. В этих случаях долж- g §
ны выбираться специальные жидкие лекарственные фор- § g*
мы, которые не окклюзируют зонд и способны к абсорб- £ к
ции. Поскольку почти все всосавшееся в тонкой кишке ле- * я
карственное вещество вначале попадает в портальный кро- я g
воток, многие факторы могут влиять на биодоступность и g |
продолжительность действия препарата. g I
Время достижения максимальной концентрации в плазме я в
зависит от растворимости препарата в ЖКТ, от места и ско- jb *
рости всасывания. При этом лекарственная форма может
113
быть решающим фактором. Морфин или оксикодон могут
быть даны внутрь в виде лекарственных форм с быстрым,
контролируемым и пролонгированном высвобождением
препарата. В первом случае пик концентрации в плазме до-
стигается приблизительно в течение часа и продолжитель-
ность аналгезирующего эффекта составляет 3—6 часов.
Препараты с контролируемым и пролонгированным высво-
бождением были созданы, чтобы увеличить четырехчасовой
интервал между введениями препарата при хронической бо-
ли. Удлиненная фаза абсорбции изменяет профиль концен-
трации лекарства в плазме. Максимальная концентрация
достигается через 4—6 часов, и затем в течение 12—24 часов
(в зависимости от препарата) поддерживается эффективная
анальгетическая концентрация опиоида (см. табл. 9, с. 70).
По кинетике элиминации пролонгированные опиоиды не
отличаются от соответствующих быстродействующих форм.
Большинство анальгетиков и адъювантов хорошо всасы-
ваются после приема внутрь, но некоторые, в частности
опиоиды, такие как морфин и петидин, интенсивно мета-
болизируются, уже проходя через печень, прежде чем до-
стигнут системного кровотока. Лекарства, которые подвер-
гаются такому высокому первичному метаболизму, облада-
ют плохой биодоступностью, в связи с чем их доза, требуе-
мая для достижения необходимой концентрации в плазме,
будет значительно выше внутривенной. Вместе с тем при
длительном применении морфина per os его активный ме-
таболит морфин-6-глюкоронид накапливается в организме
д. и участвует в аналгезии (см. с. 73).
S
со
| Подъязычное введение
ш Этот путь может быть использован для лекарственных
s средств, которые хорошо всасываются через слизистую
§ оболочку полости рта, но имеют плохую биодоступность
ш из-за высокого первичного метаболизма при стандартном
114
пути введения. Кроме нитроглицерина, такой путь исполь-
зуется нечасто. Сублингвальное применение опиоидов,
кроме бупренорфина, ограничено из-за непредсказуемой
абсорбции.
Ректальный путь
Ректальный путь может быть выбран:
• для лекарств с интенсивным первичным метаболизмом,
поскольку всасывание при таком пути частично идет
прямо в системный кровоток;
• в случае если препараты не могут приниматься per os, на-
пример, у маленьких детей или при рвоте, и нет доступ-
ной парентеральной формы. Суппозитории парацетамо-
ла для обезболивания в послеоперационный период —
характерный пример;
• там, где необходим пролонгированный эффект, посколь-
ку растворимость и всасываемость одного и того же ле-
карства при ректальном назначении медленнее, чем при
приеме внутрь. Пример — суппозитории оксикодона, на-
значаемые на ночь при хронической раковой боли;
• для того чтобы снизить частоту побочных реакций. Рек-
тальные формы НПВП не вызывают раздражение слизи-
стой верхних отделов ЖКТ, правда, не уменьшают часто- g
ту кровотечений. § о,
чии патологии аноректальной области, диареи, нейтропе-
s
«в
Назначение суппозиторий противопоказано при нали- | в
3 И
= 2
нии и в такой ситуации, когда пациент негативно настроен R S
по отношению к этому пути введения. я g
Ректальные суппозитории не должны разрезаться на час- g |
ти для изготовления меньших доз, так как распределение S |
препарата в суппозитории может быть неравномерным. р |
Назначаемые дозы должны быть кратны числу целых форм. С к
115
Местный и чрескожный пути
Местные лекарственные формы, доступные без рецепта,
широко и успешно используются при лечении костно-мы-
шечных заболеваний. Обычно они содержат такие ингреди-
енты, как производные салициловой кислоты, метанол,
камфару и эвкалиптовое масло. Некоторые НПВП требуют
и выписки рецепта, большинство из которых ароматичес-
кие, создают ощущение тепла в месте их нанесения, часть
обладает способностью в небольших количествах прони-
кать в подлежащие ткани и в системный кровоток. Они, ко-
нечно, безопаснее, чем НПВП для приема внутрь. Что ка-
сается дорогих рецептурных местных НПВП, то не доказа-
но, что они превосходят безрецептурные.
Капсаицин и местные анестетики — другие примеры ле-
карственных средств, которые эффективны в лечении боли.
Чрескожные системы доставки препаратов в виде плас-
тыря, содержащего активное вещество, позволяют лекарст-
ву медленно проникать в подкожные ткани, откуда препа-
рат абсорбируется в системный кровоток. Этот неинвазив-
ный путь полезен для пациентов, неспособных глотать или
страдающих желудочно-кишечными заболеваниями. Чрес-
кожные системы неприемлемы у пациентов с обильным
потоотделением и у тех, кто работает в условиях повышен-
ной температуры окружающей среды. Для лекарств с высо-
ким первичным метаболизмом чрескожный путь позволяет
миновать портальный кровоток. Чтобы препарат был при-
годен для чрескожного применения, он должен обладать
§ целым рядом физико-химических свойств, включая низкий
S молекулярный вес и высокую растворимость в липидах.
§ Единственный анальгетик1, доступный в настоящее вре-
S мя для чрескожного введения, — это фентанил. В виде пла-
С 1 В настоящее время в странах Европы доступен пластырь, содержащий
|9 бупренорфин. — Прим. ред.
116
стыря он действует 72 часа с медленным нарастанием кон-
центрации в плазме в течение 12—18 часов и таким же мед-
ленным снижением. Пластырь предназначен для пациен-
тов с длительной постоянной болью и неприемлем, потен-
циально опасен при купировании острой боли (см. с. 78).
Интрсшазсшьный путь
Интраназальные спреи представляют собой еще один путь
для введения анальгетиков. Лекарственные средства легко
абсорбируются сосудистой сетью, например, препарат для
лечения мигрени, суматриптан, применяется в виде назаль-
ного спрея для устранения головной боли, когда мигрень
ассоциирована с тошнотой и рвотой.
Ингаляционный путь
Ингаляционный путь введения некоторых медикаментов мо-
жет применяться для кратковременного или прерывистого
их использования, например, при транспортировке постра-
давших от травмы, во время родов, коротких болезненных
процедур и операций и при перевязках. Подача 50% смеси
закиси азота и кислорода обычно регулируется самим паци-
ентом через специальный клапан по потребности, но при
этом требуются определенные меры предосторожности. Си- ©
стема очистки вдыхаемого газа должна быть отрегулирована g g,
таким образом, чтобы исключить его проникновение в окру- g g
жающую среду. Длительная ингаляция закиси азота может Jg g«
приводить к инактивации метионин-синтетазы, что обуслав- | а
ливает развитие мегалобластической анемии и нейропатии * g
из-за подострой дегенерации спинного мозга. Это особенно g 5
опасно у пациентов с дефицитом витамина В12 и должно S 2
быть у них исключено. g s
Кроме закиси азота, ингаляции с метоксифлураном ис- s g
пользуются в поликлинической практике. ^ я
117
Внутримышечные инъекции
Внутримышечные инъекции позволяют избежать проблем,
связанных с прямым внутривенным введением. Они долж-
ны применяться только в том случае, если препарат не вы-
зывает местной воспалительной реакции и обеспечивается
предсказуемая абсорбция его из места инъекции. Скелет-
ные мышцы — хорошо васкуляризированная ткань, и вса-
сывание лекарства происходит обычно быстро, хотя может
быть задержано у пациентов с недостаточным перифериче-
ским кровотоком, например при шоке. Пиковые концент-
рации в плазме обычно достигаются в течение 15—45 минут
после инъекции, в зависимости от препарата, нагрузки
мышцы и кровотока в ней. Повторные внутримышечные
инъекции не должны производиться в течение длительного
периода, если доступны и другие пути введения.
Подкожные инъекции
В целом подкожные инъекции предпочтительнее внутримы-
шечных. При нормальном кровотоке нет разницы в концент-
рациях одного и того же препарата в плазме после внутримы-
шечного и подкожного введения. Вместе с тем, если необхо-
димо быстрое снятие боли, а внутривенное введение невоз-
можно и у пациента имеются нарушения перфузии тканей,
внутримышечная инъекция эффективнее подкожной. Под-
кожное введение менее болезненно и имеет преимущества у
пациентов с низкой мышечной массой или с геморрагичес-
к ким диатезом, когда имеется риск образования гематомы по-
те еле внутримышечных инъекций. Подкожные инъекции через
q специальные имплантируемые подкожные иглы — метод вы-
i бора для введения морфина при хронической раковой боли,
s он также может быть использован в послеоперационном пе-
£ риоде. В данных случаях имеются ограничения по объему
!§ вводимого раствора.
118
Подкожные инфузии
Пролонгированные подкожные инфузии морфина и неко-
торых других препаратов с помощью специальных инфузи-
онных устройств часто используются в паллиативном лече-
нии. В послеоперационном периоде не было обнаружено
разницы в концентрации морфина в плазме после подкож-
ного и внутривенного введения. Препараты для продлен-
ного подкожного введения должны быть растворимы, хо-
рошо всасываться и не обладать раздражающим действием
на местные ткани.
Внутривенные инъекции
Это наиболее эффективный парентеральный путь введения
лекарства, когда важно быстро достичь необходимой кон-
центрации препарата в плазме или подобрать оптимальную
дозу. Для внутривенного введения должны применяться
препараты, не раздражающие стенку вены и не вызываю-
щие выраженных сердечно-сосудистых реакций в ответ на
создание высокой концентрации их в плазме. Быстрая бо-
люсная инъекция всей дозы некоторых опиоидов может
вызвать значительную вазодилатацию и снижение АД, де-
прессию дыхания и ригидность мышц (см. табл.12, с. 76),
поэтому необходимо титровать введение такого препарата. g
т
«в
в
Внутривенные инфузии
Постоянная внутривенная инфузия применяется в том слу- | в"
чае, когда необходимо поддерживать стабильную концент- я 3
рацию препарата в плазме. Успех и безопасность внутривен- в л
ных инфузии повышаются, если применять легко элимини- g н
руемые лекарственные средства, поскольку изменение в 5 g
скорости вливания может повлечь за собой и изменение в й ©
концентрации препарата в плазме после изменения дозы. ^ g
Новый стабильный уровень концентрации анальгетика до- Ё s
119
стигается только через пять периодов его полувыведения.
Внутривенные инфузии морфина часто назначаются в по-
слеоперационном периоде. Важное значение имеют ста-
бильность препарата и его совместимость с раствором и
другими вводимыми медикаментами.
Контролируемая пациентом аналгезия (КПА)
Дозатор для микропроцессорной контролируемой пациен-
том аналгезии (инфузаматы, перфузоры) позволяет настро-
ить внутривенное введение опиоидов в соответствии с его
собственными потребностями. При этом лечащий врач ус-
танавливает следующие параметры устройства:
• концентрацию препарата в инфузионной системе;
• болюсную дозу — количество лекарства, вводимого одно-
кратно, по требованию;
• время локаута — минимальный промежуток времени, по-
сле которого возможно введение следующей болюсной
дозы;
• скорость инфузии — для пациентов с лекарственной зави-
симостью;
• максимальную допустимую дозу за определенный период
времени.
В настоящее время эта техника широко доступна. Наибо-
лее часто она применяется для послеоперационного обез-
боливания (см. с. 300). Эффективность метода ограничена
способностью пациента понять принцип его работы и сле-
| довать необходимым инструкциям, а также физической
8 возможностью самому пациенту нажимать пусковую кноп-
§ ку. Безопасность зависит от:
S • степени подготовки медицинского персонала к проведе-
* нию метода КПА;
§ • возможности обучения пациента;
ш
120
• уверенности, что на требования пациента не влияют дру-
гие лица, например семья;
• надежности аппаратуры.
Эпидуральный путь
Эпидуральное введение лекарственного средства депони-
рует его внутри позвоночного канала, вокруг твердой моз-
говой оболочки, в непосредственной близости к спинному
мозгу и нервным корешкам. Этим способом обычно вво-
дятся местные анестетики, блокирующие проводимость по
нерву, и опиоиды или их комбинация, которые проникают
через dura mater в спинномозговую жидкость и в задние ро-
га спинного мозга, угнетая передачу в ноцицептивных пу-
тях (см. "Патофизиология боли ", с. 15). Концентрация мест-
ного анестетика может быть подобрана таким образом, что-
бы вызвать только сенсорный блок, не нарушая моторных
функций, при этом обезболивающий эффект может быть
усилен добавлением в эпидуральное пространство опиои-
дов, таких как морфин, петидин или фентанил, в виде инъ-
екции или инфузии. Эпидуральный путь часто используется
для устранения послеоперационных болей (см. с. 300) или
болей в процессе родов (см с. 345). Эпидуральное введение
опиоидов или в сочетании с другими препаратами может §
также применяться при упорной раковой боли (см. с. 278). § £
Более низкая концентрация опиоидов, проникающая в | g
спинной мозг при эпидуральном введении, меньше, чем £ а
при интратекальном вследствие барьера мозговых оболочек g *
и частичного поглощения препаратов эпидуральными сосу- <§ 1
дами и жировой клетчаткой. Вместе с тем различные опио- s <
иды имеют и различную фармакокинетику внутри эпиду- | Й
рального пространства. Только небольшая фракция такого » |
гидрофильного, высокоионизированного опиоида, как я §
морфин, проникает через оболочки в субдуральное прост- £» «
ранство и в спинной мозг, и в последующем вместе со s
121
спинномозговой жидкостью медленно перемещается в ин-
тратекальном пространстве. Напротив, менее ионизиро-
ванный липофильный опиоид фентанил быстро достигает
места приложения своего действия в спинном мозге, но в
значительной степени перераспределяется в жировую
ткань и сосудистую сеть. Всасывание в системный крово-
ток может играть определенную роль в механизме действия
эпидурально введенных опиоидов, особенно при пролон-
гированной инфузии фентанила. Замедленная циркуляция
морфина в спинномозговой жидкости может вызвать от-
сроченные побочные эффекты опиоидов. Эпидуральное
введение лекарств связано с теми же проблемами, что и ин-
тратекальное и должно осуществляться с мерами предосто-
рожности.
Интратекальный путь
Интратекальное или субарахноидальное назначение депо-
нирует лекарство в спинномозговой жидкости внутри обо-
лочек мозга. Этот путь обеспечивает прямой доступ препа-
рата к желатинозной субстанции спинного мозга и может
быть предпочтительным способом долговременного назна-
чения опиоидов. Интратекальное введение позволяет ис-
пользовать значительно более низкие дозы опиоидов, не-
жели при системном введении или даже эпидуральном. Эк-
вивалентная или большая аналгезия достигается без разви-
тия системных побочных реакций опиоидов: тошноты,
рвоты, седации, депрессии дыхания. Однако центральная
§ миграция гидрофильных опиоидов в спинномозговой жид-
^ кости все-таки может вызывать отсроченное угнетение ды-
§ хания через 12 часов после введения, особенно у пациентов
j§ без опиоидного анамнеза. Такие больные, например, как
s послеоперационные, требуют тщательного наблюдения за
g дыханием в течение как минимум 24 часов. Другие побоч-
ш ные эффекты, такие как зуд, тошнота, задержка мочи, так-
122
же встречаются и могут уменьшать преимущества данной
техники. Но серьезные осложнения при интратекальном
введении морфина при хронической раковой боли встреча-
ются редко (см. с. 297).
Имплантируемые насосы для интратекального введения
накапливают и высвобождают заранее установленные коли-
чества опиоидов и других медикаментов. Насосы импланти-
руются хирургически, обычно в брюшную стенку, и могут
заполняться через кожу с помощью шприца и иглы. К насо-
су присоединен катетер, который проведен через подкож-
ный тоннель в субарахноидальное пространство. В течение
некоторого периода времени оценивается эффективность
обезболивания. Если оно демонстрирует хорошую реакцию
пациента на интратекально введенный препарат, устанавли-
вается постоянная система. Емкость с обезболивающим
средством обычно содержит количество препарата, доста-
точное для лечения в течение 30—90 дней, в зависимости от
производительности насоса и потребностей пациента.
Введение в желудочки мозга
Очень низкие дозы морфина могут быть назначены через
резервуар прямо в желудочки мозга, где они действуют
преимущественно на центральные (хотя и на спинальные g
тоже) опиоидные рецепторы. Этот метод назначения мор-
а
фина используется для терапии упорной раковой боли | g
u а,
л с
5 *
(см. с. 298), особенно при наличии тяжелой спинальной
патологии, обструкции путей циркуляции спинномозго-
вой жидкости или опухолей головы и шеи. § §
и
« 2
« о
* 1
is
С s
123
Нефармакологические
методы лечения боли
Фармакологическое лечение боли оказывает положитель-
ное воздействие на социальное и психологическое состоя-
ние пациента, что иногда может быть более существенным
результатом улучшения самочувствия пациента, нежели те-
рапия самого заболевания (см. рис. 4, с. 38). Определенные
нефармакологические методы могут также быть использо-
ваны в облегчении страданий больного.
Эти методы могут быть объединены в следующие группы:
• физические: физиотерапия, гиперстимулирующая аналге-
зия, мышечная релаксация, метод биологической обрат-
ной связи, блокада нервов, хирургическое вмешательство;
• психологические: тренировка уверенности в себе, изме-
нение поведения, образование, семейная терапия, гип-
ноз, психотерапия, устранение стрессорных воздействий,
лечение музыкой, отвлекающие методы;
• социальные: поддержка пациентов общественными груп-
пами, занятость, группы самопомощи, юридические по-
лезные советы, возвращение к труду.
S
| Физические методы
03
S Физиотерапия и лечебная физкультура
* В лечении острой боли при травме в первые 24—48 часов
§ используется метод "Покой, холод, компрессия, подъем"
ш (ПХКВ), см. таблицу 19.
124
Таблица 19. ПХКВ-терапия®
Терапия
Покой
Холод
Компрессия
Возвышенное
положение
Детали
Покой, не провоцирующий боль, но сохраняющий
активность пациента. 48 ч
Пакеты со льдом на поврежденную область: 10 мин
каждые 1 —2 ч в течение 48 ч. Лед нельзя
прикладывать к обнаженной коже из-за опасности
Холодовых повреждений
Компрессионные повязки на 48 ч
Возвышенное положение конечности для
уменьшения отека. Продолжительность — по мере
необходимости
1 Тепло противопоказано в течение первых 48 ч
После острой фазы, то есть через 2—14 дней после травмы,
необходимо начинать программу упражнений по восстанов-
лению в полном объеме движений в суставе и мышечной си-
лы. Схемы этих упражнений приведены в соответствующем
разделе книги. Возвращение к нормальной функции преду-
преждает возникновение хронической боли и должно поощ-
ряться вместе с уменьшением дозы анальгетиков.
Физиотерапия, включающая силовые упражнения и уп-
ражнения на гибкость, может оказаться эффективной при
некоторых формах хронической боли, например, при ос-
теоартрите, боли в спине.
У ослабленных пациентов с хронической болью эти ме-
роприятия хорошо сочетать с другими методами терапии,
например, с психотерапией, терапией занятостью.
Аналгезия методом гиперстимуляции
Считается, что предполагаемый анальгетический эффект ги-
перстимуляции опосредуется повышением афферентной им-
пульсации и в этот процесс вовлечены специфические нейро-
трансмиттеры. Так, некоторые исследования показали, что
125
анальгетический эффект акупунктуры блокируется инфильт-
рацией прокаина в акупунктурных точках. Акупунктура была
описана как метод индукции аналгезии, что и получило на-
звание "гиперстимулирующая аналгезия". Другими методами
такого обезболивания являются чрескожная электростимуля-
ция, ледяной массаж и иглоукалывание. Предполагают, что
физиологический механизм аналгезии осуществляется через
активацию нисходящей ингибиторной контрольной системы,
которая усиливает процессы, тормозящие передачу ноцицеп-
тивной информации через задние рога спинного мозга.
Пока возможный физиологический механизм акупункту-
ры и других форм аналгезии методом гиперстимуляции ба-
зируется на экспериментальных исследованиях в свете тео-
рии "воротного контроля боли" (Melzack and Wall, 1965), до
тех пор нет необходимости в полном объяснении эффекта
акупунктуры в клинических условиях.
Акупунктура
Акупунктура оказывает положительный эффект у некоторых
пациентов с болью в виде уменьшения ее интенсивности
и/или поддержания функции. В 2000 году опубликован обзор
51 рандомизированного контролируемого исследования по
эффективности акупунктуры. В 21 работе обнаружен "поло-
жительный результат" лечения, в 27 — авторы не обнаружили
различий между эффектами акупунктуры и плацебо, а в трех
исследованиях отмечен "негативный результат", то есть лече-
ние плацебо было более эффективным, чем акупунктура. Ав-
торы обзора комментировали, что "большинство положитель-
1 ных результатов были получено в работах с низким качеством
2 исследований и обработки результатов", В заключении сказа-
то но: "Нет убедительных доказательств, что лечение акупункту-
ре рой лучше, чем отсутствие лечения... В настоящее время
* преждевременно делать выводы о большей эффективности
§ акупунктуры по сравнению с плацебо, "ложной" акупункту-
ш рой или стандартным лечением в терапии хронической боли".
126
Другой систематический обзор, опубликованный в 2000
году Cochrane Collaboration, рассматривает эффективность
акупунктуры в лечении неспецифической боли в пояснице.
Авторы проанализировали 11 рандомизированных контро-
лируемых исследований, включающих все необходимые
критерии оценки, и отметили, что только два исследования
отличались высоким качеством. Авторы обзора подчеркну-
ли, что "в двух исследованиях имеются умеренные доказа-
тельства, что акупунктура не более эффективна, чем инъек-
ции в триггерные зоны или чрескожная электростимуля-
ция", и что "в восьми работах получены ограниченные до-
казательства того, что акупунктура более эффективна, чем
плацебо или "ложная акупунктура" в лечении хронической
боли в пояснице". И заключили, что "собранных доказа-
тельств недостаточно для признания эффективности аку-
пунктуры в лечении поясничной боли".
Таким образом, механизм анальгетического эффекта аку-
пунктуры в клинических условиях не совсем ясен, но оче-
видно, что ее эффект больше, чем у плацебо, возможно, за
счет доверительных отношений между врачом и пациен-
том. В то же время проводимая медработником акупункту-
ра обычно безопасна, и пациенты с персистирующей бо-
лью, проявляющие интерес к этому методу, могут быть кон-
сультированы опытным специалистом в этой области.
Большинство курсов акупунктуры включают 2—3 сеанса в
неделю в течение 4—6 недель. Если не удается достичь по-
ложительного эффекта в виде уменьшения потребления | s
анальгетиков или улучшения функции, лечение акупункту- § <§
рой свыше 6 недель нецелесообразно. g S
Чрескожная электростимуляция нерва § |
Чрескожная электростимуляция нерва (ЧЭСН) — самая I *
частая и наиболее доступная форма "гиперстимуляцион- * g
ной аналгезии". Она стимулирует крупные миелинизиро- «j S
ванные первично афферентные волокна (А-волокна), уси-
127
«
ливая угнетение импульсов в задних рогах и уменьшая та-
ким образом ноцицептивную трансмиссию по С-волок-
нам. ЧЭСН — неинвазивный, не вызывающий привыка-
ния метод, применяемый при острой и хронической болях,
причем как при ноцицептивном, так и нейропатическом
типах боли, если последняя локализована. Области приме-
нения метода включают заболевания периферических нер-
вов, фантомные боли, повреждения спинного мозга и ко-
решков, боли в спине, дисменорею, мышечные и сустав-
ные боли. Он вызывает парестезию в области ощущения
боли или в том же или в соседнем дерматоме. Стимуляция
того или иного дерматома может быть полезной для выяв-
ления висцерального источника болей.
Кратковременное улучшение отмечено у 70% пациентов,
но эффективность при долговременном применении со-
ставляет примерно 25% через 1—2 года. Клиническая эф-
фективность ЧЭСН зависит от электрической частоты сти-
муляции. Большинство пациентов отмечают лучшие ре-
зультаты в диапазоне частоты 40—70 Гц.
Следующие критерии, основанные на рекомендациях
Ассоциации распространения медицинских приборов,
важны при выборе конкретной модели стимулятора:
• малые размеры, портативность, работа на батареях, неза-
висимость от сети;
• одно- или двухканальный стимулятор с постоянными вы-
ходными характеристиками;
• регулируемый контроль амплитуды (независимый для
| двух каналов), частоты и длительности импульсов;
2> • возможность двухфазных импульсов для легкой "адапта-
«j ции" и во избежание повреждающего воздействия на кожу;
со • наличие приспособления для выбора формы волн: посто-
* янной, пульсовой, модулированной;
§ • доступность сервиса и запасных частей;
128
• специальные возможности для артритических пальцев по
изменению настроек прибора, включая защиту против
случайных изменений амплитуды.
Первоначально назначается стимуляция в течение часа
3—4 раза в день, затем пациент может изменить режим ле-
чения в соответствии с собственными потребностями,
вплоть до проведения процедуры 16 раз в день. Консульта-
ции по применению ЧСЭН могут дать специалисты из кли-
ники боли и некоторых физиотерапевтических центров,
применяющих этот метод как часть общей программы ле-
чения. Сами стимуляторы можно приобрести в агентствах
по продаже медицинской техники.
Стимуляция задних столбов
Стимуляция спинного мозга через имплантированные эле-
ктроды используется все чаще в терапии хронической ней-
ропатической и ноцицептивной боли, которая не поддает-
ся менее инвазивным способам лечения. Электроды для
нейростимуляции имплантируются чрескожно в эпиду-
ральное пространство, хотя у некоторых пациентов требу-
ется открытое вмешательство, включая ламинэктомию, для
имплантации электродов.
Электростимуляция задних столбов показана, в частно-
сти, для боли при повреждении нервных корешков, хро-
ническом арахноидите, комплексных регионарных боле-
вых синдромах и при неполном перерыве спинного мозга. g
Она также используется для лечения других состояний g |
хронической боли, которые не отвечают на максимальные |ю
дозы опиоидов и других анальгетиков, например, постгер- ё Щ
петической невралгии, фантомных болей, упорной стено- о %
кардии, последних стадий заболеваний периферических | <
сосудов. §• §
Вначале проводится пробный курс стимуляции в тече- §* £
ние нескольких дней, обычно в стационаре. Если стиму- * s
129
ляция эффективна и боль стихает, электроды могут быть
подключены к радиочастотному приемнику для периоди-
ческой стимуляции или к полностью имплантированному
устройству для постоянной генерации импульсов. В целом
пациенты с нейропатической болью лучше отвечают на
электростимуляцию задних столбов, чем пациенты с но-
цицептивной болью. Примерно у 80% больных достигает-
ся положительный эффект во время пробного курса лече-
ния, и им имплантируется постоянный стимулятор. Изу-
чение отдаленных результатов показало, что примерно
70% пациентов с нейропатической и 50% с ноцицептив-
ной болями отмечают удовлетворительный обезболиваю-
щий эффект в течение шести месяцев после имплантации
постоянного стимулятора.
Глубокая стимуляция мозга
Стимуляция головного мозга через имплантированные эле-
ктроды для лечения хронической боли применяется только
у пациентов, недееспособных из-за боли и у которых все
остальные способы лечения не дали результата.
Электростимуляция околоводопроводного и перивент-
рикулярного серого вещества через стереоскопически им-
плантированные электроды вначале проводится в виде
пробного курса в течение нескольких дней; в этот период
рентгенологически контролируется правильность располо-
жения электродов и отсутствие осложнений, например,
внутримозговых кровоизлияний. Если болеутоляющее дей-
ствие не наступает, электроды удаляют. Наиболее частым
1 показанием для этого метода является хроническая боль
g из-за спинальных расстройств после неэффективных хи-
§ рургических вмешательств на поясничном или шейном от-
w делах спинного мозга. Глубокая стимуляция мозга может
j также применяться для лечения упорной раковой боли,
§ центрального болевого синдрома вследствие инсульта или
m травмы мозга, повреждений спинного мозга.
130
Релаксация мышц
Тренировка релаксации обычно включает в себя приемы
последовательного напряжения и расслабления мышц. Эта
техника особенно полезна, когда боль сопровождается тре-
вогой и беспокойством, поскольку мышечная релаксация и
тревога — физиологически несовместимые состояния.
Известна эффективность мышечной релаксации в тера-
пии поясничной и головной боли напряжения, болей в по-
слеоперационном периоде, а также хронических болевых
синдромов. При неэффективности метода можно попы-
таться применить его с биологической обратной связью.
Биологическая обратная связь
Термин "биологическая обратная связь" относится к предо-
ставлению пациенту информации о его биологических
функциях, чтобы достигнуть релаксации, или как способа
помощи в контроле над этими функциями. Типичным при-
мером биологической обратной связи является преобразо-
вание и вывод на дисплей значений электрической актив-
ности мышц головы и лица пациента, который обучается их
релаксации для облегчения хронической головной боли на-
пряжения. Эта техника может использоваться как при го-
ловных болях, обусловленных мигренью и напряжением,
так и при болях в пояснице и области шеи, ишемических
болях в конечностях при сосудистой патологии.
Терапия методом биологической обратной связи прово-
дится специалистами клиники боли, психологами и психи- | s
атрами. Соответствующее оборудование поставляется gj
службами, которые проводят обучение пациентов методам s к
биологической обратной связи. % %
Блокады нервов | <
Блокада нервов местными анестетиками может быть ис- J] |
пользована с диагностическими, прогностическими и ле- « g
чебными целями в процессе лечения боли. Характеристика
131
4>
местно-анестезирующих лекарственных средств и реко-
мендуемые дозы при различных методах регионарной анес-
тезии представлены в таблицах 14, с. 87, и 15, с. 88.
За исключением небольших процедур, требующих мини-
мальной местной анестезии, блокады нервов должны про-
водиться в условиях, обеспечивающих безопасность мани-
пуляции, с возможностями мониторинга и реанимации;
персоналом, знакомым с анатомией, фармакологией, фи-
зиологическими эффектами, возможными осложнениями
процедуры и факторами риска для пациента. Соответству-
ющие руководства содержат все эти сведения, например:
Website: www.anzca.edu.au.
Регионарная анестезия или аналгезия могут проводиться
путем местной инфильтрации болезненных зон, блокады
периферических нервов, блокады спинномозговых нервов
и нервных сплетений, блокады симпатической и централь-
ной нейроаксиальной проводимости.
Показания к диагностической блокаде
• Точно определить источник боли или ноцицептивный
путь.
• Дифференцировать боли: локальную и отраженную, вис-
церальную и соматическую, периферическую и цент-
ральную.
• Определить, поддерживается ли боль симпатической
нервной системой.
к • Оценить роль боли в ограничении активных движений
§ или спазме мышц.
2
с;
х Прогностические блокады позволяют оценить положи-
s тельный эффект и другие последствия нейролитических и
£ нейродеструктивных блокад. При хронической боли ин-
!§ формация, полученная в результате такой блокады, помо-
132
гает в выборе оптимального медикаментозного лечения,
точного места применения местных анестетиков или хи-
рургического вмешательства.
Лечебные блокады обеспечивают быструю и эффективную
аналгезию, возможность мобилизации и адекватного обсле-
дования поврежденной области, проведения в ней лечебных
манипуляций без применения седативных препаратов или
общей анестезии. При этом могут использоваться как разо-
вые инъекции местных анестетиков, так и продолжительная
регионарная анестезия путем болюсных или постоянных
инфузий через специально установленные катетеры. Дан-
ные процедуры могут также применяться с профилактичес-
кой целью, чтобы предупредить афферентную ноцицептив-
ную импульсацию в ЦНС, что позволяет уменьшить интен-
сивность постпроцедурной боли и теоретически может ми-
нимизировать риск персистирующей боли, хотя данные ме-
таанализов пока не поддерживают последнюю концепцию.
Противопоказания
Блокады местными анестетиками противопоказаны в слу-
чае отказа пациента, аллергии на препарат, коагулопатии,
инфекционного процесса в месте предполагаемой инъек-
ции. Аллергические реакции на анестетики группы эфиров
(прокаин, аметокаин), которые являются производными
парааминобензойной кислоты, могут возникать и на суль-
фаниламиды. В то же время аллергия на амидную группу
местных анестетиков (лидокаин, прилокаин, мепивакаин, |
бупивакаин, ропивакаин) встречается крайне редко. При- |
сутствие консервантов (метилпарабена, метабисульфита) в g
растворе анестетика может индуцировать тяжелые реакции. о
Высокие дозы прилокаина могут вызвать метгемоглоби- |
немию. Он не должен применяться у предрасположенных к s
этому осложнению пациентов и у детей до трехмесячного *
возраста из-за более низкого, чем у взрослых, уровня фер- «
мента метгемоглобин-редуктазы.
Осложнения
Проведение блокад нервов может осложняться системны-
ми токсическими эффектами местных анестетиков, по-
вреждениями нервов и окружающих структур, болями в ме-
стах инъекций и локальными гематомами. Местные анесте-
тики могут оказывать прямой токсический эффект на сер-
дечно-сосудистую и центральную нервную системы, в за-
висимости от применяемого препарата и его концентрации
в крови. Случайное внутрисосудистое введение, быстрое
всасывание препарата или чрезмерно большая его доза мо-
гут вызвать токсический эффект. Чтобы этого не произош-
ло, необходимо вводить только допустимые дозы и перио-
дической аспирацией проверять положение иглы. В тече-
ние процедуры с пациентом необходимо поддерживать вер-
бальный контакт и постоянно следить за наличием призна-
ков возможных осложнений: головокружение, звон в ушах,
расплывчатое зрение, онемение губ и языка, тремор, седа-
тивные реакции, припадки, аритмия, снижение АД. Если
такие признаки появились, инъекцию надо немедленно
прекратить, обеспечить подачу кислорода и быстро вызвать
соответствующих специалистов.
При появлении судорог необходимо ввести:
Диазепам 5—10 мг или мидазолам 2—5 мг или
тиопентон 50 мг в/в
и обеспечить необходимую кардиореспираторную под-
держку.
s Вазоконстрикторы
£ Если сосудосуживающий препарат, такой как адреналин
сВ (1:200 000—1:400 000) входит в состав местно-анестезирую-
<о щего раствора, внутрисосудистое всасывание может быть за-
^ медлено, максимальная концентрация уменьшена, а про-
§ должительность нервного блока увеличена. Вазоконстрик-
торы нельзя применять при блокадах нервов в областях ко-
134
нечного разветвления артерий, например, на пальцах или
пенисе, а также при регионарной внутривенной анестезии.
Системные реакции на вазоконстрикторы представлены ги-
пертензией, тахикардией, головной болью и беспокойством.
Хирургические вмешательства
Большое разнообразие нейрохирургических вмешательств
используется для лечения хронической боли — от перифе-
рической неврэктомии до резекций коры головного мозга.
Эти операции, в том числе и различные варианты хордото-
мии, предназначены в основном для уменьшения страда-
ний от хронической раковой боли, резистентной к другим
методам лечения.
Другие хирургические вмешательства также могут спо-
собствовать снижению интенсивности боли, например, ко-
лостомия при обструкции ободочной кишки.
Психологические методы
Психологическое лечение должно рассматриваться больше
как вспомогательное, чем самостоятельное в терапии боли.
При этом важно акцентировать внимание пациента на том,
что использование психологических приемов не означает,
что его боль не реальна или не воспринимается серьезно.
Это особенно касается случаев хронической неонкологиче-
ской боли (см. с. 45). Пациентов надо поощрять к исполь-
зованию психологических методов, чтобы поддерживать v
ощущение контроля над своей болью и уменьшить их пере- § is
живания и страдания. »<§
Тренировка уверенности в себе § я
Многие пациенты с хронической нераковой болью часто | g
бывают не уверены в себе. Целью тренировки уверенности |^ g
в себе является обучение умению "владеть ситуацией" как ,§, g
по отношению к боли, так и в межличностных контактах. р* |
135
Изменение поведения
Этот лечебный подход, основанный на теории обучения,
включает модификацию последствий ощущения пациен-
том своей боли и соответствующего поведения. Последнее
изменяется с помощью специалистов и членов семьи в сто-
рону уменьшения фиксации внимания пациента к своей
боли как важного фактора поддержания самой боли. "Пра-
вильное поведение", например, усиление физической ак-
тивности, всячески поощряется.
Образование
Большинство лечебных программ для пациентов с хроничес-
кой нераковой болью обращают особое внимание на важность
снабжения пациентов правильной и уместной информацией
об их состоянии. Было установлено, что тяжесть субъективно-
го ощущения боли увеличивается, когда пациент не знает ее
причину и рассматриваемая тактика как раз включает обеспе-
чение пациента информацией об источнике боли, началах
анатомии и физиологии и инструкцией по связи между на-
пряжением и сокращением мышц и усилением боли.
Семейная терапия
Хорошо известно влияние состояния хронической боли на
семейные отношения пациента. Члены семьи должны быть
включены в лечебные программы, причем в некоторых слу-
чаях требуется более специфическое воздействие.
Гипноз
к Гипноз способен быть очень эффективным и полезным ле-
то чебным средством в терапии боли. Необходимы тщательное
ц обследование и отбор пациентов для этого метода лечения,
i включая оценку внушаемости. Для большей эффективности
s метода рекомендуется рассматривать гипноз как часть об-
£ щей познавательно-поведенческой лечебной программы,
ш которая подробно описана в "ТС: Психотропные средства".
136
Противопоказания к гипнозу включают тяжелые нару-
шения настроения, наличие психотических, умственных
или личностных расстройств. Перед применением гипноза
для лечения боли важно определить другие факторы, кото-
рые могут повлиять на реакцию пациента, например, нали-
чие фобий и сопутствующих заболеваний, не вызывающих
жалоб на боли. В таких случаях возможно изменение техни-
ки гипноза.
До начала лечения необходимо оценить внушаемость па-
циента, ознакомить его с сущностью гипноза и снять из-
лишнее беспокойство. Считается, что внушаемость имеет
генетическую предрасположенность. От 10 до 20% населе-
ния обладают низкой степенью внушаемости, 60—80% —
средней и 10—20% — высокой. Оценка внушаемости для
выявления пациентов с потенциальной возможностью до-
стижения гипнотической аналгезии проводится с исполь-
зованием специальных стандартных шкал. Они состоят из
процедуры индукции в гипноз, следующей за специальны-
ми тестами. Многие шкалы для оценки гипноза предлагают
как двигательные, так и познавательные тесты, например,
подъем рук, движение глаз или возвращение в ранний воз-
раст. Подобная оценка, как и сама гипнотерапия, должна
проводиться специально обученными медицинскими спе-
циалистами, такими как врачи общей практики, психиат-
ры, клинические психологи, дантисты и др. Рекомендуется,
чтобы каждый практикующий специалист применял гип- ^
ноз в пределах своей основной специальности. При этом | я
врач может обнаружить, что гипноз дает дополнительные «,§
возможности в уменьшении болевого синдрома. Результа- g g
ты применения гипноза специально для лечения боли зави- g 5
сят от степени внушаемости пациента: % £
• у пациентов с низкой степенью внушаемости вероят- a S
ность успеха небольшая. У них лучше применять по- §• g
знавательно-поведенческие приемы типа отвлече- £ s
137
ния, релаксации и тренировки контроля стрессовых
реакций;
• при умеренной степени внушаемости можно использо-
вать гипноз для уменьшения тревоги, уровня стресса,
усиления познавательно-поведенческих реакций, что
позволяет пациенту более успешно справляться с трудно-
стями, связанными с длительной болью;
• у высоко внушаемых больных гипноз может вызывать
аналгезию или изменять ощущение боли пациентом. Эти
изменения включают появление более комфортных или
приемлемых ощущений в виде онемения (анестезии),
тепла, холода, легкости или тяжести. Гипнотические при-
емы включают фокусирование внимания пациента на об-
разе, с которым ассоциируется боль, и изменение послед-
него в целях облегчения контроля боли.
При использовании гипноза необходимо, чтобы прово-
димые внушения были адекватными. Важно не внушать
полное исчезновение или подавление боли, так как паци-
енты могут нуждаться в объяснении наступивших измене-
ний в ощущениях в случае возникновения новых проблем.
Психотерапия
Психотерапия относится к лечению, которое предусматри-
вает только вербальное взаимодействие врача и пациента и
имеет целью добиться изменений в поведении больного,
его ощущениях и характере реагирования.
В процессе поддерживающей психотерапии усиливаются
к собственные механизмы устойчивости пациента, для чего
§ врач может использовать внушение, советы, убеждение,
2 объяснение, ободрение.
(О
S Стресс-контроль
* Этот метод помогает пациенту распознавать стрессовые си-
§ туации, которые усиливают боль, и изменять свои индиви-
10 дуальные реакции на них.
138
Лечение живописью и музыкой
Лечение живописью и музыкой может успешно применять-
ся в рамках общей стратегии борьбы с хронической болью.
Соответствующую информацию можно получить в специ-
альных ассоциациях. (E-mail: info@austfhta.org.au; Website:
www.austmta.)
Отвлечение внимания
Это попытки сосредоточения внимания пациента на других
ощущениях или действиях. Примером может служить кон-
тролируемое дыхание, которое оказалось весьма эффектив-
ным в терапии послеоперационной боли и уменьшении
тревоги перед операцией.
Социальная терапия
Поддержка общественными группами
Пациенты с хронической болью часто становятся социаль-
но изолированными и поэтому могут ощущать пользу, бу-
дучи вовлеченными в сферу деятельности местного центра
здоровья, центра развлечений или обществ "по интересам".
Трудовая терапия
Этот вид терапии играет важную роль в помощи пациентам
с хронической болью, испытывающих потребность в еже-
дневной активности. Специалист может дать советы по до-
машней занятости или рекомендовать изменение обычных g
занятий. 3 g
Группы самопомощи Е gj
Важным источником информации и поддержки могут быть 5 $
группы самопомощи, организуемые пациентами, страдаю- | %
щими определенными заболеваниями, например, пояснич- §« §
ным остеохондрозом или эндометриозом, которые сопро- f* g
вождаются хроническими болями. ЭС s
139
Советы по официальным пособиям
Некоторые пациенты нуждаются в совете, как получить по-
собие по болезни. В ряде случаев необходимо прямо ска-
зать пациенту, что значительное улучшение маловероятно,
и посоветовать оформить пенсию по инвалидности.
Профессиональная переподготовка
Пациенты, которые не могут продолжать свою работу или,
наоборот, возвращаются к ней, нуждаются в заключении о
профессиональной пригодности. Оно включает оценку ин-
тересов и способностей человека и их соответствие требо-
ваниям к различным видам деятельности.
Боль у детей
Острая боль — один из наиболее частых неблагоприятных
раздражителей, которые могут ощущать дети.
Надлежащее лечение боли у детей долгое время было не-
адекватным. Многие ошибочные концепции аналгезии у
новорожденных и детей необходимо развеять.
• Дети не меньше взрослых ощущают боль и страдают от ее
последствий.
• Новорожденные чувствуют и запоминают боль. Даже
плод имеет физиологические пути и медиаторы чувства
боли (см. с. 30).
• Боль не является в целом фактором формирования ха-
рактера ребенка.
• Побочные эффекты опиоидов, такие как привыкание и
депрессия дыхания, как правило, не создают серьезных
проблем у детей.
• Дети могут локализовать и описывать боль.
• На решение проблемы боли у детей требуются значитель-
ные затраты времени и усилий специалистов.
Оценка и переоценка наличия боли у детей так же важны, эаб
как у взрослых. g
Существуют соответствующие руководства по проведе- ^
нию безопасной и эффективной аналгезии у новорожден- л
ных и детей. г§
141
к
s
со
2
с;
со
jQ
§
Оценка боли
Оценка боли очень важна у детей всех возрастов. Даже но-
ворожденные отвечают на болезненные стимулы и могут
изменять последующее поведение. Индивидуальные обсто-
ятельства влияют на восприятие боли каждым ребенком и,
соответственно, на ее оценку. Они включают:
• возраст и уровень развития;
• социальные, культурные и медицинские факторы;
• предыдущий опыт боли.
Невербальные знаки, физиологические параметры и по-
ведение являются важными критериями, например, тихий,
замкнутый ребенок может испытывать боль. Надежные,
быстрые и клинически значимые способы оценки боли до-
ступны у всех детей — от новорожденных до подростков.
Они включают:
• приемы, основанные на наблюдении. Они полезны у де-
тей младшего возраста, например, "Шкала наблюдения
боли" (ШНБ), которая исследует АД, характер плача, бес-
покойство и артикуляцию/язык тела;
• специальные счетные системы для новорожденных;
• дневник своей боли. Возможен у детей в возрасте стар-
ше 4—5 лет. У детей младшего возраста полезно исполь-
зовать модифицированную лицевую шкалу боли (см.
рис. 10);
Рис. 10. Модифицированная лицевая шкала боли
Приводится по разрешению Hicks С L, von Baeyer С L, Spafford PA., von Koriaar I, Goodenough В
The Faces Pain Scale — Revised toward a common metric in pediatnc pain assessment Pain 2001,93
173-83
142
• дети старшего возраста и подростки могут использовать ви-
зуальную аналоговую шкалу боли от 1 до 10 (см. рис. 7, с. 42);
• у детей с выраженной задержкой развития могут быть
значительные трудности с оценкой боли, даже для их
опекунов. В таких случаях могут быть полезны наблюде-
ния за изменениями в поведении ребенка. *
В больнице "измерение боли" должно проводиться и ре-
гистрироваться регулярно, как измерение температуры,
пульса, артериального давления, чтобы добиться наиболь-
шей эффективности обезболивающей терапии. Это должно
проводиться как в покое, так и во время движений, напри-
мер при механотерапии.1
Анальгетики и вспомогательные
препараты у детей
Простые анальгетики
Парацетамол
Один из наиболее часто применяемых анальгетиков у де-
тей. Быстро всасывается при приеме внутрь в течение 30
минут и может назначаться перед малыми хирургическими
манипуляциями или вакцинацией. Он хорошо абсорбиру-
ется при ректальном введении, хотя наступление макси-
мальной концентрации в крови в данном случае может за-
держаться до 90 минут. Доступных парентеральных лекар-
ственных форм парацетамола в Австралии нет. Парацета-
мол может использоваться вместе с подходящими дозами
опиоидов или нестероидных противовоспалительных пре-
Способы измерения боли в различных условиях всесторонне освещены о»
в следующей работе: г*
Finley GA, McGrath PJ, editors. Measurement of pain in infants and children. A
Progress in Pain Researchand Management. Volume 10. Seattle* International <
Association for the Study of Pain: 1998 ЦЗ
143
паратов (НПВП) для большей аналгезии. Применение его в
послеоперационном периоде снижает потребность в опио-
идах на 15—20%. Парацетамол безопасен и эффективен у
больных, страдающих бронхиальной астмой.
В продаже имеется большое разнообразие препаратов па-
рацетамола. Он может выпускаться в комбинации с безре-
цептурными средствами для лечения боли при простудах.
Эти средства нужно применять с осторожностью во избе-
жание передозировки. Применение комбинированного ле-
карственного средства затрудняет эффективный подбор его
отдельных компонентов.
Гепатотоксический эффект парацетамола обычно не
встречается при дозировках ниже 150 мг/кг/сут. Однако
имеются сообщения о неблагоприятном воздействии тера-
певтических доз парацетамола на печень после нескольких
дней применения у детей с заболеваниями, сопровождаю-
щимися высокой температурой, рвотой и диареей. Поэтому
при назначении повторных доз парацетамола в таких слу-
чаях необходимо соблюдать особую осторожность.
Недостаточная эффективность обезболивающей терапии
может потребовать дополнительного медицинского обсле-
дования.
Доза в 10 мг/кг не более эффективна, чем плацебо при
незначительных болях у детей. Поэтому рекомендуемая до-
за в данной группе 15 мг/кг внутрь каждые 4 часа или
20 мг/кг ректально каждые 6 часов. Максимальная суточ-
ная доза составляет 90 мг/кг, но не свыше 4 г (для детей
к младше 6 месяцев 60 мг/кг/сут).
s
<3 Нестероидные противовоспалительные препараты
ш НПВП весьма эффективны при легкой и умеренной болях
со у детей. Они также могут использоваться в сочетании с па-
* рацетамолом и опиоидами, такими как кодеин и морфин.
§ НПВП обладают выраженным "опиоидсберегающим" эф-
фектом и этим уменьшают побочные эффекты опиоидов
(седация, депрессия дыхания, задержка мочи). Лекарствен-
ные формы и их доступность варьируют в разных странах.
В послеоперационном периоде необходима адекватная
инфузионная терапия. После больших операций НПВП
для приема внутрь назначаются, когда ребенок начинает
пить и есть, т.е. примерно на 3—4-й день после операции.
Следует осторожно назначать НПВП после таких опера-
ций, как аденотонзиллектомия, когда существует опасность
кровотечения и аспирация крови в дыхательные пути.
Противопоказания к назначению НПВП включают:
• гиперчувствительность или аллергические реакции на
НПВП;
• язвенную болезнь желудка и ДПК;
Таблица 20. Нестероидные противовоспалительные
препараты: рекомендуемые дозы у детей
Препарат
Диклофенак
Ибупрофен
Индометацин
Кеторолак
Напроксен
Перорально
1 мг/кг через 8 ч
(МСД150мг/сут)
8—10 мг/кг через
8 ч (МСД 40
мг/кг/сут)
мг/кг через 8 ч
(МСД200мг/сут)
0,2 мг/кг через
6ч
(МСД40мг/сут)
5 мг/кг через
12(МСД1г/сут)
МСД — максимальная суточная доза
В/в
ив/м
1 мг/кг в/м
0,35 мг/кг в/в,
затем 0,07 мг/кг/ч
0,5 мг/кг в/в
ив/м(М0Д30мг/сут)
затем 0,25 мг/кг
через 6 ч
(МСД20мг/сут)
Ректально
2 мг/кг
через 12 ч
20 мг/кг
через 12 ч
2 мг/кг через
12ч
145
• кровотечение или возможность кровотечения во время и
после операции;
• тяжелую астму, особенно аспириновую и гормонозависимую;
• назальные полипы;
• нарушение функции почек, гиповолемию, прием диуре-
тиков.
Эффективность селективных ингибиторов циклооксиге-
назы-2 (целекоксиба, рофекоксиба) для аналгезии у детей
еще предстоит определить.
Аспирин
Аспирин нечасто используется у детей из-за его связи с раз-
витием синдрома Рейя, установленной в 80-е годы XX века.
Очень низкие дозы (2—5 мг/кг/сут) могут применяться с
целью дезагрегации тромбоцитов.
Опиоиды для приема внутрь
Они могут использоваться при умеренных и сильных ост-
рых болях:
• когда внутривенный путь недоступен и нет нарушений
моторики ЖКТ;
• с целью перехода с парентеральных форм опиоидов;
• в качестве основной аналгезии при постоянных сильных
болях, например после ожогов.
Кодеин
§ Кодеин эффективен при слабых и умеренных болях. Он в
g 10 раз слабее морфина. Он всегда использовался у детей пе-
с5 рорально, внутримышечно, подкожно и ректально, абсор-
5 бируясь в течение 30—60 минут. Более эффективен в ком-
* бинации с парацетамолом. Вариабельность эффекта кодеи-
g на у пациентов обусловлена генетическим полиморфизмом
ш и неодинаковой способностью представителей различных
рас к его метаболизму; плохо метаболизируется кодеин у
1% арабов, у 30% представителей китайской и у 10% евро-
пиоидной расы.
После первой дозы может отмечаться легкая сонливость,
которая при следующих назначениях исчезает. Повторные
приемы препарата могут вызвать запор. Остальные побоч-
ные эффекты кодеина типичны для всех опиоидов: угнете-
ние дыхания, миоз, тошнота и рвота.
Рекомендуемая доза для приема внутрь у детей — 0,5—
1 мг/кг каждые 4—6 часов не более 3 мг/кг/сут.
Кодеин не рекомендуется для внутривенного примене-
ния, так как вызывает снижение АД из-за высвобождения
гистамина. Его противокашлевой эффект и угнетение мо-
торики ЖКТ могут использоваться в таких клинических
ситуациях, как кашель, простуда и диарея.
Морфин
Пероральная доза лекарственных форм морфина быстрого
действия составляет 0,3 мг/кг каждые 4 часа. Формы с кон-
тролируемым или замедленным высвобождением (см. табл.
9у с. 70) используются для базисной аналгезии при сильных
постоянных болях, например, ожоговых или раковых, или в
момент перехода от пролонгированных парентеральных
форм опиоидов.
Некоторые препараты могут быть введены через назогас-
тральный зонд или гастростому.
Начальная пероральная доза лекарственных форм контро-
лируемого или пролонгированного действия составляет
0,9 мг/кг каждые 12 часов. Более высокие дозы могут пона-
добиться, если ребенок уже получал большие дозы морфина.
Оксикодон** S
Доза быстро действующих форм 0,2—0,3 мг/кг каждые 4 ча- >>
са. Для таблеток с контролируемым высвобождением она <
составляет 0,6 мг/кг каждые 12 часов. Ю
147
Гкдроморфон*
Для приема внутрь назначают 0,04 мг/кг каждые 4 часа.
Метадон**
Метадон может применяться как альтернатива морфину
контролируемого или пролонгированного действия, если
последний отсутствует. Препарат имеет высокую биодос-
тупность при приеме внутрь. Доза перорального приема
0,2 мг/кг каждые 8—12 часов.
Ингаляционные анестетики
Закись азота
Закись азота — сильный короткодействующий ингаляци-
онный газ с анальгетическим действием, который имеет
быстрое, предсказуемое начало и окончание действия. Он
применяется в виде газовой смеси с кислородом в соотно-
шении 50:50, с помощью специального оборудования мож-
но регулировать его содержание от 30 до 70%.
Аппараты для ингаляции закиси азота могут:
• обеспечивать постоянную подачу газовой смеси (в стома-
тологии);
• работать в режиме "по требованию" с помощью специаль-
ного клапана, открывающегося при вдохе, например, при
обезболивании родов. Этот метод требует хорошего гер-
метизма между пациентом и маской.
Закись азота обладает хорошим средством обезболивания раз-
ос личных процедур у детей и в данном случае лучше его использо-
| вать в режиме постоянной подачи. Сердечно-сосудистые и рес-
q пираторные реакции незначительны, топшота и рвота тоже бы-
х вают редко. Применение закиси азота с другими анальгетиками
s и седативными препаратами вызывает синергизм их действия,
q Необходимо исключить прием пищи. Обязательно тщательное
ш наблюдение за больным с ведением протокола.
148
Врач, проводящий аналгезию закисью азота, должен сосре-
доточить внимание только на этой процедуре, во время кото-
рой желательно поддерживать словесный контакт с пациентом.
Недостатки метода обезболивания с применением закиси
азота:
• противопоказан при нарушениях сознания;
• закись проникает в газосодержащие полости организма и
также противопоказана при недренированном пневмото-
раксе, больших легочных кистах, после операций на
среднем ухе;
• требует ингаляции 100% кислорода в течение 3—5 минут
после применения для предупреждения диффузной гипо-
ксемии;
• необходима осторожность при нарушении проходимости
воздухоносных путей;
• повторное и длительное назначение может вызвать окис-
ление витамина В12, мегалобластный эритропоэз и подо-
струю дегенерацию спинного мозга;
• необходимо соответствующее устройство для устранения
избытка газа.
Метоксифлуран
Это анестетик, который в низких концентрациях обладает
анальгетическими свойствами. Портативное устройство
подает фиксированную концентрацию метоксифлурана в
смеси с воздухом или кислородом. Используется в амбула-
торных условиях для обезболивания, когда внутривенная
аналгезия по тем или иным причинам противопоказана.
555
Местные анестетики §
Местные анестетики — важная часть мультимодальной ^
аналгезии, они могут значительно снижать потребность в §
опиоидах и обеспечивать отличное обезболивание. t§
149
Местные чрескожные
См. с. 153.
Препараты для инфильтрационной
анестезии
Обычно они используются у детей при таких хирургичес-
ких манипуляциях, как катетеризация вен, люмбальной
пункции.
Применение буферного раствора лидокаина малоболез-
ненно и характеризуется быстрым наступлением эффекта
Не используйте адреналинсодержащие растворы в таких
областях, как на пальцах, пенисе.
Регионарные блокады
Примеры — блокады бедренного нерва и плечевого спле-
тения.
Они требуют знания анатомии. Предварительно должна
быть катетеризирована вена на случай неблагоприятных
побочных реакций. Для блокады обычно применяют 0,5 мл
раствора анестетика на 1 кг массы тела ребенка. Концент-
рация препарата должна быть сниженной, чтобы не выйти
за пределы токсичных доз. Многие блокады периферичес-
ких нервов проводят под общей анестезией для послеопе-
рационного обезболивания.
Блокады на уровне ЦНС
Примером такой блокады может быть эпидуральное введе-
ние местных анестетиков и опиоидов.
s Анатомически эпидуральное пространство у детей отли-
2 чается от взрослых:
g • более поверхностным расположением;
s • меньшим количеством и плотностью жировой клетчатки,
g что требует относительно большего объема локальных
!§ анестетиков.
150
Проведение таких блокад требует участия опытного спе-
циалиста, а именно детского анестезиолога, они могут про-
водиться только в клиниках, имеющих опыт подобного ле-
чения. Процедура обычно проводится под общей анестези-
ей и обеспечивает отличную аналгезию после травматич-
ных операций.
Соответствующие реанимационное оборудование и пер-
сонал должны быть готовы оказать помощь при осложне-
ниях.
Таблица 21. Максимальные дозы некоторых
местных анестетиков у детей
(с учетом всех видов регионарной анестезии)
Препарат
Лидокаин — стандартный
Лидокаин с адреналином
Бупивакаин с адреналином
или без
Максимальная доза (мг/кг)
5
7
2,5
Пути введения анальгетиков
и вспомогательных лекарственных
средств
Прием внутрь
При нормальной работе ЖКТ это самый предпочтитель-
ный путь. Подходящую лекарственную форму желательно
выбрать с согласия ребенка, например, сироп вместо табле-
ток и капсул у маленьких детей.
Ректальный
Этот путь введения назначается, когда пероральное введение
невозможно или не показано. Дозы препаратов при этом вы-
А
5
ш
151
ше и время достижения максимальной концентрации боль-
ше. Такой метод не применяется у детей с ослабленным им-
мунитетом. Родители и сами дети могут посчитать этот путь
введения неприятным. Необходимо правильное объяснение
сути процедуры и получение согласия на ее применение.
Интрсшазсшьный
Удобный путь введения медикаментов, если ребенок не мо-
жет принимать жидкие лекарства внутрь. Обычно исполь-
зуется для назначения мидазолама и только в небольших
количествах. Для препаратов с интенсивным первичным
метаболизмом в печени, таких как мидазолам, доза для ин-
траназального введения должна быть снижена.
Внутримышечный
Периодические внутримышечные инъекции — не самый
лучший путь введения анальгетиков у детей. Инъекции бо-
лезненны, а концентрация препарата в крови может варьи-
ровать. Дети часто переносят саму боль легче, чем неприят-
ные уколы. В идеале лечение боли не должно вызывать дру-
гую боль. Тем не менее введение однократных доз опиоидов
или инъекции для вакцинации вполне допустимы.
Подкожный
Подкожное введение анальгетиков применяется, когда
внутривенное затруднено. Характеристики всасывания
препаратов такие же, как при внутримышечном введении.
Этот путь требует адекватной периферической перфузии,
к поэтому неприменим при гипотермических и гиповолеми-
§ ческих состояниях, когда вначале образуется депо препара-
^ та в подкожной клетчатке, которое затем, после улучшения
i перфузии, может всосаться в токсических количествах в
^ кровь. Медицинские сестры предпочитают вводить опиои-
£ ды через имплантированную подкожную канюлю, чем пу-
j§ тем повторных внутримышечных инъекций.
152
Внутривенный
Внутривенный путь введения анальгетиков наиболее пред-
почтителен при лечении сильной острой боли. Он позволя-
ет быстро подобрать оптимальную дозу опиоидов для обез-
боливания. Аналгезия затем может быть продолжена по-
средством:
• внутривенного болюсного введения опиоидов "по требо-
ванию";
• внутривенных инфузий опиоидов;
• внутривенной контролируемой пациентом аналгезии
(КПА), которая может применяться у детей с шестилет-
него возраста;
• внутривенной аналгезии под контролем медсестры.
Внутривенное введение препаратов используется также
для лечения побочных реакций, например, тошноты и рвоты.
При назначении лекарств у детей необходимо соблюдать
большую осторожность и внимательность. Типичной ошиб-
кой является смещение запятой в числе, обозначающем коли-
чество препарата.
Местный кожный и чрескожный пути
Препараты для накожной и чрескожной анестезии приме-
няются у детей при венепункции и катетеризации вен и как
часть анальгетического режима для других процедур —
люмбальной пункции или аспирации костного мозга. Они
назначаются за 45—60 минут до процедуры, наносятся под
окклюзионную повязку или в виде лечебного пластыря.
Анальгетик проникает на глубину до нескольких миллиме- DS
тров. Такая аналгезия может предшествовать местной ин- н
фильтрационной анестезии. *
Новорожденные имеют повышенную проницаемость ко- *
жи, особенно недоношенные. Риск токсичности местных р§
153
анестетиков возрастает при продолжительной аппликации
и при повторном применении. Очень эффективно исполь-
зование смеси препаратов (лидокаин + прилокаин).
Высокие дозы прилокаина могут вызвать метгемоглоби-
немию. Он не должен применяться у предрасположенных к
этому осложнению пациентов и у детей до трехмесячного
возраста из-за более низкого, чем у взрослых, уровня фер-
мента метгемоглобин-редуктазы.
Аметокаин (тетракаин) в виде 4% геля или крема также
показал себя эффективным при накожном применении,
начало действия может быть даже более быстрым, чем у
смеси лидокаин + прилокаин. Иногда наблюдалась локаль-
ная эритема.
Острая боль
Острая боль у детей может возникать вследствие:
• ран и других открытых повреждений;
• травм (см. с. 320) и ожогов (см. с. 323);
• хирургических вмешательств (см. ниже);
• процедур и исследований (см. с. 160);
• заболеваний (криз серповидно-клеточного заболева-
ния и др.).
Раны и повреждения
Использование буферного раствора лидокаина с очень тон-
кой иглой (27G) обеспечивает почти безболезненную инъ-
екцию для проведения местной инфильтрационной анесте-
i зии при хирургической обработке раны или для катетериза-
2 ции вены. Лидокаин имеет кислую реакцию, и алкалиниза-
я ция его бикарбонатом натрия значительно уменьшает боль
* в месте инъекции, сокращает время наступления действия
д препарата и дольше поддерживает его по сравнению с
5 обычным раствором.
54
Чтобы провести алкалинизацию, используйте:
1 часть раствора бикарбоната натрия 8,4% для инъекций (со-
держит бикарбоната 1ммоль/мл) на 9 частей 1% лидокаина.
Растворы и гели могут быть нанесены на небольшие раны
для обеспечения аналгезии при наложении швов.
Смесь лидокаин 4% + адреналин 1:2000 + тетракаин
(аметокаин) 2% (ЛАТ) эффективна в зонах интенсивного
кожного кровообращения, например, головы и лица. ЛАТ
не наносится на слизистые оболочки из-за интенсивного
всасывания, а также для блокады нервов пальцев и полово-
го члена. Она обеспечивает анестезию через 20—30 минут
после нанесения его на открытую рану.
Послеоперационная боль
Предоперационный период
Планы интраоперационной и послеоперационной ана-
лгезии должны быть обсуждены с ребенком и его родите-
лями еще до операции. Предварительное ознакомление с
методом контролируемой пациентом аналгезии повыша-
ет эффективность последующего его применения. Неко-
торые простые анальгетики могут быть назначены
внутрь, особенно для малотравматичных и амбулаторных
операций.
Парацетамол 20мг/кг внутрь за 30 мин до операции.
Интраоперационный период
Послеоперационная аналгезия должна начинаться еще во
время операции. Оптимальным решением является прове-
дение мультимодальной аналгезии, т.е. применение различ- *«
ных методик обезболивания. Такая техника включает в себя: 8
• местную инфильтрационную анестезию раны, блокаду д
периферических нервов, эпидуральную аналгезию; о
155
• интраоперационное парентеральное введение опиоидов с
последующей адекватной послеоперационной аналгезией;
• дополнительные простые анальгетики, такие как пара-
цетамол или НПВП, которые могут назначаться рек-
тально.
Послеоперационный период
Послеоперационную боль нельзя игнорировать. Необходи-
мо с уважением относиться к ребенку как пациенту, имею-
щему "свою" боль.
При несильной боли и возможности приема жидкостей
внутрь рекомендуется:
Парацетамол 15 мг/кг каждые 4 ч до максимальной суточ-
ной дозы 90 мг/кг или 4 г (60 мг/кг в сутки для детей млад-
ше бмес)
и/или
Любой НПВП внутрь в режиме, рекомендованном в таблице
20, если нет противопоказаний и продолжающегося крово-
течения.
Альтернативой может рассматриваться ректальное введе-
ние анальгетиков per rectum:
Парацетамол 20 мг/кг каждые 4 ч до максимальной суточной
дозы 90мг/кг или 4 г (60мг/кг/ для детей младше бмес)
и/или
g Любой НПВП per rectum в дозах, рекомендованных в таблице 20,
ц если нет противопоказаний и продолжающегося кровотечения.
со
X
со
s Для лечения умеренной и сильной боли к вышеуказанным
с| назначениям добавляют внутривенное введение опиоидов.
о
ш
156
Морфин 0,01—0,04 мг/кг/ч в/в в виде постоянной инфузии,
регулируемой по эффекту аналгезии
или
Фентанил 1—3 мкг/кг/ч в/в в виде постоянной инфузии, регу-
лируемой по эффекту аналгезии
или
Гидроморфон* 1,5—6мкг/кг/ч в/в в в виде постоянной инфу-
зии, регулируемой по эффекту аналгезии.
У детей старшего возраста может успешно применяться
метод контролируемой пациентом аналгезии (КПА).
• Эффективность КПА увеличивается при условии предо-
перационного обучения, но и после неотложных вмеша-
тельств ее применение у детей не исключается.
• КПА применяется у детей старше шести лет.
• Постоянная инфузия в качестве базисной аналгезии мо-
жет оказаться более эффективной у детей. При этом уси-
ливается риск развития нежелательных явлений.
• КПА должна проводиться под контролем специалиста-
анестезиолога и документироваться соответствующим
протоколом.
• Кнопка, обеспечивающая поступление болюсной дозы,
обычно находится под контролем самого ребенка. Одна-
ко при определенных обстоятельствах ею могут управ-
лять медсестра или родители.
• В КПА предусмотрен "локаут" — период, обычно 5 минут,
в течение которых следующий болюс препарата не может
быть введен пациентом.
• Кроме этого, имеется часовой или четырехчасовой пре-
дел максимально допустимой дозы, который способству-
ет безопасности процедуры, а также привлекает внима-
ние к больному медперсонала, если лимит исчерпан, а
157
аналгезия не наступила. В этом случае тактику лечения
стоит пересмотреть.
Петидин не рекомендуется применять у детей из-за рис-
ка токсического эффекта его метаболита норпетидина.
При почечной недостаточности применяйте морфин
только в режиме "по требованию" без постоянной инфузии
или используйте фентанил.
Родители обычно обеспокоены, возможно ли привыкание
у детей к вводимым парентерально по поводу острой боли
опиоидам. Им надо объяснить, что подобные случаи край-
нередки и не связаны с адекватно проводимым обезболива-
нием.
У детей, получающих опиоиды внутривенно, необходимо
периодически контролировать следующие параметры:
• частоту дыхания (см. табл. 23, с. 159);
• баллы седации — снижение часто является предвестни-
ком угнетения дыхания (см. табл. 24, с. 159);
• оценку боли (см. с. 142)]
• мониторинг побочных эффектов: зуда, тошноты, рвоты,
задержки мочи;
• пульсоксиметрию, которая должна постоянно проводить-
Таблица 22. Основные параметры в/в введения
опиоидов у детей методом контролируемой
пациентом аналгезии (КПА)
Опиоид
Морфин
Фентанил
Локаут
(мин)
5
5
Болюс
(мкг/кг)
20
0,25-0,5
Постоянная
инфузия
(мкг/кг/ч)
5-10
0,5
Часовой
лимит дозы
(мкг/кг)
100-130
3
g Гидроморфон* 5 3 1,5 20
Ш
58
ся у детей младше шести месяцев или в случаях легочных
заболеваний, обструктивных легочных расстройств во
время сна, миопатии или неврологических заболеваний,
патологии или хирургии верхних дыхательных путей, сов-
местного назначения седативных препаратов.
Для детей, получающих опиоиды внутривенно, долж-
ны быть предусмотрены протоколы проведений реани-
мационных мероприятий, оксигенации, вызова необхо-
димых специалистов, а также действия, направленные на
устранение депрессии дыхания, включающие введение
налоксона.
Налоксон 5 мкг/кг в/в. Затем доза может быть удвоена и
введена повторно вплоть до 100 мкг/кг.
Таблица 23. Приблизительные нормы частоты
дыхания у детей
Возраст
< 3 месяцев
3 месяца — 2 года
2—8 лет
>8лет
Таблица 24. Оценка
Баллы
0
1
2
3
Частота дыханий в 1 мин
25
20
15
12
уровня седации
Статус
Глубокий сон, разбудить трудно
Сон, возможно разбудить
Сонливость, дремота
Бодрствование
159
Боль при процедурах
Фармакотерапия
Острая боль при диагностических и лечебных процедурах —
серьезное испытание для ребенка, особенно если они про-
водятся в клинике. Венепункция, люмбальная пункция, ас-
пирация костного мозга, смена повязок, катетеризация со-
судов могут стать чрезвычайными событиями, особенно
при повторном их проведении. Недостаточное обезболива-
ние первой манипуляции может значительно снизить эф-
фективность аналгезии при повторных процедурах.
Ключом к контролю боли у детей при различных процедурах
является адекватное системное и/или местное обезболива-
ние, которое должно начинаться еще до начала процедуры для
абсорбции препарата и достижения желаемого эффекта.
В определенных ситуациях значительный комфорт для
ребенка может обеспечить присутствие родителей. Спо-
койное наблюдение, понятные объяснения и инструкции
внесут свой вклад в успех процедуры. Беспокойство ребен-
ка имеет негативное значение. Бензодиазепины снимают
беспокойство и вызывают некоторую амнезию.
Пример назначения:
Мидазолам 0,5мг/кг внутрь или 0,3 мг/кг интраназально или
0,1 мг/кг в/в.
Мидазолам имеет горький вкус, поэтому внутрь его луч-
ше назначать с яблочным соком.
Можно назначить простые анальгетики:
Парацетамол 20 мг/кг внутрь или 30 мг/кг ректалъно однократно
плюс
Кодеин ОУ 5—1 мг/кг внутрь
S
со
£
с;
со
X
СО
_0
§
160
или
Морфин 0,3мг/кг внутрь.
НПВП также могут использоваться при процедурах, кро-
ме лечения ожогов и случаев опасности кровотечения.
При более выраженной боли:
Морфин 0,1 мг/кг в/в и затем подбирать дозу методом титрова-
ния до наступления эффекта, прибавляя 0,05мг/кг каждые 5мин
или
Фентанил 1 мкг/кг в/в и затем подбирать дозу методом тит-
рования до наступления эффекта, прибавляя 0,25—0,5мкг/кг
каждые 5 мин.
Сочетание опиоидов и бензодиазепинов вызывает синергизм
в отношении угнетения дыхания. Необходимо обеспечить
проведение пулъсоксиметрии в течение всей процедуры и воз-
можность немедленных реанимационных мероприятий.
Другие варианты обезболивания:
• закись азота используется по специальным показаниям;
• кетамин применяется только обученным персоналом.
В определенных условиях, таких как рентгенологическое
исследование, особенно компьютерная томография и маг-
ниторезонансная томография, когда нет боли, но нужно
обеспечить неподвижность ребенка, может применяться
общая анестезия.
Местные анестетики — важное вспомогательное средство.
Они могут применяться накожно как для собственно аналге-
зии, так и перед местной инфильтрационной анестезией.
Термин "седация с сохраненным сознанием" часто приме-
няется, когда с ребенком возможен словесный контакт как
161
I
из
индикатор достаточного уровня сознания и поддержания
защитных рефлексов. В действительности поверхностная
седация, глубокая седация и общая анестезия — это уровни
одного процесса, на которые легко переходить с помощью
внутривенного введения соответствующих препаратов.
Большинство осложнений связано с потерей контроля
над состоянием воздухоносных путей и патологией дыха-
ния. Вероятность побочных реакций возрастает, если од-
новременно назначаются три и более препаратов разных
групп или если медикаменты имеют длительный период
полувыведения. У детей гипоксемия развивается быстрее,
чем у взрослых из-за более высокого уровня потребления
кислорода и меньших кислородных резервов. Естествен-
но, что в таких ситуациях необходимо иметь соответству-
ющую следящую и реанимационную аппаратуру, подго-
товленный персонал. Мониторинг должен включать число
сердечных сокращений, уровень седации, частоту дыха-
ний, пульс-оксиметрию и осуществляться персоналом,
незадействованным в основной процедуре. Наблюдение
за пациентом должно продолжаться и после процедуры
вплоть до выписки.
По рассматриваемой проблеме выпущен ряд руководств
различными организациями и авторами:
• Holzman R.S., Cullen D.J., Eichhorn J.H., Philip J.H.
Guidelines for sedation by non-anesthesiologists during diag-
nostic and therapeutic procedures. J Clin Anesth. 1994; 6:
265-76.
к • American Academy of Pediatrics — Committee on Drugs,
g Guidelines for monitoring and management of pediatric
fe patients during and after sedation for diagnostic and therapeu-
=§ tic procedures. Pediatrics. 1992; 89: 1110-5.
s • American Society of Anesthesiologists. Practice guidelines for
g sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Gross JB, et
и al. Anesthesiology. 1996; 8: 459-71.
162
• Australian and New Zealand College of Anaesthetists.
Policy documents on sedation for diagnostic, surgical, den-
tal and endoscopy procedures. P9, P21, P24. Website:
www.anzca.edu.au.
• Joint Commission of Accredited Healthcare Organizations.
Website: www.icaho.org/standards.
• American Academy of Pediatric Dentistry 1998; 68—73.
Website: www.aapd.org.
Нефармакологические методы
Нефармакологические методы включают познавательно-
поведенческие и взаимодополняющие приемы, такие как
гипноз, релаксация, игровая терапия, отвлечение внима-
ния, например, музыкой. Они могут быть эффективны
при болях и беспокойстве, которые ассоциированы с про-
цедурами, назначаемыми повторно. Комбинация фарма-
кологических и психологических воздействий на "проце-
дурную" боль может эффективно снимать стресс у ребенка
и его родителей.
Примеры
Люмбальная пункция у четырехлетнего ребенка:
• лидокаин-прилокаиновый крем или аметокаиновый гель
на поясничную область за 1 час до пункции;
• парацетамол и мидозолам внутрь за 20 минут до проце-
дуры;
• присутствие родителей;
• местная инфильтрационная анестезия кожи 1% раство-
ром лидокаина тонкой (27G) иглой, затем выполняется эя
процедура. £
Пациент шести лет с переломом конечности, готовящий- ^
ся на операцию: £
• запрет приема пищи; Ш
163
• канюляция вены под местной анестезией 1% буферным
раствором лидокаина тонкой (27G) иглой или, если поз-
воляет время, с накожным нанесением анестетика перед
катетеризацией;
• внутривенное введение морфина.
Отдельные медицинские ситуации
Необходимость помощи иногда возникает при острой боли
вследствие острого остеомиелита или серповидно-клеточного
кризиса. Может потребоваться назначение как простых, так и
опиоидных анальгетиков, в том числе внутривенно. НПВП в
данном случае оказывают "опиоидсберегающее" действие.
Операция циркумцизии (обрезания)
у новорожденных
Циркумцизия у новорожденных до сих пор иногда проводит-
ся без какой-либо аналгезии, зачастую вообще немедицин-
ским работником. Очевидно, что после такой операции ребе-
нок может стать гиперчувствительным к последующим болез-
ненным процедурам, как краткосрочным, так и длительным.
Общая анестезия не применяется до шестимесячного
возраста, зависит от многих условий и несет свой собствен-
ный риск. Регионарные блокады п. Dorsalis penis и каудаль-
ных нервов технически сложны и чреваты развитием ос-
ложнений у бодрствующего беспокойного ребенка.
Можно предложить следующие мероприятия:
• успокаивающие приемы, игрушки, куклы;
| • парацетамол 15 мг/кг внутрь за 30 минут до процедуры;
2 • простая подкожная инфильтрация местного анестетика у
g основания пениса. Не применяйте адреналинсодержащие
* растворы. 1 мл 1% лидокаина или 0,25% бупивакаина че-
л рез тонкую (27G) иглу — часто вполне достаточно. Дейст-
о вие бупивакаина наступает медленнее, чем лидокаина.
164
Хроническая боль
Хроническая боль у детей имеет другой спектр, чем у взрос-
лых. Боли в конечностях при комплексных регионарных
болевых синдромах встречаются, но их трудно распознать.
Нередки также рецидивирующие костно-мышечные, го-
ловные и абдоминальные боли. Хроническая боль у ребен-
ка обычно встречается тогда, когда в семье кто-нибудь из
взрослых также страдает от хронической боли.
Необходим тщательный мультидисциплинарный подход,
такой же, как у взрослых, но с участием специалистов-пе-
диатров. Терапия хронической боли у детей проводится
обычно в специализированных центрах и часто включает
лечение других членов семьи.
Раковая боль/
паллиативное лечение
Характер онкологической патологии у детей иной, чем у
взрослых, — в сторону преобладания гематологических
злокачественных новообразований. Они неплохо поддают-
ся современной терапии, и многие из них курабельны. Со-
ответственно, и спектр болей при опухолях у детей не-
сколько другой. Более 75% детей с опухолями испытывают
сильные боли на определенной стадии заболевания, и зна-
чительная часть этих болей связана с процессом лечения и
его осложнениями. К последним относятся:
• диагностические процедуры, например, люмбальная
пункция, биопсия костного мозга;
• осложнения химиотерапии, например, нейтропеничес-
кий колит; D|
• оперативные вмешательства; п
• инфекция в условиях иммуносуппрессии, например, й
Herpes zoster; о
165
• лучевые дерматиты и синовиты;
• нейропатическая боль вследствие операции, например,
ампутации конечности по поводу саркомы; прямого про-
растания нерва опухолью; химиотерапии винкристином.
Непосредственно связанная с опухолью боль может воз-
никать вследствие:
• прорастания опухоли в кость и костный мозг (саркома
Юинга) или инвазии при лейкемии;
• головных болей при опухоли мозга и повышении внутри-
черепного давления.
Адекватное применение опиоидов может эффективно
помочь в 95% случаев у детей при раке. Лечение может про-
должаться в течение нескольких недель и месяцев в острой
фазе. Лекарственные формы контролируемого и пролонги-
рованного действия обеспечивают хорошую аналгезию. За-
висящие от дозировки побочные эффекты обычно можно
предупредить сменой опиоидных анальгетиков.
Всемирная организация здравоохранения рекомендовала
"анальгетическую лестницу", начинающуюся с простых
анальгетиков при легкой боли и заканчивающуюся опиои-
дами при умеренной и сильной боли. В ряде случаев может
быть полезна вспомогательная терапия трициклическими
антидепрессантами и кортикостероидами. Применение
НПВП может быть ограничено сопутствующей тромбоци-
топенией. Терапия побочных реакций, таких как тошнота,
1 рвота, запор, также способствует улучшению состояния na-
ff циента. Паллиативное лечение может проводиться врачом,
§5 прошедшим соответствующую подготовку. Врачи общей
я практики играют важную роль в оказании помощи умираю-
^ щим детям. Они оказывают необходимую практическую и
§ эмоциональную поддержку в семье — как до, так и после
ш смерти ребенка (см. "ТС: Паллиативная медицина").
166
Лечение боли
у пожилых людей
Острую боль регулярно испытывают примерно 5% людей во
всех возрастных группах, в то время как хроническая боль
встречается чаще и ее распространенность увеличивается с
возрастом. Недавний телефонный опрос, проведенный в
Австралии, обнаружил, что хроническую боль испытывают
17% мужчин и 20% женщин во всех возрастных группах.
У мужчин в возрасте 65—69 лет наиболее часто отмечается
хроническая боль (27%). Для женщин этот пик составляет
31 % в возрасте 80—84 года. У более пожилых людей, нужда-
ющихся в посторонней помощи и имеющих множество ме-
дицинских проблем, существование хронической боли зна-
чительно выше и достигает, по данным различных исследо-
ваний, 80%.
Изменение ощущения боли *
с возрастом |
Результаты исследований экспериментально вызванной |
боли не обнаружили возрастной разницы в восприятии бо- ^
левых ощущений. Однако в последней публикации, опира- JS
ющейся на обзор литературы по этой проблеме, утвержда- <§
ется, что болевая чувствительность может изменяться у лиц а
пожилого возраста. Эти изменения предполагают увеличе- g>
ние порога болевой чувствительности, когда стимулы, не- JZ
значительно превышающие порог, могут быть безболез-
167
ненными, а более интенсивные раздражители ощущаются
так же, как молодыми людьми. Доказательства того, что
нисходящее ингибиторное влияние может быть менее эф-
фективным, и, следовательно, пожилые люди менее толе-
рантны к сильной боли, незначительны. В этом контексте
можно утверждать, что пациенты пожилого возраста ощу-
щают меньшую боль при низком уровне симуляции, но ес-
ли они жалуются на боль, то так же, как и молодые пациен-
ты. Необходимо учитывать, что у пожилых более выражен-
ная патология может развиваться еще до появления боли.
Существует мнение, что пожилые люди более терпеливы к
боли, придерживаясь позиции, что "в моем возрасте обяза-
тельно что-нибудь болит". Трудно дать научную оценку та-
кой позиции, но очевидно, что боль не является нормальной
составляющей старости и должна оцениваться так же, как и
в других возрастных группах. Более того, поскольку пожи-
лые менее склонны жаловаться на боль, врач должен быть
особенно внимателен при сборе анамнеза у этих пациентов.
Влияние умственного статуса
на описание боли
Ограниченное количество работ, посвященных деменции и
боли, показывает, что пациенты с ранней деменцией спо-
собны описывать настоящую боль почти так же, как умст-
венно полноценные люди. Описание же прошлых болей мо-
жет быть неправильным и требует помощи членов семьи
или ухаживающего персонала. По мере прогрессирования
1 деменции пациент становится менее способным понимать,
2 интерпретировать и описывать свои ощущения во время бо-
те левой стимуляции. Он может рассказывать о боли, не не-
го пользуя термина "боль", другими словами, например: "Моя
j, голова наполнена водой" или "У меня тяжесть в ногах". Не-
§ приятные ощущения могут манифестироваться изменения-
ми в поведении, такими как потирание пораженной части
168
тела, тревога, беспокойство, чрезмерная подвижность,
вскрикивания, замкнутость, отказ от пищи. Подобные же
поведенческие реакции боли могут быть у пациентов с афа-
зией после острого нарушения мозгового кровообращения.
Обследование пациентов с деменцией или с полной афази-
ей при инсульте затруднено и требует времени. Необходимо
частое повторное обследование. При этом вышеупомянутые
изменения в поведении иногда вызывают необходимость в
дополнительном клиническом обследовании, которое в
свою очередь может обнаружить патологию, ассоциирован-
ную с болевым синдромом. Семья и окружающие в состоя-
нии оказать неоценимую помощь в оценке поведения кон-
кретного пациента. Эффективность пробного курса лече-
ния также можно контролировать по изменениям в поведе-
нии. В периоды тревоги, беспокойства, двигательного воз-
буждения иногда невозможно определить источник болей.
В таких случаях полезно провести диагностический тест:
Парацетамол 1 г внутрь 4р/сут.
Не будет ошибкой назначить на короткий период более
сильные анальгетики, такие как парацетамол + кодеин или
трамадол с диагностической целью. Если есть обоснован-
ные подозрения, что изменения в поведении вызваны эя
именно болью, приемлемо даже пробное назначение окси- 5
кодона: <
3
Оксикодон** с контролируемым высвобождением 10 мг |
внутрь 2 р/сут 2—3 дня. ©
Если нет улучшения поведения, эти анальгетики должны %
быть отменены. «©
Пациенты с нормальным интеллектом, но находящиеся в |
состоянии делирия неизвестной этиологии, требуют тща- §
тельного клинического обследования с целью исключения <
169
заболевания, сопровождающегося выраженным болевым
синдромом (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной
артерии, холелитиаз, пиелонефрит).
Множественные причины боли
Нормальный процесс старения не сопровождается появле-
нием болей, но с возрастом возникают болезни, многие из
которых сопровождаются болями. Пожилые люди могут
иметь несколько источников боли, каждый из которых дол-
жен лечиться индивидуально. У стариков с постоянной хро-
нической болью может появиться острая боль или новая хро-
ническая боль. Эти изменения требуют тщательной клини-
ческой оценки.
Фармакокинетика,
фа рма код и нами ка
и взаимодействие лекарств
Как правило, пожилые люди имеют низкую мышечную
массу, избыточное развитие жировой ткани и уменьшен-
ную клубочковую фильтрацию, что приводит к изменению
фармакокинетики препаратов, используемых для лечения
боли. Поскольку пожилые пациенты более чувствительны к
терапевтическим и побочным эффектам опиоидов и мно-
гих адъювантов, рекомендуется начинать лечение с малых
доз, постепенно подбирая наиболее эффективные. Цент-
ральные нежелательные эффекты в виде сонливости, седа-
| ции, нарушений концентрации внимания и спутанности
2 сознания наиболее часты при назначении опиоидов, три-
§ циклических антидепрессантов, карбамазепинов и других
£ противоэпилептических средств. Нестероидные противо-
s воспалительные препараты также могут вызвать спутан-
§ ность сознания и задержку жидкости с последующим раз-
1Д витием сердечной или острой почечной недостаточности,
170
если компенсаторные резервы организма с возрастом сни-
жены. Взаимодействие лекарств — обычное явление (см.
Приложение 1, с. 449) не только между анальгетиками, но и
другими медикаментами. Назначение варфарина, который
взаимодействует с НПВП, карбамазепином и многими дру-
гими препаратами, является компонентом комплексной
фармакотерапии. Наличие определенной патологии может
влиять на назначение анальгетиков, например, при дивер-
тикулите толстого кишечника, когда применение опиоидов
может вызвать запор. Заболевания печени ограничивают
использование парацетамола.
Полипрагмазия
В принципе желательно использовать минимум лекарств
(как наименований, так и доз) для поддержания опти-
мального режима применения, достижения желаемого
эффекта и минимизации побочных явлений. Бывают си-
туации в терапии боли у пожилых людей, когда опасность
побочных реакций ограничивает возможность примене-
ния терапевтических доз одного или нескольких препара-
тов. В таких случаях иногда назначение комбинации ма-
лых доз препаратов различных классов может обеспечить
совместный или даже кумулятивный эффект, который не-
О)
«3
возможно было получить назначением больших доз одно- 2
го лекарства. *
Пример |
Назначение дважды в сутки 5 мг морфина с контролируе- ©
мым высвобождением и карбамазепина 50 мг тоже дважды ^
в сутки при постгерпетической невралгии позволило эф- <
фективно поддерживать аналгезию у пациентки 93 лет, что «
трудно было бы достичь при изолированном назначении я
больших доз каждого препарата, а побочные эффекты мог- g
ли бы быть значительными. <
171
Изменение окружающей
обстановки и оказание помощи
Из-за чувствительности пожилых людей к некоторым меди-
каментам и сложности их выбора важно шире применять не-
фармакологические методы лечения боли. Последние обсуж-
даются на с. 125. Изменение окружающей обстановки может
быть полезным для снижения интенсивности боли. Напри-
мер, если пациент хранит необходимые предметы на нижней
полке шкафа, при наклонах боль может усиливаться. Переме-
щение этих предметов выше не будет заставлять его накло-
няться и не провоцирует боль. Оценка результатов трудовой
терапии может выявить дополнительные факторы, провоци-
рующие боль. Помощь окружающих в передвижении, поддер-
жании равновесия, уменьшении нагрузки на суставы, особен-
но коленный и тазобедренный, является значимым дополне-
нием к другим методам лечения боли. Специальный каркас,
позволяющий пациенту передвигаться в согнутом положе-
нии, уменьшает боль при стенозе позвоночного канала.
Опиоидные анальгетики
Пожилые пациенты особенно чувствительны к терапевти-
ческим и побочным эффектам опиоидных анальгетиков.
Это не является противопоказанием к их применению, но
рекомендуется начинать с малых доз и, постепенно повы-
шая, подбирать оптимальную дозу препарата. Некоторые
хронические заболевания требуют длительного назначения
к опиоидов. Рекомендации по назначению опиоидов следует
« применять только при неэффективности других методов
п> аналгезии. Декстропропоксифен (см. с. 82) особенно скло-
i нен вызывать центральные неблагоприятные побочные эф-
s фекты (спутанность сознания и нарушение концентрации)
£ у пожилых, в связи с чем в данной возрастной группе его
iS лучше не применять.
172
Нестероидные
противовоспалительные препараты
Старики составляют группу риска желудочно-кишечной
токсичности при назначении НПВП. Тяжелое кровоте-
чение и перфорация могут произойти на фоне незначи-
тельных предшествующих болей в эпигастрии. Селек-
тивные ингибиторы ЦОГ-2 (см. табл. 7, с. 65) в этом от-
ношении более безопасны, хотя они и обладают всеми
остальными побочными эффектами НПВП. В принципе
НПВП должны применяться, если необходим противо-
воспалительный эффект. Если нужна только аналгезия,
безопаснее использовать парацетамол с кодеином или
без него. Из известных НПВП ибупрофен и диклофенак
самые безопасные, а индометацин и пироксикам самые
токсичные. Индометацин вообще не стоит применять у
пожилых пациентов.
Упражнения и поддержание
физической активности
Многие состояния хронической боли у пожилых людей
приводят к ограничению подвижности и физической ак-
тивности. Успешная терапия боли является важнейшей за- DS
дачей у пожилых для восстановления их подвижности и 2
сохранения прежнего уровня функций. Потеря независи- и
мости — катастрофа для одиноких стариков и повод для
обращения за социальной помощью. Даже пребывая в до- Щ
ме престарелых, но сохранив способность к самостоятель- к
S
Л
ному передвижению и обслуживанию, престарелые люди
немного теряют в качестве жизни. Зависимость от посто- §
роннего (сестринского) ухода значительно снижает каче- «
ство жизни. *
Период восстановления утраченных двигательных функ- Z
ций у пожилых людей протекает значительно сложнее, чем ^
173
их поддержание на определенном уровне. Дозированные
физические упражнения — важный метод борьбы с болью и
тугоподвижностью суставов.
Нефармакологические методы
лечения боли
Нефармакологические методы лечения боли (см. с. 125) осо-
бенно важны у пожилых людей, поскольку они могут умень-
шить потребность в сложном медикаментозном лечении.
Тепло, холод, массаж, чрескожная электростимуляция, аку-
пунктура, гипноз и другие методы, хорошо переносимые по-
жилыми пациентами, которые рады возможности контроли-
ровать свою боль, как в более молодом возрасте. При доста-
точном обучении они могут выбирать для себя наиболее
подходящие нефармакологические методы обезболивания.
Отдельные практические
рекомендации
Роль кодеина
Добавление опиоидов, например кодеина, к терапии аспи-
рином или парацетамолом может быть рассмотрено, если
последние недостаточно эффективны. Кодеин — сильный
препарат как для профессиональной, так и для самостоя-
тельной аналгезии. Несмотря на это существует ряд про-
блем, связанных с его применением. Кодеин, возможно,
осуществляет свой анальгетический эффект за счет превра-
щения CYP2D6 в морфин. Примерно 10% белого населения
не метаболизируют кодеин и не получают от него анальгети-
ческого эффекта. Другая проблема, связанная с его приме-
нением, — это запоры при дозировке свыше 60 мг. У боль-
шинства чувствительных к кодеину людей он имеет преиму-
щества перед морфином в плане более высокой абсорбции в w
ЖКТ и биодоступности, и, соответственно, большей про- |
должительности действия. Это может быть преимуществом, $
когда требуются слабые опиоиды для приема внутрь, но если |
в анамнезе имеется применение морфина в течение несколь- 3L а
ких последних лет, желательно пересмотреть место кодеина JJ §
в длительной терапии боли у конкретного пациента. | g
Стандартная рекомендуемая доза: < |
Кодеин 30—60 мг внутрь каждые 4 ч. q ^
175
Более низкие дозы, обеспечивающие эффективную ана-
лгезию, четко не определены. В имеющихся исследованиях
дозой кодеина, вызывающей анальгетический эффект, счи-
тается 25—30 мг. Нельзя, конечно, сказать, что некоторым
пациентам может потребоваться меньшее количество пре-
парата, но в нашем руководстве рекомендуется именно до-
за 30—60 мг.
Поликомпонентные анальгетики
Такие анальгетики имеют все недостатки комбинации фик-
сированных доз отдельных препаратов. Их использование
ведет к негибкому применению составляющих агентов. Как
врач, так и пациент могут не учесть все принимаемые ле-
карства, что может привести к передозировке у пациента,
получающего парацетамол с парацетамолсодержащими
препаратами. Особую проблему представляет кодеин, по-
скольку многие известные комбинации фиксированных
доз содержат 8 мг кодеина, т.е. две таблетки такого препа-
рата не содержат эффективного количества кодеина (см. с.
176). Метаанализ исследований эффективности поликом-
понентных препаратов "парацетамол + кодеин"свидетель-
ствует об их большей анальгетической способности, чем у
чистого парацетамола. В большинстве работ использова-
лась доза кодеина 60 мг. У многих пациентов, особенно с
хроническими костно-мышечными заболеваниями, эф-
фективно примененяются декстропропоксифенсодержа-
щие медикаменты. Но из-за потенциальной кардиотоксич-
| ности декстропропоксифена более предпочтителен кодеин,
|3 особенно у пожилых пациентов с заболеваниями сердца.
§ Добавление антигистаминного средства доксиламина в
то комбинацию парацетамола с низкими дозами кодеина
s показало большую эффективность, чем плацебо в некото-
g рых клинических ситуациях. Правда, вклад доксиламина
^ здесь не совсем ясен. В следующем исследовании добав-
176
ление доксиламина отдельно к кодеину и парацетамолу
также усиливало их анальгетический эффект. Эта комби-
нация получила широкое распространение в лечении ми-
грени. Таким образом, необходимо признать, что антиги-
стаминные средства усиливают эффект анальгетиков в
подобных ситуациях.
Конкурентные заболевания
Заболевания почек
Если действие лекарства заканчивается в основном выведе-
нием его почками, то при заболеваниях почек уровень пре-
парата в организме может возрастать. Кроме того, некото-
рые препараты сами могут вызвать почечную недостаточ-
ность. Клинически значимые нежелательные явления мо-
гут наступить при использовании следующих препаратов
для лечения боли:
• применение петидина у пациентов с нарушением выде-
лительной функцией почек связано с накоплением ток-
сических метаболитов, норпетидина. Этот метаболит вы-
зывает изменения настроения, тремор, миоклонус и су-
дороги (см. с. 81);
• обезболивание морфином также может стать проблемой
из-за нарушения выведения его метаболитов морфина-3-
глюкоронида и морфина-6-глюкоронида. Подходящая
альтернатива — фентанил;
• все НПВП могут ухудшить функцию почек, особенно у |
пожилых людей, пациентов с сердечной недостаточнос-
почечной недостаточности возрастает при совместном
о
тью, с низким объемом циркулирующей крови и уже су- о* a
ществующей почечной недостаточностью. Риск острой g g*
§ *
А S3
использовании НПВП с ингибиторами АПФ и диурети- g s
ками (см. табл. 45, с. 451). $ g
177
Заболевания печени
Большинство опиоидов быстро подвергается интенсивно-
му первичному метаболизму в печени. Биодоступность
этих лекарств при приеме внутрь будет возрастать с разви-
тием печеночной недостаточности, и их эффект может уси-
литься. Больные с высоким риском печеночной энцефало-
патии более подвержены побочным эффектам со стороны
ЦНС, и обезболивание опиоидными анальгетиками у таких
пациентов может вызвать энцефалопатию. Парацетамол
представляет проблему у пациентов с заболеваниями пече-
ни, в связи с чем необходимо ограничить его применение в
этой группе больных ввиду его токсичности при передози-
ровке (см. с. 57).
Язвенная болезнь
Чтобы снизить угрозу желудочно-кишечных кровотечений
у пациентов с язвенной болезнью или с риском ее развития,
у которых требуется назначение НПВП, последние должны
назначаться в минимальных дозах в комбинации с мизо-
простолом. Если лечение мизопростолом прекращается в
связи с появлением диареи, то могут быть назначены инги-
биторы протонной помпы, а иногда — ингибиторы гиста-
миновых Н2-рецепторов с целью подавления желудочной
секреции. При отсутствии противопоказаний желательно
назначить парацетамол по крайней мере до рубцевания яз-
вы, а затем НПВП вместе с противоязвенным препаратом
(см. "ТС: Заболевания органов пищеварения").
| Респираторные заболевания
g Все опиоидные анальгетики могут вызывать угнетение ды-
§ хания. Особое внимание в этом плане надо уделять боль-
го ным бронхиальной астмой или другими хроническими об-
* структивными заболеваниями легких. У лиц, страдающих
§ "аспириновой" астмой, ухудшение иногда наступает от
ш приема НПВП.
178
Гипертоническая болезнь
НПВП могут изменять АД и иногда вызывают гипертензию
у пациентов с нормальным АД.
Сердечная недостаточность
Сердечная недостаточность может быть вызвана приемом
НПВП в результате задержки натрия и жидкости.
Ргп-назначение
Термин prn (pro re nata) означает "когда необходимо".
Цель такого режима — предупредить дальнейшее повы-
шение интенсивности боли (см. с. 19). Таким образом,
если очевидно, что пациент будет испытывать боль, на-
пример, после операции, анальгетическая терапия долж-
на назначаться в виде плановых введений в минималь-
ных (но эффективных) дозах, а состояние пациента пе-
риодически следует оценивать на предмет изменения до-
зы и частоты введения анальгетиков. Неожиданное воз-
никновение боли de novo или как "прорывная боль" мо-
жет наблюдаться у пациентов, получающих анальгетики
в плановом порядке. Это и есть показание для ргп-назна-
чения. При этом должна учитываться максимальная
дневная доза. Если ргп дозы требуются повторно, поря-
док их назначения должен быть изменен в соответствии
с тактикой обезболивания.
Подбор дозы
ной, постепенно повышая ее до появления эффекта или
побочных эффектов.
В большинстве клинических случаев невозможно предска- а я
зать индивидуальную потребность пациента в различных g |*
анальгетиках и вспомогательных средствах. Определение £ §
необходимой дозы целесообразно начинать с минималь- < |
OS,
179
Плацебо, эффект плацебо,
ответ на плацебо
Ни одно руководство по аналгезии не может быть полным
без обсуждения эффекта плацебо. Хотя феномены, связан-
ные с концепцией плацебо, часто регистрируются, неопре-
деленность их механизма усложняет вопрос. Реакции на
назначение плацебо могут быть связаны с тремя основны-
ми процессами:
• течение заболевания, включая самоизлечимые болезни и
типичные стадии других болезней;
• специфические эффекты, характерные для самой проце-
дуры введения плацебо;
• так называемые неспецифические эффекты лечения, ко-
торые могут быть связаны с социальными и культурными
условиями, в которых оно проводится. Они и называются
"эффекты плацебо" или, что предпочтительнее, "контекс-
туальные эффекты". Эффект плацебо, или контекстуаль-
ный эффект, надо отличать от "ответа на плацебо". Плаце-
бо — инертный агент. Буквально, "ответ на плацебо" — это
ответ на назначение заведомо известного плацебо. Такое
явление, вероятно, наблюдают в программируемых кли-
нических исследованиях, когда плацебо назначают как
"контрольное воздействие". Тот факт, что плацебо может
усиливать позитивный или негативный эффекты лечения,
само по себе является интересным феноменом и может
отражать условия проведения исследования.
В повседневной клинической практике ситуация отли-
чается от клинического научного исследования. Предна-
меренное назначение плацебо ставит ряд этических про-
блем. Хотя нет ничего противозаконного в усилении кон-
текстуального эффекта, например, комментирования эф-
фективности "нового" лекарства или сложности физичес-
180
S
СО
X
со
S
§
ких методов. Любое лечение выявляет как характерные,
так и контекстуальные эффекты. Было продемонстрирова-
но, что при определенных условиях любой человек может
совершенно четко отвечать на заведомо инертное воздей-
ствие. Неверно утверждение, что такие люди имеют дефек-
ты характера. Из этого следует, что необоснованно исполь-
зовать плацебо в качестве "диагностического" теста для
"реальной" боли.
Плацебо или контекстуальные эффекты, которые могут
быть позитивными или негативными, — интегральная и не-
отъемлемая часть терапии. Ответ на активную терапию
имеет как характерный, так и контекстуальный компонен-
ты. Контекстуальные эффекты, возможно, опосредуются
через ожидание. Несмотря на то что стремиться к усилению
позитивного контекстуального эффекта вполне допустимо,
применение заведомо известного плацебо в рутинной кли-
нической практике неоправданно.
Совместное применение
антикоагулянтов и НПВП
Без особых показаний аспирин должен быть исключен у
пациентов, получающих антикоагулянты. Хотя большин-
ство НПВП не оказывает существенного влияния на меж-
дународное нормализованное отношение (MHO) у паци-
ентов, получающих пероральные антикоагулянты, они все я
имеют определенную антитромбоцитарную активность и «
увеличивают риск желудочно-кишечных кровотечений я
(см. табл. 5, с. 63). Там, где возможно, лучше назначать jg
парацетамол. Если нельзя обойтись без совместного на- §* §
значения НПВП с варфарином, надо применять мини- Sj S*
мальные дозы НПВП и устанавливать более тщательное g g
наблюдение за пациентом из-за повышенного риска. Ис- 2 §
пользование суппозиториев с НПВП не гарантирует от £ 8
риска кровотечения, так как антитромбоцитарный эф-
181
фект НПВП и раздражающее влияние на слизистую же-
лудка зависят от системной концентрации препарата. Как
пациент, так и клиницист, назначающий антикоагулянты
внутрь, должны иметь полную информацию об измене-
нии в приеме других лекарственных средств.
Пациенты с геморрагическим диатезом
или в периоперационном периоде
Все НПВП имеют антиагрегантный эффект и противопока-
заны пациентам с неполным гемостазом, недавно состояв-
шимся кровотечением (некоторые НПВП, например, кето-
профен и диклофенак, применяются до и после операции,
в частности, для "предупреждающей аналгезии"). Эффект
аспирина на тромбоциты необратим и продолжается в пе-
риод их жизни (5—7 дней).
Тошнота и рвота
Патофизиология тошноты и рвоты сложна, и на нее влияет
много факторов, связанных с болью и ее лечением.
Онкологическая боль
Тошнота и рвота при боли онкологического происхожде-
ния обычно проходят с подбором дозы и развитием толе-
рантности к опиоидной терапии. Убедите в этом пациента.
Часто противорвотные средства можно отменить через 1—2
недели после начала лечения. Тошнота может быть связана
с горьким вкусом морфинной микстуры. При этом нельзя
=§ упускать из виду наличие другой патологии:
£ • раздражение глотки (кандиды, герпес);
i • патология пищевода (рефлюкс-эзофагит, сдавление);
s • нарушение эвакуации пищи из желудка;
g • гастростаз;
ш • асцит;
• кишечная непроходимость;
• запор;
• метаболические расстройства (уремия);
• повышенное внутричерепное давление;
• лечение (химиолучевая терапия);
• инфекции.
Есть и другие рекомендации по поводу непрекращаю-
щейся тошноты и рвоты:
• следите за гидратацией и диурезом — у пациента, не при-
нимающего жидкости внутрь, должна проводиться адек-
ватная заместительная инфузионная терапия;
• если внутривенное введение затруднено и пациент не пе-
реносит приема лекарственных средств внутрь, рассмот-
рите альтернативные пути их назначения: суппозитории,
подкожные и внутримышечные инъекции, сублингваль-
ный способ.
Если показаны противорвотные средства, рекомендуется:
Ондансетрон 8 мг внутрь или 4—8 мг в/в Зр/сут
или
Метоклопрамид 10—20 мг внутрь 4р/сут или 20 мг подкож-
но дважды в сутки или 30—60мг/сут в виде продленных под-
кожных инфузий |
или
или
Прохлорперазин 5—10 мг внутрь илиректально 3—4р/сут
9
Галоперидол 0,5—2,5 мг внутрь или подкожно 2р/сут, затем а я
подобрать дозу до получения эффекта или 5—15мг/сут в ей- » |
де продленных подкожных инфузий s jf
Оа
183
Галоперидол и прохлорперазин могут вызывать сонли-
вость, ортостатическую гипотензию и экстрапирамидные
расстройства. Хотя оба они эффективны и имеют похожее
действие, прохлорперазин чаще вызывает побочные эффек-
ты в стандартных дозах. Его нельзя вводить подкожно. Ме-
токлопрамид усиливает моторику верхнего отдела ЖКТ и
также ингибирует допаминовые рецепторы в ЦНС. Как га-
лоперидол и прохлорперазин, он может вызывать седацию и
экстрапирамидные расстройства, такие как острые дистони-
ческие реакции. Последние обычно развиваются в течение
нескольких часов и дней и захватывают лицо, шею и тулови-
ще. Глазодвигательные нарушения, ларингоспазм и описто-
тонус могут появляться и должны быстро купироваться:
Бензтропин * 1—2мг в/в или в/м, затем 2мг внутрь 1—2р/сут.
Для детей используйте:
Бензтропин* 0,02мг/кг (максимум 1 мг) в/в или в/м.
Тошнота при химиолучевой терапии поддается лече-
нию антагонистами 5-гидрокситриптаминовых рецепто-
ров 5-НТ3 в комбинации с дексаметазоном (см. "ТС:
Паллиативная медицина" или "Заболевания органов пище-
варения ".
Послеоперационные тошнота и рвота (ПОТР)
Течение послеоперационного периода часто сопровождает-
ся сочетанием боли с тошнотой и рвотой. Многие факторы
могут быть их причиной:
• сильная боль сама по себе часто сопровождается тошно-
той и/или рвотой;
• введение опиоидов;
• гипотензия;
• нарушение эвакуации из желудка, парез кишечника;
• психологический стресс;
к
S
со
2
S
X
со
S
.0
§
ш
184
• химиотерапия и/или лучевая терапия;
• сопутствующие заболевания, например, повышение вну-
тричерепного давления, мигрень.
ПОТР более часто возникают:
• у женщин;
• у пациентов с ПОТР в анамнезе;
• у беременных;
• после определенных вмешательств, например на глазе,
ухе, гинекологических;
• после еды;
• у страдающих "морской болезнью";
• при определенных видах анестезии.
Профилактика
Профилактическое назначение противорвотных средств
обычно не рекомендуется, кроме случаев ПОТР в анамнезе,
высокой вероятности ПОТР по характеру операции или
когда послеоперационная рвота особенно нежелательна
(после глазных операций, шинирования челюсти).
Для профилактического лечения у взрослых рекомендуется:
Ондансетрон 4 мг в/в или в/м
и/или
Дексаметазон до 8 мг в/в однократно.
Для профилактического лечения у детей используйте:
Ондансетрон 0,1мг/кг (максимум 4 мг) в/в или в/м
и/или
Дексаметазон 0,1—0,2мг/кг (максимум 8мг) в/в однократно. ш в
Особое внимание должно быть уделено пациентам с: § s
• повторной или постоянной ПОТР; ± «
S
и
5
а
185
• изнуряющей ПОТР, ведущей к дегидратации;
• ПОТР, требующей госпитализации после "однодневной
хирургии".
Антагонисты 5-НТ3-рецепторов внесли значительный
вклад в успех лечения ПОТР различной этиологии. У них
немного побочных эффектов.
У взрослых применяйте:
Ондансетрон 4 мг в/в ли в/м каждые 8 ч.
У детей:
Ондансетрон О,1 мг/кг (максимум 4 мг) в/в или в/м каж-
дые 8 ч.
Метоклопрамид, хотя недорог и часто назначается,
имеет весьма умеренный эффект. Для взрослых рекомен-
дуется:
Метоклопрамид 10 мг в/м или в/в медленно каждые 6 ч.
Для детей:
Метоклопрамид 0,1—0,15 мг/кг в/м, подкожно или в/в мед-
ленно каждые 6 ч.
Метоклопрамид может иногда вызывать экстрапира-
мидные побочные эффекты как у взрослых, так и у детей
(см. с. 184).
При ПОТР рассмотрите возможные изменения в тактике
к обезболивания, такие как:
$ • снижение дозы опиоидов;
§ • смена опиоидов, что может привести к значительному
ш улучшению у многих пациентов;
* • снижение потребности в опиоидах путем применения
§ НПВП.
ш
186
В тяжелых случаях может потребоваться комбинация
всего вышеперечисленного с назначением противорвот-
ных средств.
Лечение диспептических явлений, вызванных
приемом НПВП
Гиперацидность может вызывать тошноту, изжогу, горечь во
рту, а также рвоту. В таких случаях применяйте:
Препараты магния с гидроокисью алюминия (невсасывающие-
ся антациды) 10—20 мл внутрь по необходимости
или:
Антагонисты Н2-рецепторов, например, ранитидин 150 мг
внутрь 2р/сут
или:
Ингибиторы протонной помпы, например, омепразол 20 мг
внутрь 1р/сут.
Эрозии слизистой вследствие применения НПВП могут
сопровождаться рвотой. Рекомендуется:
Мизопростол 200 мкг внутрь 2—4р/сут
или
Ингибиторы протонной помпы, например, омепразол 20 мг
внутрь 1р/сут.
Совместное применение
слабительных и опиоидов
Запор — типичный побочный эффект опиоидов. Он усугуб-
ляется общей слабостью, недостаточным питанием и потреб-
лением жидкости, ограничением физической активности и
187
«в
2-я
• ЕР
I
и
61
приемом других, способствующих запорам, лекарств, напри-
мер, трициклических антидепрессантов, антипсихотических
средств, верапамила, диуретиков. Пациента надо предупре-
дить о возможности запора и посоветовать принимать грубо-
волокнистые продукты, фрукты и овощи, отруби, больше
пить жидкости, чтобы предотвратить это осложнение. Не-
смотря на все эти меры, слабительные часто бывают необхо-
димы, а у пациентов с высоким риском развития запора их
следует назначать профилактически. Больные могут реагиро-
вать на назначение слабительных по-разному. Обычно внача-
ле назначаются размягчители стула и/или объемные слаби-
тельные. Чаще всего этого бывает достаточно при условии
необходимого объема питья и отсутствия механической обст-
рукции кишечника. Для долговременного лечения может по-
надобиться назначение лактулозы. При далеко зашедшем ра-
ке стимулирующие слабительные назначаются вместе с клиз-
мами (см. "ТС: Паллиативное медицина").
Большой спорт
Некоторые анальгетики запрещены в профессиональном
спорте, например опиоиды, за исключением кодеина и дек-
стропропоксифена. НПВП и трамадол разрешены. Корти-
костероиды для приема внутрь запрещены, но могут при-
меняться по медицинским показаниям. Инъекции корти-
костероидов для местного действия, с локальными анесте-
тиками или без них, разрешены. Адъюванты, такие как ан-
тидепрессанты, противоэпилептические средства, бензо-
| диазепины и антипсихотические препараты, не запреще-
S ны, могут влиять на результаты в тех видах спорта, где тре-
§ буется высокая степень координации и внимания. Профес-
а сиональные спортсмены могут получить информацию по
s вопросам применения медикаментов в соответствующих
g спортивных комитетах.
188
Комплементарная и альтернативная
терапия (КАТ)
Комплементарная терапия применяется вместе с традици-
онной медициной, а альтернативная — вместо традицион-
ной медицины, хотя они часто упоминаются вместе как
"комплементарная и альтернативная медицина". Люди с ост-
рой и хронической болью часто ищут помощи в аптеках, ма-
газинах здоровья и у представителей альтернативной меди-
цины, так же как и у медицинских профессионалов. Самоле-
чение часто начинается по совету членов семьи и друзей.
Главными пациентами альтернативной медицины являются
люди с болями в спине, артритами и диффузной костно-мы-
шечной болью (ранее называлась фибромиалгия). При болях
в области спины, шеи и плеча наиболее частой разновидно-
стью альтернативной терапии является хиропрактика.
Причины, по которым люди выбирают КАТ:
• чтобы иметь чувство самоконтроля и самоопределения
боли;
• когда нет эффекта от традиционной западной медицины;
• они достигают чувства комфорта и уменьшения болез-
ненной симптоматики;
• пациенты верят, что это улучшит их общее самочувствие;
• они верят, что это увеличит сопротивляемость к болезни.
Многие видят в специалистах КАТ внимательных слуша- g
телей и людей, внушающих надежду. Некоторые врачи об- g
щей практики направляют пациентов на КАТ, например, на g
акупунктуру, медитацию, гипноз и хиропрактику, или сами a a
владеют этими методами. Научные доказательства эффек- g ■*
тивности КАТ в лечении боли практически отсутствуют. Од- а §
нако некоторые методы, такие как биологическая обратная g I
связь, акупунктура, гипнотерапия, считаются вполне при- 5 g
189
емлемыми. Некоторые методы КАТ показали свою несосто-
ятельность, роль других пока не совсем ясна. Многие паци-
енты не могут самостоятельно отказаться от использования
КАТ, и врач должен быть хорошо осведомлен об этом. Кро-
ме возможной пользы, КАТ несет опасность разнообразных
побочных реакций или влияет на эффективность традици-
онной терапии. При сборе анамнеза важны не только сведе-
ния о применении прописанных врачом лекарств, но и "на-
родных", неофициальных средств. При планировании лече-
ния необходимо, чтобы вопросы применения КАТ тоже
имели место. Беседа должна быть гибкой; непримиримая
позиция с меньшей вероятностью приведет к отказу паци-
ента от потенциально опасной альтернативной терапии, чем
доброжелательная, аргументированная дискуссия.
Ароматерсшия, лечение смехом, гадание,
медитация, религиозные обряды
Эти методы иногда называют методами "ума, тела и духа".
Их использование вряд ли навредит пациенту, но и приме-
ры их эффективности редки. Наибольшую положительную
оценку имеет медитация. Систематический обзор по аро-
матерапии свидетельствует о ее умеренном преходящем ус-
покаивающем эффекте, которого недостаточно, чтобы этот
метод мог рассматриваться как самостоятельный в лечении
синдрома тревоги. Гипотеза, что ароматерапия показана
при других патологических состояниях, пока не нашла
строгого научного подтверждения.
| Лечение переменным магнитным полем (ПМП)
2 Этот вид лечения включает воздействие электромагнитными
§ полями на различные участки тела в целях ускорения зажив-
5 ления повреждений, в частности костной ткани. Другими по-
s казаниями к применению ПМП были тендовагинит, остеоар-
g трит и растяжение связок голеностопного сустава. Недавнее
ш рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируе-
190
мое исследование показало, что ПМП-терапия может умень-
шать болевой синдром и тугоподвижность, а также ускорять
восстановление после экспериментально индуцированного
повреждения мышц вследствие избыточной нагрузки. Это
было небольшое исследование, причем лечение ПМП начи-
налось сразу после травмы. Возможность применения метода
воздействия ПМП вне рамок эксперимента пока не ясна.
Магнитотерапия
Использование магнитного поля в лечебных целях уходит
своими корнями в античный период. Научная основа этого
метода недостаточно разработана, и строгих клинических
исследований на эту тему немного. "Эффективность" маг-
нитотерапии базируется на единичных рассказах пациен-
тов о лечении артритов и спортивных травм. Магниты мо-
гут прикрепляться к повязкам, украшениям, одежде, поясу,
постельному белью, а также непосредственно к телу по-
средством клейкой ленты. Магнит располагается обычно
над пораженной областью, однако иногда над акупунктур-
ными точками. Какие-либо побочные эффекты не описа-
ны. Некоторые пациенты отмечают пощипывание и изме-
нение чувствительности под действием магнита. Однако
эти ощущения носят, как правило, положительную окраску
и убеждают пациента, что магнит дает реальный результат.
Терапия лазером «,
Низкоинтенсивное лазерное излучение используется для g
лечения различных костно-мышечных заболеваний, вклю- $
чая тендинит ахиллова сухожилия, боли в плече, в локтевом g
суставе, спине; ревматоидный артрит, миофасциальные бо- a s
ли. Обзор 21 рандомизированного контролируемого иссле- 2 §*
дования, включающего 811 пациентов, показал, что эффек- g g
тивность лазеротерапии в лечении костно-мышечных рас- jjjj |
стройств сомнительна. Ни в одном исследовании не полу- g |
чено строгих доказательств того, что лазеротерапия более ® а
эффективна, чем плацебо, имитация или другие виды лече-
ния. Примечательно, что исследования с негативным ре-
зультатом имели в среднем значительно более высокий ме-
тодологический уровень, нежели работы, в которых отме-
чен положительный результат от лазеротерапии.
Медные браслеты
Они используются с античных времен для лечения остеоар-
трита. Научных доказательств эффективности браслетов
нет, но некоторые пациенты отмечали уменьшение болей.
Побочных эффектов не наблюдалось.
Травы, витамины и минералы
Они включают алоэ, женьшень, кошачий коготь, масло пер-
воцвета вечернего, витамин Е, рыбий жир, Вино Бога Грома
(китайская трава от ревматоидного артрита), авокадо/со-
евые бобы, кора ивы, пиретрум девичий, витамин Bj (тиа-
мин) и магнезия. Многие травы содержат ингредиенты, ко-
торые могут иметь фармакологическую активность. Эти
продукты с трудом поддаются оценке, поскольку, даже если
активный компонент известен, препарат не содержит его
стандартизированное количество. Последнее может зави-
сеть от того, какая часть растения взята для приготовления,
в каких условиях оно росло, в какое время и при каких об-
стоятельствах его собирали. Трудно также определить вклад
каждого компонента в терапевтическую активность препа-
рата, развитие побочных эффектов и их взаимодействие. За-
грязнение фитопрепаратов недекларированными агентами
к может представлять потенциальную опасность. По возмож-
8 ности пациентов надо убеждать лечиться лицензированны-
g ми и стандартизированными лекарственными средствами.
X
" Между традиционными лекарственными средствами и не-
_о которыми фитопрепаратами обнаружено значительное вза-
о имодействие.
ш
192
В обзоре Cochrane по применению фитотерапии в лече-
нии остеоартрита проанализированы пять рандомизиро-
ванных контролируемых исследований и сделано заключе-
ние, что из-за малого количества работ и разницы в их ка-
честве достаточных доказательств эффективности метода
не получено. Аналогичный обзор исследований по фитоте-
рапии при ревматоидном артрите объединил 11 работ, из
которых 7 посвящены сравнительной оценке действия гам-
ма-линолевой кислоты (ГЛК) и плацебо. ГЛК найдена в
масле первоцвета вечернего, семян черной смородины и
семян огуречника аптечного. Во всех исследованиях отме-
чено улучшение клинической картины, но из-за различий в
методологии и в качестве работ сделать более определен-
ные выводы затруднительно. Тем не менее в более тщатель-
ных исследованиях отмечены болеутоляющее действие,
уменьшение утренней скованности и тугоподвижности су-
ставов под влиянием такого лечения.
Есть данные об эффективности витамина В\ (тиамина)
при дисменорее.
Гипербарическая оксигенация
Гипербарическая оксигенация (ГБО) обеспечивает допол-
нительное поступление кислорода в ткани организма. Ее
использование хорошо известно в декомпрессионной тера-
пии у водолазов, при анаэробной инфекции, отравлении
угарным газом и других состояниях. Целью ГБО является а
увеличение количества растворенного кислорода в плазме с g
целью коррекции тканевой гипоксии, в результате чего уси- §
ливаются репаративные процессы и васкуляризация в тка- g
нях с улучшением иммунного состояния. ГБО применяется §" |
профессиональными спортсменами для быстрейшего за- g «P
живления спортивных травм. Количество публикаций на g g
эту тему невелико, они носят в основном описательный ха- <2 §
рактер. ГБО широко применялась при спинальных расст- ± 8
193
ройствах, включая острую травматическую боль, дисфунк-
ции суставов, пролапсы дисков и хроническую дегенератив-
ную боль. Убедительных доказательств эффективности ме-
тода получено мало. ГБО не приносит вреда, за исключени-
ем случаев, когда она противопоказана: при напряженном
пневмотораксе, эмфиземе легких с гиперкапнией, инфек-
ции верхних дыхательных путей, после торакальных и глаз-
ных операций, лихорадке, беременности, клаустрофобии и
эпилепсии. ГБО — достаточно дорогой метод лечения.
Использование глюкозамина при остеоартрите
Глюкозамина сульфат является строительным материалом
для синтеза хрящевых протеогликанов. Идея его примене-
ния при остеоартрите у людей основана на изучении экспе-
риментальных моделей заболевания, когда применение
глюкозамина способствовало нормализации хрящевого ме-
таболизма, уменьшению воспалительной реакции и восста-
новлению поврежденных участков суставного хряща. Кли-
нические исследования были ограничены применением
препарата при симптоматическом остеоартрите коленного
сустава, для получения эффекта необходимо длительное
лечение. Другое большое исследование показало, что доза
препарата должна быть не менее 1500 мг/сут для приема
внутрь. Препараты глюкозамина дороги. Обзор Cochrane
показал, что глюкозамин безопасен и эффективен при ос-
теоартрите. В 12 из 13 рандомизированных контролируе-
мых исследований (РКИ) "плацебо — глюкозамин" послед-
ний обеспечивал достоверный болеутоляющий эффект и
1 улучшение функции суставов. В четырех исследованиях
2 сравнивались глюкозамин и НПВП. В двух работах глюко-
сЗ замин был лучше, а в остальных был равен НПВП по
я аналитическому и функциональному эффектам. К тому
^ же он легче переносится, чем НПВП, и не оказывает выра-
§ женного раздражающего воздействия на ЖКТ. Только одно
194
РКИ было посвящено изучению в течение трех лет отда-
ленного эффекта глюкозамина по профилактике разруше-
ния хряща по данным рентгенологического обследования.
Хотя это исследование показало благоприятный результат в
виде прекращения разрушения хряща при лечении глюко-
замином, вопросы более длительного применения и ток-
сичности препарата еще требуют изучения. К тому же неиз-
вестна сравнительная эффективность препаратов глюкоза-
мина, выпускаемых различными фирмами.
Источники информации
Важный вопрос, возникающий перед врачом и пациентом, —
где найти надежный и беспристрастный источник инфор-
мации о комплементарной и альтернативной медицине.
Интернет содержит огромное количество сайтов, создан-
ных приверженцами этой терапии, но они не всегда содер-
жат объективную информацию.
Внизу перечислены потенциально полезные источники
информации о комплементарной и альтернативной тера-
пии, включая веб-сайты. Читатели должны учитывать, что
эти сайты не проверены на предмет качества информации,
которую они предоставляют. Издатели "Терапевтических
справочников" не несут ответственности за ценность и до-
стоверность информации, содержащейся на этих или свя-
занных с ними веб-сайтах.
National Centre for Complementary and Alternative 3
9
Имеет ссылки на несколько баз данных. й
Therapies (National Institute of Health)
Имеет ссылки на несколько баз данн
Домашняя страничка: WNW.nccam.nih.gov/.
а х
Ссылка по КАТ: wN4f.nccam.nih. gov/databases.html. ^ &
1 *
Quackwatch 5 5
Разработан Dr Stephen Barrett, MD, вышедшим на пенсию g ©
психиатром, для борьбы с мошенничеством, мифами, фан- q £
195
тазиями и заблуждениями в области здоровья. Домашняя
страничка: www.quackwatch.com.
Ссылка по КАТ: www.quackwatch.com/OOAboutOuackwatch/
altseek.html.
Ссылки по фитотерапии на сайте Iowa Drug Information
Service www.uiowa.edu/~idis, www.uiowa.edu/4dis/herbalinks.
Faulding Healthcare (Австралия)
Эта компания выпустила руководство по фитотерапии.
Сборник клинических сообщений, статей из медицинских
и биологических журналов, тестов. Предназначен для ра-
ботников аптек.
HerbMed Database
Интерактивная электронная база данных по фитотерапии с
многочисленными ссылками на научные работы. Источник
достоверной информации для медицинских профессиона-
лов, научных работников и широкого круга читателей. До-
машняя страничка: www.herbmed.org.
Костно-мышечная
боль
Костно-мышечная боль настолько часто встречается, что
большинство людей рано или поздно ее испытывают.
Примеры: "теннисный локоть", боли в области шеи, в по-
яснице, симптоматический остеоартроз. Большинство
костно-мышечных болей преходяще и купируются про-
стыми мероприятиями, такими как непродолжительный
отдых, местное применение холода или тепла, специаль-
ные упражнения. В то время как адекватная аналгезия и
исключение провоцирующих факторов вполне логичны,
необходимо и раннее внимание к восстановлению функ-
ции, что предупреждает развитие хронической боли. Ко-
стно-мышечная боль может рассматриваться с точки зре-
ния анатомии (суставная или внесуставная), этиологии
(травматическая или нетравматическая), патогенеза (вос-
палительная или невоспалительная). Наиболее важным А
является разделение боли на воспалительную и невоспа- §
лительную. к
Эта глава состоит из следующих разделов: я
• Общие положения. |
• Некоторые специфические состояния. |
• Локализованная костно-мышечная боль. о
S
• Боль при воспалении суставов. «
• Диффузная костно-мышечная боль. ^
197
Общие положения
Принципы оценки
• Первая консультация играет важнейшую роль в исходе
заболевания. Выявление возможной серьезной патоло-
гии (см. таблицу 25), объяснение доброкачественной
природы большинства состояний и адекватный контроль
симптоматики — вот цели первичной консультации.
• Костно-мышечная боль может быть острой, подострой
или хронической (персистирующей; обычно длительнос-
тью более трех месяцев). В каждом случае постарайтесь
определить по клиническим признакам, является ли боль
Таблица 25. "Красные флажки", или клинические
признаки потенциально серьезной патологии
Острые или подострые ситуации
— Припухлость, эритема, значительное ограничение подвижности в су-
ставе (инфекция или другое воспаление)
— Системные проявления при отсутствии травмы (инфекция или дру-
гое воспаление)
— Быстро нарастающая припухлость сустава после травмы (гемарт-
роз)
— Боль и/или нарушение чувствительности с потерей силы или нару-
шением рефлексов (радикулопатия)
Хроническая или персистирующая боль
Необычно сильная боль, отечность, температурная реакция, циа-
ноз/бледность, ограничение движений в конечности или ее части,
следующие за небольшим повреждением (комплексные регионар-
ные болевые синдромы (см с. 260)
Диффузная боль в конечности без других проявлений
Боль и нарушения чувствительности, ассоциированные с потерей
силы и нарушениями рефлексов (радикулопатия)
Постоянная локализованная боль, не зависящая от положения и дви-
жений (заболевания костей)
198
к
S
со
2
с;
со
X
(О
ш
суставной или внесуставной, а также воспалительной или
невоспалительной.
• "Красные флажки", или клинические признаки возмож-
ной серьезной патологии, описаны в таблице 25.
• Наиболее информативный метод определения этиологии
припухлости сустава — аспирация синовиальной жидко-
сти, чтобы определить воспаление или гемартроз.
• Многие патологические состояния связаны с высокой
нагрузкой, особенно внезапной, и должны быть учтены.
• Грамотная реабилитация — ключ к профилактике реци-
дива поясничной боли.
Общие принципы лечения
Они суммированы в таблице 26 и конкретизированы ниже.
Таблица 26. Общие принципы лечения
костно-мышечной боли
Принцип
Покой
Физическая
терапия
Местное лечение
Аналгезия
Местные
инъекции
Примеры
Умеренный покой, может включать
иммобилизацию (острая боль);
умеренная активность (хроническая боль)
Пакеты со льдом в первые 48 ч, затем холод
или тепло;
упражнения:
• пассивные/активные/сопротивление;
• силовые/на гибкость;
• "мягкотканые" приемы;
• мануальная терапия
Капсаицин*;
НПВП
Простые анальгетики;
НПВП;
опиоиды
Внутрисуставное введение кортикостероидов;
параартикулярные ("мягкотканые") инъекции
местных анестетиков и кортикостероидов
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
g
<о
Я
S
9
в
S
W-OHJ
о
£
199
Покой
Хотя покой играет важную роль при лечении острой кост-
но-мышечной боли, но как только боль начинает стихать,
очень важно подключать дозированную физическую актив-
ность. Она может включать сгибательные упражнения для
предупреждения вторичных болевых синдромов на почве
гипотрофии мышц и тугоподвижности суставов, а также
силовые упражнения для профилактики слабости и атро-
фии мышц. При остром воспалении или повреждении сус-
тавов эффективна временная иммобилизация конечности.
Физическая терапия
Аппликации тепла или холода, лечебная физкультура и
движения могут способствовать уменьшению костно-мы-
шечной боли. В острой фазе лед прикладывается на 10—
15 минут через каждые 1—2 часа. По истечении 48 часов
могут назначаться как холод, так и тепло, с учетом выздо-
ровления или перехода в хроническую стадию.
Местная терапия
Препараты для местного лечения широко применяются для
лечения костно-мышечной боли. Часто эти медикаменты
доступны без рецепта и содержат ингредиенты, включаю-
щие производные салицилатов, ментол, камфорное и эвка-
липтовое масла. Другие препараты содержат экстракт крас-
ного перца или различные салицилаты. Некоторые мест-
ные салицилаты отпускаются только по рецепту врача.
Механизм действия этих веществ не совсем ясен. Воз-
ос можно, они раздражают неноцицептивные кожные аффе-
g рентные нервы, что приводит к локальной гиперемии и
fe проникновению местных анальгетиков и противовоспа-
i лительных средств в нижележащие ткани и частично в
s кровь. Большинство из этих препаратов ароматические и
^ вызывают ощущения тепла в месте аппликации, обеспе-
ш чивая выраженный контекстуальный (плацебо) компо-
200
нент терапии (см. с. 180). В острых и подострых ситуаци-
ях местные НПВП могут быть безопаснее пероральных,
но что касается сравнения дорогих рецептурных местных
НПВП и их безрецептурных аналогов, то не доказано, что
первые лучше.
Использование препаратов местного действия должно
быть ограничено острыми ситуациями; их недостаточная
эффективность требует пересмотра назначений.
Аналгезия
См. главу "Основные анальгетики и вспомогательные пре-
параты", с. 53, о детальных характеристиках отдельных
препаратов.
Анальгетиком "первой линии" является парацетамол в
максимальной суточной дозе 4 г. НПВП для приема внутрь
показали себя сильнее парацетамола в большинстве случа-
ев острой невоспалительной костно-мышечной боли,
поэтому кратковременное назначение НПВП с коротким
периодом полувыведения у некоторых пациентов предпо-
чтительнее. Синергизма между НПВП и парацетамолом не
отмечено.
Если лечение боли неадекватно, следует выбрать трама-
дол быстрорастворимый 50 мг 4 р/сут, кодеин 30—60 мг
каждые 4 часа или оксикодон быстрого действия 5—10 мг
каждые 4—6 часов. При персистирующей боли используйте
парацетамол, трамадол пролонгированного действия или
низкие дозы с контролируемым высвобождением, или про- g
локированные формы морфия и оксикодона. *£
Местные инъекции g
Внутрисуставное или внутриочаговое введение длительно |
действующих кортикостероидов и местных анестетиков (без I
адреналина) — высокоэффективный метод лечения боли при g
костно-мышечных заболеваниях. Это лечение должно про- |
водиться только опытным медицинским персоналом. Мест- 2£
201
ные анестетики могут применяться изолированно или вместе
с кортикостероидами. Целесообразность подобных инъек-
ций при невоспалительных поражениях остается неясной,
хотя они достоверно эффективны при острой боли в локте и
плече. Повторные внутриочаговые инъекции могут привести
к депигментации участков кожи и атрофии подкожной клет-
чатки. Курсы внутрисуставных инъекций могут способство-
вать развитию локального остеопороза и, возможно, повреж-
дению сустава. В сустав, находящийся под нагрузкой, не
должно проводиться более 3—4 инъекций в год.
Подозрение на инфекцию кожи в области сустава или са-
мого сустава является противопоказанием к проведению
данного лечения.
Пациенты должны быть предупреждены о возможном уси-
лении боли после инъекции. Если боль не стихает в течение
2—3 дней, необходимо исключить инфекционный процесс.
При инъекциях в сустав, несущий нагрузку, целесообразно
обеспечить его покой в течение 1—2 дней. У больных диабе-
том после инъекции кортикостероидов может наблюдаться
подъем уровня глюкозы в крови, о чем необходимо их преду-
предить, так как может потребоваться увеличение дозы ин-
сулина или пероральных гипогликемических средств.
Некоторые заболевания
Остеоартрит
Остеоартрит (остеоартроз, или ОА) относится к процессу де-
к градации и восстановления суставного хряща, в конечном
§ счете ведущему к повреждению сустава. ОА — феномен нор-
q мального процесса старения сустава, который может быть ус-
i корен в результате дополнительного повреждения сустава при
s воспалении, травме или при неблагоприятных анатомических
£ особенностях. Патологический процесс деградации суставно-
i§ го хряща не сразу сопровождается клиническими проявлени-
202
ями. Частота ОА среди населения растет с возрастом. Рентге-
нологические признаки ОА суставов рук встречаются у
людей в возрасте старше 65 лет, коленного сустава — у <
людей старше 60 лет. Однако только 25—30% из них имеют
клинические проявления заболевания. Другими словами, на-
личие ОА отнюдь не предполагает обязательного наличия бо-
левого синдрома и идентификации источника боли. Если ОА
проявляется болью, она чаще бывает хронической, чем ост-
рой. Это имеет особое значение в контексте острой суставной
боли. Острая боль при подтвержденном ОА вероятнее всего
будет свидетельствовать о биомеханическом факторе, очевид-
ном воспалении (включая сепсис), суставной "мыши" или
внутрисуставном переломе. Клинические подходы в данных
случаях не отличаются от таковых при отсутствии ОА.
Болезнь Педжета
Болезнь Педжета нередко встречается среди белого населе-
ния, достигая 5% в возрасте старше 55 лет и 10% — после
80 лет. Около 30% педжетовских очагов сопровождается
клиническими симптомами, главным образом болями,
причем в половине случаев — суставными. Боли при болез-
ни Педжета проявляются в виде ноющих ночных болей, на-
рушающих сон и стихающих при физической активности.
Типичными местами возникновения болей являются таз,
поясничная область, бедро, межлопаточная область, крес-
тец, череп, голень. Если доказано, что боль связана с болез-
нью Педжета, показана специфическая терапия (см. "ТС: §
Эндокринология"). Принципы использования обезболиваю- *
щих средств описаны на с. 201. к
Остеопороз |
Детальное обсуждение вопросов профилактики и лечения ?
остеопороза см. в "ТС: Эндокринология". Остеопороз диа
гностируется на основании факта патологического перело- §
ма или в том случае, когда минеральная плотность кости на ^
203
Л
4>
Н
2,5 величины стандартного отклонения ниже средней для
нормальных молодых субъектов. Методы лечения остеопо-
роза включают различные комбинации препаратов каль-
ция, витамина Д, гормональную заместительную терапию,
селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, каль-
цитонин, биофосфонаты в зависимости от потребностей
пациента. Большинство из этих методов (за исключением
кальцитонина) не оказывает анальгетического действия, но
снижает риск переломов костей.
Остеопороз сам по себе не вызывает боли. Она возника-
ет в результате переломов или нарушений биомеханики.
Тактика врача при острых состояниях приведена в табли-
це 26 на с. 199.
Остеомаляция
Остеомаляция развивается вследствие дефицита витамина
Д, к чему в свою очередь приводят недостаточное поступле-
ние его с пищей, мальабсорбция указанного витамина, на-
рушение его синтеза вследствие недостаточного пребыва-
ния на солнечном свету. В результате наступает деминера-
лизация скелета, которая может проявляться в виде слабо-
сти, хронической костно-мышечной боли, напряжения
мышц в области позвоночника, плеч, ребер и таза. Быстрое
уменьшение болей и миопатии достигается применением
специфической терапии (см. "ТС: Эндокринология").
Костная боль при канцероматозе
См. гл. "Боль при онкологических заболеваниях", с.278.
S
2 Регионарная костно-мышечная боль
го
gj Травма
s Это может быть частью более обширного повреждения
§ (см. с. 320) или локальной травмой, например, спортив-
ш ной травмой конечности.
204
Таблица 27. Начальная терапия костно-мышечной
травмы
Вопрос
Суставная травма
Внесуставная травма
Что Вы ищете7
Вывих в суставе
Скопление жидкости
в полости сустава
Перелом
Как лечить9
ПХКВ(см. табл.28)
Аналгетики
Аспирация суставной
жидкости
Аналгетики
ПХКВ(см табл.28)
ПХКВ — покой, холод, компрессия, возвышенное положение
ПХКВ-терапия в сочетании с применением анальгетиков
должны быть начаты как можно раньше.
Таблица 28. ПХКВ-терапия®
Терапия
Описание
Покой Покой, не провоцирующий боль, но сохраняющий
активность пациента до 48 ч
Холод Пакеты со льдом на пораженную область по 10 мин
каждые 1 —2 ч в течение 48 ч. Лед нельзя
прикладывать к обнаженной коже из-за опасности
обморожения
Компрессия Компрессионные бандажи на 48 ч
Возвышенное Возвышенное положение конечности для уменьшения
положение отека. Продолжительность — по мере необходимости
ф Тепло противопоказано в течение первых 48 ч
Аналгезия
Парацетамол полезен при кратковременных болях в конеч-
ности. Если этот препарат неэффективен, используются
НПВП (см. табл. 3, с. 59). При необходимости добавляют-
ся опиоиды для приема внутрь (см. с. 68).
2
1
О
205
Пункция напряженного гидрартроза имеет как диагностиче-
ское, так и лечебное значение, и значительно уменьшает боль.
Через 2—7 дней назначается физиотерапия для восста-
новления подвижности в суставе, а также функции и силы
в конечности, что уменьшает риск перехода в хроническую
боль. Показания к аналгезии могут быть сужены. Если боль
не стихает, необходима консультация специалиста.
Область плеча
Проверьте на "красные флажки" (см. таблицу 25, с. 198).
Плечелопаточный периартрит (синдром сухожилий
плечелопаточных мышц)
Самой частой причиной болей в плече является воспаление в
околосуставных тканях плечевого сустава и/или компрессия
сухожилия между акромиальным отростком и головкой плече-
вой кости. Это часто происходит из-за повреждения или пере-
растяжения сухожилий плечелопаточных мышц и часто встре-
чается у молодых людей, активно занимающихся спортом, и в
возрасте 50—60 лет. Боль обычно ощущается в плече или в ла-
теральном отделе верхней конечности. Поскольку сухожилие
m. Supraspinatus часто бывает вовлечено в процесс, боль может
выявляться при некотором отведении плеча. Синдром время
от времени сопровождается болью в передней области плеча
при приведении и ротации внутрь руки, согнутой под углом в
90 градусов. Оценка стабильности плечевого сустава и лопа-
точной механики необходима для выработки успешной такти-
ки лечения (см. с. 209). Ультразвуковое исследование области
к плеча — обязательное диагностическое мероприятие,
g Известны три примерно одинаковых по эффективности
fe метода лечения плечелопаточного периартрита:
™ • Монотерапия НПВП
-5 Любые НПВП пероралъно в режимах, рекомендованных в таб-
<э лице 3, с. 59. У пожилых людей повышен риск желудочно-ки-
шечных осложнений от применения НПВП. Селективные ин-
206
гибиторы ЦОГ-2 (см. табл. 7, с. 65) безопаснее в этом отно-
шении и предпочтительнее у людей старше 65 лет, хотя об-
ладают всеми остальными побочными эффектами НПВП.
• Активная программа физиотерапии
Она включает применение лямок для уменьшения компрес-
сии, низкие дозы ультразвука (1,0—1,5 Вт/см2) для снятия
воспаления и укрепляющие упражнения для сустава и лопа-
точных мышц. Они не должны вызывать усиление боли. Схе-
мы разрабатывающих и силовых упражнений даны на
рисунках 11 и 12, с. 245—247.
• Субакромиальные инъекции
депо-кортикостероидов
Субакромиальные инъекции депо-кортикостероидов рекомен-
дованы в том случае, если при УЗ-исследовании не обнаруже-
но разрыва сумки.
Обычно НПВП и физиотерапия — методы "первой ли-
нии" и могут быть использованы в комбинации.
Если боль и другие симптомы сохраняются, необходима
дополнительная консультация специалиста. Хирургическое
лечение может понадобиться при стойком ограничении
движений в суставе, слабости и/или упорных болях. После-
операционный восстановительный период занимает не ме-
нее трех месяцев.
Адгезивный капсулоз *
В случаях адгезивного капсулоза капсула плечевого сус- <§
тава претерпевает фиброзные и контрактурные измене- §
ния. Это состояние чаще наступает у пациентов в возра- g
сте свыше 50 лет и не обязательно связано с травмой су- §
става. Начальным симптомом заболевания является пло- §
хо локализуемая боль в плече, за которой следует посте- g
пенное ограничение подвижности в суставе, начинаю- |
щееся с ухудшением функций приведения и наружной 2£
207
ротации и заканчивающееся иногда полной неподвиж-
ностью в суставе. Часты ночные боли, вызывающие на-
рушения сна. Лечение заболевания трудное. Для аналге-
зии рекомендуется:
Парацетамол 0,5—1 г внутрь через 4—6 ч до максимальной
суточной дозы 4гс кодеином или без него
и/или
Любые НПВП внутрь в режимах, рекомендуемых в таблице 3,
с. 59. У пожилых пациентов повышен риск желудочно-кишеч-
ных осложнений от приема НПВП. Селективные ингибиторы
ЦОГ-2 (см. табл. 7, с. 65) безопаснее в этом отношении у лиц
старше 65лет, хотя и имеют все остальные побочные эффек-
ты НПВП
Опиоиды могут потребоваться для кратковременного на-
значения во время обострений. Возможные схемы:
Трамадол быстрорастворимый 50 мг перорально 4р/сут
или
Кодеин 30—60 мг внутрь каждые 4 ч
или
Оксикодон** быстрорастворимый 5—10мг перорально каж-
дые 4—6 ч.
Пациенты, которым необходимо назначение опиоидов
к более одного месяца, должны быть обследованы в клинике
§ боли. Трициклические антидепрессанты могут оказаться
£ эффективными, пробный курс лечения назначается перед
i применением опиоидов, например:
со
* Амитриптилин 10—25 мг перорально на ночь как стартовая
§ доза.
ш Потребность в анальгетиках должна тщательно и часто
208
контролироваться с постепенным снижением их дозировок
по мере улучшения функции. См. также "Хроническая, или
персистирующая, боль", с. 45. Последнее состояние обычно
не купируется локальными инъекциями кортикостероидов
и/или местных анестетиков, а будет продолжаться в качест-
ве естественного течения заболевания 12—18 месяцев.
Лечебная физкультура может улучшить подвижность в
суставе и уменьшить риск "тугого плеча" (см. рис. 11, с. 245).
Определенный положительный эффект может принести
раняя гидродилатация. Эффективность этой процедуры не-
бесспорна, и ее результат зависит от исполнителя — лучше,
если ее будет проводить хирург-ортопед или ревматолог.
Нестабильность плеча
Нестабильность плеча обычно проявляется в трех вариан-
тах. Первый легче запоминается как ТОБО (TUBS).
• Травматическая. Нестабильность появляется после трав-
мы, нарушающей отведение плеча и его наружную рота-
цию и ведущей к передней дислокации.
• Однонаправленная. Плечо демонстрирует переднюю не-
стабильность, что можно воспроизвести повторно с по-
мощью "теста задержки".
• Банкарт. Синдром Банкарта — отрыв передней части
клювовидно-плечевой связки от края и губы суставной
впадины.
• Операция. Рекомендуется хирургическая стабилизация *
сустава, которая дает хорошие результаты, особенно у <§
молодых пациентов. §
S
9
В начальном периоде показана иммобилизация сустава в |
течение трех недель с последующей реабилитацией. s
Второй вариант имеет мнемоническую аббревиатуру |
АМБРС (AMBRI): §
• Атравматическая. У пациентов имеются слабость и растя- ^
209
нутость суставной капсулы, которые могут проявляться
относительно нетравматической дислокацией плеча.
• Многонаправленная. Клиническое обследование может
обнаружить слабость всех связок сустава, и тест на неста-
бильность будет положительным во всех направлениях.
• Билатеральная.
• Реабилитация. При выраженной дислокации рекоменду-
ется консультация хирурга-ортопеда на предмет возмож-
ной операции. В большинстве же случаев при этом вари-
анте показана грамотная реабилитация.
• Смещение нижней капсулы.
Третий вариант представлен плечелопаточным периарт-
ритом, который не приводит обычно к значительной неста-
бильности. В этом случае показано лечение физиотерапев-
тическими методами и лечебной физкультурой.
Область локтя
Проверьте на "красные флажки" (см. табл. 25, с. 198).
Эпикондилит
Хроническая боль в области локтя обусловлена главным
образом патологией латерального ("теннисный локоть")
или медиального ("локоть игрока в гольф") надмыщелков
плечевой кости, хотя некоторые патофизиологические ме-
ханизмы воспаления остаются неясными. Острые проявле-
ния эпикондилитов нечасты, а хронические сопровожда-
ются дегенеративными изменениями типа ангиофибропла-
§ стическои гиперплазии, которая плохо поддается противо-
£ воспалительной терапии. Диагноз ставится на основании
g типичного анамнеза болей при напряжении и сокращении
* мышц, перифокальной болезненности в области надмы-
л щелка. Боль усиливается при сопротивлении сгибанию или
^ разгибанию в локтевом суставе. Чрезмерная активность,
210
усиливающая боль, должна быть исключена, но обеспече-
ние только покоя без последующего лечения приведет к ре-
цидиву болей. В начале лечения применяют холод местно с
легким вытяжением в суставе. По мере стихания боли на-
значается специальная программа усилением нагрузки вме-
сте с постепенным возвращением к нормальной физичес-
кой активности. Часто возникают рецидивы боли, в этих
случаях курс лечения повторяется.
В раннем периоде заболевания могут использоваться
НПВП:
Любые НПВП внутрь в режимах, рекомендуемых в таблице 3,
с. 59. У пожилых пациентов повышен риск желудочно-кишеч-
ных осложнений от приема НПВП. Селективные ингибиторы
ЦОГ-2 (см. табл. 7, с. 65) безопаснее в этом отношении у лиц
старше 65лет, хотя и имеют все остальные побочные эффек-
ты НПВП.
Если быстрого улучшения не наступает, могут быть по-
лезны инъекции кортикостероидов вместе с локальными
анестетиками (хотя сами инъекции тоже могут быть болез-
ненны):
Депо-формы кортикостероидов (см. табл. 17, с. 99) с мест-
ным анестетиком вводятся глубоко в мышцу короткого луче-
гого разгибателя запястья немного кпереди и дистальнее от
латерального надмыщелка или в аналогичную позицию для ме-
диального надмыщелка.
Область предплечья
Проверьте на "красные флажки" (см. табл. 25, с. 198).
А
X
3
Синдромы перенапряжения |
Боль часто возникает в области брюшка мышцы или мышц £
после необычной нагрузки. Наиболее часто поражаются ла- |
терально расположенные разгибатели и медиальные сгиба- ,g
тели. Диагноз ставится на основании анамнеза, болезненно-
211
ста при пальпации вовлеченных мышц в сочетании с болями
при сокращении и растяжении. В случаях компрессии пери-
ферических нервов может наблюдаться выраженная, но
транзиторная пар&тезия, появляющаяся обычно при боль-
шой нагрузке. Адекватная и своевременно начатая терапия
(покой, холод, аналгезия и потом постепенное возвращение
к нормальной активности) снижает риск перехода в хрони-
ческий процесс. Активная реабилитация — важная часть ле-
чения. Физиотерапия, лечебная физкультура и трудотера-
пия, растягивающие и укрепляющие упражнения, ограниче-
ние или изменение работы, вызывающей болевой синдром,
очень важны в плане уменьшения риска рецидива заболева-
ния. Рецидивы встречаются нередко и лечатся аналогично.
Область кисти и запястья
Проверьте на "красные флажки" (см. табл. 25, с. 198).
Боли в области большого пальца и радиального отдела
запястья (теносиновиит Де Куервена (De Quervain's)
Теносиновиит Де Куервена поражает сухожильные влагали-
ща длинной отводящей и короткой разгибательной мышц
большого пальца кисти в области дистального участка лу-
чевой кости. Боль в области запястья усиливается при охва-
те ладонью согнутого большого пальца и ульнарной девиа-
ции кисти (тест Финкелынтейна).
Лечение — покой, холод и НПВП:
Любые НПВП внутрь в режимах, рекомендуемых в таблице 3,
с. 59. У пожилых пациентов повышен риск желудочно-кишеч-
s ных осложнений от приема НПВП. Селективные ингибиторы
2 ЦОГ-2 (см. табл. 7, с. 65) безопаснее в этом отношении у лиц
я старше 65 лет и, соответственно, предпочтительнее в этой
я возрастной группе, хотя и имеют все остальные побочные эф-
л фекты НПВП.
lo Если улучшения не наступает, могут быть полезны инъек-
212
ции кортикостероидов вместе с локальными анестетиками:
Депо-формы кортикостероидов (см. табл. 17, с. 99) с мест-
ным анестетиком вводятся во влагалище сухожилий в месте
наибольшей болезненности.
На большой палец накладывается иммобилизирующая
лонгета на 2—3 недели. В последующем проводятся физио-
терапия и лечебная физкультура, чтобы восстановить гиб-
кость, силу и функцию кисти и предотвратить рецидивы за-
болевания. Иногда возникают показания к хирургическому
лечению.
Хроническая боль в запястье после травмы
Хроническая боль в области запястья может возникать
вследствие повреждения сухожилий с нестабильностью в
лучезапястном суставе, разрыва треугольного хряща, не-
распознанных переломов костей, ишемического некроза
кости, например, вследствие "пропущенного" перелома ла-
дьевидной кости и др. Тщательные сбор анамнеза и клини-
ческое обследование, включающее осторожную пальпацию
для выявления участков локальной болезненности — ос-
новные этапы диагностики. Если подозреваются перелом,
ишемический некроз или нестабильность сустава, необхо-
димым методом диагностики является R-графия в стан-
дартной и дополнительных проекциях, согласованных с
рентгенологом. Рентгенонегативные переломы могут быть
обнаружены радионуклидными методами. Еще более неяс- g
ные случаи могут быть диагностированы с помощью ком- *2
пьютерной и магниторезонансной томографии. Последний я
метод особенно полезен при распознавании разрыва треу- |
гольного хряща и повреждении связок. В случаях возмож- s
ной нестабильности, чаще всего из-за повреждения ладье- ^
видно-полулунной связки, точка наибольшей болезненно- g
сти может быть найдена на 2 см дистальнее бугорка Листе- J;
ра на радиальной стороне полулунной кости. При этом мо-
жет быть положителен симптом Ватсона (Watson's) — боль
при надавливании на бугристость ладьевидной кости во
время боковой девиации кисти. При рентгенографии в бо-
ковой проекции при разгибании кисти, согнутой в кулак,
можно обнаружить расширение ладьевидно-полулунной
щели свыше 3 мм. В случаях персистирующего характера
болевого синдрома, обусловленного повреждением сухо-
жилий в области запястья, могут потребоваться местные
инъекции кортикостероидов:
Депо-формы кортикостероидов (см. табл. 17, с. 99) вводятся
в место наибольшей болезненности.
Нестабильность сустава, которая вызывает нарушение
функции кисти, требует хирургического лечения — восста-
новления связочного аппарата. Разрушенный треугольный
хрящ удаляют. Ишемические некрозы ладьевидной и полу-
лунной костей, особенно у молодых людей (болезнь Клейн-
бока), также подлежат лечению у специалиста по хирургии
кисти.
Синдромы сдавления нервов
Сдавление нервов подозревают при каждом случае хроничес-
кой боли в кисти, особенно если она возникает в ночное вре-
мя и сопровождается дизестезией. Источник болей может на-
ходиться в области предплечья. Сдавление срединного нерва
в запястном канале встречается чаще, чем сдавление локте-
вого нерва в кубитальном канале локтевого сустава. Локали-
зация парестезии пациентом затруднена. Гипотрофия мышц
| тенара и гипотенара и распространение боли перкуссией в
g проекции срединного нерва на запястье или локтевого нерва
го в области локтевого сустава — частые, но поздние симптомы
5 эволюции синдрома сдавления. Исследования нервной про-
* водимости могут дополнить клинические находки.
§ Синдром запястного канала может встречаться при бере-
ш
214
менности, диабете, гипотиреозе, ревматоидном артрите и пе-
ренапряжении мышц кисти. Синдромы сдавления нервов
трудно поддаются лечению, но выздоровление может насту-
пить самопроизвольно, вслед за излечением от первичного
(см. выше) заболевания. Ограничение работы кисти, воз-
можно с иммобилизацией лонгетой, может быть полезным
мероприятием. НПВП также применяются в начале лечения:
Любые НПВП внутрь в режимах, рекомендуемых в таблице 3,
с. 59. У пожилых пациентов повышен риск желудочно-кишеч-
ных осложнений от приема НПВП. Селективные ингибиторы
ЦОГ-2 (см. табл. 7, с. 65) безопаснее в этом отношении у лиц
старше 65 лет и, соответственно, предпочтительнее в этой
возрастной группе, хотя и имеют все остальные побочные эф-
фекты НПВП.
Местные инъекции кортикостероидов применяются при
синдроме сдавления срединного нерва, особенно если име-
ются явления артрита:
Депо-формы кортикостероидов (см. табл. 17, с. 99) вводятся
в локтевую сумку. Кортикостероиды не вводят в запястный
канал.
Хирургическое лечение вышеописанных синдромов за-
висит от продолжительности заболевания, степени нару-
шения функции кисти и решения пациента.
•в
Область бедра §
Важно различать бытовое и медицинское использование тер- *
мина "боль в бедре". Боль, происходящая от патологии тазобе- в
дренного сустава, ощущается в паховой области и может рас- |
пространяться по передней поверхности бедра до голени или 2
вообще локализоваться в области коленного сустава. Боль в £
бедре, в общепринятом смысле слова, то есть в ягодицах, по ё
задней и латеральной поверхностям, обычно относится к по- <3
ражению вышележащих структур — поясничного отдела по-
звоночника и крестцово-подвздошного сочленения. Такая
боль, ноющая и тупая, трудная для точной локализации паци-
ентом (и врачом), не сопровождается неврологической симп-
томатикой. Она может воспроизводиться при пассивных и ак-
тивных движениях. Возможно изменение походки.
Истинное заболевание тазобедренного сустава можно за-
подозрить, когда пассивные движения конечности ограни-
чены из-за болезненности. Характерен положительный
симптом Тренделенбурга (невозможность сохранить уро-
вень при опоре на больную ногу). Необходимо рентгеноло-
гическое исследование. Обзорная R-грамма может обнару-
жить характерные изменения головки бедренной кости по
типу остеоартроза или остеонекроза. Остеонекроз лучше
распознается при магниторезонансной томографии.
Новорожденные, дети и подростки
Проверьте на "красные флажки" (см. табл. 25, с. 198).
У новорожденных и детей прежде всего надо исключить
сепсис. Если подозревается сепсис, необходимо произвес-
ти пункцию сустава и посев крови.
Болезнь Перте (Perthe's)
Она встречается чаще у мальчиков, чем у девочек, в возра-
сте 3—12 лет и проявляется жалобами на боль в области та-
зобедренного сустава или в паху и на периодическую хро-
моту. Боль в колене также может быть начальным симпто-
мом. Приведение бедра и внутренняя ротация ограничены.
Обязательны рентгенологическое обследование и консуль-
к тация детского ортопеда. Физическую активность следует
§ ограничить, а сустав разгрузить использованием костылей.
2:
§ Эпифизеолиз головки бедренной кости
со Наиболее часто встречается у подростков, сопровождается
* жалобами на боли в паховой области с иррадиацией в коле-
§ но. Нога развернута кнаружи и отведена с ограничением
ш
216
внутренней ротации. Необходимы срочное рентгенологиче-
ское исследование и консультация детского травматолога.
"Раздраженное бедро"
Транзиторный синовит — самоизлечимое одностороннее
поражение бедра в возрасте около шести лет. В анамнезе
могут быть перенесенные недавно инфекции верхних дыха-
тельных путей. Боль в бедре обычно несильная и может во-
обще отсутствовать, а заболевание проявляется легкой хро-
мотой. Ограничены внутренняя ротация и отведение бедра.
В остальном пациент здоров, анализы крови также без па-
тологических изменений. Требуются R-графическое и уль-
тразвуковое исследования. При ультразвуковом исследова-
нии можно обнаружить небольшое количество жидкости в
тазобедренном суставе. Необходимо наблюдение в динами-
ке и консультация детского ортопеда для исключения более
серьезной патологии. Покой и временная защита бедра от
нагрузки с помощью костылей применяются наряду с на-
значением парацетамола и НПВП.
Боль в тазобедренном суставе у взрослых
Проверьте на "красные флажки" (см. табл. 25, с. 198).
Острая боль в области тазобедренного сустава у взрослых
обычно связана с обострением артрита или с биомеханиче-
скими последствиями остеоартрита или остеонекроза голо-
вки бедренной кости. Спортсмены и лица, испытывающие
тяжелые физические нагрузки, могут испытывать "бедрен- л
ную" боль вследствие повреждения мышц этой области. Ле- «§
чение этих состояний с помощью ПХКВ-терапии см. в таб- §
лице 28, с. 205. |
По мере уменьшения боли целесообразно проводить 9
программу растягивающих и силовых упражнений вместе с |
восстановлением физической активности, что временно g
может вызвать ряд проблем или усугубить имеющиеся. 5
Персистирующая боль в случае повреждений суставов ле- 2£
217
чится в соответствии с рекомендациями, приведенными в
табл. 26, с. 199. В конечном счете может понадобиться и
хирургическое лечение. Однако гидротерапия и лечебная
физкультура могут уменьшить боль и отсрочить хирургиче-
ское вмешательство. Схемы соответствующих упражнений
приведены на рисунках 13 и 14, с. 248—249.
Бурсит большого вертела
Когда пациенты жалуются на боли в области бедра, они
иногда указывают их локализацию в латеральных отделах,
что часто не совсем правильно называют "трохантерным
бурситом". Проявляется эта патология нарушением по-
ходки, и ее необходимо дифференцировать с заболевани-
ями поясничного отдела позвоночника. Болезненность в
области трохантерной сумки нередко является показани-
ем для локальных инъекций кортикостероидов и местных
анестетиков. Лечение с помощью ПХКВ-терапии см. в
таблице 28, с. 205.
Коррекция походки и использование ортопедических
средств могут сократить рецидивы. Сон на коврике из ов-
чины может также помочь в лечении.
Область коленного сустава
При острой боли в колене проверьте ее на "красные флаж-
ки" ( см. табл. 25, с. 198) и применяйте общие принципы
лечения (см. табл. 26, с. 199).
Если подозревается инфекция или гемартороз, необходимо
произвести диагностическую пункцию сустава.
к
| Аспирация суставной жидкости играет как диагностичес-
fe кую, так и лечебную роль. В случае воспалительного артри-
i та вслед за аспирацией можно ввести кортикостероиды.
s При острой травме коленного сустава, в соответствии с
jS принятыми в Оттаве международными правилами, рентге-
ш нологическое обследование области коленного сустава не-
218
обходимо в следующих случаях:
• у пациентов старше 55 лет;
• локальной болезненности в области надколенника;
• болезненность головки малоберцовой кости;
• невозможность сгибания в суставе до 90 градусов;
• невозможность наступить на ногу сразу после травмы и в
момент осмотра.
Острое растяжение связок, разрывы менисков, поврежде-
ния боковых и крестообразных связок
ПХКВ-терапия (см. табл. 28, с. 205) назначается сразу по-
сле травмы. Тепло противопоказано в первые 48 часов. По
мере стихания боли рекомендуется начинать лечебную
физкультуру, что сохраняет функцию сустава и предотвра-
щает риск продолжения боли. Если имеется скопление
крови или жидкости в суставе, показана пункция сустава с
аспирацией жидкости.
Разрывы менисков
Обычно происходят в результате ротации полусогнутого
колена, находящегося под нагрузкой, что чаще всего случа-
ется на спортивных соревнованиях. Медленно накаплива-
ющийся выпот в суставе, ограничение сгибания и потеря
5—10 градусов разгибания — типичная клиническая карти-
на разрыва мениска. Чаще всего повреждается задний рог
мениска, на что указывает положительный тест МсМиггау А
(см. с. 482). В случаях, когда состояние не улучшается в те- о
чение нескольких недель, необходимо вмешательство хи- к
рурга-ортопеда. Рентгенография мало информативна, луч- *
ше использовать MPT. |
Разрывы боковых связок £
Изолированные разрывы связок происходят вследствие §
валыусной (медиальная связка) или варусной (латеральная §
связка) деформации коленного сустава под действием при- &
219
ложенной силы. Симптомы — локальная болезненность и
припухлость сустава. Диагноз подтверждается возникнове-
нием или усилением боли в области предполагаемого раз-
рыва при пассивных варусных или валыусных движениях
колена, согнутого под углом 20 градусов. Рентгенологичес-
кое исследование обычно малоинформативно. Лечение в
большинстве случаев консервативное с обязательным
включением физиотерапии и лечебной физкультуры. Ис-
ключение составляет третья степень повреждения (полный
разрыв связки), которая, как правило, сочетается с травмой
мениска и крестообразных связок.
Разрыв передней крестообразной связки
Случается обычно в сочетании с травмой мениска и боко-
вых связок в результате сильного вальгусного удара по ко-
лену. Также может произойти при приземлении после
прыжка и попытке сохранить точку опоры. Прямой кон-
такт с другим игроком может отсутствовать, а спортсмен
падает на землю с острой болью. Пострадавший часто
слышит или чувствует треск или щелчок в колене и, как
правило, не может продолжать участвовать в игре. Быст-
ро развивается гемартроз. Клиническое обследование мо-
жет быть затруднено в острой фазе, наиболее информа-
тивным является тест Лахмана (Lachman's) — см. с. 482.
Обязательно сравнение со здоровой стороной. Необходи-
мо также выяснить, повреждены ли мениск и боковые
связки, хотя в остром периоде это тоже достаточно труд-
но. МРТ помогает в постановке диагноза. У пациентов
§ молодого возраста показана хирургическая реконструк-
g ция крестообразной связки. У менее активных, пожилых
§ пациентов, реабилитация, направленная на восстановле-
но ние функции задней группы мышц бедра в сочетании с
* ограничением ротационных движений в коленном суста-
§ ве, может быть достаточной,
ш
220
Подострая и хроническая боль в области коленного
сустава
Патология надколенника
Симптомами пателлярного тендинита являются боль, ло-
кальная болезненность при пальпации и отечность в обла-
сти надколенника. Заболевание обычно связано с чрезмер-
ной прыжковой нагрузкой во время занятий спортом и с
нарушением биомеханики пателло-бедренного аппарата.
Консультации специалиста по спортивной травме и физио-
терапевта помогут воздействовать на биомеханический
фактор для лечения и профилактики рецидивов. При па-
теллярном тендините часто развиваются дегенеративные
изменения в сухожилии надколенника, поэтому традици-
онная противовоспалительная терапия может быть мало-
эффективна. Также не показаны инъекции кортикостерои-
дов. Ограничение чрезмерных нагрузок с тщательно подоб-
ранной 12-недельной программой восстановительной ле-
чебной физкультуры — основной метод лечения. Если и это
не помогает, показано хирургическое лечение.
Пателло-феморалъный синдром проявляется в виде боли в
области коленного сустава как в передних, так и задних от-
делах латерального смещения надколенника. Обычно это
встречается при избыточных нагрузках на сустав у молодых
женщин (13—25 лет) или в возрасте 50—70 лет вместе с ос-
теоартритом пателло-феморального соединения. Клиниче- д
ское обследование может выявить некоторые биомеханиче- §
ские нарушения, включающие чрезмерную пронацию суб- *S
таларного сочленения, слабость четырехглавой мышцы и в
чрезмерное напряжение подколенных сухожилий, напря- |
жение медиальных и латеральных поддерживающих связок 2
(ретинакулюма) или латеральное смещение бугристости £
болыпеберцовой кости. £
Лечение проводится специалистом-ортопедом с участи- ©
ем физиотерапевта и включает ограничение чрезмерной ак-
тивности, НПВП и коррекцию нарушенной биомеханики,
что может потребовать длительной корригирующей тера-
пии, включающей специальную программу для т. Vastus
mediallis obliquus, растягивающие упражнения, ношение ле-
чебной обуви и, возможно, протезирование. По примене-
нию НПВП следуйте рекомендациям:
Любые НПВП внутрь в режимах, рекомендуемых в таблице 3,
с. 59. У пожилых пациентов повышен риск желудочно-кишеч-
ных осложнений от приема НПВП. Селективные ингибиторы
ЦОГ-2 (см. табл. 7, с. 65) безопаснее в этом отношении у лиц
старше 65 лет и, соответственно, предпочтительнее в этой
возрастной группе, хотя и имеют все остальные побочные эф-
фекты НПВП.
Упражнения для четырехглавой и задней группы мышц
бедра приведены на рисунках 15 и 16, с. 250—251.
Болезнь Осгуд—Шлаттера (Osgood-Schlatter's)
Это тракционный апофизит в месте прикрепления сухожи-
лия надколенника к бугристости болыпеберцовой кости.
Часто встречается у активных детей в возрасте 11—15 лет.
Боль усиливается после нагрузки, в области бугристости —
локальная болезненность и припухлость. В атипичных кли-
нических случаях и при неэффективности стандартного ле-
чения показана рентгенография коленного сустава. Лече-
ние включает ограничение активности, легкое растяжение
четырехглавой мышцы и постепенное восстановление дви-
жений в суставе. Назначение анальгетиков требуется редко.
Хроническая, или персистирующая, боль в колене
Правильная диагностика повреждения менисков или свя-
зок, мышечной слабости, нестабильности сустава или арт-
рита — основное условие успешного лечения болевого син-
дрома. Дальнейшее участие специалистов ортопеда-трав-
матолога и физиотерапевта также необходимо. Полезны
222
S
СО
X
со
S
л
5
LO
усиливающие упражнения для четырехглавой и задней
группы мышц бедра, а в ряде случаев требуются специаль-
ные ортопедические мероприятия. У пациентов с остеоарт-
ритами всячески поощряется снижение излишней массы
тела. В тяжелых случаях показано хирургическое лечение —
вплоть до замены сустава.
Область голени
Проверьте на "красные флажки" (см. табл. 25, с. 198).
Тромбоз глубоких вен
Это состояние нелегко диагностировать, часто его можно
спутать с судорожным синдромом или растяжением икро-
ножной мышцы. Диагноз уточняется с помощью ультразву-
кового допплеровского исследования. Специфическое лече-
ние заключается в назначении антикоагулянтов, обычно
низкомолекулярного гепарина подкожно в течение 7 дней.
После повторного УЗ-сканирования решается вопрос о про-
должении терапии. Применяется также компрессионная те-
рапия с помощью специальных чулок или эластических бин-
тов (см. "ТС: Кардиология и сердечно-сосудистые средства").
Аналгезия может быть достигнута возвышенным положе-
нием конечности или:
Парацетамол 0,5—1,0 г с кодеином или без него внутрь каж-
дые 4—6 ч до максимальной суточной дозы 4 г.
Мышечно-фасциальные повреждения J
Растяжение икроножной мышцы происходит при резком к
ускорении и локализуется обычно в области медиального *
мышечно-сухожильного соединения. Лечение: ПХКВ-те- |
рапия (см. табл. 28, с. 205) вначале, затем постепенное вое- |
становление активности, силы и эластичности мышцы пу- £
тем программы реабилитации. Схемы соответствующих уп- |
ражнений приведены на рисунках 17 и 18, с. 252. £
223
Разрыв подколенной кисты
Разрыв подколенной кисты происходит, когда имеется
скопление жидкости в полости коленного сустава. Такое
состояние часто ошибочно расценивают как тромбоз глу-
боких вен и, соответственно, неправильно проводят лече-
ние антикоагулянтами. Ультразвуковое исследование поз-
воляет уточнить диагноз. Пациенту назначают временный
покой. Остальное лечение — см. табл. 26,с. 199.
Синдромы сдавления нижней конечности
Синдром раздавливания
Он относится к неотложным хирургическим ситуациям и
часто требует немедленной оперативной декомпрессии.
Острый отек или гематома внутри фасциального футляра
вследствие ушиба или перелома костей могут вызвать выра-
женное сдавление анатомических структур голени. Паци-
ент предъявляет жалобы на постоянные, нарастающие бо-
ли. Голень болезненна при пальпации, напряжена; сокра-
щение или растяжение мышц усиливают боль. Может по-
явиться неврологическая симптоматика вследствие сдавле-
ния соответствующих нервов. До консультации хирурга не-
обходимо обеспечить возвышенное положение конечности
и аналгезию, вплоть до применения опиоидов.
Хронические синдромы сдавления "от усилия "
Боль, возникающая в передней или задней группе мышц
голени, — нередкое явление у спортсменов, обусловленное
их хроническим сдавлением. При обследовании сразу по-
s еле нагрузки поврежденная область болезненна при паль-
£ пации, напряжена. Могут быть парестезии в стопе и ощу-
ш щения "тяжести" или даже "омертвения" в голени. Важно,
со что эти симптомы проходят после отдыха.
* Диагноз может быть подтвержден специальными тестами
§ сдавления, которые проводят специалисты по спортивной
ш травме и ортопеды.
224
ПХКВ-терапия (см. табл. 28, с. 205) и физиотерапия,
включающая глубокий массаж, растягивающие и усилива-
ющие упражнения имеют вспомогательное значение. При
неэффективности консервативного лечения показано хи-
рургическое вмешательство.
Стресс-синдромы
Стресс-перелом
Стрессовые переломы большеберцовой и малоберцовой
костей могут происходить у спортсменов, особенно у бегу-
нов на длинные дистанции. Они проявляются локализо-
ванной болью и перифокальной болезненностью при паль-
пации, проходящими после отдыха.
Эти переломы часто не видны на обычных рентгенограм-
мах, но могут быть обнаружены радионуклидными метода-
ми. Большинство случаев требует только различных перио-
дов отдыха с постепенным возвращением к активности.
Исключение составляют передние стресс-переломы боль-
шеберцовой кости, не способные к консолидации. Они
требуют консультации специалистов.
Медиальный большеберцовый стресс-синдром
Медиальный большеберцовый стресс-синдром, этиология
которого спорна, но который может отражать тибиальный
периостит или синдром сдавления в заднем глубоком фасци-
альном футляре, проявляется связанной с длительной на-
грузкой болью в нижней трети голени в проекции края боль- g
шеберцовой кости. Она может уменьшаться во время нагруз- *2
ки. Локальная болезненность по краю бедренной кости и as
выраженная пронация стопы — частые симптомы. Рештено- g
грамма может быть нормальной, а радионуклидное сканиро- z
вание обнаруживает повышенное линейное накопление изо- ^
топа по медиальному краю большеберцовой кости. Лечение |
включает ограничение активности, холод, физиотерапию, 8
ношение корригирующей обуви, а также НПВП:
Любые НПВП внутрь в режимах, рекомендуемых в таблице 3,
с. 59. У пожилых пациентов повышен риск желудочно-кишеч-
ных осложнений от приема НПВП. Селективные ингибиторы
ЦОГ-2 (см. табл. 7, с. 65) безопаснее в этом отношении у лиц
старше 65 лет и, соответственно, предпочтительнее в этой
возрастной группе, хотя и имеют все остальные побочные эф-
фекты НПВП.
Область лодыжек
Проверьте на "красные флажки'Усл*. табл. 25, с. 198).
Большинство болей в области лодыжек механические по
происхождению, чаще всего посттравматические. Самое ча-
стое повреждение в области лодыжек — растяжение и разрыв
связок голеностопного сустава. Это происходит вследствие
чрезмерной инверсии согнутой стопы. В легких случаях по-
вреждаются передняя капсула и передняя тало-малоберцо-
вая связка в переднелатеральном отделе голеностопного су-
става. Эти повреждения сопровождаются выраженными
припухлостью и деформацией в области сустава. Показания
к рентгенологическому исследованию регламентируются
Международными правилами, принятыми в Оттаве:
• болезненность заднего края малоберцовой кости на про-
тяжении 6 см от верхушки латеральной лодыжки;
• болезненность заднего края болыпеберцовой кости на
протяжении 6 см от верхушки медиальной лодыжки;
• невозможность наступить на больную ногу сразу после
травмы и при первичном осмотре.
g Лечение: при остром растяжении связок — ПХКВ-тера-
q пия (см. табл. 28, с. 205), а также НПВП:
со
го Любые НПВП внутрь в режимах, рекомендуемых в таблице 3,
л с. 59. У пожилых пациентов повышен риск желудочно-кишеч-
§ ных осложнений от приема НПВП. Селективные ингибиторы
ЦОГ-2 (см. табл. 7, с. 65) безопаснее в этом отношении у лиц
226
старше 65 лет и, соответственно, предпочтительнее в этой
возрастной группе, хотя и имеют все остальные побочные эф-
фекты НПВП.
В начале лечения накладывается иммобилизирующая по-
вязка. Затем проводятся физиотерапия и лечебная физ-
культура для восстановления объема движений в суставе,
проприоцепции, мышечной силы и функции сустава.
Неадекватная реабилитация — частая причина персисти-
рующей симптоматики при этом "несерьезном" поврежде-
нии. Хронические симптомы, чаще всего боли, накопление
жидкости в суставе и его нестабильность требуют тщатель-
ного дополнительного обследования. Переломы блока та-
ранной кости, лодыжек, оснований метатарзальных костей
иногда пропускаются, и их обнаружение требует рентгено-
логического, радионуклидного обследований, компьютер-
ной томографии. Хроническая функциональная нестабиль-
ность сустава может потребовать хирургической коррекции.
Тендинит Ахиллова сухожилия
Тендинит Ахиллова сухожилия — частое заболевание, свя-
занное с микротравмой и перегрузкой. Пациенту рекоменду-
ется снизить нагрузку. В остром периоде применяют ПХКВ-
терапию (см. табл. 28, с. 205). НПВП часто применяются, но
их целесообразность в данном случае не доказана. Физиоте-
рапия и лечебная физкультура проводятся по мере стихания
боли и включают упражнения на растяжение, мобилизацию ^
и восстановление силы. Местное введение кортикостероидов <§
лучше исключить. Неэффективность консервативного лече- %
ния служит показанием к хирургическому лечению. g
Разрыв Ахиллова сухожилия S
Это повреждение чаще всего происходит у мужчин в возра- £
сте около 40 лет, обычно при резком ускорении, например, £
при игре в теннис, сопровождается болью в задних отделах ©
227
голени. Пациент не может наступать на больную ногу, в об-
ласти Ахилла нарастает припухлость. При обследовании
можно обнаружить дефект сухожилия и невозможность по-
дошвенного сгибания как активного, так и пассивного (по-
ложительный тест Томпсона). Диагноз подтверждается при
УЗ-исследовании.
Лечение: обычно хирургическое после программы подго-
товки.
Задняя область стопы
Боли в пятке могут быть как механического (чаще) так и
воспалительного (реже) происхождения. Подошвенный
"фасцит" проявляется болью в переднемедиальном отделе
пятки и локальной болезненностью в месте прикрепления
подошвенной фасции к пяточной кости. Может наблю-
даться выраженная пронация стопы. Лечение заключается
в изменении нагрузки, усилении мышц стопы и голени, ле-
дяном массаже после нагрузки и коррекции биомеханики.
НПВП также могут быть полезны:
Любые НПВП внутрь в режимах, рекомендуемых в таблице 3,
с. 59. У пожилых пациентов повышен риск желудочно-кишеч-
ных осложнений от приема НПВП. Селективные ингибиторы
ЦОГ-2 (см. табл. 7, с. 65) безопаснее в этом отношении у лиц
старше 65 лет и, соответственно, предпочтительнее в этой
возрастной группе, хотя и имеют все остальные побочные эф-
фекты НПВП.
Инъекции кортикостероидов с местными анестетиками
часто бывают эффективны:
Депонированный кортикостероид (см. табл. 17, с. 252) с ме-
стным анестетиком вводить в место наибольшей болезненно-
сти из медиального доступа.
Частой рентгенологической находкой являются пяточные
шпоры. Лечение соответствует лечению подошвенного фас-
£
с;
CD
X
СО
§
228
цита как основной причины болей. При анатомической де-
формации стопы хорошим вспомогательным средством яв-
ляется ношение ортопедической обуви. Пяточная вставка —
"пончик" используется при локализации хронической боли
прямо под пяткой. Жировая прокладка под пяточной костью
может стать болезненной вследствие травмы или дегенера-
тивных изменений. Лечение включает ограничение нагруз-
ки, снижение излишней массы тела и использование специ-
альных прокладок для обуви. Инъекции кортикостероидов в
эту область не показаны из-за опасности атрофии клетчатки.
Болезнь Зевера (Sever's)
Это тракционный апофизит в месте прикрепления Ахилло-
ва сухожилия к пяточной кости. Часто встречается на обе-
их ногах у активных детей в возрасте 7—15 лет. Боль усили-
вается после нагрузки, при обследовании отмечается бо-
лезненность по задней поверхности пятки. Проблема часто
разрешается самостоятельно после прекращения быстрого
роста ребенка. Атипичные и плохо поддающиеся стандарт-
ной терапии случаи требуют дополнительного обследова-
ния. Анальгетики назначаются редко.
Лечение включает ограничение движений в суставе, вре-
менное ношение специальной обуви, легкое растяжение
икроножных мышц, коррекцию биомеханики и постепен-
ное восстановление функции сустава.
Область подъема стопы g
Эффективность ношения специальной обуви для профи- -
лактики и лечения повреждений стопы и голени остается в
неясной. Однако в случаях выраженной пронации стопы |
ношение обуви с прямой или немного изогнутой колодкой, S
твердыми задником и внутренним краем, укрепленным £
внутренним краем подошвы может быть полезно. Для вы- |
сокой стопы, которая плохо переносит нагрузки, лучше по- «
дойдет изогнутая колодка и специальный валик.
Передняя область стопы
Проверьте на "красные флажки" (см. табл. 25, с. 198).
Острое воспаление первого плюснефалангового сустава
предполагает наличие подагры или бурсита в области hallux
valgus.
Вросший ноготь
В области ногтя первого пальца стопы имеется остро болез-
ненный и часто инфицированный очаг повреждения кожи —
пиогенная гранулома. Антибактериальная терапия требует-
ся редко. Показано хирургическое лечение. Полное или ча-
стичное удаление ногтевой пластинки и росткового мат-
рикса под местной анестезией быстро ликвидируют воспа-
ление. В легких случаях применяются аппликации пасты
магнезии.
Стресс-переломы „
Чаще всего встречаются стресс-переломы диафизов 3—4
пальцев стопы, что требует ношения обуви с жесткой по-
дошвой в остром периоде. Отказ от длительных бега и ходь-
бы может быть основным лечебным мероприятием.
Хроническая плюснефаланговая боль (метатарзалгия)
Эта боль по своей природе механическая, обычно вызван-
ная неравномерным распределением нагрузки между голо-
вками плюсневых костей. Ношение ортопедической обуви
со специальными стельками и метатарзальными пластина-
ми, назначаемое врачом-ортопедом, помогает в лечении.
| Неврома Мортона
S Неврома Мортона — разрастание коллагеновых волокон
§ оболочек четвертого межпальцевого нерва, локализован-
£ ный фиброз вследствие компрессии нерва под глубокой по-
s перечной плюсневой связкой. Боль при этой патологии мо-
g жет быть острой, стреляющей и воспроизводится надавли-
ьэ ванием на головки плюсневых костей, а также дорсифлек-
230
сией в плюснефаланговом сочленении. Иногда полезно на-
значение НПВП:
Любые НПВП внутрь в режимах, рекомендуемых в таблице 3,
с. 59. У пожилых пациентов повышен риск желудочно-кишеч-
ных осложнений от приема НПВП. Селективные ингибиторы
ЦОГ-2 (см. табл. 7, с. 65) безопаснее в этом отношении у лиц
старше 65 лет и, соответственно, предпочтительнее в этой
возрастной группе, хотя и имеют все остальные побочные эф-
фекты НПВП.
Медикаментозное лечение должно сочетаться с ношени-
ем ортопедической обуви и коррекцией других биомехани-
ческих нарушений. Эффективны также локальные инъек-
ции кортикостероидов и местных анестетиков:
Депо-формы кортикостероидов (см. табл. 17, с. 252) с мест-
ным анестетиком вводить в место наибольшей болезненнос-
ти.
При неэффективности консервативного лечения показа-
на операция.
Остеохондроз Фрайберга (Freiberg's)
Это ишемический некроз головки второй плюсневой кос-
ти. Встречается у подростков старше 12 лет и проявляется
болью, которая усиливается при подъеме на носок. Диагноз
подтверждается рентгенологически. Лечение — изменение
характера нагрузки на сустав, ношение ортопедической |
обуви с целью уменьшения давления на головки плюсне- *2
вых костей. в
9
Боль при воспалении суставов |
Диагноз артрита, в основном клинический, зависит от ис- о
следования синовиальной жидкости. Важным диагности- &
ческим признаком воспалительных изменений в суставе «£
А
231
является обнаружение полиморфноклеточных лейкоцитов
в синовиальной жидкости. Общеклиническое исследова-
ние крови менее информативно, хотя уровень С-реактив-
ного протеина — надежный и иногда очень чувствительный
признак воспаления. Умеренная нормохромная нормоци-
тарная анемия и/или умеренный тромбоцитоз могут также
отражать воспалительное заболевание. Из-за серьезного
прогноза надлежащее лечение артрита должно быть начато
как можно раньше. Оно должно проводиться врачом общей
практики и соответствующим узким специалистом.
Подходы к лечению артрита суммированы в таблице 29.
Вирусный артрит
Вирусы могут вызывать острый воспалительный артрит.
Таблица 29. Специфическая лекарственная терапия
воспалительной артропатии
Показания Терапия
Лечение боли НПВП,
парацетамол
Лечение воспаления НПВП,
- кортикостероиды
(системные и внутрисуставные)
35
Лечение заболевания (РА) Метотрексат
лефлюномид,
сульфосалазин®,
гидроксихлорохин ф,
циклоспорин,
к препараты золота,
§ пенициламин,
£ азатиоприн®,
со циклофосфамид®
со
S
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
РА — ревматоидный артрит
£ ® Также используется при серонегативной спондилоартропатии
& Также используется при системной красной волчанке
232
Характерна триада признаков острого вирусного артрита:
лихорадка (часто вместе с конституциональными симпто-
мами), кожная сыпь и полиартралгия или полиартрит.
Большинство вирусных артритов — острые, самостоятель-
но проходят, с низкой вероятностью прогрессирования или
перехода в хронический процесс. Наиболее часто артриты
вызывают следующие вирусы:
• парвовирус В19 ("инфекционная эритема" у детей);
• вирус краснухи (естественный и вакцинальный);
• Ross River ("эпидемический полиартрит");
• Barmah Forest;
• вирус гепатита В.
При инфекции, вызванной вирусом Ross River, артралгия
может быть сильной, у трети больных развивается синови-
ит. Период выздоровления при вирусном артрите может
быть замедлен до 2—3 месяцев. Поскольку лихорадка и
сыпь не постоянные спутники вирусного артрита, каждый
случай острой полиартралгии надо рассматривать как воз-
можный продром ревматоидного артрита. Последующее
наблюдение процесса в динамике поможет постановке пра-
вильного диагноза. Лечение острого вирусного артрита
симптоматическое. Используйте:
Любые НПВП внутрь в режимах, рекомендуемых в таблице 3,
с. 59. У пожилых пациентов повышен риск желудочно-кишечных *
осложнений от приема НПВП Селективные ингибиторы ЦОГ-2 «©
(см. табл. 7, с. 65) безопаснее в этом отношении у лиц старше 65 |
лет и, соответственно, предпочтительнее в этой возрастной g
группе, хотя и имеют все остальные побочные эффекты НПВП. |
»
Ревматоидный артрит |
Ревматоидный артрит — хроническая рецидивирующая о
симметричная полиартропатия. Это серьезное заболева- *
233
о
ние, поражающее как суставы, так и околосуставные струк-
туры со значительной долговременной потерей функции и
возможной летальностью. В основе болезни лежит воспале-
ние синовиальной оболочки, которое без лечения приводит
к разрушению сустава, что проявляется костными эрозия-
ми уже в течение первых месяцев заболевания.
Антиревматические средства,
"модифицирующие болезнь" (АСМБ)
Как только диагноз активного ревматоидного артрита под-
твержден, специалистом-ревматологом назначаются "ба-
зисные" антиревматические средства (см. табл. 18, с. 105).
Лечение препаратами этой группы занимает недели и ме-
сяцы для проявления своего действия и требует тщательно-
го наблюдения за пациентом из-за потециально серьезных
побочных эффектов.
Метотрексат является препаратом выбора при ревмато-
идном артрите. Он проявляет эффект в течение первых не-
дель и безопасен при тщательном наблюдении за пациен-
том. Недавно в лечебную практику внедрен лефлуномид,
ингибитор синтеза пиримидина, по эффективности не ус-
тупающий метатрексату. Более легкие заболевания часто
лечатся гидроксихлороквином или сульфосалазином, по-
скольку их побочные эффекты менее опасны, чем у осталь-
ных антиревматических средств. Ауранофин, пероральный
препарат золота, считается устаревшим.
В более тяжелых случаях, когда синовиит не поддается
терапии вышеуказанными средствами, назначают неболь-
1 шие дозы циклоспорина изолированно или вместе с други-
£ ми антиревматическими препаратами под строгим контро-
§ лем состояния пациента. Хотя комбинации антиревматиче-
со ских средств применяются все чаще, результаты несколь-
* ких проведенных на эту тему исследований пока не оправ-
§ дывают такую тактику. Тем не менее в другой работе отме-
ш чен положительный эффект от применения совместно ме-
234
тотрексата, гидроксихлороквина и сулфосалазина под кон-
тролем ревматолога. Роль лефлуномида в комбинирован-
ном назначении с другими антиревматическими средства-
ми еще предстоит выяснить. Инъекции препаратов золота
и назначение пенициламина используют редко из-за внед-
рения в практику малых доз метатрексата.
Физиотерапия, трудотерапия, ортопедия
Вне острой фазы поддерживающая программа легких раз-
рабатывающих процедур, включая гидротерапию, может
уменьшать боль. На ранних стадиях ревматоидного артрита
важно обратить внимание на характер ежедневной деятель-
ности пациента в целях уменьшения ее возможного отри-
цательного воздействия на суставы. Ортопедическая обувь
особенно полезна при поражении суставов пальцев стоп.
Ювенильный хронический артрит
Множество доброкачественных и более тяжелых заболева-
ний сопровождается артритами или артралгиями, поэтому
диагноз ювенильного хронического артрита не может быть
поставлен без подтверждения специфическими критерия-
ми. Диагноз ставится на основании исключения других за-
болеваний, поскольку быстротекущие формы поствирусных
артритов трудно поддаются распознаванию в ранней фазе.
Результаты обследования, как правило, неспецифичны, хо-
тя исследование ревматоидного фактора и антинуклеарных
антител может быть информативным при положительных *
значениях. Анализ синовиальной жидкости должен быть *©
проведен для дифференциальной диагностики с септичес- |
ким артритом и гемартрозом. Консультация детского ревма- £
толога обязательна.
3
SS
Ж
Серонегативный (отрицательный
по ревматоидному фактору) спондилоартрит |
Это понятие объединяет целый ряд воспалительных артро- 1С
235
патий со склонностью к воспалительным реакциям в зонах
прикрепления сухожилий к костям, поражению позвоноч-
ника и ограниченному, асимметричному вовлечению пери-
ферических суставов. Ассоциация с антигеном HLA B27 —
характерная особенность некоторых заболеваний этой
группы. К серонегативным спондилоартритам относятся
анкилозирующий спондилит, псориатический артрит,
спондилоартрит, реактивные артриты, включая синдром
Рейтера, и спондилоартриты и периферические артриты,
ассоциированные с воспалительными заболеваниями ки-
шечника. Целью терапии у пациентов с вовлечением по-
звоночника, например с анкилозирующим спондилитом,
являются поддержание стабильности позвоночника и его
подвижности, а также обезболивание и уменьшение ригид-
ности. Лечебная физкультура проводится длительное время
в виде упражнений на эластичность и укрепление силы
мышц. НПВП полезны в силу своей противовоспалитель-
ной активности:
Любые НПВП внутрь в режимах, рекомендуемых в таблице 3,
с. 59. У пожилых пациентов повышен риск желудочно-кишеч-
ных осложнений от приема НПВП. Селективные ингибиторы
ЦОГ-2 (см. табл. 7, с. 65) безопаснее в этом отношении у лиц
старше 65 лет и, соответственно, предпочтительнее в этой
возрастной группе, хотя и имеют все остальные побочные эф-
фекты НПВП.
Использование метотрексата или сульфасалазина при
к спондилоартрите представляется эффективным, но пока не
g подтверждено контролируемыми исследованиями. Обычно
fe лечение проводится с участием специалистов.
X
£ Подагра
jq Подагра может развиваться как острый артрит или ассоции-
!§ роваться с хронической деструктивной артропатией. Около
236
2/3 случаев первичной подагры возникает вследствие ин-
тенсивного синтеза мочевой кислоты и только 1/3 связаны с
задержкой выведения уратов почками. Острая подагра
обычно поражает первый плюснефаланговый сустав, хотя
другие суставы стопы тоже могут поражаться. Область сус-
тава резко болезненна и гиперемирована. Жидкость, аспи-
рированная из полости сустава, содержит игольчатые крис-
таллы, которые не имеют двойного лучепреломления при
фазовоконтрастной микроскопии. Концентрация уратов в
плазме во время острой атаки может быть и нормальной,
поэтому не является абсолютным диагностическим крите-
рием. Однако гиперурикемия считается независимым фак-
тором риска для сердечно-сосудистых заболеваний. Таким
образом, приступ подагры может явиться поводом для леча-
щего врача обратить внимание на наличие других факторов
риска (курение, гиперлипидемия, гипертензия и т.д.) и
скорригировать лечение. Факторами, способствующими
развитию подагры, являются:
• препараты, повышающие содержание уратов в крови: ас-
пирин, тиазидные диуретики;
• чрезмерное употребление алкоголя;
• чрезмерное потребление пуринов с пищей, например с
морепродуктами.
Устранение этих факторов уменьшит риск рецидива, но
необходим еще и длительный прием гипоурикемических g
препаратов. *?
1
Острый приступ подагры g
При остром приступе подагры используйте НПВП в высоких В
дозах, которые к концу первой недели должны быть сведены |
к минимуму. Аспирин должен быть исключен, так как может |
ухудшить состояние больного. Если НПВП противопоказа- §
ны из-за язвенной болезни или плохой переносимости, в ка- 1С
л
237
честве альтернативного лечения можно использовать:
Депонированный кортикостероид, например, метилпреднизо-
лона ацетат 40—80 мг, внутрисуставная инъекция, если это
технически возможно
или
Депонированный кортикостероид, например, метилпреднизо-
лона ацетат в/м, доза зависит от тяжести заболевания
или
Преднизолон или преднизон 25 мг внутрь. Один раз в день ут-
ром, постепенно снижая до полной отмены в течение 7—
10 сут.
Препарат резерва:
Колхицин 0,5 мг внутрь 2р/сут. Не используйте схемы, спо-
собные вызвать его токсические эффекты.
Не начинайте давать аллопуринол или пробенецид. Од-
нако если аллопуринол или пробенецид уже назначены, не
отменяйте их во время острого приступа.
Профилактика повторных приступов
После стихания атаки подагры идентифицируйте и оцени-
те роль факторов риска у пациента. С профилактической
целью используйте:
Колхицин 0,5мг перорально 2р/сут. Не превышайте эту дозу.
к У пожилых людей и у лиц с почечной недостаточностью до-
т статочно назначить 0,5мг 1 р/сут.
ц,
х Лечение повторных приступов
s Рецидивы приступов обычно ассоциированы с повышени-
£ ем уровня уратов в плазме и могут носить более легкий ха-
iS рактер или быть предотвращены использованием препара-
238
тов, понижающих его. Главная проблема — убедить паци-
ента в необходимости регулярно принимать эти лекарст-
венные средства. Для предотвращения обострений подаг-
ры, образования тофусов и уратных камней в почках ис-
пользуйте:
Аллопуринол 50—100 мг пероралъно 1 р/сут, увеличивая дозу в
течение 1—2 нед до достижения оптимальной концентрации
уратов в плазме. Конечная доза в 200—300 мг lp/сут обычно
адекватна. Меньшие дозы рекомендуются у пожилых пациен-
тов и лиц с почечной недостаточностью.
Аллопуринол может провоцировать острый приступ по-
дагры при первом назначении, а также в период отмены
или повторного назначения. Важно предупредить об этом
пациента. Гипоурикемическая терапия аллопуринолом не
должна назначаться ранее 2—4 недель после стихания ост-
рого приступа подагры. Для профилактики обострений по-
дагры на фоне лечения аллопуринолом можно назначать:
Колхицин 0,5 мг пероралъно 2р/сут. Не превышайте эту до-
зу. У пожилых людей и у лиц с почечной недостаточностью
достаточно назначить 0,5 мг 1 р/сут. Это лечение проводи-
те минимум в течение 3 мес.
Альтернативным методом лечения повторных атак пода-
гры и тофусов является урикозурическая терапия, то есть
назначение препаратов, увеличивающих выведение моче- <
вой кислоты с почками. Применяйте: *©
§
Пробенецид * 250 мг внутрь 2 р/сут в течение первой недели и *
с последующим увеличением дозы в течение нескольких недель |
до1г2р/сут. f
о
Пробенецид становится неэффективным при нарушении g
функции почек. У пациента должны отсутствовать призна- §
ки гиповолемии, особенно в начале курса лечения, ему еле-
дует назначить обильное питье, чтобы не произошло выпа-
дение осадка мочевой кислоты в почечных канальцах. До-
полнительно выпадение осадка мочевой кислоты снижает-
ся приемом ощелачивающих средств.
Заболевания, связанные с выпадением
кристаллов пирофосфата кальция
Псевдоподагра
Псевдоподагра вызвана острым выпадением в осадок крис-
таллов пирофосфата кальция в суставе с последующей вос-
палительной реакцией. Это заболевание поражает главным
образом пожилых людей, часто возникает на фоне сущест-
вующего артрита. Кристаллы, которые можно обнаружить
в синовиальной жидкости, отличаются от кристаллов ура-
тов своей ромбовидной формой и положительным эффек-
том двойного лучепреломления при фазовоконтрастной
микроскопии. На рентгенограммах сустава можно обнару-
жить очаги кальцинации суставного хряща (хондрокальци-
ноз). Заболевание часто ассоциировано с остеоартритом.
Острая атака похожа на подагрическую, но спектр поража-
емых суставов шире, обычно вовлекаются коленный, пле-
чевой, голеностопный и локтевой суставы. Острая атака
псевдоподагры лечится так же, как подагра, хотя колхицин
в этом случае менее эффективен. Аспирация жидкости из
сустава и введение кортикостероидов весьма эффективны.
Для дополнительной аналгезии рекомендуется:
Парацетамол 0,5—1,0 г внутрь каждые 4—6 ч до максималь-
§ ной суточной дозы 4 г
ш или
X
" Любые НПВП внутрь в режимах, рекомендуемых в таблице 3,
л с. 59. У пожилых пациентов повышен риск желудочно-кишеч-
о ных осложнений от приема НПВП. Селективные ингибиторы
240
ЦОГ-2 (см. табл. 7, с. 65) безопаснее в этом отношении у лиц
старше 65 лет и, соответственно, предпочтительнее в этой
возрастной группе, хотя и имеют все остальные побочные эф-
фекты НПВП.
Не существует конкретных сроков продолжительности
ремиссии, как и профилактического лечения, направлен-
ного на предупреждение рецидива.
Хроническая болезнь выпадения кристаллов
пирофосфата кальция
Хроническая форма заболевания обычно поражает крупные
и средние суставы, такие как коленный, лучезапястный,
плечевой, локтевой, тазобедренный, часто на фоне остеоар-
трита. Нередко поражаются второй и третий пястно-фалан-
говые суставы кисти. Диагноз ставится на основании харак-
терного распределения очагов заболевания по суставам,
рентгенологической картины и анализа синовиальной жид-
кости. Типичное вовлечение запястья, локтя и плеча неха-
рактерно для банального остеоартрита. Иногда заболевание
напоминает ревматоидный артрит. Рентгенологические
признаки пирофосфатного артрита могут быть случайно об-
наружены у пожилых пациентов. Иногда заболеванию пред-
шествуют метаболические нарушения, например гемохро-
матоз. Для уточнения диагноза полезно провести полное
ревматологическое обследование, особенно если пациент
моложе 55 лет, полиартрит отличается тяжелым течением и *
имеются признаки метаболических расстройств. <§
Лечение — такое же как остеоартрита (см. с. 202). S
SB
Ревматическая полимиалгия |
Ревматическая полимиалгия — потенциально инвалидизи- |
рующее заболевание, встречающееся в пожилом возрасте. £
Оно характеризуется выраженной утренней скованностью |
и мышечными болями, которые быстро и хорошо снима- «|
ются кортикостероидами. Начало заболевания обычно ос-
трое и сопровождается плохим самочувствием. При физи-
кальном обследовании отсутствие глубокой мышечной
слабости отличает заболевание от полимиозита. В лабора-
торных анализах отмечается нормохромная нормоцитар-
ная анемия. Как синдром ревматическая полимиалгия мо-
жет быть ассоциирована с различными нозологическими
формами. Она может быть продромом воспалительного ар-
трита или обуславливаться гигантоклеточным артериитом
(также известным как височный артериит). В дополнение
к полимиалгии клиницист, заподозривший височный ар-
териит, найдет головные боли и болезненность при паль-
пации в теменно-височной области, "жевательную хромо-
ту" и, что более важно, транзиторную слепоту. Экстракра-
ниальные артерии могут контурироваться, быть извитыми
и болезненными при пальпации. Для уточнения диагноза
показана биопсия. Поскольку существует угроза потери
зрения и инсульта, лечение должно быть начато по воз-
можности быстрее (см. с. 407).
Для лечения самого синдрома ревматоидной полимиал-
гии используйте:
Преднизолон 10—15 мг перорально 1р/сут до достижения ре-
миссии, затем постепенно снижать дозу до минимально эф-
фективной (часто менее 5мг/сут).
Терапия кортикостероидами настолько часто дает поло-
жительные результаты, что необходимости в назначении
НПВП нет. Однако продолжительность лечения составляет
к несколько месяцев. Поскольку период кортикостероидной
m терапии может быть продолжительным, необходимо обсле-
£ дование на остеопороз, особенно у пожилых женщин (см.
£ "ТС: Эндокринология").
со
* Системная красная волчанка
§ Системная красная волчанка (СКВ) — этот хроническое
системное воспалительное заболевание, которое может
242
проявляться плевритом, артралгией, системными симпто-
мами — лихорадкой и сыпью. Об СКВ всегда необходимо
помнить при дифференциальной диагностике костно-мы-
шечных воспалительных заболеваний. Вовлеченность в па-
тологический процесс почек или мозга означает тяжелое
течение заболевания. Лабораторные исследования обнару-
живают лейкопению и тромбоцитопению.
Широкий спектр клинических проявлений СКВ и пора-
жаемых органов требует индивидуального подхода к лече-
нию под наблюдением специалиста. Терапия обычно про-
водится с использованием комбинации противовоспали-
тельных средств (кортикостероидов, редко НПВП), гидро-
ксихлорохина или иммуносупрессоров (азатиоприна или
циклофосфамида).
Диффузная костно-мышечная
боль (ДКБ)
Клинический феномен распространенной костно-мышеч-
ной боли, проявляющийся механической аллодинией
(боль, вызванная неболезненными стимулами) и отсутст-
вием очевидного патологического процесса, остается про-
блемой для понимания и лечения. Эти различные мужду
собой состояния часто носят условные названия "фиброми-
алгия", "фибромиалгический синдром", "миофасциальная
боль" и др. д
Патогенез диффузной костно-мышечной боли изучен 3
недостаточно. Спорным остается вопрос: является ли это к
заболевание по своей этиологии нейробиологическим, то «
есть отражающим реальное изменение ноцицептивных |
процессов, или социобиологическим, детерминированным |
мыслями, эмоциями, окружающей обстановкой. Последст- £
вия синдрома ДКБ могут быть очень серьезными для ранее I
здоровых людей, поэтому эти пациенты заслуживают само- £
го пристального внимания.
По клинической картине синдром ДКБ не отличается от
других видов хронической, или персистирующей, боли и
должен быть оценен в биопсихосоциальном аспекте (см.
главу "Хроническая, или персистирующая, боль", с. 45). Соот-
ветственно, нарушения сна и депрессия могут оказаться ча-
стыми симптомами. В идеале эти пациенты должны обсле-
доваться в специализированной клинике боли с участием
узких соматических специалистов (ревматолога, физиоте-
рапевта, ортопеда).
Терапия этих состояний очень трудна. В общении с боль-
ным важны разъяснения и убеждение. Симптоматическое
лечение включает назначение парацетамола (максимальная
суточная доза 4 г), часто вместе с трициклическими антиде-
прессантами (см. с. 96). Эффективность других методов,
включающих массаж и инъекции местных анестетиков в
места наибольшей болезненности и "триггерные" точки,
пока не доказана. Программа лечебной физкультуры позво-
ляет поддерживать функциональную активность, а у неко-
торых пациентов и уменьшает боль.
Рис.11. Упражнения на гибкость для плеча (в острой фазе выполнять
три раза в день, с профилактической целью — один раз в день)
Наружная ротация
Положение — лежа или стоя
Поднимайте и опускайте палку.
Удерживайте 10 секунд.
Повторить 10 раз
Внутренняя ротация
Держите полотенце двумя руками
Руку с больной стороны поместите сзади
Поднимайте полотенце другой рукой
Удерживайте 10 секунд.
Повторить 10 раз
<£i.
Сгибание
Держите палку двумя руками.
Поднимите ее вверх
Достигните ощущения растяжения
Удерживайте 10 секунд.
Повторить 10 раз
Разгибание
Положение — стоя или лежа на животе.
Держите палку обеими руками за спиной
Поднимайте ее назад
Удерживайте 10 секунд. Повторить 10 раз
!
о
245
Рис.11. Упражнения на гибкость для плеча (в острой фазе выполнять
три раза в день, с профилактической целью — один раз в день)
4
Отведение/приведение
Держите палку в обеих руках.
Отводите палку в сторону и вверх,
пока не почувствуете растяжение.
Удерживайте 10 секунд.
Повторить 10 раз
Растяжение задней группы мышц
Положите руку на противоположное плечо
Тяните ее за локоть вниз
Удерживайте 10 секунд- Повторить 10 раз
£
с;
со
X
СО
ъ
"Маятник"
Слегка наклонитесь вперед
Опустите руку вниз, как маятник.
Покачивайте рукой по часовой
стрелке и обратно
10 раз в каждом направлении
Растяжение трицепса
Отдавливайте локоть назад.
Удерживайте 10 секунд Повторить 10 раз
Рис. 12. Упражнения для укрепления мышц плечевого пояса (в острой
фазе выполнять три раза в день, с профилактической целью — один
раз в день)
Наружная ротация
Положение — лежа на здоровом боку.
Расположите согнутую в локтевом
суставе больную руку перед собой
Разворачивайте ее от себя и вверх
по направлению к потолку
Выполняйте упражнение
с подходящим весом
Удерживайте 10 секунд. Повторить 10 раз
Внутренняя ротация
Положение — лежа на больном боку.
Согните нижележащую руку в локте
Поворачивайте ее по направлению
к туловищу
Выполняйте упражнение
с подходящим весом
Удерживайте 10 секунд
Повторить 10 раз
Д}
V
Сгибание
Руки вытянуты вдоль туловища.
Поднимайте вытянутые руки
прямо перед собой.
Выполняйте упражнение
с подходящим весом.
Удерживайте 10 секунд
Повторить 10 раз
Разгибание
Положение — стоя или лежа на животе.
Руки вытянуты вдоль туловища.
Поднимайте вытянутые руки
параллельно полу вверх.
Выполняйте упражнение с подходящим весом.
Удерживайте 10 секунд. Повторить 10 раз
О
8
9
О
247
Рис. 12. Упражнения для укрепления мышц плечевого пояса (в острой
фазе выполнять три раза в день, с профилактической целью — один
раз в день)
Отведение
Отводите руки в стороны от туловища
Выполняйте упражнение
с подходящим весом
Удерживайте 10 секунд.
Повторить 10 раз
Стабилизация
Положение — стоя,
опершись руками о стол.
Совершайте движения
туловищем вперед и в стороны.
Удерживайте 10 секунд.
Повторить 10 раз
со
X
05
§
Рис. 13. Упражнения на гибкость для тазобедренного сустава (в ост-
рой фазе выполнять три раза в день, с профилактической целью —
один раз в день)
Положение — сидя
Сведите пятки вместе
Тяните за стопы по направлению к
паховой области, растягивая внут-
ренние мышцы бедра
Удерживайте 10 секунд.
Повторить 10 раз
Для грушевидной мышцы
Положение — сидя на полу. Расположи-
те одну ногу поверх другой.
Положите локоть на колено вышераспо-
ложенной ноги
Осторожно растягивайте ягодичные
мышцы, надавливая локтем на согнутую
в колене ногу.
Удерживайте 10 секунд.
Повторить 10 раз
248
Рис. 14. Упражнения для укрепления мышц в области таза (в острой
фазе выполнять три раза в день, с профилактической целью — один
раз в день)
Отведение (1)
Положение — лежа на спине
Ноги выпрямлены
Осторожно отводите
выпрямленную ногу в сторону
Медленно возвращайте
ее обратно
Прикрепите к лодыжке
подходящий вес.
Удерживайте 10 секунд
Повторить 10 раз
Отведение (2)
Положение — лежа на боку
Ноги выпрямлены
Поднимайте выпрямленную
ногу вверх
Прикрепите к лодыжке
подходящий вес
Удерживайте 10 секунд Повто-
рить 10 раз
Положение—лежа на животе
Ноги выпрямлены
Поднимайте
выпрямленную ногу.
Прикрепите к лодыжке
подходящий вес.
Удерживайте 10 секунд.
Повторить 10 раз
Я
Я
ВТ
Э
2
JS
«
О
I
о
249
Рис. 15. Упражнения на гибкость для бедра (в острой фазе выполнять
три раза в день, с профилактической целью — один раз в день)
Четырехглавая мышца (1)
Положение — лежа на животе
Приводите пятку к ягодице
Растягивайте передние мышцы
Удерживайте 10 секунд.
Повторить 10 раз
Четырехглавая мышца (2)
Положение — стоя.
Приводите пятку к ягодице,
растягивая переднюю группу мышц.
Удерживайте 10 секунд.
Повторить 10 раз
с;
со
X
СО
S
л
§
Задняя группа мышц (1)
Положение— сидя.
Подгибайте одну стопу по направлению
к паховой области (не вызывая боли
в спине). Другая нога выпрямлена.
Достигайте растяжения задней группы
Удерживайте 10 секунд. Повторить 10 раз
Задняя группа мышц (2)
Положение — лежа на спине. Поддер-
живайте руками ногу под коленом.
Тяните выпрямленную ногу вверх,
растягивая заднюю группу мышц.
Удерживайте 10 секунд.
Повторить 10 раз
250
Рис. 16. Упражнения для укрепления мышц бедра (в острой фазе вы-
полнять три раза в день, с профилактической целью — один раз в день)
Четырехглавая мышца (1)
Положение — лежа на спине.
Согните ногу над валиком,
подложенным под колено.
Выпрямляйте ногу, напрягая
передние мышцы бедра.
Медленно возвратите ее
в исходное положение.
Прикрепите к лодыжке
подходящий вес
Удерживайте 10 секунд
Повторить 10 раз
Четырехглавая мышца (2)
Положение — лежа на спине.
Напрягите передние
мышцы бедра
Поднимите выпрямленную
ногу вверх на 2—3 см
Сохраняйте ногу выпрямленной.
Медленно опустите ее обратно.
Прикрепите к лодыжке
подходящий вес.
Удерживайте 10 секунд.
Повторить 10 раз
Задняя группа мышц
Положение — стоя или лежа на животе.
Согните ногу в колене.
Медленно разогните
Прикрепите к лодыжке подходящий вес.
Удерживайте 10 секунд. Повторить 10 раз
S
К
«г
§
е
е
251
Рис. 17. Упражнения на гибкость для голеностопного сустава (в ост-
рой фазе выполнять три раза в день, с профилактической целью —
один раз в день)
Упражнение 1
Положение — стоя с упором о стену
Задняя нога выпрямлена, передняя —
согнута в колене Наклоняйтесь
к стене, растягивая икроножную мышцу
Удерживайте 10 секунд
Повторить 10 раз
Упражнение 2
То же, что упражнение 1,
но задняя нога тоже согнута в колене.
Удерживайте 10 секунд.
Повторить 10 раз
Рис. 18. Упражнения для укрепления мышц голени (в острой фазе вы-
полнять три раза в день, с профилактической целью — один раз в день)
со
х
(О
5
Упражнение 1
Положение — стоя
Поднимайтесь на носки.
Удерживайте 10 секунд
Повторить 10 раз
Упражнение 2
Положение — стоя на одной ноге
Поднимайтесь на носок
Удерживайте 10 секунд.
Повторить 10 раз
252
Нейропатическая боль
Нейропатическая боль встречается в целом ряде клиничес-
ких ситуаций, при которых имеется повреждение или дис-
функция периферической или центральной нервной сис-
тем. Примерами периферической нейропатической боли
являются постгерпетическая невралгия (см. с. 426), неврал-
гия тройничного нерва (см. с. 405), диабет, повреждение
плечевого сплетения, фантомные боли после ампутации и
различные варианты аксональной нейропатии. Централь-
ная нейропатическая боль часто возникает вследствие по-
вреждения спинного мозга или инсульта.
Нейропатическая боль описывается пациентами как по-
стоянная, жгучая, эпизодически стреляющая или "как уда-
ры током" в области, где имеются нарушения сенсорной
и/или моторной функции (см. табл. 2, с. 34). Так же как и
спонтанная боль, она характеризуется измененным отве-
том на раздражители. Это включает в себя чрезмерный от-
вет на болевые раздражители (гипералгезия), болевую реак-
цию на неболевые стимулы (аллодиния) и сочетание повы- g
шенной болевой реакции на раздражители, особенно на *?
повторные, с повышенным порогом сенсорной чувстви- I
тельности в определенной зоне (гиперпатия). ; g
Эта боль часто бывает резистентна к терапии. Из-за дес- |
труктивных поражений нервной системы трудно достичь §
продолжительной аналгезии, и боль может даже усиливать- э§*
ся в ответ на попытку лечения. X
253
Несколько механизмов может лежать в основе нейропа-
тической боли. Они включают генерацию эктопических
импульсов в самих нервных структурах, потерю нормаль-
ных ингибиторных процессов на спинальном и супраспи-
нальном уровнях, а также структурные изменения в виде
дислокации сенсорных трактов.
Распознавание центральных изменений, возникших на почве
повреждений нерва, важно для объяснения возможной неуда-
ни лечения, направленного непосредственно на периферичес-
кий источник симптоматики или место повреждения нерва.
Большинство пациентов, перенесших ампутацию конеч-
ности, страдают от фантомных ощущений в первые месяцы
после операции. Эти ощущения со временем стихают. Боли
в культе требуют оценки как местных факторов (воспале-
ние, раздражение протезом), так и возможности формиро-
вания невромы пересеченного нерва. Однако фантомные
боли и боли в культе часто имеют компоненты как перифе-
рической, так и центральной нейропатической боли, и про-
филактически проведенная аналгезия может предотвратить
центральные изменения, ассоциированные с повреждени-
ем нерва. В одной из работ сообщается, что предопераци-
онная эпидуральная блокада бупивакаином и/или морфи-
ном, проведенная в течение трех дней перед ампутацией,
снижала частоту фантомных болей в первый (но не второй)
год после операции. В другом контролируемом исследова-
нии эпидуральная инфузия диаморфина, клонидина и бу-
пивакаина, начатая за 24—48 часов до ампутации и продол-
§ женная в течение трех дней после нее, также снижала час-
£ тоту фантомных болей в первый год после операции.
к
со
X
со
-D
Лечение
g Лечение центральной и периферической нейропатической
10 боли — трудная задача. Предложено множество фармаколо-
254
гических методик с различной степенью эффективности.
Боль часто рефрактерна к простым анальгетикам. Не эффек-
тивными могут оказаться не только НПВП, но и опиоиды. В
этом плане существенную помощь может оказать трамадол,
обладающий, помимо анальгетического, еще и серотонерги-
ческим и норадренергическим эффектом. Для облегчения
боли рекомендуется начинать со следующих назначений:
Аспирин 300—600 мг перорально каждые 4 ч по необходимос-
ти (избегайте применения у детей)
или
Парацетамол 0,5—1,0 г внутрь каждые 4—6 ч до максималь-
ной суточной дозы 4 г
или
Любые НПВП внутрь в режимах, рекомендуемых в таблице 3,
с. 59. У пожилых пациентов повышен риск желудочно-кишеч-
ных осложнений от приема НПВП Селективные ингибиторы
ЦОГ-2 (см. табл. 7, с. 65) безопаснее в этом отношении у лиц
старше 65 лет и, соответственно, предпочтительнее в этой
возрастной группе, хотя и имеют все остальные побочные эф-
фекты НПВП.
У некоторых пациентов этого может быть достаточно, и
разумно продолжить такое лечение в течение нескольких
дней. Однако большинство курсов предполагает использо-
вание анальгетиков вместе с адъювантами, такими как три-
циклические антидепрессанты (ТЦА), противоэпилептиче-
ские средства, антиаритмические препараты, антагонисты g
NMDA-рецепторов, блокаторы кальциевых каналов и кло- §г
нидин. Многие из них принимаются внутрь, другие (мест- |
ные анестетики, кетамин) — парентерально. §
Из адьювантов для приема внутрь в лечении нейропати- з§*
ческих синдромов и с наибольшим эффектом используют- X
255
I
ся ТЦА и противоэпилептические средства. Трицикличес-
кие антидепрессанты полезнее при постоянной жгучей бо-
ли, в то время как при острой, стреляющей боли эффектив-
нее противоэпилептические средства, хотя строгих доказа-
тельств этому нет. ТЦА облегчают боль независимо от ос-
тальных препаратов за счет своего влияния на настроение
пациента и частично за счет торможения передачи болевой
импульсации вследствие увеличения содержания в синап-
сах норадреналина и серотонина. Из ТЦА наиболее часто
применяется амитриптилин. Его дозы значительно ниже
тех, которые применяются для лечения депрессии. Для
оценки его эффективности необходим пробный двухне-
дельный курс лечения. Хотя селективные ингибиторы об-
ратного захвата серотонина могут быть действенны при
нейропатической боли и лучше переносятся пациентами,
ряд исследований отдают предпочтение ТЦА, как более эф-
фективным.
Противоэпилептические препараты уменьшают возбу-
димость нейронов на уровне спинного и головного мозга и
могут усиливать действие главных ингибирующих систем,
включая ГАМК. В прошлом наибольшую популярность
имели натрия вальпроат, карбамазепин и клоназепам. Из
них наиболее эффективным был карбамазепин, особенно
при невралгии тройничного нерва (см. с. 405). Препарат
последнего поколения габапентин эффективен также при
диабетической нейропатии и постгерпетической неврал-
гии. Выбор препарата во многом определяется его эффек-
к тивностью, выраженностью побочных эффектов и стоимо-
§ стью. Другие показания, например необходимость седа-
^ ции, или противопоказания, например простатит, тоже
2 могут влиять на выбор. В целом амитриптилин эффекти-
^ вен, относительно дешев, но может вызывать серьезные
л побочные реакции. Габапентин имеет лучший профиль по-
!§ бочных эффектов и практически такую же эффективность.
Однако его цена в настоящее время очень высока, и он не-
доступен пациентам, не получающим субсидии. В такой
ситуации можно воспользоваться назначением карбамазе-
пина, более дешевого и достаточно эффективного препа-
рата. Следует учитывать, что прямой корреляции между те-
рапевтической концентрацией карбамазепина в плазме,
рекомендованной для лечения эпилепсии (20—50 микро-
моль/л), и его эффективностью в терапии нейропатичес-
кой боли не выявлено.
Лечение адъювантами надо начинать с малых доз препа-
ратов и повышать их постепенно, по мере необходимости
до максимально переносимого уровня. Иногда приходится
комбинировать медикаменты разных классов, например,
ТЦА и противоэпилептические препараты:
Амитриптилин 10—25 мг внутрь на ночь, увеличивая дозу
каждые 7 сут до достижения максимума 75—100 мг на ночь.
Используйте с осторожностью у больных пожилого возраста
и страдающих ИБС. При избыточной сонливости применяйте
нортриптилин ** или доксепин **
и/или
Карбамазепин 50 мг (пожилые пациенты) или 100 мг (моло-
дые) перорально 2р/сут с увеличением дозы каждые 3 дня по
мере развития толерантности и в зависимости от эффекта
до максимума 400 мг 2 р/сут. Лекарственные формы с кон-
тролируемым высвобождением могут уменьшить токсич- §
ность, связанную с максимальной концентрацией препарата в ю
плазме §
или %
Я
н
Габапентин 300 мг внутрь, вначале 1 р/сут. Затем, в зави- g
симости от реакции пациента и развития толерантности, а
каждые 4 дня частоту приема увеличивают до 3 р/сут, а
максимальную суточную дозу — до 2400 мг. Габапентин экс-
X
257
кретируется почками, поэтому у пожилых пациентов и лиц
с почечной недостаточностью дозы должны быть значи-
тельно меньше
или
Натрия вальпроат 200—600 мг внутрь 2р/сут.
Антиаритмические средства мексилетин и флекаинид при-
меняются при лечении нейропатической боли, рефрактерной
к другой адьювантной терапии. Они не являются лекарства-
ми "первой линии" и обычно назначаются после пробных
курсов ТЦАД и противоэпилептических средств. Противопо-
казания включают имеющиеся заболевания сердца, особенно
с нарушениями ритма и/или сердечной недостаточностью.
Консультация специалиста из клиники боли обязательна.
Мексилетин 50—200 мг внутрь Зр/сут
или
Флекаинид* 50мг внутрь 2р/сут с увеличением дозы каждые
3 дня до максимальной суточной дозы 300 мг.
Кетамин, антагонист NMDA-рецепторов, применяется
при лечении нейропатической боли, трудно поддающейся
коррекции. Назначение кетамина должно проводиться под
строгим контролем анестезиолога, консультанта из клини-
ки боли или специалиста по паллиативной терапии:
Кетамин 100—500 мг/сут — подкожные или внутривенные
к инфузии.
S
§> В самых трудных случаях можно применить импланта-
§ цию интратекальных инфузионных устройств для введения
от морфия и клонидина (см. с.211).
S
£ При всех хронических болевых синдромах особое внимание
£ следует уделить изменениям в настроении пациента и окру-
258
жающей его обстановке. Нефармакологические методы по-
мощи (см. с. 125) могут оказаться эффективными в терапии
боли. Если, несмотря на лечение, улучшения состояния боль-
ного не наступает, показана консультация в специализиро-
ванной клинике боли (см. с. 438). Возможно, необходимы до-
полнительные альтернативные методы лечения: интрате-
кальное введение лекарственных средств, имплантация спе-
циальных устройств или познавательно-поведенческие про-
граммы психотерапии.
Комплексные регионарные
болевые синдромы (КРБС)
Термин "комплексные регионарные болевые синдромы"
включает широкий спектр симптомов: регионарную боль,
аллодинию, припухлость, локальную температурную реак-
цию, цианоз или бледность, а также моторные нарушения в
виде мышечной слабости или тремора. КРБС первого типа
(КРБС I) возникают после повреждения, которое часто мо-
жет быть небольшим — например, легкое растяжение свя-
зок, или более серьезным — например, перелом кости.
Раньше такие состояния назывались "рефлекторная симпа-
тическая дистрофия". КРБС второго типа (КРБС II) имеют
те же проявления, что и КРБС I, но на фоне повреждения
нерва, и иногда обозначаются как "каузалгия".
Раньше предполагали, что этот феномен есть результат не-
обычной реакции симпатической нервной системы на боле-
вые стимулы или повреждение нервов. Это означало, что
КРБС относятся к нейропатическим болевым синдромам,
хотя только КРБС II связаны с повреждением нервной сис-
| темы. Лечение, соответственно, заключалось во временном
g или постоянном блокировании различных путей иннерва-
§ ции зоны поражения. Среди группы пациентов с указанны-
то ми симптомами некоторые реагировали на симпатическую
s блокаду положительно, и поэтому их боли считались симпа-
§ тически-детерминированными. Остальные больные были
ш отнесены в группу симпатически-независимых. То есть хотя
260
по определению при КРБС всегда имеются вегетативные ре-
акции, симпатическая блокада может быть неэффективной.
Такое несоответствие говорит о сложности КРБС, патогенез
которых еще не получил полного объяснения.
Поскольку вазомоторные и зюдомоторные (потоотдели-
тельные) реакции имеют место, нельзя не признать факт
участия симпатической нервной системы в патогенезе
КРБС. Однако есть и другие механизмы, которые влияют
на вазомоторные реакции и потоотделение, и отсутствие
эффекта от симпатической блокады подтверждает это.
Опыт показывает, что КРБС крайне трудно поддаются те-
рапии в далеко зашедших стадиях, и наоборот, легкие фор-
мы могут вообще самостоятельно разрешиться с полным
восстановлением функции.
Клиническая картина
КРБС I и II имеют следующие характеристики:
• боль, часто описываемая как жгучая и несоответствую-
щая первичному повреждению;
• регионарное распределение симптоматики не соответст-
вует дерматому и обычно захватывает целую конечность; g
• аллодиния, то есть боль, возникающая в ответ на неболе- g
вые раздражители; ^§
• вазомоторная нестабильность, то есть кожа, горячая в g
ранних стадиях и холодная в поздних; изменение цвета §,
кожи, отечность и нарушение потоотделения; трофичес- S
кие нарушения — потеря волосяного покрова и демине- g £
рализация костей; q,qJ
• разнообразные моторные нарушения — мышечная ела- g $£,
бость, тремор. | g
g 8.
Я to*
КРБС II имеют схожие клинические проявления с КРБС | g
I плюс анамнез и/или клинику повреждения нерва. 2*3 S
261
Лечение
Как и при других типах нейропатической боли, лечение
КРБС представляет значительные трудности. Ранняя диа-
гностика является решающим фактором в успехе лечения.
Особое внимание следует уделять пациентам с длительным
болевым синдромом после полученной травмы, сочетаю-
щимся с описанными выше вегетативными реакциями.
Очень важно, чтобы КРБС был не только распознан, но и
лечение было начато как можно раньше для предотвраще-
ния дальнейшего развития синдрома. Следовательно, если
диагноз КРБС поставлен, оправдано обращение в специа-
лизированную клинику боли для возможного проведения
симпатической блокады.
Симпатические блокады
При обращении в клинику боли возможны следующие ва-
рианты лечения:
• Регионарные блокады симпатических ганглиев с помо-
щью местных анестетиков, которые в различной степени
способствуют снижению интенсивности боли и коррек-
ции вазомоторных реакций и потоотделения. Наступле-
ние и развитие синдрома может быть в значительной сте-
пени модифицировано своевременным проведением
блокады. У некоторых пациентов с уже развернутой кар-
тиной заболевания может быть достигнуто длительное
облегчение болей, особенно когда блокады комбиниру-
ются с увеличением физической активности.
к • Внутривенное регионарное введение адренергических
« блокаторов, таких как гуанетидин, бретилин и фентола-
q мин, или системное введение фентоламина, чтобы умень-
i шить местные эффекты эндогенных катехоламинов. Сле-
s дует еще раз обратить внимание, что из-за потенциально
£ опасных побочных эффектов эти процедуры должны про-
iS водиться в специализированной клинике боли. К сожале-
262
нию, долговременный эффект в результате этой манипу-
ляции достигается редко.
• Эпидуральное введение клонидина в течение нескольких
дней может помочь при болях, ассоциированных с КРБС.
Однако после прекращения инфузии нередко отмечают-
ся рецидивы болей и вегетативных реакций.
Фармакологическое лечение
Специфического медикаментозного лечения КРБС не су-
ществует. Описанные выше блокады нервов могут помочь
устранить вазомоторные реакции и повышенное потоотде-
ление. В целом лекарственное лечение КРБС не отличается
от лечения других типов нейропатической боли (см. с. 253).
Если боль не поддается лечению простыми анальгетиками
и адъювантами, назначаются опиоиды. Однако этот тип бо-
ли часто резистентен и к опиоидам. В последнем случае
продолжать их назначение нецелесообразно из-за проблем
с привыканием и побочных эффектов. По вопросам приме-
нения опиоидов (см. с. 68).
Физиотерапия
Ранняя физиотерапия, особенно гидротерапия, проводи- о>
мая вместе с функционально специфическими упражне- и
ниями, имеет важное значение в профилактике тех или §
иных нарушений и восстановлении функций. Пациенту ^
необходимо постоянно напоминать о необходимости та- |
кого лечения. §*
На ранних стадиях необходима программа упражнений о ^
на гибкость с учетом толерантности пациента к боли. При fe £q
КРБС после перелома Colles необходимы упражнения, раз- g Ъ
вивающйе подвижность всей верхней конечности. Выпол- jg ^
нение упражнений в теплой воде может разорвать пороч- | §
ный круг боли еще на ранней стадии. По мере стихания бо- £> а
лей интенсивность и объем физио- и механотерапии увели- I
чиваются.
tt 3
263
Психологическое лечение
Консультация психолога часто является необходимым до-
полнением к проводимой терапии, поскольку нередко бо-
левой синдром ассоциирован с изменением поведения и
развитием таких состояний, как депрессия и тревога. Также
установлено, что психологические факторы могут активи-
зировать и поддерживать КРБС, поэтому соответствующая
терапия должна рассматриваться как часть общей програм-
мы лечения. Мыслительно-поведенческая терапия может
быть особенно полезна при снижении двигательной актив-
ности, потере функции конечности и изменениях настрое-
ния. Таким образом, польза программы физических упраж-
нений может быть обусловлена самим фактом существова-
ния такой программы.
Из-за опасности быстрого прогрессирования синдрома в
трудноизлечимую форму при неэффективности вышеука-
занных мероприятий Огучше всего продолжить обследова-
ние и лечение в крупной многопрофильной клинике.
Боли в спине
Боли в шее или спине настолько часто встречаются, что
вряд ли кто-нибудь избежал их в течение жизни. Боль-
шинство этих эпизодов кратковременно, преходяще и
не имеет значительных последствий. Боль в спине сов-
сем не обязательно означает какую-либо серьезную па-
тологию. Но такую патологию (см. "красные флажки",
с. 198) необходимо исключить в самом начале лечения.
Другой задачей терапии боли в спине является собствен-
но контроль симптоматики.
Оценка
Оценка боли в области позвоночника включает четыре ас-
пекта:
• является ли проблема механической;
• наличие неврологической симптоматики;
• имеются ли другие причины страдания (особенно это от-
носится к хронической боли в спине и ее обострениям);
• необходимость дополнительного обследования.
Является ли проблема механической?
В большинстве случаев боль в области позвоночника имеет g
механическое происхождение, но немеханические послед- S
ствия излечимых заболеваний должны быть выявлены или £
исключены прежде, чем должно начаться симптоматичес- §
кое лечение.
265
Немеханические причины боли в спине (см. "красные флаж-
ки", с. 198) включают:
• инфекция;
• воспаление, особенно анкилозирующий спондилит;
• опухоли;
• метаболические заболевания костей, например, болезнь
Педжета;
• патологические переломы позвонков, особенно остеопо-
розных.
Нарушение остеогенеза само по себе болей не вызывает,
тогда как компрессионный перелом позвонка сопровожда-
ется болевыми ощущениями. В таких ситуациях должны
быть и другие симптомы системного заболевания. Обычно
немеханическая боль локализованная, постоянная и не из-
меняется после перемены положения тела и отдыха (см.
таблицу 30). Подвижность позвоночника сильно не нару-
шена, обычно в пределах 1—2 позвоночных сегментов. Бо-
лезненность при пальпации также локализована, и это мо-
жет быть признаком скрытого заболевания.
Механические синдромы
Основным признаком является наличие болей, затрудняю-
щих движение в позвоночнике при отсутствии каких-либо
явных объективных признаков заболевания. Эта категория
составляет большинство случаев боли в спине и включает
боль как в анатомически нормальных, практически здоро-
к вых сегментах позвоночника, так и в позвонках, поражен-
g ных спондилезом (хотя спондилез сам по себе не вызывает
| симптоматики). Есть немало анатомических структур, ко-
gj торые могли бы быть источником болей в области позво-
s ночника. Точный анатомический диагноз обычно затруд-
с; нен, да он и не имеет принципиального значения в условн-
ик ях отсутствия специфических терапевтических методов
266
Таблица 30. Характеристика боли в области
позвоночника немеханического и механического
происхождения
Немеханическая Механическая
("красные флажки")®
Боль
Обычно локализованная
Постоянная в течение дня®
Не зависит от положения
тела или движений
Движения в позвоночнике
Нормальные или ограничены Болезненные и ограниченные
в 1 —2 сегментах на большом протяжении
Болезненность при пальпации
Локализованная Диффузная
Другая симптоматика
Зависит от основного Обычно отсутствует
заболевания
Неврологическая симптоматика
Может присутствовать Может присутствовать
® Например инфекция, воспаление (анкилозирующий спондилит), опухоль, ме-
таболические болезни костей (болезнь Педжета), патологические переломы по-
звонков
® Кроме воспалительных заболеваний — утром боль сильнее, при движениях она
несколько стихает
влияния на механическую ноцицепцию. Тем не менее кли-
ницист может иметь обоснованное мнение как об источни-
ке, так и о механизме конкретного болевого синдрома.
Боль чаще плохо локализована, зависит от положения те-
ла и движений или покоя.
Нарушение нормальной активности и пассивных движе-
ний в межпозвоночных сочленениях — главный симптом
механической боли, хотя нейрофизиологическая основа
этого явления до конца не ясна. Плотная пальцевая паль-
пация остистых отростков и околопозвоночных структур
Плохо локализованная
Усиливается к вечеру
Обычно усиливается в положении сидя
и при движениях, уменьшается лежа
может не только воспроизвести болевые ощущения паци-
ента, но и вызвать боль в конечности.
Наличие неврологической симптоматики
Как немеханическая, так и механическая боли часто ассо-
циированы с болями в конечности(ях), которые могут быть
как радикулярного, так и соматического происхождения
(см. таблицу 31). Это различие имеет важное клиническое
Таблица 31. Сравнительная характеристика болей
в конечности радикулярного и соматического
происхождения
Радикулярная
1. Возникает из-за вовлечения
корешков нервов в патологический
процесс
2. Хорошо локализована,
соответствует дерматомному
распределению
3. "Стреляющая", "жгучая",
"электрическая"
Соматического
происхождения
Механизм не совсем ясен
Плохо локализована
Тупого, ноющего характера
4.Ассоциирована
с неврологическими симптомами
мышечной слабостью в пределах
соответствующих миотомов,
дерматомная гиперестезия или
гипостезия
1 значение как для диагностики, так и для лечения соответ-
2 ствующей патологии.
= Имеются ли другие причины страдания?
s Психологические факторы в значительной мере способст-
с; вуют возникновению рецидивов после эпизодов острой
ш поясничной или шейной ("хлыстовой") боли. Боль сама по
268
Нет прямого соответствия
неврологической симптоматике
себе является причиной страдания пациента, но это стра-
дание еще более усиливается, если имеются дополнитель-
ные соматические и психологические факторы. Чрезмер-
ная мнительность пациента, страх перед болью, убежде-
ние, что боль предвещает несчастье — все это вносит до-
полнительный вклад в страдания больного. Аффективные
последствия эпизода боли (тревога, депрессия, гнев) часто
рассматриваются как компонент боли, хотя на самом деле
они всего лишь неноцицептивные усилители первично но-
цицептивного события. Эти факторы могут быть обнару-
жены при беседе с больным как ответы на простые откры-
тые вопросы:
"Как боль влияет на Вашу жизнь?"
"Какие изменения произошли в Вашем настроении?"
"Что, по Вашему мнению, причиняет Вам боль?"
"Чем Вы больше всего озабочены в связи с болью?"
Изучение ответов на эти вопросы помогает клиницисту
смягчить напрасные страхи и тревожные ожидания паци-
ента, выявить поддающиеся коррекции изменения в его
поведении и разработать программу реабилитации. См.
также рис. 4, с. 38, и главу "Хроническая, или персистирую-
щая, боль", с. 45.
Необходимость дополнительного
обследования?
Рентгенологическое исследование может быть показано,
когда нельзя исключить немеханическую причину боли.
В такой ситуации чаще всего достаточно обычной рентге-
нографии. При подозрении на опухоль или метаболические «
расстройства наиболее информативны радионуклидные g
методы. Если же боль сопровождается неврологической £
симптоматикой, показана компьютерная томография с я
возможной последующей консультацией хирурга. jjjj
269
Острая боль в области
позвоночника
При отсутствии состояний, требующих специфического
лечения (см. с. 265), задачами терапии являются уменьше-
ние боли, сохранение функции и, таким образом, преду-
преждение перехода болезни в хронический процесс. Ана-
лгезия должна быть адекватной.
Пациенту надо объяснить причину его боли, избегая по
возможности таких терминов, как "разрушение диска" или
"ущемление нерва".
Нефармакологическое лечение
Покой
Если нет объективных доказательств компрессии кореш-
ков спинномозговых нервов, покой должен быть ограни-
чен 1—2 днями после начала заболевания или обострения.
Любая активность, не приводящая к усилению боли, при
этом приветствуется. Если есть корешковые симптомы,
период покоя может быть продлен. В случае неэффектив-
ности лечения в течение 10—14 дней показана консульта-
ция специалиста.
Постепенная активизация и упражнения
Продолжительные периоды гиподинамии потенциально
опасны значительной потерей многих важных функций. По
мере стихания острых симптомов необходима ранняя акти-
визация пациента. Назначается программа упражнений для
| снятия спазма и стимуляции растяжимости и силы мышц,
g При долговременном планировании большое внимание
§ должно быть уделено поддержанию общей работоспособно-
го сти. Схемы упражнений для развития гибкости и силы
s мышц поясничной области представлены на рисунках 19 и
g 20, с.273—275, и для шеи — на рисунках 21—22, с.275—277.
270
Специальные упражнения для укрепления стабильности
спины путем восстановления симметричности мускулатуры
после первого болевого приступа считаются многими спе-
циалистами важным компонентом лечебной программы.
Физиотерапия
Активизация, лечебная физкультура, тепловые/холодовые
процедуры, электростимуляция нервов, массаж — ценные
методы воздействия на локальные нарушения. Поддержи-
вающие программы функциональных упражнений для
мышц и суставов необходимы для профилактики возник-
новения хронической боли. По мере стихания болей полез-
на гидротерапия.
Психологическое воздействие
Острая боль в спине часто сочетается с беспокойством
пациента в отношении причины заболевания. Важным
аспектом психотерапии является разъяснение пациенту
благоприятного прогноза большинства эпизодов болей в
спине, если, конечно, они не связаны с серьезными за-
болеваниями (см."красные флажки", с. 198). Пациента
надо всячески стимулировать по возможности сохранять
физическую активность, подчеркивая, что боль не обяза-
тельно означает серьезное повреждение или заболева-
ние. Персистирующая боль обычно сопровождается зна-
чительными изменениями функций организма и качест-
ва жизни. Ряд тревожных симптомов, которые внушают
опасение в плане неблагоприятного развития ситуации,
приведены на с. 45. Предложен целый ряд психотерапев-
тических методик для модификации поведения таких па-
циентов, включая образовательные программы, снятие £
стрессовых реакций, релаксацию, познавательно-пове- в
денческую терапию. Такие программы целесообразно я
проводить в условиях специализированной клиники бо- <
ли (см. с. 125). ш
271
Фармакологическое лечение
Начальный курс терапии обычно включает:
Парацетамол 1 г внутрь 4j/cym
или
Поликомпонентный анальгетик: парацетамол 500 мг + коде-
ин 30 мг 1—2 таблетки каждые 4 ч до максимальной суточ-
ной дозы парацетамола 4 г
или
Оксикодон** в виде быстрорастворимой лекарственной фор-
мы 5—10 мг внутрь каждые 4—6 ч
или
Трамадол, быстрорастворимые таблетки, 50 мг per os 4p/cym.
или
НПВП внутрь в дозах, рекомендуемых в табл. 3, с. 59.
Если боль сохраняется в течение пяти дней, рассмотрите
следующие варианты:
Трамадол пролонгированного действия 150 мг 2р/сут
или
Морфин с контролируемым высвобождением вещества или
пролонгированного срока действия 10—20 мг внутрь 2р/сут
или
g Оксикодон** с контролируемым высвобождением 10 мг
ц, внутрь 2р/сут.
i
<° Вместе с анальгетиками могут быть назначены трицикли-
.о ческие антидепрессанты, особенно при ночных болях:
т Амитриптилин 10—50 мг внутрь на ночь
272
или
Нортриптилин** 10—50 мг внутрь на ночь
или
Доксепин** 25—50мг внутрь на ночь.
Хроническая боль
в области позвоночника
См. гл. "Хроническая, или персистирующая, боль", с. 45.
Рис. 19. Упражнения на гибкость для поясницы (в острой фазе выпол-
нять три раза в день, с профилактической целью — один раз в день)
Лежа на локтях
Поднимайтесь на локтях
как можно выше
Не отрывайте бедра от пола.
Держите 3 секунды
Повторите 10 раз
Растяжение спины
Наклоняйте грудную клетку к
полу, насколько это возможно
Держите 3 секунды
Повторите 10 раз
Разгибание в подъеме
Позиция — как показано на рисунке
Не отрывайте бедра от пола.
Расслабьте поясницу и ягодицы
Держите 3 секунды
Повторите 10 раз
Повороты поясницы
Положение — лежа на спине, ноги
вместе, согнуты в коленях
Поворачивайте колени в стороны
Держите 3 секунды Повторите 10 раз
S
X
ua
273
Рис. 19. Упражнения на гибкость для поясницы (в острой фазе выпол-
нять три раза в день, с профилактической целью — один раз в день)
Упражнение для таза и спины
Выпрямляйте спину, напрягая мышцы
живота и спины.
Держите 3 секунды Повторите 10 раз
Колени к груди
Приводите согнутые колени
к грудной клетке
Держите 3 секунды
Повторите 10 раз
Разъяренная кошка
Наклоните подбородок вниз и напря-
гите живот, выгибая спину
Держите 3 секунды
Повторите 10 раз
Одна нога к груди
Подтягивайте согнутую в колене ногу
к груди
Растягивайте поясничные и ягодич-
ные мышцы.
Держите 3 секунды. Повторите 10 раз
Рис. 20. Упражнения для укрепления поясницы (в острой фазе выпол-
нять три раза в день, с профилактической целью — один раз в день).
s
(О
с;
со
X
со
J
Для мышц спины (1)
Поднимайте руку вперед,
не сгибайте шею
Спина прямая.
Держите 3 секунды.
Повторите 10 раз
Для мышц спины (2)
Поднимайте ногу параллельно полу
Шея и спина прямые.
Держите 3 секунды. Повторите 10 раз
274
Рис. 20 Упражнения для укрепления поясницы (в острой фазе выпол-
нять три раза в день, с профилактической целью — один раз в день).
Для мышц спины (3)
Напрягите мышцы живота
Одновременно поднимайте ногу и
противоположную руку
Держите 3 секунды. Повторите 10 раз
Для мышц шеи и живота (1)
Положение — лежа на полу.
Руки сведены перед собой
Стопы упираются в пол.
Спина выпрямлена
Поднимайте голову и плечи от пола.
Держите 3 секунды. Повторите 10 раз
Для мышц шеи и живота (2)
Положение — лежа на полу
Руки сведены перед собой.
Стопы упираются в пол
Спина выпрямлена.
Поднимайте голову и плечи
от пола, поворачивая их в стороны
Держите 3 секунды Повторите 10 раз
Рис. 21. Упражнения для гибкости шеи (в острой фазе выполнять три
раза в день, с профилактической целью — один раз в день).
Ретракция шеи
Отклоняйте голову назад, сохраняя
уровень глаз и нижней челюсти.
Держите 3 секунды
Повторите 10 раз
Растяжение трапециевидной мышцы
Одной рукой отклоняйте голову
в сторону.
Вторая рука заведена за спину.
Держите 3 секунды Повторите 10 раз
S
В
и
ш
Ш
275
Рис. 21. Упражнения для гибкости шеи (в острой фазе выполнять три
раза в день, с профилактической целью — один раз в день).
Осторожно сгибайте и разгибайте шею,
производя кивательные движения.
Старайтесь растянуть шею.
Держите 3 секунды. Повторите 10 раз
Сгибание шеи
Наклоните голову вниз и возвра-
щайтесь в исходную позицию
Держите 3 секунды.
Повторите 10 раз
Повороты шеи
Медленно поворачивайте шею влево,
чтобы увидеть левое плечо.
Затем также вправо.
Держите 3 секунды. Повторите 10 раз
Разгибание шеи
Отведите шею назад и возвращай-
тесь в исходное положение
Держите 3 секунды. Повторите 10 раз
S
ц Пожимание плечами
СО Движение плечами вверх и
5 вниз, затем вперед и назад.
Повторите 10 раз
Л
§
LQ
Растяжение шеи
Удерживайте вытянутую вниз руку в области
запястья противоположной рукой.
Осторожно поворачивайте голову в сторону
удерживающей руки.
Держите 3 секунды Повторите 10 раз
276
Рис. 22. Упражнения для укрепления шейных мышц (в острой фазе вы-
полнять три раза в день, с профилактической целью — один раз в день).
Потягивание
Рука расположена на затылке.
Отведите голову назад,
оказывая рукой сопротивление
Держите 3 секунды Повторите 10 раз
Сгибание
Удерживайте лоб кончиками
пальцев
Наклоняйте голову вперед,
оказывая рукой сопротивление.
Держите 3 секунды.
Повторите 10 раз
Боковое сгибание
Рука поддерживает голову сбоку.
Наклоняйте голову вбок, оказывая
рукой сопротивление.
Держите 3 секунды. Повторите 10 раз
Ротация
Поместите кончики пальцев на висок
Поворачивайте голову, стараясь
увидеть плечо.
Рукой оказывайте сопротивление.
Держите 3 секунды. Повторите 10 раз
Боль при онкологических
заболеваниях
Выраженный болевой синдром наблюдается более чем у
50% больных с инкурабельным онкологическим процес-
сом. С этой болью легче бороться, если пациент, его семья,
окружение и лечащий врач понимают, что депрессия дыха-
ния, привыкание, развитие толерантности не главные про-
блемы при лечении опиоидами. Приемлемый уровень ана-
лгезии может быть достигнут у большинства пациентов с
инкурабельным раком, а часть больных с упорной, рефрак-
терной к лечению болью требуют дополнительной консуль-
тации специалистов.
Рефрактерная к лечению боль встречается при:
• нейропатической боли;
• множественной локализации и различных механизмах
формирования боли;
• длительной и резистентной к лечению боли;
• слабом эффекте анальгетиков в прошлом;
• неблагоприятных побочных реакциях на анальгетики в
анамнезе;
• наличии алкогольной или лекарственной зависимости.
Иногда духовное, социальное и психологическое страда-
ния усугубляют боль, что требует увеличения доз анальгети-
ку
со
X
СО
§
278
ков. В соответствии с этим боль, не поддающаяся обычному
лечению, должна рассматриваться в свете концепции "то-
тальной боли", впервые предложенной Cicely Saunders, в ко-
торой учитываются все вышеизложенные факторы (см. рис.
4, с. 38. Поэтому пациент, его семья, друзья и врачи должны
сотрудничать, чтобы получить наилучший результат (см.
"ТС: Паллиативная медицина").
Принципы
Важнейшими принципами лечения раковой боли являются
следующие:
• доверие к пациенту;
• помощь пациенту в осознании собственной ответствен-
ности за лечение, насколько это возможно;
• точная диагностика причины боли и планирование лече-
ния в соответствии с диагнозом;
• предупреждение боли, используя как систематическое,
так и ргп ("по необходимости") назначение медикаментов;
• начало лечения с более простых анальгетиков;
• выбор менее инвазивного пути введения обезболиваю-
щих препаратов;
• когда возможности лечения основного заболевания ис-
черпаны и близок летальный исход, разумнее увеличить
дозу анальгетиков, придавая меньшее значение возмож- *
ным побочным эффектам; g
• регулярная переоценка потребностей пациента в g
анальгетиках в ходе развития болезни. ©
о
I у
Боль при раке обычно хроническая, и такие присущие о я
острой боли симптомы, как бледность, холодный пот или §, g
изменения артериального давления, могут быть не выраже- 2 <
ны. Для правильной оценки болевого синдрома и выработ- о *§
ки тактики аналгезии описание боли пациентом должно w
279
быть соотнесено с установленным диагнозом. Характер бо-
ли может зависеть от основного заболевания, применяемых
методов его лечения и сопутствующей патологии. Там, где
боль обусловлена главным образом основным заболевани-
ем, она может изменяться после специфического лечения,
например, лучевой терапии.
Пациенты не всегда искренне говорят о своей боли. При-
чины могут быть разными: нежелание ехать в больницу,
опасение, что внимание врача не будет сконцентрировано
на лечении основного заболевания, нежелание начинать
прием морфина. Сообщения о боли и поведение во время
болевого приступа могут также находиться под влиянием
культурных и социальных норм.
Пациенты могут не принимать анальгетики и адъюванты
как назначено, если они не понимают смысла их примене-
ния. "Непрекращающаяся" боль может на самом деле зави-
сеть от собственного решения пациента, как ему прини-
мать медикаменты, а не от невозможности ее уменьшить.
Постановка целей лечения
Важно обсудить ожидания пациента и разработать ближай-
шие и долгосрочные цели лечения.
• Полное избавление от болей может быть нереальной це-
лью, но боль необходимо минимизировать, используя
как регулярные, так и дополнительные назначения
анальгетиков,
к • Надо стараться соблюдать баланс между степенью ана-
g лгезии и желанием пациента быть активным.
§ • Более реальны цели лечения, ассоциированные с физи-
а ческой и социальной активностью пациента.
S
л
§ Обсуждение вместе с пациентом, его семьей и ближай-
ш шим окружением приемлемых целей лечения помогает пла-
280
нировать терапию и делает последнюю более эффективной.
Вопросы, требующие совместного обсуждения, включают:
• нежелание начинать прием морфина и озабоченность по
поводу возможного привыкания и развития толерантнос-
ти к препарату (см с. 442);
• стремление избежать "слишком большого" количества
анальгетиков может парадоксальным образом снизить
физическую активность пациента с последующей детре-
нированностью и сокращением возможности для поддер-
жания функции;
• культурные и религиозные позиции, а также убеждения
по отношению к боли»
Фармакологическое лечение
Концепция трехступенчатой лестницы, а именно: от неопио-
идов к низким дозам опиоидов и затем к высоким дозам с до-
бавлением адыовантов на каждом этапе не самый лучший
подход к лечению раковой боли. Лучше построить выбор
анальгетика и его дозы на определении природы и типа боли
(см. табл. 32, с. 282). Опиоиды могут понадобиться при силь-
ной боли как в финале, так и в любой другой стадии заболева-
ния. Раннее назначение морфина и постепенное титрование
дозы (см. с. 286) могут уменьшить вероятность развития по-
бочных эффектов. Назначение других препаратов возможно
на любой стадии, например, НПВП при болях в костях, три- s
циклические антидепрессанты при нейропатической боли. 8
Если опиоиды и адъюванты неэффективны при приеме я
внутрь, выход может быть найден в виде различных вариан- %
тов инъекций или инфузий (см. с. 118). Нейропатическая * g
боль иногда требует назначения высоких доз опиоидов, но ® |
даже этого бывает недостаточно. Применение вспомога- g« S
тельных препаратов улучшает ответ на опиоиды и позволя- л §
ет уменьшить дозу последних. £ *§
281
Хроническая боль может поддерживаться за счет раздра-
жения NMDA-рецепторов в задних рогах спинного мозга,
и, соответственно, антагонисты этих рецепторов будут по-
лезны в лечении (см. с. 258). Боль, усиливающаяся от на-
пряжения тканей в ограниченном объеме, например, при
метастазах в головной мозг, растяжения капсулы печени,
отвечает на введение кортикостероидов (см. с. 295).
Спазмы гладкой и скелетной мускулатуры хорошо сни-
маются спазмолитическими средствами (с. 295).
Таблица 32. Методы лечения различных
типов болиф
Ноцицептивная
поверхностная
соматическая
Ноцицептивная
глубокая
соматическая
Ноцицептивная
скелетная
мускулатура
Тепло или холод
Орошение
Местные анестетики
Опиоиды
Парацетамол
Лучевая терапия
Наружные НПВП
Наружные опиоиды®
Кортикостероиды
Тепло или холод
Иммобилизация
НПВП
Опиоиды
Парацетамол
Баклофен
Клоназепам
Дантролен
Диазепам
Тепло или холод
Иммобилизация
Массаж
НПВП
Опиоиды
Ноцицептивная
висцеральная
коликообразная
Ноцицептивная
висцеральная
постоянная
Нейропатическая
к
S
00
2
с;
со
X
(О
В
Спазмолитики
Тепло или холод
Кеторолак
Нифедипин
Опиоиды
Кортикостероиды
Опиоиды
Парацетамол
Антиаритмические,
противоэпилептические
средства; капсаицин*
Кортикостероиды
Спинально (клонидин,
опиоиды); блокады нервов
Опиоиды; кетамин па-
рентерально; ТЦАД
Ф Не в порядке эффективности
® Для наружных аппликаций используются парентеральные растворы опиоидов
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
ТЦАД — трициклические антидепрессанты
282
Выбор опиоидного препарата
При назначении опиоидов морфин по-прежнему остается
препаратом выбора из-за гибкости дозировок и возможно-
сти различных путей введения. Другие опиоиды применя-
ют, если пациент:
• не склонен получать морфин;
• имеет частичную кишечную непроходимость, в таких
случаях предпочтительнее фентанил;
• имеет подтвержденную почечную недостаточность, при
которой в организме могут аккумулироваться метаболи-
ты морфина, приводя к развитию спутанности сознания,
делирия, сонливости, миоклонуса и припадкам; фента-
нил и здесь подходящая альтернатива;
• пожилой и/или имеет выраженные когнитивные наруше-
ния; в этом случае лучше выбрать оксикодон;
• имеет в анамнезе подтвержденный факт аллергии на мор-
фин.
Следует учесть, что пациенты иногда слишком широко
трактуют понятие аллергии, относя сюда тошноту, рвоту и
другие побочные эффекта морфина.
По вопросу применения кодеина единого мнения нет.
Некоторые опытные специалисты по паллиативной тера-
пии считают, что назначение кодеина не имеет никаких
преимуществ перед ранним переходом к морфину; другие я
находят ему место, например при интермиттирующей бо- 8
ли. Главными проблемами использования кодеина явля- а
ются его способность вызывать запоры в дозах свыше %
60 мг, трудности подбора дозы и неспособность вызывать | и
анальгетический эффект у определенных категорий насе-
О S
S
ления (см. с. 81). g« g
ч
Декстроморамид не имеет особенных преимуществ перед & §
остальными опиоидами. Не рекомендуется для лечения ^§4
283
длительного применения из-за быстрого привыкания и ва-
риабельной фармакокинетики.
Петидин также мало подходит для терапии хронической
боли вследствие короткого периода полувыведения и обра-
зования сильнодействующего метаболита, норпетидина,
который может вызывать спутанность сознания и судороги,
особенно у пациентов с почечной недостаточностью.
Смешанные агонисты/антагонисты опиоидных рецепто-
ров также не рекомендуются из-за высокой частоты побоч-
ных эффектов.
Роль трамадола в проведении паллиативной терапии еще
недостаточно изучена.
Метадон труден для применения из-за непредсказуемой
фармакокинетики (см. с. 80).
Комбинированное введение опиоидов
В принципе смешанного применения опиоидов следует из-
бегать из-за того, что фармакокинетика таких препаратов
становится слишком сложной и непредсказуемой.
Комбинация агонистов ц-рецепторов допустима, если
это обусловлено практической необходимостью, например,
непереносимостью больших доз морфина. Применение фо-
нового лечения фентанилом в виде пластыря совместно с
умеренными или разовыми дозами морфина, оксикодона,
гидроморфона поможет решить проблему.
Препараты морфина с контролируемым высвобождением
вещества и пролонгированного действия имеют разную
фармакокинетику и не должны назначаться одновременно
§ у одного пациента.
£ Смешанные агонисты/антагонисты опиоидных рецепто-
5 ров (пентазоцин и бупренорфин) могут вызвать синдром
^ отмены опиоидов, если больной получает морфин.
л Пациентам, получающим метадон, могут назначаться до-
£ полнительно разовые дозы морфина "по необходимости".
284
Начальный курс и подбор дозы опиоидов
• Прежде всего пациента надо убедить в безопасности и
эффективности опиоидов. Необходимо развеять общеиз-
вестные мифы об их применении, в частности, ложное
представление о том, что назначение наркотиков, осо-
бенно в виде подкожных инфузий, означает неизбеж-
ность летального исхода заболевания и вообще само по
себе сокращает жизнь.
• Начальную дозу препарата лучше всего назначать мето-
дом титрования, в лекарственной форме с быстрым и ко-
ротким по продолжительности действием. В последую-
щем дозу постепенно повышают. В идеале надо стремить-
ся не только достичь собственно обезболивания, но и
предупредить повторное наступление боли. Само ожида-
ние боли вызывает ряд неблагоприятных физиологичес-
ких реакций, которые в конечном счете усиливают боль
(см. с. 19).
• Когда удалось подобрать необходимую дозировку препа-
рата, можно перейти к более удобным лекарственным
формам.
• Препараты морфина с контролируемым или пролонгиро-
ванным высвобождением не годятся для лечения острой
боли из-за продолжительного периода наступления дей-
ствия. Оксикодон с контролируемым высвобождением
вещества имеет двухфазный тип фармакокинетики, и его g
первое действие наступает достаточно быстро. |
• В начале лечения может наблюдаться сонливость. Паци- я
енту следует объяснить, что этот побочный эффект прой- §
дет через несколько дней. Пациенты пожилого возраста и § *
больные, страдающие деменцией, более подвержены по- ° g
бочным реакциям со стороны ЦНС. a g
• Запоры — обычное явление при назначении опиоидов. л %
Необходимо профилактическое лечение с использовани- £ g
285
ем слабительных, о чем подробнее сказано на с. 187 и в
"ТС: Паллиативная медицина".
• В начале лечения опиоидами могут наблюдаться тошнота
и рвота. В таких случаях назначаются противорвотные
средства: ондансетрон, метоклопрамид, галоперидол,
прохлорперазин (см. с. 182). Убедите пациента, что тош-
нота и рвота — временное явление, и противорвотные
средства понадобятся не более 1—2 недель. Тошнота мо-
жет быть также обусловлена горьким вкусом препаратов
морфина.
• Многие пациенты жалуются на сухость во рту. Поэтому
необходим тщательный туалет полости рта (см. "ТС: Пал-
лиативная медицина"). При сухости глаз полезны специ-
альные увлажняющие глазные капли.
• Угнетение дыхания редко представляет проблему, если
дозы повышаются постепенно. Однако даже если нет ви-
димого урежения частоты и глубины дыхания, наруше-
ния вентиляции легких и дренирующей функции брон-
хов могут иметь место, что способствует развитию ин-
фекционных легочных осложнений. Наиболее опасен в
этом отношении метадон, который может накапливаться
в организме из-за длительного периода полувыведения.
• Если побочные эффекты одного опиоида слишком выра-
жены, возможны смена пути его введения (см. с. 113) или
переход на другой опиоид (см. с. 294).
Отдельные опиоидные препараты
| Морфин
g Назначение внутрь — самый предпочтительный путь вве-
§ дения морфина. Начальная доза определяется предыду-
со щей лекарственной терапией и выраженностью болевого
* синдрома. Если больной раньше не получал опиоиды, на-
§ чинайте с:
ш
286
Морфин 2—5 мг (пожилой пациент) или 5—10 мг (молодой
и/или тучный пациент) внутрь (микстура) каждые 4 ч.
Если пациент ранее принимал опиоиды, обратитесь к
таблице подбора эквивалентных доз опиоидов (см. табл.
11, с. 74), выберите эквивалентную суточную дозу морфина
и возьмите в качестве начальной дозы 1/6 ее часть. Иногда
приходится уменьшать дозу, например, при печеночной или
почечной недостаточности. Снижение дозировок может так-
же потребоваться, если заранее ожидаются неблагоприятные
побочные эффекты, например, у пациентов с уже имеющи-
мися тяжелыми респираторными заболеваниями или де-
прессией ЦНС, а также получающих медикаменты, опасные
по взаимодействию с морфином (см. табл. 46, с. 453).
Последующие дозы обусловлены ответом на первона-
чальные. При недостаточной эффективности по оказанно-
му действию или его продолжительности следующая доза
увеличивается на 30—50%, например:
Морфин 5 мг внутрь (микстура), увеличивая до 7,5 мг
или
Морфин 10 мг внутрь (микстура), увеличивая до 15 мг.
Аналогично при выраженных побочных реакциях после
первой дозы последующую снижают на 30—50%.
Дополнительно в случае необходимости могут быть на- g
значены внеплановые, "пробойные" дозы в размере 50— |
100% от регулярной 4-часовой или 1/12—1/6 общей суточ- g
ной дозы. Пациенту необходимо объяснить, что прини- о
мать лекарство следует так при возникновении неожидан- § н
ной, "пробойной" боли. Количество внепланового морфи- о S
на в определенной степени служит индикатором адекват- §, g
ности назначенных дозировок. Если "пробойные" введе- ^ <
ния препарата производятся часто, они должны быть сум- § *§
мированы и добавлены к суточной дозе. В целом система- т
287
тические дозы препарата могут изменяться таким образом
по мере необходимости. В условиях стационара можно из-
менять каждую следующую дозу, при менее тщательном
наблюдении за пациентом пересмотр назначений прово-
дится ежедневно.
Препараты морфина с контролируемым
и пролонгированным сроками действия
Они предоставляют существенные удобства, когда установ-
лена необходимая суточная доза. Отсутствуют "пики" и
"впадины" концентрации морфина в крови, что значитель-
но уменьшает вероятность возникновения тошноты, рво-
ты, сонливости и "пробойной" боли. При этом нет необхо-
димости принимать лекарство ночью, и эти лекарственные
формы более приятны на вкус, чем микстуры.
• Определите необходимую суточную дозу, как указано выше.
• Давайте половину этой дозы в виде препарата, предназ-
наченного для приема 2 р/сут или давайте всю суточную
дозу в одно и то же время в виде препарата, предназна-
ченного для приема 1 р/сут.
• При назначении этих препаратов первая доза вводится
одновременно с последним приемом морфина быстрого
действия, чтобы обеспечить своевременное начало дей-
ствия.
В настоящее время применяются четыре лекарственные
формы морфина с контролируемым высвобождением пре-
к парата или пролонгированного действия, указанные выше
| в таблице 33.
ё • Фармакокинетика этих препаратов различается весьма
jg значительно, поэтому совместное или попеременное
s их назначение недопустимо. Для получения более де-
£ тальной информации обратитесь к инструкции произ-
ш водителя.
288
Таблица 33. Препараты морфина
с контролируемым высвобождением вещества
и пролонгированного действия
Лекарственная
форма
С контро-
лиру-
емым
высво-
божде-
нием
аналь-
гетика
Капсулы
Суспензия
Таблетки
Капсулы
пролонгированного
действия
Дозировки, Режим
мг приема, р/сут
30,60,90,120
20,30,60,100,200
5,10,15,30,
60,100,200
10,20,50,100
1
2
2
1-2
Торговое
название
MS Mono
MS Contin
MS Contin
Kapanol
• Таблетки и пакетики контролируемого высвобождения
назначают два, иногда три раза в день.
• Таблетированные формы с контролируемым высвобож-
дением препарата должны приниматься целыми. Нельзя
их разрушать, разделять и разжевывать.
• Пакетики с гранулами не должны разделяться, в против-
ном случае необходимая дозировка не гарантируется.
• Капсулы с контролируемым высвобождением могут на-
значаться 1 р/сут.
• Капсулы с пролонгированным действием назначаются
1—2 р/сут.
• У пациентов с дисфагией возможно вскрыть капсулу про-
лонгированного действия или капсулу с контролируемым
высвобождением и смешать гранулы с жидкой или полу-
жидкой пищей или с мороженым, а также вводить таблет-
ки с контролируемым высвобождением ректально в той
же дозировке.
В*
S
289
Введение морфина в быстрорастворимой форме можно
продолжить по необходимости в виде внеплановых назна-
чений в размере 50—100% от ранее определенной четырех-
часовой дозы или 1/6—1/12 часть суточной дозы. Если
"пробойные" дозы необходимы часто, вся дневная доза
должна быть пересмотрена, как описано на с. 288.
Парентеральное назначение морфина
Добиться желаемого болеутоляющего действия с помощью
назначения морфина для приема внутрь не всегда возмож-
но по следующим причинам:
• невозможность глотания;
• тошнота, рвота, кишечная непроходимость;
• нарушение сознания;
• необходимость больших доз;
• необходимость быстрого снятия сильной боли;
• слабая восприимчивость к опиоидам;
• возможная кумуляция нейротоксических метаболитов
после приема высоких пероральных доз, проявляющаяся
в виде тошноты, рвоты, нарушений сознания, клоничес-
ких судорог.
В ряде случаев парентеральный путь введения опиоидов
(подкожный, внутримышечный и внутривенный) позволя-
ет достичь лучшего анальгетического эффекта с минималь-
ной частотой побочных реакций. По специальным показа-
ниям морфин может вводиться эпидурально, интратекаль-
§ но и в желудочки мозга (см. с. 298).
8
^ Выбор парентерального пути введения
i Наиболее предпочтителен подкожный путь введения, и он
s чаще всего используется как временная мера, когда прехо-
£ дящие факторы не позволяют продолжить прием анальгети-
!§ ка внутрь. Периодическое подкожное введение морфина че-
290
рез имплантированную иглу типа "бабочка" 23—25G — про-
цедура, которой легко обучаются сам пациент и его родст-
венники. Подкожные инъекции менее болезненны, чем
внутримышечные и при этом не менее эффективные. Осо-
бенно показаны подкожные инъекции у истощенных паци-
ентов с пониженной мышечной массой. Внутривенных
инъекций морфина следует по возможности избегать, за ис-
ключением необходимости кратковременного применения
при острой боли, например, после операции, когда пациент
имеет установленный венозный катетер. Внутривенное вве-
дение влечет за собой быстрое развитие толерантности.
Вычисление парентеральной дозы
Когда переходят от перорального введения морфина к
подкожному, надо начинать с 1/3 ранее вводимой дозы,
делая поправку на низкую биодоступность препарата при
приеме внутрь.
Для планового назначения инъекций используйте 1/6
часть вычисленной 24-часовой дозы каждые 4 часа. Одна-
ко, если возможно, лучше использовать 6-часовые интерва-
лы между дозами, что позволяет иметь адекватную продол-
жительность сна самому пациенту и ухаживающему за ним
родственнику.
Последующие и внеплановые-дбзы рассчитываются ана-
логично пероральным (см. с. 288).
Для постоянной инфузии вначале вводиться доза, эквива-
лентная 1/6 части суточной или последней болюсной дозе. 8
В зависимости от модели дозатора для постоянных инфузий, g
внеплановая доза может быть введена через отдельную иглу, в
через другой порт инфузии или в виде дополнительной бо- § щ
люсной дозы. И снова, если дополнительное введение требу- о s
ется часто, следует включить эти дозы в перерассчитанную су- §, g
точную дозу. Специальные устройства для длительной инфу- 5 ^
зии доступны в регионарных центрах паллиативной помощи. I *§
Клиницисты должны быть знакомы с такими приборами. w
291
4)
Оксикодон**
• Оксикодон в 1,5—2 раза сильнее морфина для приема
внутрь благодаря лучшей биодоступности.
• Оказывает меньшее побочное влияние на ЦНС и может
быть полезен, когда применение морфина затруднено из-
за психоза или деменции у пациента.
• В таблетках оксикодона с контролируемым высвобожде-
нием 1/3 дозы быстро абсорбируется (tSabs = 37 мин), что
может быть использовано для титрования дозы. Остав-
шиеся 2/3 дозы высвобождаются медленно, в течение 6,2
часа.
• Поскольку в Австралии не применяются парентеральные
формы оксикодона (такие разрешены, например в Фин-
ляндии), при необходимости парентерального введения
опиоидов переходят на другой препарат.
• Ректальный путь дает длительное всасывание оксикодо-
на, при этом эффект задерживается на 1 час по сравне-
нию с приемом внутрь.
Гидроморфон*
Гидроморфон в пять раз сильнее морфина при любом пути
введения.
• Он выпускается в виде жидкости для приема внутрь, таб-
леток и инъекций и таким образом не уступает морфину в
гибкости дозирования, разнообразии лекарственных
форм и путей введения.
| Его высокая эффективность и хорошая растворимость
<В позволяют обеспечить потребность в высоких дозах пре-
§ парата путем перорального введения. Однако гидромор-
S фон образует активные метаболиты и поэтому не исклю-
* чены так же, как у морфина, побочные реакции со сторо-
§ ны ЦНС.
Фентанил
Преимуществами фентанила является следующее:
• не образует активных метаболитов и оказывает меньшее
побочное влияние на ЦНС, чем морфин;
• меньше всех опиоидов вызывает запоры;
• возможность трансдермального пути введения, исполь-
зуя пластырь;
• короткая продолжительность действия после внутривен-
ного введения позволяет применять фентанил при болях,
связанных с процедурами и с движениями пациента.
Недостатки фентанила:
• отсутствие пероральных лекарственных форм, хотя в неко-
торых странах применяют буккальные формы фентанила;
• сублингвальное применение инъекционных растворов
возможно, но дорого;
• введение больших объемов раствора фентанила подкож-
но требует сильного разведения выпускаемых инъекци-
онных форм;
• большой промежуток времени до наступления действия
при аппликации пластыря;
• недостаточная гибкость дозировки фентанила в виде пласты-
ря. Самая низкая скорость поступления фентанила —25 мкг/ч,
что эквивалентно 60—100 мг морфина в сутки (см. табл. 13,
с. 47). Пластырь нельзя разрезать для уменьшения дозы; и
• количество пластырей, наклеиваемых одновременно, or- g
раничено четырьмя, что лимитирует максимальную S
трансдермальную дозу. g
Метадон** | к
Метадон — быстро, абсорбируемый опиоид. Он одновре- ° |
менно является агонистом jx-рецепторов и антагонистом a g
NMDA-рецепторов, что дает ему преимущества в лечении & <
нейропатической боли. г2 *§
293
Методом** необходимо назначать с особой осторожнос-
тью, чтобы избежать токсических эффектов, поскольку для
достижения оптимальной концентрации после каждого вве-
дения и, соответственно, подбора необходимой дозы препара-
та может потребоваться до 12 дней. Расчет доз при перехо-
де от других опиоидов зависит от результата предыдущего
приема этих препаратов. У здоровых лиц, не принимавших ра-
нее опиоиды, метадон в 1—2 раза сильнее морфина, а у паци-
ентов с развившейся толерантностью к морфину — в 10 раз.
Поэтому рекомендуется консультация в клинике боли.
Переход от морфина к другим опиоидам может быть не-
обходим по следующим причинам:
• удобство назначения, например фентанилового пласты-
ря; если пациент не может глотать или у него рвота, а же-
лательно сохранить менее инвазивный путь введения;
• неблагоприятные'побочные эффекты морфина (запор,
миоклонус);
• возможный положительный эффект от блокирования
NMDA-рецепторов (метадоном) при упорных болях
(см. с. 293).
Приблизительные эквивалентные дозы опиоидов пред-
ставлены в табл. 11, с. 74.
Вспомогательные лекарственные средства
В некоторых случаях боль не купируется полностью даже
большими дозами опиоидов. В таких ситуациях показано
использование адыовантных препаратов.
| Невропатическая боль
q Характеристика нейропатической боли в сравнении с но-
i цицептивной представлена в табл. 2, с. 34.
s Некоторые боли, например, после торакотомии, ампута-
£ ции конечности — типично неиропатические, другие могут
iS быть смешанного нейропатического/ноцицептивного ха-
294
рактера, например, при мезотелиоме плевры, но и те и дру-
гие нередко хорошо поддаются лечению с использованием
адьювантов (см. с. 253).
Боль, обусловленная отеком вследствие
опухолевого процесса
Кортикостероиды редуцируют отек и воспалительную ин-
фильтрацию тканей вокруг опухоли, тем самым уменьшают
компрессию или растяжение прилежащих структур, напри-
мер, при повышении внутричерепного давления, компрес-
сии нервного сплетения, растяжении капсулы печени, об-
струкции полого органа.
Дексаметазон 4—16 мг внутрь, подкожно или в/в утром
(чтобы не нарушать ночной сон)
или
Преднизолон или преднизон 25—100 мг внутрь 1р/сут.
Через 1—2 недели дозу снижают до минимальной эффек-
тивной. Кортикостероиды имеют немало побочных эффек-
тов^. "ТС: Эндокринология").
Боль, ассоциированная со спазмом скелетной мускулатуры
Медикаменты со спазмолитическим действием нередко
уменьшают чувство боли лучше традиционных анальгети-
ков:
Диазепам 2—5 мг внутрь do 4p/cym g
или g
2 к
Клоназепам 0,5—2 мг внутрь под язык (жидкость для перо-
рольного применения) или подкожно 1—2р/сут. § §
При неэффективности можно добавить: §« «
А g
Баклофен 10—20 мг перорально Зр/сут. У пациентов с почеч- g «о
ной недостаточностью необходим подбор дозы. w m
295
Баклофен также применяют при болях, связанных со
спастическим синдромом при компрессии спинного мозга.
Боль при спазме гладкой мускулатуры
При болях, вызванных обструкцией кишечника, непло-
хой анальгетический эффект оказывает бутилбромид ги-
осцина:
Гиосцина бутилбромид 10—20 мг внутрь или 20 мг подкожно
каждые 4 ч, или 40—80 мг/сут подкожно в виде постоянных
инфузий.
Боль, усиливающаяся при движении
(сопряженная боль)
Этот тип боли требует специальной помощи. Она часто
связана с костными метастазами и может быть очень силь-
ной, но проявляется во время движений. Основное внима-
ние в лечении уделяется лучевой терапии и в некоторых
случаях хирургическому лечению. Вместе с тем, даже если
больной получает опиоиды, дополнительные дозы других
анальгетиков, в том числе НПВП, необходимо назначать
при активизации пациента/Увеличение с этой целью дозы
опиоидов может привести к избыточной седации. Поэтому
в этих случаях более целесообразно для обезболивания
(вставание, душ, переворачивание в постели и др.) приме-
нять короткодействующие агенты, например, смесь закиси
азота с кислородом (в анальгетической концентрации) для
ингаляции или фентанил. Если все же приходится прибе-
| гать к опиоидам, то их следует вводить за полчаса до акти-
8 визации пациента.
S Если боль остается
s Если, несмотря на высокие дозы опиоидов и адыовантов,
£ боль у пациента существенно не уменьшается, необходимо
,§ обратиться за консультацией в специализированный центр
296
паллиативной помощи, онкологический центр или клини-
ку боли. В этих учреждениях еще раз проанализируют при-
чину и тип болей у пациента с участием различных специа-
листов и наметят программу лечения на основе мультидис-
циплинарного подхода, то есть с применением лучевой и
химиотерапии, хирургии, нейрохирургии, специальных ин-
вазивных методов обезболивания. Одним из таких методов
является введение морфина в желудочки мозга.
Регионарное обезболивание морфином
Когда введение опиоидов традиционными способами неэф-
фективно или сопровождается выраженными побочными эф-
фектами, при болях на уровне ниже головы и шеи могут ис-
пользоваться спинальный или эпидуральный пути введения
морфина, в зависимости от показаний и опыта специалиста.
Дозы и продолжительность действия препарата при этих пу-
тях введения существенно отличаются (см. табл.11, с. 74).
Если лекарство вводится через эпидуральный или интра-
текальный катетеры, эффективной становится гораздо
меньшая доза и, соответственно, риск системных побочных
реакций значительно меньше. Продолжительность же ана-
лгезии от одной дозы, напротив, увеличивается до 12, а
иногда и до 24 часов. Введение эпидурального или интрате-
кального катетера — прерогатива анестезиолога или нейро-
хирурга. Но если к нему подключен имплантированный
подкожный порт, то инъекции анальгетика значительно уп- g
рощаются и могут выполняться даже в амбулаторных уело- 8
виях медицинскими сестрами и даже самим пациентом. £
В ряде случаев к спинальному катетеру может быть под- о
ключей инфузомат для программируемых введений.
™ © -
Другие препараты для эпидурального и интратекального я g
введения в 8
Добавление местных анестетиков усиливает аналгезию, |,g
особенно при нейропатической боли, и способствует Ю 8
297
6
й *
уменьшению эффективной дозы морфина. Однако нередко
встречающиеся временные нарушения чувствительности,
мышечная слабость и задержка мочи ограничивают их при-
менение. Вместе с тем с накоплением знаний о физиологии
и патофизиологии спинного мозга все большее количество
препаратов могут вводиться вышеуказанными путями, на-
пример, мидазолам1, клонидин2, кетамин2.
Введение морфина в желудочки мозга
Введение морфина в желудочки мозга может применяться
через имплантируемый резервуар при упорных болях в об-
ласти головы и шеи, плечевого сплетения, а также при диф-
фузных болях, например, при множественных костных ме-
тастазах. Установка специального резервуара в области че-
репа производится нейрохирургом.
Немедикаментозное лечение
Лучевая терапия
Боль, связанная с локализованным процессом, например, с
костными метастазами, может быть существенно снижена
(в 80% случаев) применением одноразового или фракцион-
ного курса лу^евдй терапии. Полное исчезновение болей на-
блюдается у половины этих пациентов на срок до 3—4 меся-
цев и более. При этом необязательно, чтобы опухоль облада-
ла высокой лучевой чувствительностью. Другим вариантом
является назначение радиоактивных стронция-89 или сама-
рия-153, которые активно поглощаются костной тканью.
к Физические и психологические методы
$ Местное тепло, массаж и ТЭСН часто очень полезны в
g симптоматическом лечении боли (см. с. 125). Физиотера-
X
СО
_q ' В РФ эпидуральное и интратекальное введение указанных препаратов не
g разрешено. — Прям. ред.
LQ 2 В РФ зарегистрирована парентеральная форма парацетамола — пропацетамол
298
пия может быть полезной при мышечных спазмах, а трудо-
терапия поможет выявить виды деятельности, усиливаю-
щие и уменьшающие боль. Возможно применение специа-
листами методов релаксации.
Зачастую боль является только частью общего страдания
пациента и только лекарствами ему не помочь. Лечение де-
прессии, помощь в решении финансовых и социальных
проблем, облегчение "душевной" боли могут оказаться важ-
ными компонентами в терапии соматической боли.
Блокады нервов и хордотомия
Несмотря на большой выбор анальгетиков и разнообразие
путей их введения, у некоторых пациентов не остается дру-
гого выхода для борьбы с болью, кроме деструкции ноци-
цептивных путей. Наиболее часто производят блокады сол-
нечного сплетения (при опухолях поджелудочной железы)
или межреберных нервов при прорастании опухоли в груд-
ную стенку. При этом эффективность метода зависит от точ-
ной локализации источника боли и наличия доступного аф-
ферентного нерва. Иногда применяется субарахноидальная
блокада на шейном, грудном, поясничном уровнях для сни-
жения раковой боли, локализованной в 2—3 дерматомах.
Хордотомия или пересечение спиноталамического трак-
та на уровне С2 с противоположной стороны, производит-
ся радиочастотным или открытым методами в специализи-
рованных центрах. Типичным показанием является упор- g
ная односторонняя боль при неоперабельной мезотелиоме |
плевры. g
299
Послеоперационная боль
Практически каждый пациент, кому предстоит хирургиче-
ское вмешательство, испытывает определенный страх пе-
ред болью. Благодаря оптимальной аналгезии, которая не
только уменьшает страдания пациента, но и помогает осу-
ществлять сестринский уход, способствует ранней активи-
зации и восстановлению пациента, снижает количество и
тяжесть послеоперационных осложнений и позволяет
раньше выписать больного из стационара. В настоящее
время проблема послеоперационной боли в определенной
степени решена.
Эти успехи достигнуты в результате:
• изучения неблагоприятных физиологических и психоло-
гических эффектов сильной продолжительной боли;
• создания специализированных организационных струк-
тур по лечению боли;
• накопления знаний о фармакокинетике и фармакодина-
мике опиоидов;
• разработки методов профилактики и лечения побочных
| эффектов опиоидов, а также лекарственной зависимости;
g • дополнительного и альтернативного использования нео-
§ пиоидных медикаментов для эффективной аналгезии.
СО
* В последнее время в клиническую практику внедрены
§ новые методы послеоперационного обезболивания: кон-
ш тролируемая пациентом аналгезия (КПА), эпидуральное и
300
Таблица 34. Принципы терапии послеоперационной
боли
• Послеоперационная боль должна активно контролироваться назначе-
нием адекватных доз аналгетиков
• Пациент — "основной судья" своих болевых ощущений, и дозы аналге-
тиков должны подбираться в соответствии с его жалобами
• Решающим фактором обезболивания являются не столько сам выбор
опиоидов, сколько их дозировки и пути введения
• Местные анестетики — важное подспорье в послеоперационной ана-
лгезии
• Проведение аналгезии должно сопровождаться постоянным контро-
лем ее эффективности и мониторингом витальных функций организма
(насколько это возможно)
интратекальное введение опиоидов и/или местных анесте-
тиков, регионарные блокады нервов и другие. Совместное
использование различных методов обезболивания, то есть
мультимодальная аналгезия, ставит своей целью умень-
шить воспалительную реакцию тканей на хирургическое
вмешательство, блокировать афферентную болевую им-
пульсацию, модулировать каскад реакций, обеспечиваю-
щих проведение болевого сигнала по спинному мозгу и
способствовать нисходящему подавлению болевых ощуще-
ний. Концепция "упреждающей аналгезии", то есть назна-
чения анальгетиков еще до возникновения боли, была раз- А
работана для уменьшения патологической центральной и о
периферической сенситизации и нейроэндокринных к
стрессовых реакций в ответ на травму (см. с. 19). |
Выбор анальгетиков и их дозировок в послеоперационном 2
периоде зависит от характера произведенного вмешательст- *
ва и состояния пациента. Учитываются также его пол, воз- g
раст, конституция, лекарственный анамнез, другие назначе- 8
ния. Важными моментами являются квалификация медпер- |
сонала и социокультурные особенности пациента. Тревога, С
301
страх, трудности в общении, непривычная больничная об-
становка могут усиливать восприятие боли и потребность в
анальгетиках. В то время как хирургические вмешательства
на полостных органах, крупных суставах и глубоко располо-
женных тканях справедливо считаются очень болезненны-
ми, даже такие, казалось бы, малотравматичные операции,
как взятие кожного лоскута для пересадки, артроскопия и
т.п., тоже могут вызывать весьма сильную боль, требующую
адекватной аналгезии. Чтобы достичь полноценного после-
операционного обезболивания, необходимо установить фар-
макологический контроль за состоянием пациента уже перед
операцией, продлив его на интраоперационный и собствен-
но послеоперационный периоды. Побуждение пациента к
возможно большей физической активности на фоне адек-
ватного обезболивания является предпосылкой для меньшей
последующей потребности в анальгетиках.
Предоперационный период
Главные усилия врача должны быть направлены на устране-
ние страха и беспокойства путем объяснения пациенту су-
ти предстоящей операции и обсуждения с ним его после-
операционной аналгезии. Хороший эффект в этом плане
дает включение в премедикацию успокаивающих средств.
У детей, особенно с высоким уровнем беспокойства, полез-
но следующее:
Мидазолам 0,25—0,5 мг/кг, растворенный в парацетамоло-
к вом эликсире 20 мг/кг или в нескольких мл яблочного сока
g внутрь за 20—30 мин до операции.
2
g С развитием хирургии "одного дня" традиционная преме-
со дикация проводится реже и иногда заменяется назначени-
s ем седативных препаратов, например, темазепама 20 мг пе-
§ рорально. Если опиоиды все же необходимы, морфин оста-
ш ется стандартным препаратом.
302
Детям и особенно беспокойным взрослым рекомендуется
перед проведением внутривенных инъекций и катетериза-
ции наносить на зону манипуляции анестезирующий крем
под пленкой за 1 час до процедуры.
Интраоперсщионный период
Выбор метода анестезии во время операции может оказы-
вать влияние на течение послеоперационного периода.
Регионарная анестезия в виде эпидурального или спи-
нального введения препаратов, блокады нервов, а также
простая инфильтративная анестезия в зоне операции мо-
гут существенно изменить болевую реакцию. Местная
аналгезия может проводиться как дополнение к базовой
внутривенной аналгезии опиоидами (фентанилом или
морфином). Во время артроскопической операции ин-
фильтрация тканей сустава раствором местного анестети-
ка вместе с морфином 5—10 мг обеспечивает продленную
послеоперационную аналгезию из-за наличия в этой об-
ласти как чувствительных, так и опиоидных рецепторов.
Послеоперационный период
Малые операции
После небольших хирургических вмешательств, например,
в стационаре "одного дня", можно использовать: л
Парацетамол 0,5—1 г перорально каждые 4—6 ч по необходи- ^
мости до максимальной суточной дозы 4 г, возможны комби- |
нации с кодеином о
&
или *
О*
В
Трамадол в виде быстрорастворимых таблеток для приема о
внутрь 50—100 мг каждые 6—8 ч по необходимости 5
о
или
С
303
Кетопрофен 100 мг перорально каждые 8 ч или ретардную
форму кетопрофена 150мг перорально каждые 12 ч до макси-
мальной суточной дозы 300 мг.
Обширные хирургические вмешательства
Терапия болевого синдрома после больших операций, как
правило, требует назначения опиоидов. Однако тенденции
к ранней активизации и выписке пациента из стационара
потребовали пересмотра режима применения этих препа-
ратов и поиска альтернативных лекарственных средств.
Опиоидные анальгетики могут ограничивать двигательную
активность пациента как вследствие их недостаточной эф-
фективности, так и сопутствующих тошноты и «рвоты. Аль-
тернативные неопиоидные медикаменты все чаще приме-
няются вместе с опиоидами или вместо них для достижения
лучшего качества аналгезии и уменьшения неблагоприят-
4шх побочных эффектов.
Парацетамол
Парацетамол может снижать потребность в опиоидах на
30%. При отсутствии противопоказаний его максималь-
ная суточная доза составляет 4 г, перорально или рек-
тально.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
оказывают опиоидсберегающий эффект и обеспечивают
дополнительное противовоспалительное действие, особен-
к но при значительном повреждении тканей, например, при
g ортопедических операциях. Назначение НПВП обычно ог-
ц, раничено 2—3 днями после операции, затем требует пере-
=§ смотра. Когда пероральное введение нецелесообразно, от-
s дельные НПВП могут назначаться ректально или внутри-
£ мышечно (см. табл. 3, с. 59).
ш Например:
304
Диклофенак 50 мг ректалъно каждые 12 ч
или
Кетопрофен 100 мг в/м, каждые 8 ч, не превышая максималь-
ную суточную дозу 300 мг
или
Кеторолак 10 мг в/м каждые 4—6 ч, не превышая максималь-
ную суточную дозу 90 мг, для пациентов старше 65 лет —
10 мг в/м через 6—8 ч, максимальная суточная доза 60 мг. Ке-
торолак нежелательно назначать более 5 сут.
Соблюдайте особую осторожность при назначении НПВП
пациентам с геморрагическим диатезом, язвенной болезнью,
аспириновой астмой, а также при диарее, нарушении функ-
ции почек и гиповолемии. Риск развития почечной недоста-
точности возрастает при параллельном применении ингиби-
торов АПФ и диуретиков.
Трамадол
Трамадол — синтетический анальгетик со слабым агонис-
тическим действием на ц-опиоидные рецепторы. Он также
уменьшает обратный нейрональный захват норадреналина
и серотонина и способствует высвобождению серотонина.
Назначается как энтеральным, так и парентеральным путя-
ми. Побочные эффекты включают тошноту, потливость, го-
ловокружение и седацию. Есть сообщения о судорожных §
припадках; их риск возрастает при больших дозировках и *2
при совместном назначении с препаратами, понижающими 1
судорожный порог, например, ингибиторами моноамино- о
оксидазы (см. табл. 46, с. 453):
А
I
4)
К
о
Трамадол 50—100 мг в/м или в/в медленно (в течение 15-
30 мин) каждые 4—6 ч %
о
или С
305
Трамадол, быстрорастворимые таблетки, по 50—100 мг
внутрь каждые 6—8 ч. Когда доза подобрана, переходите на
лекарственные формы продленного действия.
Парентеральное назначение опиоидов
Когда прием внутрь или ректальное назначение опиоидов
затруднено или неэффективно, используются парентераль-
ные пути введения препарата: подкожный, внутримышеч-
ный, внутривенный, эпидуральный, спинальный.
Подкожный, внутримышечный, внутривенный пути мо-
гут рассматриваться как приблизительно эквивалентные в
отношении системной концентрации препарата. В целом,
подкожные и внутримышечные инъекции предпочтитель-
нее, особенно при проблемах, связанных с внутривенным
введением.
Какой бы путь не был выбран, требуются три или более
инъекций для достижения оптимальной концентрации пре-
парата в плазме, обеспечивающей адекватную аналгезию.
Самым популярным опиоидным препаратом является
морфин. Учитывая большую разницу в потребностях раз-
личных пациентов в послеоперационной аналгезии, не
следует ограничиваться назначением стандартных доз
морфина, а применять только индивидуально подобран-
ные дозы.
• Вначале пациенту вводят клинически обоснованную дозу
с учетом характера и объема операции, возраста пациен-
та, его конституции, анамнеза, других назначений.
• Через 30 минут оценивают состояние пациента в покое и
s при выполнении движений для определения интенсив-
£ ности остаточной боли.
5 • Если сохраняется значительная боль, введите дополни-
^ тельно 50% начальной дозы (добавочная доза).
£ • Через 30 минут вновь оцените состояние больного и при
5 необходимости повторите процедуру подбора дозы.
306
Последующая плановая доза препарата рассчитывается
как сумма первоначальной и добавочной доз.
Подкожное введение
Опиоиды могут назначаться подкожно в виде повторных
инъекций или продленных инфузий через тонкую (25G) иг-
лу-"бабочку" или через катетер (22—24G), убедившись в
адекватности периферической перфузии.
Подкожное введение у пациентов с недостаточной перфу-
зией тканей необходимо исключить.
Для этого пути введения морфин предпочтительнее пети-
дина, поскольку он вызывает меньший дискомфорт в зоне
инъекции одной неразведенной дозы. Оптимальными мес-
тами для подкожных инъекций являются наружная поверх-
ность плеча, передняя поверхность бедра, передняя брюш-
ная стенка, подключичная область. Метод подкожных ин-
фузий минимизирует количество перфораций кожи и риск
повреждения иглой подкожно расположенных структур.
При строгом соблюдении стерильности и соответствующем
уходе подкожная канюля или игла могут функционировать
в течение нескольких дней.
При подборе дозы морфина для "среднего" пациента сле-
дуйте следующим правилам:
Вначале: морфин 10—15 мг п/к или в/м. Если через 30мин боль
остается, добавьте 5—7,5 мг и подождите еще 30 мин. Если &
пациент продолжает жаловаться на боль и для этого нет ,§
очевидной дополнительной причины (например, переполненное §
го мочевого пузыря), введите следующие 5—7,5 мг. Если боль х
стихнет хотя бы на 2 ч, суммарная доза принимается равной &
20—30 мг. Половина этой дозы назначается пациенту через £
каждые 2—4 ч, в зависимости от нарастания боли. в
Определение необходимой дозы морфина, как указано 5
выше, с возможными поправками у тяжелых и ослабленных С
307
больных — ключ к достижению удовлетворительной после-
операционной аналгезии.
Внутримышечные инъекции
Определение оптимальной дозы опиоидов, описанное вы-
ше, подходит и для внутримышечных инъекций. Они в тече-
ние многих лет выполняются медицинскими сестрами, не-
смотря на известные недостатки многократных инъекций.
Обычное место для внутримышечного введения препара-
та — наружная группа мышц верхней трети бедра, где не
проходят крупные нервы и кровеносные сосуды. Другой зо-
ной является верхненаружный квадрант ягодицы (нежела-
тельно использовать у детей до трех лет из-за недоразвития
ягодичных мышц), а также дельтовидная мышца.
Пациентов, у которых требуется частое (несколько раз в
день) введение опиоидов, лучше перевести на внутривен-
ные инфузии или контролируемую пациентом аналгезию
(КПА), см. с. 310.
Внутривенное введение
Наиболее эффективным методом поддержания необходи-
мой постоянной концентрации опиоидов в плазме являют-
ся контролируемые внутривенные инфузии. Поскольку для
установления стабильной концентрации препарата в крови
нужно приблизительно пять периодов полувыведения, на-
чалу инфузии предшествует болюсное введение препарата в
размере 20—30% от установленной внутримышечной дозы
через каждые 15—20 минут до наступления удовлетвори-
к тельной аналгезии, после чего приступают к инфузии. Ре-
ет жим инфузии для пациента молодого возраста со средней
^ массой телой следующий:
со
со Морфин 5 мг вводят в/в виде болюса медленно, затем 3—5
* мг/ч в виде постоянной инфузии с постепенным уменьшением
§ дозы в течение 48 ч.
ш
308
Хотя петидин используется достаточно широко, из всех
опиоидов он наименее подходит для послеоперационной аналге-
зии. В печени образуется норпетидин, метаболит с возбужда-
ющими свойствами, который может накапливаться в орга-
низме при длительном назначении петидина, особенно при на-
рушении функции почек. В результате могут наблюдаться из-
менения настроения, тремор, миоклонус и судороги. Петидин
не должен использоваться более 72 ч. Потенциально фаталь-
ным в результате развития серотонинового синдрома может
быть взаимодействие петидина с ингибиторами МАО
(см. табл. 46, с. 453). Для послеоперационной аналгезии пред-
почтительнее морфин, фентанил и гидроморфон.
Устройства для дозированной инфузии
В настоящее время создано большое количество автомати-
ческих инфузионных устройств. Они работают как через
предварительно наполненный шприц (шприц-дозатор), так
и через стандартный инфузионный насос (инфузомат).
В каждом случае устройство программируется таким обра-
зом, чтобы вводить в организм определенное количество
раствора нужной концентрации в единицу времени.
Таблица 35. Растворы морфина для инфузионных
приборов
| Прибор
Шприц-
дозатор
Объемный
инфузионный
насос
(инфузомат)
со к
X п
Назначен
дозиро
(мг/ч)
2-5
2-5
S?
Количест
препара
(мг)
30
50
>s ев
Вводимы
объем
раствор
(мл)
30
500
ция
СО
Концентр
(мг/мл)
1,0
0,1
ция
со
Концентр
(%)
0,1
0,01
Скорость
инфузии
(мл/ч)
2-5
20-50
А
онная бол
&
&
к
эсле<
С
309
Проверьте устройство и запрограммированные параметры
инфузии. В каких единицах указана концентрация раствора —
в мг/мл (или г/1000 мл) или в процентах (г/100 мл) ?
Потребность в обезболивании может варьировать в течение
периода инфузии, возрастая во время активизации пациента
(перевязки, физиотерапия) и уменьшаясь во время сна. По-
этому важно предупреждать наступление боли своевремен-
ным введением дополнительной болюсной дозы анальгетика.
Контролируемая пациентом аналгезия (КПА)
В последние годы созданы специальные устройства, кото-
рые позволяют пациенту самому себе вводить необходимый
анальгетик через необходимые интервалы времени. Аппа-
раты КПА предназначены в основном для внутривенного
введения медикаментов, но они могут быть приспособлены
и для подкожного и эпидурального введений.
При нажатии на кнойку заданный болюс вводится в ор-
ганизм. В программе работы устройства предусмотрен спе-
циальный рефрактерный период времени (локаут), в тече-
ние которого система не реагирует на нажатие кнопки. Он
установлен для того, чтобы дать проявиться эффекту вве-
денной дозы прежде, чем пациенту будет введена следую-
щая доза. Заранее установлены также начальная и поддер-
живающая дозы. Вводимые пациентом болюсы имеют оп-
ределенный резерв безопасности, кроме этого еще про-
граммируется 4-часовой лимит количества введенного ле-
карства. Такое устройство удобно для пациента, находяще-
к гося в полном сознании и адекватно оценивающего свои
§ потребности, поскольку обеспечивает постоянную аналге-
^ зию, избегая пиков и падений концентрации препарата в
i крови, характерных для остальных парентеральных путей
s введения. Безопасность и эффективность КПА-устройств
g зависят от правильного обучения пациента и понимания
!§ концепции работы системы. Применение КПА проблема-
310
Таблица 36. Типичные режимы КПА для взрослых
Опиоид Начальная Болюс Локаут Поддержи- 4-часовой
доза -интервал вающая лимит дозы
(мин) инфузия®
Морфин 2—4 мг 1—2 мг 5—8 0,5—1 мг/ч 30 мг
Фентанил 25мкг 10—20мкг 5 10—20мкг/ч 300 мкг
Петидин* 25 мг 10—20 мг 5—8 Не рекомендуется 300 мг
® Поддерживающая инфузия рекомендуется не для всех опиоидов. Она может при-
меняться в первые послеоперационные сутки у отдельных пациентов, когда дру-
гие методы обезболивания малоэффективны. Такие ограничения связаны с опас-
ностью чрезмерной седации и угнетения дыхания
тично у пациентов с нарушениями сознания, после очень
травматичных вмешательств у детей. Нельзя также позво-
лять ближайшим родственникам нажимать кнопку для
введения анальгетика якобы от имени больного.
Возможность серьезных побочных эффектов существует.
Сообщалось о нескольких случаях выраженной респира-
торной депрессии с такой же частотой, как при внутримы-
шечном или эпидуральном введении морфина. В развитии
опасных осложнений КПА не последнюю роль играет чело-
веческий фактор (неправильная установка параметров уст-
ройства, ошибки в программе). Риск развития неблагопри-
ятных реакций при проведении КПА возрастает при ис-
пользовании постоянной инфузии. Участие в КПА специа-
листов по острой боли повышает безопасность метода. <
о
Эпидуральная аналгезия g
Прямое поступление опиоидов к нервным стволам в эпиду- g
ральное пространство обеспечивает продолжительную и силь- §
ную аналгезию. Опиоиды действуют непосредственно на ре- ^
цепторы внутри задних рогов спинного мозга, что может так- g
же вызвать зуд, задержку мочи, сонливость и угнетение дыха- 2
ния. Местные анестетики блокируют проводимость нервных о
импульсов. Но их действие не ограничивается болевыми во- ^
локнами — они могут вызывать симпатический блок с гипото-
нией, нарушения чувствительности и моторный блок.
Для достижения удовлетворительной аналгезии с низким
риском побочных реакций предложено совместное эпиду-
ральное введение растворов опиоидов и анестетиков в низ-
кой концентрации. Для такого лечения необходим подго-
товленный и опытный персонал, располагающий подроб-
ными инструкциями по проведению самой терапии, мони-
торинга состояния больных, профилактики и лечения воз-
можных осложнений. Рекомендуется использовать для
проведения эпидуральной аналгезии в послеоперационном
периоде 0,125% раствор бупивакаина или 0,2% раствор ро-
пивакаина. Из опиоидов применяются фентанил, морфин,
петидин. Обычно в 200 мл 0,125% раствора бупивакаина
добавляется 500—1000 мкг фентанила для достижения кон-
центрации фентанила 2,5—5 мкг/мл. Оптимальный темп
введения такого раствора в пересчете на фентанил состав-
ляет 5—100 мкг/ч, в зависимости от состояния пациента.
Следует заметить, что адекватная аналгезия при таком ре-
жиме может наступить без нарушений чувствительности,
это можно проконтролировать Холодовым тестом. При не-
обходимости могут быть приготовлены еще менее концен-
трированные растворы, в которых соотношение фента-
нил/бупивакаин составляет соответственно 5 мкг на 1 мг.
Водорастворимые опиоиды, в частности морфин, имеют
более позднее начало действия и большую его продолжи-
тельность. Кроме того, они могут мигрировать в спинно-
к мозговой жидкости в ростральном направлении с опаснос-
w тью отсроченного наступления побочных эффектов. Учи-
^ тывая вышеизложенное, оптимальным препаратом для
i эпидуральной аналгезии является фентанил.
s В случае опасных для жизни осложнений, обусловленных
£ применением опиоидов, показано введение специфическо-
^ го антидота — налоксона, который всегда должен быть в
312
наличии. Налоксон вводят возрастающими дозами, начи-
ная со 100 мкг внутривенно, с интервалами в 1—2 минуты,
чтобы предупредить развитие острого "синдрома отмены"
и возобновления болей.
Интратекальное введение
Интратекальное введение очень малых доз морфина (0,1—
0,25 мг) вместе с местными анестетиками — все более попу-
лярный в последнее время метод послеоперационной ана-
лгезии, обеспечивающий длительную (24 часа) аналгезию
при однократном введении. Опиоид обычно вводится при
спинномозговой анестезии во время операции. При этом
методе необходимо соблюдать такую же, если не большую
осторожность, как и при эпидуральной аналгезии. Особен-
но опасны "отсроченные" осложнения, в том числе депрес-
сия дыхания. К другим нежелательным явлениям, ограни-
чивающим применение морфина этим методом, можно от-
нести зуд и задержку мочеиспускания. В этой связи для ин-
тратекального введения лучше применять не водораствори-
мый морфин, а жирорастворимый петидин, эффект кото-
рого наступает быстрее, а склонность вызывать угнетение
дыхания меньше. Петидин следует вводить без местных
анестетиков из-за трудно контролируемой фармакокинети-
ки такой смеси.
Неопиоидные препараты (клонидин, мидазолам, нео-
стигмин) также могут применяться для послеоперационной д
спинномозговой аналгезии, но профиль их безопасности ,§
еще недостаточно изучен. §
s
Внутриплевральное введение местных анестетиков |
Периодическое введение бупивакаина в дозе 1,5 мг/кг g1
через внутриплевральный катетер, установленный в 7— 2*
9-м межреберье со стороны операции, используется ино- g
гда для аналгезии после операций на верхнем этаже
брюшной полости. С
о
313
Боль в послеоперационном
периоде, не связанная
с хирургической раной
Метеоризм
При восстановлении перистальтики кишечника после опера-
ции и скоплении газов могут наблюдаться боли в животе, так-
же как и после некоторых процедур, например колоноскопии.
Применяйте:
Настой мяты перечной 20 мл внутрь
плюс
Парацетамол 0,5—1 г внутрь каждые 4—6 ч не свыше макси-
мальной суточной дозы 4 г.
В ряде случаев помогает введение газоотводной трубки в
прямую кишку. Опиоиды в данном случае не назначаются,
так как сами способствуют замедлению пассажа по кишеч-
нику.
Аналгезия у пациентов, страдающих
наркоманией
См. с. 445.
Рекомендуемая литература
Power I, Barratt S. Analgesic agents for the postoperative period:
non-opioids. Surg Clin North Am 1999; 79 (2): 275-95.
Боль, связанная
с процедурами
Многие пациенты подвергаются различным болезненным
процедурам, например, люмбальной пункции, аспирации
костного мозга, перевязкам, биопсии под контролем УЗИ
и КТ, катетеризации вен и др. Процедуры могут быть по-
вторными и часто проводятся в условиях недостаточной
аналгезии. Боль во время процедур — проблема не только
в педиатрической практике. К сожалению, многие взрос-
лые тоже страдают от ненужной боли во время манипуля-
ций. Чтобы избежать страха и беспокойства перед повтор-
ной процедурой и найти контакт с больным, необходима
хорошая аналгезия уже во время первой процедуры. Паци-
ент, у которого уже проводилось длительное лечение опи- s
оидами, иногда нуждается в дополнительной аналгезии, и I
эта потребность может быть выше ожидаемой. Ведение j£
больного часто зависит от типа манипуляции, необходи- &
мости иммобилизации, ожидаемой болезненности, возрас- а
та, пола, физического состояния и эмоционального стату- «
£а пациента. План проведения процедуры должен вклю- |
чать следующие компоненты: g
• минимальная задержка в проведении манипуляции, что- g
бы не затягивать время ожидания и голодания пациента; °
• достаточный промежуток времени между повторными g
процедурами, согласованный с пациентом; w
«
А
315
• объяснение пациенту сути процедуры и то, что от нее
можно ожидать;
• познавательно-поведенческие приемы психотерапии,
гипноз, релаксация (см. с. 136).
Профилактические мероприятия могут включать:
• адекватную премедикацию бензодиазепином или
анальгетиками;
• нанесение на кожу крема с местными наружными анесте-
тиками перед венепункцией;
• своевременная ранняя установка венозного катетера.
Короткая болезненная процедура может быть без труда
проведена после премедикации или под внутривенной ана-
лгезией:
Морфин О,1 мг/кг (не свыше 5 мг) — в/в однократная доза, ко-
торую следует титровать до достижения эффекта
или
Фентанил 1 мкг/кг (до 100 мкг) — в/в днократная доза, ти-
труемая до достижения эффекта.
Для более сложных процедур возможно применение и
других методов обезболивания:
• инфильтрационная анестезия;
• блокада нервов (см. с. 131);
1 • регионарная внутривенная анестезия;
со
2 • ингаляция газовой смеси закиси азота и кислорода (см.
| с. 103);
" • кетамин внутримышечно;
g • легкая седация (см. с. 318);
ш • глубокая седация/общая анестезия (см. с. 319).
316
Меры предосторожности при проведении более сложных
процедур:
• присутствие ассистента из числа медицинских професси-
оналов, задачей которого будет только наблюдение за па-
циентом и оказание помощи в случае осложнений;
• ингаляция кислорода во время седации для предупрежде-
ния гипоксемии;
• участие анестезиолога для контроля за воздухоносными
путями, а также обеспечение адекватной вентиляции лег-
ких и аналгезии у пациентов с тяжелой соматической па-
тологией;
• мониторинг состояния больного, включая пульсоксимет-
рию;
• доступность квалифицированного персонала и аппарату-
ры, необходимой для проведения реанимационных меро-
приятий;
• наблюдение за больным после процедуры до полного про-
буждения под контролем соответствующего персонала.
Седация и общая анестезия
Для проведения некоторых диагностических и лечебных ин-
вазивных процедур часто бывает необходимо обеспечить как а
аналгезию, так и седативный эффект, но без угнетения со- «[
знания. Использование седативных препаратов позволяет ^
уменьшить страх и беспокойство перед манипуляцией, уси- &
лить аналгезию, устранить неприятные воспоминания. С §<
другой стороны, чрезмерная седация не заменит неадекват- «
ное обезболивание и может быть потенциально опасной. Се-
дация с сохранением сознания, глубокая седация и общая
анестезия — этапы одного процесса. Препараты с седатив-
ным действием должны иметь резерв безопасности, чтобы ^
снизить риск угнетения сознания. С некоторыми пациента- |
ми утрачивается вербальный контакт уже от стандартных доз Ш
я
i
и
317
транквилизаторов. Больные должны быть обследованы еще
до проведения процедуры для выявления патологии верхних
дыхательных путей, других сопутствующих заболеваний.
Особое внимание уделяется пациентам с высоким риском
осложнений, пожилым и ослабленным. Нельзя забывать об
опасности депрессии дыхания при назначении комбинации
опиоидов и седативных средств, поэтому должны быть обес-
печены мониторинг за состоянием пациента и возможность
проведения реанимационных мероприятий. Там, где плани-
руется "выключение" сознания пациента, обязательно учас-
тие анестезиолога. Общая анестезия показана при травма-
тичных процедурах у детей, у пациентов с высоким риском
осложнений, дезориентированных, не вступающих в кон-
такт с персоналом, страдающих деменцией. У остальных лю-
дей в большинстве случаев достаточно легкой седации, кото-
рая может дополняться аналгезией и местной анестезией.
Важно только учитывать клиническое состояние пациента,
профессиональный уровень врача и придерживаться реко-
мендаций, данных в соответствующих руководствах1.
Легкая седация
Пациент не должен принимать пищу за четыре часа до про-
цедуры.
Для проведения седации можно воспользоваться не-
сколькими препаратами, наиболее часто применяется внут-
ривенное введение бензодиазепина с титрованием опиоида.
Мидазолам до 0,1мг/кг (не свыше 5 мг) в/в, титруя до полу-
к нения эффекта
со
£ плюс
ц,
i Фентанил 1 мкг/кг (до 100 мкг) в/в однократно, титруя до
s достижения эффекта
л
О l Professional Document PS9 (2001) produced by the Australian and New Zealand
Ш College of Anaesthetists. Telephone (03) 9510 6299 Website www.anzca.edu au
318
Комбинация опиоидов и бензодиазепинов имеет синергичес-
кий эффект на респираторную депрессию. Обязательны пуль-
соксиметрия и готовность для проведения реанимационных
мероприятий.
При наличии соответствующих условий2 для проведения
аналгезии и седации возможно использование ингаляции
газовой смеси закиси азота с кислородом (концентрация
50—70% и кислород). Эта газовая смесь может вызывать
сонливость, иногда тошноту и рвоту.
Глубокая седация и общая анестезия
Для проведения глубокой седации необходимы тот же пер-
сонал и оборудование, что и для проведения общей анесте-
зии. Пациент должен воздержаться от еды в течение 4—6
часов. Используются более высокие дозы короткодейству-
ющих внутривенных препаратов с пропофолом или без не-
го. Если внутривенный путь введения затруднен (особенно
у маленьких детей), можно использовать анестезию с инга-
ляцией галотана или севофлюрана, а также внутримышеч-
ное введение кетамина.
Дети
Ведение детей с болями, связанными с проведением проце- |
дур, имеет свои особенности, которые обсуждаются на с. 160. а
а
в
s
я
69
2 Professional Document PS9 (2001) produced by the Australian and New Zealand £
College of Anaesthetists. Telephone (03) 9510 6299. Website, www.anzca.edu.au
I
CO
319
Боль при травме
Потребность в аналгезии при травме зачастую недооценивает-
ся, а пути введения обезболивающих препаратов не всегда вы-
бираются правильно. Предпочтительнее всего внутривенный
путь из-за быстрого наступления действия, предсказуемости
ответа и легкости подбора оптимальной дозы. Внутримышеч-
ный и подкожный пути не имеют этих преимуществ, кроме то-
го, сами вызывают локальное повреждение тканей. Тем не ме-
нее, если внутривенное введение невозможно, для острых ситу-
аций используют внутримьпыечное введение лекарственных
средств, а для хронических — подкожное. Для морфина дози-
ровки одинаковы при всех трех способах введения. При дли-
тельных и рецидивирующих болях после острой травмы необ-
ходима переоценка состояния больного и проводимой терапии.
Петидин необходимо исключить. Он образует нейротокси-
ческий метаболит, который может вызвать судорожные
припадки и делирий. Его всасывание при внутримышечном
введении варьирует в широких пределах. Препарат часто вы-
зывает привыкание. Не имеет преимуществ перед морфином
к и фентанилом у пациентов с острой травмой.
со
2 Немедикаментозные методы борьбы с болью имеют важ-
2 ное значение, особенно при небольших травмах. Доброже-
^ лательная обстановка, спокойствие, уверенность и сопере-
л живание лечащего врача в значительной степени способст-
^ вуют быстрейшему избавлению от боли.
320
Аналгезия у пациентов, уже получающих опиоиды, в том
числе метадон**, бупренорфин, представляет отдельную
проблему и рассматривается на с. 445.
В данной главе все дозировки даны для взрослых, для де-
тей — см. гл. "Боль у детей", с. 141.
Малая травма
Простые мероприятия: фиксирующая повязка, шинирова-
ние, возвышенное положение, холод местно. При необхо-
димости можно применять ингаляционные анестетики (за-
кись азота, метоксифлуран) для быстрой и эффективной
первоначальной аналгезии.
Ушибы и растяжения
Для стихания боли от растяжения связок часто достаточно
покоя, холода местно, компрессионной повязки и возвы-
шенного положения конечности в первые 48 часов после
получения травмы (см. табл. 28, с. 205). Кроме этого, на-
значаются пероральные анальгетики:
Парацетамол 0,5—1,0 г внутрь каждые 4—6 ч не свыше мак-
симальной суточной дозы 4 г.
Если боль не стихает после приема парацетамола, дают
НПВП:
Любые НПВП внутрь в дозах, рекомендуемых в таблице 3, с. 59.
У пожилых пациентов повышен риск желудочно-кишечных ос-
ложнений от прита НПВП. Селективные ингибиторы ЦОГ-2
(см. табл. 7, с. 65) безопаснее в этом отношении у лиц старше 65
лет и, соответственно, предпочтительнее в этой возрастной
группе, хотя и имеют все остальные побочные эффекты НПВП.
Активизация пациента и пассивные движения в трав-
мированной конечности должны начинаться по мере сти-
хания боли, как правило, через 48 часов после начала ле-
чения.
Вывихи и переломы
Неосложненные
У пациентов с неосложненными закрытыми вывихами и
переломами обезболивание должно проводиться до репо-
зиции и иммобилизации:
Морфин О,1 мг/кг (до 5 мг) в/в однократно и затем титровать
дополнительными дозами по 1—2мг до получения эффекта1.
или
Фентанил 1 мкг/кг (до 100 мкг) в/в однократно и затем ти-
тровать дополнительными дозами по 0,5—1 мкг/кг до получе-
ния эффекта1.
или
Футлярная блокада конечности или проводниковая анесте-
зия, блокада нервов (см. с. 131).
Дополнительно к аналгезии может потребоваться седа-
тивное воздействие:
Мидазолам 0,1 мг/кг (не более 5 мг) в/в, титрировать до по-
лучения эффекта дозами 1мг в условиях мониторного наблю-
дения за состоянием больного с возможностью проведения ре-
анимационных мероприятий.
к После репозиции перелома уменьшение болевой импульсаиии
g может сопровождаться депрессией дыхания, гипотонией, бра-
ц, дикардией, угнетением сознания, связанных с продолжающимся
= эффектом опиоидов и седативных препаратов. Эти потенци-
s альные проблемы надо иметь в виду и вовремя их корригировать.
л
О 1 Титрование до получения эффекта — снижение интенсивности боли на два
пункта по визуальной или вербальной шкале
322
После репозиции потребность в аналгезии может оста-
ваться. При слабой боли назначают:
Парацетамол 1 г внутрь каждые 4—6 ч по необходимости не
свыше максимальной суточной дозы 4 г.
При умеренной и сильной боли:
Кетопрофен 100 мг внутрь каждые 8 ч
или
Оксикодон** быстрого действия 5—10 мг внутрь каждые
4-6 ч.
Если уровень боли не снижается в течение 48 часов, мож-
но заподозрить осложнения при репозиции перелома, не-
правильное положение гипсовой повязки, синдром сдавле-
ния конечности. Необходимо оценить состояние кровооб-
ращения и иннервации конечности и при соответствующих
нарушениях срочно внести коррективы или пригласить
профильных специалистов.
Осложненные
Сложные переломы и вывихи, особенно сопровождающи-
еся повреждением крупных сосудисто-нервных структур,
требуют неотложной коррекции, часто еще до проведения
рентгенологического обследования. Такие манипуляции
возможны только в условиях адекватной аналгезии:
Морфин 0,1 мг/кг (до 5 мг) в/в и затем титровать до получе-
ния эффекта2
или
Фентанил 1 мкг/кг (до 100 мкг) в/в и затем титровать до £
получения эффекта 2. 1
Дополнительно к аналгезии может потребоваться седа- в
тивное воздействие: &
2 Титрование дозы анальгетика до получения эффекта означает уменьшение ®
боли на два пункта по визуальной или вербальной шкале
323
Мидазолам 0,1мг/кг (не более 5 мг) в/в, титрировать до по-
лучения эффекта дозами 1мг в условиях мониторного наблю-
дения за состоянием больного с возможностью проведения ре-
анимационных мероприятий.
После первоначальной репозиции, подтвержденной
рентгенологическим исследованием, часто требуется про-
ведение последующих мероприятий: открытой репозиции
и внутренней фиксации, хирургической обработки раны,
наружной фиксации. Необходима продолженная аналге-
зия, хотя необходимые дозы медикаментов, как правило,
уменьшаются по сравнению с начальными:
Морфин 2,5мг в/в в виде болюса медленно, если необходимо —
повторить, или 0,05—0,1 мг/кг/ч в виде постоянной инфузии
или:
Фентанил 50мкг в/в виде болюса медленно, затем повторить
или 0,5—1 мкг/кг/ч в виде постоянной инфузии.
Обезболивание анальгетиками per os также может ис-
пользоваться, если в течение следующих 24 часов не плани-
руется нового оперативного вмешательства. Неопиоидные
анальгетики для приема внутрь недостаточно эффективны,
поэтому рекомендуется назначить:
Оксикодон ** быстрого действия 5—10мг внутрь каждые 4—
6 ч. Могут потребоваться и более высокие дозы с меньшим ин-
тервалом между приемами.
к
| Ожоги
q См. с. 333.
со
я Раны
jj Раннее закрытие раны уменьшает боль, поскольку закрывает
о доступ раздражающим факторам окружающей среды и устра-
324
няет температурный градиент. Если рана не требует ушива-
ния, наложение асептической повязки и назначение простых
анальгетиков, обычно оказывают достаточный обезболиваю-
щий эффект:
Парацетамол 1,0 г внутрь каждые 4—6 ч не свыше макси-
мальной суточной дозы 4 г
и/или
Любые НПВП внутрь в дозах, рекомендуемых в таблице 3,
с. 59. У пожилых пациентов повышен риск желудочно-кишеч-
ных осложнений от приема НПВП. Селективные ингибиторы
ЦОГ-2 (см. табл. 7, с. 65) безопаснее в этом отношении у лиц
старше 65 лет и, соответственно, предпочтительнее в этой
возрастной группе, хотя и имеют все остальные побочные
эффекты НПВП.
После ушивания раны накладывают асептическую повяз-
ку. Продолжают прием обезболивающих средств, как указа-
но выше.
Загрязненные и инфицированные раны требуют качест-
венно иной обработки (см. "ТС: Инфекции и антимикробные
средства"). Повреждение тканей может оказаться значи-
тельным и с выраженной последующей воспалительной ре-
акцией. Тем не менее прием анальгетиков внутрь обычно
бывает достаточным, хотя могут потребоваться высокие до-
зы препаратов. Если боль не стихает в течение 48 часов, не-
обходима ревизия раны на предмет развития инфекции и
возможной госпитализации.
Тяжелая травма
Травма грудной клетки
Хорошее обезболивание позволяет сохранить достаточный
объем дыхательных движений грудной клетки и уменьшает
риск ателектазов и пневмонии.
Легкая и умеренная боль
У пациентов с неосложненными переломами 1—2 ребер с од-
ной стороны, ушибами грудной клетки для аналгезии обыч-
но достаточно приема пероральных медикаментов, таких как
парацетамол. Потребность в обезболивании обычно возрас-
тает к концу первых суток после травмы. В таких случаях ре-
комендуется добавление НПВП продленного действия:
Парацетамол 1 г внутрь каждые 4—6 ч по необходимости, но
не свыше максимальной суточной дозы 4 г
и/или
Любые длительно действующие НПВП перорально на ночь в
дозах, рекомендованных в таблице 3, с. 59. У пожилых людей
повышен риск желудочно-кишечных осложнений от примене-
ния НПВП. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (см. табл.7,
с. 65) безопаснее в этом отношении и предпочтительнее у лю-
дей старше 65 лет, хотя обладают всеми остальными побоч-
ными эффектами НПВП.
Можно вместо НПВП назначать длительно действующие
опиоиды (оксикодон):
Оксикодон** быстрого действия 5—10 мг внутрь каждые 4—
6 ч. Могут потребоваться и более высокие дозы с меньшим ин-
тервалом между приемами.
Местные аппликации холода уменьшают боли. Ранняя ак-
тивизация и лечебная физкультура под контролем спиромет-
рии уменьшают риск гиповентиляции легких и развития пнев-
монии. Стягивание и шинирование грудной кгёетки для умень-
шения боли сейчас не применяются из-за риска пневмонии.
Сильная боль
Пациенты с такими серьезными повреждениями органов
грудной клетки, как проникающие ранения, множествен-
326
s
со
2
ц,
со
X
со
S
л
LQ
ные переломы ребер, особенно с нестабильностью грудной
клетки, часто имеют выраженные вентиляционные нару-
шения вследствие ограничения дыхательных движений,
обусловленного сильной болью. Поэтому потребность в
анальгетических средствах у этих пациентов высокая:
Морфин 0,1—0,2 мг/кг в/в, затем титровать до получения
эффекта3.
Для последующего контроля боли рекомендуются внут-
ривенные инфузии морфина или фентанила:
Морфин 0,05—0,1 мг/кг/ч в/в методом постоянной инфузии
или контролируемой пациентом аналгезии КПА
или
Фентанил 0,5—1 мг/кг/ч в/в методом постоянной инфузии
или с помощью КПА.
Если такая медикаментозная терапия недостаточно эф-
фективна, показано проведение блокады межреберных нер-
вов и/или эпидуральная анестезия. Респираторная функция
при этом тщательно контролируется. В случае выраженной
дыхательной недостаточности приходится прибегать к ин-
тубации трахеи и искусственной вентиляции легких.
Блокаду межреберных нервов и эпидуральную анестезию не-
обходимо проводить только в госпитальных условиях с участи-
ем подготовленного персонала. Возможны тяжелые осложне-
ния: пневмоторакс, гемоторакс, повреждения межреберных
сосудов и спинальных структур. Кроме того, добавление мест- g
ных анестетиков у пациентов, получающих большие дозы опи- g
оидов, может индуцировать токсические эффекты последних. н*
s
а
в
А
3 Титрование до получения эффекта означает снижение боли на два пункта е
визуальной или вербальной шкалы боли ^
327
Абдоминальная травма
В настоящее время пациенту с травмой живота не отказы-
вают в аналгезии. При серьезном повреждении стандартное
обезболивание не замаскирует важные симптомы, наобо-
рот, поможет хирургу более тщательно обследовать живот.
Для открытых повреждений и для закрытых травм рекомен-
дуется аналгезия морфином в следующем режиме:
Морфин 0,1 мг/кг (до 10 мг) в/в, затем титровать до полуне-
ния эффекта дозами 2,5 мг4.
Черепно-мозговая травма
Всем пациентам с черепно-мозговой травмой, сопровож-
дающейся потерей сознания и посттравматической амне-
зией, показано проведение компьютерной томографии
(КТ) головы для исключения повреждения внутричереп-
ных структур, что может потребовать экстренной нейро-
хирургической операции. Среди пациентов с показате-
лем шкалы комы Глазго (ШКГ) 14—15 только 1—3% нуж-
Таблица 37. Структура шкалы комы Глазго
Наилучшая двигательная реакция
Выполнение команд
Локализация боли
Отдергивание на боль
Сгибательная реакция на боль
Разгибательная реакция на боль
Реакция отсутствует
Наилучшая вербальная реакция
Ориентирован
Спутанное сознание
Несвязанные слова
Баллы
6
5
4
3
2
1
5
4
3
§ 4 Титрование до получения эффекта означает снижение боли на два пункта
LO визуальной или вербальной шкалы боли
328
Наилучшая вербальная реакция Баллы
Отдельные звуки
Реакция отсутствует
Наилучшая глазная реакция
Спонтанное открытие
Открытие глаз на речь
Открытие глаз на боль
Реакция отсутствует
Таблица 38. Классификация тяжести
черепно-мозговой травмы (ЧМТ)
Классификация
Незначительная
Легкая
Средней тяжести
Тяжелая
Признаки
2
1
4
3
2
1
Без потери сознания и посттравматической
амнезии ШКГ = 15
С потерей сознания и посттравматической
амнезией ШКГ = 13—15
С потерей сознания и посттравматической
амнезией ШКГ = 9—12
С потерей сознания и посттравматической
амнезией ШКГ < 9
ШКГ — шкала комы Глазго (см. табл. 37)
даются в хирургическом лечении, а с показателем 13 та-
ких уже 10%.
Закрытая изолированная черепно-мозговая травма
Незначительная и легкая ЧМТ
Незначительная и легкая ЧМТ требуют простой аналгезии
Парацетамол 1 г внутрь каждые 4—6 ч не свыше 4 г/сут.
Аспирин нежелательно использовать при ЧМТ из-за по
тенциального риска кровотечения вследствие его антиагре
гационного действия.
s
8
&
я
а
с
л
б
и
329
При более выраженных головных болях после травмы
можно назначить морфин или фентанил при условии мо-
ниторирования функции дыхания:
Морфин 0,1мг/кг (не более 5мг) в/в, титруя до эффекта5
или
Фентанил 1 мкг/кг в/в, титруя до эффекта5.
В ближайшем периоде после травмы головная боль может
сохраняться в течение нескольких дней, и все это время паци-
ент должен принимать парацетамол. Могут присутствовать и
остальные симптомы постконтузионного синдрома. Через
семь дней пациент должен быть вновь тщательно обследован.
Если головная боль и постконтузионный синдром сохраня-
ются, назначают повторную КТ и нейропсихометрическое те-
стирование. Для уменьшения болей добавляют оксикодон:
Оксикодон**быстрого действия 5—10мг внутрь каждые 4—
6 ч не более 3 сут.
Если боли и неврологическая симптоматика сохраняются
более трех недель, пациенту следует провести детальное не-
врологическое обследование.
ЧМТ средней и тяжелой степени тяжести
При тяжелой ЧМТ (ШКГ < 10) особое внимание должно
быть уделено проходимости верхних дыхательных путей, со-
стоянию вентиляции легких и оксигенации, а также перфу-
зии (систолическое АД должно быть не ниже 80—100 мм
к рт. ст.). В случае расстройств дыхания и гиповентиляции как
g можно раньше должна быть проведена интубация трахеи и
fe налажена искусственная вентиляция легких (ИВЛ). До этого
=§ и до применения анальгетиков желательно оценить невро-
S
jj? 5 Титрование до получения эффекта означает снижение боли на два пункта
О визуальной или вербальной шкалы боли
330
логический статус, используя шкалу комы Глазго или другие
системы (СРБО), а также зрачковые рефлексы. Использова-
ние опиоидных анальгетиков не противопоказано, но следу-
ет помнить, что они вызывают сужение зрачков, хотя это и
не препятствует дальнейшему неврологическому обследова-
нию (ШКГ). При нарастании внутричерепного давления
зрачки расширяются и не реагируют на введение опиоидов.
Изолированные проникающие повреждения черепа
Они возникают в результате пулевых или аналогичных ра-
нений и почти всегда требуют интубации и ИВЛ. Для борь-
бы с болью и седации обычно используют инфузии раство-
ров морфина/фентанила и мидазолама.
Множественная травма
Множественная травма требует специальных подходов к
лечению. Пациент должен быть помещен в отделение реа-
нимации. Первичная оценка состояния пострадавшего и
соответствующие неотложные мероприятия осуществляют-
ся в соответствии с системой ABCDE:
Первичная оценка и алгоритм действий
при тяжелой множественной травме
А — контроль проходимости верхних дыхательных
путей и иммобилизация позвоночника;
В — контроль дыхания и вентиляции легких;
С — контроль гемодинамики и кровотечения;
D— оценка неврологического статуса;
Е — остальные обследования и мероприятия «,
(например, устранение гипотермии). I
I
После первичного обследования и стабилизации клини- s
ческого состояния пациента проводится обезболивание, в
особенно если такой больной находится на ИВЛ. Затем осу- g
Ществляется вторичное обследование ("от головы до пят"), w
331
включая ректальное. В дальнейшем комплексная оценка со-
стояния пациента проводится каждые 15—30 мин.
Неврологический статус также должен периодически оце-
ниваться, даже в условиях введения опиоидов. Аналгезию
нельзя отменять или откладывать на более позднее время.
Вначале используют болюсное внутривенное введение
морфина или фентанила:
Морфин 0,1 мг/кг (не более 5 мг)/в/в, титруя до эффекта6
или
Фентанил 1 мкг/кг в/в, титруя до эффекта6.
Для последующего контроля боли рекомендуются внут-
ривенные инфузии морфина или фентанила:
Морфин 0,05—0,11мкг/кг/ч в/в методом постоянной инфузии
или
Фентанил 0,5—1мкг/кг/ч в/в методом постоянной инфузии.
По возможности проводятся репозиция переломов и
вправление вывихов с последующей иммобилизацией.
Футлярные блокады конечностей или регионарные блока-
ды нервов весьма полезны, но только после предваритель-
ной оценки состояния кровообращения и иннервации ко-
нечности.
Часто возникает необходимость в седативной поддержке,
к особенно у пациентов в состоянии чрезмерного возбуждения:
S
<3 Мидазолам 0,1 мг/кг (не более 5 мг), титруя до эффекта до-
§ зами по 1 мг в условиях мониторинга витальных функций и
ш возможности реанимационных мероприятий.6
g 6 Титрование до получения эффекта означает снижение боли на два пункта
Ш визуальной или вербальной шкалы боли
332
Боль при ожогах
Все ожоги, в том числе и глубокие, сопровождаются болью.
Они вызывают один из самых сильных и продолжительных
типов боли. Ожоговая боль имеет множество компонентов,
является ноцицептивной и нейропатической болью и пре-
терпевает значительные изменения со временем.
Выделяют четыре основных компонента ожоговой боли:
• основная боль существует в покое в обожженных зонах и
донорских участках;
• связанная с двигательной активностью пациента, "про-
бойная";
• связанная с выполнением процедур — обработок ран, пе-
ревязок, пересадок кожи (см. с.341);
• хроническая, продолжающаяся и после хирургического
лечения.
Обезболивание — важный компонент лечения ожоговых
больных, и его проведение следует начинать как можно раньше.
В то время как коррекция нарушений жизненно важных функ- и
ций и водно-электролитного баланса — обязательные составля- 2
ющие терапии, обезболивание имеет не меньшее значение. 8
При назначении анальгетиков у ожоговых больных необ- а
ходимо учитывать следующие особенности: в
• потребности в опиоидах могут быть непредсказуемы из- <
за нарушений фармакокинетики и фармакодинамики; И
333
• к опиоидам часто развивается резистентность или толе-
рантность;
• значительный риск представляет псевдопривыкание;
• термические ожоги вызывают постоянную гипералге-
зию в поврежденном участке тела (первичная гипералге-
зия) и в окружающих необожженных зонах (вторичная
гипералгезия);
• сопутствующие факторы (беспокойство, неприятные
воспоминания, нарушения сна и настроения) могут ока-
зывать влияние на эффективность анальгетиков.
Первая помощь при ожогах
Принципы оказания первой помощи — задержать развитие
ожоговой травмы путем охлаждения поврежденной поверх-
ности, чтобы уменьшить высвобождение медиаторов вос-
паления в первые 24 часа. С этой целью рекомендуется ир-
ригация прохладной проточной водой. Использование льда
или ледяной воды нежелательно, так как может привести к
гипотермии, особенно у детей. Ожоговую поверхность при-
крывают неадгезивной повязкой.
Оценка
Для оценки потребности пациента в анальгетиках, вос-
полнении плазмопотери, перевязках, пересадке кожи
необходимо определить площадь и глубину ожога. Пло-
щадь ожога можно определить, используя "правило де-
к вятки". Согласно этому правилу, всю площадь поверхно-
g сти тела можно разделить на регионы, поверхность кото-
q рых составляет в процентах от общей площади цифру,
х кратную девяти:
s • голова — 9;
g • каждая рука — по 9;
ш • передняя поверхность туловища — 18 и задняя — 18;
334
• каждая нога — по 18;
• промежность— 1.
Следует заметить, что в определении площади ожогов у
детей и взрослых есть разница — у детей правильнее ис-
пользовать схему Lund-Browder, с которой можно познако-
миться по веб-адресу: www.merck.com/pubs/mmanual/flg'
ures/276figl .htm.
Есть еще один простой способ определения площади
ожога — "правило ладони". Площадь ладони составляет
примерно 1% площади поверхности тела.
Характеристики глубины ожога представлены в табли-
це 39.
Показаниями для госпитализации в специализирован-
ный ожоговый центр являются:
• ожоги более 10% от общей поверхности тела;
• ожоги лица, рук, стоп, гениталий, промежности;
Таблица 39. Характеристика глубины ожогов
Глубина
ожогов
Эпидер-
мальный
Поверхно-
стный
кожный
Средний
кожный
Глубокий
кожный
Трансдер-
мальный
Цвет кожи
Красный
Бледно-
розовый
Темно-
розовый
Пятнисто-
красный
Белый
Пузыри
Нет
Небольшие
Имеются
+/-
Нет
Наполнение
капилляров
Сохранено
Сохранено
Вялое
Отсутствует
Отсутствует
Чувствительность
Сохранена
Болезненность
+/-
Отсутствует
Отсутствует
+/~ — присутствует или отсутствует 3
• трансдермальные ожоги, занимающие более 5% от общей
поверхности тела;
• ожоги электротоком;
• химические ожоги;
• ожоги тела и дыхательных путей;
• циркулярные ожоги конечностей и туловища;
• ожоги у детей и стариков;
• ожоги у лиц с тяжелыми сопутствующими заболевани-
ями;
• ожоги с другой травмой, например, взрывная травма.
Легкие ожоги
К ним относятся ожоги разной глубины, кроме трансдер-
мальных, занимающие менее 10% поверхности тела или
трансдермальные (глубокие), занимающие менее 5% по-
верхности тела. Любые циркулярные ожоги конечности
или ожоги с поражением дыхательных путей являются по-
казаниями к госпитализации.
Острая фаза (первые 24—48 ч)
Обычно достаточно простых пероральных анальгетиков.
НПВП назначать нежелательно из-за риска почечной недоста-
точности и влияния на функцию тромбоцитов. Для взрослых:
Парацетамол 1 г внутрь каждые 4—6 ч по необходимости, но
не свыше максимальной суточной дозы 4 г.
к Для детей:
g> Парацетамол 15 мг/кг каждые 4—6ч до максимальной су-
§ точной дозы 90мг/кг или 4 г (для детей младше бмес макси-
ш мольная доза 60 мг/кг/сут).
s
^ Если этого недостаточно, применяют морфин или фента-
,2 нил в/в при условии проходимости дыхательных путей,
336
адекватной вентиляции и возмещении объема циркулиру-
ющей плазмы. Для взрослых:
Морфин 0,1 мг/кг (не более 5 мг) в/в однократно и затем ти-
тровать до получения эффекта дозами по 1—2мг1
или
Фентанил 1 мкг/кг (не более 100мкг) в/в однократно и затем
титровать до получения эффекта дозами 0,5—1 мкг/кг1.
Петидин необходимо исключить. Он образует нейротокси-
ческий метаболит, который может вызвать судорожные
припадки и делирий. Его всасывание при внутримышечном
введении варьирует в широких пределах. Препарат часто вы-
зывает привыкание. Не имеет преимуществ перед морфином
и фентанилом у пациентов с ожогами.
Для детей:
В возрасте > бмес морфин 0,1 мг/кг в/в однократно и затем ти-
тровать до получения эффекта2 дозами по 0,025—0,05мг/кг;
в возрасте < бмес морфин 0,05мг/кг в/в однократно и затем
титровать до получения эффекта2 дозами по 0,01 мг/кг
или
Фентанил 0,5—1 мкг/кг в/в однократно и затем титровать
до получения эффекта2 дозами 0,25—0,5мкг/кг.
Последующая фаза (после 48 ч)
Обычно достаточно простых анальгетиков для приема и
внутрь, но может потребоваться дополнительное обезболи- 2
вание. Для взрослых: |
Титрование до получения эффекта означает снижение боли на два пункта в
по визуальной или вербальной шкале j§
Титрование до получения эффекта требует использования педиатрической ©
болевой шкалы, соответствующей возрасту (см с 142)
337
Парацетамол 1 г внутрь каждые 4—6 ч по необходимости, но
не свыше максимальной суточной дозы 4 г.
При умеренных и сильных болях:
Оксикодон** быстрого действия 5—10 мг внутрь каждые
4-6 ч
При легких болях у детей:
Парацетамол 15 мг/кг каждые 4—6ч до максимальной су-
точной дозы 90 мг/кг или 4 г (для детей младше бмес макси-
мальная доза 60мг/кг/сут).
При умеренной и сильной болях у детей:
Кодеин 0,5—1 мг/кг внутрь каждые 6 ч по необходимости не
свыше Змг/кг/сут
или
Морфин 0,2—0,3 мг/кг внутрь каждые 4—6 ч по необходимо-
сти.
Если потребности в аналгезии возрастают или указан-
ные препараты не обеспечивают удовлетворительного
обезболивающего действия, необходимо произвести вни-
мательную ревизию зоны ожога и общего состояния
больного для исключения инфекции или синдрома ком-
прессии.
Тяжелые ожоги
Они часто ассоциированы с ингаляционными поражения-
ми и травмами, в частности, при взрывах или в замкнутом
пространстве. Принципы интенсивной терапии при трав-
мах изложены в соответствующей главе (с. 320). Кроме то-
го, часто встречается отравление вдыхаемыми токсически-
ми газами, в том числе цианидами, образующимися при го-
рении синтетических материалов.3 В большинстве подоб-
ных случаев требуются эндотрахеальная интубация и ИВЛ.
Эти мероприятия, а также аналгезия проводятся в условиях
отделения реанимации.
Острая фаза (первые 24—48 ч)
Аналгезия назначается как можно раньше. Необходимо
учесть, что инфузии большого количества жидкости мо-
гут изменять распределение лекарственных препаратов. В
острой фазе для адекватной аналгезии часто требуются
дозы медикаментов, превышающие стандартные. Реко-
мендуется внутривенное введение морфина при условии
контроля за состоянием дыхательных путей и адекватной
вентиляции:
Морфин 0,2—0,3 мг/кг в/в, титрировать болюсными дозами.
Для дальнейшей аналгезии в острой фазе применяйте:
Морфин, начиная с 2 мг/ч в/в методом постоянной инфузии с
увеличением скорости введения с 2 до Юмг/ч до наступления
эффекта. Промежуточные болюсные дозы 0,2—0,3 мг/кг мо-
гут понадобиться при появлении "пробойной"боли
или
Фентанил, начиная с 50 мкг/ч в/в методом постоянной ин-
фузии с увеличением скорости введения с 50 до 200 мкг/ч до
наступления эффекта. Промежуточные болюсные дозы
100—200 мкг могут понадобиться при появлении "пробой-
ной " боли.
У детей:
Морфин 0,1—0,2мг/кг в/в, титрировать болюсными дозами.
Australia and New Zealand Bum Association. Emergency Management of Severe
Burns Manual. Telephone- (07) 3872 2250 Website: wwwanzba org.au
Для дальнейшей аналгезии в острой фазе применяйте:
Морфин, начиная с 0,01 мг/кг/ч в/в в виде постоянной инфу-
зии с увеличением скорости введения с 0,01 до 0,04мг/кг/ч до
наступления эффекта. Промежуточные болюсные дозы
0,01—0,02мг/кг могут понадобиться при появлении "пробой-
ной" боли
или
Фентанил, начиная с 1 мкг/кг/ч в/в в виде постоянной ин-
фузии с увеличением скорости введения с 1 до 4 мкг/кг/ч до
наступления эффекта. Промежуточные болюсные дозы
0,5—1 мкг/кг могут понадобиться при появлении "пробой-
ной" боли.
Последующая фаза (после 48 ч)
У взрослых по мере стабилизации состояния пациента вну-
тривенное введение опиоидов можно заменить на подкож-
ное. Это снижает риск возрастающей потребности в опио-
идах и побочных эффектов. Для взрослых:
Морфин 2мг/ч подкожно в виде постоянной инфузии, титруя
до получения эффекта.
Желательно раннее энтеральное питание. Как только по-
является перистальтика кишечника, можно назначать опи-
оиды с контролируемым высвобождением препарата и про-
лонгированного действия (см. табл. 9, с. 70). Некоторые
препараты при необходимости целесообразнее вводить че-
1 рез назогастральный зонд.
£ У ожоговых больных, находящихся в стационаре, жела-
сВ тельно участие в аналгезии специалиста из клиники боли, а
го также психолога или психиатра.
^ У детей в этом периоде внутривенный путь введения
§ анальгетиков остается предпочтительным:
ш
340
Морфин, начиная с 0,01—0,04 мг/кг/н в/в в виде постоянной
инфузии, титруя до наступления эффекта.
Опиоиды с контролируемым высвобождением препарата
и пролонгированного действия также могут использоваться
(см. с. 148).
Процедуры — перевязки
и обработки ран
Хотя современные перевязочные материалы способствуют
заживлению ран и предотвращают излишнее рубцевание,
перевязки остаются достаточно болезненными, особенно у
детей. Хирургическая обработка и санация раны во время
перевязки также могут вызывать значительные болевые
ощущения, даже при глубоких ожогах.
В зависимости от продолжительности процедуры и ожи-
даемой интенсивности боли применяют различные режи-
мы аналгезии и седации. Широко используются ингаляции
смеси закиси азота с кислородом, при необходимости вме-
сте с назначением опиоидов. Аналгезию начинают до про-
цедуры, чтобы обеспечить достаточную абсорбцию препа-
рата и оптимальный эффект.
При использовании закиси азота, витамина В12 и фолие-
вой кислоты возможны неврологические осложнения.
Обязательно надо измерять продолжительность процеду-
ры. Для пациентов, не переносящих маску, можно исполь-
зовать наконечник от спирометра.
Короткие процедуры (<15 мин) |
Рекомендуемые ниже схемы должны выполняться только |
подготовленным персоналом в условиях мониторинга жиз- ®
ненно важных функций и возможности проведения реани- §•
мационных мероприятий (см. также "Боль у детей", с. 141). *
Возможно проявление комбинации опиоидов и бензодиа- (§
зепинов синергизмом в виде депрессии дыхания. Продол-
жительность действия препаратов может быть больше, чем
длительность процедуры, поэтому необходимо тщательное
наблюдение за пациентом и после окончания перевязки.
Для взрослых:
Морфин 0,1мг/кг в/в, титруя до наступления эффекта
плюс
Мидазолам 0,5 мг/кг (до 15 мг) внутрь за 15—30 мин до про-
цедуры
или
Лоразепам 0,5—2 мг под язык.
Для детей:
Парацетамол 15 мг/кг внутрь за 30 мин до процедуры
плюс
Морфин 0,1 мг/кг в/в, титруя до наступления эффекта
плюс
Мидазолам 0,5 мг/кг внутрь за 15—30 мин до процедуры
или
Кетамин 0,25—0,5мг/кг в/в, титруя до наступления эффекта
или
| Закись азота (30—50% с кислородом) в ингаляции, титруя до
g наступления эффекта.
со
со Длительные процедуры (>15 мин)
* Могут потребоваться общая анестезия или седация "с со-
§ храненным сознанием", проводимые подготовленным пер-
LQ
342
соналом в условиях мониторинга жизненно важных функ-
ций и возможности проведения реанимационных меропри-
ятий (см. также "Боль у детей", с. 141).
Для взрослых:
Кетамин 0,3—1,2мг/кг/ч в/в в виде постоянной инфузии
или
Пропофол 1—2мг/кг/чв/в виде постоянной инфузии.
Для детей:
Морфин, начиная с 0,01—0,04мг/кг/ч в/в в виде постоянной
инфузии, титруя до наступления эффекта
плюс
Закись азота (30—50% с кислородом) в ингаляции, титруя до
наступления эффекта.
Немедикаментозная терапия может быть эффектив-
ным средством в борьбе с болью и страхом перед проце-
дурами (особенно повторными) у детей и взрослых (см.
с. 135):
• познавательно-поведенческая терапия;
• релаксация, зрительные образы, направляемые представ-
ления;
• отвлекающая терапия — музыка, телевидение, игры;
• гипноз.
Все эти мероприятия должны быть заранее спланирова-
ны с учетом предстоящей хирургической процедуры, состо-
яния и возраста пациента. Для снятия стрессовых реакций
возможны комбинации медикаментозных и психологичес-
ких методов.
343
S
и
О
%
О
В
а
в
!
Дизестезия и нейролептическая боль
Частым симптомом у пациентов с ожогами является мучи-
тельная дизестезия как в месте ожога, так и в местах взятия
кожи для пересадки, усиливающаяся во время перевязок и
санаций. Опиоидные анальгетики в данных ситуациях ме-
нее эффективны, чем мексилетин или лидокаин (рекомен-
дуется контроль ЭКГ). Для взрослых:
Мексилетин 50—200 мг (максимально) внутрь Зр/сут
или
Лидокаин Змг/кг в/в однократно за 15—30 мин до перевязки.
В качестве альтернативы можно использовать габапен-
тин. Противозудные препараты типа метдилазина также
полезны:
Метдилазин* 4—8мг внутрь Зр/сут.
У детей зуд в области пересаженного лоскута и донорско-
го участка может представлять большую проблему, с кото-
рой бывает трудно справиться. Определенный эффект мо-
жет принести назначение тримепразина за счет его седа-
тивного действия:
Тримепразин* 0,5мг/кг внутрь каждые 6 ч по необходимости.
Боль в акушерской
практике
Почти все женщины испытывают боль во время родов.
Большинство описывают боль как сильную, некоторые —
как слабую или вообще не испытывают дискомфорта.
Сильная боль во время родов сопровождается неблагопри-
ятными физиологическими эффектами. Они включают за-
медленную эвакуацию из желудка, что повышает риск ас-
пирации; гипервентиляцию; повышенную активность сим-
патической нервной системы, проявляющуюся гипертен-
зией, тахикардией и возможной дискоординацией сокра-
щений матки и плацентарной гипоперфузией. Эти побоч-
ные эффекты более выражены при продолжительных родах
и могут быть значительно уменьшены за счет эффективной
аналгезии. Какой именно вид аналгезии выбрать, зависит
от решения роженицы. Но ее решение должно быть инфор- |
мированным, выбранным из всех предложенных вариан- £
тов. Женщина также должна быть ознакомлена с возмож- а
р
ными осложнениями и последствиями того или иного вида as
обезболивания. g
Во время первого периода родов боль обычно ощущается 8"
в нижних отделах живота, паховых областях, пояснично- &
крестцовой области в результате следующих процессов: «
• расширения шейки и нижнего маточного сегмента; л
• растяжения тела матки за счет ее сокращений. ^§
345
Во втором периоде родов боль перемещается в самый
нижний отдел поясницы и в область прямой кишки из-за:
• сокращений матки;
• давления на тазовые структуры и корешки пояснично-
крестцового нервного сплетения предлежащей частью
плода;
• растяжением промежности, иннервируемой срамными нер-
вами S2, 3 и 4. Иногда боль локализуется в области бедер.
Нефармакологические методы
С этими методами уменьшения интенсивности болей роже-
ницу надо знакомить заранее, еще во время беременности.
Релаксация и постановка дыхания
Дородовый инструктаж по правильному дыханию во время
родов помогает женщине лучше справиться с задачей. В
различных работах сообщается об эффективности этого
способа уменьшения интенсивности болей у 10—30% жен-
щин, посещавших классы психопрофилактики.
Расположение роженицы и активность
Женщины, сохраняющие активность в раннем периоде ро-
дов, возможно, меньше страдают от болей. Изменения по-
ложения тела вместо пассивного лежания на спине способ-
ствует профилактике нарушений плацентарного кровооб-
ращения, появлению у роженицы гипотензии и тошноты.
I Чрескожная электростимуляция нервов
3 Чрескожная электростимуляция нервов (ЧЭСН), по дан-
g ным некоторых исследований, вызывает болеутоляющий
J эффект, особенно в области поясницы у 20% рожениц, хо-
s тя систематический обзор по этой теме не обнаружил суще-
g ственной эффективности метода. Устройства для проведе-
lq ния ЭСДН имеются во многих акушерских центрах.
346
Тепло, холод, водные процедуры, массаж
Эти методы безопасны и могут создать дополнительный
комфорт, но не являются универсальными методами обез-
боливания.
Гипноз
Только 25% женщин поддаются гипнозу в родах. Для успеш-
ной суггестивной терапии пациентка должна быть хорошо
мотивирована и обучена еще во время беременности, а сам
гипнотизер хорошо подготовлен. Побочными эффектами
метода могут быть тревога, чувство вины и даже психоз.
Акупунктура
Процент успеха довольно низок (< 25%), метод не очень
широко распространен в родах.
Фармакологические методы
Они включают ингаляционную аналгезию, парентеральное
введение опиоидов и эпидуральную аналгезию опиоидами
и/или местными анестетиками.
Ингаляционная аналгезия
Ингаляция газовой смеси закиси азота с кислородом может
использоваться как самостоятельное средство, так и в каче-
стве дополнения к другим методам обезболивания. Она по- |
дается в дыхательные пути в готовой смеси с кислородом в £
соотношении 50:50 или аппаратом, способным регулиро- а
вать концентрацию в различных пределах, вплоть до 70%, эя
но обычно составляет 50%. К сожалению, эффективная |
анальгетическая концентрация закиси азота в родах до- 2*
вольно высока и может вызывать сонливость, тошноту, §
рвоту и непереносимость газа. Закись азота начинает дей- *
ствовать через 45 секунд после ингаляции, поэтому ее надо "
начинать минимум за 45 секунд до пика сокращений матки о
и прекращать сразу после их стихания, чтобы предотвра-
347
4>
тить избыточную седацию. Такие расчеты довольно затруд-
нительны, поэтому обезболивание родов закисью азота эф-
фективно только у 50% женщин.
Парентеральные опиоиды
Опиоиды часто используются для аналгезии в родах, и са-
мым популярным препаратом для этого является петидин
из-за более короткого периода полувыведения, чем у морфи-
на. Побочные эффекты общие для всех опиоидов с дополни-
тельным риском задержки плаценты и респираторной де-
прессии у новорожденного. Последнее осложнение можно
предупредить использованием налоксона (см. с. 252), а так-
же назначением опиоидов как минимум за три часа до родов.
Петидин сам по себе эффективен у 60% рожениц, но мо-
жет назначаться и в комбинации с закисью азота. Однако
такое сочетание представляет определенный риск гипоксе-
мии между сокращениями из-за возможных дыхательной
депрессии и гипоксемии.
Петидин* 7—1,5 мг/кг (не свыше 150 мг) в/м, затем 75—
100 мг через 2—3 ч по необходимости
или
Петидин * по 25 мг в/в до наступления быстрой аналгезии или
эпидурально у беспокойных женщин
или
Петидин * 20мг/ч в/в в виде постоянной инфузии при наличии
соответствующих условий.
Если другие методы аналгезии не применяются, тоталь-
ная доза петидина на весь период родов обычно не должна
превышать 200 мг. У некоторых пациенток, имеющих про-
тивопоказания к эпидуральной аналгезии, может быть ис-
пользована контролируемая пациенткой аналгезия (КПА)
при наличии соответствующих условий:
S
со
CD
-О
5
348
Фентанил 15—25 мкг болюсными дозами с локаут-интерва-
лом 5 мин методом КПА. Роженица должна вводить болюс-
ную дозу за 30 секунд до предполагаемых болезненных сокра-
щений матки
или
Петидин* 20 мг болюсными дозами с локаут-интервалом
5 мин, методом КПА.
Дыхательная депрессия новорожденных в момент родов
может быть устранена введением:
Налоксона 10мкг/кг в/в
или
Налоксона 200 мкг в/м для продленного действия.
Эпидуральная аналгезия местными
анестетиками и/или опиоидами
Эпидуральная аналгезия местными анестетиками и/или
опиоидами обеспечивает отличное обезболивание родовой
деятельности без сопутствующей депрессии ЦНС, свойст-
венной системным опиоидам, как у матери, так и плода.
Применение этого метода позволяет уменьшить неблаго-
приятные реакции, обусловленные активацией симпатиче- |
ской нервной системы. Эпидуральная аналгезия показана в
s
случаях продолжительных родов, применения щипцов для g,
извлечения плода, истощения родовой деятельности, пре- э*
эклампсии или чрезмерной боли. g
о
Эпидуральная аналгезия у роженицы требует особых навы- |
ков у анестезиолога, специального протокола ведения, посто- |»
янного наблюдения за состоянием женщины со стороны аку- *
шерки и остального персонала и наличия условий для немед- л
ленной коррекции возможных осложнений. ^
349
Еще до проведения эпидуральной аналгезии необходимо
получить согласие женщины, предоставив ей информацию о
сути процедуры, предполагаемом эффекте, возможных ос-
ложнениях и побочных реакциях. Последние могут вклю-
чать двигательные нарушения, затрудняющие активность
пациентки и потуги; атонию и растяжение мочевого пузыря;
зуд; тошноту и угнетение дыхания. Другие серьезные ослож-
нения представлены гипотонией, брадикардией, нарушени-
ем дыхания при высоком блоке, судорожными припадками
из-за чрезмерно высокой дозы препарата или случайного
внутрисосудистого введения, головными болями при слу-
чайном повреждении твердой мозговой оболочки, местной
инфекцией, менингитом, эпидуральным абсцессом, гемато-
мой и другими, в том числе синдромом конского хвоста.
Абсолютными противопоказаниями для эпидуральной
аналгезии являются отказ пациентки, местная инфекция,
выраженная коагулопатия, сниженный сердечный выброс,
а также отсутствие условий для проведения квалифициро-
ванных реанимационных мероприятий. Относительные
противопоказания включают антикоагулянтную терапию,
заболевания нервной системы, значительную деформацию
позвоночника или операции на нем в анамнезе, кровотече-
ние или гиповолемию, сепсис, нарушения со стороны пло-
да, хориоамнионит. В любом случае эпидуральную аналге-
зию следует проводить при наличии венозного катетера и
достаточной инфузии жидкости.
Акушер и другой подготовленный медперсонал должны
к наблюдать женщину как минимум 20 минут после каждого
§ введения препаратов, регистрировать каждые 5 минут
^ пульс и артериальное давление матери, частоту сердечных
i сокращений плода и оценивать высоту эпидурального бло-
s ка. В процессе эпидуральной или спинномозговой аналге-
£ зии роженица должна занимать такое положение, чтобы
£ предотвратить избыточное сдавление маткой аорты и ниж-
350
ней полой вены, а именно легкий наклон тела влево, с ва-
ликом под правой ягодицей.
Режимы аналгезии могут быть различными. В одних слу-
чаях периодически вводятся болюсные дозы анестетика, в
других — проводится постоянная эпидуральная инфузия
его раствора для поддержания постоянной аналгезии и
профилактики побочных эффектов. В некоторых центрах
применяют эпидуральную аналгезию методом КПА.
Комбинированная эпидуральная/спинальная аналгезия
обеспечивает быстрое развитие эффекта в первом периоде
родов с минимальным моторным блоком.
Для эпидуральной аналгезии в первом периоде родов по-
сле введения тест-дозы используйте:
Бупивакаина гидрохлорид 0,125—0,375% 6—10 мл в пояснич-
ное эпидуральное пространство
или
Ропивакаина гидрохлорид 0,2% (2 мг/мл) в—10 мл в пояснич-
ное эпидуральное пространство
или
Лидокаина гидрохлорид 1—2% 6—8 мл в поясничное эпиду-
ральное пространство.
Фентанил 25—50 мкг можно добавить в раствор местного анес- х
тетика для усиления болеутоляющего действия. После установ- £
ки поясничного эпидурального катетера продленные инфузии 8,
могут обеспечивать аналгезию вплоть до окончания родов: эВ
о
Бупивакаина гидрохлорид 0,025—0,125% 8—12мл/ч в виде по- g*
стоянной эпидуральной инфузии |
или %
Ропивакаина гидрохлорид 0,2% (2мг/мл) 8—12мл/ч в виде по- %
стоянной эпидуральной инфузии. ш
351
Для усиления обезболивающего действия в этот раствор
можно добавить фентанил в дозе 2 мкг/мл.
Для проведения сакральной аналгезии во втором периоде
родов эпидуральное введение анальгетиков надо проводить
в положении роженицы сидя или непосредственно в кау-
дальное эпидуральное пространство.
Каудальные эпидуральные инъекции должны проводиться
очень опытным специалистом, поскольку возможно токсиче-
ское влияние анестетика на кровообращение плода. Одно-
кратная спинальная или эпидурально-спинальная инъекция —
более безопасная альтернатива.
Многие оперативные вмешательства в акушерстве (напри-
мер кесарево сечение) проводятся под спинальной или эпиду-
ральной анестезией с добавлением дополнительных доз опио-
идов для продленной послеоперационной аналгезии. В от-
дельных случаях анестезиологом может применяться комби-
нированная спинально-эпидуральная техника анестезии.
При появлении крови в катетере или случайном проколе
твердой мозговой оболочки, все введения препаратов осу-
ществляет сам анестезиолог.
Осложнения
В случае наступления осложнений действия персонала
должны быть определены заранее известным протоколом, с
участием ответственного за данное подразделение анесте-
зиолога.
Гипотония
Если у роженицы отмечено снижение АД, необходимо уве-
личить объем инфузии жидкости под руководством анесте-
зиолога. Если гипотония сопровождается тошнотой у мате-
ри, падением частоты сердечных сокращений плода, пока-
зано введение эфедрина:
Эфедрина сульфат по 6 мг повторно в/в.
к
s
со
2
ц,
со
х
со
S
л
§
352
Тотальная спинномозговая анестезия
Внезапная гипотония, быстрая глубокая аналгезия и быст-
ро нарастающий моторный блок — признаки интратекаль-
ного введения раствора анестетика. Дальнейшее развитие
тотальной спинномозговой анестезии характеризуется раз-
витием апноэ, гипотонии, потерей сознания и расширени-
ем зрачков, чему предшествует угнетение дыхания из-за па-
ралича межреберных мышц и диафрагмы.
• Помощь должна быть оказана максимально быстро.
• При остановке дыхания поверните пациентку на бок для
профилактики аспирации в дыхательные пути. Парал-
лельно с подготовкой к интубации должна проводиться
ингаляция кислорода через маску, затем — через эндотра-
хеальную трубку.
• Для коррекции гипотензии увеличивают объем инфузии
жидкости, вводят эфедрин и, возможно, сильные инотропы.
• При брадикардии у матери вводят атропин.
• Потеря сознания и расширение зрачков по мере адекват-
ной дыхательной и циркуляторной поддержки претерпе-
вают обратное развитие, однако седативный эффект мо-
жет быть более длительным из-за расстройств чувстви-
тельности.
• Необходимо обеспечить постоянное наблюдение за со-
стоянием плода. Если состояние матери и плода внушает |
опасение, показано ускоренное родоразрешение. |
• После восстановления сознания и самостоятельного ды- &
хания аналгезию необходимо продолжить. а5
8
а
Для профилактики излишнего беспокойства роженицы |
из-за сложившейся ситуации можно назначить: $
Мидазолам 2—4 мг в/в при наличии мониторинга жизненно £
важных функций и подготовленного персонала. §
353
Высокий блок
Пациентка может пожаловаться на заложенность носа и за-
труднения дыхания:
• успокойте роженицу, объясните, что случилось;
• при гипотонии ведите эфедрин (см. с. 352);
• при брадикардии введите атропин;
• оставайтесь с пациенткой;
• если позволяет давление, посадите женщину;
продолжайте наблюдение за состоянием плода.
Головная боль после спинальной пункции
Обычно появляется через 12—36 часов после родов. Паци-
ентка отмечает пульсирующую боли в лобной или глазнич-
ной областях, хотя она может возникнуть в любом месте го-
ловы или шеи. Боль уменьшается в положении лежа, то
есть имеет ортостатический компонент. Женщине надо
объяснить суть проблемы и ее решения. Если боль незначи-
тельная, разрешается физическая активность.
Если боль существенная и не проходит самостоятельно,
рекомендуется:
• больше пить жидкости, прием простых пероральных
анальгетиков и временный постельный режим:
• неврологическое обследование для исключения других
причин боли;
• повторная консультация анестезиолога;
• при наличии тошноты и рвоты — внутривенные инфузии
жидкости;
| • назначение кофеина.
£
с; Кофеин 200 мг внутрь каждые 6 н.
х
со
s Судороги в родах
£ Одной из причин судорожного синдрома является токсиче-
ш ский эффект местных анестетиков при ошибочном внутри-
354
сосудистом введении. Основная опасность этого осложне-
ния — в развитии гипоксемии. Другими причинами судо-
рог в родах могут быть эклампсия, другие гипертензионные
состояния, задержка жидкости вследствие токсичного дей-
ствия окситоцина, эпилепсия, гипогликемия у инсулиноза-
висимых больных.
При судорожном припадке рекомендуется:
• участие анестезиолога;
• адекватная оксигенация;
• защита дыхательных путей (эндотрахеальная интубация);
• при продолжающихся судорогах — применение противо-
эпилептических средств;
• рассмотреть другие возможные причины припадка, при
необходимости скоррегировать терапию;
• рассмотреть необходимость ускоренного родоразрешения.
Висцеральная боль
Острый живот
В настоящее время пациенту с острой болью в животе не
отказывают в аналгезии. При серьезном заболевании
стандартное обезболивание не замаскирует важные симп-
томы, наоборот, поможет хирургу более тщательно обсле-
довать живот.
При сомнительном диагнозе
Когда диагноз остается сомнительным, может потребовать^
ся период динамического наблюдения за больным. Назна-
чение небольших доз опиоидных анальгетиков возможно
поможет хирургу более точно определить зону защитного
напряжения брюшной стенки или пропальпировать ин-
фильтрат в брюшной полости.
Перед операцией
Как только принято решение оперировать больного, долж-
на быть назначена адекватная аналгезия. При остром нео-
сложненном аппендиците болевой синдром, как правило,
s выражен умеренно, а при перфоративной язве желудка и
£ острой кишечной непроходимости боли очень сильные и
сБ требуют применения опиоидных анальгетиков. В этих слу-
со чаях назначение метоклопрамида лучше избегать, посколь-
^ ку он стимулирует перистальтику кишечника, что нежела-
§ тельно при обструкции или перфорации кишечника.
356
Почечная и билиарная колики,
острый панкреатит
При отсутствии осложнений, например, острого холецис-
тита, требующих срочного хирургического вмешательства,
адекватная аналгезия является одним из основных компо-
нентов лечения. Серьезных доказательств преимущества
петидина в аналгезии при заболеваниях желчного пузыря и
поджелудочной железы не получено. При печеночной и по-
чечной коликах НПВП могут быть достаточно эффектив-
ными. В других случаях используйте:
Морфин 10—15 мг в/м каждые 3—4 ч
или
Морфин О,1 мг/кг (до 10мг) в/в, титруя до получения эффек-
та1, затем 0,05—0,1 мг/кг/ч в/в в виде постоянной инфузии
или
Любые НПВП ректально в режимах, рекомендованных в
табл. 3, с. 59
или
Кетопрофен 100 мг в/м каждые 8 ч не свыше 300мг/сут
или
Кеторолак 10—30мг в/м каждые 4—6 ч не свыше 90мг/сут. Для
пациентов старше 65лет — кеторолак 10—15мг в/м каждые 4—
6 ч не свыше бОмг/сут. Кеторолак нельзя назначать свыше 5 сут. А
g
Гиосцина бутилбромид, антихолинергический препарат, «
снимающий спазм гладкой мускулатуры, назначается как £
Дополнение к опиоидной аналгезии при билиарной и по- g
чечной коликах: а,
г I
Титрование для получения эффекта означает снижение боли на два пункта а
по визуальной или вербальной шкале &
357
Гиосцина бутилбромид 20 мг внутрь 4р/сут
или
Гиосцина бутилбромид 20—40 мг в/м или в/в медленно в виде
инфузии.
Хроническая или рецидивирующая
абдоминальная боль
При многих желудочно-кишечных заболеваниях модифика-
ция диеты, беседы с больным и простая фармакотерапия могут
быть не менее эффективны, чем самые сильные анальгетики.
Язвенная болезнь
Необходимо подтверждение диагноза. Анальгетики
редко применяются при этом заболевании, а НПВП во-
обще противопоказаны (см. "ТС: Заболевания органов
пищеварения").
Хронический панкреатит
Диагноз хронического и/или рецидивирующего панкреати-
та поставить непросто. В анамнезе обычно имеется злоупо-
требление алкоголем или патология желчевыводящих пу-
тей (конкременты, опухоль) или самой поджелудочной же-
лезы. Гиперлипидемия и гиперкальциемия нередко явля-
ются факторами, способствующими развитию хроническо-
го панкреатита. УЗ-обследование поможет обнаружить ки-
к сту поджелудочной железы.
§ У этих пациентов велик риск развития опиоидной зави-
^ симости. Поэтому долговременное лечение с использова-
i нием опиоидов желательно проводить под контролем спе-
^ циалиста из клиники боли.
g Полный отказ от алкоголя — необходимое условие лече-
!§ ния, и иногда только этого достаточно для избавления от
358
болей. У других пациентов аналгезия начинается с неопио-
идных препаратов:
Аспирин 300—600 внутрь каждые 4 ч по необходимости (у де-
тей противопоказан)
или
Парацетамол2 0,5—1 г внутрь каждые 4—6 ч до максималь-
ной суточной дозы 4 г.
При сильных, хронических болях добавляют опиоиды
для приема внутрь (см. с. 68).
У некоторых пациентов небольшие дозы трициклических
антидепрессантов могут дополнять эффект вышеуказанных
анальгетиков:
Амитриптилин 50—75 мг внутрь на ночь.
Роль панкреатических ферментов в терапии болевого
синдрома при хроническом панкреатите до конца не яс-
на. Считают, что они снижают панкреатическую секре-
цию и могут быть полезны у пациентов с некальцифици-
рующим панкреатитом (см. "ТС: Заболевания органов
пищеварения").
При сильных болях могут понадобиться длительное на-
значение опиоидов, хирургические вмешательства на самой
железе и внутренностных нервах. Операции на железе могут
быть как резекционные, когда удаляется часть органа, так и
дренирующие, когда создается анастомоз между расширен-
ным протоком поджелудочной железы и петлей тонкой $
кишки. Операции на нервной системе включают чрескож- *©
ные блокады солнечного сплетения и торакоскопическое |
пересечение п. splanchnicus. Однако эти вмешательства не 3
2 У больных с алкогольными заболеваниями печени риск передозировкии 98
возрастает. — Прим. ред. ™
359
очень эффективны у пациентов, длительное время прини-
мавших опиоиды.
Хроническая билиарная боль
При хронической билиарной боли важно выяснить ее при-
чину: конкременты или спазм сфинктера Одди. Пациенты
с билиарным спазмом обычно страдают и другими спасти-
ческими гладкомышечными синдромами: спазм пищевода,
синдром раздраженной кишки и др. Лечение спазмолити-
ками и антидепрессантами обычно малоэффективно. В ря-
де случаев помогает эндоскопическая папиллосфинктеро-
томия или сфинктеропластика, хотя и они не всегда успеш-
ны и чреваты осложнениями. Если приходится прибегать к
длительной терапии опиоидами, то лучше под контролем
специалиста из клиники боли.
Панкреатобилиарный рак
См. гл. "Боль при онкологических заболеваниях", с. 278.
Синдром раздраженного кишечника
Синдром раздраженной кишки — мультифакторное заболе-
вание, характеризующееся нарушениями стула, рецидиви-
рующими или хроническими абдоминальными болями,
вздутием живота; а также рядом неспецифических симпто-
мов, включающих общую слабость, апатию, костно-мы-
шечные боли. Предрасполагающими факторами являются
нарушения питания, стресс, гастроэнтерит (подробнее см.
"ТС: Заболевания органов пищеварения").
к Спазмолитики могут быть полезны в лечении болевого син-
§ дрома и диареи у некоторых пациентов, хотя контролируемые
^ исследования не дают однозначного подтверждения этому
i факту. Применяют также соли гиосцина, мебеверин, дицикло-
^ мин или масло мяты перечной, анальгетики обычно малоэф-
£ фективны. Психологическая поддержка и другие методы лече-
j§ ния из арсенала клиники боли могут быть весьма полезны.
360
Прокталгия
Если боль в аноректальной области связана с парапрокти-
том, параректальным свищом, анальной трещиной, аб-
сцессом ягодицы, острым тромбозом геморроидальных
узлов, показано хирургическое лечение. В период подго-
товки к операции может требоваться парентерально вве-
дение опиоидов.
Боль в области промежности при раке может быть
очень сильной, "непереносимой" из-за вовлечения люм-
босакральных нервов, и должна рассматриваться как по-
тенциально нейропатическая боль. В лечении использу-
ют кетамин и мембраностабилизирующие средства (см.
с. 253). Хронические заболевания аноректальной облас-
ти: анальная трещина, хронический геморрой, анальный
зуд также могут вызывать значительную рецидивирую-
щую прокталгию. Часто эти заболевания обостряются во
время беременности. Лечение — см. "ТС: Заболевания
органов пищеварения".
Прокталгия fugax
Прокталгия fugax — эпизодическое состояние, встречаю-
щееся у 14% людей. Внезапный кратковременный при-
ступ острой интенсивной колющей или давящей боли в
области внутреннего анального сфинктера и анального
отверстия может появляться в любое время, но наиболее
типично — во время глубокого сна, от чего человек про-
сыпается. Этиология этой боли неизвестна, но может
быть связана со спазмом мышц тазового дна или ректо- |
сигмоидной мускулатуры. Прием пищи или жидкости, *°
местное тепло или давление на промежность могут по- |
мочь. Из медикаментов эффективны ингаляции сальбута- |
мола, спазмолитики, блокаторы кальциевых каналов, g-
клонидин, нитроглицерин, хотя необходимы дальнейшие 3*
исследования. CQ
361
Боль в области таза
Примерно 20—30% женщин обращаются к гинекологу с жа-
лобами на боль в подвздошной области.
Основные причины этих болей — дисменорея, эндомет-
риоз, воспалительные заболевания и опухоли. Однако мно-
гие больные так и остаются с неустановленным диагнозом,
вместо которого их состояние трактуется как "неспецифи-
ческая боль", то есть боль, не связанная с вышеуказанными
причинами. Тем не менее для успешного лечения все же не-
обходимо добиться установления причины этих болей.
Дисменорея и эндометриоз
При первичной дисменорее явной патологии органов ма-
лого таза можно не обнаружить. В этой ситуации гиперто-
нус матки обусловлен повышенной продукцией простаг-
ландина F2a. Вторичная дисменорея связана с патологией
органов малого таза. Она начинается позже, в репродуктив-
ном возрасте и ассоциирована чаще всего с воспалительны-
ми заболеваниями или эндометриозом. Боль описывается
как "распирающая", начинается незадолго до менструации
и продолжается во время нее. Часто сочетается с предмен-
струальным синдромом, меноррагией.
Первичная дисменорея
Анальгетики "первой линии" включают:
Аспирин 300—600 внутрь каждые 4 ч по необходимости (у де-
тей противопоказан)
1 или
ф
fe Парацетамол 0,5—1 г перорально каждые 4—6 ч по необходи-
i мости не свыше максимальной дозы 4гв сутки.
* или
ш НПВП внутрь в режимах, рекомендованных в табл.3, с. 59.
362
Все НПВП ингибируют синтез простагландинов и, сле-
довательно, весьма эффективны при дисменорее, вызван-
ной как раз гиперпродукцией простагландина F2a. Прове-
денные контролируемые клинические исследования не вы-
явили особых преимуществ одной группы НПВП над дру-
гой. В первые 2—3 дня менструации принимают макси-
мальные терапевтические дозы препаратов.
Для лечения дисменореи и меноррагии иногда применя-
ются низкие дозы контрацептивов per os, отдельно или в
комбинации с НПВП.
Консультации гинеколога и разъяснение женщине физи-
ологии и патофизиологии менструального цикла — важный
компонент лечения.
Вторичная дисменорея
Вторичная дисменорея требует лечения основного заболе-
вания, но для симптоматической аналгезии можно приме-
нять простые анальгетики, такие как парацетамол, аспирин
и другие НПВП.
Тяжелый или хронический рецидивирующий эндометриоз
Тяжелые формы эндометриоза требуют специфического
лечения (см. "ТС: Эндокринология"), но иногда необходима
специальная программа аналгезии, которую назначают с
учетом опасности развития опиоидной зависимости. Не
очень длительную боль лечат так же, как и боль при воспа-
лительных заболеваниях (см. ниже).
Воспалительные заболевания органов g
малого таза »
Острая инфекция с пельвиоперитонитом |
Необходимы срочная госпитализация и интенсивная анти- 5
бактериальная терапия (см. "ТС: Инфекции и антимикроб- a
ные средства"). Обезболивание включает назначение опио- §*
идов: с§
363
Морфин 1,5—15 мг подкожно или в/в
или
Морфин 2,5—5 мг в/в медленно, затем 0,05—0,1 мг/кг/ч в/в
виде постоянной инфузии.
Хронические воспалительные процессы
Тянущая боль внизу живота и фригидность — наиболее час-
тые проявления хронических воспалительных заболеваний
органов малого таза у женщин. Для аналгезии рекомендуется:
Аспирин 300—600 внутрь каждые 4 ч по необходимости
или
Парацетамол 0,5—1 г внутрь каждые 4—6 ч по необходимос-
ти не свыше максимальной дозы 4 г/сут
или
Любые НПВП внутрь в режимах, рекомендуемых в таблице 3,
с. 59. У пожилых пациентов повышен риск желудочно-кишечных
осложнений от приема НПВП. Селективные ингибиторы ЦОГ-2
(см. табл. 7, с. 65) безопаснее в этом отношении у лиц старше 65
лет и, соответственно, предпочтительнее в этой возрастной
группе, хотя и имеют все остальные побочные эффекты НПВП
Спазмолитики могут быть полезны при сочетании болей
со спазмами гладких мышц кишечника, мочевого пузыря,
нестабильностью детрузора:
Мебеверин 135 мг внутрь Зр/сут
или
Гиосцина бутилбромид 10мг внутрь Зр/сут
или
Пропантелина бромид** 15мг внутрь Зр/сут.
Обычно антибактериальная терапия не влияет на боле-
вой синдром, за исключением периодов обострений забо-
левания. Иногда, при особенно выраженных болях, показа-
но хирургическое лечение.
Неспецифическая боль в малом тазу
В одном опросном исследовании установлено, что почти
60% женщин, страдающих болями в области малого таза,
не имеют четкого диагноза своего заболевания. Термин
"неспецифическая тазовая боль" означает, что она не свя-
зана с эндометриозом, первичной дисменореей или актив-
ным воспалительным заболеванием. В оценке этой боли
необходимо учитывать психологические, психосоциаль-
ные и сексуальные факторы. Перечисленные проблемы не
только способны сами вызывать боль (например, сниже-
ние либидо у женщин вследствие вагинизма), но и усили-
вать боль, связанную с пока недиагностированной органи-
ческой патологией. Пока депрессия, тревога и/или сексу-
альная дисфункция не устранены, боль может существо-
вать, несмотря на другие виды лечения. В обзоре Cochrane
сообщается, что при хронической неспецифической тазо-
вой боли полезно проведение повторных УЗ-исследований
органов малого таза с диагностической и психотерапевти-
ческой целью, назначение прогестогена (медроксипрогес-
терона ацетат) и мультидисциплинарный подход к обсле-
дованию и лечению. Было также установлено, что хирурги-
ческое устранение спаек не приносит стабильного улучше-
ния состояния, так же как и назначение антидепрессантов д
группы ингибиторов обратного нейронального захвата се- <§
ротонина. g
s
Хроническая боль при онкологических £
заболеваниях тазовых органов |j
См. гл. "Боль при онкологических заболеваниях", с. 278. я
365
Хронический абактерисшьный
простатит
Этим термином обозначают синдром, включающий боли в
области таза и дизурические симптомы. Другие названия
этой патологии — простатоз, простатодиния и хронический
простатит. Этиология заболевания неизвестна. Раньше
считалось, что симптоматика связана с рефлюксом мочи в
простатический проток, другие исследователи полагали,
что боль возникает вследствие миалгии мышц тазового дна.
Для уменьшения концентрации мочевой кислоты в прото-
ке предстательной железы использовался аллопуринол, по
данным обзора Cochrane, в одном рандомизированном
контролируемом исследовании доказана эффективность
этого метода. Применение антибиотиков и а-адреноблока-
торов, напротив, оказалось малоэффективным. Трансрек-
тальная или трансуретральная микроволновая гипертермия
— хороший метод в руках опытного уролога.
Симптоматическая медикаментозная аналгезия включает
использование НПВП. Рекомендуется также курс упражне-
ний по релаксации мышц тазового дна.
Боль в области сердца
Инфаркт миокарда
Классическая боль при инфаркте миокарда (ИМ) — перед-
няя, загрудинная и/или эпигастральная, охватывающая —
"как будто обручем стянули грудную клетку". Болевой синд-
ром может сопровождаться тошнотой, рвотой, холодным по-
том, одышкой и чувством страха. Боль обычно иррадиирует в
спину, шею, нижнюю челюсть, плечо, левую и/или правую
руку или только в левое предплечье и кисть. Описанная боль
может сочетаться с чувством онемения в отдельных участках,
судорожными сокращениями мышц и их болезненностью.
Ведение на догоспитальном этапе
Немедленно вызвать бригаду неотложной медицинской по-
мощи, до ее приезда обеспечить покой пациента и дать
внутрь:
Аспирин 300 мг разжевать или растворить перед проглаты-
ванием, я
к
Нельзя назначать нитраты, если пациент в течение бли- §<
жайших 24 ч принимал силденафил (Виагру). «
Б
Пациенту можно также посоветовать принять коротко- g
действующие нитраты: *о
CQ
Нитроглицерин 600 мкг §
или
е
Р5
367
Изосорбида динитрат 5 мг сублингвалъно, повторить дозу че-
рез 5 мин, если боль сохраняется, всего можно принять не бо-
лее 3 таблеток
или
Нитроглицерин, спрей, 400 мг (фиксированная доза) сублинг-
валъно, повторить через 5 мин, если боль не проходит, макси-
мально не более 2 доз.
Если пациент ранее не принимал нитраты, лучше начи-
нать с половины указанных доз.
Как только представится возможность, введите:
Морфин 2,5—5мг в/в медленно, при необходимости повторить.
Более подробно о клинике и лечении ИМ см. "ТС: Карди-
ология и сердечно-сосудистые средства".
Стенокардия
Боль по локализации и характеру такая же, как описано вы-
ше при инфаркте миокарда, но меньше по интенсивности и
продолжительности, как правило, имеет конкретную при-
чину, например, физическое усилие. Нестабильная стено-
кардия проявляется более интенсивными и продолжитель-
ными болями, чем стабильная, несколько ранее может от-
мечаться учащение приступов стенокардии.
Ангинозный приступ
Нельзя назначать нитраты, если пациент в течение бли-
1 жайших 24 ч принимал силденафил (Виагру).
g Пациент должен соблюдать полный покой с момента по-
«j явления боли. Для купирования приступа рекомендуется:
X
s Нитроглицерин 300—600 мкг
л
§ или
ш
368
Изосорбида динитрат 5 мг сублингвалъно, повторить дозу че-
рез 5 мин, если боль сохраняется, всего можно принять не бо-
лее 3 таблеток
или
Нитроглицерин, спрей, 400 мг (фиксированная доза) сублинг-
валъно, повторить через 5 мин, если боль не проходит, макси-
мально не более 2 доз.
Пациент должен сидеть или лучше лежать во избежание
гипотонии, особенно если он ранее не принимал нитраты.
Если боль после трех таблеток нитратов не проходит в тече-
ние 15 минут, то показана госпитализация в ближайший
кардиологический стационар.
Нитраты могут назначаться профилактически. Перед
ожидаемым приступом рекомендуется принять:
Нитроглицерин 300—600мкг
или
Изосорбида динитрат 5 мг
или
Нитроглицерин, спрей, 400 мг (фиксированная доза) сублинг-
валъно.
Длительное профилактическое лечение осуществляется с
помощью р-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов
и/или нитратов (см. "ТС: Кардиология и сердечно-сосудистые
средства").
Перикардит
Перикардит может развиваться после инфаркта миокарда
или вследствие других заболеваний, например, вирусной
инфекции. Боль при перикардите обычно глубокая загру-
369
!
I
О
еа
•а
г
динная, захватывающая верхние 2/3 грудины. Она обычно
продолжается около двух дней, затем может стихать и
вновь рецидивировать. Боль усиливается при глубоком
вдохе, кашле и изменении положения тела. Иногда боль
уменьшается при наклоне вперед. При перикардите боль
может быть рефлекторной, как при инфаркте миокарда
(См. "ТС: Кардиология и сердечно-сосудистые средства").
При острых болях применяйте:
Аспирин 300—600 внутрь каждые 4 ч по необходимости (у де-
тей противопоказан)
или
Парацетамол 0,5—1 г внутрь каждые 4—6 ч по необходимос-
ти, не свыше максимальной дозы 4 г/сут
или
Любые НПВП внутрь в режимах, рекомендуемых в таблице 3,
с. 59. У пожилых пациентов повышен риск желудочно-кишечных
осложнений от приема НПВП. Селективные ингибиторы ЦОГ-2
(см. табл. 7, с. 65) безопаснее в этом отношении у лиц старше 65
лет и, соответственно, предпочтительнее в этой возрастной
группе, хотя и имеют все остальные побочные эффекты НПВП.
Расслаивающая аневризма аорты
Расслаивающая аневризма аорты клинически проявляется
внезапной сильной болью, напоминающей инфаркт мио-
| карда, но качество боли чаще описывается, как "пронзаю-
g> щая", "разрывающая", "колющая". Боль может мигрировать
§ от зоны возникновения в другие места в соответствии с
^ расслаивающей гематомой и может ощущаться в спине
s между лопатками. Тошнота, рвота, холодный пот, обмороч-
g ное состояние — частые спутники этой боли. Для экстрен-
на ного обезболивания рекомендуется:
370
Морфин 5—10 мг в/в однократно и затем титровать допол-
нительными дозами по 1—2 мг до получения эффекта.
Кроме анальгетиков, пациенту сразу же назначаются бе-
та-блокаторы для снижения систолического АД.
Атипичная боль в груди
Боль некардиального происхождения может напоминать
стенокардию, но при отсутствии видимой причины тракту-
ется как "атипическая боль в груди". Однако эта боль может
быть последствием перенесенного ранее инфаркта миокар-
да или коронарной ангиопластики. Разъяснение пациенту
возможной причины его ощущений и анксиолитическая
терапия могут быть в таких случаях необходимы.
Боль, обусловленная плевритом
Боли при плеврите — сильные, колющие по характеру, усили-
ваются при кашле и движениях грудной клетки. Они умень-
шаются в положении на больном боку и вынуждают пациента
к поверхностному дыханию. Локализация боли обычно соот-
ветствует расположению патологического очага, но диафраг-
мальный плеврит может проявляться болями в лопатке или в
надключичной области. При апикальном плеврите пациент
может предъявлять жалобы на боли в межлопаточной области.
Пневмония
Боли в грудной клетке при пневмонии — проявление плев- &
рита, могут оказаться ранним симптомом этого заболева- g*
ния или возникать вместе с лихорадкой, кашлем, одышкой. £
Лечение основного заболевания — антибиотики, кислоро- §
дотерапия, респираторная поддержка — как правило, улуч- £
шает состояние больного (см. "ТС: Инфекции и антимикроб- «
ные средства" или "ТС: Заболевания органов дыхания"). При %
болях применяйте также: tq
371
Аспирин 300—600 внутрь каждые 4 ч по необходимости (у де-
тей противопоказан)
или
Парацетамол 0,5—1 г внутрь каждые 4—6 ч по необходимос-
ти не свыше максимальной суточной дозы 4 г.
При сильной боли добавьте:
Опиоиды для приема внутрь ( см. с. 68).
Дозы препаратов подбираются индивидуально, затем
вводятся регулярно в течение 2—3 дней, далее уменьшают-
ся в зависимости от состояния больного. Такие эффекты
опиоидов, как подавление кашлевого рефлекса и угнетение
дыхания, должны особенно учитываться у пациентов с хро-
ническими обструктивными заболеваниями легких. Если
они нуждаются в лечении опиоидами, но находятся в со-
стоянии гипоксемии или гиперкапнии, показана госпита-
лизация и мониторинг газового состава крови.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
Массивная ТЭЛА может сопровождаться болевым синд-
ромом различной интенсивности, но в клинической кар-
тине доминируют гемодинамические расстройства. Боль,
обусловленная плевритом, при ТЭЛА обычно возникает
остро и сопровождается одышкой, иногда значительной.
ТЭЛА происходит чаще всего после хирургических опера-
ций, длительной иммобилизации и других ситуаций, спо-
к собствующих тромбозу глубоких вен и образования тром-
| боэмболов.
с Для экстренной аналгезии используйте:
со
я Морфин 2,5—5мг в/в однократно и затем титровать допол-
j, нительными дозами по 1 мг до получения эффекта, затем
§ морфин 2—5мг/ч в/в в виде продленной инфузии.
ш
372
Адекватная аналгезия обеспечивает достаточный объем ды-
хательных движений и снижает риск ателектаза и пневмонии.
Через 2—4 дня по мере стихания болей рекомендуется:
Парацетамол 0,5—1 г перорально каждые 4—6 ч по необходи-
мости не свыше максимальной суточной дозы 4 г.
Но если боль остается достаточно сильной, добавьте:
Опиоиды для приема внутрь (см. с. 68).
В лечении основного заболевания применяются гепарин,
варфарин, при необходимости — общая респираторная
поддержка (см. "ТС: Кардиология и сердечно-сосудистые
средства"или "ТС: Заболевания органов дыхания").
Аспирин должен быть исключен. Хотя некоторые НПВПи
не изменяют эффект варфарина на параметры коагуляции,
при их совместном использовании имеется риск желудочно-
кишечного кровотечения (см. табл. 5, с. 63).
Плеврит
Причиной неспецифического плеврита чаще всего являет-
ся вирусная инфекция. Тактика в отношении болевого син-
дрома — такая же как при пневмонии (см. с.371).
Пневмоторакс
Внезапно возникшая одышка — преобладающий симптом,
который обычно сопровождается болями различной интен-
сивности. Необходимы срочная госпитализация и дрениро-
вание плевральной полости. Пациент с дренажами в груд-
ной клетке требует адекватной аналгезии. Сразу при по-
ступлении больному назначают опиоиды:
Морфин 2,5—5 мг в/в, затем титровать до наступления эф-
фекта дозами по 1 мг.
373
к
Б
«в
о
Морфин может потребоваться в течение нескольких
дней, дозировка его подбирается таким образом, чтобы
обеспечить свободные дыхательные движения и физи-
ческую активность, предотвращая таким образом раз-
витие ателектаза и вторичной инфекции. По мере сти-
хания болей опиоиды заменяются на аспирин или пара-
цетамол, с кодеином или без него. Аспирин нельзя на-
значать детям.
Боль при заболеваниях пищевода
Боль при заболеваниях пищевода имеет типичные ха-
рактеристики висцеральной боли. Она плохо локализо-
вана, может сопровождаться тошнотой, рвотой, потли-
востью вследствие автономных рефлексов и иррадииро-
вать межлопаточную область. Пищеводная боль похожа
на коронарную, она также может сниматься нитрогли-
церином, но также приемом молока и антацидов. Обыч-
ные анальгетики редко применяются в лечении эзофаге-
альной боли, более эффективна этиопатогенетическая
терапия.
Боль при эзофагите
Основными причинами эзофагита являются гастро-эзо-
фагеальный рефлюкс и пептические язвы пищевода. Боль
при эзофагите неприятная, "жгучая", локализуется за гру-
диной или в эпигастрии. Она может сопровождаться из-
жогой, тошнотой и усиливается при разгибании назад, в
к положении лежа, при нарушении диеты. Сильная боль
w иррадиирует в основание шеи, угол нижней челюсти, в
q руку, симулируя таким образом приступ стенокардии.
i Нефармакологические методы профилактики рефлюкс-
s эзофагита включают:
q • возвышенное положение верхней части туловища во вре-
ш мя сна;
374
• отказ от приема пищи и напитков в постели;
• отказ от острой и жирной пищи;
• устранение факторов, снижающих тонус нижнего пище-
водного сфинктера: курения, алкоголя, кофе, шоколада,
острого перца, блокаторов кальциевых каналов;
• частый прием небольших количеств пищи;
• борьба с избыточным весом.
Болевой приступ может быть облегчен при переходе в
вертикальное положение, а также приемом жидкости, осо-
бенно молока или антацидов.
Препараты окиси магния и алюминия (не всасывающиеся)
10—20 мл внутрь по необходимости
или
Указанные выше препараты плюс антациды.
Таблетки алюминиево-магниевых препаратов менее эф-
фективны, чем эмульсии, но они удобнее в применении.
Для специфической терапии назначаются антагонисты
гистаминовых Н2-рецепторов или ингибиторы протонной
помпы. Если у пациента имеется выраженная регургита-
ция, показаны прокинетики, например метоклопрамид.
Более подробно эти вопросы обсуждаются в "ТС: Заболева-
ния органов пищеварения".
Спазм пищевода п
Спазм пищевода — одна из причин боли в грудной клетке, g
обычно сопровождается дисфагией. Эта боль обычно настоль- g
ко кратковременна, что не требует медикаментозного лечения. |
Основной причиной спазма пищевода является рефлюкс-эзо- *g
фагит, поэтому профилактика этого состояния заключается в Л
своевременном лечении эзофагита. Если же спазм пищевода <
имеет другую причину, он снимается нитратами: w
375
Нитроглицерин, таблетки, 600 мкг или спрей 400 мкг суб-
лингвально.
Если эпизоды спазма повторяются часто и существенно
ухудшают качество жизни пациента, необходимо профи-
лактическое лечение:
Изосорбида динитрат 10—20 мг внутрь или сублингвально 3—
4р/сут
или
Нифедипин 10—20 мг внутрь Зр/сут
или
Дилтиазем 60 мг внутрь 4р/сут.
Стриктура пищевода
Боль при этом не главный симптом, но может отмечаться за гру-
диной, в области шеи и спины. Причинами боли являются эзо-
фагит или спазм пищевода, но чаще распространение опухоли,
вызвавшей стеноз. Помощь — лечение основного заболевания.
Ахалазия кардии
При этом заболевании имеется недостаточное расслабле-
ние нижнего пищеводного сфинктера при глотании. Про-
является прогрессирующей дйсфагией, которая может быть
безболезненной или сопровождаться спастическими загру-
динными болями во время еды. Лечение заключается в ди-
латации нижнего пищеводного сфинктера и терапии по-
следующего эзофагита (см. с. 374).
Боль в грудной клетке
Травма груди
См. гл. "Боль при травме", с. 320.
376
с;
со
Z
со
S
-О
ш
Другие причины
Острое тревожное состояние, панические реакции
Боль или дискомфорт в грудной клетке может быть мани-
фестацией острого тревожного состояния. Успешной пси-
хотерапии может оказаться достаточно. Если панические
реакции сохраняются, необходима консультация специа-
листов (см. также "ТС: Психотропные средства").
Механические причины
Отличить боль механического происхождения от боли, свя-
занной с другими причинами, не всегда легко.
Механические факторы боли включают патологию груд-
ных межпозвоночных дисков, реберно-позвоночных и гру-
динно-реберных сочленений, а также мышц грудной клет-
ки. Такая боль ощущается в переднебоковых отделах груд-
ной клетки, а также в межлопаточной области и часто опи-
сывается как "нож в спине". Симптомы усиливаются при
глубоком дыхании или в определенных положениях, на-
пример, при кормлении грудью. При физикальном обсле-
довании определяется локальная болезненность над зоной
поражения, иррадиирущая по ходу ребер.
Цель лечения состоит в восстановлении подвижности
описанных выше структур путем специальных упражнений
(см. рис. 23, с. 380). Если причиной болей является непра-
вильное положение тела в рабочей или спортивной дея-
тельности, необходимо обсудить с пациентом возможность л
изменения такой позиции. В лечении болей в грудной клет- §•
ке важную роль играет участие физиотерапевта. g
Воспаление В
Воспаление может иногда быть источником болей в груд- £
ной клетке. Оно встречается в дисках (дисцит) или в местах £
прикрепления ребер (костохондрит, синдром Tietze). При л
выраженной локальной болезненности производится ин- £
377
фильтрация пораженного реберно-хрящевого соединения
раствором местного анестетика, например:
Лидокаина гидрохлорид 1% 1мл с гидрокортизоном 50 мг.
Эту процедуру при необходимости можно повторить че-
рез 2—3 месяца. У некоторых пациентов хороший обезбо-
ливающий эффект дают НПВП. Боль, исходящая из по-
звонков и реберно-позвоночных сочленений, может умень-
шаться после мобилизации этих соединений путем упраж-
нений, изображенных на/?ис. 23, с. 380.
Масталгия
Масталгия, или мастодиния, — боль в области молочных же-
лез — является одной из наиболее частых жалоб (особенно
односторонняя), которую предъявляют пациентки врачу об-
щей практики. Обычно описывают три основных типа мас-
талгии: циклическая, нециклическая и экстрамаммарная.
Циклическая боль
Установлено, что в основе циклической масталгии лежат
гормональные факторы. Тем не менее при физикальном об-
следовании необходимо исключить другие возможные при-
чины этого состояния, в частности, наличие патологичес-
ких образований в молочной железе.
Если масталгия в предменструальном периоде сопровожда-
ется увеличением массы тела, показано назначение диурети-
ков в течение нескольких дней до наступления менструации.
к Считается, что у 15% женщин масталгия настолько серь-
те езна, что снижает качество жизни. В этих случаях необхо-
£ димо применение специфической терапии,
i Основным действующим средством является гамма-ли-
s ноленовая кислота, которая содержится в масле примулы
£ вечерней:
о
ш Масло примулы вечерней * 1 г внутрь до Зр/сут.
378
Если этого недостаточно, назначьте:
Даназол 200 мг внутрь ежедневно в несколько приемов. Неко-
торым пациенткам необходимо до 400мг/сут
или
Бромокриптин 1,25 мг внутрь во время еды 1 р/сут в течение
7 сут, затем 2,5мг 1 р/сут в течение 2—4мес.
В случае тяжелой рецидивирующей или рефрактерной к
стандартному лечению циклической масталгии приходится
прибегать к назначению тамоксифена или тестостерона
под контролем специалиста.
Нециклическая боль
Она может быть связана с расширением протоков мо-
лочной железы, перидуктальным маститом, склерози-
рующим аденозом. Нециклическая масталгия наблюда-
ется также во время беременности и в послеродовом пе-
риоде. Выраженный болевой синдром отмечается у 20%
женщин, страдающих раком молочной железы. В сред-
нем нециклическая масталгия по сравнению с цикличе-
ской наблюдается у женщин более старшего возраста
(разница приблизительно 10 лет). Лечение основано на
терапии основного заболевания. Для симптоматическо-
го обезболивания могут использоваться простые
анальгетики.
Экстрамаммарная боль п
Может быть связана с синдромом Tietze (см. с. 377), патоло- g
гией шейных корешков или с другими причинами, включая g
переломы ребер или стенокардию. Требуется лечение ос- 8
новного заболевания. *§
a
I
Ей
379
Рис. 23. Упражнения для грудной клетки
Разгибание (1)
Сомкните пальцы обеих рук
за спиной.
Вытяните руки
Поднимайте руки вверх,
не наклоняясь вперед.
Держите 3 секунды.
Повторите 10 раз
Разгибание (2) /
Станьте в угол, /
руки на уровне плеч.
Осторожно наклоняйтесь
вперед,
растягивая грудь.
Держите 3 секунды
Повторите 10 раз
Разгибание (3)
Наклоняйте туловище
назад.
Держите бедра
и колени прямыми
Держите 3 секунды.
Повторите 10 раз
Ротация
Осторожно
поворачивайтесь в стороны,
растягивая
спину, бедра остаются на месте
Держите 3 секунды.
Повторите 10 раз
со
£
с;
со
I
со
S
§
Сгибание
Положение —
руки вместе,
выпрямлены перед собой
Сводите плечи вперед, нагибая
голову вниз.
Держите 3 секунды.
Повторите 10 раз
Разгибание и растяжение
Сомкните руки за спиной.
Разгибайте спину назад.
Держите 3 секунды
Повторите 10 раз
380
Головная боль
Диагностика причины впервые возникшей сильной голо-
вной боли основывается на общеклиническом обследова-
нии с привлечением по необходимости специальных мето-
дов: компьютерной томографии, люмбальной пункции и
др. Важно не пропустить серьезной органической патоло-
гии — например, объемного образования головного мозга,
субарахноидального кровоизлияния, инсульта, венозного
тромбоза, менингита, энцефалита, височного артериита,
синусита, среднего отита, одонтогенного абсцесса (см.
табл. 40, с. 382).
Головная боль — симптом субъективный, поэтому паци-
ент может реагировать даже на назначение плацебо. Эрго-
тамины и триптаны специально предназначены для лече-
ния мигрени, но они могут уменьшать также и головные
боли других типов. Поэтому их нельзя применять в диагно-
стических целях, чтобы отличить мигрень от головной боли
другой, потенциально опасной этиологии, например,
вследствие субарахноидального кровоизлияния или ме-
нингита. У многих пациентов с хронической или рецидиви-
рующей головной болью важнее определить причину боли,
чем немедленно устранить саму боль. Тщательное клиниче- <
ское обследование должно исключить опасную для жизни <©
патологию, например, опухоль мозга. |
Доброкачественные (не связанные с опасными для жиз- §
ни заболеваниями) головные боли классифицируются по Л
381
Таблица 40. Симптомы, требующие немедленной
диагностики причины головной боли
Тип головной боли
Возможные органические
причины
Внезапное начало, особенно
с нарушением сознания,
заторможенностью или рвотой,
а также симптомами,
характерными для инсульта:
гемипарезом, атаксией,
синдромом Горнера
Субарахноидальное или
внутричерепное кровоизлияние,
расслаивающая аневризма сонной
или позвоночной артерии, тромбоз
церебральных вен
Быстрое развитие,
со спутанностью сознания,
сонливостью, лихорадкой
Быстрое развитие у пациентов
старше 50 лет
После черепно-мозговой
травмы, тяжелой или
продолжительной, особенно
с потерей сознания
Менингит, энцефалит,
внутричерепной абсцесс, тяжелая
гипертензия (гипертензионная
энцефалопатия)
Опухоль мозга, височный артериит
Внутричерепная гематома
со
£
с;
го
X
то
S
л
5
382
группам симптомов, которые часто наблюдаются вместе
(см. табл. 41). У отдельного субъекта могут одновременно
определиться несколько типов головной боли, например,
мигрень и боль напряжения.
Головная боль напряжения
Боль напряжения — самая частая форма головной боли, ее
атаки кратковременные, обычно билатеральные, описыва-
ются как ощущение тяжести, давления, стягивания головы
"обручем". Как правило, интенсивность боли выше вече-
ром или во второй половине дня. При несильной и кратко-
временной боли лечения не требуется. Однако у многих па-
циентов боль напряжения протекает с мигренеподобными
приступами (см. с. 386). (У пациентов с частыми приступами
Таблица 41. "Доброкачественная" головная боль
и ее симптоматика
Тип боли
Симптомы
Напряжения Повторные атаки двусторонней боли
Ощущение тяжести, давления, стягивания головы
"обручем"
Фотофобия, редко тошнота и рвота.
Обычно не настолько сильная, чтобы ограничивать
физическую активность
Мигрень без ауры Рецидивирующие эпизоды пульсирующей головной
боли, которая чаще односторонняя (лобная,
затылочная или одной половины головы), но может
изменять локализацию при следующем приступе.
Нередко непредсказуемое начало
Боль сильная, ограничивающая возможность
нормальной деятельности, сопровождается
тошнотой, рвотой и/или фотофобией.
Без лечения приступ длится от 4—6 ч до
нескольких дней
Мигрень с аурой
Смешанная
Повторные атаки мигрени (см. выше)
с неврологической симптоматикой, главным
образом зрительной: мерцающие вспышки света
перед глазами, зигзагообразные линии, потеря
части поля зрения.
Могут наблюдаться парестезия, нарушения речи,
головокружение, слабость.
Вышеуказанная неврологическая симптоматика
наблюдается в течение 15—30 мин в начале
приступа болей и может симулировать инсульт
Комбинация мигрени и головной боли напряжения,
часто боль напряжения с мигренеподобным
компонентом
Хроническая Упорная боль по типу сочетания мигрени и боли
ежедневная напряжения
Боль "отдачи" Ежедневная хроническая головная боль, связанная
с постоянным приемом медикаментов или наркотиков
Кластерная Боль, концентрирующаяся в орбитальных зонах,
с выраженными автономными симптомами
(птоз, слезотечение, покраснение глаз,
J
383
Тип боли Симптомы
заложенность носа). Боль не меняет локализации
при рецидиве приступа.
Меньше по продолжительности, чем приступ
мигрени (при отсутствии лечения), обычно
от 15 мин до Зч.
Множественные приступы каждый день на
протяжении нескольких недель и месяцев
Кашлевая
Обусловленная
гипотонией
(постуральная)
При физической
продолжительностью несколько секунд,
возникающая 30 и более раз в течение дня
Вызывается кашлем, чиханием, разгибанием,
наклонами (не пугать с уже имеющейся головной
болью, усиливающейся при кашле)
Боль, которая проходит в положении лежа
Головная боль, возникающая при чрезмерной
активности физической или сексуальной активности
боли и принимающих большое количество медикаментов
имеется риск развития боли "отдачи" (см. с. 397).
Немедикаментозная терапия
Массаж (возможен с мазями), снимающий излишнее на-
пряжение в мышцах шеи и головы, увеличивающий по-
движность шейного отдела позвоночника, местное тепло и
горизонтальное положение — методы, хорошо помогаю-
щие при головной боли напряжения. С пациентами, стре-
мящимися активно участвовать в своем лечении, целесооб-
к разно обсудить возможность изменения стиля жизни, на-
g пример, уменьшения потребления кофе, выполнения спе-
q циальной программы лечебной физкультуры. Упражнения
х на релаксацию могут помочь пациенту преодолеть привыч-
s ное напряжение мышц в период наступления боли. Если
ё боль возникает преимущественно утром, во время пробуж-
ш дения, может помочь подкладывание дополнительной по-
384
душки под шею во время сна. Там, где вышеуказанные ме-
тоды не помогают и пациент испытывает тревогу, необхо-
димо специфическое лечение.
Медикаментозное лечение
Чаще всего во время приступа используются простые
анальгетики:
Растворимый аспирин 600—900мг внутрь, повторить при не-
обходимости через 4 ч (не назначают детям)
или
Растворимый парацетамол 1 г внутрь каждые 4 ч не свыше
максимальной суточной дозы 4 г
или
НПВП внутрь в режимах, рекомендованных в табл. 3, с. 59.
В ситуации периодической боли чрезмерное употребле-
ние анальгетиков и анксиолитиков формирует у пациента
поведенческую зависимость и тенденцию к использованию
более сильных препаратов, то есть опиоидов. При частых и
длительных приступах головной боли напряжения или сме-
шанной мигренеподобной боли рекомендуется:
Амитриптилин 10 мг внутрь на ночь, максимум 150 мг в
сутки
или
Натрия вальпроат 200 мг внутрь 2 р/сут не свыше 800 мг
2р/сут.
<
Лечение должно продолжаться 3—6 месяцев с последую- «©
щим уменьшением дозировок. §
Необходимая доза амитриптилина у каждого пациента «
различна. Его анальгетический эффект не зависит от анти- Й
депрессивного действия. Другие трициклические антиде-
385
прессанты и селективные ингибиторы обратного нейро-
нального захвата серотонина могут быть не столь эффектив-
ны. Вальпроат натрия может вызывать тромбоцитопению и
должен с осторожностью применяться вместе с аспирином.
У пациентов с головной болью напряжения и расстройства-
ми сна может быть полезным сочетание амитриптилина с
психотерапией. Если наряду с головной болью напряжения
имеются выраженные беспокойство и тревога, показан ко-
роткий курс анксиолитиков, например, диазепама.
Мигрень
Простая мигрень (мигрень без ауры) характеризуется по-
вторными эпизодами головной боли, часто односторонней,
пульсирующей, но без отчетливой ауры и сопутствующих
неврологических симптомов. Приступы нередко сопровож-
даются тошнотой, рвотой и/или фотофобией.
Классическая мигрень (мигрень с аурой) похожа на про-
стую мигрень, но сопровождается аурой, чаще в виде зритель-
ных нарушений. Могут быть и другие неврологические расст-
ройства, а также изменения настроения. В некоторых случаях
симптоматика ауры выражена более значительно, чем боле-
вой синдром. Различают несколько типов классической миг-
рени: гемиплегический, базиллярный и ретинальный (миг-
рень без головной боли). Офтальмоплегические разновиднос-
ти мигрени требуют более тщательного обследования для ис-
ключения органической интракраниальной патологии.
д. Острый приступ мигрени
« Во время приступа пациент должен находиться в затемнен-
q ной и изолированной от шума комнате. Любая активность
i должна быть ограничена до минимума, включая чтение и
s просмотр телепередач. Вначале назначаются аспирин или
£ парацетамол в достаточно больших дозах и в растворимом
!§ виде из-за сниженной абсорбции вследствие гастростаза.
386
Хотя поликомпонентные анальгетики широко распростране-
ны, их эффективность ниже, нем отдельно применяемых препа-
ратов, а опасность неблагоприятных побочных эффектов выше.
Растворимый аспирин 600—900мг внутрь, повторить при не-
обходимости через 4 ч (не назначают детям)
или
Растворимый парацетамол 1 г внутрь каждые 4 ч не свыше
максимальной суточной дозы 4 г.
или
НПВП внутрь, в режимах, рекомендованных в табл. 3, с. 59.
Если этого недостаточно, добавьте:
Метоклопрамид 10 мг
или
Домперидон 20 мг внутрь.
При сопутствующих тошноте и рвоте:
Прохлорперазин 12,5—25мгректально, затем через 6 ч по 5
мг внутрь по необходимости
или
Метоклопрамид 5—10 мг в/м или в/в.
Если рвота постоянная, необходима госпитализация для
проведения внутривенных инфузий жидкости.
Другие НПВП также могут быть эффективны, но особых
преимуществ перед аспирином не имеют. Индометацин сам
может вызывать парадоксальную головную боль. Прове- <
денные клинические исследования показали, что при миг- *f
рени эффективны три препарата: |
Напроксен 750мг перорально <
или
387
Ибупрофен 800—1200 мг перорально
или
Кетопрофен 100мг ректалъно.
Если все вышеописанные средства не купируют приступ
мигрени, назначается эрготамин или триптаны. В сравне-
нии с триптанами, эрготамин имеет меньшую биодоступ-
ность при приеме внутрь (может быть менее эффективен в
рекомендуемых дозах), чаще вызывает тошноту, но дешевле.
Эрготамин надо принимать в самом начале приступа ввиду
гастростаза. Эрготамин часто комбинируют с кофеином и
метоклопрамидом для ускорения всасывания. Его нельзя
сочетать с макролидами, например с эритромицином
(см. табл. 54, с. 468). Максимальная рекомендуемая доза эр-
готамина составляет 6 мг/сут и 10 мг в неделю. При частом
употреблении может наблюдаться головная боль "отдачи".
Эрготамин 1—2мг внутрь во время ауры или в начале присту-
па мигрени (максимум 6 мг/сут или Юмг/нед).
Если эти меры были недостаточно эффективны, при сле-
дующем приступе используйте триптаны:
Суматриптан 50—100 мг внутрь, но не более 300 мг/сут
или
Суматриптан 10—20мг интраназально, но не более 40мг/сут
или
«3 или
X
s Золмитриптан 2,5—5 мг внутрь, но не более 10 мг/сут.
л
§ Можно начать лечение приступа мигрени с простых
ш анальгетиков или НПВП и, если нет улучшения в течение
388
1—2 часов, назначить триптан в минимальной рекомендуе-
мой дозе. Если такая доза хорошо переносится, но неэф-
фективна, при последующем приступе вводят более высо-
кую дозу. Если и эта стратегия не приносит успеха, триптан
вместе с другими анальгетиками вводится уже в начале
приступа. Из-за короткого периода полувыведения препа-
рата приступ мигрени может в ближайшее время повто-
риться, что потребует повторного назначения триптана че-
рез 4—24 часа. При слабом ответе на первую дозу последу-
ющие тоже часто малоэффективны.
Если во время предыдущего приступа ответ на триптаны
был недостаточным или рвота не позволяет проводить
адекватную терапию, применяйте:
Дигидроэрготамин 0,5—1 мг подкожно или в/м
или
Эрготамин + кофеин 1 мг/50 мг ректалъно
или
Суматриптан 6 мг подкожно, но не свыше 12мг/сут.
Ректальное введение эрготамина начинают с дозы 1 мг,
поскольку более высокие дозы вызывают сильную тошноту.
Если эта доза неэффективна, но переносима, в следующий
раз вводят 2 мг.
Клинические испытания показали, что если пациент не
отвечает на первую подкожную дозу суматриптана, вторая
также будет малоэффективна. Суматриптан 6 мг может вво-
диться при помощи автоинжектора, но эта форма для боль-
шинства пациентов имеет чрезмерно высокую стоимость. g
Введения эрготамина и триптана не должны пересекать- *£
ся как минимум в течение 24 часов, а пациентам с заболе- |
ваниями периферических или коронарных артерий, а также о
с тяжелой гипертензией они вообще противопоказаны. jJ2
389
Триптаны с особой осторожностью применяются совмест-
но с препаратами лития, ингибиторами МАО и селектив-
ными ингибиторами обратного захвата серотонина из-за
опасности развития серотонинового синдрома (см. табл.53,
с. 467). Клинические проявления серотонинового синдро-
ма включают кишечную колику, беспокойство, диарею, ми-
оклонус, тремор, тахикардию, гипотонию или гипертен-
зию, нарушение сознания, дезориентацию, профузную
потливость, кому. В тяжелых случаях требуется госпитали-
зация в отделение интенсивной терапии.
Персистирующая мигрень (status migrainosus)
Приступ мигрени, не разрешающийся в течение несколь-
ких дней, может потребовать госпитализации, внутривен-
ной инфузии растворов и парентеральной терапии:
Дигидроэрготамин 0,25—1 мг в/в каждые 8ч в течение 24—
48 ч, постепенно снижая дозу по мере стихания боли (макси-
мум 6 мг/нед); перед начальной дозой ввести метоклопрамид
5—10 мг в/в
или
Хлорпромазин 0,1мг/кг в/в, повторять каждые 15 мин по не-
обходимости, но не более Зраз.
Хотя клинические испытания показали небольшой эф-
фект, внутривенные инфузии лидокаина 2 мг в минуту под
контролем ЭКГ также могут быть использованы.
Продолжительность инфузии зависит от реакции пациента.
Профилактика приступов мигрени
Немедикаментозные методы
Если интенсивность и частота приступов мигрени таковы,
что влияют на профессиональную деятельность и ежеднев-
ную активность пациента, посоветуйте ему вести подробный
390
S
со
2
ц,
СО
X
со
S
§
LQ
дневник приступов. Это может помочь выявить триггерные
факторы мигрени, такие как особенности диеты, гормональ-
ные изменения, определенные события, например, стресс,
перегрузку на работе. Соответствующая коррекция образа
жизни может в ряде случаев существенно снизить частоту
приступов. Даже в отсутствие явных стрессовых ситуаций
релаксационная терапия бывает полезна. Важное значение в
профилактике мигрени имеет лечение сопутствующих забо-
леваний, таких как гипертоническая болезнь.
Если пациент продолжает испытывать больше чем 2—3
приступа в месяц, он нуждается в регулярной профилакти-
ческой терапии.
Фармакологические методы профилактики
Часто начальный выбор препарата зависит от оценки по-
тенциальных побочных эффектов. Назначьте:
Аспирин 600 мг внутрь 2р/сут (у детей не применяют)
или
Пизотифен 0,5—1 мг внутрь на ночь не более Змг/сут
или
Пропранолол 40 мг внутрь 2—Зр/сут не свыше 320мг/сут.
Могут использоваться и другие Р-блокаторы, в том числе
метопролол и атенолол. У пациентов с астмой Р-блокаторы
противопоказаны.
Если вышеуказанные средства не предотвращают на-
ступление приступов мигрени, рекомендуется:
л
Амитриптилин 10 мг внутрь на ночь до 150мг/сут. §
Необходимая доза амитриптилина у каждого пациента $
различна. Его анальгетический эффект не зависит от анти- |
депрессивного действия. Другие трициклические антиде- §
прессанты и селективные ингибиторы обратного нейро-
391
нального захвата серотонина могут быть не столь эффек-
тивны.
Натрия вальпроат 200 мг внутрь 2 р/сут, до 800 мг 2р/сут.
Вальпроат натрия может вызывать увеличение массы те-
ла, сонливость и обладает тератогенным эффектом. Риск
развития тромбоцитопении требует осторожности при его
совместном назначении с аспирином.
Метисергида малеат * 1мг внутрь до 8мг/сут в 2—3 приема.
Метисергид — препарат резерва для особо тяжелых случа-
ев, когда другие средства неэффективны, поскольку вызыва-
ет ретроперитонеальный, кардиальный и внутриплевраль-
ный фиброз (приблизительная частота — у 1 пациента из
5000) при длительном использовании. Однако этот побочный
эффект обратим при отмене препарата, поэтому метисергид
назначают с месячным перерывом после каждых шести меся-
цев приема. Перед отменой дозу снижают в течение недели.
Из других медикаментов для профилактики мигрени мо-
гут применяться верапамил, магнезия и высокие дозы ри-
бофлавина (200 мг 2 р/сут).
Мигрень, связанная с менструальным циклом
Неотложная терапия "менструальной" мигрени такая же, как
и классической (см. с. 386). В периоды стабильной концент-
рации эстрогена (беременность, постменопауза) приступы
возникают редко. Перед менструацией концентрация эстро-
гена падает, что и является пусковым фактором для присту-
1 па мигрени. У женщин с регулярным циклом и предсказуе-
2 мым временем наступления менструации кратковременные
сВ курсы профилактики могут быть весьма эффективны:
со
s Напроксен натрий 550 мг внутрь 2 р/сут за 48 ч до начала
q предполагаемого приступа мигрени и далее в течение всего
ш предполагаемого периода (4—10 сут)
392
или:
Эстрадиол, гель, 1,5 мг, наружное, ежедневно, нанести за
48 ч до начала предполагаемого приступа мигрени и затем в
течение 7 сут.
Кожные пластыри с эстрадиолом не продемонстрирова-
ли высокой эффективности, возможно, из-за низкой кон-
центрации эстрадиол а в крови.
Контрацептивы для приема внутрь у одних пациенток
могут провоцировать приступы мигрени, у других, наобо-
рот, предотвращать. Менее опасны в этом плане препараты
прогестогена.
Беременность
Приступы мигрени обычно урежаются или прекращаются во
втором и третьем триместрах беременности. Тем не менее у
некоторых женщин они сохраняются и в этот период. Лекар-
ственная терапия ограничена из-за потенциального риска
для плода. Эрготамин и триптаны вообще противопоказаны
во время беременности. В качестве препарата для неотлож-
ной терапии парацетамол безопасен, но он недостаточно эф-
фективен при сильных приступах. Многие женщины в ран-
нем периоде беременности принимают во время приступов
аспирин и ибупрофен, но их безопасность не доказана. Оба
этих препарата противопоказаны в поздних сроках беремен-
ности, так как задерживают закрытие боталлова протока, а
аспирин еще и нарушает функцию тромбоцитов. Паренте-
ральные опиоиды, в частности морфин, по-видимому, безо-
пасны, но должны находиться в резерве для возможных тяже-
лых приступов. Повторные дозы петидина могут приводить к *
накоплению токсических метаболитов с возможными небла- <§
гоприятными последствиями в виде судорог, спутанности со- <§
знания, формирования опиоидной зависимости и "синдрома g
отмены" как у женщины, так и у новорожденного. Примене- Й
393
ние с профилактической целью пропранолола и метопролола
также не может считаться абсолютно безопасным. Р-блокато-
ры в позднем периоде беременности могут вызывать у плода
брадикардию, гипогликемию и другие побочные эффекты.
Мигрень у детей
Большинство видов профилактической терапии мигрени у
детей и подростков еще недостаточно изучены. Познава-
тельно-поведенческая терапия, релаксация, гипноз в ряде
случаев весьма эффективны и могут быть основными мето-
дами профилактики частых приступов мигрени. В клини-
ческих исследованиях получены умеренные положитель-
ные результаты от применения пропранолола, но этот пре-
парат нельзя назначать детям с астмой.
Приступ мигрени у детей обычно кратковременный и
разрешается с 2—3 часами сна. Приема парацетамола или
ибупрофена обычно достаточно. Аспирин должен быть ис-
ключен из-за риска развития синдрома Рейя. Метоклопра-
мид и прохлорперазин надо назначать с осторожностью,
так как они могут вызывать беспокойство, дистонию или
наоборот заторможенность.
При неэффективности анальгетиков назначают эрготамин
или суматриптан. Действие эрготамина вариабельно из-за
низкой пероральной биодоступности и способности вызывать
рвоту. Суматриптан 50—100 мг перорально или 20 мг интрана-
зально эффективен и хорошо переносится подростками. При-
менение эрготаминц и суматриптана должно тщательно кон-
тролироваться во избежание передозировки.
| Аура без головной боли
§ При мигрени аура может возникать без головной боли. Ау-
gj pa продолжается обычно 10—30 минут и протекает каждый
s раз стереотипно. Наиболее частыми симптомами ауры яв-
g ляются зрительные расстройства (мерцающие вспьппки,
ia зигзагообразные линии перед глазами, гемианопсия, тран-
394
зиторная потеря зрения) или головокружение. Ауру без бо-
ли трудно отличить от транзиторнои ишемическои атаки
(ТИА), и здесь нужна консультация невропатолога. При-
ступы ауры обычно ухудшают качество жизни пациента, но
с трудом поддаются лечению, поскольку время всасывания
медикаментов превышает продолжительность ауры. С про-
филактической целью назначают аспирин (см. с. 391).
Головная боль
шейного происхождения
Головная боль шейного происхождения может ощущаться в
затылочной, височной, лобной, орбитальной областях.
Боль может быть одно- или двусторонней и часто сопро-
вождается расплывчатым полем зрения, головокружением
и нарушением способности концентрации внимания. Кли-
нические проявления "шейной" головной боли обычно пе-
рекрываются болью напряжения или мигренью, но могут и
сосуществовать с последними.
Специальная подушка под шею во время сна может по-
мочь, если боль возникает при пробуждении. Хороший эф-
фект дают также упражнения на улучшение подвижности
шейного отдела позвоночника и растяжение мышц шеи
(см. рис. 21, с. 275, ирис. 22, с. 277).
Затылочная невралгия
Истинная затылочная невралгия встречается нечасто. Боль
ощущается в зоне распространения ветвей большого и мало-
го затылочных нервов (второй шейный корешок, субокципи-
тальная зона от наружного затылочного бугра до позвоночни- g
ка), но может иррадиировать в лобно-орбитальную область *2
и/или лицо. Обычно боль прерывистая, колющая, толчкооб- я
разная, но может быть глубокой давящей. При пальпации от- ©
мечается локальная болезненность в месте пересечения заты- £
395
лочных нервов с верхними выйными линиями, там же опре-
деляются нарушения чувствительности или дизестезия. Заты-
лочная невралгия может встречаться при различных заболе-
ваниях, и иногда конкретную причину нелегко обнаружить.
Лечение:
Карбамазепин 50 мг (у пожилых пациентов) или 100 мг (у мо-
лодых или тучных пациентов) внутрь 2р/сут с постепенным
повышением дозы при хорошей переносимости и в зависимос-
ти от эффекта до 400 мг 2р/сут. Препараты с контролиру-
емым высвобождением вещества уменьшают "пиковую" ток-
сичность карбамазепина.
Если боль сохраняется, показана блокада большого заты-
лочного нерва 1% раствором лидокаина, можно вместе с
кортикостероидами.
В некоторых случаях полезна иммобилизация с помощью
шейного воротника, чрескожная электростимуляция нер-
вов. При неэффективности консервативной терапии рас-
сматривается вопрос о хирургическом лечении.
Головная боль
при опиоидной зависимости
Частые рецидивы головной боли — типичное проявление пе-
тидиновой зависимости. Опиоидные анальгетики крайне не-
желательно применять в лечении головной боли, только по-
сле того как все остальные методы показали свою неэффек-
тивность. Если опиоиды применяют длительно и повторно,
| это лечение надо проводить в специальном отделении под
2 контролем психиатра. Для лечения мигрени нельзя назначать
го петидин из-за его высокой способности вызьгоать привыка-
я ние и зависимость. Кроме этого, повторные введения пети-
^ дина сопровождаются накоплением в организме токсических
§ метаболитов, способных вызьгоать судороги и нарушение со-
396
знания. Если применение опиоидов все же необходимо, луч-
ше выбрать морфин, оксикодон или гидроморфон.
Головная боль, обусловленная
приемом лекарственных средств
Головная боль может быть связана с вакцинами или другими
лекарствами. Иногда она возникает как неблагоприятный
побочный эффект, и в этом случае простая отмена препара-
та решает проблему. Головная боль может возникать также
при отмене поступления в организм какого-либо вещества
после кратковременного (алкоголь) или длительного его
употребления (боль "отдачи" при приеме анальгетиков).
Сосудорасширяющие средства, такие как блокаторы
кальциевых каналов, нитраты, дипиридамол, также часто
вызывают головные боли. Комбинированные контрацепти-
вы для приема внутрь — хорошо известная причина мигре-
неподобных болей, даже после нескольких лет бессимптом-
ного употребления. Головная боль изредка может сопровож-
дать применение тетрациклинов (доброкачественная внут-
ричерепная гипертензия). НПВП, в частности индомета-
цин, вызывают иногда "парадоксальную" головную боль.
Любые из вышеописанных препаратов, которые потен-
циально могут быть связаны с наличием у больного посто-
янной или периодической головной боли, должны рассма-
триваться как возможный ее источник, если другие причи-
ны не найдены. Временная отмена того или иного лекарст-
венно средства может иметь в этом плане ценное диагнос-
тическое значение.
Боль "отдачи", или "рикошетная" боль, может возникать £
при продолжительном приеме лекарственных средств от го- <е
ловной боли (эрготамин, триптаны, анальгетики) или кофе- §
ина. Частое употребление любого из указанных препаратов §
приводит со временем к развитию зависимости. Боль "отда- Л
397
чи" появляется, когда эффект предыдущей дозы препарата
закончился и головная боль подавляется следующей дозой.
Это явление лучше всего диагностируется после полной от-
мены лекарства в течение недели. "Синдром отмены" про-
является обычно усилением головной боли в течение не-
скольких дней, однако затем она постепенно уменьшается в
течение длительного времени. "Рикошетная" боль трудно
отличима от первичной головной боли, что и ведет к оши-
бочному повышению дозы анальгетиков в стремлении ее
облегчить. Пациенту надо посоветовать не применять меди-
каменты неотложной группы чаще 2—3 раз в неделю. Если
же потребность в последних возникает чаще, необходимо
рассмотреть вопрос о назначении средств профилактики го-
ловной боли (см. с. 381), которые не вызывают боль "отда-
чи". Перед назначением профилактических препаратов не-
отложные средства должны быть постепенно отменены.
Иногда даже может потребоваться госпитализация больно-
го для отлучения его от чрезмерного приема неотложных пре-
паратов. В терапии используют инфузии раствора лидокаина
под контролем ЭКГ или внутривенное введение дигидроэрго-
тамина. В особо трудных случаях показана консультация спе-
циалиста из клинике боли совместно с невропатологом.
Практически все анальгетики могут вызывать головную
боль после их отмены, хотя у кодеина и других сильных
опиоидов это свойство особенно выражено.
Посттравматическая головная боль
| Часто возникает после легкой черепно-мозговой травмы и
jj> характеризуется постоянной или почти постоянной диф-
§ фузной головной болью, сопровождающейся раздражи-
то тельностью, ухудшением концентрации внимания, голово-
s кружением, снижением толерантности к алкоголю, поте-
g рей либидо и депрессией. Это состояние может продол-
ш жаться от 6 до 12 месяцев. В основе лечения лежит создание
398
у пациента уверенности в том, что головная боль не означа-
ет развития каких-либо серьезных осложнений перенесен-
ной травмы. Такая уверенность должна обязательно бази-
роваться на результатах тщательного клинического обсле-
дования, включая компьютерную томографию для исклю-
чения внутричерепной гематомы. Особое внимание в бесе-
де с пациентом должно быть уделено благоприятному тру-
довому прогнозу.
Из медикаментозной терапии вначале применяются:
Парацетамол 0,5—1 г пероралъно каждые 4—6 ч по необходи-
мости не свыше максимальной суточной дозы 4 г
или
Аспирин 600 мг внутрь каждые 4 ч по необходимости после
исключения внутричерепной гематомы (у детей не применя-
ется).
Если одной из причин болевого синдрома является на-
пряжение мышц, показаны массаж области головы и шеи,
релаксационная терапия и специальная программа лечеб-
ной гимнастики.
При неэффективности вышеописанных мероприятий —
лечение как при мигрени (с. 381).
При постоянной боли, сопровождающейся раздражи-
тельностью и нарушением сна, показано назначение не-
больших доз антидепрессантов.
Кластерная головная боль
Истинная кластерная головная боль встречается редко и Л
главным образом у мужчин. Приступ кластерной боли g
короче, чем мигренозный (при отсутствии лечения) ив §
отличие от мигрени не меняет сторону воздействия. §
Приступы обычно длятся от 15 минут до 3 часов. Голо- |
вная боль концентрируется вокруг глазниц, возникает ^
399
чаще ночью от одного до восьми раз в сутки в течение
нескольких недель и месяцев и сопровождается одно-
сторонней ринорреей, слезотечением, гиперемией
конъюнктивы.
Превентивная терапия заключается в следующем:
Верапамил пролонгированного действия 160 мг внутрь 1р/сут,
максимум 320 мг/сут
или
Метисергида малеат * 1 мг внутрь ежедневно до 8 мг/сут в
2—3 приема
или
Препараты лития 250мг внутрь, 2р/сут, титровать по кон-
центрации в плазме и реакции пациента.
Литий взаимодействует со многими медикаментами, и
побочные эффекты могут проявляться даже при терапевти-
ческой концентрации его в плазме.
Для быстрого подавления приступа кластерной боли
(в течение 24—48 часов) применяются кортикостероиды:
Преднизолон
или
Преднизон 50 мг внутрь lp/сут утром на протяжении 10 сут
с постепенным снижением дозы в течение недели.
. После отмены кортикостероидов боли могут рецидиви-
ровать, поэтому превентивная терапия не должна прекра-
щаться до тех пор, пока длительность ремиссий не достиг-
нет нескольких недель.
Если профилактическое применение неэффективно, по-
казана консультация невропатолога. В некоторых случаях
необходим подбор нескольких препаратов.
400
Оч
S
со
2>
с;
со
X
со
S
л
в
Неотложная терапия часто необходима параллельно с
превентивной. У большинства пациентов она заключается
в ингаляциях 100% кислорода через плотно пригнанную
маску с объемной скоростью 10 л/мин. Более низкие кон-
центрации менее эффективны. При наличии соответствую-
щих условий лечение может проводиться и дома:
Кислород 100%, ингаляция в течение 15 мин.
Если в течение 15 минут улучшения нет, ингаляцию лучше
прекратить из-за риска токсического действия кислорода.
Достаточно эффективно подкожное введение 6 мг сумат-
риптана, но этот препарат довольно дорог. Применяются
также дигидроэрготамин 1 мг внутримышечно, суматриптан
20 мг интраназально или лидокаин 4% инсталляции в нос
на стороне боли. Отек слизистой носа может затруднять ин-
траназальное применение указанных медикаментов. При
приеме внутрь действие препаратов наступает слишком по-
здно, чтобы оказаться эффективным, за исключением при-
ступов, возникающих в одно и то же время. В этих случаях
предварительный прием эрготамина или триптанов может
предупредить наступление приступа болей. Данные препа-
раты можно назначать несколько раз в день: как ни странно,
боль "отдачи" у этих пациентов не наблюдается.
Хроническая пароксизмальная
гемикрания
Редкое состояние, похожее на кластерную боль, но встре-
чающееся чаще у женщин и продолжающееся всего от 2 до
25 минут. Эта боль резистентна к средствам профилактики g
кластерной боли, зато хорошо реагирует на индометацин. *©
Приступ характеризуется множественными эпизодами го- S
ловной боли в течение дня, в глазничной, лобной и височ- §
ной областях, обычно со слезотечением, отеком слизистой Л
носа и/или ринорреей.
Лечение:
Индометацин 25 мг внутрь Зр/сут до 50 мг Зр/сут.
Болеутоляющая эффективность индометацина — ценный
диагностический критерий пароксизмальной гемикрании.
Точечная головная боль
(сильная внезапная головная боль)
Точечная головная боль (ice-pick headache) — внезапная, прон-
зающая в нескольких точках, часто билатеральная, длящаяся
несколько секунд, обычно очень сильная, возникающая 30 и
более раз в течение дня. Локализованная боль обычно доброка-
чественная, но требует тщательного обследования, так как мо-
жет быть проявлением опухоли мозга. Генерализованная боль,
то есть возникающая во многих точках с обеих сторон — почти
всегда доброкачественная, и пациента надо в этом заверить.
Этиопатогенез данного состояния не известен, но многие па-
циенты страдают при этом классической мигренью.
Лечение:
Индометацин 25 мг внутрь 2—Зр/сут.
Если индометацин плохо переносится, применяют дру-
гие НПВП (см. табл. 3, с. 59).
Головные боли при кашле,
чрезмерном усилии, сексуальной
§ активности
со
2 Впервые возникшие головные боли при кашле, физической
го нагрузке, половом акте должны стать поводом для обследо-
<° вания на предмет опухоли или субарахноидального крово-
.о излияния. При этом могут потребоваться компьютерная
§ томография и люмбальная пункция.
402
Сексуально зависимая головная боль может возникать до,
во время и после оргазма. У пациентов, страдающих мигре-
нью, синуситом, возникновение респираторных заболева-
ний сопровождается усилением головной боли во время ка-
шля или движений головы. Обычно клиническое обследова-
ние помогает исключить эти известные формы. Когда же ка-
шлевая боль существует изолированно, показана магнито-
резонансная томография для исключения органической па-
тологии задней черепной ямки. Иногда боль, связанная с ка-
шлем, является следствием врожденной аномалии, напри-
мер мальформации Хиари.
Вышеописанные формы головной боли часто хорошо
поддаются превентивной терапии индометацином или дру-
гими НПВП (см. табл. 3, с. 59).
Для лечения кашлевой боли рекомендуется:
Индометацин 25 мг внутрь 2—Зр/сут.
При боли усилия или сексуальной активности исполь-
зуйте:
Индометацин 25—50 мг внутрь за 1—2 ч до активности
или
Эрготамин 1 мг внутрь за 1—2 ч до активности (максимум 6
мг/сут и Юмг/нед)
или
Метисергида малеат* 1 мг внутрь за 1—2 ч до активности
(максимум 8 мг/сут).
Другие противомигренозные средства, например про- g
пранолол, также могут быть эффективны. Некоторым па- ^
циентам помогает терапевтический эффект люмбальной |
пункции. |
cl
403
Головная боль после люмбальной
пункции
Головная боль после люмбальной пункции — нередкое яв-
ление, она может быть сильной и сопровождаться тошно-
той и рвотой. Характерно, что боль возникает обычно в по-
ложении стоя или сидя и проходит в положении лежа. Это
одна из форм головной боли, обусловленной низким лик-
ворным давлением вследствие подтекания ликвора через
пункционное отверстие. Боль обычно постепенно умень-
шается в течение недели.
Вероятность возникновения головной боли можно
уменьшить, пользуясь сверхтонкими иглами для проведе-
ния пункции. Однако применение такой иглы не отвечает
задачам самой пункции, так как забор спинномозговой
жидкости становится очень медленным и затруднитель-
ным, так же как и введение лекарственных веществ.
Опыт лечения данного осложнения отражен в отдельных
немногочисленных сообщениях. Общими рекомендациями
являются соблюдение постельного режима в течение бли-
жайших часов после пункции, прием большого количества
жидкости. Если эти простые меры не помогают, можно
прибегнуть к созданию эпидурального кровяного пласты-
ря. Эту процедуру должен выполнять опытный анестезио-
лог или нейрохирург под рентгенологическим контролем.
Иногда истечение ликвора из спинномозгового канала
может быть вследствие спонтанного разрыва твердой моз-
говой оболочки. Методы лечения могут быть различными,
все они требуют участия специалистов.
Лицевая боль
При оценке пациента с болями в области лица необходимо
помнить о возможности серьезных органических заболева-
ний ЦНС, особенно при наличии неврологической симп-
томатики, например, нарушений чувствительности или
корнеальных рефлексов. Лицевая боль может также быть
симптомом стоматологических заболеваний.
Невралгия тройничного нерва
Это состояние характеризуется внезапными, короткими и
очень сильными болями, которые захватывают область рас-
пространения ветвей пятой пары черепно-мозговых нервов
(тройничных нервов). Из-за короткой продолжительности
болей их иногда сравнивают с ударами электротоком. Лю-
бые формы сенсорной стимуляции — жевание, касание ко-
жи, речь — могут провоцировать приступ боли.
После приступа слабая боль может оставаться еще неко-
торое время, но если сильная боль длится минуты или ча-
сы, надо искать другую причину, например, кластерную го-
ловную боль или атипичную лицевую боль. Невралгия
тройничного нерва у молодых субъектов может быть след- л
ствием рассеянного склероза. §
Лечение: к
ев
Карбамазепин 50 мг (у пожилых пациентов) или 100 мг (у мо- Щ
лодых или тучных пациентов) внутрь 2р/сут с постепенным J5
405
повышением дозы при хорошей переносимости и в зависимос-
ти от эффекта до 200 мг 2р/сут. Препараты с контролиру-
емым высвобождением вещества уменьшают "пиковую" ток-
сичность карбамазепина.
Чрезмерные дозы препарата могут вызывать обратимые
зрительные расстройства, сонливость, головокружение,
атаксию. Во время титрования дозы нет необходимости в
контроле концентрации карбамазепина в плазме. После ус-
тойчивого стихания болей в течение нескольких недель до-
зировка может быть постепенно уменьшена до минималь-
ной, при которой поддерживается болеутоляющее действие
препарата.
Если применение карбамазепина не приносит результа-
та, можно прибегнуть к другим препаратам (фенитоину,
баклофену, ламотригину и габапентину) или обратиться за
консультацией к нейрохирургу. Хирургические методики
лечения включают микрососудистую декомпрессию трой-
ничного нерва, термокоагуляцию или радиочастотную дес-
трукцию тройничного ганглия.
Невралгия языкоглоточного нерва
При этой патологии внезапные, кратковременные, сильные,
рецидивирующие боли возникают в зоне распространения
ветвей девятой пары черепномозговых нервов. Боль ощуща-
ется в области глоточных миндалин и прилегающей зоне и
может распространяться на шею и наружный слуховой про-
ход. Лечение — такое же как невралгии тройничного нерва,
§ но карбамазепин менее эффективен. При неэффективности
2 консервативной терапии показано хирургическое лечение,
со
X
s Лицевая мигрень
ё Мигрень может захватывать лицо ниже уровня глаз, вызы-
1Д вая боль в щечной области и в нижней челюсти. Атака мо-
406
жет длиться несколько часов и дней с тупой пульсирующей
болью, тошнотой и рвотой. Лечение — такое же как класси-
ческой мигрени с анальгетиками или эрготамином при ред-
ких атаках и превентивной терапией при частоте приступов
свыше двух в месяц.
Височный артериит
Височный (гигантоклеточный) артериит — коллагеновое
заболевание, которое поражает краниальные сосуды. Оно
сопровождается умеренной или сильной лицевой болью с
одной или двух сторон с выраженной локальной болезнен-
ностью при пальпации над пораженными артериями. Мо-
гут также наблюдаться ишемические боли в нижней челюс-
ти при жевании ("жевательная перемежающаяся хромота").
В лабораторных анализах обращают на себя внимание по-
вышение СОЭ и содержания С-рективного белка; если оба
показателя нормальные, диагноз височного артериита
очень сомнителен. Также обычны для данного заболевания
анемия и лейкоцитоз. Во всех случаях особенно рекоменду-
ется биопсия поверхностной височной артерии, часто рас-
ширенная, а иногда — билатеральная. Частым спутником
височного артериита является полимиалгия (см. с. 241). За-
болевание редко встречается в возрасте до 50 лет. Исходом
болезни может быть быстрая потеря зрения или инсульт,
поэтому биопсия по-прежнему необходима, даже если ле-
чение уже началось.
У каждого пациента в отдельности необходимо рассмат-
ривать вопрос о назначении кортикостероидов, определяя
баланс между их пользой и возможными побочными эф- л
фектами, особенно при отрицательных результатах био- §
псии. Если имеются типичные клинические проявления, к
лечение должно быть продолжено. При отрицательных ре- g
зультатах, правильно проведенных повторных биопсий не- х
обходимо исключить и другие заболевания. ^
407
Лечение:
Преднизолон или преднизон 75 мг внутрь 1 р/сут утром, быс-
тро снижая дозу до 25 мгу когда уменьшится СОЭ. Дальней-
шее снижение дозы проводится в соответствии с клиничес-
кой симптоматикой и величиной СОЭ.
Обычно требуется продолжительное (2—3 года) лечение.
Боль в височно-челюстном суставе
Это состояние связано с ненормальными движениями в ви-
сочно-челюстном суставе, а именно с чрезмерным выдви-
жением вперед суставного отростка нижней челюсти во
время жевания. Боль ощущается над самим суставом, в же-
вательных мышцах, щеке и ухе. Клиническое обследование
выявляет отклонение нижней челюсти и крепитацию в об-
ласти сустава при открытии рта, причем последнее затруд-
нено. Лечение заключается в ортопедической коррекции
прикуса и положения челюсти, что может сочетаться с ко-
ротким курсом НПВП:
Любые НПВП внутрь в режимах, рекомендуемых в таблице 3,
с. 59. У пожилых пациентов повышен риск желудочнокишеч-
ных осложнений от приема НПВП. Селективные ингибиторы
ЦОГ-2 (см. табл. 7, с. 65) безопаснее в этом отношении у лиц
старше 65 лет и, соответственно, предпочтительнее в этой
возрастной группе, хотя и имеют все остальные побочные эф-
фекты НПВП.
| НПВП должны быть отменены, если они не дают ре-
gj зультата в течение 7—10 дней. Временное облегчение мо-
§ гут принести употребление полужидкой пищи и назначе-
но ние диазепама при выраженном спазме жевательной мус-
s кулатуры. При этой патологии выражен психогенный
§ компонент. Пациенты часто крепко сжимают зубы во вре-
ш мя сна (бруксизм). Поэтому пользу может принести на-
408
значение анксиолитиков и антидепрессантов (см. "ТС:
Психотропные средства").
Зубная боль (нетравматическая)
Кариес с пульпитом сопровождается болью при жевании и
воздействии тепла или холода. Боль обычно ощущается и в
соседних зубах. Если имеется периапикальный или апи-
кальный абсцесс, боль распространяется и на десну. Для
аналгезии рекомендуется:
Аспирин 300—600 внутрь каждые 4 ч по необходимости (у де-
тей противопоказан)
или
Парацетамол 0,5—1 г перорально каждые 4—6 ч по необходи-
мости не свыше максимальной суточной дозы 4 г
или
Ибупрофен 400 мг внутрь каждые 6—8 ч.
или
Кетопрофен 100 мг внутрь каждые 8 ч.
Если боль очень сильная, может потребоваться назначе-
ние опиоидов (см. с. 68). Во всех случаях острой зубной бо-
ли необходимо обращение к стоматологу. При наличии ин-
фекции назначаются антибиотики (см. "ТС: Инфекции и ан-
тимикробные средства").
Острая глаукома
Острая глаукома может проявляться периодической или
постоянной болью в лобной области. Глаз может выглядеть
покрасневшим, с тусклой роговицей и фиксированным
расширенным зрачком (подробнее см. с. 418).
409
t
а*
S
Стенокардия
Боль в области лица и в горле может возникать вместе с бо-
лью в груди во время приступа стенокардии, но иногда это
единственная жалоба. Лечение — см. с. 368 и "ТС: Кардиоло-
гия и сердечно-сосудистые средства".
Атипичная лицевая боль
Этим термином обозначают боль в лицевой области, кото-
рую нельзя связать с какой-либо явной органической пато-
логией, включая заболевания полости рта, и другими пато-
логическими состояниями, описанными выше. Обычно та-
кая боль локализуется в зоне моляров, глазничной и височ-
ной областях и характеризуется как глубокая, сильная, про-
должительная и пульсирующая. Боль может быть двусто-
ронней и встречается главным образом у женщин среднего
возраста. Атипичная лицевая боль обычно ассоциирована с
депрессией или с психогенными болевыми расстройствами
(см. с. 51). В отсутствие органической причины боли амит-
риптилин более эффективен, чем анальгетики:
Амитриптилин 10 мг внутрь на ночь до 150мг/сут.
Доза может быть увеличена или выбран другой препарат,
если побочные эффекты амитриптилина не позволяют уве-
личить дозу. Рассматриваемая боль, как правило, плохо ре-
агирует на медикаментозную терапию и требует комплекс-
ного лечения в клинике боли.
| Боль, обусловленная синуситом
5 Острый синусит
^ Застойные явления и воспаление в синусах костей лицево-
л го черепа могут происходить вследствие вирусной инфек-
^ ции или аллергии и не требуют обычно антибактериальной
410
терапии, хотя сосудосуживающие средства (оксиметазолин
или ксилометазолин)могуг быть полезны. Синусит может
быть вызван также установкой эндоназальных зондов (на-
зофарингеальный, назогастральный) или трубок (назотра-
хеального) и обычно проходит после их удаления. При за-
болеваниях пазух верхней челюсти боль может ощущаться в
скулах или зубах; лобной пазухи — в надглазничной облас-
ти; переднем этмоидите — в углах глаз; заднем этмоидите —
ретроорбитально, в височной области и затылке.
Острый бактериальный синусит развивается после инфек-
ции (обычно вирусной) верхних дыхательных путей в 5—10%
случаев. Он обычно вызывается Streptococcus pneumoniae или
Haemophilus influenzae, реже Moraxella catarrhalis.
В плацебо-контролируемых клинических исследованиях
выздоровление через две недели наступило у 70% больных,
получавших плацебо, и у 84% — получавших антибиотики.
Применение антибиотиков показано, если имеются по
крайней мере три из приведенных ниже симптомов:
• постоянные гнойные выделения из носа (не менее 7—10
дней);
• лицевые боли;
• слабый противоотечный эффект от сосудосуживающих
препаратов;
• локальная болезненность в области синусов;
• болезненность при перкуссии моляров и премоляров верх-
ней челюсти, не связанная с заболеванием одного зуба.
Амоксициллин 500 мг (для детей доза до 15 мг/кг) внутрь
каждые 8ч в течение 7сут.
л
Если у пациента имеется гиперчувствительность к пени- <§
циллину, назначьте: §
03
Цефаклор 375мг внутрь каждые 12 ч (дети: Юмг/кг, до 250 g*
мг внутрь каждые 8 ч). Не используйте у пациентов с амер- <
411
гической реакцией на пенициллин немедленного типа, посколь-
ку может наблюдаться перекрестная гиперчувствитель-
ность к цефалоспоринам
или
Доксициклин 200мг внутрь (у детей старше 8лет до 4мг/кг),
затем ЮОмг/сут (у детей старше 8 лет до 2мг/кг).
Неэффективность терапии первой линии может свиде-
тельствовать о наличии инфекции Haemophilus influenzae
или других организмов.
Применяйте:
Амоксициллин + клавуланат 875/125 мг (у детей 22,5 мг/кг)
внутрь каждые 8—12 ч в течение 7—14 сут, в зависимости
от эффекта.
Антигистаминные препараты и муколитики оказались не
эффективными в лечении бактериальных синуситов.
При болях назначаются анальгетики внутрь:
Парацетамол 0,5—1 г внутрь каждые 4—6 ч по необходимос-
ти, не свыше максимальной суточной дозы 4 г, с кодеином или
без него.
У некоторых пациентов с выраженным болевым синдро-
мом необходима госпитализация и парентеральное назна-
чение опиоидов
Морфин 5—10 мг подкожно или в/м каждые 3—4 ч.
| Аналгезия у детей — см. с. 93.
g> Кортикостероиды для приема внутрь могут назначаться у
§ пациентов с тяжелыми формами синуситов, если, несмотря
от на применение антибиотиков, улучшение наступает очень
* медленно. Такие осложнения синуситов, как вовлечение глаз-
§ ницы и остеомиелит, требуют вмешательства специалистов.
Баротравма
Баротравма при подъеме на высоту или погружении на глу-
бину поражает чаще лобные пазухи и в меньшей степени —
верхнечелюстные. Она вызывает острую боль в соответст-
вующей области и иногда носовое кровотечение из повреж-
денной слизистой оболочки. Аналгезия — такая же как при
остром синусите. Если в течение нескольких дней улучше-
ние не наступает, прибегают к хирургическим манипуляци-
ям, включая трефинацию лобных пазух.
Хронический синусит
Хронический синусит, не осложненный острой инфекцией,
редко сопровождается болевым синдромом. Многие паци-
енты с якобы "синусной" болью страдают другими заболе-
ваниями, например мигренью (см. с. 386).
Хронический синусит характеризуется хроническим
воспалением слизистой оболочки пазух черепа с перио-
дическими слизисто-гнойными выделениями из носа,
чувством распирания и дискомфорта в области лица. Он
обычно связан с хронической инфекцией или аллергией
или структурными аномалиями. Наличие примеси крови
в выделениях требует настороженности в плане малигни-
зации. Компьютерная томография обнаруживает утолще-
ние слизистой синуса без нарушения дренажа. Такие из-
менения, как правило, бессимптомны и не требуют спе-
циального лечения. Традиционная рентгенография сину-
сов в данном случае малоинформативна. Обострение хро-
нического синусита с присоединением инфекции проте-
кает по типу острого синусита и лечится так же, только с
более продолжительным курсом антибиотикотерапии. *
При выраженном аллергическом компоненте синусита <§
рекомендуется: 3
03
Беклометазона дипропионат, спрей, интраназально 2 дозы =Р
2 р/сут, ^
413
а также аллергологическое обследование и проведение
десенсибилизации. Хронический рецидивирующий сину-
сит, связанный с полипами или другими механическими
препятствиями для адекватного оттока секрета, требует хи-
рургического лечения.
к
s
со
I
со
-О
§
414
Глазная боль
Глазную боль обычно подразделяют на поверхностную и
глубокую. Поверхностную боль описывают как "песчинку в
глазу" или "жжение", в то время как глубокую чаще сравни-
вают с тягостной зубной болью. Глубокая боль может отра-
жаться в различных местах. Ощущение инородного тела
также трудно точно локализовать.
Острая травма
Ссадина или спонтанная эрозия
(поверхностная боль)
Если боль возникает при мигании, возможно наличие
инородного тела. Ищите вертикальные царапины на ро-
говице, выверните верхнее веко. Если есть инородное те-
ло, удалите его. На закрытый глаз можно временно нало-
жить мягкую повязку. При эрозии более половины по-
верхности роговицы требуется нанесение мидриатичес-
ких/циклоплегических средств, чтобы предотвратить ре-
флекторный спазм ресничных мышц и зрачка. При этом
необходимо учитывать также степень боли и фотофобии.
Местные анестетики могут использоваться в диагности-
ческих целях, для облегчения обследования, но не для
длительного применения, так как нормальная чувстви-
тельность роговицы является важным защитным меха-
низмом.
Гоматропин 2%, глазные капли, по 1 капле (длительность
действия 5 сут).
Капли атропина 1% имеют большую продолжительность
действия (10—15 дней).
Антибиотикопрофилактика хлорамфениколом, тобрами-
цином или фрамицетином в виде глазных мазей проводится
до тех пор, пока сохраняется флюоресцентное окрашивание.
Местные глазные нестероидные противовоспалительные
препараты (НПВП) — хорошая альтернатива 1% атропину.
Глазные мази с антибиотиками, повязка и НПВП могут
применяться вместе:
Диклофенак 0,1% или флюрбипрофен 0,03% в виде глазных ка-
пель по 1 капле Зр/сут.
Если пациент носит контактные линзы и испытывает
значительную боль, необходима срочная консультация оф-
тальмолога.
Ультрафиолетовый ожог (поверхностная боль)
Ультрафиолетовые ожоги глаз могут возникнуть при прямом
воздействии солнечного света, вспышек электросварки в те-
чение нескольких секунд. Лечение включает местное приме-
нение анестетиков, вазоконстрикторов, увлажняющих мазей
и короткодействующих мидриатиков/циклоплегиков:
Глазные капли с анестетиком, например, аметокаин* 0,5%
или проксиметакаин 0,5%, только 1 каплю. Продолжитель-
ное использование наружных анестетиков может вызвать
1 помутнение роговицы
2
ё плюс
СО
<о Глазные сосудосуживающие капли, например, нафазолин 0,1%
^ или фенилефрин 0,12% (отдельно или в комбинации с антиги-
§ стаминными), по 1 капле, повторять каждые 5 мин до умень-
шения гиперемии глаза
416
плюс
Глазная увлажняющая мазь с двойной давящей повязкой (свер-
ните одну глазную прокладку пополам и положите на глаз,
сверху положите развернутую прокладку, чтобы происходило
давление на глаз)
плюс
Циклопентолат 0,5% или 1%, глазные капли, по 1 капле.
Наружные НПВП используются, как описано на с. 303. При
необходимости глазные повязки накладываются с двух сторон.
Глазная хирургия
Удаление инородного тела роговицы
(поверхностная боль)
Используйте:
Глазные капли с анестетиком, например, аметокаин* 0,5%
или проксиметакаин 0,5%, по 1 капле, повторное введение
только 1 раз через 2 мин.
Если после удаления осталась большая эрозивная по-
верхность, примените:
Гоматропин 2%, глазные капли, по 1 капле.
Профилактика антибиотиками хлорамфениколом (пре-
парат выбора) или тобрамицином в виде глазных мазей про-
водится до тех пор, пока сохраняется флюоресцентное ок-
рашивание. Плотно наложенная на глаз салфетка (при не-
обходимости двойная) уменьшает дискомфорт у пациента. j§
о
Экстраокулярная хирургия §
(поверхностная боль) |
После небольших хирургических вмешательств назначают: ь5
417
Парацетамол 1 г перорально каждые 4—6 ч по необходимости
не свыше максимальной суточной дозы 4 г.
У детей:
Парацетамол 15мг/кг внутрь каждые 4—6 ч по необходимо-
сти не свыше максимальной суточной дозы 90мг/кг (у детей
младше бмес — 60 мг/кг/сут).
После операций с использованием лазера лечение, как
при эрозии роговицы (с. 415).
При более сильных болях — см. главу "Послеоперационная
боль", с. 300. Так как при назначении опиоидов бывают
тошнота и рвота, полезно совместное назначение противо-
рвотных средств.
Внутриглазная хирургия
Обезболивание — такое же как при экстраокулярной хирур-
гии. Применение для местной анестезии во время операции
бупивакаина и лидокаина увеличивает продолжительность
послеоперационной аналгезии, но польза этого метода необ-
щепризнана. Пациента нельзя отпускать домой до оконча-
ния действия местных анестетиков. Если боль в глазу силь-
ная, пациент должен быть осмотрен оперирующим хирур-
гом. Продолжительная боль свыше 12 часов должна настора-
живать в плане развития инфекции или повышения внутри-
глазного давления; требуется консультация офтальмолога.
Заболевания глаз
| Острая закрытоугольная глаукома
ц, Системные расстройства при острой закрытоугольной гла-
gj укоме могут быть настолько выражены, что могут симули-
s ровать даже острый живот. Для аналгезии используются
q опиоиды, но более эффективна специфическая терапия,
ш Детали назначения опиоидов — см. с. 286.
418
Специфическая терапия:
Пилокарпин 4%, глазные капли, по 1 капле каждые 5 мин до
сужения зрачка
плюс
Ацетазоламид 500 мг в/в, затем 250 мг внутрь каждые 6 ч до
хирургического вмешательства (риск развития метаболичес-
кого ацидоза с последующей гипокалиемией)
плюс
Глазные капли с Р-блокаторами, например, тимолол 0,25%
или бетаксолол 0,25%, по 1 капле 2 р/сут (риск системных
побочных эффектов).
Затем проводится лазерная или традиционная иридекто-
мия.
Увеит
Если подозревается увеит, диагноз должен быть подтверж-
ден офтальмологом. Увеит — ургентное заболевание. При
остром воспалении назначают:
Атропин 1%, глазные капли, по 1 капле 3 р/сут (гоматро-
пин недостаточно эффективен). Это лечение должен про-
водить только специалист из-за риска ошибочной диагно-
стики.
Применение кортикостероидов местно, субконьюнк-
тивально или внутрь широко используется в лечении, в
зависимости от выраженности симптоматики. В некото-
рых случаях низковольтная согревающая прокладка д
Мэддокса накладывается на закрытый глаз на период от *§
5 минут до 1 часа с целью симптоматической аналгезии, §
например, при остром иридоциклите на фоне анкилози- |
рующего спондилита. Q
419
Глазной герпес
У многих пациентов с глазным герпесом только первая ата-
ка сопровождается болевым синдромом. Рекомендуется:
Ацикловир 3%, глазная мазь, наносить на 1 см внутрь нижне-
го века 5раз/сут в течение 14 сут
плюс
Атропин 1%, глазные капли, по 1 капле каждые 12 ч на про-
тяжении специфического лечения
или
Гоматропин 2%, глазные капли, по 1 капле Зр/сут.
"Рождественские глаза" (поверхностная боль)
Это недавно описанное острое идиопатическое изъязвле-
ние роговицы, которое встречается в летние месяцы (де-
кабрь, январь) в южной Австралии. Местное применение
НПВП — полезная альтернатива 1% атропину. Мази с анти-
биотиками, давящая повязка применяются вместе с НПВП:
Диклофенак 0,1% или флюрбипрофен 0,03%, глазные капли, по
1 капле Зр/сут до эпителизации.
Сухие глаза (поверхностная боль)
Это состояние вызывает скорее дискомфорт, чем боль, осо-
бенно у пожилых пациентов. Диагноз подтверждается тес-
том Ширмера (Schirmer) или окраской бенгальским розо-
g вым. Необходимо исключить лагофтальм, связанный с ти-
ff реотоксикозом или парезом лицевого нерва.
5 Лечение:
со
s Капли "искусственные слезы" не менее 4 р/сут
,2 плюс
420
Глазная увлажняющая мазь внутрь нижних век перед сном,
если пациент испытывает дискомфорт при пробуждении.
Выбор "искусственных слез" зависит от пациента. Изве-
стный препарат гипромелоз менее эффективен, чем более
новые препараты, которые имеют более продолжительное
действие.
Боли могут возникать при окклюзии слезного протока
после хирургических манипуляций и недостаточном назна-
чении увлажняющих препаратов.
Чрезмерное ношение контактных линз
(поверхностная боль)
Не вставляйте контактные линзы, пока глаза полностью "не
отдохнут". Не допускайте корнеальной инфекции и соблю-
дайте рекомендованный режим ношения линз. При отсутст-
вии инфекции антибиотики не показаны. При наличии ин-
фекции рекомендуется срочная консультация офтальмолога.
При болях используйте:
Глазные увлажняющие капли несколько раз в сут
плюс
Глазная увлажняющая мазь внутрь нижнего века перед сном.
Иногда могут потребоваться мягкие кортикостероиды:
Флюорометалон* 0,1%, глазные капли, по 1 капле 4р/сут до
стихания симптомов (обычно 1 нед).
Кератит (поверхностная боль)
Лечение зависит от диагноза, но требует участия офтальмо
лога.
Эписклерит
Если симптоматика выражена, используйте:
421
Глазные капли с кортикостероидами, например, флюороме-
талон * 0,1% или преднизолон натрий фосфат * 0,5% или (ред-
ко) преднизолона ацетат 1%, по 1 капле 4—6р/сут
или
Диклофенак 0,1% или флюрбипрофен 0,03%, глазные капли, по
1 капле Зр/сут.
Если эписклерит трудно поддается такому лечению, кор-
тикостероиды и НПВП применяются совместно.
Лечение может продолжаться несколько недель, рециди-
вы нечасты. Необходимо тщательное наблюдение за паци-
ентами, чтобы не пропустить побочных эффектов наруж-
ных кортикостероидов: катаракты и глаукомы.
Ячмень
Традиционное прикладывание горячей ложки или посеще-
ние парной способствует обратному развитию этой распро-
страненной патологии. В назначении антибиотиков нет не-
обходимости.
Боль при герпесе
Острый Herpes Zoster
Примерно 20% людей когда-нибудь переносят Herpes zoster
(опоясывающий лишай), особенно в пожилом возрасте.
Герпетическая боль может появляться до, во время и после
появления сыпи. Постгерпетическая невралгия — это боль,
продолжающаяся больше четырех недель после подсыха-
ния пузырьков.
Около 10 процентов пациентов с герпесом испытывают
постгерпетическую невралгию. Пожилые пациенты более
склонны к сильной боли и осложнениям. Постгерпетическая
невралгия встречается у 75% больных герпесом старше 75 лет.
Лечение
Целью лечения является:
• ослабление острой боли;
• предупреждение постгерпетической невралгии;
• уменьшение вероятности неврологических и офтальмо-
логических осложнений.
1
Моторные эффекты нередки и обычно не имеют сущест- §^
венного значения за исключением отдельных серьезных £
случаев. Всегда надо помнить об опасности вторичной ин- §,
фекции и вовремя начинать лечение. Более подробно о Jjj
глазном Herpes zoster см. "ТС: Инфекции и антимикробные о
средства".
423
Противовирусная терапия
В первые 72 часа после появления сыпи лечение фамцикло-
виром, валацикловиром или ацикловиром способствует
уменьшению острой боли, исчезновению сыпи, препятству-
ет репликации вирусов и развитию глазных осложнений. Ос-
тается спорным вопрос, препятствует ли антивирусная тера-
пия развитию постгерпетической невралгии, но полученные
результаты обнадеживают. Установлено, что фамцикловир
уменьшает продолжительность постгерпетической неврал-
гии у лиц старше 50 лет. То же касается валацикловира и
ацикловира, хотя и с меньшей степенью доказанности.
Острый Herpes zoster представляет большой риск для па-
циентов с иммунодефицитом, поскольку может диссеми-
нировать с вовлечением кожи, прилежащих дерматомов и
глубоких тканей и даже внутренних органов. Лечение в лю-
бом случае эффективно, однако особенно полезно в следу-
ющих случаях:
• начатое в первые 72 часа от появления пузырьков;
• у лиц с иммунодефицитом;
• у пациентов старше 50 лет;
• при острой сильной боли;
• при вовлечении глаз, промежности, конечностей, шеи.
Успех лечения у лиц с иммунодефицитом не гарантирован,
если оно начато позже 72 ч от момента появления сыпи.
Если есть показания к антивирусной терапии, рекомен-
дуется начинать со следующего:
g Фамцикловир 250мг внутрь каждые 8ч в течение 7сут
ц,
jg или
со
s Валацикловир 1 г внутрь каждые 8ч в течение 7сут
В или
424
Ацикловир 800 мг (дети: 20 мг/кг) внутрь 5 р/сут на протя-
жении 7сут.
Острая боль
Герпетические поражения обычно болезненны. Иногда
боль предшествует сыпи. Боль обычно умеренная, но мо-
жет быть сильной, особенно с локализацией на лице. В
большинстве случаев она постепенно уменьшается и исче-
зает полностью в течение нескольких недель. Холод и за-
щитные повязки облегчают страдание. У пожилых пациен-
тов боль обычно сильнее и продолжительнее. Применяйте:
Аспирин 300—600 внутрь каждые 4 ч по необходимости (у де-
тей противопоказан)
или
Парацетамол 0,5—1 г внутрь каждые 4—6 ч по необходимос-
ти не свыше максимальной суточной дозы 4 г.
или
НПВП внутрь в режимах, рекомендованных в табл.3, с. 59
При сильной боли добавьте:
Опиоиды для приема внутрь ( см. с. 68).
Несмотря на большое разнообразие предложенных мето-
дов местного лечения, ни один из них не обладает абсолют-
ной эффективностью. Лидокаиновая мазь или комбинация
лидокаина и прилокаина в виде крема можно наносить в g
течение нескольких дней на неизъязвленную кожу и только 8
в случаях явной эффективности это лечение может заме- £
нить остальные мероприятия. Эти препараты нельзя нано- §,
сить на изъязвленную кожу из-за опасности системной Jj
токсичности. Окклюзионные повязки могут усилить эф- §
фект наружных анестетиков: w
425
Лидокаин 5% мазь или крем, содержащий лидокаин и прило-
каиНу по возможности с окклюзионнои повязкой, наносить
на пораженную область. Следить за кожной реакцией.
Не доказано, что системные кортикостероиды изолиро-
ванно могут предупреждать постгерпетическую невралгию
или другие неврологические осложнения герпеса, но в од-
ном большом исследовании было установлено, что боль и
нарушения сна в острой фазе разрешались быстрее, когда
преднизолон давался в снижающемся режиме от 40 мг/сут в
день в течение 21 дня в комбинации с ацикловиром.
Использование амитриптилина, блокады нервов или
опиоидов при необходимости вскоре после развития ост-
рой герпетической боли может также предупреждать гипер-
чувствительность ЦНС, ведущую к персистенции болевого
синдрома (см. с. 19). Однако ценность этих мероприятий
еще нуждается в доказательстве.
Постгерпетическая невралгия
Боль при постгерпетической невралгии обычно сильная.
Она может характеризоваться как жгучая, ноющая, моно-
тонная или как пароксизмальная, острая, стреляющая. Па-
циент почти всегда имеет атипичный ответ (аллодинию) в
виде сильной боли на легкие стимулы, например, на погла-
живание кожи. Кожа пораженной области может быть де-
пигментирована и покрыта рубцами, но степень рубцева-
ния не имеет отношения к тяжести и характеру боли.
Лечение
Постгерпетическая невралгия с трудом поддается лечению.
Это болезнь главным образом пожилого возраста, в котором
встречается масса проблем, связанных с сопутствующими за-
болеваниями, в частности когнитивными нарушениями.
Лечение должно начинаться с простейших и наиболее бе-
зопасных средств, таких как парацетамол, аспирин или
S
СО
X
со
5
426
другие НПВП, ледяной массаж, чрескожная электростиму-
ляция нервов. Местно капсаицин или лидокаин. Если эти
меры не помогают, можно добавить трициклические анти-
депрессанты (ТЦА), такие как амитриптилин или нортрип-
тилин, или противоэпилептические средства: карбамазе-
пин или габапентин. В ряде случаев показаны опиоиды для
приема внутрь.
Сначала применяйте:
Аспирин 300—600 внутрь каждые 4 ч по необходимости (у де-
тей противопоказан)
или
Парацетамол 0,5—1 г внутрь каждые 4—6 ч по необходимос-
ти не свыше максимальной суточной дозы 4 г
или
Любые НПВП внутрь в режимах, рекомендуемых в таблице 3,
с. 59. У пожилых пациентов повышен риск желудочно-кишеч-
ных осложнений от приема НПВП. Селективные ингибиторы
ЦОГ-2 (см. табл. 7, с. 65) безопаснее в этом отношении у лиц
старше 65 лет и, соответственно, предпочтительнее в этой
возрастной группе, хотя и имеют все остальные побочные эф-
фекты НПВП.
Этого может быть достаточно для некоторых пациентов,
поэтому целесообразно продолжить лечение в течение не-
скольких дней. Можно добавить ледяной массаж.
Если это не приводит к улучшению состояния пациента, g
назначается чрескожная электростимуляция нервов, кото- £
рую необходимо дополнять назначением ТЦА или проти- g
воэпилептических средств. |^
в
Чрескожная электростимуляция нервов до 16 ч в сут в тече- jg
ние 2 нед. г§
427
ТЦА наиболее эффективны в лечении постгерпетической
невралгии, уровень положительных результатов составляет
40—65%. Большинство контролируемых исследований каса-
ются амитриптилина. Его способность блокировать обратный
захват норадреналина в нейронах в этой ситуации более дей-
ственна, чем эффект селективных блокаторов обратного за-
хвата серотонина. Некоторые противоэпилептические препа-
раты также доказали свою эффективность в лечении постгер-
петической невралгии. Обычно используются карбамазепин
или габапентин. Они лучше переносятся пожилыми пациен-
тами, чем ТЦА. Окончательное решение, какой препарат вы-
брать, принимается на основе сравнения эффективности,
возможных побочных реакций и стоимости. Учитываются
также наличие других показаний, например необходимость
седации, или противопоказания, например простатит. Чем
раньше начато лечение, тем оно будет успешнее. Пациенту
необходимо объяснить, что терапия может быть длительной,
пока не наступит выздоровление. ТЦА необходимо назначать
после уменьшения боли еще в течение 3—6 месяцев:
Лмитриптилин 10—25 мг внутрь на ночь, увеличивая дозу
каждые 7сут до достижения максимума 75— 100 мг на ночь.
Используйте с осторожностью у больных пожилого возраста
и страдающих ИБС. При избыточной сонливости применяйте
нортриптилин ** или доксепин **
или
Карбамазепин 50 мг (пожилые пациенты) или 100 мг (молодые)
1 внутрь 2р/сут с увеличением дозы каждые 3 дня по мере разви-
£ тия толерантности и в зависимости от эффекта до максиму-
то ма — 400 мг 2р/сут. Лекарственные формы с контролируемым
го высвобождением препарата могут уменьшить токсичность,
_Q связанную с максимальной концентрацией его в плазме
§
Ш ИЛИ
428
Габапентин 300 мг внутрь, вначале 1 р/сут. Затем, в зависи-
мости от переносимости пациентом и развития толерантно-
сти, частоту приема увеличивают до 3 р/сут, а максималь-
ную суточную дозу — до 2400 мг. Габапентин экскретируется
почками, поэтому у пожилых пациентов и лиц с почечной не-
достаточностью дозы должны быть значительно меньше.
Местная терапия капсаицином (истощающим запасы
субстанции Р) или лидокаиновыми мазью, гелем или
трансдермальным пластырем также используются в лече-
нии постгерпетической нейропатии:
Капсаицин* 0,075%, крем, наносить на кожу 4р/сут. Для до-
стижения эффекта необходимы регулярные аппликации, но с
этим могут возникнуть трудности. Адекватный ответ мо-
жет проявиться лишь через неделю или позже, а раздражение
в месте аппликации не переносят 1/3 всех пациентов. За 20
мин до нанесения капсаицина* применяйте ледяной массаж и
местные анестетики
или
Лидокаин 5%, мазь, или 10% гель местно под окклюзионной
повязкой
или
Лидокаин 5%, пластырь, трансдермального действия.
В ряде случаев необходимы опиоидные анальгетики. Их
назначение в данной ситуации должно производиться под
наблюдением в клинике боли или опытными специалистами. g
Тем не менее пациенту нельзя отказывать в адекватной ана- а
лгезии из-за ожидания консультации узкого специалиста. £
В одном исследовании описан хороший эффект от интра- §•
текального введения метилпреднизолона с лидокаином, &
особенно в случаях аллодинии. Однако остается неопреде- ^
429
ленность в отношении долговременного эффекта, в част-
ности, вероятности развития арахноидита. Этот метод мо-
жет быть использован в качестве резервного для тех случа-
ев, когда другие мероприятия неэффективны.
Нельзя забывать и различные варианты психотерапии
(см. с. 125). Различными авторами предлагаются также: про-
тивоэпилептические средства (фенитоин и вальпроат на-
трия), инъекции локальных и системных кортикостероидов
вместе с анестетиками, антипсихотические препараты. Эф-
фективность этих методов пока не доказана. Хирургические
и другие способы деструкции нервов не рекомендуются.
Правовые аспекты
назначения опиоидов
В данном руководстве часто поднимаются вопросы назначе-
ния опиоидов. Эти препараты химически или фармакологи-
чески имеют отношение к морфину и, следовательно, обла-
дают способностью вызывать зависимость и становиться
предметом нелегальной торговли. Поэтому они являются
предметом контроля, предполагающего юридическую ответ-
ственность врачей, фармакологов и ветеринаров. Такие ле-
карства хорошо известны как лекарства привыкания, лекар-
ства зависимости, опасные лекарства, наркотические суб-
станции. Все эти названия взаимно заменяют друг друга.
В этой главе будет использоваться термин "лекарства, вызы-
вающие пристрастие".
Назначение, доставка и хранение лекарств, вызывающих к
пристрастие, регулируются юридическими актами. в
Нарушение вышеуказанных положений может повлечь |
юридическую ответственность и наказание.
Назначение опиоидов в Австралии
Пациентам, ранее не получавшим эти препа-
раты
Медицинские специалисты могут назначать лекарства, вы
зывающие пристрастие в течение двух месяцев (в штате Вик
cug
тория — восемь недель), после чего должны быть поставле-
ны в известность соответствующие органы надзора, кото-
рые есть во многих штатах, кроме Северных Территорий.
Пациентам, страдающим наркоманией
Лекарства, вызывающие пристрастие, не должны назна-
чаться у этих пациентов без соответствующего письменно-
го разрешения специальной комиссии штата. В Южной Ав-
стралии такое разрешение должно быть получено от мини-
стра социальной защиты.
Регистрация лиц с предполагаемой
зависимостью к опиоидным препаратам
В Тасмании, Виктории и Западной Австралии медицин-
ские специалисты обязаны регистрировать в специаль-
ных органах пациентов с предполагаемой зависимостью
к опиоидам или аналогичным лекарственным средствам.
Назначение опиоидов в России
Назначение лекарственных средств,
вызывающих пристрастие
Назначение и отпуск лекарственных средств, вызывающих
пристрастие, физическим лицам производится в соответст-
вии с Федеральным законом № 3-ФЗ от 08.01.98 "О нарко-
тических средствах и психотропных веществах". Порядок
отпуска этих лекарственных средств устанавливается феде-
ральным органом исполнительной власти в области здраво-
1 охранения.
£ Приказом Министерства здравоохранения РФ № 328 от
| 23.08.99 "О рациональном назначении лекарственных
я средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке
jj их отпуска аптечными учреждениями (организациями)" ут-
§ верждена Инструкция о порядке назначения лекарствен-
432
ных средств и выписывании рецептов на них. В этой Инст-
рукции приведено предельно допустимое количество ле-
карственных средств, вызывающих пристрастие, для выпи-
сывания в одном рецепте (см. табл. 42 и 43, с. 434), а также
важнейшие рецептурные сокращения (см. табл. 44, с. 436).
Таблица 42. Предельно допустимое количество не-
которых наркотических средств, сильнодействую-
щих веществ, препаратов списка "А" и "Б", анабо-
лических гормонов, производных барбитуровой
кислоты для выписывания на один рецепт
№
п/п
1.
1.1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
7.1.
7.2.
7.3.
8.
9.
Наименование лекарственного
средства (препарата)
Кодеин (кодеина фосфат) порошок
Комбинированные средства, содержащие
Этилморфина гидрохлорид (дионин) порошок
Амфепрамон (фепранон) 25 мг
Хальцион (триазолам) 0,25 мг
Эстоцин
Эфедрина гидрохлорид и другие соли
эфедрина (порошок)
Комбинированные лекарственные средства,
содержащие эфедрина гидрохлорид,
включенные в Список № 1
сильнодействующих веществ ПККН:
Теофедрин, Теофедрин-Н, Нео-теофедрин
Солуган 30 мл
Спазмовералгин, Спазмовералгин-Нео
Комбинированные лекарственные средства,
содержащие псевдоэфедрина гидрохлорид,
включенные в Список № 1
сильнодействующих веществ ПККН
Клофелин 0,075 мг; 0,15 мг
Количество
0,2 г
не более 0,2 г ф
0,2 г •
50 табл.
30 табл.
10 табл.
0,6 г
30 табл.
1 флакон
50 табл.
0,6 г®
50 табл.
т
3
я
с
if
а я
Е§
433
№ Наименование лекарственного Количество
п/п средства (препарата)
10.
Пахикарпина гидройодид (порошок)
1,2г
11.
11.1.
11.2.
11.3.
Анаболические гормоны:
Метандростенолон 5 мг N 10
Оксандролон 25 мг № 100
Ретаболил 50 мг 1 мл № 1, Нандролон
(деко-дураболин) 1 мл № 6 и № 12,
Силаболин 2,5% 1 мл № 10
и другие препараты
12.5. Примидон (гексамидин) 250 мг
1 упаковка
1 упаковка
1 упаковка
12.
12.1.
12.2.
12.3.
12.4.
Производные барбитуровой кислоты:
Фенобарбитал 50 мг
Фенобарбитал 100 мг
Бензонал 100 мг, Бензобамил 100 мг
Бензонал 50 мг
10 табл.
12 табл.
50 табл.
30 табл.
50 табл.
Ф г,
При выписывании и отпуске лекарственного средства производится пересчет на
чистое вещество
В глазных каплях и мазях дионин может выписываться в количествах до 1 г при
наличии указания врача на рецепте "По специальному назначению", заверенно-
го подписью и личной печатью врача, печатью лечебно-профилактического уч-
реждения "Для рецептов"
При невозможности отпуска лекарственного препарата в соответствии с уста-
новленной нормой (неделимая промышленная упаковка) следует произвести
отпуск препарата до 1 целой упаковки
434
Таблица 43. Предельно допустимое количество
наркотических лекарственных средств для
S
1гез
СО
X
со
S
БОЛ!
вв
№
1.
«нлъ
п/п
»в|ваппл в и^пиш
Наименование
лекарственного
средства
Бупренорфин
рсц^1 ■ 1 v
Форма выпуска
и дозировка
Таблетки для
сублингвального
приема 0,2 мг
Количество
50 табл.
№п/п
10.
Наименование
лекарственного
средства
Форма выпуска
и дозировка
Количество
Бупренорфин Раствор для инъекций,
ампулы 0,3 мг в 1 мл 30 ампул
ампулы 0,6 мг в 1мл 15 ампул
Дигидрокодеин- Таблетки для приема
ретард внутрь
60 мг 40 табл.
90 мг 30 табл.
120 мг 20 табл.
Дипидолор
(пиритрамид)
Раствор для инъекций,
ампулы 0,75 % по 2 мл
Морфина сульфат
(МСТ континус или
другие аналоги
с продолжительностью
действия не менее
12ч)
50 ампул
Таблетки продленного
действия для приема
внутрь
Юмг 160 табл.
30 мг 60 табл.
60 мг 20табл
100 мг 20 табл.
200 мг 20 табл.
"б~"
7.
8.
9.
Морфина гидрохлорид
Омнопон
Промедол
(тримеперидина
гидрохлорид)
Промедол
(тримеперидина
гидрохлорид)
Раствор для инъекций,
ампулы Юмг в 1 мл
20 ампул
Раствор для инъекций,
ампулы 1%по1 мл
ампулы 2% по 1 мл
Таблетки для
приема внутрь
25 мг
Раствор для инъекций,
ампулы 1—2% по 1 мл
шприц-тюбики 1—2%
по1 мл
10 ампул
5 ампул
50 табл.
10 ампул
10 шприц-
тюбиков
Просидол
Таблетки для
буккального приема
20 мг
50 табл.
11. Просидол Раствор для инъекций,
ампулы Юмг в 1 мл
50 ампул
I
2 5
3.1
Ok g
435
№ п/п Наименование
лекарственного
средства
12. Фентанил-
трансдермальная
лекарственная форма
Форма выпуска
и дозировка
Пластырь
25 мкг/час
50 мкг/час
75 мкг/час
100 мкг/час
Количество
16 пласт
8 пласт.
5 пласт.
4 пласт.
Примечания 1. Нормы выписывания наркотических лекарственных средств для
инкурабельных онкологических и гематологических больных могут быть увеличены
в 2 раза против указанных в настоящем приложении
2 При выписывании наркотических лекарственных средств, не во-
шедших в настоящую таблицу, их предельно допустимое количество для выписы-
вания в одном рецепте может в пять раз превышать разовую дозу, указанную в ут-
вержденной Фармакологическим комитетом Минздрава России инструкции по
медицинскому применению выписываемого лекарственного средства
ГС
1гези
•-*
(О
го
S
Боль
Таблица 44. Важнейшие рецептурные сокращения
Сокращение
аа
ас. acid.
amp.
aq.
aq. destill.
but.
сотр., cps.
D.
D.S.
D.t.d.
dil.
div. in p. aeq
extr.
f.
Полное
написание
ana
Acidum
ampulla
aqua
aqua destillata
butyrum
compositus (a, urn)
Da (Detur, Dentur)
Da, Singa
Detur, Signetur
Da (Dentur) tales doses
Dilutus
divide in partes
aeauales
extractum
fiat(fiant)
Перевод
По, поровну
Кислота
Ампула
Вода
Дистиллированная вода
Масло (твердое)
Сложный
Выдай (пусть выдано, пусть
будут выданы)
Выдай, обозначь
Пусть будет выдано,
обозначено
Выдай (пусть будут выданы)
такие дозы
Разведенный
Раздели на равные части
Экстракт, вытяжка
Пусть образуется (образуются)
436
Сокращение Полное Перевод
написание
gtt.
inf.
in amp.
in tabl.
lin.
liq.
M. pil.
M.
N.
ol.
past.
pil.
p. aeq.
ppt. praec.
pulv.
q.s.
г., rad.
Rp.
Rep.
rhiz.
S.
sem.
simpl.
sir.
sol.
supp.
tabl.
t-ra, tinct.
ung.
gutta, guttae
Infusum
in ampullis
in tab(u)lettis
inimentum
liquor
massa pilularum
Misce, Misceatur
numero
oleum
pasta
pilula
partes aequales
praecipitatus
pulvis
quantum satis
radix
Recipe
Repete, Repetatur
rhizoma
Signa, Signetur
semen
simplex
sirupus
solutio
suppositorium
tab(u)letta
tinctura
unguentum
Капля,капли
Настой
В ампулах
В таблетках
Жидкая мазь
Жидкость
Пилюльная масса
Смешай (пусть будет
смешано)
Числом
Масло (жидкое)
Паста
Пилюля
Равные части
Осажденный
Порошок
Сколько потребуется,
сколько надо
Корень
Возьми
Повтори
(пусть будет повторено)
Корневище
Обозначь
(пусть будет обозначено)
Семя
Простой
Сироп
Раствор
Свеча
Таблетка
Настойка
Мазь
vitr. vitrum Склянка Я. я
Клиника боли
Сложность механизмов формирования хронической или
длительной боли и трудности, связанные с ее лечением,
требуют многих навыков для достижения хорошего эффек-
та у пациента. Клиника боли стремится обеспечить лечение
упорной, неподдающейся боли комплексными методами.
Кто и когда должен лечиться
Клиники боли различаются по доступности, способности
принять всех пациентов и по критериям такого приема. В
целом раннее обращение дает лучшие результаты, но в
данном случае проблема должна быть достаточно серьез-
ной. Для недавно возникшей боли необходимо время, что-
бы она стала хронической и резистентной к терапии. Клю-
чевыми пунктами оценки состояния больного в плане не-
благоприятного развития ситуации являются следующие1:
• отношение к боли и знания о ней;
• поведение;
• вопросы компенсации;
s • диагноз и проводимое лечение;
2 • эмоции;
s l National Advisory Committee on Health and Disability and Accident Compensation
_o Corporation Guide to assessmg psychological yellow flags in acute low back
g Wellington National Health Committee, 1997.
Ш www асе со nz/news/pdfs/psychosocial-euide pdf
438
• отношения в семье;
• трудовая деятельность.
Для пациента с длительным анамнезом боли, рефрактер-
ной к различным методам лечения, раннее обращение в
клинику боли предпочтительней, чем повторные обследо-
вания. Вопросы участия специалистов из клиники боли в
лечении различных заболеваний обсуждаются в соответст-
вующих главах этого руководства (см. также главу "Хрони-
ческая, или персистирующая, боль", с. 45).
Методы лечения
Подавляющее большинство пациентов, обращающихся в
многопрофильную клинику лечения боли, имело в анамнезе
множество неудачных эпизодов лечения, включая хирурги-
ческие вмешательства и другие инвазивные процедуры. Как
правило, дальнейшее применение этих методов не имеет
смысла за исключением, возможно, блокад нервов. Различ-
ные нефармакологические методы могут быть весьма полез-
ны в терапии хронической боли (см. с. 125). После выявле-
ния дисфункционального характера убеждений и страхов
пациента могут применяться программы когнитивно-пове-
денческой терапии на индивидуальном или групповом
уровне. Такие программы обычно содержат элементы обу-
чения, такие как основы анатомии позвоночника и коррек-
ция осанки; или объяснение связи между стрессом и напря-
жением мышц, а также между напряжением и болью; озна-
комление с физическими, эмоциональными и психологиче-
скими факторами хронической боли. Пациентам надо объ- *
яснить важность следующих моментов: <§
• сохранение активности; |
• предпочтение регулярному приему медикаментов перед g
приемом "по требованию"; £
439
• избегание стресса, тревоги и депрессии;
• лечение нарушений сна.
Хотя состав персонала клиники боли может иметь разли-
чия, в типичном варианте это врачи различного профиля,
медсестры, клинические физиологи, физиотерапевты и др.
Врачи обычно представлены анестезиологами, ревматоло-
гами, невропатологами, психиатрами, специалистами по
реабилитационной и паллиативной терапии. Сотрудники
клиники обращаются при необходимости за консультация-
ми к гинекологам, общим хирургам, нейрохирургам, орто-
педам-травматологам. Во всех случаях полезно поддержи-
вать постоянный контакт с экспертом по психологическим
аспектам хронической боли.
Цель лечения
Главной целью терапии является улучшение контроля над
болью и, если возможно, устранение ее у пациента. Это
означает, что добиться выздоровления в смысле полной
ликвидации боли у пациентов данной клиники вряд ли
возможно, и поэтому более реальной целью лечения бы-
ло бы уменьшить неблагоприятное влияние боли на
жизнь пациента.
В целом можно утверждать, что целями терапии явля-
ются:
• увеличение уровня активности без усиления боли;
• заменить медикаментозные методы контроля боли на не-
s медикаментозные;
2 • достичь функционального восстановления без страха по-
5 вторного повреждения;
s • обучить пациента основам биомеханики его тела;
£ • реально определить ограничения активности, обуслов-
ив ленные болевым синдромом.
440
В то же время через познавательно-поведенческий под-
ход пациента необходимо обучить психологическим при-
емам "контроля" боли в своей жизни.
Проведение мультидисциплинарного лечения в клинике
боли может стать первым этапом программы профессио-
нальной реабилитации пациента или более оптимального
трудоустройства.
Во время нахождения пациента в клинике боли необхо-
димо поддерживать постоянный контакт с направившим
его врачом общей практики, который после выписки про-
должит наблюдение и лечение в соответствии с полученны-
ми рекомендациями.
Специфические проблемы
употребления опиоидов
Зависимость, толерантность
и пристрастие
Лекарственные зависимость, толерантность и привыкание
могут быть главной проблемой для пациентов, врачей и
персонала. Эти аспекты обычно не выделяются в диагнозе,
но клинически должны быть четко обозначены.
Зависимость
Физическая зависимость характеризуется появлением
симптомов отмены, когда пациент внезапно перестает по-
лучать препарат (см. с. 444). Некоторые люди будут про-
должать принимать лекарство, чтобы предотвратить "син-
дром отмены". При лечении опиоидами физическая зави-
симость тесно связана с толерантностью. Физическая за-
висимость проявляется в небольшой степени уже через
неделю регулярного потребления опиоидов. Если пациент
становится толерантным, то скорее всего разовьется зави-
g симость. Однако такая степень зависимости не представ-
8= ляет клинической проблемы, поскольку с уменьшением
5 боли снижается и доза препарата. Психологическая зави-
" симость трактуется некоторыми авторами как синоним
л привыкания, в то время как другие определяют ее как со-
о знательное стремление к лекарству и субъективное ощу-
442
щение необходимости приема лекарства для хорошего са-
мочувствия.
Толерантность
Толерантность — это необходимость введения возрастаю-
щих доз лекарства для получения обычного эффекта. Силь-
нодействующие агонисты ц-рецепторов альфентанил и ре-
мифентанил, применяемые интраоперационно, могут вы-
звать проблемы с аналгезией в послеоперационном перио-
де из-за их короткой продолжительности действия и быст-
рого развития толерантности. У пациентов с продолжи-
тельными послеоперационными болями может развиваться
толерантность и к традиционным опиоидам. Факторами,
приводящими к толерантности, могут быть особенности
фармакокинетики, такие как нарушение распределения
препарата или стимуляция образования ферментов, или
фармакодинамики — изменение плотности рецепторов, их
распределения и чувствительности.
При развитии толерантности может быть полезна смена
препарата, поскольку перекрестная толерантность к опио-
идам не является полной. В последнее время появились ра-
боты, свидетельствующие об участии в развитии толерант-
ности NMDA-рецепторов и оксида азота.
Пристрастие
Пристрастие — модель поведения, обусловленная употребле- |
нием того или иного лекарства, характеризующаяся постоян- % §
ным или периодическим стремлением к повторному приему *§ s
В X
с
о
с компульсивным (принудительным) поиском препарата, не-
преодолимым вовлечением в процесс его добычи и употреб- |
ления и с высокой степенью рецидивирующего течения. 8 §
Привыкание не должно формироваться при правильном » J
медицинском применении опиоидов. Проблема появляет- ^ §,
ся, когда неправильно поставлен диагноз или опиоиды на- g |
значаются не по показаниям. ^ ^
443
При проведении паллиативной терапии привыканию не
придают столь важного значения.
Особенное внимание следует уделять больным с уже име-
ющейся алкогольной и/или лекарственной зависимостью,
с хроническими болевыми синдромами, когда боль сущест-
вует продолжительное время (мигрень, боль в пояснице,
комплексные регионарные синдромы), и пациентам с хро-
ническим панкреатитом и частыми почечными коликами.
Эти состояния требуют хорошего взаимодействия между
врачом общей практики и специалистами медицинских уч-
реждений, оказывающими время от времени экстренную
помощь пацентам, в том числе по поводу болей.
Если факт злоупотребления каким-либо препаратом ус-
тановлен, следует выяснить и ситуацию с приемом других
медикаментов, поскольку в таких случаях характерна поли-
валентная зависимость. Необходимо также учитывать, что
среди аддитивных пациентов относительно много людей с
психическими расстройствами: депрессией, различными
фобиями, деперсонализацией и др.
Физический 'синдром отмены*
Внезапная отмена опиоидного препарата или назначение ан-
тагониста опиоидов может вызвать "синдром отмены". Вре-
мя развития этого синдрома зависит от периода полувыведе-
ния конкретного препарата. Клиническая картина разнооб-
разна и может включать такие симптомы, как возбуждение,
беспокойство, бессонницу, зевание, чихание, слезотечение,
расширение зрачков, диарею, гипертензию, тахикардию, ве-
гетативные реакции. Антагонисты опиоидов должны приме-
няться с осторожностью, постепенным подбором необходи-
мой дозы, чтобы не вызвать острый "синдром отмены".
Скорость отмены опиоида зависит от длительности при-
ема препарата. Постепенное снижение дозы на 20% в день
значительно снижает вероятность развития абстинентного
синдрома. Если "синдром отмены" все же наступил, самым
разумным мероприятием является назначение вновь не-
больших доз опиоидов. Другим вариантом может быть ис-
пользование бензодиазепинов и клонидина. В трудных слу-
чаях необходима консультация нарколога или специалиста
из клиники боли.
Аналгезия у опиоидзависимых
пациентов
Клиницист должен знать, что лица, принимавшие ранее
большие дозы опиоидов, нуждаются в повышенных коли-
чествах анальгетиков для достижения адекватного обезбо-
ливания. Перед началом лечения пациента целесообразно
проконсультироваться со специалистами на анамнез при-
ема опиоидов, алкоголя или других препаратов или на на-
личие зависимости.
В острых ситуациях, таких как травма или неотложное
хирургическое вмешательство, когда общая дневная доза
пока не ясна, предпочтительнее назначать опиоиды в ре-
жиме "по необходимости", вводя каждый раз дозы, на 50—
100% больше стандартных до достижения удовлетворитель-
ного обезболивания. Нередко приходится превышать стан-
дартную дозу в 2—3 раза из-за имеющейся толерантности.
В дальнейшем аналгезия поддерживается одним из извест-
ных способов, включая КПА, до разрешения ургентной си- s
туации. В дальнейшем производится подключение других
препаратов вместо опиоидов (например, НПВП, блокады а о
местными анестетиками). Полезна седативная терапия с « g
о я
использованием бензодиазепинов. Есть рекомендации g
проводить инфузии малых доз кетамина или клонидина, но § g
эти мероприятия должны проводиться под строгим контро- &&
лем специалистов по острой боли. У зависимых пациентов яг g*
с хронической болью, обусловленной раком или СПИДом, Я §
может быть предложен ряд альтернативных методов обез-
445
боливания. Например, применять неопиоидные анальгети-
ки, но в повышенных дозах. Или на фоне регулярного вве-
дения опиоидов вводить по необходимости внеплановые
дозы препаратов. Большую помощь в таких ситуациях мо-
жет оказать обращение к специальным программам лекар-
ственной реабилитации с участием как медицинских спе-
циалистов, так и окружения больного.
Препараты, используемые для лечения
опиоидной зависимости
Метадон**
Метадон часто используется для лечения героиновой зави-
симости. Обычная дневная доза составляет 100 мг внутрь.
Стандартные опиоидные анальгетики могут использовать-
ся у лиц, получающих метадон, однако для лечения острой
боли может потребоваться парентеральное введение. Мета-
дон и сам применяется в качестве анальгетика, но нечасто
из-за побочных эффектов высоких доз, продолжительного
и непредсказуемого периода полувыведения. Его лучше на-
значать под контролем специалиста из клиники боли.
Если метадон неэффективен, его можно заменить на дру-
гой препарат в соответствии с рекомендациями, данными в
табл. 11, с. 74. При невозможности приема внутрь можно
использовать парентеральное введение, в частности, под-
кожные инфузии. Позже желательно вновь вернуться к пе-
роральному приему.
Налтрексон
s Налтрексон, опиоидный антагонист (см. "ТС: Психотроп-
| ныв средства"), широко используется для детоксикации у
5 опиоидзависимых пациентов. Он также применяется для
я лечения алкогольной зависимости, а также в других ситуа-
л циях, включая программы ограничения распространения
о вирусов ВИЧ, гепатитов В и С у наркоманов. Существуют
446
как пероральные, так и депонированные имплантируемые
формы налтрексона. Использование опиоидов для аналге-
зии у пациентов с депонированными формами налтрексона
не рекомендуется ввиду их низкой эффективности в этой
группе больных. При этом важно помнить, что после отме-
ны налтрексона у пациентов наблюдается гиперчувстви-
тельность к опиоидам, в том числе с быстрым развитием
побочных эффектов.
Аналгезия у пациентов, получающих налтрексон, должна
проводиться с использованием локальных анестетиков,
нервных блокад, ингаляционных средств (метоксифлуран),
парацетамола и НПВП. В условиях стационара возможно
проведение инфузий сильнодействующих опиоидов и кета-
мина. Может быть полезен мидазолам, благодаря своему
анксиолитическому эффекту. Рекомендации по подбору до-
зы мидазолама даны в настоящем руководстве. Если паци-
ент с имплантированной формой налтрексона нуждается в
длительной аналгезии, препарат должен быть удален. Но и
после этого обезболивание следует проводить под тщатель-
ным контролем и с титрованием дозы опиоидов. КПА не ре-
комендуется из-за непредсказуемой чувствительности к
опиоидам после отмены налтрексона и возможного разви-
тия нарушений сознания, угнетения дыхания и гипотонии.
Бупренорфин
Бупренорфин — препарат длительного действия, является
частичным агонистом ц-рецепторов и одновременно анта-
гонистом к-рецепторов. Бупренорфин обладает эффектом
"потолка" в отношении депрессии дыхания и медленным
высвобождением из связи с опиодными рецепторами. Эти
свойства могут быть полезными в лечении опиоидзависи-
мых пациентов, особенно потребителей героина. В настоя-
щее время в Австралии и в США проводятся исследования
по применению бупренорфина изолированно и в комбина-
ции с налоксоном.
S
i ca
V
s <
и
447
Обезболивание пациентов, принимающих бупренорфин
для лечения наркотической зависимости, представляет оп-
ределенные трудности. При необходимости используются
внутривенные введения морфина в дозах, превышающих
стандартные. За пациентом устанавливают тщательное на-
блюдение для предотвращения неожиданных седации и уг-
нетения дыхания. Целесообразно применение альтерна-
тивных методов, таких как блокады нервов и эпидуральная
аналгезия.
Приложение 1.
Взаимодействие анальгетиков
и вспомогательных препаратов
с другими лекарственными
средствами
Сокращения
Ингибиторы — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
АПФ
СУР — изофермент цитохрома Р450
ИМАО — ингибиторы моноаминооксидазы
НПВП (НПВС) — нестероидные противовоспалительные препараты
СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата
серотонина
ТЦА — трициклические антидепрессанты
Хотя многие лекарственные взаимодействия описаны в ли-
тературе, лишь некоторые из них имеют клиническое значе-
ние. Однако возможность такого взаимодействия должна по-
стоянно учитываться и обсуждаться с пациентом.
4>
Я
Нежелательные взаимодействия можно в некоторой степени g
я
предотвратить путем следующих мероприятий: |
• тщательный сбор лекарственного анамнеза у каждого пациента, а
включая сведения о комплементарной и альтернативной терапии;
Е
449
• ограничение количества лекарств, получаемых пациентом;
• отказ от назначения комбинаций препаратов, известных своими
осложнениями, например, НПВП с варфарином;
• тщательное наблюдение за пациентами, получающими большое
количество различных препаратов, ввиду повышенной опаснос-
ти нежелательного взаимодействия;
• поддержание контакта с пациентом на этапах назначения, при-
ема и отмены лекарства;
• использование минимальных эффективных доз каждого препа-
рата, поскольку риск неблагоприятного взаимодействия умень-
шается при малых дозах.
У пожилых пациентов проблемы взаимодействия лекарств наи-
более сложны, поскольку они принимают большое количество ме-
дикаментов по поводу нескольких заболеваний.
Приведенные ниже таблицы содержат краткие сведения о взаи-
модействии анальгетиков и адьювантных препаратов с некоторыми
другими лекарственными средствами. В каждой таблице содер-
жатся конкретные практические рекомендации по совместному
применению препаратов, но это только рекомендации. В каждом ин-
дивидуальном случае выбор может быть различным.
В таблицах содержится рейтинговая оценка риска взаимодейст-
вия препаратов. <
Таблицы расположены в следующем порядке:
§ НПВП и парацетамол 451
g Опиоиды 453
«3 ТЦА 456
со Карбамазепин .' 460
s
л
§
Габапентин 465
Вальпроат натрия 465
Антиаритмические средства 466
450
Кетамин 466
Триптаны 467
Эрготамин 468
Ингаляционные препараты 468
Таблица 45. Взаимодействие некоторых
лекарственных средств с НПВП и парацетамолом
НПВП: аспирин, целекоксиб, диклофенак, дифлюнизал, индометацин,
кетопрофен, кеторолак, мефенамовая кислота, напроксен, пирокси-
кам, рофекоксиб, сулиндак, теноксикам, тиапрофеновая кислота
Препарат Степень Взаимодействие Рекомендуемая
(уровень)! тактика
Ацетазоламид 2 Повышение содержания По возможности
в плазме концентрации избегайте
ацетазоламида при совместного
совместном назначении назначения
с аспирином с аспирином и
и салицилатами может салицилатами,
оказывать токсический особенно
эффект на ЦНС. Другие у пациентов
НПВП не вовлечены с почечной
недостаточностью
Варфарин 2 Повышенный риск Комбинируйте
кровотечения даже вместе с низкими дозами
с низкими дозами аспирина только
аспирина вследствие с осознанной целью
воздействия на получения
тромбоциты и слизистую аддитивного
желудка. У некоторых эффекта.
пациентов польза низких Рассмотрите -р-
доз аспирина может быть парацетамол g
выше риска осложнений в качестве а
анальгетика £
о
Гинкгобилоба 2 Повышенный риск Избегайте g
кровотечения совместного а
Препарат Степень Взаимодействие Рекомендуемая
(уровень)| тактика
аспирина. По остальным
НПВП нет информации
где это возможно,
поскольку
терапевтическая
ценность гинкго
сомнительна,
а потенциальные
побочные эффекты
значимы
Ингибиторы 3 Аспирин снижает не Наблюдение за
АПФ только гипотензивный пациентом в связи
эффект ингибиторов АПФ, с возможным
но также их благоприятное снижением эффекта
гемодинамическое ингибиторов АПФ
действие при сердечной при совместном
недостаточности. Остальные назначении
НПВП, возможно, обладают с НПВП.
аналогичным действием. Сулиндак меньше
Повышенный риск развития влияет на
острой почечной действие
недостаточности и/или ингибиторов
езия
»и аналг
Бол(
Метотрексат
Петлевые
диуретики
2
3
гиперкалиемии
Увеличение
токсичности
метотрексата
Индометацин снижает
диуретический
АПФ, чем остальные
НПВП. Рассмотрите
возможность
назначения
парацетамола
Избегайте, где это
возможно, особенно
при использовании
высоких доз
метотрексата.
Аспирин и другие
НПВП могут
назначаться
с осторожностью
с малыми дозами
метотрексата
(< 15 мг в неделю)
Следите за
возможным
452
Препарат Степень Взаимодействие Рекомендуемая
(ypoeeHb)t тактика
и гипотензивный эффекты
фуросемида. Это наиболее
очевидно у пациентов
с гипонатриемией
и у пожилых больных
с циррозом, сердечной
недостаточностью и/или
нарушением функции
почек. Установлено,
что остальные НПВП
(напроксен, ибупрофен,
пироксикам, сулиндак)
имеют схожий эффект.
Буметанид подвержен
такому же действию.
Повышенный риск почечной
недостаточности
снижением
эффекта
диуретиков
при совместном
назначении
с НПВП.
Сулиндак
меньше
влияет на
действие
диуретиков,
чем остальные
НПВП
11 — избегайте данную комбинацию, риск всегда превышает пользу
2 — применяйте данную комбинацию только по специальным показаниям
3 — при назначении данной комбинации старайтесь снизить риск развития
побочных эффектов
Таблица 46. Взаимодействие некоторых
лекарственных средств с опиоидами
К опиоидам относятся: альфентанил, бупренорфин, кодеин, декстро-
морамид, декстропропоксифен, фентанил, гидроморфон*, метадон**,
морфин, оксикодон**, пентазоцин, петидин*, суфентанил, трамадол
Препарат Степень
(уровень)!
Взаимодействие
Рекомендуемая
тактика
Антиде- 1 Возбуждение, Избегайте эту
прессанты, потливость, комбинацию
ингибиторы ригидность мышц, (петидин* абсолютно
МАО гипертензия или противопоказан)
0>
S
S
%
©
а
С
453
Препарат Степень Взаимодействие Рекомендуемая
(ypoeeHb)t тактика
Оч
пгезу
03
СО
А
Бол1
Антиде-
прессанты,
СИС и нефа-
зодон
Карбамазепин
гипотония, кома
возможны при комбинации
с петидином*.
Пентазоцин и
декстрометорфан
могут вызывать
аналогичные эффекты
i
i
3 Нейротоксичность
(возможен
серотониновый
синдром (см. с. 390)
при взаимодействии
с пентазоцином
и трамадолом.
Теоретически возможно
с петидином*
2 Декстропропоксифен
вызывает токсические
эффекты карбамазепина
за счет увеличения
концентрации в плазме
последнего
2 Карбамазепин уменьшав!
концентрацию трамадола
в плазме
Разумное исполь-
зование морфина
может быть прием-
лемым вариантом:
вводите неболь-
шими дозами с
налоксоном
и норадреналином
(как вазопрессором).
Избегайте
назначения
трамадола у
пациентов,
принимающих
(или принимавших
в последние 14 дней)
ингибиторы МАО
Если комбинация
необходима,
повышайте дозы
осторожно
и тщательно
наблюдайте за
пациентом
Используйте
другой
анальгетик
Избегайте
i данную
комбинацию
3 Может усиливать метаболизм Дозу метадона,
метадона. Оказывает
возможно,
дополнительный седативный придется
эффект
увеличить
454
Препарат Степень Взаимодействие Рекомендуемая
(уровень)! тактика
Опиоидные
агонисты/
антагонисты
Бупренорфин может Обезболивание
устранить эффект у пациентов,
опиоидных агонистов, получающих
приводя к снижению их бупренорфин или
аналгетической активности налтрексон,
или к "синдрому отмены", проблематично
Опиоидные анальгетики
неэффективны у пациентов,
получающих налтрексон
Селегилин
Возбуждение, делирий,
ригидность мышц,
потливость, лихорадка
описаны при совместном
Избегайте этой
комбинации в
пользу
применения
назначении
с петидином*
морфина. Теорети-
чески морфин
должен вызывать
меньше проблем,
чем петидин*, но этот
вопрос еще
недостаточно
изучен.
Рекомендуются
осторожность и
тщательное
наблюдение за
больным
Фенитоин
Фенитоин может
снижать концентрацию
метадона в плазме, что
проявляется в ослаблении
действия последнего
и "синдроме отмены"
По возможности
избегайте эту
комбинацию.
Если она все же
необходима,
тщательно
наблюдайте за
необходимостью
повышения дозы
метадона
11 — избегайте данную комбинацию, риск всегда превышает пользу
2 — применяйте данную комбинацию только по специальным
показаниям
3 — при назначении данной комбинации старайтесь снизить риск
развития побочных эффектов
4>
Я
SB
а
С
455
Таблица 47. Взаимодействие с трициклическими
антидепрессантами
ТЦА включают амитриптилин, кломипрамин, дотиепин, доксепин**,
имипрамин, нортриптилин**, тримипрамин
Препарат Степень
(уровень^
Взаимодействие
Рекомендуемая
тактика
Алкоголь
При сочетании с ТУА
возможны седация
и нарушение
психомоторных
реакций
Оцените риск и
предупредите
пациента.
Недавно
прошедшие
детоксикацию
алкоголики ТЦА
метаболизируются
быстрее, чем
недетоксицированные
алкоголики
(клиренс почти в 3
раза выше), что
может потребовать
более высоких
доз ТЦА
гс
S
со
£
СО
СО
S
5
LQ
Антидепрес- 2
санты,
моклобемид
Антидепрес- 1
санты, неселек-
тивные ингиби-
торы МАО с необ-
ратимым
действием
Антидепрес- 2
санты, СИОЗС
и нефазодон
Кломипрамин (сильный
ингибитор обратного
захвата серотонина)
может вызвать
серотониновый
синдром при применении
с моклобемидом
Серотониновый
синдром
(см. с. 390)
Концентрация ТЦА
в плазме возрастает
в 2—10 раз, что может
привести
Избегайте
комбинации
ТЦА +
моклобемид,
особенно
i кломипрамин +
моклобемид
Избегайте
Выраженность
взаимодействия
может варьировать
у различных СИОЗС.
456
Препарат Степень Взаимодействие Рекомендуемая
(уровень)! тактика
к кардиотоксичности Она наименьшая
и другим побочным у циталопрама
эффектам, особенно при или сертралина
комбинации с флуоксетином
и пароксетином. Возможен
также серотониновый
синдром (см. с. 390),
особенно кломипрамином
Антипсихоти-
ческие средства,
традиционные
Концентрация в плазме
как антипсихотических
средств, так и ТЦА,
может возрастать, обычно
клинически несущественно.
Возможны аддитивные
эффекты: усиление гипотонии,
седации, антихолинергического
действия. Описаны редкие
случаи изменения
терапевтического эффекта
хлорпромазина при добавлении
нортриптилина** в дозе
150мг/сут
Следите за
побочными
эффектами.
Они обычно не
встречаются
утиоксантенов,
например,
тиотиксена,
флюпентиксола,
циклопентиксола
Антихоли-
нергические
препараты
Барбитураты
Гипогликеми-
ческие препа-
раты, в т.ч.
инсулин
Грейпфрутовый
сок
3
3
3
3
Усиление центрального
и периферического
антихолинергического
эффектов
Усиливается
метаболизм ТЦА
ТЦА могут усиливать
гипогликемический
эффект
Может увеличивать
концентрацию в плазме
Осторожно
применяйте эту
комбинацию у
пожилых;
контролируйте у
пациентов среднего
возраста или
больных глаукомой
Применяйте
с осторожностью
Следите за
уровнем глюкозы
при назначении и
отмене ТЦА
Следите за
побочными
4)
SS
а
V
*
рило
С
457
Препарат Степень Взаимодействие Рекомендуемая
(ypoBeHb)f тактика
кломипрамина, вызывая
торможение CYP3A4
эффектами
Декстропро-
поксифен
Удваивает концентрацию Используйте
доксепина** в плазме другой анальгетик;
и увеличивает риск парацетамол
побочных эффектов. обычно также
По другим ТЦА эффективен
информации нет
Карбамазепин 3 Различное влияние на Могут
концентрацию ТЦА в плазме: потребоваться
имипрамин уменьшает, более высокие
кломипрамин увеличивает дозы ТЦА для
достижения эффекта.
Наблюдайте за
признаками
Клонидин
ТЦА могут уменьшать
гипотензивный эффект
клонидина. При отмене
клонидина ТЦА могут
провоцировать возвратный
подъем АД
Избегайте
комбинацию
S
£
с;
со
X
со
л
§
ш
Психостиму-
ляторы: декса-
мфетамин,
метилфенидат
Селегилин
Симпатоми-
метики,
3 Эффект амфетамина Используйте другие
теоретически должен антидепрессанты
возрастать у лиц,
злоупотребляющих
амфетаминами,
кроме случаев
контролируемой
отмены
интоксикации
карбамазепина или
кломипрамина
1 Противопоказан вместе
с амитриптилином —
см. Антидепрессанты,
неселективные ингибиторы
МАО с необратимым действием
2 Прессорный ответ Избегайте
возрастает в 2—4 раза или применяйте
458
Препарат Степень
(уровень)!
Взаимодействие
Рекомендуемая
тактика
внутривенное (адреналин), в 2—3 раза с большой
введение (фенилэфрин) и в 4—8 раз осторожностью
(норадреналин). Это у пациентов,
явление наблюдается принимающих
у изопреналина или ТЦА.
фелипрессина. Есть При анафилаксии
сообщения об польза может
адренергических эффектах превышать риск
(головная боль, широкие
зрачки, повышение АД)
местных анестетиков,
применяющихся в стоматологии
(лидокаин с норадреналином)
Хинидин
Уменьшает метаболизм
ТЦА
Используйте
альтернативные
антидепрессанты
или уменьшите дозу
ТЦА; следите за
побочными
эффектами, при
назначении
хинидина. NB:
ТЦА имеют
хинидиноподобный
антиаритмический
эффект
Цизаприд
Противопоказан
с амитриптилином,
так как удлиняет
интервал Q-T
Циметидин
Ингибирует метаболизм
ТЦА, в отличие от
ранитидина. Фамотидин
и низатидин, вероятно,
безопасны
Следите
за побочными
эффектами или
применяйте
другой антагонист
Нг-рецепторов
11 — избегайте данную комбинацию, риск всегда превышает пользу
2 — применяйте данную комбинацию только по специальным показаниям
3 — при назначении данной комбинации старайтесь снизить риск развития
побочных эффектов
SS
S
*
о
С
459
Таблица 48. Взаимодействие с карбамазепином
Препарат Степень
(уровень)!
Взаимодействие
Рекомендуемая
тактика
к
S
со
2
со
X
03
§
Аллопуринол
Есть сообщение Следите за
о постепенном повышении побочными
концентрации эффектами
карбамазепина
в плазме через
несколько месяцев
Антибиотики 3 Кларитромицин Используйте
группы и эритромицин могут другие
макролидов: способствовать токсическому макролиды,
кларитромицин, эффекту карбамазепина, например,
эритромицин тормозя его метаболизм азитромицин,
(CYP3A4) рокситромицин
Антидепрес-
санты, СИС
и нефазодон
Нефазодон ингибирует
метаболизм
карбамазепина
и наоборот. Флуоксетин
и флувоксамин могут
повышать плазменную
концентрацию
карбамазепина
Следите за
побочными
эффектами.
Используйте
пароксетин,
циталопрам или
серттралин
Антидепрес- 3
сайты, ТЦА
Антипсихоти- 3
ческие средства,
традиционные
См. табл. 47, с. 456
Концентрации галоперидола Следите за
и флюфеназина ответом пациента
деканоата в плазме на лечение
снижаются
Антиретрови-
русные препа-
раты: индинавир
Есть сообщение
о снижении концентрации
индинавира в плазме
под действием
карбамазепина и,
как следствие,
неэффективной
антивирусной терапии
Используйте
альтернативные
карбамазепину
препараты
Блокаторы
кальциевых
каналов:
Карбамазепин может
снижать концентрацию
в плазме фелодипина
Используйте
другие блокаторы
кальциевых
460
Препарат Степень Взаимодействие Рекомендуемая
(уровень)! тактика
дигидропи-
ридиновые
и нимодипина за счет
стимуляции их метаболизма
(CYP3A4)
каналов
Блокаторы 2 Дилтиазем и верапамил Используйте
кальциевых увеличивают концентрацию другие
каналов: карбамазепина в плазме блокаторы
недигидропи- (ингибирование CYP3A4) кальциевых
ридиновые каналов
Вальпроат
натрия
3 Вальпроат натрия Следите за
может увеличивать, побочными
уменьшать или не изменять эффектами
концентрацию карбамазепина карбамазе-
в плазме, но увеличивает пина. Следите за
содержание его активного побочными
метаболита. Карбамазапин эффектами
уменьшает концентрацию вальпроата
вальпроата натрия натрия.
Следите за
снижением эффекта
вальпроата натрия
3 Антикоагулянтный эффект Следите за MHO
варфарина снижается и подбирайте
в присутствии дозу варфарина
карбамазепина, возможно,
за счет индукции
метаболизма
Гемфиброзил 3 Есть сообщение Следите за
о повышении концентрации побочными
карбамазепина в плазме эффектами
у пациентов карбамазепина
с гиперлипопротеиемией,
которые лечатся
гемфиброзилом
Варфарин
Даназол
Возрастание
концентрации
карбамазепина
По возможности
избегайте
комбинацию.
Следите за
концентрацией
карбамазепина
в плазме
4)
Я
X
4>
а
Е
461
Препарат Степень Взаимодействие Рекомендуемая
(уровень)! тактика
Декстропро-
поксифен
2
Возрастание
концентрации
карбамазепина
в плазме
Используйте
альтернативные
анальгетики
Доксициклин
Уменьшение
концентрации
доксициклина
в плазме
Следите за
уменьшением
эффекта
доксициклина.
Используйте
альтернативный
антибиотик
Изониазид
Возрастание концентрации Следите за
карбамазепина в плазме, концентрацией
Карбамазепин может карбамазепина
способствовать в плазме
гепатотоксическому
эффекту изониазида
Оч
S
со
ф
Jli
со
X
со
S
Б0Л1
Изотретиноин 3
Клозапин 1
Контрацептивы 3
для приема
внутрь
Ламотриджин 3
Есть сообщение Следите за ответом
о снижении концентрации пациента на
в плазме карбамазепина лечение. Может
и его активных потребоваться
метаболитов увеличение дозы
карбамазепина
Возможно аддитивное Избегайте
повышение риска развития
дискразий крови
Сообщалось о случаях Используйте
беременности при альтернативный
приеме карбамазепина метод
вследствие ускорения контрацепции,
метаболизма контрацептивов. Используйте
Это более вероятно неэнзимоинду-
при приеме низких доз цирующие
оральных антиэпилепти-
контрацептивов ческие препараты
Способствует Следите за
токсическим эффектам концентрацией
карбамазепина карбамазепина
в плазме
462
Препарат Степень Взаимодействие Рекомендуемая
(ypoBeHb)t тактика
Литий
3
Нейротоксичность
без повышения уровня
лития в плазме.
Возможен гипотиреоз
Следите за
побочными
эффектами
Мебендазол, 3 Карбамазепин стимулирует Следите за
тиабендазол метаболизм мебендазола снижением
и тиабендазола. эффекта
Это значимо при лечении мебендазола
инвазивных форм и тиабендазола
гельминтозов (эхинококк)
и не значимо при лечении
кишечных форм
Метадон**
Может усиливать Возможно,
метаболизм метадона потребуется
и вызывать аддитивный увеличить
седативный эффект дозу метадона
Метилфенидат 3
Эффект метилфенидата
может снижаться
Следите за
снижением
эффекта, может
потребоваться
увеличение дозы
метилфенидата
Метронидазол 3
Имеется сообщение Следите за
о токсическом эффекте побочными
карбамазепина вследствие эффектами
увеличения его концентрации при
в плазме назначении
метронидазола
Противогриб- 3
ковые препараты:
флюконазол,
итраконазол,
кетоконазол
Концентрация карбамазепина Следите за
в плазме возрастает
за счет торможения
метаболизма (CYP3A4).
Карбамазепин может
снижать концентрацию
кетоконазола в плазме
(индукция CYP3A4)
токсическими
эффектами
карбамазепина,
за снижением
противофибкового
эффекта.
Применяйте другие
противогрибковые
препараты
а
С
Рисперидон
Снижение концентрации Подберите дозу
рисперидона в плазме рисперидона
(индукция CYP3A4)
463
Препарат Степень Взаимодействие Рекомендуемая
(ypoBeHb)t тактика
Теофиллин
Карбамазепин может Следите за
уменьшать содержание концентрацией
теофиллина в плазме теофиллина
за счет активизации в плазме
метаболизма
последнего
Тиреоидные
гормоны
Карбамазепин может
уменьшать концентрацию
тиреоидных гормонов
в плазме крови пациентов,
получающих тироксин
по поводу гипотиреоза.
У лиц без гипотиреоза
снижения уровня
гормонов не наблюдается
Следите за
уровнем
тиреоидных
гормонов
у пациентов
с гипотиреозом.
Подберите
необходимую
дозу тиреоидных
гормонов
Трамадол
Карбамазепин снижает
концентрацию трамадола
в плазме
Избегайте
совместного
применения
Циклоспорин
Циметидин
S
со
£
с;
со
X
СО
§
Концентрация
циклоспорина
в плазме существенно
снижается
Транзиторное повышение
концентрации
карбамазепина
в течение недели
Следите за
концентрацией
циклоспорина
в плазме.
Используйте
противоэпилепти-
ческие препараты,
не индуцирующие
ферменты печени
Следите за
побочными
эффектами.
Используйте
альтернативный
антагонист
Нг-рецепторов,
например
ранитидин
11 — избегайте данную комбинацию, риск всегда превышает пользу
2 — рименяйте данную комбинацию только по специальным показаниям
3 — при назначении данной комбинации старайтесь снизить риск развития
побочных эффектов
464
Таблица 49. Взаимодействие некоторых
лекарственных средств с габапентином
Препарат Степень Взаимодействие Рекомендуемая
(ypoeeHb)t тактика
Антациды
Могут снижать
биодоступность
габапентина на 20%
Разнесите по
времени приемы
габапентина
и антацидов
на 2 ч
11 — избегайте данную комбинацию, риск всегда превышает пользу
Таблица 50. Взаимодействие некоторых
лекарственных средств с вальпроатом натрия
Препарат Степень Взаимодействие Рекомендуемая
(ypOBeHb)t тактика
Акарбоз 3 Уменьшает всасывание Следите за
натрия вальпроата уменьшением
из ЖКТ эффекта вальпроата
Барбитураты
Вальпроат натрия
ингибирует метаболизм
барбитуратов
Следите за
токсическим
эффектом
барбитуратов
и подберите их дозу
Карбамазепин 3
См. табл. 48, с. 460
Холестирамин
Уменьшает всасывание
натрия вальпроата
из ЖКТ
Назначайте
вальпроат натрия
за 2 ч до
или через 6 ч
после приема
холестирамина
Фенитоин
Вальпроат натрия Следите за
может увеличивать, побочными
уменьшать или явлениями или
не изменять концентрацию снижением
фенитоина в плазме эффекта фенитоина
13 — при назначении данной комбинации старайтесь снизить риск
развития побочных эффектов
С
465
Таблица 51. Взаимодействие некоторых лекарст-
венных средств с антиаритмическими препарата-
ми: лидокаин, мексилетин, флекаинид*
Препарат Степень Взаимодействие Рекомендуемая
(уровень)! тактика
Теофиллин
Мексилетин
может поднять
концентрацию
теофиллина в плазме
до токсического
уровня
Пациентам,
получающим
теофиллин, должен
быть назначен
альтернативный
препарат
(бета-агонист или
кортикостероид) или
заменен мексилетин.
Если совместное
применение все же
необходимо, следите
за концентрацией
препаратов в плазме
и проявлениями
токсичности
12 — применяйте данную комбинацию только по специальным показаниям
Таблица 52. Взаимодействие некоторых
лекарственных средств с кетамином
S
с;
со
X
со
Препарат Степень Взаимодействие Рекомендуемая
(ypOBeHb)t тактика
Теофиллин
Возрастание судорожной Избегайте
активности при совместном комбинации
назначении кетамина
и теофиллина
12 — применяйте данную комбинацию только по специальным
показаниям
Таблица 53. Взаимодействие некоторых
лекарственных средств с триптанами
Триптаны включают наратриптан, суматриптан и зольмитриптан.
Препарат Степень Взаимодействие Рекомендуемая
(уровень)! тактика
Антидепрес-
санты,
ингибиторы
МАО
Редко возможно
развитие серотонинового
синдрома
Следите за
серотониновым
синдромом
(см. с. 390)
Антидепрес-
санты, СИС
Эрготамин
3 Редко возможно
развитие серотонинового
синдрома
1 Имеется одно
сообщение о развитии
ишемического инсульта
при приеме эрготамина
и суматриптана
Следите за
серотониновым
синдромом
(см. с. 390)
Назначать
последовательно
с интервалом
не менее 24 ч
один
после другого
Литий
Редкое развитие
серотонинового
синдрома
Следите за
серотониновым
синдромом,
см. с. 390
Метисергид*
Аддитивный Назначайте
вазоконстрикторный комбинацию
эффект с осторожностью
Другие триптаны 3
Может повышать
риск вазоконстрикции
Распределите
назначение
различных
триптанов
с разницей
в12ч
11 — избегайте данную комбинацию, риск всегда превышает пользу.
2 — применяйте данную комбинацию только по специальным
показаниям.
3 — при назначении данной комбинации старайтесь снизить риск
развития побочных эффектов.
4)
X
S
£
467
Таблица 54. Взаимодействие некоторых
лекарственных средств с эрготамином
Препарат Степень
(ypoBeHb)t
Взаимодействие
Рекомендуемая
тактика
Антибиотики 1
группы
макролидов:
азитромицин,
кл эритромицин,
эритромицин,
рокситромицин
Может привести
к эрготизму, включая
гипертензию
и ишемические
расстройства
Избегайте
комбинацию.
Рассмотрите
альтернативный
антибиотик
Метисергид*
Может быть аддитивный
вазоконстрикторный
эффект
Назначайте
комбинацию
с осторожностью
Ингибиторы
протеаз:
индинавир,
нельфинавир,
ритонавир,
саквинавир
Триптаны
Может повысить
риск развития эрготизма
1 См. табл. 53, см. стр. 467
Следите за
явлениями
эрготизма
(гипертензия
и ишемические
расстройства)
11 — избегайте данную комбинацию, риск всегда превышает пользу
2 — применяйте данную комбинацию только по специальным показаниям
3 — при назначении данной комбинации старайтесь снизить риск развития
побочных эффектов
Таблица 55. Взаимодействие некоторых лекарст-
венных препаратов со средствами для ингаляцион-
ной анестезии: закись азота, метоксифлуран
со
в
с;
со
X
со
§
LQ
Препарат
Степень
(уровень)!
Взаимодействие
Рекомендуемая
тактика
Тетрациклин 1 Повышенный риск Применяйте
токсического воздействия с большой
на почки при совместном осторожностью
применении метоксифлурана ввиду тяжелых
и тетрациклина последствий
взаимодействия
11 — избегайте данную комбинацию, риск всегда превышает пользу
468
Приложение 2.
Беременность
и кормление грудью
Беременность
Лекарства могут оказывать неблагоприятное воздействие на плод
в любом периоде беременности, а характер эффекта зависит от
срока назначения препарата. Так, самый опасный период в плане
тератогенных повреждений — первый триместр беременности, но
некоторые препараты могут вмешиваться в процесс функциональ-
ного развития органов и систем во втором и третьем триместрах с
самыми серьезными последствиями.
В первые 12 недель беременности по возможности следует из-
бегать любые лекарственные препараты, за исключением тех, ко-
торые крайне необходимы матери. В другие периоды при назна-
чении каждого препарата необходимо учитывать вероятность не-
благоприятных побочных эффектов. Аспирин и нестероидные
противовоспалительные препараты (НПВП) противопоказаны в
позднем периоде беременности, поскольку угнетают функцию
тромбоцитов у матери и создают повышенный риск кровотече-
ния в родах и послеродовом периоде. Такие же эффекты могут
проявлять и другие НПВП. Они могут также вызвать преждевре- ^
менное закрытие артериального протока и задержку родов и рож- g
дения ребенка. S
В этих условиях парацетамол представляется препаратом выбо- в
ра для аналгезии во время беременности. Обезболивание при §^
сильных болях в период беременности — см. с. 345. ЕЗ
469
Классификация лекарственных средств,
применяемых во время беременности1
Эта классификация касается только терапевтических доз препара-
тов, рекомендованных для женщин репродуктивного возраста.
В ситуациях умышленной или случайной передозировки данная
классификация теряет свое значение.
Категория А
Препараты, которые употреблялись большим количеством бере-
менных и женщин детородного возраста без доказанного увеличе-
ния частоты врожденных пороков и каких-либо прямых или не-
прямых повреждающих воздействий на плод.
Категория С
Лекарства, которые в соответствии со своими фармакологически-
ми характеристиками оказывали или могут оказывать повреждаю-
щее воздействие на плод или новорожденного, но без формирова-
ния порока развития. Эти эффекты могут быть обратимыми.
Категория В1
Лекарства, которые принимались небольшим количеством бе-
ременных и женщин детородного возраста без повышения час-
тоты врожденных пороков или других прямых и непрямых по-
вреждающих эффектов на плод. Исследования на животных
также не показали повышения частоты повреждающего дейст-
вия на плод.
Категория В2
s Лекарства, которые принимались небольшим количеством бере-
те
2 менных и женщин детородного возраста без повышения частоты
со врожденных пороков или других прямых или непрямых вредных
от
1 Medicines in Pregnancy Working Party of the Australian Drug Evaluation Committee. Prescribing
j2 medicines m pregnancy An Australian categorization of risk of drug use in pregnancy. 4th ed.
О Canberra Commonwealth of Australia, 1999. Available at www. health.gov. au/tga/docs/html/
L" imp/medicine htm
470
воздействий на плод. Исследования на животных недостаточны
или некорректны, но имеющиеся данные не показали повышения
частоты повреждающего действия на плод.
Категория ВЗ
Лекарства, которые принимались небольшим количеством бере-
менных и женщин детородного возраста без каких-либо наблю-
дений роста числа врожденных пороков или повреждающего
действия на плод в этих группах. Однако исследования на жи-
вотных доказали повышенную частоту их повреждающего дейст-
вия на плод.
Категория D
Препараты, которые вызывали или могут вызывать рост числа
врожденных пороков и необратимых повреждений плода. Этим
средствам также свойственно большое количество побочных
эффектов.
Категория X
Эти вещества имеют настолько высокий риск тяжелых поврежде-
ний плода, что категорически противопоказаны у беременных или
даже при вероятной беременности.
Для лекарственных средств категорий Bl, B2 и ВЗ доказательств
их вредного действия на человеческий плод нет, и разделение основы-
вается лишь на данных экспериментальных исследований. Однако
присвоение категории В не означает существенно большей безопас-
ности, чем в категории С. Более того, в некоторых случаях катего-
рия D присваивалась на основании подозрения на развитие поврежда-
ющего действия. **
х
X
Вскармливание грудью I
Польза грудного вскармливания слишком велика, чтобы рекомен- а
довать отказ от него только на основании того предположения, что с
лекарство, принимаемое матерью, может быть вредно для ребенка
и нет подходящей замены. Большинство анальгетиков имеет край-
не малую экскрецию в материнское молоко, и здесь их концентра-
ция значительно ниже терапевтической для новорожденного.
На самом деле имеется лишь небольшое количество медикамен-
тов, категорически противопоказанных при вскармливании гру-
дью. В большинстве ситуаций проникновение веществ через пла-
центу более действенно, чем через грудное молоко.
s
со
5
ш
Таблица 56. Применение анальгетиков и вспомога-
тельных препаратов при беременности и вскармли-
вании грудью
Препарат
Ацетазоламид
Ацикловир
Альфентанил
Аллопуринол
Амитриптилин
Аспирин
Категория для
беременности
ВЗ
вз
с
В2
С
С
Совместимость
с грудным вскармливанием
Совместим
Совместим
Осторожно, недостаточно данных
Совместим
Совместим
Совместим при приеме от случая
Азатиоприн
Баклофен
Бромокриптин
(перорально)
Бупивакаин
Карбамазепин
Целекоксиб
Клонидин
Кодеин
D
ВЗ
А
А
D
ВЗ
ВЗ
А
к случаю, по потребности,
при разовых приемах,
при нерегулярных приемах
Избегайте
Совместим, может подавлять
лактацию
Избегайте. Подавляет
лактацию.
Совместим
Совместим
Недостаточно данных
Недостаточно данных
Совместим при однократных
приемах, избегайте
472
Препарат Категория для Совместимость
беременности с грудным вскармливанием
Колхицин
Циклофосфамид
Циклоспорин
Даназол
Диазепам
Диклофенак
Дифлунизал
Дигидроэрго-
В2
D
С
D
С
С
С
С
по возможности повторных
приемов
Недостаточно данных
Избегайте
Избегайте
Избегайте
Совместим в случае разового
применения; с осторожностью
применяйте длительно,
в последнем случае следите за
появлением у ребенка
сонливости; предпочтительнее
короткодействующие
бензодиазепины, например,
лоразепам, темазепам.
Совместим
Избегайте
Избегайте
тамин
Домперидон
Доксепин*
В2 Совместим для кратковременного
применения для стимуляции
лактации
С Осторожно, рассмотрите
альтернативный препарат
Эрготамин
Фамцикловир
Фентанил
(парентерально)
Фентанил
(трансдермально)
Флекаинид*
Габапентин
Галотан
Гидроморфон*
Гидроксихлорохин
С
В1
С
С
ВЗ
В1
А
С
D
Избегайте
Недостаточно данных
Совместим при нерегулярных
приемах
Избегайте
Совместим
Недостаточно данных
Совместим
Избегайте
Совместим
«■ч
4)
X
8
4>
I
<
S
а
С
473
Препарат Категория для Совместимость
беременности с грудным вскармливанием
о;
s
со
£
с;
со
X
со
§
474
Гиосцина
бутилбромид
Ибупрофен
Индометацин
Кетамин
Кетопрофен
Кеторолак
Лефлуномид
Лидокаин
Литий
Мебеверин
Мефенаминовая
кислота
Метадон**
Метотрексат
Метисергид*
Метоклопрамид
Мексилетин
Мидазолам
Морфин
Налоксон
Напроксен
Наратриптан
Закись азота
Нортриптилин**
Оксикодон**
Парацетамол
Пеницилламин
Петидин*
В2
С
С
А
С
С
X
А
D
В2
С
С
D
С
С
А
BI
С
С
BI
С
ВЗ
А
С
С
А
D
С
Недостаточно данных
Совместим
Совместим
Недостаточно данных
Совместим
Совместим
Избегайте
Совместим
Избегайте
Недостаточно данных
Совместим
Совместим
Избегайте
Недостаточно данных
Избегайте
Совместим при кратковременном
применении для стимуляции
лактации
Совместим
Совместим для разового
применения
Совместим при нерегулярном
назначении
Недостаточно данных
Совместим
Недостаточно данных
Совместим
Совместим
Совместим при нерегулярном
приеме
Совместим
Избегайте, недостаточно данных
Совместим при нерегулярном
приеме
Препарат Категория для Совместимость
беременности с грудным вскармливанием
Пироксикам
Пизотифен
Преднизолон
Преднизон
Пробенецид*
Пропантелин
Пропранолол
Ропивакаин
Вальпроат натрия
Сульфасалазин
Сулиндак
Суматриптан
Теноксикам
Тиапрофеновая
кислота
Трамадол
Валацикловир
Верапамил
Золмитриптан
С
В1
А
А
В2
В2
С
С
В1
D
А
С
ВЗ
С
С
С
ВЗ
С
ВЗ
Совместим
Недостаточно данных
Совместим
Совместим
Недостаточно данных
Осторожно, следите за побочными
эффектами у ребенка
Совместим
Недостаточно данных
Недостаточно данных
Совместим
Совместим у более старших,
здоровых доношенных детей
Недостаточно данных
Возможно, совместим
Недостаточно данных
Недостаточно данных
Недостаточно данных
Недостаточно данных
Совместим
Недостаточно данных
я
в
v
О
а
С
475
Приложение 3.
Словарь терминов
Приведенные ниже определения относятся к терминам, использу-
емым в данном руководстве. Они могут отличаться от определе-
ний, используемых в других публикациях.
Аллодиния1
Боль, возникающая в ответ на стимулы, в норме не провоцирую-
щие боль.
Аналгезия1
Отсутствие боли в ответ на болевую стимуляцию.
Болевые расстройства
Эта категория используется в документах Американской психиат-
рической ассоциации (DSM-IV-TR2) в качестве диагноза, когда
"боль является главенствующим симптомом в клинической карти-
не, достаточно сильным, чтобы обратить на себя внимание", где
боль "вызывает значительное страдание или ущерб в социальной,
профессиональной или других сферах жизни пациента" и "психо-
логические факторы играют значительную роль в возникновении,
усилении и поддержании боли".
DSM-IV-TR2 выделяет три типа болевых расстройств:
• болевое расстройство, ассоциированное главным образом с
психологическими факторами, где соматическая патология иг-
s рает минимальную роль (или вообще не участвует) в возникно-
2 вении и поддержании боли;
(Q 1 International Association for the Study of Pain Classification of chronic pain descriptions of
3^ chronic pain syndromes and definitions of pain terms. 2nd ed Seattle International Association for
_0 the Study of Pain 1994
c: 2 Amencan Psychiatnc Association Diagnostic and statistical manual of mental disorders 4th ed.
,£1 Text revision Washington, DC Amencan Psychiatnc Association Press 200
476
• болевое расстройство, связанное как с психологическими, так и
соматическими факторами, которые играют одинаково важную
роль в развитии болевого синдрома;
• болевое расстройство на почве соматического заболевания, без
участия или с минимальным участием психологических факто-
ров, но которые необходимо исключить в процессе дифферен-
циальной диагностики.
Боль психологического происхождения1
Этот термин используется для обозначения как боли мышечного
напряжения, так и боли при диагностированных психических рас-
стройствах.
В классификации IASP описаны четыре типа этой боли:
• боль мышечного напряжения — "практически постоянная боль
в любой части тела вследствие длительного сокращения мышц и
провоцируемая эмоциональными причинами или перенапряже-
нием отдельных мышц";
• маниакальная, или галлюцинаторная, боль — "боль психологи-
ческого происхождения, связанная со специфическим маниа-
кальным состоянием пациента";
• истерическая и ипохондрическая боль — "боль мыслитель-
ного или эмоционального происхождения в отсутствие ор-
ганических, маниакальных причин или мышечного напря-
жения";
• боль, ассоциированная с депрессией — "боль, возникающая в
ходе депрессивного заболевания, обычно не предшествующая
депрессии и не связанная с другими причинами".
Боль1
Международная ассоциация изучения боли определяет боль как
"неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, ассоции-
рованное с действительным или возможным повреждением тка-
ней, или описанное в терминах"
l International Association for the Study of Pam. Classification of chrome pain* descriptions q^
of chrome pam syndromes and defimtions of pam terms 2nd ed Seattle- International Association £
for the Study of Pam 1994
477
Боль в культе
Боль в месте ампутации конечности.
Гипералгезия1
Усиленный ответ на стимулы, в норме вызывающие боль.
Гиперестезия1
Повышенная восприимчивость к стимуляции. Включает аллоди-
нию и гипералгезию.
Гиперпатия1
Синдром, характеризующийся ненормальной болевой реакцией
на стимулы, наносимые в зоне сниженной чувствительности и по-
вышенного порога восприятия. Гиперпатия может быть вызвана
как неболевыми, так и болевыми раздражителями.
Гипноз
Психофизиологическое состояние, сопровождающееся изменени-
ем уровня сознания, отличным от бодрствования и сна, характе-
ризующееся повышенной концентрацией, глубокой релаксацией,
состоянием фокусированного внимания и осознания повышенной
внушаемостью.
Гйпоалгезия1
Сниженный болевой ответ на обычные болевые раздражители.
Гипоэстезия1
Сниженная чувствительность к стимуляции.
Дизестезия1
Неприятное ненормальное соматическое ощущение, спонтанное
или вызванное.
s Зависимость
со
2 Физическая зависимость характеризуется появлением симпто-
со мов отмены, когда пациент внезапно перестает получать препа-
(о рат. Психологическая зависимость трактуется некоторыми ав-
q l International Association for the Study of Pain Classification of chronic pain descriptions
О of chronic pain syndromes and definitions of pain terms 2nd ed Seattle International Association
for the Study of Pain 1994
478
торами как синоним пристрастия, в то время как другие опреде-
ляют ее как сознательное стремление к лекарству и субъектив-
ное ощущение необходимости приема лекарства для хорошего
самочувствия.
Модуляция
Модификация афферентных ноцицептивных импульсов на любом
уровне их проведения.
Невралгия1
Боль в области распространения ветвей нерва или нервов.
Нейрогенная боль
Это спорный термин, который был включен в определения боли,
опубликованные в 1994 году Международной ассоциацией изуче-
ния боли (IASP). Определение IASP идентично определению ней-
ропатической боли, используемому в настоящем справочнике.
Нейропатическая боль1
Боль, вызванная первичным повреждением или дисфункцией
нервной системы. Периферическая нейропатическая боль возни-
кает при повреждении периферической нервной системы, цент-
ральная нейропатическая боль, соответственно — при заболева-
нии или повреждении центральной нервной системы.
Ноцицептивная боль
Боль, возникающая при стимуляции ноцицепторов повреждаю-
щими стимулами.
Ноцицептор1
Рецептор, преимущественно чувствительный к повреждающим
стимулам или к стимулам, которые становятся повреждающими
при длительном воздействии.
Ошгоиды
Это широко трактуемый термин. В настоящем руководстве он от-
носится ко всем полным или частичным агонистам опиоидных ре-
1 International Association for the Study of Pain Classification of chrome pain descriptions g
ofchromc pain syndromes and definitions of pain terms 2nd ed Seattle International Association и*
for the Study of Pain 1994
479
цепторов с морфиноподобной активностью, как естественного,
так и синтетического происхождения.
Паллиативная помощь
Активная максимальная помощь пациенту, который страдает про-
грессирующей неизлечимой болезнью и близок к смерти. Целью пал-
лиативной помощи является достижение возможно лучшего качества
жизни для больного и его родственников.
Парестезия1
Ненормальное ощущение, спонтанное или вызванное.
Пластичность
Физиологические, биохимические или анатомические изменения,
развивающиеся вследствие повреждения или чрезмерного раздра-
жения периферической или центральной нервной систем. Это
свойство было продемонстрировано на всех уровнях нервной сис-
темы и приводит к модификации ее функции. Одним из последст-
вий этих изменений является нейропатическая боль.
Повреждающие стимулы1
Стимулы, которые оказывают повреждающее действие на нор-
мальные ткани.
Превентивная аналгезия
Аналгезия, предпринятая перед воздействием болезненных
повреждающих стимулов с целью уменьшить воздействие
этих стимулов на ЦНС. Превентивная аналгезия может вы-
полняться различными средствами, как угнетающими актива-
цию периферических ноцицепторов и блокирующими сен-
сорный поток в задние рога, так и действующими на цент-
ральном уровне (опиоиды).
Пристрастие
^ Пристрастие — модель поведения, обусловленная употребле-
5 нием лекарственного средства, характеризующаяся постоян-
со
s
q I International Association for the Study of Pain. Classification of chronic pain* descriptions
О of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. 2nd ed Seattle International Association
ш for the Study of Pain 1994
ным или периодическим стремлением к повторному приему с
компульсивным поиском препарата, всепоглощающим вовле-
чением в процесс его приобретения и употребления, высокой
степенью рецидивирования.
Пробойная боль
Боль, которая возникает в промежутках между плановыми вве-
дениями обезболивающих препаратов, что требует назначения
дополнительной дозы анальгетика.
Психогенная боль
Психогенная боль развивается в отсутствие соматической этио-
логии. Это общее обозначение боли психологического проис-
хождения, включающей соматоформную боль и боль вследст-
вие диагностированных психических расстройств, например,
депрессий или психозов.
Севситизация
Сниженный болевой порог в поврежденной ткани и прилежа-
щей области, или в зоне иннервации поврежденного нерва
или поврежденного отдела ЦНС.
Соматоформная боль
Соматоформная боль — это термин, иногда употребляемый вме-
сто термина "психогенная боль", хотя последний шире. Говоря
так, имеют в виду боль, имеющую характеристики соматической
боли, но без объективных признаков каких-либо органических
изменений.
МКБ-103 дает следующее определение соматоформной боли
(F45.4):
"Основной жалобой является постоянная сильная мучительная
боль, которую нельзя полностью объяснить конкретными физиоло-
гическими процессами или расстройствами. Боль появляется в со-
провождении эмоционального конфликта или психосоциальных
проблем, что является достаточным для заключения, что именно они
и есть главные причинные факторы боли. Результат обычно заключа-
3 World Health Organization International statistical classification of diseases and related health м*
problems 10th revision (ICD-10) World Health Organization, 1992 including 1999 updates *■*
481
ется в возрастающем внимании и заботе со стороны семьи и меди-
цинского персонала. В описанную категорию не входит боль психо-
генного происхождения при депрессии или шизофрении, а также
боль вследствие напряжения мышц и мигрень. Последние кодируют-
ся как F54 (психологические или поведенческие факторы, ассоции-
рованные с классифицированными болезнями) и G43 (мигрень)".
Сопряженная боль
Боль, которая возникает или усиливается при активности, напри-
мер, при движениях, подъеме тяжести, кашле.
Теория воротного контроля
Суть теории — модуляция болевых импульсов состоит в том, что
на активность нейронов задних рогов спинного мозга оказывают
то или иное влияние релейные нейроны, которые тем самым кон-
тролируют прохождение этих импульсов на более высокие уровни
ноцицептивной импульсации (таламус и др.).
Тест Лахмана
Нога согнута в колене на 20 градусов. При фиксированном бедре
врач осуществляет тракцию голени вперед. При удлиненном ходе
голени и "плавающей" конечной точке можно заподозрить повреж-
дение передней крестообразной связки.
Тест МакМюррей
Пациент лежит на спине с согнутыми в коленях ногами. Ногу раз-
ворачивают наружу и отводят. Одновременно разгибают ногу в ко-
лене и пальпируют медиальную суставную линию. При поврежде-
нии медиального мениска ощущается щелчок. Если предполагает-
ся повреждение латерального мениска, ногу ротируют внутрь и
пальпируют латеральную область сустава.
к Толерантность
g Толерантность — это потребность в возрастающих дозах лекарства
с; для получения первоначального эффекта препарата.
(О
со Фантомная боль
^ Болезненные ощущения в области ампутированной конечности
§ или другой части тела.
482
Фантомное ощущение
Болезненное ощущение присутствия утерянной части тела.
Феномен "wind-up"
Термин, обозначающий резкий прирост частоты и продолжитель-
ности электрофизиологических ответов со стороны отдельных
групп нейронов задних рогов, наблюдаемое во время повторной
постоянной стимуляции С-волокон. Это явление считается факто-
ром, ответственным за развитие центральной гиперчувствительно-
сти со снижением порога активации, расширением зон восприятия
и возможным долговременным расстройством чувствительности.
Центральная боль1
Боль, вызванная первичным повреждением или дисфунк-
цией центральной нервной системы.
Центральная сенситизация
Феномен, который клинически манифестируется гипералгезией и
аллодинией вне зоны боли. Это может быть следствием феномена
"wind-up".
Эндорфины
Эндогенные опиоидные пептиды, состоящие главным образом из
энкефалинов, р-эндорфинов и динорфинов.
8
■— i
• International Association for the Study of Pain Classification of chronic pain descriptions g^
ofchromc pain syndromes and definitions of pain terms 2nd ed Seattle International Association j-*
for the Study of Pain 1994
483
Приложение 4.
Описание торговых
наименований ЛС
Кетанов
(кеторолака трометамин)
Кетанов табл. — 10 мг
Кетанов в инъекциях — амп. 1мл—30 мг
Свойства:
Препарат относится к группе НПВС.
Обладает выраженным анальгезирующим действием.
Не оказывает седативного эффекта, не влияет на опиоид-
ные рецепторы.
Показания:
Острые болевые синдромы травматического происхож-
дения.
Послеоперационные боли.
Для кратковременного купирования болевого синдрома
к при остеоартрозе, остеохондрозе, невралгиях, онкологи-
ям ческих заболеваниях.
§ Зубная боль, боль после стоматологических вмешательств.
X
^ Режим дозирования:
g Кетанов в таблетках назначают по 10 мг через каждые 4—
S 6 часов.
484
Кетанов в инъекциях 15 мг внутримышечно с последую-
щими введениями в дозе 10—30 мг каждые 4—6 часов.
Максимальная суточная доза не должна превышать 90 мг.
Противопоказания:
— гиперчувствительность к кеторолаку и другим НПВС;
— язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
— состояния с выраженным риском кровотечения или
неполного гемостаза,
— беременность, роды, лактация;
— почечная недостаточность средней и тяжелой степени;
риск почечной недостаточности при дегидратации и
гиповолемии;
— дети до 16 лет;
— одновременный прием других НПВС.
DC
S
CO
S>
CO
I
CD
S
Л
§
ш
486
о
s
I
4
487
Справочное издание
Терапевтические справочники
Боль и аналгезия
Директор проекта
Менеджер по рекламе
Компьютерная верстка
Литературный редактор
Корректор
Художественный редактор
Ведущий менеджер
по полиграфии
Менеджер по полиграфии
Руководитель отдела
маркетинга и продаж
■ О.В. Зимина
- О.А. Туралина
- О.А. Павловский
- Л.А. Лебедева
- О.Ю. Румянцева
- М.А. Лындина
- Н.Г. Надворская
- Ю.Н. Смирнов
- С.А. Хомяков
Книги серии "Терапевтические справочники", а также
другие книги Издательства "Литтерра" можно заказать
по адресу: 117420 Москва, Профсоюзная ул., д. 57
или по тел.: 332-0315
http://www.litterra.ra; e-mail: info@litterra.ra
Сдано в набор 23.03.03. Подписано в печать 18.11.03. Бум. офсетная.
Формат 70x108/16. Гарнитура "NewtonC". Печать офсетная. Усл. печ. л. 30.
Уч.-изд. л. 31,68. Тираж 4500 экз. Заказ № 2537000
Издательство "Литтерра". 117420 Москва, ул. Профсоюзная, д. 57.
Отпечатано в ООО "Нонпарел".